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The management of gastrointestinal

bleeding in patients taking oral


anticoagulants is a major challenge
in medicine. Treatment decisions
for the reversal of oral anti-coagulation
depend on factors such as severity
of bleeding, the value of the international
normalised ratios (INR), and timing
of endoscopy. Currently available
therapeutic options include vitamin
K for non-emergency situations
and fresh frozen plasma (FFP) and
coagulation factor concentrates such as
prothrombin complex concentrate (PCC)
for urgent situations.
Parole chiave: sanguinamento digestivo,
terapia anticoagulante orale, warfarin
Key words: digestive bleeding, oral
anticoagulant therapy, warfarin

IF

Franco Radaelli

Divisione di Gastroenterologia,
Ospedale Valduce di Como

Introduzione
Nellultimo decennio il numero dei pazienti in terapia
anticoagulante orale (TAO) in costante incremento,
in relazione allespandersi nella pratica clinica delle indicazioni alla TAO per la prevenzione ed il trattamento
delle complicanze vascolari tromboemboliche. In Italia si stima che circa l1% della popolazione generale
assuma anticoagulanti orali, nella met dei casi per
trattamenti a lungo termine (1).
Il sanguinamento digestivo rappresenta una delle pi
comuni e temute complicanze della TAO. In questa circostanza, la correzione della coagulopatia indotta dagli
antagonisti della vitamina K (warfarin, acenocumarolo)
deve rappresentare una priorit clinica nella gestione
del paziente ed essere affrontata prima di una eventuale valutazione endoscopica (2). Recenti studi hanno
infatti dimostrato che valori di INR 1.5 siano un fattore di rischio indipendente correlato alla mortalit in pazienti con sanguinamento digestivo superiore (3) e che
interventi di stabilizzazione clinica del paziente, tra cui
la correzione dellINR, siano determinanti per ridurre la
mortalit per sanguinamento (4).
In letteratura esistono linee guida specifiche che definiscono quali debbano essere le strategie terapeutiche per
la correzione della coagulopatia nei pazienti in TAO con
complicanze emorragiche (5-7). In generale, le modalit
di correzione della coagulopatia in questi pazienti sono

Giorn Ital End Dig 2011;34:137-141

La gestione dei pazienti


in terapia anticoagulante orale
(TAO) con complicanza emorragica
gastrointestinale presenta aspetti
problematici e talvolta controversi.
La decisioni riguardo come correggere
la coagulopatia dipendono dalla severit
del sanguinamento, dai valori di INR
ed anche dal timing dellendoscopia.
Le opzioni terapeutiche attualmente
disponibili includono lutilizzo
di vitamina K, per via orale o parenterale,
nelle situazioni di non emergenza,
ed il plasma fresco concentrato
ed il concentrato di complesso
protrombinico per le situazioni urgenti.

Iniziative Formative
> Che fare se...?

Che fare se
il paziente scoagulato
ha una complicanza
emorragica?

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IF

Iniziative Formative
> Che fare se...?

dettate pi dalla gravit del sanguinamento che dai valori


assoluti di INR, come riassunto nelle linee guida pubblicate dal National Health Service britannico (Tabella 1).
In realt, una recente survey italiana ha evidenziato
lesistenza di una notevole variabilit tra i gastroenterologi nella gestione pre-endoscopica di pazienti in
trattamento con anticoagulanti orali con complicanze
emorragiche gastrointestinali (8). Lo scopo di questa
presentazione pertanto quello di discutere con un
approccio clinico e pratico le scelte di gestione della
coagulopatia in pazienti in TAO con sanguinamento digestivo, presentando tre scenari clinici esemplificativi.

Scenario 1
Paziente di 77 anni, in TAO per protesi
valvolare meccanica mitralica e fibrillazione
atriale persistente.
Valutazione in PS per stato di shock
emorragico (PA 80/50, fc 120 bpm)
ed ematemesi.
Esami ematochimici: Hb 10.1 g/dL, INR 3.4,
azotemia 96.
Stabilizzazione cardiocircolatoria con
infusione di liquidi e trasfusione di 2 unit
di emazie concentrate.
necessario correggere lINR? In che modo?

Franco Radaelli > Sanguinamento digestivo nel paziente scoagulato

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Discussione

Lo scenario descrive un caso di grave complicanza


emorragica gastrointestinale, caratterizzata da instabilit emodinamica. La correzione dei valori di INR in
questi casi assolutamente necessaria, deve essere
rapida e prescinde dai valori assoluti di INR, ovvero
deve essere attuata anche nei casi in cui i valori di INR
siano considerati in range terapeutico. La correzione
rapida della coagulopatia non solo ha di per s una
potenziale valenza terapeutica, ma permette anche
la programmazione dellesame endoscopico in urgenza/emergenza, qualora ritenuto appropriato, anche in
pazienti con valori di INR sopraterapeutici. In questi
casi, infatti, opportuno ottenere almeno una parziale
correzione della coagulopatia prima di affrontare procedure endoscopiche potenzialmente operative.
Il rischio tromboembolico in una situazione di emergenza passa di necessit in secondo piano, ed
comunque da considerarsi relativamente basso per
sospensioni solo temporanee del trattamento anticoagulante. In uno scenario come quello presentato
nel caso (protesi in sede mitralica, FA persistente, et
avanzata) il rischio tromboembolico da considerarsi
elevato, stimabile intorno al 10% per anno; ciononostante, la sospensione della TAO per un breve periodo
(5-7 giorni) si associa ad un rischio tromboembolico
comunque inferiore allo 0.5% (9).
La necessit di una correzione urgente della coagulopatia rende necessaria la somministrazione diretta dei

tab. 1: raccomandazioni per la gestione della terapia anticoagulante in pazienti


con complicanze emorragiche Linee guida NHS 2008 (5,7)
Sanguinamento grave, life-threatening
Definizione:
Sanguinamento attivo (instabilit emodinamica) o shock (oppure sanguinamento in sede retroperitoneale, cerebrale, retinica, pericardica)
Stop warfarin
Vitamina K 5mg i.v.
Infusione PCC^ (FFP* 15 ml/Kg se PCC non disponibile)
Rivalutazione parametri coagulazione dopo 20-30 minuti dalla fine della infusione
Sanguinamento maggiore ma senza compromissione emodinamica
Definizione:
Sanguinamento condizionante anemizzazione (calo Hb > 2g/dL) o trasfusioni
Assenza di instabilit emodinamica
Stop warfarin
Vitamina K 5mg i.v.
Rivalutazione parametri coagulazione dopo 4 ore (da anticipare se vi deterioramento delle condizioni cliniche)
Considerare PCC^ (FFP* 15 ml/Kg se PCC non disponibile)
Sanguinamento minore
Definizione:
Sanguinamento autolimitantesi, non condizionate anemizzazione n instabilit emodinamica
Stop warfarin
Considerare Vitamina K orale (2mg) o iv (1mg), specie se INR > 8
Rivalutazione parametri coagulazione dopo 24 ore (da anticipare se vi deterioramento delle condizioni cliniche)
Ripresa warfarin quando INR < 5 (dosaggio ridotto rispetto abituale)
PCC^= Concentrato di Complesso Protrombinico; FFP*= Plasma Fresco Congelato

IF

Iniziative Formative
> Che fare se...?

Decisione finale

Somministrazione di PCC (35 UI/Kg) e vitamina K parenterale (5mg).

Scenario 2
Paziente di 82 anni, in TAO per fibrillazione
atriale persistente con pregresso TIA.
Valutazione in PS per melena.
Parametri cardiocircolatori stabili
(PA 130/80, fc 88 bpm).
Esami ematochimici: Hb 8.8g/dL, INR 6.6.
necessario correggere lINR? In che modo?

Discussione

Lo scenario descrive un caso di complicanza emorragica gastrointestinale maggiore, definibile come tale sulla
base del calo significativo dei valori di emoglobina, in un
paziente stabile ma con valori di INR sopra-terapeutici.

tab. 2: concentrato di Complesso Protrombinico:


potenziali vantaggi rispetto al plasma fresco congelato
correzione pi rapida e completa dellINR
rapidit di preparazione (non compatibilit ABO, non scongelamento)
rapidit infusione (basso volume)
- Plasma 15ml/Kg
- PCC ~ 2ml/Kg, in bolo lento in 15 minuti
non sovraccarico di circolo
inattivazione virale: sicurezza dal punto di vista infettivologico
(HIV,HBV, HCV, parvovirus B19) malgrado la potenziale trasmissione di prioni
no rischio di trasfusion-related acute lung injury (TRALI)
singola somministrazione generalmente sufficiente
(se associato a contemporanea somministrazione di vitamina K)
ottimo profilo di sicurezza, basso rischio trombotico (< 1%)

tab. 3: concentrato di Complesso Protrombinico:


utilizzo pratico
a. Sospendere la TAO in corso e valutare valore INR
b. Somministrare vit.K1 (Konakion 5- 10mg/100ml di sol. fisiologica ev in 30)
c. Infondere CONCENTRATO di COMPLESSO PROTROMBINICO
ai seguenti dosaggi, in circa 15-20
- INR < 2
25 UI/Kg
- 2 < INR < 4 35 UI/Kg
- INR>4
50 UI/Kg
d. Ripetere INR dopo circa 20 min. dalla fine dellinfusione
e. In caso target INR non raggiunto, eventuale ripetizione
della somministrazione di CCP
Esempio: Paziente 70Kg, INR 7 ------> dosaggio PCC
da infondere 3500 UI = Uman Complex 500, 7 flaconi (140mL)

Anche in questo caso la correzione della coagulopatia


mandatoria, e deve necessariamente precedere lesecuzione di un eventuale esame endoscopico. Le linee
guida sottolineano per anche che la correzione della
coagulopatia non dovrebbe condizionare la decisione
di posticipare lesecuzione dellesame endoscopico (2).
Pertanto, qualora venga programmata lendoscopia in
emergenza/urgenza (entro 6 ore) ed i valori di INR siano
sopra-terapeutici (condizione questa che pu rendere
problematico e potenzialmente pericoloso il trattamento
endoscopico di una lesione sanguinante), opportuna
una correzione urgente dei valori di INR attraverso la
somministrazione di PCC e vitamina K parenterale (e.v.).
Nel caso di sanguinamento maggiore con stabilit delle
condizioni cardiocircolatorie, la correzione della coagulopatia con la sola vitamina K parenterale (e.v.) pu rappresentare una scelta ragionevole, in due circostanze:
a. i valori di INR sono in range terapeutico; in questa
circostanza non sussiste infatti la necessit di una
ricoagulazione urgente, anche qualora si dovesse
programmare una endoscopia in urgenza/emergenza, in quanto valori terapeutici di INR non rendono

Giorn Ital End Dig 2011;34:137-141

fattori della coagulazione inibiti dallutilizzo di antagonisti della vitamina K, attraverso lutilizzo di concentrati
di complesso protrombinico (PCC) o plasma fresco
congelato (FFP). In caso di necessit di ricoagulazione urgente, la somministrazione della sola vitamina K
non infatti sufficiente, dato che lazione terapeutica
si esplica, anche per somministrazione per via endovenosa, dopo almeno 4-6 ore.
Il PCC un derivato del plasma, contenente i fattori
ad azione pro-coagulante II, IX e X, con concentrazione 25 volte superiore a quella plasmatica, nonch
inibitori naturali e fisiologici della coagulazione come la
proteina C e S e tracce di antitrombina ed eparina. In
Italia i preparati disponibili in commercio sono rappresentati dal Protromplex Tim 3 (Baxter-Immuno, flaconi da 200 e 600 UI), Uman Complex D.I. (Kedrion,
flaconi da 200 e 500 UI), e Confidex (CSL Behring,
flaconi da 200 e 500 UI), questultimo contenente a
concentrazione titolata anche il fattore VII.
Lutilizzo di PCC ha indubbi vantaggi rispetto al FFP, riassunti nella Tabella 2. Vi attuale consenso sul fatto
che lutilizzo del FFP debba essere limitato ai soli casi
di indisponibilit di PCC. La dose di somministrazione
del PCC dipende dal peso del paziente e dei valori di
INR, secondo un algoritmo riassunto nella Tabella 3.
importante sottolineare la necessit di somministrazione contemporanea di vitamina K per via parenterale
per evitare una recidiva dellallungamento del valore di
INR dopo una sua iniziale correzione (rebound anticoagulation), dal momento che i fattori della coagulazione del PCC hanno una emivita relativamente breve.

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tab. 4: flow chart di trattamento della coagulopatia associata ad antagonisti


della vitamina K in pazienti con complicanza emorragica gastrointestinale
Opzione consigliata
(linee guida NHS)

Scenario clinico

Variazioni endoscopiche sul tema

la coagulopatia in
pazienti con episodi emorragici
se INR in range terapeutico:
minori non neces- Vit. K e.v.
sita una correzione
Vit. K e.v.
se INR sopra-terapeutico:
Sanguinamento maggiore
Considerare utilizzo di PCC
- PCC + Vit. K e.v. se EGDS da programmare entro 6 ore
specifica (eccetto
- Vit. k e.v. se INR sopraterapeutico ma EGDS
la sospensione
da programmare oltre 6-12 ore
temporanea del
warfarin), se non
Vit. K per os comunque se INR sopraterapeutico, ma EGDS
nei casi in cui i
da programmare non prima di 24 ore
Sanguinamento minore
Vitamina K per os se INR > 8
valori di INR siano
Vit. K e.v. comunque se INR sopraterapeutico ed EGDS
da programmare entro 24 ore
sopra-terapeutici
(INR > 8 secondo le linee guida
problematico un eventuale intervento endoscopico britanniche, > 9 secondo le linee guida americane). In
operativo. infatti dimostrato che il trattamento queste circostanze, necessaria la somministrazione
endoscopico di una lesione in presenza di valori di di vitamina K a basso dosaggio (2mg) per via orale.
INR in range terapeutico (fino a 2.5) risulta efficace La correzione dellINR dopo somministrazione orale di
e non associato ad un rischio aumentato di risan- vitamina K non in genere attesa prima di 24 ore. Perguinamento (10).
tanto, nel caso in cui si prenda in considerazione leseb. i valori di INR sono sopra-terapeutici, ma lesame cuzione di una endoscopia precoce (entro 24 ore) ed i
endoscopico, per decisioni cliniche, viene procrasti- valori siano sopraterapeutici, potrebbe essere indicata
nato (> 6-12 ore): in questa circostanza, lintervallo la somministrazione di vitamina K al fine accelerare la
di tempo a disposizione sufficiente per potere ricoagulazione, per via orale o parenterale a basso doottenere almeno una parziale correzione della coa- saggio (1-2mg). opportuno sottolineare, ancora una
gulopatia prima di eseguire lesame endoscopico, e volta, che si dovrebbe comunque evitare di eseguire
permettere quindi anche leventuale esecuzione di lesame endoscopico con valori di INR sopra-terapeutici, che potrebbero rendere problematiche eventuali
manovre operative durante la procedura.
procedure terapeutiche.
Sanguinamento life-threatening

PCC + vit. K e.v.

Decisione finale
Franco Radaelli > Sanguinamento digestivo nel paziente scoagulato

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Somministrazione di PCC (50 UI/Kg) e vitamina K i.v.


(5mg), se programmata EGDS in emergenza/urgenza
(entro 6-12 ore) . Vitamina K i.v. In caso lendoscopia
venga procrastinata, o lINR sia in range terapeutico.

Scenario 3
Paziente di 84 anni, in TAO per una protesi
valvolare meccanica aortica.
Valutazione in PS per episodio isolato
di ematemesi dopo ripetuti episodi
di vomito non condizionante alterazione
dei parametri cardiocircolatori n
anemizzazione.
Esami ematochimici: Hb 14.3g/dL, INR 9.3.
necessario correggere lINR? In che modo?

Discussione

Lo scenario descrive un caso di sanguinamento minore, autolimitantesi, in paziente con valori di INR abbondantemente sopraterapeutico. Secondo le linee guida,

----------------

Decisione finale

Somministrazione vitamina K per via orale (2mg). Considerare leventuale somministrazione parenterale in
caso venisse programmata una EGDS precoce.

Conclusioni
Nei pazienti in TAO che si presentano con complicanza
emorragica gastrointestinale, la necessit di correzione della coagulopatia deve sempre precedere la valutazione endoscopica. La modalit con cui correggere
la coagulopatia dipende principalmente dalla severit
del sanguinamento, in analogia a quanto avviene per
complicanze emorragiche in altre sedi. Nel caso specifico di complicanze emorragiche gastrointestinali, in
cui lesame endoscopico gioca in genere un ruolo cruciale nel work-up diagnostico e terapeutico, il valore di
INR ed il timing della endoscopia rappresentano ulteriori variabili che condizionano le scelte di trattamento,
e pertanto possono giustificare atteggiamenti in parte
discordanti rispetto a quanto suggerito dalle linee guida, come riassunto nella Tabella 4.

IF

Iniziative Formative
> Che fare se...?

Franco Radaelli
Divisione di Gastroenterologia
Ospedale Valduce
Via Dante, 11 - 22100 Como
Tel. + 39 0313 24141
Fax + 39 0313 08047
e-mail: francoradaelli@virgilio.it

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