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Oculistica - 18.11.2016 (prima ora) - Traumi orbito-oculari - Prof.

Tranfa
Sbobinatura di Federica Giugliano

Introduzione
I traumi rappresentano il 18% dei casi di
interesse oftalmologico. Di fronte ad un
trauma facciale, la prima cosa che andiamo a
valutare sono le condizioni generali del
paziente (quando ci arriva un traumatizzato
la prima cosa che chiediamo prima di
accettarlo è: è in coma? è vigile? è
cosciente? sono presenti anche altri traumi?
spesso infatti sono pazienti polifratturati),
perché è ovvio che se il pz è in pericolo di
vita, il mio primo obiettivo è quello di
salvarlo.
Dopo di che posso passare alla valutazione
oftalmologica del caso, tenendo ben
presente che l'approccio alla traumatologia
da un punto di vista maxillo-facciale riguarda
le deformità ossee contratte durante l'incidente, mentre nel nostro caso la priorità sarà la preservazione della
funzione visiva. Dunque posso analizzare i problemi locali, quindi nel momento in cui ci arriva un trauma acuto
dobbiamo vedere se c’è stato:
un danno bulbare,
un'alterazione orbitario
un'emorragia retro-orbitaria
eventuale presenza di enfisema
un danno a livello del nervo ottico
danno alla funzione visiva
Passiamo alla valutazione perioculare, per verificare che non siano stati coinvolti i tessuti molli o le strutture
ossee. A questo riguardo è in genere quasi sempre necessario effettuare una diagnostica per immagini, si tratta
generalmente di una TAC senza mdc (mezzo di contrasto) che nell'ambito dei costi/benefici è particolarmente
vantaggiosa.
Possiamo concludere poi col trattamento che può essere a breve, medio e lungo termine.

Valutazione del paziente (Esame obiettivo)


La prima cosa da fare è valutare l’acuità visiva, perché lo scopo primario è quello di preservarla e non sempre
abbiamo la stessa valutazione di trattamento rispetto ai maxillo-facciali e agli otorinolaringoiatri: quindi
dobbiamo chiedere al paziente se vede o meno, la cui risposta determina tutto l'iter terapeutico.

In seconda istanza dobbiamo vedere se ci sono tutta una serie di segni:


dislocamento del bulbo
asimmetria palpebrale
valutazione della motilità oculo-palpebrale, quindi se è presente una diplopia o meno, o un deficit di qualche
muscolo in pazienti collaborati
ipoanestesia della regione orbito-fronto-zigomatica, come può avvenire nel caso di una frattura del pavimento
dell’orbita
liquorrea, e in questo caso qui penseremo subito ad una frattura del tetto
anosmia, la cui presenza ci dovrà far pensare necessariamente ad una lesione della lamina cribiforme.

In ogni caso la prima cosa è sapere se il pz vede o non vede.

Classificazione
Dal punto di vista della classificazione abbiamo:
fratture semplici (blown-in e blow-out sono le più
frequenti, soprattutto quest'ultima)
pure, dove non è coinvolto il bordo orbitario
impure, con coinvolgimento del bordo orbitario
fratture complesse, che possono coinvolgere più
ossa orbitarie, quindi spesso richiedono un
approccio multidisciplinare
corpi estranei endoorbitari.

La frattura blow-in è quella tipica del tetto


dell'occhio (quella del pavimento verosimilmente
non esiste), che è l'unica che in genere causa
esoftalmo, mentre la blow-out classica causa enoftalmo (il professore dice di dissentire rispetto a ciò che
scritto sul libro [sul libro è scritto che le fratture blow in danno enoftalmo ma è sbagliato!).

Diagnostica per immagini


In genere c’è necessità di procedere con una diagnostica per immagini e l'esame di routine è la TAC, esame
condotto d'urgenza, che ci permette di studiare bene il tessuto osseo. Ricordate, l'esame va sempre effettuato
in maniera tale da ottenere proiezioni assiali e coronali, meno importante è la sagittale anche se può essere
utile. La valutazione ossea mediante TAC è importantissima per vedere se ci sono le indicazioni o meno
all'intervento chirurgico. Per la valutazione ossea non è importante che sia usato il mezzo di contrasto. Talvolta
possono tornare utili le ricostruzioni tridimensionali che si ottengono da una TAC a strati sottili.

Segni e sintomi
Se ci troviamo di fronte ad un esoftalmo dobbiamo pensare che c'è la riduzione del volume dell'orbita, quindi
una blow-in, una frattura del tetto che lo spinge in fuori e quindi preme sul globo oculare. Un'altra causa
potrebbe essere un’emorragia o un enfisema (presenza di aria) dell'orbita.
Se invece dovessimo notare un esoftalmo pulsante ci sono due ipotesi da dover vagliare:
frattura del tetto con un'erniazione cerebrale, che provoca una pulsazione sincrona con quella della porzione
cerebrale interessata, generalmente pari a quella del polso
una fistola caotido-cavernosa ad alto flusso
Questa immagine è un
esempio di un esoftalmo con i
relativi sintomi: vi sono
ecchimosi congiuntivali ed
emorragie palpebrali. Alla
TAC potete anche ricercare i
segni indiretti, qui non si vede
molto bene, ma c'è presenza di
sangue nel seno del mascellare
che in genere indica una
frattura del pavimento.

Un enoftalmo è invece caratterizzato da una dislocazione di tessuto nei seni paranasali e da un’alterazione
della distribuzione del grasso. La classica frattura che dà enoftalmo è la blow-out del pavimento (la cosiddetta
frattura da scoppio, in cui abbiamo aumento improvviso della pressione intraorbitaria che si scarica sulle pareti,
in particolare sul pavimento). Si ha deformazione del contorno orbitario come si vede in proiezione assiale.
La classica frattura blow-out è caratterizzata da una triade: enoftalmo, quindi si ha un distacco della palpebra
dal globo oculare che provoca ptosi ed ipo- o anestesia del nervo infraorbitario. L’enoftalmo è dovuto
chiaramente allo scoppio dell’orbita (e quindi il bulbo rientra). Questi sono i tre segni clinici che fanno
sospettare una blow-out del pavimento, indipendentemente se sia pura o impura. Ricordatevi che la frattura
blow out è detta “da scoppio”, infatti è dovuta ad un aumento improvviso della pressione intraorbitaria che va
a scaricarsi con le linee di tensione sulle ossa, qual è l’osso più fragile? Il pavimento orbitario. Questa frattura
può avvenire, per esempio, per un trauma contusivo da tappo di champagne, pallina da tennis ecc.

Quello che valutiamo, dopo l’acuita visiva, è la presenza o meno di diplopia e su questa ci basiamo per l’iter
terapeutico.
Non necessariamente si ha un visus compromesso e non necessariamente diplopia. Ci possono essere delle
fratture dell’orbita in cui la periorbita non è stata intaccata, è presente una lesione al livello del pavimento
dell’orbita però se non ha diplopia o danno estetico non necessariamente deve essere trattato chirurgicamente
(cosa che farebbe il chirurgo maxillo facciale). Talune fratture quindi possono non essere trattate e la
guarigione sarà basata sul normale processo di consolidamento osseo. Altre fratture gravi invece possono dare
problemi con deficit funzionali più o meno gravi e devono quindi essere trattate (dislocazioni di frammenti a
livello infraorbitario, incarceramento di parti di tessuti molli nella rima di frattura, danni al nervo ottico, ecc.).
Inoltre se le trattiamo potremmo aggravare ulteriormente la situazione e provocare ad esempio una diplopia
iatrogena post chirurgica.
Quando la frattura comporta diplopia? Quando c’è una rottura della periorbita o un incarceramento muscolare
nell’ambito delle rime di frattura. Basta anche solo l’interessamento della guaina del muscolo per provocare
diplopia.
NB: non sempre lesioni piccoli non danno problemi, dipende da quanto tessuto impegna la linea di frattura
(che ad esempio se è ampia, può dare luogo a sequele come episodi sinusitici).
Quindi cosa andiamo a valutare?
Acuità visiva e motilità oculare. Queste sono le cose fondamentali, per noi oftalmologi, da andare a vedere
perché se la motilità oculare è conservata (valutabile con dei test specifici, che in genere facciamo fare sempre)
e se l’acuità visiva sono buone noi possiamo decidere di trattare o meno la frattura in relazione anche alla
situazione estetica che si configura. E’ chiaro che se c’è una diplopia allora il discorso cambia completamente.
Se c’è poi anche un deficit visivo entriamo in un’altra situazione ancora diversa.
La diplopia viene valutata con due posizioni dello sguardo: la primaria e l’inferoversione [per capirci, sguardo
dritto e sguardo in basso], perché sono quelle che il paziente utilizza di più nell’arco della giornata (leggere,
scendere le scale..). Se la diplopia è in supero versione [sguardo in alto], il paziente può anche decidere di non
operarsi.

Corpi estranei
Posso essere corpi estranei in quanto tali o anche
frammenti ossei che vanno a ledere il nervo ottico. I
corpi estranei spesso se sono piccoli, se non possono
dare problemi nel tempo, possono anche rimanere
nell’orbita perché, talvolta, per andare magari a
togliere un piccolo corpo estraneo tollerato, fate un
grosso intervento col rischio di non riuscire a trovarlo.
Se invece ci troviamo di fronte a materiali come ferro
o piombo allora il discorso può cambiare. Dobbiamo
soprattutto valutare se questi corpi estranei possono
causare granulomi o processi infiammatori dell’orbita
e causare nel tempo danni sensibili. Bisogna valutare anche se vanno a comprimere il nervo ottico o le
strutture bulbari.

Timing del trattamento


 < 24h (fratture del canale ottico)
Laddove ci sia un interessamento del nervo ottico il trattamento va effettuato in maniera rapida.
Che cosa utilizziamo? Innanzitutto i boli di cortisone ( la cosiddetta terapia di salvataggio: 30 mg/kg di
peso corporeo di metilprednisolone come anti edemigeno rapido + 15 mg/kg di peso corporeo nelle
successive 48 h). Perché usiamo il cortisone? Perché soprattutto nel canale ottico ci può essere un
edema cha va a comprimere il nervo ottico. Come ci accorgiamo dell’edema? Con un monitoraggio
dell’acuità visiva per cui se notiamo un deficit visivo in rapido peggioramento la prima cosa da fare è il
bolo di cortisone. Se vediamo che l’acuità migliora allora significa che il trattamento ha effetto e
continuiamo la terapia.

Bisogna però escludere una vera e propria frattura del canale ottico, se non c’è stata è chiaro quindi
che il deficit visivo è legato all’effetto compressivo dell’edema conseguente al trauma, ma nel caso in
cui vi sia (diagnosticata con una tac), invece, è indispensabile effettuare un trattamento di
decompressione chirurgico di urgenza nelle prime 24-48 ore, prima che la funzione visiva venga
irrimediabilmente compromessa da un frammento osseo. A volte questi pazienti hanno dei traumi
cerebrali e il trauma del nervo ottico passa in secondo ordine.

 24-48 h (trapdoor syndrome)


Abbiamo poi la trapdoor syndrome che è una frattura a legno verde del pavimento dell’orbita che in
genere coinvolge i bambini. Si ha un trauma che subito si richiude. Si va a pinzare il muscolo retto
inferiore e il bambino magari non avverte nulla o soltanto un senso di nausea, e tipicamente, alla
motilità oculare, non riesce a sollevare il bulbo oculare interessato perché c’è un pinzamento delle
strutture perioculari nell’ambito di una rima di frattura che si è rapidamente chiusa.
Che cosa si fa? Si deve rapidamente (nell’arco di 24-48 ore al massimo, prima che il processo di
cicatrizzazione cominci e inglobi il tessuto incarcerato) sbrigliare la rima di frattura con una manovra di
duzione forzata. Dopodiché si ancora il muscolo (una volta liberato) perifericamente e si lascia che la
frattura si rimargini spontaneamente. (vedi dopo)

 2-15 gg (enoftalmo da prolasso dei tessuti molli)


Viceversa, la classica frattura dell’orbita cioè la frattura blow-out non necessita di un trattamento
d’urgenza perché spesso c’è un quadro edematoso che quando si risolve o migliora dopo un
trattamento cortisonico antinfiammatorio ci permette di valutare meglio la funzionalità e se vi è
diplopia. Quindi è spesso preferibile aspettare che sia abbia una riduzione o un significativo
miglioramento del quadro edematoso per poter poi meglio valutare la frattura. La diplopia infatti
potrebbe anche essere dovuta all’edema e quindi, risolto questo, si risolve anche la diplopia.
Anche perché, passata una settimana, 10 gg, la frattura è ancora presente, o al massimo sta appena
iniziando a consolidarsi ed è quindi ancora possibile ridurla e poi andare a trattarla.

 > 15 gg (sequele o enoftalmo tardivo)


Se, invece, andiamo a trattarla dopo un mese, come succede in natura, la frattura si sarà riparata
perché si sarà formato il callo osseo, ma si sarà riparata in maniera anomala, con sequele. Quando
andiamo quindi a trattare delle fratture dell’orbita tardive (ciò può avvenire per esempio nel caso di
pazienti entrati in coma colpiti da tutta una serie di altri problemi traumatologici che lo mettono in
pericolo di vita per cui l’intervento oftalmologico non si fa di certo in prima istanza, non è prioritario
rispetto agli altri problemi medici concomitanti, bensì si fa dopo un certo lasso di tempo, in un
momento idoneo) dobbiamo prendere il paziente, rifratturarlo di proposito e ridurre la frattura.

Traumi al nervo ottico


Sono dei traumi diretti e indiretti.
 Traumi diretti.
1) Da penetrazione di un corpo estraneo (che va a ledere il nervo ottico).
2) Da avulsione o strangolamento del nervo (questo è per esempio il caso in cui si forma un
edema intorno al nervo ottico che va a strozzarlo).
3) Da frattura del canale ottico (in cui un frammento osseo va a colpire il nervo).
 Traumi indiretti.
1) Da improvvisa decelerazione della testa (come accade nei “colpi di frusta” conseguenti ad
incidenti stradali), con completa o parziale perdita del visus

Ricordatevi: il nervo ottico è un tessuto nervoso e non si riforma! Basta un’assenza di irrorazione al nervo ottico
di 20-30 min per determinare la cecità del soggetto. Questa è un’evenienza drammatica che può verificarsi in
tutti gli interventi sull’orbita. Basta solo lo spatolamento, quando andate per esempio a togliere grossi tumori
intraorbitari in cui, per farvi spazio, andate a comprimere le strutture e magari involontariamente comprimete
il nervo ottico. Spesso non c’è una causa evidente di una lesione precedente aterosclerotica, magari in soggetti
diabetici, per cui basta un tocco leggero (noi lo chiamiamo “tocco del diavolo”) per provocarne danno
irreparabile. Statisticamente, chi fa chirurgia dell’orbita, deve mettere in preventivo che una minima
percentuale di pazienti può andare involontariamente incontro a cecità come conseguenza di tali manovre
chirurgiche nell’ambito dell’intervento.

In casi di trauma del nervo ottico la terapia prevede corticosteroidi ad alto dosaggio laddove riusciamo ad
intervenire in tempi rapidi, attuando appunto una decompressione farmacologica riducendo l’edema. Laddove
invece c’è un visus che, malgrado il trattamento di corticosteroidi ad alto dosaggio, va a decadere rapidamente
l’unico rimedio è la decompressione chirurgica del canale ottico. Il dosaggio di attacco di 30mg, viene in genere
ripetuto da uno da 15 mg, quindi dimezzato.

Trapdoor Syndrome
Parliamo adesso della trapdoor syndrome. Si tratta di una frattura a legno verde del pavimento mediale
all’infraorbitario, più frequente nei bambini. E’ una frattura in cui la lesione viene chiusa subito dal nostro
organismo, determinando la “chiusura” in essa di strutture periorbitarie (es. muscolo o sua guaina) al proprio
interno. Determina una estrema limitazione del movimento pur in assenza di segni clinici significativi. Si associa
a segni neurovegetativi per cui talvolta capita che il bambino torni da scuola, ha avuto un trauma (es. “rissa”),
ha segni neurovegetativi e si pensa a tutto fuorché ad una frattura dell’orbita che invece può dare questo tipo
di sintomatologia, perdendo peraltro quelle 24-48 ore che sono importanti per il trattamento corretto.
Quindi da cosa è caratterizzata?
 Evidenza clinica minima
 Frattura mediale dell’infraorbitario
 Estrema limitazione del movimento
 Dolore, nausea e vomito al movimento

Nella trapdoor syndrome i


frammenti ossei, una volta
che si sono aperti, subito si
richiudono andando ad
intrappolare un minimo di
tessuto perioculare.

Nell’immagine il cursore
indica la sede
dell’intrappolamento

Clinicamente il bambino non mostra niente ma, andando a vedere la motilità oculare, rilevate che a destra il
bulbo sale normalmente mentre a sinistra non sale.

Quindi avete una estrema limitazione dei movimenti oculari.


La manovra terapeutica consiste nella duzione forzata. Si esegue in anestesia locale in sala operatoria perché
può dar luogo a delle crisi vagali. Cosa si fa? Si sbriglia il tessuto, viene ancorato il muscolo, la consolidazione
della rima di frattura comincia a fare il suo effetto e si risolve la sintomatologia.
Dal nostro punto di vista qual è lo scopo della chirurgia? Il ripristino della funzione visiva, muscolare e
dell’apparato lacrimale (possibile dacriocistite post traumatica). Sono queste le cose sulle quali diamo la
priorità. Nell’ambito di una funzionalità normale andiamo poi eventualmente a valutare i dismorfismi ma mai
prima un dismorfismo e poi la funzionalità, ecco perché spesso non ci troviamo molto d’accordo con i maxillo-
facciali sulle indicazioni chirurgiche.
Correggere le dismorfie significa ridurre
le fratture, riempire i difetti e
normalizzare i rapporti tra i tessuti molli.
Ricordatevi anche un’altra cosa: spesso
andiamo a trattare delle fratture in cui
possiamo noi stessi causare una diplopia
iatrogena. Ciò è legato al modo in cui
ripariamo la frattura per cui magari il
soggetto avrà sì un miglioramento dei
dismorfismi ma può poi avere una
diplopia post operatoria;
fortunatamente non succede spesso
però può accadere. Ecco perché le
indicazioni sono prima la funzione e solo
poi i dismorfismi.

Una duzione forzata: gocce di anestetico, si


pinza (generalmente) il retto inferiore e lo si
libera da eventuali incarceramenti, cosa che
si può fare anche nelle fratture blow-out,
però è chiaro che se c’è una rima di frattura
importante, non appena sbrigliamo il
tessuto inevitabilmente si riforma
l’incarceramento e il tessuto ricade nella
rima di frattura. Viceversa nel caso della
trapdoor syndrome la rima di frattura è
piccola (o magari anche in casi fortunati di
rime di frattura minime nei soggetti adulti) e
possiamo risolvere la frattura senza
ricorrere ad intervento chirurgico.
Ecco perché vi dicevo che spesso nelle blow-
out come prima cosa superiamo la fase edematosa e così riusciamo ad avere un quadro significativamente più
indicativo della funzionalità soprattutto muscolare, in modo da poter valutare meglio il trattamento. E’ chiaro
che va aspettato il tempo giusto prima che la frattura si solidifichi in maniera anomala.
Enoftalmo tardivo
L’oftalmotardiva (la frattura orbitaria tardiva)
(??) va trattata invece in maniera differente:
spesso effettuiamo dei trattamenti di
cerchiaggio cioè laddove c’è una rottura della
periorbita si cerca di ricostruire il pacchetto
periorbitale in modo da favorire l’avanzamento
del bulbo oculare intorno (un tempo si
utilizzavano innesti ossei, oggi materiale in
polietilene, medpore, teflon); questo vi serve
non perché vi verrà chiesto ma più che altro per
farvi capire la filosofia di quello che facciamo.

Il cerchiaggio permette di spingere di nuovo avanti


il bulbo oculare. Impacchiettiamo il cono
muscolare e la periorbita e “cerchiamo” le
strutture retrobulbari.

Chirurgia – vie d’approccio


 Trans congiuntivale per fratture del pavimento e/o laterale
 Transcutanea per fratture pavimento e/o mediale
 Coronale per fratture complesse e bilaterali
Ricapitolando:

Per prima cosa andiamo a valutare il visus:


 Se è compromesso: terapia corticosteroidea, se non migliora verosimilmente dobbiamo decomprimere
il nervo ottico (urgenza); se migliora proseguiamo con la terapia corticosteroidea.

 Se il visus è conservato: nel caso di fratture semplici andiamo a valutare i movimenti oculari (diplopia);
nel caso di fratture complesse entriamo in un discorso pluridisciplinare che può coinvolgere, a seconda
di quello che è l’interessamento principale, non solo il patologo dell’orbita ma anche il chirurgo
maxillo-facciale, l’otorino, neurochirurgo ecc.

Fratture semplici: valutiamo la motilità:


 Se ho un occhio bloccato, faccio tc coronale e poi test di duzione forzata:
 se positivo c’è la necessità di un intervento chirurgico non urgente ma comunque in tempi
ragionevolmente rapidi;
 se negativo aspettiamo la terapia medica di cortisone, e se non ci sono effetti secondari lesivi sulla
funzionalità possiamo anche non trattarlo da un punto di vista chirurgico.
 Se ho un occhio non bloccato allora si fa TC e terapia corticosteroidea e a seconda che l’aspetto
funzionale non migliora o migliora procediamo con una chirurgia ripartiva oppure continuiamo con la
sola terapia cortisonica, rispettivamente.
Farmaci usati: bentelan (betametasone) o decadron (desametasone), con effetto antinfiammatorio e
antiedimigeno

La lezione 2016 termina qui. Allego per completezza il resto della sbobinatura 2015
Traumi bulbari
Possono essere:
 a bulbo chiuso: diretti o indiretti
 a bulbo aperto.

Traumi a bulbo chiuso: andiamo a vedere al livello del segmento anteriore se c’è presenza di sangue in camera
anteriore (ipoema), se ci sono lesioni dell’iride (come iridochialisi, rottura dello sfintere, lacerazioni) oppure se
ci sono lesioni del cristallino (una dislocazione, una sublussazione o una cataratta traumatica) (laddove spesso
un’ipoema massivo va a nascondere i quadri che possono evidenziarsi a carico dell’iride, soprattutto nei
quadranti inferiori del bulbo oculare).

Traumi corneali.
Abbiamo visto che possiamo avere i traumi superficiali (a decorso quasi sempre benigno) e i profondi.
Dei profondi ne abbiamo già parlato quando trattammo della cheratite. I traumi superficiali interessano solo
l’epitelio corneale (abrasione). Quando il trauma corneale si estende aldilà della membrana di Bowmann allora
oltre all’abrasione possono essere riscontrati edema corneale, e , nei casi in cui il trauma riguardi anche il
cristallino e l’iride, ipoema e cataratta. I traumi superficiali possono essere facilmente recuperabili mentre per
quelli profondi la recuperabilità dipende dalla perdita di sostanza associata. Infatti i traumi profondi spesso
guariscono lasciando delle cicatrici (ricordatevi la differenza tra nubecola e leucoma. Ve lo ripeto: la nubecola è
un’alterazione della trasparenza corneale che è visibile soltanto con la lampada a fessura; mentre il leucoma è
un’alterazione corneale che è visibile ad occhio nudo (definizione dall’Enc. Treccani: nubecola In medicina, opacità biancastra
cicatriziale della cornea, di piccole dimensioni, di origine traumatica o infiammatoria; quando l’opacità è di maggiori dimensioni si parla di leucoma.).

Traumi iridei
Traumi a bulbo chiuso
Segmento posteriore
1) Contusivi diretti: Rottura della coroide, foro maculare (quindi con perdita significativa della funzionalità),
distacco posteriore del vitreo, commotio retinae, contusione e lacerazione dell’epitelio pigmentato.
Ricordatevi che spesso l’emovitreo di per sé spesso si riassorbe anche con la sola terapia farmacologica.
Non dimenticate tuttavia che episodi ripetuti di emovitreo portano ad una organizzazione del tessuto
ematico presente e quindi alla perdita di trasparenza del vitreo stesso.

2) Contusivi indiretti.
Sindrome del bambino scosso.
Retinopatia da colpo di frusta (quello che si verifica in seguito a colpi di frusta in seguito a traumi della strada)
Retinopatia da manovra di Valsalva.
Esse possono causare dei traumi al livello del bulbo posteriore.

Traumi a bulbo aperto(oScoppio del bulbo).


Deve essere distinto dalla semplice ferita o lacerazione. Spesso si ha un quadro clinico con sconvolgimento
completo dei tessuti, in pronto soccorso si cerca di riparare alla meglio i tessuti e si cerca di ricostruire. Tutto
ciò non sempre è possibile perciò si ricorre all’enucleazione.

Traumi dell’apparato lacrimale.


Possono essere distinti in contusivi e perforanti.
Possono interessare tutte le varie strutture delle vie lacrimali. Topograficamente possono coinvolgere i puntini
lacrimali, i canalini lacrimali, il sacco lacrimale e il dotto nasolacrimale.
I traumi delle vie lacrimali alte (es. traumi ai puntini e canalini lacrimali) si esercitano in genere in modo
indiretto per lacerazioni delle palpebre (incidenti stradali, cadute, morsi di cane ecc). La porzione mediale della
palpebra è infatti particolarmente vulnerabile per la mancanza di strutture fibrose tarsali di rinforzo.

I puntini lacrimali in quanto tali sono invece interessati più raramente perché rinforzati da uno sfintere di
tessuto fibroso. Quindi quelli più frequenti sono a carico dei canalini superiori ed inferiori e quello comune.
Ricordatevi ovviamente una cosa importante che vale per tutta la patologia delle vie lacrimali: il canalicolo
inferiore contribuisce al drenaggio delle vie lacrimali per il 70%, mentre il canalicolo superiore contribuisce al
drenaggio delle lacrime solo per il 30%. Il che vuol dire che non necessariamente quando abbiamo un deficit
del canalicolo inferiore (da trauma od occlusione generica) il soggetto avrà l’epifora che è il segno classico di
una alterazione del deflusso delle vie lacrimali. Quindi talvolta il canalicolo superiore può essere vicariante
anche soltanto col suo 30% di contributo. Il più delle volte però, laddove c’è un danno significativo del
canalicolo inferiore si ha un deficit del deflusso lacrimale con epifora.
In genere si aspettano 12-24 ore per favorire la risoluzione dell’edema ma non oltre perché magari, soprattutto
nella lacerazione dei canalicoli c’è il rischio di perdere la possibilità di favorire il trattamento.

Le vie lacrimali basse sono colpite più raramente perché in genere hanno una protezione ossea. Il più delle
volte si ha un coinvolgimento in fratture che coinvolgono non soltanto l’oculista ma anche altri specialisti.
Ricordatevi che laddove è presente un enfisema sicuramente si ha una frattura della parete mediale dell’orbita
con interessamento anche delle vie lacrimali oltre che delle vie respiratorie. Anche qui si aspettano 24-48 ore
per favorire il riassorbimento dell’edema e degli eventuali ematomi in caso di trattamento precoce.

traumatologia palpebrale.
Le lesioni vanno distinte in lesioni che interessano e non interessano il margine palpebrale. In
superficiali(quando penetrano oltre il muscolo orbicolare) e profonde (quando coinvolgono strutture sotto il
muscolo orbicolare). Ricordatevi che dal punto di vista anatomico noi dividiamo la palpebra in due foglietti: uno
cutaneo-muscolare anteriore e uno tarso-congiuntivale posteriore.
Nelle lesioni che interessano il margine palpebrale va valutato il possibile coinvolgimento anche dei puntini
lacrimali, quindi le vie lacrimali di deflusso perché spesso alle lesioni palpebrali mediali si associa una lesione
anche delle vie lacrimali sottostanti.

Per quanto riguarda quello che facciamo nelle lesioni palpebrali, vige la regola del quarto: laddove c’è una
perdita di tessuto a causa per esempio di una lesione neoplastica o traumatica, fino ad una quarto
dell’estensione della palpebra noi riusciamo a chiuderla in maniera diretta ricucendo i due lembi (in genere
nell’adulto anche fino ad un terzo perché i tessuti risultano più lassi), laddove invece si dovesse verificare una
perdita di tessuto superiore al terzo allora non è possibile suturare direttamente le palpebre e quindi bisogna
ricorrere a dei lembi per ricostruire, quindi ad una plastica palpebrale.