Lesioni a traumi minimi si possono verificare quando ho malformazioni vascolari per cui ad

esempio una persona non sa di avere questa malformazione ed un trauma minimo pu giustificare la
lesione di queste strutture congenitamente malformate. Ma una rottura spontanea? O una rottura
secondaria ad un trauma minimo?. Rotture in sede di cicatrici ovviamente ho indebolimento della
parete soprattutto in persone di una certa et oppure interventi chirurgici ripetuti in cui le cicatrici
sono state aperte chiuse riaperte: la debolezza della parte una forma di danno che noi
riconosciamo dal punto di vista clinico medico-legale . Vediamo delle altre situazioni un po
particolari che sono state messe qui come situazioni da traumatismo contusivo che possono porre
delle perplessit: l'inibizione per fenomeni neurogeni riflessi. Questo un punto molto particolare
perch oltre alle reazioni emotive che possono in soggetti particolari dare luogo a fenomeni di
sincope o di morte improvvisa su base neurogena, per la situazione pi importante per noi la
regione cervicale, quindi quelle situazioni in cui la volont della persona che parlava, discuteva,
litigava con unaltra e che in maniera un po grossolana venuta alle mani nel venire alle mani non
voleva ledere ma solo spaventare o minacciare: la persona muore. Posso avere delle testimonianze
di qualcuno che era presente, ci sono dei casi particolari in cui veramente la testimonianza no no,
lha appena toccato ed morto, caduto altre volte non ho testimoni per cui mi devo arrangiare con
le mie deduzioni e conoscenze per capire se una morte da inibizione pura oppure un trauma che
ha prodotto una compressione, uno stimolo della regione cervicale dove ci sono i barocettori in cui
posso verificare se c stata una compressione modesta o una compressione perdurante e
prolungata. (Qui racconta del caso di un marito che uccide la moglie per strozzamento, non ci
sono testimoni, riferisce di essere svenuto e di non ricordare bene laccaduto, in sua difesa
suggerisce che in occasione di un acceso litigio la moglie deve essere morta per lo spavento o
comunque per una morte da inibizione per contusioni lievi. Al tavolo anatomico per la donna
presenta iniezione emorragica dai piani cutanei, fino alla capsula della tiroide, il che dimostra una
forte compressione, basti pensare che nellimpiccamento in cui vi sospensione completa
liniezione emorragica si approfonda fino ai piani muscolari (sternocleido) ma non oltre. Quindi il
reperto necroscopico non compatibile col racconto del marito)
Lultimo punto sono le lesioni da sforzo. Sono lesioni un po particolari soprattutto la definizione
di atto forza. Diciamo che questa parte non che sia cos importante ma ve la cito. Atto di forza e
sforzo non sono sinonimi e dipendono dalla costituzione e risorse del soggetto interessato. (qui
manca un pezzo, non comprensibile). sempre da valutare lentit dello sforzo, le possibilit di
chi lo compie, ed la temporalit dellevento. (esempio: il panettiere 180cm*90kg riferisce di aver
subito danno giocando con la figlia di 5 anni (25kg?) evidente come tale gesto per questo soggetto
non abbia richiesto un dispiego abnorme di energia).
Lultima cosa che vedete l in fondo solo il titolo sono i traumi psichici. Non si devono mai
dimenticare soprattutto in alcune situazioni di rilevo ad esempio una che va molto di moda tanto da
richiedere leggi nuove quella del morso di cane. Il morso di cane non un fatto cos raro, raro
per che abbia conseguenze gravi. Capita che persone riferiscano di essere morsi da un cane e che
da quel giorno non sono pi usciti di casa perch questa cosa ha sconvolto la loro vita. Ad esempio:
una persona sta portando a spasso il proprio cane, di piccole dimensioni vivace ed un po fastidioso,
quando incontrano un altro cane, le si attorcigli il guinzaglio del proprio cane attorno alle gambe, lei
cade e nel contempo viene morsicata dallaltro cane al braccio. Presenta due cicatrici modeste, esiti
di un lieve traumainoltre ho una dichiarazione di uno psichiatra/psicologo, in cui si afferma che la

signora in cura da tale giorno per varie sindromi depressive e varie altre, conseguenti
allaggressione. Dando ora per scontata la correttezza di tale certificazione e la buona fede del
collega, devo mettere in rapporto le modalit in cui avvenuto lincidente, i segni che ha lasciato e
metterli in rapporto con la possibilit di un trauma psichico permanente. Se io avessi ad esempio un
incidente del genere in cui coinvolto un bambino che subisce lesioni importanti, terapie intensive,
lunghe ospedalizzazioni, posso certamente confermare lesistenza anche di un trauma psichico. Il
trauma psichico pu inoltre essere indiretto ad esempio nel caso della morte di pi familiari
contemporaneamente (alluvioni, disastri): si pu avere nei sopravvissuti un trauma psichico. Tale
valutazione molto difficile e soggettiva e basata su criteri di valutazioni quantitativamente
soggettivi. Ecco perch spesso possono esserci disparit (es. risarcito chi perde uno zio, e non chi
magari ha perso fratelli e genitori). Abbiamo visto in generale a lesivit da traumi in generale:
fratture ecchimosi contusioni fratture craniche lesioni varie e problematiche per il medico legale e
poi abbiamo delle situazioni un po particolari tipo la sindrome commotiva.
Effetti generali dei traumi
1. Sindromi commotive (cerebrale, midollare, labirintica)
2. Sindromi post-commotive
3. Shock traumatico
Shock primario neurogeno (ad insorgenza immediata per una reazione neurovascolare)
Shock emorragico
Shock secondario
Shock fibrinolitico (DIC) intra- o post-operatorio
Sindrome da schiacciamento
Shock da ustioni
4. Sindrome traumatica e malattia post-operatoria
5. Malattie traumatiche
Malattie metatraumatiche (es. polmonite in polmone contuso)
Malattie paratraumatiche (es. polmonite ipostatica in allettato, infezioni generali)
6. Morte traumatica
Immediata (per sfacelo corporeo, lesioni gravi di organi vitali)
Tardiva ( per emorragie secondarie, embolia polmonare, shock traumatico, ematomi
cerebrali, edema cerebrale, tamponamento cardiaco, broncopolmoniti ipostatiche)
Il prof. Luvoni ci raccontava ad esempio in era pre-tac negli anni 50 alla commozione cerebrale
era dato un significato importante e veniva trattato con estrema cautela la giustificazione era: la
materia cerebrale nella scatola cranica, la persona ha avuto una contusione, non posso dimostrare,
perch non ho gli strumenti, che cosa avvenuto, se c una lesione permanente, concludo
largheggiando nelle mie conclusioni. Oggi non pi cos, in caso di commozione cerebrale ho una
tac, una risonanza e posso valutare in maniera pi precisa quello che il danno. Si hanno quindi
sindromi post-commotive di diverso tipo che devono essere sempre e comunque dimostrate cio
non sufficiente che la persona racconti, dovrebbe essere documentato da qualche cosa,
sicuramente da esami strumentali ed anche clinici la presenza di una sindrome post-commotiva che

 una cosa diversa rispetto alla commozione e basta che si verificate, non ha dato segno di s
nella fase di guarigione diciamo nella fase di stabilizzazione del quadro clinico. Ma nessuno pu
negare che cmq un traumatismo cranico c stato e quindi riconosciamo che c stata perdita di
conoscenza e non si possono negare lesioni che verranno eventualmente riconosciute chiss
quando.
Lo shock traumatico importante perch solitamente nelle morti immediate o a breve distanza al
fatto (qualche ora) chi venuto a vedere lautopsia a Milano in fondo ripercorre un po questa
situazione qua. Lo dico per tutti: abbiamo visto un ragazzo giovane, incidente del traffico veicolare:
la persona viene ricoverata, subisce un intervento chirurgico (splenectomia e nefrectomia) e poi ha
una DIC intra-operatoria. Muore poco dopo. La sopravvivenza tra levento e la morte di circa 10
ore. In quel caso l ho avuto una perdita emorragica rilevante contrastata con numerose trasfusioni
di sangue e plasma. Lo shock traumatico in senso generale quella situazione che non ho una
diagnosi come pu essere frattura di femore una situazione alla quale mi riferisco sempre
quando la persona subisce un grave traumatismo in cui posso avere ad esempio uno shock
emorragico importante, che questo viene a determinare uno stato di squilibrio tale da modificare ad
esempio la situazione cardiocircolatoria. C una ridistribuzione immediata del circolo, di grosse
masse ematiche, da un compartimento allaltro. Questo importante perch ad esempio le persone
anziane in cui questo meccanismo non cos efficiente, posso avere traumatismi modesti per delle
morti reali concrete, magari in cui lo stravaso emorragico o lo shock in generale non era di grande
rilievo: avr quindi una situazione naturale da andare a verificare. Certo vero che lemorragia si
verificata veramente quindi dar il giusto ruolo al trauma e alla situazione preesistente. Vedete pi
sotto al n.5 malattie traumatiche in cui si verificano conseguenze circolatorie, dovute
allallettamento, la stasi ematica, che producono altre lesioni a distanza che di solito sono la causa
del decesso: le polmoniti, le varie infezioni in generale.
Ultimo argomento linvestimento di pedone, una situazione un po particolare.
INCIDENTI DEL TRAFFICO VEICOLARE
1) Investimento di pedone
2) Scontri tra veicoli
3) Incidente stradale
Investimento di pedone
Investimento da parte di un veicolo a 4 ruote; si distinguono quattro fasi:
URTO: il veicolo prende contatto con il pedone e produce effetti contusivi nella sede dellurto
stesso
ABBATTIMENTO: caduta al suolo del pedone; proiezione a distanza o CARICAMENTO
ACCOSTAMENTO: le strutture inferiori del veicolo nel tentativo di superare il corpo possono
produrre ferite lacero-contuse con ampi scollamenti risultato di meccanismi di trazione tra suolo
e ruote
ARROTAMENTO: durante il sorpassamento del pedone si ha la produzione di lesioni da
schiacciamento

TRASCINAMENTO: il pedone agganciato da qualche parte sotto al veicolo viene trascinato

con produzione di aree escoriative risultato dellazione attritiva contro il terreno

Nellinvestimento da parte di veicoli ferro-tramviari prevalgono larrotamento, le amputazioni, lo

sfacelo corporeo e i depezzamenti corporei.
() importante perch, e lo vedrete in questa classificazione, stata utilizzata per suddividere in
fasi linvestimento della persona. Ovviamente questa classificazione non tiene conto, devo farlo io,
del veicolo che investe il pedone: pu essere la bicicletta, il motorino, lautomobile, il camion il tir e
il treno o la metropolitana.. (attenzione alla linea 1 a Milano, posso avere uno sfacelo del corpo
tuttavia la morte pu essere causata dalla corrente presente sul binario dellalimentazione della
metropolitana che si trova a terra e non dallurto col convoglio).
Si pu identificare e sovrapporre il concetto di pedone con ciclista perch le posizioni, le velocit
dei soggetti sono quasi sovrapponibili, ma bisogna ricordare che il primo si trova sempre pi basso
degli altri che hanno posizione elevata rispetto al terreno in quanto in sella alla bicicletta o al
ciclomotore. Questo importante perch il meccanismo di investimento diverso. Un pedone
lomino che cammina e viene investito; quindi si verificano delle situazioni ovvie per questa
classificazione non che tutti i pedoni subiscono tutte le fasi dellinvestimento perch si pu
interrompere in una determinata fase per sua fortuna.
Linvestimento di pedone, lo scontro tra veicoli e lincidente stradale. Lincidente stradale una
situazione un po particolare in cui per esempio ci pu essere il coinvolgimento di un veicolo e di
un ostacolo fisso: lalbero, il muro. Lo scontro tra veicoli un po diverso. Linvestimento del
pedone vi stavo dicendo lomino che viene investito da un veicolo. La prima fase fondamentale
lurto tra i due soggetti: lessere umano e il veicolo. In questo caso lurto importante perch a
seconda del veicolo si modifica la sede dellurto. Dipende dal veicolo e dalla posizione del
soggetto. A rischio in tale senso sono i pedoni e i ciclisti in quanto non soggetti a particolari
restrizioni. Ad esempio un pedone in stato di ebbrezza pu passeggiare liberamente in mezzo alla
strada ed molto spesso oggetto di investimento. La seconda fase labbattimento, la persona
cade, dove cade? Al suolodavanti al veicolo. Tale caduta verissima nel caso dellinvestimento
del pedone da parte di un tir, ma in altri casi tipo unauto bassa il soggetto pu essere proiettato sul
veicolo stesso, sul cofano, oltre il veicolo o a distanza (anche molto distante). Questo importante
perch nel ciclista, che viaggia ad una mezza altezza ha un baricentro molto alto quindi di solito
viene proiettato a distanza, allinizio magari sul cofano, ed ha sempre lesioni rilevantissime nel
senso che nella fase di abbattimento al suolo avremo lesioni craniche, toraciche e vertebrali. Non
esiste una regola, in quanto le lesioni dipendono dalla posizione dellinvestito, e dal mezzo che
investe. Accostamento la macchina che si accosta alla persona, quindi questa fase si verifica solo
in caso di abbattimento, infatti se il pedone proiettato, non avr accostamento e le fasi successive.
Arrotamento, una situazione molto particolare un cui il veicolo si avvicinato avviene uno
stiramento delle superfici solitamente artuali che rimangono schiacciate tra la ruota e il suolo
quindi la ruota man mano che passa tira il tegumento ed ho queste lesioni da scuoiamento un
ribaltamento cute-muscolo come se lavessi scuoiato larto della persona. Non frequentissimo
perch solitamente la persona si accorge di aver investito qualcuno. Se noi guardiamo come avviene
linvestimento, arrivare in questa fase significa che io sto gi andando per la mia strada. Ricordate il

caso qualche anno fa di quel ragazzo che rimasto impigliato in non so quali strutture: lui non ha
avuto uno scuoiamento ma una perdita di sostanza tegumentaria rilevante per effetto dellattrito
dellasfalto. Non rimasto schiacciato tra la ruota e il suolo ma impigliato e trascinato! E tu al
volante, ubriaco, alla guida non ti sei avveduto che ti era rimasto impigliato un essere umano al
veicolo e praticamente il ragazzo che ha avuto innesti cutanei, trapianti di cute una situazione
spaventosa perch un emisoma era tutto privo di cute proprio per il meccanismo di sfregamento con
lasfalto. Non unescoriazione, ma unesposizione, una perdita di sostanze non pi superficiali ma
proprio cute. In questo caso appunto unazione ed un meccanismo diverso. Anche se io non mi
ricordo che questa lesione di chiama lesione da scuoiamento se la descrivo la descriver in maniera
tale. Perch pu capitare che voi in reparto o in pronto soccorso non detto che il clinico non veda
queste lesioni, magari che uno si azzardi a scrivere lesioni da scuoiamento, che magari non mi
ricordo bene cos, descrivo che cos: uno scollamento degli strati tegumentari, muscolari dellarto
inferiore, braccio, avambraccio, coscia con esposizione degli strati muscolari profondi. Basta! hai
gi capito che quella una lesione da scuoiamento! Cio anche se lavete descritta col timore di fare
una diagnosi meglio descrivere oppure mettete come per lesione da scuoiamento quindi se per
caso avete scritto una descrizione erronea o una diagnosi sbagliata qualcosa si riesce a rimediare e
non solo lesione da scuoiamento allarto superiore destro: si sutura E se poi non era lesione da
scuoiamento? Ma era questo ragazzo con tutta questa perdita di sostanza? Cio, per dire, il
meccanismo di come avvenuto il traumatismo stradale non proprio uguale e lultimo il
trascinamento che il soggetto impigliato al veicolo. Quello che vi dicevo, se una persona subisce
tutte queste lesioni difficile, cio non capita mai, che ci siano tutte proprio, perch una situazione
particolare nellaccostamento il fatto che il soggetto se non viene scuoiato ma se il veicolo
sorpassa il poverino che rimasto per terra, avr delle lesioni molto particolari questo un
problema ripetuto ricorrentissimo! Che a volte non trova una spiegazione: il fatto che il veicolo
sormonta la persona per esempio nella fase di accostamento cio io mi avvicino e la ruota non crea
queste lesioni ma ci va proprio sopra ho degli eventi delle fratture solitamente simmetriche molto
gravi cio ho delle fratture di bacino e gabbia toracica molto rilevanti, per il fatto che la persona
viene compressa tra veicolo e terreno la domanda : abbiamo 3 veicoli la persona viene urtata ed
abbattuta non sappiamo bene chi di questi veicoli ha ucciso la persona perch, vi dicevo, la persona
che stata abbattuta non detto che abbia lesioni mortali certo che se quello dopo, cio, io ti evito
pensando fossi un gatto morto, un sacco della pattumiera ti ho evitato; quello dietro, diluvio
universale, nebbia, non ti vede; quello dietro ancora avanti per la sua strada Questi sono casi
reali, noi ridiamo molto poco, perch io ne ho un paio cos e sinceramente a volte descrivo certe
lesioni che trovo. Poi passo fondamentale: quali sono le lesioni infiltrate e quali non infiltrate? se la
persona stata trovata morta, il passo successivo alla descrizione del complesso lesivo rinvenuto
allautopsia : quali sono vitali e non vitali? Cio: quali sono state provocate in vita e quali in limine
vitae e quali postmortali? Terzo passo: chi avr prodotto le lesioni mortali o quelle postmortali? Se
sono tutte vitali tenti rispetto alla descrizione dellevento di ricostruire, sempre senza inventare. Le
tre persone che hanno investito tizio: sicuramente il primo ha urtato ed abbattuto; gli ultimi due
hanno sorpassato la persona, possono avere provocato lesioni da scuoiamento, perch no, lhanno
sorpassato, trascinato, sicuramente non lhanno urtata n abbattuta. Quali dei due soprattutto sei io
vedo che le lesioni artuali sono modeste o vedo complessi fratturativi (bacino schiacciato, pube
frattura pluriframmentaria vescica esplosa (raro ma possibile) ho sfacelo del parenchima epatico ho

gi dei segni che c stato sorpassamento. Quali dei due ha provocato tali lesioni? Non cos
semplice dirlo soprattutto perch il primo se la potrebbe cavare dicendo: lesioni personali, non
omicidio colposo. Negli ultimi due sinceramente, prendere una decisione noi quando tu non hai
elementi reali ed a volte difficili averli perch uno potrebbe dire dipende dalle dimensioni della
macchina dalle ruote. Uno pu venirlo a vedere che ho su i vestiti, cio vedere le tracce delle ruote
una cosa da libro! Non che come nei film che posso dire Michelin o Pirelli Quindi in base a
questo se io di questi due soggetti non posso dire chi ha prodotto lo sfacelo epatico, che di per s
pu essere mortale, o chi ha prodotto la lesione del bacino, non prendi una decisione. Dici che sono
ugualmente compatibili e non possibile in base agli elementi che tu hai. Quindi vorr dire: indaga
meglio sui dati testimoniali delle persone presenti e da l ti assumi la responsabilit, che non mai
del medico legale, quella di prendere una decisione. Decisione in merito a chi ha colpa o meno. Tu
non devi mai dare un giudizio di colpevolezza, non il tuo ruolo e devi ben guardarti dal darlo. Tu
dai elementi e concludi in merito, chi ha prodotto tizio, chi caio, che cosa eventualmente se non lo
puoi dire non lo dici, soprattutto perch dal punto di vista deontologico non corretto. Se lui
venuto per primo, ma aveva una macchinetta, laveva evitato, ha preso solo una gamba; laltro,
cieco, gli passato sopra; non hai elementi per poterlo dire. Se ci sono invece delle testimonianze
io ho visto benissimo che tizio e caio sar lelemento circostanziale che far ascrivere un
elemento. Sar il giudice che in base al mio parere tecnico ed aglaltri elementi a prendere una
decisione buona o cattiva che sia, sempre personale.
Nellambito dei grandi traumatismi oltre allincidente del traffico veicolare inclusa la
precipitazione che importante per chi fa il medico perch ho un quadro lesivo interno di grande
rilievo (sfacelo interno) ma lesivit esterne modestissime perch solitamente la persona precipita
volontariamente o accidentalmente e vestita magari con indumenti protettivi (incidenti sul lavoro).
Le uniche lesioni evidenti possono essere quelle craniche, ci nonostante non detto che siano la causa del decesso si
ha spesso infatti sfacelo interno con lesioni gravi, dell'aorta, del fegato, della milza che sempre molto delicata. Ad
esempio ad una mia collega stato posto un caso in termini di risparmio, un incidente motociclistico (anche se non
precipitazione) ragazzo in moto senza casco lautopsia non era stata disposta era stato disposto solo un esame esterno,
allesame ispettivo esterno non si vedevano lesioni tali da giustificare il decesso. C stata un po di discussione. Lei ha
concluso io senza autopsia non posso dirvi niente perch secondo la letteratura avvengono soprattutto traumi toracoaddominali (specialmente toracici, come laorta se si rompe si muore se non si viene operati immediatamente). Quindi
dire che il casco avrebbe protetto questa persona non lo dico perch non ho elementi per dirlo, consegno la mia
consulenza e poi devo fare una esumazionein quel caso la morte era avvenuta per lesioni cranio-encefaliche. Ma mi
vengono in mente casi pi recenti in cui le lesioni erano tipicamente della ragione toracica e non cerano lesioni
craniche da giustificare il decesso. Quindi tipicamente nella precipitazione importante le lesioni interne e poche
esterne, questo particolarmente evidente