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TRAUMATISMO OCULAR

El traumatismo y las heridas oculares son en general evidentes. Sus causas son
fácilmente detectables pero a veces pueden pasar inadvertidas, como por ejemplo, en
fotoqueratitis y cuerpo extraño intraocular. El resto de las lesiones son bien
evidentes, como las quemaduras químicas, cuerpo extraño corneano y
conjuntival, traumatismo romo y lacerante, heridas del sistema lagrimal,
herida por mordedura de perro e hipema traumático por contusión.

Para hacer una evaluación minuciosa del daño oftálmico es de vital importancia un
interrogatorio detallado (fecha, hora, lugar, objeto, único o múltiples, conprotección o
sin ella).

Esto último es esencial para seleccionar los procedimientos de investigación apropiados


y para planear el tratamiento. Además, dado que cualquier traumatismo ocular grave
puede implicar procesos medicolegales, es inestimable la importancia de la
investigación detallada de los antecedentes del traumatismo y su registro minucioso.

1- Quemaduras

Quemaduras químicas (Foto 12- lamina )

Siempre son emergencias que requieren tratamiento inmediato, ya que de lo contrario


pueden causar daños irreversibles.

No se debe perder tiempo en realizar una historia clínica detallada, con sólo conocer el
agente responsible se debe manejar el tratamiento.

Las quemaduras pueden ser por álcalis, ácido o gas lacrimógeno.

Quemaduras por álcalis:

Son más graves que las causadas por ácidos.

Las sustancias más comunes son ácidos, soda cáustica o lejía, potasio cáustico y la cal;
por ejemplo en yesos, cemento, blanqueadores y productos de limpieza, abonos y
refrigerantes.

La característica de estos productos es su rápida penetración dentro del ojo (menos de


un minuto), que causa lesiones en el segmento anterior.

Las secuelas provocadas por la inflamación y los procesos de reparación aumentan en


algunos casos la gravedad de la lesión original.

La lesión permanente está determinada por la naturaleza, concentración del producto


químico y el tiempo que transcurre hasta que se efectúa la limpieza.
Quemaduras por ácidos:

Los elementos más comunes son los ácidos sulfúrico o de las baterías, sulfuroso o
refrigerante, clorhídrico, acético, y los conservantes de fruta y vegetales, ademeas de
los agentes utilizados para grabar cristales.

Las características de estos productos es que provocan la coagulación del epitelio


corneano, lo que actúa como una barrera a la penetración que limita y localiza la
lesión.

Producen su máxima lesión en los primeros minutos a horas, la cual es menos


progresiva y penetrante que la de los álcalis.

La complicación tardía más grave es la vascularización de la córnea.

Gases lacrimógenos:

Utilizados en spray y a una distancia de 2 metros sólo provocan una conjuntivitis


química leve, pero lanzados en forma más concentrada, cercana y directa producen
una lesión química severa, similar a la producida por álcalis. Por lo tanto el tratamiento
no difiere del de estas últimas.

Clasificación pronóstica:

Lesión ligera: erosión de epitelio corneano, sin necrosis isquémica de conjuntiva o


esclera. Exhibirá una reepitelización tórpida y turbidez corneana ligera, con defecto
visual terminal mínimo independientemente del tratamiento.

Moderadamente graves: opacidad corneana, pequeñas zonas de borrosidad del iris, y


necrosis isquémica mínima de conjuntiva y esclera.

Puede dar lugar a una córnea vascularizada y con cicatrices.

Muy graves: edema y opacidad corneana pronunciados, borrosidad de la silueta pupilar


y palidez de conjuntiva y esclera.

A medida que el epitelio comienza a regenerarse pueden producirse ulceración y


perforación secundarias.

Examen y tratamiento

1) Realizar lavado ocular enérgico con agua de la canilla en el lugar de la quemadura,


sin perder tiempo.

2) Colocar un anestésico tópico, para facilitar la apertura del ojo del paciente.
Colocar un trapo sobre los párpados ayudará al operador a sujetar con firmeza un
párpado que puede estar resbaladizo por el espasmo.
3) En la consulta irrigar nuevamente el ojo con agua lo antes posible, durante 15 o 20
minutos. Lo mejor es utilizar solución salina estéril en tubo de plástico con un pequeño
orificio. (Figura 1-7)

Procedimiento:

- Se debe sostener el párpado superior con el dedo índice y el inferior con el pulgar de una
mano. Si es necesario se pueden usar pinzas de Desmarres o separadores fáciles de hacer
con un clip.

Figura 1-7

2- Agresiones térmicas:

En general son lesiones en los párpados.

Las quemaduras por contacto del globo ocular pueden ser: ligeras, como la debida a
cenizas de cigarrillos, o graves, como la causada por metales de fusión (hierro, cristal,
plomo, estaño y cinc), capaces de producir opacificación permanente del globo ocular.

Como primeras medidas se aplicarea pomada antibiótica con compresas estériles y


apósitos de solución fisiológica.

Instilar colirios antibióticos 4 veces por día.

Salvo las quemaduras en el espesor de los párpados, las que afectan


el globo ocular o provoquen su exposición deben ser evaluadas de inmediato por el
oftalmólogo.

Fotoqueratitis (Foto 7- lamina )


Es provocado por la luz ultravioleta, en general por soldaduras o lámparas solares.

Los síntomas aparecen 6 a 12 horas después de la exposición, provocados por


microúlceras en la córnea. Varían desde una irritación leve con sensación de cuerpo
extraño hasta fotofobia grave, dolor y espasmo palpebral.

Examen y tratamiento:

- Es muy importante el interrogatorio investigando actividades desarrolladas en el día.


- Test de agudeza visual con optotipos.
- Instilar colirio anestésico para una mejor evaluación y luego colirio de fluoresceína;
con una luz azul cobalto, la presencia de fluorescencia en puntillado corneano indica
queratopatía epitelial superficial (microúlceras corneanas), que en la mayoría de los
casos sólo aparece en la zona corneana interpalpebral que se encuentra expuesta.
- Instilar colirio ciclopléjico (ciclopentolato 1%) y ungüentos antibióticos (eritromicina).
- Ocluir en forma compresiva por 24 horas. y controlar.
- El paciente con dolor requiere sedantes y analgésicos.
- La fotoqueratitis puede prevenirse con el empleo de gafas protectorasque absorban
los rayos.

3- Cuerpo extraño: (Foto 13- lamina ) - (Foto 14 - lamina )

TRAUMA OCULAR
José Ignacio Cortés T., MD
Sección de Oftalmología - Fundación Santa Fe de Bogotá

El trauma ocular se clasifica en dos categorías: lesiones contundentes y lesiones


penetrantes.

Este tipo de trauma es considerado como la tercera causa de hospitalización y la segunda de


compromiso visual después de las cataratas. Aproximadamente el 48.2% de las lesiones son
contundentes y 48% penetrantes. Afecta en un porcentaje mayor al sexo masculino (87%) y
con edad promedio de 30.6 años. Los niños menores de 10 años representan el 4% del total
de los pacientes.

En cuanto a la actividad realizada en el momento del trauma, el 50% de las lesiones ocurren
durante el trabajo, (25%) los juegos infantiles, (5%) al realizar actividad deportiva. En
Colombia la violencia y accidentes automovilísticos tienen un gran porcentaje.

DIAGNOSTICO

Es importante evitar presionar el globo ocular si existe herida penetrante, por el peligro de
causar herniación del contenido ocular. Se inspeccionan en forma ordenada las estructuras
oculares: la superficie anterior de la cornea para confirmar o descartar la presencia de
cuerpos extraños, heridas, irregularidades y alteración del brillo; la superficie de la
conjuntiva, tanto bulbar como tarsal, con eversión de los parpados para localizar cuerpos
exraños, hemorragias o heridas; se evalúa la profundidad y claridad de la cámara anterior,
el tamaño, forma y reacción de la pupila, el tono ocular, la agudeza visual, motilidad,
integridad de los medios transparentes, fondo de ojo con o sin pupila dilatada y se examina
meticulosamente los tejidos adyacentes al globo ocular.

CLASIFICACION

HERIDAS NO PENETRANTES DEL GLOBO OCULAR

Abrasión o Erosión - Cuerpo extraño en córnea y/o conjuntiva: abarca aproximadamente


un 8.4% de la consulta por trauma ocular.

Síntomas: Si la lesión está localizada en la córnea se expresa bajo la siguiente


sintomatología: dolor, sensación de cuerpo extraño que aumenta con el parpadeo, lagrimeo,
inyección conjuntival, fotofobia, disminución de la agudeza visual en la córnea y
blefaroespasmo.

Si no se observa cuerpo extraño en la córnea se busca en los fondos de saco conjuntivales


con las maniobras de eversión de los párpados. La instilación de una solución de
fluoresceína estéril dibuja las irregularidades por lesión de la superficie corneana o
conjuntival. Las maniobras para la remoción de un cuerpo extraño se realizan bajo
magnificación y buena iluminación, con instrumentos adecuados para evitar hacer más
daño que el ya producido por el cuerpo extraño. La aplicación de un colirio o ungüento
antibiótico, vendaje ocular compresivo y analgésicos son mandatorios. Se efectúa un
control a las doce o veinticuatro horas para evaluar la infección , residuos o anillo de óxido
de algunos cuerpos metálicos. La presencia de dolor es atribuible a retardo en la
epitelización de la lesión de la córnea o a infección.

← Hifema (sangre en cámara anterior): se manifiesta con disminución de la agudeza


visual y dolor variable. Ante este hallazgo debe remitirse al oftalmólogo quien
buscará las causas, y estará atento a un posible sangrado, y de la presencia de
inflamación (Iridociclitis traumática).
← Iridodiálisis (ruptura de la raiz del iris)
← Parálisis traumática de la pupila: se manifiesta por midriasis lo mismo que la
ruptura del esfínter del iris
← Retroinserción de la raiz del iris en el ángulo camerular verificable sólo por el
oftalmólogo por medio de la gonioscopia y tonometría ocular
← Catarata traumática
← Subluxación o luxación del cristalino
← Hemorragia vítrea o hemorragia global (hemoftalmos)
← Hemorragia y edema en la retina (conmoción retiniana y edema de Berlín)
← Desprendimiento de retina
← Ruptura coroidea
← Lesión isquémica o conmocional del nervio óptico
← Avulsión del nervio óptico. Los traumas pueden provocar diversos grados de
tracción del nervio óptico sobre el anillo escleral posterior

Algunas de estas lesiones se manifiestan días después del trauma como es el caso de la
catarata traumática y la atrofia del nervio óptico. Los pacientes con trauma intraocular
deben ser puestos en reposo absoluto (vendaje en ambos ojos), se les prescribe analgésicos
(sin ácido acetil salicílico) y reciben tratamiento especializado.

Rupturas o estallido del globo ocular: Puede ser consecuencia de un gran trauma
contundente que produce aumento de la presión ocular en forma súbita con ruptura de los
sitios de menor resistencia: A lo largo del limbo, alrededor del nervio óptico, a nivel de la
inserción de los músculos rectos y en la cornea cuando hay antecedente de queratotomía
con fines refractivos. Los riesgos y síntomas que orientan este diagnóstico son:

← Dolor agudo
← Visión borrosa aguda
← Evidencia del sitio de la ruptura
← Disminución de la agudeza visual
← Hipotonía ocular
← Cámara anterior panda o excesivamente profunda en perforaciones posteriores
← Hifema
← Evidencia de protrusión o herniación del contenido ocular: cristalino, iris, cuerpo
ciliar, vítreo
← Alteraciones pupilares

Manejo: Oclusión no compresiva con apósito y cascarilla, indicación de no aplicar


anestesia tópica ni analgésicos con ASA. Prescripción de antibióticos parenterales,
suspender la vía oral, antieméticos y laxantes para disminuir las consecuencias de la
maniobra de Valsalva y remitir rápidamente al especialista.

QUEMADURAS

Térmicas: por vapor de agua, líquidos o contacto con objetos calientes


Químicas. Alcalis: produce destrucciones extensas con cicatrización no deseada, reacción
inflamatoria excesiva por necrosis de licuefacción.

Acido: necrosis por coagulación o por desnaturalización de las proteínas de los tejidos.

Tratamiento: irrigación profusa con solución neutra, previa instilación de anestesia tópica,
uso de midriáticos y limpieza de los residuos de la sustancia y de tejido superficial, para
evitar que continúe el proceso de la necrosis, principalmente en quemaduras por álcalis, en
cuyo caso deben limpiarse los fondos de saco conjuntivales con isopos de algodón. Se
administran analgésicos, se prescriben y se remite al oftalmólogo. Es aconsejable la
oclusión del ojo con cambio frecuente del apósito, corticoides tópicos y remisión al
oftalmólogo.

HERIDAS PERFORANTES

Para toda herida perforante están indicados la oclusión no compresiva, los antibióticos
topico-sistémicos y el reparo quirúrgico si las heridas son mayores de dos y tres milímetros.
En la inducción anestésica no debe usarse succinilcolina porque causa contracción de los
músculos extraoculares ocasionando un prolapso del contenido ocular a través de la herida.
Tampoco se usa anestesia retrobulbar por peligro de un aumento de la presión orbitaria por
hemorragia retrobulbar y la consecuente expulsión del contenido ocular a través de la
herida. Se deben utilizar materiales adecuados en la sutura para evitar futuras
complicaciones. Estas son las razones por las cuales las conductas posteriores al
diagnóstico deben ser hechas por el oftalmólogo.

Cuando se sospecha la presencia de cuerpos extraños intraoculares debe complementarse el


estudio con ayuda de Rayos X, TAC, tomografía computadorizada y/o ecografía, tanto para
localización del cuerpo extraño, como por razones médico-legales.

Lesiones de los párpados: Las heridas palpebrales que no involucran las márgenes se
pueden suturar de la misma manera que otras heridas de la piel, con la diferencia que por
ser un área vascularizada, no debe ser sometida a resecciones. Deben remitirse al
oftalmólogo los pacientes con las siguientes heridas:

← Aquellas que incluyan el canto interno por la posible sección de canalículos


lagrimales
← Laceraciones profundas con compromiso del elevador de párpado superior
← Compromiso del borde libre de los párpados

Las complicaciones por reparos inadecuados incluyen: escotaduras marginales, pérdida en


la continuidad del drenaje lagrimal, ptosis palpebral, ectropión, entropión y lagoltalmos.
Complicaciones tales como la oftalmía simpática (reacción autoinmune sobre el ojo
contraleteral por los posibles pigmentos liberados en heridas perforantes) es muy rara en la
actualidad, gracias a un mejor manejo quirúrgico, al uso de antibióticos y corticoides.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Arenas E. El ojo rojo en los niños. Actualizaciones Pediátricas. Fundación Santafé
de Bogotá
2. Díaz LA, Galvis V. Guía de examen ocular para médicos generales. Medicas UIS
4:124, 1990
3. Ochoa MC. Características demográficas, socioeconómicas y médicas de los niños
con trauma ocular y sus anexos. 150 ilus, 1989
4. Tribin A. Ojo rojo. En: Medicina Interna. F Chalem, J Escandón, J Campos, R
Esguerra, editores. Fundación Instituto de Reumatología e Inmunología. Editorial
Presencia. Bogotá, 1992

Trauma ocular

Trauma proviene de la palabra griega que significa herida, y traumatismo es un término general que abarca a todas las lesiones internas o externas ocasionadas por una
violencia exterior.

La traumatología ocular tiene particularidades que la diferencian de la traumatología de las otras partes del cuerpo, debido a la extremada sensibilidad del globo ocular.
Así como en otros órganos, la curación del trauma representa la completa normalidad funcional, en el ojo las lesiones traumáticas dejan casi siempre una secuela que
representa un déficit funcional. Si es la córnea el órgano lesionado, la cicatriz altera la transparencia y la forma de su superficie, si es el cristalino, se produce catarata y si
es la retina la lesionada, la visión queda definitivamente más o menos comprometida.

Según José Ignacio Cortés, medico de la sección oftalmológica de la Fundación Santa Fe de Bogotá, el trauma ocular se clasifica en dos categorías: lesiones contundentes
y lesiones penetrantes. El 48.2% de las lesiones oculares son de índole contundente y el 48 % de las lesiones son penetrantes. El sexo masculino es el mayor afectado
con un 87%, los niños menores de 10 años representan un 4% del total de los pacientes. El 50% de las lesiones son ocurridas durante el trabajo, un 25% en juegos
infantiles y un 5% en actividades deportivas.

Clasificación

Heridas no penetrantes del globo ocular

Abrasión o erosión:

Cuerpo extraño en cornea conjuntiva, abarca aproximadamente un 8.4% de la consulta por trauma ocular. Síntomas: Si la lesión está localizada en la córnea, se expresa
bajo la siguiente sintomatología; dolor, sensación de cuerpo extraño que aumenta con el parpadeo, lagrimeo, disminución de la agudeza visual en la córnea y
blefaroespasmo.

Contusiones:

Las contusiones son capaces de producir.

1. Hemorragia y tumefacción de los párpados


2. Hemorragias subconjuntivales
3. Edema o ruptura de la córnea
4. Hifema (sangre en la cámara interior), se manifiesta con la disminución de la agudeza visual.
5. Iridodiálisis(ruptura de la raíz del iris)
6. Parálisis traumática de la pupila
7. Catarata traumática
8. Desprendimiento de la retina
9. Avulsión del nervio óptico

Fracturas orbitarias:

Constituye otra de las lesiones secundarias a un trauma contundente. Clínicamente pueden manifestarse por.

1. Asimetría facial
2. Equimosis
3. Dolor
4. Limitación de los movimientos oculares
5. Palpación de la fractura en el reborde orbitario
6. Diplopia en la mirada hacia abajo

Quemaduras

Térmicas:

Por vapor de agua, líquidos o contacto con objetos calientes.

Químicas:

Produce destrucciones extensas con cicatrización no deseada, reacción inflamatoria excesiva por necrosis de licuefacción. Ácido-necrosis por coagulación o por
desnaturalización de las proteínas de los tejidos. Tratamiento: irrigación profusa con solución neutra, previa instilación de anestesia tópica, uso de midriáticos y limpieza
de los residuos de la sustancia y de tejido superficial, para evitar que continúe el proceso de necrosis, principalmente en quemaduras por álcalis, en cuyo caso deben
limpiarse los fondos de saco conjuntivales con isopos de algodón.

Heridas perforantes

Se manejan como las erosiones superficiales pero pueden tener las siguientes manifestaciones:

1. Laceración sin herniación


2. Laceración con herniación
3. Cuerpo extraño intraocular

Para toda herida perforante están indicados la oclusión no comprensiva, los antibióticos tópico – sistémicos y reparo quirúrgico si las heridas son mayores de dos y tres
milímetros. Se deben utilizar materiales adecuados en la sutura para evitar futuras complicaciones. Estas son las razones por las cuales las conductas posteriores al
diagnóstico deben ser hechas por el oftalmólogo.

Cuando se sospecha la presencia de cuerpos extraños intraoculares, debe complementarse el estudio con ayuda de rayos X, TAC, tomografía computarizada y ecografía,
tanto para localización del cuerpo extraño, como por razones médico legales. Todo cuerpo extraño intraocular debe manejarse bajo la sospecha de endoftalmitis exógena
por la elevada frecuencia de contaminación de los cuerpos extraños.

Lesiones en los párpados:

Las heridas palpebrales que no involucran las márgenes se pueden suturar como las heridas de la piel, con la diferencia deque por ser un área vascularizada, no debe ser
sometida a resecciones, deben remitirse al oftalmólogo los pacientes con las siguientes heridas:

1. Aquellas que incluyan el canto interno por la posible sección de canalículos lagrimales.
2. Laceraciones profundas con compromiso del elevador de párpado superior.
3. Compromiso del borde libre de los párpados.

Según el Dr. José Ignacio Cortés las complicaciones por reparos inadecuados son: escotaduras marginales, pérdida en la continuidad del drenaje lagrimal, ptosis
palpedral, ectropión y lagotalmos. Complicaciones tales como la oftalmía simpática (reacción autoinmune sobre el ojo contraleteral por los posibles pigmentos liberados en
heridas perforantes) es muy rara en la actualidad, gracias a un mejor manejo quirúrgico, al uso de antibióticos y corticoides.

La estimación sobre la incidencia de las lesiones oculares varía en función del lugar y de la estrategia de investigación. Así, la Sociedad Nacional de Prevención de la
Ceguera de Estados Unidos estima que cada año ocurren más de 2.4 millones de lesiones oculares.

Los doctores Karson y Klein efectuaron un estudio de población en Wisconsin en 1979 y observaron que la incidencia de las lesiones oculares agudas tratadas en el
hospital era de 423 por 100.000 habitantes. Se trataba de una población rural siendo las causas fundamentales de los accidentes los asaltos, traumatismos laborales,
prácticas deportivas, accidentes de tránsito y caídas. La mayor incidencia se observó en varones de 20 a 24 años.

Tielsch, Parner y Shankar estudiaron la incidencia de ingresos por traumatismos oculares en Maryland desde 1979 hasta 1986; la eventualidad anual resultó del 13.2 por
100.000. Los varones mostraron un riesgo significativamente mayor en todas las edades excepto en los de edad más avanzada. El riesgo mostraba un patrón bimodal,
con una frecuencia máxima entre los 15 y los 29 años y por encima de los 70, debido sobre todo a las caídas de los ancianos.

En Estocolmo, con una población de 1.5 millones de habitantes, Blomdahl y Norell, observaron que los traumatismos oculares perforantes eran 6 veces más frecuentes en
los varones entre los 10 y 19 años. En el servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Caracas, se comprobó entre los años 1967 y 1972, que de 1.327
hospitalizaciones en menores de 12 años, 325 pacientes correspondieron a traumatismos oculares, lo que representó el 24.49 %, casi la cuarta parte de dichas
hospitalizaciones.

En Venezuela los accidentes traumáticos constituyen la segunda causa de ceguera. Según la Sociedad Internacional de Prevención de la Ceguera se considera que la
mitad de los casos de ceguera se pueden prevenir. La pérdida de un ojo (ceguera monocular) generalmente ocurre en la primera década de la vida y se deben a los
traumatismos oculares que es más frecuente en el sexo masculino que en el femenino.

La mejor forma para descartar cualquier trauma ocular, es visitando a tiempo al oftalmólogo, las posibles deficiencias oculares pueden generar dificultades más graves
para el ojo, siendo este un órgano de vital importancia y cuidado, por su delicadeza.