Ghergana Topouzova Lezione 3 10/03/2016

LA RICOSTRUZIONE MAMMARIA
Il carcinoma mammario è neoplasia più frequente nel sesso femminile. Colpisce 1 donna su 10.
Le opzioni chirurgiche terapeutiche sono:
- Mastectomia totale
- Mastectomia con risparmio di cute -skin-sparing
- Mastectomia skin reducing (non citata)
- Mastectomia con risparmio di areola e capezzolo- nipple-sparing
- Quadrantectomia
+ Linfoadenectomia totale o linfonodo sentinella

La mastectomia lascia degli esiti deturpanti che riducono la qualità di vita della pz.
Ha importanti implicazioni psicologiche sulla vita di relazione di ogni donna.

La ricostruzione mammaria è un intervento chirurgico volto al ripristino della morfologia mammaria nelle
donne sottoposte a mastectomia e al recupero della simmetria in termini di forma e volume.
I vantaggi sono :
- Migliore recupero psico-fisico con conseguente miglioramento della qualità di vita
- Non altera la storia naturale della malattia, non interferisce con la chemio-radioterapia
- Non modifica la sopravvivenza
- Non influenza il successivo percorso diagnostico di follow-up

Elementi da valutare dutante la prima visita

 Tipo di intervento demolitivo (mastectomia totale o quadrantectomia)
 Qualità e quantità dei tessuti residui ; per esempio nelle fumatrici i tessuti sono molto sottili e ci
possono essere delle necrosi cutanee
 Età e storia clinica della paziente
 Condizioni generali di salute e aspettativa di vita
 Eventuale RT/CT successive alla mastectomia
 Caratteristiche della mammella (voluminosa, piccola, ptosica etc.)
 Caratteristiche fisiche della paziente (magra, in sovrappeso etc.)
 Eventuale pratica di sport agonistici
 Carcinoma primitivo ed esiti pregresso intervento demolitivo
 Rischio di carcinoma controlaterale
 Volontà e aspettative della paziente; a volte le pz scelgono di fare solo la mastectomia e non
procedono alla ricostruzione mammaria

Gli obiettivi sono:

 Compenso volumetrico del deficit tissutale (porzione o ghiandola mammaria in toto; a volte viene
anche tolta una parte considerevole di mantello cutaneo)
 Ripristino morfologico della neomammella
 Simmetrizzazione con la mammella sana (forma, volume, posizione del solco sottomammario)

La ricostruzione mammaria può essere:

 immediata: nello stesso tempo chirurgico della mastectomia o della quadrantectomia
 differita: in un tempo chirurgico successivo, a stabilizzazione degli esiti cicatriziali e dei tessuti
limitrofi. È sempre meno effettuata, si fa al termine della chemio-radioterapia
  immediata differita: inserimento di espansore tissutale nel periodo che intercorre tra l’inizio del
percorso terapeutico e la radioterapia. Si decide poi se fare una ricostruzione autologa o mettere
una protesica definitiva. La radioterapia danneggia i tessuti e non sempre si può sapere prima
dell’intervento se sarà necessaria o meno. Quando c’è un importante sospetto che la pz dovrà
eseguire radioterapia si decide spesso di posizionare un espansore e si aspetta il risultato
dell’esame istologico che dice quali saranno le terapie necessarie per quella pz.

Tecniche chirurgiche
Lo spazio vuoto rimasto dopo l’asportazione della ghiandola si può ricostruire mediante:
- materiale protesico: impiego di espansori mammari e protesi
- tessuto autologo: impiego di tessuti propri della paziente; i lembi possono essere:
 peduncolati (ruotati da un’altra zona donatrice)
 liberi (risuturati nella zona da ricostruire con tecniche di ricostruzione
microchirurgica)

Ricostruzione con materiale protesico

Ripristino di forma e volume mediante posizionamento al di sotto del muscolo gran pettorale di protesi
definitiva. Quindi bisogna scollare il muscolo e ciò, in un certo, senso provoca un danno alla pz. Rimane:
cute, la ghiandola è stata asportata, il muscolo adeso alla parete toracica. Non si può mettere la protesi al
davanti del muscolo, ovvero tra muscolo grande pettorale e cute, perché il tessuto cutaneo non
proteggerebbe abbastanza bene la protesi. Perciò per avere più tessuto sopra la protesi si scolla il muscolo
grande pettorale e la protesi o l’espansore viene inserita in una tasca tra muscolo Gran Pettorale e Dentato

Indicazioni:
 Mammelle di dimensioni piccolo-medie non ptosiche
 Mastectomia bilaterale
 Alto rischio di carcinoma controlaterale (es. donne BRCA +)
 Pazienti che rifiutano ricostruzione autologa
 Pazienti non candidate a ricostruzione autologa (scadenti condizioni generali di salute…)

Controindicazioni:
 RT
 Mammelle voluminose e ptosiche
 Importante deficit tissutale

Tipi di protesi
 PROTESI DEFINITIVE: sono protesi di vario materiale:
- Gel di silicone
- Soluzione fisiologica
(Olio di soia, in disuso)

Solo in rari casi è possibile ricostruire immediatamente la mammella con protesi definitiva (mammelle
piccole, mastectomia skin sparing)
Nella maggior parte dei casi non vi sono sufficienti cute e spazio -> c’è la necessità di espandere il tessuto
Espansore mammario:
E’ un “palloncino” in silicone con valvola integrata o a distanza. È posizionato in tasca al di sotto di muscolo
gran pettorale e dentato. Viene progressivamente gonfiato con soluzione fisiologica (3-6 mesi, regime
ambulatoriale) fino raggiungimento di volume desiderato contestuale espansione della cute soprastante.
Secondo intervento chirurgico di sostituzione dell’espansore con protesi definitiva.

Indicazioni:
 Cute insufficiente per posizionamento di protesi definitiva
 Necessità di preservare cute e spazio in pazienti che dovranno essere sottoposte a RT, in attesa di
ricostruzione autologa (RT può peggiorare la qualità del risultato)

Si vede il muscolo Gran Pettorale. L’espansore viene vuotato di aria,

riempito di soluzione fisiologica e posizionato nello spazio
retromuscolare. Dopo di che, in un secondo tempo chirurgico (di
solito dopo 6 mesi, a volte dopo 12 mesi, dipende dalle terapie che la
pz deve eseguire) si sostituisce attraverso lo stesso taglio con una
protesi definitiva. Si tratta quindi di un intervento a due tempi:
1) Inserimento di espansore
2) Inserimento di protesi
Non sempre il risultato è esteticamente così perfetto come si vede in
questa foto. La maggior parte delle pz ha infatti più di 50 anni ed un seno ptotico (=cadente) dall’altro lato.

 PROTESI-ESPANSORE: sono una via di mezzo tra protesi definitiva (involucro di silicone contenente
silicone) ed espansore (involucro di silicone contenente fisiologica)
Protesi a doppio lume:
1. Camera interna da gonfiare con SF tramite valvola a distanza
2. Camera esterna in gel di silicone
- Compromesso tra necessità di espandere i tessuti e rifiuto della paziente di altri interventi
chirurgico di sostituzione
- Peggiori risultati (estetici e comfort paziente)
- Necessita di intervento (anestesia locale) di rimozione della valvola a distanza. Di solito si impianta
nel sottocute, a livello ascellare, in anestesia locale.
Necessita comunque di un solo intervento e spesso le pz anziane richiedono questo tipo di ricostruzione.

Complicanze
 Immediate (sono quelle comuni a tutti gli interventi): ematomi, sieromi, infezioni. Per prevenire tali
complicanze la protesi viene lavata in Gentamicina e si continua l’antibiotico nel postoperatorio.
 Tardive, si possono avere a distanza di 2 o anche 5, 10 anni; ciò vale anche per la chirurgia estetica:
 - Contrattura capsulare:
Classificazione contrattura capsulare secondo Beker
 Grado 1: Contrattura assente. Mammella di consistenza normale.
 Grado 2: Contrattura lieve. Le protesi si possono leggermente palpare.
 Grado 3: Contrattura moderata. Le protesi si possono nettamente palpare e
vedere.
 Grado 4: Contrattura severa. Le mammelle sono dure, deformi, fredde e dolenti. È
necessario rimuoverle perché deformi e molto dolenti.
- Dislocamento della protesi
- Estrusione della protesi

Ricostruzione mammaria autologa

Utilizzo di tessuto proprio della paziente riposizionato a riempire il vuoto lasciato dalla mastectomia. Si
possono utilizzare:
 Lembi peduncolati: presentano un peduncolo vascolare su cui si ruota cute e sottocute.
Il lembo viene tunnellizzato fino a raggiungimento della regione mammaria. Tali lembi sono :
- Lembo TRAM peduncolato
- Lembo di Latissimus Dorsi
- Lembo toraco-epigastrico
 Lembi liberi; sono lembi microchirurgici, porzioni di tessuto cutaneo e sottocutaneo che si spostano
dalla zona donatrice e si microanastomizza vena e arteria sotto microscopio a livello della zona
ricevente. Tali lembi sono:
- TRAM microchirurgico
- DIEP (Deep Inferior Epigastric Artery Perforator). È il più utilizzato.
- SIEA (Superficial Inferior Epigastric Artery)
- SGAP-IGAP (Superior- Inferior gluteal artery perforator)
- TUG (transverse upper gracilis muscle) (gli ultimi tre citati in generale come “altri lembi”)

Indicazioni
 Consente la ricostruzione di tutte le tipologie di mammella
 Aspetto più naturale rispetto alla ricostruzione protesica
 Risultato estetico e funzionale stabile nel tempo.
 Segue variazioni ponderali della paziente
 Indicato anche su tessuti già radiotrattati (si sposta un tessuto vitale)

Limiti:
 Compliance della paziente. La pz rimane in una stanza semintensiva, immobile per 48 h dopo
l’intervento. Viene monitorata l’ossigenazione del tessuto che è stato spostato.
 Tempo chirurgico più lungo (interventi di 6-8 h)
 Decorso postoperatorio più impegnativo per la paziente (ci sono due zone trattate: mastectomia
+addome dove si esegue per es. addomino-plastica da cresta iliaca a cresta iliaca con spostamento
dell’ombelico)
 Cicatrici e potenziali deficit funzionali a livello della sede di prelievo
CONTROINDICAZIONI:
 Forti fumatrici
 Pregressi interventi a livello del sito donatore (pz con laparotomie, è più difficile che il lembo
sopravviva nella zona ricevente)

 Lembi peduncolati (lembi che non vengono staccati, non si utilizzano le tecniche microchirurgiche)
1) LEMBO TORACO-EPIGASTRICO
Fino a 20 anni fa era molto utilizzato, si trasferiva la zona dell’addome superiore in regione
mammaria.
Indicazioni:
Deficit cutaneo
Per deficit di volume necessita di protesi

Lembo fascio-cutaneo di vicinanza

Vascolarizzazione assiale (significa che sappiamo su che arteria sopravvive):
perforanti dell’arteria epigastrica superiore

Procedura:
Allestimento del lembo al di sotto del solco sottomammario e base mediale
Trasposizione del lembo in regione mammaria

2) LEMBO TRAM PEDUNCOLATO

Lembo miocutaneo- muscolo+cute+sottocute- (isola cutanea

regione sottombelicale + porzione variabile di muscolo retto
dell’addome)
Peduncolo: arteria epigastrica superiore e sue perforanti
Procedura:
Allestimento del lembo (cute + muscolo retto)
Tunnellizzazione del lembo
Posizionamento in regione mammaria
Sutura parete addominale con eventuale posizionamento di rete.
Indebolimento parete addominale -> laparoceli e ernie addominali
erano molto frequenti . Oggi non si ricorre molto a questo lembo ma alla sua evoluzione che è il lembo DIEP
microchirurgico che non prevede l’asportazione del muscolo.

3A) LEMBO DI LATISSIMUS DORSI

Indicato per ricostruzione di mammelle piccole

Lembo di trasposizione miocutaneo o solo muscolare di muscolo
latissimus dorsi (è un muscolo molto grande, accessorio)
Peduncolo vascolare toraco-dorsale
Può essere usato da solo per le mammelle abbastanza piccole oppure assieme alla protesi in mammelle
maggiori, quando per esempio non c’è tessuto addominale a disposizione.

Si vede il muscolo con l’arteria toraco dorsale che lo irrora, viene tunnellizzato a livello ascellare, viene
chiusa la zona donatrice, la cicatrice cade più o meno a livello del reggiseno.

3B) LEMBO LD + PROTESI

Indicato per mammella medio-grandi, se lembo LD non fornisce sufficiente volume
Posizionamento sotto al lembo di protesi definitiva o di espansore mammario (soprattutto se la paziente
deve sottoporsi a RT)

 Lembi microchirurgici
Lembi microchirurgici addominali

Lembo TRAM: miocutaneo (prevede una porzione più o meno

grande di muscolo retto dell’addome)basato su arterie perforanti
dell’arteria epigastrica profonda inferiore.
La sua evoluzione è il lembo DIEP.

Lembo DIEP: cutaneoadiposo basato su arterie perforanti dell’arteria

epigastrica profonda inferiore. Non si va a ledere il muscolo.
Ulteriore evoluzione è il lembo SIAE (si riesce a fare raramente)

Lembo SIAE: cutaneoadiposo basato su arteria epigastrica

superficiale inferiore. Non fa danno alla parete addominale e
riduce quindi complicanze come il laparocele.
 1) Lembo tram microchirurgico

Differenze rispetto TRAM PEDUNCOLATO:

Minor sacrificio del muscolo retto (si prende solo il pezzetto dove
giunge l’arteria epigastrica inferiore)
Sezione del peduncolo vascolare dell’epigastrica superiore
Necessità di isolare vasi riceventi in regione mammaria (vasi
toracodorsali o mammari int.)
Riposizionamento del lembo in regione mammaria
Sutura microchirurgica dei vasi epigastrici superiore ai vasi riceventi
Minor deficit funzionale a livello della regione addominale

2) Lembo Diep (le indicazioni sono le stesse del lembo TRAM; si sposta infatti sempre la stessa
porzione di tessuto, non il muscolo, si tratta di una di una vasta paletta di cute e sottocute più o
meno adiposa della regione addominale.)

Indicato per mammelle medio grandi

Possibilità di ricostruire entrambe le mammelle

Più recente versione del TRAM

Costituito da cute e sottocute prelevati dalla regione addominale sottombelicale
Completo risparmio del muscolo retto addominale (si isolano solo le perforanti che arrivano attraverso il
muscolo e divaricando il muscolo si raggiunge l’arteria epigastrica inferiore senza tagliare nessuna fibra
muscolare)
Peduncolo vascolare: perforante dell’arteria epigastrica inferiore (DIEA) e vene comitanti. Tali arterie
perforanti si trovano solo nella zona periombelicale. Prima di fare l’intervento è opportuno valutare quale
arteria perforante permette di far sopravvivere una porzione addominale più o meno ampia. A volte sono
necessarie tutte le zone di addome, altre volte solo la porzione centrale.
Facendo una Angio Tc si valuta quali sono i vasi perforanti più grossi e in
base ad essi si allestisce il lembo. I puntini gialli indicano le perforanti
maggiori.
 I puntini blu sono quelli che vengono auscultati con il Doppler, sono gli
stessi individuati con l’Angio Tc. C’è bisogno di un secondo controllo per
vedere il flusso. Dopo il disegno si porta la pz in sala, viene scollato tutto
l’addome, vengono isolate le perforanti, il muscolo viene divaricato e si
isola l’arteria epigastrica inferiore (il peduncolo è abbastanza lungo). Su
questo peduncolo si fanno le microanastomosi e si modella il lembo.
Bisogna poi assicurarsi che il flusso proceda bene attraverso le
anastomosi arteria – vena. A volte succede che bisogna riaprire le anastomosi la notte o il giorno dopo e
rifarle sotto microscopio.

Le nuove mastectomie sono tutte skin- sparing, c’è quindi il bisogno di

togliere tutta l’epidermide dal lembo. C’è perciò un periodo abbastanza
lungo (circa 1h) di disepidermizzazione: si disegna la parte centrale, cioè
quella che servirà a colmare il vuoto cutaneo e tutto il resto del lembo
senza epidermide e strati superficiali di derma viene tolto per poterlo
mettere al di sotto del mantello cutaneo della mammella
mastectomizzata.

La prima foto a fianco è un esempio di isola cutanea abbastanza grande. Le

cicatrici sono abbastanza ampie perché si prende la parte di cute
dall’ombelico verso il basso. Non sempre si riesce ad eseguire un taglio
basso perché ciò che comanda sono le arterie perforanti.

La foto in basso a sinistra è un esempio di lembo completamente immerso

al di sotto della cicatrice da mastectomia.

La foto a fianco invece mostra un

doppio lembo DIEP con isola
cutanea. Quindi il doppio lembo
include metà pancia a destra e
metà a sinistra, le due arterie
epigastriche isolate con piccole
isole cutanee che cadono più o
meno a livello del neocapezzolo/neoareola. Bisogna poi fare la costruzione
dell’areola/capezzolo con tatuaggio e lembi locali (vedi dopo).

La ricostruzione mammaria con lembo autologo da una

soddisfazione maggiore rispetto alle protesi. La ricostruzione con
protesi impegna di meno il chirurgo e la pz però a distanza di 10
anni le protesi iniziano a dare dei problemi e devono essere
sostituite. La ricostruzione con tessuto autologo non richiede
l’esecuzione di ulteriori interventi.

Ulteriori step di ricostruzione mammaria:

Le protesi più grandi sono da 750 mg, mammelle molto voluminose possono anche pesare 2000 mg per
lato! -> è necessario l’adeguamento della mammella controlaterale per residua asimmetria di forma e
volume tra le mammelle dopo la ricostruzione
Bisogna poi ricostruire il complesso areola capezzolo.

Adeguamento controlaterale (sono tecniche di chirurgia estetica):

 Mammella controlaterale ipertrofica:
- Mastoplastica riduttiva
 Mammella controlaterale ptosica:
- Mastopessi (è “il lifting della mammella”)
Sollevamento della mammella senza riduzione di volume
Riposizionamento e modellamento del parenchima
Posizionamento del CAC (=complesso areola-capezzolo)
Eliminazione cute in eccesso

-
Classificazione in base a cicatrice:
Verticale
A T invertita
 Mammella controlaterale ipotrofica:
- Mastoplastica additiva
 Posizione del capezzolo. Areola e capezzolo quando vengono
spostati devono avere un peduncolo che si chiama peduncolo areola-portante.
Ci sono varie tecniche di mastoplastica riduttiva (non bisogna saperle): mastoplastiche riduttive basate sul
peduncolo superiore (si taglia la zona sottostante all’areola e al capezzolo che sopravvivono grazie ai vasi
che provengono dalla parte superiore), inferiore, mediale, laterale. La mastoplastica è classificata anche in
base alla cicatrice. In mammelle molto grandi le cicatrici sono sempre a T invertita. Mammelle più piccole
possono avere cicatrici solo verticali, solo attorno all’areola- capezzolo oppure addirittura cicatrici a L.

Slide non letta in classe sulla vascolarizzazione della mammella. È importante sapere i vasi che irrorano le
varie regioni per evitare necrosi cutanee.
VASCOLARIZZAZIONE
Faccia ghiandolare anteriore: A. Mammaria esterna
A. mammaria interna
Faccia ghiandolare posteriore: rami perforanti delle arterie intercostali.

Plesso sottodermico:
assicura la vascolarizzazione della cute mammaria in modo indipendente,
Contrae anastomosi con i due peduncoli principali tramite rami perforanti e con i rami cutanei della arterie
acromiotoracica, sottoscapolare e scapolare inferiore.

Plesso ghiandolare:
costituito dal peduncolo supero-esterno e dal peduncolo interno
Peduncolo superoesterno: Arteria mammaria esterna (ramo dell’arteria toracica laterale) + due rami ghiandolari (rami
dell’arteria toracodorsale)
Origina della porzione ascellare della ghiandola, decorre obliquamente verso il basso in posizione superficiale e
piega medialmente verso l’areola per anastomizzarsi con rami omologhi dell’arteria mammaria interna.
Peduncolo interno: grossi rami dell’arteria mammaria interna (ramo dell’ arteria succlavia)
L’arteria toracica o mammaria interna perfora il 3- spazio intercostale e prosegue con decorso quasi orizzontale,
dando origine a perforanti che contraggono anastomosi con il plesso sottodermico.
Tale arteria si sfiocca quindi in due branche in prossimità dell’areola, per anastomizzarsi con i rami omologhi
dell’arteria mammaria esterna, costituendo una rete periareolare.
Plesso retro-ghiandolare: formato da rami perforanti che si staccano dalle arterie intercostali dalla terza alla sesta
costa.
Il complesso areola capezzolo è irrorato dal plesso sottodermico, dai capillari perigalattofori e retrocapezzolari, dai
rami radiali provenienti dal circolo anastomotico periareolare formato dall’arteria mammaria interna ed esterna, tutti
anastomizzati tra loro. Nella regione areolare si identificano un plesso periareolare ben rappresentato e diffusamente
distribuito ed uno più esile e superficiale definito pericapezzolare.
DRENAGGIO VENOSO
Corrente superficiale costituita da grosse vene radiali sottodermiche a diramazione eccentrica che origina dalla
regione periareolare, che defluiscono poi nel sistema venoso della regione toraco-addominale.
corrente profonda costituita da rami venosi che, decorrendo nella compagine delle travate connettivali interlobari,
drenano a loro volta nel sistema venoso situato nei legamenti di Cooper e nel sistema venoso preghiandolare; questo
drena poi nelle vene ascellari e mammarie interne e profondamente nelle vene intercostali.

Ricostruzione del complesso areola-capezzolo:

 Nipple banking: si prendeva il capezzolo e si intascava (a livello addominale, dice in seguito la prof.)
e a distanza di tempo si reimpiantava nella zona della mammella operata. C’è un certo rischio
oncologico, oggi di meno. Questa tecnica si utilizza ancora in qualche pz, oggi c’è l’estemporaneo
che dice subito se c’è interessamento tumorale a livello dei dotti galattofori al di sotto dell’areola e
del capezzolo. In passato era stata un po’abbandonata perché c’erano delle recidive a livello
addominale dove si impiantava l’areola e il capezzolo.
 Innesto a tutto spessore: gli innesti vengono prelevati da zone che possono presentare un colore
simile- piccole labbra, regione inguinale, cartilagine retroauricolare per dare la proiezione all’areola
e al capezzolo-
 Nipple sharing; il capezzolo controlaterale viene decapitato, metà rimane da un lato e l’altra metà
si impianta dall’altro lato.
 Lembi locali: sono quelli più utilizzati. Si fanno dei piccoli lembi arrotolati su se stessi per ricreare un
cilindretto che possa fungere da neocapezzolo.
Esempio di lembi triangolari a freccia. Come secondo tempo si fa anche la ricostruzione dell’areola. Si fa in
sostanza il tatuaggio della zona peri neo capezzolo. Si utilizzano dei pigmenti e il tatuatore chirurgico

Ricostruzione dell’areola e capezzolo con un innesto (due foto a destra) prelevato dalla regione inguinale.
Ricostruzione post quadrantectomia
 Le tecniche di rimodellamento post quadrantectomia sono
tantissime (“faremo solo un cenno”; nelle slide ci sono più dettagli
non citati in classe). In generale si può dire che si utilizza la tecnica
riduttiva o la mastopessi viste in precedenza.

A fianco si vede una quadrantectomia centrale: si può suturare

semplicemente la parte centrale a borsa di tabacco. Col tempo la
cicatrice migliora ma il risultato estetico non è ottimale. Questa è
una delle possibilità per colmare il vuoto dopo asportazione del
cancro retroareolare.

Migliore è l’opzione di utilizzare un lembo dalla porzione inferiore per riempire il quadrante centrale.
L’areola poi verrà pigmentata e verrà ricostruito il capezzolo.

C’è poi la possibilità di spostamento di lembi dermo-ghiandolari : si toglie, come visto prima, l’epidermide
fino al derma più o meno profondo e si sposta questa porzione disepidermizzata assieme a una porzione
ghiandolare a riempire il vuoto nei quadranti interni, esterni, centrali, superiori con varie tecniche di
mastoplastica riduttiva.

La mammella o viene solo rimodellata e quindi si spostano dei lembi dermo ghiandolari da una parte
all’altra oppure si fa un volume replacement, ovvero si prende del tessuto lontano e lo si porta a colmare il
vuoto. Questa procedura prevede altre cicatrici. Si può ad esempio utilizzare la parte dorsale di sola cute e
sottocute sui vasi perforanti ma ciò prevede una cicatrice orizzontale a livello della regione dorsale.

LIPOFILLING
È una tecnica che si utilizza anche in chirurgia estetica. È un innesto di tessuto adiposo.
È una tecnica utilizzata in supporto a tutti i tipi di ricostruzione.
Indicazione: deficit localizzati di volume e proiezione
Procedura: prelievo di tessuto adiposo mediante lipoaspirazione, lavaggio e centrifugazione. Infiltrazione
del tessuto adiposo nelle zone interessate. Limiti: a distanza di tempo variabile perdita del volume
raggiunto dopo infiltrazione. È un innesto e non tutto il grasso sopravvive.
CASI CLINICI
1) Si presenta una pz di 47 anni. Ha una recidiva di tumore (ciò succede in circa il 10 %delle pz che
hanno avuto il cancro), ha fatto una quadrantectomia supero interna della mammella sinistra. Una
pz che ha subito una quadrantectomia ha fatto sicuramente la radioterapia. Quest’ultima brucia i
tessuti e non permette di utilizzare i materiali protesici -> si può proporre solo la ricostruzione con
tessuto autologo
2)

Pz con esiti di mastectomia e gigantomastia monolaterale. È guarita dal tumore e ha deciso ad un certo
punto di fare una ricostruzione. È stato fatta una ricostruzione con lembo DIEP (quello più moderno).
Ma prelevando la quantità maggiore possibile di tessuto addominale della signora si è potuta
ricostruire solo una mammella molto piccola rispetto alla controlaterale (foto centrale). È stato fatto un
disegno di mastoplastica riduttiva ma praticamente è stata effettuata quasi una mastectomia con
ricostruzione bilaterale del complesso areola-capezzolo.

Domanda di studente: non si può utilizzare parte della mammella, visto che è così voluminosa, per
ricostruire quella controlaterale? No perché non si conoscono i vasi che vascolarizzano i vari quadranti,
per cui non si può fare lo stesso ragionamento che si fa per il lembo DIEP, dove si localizza il territorio
vascolarizzato dall’arteria epigastrica inferiore e si sposta tutta la parte. Non attecchirebbe e si
trasformerebbe in necrosi, pus.
Il futuro sarà probabilmente coltivare tessuto della pz in laboratorio, includendo anche vasi al suo
interno, e poi trasferirlo nella regione.
Oggi in alcuni casi si utilizza il derma porcino senza cellule processato in laboratorio per ricoprire il polo
inferiore delle protesi. Spesso però ci possono essere problemi di infezione.

3)
 Signora dice di avere un tumore in regione retroareolare. Non è raccomandata la quadrantectomia
perché il seno è molto piccolo. Si potrebbe proporre una protesi perché ha un seno non cadente e
piccolo. Se la pz non accetta l’idea di avere un corpo estraneo si può utilizzare un lembo di
Latissimus Dorsi, opzione intrapresa in questa pz.

4)

Pz che ha familiarità per cancro alla mammella. Ha già eseguito una mastectomia e si vuole sottoporre a
una mastectomia profilattica controlaterale. Le opzioni sono:
- Espansore/protesi
- Protesi
- Diep
- Latissimus dorsi: da un minimo fastidio e deficit di contorno

Si sceglie di effettuare un intervento in due tempi: espansore + protesi. Si utilizza del derma porcino a
coprire la porzione inferiore della protesi perché il muscolo non arriva fino a questo livello. Si chiama Stratis
(sostituto dermico). Le due mammelle non potranno mai essere simmetriche perché una è una
mastectomia con asportazione di cute e l’altra è una mastectomia profilattica. Non c’è un tumore sopra cui
togliere la cute. Poi la signora ha fatto anche il lipofilling.

5)

Signora a cui è stata posizionata una protesi dopo un’espansione, con la terapia ormonale è aumentata di
qualche Kg. La protesi non basta più. Ha fatto il lipofilling (in particolare due cicli di lipoinfiltrazione).
Oppure si poteva proporre alla signora di sostituirle la protesi con una più grande.
6)

Classica signora di 60 anni, con mammelle un po’ ptosiche, che ha cura di sé. Ha un tumore piccolo che ha
trovato con lo screening. La ghiandola è abbastanza grande, si dice che il rapporto tumore-ghiandola è
favorevole. Si può proporre una quadrantectomia con rimodellamento. Viene fatto il disegno secondo
quelle che sono le tecniche della riduzione mammaria, viene completamente smontata tutta la mammella,
ridotta la parte cutanea. La mammella con il tumore è stata radiotrattata.

Quindi sapere che per la ricostruzione mammaria ci sono le tecniche con le protesi e con il tessuto
autologo. Vari step per arrivare ad una ricostruzione definitiva. La maggior parte delle pz fa almeno 3
interventi in anestesia generale per avere una buona simmetria.