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IL PROCESSO RIPARATIVO

1. Generalit sul processo riparativo


La reazione infiammatoria pu causare la lesione del tessuto interessato e, una volta rimosso lagente infiammatorio, necessario ricostituire il tessuto affinch il tessuto possa riprendere la sua funzionalit. Nelluomo la ricostituzione del tessuto leso possibile solo per quei tessuti formati da elementi stabili e labili, ma non per quelli perenni. Infatti, le cellule possono essere classificate (classificazione di Bizzozero) in base alla loro capacit replicativa in cellule labili (in attiva proliferazione), stabili (normalmente quiescenti ma in grado di riprendere la proliferazione), e perenni (definitivamente uscite dal ciclo cellulare e pertanto incapaci di proliferare). Questa suddivisione permette di classificare i tessuti del nostro organismo in tessuti labili, stabili o perenni. Sono tipicamente labili gli epiteli di rivestimento, gli epiteli mucosecernenti, e le cellule emopoietiche. In questi tessuti la capacit proliferativa risiede in un ricco corredo di cellule staminali che mantengono intatta la capacit di intraprendere differenti cammini differenziativi. Sono tipicamente stabili le cellule parenchimali degli organi ghiandolari (fegato, reni, pancreas), le cellule mesenchimali (fibroblasti e cellule muscolari lisce), gli endoteli vascolari. Sono cellule perenni i neuroni e le cellule muscolari, scheletriche e cardiache. La capacit delle cellule labili e stabili di proliferare non implica di per s la ricostituzione dell'architettura tissutale normale nel corso processo di riparazione. Ci dipende dal fatto che, perch venga ristabilita una normale citoarchitettonica, occorre che le cellule proliferanti possano stabilire un intimo rapporto con le strutture connettivali, ed in particolare con la membrana basale nel caso esemplare dei tessuti epiteliali. La distruzione della membrana basale altera profondamente la polarit di crescita e le relazioni reciproche delle cellule epiteliali, e ci rende molto difficile ripristinate l'originaria architettura tissutale. Nel caso delle cellule (e dei tessuti) perenni, una modesta attivit proliferativa presente nel muscolo striato scheletrico, ad opera delle cellule satelliti periferiche, ma raramente si ha una rigenerazione efficiente. Frequentemente si ha riparazione del danno con formazione di cicatrice fibrosa. Nel sistema nervoso centrale infine i neuroni danneggiati vengono sostituiti dalla proliferazione delle cellule gliali. Il processo riparativo consiste di 3 eventi simultanei: rigenerazione delle cellule parenchimatose labili e stabili, ricostituzione del connettivo e sostituzione delle cellule perenni morte con tessuto fibroso. Come modello generale di processo ripartivo si pu utilizzare la guarigione di una ferita.

2. Guarigione delle ferite


La guarigione delle ferite pu aver luogo per rigenerazione (le cellule danneggiate sono sostituite con cellule dello stesso tipo), oppure per sostituzione con tessuto connettivo (fibrosi). Nel primo caso in genere la riparazione non da luogo ad esiti cicatriziali di rilievo, mentre nel secondo caso si ha la formazione di una cicatrice permanente. Tuttavia, nella guarigione delle ferite, si ha sempre la pi o meno estesa formazione di una cicatrice fibrosa, dovuta proprio al ruolo cardine del tessuto

connettivo nel ristabilire la continuit tissutale interrotta. La modalit di guarigione della ferita determiner se la cicatrice sar pi o meno ampia, pi o meno visibile all' ispezione esterna, o pi o meno lesiva delle propriet meccaniche del tessuto. La riparazione delle ferite un processo fortemente affine alla risposta infiammatoria (anzi alcuni la considerano una sorta di "infiammazione fisiologica"), la cui risoluzione (compresi gli esiti cicatriziali) inevitabilmente influenzata dall' intensit, dalla durata e dagli elementi cellulari dominanti. I meccanismi biochimici e molecolari sono qualitativamente sempre gli stessi, e lo stesso anche il significato biologico: ristabilire, prima temporaneamente e poi stabilmente, l' integrit tissutale. Nel processo complessivo di riparazione della ferita, possono essere riconosciute tre componenti, in parte funzionalmente e temporalmente separate: la fase dell' emostasi, la fase dell' infiammazione e quella della rigenerazione. E' importante tuttavia sottolineare che queste componenti possono essere separate solo molto schematicamente, e che nella gran parte dei casi sono al contrario intimamente interconnesse. Storicamente invalsa l'abitudine (da far risalire probabilmente alla tradizione medico-chirurgica medioevale) di identificare due modalit per la guarigione delle ferite: per prima intenzione o per seconda intenzione (dove l' intenzione quella idealmente "manifestata" dalla ferita a seguire l'una o l'altra strada). E' importante sottolineare che queste due modalit differiscono essenzialmente per l'entit dei fenomeni riparativi, ma non per i meccanismi coinvolti, che sono fondamentalmente gli stessi. La guarigione per prima intenzione quella di gran lunga pi favorevole: la ferita pulita (non infetta), a margini netti, ravvicinati, giustapposti, con scarsa perdita di sostanza. Nel caso delle ferite chirurgiche o di quelle accidentali suturate, i margini sono accuratamente accostati con l' uso di punti di sutura, una procedura che ulteriormente agevola la riparazione. La guarigione per seconda intenzione tipica di quelle ferite caratterizzate da estesa perdita di sostanza o infezioni batteriche. In questo caso viene evocata un' intensa risposta infiammatoria, e si ha una massiccia produzione di tessuto di granulazione per riparare l' estesa perdita di sostanza. Entrambi questi fenomeni alterano profondamente il normale processo riparativo e provocano importanti esiti cicatriziali.

Riparazione per prima intenzione

La prima fase quella dell' emostasi. L'emorragia provocata dalla lesione dei tessuti viene tamponata da tre processi, inizialmente sequenziali e poi contemporanei. Subito dopo la lesione tissutale, si produce una transiente vasocostrizione arteriosa dovuta in larga misura ad un riflesso vasocostrittore neurogeno, ma in parte anche al rilascio locale di endotelina. Segue poi l' attivazione piastrinica (a volte indicata anche come emostasi primaria), e quindi la fase coagulativa vera e propria che porta alla formazione del coagulo di fibrina (emostasi secondaria). Le piastrine sono elementi circolanti altamente reattivi. Il fattore pi importante nel prevenire la loro attivazione l' integrit strutturale e funzionale dell' endotelio. Tuttavia in seguito a traumi la lesione dell' endotelio scopre la matrice extracellulare subendoteliale (extracellular matrix, ECM) che innesca l'adesione piastrinica ed i fenomeni seguenti (attivazione, aggregazione, secrezione).

Inoltre, l' attivazione della cascata della coagulazione (vedi oltre) porta alla produzione di trombina, che un ulteriore fattore solubile di attivazione delle piastrine. Anche la semplice adesione al collagene subendoteliale, in assenza di fattori stimolatori solubili, un potentissimo fattore di attivazione piastrinica. In seguito all'attivazione le piastrine vanno incontro alla reazione di rilascio (secrezione) che porta alla liberazione di mediatori preformati che potenziano ulteriormente l'aggregazione e la formazione del coagulo. Tra questi il pi potente l' adenosindifosfato (ADP) che accumulato all' interno dei granuli densi. Inoltre, viene innescata la sintesi di agenti vasocostrittori con attivit aggregante, come il trombossano A2 (TXA2). Nell' emostasi molto importante anche la deformazione delle piastrine (shape change) che porta alla fusione dei singoli elementi in una massa vischiosa amorfa che stabilizza ulteriormente il coagulo primario. L' adesione, aggregazione ed attivazione piastriniche sono indissolubilmente legate alla cascata coagulativa vera e propria. Infatti la formazione del coagulo in seguito a lesioni vascolari dovuta non solo alla stimolazione delle componenti intrinseca ed estrinseca della coagulazione, ma anche alla esposizione sulla membrana delle piastrine di fosfolipidi con attivit pro-coagulante. Il punto finale di questo processo la produzione e la stabilizzazione del coagulo al fine di occludere la lesione vascolare ed impedire la fuoriuscita di sangue. Contestualmente alla fase piastrinica, vengono attivate anche la via intrinseca ed estrinseca della coagulazione. La via intrinseca innescata dall' attivazione del fattore XII (fattore di Hageman) a contatto con il collagene subendoteliale, mentre la via estrinseca innescata dalla tromboplastina tissutale (fattore tissutale) liberata dai tessuti lesi. Questo fattore costitutivamente presente sulla membrana di cellule di diversa origine istologica (fibroblasti, cellule muscolari lisce, trofoblasto placentare) o pu essere prodotta sotto stimolo da cellule endoteliali e fagociti mononucleati. La tromboplastina non esclusivamente rilasciata in seguito a lisi cellulare, ma pu esserlo anche in seguito a stimolazione di recettori di membrana della famiglia TLR (Toll-Like Receptors) (per esempio nel corso di sepsi). In questo caso, la tromboplastina viene veicolata nell' ambiente pericellulare da vescicole lipidiche particolari denominate microparticelle del diametro compreso tra 200 nm ed 1 mm (microparticles) che permettono di concentrarne grandi quantit in uno spazio molto limitato, e perci di esaltarne gli effetti. La cascata coagulativa culmina con la degradazione del fibrinogeno in fibrina, la cui rete polimerica intrappola poi gli elementi figurati del sangue formando cos il tipico coagulo. A sottolineare ulteriormente la stretta interazione tra piastrine e cascata coagulativa, il fibrinogeno importante anche nell'aggregazione piastrinica. Infatti, in condizioni quiescenti il recettore del fibrinogeno espresso sulla membrana delle piastrine (una glicoproteina di membrana denominata GpIIb-IIIa), ha una bassissima affinit per il fibrinogeno stesso, ed incapace di legarlo. Tuttavia, in presenza di ADP (secreto dalle piastrine stesse) questo recettore subisce una variazione conformazionale che ne aumenta l' affinit e gli permette di legare efficacemente il fibrinogeno. In questo modo possibile formare un solido legame tra piastrine adiacenti e stabilizzarne l' interazione. Il coagulo fondamentale non solo, ovviamente per l' emostasi immediata, ma anche per la successiva riparazione della lesione, infatti i leucociti intrappolati al suo interno, ed attivati in seguito all' adesione con la rete di fibrina e con le altre cellule adiacenti, rilasciano mediatori infiammatori precoci e tardivi. Questi mediatori, insieme con i prodotti di degradazione della

fibrina, esercitano una potente azione chemiotattica sui leucociti del sangue e su quelli residenti nell' interstizio tissutale. Inoltre, vengono secreti fattori di crescita e di differenziamento essenziali per le fasi successive dell' angiogenesi e della ricostituzione dell' integrit tissutale. Il coagulo occlude la lesione e blocca rapidamente l' emorraggia. La superficie esposta all' aria si disidrata e si indurisce, accrescendo cos la resistenza ai traumi esterni. Entro le prime ore i margini della ferita vengono infiltrati dai neutrofili che costituiscono un denso aggregato cellulare soprattutto alla periferia del coagulo. Entro 24-48 ore l' infiltrato cellulare polimorfonucleato viene gradatamente sostituito dai macrofagi e contemporaneamente inizia la proliferazione ed il differenziamento delle cellule connettivali (fibroblasti e miofibroblasti), delle cellule endoteliali e dell' epitelio di rivestimento che portano da un lato alla formazione del tessuto di granulazione e dall' altro alla riepitelizzazione della ferita. Entro 72 ore la sostituzione dei polimorfonucleati con imacrofagi pressoch completa ed inizia la formazione del tessuto di granulazione. Allo stesso tempo, l' attivazione dei fibroblasti ai margini della ferita porta alla deposizione di fibrille collagene, prevalentemente disposte parallelamente all' incisione, e pertanto non ancora in grado di ristabilire la continuit tissutale attraverso la lesione. La formazione di tessuto di granulazione procede ancora per i primi cinque-sei giorni seguenti al trauma, e poi, all' inizio della seconda settimana, decresce per essere sostituita dalla deposizione di tessuto collagene. Alla regressione del tessuto di granulazione si accompagna le scomparsa dei vasi neoformati che ne sono componente essenziale. All' ispezione esterna la regressione del tessuto di granulazione segnalata dall' impallidimento della ferita. Entro 4-5 settimane la cicatrizzazione ultimata, con la scomparsa pressoch completa dell' infiltrato infiammatorio, il perfezionamento della riepitelizzazione, e l' organizzazione delle fibrille connettivali in senso trasversale, cos da ricostituire una stabile continuit tissutale attraverso la lesione. Il processo di maturazione del tessuto cicatriziale prosegue tuttavia per almeno 2-3 mesi (vedi oltre). Gli annessi cutanei non rigenerano, ed infatti tutte le cicatrici (nell' uomo ma non per esempio nel coniglio) sono prive di peli e di ghiandole sudoripare. Inoltre, data la scarsa capacit rigenerativa dei melanociti, spesso le cicatrici sono ipopigmentate.

Riparazione per seconda intenzione

Nel caso delle ferite caratterizzate da estesa perdita di sostanza o infette, e pertanto complicate da un' importante risposta infiammatoria, la rigenerazione delle cellule parenchimatose non di per s sufficiente a ricostituire l' integrit tissutale durante le prime fasi della riparazione, ma necessaria una massiccia produzione di tessuto di granulazione che ha il compito di riempire la vasta area di perdita di sostanza compresa tra i due margini (non affrontati) della ferita. In questo caso la riepitelizzazione pi prolungata e meno efficiente e la deposizione di fibre connettivali pi cospicua. Gli esiti cicatriziali delle ferite che vanno incontro a riparazione per seconda intenzione sono dettati dalle caratteristiche intrinseche del processo riparativo che richiede una intensa attivit delle cellule infiammatorie (per la rimozione delle cellule necrotiche, dei detriti tissutali, dell' esteso coagulo), ed un' estesa formazione di tessuto di granulazione, con la concomitante produzione di ECM e vasellini neoformati. In genere maggiore l' estensione del tessuto di granulazione

maggiore l' estensione della cicatrice connettivale. Un fenomeno rilevante del processo di riparazione, presente anche nella guarigione per prima intenzione ma molto pi rilevante in quello per seconda intenzione, la contrazione della ferita, tanto pi importante quanto pi estesa stata la perdita di tessuto e la formazione di tessuto di granulazione. La contrazione pu essere molto cospicua arrivando in alcuni casi a ridurre la superficie della lesione anche al 10% di quella originaria, ed dovuta sia alla disidratazione del coagulo (soprattutto alla superficie esposta all' aria), sia all' azione dei miofibroblasti.

Evoluzione del processo riparativo La "maturazione" della cicatrice un processo che prosegue ben oltre la fase, morfologicamente pi appariscente, della sostituzione del tessuto di granulazione e della riepitelizzazione. Il tessuto connettivale deposto nella fase di riassorbimento del tessuto di granulazione va incontro ad un' estesa riorganizzazione che ne modifica le propriet biochimiche e meccaniche. Inizialmente i fibroblasti depongono collagene di tipo III che viene poi sostituito da collagene di tipo I. Anche la deposizione di acido ialuronico raggiunge un picco durante le prime 24-48 ore, per poi declinare. Sembra che ci sia una relazione inversa tra rapidit di cessazione della sintesi di acido ialuronico ed estensione del tessuto fibroso cicatriziale, nel senso che una rapida inibizione della sintesi di acido ialuronico sembra predisponga alla formazione di una cicatrice fibrosa pi estesa. Scarsa la deposizione di fibre elastiche. La resistenza meccanica di una ferita in fase di riparazione ovviamente inferiore di quella del tessuto sano. Si valuta che del corso della prima settimana sia circa il 10%, per poi crescere fino al 70-80% dopo 3 mesi. Non viene mai ripristinata la resistenza meccanica originaria.

3. Biologia cellulare della guarigione delle ferite


La riparazione delle ferite un processo coordinato e complesso che vede la partecipazione di tutti i processi biochimici e molecolari fondamentali coinvolti nella crescita e nel differenziamento cellulare. Una volta esaurite le fasi iniziali, emostatica ed infiammatoria acuta, la storia naturale della ferita dettata dall' infiltrato infiammatorio cronico (riassorbimento e rimodellamento tissutale), dalla deposizione di ECM, e dall' angiogenesi. Queste fasi tardive hanno la loro origine e ragion d' essere nell' insieme di mediatori prodotti localmente durante la formazione del coagulo e nel corso del precoce infiltrato infiammatorio acuto. Le piastrine contengono due tipi di granuli secretori, granuli densi (dense bodies) e granuli alfa, in cui sono accumulati numerosi agenti in grado di stimolare o modulare l' infiammazione (serotonina,istamina, eparina, adrenalina, nucleotidi), nonch fattori di crescita come il fattore di crescita derivato dalle piastrine (platelet-derived growth factor, PDGF) ed il fattore di crescita trasformante b (transforming growth factor-b, TGF-b). L' attivazione piastrinica nel coagulo porta ad un rilascio esplosivo e fortemente localizzato di questi mediatori che agiscono cos non solo sui leucociti a loro volta imprigionati nel coagulo, ma anche sulle cellule del connettivo sub

endoteliale circostante. Questi mediatori, oltre alla loro ben nota attivit sul tono e sulla permeabilit vascolare, stimolano il reclutamento e l' attivazione dei granulociti polimorfonucleati, dei fibroblasti, dei monociti/macrofagi e delle cellule dendritiche, in questa sequenza temporale. Anche i fibrinopeptidi prodotti dall' azione della trombina sul fibrinogeno (e la trombina stessa) stimolano la chemiotassi dei leucociti, la produzione di specie radicaliche e la esocitosi dei granuli secretori, mentre il fattore di Hageman attivato agisce sul chininogeno e sul sistema del complemento per produrre chinine vasoattive e fattori attivati del complemento (C5a, C3a etc). L' infiltrato leucocitario in sede di riparazione tissutale diviene una importantissima fonte non solo di addizionali mediatori chimici preformati o di neosintesi, ma anche di fattori di crescita e di enzimi in grado di degradare la ECM. Oltre ad enzimi ad attivit degradativa contenuti nei granuli specifici, azzurrofili o terziari (elastasi, collagenasi, e gelatinasi), i neutrofili producono anche citochine e chemiochine quali il fattore di necrosi tumorale (tumor necrosis factor-a, TNF-a) le interleuchine-1a e 1b (IL-1a, e IL-1b), le proteine chemiotattiche per i monociti 1 e 2 (monocyte chemiotactic protein, MCP-1 ed MCP-2), la proteina infiammatoria macrofagica 1a (macrophage inflammatory protein, MIP 1a). Ci sono indicazioni che i neutrofili possano anche produrre fattori di crescita per cellule connettivali e per i cheratinociti, come per esempio i fattori di crescita per i fibroblasti 1, 2 e 5 (fibroblast growth factor,FGF, 1, 2 and 5, il cui livello di espressione aumenta circa 10 volte nel tessuto in riparazione), e l' FGF-7, noto anche come fattore di crescita per i cheratinociti (keratinocyte growth factor, KGF) il cui livello di espressione aumenta di ben 160 volte. La fase riparativa ulteriormente potenziata dall' arrivo dei macrofagi. Queste cellule sono una fonte di fattori di crescita e di modulazione cellulare ancora pi importante dei neutrofili. In particolare, oltre ad IL-1 e TNF-a, i macrofagi producono il TGF-b, il PDGF, il fattore di crescita insulino simile (insulin-like growth factor, IGF). Di questi fattori di crescita, il TGF-b probabilmente il pi importante nel processo di riparazione, per i suoi potenti effetti su quasi tutte le cellule coinvolte nel processo riparativo e non solo sui fibroblasti. Infatti, il TGF-b a basse concentrazioni ha una forte azione inibitoria sulla crescita cellulare, mentre ad alte concentrazioni stimola la proliferazione. Inoltre ha un potente effetto chemiotatico sulle cellule che prendono parte alla costituzione del tessuto di granulazione, stimola la deposizione di ECM e ne inibisce la degradazione. In definitiva, il TGF-b emerge come uno dei fattori pi importanti nel promuovere la formazione del tessuto di granulazione. Un altro fattore chiave nella formazione del tessuto di granulazione sono le metallo proteasi della matrice (matrix metallo proteases, MMPs), un insieme di enzimi degradanti il connettivo con un ruolo chiave nell'infiammazione e nella riparazione tissutale, di cui i macrofagi sono una fonte rilevante. Nel corso del processo di riparazione delle ferite questi enzimi sono sottoposti ad un accurato processo di attivazione/disattivazione per permettere il rimodellamento del tessuto neoformato e la formazione della cicatrice. Vari fattori di crescita, citochine e ormoni stimolano (PDGF, IL-1, TNF-a) o inibiscono (TGF-b, corticosteroidi) la sintesi di MMPs modulandone l' espressione genica, mentre la plasmina provoca l' attivazione proteolitica dei precursori (proMMPs). Una volta attivate le MMPs vengono rapidamente inibite dagli inibitori tissutali delle proteasi (tissue inhibitors of metallo proteases, TIMPs). I macrofagi sono anche una delle sorgenti principali di attivatore del plasminogeno (urokinase-type plasminogen activator, uPA), il fattore responsabile dell' attivazione del plasminogeno, che a sua volta il precursore ubiquitario della

plasmina, il pi importante enzima fibrinolitico. Con la secrezione di uPA incomincia il processo di degradazione del coagulo ed inizia la fase di formazione del tessuto di granulazione.

4. Il tessuto di granulazione
Il tessuto di granulazione, che origina dai margini della ferita ed costituito da fibroblasti, miofibroblasti, cellule infiammatorie, ECM e soprattutto vasellini neoformati, cos definito per l' aspetto granuloso impartito alla sua superficie proprio dalla ricca trama di gettoni vascolari neoformati che lo caratterizzano. La ricca componente vascolare e le alte concentrazioni di mediatori vasoattivi, provocano la formazione nel tessuto di granulazione di un ricco essudatoinfiammatorio, che lo rende fortemente edematoso. Nella formazione del tessuto di granulazione, e pi in generale nel processo di riparazione della ferita, una fase cruciale costituita dall' angiogenesi. Per angiogenesi si intende quel processo attraverso cui i vasi pre-esistenti producono per gemmazione vasellini neoformati. L' angiogenesi un processo fondamentale non solo nella riparazione delle ferite, ma anche nell' infiammazione cronica, nella risposta tissutale all' ipossia e nella crescita tumorale, ed il meccanismo coinvolto sempre fondamentalmente lo stesso. Schematicamente l' angiogenesi procede attraverso le seguenti fasi: 1) produzione di uno stimolo angiogenetico locale; 2) digestione proteolitica della membrana basale dei vasi vicini per permettere la gemmazione e la migrazione delle cellule endoteliali nell' interstizio cellulare; 3) proliferazione delle cellule endoteliali lungo la nuova direttrice di migrazione con formazione di gettoni endoteliali solidi; 4) inibizione della proliferazione ed induzione del differenziamento dei gettoni cellulari solidi in tubi capillari; 5) reclutamento e differenziamento delle cellule periendoteliali. Nonostante vari fattori di crescita possano esercitare una pi o meno rilevante azione angiogenetica, non c' dubbio che il fattore pi importante, almeno nella vita adulta, il fattore di crescita dell' endotelio vascolare (vascular endothelium growth factor, VEGF). Il VEGF prodotto da virtualmente tutte le cellule in condizioni di ipossia, ed infatti sappiamo che la risposta angiogenetica una delle prime riposte locali alla deprivazione di ossigeno. Tuttavia, il gene vegfnon direttamente responsivo all' ipossia, ma la sua trascrizione stimolata da un fattore addizionale denominato fattore indotto dall' ipossia-1 (hypoxia-induced factor-1, HIF-1). Questo suscita un interessante paradosso: le ferite non sono in genere ipossiche, pertanto come pu essere indotto HIF-1, e di conseguenza VEGF, in queste condizioni? Probabilmente la soluzione del problema risiede ancora nella componente infiammatoria della rigenerazione, poich da un lato la trascrizione di HIF-1 pu essere anche stimolata da IL-1 e TNF-a, e dall' altro l' espressione di VEGF pu essere direttamente indotta dalle specie radicaliche (specie attivate dell' ossigeno) prodotte dalle cellule infiammatorie. poich l' angiogenesi deve essere necessariamente un processo coordinato, vengono secreti anche fattori con attivit inibitoria sulla motilit e sulla proliferazione e con azione differenziativa. Tra questi particolarmente importanti sono le angiopoietine e l' endostatina, un frammento C-terminale del collagene 18. L' angiogenesi un processo che ricostituisce una rete vascolare tridimensionale, e pertanto controllata anche dall' interazione tra cellule endoteliali e ECM. In particolare le integrine (soprattutto avb3) hanno un ruolo importante nel determinare la polarit di crescita e la stabilizzazione dei vasellini neoformati.

A partire dalla seconda settimana il tessuto di granulazione viene gradualmente riassorbito, le rete vascolare scompare ed aumenta la deposizione di tessuto collagene. Durante la transizione da tessuto di granulazione a cicatrice fibrosa si ha un profondo rimodellamento tissutale determinato dalla rimozione controllata di alcuni tessuti (per esempio endotelio vascolare o collagene di tipo III) e la deposizione di altri tessuti come ad esempio il collageno di tipo I. In questo processo hanno un ruolo centrale le MMPs e varie citochine, tra cui il TGF-b che stimola la sintesi non solo di collagene ma anche degli inibitori delle proteasi. La riparazione delle ferite nell' adulto e nei tessuti fetali presenta una rimarchevole differenza: nell' adulto il processo essenzialmente riparativo, cio inevitabilmente associato alla formazione di una cicatrice fibrosa, mentre nel feto il processo rigenerativo, cio non accompagnato da cicatrice fibrosa o contrazione della ferita. Il fattore discriminante sembra essere la presenza della reazione infiammatoria nella riparazione della ferita nell' adulto e la sua assenza nel feto. Infatti si pu dimostrare sperimentalmente che l' induzione di una risposta infiammatoria locale nel corso della riparazione di ferite nel feto causa la formazione di cicatrice fibrosa, e viceversa l' applicazione dianticorpi neutralizzanti contro alcuni fattori di crescita come il TGF-b ed il PDGF durante la riparazione nell' adulto riduce la formazione della cicatrice. Queste osservazioni hanno ovvie implicazioni nel trattamento delle ferite. Nella fase di sostituzione del tessuto di granulazione i fibroblasti la cui migrazione stata facilitata dall' essudazione di proteine plasmatiche attraverso la parete dei vasellini neoformati, proliferano e depositano quantit sempre maggiori di collageno. Nel giro di una o due settimane il tessuto di granulazione viene convertito in una cicatrice costituita da fibroblasti, fibre collagene (soprattutto di tipo I), scarse fibre elastiche. Alla fine la regressione dei vasi quasi totale con la trasformazione del roseo e delicato tessuto di granulazione in una pallida cicatrice fibrosa. La formazione di cicatrici fibrose, pi o meno estese, una conseguenza inevitabile di qualsiasi lesione tissutale. Il tessuto fibroso cicatriziale presenta sempre un' organizzazione pi disordinata del tessuto originario, e questo pu dar luogo a danni estetici o funzionali rilevanti, e nel caso di lesioni profonde pu gravemente alterare la funzionalit viscerale (fibrosi polmonare, cirrosi epatica, ostruzione intestinale). In alcuni casi il processo riparativo pu assumere aspetti cos esuberanti da produrre cicatrici ipertrofiche e cheloidi. In genere si parla di cheloidi quando il processo cicatriziale esuberante ha le caratteristiche dell' irreversibilit e si estende al di l dei margini della lesione. I cheloidi sono pi frequenti tra le popolazioni asiatiche ed africane, mentre le cicatrici ipertrofiche non sembrano avere una particolare distribuzione etnica o geografica. Istologicamente nei cheloidi si osserva un ricco infiltrato cellulare e soprattutto un' eccessiva accumulazione di ECM, composta prevalentemente di collageno di tipo III e di acido ialuronico. In effetti i fibroblasti isolati da cheloidi sintetizzano acido ialuronico molto pi attivamente dei fibroblasti isolati da cicatrici normali ed hanno un' alterata risposta al TGF-b. La patogenesi dei cheloidi ignota, ma probabile che alla base ci sia un' alterata funzionalit immunitaria che, nel corso della riparazione della lesione iniziale, genera un microambiente citochinico anomalo. Per esempio documentata l' infiltrazione di linfociti CD4+ e cellule dendritiche attivate nel derma papillare delle cicatrici ipertrofiche. In alcuni casi le ferite non mostrano tendenza alla cicatrizzazione spontanea. Queste lesioni a lenta o assente rimarginazione danno luogo a vere e proprie ulcerazioni. La cronicizzazione dovuta alla

alterazione del normale processo di riparazione. Ci pu dipendere dalla scarsa risposta infiammatoria iniziale che porta ad una ridotta produzione di tessuto di granulazione ed a una ridotta migrazione di cellule epiteiali a ricoprire la ferita. Oppure una persistente contaminazione batterica pu mantenere un sostenuto stimolo infiammatorio acuto, cos da impedire il fisiologico instaurarsi della fase infiammatoria cronica e la successiva fase di sostituzione del tessuto di granulazione con tessuto connettivo. Istologicamente, nelle ulcere si osserva una forte degradazione della ECM, soprattutto nella componente dei glicosoaminoglicani, in particolare l' acido ialuronico, ed inoltre l' attivit metalloproteinasica aumentata e la concentrazione locale di TIMPs ridotta. Nella cute perilesionale presente un ricco infiltrato di neutrofili e macrofagi, mentre ridotta la presenza di cellule del Langerhans.

5. Fattori che influenzano la guarigione


Numerosi fattori sistemici e locali influenzano la guarigione delle ferite. Lo stato nutrizionale (per es. la carenza di vitamina C, di metionina e di cisteina che notoriamente riducono la sintesi di collagene); let (processo riparativo meno efficiente, probabilmente per i deficit circolatori); la presenza di dismetabolismi (per es. il diabete mellito provoca un ritardo nella guarigione per carenza di VEGF, di molecole di adesione, di fattori chemio tattici e di substrati amminoacidici); deficit circolatori dovuti ad aterosclerosi o stasi venosa; disendocrinie (per es. gli ormoni glucocorticoidi hanno un ben documentato effetto inibitorio sull' infiammazione e sulla sintesi del collagene); malattie concomitanti (come le collagenopatie). Il sito della lesione e le condizioni della stessa sono importanti fattori influenzanti la guarigione: ferite in aree riccamente vascolarizzate tendono a guarire pi rapidamente di quelle in aree poco vascolarizzate; la presenza di eventuali corpi estranei di norma impediscono una normale guarigione; l' infezione della ferita ritarda notevolmente il processo; la vicinanza tr i margini della ferita.