Studente: Matteo Dellai

Luogo, data: Verona, 20/1/2023

Orario: 9.00-17.00

Titolo: LCA INJURY

Motivazioni della scelta: Ho deciso di partecipare a questo corso perché ritengo che la lesione del LCA con
eventuali altre lesioni di strutture del ginocchio sia una condizione presente e complessa a cui possono
andare incontro persone, specialmente sportivi sia professionisti che amatoriali. Mi piacerebbe, in futuro,
lavorare in ambito sportivo, per questo ritengo importante formarmi su questo argomento.

Descrizione dei contenuti:

Per una miglior presa in carico e riabilitazione di un paziente con lesione del LCA isolata o concomitante con
altre lesioni di altre strutture del ginocchio, come i menischi, è importante la collaborazione tra chirurghi e
fisioterapisti. In USA e svizzera questo rapporto non è gerarchizzato a differenza che in Italia. La chirurgia è
sempre traumatica quindi porta a problemi secondari, come edema e infiammazione e non sempre ad un
risultato ottimale.

ANATOMIA

Strutture principali: LCA, LCP, LCL, LCM. È peggiore un infortunio al menisco che al LCA perché le Q forces
vengono trasmette assialmente da femore a tibia che viene compromessa irrimediabilmente. Zona bianca
(non vascolarizzata) e rossa (vascolarizzata), nella zona bianca è più difficile guarire. L’80% delle persone
che hanno avuto una lesione di LCA vanno incontro più velocemente ad artrosi rispetto a chi non l’ha avuta.

La Prade: chirurgo che si occupa della chirurgia del comparto laterale del ginocchio LCL. Può portare a non
completo ritorno. Infatti, se lesionato sempre chirurgico a differenza del LCM.

Freddy Fu: differenziare i 2 fasci del LCA, chirurgo, alla fine non cambia differenziarli.

LCA: fascio anteromediale e posterolaterale che si tendono in ext e Flex max l’anteromediale.

LCP: spesso no chirurgia tranne se evidenze di impairments.

Lesioni meniscali può essere che non siano visti in RM, quindi, chirurgo deve sempre controllare in
artroscopia.

Menisco mediale in contatto con LCM (2 fasci).

Corpo di Hoffa: corpo grasso innervato che se lesionato durante la chirurgia complica la riabilitazione.

LCA impedisce anteriorizzazione tibia e rotazione, spesso nella riabilitazione le rotazioni non recuperano al
100%.

Nuovo legamento: ALL (legamento anteriore laterale) che alcuni chirurghi ricostruiscono, me spesso in
anatomia non c’è.

Condilo laterale più avanzato, menisco a C (mediale) e O (laterale). LCA da posteriore a anteriore e laterale
a mediale.

Conseguenze di rottura LCA: hamstring sono agonisti del crociato nel limitate ATT (anteriore, translation,
tibia). Soprattutto a 70° di Flex. Essendo rotto il crociato gli hamstrings aumentano la contrazione ma
comunque rimane instabilità oggettiva cassetto e in rotazioni) ma non soggettiva. Non c’è lesione parziale,
rari. Con il crociato solo, si sposta il centro delle forze da centrale a più mediale sul menisco mediale. Più si
sutura il menisco più viene conservato e più la riabilitazione è lunga ma alla lunga è meglio.

PATOMECCANISMI di LESIONE LCA

Overuse, infortunio avuto diretto e indiretto acuto.

Anche cambiare il i materiali tipo erba sintetica o no.

Patomeccanismi ad alti traumi impossibili da diagnosticare.

Difficilmente mi faccio male solo al crociato, anche menischi o altri legamenti.

Edema osseo posterolaterale sul piatto tibiale, insieme a lesione LCA e altro in valgo dinamico.

C’è sempre un elemento di perturbazione nell’infortunio. Traumi da contatto è diretto sul ginocchio. Da non
contatto c’è contatto ma non sul ginocchio.

Importante componente psicologica nell’infortunio (Derrick Rose).

Importante vedere sul campo il patomeccanismo e i vari segni/sintomi.

Le lesioni non isolate: edema osseo e lesioni cartilaginee sono abbastanza complicate. Edema osseo fa male
ed esce in ritardo. Porta ad artrosi e può succedere nei grandi runner. Alle volte edemi sono fisiologici, es
dopo partite ma quelli da trauma mai. Ogni grado (0-3) di lesione cartilaginea perde 25% funzione. A grado
3 arriva all’osso.

Grado 0-3 di lesione LCA 3 è completo. Lesione LCL è chirurgico perché il ginocchio si apre a ‘libretto’.

EPIDEMIOLOGIA: donne si fanno più male in calcio, basket e pallamano in High School in USA, ma a livello
mondiale è più frequente negli uomini perché più uomini fanno sport. 88% è da non contatto. Valgo
dinamico il patomeccanismo più comune.

PREVENZIONE: ridurre il rischio di lesione da non contatto fino a 70% attraverso programmi attivi.

CHIRURGICO VS CONSERVATIVO

L’approccio chirurgico in lesione isolata LCA, non deve essere mai la prima scelta, fare sempre conservativo
che al massimo fai riabilitazione pre operatoria. Sono molto più frequenti quelle non isolate.

Conservativo: lesione a manico di secchio del menisco

Problematiche nei bambini: non c’è ancora sviluppo completo della gola intercondiloidea, quindi se
ricostruisco LCA con 8-9 mm che dovrebbe tenere ma lo blocchi (no ext completa). Se invece lo fai più
piccolo hai problema nel futuro che non terrà e quindi devi essere rioperato, oppure aspetti però se ha
lesioni associate vanno riparate e quindi comunque devo essere operato e rioperato gli anni successivi per il
LCA.

VALUTAZIONE SUL CAMPO

Spossibile vedere patomeccanismo

Escludere problemi neurologici, vascolari, traumi cranici.

Evitare di allineare che richiamo di creare ulteriori danni.

Con lesioni crociato si smette snap, pop.

Test in cluster hanno valore in più rispetto ai singoli.

Escludere fratture: Ottawa Knee Rules.

Anni > 55 (osteoporosi) <16 (fratture da crescita)

Impossibilità al carico < 4 passi

Dolore alla testa del perone

Mandare a fare radiografia in caso.

Il 55% degli infortuni ritornano alla condizione prima.

TEST

Lachman e Cassetto. Meglio il primo sul campo perché no ginocchio a 90° ed entrerebbe in gioco spasmo
hamstrings. Valutano sul piano sagittale. Ma non basterebbe perché bisogna guardare rotazioni.

Lassità: segno, tenuta meccanica del legamento.

Instabilità: sintomo

Perché vengo operato? Alterazione biomeccanica che porta ad altri problemi.

Pivot schifo: su piano sagittale + rotazioni. Il 25% dei PZ con pivot shift + ore operatorio ce l’ha anche post
operatorio. Quindi il razionale casca perché non ho risolto la causa di alterata biomeccanica.

Come stanno le altre strutture attorno? Impatto per trattamento: conservativo o no?

Angolo posterolaterale del ginocchio PAPE (punto angolo postero esterno). Difficile che la biomeccanica
dopo intervento ritorna come prima, il chirurgo deve saper operare.

Strutture:

-complesso mio-tendineo-legamentoso del popliteo: importante connessione tra muscolo popliteo e corno
posteriore del menisco laterale. Sono presenti 3 fascicoli.

-tendine distale e prossimale del bicipite femorale che hanno rispettivamente 5 e 6 inserzioni

CORNO POSTERIORE MENISCO LATERALE: ci arrivano molte strutture.

-legamento fabello-fibulare, la tabella è un osso che è presente nel 70-80% delle persone (fisiologico)

Controlla varo e rotazione esterna di tibia e lesioni di queste strutture avvengono in questo movimento.
Difficile avere lesioni isolate di una struttura solo.

Angolo posteriomediale del ginocchio PAPI (punto angolo postero interno). Tra bordo posteriore LCM E
LCP. Instabilità rotatoria antero mediale in valgo.

POL posterior oblique ligament: e composto da 3 componenti superiore, centrale e profondo a contatto con
semimembranoso. Ha connessione con menisco. Semimembranoso principale stabilizzatore dinamico
dell’angolo posteriomediale. Ha 3 inserzioni il semimembranoso.

Legamento patellofemorale mediale

OPL oblique popliteo ligament

Legamento collaterale mediale profondo diviso in radiale (menisco tibiale) e … a contatto con menisco
mediale.

MENISCO MEDIALE
Diviso in 4 parti. La terza parte posteriore (corno posteriore) impedisce la traslazione posteriore di femore o
anteriore di tibia (agonista del LCA). Il menisco può essere intatto ma non ci sono le strutture che fissano,
ed es legamento menisco tibiale (strato profondo LCM).

Complesso antero-laterale del ginocchio (3 strutture chiave):

-ALL: avulsione condilo laterale/piatto tibiale laterale in associazione a LCA perché tirato da ALL. Anche lì
connessione con menisco esterno. Ruolo: postero-anteriore, controllo IR tibia. Sembra essere correlato
lesione ALL e instabilità IR tibia.

-CONDYLAR STRAP: scoperta nel 2018. Perché la maggior parte dei cadaveri vengono sezionati dopo ½ anni
e quindi le strutture sono asciutte, molto pochi quelli freschi dove le strutture si possono differenziare
meglio (una settimana). Limita IR

INSTABILITÀ ROTATORIA DI GINOCCHIO

Con rottura LCA, fenomeno 3D patologico. Non semplicemente maggior IR o ER.

Tipi di instabilità:

-AMRI (anterior medial region instability): lesione strutture antero mediali: lesioni menisco mediale. I tipi di
lesioni sono della giunzione menisco-capsulare, quindi mette in connessione capsula e menisco (lesione
appena posteriore del menisco, non proprio menisco, quindi di per sé menisco è intatto) chiamata Ramp
Lesion. Altro tipo di lesione menisco è alla radice. Quasi 40% pz di lesioni al LCA ha in concomitanza Ramp
Lesion. Spesso non vengono diagnosticate se non cercate (hidden injury), problema della procedura
chirurgica perché non vengono guardate perché nascoste. Ramp Lesion hanno maggior incidenza di artosi.
Gold standard è RM e anche difficilmente da riparare per la posizione. Alcuni pensano che si ripara da solo
perché zona è innervata, ma a sto punto nell’intervento riparare la lesione. Difficilmente lesione isolata.

-RPLI (instabilità rotatoria posterò laterale): siccome passa lo SPE quando deve ancora dividersi nelle 3
branche, posso avere sintomi neurologici. Diagnosi: segno quando in appoggio nel cammino il ginocchio va
in varo. Chirurgia: ultilzzo di hamstrings autologi o allow graft.

Difficile avere lesione isolata di crociato e pivot schift ++/+++ perché difficilmente c’è instabilità rotatoria.

Adesso viene utilizzato ricostruzione del LCA + plastica capsulare esternamente (tenodesi articolare extra
articolare). Questo in pz con instabilità rotazionale. Anni '80 solo tenodesi, poi solo LCA, adesso mix. Un tipo
di tenodesi: prelevo parte centrale della bendelletta e la metto dietro al LCL e lo fisso al femore oppure
attorno a LCL (meglio fissare all’osso).

Pivot shift: fkt sublussa la tibia e vengo che ritorna in asse grazie alla bendelletta (+).

Menisco interno: stabilizza anteriormente. Pivot shift -, meno/no urgenza chirurgica. Urgenza in Ramp
Lesion, …

Mensico esterno: stabilizza rotazioni. Pivot shift +, urgenza chirurgica (lesioni radiali complete, corno
posteriore ipermobile, costi laterali, crack propagation, possibile career ending injuries). Crack propagation:
x vari fattori tipo maggior movimento (1 punto x esterno e 2 interno), maggiori forze di taglio, tibiale slope,
angolo del piatto tibiale laterale > 13/17° che per gravità fa spostare indietro femore.

ACUTO: molto importante la clinica

CRONICO: importanza dei test e sapere quali sono sensibili e specifici.

-SNOUT: rule out (alta sens)

-SPIN: rule in (alta spec)

Lachman (a 20-30% di flex di ginocchio) e pivot shift ha più evidenza in cronico (98%) che acuto. Cassetto no
in acuto (58%), attenzione a sapere quando stresso LCP e LCA.

LCM: grado 0 <5 mm, grado 2 5-10 mm, grado 3 >1 cm. In acuto meglio usare tutore. Valgo a 20° flex
ginocchio.

Dial test: x lesione PLC (angolo postero laterale), a Flex di ginocchio ruoto esternamente tibia. Gradi lesioni
in base a differenza dal controlaterale in gradi.

REFERTAZIONE

Può non esserci correlazione

Wave sign: sul piano frontale si notano LCA e/o LCM ad onde perché sono lesionati.

Chi ha fatto preriabilitazione per 5/6 settimana va meglio dopo 2 anni dall’intervento. Negli sportivi siccome
stanno molto bene muscolarmente si possono fare subito (dipende anche dalle strutture a disposizione
nella zona). Perché vanno bene? Hanno già imparato cosa fare quando stavo male e ora stanno bene.

COUPER: funzionano senza crociato

NON COUPER: non funzionano senza crociato

ADAPTER: funzioni ma senza attività sportiva

Uno studio dice che a distanza di 20 anni l’80%

In base al tipo di lesione e se associata o no e altre cose.

CHIRURGIA

Sembra che gli allow graft sembrano la stessa autograft. Prima si diceva di no perché in USA radiavano i
tessuti e quindi si aveva 25/35% di recidiva.

Autograft tendine rotuleo: bone top bone, che presenta più dolore nei primi 6/7 mesi ma poi va meglio. È
un po’ più veloce rispetto al graft quadricipitale e degli hamstrings perché si legamentizza prima,
probabilmente per la presenza dell’osso.

La riabilitazione del crociato comprende: infortunio biomeccanico, psicologico, e del sito di prelievo nella
chirurgia (hamstring, rotuleo, quadricipitale, riabilitarla come lesione muscolare di 3° grado secondo CMAB
perché intaccata parte tendinea).

Sembrerebbe che adesso il migliore sia graft quadricipitale perché non i ha problemi degli altri 2 ma c’è un
deficit importante di forza del quadricipite. Sembrerebbe perché la riabilitazione è troppo “soft”.

Con kattle ball in flex in eccentrica di tronco lavora di più semimembranoso e semitendinoso (hamstrings
mediali), mentre il leg curl lavora maggiormente il bicipite femorale (hamstrings laterali). Lesione maggiore
dopo lesione LCA è lesione muscolare al bicipite femorale perché si sovraccarica perché semitendinoso
perde di forza (anche semimembranoso poco si sovraccarica ma meno del bicipite). Gli hamstrings dopo
graft non recuperano al 100% perché semitendinoso fibrotizza e perché capacità contrattile. Nordica
hamstring: esercizio ad alto carico che carica su tutti gli hamstrings, forse più nei laterali.

Fino a poco tempo fa il return top play era 6 mesi. Adesso 9 mesi. Ci sono dei test per il ritorno in campo. A
CRITERIA DRIVE R-REHAB: processo che porta al return top play. PREVENZIONE-PRERIABILOTAZIONE-
SURGICAL & NON-RIABILITAZIONE-RUTURN TO PLAY-RETURN TO PERFORMANCE.
Se non ti operi i tempi sono leggermente minori: 5/6 mesi dopo la preriabilitazione che dirà 5/6 settimane.

La chiave è avere tanti test e info oggettive per capire a che punto è del percorso. Ci sono degli elementi su
cui bisogna lavora indipendentemente dal tipo di infortunio (LCA e/o altro) e se c’è stata chirurgia o no.

Dopo partita la forza degli hamstrings aumenta nei maschi e diminuisce nelle donne. Inoltre la tibia è più
instabile, quasi come se il crociato fosse rotto, per un paio di ore.

Crociato ha la guaina piena di recettori per sensibilità chinestesica e peggiora chi è operato di crociato
rispetto a chi fa riabilitazione conservativa. Maggior attivazione della zona calcarina che è legata la vista.
Quindi se chiudi occhi x propriocezione è minore.

Apprendimenti e riflessioni: importanza di sapere le cose anche perché i pz sono “ignoranti” e pensano che
si ritorna a giocare dopo 6 mesi, invece che 9. Mal informazione del crociato perché si trovano tante cose
su internet non sempre vere, quindi informare il pz su cosa sentirà se farà l’intervento, pro e contro
intervento, riabilitazione e tempo.

Ricaduta sul proprio percorso formativo e ricaduta sulla professione del fisioterapista: LCA infortunio
molto frequente, soprattutto nell’ambito sportivo, nel quale mi piacerebbe lavorare una volta diventato
fisioterapista.