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Informazione medica

Per informazioni
Struttura Complessa Ortopedia e Traumatologia Pediatrica
Piede: Toe-Walking. La deambulazione sulle punte dei piedi
Definizione
Viene definita “Toe-Walking” la deambulazione che avviene con un'alterazione dello
schema del passo, in cui il carico viene concentrato prevalentemente o esclusivamente
sulla parte anteriore del piede (avampiede/dita), mentre la parte posteriore del piede
(retropiede) riceve il carico in quantità limitata, o per un periodo limitato del ciclo del
passo, o non lo riceve affatto.
Tale andatura coinvolge entrambi gli arti inferiori in modo piuttosto simmetrico; vanno
perciò esclusi da questo quadro clinico i casi di deambulazione sulla punta (equinismo)
che colpiscono un solo arto. Per tale tipo di deambulazione è stato anche utilizzato il
termine di “andatura danzante”, proprio per la somiglianza con l'andatura sulle punte
tipica delle ballerine di danza classica.

Figg. 1 e 2 - A sinistra: deambulazione sulle punte dei piedi ("andatura danzante"); a


destra: andatura sulle punte tipica delle ballerine di danza classica.

I bambini che deambulano sulle punte dei piedi (Toe-Walkers) non rappresentano un
gruppo omogeneo, ma comprendono quadri che vanno dal fisiologico al parafisiologico,
fino al patologico. Per tale motivo è necessario conoscere tale quadro clinico, sapere
quali cause possono esserne alla base, e sapere quali possono essere i campanelli di
allarme per cui è necessario inviare i pazienti in ambito specialistico per una corretta
valutazione.

Eziologia e diagnosi differenziale


La tendenza all'andatura in punta di piedi è piuttosto frequente nei bambini piccoli, nella
fase iniziale della deambulazione autonoma. Generalmente tali bimbi alternano momenti
in cui è possibile l'appoggio del tallone al suolo, a momenti in cui il carico avviene
solamente sull'avampiede.
Nella maggior parte dei casi, tale tendenza si riduce progressivamente con la crescita fino
ad arrivare a uno schema del passo normale, generalmente entro l'età di 2 anni. Pertanto,
al di là di questo limite arbitrario di età, si consiglia di indirizzare verso ulteriori
accertamenti quei bambini che continuino a manifestare tale tendenza (occorre però
approfondire anche prima quei casi in cui vi sono elementi di sospetto o fattori di rischio
che possano far ipotizzare una delle patologie che possono portare al Toe-Walking).
Le principali cause di un’andatura sulle punte possono essere:

patologie neuromuscolari;
patologie ortopediche;
disturbi comportamentali.
Il primo approccio al paziente dovrà prendere in considerazione la diagnosi differenziale
tra queste cause.

Cause neurologiche
Le cause neurologiche rappresentano le cause più comuni, come conseguenza di una
spasticità o ipertono della muscolatura surale (del polpaccio).
Rientrano in tale gruppo i pazienti in cui vi sia una storia personale positiva per sofferenza
peri-natale o una familiarità per quadri di spasticità (Paralisi Cerebrale Infantile, forme
genetiche di paraparesi spastica ereditaria).
Generalmente tali pazienti giungono all’osservazione ortopedica già con un
inquadramento diagnostico preciso (dunque, non come Toe-Walkers), ma esistono casi in
cui l’anamnesi personale sia dubbia o il quadro oggettivo sfumato, per cui sarà necessaria
un’accurata valutazione neurologica ed eventualmente ulteriori accertamenti (RMN
cerebrale, ecc) per escludere tali condizioni.
Altre patologie neuromuscolari possono provocare un Toe-Walking, con meccanismi
diversi.
Ad esempio, in alcune forme di distrofia muscolare (per es. distrofia muscolare di
Duchenne), l’equinismo (dapprima dinamico e successivamente strutturato) è secondario
alla debolezza (compenso alla debolezza muscolare prossimale tipica della patologia, ma
anche per la debolezza della muscolatura anteriore della gamba) e alla retrazione
progressiva del tricipite surale.
Altri quadri neurologici (disrafismi, spina bifida occulta, ecc.) che comportano una
debolezza della muscolatura anteriore della gamba (tibiale anteriore, estensore delle dita,
estensore dell’alluce), possono portare a un quadro che va distinto dal Toe-Walking, e che
viene definito “piede cadente”, in cui il primo appoggio del piede al suolo durante il ciclo
del passo avviene con la punta del piede per l’incapacità della muscolatura della gamba di
sostenerla attivamente.

Cause ortopediche
La cause ortopediche comprendono i quadri di deformità congenite dei piedi, in cui le
caviglie sono deviate in flessione plantare non correggibile (equinismo), generalmente
con l’associazione di altre componenti (più o meno accentuate) di deviazione in varismo,
supinazione e adduzione.

Disturbi comportamentali
Nell’ambito dei disturbi comportamentali invece, vengono elencati diversi quadri clinici (in
primo luogo l’autismo, ma anche disordini comunicativi, disturbi dell’apprendimento, ecc)
che possono portare a un’andatura sulle punte.

Un’analisi approfondita del paziente (che nella nostra Divisione avviene con la consulenza
di uno specialista in patologia neuromuscolare dell’Unità di Neuropsichiatria Infantile
dell’Ospedale Maggiore di Bologna) porterà a porre diagnosi di uno dei quadri suddetti.

Toe-Walkers Idiopatici
Esiste però una grande quota di pazienti, in cui non è possibile mettere in evidenza
nessuna di tali cause. Tali pazienti vengono detti Toe-Walkers Idiopatici (o abituali): tale
diagnosi è dunque una diagnosi di esclusione e come tale risente anche delle conoscenze
mediche e delle possibilità diagnostiche di chi analizza il paziente.
Nell’ambito di tale gruppo di pazienti rientrano quadri piuttosto differenti, la cui causa non
è stata ancora ben identificata.

Generalmente vengono distinti quadri (meno frequenti) che presentano una normale
escursione articolare della caviglia, e quadri in cui è presente una limitazione della
flessione dorsale della caviglia (legata a una Retrazione del Tendine di Achille).
Tale limitazione articolare può essere più o meno severa, rispetto a un’escursione
articolare di riferimento, ritenuta fisiologica, di circa 20° di dorsiflessione.

Fig. 3 - Limitazione della flessione dorsale della caviglia (piede equino): la caviglia non
raggiunge l'angolo retto
E’ stato ipotizzato che i quadri con range articolare normale rappresentino uno stadio
iniziale, che nel tempo va incontro a una retrazione progressiva secondaria alle modalità
di deambulazione stessa, ma è anche possibile che si tratti di due gruppi di pazienti
distinti, quelli a retrazione congenita e quelli a retrazione progressiva.

Tra le ipotesi diagnostiche, alcune pongono l’attenzione sulla Retrazione del Tendine di
Achille come elemento causale primitivo. E’ esperienza comune, infatti, nel corso degli
interventi ortopedici effettuati per pazienti con grave deambulazione sulle punte,
l’evidenza di un’inserzione molto distale delle fibre muscolari del soleo a livello del
Tendine di Achille. Ci si riferisce generalmente a questi casi col termine di Retrazione
Congenita del Tendine di Achille.
Presso la nostra Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica (in
collaborazione con l'unità di Ecografia della Struttura Complessa di Radiologia
diagnostica ed interventistica), stiamo effettuando uno studio per valutare la correlazione
tra lunghezza del tendine di Achille e severità del quadro clinico.

Fig. 4 - Valutazione tramite RMN del muscolo tricipite e del Tendine di Achille (la freccia
indica la giunzione mio-tendinea)

Un’altra ipotesi diagnostica che è in corso di studio presso la nostra Struttura Complessa
di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica (in collaborazione con l’Unità di Neuropsichiatria
Infantile dell’Ospedale Maggiore di Bologna), è che tra i pazienti cosiddetti idiopatici
vengano in realtà inclusi, ad uno stadio subclinico, dei pazienti affetti da patologie
muscolari genetiche (che hanno come elemento clinico caratterizzante la retrazione
muscolo-tendinea).

Trattamento
Il trattamento varia in base alla causa che ha provocato la deambulazione sulle punte:
esula dalle intenzioni di questa scheda la descrizione del trattamento di ogni tipo di
patologia sopra menzionata.
Nel caso dei Toe-Walkers idiopatici, invece:

per i casi lievi senza Retrazione del Tendine di Achille, è sufficiente effettuare un controllo
evolutivo, cioè eseguire dei controlli periodici per verificare che il quadro non peggiori o
non si evidenzino elementi patologici;
per i casi più gravi e con Retrazione del tendine, esistono invece diverse opzioni in base
alla severità, all’evolutività del quadro, alle caratteristiche cliniche (deviazioni sul piano
frontale, iperattività muscolare, ecc) e all’età del paziente:
generalmente verranno insegnati esercizi di stretching del tendine di Achille;
vi è la possibilità di applicare dei tutori (gamba-piede, AFO) per limitare la deambulazione
sulle punte di giorno ed effettuare una sorta di stretching continuo del Tendine di Achille
di notte; è possibile scegliere se usare il tutore di giorno, di notte o entrambe
è possibile confezionare dei gessi in posizione di massima flessione dorsale, sempre con
funzione di stretching, da cambiare a più riprese
un’opzione utile in casi molto specifici è l’utilizzo della tossina botulinica mediante
iniezioni intramuscolari nei muscoli del polpaccio (che vengono effettuate in
collaborazione con la Struttura Complessa di Medicina Fisica e Riabilitativa), per
diminuirne l’iper-attività, quando presente; generalmente viene seguita dall’applicazione di
gessi o tutori;
la chirurgia ortopedica è riservata ai casi più gravi. E’ possibile effettuare un intervento di
allungamento del Tendine di Achille bilateralmente, seguito da uno stivaletto gessato per
circa 4-5 settimane. E’ un intervento con ottimi risultati funzionali se effettuato con le
corrette indicazioni.
Autore: Dr. Manuele Lampasi, Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia
Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli

Scheda informativa revisionata il: 26 luglio 2012

Contenuto aggiornato il 16/10/2018 - 16:27


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