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Fratture dell'omero

FRATTURE DELL'ESTREMO PROSSIMALE

Le fratture dell'estremo prossimale dell'omero includono le lesioni scheletriche localizzate al di sopra della
zona di inserzione del muscolo grande pettorale. Come nelle altre ossa lunghe, la metaepifisi omerale è quasi
del tutto costituita da tessuto osseo spongioso, capace di garantire una rapida consolidazione dei frammenti
in caso di reciproco contatto. Questo aspetto le distingue in modo netto dalle lesioni localizzate al di sotto del
collo chirurgico, nelle quali viene interrotto l'osso corticale diafisario.

La maggiore incidenza di queste fratture si osserva in età avanzata, a seguito di traumi a bassa energia
(meccanismo indiretto per cadute accidentale), poiché l'osteoporosi ne rappresenta il principale fattore
predisponente. Lesioni causate da traumatismi ad alta energia tendono ad assumere caratteristiche peculiari,
quali una maggiore scomposizione, comminuzione e/o l'estensione in sede diafisaria.

Classificazione. Tra le classificazioni proposte lo schema a 4 frammenti, ideato da Codman negli anni '30 e
perfezionato da Neer negli anni '70, è ancora oggi quello più diffusamente utilizzato. Esso si basa su due
concetti fondamentali:

– il limite di scomposizione della frattura, consistente in una diastasi tra i frammenti superiore a 1 cm
o in una loro angolazione superiore a 45°;

– la presenza di 4 frammenti principali: la testa omerale, le due tuberosità (trochite e trochine) e la


diafisi a livello del collo chirurgico.

In base a tali criteri, la maggior parte delle fratture dell'omero prossimale sono classificate come composte,
mentre le lesioni scomposte assumono configurazioni diverse a seconda del numero e della localizzazione
delle rime di frattura. Ai possibili quadri di frattura a 2, 3 o 4 frammenti, si aggiungono le fratture -
lussazioni e le fratture da compressione o da separazione (split) della testa omerale.

La lesione di più frequente osservazione è la frattura del collo chirurgico, seguita da quella del trochite
(spesso associata a lussazione della spalla).

La scomposizione dei frammenti è influenzata , oltre che dalle forze agenti al momento del trauma, anche
dall'azione delle strutture miotendinee che si inseriscono a livello dell'omero prossimale.

Quadro clinico. Dolore, tumefazione (evidente nei soggetti magri) e crepitazione ossea nella cauta
mobilizzazione della spalla sono i segni da rilevare nel sospetto di frattura dell'omero prossimale; l'esame
clinico deve includere un'attenta valutazione dello stato neurologico e vascolare. Nelle 24 – 48 ore
successive al trauma si rende evidente un vasto ematoma sottocutaneo lungo l'arto superiore e talvolta anche
in regione pettorale.

Complicanze. Le lesioni vascolo – nervose rappresentano le rare complicanze immediate. Le strutture


maggiormente a rischio sono:

– l'arteria ascellare, in genere lesionata nel punto di emergenza della circonflessa anteriore;

– il nervo ascellare, soprattutto nel caso di fratture – lussazioni.


Le complicanze tardive, ben più frequenti, includono:

– rigidità articolare, spesso conseguente a immobilizzazioni prolungate e/o a programmi riabilitativi


inadeguati;

– viziosa consolidazione, con sovvertimento della normale anatomia della spalla e compromissione
funzionale più o meno dolorosa;

– pseudoartrosi, infrequenti e localizzate nel collo chirurgico; sono invalidanti per la perdita della
mobilità attiva ella spalla;

– necrosi asettica della testa omerale, pressochè inevitabile nelle fratture a 4 parti.

Terapia. Il trattamento delle fratture composte, anche se pluriframmentarie, non pone particolari problemi
n considerazione dei tempi rapidi di consolidazione. La terapia di queste lesioni consiste
nell'immobilizzazione in tutore per 2 – 3 settimane, seguita da un precoce programma riabilitativo volto al
recupero dell'articolarità della spalla.

Nelle fratture scomposte, il ricorso al trattamento chirurgico s rende necessario quando la dislocazione dei
frammenti è tale da fare presagire uno scarso risultaro clinico – funzionale. Nelle fratture a 2 e 3 parti, la
riduzione e l'osteosintesi possono essere praticate con tecniche diverse, talvolta di difficile esecuzione:

– riduzione a cielo chiuso e fissazione percutanea con fili di Kirschner o inchiodamento endomidollare
con tecnica mininvasiva: queste metodiche non comportano l'esposizione del focolaio di frattura e
pertanto non interferiscono sul processo di guarigione biologica, favorendo una rapida
consolidazione dei frammenti;

– riduzione a cielo aperto e osteosintesi con placca e viti: con questa tecnica, pur allungando il tempo
di consolidazione della frattura, si mira a una migliore riduzione dei frammenti. Viene adottata in
prevalenza nei soggetti giovani, in cui la buona qualità dell'osso offre un solido ancoraggio ai mezzi
di sintesi e una fissazione stabile.

Le fratture a 4 parti, comportando un elevato rischio di necrosi ella testa omerale, sono preferibilmente
trattate con l'impianto di una protesi parziale di spalla o con una protesi inversa nei pazienti sopra i 75 anni.
Un tentativo di riduzione e osteosintesi è giustificato nei pazienti al di sotto dei 50 anni.

DIAFISI OMERALE

Le fratture della diafisi omerale conseguono spesso a traumi ad alta energia (incidenti stradali, urti violenti,
ecc.) e la loro incidenza è più elevata negli individui adulti. Il meccanismo di lesione condiziona la
configurazione della rima di frattura:

– trasversa, obliqua o comminuta nei traumi diretti;

– obliqua o spiroide nei traumi indiretti, rispettivamente per sollecitazioni in flessione o torsione.

Classificazione. Queste lesioni sono classificate in base ai criteri comuni a tutte le fratture diafisarie:

– livello di lesione (terzo prossimale, medio o distale);

– entità del danno scheletrico (completa o incompleta) e eventuale scomposizione;


– configurazione della rima di frattura (trasversa, obliqua, comminuta,ecc.).

– Numero di focolai (unifocale, bifocale);

– integrità del rivestimento cutaneo (chiusa o esposta).

Quadro clinico e radiografico. Se la frattura è scomposta, la diagnosi clinica è agevole: il braccio,


tumefatto e dolente, è accorciato e/o deviato, con mobilità preternaturale e crepitazione alla mobilizzazione
(da eseguire in maniera estremamente cauta).
L'esame radiografico, in due proiezioni ortogonali includendo anche la spalla e il gomito, consente di
caratterizzare il tipo di frattura.

Complicanze. La più temibile complicanza delle fratture diafisarie dell'omero è la lesione del nervo
radiale, che decorre addossato alla superficie posteriore dell'osso a livello della doccia di torsione. Questa
complicanza si osserva nel 5 – 10% dei casi ed è più frequentemente associata a fratture spiroidi del terzo
distale. Nella maggior parte dei pazienti il nervo è solo stirato o contuso dai frammenti di frattura, ma può
anche trovarsi interposto tra questi ultimi o essere lacerato; in alcuni casi la lesione si verifica più
tardivamente per inglobamento o distensione da parte del callo osseo. La paralisi del radiale si manifesta con
un deficit nell'estensione delle articolazioni metacarpofalangee e del polso (“mano cadente”), e ipoestesia o
anestesia sul dorso del lato radiale della mano e del I e II dito. Il recupero funzionale può richiedere mesi e
deve essere monitorato con studi della conduzione nervosa ed elettromiografici. L'esplorazione chirurgica è
giustificata in caso di deficit persistente a 4 – 6 mesi dal trauma.
Altre possibili complicanze sono rappresentate dalla lesione dell'arteria brachiale (immediata) e dalla
pseudoartrosi (tardiva).

Terapia. Le fratture diafisarie dell'omero possono essere trattate sia con metodi conservativi sia chirurgici,
con un ampio margine di discrezionalità individuale.

La terapia ortopedica può essere praticata immobilizzando l'intero arto superiore con un semplice bendaggio
(trattamento incruento) o con apparecchio gessato toraco – metacarpale (dopo eventuale riduzione mediante
trazione transolecranica), s può anche ricorrere all'impiego di un gesso funzionale pendente, senza
immobilizzazione della spalla, in cui l'allineamento dei frammenti è ottenuto sfruttando il peso dell'arto e la
contenzione è affidata alla compressione esercitata sui muscoli del braccio. Tale tecnica richiede tuttavia un
elevato grado di collaborazione da parte del paziente.

L'osteosintesi può essere praticata con chiodo endomidollare, con placa e viti, o anche con l'impiego di un
fissatore esterno.

I chiodi possono essere classificati in rigidi e elastici. I chiodi rigidi si possono suddividere in:

– anterogradi: con ingresso dall'alto (Seidel);

– retrogradi: con ingresso dalla porzione distale dell'omero;

– misti: a seconda delle esigenze possono essere introdotti sia dall'alto che dal baso (Russel – Taylor,
UHN, ecc.).

I chiodi elastici si possono suddividere in retrogradi e misti (ad esempio Rush e di Ender).

I chiodi endomidollari rigidi anterogradi secondo la tecnica di introduzione, attraversano la cuffia dei
rotarori in corrispondenza della zona critica dal punto di vista vascolare; tale approccio implica un possibile
danno iatrogeno della cuffia dei rotatori influenzando la scelta del chiodo da impiegare.
I chiodi endomidollari elastici anterogradi vengono introdotti invece attraverso il trochite, in un'area libera
da inserzioni tendinee, non danneggiando quindi la cuffia dei rotatori.

I chiodi endomidollari rigidi (ed alcuni di quelli elastici) retrogradi vengono introdotti dalla regione
sovraolecranica della paletta omerale. Occorre prestare attenzione alla preparazione dell'opercolo di
introduzione onde evitare il rischio di fratture iatrogene sovracondiloidee.

I chiodi endomidollari elastici introdotti per via posteriore tendono a “rettilineizzarsi” durante l'inserimento
perdendo cosi l'effetto tirante e rendendo possibile la migrazione distale.

I chiodi endomidollari elastici retrogradi possono essere introdotti dalla regione sovraepicondiloidea,
opportunamente piegati per sfruttare l'effetto tirante ed evitare che migrino distalmente. L'anatomia di tale
distretto, presentando una sottile porzione esterna della paletta omerale (diametro di 7 mm) ed un angolo
diafisi – paletta di 150°, presuppone una particolare attenzione durante la preparazione del tunnel per evitare
fratture.

La scelta di un tipo di chiodo rispetto ad un altro deve tenere in considerazione alcuni principi di
biomeccanica per garantire una sufficiente stabilità della frattura:

– anterogradi devono avere almeno 5 cm di contatto con il frammento della frattura;

– retrogradi devono avere più di 5 cm di contatto con il frammento.