Ossigenoterapia e

Ventilazione Non Invasiva

corso base

NG formazione
 Insufficienza respiratoria
- Classificazione-

´ Tipo I: insufficienza respiratoria acuta ipossiemica:

O2 basso con CO2 bassa o normale
Esempi: polmonite, ARDS, edema polmonare, embolia polmonare
´ Tipo II: insufficienza respiratoria ventilatoria
secondaria all’esaurimento della «pompa» ventilatoria, caratterizzata da
ipoventilazione con ipercapnia
Esempi: depressione SNC, debolezza dei muscoli respiratori, malattie neuro-muscolari
´ Tipo III: postoperatoria
Secondaria all’atelettasia e riduzione della capacità funzionale residua
´ Tipo IV: insufficienza respiratoria secondaria ad ipoperfusione o shock
 Insufficienza respiratoria
- Tipo I: acuta ipossiemica-

- Tipo più frequente

- pO2 < 60 mmHg
- Meccanismi: mismatch ventilazione/perfusione,
deterioramento della diffusione, ipoventilazione
alveolare, shunt
- Compare in tutte le condizioni acute in cui il polmone
viene riempito da liquido o in cui è presente collasso delle
unità alveolari
- EMBOLIA POLMONARE, POLMONITE, ARDS, EDEMA
POLMONARE
- CO2 è normale o bassa (aumenta la FR), ma potrebbe
anche aumentare per esaurimento muscolare
 Insufficienza respiratoria
- Tipo II ipercapnica-

´ PaCO2> 60 mmHg
´ Meno atti respiratori o atti respiratori «più piccoli»
´ Depressione centrale del drive respiratorio: lesioni del ponte cerebrale,
oppioidi, sindrome di Pickwick
´ Aumento dello spazio morto
´ Ridotta forza dei muscoli respiratori da danno centrale: lesioni midollari,
Guillan-Barre, miastenia gravis, malnutrizione/cachessia, sindrome da
Terapia Intensiva
´ Esaurimento dei muscoli respiratori (aumentata FR, ostruzione), BPCO
´ IPERCAPNIA
´ Severa ipercapnia causa ipossiemia
 Cause di insufficienza respiratoria
IPOSSIEMICA - TIPO I IPERCAPNICA - TIPO II
Bronchite cronica ed enfisema Bronchite cronica ed enfisema
Asma Asma grave
Edema polmonare Farmaci in overdose
Embolia polmonare
Fibrosi polmonare Avvelenamenti
Pneumotorace Miastenia grave
Pneumoconiosi Polineuropatie
Ipertensione arteria Poliomielite
polmonare
ARDS Porfiria
Cifoscolliosi Traumi spinali e cranici
Obesità Mixedema
Cardiopatie congenite Tetano
cianogene
ARDS
Edema polmonare
Ossigenoterapia

Somministrare ossigeno significa aumentare la pressione parziale inspiratoria di

O2 a livello degli alveoli, e la pressione parziale di ossigeno nel sangue
arterioso, che si traduce in aumento della saturazione dell’emoglobina e del
contenuto di O2 nel sangue.

Ossigeno è una terapia, necessità di prescrizione medica

Ossigeno può essere pericoloso!

Nei soggetti che sono affetti da ipercapnia cronica (BPCO per esempio),
l’ipossia è il principale stimolo respiratorio. Somministrare loro l’ossigeno
potrebbe portare alla depressione respiratoria e al coma ipercapnico
O2 terapia

´ Cannula nasale
´ Maschera di Venturi
´ Cannula nasale ad Alti flussi (HFNC)
´ NIV (maschera naso-bocca, maschera full-face, helmet)
´ IOT
Ossigenoterapia

´ Cannule nasali
Flusso O2: 1-6 L/min (FiO2 variabile)
Vantaggi: Confort del paziente migliore, permette l’eloquio e l’alimentazione
Svantaggi: Basso flusso, secchezza delle mucose, soprattutto sopra 4 L/min
Maschera facciale semplice

´ Flusso di O2: 6-10 L/min (FiO2 variabile)

´ FiO2 intorno a 40-50%
´ Meno comode delle cannule nasali
´ Secchezza delle mucose
 Maschera di Venturi

La maschera di Venturi (Ventimask) sfrutta il fenomeno fisico per cui

l'aria che passa da un condotto con diametro maggiore ad uno con
diametro minore(al interno della parte colorata c’è una strettoia) subisce un
aumento della velocità ed una riduzione della pressione; si crea, dunque,
all'interno del sistema una pressione che risulta minore rispetto a quella
atmosferica, che permette di pescare all'interno una quantità fissa di aria
ambiente, che dipende dal dimensioni delle fessure sul bocchettone della
maschera e dal diametro dell'ugello attraverso cui entra l'aria dall'ambiente.
Attraverso questo sistema si può ottenere una miscela con FiO2 costante La somministrazione di ossigeno nel pazien

fintanto che il flusso massimo non supera la massima capacità della maschera
(15 L/min). Nei pazienti tachi-dispnoici il flusso massimo è spessoMaschera
superiore e (la
di Venturi (Ventimask
Ventimask):
):

FiO2 è variabile (inferiore di quella aspettata).

aria

ossigeno

aria
Ossigenoterapia domiciliare

´ CONTROINDICAZIONI
´ 1. Presenza di apnee ostruttive nel sonno
´ 2. Grave acidosi respiratoria
´ 3. Tabagismo
´ EFFETTI INDESIDERATI
´ 1. Possibilità di incrementi pericolosi della PaCO2 nei pazienti ipercapnici
´ 2. Tossicità ad elevata FiO2
Cannula nasale ad alti flussi
(High Flow Nasal Cannula- HFNC)
NFNC

´ Permette di erogare flussi da 20 a 60 L/min

´ Aria calda e umidificata!
´ Comoda per il paziente e ben tollerata
´ Richiesta inspiratoria nei pazienti tachipnoici può arrivare a 120 L/min di picco
di flusso inspiratorio e volume minuto > 20/L. In questi casi la supplementazione
di ossigeno con la ventimask non è sufficiente (arriva a 15 L/min) e si verifica la
«diluizione» di ossigeno
´ A bocca chiusa respirare con HFNC può dare fino a 5 cmH2O di PEEP (1
cmH2O per ogni 10L di flusso)- reclutamento alveolare
´ Washout della CO2
´ Punto dibattuto ma sembrerebbe che HFNC aumenta la FRC e aumentando la
pressione intratoracica diminuisce il preload
CPAP e NIV

´ Prevedono applicazione di pressione positiva durante il ciclo respiratorio

´ Migliorano l’ossigenazione
´ Prevengono il collasso delle unità alveolari e aiutano a reclutare
(riespandere) le unità collassate mantenendole aperte (migliore
compliance)
´ Possono essere utilizzate per i pazienti svegli, vigili, che proteggono le vie
aeree
´ Si utilizzano dispositivi (maschere o casco) »non invasivi», che non
prevedono sedazione, laringoscopia, posizionamento del tubo
endotracheale
´ Complicanze ridotte rispetto alla ventilazione invasiva
CPAP e NIV

´ Riduce il lavoro muscolare e l’affaticamento respiratorio e riduce la

produzione di CO2
´ Aumenta il volume corrente (NIV)
´ Controbilancia la PEEP intrinseca
´ Migliora la funzionalità cardiaca
 Svantaggi

- Lesioni da decubito
- Distensione gastrica/aspirazione
- Miglioramento degli scambi più lento
- Può ritardare un’intubazione necessaria
- Irritazione cutanea/oculare
- Richiede un’assistenza continua!
1 CON VALVOLA DI SICUREZZA UTILIZZABILE CON
VISION – SYNCHRONY-
Inferfaccia VENTILOGIC

2 SENZA VALVOLA DI SICUREZZA UTILIZZABILE SOLO

CON VELA

ELEVATO SPAZIO MORTO

RIUTILIZZABILE PREVIA STERILIZZAZIONE A STERRAD

VariFit mask
Casco StarMed
 Headgear Resmed
NovaStar Drager Cinghie testa
Interfaccia

´ Scegliere la maschera/casco della misura giusta

´ Spiegare al paziente cosa si deve aspettare
´ Preparare i lacci di fissaggio dietro la testa del paziente
´ Montaggio a 4 mani
´ Se la maschera è troppo grande la pressione positiva viene persa e
l’efficacia della CPAP o NIV è notevolmente diminuita
´ Rotazione dell’interfaccia per lesioni da decubito
Come iniziare

´ Paziente «seduto» a 45 gradi

´ Non iniziare con troppa pressione
´ Dare la maschera al pz e fargliela tenere con 2-3 cmH2O prima di
allacciarla
´ Aumentare pressione di 2 cmH2O alla volta fino a quando non si riduce FR
´ Titrare la FiO2 per avere la SpO2 > 88%
´ Aumentare la pressione controllando le perdite
´ Insufflazione gastrica- SNG
´ Cercare di mantenere il Vt 6-8 ml/kg
Controindicazioni NIV

´ Trauma/fratture/ustioni del viso

´ Occlusione intestinale/distensione gastrica
´ Vomito- rischio di aspirazione
´ Stato di coscienza alterato (paziente che non protegge le vie aeree)
´ Pneumotorace
´ Recente chirurgia del tratto gastrointestinale superiore
´ Sanguinamento GI
´ Pazienti emodinamicamente instabili
Casco (helmet)

´ A volte meglio tollerato dal paziente

´ Meno lesioni cutanee
´ Rumore poco tollerato
´ Dimensione del collo (circonferenza), ma più adattabile
´ Meno perdite rispetto alle maschere
 CPAP- Continuous Positive Airway
Pressure
´ Non è una modalità di
ventilazione meccanica
´ Il paziente respira da solo, la
frequenza e il volume corrente
sono dipendenti
esclusivamente dal paziente- il
lavoro respiratorio è
totalmente a carico del
paziente
´ Il ciclo respiratorio si svolge a
pressioni positive
CPAP

´ Valvola/sistema di Boussignac
´ Valvole PEEP raccordate alla branca espiratoria del circuito
´ Non è necessario avere un ventilatore meccanico
´ Pressione positiva CONTINUA di 5-15 cmH2O
´ CPAP notturna per pazienti con OSAS
´ Pazienti in edema polmonare acuto
´ Polmonite/trauma toracico
CPAP- Impostazioni

´FiO2
´pressione positiva- PEEP (valvola)

PEEP- Positive End Expiratory Pressure

Pressione positiva a fine espirazione
CPAP in pazienti con OSAS

´ OSAS- sindrome delle apnee ostruttive del sonno

´ Aiuta a mantenere le vie aeree superiori pervie
´ Terapia 4-20 cmH2O
´ Spesso la titrazione è automatica, ma bisogna trovare la pressione giusta
per ogni singolo paziente
´ Macchine domiciliari poco rumorose
´ BMI <30 : 8 cmH2O
´ BMI 30-35: 10 cmH2O
´ BMI >35 12 cmH2O
CPAP in pazienti con edema
polmonare acuto
´ La ventilazione a pressione positiva diminuisce il preload (pazienti con
relativa ipervolemia)
´ La ventilazione a pressione positiva diminuisce l’afterload
´ Ridistribuzione del fluido
´ Diminuisce FR, giorni di ricovero, IOT, mortalità
´ 8-12 cm
 BPAP (Bilevel Positive Airway Pressure)-
PSV (Pressure Support Ventilation)
´ BPAP prevede l’utilizzo di due pressioni diverse
´ Impostare FiO2, PEEP e PS oppure EPAP e IPAP
´ IPAP= PS+ PEEP

PEEP-Positive End Expiratory Pressure (pression)e positiva a fine espirazione

IPAP – Inspiratory Positive Airway Pressure (pressione positiva delle vie aeree inspiratoria)
EPAP- Expiratory Positive Airway Pressure (pressione positiva delle vie aeree espiratoria)
PS- Pressure Support (pressione di supporto)
 ´ Due esempi della stessa impostazione :

FiO2=40% FiO2=40%
PEEP = 5 cmH2O EPAP = 5 cmH2O
PS = 10 cmH2O IPAP = 15 cmH2O

PEEP-Positive End Expiratory Pressure (pression)e positiva a fine espirazione

IPAP – Inspiratory Positive Airway Pressure (pressione positiva delle vie aeree inspiratoria)
EPAP- Expiratory Positive Airway Pressure (pressione positiva delle vie aeree espiratoria)
PS- Pressure Support (pressione di supporto)
´ Se vogliamo utilizzare la CPAP bisogna impostare:

PEEP = 5 cmH2O IPAP= EPAP

PS= 0
BPAP

´ A differenza della CPAP questa modalità aiuta il paziente durante l’atto

respiratorio, per l’insufflazione quando passa da una pressione più bassa a
una più alta- AUMENTA IL VOLUME CORRENTE
´ Modalità migliore per il paziente ipercapnico (BPCO riacutizzato)
´ riduce lavoro muscolare
´ distende piccoli e medi alveoli
´ diminuisce: giorni di ricovero, complicanze, IOT, mortalità
´ Rivalutare spesso!!!+
´ Gold standard per riacutizzazione di BPCO
´ Segni predittivi di fallimento: aumento FR, dissincronia movimento
paradosso petto-addome, necessità di aumentare FiO2
HFNC e NIV post-estubazione

´ HFNC per pazienti giovani, senza molte comorbidità, corte IOT e primo trial
di respiro spontaneo superato
´ Post- chirurgia toracica o addominale
´ NIV come bridge: rivalutare spesso
´ Pazienti che soddisfano i criteri per l’estubazione
´ Post estubazione nei pazienti con BPCO e comorbidità cardio-resp
´ 15-20% re IOT
´ Prevenire, non trattare il fallimento
Casi clinici- BPCO riacutizzata

´ I figli portano in PS il sig. Mario, 72 anni, ex forte fumatore, affetto da BPCO,

che è stato trovato a casa soporoso.
´ Il paziente si presenta risvegliabile, soporoso, risponde agli stimoli dolorosi
´ Emogas arterioso: pH 7.28, pO2 59 mmHg, pCO2 77 mmHg, respiro
superficiale, FR 45 atti/minuto
´ Viene posizionata la NIV: FiO2=40%, PS 10 cmH2O, PEEP 6 cmH2O
´ Dopo circa un’ora: paziente sveglio, FR 22/min, pH 7.34, pO2 81 mmHg,
pCO2 47 mmHg
Cosa dovremmo aspettarci dopo
circa un’ora
• FR < 30/minuto
• Miglioramento del distress respiratorio: riduzione della dispnea,
riduzione del reclutamento della muscolatura accessoria
•Ø Sensorio: miglioramento o stabilità
•Ø Sp02 > 90%
•Ø PaO2/FiO2: miglioramento di 100
•Ø Miglioramento del pH rispetto al basale
•Ø PaCO2 riduzione del 20% rispetto al basale
Casi clinici- edema polmonare acuto

´ Paziente 71enne con nota cardiomiopatia dilatativa entra in PS per febbre,

anuria, dispnea.
´ All’auscultazione rumori umidi a grosse bolle, rantoli.
´ Allo stick urinario presenza di numerosi batteri
´ Durante gli accertamenti, la dispnea del paziente peggiora, FR 50/min,
SpO2=84%, PA 95/52 mmHg
´ Si decide di mettere una CPAP con maschera naso-bocca partendo da 10
cmH2O di pressione, FiO2=35%
´ Dopo circa un’ora SpO2 93%, FR 26/min, paziente più tranquillo,
all’auscultazione meno rumori umidi prevalenti alle basi
Casi clinici- polmonite

´ fallimento 50%
´ Dimensione (quadranti rx torace)
´ Shock
´ APACHE score
´ Stretto monitoraggio
´ HIV, CHT, immunosoppressi
ARDS- Sindrome da distress respiratorio acuto

ARDS (NIV15%)

´ Fallimento 50%
´ Rischio volume corrente troppo alti
´ Rischio ritardare IOT
´ Grado di severità solo lieve
´ Selezionare attentamente e monitorizzare
Casi clinici- asma

´ Utilizzo controverso
´ Migliora scambi e diminuisce il lavoro muscolare
´ Controbilancia la PEEP intrinseca
´ Fare un trial e monitorizzare
´ Somministrazione di farmaci nebulizzati più efficace
Cure palliative

´ Superare malattia acuta

´ Comfort nei casi di dispnea
´ Ancora utilizzo dibattuto