Sei sulla pagina 1di 62

dott.

ssa Sabrina DAL FIOR


S.C.D.O. Medicina Fisica e NeuroRiabilitazione

Corso di Laurea in “Fisioterapia” 2°anno 2°semestre


Insegnamento “Scienze interdisciplinari e Riabilitazione”
Modulo “Medicina Fisica e Riabilitativa 5”
a.a. 2019-2020
RIABILITAZIONE RESPIRATORIA

Insieme di interventi terapeutici, assistenziali, fisioterapici


rivolti a pazienti con patologie respiratorie con caratteristiche
di cronicita’, evolutivita’ ed elevata potenzialita’ invalidante

OBIETTIVI della fisioterapia respiratoria


migliorare la gestione delle secrezioni
ottimizzare la ventilazione
ricondizionamento
STASI MUCO BRONCHIALE

Alterazione clearence mucociliare Alterazione tosse

Aumentata
produzione muco Alterazioni Alterazioni del
reologiche trasporto

Patologie neuromuscolari
Fibrosi Cistica
Bronchite cronica
Ciglia immobili
Bronchiectasie
Fattori esterni
COMPLICANZE DELLA
STASI BRONCHIALE

RISTAGNO delle SECREZIONI

 RESISTENZE INFEZIONE
INFIAMMAZIONE
DISVENTILAZIONE

 PaO2
ATELETTASIA
 SaO2
per gestire le secrezioni:

• CLEARENCE MUCOCILIARE & umidificazione

• TOSSE

• … gestione CANNULA TRACHEOSTOMICA


Ciglia immobili
Alterazioni del trasporto

Fibrosi Cistica
Secrezioni mucose molto dense
Durante la normale respirazione:

• L’aria inspirata viene riscaldata e


umidificata nel tratto nasofaringeo,
orofaringeo e nella trachea

• Durante l’espirazione il calore e


l’umidità vengono recuperati

• Le vie respiratorie si difendono dalle


contaminazioni attraverso il sistema di
trasporto mucociliare
ARIA AMBIENTE
10 - 30°C

NASO e OROFARINGE
L’aria viene
32 °C
RISCALDATA
TRACHEA
UMIDIFICATA 36 °C
FILTRATA 2 cm sotto la CARENA
patogeni, polveri,
particelle PUNTO DI SATURAZIONE
ISOTERMICA
37 °C

CALORE e
UMIDITA’
recuperatisopr
attutto nel
naso e
nell’orofaringe
UMIDIFICAZIONE INSUFFICIENTE

PAZIENTE
-Aumentata ventilazione minuto
-Respirazione buccale
-Febbre
-Disidratazione
-….

GAS medicali
- Temperatura più bassa
- Flussi gas elevati
UMIDIFICAZIONE INSUFFICIENTE

TUBO ORO/NASOTRACHEALE
CANNULA TRACHEOSTOMICA
bypassano le alte vie respiratorie e le difese

spostamento Linea Saturazione Isotermica


ben oltre la carena in zone prive delle
condizioni anatomo-fisiologiche per
condizionare efficacemente i gas insufflati.

Uso di VENTILAZIONE MECCANICA


Livello umidificazione/riscaldamento

Minimo 30°C 33mg/L

OTTIMALE 37,5°C 44mg/L


COMFORT
PAZIENTE
Massimo 41°C
UMIDIFICAZIONE attiva o passiva
UMIDIFICAZIONE PASSIVA in respiro spontaneo
sistemi HME “Heat & Moisture Exchange”

Operano passivamente immagazzinando calore e umidità dai gas espirati dal paziente
e lo restituisce al gas inalato

Dispositivi tracheali Dispositivi oro-nasali


UMIDIFICAZIONE PASSIVA in respiro spontaneo

HME “Heat & Moisture Exchange”

Operano passivamente
immagazzinando calore e umidità
dai gas espirati dal paziente e lo
restituisce al gas inalato
UMIDIFICAZIONE PASSIVA
HME “Heat & Moisture Exchange”

CONTROINDICAZIONI
- Secrezioni abbondanti, dense, collose
- Elevato volume minuto
- Temperatura corporea ↓ 32 °C

VANTAGGI SVANTAGGI
Buona umidificazione Aumento SPAZIO MORTO
Poco costoso Aumento RESISTENZE e WOB
«Work Of Breathing»

Diminuisce l'eliminazione di CO2 durante la ventilazione


non invasiva, specialmente in pazienti ipercapnici
Lellouche F. et al. . Respir Care. 2012
UMIDIFICAZIONE ATTIVA
HEATED UMIDIFIER “a piastra e camera riscaldata”

Operano attivamente per aumentare il contenuto di calore e di vapore


acqueo del gas inspirato
UMIDIFICAZIONE ATTIVA
HEATED UMIDIFIER “a piastra e camera riscaldata”

SVANTAGGI
VANTAGGI

Rischio colonizzazione batterica


Performanti
Condensa nei circuiti
Monitoraggio termico ottimale
Costo elevato
INSPIRAZIONE
90% VC

ADDUZIONE CCVV CONTR MM ESP

ABDUZIONE rapida CCVV

ESPULSIONE
cause di Tosse INEFFICACE
L ‘efficacia della tosse può essere compromessa da alterazioni riguardanti le singole fasi:

Deficit della fase inspiratoria è dovuto al deficit di forza dei m. inspiratori


(es. diaframma) o alla ridotta distensibilità dell’ apparato respiratorio
Fase di ✓Deficit restrittivo
INSPIRAZIONE ✓Deficit forza muscoli inspiratori
✓Ridotta distensibilità del sistema polmonare

Deficit della fase di compressione è dovuto al deficit di chiusura della


glottide (es paralisi delle corde vocali)
Fase di ✓Alterata funzione della glottide
COMPRESSIONE ✓Presenza via aerea artificiale che inibisce la
funzione glottica (cannula tracheotomica)

Deficit della fase di espulsione è dovuto al deficit di forza dei m. espiratori


(es. addominali)
Fase di
ESPULSIONE ✓Deficit muscolatura esp.
PICCO DI FLUSSO ESPIRATORIO DURANTE TOSSE = PCEF

• PCEF 400-1200 L/min valore normale in relazione al sesso, altezza ed età

• PCEF ≥ 270 L/min TOSSE EFFICACE

• PCEF < 270 l/min pz a rischio: iniziare terapia di assistenza alla tosse

• PCEF > 180 l/min predittivo per il successo della decannulazione

misuratore picco di flusso espiratorio


gestione secrezioni
PICCO DI FLUSSO ESPIRATORIO DURANTE TOSSE
• PCEF 400-1200 L/min valore normale in relazione al sesso, altezza ed età
• PCEF ≥ 270 L/min TOSSE EFFICACE
• PCEF <270 l/min pz a rischio: iniziare terapia di assistenza alla tosse
• PCEF >180 l/min predittivo per il successo della decannulazione

TOSSE efficace = valida chiusura sfintere laringeo + valida contrazione addominali


Valori di criticità Valori di normalità

CV <1500ml 2500 – 4500 ml

MIP <30cm/H2O 100-140; 70-110cm/H2O

MEP<40 cm/H2O 200-250;130-170cm/H2O

PCF < 3 l/sec 6-20 l/sec


Deficit della TOSSE :
o insufficienza della muscolatura addominale

o riduzione dei volumi inspiratori


o deficit bulbare (competenza glottica, muscoli laringei)

Conseguenze tosse inefficace


- Accumulo di secrezioni
- Atelectasie
- Rischio di Infezioni polmonari

STRATEGIE terapeutiche:
- Assistenza MANUALE alla tosse
- Assistenza MECCANICA alla tosse
TOSSE INEFFICACE

FASE FASE DI
FASE DI
INSPIRATORIA ESPULSIONE
COMPRESSIONE

CV< 30% predetto PCEF< PEF PCEF < 3 L/ sec

MEP < 40 cmH2O


INSUFFLAZIONE
AIR-STACKING

ASSISTENZA MANUALE /
IN-EXSUFFLATOR
Cosa fare?
ASSISTENZA ALL’INSPIRAZIONE: (aumento del volume pre-tussivo)

❑ Respiro glosso-faringeo
❑ Insufflazioni manuali (Air stacking tramite pallone Ambu)
❑ Insufflazioni meccaniche (In-ExSufflator)

ASSISTENZA ALL’ESPIRAZIONE:(aumento della pressione intra-toracica durante


le fasi di compressione e di espulsione)

❑ Compressioni toraciche
❑ Torchio addominale
❑ Essufflazioni meccaniche (In-ExSufflator)
Respiro glosso-faringeo
Forma di ventilazione a pressione positiva nella
quale la lingua agisce come sistema respiratorio
attraverso introduzione di piccoli volumi d'aria in
successione, che consente di raggiungere una
maggiore capacità vitale
Air Stacking
Ripetuta insufflazione d’aria
tramite pallone AMBU, trattenuta
e accumulata dal paziente fino a
VRI, a cui seguirà il colpo di tosse

✓ informare il paziente sugli scopi e sulla modalità


della manovra
✓ accompagnare l’inspirazione con un’insufflazione
(adattamento)
✓ richiedere al paziente un’inspirazione massimale
(teoricamente a CV)
✓ al termine di questa insufflare manualmente
✓ invitare il paziente a chiudere la glottide
✓ sconnetere la maschera dal viso
✓ effettuare la manovra di assistenza alla tosse con
torchio addominale
Air stacking
Volume inspirato 3

Apnea a Fine Inspirazione

Volume inspirato 2
Volume espirato

Apnea a Fine Inspirazione

Volume inspirato 1
Compressioni toraciche
Torchio addominale
✓l’assistenza deve essere applicata a livello
del torace e dell’addome

✓ mani poste nella porzione latero-basale


del torace, comprimendo e favorendo
l’espirazione
tecnica a 1 operatore
✓ contemporaneamente l’avambraccio
comprime l’addome in direzione craniale

✓ importante: la compressione deve iniziare


prima dell’apertura della glottide

tecnica a 2 operatori
IN-EXSUFFLATOR
insuffluazioni-essufflazioni meccaniche

L’In-Exsufflator è una macchina studiata


per assistere la tosse applicando
pressione positiva alle vie aeree
(profonda insufflazione) a cui segue
l’applicazione di pressione negativa
(profonda esufflazione).

Questo rapido cambio di pressione, attraverso una maschera


facciale, un boccaglio o la cannula tracheotomica,
SIMULA LA TOSSE.
In-Exsufflator
PEF
L/min
Assistito

Non
assistito
Bach J.R., Chest 1993
Quando usarlo?
✓ In presenza di secrezioni.
✓ Dopo valutazione medica specialistica.
✓ Quando le tecniche convenzionali di
fisioterapia respiratoria non sono efficaci o
sono troppo impegnative (tempo e fatica).
✓ In maschera o in tracheo
Quando non usarlo?
✓ENFISEMA BOLLOSO

✓LESIONI POLMONARI
✓PAZIENTI GRAVEMENTE IPOSSIEMICI PER DANNO
PARENCHIMALE ACUTO (ARDS)
✓PAZIENTI EMODINAMICAMENTE INSTABILI NON
SOTTOPOSTI AD ADEGUATO MONITORAGGIO
✓PAZIENTI CON RECENTE EPISODIO DI EDEMA POLMONARE
CARDIOGENO O CON FUNZIONE VENTRICOLARE DEPRESSA

✓PZ CON FUNZIONE GLOTTICA COMPROMESSA


FUNZIONE
 Ventilazione
prolungata
 miglioramento
ventilazione
 rapida toeletta
tracheo-bronchiale
 valutazione e
monitoraggio della
deglutizione
TRACHEOASPIRAZIONI
QUANDO ?
Solamente al bisogno in funzione della quantità delle secrezioni
Controllando periodicamente il pz. (es. ad ogni cambio di posizione),
con l’auscultazione e/o la palpazione del torace e monitorandone la SaO2

COME ?
Usare una tecnica pulita
Sfilare e pulire (o sostituire) la controcannula, se presente
Non usare mai pressioni di aspirazione superiori a 120mmHg (163 cm H2O)
Iniziare l’aspirazione dopo aver finito d’introdurre il catetere, ritirandolo con movimento lento
e rotatorio con suzione intermittente
Limitare l’aspirazione all’estremità della cannula

RISCHI POTENZIALI DI COMPLICANZE IMMEDIATE


Desaturazioni di O2
Aritmie
Reazioni vagali
CANNULA CUFFIATA
GESTIONE DELLA CUFFIA
 cuffiatura:
se le condizioni del paziente lo consentono si può verificare
la pressione di occlusione cioè si invita il paziente ad
emettere un suono e si gonfia la cuffia fino a quando non
riesce più a parlare (cuffia a parete)

 verifica:
indicata misurazione di pressione/volume di gonfiaggio

 scuffiatura:
aspirare simultaneamente alla manovra le secrezioni che si
depositano sopra la cuffia
RICORDA CHE IL PAZIENTE
TRACHEOSTOMIZZATO…

✓ Non filtra
✓ Non umidifica
✓ Non riscalda
La tracheostomia presenta il vantaggio di :
Assicurare la pervietà delle vie aeree
Favorire il precoce svezzamento dalla VMI
Ridurre lo spazio morto e le resistenze respiratorie
Consentire un miglior controllo delle inalazioni
Favorire la gestione delle secrezioni bronchiali

Come svantaggio la tracheostomia:


Impone un marcato disagio al paziente
Rende difficoltosa la comunicazione verbale
Aumenta la probabilità delle infezioni
Riduce il fisiologico movimento laringeo
condizionando in senso negativo la deglutizione
PRECAUZIONI
differenza