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Dispensa di

Igiene

Giovanna FIco
Dario Lamanna

2013
Dispensa di Igiene - 2013

Giovanna Fico e Dario Lamanna! 2


Dispensa di Igiene - 2013

Capitolo 1
Metodologia Epidemiologica

Standardizzazione dei tassi


In generale la standardizzazione serve per equiparare una popolazione di riferimento (di
cui si conoscono i tassi specifici di mortalità) con una popolazione di cui si conoscono solo i
tassi grezzi; i tassi grezzi di diverse popolazioni spesso non sono comparabili tra loro per-
ché ci possono essere differenze anche notevoli nella composizione delle due popolazioni
per età, per sesso, ed altre variabili.

➔ Standardizzazione diretta (o “metodo della popolazione standard”)


Prese due popolazioni (di riferimento e in studio) la standardizzazione diretta è utile a ri-
cavare il tasso di mortalità della popolazione in studio se la divisione per età fosse sovrap-
ponibile a quella della popolazione di riferimento.
Elementi richiesti:
• struttura per età delle popolazioni in studio;
• struttura per età della popolazione standard;
• tassi di mortalità specifici delle due popolazioni.
Punti chiave:
1. usare la stessa struttura per età nelle due popolazioni (in studio e di riferimento);
2. calcolare i morti attesi (specifici per fascia d’età) della popolazione in studio:
[tasso specifico fascia(x) pop. in studio] X [pop. specifica fascia(x) pop. di riferimento]
3. calcolo del tasso standardizzato:
[somma morti attesi tutte fasce d’età pop. in studio] / [pop. totale di riferimento]
✱ Il tasso standardizzato così ottenuto (riferito alla popolazione in studio) è ora confronta-
bile col tasso di mortalità della popolazione di riferimento o con altre popolazioni in studio.

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➔ Standardizzazione indiretta (o “metodo dei tassi standard” o “del coefficiente


tipo”)
Ha come obiettivo la determinazione del numero totali di eventi (morti) che si verifiche-
rebbero nella popolazione in studio se i suoi tassi specifici fossero uguali ai tassi specifici
della popolazione di riferimento (significato del S.M.R).
Elementi richiesti:
• struttura per età delle popolazioni in studio;
• numero totale di morti (osservati) nelle popolazioni in studio;
• tassi di mortalità specifici (e tasso grezzo) della popolazione di riferimento.
Punti chiave:
1. usare la stessa struttura per età nelle due popolazioni;
2. calcolare i morti attesi (specifici per fascia d’età) della popolazione in studio:
[pop. specifica fascia(x) pop. in studio] X [tasso specifico fascia(x) pop. di riferimento]
3. sommare i morti attesi così ottenuti, ottenendo i morti attesi totali nella popola-
zione in studio;
4. calcolo del rapporto standardizzato di mortalità (S.M.R.):
[morti osservati totali pop. in studio] / [morti attesi totali pop. in studio]
5. opzionalmente si può calcolare il tasso standardizzato di mortalità:
[S.M.R.] X [tasso grezzo pop. di riferimento]
✱ Si possono ora confrontare i S.M.R. delle popolazioni in studio e/o i loro tassi standar-
dizzati.

Fonti dei dati epidemiologici


Le fonti dei dati epidemiologici possono essere divise in due gruppi:
1. Dati di interesse sociale e demografico
• Censimenti
• Anagrafi comunali
• Registri uffici stato civile
• Anagrafi sanitari dell’ASL
2. Dati di interesse sanitario
• RENCAM (Registri Nominativi delle Cause di Morte)
• CeDAP (Certificati Di Assistenza al Parto)
• SDO (Schede di Dimissione Ospedaliera)
• Banche dati specifiche (denunce obbligatorie delle malattie infettive, INFLUNET
per l’influenza, SEIVA per le epatiti virali acute, INAIL per malattie professionali,
etc)

Problemi e distorsioni nel “nesso di causalità”


✱ Come dimostro l’esistenza di un nesso di causalità tra fattore di rischio e malattia?
- Sequenza temporale
- Plausibilità biologica
- Forza o grado dell’associazione
- Consistenza
- Relazione dose-risposta
- Reversibilità
✱ Fattori di confondimento da evitare:
- Bias (di selezione, di misurazione, anamnestico)
- Errore casuale
- Confondimento
- Sinergismo
- Modificazione d’effetto (interazione)

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Studi epidemiologici

➔ Studi sperimentali (o RCT - Randomized Controlled Trials)


Sono ad esempio i trials clinici; lo sperimentatore agisce sul paziente, testando farmaci o
comunque terapie. Sono definiti controllati, perché nello studio c’è sempre un confronto
tra due gruppi, uno che riceve la sperimentazione e l’altro di controllo che riceve il placebo
o la terapia standard; sono definiti randomizzati, perché i soggetti sono assegnati ai due
gruppi in maniera casuale.
Possono essere condotti in cieco semplice, doppio cieco, triplo cieco.
Possono essere classificati in:
• RCCT - Randomized Controlled Clinical Trials (usati per la valutazione di interventi
terapeutici;
• RCFT - Randomized Controlled Field Trials (usati per la valutazione di misure di
prevenzione in soggetti sani).

➔ Studi osservazionali
Sono studi dove si osserva semplicemente l’evoluzione clinica dei pazienti. Possono essere
di 2 tipi:
• Descrittivi: descrivono dati già acquisiti; i vantaggi sono i bassi costi e la presenza di
dati già acquisiti; svantaggi sono la mancanza di ipotesi specifiche e il ritardo con cui so-
no disponibili i dati.
• Analitici: sono di 3 tipi, trasversali, caso-controllo, longitudinali.

→ Studi trasversali (o di prevalenza)


- Descrivono la prevalenza (i dati si ottengono, non sono già acquisiti).
- Analizzano le associazioni tra fattori di rischio e malattia.
- Il rilevamento dei dati viene effettuato in un tempo T.
- La popolazione viene campionata; tipi di campionamento:
• Non probabilistico
• Probabilistico, che si divide in:
1. Casuale semplice
2. Casuale stratificato
3. A grappolo
4. Sistematico
- La stima dell’associazione tra malattia e fattore di rischio si effettua con la valutazione
del rapporto di prevalenza:
[Prevalenza negli esposti] / [Prevalenza nei non esposti]

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→ Studi longitudinali (o di coorte)


- Un gruppo si soggetti viene seguito durante un periodo di tempo → sono gli unici studi
dove è possibile il calcolo dell’incidenza.
- Possono essere prospettivi (l’esposizione al fattore di rischio avviene nel presente e si
valutano gli effetti nel futuro) o retrospettivi (l’esposizione al fattore di rischio avviene
nel passato e si valutano gli effetti nel presente).
- Le tappe degli studi di coorte sono:
1. Selezione della coorte (esposti e non esposti)
2. Raccolta dei dati storici e/o nuove determinazioni
3. Follow-up
4. Analisi ed interpretazione dei dati
- Tutti i dati utili possono essere ricavati da una tabella di contingenza:

Malati (M+) Non Malati (M-) Totale

Esposti (Exp+) A B A+B

Non Esposti (Exp- ) C D C+D

Totale A+C B+D A+B+C+D


- Dati utili:
• Incidenza Exp+ = A / A+B
• Incidenza Exp- = C / C+D
• Incidenza popolazione = A+C / A+B+C+D
• RR* (Rischio Relativo) = [Incidenza Exp+] / [Incidenza Exp-]
• RAE (Rischio Attribuibile negli Esposti) = [Incidenza Exp+] - [Incidenza Exp-]
• RAE% = (RAE / [Incidenza Exp+]) X 100
• RAP (Rischio Attribuibile nella Popolazione) = [Incidenza Pop.] - [Incidenza Exp-]
• RAP% (o FE - Frazione Eziologica di Miettinen) = (RAP / [Incidenza Pop.]) X 100
* Interpretazione del RR:
- < 1: gli Exp+ ammalano meno dei Exp-, il fattore di rischio protegge dalla
malattia;
- > 1: gli Exp+ ammalano di più dei Exp-, il fattore di rischio è associato alla
malattia;
- = 1: gli Exp+ ammalano quanto i Exp-, il fattore di rischio non ha influenza
sulla malattia.

→ Studi caso-controllo
- Sono studi analitici di tipo retrospettivo.
- Permettono di indagare sul ruolo eziopatogenetico di fattori di rischio pur non essendo
possibile calcolare l’incidenza e/o la prevalenza di una malattia.
- Sono particolarmente indicati per lo studio di patologie rare.
- Si basano sull’esaminazione di due gruppi di soggetti: casi (soggetti malati), controlli
(soggetti con stesse caratteristiche dei casi ma non malati).
- Le tappe degli studi caso-controllo sono:
1. Definizione degli obiettivi
2. Rassegna dei dati disponibili
3. Scelta e definizione della popolazione da studiare

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4. Raccolta ed analisi dei dati


- Anche in questo tipo di studio è possibile l’utilizzo delle tabelle di contingenza (in questo
caso uguale a quella degli studi longitudinali).
- L’analisi dei dati consiste essenzialmente nel calcolo del Odds Ratio (OR):
[A X D] / [B X C]
- Interpretazione del OR: uguale a quella del RR!

Programmazione e valutazione dei test di screening

Malati Non Malati

Test + Veri Positivi (VP) Falsi Positivi (FP)

Test - Falsi Negativi (FN) Veri Negativi (VN)

- Parametri di valutazione dei test di screening:


• Sensibilità: proporzione di persone positive al test tra quelle realmente malate
VP / [VP+FN]
• Specificità: proporzione di persone negative al test tra quelle realmente non malate
VN / [FP+VN]
• VPP (Valore Predittivo Positivo): proporzione di persone realmente malate tra quelle
positive al test
VP / [VP+FP]
• VPN (Valore Predittivo Negativo): proporzione di persone realmente non malate tra
quelle negative al test:
VN / [FN+VN]

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Capitolo 2
Management, Organizzazione e Programmazione Sanitaria

Il Servizio Sanitario Nazionale è stato istituito con la legge n. 833 del 1978.

L’articolo 32 della costituzione sancisce:


“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto” (Cure gratuite)
Il diritto alla salute, rientra nei diritti di libertà (art. 2-3) ma è anche un dovere verso la
collettività, perché viene considerato il riflesso sulla collettività dei doveri del singolo.

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I doveri verso la collettività non possono comunque violare i diritti della persona. Nella
legge n. 833 oltre che l’universalità delle cure è garantita anche la prevenzione.

Compiti dello stato:


● determinazione obiettivi della programmazione sanitaria nazionale
● redazione del Piano Sanitario Nazionale
● ripartizione del fondo sanitario nazionale fra le regioni
● coordinamento

Consiglio Sanitario Nazionale (costituito per agevolazione dello stato) ➔ CONSULENZA

Istituto Superiore di Sanità ➔ FUNZIONI TECNICO SCIENTIFICHE IN MATERIA SANITA-


RIA

Compiti delle Regioni:


● funzioni legislative in materia di assistenza sanitaria
● coordinamento
● elaborazione
● gestione delle risorse

Compiti del Comune:


● tutto il resto → esplicato attraverso le USL definite nell’articolo 15

I ticket successivamente sono stati introdotti (nel 1989) non strettamente per una que-
stione economica, bensì per limitare le richieste sanitarie inutili.

Gli aspetti innovativi introdotti dalla legge sono:


- Regionalizzazione: il decreto legislativo 502/92 mod. 517/93 ha sposato le Usl dal
comune alla Regione, (USL → ASL);
- Aziendalizzazione: riconoscimento delle USL, ospedali ad alta specializzazione, policli-
nici universitari, presidi ospedalieri ad aziende (azienda = come scopo si ha il pareggio di
bilancio):
• Tendenza verso l’economicità della gestioni (pareggio di bilancio);
• Centralità del cittadino (libertà di scelta tra servizi pubblici o privati → maggiore
attenzione alla qualità).

DRG (Diagnosis Related Groups - introdotti col D.L. 502/92 art. 5)


È un sistema di classificazione dei pazienti dimessi dagli ospedali per acuti che attualmen-
te viene utilizzato anche in Italia come base per il finanziamento delle Aziende Ospedalie-
re. Tale sistema si basa su alcune informazioni contenute nella scheda di dimissione ospe-
daliera (SDO) ed individua circa 500 classi di casistiche, tendenzialmente omogenee per
quanto riguarda il consumo di risorse (isorisorse), la durata della degenza e, in parte, il
profilo clinico. Con l'applicazione di tale sistema viene introdotto nel SSN una nuova moda-
lità di finanziamento delle attività ospedaliere basato sulla remunerazione delle prestazioni
mediante tariffe predeterminate.

✱ Con il d.lgs 229/99 il processo di aziendalizzazione subisce una forte accelerazione, in-
fatti l’articolo 3 attribuisce alle ASL capacità imprenditoriale ➔ gestione delle risorse ai
fini del pareggio di bilancio.

✱ Aziendalizzazione ➔ Pareggio di bilancio ➔ Economicità della gestione ➔ Tenuta


di idonei strumenti contabili:
- contabilità analitica per centri di costo;

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- bilancio pluriennale di previsione;


- bilancio preventivo economico annuale;
- budget.

Definizione e funzionamento delle ASL e dell’AO


Le ASL fanno parte del Servizio sanitario nazionale. Le ASL sono aziende con personalità
giuridica pubblica e sono centri di imputazione di autonomia imprenditoriale. Con la legge
di riforma la precedente unità sanitaria locale (USL) è divenuta azienda dotata di autono-
mia organizzativa, gestionale, tecnica, amministrativa, patrimoniale e contabile.

Sono organi dell'ASL


- il direttore generale* → che nomina il direttore amministrativo e il direttore sanita-
rio
- il collegio sindacale.
* Il direttore generale è nominato dalla regione.

Le ASL sono organizzate in distretti sanitari di base, dipartimenti e presidi ospedalieri. In


particolare una ASL può comprendere:
Presidio ospedaliero, consultorio, dipartimento di prevenzione, servizio di continuità assi-
stenziale, servizio per le dipendenze patologiche, visite ed esami specialistici, assistenza a
casa e in residenze socio sanitarie, servizi per la salute mentale, servizi prenotazione pre-
stazioni, medico di famiglia.

L’azienda Ospedaliera
L' azienda ospedaliera è una struttura di ricovero adibita anche a prestazioni specialisti-
che.
L'autonomia dall'ASL può essere ottenuta se presente:
● Un'organizzazione dipartimentale;
● Un sistema di contabilità suddivisa per centri di costo;
● Vi devono essere almeno tre unità operative di alta specializzazione;
● Occorre la presenza del reparto di emergenza ed accettazione di secondo livello;
● Vi devono essere programmi integrati di assistenza su base regionale e interregio-
nale dove osserva il ruolo di ospedale di riferimento
● Deve risultare un' attività di ricovero in degenza ordinaria per pazienti residenti in
Regioni diverse di almeno il 10% superiore rispetto ai valori medi della regione di
appartenenza (si contano gli ultimi 3 anni)
● Deve risultare un indice di complessità della casistica dei pazienti in ricovero ordi-
nario di almeno il 20% superiore rispetto ai valori medi della regione di apparte-
nenza (si contano gli ultimi 3 anni)
● Un proprio patrimonio immobiliare che permette lo svolgimento delle attività istitu-
zionali di tutela della salute e di erogazione di prestazioni sanitarie.

Nel caso che questi requisiti vengano rispettati occorre osservare la presenza o meno di
altri presidi, se non ve ne fossero nell'ASL, per via del compito 3 del LEA* (assistenza
ospedaliera) non si può procedere all'elevazione a Azienda ospedaliera.
* LEA = Livelli Essenziali di Assistenza

Distretto Sanitario di Base


E’ un’articolazione territoriale dell’Asl ed ha un’autonomia tecnico gestionale ed economico
finanziaria (contabilità separata). Ha una popolazione a carico almeno di 60 mila abitanti.
E’ gestito da un direttore di distretto scelto dal direttore generale, e da un ufficio di co-
ordinamento delle attività distrettuali, composto da un rappresentate dei medici di medici-
na generale, uno dei pediatri e uno degli specialisti ambulatoriali.

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Funzioni:
● assistenza primaria
● coordinamento di medici di medicina generale e pediatri con strutture operative
● erogazione di prestazioni sanitarie a rilevanza sociale
● assistenza specialistica
● attività prevenzione
● servizi consultoriali
● servizi per disabili e anziani
● assistenza domiciliare integrata

Dipartimento di prevenzione
E’ una struttura operativa dell’USL atta a garantire:
● tutela salute collettiva
● perseguire obiettivi di promozione della salute
● agire per prevenzione malattie e disabilità
● operare per il miglioramento della qualità della vita

Risk Management
R=PXG
R: Rischio; P: Probabilità di accadimento; G: Gravità delle conseguenze.

Valutazione Economica
La valutazione economica è un’analisi comparativa, sia dal lato dei costi che delle conse-
guenze, tra diverse modalità alternative d’azione.
Una valutazione economica sanitaria, per essere completa, deve considerare:
1. Aspetti economici (risorse impiegate o da impiegare);
2. Conseguenze delle scelte (risultati in termini di salute);
3. Almeno due alternative (la salute in presenza e in assenza dell’intervento).
La valutazione economica ha come obiettivo quello di rendere disponibile elementi di va-
lutazione di ordine economico per supportare i processi decisionali in sanità.
Le analisi di valutazione economica identificano, misurano e valutano i costi e le conse-
guenze delle alternative messe a confronto.
A seconda dell’obiettivo che ci si prefigge è diversa la tecnica di valutazione economica che
risulta più idonea a conseguirlo.
La valutazione può essere parziale oppure completa a seconda che
- Si confrontino due o più alternative;
- Si esaminino costi e conseguenze delle opzioni considerate.

Per valutare se un programma è migliore di un altro si usano le seguenti tecniche:

● Analisi di minimizzazione dei costi


● Analisi costi-benefici
● Analisi costi-efficacia
● Analisi costi-utilità

➡ Analisi di minimizzazione dei costi: Utilizzata nel caso di interventi con la stessa
efficacia ma dai costi differenti (si predilige l’intervento a costo minimo).
➡ Analisi costi-benefici: Basata sulla monetizzazione dei benefici, con il confronto sia
tra i benefici stessi sia in rapporto ai costi degli interventi alternativi; difficoltà di appli-
cazione nel mondo medico per motivi di ordine etico. Viene effettuata una conversione
dei risultati in unità monetarie:
BN = R + B - CD - CI
BN: Beneficio Netto; R: Ricavi; B: Beneficio; CD: Costi Diretti; CI: Costi Indiretti.

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➡ Analisi costi-efficacia: I costi dei programmi alternativi sono messi in relazione alla
loro efficacia espressa in una unità di misura comune (anno di vita salvato) ed i risultati
vengono generalmente espressi in termini di costi incrementali per unità di efficacia in-
crementale (costo per anno di vita salvato).
➡ Analisi costi-utilità: Rappresenta una variante della precedente in cui l’efficacia degli
interventi alternativi è espressa in anni di vita salvati corretti per la qualità della vita
(Quality Adjusted Life Years – QALYs)

L’accreditamento
Con il termine di accreditamento si intende un’attività di valutazione periodica per rilevare
l’adesione ai criteri previsti da leggi e regolamenti e per promuovere la buona qualità delle
prestazioni erogate.
Per quanto riguarda il Servizio Sanitario Nazionale, l’accreditamento istituzionale è un atto
con il quale viene riconosciuto ai soggetti già in possesso dell’autorizzazione all’esercizio di
attività sanitarie, lo stato di potenziali erogatori di prestazioni nell’ambito e per conto del
Servizio Sanitario Nazionale.
Per ottenere l’accreditamento di una Struttura è necessario seguire un iter che prevede:
1. la presentazione dell’istanza di accreditamento, ovvero della richiesta di accredita-
mento predisposta dall’Azienda richiedente per le proprie strutture, contenente
l’insieme delle domande e delle risposte relative ai requisiti richiesti dalla normativa
vigente. La richiesta è anche autocertificazione per i requisiti soddisfatti e deve es-
sere predisposta per ciascuna struttura dell’Azienda (molte regioni hanno predispo-
sto Software per l’accreditamento e relativi Manuali messi a disposizione dell’Azien-
da richiedente ai fini della presentazione dell’istanza),
2. Esame documentale e visite di verifica presso l’Azienda richiedente,
3. Se l’iter ha avuto esito positivo, viene emanato il Decreto di accreditamento del-
la/delle Struttura/e,
4. Se l’iter ha avuto esito negativo possono essere notificate delle prescrizioni con i
relativi termini di adeguamento; di seguito verrà eseguita una nuova verifica (vedi
punto 2.),

L’iter di accreditamento può portare alla definizione di elementi utili alla promozione della
cultura della qualità all’interno della Struttura, alla individuazione di attività finalizzate al
miglioramento continuo delle prestazioni ed allo sviluppo di una maggiore sensibilità nei
confronti delle esigenze dei Pazienti.

La certificazione
La certificazione del sistema gestione della qualità SGQ secondo le norme ISO 9000 è l’at-
testazione che l’azienda o parte della stessa risponde ai requisiti standard stabiliti da una
seria di norme emanate dalle autorità competenti.
Le norme della serie ISO 9000 sono le seguenti:
● ISO 9000, dal titolo Sistemi di gestione per la qualità - Fondamenti e vocabolario:
la norma descrive il vocabolario ed i principi essenziali dei sistemi di gestione per la
qualità e della loro organizzazione;
● ISO 9001, dal titolo Sistemi di gestione per la qualità - Requisiti: la norma definisce
i requisiti di un sistema di gestione per la qualità per una organizzazione. I requisiti
espressi sono di "carattere generale" e possono essere implementati da ogni tipo-
logia di organizzazione.
● ISO 9004, dal titolo Gestire un'organizzazione per il successo durevole: il documen-
to non è una norma ma una linea guida per favorire in una organizzazione il conse-
guimento del successo durevole per mezzo della gestione per la qualità.
● ISO 19011, linee guida per la valutazione dei sistemi di gestione per la qualità e dei
sistemi di gestioni ambientale, dove si ha lo scopo di garantire l’efficacia dell’azione
valutativa.

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La nuova versione delle norme ISO è la Vision 2000 che da una maggiore libertà alle
aziende nella personalizzazione del SGQ avendo come capisaldi:
● adozione di un approccio per processi e non più per funzioni:
● generalizzazione dei requisiti richiesti con la possibilità di applicarla a tutti i prodotti
e in qualsiasi contesto aziendale
● la riduzione dei documenti richiesti ed una semplificazione degli stessi

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Capitolo 3
Igiene degli ambienti di vita e di lavoro

- L’aria -
Composizione: 78% Azoto, 21% Ossigeno, 1% Argon, Elio, Neon, Xenon, 0,03% CO2. Il
vapor acqueo in prossimità della superficie terrestre può raggiungere il 4%.
Il limiti per convenzione dell’atmosfera è fissato intorno ai 1000 km, è composta da 5 stra-
ti: troposfera, stratosfera, mesosfera, termosfera, esosfera.
Parametri Fisici: Pressione, Umidità, Temperatura.

A. Pressione
Strumento: Barometro
Unità di misura: Atmosfera = 760 mmHg
➔ Nelle variazioni di pressione gioca un ruolo fondamentale l’umidità, quanto maggiore è il
grado di umidità dell’aria tanto minore è la pressione esercitata poiché elementi pesanti
come N o O vengono rimpiazzati dall’H2O

B. Umidità
Stumento: Igrometro a capello o psicrometro
Umidità Massima: massimo numero di grammi di vapore acqueo / m³ aria (T cost)
Umidità Assoluta: grammi vapore acqua / m³ aria (T cost)
Umidità Relativa: Umidità Assoluta/ Umidità Massima (T cost); è una percentuale.

C. Temperatura
Strumento: Termometro
Unità di misura: grado centrigrado

L’inquinamento atmosferico è definito come ogni modificazione della composizione o


stato fisico dell’aria atmosferica dovuto alla presenza nella stessa di una o più sostanze, in
quantità e con caratteristiche tali da alterare le normali condizioni ambientali e di salubirtà
dell’aria; da costituire pericolo, ovvero pregiudizio diretto o indiretto per la salute dell’uo-
mo; da compromettere le attività ricreative e gli alti usi legittimi dell’ambiente; da alterare
le risorse biologiche e gli ecosistemi e i beni materiali pubblici e privati.

Aria ambiente: è l’aria esterna presente nella troposfera ad esclusione di quella presente
nei luoghi di lavoro.
Inquinante: qualunque sostanza immessa direttamente o indirettamente dall’uomo nel-
l’aria ambiente che può avere effetti dannosi sulla salute o sull’ambiente nel suo comples-
so.
● ad origine antropica
● ad origine naturale
oppure
● primari: liberati nell’ambiente come tali da fonti identificabili
● secondari: originano o dalle normali componenti dell’aria o da quelli primari

Inquinanti outdoor

Monossido di carbonio
Inquinante primario, deriva da industrie petrolifere, scarichi di auto, impianti di riscalda-
mento, trattamento rifiuti e fumo di sigaretta. 250 volte più affine ad Hb rispetto all’O2,
quindi riduce la quantità di ossigeno diretta ai tessuti ! ipossia. L’esposizione a concen-
trazione elevate (1000 ppm per meno di due ore) può essere letale, inoltre CO può essere
substrato per la sintesi di CO2 (effetto serra)

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Ossidi di Zolfo
SO2 è un inquinante primario, origina dai combustibili contenenti zolfo (riscaldamento
domestico), può dare origine a inquinanti secondari come SO3 e H2SO4; acidifica l’atmo-
sfera (piogge acide). SO2 è assorbito e danneggia il tratto respiratorio superiore per la sua
estrema solubilità.

Ossidi di Azoto
NO e NO2 si formano durante i processi di combustione ad alte temperature. NO è inqui-
nante primario e può essere ossidato a NO2 il quale raggiunge le vie aeree più profonde
danneggiandole.
Ossidi di zolfo e azoto sono responsabili delle piogge acide che causano inquinamento
transfrontaliero cioè in particolari condizioni meteorologiche questi inquinanti possono per-
correre notevoli distanze.

Ozono (O3)
Inquinante secondario, si forma nella bassa troposfera per reazioni fotochimiche su inqui-
nanti primari come NO e composti organici volatili (COV) liberati da scarichi di auto, emis-
sioni industriali e in generale durante processi di combustione. E’ presente nella stratosfe-
ra in una fascia compresa fra 20-30 Km detta Ozonosfera.
L’ozono si forma per azione dei raggi UV di lunghezza d’onda inferiori a 242 nm con fotolisi
di O2 in O il quale si combina con O2 per dare O3. L’O3 è in grado di assorbire le radiazio-
ni solari (fra 240 e 220 nm che sono dannose) subendo fotolisi e dando irigine a O2 e O.
Effetti dannosi: colpisce le vie respiratorie profonde, deteriora i materiali e diminuisce la
produttività delle piante.
Valore soglia: 240 µg/m³

Piombo
Deriva dalla combustione delle benzine, combustione carbone, estrazione dei minerali con-
tenenti piombo, inceneritori di rifiuti.
Valori soglia: 0,5 mg/m³, ematico 100 µg/L
Effetti sull’uomo: danni al sistema nervoso centrale

Idrocarburi policiclici aromatici (IPA)


Derivano da combustione incompleta di numerose sostanze organiche, per emissioni vei-
colari, impianti termici, inceneritori. Essendo in associazioni con le polveri sospese rag-
giungono apparato respiratorio e hanno poetere cancerogeno

Benzene
Idrocarburo aromatico, origina da emissioni di autoveicoli, è tossico e agisce sull’SNC, è
anche cancerogeno per le cellule ematopoietiche.
Valori soglia: 5 µg/m³

Clorofluorocarburi (CFC)
Sono idrocarburi con atomi di cloro e fluoro al posto dell’idrogeno. Una molecola di cloro
dei CFC distrugge circa 100 mila molecole di O3 (buco dell’ozono). Quindi in sostituzione la
ricerca ha promosso l’ultilizzo di HFC (idrofluorocarburi), non sono nocivi per l’ozonosfera
ma sono comunque potenti gas serra.
Sono irritanti e tossici e narcotizzanti.

Polveri sospese (PTS)


Il particolare totale sospeso è un miscuglio di particelle solido liquide con diametro tra 0,1
e 100 µm capaci di rimanere in sospensione nell’aria anche per un lungo periodo. Le parti-

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celle di particolato si dividono in grossolane (> 2,5µm); fini (tra 2,5 µm e 0.1 µm); ultrafi-
ni (< 0.1 µm). Quanto è più piccola la particella tanto più è pericolosa per la salute:
- tra 2.5 µm e 10 µm: la frazione inalabile (in grado di penetrare all’interno della cavità
toracica) PM10
- < 2,5 µm: frazione respirabile (capace di penetrare profondamente nei polmoni) PM2,5
Alle polveri sospese si associano altri inquinanti che possono avere effetti tossici e/o can-
cerogeni.

Inversione Termica
L'inversione termica è un particolare fenomeno atmosferico in cui risulta invertito il norma-
le gradiente termico verticale, normalmente negativo.
✱ Inversione termica da radiazione con base al suolo: si ha quando a partire dalla super-
ficie terrestre la temperatura anziché diminuire aumenta fino ad una certa altitudine
(qualche 100m dal suolo), in corrispondenza della quale questo fenomeno si arresta e la
temperatura riprende a decrescere secondo il gradiente termico verticale. Causa: durante
il periodo invernale il riscaldamento della crosta è rallentato od impedito, e quindi il riscal-
damento dell’aria immediatamente sovrastante la crosta provoca la formazione della neb-
bia; questo favorisce il ristagno a bassa quota, e accumulo di smog (smoke + fog) di ra-
diazione.
✱ Inversione termica da stasi con base in quota: L’aria fredda presente su superifici calde,
risalendo verso l’alto si espande per calo della pressione. Quando vi sono barriere naturali
(altitudine 600- 1500 m), l’aria viene compressa, aumenta la pressione e l’aria si riscalda.
Ristagno dell’aria porta a smog ossidante o fotochimico.

L’Effetto Serra è un fenomeno naturale che consiste nel riscaldamento del pianeta per
effetto dei gas serra (CO2, O3, metano etc) che trattengono parte del calore proveniente
dai raggi solari. Il protocollo di Kyōto è un trattato internazionale in materia ambienta-
le riguardante il riscaldamento globale che prevede l'obbligo in capo ai paesi industrializza-
ti di operare una riduzione delle emissioni di elementi inquinanti.

Ambiente indoor
L’ambiente indoor è definito come l’ambiente di lavoro. Si definisce inquinamento indoor,
l’inquinamento degli ambienti indoor (IAQ - Indoor Air Quality).
Inquinanti chimici indoor:
● Ossidi di azoto, zolfo, monossido di carbonio, COV, IPA.
● Formaldeide: inquinante secondario. Origina dall’industria tessile o per fenomeni
naturali. Provoca irritazione vie respiratorie, occhi e disturbi neurologici.
● Fumo di tabacco ambientale (ETS) ha una componente indiretta e una diretta (ina-
lata dai fumatori). La diretta contiene acido cianitrico, biossido di zolfo, ammoniaca
e formaledeide, cancerogeni (arsenico, cromo e benzopirene). Componenti dell’Ets
sono nicotina, CO e catrame. Patologie correlate: broncopneumopatie croniche
ostruttive, cancro al polmone, malattie cardiovascolari.
● Pesticidi: danni al SNC, reni e aumento del rischio di cancro.
● Amianto (gruppo di minerali a base di silicio), ci sono due gruppi di fibre di amian-
to:
- fibre anfiboliche → alveoli polmonari
- fibre serpentine → bronchi e bronchioli
● Particolato aereo disperso: liquido, solido o aerosol, può essere di origine naturale
o antropica.
Inquinanti Biologici indoor
Muffe, lieviti, batteri, acari, pollini, funghi, virus etc.
Inquinanti Fisici indoor
Rumore e illuminazione, Radon (gas radioattivo cancerogeno), campi elettromagnetici

Giovanna Fico e Dario Lamanna! 16


Dispensa di Igiene - 2013

(acuti: anomalie cornea, riduzione sperma, SNC, sistema di conduzione cardiaca; cronici:
cancro?) e i parametri microclimatici.
✱ Composizione dell’aria indoor = simile all’aria atmosferica (20% O2, 78% N)

Microclima
È l’insieme di fattori fisici che condiziona l’aria indoor:
- Temperatura: tra 19 e 22 °C in inverno; 24 – 26 °C in estate.
- Umidità relativa: 40 – 50 % inverno; 50-60 estate.
- Velocità dell’aria: 0,05 – 0,1 m/s inverno; 0,1 – 0,2 m/s estate.
- Temperatura globotermometrica: temperatura radiante misurata con il globotermometro
di Vernon; misura la quota di temperatura dovuta a fenomeni di irraggiamento, ovvero la
quantità di calore che i corpi caldi cedono a quelli circostanti più freddi mediante raggi
IR; se la temperatura globotermometrica è superiore a quella normale vuol dire che nel-
l’ambiente ci sono fonti di calore radiante ad intensità tanto maggiore quanto maggiore è
la differenza tra le 2 temperature; al contrario vorrà dire che ci sono oggetti che assor-
bono calore dall’esterno più che cederlo.

Equazione di bilancio termico nell’uomo


B = M +/- C +/- R +/- E
B = bilancio termico; M = calore metabolico; C, R e E esprimono il calore scambiato con
l’esterno per Convenzione/ Conduzione/ Irraggiamento.

Indici di Fanger
Si applicano agli ambienti termici moderati cioè ambienti nei quali si svolgono la maggior
parte delle attività lavorative. Sono:
● PPD (Percentage of Person Disatisfied): rappresenta la percentuale di individui che
in un determinato ambiente provano disagio.
● PMD (Predicted Mean Vote): esprime il tipo di disagio termico da freddo o da caldo
e assume valori tra -3 e +3 (-3 tropo freddo, +3 troppo caldo).
➔ La condizione di benessere termico è ottimale per PPD ≤ 10% e PMV tra -0,5 e +0,5.
✱ BENESSERE TERMICO = rappresentato da quelle condizioni in cui l’organismo mantiene
l’omeotermia senza l’intervento dei sistemi di termoregolazione propri.

Sick Building Syndrome


È una sindrome che si manifesta in individui che soggiornano in edifici dotati di impianti di
ventilazione o condizionamento; consiste in generici disturbi di salute: malessere, cefalea,
irritazioni mucose, difficoltà di concentrazione, percezione negativa della qualità dell’aria.
Building Related Illness
Stessa patologia, i determinanti sono conosciuti. E’ dovuta ad uno o più inquinanti specifi-
ci.

La circolare del ministero della Sanità 5/89 descrive i limiti dei gas in aria ambiente:
● 100 ppm di N2O per sale operatorie costruite prima dell’89
● 50 ppm N2O costruite dopo l’89
● 2 ppm per Anestetici Alogenati

- Acqua -
Acqua destinata al consumo umano
Risorse idriche rinnovabili: deflusso superficiale e falde poco profonde
Risorse idriche statiche: laghi, ghiacciai, falde profonde.

➔ Acque profonde: al di sotto della superficie terrestre, rappresentano la riserva più


grande di acqua potabile. La loro qualità dipende dal terreno che attraversano prima di

Giovanna Fico e Dario Lamanna! 17


Dispensa di Igiene - 2013

essere captate, cioè terreni rocciosi o sedimentari. I terreni sedimentari sono formati da
un’alternanza di strati permeabili e impermeabili all’acqua, gli strati impermeabili sono at-
traversati attraverso fratture che li collegano a strati sottostanti; il percorso arricchisce le
acque di sali e le depura naturalmente da un punto di vista batteriologico.
➔ Acque superficiali: fiumi, laghi e bacini, mare, acque meteoriche.

Rete di distribuzione dell’acqua potabile


Gli acquedotti possono essere a
● pelo libero: l’acqua scorre per gravità in cunicoli con pendenza continua, occupando
solo una parte della loro sezione.
● condotta forzata: tubazioni a sezione circolare riempite da acqua che scorre sotto
pressione.
L’acqua raccolta nelle vasche di accumulo viene poi distribuita alle città attraverso una rete
idrica di tubazioni; tale rete può essere a sistema ramificato o a raccordo circolare. Da qui
si staccano i tubi destinati alla distribuzione domestica.

Inquinamento delle acque


L'inquinamento idrico è un'alterazione degli ecosistemi che hanno come componente
fondamentale l'acqua. Inquinanti delle acque potabili possono essere:
1. Sostanze inorganiche tossiche: sono costituite dagli ioni dei metalli pesanti, compo-
sti dell’azoto, composti del fosforo. Sono responsabili dell’eutrofizzazione, cioè dell’au-
mento della crescita algale.
2. Inquinanti fecali: derivano dagli escrementi animali e dai residui alimentari. In condi-
zioni aerobiche consumano O2 per formare CO2, NO3-, PO34-, SO2, mentre in condizioni
anaerobiche formano CH4, NH3, H2S, PH3. Nel caso ci sia un forte inquinamento di tipo
fecale, si può avere la presenza nell'acqua di si può avere la presenza nell'acqua di mi-
crorganismi patogeni.
3. Sostanze organiche non naturali: come ad esempio i diserbanti, gli antiparassitari,
gli insetticidi, portano vantaggi all'agricoltura ma possono inquinare sia le acque che il
suolo. Inoltre ci sono i solventi organici utilizzati dalle industrie (come ad esempio l'ace-
tone, la trielina, il benzene, il toluene, ecc.) che devono essere eliminati prima di scari-
care l'acqua nei corsi.

Il decreto legislativo n 31 2/2/01 contiene le norme sulla disciplina delle acque destinate al
consumo umano; ha come obiettivi la salubrità e la pulizia delle stesse.
Parametri:
● criteri idrogeologici (studio delle falde)
● criteri organolettici (torbidità, colore, purezza, odore, sapore)
● criteri fisici (temperatura, conducibilità elettrica)
● criteri chimici (ph = 6.5, 9.5; residuo fisso = 1500 mg/L; durezza 10mg/L di Ca-
CO3; sodio 200 mg/L; solfati; cloro; fluoro; azoto e carbonio; sostanze organiche
= calcolate attraverso la COD. Si definisce COD (domanda chimica di ossigeno) la
quantità di O2 necessaria per ossidare tutte le sostanze presenti.
● criteri microbiologici:
conteggio delle colonie a 22° (per psicrofili) e 37° (per mesofili). La carica microbi-
ca a 22° rappresenta la microflora autoctona delle acque, la carica a 37° invece
rappresenta la presenza di microbi dannosi per l’uomo.
Indici di contaminazione fecale:
✱ Escherichia Coli. Enterococchi → contaminazione recente
✱ Clostridium perfigens → contaminazione remota (presenza di spore resistenti)

➔ DUREZZA = Ca, Mg, metalli pesanti (eventuali).

Giovanna Fico e Dario Lamanna! 18


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➔ RESIDUO FISSO = quantità di sostanza solida che rimane dopo evaporazione; può es-
sere fatto a 180 C° (si distruggono i sali d’ammonio più volatili) o a 500 C° (si distruggono
tutti i sali d’ammonio).

Potabilizzazione delle acque

1. Correzione dei caratteri chimici


● Deferrizzazione e demanganizzazione: areando l’acqua, si ossidano i sali ferrosi (o
di manganese) a sali ferrici, in seguito idrolizzati a idrossido di ferro, insolubile →
precipita e viene rimosso.
● Addolcimento: correzione della durezza. Uno dei metodi usati per addolcire le ac-
que è quello calce/soda. Si aggiungono calce e soda, si creano composti meno so-
lubili che precipitano.
● Scambio ionico: si basa sulla proprietà di alcune sostanze di natura organica (resi-
ne) di scambiare il proprio catione con quello di sali con cui vengono a contatto. Es.
Zeolite. Le resine scambiatrici si dividono in: resine cationiche: sono capaci di ce-
dere alla soluzione gli ioni H+ e di asportarne cationi metallici (Na+,Ca2+, Mg2+,
ecc.) resine anioniche: sono capaci di cedere alla soluzione gli ioni OH- e di aspor-
tarne gli anioni in soluzione(Cl-,SO42-, ecc.)
● Desalinizzazione: distillazione a pressione inferiore a quella atmosferica; congela-
mento; elettrodialisi; osmosi inversa; filtrazione.
2. Correzione dei caratteri fisici ed organolettici
● Sedimentazione: acqua messa in bacini (vel 0.10- 0.20 m/s almeno per 5-6 ore)
● Filtrazione: La filtrazione è un trattamento impiegato per eliminare i solidi sospesi
non sedimentabili. Nel filtro lento il letto filtrante è costituito da sabbia fine o altro
materiale, sostenuto da uno strato di materiale filtrante più grossolano. Nei filtri
lenti l'azione filtrante è esercitata dalla pellicola biologica che si sviluppa sulla su-
perficie del filtro e che ostruisce i pori della sabbia impedendo il passaggio batteri-
co. Filtro rapido: si utilizzano letti filtranti monostrato costituiti da sabbia fine quar-
zosa supportata da un materasso filtrante costituito da materiale più grossolano.
Può essere a pressione oltre che a gravità, ha un periodo di filtro di 12-18 ore.
Trattamento preliminare: coagulazione, si ottiene aggiungendo all’acqua il solfato di
alluminio che si combina con i bicarbonati determinando la formazione di un preci-
pitato fioccoso.
3. Correzione dei caratteri microbiologici
● Raggi ultravioletti: inducono trasformazione del DNA o RNA (quelli con lunghezza
d’onda media fra 3000 e 2000 A presentano potere battericida maggiore)
● Clorazione: È il trattamento di disinfezione più diffuso ed è l'unico che garantisce
l'igienicità dell'acqua per tutto il suo percorso fino all'utenza.
L'azione battericida è svolta dal cloro e dai suoi derivati (ipocloriti e biossido di clo-
ro). L'agente disinfettante è l'acido ipocloroso che si ottiene sciogliendo clorogas o
derivati del cloro (i sali ipoclorosi e il biossido di cloro) in acqua secondo le seguenti
relazioni:
Cl2 + H2O → H+ + Cl- + HClO
NaClO + H2O → H+ + OH- + HclO
E’ ossidante e tossico per virus e batteri. La dissociazione dell'acido ipocloroso in ione clo-
rito o ipocloritione(ClO-), e di conseguenza l'azione disinfettante del cloro, è fortemente
influenzato dal pH. Infatti poiché l'azione disinfettante legata alla forma indissociata del-
l'acido ipocloroso, essendo lo ione clorito privo di effetti disinfettanti, questa sarà più effi-
cace nelle acque con pH più basso.

Acque reflue
le acque reflue, o acque di scarico, vengono definite nel seguente modo:

Giovanna Fico e Dario Lamanna! 19


Dispensa di Igiene - 2013

● acque reflue domestiche:


● acque reflue industriali:
● acque reflue urbane
Inoltre si distinguono le acque reflue bianche (di dilavamento stradale o meteoriche), da
quelle reflue nere (derivanti dall’uso per l’igiene personale o contenenti feci e urine).
I parametri per caratterizzare il contenuto in materia organica sono
● le sostanze sedimentabili: si versano 1000 ml di acqua reflua nei coni di Imhoff,
dopo due ore si misura l’altezza dei solidi sedimentati sul fondo del cono (limite 80
mg/L – 200 mg/L);
● la richiesta biochimica di ossigeno (B.O.D5): indica la quantità di ossigeno necessa-
ria ai microrganismi per ossidare una determinata quantità di sostanza organica
presente nelle acque. (limiti 40mg/L – 250 mg/L O2);
● la richiesta chimica di ossigeno (C.O.D.): indica la quantità di ossigeno necessaria
per l’ossidazione di sostanze organiche e inorganiche. (limiti 160 mg/L – 500 mg/L
O2).

Allontanamento delle acque nere o liquami di fogna


Può essere realizzato con due sistemi fondamentali, le fognature statiche (raccolta in con-
tenitori più o meno capienti) e quelle dinamiche divise in:
● a canalizzazione unica: smaltisce insieme sia acque bianche che nere
● a canalizzazione mista: una serie di collettori muniti di dispositivi detti scaricatori di
piena, sono in grado di far defluire, in caso di pioggia abbondante, le acque bianche
in scarichi separati. Nei periodi di siccità le acque nere e le acque bianche sono ac-
colte nello steso sistema di fognature.
● A canalizzaizone separata: si applica una divisione fra acque bianche e acque nere.

Sistemi di smaltimento delle acque reflue:


Trattamento primario (in sequenza)
● Grigliatura: si eliminano i solidi grossolani attraverso delle griglie.
● Triturazione: sminuzzamento dei solidi presenti anche dopo la grigliatura.
● Equalizzazione o Omogenizzazione: si raccolgono le acque in vasche e si garantisce
la regolarità dei liquami.
● Dissabiatura: allontanamento della sabbia (o solidi fra 0.15 e 3,0 mm); avviene per
gravità (sedimentazione) o centrifugazione.
● Disoleatura: separazione delle componenti leggere (oli, grassi, saponi, etc.); si ot-
tiene per decantazione o insufflazione d’aria.
● Sedimentazione: per separare sostanze non eliminate con trattamenti precedenti.
● Flottazione: separa sostanze con densità simile all’acqua; si insuffla aria sotto pres-
sione, quindi si sviluppano bollicine che aderiscono alle particelle da eliminare fa-
cendole salire in superficie; il materiale flottato viene quindi rimosso.
Trattamento secondario (processi biologici o chimici - 3 differenti tipologie)
● Letti percolatori: Filtro di pietrisco con pori via via più piccoli procedendo verso il
fondo; nel giro di qualche giorno si crea una membrana biologica che utilizza le so-
stanze organiche presenti nel liquame come fonte di energia.
● Dischi percolatori: funzionano come i letti percolatori, ma qui la membrana biologi-
ca è posta su dischi rotanti, in modo che viene esposta per metà in aria (compien-
do i processi di ossigenazione) e per l’altra metà nel liquame.
● Fanghi attivi: i liquami vengono posti in vasche di areazione, si ossidano ad opera
di micrirganismi che si organizzano in colonie (fiocchi di fango).
Trattamento terziario (eliminano sostanze inquinanti non biodegradabili)
● Assorbimento su carbone attivo: il carbone riesce a trattenere sulla sua superficie
sostanze inquinanti.
● Coagulazione: si impiegano agenti coagulanti (solfato di alluminio, cloruro ferrico,
etc) che fanno precipitare le sostanze.

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● Ossido-riduzione.
● Precipitazione: si aggiungono specie chimiche che si legano a sostanze presenti e le
rendono più pesanti.
● Scambio Ionico.
● Abbattimento dell’azoto: grazie a Nitrosomonas e Nitrobacter.
● Defosfatazione.

Trattamento dei fanghi


Digestione dei fanghi avviene ad opera di una flora batterica che forma biogas distruggen-
do i germi patogeni; gli organismi più resistenti sono eliminati con il processo di pastoriz-
zazione.

✱ I reflui provenienti dagli ospedali hanno un’elevata carica microbica, vengono sottoposti
a un processo finale di disinfezione.

- Rifiuti -
D.L del 97 (decreto Ronchi) gestisce il sistema di smaltimento dei Rifiuti Solidi. I rifiuti
possono essere Urbani e Speciali (a seconda dell’origine); pericolosi e non pericolosi. Il
CER (codice europeo rifiuti) indica ogni rifiuto con un numero di 6 cifre: le prime due indi-
cano la categoria, terza e quarta il processo produttivo e le ultime due indicano il singolo
rifiuto. I rifiuti pericolosi sono evidenziati da un asterisco rosso.
La raccolta dei rifiuti può essere differenziata o indifferenziata.
Tra le misure di eliminazione più valide dal punto di vista igienico ricordiamo:
■ scarico controllato nel terreno: stratificando i rifiuti con terra in zone adatte
a tale scopo. In questo modo si favorisce l’azione dei batteri anaerobi della
putrefazione che degradano pian piano i materiali putrescibili, provocandone
la mineralizzazione. I gas che ne derivano non sono pericolosi perché si di-
luiscono nell’atmosfera.
■ Trasformazione in compost e suo utilizzo in agricoltura: tale processo è ge-
neralmente preceduto da operazioni di cernita, omogeneizzazione per allon-
tanare i materiali ferrosi, ma a volte anche carta, vetro, plastica, o a rende-
re omogenea la massa e allontanare sostanze che non si sono frammentate.
Le sostanze organiche sono poi sottoposte all’azione biologica dei batteri
aerobi ed anaerobi che la trasformano in materiale simile all’humus il cui
utilizzo è possibile come fertilizzante.
■ Incenerimento: è il sistema di smaltimento più raccomandato quando non
esistono impianti per la trasformazione in compost o la possibilità di reperire
aree per lo smaltimento controllato. Nonostante i rifiuti urbani presentino
notevole difficoltà a bruciare senza aggiunta di combustibile, in particolari
forni questo è reso possibile e si formano scorie non più adatte ad attirare
insetti, roditori o a produrre fenomeni di putrefazione. I forni possono esse-
re a ciclo continuo o discontinuo, cioè a fasi alterne. In alcuni tipi di impian-
to per incenerimento di rifiuti solidi vengono prodotti vapore ed energia
elettrica con il recupero di parte dell’energia che si sviluppa nella combu-
stione.

Rifiuti speciali
Sono rifiuti che derivano dalle strutture pubbliche e private che svolgono attività medica e
veterinaria; vengono classificati in non pericolosi, pericolosi non a rischio infettivo, perico-
losi a rischio infettivo, assimilati ai rifiuti urbani, che richiedono particolari modalità di
smaltimento, di attività cimiteriali.

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Valutazione impatto ambientale (VIA)


Complesso di regole tecnico-amministrative finalizzate a fare una stima degli effetti am-
bientali, per migliorare la protezione ambientale e la qualità della vita.
Leggi correlate:
● NEPA (National Environmental Policy Act)
● D.c 85/334 CEE mod 97/11/CEE: l’art.3 sancisce che VIA valuta gli effetti ambien-
tali relativi a uomo, fauna, flora, suolo, acqua, beni materiali, paesaggi e interazioni
fra le parti. Nella modifica si pone l’attenzione su screening (per stabilire le poten-
zialità dell’impatto) e scoping (fase preliminare per orientare lo studio).

- Rumore -
Il suono dipende da frequenza, lunghezza d’onda, velocità e intensità. La legge quadro
n.447/95 definisce l’inquinamento acustico l’introduzione di rumore che infastidisce le atti-
vità umana, è rischio per la salute e può danneggiare gli edifici. Il rumore può provenire
da sorgenti puntiformi e sorgenti lineari. La misurazione si effettua con il fonometro (costi-
tuito da microfono attenuatore, amplificatore e dispositivi di valutazione); si calcola la me-
dia dei livelli di pressione alle diverse frequenze.
Si ricorre anche a misure su curve di ponderazione. La curva di ponderazione A valuta gli
effetti sull’uomo.
I fonometri sono: non integratori (misure puntiformi), integratori (LeqA, livello suono
equivalente: livello sonoro prodotto dal rumore continuo). LeqA consente di calcolare
(tramite la curva A) il livello equivalente del rumore nel periodo di esposizione occupazio-
nale (Lep).
Effetti dannosi:
● Organospecifici: acuto (130-140 db); cronico (80 db per più tempo)
● Extrauditivi: stress
Il limite è compreso tra 80-65 db.

- Illuminazione -
Luce=onda (radiazione elettromagnetica) compresa fra 380 e 750 nm.
Grandezze fotometriche
● flusso luminoso: lumen (lm) 1cd/s
● intensità luminosa: candela (cd)
● luminanza (lux) (cd/m2)
● illuminazione (lm/m2)
Illuminazione naturale (sole): CID (coefficienze luce diurna = illuminazione interna/illumi-
nazione esterna, deve essere di circa 0.4).
Illuminazione artificiale: è meglio se si avvicina alla luce del sole.
➔ I.R.C. [indice resa cromatica]: esprime effetto di una sorgente di luce sui colori (85-100
ottimo; 70-85 buono; 80-70 discreto).
- lampade ad incandescenza
- lampade fluorescenti: più efficienti di durata
Il luximetro fa rilievi fotometrici.

Effetti della luce sulla salute


• Illuminazione sul piano di lavoro: 300 lux.
• Uffici e spazi lettura: 200 lux.
• Spazi ampi: 100 lux.
• Scale: 80 lux
E’ importante se vi è la presenza di videoschermi (VDT) perché l’illuminazione artificiale
dovrà essere presente anche di giorno, evitando i riflessi sullo schermo.

Igiene del lavoro


- Infortuni: danno improvviso, violento

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- Malattia professionale: diluita nel tempo


L’INAIL è l’ente per protezione e risarcimento danni.
La prevenzione è:
● primaria: atti per ridurre i fattori di rischio
● secondaria: fatta sul lavoratore con la prevenzione sanitaria
● terziaria: sull’ambiente e sul lavoratore per evitare che una malattia peggiori a la-
voro.
Fattori di rischio:
● rischi per la sicurezza: da carenze strutturali, da carenze di sicurezza dei macchina-
ri, carenze dell’impianto elettrico, da manipolazione di sostanze pericolose, da in-
cendi ed esplosioni
● per la salute: impiego di sostanze chimiche, presenza di agenti fisici o biologici.
● Trasversali: connessi con l’organizzazione del lavoro, fattori psicologici, ergonomici,
condizioni di lavoro difficili.

Valutazione dei rischi


● conoscere i rischi (conoscere la letteratura)
● valutare i rischi (si differenzia il pericolo dal rischio che è la probabilità che un peri-
colo causi danni.
Fasi per la valutazione:
● inventario
● identificazione
● misurazione
● redazione del programma
● monitoraggio (biologico -> Quantità di sostanza assorbita dai tessuti / t, è una va-
lutazione dinamica; ambientale -> Quantità di sostanza / t, è una valutazione stati-
ca)
Limiti di esposizione:
ACGIH (americana): agenzia che studia i limiti di esposizione
● TLV (Thresold Limit Value): valori limiti a cui tutti possono essere esposti
● TLV-TWA (Time Weighted Average): concentrazione media, per un giorno lavorati-
vo di 8 ore in una settimana di 40 ore che non deve essere superata.
● Per alcune sostanze esiste il TLV-STEL (Short Term Exposure Limit → non più di
15’) e TVL-C (dose da non superare MAI).

Decreto legislativo 626/94 (abrogato dal D.L. 81/08)


Caratteristiche essenziali:
• il centro del sistema è il luogo di lavoro;
• la tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori è parte integrante della politica
aziendale ed il datore di lavoro ne è responsabile;
• viene valorizzata la componente soggettiva dei lavoratori;
• il quadro di riferimento normativo, basato su una costante correlazione fra attività
lavorativa e relative misure di sicurezza, si apre ai rischi emergenti ed alle evoluzio-
ne della patologia professionale;
• vengono definiti standard di sicurezza specifici per ciascun rischio;
• la valutazione dei rischi è strumento dinamico di conoscenza, per la prevenzione ed
eliminazione dei rischi per la salute;
• la informazione e la formazione sono le modalità di comunicazione interna;
• l’individuazione di nuove figure protagoniste del sistema, dal medico competente al
responsabile servizio prevenzione e protezione e al rappresentante dei lavoratori per
la sicurezza, ognuna con specifici requisiti e capacità professionali, è garanzia dell’in-
terdisciplinarietà dell’intervento preventivo;
• la ASL è l’organo di vigilanza.

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Capitolo 4
Igiene degli alimenti e della nutrizione

Ristorazione collettiva
● Ristorazione commerciale: esercizi aperti al pubblico che producono e vendono pa-
sti;
● Ristorazione comunitaria: si rivolge ad utenze collettive aventi in comune caratteri-
stiche di condizione (pazienti ricoverati, dipendenti di aziende), anagrafiche (scuo-
le), istituzionali (carceri).
Le metodologie di produzione dei pasti nell’ambito della ristorazione collettiva (“legami”)
sono:
● Tradizionale (a legame caldo): preparazione e cottura degli alimenti in centri di cot-
tura centralizzati e distribuzione immediata dei pasti presso i locali di somministra-
zione. Confezionamento a T>65 °C; conservazione a T>65 °C per cibi caldi e a
T=4-10 °C per cibi freddi.
● Differita (a legame freddo): preparazione e cottura degli alimenti in cucine centra-
lizzate, confezionamento, stoccaggio, trasporto ai locali di somministrazione e ri-
condizionamento prima del consumo. Si divide in legame refrigerato (stoccaggio:
da 60 °C a 8 e poi a 2 °C; somministrazione entro 5 gg; ricondizionamento: a 120
°C per 30min) e legame surgelato (stoccaggio: a -18 °C per 4 ore; somministra-
zione entro diversi mesi).
● Mista: abbinamento di pietanze preparate con metodo tradizionale a pietanze pre-
parate con metodo in differita.

Sistema HACCP (D.L. 155/97)


L’HACCP (Hazard analysis and critical control points) è invece un sistema che consente di
applicare l’autocontrollo in maniera razionale e organizzata. È obbligatorio solo per gli
Operatori dei settori post-primari.
Il sistema HACCP è quindi uno strumento teso ad aiutare gli OSA a conseguire un livello
più elevato di sicurezza alimentare.

I principi su cui si basa l’elaborazione di un piano HACCP sono 7:


1. Identificare ogni pericolo da prevenire, eliminare o ridurre
2. Identificare i punti critici di controllo (CCP - Critical Control Points) nelle fasi in cui è
possibile prevenire, eliminare o ridurre un rischio
3. Stabilire, per questi punti critici di controllo, i limiti critici che differenziano l’accet-
tabilità dalla inaccettabilità
4. Stabilire e applicare procedure di sorveglianza efficaci nei punti critici di controllo
5. Stabilire azioni correttive se un punto critico non risulta sotto controllo (supera-
mento dei limiti critici stabiliti)
6. Stabilire le procedure da applicare regolarmente per verificare l’effettivo funziona-
mento delle misure adottate
7. Predisporre documenti e registrazioni adeguati alla natura e alle dimensioni dell’im-
presa alimentare.
L’obiettivo principale è istituire un sistema documentato con cui l’impresa sia in grado di
dimostrare di aver operato in modo da minimizzare il rischio.

Conservazione degli alimenti

Metodi fisici : basse temperature


L’azione conservante del freddo deriva dalla creazione di un ambiente favorevole allo svi-
luppo microbico, al di sotto di -18° ogni forma di vita è inibita. Il freddo ha azione batte-
riostatica e non battericida, le reazioni chimiche e enzimatiche vengono rallentate.

Giovanna Fico e Dario Lamanna! 24


Dispensa di Igiene - 2013

● Refrigerazione: consiste nel portare in tempi brevi un alimento a una T tra -1° e +8/
10°, a queste temperature le muffe (e altri psicrofili) continuano a svilupparsi. Con-
servazione valida per giorni/settimane/mesi.
● Congelamento: T> -20° congelamento lento (casalingo), T<-30° congelamento rapido
(industriale).
● Surgelazione :la surgelazione è un trattamento che consente la conservazione di ali-
menti per lungo tempo portando la temperatura a valori pari o inferiori a - 18 °C. Si
differenzia dal congelamento sia per temperature che tempi d'applicazione del tratta-
mento.

Metodi fisici: alte temperature


Il calore opera una selezione microbica, a temperature molto elevate è battericida. Il trat-
tamento ad alte temperature altera il prodotto dal profilo organolettico, si preferiscono
quindi trattamenti di breve durata ed energici.
● Pastorizzazione: trattamento termico relativamente blando condotto a T<100°;
pastorizzazione bassa (60-65°/ 30min), alta (75-85°/2-3min), rapida (75-85°/15-
20sec; detta anche HTST, high temperature short time).
● Sterilizzazione: ha lo scopo di distruggere tutte le forme microbiche comprese le
spore. Per gli alimenti acidi sono sufficienti temperature intorno ai 100°, per quelli
a bassa a cidità o neutri occorrono 115-120° per non meno di 20 min.
● UHT: Consiste nel portare l'alimento liquido micronizzato a 140-150 °C per pochi
secondi, tramite iniezione di vapore surriscaldato. La micronizzazione garantisce il
contatto tra microrganismi-spore e vapore surriscaldato, distruggendo così l'intera
carica microbica. Il vapore iniettato, però, diluisce il prodotto e l'umidità aggiunta
deve essere successivamente estratta.
● Blunching (scottature): trattamento termico a cui vengono posti i vegetali prima di
essere surgelati, essiccati o confezionati. Consiste in una breve precottura in ac-
qua o vapore a T=70-105° per pochi minuti.

Metodi fisici: disidratazione


L’eliminazione dell’acqua crea un ambiente sfavorevole allo sviluppo microbico e alle attivi-
tà enzimatiche responsabile del deterioramento degli alimenti.
● Concentrazione: parziale eliminazione dell’acqua contenuta in un alimento, usata per i
liquidi. Può avvenire per evaporazione, crioconcentrazione, utilizzo di membrane selet-
tive.
● Essiccamento: ha come scopo la rimozione della quasi totalità dell’acqua. L’essicca-
mento può essere ottenuto grazie a modalità naturali (esposizione al sole per settima-
ne/mesi), o artificiali (essiccatori con gas riscaldati, radiazioni o superfici calde)
● Liofilizzazione [è un tipo di essiccamento]: gli alimenti vengono prima congelati e poi
essiccati sottovuoto, con conseguente sublimazione del ghiaccio. Il vantaggio è che
l’allontanamento dell’acqua viene effetuato a T finali non superiori a 55-60°.

Metodi fisici: radiazioni


Le radiazioni danneggiano il DNA, arrestano la duplicazione, impediscono la crescita e la
riproduzione dei microrganismi. Dosi basse (< 0.1 KGray -> inibizione germogliazione ve-
getale, eliminazione insetti e parassiti, ritarda processi fisiologi come la maturazione); dosi
medie (1,5-4,5 KGray -> distruzione maggior parte dei batteri patogeni, tranne le spore e
prolungamento dei tempi di conservazione); dosi elevate (10-45 KGray -> sterilizzazione
industriali di alimenti, inattivazione di spore e alcuni virus).
● Radiazione gamma : utilizza raggi gamma ad alta energia emessi da Cobalto 60 o Ce-
sio 137.
● Radiazioni con fasci di elettroni: utilizzo di una corrente di elettroni ad alta energia
(raggi β) sparati da un cannone elettronico

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Dispensa di Igiene - 2013

● Raggi X : combina le proprietà delle due precedenti, utilizzo di raggi X ad alta energia
che possono essere prodotti se un fascio elettronico incide su un sottile foglio di me-
tallo.

Metodi fisici: atmosfera modificata


Si basa sul cambiamento dell’atmosfera che circonda l’alimento e si realizza riducendone
l’O2 e aumentando CO2 e N.
● CAS (Conservazione in Atmosfera Controllata): modifica della composizione chimica
dell’atmosfera nelle celle di stoccaggio degli alimenti tenute ad una temperatura di 4
°C. Si mantiene l’O2 inferiore al 4% sostituendolo con N al 95% e CO2 al 2-4%. Dura
fino a 7-8 mesi; generalmente si fa su frutta e verdura.
● MAS (Conservazione in Atmosfera Modificata): si ha quando la composizione dell’aria
viene modificata da processi respiratori del prodotto; si ha un consumo di O2 ed un
aumento di CO2.
● MAP (Confezionamento in Atmosfera Modificata): l’atmosfera all’interno di un conteni-
tore può essere modificata per VAC (valori di pressione inferiori a 20 mmHg – Under
Vacuum) o LP (confezionamento ipobarico – Low Pressure). Per prodotti confezionati!

Metodi fisici: alta pressione idrostatica


L’alimento, spesso liquido, viene confezionato e posto in camere d’acciaio piene d’acqua e
chiuse ermeticamente. A un pressione di 100 bar e T=2-3 °C si riduce di molto la carica
microbica.

Metodi fisici: filtrazione tangenziale su membrana


È sviluppata nel settore caseario, prevede la filtrazione del prodotto su membrane porose
e successivo rimescolamento con la crema pastorizzata prima del confezionamento.

Metodi chimici: conservanti naturali


I conservanti naturali più usati sono: cloruro di sodio, saccarosio, alcol etilico, olio, aceto.

Metodi chimici: additivi chimici


Sono sostanze prive di potere nutritivo che vengono aggiunte agli alimenti per migliorarne
l’aspetto e la qualità. Sono: coloranti, conservanti, antiossidanti, addensanti, gelificanti,
stabilizzanti, emulsionanti, esaltatori di sapidità. Test tossicologici che ne garantiscono
l’innocuità sono detti ADI (Acceptable Daily Intake).

Metodi chimico-fisici: affumicatura


Il fumo ha azione anti-settica per la diminuzione della quantità di O2 e per la presenza di
sostanze battericide o batteriostatiche; può essere effettuata a freddo (T tra 20-45 °C) o a
caldo (T tra 50-90 °C).

Metodi biologici: fermentazione


Processo in cui i microrganismi si moltiplicano utilizzando come substrato le sostanze nu-
tritive in esso presenti e modificando la composizione dell’alimento aumentandone la con-
servabilità.

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Rischi legati al consumo di alimenti: tossinfezioni alimentari

Salmonella
Bacilli gram-negativi, asporigeni. Due quadri clinici:
● Febbre tifoide, paralisi, infezioni extraintestinali;
● Enterocoliti, esclusiva localizzazione nel tubo digerente.
Quasi tutti i ceppi possono causare enterocolite. La temperatura ideale è 35-37 °C e tolle-
ra un range da 5 a 46 °C.
Serbatoio: animali domestici e selvatici (nel tubo digerente in assenza di manifestazioni); i
principali veicoli sono carne uova e latte, oppure l’uomo ammalato o asintomatico.
Decorso: nausea, vomito, cefalea, febbre, dolori addominali, diarrea, ipotensione, sonno-
lenza, albuminuria, cilindruria. Raramente il microrganismo può diffondere e causare
ascessi, endocardite, meningite, pericardite, polmonite, ecc. Guarigione in pochi giorni.

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Trasmissione: alimenti contaminati sia all’origine che durante la preparazione.


Incubazione: 12-36 ore.
Prevenzione: rispetto norme igieniche nella preparazione degli alimenti; rischio infezione
dagli animali casalinghi.

Clostridium Perfringens
Bacillo gram-positivo, sporigeno, anaerobio obbligato, ampi intervalli di temperatura (5-55
°C). Esistono cinque tipi diversi (A, B, C, D, E), A e C sono pericolosi per l’uomo. Il tipo A
più diffuso causa tossinfezione alimentare, il tipo C causa enterite necrotizzante. L’azione
patogena è determinata anche dalla presenza di una tossina facilmente distrutta dal calore
(60 °C per 10 min) prodotta durante la sporulazione.
Serbatoio: il bacillo è ubiquitario e ampiamente diffuso nell’ambiente, è normalmente pre-
sente nelle feci dell’uomo e degli animali quindi è facile trovarlo in carni e verdure.
Decorso: dolori addominali, nausea, diarrea acquosa, guarigione in poche ore.
Trasmissione: contaminazione degli alimenti (carni cotte inadeguadamente o lasciate raf-
freddare, brodi e sughi). Le spore sopravvivono alla temperatura di cottura e continuano a
germinare nel tubo digerente, quindi si produce altra tossina oltre quella preformata.
Incubazione: 8-24 ore.
Prevenzione: consumo alimenti appena cotti, tenere in caldo gli alimenti a T>60 °C, edu-
cazione del personale.

Vibrio Parahaemolyticus
Gram-negativo, alofilo, anaerobio facoltativo. I ceppi Kanagawa positivi presentano l’emo-
lisina e sono gli unici tossici per l’uomo. Vibrio causa anche infiammazione della mucosa
intestinale.
Serbatoio: ambienti di costa marina.
Decorso: quadri clinici di diversa entità, più frequentemente diarrea acquosa, crampi ad-
dominali, nausea, vomito, talora febbre. Guarigione spontanea. Più raramente paralsi dei
muscoli involontari a livello cardiaco e respiratorio, può portare alla morte.
Trasmissione: più frequente in Giappone per l’abitudine a consumare pesce crudo; possibi-
le contaminazione dopo la cottura per contatto con cibi crudi.
Incubazione: 12-24 ore.
Prevenzione: cottura adeguata di alimenti di origine marina, educazione del personale.

Bacillus Cereus
Gram-positivo, sporigeno, anaerobio obbligato.
Due enterotossine: diarroica (termosensibile; 56° per 20 min. distruzione tossina) ed
emetizzante (termostabile; resiste anche a 90° per 60 min.) entrambe prodotte sia negli
alimenti che nel tubo digerente.
Serbatoio: diffuso nell’ambiente e in minor misura negli alimenti crudi e secchi
Trasmissione: due tossinfezioni
● ingestione di brodi, verdure, carni, legumi, crede, latte, etcù
● consumo di riso bollito o fritto, lasciato a temperatura ambiente
In entrambi i casi i microrganismi possono sopravvivere alla cottura e replicarsi a T
ambiente.
Decorso: Forma diarroica -> coliche addominali, diarrea, raramente nausea, vomito e feb-
bre. Forma emetica -> nausea, vomito, raramente diarrea.
Entrambe persistono in genere non più di 24 ore, raramente letale.
Incubazione: diarroica 5-24 ore; emetica 1-6 ore.
Prevenzione: oppurtuna manipolazione e conservazione alimenti, educazione personale
addetto.

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Staphylococcus Aureus
Cocco Gram-positivo, anaerobio facoltativo, immobile, asporigeno e alofilo. Tollera un am-
pio range di T (7 - 48,5 °C) e di pH (4,2 e 9,3); i valori ottimali sono T=30 – 37 °C e pH =
7- 7,5.
Le intossicazioni stafilococciche sono causate da enterotossine termostabili prodotte da un
terzo dei ceppi (12 enterotossine es. SEA e SED).
Serbatoio: uomo malato o asintomatico, animale infetto (carne cruda, latte, formaggi da
latte crudo).
Decorso: assorbimento della tossina, passa in circolo e raggiunge il SNC a livello del quale
agisce sul centro del vomito. Si presentano nausea, vomito, dolori addominali, diarrea li-
quida, astenia e cefalea, remissione entro 24 ore.
Trasmissione: alimenti contaminati da enterotossine, contaminazione per contatto diretto
o può raggiungere il tratto respiratorio durante la manipolazione degli alimenti. Prodotti a
base di latte, dolci, formaggi, carni, etc.
Incubazione: 18- 36 ore.
Prevenzione: corretta manipolazione e preparazione del cibo. Spore termoresistenti anche
a 100 °C, tossina termosensibile può essere distrutta se trattata a 80 °C per 10 min.

Yersinia Enterocolitica
Gram-negativo, asporigeno, aerobio facoltativo. Solo alcuni sierotipi sono patogeni per
l’uomo. Temperatura di sviluppo: 3-40 °C. Temperatura ottimale: 25-30 °C.
Serbatoio: in natura, nel tratto gastrointestinale di molti mammiferi e altri animali.
Decorso: nel 60-70% dei casi infetta bambini; diarrea, febbre, dolore a livello della fossa
iliaca dx. Possibile ulcerazione dell’ileo (Peyer); possibile diffusione a fegato, polmoni e
meningi. Possono verificarsi fenomeni immunoreattivi. La batteriemia è rara (colpisce so-
prattutto neonati < 3 mesi).
Trasmissione:
● oro-fecale, per consumo di alimenti contaminati, carne (soprattutto suina), latte
non pastorizzato, acqua non trattata;
● contatto animali infetti.
Incubazione: 1-7 gg, se non trattata dura fino a 3 settimane.
Prevenzione: spiccata psicotrofia (PSICOTROFO = microrganismo che cresce a 0 °C, con
temperatura ottimale 20-30 °C) perciò è fondamentale il rispetto delle norme igieniche, di
temperatura e tempi di conservazione.

Listeria Monocytogenes
Bacillo gram-positivo, aerobio o anaerobio facoltativo, asporigeno, emolitico. 16 sierotipi
(antigeni O e H). Temperature comprese tra 1-2 °C e 45 °C, ottimale 30-37 °C; pH da 4,4
a 9,6, ottimale 7. Resiste a condizioni sfavorevoli come congelamento, scongelamento ed
essiccamento. La listeriosi è una patologia alimentare emergente che causa epidemie.
Serbatoio: ampiamente distribuita nell’ambiente; alimenti: latte crudo e pastorizzato, car-
ni avicole, salumi e insaccati, verdure crude.
Decorso: la listeriosi può essere asintomatica o meno. Colpisce prevalentemente donne
gravide, bambini, anziani e immunodepressi. Occasionalmente ci sono sintomi intestinali e
sintomi sistemici simil-influenzali (con batteriemia). I sintomi più comuni della listeriosi
sono: meningite, endocardite, lesioni granulomatose, ascessi, etc. Nel periodo neonatale
la listeriosi si manifesta con: “granulomatosi infantiseptica” (forma precoce, con trasmis-
sione transplacentare), meningite o sepsi (forma tardiva, con trasmissione nel canale del
parto).
Trasmissione: consumo di alimenti e bevande contaminati; contatti con gli animali; tra-
smissione materno-fetale.
Incubazione: 10 – 70 gg.

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Prevenzione: rispetto norme igieniche nella preparazione del cibo; evitare latte non pasto-
rizzato.

Campylobacter Jejuni
Gram-negativo, estremamente mobile, microaerofilo. Molto sensibile a disidratazione, bas-
so pH, stress chimico-fisici. Temperatura ottimale 42-45 °C, non cresce sotto i 28 °C e non
sopravvive alla cottura. Rappresenta insieme a Salmonella e Rotavirus la causa più comu-
ne di diarrea in Italia.
Serbatoio: numerose specie animali e mosche; acque non clorate. Portatori sani sono vei-
colo d’infezione.
Decorso: 48h di febbre, dolore addominale, nausea, mialgia, malessere, cefalea e vertigi-
ni. A breve si manifesta diarrea acquosa e contenente muco. Il vomito è presente solo ra-
ramente. Intensità variabile, di solito autolimitante (circa 7-10 gg). Non sono rare le rica-
dute. Rara batteriemia in pazienti immunocompromessi.
Trasmissione: consumo di alimenti o acque contaminate o per contatto diretto con feci di
animali o di individui infetti.
Incubazione: da 1 a 7-10 gg.
Prevenzione: misure igieniche preventive durante tutta la filiera di produzione.

RIEPILOGO

1 Salmonella G- carne-uova-latte

Clostridium G+ sughi/carni cotte male/raffreddate


2 Perfringens
(sporeigeno)

Vibrio Para- G- costa marina-sushi GIAPPONE


3
haemolyticus

Bacillus Ce- G+ brodi-verdure-carni-legumi-latte + risotto CINA


4 reus (sporige- bollito/fritto raffreddato
no)

5 S. Aureus G+ carne cruda-latte-formaggi da latte crudo POLONIA

Y. Enterocoliti- G- carne suina-latte non pastorizzato-acqua ANTI-TURCHIA


6
ca

Listeria Mo- G+ latte crudo-carni avicole-salumi-insacca- CAMPAGNA


7
nocytogenes ti-verdure crude

Campylobacter G- mosche-acque non clorate


8
Jejuni

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Capitolo 5
Epidemiologia e profilassi delle malattie infettive

• 57 milioni morti/anno/mondo → 15 milioni direttamente per cause infettive (+ pregresse


infezioni + malattie croniche).
• Le malattie infettive sono soprattutto diffuse tra i paesi in via di sviluppo (scarse condi-
zioni igieniche, malnutrizione); la maggioranza dei decessi coinvolge bambini.
• Nei paesi industrializzati la morbosità e la mortalità si riduce sempre più → miglioramen-
to condizioni igienico-sanitarie, vaccini, farmaci.

AGENTI INFETTIVI:
A. Virus ➔ La maggioranza causa malattie transitorie (es. influenza); altri persistono nel-
l’organismo per anni (es. epatite B, varicella-zooster); alcuni possono trasformare la
cellula ospite in una cellula tumorale (es. papilloma).
B. Prioni ➔ Piccole particelle infettive estremamente resistenti al calore, ai disinfettanti ed
alle radiazioni; esempi di malattie sono la Creutzfeldt-Jakob (CJD) o l’encefalopatia
spongiforme bovina (morbo della mucca pazza).
C. Batteri
D. Clamidie e micoplasmi ➔ Esempi: C. trachomatis, C. pneumoniae, M. pneumoniae,
M. genitalium.
E. Funghi ➔ Cellule eucariotiche, possono essere unicellulari (lieviti) o pluricellulari (muf-
fe); la loro riproduzione avviene tramite la produzione di spore; causano infezioni su-
perficiali (da dermatofiti) o infezioni profonde (da Candida, Aspergillus)
F. Parassiti ➔ Unicellulari a replicazione intracellulare come i protozoi (es. Plasmodium,
Leishmania, Trichomonas) o pluricellulari come gli elminti e gli artropodi.

✱ Una malattia infettiva è sempre il risultato dell’interazione tra l’agente patogeno, la mo-
dalità di trasmissione e l’ospite suscettibile.
➔ Questi sono i tre anelli fondamentali della catena di contagio.

✱ Perché si abbia una malattia infettiva è necessario che il microrganismo:


1. penetri nell’uomo superando le barriere di difesa;
2. raggiunga un particolare organo o cellula bersaglio;
3. venga emesso all’esterno attraverso una via d’uscita per poter invadere un altro organi-
smo;
4. riesca a sopravvivere all’ambiente in attesa di trovare un altro ospite.

✱ VIRULENZA = capacità del microrganismo di produrre danni gravi.


✱ OPPORTUNISTI = microrganismi che normalmente non causano malattia nell’individuo
sano, ma che la causano nell’ospite immunocompromesso.
✱ MALATTIE INFETTIVE ESOGENE = il microrganismo proviene dall’esterno dell’ospite.
✱ MALATTIE INFETTIVE ENDOGENE = il microrganismo proviene dallo stesso ospite.
✱ CARICA INFETTANTE = carica microbica capace di causare infezione.
✱ CONTAGIOSITÀ = attitudine del germe a trasmettersi da un ospite all’altro; determinata
dalla presenza del microrganismo nelle escrezioni o nei liquidi biologici e dalla possibilità
che venga eliminato all’esterno.
✱ PERIODO DI CONTAGIOSITÀ = generalmente inizia durante l’ultima fase del periodo di
incubazione.

✱ SORGENTI D’INFEZIONE = costituite dai soggetti malati o sani (uomini o animali) che
eliminano i parassiti consentendone la trasmissione all’ospite ricettivo.
✱ PORTATORE = soggetto che non manifesta i sintomi della malattia ma elimina i germi
all’esterno; può essere di 4 tipi:

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1. Portatore precoce: elimina l’agente patogeno già nel periodo di incubazione;


2. Portatore convalescente: elimina i patogeni anche dopo la guarigione clinica;
3. Portatore cronico: soggetto che rimane contagioso per lungo tempo;
4. Portatore sano: soggetto colonizzato ma senza sintomi.

✱ RISERVA O SERBATOIO DI INFEZIONE = mezzi, animati o non, nei quali i microrganismi


si moltiplicano e si mantengo perpetuandosi; è l’habitat naturale di un agente infettivo, il
luogo dove si replica e/o sopravvive.

➔ A volte sorgente e serbatoio d’infezione coincidono.

➔ Le modalità di trasmissione dipendono dalle vie di ingresso e di eliminazione dei mi-


crorganismi e dalla loro resistenza all’ambiente esterno.
➔ Vie d’ingresso più frequenti: mucose respiratorio, digerente, genito-urinario, congiunti-
va; cute solo se lesa o punta da insetto.
➔ Le vie di introduzione ed eliminazione solitamente coincidono.
➔ Tipi di vie di trasmissione:
• via verticale (da madre a figlio): transplacentare, canale del parto, allattamento.
• via orizzontale (tutte le altre): diretta (contatto diretto di cute o mucose - es. sifilide,
gonorrea, epatite B, AIDS; tramite gocce di Flugge - es. influenza, tubercolosi, morbillo,
varicella, rosolia); indiretta (passaggio del patogeno con un tramite: VEICOLO se ina-
nimato come acqua, alimenti; VETTORE se animato come gli artropodi).
*vettore obbligato: il microrganismo svolge parte del suo ciclo biologico nel vettore stesso
(es. zanzara anofele per la malaria).
*vettore passivo: semplici trasportatori (es. mosche per salmonellosi, epatite A)

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➔ L’ospite con sistema immunitario deficiente è più suscettibile alle infezioni (es. Pneu-
mocystis carinii, Candida albicans, Aspergillus, Pseudomonas infettano solo immunocom-
promessi)

Epidemia: molti casi di una malattia infettiva nella stessa popolazione in un periodo breve
(fenomeno limitato nel tempo e nello spazio).
Pandemia: epidemia estesa ad un continente o al globo (fenomeno limitato nel tempo ma
non nello spazio).
Endemia: il succedersi costante e continuo di casi non numerosi di una malattia infettiva
in una determinata popolazione (si crea un equilibrio tra capacità diffusiva del patogeno e
ricettività della popolazione).
Sporadicità: verificarsi di uno o pochi casi di malattia in una popolazione nella quale tale
patologia è assente.

Profilassi delle malattie infettive

● Interventi che mirano a impedire la diffusione delle malattie infettive; effettuati sul
singolo individuo malato (profilassi diretta).
● Interventi che mirano al rafforzamento delle difese dei soggetti suscettibili; effet-
tuati sulla collettività (chemioprofilassi e immunoprofilassi; profilassi indiretta).

Segnalazione/notifica
Con la notifica l’autorità sanitaria viene informata dell’esistenza di una malattia infettiva;
per il D.M. Sanità 15/12/1990 il medico che viene a conoscenza di un caso di malattia
soggetto a notifica ha l’obbligo di segnalarlo all’ASL. Le malattie soggette a notifica obbli-
gatoria sono raggruppate in 5 classi.

Classe I: malattie per le quali si chiede segnalazione immediata o perché soggette a re-
golamento sanitario internazionale o perché richiedono particolare interesse.
1. Colera
2. Febbre gialla
3. Febbre ricorrente epidemica
4. Febbri emorragiche virali
5. Peste
6. Poliomelite
7. Tifo esantematico
8. Botulismo
9. Difterite
10. Influenza
11. Rabbia
12. Tetano
13. Trichinosi

Flusso informativo:
1. Segnalazione all’ASL da parte del medico entro 12 ore dal sospetto di un caso;
2. Segnalazione da ASL a regione e da regione a ministero e a ISS (Istituto Superiore
Sanità); si comunicano malattia, dati anagrafici del paziente, luogo di ricovero,
fondamenti del sospetto diagnostico, dati anagrafici medico;
3. Segnalazione da ASL a regione e da regione a ministero e ISS dell’accertamento;
4. Segnalazione da ministero a OMS;
5. Compilazione del modello 15 da parte dell’ASL e invio alla regione e al ministero,
quest’ultimo lo invierà all’ISTAT.

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Classe II: malattie rilevanti per alta frequenza.


1. Blenoragia
3. Brucellosi
4. Diaree infettive non da Salmonella
5. Epatite virale A, B, non-A, non-B, non specificata
6. Febbre tifoide
7. Legionellosi
8. Leishmaniosi
9. Leptospirosi
10. Listeriosi
11. Meningite
12. Morbillo
13. Parotite
14. Pertosse
15. Rickettsiosi
16. Rosolia
17. Salmonellosi non tifoide
18. Scarlattina
19. Sifilide
20. Tularemia
21. Varicella

Flusso informativo:
1. Segnalazione all’ASL da parte del medico entro 2 gg;
2. Compilazione modello 15 da parte dell’ASL e invio alla regione, e dalla regione al-
l’ISTAT e al ministero;
3. Compilazione e invio dei riepiloghi mensili susddivisi per provincia età e sesso da
regione a ministero, ISS e ISTAT.

Classe III: malattie per le quali sono richieste documentazioni particolari.


1. AIDS
2. Lebbra
3. Malaria
4. Micobatteriosi
5. Tubercolosi

Flusso informativo: compilazione di una scheda con dati anagrafici, malattia e informazioni
epidemiologiche. Sarà inviata all’ISTAT.

Classe IV: malattie per le quali deve seguire denuncia dell’ASL solo quando si verificano
focolai epidemici.
1. Dermatofitosi
2. Infezioni, tossinfezioni di origine alimentare
3. Pediculosi
4. Scabbia

Flusso informativo:
1. Dal medico all’ASL entro 24 ore;
2. Dall’ASL alla regione, dalla regione al ministero, all’ISS e all’ISTAT.

Classe V: malattie infettive e diffusive notificate all’unità sanitaria locale e non comprese
nelle classi precedenti, zoonosi indicate dal regolamento di polizia veterinaria.

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Misure contumaciali
Riguardano l’obbligo di permanere in un determinato luogo, quale l’ospedale o il proprio
domicilio, per un periodo prestabilito osservando indicazioni igienico-sanitarie imposte dal-
l’autorità sanitaria del territorio. Vengono predisposte dal responsabile del dipartimento di
prevenzione dell’ASL e prevedono:
● ISOLAMENTO: separazione per il periodo di contagiosità degli infetti in ambienti
utili a limitare la trasmissione; può essere domiciliare o ospedaliero (per malattie
molto contagiose);
● QUARANTENA o contumacia: applicata ai contatti sani e implica la restrizione della
libertà personale con soggiorno in determinati luoghi;
● SORVEGLIANZA SANITARIA: obbligo per i contatti sani di sottoporsi con periodicità
al controllo da parte dell’autorità sanitaria per un periodo pari a quello di incuba-
zione;
● ALLONTANAMENTO DA LAVORO.

Modalità di isolamento in ospedale:


● Isolamento stretto: si applica in caso di agenti molto infettivi; è richiesta una stan-
za separata per il paziente con sistema di ventilazione a pressione negativa, porte
con chiusura a tenuta; si adottano rigide procedure per lo smaltimento dei fluidi
biologici.
● Isolamento da contatto: da applicare per infezioni trasmesse con contatto diretto;
indicato l’uso di maschere e guanti per il personale che viene a contatto con il pa-
ziente.
● Isolamento respiratorio: per prevenire la trasmissione per via aerea di droplets
(sputacchi); sono richiesti stanza separata, l’uso di mascherine da parte del perso-
nale.
● Precauzioni enteriche: prevede l’uso di guanti per manipolare materiali contaminati
da feci.

✱ Linee guida dell’Hospital Infecion Control Practices Advisory Committee (2004):


- Adozione di precauzioni standard (lavare mani dopo ogni paziente, guanti per liquidi or-
ganici e secrezioni, etc.);

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- Adozione di precauzioni aggiuntive per casi o sospetti di infezione altamente trasmissibili


o sostenute da patogeni di rilevanza epidemiologica.

Disinfezione
Ha lo scopo di distruggere tutti i microrganismi patogeni e non presenti nell’ambiente,
escluse spore. Si distinguono tre livelli di disinfezione:
● Alto: distruzione di tutti i microrganismi tranne le spore;
● Intermedio: inattiva micobacterium tubercolosis, forme batteriche vegetative, virus
e funghi;
● Basso: distrugge la maggior parte dei batteri, alcuni virus e alcuni funghi (no spo-
re, no bacilli tubercolari).
La disinfezione viene usata durante il decorso della malattia (disinfezione continua), al
termine della malattia (disinfezione terminale), a intervalli di tempo regolari (disinfezione
periodica).
I dispositivi medici si definiscono:
● strumenti critici: entrano in contatto con tessuti sterili e liquidi biologici;
● strumenti semi-critici: entrano in contatto con cute e mucose integre;
● strumenti non-critici: entrano in contatto solo con cute sana.
Disinfettanti fisici:
● Calore umido: ottenuto con ebollizione con temperature non superiori a 100 °C per
10-30 min.
● Calore secco: a causa della bassa conducibilità termica dell’aria secca è necessario
raggiungere temperature molto elevate (usato per la sterilizzazione).
● Raggi ultravioletti: prodotti da lampade a “scarica in vapore di mercurio”, sono uti-
lizzati alla lunghezza di 254 nm (UVC) che corrisponde al massimo effetto germici-
da.
Disinfettanti chimici:
● Acidi deboli: hanno azione batteriostatica, poco usati.
● Acidi forti: poco usati per elevata tossicità.
● Acido peracetico: ossidante per proteine strutturali e enzimatiche del microbo; si
utilizza in combinazione con H2O2; per 15-20 min; richiedono DPI.
● Alcali (o basi): agiscono in rapporto alla quantità di ossidrili; hanno prevalentemen-
te azione detergente; es. latte di calce.
● Alcoli: denaturazione delle proteine; sono attivi sui gram-positivi e negativi, virus e
miceti; concentrazione 70-90% per + di 1 min; istolesivi.
● Alogeni: agiscono ossidando i gruppi sulfidrici negli enzimi necessari per il metabo-
lismo; esempi: cloro (ha ampio spettro e azione rapida; livello basso 100ppm, livel-
lo alto 1000ppm; tempo di contatto non più di 30 min), iodio (interferisce con la
sintesi degli acidi nucleici, viene assorbito dalla cute causando irritazione cutanea;
livello intermedio 75-150 ppm per + di 10 min; es. alcol iodato).
● Aldeidi: degrada le proteine; esempi: formaldeide (usato ormai solo in forma gas-
sosa), glutaraldeide (più rapido e meno volatile; al 2% per 20 min in soluzione aci-
da o alcalina; disinfettante di alto livello, in soluzione alcalina è sterilizzante), ortof-
taldeide (allo 0,5% per 10 min, disinfettante intermedio), clorexidina (bassa effica-
cia).
● Derivati fenolici: ottenuti dalla distillazione del catrame a temperature tra 180 e
230 °C (livello intermedio, buoni decontaminanti).
● Perossido di idrogeno: agisce provocando idrolisi dei radicali liberi, alterazioni delle
membrane e del DNA (al 3%, efficacia medio-alta, istolesivo).
● Sali di ammonio quaternario: inattivano gli enzimi produttori di energia, hanno
bassa efficacia.

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✱ Detersione-pulizia: rimozione meccanica dello sporco con o senza detergente; com-


porta l’allontanamento di una discreta percentuale di microbi.
✱ Disinfezione: distruzione di tutti i microrganismi patogeni e non, eccetto le spore.
✱ Antisepsi: distruzione di tutti i microrganismi patogeni su tessuti viventi, cute e muco-
se.
✱ Sterilizzazione: distruzione di tutti i microrganismi patogeni e non, incluse le spore.
✱ Asepsi: mantenimento della sterilità.
✱ Decontaminazione: abbattimento della carica microbica su strumenti non preceden-
temente detersi.

Sterilizzazione
Ha come obiettivo la distruzione di qualsiasi forma di organismi viventi esistenti su una
superficie di un oggetto, di una sostanza o di un liquido, che siano patogeni commensali o
spore. Secondo l’OMS per definire un articolo sterile, la probabilità di trovare un articolo
non sterile dopo il processo di sterilizzazione deve essere inferiore a 10-6 (SAL - Sterility
Assurance Level = 10^-6).
Metodi fisici:
● Filtrazione: per la rimozione di microrganismi da soluzioni aria e gas; si fanno
passare liquidi attraverso filtri forniti di pori piccoli (0,22-0,45 micron), il diametro
dei pori viene scelto in base alle dimensioni dei microrganismi da trattenere; i filtri
HEPA (High Efficiency Particulate Air) sono costituiti da fogli di microfibre di vetro
ripiegati, trattengono particelle di 0,3 micron.
● Calore secco: Flambaggio (la fiamma diretta del Becco Bunsen a temperature di
700-800 °C sterilizza piccoli oggetti di vetro o metallo); Aria calda (la sterilizzazio-
ne si effettua con stufe a secco con temperatura di 180 °C per 1h o 160C° per 2h).
● Calore umido: Vapore fluente (si esegue per materiali soggetti ad alterazioni se
sottoposti a temperature molto elevate; T=100 °C per 1h; necessita di successiva
tindalizzazione* per le spore); Vapore sotto pressione (il trattamento per 30 min a
120 °C a 2.1/1.1 bar distrugge forme vegetative e spore).
● Raggi gamma: detta anche "a freddo", radiazioni ionizzanti, adatti per grandi
quantità, anche per prodotti biologici (ossa, cartilagini); prodotte da Cobalto 60 o
Cesio 137.
● Microonde: onde elettromagnetiche di frequenza tra 100 KHz e 300 GHz (➔ non
ionizzanti); per strumenti odontoiatrici o alimenti per immunodepressi).

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Metodi chimici:
● Ossido di etilene (EtO): mutageno, cancerogeno, infiammabile, esplosivo → nel
1983 sottoposto a limiti dalla legge (700/800 mg/l, 30-60 C°, 1h-24h); dopo il ciclo
il materiale è sottoposto ad aerazione; usato per gomme, lattice, fibre ottiche; non
usato per materiali sterilizzati con raggi gamma (la combinazione produce epiclori-
na → tossica).
● Gas plasma: vaporizzando H2O2 in un campo magnetico viene prodotto il plasma,
una nube di particelle cariche sottoforma di radicali liberi che danneggiano i micro-
bi; bassa temperatura (45 C° per 75min); usato per oggetti termosensibili; sicuro
per l'ambiente e per gli operatori.
● Acido peracetico: sterilizzazione rapida a bassa temperatura (allo 0.2%, pH 6.4,
meno di 30min); brevetto Sistem Steris.

*Tindalizzazione: si ripete per 3-4 volte il riscaldamento a vapore fluente, per 30min a vol-
ta, con 24h d'intervallo (durante l'intervallo T=30C°); il principio è che le spore non di-
strutte germogliano a forma vegetativa che è eliminabile a 100C°.

Decontaminazione
Mentre la disinfezione ti chiede obbligatoriamente che la superficie da trattare sia pulita ed
asciugata, la decontaminazione si effettua esponendo agli agenti disinfettanti o sterilizzan-
ti strumenti non precedentemente detersi, contaminati e imbrattati da sostanza organica.
Lo scopo è di rendere sicuri gli strumenti o le superfici prima che gli operatori ne vengano
in contatto. Prodotti usati sono: a base di cloro, a base di iodio, a base di fenoli, a base di
clorexidina. Tempo di immersione mai inferiore a 30min.

Disinfestazione
È una metodica che consente di eliminare macroparassiti grazie ai pesticidi. I pesticidi,
detti anche antiparassitari, sono usati anche in agricoltura.
Sono classificati secondo natura chimica:
● Prodotti inorganici: fosfoderivati, clorati, composti arsenicati, composti del rame,
zolfo e derivati.
● Prodotti organici: naturali (nicotina, piretro), sintetici (clororganici, fosforganici,
azotorganici, idrocarburo-derivati).
Secondo il tipo di utilizzo:
● Acaricidi
● Alghicidi
● Fungicidi
● Diserbante (uccidono piante e semi)
● Insetticidi
● Molluschicidi
● Nematicidi
● Ovicidi
● Topicidi
I pesticidi sono dotati di tossicità acuta e cronica; sono neurotossici (organofosforici e car-
bammati inibiscono l’azione dell’acetilcolinesterasi che inattiva l’acetilcolina quindi si ac-
cumula il neurotrasmettitore e si ha sovrastimolazione a livello sinapitco). Organoclorurati
(come DDT) sono inquinanti organici.

Immunoprofilassi
Si induce artificialmente uno stato immunitario per potenziare le difese delle persone sa-
ne.

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Vaccinoprofilassi
I vaccini possono essere preparati con:
● Microrganismi viventi attenuati: provocano vere e proprie infezioni che si autolimi-
tano; i microrganismi immessi non sono in grado di raggiungere gli organi bersaglio
e determinare la patologia. I mezzi impiegati per ottenerli sono: passaggio in ani-
mali adatti, coltura a temperature più elevate di quelle ottimali per lo sviluppo, ter-
reni di coltura addizionati con sostanze specifiche. Esempi sono l’antirabbico di Pa-
steur, l’antimorbilloso, l’antirubeolico, l'antparotitico, l’antipoliomelitico di Sabin.
● Microrganismi uccisi o inattivati: impiegati qualora non si riesca ad ottenere un’at-
tenuazione stabile della virulenza di un germe; non causano infezione ma stimola-
no le difese immunitarie → spesso necessitano di più somministrazioni. Esempi so-
no l’antipolio di Salk, l’antipertossico e uno degli antinfluenzali.
● Prodotti batterici (tossine): trasformano le tossine in anatossine (inattive) con
l’azione del formolo e del calore. Esempi sono l’antitetanico e l’antidifterico.
● Componenti batterici o virali purificati: hanno maggiore tollerabilità anche se mino-
re immunogenicità → minore efficacia protettiva. Esempi sono il vaccino contro
haemophilus influenzae tipo B, l’antimeningococco, l’antipneumococco, l’antiepatite
B di I e II generazione (non più usati).
● Con tecniche di ingegneria genetica: esempi sono epatite di tipo B (tecnica DNA
ricombinante), e lo studio sui virus dell’AIDS.

Vie di somministrazione sono:


● Intramuscolare: per vaccini con microrganismi uccisi, anatossine, componenti
batterici o per vaccini viventi.
● Intradermica: per il vaccino antitubercolare.
● Percutanea: per il vaccino antivaiolo.
● Via orale: per l’antipolio di Sabin.
● Via inalatoria: per vaccino antinfluenzale vivente.

- Con alcuni vaccini è necessario effettuare una prima serie di vaccinazioni a distanza di un
tempo determinato (tempo 0, dopo 6-8 settimane, dopo 6 mesi) ➔ immunizzazione di
base. In seguito si fanno dei richiami (5 o 10 anni).
- Caratteristica fondamentale del vaccino è la capacità di non provocare reazioni collate-
rali sproporzionate ai vantaggi che si intendono ottenere.
- La classificazione delle reazioni avverse ai vaccini è complessa: allergiche/non allergi-
che, locali/generali, lievi/gravi.
- Ogni tipo di sintomatologia, legata solo temporalmente alla vaccinazione, deve essere
segnalata (circolare del 1999) con l'apposita scheda di segnalazione entro 3gg In caso
di evento avverso grave o entro 6gg negli altri casi.

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- Controindicazioni alla vaccinazione: malattie acute, allergie specifiche, disordini im-


munitari (usare vaccini inattivati), malattie neurologiche evolutive, gravidanza.
- Indicazioni prioritarie alla vaccinazione: asma, celiachia, broncopneumopatie croni-
che, sindrome di Down, malattie neurologiche non evolutive, malnutrizione, tumori in
remissione.

✱ Vaccini combinati: unica somministrazione di diversi antigeni (es. tifo-paratifo Ae B e


colera, DTPa, morbillo-parotite-rosolia).
✱ Vaccini simultanei: più vaccini nella stessa seduta che richiedono vie di somministra-
zione diverse (es. orale antipolio con parenterale antitetanica e antidifterica).

Strategie vaccinali
La vaccinazione ha come scopo di creare un ambiente sfavorevole alla vita e sviluppo di
microrganismi patogeni → protezione anche dei non vaccinati.
Le indicazioni per le strategie vaccinali sono contenute nel piano nazionale vaccini, in ese-
cuzione del PSN. Il PSN 2005/2007 prevede l’eliminazione del morbillo entro il 2007, ridu-
zione dell’incidenza della parotite, pertosse, malattie invasive da Haemophilus, riduzione
dell’incidenza della varicella e delle malattie da pneumococco.
Le vaccinazioni obbligatorie per i nuovi nati sono: l’antipoliomelitica, l’antidifterica-
antitetanica e l’antiepatite B; vengono somministrate con vaccino trivalente a partire dal
III-IV mese di vita in un’unica seduta quando nel bambino si riducono gli anticorpi materni
(I dose). Il vaccino è costituito da virus uccisi antipolio intramuscolo, anatossina antidifte-
rica, antitetanica, intramuscolo e vaccinazione a DNA ricombinante antiepatite B sottocu-
tanea; la seconda dose viene somministrata dopo 6-8 settimane dalla prima, seguita dalla
terza dose a 5 mesi di distanza; la quarta al sesto anno di vita (richiamo ogni 5-6 anni per
antidifto-tetano).
Le vaccinazione vivamente consigliate anche se non obbligatorie sono contro morbilillo,
parotite e rosolia in un unico vaccino (I dose sottocute 15 mesi, II dose 11-12 anni)

Sieroprofilassi
Introduzione nell’organismo di un siero immune specifico allo scopo di prevenire l’insor-
genza di una determinata malattia infettiva: con tale pratica vengono introdotti, tramite i-
niezione di siero (umano o di altri animali) anticorpi già formati, capaci di proteggere l’or-
ganismo fino a quando non sono eliminati; viene conferita così una immunità di breve du-
rata, che può tuttavia risultare importante quando è necessaria una protezione immediata
dell’organismo (per es. in caso di epidemie). I sieri immuni sono somministrati intramu-
scolo e si dividono in:
• eterologhi (dal plasma animale)
• omologhi (dal plasma umano): normali (ricavati dal plasma di 1000 donatori, per avere
una varietà anticorpale); specifici (ricavati da soggetti con elevato titolo anticorpale per
uno specifico antigene).

Chemioantibiotico-profilassi
● Chemioprofilassi primaria: somministrazione di antibiotici o chemioterapici in indi-
vidui esposti di recente a rischio.
● Chemioprofilassi secondaria: somministrazione in individui malati.

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PARTE SPECIALE
(in grassetto informazioni estratte dagli scritti passati; aggiornati al febbraio 2013)

Epidemiologia e profilassi delle malattie trasmesse per via aerea

Influenza
Virus ad RNA, colpisce le vie aeree superiori e inferiori, dà complicanze da sovrainfezione
batterica. Esistono di tipo A e B (patogeni per l’uomo) e C; il tipo A è presente nelle pan-
demie perché soggetto a drift (variazioni geniche minori) e shift (variazioni geniche mag-
giori); il tipo A presenta antigeni di superficie H (emoagglutinina) e N (neuroaminidasi) →
sono anche i sierotipi del vaccino split.
Serbatoio: l’uomo e alcuni altri animali che possono fungere da serbatoi inter-epidemici.
Incubazione: 1-2 gg.
Contagiosità: 3-5 gg dall’esordio.
Trasmissione: droplets, per via aerea o contagio indiretto attraverso veicoli inanimati.
Profilassi: segnalazione classe 1. Isolamento a domicilio per evitare infezioni ulteriori;
necessaria la disinfezione delle secrezioni; profilassi farmacologica con Amantadina e Ri-
mantadina. Il vaccino (dura meno di un anno) è fornito gratuitamente ad alcune catego-
rie; allestito con ceppi di recente isolamento in varie modalità (virus intero inattivato, a
subunità [componente virale purificata], split virus vaccines [componente virale purifi-
cata], vivo attenuato). *Split è il più comune.
I virus influenzali sono catalogati dall’OMS con un codice che indica origine geografica,
numero di ceppo, anno di isolamento e antigene di superficie.

Rosolia
Virus a RNA (gruppo togavirus; genere rubivirus) porta una malattia endemica con cicli
epidemici di ogni 5-10 anni, se contratta nei primi 3 mesi di gestazione porta gravi riper-
cussioni cardiocircolatorie e uditive al feto.
Serbatoio: uomo (malato o infezione subclinica).
Incubazione: 2-3 settimane.
Contagiosità: circa 1 settimana prima e 2 dopo la comparsa dell’esantema.
Trasmissione: droplets, contatto diretto con malati o indiretto con vettori inanimati.
Profilassi: notifica sempre obbligatoria; segnalazione con classe 2 (rosolia congenita
con classe 3). L’isolamento non è richiesto (nella rosolia congenita è richiesto l'isola-
mento respiratorio del neonato infetto). Per la diagnosi viene isolato il virus da farin-
ge, sangue, urine, feci analizzando l’aumento del titolo anticorpale. La disinfezione è su-
perflua.
Vaccino: virus vivi attenuati, l’immunità è garantita per 10 anni. La vaccinazione è forte-
mente consigliata a fanciulle sessualmente immature e donne in età feconda. Esiste un
vaccino trivalente contro il morbillo, la parotite e la rosolia (MPR) costituito da organismi
vivi attenuati; la somministrazione è tra il 13° e il 15° mese di vita e il richiamo è in età
prescolare a 12-15 anni.
Nella gestante si fa sia immunizzazione attiva che passiva.

Morbillo
Virus a RNA (paramyxoviridiae), dà malattia ubiquitaria. Possibili complicanze sono: ence-
falite acuta postiinfettiva e paraencefalite sclerosante subacuta.
Serbatoio: l’uomo.
Incubazione: 7-18 gg.
Contagiosità: 3 gg prima dell’inizio prodromico fino a 4 gg dopo la comparsa dell’esante-
ma.
Trasmissione: via aerea o contatto diretto con le secrezioni (transplacentare).

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Profilassi: segnalazione classe 2. Isolamento per i 5 giorni successivi alla comparsa


dell’esantema. I contatti devono essere vaccinati entro 72 ore dall’esposizione. La pre-
senza delle chiazze di Koplik è utile per la diagnosi; non è necessaria disinfezione. Il vacci-
no è l’MPR somministrato sottocute, le reazioni secondarie al vaccino sono lievi. L’immu-
nizzazione passiva è fatta entro 6 giorni dal contagio e previene o attenua la sintomatolo-
gia (Ig specifiche o normali)

Parotite
Virus a RNA (paramyxoviridiae), da malattia ubiquitaria. Ha tropismo per le ghiandole sa-
livari e per il sistema nervoso; porta febbre, infiammazione acuta non suppurativa; posso-
no essere interessate anche altre ghiandole (orchite, pancreatite), se è interessato il SNC
si hanno meningiti o encefaliti.
Serbatoio: l’uomo.
Incubazione: 12-15 gg.
Contagiosità: 6-7 gg prima e 9 gg dopo la comparsa della tumefazione nelle ghiandole sa-
livari.
Trasmissione: aerea (droplets); raramente oggetti contaminati.
Profilassi: segnalazione classe 2. Isolamento richiesto fino alla risoluzione della tumefazio-
ne. La diagnosi e data da alto titolo di IgG o IgM; non è utile la disinfezione. Il vaccino è
MPR. L’immunizzazione passiva è data da Ig specifiche subito dopo l’esposizione per pre-
venire o attenuare l’infezione.

Difterite
Corybacterium diheriae, gram-positivo, asporigeno, capsulato, resistente all’essiccamento
ma non ai comuni disinfettanti. Ha due tossine, il peptide B permette l’entrata nella cellu-
la; il peptide A ha attività enzimantica (gene tox+). Ha scarsa capacità invasiva. Porta ma-
lattia tossinfettiva acuta, porta faringite pseudomembranosa , laringite, rinite; più rara-
mente porta miocardite, paralisi oculare paralisi del velo pendulo, lesioni renali. La malat-
tia è ubiquitaria, anche se sta diventando sempre meno diffusa.
Serbatoio: l’uomo.
Incubazione: 2-6 gg.
Contagiosità: 2-4settimane. La terapia antibiotica interrompe l’emissione di microrganismi.
Profilassi: segnalazione classe 1. Isolamento stretto per la difterite laringea, isola-
mento di contatto per la difterite cutanea. Contagiosità fino a 14 giorni dopo la terapira
antibiotica. Conviventi e contatti devono essere sorvegliati nei 7 giorni dopo i lcontatto,
sottoposti ad indagine colturale e ad antibiotico profilassi. Diagnosi: isolamento del mi-
crorganismo; necessaria disfenzione continua. Il vaccino è obbligatorio in Italia dal ’39;
vaccini combinati antidifterico-tetanico (anatossina) o antidifterico-tetanico-pertossico
acellulare (DTPa); la prima dose è al 3° mese, seconda al 5°, terza al 11°-13° mese e dosi
di rinforzo al 5°-6° anno e tra 11-15 anni. Immunizzazione passiva ottenuta da siero anti-
difterico dal cavallo; chemioprofilassi con eritromicina.

Meningite meningococcica
Neisseira Miningitidis; gram-negativo, vari sottogruppi (A, B e C sono i più virulenti). Col-
pisce l’aracnoide la pia madre.
● Forma asintomatica o con sintomatologia limitata al nasofaringe
● Forme setticemiche, meningiti a liquor torbidi
Diffusione ubiquitaria.
Serbatoio: l’uomo.
Incubazione: circa 3-4 gg.
Contagiosità: secrezione nasali e faringee fino a 24 ore dall’inizio della terapia.
Trasmissione: via aerea.
Profilassi: segnalazione classe 2. Isolamento respiratorio per 24 ore dall’inizio de-
gli antibiotici. Disinfezione continua del letto, dei secreti e degli oggetti del malato + di-

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sinfezione terminale. Vaccino: non obbligatorio, consigliato in caso di epidemie, si fa per


0.5ml per via sottocutanea. Chemioprofilassi (primaria) solo per famiglie in cui ci sono
soggetti infetti (Rifampicina) + contemporanea sorveglianza sanitaria di 10gg.

Meningite pneumococcica
L’agente eziologico più frequente Streptococcus Pneumoniae, gram-positivo.
Serbatoio: uomo.
Incubazione: 1-3 gg.
Contagiosità: fintanto che il microbo è presente nelle secrezioni, fino a 24 ore dall’inizio
dell’antibiotico.
Trasmissione: via aerea, droplets.
Profilassi: segnalazione obbligatoria classe 5. Isolamento respiramento fino a 24 ore dal-
l’inizio della terapia antibiotica. Diagnosi: esame dell’escreto. Disinfezione continua di naso
e gola. Vaccino: due tipi
● Polisaccaridico 23 valente (soggetti > 2 anni)
● Eptavalente (soggetti < 2 anni)
Non vi è immunizzazione passiva.

Meningite da Haemophilus influenzae tipo B (Hib)


Serbatoio: l’uomo.
Incubazione: 2-4gg.
Contagiosità: 24-48 ore dall’inizio dell’antibiotico terapia.
Trasmissione: via aerea, droplets e secrezioni nasali e faringee.
Profilassi: segnalazione classe 5. Isolamento respiratorio 24-48 ore dall’inizio della terapia.
Terapia con rifampicina per tutti i contatti domestici in ambienti con bambini. Disinfezione
non richiesta. Vaccino: dal ’99 sono raccomandate tre dosi nel prima anno di vita ed è effi-
cace anche nel ridurre il numero di portatori sani. Immunizzazione passiva non necessaria.
Chemioprofilassi: rifampicina (1 dose al giorno per 4 giorni).

Pertosse
Bordetella pertussis, gram-negativo, immobile con due esotossine: emoagglutinina fi-
lamentosa e pertactina.
Malattia acuta. Primo periodo catarrale con sintomatologia respiratoria aspecifica; secondo
periodo tipiche crisi di tosse parossistica; talvota vi sono complicanze repiratorie e neuro-
logiche, nel neonato si può avere morte per asfissia. E’ una patologia endemica (ovunque
e tutto l’anno).
Serbatoio: uomo. Non sono serbatoi i portatori sani.
Incubazione: 7-10 gg.
Contagiosità: in entrambe le fasi fino a 3 settimane dall’inizio della fase parossistica, o 5
giorni da inizio terapia.
Trasmissione: secrezioni del tratto respiratorio e droplets.
Profilassi: segnalazione/notifica classe 2. Il bambino è isolato per 7 giorni dall’inizio della
terapia. Disinfezione delle secrezioni respiratorie. A termine dell’isolamento basta la sem-
plice pulizia della stanza. Vaccino (DTPa), effetti collaterali localizzati e poco gravi (il solo
anti-pertossico* è allestito con tossina inattivata + pertactina + emoagglutinina
filamentosa). Patologie del SNC e malattie croniche sono controindicazioni al vaccino. Nè
malattia ne vaccino danno immunità permanente. Immunizzazione passiva con Ig specifi-
che (di dubbia validità). Chemioprofilassi: bambini esposti al contagio con macrolidi.
*DTPa sta per Difterite Tetano Pertosse acellulare ➔ nel DTPa la frazione anti-pertossica
non è il classico "batterio inattivato (o ucciso)" ma anatossina.

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Tubercolosi
Mycobacterium Tubercolosis, molto resistente a metodi di disinfezione. Andamento croni-
co, può essere generalizzato o coinvolgere alcuni distretti quali meningi, linfonodi, ossa,
apparato urogenitale. Prevalente interessamento polmonare.
Tubercolosi primaria: primo impianto del micobatterio, formazione focolaio essudativo
(guarigione per fibrosi o calcificazione).
Tubercolosi postprimaria: reinfezione esogena o endogena.
Tubercolosi miliare: di solito post-primaria, con sepsi tubercolare in forma acuta diffusa o
ad andamento subacuto cronico.
Tubercolosi latente: test tubercolina positivo, esami microbiologici negativi, as-
senza di sintomi.
E’ ubiquitaria e molto diffusa, nei paesi industrializzati il miglioramento delle condizione
igieniche ha abbassato di molto la morbosità.
Incubazione: 4-12 giorni
Contagiosità: finché il microrganismo è presente nell’escreto. La TBC extrapolmonare non
è trasmissibile, eccetto la laringea.
Trasmissione: droplets durante sforzi respiratori o procedure mediche.
Profilassi: notifica obbligatoria, segnalazione classe 3 per le forme contagiose. Isola-
mento obbligato per le forme contagiose (fino a test negativi). Disinfezione continua su
espettorato ed effetti personali. Necessaria disinfezione terminale. Vaccino BCG (Bacillo
di Calmette-Guerin, ceppo vivo attenuato) obbligatorio dal 2001 (dpr n 465) per
bambini minori di 5 anni che hanno contatti con malati di TBC contagiosi e per personale
sanitario che opera in ambienti a rischio di esposizione. Si fa chemioprofilassi primaria
con isoniazide se il test della tubercolina è negativo.
Il test della tubercolina può essere negativo in bambini sotto i 4 anni.

Legionellosi
Legionella pneumophila, gram-negativo, famiglia delle Legionellaceae (18 sierogruppi, solo
l’1 si associa più spesso a malattia). La legionellosi esiste in due varianti: “Malattia dei le-
gionari” (grave pneumopatia) e “febbre di Pontiac” (forma febbrile a decorso benigno).
Sintomatologia simil-influenzale.
Serbatoio: sistemi di condizionamento (nell’acqua), torri di raffreddamento per impianti
industriali etc..
Incubazione: “Malattia dei legionari” 2-10 giorni, “febbre di Pontiac” 24-36 ore.
Trasmissione: inalazione di particelle d’acqua aerosolizzate..
Profilassi: segnalazione/notifica classe 2. Non è previsto l’isolamento; disinfezione delle
secrezioni delle vie respiratorie; monitoraggio della presenza della Legionella negli impianti
di condizionamento e nelle condotte idriche degli ospedali (l’eliminazione della Legio-
nella è possibile tramite la sanificazione dei condotti d’acqua). Immunizzazione
passiva e attiva non disponibili. Chemioprofilassi con eritromicina.

SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome)


Coronavirus (ceppi FMM-1 e FMM-2). Polmonite atipica con tosse, costipazione, febbre ele-
vata e insufficienza respiratoria acuta. Prima segnalazione nel 2003 in Vietnam.
Serbatoio: animale (zibetto).
Incubazione: 2-10 giorni.
Contagiosità: non contagiosa nel periodo di incubazione; contagiosità elevata durante la
fase conclamata della sintomatologia.
Trasmissione: droplets a meno di 2 metri, contatto diretto con le secrezioni.
Profilassi: isolamento ospedaliero o domiciliare; quarantena; misure di protezione stan-
dard; informazione ai viaggiatori. Diagnosi: criterio clinico (febbre >38 °C, tosse, difficoltà

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respiratorie), criterio epidemiologico (contatto stretto con infetto), criterio di esclusione


(diagnosi alternativa che spiega pienamente i sintomi).

Mononucleosi infettiva
EBV, virus a DNA trofico per linfociti B e cellule del naso-faringe. Dopo l’infezione il virus
rimane all’interno dell’ospite per tutta la vita e viene eliminato in modo intermittente. Por-
ta a una malattia ubiquitaria i cui sintomi sono febbre, faringite, linfoadenopatia, leucoci-
tosi e linfociti atipici; nei casi più gravi meningite, neuropatia, mielite, paralisi dei nervi
cranici, trombocitopenia, granulocitopenia.
Serbatoio: l’uomo.
Incubazione: 30-60 giorni.
Contagiosità: prolungata per un anno o più dopo l’infezione.
Trasmissione: contatto diretto attraverso la saliva o indiretto attraverso oggetti inanimati.
Profilassi: segnalazione obbligatoria classe 5; isolamento da contatto. Diagnosi su base
della positività della reazione di Paul-Bunnell-Davidsohn, o riscontro di anticorpi verso il
virus.

Scarlattina
Streptococco beta-emolitico di gruppo A, produce un’esotossina responsabile della malat-
tia. La scarlattina è una malattia infettiva acuta contagiosa in età pediatrica; si manifesta
con febbre, angina ed esantema (a capocchia di spillo). Ha possibilità di recidivare.
Serbatoio: l’uomo.
Incubazione: 1-3 giorni.
Contagiosità: da 10 a 20 giorni; il bambino non è più contagioso da 24-48 ore dall’inizio
della terapia antibiotica.
Trasmissione: via aerogena per contatto diretto e indiretto (droplets [gocce di Flugge]).
Profilassi: segnalazione classe 2; isolamento domiciliare per 48 ore dall’inizio della terpia
antibiotica; disinfezione dei liquidi biologici per 24 ore dall'inizio della terapia. Immunizza-
zione attiva: non esiste il vaccino. Chemioprofilassi primaria: i soggetti a contatto con il
bambino malato devono assumere per i primi due giorni di terapia del bambino.

Varicella – Herpes Zoster


Virus Varicella Zoster (Herpes), a DNA; porta malattia esantematica nei bambini e per ri-
attivazione di virus latente nell’organismo anche negli adulti.
Serbatoio: l’uomo.
Incubazione: 2-3 settimane.
Contagiosità: dal giorno prima della comparsa dell’esantema alla formazione delle croste.
Trasmissione: contagio diretto con secrezioni rinofaringee o liquido vescicolare; contagio
per via indiretta (droplets [gocce di Flugge]).
Profilassi: segnalazione classe 2; isolamento domiciliare per 5 giorni dalla comparsa
dell’esantema (in caso di ricovero ospedaliero l’isolamento è stretto per evitare contagio
di pazienti immunodepressi); disinfezione terminale; immunizzazione attiva grazie a
vaccini costituiti da virus vivo attenuato (una sola dose nei bambini tra 12 mesi e 12
anni, oltre i 12 anni sono indicate 2 dosi a distanza di un mese). Immunizzazione passiva
con Ig specifiche (che prevengono la malattia) o Ig normali (che attenuano).

Lebbra
Mycobacterium Leprae, gram-positivo, parassita intracellulare. Provoca una malattia croni-
ca che colpisce pelle e nervi periferici; ha diffusione endemica.
Serbatoio: l’uomo.
Incubazione: 9 mesi – 20 anni
Contagiosità: entro 3 mesi termina (se somministrati dapsone o clofazimina, entro 3 giorni
se somministrata rifampicina).

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Trasmissione: contatto stretto e prolungato con secrezioni nasali, con ulcere cutanee o at-
traverso la placenta.
Profilassi: segnalazione classe 3; l’isolamento è richiesto fino al termine dell’infettività.
Chemioprofilassi: i contatti con il caso possono essere protetti con sulfoni.

Epidemiologia e profilassi delle principali malattie trasmesse per via enterica

Epatite A
Epatovirus (Picornaviridiae), virus a RNA. La diffusione è favorita da scarse condizioni igie-
niche, è una malattia endemica. La sintomatologia presenta periodi: incubazioni, pre-itte-
rico, itterico e convalescenza (nel bambino è anitterica). Non cronicizza.
Serbatoio: l’uomo malato.
Incubazione: 28-30 giorni.
Contagiosità: al termine dell’incubazione, per elevata concentrazione del virus nelle feci
(non più contagiose dopo 3 settimane dalla comparsa dei sintomi)
Trasmissione: via fecale-orale.
Profilassi: segnalazione/notifica obbligatoria classe 2. Isolamento per 15 giorni dalla
diagnosi e per non più di 10 giorni dalla comparsa dell’ittero. E’ fondamentale la disinfe-
zione degli oggetti del pazienti eventualmente contaminati dai suoi escrementi. Diagnosi:
anticorpi anti HAV di classe IgM nel siero del paziente. Immunizzazione attiva: in Italia
non è obbligatoria la vaccinazione (vaccino con virus inattivati in formaldeide). Im-
munizzazione passiva: Ig normali per prevenire o attenuare.

Poliomielite
Poliovirus hominis (picornaviridiae), virus a RNA. Malattia infettiva contagiosa il cui decor-
so clinico è: infezione asintomatica, lieve simil influenzale, gastroenterite, meningite a li-
quor limpido, poliomielite paralitica.
Serbatoio: l’uomo.
Incubazione: da 3 a 35 giorni (media 7-14gg).
Contagiosità: fintanto che i poliovirus vengono escreti.
Trasmissione: via fecale-orale, oro-faringea.
Profilassi: segnalazione/notifica obbligatoria classe 1. Isolamento del paziente ospedalizza-
to; disinfezione continua delle secrezioni faringee, feci e oggetti contaminati. Vaccino: con
un dlg 2002 si è passato da un vaccino che prevedeva l’uso combinato di Salk (IPV cioè
vaccino a virus inattivato) e Sabin (OPV vaccino a virus vivo inattivato), a una sommini-
strazione esclusiva di IPV. Le dosi sono 4 (3°, 5° e 11° mese di vita e l’ultima al 3° anno di
vita intramuscolo). Immunizzazione passiva: Ig normali.

Gastroenteriti virali e batteriche


Rotavirus, Adenovirus (tipi 40 e 41), virus di Norwalk, Shigella, Salmonella (tranne Typhi e
P.typhi), E.Coli, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica e Vibrio parahaemoliticus.
Serbatoio: per le forme virali, Shigella e E.coli è l’uomo. Per gli altri è l’animale domestico
o selvatico (pollame→uova per Salmonella). Vibrio è molto diffuso nelle acque.
Incubazione: da 1 a 3 giorni.
Contagiosità: durante la fase acuta della malattia e per un breve periodo successivo (con-
tagiosità legata alla presenza dell’agente patogeno nelle feci).
Trasmissione: fecale-orale (direttamente o indirettamente per ingestione di alimenti con-
taminati).
Profilassi: Segnalazione classe 2. Isolamento enterico ospedaliero fino a che test delle
feci risulta negativo. Disinfezione continua dei oggetti contaminati dal malato. Nè immu-
nizzazione attiva né passiva disponibili.
Chemioprofilassi:

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- Shigella → ampicillina, cloramfenicolo e cotrimossazolo;


- Campylobacter → eritromicina.
- Yersinia e Vibrio → tetraciclina.
- Diarrea dei viaggiatori (E. coli) → doxicillina.
Altra forma profilattica per Salmonella è la pastorizzazione delle uova.
✱ E. coli O157 H7 → in cibi poco cotti o crudi; provoca sindrome uremico-emoliti-
ca.

Colera
Vibrio Cholerae (enterotossina aumenta l’attività di adenilatociclasi), gram-negativo. Ma-
lattia acuta con vomito e diarrea.
Serbatoio: l’uomo, l’acqua di mare, i pesci e i molluschi.
Incubazione: da poche ore a 5 giorni.
Contagiosità: tutto il periodo di incubazione, finchè il vibrione è presente nelle feci.
Trasmissione: circuto fecale-orale, sia direttamente che indirettamente.
Profilassi: segnalazione/notifica obbligatoria classe 1. Isolamento enterico, disinfezione
escrementi e oggetti con cui viene al contatto il paziente, disinfezione terminale. Vaccino:
due vaccini orali, il primo con microrganismi vivi (attenuati), il secondo con microrga-
nismi uccisi. La vaccinazione ha efficacia limitata (protezione 50% per pochi mesi). Che-
mioprofilassi: tetracicline, doxicicline.

Febbre tifoide e febbre paratifoide


Salmonella Typhi e Paratyphi (A, B, C) , presentano l’anitgene O, antigene Vi e antigene H.
E’ un’infezione sistemica con febbr , splenomegalia, disturbi del sensorio, complicante so-
no perforazione interstinale e l’enterottagia. Nelle aree ad elevata endemia colpisce
gli adolescenti e i giovani.
Serbatoio: uomo (Typhi e Ptyphi A), animali domestici e selvatici oltre all’uomo (P.typhi B
e C)
Incubazione: 1-3 settimane.
Contagiosità: fintanto che l’agente eziologico è presente nelle feci.
Trasmissione: attraverso feci, alimenti, acque contaminate e mosche.
Profilassi: segnalazione classe 2. Isolamento enterico fino a test delle feci negativi. Per
i contatti → osservazione per 1 mese. Disinfezione continua e terminale (anche degli
alimenti). Chemioprofilassi. Vaccino (non obbligatorio): due tipi, uno orale vivo ed at-
tenuato (1 capsula al giorno per tre giorni alterni, immunità per 3 anni) ed uno iniettabile
(contiene l’antigene Vi, una dose con richiamo dopo 2 anni).

Epidemiologia e profilassi delle principali malattie trasmesse per contagio diretto


e/o parenterale

AIDS
HIV (Retroviridiae), se ne conoscono 2 tipi, HIV-1 (presente in tutto il mondo) e HIV-2
(endemico in Africa occidentale). Causa la Sindrome da Immunodeficienza umana Acquisi-
ta, un deficit dell’immunità specifica (colpisce i linfociti).
Serbatoio: l’uomo.
Incubazione: dopo 2-6 settimane dal contagio si manifesta la sintomatologia aspecifica; la
fase della latenza clinica dura da 3 a 15 anni.
Contagiosità: tutta la vita.
Trasmissione: rapporti sessuali, via ematica, trasmissione verticale.
Profilassi: segnalazione di classe 3 obbligatoria* (non per i sieropositivi); l’isolamento
ospedaliero è per proteggere da ulteriori infezioni; disinfezione degli oggetti esposti a ri-

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schio è fondamentale perchè HIV è molto sensibile alla disinfezione. Chemioprofilassi con
AZT (zidovudine) per la trasmissione verticale.
*Attenzione qui!! Nonostante la notifica dell'HIV si faccia dal 2008 (DM 31 marzo
2008), allo scritto non si capisce quale sia la domanda che i correttori danno co-
me buona, inoltre all'orale il prof. Montuori mi ha confermato che non si fa.

Epatite B
Virus HBV, 5 antigeni:
● HBsAg: di superficie, detto proteina maggiore, rintracciabile nel siero nel periodo
iniziale della malattia.
● Antigeni pre-S1 e pre-S2: idientificabili nelle prime settimane dell’infezione.
● HBcAg: antigene del core, non è rilevabile nel siero.
● HBeAg: antigene del core, indica lo stato di contagiosità, la sua persistenza indica
tendenza alla cronicizzazione, compare subito dopo HBsAg.
In generale cronicizza in un’alta percentuale di casi.
Causa una malattia infettiva e contagiosa che porta a necrosi degli epatociti.
Più resistente comparato a HCV, HIV, S. pneumoniae.
Serbatoio: l’uomo; i nati da madre HBeAg positiva diventano portatori cronici.
Incubazione: 45-180 giorni.
Contagiosità: da alcune settimane prima per tutta la malattia; HBsAg postitivi sono conta-
giosi, HBeAg positivi sono molto contagiosi, quelli anti-Hbe postivi hanno bassa contagiosi-
tà. I portatori possono essere precoci, cronici e convalescenti.
Trasmissione: per sieri organici con vie percutanee, sessuali, perinatali (mater-
no-fetale).
Profilassi: segnalazione classe 2; isolamento ospedaliero in fase acuta (quando i soggetti
sono HBeAg postivi); necessaria la disinfezione degli oggetti venuti a contatto con il virus.
Vaccino: indicato per alcune classi di soggetti, è obbligatorio per tutti i nuovi nati a partire
dal 1991 e tutti gli adolescenti nel corso del 12° anno. Si somministra in tre dosi (3-5-11
mesi). Esiste una vaccinazione post-esposizione, sempre in 3 dosi. Immunizzazione
passiva: Ig specifiche anche per neonati da madre HBsAg positiva con contempo-
ranea somministrazione del vaccino.

Epatite C
HCV (Flaviviridiae), virus a RNA. Causa processo infiammatorio a carico degli epatociti.
Serbatoio: l’uomo malato, ma soprattutto il portatore cronico.
Incubazione: 15-150 giorni.
Contagiosità: da 1-2 settimane prima dell’esordio dei sintomi a un tempo variabile a se-
conda dell’individuo.
Trasmissione: via parenterale o parenterale inapparente; verticale nel 6% dei casi.
Profilassi: segnalazione classe 2.

Tetano
Clostridium tetani, gram-positivo, anaerobio obbligato, mobile, sporigeno, produce un’eso-
tossina (tetanospasmina) che ha azione neurotropa. Causa come primo sintomo trisma
(contrattura dolorosa dei masticatori), successivamente vengono interessati tutti i muscoli
volontari da contrazioni toniche e convulsioni.
Serbatoio: le spore si trovano nell’intestino di erbivori (o in rari casi l’uomo) che attraverso
le feci contaminano il terreno.
Incubazione: 3-21 giorni.
Contagiosità: non viene trasmesso da uomo a uomo.
Trasmissione: introduzione di spore attraverso ferite contaminate da terreno polvere o fe-
ci.
Profilassi: notifica obbligatoria, segnalazione classe 1, il tetano neonatale viene se-
gnalato diversamente. Isolamento solo per proteggere il paziente. Vaccinazione obbligato-

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ria per i nuovi nati, lavoratori, sportivi, reclute (con richiami ogni 10 anni); è consigliata
in caso di ferite, ustioni, aborto settico, parti senza assistenza, congelamenti, gangrena. Il
vaccino è il DTPa. Immunizzazione passiva con Ig in seguito a ferite (+ vaccino se
la storia vaccinale è incerta).

Pediculosi
Pediculus Capitis Humanus, Vestimentorum, Pubis. Causano una parassitosi contagiosa
che ha come sintomo principale il prurito.
Serbatoio: l’uomo o indumenti.
Incubazione: le uova si schiudono in una settimana e i parassiti raggiungono la maturità
sessuale 8-10 giorni dopo la schiusa.
Contagiosità: fin quando non sono stati eliminati i parassiti.
Trasmissione: uomo-uomo.
Profilassi: segnalazione classe 4; richiesto l’isolamento fino all’inizio della terapia.

Scabbia
Acaro Sarcoptes Scabiei, scava cunicoli nella pelle in particolare in spazi interdigitali, go-
miti, ascelle, cosce, ombelico, genitali dove deposita le proprie feci e depone le uova. Il
sintomo carratteristico è il prurito, soprattutto notturno.
Serbatoio: l’uomo.
Incubazione: 2-3 settimane.
Contagiosità: fintanto che acari e uova non sono eliminati.
Trasmissione: interumano diretto o tramite indumenti.
Profilassi: segnalazione classe 4 (se è epidemica), classe 5 se è sporadica. Isolamento
fino al giorno successivo all’inizio della terapia. Disinfezione terminale (biancheria,
etc.).

Epidemiologia e prevenzione delle principali antropozoonosi

Rabbia
Lyssavirus (rhabdoviridiae), virus a RNA. Colpisce il SN di molti animali; nell’uomo il sin-
tomo è nevrassite ad esito letale. Sintomi: parestesia, febbre, cefalea, ipertonia muscola-
re, tremori, spasmi laringotracheobronchiali.
Serbatoio: animali domestici e selvatici.
Incubazione: da un minimo di 4 giorni a un massimo di alcuni anni (2-4 settimane).
Contagiosità: cani e gatti sono contagiosi da 3 a 7 giorni prima dell’esordio.
Trasmissione: percutanea, attraverso morso o graffio di animale infetto.
Profilassi: segnalazione classe 1. Isolamento per tutta la durata della malattia. Disinfezio-
ne continua di tutti gli oggetti contaminati con saliva o liquor. Vaccino: richiesto sia dopo
esposizione a rischio di contagio, sia in via preventiva in soggetti particolarmente a rischio.
Il vaccino è allestito o con virus uccisi coltivate in cellule diploidi umane (HDCV), o con vi-
rus uccisi e coltivati in cellule embrionali di papera (PDEV); hanno efficacia del 100% e
durano almeno 3 anni. Il vaccino post esposizione è somministrato in 5 dosi ai giorni 0, 3,
7, 14 e 30 (o in due dosi al giorno 0 e al giorno 7). Immunizzazione passiva: Ig anti-
rabbiche umane o eterologhe.

Brucellosi
Brucella, bacillo gram-negativo. Causa febbre che se non trattata assume andamento on-
dulante.
Serbatoio: bovini, suini e caprini.
Incubazione: 5-60 giorni.
Contagiosità: raramente interumana.

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Trasmissione: contatto con tessuti, fluidi, prodotti abortivi contaminati, ingestione lat-
te crudo o latticini non adeguatamente trattati, inalazione in stalle, macelli e laborato-
ri.
Profilassi: segnalazione classe 2. Isolamento non obbligatorio, disinfezione biancheria. In
campo veterinario si necessita l’abbattimento degli animali infetti o vaccinoprofilassi.
Vaccino: per l’uomo non è disponibile, per gli animali si.

Toxoplasmosi
Toxoplasma gondii, acquisibile dall’uomo sia dopo la nascita (toxoplasmosi acquisita acuta
o cronica) che durante la vita intrauterina (toxoplasmosi congenita).
Serbatoio: gatto che elimina le oocisti con le feci.
Incubazione: 5-20 giorni
Contagiosità: non si trasmette uomo-uomo
Trasmissione: ingestione alimenti contaminati (acqua e verdure), consumo carne
cruda di animali infetti, transplacentare, trasfusioni o trapianti.
Profilassi: segnalazione classe 5. Chemioprofilassi: spiramicina nella gestante con so-
spetta infezione fino al parto.

Epidemiologia e prevenzione delle principali malattie trasmesse da vettori

Leishmaniosi
Protozoi del genere Leishmania, causano Leishmaniosi cutanea (lesione papulo-ulcerative
cutanee), muco-cutanea (cute, orofaringe e naso), viscerale (febbre, astenia, dimagrimen-
to, epato-splenomegalia).
Serbatoio: l’uomo (forma cutanea), cani roditori e uomo (forma viscerale)
Incubazione: mesi.
Contagiosità: dipende dalla quantità di protozoi nelle lesioni
Trasmissione: insetti vettori, emotrasfusioni, uso promiscuo di siringhe fra tossici.
Profilassi: segnalazione classe 2.

Malaria
Plasmodium Falciparum (terzana maligna, forma clinica più grave), P. Vivax (terzana beni-
gna), P. Ovale (forma mite di terzana benigna), P. Malariae (malaria quartana). La malaria
è caratterizzata da un andamento endemico/epidemico.
Serbatoio: uomo.
Incubazione: 10-20 giorni mediamente.
Contagiosità: è correlata nella presenza dei gametociti nel sangue umano infetto (vettore
zanzara anopheles).
Trasmissione: l’uomo si infetta attraverso la puntura della zanzara anopheles che presenta
sporozoiti nelle ghiandole salivari, attraverso il sangue raggiungono il fegato e in seguito
gli eritrociti, producendo poi gameti che possono essere prelevati dalla zanzara in un pasto
ematico.
Profilassi: segnalazione classe 3. Vaccino in fase sperimentale. Chemioprofilassi: clorochi-
na o se resistenti meflochina o doxiciclina.

Malattie sessualmente trasmesse (MST)

Sifilide
Treponema pallidum (spirocheta). Due forme:
● Acquisita (rapporti sessuali), tre fasi: 1. sifilide primaria (sifiloma – lesione cutanea
a livello ano-genitale-orale); 2. sifilide secondaria (dopo 6-8 settimane lesioni cu-

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tanee e mucose eritematose); 3. sifilide latente (ricomparsa lesioni cutaneo-muco-


se); 4. sifilide terziaria (in soggetti non trattati, interesse multi-organo).
● Congenita (da madre a feto), due forme: precoce (nei primi 2 anni di vita, con sin-
tomatologia diffusa e severa), tardiva (negli anni successivi al secondo, con siero-
positività).
Serbatoio: uomo.
Incubazione: 10-90 giorni.
Contagiosità: lesioni e secrezioni patologiche (sifiloma, lesioni cutanee).
Trasmissione: contatto sessuale diretto, transplacentare.
Profilassi: segnalazione/notifica obbligatoria classe 2 (e anonima); chemioprofilassi con
penicillina (nella gestante prima della sedicesima settimana).

Blenorragia
Neisseria gonorrhoeae, gram negativo. Colpisce gli epiteli cilindrici degli organi sessuali
interni ed esterni, del retto, della faringe e degli occhi.
Serbatoio: l’uomo.
Incubazione: 2-7 giorni.
Contagiosità: dura per mesi nel paziente non trattato, dopo terapia si interrompe dopo al-
cune ore; al contagio non segue necessariamente l’infezione (ci sono portatori con
Neisseria nel cavo orale).
Trasmissione: contatto con essudati di mucose infette (conseguenza di rapporti sessuali).
Profilassi: segnalazione/notifica obbligatoria classe 2 (e anonima); chemioprofilassi con
antibiotici per partner sessuali e bambini che nascono da madri infette.

Papilloma
Da HPV.
Trasmissione: contatto diretto (sessuale, orale e cutaneo) o in luoghi poco puliti (ad
esempio bagni pubblici non disinfettati a norma).

Patologie a trasmissione verticale

Infezione da citomegalovirus
Citomegalovirus umani, virus a DNA. Causa aborto, morte o danni neurologici per il feto se
copisce donne gravide, altrimenti: febbre, epatite, polmonite.
Serbatoio: l’uomo.
Incubazione: 3-12 settimane.
Contagiosità: determinata dalla presenza del virus nei secreti biologici.
Trasmissione: transplacentare o dal latte materno (verticale), donatori di sangue o organi,
rapporti sessuali, droplets, saliva.
Profilassi: segnalazione/notifica obbligatoria classe 5; immunizzazione passiva con sieri
immuni.

Malattia erpetica
Herpesvirus (tipo 1 e tipo 2), virus a DNA. Tipo 1, lesioni mucosa oro-faringea, cute e mu-
cose parte superiore del corpo; tipo 2, lesioni genitali e cutanee della parte inferiore del
corpo. Sintomatologia neonatale severa.
Serbatoio: l’uomo malato o portatore.
Incubazione: 2-12 giorni.
Contagiosità: per l’infezione neonatale, presenza di virus di tipo 2 nelle secrezioni vaginali.
Trasmissione: tipo 1, contatto diretto o droplets di saliva; tipo 2 contatto sessuale; tra-
smissione neonatale attraverso canale del parto, transplacentare rara.
Profilassi: segnalazione/notifica obbligatoria classe 5. Vaccino: in sperimentazione con vi-
rus uccisi.

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FINE

Immagine di copertina tratta da http://hourglass-intl.com

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