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Prof. Paolo Benna-Dott. Elisa Montalenti Centro Epilessia Dipartimento di Neuroscienze Universit di Torino
LA TERAPIA ANTIEPILETTICA
BENEFICI
RIDOTTO RISCHIO DI LESIONE O MORTE IN SEGUITO AD UNA CRISI RIDOTTO IMBARAZZO SOCIALE
SVANTAGGI
EFFETTI COLLATERALI EFFETTI PSICOSOCIALI DELLA TERAPIA CRONICA COSTI
FASE DI ASSORBIMENTO
Lassorbimento per via orale dipende dalle caratteristiche fisico-chimiche del farmaco
Formulazione Liposolubilit Grado di ionizzazione al pH del tratto gastrointestinale Meccanismo di trasporto (attivo a diffusione passiva) attraverso le membrane cellulari
BIODISPONIBILITA
E la proporzione della dose assunta per via orale che assorbita e disponibile alluso
CBZ 75-85% ETS 100% FBM 90% GBP 60% LTG 100% CNZ 80% LEV 100% OXC 100% PB 80-100% PHT 95% PRM 100% TGB 96% TPM 100% VPA 100% VGB 100%
T max
E il tempo richiesto per il raggiungimento del picco ematico
CBZ 4-8 ore CNZ 1-4 ETS < 4 FBM 1-4 GBP 2-4 LTG 1-3 LEV 0.6-1.3 OXC 4-5 PB 1-3 PHT 8-12 PRM 3 TGB 1 TPM 2 VPA 1-8 VGB 2
FASE DI DISTRIBUZIONE
Volume di distribuzione (Vd)
una stima dellentit di distribuzione del
farmaco nellorganismo. Maggiore Vd, maggiore il rischio di accumulo. Massimo per clonazepam (2 l/kg), minimo per valproato (0.1-0.4 l/Kg)
METABOLISMO
La maggioranza dei farmaci antiepilettici hanno un metabolismo epatico che prevede una prima fase di ossido-riduzione o idrossilazione e una seconda di coniugazione
ESCREZIONE
La maggioranza dei metaboliti sono escreti per via renale. Sempre per via renale sono elminati i farmaci (GBP) che non prevedono metabolismo epatico
Steady-state:
il tempo necessario per raggiungere un dosaggio plasmatico stabile. Si calcola pari a 5 x T 1/2
AED: I COSTI
Farmaco CBZ GBP LTG PHT TPM VPA VGB LEV Dose (mg/die) 1200 2400 400 400 300 1500 1500 ? Costo annuo ($) 170 2000 1947 61 1739 280 737 ?
Costo relativo a terapia con PB 60 mg
BARBITURICI
PRIMIDONE (Mysoline )
FENOBARBITALE:farmacocinetica
Disponibile in formulazione orale e in fiale per utilizzo IM o EV Biodisponibilit > 95% Tempo al picco dose: 0,5-4 ore per os 2-8 ore IM Legame proteico: 55% Eliminazione: 20% immodificato per via renale 80% metabolizzato a livello epatico per idrossilazione e glucosidazione Coinvoli isoenzimi CYTP450 Differenze di metabolismo geneticamente determinate T : 75-126 ore in monoterapia nel soggetto sano Steady state: 15-21 gg Monosomministrazione (serale) Tempo di eliminazione aumentato in epatopatie
FENOBARBITALE: interazioni
Elevato potenziale di interazione a causa di elevato potere di induzione enzimatica Aumenta la clearance di:
CBZ; LTG; VPA Ciclosporina (70%) Desametasone (87%) Prednisolone (45%) Nifedipina (270%) Verapamil (200-500%) Warfarin (50-60%) Teofillina (40%) Contraccettivi orali
Misti
Effetti reumatologici (5-38% dei pz., pi frequenti nellanziano e nelle terapie croniche)
Periartrite scapolo-omerale (reversibile solo in fase inziale) Dupuytren Reumatismo articolare
FENOBARBITALE
VANTAGGI
Familiarit Buon profilo efficacia Monosomministrazione serale Emivita lunga Compensazione brevi periodi di non compliance Somministrazione parenterale Stato di male Neonati
SVANTAGGI
Effetti cognitivocomportamentali Sconsigliato nei bambini Numerose interazioni farmacologiche Effetti collaterali a lungo termine Possibili overdose a scopo anticonservativo o per errore
Farmaco CBZ
Dosi/die 2-3
PB
PHT VPA LTG TPM GBP TGB LEV VGB
30
100-200 400-500 25 25-50 300 7,5-15 1000 1000
30-60
50-100 500 50-100 50-100 300-900 5 500 500
2
2 2 2 2 1 2 1 2
30-180
200-400 500-2500 100-400 200-600 900-3600 30-45 1000-3000 1000-3000
1
1-2 2-3 2 2 3-4 3 2 2-3
Previene la diffusione della scarica critica Efficace su GTC, CP Peggiora CM, AT Utile nel pre e postoperatorio NCH
FENITOINA: farmacocinetica
Disponibile per os o in fiale per uso ev (no IM) Biodisponibilit: 85-90%
Ridotta da antiacidi, aumentata da cibo
Cinetica non lineare a concentrazioni terapeutiche T : 25-70 ore, maggiore ad alti dosaggi
Steady state 10-15 giorni Possibile monosomministrazione a dosi alte (> 400 mg/die)
FENITOINA: interazioni
PHT su altri farmaci Aumento clearance
CBZ; LTG; VPA; OXC; TPM; TGB; BDZ Digossina Furosemide Teofillina Paracetamolo Metadone Ciclosporina Steroidi Cont. Orali Warfarin
Aumento clearance
PB Rifampicina
Spiazzamento proteine
VPA
Dosaggio utile, specie in caso di inserimento di farmaci diversi Supplementazione vit. D in popolazioni particolari
Farmaco CBZ PB
Dosi/die 2-3 1
PHT
VPA LTG TPM GBP TGB LEV VGB
100-200
400-500 25 25-50 300 7,5-15 1000 1000
50-100
500 50-100 50-100 300-900 5 500 500
2
2 2 2 1 2 1 2
200-400
500-2500 100-400 200-600 900-3600 30-45 1000-3000 1000-3000
1-2
2-3 2 2 3-4 3 2 2-3
Effetto induttore ed autoinduttore T 26 ore nel soggetto sano, ma 8 ore nel pz. In trattamento cronico
Somministrazione 3 volte/die Sufficienti 2 volte/die nella formulazione a rilascio controllato Steady State: 4-5 gg.
Clearance nei bambini e se comedicazione con altri AED, non significativamente diversa nellanziano
Effetti endocrini:
Iponatremia e ritenzione idrica (specie anziano= Riduzione libido (non correlata con chiare variazioni ormonali)
Tossicit ematologica
Leucopenia transitoria 10-20% pz Persistente: 2% Anemia aplastica: < 1: 100.000, elevata mortalit
Dose efficace: 400-2000 mg/die Elevata utilit del dosaggio plasmatico a causa di:
Effetto autoinduzione Interazioni farmacologiche Variabilit individuale rapporto dose/concentrazione
Monitoraggio AST e ALT (no gamma-GT!) Monitoraggio Na+ Non necessario monitoraggio ECG ( a meno di difetti di conduzione noti)
Farmaco
Intervallo incremento
Dose mantenimento
Dosi/die
CBZ
PB PHT VPA LTG TPM GBP TGB LEV VGB
100
30 100-200 400-500 25 25-50 300 7,5-15 1000 1000
100-200
30-60 50-100 500 50-100 50-100 300-900 5 500 500
2 sett
2 2 2 2 2 1 2 1 2
400-1600
30-180 200-400 500-2500 100-400 200-600 900-3600 30-45 1000-3000 1000-3000
2-3
1 1-2 2-3 2 2 3-4 3 2 2-3
VALPROATO: farmacocinetica
Disponibile in soluzione, compresso gastroresistenti (200 e 500 mg). Compresse a rilascio controllato (300 e 500 mg), fiale per uso ev Biodisponibilit > 90%, con picco dose
Sciroppo: 0,5-2 ore Compresse normali: 3-8 ore Compresse chrono: 4 ore
VALPROATO: farmacocinetica
Escreto immodificato solo 1-3%, per il resto metabolizzato per vie analoghe a quelle acidi grassi (Betaossidazione ed idrossilazione) Cinetica di eliminazione non lineare (la clearance aumenta ad alte dosi per aumento quota libera) Clearance assai variabile, anche nello stesso paziente Dosaggio plasmatico molto variabile e complessivamente poco significativo T 12-16 ore in monoterapia, in comedicazione 5-9 ore Somministrazione in 2-3 prese giornaliere, monosomministrazione per il Chrono Neonato: scarsa cacacit di clearance per deficit fisiologico betaossidaz Anziano ed epatopatico: non significativa variazione clearance
VALPROATO: interazioni
VPA su altri farmaci
Riduce clearance di: LTG, PB, epossido CBZ, LZP Spiazza DZP da legame proteico Interazione complessa con PHT con possibile aumento effetti collaterali
VALPROATO:effetti collaterali
Dose correlati, acuti
Gastrointestinali (nausea, dispepsia):
25% pz con soluzione orale. Miglioramento con il tempo. Consigliata assunzione con cibo
Neurologici:
Tremore (simile a tremore essenziale) Encefalopatia acuta (rallentamento, coma), anche in assenza di variazioni metaboliche significative, EEG molto alterato. Reversibile rapidamente alla sospensione farmaco. Descritta pi spesso in associazione con TPM
VALPROATO:effetti collaterali
Dose correlati, cronici
Alopecia Aumento di peso (70% pz, specie femmine) Scarsi effetti cognitivi Parkinsonismo (reversibile) Iperammoniemia: 50% pz, spesso subclinico. Se associato ad encefalopatia possibile deficit carnitina o anomalie congenite enzimi ciclo dellurea Effetti endocrini:
Ipotiroidismo subclinico bambini ( TSH) Irregolarit mestruali, ovaio policistico, con TST e resistenza a insulina
VALPROATO:effetti collaterali
Effetti idiosincrasici:
Molto rari effetti cutanei Discrasie ematiche:
Deficit fattori coagulazione Trombocitopenia (raramente sintomatica)
Epatotossicit grave
Pi frequente in bambini < 2 anni, in politerapia (1:500) Causa non nota Non prevedibile con ematochimici In genere primi 6 mesi terapia (ma anche pi tardiva) Fattori di rischio: ritardo mentale, patologia metabolica congenita 1: 40.000 Adulti, specie in politerapia Comparsa in ogni momento del trattamento Non serve monitoraggio amilasemia
Pancreatite emorragica:
Monitoraggio clinico (segni pancreatite o epatopatia) Controllo periodico PT, PTT, emocromo, ammoniemia, enzimi epatici (primo controllo a un mese inizio terapia)
VPA
LTG TPM GBP TGB LEV VGB
400-500
25 25-50 300 7,5-15 1000 1000
500
50-100 50-100 300-900 5 500 500
2
2 2 1 2 1 2
500-2500
100-400 200-600 900-3600 30-45 1000-3000 1000-3000
2-3
2 2 3-4 3 2 2-3
PREGABALIN (PGB)
VIGABATRIN: cinetica
Disponibile (dal 1992) solo per os, in compresse (500 mg) e bustine solubili (500 e 1000 mg) Biodisponibilit: 60-80%, con picco dose a 2 ore No legame a proteine Escreto per via renale immodificato, nessun metabolismo epatico T : 5-7 ore
2-3 somministrazioni/die
Dose iniziale Incremento (mg/die) 100 30 100-200 400-500 25 25-50 300 7,5-15 1000 100-200 30-60 50-100 500 50-100 50-100 300-900 5 500
Dose mantenimento 400-1600 30-180 200-400 500-2500 100-400 200-600 900-3600 30-45 1000-3000
VGB
1000
500
1000-3000
2-3
Reazioni idiosincrasiche:
Segnalati 24 casi di decesso Anemia aplastica, incid. 300/milione, pi frequente in femmine adulte, anche dopo un anno di terapia. FR: patologie autoimmuni, storia di allergia Insufficienza epatica fatale, incidenza paragonabile a VPA, ma in adulti
LAMOTRIGINA: cinetica
Disponibile per os, in cpr dispersibili da 25, 50, 100 e 200 mg Biodisponibilit 100%, con picco a 1-3 ore Legame proteico 55% Metabolizzata per il 90% a livello epatico per coniugazione con ac. Glucuronico Non ha effetto induttore, ma il metabolismo pu venire indotto o inibito da altri farmaci T 24-35 ore in monoterapia
Possibile monosomministrazione
LAMOTRIGINA: interazioni
LTG non modifica cinetica di altri farmaci Compatibile con anticoagulanti e contraccettivi orali Clearance aumentata (con T1/2 dimezzato) da CBZ, PHT, PB, CO, Rifampicina Clearance ridotta ( e T raddoppiato) da VPA Interazioni farmacodinamiche:
Con CBZ potenziamento effetti collaterali Con VPA, potenziamento efficacia ma anche di alcuni effetti collaterali (tremore, rash)
LAMOTRIGINA:effetti collaterali
Dose correlati:
Tremore (se con VPA) Vertigine, atassia, diplopia Insonnia, nervosismo, ansia Scarsissimi effetti cognitivi Effetto antidepressivo
IDIOSINCRASICI:
RASH CUTANEO lieve: incidenza 5-10% dipendente da dose iniziale, farmaci associati e velocit aumento dose S. LYELL/STEVEN-JOHNSON: incidenza da 1:1000 a 1:10000 (non diversa altre sostanze) Comparsa entro le 4-8 settimane (ma descritti casi pi tardivi) Fattori di rischio: et pediatrica, anamnesi allergica, associazione VPA. Provvedimenti: sospensione immediata, sterodi, ospedalizzazione se sintomi sistemici
LAMOTRIGINA:dosi consigliate
In monoterapia: inizio 25 mg/die, poi incrementi di 25- 50 mg/die ogni 2 settimane. Dose media: 200-400 mg/die Con farmaci induttori: inizio a 50 mg/die, poi incrementi di 50-100 mg/die ogni 2 settimane. Dose media: 400-800 mg/die Con VPA: inizio a 12,5 mg/die, poi incrementi di 12,5-25 mg/die. Dose media: 100-200 mg/die
GABAPENTIN: cinetica
Disponibile solo per os in capsule da 100, 300, 400 mg. In commercio il generico Assorbimento variabile, con biodisponibilit 40-60%, influenzata da:
Cibo proteico, in modo positivo Dose complessiva, in modo negativo (trasporto intestinale saturabile, frazionare la dose)
Nessun legame alle proteine Escreto immodificato per vie renale, con T 16 ore Nessuna interazione con altri farmaci Clearance nettamente ridotta nellinsufficienza renale (anziano)
Consigliabile valutazione clearances renali prima dellinizio del trattamento per aggiustamento dose
Dose iniziale Incremento (mg/die) 100 30 100-200 400-500 25 25-50 100-200 30-60 50-100 500 50-100 50-100
GBP
TGB LEV VGB
300
7,5-15 1000 1000
300-900
5 500 500
1
2 1 2
900-3600
30-45 1000-3000 1000-3000
3-4
3 2 2-3
OXCARBAZEPINA: efficacia
Efficace in monoterapia su crisi GTC, crisi parziali. Peggiora assenze tipiche e mioclono Paragonato a CBZ, VPA, PHT: efficacia paragonabile a vecchi AED Equivalenza con CBZ: dose OXC = (dose CBZ) x 1,5. Possibile switch overnight Utilizzato anche nel controllo dolore neuropatico e nella profilassi disturbo bipolare
Idiosincrasici:
Rari effetti ematologici ed epatopatie Rash cutaneo: 10% pz. Allergia crociata a CBZ: 25-30%
TIAGABINA (Gabitril,Chiesi)
Introdotto nel 1998 Inibisce il trasportatore del GABA GAT1, aumentando la concentrazione di GABA extracellulare Ottimo profilo efficacia in modelli sperimentali ma.. Riscontrata linduzione di stato di assenza e auemtno dellattivit di punta-onda Efficace in add-on su crisi parziali Peggiora mioclono ed assenze Non efficace in monoterapia se confrontato con CBZ
Non evidenziati difetti campimetrici in uso cronico (meccanismo simile a VGB) INDUZIONE STATO DI MALE NON CONVULSIVO o di ENCEFALOPATIA (apatia, rallentamento, disartria, EEG con delta diffuso)
Dose iniziale Incremento (mg/die) 100 30 100-200 400-500 25 25-50 300 100-200 30-60 50-100 500 50-100 50-100 300-900
TGB
LEV VGB
7,5-15
1000 1000
5
500 500
2
1 2
30-45
1000-3000 1000-3000
3
2 2-3
TOPIRAMATO: efficacia
In politerapia efficace su crisi parziali e sec generalizzate Metaanalisi: seizure-free: 5%, riduz > 50% nel 43% In politerapia efficace anche su GTC primario, poco attivo su assenze, attivo su mioclono e parzialmente su crisi atoniche In monoterapia comparato con VPA e CBZ: efficacia e safety paragonabili Altri utilizzi: dolore neuropatico, profilassi emicrania, tremore essenziale, disturbi psichiatrici
Dose iniziale Incremento (mg/die) 100 30 100-200 400-500 25 100-200 30-60 50-100 500 50-100
TPM
GBP TGB LEV VGB
25-50
300 7,5-15 1000 1000
50-100
300-900 5 500 500
2
1 2 1 2
200-600
900-3600 30-45 1000-3000 1000-3000
2
3-4 3 2 2-3
Clearance ridotta nellanziano e nelle IRC Basso potenziale di interazione con altri farmaci
Dose iniziale Incremento (mg/die) 100 30 100-200 400-500 25 25-50 300 7,5-15 100-200 30-60 50-100 500 50-100 50-100 300-900 5
Dose mantenimento 400-1600 30-180 200-400 500-2500 100-400 200-600 900-3600 30-45
LEV
VGB
1000
1000
500
500
1
2
1000-3000
1000-3000
2
2-3