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Ortopedia

08/05/2015

Fratture dellarto inferiore.


Distretto prossimale del femore.
Sono fratture molto frequenti perch interessano una popolazione di et avanzata e sono direttamente
correlate con losteoporosi. Facendo lesame della
densitometria ossea si vanno a misurare due distretti
principali: le vertebre ed il collo del femore, perch
sono i segmenti ossei pi interessati negli anziani in
caso di frattura.
Dobbiamo fare una classificazione fondamentale
distinguendo: fratture mediali, ovvero collo e testa del
femore (terzo prossimale del femore, in cui la linea di
demarcazione la linea intertrocanterica), a loro volta
divise in sottocapitate, al di sotto della testa, o trans
cervicali, e le fratture laterali, che vanno dalla linea
intertrocanterica lataralmente, e che possono essere
basicervicali, peritrocanteriche (da un trocantere allaltro), sottotrocanteriche.
Questa distinzione tra fratture mediali e laterali importante perch abbiamo un problema a livello
vascolare, in quanto la vascolarizzazione della testa e del collo del femore di tipo terminale: ci sono le
arterie circonflesse femorali, mediale e laterale, che danno una terminazione di tipo terminale verso la
parte mediale, per cui se si interrompe lafflusso vascolare in questa zona, cosa molto frequente nel caso di
una lesione mediale, il problema che la zona andr incontro a necrosi e la frattura non guarir, motivo per
il quale il trattamento delle fratture differisce a seconda della zona coinvolta.
Quadro clinico
Sappiamo che a livello del gran trocantere sinseriscono muscoli che sono rotatori esterni dellanca, per cui
in caso di fratture mediocervicale larto sar accorciato (viene su) e ruotato allesterno.
Trattamento
Molto frequentemente sono pazienti
anziani, quindi importante intervenire
il pi presto possibile.
Le indicazioni del ministero sono di
operare i pazienti entro 48h dallingresso
in ospedale, perch ci possono essere
complicanze importanti come trombo-
embolia,
decadimento
generale,
infezioni, piaghe da decubito,ecc. . Sono
quindi pazienti che vanno trattati

tempestivamente e tirati fuori dal letto il prima possibile.


Fratture mediali: hanno una bassa possibilit di guarigione. In una frattura composta, dove i frammenti
sono rimasti al loro posto, si prova a fare una sintesi con tre viti e valutare se c una possibilit di
guarigione, altrimenti va sostituita la parte prossimale, e fare un intervento di sostituzione protesica con
endoprotesi.
Per le fratture laterali il trattamento
completamente diverso, sono fratture che
guariscono e va fatta unosteosintesi. Il
trattamento prevede dei sistemi mini invasivi: il
sistema pi utilizzato il chiodo endomidollare.
Inizialmente si utilizza un letto di trazione, e
quindi in sala operatoria tramite controllo in
scopia si attua prima una riduzione a cielo
chiuso con amplificatore di brillanza della
frattura, eseguendo un frazionamento sullarto
inferiore e una intrarotazione dellarto,
controllando le due proiezioni e poi si pu
utilizzare o una vite-placca in compressione, o
un chiodo endomidollare. Nel sistema vite-
placca c la vite che va al centro del
collo del femore, solidarizzata con la
diafisi da una placca con delle viti.
Bisogna rispettare e riportare langolo
intorno a 135 gradi, perch cos si ha
una distribuzione delle forze di carico
migliore, e si favorisce anche un
apporto vascolare alle parti prossimali.
Dunque si fa una piccola incisione
anche nel caso di una placca, mettendo
prima il filo guida al centro del collo e
della testa del femore e poi su questo
si posiziona la placca. Al controllo in scopia devessere perfettamente al centro del versante inferiore del
collo del femore. Poi si posiziona la placca con vari fori a seconda del tipo di frattura e dellestensione lungo
la diafisi.
Il chiodo midollare quello preferito, per inserirlo bisogna fare tre piccoli accessi, uno pi prossimale per
inserire il chiodo lungo il femore, e altri due per inserire le viti. Bisogna ridurre la frattura, inserire il chiodo
e posizionare perfettamente al centro le viti. Per impedire la rotazione del frammento pi prossimale del
femore si utilizza unulteriore vite prossimale , oppure a volte ci sono dei sistemi per cui il bloccaggio della
vite cefalica viene fatto attraverso un piccolo dado che si inserisce sul collo del femore e blocca le viti
allinterno.

Bisogna limitare al massimo lallettamento


per evitare le complicanze, mettendo il
paziente seduto, e a seconda della stabilit
ottenuta si pu concedere un certo grado di
carico parziale immediato, protetto per un
primo mese, facendo il controllo radiografico
dopo un mese.
Fratture mediali
Sono pi gravi vista lirrorazione terminale che
non consente la guarigione della frattura.
Spesso la parte prossimale va in necrosi e ci si
accorge della necrosi vari mesi dopo
lintervento. Il trattamento dipende da vari fattori (et, condizioni generali, attivit, ecc.). In un paziente
giovane in cui abbiamo una frattura composta si prova a fare un tentativo di riduzione ed osteosintesi con
delle viti inserite per via percutanea nel collo del femore, sebbene anche in questo caso possa esserci il
rischio della necrosi. In un paziente anziano inutile rischiare, per cui si fa direttamente lendoprotesi con
intervento sostitutivo.
Lendoprotesi sostituisce la parte femorale, resecando il collo a livello della base (nellartroprotesi c
anche il cotile oltre che la parte femorale). In questo modo il giorno dopo lintervento il paziente viene
messo in piedi.
Vantaggi dellendoprotesi: carico immediato ed evitare complicanze.
Svantaggi della protesi: in un paziente giovane la protesi negli anni pu andare incontro a usura e
necessitare di unaltra operazione.
In un soggetto giovane, quando possibile, sempre meglio preservare il tessuto osseo.
Complicanze generali:
broncopolmoniti
piaghe
cistopieliti
flebo trombosi
Complicanze locali:
infezioni
pseudoartrosi (testa pi densa e pi sclerotica)
necrosi asettica
viziosa consolidazione
rottura dei mezzi di sintesi quando il tessuto osseo non guarisce
Trattamento della necrosi epifisaria: dopo un trauma o una frattura misconosciuta in cui
radiograficamente abbiamo dei segni (iperdiafania, maggiore densit) il trattamento quello di favorire

una rivascolarizzazione della testa del femore attraverso dei fori che vengono fatte nellosso per favorire
lapporto vascolare verso la parte mediale, eventualmente inserendo anche degli innesti ossei.
Fratture della diafisi femorale
Sono dovute a traumi importanti, importante fare attenzione ai tessuti molli circostanti, valutando le
condizioni generali del paziente. Pu trattarsi di una frattura chiusa o di una frattura esposta (interruzione
dei tessuti molli, con rischio di infezioni).
Quando c una frattura esposta con
perdita di sostanza non possiamo
inserire dei mezzi di sintesi a causa della
infezione soprastante, per cui si utilizza
un fissatore esterno, con delle fiches
(viti) perpendicolari alla frattura, che
vanno a ponte sulla frattura, che sono
collegate da un corpo esterno che
mantengono allineati i frammenti della
frattura e permettono di trattare
linfezione a livello cutaneo.

importante
considerare
la
scomposizione della frattura, che
dipende dallazione dei fasci muscolari
che sinseriscono: Nella parte posteriore dei condili femorale si inserisce il gastrocnemio, per cui se si ha
una frattura diafisaria a questo livello il frammento distale sar dislocato posteriormente dove ce il fascio
vascolo nervoso, se vengono coinvolti gli extrarotatori la parte prossimale del femore sar dislocata
anteriormente, mentre i flessori che si inseriscono distalmente sposteranno la parte distale posteriormente.
Sono fratture importanti quindi si potr avere shock, lesioni vascolari e neurologiche, e altre complicanze
tardive dovute allimmobilit protratta.
Trattamento
miniinvasivo, con un chiodo endomidollare quando possibile perch consente di preservare la struttura
periostale che fornisce una guida di vascolarizzazione con precoce guarigione, e che mantiene anche
lematoma di frattura. In questo caso si avr stabilit immediata e carico parziale immediato.
Nelle fratture pi complesse e scomposte necessario utilizzare una sintesi con placche con esposizione pi
ampia del sito di frattura, riduzione diretta dei frammenti con delle pinze di riduzione.
Il callo osseo inizialmente ipertrofico per poi rimodellarsi. Il chiodo va rimosso non prima di sei mesi,
meglio dopo un anno. Questi chiodi sono bloccati prossimalmente e distalmente con delle viti trasversali
per evitare la rotazione dei frammenti. I fori delle viti traversali possono essere rotondi o ovali. Quelli
rotondi sono fori statici, per cui si mette la vite e il chiodo rimane fermo; nel foro ovale si inserisce la vite al
centro e il chiodo ha una possibilit elastica, con possibilit della frattura di riassestarsi con il carico.

Nel caso di frattura scomposta si prova a ridurre


sul letto di trazione, ma preferibile eseguire
una sintesi con placca, accedendo alla frattura
con unincisione laterale, riducendo i frammenti
con delle pinze da riduzione e posizionando la
placca con viti. Le fiches passano a monte e a
valle della frattura, e permettono una modifica
successiva allintervento di riduzione, agendo sui
morsetti laterali del corpo dello strumento per
migliorare la riduzione nel caso in cui ce ne fosse
bisogno. lo stesso sistema utilizzato per
lallungamento delle ossa lunghe.
Il fissatore esterno nelle fratture esposte rimosso quando linfezione viene eradicata e finch non si pu
inserire un chiodo endomidollare o una placca.
Svantaggi del fissatore: rischio di infezione nella sede di inserzione della fiches.

Fratture della parte distale del femore
Si distinguono in:

Fratture
sovracondiloidee,
che
lasciano integre il massiccio
intercondiloideo.
Fratture condiloidee, che possono
interessare un solo condilo o
entrambi.

Nella frattura dei condili si tratta una frattura


articolare, che va ridotta in maniera
anatomica ricostruendo tutte le superfici
articolari perfettamente, per evitare
linsorgenza di artrosi; per cui non basta
riallineare i frammenti, ma bisogna ridurre
perfettamente la parte articolare. Il trauma
che comporta la frattura di notevole entit, e molto spesso si
ha anche emartro. Il rischio di lesioni nervose e vascolari
dellarteria poplitea e del nervo sciatico popliteo esterno ed
interno sono molto pericolose, vista la loro vicinanza con le
superfici ossee.

Trattamento
Nellimmediato bisogna ridurre la frattura mettendo in trazione larto. Bisogna posizionare un filo di
tensione che pu essere transepicondiloideo, quando la frattura non interessa i condili, oppure
transtuberositario della tibia quando la
frattura interessa i condili; la trazione lungo
lasse del femore serve per cercare di ridurre i
frammenti e favorire il ritorno vascolare,
evitare dei problemi di compromissione
vascolo-nervosa e preparare anche le
strutture cutanee allintervento.
Successivamente si utilizzano delle placche
anatomiche specifiche per ogni segmento
osseo, per aiutare a ridurre la frattura.
Lapproccio laterale, andando ad incidere e
a divaricare la fascia lata.
Si utilizzano delle viti interframmentarie che
si posizionano prima dellintroduzione della placca, per mantenere una riduzione al livello dei frammenti.
Complicanze: mal allineamento, artrosi, rigidit articolari (molto frequenti).

Fratture di rotula
La rotula si rompe quando vi un trauma diretto.
Possono essere di vari tipi: trasverse, marginali, verticali,
comminute, oppure delle lesioni osteocondrali, o
distacco del tendine rotuleo o del tendine quadricipitale.
Si avr emartro perch siamo nella cavit articolare. La
riduzione si fa a cielo aperto, facendo unincisione
longitudinale al centro della rotula e utilizzando delle
pinze da riduzione, e poi occorre fare una sintesi.
La sintesi consiste in un cerchiaggio dinamico: si passano due
fili di kirschner longitudinalmente, al centro dal punto di vista
dello spessore della tibia, a un terzo e a due terzi;intorno a
questi due fili metallici si esegue un cerchiaggio con un filo.
Questo sistema consente una mobilizzazione immediata ed
una riduzione dei frammenti migliore. I fili di kirschner
vengono poi ribaltati introducendo le estremit nei tessuti
molli perirotulei, in modo che non diano fastidio.

Ci possono essere dei distacchi tendinei, come la


rottura del quadricipitale o del tendine rotuleo,
ed in questo caso vanno reinseriti sulla tibia con
delle ancore inserite nellosso (tecnica molto
simile a quella utilizzata per la cuffia dei rotatori).






Fratture del piatto tibiale
La riduzione devessere anatomica, si ha un affossamento del piatto tibiale visto che il tessuto di tipo
spongioso, per cui lobiettivo assoluto
riportare la superficie articolare a livello. A
volte necessario riportare su il frammento
infossato utilizzando placche di supporto e
assistenza
artroscopia,
entrando
nellarticolazione con lartroscopio per
verificare la risalita del frammento osseo
infossato. Per riportare su questultimo si
usano dei battitori inseriti dallesterno, che
spingono sul piano articolare con la superficie
ossea. Al di sotto si pu inserire del trapianto
osseo quando la perdita di osso importante.
Successivamente si stabilizza con delle viti quando la frattura lo consente, o con delle placche di sostegno
quando la frattura pi estesa e occorre una stabilit maggiore.
Le fratture possono interessare il piatto tibiale mediale o laterale, e poi si possono avere anche le fratture
delle spine tibiali.
Complicanze: compromissione del fascio vascolo-nervoso e artrosi.
Un caso particolare rappresentato dal distacco della tuberosit tibiale, quando le cartilagini di
coniugazione non sono ancora chiuse. Allinizio i segmenti ossei non sono un blocco unico, ci sono vari
nuclei di accrescimento separati dalla cartilagine di coniugazione; a livello di questultima avviene
lapposizione di tessuto osseo che consente la crescita del segmento. La chiusura della cartilagine di
coniugazione avviene intorno ai 18 anni, e quando queste cartilagini sono ancora aperte si possono avere
dei distacchi epifisari o della tuberosit tibiale. Un trauma che porta a contrazione importante del
quadricipite pu portare al distacco della tuberosit tibiale, trattata con una sintesi con viti.

A livello del terzo prossimale della tibia si


pu avere la frattura delle spine tibiale
anteriore e posteriore della tibia dove si
inseriscono i legamenti crociati. In questo
caso si eseguir la sintesi del frammento
osseo in artroscopia, utilizzando delle
suture, facendo due tunnel,uno mediale e
uno laterale, in cui si passano dei fili di
sutura non riassorbibili molto forti e
resistenti, riducendo la frattura. Se una
frattura del genere non si tratta si avr
lassit dei legamenti.
Fratture di gamba
Possono essere a rima trasversale o spiroide se c un meccanismo di torsione, bifocali se si hanno pi
interruzioni, pluriframmentarie o con un terzo
frammento.
Si riduce la frattura e si stabilizza. Nelle
pluriframmentarie si utilizzano delle placche
anatomiche a scivolamento (per preservare il
periostio), eseguendo una piccola incisione
attraverso la quale si fa scivolare la placca sul
periostio e poi sinseriscono le viti per via
percutanea sotto guida radioscopica
attraverso piccole incisioni.
Nelle fratture biossee (tibia e perone) va fatta
prima di tutto la sintesi del perone, perch
questo
stabilisce
la
lunghezza
dellarticolazione, e poi quella della tibia.
Il fissatore esterno si utilizza nel caso di
frattura esposta con perdita di sostanza.
In una frattura trasversa semplice si
inserir un chiodo endomidollare dalla
parte prossimale, passando medialmente
o al centro del tendine rotuleo.
Il fissatore esterno consente di eseguire
dei trattamenti chirurgici (es. trasposizioni
muscolari) per garantire la guarigione dei
tessuti molli e della cute, mantenendo al
tempo stesso allineata la frattura.

Fratture dei malleoli


Possono essere fratture del malleolo
mediale, laterale, bimalleolari o
trimalleolari, quando per terzo malleolo si
intende la parte posteriore del pilone
tibiale.
Il trattamento consiste nel fare prima il
perone
(per
la
lunghezza
dellarticolazione), poi la parte mediale e
infine quella posteriore. Spesso si
interrompono i legamenti, come la
membrana interossea, o il legamento
collaterale mediale, e quando ce una
lesione legamentosa importante si
riparano anche questi.
Per la membrana interossea si utilizza una vite transindesmosica, che tiene fermi i due segmenti ossei e ne
consente una guarigione, e che poi va rimossa prima di consentire il carico.
Bisogna operare in caso di frattura scomposta, altrimenti se la frattura composta si immobilizza, si utilizza
uno stivaletto gessato per un mese e poi carico progressivo, oppure si pu fare riduzione e sintesi senza
carico per un mese; se si mette la vite transindesmosica tra perone e tibia si rimuove dopo un mese,
concedendo il carico progressivo.
Fratture dellastragalo
In questo caso si ha un problema di tipo vascolare, per la vascolarizzazione di tipo termino-terminale e
quindi rischio di pseudoartrosi o necrosi avascolare del
frammento distale. In questo caso bisogna ridurre e
nel caso non guarisca si fa una artrodesi, bloccando
larticolazione per evitare il dolore.
La vascolarizzazione dellastragalo viene dalla tibiale
posteriore e dalla pedidia. La necrosi avascolare avr
un aspetto sclerotico e iperdiafano.
Le fratture scomposte vanno ridotte e sintetizzate, le
apofisi si sintetizzano con delle viti, cos come le
fratture scomposte del corpo.



Fratture del calcagno


Possono essere delle apofisi o del corpo. Nel caso
delle fratture scomposte delle apofisi va fatta una
riduzione con sintesi. Se langolo di Boiler, ovvero
langolo tra la tuberosit posteriore dellastragalo (la
parte pi prominente prossimale) e la tuberosit
anteriore < 30 gradi, si avr un piede piatto e valgo,
per cui il paziente non camminer bene, e dunque
andr corretto con un intervento di osteosintesi.

Se langolo tra 10 e 15 gradi si pu immobilizzare
con uno stivaletto gessato e poi concedere il carico, se langolo inferiore o invertito bisogner
necessariamente fare un intervento chirurgico per
ricostruire lastragalo.







Fratture dello scafoide
Se scomposte va fatta la sintesi, se composte vanno immobilizzate.
Fratture del metatarso e delle dita
Se scomposte va fatta la sintesi, se composte vanno immobilizzate.