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Fratture del femore

ESTREMO PROSSIMALE

Le fratture del femore prossimale interessano la porzione di osso compresa fra la testa e la regione
sottotrocanterica (fino a 2 cm al di sotto del piccolo trocantere); un sottogruppo particolare è costituito dalle
fratture parcellari della testa e da quelle isolate dei trocanteri. Le fratture del femore prossimale sono
estremamente comuni e riguardano in modo caratteristico due tipi di individui:

– con maggior frequenza, l'anziano per traumi a bassa energia;

– più raramente, l'adulto per traumi ad alta energia (dovuti a incidenti stradali o sul lavoro o dello
sporto) e in questo caso si associano spesso ad altre fratture.

Il soggetto anziano, soprattutto se di sesso femminile, è predisposto a questo tipo di lesioni a causa
dell'osteoporosi, che indebolisce il tessuto osseo riducendone la massa, in particolare a livello del collo del
femore e della regione trocanterica.

Nella maggior parte dei casi l'evento traumatico è una caduta accidentale, a cui questi pazienti sono
maggiormente predisposti per la minore reattività neuro – muscolare e/o per altre patologie che possono
renderne più precario l'equilibrio.
Inoltre, sono compite anche le donne in menopausa (osteoporosi post – menopausale).

Il trauma può essere diretto (sulla faccia esterna della coscia, sulla regione troncanterica) o indiretto (in
abduzione o in adduzione).

Classificazione e fisiopatologia. Si distinguono fratture mediali e fratture laterali rispetto all'inserzione della
capsula articolare, che si trova alla base del collo.

Le fratture mediali si dividono in fratture sottocapitate (appena sotto la testa del femore) e fratture
mesocervicali (a metà del collo femorale).

Le fratture mediali possono essere classificate anche sulla base della scomposizione secondo Garden in:

– fratture scomposte ingranate in valgo (tipo I): incompleta;

– fratture composte(tipo II): completa, senza spostamento;

– fratture scomposte ingranate in varo (tipo III): completa, testa ruotata in varo;

– fratture scomposte (tipo IV): completa, testa scivolata distalmente.

I primi due tipi sono da considerarsi come fratture stabili, o stabilizzabili direttamente con mezzi di
osteosintesi (viti); i tipi III o IV sono considerate fratture instabili e stabilizzabili solo dopo riduzione.

Le fratture laterali si dividono in:

– fratture basicervicali (alla base del collo);

– fratture pertrocanteriche (tra un trocantere e l'altro con linea di frattura variabile);

– fratture sottotrocanteriche (al di sotto del piccolo trocantere);


Le fratture laterali sulla base del numero dei frammenti e dell'obliquità della rima di frattura, sono distinte in
fratture stabili e instabili (comminute).

La testa del femore nell'adulto è vascolarizzata da rami terminali intracapsulari delle arterie circonflesse
anteriori e posteriori del femore, da vasi intraossei all'interno del collo e dall'arteria del legamento rotondo,
che nell'anziano tende a obliterarsi.
Una frattura mediale interrompe i vasi intraossi e può interrompere, o comunque comprimere per la
pressione dell'ematoma, i vasi intracapsulari. Da ciò deriva un elevato rischio di necrosi asettica della testa
del femore nelle fratture mediali, soprattutto se scomposte.
Inoltre, queste fratture, in particolare le mesocervicali, avvengono in una zona di tessuto osseo corticale con
ridotte potenzialità riparative, con conseguente rischio aggiuntivo di ritardo di consolidazione e
pseuroartrosi.

Quadro clinico. Il paziente riferisce una caduta accidentale più o meno violenta, lamenta dolore in regione
inguinale irradiato alla coscia con impotenza funzionale e impossibilità alla deambulazione.

L'arto si presenta atteggiato in rotazione esterna (il margine laterale el piede appare appoggiato al piano del
letto), addotto e accorciato. La mobilizzazione dell'anca suscita vivo dolore.

Il quadro clinico che si presenta è dovuto al fatto che il frammento distale si sposta all'esterno e in alto,
mentre il frammento prossimale rimane fisso o ruota.

Nelle fratture mediali (intracapsulari) si ha dolore nella regione inguinale, impotenza funzionale,
extrarotazione e accorciamento dell'arto di modesta entità.
Nelle fratture laterali (extracapsulari), il dolore è nella regione sterna dell'anca, si ha impotenza funzionale
completa, extrarotazione e accorciamento, ecchimosi natica e faccia posteriore della coscia.

Diagnostica per immagini. La radiografia standard dell'anca in due proiezioni è di regola sufficiente per
riconoscere e classificare la frattura, indirizzando la terapia. In moti casi di fratture composte la radiografia
può essere non significativa o dubbia; in questa eventualità, sulla base del quadro clinico, può essere indicata
l'esecuzione di una TC. Questo esame riduce al minimo la possibilità che una frattura possa essere
misconosciuta, per manifestarsi solo in un secondo tempo con la scomposizione.

Complicanze. Complicanze postoperatorie possono essere l'anemizzazione, la TVP con embolia polmonare
e l'infezione chirurgica, i vizi di consolidamento, la pseudoartrosi e la necrosi asettica della testa femorale
possono verificarsi in caso di osteosintesi, mentre a seguito di sostituzione protesica si possono osservare la
lussazione o la mobilizzazione dell'impianto.

Terapia. L'obiettivo del trattamento è diverso a seconda che si tratti di pazienti anziani (evenienza di gran
lunga più comune) o adulti. Nel primo caso la terapia è volta a ottenere la verticalizzazione e la ripresa della
deambulazione nel minore tempo possibile, al fine di prevenire le complicanze correlate all'immobilità. Nel
pazienti più giovani si cerca invece di restituire una forma il più possibile anatomica al femore prossimale,
per recuperare una funzione ottimale, anche a costo di una prolungata astensione dal carico.

L'allettamento di un paziente anziano è, infatti, causa di insorgenza di varie complicanze (sindrome da


allettamento): piaghe da decubito, infezioni urinarie, polmoniti ipostatiche, malattie tromboembolica,
disidratazione.

Le fratture mediali richiedono un approccio terapeutico diverso rispetto alle laterali.

Le fratture mediali composte o stabili (Garden I o II), indipendentemente dall'età del paziente, vengono
preferibilmente trattate mediante osteosintesi con viti multiple o con vite – placca a scivolamento con vite
supplementare antirotatoria. Il rischio di una pseudoartrosi o di una necrosi asettica della testa del femore,
tipiche complicanze delle fratture mediali, è contenuto, seppure la sofferenza ischemica sia possibile.

Nelle fratture mediali scomposte (Garden III o IV) l'approccio terapeutico varia a seconda dell'età e delle
condizioni generali el paziente.

Nel paziente giovane (età > 60 anni) si preferisce tentare la riduzione della frattura (con manovre esterne di
trazione e rotazione, ma anche a cielo aperto se necessario) e l'osteosintesi con vit multiple, al fine di salvare
l'articolazione naturale. Il paziente va informato dell'elevata probabilità di complicanze (necrosi asettica e
pseudoartrosi), che potranno richiedere un intervento di sostituzione protesica.

Nel paziente anziano (età >75 anni o con limitate richieste funzionali o elevato rischio operatorio)
l'intervento di scelta è l'impianto di un endoprotesi o protesi parziale d'anca, con cui si sostituisce solo la
testa del femore fratturata e non l'acetabolo, la cui cartilagine è in buone condizioni. Rispetto alla protesi
totale di anca, l'intervento di endoprotesi è più veloce e meno traumatizzante per il soggetto anziano, inoltre
richiede minori precauzioni nella mobilizzazione del periodo post – operatorio.

Nel paziente di età di età intermedia (60 – 75 anni o con elevate richieste funzionali e buone condizioni
generali), l'intervento indicato è la protesizzazione totale dell'anca che, sebbene più complesse, offre migliori
risultati a distanza poiché previene il rischio di usura dell'acetabolo naturale.

Le fratture laterali sono extracapsulari e localizzate in una zona di osso spongioso con elevate capacità
riparative: la necrosi asettica e la mancata consolidazione sono quindi molto rare. Per questi motivi vengono
trattate con la riduzione e l'osteosintesi, oggi eseguita con chiodi cefalo – midollari nella massima parte dei
casi. Il sistema di sintesi con chiodo endomidollare è indicato sia per le fratture persottotrocanteriche che per
le fratture sottotroncanteriche.

DIAFISI

Si tratta di fratture localizzate da 2 cm al di sotto del grande trocantere fino a 5 cm al di sopra dell'interlinea
articolare del ginocchio.

Colpiscono prevalentemente una popolazione giovane – adulta in seguito a gravi traumatismi (conseguenti a
incidenti stradali, su lavoro, sportivi) e possono essere associate ad altre fratture o lesioni (politraumatismi).

Classificazione. Come per le fratture diafisarie delle altre ossa lunghe (omero, tibia, ecc.), i criteri
classificativi si basano sul livello di lesione (terzo prossimale, medio o distale/sottotrocanteriche, del 1/3
medio della diafisi o sovracondiloidee), il numero dei focolai (unifocale o bifocale), l'integrità del
rivestimento cutaneo (chiusa o esposta), ma soprattutto sulla configurazione della rima di frattura, che può
essere trasversale, obliqua, spiroide, pluriframmentaria o comminuta. Le prime conseguono a traumi diretti,
le ultime a traumi ad alta energia, mentre le spiroidi a traumi indiretti torsionali.

Le fratture sottotrocanteriche rientrano nelle fratture diafisarie di femore. La rima, trasversale o obliqua,
decorre dubito distalmente al piccolo trocantere, non c'è interessamento del massiccio trocanterico. Per
l'azione dei muscoli glutei, ileo – psoas e extrarotatori il rammento prossimale si sposta in abduzione,
flessione ed extrarotazione. Per l'azione dei muscoli quadricipite, flessori del ginocchio e adduttori il
frammento distale risale in alto e si sposta medialmente.

Nelle fratture del 1/3 medio della diafisi, la rima è trasversale, obliqua o spiroide, a due o più rammenti,
semplice, bifocale, ecc.
Per azione dei potenti muscoli della coscia i due frammenti si sovrappongono (spostamento ad longitudinem)
e l'asse diafisario è generalmente deviato in varismo e recurvazione.

Le fratture del 1/3 distale del femore possono essere classificate in:

– gruppo A: extrarticolari;

– gruppo B: monocondiloidee;

– gruppo C: sovracondiloidee e intercondiloidee.

Quadro clinico. Queste fratture sono caratterizzate da intenso dolore, impotenza funzionale e deformità
della coscia con tumefazione, eventuale angolazione e/o accorciamento, e motilità preternaturale.

La perdita ematica in seguito a frattura della diafisi femorale è imponente (almeno 1 – 1,5 L) e può causare
l'insorgenza di uno shock ipovolemico.

L'esposizione della frattura non è rara e aggrava le perdite ematiche, oltre ad aumentare i rischi di infezione.
Le lesioni vascolari (arteria femorale) sono infrequenti ma possibili, rare le lesioni nervose (maggiori nelle
fratture sovracondiloidee).

Complicazioni. Alle complicanze generali fanno parte shock e embolia adiposa, mentre a quelle locali
esposizione, lesioni vascolari e nervose, rigidità del ginocchio (da prolungata immobilizzazione, fibrosi
cicatriziale che consegue all'ematoma e all'edema, aderenze callo - muscolo), pseudoartrosi e viziosa
consolidazione.

Non è infrequente l'interposizione muscolare fra i frammenti che crea difficoltà nella riduzione della frattura
e nella successiva guarigione.

Diagnostica per immagini. L'esame radiografico in due proiezioni permette di apprezzare la morfologia
della frattura; i radiogrammi devono comprendere l'intero segmento scheletrico (dalla testa ai condili), in
quanto non è rara l'associazione di più focolai (per esempio collo e diafisi).

Terapia. Attualmente il trattamento di prima scelta consiste nell'inchiodamento endomidollare, metodica che
consente di ridurre e stabilizzare la frattura a cielo chiuso, senza esporre il focolaio, conservando cosi
l'ematoma e riducendo il rischio di infezione chirurgica. L'utilizzo di viti trasversali (chiodi bloccati)
permette di estendere le indicazioni anche alle fratture metafisarie, a quelle spiroidi e a quelle
pluriframmetarie. I chiodi endomidollari permettono inoltre la mobilizzazione e la ripresa del carico in fase
precoce.

In alcuni casi (fratture gravemente esposte e contaminate, necessità di contenere i tempi chirurgici, perdite
ematiche) possono essere indicati come mezzi di sintesi temporanei o definitivi i fissatori esterni. L'utilizzo
di fissatori esterni richiede un'attenta e assidua sorveglianza postoperatoria al fine di scongiurare dislocazioni
secondarie e infezioni dei tramiti dei fili e delle viti percutanee. L'utilizzo di placche e viti, una volta molto
diffuso, trova oggi indicazioni in rari casi.

L'inchiodamento endomidollare dinamico viene usato in caso di fratture del terzo medio e fratture semplici a
rima trasversale.
L'inchiodamento endomidollare bloccato (fratture instabili) si usano in caso di terzo frammento, fratture
bifocali, prossimali o distali.
FEMORE DISTALE

Sulla base di un criterio anatomico si distinguono:

– fratture sovracondiloidee: sono fratture extrarticolari, in cui il frammento diafisario si disloca


anteriormente e può perforare la cure esponendo il focolaio, mentre il frammento epifisario tende a
estendersi (recurvare) per l'azione dei muscoli gemelli;

– fratture intercondiloidee: con rima a Y, T o V, sono articolari e conseguono a traumi ad alta energia;

– fratture unicondiloidee: interessano solo un condilo, sono articolari e conseguono a un trauma con
sollecitazione in valgismo o varismo del ginocchio;

– fratture osteocondrali: lesioni da impatto con compenetrazione della spongiosa e interruzione della
cartilagine articolare; possono essere di difficile riconoscimento, talvolta evidente dalla sola RM.

Quadro clinico. È caratterizzato da dolore e impotenza funzionale, deformità del segmento scheletrico con
accorciamento e deviazione in varo o valgo, motilità preternaturale. Nelle fratture articolari è presente
emartro: all'artrocentesi si riscontrano le caratteristiche gocciole lipidiche, di provenienza midollare, sospese
nel versamento ematico.

Diagnostica per immagini. L'esame radiografico in due proiezioni è sufficiente per porre la diagnosi e la
TC può fornire informazioni più dettagliate sulla frattura. In caso di sospette lesioni osteocondrali, la RM
mostra le condizioni della cartilagine articolare e del midollo osseo sottostante.

Complicanze. Le complicanze immediate sono rappresentate da lesioni vascolo – nerose (in sede poplitea) e
dall'esposizione. La rigidità articolare è la più terribile complicanza tardiva: è pertanto essenziale praticare
un'osteosintesi stabile che permetta una precoce mobilizzazione del ginocchio. Il rischio di degenerazione
artrosica è tanto maggiore quanto minore è stata l'accuratezza della riduzione.

Terapia. È quasi esclusivamente chirurgica. Trattandosi di fratture articolari o molto prossime


all'articolazione, la riduzione dei frammenti e il ripristino dell'asse di carico devono essere anatomici. È
quindi necessario ricorrere alla riduzione cruenta; inoltre la sintesi deve essere stabile per permettere una
precoce mobilizzazione del ginocchio. Questo risultato può essere ottenuto con l'impiego di placche
periarticolari o di chiodi endomidollari retrogradi (ovvero inserii dal ginocchio in direzione prossimale).

In caso di fratture gravemente esposte trovano indicazione come trattamento temporaneo o definitivo i
fissatori esterni, eventualmente in configurazione ibrida (monoassiali in sede diafisaria e circolari in
prossimità dell'articolazione).

Solo in caso di fratture composte e nel bambino può essere indicato un trattamento incruento.

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