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Biomeccanica del ginocchio
Maff D. Minoletti R.



La stabilit del ginocchio assicurata dalla
capsula articolare, dai legamenti crociati e dai
muscoli. La capsula, manicotto fibroso che unisce
il femore alla tibia, rinforzata esternamente dai
legamenti, nastri di ispessimento a struttura
fibrocollagena densa, simile a quella dei tendini.
La posizione e la direzione dei legamenti
corrisponde alle linee ove si concentrano le forze
di tensione durante la funzione del ginocchio.
Analoga struttura e funzione hanno i legamenti
crociati.
Medialmente la capsula rinforzata dal
legamento collaterale mediale, con i suoi due
strati, superficiale e profondo, dalle inserzioni
tendinee del muscolo semimembranoso e dal
menisco mediale; questo il "punto d'angolo
postero-interno".
Lateralmente, la capsula rinforzata dalla
bandelletta di Maissiat, un'espansione della fascia
lata che s'inserisce al tubercolo tibiale di Gerdy,
dal legamento collaterale laterale, dal legamento
popliteo arcuato e dal tendine del muscolo
popliteo. Questi ultimi costituiscono il "punto
d'angolo postero-esterno. I legamenti crociati
anteriore e posteriore sono all'interno del
ginocchio (ma all'esterno della cavit articolare
essendo rivestiti dalla membrana sinoviale).
Il ginocchio un'articolazione complessa, anche
se il suo movimento avviene principalmente in un
solo piano, quello sagittale. In questo movimento
di estensione-flessione (da 180 a 30) la
superficie articolare della tibia ruota su quella del
femore, ma il centro di tale rotazione non fisso:
con il progredire della flessione si sposta
posteriormente.
Quando il ginocchio completamente esteso,
ogni movimento che non sia di flessione
impossibile: il sistema di contenzione passiva
(ossia anche senza l'apporto della contrazione
muscolare) impedisce qualsiasi movimento di
lateralit, qualsiasi rotazione, qualsiasi traslazione
in avanti o indietro della tibia sul femore, qualsiasi
traslazione (recurvazione) oltre i 180.
Quando invece il ginocchio flesso, sono
concessi movimenti di rotazione della tibia rispetto
al femore. Nella rotazione interna, i due legamenti
crociati si avvolgono tra loro e cos la limitano;
nella rotazione esterna, si svolgono e la
limitazione allora affidata alla capsula mediale.
Il legamento crociato posteriore il vero asse
portante della funzione articolare. Molto robusto,
si rompe solo con forze molto intense, la sua
interruzione crea instabilit del ginocchio con
sublussazione posteriore della tibia.
Il legamento crociato anteriore pi fragile e,
inoltre, pi esposto a rottura perch partecipa alla
stabilit del ginocchio in tutte le direzioni. La sua
interruzione da sola non crea instabilit del
ginocchio, ma tale instabilit si manifesta se si
associano lesioni capsulari mediali o laterali,
oppure se viene tolto il menisco mediale. Le sue
lacerazioni infine cicatrizzano male, perch
poco vascolarizzato e perch i suoi monconi di
rottura sono sfibrillati, retratti e intrarticolari.
La congruenza tra le superfici articolari del
ginocchio resa pi perfetta da due cercini
semilunari a sezione triangolare, i menischi
mediale e laterale, solidamente adesi alla
superfice articolare tibiale (con le loro "corna"
anteriore e posteriore) e alla capsula (con il loro
bordo periferico).
I menischi sono costituiti da fibro-cartilagine e privi
di vasi nella loro porzione pi centrale. La loro
parte periferica invece, quella pi spessa e unita
alla capsula, contiene una modesta
vascolarizzazione. Ne consegue che solo la parte
pi periferica dei menischi capace di
cicatrizzare.
I menischi hanno una importante funzione di
ammortizzatori e protettori delle superfici articolari
del ginocchio. La loro presenza infatti raddoppia la
superficie di contatto articolare e dimezza il carico
per unit di superficie. Ne consegue che
l'asportazione di un menisco, particolarmente di
quello mediale, aumenta il rischio di artrosi del
ginocchio. Oltre a ci, la presenza dei menischi
contribuisce alla stabilit del ginocchio. Lo
dimostra il fatto che un' interruzione isolata del
legamento crociato anteriore pu essere ben
compensata finch esiste il menisco interno,
diviene causa di instabilit dopo l'asportazione del
menisco.


LESIONI MENISCALI

Le lesioni traumatiche dei menischi sono
frequenti. La lesione del menisco mediale circa
sette volte pi frequente di quella del menisco
laterale. Le lesioni del menisco laterale si
avverano talora sulla base di una malformazione
congenita (menisco discoide), o consistono in una
degenerazione mixoide-cistica del menisco. Le
lesioni meniscali sono pi frequenti nel sesso
maschile, nell'et adulta e negli sportivi.
Dopo i 40 anni, cominciano nel ginocchio le
modificazioni artrosiche, cui va soggetto anche il
menisco. La sua fibrocartilagine si disidrata e
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diviene meno elastica; in questi menischi
degenerati caratteristica una fissurazione
orizzontale.

Patogenesi
La lesione traumatica di un menisco sempre
causata da un trauma distorsivo, mai da un
trauma diretto. Il trauma distorsivo pu essere di
non grave entit. Condizioni predisponenti alla
lesione meniscale sono:
fenomeni degenerativi del menisco, da
senescenza e da usura, simili a quelli della
cartilagine articolare artrosica.
un primo trauma, causando lassit delle
inserzioni meniscali o una piccola lacerazione
meniscale, predispone il menisco a nuovi
ripetuti insulti traumatici, che aggravano la
lesione primitiva.

Con il trauma distorsivo il menisco (che
normalmente accompagna la tibia nei suoi
movimenti di rotolamento rispetto al femore)
rimane schiacciato tra piatto tibiale e condilo
femorale e non pu seguire la tibia. Pertanto
viene fissurato, o strappato dalle sue inserzioni
alla tibia (corno anteriore e posteriore) o alla
capsula (bordo esterno).


Anatomia patologica
Le lesioni traumatiche meniscali pi frequenti, in
ordine decrescente, sono le seguenti:
rottura longitudinale
strappo del corno posteriore
disinserzione del menisco dalla capsula
strappo del corno anteriore
rottura trasversale

Nelle ampie lesioni della rottura longitudinale, il
condilo femorale spesso penetra nella lacerazione
meniscale e il bordo libero del menisco si trova
lussato nel centro dell'articolazione, verso la gola
interconoloidea. Questa lussazione causa di
blocco articolare del ginocchio.


Sintomatologia
La diagnosi di lesione meniscale, un po' come
quella di ernia del disco, si basa sull'anamnesi e
su un accurato esame clinico. I radiogrammi non
sono di alcun aiuto e si eseguono soltanto per
escludere lesioni diverse da quella meniscale. E'
invece quasi sempre diagnostica, sopratutto per le
lesioni del menisco mediale, l'artrografia, oggi per
altro soppiantata dall'artroscopia.
L'anamnesi rivela costantemente il trauma
distorsivo. Altri elementi, che hanno grande valore
diagnostico sono i seguenti:
episodi di blocco articolare
Il paziente riferisce che il ginocchio, si
"bloccato", quasi sempre in flessione. Il blocco
causato da una lussazione di parte del
menisco, lacerato, verso il centro
dell'articolazione, cos da interporsi tra le
superfici articolari e impedirne la completa
escursione. Il blocco spesso pu essere
risolto con opportune manipolazioni del
ginocchio, che talvolta il paziente esegue da
s. Il blocco non deve essere confuso con un
atteggiamento coatto di flessione del
ginocchio causato da contrattura muscolare
antalgica.
senso di cedimento del ginocchio
Il paziente avverte questa sensazione sotto
carico e sotto sforzo (camminando
rapidamente, scendendo le scale).
sensazione di scroscio
Si ha la percezione di un corpo che si sposta
all'interno dell'articolazione, nei movimenti del
ginocchio.

L'esame obiettivo dimostra dolore esattamente
localizzato sull'emirima articolare mediale (su
quella laterale nelle lesioni del menisco laterale). Il
dolore, nella stessa sede, si accentua forzando il
ginocchio in estensione; e ruotando la gamba, a
ginocchio flesso, all'esterno.
Talora il ginocchio non pu essere esteso
completamente. Questo segno, anche se appena
accennato, ha valore diagnostico di certezza.
Talvolta si nota lieve versamento intrarticolare e
inspessimento della sinoviale, che reagisce allo
stimolo meccanico rappresentato dalla
fluttuazione del menisco rotto.
Se la lesione si protrae per un certo tempo, vi
ipotrofia del quadricipite.


Terapia ed esiti
Occorre valutare globalmente le condizioni del
ginocchio. Se, ad esempio, una rottura del
menisco mediale si associa ad interruzione del
crociato anteriore, controindicato asportare il
menisco senza ricostruire il crociato, perch si
evidenzierebbe o aggraverebbe la instabilit del
ginocchio. In persone anziane, specie se di sesso
femminile, se non vi stato un vero trauma
distorsivo, se il menisco non chiaramente rotto,
molto probabile che il dolore sia dovuto ad un'
incipiente artrosi femoro-tibiale mediale. La
escissione del menisco, in questi casi, non serve
ad altro che ad aggravare la situazione.
La funzione del menisco deve essere rispettata.
Pertanto, se la lesione consiste nel distacco del
menisco dalla capsula o in una lacerazione della
parte periferica del menisco, queste vengono
suturate con filo riassorbibile. Le lacerazioni pi
centrali vengono generalmente trattate in
artroscopia, escindendo la parte del menisco
distaccata, lussata o fluttuante. L' intervento in
artroscopia ha il vantaggio di evitare o ridurre al
minimo la ospedalizzazione e di permettere una
ripresa funzionale quasi immediata.

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LESIONI LEGAMENTOSE

Sono relativamente frequenti nei traumi sportivi e
in quelli della strada. Le lesioni pi frequenti sono
quelle del legamento crociato anteriore e della
capsula mediale. Le lesioni legamentose si
associano spesso a quelle dei menischi, e una
lesione legamentosa non guarita provoca una
instabilit che a lungo andare pu causare lesioni
meniscali.


Patogenesi
I traumi possono essere indiretti, con forze
applicate a distanza dal ginocchio, oppure
appoggiati con forza che agisce direttamente sulla
tibia all'altezza del ginocchio. Questi traumi
appoggiati causano le lesioni pi gravi.

Ricordiamo quattro meccanismi traumatici:
Trauma in valgismo-rotazione esterna
(appoggiato, se si aggiunge un trauma diretto
sulla faccia laterale del ginocchio). Con
questo trauma si strappa prima la capsula
mediale, poi il legamento crociato anteriore ed
infine quello posteriore.
Trauma in varismo-rotazione interna
(appoggiato, se si aggiunge un trauma diretto
sulla faccia mediale del ginocchio). Con
questo trauma si strappa prima la bandelletta
di Maissiat e la capsula laterale, poi il
legamento crociato anteriore ed infine quello
posterione.
Trauma in iperestensione (appoggiato, se si
aggiunge un trauma diretto sulla faccia
anteriore del ginocchio). Con questo trauma si
strappa prima la legamento crociato anteriore,
poi quello posteriore.
Trauma diretto sulla faccia anteriore della
tibia a ginocchio flesso (trauma da
cruscotto, incidenti in motocicletta). Con
questo trauma si strappa il legamento crociato
posteriore.

E' evidente che questi meccanismi traumatici
possono combinarsi tra loro, causando le lesioni
pi varie e complesse.


Anatomia patologica
Nel compartimento mediale, quello pi
frequentemente leso, in ordine di gravit
crescente possiamo osservare:
stiramento con ecchimosi della fascia e della
capsula; o strappo del legamento collaterale
mediale superficiale, che generalmente si
stacca dalla sua inserzione prossimale al
condilo femorale mediale.
lacerazione del legamento collaterale mediale
superficiale e profondo, del menisco mediale
dalla capsula, e della stessa capsula postero-
mediale.
alla lacerazione capsulo-legamentosa e
meniscale si aggiunge quella del legamento
crociato anteriore (triade interna).
alle lesioni di cui sopra si aggiunge la rottura
del legamento crociato posteriore e la lesione
del menisco esterno (pentade interna).

Nel compartimento laterale (traumi in flessione,
varismo, rotazione interna), sempre in ordine di
gravit crescente, si pu osservare:
stiramento o lacerazione della bandelletta di
Maissiat e del legamento collaterale laterale.
triade esterna, ove alle predette lesioni si
associa quella del menisco laterale e del
legamento crociato anteriore.
pentade esterna ove alle lesioni della triade si
aggiunge interruzione del legamento crociato
posteriore, distacco del tendine del bicipite ed
eventualmente stiramento del nervo sciatico
popliteo esterno.


Sintomatologia
Subito dopo il trauma, occorre soprattutto
distinguere le distorsioni benigne da quelle gravi.
Le prime, infatti, guariranno con semplice riposo o
immobilizzazione in gesso, le seconde porranno
spesso l'indicazione chirurgica. Gli indizi di una
lesione grave sono:
una sensazione immediata di crack e di
lussazione del ginocchio
la immediata impotenza funzionale con
impossibilit a riprendere l'attivit che si stava
svolgendo
il senso di instabilit persistente dopo il
trauma.

E' quasi costante un versamento articolare
ematico; pu mancare nelle lesioni pi lievi,
oppure in quelle pi gravi dove l'ampia
lacerazione della capsula lascia defluire
l'ematoma nei tessuti molli periarticolari. Nelle
lesioni pi lievi, si pu trovare un dolore palpatorio
elettivo sul punto ove lacerato un legamento
collaterale; altrimenti il dolore pi diffuso.


Terapia ed esiti
Nelle lesioni pi lievi (limitate alla capsula)
sufficiente un'artrocentesi per estrarre il
versamento ematico e un'immobilizzazione
gessata.
Questa terapia indicata anche nelle lesioni di
media gravit se il paziente anziano. Nelle
lesioni pi gravi e nei pazienti giovani, soprattutto
quelli che vogliono praticare sports, indicata la
riparazione chirurgica immediata. I risultati sono
buoni, ma dipendono dalla gravit delle lesioni: in
quelle pi gravi permane una certa lassit e non
possibile riprendere sport a livello agonistico.


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DISTORSIONE DEL GINOCCHIO

Tre sono le fasi di gioco in cui con maggiore
facilit si possono verificare traumi distorsivi del
ginocchio.
Una prima fase la ricaduta da un salto con
sbilanciamento del corpo e conseguente
movimento distorsivo dell'articolazione del
ginocchio con sollecitazione in valgismo o in
varismo.
Una seconda fase, abbastanza rischiosa,
costituita dalle riprese difensive laterali basse,
nelle quali notevoli sono le sollecitazioni del
ginocchio sia in valgismo e rotazione esterna
che in varismo e rotazione interna.
La terza fase invece rappresentata dagli
improvvisi cambiamenti di direzione, che
sempre pi frequentemente si verificano nel
moderno gioco veloce; anche in questo caso
le sollecitazioni possono essere sia in
valgismo e rotazione esterna che in varismo e
rotazione interna.

Anche le distorsioni del ginocchio, come quelle
della caviglia, possono essere distinte in tre gradi
in base alla gravit della compromissione
anatomica e funzionale dei legamenti interessati.
Una possibile conseguenza delle distorsioni del
ginocchio costituita dalle lesioni dell'apparato
meniscale. Tali lesioni sono di stretta competenza
chirurgica e l'opera dell'allenatore potr risultare
utile solo nella fase di rieducazione post-
operatoria.


Sinomatologia e clinica
La sintomatologia soggettiva della distorsione del
ginocchio costituita dal dolore e dalla impotenza
funzionale.
Il dolore pu essere diffuso a tutta l'articolazione o
localizzato a livello del compartimento mediale o
laterale. Anche nelle distorsioni del ginocchio, il
dolore non sempre direttamente proporzionale
alla gravit della lesione dei legamenti; si pu
infatti verificare la lacerazione delle terminazioni
nervose sensitive con conseguente anestesia
della zona lesionata.
L' impotenza funzionale legata sia al dolore che
alla sensazione di instabilit che si manifesta nei
traumi pi gravi.
Dal punto di vista obiettivo il dato pi appariscente
rappresentato dalla tumefazione: una
tumefazione che si verifica nel giro di pochi minuti
dal trauma con susseguente emartro che di solito
legato alla lesione di un legamento; se al
contrario la tumefazione si presenta dopo qualche
ora, si tratta di una reazione della membrana
sinoviale all'evento traumatico, che pu verificarsi
anche in seguito a lesioni modeste. L'entit della
tumefazione, anche in questo caso, non sempre
proporzionale alla gravit della lesione; pu infatti
accadere che la rottura della capsula articolare
permetta la fuoriuscita del liquido dall' interno
dell'articolazione con conseguente assenza di
ogni tumefazione pur in presenza di un grave
danno delle strutture capsulo-legamentose.
L'esame obiettivo del ginocchio infortunato dovr
poi cercare di localizzare con la maggiore
esattezza possibile la sede del dolore: un dolore a
livello dell'emirima articolare pu essere segno di
un interessamento meniscale, mentre se il dolore
a livello delle inserzioni femorali o tibiali dei
legamenti collaterali non vi motivo di sospettare
una lesione dei menischi.
L'integrit dei legamenti del ginocchio verr quindi
saggiata mediante i noti test di lassit
legamentosa (abduzione, adduzione a ginocchio
esteso e flesso a 30, cassetto anteriore e
posteriore, Jerk test).


Trattamento
Il trattamento iniziale delle distorsioni del
ginocchio consiste nell' immediata applicazione di
ghiaccio e di una fasciatura elastica o doccia
gessata che metta a riposo l'articolazione. E'
veramente importante avere l'opportunit di
esaminare l'infortunato nei primi minuti dopo il
trauma, prima che la contrattura muscolare di
difesa, che si instaura dopo tale periodo,
impedisca un corretto esame obiettivo e quindi il
riconoscimento immediato delle lesioni di terzo
grado che necessitano di un intervento chirurgico
precocissimo. Se ci non possibile si corre il
rischio che una rottura completa acuta di un
legamento del ginocchio, trattata non
correttamente, si cronicizzi, rendendo molto pi
incerta la prognosi riguardo la completa ripresa
funzionale.
Riteniamo quindi opportuno che l'allenatore
solleciti immediatamente, dopo un trauma di una
certa entit, l'intervento di un medico in grado di
porre una diagnosi il pi possibile certa.
Il tecnico potr inoltre ricostruire, insieme
all'atleta, l'esatto meccanismo del trauma,
fornendo al medico un elemento di indiscutibile
ausilio diagnostico per la stretta correlazione che
esiste, soprattutto in traumatologia del ginocchio,
tra tipo di trauma, sede ed entit della lesione.
Invece, nelle lesioni meniscali, purtroppo, la
diagnosi di certezza di solito estremamente
difficile in fase acuta per la sovrapposizione dei
sintomi propri della distorsione pura: spesso il
quadro tipico della sindrome meniscale si
chiarisce solo in seguito, comportando cos un
rinvio dell'intervento chirurgico e quindi un
allungamento dei tempi di recupero. Per quanto
riguarda il trattamento delle lesioni di primo grado,
dopo pochi giorni di riposo articolare, durante i
quali l'atleta effettuer esercizi di mantenimento
del tono muscolare del quadricipite a ginocchio
esteso, eventualmente associati a terapia fisica
(elettroterapia antalgica in modo particolare),
potr riprendere la sua attivit sportiva.
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Nelle lesioni di secondo grado si rende invece
necessario l'applicazione di un apparecchio
gessato per un tempo variabile (20 - 30 gg.)
durante il quale sar bene eseguire esercizi
isometrici di mantenimento del tono muscolare.
Rimosso il gesso, sono consigliabili alcuni giorni
di intensa fisio-chinesiterapia prima della ripresa
dell'attivit sportiva.
Il ruolo dell'allenatore nel trattamento di questa
lesione consiste essenzialmente nel controllare
assiduamente il tono-trofismo del quadricipite non
autorizzando la ripresa completa dell'attivit
sportiva, in particolare dei salti, prima che la
massa muscolare del quadricipite del lato
lesionato sia pressoch simmetrica a quella
controlaterale. Un valido aiuto, nel caso di
persistente sensazione di instabilit in atleti che
abbiano subito una distorsione del ginocchio di
una certa gravit, potr essere dato
dall'effettuazione di esercizi di ginnastica
propriocettiva.


Prevenzione
La prevenzione delle distorsioni del ginocchio si
basa sui seguenti elementi fondamentali:
perfetta acquisizione da parte dellatleta
dell'automatismo nella esecuzione della
precisa tecnica dei "fondamentali".
impiego del taping funzionale solo in
particolari condizioni di rischio per lalteta
rappresentate principalmente da stati di forte
affaticamento e non come tecnica preventiva
a tutto campo.
riattivazione neuromuscolare mediante
allenamento propriocettivo su superfici
fortemente instabili.

L'allenatore deve sapere che un muscolo in non
buone condizioni di tono-trofismo rende
l'articolazione estremamente pi soggetta a traumi
distorsivi. Risulta pertanto evidente che un atleta il
quale presenti una diminuzione del tono
muscolare del quadricipite, a causa per esempio
di una prolungata inattivit o di una affezione
dolorosa a carico dell'apparato estensore del
ginocchio, estremamente pi esposto a traumi
distorsivi del ginocchio stesso.


GINOCCHIO DEL SALTATORE

Con questa locuzione si vuole indicare una
patologia altamente invalidante che interessa
lapparato estensore del ginocchio (rotula-tendine
rotuleo).
Pi precisamente, si tratta di un processo
infiammatorio che colpisce il tendine e/o le sue
inserzioni prossimali e distali. Vi sono delle
condizioni predisponesti quali le anomalie di
posizione della rotula, le displasie del vasto
mediale e le ipotrofie del quadricipite. Tale
patologia caratterizzata da un dolore molto
intenso al ginocchio avvertito in determinati
atteggiamenti dello sport praticato.
Lunica terapia veramente efficace consiste nel
rimuovere le cause che provocano la tensione
(cio interrompere lattivit). Vista lalta frequenza
di incidenza di questa patologia, difficile poter
sospendere lattivit di molti giocatori.
Si ricorre quindi a terapie fisiche quali ionoforesi e
altre elettroterapie, oltre ad applicazioni di
ghiaccio subito dopo lallenamento o la gara. Nei
casi pi gravi si pu ricorrere ad infiltrazioni con
preparati antinfiammatori (casi estremi possono
essere trattati con cortisone, sostanza che a lungo
andare indebolisce il tendine).
Ovviamente deve essere studiato un preciso
programma di riabilitazione del ginocchio, con
ginnastica che tenda a potenziare il quadricipite,
soprattutto a carico del vasto mediale, scegliendo
esercizi che non aggravino il processo
infiammatorio. Tale rieducazione va affiancata ad
esercizi di allungamento della muscolatura
flessoria della gamba.