TRACHEOTOMIE

La tracheotomia è una manovra che consiste nell’incisione o dilatazione della parte anteriore della
trachea (nel punto tra il secondo e il terzo anello cartilagineo) e nel posizionamento di una cannula
nell’incisione stessa, al fine di bypassare le prime vie aeree, creando così un rapporto diretto tra la
via tracheo-bronchiale e l’esterno.
Si diversifica dalla tracheostomia che risulta essere un’apertura permanente della trachea
mediante abboccamento della breccia tracheale alla cute cervicale con conseguente contatto
diretto con l’ambiente esterno.

La tracheotomia è indicata in:

Condizioni di urgenza (ostruzioni delle vie aeree superiori …)
Condizioni di non urgenza:
o Traumi cervicali e facciali
o Svezzamento respiratorio prolungato (superiori ai 10 giorni di intubazione)
o Incapacità del paziente di espettorare autonomamente.

Le tecniche utilizzate per l’inserimento sono di due tipi:

• Tecnica chirurgica (competenza della Sala Operatoria)
• Tecniche percutanee, maggiormente utilizzate per il minor traumatismo della trachea e
della cute, minor numero di professionisti sanitari necessari:

Metodo Fantoni: viene eseguita in laringoscopia per via retrograda. Deve essere
individuato il punto di repere tra il primo e il secondo anello tracheale e punta la
trachea con un ago. Da questo foro si fa passare un filo, che esce dalla cavità orale e
che verrà fissato alla cannula. La cannula viene inserita attraverso la glottide e
posizionata facendola emergere all’esterno tramite una trazione

Metodo Ciaglia: una volta individuato il punto di repere (tra il primo e il secondo anello
tracheale), si punge la trachea con un ago e si inserisce una guida sulla quale vengono
fatti scorrere una serie di dilatatori di calibro sempre maggiore, sino all’inserimento
della cannula

Metodo Ciaglia Blu Rhino: una volta individuato il punto di repere (tra il primo e il
secondo anello tracheale), si punge la trachea con un ago e si inserisce una guida sulla
quale venie fatto scorrere un solo dilatatorie (chiamato Corno) che aumenta il proprio
calibro più viene inserito nella trachea per dilatare sempre più la cute sino
all’inserimento della cannula.

Metodo Griggs: è una tecnica simile al metodo Ciaglia. L’unica differenza è nell’uso di
una particolare pinza in sostituzione dei dilatatori chiamata pinza di GRIGGS.

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PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
Qualunque sia la tecnica utilizzata la preparazione del paziente consiste nel:
• Informare il paziente sulla necessità di eseguire la manovra e richiedere il consenso
informato. Se il paziente non fosse in grado di dare il consenso, (stato patologico che
impedisce una relazione comunicativa) verranno informati i parenti.
• Monitorizzare i parametri vitali (FC, FR, PA, SpO2)
• Reperire accesso vascolare di grosso calibro, se non già presente
• Procedere alla sedazione e alla curarizzazione e avere a portata i farmaci dell’urgenza
(adrenalina, atropina, efedrina, metaraminolo)
• Posizionare il paziente in posizione supina con un rotolo sotto le spalle estendendo, così, la
testa, al fine di rendere più accessibile la zona di intervento
• Se necessario, depilare la zona utilizzando gli appositi “clipper”
• Verificare l’assetto emocoagulativo
• Interrompere almeno 2 ore prima l’eventuale nutrizione enterale e svuotare lo stomaco del
paziente
• Eseguire la pulizia del cavo orale e rimuovere eventualmente la protesi dentaria

PREPARAZIONE DEL PERSONALE

Se la tecnica utilizzata è la tecnica di Fantoni, saranno necessari:

• 2 medici (un operatore attivo per la procedura vera e propria e un operatore che eseguirà
la fibroscopia)
• 2 infermieri (uno che collaborerà a fianco del medico per la fibroscopia e uno che valuterà
la necessità di somministrare farmaci e annoterà i parametri vitali)

Se la tecnica utilizzata è la tecnica di Ciaglia, Ciaglia Blu Rhino o Ciaglia Griggs, saranno necessari:
• 2 medici (un operatore attivo per la procedura vera e propria e un operatore che eseguirà
la fibroscopia)
• 2 infermieri (uno che collaborerà con il medico per la fibroscopia e uno che strumenterà la
procedura)

L’operatore medico principale sia nella tecnica di Fantoni che in quella di Ciaglia e l’infermiere
strumentista (nella tecnica di Ciaglia) dovranno:
• Indossare i DPI
• Eseguire lavaggio chirurgico delle mani
• Indossare camice e guanti sterili

L’operatore medico e l’infermiere che eseguirà la fibroscopia dovranno

• Indossare guanti monouso e i DPI
• Lavarsi o frizionare le mani

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SCELTA DELLA PROCEDURA
Le indicazioni all’esecuzione della tecnica secondo Fantoni sono quelle comuni a qualsiasi altro
tipo di tracheostomia e richiede il paziente in ventilazione e in anestesia generale.
Tale tecnica non è raccomandata per un accesso di emergenza alla vie aeree.
Per la caratteristica di non generare perdite di sangue può essere utilizzata nei pazienti con gravi
coagulopatie, ipertrofia tiroidea e quando i reperi anatomici non sono facilmente evidenziabili. Le
controindicazioni all’utilizzo di tale tecnica sono generalmente riconducibili ad una via d’accesso
alle vie respiratorie difficoltosa.
Le indicazioni all’esecuzione della tecnica di Ciaglia, possono riguardare pazienti che non hanno
alterazioni dell’assetto emocoagulativo e pazienti con uno stato neurologico rallentato con
assenza della deglutizione. Infatti con questa tecnica si potrà posizionare una cannula con
aspirazione sottoglottica.

TRACHEOTOMIA PERCUTANEA SECONDO FANTONI

PREPARAZIONE DEL MATERIALE

• Kit di aspirazione compreso di sondino (12 – 14 ch) e raccordo a botte

• Fibroscopio e fonte di luce (compreso di antiappannante, lubrificante e raccordo girevole)
• Set di Fantoni (esistono 3 misure: 6,5 – 7,5 – 8,5)
• Carrello per l’intubazione
• Farmaci per l’anestesia generale e dell’urgenza
• Elettrobisturi (verificare il funzionamento) manipolo e punta
• 4 telini sterili con banda adesiva e garze sterili
• Disinfettante tipo Esojod (a base di iodio)
• Set di ferri apposito per tracheotomia
• Camice sterile
• Guanti sterili
• Materiale per medicazione (metallina e supporto per la tracheotomia)

PROCEDURA DI FANTONI
• Iniziare la somministrazione di sedativo in infusione continua (Propofol), curaro (Nimbex),
oppiaceo (Fentanyl). Modificare il ventilatore per assicurare una ventilazione controllata e
somministrare per tutta la durata della procedura FiO2 al 100%
• Posizionare un rotolo di lenzuolo sotto le scapole per poter mettere ben visibile la zona
interessata dalla tracheotomia
• Il secondo operatore medico estuberà il paziente e posizionerà il Tracheoscopio (tubo oro
tracheale dritto e rigido) attraverso il quale eseguirà la fibroscopia

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 • L’operatore principale inserirà l’ago curvo del set Fantoni e valutata la corretta posizione
(attraverso il fibroscopio), inserirà nell’ago stesso il filo guida che per via retrograda risalirà
nel tracheoscopio.
• Attraverso questo filo guida verrà inserita la cannula del set e fissata al filo stesso con un
doppio nodo. Nel frattempo l’operatore principale eseguirà un’incisione orizzontale con il
bisturi per facilitare la fuoriuscita della cannula. Si procederà alla rimozione del
tracheoscopio e si intuberà il paziente con il tubo piccolo fornito dal set Fantoni. Questo
tubo, di piccole dimensioni permetterà il passaggio della cannula dalla cavità orale alla
trachea.
• L’operatore principale ritirerà verso di sé il filo guida e la relativa cannula trazionandola e
premendo la cute la farà fuoriuscire dal collo.
• Taglierà la cannula ed eliminerà il restante filo guida.
• Con un apposito strumento (chiamato posizionatore) girerà la cannula verso le vie
respiratorie. La cannula verrà cuffiata e alla stessa verrà collegato il ventilatore.
• Posizionerà la flangia e verificherà la giusta distanza dalla trachea.
• Si procederà alla rimozione/estubazione del tracheoscopio.
• Rimozione del supporto sotto le scapole
• Esecuzione della medicazione
• Smaltimento rifiuti e ripristino del materiale utilizzato
• Sanificazione del fibroscopio.
• Controllo radiologico

Qualora il posizionamento del tracheoscopio risultasse difficoltoso si potrà comunque utilizzare il

tubo precedentemente in sede avendo cura di retrarlo di qualche centimetro per poter eseguire la
manovra.

TRACHEOTOMIA PERCUTANEA SECONDO CIAGLIA/BLU RHINO O GRIGGS

PREPARAZIONE DEL MATERIALE

• Kit di aspirazione compreso di sondino (12 – 14 ch) e raccordo a botte

• Fibroscopio e fonte di luce (compreso di antiappannante, lubrificante e raccordo girevole)
• Set di Ciaglia
• Cannula con l’aspirazione sottoglottica (avere a disposizione almeno 2 misure: 7,0 e 8,0)
• Carrello per l’intubazione
• Farmaci per l’anestesia generale e dell’urgenza
• Elettrobisturi (verificare il funzionamento) manipolo e punta
• 4 telini sterili con banda adesiva e garze sterili
• Disinfettante tipo Esojod (a base di iodio)
• Set apposito di ferri per tracheotomia
• Camice sterile (2)
• Guanti sterili (2)
• Materiale per medicazione (metallina e supporto per la tracheotomia)
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PROCEDURA DI CIAGLIA

• Iniziare la somministrazione di sedativo in infusione continua (Propofol), curaro (Nimbex),

oppiaceo (Fentanyl). Modificare il ventilatore per assicurare una ventilazione controllata e
somministrare per tutta la durata della procedura FiO2 al 100%
• Posizionare un rotolo di lenzuolo sotto le scapole per poter mettere ben visibile la zona
interessata dalla tracheotomia.
• L’infermiere strumentista disinfetterà la zona interessata e posizionerà i telini sterili
• Il medico che eseguirà la fibroscopia utilizzando il tubo in sede introdurrà il fibroscopio e
attraverso la luce sulla cute del paziente verificherà il punto di incisione (tecnica della
transilluminazione)
• L’operatore principale inserirà l’ago bianco collegato ad una siringa e aspirando valuterà la
presenza di aria (posizione corretta) o sangue (posizione scorretta)
• Su questo ago bianco verrà inserito il filo guida che dovrà scendere verso le vie aeree.
• Rimosso l’ago bianco si introdurrà il primo dilatatore blu e verrà effettuata una piccola
incisione in orizzontale
• Rimosso il dilatatore piccolo blu ma lasciando sempre il filo guida, si inseriranno
progressivamente gli altri dilatatori (dal più piccolo al più grande) se la tecnica utilizzata è
la tecnica di Ciaglia oppure un unico dilatatore chiamato “Corno” (lasciato nello stoma per
almeno un minuto) se la tecnica utilizzata è Ciaglia Blu Rhino.
• Nel frattempo l’infermiere strumentista caricherà sulla cannula il dilatatore adeguato in
modo da far assumere alla cannula la forma desiderata.
• Rimosso il dilatatore finale o il Corno introdurre la cannula.
• Il medico valuterà il posizionamento della cannula valutandolo direttamente con il
fibroscopio.
• Se la posizione sarà corretta, verrà rimosso il filo guida, si procederà al gonfiaggio della
cannula e all’estubazione del paziente
• Rimozione del supporto sotto le scapole
• Esecuzione della medicazione
• Smaltimento rifiuti e ripristino del materiale utilizzato
• Sanificazione del fibroscopio.
• Controllo radiologico

La tecnica di Ciaglia (normale, Blu Rhino o Griggs) quindi non richiede continue intubazioni e
estubazioni quindi è da preferire se si sospetta un’intubazione difficile oppure l’impossibilità di
posizionare il rachide cervicale nella maniera corretta. Questa procedura ha come complicanza
principale il possibile sanguinamento soprattutto in seguito all’incisione dello stoma. Per tale
motivo non è una tecnica da preferire in caso di assetto emocoagulativo inadeguato.

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COMPLICANZE DELLA TRACHEOTOMIA

Essendo un vero e proprio intervento eseguito in anestesia generale le complicanze generali si

possono riassumere principalmente in ipotensione relativa alla somministrazione di sedativi e
curari, turbe del ritmo fino all’arresto cardio circolatorio.
Oltre alle complicanze generali ricordiamo:
Complicanze precoci:
Rottura di un anello cartilagineo
Enfisema sottocutaneo
Sanguinamento
Ipotensione
pneumotorace
Complicanze tardive
Infezione dello stoma
Fistola tracheo – faringea
Erosione tracheale da broncoaspirazione
Infezione delle vie aeree
Ostruzione della cannula
Lesioni tracheali da lesioni di pressione della cuffia

ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL PAZIENTE TRACHEOTOMIZZATO

I principali obbiettivi dell’assistenza al paziente portatore di tracheotomia sono:

• Garantire una ventilazione ottimale, attraverso:
Mantenimento della pervietà delle vie aeree
Ottimale umidificazione dei gas inalati (umidificazione attiva)
Bronco aspirazione regolare o, quando necessario.
Controllo e verifica della tenuta della cuffia mediante manometro
Accurata pulizia della cannula
• Prevenire le complicanze a breve e a lungo termine dovute alla presenza della
tracheotomia:
Prevenire lesioni da decubito interponendo tra la cute e la cannula le
apposite metalline.
Evitare trazioni della cannula dovute a manovre brusche sui circuiti del
respiratore
Non tenere il sistema di fissaggio molto stretto
• Prevenire l’inalazione di cibi o bevande attraverso:
Il controllo della tenuta della cuffia prima della somministrazione di
alimenti o bevande,
Verificando la capacità di deglutizione del paziente.

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 • Prevenire le infezioni:
Mantenendo un’asepsi rigorosa durante la bronco aspirazione e durante la
medicazione dello stoma
Sostituendo regolarmente i circuiti del respiratore,
Evitando il ristagno delle condense nei circuiti dei ventilatori
Monitorando la comparsa di segni di arrossamento, edema o allargamento
del tramite, presenza di secrezioni fuoriuscite dallo stoma, anziché dalla
cannula. Eseguire la medicazione rimuovendo la metallina sporca e
disinfettando lo stoma con Citroclorexan o Amukina e garze sterili
• Prevenire la de connessione del circuito del ventilatore e la decannulazione accidentale del
paziente:
Adeguando la lunghezza dei tubi fissati all’apposito sostegno
Controllare i limiti di allarme del respiratore.

RIMOZIONE E/O SOSTITUZIONE DELLA CANNULA

Quando lo svezzamento dal ventilatore è completo, la tosse e la deglutizione sono efficaci, si può
procedere alla rimozione della cannula. Per tale manovra sarà necessario che il personale medico
e infermieristico utilizzi di DPI. Si eseguirà un’ultima broncoaspirazione e un’aspirazione
sottoglottica (se la tracheotomia è stata eseguita con tecnica di Ciaglia e cannula con aspirazione).
Si procederà allo sgonfiaggio della cannula, si inviterà il paziente ad eseguire un colpo di tosse e
con un movimento deciso si retrarrà la cannula fino alla completa rimozione.
Lo stoma si chiuderà per seconda intenzione e per i primi giorni sarà posizionata una medicazione
a piatto.
Nelle ore successive l’infermiere dovrà valutare:
• Saturazione periferica
• Meccanica respiratoria
• Efficacia della tosse ed espettorazione

Al contrario se lo svezzamento respiratorio non è ancora completo ma subentrano situazioni

particolari quali rottura della cuffia, accesso tracheotomico abnorme rispetto al diametro della
cannula, ostruzione completa della cannula stessa, si procederà alla sostituzione.
Per tale manovra sarà necessario che il personale medico e infermieristico utilizzi di DPI e dovrà
essere a disposizione il carrello dell’intubazione.

PROCEDURA DI SOSTITUZIONE
• Somministrare una blanda sedazione (Midazolan o pochi milligrammi di Propofol)
• De connettere il paziente dal ventilatore
• Introdurre all’interno della cannula un sondino di broncoaspirazione (farà da guida per non
perdere la via)
• Scuffiare la cannula e rimuoverla
• Introdurre attraverso il sondino la nuova cannula precedentemente valutata e lubrificata e
procedere al gonfiaggio e al collegamento con il ventilatore.

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MINITRACHEOTOMIA
Questa manovra viene attuata per creare un accesso non traumatico alle vie respiratorie. Si
esegue al letto del paziente, in anestesia locale. La persona può parlare, mangiare, tossire e
umidificare naturalmente l’aria inspirata. Quando verrà rimossa la cannula della
minitracheostomia, si medica a piatto il tramite e, in pochi giorni, l’accesso si chiuderà, lasciando
solo una piccola cicatrice. È una procedura eseguita in estrema urgenza.
Le indicazioni sono date da un corpo estraneo non rimovibile, nella impossibilità di intubazione
del paziente nel caso in cui lo stesso corpo estraneo impedisca comunque l’intubazione.
Esiste in commercio un KIT MONOUSO (MINITRACH II SELDINGER della PORTEX) che
consente l’accesso alla trachea dei pazienti tramite una cannula in PVC di piccolo diametro,
inserita attraverso la membrana cricotiroidea