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Guarrasi, Cerbone, Merola PS3-Microbiologia, prof.

Cermelli 25/05/2021

Infezioni dell'apparato respiratorio


Nei grafici sottostanti osserviamo l'impatto delle infezioni respiratorie sulla mortalità dei paesi
industrializzati rispetto ai paesi del terzo mondo. Nelle nostre aree le infezioni dell'apparato
respiratorio (in particolare le polmoniti) rappresentano solo la terza causa di morte, a cui poi si
aggiunge la tubercolosi (penultimo posto). La situazione è diversa nei paesi poveri dove invece le
infezioni respiratorie rappresentano ancora la prima causa di morte, a cui va aggiunto un buon
contributo dato dalla tubercolosi. Si tratta quindi di infezioni estremamente rilevanti nei paesi in via
di sviluppo, ma che hanno un impatto notevole anche nel resto del mondo.

Meccanismi di difesa
L’essere umano inspirando introduce aria non sterile, la quale è sicuramente più difficile da sanificare
rispetto a ciò che arriva nell’apparato digerente (cibo, bevande), per cui i sistemi difensivi sono
ancora più articolati e basati molteplici meccanismi di difesa, che consentono di abbattere la carica
microbica. Si hanno:
• Meccanismi meccanici:
o Il flusso continuo dell'aria ostacola l'attecchimento dei microrganismi;
o Il muco ha un'importante azione difensiva poiché col suo spessore ostacola anch'esso
l'adesione dei microrganismi all'epitelio;
o La flora microbica residente;
o La clearance muco-ciliare.
• Meccanismi immunologici, tra cui la presenza di recettori solubili, IgA secretorie, peptidi
antimicrobici e defensine.
• Meccanismi fagocitari, dati prevalentemente da macrofagi alveolari.

Nel loro insieme questi meccanismi di difesa garantiscono che l'aria che entra nelle prime vie
respiratorie fortemente contaminata, raggiunga le basse vie aree (bronchioli e alveoli) praticamente
sterile o con una carica microbica estremamente bassa. In questo modo nelle basse vie i
microrganismi non riescono ad attecchire.
In questa immagine si nota come alle varie altezze
dell'apparato respiratorio vengano trattenute particelle
sempre più piccole, per cui agli alveoli arrivano solo quelle
con diametro minore di 3 µm, che rappresentano le polveri
sottili. È sulla base di questo ed anche altri dati che si
ritiene oramai in modo documentato che ci sia per il Sars-
CoV2 anche una trasmissione aerea, ovvero una
trasmissione per aerosol. Essa è dovuta al fatto che le
goccioline di saliva, evaporando, rimangono in sospensione
insieme alla matrice inorganica (pulviscolo) presente
nell'ambiente, per poi essere inalate e raggiungere le basse
vie respiratorie.
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Colonizzazione microbica
Le alte e medie vie respiratorie sono colonizzate da numerose specie microbiche e tale
colonizzazione diminuisce progressivamente procedendo verso le basse vie aeree. Queste ultime
sono invece sterili o possiedono una carica microbica ridottissima. Il fatto che le prime vie
respiratorie abbiano un'abbondante flora residente rende problematica la diagnostica, in quanto i
campioni possono essere contaminati da microrganismi delle prime vie respiratorie e quindi
l'interpretazione dei dati ottenuti deve tener conto anche di questo.
I microrganismi che fanno parte del microbiota possono essere suddividi in base al tipo di residenza
(comunemente residenti o presenti occasionalmente) nel tratto respiratorio in:
• Comuni residenti, costituenti una flora microbica di cui
fanno parte:
o Streptococchi orali, che possono causare carie e altre
problematiche del cavo orale;
o Neisserie, anche la Neisseria meningitidis in una
percentuale di poco inferiore al 50% dei casi può
essere presente come normale microbiota;
o Corinebatteri, che sono molto abbondanti lungo la via
respiratoria;
o Cocchi anaerobi, che sono quelli che si infiltrano nelle
sacche gengivali portando a parodontopatie;
o Streptococcus mutans, facente parte degli
streptococchi orali;
o Haemophilus influenzae;
o Candida albicans, che soprattutto nei bambini provoca
la candidosi orale (mughetto).
• Residenti occasionali, cioè microrganismi meno
frequentemente presenti:
o Neisseria meningitidis;
o Streptococcus pneumoniae;
o Streptococcus pyogenes.
• Residenti non comuni, ovvero altri commensali molto meno
frequenti ma che possono essere presenti e in determinate
condizioni comportarsi da opportunisti:
o Corynebacterium (tra cui anche C.diphtheriae);
o Klebsiella pneumoniae;
o Pseudomonas;
o E.coli;
o C.albicans.
Si tratta di germi opportunisti che possono poi ritrovarsi anche nelle basse vie respiratorie,
prevalentemente in ambiente nosocomiale.
• Ci sono poi microrganismi latenti in varie parti dell'apparato respiratorio, ovvero residenti in uno
stato latente, tra cui alcuni virus, oltre a Pneumocystis jiroveci e M. tubercolosis.

Origine dell’infezione
Per quanto riguarda l'origine dell'infezione questa può essere endogena (infatti nel microbiota
residente ci sono molti opportunisti) oppure, più comunemente, esogena. Questa può avvenire per
inalazione di goccioline o di aerosol, da altri individui o presenti nell'ambiente.
Lo starnuto rappresenta l'atto più rischioso da questo punto di vista, poiché si forma una quantità
enorme (circa 40 000) di goccioline di diametri diversi, espulse ad una velocità di 160 km/h, per cui
queste possono raggiungere anche i 40 m di distanza. Le goccioline di dimensioni maggiori cadono
nelle immediate vicinanze; esse, infatti, in base al loro peso, riusciranno a raggiungere distanze più
o meno lunghe. È in base a questo che si sceglie un'adeguata distanza da applicare per ciò che
viene definito come distanziamento sociale, cioè una distanza tale (1 o 1,5 m) per cui le goccioline
di maggiori dimensioni siano già cadute al suolo e solo una minima quantità possa raggiungere le
altre persone. Quelle più leggere, tuttavia, possono rimanere in sospensione, evaporare e formare
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i nuclei delle goccioline, i quali si aggregano a materiale inorganico, formando così l’aerosol che
con la ventilazione viene diffuso.
I microrganismi eliminati con le secrezioni respiratorie possano andare a contaminare mani,
indumenti, superfici, raggiungere il suolo, etc... Essi, a loro volta, se i microrganismi sono resistenti
possono diventare fonti (quindi veicolo) di infezione.

Invasori respiratori
Per poter causare infezioni respiratorie i microrganismi devono avere la capacità di colonizzare tale
distretto, che ha comunque svariati meccanismi difensivi. Si distinguono pertanto dei microrganismi
definiti come invasori professionali, ovvero patogeni primari che possono infettare l'apparato
respiratorio sano. Vi sono poi degli invasori secondari, che possono dare delle infezioni respiratorie
in determinate condizioni, si tratta infatti di patogeni opportunisti.
I patogeni primari devono avere la capacità di aderire alle mucose nonostante tutti i meccanismi che
ostacolano l'adesione. Hanno tale capacità ad esempio i virus respiratori, che tra l'altro distruggendo
le cellule impediscono la clearance muco-ciliare, lo Streptococcus pyogenes (soprattutto a livello
della faringe, infatti è la prima causa di faringiti), Streptococcus pneumoniae e tutti i vari
microrganismi responsabili di infezioni respiratorie serie.
Si tratta di patogeni che generalmente hanno numerose adesine, pili, nonché la capacità di
produrre tossine (difterica o pneumolisina dello pneumococco) o, distruggendo la cellula, di
interferire con la clearance muco-ciliare (distruzione delle ciglia o asincronia delle stesse).
Altrettanto importante per ad esempio M.tubercolosis e Legionella è la capacità di sopravvivere
all'interno della cellula (come il macrofago alveolare).

Vi sono poi gli invasori secondari, microrganismi che approfittano di particolari condizioni, come il
danneggiamento mucosale da altre infezioni o calo delle difese dell’ospite. Ne è un esempio la
polmonite da Staphylococcus Aureus, la quale è una delle complicanze più comuni dell'influenza.
Ci possono essere poi condizioni morfologico-funzionali che facilitano l'azione di microrganismi,
compresi i commensali. Nel caso di fibrosi cistica, ad esempio, il muco presente negli alveoli trattiene
lo Pseudomonas, che produrrà un biofilm e questo rende estremamente grave la situazione.
Altre condizioni rilevanti sono i danni da bronchiti croniche, quelli meccanici dovuti a inquinamento,
la presenza di corpi estranei, traumi e condizioni di immunodepressione. Queste ultime facilitano
notevolmente l'infezione da Citomegalovirus ed altri Herpes virus, oltre a Pneumocystis Jiroveci che

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causa polmoniti soltanto negli immunodepressi. Si tratta nel complesso di microrganismi che non
necessariamente danno infezione delle basse vie respiratorie. S.aureus, per esempio, rappresenta
la prima causa di polmonite nosocomiale ma ciò avviene o in pazienti immunodepressi o pazienti
con ventilazione assistita.

Infezioni acute delle vie respiratorie


L'albero respiratorio ha una morfologia per cui
facilmente i microrganismi da una distretto
passano a quello contiguo, motivo per cui è
possibile avere infezioni miste o che iniziano da
un distretto (alte vie respiratorie) e poi, soprattutto
nei bambini, possono facilmente raggiungere
anche le basse vie respiratorie. In base alla
localizzazione dell'infezione distinguiamo
pertanto differenti forme, che vanno dalla rinite
alla polmonite.

I patogeni per i quali si ha l'ingresso nell'organismo attraverso le vie respiratorie e per cui dunque si
ha un'iniziale colonizzazione della mucosa a tale livello danno due tipologie di infezioni respiratorie:
• Limitata alla superficie, che rimangono localizzate all’apparato respiratorio dando patologie
respiratorie più o meno estese;
• Diffusa nell’organismo, data da microrganismi che dopo una prima replicazione in questa sede
passano nel torrente ematico/linfatico dando batteriemia/viremia, causando successivamente
infezioni sistemiche o localizzate ma a distanza.
Avremo dunque periodi di incubazione brevissimi (anche 1/2 giorni) per le infezioni che rimangono
localizzate alla mucosa respiratoria e un'incubazione più lunga (diversi giorni fino a qualche
settimana) per le infezioni che diventano sistemiche.

Rino-faringo-tonsilliti
Rientrano tra le infezioni delle prime vie respiratorie le riniti, le faringiti e le tonsilliti.
Le riniti sono causate principalmente da virus, come Rinovirus e Coronavirus, che rendono conto
di più della metà delle rinofaringiti.
Gli Adenovirus possono arrivare a causare fino al 5-10% delle infezioni delle prime vie respiratorie.
Considerando invece infezioni leggermente più profonde come le faringiti, la prima causa di faringite
è lo Streptococcus pyogenes che dà una faringite essudativa, così come il virus EBV e il
Corynebacterium diphtheriae. Tutti e tre danno una faringite essudativa, per cui è importante la
diagnosi differenziale.

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Faringo-tonsillite
In queste immagini possiamo
osservare la base dell'angina
streptococcica in un quadro di
faringo-tonsillite streptococcica,
caratterizzata dalla presenza di
essudato infiammatorio (ciò
che è classicamente indicato
come “placche bianche”),
arrossamento e edema. È causato dall'infezione da Streptococco beta-emolitico di gruppo A
(S.pyogenes). In presenza di ceppi del patogeno in questione capaci di produrre la tossina
eritrogenica si avrà la scarlattina. In particolari situazioni, gli anticorpi anti-tossine dello streptococco
possono causare malattie da deposito di immunocomplessi come glomerulonefriti, cardiopatia
reumatica e reumatismo articolare acuto.
La diagnosi è di solito clinica, però in determinate situazioni (pz. fragili o in caso di situazioni che si
stanno aggravando) è importante fare la diagnosi eziologica con l'antibiogramma. Gli streptococchi
fortunatamente non mostrano molte farmaco-resistenze, però in ogni caso se la situazione diventa
grave o difficile da risolvere è opportuno verificare che la penicillina che si sta somministrando sia
effettivamente efficace.
Gli step per fare diagnosi microbiologica comprendono l’esecuzione
di un tampone faringeo, l’esame colturale, identificazione del
patogeno ed antibiogramma.
Per quanto riguarda invece lo studio delle complicanze più a lungo
termine, dovute alla deposizione di immunocomplessi o alla
produzione di auto-anticorpi, si ricercano gli anticorpi anti-
streptolisina O, anti-polisaccaride C e anti-proteina M.
Piastra di agar sangue con anelli di beta-emolisi tipici dello
S.pyogenes

Nella difterite la faringite è particolarmente essudativa, infatti si forma un essudato così spesso e
tenace che prende il nome di pseudo-membrana/pseudo-cotenna, la quale può arrivare a
occludere la via respiratoria provocando seri problemi respiratori. In questo caso l'esame
microscopico con la colorazione di Gins è molto utile, poiché consente di osservare dei bacilli con
un'estremità ingrossata che si dispongono a lettere cinesi. Si ottiene poi la conferma mediante
esame colturale, utilizzando un apposito terreno (terreno di Hoyle) in cui le colonie di corinebatteri
sono nere.

Vi è poi il virus di Epstein-Barr (EBV), agente eziologico della mononucleosi infettiva. Anche in
questo caso si ha faringo-tonillite con formazione di essudato bianco.
È importante fare diagnosi differenziale perché la somministrazione di penicilline in un caso di
infezione da EBV peggiora la condizione e determina la formazione di un esantema maculo-
papulare. La diagnosi di infezione da virus di Epstein-Barr si effettua o mediante ricerca di anticorpi
contro i vari antigeni (che permettono anche di stadiare l'infezione), oppure con la ricerca del DNA
virale.

Sinusiti
Le sinusiti sono quasi sempre batteriche, mentre i più comuni virus respiratori rappresentano una
percentuale molto bassa degli agenti eziologici. Tra i patogeni maggiormente coinvolti vi sono
Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae, microrganismi
che poi si ritrovano anche in altre infezioni respiratorie. Significativa è inoltre la presenza di
anaerobi, soprattutto verso il centro della cavità che si riempie di essudato purulento.

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Tracheo-bronchite
A livello di trachea e bronchi possono intervenire numerosi agenti eziologici sia virali (virus
respiratori) che batterici, i quali tendono però a ridursi e a tale altezza dell'apparato respiratorio
rimangono sostanzialmente H. influenzae, S. pneumoniae, S.aureus e S.pyogenes.

Bronchiolite da RSV
Il virus respiratorio sinciziale può arrivare nelle basse vie respiratorie, ha infatti elevata affinità per i
bronchioli e rappresenta la prima causa di bronchiolite. È un'infezione che può essere acquisita sia
in ospedale, nei reparti di neonatologia e pediatria prevalentemente, che in comunità e presenta un
picco tra fine inverno e inizio primavera. Nei paesi industrializzati rappresenta la prima causa di
ricovero e di morte nei neonati (picco al 3° mese) per malattie infettive.
La patogenesi comprende meccanismi
diretti e indiretti che portano alla
formazione di una grande quantità di
essudato, il quale tende a ridurre il lume
dell'albero respiratorio e quindi gli
scambi gassosi.

Polmoniti
Le polmoniti possono essere classificate in vari modi. Dal punto di vista epidemiologico le polmoniti
vengono classificate in:
• Polmoniti acquisite in comunità;
• Polmoniti nosocomiali;
• Polmoniti nei soggetti immunocompromessi.
I germi responsabili saranno differenti.
Per quel che riguarda invece la classificazione anatomo-patologica, che distingue le polmoniti in
base ai tessuti interessati distinguiamo:
• Forme alveolari, in cui l'essudato infiammatorio si localizza nel lume dell'alveolo, con possibile
interessamento di bronchi e bronchioli. Tali forme infatti, a loro volta, si dividono in forme a
focolaio (localizzati o diffusi, interessano un intero lobo o il segmento di un lobo) o
broncopolmoniti (contemporaneo interessamento dell’albero bronchiale e parenchima
polmonare).
• Forme interstiziali, in cui l'infiltrato infiammatorio (costituito soprattutto da linfo-monociti,
identificativo di infezione da batteri o funghi) infiltra il tessuto interstiziale, dove sarà presente
anche edema, con compressione gli alveoli. Si genererà poi una fibrosi che limiterà la funzionalità
del polmone.
• Forme ascessuali necrotizzanti, dove si formano delle cavità che si riempiono di pus. Esse
possono essere o l'esito di una polmonite o può trattarsi di un focolaio che origina da un embolo
settico.

Polmoniti acquisite in comunità


Le età estreme sono quelle più fragili e in cui si ha una maggiore incidenza delle polmoniti, che è
infatti maggiore nei bambini al di sotto dei 5 anni e negli anziani sopra i 65/70 anni.
Negli USA la polmonite extra-ospedaliera causa 5 milioni di morti/anno, in Italia si ha
proporzionalmente un impatto analogo con 13 morti/anno ogni 100 000 abitanti.

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I fattori di rischio per le polmoniti acquisite in comunità sono:


• Età (bambini molto piccoli, persone anziane);
• Tabagismo perché danneggia la mucosa e tale danno meccanico favorisce l'adesione dei germi;
• Patologie croniche concomitanti, soprattutto polmonari (BPCO) e causanti un danno
epiteliale, ma anche cardiache che determinino un rallentamento del circolo cuore polmone (con
maggior difficoltà negli scambi respiratori);
• Fattori favorenti l’infezione delle basse vie respiratorie come alcolismo, patologie
neurologiche e neoplasie, incapacità di deglutire adeguatamente;
• Immunodepressione;
• Inquinamento ed esposizione a sostanze chimiche (fattori professionali).

Patogenesi
Generalmente si tratta di un'infezione esogena causata:
• Dall'inalazione di droplets o di aerosol;
• Dalla discesa (aspirazione) dei germi che colonizzano l’orofaringe tramite i dispostivi respiratori
o in caso di rigurgiti esofagei, nei pazienti intubati/con ventilazione assistita;
• Dalla disseminazione ematogena, per cui nel corso di batteriemie/viremie i microrganismi
possono raggiungere anche i polmoni. In caso di sepsi, infatti, ci può essere anche un
danneggiamento dell'apparato respiratorio.

Eziologia
L'eziologia è molto diversa a seconda dell'età del
paziente. Nei bambini le polmoniti sono
prevalentemente virali, infatti infezioni mono-
microbiche virali e polimicrobiche batteriche/virali nel
loro compresso rappresentano più del 70% delle cause
di polmoniti. La situazione è invece invertita negli
anziani in cui il 90% delle polmoniti sono sostenute da
un ristretto gruppo di batteri, sia da soli che in
associazione ai virus.

Le polmoniti alveolari sono praticamente solo


batteriche e nella quasi totalità dei casi, quando sono
acquisite in comunità, sono causate da S.pneumoniae
(70-90% dei casi). Esse possono inoltre essere
causate da S.aureus, che però ha un ruolo molto più
importante nelle polmoniti nosocomiali, Klebsiella
pneumoniae, H.influenzae, Pseudomonas
aeruginosa e minormente S.pyogenes.
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Per quanto riguarda le polmoniti interstiziali sono prevalentemente virali:


• Virus respiratorio sinciziale;
• Adenovirus;
• Virus parainfluenzali 1 e 3;
• Virus influenzali, soprattutto nei bambini e negli anziani;
• Citomegalovirus negli immunodepressi;
• Morbillo, che può dare una polmonite primaria ma anche polmoniti batteriche secondarie;
• Varicella;
• Tutti gli herpesvirus dal cavo orale, che possono raggiungere le basse vie respiratorie.
Tra i miceti troviamo invece Pneumocystis Jirovecii (soprattutto nei soggetti immunodepressi) e
Cryptococcus neoformans, che di solito dà forme neurologiche (meningoencefalite) ma può
capitare che si riattivi in sede locale.
Infine, per quel che riguarda i batteri, si hanno germi particolari, ovvero non i classici responsabili di
polmoniti:
• Mycoplasma pneumoniae;
• vari tipi di Clamidie (psittaci, pneumoniae, trachomatis);
• Coxiella Burnetii (una zoonosi);
• Moraxella catarrhalis.

Ascessi polmonari
Rientrano nei processi infettivi delle basse vie respiratorie anche gli ascessi polmonari, cioè
condizioni suppurative-necrotiche del parenchima. Si osserva necrosi del tessuto con formazione
di cavità, che si riempiono di essudato infiammatorio. Gli ascessi polmonari hanno causa variabile,
infatti possono essere:
• L’evoluzione/complicanza di una polmonite;
• Causate dall’arrivo di emboli settici da processi infettivi in altre sede. Si tratta di focolai infettivi
presenti in biofilm da cui si distaccano emboli settici (cioè frammenti di biofilm), che raggiungono
il polmone;
• Dipendere dalla diffusione da ascessi sottodiaframmatici (es. Entamoeba histolytica può
diffondere dall'intestino al fegato dando ascessi epatici, ma anche dare interessamento
diaframmatico arrivando ai polmoni.

Diagnosi microbiologica delle polmoniti alveolari


Il campione principe sia per le alte che per le basse vie respiratorie è l'espettorato, che può essere
naturale o indotto. Per le infezioni delle prime vie respiratorie, soprattutto nei bambini, il tampone
naso-faringeo o la saliva possono essere tuttavia campioni validi, nonché più facili da prelevare.
Si può eventualmente ricorrere a metodiche più invasive come il bronco-aspirato, il lavaggio
bronchiale e il lavaggio bronco-alveolare (più invasivo di tutti, che si fa soprattutto nei pazienti
immunodepressi). Tali campioni nel complesso consentirebbero di fare diagnosi diretta.
Altrettanto importante è la diagnosi sierologica, soprattutto per alcuni tipi di polmoniti (interstiziali da
virus o altri particolari batteri). Per questa indagine l'ideale sono due campioni di sangue a distanza
di almeno 5/7 giorni.
Per quanto riguarda l'analisi microbiologica si parte sempre dall'esame microscopico, a fresco o
con varie colorazioni. Si procede innanzitutto andando a fare la conta delle cellule per stabilire
l'idoneità del campione. Devono infatti essere presenti un minimo di leucociti (più di 25 per campo)

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e al contempo non devono esserci troppe cellule epiteliali di desquamazione (meno di 10-20 per
campo), perché altrimenti è compromessa l'adeguata osservazione del campione stesso.
A lato si osserva un vetrino per il quale è stato utilizzato la
colorazione di Gram, che ha evidenziato la presenza di
batteri capsulati (S.pneumoniae) e leucociti.

Uno dei problemi maggiori dell'utilizzare come campione l'espettorato è che esso è piuttosto denso
e vischioso per l’elevata la componente mucosa, per cui deve essere fluidificato. Per farlo, si utilizza
la N-acetilcisteina, che è anche un mucolitico spesso presente negli sciroppi per la tosse.

Si semina poi il campione a tutta piastra (spatolando come da immagine)


in modo tale da distribuirlo omogeneamente e quindi poter andare a fare
una conta delle colonie. Si tratta di campioni sicuramente contaminati
dalla flora delle prime vie respiratorie, quindi si considererà significativa
una carica microbica elevata (10^6). Si può infatti parlare di infezione se
si è in presenza di una carica microbica almeno di un milione (cut-off più
elevato rispetto all'urinocoltura), che deve poi essere comunque poi
confermata dall’ isolamento. Vengono utilizzati terreni
specifici/selettivi/differenziativi, per poi effettuare la ricerca e
identificazione dei vari germi.
In questa immagine si osserva S.pneumoniae in coltura e, data
la presenza di capsula dei ceppi virulenti, avremo colonie lisce,
mucose.

Polmoniti nosocomiali
Gli agenti eziologici delle polmoniti nosocomiali comprendono:
• S.aureus (MRSA), il più importante;
• Enterobacteriaceae (E.coli);
• Pseudomonas;
• Klebsiella;
• Acinetobacter.
Essendo in ambienti ospedalieri sono comunemente presenti multi-farmacoresistenze.
Nei pazienti immunodepressi oltre ai precedenti vi sono anche altri germi, tipicamente opportunisti.
Tra i funghi abbiamo P.Jirovecii, Aspergillus e C.neoformans, mentre tra i virus i vari
Herpesvirus. Altrettanto rilevanti sono la Legionella, i micobatteri e Nocardia.

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Legionellosi
La legionellosi è un’infezione che deriva dalle acque,
soprattutto se calde. Tutti gli ospedali combattono col
problema della contaminazione della rete idrica da parte
di Legionella, per la quale è presente, infatti, un sistema
di sorveglianza.
Esistono vari tipi di trattamenti (es. sostanze chimiche
attive ma che non comportino formazione di sottoprodotti
tossici, il flussaggio con temperature alte).
Tra tutti i tipi di Legionella soltanto L.pneumophila dà
la legionellosi, mentre le altre causano la febbre di
Pontiac.

Si può fare una diagnosi rapida in immunocromatografia, che nel giro di 15/20 minuti fornisce un
risultato. È una metodica che va a mettere in evidenza l'antigene urinario, ovvero il
lipopolisaccaride di questi batteri. Si tratta di un test estremamente sensibile e quindi di un metodo
diagnostico ampiamente utilizzato.
Sarebbe opportuno ottenere la conferma mediante coltura, sia
da espettorato (circa 1 settimana) che effettuando le
emocolture, che però possono arrivare a positivizzarsi anche 30
giorni dopo, per cui non sono utili da un punto di vista
diagnostico. In genere esse vengono comunque effettuate
poiché grazie alle colture si effettua la caratterizzazione
dell'isolato, essenziale da un punto di vista epidemiologico e per
il monitoraggio delle infezioni nosocomiali.
Si può fare la ricerca di anticorpi, tuttavia vi è una minore
specificità rispetto all’ immunocromatografia e, soprattutto, gli
anticorpi compaiono più tardivamente nel decorso dell'infezione.
Ci sono anche metodi biomolecolari (es. PCR) che vanno a
ricercare il DNA del batterio su campioni respiratori.

Polmonite da P.Jirovecii
La polmonite da Pneumocystis Jirovecii viene diagnosticata generalmente con la ricerca degli
antigeni in immunofluorescenza, non si effettua l'esame colturale poiché non si osserverebbe
crescita, oppure questa sarebbe estremamente difficoltosa.

Diagnosi microbiologica delle polmoniti interstiziali


Nel caso di polmonite interstiziale in cui si
hanno microrganismi più particolari rispetto
ai batteri delle polmoniti alveolari, per quanto
sia comunque possibile fare l'isolamento
colturale, sia con le clamidie che coi
micoplasmi ed i virus esso è parecchio
difficoltoso. Oramai, infatti, per tutti i
microrganismi esistono i test molecolari in
PCR per la ricerca dell'acido nucleico.
Anche in questo caso si utilizzano vari tipi di
campioni, generalmente il lavaggio
bronchiale (o BAL negli immunodepressi),
mentre nei bambini si preferisce utilizzare
metodi meno invasivi, come il tampone naso-faringeo. Essi, infatti, avendo un albero respiratorio
molto più corto, presentano anche a livello delle alte vie respiratorie i germi responsabili dell’episodio
morboso, che sono più in profondità. Oltre a ciò per tutte le fasce d’età è possibile procedere anche
con la sierologia.

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Infezioni croniche delle vie respiratorie


Parlando di infezioni croniche del tratto respiratorio distinguiamo:
• Bronchiti croniche;
• Tubercolosi;
• Micobatteriosi;
• Micosi.

Bronchiti croniche
Le bronchiti croniche sono sostenute sempre da batteri, soprattutto H.influenzae, Klebsiella,
Pseudomonas e i micoplasmi. Si tratta di patologie croniche che alternano dei periodi di
riacutizzazione a periodi di remissione. Chiaramente cofattori come il tabagismo, l'inquinamento, le
varie esposizioni professionali o infezioni da altri patogeni respiratori possono causare un'
esacerbazione della patologia.

Tubercolosi
La più importante polmonite cronica è senz'altro quella causata micobatteri, quindi tubercolosi ma
più in generale le micobatteriosi.
La tubercolosi è una patologia sostenuta dai batteri del Mycobacterium tuberculosis complex ,
quindi Mycobacterium tubercolosis, M.africanum e M.bovis. Vi sono poi le micobatteriosi da
micobatteri atipici (MOTT), che sono moltissimi e ne vengono frequentemente scoperti di nuovi.
In questo caso è fondamentale la diagnosi differenziale tra i due gruppi poiché hanno una sensibilità
agli antibiotici diversa. Generalmente con un RX o altri metodi diagnostici si riesce a porre un
sospetto di tubercolosi o micobatteriosi, ma poi è necessario identificare esattamente di che
micobatterio si tratti, per stabilire la terapia più idonea. I MOTT sono resistenti agli antibiotici attivi
sul bacillo di Koch (M.tubercolosis), mentre sono sensibili ad antibiotici quali macrolidi, chinolonici
e aminoglicosidi (la streptomicina è attiva anche su M.tubercolosis mentre macrolidi e chinolonici
non vengono utilizzati). Sono comunque batteri più comuni negli immunodepressi.

Per quanto riguarda la diagnosi microbiologica si tratta di una procedura molto complessa, che
prevede differenti step:
• Adeguata anamnesi;
• Radiografia del torace;
• Test cutaneo della tubercolina, che, in caso di positività, evidenzia una risposta di
ipersensibilità di tipo ritardato. Se esso è negativo non si sa in realtà se questo sia dovuto
all’assenza di contatto o ad una non risposta del sistema immunitario (anergia) nei confronti del
micobatterio (un'evenienza abbastanza frequente). La positività significa invece che c'è stato un
contatto, non necessariamente che il soggetto sia malato o infetto;
• Segue l'esame microscopico con almeno due colorazioni, tra cui tipicamente
la Ziehl – Neelsen, alcol-acido resistenza e immunofluorescenza (con auramina). Esso però
non è diagnostico, in quanto trovando dei micobatteri si può ipotizzare che si tratti di una
micobatteriosi, ma non necessariamente di tubercolosi, perché anche gli altri micobatteri
vengono colorati con queste colorazioni. Esistono inoltre dei micobatteri che non vengono
colorati, per cui anche la negatività è una negatività per M.tubercolosis, ma non necessariamente
per gli altri micobatteri;
• Si procede con l'esame colturale, sia convenzionale (che necessita anche di 4 settimane,
perché la crescita dei micobatteri è estremamente lenta), che mediante nuovi sistemi rapidi ed
automatizzati su terreni liquidi, che utilizzano substrati radioattivi o fluorescenti.
• Stanno tuttavia prendendo sempre più piede ultimamente i saggi molecolari (PCR), perché
consentono di distinguere molto più facilmente i micobatteri tubercolari dai non tubercolari.

La diagnosi può richiedere anche molti giorni. L'esame microscopico è rapido, necessita di poche
ore, così come la PCR (3-4 giorni, ma velocizzando anche 1-2 giorni). L'esame colturale tradizionale
richiede fino a 4 (e anche più) settimane, mentre quello automatizzato necessita invece di meno
giorni (dai 5 ai 20) e consente di ottenere sia l'identificazione del micobatterio che l'antibiogramma.

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Diverso è nel caso in cui si effettui l'antibiogramma del ceppo di cui abbiamo ottenuto l'isolamento,
in cui allora sono necessari i tempi per l'isolamento, nonché per far crescere i microrganismi sulle
piastre da antibiogramma.
Si accompagna sempre l'antibiogramma con la ricerca dei vari geni di resistenza.
Sx: Ziehl-Neelsen Dx: Auramina, cioè immunofluorescenza.

L'esame microscopico in realtà non è molto sensibile, poiché è necessario un numero piuttosto
elevato di bacilli alcol-acido resistenti. Si possono avere falsi negativi in presenza di una carica
microbica bassa, per errori tecnici dell'operatore o nel caso si tratti di alcuni micobatteri non
tubercolari, che non vengono colorati con queste colorazioni. Ci sono poi falsi positivi, causati da
una serie di altri microrganismi (non micobatteri) che si colorano dando quindi positività.
L'altro aspetto importante è che osservando tali microrganismi non è nota la loro vitalità, quindi se
siano vivi o meno. Se ad esempio il paziente è in terapia si continuerà infatti per lungo tempo ad
avere degli esami microscopici positivi, ma in realtà il micobatterio non è più vitale.
I terreni che si utilizzano per le colture sono estremamente ricchi, perché si tratta di un
microrganismo molto esigente, infatti può essere necessario, ad esempio, anche il rosso d'uovo.
Data la crescita lenta e la contaminazione del materiale di partenza, è necessario prima della semina
fare una decontaminazione con NaOH (idrossido di sodio), oltre ad utilizzare diversi antibiotici nel
terreno di coltura.
Ad oggi esistono tuttavia sistemi molecolari più rapidi come l'automazione BACTEC, che sfrutta il
rilevamento dell'anidride carbonica radioattiva (marcata con un radioisotopo), come prodotto del
metabolismo batterico. La positivizzazione si ottiene nell'arco di pochissimo tempo, consentendo di
fare diagnosi in pochi giorni.
Molto importante è fare la tipizzazione (identificazione molecolare di specie, da coltura o campione
fortemente positivo), che si può effettuare con dei sistemi di ibridizzazione su striscia con sonde
specifiche, i quali però consentono di identificare un numero limitato di micobatteri. Il metodo migliore
è infatti il sequenziamento, che però certamente non è a disposizione di tutti i laboratori. A Modena
c'è un laboratorio estremamente valido ed è infatti di riferimento a livello regionale, dove eseguono
sequenziamenti (sono stati infatti isolati dei nuovi micobatteri atipici in diverse occasioni).
Altri metodi diagnostici sono il Quantiferon e l'ELISpot, che sono dei metodi per mettere in
evidenza, la capacità di produrre interferone γ da parte dei leucociti del paziente sotto stimolazione
di antigeni micobatterici.

Infezioni dell'apparato genitale


La diagnosi differenziale delle infezioni dell’apparato genitale rispetto a quelle del tratto urinario è
importante in quanto, nonostante la sintomatologia possa essere simile o anche uguale, i
microrganismi che le causano sono differenti. È importante indirizzare la diagnosi in un senso o
nell’altro in base al sospetto clinico.
L'apparato genitale è in comunicazione con l'esterno, quindi esistono regioni più periferiche/distali
che sono sterili, come le ovaie, le tube e le ghiandole di Bartolino nella donna, mentre nell’uomo
esse sono i testicoli, l’epididimo e la prostata. Le aree più prossime all'esterno sono invece
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contaminate/colonizzate da una flora microbica residente: si tratta dell'uretra distale, la cavità


vaginale, la cervice uterina e la cute dei genitali esterni.

La flora microbica è profondamente diversa tra uomo e donna. Nella donna in età fertile si ha:
• Netta preponderanza di lattobacilli di numerose specie;
• Stafilococchi (in genere coagulasi-negativi, ovvero quelli "epidermici");
• Microrganismi del genere Corynebacterium;
• Enterobatteri (data la vicinanza del canale anale).
Si riscontrano poi ci sono tre tipi di microrganismi che si comportano da opportunisti, dunque fanno
parte della normale flora microbica ma quando l'equilibrio della stessa si altera possono diventare
patogeni:
• Gardnerella vaginalis;
• Candida spp;
• e altri batteri anaerobi (oltre Gardnerella vaginalis).

Nell'uretra maschile si ha invece una flora costituita da enterobatteri, stafilococchi e corinebatteri.


Nell'uretra femminile si possono poi ritrovare anche batteri della normale flora microbica come
Bacteroides spp. e Veillonella spp.

Lattobacilli
I lattobacilli sono batteri estremamente importanti, sono i principali colonizzatori dell'area genitale
femminile e svolgono un fondamentale ruolo difensivo. Ne esistono di molti tipi, ma i più abbondanti
sono L.acidophilus e L.fermentans. Sono bacilli Gram+, anaerobi facoltativi o microaerofili,
asporigeni e la loro concentrazione varia notevolmente nel corso della vita. Essi sono responsabili
dell'acidificazione dell'ambiente vaginale, che ha infatti un pH durante il periodo fertile basso(3,5-
4,5).

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In età fertile la flora microbica è quindi costituita per buona parte da lattobacilli, ma non è sempre
così. Al momento della nascita si ha un pH leggermente acido e una scarsa quantità di lattobacilli
di origine materna. Con la crescita e fino all'età prepubere non si ha una flora microbica
particolarmente abbondante e soprattutto non ci sono lattobacilli, infatti il pH è neutro (leggermente
basico pari a 7,4). Dopo la menopausa scompaiono i lattobacilli e aumentano nettamente gli
enterobatteri, con possibilità di infezioni endogene ed un pH basico, che diventa maggiore di 8.

L’acidità del canale vaginale ha un'importante funzione difensiva, infatti in genere i patogeni sono
fortemente inibiti dal pH acido. Ciò non vale invece per Candida che, come tutti i funghi, predilige
pH bassi.
La popolazione microbica vaginale è una popolazione non stabile, sia nell’arco delle varie fasi della
vita che nel quotidiano. Esiste infatti un equilibrio dinamico sia quantitativo che qualitativo tra
l’elevato numero di specie microbiche costituenti la flora vaginale.

Infezioni vaginali
Possiamo distinguere due tipologie di infezioni: quelle endogene, da dismicrobismo (disbiosi) e
quelle esogene, sostenute da microrganismi trasmessi per via sessuale.
Tra le infezioni più comuni dell'apparato genitale femminile vi sono la vaginosi e la vaginite. Esse
hanno una sintomatologia comune, data da:
• Bruciore, soprattutto durante la minzione o durante il rapporto sessuale, tanto da renderlo
difficoltoso o impossibile;
• Prurito;
• Perdite vaginali con odori sgradevoli e caratteristici, che possono aiutare nella diagnosi;
• Arrossamenti;
• Talvolta disuria (che quindi non può indirizzare verso un’infezione genitale o urinaria).
Le infezioni della vagina comprendono le vaginiti e le vulvovaginiti (nel caso in cui sia concomitante
l’interessamento anche dei genitali esterni) e le vaginosi.
Nella vaginite (e vulvovaginite) si ha un consistente processo infiammatorio e può esserci una
trasmissione sessuale secondaria. Ciò significa che l'origine dell’infezione è endogena, ma che è
possibile col rapporto sessuale la trasmissione al partner. La (vulvo)vaginite è essenzialmente
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sostenuta da tre microrganismi, quali Gardnerella vaginalis, Candida albicans e Thricomonas


vaginalis. Quest’ultimo rispetto agli altri due è di origine esogena ed è quindi trasmesso per via
sessuale. Più raramente si hanno altri germi, tra cui enterobatteri, stafilococchi cutanei e
streptococchi.
La vaginosi è invece sostenuta esclusivamente da Gardnerella vaginalis ed è dovuta a
dismicrobismo. È di origine endogena, senza trasmissione sessuale e rispetto alla vaginite non è
caratterizzata da intensa infiammazione.

Vaginite e vaginosi
Sono patologie molto diffuse, rappresentando la prima causa di consulto ginecologico e una delle
prime cause che comportano l’uso di antibiotici. Il 75% delle donne in età fertile va incontro ad
almeno un episodio di micosi vaginale (nel 90% dei casi dovuto alle specie appartenenti al genere
Candida) e il 5% vi incorre più volte all’anno. Sono di particolare importanza nelle donne che
conducono una gravidanza, poiché, nelle fasi iniziali o finali, possono indurre un aborto o un parto
pretermine.

Candida albicans
Il 50% delle donne è portatrice di Candida albicans, presente sottoforma di lievito. La virulentazione,
ovvero il passaggio da lievito ad ifa, essendo un fungo dimorfo, avviene in presenza di fattori
predisponenti quali gravidanze (dove si assiste ad un abbassamento delle difese immunitarie e alla
compressione esercitata dal feto nei confronti delle vie urinarie), diabete, terapia antibiotica: ciò
avviene poiché esso predilige ambienti molto acidi e con alta concentrazione di glucosio e prolifera
maggiormente in seguito ad alterazioni della flora batterica vaginale.
L’infezione è caratterizzata dalla produzione di un essudato, ovvero di una secrezione biancastra
e densa, che ricorda la ricotta, e da un odore scarso, caratteristico del lievito di birra utilizzato
normalmente in cucina.

Gardnerella vaginalis
Principale responsabile di vaginosi batteriche, in questo caso di origine esogena, e quindi di vaginiti
infettive, è un bacillo Gram negativo, di piccole dimensioni e anaerobio. In virtù dell’ambiente in cui
prolifera spesso si ritrova associato ad altri batteri anaerobi, in genere difficili da trattare,
complicando il quadro clinico.
L’infezione è caratterizzata da perdite bianco sporco, fluide, meno granulose, con un pungente
odore di pesce marcio.

Infezioni genitali esogene trasmesse sessualmente


Gli agenti eziologici variano a seconda delle aree geografiche, in maniera fortemente dipendente
dalle condizioni socio-economiche. La maggioranza ha diffusione ubiquitaria ad eccezione del
linfogranuloma venereo (causato dai sierotipi L1, L2 e L3 di Chlamydia trachomatis) e dell’ulcera
molle (Haemophilus ducreyi) i quali hanno diffusione esclusivamente a livello tropicale.
La patologia principale è l’uretrite di cui il 66% dei casi è di origine Non Gonococcica (UNG), tra
questi la metà è dovuta a Chlamydia trachomatis, seguono poi Micoplasma, Ureaplasma, etc…
In Italia le infezioni più frequenti, oltre le UNG, sono dovute a Treponema pallidum, Neisseria
gonorrhoeae, agente virale (i condilomi - da HPV - sono più frequenti delle infezioni erpetiche). Infine,
sono leggermente in calo i casi da Trichomonas vaginalis.
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Segni clinici
Sono tre: secrezioni, lesioni cutanee e linfoadenomegalia inguinale. Le secrezioni possono avere
origine uretrale, in corso di uretrite, o vaginale, dovute a cerviciti o vaginiti.
Le lesioni cutanee sono plurime e differenti, tra cui sifiloma, linfogranuloma venereo, vescicole
erpetiche e condilomi.

Trichomonas vaginalis
Protozoo flagellato con caratteristica forma a pera e cinque flagelli, di differente lunghezza alle due
estremità, responsabile della trichomoniasi. L’infezione è trasmessa generalmente per via sessuale
e raramente viene acquisita per contatto interpersonale, indiretto (tramite biancheria intima e
asciugamani contaminati) poiché non essendo dotato di forme di resistenza (cisti) è molto fragile
nell’ambiente esterno. Da tenere in considerazione la trasmissione perinatale.

Il periodo di incubazione varia da 4 giorni a 3


settimane. Nella donna si localizza a livello della
vulva, delle ghiandole del Bartolini e di Skene (o
ghiandole periuretrali), della vescica causando
un intenso prurito e perdite verdastri
maleodoranti.
Nell’uomo sedi interessate sono uretra, prostata,
epididimo e vescicole seminali.

Neisseria gonorrhoeae
Agente eziologico della gonorrea, è un
diplococco Gram negativo, per cui l’esame
microscopico dell’essudato sarà diagnostico se individueremo tali caratteristiche. Nell’uomo è
solitamente sintomatica, dando origine ad una uretrite purulenta da cui il nome popolare “scolo”.
Nella donna l’infezione è in genere asintomatica, ciò consente di infettare, per via perinatale, il
nascituro, dando origine ad una congiuntivite neonatale.
Le vie di diffusione sono sia sistemica sia locale per cui le complicanze possono manifestarsi a più
livelli, tra cui:

• lesioni cutanee sottoforma di papule eritematose (che spesso divengono pustole) ed


emorragiche con centri necrotici;
• artrite settica, ad esempio della caviglia, con evidente eritema e tumefazione della caviglia
e della gamba;
• faringite essudativa;
• endocardite, la più temuta.

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A livello locale nella donna potranno manifestarsi


danni alle tube di Falloppio, malattia infiammatoria
pelvica e infezioni ano-rettali, viceversa nell’uomo
riscontreremo epididimiti occasionali.
Le uretriti non gonococciche (UNG) si
caratterizzano per un essudato generalmente poco
o non purulento. Sono, in ordine di frequenza,
causate da C. trachomatis (sierotipi da D a K), da
Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis e
Mycoplasma genitalium, quest’ultimo sempre più
emergente e resistente ai macrolidi nel 40% dei
casi.

Talora si assiste ad una coinfezione gonococco-


Chlamydia (o Mycoplasma o Ureaplasma, etc…).
Presentando la clamidia un tempo di incubazione
maggiore potremmo non trattare il paziente
correttamente non avendo riconosciuto la
coinfezione. Generalmente l’uretrite da N.
gonorrhoeae, a meno che vi siano delle resistenze,
viene trattata con le penicilline, le quali tuttavia
sono inefficaci nei confronti della clamidia per cui
due-tre settimane dopo il trattamento si evidenzierà l’insorgenza di un’uretrite che definiremo post-
gonococcica.

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Linfogranuloma venereo
L’agente eziologico è rappresentato dai sierotipi L1, L2 ed L3 di C. trachomatis. Ha una diffusione
limitata a livello tropicale e si caratterizza per l’ingente linfoadenomegalia inguinale, derivante
dall’iniziale localizzazione genitale dove causa ulcerazione che tende a regredire nell’arco di 2-4
giorni, che, se non trattata, determinerà il formarsi di un ascesso, con colliquazione interna e
necrosi. A lungo andare compariranno fistolizzazione e fibrosi del tessuto precedentemente
necrotico.

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Sifilide
L’agente eziologico è il Treponema pallidum subspecies pallidum, Gram negativo, avvolto a spirale,
mobile, il quale non cresce in coltura per cui la diagnosi avverrà tramite test sierologici.
(Il prof. legge molto rapidamente la seguente slide soffermandosi esclusivamente su fasi della
malattia con qualche cenno sulla patogenesi, la riporto per completezza)

Sifilide primaria: comparsa della lesione primaria, d’ingresso, detta “bagnata”, dove avviene la
moltiplicazione dei treponemi con conseguente passaggio nel circolo ematico.

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Sifilide secondaria: vengono coinvolte cute, mucose e organi interni. Nell’immagine si nota il
coinvolgimento del cavo orale che può determinare una trasmissione indiretta per condivisione di
bicchieri, posate, etc…

Sifilide terziaria: ulteriore disseminazione con coinvolgimento di cuore e SNC.

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Herpes virus
L’infezione erpetica, solitamente dovuta ad HSV-2 e meno frequentemente HSV-1, si caratterizza
per la presenza di lesioni vescicolari, complicanze sono la meningite, la meningo-encefalite e
soprattutto la trasmissione perinatale.

Papillomavirus
L’infezione si manifesta sottoforma di condilomi, con minore o maggiore rischio di evoluzione
tumorale a seconda che si tratti di un genotipo ad alta oncogenicità (16, 18, 31, 33, 45, 51) o a bassa.

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Diagnosi
Disponiamo di metodi diretti, mirati ad individuare il microrganismo o il suo DNA, quali l’esame
microscopico, l’esame colturale con antibiogramma, PCR, ELISA, immunofluorescenza, e indiretti,
ovvero sierologici, in genere utilizzati nella ricerca degli anticorpi contro il T. pallidum pallidum.

Fondamentale per la diagnosi tramite esame microscopico è l’essudato, se presente, di origine


cervicale o vaginale, nella donna, o uretrale, nell’uomo.
Nella donna possiamo trovare i lattobacilli (facenti normalmente parte della flora microbica vaginale);
i leucociti (essendo l’essudato di origine infiammatoria); la Candida nella sua forma filamentosa,
ifale, anche se ovviamente non potremo distinguere le varie specie e di conseguenza l’antimicotico
per cui sono sensibili, dovremo comunque ricorrere all’esame colturale e ai test di sensibilità; la
Gardnerella che dà origine alle cosiddette “clue cells” o ancora il Trichomonas o la Neisseria.

Diagnosi Gardnerella vaginalis


All’esame microscopico del secreto vaginale una donna sana presenta una flora microbica
normalmente poco abbondante, con lactobacilli in maggioranza, cellule di sfaldamento e pochissime
gardnerelle.
In un soggetto con vaginosi all’esame microscopico dell’essudato vaginale ritroviamo elevatissima
quantità di batteri, di varia forma in base all’eziologia, che nel caso della Gardnerella vaginalis, col
caratteristico aspetto bastoncellare, entrano e ricoprono le cellule epiteliali vaginali, patognomoniche
per cui prendono il nome di Clue cells, ovvero, cellule chiave.

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Un ulteriore aiuto nella diagnosi è rappresentato dal fishy odor test, ricordando che l’essudato ha
un caratteristico odore di pesce marcio. Si esegue trattando l’essudato con idrossido di potassio
(KOH) al 10%, si ha positività se si sviluppa il caratteristico odore dovuto ad alcune amine quali
cadaverina e putrescina.
Essendo un batterio anaerobio la Gardnerella va posta in coltura Agar sangue, in ambiente
anaerobico, a 37°C per 48 ore, dando origine a colonie piccolissime, sono beta-emolitici.

Diagnosi Candida (Albicans)


Nell’essudato si nota la presenza di ife o di blastocisti (forma filamentosa), la secrezione è biancastra
con caratteristico odore di lievito di birra. All’esame colturale in terreno agar destrosio Sabouraud
si ottengono colonie bianche e cremose; la coltura in terreno cromogeno ci permette di distinguere
le diverse specie.

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Diagnosi Trichomonas vaginalis


All’esame microscopico sui preparati a fresco sono facilmente identificabili, si nota la motilità,
muovendosi a zig-zag, e la forma patognomonica a pera, piriforme, coi flagelli.
La scelta del terreno per l’esame colturale dipende dal campione in sé: bisogna eliminare i batteri
costituenti la normale flora microbica, ciò avviene aggiungendo antibiotici quali streptomicina,
penicillina, cloramfenicolo e siero di cavallo al terreno CPLM - cisteina, peptone, estratto di fegato
(in inglese liver infusion), maltosio – ponendo poi lo stesso in incubazione per 48-120 ore a 37°C.
Alternativamente possiamo ricorrere alla ricerca dei suoi antigeni, mediante immunofluorescenza
diretta o metodiche immunoenzimatiche, o del DNA tramite PCR.

Diagnosi Neisseria Gonorrhoeae


L’esame microscopico è di per sé diagnostico, l’esame colturale con identificazione rappresenta il
gold standard a cui deve seguire l’antibiogramma per l’aumentare dei ceppi resistenti sia a penicilline
sia a chinoloni, le cefalosporine rappresentano la prima scelta. Sta affermandosi la ricerca degli
acidi nucleici; diversamente, la diagnosi sierologica è attuata esclusivamente nelle complicanze.

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Diagnosi Micoplasmi
Particolarmente complessa sia per quanto riguarda la raccolta del campione sia riguardo al terreno
utilizzato. Di norma, si utilizzano dei brodi che virano di colore dal giallo al rosa in seguito a reazioni
biochimiche che causano alcalinizzazione: attacco dell’urea per produzione di ureasi e attacco
dell’arginina per produzione di arginina-deaminasi, enzimi di cui dispongono i micoplasmi.

Diagnosi Sifilide
Esclusivamente sierologica, non è possibile coltivare il T. pallidum, osservabile nell’essudato
sfruttando metodiche particolari.

TEST SIEROLOGICI ASPECIFICI


Antigene lipidico, aspecifico: presente anche nei tessuti umani e in altri batteri.
VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) o RPR (Rapid Plasma Reagine):
- reazione di agglutinazione;
- positività precoce;
- negativizzazione per trattamento antibiotico e scomparsa delle lesioni.
Necessita di conferma con test specifici ma risulta utile nello screening iniziale.
TEST SIEROLOGICI SPECIFICI
Antigene treponemico, specifico: TPHA (Treponema Pallidum Haemoagglutination)
- reazione di emoagglutinazione indiretta
FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Absorbed Antibodies)
-reazione di immunofluorescenza indiretta
(IgG + IgM)

ELISA: -reazione di immunoenzimatica (IgG + IgM)


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Infezioni del tratto urinario (UTI)


Si pongono al secondo posto tra tutte le infezioni batteriche, rappresentando una delle più frequenti
cause che inducono al ricorso di chemio-antibioticoterapia. Vengono colpite milioni di persone ogni
anno, prevalentemente donne. Circa una donna adulta su due ha sofferto un’infezione del tratto
urinario nell’arco della sua vita ed un’elevata percentuale di soggetti ne soffriranno in forma
ricorrente. Circa una donna su cinque sviluppa almeno una cistite all’anno. Nei maschi la condizione
è molto rara (3% di tutti i soggetti annualmente trattati): si tratta o di neonati con età inferiore all’anno
di vita (in cui la causa è da imputare al ristagno prolungato di feci nel pannolino) o di anziani affetti
da ipertrofia prostatica, la quale causa un’alterazione della minzione.
La diversa prevalenza nei due sessi è da imputare alla diversa connotazione anatomica: nella
donna l’uretra è più corta e maggiormente vicina all’orifizio vaginale e anale, ciò facilita l’accesso di
microrganismi vaginali o intestinali all’interno del tratto urinario.

L’urina prodotta dai reni e accumulatasi nella vescica è sterile, si può contaminare lungo le vie
urinarie in particolare se l’uretra distale è contaminata da microrganismi, in genere provenienti dai
genitali esterni. Ad ogni modo, eseguendo un’urinocoltura ed escludendo la presenza dei suddetti
microrganismi possiamo trovarci di fronte ad una batteriuria asintomatica, presente in:

• 1-3% delle bambine in età scolare (5-14 anni);


• 4% delle donne in età adulta con incremento di 1-2% ogni 10 anni;
• 20% delle donne e 10% degli uomini sopra i 60 anni.
Dunque, l’aumentare dell’età correla ad un aumento dell’incidenza di batteriuria asintomatica.
Condizione predisponente è la gravidanza: dal 4% al 10% delle gestanti presenta batteriuria
asintomatica e la metà di esse svilupperà, se non trattate, un’infezione del tratto urinario e in
particolar modo, in un caso su tre, un’importante pielonefrite. Perciò la batteriuria asintomatica non
è molto più frequente nelle gestanti ma in quest’ultime è significativamente più elevata la
predisposizione a sviluppare un’UTI, specialmente una pielonefrite.
L’apparato urinario è costituito da:

• alte vie urinarie: reni, calici, pelvi, ureteri;


• basse vie urinarie: vescica, uretra.

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È di fondamentale importanza ricordare che si tratta di un sistema aperto, in comunicazione con


l’esterno tramite l’uretra: ciò facilita l’ingresso dei microrganismi che causeranno una UTI. I
microrganismi potranno rimanere in sede determinando un’uretrite o risalire dando origine a cistiti,
ureteriti o pielonefriti, seguendo il percorso inverso dell’urina (via canalicolare ascendente di cui
sotto).

Patogenesi
Esistono tre vie di disseminazione dei microrganismi:
1. canalicolare ascendente: la più frequente, si assiste alla risalita lungo l’uretra di batteri
derivanti dalla cute dei genitali esterni o dal materiale fecale, dai tessuti periuretrali e, nella
donna, dal vestibolo vaginale e dal perineo;

2. ematogena: in corso di sepsi o batteriemia da microrganismi tra cui spicca Staphylococcus


aureus da focolai orali, fungiemia da Candida in affezioni croniche renali (nefroangiosclerosi,
rene policistico, amiloidosi renale, idronefrosi);

3. linfatica: in corso di gravi infezioni o malattie intestinali (ascesso appendicolare, diverticolite


del colon, peritonite, ileite terminale ovvero Morbo di Chron).

Meccanismi di difesa delle vie urinarie


Trattandosi di un sistema aperto avremo bisogno di molteplici meccanismi di difesa:

• epitelio di transizione, costituisce una barriera fisica;


• il movimento indotto dal flusso urinario e dalla peristalsi ureterale ostacola l’attecchimento
dei microrganismi;
• valvola vescico-uretrale, limita il passaggio di fluidi e microrganismi in senso inverso al
fisiologico decorso dell’urina;
• flora batterica residente, presente nel tratto distale dell’uretra;
• a livello della mucosa: produzione di mucina che maschera i recettori impedendo
nuovamente l’attecchimento e presenza di peptidi antimicrobici, IgA secretorie, IgG, risposta
infiammatoria.
Tuttavia, esistono dei meccanismi tramite cui i microrganismi, i batteri ad esempio, sono in grado di
aggirare questi meccanismi di difesa, quali le adesine batteriche, sporgenti dalla capsula, dai pili o
dalle fimbrie, permettendogli di legarsi ai recettori delle cellule epiteliali.

Microbiota residente dell’uretra distale


Uomo:

• S.epidermidis, derivanti dalla cute allo sbocco dell’uretra;


• Corynebacterium spp;
• E.coli;
• Enterococcus spp.
Questi ultimi tre presenti anche a livello della flora microbica intestinale.

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Donna:

• S.epidermidis;
• Corynebacterium spp;
• E.coli;
• Enterococcus spp.;
• Lactobacillus spp., presenti a livello vaginale;
• Streptococcus spp.;
• Anaerobi;
• Candida spp., anch’essa a livello vaginale.

Dunque, ciò che distingue principalmente la flora nei due sessi sono i lactobacilli e la candida, con
le loro differenti specie.

Fattori predisponenti
• Sesso femminile;
• attività sessuale, azione meccanica che predispone allo scambio di microrganismi;
• gravidanza, perché il feto sviluppandosi altera il normale decorso delle vie urinarie
comportando il ristagno dell’urina;
• età avanzata; soggetto non più autosufficiente e/o con scarsa igiene intima, allettamento e
utilizzo di pannoloni che favoriscono il ristagno di materiale fecale;

Fattori complicanti
Facilitano l’infezione e rendono più complessa la risoluzione della stessa, con aumentata probabilità
di recidive:

• malformazioni (parafisiologiche in gravidanza, patologiche congenite o acquisite) causanti


un difficoltoso deflusso delle urine con conseguente ristagno;
• reflusso vescico-uretrale: l’urina muovendosi in direzione opposta facilita la risalita dei
microrganismi;
• ostruzioni;
• calcoli;
• cateterismo vescicale (prima causa di UTI in ambito ospedaliero, le quali rappresentano la
più frequente infezione nosocomiale) e manovre strumentali che favoriscono la via
canalicolare ascendente;
• patologie quali diabete mellito, immunodeficienza e condizioni neurologiche che alterano la
minzione.
Nella clinica distinguiamo tre situazioni, sulla base della presenza o meno delle suddette
complicazioni funzionali o anatomiche:

• UTI non complicata: infezione clinicamente manifesta che interessa un tratto urinario
strutturalmente e funzionalmente normale;
• UTI complicata: infezione clinicamente manifesta che interessa il tratto urinario in presenza
di problemi anatomici, funzionali o medici;
• batteriuria asintomatica: presenza di batteri nell’urina senza segni clinici di infezione,
anticamera di una futura UTI.

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Incidenza dei patogeni urinari


I principali patogeni sono i ceppi uropatogeni di Escherichia coli O e K (UPEC - UroPathogenic
Escherichia coli), agenti eziologici del 70-95% di UTI non complicate e del 40-55% di UTI complicate.
Nella UTI complicata, contratta solitamente in ambito ospedaliero, la percentuale si riduce poiché,
diversamente da quanto avviene per la controparte non complicata acquisita in genere in comunità,
aumentano i casi dovuti appunto a patogeni nosocomiali quali Klebsiella pneumoniae (10-17%),
Proteus mirabilis, Pseudomonas Aeruginosa, stafilococchi cutanei quali S. epidermidis e S.
saprophyticus (minimamente coinvolte nelle complicate, a differenza delle non complicate dove
causano il 5-20% dei casi, subito dopo gli UPEC), Enterococcus, Enterobacteriaceae, Serratia, etc…

Importante sottolineare l’azione svolta dall’ureasi, prodotta dal Proteus mirabilis, la quale scinde
l’urea producendo ammoniaca che alcalinizzando l’ambiente urinario favorisce la creazione di
cristalli di sali di calcio e struvite determinando la formazione di calcoli urinari.
Oltre ai batteri, principali agenti eziologici, i miceti, in particolar modo le varie specie della Candida
nella donna, possono essere coinvolti così come i virus in situazioni quali gravidanza o
immunodepressione tra cui l’Adenovirus 11 e il Poliomavirus BK, importantissimo nel soggetto
con trapianto di rene poiché risalendo può causare il nefrite e il rigetto dello stesso, oltre a causare
cistite emorragica, ureterite occlusiva; il Citomegalovirus, che così come i precendenti agenti virali,
raggiunge il tratto urinario per via ematogena, può determinare nefrite ed infine l’Herpes simplex 2,
che abitualmente si limita all’uretra con conseguente uretrite, generalmente a partire dalla mucosa
genitale. Rarissimi gli agenti parassitari.

Acquisizione delle UTI


• In comunità, più frequenti;
• Nosocomiali, dovute a lunghe degenze, a situazioni di allettamento e utilizzo di pannolone
e/o catetere, a mancata autosufficienza, in genere in pazienti geriatrici e in RSA con più
patologie. Come accennato precedentemente rappresentano la principale tipologia di
infezioni nosocomiali (40% circa del totale). Gli agenti eziologici abbiamo visto essere diversi
ma soprattutto sono solitamente multifarmaco resistenti, con conseguente elevata frequenza
di recidive.

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Slide riassuntiva:

UTI non complicate delle basse vie urinarie


Cistite acuta, sintomatologia:

• Disuria (difficoltà, irregolarità e dolore durante la minzione);


• Pollachiuria (frequenti e piccole quantità);
• Minzione imperiosa;
• Incontinenza;
• Dolenzia sovrapubica;
• Ematuria, urine torbide (per la presenza di cellule infiammatorie riversatesi nelle urine), piuria
nelle forme più gravi o non trattate.

È importantissima la diagnosi differenziale con le infezioni sessualmente trasmissibili poiché la


disuria, sintomo cardine di cistite e uretrite non sessualmente trasmessa, è comune sia nelle UTI
stesse sia nelle uretriti infettive, gonococciche e non, nonché nelle vaginiti. La probabilità di aver
sviluppato un’UTI è pari rispettivamente al 50% e al 90% se disuria e pollachiuria sono presenti
singolarmente o, diversamente, se coesistono (in assenza di secrezioni vaginali).

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UTI non complicate delle alte vie urinarie


Pielonefrite acuta, sintomatologia:

• febbre elevata;
• brivido;
• nausea/vomito;
• dolore lombare;
• dolore all’angolo costo-vertebrale.
Patologia più grave con sintomatologia sistemica e imponente.

Diagnosi di UTI
1. Anamnesi: indaghiamo eventuali UTI pregresse, la presenza di fattori predisponenti e
complicanti;
2. Esame obiettivo;
3. Indagini strumentali:
• di laboratorio: esami ematochimici, delle urine, emocoltura, urinocoltura;
• strumentali: ecografia, TC, ecografia, cistoscopia.

Esame dell’urina
Rappresenta il campione principale, è importantissimo durante la raccolta evitare le contaminazioni,
in particolar modo da parte di batteri presenti a livello dell’uretra distale. Inoltre, bisogna rispettare
precise modalità di conservazione al fine di evitare la lisi cellulare e la proliferazione batterica. Il
campione va conservato a 4°C per un diverso periodo di tempo massimo dipendente da ciò che si
vuole indagare:

• componenti cellulari, fino a 4 ore


• batteri, fino a 18 ore;
• componenti chimiche, fino a 24 ore.
Esistono quattro principali modalità di raccolta del campione:
1. mitto intermedio;
2. mediante cateterismo, che consente di evitare contaminazioni più del mitto intermedio;
3. mediante sacchetto adesivo, nei neonati e nei bambini più piccoli.
4. puntura sovra-pubica, nei casi più estremi.
Mitto intermedio: consente di lavare via microrganismi presenti in elevata quantità a livello distale,
evitando contaminazioni, scartando il primo getto, ed eventuali raccolte di batteri in vescica,
concentratesi sul fondo, eliminando l’ultimo getto. È necessario eseguire un lavaggio accurato dei
genitali senza disinfettante. Si lascia scorrere la prima urina e si raccoglie il mitto intermedio in un
contenitore sterile.
Vantaggi:
- non invasivo;
- semplice;
- privo di rischi.
Svantaggi:
- possibile contaminazione con batteri commensali dell’uretra distale.

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Sacchetto adesivo: utilizzato principalmente per i neonati, va applicato all’area genitale ben lavata
lasciandolo per 20-30 secondi. Il vantaggio è che non costituisce un metodo invasivo, tuttavia,
presenta un importante svantaggio ovvero la contaminazione da germi fecali, poiché spesso il
neonato urina e defeca contestualmente.

Cateterismo vescicale: nei pazienti con catetere, i campioni di urina per l’indagine microbiologica
devono essere raccolti pungendo a livello della valvola, prima della congiunzione col tubo di
raccolta. Non deve essere analizzata l’urina della sacca di drenaggio perché altamente contaminata.
Il vantaggio è il minimo rischio contaminazione rispetto alle altre metodiche, a fronte di nessun
svantaggio.

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Aspirazione sovrapubica: i campioni di urina possono essere prelevati direttamente dalla vescica
mediante siringa (paracentesi). Utile nelle infezioni da anaerobi e nei lattanti dai quali è difficile
ottenere campioni di urina (mitto intermedio) non contaminati. Non si ha alcuna contaminazione, se
eseguita correttamente, tuttavia è una procedura invasiva e perciò trova poche indicazioni cliniche.

Dunque, sul campione di urine eseguiremo, in ordine, gli esami microscopico, chimico-fisico e
colturale.
1. Esame microscopico: permette di osservare l’eventuale presenza di batteri, miceti o, più
raramente, di parassiti nonché elementi cellulari quali leucociti, di natura infiammatoria, ed
eritrociti. Nelle forme batteriche di UTI avremo una leucocitosi, assente nelle forme virali,
e se il valore dei leucociti supera il valore soglia di 10 cellule per millilitro parleremo di piuria.
L’urina sarà purulente, opaca, indicatore di uno stato infiammatorio molto avanzato.
L’individuazione di blastospore o di ife indicherà un’infezione micotica, solitamente del
genere Candida.

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2. Esame chimico-fisico: si valutano parametri quali pH, peso specifico, emoglobinuria che
solitamente risultano alterati tuttavia è importante concentrarsi su esterasi, nitriti (prodotto
del metabolismo batterico a partire dai nitrati) e catalasi. Nitriti ed esterasi vanno valutati
parallelamente poiché ciò permette di avere valori di sensibilità, specificità, di predizione
positiva e negativa aumentati.

3. Esame colturale (urinocoltura): rappresenta il gold standard, ha tre obiettivi:

• definire la carica batterica, consentendo di distinguere una batteriuria asintomatica


da un’infezione sintomatica;
• identificare l’agente patogeno;
• determinare la sensibilità ai farmaci tramite test successivi (antibiogramma,
antimicogramma, etc…)
L’urinocoltura si impone in presenza di:

• Febbre > 38°C di origine sconosciuta;


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• Nausea, vomito;
• Dolore a livello dell’angolo costo-vertebrale;
• Sintomi urinari persistenti;
• Ematuria macroscopica;
• Anomalie anatomiche;
• Recente dimissione da ospedale;
• Malattie croniche;
• Gravidanza, dove va eseguita periodicamente.

Determinazione della carica batterica


Si utilizza un agar, un terreno su cui sia possibile far crescere microrganismi con varie caratteristiche:
utilizziamo un’ansa calibrata con un loop di 10 μl di capienza. L’applicazione avviene con peculiari
modalità: l’ansa viene inizialmente strisciata verticalmente lungo la piastra per poi compiere una
serpentina in maniera tale da disperdere gli eventuali microrganismi presenti.

48 ore dopo si esegue la conta delle colonie esprimendola come UFC/ml, dunque, unità formanti
colonie per millilitro, ovvero, se abbiamo diluito correttamente il nostro campione posso distinguere
e contare le varie colonie, ciascuna derivante da un microrganismo presente nel campione di
partenza.
Tuttavia, noi abbiamo seminato 10 microlitri ovvero la centesima parte di un millilitro (1 ml = 1000 μl)
perciò dovremo moltiplicare il numero di colonie contate per cento così da avere la quantità esatta
di UFC presenti in un millilitro di urina.
Tuttavia, ciò non è sufficiente, bisogna proseguire con l’identificazione dei microrganismi e la
successiva determinazione della sensibilità ai farmaci. Si semina dunque l’urina su varie tipologie di
terreni:

• terreni selettivi: consentono la crescita di determinati microrganismi, inibendo gli altri;


• terreni differenziali: permettono di distinguere microrganismi con caratteristiche di crescita
simile, appartenenti ad esempio allo stesso genere o alla stessa famiglia.

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Nella slide è mostrato un


terreno cromogeno, CPS
agar, che consente di
identificare le
Enterobacteriaceae, poiché i
vari generi e specie si
coloreranno in maniera
differente. L’agar sangue ci
consente di individuare batteri
emolitici; l’agar MacConkey
è utilizzato nuovamente per
l’identificazione delle
Enterobacteriaceae (come
visto precedentemente con le
varie specie di Candida).

Interpretazione dei di laboratorio valori ottenuti


Deve tenere conto di diversi fattori (non esiste un cut-off unico valido per tutti i soggetti) affinché,
principalmente, si possa distinguere una batteriuria asintomatica da un’infezione che dà segno di
sé.
Infezione asintomatica:

• uomo >105 UFC/ml


• donna >105 UFC/ml
Infezione sintomatica

• uomo >103 UFC/ml


• donna >102 UFC/ml

La differenza nei due sessi è dovuta ai fattori suddetti, comportanti una maggiore predisposizione
all’infezione nel soggetto di sesso femminile.

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Questi valori soglia possono variare sulla base di alcuni fattori:

• stato di idratazione: i soggetti di età avanzata tendono a bere molto poco per cui le urine
saranno estremamente concentrate e di conseguenza la carica microbica apparirà
falsamente aumentata (falso positivo); viceversa, un soggetto che beve molto avrà una carica
falsamente bassa per cui avremmo un falso negativo;
• frequenza della minzione: l’atto della minzione tende a “lavare via” i batteri e i microrganismi
riducendo la carica microbica che misureremo;
• terapia antibiotica o utilizzo di sostanze inibenti che determineranno una riduzione della
carica microbica.
In quest’ultima situazione possiamo ricorrere all’utilizzo del PAR test, o test del potere antibatterico
residuo, che verifica se nelle urine sono presenti sostanze con PAR (antibiotici). Si esegue in
concomitanza con l’urinocultura, per escludere che le indagini possono essere falsate dalla presenza
di antibiotici.
Si esegue ponendo a contatto una goccia di urina ed un germe test (Bacillus subtilis) sensibile a
tutti gli antibiotici, seminando a 37°C per 18 ore. Essendo sensibile a tutti gli antibiotici se nell’urina
fosse presente un PAR osserveremmo una mancata crescita di batteri, viceversa il campione
crescerebbe normalmente determinando ad esempio un viraggio di colore del campione stesso, per
il cambiamento di pH.
Sono da tenere in considerazione i seguenti dati del paziente, che andranno trasmessi dal clinico al
laboratorio:
• età;
• sesso;
• condizioni di base, eventuali co-morbilità;
• sintomatologia;
• terapia in atto;
• modalità di prelievo.
Inoltre, per escludere un’eventuale contaminazione bisogna tener conto delle specie ritrovate: l’UTI
si caratterizza in quanto infezione monomicrobica o, meno frequentemente, coinvolgente due o tre
specie; se il numero di specie identificate è superiore verosimilmente è avvenuta una
contaminazione.
Riassumendo e concludendo:
1. Di solito l’infezione è monomicrobica. In casi particolari: co-infezioni da 2 o 3 microorganismi
(diagnosi differenziale con contaminazione);
2. Non si può applicare unico criterio (no CUT-OFF): una carica non significativa per un
paziente può invece esserlo per un altro;
3. Una terapia antibiotica in atto può determinare una urinocoltura negativa. Questo risultato
non deve distogliere il medico dall’ipotesi di UTI se il paziente è sintomatico;
4. Nel caso di esito dubbio bisogna ripetere la procedura;
5. Fare sempre urino-coltura di controllo dopo il ciclo di terapia.

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