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Chirurgia Plastica 31/10/14

INTRODUZIONE AL CORSO
Iniziamo con una lezione introduttiva sulla chirurgia plastica, vorremmo essere sicuri che voi sappiate
di che tratta la chirurgia plastica, quali sono gli argomenti dinteresse di questa disciplina. Un po di
storia anche se in realt possiamo soprassedere sullargomento, lo trovate su qualsiasi libro di testo, in
realt la chirurgia plastica la chirurgia ricostruttiva, nasce come chirurgia ricostruttiva sebbene
attualmente sia pi associata ad interventi di tipo estetico. Per chirurgia plastica intendiamo
automaticamente la chirurgia ricostruttiva, la chirurgia estetica si chiama chirurgia estetica. E gi dai
tempi dell800 in realt sono stati descritti degli interventi soprattutto di ricostruzione del naso in
soggetti traumatizzati piuttosto che in amputazioni del naso che venivano procurate alle donne che
facevano le cattive.
La chirurgia ricostruttiva in realt una chirurgia che ha trovato largo interesse soprattutto in epoca
bellica e si trattava prevalentemente di ricostruzioni che riguardavano gli arti, le mani.
Malformazioni congenite
Ci occupiamo in realt come argomento dinteresse attuale innanzitutto delle malformazioni
congenite.
Le malformazioni congenite possono essere malformazioni dellestremo cefalico cos come degli arti;
nel caso specifico vedete una labioschisi [riferendosi alla slide]. Come penso sappiate gi le
malformazioni congenite in genere sono multifattoriali e multidisciplinari: la labioschisi nello specifico
molto spesso si associa anche ad una palatoschisi e quindi la chirurgia plastica inizia a configurarsi
come una disciplina di interazione con molte altre discipline. Nello specifico interagiamo con i chirurghi
maxillo-facciali e interagiamo con i chirurgi senologi. In realt il nostro lavoro quello di dare una
restitutio ad integrum successivamente ad una chirurgia pi amputativa. Nel caso delle malformazioni
congenite ovviamente non cos, per cui interagiamo con altre discipline per ricostituire la funzionalit
normale nel caso di malformazioni congenite e quindi soggetti specifici che hanno poi numerose
patologie.
Normalmente la labioschisi trova una sua possibilit ricostruttiva gi entro i primi due anni di vita,
ovviamente in questi casi [riferendosi alle slides] parliamo di malformazioni molto pi complesse
quindi evidente che le problematiche possono essere problematiche neurochirurgiche,
problematiche ortopediche e quindi non soltanto plastico-ricostruttive. Ci nonostante possiamo
garantire nel tempo e negli anni (non parliamo mai di un unico intervento) una restitutio ad integrum e
un ripristino della funzionalit.
Per larto superiore invece abbiamo le sindattilie (stiamo facendo una carrellata di tutto quelli che
saranno poi gli argomenti che andremo a studiare in maniera pi specifica e che saranno poi materia
desame). Nelle sindattilie chiaramente possiamo avere delle sindattilie semplici o psudosindattilie,
dove linteresse soltanto ricostruire la porzione cutanea e i tegumenti, quando parliamo invece delle
sindattile complesse abbiamo una fusione oppure una ipogenesia dellelemento osseo e dellelemento
cartilagineo e quindi immaginerete quanto sia pi complicata la ricostruzione. Le sindattile spesso non
riguardano soltanto due dita, ma spesso abbiamo una fusione di tutto larto superiore.
Sui genitali esterni prevalentemente quello che andremo a studiare sar lipospadia cos come tutte le
fimosi, le parafimosi, insomma sono argomenti pi leggeri, e le malformazioni congenite della regione
toracica e quindi la regione mammaria. In questo caso parliamo di ipomastie oppure agenesie
monolaterali della mammella. La cosa importante la diagnosi differenziale proprio per la differenza
che facevamo prima tra la parte ricostruttiva e la parte estetica. Diciamo che ci sono situazioni che
vengono considerate limite: nel caso in cui ci sia una ghiandola mammaria completamente formata e
laltra malformata evidente che si tratta di un problema malformativo, un problema che interviene
gi quando la paziente in et della pubert. chiaro che ci sono delle pazienti che presentano delle
ipomastie severe che vanno quasi allagenesia della mammella e allora a quel punto sar la vostra

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capacit discriminante a farvi capire se si tratta di un problema ricostruttivo in senso ampio, perch poi
in realt il ripristino della funzione voi lo dovete sempre considerare in senso pi ampio, quindi non
soltanto in senso specifico anatomico ma anche in senso relazionale della possibilit di sviluppo della
persona a 360 ed una cosa che vedremo in vari ambiti. Questo il motivo per cui la ricostruzione
della mammella viene considerata uno dei livelli essenziali di assistenza, perch il ripristino della
funzione magari in una donna che ha gi allattato, ha gi avuto figli o una donna di 50 anni, dici perch
devo ricostruire la mammella? In realt per ripristino della funzione voi dovete intendere anche la
capacit di relazionarsi.
Traumi
Ancora, trattiamo patologie di origine traumatica che prevedono quindi un deficit di qualsiasi tipo di
funzione e che sono spesso poi associate a dei traumi ben pi complessi come fratture, dislocazione e
via dicendo. Per patologia traumatica intendiamo anche patologie dei tegumenti specifici: questo un
morso di cane [indicando la slide] che ha distaccato tutta la porzione della pinna del naso e la porzione
cartilaginea, quindi in questo caso si va a ricostruire non soltanto il tegumento ma anche la cartilagine
mancante.
Sempre per le patologie traumatiche intendiamo ferite al volto. In genere si tratta di incidenti stradali
per la maggior parte delle volte (perch le ustioni hanno poi un capitolo a parte) in cui le possibilit
ricostruttive intervengono chiaramente dilazionate nei tempi e nelle possibilit che abbiamo rispetto
alla situazione di partenza per dare poi un risultato che poi quanto meno se non soddisfacente, pi o
meno soddisfacente [Il discorso della prof in questo caso non perfettamente limpido, ma pi o meno
il senso lo si capisce: gli interventi ricostruttivi sono dilazionati nel tempo e lesito dipende dalla
situazione di partenza, cercando comunque di ottenere un risultato soddisfacente].
Sempre tra i traumi complessi troviamo le fratture di tutta quanta la porzione cranio-facciale e per
questo che spesso la chirurgia plastica sconfina un pochino nella maxillo-facciale anche se
normalmente tendiamo a collaborare serenamente.
Microchirurgia
La parte microchirurgica relativamente nuova in chirurgia plastica perch ci consente attraverso
lutilizzo di microscopi di confezionare delle anastomosi che sono anastomosi artero-venose, e quindi
vascolari, oppure anastomosi tendinee o anastomosi nervose, dipende da di che distretto andiamo a
parlare. Chiaramente lavvento della microchirurgia ha cambiato molto anche gli interventi di routine
della chirurgia plastico-ricostruttiva per cui abbiamo la possibilit di utilizzare dei lembi anche a
distanza, lembi che prima venivano confezionati con intascamento, quindi si aspettava
unautonomizzazione del tessuto che doveva andare a coprire una grossa perdita di sostanza.
Attualmente, spesso, vengono invece sostituiti da lembi microchirurgici per cui possiamo prelevare un
lembo anche molto distante dalla porzione cutanea e muscolare e anastomizzarlo con la regione
ricevente. Una perdita traumatica della mano viene anastomizzata sia dal punto di vista vascolare che
nervoso e si spera, la maggior parte delle volte, di avere anche un ripristino della funzione e non
soltanto dellintegrit anatomica.
Ustioni
Le ustioni sono un capitolo a parte della chirurgia plastica e in realt lunica parte, diciamo cos, di
pronto soccorso del nostro ambito. Le ustioni chiaramente anche qui sono delle patologie
multifattoriali e multidisciplinari e normalmente anche dellarea medica, perch un soggetto
gravemente ustionato ha prima un problema di tipo sistemico e poi un problema di tipo tegumentario,
per cui chiaro che la cura di questi pazienti una cura sempre integrata, sono pazienti di terapia
intensiva. Ovviamente oltre che allustione in senso acuto, andiamo a fare terapia sugli esiti delle
ustioni. Gli esiti delle ustioni sono caratteristici perch oltre a dare queste cicatrici retraenti, che
chiaramente se sono in delle zone importanti sono tutte zone importanti, ma chiaramente parliamo

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di zone del volto, zone di flesso-estensione tutta quanta la zona palpebrale, periorifiziale della bocca,
prevedono degli interventi anche a distanza superata la fase acuta, diciamo cos, della problematica
dellustione.
Tumori cutanei
La collaborazione con i dermatologi una collaborazione costante, perch chiaramente la parte
chirurgica dei tumori cutanei compete normalmente a noi, laddove spesso i tumori cutanei sono
localizzati in delle zone molto particolari in cui non si pu semplicemente procurare un exeresi del
tumore e una chiusura, perch questo darebbe chiaramente delle difficolt nelle funzioni specifiche.
[La prof inizia a commentare una serie di slides] Vedete ad esempio un tumore della porzione del
canto. In una rimozione oncologicamente corretta, in cui dovete includere anche una parte di tessuto
sano, si avrebbe chiaramente una problematica, in questo caso, della chiusura della rima. O ancora
tumori grandi, come nei melanomi che sono localizzati a livello del dorso, sono impossibili da chiudere
in maniera diretta volendo procurare una exeresi oncologicamente corretta e quindi includendo larga
parte del tessuto sano. In questo caso insomma un pochino vecchia questimmagine perch
attualmente si preferisce inizialmente non dare dei margini cos ampi per dare la possibilit di seguire il
linfonodo sentinella, ma comunque sia per i tumori cutanei dobbiamo pensare a delle exeresi molto
grandi e quindi come chirurgi plastici, diciamo, ci inventiamo delle possibilit di chiusura che poi
andremo a vedere man mano nel corso. Quindi prevalentemente attraverso lembi di avanzamento,
lembi di rotazione che ci permettono di distribuire le forze di tensione a livello della cute.
Ancora qualche esempio: questa una chiusura diretta e quindi una cosa estremamente semplice. In
regioni particolari, ad esempio a livello del labbro, uno spinalioma a livello del labbro, quindi lexeresi
deve essere un exeresi a tutto spessore, non soltanto cute, c il muscolo nella porzione sottostante
e quindi le exeresi sono abbastanza ampie e sono gi precostituite. Vedete che i nostri pazienti
vengono sempre disegnati perch il disegno ci permette una corretta programmazione non solo
dellintervento, diciamo cos, oncologico, ma anche dellintervento ricostruttivo. In questo caso
vengono fatti degli scalini che ci permettono di migliorare la possibilit di chiusura dellorifizio della
bocca. Questo il post-operatorio [immagine del labbro ricostruito].
Ancora nei tumori ampi della porzione del visto vengono confezionati dei lembi particolarmente ampi,
questo un lembo di rotazione, e servono appunto a chiudere la porzione che viene tolta, che viene
rimossa, questo lembo viene sollevato (ma su questo faremo una lezione specifica) e viene ruotato a
chiudere questa porzione. La porzione posteriore che la porzione che rimane, diciamo cos, scoperta
viene chiusa con sutura diretta. Queste tecniche ci permettono di sfruttare le linee di maggiore
elasticit e minore tensione sostanzialmente.
E qui ancora la collaborazione con altre specialit. Vi dicevo prima dei chirurghi senologi: la
ricostruzione della mammella uno dei nostri maggiori ambiti dinteresse e chiaramente noi
interveniamo dopo (dopo in senso continuativo per, nella maggior parte delle volte nella stessa
seduta operatoria) il chirurgo senologo che procura la rimozione del tumore. Questo nello specifico
invece una ricostruzione mammaria fatta in tempo differito, quindi quando ancora si facevano delle
grossissime mastectomie e si cercava di ricostruire quello che poi rimaneva. Per fortuna da una parte
adesso i chirurghi senologi sono meno destruenti, perch adesso c una diagnosi precoce del tumore
del seno e quindi permette di fare una chirurgia meno invasiva, meno amputativa e quindi anche la
parte ricostruttiva nostra diventata, per cos dire, non solo pi semplice ma che consente dei risultati
sicuramente migliori. Chiaramente nelle donne mastectomizzate procuriamo poi una ricostruzione
completa, quindi non soltanto della salienza e del tegumento mammario, ma anche del complesso
areola-capezzolo.
Ancora con gli ortopedici, tutti quanti i traumi complessi e quindi che riguardano sia le fratture delle
ossa e poi il ripristino dei tegumenti, in questo caso c stata una perdita anche muscolare. Quindi
cerchiamo di ricostruire in questo caso con dei lembi a distanza perch cos diamo anche la copertura
muscolare e successivamente poi anche la copertura cutanea.

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Estetica
La parte di estetica, ripeto, una parte di chirurgia plastica. La maggior parte degli interventi che
riguardano lestetica penso che li conoscete: parliamo della rinoplastica in cui non soltanto c un
miglioramento dellestetica, del naso e quindi interveniamo sulla porzione ossea e sulla porzione
cartilaginea con risollevamento della punta laddove necessario, ma in genere questi tipi di
problematiche sono sempre associate anche ad un deficit della funzione respiratoria con deviazioni del
setto che chiaramente anche nellintervento di estetica vengono corrette.
Queste sono delle deviazioni particolari [sempre riferendosi alle slides], in realt questa una
deviazione di tipo estetico, ma questi tipi di deviazione sono deviazioni che troviamo anche nei
soggetti operati di labio-palatoschisi in cui poi tipicamente, proprio la correzione del labbro leporino da
poi una problematica di deviazione cartilaginea, perch le retrazioni cicatriziali, nel tempo, non danno
la possibilit, in genere dal lato dove era la labioschisi, di crescere correttamente alla porzione
cartilaginea e cutanea della punta del naso per cui sono delle correzioni specifiche in cui vengono
utilizzati degli innesti cartilaginei per migliorare la asimmetria della punta.
La blefaroplastica una problematica chiaramente di tipo estetico e le orecchie ad ansa in realt
sulle orecchie ad ansa c un piccolo appunto da fare perch, per vostra informazione, entro let
scolare, e quindi diciamo cos vengono considerati i 12 anni fino ai 15 anni, vengono considerate una
malformazione congenita e quindi viene operata nellambito del Sistema Sanitario Nazionale. Questo
perch si visto che da un punto di vista psicologico e relazionale, per il discorso che vi facevo prima,
le orecchie ad ansa possono rappresentare per il bambino in et scolare una problematica di tipo
sociale e quindi la correzione delle orecchie ad ansa nei bambini viene fatta proprio in ospedale.
chiaro che se un paziente a 30 anni si sveglia complessato perch cha le orecchie ad ansa, insomma,
rientra nella problematica estetica. Questo per rimarcarvi il fatto che la ricostruzione intesa come
ripristino della funzione va valutata da caso a caso e la stessa problematica pu essere una
problematica ricostruttiva e funzionale in un soggetto di una certa et e una problematica puramente
estetica in un soggetto invece di un et differente, pi adulta.
Capitolo poi delle protesi mammarie e degli aumenti o rimodellamenti mammari. Le protesi della
mammella le studieremo poi in ambito della ricostruzione per vengono utilizzate, come sicuramente
gi sapete, per la mastoplastica additiva. Le protesi mammarie vedremo poi di che tipi sono e in che
modalit vengono inserite e possono essere poi associate anche variamente a lifting del seno,
mastopessi o mastoplastiche riduttive con esiti cicatriziali che chiaramente ci sono ma che vengono
normalmente nascosti allinterno di indumenti intimi.
Ancora addominoplastica. Laddominoplastica, quando parliamo di piccoli addomi e quindi esiti di
dimagramento o di lassit cutanea e dei muscoli addominali, rientra chiaramente nelle problematiche
estetiche; diverso se parliamo di soggetti post-obesi, quindi grandi obesi che successivamente a
bendaggi gastrici piuttosto che a bypass intestinali procurano un grande dimagramento e allora l
parliamo di problematiche ricostruttive. Collaboriamo con tutta la medicina del metabolismo e i
chirurghi bariatrici proprio in questambito perch soggetti che perdono 100kg in un anno immaginate
i loro tessuti dove possono arrivare, stiamo parlando di grembiuli dermo-adiposi che arrivano alle
ginocchia e allora chiaramente creano delle problematiche non solo relazionali, ma anche funzionali:
persone che non riescono a camminare e che hanno difficolt nella deambulazione e nei movimenti. E
allora gli procuriamo delle dermo-lipectomie ma lo facciamo in ambito ricostruttivo.

CICATRIZZAZIONE
Allora, partiamo dalle basi sulla guarigione delle ferite: molto importante per noi procurare una
corretta guarigione delle ferite perch da questo dipende moltissimo dellesito di un intervento, sia per
un intervento ricostruttivo sia per un intervento estetico. Vediamo perch. Parliamo di cicatrizzazione,
perch se non ci sono chiari i processi di cicatrizzazione, come avviene normalmente o
patologicamente la cicatrizzazione non possiamo fare in modo di far guarire correttamente le ferite.

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Dunque la cicatrizzazione prevede chiaramente la rigenerazione e la riparazione di un tessuto. Per un


tessuto intendiamo sia la parte della superficie epidermica e sia della porzione sottostante, ossia il
derma. La cicatrizzazione pu avvenire in due modi: per prima intenzione e per seconda intenzione.
Conoscete la differenza? [qualcuno risponde, ma non si sente bene] abbastanza giusto, ma qual la
problematica? [risposta in coro] Esatto, laccostamento dei lembi. Quindi parliamo di una
cicatrizzazione di prima intenzione quando i margini della ferita sono perfettamente accostati, quindi
in realt tutte le ferite chirurgiche sono ferite che cicatrizzano per prima intenzione. Invece, una
cicatrizzazione per seconda intenzione quella che interviene quando tra i margini della ferita c uno
spazio vuoto, quindi una perdita di sostanza considerevole. Chiaramente capite da soli che la
cicatrizzazione per seconda intenzione sar molto lenta perch non viene in qualche modo aiutata
dallelemento esterno ed pi soggetta a tutte le complicanze della cicatrizzazione, a tutti i livelli, in
tutte le fasi. Quali sono queste fasi nel processo di riparazione? Inizialmente si fa la ferita e abbiamo la
formazione del coagulo ematico, quindi fase infiammatoria, avremo poi la proliferazione cellulare e la
maturazione della ferita. Questo tempo, cio il tempo di maturazione non soltanto il tempo in cui
materialmente voi vedete la cicatrice che si forma, ma un tempo che dura fino a 10 mesi ed una
cosa che dovete ricordare perch tutte le possibili migliorie a livello della ferita e della cicatrice
possono intervenire anche da sole nei primi 10 mesi. Quindi fare una revisione della cicatrice almeno
prima dei 6-7 mesi assolutamente inutile, perch la cicatrice potrebbe migliorare perfettamente da
sola e quindi voi state facendo un intervento inutile al paziente (sottoponendolo chiaramente non solo
ad un rischio, che chiaramente minimo ma comunque un rischio chirurgico, ma anche,
nuovamente, a delle possibili complicanze tipiche di ogni revisione cicatriziale piuttosto che ferita
iatrogena).
Dunque dicevamo la prima fase, quella della formazione del coagulo ematico. Il coagulo ematico il
primo dispositivo di chiusura temporaneo, di detersione, diciamo cos, di pulizia endogena della ferita.
Si forma inizialmente una rete di fibrina, c una degranulazione piastrinica con tutti i suoi fattori di
crescita e la formazione di sostanze vasoattive, fattori di crescita specifici e attivazione della cascata
coagulativa. Quello che vedete clinicamente la formazione del coagulo e liperemia, quindi la ferita
risulter arrossata e presumibilmente dolente. Successivamente da un punto di vista cellulare abbiamo
linvasione dei polimorfonucleati, prevalentemente poi ci saranno come cellule i macrofagi che iniziano
a fagocitare fibrina, detriti cellulari e una grossa liberazione di enzimi litici. Questo cosa vi fa vedere
clinicamente? (Quindi fate sempre questa comparazione cellulare-clinica) Lessudato perilesionale: le
ferite sono abbastanza edematose in fase iniziale, ed assolutamente normale, sono lievemente
tumefatte, ed assolutamente normale, c vasodilatazione perilesionale e anche questo
assolutamente normale. Quindi quando vedete in una fase iniziale ferite comunque un po essudanti,
un po vasodilatate e tumefatte normale. Questa fase dura pochi giorni, successivamente dovreste
vedere che lessudato e la tumefazione diminuiscono. Detto in soldoni, la ferita inizia a seccarsi. Che
cosa succede in questa fase? Nella fase sempre di ripristino della continuit epiteliale abbiamo la
proliferazione delle celle, quindi migrano i cheratinociti, si forma un tessuto dermico immaturo con la
sintesi del collageno di tipo III e c una differenziazione dei fibroblasti in miofibroblasti. Questo perch
serve una contrazione della ferita e quindi la differenziazione in miofibroblasti inizialmente ci fa
piacere. Nelle cicatrici patologiche non c poi lo shift a fibroblasti e quindi avremo una
iperproliferazione (come vedremo poi successivamente) delle cicatrici ipertrofiche.
Vedete [indicando la slide] un tessuto di granulazione che roseo e translucido, e piano piano la
riduzione dellampiezza della cicatrice. Un tessuto di granulazione un tessuto rosso, translucido e
sanguinante ed un ottimo letto per un innesto. Nel caso in cui decidiamo di non innestare e
aspettare la cicatrizzazione per seconda intenzione, i cheratinociti tendono a migrare sia dai margini
della ferita che in situ formando dei bottoni epiteliali che piano piano si allargano riducendo lampiezza
della lesione. Questo in una ferita, diciamo cos, ideale che non si infetta, non particolarmente
essudante e in cui il tessuto di granulazione non debordante.

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La seconda fase la fase della maturazione, in cui abbiamo piano piano una riduzione della cellularit
e quindi della sintesi proteica, una riorganizzazione del collagene con riorientamento secondo le linee
di tensione, una atrofia dei vasi: le cicatrici non sono vascolarizzate. Quindi inizialmente la
neovascolarizzazione funzionale al fatto che ci deve essere un ripristino della continuit epiteliale e
sottoepiteliale, successivamente i vasi non servono pi, quindi normalmente collabiscono, anche
perch sono dei vasi con una struttura endoteliale particolarmente sottile, quindi si chiudono e
tipicamente la cicatrice non vascolarizzata. Dovete saperlo perch in tutte le cicatrici patologiche,
ipertrofiche, questo processo non avviene e quindi la cicatrice continua ad essere vascolarizzata se non
altro per un tempo pi lungo del normale. Quindi abbiamo clinicamente tre cose:
-Riduzione cronica, e quindi la cicatrice inizia a diventare bianca e madreperlacea.
-Riduzione della consistenza: inizialmente la cicatrice dura, tutte le cicatrici sono dure. I pazienti
vengono da voi dopo un mese Ah dottore com dura questa cicatrice. Entro i 5 mesi la cicatrice si
appiattisce e diventa meno consistente e quindi si auspica una riduzione progressiva della visibilit.
Tutto questo accade in 12 mesi mettiamo cos: almeno 8 mesi.
Quindi inizialmente la cicatrice rossa, dura, ancora vascolarizzata, un po dolente. Normalmente noi
di routine diamo una terapia fisica a questi pazienti: massaggi continuativi con delle pomate specifiche
perch i massaggi ci aiutano a far collabire i vasi pi velocemente e a migliorare la consistenza. Lo
stesso massaggio, che un massaggio molto energico che fa la stessa paziente da sola, rompe i ponti di
fibroblasti e migliora la consistenza e quindi la cicatrice diventa pi morbida. Quindi il tessuto
cicatriziale ha tre caratteristiche, ricordatevelo per lesame:
- anelastico
- con assenza di annessi pilo-sebacei
- di pigmentazione madreperlacea.
Queste sono le tre cose del tessuto cicatriziale.

Fattori che ostacolano la cicatrizzazione


Passiamo ai fattori che ostacolano la cicatrizzazione, perch poi dovremo parlare delle cicatrici
patologiche. Questi sono i fattori locali, fattori loco-regionali e fattori sistemici.
Fattori locali. Sono fattori che intervengono subito o comunque nelle prime fasi della cicatrizzazione a
livello locale quindi in un paziente che, diciamo cos, non ha altri tipi di problemi. Chiaramente fra i
fattori locali viene menzionato lagente causale. ovvio che una cicatrice chirurgica sar una cicatrice
che gi parte meglio rispetto a una cicatrice data da un danno termico o da un danno chimico in cui c
una lesione dei tessuti diversa. Sono esempi:
-Associazione traumatica, perch chiaramente tutte le associazioni traumatiche possono dare
emorragie, possono dare sieromi, possono dare contaminazione da fattori esterni. Quindi un
associazione emorragica o raccolte sierose possono intervenire anche in cicatrici chirurgiche se ad
esempio non fate bene lemostasi.
-Infezioni, che possono essere chiaramente infezioni locali se non si procurano delle medicazioni e
unasepsi corretta.
-Esuberanza del tessuto di granulazione, e questo lo vediamo soprattutto nelle cicatrizzazioni per
seconda intenzione. Nellimmagine che vi ho fatto vedere prima cera un tessuto di granulazione che
era al limite dove possono scorrere i cheratinociti, spesso per diventa debordante e se deborda
chiaramente non permette lo scorrimento dei cheratinociti. Quindi anche questo va menzionato tra i
fattori locali che ostacolano la cicatrizzazione.
-Danno iatrogeno, quindi tutto quello che pu essere procurato anche con una non corretta
disinfezione. Le cicatrici che stanno maturando, le ferite che si stanno cicatrizzando ad esempio non
vanno mai disinfettate con lacqua ossigenata. Lacqua ossigenata infatti istolesiva, per cui
tipicamente se voi mettete acqua ossigenata su un tessuto che si sta formando e quindi che sta

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granuleggiando [?], piuttosto che su cheratinociti che stanno nascendo e che stanno scorrendo, li
uccidete e quindi si ricomincia tutto daccapo. E quindi si fa un'altra volta un bel buco.
Fattori loco-regionali
-Turbe locali della vascolarizzazione, quindi abbiamo visto che nella parte iniziale della cicatrizzazione
molto importante la neoangiogenesi, quindi tutte le turbe della vascolarizzazione inibiscono la
cicatrizzazione.
-Turbe dellinnervazione, per lo stesso motivo, anche perch sono spesso associate turbe della
vascolarizzazione e dellinnervazione.
-Esiti distrettuali di terapia radiante, questo molto importante perch lavorando spesso su pazienti
oncologici ci troviamo spesso pazienti che hanno fatto radioterapia. Le problematiche postradioterapiche, dovete ricordare che continuano nei sei mesi successivi allultima esposizione a
radioterapia. Quindi qualsiasi intervento chirurgico che dovete effettuare su paziente chirurgico che
stato irradiato, se lo effettuate nei primi sei mesi da quando stato irradiato, probabilmente dar un
problema di cicatrizzazione: probabilmente non cicatrizzer bene, probabilmente non si chiuder la
ferita probabilmente, avr dei fattori locali che ne ostacolano la cicatrizzazione.
Fattori sistemici
-Normalmente tutte le problematiche di deficit vitaminici, cos come abitudini del paziente, tipo il
fumo, ostacolano la cicatrizzazione, la rallentano moltissimo. Una cicatrizzazione rallentata una
cicatrizzazione che si espone a maggiore possibilit che intervengano dei fattori che inibiscano
ulteriormente la cicatrizzazione nel tempo. Se una cicatrizzazione ritarda in un paziente fumatore, pi
probabilmente quella ferita si infetter e linfezione un altro fenomeno che ostacola la
cicatrizzazione e quindi diventa un cane che si morde la coda.
-Microangiopatia diabetica, in generale tutti i diabetici cicatrizzano male, lentamente e sono pi
soggetti chiaramente a problematiche di tipo infettivo sia locali che sistemiche.
-Farmaci che inibiscono la cicatrizzazione, che inibiscono la proliferazione cellulare,
immunosoppressori, antimetaboliti ci arrivate da soli al perch.
Cicatrici patologiche
Parliamo ora delle cicatrici patologiche. Mettiamo quindi che il vostro paziente abbia avuto una
problematica nella cicatrizzazione e sviluppi una cicatrice patologica.
Le cicatrici patologiche si dividono in due grandi famiglie: le atrofiche e le ipertrofiche. Le ipertrofiche a
loro volta si suddividono in altre due mini famiglie: le ipertrofiche semplici e le ipertrofiche cheloidee.
Questa differenza deve essere ben chiara perch c una differenza di trattamento sostanziale. Molto
spesso vengono pazienti da noi che dicono di avere dei cheloidi ma non vero, hanno delle
ipertrofiche [dora in avanti la prof utilizzer il termine ipertrofiche unicamente per indicare le
ipertrofiche semplici]. Cio c la semplicit nel dire ogni volta che si vede una cicatrice ipertrofica
un cheloide. Non cos.
Fattori predisponenti:
- Cicatrizzazione per seconda intenzione.
- Ferita con un orientamento errato.
- Natura dellagente lesivo (e labbiamo gi detto: le cicatrici chirurgiche in genere non sono
predisposte a diventare patologiche; se parliamo di cicatrici da ustione piuttosto che da ustioni
chimiche, piuttosto che da ferite lacero-contuse pi probabilmente sar una cicatrice patologica)
- Fattori loco-regionali che riguardano la sede. Questa una cosa che dovete ricordare, esistono delle
sedi specifiche in cui abbiamo una maggiore probabilit di sviluppo di cicatrice ipertrofica e sono le
regioni sternale, deltoidea, scapolare, periorifiziale e la sottoauricolare. Ora a parte la sottoauricolare,
in realt queste sedi sono delle sedi specifiche perch sono sedi sottoposte a maggiore tensione e ad

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una movimentazione continua e quindi pi frequentemente daranno luogo a cicatrici patologiche.


Questo lo dovete ricordare perch se possibile dovrete procurarne limmobilit. Procurare una
cicatrice chirurgica in una regione sottoposta continuamente a movimentazione pu predisporre pi
frequentemente ad una cicatrice patologica, in genere ipertrofica.
- Fattori sistemici.
In realt le turbe della cicatrizzazione sono anche multifattoriali: sono spesso geneticamente
determinate per quanto riguardai i cheloidi, per cui et, razza, sesso, fattori idiopatici e costituzionali
rientrano nel possibili fattori predisponenti delle cicatrici patologiche. Riguardo let ad esempio gli
anziani cicatrizzano pi lentamente ma molto bene, difficilmente fanno delle cicatrici patologiche,
proprio perch la loro ricostruzione cellulare pi lenta; mentre i neonati e i bambini cicatrizzano
molto velocemente ma pi spesso le loro cicatrici sono ipertrofiche o addirittura cheloidee.
Com una cicatrice atrofica? depressa, slargata e con scarsa resistenza. Chiaramente le cicatrici
patologiche atrofiche sono dovute ad una concorrenza dintervento di fattori che inibiscono la
cicatrizzazione a vari livelli: nella fase iniziale, nella fase di cellularit etc.
La cicatrice ipertrofica semplice, invece, dovuta ad un rapido aumento di volume per una
ipercellularit nella fase di proliferazione cellulare, per lipertrofica semplice ha una tendenza alla
regressione spontanea. Questa una cosa che dovete fissare nella mente, ed una delle differenze
specifiche tra cheloide e ipertrofica: il cheloide non scompare mai, lipertrofica invece dopo i primi 6-7
mesi pu regredire spontaneamente. Inoltre tipicamente ha un assenza di invasione marginale e
questo proprio il criterio differenziale. Quindi lipertrofica pu tendere alla regressione spontanea e
non invade i margini intorno alla ferita, non c invasione marginale. Il cheloide invade sempre il
tessuto sano. Quindi se non vedete invasione marginale, potete avere anche un ipertrofica doppia
6cm, un ipertrofica, non un cheloide. Tipicamente sono rilevate, dure, ipercromiche e anelastiche.
Sono rilevate e dure perch abbiamo una ipercellularit e quindi i fibroblasti sono molto presenti, sono
ipercromiche perch sono ancora vascolarizzate. Anche queste per, come i cheloidi, sono associate
ad una sintomatologia disestesica, algica (ma lievemente algica, non come i cheloidi) e pruriginosa.
Le cheloidee, come le ipertrofiche, sono dovute ad un rapido aumento di volume e c sempre
invasione del tessuto pericicatriziale, quindi invadono il tessuto sano e non hanno mai una tendenza
alla regressione spontanea. Va da se che chiaramente la terapia sar una terapia diversa. I cheloidi
possono diventare molto grandi, alcuni vengono paragonati a delle neoformazioni, a dei veri e propri
tumori, sebbene non siano tumori maligni. C sicuramente nella formazione dei cheloidi
unalterazione, anche geneticamente determinata, dellequilibrio apoptotico-proliferativo, non c
linibizione da contatto cellulare, e quindi queste cellule continuano a proliferare come se ci fosse
sempre una ferita da rimarginare. C un enorme persistenza del tessuto fibroblastico, di produzione
del collagene e di fattori di crescita di tipo vascolare (Vascular-Endothelial Growth Factor). Questo il
motivo per cui continuano ad essere vascolarizzate, continua ad esserci grande nutrimento per le
cellule che proliferano e quindi praticamente non si fermano mai. Spesso succede che queste cicatrici
si riattivano, per cui ad esempio avete un paziente che aveva un cheloide, ad un certo punto per una
lesione traumatica lieve, piuttosto che per una lesione traumatica da grattamento, questo cheloide
inizia a crescere ancora di pi: era pi piccolo e diventa ancora pi grande. Infatti qualsiasi stimolo
viene percepito da questo tessuto come se fosse uno stimolo a rigenerare il tessuto. Per cui il paziente
si gratta e il cheloide aumenta di volume. C sicuramente anche una problematica di tipo familiare e
di tipo genetico: questi pazienti fanno cheloidi per cicatrici da acne, piuttosto che perch si forano i
lobi dellorecchio e fanno il buco allorecchio, spesso semplicemente per le lesioni da grattamento.
Come fattore locale lunico che possiamo menzionare la tensione cicatriziale. Quindi esistono, in
pazienti predisposti, delle zone in cui al 99% faranno il cheloide e che sono la regione soprasternale, la
regione deltoidea, tutta la regione del dorso e la regione del torace cos come la regione dei lobi
dellorecchio.

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Dunque come facciamo a garantire, o quanto meno sperare, un evoluzione cicatriziale corretta?
Vediamo quali sono tutti i passaggi che dobbiamo rispettare per scongiurare una cicatrizzazione
patologica ( chiaro, ovviamente, che se il paziente geneticamente determinato a fare il cheloide, voi
potete fare quello che volete ma non c niente da fare):
Innanzitutto procurare una corretta exeresi e sutura, quindi dobbiamo posizionare i tessuti in maniera
corretta, sia nellorientamento dellexeresi, nellaccostamento dei margini quando facciamo la sutura.
Corretta vuol dire che la sutura va fatta sempre per piani (piano muscolare, piano della fascia,
sottocute, anche due strati di sottocute se parliamo di zone in cui il sottocute molto rappresentato, e
infine la porzione cutanea) e quindi accostare i piani perfettamente per garantire il consolidamento di
questa cicatrice e migliorare la resistenza alla tensione. Inoltre quando andiamo a fare lexeresi ad
esempio di un tumore piuttosto che lapertura di una ferita chirurgica, dovremo cercare di procurare
questa ferita sempre secondo le linee di Langer. Le linee di Langer sono linee di tensione cutanea che
individuano delle zone di maggiore elasticit e minore tensione. Normalmente sono parallele alle
rugosit del viso e alle pieghe cutanee e non sono mai opposte al movimento e alla movimentazione
muscolare. Che cosa dobbiamo garantire poi? Una immobilizzazione della ferita, una contenzione
cutanea, con la sutura, sia interna che esterna (esterna anche con delle bandellette adesive,
utilizziamo spesso le steri strip) e suture transcutanee correttamente eseguite.
Che cosa facciamo quando viene un paziente da noi e ci dice questa cicatrice com brutta!? Allora
facciamo lanalisi della cicatrice:
Per prima cosa valutiamo let della cicatrice e se c una possibilit di miglioramento spontaneo.
Facciamo un analisi della cicatrizzazione del paziente, cio se ha gi altre cicatrici di molti anni prima,
gi questo ci da un orientamento di come quella cicatrice evolver.
Qual let del paziente: bambino, adulto, anziano.
Se ci sono patologie intercorrenti locali, sistemiche. Quindi questa ferita infetta, questa cicatrice
potrebbe essersi infettata, il paziente diabetico, il paziente fuma, il paziente ha turbe della
vascolarizzazione soprattutto degli arti inferiori.
Descriviamo il tessuto cicatriziale: che superficie ha, qual lorientamento, qual la colorazione, se
rilevata o meno.
Terapia
Il trattamento pu essere locale, loco-regionale e chirurgico. I trattamenti locali sono soprattutto
massaggi. Li prescriviamo non appena la ferita , diciamo cos, chiusa, quindi pi o meno nella prima
ventina di giorni (perch poi quando faremo le suture vedremo quanto tempo effettivamente le
regioni corporee vanno in contro a chiusura. Non sono i cosiddetti sei giorni come si dice Dopo sei
giorni ti togli i punti, dipende dalla zona corporea). Tipicamente entro i primi 20 giorni prescriviamo
dei massaggi. I massaggi vanno fatti in maniera idonea, devono essere dei massaggi a compressione, a
sbiancare la cicatrice, quindi a procurare durante il massaggio un collabimento dei vasi e vanno fatti
sempre lungo la cicatrice. Altro trattamento la compressione che viene fatta tramite garze
compressive oppure pi spesso tramite dei cerotti specifici per la compressione che contengono poi
anche silicone. Possono essere applicati dei corticosteroidi sia per via topica che in in situ, pu essere
prevista una laserterapia o infine, alla fine di tutto, una terapia chirurgica.
Soprattutto per i cheloidi, ma anche per le ipertrofiche, la continua compressione aiuta a chiudere i
vasi favorendo latrofia poich le cellule non hanno pi il sostentamento di tipo vascolare. Vengono
utilizzati anche cerotti o gel di silicone con applicazione progressivamente crescenti nel tempo che
procurano sia un rilascio di silicone che migliora la consistenza della cicatrice, sia una compressione
continua e graduale che, per il motivo che vi dicevo prima, migliora lesuberanza del tessuto
cicatriziale.
Infine la terapia con corticosteroidi intralesionali viene riservata normalmente solo ai cheloidi non alle
ipertrofiche. Con i trattamenti locali le ipertrofiche reagiscono gi benissimo. Il corticosteroide che

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viene utilizzato sempre il TRIAMCINOLONE ACETONIDE (Kenacort) e questo perch un


corticosteroide a lento rilascio e che diffonde bene nei tessuti. Normalmente utilizzato in diluizione
1:1 ma vengono praticate anche delle diluizioni 1:2, fino a 1:4, dipende poi dalla consistenza del
tessuto cicatriziale. molto importante, questo dovete fissarlo bene, il trattamento distanziato proprio
perch il Kenacort agisce nel tempo e ogni paziente ha dei tempi di reazione differenti, per cui se fate
un trattamento di corticosteroidi intralesionali ad un paziente a distanza per esempio di una settimana
e gliene fate tre, uno dopo laltro, presumibilmente quel paziente vi viene con una cicatrice atrofica.
Per cui per evitarlo dovete valutare qual la risposta del singolo paziente, quindi iniziate a fargli un
trattamento, lo rivedete dopo 15 giorni e vedete che risposta ha avuto: se la risposta estremamente
veloce, probabilmente dovrete o aumentare la diluizione o distanziare maggiormente il trattamento.
molto importante evitare che la cicatrice diventi poi atrofica perch queste cicatrici danno poi altri
problematiche. Infatti essendo slargate hanno minore resistenza, si ulcerano molto spesso e sono delle
zone in cui pi probabile che insorga un tumore cutaneo.
Infine terminiamo con lescissione cicatriziale. Moltissimi medici, moltissimi chirurghi vedono un
cheloide e dicono ah togliamolo! ma se togliete un cheloide in maniera non corretta ad un paziente
che tende a fare cheloidi gliene fate uno che ancora pi grande perch andate a stimolare il tessuto
sano ad una nuova cicatrizzazione che presumibilmente sar pi esuberante della precedente. Per cui
importante, se fate unescissione cicatriziale, che questa sia intralesionale, allinterno del cheloide
perch voi cos non stimolate una nuova proliferazione cellulare, riducete solo la massa. Si fa spesso
per cheloidi molto esuberanti in cui fare solo delle infiltrazioni richiederebbe molto tempo e non
danno dei risultati ottimali per cui voi riducete la massa e successivamente fate le infiltrazioni per
ridurre completamente la consistenza del cheloide. Quindi molto importante per questo motivo fare
bene la diagnosi differenziale e impostare il giusto orientamento terapeutico.

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Chirurgia Plastica
Lezione del 14/11/2014
Innesti
(Siccome durante la lezione la professoressa ha fatto riferimento alle figure delle slide, anzich
metterle tutte qui ne ho riportato il numero corrispondente tra parentesi dove necessario. Le slide
si trovano sul sito di SunHope.)

Definizione (imparatela bene perch spesso viene confusa con la definizione di


lembo): trapianto di uno o pi tessuti privi di vascolarizzazione propria e
trasferito interrompendo completamente le connessioni con la sede di prelievo.
La zona da cui si preleva linnesto prende il nome di area donatrice, quella su cui va
trasferito larea ricevente.
I vari tipi di innesti possono essere: autoinnesti; omoinnesti; eteroinnesti.
Quelli che ci interessano sono prevalentemente gli autoinnesti. Pu anche essere
utilizzata cute di cadavere, soprattutto nei gravi ustionati, ma in realt non viene
utilizzata come innesto a permanenza, ma quando non c possibilit di prelevare
ampio tessuto e di andare a coprire le zone che servirebbe coprire, per cui per
tamponare viene utilizzata la cute di cadavere, come se fosse una copertura biologica,
onde evitare lesposizione prolungata di strutture nobili pi profonde e quindi una pi
facile sovrainfezione batterica.
In rapporto alla loro utilizzazione, parliamo di innesti isotipici ed innesti eterotipici.
In realt quello che vi interessa la differenza tra innesti semplici ed innesti
composti. I primi possono riguardare tutte quante le strutture, quindi non solo
cutanee, che utilizziamo negli ustionati. Possono essere adiposi, che vengono
utilizzati nella ricostruzione mammaria oppure negli esiti di trauma in cui abbiamo
delle grosse perdite di sostanza dalle strutture profonde, utilizziamo una tecnica che si
chiama lipofilling, che a met tra un innesto adiposo vero e proprio ed un trapianto
di cellule staminali; possono essere innesti tendinei, vascolari, ossei, cartilaginei,
dipende dalla zona che dobbiamo andare a ricostruire. Ad esempio nelle ipogenesie o
agenesie del padiglione auricolare possiamo effettuare una ricostruzione con innesti
cartilaginei prelevati dal ginocchio piuttosto che dal naso, cos come per la
ricostruzione del dorso del naso vengono presi degli innesti costali. Quelli composti
sono: dermo-adiposi, condro-utanei ecc.
Distinguiamo gli innesti cutanei per spessore, sono a spessore sottile, medio e
spesso. Gli innesti sottili comprendono soltanto lepidermide e lapice delle papille
dermiche, mentre i medi e gli spessi comprendono tutto quanto lo spessore cutaneo e
quindi anche il derma. E interessante perch il comportamento di questi innesti
sempre differente, linnesto sottile attecchisce pi facilmente. Siccome linnesto
viene completamente isolato dalla porzione vascolare dellarea donatrice, ha
necessit di irrorarsi sulla zona di cellule. Inizialmente lirrorazione avviene per
diffusione, allora chiaramente pi sottile linnesto, pi facile sar la diffusione dei
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nutrienti per farlo sopravvivere. Dopo 5-6 giorni c la fase di neoangiogenesi e


quindi linnesto diventa poi autonomo. Viceversa per questi innesti tendono a
detrarre pi facilmente, quindi hanno poi una variabile riuscita da un punto di vista
sia funzionale che estetico. Gli innesti a tutto spessore invece attecchiscono pi
difficilmente, essendo pi spessi il letto deve essere ben preparato altrimenti linnesto
si perde, per hanno una migliore resa da un punto di vista funzionale ed estetico
perch la cute molto pi spessa e retraggono molto di meno, sono anche poco
tendenti alle discromie. Poi abbiamo gli innesti di Wolfe-Krause, che comprendono la
cute a tutto spessore e quindi sia epidermide che derma in toto, questi rientrano
sempre tra gli innesti spessi (slide n11).
Tempi chirurgici: ovviamente va fatta una valutazione preoperatoria perch noi
dobbiamo capire quanto grande deve essere il nostro prelievo; la seconda fase
quella del prelievo, linnesto a spessore sottile viene prelevato con il dermatomo
elettrico (quello manuale non si usa pi), una rotella elettrica che praticamente
preleva un sottilissimo strato cutaneo e quindi linnesto non viene preparato, viene
soltanto lavato e messo sul sito ricevente. Linnesto a tutto spessore invece viene
prelevato con il bisturi, quindi facile che, per quanto si provi a rimanere nel piano
sotto al derma, una parte di ipoderma o un derma molto spesso rimanga a livello
dellinnesto, per cui viene preparato, cio sgrassato in maniera molto accurata e se il
derma troppo spesso viene assottigliato anche il derma. Viene poi preparata larea
ricevente, deve essere unarea ben sanguinante, se c il tessuto di granulazione
ancora meglio, comunque il tessuto deve essere vivo, sanguinante, ben deterso, privo
di detriti, non deve essere sporco e soprattutto non deve essere infetto. Deve essere
ben sanguinante ma non in fase emorragica, perch siccome linnesto deve essere
posto in maniera aderente al suo letto, ogni secrezione (essudato, emorragia) stacca
linnesto dal suo letto e quindi poi non riesce a nutrirsi, per cui si perde. Proprio per
questo motivo viene immobilizzato, nel senso che viene effettuata una medicazione
tale da rendere impossibile il movimento o lo scivolamento dellinnesto dal suo letto,
rimane cos per 5-7 giorni, dopo si visualizza linnesto e si vede se ha attecchito.
Infine si pratica la medicazione dellarea donatrice.
Innesti a spessore parziale: aree donatrici (slide n13).
Prima un vostro collega me lo chiedeva, gli innesti vengono utilizzati
prevalentemente nella terapia delle ustioni, ma possono anche essere utilizzati per
grosse exeresi dove non possiamo confezionare dei lembi. In realt lapplicazione
degli innesti non viene molto utilizzata, dopo lavvento della microchirurgia si
preferisce sempre questa, ma in alcuni casi e soprattutto quando non siamo sicuri del
problema oncologico, sarebbe meglio apporre un innesto perch lo spostamento di
lembi locali potrebbe non aiutarci nella localizzazione delle recidive, piuttosto che
dei margini. Se i margini non sono puliti e dobbiamo fare un allargamento
dellexeresi, con i lembi risulta pi difficile perch si perdono i margini, apponendo
un innesto invece da un punto di vista oncologico il comportamento migliore.
(Slide n18) Questo un innesto mechato, questo innesto viene fatto passare in questo
apparecchio che si chiama mecher che aumenta di due volte la larghezza dellinnesto.
Questo perch i cheratinociti non crescono soltanto per scivolamento ma anche per
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isole, quando c un tessuto di granulazione o comunque un letto ben preparato. Nei


grandi ustionati in cui abbiamo necessit di avere molta cute, ma non possiamo
pensare di fare grandi prelievi in tutto il corpo, preferiamo prendere degli innesti che
sembrano pi piccoli ma una volta che vengono mechati si estendono per il doppio
della loro area iniziale di prelievo, vengono apposti sulle superfici ustionate ed in
realt il fatto che ci siano delle maglie provoca pi velocemente lo scivolamento dei
cheratinociti verso le porzioni centrali. Quindi guarisce un po pi lentamente di un
innesto che va a coprire completamente larea ricevente, per sicuramente
unottima modalit per coprire delle larghe zone ustionate. Il risultato estetico non
eccezionale, ci sono delle zone dicromiche molto ampie e si vede la maglia a rete
anche ad un anno di distanza, per stiamo parlando di una chirurgia salvavita, quindi
la cosa principale procurare una copertura pi ampia possibile nel minor tempo
possibile (slide n20).
Vantaggi degli innesti parziali: possibilit di ampi prelievi; rapidit di esecuzione;
guarigione spontanea dellarea donatrice, perch procuriamo solo unabrasione di
questa che viene poi medicata con una garza betadinata e in circa 10 giorni guarisce;
facilit di attecchimento.
Svantaggi degli innesti parziali: aspetto estetico non sempre soddisfacente; possibilit
di discromie; tendenza alla retrazione, questo un fattore importante perch questo
tipo di innesto non si usa mai per le strutture nobili quali quelle palpebrali, quelle
periorali, quelle di flesso-estensione e a livello delle mani, in quanto procurerebbe
unipofunzione importante; insufficiente copertura dei piani profondi.
Innesti a tutto spessore: aree donatrici (slide n23).
Tempi chirurgici: anche qui abbiamo la valutazione preoperatoria; prelievo
dellinnesto con bisturi; preparazione dellinnesto: sgrassatura; viene preparata larea
ricevente; applicazione e immobilizzazione dellinnesto; infine si sutura larea
donatrice. La differenza principale che negli innesti a spessore sottile abbiamo una
guarigione spontanea dellarea donatrice, negli innesti a tutto spessore abbiamo la
necessit di suturare larea donatrice. Siccome noi andiamo a procurare una cicatrice
sul paziente, le zone del prelievo sono quelle che abbiamo visto perch sono zone in
cui si va a nascondere la cicatrice procurata.
Questo tipo di innesto viene anche utilizzato nella ricostruzione dellareola
mammaria, quando non viene utilizzato il tatuaggio dellareola, possiamo sfruttare
una lieve ipercromia della regione inguinale ed utilizzare un innesto da quella zona,
chiaro che poi la peluria verr eliminata col laser per evitare lipertricosi tipica della
regione pubo-inguinale.
(Slide n28) Fate caso che linnesto viene suturato con dei fili lunghi, questo perch
successivamente la medicazione viene posizionata in maniera compressiva sulla zona
e viene proprio legata per fare in modo che linnesto aderisca molto bene al letto.
Vantaggi: aspetto estetico migliore; migliore copertura dei piani profondi; minore
tendenza alla retrazione; minore tendenza alle discromie.
Svantaggi: scarsa disponibilit di tessuto, per questo vengono utilizzati pi in
oncochirurgia che nel trattamento delle ustioni, tranne che nelle zone nobili di
soggetti ustionati; attecchimento pi lungo e delicato.
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Per lattecchimento importante: che larea ricevente sia ben preparata, quindi che
sia in grado di produrre neoformazioni vascolari; poi dobbiamo procurare la massima
aderenza dellinnesto; infine unaccurata immobilizzazione dellinnesto.
(Slide n36) Questo un esempio del pacchetto compressivo, quindi linnesto viene
posizionato, viene suturato lasciando questi fili molto lunghi in maniera tale che la
medicazione, della forma uguale a quella dellinnesto, venga poi legata sullinnesto.
Questo pacchetto compressivo ci da la possibilit di migliorare laderenza
dellinnesto allarea ricevente, di evitare che ci siano zone di scollamento e
soprattutto una buona immobilizzazione. Il pacchetto rimane in loco per 5-6 giorni,
dopo si rimuove e si vede se linnesto ha attecchito. Spesso viene messa una garza
grassa sotto, ma non sempre.
Fase dellattecchimento: inizialmente ladesione avviene attraverso i reticoli di
fibrina e la nutrizione mantenuta dallessudato, in 5-7 giorni c ma
neovascolarizzazione e poi successivamente linnesto, una volta che ha attecchito,
avr una piccola fase di estensione in cui si sistema meglio nel letto, ma ormai ha
attecchito e quindi possiamo anche mobilizzarlo e fare della fisioterapia per
migliorarne la distensione. Successivamente se siamo fortunati ci pu essere una
neoinnervazione, ma le zone innestate sono sempre scarsamente sensibili per il
paziente.
Gli innesti vengono utilizzati anche per il trattamento dei nevi giganti congeniti,
sicuramente non ha unottima riuscita dal punto di vista estetico ma lunico modo
per coprirli (slide n40).
(Slide n42) Questi sono innesti di tipo mucoso, che possono essere utilizzati per la
ricostruzione della mucosa orale ma anche della congiuntiva e della mucosa interna
del naso.
(Slide n47) Gli innesti possono essere utilizzati anche per grossi onfaloceli, per le
grosse ernie, in cui necessitiamo una copertura della zona addominale. In realt
questo tipo di intervento viene effettuato pi raramente.
(Slides n50-53) Questi sono esempi di innesti tendinei e nervosi, che vengono utilizzati
soprattutto nella ricostruzione degli arti di tipo post traumatico.
(Slides n54-59) Questi sono gli innesti ossei che vengono prelevati a livello costale che
utilizziamo prevalentemente per la ricostruzione del dorso del naso, o innesti misti
osteo-cartilaginei per la ricostruzione della punta del naso. Pi spesso questi tipi di
ricostruzione del naso vengono utilizzati o come esiti secondari a rinoplastiche
eseguite in maniera non idonea, con eccessiva rimozione dello scheletro del naso,
oppure per grossi traumi o nelle malformazioni congenite (p.es. palatoschisi).
Errori e complicanze: condizioni generali/distrettuali che ostacolano i fisiologici
processi di cicatrizzazione, danno difficolt nellattecchimento dellinnesto;
condizione dellarea ricevente, se c perdita di sostanza (soggetto diabetico, ulcera
ecc.) molto importante effettuare dei tamponi seriati e non innestare finch il
tampone non negativo; formazione di essudato ed ematomi, per cui vi dicevo che il
letto non deve essere emorragico altrimenti si forma un ematoma tra questo e
linnesto che poi non attecchisce; insufficiente immobilizzazione, soprattutto se il

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paziente non collaborativo, soprattutto agli arti; infezioni, anche successive


allintervento.

Lembi
Definizione: trapianto di uno o pi tessuti che mantengono una connessione
vascolare con la sede del prelievo. Tale connessione, che si definisce peduncolo,
assicura la nutrizione al peduncolo stesso.
Utilizzo: sopperire a deficit cutanei soprattutto dei piani profondi. Ha una sua
autonomia vascolare e questo un vantaggio; fornisce unefficiente riparazione,
soprattutto in termini non solo funzionali ma anche estetici; vengono confezionati
sempre i lembi sfruttando lelasticit dei tessuti e quindi abbiamo la distribuzione
vettoriale di tutte le forze di trazione sulla struttura. Sfruttiamo aree di elasticit
contigue per diminuire e distribuire le forze di trazione (lide n4). Andando a
pinzettare la cute si vanno ad individuare quelle che sono le zone di maggiore
scorrimento, anche importante let del paziente. Nel paziente anziano c
unenorme scorrimento e una differenza di trazione tra zona e zona enorme rispetto
ad un paziente giovane in cui c una maggiore elasticit ma c uno scorrimento
molto inferiore.
C una progettazione geometrica di questi lembi, onde evitare la cosiddetta sindrome
da coperta corta, quindi confezioniamo un lembo e poi troviamo che questo non
copre la perdita di sostanza. Quindi la programmazione proprio una misurazione in
centimetri, in cui viene misurato il lembo in maniera tale che posa andare a coprire la
zona che dobbiamo rimuovere. Cos questo lembo viene sollevato e portato su questa
zona in maniera tale da chiudere larea di exeresi. In questa zona ci sono minori forze
di trazione per cui la chiusura pu avvenire in maniera diretta.
Classificazione per vascolarizzazione: lembi a peduncolo noto; lembi random,
quindi viene utilizzata la vascolarizzazione arboriforme della porzione cutanea e
lunica cosa che dobbiamo controllare che il peduncolo sia sufficientemente largo
rispetto alla lunghezza del lembo, altrimenti andr in necrosi (slide n10). Quelli a
peduncolo noto invece sono dei lembi che vengono strutturati su degli assi vascolari
noti, quindi ad esempio sulla a. temporale, piuttosto che sulla radiale, che
sullepigastrica. Quindi noi abbiamo un vaso, sappiamo dov, sappiamo qual il suo
decorso, pendiamo un lembo, che pu essere cutaneo ma anche cutaneo-muscolare,
che includa quel vaso.
Classificazione per sede di origine: di vicinanza; di distanza. I lembi di distanza da
intascamento non vengono pi utilizzati, vengono utilizzati i lembi microchirurgici.
Classificazione per movimento: avanzamento; trasposizione; rotazione. (Slide
n17) Questo un lembo di avanzamento, c una x perdita di sostanza in questa zona,
procuriamo un allestimento di un lembo che va a scorrere in avanti e va a chiudere
questa zona, e le zone successive di apertura dopo lallestimento del lembo vengono
poi suturate. (Slide n19) I lembi di trasposizione vengono chiamati cos perch c si
una rotazione, per viene scavalcata unisola per cos dire sana, quindi sono dei lembi
di rotazione in cui tra la zona donatrice e la ricevente c una zona sana che viene
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scavalcata. (Slide n21) Questo un lembo che viene utilizzato per la ricostruzione sia
cutanea che mucosa, viene sollevato e trasposto e nella parte finale viene
disepitelizzato e ripiegato a costituire la parte interiore. In realt quando procuriamo
una disepitelizzazione di un lembo e lo mettiamo a contatto con la mucosa, si dice
che questo si mucosalizza. (Slide n22) Il lembo di rotazione come quello di
trasposizione solo che in questo caso si effettua un movimento di rotazione per
chiudere il difetto primario, non una trasposizione, non c una zona sana. Il
risultato estetico dipende anche dai pazienti, dal loro tipo di cute, dalla
vascolarizzazione e dalle loro abitudini di vita. I pazienti fumatori hanno delle
difficolt nella vascolarizzazione e quindi i lembi tendono ad essere pi visibili e a
cicatrizzare peggio. Inizialmente i lembi sono tutti abbastanza spessi, abbastanza
edematosi, con il tempo, a cicatrizzazione avvenuta, prescrivendo dei massaggi,
questi si assottigliano e tendono a diventare pi omogenei rispetto alla regione
circostante.
Classificazione del peduncolo: quella di permanente e temporaneo una
classificazione superata, in quanto i peduncoli temporanei erano quelli da
intascamento. Quello che vi interessa la differenza tra quelli che sono i lembi
semplici e quelli microvascolari, che vengono chiamati free laps.
Per quanto riguarda il tessuto possiamo parlare di: lembi cutanei, muscolari, dermoadiposi ecc; fascio-cutanei; mio-cutanei; osteo-muscolari; osteo-mio-cutanei.
Possiamo prelevare lo spessore di tessuto che ci occorre, quindi non soltanto lembi
cutanei, per esempio nella ricostruzione della mammella la maggior parte delle volte
vengono utilizzati lembi mio-cutanei.
Lembi microvascolari: il segmento da trasferire basato su un sistema artero-venoso
specifico che viene anastomizzato ai vasi dellarca ricevente con tecniche
microchirurgiche. (Sliden35) Questo ad esempio un lembo che utilizza larteria
radiale e che viene utilizzato per la ricostruzione di una grossa exeresi a livello del
tallone. Vedete che viene prelevato il lembo in tutto il su spessore anche con lasse
vascolare. Normalmente vengono utilizzati dei vasi noti, se possibile utilizzarli. E
chiaro che questi tipi di lembi non sono veloci nel confezionamento come i lembi a
scorrimento o a rotazione, ma necessitano anche di uno studio preoperatorio pi
importante. Va fatto un eco-doppler o unangio-TAC per visualizzare se lasse
vascolare che andiamo a prelevare integro, se il calibro buono, e per andare a
visualizzare anche i vasi riceventi, se sono dei vasi integri e di buon calibro. Questo
tipo di intervento non per tutti i pazienti, nei diabetici pi difficoltoso, nei
fumatori non si fanno mai perch c sempre una problematica di tipo vascolare.
Principi di esecuzione: corretto programma preoperatorio, i lembi sono sempre
disegnati; previsione del risultato finale, distribuzione di forze di trazione e linee di
tensione; rispetto della vascolarizzazione; manipolazione atraumatica.
Complicanze: non dobbiamo incorrere nellerrore di allestire un lembo insufficiente,
quindi molto importante il programma preoperatorio; cerchiamo di rispettare le
linee di tensione cutanea per garantire un risultato estetico-funzionale abbastanza
valido. Le complicanze possono essere dovute, a un livello preoperatorio, ad un
disegno sbagliato, ad una sottostima delle dimensioni del sito ricevente o allo stato di
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salute del paziente, tutte le condizioni patologiche preesistenti possono in qualche


modo inibire la vascolarizzazione, causando una necrosi parziale del lembo. Quelle
intraoperatorie sono dovute ad errori di tecnica, di scelta dei vasi riceventi o di
giudizio. Quelle postoperatorie possono essere dovute o a una torsione o flessione del
peduncolo, abbiamo visto che il peduncolo viene movimentato nella rotazione, nella
trasposizione o nell avanzamento. Delle rotazioni eccessive soprattutto, che possano
in qualche modo schiacciare o torcere il peduncolo vascolare, provocano ovviamente
unischemia del drenaggio venoso del lembo che andr in necrosi. Alle infezioni,
come in tutti i processi cicatriziali. Allischemia distale, ma questo ha a che fare pi
con unerrata programmazione.
Espansione tissutale: si basa sul principio della gravidanza, ossia aumentando il
volume al di sotto di un tessuto abbiamo che questo si espande a coprire laumento di
volume. Quindi sollecitazioni continue e progressive applicate ad un tegumento
risultano in un progressivo aumento della superficie sollecitata. (Slide n43) Questi
sono degli espansori tissutali, non mammari nello specifico, sono una sorta di
palloncini che vengono posti a livello della porzione o sottocutanea o sottomuscolare
per dare una migliore copertura. Sono a valvola distale, quindi normalmente viene
procurato poi uno scollamento pi superficiale dove si fa passare questo tubicino con
la valvola che sempre sottocutanea e si riempie per via percutanea, in maniera
seriata, questo palloncino con soluzione fisiologica. (Slide n45) Quelli mammari sono
pi spesso a valvola integrata. Se possibile poniamo lespansore al di sotto della
porzione muscolare, questo espansore viene prima riempito molto poco in fase
intraoperatoria, successivamente, tramite delle calamite utilizzare per localizzare la
sede della valvola, per via percutanea entriamo e riempiamo lespansore con
soluzione fisiologica. Ovviamente il tessuto ha bisogno di tempo per espandersi,
viene fatta unespansione di 100 cc ogni 15 giorni circa. Dipende anche da come la
tollera la paziente, da come sono i suoi tessuti. Noi mettiamo degli espansori
mammari anche da 380-400 cc, quindi ci vogliono 2-3 mesi per unespansione
tissutale idonea. Normalmente si procura un iperespansione, soprattutto nella
mammella perch c bisogno di un po di tessuto in pi per la ptosi mammaria.
Enrico Sarchioni

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Ustioni
14/11/2014
Lustione una patologia che interessa prevalentemente la chirurgia plastica, rappresenta l'unica patologia
di pronto soccorso per la chirurgia plastica in cui collaboriamo a stretto contatto con intensivisti (nelle terapie
intensive), con fisioterapisti e con altre branche mediche.
Le ustioni possono essere tanto una problematica di tipo locale, loco regionale che generale-sistemica.
Cosa intendiamo per ustione?
Una lesione acuta da calore determinata da un contatto pi o meno prolungato di un agente termico con i
tegumenti. Quindi cosa dovrei ricordare in particolare? Il calore, i tegumenti e il tempo di permanenza poich
le ustioni saranno di varia gravit in base al tempo di esposizione del tegumento allagente termico.
Sono circa 10.000 i ricoveri l'anno per ustioni con un alto tasso di decesso (circa 400), la maggior parte delle
ustioni si realizza in ambiente domestico quindi la principale variabile, per evitare questa patologia,
l'informazione.
La maggior parte degli ustionati, circa il 50%, sono bambini che si ustionano in ambiente domestico. Ovviament
e le ustioni in et pediatrica sono molto pi gravi di quelle in et adulta.
Gli agenti termici quali possono essere? solidi, liquidi e gassosi.
Per solidi intendiamo metalli caldi per esempio quelli che si usano nelle fabbriche.
Tra i liquidi possiamo annoverare acqua bollente, oli bollenti, ecc.
Per gassosi parliamo soprattutto di gas che provocano incendi.
L'acqua causa la percentuale maggiore di ustioni mentre gli agenti chimici la minor percentuale.
Cosa andiamo a valutare oltre al tempo di permanenza dellagente ustionante sul tegumento?L'et, la profondit
e lestensione e poi chiaramente se ci sono patologie associate, sopratutto quelle croniche preesistenti, che ovv
iamente aggravano il quadro clinico.
Come si calcola lestensione dellustione?
REGOLA DEL 9:viene usata in prima istanza quindi anche in pronto soccorso.

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SCHEDE SPECIFICHE usate nei centri grandi ustionati

Come si valuta la profondit?


Ci sono varie scale per valutare un ustione in base alla profondit. Noi usiamo soprattutto quella che divide lus
tione in primo, secondo e terzo grado (a volte ho sentito anche parlare del quarto grado ma vi dico che non esiste
),ovviamente quella di terzo grado la pi grave.
Da un punto di vista istologico parliamo di ustioni epidermiche, dermiche superficiali e profonde, e sottodermic
he.
Le epidermiche sono quelle di 1 grado.
Le dermiche superficiali e profonde sono quelle di 2grado.
Le sottodermiche sono quelle di 3 grado (ustioni che vanno a colpire dal sottoderma in gi, quindi lipoderma,
la fascia i muscoli fino ad arrivare a tutto spessore)
Da un punto di vista anatomo patologico vengono divise in eritematose, flittene e necrotiche. Questa divisione
viene fatta su base clinica visto che ognuna di queste sono clinicamente distinguibili per alcuni segni differenti.
Le eritematose sono quelle di 1 grado.
Le flittene sono di 2 grado.
Le necrotiche(escara) sono di 3 grado.
Ovviamente se abbiamo un ustione grave di secondo grado molto estesa non certamente tutta di secondo grado
ma un grado pu sfociare in un altro, questa una distinzione che facciamo didatticamente , clinicamente pi so
no estese le ustioni e pi avrei diverse profondit di ustione, quindi bisogna saperle riconoscere.

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E ovvio che la mortalit massima si ha negli ustionati di et giovanile e superficie ustionata ampia.
Abbiamo patologie associate che possono essere malattie sistemiche o traumi. Come sapete le ustioni si trovano
in gran numero in pazienti che hanno subito un incidente stradale grave e quindi il problema delle ustioni si asso
cia ad altri problemi. Mentre per malattie sistemiche intendiamo quelle malattie che gi sono preesistenti nel pa
ziente e che non conosciamo se non al momento del ricovero del paziente.

Sintomatologia locale
1. Lesione di 1 grado

Edema lieve

eritema urente

desquamazione superficiale
queste ustioni vanno incontro ad una risoluzione spontanea semplicemente con detersione, lavaggi e app
licando pomate adatte.
2.

Lesioni di 2grado

Edema importante

Essudato

Bolle o flittene (bolle molto pi grandi con essudato e trasudato allinterno,estremamente Dol
orose)

n.b. le flittene possono essere risolte o con evaquazione o asportazione, ci sono pensieri differenti sul comporta
mento da avere con le flittene. Se abbiamo una piccola flittena allora la si evaqua si lascia in loco la porzione su

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perficiale e aspettiamo la guarigione. Nelle flittene ampie si deve operare in ambiente sterile con paziente incan
ulato perch il paziente pu andare in shock senza le dovute precauzioni.
Risoluzione spontanea(se non si tratta) :
Lesioni superficiali 12-15 gg senza esiti
Lesioni profonde 20-30 gg rimangono cicatrici patologiche(sempre se nn vengono infet
tate), queste sicuramente non verranno mai lasciate in risoluzione spontanea
3.

Lesioni di 3 grado

Edema importante

Dolore importante

Escara(tipica)
Secca(da solidi)
Umida(da liquidi)

Lescara se non trattata va incontro a demarcazione, colliquazione e granulazione in circa 21 giorni, ma questo
non succede mai perch viene sempre trattata chirurgicamente con asportazione e innesto di pelle, prima che si a
rrivi alla demarcazione.
importante la rimozione dellescara poich se non la si toglie non sapremo mai a che livello di profondit sia a
rrivata la lesione da ustione.

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MALATTIA DA USTIONE
Lustione diventa patologica e viene chiamata malattia da ustione quando si ha unestensione della superficie
ustionata che nelladulto supera il 15% e nel bambino il 10%.
La malattia da ustione di tipo sistemico e va curata nei centri ustioni.
Si divide in fase:

Acuta:in questa fase abbiamo shock generalizzato , danno termico con ipovolemia, il rene soffre abbia
mo prevalentemente anuria. Successivamente si ha rapido passaggio da shock latente a conclamato con
agitazione del sistema psicomotorio e disorientamento ,aumento della pressione sistemica, obnubilame
nto del sensorio oligo o anuria.

Subacuta: fase tossinfettiva in cui si ha riassorbimento di sostanze tossiche e subito infezione. Il pazie
nte viene trattato nei centri appositi subito con antibiotici ad ampio spettro. Ma cmq, essendo delle fasi
che si susseguono molto velocemente , una grande percentuale va incontro ad infezioni.

Cronica: fase di scompenso avanzato in cui una piccolissima percentuale di pazienti riesce ad arrivare
ancora viva.

PRIMO SOCCORSO
Rimuovere subito lagente ustionante vero ma anche no.
Certamente, quando vi trovate a soccorrere un uomo in fiamme, lo si aiuta a spegnere lincendio in qualsiasi mo
do per, rimuovere gli indumenti, non sempre un beneficio soprattutto quando la temperatura dei suddetti gi s
i abbassata da sola poich si va letteralmente a squoiare il paziente visto che, ad alte temperature, gli indumen
ti si vanno praticamente ad incollare sui tegumenti.
Se ci si trova, per esempio, in casa e dobbiamo agire in modo immediato si va a fare un lavaggio immediato dell
a parte ustionata (mai con acqua fredda perch si ha uno shock termico che peggiora la gravit dellustione) con
acqua a temperatura ambiente e poi asportare gli indumenti.
N.B. se non si sa da quanto tempo lindumento sta bruciando addosso ad una persona , la procedura migliore la
vare con acqua a temperatura ambiente e portare subito il paziente al pronto soccorso ovviamente senza applicar
e nessun tipo di medicamento.
Al pronto soccorso si monitorizza il paziente in toto con tutti i parametri associati e, se la gravit dellustione lo
permette, si fa unanamnesi velocissima e si valuta la gravit con la regola del 9. Il paziente viene incanulato e c
ateterizzato nel caso ci fosse una fase di shock successiva ,si pratica terapia infusionale e farmacologia e poi va t
rasferito al centro ustioni.

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ESCARATOMIA RADIALE

Nelle ustioni circonferenziali di 3 grado va sempre fatta poich una procedura SALVAVITA dato che i tes
suti necrotici fanno una tipica sindrome da compressione acuta , quindi avremo problemi a vari distretti dellorg
anismo fino alla morte. Questa una procedura che dovrebbe essere applicata subito in pronto soccorso.
Al centro ustioni viene instaurata una TERAPIA GENERALIZZATA: antishock, antinfettiva e nutrizionale,
e poi una TERAPIA LOCALE che una terapia medica chirurgica e fisioterapica.
Nelle USTIONI SUPERFICIALI si va a pulire il tutto con un disinfettante blando, ma mai con acqua ossigenata
, si va a coprire con garze vasellinate e possono essere utilizzati anche farmaci tipo katoxyn, sofagen.
FLITTENE evaquate o asportate.
Indicazioni alla TERAPIA CHIRURGICA(che quella che ci interessa di pi) ustioni di 2 grado profonde o
di 3 grado. Ovviamente la terapia chirurgica combatte la tossiemia e previene le infezioni poich rimoviamo il
tessuto necrotico che non viene riassorbito. Inoltre si migliorano i tempi di degenza poich velocizza tutto il pro
cesso di guarigione del neotessuto e miglioriamo anche i risultati estetici(si spera).
LESCARA si rimuove o con i vecchi dermatomi manuali, fino ad arrivare ad un tessuto vivo e sanguinante, o
ppure pi facilmente con bisturi . Oggigiorno vengono usati dei manipoli con un getto dacqua talmente forte
che funziona da lama ed anche pi pulito e facile da usare. Una volta rimossa lescara vengono applicati degli i
nnesti cutanei. E importantissimo pulire tt le aree necrotichecos da renderci conto della zona da innestare e gar
antire una copertura ottimale che, dal punto di vista funzionale, rispetta lobiettivo da raggiungere ( un po meno
dal punto di vista estetico).
INNESTO A TUTTO SPESSORE (Di Wolfe Krause: comprende la cute a tutto spessore, dunque epidermide e
derma in toto) utilizzato nelle regioni nobili : la regione orale, perioorale, palpebrale, inguinale, dove innesti pi
sottili vanno incontro a pi problemi. Ovviamente se la regione ustionata molto estesa, le zone da innestare so
no molteplici e quindi possiamo dire che pi un calvario che altro per il povero paziente.
Ovviamente si deve approcciare il paziente anche con un:
TRATTAMENTO RIABILITATIVO (dove entrano in gioco altre figure professionali):

Kinesioterapia in fase acuta

Fisio-kinesio terapia (di preparazione allintervento chirurgico) fase subacuta

TERAPIA CHIRURGICA

Fisio-kinesioterapia post chirurgica

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COMPLICANZE:

Direttamente dovute allagente termico

Secondarie :immobilizzazione , infezioni, disturbi tempo dipendenti , chirurgiche dipendenti.


La prognosi sempre riservata.

Precoci : tutte quelle cardiache , digestive , insufficienza respiratoria acuta, sepsi , complicanze polmo
nari, insufficienza renale acuta, infine se siamo fortunati ci possono essere complicanze di retrazione o
().
Ricordatevi che tt le aree sottoposte ad ustione, sia trattate che non, hanno una maggiore percentuale
di contrarre un tumore cutaneo(basocellulari o spinaliomi) quindi cmq si continuano i controlli, nelle
aree trattate o non, ogni 6 mesi (come un paziente oncologico).

Tardive: cicatrici che possono essere differenziate in Ipertrofiche, Cheloidee, Distrofiche.


Nelle retrazioni cicatriziali normalmente la terapia una plastica z,plastica di allungamento.
chiaro che nelle ustioni molto gravi la prima cosa da fare andare a ridurre il tessuto necrotico ustion
ato e innestare pelle.

Esempio di spaziatori cutanei cos da migliorare la situazione della donna e svolgere pi facilmente i movi
menti di una vita normale.

GRAZIE
Marino Lo Sapio

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27/11/2014

Prof. DAndrea

Chirurgia plastica di tipo estetico


E una materia che rientra nellambito dellattivit del chirurgo plastico ed di
estrema attualit. Attraverso i mass media, vengono trasmessi messaggi talora
molto sbagliati su un argomento che in realt molto delicato. La chirurgia plastica,
gi nella sua definizione, prevede una manipolazione dei tessuti, soprattutto della
morfologia, anche in condizioni francamente patologiche (ustioni acute o croniche,
esiti cicatriziali, traumi) in cui c comunque un fine estetico, come ad esempio la
ricostruzione della mammella in seguito a mastectomia per tumore.
La chirurgia estetica agisce su persone sane in cui vi un tipo di anomalia che porta
ad un disagio psicologico che pu essere pi o meno forte. Quindi la chirurgia
estetica interviene su pi livelli e in pi tipologie di difetti a seconda dei casi.
Distinguiamo una chirurgia estetica del viso e una chirurgia estetica del corpo.
Gi nell800 si correggevano palpebre con borse, nasi con gobba. Da allora sono stati
fatti passi da gigante: le indicazioni sono state ampliate e la sicurezza
incrementata.

CHIRURGIA ESTETICA DEL VOLTO


In questo ambito distinguiamo due tipologie di inestetismi:
-di tipo costituzionale (che si sviluppano con la crescita)
-inestetismi che si manifestano con let avanzata, cio con il processo di
invecchiamento.
Otoplastica: rientra nellambito di una patologia in cui vi alterazione dello sviluppo
del padiglione auricolare e delle pieghe. Nel soggetto normale, vi sono pi pieghe e
ben definite (elice, antelice, trago) e il padiglione auricolare accostato al processo
mastoideo. Se la cartilagine non si sviluppa in maniera corretta, le pieghe non sono
presenti e lorecchio si distanzia dal processo mastoideo formando un angolo
maggiore di 90. Questo comporta unalterazione nellarmonia del contorno del viso
che si ripercuote sulla sfera psicologica. Questo avviene gi in et precoce perch lo
sviluppo delle cartilagini si completa intorno ai dieci anni e pu diventare motivo di
derisione in ambiente scolare e gi a questa et si pu intervenire. Lo scopo
dellintervento il rimodellamento delle cartilagini; si effettua un taglio nella zona

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posteriore del padiglione (punto nascosto) e, attraverso questo accesso, con delle
microincisioni si rimodellano le pieghe.
Rinoplastica: un intervento molto richiesto, volto a modificare il profilo del naso. Il
naso una struttura particolare, posta al centro del viso, prominente rispetto al
resto del viso perch ha una sua tridimensionalit. Quindi anche i difetti pi piccoli
sono facilmente risolvibili. Anche per questo uno degli interventi pi richiesti, sia
dal sesso femminile che maschile. Un naso prominente, infatti, pu essere motivo di
forte disagio psicologico. Uno dei maggiori vantaggi dellintervento lassenza di
cicatrici: infatti esso avviene attraverso un taglio allinterno della narice che
consente il rimodellamento delle strutture responsabili della forma, cio osso e
cartilagine. Si elimina il di pi di queste strutture, attraverso modificazioni anche
minime, modellando leggermente anche la punta. Quando vi una situazione di
partenza in cui, oltre allaspetto estetico, vi anche unalterazione funzionale, ossia
una deviazione del setto (per traumi o cause congenite) con conseguenti problemi di
tipo respiratorio, possibile, attraverso lintervento (rinosettoplastica),sia
modificare il profilo estetico che risolvere il problema funzionale, quindi ripristinare
la funzionalit respiratoria. In questo caso vi , quindi, anche una patologia alla base.
Mentoplastica: un intervento che pu essere eseguito da solo o insieme alla
rinoplastica. Infatti spesso il naso prominente pu accompagnarsi a mento
sfuggente, quindi bisogna sempre andare a valutare linsieme poich la sola
correzione del naso prominente pu accentuare il difetto del mento sfuggente. E un
intervento di tipo additivo o aumentativo che si pu eseguire in pi modi:
-con presidi come i filler, ossia materiale che viene iniettato nella sinfisi mentoniera
ma che ha un effetto limitato nel tempo, perch viene poi assorbito dallorganismo;
- con materiali protesici permanenti a base di silicone che vengono posizionati
attraverso unincisione nella bocca che lascer una cicatrice nascosta.
Il risultato sar una maggiore proiezione del mento con miglioramento del profilo.
Blefaroplastica: un intervento che serve a cambiare la posizione delle palpebre e a
rimuovere le borse,ossia prominenze sottocutanee localizzate a livello delle
palpebre. Generalmente si esegue in et avanzata per correggere i segni
dellinvecchiamento o quando, per motivi costituzionali, locchio predisposto ad
avere le borse. Le borse altro non sono che il grasso periorbitario che protrude in
avanti, dando limmagine di un occhio stanco, pesante, anche nel giovane.
Lintervento ha proprio lo scopo di rimodellare il grasso rimuovendo quello in
eccesso. Si effettua un taglio sotto le ciglia o allinterno della congiuntiva. Locchio
apparir cos pi riposato, pi giovane. E bene agire dallesterno per rimuovere
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anche la pelle in eccesso. Nei soggetti in cui tali alterazioni sono dovute allet
avanzata lintervento mirato al riposizionamento della pelle cadente piuttosto che
alla rimozione del grasso in eccesso. Si ha cos un miglioramento globale dello
sguardo e anche dei segni dellinvecchiamento.
Lifting: intervento esteso a tutto il volto che permette di riposizionare i tessuti
cadenti in seguito ai fenomeni legati allavanzare dellet. Si esegue un taglio che
cade dal davanti del padiglione auricolare allindietro (quindi circonda il padiglione),
si accede agli strati profondi e si effettua un tiraggio verticale per distendere i
tessuti. Lintervento lascer segni periferici in prossimit del padiglione auricolare,
generalmente invisibili. E bene cercare di rispettare la naturalezza, senza andare
oltre: lartefatto certamente non bellezza. Lintervento pu essere gravato da
alcune complicanze, di cui la pi importante la lesione del nervo facciale che
determina un danno di tipo paretico con conseguenze non indifferenti. E quindi
sempre necessario affidarsi a un esperto.
Lipofilling: tecnica usata in chirurgia estetica e ricostruttiva che consiste in un
prelievo, attraverso microcannule, di grasso misto a sangue ed altre sostanze e
posto a centrifugazione per estrarre solo la componente adiposa, ottenendo un
innesto di grasso infiltrato. E molto utile per due motivi:
- obiettivi volumetrici;
-presenza di cellule staminali nel tessuto adiposo.
Quindi il grasso prelevato pu essere reiniettato ottenendo, cos, benefici estetici (in
caso, ad esempio, di volto scavato) e anche di miglioramento della qualit tissutale
grazie alla capacit rigenerativa. Tale tecnica pu essere utilizzata anche in ambito
patologico, ad esempio in pazienti HIV-positivi in cui la terapia determina atrofia dei
tessuti sottocutanei oppure in caso di ricostruzione della mammella sottoposta a
quadrantectomia, in caso di ferite difficili, cicatrici patologiche ecc. Quindi un
intervento che nasce per lestetica ma che viene esteso anche alla chirurgia
ricostruttiva.
Chirurgia della regione mammaria: Rivolta al settore ricostruttivo ed estetico.
Settore estetico: praticato in ambito pubblico. E indicato in caso di mammelle che
hanno alterazioni di tipo congenito come la sindrome di Poland, patologia rara,
caratterizzata da agenesia della mammella e del muscolo grande pettorale,
condizioni malformative che si manifestano nellet puberale; in questi casi, anche
se la chirurgia di tipo ricostruttivo, comunque sempre assimilabile alla chirurgia
estetica; oppure indicato in casi di esiti di quadrantectomia (intervento di
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asportazione del tumore della mammella)e in questo caso si effettua ricostruzione


mediante lipofilling. Se invece lasportazione totale per la gravit del tumore,
anche in questo caso il confine tra chirurgia ricostruttiva ed estetica molto sottile,
perch non si restituisce una mammella funzionante ma si riesce a dare un recupero
morfologico non indifferente in una donna che ha avuto la sfortuna di avere il
cancro e anche una mutilazione che si ripercuote enormemente sulla sfera
psicologica. Sono moltissime le tecniche e questo tipo di ricostruzione si esegue con
le stesse protesi del campo estetico. Si inserisce sottomuscolo un dispositivo
gonfiabile, espansore tissutale, sgonfio. Attraverso una valvola, per via
transcutanea, il palloncino viene riempito e sfrutta la capacit dei tessuti di
espandersi se sottoposti a una trazione costante (come in gravidanza o nellobesit).
Una volta che il palloncino riempito nel giro di due o tre mesi, si procede con la
ricostruzione definitiva che consiste nel rimuovere il palloncino usando la stessa
cicatrice e inserendo una protesi mammaria definitiva, completando lintervento
con la ricostruzione del complesso areola- capezzolo.
-Ambito estetico: essendo piuttosto elevata lincidenza, molto probabile che un
medico si trovi davanti a pazienti che sono state sottoposte a tale intervento, quindi
bene conoscerne le basi. Lintervento pi richiesto laumento del seno in caso di
seno poco sviluppato o seno cadente in seguito allavanzare dell et o gravidanze
ripetute e allattamenti. Ci sono situazioni in cui il seno poco sviluppato pu creare
disagio psicologico e scarsa autostima. Si effettua un taglio molto piccolo intorno
allareola o nel solco sottomammario, si inserisce al di sotto della ghiandola o del
muscolo grande pettorale una protesi (ve ne sono tantissime in commercio, per
forma e volume, a goccia, anatomiche). Le protesi oggi sono sempre pi tollerate
dallorganismo rispetto al passato, non hanno pi silicone liquido ma un gel. Quindi
se la protesi si rompe il gel rimane comunque in posizione e non si versa allesterno.
Il contenente della protesi , inoltre, rafforzato quindi la rottura rara. Vi sono
alcune situazioni al limite del patologico quindi ,grazie allintervento, si ha un
beneficio non indifferente ,considerando che la mammella comunque un simbolo
di femminilit, fertilit, sessualit.
Bastano piccoli errori per determinare difetti disastrosi, con il risultato di una
mammella innaturale, con una situazione peggiore di quella iniziale. Si possono
avere, inoltre, complicanze legate allintolleranza alla protesi, con la formazione di
una capsula fibrosa periprotesica molto spinta (volgarmente la gente parla di
rigetto, ma non si tratta di rigetto perch non si ha un trapianto dorgano). In questi
casi necessario rimuovere la protesi, ma sono comunque un evenienze rare.

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Mastopessi: intervento indicato in caso di mammella cadente o sciupata (per


invecchiamento, post-gravidanza, allattamento, perdita di peso ecc.). Il seno
abbassato rispetto alla posizione di normalit, quindi lobiettivo modificare forma
e posizione. Soprattutto nei casi pi spinti, necessaria una cicatrice pi estesa,
intorno a tutta lareola e, in alcuni casi, anche fino ai quadranti inferiori.
Mastoplastica riduttiva: quando la mammella troppo grande possibile ridurne il
volume e riposizionarla pi in alto. I casi estremi prendono il nome di gigantomastie
e il problema estetico spesso secondario a quello funzionale perch la mammella
diventa una sorta di zavorra sul tronco e, quindi, comporta problemi alla colonna
dorsale. Quindi lintervento ha anche lobiettivo di migliorare la postura.
Presuppone tagli piuttosto lunghi, si distinguono un taglio verticale intorno allareola
e una cicatrice verticale al quadrante inferiore. Lobiettivo migliorare estetica e
funzione.
Chirurgia estetica della regione mammaria nelluomo: indicata in caso di
ginecomastia che pu essere di due tipi: vera, ossia per ipertrofia della ghiandola
mammaria e falsa, dovuta allobesit. Per entrambe le condizioni vi sono interventi
correttivi: in caso di ginecomastia vera, si effettua mastectomia sottocutanea, nelle
forme false si ricorre a interventi di lipoaspirazione.
Addominoplastica: intervento volto a correggere una ridondanza cutanea e un
eccesso di adipe nei quadranti inferiori dell addome. Tale eccesso ha varia origine e
pu spaziare da problematiche di tipo estetico a problematiche di tipo funzionale,
fino a casi in cui il problema quasi patologico, in cui leccesso di grasso pu
determinare problemi a livello di postura ad esempio. Si effettua unIncisione
chirurgica piuttosto lunga, negli spazi inferiori delladdome, in regione sovrapubica
che viene nascosta da slip, costumi. Attraverso questa incisione, si riesce ad
accedere alla parete muscolare addominale formata da muscoli retti in regione
mediana e obliqui in regione laterale, per rafforzare la muscolatura e tendere la cute
una volta asportato il tessuto in eccesso. In questo modo si pu correggere lestetica
e anche problematiche come il laparocele.
Liposuzione: nonostante la notizia di un recente decesso a causa di tale intervento,
per alcune indicazioni comunque molto efficace e sicuro. Si esegue con
linserimento al di sotto dei tessuti cutanei di microcannule di 3-4 mm di spessore
collegate ad un aspiratore con pressione negativa che rimuove, risucchiandolo, il
grasso in eccesso. Nelle piccole liposuzioni i pericoli sono minimi. Il pericolo
maggiore quando si eccede, perch si aspira anche sangue. Inoltre, se loperazione
non eseguita in sterilit totale, vi elevato rischio di infezione diffusa in tessuti
sottocutanei. Quindi lesito dipende molto anche dalla professionalit
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delloperatore. Le piccole incisioni lasciano dei micro-segni che praticamente non si


vedono. Si pu effettuare in interno coscia o ginocchia. Lintervento indicato per le
ginecomastie false, le maniglie dellamore ecc.

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