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Chirurgia plastica Si divide in riparativa, ricostruttiva ed estetica. Si occupa di traumatismi, tumori, malformazioni congenite e patologie degenerative. Nell800 a.C.

in India si ricostruivano gi i nasi. Nel 1597 Tagliacozzi pubblica il primo libro di chirurgia plastica. Nel 1794 lantico metodo indiano viene portato a Londra. Ogni ferita genera una cicatrice secondo un meccanismo monotono ovunque si trovi la lesione. Guarigione: 1. prima intenzione senza complicanze, i labbri della ferita sono stati giustapposti e non vi stata perdita di sostanza; 2. seconda intenzione si persa della sostanza, lorganismo deve colmare la perdita (tessuto di granulazione); 3. terza intenzione la ferita, infettata, viene riaperta e, una volta risolta linfezione, risuturata. Tappe del processo di riparazione: formazione del coagulo di fibrina (immediato), infiammazione (dura tre giorni, presente iperemia che consente larrivo in sede di cellule infiammatorie come neutrofili e macrofagi per eliminare rispettivamente batteri e detriti poich la riparazione avviene solo se c pulizia), proliferazione (dalla terza giornata, ha il suo acme in decima e si spegne nella venticinquesima, appare il tessuto di granulazione che rosso, gelatinoso e facilmente sanguinante). La proliferazione ha al suo centro il fibroblasto, dotato di vivace attivit protidosintetica e che ricorda la cellula mesenchimale embrionaria. Come giunga in sede non ancora stato chiarito. Collagene: tripla elica di catene formate da prolina, idrossiprolina e glicina. Acido ialuronico: base dei glicosaminoglicani (che formano un cuscinetto di acqua, la cosiddetta sostanza amorfa). Tessuto di granulazione: connettivo neoformato senza alcuna attivit, serve solo a ripristinare la continuit. Riepitelizzazione: quando il fondo si formato, lo strato basale dellepidermide vi scivola sopra. Contraction (processo cellulare miofibroblasti) + contracture (processo chimico polimerizzazione) = retrazione. I miofibroblasti si contraggono in fase iniziale, poi per un paio di mesi il collagene polimerizza e perde acqua. Zone a rischio di retrazione: superfici flessorie, orifizi naturali, aree molli in generale. Patologia secondaria: alterazione dellintegrit anatomica, inadeguata collocazione estetica, discromia, disestesia, perdita degli annessi, fragilit, retrazione. I melanociti ipereccitati ai bordi della cicatrice colorano attorno ad essa (che resta per di colore chiaro). Le disestesie possono durare anche per tutta la vita. La cicatrice sprovvista di papille dermiche ( piatta) e ci la rende pi fragile. Una cicatrice stabile dopo due anni e non evolve ulteriormente. Le cicatrici, con la tecnologia attuale, non possono essere cancellate. I volumi si possono ricostruire (nel caso di infossamenti), ma non possibile ripristinare le superfici. Le discromie sono correggibili con tatuaggi o innesti di melanociti. Una cicatrizzazione ipoplastica porta ad una ferita difficile. Nel gruppo delle ferite difficili rientrano anche le ulcere. Si considera difficile una ferita non guarita entro tre settimane. Fattori di rischio esogeni: deficit alimentari (es. vegetariani), sovrainfezioni, corpi estranei (anche piccoli, per questo bisogna sempre lavare le ferite), compressione. Fattori di rischio endogeni: turbe circolatorie, malattie del sangue, metaboliche, cutanee, infettive, immunitarie, tumori. Cicatrizzazione iperplastica: eccessiva deposizione di collagene, di solito per seconda intenzione, maggiormente a rischio le regioni presternale e deltoidea, pu avvenire se si tirano troppo i bordi. Si pu prevenire comprimendo con indumenti elastici, con medicazioni al gel di silicone, con la protezione antisolare assoluta (se la cicatrice fresca si iperpigmenta, se vecchia si ustiona), con massaggi e fisioterapia, con le cure termali o con getti dacqua pressurizzata da doccette filiformi. Cicatrizzazione metaplastica o cheloide: massa di fibre collagene disordinate (vortici e spirali) dentro a sostanza ialina, che non segue la forma della cicatrice e recidiva sempre allasportazione. I fattori di rischio sono gli stessi della cicatrizzazione iperplastica. Maggiore diffusione negli individui di colore. In alcuni casi i cheloidi possono formarsi spontaneamente o a seguito di minimi traumatismi. Terapia con asportazione chirurgica e radioterapia in dose unica entro due ore dallintervento o in pi dosi (la prima entro due ore dallintervento) per bloccare la fase infiammatoria. Cicatrizzazione neoplastica: 0,8-1% delle ferite, solitamente da cicatrici guarite per seconda intenzione. La proliferazione incontrollata. In genere si tratta di carcinomi spinocellulari, pi raramente di basaliomi, melanomi o sarcomi. Spesso avviene su vecchie cicatrici. Una cicatrice di una ferita guarita per seconda intenzione che si ulcera sempre sospetta, soprattutto se di vecchia data. Quando si incide bisogna rispettare le aree estetiche e le linee di Langer.

Tra le aree estetiche esistono pieghe di separazione che possono essere utilizzate per nascondere le ferite. Le cicatrici che attraversano le aree estetiche sono molto visibili. Si devono seguire le rughe o lattaccatura dei capelli. Linee di Langer: linee di tensione cutanea, che in genere seguono le correnti pilari; per individuarle basta fare un piccolo buco nella pelle con un punteruolo, che provocher una lesione ellittica il cui raggio maggiore segue le linee di Langer. importante usare sempre strumenti di dimensioni adeguate a seconda dello spessore cutaneo, disegnare con la penna dermografica, misurare con metro e compasso. I fili di sutura possono essere riassorbibili o non riassorbibili, monofilamento o intrecciati. I riassorbibili sono utilizzati per i punti di profondit quando non serve una tensione stabile, i non riassorbibili per la superficie (il riassorbimento andrebbe a spese dei macrofagi) o se serve mantenere una tensione stabile. Il monofilamento meno inquinabile ma lintrecciato tiene meglio il nodo. Cucire per strati, dal pi profondo in su. Ricordare che le colle da sole non bastano per gli strati profondi. Innesti Sono privi di peduncolo vascolare. Linnesto pi frequente quello di pelle. Il prelievo tangenziale comprendendo epidermide e derma papillare (innesto sottile) o anche il derma reticolare (medio) o tutta la pelle (totale). Per gli innesti sottile e medio si utilizza il dermotomo, la regione donatrice deve avere sanguinamenti puntiformi che indicano che si sono prelevate le papille e che, quindi, linnesto stato prelevato correttamente. La regione donatrice, possedendo ancora i fondi degli annessi, guarir spontaneamente. La regione ricevente, invece, non era in grado di riparare perch danneggiata in profondit fino ai fondi degli annessi. possibile fenestrare gli innesti, trasformandoli cos in maglie con area fino a cinque volte maggiore rispetto a quella di partenza (innesto a rete). Laspetto peggiore ma serve a colmare grandi perdite di epidermide, non potendo donare aree troppo grandi. Poich larea donatrice resta danneggiata, si cercano aree nascondibili (come le natiche) che guariranno per seconda intenzione. Gli innesti servono a tappare i buchi rapidamente, ma hanno uno scadente risultato estetico (discromie, retrazioni). Linnesto a pieno spessore d risultati estetici migliori, ma praticabile solo per piccole aree, dovendo la zona donatrice essere suturata chirurgicamente. Attecchimento degli innesti autologhi: la regione ricevente deve essere ben vascolarizzata, pulita, non infetta, non sanguinante (bench ben vascolarizzata). Tappe: spasmo dei vasi dellinnesto, letto di fibrina, imbibizione serica per due giorni (grazie alla quale linnesto pu vivere come se fosse in coltura), rivascolarizzazione (neogenesi, nuova rete di vasi dallospite ed anastomosi coi vasi gi esistenti). Un vero flusso ematico si ha in terza giornata, la normalizzazione avviene in ventesima giornata. Poich in terza giornata basta un minimo movimento per rompere i vasi, la prima medicazione si pu fare solo in quinta giornata (fino ad allora non si possono cambiare le garze, che sono spesso cucite o ingessate). Un innesto su arto necessita di immobilit in doccia gessata per cinque giorni. Omoinnesti di cute: rigetto tra la settima e la decima giornata a causa delle cellule di Langerhans. Tecnica di Alexander: innesti autologhi a rete molto espansa (1:6) e copertura con innesti di cute omologa (1:2) che protegge gli innesti autologhi sottostanti favorendone lattecchimento ed accelerandone la crescita. La cute omologa viene poi rigettata. Questa cute viene presa dalla banca della pelle e funge da medicazione biologica, ad es. nei grandi ustionati. Linnesto xenologo vietato in Europa, ma non negli Stati Uniti. Colture cellulari di epidermide: partendo da una donazione di 2 cm si ottengono fino a 2 m di cute in laboratorio in tre settimane. Larea da coprire viene protetta in questarco di tempo con innesti omologhi. La coltura su supporto di collagene o acido ialuronico. Il problema che serve anche il derma ed i fibroblasti non possono essere coltivati assieme ai cheratinociti poich questi ultimi vengono aggrediti dai fibroblasti, che vanno quindi coltivati separatamente. La tecnica di Cuono prevede la coltura di una lamina di connettivo sulla quale si innesta, dopo una settimana, una lamina di derma. Cute ingegnerizzata: non necessita di una zona donatrice ed disponibile in quantit illimitata. Si tratta di cellule autologhe coltivate in vitro su derma di biomateriale (che risolve il problema dei fibroblasti). Utile per grandi ustionati, fascite necrotizzante, bambini, ecc. anche possibile direttamente al letto del malato creare una sospensione di cellule epidermiche e spruzzarla sullarea danneggiata, con ottimi risultati. Innesto di tessuto adiposo: delicato, quando veniva eseguito necessitava di vascolarizzazione dal derma, che doveva quindi essere anchesso prelevato. Una gran parte dellinnesto andava persa per la necrosi. 2

Lipofilling: si aspira per liposuzione il grasso e lo si inietta sottocute. Il tessuto adiposo attecchisce e la procedura non lascia cicatrici. Il tessuto adiposo ricchissimo di cellule staminali stromali, come il midollo osseo. Il grasso prelevato va centrifugato e si scarta sia la parte ematica sia quella oleosa. Non vanno iniettate le staminali da sole, ma anche gli adipociti, che fungono da nicchia per le staminali. Altri innesti: di osso (dallala iliaca), di cartilagine (dalla condrocostale), di nervi (si utilizzano nervi sensitivi che fanno da guida, con le cellule di Schwann, alla rigenerazione di nervi lesi) Trapianti Sono parti anatomiche provviste di un peduncolo vascolare che ne consente la sopravvivenza e la conservazione della propria anatomia. Angiosoma: area anatomica a varia composizione, che insiste su unarteria. Pu essere oggetto di un trapianto. Taylor ha riconosciuto tutti gli angiosomi. I vari angiosomi sono anastomizzati (choke anastomosis che si aprono in caso di necessit), per cui possibile trapiantare anche piccole porzioni di altri angiosomi assieme a quello vascolarizzato tramite il suo peduncolo. Mantenendo integro il peduncolo possibile maneggiare il trapianto, ad es. si pu piegare un perone per modellare una mandibola senza mandarlo in ischemia. Per ricostruire la pelle necessario un trapianto e non un innesto. Larteria regionale si distribuisce per strati dal muscolo fino alla pelle; in ogni strato vi una rete vasale che sale allo strato successivo attraverso alcuni vasi. Molti vasi si infilano tra i ventri muscolari lungo i setti presenti tra i muscoli. Vi sono inoltre arterie che perforano direttamente la fascia e si distribuiscono alla pelle. La connessione tra muscolo scheletrico e pelle costante, infatti la pelle sopra un muscolo ipertrofico ben vascolarizzata e non flaccida. Ci sono aree privilegiate, in cui si pu utilizzare larteria regionale, in altre, invece, necessario trasferire in blocco anche il muscolo. Si mantiene il peduncolo e si ribalta il trapianto sullarea in cui c stata perdita di sostanza. Il primo trapianto muscolo-cutaneo stato fatto a Pavia nel 1906 da Tansini. Esistono 5 classi di muscoli: 1. con un peduncolo 2. con un peduncolo dominante + alcuni peduncoli accessori 3. con due peduncoli dominanti 4. con pi peduncoli, nessuno dei quali sufficiente da solo a nutrirlo 5. con un peduncolo dominante + alcuni peduncoli accessori che, sommati, valgono come un peduncolo dominante I muscoli pi usati per il trapianto miocutaneo sono: gran dorsale (peduncolandolo sul suo ilo, ha una grande area dazione e la sua perdita non invalidante), grande gluteo nel paraplegico, etc (in teoria tutti i muscoli, ma bisogna tener conto delle funzioni). E possibile trapiantare la cute isolando ogni perforante, ma lintervento lungo e molto costoso. Trapianti random o lembi: impostati su base empirica e non sullanatomia vascolare, con regole empiriche, come ad esempio il fatto che la lunghezza non possa superare tot volte la base ancora impiantata o il rispetto di determinati angoli. Ormai non si fanno pi, conoscendo la razionale vascolare. Plastica a Z: pi lembi ravvicinati. Possibile anche una plastica a lembi alternati. Trasferimenti a distanza: con tecnica microchirurgica, non si utilizzano pi i jump-flaps (avvicinando il trapianto allarea da coprire, come ad esempio lantico trapianto di naso dal braccio, ha ancora senso da un dito allaltro, cross-finger) ed i lembi tubulati. Espansione cutanea: sidentifica larea donatrice e sinserisce una protesi temporanea al di sotto, che consta di un palloncino sgonfio, che viene man mano gonfiato. Alla fine si ha molta pelle in eccesso. Si utilizzano aree il pi possibile vicine. Impianti Introduzione nellorganismo di materiale non vivente. Ideale: fisicamente immutabile, chimicamente inerte, non termoconduttore, non elettroconduttore, modellabile, resistente ai traumi, sterilizzabile, non flogogeno, non allergogeno, non cancerogeno, facilmente fabbricabile e reperibile, di costo contenuto. Le caratteristiche dellimpianto ideale sono fisico-chimiche, biologiche e merceologiche. I materiali devono essere ragionevolmente tollerati fino a dimostrazione del contrario e non detto che, se funzionano in vitro, funzionino anche in vivo.

Inevitabili reazioni biologiche con diverso grado di espressivit: - reazione da corpo estraneo - reazione del sistema immunitario - effetto massa. Dipendono dal paziente in s e non dallimpianto. La loro espressivit, invece, dipende da impianto e tecnica chirurgica. Reazioni da corpo estraneo: trattandosi di sostanza sterile, si seguono le normali tappe della guarigione. Meno germi sono entrati, minore la risposta. I macrofagi non riescono ad eliminare limpianto, per cui vengono sostituiti dai fibroblasti, che lo ricoprono di collagene. La risposta capsulare calcolata con la scala di Baker (da 1 a 4). Baker 1 normale e la fanno tutti, con buona comprimibilit della protesi. Le capsule pi grosse sono dure, retratte, antiestetiche e a volte dolenti. Le nuove protesi hanno una superficie zigrinata (testurizzata), cos la capsula interrotta in pi punti e non pu retrarsi. Reazioni del sistema immunitario: non si tratta n di unallergia, n di un rigetto. I linfociti riconoscono la struttura chimica, ma non possono intaccarla. In compenso, in molti casi, aumentano gli anticorpi auto-immuni circolanti e ci pu essere un fattore scatenante di malattie auto-immuni, per questo le protesi non si possono mettere in pazienti predisposti. Effetto massa: interferenza con diagnostica per immagini (ad esempio la mammografia fa vedere molto poco ed meglio lecografia o la RMN), compressione. Attorno alle protesi ci sono meno neoplasie (minor vascolarizzazione, maggior allerta immunitaria, pi controlli). Impianti bioattivi Hanno reazioni biologiche volute: - biointegrazione - riassorbimento - biostimolazione. Biointegrazione: impianti micro-porosi in cui penetra il connettivo, bloccando limpianto e dando maggior stabilit (esempio osso). Anche alcuni fili di sutura sono microporosi, per aumentarne la stabilit nel tempo. Riassorbimento: un po avviene in ogni impianto, forse a causa dello slime batterico sempre presente (infatti si fa profilassi anche per manovre minimamente invasive come le estrazioni dentarie). I batteri dello slime danneggiano limpianto che, per questo, ha una scadenza. Esistono impianti volutamente biodegradabili. Biostimolazione: limpianto induce reazioni. Materiali perenni: siliconi, politetrafluoretilene, polimetilmetacrilato, polietilene, poliuretani, poliacrilamide, altri polimeri, metalli nobili. Materiali riassorbibili: ceramiche, composti alifatici, substrati. Siliconi: dimetil-poliossano; non sutilizza pi il silicone solido perch d inadeguate risposte capsulari, con risultati sgradevoli. Ora si utilizzano gli espansori cutanei. Per le protesi mammarie si usa un involucro di silicone ed un contenuto di soluzione fisiologica o di gel di silicone (miglior risultato, ma di poco). Le protesi in s, se di buona qualit, non differiscono molto fra loro, ma conta molto di pi la mano del chirurgo. Il silicone liquido stato vietato dalla Food and Drug Administration, d pessimi risultati, perch il sistema immunitario frantuma il liquido in moltissime particelle ed ogni goccia ricoperta di cellule infiammatorie. E impossibile bonificare il tessuto e il silicone scivola lungo le fasce. Politetrafluoroetilene: il teflon, base del gore-tex, che microporoso. E utile nei fili. Polimetilmetacrilato: usato come cemento da ossa, microporoso, venduto in polvere, estremamente modellabile e poco costoso. Polietileni: sono microporosi, utilizzati come sostituti dellosso. Poliuretani: i monomeri sono tossici e cancerogeni; sono utilizzati per ricoprire le protesi; sono materiali friabili, aggrediti dai macrofagi (ritardando cos la formazione della capsula). Infarciscono i macrofagi, che poi migrano nei linfonodi. Quando tutto il poliuretano stato fagocitato, la risposta capsulare enorme. Pessimo. Poliacrilamide: lacrilamide tossica e mutagena; usata come filler allo 0,4% con acqua, ma vi rischio di diffusione di monomeri dalla macromolecola. Altri polimeri: un esempio il dacron. Metalli nobili: titanio, titanio-alluminio-vanadio, cobalto-cromo, tantalio, titanio-nichel, oro. Cromo e nichel possono dare allergia e sono presenti anche nei tatuaggi. Ceramiche: conglomerato di non-metalli ottenuto ad altissime temperature. Sono le migliori osteo-conduttrici, in particolare lidrossiapatite (di sintesi, dallosso o dal corallo). Il periostio genera nuovo osso nella forma dellimpianto. Si pu usare fosfato tricalcico + idrossiapatite, che ha un diverso riassorbimento. Le migliori osteoconduttrici in assoluto sono le ceramiche vetrose, ossia vetri di calcio, fosfato e silicato (brevetto italiano, prodotto a Murano). Le ceramiche sono pi costose del metacrilato, ma il risultato immensamente migliore. Composti alifatici: acido poliglicolico, acido polilattico; usati sia per viti e placche, sia come filler, perch si degradano. Substrati: collagene, acido ialuronico, derma decellularizzato. 4

Il risultato dipende da: - profondit, che deve essere la massima possibile - tessuto, che devessere sano e non cicatriziale. Complicanze: alterazioni dellimpianto, infezioni. Classi dei materiali: 1) autocertificazioni; 2a e 2b) controlli, sul fascicolo di progettazione e sulla qualit della produzione; 3) controlli severi, come sui farmaci. Per ragioni economiche molte protesi sono in classe 2.. Solo ultimamente le protesi mammarie sono state messe in classe 3. Laser - Emissione continua - Emissione intermittente per fotoemolisi selettiva e/o foto-bio-stimolazione da break-down ottico. Gli intermittenti possono essere pulsati (secondi), ultrapulsati (millisecondi), Q-switched (nanosecondi). Il laser monocromatico e collimato (ossia non disperde). Il cromoforo la molecola che assorbe elettivamente il raggio laser, cambiandone il colore, cambia il cromoforo bersaglio. Scopo del laser distruggere e i pulsati evitano la dispersione, il Q-switched permette di scendere in profondit. Luce pulsata IPL: 300-1800 nm; permette fotoemolisi selettiva, ossia unustione controllata che scolorisce. Light emitting diode (LED): 10-30 mA; unelettroluminescenza che stimola i fibroblasti. Radiofrequenze: scendono in profondit, sfruttano le onde elettromagnetiche invece che la parte corpuscolata. Traumatismi La ferita deve essere ripulita per permettere la guarigione e bisogna rispettare le unit estetiche. Bisogna togliere la parte traumatizzata come se fosse un tumore. La mancata pulizia pu provocare un tatuaggio post-traumatico, ad esempio da asfalto. Gli arti sono formati da compartimenti rigidi. Sindrome compartimentale: nei traumi chiusi c umo schiacciamento di vasi e nervi. Lapproccio terapeutico multidisciplinare e si devono trattare sia la lesione ossea, sia quelle dei tessuti molli. Si possono utilizzare suture, innesti o lembi e prima si interviene, meglio . Ustioni Ustioni propriamente dette: - da contatto con corpo incandescente - da liquido bollente - da vapore - da fiamma. Congelamenti Lesioni da elettricit - folgorazioni propriamente dette - da arco elettrico Causticazioni - da acidi - da alcali Lesioni da radiazioni - UV, raggi X, radiazioni corpuscolate Lesioni da citostatici La temperatura provoca denaturazione proteica. Fino a 60 ci vuole molto tempo per uccidere una cellula; al di sopra, la morte cellulare rapida; il freddo fa scoppiare le cellule, ghiacciando lacqua in esse contenuta. Incidenza in Italia totale: 400-500.000 casi/anno, di cui 1/3 ospedalizzati (120-160.000/anno), di questi il 3% in burnt unit (circa 4.000). Fasce det pi esposte 0-5 anni: al mattino, in cucina con le pentole; 6-9 anni: stufe elettriche, fiammiferi e giochi; 10-18 anni: fal, campi estivi; adulti: lavori a rischio, come asfaltatori o cuochi; anziani: demenza senile, sigarette, caustici per la pulizia domestica, vestiti incendiati in cucina. Fattori di rischio: obesit, alcolismo, handicap, tossicodipendenza, guerre. Traumi possibili: fuochi d artificio, fulmini, ustioni accidentali iatrogene. Pronto soccorso pre-ospedaliero: rimuovere indumenti ed accessori, a meno che non siano sciolti e conglomerati con la pelle, al fine di rimuovere la fonte dellustione, valutare nel loro complesso tutte le aree ustionate, perch gli indumenti non sono sterili, perch i gioielli metallici conducono calore e perch gli anelli costringono in caso di edema, che, essendo generalizzato, obbliga a toglierli anche se lontani dalla sede delle ustioni. Lavare con acqua fresca corrente per rimuovere 5

energia termica, per pulire grossolanamente e per ridurre il dolore ed evitare lo shock. Non neutralizzare gli acidi o gli alcali, poich si provocherebbe una reazione esotermica, con ulteriore danno, meglio utilizzare lacqua fresca per almeno 15 minuti. Valutare i parametri vitali e diagnosticare la gravit delle ustioni per decidere se trattare a domicilio, in ospedale o al Centro Ustioni. Se trattato a domicilio, bisogna eseguire reidratazione orale, o prendere subito una via venosa prima delledema, che compare dopo due ore ed obbliga allisolamento venoso chirurgico con ulteriore danno. Annotare lora dellustione e cosa stato somministrato. Se a domicilio, si fa terapia topica, se in ospedale, coprire con lenzuolo sterile o perlomeno pulito in attesa della terapia. La gravit si basa su tre parametri: - estensione: vale la regola del 9, la superficie divisa in multipli di 9; per una valutazione rapida, un pugno chiuso corrisponde circa allo 0,5%; testa e braccia corrispondono circa al 9% ognuna, le gambe al 18% ognuna, il torso al 36% (petto e ventre 18%, dorso e glutei 18%) e il perineo al 1%; - profondit: il 1 grado una distruzione dellepidermide, che d una semplice desquamazione; il 2 grado superficiale interessa il derma ed ha lasciato indenni molti annessi, si risolve in vescicole e bolle, dette flittene, allinterfaccia derma/epidermide, con reliquati di alterazioni pigmentarie; nel 2 grado profondo vi distruzione degli annessi e non pu esserci riepitelizzazione, ma una guarigione per seconda intenzione; il 3 grado, o carbonizzazione, una distruzione di tutta la pelle, guarisce per seconda intenzione e si ha la comparsa di una scara di tessuto necrotico nero; - sede: sono sempre gravi le ustioni a mani e viso; alle mani per il rischio di perderne la funzione, al viso per il rischio di lesioni del bulbo oculare, per il rischio di aspirazione ed ustione delle prime vie aeree, con un edema che pu dare insufficienza respiratoria (dopo unustione anche lieve con vapore, nel qual caso bisogna ospedalizzare rapidamente). Classificazione di gravit: 1. < di 15 % (<10 % se bambino/anziano) e 2 grado superficiale o < 2 % e 2 grado profondo/ 3 grado in aree non a rischio 2. 15 25 % (10-20 % se bambino/anziano) e 2 grado superficiale o < 10 % e 2 grado profondo/ 3 grado in aree non a rischio 3. > 25 % (>20 % se bambino/anziano) e/o aree a rischio e/o lesioni elettriche e/o politrauma e/o inalazioni e/o patologie concomitanti. Le ustioni chimiche ed elettriche sono sempre di 3 grado. Lesioni da arco voltaico: il foro dentrata e quello duscita sono molto vicini, tipiche di contatto con aree bagnate, ad esempio il bambino che mette in bocca la prolunga. Hanno un basso rischio di mortalit, ma gravi danni locali per effetto Joule e per diretta interferenza dellelettricit con le funzioni cellulari. Folgorazioni: il foro dentrata e quello duscita sono lontani e la sopravvivenza possibile solo se il cuore non in sistole, ma in silenzio elettrico. Stravaso di citostatici: trattare con abbondanti eluizioni con soluzione fisiologica per lavarli via. Pronto soccorso ospedaliero: esami di routine, terapia infusoria, catetere vescicale per monitorare la diuresi, solo se necessario, perch fonte di infezioni (meglio se lurina la raccoglie il paziente), profilassi antitetanica, terapia farmacologica, terapia topica, escarotomia (se sono circolari vanno interrotte perch, con ledema, impediscono lespansione della cassa toracica o degli arti. Fasi della malattia da ustioni: - shock. 48-72 ore - fase tossi-infettiva: > 72 ore fino a 3-4 settimane - fase distrofico-cicatriziale: per tutta la vita. Shock ipovolemico: la scarica adrenergica provoca vasocostrizione; le citochine paralizzano gli sfinteri precapillari ed aumentano la permeabilit vascolare, aumentando il letto capillare e permettendo fuga di liquidi nellinterstizio, con unipovolemia sia relativa, sia assoluta, perch il liquido fugge nel letto capillare o negli interstizi. Si chiudono i distretti circolatori non strettamente necessari per la sopravvivenza, con possibili rene da shock e polmone da shock. Reintegrare i liquidi con cristalloidi (soluzioni saline) finch non si ha la certezza che il circolo renale funzioni e che non vi sia pi stravaso di liquidi (dopodich si possono dare le colloidi, ma non prima perch se le colloidi finiscono nellinterstizio, si portano dietro acqua ed alimentano un circolo vizioso). Formule per il reintegro: di Parkland, di Monafo e di Evans. Somministrare anche levulosio, perch lorganismo necessita di molta energia. La valutazione viene fatta a seconda delle urine, che danno informazioni anche sul danno renale. La risposta infiammatoria sistemica detta SIRS. Fase tossi-infettiva: un quadro settico sommato ad uninsufficienza multi-organo da tossici. Pu esserci infezione del sito ustionato, endocardite subacuta, tromboflebite per gli accessi venosi, sinusite da inalazione, polmonite, infezione delle vie urinarie, infezioni addominali. Il quadro un catabolismo universale, con deficit immunitario e anemia per blocco dellemopoiesi da defedamento, ulcera di Curling (da stress, a rischio di perforazione), insufficienza renale/cardiovascolare 6

e sindrome da distress respiratorio. Terapia locale: trattamento aperto o chiuso. Trattamento aperto: si lascia allaria il tessuto mortificato in ambiente sterile, non si fa pi in ospedale, ma solo in situazioni di emergenza, perch meglio di un trattamento chiuso fatto non sterilmente. Si basa sul principio di lasciare il tessuto danneggiato come copertura. Terapia topica: medicazioni non aderenti (garza grassa con vaselina), sulfadiazina argento (in locale meglio questo antisettico degli antibiotici), medicazioni avanzate, per mantenere lambiente umido. Gli antisettici non servono se la ferita sterile. A partire dal 2 grado profondo fondamentale il trattamento chirurgico: escarectomia + riparazione con innesto. Escarectomia: si toglie il tessuto necrotico, finch non sanguina (il che indica che il tessuto vivo) con un coltello tangenziale. E importante lavare con un detergente antisettico (se molto doloroso, si pu anestetizzare). Gli innesti da banca della pelle durano di pi, perch il paziente immuno-depresso. Unustione >30% senza i tessuti ingegnerizzati morte sicura. Lustione non guarisce con le pomate; o guarisce da sola o con la chirurgia. Bisogna operare entro la terza (massimo quinta) giornata. Fase distrofico-cicatriziale: danni ossei (osteoporosi, osteomielite e fratture patologiche), articolari, muscolari e psichiatrici (fino al suicidio). Bambini: danni irreversibili sulle strutture in via di sviluppo, le retrazioni possono impedire una corretta postura o una corretta crescita di varie strutture, come ad esempio la mano. Ulcere croniche e ferite difficili - Vascolari - Da pressione - Diabetiche - Post-traumatiche - Varie (da malattie come vasculiti, infezioni, etc) Vi una diatesi individuale ed importante lo stile di vita (sedentariet, obesit), lanzianit ed il fatto che oggigiorno si sopravvive a gravi malattie e traumi. Ischemia necrosi ulcera Vascolari: arteriose o ischemiche 10%; venose o da stasi 75-80%; miste 15%. Venose: vi un deposito di emosiderina, che pigmenta, il chirurgo vascolare pu ri-vascolarizzare. Stasi ristagno edema compressione arteriosa. Affliggono l 1-2% degli adulti, con un enorme costo globale per la cura. Da pressione: pressione ischemia necrosi ulcera. Tipiche ulcere da pressione sono quelle da decubito, che si formano nelle regioni sovrastanti le grandi sporgenze ossee (ulcere sacrali negli allettati, ulcere ischiatiche in chi usa la sedia a rotelle, ulcere sopra il gran trocantere nei pazienti in decubito laterale). Il piccolo circolo ha una pressione di 30 mmHg, se la si supera per > 2 ore, si causa lulcera; quindi importante mobilizzare ogni 2 ore. Poich a volte insorgono in pi o meno tempo, se il paziente dorme e non pu muoversi, non il caso di svegliarlo per mobilizzarlo. Piede diabetico: interessa il 2-3% dei diabetici, che hanno un rischio di amputazione di 15-40 volte superiore ad un soggetto normale. La sopravvivenza a 5 anni, dopo la prima amputazione, il 25%. Il diabete di tipo 2 interessa il 4-11% della popolazione. Il piede diabetico pu essere neuropatico, ischemico o misto. Neuropatico: vi anestesia ed quindi impossibile difendersi da microtraumi come il taglio delle unghie, vi squilibrio tra flessori ed estensori, dita ad artiglio, squilibrio dei carichi e dislocazione del cuscinetto adiposo. In fase avanzata detto piede di Charcot, con deformit irreversibili. Ischemico: calcificazioni, placche, stenosi, occlusioni e perdita di autoregolamentazione dei vasi. Importante consultare un ortopedico per presidi su misura che prevengano la progressione. Ulcere post-traumatiche: sono definite come ferite difficili; non riparano in acuto e cronicizzano. Esempi: ematomi con necrosi cutanea, ustioni, morsi di uomo/animali, traumi con schiacciamento, iniezioni di droghe. Mai suturare un morso di animale/uomo, ma lasciar guarire aperto, con un drenaggio, perch la saliva ricchissima di germi. Nellulcera cronica il processo di guarigione bloccato in una delle sue fasi: - stato nutrizionale: diete di privazione, deficit alimentari vitaminici; - sistema endocrino; - sistema immunitario; - perfusione del letto della ferita. E importante linterazione con il personale infermieristico per gestire lulcera. Lapproccio conservativo e quello chirurgico non sono opposti, ma complementari; bisogna rimuovere le barriere per creare un ambiente che stimoli la proliferazione cellulare: - necrosi debridement (rimozione di tessuto devitalizzato da una ferita) 7

- batteri riduzione della carica batterica - essudati gestione degli essudati Bisogna ritornare nella condizione iniziale di trauma, in modo da reinnescare il processo di riparazione. Le ulcere vanno tolte trattandole come se fossero tumori, si asporta sino a giungere al tessuto sano, che in grado di riparare. Medicazioni avanzate: fornire lambiente ideale per la riparazione tissutale, mantenere umida linterfaccia medicazionelesione, etc. Vacuum terapia: una pompa aspirante connessa allulcera, che ricoperta da una spugna sterile in poliuretano, cos si assorbono gli essudati e si stimola la vascolarizzazione con la depressione. Si pu fare sia in ospedale che a domicilio, con un apparecchio trasportabile, permette di evitare il trapianto, creando il tessuto di granulazione necessario per linnesto. Apporto di substrati: collagene, acido ialuronico, grow factors di origine piastrinica (gel proveniente dal Centro Trasfusionale, che pu essere autologo o eterologo). Il gel al PDGF o Regranex, ottenuto in laboratorio, non utilizzato per i suoi costi elevatissimi. Terapia cellulare: innesti (esempio ulcere croniche vascolari), colture cellulari. Trapianto: solo se non ci sono soluzioni meno invasive; il suo scopo chiudere la porta daccesso alle infezioni e di uscita allacqua ed agli elettroliti, riempire una cavit, riparare il simile con il simile ed apportare tessuto ben vascolarizzato. Per lulcera trocanterica si utilizza il muscolo tensore di fascia lata. Si pu fare un trapianto neuro-cutaneo surale (si segue il nervo) o un trapianto libero da regione anti-brachiale. Neoplasia della mammella Ricostruzione mammaria: quantit e qualit dei tessuti residui, tecnica di ripristino di volume, ricostruzione del complesso areola-capezzolo, simmetria con la controlaterale. Il chirurgo deve scegliere con attenzione la procedura, la simmetria e la ricostruzione del complesso areola-capezzolo sono fondamentali, altrimenti la ricostruzione inutile. E importante valutare la tecnica di mastectomia utilizzata, le condizioni generali obiettive e soggettive, il know how della struttura. Tecniche di mastectomia moderne: QUART, sottocutanea, radicale, skin-sparing. Le vecchie tecniche non si usano pi. Lo skin-sparing un compromesso tra sottocutanea e radicale: si elimina il complesso areola-capezzolo, ma si salva pi pelle possibile. La ricostruzione a carico del SSN. La quadrantectomia ha senso solo su grandi mammelle, altrimenti meglio togliere tutto. Nella Quart si pu agire riducendo anche la controlaterale. Ricostruzione: - con protesi - con tessuto autologo: loco-regionale - a distanza Protesi: il posizionamento devessere sottopettorale, pi in profondit possibile; il volume devessere modesto. Si pu fare espansione preparatoria con un espansore o modellamento della cute in eccesso. I tessuti molli devono essere trofici ed indenni (non si pu fare sotto cute irradiata o grosse cicatrici); se non ci sono tessuti trofici, si pu fare un trapianto miocutaneo, utilizzando il latissimus dorsi, che d pochi fastidi. La protesi non carcinogenica, ma inerte ed controindicata in caso di patologia autoimmune o rifiuto psicologico. Solo le pazienti con piccolissime mammelle, che hanno subito mastectomia sottocutanea, possono ricevere subito una protesi (a patto che sia molto piccola), in tutti gli altri casi necessaria lespansione. Risultati ottimali con espansore da sostituire con protesi permanente. Risultati deludenti con protesi di Becker, che si espande (dimostrando limportanza del modellamento cutaneo). La situazione migliore si ha con mammelle incise orizzontalmente; pi difficile costruire mammelle pendule, perch la protesi tende a stare su, ma si ottengono buoni risultati simmetrici iperespandendo per avere un podi ptosi. Se il risultato va bene alla paziente, si costruisce il complesso areola-capezzolo (da questo punto in poi non si pu pi modificare). Tessuto autologo: controindicato in pazienti psicologicamente instabili, sovrappeso, grandi fumatrici (il fumo distrugge la vascolarizzazione cutanea per effetto della nicotina, impedendo il trapianto), interventi pregressi a rischio di interruzione dei vasi perforanti, patologie sistemiche ( un intervento molto invasivo). Le ultime due sono controindicazioni assolute. Il muscolo pi utilizzato in assoluto (99%) il muscolo retto mediale delladdome o TRAM. Possono essere utilizzati anche altri trapianti. Si identificano con il Doppler le perforanti, il Tram sopravvive grazie allintegrit dellarteria epigastrica superiore (e si sezione quella inferiore), oppure si sezionano i peduncoli e si fa anastomosi con la mammaria interna. La breccia si richiude stirando la regione epigastrica sulladdome (serve un buon pannicolo adiposo, ma senza esagerare). La mammella calda, ptosica al punto giusto, ma non innervata (ma non lo nemmeno con la protesi). Meglio la protesi, anche perch meno costosa. Ricostruzione immediata vs differita: - espansore e protesi: limmediata consente la riduzione del numero di interventi - autologo: limmediata pone maggiori problemi clinici ed economico-gestionali. Dopo la mastectomia si pu mettere subito lespansore, poi, con un secondo intervento, la protesi. 8

Ricostruzione complesso areola-capezzolo: - sacrificando parte del controlaterale, ad esempio riducendo laltra mammella; la tecnica migliore; - con lembi locali: si crea una salienza e poi si fa un tatuaggio medico per pareggiare il colore. Tumori epiteliali e melanomi Lunica terapia possibile quella chirurgica; creme, laser ed altro non hanno alcuna efficacia. Zone ad altissimo rischio: Naso-oculare, labio-geniena (guance). Tumore baso-cellulare: non va sottovalutato; maligno e destruente. Se eliminato malamente, recidiva sicuramente. Meglio asportarlo subito quando piccolo. Tumore spino-cellulare: fare subito la palpazione dei linfonodi, lecografia dei linfonodi e la ricerca del linfonodosentinella. Sul labbro tipico dei fumatori. Tende ad espandersi a raggiera e bisogna eliminare tutto attorno ad almeno 5 mm dal margine apparente. Le recidive possono essere molto aggressive, tanto che al secondo intervento si radicali solo nel 50% dei casi e al terzo molto difficile esserlo. Melanoma: non bisognerebbe mai fare la biopsia, se ci avviene, bisogna rimuoverlo immediatamente entro 3 settimane, mantenendosi almeno a 4 cm dal margine apparente ed approfondandosi fino alla fascia (in genere esclusa). Cercare sempre il linfonodo-sentinella: si fa una linfo-scintigrafia preoperatoria, con blu di metilene, e con una sonda si cerca il primo che si colora di blu, che viene inviato allanatomo-patologo. Non si fa lestemporanea (come invece nella mammella) e, in caso di positivit del linfonodo, gli altri interventi si faranno successivamente. Precancerosi: cheratosi attiniche (somministrare diclofenac per eliminare le pi superficiali, poi rimuovere le rimanenti), leucoplachie (considerate carcinomi spino-cellulari). Riparazioni: valutare dimensioni, sede, et, condizioni generali e psicologiche. Si possono fare innesti temporanei per il monitoraggio oncologico e, dopo molti mesi, se c certezza di non recidiva, si pu fare la ricostruzione definitiva. Gli innesti sono esteticamente accettabili solo sul cuoio capelluto dei calvi e sulle palpebre. Epitesi: sono protesi esterne, utilizzate se la prognosi infausta o non c nessuna altra opzione. Anomalie vascolari cutanee Non sono patologie rare. Gli emangiomi sono tumori da differenziare dalle malformazioni vascolari. Emangioma: uniperplasia endoteliale, una massa estremamente vascolarizzata ed insorge in et pediatrica, per cui facile confonderlo con le malformazioni. Il bambino nasce normale o con una piccola massa, che poi cresce. Tende a regredire nei primi anni di vita, con necrosi endo-parenchimatosa, fino al totale riassorbimento (pu restare una massa fibrosa di piccole dimensioni). Non intervenire subito per il rischio di cicatrici, ma attendere la regressione e poi, se necessario, rimuovere la massa fibrosa. La terapia migliore la vigile attesa, facendo attenzione alle emorragie e proteggendo da sole e traumi. Al massimo si possono fare infiltrazioni di cortisonici o addirittura terapia cortisonica per ottenere una rapida regressione, anche se sarebbe meglio semplicemente aspettare. I cortisonici sono utili per in fase preoperatoria di emangiomi da rimuovere perch impediscono funzioni importanti, come nel caso dellemangioma della palpebra. Malformazioni vascolari: provengono dai bottoni mesenchimali vascolari. Presenti gi alla nascita. Si dividono in malformazioni vascolari a basso flusso e ad alto flusso. A basso flusso: capillari (voglie di vino), linfatiche, venose, linfatico-venose, ipercheratosiche, teleangectasiche. Ad alto flusso: fistole artero-venose, che si accrescono col tempo, dando quadri clinici da furto di sangue. Capillari: si utilizza il laser a 560 nm, assorbito elettivamente dallemoglobina, che provoca trombosi e distruzione. Il laser si pu utilizzare solo nelle malformazioni a basso flusso. Fistole a-v: si fa lembolizzazione per contenere la progressione o la chirurgia, che per deve essere molto destruente per togliere il nido, altrimenti pu recidivare. Sono molto rare e gi evidenti alla nascita. Malformazioni della forma visibile Non sono trattate quelle dei parenchimi perch non di competenza del chirurgo plastico. Sono molto diminuite nei Paesi sviluppati grazie alla prevenzione, mentre nei Paesi in via di sviluppo non si fa prevenzione e vi sono pi caratteri recessivi (popolazione chiusa). Embriologia della faccia: a 24 giorni compare lo stomodeo, che la bocca originaria, con un bottone frontale, due bottoni laterali mascellari e due bottoni inferiori mandibolari. Le disrafie sono errori di congiungimento dei 5 bottoni ed avvengono ai loro confini. Si formano poi le placche nasali, che, provenendo dal bottone frontale, emigrano dai lati in avanti e posteriormente si formano le placche oculari. A 10 settimane i due abbozzi nasali si sono fusi e a 14 settimane la faccia formata. Labioschisi: un blocco della crescita del mesenchima tra la prominenza nasale e lectoderma e non un errore di saldatura perch in origine gli abbozzi nasale e mascellare sono gi fusi. Linterruzione a tutto spessore, comprendendo i muscoli e, 9

nei casi pi gravi, larcata alveolare. Il labbro, in realt, non ha forma leporina, perch la divisione non mediana. Se interrotta larcata alveolare e si aperto il pavimento della narice, si parla di labioschisi completa, con deformazioni anche a carico del naso. Le labioschisi vanno operate precocemente, ma non prima dei 6 mesi (lattante). I bambini vanno poi seguiti dal punto di vista odontoiatrico ed ortodontico, anche se in genere, se si ricostruisce larcata superiore, essa si rifirma spontaneamente, a volte, per, il canino non erompe. Per correggere la situazione serve quindi un lavoro multidisciplinare. Si fanno revisioni periodiche delle cicatrici, che non crescono e vanno quindi seguite per evitare che le retrazioni causino ulteriori malformazioni. I risultati sono valutabili solo dopo almeno 20 anni, per migliorare protocolli ed equipes. E possibile la permanenza di alcune asimmetrie, che vanno corrette. Paradossalmente, per, la chirurgia pi compiere danni allarcata alveolare, perch arretra il processo alveolare (ma comunque meglio avere il labbro chiuso). Uno su 800 nati ha la labioschisi. Palatoschisi: una schisi del palato superiore posteriore fino allugula, con continuit tra cavo orale e rino-faringe. Va operata precocemente per: - problemi alimentari (ma esistono biberon con protesi) - ragioni infettivologiche: infezioni croniche delle vie aeree ed otiti - motivi fonetici: il palato molle si contrae per parlare e si accorcia, ruotando verso la parete posteriore del faringe, chiudendo il passaggio tra oro-faringe e rino-faringe e creando cos una cassa di risonanza o cassa armonica; senza questo meccanismo la pronuncia delle consonanti inintellegibile. Il palato si chiude dallavanti indietro, ragion per cui si possono avere piccole aperture sullugula o fissurazioni sul velo pendulo, che provocano rinolalia aperta, perch laria sfiata dal naso, non permettendo la pronuncia delle consonanti, fino ad aperture estese anche al palato duro. Se il velo pendulo non funziona quando il bambino impara a parlare, non riuscir pi ad imparare a parlare correttamente e, pi si va avanti con gli anni, peggio ed pi difficile il lavoro del logopedista. Vi sono anche altre schisi, pi rare, sulle altre giunzioni, talvolta associate a malformazioni del padiglione auricolare (es poli-otia, ossia pi abbozzi auricolari accessori). Microtia: un mancato sviluppo del padiglione auricolare, associato o meno ad iposviluppo dellorecchio medio. Sebbene poco importante dal punto di vista funzionale, difficile la ricostruzione totale. Nella sindrome di Franceschetti alla microtia si associa ipoplasia della mandibola. La microtia frequente. Si pu fare un innesto di cartilagine costale dalla 7-8^ costola e costruendo a banco il padiglione. Ipospadia: la saldatura che divide in due la cloaca, separandola in anteriore e posteriore, non raggiunge il glande, ma sinterrompe prima; luretra sbocca quindi lungo la porzione ventrale del pene. Il bambino, nei casi pi gravi, non pu urinare in piedi; in ogni caso, la fecondazione resa difficile. E possibile la femminilizzazione del pene (pene clitorideo) e a volte presente scroto bifido, che simula le grandi labbra. Si ricostruisce luretra usando il foglietto interno del prepuzio, facendo un trapianto peduncolato, che viene tubulizzato attorno ad un catetere e poi ricoperto di cute. Si formano spesso fistole alla giunzione con il trapianto, che vanno ri-operate. Fare attenzione alle retrazioni, che obbligano quasi costantemente a ri-operare in et adulta, perch il pene sincurva. Uno su 800 nati. Sindattilia semplice della mano: rimane la membrana che congiunge le dita; va operata in et pre-scolare per permettere la funzionalit delle dita. E operabile solo se le dita sono indipendenti, ossia se non hanno in comune vasi o ossa. Sono importanti la presa a pinza (di finezza) e la presa a coppa (di forza), che sono legate allopposizione del pollice ed alla stereognosi e vanno assolutamente mantenute o ripristinate. Polidattilia: sacrificare il dito soprannumerario. Costrizioni anulari (dette volgarmente briglie amniotiche): sono solchi, presenti gi alla nascita, che bloccano e deformano il segmento a valle. Durante la crescita possono costringere i vasi e, in quel caso, vanno liberati. Mano divisa: funzionale, ma antiestetica. Conserva il pollice ed alcune dita lunghe. Non va operata per non perdere la funzionalit. Pollice flottante: un mancato sviluppo del primo raggio. Se non in grado di opporsi, deve essere sacrificato e sostituito da un altro dito, che viene pollicizzato. Patologie della mano Sindrome del tunnel carpale: una compressione del nervo mediano per una teno-sinovite dei tendini flessori. Bisogna interrompere il tunnel incidendo il legamento del carpo. Malattia di Dupuytren: una contrattura progressiva delle fibre longitudinali dellaponeurosi palmare superficiale, con noduli sottocutanei, deformit in retrazione delle dita ed impossibilit allestensione. Lintervento consiste nelleliminazione delle bande fibrose, con incisione a Z multipla per permettere anche lallungamento della pelle, che negli anni si accorciata e, a volte, necessita addirittura di innesto. Cisti tendinee sinoviali: sono frequenti, ad es le cisti di polso. Paralisi del faciale Provoca unalterazione della mimica ed spesso dovuta ad interventi sulla parotide, per rimozione di tumori. Se la 10

neurotmesi recente (< 18 mesi) e il moncone centrale + utilizzabile, si pu fare la sutura diretta o con interposizione di innesto; se il moncone centrale non utilizzabile, si pu fare leteroanastomosi o lanastomosi facio-faciale crociata. Il moncone a valle fa da guida per la rigenerazione assonale. Se il segmento a monte non utilizzabile, si cerca di far abitare quello a valle da parte di un altro nervo, ad esempio lipoglosso, con dissociazione tra ordini e necessit di rieducazione motoria. Anastomosi facio-faciale crociata: si usa il faciale controlaterale. Bisogna agire prima dei 18 mesi o subentra latrofia irreversibile. Se c atrofia, si possono fare interventi statici o dinamici. Statici: si propongono solo fini estetici. Si sospende langolo della bocca allarcata zigomatica e langolo dellocchio alla fascia temporale, oppure si utilizza una protesi aurea. Dinamici: si trasferisce un muscolo innervato, come ad es temporale o massetere. Paralisi incomplete: si fa un lifting sottoperiosteo che accorcia la muscolatura mimica, facilitando il lavoro del nervo.

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