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Fratture e Lussazioni Una Frattura una soluzione di continuo, completa o incompleta, di un osso.

. Possono occorrere per un trauma diretto o indiretto, da schiacciamento, penetrante ad alta energia, da microtraumi (diagnosticabile solo attraverso RMN e scintigrafia ossea). Fratture Patologiche provocate da una malattia di base, tumori primari (sarcoma osteogenico) o metastasi ossee (omolaterali al tumore), cisti ossea, osteogenesi imperfetta. Tipologia delle fratture: trasversale, direttamente sul focolaio; obliquo, forza in torsione con avvitamento dove i capi tendono a scivolare rendendo la frattura altamente instabile; spiroide, compressione e rotazione spesso per trauma indiretto, i capi di frattura lunghi e smussi producono una lesione dei tessuti molli (frattura esposta); a legno verde, specialmente nei bambini da trauma in trazione produce una frattura sottoperiostea; ingranata, trauma indiretto che frattura unepifisi dove i frammenti si incastrano; da avulsione, muscoli e tendini provocano uno strappamento dellinserzione ossea, da trattare chirurgicamente; fratture lussazioni, c una lussazione del capo articolare che subisce la frattura. Possono esistere fratture chiuse dove i tessuti non sono stati lacerati e non c contatto con lesterno mentre nelle fratture esposte la cute aperta ed i frammenti vengono a contatto con lambiente esterno. Nel trattamento delle fratture esposte si deve prestare attenzione alle problematiche della cute e dellesposizione dellosso, quantit di tessuto cutaneo perduto, gravit della contaminazione, compromissione vascolare, instabilit della frattura; classificazione di Gustilo & Anderson: tipo 1 piccola lacerazione e schiacciamento dei tessuti molli, frattura stabile e vascolarizzazione intatta; tipo 2 lacerazione >1 cm, danno alle parti molli leggermente accentuato; tipo 3 ferite >10 cm, molto contaminate, fratture segmentarie o comminute, A da arma da fuoco, danno localizzato delle parti molli, B esteso danno delle parti molli, strappamento del periostio, C urgenza assoluta, grave compromissione vascolare. Ginocchio Apparato legamentoso costituito da 4 legamenti: crociati, anteriore e posteriore e collaterali, mediale e laterale; zampa doca formata dallinserzione di gracile, semitendinoso e sartorio, i collaterali danno stabilit laterale e mediale del ginocchio, lesterno pi sottile dellinterno durante il movimento c sempre una tensione che serve a dare stabilit, i crociati costituiscono la stabilit rotatoria e antero-posteriore del ginocchio i crociati sono legamenti intrarticolari ma extrasinoviali. Linserzione puntiforme sul piatto tibiale e si sfiocca sulla porzione femorale, due fasci anteromediale e postero-laterale che sono a stretto contatto con i menischi. I menischi sono due, uno mediale a C e uno laterale a D, legamento di Whisberg (menisco medialeposteriore) e il legamento trasverso che danno stabilit ai menischi, rendono congrue le superfici articolari; una formazione attiva che ha un proprio sistema di vascolarizzazione, tre zone una bianca non vascolarizzata con fibre radiali (nutrita dal liquido sinoviale), una bianco-rossa e una rossa con fibre circonferenziale, maggiore resistenza delle altre rispetto alla prima. Lanamnesi fondamentale per capire la diagnosi, radiografia convenzionale per escludere fratture, esclusa la frattura si procede con lastre sotto-carico, lecografia per accertare la presenza di versamento e che svolto in dinamica pu dare una chiarificazione sulla situazione del ginocchio, tac in caso di fratture, RMN un aiuto alla convalida della diagnosi. Lesame obiettivo per il collaterale esterno viene svolto in varo stress, da confrontare con il sano, si applica una forza alla regione esterna della caviglia e una a livello mediale del ginocchia, si valuta la stabilit tra 0 e 15; per il collaterale esterno in valgo stress tra 10 e 15 dove prendiamo un maggior numero di fibre. Per il crociato anteriore si svolge il Lackman test con il quale si trasla il ginocchio flesso a 10-15 si

blocca il femore con una mano e con laltra si anteriorizza la tibia, per il crociato posteriore si svolge il test del cassetto con ginocchio flesso a 90. Le rotture meniscali si verificano per momenti torsionali sullasse del ginocchio e pinzamento in brusca estensione (calcio a vuoto), a seconda della flesso-estensione i menischi traslano per coprire la superficie dei condili femorali, in flessione verr compresso il corno posteriore e in estensione quello anteriore; le lesioni possono essere a manico di secchio che porta a un blocco in flessione, un versamento con dolore allemirima; a becco di pappagallo; flap Mcmurray positivo, versamento con possibile blocco se il flap si ribalta, segno di Stainman e dolore allemirima; flap rovesciato e radiale. Se le lesioni avvengono nella zona vascolarizzata vengono suturate, altrimenti si lasciano cicatrizzare. Nellanamnesi importante capire il meccanismo di lesione, se ci sono stati traumi pregressi, come si pone il dolore ed i sintomi, lesame obiettivo si svolge attraverso i punti di dolorabilit del ginocchio, se ci sono tumefazioni, larticolarit ed i test specifici; segni oggettivi: presenza di versamento da testare attraverso la manovra del ballottamento rotuleo, si cerca di far raccogliere il versamento nella zona soprapatellare e mobilizzeremo la rotula verso il basso, se non c resistenza al movimento presenta un versamento sinoviale o ematico; il blocco articolare non specifico del menisco; palpazione dellemirima articolare che in caso di lesione risulta dolente; i test meniscali principali sono il test di compressione di Harley a pz prono si spinge sul piede e si creano dei movimenti di intra ed extrarotazione che risulteranno dolenti per lesioni dei corni posteriori, Harley inverso per le lesioni legamentose; test di McMurray, ginocchio flesso sullanca si porta in intra ed extra e si esercita una pressione su entrambe le emirime, il test positivo se si evoca dolore; test di Stainman estendendo il ginocchio e applicando una forza in extrarotazione per il menisco mediale o in intra per quello laterale; valgo stress per il LCM o per la giunzione sinoviale tra legamento e menisco. Possono mimare una lesione meniscale delle lesioni della cartilagine articolare con presenza di versamenti recidivanti, nelle persone sopra i 40 anni, dolore presente alla deambulazione e cessa con il riposo. Una lesione della cartilagine femoro-rotulea avr il segno della raspa positivo (mobilizzazione passiva della rotula), dolore anteriore in sede sub-rotulea a ginocchio flesso e difficolt a scendere le scale. Condropatie, lesioni della cartilagine articolare, stadiate attraverso la classificazione di Outerbridge: Grado 1 rammollimento della cartilagine articolare, Grado 2 mammellonatura (ondulazione) della cartilagine con un maggiore morbidit, Grado 3 lacerazione Grado 4 fissurazione ed esposizione dellosso sub-condrale; i test specifici per la cartilagine femoro-rotulea il test della raspa, in RMN si riscontra un edema della cartilagine. Fratture piatto tibiale, lobiettivo chirurgico la perfetta ricostruzione della superficie articolare; meccanismo indiretto (femore sfonda piatto tibiale) si associano a rotture del menisco esterno, la classificazione di Schatzker dove il tipo 1 una frattura-separazione senza affossamento, il tipo 2 una frattura mista separazione-affossamento del piatto tibiale laterale, il tipo 3 una frattura da affossamento, il tipo 4 un frattura del piatto tibiale mediale con coinvolgimento delleminenza intercondiloidea, il tipo 5 una frattura bi condiloidea senza affossamento, il tipo 6 una frattura bicondiloidea che interessa la metafisi prossimale. Le prime tre si possono operare in artroscopia, sintetizzate con viti e si sutura il menisco; per la diagnosi si svolge una TAC che molto pi specifica della normale radiografia. Fratture rotula, protegge il ginocchio da traumi diretti; possono occorrere per trauma diretto, trasverse, distacco osteocondrale. Il trattamento pu essere chirurgico o non cruento con lobiettivo di salvare la rotula, cerchiaggio dinamico anteriore trasforma le forze di trazione dei condili femorali in positive per la formazione di callo osseo; avulsione del tubercolo tibiale (dovuto ad osteocondrosi m. di Osgod Shlatter), il trattamento chirurgico.

Fratture Collo Femore Patologia pi frquente di origine traumatica, i fattori di rischio sono let, il sesso, osteoporosi, la demenza e la mancanza di assistenza a domicilio; ha un tasso di mortalit del 5% durante lospedalizzazione iniziale e dal 14% - 29% nel primo anno. La capsula articolare parte dalla linea intertrocanterica fino allacetabolo, il sistema delle arterie circonflesse mediale e laterale assicura la circolazione intraossea e lirrorazione della testa del femore con circolazione terminale (arteria del legamento rotondo arteria foveale). Una frattura interrompe la vascolarizzazione della testa provocando una necrosi asettica, in relazione alle arterie circonflesse le fratture si dividono in mediali e laterali: le fratture mediali sono le sottocapitate, transcervicali e basicervicali; le laterali sono pertrocanteriche, trocanteriche e sottotrocanteriche. Classificazione delle fratture basata su un angolo formato dalla tangente che passa per la testa del femore, oppure di Garden dove il grado I frattura ingranata in valgo, le forze di carico sono favorevoli alla consolidazione della frattura, grado II completa composta, grado III completa scomposta in varo, grado IV scomposta senza contatto fra i frammenti; in base a questa classificazione si applicher o meno un certo tipo di trattamento. Per le fratture laterali si usa la classificazione di Evans per la stabilit. Le trabecole ossee sono di tensione e di compressione che sopportano il carico, i fasci danno una grossa consistenza alla testa del femore (fascio arciforme, trocanterico e cervico cefalico) e possiamo cos, attraverso una radiografia, capire il grado di osteoporosi della testa del femore con lindice di Singh, in sette gradi discendenti dove 7 losso sano e 1 completamente osteoporotico. Al momento della frattura larto si presenter in abduzione, in extrarotazione con accorciamento, lRMN importante quando la radiografia non basta a chiarire il dubbio e la scintigrafia ossea per rilevare la presenza di patologie a carico del femore. Nelle fratture laterali si utilizza sempre losteosintesi che pu essere statica o dinamica dove ci saranno dei movimenti interframmentari che stimoleranno la formazione precoce di callo osseo di tipo irritativo (periostale); vite placca a compressione che stimola la consolidazione del focolaio di frattura, placca condilica a 90 per scaricare le forze dalla testa del femore alla placca, chiodo di Ender, chiodo Gamma che prevede linserzione endomidollare con vite cefalica (statico o dinamico) il difetto del chiodo langolazione che pu andare a rompere la midollare della testa del femore. La scomposizione delle fratture sottotrocanteriche avviene tramite labduzione del frammento prossimale e ladduzione di quello distale per azione dello psoas, dei glutei e degli adduttori, il trattamento tiene presente delle leve muscolari che agiscono sullosso. Le fratture mediali: nelle basicervicali si svolge osteosintesi con tre viti che oltrepassano la rima di frattura, nelle fratture I e II si pu fare osteosintesi con viti per salvare la testa del femore, nelle III si valuta la situazione del paziente e nelle IV si va alla sostituzione protesica con protesi bipolare cefalico-totale che sfrutta due centri di rotazione una nel pistone e una che si articola con lacetabolo rivestito in polietilene (da Charley) che ha propriet autolubrificanti cos da abbattere la resistenza dellattrito; importanti sono le vie chirurgiche daccesso: la Harbinger, la laterale diretta con dissezione dei glutei e della fascia lata (posizionamento arto abdotto, leggermente in intra), antero-laterale di Watson-Jones sezione del medio gluteo, postero-laterale di Moore che prevede il distacco dei pelvi trocanterici e la loro reinserzione (posizionamento in extra per detendere i pelvi suturati). La protesi pu essere cementata, sicuramente pi stabile ma ci sono problemi relativi ai polimeri usati per la costituzione dellinterfaccia protesi/osso oppure non cementata, meno stabile allinizio ma con il rimodellamento osseo che ingloba la protesi si avr un risultato migliore. La flessione non deve mai superare i 90, no intrarotazione per lussazione posteriore, no adduzione oltre la linea mediana, esercizi isometrici per il quadricipite, utilizzo di stampelle o deambulatore, rinforzo degli estensori dellanca, salire le scale (dopo la seconda settimana) si sale con la gamba sana e si scende con la malata, assistenza al carico; dormire supino con un cuscino in mezzo alle gambe.

Fratture/Distorsioni di caviglia La caviglia formata dal terzo distale di tibia e perone e dallastragalo che formano il mortaio tibio-peroneo-astragalico; il comparto legamentoso composto dalla sindesmosi tibio-peroneale distale, dai legamenti del comparto mediale (deltoideo) e laterale che sono il peroneo-astragalico anteriore, il peroneo calcaneare e il peroneo-astragalico posteriore. Su una caviglia traumatizzata va svolta una radiografia per notare eventuali fratture, lecografia in fase acuta perch ledema fa da distanziatore, TC e RMN per lesioni cartilaginee e legamentose, nellesame clinico vanno ricercati i punti dolenti, ricerca del cassetto anteriore; i traumi possono avvenire in inversione dove viene messo sotto stress il comparto laterale ed in eversione lapparato legamentoso mediale. Una distorsione pu provocare una frattura da strappamento del nucleo di accrescimento della diafisi del perone, distacco epifisario trattato con cerchiaggio e chiodi di Rush che non intaccano il nucleo di accrescimento, distacchi osteocondrali dellastragalo, lesioni da bacio visibili attraverso radiografia. Crioterapia in valva gessata o in cartone, mai gesso per la mobilit del piede e mai fasciature troppo strette, sviluppatosi ledema si pu usare un tutore funzionale o un bendaggio elastico; la chirurgia della caviglia viene svolta solo in casi gravi e pazienti con richieste fisiche importanti (atleti o continui cedimenti) attraverso cerchiaggio e suture dei tendini. Le fratture si classificano in supinazione extrarotazione, pronazione extra, supinazione adduzione, pronazione adduzione