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CLINICA CHIRURGICA

LA GESTIONE DELLE
FERITE DA MORSO
Introduzione
Le ferite possono essere definite come danni fisici che provocano
l’interruzione della continuità della cute e degli strati
sottostanti

I diversi tipi di ferite seguono gli stessi processi di


cicatrizzazione

CLASSIFICAZIONE:
- Ferite aperte Le ferite aperte si classificano in base al
- Ferite chiuse o coperte grado di contaminazione:
Grado 1 - Ferita pulita
- Acute
Grado 2 - Ferita pulita-contaminata
- Croniche Grado 3 - Ferita contaminata
- A tutto spessore Grado 4 - Ferita sporca-infetta
- A spessore parziale
FERITE DA MORSO
Rappresentano il 10% delle emergenze di Pronto
Soccorso!
Possono causare gravi effetti 

locali e sistemici (sepsi)
Piano per la corretta

gestione del paziente con

ferita da morso:
• Valutazione iniziale e 

stabilizzazione del paziente
• Definizione del danno specifico
Forze di compressione e trazione
• Trattamento definitivo sono le più coinvolte nelle ferite da
• Complicazioni postoperatorie morso
DANNO LOCALE EFFETTI SISTEMICI
Avulsione di cute, sottocute e Variano a seconda del grado di
muscolo dai tessuti sottostanti interessamento degli organi vitali

Forma dei denti: ferite da Morte immediata, coma, paralisi


puntura (canini dei gatti), lesioni mm respiratori, tetraparesi/
da schiacciamento (premolari e paralisi, gravi emorragie,
molari dei cani) o entrambe pneumotorace aperto
Fratture di cranio, arti o parete Infiammazione sistemica
toracica per la pressione (SIRS) da grave danno tissutale
esercitata Sepsi
Mai fermarsi all’apparenza! Prostaglandine, leucotrieni, NO, ROS
(secondi messaggeri) causano
Spesso la maggior parte dei vasodilatazione periferica, aumento della
danni ai tessuti avviene sotto la permeabilità, perdita di liquidi e trombosi
cute. dei piccoli vasi
Deficit di perfusione → MODS

Sono ferite contaminate Rimuovere la causa di infiammazione


sistemica (la ferita)
NECESSARIO INTERVENIRE Rimuovere tessuto necrotico o infetto
dalla ferita per la completa guarigione
Esplorazione della ferita

Preparazione della ferita: tosare un’ampia area intorno alla ferita e preparare la
cute adiacente mediante scrub con Clorexidina o Betadine

Debridement: con tagli netti, rimuovere ogni tessuto necrotico o contaminato.


Rimuovere il grasso di incerta vitalità. Il muscolo vitale sanguina o si contrae
quando pizzicato. Preservare i nervi e i tendini se possibile.

Lavaggio: lavare copiosamente le ferite con Ringer Lattato o PBS per rimuovere le
contaminazioni. Fare un lavaggio con pressione usando una siringa da 35 mL con
ago da 19 G. Evitare di applicare pressioni più alte.

Chiusura: considerare una chiusura primaria ritardata specialmente se vi sono


resti di contaminazione o se la vitalità del tessuto è incerta. Può essere necessaria
una riparazione programmata della ferita.

Cure post-operatorie: monitoraggio dei parametri cardiovascolari e respiratori


nell’immediato periodo post-operatorio. Somministrare antibiotici ad ampio spettro
per via sistemica o una terapia antibiotica mirata sulla base dell’esame colturale
della ferita. Terapia del dolore per via sistemica. Monitorare la guarigione della
ferita. Potrebbero essere necessari ulteriori lavaggi o debridement della ferita.
Esplorazione della ferita
Verificare l’estensione della ferita e iniziare il trattamento
A seconda del sito della ferita vi sono valutazioni
specifiche da fare e problemi di gestione diversi

Siti più comuni di ferite da morso:


Arti
Testa e collo
Regioni toracica e addominale
Regione perineale
ARTI TESTA E COLLO

Valutazione della vitalità: Esami accurati per valutare


temperatura, colore possibili danni al SNC e alle
dell’arto vie aeree superiori

Esame ortopedico e Fratture di cranio,


neurologico per valutare mandibola, vertebre cervicali
la ripresa della normale Perforazione di laringe,
trachea
funzionalità degli arti Grave dispnea ed edema
dopo guarigione della sottocutaneo
ferita
L’esame neurologico dovrebbe Danni al nervo laringeo
essere eseguito dopo la
ricorrente → paralisi
completa rianimazione → gli
animali in shock spesso non laringea, dispnea,
rispondono agli stimoli dolorosi stridore
FERITE TORACICHE/
FERITE PERINEALI
ADDOMINALI
Dovrebbe essere valutata Valutazione attenta!
tramite esplorazione Rischio di perforazione del
chirurgica retto o dell’uretra
Analisi dei campioni di liquido Grave contaminazione da
peritoneale batteri che colonizzano la
Peritonite: glucosio < e lattato cute perineale anche senza
> nel liquido peritoneale perforazione del retto
rispetto al sangue
Rx: spesso inaffidabile per Trattare come
determinare la presenza o emergenza chirurgica ed
meno di penetrazione in esplorare appena
cavità toracica/addominale stabilizzato l’animale
(pneumotorace/
pneumoperitoneo)
Cairn Terrier (MC, 5A) con ferite da
morso estese su tutta la testa, dopo
essere stato attaccato da un
Miniature Poodle con ferita Rottweiler. Non è stata rilevata
da morso all’avambraccio
sinistro. La foto è stata alcuna frattura.
scattata 5 giorni dopo il
primo sbrigliamento. 

Si è scelta l’amputazione.
Miniature Poodle (FS, 5A) attaccata da due Pastori Tedeschi. Presentava
pattern respiratorio superficiale e suoni polmonari attenuati
sull’emitorace destro. La ferita coinvolge torace caudale destro e addome
craniale. La ferita comprende cavità toracica e addominale, pertanto sono
state eseguite una laparotomia mediana ventrale e una toracotomia
laterale.

(Images source: Dr O. Fink, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA.)


Preparazione della ferita
Paziente in anestesia
Gel sterile lubrificante sulla ferita → prevenzione delle
contaminazioni
Tosare una finestra molto ampia intorno alla ferita
Scrub con Clorexidina o Betadine

L’uso delle soluzioni di scrub chirurgico è controverso: valutare


beneficio di rimuovere sporco e detriti e di uccidere i batteri nella ferita
VS rischio di danno ai tessuti sani e compromissione della guarigione

Lavare immediatamente tutto il disinfettante dalla ferita


con una soluzione elettrolitica bilanciata
Debridement
Indicato se presente tessuto necrotico o detriti
Diversi tipi di debridement:

- Chirurgico

- Meccanico (wet-to-dry o dry-to-dry)

- Autolitico (enzimi e leucociti rimuovono tessuto necrotico)

- Enzimatico (tripsina, fibrolisina, chimotripsina, collagenasi, papaina)

- Chimico (soluzione di Dakin, perossido di idrogeno, iodopovidone)

- Biochirurgico (Lucilia sericata… verme!)
Scelta: tipo di ferita, ASA paziente, quantità di tessuto
necrotico, lassità ed elasticità del tessuto circostante,
demarcazione della ferita…
Scopo: decontaminare la ferita per eseguire una chiusura
primaria o secondaria o per trattarla come ferita aperta
DEBRIDEMENT CHIRURGICO
Più utilizzato e indicato nelle ferite da morso
Rimozione chirurgica del tessuto
necrotico dalla ferita:
Residui di grasso o muscolo
necrotico aumentano la crescita
batterica + bassa tensione di
ossigeno = ridotta azione
leucocitaria

Layered approach: si rimuovono gli strati più superficiali
necrotici e infetti, si prosegue con quelli più profondi
finché non è presente tessuto vivo sanguinante
Valutare vitalità dei tessuti circostanti prima di
rimuoverli: temperatura, fattori che influenzano la
circolazione (vasocostrizione o vasodilatazione).
Debridement En-bloc: per ferite fortemente infette,
escissione completa della ferita e di tutti i tessuti infetti
Lavaggio
Grave contaminazione: pulizia iniziale con acqua calda del
rubinetto (tracce di elementi citotossici, pH alcalino, ipotonica)
Da solo il lavaggio è inefficace!
Lavaggio a pressione:

- Siringa da 20 mL 

- Ago da 19 G

Ringer Lattato, 

Soluzione fisiologica, 

Clorexidina 0,05%, 

Betadine 1%
Differenze nella guarigione:
cane VS gatto
Da vari studi, il gatto sembra essere più “problematico” del
cane:
• Minore perfusione cutanea
• Lenta formazione del tessuto di granulazione, partenza dai
margini della ferita, colore più pallido
• Tempi di contrazione, epitelizzazione e guarigione più
lunghi
• Pseudoguarigione, formazione di ulcere indolenti (tasche
croniche nel sottocute rivestite di collagene maturo, piene
di trasudato sieroso modificato): dopo rimozione dei punti
c’è deiscenza della ferita
Chiusura della ferita
Chiudere o non chiudere?
Se chiudere… quando?
La ferita può chiudersi per :
Adesione diretta dei margini della ferita direttamente dopo
Chiusura primaria il danno e prima della formazione di tessuto di
granulazione (tempo < 6 ore e dopo debridement), ottenuta
(prima intenzione) con suture, graffe o colla. Rimozione dopo 7-10 giorni circa.
Ferita che non viene chiusa immediatamente, ma gestita
Chiusura primaria come aperta finché non è pulita. Viene chiusa prima della
formazione di tessuto di granulazione. Permette drenaggio
ritardata della ferita, riduzione della contaminazione e distinzione
tra tessuto vitale e necrotico.
Chiusura della ferita dopo formazione del tessuto di
Chiusura secondaria
 granulazione; ferite infette e contaminate.

1. Chiusura sopra il tessuto di granulazione

(seconda intenzione) 2. Chiusura dopo rimozione del tessuto di granulazione
Chiusura della ferita
Decidere se chiudere o lasciare aperta la ferita:

- Valutare la ferita in base all’entità del trauma locale sui
tessuti

- Grado di compromissione delle difese dell’animale

- Grado di contaminazione

- Tipo e quantità di batteri inoculati

- Adeguatezza del flusso di sangue alla ferita


Ritardare la chiusura se vi sono dubbi sulla vitalità dei


tessuti o sul grado di infezione residua
CHIUSURA PRIMARIA
Rigido rispetto dei criteri base della chirurgia:
- Solo tessuto SANO presente nella ferita
- Emostasi ottimale, NO sanguinamenti
- Ridurre al minimo lo spazio morto sovrapponendo i livelli
di tessuto
- Usare il minimo numero di suture possibile
- Non deve essere in tensione

Sutura del sottocute: monofilamento riassorbibile da 2-0 a 4-0


Sutura interrotta o continua: interrotta può essere modificata per
ridurre la tensione cutanea
Sutura della cute: monofilamento non riassorbibile 3-0 o 4-0
Graffe o colla
CHIUSURA PRIMARIA RITARDATA


Coprire con medicazione (dressing) e bendaggio (cotonina


+ vetrap)
Consente una valutazione giornaliera durante il cambio
del bendaggio
Quando libera da contaminazioni si fa una seconda
procedura chirurgica per la chiusura (di solito 3-5 giorni
dopo il debridement iniziale)
Estesa perdita di pelle → innesto o flap cutaneo, ma
sempre dopo formazione di un letto di tessuto di
granulazione sano
Debridement iniziale (24 ore dopo l’arrivo del Bendaggio “tie-over” e drenaggio attivo.
paziente).

La ferita 24 ore dopo presenta tessuto devitalizzato. Nuovo bendaggio “tie-over” dopo secondo debridement
chirurgico.
La ferita dopo 48 ore dal debridement iniziale (con drenaggio attivo).

Sutura rimossa.
Chiusura primaria della ferita.
Drenaggio
Prevenire accumulo di liquidi → mezzo di crescita batterica
Raccomandato in ferite con ampi spazi morti e
moderatamente contaminate


Tipi di drenaggio:
1. Drenaggio passivo
2. Drenaggio attivo
Drenaggio passivo
Più semplice da inserire e meno costoso
Drenaggio di Penrose
Posizionare in pendenza per permettere 

il drenaggio per gravità dalla ferita
Suturare alla cute
Coprire con un bendaggio sterile

per ridurre il rischio di infezioni 

ascendenti ed esaminare la quantità

di liquido prodotta
Non è possibile posizionarlo in tutte le ferite
Collare Elisabetta
Drenaggio attivo
Creazione del vuoto attraverso il drenaggio (Drenaggio di
Jackson-Pratt)
Aspirazione del liquido dalla ferita indipendentemente dalla
gravità
Può essere posizionato ovunque
Rischio di infezione ridotto


Necessità di svuotare regolarmente il liquido accumulato


Posizionamento del drenaggio di Jackson-Pratt
Step 1: scelta del punto di uscita del drenaggio
Dopo debridement e lavaggio si sceglie il punto di uscita su cute sana:

- Facile da coprire

- Facile per gestire il contenitore (“granata”)

- Comodo per il paziente

(Es. sul dorso)


Non fare uscire il tubo attraverso



la ferita stessa:
- Impedimento della chiusura

- Interferenza con guarigione

- Aumento del rischio infezione
Posizionamento del drenaggio di Jackson-Pratt
Step 2: posizionamento del drenaggio
A. Infilare un paio di pinze dall’interno della ferita verso il sito di uscita
pianificato e spingere la punta contro lo strato profondo della cute;

incidere dall’esterno con una lama da bisturi in corrispondenza della
punta che spinge; il foro non deve essere più grande del tubo del
drenaggio
B. Aprire la pinza in modo da inserirvi e afferrare la punta di un altro
paio di pinze
C. Tirare il secondo paio di pinze verso la ferita
D. Afferrare l’estremità non fenestrata del tubo JPD con la seconda
pinza e tirarla dall’interno all’esterno della ferita.
E. Proteggere l’estremità fenestrata dello scarico durante l’operazione
in modo che non porti contaminanti dentro la ferita
F. Posizionare l’estremità fenestrata nella parte più declive della ferita,
dove si accumulerà verosimilmente l’essudato
Posizionamento del drenaggio di Jackson-Pratt
Step 3: chiusura della ferita
Fare una sutura a borsa di tabacco (filo Nylon 2-0) nel punto di uscita
del tubo per sigillarlo e tenerlo fermo (A)
Evitare che il tubo si attorcigli quando viene posizionato
Lasciare entrambi i capi del filo della stessa lunghezza per fare una
sutura a sandalo romano sul tubo (B)
Per maggiore stabilità si può fissare il tubo con un pezzo di cerotto e
fissarlo alla cute
Chiudere la ferita rispettando gli strati (senza suturare il drenaggio)
Posizionamento del drenaggio di Jackson-Pratt
Step 4: posizionamento del contenitore (granata)
Tagliare il tubo esterno a lunghezza adatta
Posizionare una pinza Bulldog sul tubo per chiuderlo se la granata si
sposta. Fissare l’estremità del tubo alla porta con la valvola sulla
granata
Attivare la granata comprimendola per far uscire l’aria dalla valvola,
chiuderla con un tappino e lasciare la compressione.
La granata esercita una pressione negativa cercando di riprendere la
forma originale.
Posizionamento del drenaggio di Jackson-Pratt
Step 5: protezione del drenaggio
Coprire il punto di uscita del JPD con un cerotto per impedire
l’ingresso di batteri attorno al tubo
Maglietta, o benda sul paziente per proteggere il tubo esterno e il
contenitore di raccolta dall’essere calpestato, restare impigliato e
sporcarsi
Collare Elisabetta se l’animale si lecca e morde il tubo
Posizionamento del drenaggio di Jackson-Pratt
Step 6: rimozione del drenaggio
Segni di guarigione della ferita:

- Essudato siero-emorragico

- Volume ridotto

- Conferma citologica
Clampare il tubo con la pinza Bulldog
Tagliare i punti della sutura a borsa di tabacco
Applicare una lieve trazione per rimuovere il JPD
Coprire il foro sulla cute con un bendaggio sterile
Dressing e Bendaggio
Funzioni della medicazione (dressing)
Dressing: direttamente sulla ferita • Fornire un ambiente umido
• Fornire un ambiente caldo

Bendaggio: tiene in sede la medicazione, 



• Proteggere dai traumi
• Proteggere da contaminazioni esterne
• Applicare una medicazione topica
compressione, protezione da traumi e 
 • Immobilizzare la ferita
• Supportare i margini della ferita

contaminazione • Assorbire l’essudato


• Prevenire o ridurre l’edema
• Estetica
3 livelli:

- Strato della medicazione
 
 Panoramica dei tipi di


 dressing

Dressing attivi Dressing passivi
- Strato assorbente
 • Idrocolloidi • Garze: 

- Aderenti

• Idrogeli

- Strato protettivo • Schiume di


Poliuretano
- Non aderenti

• Idrofibre

Ferita umida → tempo di guarigione più 
 • Alginati


corto, stimola la granulazione e il 
 Dressing biologici


• Collagene bovino
• Amnios equino
debridement autolitico • Sottomucosa di
intestino di suino
Colore della ferita Tipo di ferita Scopo del trattamento Essudato Raccomandazioni
Nera Ferita Rimuovere tessuto ++
 Garza salina,
necrotica necrotico 
 Alginato, Miele,

 Argento

+
 Alginato, Garza

 salina, Idrogel,

 Idrocolloidi, Miele,

 Argento

— Guarigione sotto la
crosta
Gialla Ferita Pulizia della ferita e ++
 Alginato, Idrofibre,
essudativa rimozione dei 
 Schiuma, Garza
frammenti 
 salina

+ Alginato, idrofibra,
schiuma, Idrogel,
idrocolloidi, garza
salina
Verde Ferita infetta Pulizia della ferita e ++
 Garza antibiotica,
dell’infezione 
 Argento, Miele

+
 Garza antibiotica,

 argento, miele

— Garza antibiotica,
argento, miele
Rossa/rosa Ferita con Protezione della ferita ++
 Idrofibra, schiuma

tessuto di e stimolare la +
 Idrogel, idrocolloidi,
granulazione guarigione 
 idrofibra, schiuma

o in via di — Idrogel
riepitelizzazio
ne
++ = bagnata; + = umida; — = asciutta
Trattamento topico
Non sempre è consigliato
Indicazioni: > 4 ore, grave danno ai tessuti molli, presenza
di batteri dopo debridement
Continuare per 5 giorni o finché non si forma un letto di
tessuto di granulazione

VANTAGGI SVANTAGGI
Tossicità batterica selettiva Costo
Efficacia in presenza di materiale Spettro ridotto
organico
Azione combinata con terapia Rischio di superinfezioni e infezioni
antibiotica sistemica nosocomiali
SOSTANZE AD USO TOPICO
Gentamicina
 - Solo uso topico, efficace contro Gram — e Staphylococcus spp.

Nitrofurazone
 - Ampio spettro (Gram +), può ridurre la riepitelizzazione

Cefalosporine
 - Ampio spettro (Gram + e qualche Gram —), biodisponibilità alta, ottimo assorbimento

Mafenide
 - Composto sulfamidico, spray acquoso, ampio spettro, solo ferite gravemente infette

TAO (neomicina, - Non efficace contro Pseudomonas spp., contiene zinco

polimixina B, 

bacitracina)
 

Sulfadiazina - Ustioni, ampio spettro
argentica
Iodopovidone, - Soluzione 0.1-1.0 %, Gram +, Gram -, funghi, virus, protozoi, riapplicare ogni 4-8 ore

clorexidina, - Gram +, Gram -, NO virus e funghi, usare diluita allo 0.02% per il lavaggio della ferita

Prontosan, - Rimozione detriti, blocca la crescita batterica

Soluzione di 

Darkin (ipoclorito - Battericida, scioglie il tessuto necrotico, non raccomandato in ferite aperte, [0.005%]

di sodio 0,5%)
Tris-EDTA Attività sinergica con antibiotici a uso topico e soluzioni antisettiche
Glicerolo Idratazione strato corneo, funzione di barriera e protezione, attività antimicrobica
Miele Attività antibiotica (inibina), ↓ tempo guarigione, antiossidante, ↑ granulazione
Zucchero Effetto iperosmotico-antimicrobico, cambiare spesso (3-4 volte/d), ↑ granulazione
Maltodestrine Polisaccaride in polvere/gel; ↑ chemiotassi, ↑ drenaggio, mantiene umida la ferita
TCC Tripeptide-copper complex — gel, ↑ tessuto di granulazione, collagene, ↑ chemiotassi
Zinco Cofattore (MMPs zinco-dipendenti), ↓ superinfezioni, ↑ risposta immunitaria locale
Aloe Vera Effetto antinfiammatorio, antifungino, antibatterico; utilizzo: ustioni 1°-2°
Acemannano Derivato dell’aloe vera. ↑ fibroblasti, TNF-α, angiogenesi, deposizione di collagene
Estratto di lievito ↑ angiogenesi, riepitelizzazione, ↑ tessuto di granulazione
Fattori di crescita In via di sperimentazione (PDGF in USA)
Uso di antibiotici
Studi in medicina umana → l’uso di antibiotici nelle ferite da
morso è da limitare solo ai pazienti con ferite ad alto rischio di
infezione:

- Ferita a tutto spessore

- Ferite a mano o arti inferiori

- Ferite che richiedono debridement chirurgico

- Ferite che coinvolgono articolazioni, tendini, legamenti, ossa

- Pazienti con sistema immunitario compromesso

- Pazienti con protesi
In medicina Veterinaria → pochi studi oggettivi su batteri
contaminanti le ferite da morso, fattori di rischio per l’infezione
e indicazioni definitive per il trattamento antibiotico
Maggiore incidenza di ferite da morso gravi o multiple in
cani e gatti rispetto all’uomo
Studio su agenti patogeni nelle ferite da morso in 87 cani

- Staphylococcus intermedius (23%)

- E. coli (18%)

- Coliformi non fermentanti il lattosio (14%).
Risultati antibiogramma diversi per ogni caso: non si può
prevedere la sensibilità antibiotica


Prove sperimentali e cliniche 



insufficienti per suggerire 

l’uso di un antibiotico rispetto 

ad un altro
Fare tampone e antibiogramma!
L’uso di antibiotico per via sistemica è giustificato in:

- Ferite evidentemente infette
 Uomo: β-Lattamici

- Animali immunocompromessi

Cane e gatto: in attesa del
- Iperadrenocorticismo
 risultato del laboratorio si
- Sepsi
 può somministrare per via
parenterale ampicillina o
- Ferite fresche a tutto spessore
 amoxicillina+ac
- Lesioni da schiacciamento
 clavulanico o
fluorchinolone per
- Cellulite
 copertura ad ampio
spettro.
- Avulsione di tessuto
Postoperatorio e intraoperatorio: i batteri possono essere
diversi! Necessario rifare tampone e antibiogramma dopo
l’intervento chirurgico


NON sostituiscono la gestione appropriata della ferita!


Cure post-operatorie
MONITORAGGIO del paziente:

- Funzione respiratoria

- Funzione cardiocircolatoria
Citochine: ulteriore stimolo infiammatorio, immunitario e della coagulazione
durante l’intervento, già innescato dalla lesione iniziale
Rischio di polmonite ab ingestis, danno polmonare acuto da grave
insufficienza sistemica o sepsi
Terapia polimodale (analgesici con diversi meccanismi d’azione e sinergia)
Analgesia sistemica anche nel post-operatorio
Sospettare sempre necrosi tissutale quando si assiste ad un peggioramento
ingiustificato delle condizioni dell’animale: riesaminare la ferita se si hanno
dubbi sulla vitalità dei tessuti
Procedere con un lavaggio e debridement ulteriori finché non si ottiene una
ferita con tessuto sano e sanguinante
Spinetta Chiara