Microbiologia 29-04 F

03 Microbiologia Clinica 29/04/2021 Marzi, Corrado
Prof.ssa Blasi Rossi
INFEZIONI DELL’APPARATO CIRCOLATORIO

Le infezioni dell’apparato circolatorio sono estremamente importanti e rappresentano una sfida per
la loro gravità. Parlando degli aspetti microbiologici si tratteranno:
• Infezioni intravasali
• Infezioni del cuore
• Infezioni dei vasi sanguigni
APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO
Quando si fa riferimento all’apparato cardiocircolatorio, ci si riferisce a un sistema chiuso, sterile,
formato da vasi sanguigni: il ritrovamento di un m.o. a questo livello deve essere valutato con
molta attenzione perché potrà collegarsi a quadri clinici anche molto diversi fra loro.
Le modalità d’accesso nel torrente ematico per gli agenti infettanti sono svariate e quindi sarà
importante effettuare una buona valutazione anamnestica:
• Ferite cutanee (accidentali e chirurgiche);
• Lesioni mucose (accidentali e chirurgiche);
• Cateteri intravascolari, perché sui cateteri costruisce il biofilm e a questo punto il catetere
è contemporaneamente via d’ingresso ma anche veicolo;
• Trasfusioni;
• Iniezioni, trattamenti iatrogeni (farmaci o droghe);
• Morso di animali / puntura di artropodi vettori: artropodi ematofagi;
• Propagazioni da processi infettivi periferici;
• Tatuaggi, piercing; manomissione della barriera cutanea.
Questi patogeni all’interno dell’apparato circolatorio possono essere:
• Liberi all’interno dei fluidi biologici: perché sono fortemente capsulati o la loro storia
patogenetica prevede che restino liberi all’interno dei fluidi biologici;
• Devono entrare all’interno delle cellule che si trovano nel sangue: perché sono dei
patogeni intracellulari obbligati (virus) o volte transitoriamente si localizzano a livello
intracellulare. All’interno delle cellule del sangue l’agente infettivo sopravvive, si moltiplica e
si diffonde ai diversi organi determinando un quadro clinico importante.
I bersagli di quest’ultimi sono:
• Linfociti e monociti: bersagli della famiglia degli herpesviridae (CMV, EBV);
• Monociti: bersaglio di batteri come Listeria monocytogenes e Salmonella typhi, e
protozoi come Leishmania donovani. Dove risultano invisibili al sistema immunitario;
• Neutrofili: bersaglio e reservoir di Brucella spp, Staphilococcus aureus;
• Eritrociti: Plasmodium spp. (Malaria) e Bartonella bacilliformis (febbre di Oroya in
Perù).
Questo diverso modo di comportarsi è legato al tipo di microrganismo e il tipo di storia
patogenetica che attua nei confronti del suo ospite.
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CLASSIFICAZIONI DELLE INFEZIONI DELL’APPARATO

CARDIOCIRCOLATORIO
Le infezioni dell’apparato cardiocircolatorio le possiamo distinguere in:
• Infezioni intravasali:
• Viremie/ batteremie/ fungemie/ parassitemie:

• Sepsi e shock settico.
• Infezioni del cuore:

• Endocarditi;
• Miocarditi;
• Pericarditi.
• Infezione dei vasi sanguigni
• Arteriti infettive;
• Vasculiti infettive.
INFEZIONI INTRAVASALI
Per infezioni intravasali si intende che all’interno dei vasi, quindi nel torrente ematico, vi è la presenza
di un agente patogeno, come:
• Virus: si parlerà di viremia;
• Batteri: si parlerà di batteriemia;
• Funghi: si parlerà fungemia;
• Protozoi o altri parassiti: si parlerà di parassitemia.
Da sbobina 2020
A livello del nostro circolo ematico possiamo avere condizioni diverse:
• Di non gravità in cui il microrganismo transitoriamente si trova nel circolo, ma tale situazione
non complica il quadro, perché momentanea: per esempio le infezioni virali comportano una
fase viremica nel circolo che generalmente è un momento prodromico di non particolare
significatività clinica.
• Gravità: agenti infettivi permangono nel sangue, l’infezione non è controllata.
Le infezioni intravasali possono essere:
1) Transitorie: di pochi minuti (5-10min) microrganismi che si ritrovano nel sangue che il
paziente non percepisce ma possono essere rilevate attraverso indagini di laboratorio, come
l’emocoltura. Per esempio, dovuti a un lavoro di estrazione dentaria o una manovra
endoscopica che creano qualche danneggiamento alla barriera mucosale che permettono
anche a microrganismi del microbiota di penetrare nel sangue.
2) Intermittenti: sono infezioni che si ripetono nel tempo a distanza di giorni, di settimane o di
mesi. Alcune derivano da ostruzioni di vie biliari o urinarie, ripetute manipolazioni di focolai
localizzati (ascesso).
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Abbiamo a che fare con infezioni temporanee, transitorie, prive di significatività clinica, assenza di
segni e sintomi, ma l’agente infettivo può essere rilevato mediante indagini di laboratorio
(microscopio, emocoltura, PCR, ricerca degli antigeni).
In molti di questi casi abbiamo una risoluzione del caso, la clearance del microrganismo garantita
dalla risposta immunitaria innata e acquisita.
3) In altri casi l’infezione intravasale può persiste per tempi lunghi e si parla di SIRS, sepsi,
sepsi severa e shock settico, con coinvolgimenti sistemici.
Un processo infettivo che persiste nel tempo ed evolve verso una complicazione (sepsi, sepsi
severa o shock settico) è legato sempre a un’infezione disseminata.
A questa infezione disseminata seguono una serie di
situazioni cliniche che vengono definite come SIRS
(Sindrome Reattiva Infiammatoria Sistemica):
• Temperatura che varia in modo importante >38° o
<36°;
• La frequenza cardiaca aumenta >90 bpm;
• Pressione arteriosa diminuisce <32 mmHg.
Quindi una situazione di allerta che l’organismo ha già
percepito ma che poi può evolvere (in genere nell’arco di
poche ore, l’evoluzione è molto rapida) in quello che si chiama
shock settico con disfunzione d’organo e talvolta la
morte, o se adeguatamente e tempestivamente trattato a un
quadro di guarigione.
Lo shock settico è una complicazione di questa situazione
caratterizzato da una ipoperfusione dei tessuti perché
evidentemente la pressione arteriosa cala ed il sangue
perfonde con meno pressione nei vari organi. Questa
inadeguata perfusione degli organi porta alla loro disfunzione e si avrà una disfunzione d’organo.
Da questa situazione critica si potrà avere una guarigione oppure una morte del paziente. Questa
serie di steps che descrivono come un’infezione disseminata diventi SIRS e poi sepsi e sepsi
disseminata è in realtà stata rivista. (Da sbobina 2020)
In tutti i casi il quadro clinico che porterà a tutta questa cascata di complicanze è una tempesta
citochinica incontrollata guidata da citochine tipicamente infiammatorie (come il TNF-Tumor
Necrosis Factor, IL-1, IL-12, IL-6, IL-17, IL-23 e IFNγ) che vanno a guidare una serie di fenomeni
come:
• Attivazione incontrollata della cascata del complemento;
• Rilascio importante di prostaglandine e leucotrieni;
• Attivazione della cascata della coagulazione: determinano coagulazione disseminata e
distress respiratorio importante (ARDS).
Queste tre alterazioni determinano un danno a livello dell’endotelio dei capillari e dei grandi vasi che
fanno sì che il paziente vada verso la disfunzione multiorgano e la morte.
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DEFINIZIONE CLINICA DELLE VARIE FASI
Fino al 2016 esistevano una serie di guide che definivano clinicamente SIRS, sepsi, sepsi severa e
shock settico.
La storia patogenetica comincia
sempre (sia nelle vecchie linee guida
sia nelle nuove) con un’infezione a
livello intravasale. Quest’infezione può
determinare una serie di danni che
portano il paziente verso la sepsi, la sepsi severa, lo shock settico ed eventualmente verso la
morte. (da sbobina 2020)
Negli ultimi anni si è un po’ semplificata tale classificazione partendo da un’infezione persistente e
disseminata che porterà a una condizione di
sepsi e poi eventualmente verso uno shock
settico.
La classificazione in tante sottocategorie è stata
esclusa perché ha creato molte difficoltà, nel
delineare una categoria rispetto a un’altra
perché i parametri non erano sempre facili da
stabilire e applicare nella pratica clinica.
Alcune definizioni appartenenti a questa prima
classificazione (come sepsi, sepsi severa e
shock settico) sono state riviste.
Le nuove definizioni delle fasi della storia patogenetica sono:
• Sepsi: risposta dell’organismo ad una infezione che causa una disfunzione d’organo a
rischio vita. La sepsi è una patologia importante è la causa principale di mortalità: circa 1 su
3 delle morti in ospedale sono causate da sepsi. Rappresenta perciò un importante costo per
la sanità.
• Shock settico: considerato uno step successivo alla sepsi dove la risposta immunitaria che
causa una disfunzione d’organo si associa con ipoperfusione tessutale ed elevati livelli
di acido lattico.
Il management della sepsi è particolarmente importante, difficile e in continua revisione. Quello che
c’è sempre alla base del management di un paziente che va verso sepsi a rischio shock settico è il
riconoscimento precoce dell’infezione intravasale.
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Oggi i clinici utilizzano dei parametri particolari chiamati
SOFA (Sequential Organ Failure Assessment): che
viene acquisito attraverso la valutazione di parametri di
6 diverse categorie cliniche: respiratori, cardiovascolari,
neurologici, di coagulazione, di funzione renale ed
epatica che consentono con dei punteggi numerici di
stratificare i pazienti in base al SOFA, questo valore che
indica la severità di quella situazione.
Quick SOFA (qSOFA): è un modo rapido di gestire e
inquadrare il paziente in base alla frequenza respiratoria
(≥22 atti/min), alterazione stato di coscienza, in base
alla pressione arteriosa sistolica (≤100 mmHg)
definendo paziente ad alto o basso rischio.
Tutte le volte che il SOFA è maggiore di 2 il rischio di mortalità si stima al 20% (da slide perché la
prof dava numeri a caso).
SEPSI: EPIDEMIOLOGIA
La sepsi è una problematica aperta: la troviamo
maggiormente in pazienti che sono in terapia
intensiva. In Europa vengono colpiti circa 3M di
persone all’anno con mortalità che varia tra il 20-40%
a seconda delle circostanze. Morire per una sepsi è
un fatto importantissimo perché un ricoverato in
terapia intensiva per sepsi ha un rischio 5 volte
superiore rispetto a un malato ricoverato per un ictus
cerebrale e 10 volte superiore rispetto a chi è
ricoverato per un infarto miocardico acuto.
Dietro a queste infezioni troviamo dei microrganismi:

• Gram-: molto frequenti;
• Gram+: adesso stanno emergendo le sepsi da stafilococchi MRSA e coagulasi negativi a
causa di farmacoresistenze difficili da gestire che determinano quindi la comparsa e
segnalazione di questo incremento importante di infezioni di germi Gram +;
• Funghi che rappresentano una fetta importante delle infezioni ospedaliere.
Diventa quindi cruciale la diagnosi precoce di infezioni disseminate. A livello mondiale è una delle
principali cause di morte della puerpera e del bambino.
Circa il 20% dei pz intubati e critici con infezione da Covid 19 sviluppano un quadro clinico che si
orienta verso la sepsi o comunque verso un quadro di disfunzione multiorgano.
I fattori di rischio per l’evoluzione a un quadro settico più importanti sono:
• Fattori epidemiologici: quindi l’età del paziente e fattori clinici legati alle patologie pregresse
o neoplasie, interventi chirurgici, malattie croniche, AIDS sono soggetti a un rischio maggiore
di sviluppare sepsi;
• Fattori iatrogeni: si trovano i cateteri venosi centrali, la ventilazione meccanica e
l’intubazione. Ai fattori iatrogeni si aggiungono anche gli antibiotici a largo spettro e per lungo
tempo e i trattamenti immunosoppressori (corticosteroidi);
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• Fattori ambientali: inadeguate barriere fisiche che ricopre il soggetto e scarsa osservanza
delle norme igieniche.
DALL’INFEZIONE ALLA DIAGNOSI DI SEPSI

Il quadro di evoluzione che porterà a una
successiva complicanza settica è legato a
diversi fattori; per esempio, come possiamo
osservare nell’immagine qui a fianco il
posizionamento del catetere dove il materiale
inoculato può essere motivo di contagio, ma
può essere anche responsabile la flora cutanea
che inevitabilmente viene inserita nel sottocute
o nel torrente ematico durante il
posizionamento o ancora la sepsi può essere
dovuta a focolai di infezione che si disseminano
nel circolo ematico.
La diagnosi di sepsi è complessa molte volte il
quadro clinico è sfumato e non ben
inquadrabile. Certamente questa si basa su
un’attenta anamnesi, su un’analisi del sangue
tramite emocolture o di altri fluidi biologici che posso infettarsi e su una valutazione di parametri
clinici come la pressione arteriosa, la saturazione ecc.
La sepsi è un processo dinamico che origina sempre da un’infezione (primum movens).

Il meccanismo patogenetico è legato all’abnorme
risposta immunitaria dell’ospite caratterizzata dalla
tempesta citochinica che si autoalimenta in modo
anomalo determinando danni irreversibili e diventa un
danno per l’ospite stesso.
PATOGENESI DELLA SEPSI

Patogenesi della sepsi è determinata da:
1. prodotti microbici che andranno a
determinare direttamente un danno andando
ad aggredire le cellule dell’ospite (tossine,
leucotossine, porine, superantigeni). Tale
danno verrà definito diretto;
2. risposta immunitaria dell’ospite che con i
suoi leucociti cerca di difendersi. Questa
risposta dell’ospite (costituita da fattori umorali, leucociti) contro il microrganismo si traduce
in un danno tissutale di natura indiretta che sarà tanto più esteso tanto l’infezione sarà
disseminata.
La reattività dell’ospite è costituita da un’infiammazione acuta e una risposta immunitaria innata che
cerca di garantisce la clearance del microrganismo attraverso il riconoscimento del non self che
determina l’attivazione di meccanismi di difesa mediati da:
• Fagociti;
• Basofili, mastociti, eosinofili: cellule che rilasciano mediatori dell’infiammazione;
• Cellule NK;
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• Proteine del complemento;
• Proteine della fase acuta;
• Citochine.
Queste cellule e questi elementi umorali si trovano nel sangue come elementi circolanti e sono i
primi ad agire contro l’agente microbico che si trova nel torrente ematico. Se tale risposta riesce ad
ottenere una clearance del microrganismo il quadro si risolva, in caso contrario il quadro si complica.
RISPOSTA ANTIMICROBICA ALL’AGENTE INFETTANTE

I fattori cellulari e fattori umorali rispondono al microrganismo attraverso:
• Riconoscimento del patogeno mediante interazione: PRR/TLRs (recettori di membrana
espressi da c. dell’immunità, endotelio) che lega i cosiddetti PAMPs (LPS, peptidoglicani,
acido lipoteicoici, DNA e flagellina).
Il coinvolgimento dei diversi PPR varia in funzione del patogeno: per esempio in caso di virus
con glicoproteine di superficie o acidi nucleici saranno coinvolti soprattutto i TLR 2,9,3,7,8 se
abbiamo un gram positivo abbiamo gli acidi lipoteioici e il peptidoglicano e la risposta importante
verrà evocata dal TL2; un gram negativo presenta eventualmente la flagellina riconosciuta da
TL5, l’endotossina LPS della quale il TL4 è il principale responsabile del riconoscimento così
come il TL9 in caso di rilascio di Dna a seguito della morte del microrganismo.
• L’interazione fra i PAMPS e i TLR rientra nella logica della risposta che il microrganismo
cerca di effettuare nei confronti dell’infezione microbica, nel caso questa dovesse diventare
incontrollata, eccessiva e abnorme partecipando al danno tissutale.
La patogenesi della sepsi, quindi, va delegata all’agente infettivo che circola nel torrente ematico
rilasciando le sue tossine, i suoi antigeni, le sue molecole, ma anche alla sovrarisposta dell’ospite
che incapace di “clearare” partecipa al danno tissutale favorendo a sua volta la disseminazione,
l’invasione e determinando danni multiorgano irreversibili a carico di fegato, milza, reni
aumentando e peggiorando in modo irreversibile il quadro clinico.
Studi degli ultimi anni hanno dimostrato che soggetti che posseggono polimorfismi sui geni che
mediano l’espressione di geni e citochine presentano una diversa reattività a un processo infettivo
e una diversa suscettibilità alla sepsi.
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PATOGENESI DELLA SEPSI DA GRAM-
La patogenesi di una sepsi da batterio Gram- è legata soprattutto al
LPS una molecola particolare che si trova nella membrana esterna
del batterio. L’endotossina ha come porzione tossica il lipide A, che
verrà agganciata dal CD14 e dal TL4.
Il danno da endotossina mediato da LPS entra nella patogenesi
della sepsi: questa molecola (LPS) deve legarsi a una LPS-binding
protein e il dimero che si forma (LPS+LPS-binding protein) viene
riconosciuto dalle cellule dell’immunità che hanno il doppio recettore
TLR-4 e CD14 coordinando una risposta che mediante una cascata
enzimatica inizia a produrre citochine infiammatorie (IL-1, IL-6, IL-
8,TNFα, PAF) che determinano:
• Attivazione del complemento;
• Produzione di prostaglandine e leucotrieni;
• Attivazione della via della coagulazione.
Questi eventi porteranno a un aumento della permeabilità dei vasi (data da un danno
dell’endotelio) e quindi fallimento multiorgano.
PATOGENESI DELLA SEPSI DA GRAM+ E MICETI

La situazione può essere abbastanza simile o più complicata rispetto ai Gram-.
Si possono avere:
1) molte molecole (esotossina) che si possono comportare da superantigeni: stafilococchi,
la sepsi da Candida, da Zigomiceti o da Aspergillus anche qui è legata anche al fatto che
vengono rilasciate queste molecole come lo Zimosano o Chitosano, di natura
saccaridica, che sono parte della parete ma che se rilasciate si comportano da
superantigeni;
2) alcuni componenti della parete dei batteri (peptidoglicano, acidi teicoici, acidi lipoteicoici) o
della parete dei miceti (mannano, glucuronoxilomannani, glucani) che hanno una azione
endotossina simile
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1) SUPERANTIGENE
Il superantigene è una struttura che si
dispone a ponte tra la cellula presentante
l’antigene o cellula APC (linfocita b, cellula
dendritica, macrofago e monocita) con la sua
molecola MHC di classe II e la cellula T
naive con il suo recettore TCR. Il
superantigene elude la risposta immunitaria
che attiverà in modo aspecifico e
policlonale e ci sarà una risposta
incontrollata con rilascio di tante citochine.
I superantigeni sono molto importanti e si
ricordano:
• tossina della sindrome dello shock tossico (TSST-1: Toxic Shock Sindrome toxin 1)
prodotta da alcuni ceppi di Staphilococcus Aureus
• Enterotossine di Staphilococcus Aureus;
• Tossine pirogeniche (SPE) di Streptococcus pyogenes. Visibili nella fascite necrotizzante
e nella sindrome da shock tossico.
2) TOSSICITÀ MEDIATA DA PEPTIDOGLICANI/ACIDI TEICOICI
I peptidoglicani e gli acidi teicoici possono essere rilasciati se il batterio viene ucciso dal sistema
immunitario o dagli antibiotici e determinano tossicità nei Gram+.
Sono molecole parietali che devono essere agganciate a una proteina dell’ospite e riconosciute da
una cellula dell’immunità innescano un fenomeno sovrapponibile a quello dei Gram–.
Si avrà infatti la produzione di citochine infiammatorie come IL-1,IL-6,IL-8, TNFα, PAF che
porteranno a:
• Attivazione della coagulazione:
coaguli intravasali e infiammazione;
• Produzione di prostaglandine e
leucotrieni: infiammazione;
• Attivazione del complemento: lisi MAC
e infiammazione.
(Da sbobina 2020)
Questo processo avviene con i Gram+ come stafilococchi, gli streptococchi e la listeria.
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PATOGENESI MEDIATA DA DAMPs

In un processo infettivo che determina l’evoluzione
verso la sepsi si hanno:
• i PAMPs che innescano nell’ospite una
risposta antimicrobica (un processo
infiammatorio);
• un danno tissutale legato alla presenza del
microrganismo stesso e questo danno
tissutale determina la comparsa di DAMPs
(Damage Associated Molecular Patterns).
I DAMPs sono entità molecolari associate al danno che
non hanno origine dal patogeno ma dalla cellula ospite danneggiata da un virus o da un parassita
intracellulare obbligato. Da sbobina 2020
I DAMPs verranno considerati dal sistema immunitario come degli agonisti endogeni del PRR e
dei sistemi che entrano in gioco nella storia patogenetica della sepsi sviluppando un processo
infiammatorio definito sterile, perché sono le stesse molecole prodotte dalla cellula danneggiata che
innescano la risposta immunitaria.
I ligandi possono essere classificati in ligandi interni legati alla cellula ospite e ligandi esterni esogeni
legati ai m.o. (LPS, zymosan, RNA virale).
Parlando di ligandi interni alla cellula ospite è importante ricordare il ligando HMGB1 (High mobility
group box 1) che viene prodotta dalla cellula ospite aggredita dall’agente infettivo.
Hmgb-1 è una sorta di citochina pro-infiammatoria che
viene prodotta massivamente durante le prime fasi
della patogenesi della sepsi. Tale proteina sembra
prodotta a grandi livelli da soggetti che hanno una
predisposizione maggiore allo shock settico.
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HMGB1:
• una proteina molto grande;
• È una proteina molto conservata;
• viene secreta dalle cellule dell’ospite stimolate da PAMPS;
• viene vista dai TLR;
• In seguito, avviene un processo di attivazione con trasduzione di segnali infiammatori e
produzione di citochine fortemente infiammatorie.
Essendo una proteina quasi sempre presente nei quadri settici gravi, gli ultimi studi stanno valutando
la possibilità di prevenire e/o bloccare la sua produzione attraverso anticorpi specifici.
STUDI MOLECOLARI E SIALIDASI

Recentemente in molti patogeni che danno
sepsi è stata dimostrata la capacità di
produrre delle sialidasi.
Le sialidasi sono in fase di studio e vengono
definite come nuovi fattori di virulenza.
Attraverso tali molecole che modulano
un’azione di taglio delle strutture zuccherine
di acido sialico impedendo un corretto
riconoscimento delle glicoproteine
batteriche da parte delle cellule immunitarie.
Negli ultimi anni diversi studi hanno
sottolineato un ruolo importante di tali
enzimi nella sepsi: questi prodotti da alcune
neisserie e da pseudomonas pare possano alterare l’equilibrio tra le cellule dell’immunità e
potenziare il segnale di rilascio di DAMPs promuovendo una risposta infiammatoria patologica.
Queste sialidasi sono quindi un possibile bersaglio terapeutico per nuove terapie sperimentali.
Inoltre, nei modelli sperimentali a maggiore inibizione delle sialidasi corrisponde una riduzione della
mortalità.
Nell’immagine di fianco vengono riportati gli
agenti eziologici principali responsabili di
infezione intravascolare disseminata che
porta a sepsi. Tra questi hanno un ruolo
rilevante i gram-negativi, su tutti
Escherichia Coli, ma anche alcuni gram-
positivi tra i quali spiccano sia lo
Staphylococcus Aureus e sia gli
Stafilococchi Coaugulasi-negativi, i quali
ultimi ritrovandosi come commensali sulla
cute dell’uomo, attraverso l’uso di alcuni
dispositivi di ambito medico, possono
diffondere nell’organismo ospite tramite
l’invasione del circolo ematico. Altri gram-
positivi, possibili agenti eziologici di sepsi, sono: Streptococcus Pneumoniae, Agalactiae e Listeria
Monocytogens. Tra i miceti responsabili di un possibile quadro settico il più importante è
certamente il lievito Candida.
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Le sepsi possono essere primarie o secondarie. Nel primo caso si riscontra il tipico quadro di
risposta antimicrobica abnorme che procura nel soggetto infetto un danno generalizzato, dove
però non si riesce ad individuare il focolaio infettivo, mentre nel secondo caso quest’ultimo viene
sempre identificato. Nelle sepsi secondarie il focolaio d’origine infettiva può essere conseguente a
manovre chirurgiche che coinvolgono la cavità orale, l’apparato digerente o la presenza eventuale
di cateteri o altri dispositivi medici utili per manovre endoscopiche che possono coinvolgere anche
altri apparati come il sistema genito-urinario.
Le sepsi secondarie sono molto frequenti in
ambito ospedaliero, dove si possono verificare
casi legati a infezione da Stafilococco,
Enterobatteri e Candide in pazienti presentanti
corpi estranei(cateteri venosi, protesi vascolari,
pace-makers), oppure casi legati a Enterobatteri
e Candide in pazienti sottoposti a lunghi
trattamenti infusivi. Le sepsi legate a infezione da
Pseudomonas invece sono tipiche della
ventilazione assistita.
Alcuni esempi di sepsi microbica sono quella da:

Stafilococco, Streptococco Pyogenes,
Menigococco.
La Sepsi stafilococcica, molto frequente, è particolarmente pericolosa in quanto al già complicato

quadro settico, dovuto alla risposta antimicrobica eccessiva da parte del sistema immunitario
dell’ospite infetto, si aggiunge un danno scatenato dalla liberazione da parte del microrganismo
patogeno di un fattore di virulenza noto come tossina dello shock tossico, responsabile della
cosiddetta sindrome da shock tossico, che comprende la presenza di febbre alta, vomito,
diarrea, rash cutaneo e stato confusionale.
Un ulteriore problema è
rappresentato dalle sempre
più frequenti infezioni da
Stafilococco Aureus
meticillina-resistenti in
ambito nosocomiale.
Altro patogeno molto importante, la cui infezione può essere causa di sepsi è lo Streptococco
Pyogenses. La sepsi da Streptococco Pyogens è un evento per fortuna piuttosto raro, che può
riguardare i pazienti con particolare predisposizione e fragilità. In questi pazienti si potrà verificare
una necrosi dei tessuti molli, dove l’agente patogeno dopo aver dato in un primo momento
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un’infezione localizzata tende poi a diffondere,
determinando il quadro tipico di una patologia
diffusa disseminata per cui la mortalità risulta
essere molto elevata.
Anche la sepsi meningococcica presenta un
quadro patologico estremamente grave che se
non riconosciuto e trattato prontamente può
dare mortalità nel 50% dei casi. Il decorso
dell’infezione può, alle volte, risultare
fulminante, specialmente nei bambini, dove si
possono riscontrare come segno
patognomonico la presenza di petecchie
(porpora meningococcica), insufficienza
surrenalica acuta e fenomeni di coagulazione
intravasale che si accompagnano alla
condizione di disfunzione multiorgano.
Un patogeno intracellulare responsabile di
infezione che può esitare in sepsi è la Listeria
Monocytogenes. L’infezione da listeria si
trasmette per via alimentare o attraverso la
placenta da madre infetta al feto. Il controllo
della listeriosi avviene tramite immunità cellulo-
mediata e i soggetti a maggior rischio infettivo
e di sviluppo eventuale di sepsi sono anche in
questo caso: i neonati, gli immunodepressi, gli
anziani e le donne gravide. La listeria penetra
all’interno delle cellule mediante liberazione di
due fattori di virulenza che sono: l’internina A
(eritrociti) e B (epatociti). Altri fattori di
virulenza di questo microrganismo sono dati
dall’emolisina, che consente la lisi degli
eritrociti oltre che dei fagociti e la proteina ActA
che permette al patogeno di muoversi
all’interno del citosol della cellula invasa una
volta avvenuta la depolarizzazione del
citoscheletro.
Nella figura di fianco vengono riportati diversi quadri clinici riscontrabili in caso di infezione da
listeria monocytogenes nelle categorie di persone più a rischio.
INFEZIONE MATERNA IN GRAVIDANZA

Alcuni agenti patogeni diffondendo per via ematogena hanno la capacità di raggiungere il feto in
gravidanza attraversando la parete placentare e provocando numerosi danni al prodotto del
concepimento. Si potranno pertanto avere delle embriopatie o fetopatie che possono esitare sia in
danni neonatali e post-natali nel nascituro oppure molto spesso possono portare direttamente
all’aborto.
Tra i batteri protagonisti di tali problematiche durante la gravidanza si ritrovano: la Lysteria
Monocitogenes e il Treponema Pallidum.
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La Lysteria, acquisita per via alimentare, con un’elevatissima probabilità di attraversare la barriera
placentare, pari al 95% dei casi, porta a morte embrio-fetale nella metà delle volte e dà nei feti
sopravvissuti il tipico quadro di granulomatosi infanti-settica. Pure il Treponema Pallidum ha
un’alta probabilità di infettare il feto, dal momento che se non viene fatta diagnosi per tempo
l’infezione ha la capacità di attraversare quasi sempre la placenta favorendo anche in questa
situazione la morte prematura del prodotto di concepimento nel 40% dei casi.
Tra i virus che in una donna gravida, durante la fase viremica possono costituire un rischio per il
feto si annoverano:
• Citomegalovirus, il più temuto;

• Parvovirus b19;
• Rubeovirus, responsabile della rosolia, per il quale si ha a disposizione un vaccino
attenuato(da non somministrare in gravidanza per il possibile effetto teratogeno);
• Virus della varicella-zoster, molto raro;
• Herpes simplex 1 e 2 raramente.
In un neonato, presentante infezione congenita da citomegalovirus, clinicamente si potrà
riscontrare: microcefalia, epatosplenomegalia, grave ritardo psico-motorio.
Anche i protozoi hanno la capacità di attraversare la barriera placentare, tra questi: il Toxoplasma
Gondii e il Plasmodium Falciparum.
Importanti infezioni dell’apparato circolatorio sono le tromboflebiti prevalentemente di natura

batterica( stafiloccocchi, streptococchi…) che possono essere superficiali o profonde.
Infezioni del cuore

Tra le infezioni che coinvolgono il cuore si possono avere:
• Endocarditi;
• Miocarditi;
• Pericarditi.
Tra queste le endocarditi sono quelle che si riscontrano con frequenza maggiore.
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Le infezioni che colpiscono l’endocardio sono prevalentemente di natura batterica o fungina, a
differenza di quelle che coinvolgono miocardio e pericardio che sono per lo più di natura virale.
Nelle endocarditi l’endotelio e le valvole cardiache rappresentano la nicchia ecologica dove batteri
e funghi tendono a localizzarsi. La diagnosi risulta spesso difficoltosa, così da rendere la patologia
grave e spesso ad esito infausto.
Miocardio e pericardio invece vengono colpiti per lo più da virus tra i quali i virus CoxackieB e gli
Echo dopo una fase viremica iniziale, ma in rari casi possono anche essere danneggiati da altri
microrganismi come nel caso del fungo C. Albicans o del protozoo Tripanosoma Cruzy potenziali
responsabili di miocarditi. Batteri quali clamide, legionelle e micoplasmi sono possibili agenti
eziologici di alcune pericarditi.
Tra i possibili fattori di rischio per l’endocardite si hanno:
• Alterazioni cardiache congenite;

• Lesioni valvolari reumatiche;
• Protesi valvolari cardiache.
Anche un paziente esposto a numerose manovre strumentali, come avviene negli emodializzati,
nei trasfusi o nei soggetti alimentati per via parenterale potrà avere un maggior rischio di
sviluppare un’infezione endocardica.
Altre condizioni predisponenti risultano essere le estrazioni dentarie e in genere gli interventi nel
cavo orale.
In termini patogenetici quello che si ha è la comparsa sull’endotelio cardiaco di vegetazioni
trombotiche sterili, ossia aggregati di fibrine e piastrine i quali forniscono un punto d’attacco per
l'agente infettivo, e vegetazioni settiche, ovvero dei biofilm microbici costituiti da cellule
fortemente adese, che si moltiplicano attaccate le une alle altre, imbevute in una matrice
polimerica extracellulare che fa da collante conferendo protezione. I microrganismi hanno la
capacità di restare in tale condizione per la maggior parte del tempo e soltanto intermittentemente
vengono sganciati dal biofilm venendo poi a ritrovarsi mediante emocoltura nel campione
biologico.
Lo Staphylococcus Aureus è uno dei microrganismi che più frequentemente può dare
endocardite, sia in persone con valvole artificiali sia in quelle con valvole native. Tale
microrganismo dispone sulla sua superficie di una serie di molecole note con il termine di adesine
batteriche delle quali fanno parte: il fattore aggregante, la coaugulasi di superficie e la proteina
legante la fibronectina. Tramite queste adesine batteriche gli agenti infettivi riescono ad interagire
tra loro e con le strutture dell' ospite attraverso legami con fibrina, fibronectina e piastrine le quali
tendono ad aggregarsi
intorno all’agente infettivo.
Proprio il connubio tra i fattori
microbici e quelli dell’ospite
consente alla vegetazione
trombotica di facilitare
l'adesione e la formazione di
una vegetazione settica.
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Nell’immagine viene rappresentato schematicamente il processo patogenetico, per cui se c'è un
danno endoteliale, per una pregressa patologia di altra natura, la valvola cardiaca è più facile che
venga aggredita da un batterio, ancora di più poi se la valvola è artificiale.
Sull’epitelio danneggiato di una valvola cardiaca quindi si insediano piastrine e fibrina che formano
così coaguli e trombi sui quali arrivano ad accumularsi i batteri, che prima aderiscono, poi si
replicano e lentamente, grazie anche al clumping factor e al collagen binding factor, molecole
che legano rispettivamente collagene e fibrina, creano una massa microbica, la quale diventa
quasi inespugnabile, al punto da rendere impossibile sia per il sistema immunitario che per gli
antibiotici la difesa dell’ospite dalla popolazione microbica.
Nella tabella di lato sono riportate alcuni tra gli

agenti biologici che più frequentemente
possono essere causa di endocardite. Ad
esempio, in persone con valvole native sono
soprattutto gli Streptococchi viridanti, che si
ritrovano soprattutto nel cavo orale, ad essere
responsabili nel 40% dei casi di infezione
endocardica. Seguono poi le endocarditi da
Staphilococcus aureus, responsabile
quest’ultimo di endocardite in pazienti con
valvole native in un 30% dei casi. Molti meno
sono i casi di endocardite in soggetti con
valvole native causati dallo Staphylococcus
epidermidis, che è responsabile di tale
condizione soltanto il 3% delle volte. In
quantità variabile invece risultano agenti eziologici anche gli enterococchi, alcuni gram-negativi e i
funghi. Nei pazienti con valvole artificiali invece al primo posto quale agente eziologico di
endocardite, si trova lo Staphylococcus epidermidis (nel 20-30% dei casi) il quale risulta
particolarmente capace di aderire e di formare vegetazioni settiche sulla superficie delle valvole. Al
secondo posto in pazienti con valvole artificiali invece si ha lo Staphilococcus aureus e in un
numero ancora più ridotto di casi gli Streptococchi viridanti.
DIAGNOSI MICROBIOLOGICA DI BATTERIEMIA E SEPSI

La diagnosi microbiologica in un quadro infettivo dove si ha l’invasione del torrente ematico da
parte del microrganismo avviene tramite un’indagine condotta dal laboratorio di microbiologia
prendendo al contempo in considerazione alcuni parametri clinici.
L’indagine microbiologica è rappresentata dal prelievo di sangue e dall’utilizzo di tecniche che
vengono distinte in colturali e non colturali. Le prime costituiscono il gold standard della
procedura di indagine microbiologica, mentre le seconde, pur se non standardizzate, essendo
rapide forniscono informazioni più immediate, al punto da consentire un intervento terapeutico più
tempestivo. La tempestività d’intervento è fondamentale per la guarigione e la salvezza di questi
pazienti.
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Si prendono delle boccette di vetro contenenti del
materiale liofilizzato nelle quali si introduce il
sangue del paziente e le si mette in incubazione in
aerobiosi e anerobiosi così da poter valutare
l’eventuale presenza di batteri o funghi.
Nb: il prelievo di sangue per la ricerca dell’agente
microbico va effettuato poco prima del picco
febbrile e non durante l’acme, dal momento che il
picco febbrile corrisponde esattamente al momento
in cui avviene la lisi dei microrganismi con ridotta
possibilità del loro riscontro all’esame colturale.
La modalità con la quale si effettua il prelievo richiede al medico particolare attenzione nell’uso di
guanti e dispositivi sterili oltre che nella disinfezione della cute con clorexedina 2% . Il volume di
sangue prelevato varia a seconda che si abbia a che fare con neonati, bambini o adulti. Il set è
composto sempre da 2 flaconi, uno per l’aerobiosi e l’altro per l’anerobiosi, più un terzo utile per il
possibile riscontro nel campione di miceti. I prelievi vengono eseguiti in siti anatomici diversi.
I terreni liofilizzati in cui viene inserito il sangue e che vengono successivamente utilizzati per
l’emocoltura, sono terreni sintetici di materiale organico, estremamente ricchi, al punto da garantire
la crescita di più microrganismi diversi tra loro. Sempre di questi terreni fanno parte anche
composti utili alla lisi leucocitaria e delle cellule del sangue più in generale, che consentono in tal
modo la liberazione degli eventuali microrganismi presenti, così da facilitarne la crescita. Si
riscontra inoltre la presenza di un anticoagulante, necessario per rendere più fluido il sistema e di
una resina in grado di neutralizzare gli antibiotici talvolta presenti, come nel caso di pazienti che
già erano sotto terapia. Infine, si riscontra anche la presenza di un substrato cromogeno, che
consente mediante la fluorescenza di mettere in evidenza l’attività metabolica all’interno del
campione in modo da risultare utile per definire la positività di un test.
La macchina incubatrice usata per fare l’emocultura presenta centinaia di nicchie all’interno delle
quali vengono inseriti i campioncini di sangue prelevati da diversi pazienti. La macchina lavora a
37° per 5-7 giorni, al termine dei quali l’eventuale presenza di attività metabolica in uno dei
campioni, segno distintivo della presenza di un qualche microrganismo, verrà riferita mediante
segnalazione luminosa e acustica. In seguito all’emissione di segnale l’operatore preleverà il
campione responsabile del segnale di positività per poi analizzarlo al microscopio.
Oltra all’esame al microscopio si potrà condurre anche un esame colturale in piastra, stavolta su
terreni molto selettivi e differenziali, in modo da ottenere il giorno successivo delle colonie isolate
che in base al loro modo di presentarsi e a ulteriori indagini successive consentiranno
l’identificazione della specie coinvolta.
L’indagine microbiologica terminerà con l’esame dell’antibiogramma, fondamentale in tutte le
infezioni disseminate e nei casi di sospetta sepsi.
In caso di sospetta endocardite vengono sempre effettuati 2/3 prelievi di sangue al fine di
ottimizzare la possibile rilevazione di positività, che in un paziente endocarditico risulta di difficile
riscontro proprio per la forte adesività che il batterio tende ad avere sulla parete endoteliale e a
livello valvolare. Il microrganismo infatti viene rilasciato saltuariamente nel sangue e per periodi di
tempo piuttosto brevi.
Nel caso invece di sospetta sepsi la cui infezione si pensa attribuibile a un catetere piuttosto che
ad un altro dispositivo medico si effettueranno 2 prelievi uno dal catetere in questione e un altro dal
sangue periferico.
Alle volte si possono avere dei risultati particolari dall’esame colturale per indagine di sospetta
sepsi:
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• La positività singola di un solo flacone dei due set ottenuti, soprattutto se riscontrata per
un microrganismo commensale presente normalmente sulla cute, porta al forte sospetto
che possa trattarsi di una contaminazione avvenuta nel campione durante la fase di
prelievo e non quindi attribuibile a una vera e propria infezione presente nel paziente.
• La doppia positività del campione prelevato sia in sede periferica che dal catetere dovrà
essere sottoposto ad ulteriore indagine che prenda in considerazione anche i diversi tempi
di positivizzazione in modo da consentire la distinzione tra i diversi tipi di infezioni possibili,
ovvero se da catetere, da sangue periferico oppure mista.
Tra le tecniche di indagine microbiologica non colturali si annovera la tecnica della PCR multiplex,
la quale consente una rapida rilevazione di eventuali batteri e funghi presenti nel campione di
sangue prelevato (<6h).
Nb: la pcr non sostituisce l’emocoltura perché non consente di effettuare l’antibiogramma
Nell’immagine di sotto viene mostrata la macchina con la quale si potrà eseguire la tecnica di
indagine microbiologica del filmArray. Tale tecnica prevede l’utilizzo di un piccolo dispositivo
collegato a un computer, contenente numerose provette all’interno delle quali può essere inserito
l’estratto di DNA ottenuto dal campione di sangue positivo prelevato dal paziente, il quale viene poi
saggiato in poche ore dalla macchina attraverso una PCR per 27 diversi bersagli molecolari di
DNA, fornendo risultati per una serie di microrganismi patogeni tra i quali numerosi gram-negativi,
positivi, 5 candide diverse e 3 differenti geni responsabili per farmaco resistenze rispettivamente
alla meticillina, alla vancomicina e ai carbapenemici.
Oltre alla ricerca di specifici acidi nucleici fa

parte delle tecniche non colturali anche la
ricerca di antigeni specifici di microrganismi
quali alcuni batteri (Neisseria meningitidis,
Streptococcus pneumoniae, S. agalactiae…)
e funghi (Aspergillus). Questi antigeni
possono essere riscontrati tramite
l’agglutinazione, il sistema ELISA e alcuni
sistemi immunoenzimatici come nel caso del
1-3 β-D glucano e del galattomannano.
Anche la ricerca di antigeni specifici fornisce
informazioni rapidamente dal momento che
l’indagine si conclude nell’arco di una
giornata.
Un indicatore fortemente suggestivo di importanti infezioni in atto, riscontrabile in elevata quantità
all’esame biochimico del sangue, è la procalcitonina, la cui pecca è di essere un marker
fortemente aspecifico.
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Il test sul β-glucano, test immunoenzimatico
attivo in Emilia-Romagna dal 2015 è molto
utile per confermare o confutare il sospetto in
caso di infezione fungina, dal momento che
presenta un’elevata sensibilità e un forte
valore predittivo negativo (97%). È un test
molto utile perché grazie al suo forte valore
predittivo di negatività può consentire,
escludendo l’infezione da fungo, di evitare il
ricorso a terapie antifungine che possono
risultare costose e alle volte molto tossiche.
Malassezia e Candida sono due lieviti e sono
allo stesso tempo due tra i maggiori
responsabili di infezione fungine disseminate
per le quali il test del β-glucano risulta essere uno strumento di indagine microbiologica
fondamentale.
Come tutti i test di laboratorio anche il test che valuta la presenza di β-glucano nel siero presenta
un valore di cut-off (<60pg/ml) sotto al quale i soggetti vengono considerati negativi, un cut-off
(≥80pg/ml) sopra il quale si ha riscontro di positività e un intervallo di valori entro i quali il risultato
viene considerato indeterminato (≥60 pg/ml - <80 pg/ml).
I valori che stabiliscono i diversi cut-off vengono rivisti continuamente e specialmente quelli
riguardanti il test del β-glucano tendono ad essere variabili a seconda del paziente con il quale si
ha a che fare. Divergeranno pertanto i cut-off di un soggetto neonatale, da quelli di un
immunodepresso o da quelli di uno in terapia intensiva.
LA DIAGNOSI DI MALARIA
Un microrganismo molto importante che viene a ritrovarsi nel circolo ematico e la cui diagnosi può
essere fatta attraverso il campione ematico è l’agente responsabile della malaria, ovvero il
Plasmodium. I plasmodi possono infatti esser rilevati al microscopio analizzando vetrini a goccia
spessa e strisci di sangue a goccia sottile. All’analisi microscopica con elevato ingrandimento si
riscontra la morfologia degli eritrociti, i quali possono presentare strutture simili ad anelli incastonati
nel caso di infezione da Plasmodium falciparum, mentre a basso ingrandimento si contano tanti
globuli rossi e quanti in proporzione risultano infettati dal plasmodio, così da ottenere al contempo
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un’indicazione sui diversi livelli di parassitemia, che costituisce un’importante informazione per il
clinico. Anche per la malaria esistono test rapidi che indagano sulla possibile presenza di antigeni
tipici del plasmodio e che possono sfruttare il sistema ELISA per il riscontro di anticorpi specifici
per tale infezione.
Concludendo il discorso sulle infezioni del sistema circolatorio bisogna ricordare che l’apparato
cardio-circolatorio è un sistema chiuso e sterile, nel quale gli agenti infettivi che possono essere
endogeni o di natura esogena riescono ad accedere per differenti cause tra le quali alcune di
ambito traumatico e altre di tipo iatrogeno. Una volta entrati nel circolo ematico alcuni
microrganismi resteranno soltanto temporaneamente dando per tanto un’infezione transitoria,
mentre altri tenderanno a sfruttare il sistema per il raggiungimento delle sedi nelle quali esplicare il
loro potere patogeno ed altri ancora infine tenderanno a permanere, utilizzando elementi figurati
del sangue per la loro stessa sopravvivenza/moltiplicazione (Plasmodium, Legionella, Lysteria…).
Le infezioni del sistema circolatorio sono soprattutto di tipo batterico ma in rari casi possono
essere anche fungine, protozoarie e di natura virale.
Il quadro di importante e severa infezione disseminata del torrente ematico che tende a progredire
sempre più verso un quadro di sepsi può interessare anche il prodotto del concepimento o il
neonato, provocando nel primo caso eventuali infezioni congenite e nel secondo infezioni
perinatali.
La sepsi è una sindrome sistemica progressiva, causata sia da fattori di virulenza microbici e sia
dall’attività abnorme dell’ospite, che tende ad alimentarsi attraverso l’attivazione di circuiti
citochinici e secondi segnali, che esasperano il danno tissutale senza eliminare il patogeno, ma
compromettendo la struttura e la funzione dei tessuti stessi dell’organismo.
Le sepsi sono particolarmente frequenti nei pazienti ospedalizzati che vengono sottoposti a
trattamenti invasivi e in tutti i soggetti immunodepressi. Molto gravi sono le sepsi meningococciche
stafilococciche e streptococciche.
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03 Microbiologia Clinica 29/04/2021 Marzi, Corrado

Prof.ssa Blasi Rossi

INFEZIONI DELL’APPARATO CIRCOLATORIO

CLASSIFICAZIONI DELLE INFEZIONI DELL’APPARATO

• Viremie/ batteremie/ fungemie/ parassitemie:

• Infezioni del cuore:

DEFINIZIONE CLINICA DELLE VARIE FASI

Dietro a queste infezioni troviamo dei microrganismi:

DALL’INFEZIONE ALLA DIAGNOSI DI SEPSI

La sepsi è un processo dinamico che origina sempre da un’infezione (primum movens).

PATOGENESI DELLA SEPSI

RISPOSTA ANTIMICROBICA ALL’AGENTE INFETTANTE

PATOGENESI DELLA SEPSI DA GRAM+ E MICETI

PATOGENESI MEDIATA DA DAMPs

STUDI MOLECOLARI E SIALIDASI

Alcuni esempi di sepsi microbica sono quella da:

La Sepsi stafilococcica, molto frequente, è particolarmente pericolosa in quanto al già complicato

INFEZIONE MATERNA IN GRAVIDANZA

• Citomegalovirus, il più temuto;

Importanti infezioni dell’apparato circolatorio sono le tromboflebiti prevalentemente di natura

Infezioni del cuore

• Alterazioni cardiache congenite;

Nella tabella di lato sono riportate alcuni tra gli

DIAGNOSI MICROBIOLOGICA DI BATTERIEMIA E SEPSI

Oltre alla ricerca di specifici acidi nucleici fa

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