Microbiologia clinica 25.05.

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INFEZIONI DEL SISTEMA NERVOSO

In queste lezioni si parlerà di infezioni di vari apparati, partendo da quelle del Sistema Nervoso
Centrale e Periferico. Verranno affrontati i sistemi difensivi di questo apparato, le infezioni che lo
riguardano e gli agenti eziologici che le causano, i fattori di rischio e predisponenti, la trasmissione
e soprattutto la loro diagnosi di laboratorio. Importante: all’esame di PS3 alla domanda di
microbiologia clinica “Si parli della diagnosi della malattia XYZ” bisogna parlare della diagnosi di
laboratorio, tralasciando tutte le altre informazioni sulla clinica (NO anamnesi, NO segni e sintomi,
NO imaging, ecc.).

Meccanismi difensivi del SNC

Il sistema nervoso centrale è protetto dalla scatola cranica e da due barriere che regolano il
passaggio tra torrente circolatorio e tessuto nervoso: la Barriera Emato-Encefalica e la Barriera
Emato-Liquorale.
Esse rendono più difficile l’arrivo di microrganismi in questo distretto, ma allo stesso modo
ostacolano anche le componenti del Sistema Immunitario, ragion per cui indipendentemente dal
fatto che l’organismo stia mettendo in atto una risposta sistemica contro il patogeno o meno, è
necessario che si attivino anche dei meccanismi di difesa in situ.
Queste barriere rendono difficile anche l’arrivo in questa sede dei diversi farmaci: qualora
dovessero presentarsi delle patologie che richiedono intervento a livello del SN è importante
scegliere farmaci capaci di arrivarci, considerando ovviamente anche l’antibiogramma. 1

La differenza tra le due barriere sta nel

fatto che la BEE è costituita da endotelio
capillare non fenestrato, ed è
strettamente connesso con le
membrane degli astrociti, formando
giunzioni serrate che compongono
questa solida barriera.

Nella BE-Liquorale abbiamo invece

endotelio fenestrato strettamente
connesso con l’endotelio del plesso
corioideo: è quindi meno efficiente della
BEE.

Ragione per cui è più difficile che si

manifesti un’encefalite rispetto ad una
meningite.

Come i microrganismi raggiungono

queste sedi

La via più comune è quella ematica: il

microrganismo dal sangue, da solo o
tramite cellule del Sistema Immunitario
(es. HIV nei macrofagi), riesce ad
attraversare la BEE. La permeabilità
delle membrane è aumentata durante
infezioni ed infiammazioni.

1
Le parti in corsivo sono state prese dalla sbobina del 10.03.20, in parte per completezza, in parte perché il Prof. si è
dimenticato di far scorrere le slide mentre registrava questa lezione quindi ho seguito la traccia della vecchia sbobina.

1
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Possono anche risalire lungo le vie nervose, dai nervi periferici al SNC. Ad esempio i virus erpetici
e della rabbia, o alcuni tipi di ameba che risalgono dal nervo olfattivo delle cavità nasali raggiunte
con le droplets inalate. Anche il virus Sars-Cov 2, che è neurotropo, sfrutta questo tipo di
trasmissione, provocando infatti il sintomo di anosmia.
Vi può essere l’impianto diretto, tramite traumi, punture, interventi neurochirurgici, drenaggi ecc.
Infine la via per contiguità del cranio, come per sinusiti e otiti, in cui i m.o. possono passare
all’interno del SNC, soprattutto se sono presenti traumi e microfissurazioni.

Patologie infettive del SN

Le patologie infettive che interessano il SN sono:

● Meningiti, processo infiammatorio delle leptomeningi;
● Encefalite, processo infiammatorio del parenchima cerebrale;
● Meningoencefalite, processo infiammatorio che coinvolge parenchima cerebrale e
leptomeningi;
● Encefalomielite, infiammazione che interessa midollo spinale;
● Ascesso cerebrale, infezione purulenta focale, che occupa una cavità;
● Neuriti, infiammazione dei nervi periferici. Si parla di radicoliti quando interessano la
radice del nervo.

MENINGITI
Le meningiti possono essere, ordine di frequenza:
● Virali (le più frequenti);
● Batteriche;
● Protozoarie;
● Parassitarie;
● Micotiche.

Le meningiti batteriche sono le forme più

gravi, spesso possono causare sepsi,
mentre fortunatamente quelle virali sono
molto meno pericolose.

Il liquor è il substrato ideale per la crescita

dei m.o., quindi quando lo si preleva è
importante che venga analizzato il più
presto possibile per evitare che il m.o.
continui a crescere alterando i risultati
dell’esame.

In condizioni normali è limpido e incolore

“come acqua di roccia” per assenza di m.o.
e loro metaboliti; in condizioni alterate può
manifestarsi una pleiocitosi che può essere
più o meno marcata, facendo perdere al
liquor la sua limpidità.

Nell’immagine si osserva una meningite

batterica. Si nota una grande iperemia e
accumuli di essudato infiammatorio.

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Le meningiti si suddividono in:

● meningiti purulente, dette

anche settiche, con un liquor
torbido e purulento.
L’eziologia è batterica, e la
pleiocitosi di natura neutrofila.

● meningiti non purulente, o

asettiche, dal liquor più limpido o
opalescente, segno di una
pleiocitosi più contenuta,
costituita da linfociti.
Esse sono principalmente
virali, ma possono essere
sostenute anche da alcuni
batteri diversi da quelle che
causano le meningiti purulente,
da funghi e da protozoi.

MENINGITI PURULENTE
Eziologia

È la tipologia più grave di meningiti.

L’80% sono causate da Streptococcus pneumoniae (pneumococco), Neisseria meningitidis
(meningococco) ed Haemophilus influenzae di tipo B.

Per le meningiti acquisite in comunità , l’eziologia cambia nelle diverse età:

● nei neonati fino ad un mese di vita, le meningiti sono causate principalmente da organismi
trasmessi per via perinatale (ceppo K1 di E. coli, Streptococcus agalactiae, Listeria
monocytogenes).
● da due mesi fino all’età adulta abbiamo i tre m.o. descritti all’inizio, con prevalenza dello S.
pneumoniae e un’incidenza via via decrescente dell’Haemophilus con l’aumentare dell’età.
● in senilità, vi è sempre la maggior incidenza da S. pneumoniae, ma compaiono anche
germi opportunisti che provengono soprattutto dall’intestino (L. monocytogenes,
Enterobacteriaceae spp.).

Per le meningiti nosocomiali cambia l’eziologia:

● circa la metà è sostenuta da Staphylococcus aureus, soprattutto in ambito
post-operatorio, quindi spesso setticemiche, oppure da manovre invasive sul distretto
testa-collo.
● Seguono poi Bacilli enterici gram- (16-38%),
● in minor percentuale Stafilococchi coagulasi-negativi e Streptococchi B e D.

Diversi fattori di rischio interessano questa patologia:

● interventi di neurochirurgia, cateteri, manovre invasive, ecc.;
● infezioni del distretto testa collo che per contiguità giungono alle cavità del cranio.

Epidemiologia

Dal 1944 EPICENTRO (portale di epidemiologia dell’Istituto Superiore di Sanità), raccoglie i dati
dedicati alle meningiti batteriche oltre che quelli delle malattie batteriche invasive. Questa
sorveglianza prevede anche l’individuazione e la tipizzazione genotipica di tutti gli stipiti isolati

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durante i vari focolai epidemici per studiare il loro andamento, per fare valutazioni e formulare
vaccini.

L’incidenza di meningiti settiche è drasticamente calata da quando sono stati inventati i vaccini
contro i tre principali patogeni che le causano. Ad oggi, in Italia, i casi di meningiti da
Meningococco e Haemophilus sono essenzialmente stabili, mentre si registra un lieve aumento di
casi di meningite da Pneumococco.
Tutti e tre i patogeni danno picchi di casi soprattutto in autunno e inverno, per poi scemare verso la
primavera.

Stando agli ultimi valori disponibili in Italia del 2019, si sono registrati un totale di 2200 casi di
meningite batterica, 1600 dei quali causati da S. pneumoniae, seguito da Neisseria meningitidis e
H. influenzae. Gli altri batteri insieme hanno causato circa 200 casi.

Segni e sintomi

Si osservano una febbre molto elevata

accompagnata da cefalea, rigidità
nucale, nausea, vomito fotofobia,
senso di intorpidimento prolungato,
dolori articolari.

La mortalità è molto alta e può essere

anche complicata da sepsi. Possono
seguire complicanze anche gravi come
episodi di epilessia (temporanea o
persistente), idrocefalo (a causa
dell’ostruzione dovuta all’edema
infiammatorio), arterite, infarto
dell’encefalo e erniazioni,
Vi è anche il rischio di comparsa di
deficit neurologici focali, emiparesi,
compromissioni cognitive, afasia e disartria.
Si possono avere anche complicanze sistemiche gravi come CID, insufficienza multiorgano,
insufficienza cardiaca (endocardite/ miocardite), insufficienza renale acuta, polmonite da shock.

Patogenesi

Di tutti i m.o. che causano meningite batterica esistono portatori naso-faringei sani che fanno
transitare il patogeno nella popolazione, creando nuovi portatori, nuovi malati o ammalandosi loro
stessi. Si trasmettono per via aerea ravvicinata, con goccioline di saliva che vanno direttamente a
contatto con le mucose di naso bocca e occhi, più raramente attraverso oggetti contaminati
(fomiti). Determinano
un’infezione localizzata alle alte vie respiratorie che in condizioni particolari possono scendere
lungo l’albero respiratorio causando polmonite e/o superare le difese immunitarie portando alla
meningite per via ematogena oppure a sepsi con interessamento anche meningeo.

I fattori che agevolano il superamento delle barriere sono:

● Presenza concomitante di altre infezioni, come virus delle prime vie respiratorie che
facilitano l’impianto di questi patogeni;
● Freddo, che blocca le difese delle mucose;

Nello spazio subaracnoideo il sistema immunitario residente e quello proveniente dal circolo
ematico sono poco rappresentati, per questo motivo il m.o. riesce velocemente ad insediarsi in

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questa sede. Qui dalla lisi cellulare vengono rilasciate endotossine come il lipopolisaccaride o gli
acidi teicoici che richiamano le cellule dell’immunità innata scatenando una forte reazione
infiammatoria che sarà causa del danno neurologico, soprattutto dovuto all’edema cerebrale.

Tratti di patogenicità e virulenza

Pneumococco, Meningococco e Haemophilus sono dotati di:

● Capsula, importante fattore di adesione all’epitelio respiratorio (permette loro di resistere ai
flussi di aria e alla clearance muco-ciliare) ed evasione del S.I.. Il sistema immunitario dei
bambini sotto i 2 anni ha una scarsa reazione anticorpale verso gli antigeni polisaccaridici
come lo sono quelli capsulari, motivo per cui insieme agli anziani sono soggetti ad alto
rischio. In alcuni casi all’interno dell’ospite il batterio va incontro a mutazioni che rendono i
suoi antigeni di superficie del tutto nuovi dando casi di meningite fulminante.
● Lipopolisaccaride per i Gram-;
● Pili, importante fattore di adesione;
● Proteasi, che degradano le IgA e la matrice extracellulare dei vasi favorendo l’invasione
dei vari tessuti.
● Sopravvivenza intrafagocitaria, che permette loro di evadere il sistema immunitario, e di
superare le barriere nervose raggiungendo così il SNC.

Meningite da Pneumococco

È la causa più frequente di

meningite batterica. Parliamo di
un diplococco gram+, aspetto
che aiuta molto a riconoscerlo
all’esame colturale, di cui si hanno
numerosi tipi sierologici, 23 dei
quali sono i più pericolosi, tutti
coperti dal vaccino.
Lo pneumococco è scarsamente
trasmissibile: dà forme
sporadiche, non associate a
focolai infettivi, per questo non si
effettua chemioprofilassi nei
contatti del soggetto affetto.
Una grande fetta della
popolazione è portatrice a livello
nasofaringeo.
Spesso la meningite si sviluppa
per contiguità da un’otite,
mastoidite o sinusite, oppure da piccoli traumi, fessurazioni o fratture craniche oppure ancora
tramite diffusione ematogena nel caso di polmoniti.

Ha una letalità alta fino al 50%, con rapida evoluzione verso la morte; letalità che risulta
importante (12%) nonostante si stia trattando il paziente con antibiotico.
Il superamento della malattia può lasciare sequele importanti come ipoacusia, idrocefalo, deficit
neurologici, difficoltà motorie viste precedentemente.
Esistono due vaccini, uno che ha valenza per 13 sierotipi e l’altro verso tutti i 23 sierotipi principali.
Entrambi sono glicoconiugati per aumentare l’immunogenicità degli antigeni capsulari, rendendoli
più efficaci.

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Meningite da Meningococco

Secondo posto per incidenza,

diplococchi gram- capsulati. Ne
esistono 13 sierogruppi: in Italia prevale
il gruppo B, anche se a partire dal 2015
in una zona limitata della Toscana si è
osservata diffusione del gruppo C, che
invece è il più diffuso in Europa.
La classificazione dei sierotipi è molto
importante per consigliare la giusta
vaccinazione.
Si ha una importante percentuale di
portatori nasofaringei che si attesta
intorno al 2-30%. Tuttavia, è molto più
contagioso rispetto allo pneumococco, e
ciò porta ad una molto più facile
manifestazione di focolai epidemici in
luoghi chiusi di comunità come scuole,
palestre ecc., che richiedono
chemioprofilassi entro le 48h
(rifampicina, cefalosporine o
fluorochinolonici) per i contatti stretti con
il malato, non quelli casuali o contatti di
contatti. Importante per il personale
sanitario approcciare il paziente sempre
con la mascherina e decontaminare gli
spazi utilizzati.

Nella metà dei casi rimane asintomatico,

altrimenti provoca un’infezione di
meningi (80%) o altri organi (20%), con
un rischio elevato di sepsi e una
mortalità di circa il 10% dei casi,
ovviamente più alto nel caso di
setticemia. Importanti sono le sequele,
la sordità in primis, e altri deficit neurologici visti precedentemente.

Sono disponibili due vaccini

glicoconiugati:
● MenB, che immunizza
contro il meningococco
B;
● MenC, che immunizza
contro A,C,W,Y.

Meningite da Haemophilus
influenzae

Bacillo gram- capsulato,

dotato di pili e anch’esso può
essere presente nelle prime
vie respiratorie di soggetti
portatori. Principale agente di

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meningiti in età infantili, anche se in decrescita grazie all’introduzione della vaccinazione, è poco
frequente negli adulti.
La mortalità è alta e anche in questo caso abbiamo sequele come già visto.

Terapia

La meningite è una patologia seria e importante, motivo per cui la terapia va iniziata 1h massimo
dopo la diagnosi clinica di meningite batterica. Se in quest’ora non sopraggiungono ulteriori
informazioni circa la situazione del soggetto, si avvia una terapia empirica che terrà conto di quali
potrebbero essere i m.o. più probabili, e sarà una terapia ad ampio spettro.

Nell’età prenatale i più diffusi sono sensibili alle penicilline, per questo si adopera terapia con
Ampicillina e cefalosporine di terza generazione, aggiungendo Vancomicina nel caso di resistenze.

Una volta ottenuti i dati dalla microbiologia si imposta la terapia specifica. Si usano
prevalentemente cefalosporine di terza e quarta generazione. Eventualmente se lo Pneumococco
è parzialmente resistente si aggiunge la Vancomicina, se invece la MIC è elevata, si aggiunge
anche Rifampicina.
Per Meningococco le cefalosporine rimangono la prima scelta, o il Meropenem o i Chinolonici, per
la Listeria si agisce in genere con penicilline e in alternativa Meropenem.
La durata della terapia varia da una settimana per il meningococco, due per pneumococco e
Haemophilus, tre per gli altri batteri.
L’uso di cortisonici a scopo anti infiammatorio spesso giova nella riduzione dell’edema cerebrale e
quindi allevia la gravità del quadro.

MENINGITI A LIQUOR LIMPIDO

Possono essere:
● virali, la forma più comune in assoluto ma anche meno grave
● batteriche (da batteri diversi rispetto ai precedenti)
● micotiche (solo negli immunodepressi)

Meningiti di origine virale

Hanno generalmente la stessa sintomatologia di quelle batteriche, e spesso sono associati anche i
segni e sintomi della classica infezione virale (ad esempio infezione delle vie respiratorie, esantemi
cutanei, faringite, gastroenterite, sindrome
simil-influenzale, riattivazione di herpes labiale).
Nella maggior parte dei casi i virus raggiungono
le meningi per via ematica.
Rappresentano la forma più frequente, meno
grave delle meningiti purulenti affrontate prima,
sono auto-limitanti (e proprio per questo circa ¾
dei casi di meningite a liquor limpido rimane ad
eziologia sconosciuta e non necessita di terapia
specifica se non quella di supporto) e

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generalmente la guarigione non comporta la comparsa di sequele.

I virus più frequentemente coinvolti sono:

● Enterovirus: soprattutto Echovirus e Coxsackie virus di tipo A (in minor misura il tipo B); i
Poliovirus possono dare meningite nel 5% dei casi; molto importante l’Enterovirus 71
responsabile di una sindrome simil-polio.
Gli Enterovirus e il virus della parotite danno dalle forme epidemiche, dei focolai
generalmente in estate e inizio autunno soprattutto nelle comunità chiuse di campi estivi,
alberghi, campeggi, in cui è più facile la trasmissione oro-fecale.
● Virus della parotite, può dare anche forme di encefalite
● HIV, può dare meningite soprattutto all’esordio
● Arbovirus con complicanze nervose di meningiti e encefaliti, in particolare West Nile Virus,
Usutu Virus, Virus Toscana, Virus Sicilia, Virus Napoli, Virus Chikungunya, poiché hanno
capacità neuroinvasiva
● Herpes Virus, in particolare Herpes Simplex 2 (mentre il tipo 1 Varicella-Zoster è
prevalentemente coinvolto nelle encefaliti), HHV-6 Virus di Epstein Barr, Citomegalovirus
ecc.

Meningiti di origine batterica

Possono avere diversi agenti eziologici:

● Mycobacterium tuberculosis, quando è presente un tubercolo sub-ependimale che si
rompe e porta ad invasione del liquor (più raramente ematogena). Si tratta di una meningite
di tipo cronico che si verifica prevalentemente nei bambini, negli anziani e negli
immunodepressi
● Treponema pallidum, può dare neurosifilide durante la sua fase secondaria
● Brucella
● Borrelia burgdorferi

Nello specifico, la meningite tubercolare

interessa prevalentemente i bambini all’esordio,
gli adulti con forme croniche non curate (e
tendono dunque a disseminare e dare forma
miliare), anziani e in generale gli immunodepressi
con riattivazione. In tutti questi casi i sintomi sono
molto aspecifici o del tutto assenti fino a quando il
batterio si riattiva in cranio dando una
sintomatologia analoga a tutti gli altri tipi di
meningite. In questo caso ha una mortalità molto
alta, oltre il 30%, spesso dovuta al ritardo nella
diagnosi e al tardivo intervento terapeutico.

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MENINGITI DI ORIGINE MICOTICA

Tra gli agenti fungini abbiamo principalmente
Cryptococcus neoformans che dà una forma di
meningite subacuta tipica dei soggetti immunodepressi
(pazienti con AIDS, neoplasie, diabete, radio-chemio
terapia, sarcoidosi).
Ha localizzazione polmonare in cui dà latenza e in
caso di immunodepressione il fungo si riattiva e
raggiunge il SNC.
Anche se con il trattamento si giunge alla risoluzione, il
Criptococco va incontro a mutazioni per cui la
meningite tende a ripresentarsi con recidive sempre
più gravi, che possono evolvere in encefalite.
La diagnosi si fa con l’esame microscopico, in quanto con l’inchiostro di china si riconosce molto
bene la grossa capsula del criptococco che non assume il colore.

DIAGNOSI EZIOLOGICA DI MENINGITE

Essendo estremamente grave, la meningite va diagnosticata in tempi rapidi: si istituisce una
terapia empirica nel giro di 1-2 ore massimo e si cerca possibilmente di arrivare ad una diagnosi
eziologica e un antibiogramma il prima possibile, anche per permettere eventualmente di
intervenire con la chemioprofilassi nei contatti (se per esempio si trattasse di una meningite da
meningococco B).

Il materiale diagnostico di eccellenza per le meningiti è il liquor, che si preleva con la rachicentesi
tra L3 ed L4 o L4 ed L5. Il liquor è il substrato ideale per la crescita dei microrganismi, dunque è
fondamentale fare il prelievo in maniera estremamente accurata e in condizioni di sterilità. Il
campione va portato velocemente al laboratorio e processato in tempi brevi, perché le varie
componenti vanno incontro a degradazione e man mano che passa il tempo diventa sempre più
difficile fare diagnosi (oltre ad aumentare il rischio di complicazioni). Si procederà quindi alla
valutazione del suo aspetto: torbido o limpido.

Nelle meningiti a liquor torbido è utile mandare altri campioni come:

o sangue: si fa l’emocoltura per verificare se c’è batteriemia o se siamo già in sepsi
o tampone naso-faringeo per verificare lo stato di portatore o nei contatti

Nel caso di una meningite a liquor limpido di origine

virale, abbiamo diversi campioni utili alla ricerca di
specifici virus:
o tampone naso-faringeo per la ricerca di
enterovirus o del virus della parotite (si
replicano nelle prime vie respiratorie
o urine: attraverso cui viene eliminato il virus
della parotite

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o feci: per la ricerca degli enterovirus

o sangue: per la ricerca di arbovirus (dato che infettano i macrofagi) e per le indagini
sierologiche.

1. Per la diagnosi si parte con l’esame microscopico, a fresco e con colorazioni. Ci sono varie
colorazioni (Gram, Blu di metilene, inchiostro di China) e si può eseguire in pochi minuti. In più
della metà dei casi è già di per sé diagnostico, grazie alle caratteristiche peculiari dei
microrganismi (per esempio se abbiamo dei diplococchi gram+ pensiamo subito allo
pneumococco; se vediamo dei diplococchi a chicco di caffè gram- pensiamo al meningococco; se
ci sono dei bacilletti gram- pensiamo all’Haemophilus Influenzae; oppure si può vedere la capsula
del criptococco).
Nel caso in cui l’esame sia chiaro e permetta di stabilire l’eziologia, si comincia subito la terapia
specifica.

2. Successivamente, soprattutto se l’esame microscopico non è stato diagnostico, si possono

ricercare anche gli antigeni batterici capsulari, tramite un test rapido di agglutinazione al lattice.
Questo test ha una sensibilità che può arrivare anche al 100% in caso di microscopia non
diagnostica. I due test non si eseguono insieme perché l’agglutinazione dà meno informazioni
rispetto al vetrino, che quindi va eseguito per primo.

3. Infine ci sono i metodi molecolari che hanno elevata sensibilità e specificità.

Si procede quindi con l’esame colturale per confermare quanto visto con l’esame microscopico e
con la ricerca degli antigeni capsulare. Si fa isolamento, identificazione e antibiogramma, è la fase
più lunga e richiede massimo 2 giorni.

Esempi:

Streptococcus Pneumoniae: Cocchi appaiati di colore blu (quindi

diplococchi gram+)

Neisseria meningitidis: (colorazione Blu di metilene) si

intravedono dei diplococchi a chicco di caffè

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Neisseria meningitidis: (colorazione di gram) diplococchi appaiati rossi (gram-)

Haemophilus influenzae: Bacilletti rossi (gram-), molto corti.

CARATTERISTICHE DEL LIQUOR

Oltre alle analisi microbiologiche, sono fondamentali

anche le analisi chimico-fisiche del liquor.
In un soggetto adulto sano troviamo una bassissima
concentrazione di cellule, tanto che il liquor risulta
limpido, e sono quelle poche cellule che si vedono
sono essenzialmente dei linfociti.
Nei vari tipi di meningiti questi parametri cambiano:

- Nelle meningiti batteriche (sia limpide che

torbide) si ha riduzione del glucosio in
quanto i batteri lo consumano per
moltiplicarsi, mentre si ha aumento delle
proteine prodotte dai batteri.
o In quelle a liquor torbido abbiamo pleiocitosi molto marcata, costituita da
polimorfonucleati (quindi essenzialmente neutrofili)
o Nelle meningiti a liquor limpido invece, abbiamo una pleiocitosi molto minore data
da linfociti.

- Infine nelle meningiti virali non abbiamo una variazione significativa di proteine e glucosio,
eventualmente si ha un leggero aumento delle proteine dovuta alla lisi cellulare mediata dal
virus. La pleiocitosi è scarsa, le cellule sono quasi esclusivamente linfociti, quindi il liquor è
limpido.

- Nelle meningiti tubercolari o fungine l’aumento di proteine è decisamente più elevato, ma

avremo prevalentemente linfociti.

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DIAGNOSI DI MENINGITE A LIQUOR LIMPIDO

All’esame microscopico vedremo scarsa pleiocitosi data da linfociti. Le proteine sono leggermente
aumentate. Se il glucosio è normale andiamo a cercare il virus, se è diminuito cerchiamo altri tipi di
batteri (compresi i micobatteri).

In caso di meningite virale, per cercare il virus usiamo:

● la biologia molecolare e ricerchiamo l’acido
nucleico con metodo PCR.

● alcuni di questi virus (come enterovirus e

virus della parotite) crescono molto bene in
coltura e l’esame colturale può essere
un’opzione, ma è sicuramente un metodo più
lungo e difficile che ormai non si usa più.

● La ricerca del virus può essere fatta non solo

sul liquor ma anche su altri campioni, per
esempio l’essudato faringeo per gli
enterovirus e il virus della parotite.

● Molto importante è la ricerca anticorpale

sul siero: l’ideale sarebbe avere due sieri, quello acuto e quello convalescente, e cercare
le IgM per documentare un’infezione primaria in atto. Anche gli anticorpi provenienti dal
siero possono passare nel liquor per alterazione della permeabilità delle barriere dovuta al
processo infiammatorio, pertanto non sono necessariamente anticorpi locali e andranno
confrontati con quelli del siero.

● Altrettanto importante è la ricerca anticorpale anche nel liquor e fare un confronto del
titolo anticorpale fra liquor e siero, infatti gli anticorpi dal siero possono passare nel liquor
per alterazione della permeabilità delle barriere, in seguito all’infiammazione. Questo
confronto può dirci se questi anticorpi riflettono un’infezione a livello del SNC o la semplice
presenza del virus nel sangue, in quanto se il titolo anticorpale è significativamente più alto
nel liquor rispetto al siero significa che l’infezione è appunto a livello del SNC e che
l’aumento è dovuto ad una produzione intratecale di anticorpi.

Se invece abbiamo il sospetto di una meningite a liquor limpido fungina o batterica faremo:
● l’esame microscopico, valutando l’eventuale
alcol-acido resistenza tramite colorazione di
Ziehl-Neelsen per il tubercolare, oppure
tramite immunofluorescenza si vanno a
cercare le blastospore fungine.
● L’esame colturale si fa per il Criptococco e
Mycobacterium, ma visti i tempi lunghi richiesti
(soprattutto per quest’ultimo), la PCR è
sicuramente la metodica d’elezione.
● Si può fare anche la ricerca di antigeni
fungini, metodo molto veloce.

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● Per meningiti dovute a patologie come neurosifilide e toxoplasmosi l’indagine sierologica

è l’unico modo per fare diagnosi.

Cryptococcus neoformans (inchiostro di china)

Questa colorazione mette in evidenza la capsula del criptococco che
non assume il colorante.

Nel caso specifico della meningite tubercolare, il liquor appare

leggermente opalescente (quindi non torbido), giallastro. Le
proteine sono fortemente aumentate, mentre il glucosio estremamente basso.

Per quanto riguarda la diagnosi:

● oltre ai metodi visti precedentemente,
● ci sono anche altre metodiche, come Quantiferon e Mantoux, che misurano l’attivazione e
la sensibilizzazione del sistema immunitario al mycobacterium.

La terapia si fa con gli unici 4 antibiotici efficaci a disposizione per almeno 2 mesi con dosaggi
elevati, per poi proseguire la terapia per altri mesi solo con 2 di questi 4.
La mortalità è molto elevata causa il ritardo nella diagnosi e se il soggetto sopravvive presenta
delle sequele piuttosto importanti.

ENCEFALITI
Sono processi infiammatori che interessano il parenchima encefalico e possono anche passare
alle meningi (e viceversa) e scendere lungo il midollo (meningoencefaliti, encefalomieliti). In base
all’area che viene colpita possono essere lievi, autolimitanti e senza sequele, oppure molto gravi,
con alti tassi di letalità o gravi sequele.

Anche in questo caso è necessaria una diagnosi molto veloce per stabilire una terapia idonea,
soprattutto nelle forme più gravi.

I virus sono i principali responsabili di encefaliti

infettive, gli altri agenti sono, nell’ordine, batteri,
protozoi e miceti, ma hanno un ruolo minore.

● La prima causa di encefalite è rappresentata dagli

Herpes Virus:
- Herpes Simplex 1 rappresenta la prima causa
sia negli immunodepressi che negli
immunocompetenti, soprattutto al di sopra dei
55-60 anni, con circa 1250 casi all’anno.

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- L’Herpes Simplex 2 dà prevalentemente meningiti o meningoencefaliti.

- Il virus Varicella Zoster può dare polmoniti ed encefaliti soprattutto negli adulti,
particolarmente gravi degli immunodepressi

- Citomegalovirus e Virus di Epstein Barr sono una delle prime cause di morte nei pazienti
immunodepressi

● Altri virus sono gli Arbovirus, famiglia dei Flaviviridae, tra cui il virus dell’encefalite
giapponese, di St. Luis e il West Nile Virus (unico diffuso anche dalle nostre parti). Sono
trasmessi dagli insetti e danno mortalità elevate a causa della mancanza di terapie
farmacologiche.

● Virus della rabbia: dalla sede di inoculo

tramite il morso risale all’encefalo causando
un’encefalite mortale nel 100% dei casi.
La rabbia domestica/classica è stata
fortemente contenuta dalla vaccinazione
anti-rabbica, quindi non esiste più;2
attualmente persiste invece la rabbia silvestre
negli animali selvatici che provengono dall’est
Europa. Quest’ultima interessa principalmente
le volpi ma anche gli animali domestici
possono essere infettati in vicinanza delle
zone boschive e se non sono stati vaccinati
possono, a loro volta, infettare l’uomo. La
rabbia è un’encefalite letale nel 100% dei casi
se non si interviene con il vaccino che è,
dunque, anche terapeutico. In assenza di
vaccinazione il virus raggiunge il SNC in un
tempo più o meno lungo (anche diverse
settimane a livello degli arti inferiori) a
seconda della sede di inoculo. La rabbia
classica, trasmessa classicamente dai cani e
attualmente anche da animali selvatici
attualmente è contenuta e presente solo a
livello di rabbia silvestre. Vi è però un altro aspetto: un serbatoio importante di rabdovirus è
rappresentato dai pipistrelli frugivori e insettivori presenti in tutta Europa. Per il momento in
Italia sono stati trovati pochissimi pipistrelli positivi e tutti al confine coi paesi dell’est Europa;

● Virus della parotite: può dare meningite che evolve in meningoencefalite

● Enterovirus: nel 5% dei casi danno meningite ma che può evolvere in meningoencefalite

2
Sbobina anno 2018/2019

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● Virus non presenti da noi, trasmessi dai roditori: virus della coriomeningite linfocitaria e il
virus della febbre emorragica di Lassa.
Altri virus importanti sono:
● HIV, può dare una particolare forma di encefalite detta AIDS dementia complex
● Virus del morbillo, causa sia un’encefalite primaria sia la Panencefalite sclerosante subacuta
a distanza di 10 anni
● Poliomavirus JC, dà la Leucoencefalopatia multifocale progressiva

Altri microrganismi sono:

● Treponema pallidum che dà la neurosifilide
● Borrelia
● Toxoplasma gondii negli immunodepressi
● Protozoi come Entamoeba Histolytica che dà i cosiddetti ascessi extraintestinali,
Acanthamoeba (che rientra fra le amebe a vita libera) e Naegleria.

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ENCEFALITE ERPETICA
Herpes Simplex 1 è la prima causa di encefalite negli adulti, sia immunocompetenti che
immunodepressi, soprattutto sopra i 55 anni. Interessa principalmente aree dei lobi temporali per
risalita del virus dal ganglio di Gasser dando dei focolai la cui estensione determina la gravità
dell’encefalite.
Negli immunodepressi, a causa delle alte cariche viremiche, il virus può risalire anche per via
ematogena.
Oltre alla diretta distruzione del parenchima cerebrale, cioè i neuroni, da parte del virus, si ha
anche necrosi della corteccia e formazione di edema compri le strutture encefaliche dando segni
focali e idrocefalo.

Ha un’incidenza di circa 3 casi/100.000 individui all’anno. Può essere associata ad una

riattivazione da Herpes labiale non bene controllata dal sistema immunitario.
La sintomatologia è molto ampia, inizialmente è aspecifica con febbre, astenia, malessere
generale, per poi passare ad alterazioni cognitive e del comportamento, confusione mentale,
amnesia, afasia, torpore fino al coma e crisi epilettiche per compressione.
Ha quindi un andamento sub-acuto, ma bisogna intervenire subito con la terapia perché quando
compaiono sintomi più severi può essere già tardi. In assenza di terapia con Aciclovir e derivati o
Foscarnet la letalità può essere del 70%.

ENCEFALITE PROTOZOARIA
Le encefaliti protozoarie sono al secondo posto e comprendono:
- La malaria cerebrale: colpisce soprattutto i bambini. L’infezione degli eritrociti da parte dei
plasmodi provoca una alterazione della loro interazione, per cui si formano degli ammassi che
occludono i vasi dando microemorragie.

- La toxoplasmosi cerebrale: è associata alla riattivazione di cisti negli immunodepressi, in

particolar modo in corso di AIDS. L’andamento è subacuto, più lungo rispetto agli herpes, con forte
infiltrato infiammatorio e formazione di ascessi. Può dare una forma diffusa o focolai circoscritti.

Acanthamoeba: parassiti intracellulari

Criptococco con la sua capsula molto spessa

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DIAGNOSI EZIOLOGICA DI ENCEFALITE

In questo caso il liquor è meno utile, a meno che non ci
sia un interessamento anche delle meningi, quindi
bisogna prelevare sicuramente anche altri campioni quali
sangue (per encefaliti non virali), saliva, urina, tampone
faringeo (quest’ultimo utile a cercare i virus) e raramente
si fa la biopsia cerebrale.
Molto utile è anche la diagnosi sierologica che ricerca
degli anticorpi sia nel liquor che nel siero, per poi
confrontarli.

Se eventualmente l’esito fosse fatale, si può fare una

diagnosi post-mortem che risulta più immediata avendo a disposizione direttamente il tessuto
cerebrale. Si ricercano gli antigeni o l’acido nucleico virale e solitamente si fa per il virus della
rabbia.

ENCEFALITE DA PRIONI
Non sono classificabili come m.o. in quanto sono semplici proteine, infatti l’acronimo prione sta per
PRoteinaceous Infections ONly particle, ovvero particella infettiva costituita solo da proteine. Non
sono in grado di replicarsi come gli altri microrganismi ma fanno una conversione nella loro forma
patogena e nel corso della malattia aumentano di quantità. Possono anche essere trasmessi tra gli
uomini.
Danno una patologia che prende il nome di encefalopatia spongiforme trasmissibile (TSE)
dovuta al fatto che all’interno dell’encefalo si formano delle grosse cavità che rendono il
parenchima simile a una spugna; a differenza di altre degenerazioni encefaliche ed encefalopatie
simili che non trasmissibili, queste ultime lo sono.

Fortunatamente si tratta di malattie rare, ma sono tutte fatali e dalla comparsa dei sintomi nell’arco
di 1-2 anni sopraggiunge la morte.
Sono tutte caratterizzate da periodi di incubazione molto lunghi, nell’uomo anche più di 10 anni e
ciò le rende particolarmente subdole da un punto di vista diagnostico; un’altra conseguenza del
lungo periodo di incubazione è che possiamo consumare carne di bovini e ovini contaminata da
prioni anche se tali animali sono stati uccisi e macellati prima della comparsa dei sintomi.

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Nel tessuto si osserva una deposizione di materiale proteico a forma di amiloide o di fibrille,
sia negli animali che nell’uomo, e si è visto che purificando queste fibrille dal materiale cerebrale si
ottiene materiale infettante, che inoculato nell’animale sano dà encefalite.
Negli animali abbiamo varie TSE:
- Scrapie: è stata la prima ad essere scoperta, si verifica nelle pecore e si manifesta con un
continuo sfregamento (da cui il nome) lungo le staccionate
- Encefalopatia spongiforme bovina (BSE): morbo della mucca pazza, è la più comune
nell’uomo e deriva dai bovini.
- Encefalopatia trasmissibile del visone3
- Encefalopatia spongiforme dei felini
- Cachessia cronica dell’alce e del cervo

Le TSE dell’uomo sono:

- Creutzfieldt-Jacob Disease (CJD): è l’encefalopatia da prioni più comune, associata
all’assunzione di carne bovina e al fenomeno del cannibalismo presente in Nuova Guinea
in cui alle donne e ai bambini veniva dato da mangiare il cervello del capo villaggio quando
questo moriva e nel giro di una decina di anni tali donne mature e adolescenti sviluppavano
questa encefalopatia letale. Da quando è stata sospesa questa pratica cannibale la
patologia è scomparsa.
- Insonnia fatale familiare: ancora più grave ma fortunatamente più rara, a trasmissione
genetica in cui il soggetto smette di dormire e dopo un certo periodo di tempo muore per
cachessia dovuta ad assenza di sonno. In Italia vi sono alcune famiglie che portano tale
gene quindi, chi lo desidera, può sapere se svilupperà questa malattia.
- Kuru (in Nuova Guinea)
- Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS) 2

Il prione ha una serie di caratteristiche che lo rendono diverso dai m.o.:

● alta resistenza alle radiazioni, anche i raggi gamma che vengono utilizzati per la
sterilizzazione: ci sono stati casi di trasmissione di prioni in ambito iatrogeno (attraverso ad
esempio i ferri chirurgici in neurochirurgia che non sono sanificati per i prioni o con il
trapianto di cornea);
● resistenza al calore, l’autoclave non li inattiva e bisogna andare oltre i 300 gradi;
● resistenza alle nucleasi poiché non hanno acido nucleico;
● resistenza alle proteasi perché assumono una conformazione particolare
● resistenza a formaldeide che inibisce invece gli acidi nucleici
● sensibili invece a urea, sds e fenoli che inattivano le proteine.

I prioni sono ancora una teoria che non è universalmente accettata. Prusiner aveva scoperto che
nelle cellule di animali affetti da scrapie, una forma di encefalopatie delle pecore, c’erano delle
fibrille di una proteina resistente alla digestione con proteasi K, con peso di 27-30 KDalton.
Nell’uomo venne poi scoperta una proteina nel materiale cerebrale di pazienti con CJD, che era
presente anche in tutte le cellule dei soggetti sani, in particolare nell’encefalo. Prusiner chiamò
PRP C la proteina prionica cellulare non patogena, SC nel caso dello scrapie o PRP CJD.

3
Da slide, non menzionate dal prof

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Questa proteina, dunque, di per sé non è in grado di causare encefalopatia: infatti la forma
patogena è diversa da quella normale, non sempre come sequenza ma piuttosto come struttura
spaziale (terziaria).
La PRP C, forma cellulare normale, è costituita dal 43% di elica alfa e una piccola percentuale di
beta foglietto.
La forma patologica è formata prevalentemente da beta foglietto e molto meno da alfa elica;
questo aspetto la rende instabile, quindi la proteina viene tagliata e successivamente precipita
come fibrilla amiloide, attivando un processo infiammatorio e la formazione delle spugnosità.

La proteina prionica viene sintetizzata come sequenza

amminoacidica e per assumere la sequenza spaziale
corretta serve una proteina prionica matura, così che la
proteina in forma nativa possa assumere la sua
conformazione utilizzando come stampo una proteina
matura. Se lo stampo è corretto la proteina diventa
corretta, se però nell’organismo è presente una proteina
prionica alterata (della Scrapie, BSE, ecc) tutte le nuove
proteine prioniche cellulari che si formano diventano
sbagliate, prevalentemente a beta-foglietto. Più proteina
alterata si forma maggiore sarà la quota di proteina nativa
alterata, in modo esponenziale.

La forma alterata che fa da stampo all’inizio ci può essere:

- nelle forme ereditarie per alterazione di loci genici, quindi già presente nell’organismo per
mutazioni trasmissibili che riguardano assunzione del corretto folding
- in forma iatrogena: la proteina alterata viene introdotta nell’organismo per esempio in
seguito a trapianto di cornea, procedure neurochirurgiche o di diagnostica cerebrale
invasiva, oppure attraverso l’alimentazione da carne bovina (BSE)

ASCESSI CEREBRALI
Sono formazioni focali purulente con materiale colliquativo al suo interno.

generalmente il passaggio del materiale purulento avviene dalle cavità vicine:

● In più della metà dei casi derivano da infezioni
purulente dell’orecchio, quindi otite media, sostenute
principalmente da anaerobi e gram-. Gli anaerobi
spesso si localizzano nella parte centrale dell’ascesso,
dove appunto si crea una condizione di anaerobiosi (a
maggior ragione nelle otiti e nelle sinusiti, dove già di
per sé si crea anaerobiosi, visto come sono
anatomicamente conformate queste cavità)

● Da sinusiti: l’eziologia può essere da pneumococchi e

da streptococchi (pyogenes e non). Oltre all’ascesso
possono dare meningiti ed encefaliti.

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● Da traumi cerebrali, interventi chirurgici in cui sono coinvolti principalmente stafilococchi

cutanei e Staphylococcus aureus

● si può formare anche a seguito di embolia settica: si stacca un embolo/pezzi di biofilm da

focolai infettivi in altri distretti che raggiungono l’encefalo. In questo caso gli agenti
eziologici più frequenti sono pneumococchi, streptococchi e stafilococchi a seconda poi del
focolaio iniziale dal quale proviene l’embolo.

Gli ascessi cerebrali hanno sempre eziologia batterica. Nel centro dell’ascesso spesso si crea
anaerobiosi quindi diventa un problema sia la diagnosi che il trattamento.

Diagnosi
E’ colturale su materiale purulento ottenuto per aspirazione del liquido ascessuale. Bisogna tener
conto che la ricerca degli anaerobi è molto più complicata rispetto a quella degli aerobi e il
campione va messo in contenitori appositi che garantiscono una condizione di anaerobiosi per la
sopravvivenza degli anaerobi stretti.

PATOLOGIE DEL SISTEMA NERVOSO PERIFERICO

SINDROME DI GUILLAIN-BARRÈ
È la più comune, generalmente sostenuta dal virus di Epstein-Barr o dal Campylobacter Jejuni.
Esiste anche la sindrome di Guillan-Barrè post vaccinale, che si verifica soprattutto con il vaccino
antinfluenzale, ma anche con quello anti parotite e morbillo.

È una poliradiculopatia acuta infiammatoria demielinizzante su base autoimmunitaria, che

parte dalla radice per poi scendere lungo il nervo.
Il nervo è circondato da tessuto infiammatorio dato da macrofagi e linfociti T che portano a
degradazione della mielina attraverso le citochine prodotte.

I sintomi sono dovuti all’alterazione della funzionalità del nervo, sia per quanto riguarda la
sensibilità con ipoestesie, parestesie, dolori, ma anche paralisi motorie. Può diventare molto grave
se interessa i muscoli respiratori. È generalmente transitoria ma può impiegare anche mesi a
sparire o non risolversi.

Eziopatogenesi
È una patologia ad eziologia multipla, si sono osservati diversi microrganismi che possono
scatenare meccanismi autoimmuni che portano a questa pesante condizione, primo fra tutti il Virus
di Epstein-Barr (EBV), ma molto importante è anche il Campylobacter jejuni. Ci sono anche altri
virus dotati di neurotropismo (CMV, VZV, morbillo, parotite, post-vaccinale).

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Si ritiene che questi virus siano il trigger per attivare la risposta immunitaria autoimmune con
anticorpi anti mielina e distruzione cellulare mediata dal complemento. Ci saranno quindi soggetti
con una predisposizione genica che determina reattività immunitaria.

NEUROPATIA POSTERPETICA
Sempre fra le neuriti, questa patologia è conseguente allo Zoster. Parliamo di neuropatia
posterpetica quando l’infiammazione, l’esantema e le lesioni cutanee (che generalmente si
esauriscono nel giro di 1-2 settimane) e il dolore invalidante durano oltre i 6 mesi, diventando
cronici.
È tipica dell’età senile (il 40% dei pazienti ha più di 60 anni) ed è dovuta al fatto che durante la
riattivazione il virus si replica distruggendo i neuroni sensitivi.

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