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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PALERMO

FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA


Dipartimento di Emergenza Urgenza
U.O. di terapia intensiva cardiologica
Direttore: Professore Salvatore Novo

IL TRATTAMENTO DELL’INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA ACUTA IN UTIC:
INDICAZIONI TEORICO-PRATICHE PER LA CORRETTA GESTIONE DEL PAZIENTE
CRITICO

Dr. M. Luparelli
Direttore: Prof.ssa Giuseppina Novo
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
DEFINIZIONE:
RIDOTTA EFFICACIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
NEL GARANTIRE GLI SCAMBI GASSOSI
TRA ARIA AMBIENTE E CIRCOLAZIONE SANGUIGNA,

CONSEGUENZA: NON VENGONO RAGGIUNTI NORMALI


LIVELLI DI PAO2 E PACO2 IN CIRCOLO

PUÒ ESSERE:
-ACUTA
-CRONICA
-CRONICA RIACUTIZZATA
CLASSIFICAZIONE INSUFFICIENZA RESPIRATORIA:

– NON VENTILATORIA O PARZIALE (TIPO I):


DA PATOLOGIE DEL PARENCHIMA POLMONARE (LUNG FAILURE)

• IPOSSIA (PAO2<60 MMHG)

(ES. POLMONITE, ARDS, PATOLOGIE INTERSTIZIALI POLMONARI,


SHUNT A-V, VASCULITI..)

– VENTILATORIA O GLOBALE (TIPO II):


DA DEFICIENZA DELLA POMPA VENTILATORIA (PUMP FAILURE)

• IPERCAPNIA (PACO2>45MMHG) +/- IPOSSIA (PAO2<60 MMHG)

(ES. PATOLOGIA DEL SNC O DELLA GABBIA TORACICA, BPCO-R,


ASMA, ENFISEMA POST BRONCHITICO)
PERCHÈ TALE CUT OFF DI PO2?
PRESENTAZIONE CLINICA
• SINTOMI E SEGNI DA DISTRESS RESPIRATORIO:
DISPNEA
AGITAZIONE
SOPORE
COMA

CIANOSI
FREQUENZA RESPIRATORIA > 25 ATTI/MIN
UTILIZZO MUSCOLATURA ACCESSORIA
SEGNI E SINTOMI DA SCOMPENSO DESTRO
RESPIRO PARADOSSO (es. respiro di Cheyne-Stokes)
OLIGOPNEA ED ARRESTO RESPIRATORIO
LA DIAGNOSI DI INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA NON PUÒ PRESCINDERE DA…
EGA ARTERIOSA: COSA VALUTARE?
• COM’E’ LA VENTILAZIONE ALVEOLARE? -------→ GUARDA LA PCO2
• COM’E’ LO SCAMBIO GASSOSO? -------------→ GUARDA IL RAPPORTO PaO2/FiO2
• COM’E’ L’EQUILIBRIO ACIDO-BASE? ------------→ NORMALE O ALTERATO
CONTROLLA IL COMPESO ATTESO
(DISTURBO SEMPLICE O MISTO?)
GUARDA IL GAP ANIONICO

NB: INFORMAZIONI AGGIUNTIVE: GLUCOSIO, ELETTROLITI, EMOGLOBINA E LATTATI


CHE COSA E’ LA FIO2?

• La FiO2 è la concentrazione di ossigeno nell’aria inspirata.


• Assieme alla ventilazione polmonare e alla ventilazione alveolare determina la
PaO2 (pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso).
• In aria ambiente l’ossigeno è presente in una percentuale pari al 21% ed in alcune
circostanze patologiche non è in grado di venire incontro alle esigenze del paziente.
• Per tale motivo diviene imperativo aumentare in questi casi la percentuale dell’O2
inspirato erogando ossigenoterapia.
• La riduzione rapporto PaO2/FiO2 correla con la gravità della patologia
respiratoria (>400: nella norma; 400-300: alterato; 300-150: molto alterato;
<150: gravemente alterato).
FIO2: NOTA BENE!!

• Ogni L/min di O2 aggiunge il 3-4 % alla concentrazione frazionale di


ossigeno (FiO2), che nell’aria ambiente è circa il 21%; quindi, in genere, un
flusso di 1 L/min garantisce una FiO2 al 24%, 2 L/min al 28%, etc..

• La FiO2 effettiva del paziente dipende però, oltre che dalla sua patologia,
anche dalla frequenza e dal tipo di respiro; una maggior frequenza del
respiro diluisce maggiormente l’O2 inspirato con l’aria ambiente
IRA DI TIPO II: DISTURBI COMPENSATI E NON
L’EGA-EAB PERMETTE DI DISTINGUERE:

INSUFFICIENZA INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA DI I TIPO: RESPIRATORIA DI II TIPO:
PaO2 < 60 mmHg Ipercapnia (PCO2>45 mmHg)
+ +/-
Normo-ipocapnia
PaO2 < 60 mmHg
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA I TIPO

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OSSIGENOTERAPIA: CENNI STORICI

• L’ossigenoterapia viene impiegata da oltre mezzo


secolo in pazienti con insufficienza respiratoria.
• I primi pazienti enfisematosi furono trattati con
ossigeno da Barach nel 1944.
OSSIGENOTERAPIA STANDARD

L'obiettivo dell'ossigenoterapia è l'aumento, tramite


l’incremento della pressione parziale inspiratoria di O2
(FiO2), della Pressione parziale di O2 a livello alveolare
ed arterioso (PaO2) e di conseguenza della saturazione
dell'emoglobina (SpO2)
OSSIGENOTERAPIA STANDARD: CARATTERISTICHE
Effettuata tramite sistemi di erogazione a basso flusso, nei quali una porzione del gas
inspirato è composta di aria ambiente:
la risultante FIO2 è quindi un bilanciamento fra i gas ottenuti tra queste due sorgenti.

Un sistema di questo tipo è efficace soltanto per:


paziente con vie aeree superiori intatte;
modello di respirazione stabile;
frequenza respiratorie stabile.
OSSIGENOTERAPIA: TARGET DA RAGGIUGNERE

• Molti esperti considerano una saturazione superiore al 90% e una PaO2 maggiore di
60mmHg un giusto valore per permettere la sopravvivenza dei tessuti ma molti pazienti
vivono con saturazioni di ossigeno molto più basse.
• Molti pazienti con BPCO, malattia neuromuscolare, fibrosi polmonare hanno saturazioni molto
più basse anche in fasi di stabilità di malattia.
• In condizioni particolari, dove vi è maggior richiesta di ossigeno come nella sepsi, nel trauma
ecc, questi valori bassi di saturazione possono non bastare.
• Durante la notte tutti gli individui hanno momenti con saturazione pari al 90%
OSSIGENOTERAPIA: NORME DA RISPETTARE

• Usare la più bassa concentrazione o flusso possibile per ottenere un livello di


ossigeno nel sangue accettabile per quel tipo di paziente.
• Nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica di tipo II l’ipossia è l’unico
stimolo alla ventilazione: non correggere l’ipossia troppo rapidamente.
• Evitare che l’ossigenoterapia induca pericolosi incrementi della PCO2 (< 10
mmHg dopo 2 ore).
OSSIGENOTERAPIA A BASSO FLUSSO: SISTEMI DI
EROGAZIONE
1) Cannule nasali
2) Maschera facciale semplice
3) Maschera con reservoir
4) Maschera con reservoir senza”rebreathing”
5) Maschera Venturi (ventimask)
1) CANNULE NASALI: VANTAGGI

• Maggior comfort
• Assenza di sensazione claustrofobica
• Possono essere utilizzati mentre il paziente si alimenta
• Il paziente può parlare ed espettorare
• Minore resistenza inspiratoria rispetto alle maschere
• Nessun rischio di inspirare CO2 espirata
• Evitare l’umidificazione
CANNULE NASALI: SVANTAGGI

• Possono causare irritazione e secchezza nasale (se si usano flussi superiori ai


4/L min è necessario umidificare l’aria per evitare l’essiccamento della
mucosa orale)
• Inefficace in caso di severa congestione nasale
• Mal posizionamento durante il sonno
• Non può essere usato in caso di respirazione prevalentemente orale
• Il flusso massimo erogabile è di circa 6L/min
2) MASCHERA FACCIALE SEMPLICE

• E’ la comune maschera per ossigeno in plastica trasparente.


• La maschera semplice crea una riserva attraverso cui l'02 è introdotto e l'aria
ambiente è mescolata per mezzo di aperture laterali dalle quali proviene
l'atmosfera inspirata.
• I vantaggi sono costituiti dal fatto che con essa possono essere erogate più
elevate concentrazioni di ossigeno, mentre per un corretto funzionamento si
impone una perfetta aderenza al viso del paziente.
MASCHERA FACCIALE: SVANTAGGI

• Sotto i 5 litri ci possono essere fenomeni di rebreathing e aumento della CO2


inspirata. Per questi motivi non è adatta nel sospetto BPCO o nei pazienti a
rischio ipercapnico.
• Attutisce la voce, non consente l’alimentazione, ingombrante durante il sonno.
• Inoltre è mal tollerata dai pazienti che preferiscono la cannula nasale.
5) MASCHERA DI VENTURI (VENTIMASK)

• E’ il sistema più efficiente e sicuro per la somministrazione di O2


a percentuali controllate.
• La caratteristica di questa maschera è costituita da una
restrizione nel punto in cui l'aria ambiente si mescola con
l'ossigeno, che determina il così detto effetto Venturi:
«l’O2 sotto pressione passa attraverso uno stretto orifizio che
determina un aumento della velocità delle particelle e una
riduzione della pressione a valle del restringimento; si crea così una
pressione subatmosferica che risucchia l’aria ambiente dentro il
sistema».
L’EFFETTO VENTURI
VENTIMASK: COME PROGRAMMARLA?
• I parametri da impostare sono due: flusso e
FiO2
• Il kit è fornito di ugelli di diversi colori, ad
ognuno dei quali corrisponde ad un certo
flusso e ad una certa FiO2
• I diversi colori non sono universali (differenti a
seconda della ditta)
• Il flusso deve essere quello indicato dal
dispositivo sulla base della FiO2 erogata
OCCHIALINI NASALI VS VENTIMASK
VENTIMASK
VANTAGGI
• Consente la somministrazione di ossigeno (FiO2) a percentuali più controllate
• Presenta flussi maggiori (a parità di FiO2) che consentono il lavaggio della CO2
• Facile da applicare

SVANTAGGI
• Non adatto per periodi prolungati di ossigenoterapia
• Ossigenoterapia alterata per l’alimentazione e/o per l’aspirazione
• Rischio di inalazione se vomito
• Sensazione di claustrofobia
• Eventuale allergia al policloruro di vinile
MASCHERA CON RESERVOIR
NON-REBREATHER
4) MASCHERA CON RESERVOIR
NON-REBREATHER
• Migliore resa in termini di FiO2 e flussi somministrati: ad un minimo flusso di 8
L/min, se il reservoir è ben riempito e l’aderenza è buona, questa maschera
può assicurare più del 60% di FiO2 (molto utile nelle situazioni acute).

• Limiti prinicipale: la concentrazione di ossigeno erogata non è precisa e


dipende dal flusso di ossigeno e dal drive ventilatorio del paziente
COME MONITORARE LA RISPOSTA: SATURIMETRO

• La SpO2 risulta accurata anche in caso di anemia


• Lettura alterata o impossibile:
• vasocostrizione periferica
• stato di shock
• smalto per unghie: interferenze luminose
• movimenti dell’arto o del mezzo
• Blu di metilene (↓ fino a 65% se iniettato EV)
COME RIDURRE L’OSSIGENOTERAPIA

• Deve essere ridotta gradualmente. La dose più bassa è la Venturi 24% e la cannula nasale a
1 L /minuto.
• Se il paziente mantiene in due osservazioni successive (dopo 5 minuti e dopo un’ora) il target
di saturazione con tali flussi può interrompere l’ossigenoterapia, successivamente possono
essere effettuate misurazioni periodiche giornaliere.
• Se lo svezzamento non funziona ripartire dal flusso di ossigeno più basso e ripetere lo
svezzamento più tardi (riconsiderando la clinica del paziente)
• I pazienti dispnoici durante uno sforzo necessitano di ossigenoterapia solo durante lo sforzo.
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA I TIPO

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HIGH-FLOW OXYGEN WITH NASAL CANNULA
HIGH-FLOW OXYGEN WITH NASAL CANNULA

• E’ un sistema APERTO di erogazione di ossigeno, adeguatamente riscaldato e


umidificato, ad elevati flussi e secondo una FiO2 indicata. Ciò consente:
• Un’adeguata umidificazione delle vie aeree
• Wash out dello spazio morto anatomico
• Pressione positiva delle vie aeree dinamica (sincronismo toraco-add)
• Effettiva somministrazione della FiO2 impostata
Programmazione:

1)Umidificazione:
-Camera di umidificazione più in basso del capo
del paziente.
-Programmare al massimo consentito dalla macchina

2)Flusso di gas:
Partire da 40-50 L/min (maggiore del picco di
inspirazione max fisiologico: 30 L/min)

3)FiO2:
Generalmente per ipossia grave, partire dal 60% ed
adattare sulla base del controllo EGA-EAB (target
SO2 >90%)
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA I TIPO

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INSUFFICIENZA RESPIRATORIA II TIPO
VENTILAZIONE MECCANICA: DI COSA SI TRATTA?

• Il ventilatore meccanico è uno strumento che sostituisce o


supporta la funzione dei muscoli respiratori, dando l’energia
necessaria ad assicurare adeguati flusso, pressione e volume di
gas negli alveoli durante l’inspirazione.
PROFILO RESPIRATORIO FISIOLOGICO
(F.R.15 ATTI/MIN.)

I V E
N O S
S L
U
P
P I
M
I E R
R C A
A O Z
Z R
R
I
I O
E
O N N
N T E
E E

0 4
SECONDI
Frequenza respiratoria

Ti + flusso
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
(TIPO 2)
Volume corrente + V. alv.

E
Te + esp.incompleta
S
P PEEPi
I
R
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R E E CARICO LAVORO
A C
Z O RESPIRATORIO
R
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O E
N E
N
T E
E E PI

0 2
SECONDI
Frequenza respiratoria

flusso

VENTILAZIONE MECCANICA Volume corrente + V. alv.


E
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A
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I U E RESPIRATORIO
M
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A C
Z O
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O E
N E
N
T E
E E PI

0 3
SECONDI

Ventilazione meccanica: flussi – volume corrente – ventilazione alveolare


lavoro muscolare paziente
VENTILAZIONE NON INVASIVA: CENNI STORICI

• La prima NIV è stata effettuata nel 1930, anno in cui si iniziò ad usare una
pressione negativa continua extratoracica (es. polmone d’acciaio, poncho
wrap, corazza) nel trattamento della poliomelite.
• Negli anni 50 tale modalità di NIV venne soppiantata dalla ventilazione
meccanica tramite intubazione oro-tracheale.
• Negli anni 80 la NIV riprese campo utilizzando il meccanismo della
pressione positiva intratoracica, divenendo una valida alternativa della
ventilazione invasiva.
VENTILAZIONE NON INVASIVA: VANTAGGI

IN ALCUNI SOTTOGRUPPI EFFICACIA SOVRAPPONIBILE ALLA VENTILAZIONE INVASIVA EVITANDO I


RISCHI INERENTI:

-LA PROCEDURA DI INTUBAZIONE (ES. LESIONI DELLE ALTE VIE AEREE)


-LA VENTILAZIONE STESSA(ES. SEDAZIONE, GRANULOMI LARINGEI, INFEZIONI)
-L’ ESTUBAZIONE (ES. DISFUNZIONE DELLE CORDE VOCALI)
MODALITA’ DI FUNZIONAMENTO DEI
VENTILATORI:

PRESSUMETRICI: IMPOSTATI PER AVERE UNA PREDETERMINATA PRESSIONE NELLE VIE AEREE
INDIPENDENTEMENTE DAI VOLUMI CHE SI VENGONO A CREARE.
VOLUMETRICI: GARANTISCONO IL RAGGIUNGIMENTO DI UN ADEGUATO VOLUME CORRENTE
INDIPENDENTEMENTE DALLE PRESSIONI RICHIESTE PER OTTENERLO.
DUE TIPOLOGIE DI VENTILAZIONE NON INVASIVA (NIV):

1) NON INVASIVE PRESSURE SUPPORT VENTILATION (NIPSV)


2) CONTINUOUS POSITIVE-AIRWAY PRESSURE (C-PAP)
NON INVASIVE PRESSURE SUPPORT VENTILATION (NIPSV)
COSTIUITO DA:
• VENTILATORE (CON VALVOLA ESPIRATORIA PNEUMATICA PER ELIMINARE LA CO2, UMIDIFICATORE)
• INTERFACCIA
• TUBO CORRUGATO (CON FILTRO ANTIBATTERICO, UMIDIFICATORE, CONNETTORI A «T», PRESE DI PRESSIONE E
FLUSSO)

• RACCORDO O2 (COLLEGATO A FONTE DI OSSIGENO)


NIPSV: MECCANISMO DI FUNZIONAMENTO

IL PAZIENTE, RESPIRANDO AUTONOMAMENTE ALL’INTERNO DI UN CIRCUITO CHIUSO,


REGOLA L’APERTURA E LA CHIUSURA DI DUE VALVOLE DOTATE DI SENSORI (INSPIRATORIA ED
ESPIRATORIA), IN PARTICOLARE:
- QUANDO INIZIA SPONTANEAMENTE A INSPIRARE (TRIGGER RESPIRATORIO) IL
VENTILATORE RILEVA LA RIDUZIONE DI PRESSIONE/FLUSSO ALL’INTERNO DEL SISTEMA ED
INNESCA IL SUPPORTO INSPIRATORIO (I-PAP/PS)
- QUANDO INVECE LA RIDUZIONE DI FLUSSO INSPIRATORIO DEL PAZIENTE RAGGIUNGE IL
25% DEL PICCO MASSIMO IL VENTILATORE INNESCA IL SUPPORTO ESPIRATORIO (E-
PAP/PEEP)
NIPSV: TECNICHE DI VENTILAZIONE

• CONTROLLATA (es. PCV mode)


• ASSISTITA O TRIGGER DIPENDENTE (es. PSV mode)
• ASSISTITA / CONTROLLATA:
ogni atto respiratorio attivato dal P. è sostenuto dal
ventilatore, è però preimpostata una frequenza respiratoria
minima ( es. BiLevel, SIMV, S/T mode).
NIPSV: TECNICHE DI VENTILAZIONE
ASSISTITE CONTROLLATE ASSISTITA/CONTROLLATA

(es. PSV mode): (es. PCV mode): (es. BiLevel, SIMV, S/T):
Il medico imposta pressioni Pressioni di supporto impostate dal
Il P. attiva il ventilatore
(I-PAP/E-PAP), FR e tempo medico (I-PAP/E-PAP), viene inoltre
compiendo uno sforzo inspiratorio con soppressione impostata una FR min di backup utile
inspiratorio ed il ventilatore dell’attività respiratoria se il P. ritarda un atto respiratorio
risponde erogando un gas a spontanea del P. spontaneo.
pressione positiva (PS/E- Altro parametro programmato è il Rise
PAP) di supporto. Uso: Per pazienti
Time (tempo di salita o Rampa): T che
il ventilatore impiega per raggiungere
(FR e tempo inspiratorio sono parzialmente sedati o in
il livello di I-PAP impostato; più esso è
coloro che non rispondono
quelli imposti dal paziente) breve, più tempo si lascia
adeguatamente alle
all’espirazione (es. per BPCO)
Uso: primo approccio per modalità PSV e BiLevel. Se
pazienti con IRA tipo II non risp: intubare Uso: approccio alternativo di
partenza per pazienti con IRA tipo
vigili e collaboranti
II (un po’ più critici)
VANTAGGI

1) CONTROLLATE (es. PCV mode):


da preferire se il paziente presenta un drive o una meccanica
respiratoria instabili o qualora la tecnica assistita fallisca, prima di
procedere alla invasiva.

2) ASSISTITE (es. PSV mode):


migliore compliance soggettiva.
1)VE NT IL AT OR E
TRE PARAMETRI PRINCIPALI DA PROGRAMMARE: I-PAP, E-PAP, FiO2 (FR,TI, RAMPA):

• L’I-PAP DEVE NECESSARIAMENTE ESSERE MAGGIORE DELL’E-PAP.


• MAGGIORE E’ LA DISTANZA TRA I-PAP ED E-PAP, MAGGIORE SARA’ IL TIDAL VOLUME (….E QUINDI IL
LAVAGGIO POLMONARE).
• PARTIRE CON VALORI MINIMI DI PRESSIONE (I-PAP 10 CMH20 ED E-PAP 2-3 CMH20), DA PORTARE IN BREVE
TEMPO A VALORI RISPETTIVAMENTE DI 15 CMH20 E 5 CMH20 (CORRISPONDENTI A CIRCA 500 ML DI TIDAL
VOLUME)
• SOMMINISTRARE LA FiO2 PIU’ BASSA IN GRADO DI DARE UNA SO2>90%.

• TEMPO INSPIR. (PCV-BiLevel): BREVE (<0,10 S) IN BPCO, LUNGA (>0,30 S) IN MALATTIE NEURO-MUSCOLARI

• FR (PVC-BiLevel): 8 -10 ATTI/MIN


• RAMPA (PVC-BiLevel): PIU’ E’ BREVE, PIU’ SPAZIO SI LASCIA ALL’ESPIRAZIONE (MEGLIO PER BPCO)

• TRIGGER INSPIRATORIO: IMPOSTA AL LIVELLO PIU’ SENSIBILE (1) EVITANDO L’AUTOINNESCO


2) INTERFACCE
________________________________________________________

1. Maschere
• Nasale
• Buccale
• Oronasale
• Facciale
2. Casco

➢ Il successo della NIV dipende, spesso,


dalla scelta di una interfaccia che assicuri comfort
e tolleranza al paziente.
Maschere Oronasali Ventilate

Mirage
Fisher Paikel Quattro
MASCHERE
DISAGI

M. Facciale
Interferenza con funzioni fisiologiche
Rischio di claustrofobia
Rischio di distensione gastrica
Rischio di aspirazione (in caso di vomito)

M. Nasale
Fughe aeree dalla bocca
Tenuta imperfetta in caso di mancanza di denti e di protesi
MASCHERE
EFFETTI COLLATERALI

Problema Possibili cause


Lesione da decubito sul ponte nasale
Lesioni ponte Uso prolungato
nasale interfaccia
Eccessiva pressione
maschera
Irritazione cutanea Eccessiva pressione
maschera
Allergia materiale
maschera
Scarsa pulizia maschera
Irritazione corneale Perdite d’aria negli occhi
Problemi Eccessiva pressione
ortodontici maschera
Irritazione e secchezza Perdite d’aria dalla bocca
mucose nasali o Temperatura aria troppo
buccali elevata
SOLUZIONI

◼Scelta della corretta


misura della maschera.

◼Corretto adattamento;
evitare eccessive
tensioni delle bretelle di
fissaggio.

◼Applicazione di barriere
protettive.

◼Pulizia maschera.

◼Umidificazione.
MASCHERE FACCIALI
(RESPIRONICS)

Total Face (Ventilata) Performax N.V.


CASCO CPAP Casco Niv
CASCO E MASCHERA
DIFFERENZE

Casco Maschera

Moderate perdite aeree Alte perdite aeree


Buona tolleranza Discreta tolleranza
Poche Complicazioni Più complicazioni
Volume > VT Volume < VT
Alta Compliance Bassa Compliance

CPAP e PSV
- differenze nello scambio di gas (washout della CO2)
- differenze nella interazione paziente-ventilatore
CASCO E MASCHERE
ELIMINAZIONE DELLA CO2
_______________________________________________________________

• Casco:: PiCO2 inversamente correlata ai flussi di aria fresca (4.1-


2.8- 2.5 mmHg, rispettivamente a flussi di 30 - 45 - 60 l/m’) ed
indipendente dai valori di CPAP

• Maschera: PiCO2 ~ 0.8 mmHg con qualsiasi flusso e livello di CPAP.

(Patroniti et al. Intensive Care Med 2003)


• la NIV migliorava lo scambio dei gas e riduceva lo
sforzo inspiratorio sia con casco che con maschera.

• il casco era meno efficace della maschera nel ridurre


lo sforzo inspiratorio e peggiorava l’interazione
paziente-ventilatore.

•Nei pazienti BPCO la Maschera è l’interfaccia di


prima scelta; il casco è un’alternativa per pazienti che
non tollerano la maschera o un addizionale mezzo per
prevenire le lesioni del ponte nasale quando la NIV è
applicata, quasi continuamente, per prolungati periodi.
PROTOCOL FOR INITIATION OF NIV

NIV: State of the art. AJRCCM 2001: 163; 540-77


INDICAZIONI
• PAZ IE NT I
B P C O riac u tizzata
E dem a po lm o n are c ardio gen o
D efo rm ità della gabbia to rac ic a/dis o rdin i n eu ro m u s c o lari
P azien ti im m u n o depres s i
• E MOGAS
Ac ido s i res pirato ria (P aC O2>50m m H g, P h <7.35 o H >45n m o l/l)
c h e pers is te a dis petto di u n a terapia m edic a o ttim izzata e di
u n a appro priata O2 terapia (pz. c o n pH <7.25)
Ipo s s ia n o n res po n s iva a o s s igen o terapia s tan dard
CONTROINDICAZIONI
MONITORAGGIO

◼Non-invasive continuos monitoring of EKG SaO2, HR,


breathing frequency
◼ABGs after 1 hour or sooner if unstable, then when
needed
◼Clinical awareness: sensorium, leaks, tolerance
◼Cough efficacy
◼Ventilator performance
MONITORAGGIO: PERFUSIONE D’ORGANO

• E’ fondamentale, considerare: PAO, diuresi, marezzatura cutanea,


lattati, SO2 etc..
• Se il paziente è ipoteso puoi iniziare la NIV, preoccupandoti di
adottare adeguati accorgimenti per sostenere il circolo (es.
inotropi).
MONITOR THE PROGRESS

❖ Acute Failure:
▪ Wrong settings
▪ Poor tolerance
▪ Critical clinical condition

❖ Secondary Failure:
▪ Progression of the underlying disease despite NIV
▪ New relapse
MODIFICA DEI PARAMETRI IN BASE ALLA RISPOSTA

• Se persiste ipercapnia: aumentare il Tidal volume (incrementando l’I-PAP e di


conseguenza il rapporto I-PAP/E-PAP) e la frequenza respiratoria.
• Se periste ipossiemia: incrementare la FiO2 e la E-PAP (mantenendo il rapporto I-
PAP/E-PAP costante).

NB: limitare al massimo le perdite del sistema e fenomeni di asincronia ventilatore


paziente.
NIPSV: SVEZZAMENTO
• Miglioramento della dispnea e delle condizioni cliniche generali
• FR<25 atti/min
• PH>7,35
• SPO2 > 95% con FiO2 < 0,40 (EPAc)/SPO2 > 90% con FiO2 < 0,30 (BPCOr)
• Diuresi attiva

Come procedere?
-Riduci gradualmente i valori di I-PAP ed E-PAP scalando 2-4 cmH20 alla volta
-Allunga progressivamente gli intervalli liberi da NIV
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA II TIPO
DUE TIPOLOGIE DI VENTILAZIONE NON INVASIVA (NIV):

1) NON INVASIVE PRESSURE SUPPORT VENTILATION (NIPSV)


2) CONTINUOUS POSITIVE-AIRWAY PRESSURE (C-PAP)
CPAP: INDICAZIONI CLINICHE

Indicazione primarie in tre condizioni che determinano IRA:


- Edema polmonare acuto cardiogeno (EPAc)
- Insufficienza respiratoria tipo I
- Atelettasia polmonare
- (BPCOr)??

Ciclo respiratorio in CPAP


JAMA 2005; 294: 3124-30
JAMA 2005; 294: 3124-30
Mortalità

Respiratory Care 2009; 54 (2): 186.


Tasso di intubazione

Respiratory Care 2009; 54 (2): 186.


ESC GUIDLINES 2016: ACUTE HEART FAILURE

Respiratory Care 2009; 54 (2): 186.


EFFETI FISIOLOGICI DELLA C-PAP

• AUMENTO DELLA CAPACITA’ FUNZIONALE RESIDUA


• RECLUTAMENTO DEGLI ALVEOLI COLLASSATI O CONGESTI
• AUMENTO COMPLIANCE POLMONARE
• AUMENTO OSSIGENAZIONE
• RIDUZIONE RITORNO VENOSO AL CUORE
• RIDUZIONE DELLA PRESSIONE TRANSMURALE DEL VENTRICOLO SINISTRO
COME SI APPLICA LA CPAP
02 + ARIA COMPRESSA
• SISTEMA A FLUSSO CONTINUO
SISTEMA VENTURI
A) CON VALVOLA D’ACQUA
B) CON VALVOLA MECCANICA
C) VALVOLA DI BOUSSIGNAC

• SISTEMA A DEMAND-VALVE
CON VENTILATORI IN GRADO DI EFFETTUARE ANCHE LA
CPAP
SVANTAGGIO; MINORE RIDUZIONE DEL LAVORO RESPIRATORIO PER:
a) lavoro per apertura e chiusura delle valvole
b) resistenze dell’apertura della valvola di flusso creano oscillazioni di P nel
sistema
CPAP
(Pressione positiva continua nelle vie aeree)
Interfaccia sistema CPAP-Paziente:
♦ Maschera facciale
♦ Maschera nasale
♦ Casco
♦ Tubo Endotracheale
Impostazione:
◊ un livello di pressione positiva di fine
espirazione (PEEP) che rimane costante durante
tutto il ciclo respiratorio
◊ FiO2
Effetto Venturi

G.B. Venturi, 1746-1822


MASCHERA DI BOUSSIGNAC
C-PAP BOUSSIGNAC

• VANTAGGI: • SVANTAGGI:
-SEMPLICITA’ D’USO -RUMOROSITA’
-IDEALE PER I TRASPORTI -ELEVATO CONSUMO DI O2
-BASSO COSTO
-NECESSITA SOLO FONTE DI O2
CASCO C-PAP
SELEZIONE PAZIENTI (1)
EPA:
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CON CPAP
◼Distress respiratorio
moderato-severo
◼Tachipnea FR > 25
◼Tachicardia FC >100 ◼Paziente cosciente e
◼Sat O2 < 90% collaborante
◼Sudorazione algida
◼PA aumentata o normale
◼PH < 7,35
◼Pa CO2 > 45 mmHg
SELEZIONE PAZIENTI (2)
CONTROINDICAZIONI ALLA CPAP
◼Alterazione dello stato di coscienza
◼Anomalie o trauma delle vie aeree superiori
◼Sospetto PNX o compromissione di organi
toracici

◼Agitazione psico-motoria
NIV in EPA: obiettivi del trattamento
➢ FR < 30/minuto

➢ Distress respiratorio: riduzione della dispnea, riduzione del


reclutamento della muscolatura accessoria

➢ Sensorio: miglioramento o stabilità

➢ Sp02 > 95%

➢ Pa02/FiO2: miglioramento di 100 rispetto al basale in 1 ora

➢ pH: miglioramento rispetto al basale in 1 ora

➢ PaCO2 riduzione del 20% rispetto al basale in 1 ora


NIV in EPA: criteri per la sospensione
in caso di successo del trattamento

➢ Riduzione della dispnea

➢ Frequenza Respiratoria < 25/min

➢ Sp02 > 95% con Fi02 < 40% durante NIV

➢ Pa02 > 75 mmHg con Fi02 = 50% in assenza di NIV

➢ FC < 110/min

➢ pH > 7,35
Effetti collaterali della CPAP
◼Distensione gastrica
◼Rinorrea
◼Secchezza delle fauci
◼Lesioni da decubito alla radice del naso
◼Claustrofobia

Complicanze maggiori
(frequenza inferiore al 5%)
◼Polmonite da aspirazione
◼Barotrauma, PNX
◼Ipotensione,riduzione della gittata cardiaca
HCO3- 15 mEq/L, FiO2 51%
EGA ARTERIOSA: COSA VALUTARE?
• COM’E’ LA VENTILAZIONE ALVEOLARE? -------→ PCO2 46 mmHg

• COM’E’ LO SCAMBIO GASSOSO? -------------→ PO2/FiO2: 107

• COM’E’ L’EQUILIBRIO ACIDO-BASE? ------------→ ACIDOSI METABOLICA SENZA COMPENSO


RESPIRATORIO

HCO3- 15 mEq/L, FiO2 50%


INSUFFICIENZA RESPIRATORIA II TIPO
HCO3- 27 mEq/L, FiO2 21%
EGA ARTERIOSA: COSA VALUTARE?
• COM’E’ LA VENTILAZIONE ALVEOLARE? -------→ PCO2 69 mmHg

• COM’E’ LO SCAMBIO GASSOSO? -------------→ PO2/FiO2: 238

• COM’E’ L’EQUILIBRIO ACIDO-BASE? ------------→ ACIDOSI RESPIRATORIA CON COMPENSO


METABOLICO

HCO3- 27 mEq/L, FiO2 21%


INSUFFICIENZA RESPIRATORIA II TIPO
In ossigenoterapia a 5L/min: SO2 97%