LINEE GUIDA SEPSI E SHOCK SETTICO 2021

La sepsi è definita come una disfunzione d'organo con pericolo per la vita causata da una
inappropriata risposta dell'ospite all'infezione

* La disfunzione d’organo può essere identificata come un cambiamento acuto nel punteggio
totale del SOFA score di almeno 2 punti conseguentemente all’infezione

* Un SOFA score di 2 si associa ad un rischio di mortalità di circa il 10% nella popolazione

generale ospedalizzata con sospetta infezione. Alcuni pazienti che si presentano con modesti
segni di disfunzione possono deteriorarsi successivamente, enfatizzando la gravità della loro
condizione la necessità di un intervento rapido ed appropriato, se non ancora intrapreso.

* il qSOFA permette di riconoscere prontamente i pazienti con sospetta infezione per i quali è
possibile prevedere un prolungato periodo di permanenza in TI o la morte

* Lo shock settico è un sottogruppo della sepsi nel quale le alterazioni circolatorie e

cellulari/metaboliche sono sufficientemente importanti da determinare un sostanziale
aumento della mortalità

* I pazienti con shock settico posso essere identificati mediante l'associazione del quadro
clinico di sepsi associate ad ipotensione persistente che necessita di vasopressori per
mantenere la PAM di 65mmhg e che presentano livelli di lattato sierico > 18mg\dl, nonostante
adeguata rianimazione volemica. La mortalità in ospedale di questi pazienti supera il 40%

Nelle attuali linee guida, l’uso del qSOFA insieme alla valutazione generale clinica del paziente si
affianca all’uso di altri score utili.
Già nella fase iniziale, nelle attuali raccomandazioni, si pone raccomandazioni nelle fasi precoci della
diagnostica.

Le differenze delle linee guida vengono suddivise in macroaree, a seconda del tipo di gestione del
paziente. Quindi avremo una:
- Rianimazione iniziale
- Gestione emodinamica
- Gestione ventilatoria
- Supporto farmacologico
- Gestione antibiotica
- Terapia Aggiuntive
Rianimazione iniziale
Nelle attuali linee guida viene posta molto attenzione al criterio temporale sia nella rianimazione
iniziale che nella gestione farmacologica:
“ PER GLI ADULTI CONN SEPSI E SHOCK SETTICO CHER NECESSITANO DI RICOVERO IN TERAPIA
INTENSIVA, SUGGERIAMO DI RICOVERARE ENTRO 6ORE”

Nella fase iniziale, è importante la fluido terapia, da attuare nelle prime 3h dalla presa in carico del
paziente. Essi si basa sull’uso di cristalloidi, con limite di 30ml\kg come nelle precedenti linee guida.
Dopo la somministrazione iniziale, la scelta se continuare con l’infusione o optare su un supporto
farmacologico, si basa sulla valutazione del pz stesso in base la fluid responsivness.
a. Se il pz è fluid responsivness, possiamo spingerci fino al limite massimo di cristalloidi e poi
shiftare verso i colloidi quali albumina.
b. Un pz non fluid responder necessita di un supporto emodinamico farmacologico aggiuntivo.
Gestione emodinamica
Sia le attuali che le precedenti linee guida, ci pongono come limite una pressione media di 65mmhg.

Il farmaco principale da usare è la NORADRENALINA , in seconda linea la VASOPRESSINA (da usare

quando abbiamo una infusione di noradrenalina compresa tra 0.25 e 0.50. Il razionale è potenziare
l’attività della noradrenalina e bilanciare l’attività della nora) e l’ADRENALINA
.
Nelle attuali linee guida non si raccomanda il levosimendan, a differenza delle linee guida
precedenti. Ci sono studi, infatti, che comparano l’infusione di nora+dobu vs nora+levosimendan;
da questi emerge che il levosimendan non migliora l’outcome emodinamico rispetto la dobutamina
e inoltre, pur avendo un effetto un effetto inotropo sul cuore, a livello periferico vasodilata
riducendo il CO e il target pressorio della PAM di 65mmhg.

Altra differenza rispetto le linee guida precedenti, riguarda le vie di somministrazione dei farmaci:
attualmente è raccomandata anche l’uso di un vaso periferico prima di reperire un vaso centrale. A
dimostrarlo, nuovi studi sull’infusione in VP di adrenalina tra 0.25\0.30 mcg\kg\min.

La fluidoterapia sia nella fase iniziale che nella gestione e modinamica, viene attuata con colloidi e
cristalloidi, ma non con EMAGEL.
Infezioni
È raccomandata una terapia antibiotica empirica per copertura di Gram + e –
Nel momento in cui persiste il rischio di patogeni meticillino-resistenti, è bene aggiungere antibiotici
per MRSA. I rischi sono potenziati da:
- Precedenti ricoveri
- Precedenti infezioni per MRSA
- Precedente antibiotico terapia ev

La copertura antivirale empirica non è raccomandata; nel momento in cui si pone diagnosi di
infezione virale, si somministrerà un antivirale mirato

Per la terapia antifungina, le attuali linee guida ci raccomandano al non utilizzo di terapia empirica,
ma solo nel momento in cui persistono rischi reali, quali:
- Candida score
- Colonizzazioni multifocali
- Immunosoppressioni con neutropenia
- Gravità della malattia stessa valutabile tramite score APACHE
- Interventi di chirurgia maggiore
- Nutrizione parenterale

Questi fattori ci guidano verso una terapia antifungini.

È bene la valutazione quotidiana del paziente e tramite fattori quali la PCT che ci guida nella risposta
della terapia

È bene inoltre la sostituzione dei Device, soprattutto nel momento in cui abbiamo emocolture
positive da CVC o in caso di segni franchi di sepsi o se il pz viene trasportato da un altro ospedale.
Gestione ventilatoria
Gli HF sono da preferire nei pz con sepsi e shock settico complicata da IRA di tipo ipossiemico.
Il confronto è stata fatto con NIV: in un unico grande studio multicentrico ha dimostrato che l’uso
di HF in questi pazienti va a ridurre il lavoro respiratorio, migliora la perfusione polmonare e
periferica e determina un miglioramento emodinamico. L’aria riscaldata e umidificata, oltre a
broncodilatare, con flussi di almeno 60L\min (o da 50 in su) permette di sfruttare l’effetto EPEEP e
determinare un reclutamento alveolare. Con questi flusso si crea una pressione di circa 6 di PEEP.

Inoltre, l’uso di HF è più tollerato dal pz soprattutto nella NIV con maschera.

Nel caso in cui il pz necessita di una ventilazione invasiva, si ventila in protettiva:

- VT di circa 6ml\kg
- Da preferire alte PEEP a basse PEEp
- Prone position
- Trattamento ECMO VV nei pz con ARDS severa

Nel pz con ossigeno terapia ad HF, è bene optare ad una rivalutazione del paziente perché in termini
di outcome si rischio di ritardare una intubazione necessaria che si riflette negativamente sul
decorso del paziente
Terapie addizionali
L’idrocortisone elle fasi iniziali deve essere inutilizzato nei casi in cui insieme alla HF è necessario un
supporto farmacologico. Il massimo è 200mg al giorno di idrocortisone.

La vitamina C non è più raccomandata perché non porta alcun beneficio al paziente

Le tecniche di purificazione ematica non sono raccomandate

Nel caso di insorgenza di insufficienza renale acuta, i pz non devono essere sottoposti a terapia
sostitutiva renale se non si creano tutte quelle condizioni che lo possono determinare:
- Anuria
- Iperuricemia
- Ipercaliemia refrattaria

Inoltre, la somministrazione di bicarbonati è raccomandata nel pz con PH inferiore a 7.2 e con IRA.