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RSI

RAPID SEQUENCE
INDUCTION/INTUBATION
Alias “INTUBAZIONE A STOMACO PIENO,
SEQUENZA RAPIDA DI
INDUZIONE/INTUBAZIONE”
DEFINIZIONE
 La RSI consiste nella
somministrazione, praticamente
contemporanea, di un potente
agente ipnoinducente e di un
bloccante neuromuscolare, che,
provocando la perdita della coscienza
e la paralisi, consentono di eseguire
l’intubazione tracheale nelle più
favorevoli condizioni possibili.
PERCHE’ ESEGUIRE LA RSI?

• Rapido controllo delle vie aeree
• Diminuzione del rischio di
aspirazione
• Aumento della percentuale di
successi
• Diminuzione della percentuale di
complicanze
• CONDIZIONI DI INTUBAZIONE
OTTIMALI
QUANDO ESEGUIRE LA RSI?

– apnea
– impossibilità a tenere le vie aeree pervie
con altri mezzi;
– protezione dalla inalazione di vomito e/o
sangue;
– compromissione imminente o potenziale
delle vie aeree:
• ustioni del volto + prime vie aeree
• traumi + fratture facciali
• ematoma retrofaringeo
• attività convulsiva prolungata
– trauma cranico, GCS < 8;
– impossibilità di mantenere una sufficiente
ossigenazione ematica con l’O2 in
E REGOLE D ’ ORO DELLA RSI

• IL PAZIENTE HA SEMPRE LO
STOMACO PIENO!
• IL PAZIENTE VA PREOSSIGENATO!
• NON VENTILARE A PRESSIONE
POSITIVA IL PZ. SE LA SUA SPO2 >
90%!
• ESEGUIRE SEMPRE LA MANOVRA DI
SELLICK!
RSI: le 7 “P”
1.P = Preparazione
2.P = Preossigenazione
3.P = Pre-trattamento
4.P = Paralisi + induzione
5.P = Protezione
6.P = Posizionamento del tubo
tracheale
7.P = Post-Intubazione (management)

RSI: Tabella di marcia
T – 10’ Preparare
T – 5’ Pre-ossigenare
T – 3’ Pre-trattare
T =0 Paralisi + induzione
T + 30’’ Protezione +
intubazione
T + 45’’ Posizionare/fissare Tubo
T + 90’’ Post-Intubazione
(management)

Preparazione: T – 10 minuti
• Prepara te stesso!
• Prepara il paziente:
– Rapida valutazione neurologica
– Monitor/accesso venoso
– Positionamento
– Valuta i “marker” di intubazione difficile
• “4 D”,“LEMON”, “BONES”, “SHORT”
• Mallampati
• Prepara il “TEAM”
• Prepara l’attrezzatura

Prevedere l’intubazione
difficile
• 4 D’s
– Distortion, Disproportion, Dysmobility, Dentition
• BONES
– Beard, Obese, No teeth, Elderly, Snores (sleep apnea)
• SHORT
– Surgery (head/neck/jaw), Hematoma, Obese, Radiation,
Tumor
• LEMON
• MALLAMPATI

COMUNQUE:

• Tenere SEMPRE pronto il carrello con il materiale di


emergenza in caso di “fallita intubazione”
• Pre-avvertire i “colleghi” per ottenere eventuale
assistenza

NON FARE IL “ SOLISTA ”! :
LEMON :
• Look for external difficulty
• Evaluate using 3=3=2 rule:
– 3 dita entrano in bocca
– 3 dita entrano tra il mento e l ’ osso ioide
– 2 dita entrano tra la mandibola e la
cartilagine tiroidea

• Mallampati (Class I & II)


• Obstruction
• Neck Mobility

3 dita entrano tra il mento e
l ’ osso ioide
2 dita entrano tra la mandibola e la
cartilagine tiroidea
MALLAMPATI SCORE

ClasseI ClasseII ClasseIII Classe IV


ALTERNATIVE AL TUBO
TRACHEALE
S IA M O P R O N T I A T U TT O ?
Preossigenare: T – 5 minuti
 Si fornisce una riserva di ossigeno al
pz., da utilizzare durante la fase di
apnea che intercorre tra la paralisi
farmacologica e l’inizio della
ventilazione artificiale
• Se il pz. è in respiro spontaneo: NRBM
(nonrebreathing mask) per 3’ - 5’
– FiO2 circa 70%
– 8 respiri “profondi” forniscono una ottima
preossigenazione
• Evitare, se, possibile la ventilazione forzata
(AMBU, etc.)
– Se necessario usare M. di Sellick e protesi
per pervietà vie aeree (c. naso-faringea, c.
Pretrattamento: T – 3 minuti

RIDUCE LA RISPOSTA
SIMPATICA RIFLESSA
ALLA
LARINGOSCOPIA/INTUBAZ
IONE
 (RSRL)
Pretrattamento: T – 3 minuti

 RSRL:
• deriva dalla manipolazione delle
strutture faringee e laringee (dolore)
• Non viene eliminata dalla
curarizzazione
• Ipertensione e tachicardia
• Aumento della pressione intracranica
nei pz. con difetto della
autoregolazione cerebrale del flusso
ematico
• Liberazione di catecolamine
Pretrattamento: T – 3 minuti

Pazienti a rischio:

• Ipertensione endocranica
• Traumi cranici
• Emergenze vascolari
• Sindromi coronariche
Pretrattamento: T – 3 minuti
 LOAD:

• LIDOCAINA
• OPPIOIDI
• ATROPINA
• DEFASCICOLANTI
Pretrattamento: T – 3 minuti
LIDOCAINA = 1 – 1,5 mg/kg e.v.

• Attenua le reazioni emodinamiche


all’intubazione
• Attenua la reattività delle vie aeree
(laringospasmo, tosse, etc.)
• Non c’è prova che migliori “outcome”
dei pazienti (manca sufficiente
letteratura)
Pretrattamento: T – 3 minuti

OPPIOIDI (FENTANIL) = 1 - 3

mcg/kg e.v.

• Iniettare lentamente (1-2 minuti)


• Attenzione alla ipotensione
• Non c’è prova che migliori “outcome”
dei pazienti (manca sufficiente
letteratura)

Pretrattamento: T – 3 minuti

ATROPINA = 0,01 – 0,02 mg/kg e.v.


(dose minima 0,1 mg)



• Necessaria nei bambini sotto i 10
anni quando si usa la succinilcolina
• Necessaria negli adulti, prima della
seconda dose di succinilcolina
Pretrattamento: T – 3 minuti

DEFASCICOLANTI:

• Sono i curari non depolarizzanti


utilizzati a dosaggi 10 volte inferiori
alle dosi “terapeutiche”
• Di dubbia utilità, raramente usati
Paralisi + induzione: T = 0
 FARMACI DELL’INDUZIONE:

• Midazolam
• Tiopental sodico
• Propofol
• Ketamina
• Etomidato
Paralisi + induzione: T = 0
 MIDAZOLAM = 0,1 – 0,3
mg/kg e.v.

• Provoca ipotensione e depressione
respiratoria dose-dipendenti (lievi)
• Inizio di azione: 3’-5’ (lento)
• Durata d’azione: 30’ – 40’ (circa)

Paralisi + induzione: T = 0
 TIOPENTAL SODICO = 3-5
mg/kg e.v.

• Provoca ipotensione e depressione
respiratoria dose-dipendenti
(modeste)
• Inizio di azione: 10’’– 30’’ (rapido)
• Durata d’azione: 5’ – 15’

Paralisi + induzione: T = 0
 PROPOFOL = 1,5 – 2 mg/kg
e.v.

• Provoca notevole ipotensione e
depressione respiratoria dose-
dipendenti
• Inizio azione: 40’’ – 60’’
• Durata azione: 5’ – 10’

Paralisi + induzione: T = 0
®
KETAMINA (Ketanest )= 0.5 –

1 mg/kg e.v., 2-5 mg/kg i.m.


o rect.
• Aumenta frequenza cardiaca e resistenze
vascolari (ottima nei pz.
emodinamicamente compromessi)
• Broncodilatazione efficace (ottima
nell’attacco d’asma)
• Amnesia
• Potente analgesia
• Inizio azione: 30’’ – 60’’
Paralisi + induzione: T = 0
ETOMIDATE = 0.3 mg/kg

e.v.

• Nessun effetto collaterale
cardiovascolare
• Abbassa la PIC
• Inizio azione: 30’’- 60’’
• Durata azione: 3’ - 10’
• Perfetto per pz. emodinamicamente
instabili nei traumi cranici
Paralisi + induzione: T = 0
BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI

(paralisi):
1)
2)DEPOLARIZZANTI (succinilcolina)
3)NON DEPOLARIZZANTI (cis-
atracurium, vecuronio)
Paralisi + induzione: T = 0
SUCCINILCOLINA (Midarine®) = 1

– 1,5 mg/kg e.v.


• Inizio azione: 30’’ – 60’’
• Durata azione: 5’ – 10’
• Condizioni di intubazione ideali
• Bradicardia spiccata nei bambini e seconda
dose adulti
• Arresto cardiaco in esiti traumi, ustioni e
malattie neuromuscolari (iperpotassemia)
• Iperpotassemia : raggiunge il picco in 5’ e si
esaurisce in 15’, trattare come qualsiasi altra
iperpotassemia (CaCl e.v.)
• Ipertermia maligna (rara)
Paralisi + induzione: T = 0
Cis-atracurium (NIMBEX 2 ®): 0,15

– 0,20 mg/kg e.v.



• Inizio azione: 2’ – 4’ (lento)
• Durata azione: 30’ – 40’ (lungo)
• Farmaco “tranquillo”


Protezione
MANOVRA DI SELLICK :
 consiste nella applicazione di una
forza ben calibrata a livello della
cartilagine cricoidea con
conseguente compressione dell'
esofago contro il corpo della vertebra
C5 o C6. La forza viene esercitata
applicando il primo e secondo dito
sulla cricoide pinzandola e
spingendo.
Protezione
 MANOVRA DI SELLICK (pressione sulla cartilagine
CRICOIDEA):

• Va iniziata da un assistente subito


dopo l’iniezione dei farmaci e
proseguita sino alla conferma di
posizionamento del tubo tracheale
• Previene il rigurgito e l’aspirazione
nelle vie aeree del contenuto
gastrico durante la laringoscopia
Posizionamento tubo
tracheale
ANATOMIA VIE AEREE SUPERIORI
Posizionamento tubo
tracheale
RIEPILOGHIAMO
Rifiniture…
Post-Intubazione
(management)

Collegare il paziente al ventilatore


meccanico:
Regola dei 10 =

- FR = 10 atti respiratori al minuto


- Vt = 10 ml/kg per atto
-
- Pressione max. = 40 cm/H2O
Post-Intubazione
(management)
 Curarizzare:
-
- Cis-atracurium (Nimbex 2®): 0,15-
0,20 mg/kg e.v. (dura 30’-40’)
- Vecuronio (Norcuron®) : 0,1 mg/kg
e.v. (dura 30’ – 40’)
-

Post-Intubazione
(management)
Mantenere la sedazione:


• Propofol (Diprivan®): 4-8 mg/kg/h
(30-50 ml/h della soluzione 1%)
OCCHIO ALLA P.A.
• Midazolam (Ipnovel®): 0,25-1
mcg/kg/min (x 70 kg.= 1,0 - 4,2
ml/h di una soluzione 1 mg./ml.)
DOMANDE

?
GRAZIE !