INTERRUZIONE DELLA VENTILAZIONE MECCANICA

L’intubazione e la ventilazione meccanica prolungata  aumento complicanze e mortalità interrompere

VM non appena possibile.

Identificare i pazienti candidati ad una prova di RS

Prima di valutare l’interruzione dalla VM bisogna prender in considerazione alcuni semplici criteri :

1. Risoluzione della patologia sottostante che ha portato all’insufficienza respiratoria

2. Scambi gassosi adeguati ( sia di ossigenazione che ventilazione: p/f >150-200 con FiO2 <50% e
PEEP < 8; PaCO2 normale o a livelli basali con Ph>7,25)
3. Paziente emodinamicamente stabile: fc<120-140 bpm, non segni di ischemia miocardica, PA
adeguata con uso limitato o assente di vasopressori
4. Pz deve essere in grado di eseguire uno sforzo inspiratorio
5. Stato mentale appropriato: la sedazione deve essere calibrata in modo tale che il pz sia sveglio e
possa collaborare al processo di svezzamento.

Parametri di svezzamento dalla VM

Sono misurazione oggettive utilizzate per valutare se il pz è in grado di sostenere una ventilazione
spontanea:

1. RSBi (rapid shallow breathing index) : fr/ vt durante il primo minuto dopo di RS. Un valore >105
indica un respiro rapido e superficiale e la necessità di continuare la VM
2. MIP ( massima pressione inspiratoria) o NIF ( negative inspiratory force) : è una misura della forza
dei muscoli respiratori e misura la pressione negativa esercitata contro un’occlusione prolungata
delle vie aeree. Valori <di -20 -30 indice predittivo di successo
3. P0.1 è la pressione di occlusione delle vie aeree misurata a 0,1 secondo dopo l’inizio
dell’inspirazione contro vie aeree occluse ed è un indice di drive respiratorio :
P0.1 >6 :  drive respiratorio è elevato, in altre parole il cervello del paziente “sente” fame d’aria e
stimola il paziente a respirare intensamente. Quando abbiamo una P0.1 elevata, il paziente
ha elevate  probabilità di fallire lo svezzamento dalla ventilazione meccanica P0.1 <: assistenza
ventilatoria è eccessivamente elevata vs il paziente è sedato.
4. Test respiro spontaneo sono i migliori predittori di successo da weaning.

SBT: durata 30 – 120 min.

1. Tecnica del tubo a T. il pz viene disconnesso dal ventilatore e connesso ad un circuito specifico
tramite il quale vengono erogati al pz elevati flussi di ossigeno. Lo svantaggio principale di questa
tecnica è l’impossibilità di eseguire un adeguato monitoraggio resp.
2. Sbt con ventilatore può essere eseguito con diverse modalità:
- Impostare PS 0 PEEP 0
- Bassi livelli di PSV per vincere le resistenza del tet e del circuiti di VM
- CPAP A bassi livelli di PEEP

Svantaggio: alte resistenze del circuito di ventilazione.

Tolleranza al SBT:

1. Scambi gassosi: spo2 >85-90; pa02>60 ; aumento PaCO2< di 10 mmhg; Ph>7,32

2. Emodinamica :fc <120-140 PAS <180-200 variabilità di entrambi i parametri non maggiore del 20%.
3. Pattern respiratorio: FR<35 o variabilità <del 50%; NON SEGNI DI DISTRESS RESP: uso muscoli
accessori ; movimento paradosso della parete addominale
4. ASENZA DI : agitazione, peggioramento soggettivo della dispnea, sudorazione eccessiva.

Cause di fallimento di SBT:

1. La patologia di base non si è risolta

2. Cause concomitanti: CIP/CIM , IPERINFLAZIONE DINAMICa( un aumento della fr durante l’sbt può
facilitare l’iperinflazione dinamica nel pz ostruttivo), disfunzione cardiaca ( DURANTE SBT : pressioni
intratoraciche negative con conseguente aumento del postcarico ventricolare sin + PEEPi +
ischemia miocardica silente ), deplezione di mg e fosforo che possono contribuire alla debolezza
muscolare
3. Malposizionamento cannula tracheostomica

Weaning difficile

1. Elevato carico respiratorio: dipende da Resistenza e Compliance del sistema respiratorio

2. Insufficienza di pompa respiratoria:
- Fattori metabolici: un adeguato apporto nutrizionale è necessario per prevenire il catabolismo
proteico dei muscoli respiratori
- Squilibri elettrolitici: deplezione di magnasio e fosfati
- Fattori ormonali: ipotiroidismo
3. Farmaci sedativi
4. Patologie neurologiche che possono compromettere il drive respiratorio centrale
5. CIP ( polineuropatia da malattia critica): associata a sespi , disfunzione multiorgano, immobilità
prolungata , insufficienza respiratoria , uso di steroidi e causa una disfunzione dei nervi sensitivi e
motori. CIM ( miopatia da malattia critica)associata alle stesse cause + uso di bloccanti
neuromuscolari è caratterizzata da atrofia e risotta eccitabilità muscolare.
6. Problemi cardiovascolari: durante la respirazione spontanea la riduzione delle pressioni
intratoraciche causa un aumento del RV con possibile sovraccarico scatenando nei pz predisposti ad
un’insufficienza cardiaca congestizia. Un eventuale aumento della FC durante SBT in pazienti
cardiopatici può indurre ischemia cardiaca.

Estubazione

Prima di estubare un paziente bisogna valutare:

1. Tosse valida (Picco flusso durante tosse<60 L/min + associato ad un aumento della probabilità di
fallimento dell’estubazione
2. Secrezioni non abbondanti (valutabili in base alle frequenza delle broncoaspirazioni).
3. Non stato mentale alterato.

Assenza di queste condizioni sono associate ad una maggiore incidenza di necessità di re-intubare il
paziente aumento complicanze infettive (vap) e mortalità
Edema delle vie aeree superiori: si associa a VM prolungata e intubazioni ripetute e traumatiche.

In caso di sospetto di edema delle alte vie aeree dopo estubazione il Cuff leak test, effettuato
sgonfiando la cuffia del TET, può identificare i pazienti a rischio di ostruzione delle vie aeree. La perdita
di aria intorno ala cuffia esclude la presenza di edema significativo delle Vie aeree superiori. La
somministrazione di steroidi 12 ore prima dell’estubazione può ridurre il tasso di fallimentoe
re.intubazione. nei pz che sviluppano stridor post-estubazione:

1. Adrenalina nebulizzata e steroidi

2. Heliox
3. CPAP in MF