Massimo Antonelli

Giorgio Conti
V. Marco Ranieri

Ventilazione
meccanica invasiva
e non invasiva
Dalla fisiologia
alla clinica
 Indice

1. Definizioni e nomenclatura Extra Corporeal Membran Oxigenation (ECM O) 53

della ventilazione artificiale C enni storici 54
Salvatore Grasso e Francesco Staffieri D e v ice 55
O ssigenatoti 58
D efinizione di ciclo respiratorio, volum i e pressioni 1 Pompe 59
D e fin izio n e delle p rin cip ali m odalità V e n tilazio n e e assistenza extracorporea 60
di ven tilazio n e m ecca n ica 2 V e n tila zio n e assistita p rop orzio nale (PAV) 60
Teoria e pratica della PAV 61
2. Interazione paziente-ventilatore PAV+ 61
Vito Fanelli, V. M arco Ranieri, Salvatore Grasso, Studi fisio lo gici e c lin ic i sulla PAV 63-
Giovanna M ercurio, Francesco Staffieri, C o n clu sio n i
Roberta Costa, Flora Cipriani e Giorgio Conti Nava
N ava nei fatti
Introduzione 5
C o nclu sio n i
C o nclu sio n i 9
Basi fisiologiche della v en tilazio n e m ecca n ica 10 5. Monitoraggio della ventilazione meccanica
Effetti fisiologici della PEEP esterna 16
Vito Fanelli, Stefano Italiano e V. M arco Ranieri
C urve pressione/volum e del sistem a respiratorio 18
Basi fisio lo giche della v en tilazio n e Equazio ne di moto e m odello
m ecca n ica assistita 20 m onocom partim entale 77
Tecnologia ap p licata alla v en tilazio n e m ecca n ica 21 M isure di m e cca n ica respiratoria
Trigger inspiratorio 23 in corso di v en tilazio n e a flusso costante 80
Trigger espiratorio 24 C o m p lia n ce statica del sistem a
Sistemi di co ntrollo, com ando e m onitoraggio 24 respiratorio e A R D S 83
Concetto di closed loop 25 M onitoraggio della m eccan ica respiratoria
C o nclusio ni 27 durante supporto m eccan ico p arziale 89
M onitoraggio della v en tilazio n e m eccanica
e dissincron ia paziente-ventilatore 89
3 . Modalità convenzionali
di ventilazione meccanica
Salvatore Maurizio Maggiore, Davide Eleuteri, 6. Supporto farmacologico
Francesco Id one e Massim o Antonelli della funzione respiratoria
Giovanna M ercurio e Massim o Antonelli
Variab ili ventilatorie 32
Modi ventilatori co n ve n zio n ali 33 Lim iti della sperim entazione di trattamenti
farm aco log ici in corso di A LI/A R D S 95
Trattam ento farm aco log ico in corso
4. Modalità non convenzionali di A LI/A R D S : presupposti fisiopatologici
di ventilazione meccanica e target terapeutici 96
Giorgio Conti, Roberta Costa, Flora Cipriani, Trattamento farm aco log ico nella fase
Pierpaolo Terragni, V. M arco Ranieri, essudativa d e ll'A LI/A R D S :
Salvatore Grasso, Francesco Staffieri, rid uzio n e del m ism atch V A/Q C 96
Paolo Navalesi, Davide C olom bo Trattam ento farm aco log ico nella
e Gianmaria Cammarota fase acuta essudativa d e ll'A LI/A R D S :
Introduzione 49 rid uzio n e deH 'infiam m azione
Co nclusio ni 53 e del danno ossidativo 98

ix
X Indice

Trattamento farm aco log ico n ella fase G estio ne ven tilato ria d e ll'A R D S 158
fibroproliferativa d e ll'A L I/A R D S 100 Strategie aggiuntive in caso di A R D S
C o nclu sio n i 102 e ipossiem ia severi 162
Trattamento farm acolog ico
della B P C O 102
11. Gestione ventilatoria
C o nclu sio n i 103
del paziente con BPCO
Lorenzo A ppen dini
7. Ventilazione non invasiva.
Indicazioni cliniche Fisiopatologia d e ll'in su fficie n za respiratoria
Mariano A lberto Permisi, n ella B P C O ap p licata all'assisten za
G iu seppe Bello e Massim o Antonelli ventilato ria 169
Strategie e m odalità di ven tilazio ne 175
Cenni Storici 109 Svezzam ento dalla v en tilazio n e m eccanica 182
Strum entario e tecnich e 110 Ruolo della ventilazione m eccanica nei pazienti
A p p licazio n i pratiche 114 B P C O in in su fficie n za respiratoria cron ica 182
Indicazion i 116 C o n clu sio n i 183
Eventi avversi e co m p lican ze 125
C o nclu sio n i 125
12. Gestione ventilatoria
8. Interfacce per la ventilazione traumatizzato
Cesare Gregoretti, Giorgia Spinazzola,
non invasiva
Daniela D ecaroli e Giorgio Conti
Cesare Gregoretti, Nadia Depetris
e Giorgio Conti Fisiopatologia d e ll'in su fficie n za respiratoria
nel traum atizzato 189
Caratteristiche tecnich e e cla ssifica zio n e
Scelta della m odalità di app roccio
delle interfacce 131
alle vie aeree nel paziente traum atizzato 194
Aspetti fisio lo gici delle interfacce
Ruolo della ven tilazio n e non invasiva
durante N IV 132
a pressione positiva continua
Interfacce orali o boccagli 134
di fine e sp irazio n e (CPAP)
Interfacce nasali 134
e a pressione positiva intermittente (N PPV) 197
Interfacce oronasali 134
Traum atism i to racici specifici 199
Caschi 135
Traum a spinale ce rv icale 203
Caratteristiche tecnich e e cla ssifica zio n e
A n algesia nel traum a 204
dei sistemi di sicu re zza e di fissaggio
Svezzam ento 205
d e ll'in terfaccia 135

9. Gestione ventilatoria in sala 13. Gestione ventilatoria

operatoria e nel perioperatorio del paziente cranico
Franco Cavaliere, Stefano D e Paulis Luciana Mascia e llaria Mastrom auro
e D o m en ico Pietrini
Ruolo degli scam bi gassosi sulla
Fisiopatologia 139 fisiopatologia del circo lo cerebrale 212
G estione ventilatoria intraoperatoria 141 G estione ventilatoria nel paziente
Gestione nel postoperatorio 142 cran ico senza A LI 213
Casi particolari 149 A LI nei pazienti cranici 214
C o nclu sio n i 152 Strategia respiratoria nei pazienti
in morte e n ce falica 218
10. Gestione ventilatoria del paziente C o nclu sio n i 219
con ARDS
Salvatore Maurizio Maggiore, 14. Gestione ventilatoria
Mariano A lberto Pennisi, Roberta N estorini del paziente asmatico
e Massim o Antonelli Giuliano Ferrone, Roberta Costa e Giorgio Conti

D e fin izio n e 155 Fisiopatologia 223

Fisiopatologia 156 C lin ic a 225
Indice xi

Sintom atologia 225 Strategie ventilato rie per lo svezzam ento 267
Diagnosi 226 Ruolo della N IV nelle strategie
Suddivisione in stadi 227 di svezzam ento 269
Trattamento farm aco log ico dell'asm a 227 Uso p reco ce d e lla N IV per facilitare
Assistenza ventilato ria invasiva 229 il w eaning 269
W eaning 232 N IV per il trattamento del fallim ento ^ —

Ven tilazio ne non invasiva 232 postestubazione 269

Prognosi 233 Svezzam ento dal tubo endotracheale 270

15. Effetti collaterali della ventilazione: 18. Ventilazione meccanica invasiva

ventilator-induced lung injury in età pediatrica
Lorenzo D el So rb o , Anna Dondi, M arco Piastra, Daniele D e Luca,
Vito Fanelli e V. M arco Ranieri D o m en ico Pietrini e Giorgio Conti

M eccanism i fisiopatologici di danno 237 A LI/A R D S in età p ed iatrica: ven tilazio ne

V ILI e insu fficien za m ultiorgano 242 co n ve n zio n a le 273
V ILI in polm oni norm ali 243 C riteri di selezio ne della PEEP 274
Diagnosi e monitoraggio del V ILI 244 Ruolo d e ll'H F O V 275
Trattamento del V ILI 246 V e n tila zio n e percussiva
ad alta frequenza (H FP V ) 275
16. Effetti collaterali della ventilazione: VAP Altre m odalità di ven tilazio n e
Gennaro D e Pascale, G iu sep p e Bello e terapie rescue 275
e Massim o Antonelli Pazienti sottoposti a trapianto di ce llu le
em opoietiche affetti da A LI/A R D S 276
Epidem iologia ed eziopatogenesi 251
Diagnosi 253 19. Ventilazione non invasiva
Terapia 255 in età pediatrica e neonatale
Prevenzione 257 Daniele D e Luca, M arco Piastra
e Giorgio Conti
17. Svezzamento
U tilità c lin ic a della N IV in
dal ventilatore meccanico
terapia intensiva pediatrica 279
Mariano A lberto Permisi
G estio n e c lin ic a d e lla N IV
M eccanism i fisiopatologici della dipendenza in età pediatrica 282
dal ventilatore m ecca n ico 264 N IV in terapia intensiva neonatale 283
D isfun zio ne card iaca e dipendenza U tilità c lin ic a d e lla N IV in terapia
dal ventilatore m ecca n ico 265 intensiva neonatale 284
Criteri di identificazio n e dei pazienti G estio n e c lin ic a della N IV in terapia
da sottoporre a trial di svezzam ento 266 intensiva neonatale 285
Indici fisiologici per la previsione
della svezzab ilità del paziente 266 Indice analitico 289
 Capitolo 1

Definizioni e nomenclatura
della ventilazione artificiale
Salvatore Grasso e Francesco Staffieri

DEFINIZIONE DI CICLO RESPIRATORIO, inspiratorio (inspiratory tidal volume, VTINS,); nel caso che
VOLUMI E PRESSIONI1 la miscela gassosa sia aria, la sua frazione inspiratoria di
ossigeno (inspiratory oxygen fraction, F i0 2) è del 21%, men­
Il ciclo respiratorio in ventilazione spontanea è composto da tre la F i0 2 può andare dal 21 al 100% se la miscela gassosa
una fase inspiratoria e una fase espiratoria. Il numero di cicli è progressivamente arricchita di ossigeno.
respiratori in un minuto definisce la frequenza respiratoria Durante la fase espiratoria il flusso nelle vie aeree si
(respiratory rate, RR). Alla fase inspiratoria corrisponde inverte (convenzionalmente, diventa negativo) e il VTINSP
l’attivazione dei muscoli inspiratori, la negativizzazione della viene esalato nell’atmosfera (volume corrente espiratorio -
pressione pleurica (pleural pressure, PPL) rispetto alla pres­ expiratory tidal volume, VTEXp) durante il tempo espiratorio
sione atmosferica (convenzionalmente considerata come pari (Texp). Anche nella fase espiratoria si riconoscono picco
zero), la negativizzazione della pressione alveolare (alveolar di flusso e flusso medio (rispettivamente FlowEXP>PEAK e
pressure, Palv) e quindi la creazione di un gradiente tra la F 1 o w E X p , m e a n ) - I n condizioni normali il volume del sistema
pressione atmosferica e PALV tale che si genera un flusso (F) respiratorio al termine della fase espiratoria spontanea ritorna
aereo diretto dalla apertura delle vie aeree agli alveoli pol­ alla capacità funzionale residua (functional residual capacity,
monari. Questo flusso è convenzionalmente definito positivo, FRC). In alcune condizioni patologiche, peraltro, questo non
mentre il flusso espiratorio è definito negativo. Il flusso gene­ avviene perché il TEXP è insufficiente a garantire il raggiungi­
rato è direttamente proporzionale al gradiente pressorio gene­ mento della FRC. E quindi corretto introdurre il concetto di
rato dai muscoli inspiratori, pressione muscolare inspiratoria volume polmonare di fine espirazione (end-expiratory lung
(PMus)>e inversamente proporzionale alla resistenza delle vie volume, EELV), per indicare il volume del sistema respira­
aeree. Alla fase inspiratoria corrisponde il tempo inspiratorio torio al termine del ciclo respiratorio. L’EELV corrisponde
( T i n s p ) c h e i n caso di ventilazione spontanea corrisponde alla FRC se il TEXP è uguale o superiore al tempo necessario
esattamente al tempo inspiratorio neurale ( T NEU) ossia al per raggiungere la FRC. Se l’EELV è superiore alla FRC
tempo di attivazione neuromuscolare spontaneo. Nell’ambito il corrispondente “volume intrappolato” è indicato come
dell’onda di flusso inspiratorio è possibile riconoscere un delta end-expiratory lung volume (AEELV) e si genera un
picco di flusso massimo inspiratorio (FlowPEAK) e un valore meccanismo fisiopatologico detto iperinflazione dinamica.
di flusso medio (F1 o w MEAn )- Al termine della fase inspiratoria Un segno indiretto della presenza di iperinflazione dinamica
il volume di miscela gassosa inspirata è detto volume corrente è il fatto che il flusso tele-espiratorio (FlowEND_EXP), ha un
valore diverso da zero. In presenza di iperinflazione dinamica
la PALV di fine espirazione è positiva (intrinsic positive end-
1. Al fine di uniform are la term inologia concernente la ventilazione m ec­
canica e di rendere agevole la com prensione dei principali testi scientifici
expiratory pressure, PEEPi). In presenza di iperinflazione
sull’argom ento, in questo capitolo userem o gli acronim i riferiti alle defini­ dinamica è necessario prolungare la fase espiratoria del
zioni in lingua Inglese. tempo necessario perché tutto il AEELV sia espirato.
© 2012 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.
1
2 C A P IT O L O I 1 Definizioni e nomenclatura della ventilazione artificiale

Il rapporto temporale tra fase inspiratoria e fase espi­ DEFINIZIONE

ratoria è definito come rapporto inspirazione-espirazione DELLE PRINCIPALI MODALITÀ
(inspiratory time/espiratory time ratio) e può essere espresso
DI VENTILAZIONE MECCANICA
in termini di rapporto I:E ovvero indicando la percentuale del
ciclo respiratorio in cui avviene la fase inspiratoria. In base al contributo fornito dal paziente possiamo distingue­
Il ciclo respiratorio in ventilazione meccanica a pressione re due modalità generali di ventilazione meccanica:
positiva riconosce le stesse fasi di quello in respirazione
• ventilazione a supporto totale: l’attività respiratoria del
spontanea, ma nel modo controllato, che presuppone la com­
paziente è completamente assente (Pmus = 0)
pleta passività del paziente e in cui tutto il pattern respiratorio
• ventilazione a supporto parziale: l’attività respiratoria
è definito dall’algoritmo di ventilazione artificiale, la fase
del paziente è parzialmente preservata e il ventilatore
inspiratoria può contenere un tempo di pausa (inspiratory
fornisce un supporto parziale prestabilito che si somma
pause time, TPAU), che convenzionalmente rientra nella fase
all’attività inspiratoria spontanea del paziente. Il paziente
inspiratoria. Durante la pausa di fine-inspirazione, al termine
conserva il controllo del pattern respiratorio, controllo che
della erogazione del VT, il ventilatore mantiene chiuse sia
tuttavia è variabile in base alla modalità di ventilazione.
le valvole inspiratone sia quelle espiratorie, il flusso nelle
In generale, nelle modalità assistite, l’efficacia nel ridurre
vie aeree si annulla bruscamente e la pressione vigente nel
il lavoro dei muscoli respiratori dipende in maniera critica
circuito del respiratore si equilibra con la Palv-
dalle interazioni paziente-ventilatore.
I principali parametri misurati in corso di ventilazione
meccanica sono le pressioni nel ventilatore e nel sistema
respiratorio, il flusso di gas inspirati ed espirati, i volumi Variabili di fase
inspirati ed espirati. La pressione “alla bocca” è solitamente
misurata all’interno del circuito del ventilatore (PAO, airway Tutte le modalità di ventilazione meccanica possono essere
opening pressure). La pressione misurata a livello del terzo descritte considerando le rispettive “variabili di fase”. Il ciclo
distale dell’esofago (PHS, esophageal pressure) è il principale respiratorio in corso di ventilazione a pressione positiva è un
surrogato della pressione pleurica (Ppl, pleural pressure). evento periodico che può essere suddiviso in 4 fasi:
La pressione transpolmonare (lung pressure, PL), ossia il a. variabile di inizio o di trigger inspiratorio: meccanismo
valore della pressione di distensione applicata direttamente che determina il passaggio dalla fase espiratoria alla fase
al parenchima polmonare è dato da inspiratoria
b . variabile di limite: algoritmo di applicazione della pres­
P l - P ao — P pl
sione positiva durante la fase inspiratoria
La PpL è la quota di PAO (applicata all’intero sistema re­ c. variabile di ciclo: meccanismo che determina il passaggio
spiratorio) che è utilizzata per espandere la gabbia toracica dalla fase inspiratoria alla fase espiratoria
e che, sottratta alla Pao determina la PL, cioè la pressione ap­ d . variabile di “baseline”: algoritmo che governa la fase
plicata al parenchima polmonare. Le pressioni sono definite espiratoria.
come dinamiche o statiche in funzione della fase del ciclo
respiratorio in cui sono rilevate. Le pressioni statiche si sono
rilevate in condizioni di assenza di flusso e pertanto dipendo­ Variabile di inizio (trigger inspiratorio)
no dalle caratteristiche elastiche del parenchima polmonare, Il ventilatore tiene conto di una o più variabili (pressione,
della gabbia toracica e del sistema respiratorio. Le pressioni volume, flusso o tempo) misurate all’interno del circuito del
dinamiche sono rilevate in presenza di flusso nelle vie aeree ventilatore e l’inspirazione inizia quando al termine della fase
e pertanto dipendono sia dalle caratteristiche elastiche che espiratoria una di queste variabili raggiunge un valore soglia
dalle caratteristiche resistive delle diverse componenti del prefissato. La variabile misurata è considerata la variabile di
sistema respiratorio. inizio (dall’inglese trigger). Nel caso in cui il tempo è la variabile
Si definisce pressione positiva di fine espirazione (PE- di inizio, il ventilatore inizia l’atto inspiratorio sulla base della
EP, positive end expiratory pressure) l'applicazione di una frequenza respiratoria e del rapporto tra TINSP e TEXP impostati
pressione positiva di fine espirazione durante la ventilazione dall’operatore. Se la pressione è la variabile di inizio, il ventila­
meccanica. Quando un livello costante di pressione positiva tore inizia l’inspirazione quando registra un calo della pressione
viene applicato in corso di respirazione spontanea, essa di fine espirazione registrata all’apertura delle vie aeree ovvero
viene definita pressione continua positiva delle vie aeree nel circuito del ventilatore indotta dallo sforzo inspiratorio spon­
(“continuous positive airway pressure”, CPAP). Gli effetti taneo del paziente. Se il flusso o il volume sono le variabili di
fisiologici di PEEP e CPAP si evidenziano sullo scambio inizio il ventilatore identifica lo sforzo inspiratorio del paziente
gassoso, la compliance polmonare e l’emodinamica e sullo come una variazione di flusso o volume all’interno del circuito
sforzo respiratorio del paziente con iperinflazione dinamica respiratorio. Infine, la variabile di inizio può essere l’attività
da “limitazione espiratoria al flusso”. elettrica del muscolo diaframma {trigger neurale) [1],
C A P IT O L O I 1 Definizioni e nomenclatura della ventilazione artificiale 3

A eccezione del tempo, per tutte le altre variabili è pos­ la sincronia tra paziente e ventilatore) il respiratore inizia
sibile impostare il livello di sensibilità del trigger che a sua la fase espiratoria [4], In definitiva, l’algoritmo della PSV
volta determina l’entità dello sforzo del paziente necessario considera il decadimento di flusso al di sotto della soglia
ad attivare l'inspirazione. Il tempo che intercorre tra l’attiva­ di ciclo come evidenza indiretta del fatto che il paziente ha
zione del trigger e l’effettiva erogazione del flusso al paziente terminato la fase di inspirazione spontanea [5]. Nel modo
{tempo dì risposta o trigger delay) dipende sia dallarinerzia Neurally Adjusted Ventilatore Assist (NAVA) la variabile di
degli elementi meccanici sia dalla velocità di risposta del i i d a è il decadimento della attività elettrica diaframmatica
software del ventilatore [2]. al termine della fase inspiratoria spontanea [1],

Variabile di limite Ventilazione meccanica controllata

Pressione e flusso nelle vie aeree rappresentano le due variabili (ventilazione supporto totale)
controllate dal ventilatore durante la fase inspiratoria e sono
Questo modo di ventilazione prevede un paziente comple­
anche definite come variabili di controllo. In corso di una data
tamente passivo con il ventilatore che controlla il pattern
modalità di ventilazione il ventilatore gestisce una sola di queste
respiratorio. Sia la variabile di trigger inspiratorio sia quella
due variabili (variabile indipendente) mentre l’altra è la variabi­
di ciclo è il tempo. La variabile di limite può essere il flusso
le dipendente. La prima classificazione dei modi di ventilazione
(ventilazione meccanica a flusso costante o volume con­
è quindi tra modi a pressione controllata e modi a flusso con­
trollato) o la pressione (ventilazione meccanica a pressione
trollato. Nel primo caso la pressione è la variabile indipendente
controllata). Nel primo caso il ventilatore applica un flusso
mentre il flusso (e quindi il volume erogato) dipende dalle
prefissato (di solito costante) per somministrare il VT im­
caratteristiche meccaniche del sistema respiratorio (compliance
postato. Il flusso rappresenta la variabile indipendente e il
e resistenza). Se invece il flusso è la variabile indipendente,
profilo inspiratorio della Pao dipende dalle caratteristiche
la pressione che l’erogazione del flusso genera dipende dalle
meccaniche del sistema respiratorio. In pressione controllata
caratteristiche meccaniche del sistema respiratorio.
il ventilatore applica una pressione prestabilita a livello delle
vie aeree del paziente. In questo caso il respiratore mantiene
Variabile di ciclo costantemente durante la fase inspiratoria la Pao (variabile
La variabile di ciclo descrive l’algoritmo che interrompe la indipendente) al livello preimpostato, mentre il volume som-
fase inspiratoria determinando il passaggio alla fase espirato­ ministrato dipende dal tempo inspiratorio e dalle caratteri­
ria. Pressione, volume, flusso e tempo, e più modernamente, stiche meccaniche del sistema respiratorio.
attività elettrica del diaframma sono le variabili di ciclo.
Se la variabile di ciclo è il tempo, nelle modalità di
Ventilazione meccanica assistita
ventilazione di tipo controllato, l’operatore imposta (a) la
frequenza respiratoria (numero di atti respiratori/minuto)
(ventilazione meccanica a supporto parziale)
e quindi la durata dell’intero ciclo respiratorio impostando La caratteristica distintiva della ventilazione meccanica assi­
il rapporto tra il TINSP e il TEXP. Se la variabile di ciclo è il stita è che il supporto di pressione positiva applicata alle vie
flusso, l’espirazione inizia quando si raggiunge un deter­ aeree ( P a p p l ) fornito dal ventilatore si somma all’attività
minato livello di flusso nel corso della inspirazione. Per spontanea del paziente, ovvero alla Pmus inspiratoria spon­
spiegare questa modalità di ciclo conviene rifarsi alla sua tanea. Le tecniche di supporto parziale sono principalmente
applicazione più comune, la Pressure Support Ventilation impiegate in terapia intensiva, dove è importante preservare
(PSV ) [3]. In questa modo di supporto parziale il ventilatore l’attività diaframmatica per ridurre il ricorso a sedazione o
eroga un livello di pressione costante durante la fase in­ miorisoluzione, evitare l’atrofia dei muscoli respiratori [6]
spiratoria a supporto dello sforzo inspiratorio spontaneo del e ridurre le interferenze cardiovascolari della ventilazione
paziente. Il flusso aereo istantaneo dipende dal livello pres­ meccanica.
sorio impostato, dalla pressione alveolare di fine espirazione,
dalle caratteristiche meccaniche del sistema respiratorio e
Ventilazione meccanica assistita/controllata
dalla entità dello sforzo inspiratorio del paziente. Al picco
di flusso iniziale segue un decadimento esponenziale che In questa modalità il paziente stabilisce la frequenza re­
dipende dal ridursi della differenza tra pressione erogata spiratoria attivando il trigger inspiratorio, ma per le restanti
alla bocca dal respiratore e pressione alveolare. La velocità fasi subisce una m odalità controllata. Ne consegue che
di tale decadimento è criticamente influenzata dal perdurare la variabile che termina l’inspirazione è il tempo e la va­
dello sforzo inspiratorio del paziente. Quando il flusso si riabile di limite per la somministrazione dell’assistenza
riduce a una prefissata percentuale rispetto al flusso di picco può essere il flusso (ventilazione assistita a volume con­
iniziale (fissa al 5 o 25% del picco di flusso, ma in molti trollato) o la pressione (ventilazione assistita a pressione
ventilatori questa soglia può essere regolata per migliorare controllata). Per ragioni di sicurezza, in caso di assenza di
4 C A P IT O L O I 1 Defi nizioni e nomenclatura della ventilazione artificiale

respiro spontaneo, il ventilatore somministra cicli a modalità BIBLIOGRAFIA

controllata a una frequenza minima di base reimpostata
1. Navalesi P, Costa R. New m odes o f m echanical ventilation: proportio­
(ventilazione di backup).
nal assist ventilation, neurally adjusted ventilatory assist, and fractal
ventilation. C urr Opin Crit Care 2003;9:51-8.
Ventilazione controllata intermittente 2. B onetto C, C alo MN, et al. M odes o f pressure delivery and patient-
ventilator interaction. Respir Care Clin [Link]-63.
sincronizzata (Synchronized Intermittent
3. Brochard L, Pluskwa F, et al. Improved efficacy of spontaneous brea­
Mandatory Ventilation, SIMV) thing with inspiratory pressure support. Am Rev Respir Dis 1987:136(2):

Questa modalità di ventilazione consente al paziente di 411-5.

4. Tassaux D, G ainnier M , et al. Im pact o f expiratory trigger setting on
ventilare spontaneamente tra un numero definito di atti re­
delayed cycling and inspiratory m uscle workload. Am J Respir Crit
spiratori somministrati in modalità controllata. Gli atti con­
Care M ed 2005:172(10): 1283-9.
trollati possono essere a controllo di volume o pressione. Il
5. N ichols D, H aranath S. Pressure control ventilation. C rit Care Clin
respiro spontaneo può inoltre essere supportato da un livello [Link]-99.
variabile di supporto pressorio. Variando la frequenza degli 6. Levine S. N guyen T. et al. Rapid disuse atrophy o f diaphragm fibers
atti controllati è possibile passare dal supporto ventilatorio in m ech an ically ven tilated hum ans. N E ngl J M ed 2008;358( 13):
totale al respiro completamente spontaneo. 1327-35.
 Capitolo 2

Interazione
paziente-ventilatore
Vito Fanelli, V. M arco Ranieri, Salvatore Grasso, Giovanna M ercurio,
Francesco Staffieri, Roberta Costa, Flora Cipriani e Giorgio Conti

IN T R O D U Z IO N E________________________ Tale interazione può essere descritta utilizzando l’equa­

zione di moto. A ogni istante e per ogni respiro, la pressione
Vito Fanelli, Vi Marco Ranieri applicata al sistema respiratorio (PAO) include la pressione ge­
In corso di insufficienza respiratoria, la ventilazione mec­ nerata dai muscoli respiratori (PMu s)e ' a pressione applicata
canica è una terapia salvavita in grado di correggere le al­ dal ventilatore (P appl X secondo la seguente equazione:
terazioni del rapporto ventilazione/perfusione del polmone
P ao = P appl + P mus [1J
e ridurre il lavoro respiratorio. Nelle forme più gravi di
insufficienza respiratoria, il ricorso alla sedazione e/o alla Questa pressione è dissipata contro:
curarizzazione riduce o abolisce il lavoro respiratorio del
• la pressione positiva di fine espirazione intrinseca (PEEPi)
paziente, al fine di ottimizzare la disponibilità arteriosa di
• le re s iste n z e d e l siste m a re s p ira to rio (R tot )
ossigeno e il metabolismo globale tessutale.
• l’elastanza del sistema respiratorio (Esx).
Nelle fasi di risoluzione o nelle forme meno severe di
insufficienza respiratoria, il paziente svolge parte del lavoro In questo modo, ciascun atto respiratorio in corso di ven­
respiratorio, assistito dal ventilatore meccanico, in modo da tilazione meccanica può essere descritto dalla seguente
ridurre le necessità dei farmaci della sedazione, evitare l’atro­ formula:
fia muscolare e progredire verso una fase di svezzamento
Pm us + Pa ppl - P E E P i + P RES + P EL [2]
dalla ventilazione meccanica.
In corso di ventilazione assistita, la sincronia tra pa­ Dove la PRES rappresenta la pressione resistiva, ovvero la
ziente e ventilatore avviene per l’interazione tra due "si­ pressione necessaria a vincere le resistenze del sistema re­
stemi” che applicano forze di senso contrario: aumento della spiratorio; essa è funzione del flusso, secondo la formula
pressione negativa pleurica, per lo sforzo inspiratorio del PRES = flusso x RT0T. La PEL rappresenta la pressione di
paziente, e incremento della pressione delle vie aeree sino ritorno elastico del sistema respiratorio ed è funzione del
a un valore prestabilito, per il flusso erogato dal ventilatore volume e dell’elastanza (Esx) del sistema respiratorio secondo
meccanico. la formula PEL = volume x Esx. Assumendo che Rtot e Est
Lo scopo di tale capitolo è di fornire al lettore una siano lineari, l’equazione 2 può essere riscritta nel seguente
descrizione delle variabili sia del ventilatore sia del pa­ modo:
ziente che giocano un ruolo fondamentale nell’interazione
PMus + Pappl = PEEPi + (flusso x RTOt> + (volume x Esx) [3]
paziente-ventilatore. Inoltre, le possibili asincronie sono
descritte in base alla fase del ciclo respiratorio in cui si L’equazione di moto, quindi, chiarisce come l’interazione
realizzano, fornendo elementi utili al loro riconoscimento tra due sistemi sia influenzato da variabili fisiologiche (resi­
attraverso l ’analisi delle curve di flusso e pressione delle stenze delle vie aeree, carico elastico, drive respiratorio)
vie aeree. caratteristiche di ogni paziente.
© 2012 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.
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6 C A P IT O L O I 2 Interazione paziente-ventilatore

Ogni atto a pressione positiva può essere caratterizzato da del ventilatore meccanico (Tabella 2.1). Lo sforzo inspira-
tre variabili che riguardano il ventilatore meccanico: torio necessario per attivare il trigger rappresenta una parte
importante dello sforzo inspiratorio [3]. I nuovi ventilatori
• la variabile del trigger, ovvero ciò che innesca l’atto re­
hanno dei sistemi di trigger a pressione che sono efficienti,
spiratorio erogato dal ventilatore
come i trigger a flusso in termini di tempo che intercorre tra
• la variabile limite, ovvero ciò che governa la modalità in
sforzo e apertura della valvola inspiratoria e in generale di
cui il flusso di aria viene erogato
lavoro respiratorio imposto dal trigger. Oggigiorno, a causa
• la variabile di ciclaggio, ovvero ciò che determina la fine
dell’elevata sensibilità dei sistemi di trigger implementati sui
dell'inspirazione dell’atto erogato dal ventilatore.
ventilatori, esiste un maggior rischio di autotrigger in cui le
Queste tre variabili, che possono essere modificate dall’in­ semplici oscillazioni cardiache, il movimento della condensa
tervento del medico che setta la ventilazione, devono essere all’interno dei sistemi dei tubi o delle perdite all'interno del
adeguate rispetto al pattern respiratorie-deTpazierrterehe sistema possono innescare il trigger [4]. Il rischio è che si
necessita il supporto ventilatorio. Tali variabili sono: determini una iperinflazione del sistema respiratorio specie
nei pazienti pesantemente sedati, in cui peraltro svanisce
• il drive respiratorio, cioè il ritmo respiratorio centrale,
ogni effetto positivo di una ventilazione assistita in termini di
bulbare
attività dei muscoli respiratori. Nell’evenienza più semplice,
• le richieste ventilatone, ovvero quale entità di flusso sia
tale condizione di autotrigger si riconosce osservando una
necessaria a soddisfare le richieste metaboliche
mancata caduta di pressione delle vie aeree all’inizio dell'in­
• il timing del ritmo respiratorio, ovvero il tempo dedicato
spirazione. E importante in tal caso verificare la sensibilità
all’inspirazione rispetto all’intera durata del singolo atto
del trigger stesso, il livello di sedazione, che non sia molto
respiratorio.
profondo, e correggere una eventuale alcalosi respiratoria
Quindi, la migliore interazione paziente-ventilatore deriva dalla (Tabella 2.2).
corrispondenza ottimale tra le variabili del ventilatore e quelle Idealmente lo sforzo inspiratorio del paziente dovrebbe
del paziente con il fine ultimo di ottimizzale lo scambio gassoso coincidere con l’atto erogato dal ventilatore. Gli algoritmi di
e ridurre il lavoro respiratorio. È chiaro dunque che la migliore funzionamento dei ventilatori si basano su misure indirette del
sincronia tra paziente e ventilatore è un obiettivo da raggiungere, tempo inspiratorio del paziente, basate sulle curve di flusso
interpretando le necessità ventilatone di ogni singolo paziente o di pressione delle vie aeree. Infatti, considerando l’attività
e le caratteristiche meccaniche del sistema respiratorio, e set- elettrica del diaframma come la misura più attendibile per
tando il ventilatore in modo appropriato. Circa un quarto dei definire l’inizio del tempo inspiratorio neurale del paziente,
pazienti intubati presentano fenomeni di asincronia in corso diversi studi hanno dimostrato come l’analisi del flusso, del­
di ventilazione meccanica assistita [1J. Una cattiva sincronia la pressione esofagea e della pressione transdiaframmatica
paziente-ventilatore, peraltro, può causare un eccesso di lavoro si discostino in modo significativo dal tempo inspiratorio
respiratorio, quando il supporto ventilatorio si riveli inadeguato. individuato dall’attività del diaframma [5], La conseguenza
Al contrario, un’eccessiva assistenza favorisce l’insorgenza di tale discrepanza è che si possano generare delle asincronie
di atrofia e disfunzione diaframmatica con deficit di forza e paziente-ventilatore essenzialmente di due tipi: trigger delay,
incapacità a sostenere nel tempo il lavoro respiratorio. ovvero un ritardo tra il trigger neurale o tempo inspiratorio
L’analisi a letto del paziente delle curve di flusso e pres­ del paziente e l'atto erogato dal ventilatore; oppure una asin­
sione delle vie aeree permette di riconoscere l’asincronia cronia durante la fase di pressurizzazione, in cui l’insuf­
paziente-ventilatore, permettendo degli interventi atti a mi­ flazione del ventilatore meccanico persiste ancora durante
gliorare tale interazione. l’espirazione (vedi Tabella 2.1). Il trigger delay può essere
Esistono diversi tipi di asincronia: causato essenzialmente da un drive respiratorio ridotto [6, 7]
o da un aumento del carico elastico causato da elevati livelli di
• asincronia durante la fase di trigger
PEEP intrinseca (PEEPi) [5, 8], In cinque pazienti in terapia
• asincronia durante la fase di pressurizzazione delle vie
intensiva, Parthasarathy ha dimostrato un notevole ritardo tra
aeree
l’inizio dello sforzo inspiratorio da parte del paziente, misura­
• asincronia durante la fase espiratoria [2],
to attraverso l’attività elettrica del diaframma crurale e l’inizio
Tale classificazione tiene conto della fase del ciclo respira­ del flusso inspiratorio [5]. Inoltre, in questa piccola coorte di
torio in cui l’asincronia si realizza. pazienti è stata notata una correlazione tra il trigger delay e il
livello di PEEPi. Quindi la PEEPi rappresenta un aumento del
Asincronia tra drive ventilatorio del paziente carico elastico a fine espirazione, che nel successivo respiro
deve essere eguagliato e superato prima che si generi flusso
e trigger del ventilatore
inspiratorio. E importante notare che, in pazienti COPD con
L’asincronia durante la fase di trigger si realizza per una elevati livelli di PEEPi, l’aumento dello sforzo inspirato-
discrepanza tra il drive ventilatorio del paziente e il trigger rio, necessario per eguagliare il valore di PEEPi, può avere
C A P IT O L O I 2 Interazione paziente-ventilatore 7

T A B E L L A 2.1 Differenti tipi di asincronia, in relazione alla fase del ciclo respiratorio in cui si realizzino, possibili cause
e rim edi da attuare

Tipo di asincronia Fase del ciclo Cause Diagnosi Rimedi

respiratorio
A sincronia durante fase di trigger

• Autotrigger Inspirazione O scillazio n i cardiache, ancata caduta di Verificare la sensibilità del

il movimento della pressione delle vie aeree trigger; ridurre eventualmente il
condensa all'interno del a ll'in iz io dell'inspirazione livello di sedazione; correggere
sistema dei tubi, o delle un'evetuale alcalosi respiratoria
perdite

Ritardo trigger Drive respiratorio Intervallo di tempo tra Ridurre livello di sedazione;
ridotto; sovrassistenza brusca riduzione del flusso ridurre livello di assistenza;
ventilatoria; aumento espiratorio (con alterata mettere in atto misure per
del carico elastico morfologia) fino alla linea ridurre il livello di PEEPi
(PEEPi) dello zero e inizio della
salita di pressione delle vie
aeree

Sforzo inefficace Drive respiratorio Brusca riduzione del flusso Ridurre livello di sedazione;
ridotto; sovrassistenza espiratorio (con alterata ridurre livello di assistenza;
ventilatoria; aumento morfologia) fino alla linea mettere in atto misure per
del carico elastico dello zero e/o caduta di ridurre il livello di PEEPi
(PEEPi) pressione delle vie aeree
non seguite da flusso
inspiratorio

Asincronia durante fase di erogazion e del flusso inspiratorio

• Velocità di Inspirazione Velocità di Velocità di pressurizzazione O ttim izzare la velocità di

pressurizzazione pressurizzazione delle troppo lenta si associa pressurizzazione in modo
delle vie aeree vie aeree troppo alta o a un aumento del lavoro da ridurre dispnea ed evitare
troppo bassa respiratorio e discomfort tempi di pressurizzazione
del paziente troppo brevi specie in pazienti
con alterate costanti di tempo
del sistema respiratorio

Flusso Flusso inspiratorio Un aumento del flusso Adeguare il flusso inspiratorio

inspiratorio troppo alto o troppo inspiratorio si associa a rispetto alle esigenze
basso una riduzione del tempo ventilatone del paziente,
inspiratorio e un aumento evitando di assumere che
della frequenza respiratoria la tachipnea possa regredire
con un aumento del flusso
inspiratorio

Asincronia durante fase di ciclaggio in sp irazion e/esp irazion e

Inspirazione Espirazione Inspirazione neurale "D oublé triggering", M odificare il trigger espiratorio
neurale più del paziente dura più ovvero due atti erogati in modo da aumentare la
lunga a lungo del tempo dal ventilatore per un durata inspirazione; ovvero
inspiratorio del singolo sforzo inspiratorio, aumentado la percentuale di
ventilatore il respiro asincrono è più caduta del flusso perché il
breve del respiro che ventilatore cicli
lo precede

Inspirazione Inspirazione neurale Attivazione dei muscoli M odificare il trigger espiratorio

neurale più del paziente è più espiratori durante inflazione in modo da ridurre la durata
breve breve del tempo del ventilatore; si osserva inspirazione; ovvero riducendo
inspiratorio del un aumento del valore di la percentuale di caduta del
ventilatore pressione delle vie aeree flusso perché il ventilatore cicli
alla fine inspirazione
m eccanica
8 C A P IT O L O I 2 Interazione paziente-ventilatore

T A B E L L A 2 .2 C o n fro n to d e lle ca ra tte ristich e d e lle p rin cip a li m o d a lità a u to m a tic h e di v e n tila z io n e d isp o n ib ili

M o d a lità di v e n tila z io n e C a ra tte ristich e p rin cip ali C o m m e n ti

• Adaptive Tecnica closed loop in grado di regolare automaticamente PEEP e F i 0 2 sono controllate
• Support il tidal volum e e la frequenza respiratoria, sulla base manualmente
• Ventilation di una ventilazione minuto calcolata e di m isurazioni
• (ASV) della m eccanica respiratoria, al fine di m inim izzare il
lavoro respiratorio. Può essere utilizzata come modalità
ventilatoria controllata o assistita

• Pressure La pressione di picco inspiratoria sopra la PEEP è La pressione di picco inspiratoria

• Regulated automaticamente regolata in base alla com piiance è l'unico parametro di ventilazione
• Volume dinam ica del paziente misurata. Il ventilatore applica controllato automaticamente
• Control la pressione m inim a necessaria a raggiungere un tidal
• (PRVC) volum e settato dal clin ico

• PAV o Proportional Sistema closed loop. Regola automaticamente il livello di Non garantisce una ventilazione
• Pressure supporto applicato alle vie aeree. m inim a. Può essere utilizzata se lo
• Support sforzo respiratorio spontaneo del
• Ventilation paziente è sufficiente. Problemi maggiori
• (PPS) con perdite aeree

• (PAV+) Com piiance e resistenze calcolate dal sistema Inutilizzabile in N IV

semiautomaticamente

• SmartCare Sistema automatico "protocol-driven" per la gestione U tilizza regole fisse. 1 cambiamenti della
del weaning in modalità PS. Regola automaticamente m eccanica respiratoria non influenzano
e progressivamente il livello di supporto sulla base di i range stabiliti di frequenza respiratoria
m isurazioni di frequenza respiratoria, tidal volum e e Petco2- e tidal volum e
Se i valori misurati sono nella cosiddetta "zona comfort",
il sistema attiva il weaning riducendo progressivamente il
livello di supporto pressorio

• N eurally Tecnica closed loop basata sull'output neurale del paziente. Il livello NAVA, che controlla l'entità
• Adjusted O ffre un pattern respiratorio confortevole e sincronizzato del supporto ventilatorio, deve essere
• Ventilatory con il pattern respiratorio del paziente regolato manualmente.
• Assist 1 sedativi somministrati al paziente
(NAVA) possono influenzare la performance
ventilatoria

Modificata da Tehrani FT. Automatic control o f artificial ventilation. Part 2. The existing techniques and future trends. I Clin Monit Comput 2008;22:417-24.

delle conseguenze emodinamiche negative. Per esempio, un linea dello zero indica l’inizio della fase di trigger. Il tempo
importante sforzo inspiratorio, pari a un valore di pressione intercorso tra questo punto e il punto in cui la pressione delle
esofagea di -15cm H 20 , in presenza di un valore di PEEPi vie aeree inizia a crescere rappresenta il triggering delay. Se
pari a 20cm H20 . determina un aumento significativo del questa brusca riduzione del flusso espiratorio non è seguita
ritorno venoso e un dislocamento del setto interventricolare da un atto erogato dal ventilatore meccanico, si realizza uno
con un alterato riempimento diastolico del ventricolo sinistro sforzo inefficace (vedi Tabella 2.1). Lo sforzo inefficace è
[8]. L’applicazione di un valore di PEEP esterna, pari a circa causato anche da elevati livelli di assistenza ventilatoria sia
80% del valore di PEEPi, riduce lo sforzo inspiratorio a soli in modalità pressure support sia in modalità assistita con­
-3 cmH20 e migliora l’emodinamica [8]. Infine, un carico ela­ trollata [6]. Infatti è stato dimostrato che il numero di sforzi
stico molto aumentato può essere causa di sforzo inefficace. inefficaci è proporzionale al livello di assistenza ventilatoria
Lo sforzo inefficace viene definito come una riduzione della [6], per cui all’aumentare del livello di assistenza si riducono
pressione esofagea > 1cmH20 che non sia in grado di aprire il lavoro respiratorio e il grado di dispnea, ma aumenta anche
la valvola inspiratoria, ovvero non si realizzi un aumento il numero di sforzi inefficaci. E importante notare come gli
del flusso inspiratorio > lOOmL/sec [6]. Clinicamente lo atti respiratori prima degli sforzi inefficaci abbiano volumi
sforzo inefficace si identifica attraverso l’analisi delle curve correnti maggiori, tempi espiratori più brevi e aumentati
di flusso sul ventilatore meccanico. Il punto in cui improvvi­ valori di PEEPi [6, 9], Quindi, l’aumento del carico elastico
samente il flusso espiratorio decresce durante l’espirazione dovuto a un meccanismo di iperinflazione dinamica può
alterandone la sua normale morfologia e raggiungendo la essere alla base degli sforzi inefficaci [6, 9, 10].
C A P IT O L O I 2 Interazione paziente-ventilatore 9

La sincronia durante la fase di trigger è migliorata in mo­ assistite la fine dell’inspirazione deve essere riconosciuta dal­
do sensibile con la modalità di ventilazione NAVA (Neurally l’algoritmo del ventilatore. In modalità pressure support, il
Adjusted Ventilcitory Assist) [11]. Infatti, in tale modalità di ciclaggio tra inspirazione ed espirazione avviene sulla caduta
ventilazione assistita, il segnale riconosciuto dal ventilatore esponenziale del flusso inspiratorio, per cui la valvola espirato­
per erogare il flusso inspiratorio è molto vicino al trigger ria viene aperta quando il flusso si riduce sino a un valore soglia
neurale del paziente e consiste nell'attività elettromiografica di solito espresso come il 25% del picco di flusso. Tuttavia,
del diaframma 111, 12]. In tal caso dunque il trigger del ven­ questo criterio presenta alcune problematiche [10, 18] poiché
tilatore non si innesca per variazioni del flusso o pressione l'inspirazione del paziente può essere più breve o più lunga
delle vie aeree, che sono notevolmente influenzate dall’entità del tempo utilizzato dal ventilatore per erogare un determinato
del carico elastico respiratorio. Il medico dunque decide un flusso (vedi Tabella 2.1). Nel caso in cui, per esempio, il flusso
valore di assistenza, che è proporzionale a ogni millivolt di erogato dal ventilatore cessi prima della fine dell’inspirazione
attività elettrica del diaframma e l’inspirazione cessa a una neurale del paziente, è possibile che si determini un cosiddetto
percentuale del picco di attività elettrica del diaframma. In “doublé triggering”, ovvero due atti erogati dal ventilatore per
questo modo la pressione erogata è proporzionale all’attività un singolo sforzo inspiratorio. Tale asincronia è facilmente
elettrica del diaframma, lasciando parte del lavoro respira­ identificabile, poiché il respiro asincrono è più breve del respiro
torio al paziente, e si riduce quando il diaframma si rilascia che lo precede; infatti il volume polmonare è maggiore rispetto
e l’attività elettrica si riduce [12, 13]. al volume di equilibrio alla fine dell'inspirazione. Si rimanda
al capitolo 5 Monitoraggio della ventilazione meccanica per
Asincronia tra le richieste ventilatorie una dettagliata analisi di tali fenomeni.
Al contrario, in pazienti con elevate costanti di tempo del
del paziente e flusso erogato dal ventilatore
sistema respiratorio, come nei pazienti COPD, il ventilatore
Una buona sincronia tra paziente e ventilatore si realizza meccanico può continuare a erogare flusso anche dopo la fine
anche quando il flusso inspiratorio medio è adeguato alle dell’inspirazione [19]. La costante di tempo (x), infatti, indica
richieste ventilatorie del paziente. Infatti, è stata descritta una il tempo necessario al sistema respiratorio per raggiungere
asincronia di flusso legata alla velocità di pressurizzazione il volume di equilibrio elastico ed è proporzionale al valore
delle vie aeree, al drive ventilatorio del paziente e anche alla delle resistenze e della compliance secondo la seguente
performance del ventilatore [14, 15]. Entrambe le velocità di formula:
pressurizzazione, troppo lente o troppo rapide, determinano
T(sec) = R(cmH20/L/sec) x C(L/emH20 )
un cattivo comfort per il paziente [16] (vedi Tabella 2.1). Una
velocità di pressurizzazione troppo lenta può non ridurre la In pazienti COPD la costante di tempo può essere aumentata a
dispnea del paziente e anzi aumentare il lavoro respiratorio, causa sia di elevate resistenze espiratorie, sia di una notevole
soprattutto in pazienti con alterata meccanica respiratoria compliance provocata dall’iperinflazione dinamica. Quindi,
come in pazienti BPCO o con patologie restrittive [14, 15]. In il tempo più lungo necessario perché il flusso si riduca fino al
undici pazienti con BPCO, a cui era stata applicata la stessa valore soglia fa sì che l'inspirazione da parte del ventilatore
pressione inspiratoria in tempi progressivamente maggiori da duri molto più a lungo della reale inspirazione neurale del pa­
0,1 a 1,5 secondi. Bonmarchand ha dimostrato che la riduzio­ ziente. determinando una asincronia. E stato osservato infatti
ne progressiva del tempo di pressurizzazione si associava a che pazienti BPCO, con una costante di tempo elevata pari a
un aumento del lavoro respiratorio, pur lasciando inalterati i 0,54, e ventilati con pressione di supporto pari a 20cmH20 ,
valori di frequenza respiratoria, volume corrente e PEEPi. Al mostrano una chiara asincronia con il ventilatore a causa di
contrario, in soggetti sani, un aumento del flusso inspiratorio, una attivazione dei muscoli espiratori durante il tempo di
che si associa a una riduzione del tempo inspiratorio, causa insufflazione del ventilatore [20].
un aumento della frequenza respiratoria, ma senza, entro
certi limiti, un aumento significativo della PEEPi, perché si
CONCLUSIONI
verifica anche un aumento del tempo espiratorio [ 17].
L'ottimizzazione clinica dell’interazione paziente-ventilatore
Asincronia tra tempo inspiratorio può essere ottenuta solo attraverso un continuo adeguamento
del trigger, del flusso e delle funzioni di ciclaggio del ven­
del paziente e ciclaggio del ventilatore
tilatore con il drive ventilatorio, con le esigenze ventilatorie
In condizioni ideali la fine dell’inspirazione del paziente in termini di flusso e con la durata del tempo inspiratorio
dovrebbe coincidere con l’apertura della valvola espiratoria neurale del paziente. Questo implica una misura continua
del ventilatore in modo da permettere l’espirazione passiva. delle variabili fisiologiche e un continuo adattamento del
Mentre nelle modalità controllate la modalità di ciclaggio tra setting del ventilatore a tali variabili, che cambiano nel tempo
inspirazione ed espirazione è determinata in modo fisso dal ed esprimono anche l’evoluzione della patologia di base che
flusso inspiratorio e dalla frequenza respiratoria, nelle modalità ha reso necessaria la terapia ventilatoria.
10 C A P IT O L O I 2 Interazione paziente-ventilatore

BASI FISIOLOGICHE Curva pressione delle vie aeree/tempo

DELLA VENTILAZIONE MECCANICA (P a o A ) in corso di ventilazione controllata

Salvatore Grasso>Giovanna Mercurio, Francesco Staffieri a flusso costante

L’analisi della curva pressione/tempo (PAo^) consente di
valutare le principali caratteristiche meccaniche del sistema
Basi fisiologiche della ventilazione
respiratorio. La Figura 2 . 1 è una rappresentazione schematica
meccanica controllata dell’andamento di F, V e P ao durante un ciclo respiratorio in
L’applicazione di una pressione positiva (o più precisamente ventilazione meccanica controllata a flusso costante ottenuta
di una pressione più elevata di quella atmosferica, conven­ in un modello di sistema respiratorio in cui resistenza ed
zionalmente definita pari a zero) all’apertura delle vie aeree elastanza sono costanti durante tutto il ciclo respiratorio; la
durante la fase inspiratoria è allo stato attuale il principale linea tratteggiata è la P alv- La Figura 2 .2 mostra le tracce
metodo di assistenza artificiale alla funzione respiratoria degli stessi parametri ottenute in un paziente. Nella curva
(ventilazione meccanica a pressione positiva intermittente). PAO/t riconosciamo i seguenti segmenti caratteristici:
La ventilazione si definisce controllata se a fronte della ap­ • Tratto AB, salita di pressione resistiva: aumento della Pao
plicazione di pressione positiva all’apertura delle vie aeree immediatamente all’inizio dell’erogazione del flusso co­
il paziente è passivo per effetto di processi patologici o di stante, la cui altezza è direttamente proporzionale al flusso
interventi farmacologici. Il gradiente pressorio, che si in­ applicato e alle resistenze delle vie aeree. Nella traccia reale
staura tra l’apertura delle vie aeree del paziente e gli alveoli, (Figura 2.2 ) questo tratto non è perpendicolare all’asse del
genera un flusso di miscela gassosa diretto dal ventilatore al tempo, ma ha una certa pendenza che è dovuta all’incapa­
paziente. L’espirazione, fase passiva del ciclo respiratorio, cità da parte del ventilatore di generare immediatamente
dipende dal gradiente che a fine inspirazione si crea tra la un flusso costante e alla disomogeneità di resistenza delle
pressione alveolare (che è positiva a causa della pressione vie aeree in differenti regioni del parenchima polmonare.
elastica generata dal volume inspirato) e la pressione vigente • Tratto B C , rampa di pressione elastica: in questo tratto
all’apertura delle vie aeree in fase espiratoria, che può essere occorre un progressivo aumento di pressione dovuto al
pari alla pressione atmosferica (Zero End Expircitory Pres­ trasferimento di volume dal respiratore al sistema respira­
sure, ZEEP) o essere più elevata della pressione atmosferica torio. La pendenza di questo tratto dipende dalle proprietà
(Positive End Expiratory Pressure, PEEP). elastiche del sistema respiratorio. La traccia reale non
Per generare flusso e volume la pressione positiva ap­ sempre ha un andamento lineare come quella del modello,
plicata alle vie aeree (Pao) deve essere superiore rispetto alla
pressione alveolare ( P a l v )- A ogni istante, la relazione tra I AO -
volume e flusso è espressa dall’equazione di moto del sistema
respiratorio che deriva dalla terza legge di moto di Newton (a
ogni azione corrisponde una reazione uguale e contraria):

P a o - P res + P el [1]
Qui PRES è la pressione resistiva, cioè la pressione necessaria
per generare il flusso nelle vie aeree. La PRES dipende dalle
caratteristiche resistive del sistema respiratorio. La PEL è la
pressione elastica, cioè la pressione necessaria per incre­
mentare il volume del sistema respiratorio, che dipende dalle
caratteristiche elastiche del sistema respiratorio. La PRES è
proporzionale al flusso (F) nelle vie aeree e alle resistenze
(R) del sistema respiratorio, mentre la PEL è proporzionale
sia al volume erogato (V) sia all’elastanza (E) del sistema
respiratorio:

Pao = (R x F) + (V x E) [2]
Nel modo di ventilazione controllata, il ventilatore genera
un flusso secondo un algoritmo prefissato. Nel caso in cui
tale flusso sia costante, come avviene nella maggior parte
dei ventilatori, si genera un caratteristico profilo della curva
PAO/tempo (PAO/t) che consente di trarre preziose informazioni
sulle caratteristiche meccaniche del sistema respiratorio. FIGURA 2.1
C A P IT O L O I 2 Interazione paziente-ventilatore 11

FIGURA 2.2

poiché può assumere un profilo curvilineo quando l’eia- zione del sistema respiratorio e delle disomogeneità che
stanza del sistema respiratorio si modifica per effetto della esistono anche fisiologicamente tra differenti regioni del
erogazione di volume da parte del ventilatore. Un progres­ parenchima polmonare) la caduta pressoria può essere
sivo aumento della pendenza della curva (concavità verso ulteriormente distinta in una fase rapida, che corrisponde
l’alto) indica che l'elastanza si riduce progressivamente al tratto CD e termina nel punto contrassegnato come PI,
all’aumentare del volume insufflato; al contrario una pro­ e una di caduta lenta, che corrisponde al tratto DE.
gressiva riduzione della pendenza della curva (concavità • Tratto DE (nella curva reale PI -E): in questo tratto la PA0
verso il basso) indica che l’elastanza aumenta. Se il profilo continua lentamente a diminuire, nell’arco di 2-5 secon­
assume un andamento lineare l’elastanza rimane costante. di, a causa della ridistribuzione del volume nelle varie
L’analisi dell’andamento della curva PAc/t è alla base del regioni polmonari a differenti caratteristiche di elasticità
concetto di stress index (vedi oltre) [21, 22], e resistenza. Le caratteristiche di questo tratto dipendono
• Punto C corrisponde al picco di PA0 raggiunto alla fine dalla disomogeneità del parenchima polmonare: la sua
dell’inspirazione. Il valore della Pao al punto C è detto pendenza aumenta in corso di patologie polmonari quali
pressione di picco (P ao .pea k ) e dipende sia dalle carat­ bronchite cronica ostruttiva e ARDS.
teristiche resistive sia da quelle elastiche del sistema • Punto £ , pressione di pausa a fine inspirazione o pres­
respiratorio. sione di plateau ( P a o , p l a t ) : corrisponde al valore di Pao
• Tratto CD è dato dalla brusca caduta di pressione quando alla fine della pausa inspiratoria, quando sia la valvola in­
si imposta una pausa di fine inspirazione, che determina spiratoria sia quella espiratoria del circuito del ventilatore
un rapido arresto del flusso (occlusione rapida) per chiu­ sono chiuse. Rappresenta un valore di grande significato
sura delle valvole inspiratoria ed espiratoria del circuito fisiologico, che esprime la pressione statica di distensione
del ventilatore. Viene meno improvvisamente, quindi, la applicata al sistema respiratorio in seguito alla erogazione
pressione resistiva generata dal flusso nelle vie aeree e, di un dato volume corrente e quindi le qualità elastiche
all’azzerarsi del flusso, la P ao . scende fino al punto D , statiche del sistema respiratorio.
ponendosi in equilibrio con la pressione alveolare (linea • Tratto EF. dopo la pausa a fine inspirazione si apre la
tratteggiata in Figura 2.1 ). In Figura 2.2 (cioè nella traccia valvola espiratoria del ventilatore, mentre la valvola inspi­
reale che tiene conto delle forze inerziali e di deforma­ râtoria resta chiusa. Questo consente l’espirazione passiva
 1

12 C A P IT O L O I 2 Interazione paziente-ventilatore

del volume corrente erogato. La caduta pressoria in questa in cui a e c sono costanti, mentre il coefficiente b è un
fase continua fino alla capacità funzionale residua (FRC) se numero che descrive il profilo di PA0/t. Per b < 1, il profilo
si consente alla P alv di equilibrarsi a quella atmosferica. PAO/t ha una concavità rivolta verso il basso (l’elastanza si
Se è applicata la PEEP, la pressione diminuirà solo fino al riduce con l’insufflazione), mentre per b > 1 la concavità è
valore di PEEP impostato e quindi il volume del sistema rivolta verso l’alto (l'elastanza aumenta con l’insufflazione).
respiratorio non torna alla FRC. Il volume totale di fine Infine, quando b - 1, il profilo è lineare e l ’elastanza ri­
espirazione in corso di ventilazione meccanica è detto End mane costante durante l’insufflazione. Studi su modelli
Expiratory Lung Volume (EELV). La differenza di volume animali di ARDS che hanno utilizzato la tomografia assiale
tra FRC ed EELV è detta AEELV e si può esprimere come computerizzata per identificare i fenomeni di collasso e
la quantità di volume espirata partendo dal termine della iperinflazione del parenchima polmonare (Figura 2 .4 ) [21]
fase espiratoria meccanica dopo aver rimosso la PEEP. In hanno dimostrato che a uno stress index (b) < 1 corrisponde
alcune condizioni patologiche l’EELV è maggiore della una “riapertura” (reclutamento) di alveoli polmonari che
FRC anche in respiro spontaneo a pressione atmosferica, collassano al termine della espirazione e si riaprono pro­
perché il tempo espiratorio meccanico è inferiore al tempo gressivamente con il procedere della erogazione di volu­
espiratorio che sarebbe adeguato per raggiungere il punto di me attraverso l’applicazione di un flusso costante alle vie
equilibrio elastico del sistema respiratorio, e quindi la FRC. aeree. Ne consegue che uno stress index (b) < 1 indica un
La pressione generata dal volume intrappolato si chiama fenomeno ciclico di collasso tele-espiratorio e riapertura
auto PEEP o PEEP intrinseca (PEEPi) [23]. Il concetto di alveolare pan-inspiratoria, ovvero un fenomeno di ciclico
PEEPi sarà approfondito nel seguito del capitolo. stress del parenchima polmonare detto atelectrauma, che
è un importante meccanismo di danno iatrogeno al paren­
Concetto di stress index chima polmonare da ventilazione meccanica (Ventilator
Induced Lung Injury, VILI) [2 4 ]. Si è poi dimostrato che
L’analisi del profilo della curva PAO/t durante la fase di insuf­
a uno stress index (b) > 1 corrisponde una progressiva
flazione a flusso costante consente di estrapolare informa­
“sovradistensione” alveolare durante l ’erogazione del
zioni in merito alla presenza di danno polmonare indotto
volume corrente con modalità a flusso costante. Questo
dalla ventilazione meccanica (Figura 2.3). La concavità
progressivo stress alveolare da iperinflazione a ogni in­
della curva PAO/t verso il basso, infatti, indica la riduzione
flazione tidalica è un altro importante meccanismo di VILI.
progressiva della elastanza del sistema respiratorio durante
Studi fisiologici su pazienti con ARDS hanno dimostrato
l’insufflazione, mentre la concavità rivolta verso l'alto ne
che se il livello di PEEP è regolato per ottenere uno stress
indica l’incremento. La quota di stress meccanico dovuta
index lineare si ottiene un compromesso ottimale tra re­
al reclutamento/dereclutamento e/o alla sovradistensione
clutamento alveolare e sovradistensione [25]. L'algoritmo
delle unità alveolari può essere quantificata attraverso una
dello stress index è stato reso recentemente disponibile su
equazione derivata dal profilo della curva PAo/t durante la
ventilatori da terapia intensiva. Servono altri studi, tuttavia,
insufflazione a flusso costante (stress index):
per valutare il possibile impatto clinico di tale strumento
PAo = a x t b + c [3] di monitoraggio.

FIGURA 2.3
C A P IT O L O I 2 Interazione paziente-ventilatore 13

mentre la riduzione che si verifica successivamente e in manie­

ra più graduale è proporzionale alle resistenze addizionali:

AR = R m a x .r s — R m in [7 ]

In un soggetto normale, in condizioni di anestesia generale,

il valore di Rmin aumenta con il flusso e si riduce con il
volume, probabilmente in considerazione dell'aumento del
diametro delle vie aeree, mentre, al contrario, AR diminuisce
esponenzialmente con il flusso e aumenta con il volume. Poi­
ché le variazioni indotte dal flusso e dal volume polmonare
su AR sono più pronunciate di quelle indotte su Rmin> la
R m a x .r s diminuisce con il flusso inspiratorio e aumenta con
il volume polmonare. Di conseguenza, i valori di R m a x .r s *
AR e R m in dovrebbero essere riferiti al volume e al flusso di
gas usato per misurarli. Per un flusso di 0,4L/sec ed entro
range normali di volume corrente, R m a x .r s e R m in s o n o ri"
spettivamente pari a 5-6cmH20/L/sec e 2-3 cmH20/L/sec.
La suddivisione delle resistenze in AR e Rmin consente
FIGURA 2.4 di formulare una diagnosi differenziale alla presenza di un
aumento di R m a x .r s - Infatti, R m in aumenta in numerose
condizioni patologiche caratterizzate dall’aumento di resi­
Resistenze delle vie aeree stenza delle vie aeree, quali, per esempio, l’asma bronchiale,
La pressione che è necessaria per generare un flusso laminare l’edema polmonare, l’ARDS e la broncopneumopatia cronica
di miscela gassosa nelle vie aeree è quantizzabile mediante ostruttiva (BPCO). Comunque, poiché Rmin è la somma
la legge di Ohm: della resistenza delle vie aeree e del circuito ventilatorio,
l’incremento di R Min Può anche dipendere da un’ostruzione
R m a x .r s = A P / F (cmH20/L/sec) [4 ]
del tubo endotracheale. Tale ipotesi deve essere sempre con­
dove R m a x . r s è la resistenza totale del sistema respiratorio, siderata per improvvisi aumenti di R m a x -
che a sua volta è la somma della resistenza del parenchima
polmonare (resistenza delle vie aeree più resistenza del tes­ Volume polmonare di fine espirazione
suto polmonare) e della “resistenza”, o meglio delle caratteri­ e PEEP intrinseca (PEEPi)
stiche inerziali, della gabbia toracica. Il metodo più semplice
per misurare le resistenze in corso di ventilazione a flusso In un soggetto sano in ventilazione spontanea a riposo, il vo­
costante è rappresentata dal rapid occlusion method [26], lume polmonare di fine espirazione corrisponde al volume di
basato sulla misura della caduta di pressione nelle vie aeree equilibrio elastico del sistema respiratorio ovvero alla FRC.
che si registra allorché il flusso inspiratorio costante viene Durante l’espirazione, il flusso espiratorio si genera grazie
improvvisamente interrotto all’inizio della pausa di fine- alla differenza tra PALVe PAO, e dipende sia dalle caratteristi­
inspirazione. Come visto (vedi Figure 2.1 e 2.2), tale pausa che elastiche sia da quelle resistive del sistema respiratorio. Il
consente di rilevare un’iniziale rapida caduta della curva di tempo richiesto per lo svuotamento passivo polmonare, sino
pressione delle vie aeree (tratto PPEAK - P| della Figura 2.2), al raggiungimento della FRC, è approssimativamente pari
seguita da una graduale riduzione della pressione, sino al a 5 volte la costante di tempo (t) del sistema respiratorio,
raggiungimento di un valore di plateau ( P A o , p l a t ) dopo circa espressa in millisecondi. Tale costante è proporzionale alla
3-5 secondi. In accordo con questa metodica, la resistenza resistenza e alla compliance secondo la formula:
totale del sistema respiratorio ( R m a x . r s ) è proporzionale T —resistenza x compliance [8]
alla differenza di pressione tra la pressione di picco e la
pressione di plateau: in un soggetto normale la costante di tempo del sistema
respiratorio è pari a 0,3 sec e il tempo necessario per esalare
R m a x .r s = (P pea k — P a o .p l a t ) / F [5 ] l’intero volume corrente è pari a circa 1,5 sec. Sottoponendo
Tuttavia, R m a x .r s P u ò essere suddivisa in 2 componenti: la resi­ un soggetto sano a ventilazione meccanica controllata con
stenza delle vie aeree ( R m in ) e resistenze addizionali (A R ) frequenza respiratoria pari a 12 atti/min e assumendo un
(vedi Figura 2.2). La caduta iniziale di pressione PPEAK - P, è tempo inspiratorio (Tinsp) pari al 40% del tempo totale in
proporzionale alla resistenza delle vie aeree: cui avviene il ciclo respiratorio (Ttot), il tempo espiratorio
(Tesp) sarà di 3 secondi, superiore al tempo necessario per
R m in = (P p e a k — Pi V F [6 ] consentire che il sistema respiratorio ritorni alla FRC a fine
14 C A P IT O L O I 2 Interazione paziente-ventilatore

espirazione. Se però ipotizziamo di aumentare progressi­ broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). In corso
vamente la frequenza respiratoria mantenendo il Tinsp al di BPCO l’ostruzione delle vie aeree e la perdita di tessuto
40% del tempo di ciclo (e quindi mantenendo il rapporto elastico generano collasso espiratorio delle piccole vie aeree
Tinsp/Ttot), il Tesp meccanico si riduce fino a che il volume e determinano la comparsa del fenomeno della “limitazione
corrente inspiratorio non può essere esalato completamente espiratoria al flusso” [27], Alla luce di queste considerazioni
e quindi, al termine della fase espiratoria, l’EELV eccede la in presenza di PEEPi, l’equazione 2 diventa:
FRC. Si determina quindi un nuovo equilibrio (Figura 2.5).
PMUS = (R x F) + (V x E) + PEEPi [9]
Come si vede in figura, è teoricamente possibile attraver­
so una espirazione passiva prolungata che tutto il AEELV dove il termine PAO è sostituito da P m u s che indica la pres­
(volume intrappolato) sia esalato completamente (iperin­ sione negativa generata intorno al polmone, sforzo muscolare
flazione dinamica). Il volume intrappolato aumenta la P a l v inspiratorio spontaneo. In Figura 2.6 si osserva l’interazione
e quindi la P a o .p e a k e la P a o . p l a t - La PALV al termine della paziente-respiratore in corso di respiro spontaneo in presenza
espirazione è la auto-PEEP o PEEP intrinseca PEEPi [23]. di PEEPi. Lo sforzo inspiratorio del paziente inizia quando
Qualsiasi condizione che causi incremento delle resistenze la pressione esofagea (P^s) si riduce per effetto della con­
espiratorie (asma, COPD) o perdita di ritorno elastico del trazione dei muscoli inspiratori, mentre l’inizio della fase in-
sistema respiratorio prolunga la costante di tempo e, quindi, spiratoria (flusso positivo) è ritardato dal fatto che il paziente
il tempo necessario per esalare il volume corrente. In corso di deve generare una pressione negativa tale da controbilanciare
ventilazione meccanica controllata tutte le variabili che deter­ la pressione positiva alveolare (PEEPi) vigente al termine
minano il Tesp devono essere regolate in modo da adeguarsi della espirazione. Solo dopo che questa soglia di carico in­
alla costante di tempo del sistema respiratorio per impedire spiratorio sarà oltrepassata, la pressione alveolare scende al
o almeno minimizzare la iperinflazione dinamica. di sotto del livello di pressione atmosferica e inizia il flusso
inspiratorio. Parimenti, in corso di ventilazione meccanica,
la soglia di carico inspiratorio deve essere superata prima
Effetti fisiologici della PEEP intrinseca
che il respiratore possa riconoscere lo sforzo del paziente
L'aumento dell’EELV indotto dalla iperinflazione dinamica mediante depressurizzazione (trigger a pressione) o sot­
può ridurre lo shunt intrapolmonare, parimenti a ciò che trazione di flusso (trigger a flusso). Quando ciò non avviene,
accade con l’utilizzo di un livello preimpostato di PEEP si producono degli sforzi inspiratori inefficaci [30, 311.
esterna [27], Tuttavia, alcuni Autori hanno dimostrato che L’iperinflazione dinamica da flow lìmitation ha anche
nei pazienti con BPCO la PEEP esterna produce un migliora­ ripercussioni emodinamiche [27]. In pazienti con BPCO
mento degli scambi gassosi più pronunciato rispetto a quello riacutizzata e in respiro spontaneo, la presenza di auto-PEEP
ottenuto con un livello simile di PEEPi [28]. I risultati di tale determina un anormale incremento della pressione pleurica
studio sono stati attribuiti al fatto che la PEEPi, rispetto alla durante l’inspirazione, con aumento del ritorno venoso e
PEEP esterna, determina una distribuzione meno omogenea quindi del preload del ventricolo destro; l'aumento delle
dei gas alveolari tra le differenti unità polmonari. dimensioni telediastoliche del ventricolo destro (Vdx), per
Nel paziente in respiro spontaneo, la presenza di PEEPi il fenomeno della interdipendenza ventricolare, dà luogo alla
determina un carico aggiuntivo di lavoro respiratorio che dislocazione a sinistra del setto interventricolare, riduzione
deve essere superato prima che l’inspirazione possa iniziare della compliance diastolica e del volume telediastolico del
[29]. L’aumento del volume polmonare di fine espirazione ventricolo sinistro (Vsx). Conseguenze di questa catena di
rispetto al volume di equilibrio elastico è la caratteristica eventi sono: riduzione della gittata cardiaca, congestione
peculiare della fase di scompenso acuto dei pazienti con venosa polmonare e aumento dell’afterload del Vdx [27].

FIGURA 2.5
C A P IT O L O I 2 Interazione paziente-ventilatore 15

FIGURA 2.6

Infine, l’iperinflazione dinamica altera la capacità di al termine del ciclo respiratorio meccanico. In pratica si
generare forza da parte del diaframma, in quanto spinge il misura mediante un meccanismo del ventilatore che chiude
diaframma verso la parte meno efficiente della curva forza/ contemporaneamente le valvole inspiratone ed espiratorie al
lunghezza. In uno studio su volontari sani, Beck et al [32] termine del Tesp, mettendo in comunicazione il manometro
hanno dimostrato che l’attivazione diaframmatica, necessaria del respiratore con le vie aeree al termine di un normale ciclo
per generare una certa quota di pressione, aumentava all’au­ respiratorio. In caso di iperinflazione dinamica la PEEPTOX
mento del volume polmonare, mentre la pressione generata è superiore alla PEEP esterna impostata. Nel caso in cui la
con la massima attivazione diaframmatica si riduceva pro­ PEEP esterna sia zero, la PEEPX0X corrisponde alla PEEPi.
porzionalmente all’aumento del volume. Qualora la PEEP esterna impostata sia maggiore di zero, la
PEEPi si calcola come
Ventilazione meccanica e caratteristiche
PEEPi = PEEPX0X - PEEP [ 12]
elastiche del sistema respiratorio,
del polmone e della gabbia toracica L’uso della PEEPxox per il calcolo della ERS consente di
ottenere una stima accurata della ERS anche se si sviluppa
L’elastanza statica del sistema respiratorio (ERS) indica il cam­ iperinflazione dinamica. In queste condizioni, la misura della
biamento di volume nel sistema respiratorio per unità di cambia­ Er s , utilizzando la PEEP esterna, porterebbe a una sovra­
mento della pressione applicata, ed è espressa in cmH20/L: stima del AP della equazione 10 e quindi della ERS.
Ers = AP/AV [10] Una misura approssimata della ERS tiene conto della
P a o .p e a k e non della P a o ,p l a t : elastanza dinamica (ERS D Y n ) -
In corso di ventilazione meccanica controllata a flusso co­ Il vantaggio consiste nel fatto che non è necessario effet­
stante la Ers è comunemente misurata utilizzando la varia­ tuare una pausa inspiratoria prolungata per misurare la
zione di PAO tra il livello vigente a fine espirazione e il livello P a o . p l a t ; 1° svantaggio è che la misura è influenzata dalla
vigente a fine inspirazione. Considerando la cinetica della pressione resistiva, che contribuisce alla P a o . p e a k (vedi
curva PA0/t in questo modo di ventilazione, la pressione ela­ Figure 2.1 e 2.2).
stica di fine espirazione corrisponde alla Pao .plat- Le caratteristiche elastiche del sistema respiratorio pos­
E rs - (P [Link] - P E E P t o t )/V T [11] sono essere anche espresse in termini di compliance (che
è l ’inverso matematico dell’elastanza), secondo gli stessi
dove VT è il volume corrente inspiratorio e P A o , p l a t > come principi. La compliance del sistema respiratorio (CRS) si
visto, è la pressione di plateau che si rileva dopo una pausa esprime in mL/cmELO ed è misurata come:
di fine inspirazione di 3-5 sec. La PEEP totale (PEEPXOt)
è la misura della pressione positiva vigente nelle vie aeree CRs = AV / AP [13]
16 C A P IT O L O I 2 Interaz ione paziente-ventilatore

ovvero, in corso di ventilazione meccanica controllata a il valore assoluto ma la differenza di PES tra fine inspirazione
flusso costante: e fine espirazione per ottenere la Ecw, secondo la formula:

C rs = VT/(Pao p lat — PEEPXot) [14] E cw = ( P e s . p l a t — P e s . e n d - e x p .t o t ) / V T [19]

Poiché i polmoni e la gabbia toracica sono strutture poste “in per poi calcolare il valore di EL come
serie”, il valore della ERS deriva da: E l = E rs —Ecw [20]
E rs = El + Ecw [15] L’individuazione di un metodo condiviso di stima della PPL è
Il valore norm ale della E RS è approssim ativam ente indispensabile per favorire il diffondersi di protocolli clinici
10cm H 20 /L , essendo EL ed Ecw sim ili epari a circa di ventilazione meccanica regolata sulla PL.
5 cmH20 /L in un soggetto adulto normale. EL si calcola Conoscendo Ecw ed EL e quindi il loro peso percentuale
conoscendo il valore di pressione transpolmonare (PL), ossia nel determinare la ERS, è relativamente semplice calcolare
il valore della pressione di distensione applicata direttamente la P L . Un dato valore di P A 0 applicato al sistema respiratorio
al parenchima polmonare: può essere scomposto in due pressioni (PL e PPL) che hanno
un rapporto percentuale uguale a quello vigente tra EL ed
P l = P ao — P p l [ 16] ECw [35]. Per esempio, per calcolare la P l . p l a t applicando
Dove PPL è la pressione pleurica che si genera tra il polmone una P A o .p l a t di 30cmH20 , supponendo che la Ecw sia pari
e la gabbia toracica alla applicazione di una determinata PA0. al 50% della ERS, avremo:
La PPL in definitiva può essere considerata come la quota di
P l . p l a t = P a o . p l a t — P p l .p l a t [2 1 ]
PA0 (pressione applicata all’intero sistema respiratorio) che
è utilizzata per espandere la gabbia toracica e che quindi, ovvero
sottratta alla P ao determina la PL, cioè la pressione appli­ P l .p l a t = 30cmH20 - 15 cmH20 [2 2 ]
cata al parenchima polmonare. In analogia alla formula per
il calcolo della ERS, dalla conoscenza del concetto di PL In corso di ARDS, nel caso in cui la meccanica della gabbia
derivano le formule: toracica non sia compromessa, a causa della grave com­
promissione dell’EL, la Ecw rappresenta il 20% della ERS.
E L = ( P l . p l a t — P l ,e n d - e x p , t o t ) / V T [ 17]
In questo caso, a una P A o ,p l a t di 30cmH20 corrisponde una
e P l . p l a t di 24cmH20:

E cw = ( P p l . p l a t — P p l .e n d - e x p . t o t V V T [1 8 ]
P l .p l a t = 30 cmTLO —6 cmH20 [23]

Nella pratica clinica è però impossibile misurare diretta- In una rilevante quota di pazienti con ARDS, tuttavia, occorre
mente la PPL. Ci si affida quindi a un suo surrogato, ovvero una importante compromissione della meccanica della gabbia
alla misura della pressione esofagea PES. La PES è registrata toracica, in molti casi a causa di un aumento della pressione in-
nel paziente in posizione semiseduta, attraverso un catetere traddominale, essendo la gabbia toracica e l’addome accoppia­
posizionato nel terzo inferiore dell’esofago e connesso a un ti attraverso il diaframma, in altri casi provocata da deformità
trasduttore di pressione. Il catetere è fornito alla sua estremità della parete toracica, versamento pleurico e accumulo di fluidi.
di un palloncino che è riempito con 1-1,5 mL di aria. Un pro­ In questi pazienti la ECw può essere pari fino al 40% della
blema rilevante è come interpretare il valore assoluto di PES Ers . Per la stessa P A o ,p l a t di 30cmH20 , quindi la P l .p l a t s a r à
misurato. Secondo alcuni Autori [33, 34], il valore di pressio­ notevolmente più bassa che nel caso precedente:
ne all’interno del palloncino esofageo va interpretato come P l .p l a t = 30 cmH20 - 12 cmH20 [24]
assoluto (in relazione alla pressione atmosferica), con una
correzione che consiste nel sottrarre 5 cmH20 alla pressione La ventilazione meccanica convenzionale è regolata sulla
rilevata per tenere conto del peso delle strutture mediastini- pressione delle vie aeree per motivi pratici, ma, come visto,
che che gravano sul terzo inferiore dell’esofago nel paziente in situazioni di compromessa meccanica della gabbia toracica
in posizione semiseduta. D ’altra parte la misura assoluta si corre il rischio di sovrastimare la PL e quindi di applicare
della pressione esofagea è gravata da molteplici artefatti che, pressioni di distensione polmonare subottimali, un problema
secondo altri Autori [35,36], ne compromettono il significato. rilevante nei pazienti con ARDS [37],
Gli artefatti sono determinati dal tono muscolare esofageo,
dalla quantità di aria alfinterno del pallone esofageo, dalle
EFFETTI FISIOLOGICI DELLA PEEP ESTERNA
sue dimensioni, dalla posizione del pallone esofageo rispetto
agli organi mediastinici e dal volume polmonare. Ranieri [36] Si definisce PEEP l’applicazione di una pressione positiva di
ha proposto di considerare come “zero” il valore assoluto di fine espirazione durante la ventilazione meccanica. Quando
pressione esofagea misurato al termine di una prolungata un livello costante di pressione positiva viene applicato in
espirazione a FRC. Gattinoni [35] ha proposto di usare non corso di respirazione spontanea, essa viene definita pressione
C A P IT O L O I 2 Interazione paziente-ventilatore 17

continua positiva delle vie aeree (dall'inglese Continuous [39-41], L’effetto prevalente dipende dal rapporto tra le fun­
Positive Airway Pressure, CPAP). Gli effetti fisiologici di zionalità ventricolari destra e sinistra, dallo stato volemico,
PEEP e CPAP si evidenziano sullo scambio gassoso, la dagli effetti della PEEP sulla meccanica polmonare e sulla
compliance polmonare e l’emodinamica, e sullo sforzo in- ossigenazione. In pazienti con normale funzionalità cardiaca,
spiratorio spontaneo. la conseguenza principale dell’aumento della pressione in­
tratoracica è la riduzione del ritorno venoso e di conseguenza
Effetti della PEEP sullo scambio gassoso della gittata cardiaca. D’altra parte, in pazienti con deficit
ventricolare sinistro o con insufficienza cardiaca congestizia
Molte situazioni patologiche sono in grado di ridurre il volu­ l’aumento della pressione intratoracica riduce la pressione
me polmonare di equilibrio a fine espirazione, ovvero la FRC. transmurale del ventricolo sinistro riducendone il lavoro e
Tra queste, l’edema polmonare acuto cardiogenico, l’edema migliorandone la funzionalità [42],
polmonare da alterazione infiammatoria della permeabilità
alveolo-capillare in corso di ARDS (Acute Respiratore Di­
Effetti sulla iperinflazione dinamica
stress Syndrome) e la riduzione di volume polmonare nelle
aree dipendenti in posizione supina, soprattutto in corso di Nel paziente affetto da BPCO riacutizzata, la PEEPi si genera
anestesia generale. L’applicazione di PEEP in questi casi si con un meccanismo plurifattoriale, sia di natura ostruttiva
propone di “riaprire” gli alveoli compressi o inondati di fluido (broncospasmo, ipersecrezione) sia per limitazione espiratoria
edematoso (reclutamento alveolare), impedendo che a fine al flusso. Quest’ultimo meccanismo consiste nel precoce
espirazione le pressioni alveolari si equilibrino con la pressio­ collasso durante la fase espiratoria delle vie aeree di piccolo
ne atmosferica. La PEEP inoltre favorisce la redistribuzione calibro e sembra causato dalla perdita di tono dei bronchioli
dell'acqua extravascolare polmonare. Non sempre la PEEP è terminali determinata dalla distruzione alveolare propria del­
sufficiente a reclutare gli alveoli collassati e quindi non neces­ l’enfisema polmonare. Nel caso di una limitazione espiratoria
sariamente l’applicazione di PEEP migliora l’ossigenazione. al flusso, l’applicazione di PEEP esterna bilancia la pressione
In questo caso, l’applicazione di PEEP aumenta l'EELV solo che deve essere generata dai muscoli respiratori per superare
sovradistendendo le aree polmonari già “aperte” e questo il livello di PEEPi. Quindi, la PEEP (o la CPAP nel paziente
fenomeno può tradursi in un danno iatrogeno (vedi oltre). In in respiro spontaneo) facilita l’innesco dell’atto inspiratorio
altri casi la PEEP induce nello stesso tempo reclutamento e (funzione di trigger) in quanto, secondo la teoria della cascata
sovradistensione alveolare. La valutazione degli effetti della (Figura 2.7), fino a che la PEEP applicata resta inferiore alla
PEEP è uno dei capitoli più controversi del monitoraggio della pressione critica (Pcrit in Figura 2.7) che determina il collasso
ventilazione meccanica (vedi oltre). delle vie aeree e la PEEPi, essa non viene trasmessa alla P alv
e quindi non peggiora la iperinflazione dinamica. D’altro
Effetti sulla meccanica respiratoria canto, la PEEP esterna permette al paziente di ridurre lo sforzo

Per i motivi sopra esposti, la misurazione degli effetti sulla eia-

stanza o compliance statiche è di per sé insufficiente a determi­
A Alveolo Segmento Segmento
nare l’impatto della applicazione della PEEP sulla meccanica
in iziale finale
respiratoria. Si deve quindi ricorrere a tecniche più complesse,
basate sulla costruzione di curve pressione/volume statiche
(vedi oltre) o sulla analisi di scansioni di tomografia assiale
computerizzata, che consentono una più accurata valutazione P aw
del reclutamento e della sovradistensione alveolare [38]. In
pazienti con compromissione meccanica della gabbia toracica
la pressione transpolmonare di fine espirazione ( P l ,e n d - e x p )> Pcrit
generata da un dato livello di PEEP, è più bassa rispetto a
quella che lo stesso livello di PEEP genera in pazienti con B
normale elastanza della gabbia toracica. Ne consegue che la
compromissione meccanica della gabbia toracica andrebbe
tenuta in considerazione nella impostazione della PEEP, come
dimostrato recentemente da Talmor et al [33].

Effetti sulPemodinamica
Gli effetti emodinamici della PEEP sono molteplici: ridu­
zione del ritorno venoso, aumento del postcarico del ven­
tricolo destro, riduzione del postcarico del ventricolo sinistro FIGURA 2.7
18 C A P IT O L O I 2 Interazione paziente-ventilatore

inspiratorio perché, come detto in precedenza, il paziente può • C: nel terzo segmento la curva P/V si appiattisce a causa
ridurre lo sforzo necessario per rendere la pressione alveolare di un repentino aumento di elastanza. In questa fase la
inferiore alla pressione vigente a livello delle vie aeree (Paw curva assume nuovamente un andamento approssimati­
in Figura 2.7). La PEEP in questo caso riduce il drive re­ vamente orizzontale, perché il parenchima polmonare si
spiratorio e scarica il lavoro dei muscoli respiratori, miglio­ sovradistende progressivamente (iperinflazione).
rando l’interazione paziente-ventilatore [31]. Naturalmente, è
Il punto di transizione tra il primo segmento e la parte li­
importante che la PEEP esterna non superi il valore di PEEPi,
neare della curva è definito punto di flesso inferiore (LIP).
poiché in tal caso si finirebbe per peggiorare l’iperinflazione
Secondo la visione della fisiologia classica, questa fase
dinamica, aumentando il rischio di barotrauma e si porrebbe il
corrisponde al raggiungimento di un valore critico di ria­
diaframma in una condizione meccanica svantaggiosa. L'ap­
pertura di aree polmonari atelettasiche che avviene secondo
plicazione di PEEP esterna, in caso di PEEPi da limitazione
un andamento esponenziale con rapido ristabilimento della
al flusso, limita anche le ripercussioni emodinamiche della
pervietà alveolare. Il LIP ha un significato fondamentale
iperinflazione dinamica (vedi sopra) [23].
per i protocolli di ventilazione per l ’ARDS basati sulla
misura della curva P /V statica. Secondo questi protocolli,
CURVE PRESSIONE/VOLUME impostando un livello di PEEP lievemente superiore al LIP
DEL SISTEMA RESPIRATORIO si evita il collasso tele-espiratorio degli alveoli (derecluta­
mento). Analogamente, il punto di transizione tra la parte
La curva pressione/volume (P/V) del sistema respiratorio
lineare della curva (B) e il terzo segmento (C) è definito
descrive il comportamento meccanico di polmone, gabbia
punto di flesso superiore (UIP) e rappresenta il punto della
toracica e vie aeree durante l’insufflazione di volume che porta
curva superato il quale inizia la iperinflazione. Per evitare di
dalla FRC alla capacità polmonare totale (CPT). In Figura 2.8
superare l’UIP si deve ridurre il volume corrente o tidalico
è rappresentata la curva P/V ottenuta in un paziente affetto da
( V T ) al punto tale da evitare che la PAO statica di fine in­
ARDS durante l’erogazione di volume in piccoli incrementi
spirazione, per esempio la P ao .plat in corso di ventilazione
discreti (curva P/V statica, vedi oltre). Analizzando la curva
controllata a flusso costante, superi la pressione che corri­
si possono individuare, secondo lo schema fisiologico clas­
sponde all’UIP.
sico, molto utile a fini didattici, tre diversi tratti caratterizzati
da una differente pendenza: A, B, C.
Acquisizione della curva pressione/volume
• A: ha un andamento approssimativamente orizzontale
La costruzione della curva pressione/volume (P/V) del si­
perché il parenchima polmonare reso atelettasico dal pro­
stema respiratorio richiede specifiche competenze e apparec­
cesso patologico (riduzione della FRC) risponde minimi
chiature. Per rendere possibile e affidabile la misura della
incrementi di volume con notevoli aumenti di pressione
curva P/V è necessario che il paziente sia totalmente passivo.
• B: corrisponde alla fase in cui gli alveoli polmonari sono
Pertanto, lo studio delle proprietà elastiche del sistema re­
stati riaperti (reclutati) e inizia quindi l’insufflazione del
spiratorio richiede l ’utilizzo di sedazione profonda e/o la
parenchima. Nel polmone sano questa fase costituisce la
somministrazione di miorilassanti per eliminare l’influenza
maggior parte della curva
dei muscoli respiratori. La metodica classica, detta della
“supersiringa”, prevede l’insufflazione successiva di piccoli
volumi (50-100 mL) e la registrazione successiva della corri­
spondente pressione generata dopo una pausa di 1-2 sec, in
modo da ottenere una misura delle caratteristiche statiche del
sistema respiratorio [43]. Un metodo concettualmente simile
è quello delle occlusioni multiple, che prevede l’erogazione
di VT variabili da 50-100mL a 1 L intercalati a periodi di
ventilazione controllata a flusso costante; la pressione nelle
vie aeree è misurata a flusso zero, durante la pausa di fine
inspirazione [43]. Lu et al hanno proposto un metodo alter­
nativo di misura della curva P/V basato sulla erogazione
di un flusso costante per un tempo prolungato (circa 9 sec)
[44]. Grazie alla esiguità del flusso, gli Autori hanno potuto
dimostrare che la curva P/V ottenuta con questo metodo
non è influenzata dalle resistenze del sistema respiratorio.
Alcuni ventilatori hanno algoritmi che consentono di ap­
plicare il metodo del “basso flusso” per ottenere curve P/V
quasi statiche.
C A P IT O L O I 2 Interazione paziente-ventilatore 19

Interpretazione [52]. La Figura 2.9 mostra la scansione di tomografia assiale

della curva pressione/volume computerizzata (TAC) a livello delle basi polmonari in maiali
sottoposti a 3 modelli di danno polmonare (inalazione di HC1,
Sulla base delle conoscenze sul VILI (Ventilator-Induced infusione di endotossina, LPS e lavaggio del surfattante). Il
Lung Injury) [45], la misurazione delle curve P/V statiche codice di lettura delle immagini TAC prevede che le aree
ha portato ai primi protocolli clinici di ventilazione protettiva di polmone non aerate (da -100 a +100 Hounsfield Hunits,
[46, 47], In seguito è stato comprovato che reclutamento e HU) appaiono in rosso-arancio, le aree scarsamente aerate
sovradistensione alveolare non sono fenomeni discreti ma (da -500 a -100 HU) in giallo-verde, le aree normalmente
continui. Pelosi et al hanno dimostrato che il reclutamento aerate (da -900 a -500 HU) in azzurro-blu e, infine, le aree
alveolare inizia a una pressione corrispondente al LIP ma con­ iperinflate (da -1000 a -900 HU) in viola. Passando dalla
tinua progressivamente fino all’UIP [48]. Usando un modello condizione di baseline (TAC eseguita in condizioni stati­
matematico di ARDS, Hickling ha confermato che la riapertu­ che a fine espirazione senza PEEP) a quella di manovra di
ra alveolare continua sulla parte lineare della curva ben oltre reclutamento (Lung Recruiting Maneuver, LRM) durante
il LIP [49], D ’altra parte la sovradistensione alveolare può l’applicazione di una CPAP tale da portare la PL a 35 cmH20 ,
avvenire in aree limitate di parenchima a un livello di pres­ si osserva un reclutamento totale del polmone associato a una
sione inferiore rispetto a quello dell’UIP [49,50]. Maggiore spiccata disomogeneità polmonare. Le aree reclutate appaio­
et al [51] hanno dimostrato che il dereclutamento alveolare no prevalentemente in azzurro-blu mentre le aree polmonari
associato alla riduzione della PEEP avviene uniformemente che erano normalmente aerate al baseline appaiono iperin-
fino a ZEEP. Infine, Grasso et al [52] hanno rilevato, in tre di­ flate (prevalentemente colorate in viola). Considerando che
versi modelli animali di ARDS, che il parenchima polmonare la scansione TAC è ottenuta a pressione costante, le aree in
reclutato dalla applicazione di pressione positiva ha una eia- viola sono più inflate e quindi hanno elastanza “regionale”
stanza regionale fino a 5 volte superiore a quella della limitata minore rispetto a quella delle aree reclutate.
quantità di parenchima polmonare che non è atelettasica In base alla morfologia polmonare studiata con la TAC
alla FRC. Ne consegue quindi che quanto più il parenchima eseguita a fine espirazione e senza PEEP (e quindi a FRC),
polmonare è disomogeneo alla FRC (con aree atelettasiche l ’ARDS CT Scan Study Group ha classificato l’ARDS in
e aree dall’aspetto normale interposte) tanto più è possibile forme focali (36%), caratterizzate da una forte disomogeneità
che le aree ventilate a FRC possano andare incontro a so­ tra parenchima polmonare morfologicamente normale e aree
vradistensione durante l’applicazione di pressione positiva dipendenti di parenchima atelettasiche; forme patchy (41%),
nonostante il concomitante reclutamento di aree atelettasiche caratterizzate dalla stessa disomogeneità ma con aree atelet­
tasiche diffuse in tutto il parenchima e non solo nelle regioni
dipendenti; forme diffuse (23%), caratterizzate dall'omogeneo
opacamento del parenchima polmonare (Figura 2.10) [53].
Uno studio dello stesso gruppo ha correlato le caratteristiche
morfologiche delle diverse forme di ARDS con la curva IVV
statica, rilevando che solo nelle forme diffuse la curva P/V
mostra il classico andamento sigmoide con LIP e UIP, mentre
nelle forme non diffuse la curva P/V ha andamento rettilineo
che non consente di definire LIP e UIP [54], Nel primo caso
i pazienti mostrano un elevato potenziale di reclutamento,
mentre nel secondo caso il potenziale di reclutamento è
basso e l’applicazione di elevati livelli di PEEP espone al
rischio di iperinflazione. Confermando questi dati, Jonson
et al [55] hanno ipotizzato che il LIP indichi la riapertura
istantanea di molte unità alveolari con simili pressioni di

Focale (36%) Diffusa (23%) Patchy (41%)

FIGURA 2 .9 FIGURA 2 .1 0
20 C A P IT O L O I 2 Interazione paziente-ventilatore

apertura in un polmone omogeneamente danneggiato, men­

tre, al contrario, quando il danno polmonare è eterogeneo
la coesistenza di unità alveolari con differenti pressioni di
apertura rende impossibile evidenziare il LIP. Nel primo caso
(polmone omogeneamente danneggiato), l ’aumento della
PEEP determina un continuo reclutamento alveolare senza
sovradistensione polmonare, mentre, nel secondo caso (danno
polmonare eterogeneamente distribuito), la PEEP induce sia
reclutamento sia sovradistensione, la quale predomina a livelli
di PEEP più elevati.
Un’importante applicazione clinica della curva P/V stati­
ca, proposta da Ranieri et al [56] è la misura del reclutamento
alveolare indotto dalla applicazione di PEEP. Per valutare il
reclutamento, gli Autori hanno registrato le curve P/V a diver­
si livelli di PEEP, riportandole sullo stesso sistema cartesiano
con la pressione sull’asse delle ascisse e il volume sull’asse
delle ordinate. Il metodo si basa sull’assunto che, rimuovendo FIGURA 2.11
la PEEP e consentendo una espirazione prolungata, il sistema
respiratorio ritorna allo stesso livello di FRC determinato dal in modo da stabilizzare il polmone nella fase espiratoria
processo patologico primario (ovvero che la PEEP modifica il della curva P/V, che ha delle caratteristiche più vantaggiose
volume di fine espirazione in maniera non permanente). Ogni rispetto a quella inspiratoria. L’uso della parte espiratoria
curva è posta sull’asse dei volumi misurando l’incremento di della curva P/V per valutare la dinamica della instabilità
volume polmonare indotto dalla PEEP stessa espresso come alveolare in corso di ARDS e per la regolazione della PEEP
differenza tra EELV durante l’applicazione della PEEP e FRC è stato proposto da diversi studi fisiologici [49, 58],
ottenuta con l ’espirazione prolungata, posto convenzional­
mente come zero volume. Il reclutamento alveolare è indicato BASI FISIOLOGICHE DELLA VENTILAZIONE
dallo spostamento in alto della curva P/V registrata a livello di
MECCANICA ASSISTITA
PEEP più elevato rispetto a quella ottenuta a livello di PEEP
inferiore e può essere quantificato dalla differenza di volume La necessità di sottoporre a ventilazione meccanica per lunghi
tra le due curve alla stessa pressione. Al contrario, l’assenza periodi pazienti con drive respiratorio centrale integro, ma con
del reclutamento è indicata dalla sovrapposizione delle curve ridotta capacità di generare un sufficiente lavoro respiratorio
P/V a diversi livelli di PEEP. Nonostante sia possibile che (per esempio pazienti con debolezza neuromuscolare oppure
questo metodo sottostimi il reclutamento alveolare rispetto pazienti con alterazioni meccaniche polmonari o della gabbia
ai metodi che utilizzano la cinetica di distribuzione di un gas toracica), ha portato fin dagli anni Ottanta allo sviluppo di
inerte (elio, azoto) [57], esso è stato proposto per uso clinico metodiche di assistenza alla ventilazione spontanea. Queste
grazie a ventilatori equipaggiati con software in grado di metodiche si caratterizzano per il fatto che il lavoro dei mu­
eseguire curve P/V a basso flusso a diversi livelli di PEEP e scoli respiratori viene in parte assistito dalla concomitante
di posizionarle sullo stesso sistema di assi cartesiani. applicazione di pressione positiva alle vie aeree. Ciò significa
che per un dato sforzo muscolare il paziente è in grado di
generare maggiore flusso e quindi di introdurre maggiore
Curva P/V espiratoria volume rispetto al respiro spontaneo. Durante ventilazione
In Figura 2.11 è rappresentata la curva P/V anche nella fase assistita, l'equazione di moto (equazione 2) diventa:
espiratoria. Se si dovesse considerare il polmone come una
P mus + P appl - (R x F) + (V x E) [25]
struttura elastica, ci si aspetterebbe che le curve P/V espira­
toria e inspiratoria fossero sovrapposte. Questo non accade In altri capitoli del volume saranno descritte nel dettaglio
perché il polmone si comporta come una struttura elastica che le interazioni paziente-ventilatore nelle modalità assistite.
una volta distesa mantiene una certa memoria di forma. Que­ L’attuale gold standard tra le metodiche di assistenza ven-
sto fenomeno, detto “isteresi”, ha delle importanti implica­ tilatoria parziale è la Pressure Support Ventilation (PSV),
zioni pratiche. Preso un valore fisso di volume (sull’asse y), che applica un livello prefissato di pressione costante alle
si noti come nella fase espiratoria lo stesso volume sia man­ vie aeree durante la fase inspiratoria spontanea. Sono state
tenuto da una pressione molto più bassa (P] ) rispetto a quella recentemente proposte metodiche innovative quali la Pro-
della fase inspiratoria (P2). In pratica, potrebbe convenire portional Assist Ventilation (PAV) e la Neurally Adjusted
impostare il livello ottimale di PEEP dopo aver eseguito Ventilatory Assist (NAVA) che si propongono di ottimizzare
una manovra di reclutamento che porti il polmone alla CPT le interazioni paziente-ventilatore [59-62].
C A P IT O L O I 2 Interazione paziente-ventilatore 21

La Figura 2.12 descrive graficamente l ’accoppiamento espiratoria. La asincronia espiratoria più importante è il
neuro-ventilatorio, che riporta in acissa lo sforzo inspira- mancato riconoscimento del tentativo di inspirazione spon­
torio imposto dalla attività dei centri nervosi del paziente tanea (missed effort o respiro mancante). Le asincronie in
e in ordinate il risultato di tale sforzo in termini di flusso e corso di ventilazione assistita saranno discusse in dettaglio
volume inspiratorio generato. La relazione neuro-ventilatoria in altri capitoli del volume. E importante sottolineare in
normale è indicata in verde. La relazione in caso di malattia questa sede che il grado di asincronia globale tra paziente
che comprometta le caratteristiche meccaniche del polmone o e ventilatore è significativamente correlata con la durata
della gabbia toracica è francamente depressa (linea rossa). In della ventilazione meccanica e può indurre ritardo nello
PSV (linea blu), data l’applicazione di una costante pressione svezzamento del paziente dal ventilatore [63],
di assistenza il cui livello non è influenzato dallo sforzo del
paziente, l’accoppiamento tra sforzo inspiratorio e flusso e
volume che ne derivano viene spostato globalmente verso TECNOLOGIA APPLICATA
l’alto, ma viene mantenuta la pendenza caratteristica dello ALLA VENTILAZIONE MECCANICA
stato patologico. C ’è un unico punto (segnato in rosso in
Roberta Costa, Flora Cipriani, G iorgio C onti
Figura 2.1) in cui lo sforzo respiratorio istantaneo in PSV è
assistito adeguatamente: per sforzi inferiori il paziente sarà La ventilazione meccanica a pressione positiva nasce nel
sovrassistito, mentre per sforzi maggiori il paziente sarà 1952 durante l’epidemia di poliomielite a Copenhagen, quan­
ipoassistito. Il metodo di assistenza ideale alla ventilazione do, in seguito alla paralisi dei muscoli respiratori secondaria
spontanea dovrebbe tendere a ristabilire la normale “pen­ alla malattia, la tradizionale ventilazione a pressione nega­
denza” della relazione tra sforzo del paziente e risultato in tiva non riusciva a migliorare la mortalità, stimata intorno
termini di pressione e volume. all'85% [64], Ibsen, per primo, ipotizzò che l’applicazione di
Altre conseguenze della non fisiologica interazione tra una valvola di Bennet, in grado di convertire una pressione
paziente e ventilatore possono essere: ritardo nella eroga­ positiva in una pressione positiva intermittente, potesse mi­
zione della assistenza in risposta allo sforzo inspiratorio gliorare la ventilazione nei malati più critici. Tale esperienza
spontaneo del paziente (inspiratory trigger delay), di­ clinica ha quindi dato inizio alla rivoluzione tecnologica nel
screpanza tra il termine dello sforzo inspiratorio e termine trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta.
della assistenza meccanica (expiratory trigger delay) con Obiettivi della ventilazione meccanica a pressione positi­
discrepanza globale tra il tempo inspiratorio spontaneo del va sono l’applicazione di una pressione positiva inspiratoria
paziente (tempo inspiratorio neurale) e il tempo di assistenza e successiva espirazione “passiva”, tramite l’apertura della
meccanica. La scadente interazione paziente-respiratore via espiratoria sfruttando il naturale ritorno elastico delle
provoca asincronie sia di natura inspiratoria sia di natura strutture del sistema respiratorio.
L’evoluzione tecnologica degli ultimi 40 anni ha per­
messo di ottenere oggi macchine sempre più sofisticate con
microprocessori per il controllo del flusso dei gas, molteplici
modalità di ventilazione e un sistema sofisticato di monito-
raggio e allarmi. Il risultato di tale evoluzione è la possibilità
di avere macchine sempre più sicure e flessibili in grado di
adattarsi alle diverse esigenze del paziente. L’evoluzione del­
la ventilazione meccanica a pressione positiva ha determinato
anche un cambiamento nell’interazione operatore-macchina,
dal momento che il controllo del ventilatore è divenuto con
il tempo sempre più elettronico e sempre meno meccanico.
L’avanzamento tecnologico ha anche permesso all’operatore
non solo di controllare il ventilatore in termini di setting, ma
anche di visualizzare sul display una serie di informazioni re­
lative al funzionamento del ventilatore, allo stato del paziente
e all’interazione paziente-ventilatore, oltre alla possibilità di
avere in tempo reale le curve di flusso, pressione e volume
(oltre ai loop pressione-volume e flusso-volume). L’obiettivo
dovrebbe essere quello di fornire un’interfaccia per ventila­
zione facile da utilizzare e con sistemi di controllo in grado
di limitare incidenti; purtroppo a causa del grande numero di
case manifatturiere di ventilatori meccanici, si ha sul mercato
una ampia varietà di nomi e funzioni sui ventilatori.
22 C A P IT O L O I 2 Interazione paziente-ventilatore

Sistemi costitutivi di un ventilatore 0 esterni (valvole proporzionali o valvole solenoidi). La

maggior parte dei ventilatori da terapia intensiva è dotata
I ventilatori possono differire notevolmente a seconda della di un sistema che fornisce per una frazione di tempo (gene­
case di produzione, ma anche a seconda dell’utilizzazione ralmente 2 minuti) ossigeno al 100% (arricchimento 0 2), al
che ne deve essere fatta (per esempio i ventilatori da terapia fine di iperossigenare il paziente prima di una manovra di
intensiva o i ventilatori domiciliari). Di seguito riportiamo aspirazione. Infine, in alcuni ventilatori i gas in entrata sono
una breve descrizione delle componenti costituenti fonda- raccolti in un accumulatore, che ha la funzione di miscelare
mentali dei ventilatori meccanici. 1 gas e nello stesso tempo permette il raggiungimento di più
alti picchi di flusso.
Fonte di gas freschi
Aria, ossigeno, miscele di gas (elio-ossigeno) e gas anestetici
possono essere pressurizzati e non a seconda delle caratteri­ Distribuzione dei gas
stiche del ventilatore. Quasi tutti i ventilatori da terapia inten­ I gas vengono somministrati al paziente attraverso una valvola
siva o da sala operatoria utilizzano dei gas precompressi, la inspiratoria, una valvola espiratoria e un circuito di collega­
cui pressione viene generalmente ridotta grazie a un sistema mento tra queste e la via aerea del paziente stesso. Il circuito
di riduttori di pressione, in modo tale che la pressione di interposto tra le due valvole e il paziente può differire note­
lavoro sia la più bassa e quindi la più sicura possibile. volmente a seconda della posizione della valvola espiratoria
I ventilatori che utilizzano gas a pressione atmosferica stessa; infatti, se questa è interna al ventilatore si utilizza un
sono invece generalmente dotati di un sistema di pompe circuito detto bitubo, dotato di un raccordo a Y a livello delle
alternate o turbine che li comprimono al momento dell’atto vie aeree del paziente, in modo tale che ci sia una linea in­
inspiratorio. spiratoria e una espiratoria. Qualora la valvola espiratoria sia
La miscela dei gas in entrata nel ventilatore può avvenire posizionata esterna al ventilatore, se situata prossimalmente
con sistemi diversi a seconda dei ventilatori: alcuni ventilatori a quest’ultimo, il circuito sarà costituito da un monotubo, se
di vecchia generazione utilizzavano un reservoir, mentre posizionata distalmente al paziente, il circuito sarà costituito
i più recenti ventilatori utilizzano dei miscelatori interni da un bitubo incompleto (Figura 2.13).

FIGURA 2 .1 3 Rappresentazione del circuito paziente-ventilatore.

C A P IT O L O I 2 Interazione paziente-ventilatore 23

La fase inspiratoria avviene per un’apertura della valvola Regolazione del flusso e della pressione
inspiratoria e chiusura della valvola espiratoria, mentre la La maggior parte dei ventilatori in commercio sono control­
fase espiratoria è determinata dalla chiusura della valvola lori sia di flusso sia di pressione e volume. La regolazione del
inspiratoria e successiva apertura dell’espiratoria con inver­ flusso inspiratorio e la gestione del pattern di flusso vengono
sione del flusso dei gas, che vengono espirati passivamente generalmente fatte attraverso un complesso sistema, oggi
per rilasciamento dell’energia elastica accumulata in fase elettromeccanico, che permette di erogare al paziente un
inspiratoria. flusso con un’onda che è funzione sia del settaggio scelto
La valvola inspiratoria varia a seconda dei sistemi; infatti dall’operatore sia dell’impedenza del sistema respiratorio
nei ventilatori con turbina o pompa alternata è una valvola uni- del paziente [65].
direzionale che si apre in fase inspiratoria e si chiude durante E infine importante sottolineare che i ventilatori sono
l’espirazione per evitare il reflusso dei gas. In tali ventilatori equipaggiati con dei sistemi di allarme per un eventuale
la regolazione dell’inspirazione avviene a opera della turbina malfunzionamento pneumatico o elettrico. Una valvola
che controlla sia il flusso istantaneo sia la pressione delle vie antiasfissia è generalmente presente sulla linea inspiratoria
aeree. Nei ventilatori con sistema generatore/accumulatore e si apre qualora si verificasse un guasto pneumatico, per
la valvola inspiratoria avrà caratteristiche molto sofisticate, permettere al paziente di respirare aria ambiente, mentre al­
essendo una valvola dinamica e proporzionale in grado di cuni ventilatori, in caso di guasto, permettono l’apertura di
regolare con estrema precisione il flusso e la pressione in entrambe le valvole inspiratoria ed espiratoria permettendo
ogni istante, modulando quindi l’inspirazione. La valvola in­ al paziente di respirare il flusso di gas fresco nel circuito.
spiratoria regola il suo grado di apertura comparando il flusso In caso di disconnessione alcuni ventilatori forniscono un
erogato con quello prestabilito e correggendolo per mantenere alto flusso continuo nel tentativo di compensare la perdi­
un’onda di flusso con forma e valori prestabiliti. Analogamen­ ta, mentre altri ventilatori sono in grado di differenziare
te, alcune valvole inspiratorie, dette servo-valvole, regolano una perdita da una disconnessione e conseguentemente
l’inspirazione a pressione controllata mediante un sistema con fermare l'erogazione dei gas. Infine, i moderni ventilatori
un sensore di pressione a valle della valvola stessa. Qualora sono provvisti di un sistema di backup, che provvede al
il sistema generatore/accumulatore sia privo dei serbatoi, ma mantenimento di un’adeguata frequenza respiratoria (ope­
costituito solo dai condotti dei gas e dai riduttori di pressione, ratore dipendente) qualora, durante modalità assistita, la
la valvola inspiratoria acquista un ruolo fondamentale, perché frequenza del paziente scenda al di sotto di un valore soglia
sarà presente un insieme di servo-valvole in parallelo per (operatore dipendente).
ciascun gas, la cui apertura verrà regolata istantaneamente
per garantire l'erogazione del flusso o della pressione e con­
TRIGGER INSPIRATORIO
temporaneamente la miscelazione dei gas.
Tradizionalmente, l’apertura delle valvole inspiratoria ed Diversamente dalla ventilazione controllata, dove il ven­
espiratoria si alterna; tuttavia esistono tecnologie in cui pos­ tilatore controlla totalmente il respiro, indipendentemente
sono essere contemporaneamente aperte o chiuse, come per dalla volontà del paziente, le modalità assistite prevedono
esempio in presenza di una pausa tele-inspiratoria, oppure nei l’interazione paziente-ventilatore in cui il ventilatore eroga
ventilatori da terapia intensiva in cui la valvola inspiratoria può un supporto ventilatorio coordinato con l’attività respiratoria
non chiudersi completamente in fase espiratoria, generando del paziente.
un flusso di gas, detto flow-by, che permette il mantenimento Il coordinamento tra l’attività del paziente e quella del
della PEEP settata. In alcuni ventilatori le due valvole possono ventilatore avviene attraverso la lettura di segnali per la mag­
non essere mai chiuse, ma mantenere gradi diversi di apertura, gior parte pneumatici all’interno del circuito respiratorio,
permettendo un elevato grado di controllo della pressione che determinano l’apertura della valvola inspiratoria (trigger
delle vie aeree e in alcune condizioni anche l’espirazione del inspiratorio) su richiesta del paziente, o il passaggio dalla
paziente durante la fase inspiratoria del ventilatore. fase inspiratoria a quella espiratoria tramite l’apertura della
La valvola espiratoria permette con la sua apertura l’espi­ valvola espiratoria. Essendo i segnali di coordinamento tra i
razione (meccanismo on-off) e contemporaneamente assicura due sistemi (macchina-paziente) prevalentemente pneumatici
il flusso unidirezionale dei gas espiratori verso l’esterno per (flusso e pressione) [66], si crea un ritardo tra l’inizio del­
evitare fenomeni di rebreathing, mantenendo, tramite un sen­ l’attività del paziente a livello del sistema nervoso centrale
sore di pressione, la PEEP impostata. Rispetto ai vecchi resi- e quella del ventilatore (variazione di flusso o pressione
stori meccanici, la servo-valvola espiratoria rappresenta una generata dalla contrazione diaframmatica). Recentemente è
valvola attiva in grado di controllare la pressione espiratoria stato proposto un nuovo segnale, basato sull’attività elettrica
istantanea. Tali sistemi permettono anche la compensazione del diaframma (EAdi) che permette una riduzione dei ritardi
delle resistenze del circuito (Automatic Tube Compensation, tra attività neurale e attività meccanica [67].
ATC) per eliminare le resistenze imposte dal tubo endotra- Il trigger inspiratorio è generalmente di due tipi: a pres­
cheale o dalla cannula tracheostomica. sione o a flusso.
24 C A P IT O L O I 2 Interazione paziente-ventilatore

II trigger inspiratorio a pressione attiva l ’inspirazione fine e quindi permettere l’espirazione. Tale sistema prevede
sul segnale di pressione: il paziente inizia a contrarre i mu­ quindi la presenza di un trigger espiratorio comunemente
scoli inspiratori a fine espirazione (valvola inspiratoria chiusa basato sul flusso. La fine dello sforzo inspiratorio del pazien­
e valvola espiratoria aperta per il mantenimento della PEEP), te e quindi la fine della contrazione dei muscoli inspiratori
richiamando flusso e determinando quindi una riduzione del determina una decelerazione del flusso inspiratorio rispetto
flusso espiratorio fino alla chiusura della valvola espiratoria. al suo picco fino a un valore soglia, sui moderni ventilatori
Il proseguimento dell’inspirazione del paziente determina prefissato dall’operatore (default 25%), il cui raggiungimento
una caduta di pressione all'interno del circuito respiratorio determina l’apertura della valvola espiratoria e la chiusura
fino al valore soglia stabilito dall’operatore, raggiunto il (completa o non a seconda della presenza di un flow-by) di
quale il ventilatore apre la valvola inspiratoria e comincia a quella inspiratoria. Il trigger espiratorio si basa quindi su
erogare flusso. Chiaramente, l’eventuale presenza di PEEP una caduta del flusso inspiratorio generalmente espressa
intrinseca può determinare un allungamento del tempo di rag­ come percentuale rispetto al picco: maggiore è la percentuale
giungimento del valore soglia con un significativo ritardo tra scelta dall’operatore, maggiore sarà la sensibilità del trigger,
l’inizio dell’inspirazione del paziente e quella del ventilatore. e più vicino al picco di flusso, il ventilatore ciclerà dalla
Inoltre, bisogna tener conto dei tempi di risposta elettromec­ fase inspiratoria a quella espiratoria (Figura 2.14). Oltre al
canici delle valvole, che nei ventilatori di nuova generazione trigger inspiratorio i ventilatori sono dotati di un sistema di
non superano generalmente i 30-50 millisecondi. sicurezza con ciclaggio a pressione, per cui se durante la fase
Il trigger a flusso è invece attivato sul segnale di flusso. inspiratoria si verifica un importante aumento della pressione
In questo caso il ventilatore è in grado di leggere il flusso delle vie aeree fino al livello di pressione massima impostato
all’apertura delle vie aeree tramite un sensore posizionato alla dall’operatore (allarme di pressione) avviene l’immediata fine
Y del circuito o, più frequentemente, due sensori, uno sulla della fase inspiratoria e il passaggio alla fase espiratoria.
linea inspiratoria e l’altro sulla linea espiratoria, che leggono
una differenza di flusso ai due estremi; il paziente con la SISTEMI DI CONTROLLO, COMANDO
contrazione muscolare determina un flusso inspiratorio, che,
E M ONITORAGGIO
raggiunto il valore soglia settato dall’operatore, determina la
chiusura della valvola espiratoria e l'inizio dell'erogazione del Negli attuali ventilatori il sistema di controllo è ormai co­
flusso. Il sistema a trigger a flusso prevede pertanto la presenza stituito da moderni microprocessori in grado di monitorizzare
di un flusso di base detto flow-by. Tale trigger viene pertanto e allarmare per un indefinito numero di eventi, che possono
considerato più sensibile, evitando uno sforzo inspiratorio coinvolgere il solo ventilatore, il paziente e il ventilatore
maggiore a causa della miniocclusione e riducendo, anche se a seconda dell’interfaccia utilizzata, o il paziente stesso.
parzialmente, il ritardo dovuto alla presenza della PEEPi. L’evoluzione tecnologica ha permesso di aumentare la sen­
Infine, alcuni ventilatori sono dotati di un trigger in­ sibilità degli allarmi (la quantità di eventi reali intercettati)
spiratorio a volume che si attiva quando il paziente inspira e quindi la specificità (la quantità di falsi eventi rilevati) è
un volume prefissato dall’operatore. tendenzialmente bassa. Gli allarmi possono essere classificati
Recentemente è stata proposta e commercializzata una con vari gradi di gravità, da quelli che rappresentano allarmi
nuova modalità di ventilazione, basata sull’attività elettrica maggiori (problemi di energia, assenza di gas, perdita di gas
del diaframma (Neurally Adjusted Ventilatory Assist, NAVA), nel circuito) a quelli che evidenziano problemi da risolvere
in cui la rilevazione e la quantificazione dell’attività elettrica (perdita nel circuito, livello batteria basso, malfunzionamento
del diaframma crurale (EAdi) permette il ciclaggio on-off del umidificatore, problemi elettrici) e, non necessariamente,
ventilatore direttamente dall’EAdi e l’erogazione di un’assi­ quelli che rilevano una variazione (dell’impedenza, auto-PE-
stenza ventilatoria proporzionale al drive respiratorio del EP elevata) (rispetto ad algoritmi e parametri preimpostati).
paziente rappresentato dalla stessa EAdi. Il segnale viene Tutti i ventilatori sono poi caratterizzati dalla presenza
ottenuto tramite un sondino nasogastrico con multiple paia di di allarmi detti Smart, che riguardano un improvviso au­
elettrodi nella parte distale (EAdi catheter, Maquet Criticai mento della pressione di picco delle vie aeree con l’apertura
Care, Sòlna, Sweden); il segnale è processato e filtrato da immediata della valvola espiratoria (allarmi che possono
specifici algoritmi in grado di fornire un segnale il più puro manifestarsi in occasioni di particolari manovre sul paziente)
possibile e in grado anche di considerare possibili sposta­ o l’allarme di un volume corrente fuori dal range prefissato
menti del diaframma lungo le coppie di elettrodi. dall’operatore.
Infine, il sistema di monitoraggio è caratterizzato dalla
possibilità di visualizzare sul monitor del ventilatore le curve di
TRIGGER ESPIRATORIO
flusso, di pressione e di volume, più una serie di parametri cal­
In modalità di ventilazione assistita il ventilatore deve essere colati come la descrizione del pattern respiratorio, la meccanica
in grado tramite algoritmi specifici di riconoscere non solo respiratoria dinamica, la PEEP intrinseca e successivamente a
l’inizio dell'attività inspiratoria del paziente, ma anche la sua misurazioni specifiche, effettuate grazie ad algoritmi dedicati,
C A P IT O L O I 2 Interazione paziente-ventilatore 25

FIGURA 2 .1 4 D all’alto verso il basso sono rappresentati i tracciati di flusso (Flow), pressione delle vie aeree (PAw) e pressione transdiafram m atica (Pdi)
di un paziente con il trigger espiratorio settato al 25% (a) e al 60% (b) del picco di flusso.

misure di meccanica statica o di drive respiratorio come la meccanica, gli input di riferimento saranno i settaggi impo­
P0.1. A seconda delle case manifatturiere si possono avere stati dall'operatore, il controller un microprocessore in grado
differenze nell’analisi di alcuni parametri piuttosto che altri. di calcolare il livello del successivo segnale di controllo, gli
“attivatori” i circuiti di ricezione degli output prodotti dal
controller, che poi trasformano in segnali di comando del
CONCETTO DI CLOSED LOOP
livello di pressione applicato alle vie aeree del paziente. Il
Il concetto di closed loop è intrinseco alla ventilazione sistema sarà ovviamente completato da sensori in grado di
meccanica assistita da almeno trent’anni; anche la sem­ misurare volume, pressione e flusso così da generare segnali
plice somministrazione di un volume o di una pressione a di feedback che, a loro volta, costituiranno i segnali successivi
una specifica frequenza è infatti basata su una tecnologia di di alimentazione del controller. Pertanto, ad esempio, in venti­
servo-controllo a loop chiuso impostata sul monitoraggio lazione a controllo di volume, il volume di gas somministrato
retrogrado di quanto erogato da parte del ventilatore (vedi al paziente sarà continuamente misurato e aggiustato per re­
Figura 2.15). Anche tecnologie convenzionali ormai datate stare nel range del valore settato, mentre durante ventilazione
come la SIMV, in cui c’è l’intersezione tra atti imposti e atti controllata pressometrica la pressione applicata alle vie aeree
spontanei, sono fondate su una filosofia di retro-controllo. del paziente sarà misurata dal sistema e mantenuta al valore
In un sistema di controllo a closed loop, alcune variabili presettato con un sistema pienamente definibile come closed
di stato e/o alcuni output sono utilizzati per controllare out­ loop. Tutte le modalità di uso comune, compresa la SIMV o il
put successivi del sistema attraverso dei loop di feedback PS sono definibili come tecniche closed loop e possono essere
(Figura 2.15). Applicando questo concetto alla ventilazione suddivise, a seconda del segnale di attivazione impiegato:

FIGURA 2 .1 5 Rappresentazione schem atica di un circuito di controllo a loop chiuso.

26 C A P IT O L O I 2 Interazione paziente-ventilatore

• a controllo breath-by-breath (cioè a controllo inter-re- Pressure Regulated Volume Control (PRVC)
spiro) La PRVC è una modalità di ventilazione, disponibile da
• in grado di aggiustare il supporto nell’intervallo fra un ci­ molti anni, in cui la pressione inspiratoria al di sopra della
clo respiratorio e l’altro (cioè a controllo intra-respiri). PEEP è automaticamente regolata dalla macchina per fornire
Un esempio del primo tipo di modalità è costituito dalla PS V, un volume corrente presettato respiro per respiro. In PRCV
mentre la seconda tipologia di loop chiuso è esemplificata il picco di pressione inspiratoria sopra la PEEP è calcolato
dal Pressure Regulated Volume Control (PRVC), modalità come Vt/Cdyn, dove Cdyn è la compliance respiratoria dinami­
in cui la pressione inspiratoria è modificata in rapporto alla ca del paziente. La pressione, così calcolata, è controllata e
compliance dinamica del paziente con l’obiettivo di generare mantenuta al di sotto di un valore massimo di sicurezza.
un volume corrente “bersaglio” selezionato dal clinico. Il vantaggio di questa metodica sta nel fatto che il volume
target è fornito utilizzando la pressione inspiratoria minima
ed evitando, così, di generare alte pressioni nelle vie aeree.
Applicazioni cliniche delle tecniche closed loop Il Vt target e la frequenza respiratoria sono presettati, ma
quest’ultima è controllata dal paziente, ovviamente se questi
Nonostante siano state sviluppate molte tecniche per il con­ è in grado di triggerare.
trollo automatico dei principali output dei ventilatori mecca­
nici, la maggior parte di quelli attualmente in commercio è
Adaptive Support Ventilation (ASV)
rappresentata tutt’oggi da modelli open loop (circuito aperto).
Tuttavia, un livello di automazione è utilizzato anche in molte Nel 1950 Otis et al hanno proposto un’ipotesi fisiologica
modalità convenzionali di ventilazione, come pure in un certo in base alla quale la frequenza respiratoria nei mammiferi è
numero di modalità e tecniche recentemente sviluppate, quali ottimizzata per minimizzare il lavoro respiratorio [68], Tale
la modalità in supporto di pressione a volume garantito o le ipotesi è alla base di questa modalità e sistema di controllo
metodiche di compensazione automatica del tubo. della ventilazione meccanica, l ’ASV, le cui caratteristiche
Nel supporto pressorio a volume garantito ( Volume-Assu- comprendono l ’utilizzazione di una versione modificata
red Pressure Support, VAPS ), disponibile in ventilatori già dell’equazione di Otis (equazione 3) per determinare la fre­
in commercio (Bird), durante l’inizio della fase inspiratoria, quenza ottimale in ventilazione meccanica [68, 69],
a logica pressometrica, il sistema di controllo stabilisce se L’ASV è una modalità ventilatoria a circuito chiuso in
il volume target può essere fornito e, in caso contrario, l’in­ cui il volume corrente, Vt, e la frequenza respiratoria,/, sono
spirazione prosegue regolata sul picco di flusso settato per regolate dal ventilatore respiro per respiro. Durante l’ASV,
raggiungere il volume target. il ventilatore calcola la ventilazione minuto richiesta sulla
La compensazione automatica del tubo (ATC) è an- base del peso corporeo ideale del paziente e di un altro input,
ch’essa implementata in diversi ventilatori moderni, come chiamato % Min Voi, secondo la seguente formula:
l'Evita XL® della Dràger, il Nellcor Purìtan Bennet 840®, per gli adulti
e ì'Avea® della Viasys Healthcare; con questo loop chiuso
ventilazione minuto = peso ideale x %Min Voi/100 [ 1]
il ventilatore è in grado di compensare, applicando un con­
trollo automatico, il lavoro respiratorio addizionale generato per i bambini
dall'aumento della resistenza delle vie aeree causata dal tubo
ventilazione minuto = peso ideale x %MinVol/500 [2]
endotracheale e teoricamente facilitare lo svezzamento dalla
ventilazione meccanica. L’algoritmo permette di calcolare sul Il peso corporeo ideale, in kg, è utilizzato come misura della
flusso misurato la caduta di pressione attraverso il tubo le cui normale richiesta ventilatoria del paziente e l’input % MinVol
caratteristiche devono essere inserite dall’operatore. Alcuni è regolato dal medico in base ai livelli misurati della PaC02
ventilatori utilizzano questo closed loop per compensare la del paziente. L’algoritmo dell’ASV utilizza dati di meccanica
caduta di pressione solamente in fase inspiratoria, mentre respiratoria, che vengono misurati continuamente, per rego­
altri lo usano durante l ’intero ciclo respiratorio. la re /e Vt respiro per respiro, in modo tale da minimizzare
I ventilatori attualmente in commercio dispongono di il lavoro respiratorio del paziente. L’obiettivo è fornire al
varie modalità di controllo automatico: il Pressure Regulated paziente un pattern respiratorio naturale e confortevole e,
Volume Control (PRVC) e la Neurally Adjusted Ventilatory quindi, stimolare l’attività respiratoria spontanea così da
Assist (NAVA) (Servo I, Maquet), lo SmartCare e il Propor- favorire lo svezzamento dalla ventilazione meccanica. L’al­
tional Pressure Support (PPS) (Evita 4 ed Evita XL, Dràger goritmo ASV utilizza la seguente equazione per calcolare la
Medicai), la Proportional Assist Ventilation+ (PAV+) (Pu- frequenza respiratoria ottimale
ritan Bennet 840, Covidien), YAdaptive Support Ventilation
(ASV) (Hamilton Medicai). Discuteremo brevemente nei
[3]
prossimi paragrafi alcune tra le varie applicazioni citate (per f= ----------------------- "-----
indicazioni più estensive si vedano i capitoli dedicati). l+ 2jt2 RCe
C A P IT O L O I 2 Interazione paziente-ventilatore 27

dove MV è la ventilazione minuto (L/min), VD è lo spazio maniera proporzionale al suo sforzo inspiratorio. La corretta
morto (in L), RCe, la costante di tempo espiratorio, è il prodot­ applicazione di questa modalità richiederà pertanto misura­
to tra resistenza respiratoria e compliance, misurata dividendo zioni precise e ripetute di volume, flusso, resistenza ed eia-
il volume corrente espiratorio per il picco di flusso espiratorio, stanza respiratorie in pazienti che respirano spontaneamente.
e / è la frequenza respiratoria in atti/min. Avendo calcolato Tale sistema è quindi adatto solo a pazienti che abbiano
MV e f il volume corrente richiesto è calcolato come MV//. un’attività respiratoria spontanea valida. La PAV (o PPS) non
La pressione applicata dal ventilatore sopra la pressione ha programmato al suo interno alcun volume minuto imposto,
positiva di fine espirazione (PEEP) stabilita è regolata, sulla ma ha un backup per l’apnea, e presuppone un’analisi attenta
base della compliance respiratoria dinamica del paziente del respiro spontaneo del paziente e la completa assenza di
misurata, per fornire il Vt calcolato. Questa pressione viene perdite aeree durante il trattamento.
ulteriormente modificata, se necessario, per rimanere nel La modalità PAV+, invece, è in grado di valutare semi-
range di sicurezza. L’ASV evita quindi che il tempo espira­ continuativamente i valori di elastanza e resistenza del si­
torio diventi troppo corto in modo da prevenire lo sviluppo di stema respiratorio, compensandoli a un livello di assistenza
PEEP intrinseca e in assenza di attività respiratoria spontanea prescelto dal clinico. Anche in questo caso, ovviamente, una
il ventilatore eroga atti imposti. Il principale vantaggio del- valida attività respiratoria spontanea e l’assenza di perdite
l’ASV è quello di adattare la ventilazione ai continui cambia­ aeree costituiscono un prerequisito indispensabile.
menti della meccanica respiratoria del paziente e minimizzare
il lavoro respiratorio utilizzando l’equazione 3. Neurally A djusted VentHatory Assist (NAVA)
La NAVA è stata di recente implementata nei ventilatori Ma-
SmartCare
quet Servo I [67]; essa è fondamentalmente differente dalle
Nei primi anni Novanta sono state introdotte diverse tecni­ altre modalità a circuito chiuso o protocol-driven, nel senso
che protocol-driven con importanti analogie tra loro, per il che il “controller” del circuito chiuso è il troncoencefalo del
controllo automatico dello svezzamento del paziente dalla paziente stesso. I segnali elettrici che controllano la respira­
ventilazione meccanica [70, 71]. Il sistema SmartCare [72], zione, trasmessi dall’encefalo al diaframma attraverso i nervi
tecnica ideata per l’utilizzazione in modalità Pressure Sup- frenici, sono utilizzati come drive del ventilatore. Il segnale
port (PS), considera tre input del paziente: elettrico di attivazione del diaframma (EAdi) è monitorizzato
1. pressione end-tidal di anidride carbonica (Petco 2 ) utilizzando elettrodi posizionati a livello dell’estremità distale
2. tidal volume (Vt) di un sondino nasogastrico che raggiunge la parte inferiore
3 . frequenza respiratoria (/). dell'esofago, vicino al diaframma. Il segnale EAdi viene
filtrato per eliminare il rumore dovuto agli artefatti da movi­
La funzione principale di tale sistema è mantenere queste tre varia­ mento, al segnale ECO e ad altre fonti. Questo segnale viene
bili entro una cosiddetta “zona comfort” e ridurre periodicamente poi processato, amplificato e, infine, applicato al ventilatore,
il livello di supporto pressorio al fine di svezzare il paziente, se le il cui output, che determina il livello di supporto ventilatorio,
sue condizioni sono accettabili. Perché la frequenza respiratoria è proporzionale al segnale EAdi. In altre parole, il ventilatore
sia accettabile, dovrebbe essere compresa tra 12 e 28 atti/min, il agisce come un amplificatore del segnale EAdi, nel quale il
volume corrente dovrebbe essere superiore a 250 mL (300rnL fattore di amplificazione (chiamato livello NAVA), è regolato
se il peso del paziente è superiore a 50kg) e la Petco 2 dovrebbe manualmente e periodicamente mediante una procedura di
essere inferiore a 55 mmHg (65 mmHg in pazienti con COPD o titolazione. Con tale modalità, l’inizio e la fine di ciascun re­
ipercapnia cronica). Quando la frequenza respiratoria è compresa spiro sono controllati dal segnale di EAdi, il che risulta in una
tra 28 e 35 atti/min, ma Petco2 e Vt sono accettabili, il livello di sincronia ottimale tra paziente e ventilatore, con un teorico
supporto pressorio è aumentato di 2cmH20 . Se la frequenza re­ vantaggio significativo della NAVA. Ovviamente la NAVA
spiratoria supera i 35 atti/min, la pressione di supporto è aumentata può essere utilizzata solo in pazienti con drive respiratorio
di 4cmH20. Se la frequenza respiratoria è inferiore a 12atti/min, e sistemi di afferenza (nervi frenici) intatti e non può essere
il supporto pressorio è ridotto di 2cmH20 . Per regolare il livello di applicata se al paziente vengono somministrati sedativi a dosi
supporto pressorio il sistema considera, inoltre, il tempo durante il elevate o miorilassanti.
quale le condizioni del paziente restano accettabili. Ciò significa
che, per esempio, in un paziente che è stato nella “zona comfort”
più a lungo, il sistema riduce il supporto più aggressivamente
CONCLUSIONI
durante lo svezzamento. La comparsa di apnea porta il sistema a
tornare in modalità assistita/controllata. Nelle attuali Unità di terapia intensiva la quantità di dati cli­
nici e fisiologici rilevati dal paziente critico tende a crescere
PAV, PPS e PAV+ esponenzialmente: la rilevazione e il monitoraggio automa­
La PAV (e il suo equivalente PPS) è concepita per seguire tico di tali dati è diventata possibile attraverso lo sviluppo
fedelmente il pattern respiratorio del paziente e rispondere in di sistemi sempre più avanzati e affidabili. In risposta alle
28 C A P IT O L O I 2 Interazione paziente-ventilatore

richieste cliniche, sono state così sviluppate e rese disponibili 15. B onm archand G, C hevron V. et al. E ffects o f pressure ram p slope
modalità automatiche per la ventilazione meccanica. Questi values on the work o f breathing during pressure support ventilation
in restrictive patients. Crit Care M ed 1999;27(4):715-22.
sistemi necessiteranno probabilmente di un potenziamento
16. C hium ello D, P elosi P, et al. The effects o f pressurization rate on
e le tecnologie applicate dovranno essere rese ancora più
breathing pattern, work of breathing, gas exchange and patient comfort
responsive alle variazioni della richiesta ventilatoria dei pa­
in pressure support ventilation. E ur Respir J 2001 ; 18( 1): 107—14.
zienti, ma, se applicata in maniera sicura ed efficace, una più 17. Laghi F, Karam chandani K. et al. Influence o f ventilator settings in
avanzata automazione della ventilazione meccanica potrebbe determ ining respiratory frequency during mechanical ventilation. Am
in un futuro prossimo ridurre considerevolmente il carico di J R espir Crit Care M ed 1999:160(5 Pt l):1766-70.
lavoro dei medici delle Unità di terapia intensiva e migliorare 18. Yamada Y, Du HL. Analysis of the m echanism s o f expiratory asyn­
la qualità della cura dei pazienti, con la potenzialità di ridurre chrony in pressure support ventilation: a m athem atical approach. J
la morbilità associata a settaggi manuali inappropriati dei Appi Physiol 2000:88(6):2143-50.
parametri ventilatori. 19. R acca F, Squadrone V, et al. Patient-ventilator interaction during the
triggering phase. Respir Care Clin N Am 2 0 05;ll(2):225-45.
20. Jubran A, Van de G raaff W B, et al. V ariability o f patient-ventila-
tor in teractio n w ith p ressure support ventilatio n in patients with
BIBLIOGRAFIA
chronic obstructive pulm onary disease. Am J Respir Crit Care Med
Introduzione 1995:152(1): 129-36.
1. Thille AW. Rodriguez P, et al. Patient-ventilator asynchrony during assi­
sted mechanical ventilation. Intensive Care M ed 2006;32( 10): 1515-22.
2. G eorgopoulos D, P rinianakis G , et al. B edside w aveform s in ter­ Basi fisiologiche della ventilazione meccanica
pretation as a tool to identify patient-ventilator asynchronies. Intensive 21. G rasso S. Terragni P, M ascia L, Fanelli V, Quintel M, Herrmann P,
Care M ed 2006:32(1 ):34-47. et al. Airway pressure-tim e curve profile (stress index) detects tidal
3. R anieri VM , M ascia L, et al. Inspiratory effort and m easurem ent recruitment/hyperinflation in experimental acute lung injury. Crit Care
o f dynam ic intrinsic PEE P in C O PD patients: effects o f ventilator M ed 2004;32(4): 1018-27.
triggering systems. Intensive Care M ed 19 95;21(11):896-903. 22. R anieri V M , Z hang H, M ascia L, A ubin M, L in CY, M ullen JB,
4. Imanaka H. N ishim ura M. et al. Autotriggering caused by cardiogenic e t al. P re ss u re -tim e cu rv e p re d ic ts m in im ally in ju rio u s v e n ti­
oscillation during flow-triggered mechanical ventilation. Critical Care la to ry stra te g y in an iso la te d rat lu n g m o d el. A n esth esio lo g y
M ed 2000;28(2):402-7. 2000:93(5): 1320-8.
5. Parthasarathy S, Jubran A, et al. A ssessm ent o f neural inspiratory 23. R anieri V M , G rasso S, F iore T, G iu lian i R. A u to -p o sitiv e end-
tim e in ventilator-supported patients. Am J R espir C rit C are M ed expiratory pressure and dynam ic hyperinflation. C lin C hest M ed
2000; 162(2 Pt l):546-52. 1996;17(3):379-94.
6. Leung P. Jubran A, et al. Com parison o f assisted ventilator m odes on 24. Slutsky AS. Ventilator-induced lung injury: from barotraum a to bio­
triggering, patient effort, and dyspnea. Am J R espir Crit Care M ed traum a. Respir Care 2005;50(5):646-59.
1997; 155(6): 1940-8. 25. G rasso S. Stripoli T, De M ichele M, Bruno F, M oschetta M, Angelelli
7. T obert D G , S im on PM . et al. T he d e te rm in a n ts o f re sp ira to ry G, et al. A RD Snet ventilatory protocol and alveolar hyperinflation:
rate during m echanical ven tilatio n . Am J R espir C rit C are M ed role o f positive end-expiratory pressure. Am J Respir Crit Care Med
1997 ; 155(2):485-92. 2007:176(8):761-7.
8. Ranieri VM, Dambrosio M, et al. Intrinsic PEEP and cardiopulmonary 26. Gottfried SB. Higgs BD. Rossi A. Carli F, M engeot PM. Calverly PM.
interaction in patients with CO PD and acute ventilatory failure. Eur et al. Interrupter technique for measurem ent o f respiratory mechanics
Respir J 1996:9(6): 1283-92. in anesthetized humans. J Appi Physiol 1985;59(2):647-52.
9. Ranieri VM, G rasso S, et al. Auto-positive end-expiratory pressure 27. Ranieri VM , Dam brosio M. Brienza N. . Intrinsic PEEP and cardio­
and dynam ic hyperinflation. Clin Chest Med 1996; 17(3):379-94. pulm onary interaction in patients with COPD and acute ventilatory
10. Ranieri VM, Giuliani R. et al. Patient-ventilator interaction during failure. E ur R espir J 1996:9(6): 1283-92.
acute hypercapnia: pressure-support vs. proportional-assist ventila­ 28. Brandolese R. Broseghini C. Polese G, Bernasconi M, Brandi G. Mi-
tion. J Appi Physiol 1996;810):426-36. lic-Emili J, et al. Effects of intrinsic PEEP on pulmonary gas exchange
11. Sinderby C, Navalesi P, et al. Neural control of m echanical ventilation in m echanically-ventilated patients. Eur Respir J 1993:6(3):358-63.
in respiratory failure. Nature M ed 1999:5(12): 1433-6. 29. Fernandez R. Benito S. Blanch L, Net A. Intrinsic PEEP: a cause of
12. B rander L, L eo n g -P o i H, et al. T itratio n and im p lem en tatio n o f inspiratory muscle ineffectivity. Intensive Care M ed 1988:15( 1):5 1-2.
neurally adjusted ventilatory assist in critically ill patients. C hest 30. Ranieri VM , M ascia L, Petruzzelli V, Bruno F, Brienza A, Giuliani
2009:135(3):695-703. R. Inspiratory effort and measurem ent o f dynam ic intrinsic PEEP in
13. C olom bo D, C am m arota G, et al. P hysiologic response to varying COPD patients: effects o f ventilator triggering systems. Intensive Care
levels o f p ressu re su p p o rt and neurally ad ju sted v en tilato ry a s­ M ed 1995:21(11):896-903.
sist in patients with acute respiratory failure. Intensive C are M ed 31. M acIntyre N R, C heng KC, M cC onnell R. A pplied PEEP during
2008:34(11):2010-8. pressure support reduces the inspiratory threshold load o f intrinsic
14. Bonm archand G. Chevron V. et al. Increased initial flow rate reduces PEEP. Chest 1997:111(1): 188-93.
inspiratory work o f breathing during pressure support ventilation in 32. Beck J, Sinderby C. Lindstrom L, Grassino A. Effects of lung volume
patients with exacerbation o f chronic obstructive pulm onary disease. on diaphragm EM G signal strength during voluntary contractions. J
Intensive Care M ed 1996;22(11):1147-54. A ppi Physiol 1998:85(3): 1123-34.
 Capitolo 3

Modalità convenzionali
di ventilazione meccanica
Salvatore Maurizio Maggiore, Davide Eleuteri, Francesco Idone e Massimo Antonelli

Lo scopo della ventilazione meccanica è quello di garantire flusso, e di predire le variazioni di pressione o di volume e flusso,
una adeguata ventilazione alveolare senza provocare danni una volta noti i valori di elastanza (o compliance) e resistenza
polmonari, alterazioni emodinamiche o alterazioni del com­ del sistema respiratorio.
fort. Il modo in cui il ventilatore raggiunge tale obiettivo rap­ Per definire una modalità ventilatoria è necessario de­
presenta la modalità ventilatoria [1-3]. Classicamente, l’in­ scrivere la variabile di controllo primario e il tipo di respiro,
terazione tra paziente e ventilatore, in termini di variazione nonché il tipo di controllo utilizzato per manipolare la varia­
nel tempo di pressione, volume e flusso, è stata rappresentata bile controllata. Spesso è sufficiente specificare solo la prima
da un modello matematico descritto dall’equazione di moto componente della classificazione. Per distinguere tra modalità
del sistema respiratorio [3, 4]. La versione semplificata di simili è necessario ricorrere anche alla seconda componente
tale modello assume che il sistema respiratorio sia costituito della classificazione; per una descrizione completa e univo­
da una singola componente resistiva (vie aeree) connessa in ca della modalità ventilatoria è necessario specificare anche
serie con una singola componente elastica (polmone e gabbia la terza componente. La variabile di controllo rappresenta la
toracica). L’equazione di moto del sistema respiratorio può variabile che il ventilatore utilizza come segnale di feedback
essere scritta come segue: per controllare l’inspirazione. In ogni modalità ventilatoria,
è possibile controllare solo una variabile alla volta tra quelle
Pvent + Pmus = Pres + Pel
indicate nell’equazione di moto del sistema respiratorio (pres­
dove Pvent rappresenta la pressione generata dal ventilatore, sione, volume o flusso), per cui è possibile distinguere tra
Pmus è la pressione generata dai muscoli respiratori, Pres modalità a pressione, a volume o a flusso controllato. Sem­
è la pressione o il carico resistivo e Pel è la pressione o il plificando ulteriormente, poiché il volume e il flusso sono
carico elastico. Pres è a sua volta uguale al prodotto del funzioni inverse (il flusso è la derivata del volume nel tempo e il
flusso inspiratorio del gas (Fgas) che attraversa le vie aeree volume è l’integrale del flusso), si possono distinguere due mo­
per la resistenza delle vie aeree (Rva), mentre Pel è uguale al dalità ventilatone principali, a pressione o a volume. Ognuna
prodotto del volume di gas ( Vgas) che penetra nel polmone e delle variabili di controllo è mantenuta costante dal ventilatore
nella gabbia toracica per l’elastanza del sistema respiratorio durante l’inspirazione e rappresenta la variabile indipendente,
(Esr), che è la misura dell’elasticità del polmone e della mentre le restanti saranno le variabili dipendenti. Durante
gabbia toracica. L’equazione precedente può quindi essere la ventilazione a pressione controllata, la pressione rappresenta la
riscritta come: variabile indipendente, mentre il volume e il flusso dipendono
dalla regolazione della pressione e dalle proprietà meccani­
Pvent + Pmus = (Fgas X Rva) + (Vgas X Esr)
che del sistema respiratorio. Invece, durante la ventilazione a
Questo modello permette di calcolare le proprietà meccaniche volume controllato, il volume e il flusso rimangono costanti
del sistema respiratorio (Esr o il suo reciproco, la compliance del e la pressione è la variabile dipendente. Esistono modalità di
sistema respiratorio, e Rva), una volta noti pressione, volume e ventilazione più complesse (modi duali), durante le quali il
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31
32 C A P IT O L O I 3 Modalità convenzionali di ventilazione meccanica

ventilatore può passare automaticamente, nell’ambito dello tali limiti non determina necessariamente il passaggio alla
stesso ciclo respiratorio, dalla pressione controllata al volume fase espiratoria. Per ragioni di sicurezza, esistono spesso due
controllato allo scopo di garantire una determinata ventilazione variabili di limite, come avviene nella ventilazione a volume
minuto. Quando un ventilatore, per controllare l’inspirazione, controllato. Con tale modalità ventilatoria, la variabile di
utilizza i segnali sia pressori sia volumetrici/flussometrici, è limite è il volume corrente. E però possibile fissare un limite
denominato dual controller [3]. Questi tipi di ventilazione massimo di pressione da non superare durante l’inspirazione.
complessi non saranno trattati in questo capitolo. Se tale limite di pressione viene raggiunto prima dell’eroga­
zione del volume corrente impostato, l’inspirazione termina;
VARIABILI VENTILATORE in tal caso, la variabile limite non è il volume ma la pressione.
Lo stesso avviene con altre modalità ventilatone.
Per essere completa, la descrizione di una modalità ventila-
toria deve comprendere le istruzioni utilizzate dal sistema di Variabile di ciclo
controllo per generare lo schema o pattern respiratorio [3], La variabile di ciclo termina l'inspirazione e determina il pas­
Tale descrizione include le variabili di fase, le variabili di saggio all’espirazione. Ciò avviene dopo il raggiungimento di
condizione e i tipi di respiro. un determinato valore di pressione, volume o flusso o dopo
un determinato intervallo di tempo. La principale applica­
Variabili di fase zione del sistema di ciclaggio a flusso è nella ventilazione a
È possibile suddividere il ciclo respiratorio in 4 fasi: inizio supporto pressorio, in cui la variabile di controllo (variabile di
dell’inspirazione, fase inspiratoria, passaggio dall'inspirazio­ limite) è rappresentata dalla pressione impostata sul ventila­
ne all'espirazione ed espirazione. Pressione, volume e flusso tore. Per mantenere la pressione costante, il ventilatore eroga
vengono misurati per iniziare, sostenere e terminare ogni fase un flusso di gas che è decelerante durante l’inspirazione, a
e rappresentano le variabili di fase [1,3]. mano a mano che il sistema respiratorio viene insufflato.
Quando il flusso decade e raggiunge un dato valore (di solito
Variabile trigger il 25% del flusso iniziale, massimo), l’inspirazione termina
e si determina il passaggio alla fase espiratoria. Il valore di
La variabile trigger (o innesco) determina l’inizio dell’in­
flusso, raggiunto il quale termina l’inspirazione, è solitamente
spirazione. Il ventilatore misura la pressione, il volume, il
espresso in percentuale rispetto al valore del flusso di picco
flusso o il tempo; l'inspirazione inizia quando una di queste
iniziale ed è denominato trigger espiratorio.
variabili raggiunge un determinato valore prefissato.
Il tempo rappresenta la variabile trigger quando il ventila­
Variabile di base
tore inizia l’inspirazione in base a una frequenza prestabilita,
indipendentemente dallo sforzo inspiratorio del paziente. La variabile di base è quella che viene controllata dal ventila­
La variabile trigger è la pressione se l ’inspirazione inizia tore durante la fase espiratoria. In pratica, la variabile di base
quando il ventilatore registra una diminuzione della pressione utilizzata dalla macchina è solo la pressione, quando si impo­
espiratoria di base, conseguente allo sforzo inspiratorio del sta una pressione di fine espirazione (Positive End-Expiratory
paziente, uguale a un valore predeterminato (per esempio, Pressure, PEEP) superiore a quella atmosferica.
-2 cmhLO). Ugualmente, il flusso o il volume rappresentano
la variabile trigger quando il ventilatore riconosce gli sforzi Variabili di condizione
inspiratori del paziente e inizia l’inspirazione in seguito a Nei modi di ventilazione complessi, composti da due tipi di
variazioni del flusso o del volume. Esistono due tipi principali modalità ventilatone nell’ambito dello stesso ciclo respira­
di trigger inspiratorio, a pressione e a flusso. I primi studi su torio (modi duali), è necessario stabilire in quale condizione
questi due tipi di trigger hanno mostrato che il trigger a flusso un determinato modo di ventilazione viene attivato. Ciò è
richiede uno sforzo inspiratorio minore rispetto a quello a reso possibile dalle variabili di condizione. Per esempio,
pressione [5]. Sui ventilatori più recenti, tuttavia, la perfor­ nella modalità di ventilazione in pressione di supporto con
mance del trigger a pressione è stata notevolmente migliorata volume garantito (Volume-Assured Pressure Support, VAPS),
ed è sostanzialmente equivalente a quella del trigger a flusso il ventilatore funziona come durante la ventilazione in sup­
[6], Con entrambi i tipi di trigger, l’entità dello sforzo in­ porto pressorio ma garantisce un volume corrente che viene
spiratorio richiesto al paziente per iniziare l’inspirazione può impostato dall’operatore. Il ciclo respiratorio inizia quindi
essere modulabile e dipende dalla sensibilità del trigger. con una modalità in supporto pressorio, il ventilatore con­
trolla cioè la pressione; se, alla fine prevista dell'inspirazione
Variabile di limite (basata sul trigger espiratorio), il volume erogato è inferiore
La variabile di limite controlla la fase inspiratoria; essa a quello impostato dall’operatore, il ventilatore passa in
definisce i livelli massimi di pressione, volume o flusso modalità volume controllato per erogare il volume mancante
raggiungibili durante l'inspirazione. Il raggiungimento di per raggiungere il volume impostato.
C A P IT O L O I 3 Modalità convenzionali di ventilazione m eccanica 33

Tipi di respiro Positive Airxvay Pressure, CPAP) è una tecnica che consiste
nel mantenere la pressione nelle vie aeree a un valore supe­
Ognuna delle variabili di fase inspiratoria sopra descritte riore a quello della pressione atmosferica durante l’intero
può essere comandata dal paziente o dal ventilatore, per cui ciclo respiratorio in corso di respirazione spontanea [7],
si distinguono due tipi principali di respiro: controllato (che
Viene realizzata controllando la sola variabile di base e
include anche i cicli assistiti-controllati) e spontaneo (che non rappresenta quindi una vera modalità ventilatoria. La
include anche i cicli assistiti).
CPAP può essere applicata in corso di ventilazione invasiva
Un atto respiratorio spontaneo è un atto di cui il paziente
o non invasiva. Essa può essere realizzata tramite sistemi
controlla sia l’inizio sia la fine; il paziente inizia e termina a flusso continuo o con il ventilatore; studi comparativi
l'atto respiratorio. Nell’ambito del respiro spontaneo, un ci­ in vitro hanno tuttavia mostrato che l’uso del ventilatore
clo respiratorio è detto assistito quando il ventilatore compie impone un carico addizionale di lavoro al paziente rispetto
parte del lavoro respiratorio, come indicato dall’aumento ai tradizionali sistemi a flusso continuo [8], La descrizio­
della pressione delle vie aeree al di sopra del valore basale. ne dettagliata di questa tecnica va al di là dello scopo del
Per esempio, in corso di ventilazione in supporto pressorio, presente capitolo.
l’atto è assistito, perché la pressione inspiratoria aumenta ri­
spetto al valore basale fino al livello pressorio impostato, ma
è anche un atto spontaneo, dato che il paziente controlla sia Volume controllato e assistito-controllato
l'inizio dell’inspirazione sia il passaggio all’espirazione. Sebbene rappresenti una modalità ventilatoria ormai datata,
Un ciclo respiratorio è detto controllato quando non sono la ventilazione in volume controllato è ancora ampiamente
soddisfatti i criteri del respiro spontaneo, quando cioè il pa­ utilizzata in Terapia Intensiva [9]. Durante la ventilazione
ziente non controlla l’inizio o la fine dell’atto respiratorio. In meccanica in volume controllato, tutti gli atti respiratori
particolare, se il paziente non controlla né l'inizio né la fine del erogati dalla macchina hanno lo stesso profilo flusso-tempo
ciclo si parla di respiro totalmente controllato dal ventilatore; predefinito (Figura 3.1). Poiché l'area sotto la curva flusso-
se, invece, il paziente determina l’inizio ma non la fine del tempo rappresenta il volume, il volume corrente rimane co­
ciclo respiratorio, si parla di respiro assistito-controllato. stante. L’operatore imposta il volume corrente, la frequenza
Possiamo quindi avere tre possibili sequenze respiratorie: respiratoria, il tempo inspiratorio o il rapporto inspirazione/
1. ventilazione totalmente controllata, in cui tutti gli atti espirazione (rapporto I:E) e la PEEP. Si tratta, quindi, di una
respiratori sono controllati dal ventilatore modalità ventilatoria dove il flusso e il volume sono con­
2. ventilazione totalmente spontanea, in cui tutti gli atti trollati dal ventilatore, gli atti respiratori sono iniziati dalla
respiratori sono spontanei, controllati cioè dal paziente macchina e terminati in base a un tempo prestabilito [10].
3. ventilazione controllata in modo intermittente, in cui Con tale modalità, la variabile di limite è rappresentata dal
sono permessi degli atti spontanei in mezzo a dei cicli flusso o dal volume, mentre la variabile di ciclo è il volume
controllati. o il tempo, a seconda della presenza o meno di una pausa
inspiratoria. La variabile limite invece del volume può es­
Sulla base delle possibili variabili di controllo (pressione e sere la pressione, nel caso in cui sia impostato un valore
flusso/volume) e delle tre possibili sequenze respiratorie massimo di pressione. L’onda di flusso è in genere quadrata
(controllate, spontanee e controllate in modo intermittente), (flusso costante), anche se alcuni ventilatori consentono
le modalità ventilatorie convenzionali sono: di scegliere tra diverse forme d’onda di flusso. E possibile
1. la modalità flusso/volumetrica controllata e assistita con­ associare un sistema di trigger, a flusso o a pressione, che
trollata consente al paziente di attivare l’inspirazione: in tal caso si parla
2. la modalità pressometrica controllata e assistita-controllata di ventilazione in volume assistito-controllato (Figura 3.1).
3. la modalità pressometrica spontanea Durante la modalità in volume assistito-controllato, la mac­
4. la modalità volumetrica o pressometrica controllata in china eroga sempre lo stesso volume corrente a ogni atto in­
modo intermittente [3], spiratorio, indipendentemente dalle variazioni delle proprietà
meccaniche del sistema respiratorio e dall’entità dello sforzo
inspiratorio del paziente. Con tale modalità, l’inspirazione
MODI VENTILATORI CONVENZIONALI
può essere iniziata dal paziente o dalla macchina. Nel primo
In questo paragrafo saranno descritte le modalità ventilatorie caso, la macchina avverte lo sforzo generato dai muscoli
convenzionali, classicamente impiegate per la ventilazione inspiratori del paziente tramite il sistema di trigger ed eroga
meccanica invasiva e non invasiva: la modalità in volume un atto in volume controllato. Nel secondo caso, trascorso un
controllato e assistito-controllato, la modalità in pressione intervallo di tempo senza alcuno sforzo inspiratorio da parte
controllata e assistita-controllata, la modalità in pressione del paziente, la macchina eroga un atto inspiratorio in volume
di supporto e la modalità ventilatoria controllata in modo controllato con una frequenza respiratoria che è preimposta­
intermittente. La pressione positiva continua (Continuous ta. Con tale modalità, il paziente è quindi in grado di gestire
34 C A P IT O L O I 3 Modalità convenzionali di ventilazione meccanica

FIGURA 3.1 Curve di pressione delle vie aeree, di flusso e di volum e in m odalità volume controllato e assistito-controllato. Nel pannello I. il ciclo
è iniziato dalla m acchina in base alla frequenza respiratoria im postata sul ventilatore (volume controllato). L’atto inizia quindi in base a un trigger a tempo,
in assenza dello sforzo inspiratorio del paziente. Nei pannelli 2 e 3. i cicli sono iniziati dal paziente in base a un trigger inspiratorio a flusso o a pressione
(volume assistito-controllato). Si noti com e lo sforzo inspiratorio del paziente determ ini una piccola caduta della pressione all'inizio del ciclo. Nel pannello
3, la curva di pressione è deform ata rispetto a quella ideale (linea grigia tratteggiata): la riduzione della pressione delle vie aeree (indicata daH’asterisco) è
determ inata da un im portante sforzo inspiratorio conseguente a un valore troppo basso di flusso inspiratorio im postato sul ventilatore rispetto alle richieste
ventilatone del paziente. L’aum ento del flusso o la riduzione del tem po inspiratorio possono perm ettere di risolvere questa asincronia. In tutti i cicli, il
flusso inspiratorio, il volum e corrente e il tem po inspiratorio sono costanti indipendentem ente dalla presenza e dall’entità dello sforzo del paziente.

una propria frequenza respiratoria, avendo a disposizione una danno cerebrale acuto e funzione respiratoria normale, in cui
frequenza di sicurezza controllata dal ventilatore. In volume è necessario uno stretto controllo della PaC02 per evitare al­
controllato e in volume assistito-controllato, la maggior parte terazioni importanti dell’emodinamica cerebrale. Come detto,
dei ventilatori non controllano direttamente il volume ma il l’utilizzo di volumi correnti elevati (> 10 mL/kg) può risultare
flusso, tramite valvole proporzionali gestite da microproces­ dannoso in pazienti affetti da sindrome da distress respiratorio
sori, e calcolano poi il volume istantaneamente tramite ap­ acuto (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) [13,14],
positi trasduttori. L’espirazione è controllata tramite valvole In tali pazienti, coesistono regioni polmonari completamente
espiratorie che si aprono nella fase espiratoria in modo tale collassate con altre normalmente aerate o anche sovradiste -
da mantenere il livello desiderato di PEEP. se [15]. E quindi necessario limitare la pressione di plateau
di fine inspirazione, generalmente al di sotto di 30 cmHiO,
Regolazioni ed effetti fisiologici per evitare ulteriori danni alle zone normalmente aerate.
Durante la ventilazione in volume controllato, l’operatore La pressione di plateau dipende dal volume corrente, dalla
regola il volume corrente, la frequenza di sicurezza (con­ PEEP totale e dalla compliance del sistema respiratorio e
trollata dal ventilatore), il tempo inspiratorio (o il rapporto rappresenta il valore più prossimo alla pressione alveolare
I:E), la PEEP e, in volume assistito-controllato, anche la di fine inspirazione. Nei pazienti con aumentata rigidità
sensibilità del trigger inspiratorio. della parete toracica, come i pazienti obesi, la pressione di
Gli obiettivi della ventilazione meccanica, in particolare plateau può tuttavia sovrastimare sostanzialmente la pres­
durante la ventilazione in volume assistito-controllato dei sione alveolare [16],
pazienti con grave insufficienza respiratoria acuta ipossiemica, In pazienti con grave broncopneum opatia cronica
sono profondamente cambiati negli ultimi 15 anni: si tende ostruttiva, un obiettivo fondamentale della ventilazione
infatti a utilizzare volumi correnti ridotti (circa 6 mL/kg), è quello di evitare l’iperinflazione dinamica, garantendo
tollerando anche l’ipercapnia conseguente (ipercapnia permis­ una ventilazione alveolare sufficiente a mantenere il pH al
siva) [11, 12]. Un’eccezione è rappresentata dai pazienti con limite inferiore della norma con una moderata ipercapnia.
C A P IT O L O I 3 Modalità convenzionali di ventilazione m eccanica 35

Questo può essere ottenuto utilizzando basse frequenze re­ e a flusso costante, come nel caso di pazienti curarizzati e
spiratorie, volumi correnti ridotti, tempi espiratori lunghi profondamente sedati, è inoltre possibile misurare facilmente
e flussi inspiratori elevati (60-90 L/min), che garantiscono i principali parametri della meccanica respiratoria, cioè la
una migliore distribuzione alveolare del gas inspirato [17]. compliance toraco-polmonare, la resistenza delle vie aeree e
In tali pazienti, una frazione inspiratoria di ossigeno (F i02) la costante di tempo del sistema respiratorio. La compliance
inferiore a 0,5 risulta generalmente sufficiente a correggere toraco-polmonare è calcolata dividendo il volume corren­
l'ipossiemia. Nei pazienti che mantengono un'attività re­ te (in litri) per la differenza tra la pressione alveolare tele-
spiratoria spontanea, l’aggiunta di una PEEP esterna, durante inspiratoria o pressione di plateau (misurata durante una
ventilazione in volume assistito-controllato o con qualsiasi pausa inspiratoria di 3-5 s ed espressa in cmH20 ) e la PEEP
altra modalità ventilatoria assistita, può compensare il carico totale (misurata durante una pausa tele-espiratoria di 3-5 s). La
di lavoro necessario a superare la PEEP intrinseca e ridurre il resistenza delle vie aeree è calcolata dividendo la differenza
lavoro respiratorio. Durante ventilazione in volume assistito- tra la pressione di picco e la pressione di plateau per il flusso
controllato, quando il paziente attiva il trigger e inizia l’atto inspiratorio (in L/s). Il prodotto della compliance per la resi­
inspiratorio, la frequenza respiratoria totale è superiore a stenza permette di calcolare la costante di tempo del sistema
quella impostata mentre la durata di ogni ciclo respiratorio respiratorio.
(uguale a 60 s/frequenza respiratoria totale) diventa più corta. Uno dei limiti principali di tale modalità ventilatoria
Poiché il tempo inspiratorio è impostato e fisso, il tempo consiste nella difficile adattabilità a una eventuale attività
espiratorio si modificherà al variare della frequenza respi­ respiratoria spontanea del paziente. Durante la ventilazione
ratoria totale, con possibili variazioni del grado di iperin­ in volume assistito-controllato può infatti essere difficile
flazione dinamica. Tale fenomeno può alterare la sincronia individuare il flusso inspiratorio e il volume corrente ot­
tra paziente e ventilatore e causare sforzi inspiratori inefficaci timale per il paziente (vedi Figura 3.1); le variazioni delle
(vedi paragrafo Sincronia paziente-ventilatore durante venti­ richieste ventilatorie e delle caratteristiche meccaniche del
lazione in pressione di supporto). Esiste inoltre una relazione sistema respiratorio del paziente, rendono inoltre possibile
tra il flusso inspiratorio e la frequenza respiratoria, legata l ’alternarsi di periodi di sotto-assistenza a periodi di sovra-
a meccanismi complessi quali il riflesso di Hering-Breuer, assistenza.
riflessi mediati da meccanocettori vagali e riflessi coscienti Una volta risolta la causa dell’insufficienza respiratoria
[18, 19]. Le variazioni del pattern respiratorio indotte dal acuta, la ventilazione in volume controllato o assistito-con-
flusso hanno importanti implicazioni cliniche soprattutto in trollato dovrebbe essere rapidamente sostituita con una
pazienti con patologie ostruttive e iperinflazione dinamica. modalità ventilatoria spontanea, generalmente la pressione
Indipendentemente dal tipo di paziente, una adeguata di supporto, per non ritardare la fase di svezzamento dal
regolazione del flusso inspiratorio è fondamentale per fornire ventilatore. Quando si inizia la ventilazione in volume as­
un supporto adeguato e ridurre il lavoro respiratorio del pa­ sistito-controllato, il ventilatore svolge tutto, o quasi, il
ziente in corso di ventilazione in volume assistito-controllato. lavoro respiratorio, specialmente nei pazienti profonda­
La riduzione del flusso inspiratorio comporta infatti un au­ mente sedati. L’inattività muscolare, specie se prolungata,
mento del lavoro respiratorio del paziente; questo si associa può provocare danni ai muscoli respiratori, in particolare
a tipiche deformazioni della curva pressione-tempo che as­ al diaframma [21-23]. Non è noto per quanto tempo possa
sume un aspetto concavo verso l’alto [20] (vedi Figura 3.1). Il essere mantenuto il periodo di inattività muscolare senza
flusso inspiratorio va quindi regolato su valori alti (60 L/min provocare danni al diaframma, anche se dati recenti sem­
o più) per garantire un adeguato comfort del paziente. L’ana­ brano indicare che siano sufficienti pochi giorni per attivare
lisi della curva pressione-tempo sul ventilatore è utile per processi di proteolisi e di atrofia diaframmatica [24], Ciò è
ottimizzare la regolazione di questo parametro. rilevante, dato che l’atrofia muscolare riduce la possibilità
di svezzamento dalla ventilazione meccanica [25], D’altra
Indicazioni, vantaggi e limiti parte, anche l’eccessivo affaticamento muscolare si è dimo­
La ventilazione in volume controllato è indicata in caso di una strato dannoso per la muscolatura respiratoria [26, 27], Nella
qualsiasi alterazione degli scambi gassosi o cardiocircolatoria pratica clinica quotidiana è consigliabile ridurre la sedazione
pericolosa per la vita e non altrimenti correggibile. In partico­ e utilizzare una modalità di ventilazione spontanea non
lare, essa è indicata nelle condizioni di importante aumento appena le condizioni cliniche del paziente siano stabilizzate
del lavoro respiratorio o di imminente arresto respiratorio e le patologie respiratorie, cardiovascolari e infettive siano
[10]. Tale modalità permette infatti la riduzione del lavoro sotto controllo.
respiratorio del paziente, fino al riposo completo dei muscoli
respiratori. Un vantaggio importante di tale modalità è dato
Pressione controllata e assistita-controllata
dal fatto che il volume erogato al paziente è costante, indipen­
dentemente dalle variazioni della meccanica respiratoria del Negli ultimi dieci anni è aumentato notevolmente l'utilizzo
paziente. Durante la ventilazione passiva in volume controllato della ventilazione in pressione controllata [28]. Tale sviluppo
36 C A P IT O L O I 3 Modalità convenzionali di ventilazione meccanica

è connesso alla crescente attenzione nei confronti del danno pressione (Airway Pressure Release Ventilation, APRV), possono
polmonare indotto dal ventilatore e dei rischi derivanti dal- essere considerate varianti della pressione controllata [30].
l’utilizzo di pressioni inspiratone elevate [12, 14],
Durante ventilazione a pressione controllata, la pressione Regolazioni ed effetti fisiologici
rappresenta la variabile indipendente, controllata dal ven­ In pressione controllata, l’operatore imposta quattro parame­
tilatore, e il volume è la variabile dipendente (Figura 3.2). tri: la pressione inspiratoria applicata (supporto pressorio), la
Ogni aumento dell’impedenza del sistema respiratorio si frequenza di sicurezza (controllata dal ventilatore), il tempo
associa quindi a una riduzione del volume corrente erogato inspiratorio (o il rapporto I:E) e il livello di PEEP. In pres­
(Figura 3.2). Con tali modalità, il ventilatore eroga cicli a sione assistita-controllata, è necessario impostare anche la
pressione costante, anche se i criteri adottati per iniziare e sensibilità del trigger inspiratorio.
terminare l’inspirazione possono variare. Gli atti a pressione Nella fase iniziale dell’inspirazione, quando la differenza tra
controllata possono essere iniziati dalla macchina a intervalli la pressione misurata nelle vie aeree e la pressione inspiratoria
di tempo prefissati (pressione controllata) o, come nel volume impostata sul ventilatore è maggiore, il flusso risulta elevato
assistito-controllato, dallo sforzo inspiratorio del paziente (picco di flusso); con il procedere dell’inflazione polmonare, la
tramite la funzione trigger del ventilatore (pressione assistita- differenza tra la pressione delle vie aeree e la pressione regolata
controllata) (vedi Figura 3.2). Con la modalità pressione si riduce e il flusso rallenta. La curva flusso-tempo assume
controllata o assistita-controllata, la variabile di limite è rap­ quindi un caratteristico aspetto decrescente (vedi Figura 3.2).
presentata dalla pressione, mentre la variabile di ciclo è il Quando il tempo inspiratorio è breve, la pressione alveolare
tempo [29]. Durante l’espirazione, il rilascio rapido della pres­ e quella delle vie aeree a fine inspirazione non raggiungono
sione consente la deflazione passiva del sistema respiratorio. l’equilibrio, per cui la pressione alveolare risulta inferiore alla
Diverse modalità ventilatone di recente introduzione, quali pressione delle vie aeree. Ciò è evidenziato dalla persistenza di
la ventilazione a pressione positiva bifasica (Biphasic Posi­ flusso a fine inspirazione. Sui moderni ventilatori, è possibile
tive Airway Pressure, B1PAP) e la ventilazione a rilascio di regolare la rapidità con cui si raggiunge la pressione impostata;

FIGURA 3 .2 Curve di pressione delle vie aeree, di flusso e di volum e in m odalità pressione controllata e assistita-eontrollata. Nei pannelli 1 e 2, i
cicli sono iniziati dalla m acchina in base alla frequenza respiratoria im postata sul ventilatore (pressione controllata). Nel pannello 3, il ciclo è iniziato dal
paziente in base a un trigger inspiratorio a flusso o a pressione (pressione assistita-controllata), com e testim oniato dalla caduta della pressione all’inizio
del ciclo. 11 livello di pressione inspiratoria e il tem po inspiratorio sono costanti in tutti i cicli. Il flusso e il volume corrente sono variabili. Nel pannello
2, a parità di supporto pressorio rispetto al pannello 1, il volum e corrente è aum entato in conseguenza di un miglioram ento della m eccanica respiratoria
(riduzione delle resistenze delle vie aeree o aum ento della com pliance del sistem a respiratorio), in assenza di uno sforzo del paziente. Nel pannello 3, lo
sforzo inspiratorio del paziente determ ina un ulteriore aum ento del flusso di picco iniziale e del volum e corrente.
C A P IT O L O I 3 Modalità convenzionali di ventilazione m eccanica 37

tale parametro è detto rampa di pressurizzazione. Nella maggior si ha una riduzione del volume corrente conseguente alla
parte dei ventilatori da Terapia Intensiva, l’operatore regola il riduzione del tempo inspiratorio, con conseguente aumento
valore di supporto pressorio inspiratorio al di sopra della PEEP. della ventilazione dello spazio morto e della PaC02 [32].
La pressione effettivamente applicata durante l’inspirazione è Durante gli atti respiratori in pressione controllata, la
quindi la somma della pressione inspiratoria impostata e della curva del flusso inspiratorio assume una forma di tipo dece­
PEEP. Il termine pressione inspiratoria positiva delle vie aeree lerante. Il ventilatore è dotato di una funzione denominata
(Inspiratory Positive Airway Pressure, IPAP), usato soprattutto rampa di pressurizzazione che determina la velocità con cui
nei ventilatori a turbina, indica invece la pressione totale ap­ viene raggiunta la pressione impostata sul ventilatore. Il
plicata durante l'inspirazione; in questo caso, il reale supporto ventilatore può variare la rampa di pressurizzazione modi­
pressorio applicato durante l’inspirazione (al di sopra della ficando il flusso inspiratorio iniziale o di picco: una rampa
PEEP) è rappresentato dalla differenza tra l’IPAP e la PEEP più rapida determinerà un picco di flusso più alto e tale picco
regolata sul ventilatore [7]. di flusso sarà raggiunto più rapidamente. Una rampa troppo
Durante la ventilazione in pressione controllata o as- rapida, associata a un incremento del flusso troppo rapido,
sistita-controllata, il volume corrente dipende dal livello può determinare una sovrapressione (valore di pressione in­
di supporto pressorio inspiratorio al di sopra della PEEP spiratoria superiore a quello impostato) con interruzione pre­
(detto anche driving pressure), dal tempo inspiratorio matura dell’atto inspiratorio. Questo può generare asincronie
e dalla meccanica respiratoria (resistenza delle vie aeree e paziente-ventilatore con riduzione del comfort del paziente.
compliance del sistema respiratorio). Qualsiasi livello di Al contrario, una rampa troppo lenta, associata a un’ascesa
PEEP intrinseca riduce il gradiente pressorio utile a generare del flusso troppo lenta, può determinare un aumento dello
ventilazione, cioè la driving pressure, determinando una ridu­ sforzo inspiratorio del paziente, soprattutto in condizioni di
zione del volume corrente [7]. L'iperinflazione dinamica, che aumentata domanda di flusso (per esempio, in caso di febbre)
dipende dalle impostazioni sul ventilatore e dalle caratteri­ [33-35]. Quando il tempo inspiratorio è sufficientemente
stiche meccaniche del sistema respiratorio, influisce quindi lungo, il flusso inspiratorio può decrescere fino al valore di
sul volume corrente erogato in pressione controllata [31]. zero prima dell’espirazione; tale fenomeno promuove una ri­
In particolare, l’utilizzo di frequenze respiratorie elevate, distribuzione delle pressioni tra unità ventilatorie con costanti
l'impostazione di tempi inspiratori lunghi e l’applicazione di tempo eterogenee e migliora la distribuzione del volume
di pressioni elevate costituiscono condizioni che favoriscono corrente a livello alveolare e l ’eliminazione della C 0 2. In
l’aumento della PEEP intrinseca. Aumenti patologici della presenza di resistenze inspiratorie aumentate, la curva di flus­
compliance del sistema respiratorio (> 70 mL/cmHiO) e so assume un profilo meno decelerante con un profilo d’onda
delle resistenze espiratorie (> 15-20 cmH20 X L/s) si as­ più quadra; in queste condizioni il volume corrente risulta
sociano pure a un aumento della PEEP intrinseca. Quando più sensibile a riduzioni del tempo inspiratorio. Al contrario,
la frequenza respiratoria aumenta, per valori costanti di pres­ una compliance ridotta tende ad accelerare il decadimento
sione e del rapporto tempo inspiratorio/tempo totale del ciclo, del flusso. Per tale motivo, i pazienti con patologia restrittiva
la durata dell'inspirazione e dell’espirazione diminuisce e la tollerano tempi inspiratori più brevi senza modificazioni
PEEP intrinseca aumenta. Tali cambiamenti comportano significative del volume corrente.
una riduzione del volume corrente. Con l’aumentare della
frequenza respiratoria si ha quindi un aumento progressiva­ Indicazioni, vantaggi e limiti
mente minore della ventilazione minuto che tende a un valore Le modalità pressione controllata e assistita-controllata hanno
di plateau, oltre il quale ogni aumento della frequenza non sostanzialmente le stesse indicazioni delle corrispondenti
determina alcun aumento del volume minuto. Tale valore di modalità in volume. Con le modalità controllate e assistite-
plateau dipende principalmente dal livello di pressione impo­ controllate in pressione si riducono i rischi di generare alte
stata e dal valore delle resistenze espiratorie. La progressiva pressioni delle vie aeree, con una conseguente riduzione
riduzione dell’incremento del volume minuto all’aumentare del rischio di sovradistensione alveolare e barotrauma. Il
della frequenza respiratoria è più graduale in presenza di principale determinante del danno polmonare associato a
ridotta compliance toraco-polmonare, come in caso di pato­ ventilazione meccanica e del barotrauma è, tuttavia, la pres­
logie polmonari restrittive; in tal caso, ogni incremento della sione transpolmonare (pressione nelle vie aeree meno pres­
frequenza respiratoria si associa a un aumento della venti­ sione pleurica), piuttosto che la sola pressione delle vie aeree
lazione minuto. Al contrario, in presenza di gravi patologie [36]. In caso di uno sforzo inspiratorio importante, la pres­
polmonari ostruttive, l’aumento della frequenza respiratoria sione pleurica diventa molto negativa e contribuisce quindi ad
oltre 15-20 atti/min non determina sostanziali aumenti della aumentare la pressione transpolmonare. La limitazione della
ventilazione minuto. L'aumento della frequenza respiratoria pressione delle vie aeree non implica quindi necessariamente
produce una riduzione della PaC 02 solo se esso determina la limitazione della pressione transpolmonare, a meno che
un aumento della ventilazione minuto e della ventilazione non si annulli lo sforzo inspiratorio del paziente tramite la
alveolare. Con frequenze respiratorie molto elevate, tuttavia, sedazione profonda o il blocco neuromuscolare. E necessario
38 C A P IT O L O I 3 Modalità convenzionali di ventilazione meccanica

inoltre considerare che, durante la ventilazione in pressione paziente-venti latore e una riduzione del comfort del paziente.
controllata e assistita-controllata, il volume corrente non è co­ In questo caso, il passaggio alla modalità assistita-controllata
stante ma varia con il modificarsi della meccanica respiratoria in pressione può permettere di risolvere il problema: il venti­
e dell’intensità dello sforzo inspiratorio (vedi Figura 3.2). Nei latore controlla infatti il tempo inspiratorio ma non il flusso,
pazienti con una più grave compromissione e instabilità della che dipende dalla meccanica respiratoria e dall’intensità
meccanica respiratoria, questo può determinare una riduzione dello sforzo inspiratorio del paziente. Come in ogni modalità
del volume corrente (in caso di aumento dell’impedenza del venti latoria assistita ciclata a tempo, anche in modalità pres­
sistema respiratorio), con conseguente rischio di ipoventila­ sione assistita-controllata si possono verificare asincronie
zione, o, viceversa, un aumento del volume corrente (in caso paziente-ventilatore in caso di incongruenza tra il tempo in­
di riduzione dell’impedenza del sistema respiratorio), con spiratorio impostato sul ventilatore e il tempo inspiratorio del
conseguente rischio di barotrauma e volutrauma [36]. L’ade­ paziente: in tal caso, il paziente inizierà l’espirazione prima
guata regolazione degli allarmi di volume corrente e minuto che il ventilatore abbia terminato l’insufflazione. Questo può
è fondamentale per ridurre i rischi sopra menzionati. provocare un aumento della pressione delle vie aeree oltre
Alcuni clinici ritengono che la ventilazione in pressione il valore impostato, anche se la manifestazione più comune
assistita-controllata possa associarsi a una riduzione del di tale asincronia è rappresentata dalla riduzione del volume
lavoro respiratorio, rispetto alla ventilazione in volume as- corrente piuttosto che da un aumento di pressione.
sistito-controllato. A parità di volume corrente e di flusso
inspiratorio, l ’effetto di queste due modalità sull’intensità
Pressione di supporto
dello sforzo inspiratorio del paziente è comparabile [37]. La
regolazione di un adeguato flusso inspiratorio (60 L/min o La pressione di supporto è una modalità di ventilazione
più) in corso di volume assistito-controllato richiede tuttavia pressometrica in cui ogni respiro è spontaneo e assistito dal
una riduzione del tempo inspiratorio o l ’aggiunta di una ventilatore. Il ventilatore controlla quindi la pressione per
pausa tele-inspiratoria. che possono generare asincronie erogare atti respiratori iniziati dallo sforzo inspiratorio del

FIGURA 3 .3 C urve di pressione delle vie aeree, di flusso e di volum e in m odalità pressione di supporto. Tutti i cicli sono iniziati dallo sforzo in­
spiratorio del paziente. Solo il livello di pressione inspiratoria è costante in tutti i cicli, m entre il tem po inspiratorio, il flusso e il volume corrente possono
variare da ciclo a ciclo. R ispetto al pannello 1, l’aum ento dello sforzo inspiratorio nel pannello 2 produce un aum ento del flusso di picco iniziale e del
volume corrente. Per tutti i cicli, il valore di flusso corrispondente al trigger espiratorio è indicato dai cerchi rossi. Nei pannelli 1 e 2, il trigger espiratorio
è regolato al 30% del flusso di picco iniziale. T uttavia, l’aum ento del flusso di picco nel pannello 2 determ ina un conseguente aum ento del valore di
flusso corrispondente al trigger espiratorio. Nel pannello 3, il trigger espiratorio è stato aum entato al 75% del flusso di picco: questo determ ina una netta
riduzione del tem po inspiratorio e del volum e corrente. L’inverso si ottiene riducendo il trigger espiratorio. Un valore di trigger espiratorio troppo alto può
determ inare la fine prem atura dell’inspirazione e la com parsa di cicli multipli.
C A P IT O L O I 3 Modalità convenzionali di ventilazione m eccanica 39

paziente e la cui variabile di limite è la pressione [38-40]. Poiché nella ventilazione in pressione di supporto non sono
Durante l'inspirazione, la pressione delle vie aeree aumenta presenti atti controllati, è spesso disponibile un sistema di
fino al valore prestabilito, impostato dall’operatore, e il flusso sicurezza che, in caso di apnea, consente l’erogazione di atti
è decelerante (Figura 3.3). In molti ventilatori è possibile respiratori controllati (ventilazione di apnea).
regolare la rampa o velocità di pressurizzazione. Il passaggio
dall'inspirazione all’espirazione si verifica quando il flusso, Regolazioni ed effetti fisiologici
riducendosi nel corso dell’inspirazione, raggiunge un valore In pressione di supporto, l’operatore regola la sensibilità del
soglia specifico, detto trigger espiratorio. Il decadimento trigger inspiratorio, il livello di supporto pressorio durante
del flusso fino al valore del trigger espiratorio rappresenta l’inspirazione e la PEEP. Nella maggior parte dei moderni ven­
indirettamente il rilascio della muscolatura inspiratoria che si tilatori è inoltre possibile regolare la rampa o velocità di pres­
ha all’inizio dell’espirazione del paziente (vedi Figura 3.3). Il surizzazione, il trigger espiratorio e la ventilazione di apnea.
valore di flusso corrispondente al trigger espiratorio può essere L’aggiunta di un supporto pressorio determina modifiche
espresso in valore assoluto (generalmente tra 2 e 6 L/min) o del lavoro respiratorio e del modo in cui il paziente respira,
come percentuale del picco di flusso inspiratorio (general­ il cosiddetto pattern respiratorio. Durante la ventilazione in
mente 25%). Sulla maggior parte dei ventilatori moderni, il pressione di supporto, il lavoro respiratorio diminuisce in
valore del trigger espiratorio è regolabile. Alcuni ventilatori modo proporzionale al livello di assistenza impostato; ciò
prevedono un tempo limite per l’inspirazione; si tratta di si associa a variazioni del pattern respiratorio, facilmente
un meccanismo di sicurezza per evitare il prolungamento misurabili al letto del paziente, e a variazione nel recluta­
eccessivo dell’inspirazione nel caso in cui si sviluppi una mento dei muscoli respiratori [47], Esiste tuttavia un limite
perdita nel circuito. Durante la fase espiratoria, non assistita individuale di assistenza pressoria oltre il quale il lavoro
dal ventilatore, è possibile applicare un livello di PEEP. respiratorio non diminuisce e il paziente è sovra-assistito.
Essendo la pressione di supporto una modalità ventilatoria Diversi studi hanno dimostrato una correlazione inversa tra
spontanea, la frequenza respiratoria è totalmente determina­ il livello di supporto pressorio e la frequenza respiratoria
ta dal paziente tramite l’attivazione del trigger inspiratorio e una relazione diretta tra il livello di supporto pressorio e
durante lo sforzo inspiratorio. L'entità dello sforzo richie­ il volume corrente [47-51]. Il pattern respiratorio si adatta
sto al paziente per attivare il trigger è modulabile tramite la quindi rapidamente (di solito in pochi minuti) alla variazione
regolazione della sensibilità del trigger inspiratorio. Il trigger del carico di lavoro indotta dalla variazione del supporto
inspiratorio può essere a pressione o a flusso. Nel primo caso, pressorio; la regolazione del supporto pressorio può quindi
a fine espirazione, le valvole inspiratoria ed espiratoria del essere guidata dall'osservazione delle modifiche del pattern
ventilatore sono chiuse; lo sforzo inspiratorio del paziente respiratorio [52, 53], oltre che dall’osservazione dell’attività
determina una caduta di pressione e, quando tale diminuzione della muscolatura accessoria, soprattutto del muscolo ster­
eguaglia il valore di sensibilità regolato sul ventilatore, l’in­ nocleidomastoideo [47, 54], La valutazione della frequenza
spirazione inizia. Nel caso del trigger a flusso, a fine espira­ respiratoria è particolarmente importante per l ’adeguata
zione, le valvole del ventilatore sono aperte e il ventilatore regolazione del livello di assistenza; una frequenza respi­
eroga un flusso costante (il cosiddetto flow-by), circolante ratoria superiore a 30 atti/min comporta infatti un notevole
tra la branca inspiratoria e quella espiratoria del ventilatore. lavoro dei muscoli respiratori [40, 55, 56]. D’altra parte,
Lo sforzo inspiratorio del paziente sottrae una quota del flus­ l’applicazione di supporti pressori elevati può associarsi a
so circolante e, quando tale riduzione del flusso circolante iperinflazione, alcalosi respiratoria, depressione respirato­
eguaglia il valore di sensibilità regolato sul ventilatore, l’in­ ria e apnea [40. 491. In tale contesto, l’iperinflazione può
spirazione inizia. Diversi studi hanno mostrato che il trigger determinare la comparsa di asincronie paziente-ventilatore,
a flusso richiede al paziente uno sforzo minore rispetto al in particolare gli sforzi inefficaci (incapacità del paziente a
trigger a pressione [41], anche se nei ventilatori moderni la innescare il trigger inspiratorio) [57-59].
differenza tra i due sistemi è notevolmente ridotta. Il tempo di Sui ventilatori moderni, è possibile modificare il tempo
latenza tra l’attivazione del trigger e l’apertura della valvola o la velocità con cui la pressione erogata dal ventilatore
inspiratoria varia da 50 a 250 ms [42-45] e dipende dal tipo durante l ’inspirazione raggiunge i valori impostati, la co­
di ventilatore [6]. La maggior parte dei ventilatori moderni siddetta rampa di pressurizzazione. Il lavoro respiratorio del
hanno un tempo di latenza inferiore ai 100 ms [6,46]. Quando paziente è influenzato dalla capacità del ventilatore di soddi­
il trigger si attiva e la valvola inspiratoria si apre, il ventilatore sfare la domanda di flusso inspiratorio del paziente [58, 60],
eroga rapidamente un flusso elevato affinché la pressione Infatti, velocità di pressurizzazione troppo basse possono
delle vie aeree raggiunga il valore impostato sul ventilatore. causare un aumento del lavoro respiratorio [33-35, 61], In
L’apertura della valvola inspiratoria si riduce poi progressiva­ particolare, i pazienti con alte resistenze delle vie aeree ed
mente a mano a mano che la pressione misurata si avvicina elevate frequenze respiratorie richiedono flussi iniziali più alti
a quella impostata. Per tale motivo, l’onda pressoria assume [61, 62], Al contrario, una velocità di pressurizzazione troppo
spesso una forma a rampa piuttosto che una forma quadra. elevata con una rampa troppo ripida può causare asincronia.
40 C A P IT O L O I 3 Modalità convenzionali di ventilazione meccanica

riduzione del comfort del paziente e fine prematura dell’inspira­ Sincronia paziente-ventilatore durante ventilazione
zione [61]. E quindi consigliabile regolare la rampa di pres­ in pressione di supporto
surizzazione su un valore alto, vicino al valore massimo. Il principio fondamentale della ventilazione assistita, e della
Molti ventilatori offrono la possibilità di regolare il trig­ pressione di supporto in particolare, è quello di fornire assistenza
ger espiratorio. Si tratta di un parametro molto importante a ogni ciclo respiratorio in maniera sincronizzata con lo sforzo
che può influenzare la durata del tempo inspiratorio ed espi­ inspiratorio del paziente. L’asincronia paziente-ventilatore è
ratorio e il volume corrente (Figura 3.3), potendo contribuire tuttavia frequente e può essere peggiorata da regolazioni inap­
a migliorare la sincronia tra paziente e ventilatore (vedi para­ propriate del ventilatore, rappresentate principalmente dalla
grafo Sincronia paziente-ventilatore durante ventilazione in sovra-assistenza, comportando una riduzione del comfort del
pressione di supporto). paziente e un aumento del lavoro respiratorio [76], Diverse
Gli effetti della pressione di supporto sugli scambi gas­ forme di asincronia possono essere identificate durante la
sosi derivano principalmente dall’aumento della ventilazione ventilazione in pressione di supporto tramite l’osservazione
alveolare indotto dalle modifiche del pattern respiratorio, delle curve di pressione e di flusso sul ventilatore. Si possono
soprattutto dall’aumento del volume corrente. Anche altri distinguere asincronie all’inizio dell’inspirazione, durante la
fattori influenzano gli scambi gassosi, come la diminuzione fase inspiratoria e alla fine dell’inspirazione. Tali asincronie
del consumo di ossigeno da parte dei muscoli respiratori, la possono spesso essere risolte modificando le regolazioni del
riduzione dello spazio morto e il miglioramento del rapporto ventilatore.
ventilazione/perfusione [63-66]. Lina inappropriata impostazione del trigger inspiratorio
può causare un aumento dello sforzo del paziente e del lavoro
Indicazioni, vantaggi e limiti respiratorio [77, 78], con perdita di sincronia tra l’inizio del­
La pressione di supporto è una forma di supporto ventilatorio lo sforzo del paziente e l'inizio dell’assistenza inspiratoria.
parziale che offre un buon livello di sincronia con l’attività L’asincronia più frequente all’inizio dell’inspirazione è rap­
respiratoria del paziente. Per tali caratteristiche, essa riduce la presentata dal trigger inefficace [59] (Figura 3.4). La causa di
necessità di sedazione, diminuendo anche il rischio di atrofia questa asincronia è data dal fatto che il sistema respiratorio non
muscolare da disuso del diaframma [21, 67], La pressione di raggiunge a fine espirazione il volume di equilibrio ed è quindi
supporto è quindi frequentemente utilizzata per la ventilazione superiore alla capacità funzionale residua. Tale fenomeno è
di pazienti in cui la patologia respiratoria acuta è controllata noto come iperinflazione dinamica e si associa a una pressione
e in fase di risoluzione e in grado di avere una sufficiente espiratoria positiva, la cosiddetta PEEP intrinseca [7],
autonomia respiratoria. Per questa ragione, la ventilazione L’iperinflazione dinamica può essere causata da diversi
con pressione di supporto è spesso impiegata in corso di ven­ fattori, come la riduzione del ritorno elastico del sistema
tilazione non invasiva [68] e come metodica di svezzamento respiratorio, l’utilizzo di volumi correnti elevati, l’aumento
dalla ventilazione meccanica [28]. La pressione di suppor­ delle resistenze espiratorie o la riduzione del tempo espirato­
to si è dimostrata particolarmente efficace nel facilitare la rio [7, 79]. In tali condizioni i muscoli inspiratori iniziano a
liberazione dalla ventilazione meccanica nei pazienti con contrarsi a volumi superiori alla capacità funzionale residua
difficoltà di svezzamento [69], E ora inoltre disponibile un e sono perciò sottoposti a un carico elastico aggiuntivo corri­
sistema computerizzato a circuito chiuso (closed-loop) per spondente alla PEEP intrinseca. Ne consegue un aumento
la gestione automatica del supporto pressorio (SmartCare™, dello sforzo richiesto al paziente per iniziare l’inspirazione.
Draeger, Germania) che permette di aumentare o diminuire il Per generare flusso inspiratorio, il paziente deve infatti prima
livello di supporto in modo da mantenere il volume corrente, controbilanciare la PEEP intrinseca e questo determina un
la frequenza respiratoria e la C 0 2 di fine espirazione entro ritardo tra l’inizio dello sforzo inspiratorio e l’inizio del flusso
limiti prefissati per ottimizzare il comfort del paziente (zona [7, 79-81], In alcuni casi, lo sforzo inspiratorio è insufficiente
di comfort) [70-74]. Tali limiti prefissati variano in base alla a controbilanciare la PEEP intrinseca; ciò determina l’inca­
tipologia del paziente (neurologico o con broncopneumopatia pacità da parte del paziente ad attivare il trigger del venti­
ostruttiva), al tipo di protesi tracheale (tubo o tracheotomia) e latore, si produce quindi uno sforzo inefficace (Figura 3.4)
al tipo di umidificazione (filtro scambiatore di calore e umidità [58, 59, 82], Questo tipo di asincronia è stato descritto prin­
o umidificatore attivo). Questo sistema applica inoltre un pro­ cipalmente, ma non esclusivamente, in pazienti con broncop­
tocollo automatico di svezzamento: se i parametri ventilatori si neumopatia ostruttiva che presentano limitazione al flusso
mantengono nella zona di comfort, il livello di supporto viene espiratorio ed elevati livelli di PEEP intrinseca [82],
ridotto progressivamente fino a un livello minimo, raggiunto La causa più frequente della comparsa di sforzi inef­
il quale il sistema effettua una prova di respiro spontaneo e, se ficaci è la sovra-assistenza: i pazienti che presentano tale
superata con successo, indica la possibilità di deconnettere il asincronia sono infatti ventilati con volumi correnti elevati
paziente dal ventilatore. Tale sistema si è dimostrato affidabile e alti livelli di supporto pressorio (vedi Figura 3.4). Un’alta
nel predire la possibilità di estubazione [74] ed efficace nel incidenza di sforzi inefficaci si associa al prolungamento
ridurre la durata della ventilazione meccanica [75]. della durata della ventilazione meccanica [59]. La riduzione
C A P IT O L O I 3 Modalità convenzionali di ventilazione m eccanica 41

flusso più alto si riduce il tempo inspiratorio e viceversa

[83] (vedi Figura 3.3).
In pazienti affetti da broncopneum opatia ostruttiva,
l’aggiunta, o il lieve aumento della PEEP impostata sul
ventilatore (circa 5-6 cmH20 ), può ridurre l’incidenza degli
sforzi inefficaci, riducendo il lavoro richiesto al paziente per
innescare il trigger inspiratorio.
Anche differenze di performance tra i ventilatori possono
contribuire a determinare un ritardo dell’inizio dell'assisten­
za ventilatoria e a favorire la comparsa di sforzi inefficaci
[6, 85, 86]. Il trigger inefficace può essere individuato con­
frontando la frequenza respiratoria del paziente con quella
misurata dal ventilatore e analizzando le curve di flusso e
della pressione delle vie aeree durante la fase espiratoria.
Una frequenza respiratoria misurata dal ventilatore inferiore
a 20 atti/min e un lieve aumento del flusso (verso il paziente),
associato a una concomitante lieve riduzione della pressione
delle vie aeree, costituiscono segni di probabile asincronia
[57-59, 82] (vedi Figura 3.4).
All’opposto del trigger inefficace, l’auto-triggering è una
asincronia legata alla disfunzione del meccanismo di trigger
per cui il ventilatore eroga un atto inspiratorio in assenza dello
sforzo del paziente. Tale asincronia può essere causata da pro­
blemi nel circuito respiratorio, come la presenza di un eccesso
di condensa o perdite, o da oscillazioni cardiogeniche [87, 88]
ed è favorita da una sensibilità eccessiva del trigger inspirato-
rio. In caso di auto-triggering è necessario valutare la presenza
di eventuali perdite nel circuito di ventilazione e, nel caso,
ridurre la sensibilità del trigger inspiratorio. L’impostazione
della sensibilità del trigger inspiratorio deve quindi bilanciare
due obiettivi: ridurre lo sforzo inspiratorio necessario a iniziare
FIGURA 3.4 Aspetto tipico delle curve di flusso e di pressione delle vie l’inspirazione ed evitare l’auto-triggering. Un aumento im­
aeree in caso dì sforzo inefficace in un paziente affetto da broncopneu-
provviso della frequenza respiratoria misurata dal ventilatore o
mopatia cronica ostruttiva, ventilato in pressione di supporto durante
la fase di svezzam ento dalla ventilazione m eccanica. Le deflessioni della una frequenza respiratoria persistentemente elevata sono segni
pressione esofagea indicano gli sforzi inspiratori; l’entità della deflessione suggestivi di tale asincronia. Anche l’assenza di una riduzione
della pressione esofagea indica l'in ten sità dello sforzo del paziente. Nel della pressione delle vie aeree all’inizio del l'inspirazione può
primo sforzo inspiratorio, il paziente deve com piere inizialm ente un lavoro indicare la presenza di auto-triggering, sebbene tale segno sia
isom etrico per com pensare la pressione positiva intrinseca di fine espira­
talora difficile da individuare. La conferma è data dal confron­
zione (PEEPi) prim a di poter attivare il trigger e ricevere l’assistenza del
ventilatore. Al secondo tentativo inspiratorio. lo sforzo del paziente è insuf­ to tra la frequenza respiratoria del paziente, misurata tramite
ficiente a controbilanciare la PEEPi e ad attivare il trigger inspiratorio: ne l’osservazione diretta dei rientramenti inspiratori del giugulo
risulta uno sforzo inefficace. Questa asincronia si può facilmente identificare o la palpazione del muscolo sternocleidomastoideo [54], e la
osservando le curve di flusso e di pressione delle vie aeree sul ventilatore: frequenza indicata dal ventilatore.
durante la fase espiratoria, un lieve aum ento del flusso (verso il paziente)
Le asincronie più frequenti durante l’inspirazione sono
associato a una concom itante lieve riduzione della pressione delle vie aeree
è un segno caratteristico di uno sforzo inefficace. Si noti l ’alto livello di quelle legate a una inadeguata regolazione della rampa di
supporto applicato (20 cm H iO ): la sovra-assistenza è infatti la causa più pressurizzazione e i cicli respiratori multipli. Questo ultimo
frequente di questo tipo di asincronia. caso si verifica quando, in risposta a un singolo sforzo in­
spiratorio del paziente, il ventilatore eroga due o più insuf­
del livello di assistenza pressoria o del tempo inspiratorio flazioni. I cicli multipli sono spesso associati al fenomeno
riduce il volume corrente e permette di eliminare gli sforzi dell’auto-triggering e sono favoriti da una velocità di pressu­
inefficaci nella maggior parte dei casi, soprattutto in pazienti rizzazione troppo elevata [34, 89] o da un tempo inspiratorio
con patologia respiratoria ostruttiva [83, 84], La riduzione troppo corto, dovuto a una regolazione del trigger espiratorio
del tempo inspiratorio in corso di ventilazione in pressione su valori di flusso troppo alti (vedi Figura 3.3).
di supporto è possibile tramite la regolazione del trigger Le asincronie a fine inspirazione si verificano quando
espiratorio: impostando questo parametro a un livello di la fine dell’insufflazione meccanica precede o segue la fine
42 C A P IT O L O I 3 Modalità convenzionali di ventilazione meccanica

dell’inspirazione neurale del paziente. Tali asincronie rap­ meccanica può d’altronde protrarsi oltre la fine dell’inspirazione
presentano un fenomeno comune durante tutte le modalità di del paziente. Tale fenomeno si verifica in presenza di perdite
ventilazione assistita [76, 90-94] e, durante la ventilazione in che rendono impossibile raggiungere il valore di flusso corri­
pressione di supporto, sono in relazione con la regolazione del spondente al trigger espiratorio; l’inspirazione viene prolungata
trigger espiratorio [91, 95]. In pressione di supporto, il pas­ fino al raggiungimento del tempo inspiratorio massimo. In que­
saggio dall’inspirazione all’espirazione avviene generalmente sta situazione il paziente cerca di espirare mentre il ventilatore
quando il flusso inspiratorio raggiunge il 25-30% del flusso continua a erogare flusso inspiratorio e la valvola espiratoria
iniziale. Tale criterio non sempre corrisponde alla fine dello rimane chiusa. L’inspirazione prolungata risulta l’asincronia più
sforzo inspiratorio del paziente. In pazienti con ARDS in fase frequente in corso di ventilazione non invasiva [96,97] e risulta
di risoluzione, per esempio, la riduzione del trigger espiratorio correlata al livello di supporto pressorio e all’entità delle perdite
dal 40% al 5% migliora il pattern respiratorio, permettendo di nel circuito. In caso di impossibilità a correggere le perdite nel
aumentare il volume corrente e ridurre la frequenza respiratoria circuito, la regolazione del trigger espiratorio a un valore più
[35]. Al contrario, in pazienti con broncopneumopatia ostruttiva, alto, al di sopra del flusso delle perdite, permette di risolvere tale
l’aumento del trigger espiratorio fino al 50-60% determina una asincronia [97]. In alternativa è possibile regolare un limite per
riduzione del volume corrente, una diminuzione del tempo in­ il tempo inspiratorio o utilizzare una modalità di ventilazione
spiratorio e un aumento del tempo espiratorio che favoriscono ciclata a tempo, come la pressione assistita-controllata [96],
la riduzione dell'iperinflazione dinamica [83] (Figura 3.3). La
distorsione del flusso durante la fase espiratoria può indicare
Ventilazione controllata intermittente
uno sforzo inspiratorio durante l’espirazione [91], suggerendo
che la durata dell’insufflazione meccanica è più breve rispetto La ventilazione controllata intermittente (Intermittent Mandci-
al tempo inspiratorio neurale del paziente. In questo caso, lo tory Ventilation, IMV) rappresenta una modalità ventilatoria
sforzo inspiratorio può innescare il trigger inspiratorio del ven­ con cui il paziente può effettuare cicli respiratori spontanei in­
tilatore più di una volta generando cicli multipli. L’insufflazione frammezzati acidi controllati dal ventilatore [98] (Figura 3.5).

1 2 3

FIGURA 3.5 C urve di pressione delle vie aeree, di flusso e di volum e in ventilazione controllata interm ittente, sincronizzata con l’attività re­
spiratoria del paziente (SIM V). Si tratta di un tipo di SIM V in cui i cicli controllati sono in volume, mentre gli atti spontanei sono assistiti in pressione
di supporto. Nel pannello 1. il ciclo controllato è iniziato dalla macchina, in assenza di uno sforzo inspiratorio e corrisponde a un ciclo in volume con­
trollato. Nel pannello 3, l'atto è invece iniziato dal paziente e corrisponde a un ciclo in volum e assistito-controllato. Indipendentem ente dal fatto che il
ciclo sia iniziato dal paziente o dal ventilatore, il flusso, il volum e corrente e il tem po inspiratorio sono costanti in tutti gli atti controllati. In mezzo ai cicli
controllati, il paziente può effettuare atti respiratori spontanei che, in questo caso, sono assistiti con pressione di supporto. In alternativa, il paziente può
respirare spontaneam ente in pressione positiva continua o CPAP.
C A P IT O L O I 3 Modalità convenzionali di ventilazione m eccanica 43

I cicli controllati possono essere in pressione controllata, in da ciclo a ciclo del lavoro dei muscoli respiratori al livello
volume controllato o una combinazione delle due modalità di assistenza fornito dalla macchina: per un dato livello di
(dual-control) [99], L’evoluzione della IMV è la ventilazione assistenza, l’intensità dallo sforzo inspiratorio dei respiri
controllata intermittente sincronizzata con l’attività respiratoria assistiti e di quelli non assistiti dal ventilatore è uguale
del paziente (Synchronous Iutennittent Mandatory Ventilation, [105]. Questo suggerisce che il lavoro muscolare durante i
SIMV). In SIMV, i cicli controllati dal ventilatore sono sin­ cicli controllati sia influenzato da fattori operanti durante
cronizzati con lo sforzo inspiratorio del paziente, sono cioè il precedente atto spontaneo e legati a meccanismi centrali
cicli assistiti-controllati [100]. In caso di mancata rilevazione di di feedback neurale [107].
sforzi inspiratori del paziente, il ventilatore eroga dei cicli con­ L’output neuromuscolare è correlato in modo inverso
trollati (innescati da un trigger a tempo) con una frequenza pre­ alla frequenza IMV/SIMV impostata sul ventilatore. Il vo­
stabilita (vedi Figura 3.5). In base alla frequenza IMV impostata lume corrente e la frequenza degli atti respiratori spontanei
sul ventilatore (alta, zero o intermedia tra questi due estremi), aumentano al ridursi della frequenza dei cicli controllati
tale modalità può fornire un supporto ventilatorio totale (come o assistiti-controllati; il tempo inspiratorio neurale dei cicli
nella ventilazione controllata o assistita-controllata), un’as­ controllati e di quelli spontanei non varia e non si modifica
senza completa di supporto (come nella CPAP) o un supporto con i diversi livelli di assistenza [58, 108], Durante
ventilatorio parziale. IMV/SIMV, il lavoro respiratorio dipende dal livello di
Rispetto all’IMV, la SIMV rappresenta la modalità assistenza. Una frequenza elevata di cicli controllati riduce
più utilizzata sia negli adulti sia nei bambini [9, 101]. In il carico di lavoro respiratorio [58, 104, 105]. Il lavoro dei
SIMV, la presenza di una valvola “a domanda” permette muscoli respiratori rimane tuttavia importante, a meno di non
atti spontanei in CPAP o in pressione di supporto tra gli atti utilizzare alti livelli di assistenza. In tal caso la IMV e la SIMV
controllati e consente di sincronizzare i cicli controllati con sono praticamente uguali, rispettivamente, alla ventilazione
10 sforzo inspiratorio del paziente. Il sistema di trigger che controllata e assistita-controllata [98]. Rispetto alla ventila­
innesca la valvola “a domanda” può essere a pressione o a zione in pressione di supporto, la SIMV impone un aumento
flusso; quest'ultimo è preferito perché garantisce tempi di del carico di lavoro respiratorio al paziente [98].
risposta più rapidi, quindi fasi di trigger più brevi, e riduce
11lavoro respiratorio degli atti spontanei, specialmente con Indicazioni, vantaggi e limiti
frequenze SIMV più basse [102, 103]. La SIMV è quindi La SIMV è utilizzata principalmente come supporto venti­
simile alla ventilazione assistita-controllata (in volume latorio nel periodo postoperatorio [98] e, per il trattamento
o in pressione); la principale differenza è che, in SIMV, dell’insufficienza respiratoria acuta, più frequentemente in
il paziente può respirare spontaneamente tra i cicli con­ Nord America che in Europa [9]. Il livello di assistenza,
trollati. cioè la frequenza SIMV, deve essere adattata alle richieste
ventilatorie del paziente, ma questo è spesso difficile da
Regolazioni ed effetti fisiologici determinare. Tale modalità è controindicata in pazienti con
In IMV e in SIMV, l’operatore regola il volume corrente richieste ventilatorie elevate, come i pazienti con ARDS.
(IMV/SIMV in volume) o il livello di supporto pressorio per Uno dei principali vantaggi della SIMV risiede nella
gli atti controllati (IMV/SIMV in pressione), la frequenza possibilità di promuovere la respirazione spontanea e l'uti­
degli atti controllati, il tempo inspiratorio (o il rapporto I:E) lizzo dei muscoli respiratori sia negli atti controllati sia in
per gli atti controllati, la sensibilità del trigger inspiratorio quelli spontanei. In via teorica, questo potrebbe consentire
per gli atti spontanei e per gli atti assistiti-controllati in di prevenire l ’atrofia muscolare del diaframma indotta da
SIMV, il livello di supporto pressorio per gli atti spontanei periodi prolungati di ventilazione meccanica totalmente
(nel caso che gli atti spontanei siano assistiti in pressione di controllata [109-111]. Durante SIMV, l’alternanza di atti
supporto) e la PEEP. spontanei e atti controllati contribuisce alla riduzione della
Nella fase iniziale dello sviluppo della IMV è stato ipo­ pressione media delle vie aeree; tale meccanismo potrebbe
tizzato che l’attività dei muscoli respiratori potesse essere ridurre il rischio di barotrauma [112] e minimizzare gli effetti
inibita durante i cicli controllati e che la riduzione graduale cardiovascolari della ventilazione meccanica [113, 114].
della frequenza IMV potesse favorire la progressiva ripresa Altri ipotetici vantaggi della SIMV rispetto alla ventila­
dell’attività dei muscoli respiratori fino al completo con­ zione controllata e assistita-controllata, quali la migliore
trollo della respirazione spontanea da parte del paziente. sincronia paziente-ventilatore con riduzione della neces­
Diversi studi hanno tuttavia riportato risultati che confutano sità di sedazione, la prevenzione dell’alcalosi respiratoria,
questa ipotesi [104-106]. L’intensità dello sforzo inspirato- la più omogenea distribuzione intrapolmonare del gas, la
rio è infatti simile per i cicli spontanei e quelli controllati e diminuzione del consumo di ossigeno e il miglioramento
risulta inibita solo in presenza di elevati livelli di assistenza della funzionalità renale, non sono stati dimostrati o sono
[104-106]. Con questa modalità non vi è un adattamento stati confutati [98],
44 C A P IT O L O I 3 Modalità convenzionali di ventilazione meccanica

In passato, la SIMV fu proposta come una metodica 15. Gattinoni L, Pesenti A. The concept of “baby lung” . Intensive Care
di svezzamento dalla ventilazione meccanica, tramite la M ed 2005;31:776-84.
16. G rasso S, Terragni P, Birocco A, Urbino R. Del Sorbo L, Filippini C.
riduzione graduale della frequenza dei cicli controllati [115J.
M ascia L, Pesenti A, Z angrillo A. Gattinoni L, Ranieri VM. ECMO
Due studi randomizzati e controllati hanno tuttavia dimo­
criteria for influenza A (H lN l)-associated ARDS: role of transpulmo-
strato che la SIMV è una tecnica significativamente inferiore
nary pressure. Intensive Care M ed 2012;38:395-403.
alla pressione di supporto e al tubo a T per lo svezzamento 17. Connors Jr AF, M cC affree DR. Gray BA. Effect of inspiratory flow
dalla ventilazione meccanica, essendo associata a un pro­ rate on gas exchange during m echanical ventilation. Am Rev Respir
lungamento della ventilazione meccanica [116, 117]. Il suo Dis 1981;124:537-43.
uso durante la fase di svezzamento dal ventilatore è perciò 18. Kondili E, Prinianakis G, Anastasaki M. Georgopoulos D. Acute effects
sconsigliato. of ventilator settings on respiratory m otor output in patients with acute
lung injury. Intensive Care M ed 2001 ;27:1147-57.
19. Laghi F. Effect of inspiratory time and flow settings during assist-control
BIBLIOGRAFIA
ventilation. C urr Opin Crit Care [Link]-44.
1. Branson RD, Chatburn RL. Technical description and classification of 20. Ward M E, Corbeil C. G ibbons W, Newman S, M acklem PT. Optimi­
m odes of ventilator operation. Respir Care [Link]-44. zation of respiratory m uscle relaxation during m echanical ventilation.
2. M acIntyre NR. Day S. Essentials for ventilator-alarm system s. Respir Anesthesiology 1988;69:29-35.
Care 1992;37:1108-12. 21. Sassoon CS. V entilator-associated diaphragm atic dysfunction. Am J
3. Chatburn RL. Classification of mechanical ventilators. In: Tobin MJ, R espir Crit Care M ed 2002; 166:1017-8.
editor. Principles and practice o f m echanical ventilation. 2nd ed. New 22. C apdevila X, L opez S, B ernard N, R abischong E. R am onatxo M.
York: M cGraw -Hill; 2006. p. 37-52. M artinazzo G, Prefaut C. Effects o f controlled mechanical ventilation
4. Loring SH. M echanics of the lung and chest wall. In: Lenfant C. Marini on respiratory muscle contractile properties in rabbits. Intensive Care
JJ, Slutsky AS. editors. Physiological basis o f ventilatory support. New M ed 2003;29:103-10.
York: M arcel Dekker; 1998. p. 177-205. 23. Y angL, Luo J. Bourdon J, Lin MC. Gottfried SB, Petrof BJ. Controlled
5. Sassoon CS, Giron AE, Ely EA, Light RW. Inspiratory work of brea­ m echanical ventilation leads to rem odeling of the rat diaphragm. Am
thing on flow-by and dem and-flow continuous positive airway pres­ J Respir Crit Care M ed [Link]-40.
sure. Crit Care M ed 1989; 17:1108-14. 24. Levine S, Nguyen T, Taylor N. Friscia ME. Budak MT, Rothenberg P.
6. Richard JC, Cariucci A. Breton L, Langlais N. Jaber S. M aggiore S. Zhu J. Sachdeva R, Sonnad S, Kaiser LR, Rubinstein NA. Powers SK.
Fougere S, H arf A. B rochard L. Bench testing o f pressure support Shrager JB. Rapid disuse atrophy of diaphragm fibers in mechanically
ventilation w ith three different generations o f ventilators. Intensive ventilated humans. N Engl J M ed [Link]-35.
Care M ed 2002;28:1049-57. 25. De Jonghe B, Bastuji-Garin S, SharsharT, Outin H, Brochard L. Does
7. Navalesi P, M aggiore SM. Positive End-Expiratory Pressure. In: Tobin ICU-acquired paresis lengthen weaning from mechanical ventilation?
MJ. editor. Principles and practice of mechanical ventilation. 2nd ed. Intensive Care M ed 2004;30:1117-21.
New York: M cGraw-Hill; 2006. p. 273-326. 26. Laghi F. D 'A lfonso N, Tobin M J. Pattern of recovery from diaphrag­
8. Takeuchi M, W illiams P. Hess D, Kacm arek RM. Continuous positive matic fatigue over 24 hours. J Appl Physiol [Link]-46.
airw ay pressure in new -generation m echanical ventilators: a lung 27. Jiang TX , R eid W D , B eicastro A, R oad JD. L oad dependence of
model study. Anesthesiology 2002;96:162-72. secondary diaphragm inflammation and injury after acute inspiratory
9. E steban A, A nzueto A. A lia I, G ordo F, A pezteguia C. P alizas F, loading. Am J Respir Crit Care M ed 1998; 157:230-6.
C ide D. G oldw aser R. Soto L, B ugedo G. R odrigo C. P im entel J. 28. Esteban A. Anzueto A, Frutos F, A lia I. Brochard L. Stewart TE, Benito
Raimondi G, Tobin M J. How is m echanical ventilation em ployed in S. Epstein SK, Apezteguia C, N ightingale P, A rroliga AC, Tobin MJ.
the intensive care unit? An international utilization review'. Am J Respir Characteristics and outcom es in adult patients receiving mechanical
Crit Care M ed [Link]-8. ventilation: a 28-day international study. JAMA [Link]-55.
10. M ancebo J. Assist-control ventilation. In: Tobin MJ. editor. Principles 29. A m ato MBP. M arini JJ. P ressure-controlled and inverse-ratio ven­
and practice o f mechanical ventilation. 2nd ed. New York: M cGraw- tilation. In: Tobin M J, editor. Principles and practice of m echanical
Hill; 2006. p. 183-200. ventilation. 2nd ed. New York: M cGraw-Hill: 2006. p. 251-72.
11. Amato MB. Permissive hypercapnia. In: Marini JJ. Evans TW, editors. 30. D ow ns JB , Stock M C. A irw ay pressure release ventilation: a new
Acute lung injury. Berlin: Springer-Verlag; 1997. p. 258-75. concept in ventilatory support. Crit Care M ed 1987;15:459-61.
12. Laffey JG, O ’C roinin D, M cL oughlin P. K avanagh BP. Perm issive 31. M arini JJ, C rooke 3rd PS, T ruw it JD. D eterm inants and lim its of
hypercapnia: role in protective lung ventilatory strategies. Intensive pressure-preset ventilation: a mathem atical model of pressure control.
Care M ed 2004;30:347-56. J Appl Physiol 1989;67:1081-92.
13. Am ato M B. B arbas CS. M edeiros DM . M agaldi RB, Schettino GP, 32. Nahum A, Burke WC. Ravenscraft SA. M arcy TW. Adams AB, Crooke
Lorenzi-Filho G, Kairalla RA. Deheinzelin D, M unoz C, Oliveira R, PS, M arini JJ. Lung m echanics and gas exchange during pressure-
Takagaki TY. Carvalho CR. Effect o f a protective-ventilation strategy control ventilation in dogs. Augm entation o f C 0 2 elim ination by an
on mortality in the acute respiratory distress syndrom e. N Engl J Med intratracheal catheter. Am Rev Respir Dis 1992; 146:965-73.
1998;338:347-54. 33. B onm archand G, C h evron V, C hopin C. Jusseran d D. G irault C.
14. Ventilation with lower tidal volumes as com pared with traditional tidal M oritz F. L eroy J, Pasquis P. Increased initial flow rate reduces in­
volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syn­ spiratory w ork o f breathing during pressure support ventilation in
drome. The Acute Respiratory Distress Syndrom e Network. N Engl J patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease.
M ed [Link]-8. Intensive Care M ed [Link]-54.
Modalità non convenzionali
di ventilazione meccanica
Giorgio Conti, Roberta Costa, Flora Cipriani, Pierpaolo Terragni,
V. Marco Ranieri, Salvatore Grasso, Francesco Staffieri,
Paolo Navalesi, Davide Colom bo e Gianm aria Cam m arota

INTRODUZIONE Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA) e la Aclaptive

Support Ventilation (ASV).
Giorgio Conti, Roberta Costa, Flora Cipriani
Come sarà possibile evincere con maggiore completezza
Tutte le modalità di ventilazione assistita di attuale utilizzo so­ dalla lettura delle parti del capitolo specificamente dedicate
no, in un certo senso, basate su tecnologie a loop chiuso (closecl a PAV, PAV+ e alla NAVA, tali metodiche forniscono un
loop). Il concetto di closed loop è intrinseco alla ventilazione livello di assistenza proporzionale allo sforzo istantaneo
meccanica assistita da almeno tre decadi; la semplice erogazio­ del paziente; ovviamente, essendo basate su piattaforme
ne di un volume o di una pressione a una frequenza prefissata tecnologiche completamente differenti, esse mostrano dei
è infatti impostata su una tecnologia di servocontrollo a loop tempi di risposta differenti tra loro; tuttavia entrambe (as­
chiuso basata sul monitoraggio retrogrado di quanto erogato da similando PAV e PAV+) sembrano in grado di migliorare
parte del ventilatore. Persino tecnologie convenzionali ormai l’interazione paziente-ventilatore.
datate, come la SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Completamente diversa è invece la filosofia applicativa
Ventilation) fondata sull’intersezione tra atti imposti e atti della ASV, ideata e proposta allo scopo di accorciare i tempi
spontanei, si basavano su una filosofia di retrocontrollo, e di weaning dalla ventilazione meccanica.
anche modalità che noi consideriamo relativamente semplici e Al di là del loro indubbio interesse in termini fisiologici,
di utilizzo generalizzato, come la Pressure Support Ventilation è importante sottolineare preliminarmente come tutte queste
(PSV), usano principi di inizio e chiusura dell’inspirazione nuove modalità di ventilazione debbano ancora dimostrare i
assistita basate su un closed loop con i segnali di pressione e loro reali vantaggi clinici prima di essere raccomandate per
flusso rilevati nelle vie aeree del paziente. un utilizzo di routine.
La tendenza attuale sembra spingersi fortemente ver­
so lo sviluppo di tecnologie in circuito chiuso e numero­
Dalla PAV alla NAVA
se modalità innovative di ventilazione meccanica, basate
principalmente su tecnologie a circuito chiuso, sono state La PAV non è in senso stretto una modalità ‘‘nuova” essendo
recentemente proposte per l’uso clinico o sono in corso di stata descritta da oltre 15 anni; tuttavia, nella sua tecnologia
avanzato sviluppo. originale essa è rimasta largamente inutilizzata nella pratica
Lo scopo di questa prima parte del capitolo è introdurre clinica quotidiana [1, 2]. A differenza della Pressure Support
brevemente alcune nuove modalità di ventilazione imperniate Ventilation (PSV), durante la PAV il livello di pressione
su principi fisiologici: in particolare analizzeremo le basi fornito al paziente non è mai costante e prefissato, ma può
applicative della Proportional Assist Ventilation (PAV) e variare per ciascun ciclo respiratorio [3]. Più specificamente,
dei suoi più recenti sviluppi come la Proportional Assist in PSV. una volta attivato il trigger inspiratorio, il ventilatore
Ventilation with Load Adjustable Gain Factors (PAV+), la fornisce un livello di pressione costante presettato finché non

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49
50 C A P IT O L O I 4 Modalità non convenzionali di ventilazione meccanica

venga raggiunto il criterio di ciclaggio espiratorio prescelto

rK l^ T E C N O LO G IA IDEALE
(per esempio: il 25% del picco di flusso inspiratorio erogato) S N C --------------------------------------------
[4-7]. Con tale modalità, il paziente può modificare il flusso I
inspiratorio alterando la pressione generata dai suoi muscoli N ERVO
respiratori mantenendo così un relativo controllo del respiro FREN ICO
meccanico, ma questa capacità può essere profondamente I
alterata da modificazioni della meccanica del sistema re­ EC CITAZIO N E NAVA
VENTII
spiratorio [6, 7]. D IAFRAM M A
i
La PAV, invece, è una modalità di ventilazione assistita
che amplifica direttamente lo sforzo generato dal paziente C O N TR A Z IO N E
DIAFRAM M A
[ 1-3] ; pertanto in PAV la pressione applicata dal ventilatore è
proporzionale (e il coefficiente di proporzionalità è presetta­ I
P A W E V ' - : - ------------- A C V P S G S IM V
to) al flusso e al volume istantanei e, dunque, seppure indiret­
tamente, alla pressione generata dai muscoli respiratori. Così,
FIGURA 4 .2 R appresentazione schem atica del flusso di segnali dal
in corso di PAV, la pressione nelle vie aeree è amplificata in
paziente al ventilatore con le varie m etodiche descritte.
accordo con la meccanica respiratoria del paziente e a un
livello prestabilito di assistenza (da 0 a 100%).
Nella sua descrizione originale, per quanto fosse senz’al­ e PSV in un ampio gruppo di pazienti già ventilati mec­
tro in grado di fornire una migliore risposta alle richieste del canicamente con modalità controllate per almeno 36 ore.
paziente [8-10], la PAV esigeva un continuo adattamento Gli Autori riportavano un tasso di fallimento e un tasso di
manuale a qualsiasi cambiamento del carico ventilatorio pazienti con asincronie maggiori significativamente inferiore
del paziente [1-3] e ciò ha senza dubbio rappresentato un con la PAV+ rispetto alla PSV, suggerendo che la PAV+ può
ostacolo notevole a una vera diffusione clinica di questa essere utilizzata nei pazienti critici e, paragonata alla PSV,
modalità, nonostante fossero presenti in letteratura numerosi può aumentare la probabilità di restare in respiro spontaneo.
studi fisiologici d’efficacia (Figura 4.1). Successivamente lo stesso gruppo ha analizzato la reale
Un recente e fondamentale sviluppo tecnologico della applicabilità clinica della PAV+ nella pratica quotidiana,
metodica è consistito nel progresso di metodi non invasivi affrontando direttamente il principale problema incontrato
di determinazione automatica semicontinuativa di resistenza nella gestione clinica della PAV convenzionale, compiendo
[11] ed elastanza [12] del sistema respiratorio durante PAV. una comparazione diretta tra il numero di interventi effettuati
Sulla base di queste metodiche è stato sviluppato un software (modifiche dei settaggi del ventilatore e del dosaggio di
(PAV+) che regola automaticamente i fattori di determina­ farmaci sedativi, analgesici e vasoattivi) in pazienti ventilati
zione di flusso e volume, cosicché essi rappresentino sempre in PAV+ e PSV durante il già citato trial randomizzato [14].
frazioni costanti dei valori stimati di resistenza ed elastanza Gli Autori consideravano modifiche dei settaggi del venti­
del sistema respiratorio. Ciò ha consentito di risolvere, al­ latore anche cambiamenti necessari a facilitare il weaning
meno in parte, i problemi descritti con la PAV convenzionale o a rispondere a un aggravamento delle condizioni cliniche
[13] (Figura 4.2). del paziente. Il numero medio delle modifiche richieste era
Questo approccio innovativo di PAV è stato recentemente significativamente più alto in PSV che in PAV+, mentre la
testato da Xirouachi et al [14] in uno studio monocentrico percentuale di cambiamenti atti a facilitare lo svezzamento
randomizzato che comparava in termini di efficacia PAV+ era significativamente più bassa in PSV che in PAV+. Infine,
anche il numero medio di modifiche dei dosaggi dei sedativi
era significativamente più alto in PS [15].
FLU SSIM ETR O
Tuttavia è opportuno considerare che, nonostante tali
PAZIENTE risultati positivi riportati da un centro con grande esperienza
con tale modalità, saranno ancora necessari ulteriori dati
prima di proporre credibilmente la PAV+ come alternativa
clinica alle modalità convenzionali di ventilazione assistita.
Infine, occorre sottolineare che, proprio per le sue caratteri­
stiche intrinseche, l’uso della PAV+ è limitato al campo della
ventilazione meccanica invasiva, in una situazione clinica
caratterizzata dall’assoluta assenza di perdite aeree.
Un ulteriore passo verso contenuti tecnologici fortemente
FIGURA 4.1 Circuito per PAV convenzionale. Pmus: sforzo generato dal
innovativi e una applicazione ancora più accentuata della filo­
paziente; G: potenziometri per la compensazione del flusso e del volume; sofia closed-loop è stato senza dubbio rappresentato dall’idea­
P: pistone senza attrito. zione della Neurally Adjusted Ventilatory Assist o NAVA: la
C A P IT O L O I 4 Modalità non convenzionali di ventilazione m eccanica 51

T A B E L L A 4.1 M o d a lità in n o v ativ e di v e n tila z io n e m e c c a n ic a : vantaggi e svantaggi

Tecnica Vantaggi Svantaggi

PAV Buona interazione paziente-ventilatore Necessita misure periodiche di com pliance

e resistenza del sistema respiratorio

PAV+ Buona interazione paziente-ventilatore Inutilizzabile in N IV; necessita

com pensazione auto-PEEP

NAVA O ttim a interazione paziente-ventilatore; com pensazione Necessita catetere specifico e frequenti
auto-PEEP; indifferenza alle pressioni controlli della qualità del segnale

ASV Flessibilità (da controllata ad assistita) Nessuna superiorità sulle tecniche

convenzionali finora dimostrata; rischio di
VILI in pazienti ALI/ARDS

NAVA è una modalità di assistenza ventilatoria parziale com­

pletamente innovativa, nella quale il ventilatore fornisce una
pressione inspiratoria proporzionale all'attività elettrica dia­
frammatica (EAdi), registrata attraverso un catetere esofageo
con una serie di 9 elettrodi (vedi capitolo 11); l’EAdi rap­
presenta quindi il segnale dell’output neurale finale dai centri
respiratori al diaframma [16]. In modo relativamente simile a
quanto avviene nella PAV, il ciclaggio inspirazione-espirazione
del ventilatore è controllato dal drive e dal pattern respiratorio
del paziente e l’assistenza è quindi fornita in proporzione allo
sforzo inspiratorio; in particolare, durante la NAVA il livello
di assistenza è proporzionale all’EAdi e dipendente da un
fattore direttamente presettato da chi imposta il ventilatore [17,
18]. Inoltre (e differentemente dalla PAV), il funzionamento
della NAVA non è minimamente influenzato dalla presenza
di PEEP intrinseca, dal momento che l’onset dell’inspirazione
meccanica coincide con l’attivazione del segnale dell'EAdi, se
FIGURA 4 .3 In te n sità di a m p lifica zio n e del se g n a le E A d i. (Da
correttamente rilevata (Tabella 4.1). La NAVA ha, dunque, il
F. Lellouclie, L. Brochard: Advanced closed loops during medianicaI
potenziale di migliorare in misura estrema la sincronia pazien- ventilation (PAV, NAVA, ASK SmartCare). Best Practice & Research Clinicaì
te-ventilatore, riducendo il rischio di iperinflazione dovuta alla Anaesthesiology 23 (2009) 81-93)
sovrassistenza, purché, ovviamente, si sia in presenza di centri
respiratori, nervi frenici e giunzioni neuromuscolari intatti e
di un segnale di drive ventilatorio non alterato da farmaci o vamente crescenti durante NIV, erogata sia prima dell’estu-
altro. Inoltre, essendo l’inspirazione, l’espirazione e la curva bazione sia con un’interfaccia non invasiva in presenza di
di assistenza proporzionalmente dipendenti dall’EAdi, questa perdite aeree [20]. I risultati hanno mostrato che, rispetto alla
modalità sarà poco influenzata dalle perdite aeree comune­ ventilazione invasiva, durante NIV si generava un aumento
mente rilevate durante ventilazione non invasiva (Non Invasive dell’EAdi, con un concomitante aumento del livello medio
Ventilation, NIV); ciò rappresenta un ulteriore vantaggio prati­ di pressione applicata sopra la PEEP a pari livello NAVA;
co rispetto a tutte le altre modalità di ventilazione assistita [19, inoltre, aumentando il livello NAVA si riportava l’EAdi ai
20], Una volta posizionato correttamente il catetere esofageo, valori osservati con l’intubazione. L’efficacia della NAVA
il settaggio di questa nuova modalità è relativamente semplice, nel mantenere la sincronia paziente-ventilatore durante NIV,
non richiedendo misurazioni complesse di meccanica del si­ anche con un’interfaccia innovativa ma di gestione più com­
stema respiratorio del paziente ed essendo basato solo su un plessa come l’helmet, è supportata da un recente studio ran-
“livello NAVA”, che rappresenta l’intensità di amplificazione domizzato realizzato su un gruppo di volontari sani [21],
del segnale EAdi (Figura 4.3). volto a valutare l’efficacia dei criteri di ciclaggio inspiratorio
Beck et al hanno investigato, in uno studio prospettico ed espiratorio basati sull’attività neurale (EAdi) rispetto al
controllato su animali, l’utilizzo di livelli NAVA progressi- trigger pneumatico tradizionale. Utilizzando il tradizionale
52 C A P IT O L O I 4 Modalità non convenzionali di ventilazione m eccanica

trigger pneumatico, livelli di Pressure Support e frequenze scarica i muscoli respiratori e offre un metodo utile a deter­
respiratorie crescenti producevano un peggioramento progres­ minare un livello di assistenza che risulti in uno scarico so­
sivo dell’interazione paziente-ventilatore, come dimostrato stenuto, un basso Vt e una funzione cardiopolmonare stabile;
da un prolungamento significativo dei ritardi inspiratori ed ancora una volta occorre però ricordare che questi dati si
espiratori e da un aumento del numero di sforzi inefficaci, riferiscono a un intervallo di tempo di sole 3 ore.
dimostrando che il trigger neurale migliori la sincronia e il La risposta a livelli crescenti di NAVA in un modello
comfort durante la NIV con helmet. animale è stata recentemente valutata [24] al baseline, con
Più recentemente, Colombo et al hanno confrontato la carico resistivo e valori crescenti di livello NAVA. Sono stati
risposta a vari livelli di assistenza in PS V e NAVA in pazienti misurati l’EAdi, la Paw, la pressione esofagea (Pes), il PTPes,
con insufficienza respiratoria acuta [22]. Essi hanno applicato il pattern respiratorio e gli scambi gassosi. La presenza di
tre livelli di assistenza per ciascuna modalità, impostando carico resistivo determinava un aumento del PTPes, l’EAdi
inizialmente un settaggio di PS V tale da ottenere un volume aumentava solo per carico alto. Livelli NAVA crescenti
corrente (Tidal volume, Vt) di 6-8 mL/kg con un’inspirazione aumentavano la Paw fino a un punto massimo, raggiunto il
attiva e settando il livello NAVA corrispondente mediante un quale la Paw diminuiva anche aumentando il livello NAVA.
apposito software; successivamente hanno aumentato e dimi­ In questo punto Pes, PTPes ed EAdi erano simili al baseline.
nuito l’assistenza del 50% in entrambe le modalità. Rispetto Ulteriori aumenti del livello NAVA riducevano Pes, PTPes
alla NAVA, il più alto livello di PSV produceva un aumento ed EAdi senza modificazioni della ventilazione.
significativo di Tiflow, Teneu, Teflow e Vt. Le differenze di Nonostante tutti questi vantaggi teorici numerosi aspetti
pattern respiratorio, assistenza ventilatoria, drive e timing necessitano di ulteriori chiarimenti prima di generalizzare
respiratori tra PSV e NAVA erano tutto sommato minime un utilizzo clinico della NAVA; in particolare è necessario
ai livelli di assistenza più bassi, mentre ai livelli più alti valutare la qualità e la stabilità del segnale EAdi durante
gli Autori hanno trovato valori di Vt/kg significativamente lunghi periodi di ventilazione, manovre infermieristiche e
maggiori e frequenze respiratorie e valori di picco dell’EAdi trasporto del paziente. Infine, resta da stabilire se il miglio­
significativamente minori in PSV rispetto alla NAVA, con una ramento della sincronia paziente-ventilatore possa realmente
discrepanza tra timing neurale e timing meccanico in PSV tramutarsi in un sostanziale vantaggio clinico.
ma non in NAVA; l’indice di asincronia (Asynchrony Index,
AI) definito come il numero di atti asincroni/il numero totale Un approccio diverso:
di atti respiratori, era significativamente ridotto in NAVA,
YAdaptive Support Ventìlation (ASV)
suggerendo che, rispetto alla PSV, la NAVA può, almeno
sul periodo breve, evitare l’overassistenza frequentemente La ASV è una modalità di ventilazione che permette di fornire
descritta in PSV (vedi capitolo XXX). cicli respiratori assistiti (tipo PSV) o controllati (come in pres­
Il processo pratico di ottimale titolazione “bedside” della sione controllata). Le caratteristiche dei cicli fomiti dal venti­
NAVA rimane tuttavia ancora poco valutato: per questa ra­ latore sono determinate da un target di ventilazione per minuto
gione Brander et al [23] hanno recentemente esaminato fino settato dal medico e da misurazioni della meccanica respiratoria
a che punto la NAVA può scaricare i muscoli respiratori e se del paziente. Sul piano teorico questa modalità si fonda sul
tale scarico possa essere mantenuto a lungo quando si utilizzi principio, riportato da Otis [25] e Mead [26], in base al quale per
un livello NAVA identificato come adeguato (NAVAal) du­ ogni livello di ventilazione alveolare c’è una combinazione di Vt
rante una procedura di titolazione in pazienti con ALI (Acute e frequenza respiratoria meno gravosa in termini di lavoro respi­
Lung Injury). Il NAVA level veniva determinato sulla base ratorio. La ASV opera quindi con un loop chiuso per raggiungere
del passaggio da un rapido incremento a uno meno rapido una ventilazione minuto target, regolando automaticamente la
della pressione nelle vie aeree (Paw) e del Vt in risposta a un pressione applicata, il rapporto I/E, e la frequenza respiratoria
livello NAVA sistematicamente crescente da un valore basso (in assenza di cicli triggerati dal paziente) (Figura 4.4).
(NAVAlow) a uno alto (NAVAhigh). Dato che può fornire cicli respiratori sia controllati sia as­
Al NAVAal i valori di Pressure Time Produci medio sistiti, un verosimile vantaggio di questa modalità è costituito
esofageo (PTPes) e di EAdi erano ridotti del 47% e del 18% dalla possibilità di utilizzo della stessa modalità dall’inizio
rispetto al NAVAlow, rispettivamente; al livello NAVAhigh della ventilazione meccanica (in pazienti apnoici) fino alla
questi valori erano ridotti in maniera ancora più significativa. fase di weaning (quando il paziente inizierà a triggerare il
Il Vt, la frequenza respiratoria, la Paw inspiratoria media e ventilatore).
l’EAdi durante il periodo di NAVAal non erano diversi da Per utilizzare la ASV il medico deve settare il livello di
quelli osservati durante la titolazione del NAVAal, mentre PEEP, la FiC>2 , la rampa di pressurizzazione e il valore di trig­
Paw e Vt erano inferiori con una frequenza respiratoria più ger dei cicli assistiti, insieme a un preciso volume minuto
alta rispetto alla ventilazione convenzionale settata prima di (MV) target, che solitamente è 0,1 L/kg del peso stimato
adottare il NAVAal. Gli Autori concludevano che l’aumento (PBW)/min e che è espresso come percentuale del target
sistematico del livello NAVA riduce il drive respiratorio, (% MV). Il peso stimato è calcolato in base ad altezza e sesso
C A P IT O L O I 4 Modalità non convenzionali di ventilazione m eccanica 53

tre le modalità ventilatorie. L’aumento era significativamente

maggiore con APV che con PSV e ASV e l’assistenza fornita
1
1 durante APV diminuiva significativamente aumentando lo
1
1
1
spazio morto, mentre non si aveva alcun cambiamento con
ASV (e PSV).
! \ ip . . 1
iP i n i i ! i ¡ '*'r inspi i In conclusione, nonostante la grande flessibilità di questa
| TRR \ j ; ; ìrr !
modalità, resta da dimostrare la superiorità clinica rispetto
! Target
yl t/min
alle tecniche convenzionali; inoltre, bisogna considerare
attentamente il pericolo di generare alti Vt, con conseguente
1^ Curva Iso
j! TP
11 inspi- i1
1
1
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j 1r inspi i
— — —--------ventilazione aumentato rischio di VILI, in pazienti con ALI/ARDS.
! TRR ¡ ! I TRR ! m inuto
l 1 1
Target Frequenza CONCLUSIONI
RR respiratoria
Le modalità tradizionali di ventilazione, come la ventilazione
FIG U RA 4.4 M odalità di ventilazione ASV che consente cicli respiratori assistita-controllata e la PSV, sono clinicamente utilizzate
assistiti (PSV) o controllati. (Da F. Lelìouche, L. Brochard, op. cit.) ogni giorno in tutto il mondo e, per i loro relativamente sem­
plici algoritmi di ciclaggio, basati solo sulla pressione o
sul flusso delle vie aeree, il loro utilizzo è universalmente
ed è inserito attraverso una funzione specifica del sistema considerato semplice, sicuro ed efficace.
ASV [27]. E opportuno sottolineare come, a prescindere da Il notevole avanzamento tecnologico dell’ultimo quindi­
queste considerazioni teoriche, finora nessuno studio clinico cennio offre però alla pratica clinica la possibilità di utilizzare
abbia mostrato un chiaro beneficio clinico della ASV rispetto nuove e più sofisticate modalità di ventilazione, che adattino
ad altre modalità. il ventilatore alle richieste del paziente, fornendo un supporto
La ASV è stata valutata, in particolare, durante lo svez­ realmente a misura delle richieste del singolo paziente. In
zamento dopo interventi di cardiochirurgia [28-29], ma solo particolare, durante PAV+ e NAVA (sebbene con algoritmi
uno studio ha potuto dimostrare una significativa riduzione completamente differenti) il ventilatore adatta il supporto
della durata della ventilazione con ASV, associata ad un alle richieste del paziente nell’ambito di uno stesso ciclo
peggioramento degli scambi gassosi, rispetto alla SIMV respiratorio, solitamente con ritardi di pochi millisecondi
[29]; in un altro studio gli Autori riportavano una riduzione rispetto ai tempi neurali, migliorando così notevolmente la
del numero di modifiche dei parametri del ventilatore e degli sincronia paziente-ventilatore.
episodi di attivazione degli allarmi con ASV [30], ma nes­ Al contrario, durante ASV, il ventilatore si adatta alle ri­
suna differenza nella durata della ventilazione. Al contrario, chieste del paziente ciclo per ciclo, evitando che si generi
solo Tassaux et al hanno dimostrato una migliore interazione sia una ventilazione di tipo “Rapid Shallow Breathing” (cioè
paziente-ventilatore con la ASV rispetto alla SIMV-PSV [31]. caratterizzata da respiri rapidi e superficiali) sia "Low Deep
Degno di nota è lo studio in cui Arnal et al hanno osservato Breaths” (cioè fatta di respiri lenti e profondi). Sebbene tutte
che quasi il 20% dei pazienti con ALI/ARDS non poteva queste modalità innovative di ventilazione siano basate su
essere ventilato con questa modalità a causa di valori di principi fisiologici particolarmente solidi, interessanti e molto
Paw > 35 cmH20 [27], con un aumentato rischio di danno promettenti, saranno però necessari ulteriori evidenze gene­
polmonare indotto dal ventilatore (Ventilator Induced Lung rate da studi sperimentali e clinici perché siano provati i loro
Injury, VILI) [32, 33]. Recentemente anche Dongelmans et al vantaggi rispetto alle già citate modalità di ventilazione con­
hanno pubblicato uno studio realizzato in una popolazione venzionali e perché i clinici possano essere convinti del loro
selezionata di pazienti cardochirurgici [34], riportando come, utilizzo generalizzato nella nostra pratica clinica quotidiana.
anche in questo caso, si rilevassero valori di Vt > 8 mL/kg
IBW in un buon numero di pazienti, sottolineando un pos­
sibile rischio di VILI in pazienti con ALI/ARDS. Infine, EXTRA CORPOREAL MEMBRAN
laber et al [35] hanno paragonato l’ASV alla Adaptive Pres­ OXIGENATION (ECMO)__________________
sure Ventilation (APV), una modalità di controllo duale nella
P ierpaolo TerragniV . M a rco Ranieri
quale il livello pressorio è regolato per fornire un Vt pre­
stabilito, e alla PSV, in una situazione clinica caratterizzata L’utilizzo dei supporti extracorporei nelle modalità di ven­
dalla presenza di una domanda ventilatoria crescente per tilazione meccanica non convenzionali prendono origine fin
una aggiunta di un umidificatore passivo (heat-and-moisture dai primi utilizzi dell’ECMO (Extra Corporeal Membran
exchanger) al circuito. Aumentando significativamente lo Oxigenation) [36-40].
spazio morto, si aveva un aumento della ventilazione minuto, Il concetto di adoperare le membrane artificiali per gli
della PaC 02 e degli indici di sforzo respiratorio con tutte e scambi gassosi, già in uso in ambito cardiochirurgico, venne
54 C A P IT O L O I 4 Modalità non convenzionali di ventilazione meccanica

dall’intuizione di Kolobow e Gattinoni che utilizzarono il tecnologia dell’epoca ne limitava l’applicazione e la mortalità
supporto extracorporeo con la finalità di ridurre e quasi restava elevata. Le difficoltà erano legate alla denaturazione
abolire la ventilazione meccanica (VM) nei casi di grave dell’emoglobina causata dalla tensione superficiale del san­
insufficienza respiratoria acuta (IRA) [41], Fin dai primi gue al passaggio nel circuito [54], Nel tentativo di ovviare al
tentativi di sostituire la VM con il supporto extracorporeo problema di tenere la superficie del sangue a diretto contatto
per proteggere il polmone dalla Ventilator Induced Lung con il gas, fu sviluppato per la prima volta un ossigenatore
Injury (VILI), la ricerca tecnologica e lo sviluppo di me­ con membrana idrofila molto sottile interposta tra gas e san­
todiche sempre meno invasive hanno dato oggi ai clinici la gue: con tale tecnica si eliminava la tensione superficiale
disponibilità di un trattamento alternativo e di nuove pro­ ematica ma si riduceva lo scambio gassoso richiedendo così
spettive terapeutiche. Le complicanze emorragiche anche un incremento di superficie e tempo di esposizione. Dobell
gravi e i danni neurologici che negli anni Ottanta e Novanta si in un modello animale valutò la risposta umorale ai primi
accompagnavano a risultati clinici in parte contrastanti porta­ ossigenatori riscontrando danni da politrasfusione, reazioni
rono a un raffreddamento degli entusiasmi nell’uso di queste anafilattoidi, epatopatia, acidosi metabolica e denaturazione
tecniche relegandole a semplici rescue-therapie per i casi delle proteine piasmatiche: la loro correlazione all’elevata
refrattari di ARDS (Acute Respiratore Distress Syndrome) mortalità era proporzionale alla durata del trattamento extra­
[42]. Le nuove acquisizioni sulla fisiopatologia della VILI corporeo. Successivamente la protezione data dall’interposi­
[43,44], e l’evoluzione sempre meno invasiva delle tecniche zione di una membrana di teflon migliorava la sopravvivenza
extracorporee [45], hanno riportato interesse sui sistemi di negli animali trattati [54]. Di qui la ricerca di nuovi materiali,
supporto alla ventilazione meccanica. [46, 47]. Le nuove circuiti e membrane di scambio biocompatibili [55]. Nel 1972
applicazioni cliniche vanno dalla ventilazione ultraprotettiva Hill utilizzò per la prima volta con successo in un politrauma,
a basso volume corrente (Vt) [45, 48], al bridge al trapianto un supporto respiratorio extracorporeo. La macchina cuore-
di polmone (LST) [49], fino all’utilizzo nelle forme di ipos- polmone era del tipo Bramson [56] e venne mantenuta per
siemia refrattaria di cui la recente emergenza sanitaria di 72 ore in supporto parziale con accesso artero-venoso a un
influenza H 1N 1 ha rappresentato la massima espressione flusso sangue di 3,0-3,6 L/min [36]. Di qui il passo all’uso
di utilizzo come effettivo presidio salvavita [50]. Prevedi­ sempre più frequente della circolazione extracorporea nel-
bilmente in un prossimo futuro, il trattamento dell'ARDS l’IRA fu breve e portò al primo studio randomizzato con­
vedrà lo sviluppo di nuove tecnologie capaci di rimuovere trollato (RCT) di Zapol nel 1975. Il razionale all’uso di questa
una quota di C 0 2 fino al 100% e con un flusso sangue mi­ tecnica era legato alla correzione dell’ipossia e dell’iper-
nimo. Questo supporto potrebbe permettere la progressiva capnia, con basse pressioni venti latorie e inspiratorie di 0 2
riduzione della VM a vantaggio di tecniche non invasive in modo da consentire al polmone leso tempo sufficiente a
(CPAP, Continuous Positive Airway Pressure), evitando così guarire spontaneamente; i rischi invece erano legati alla com­
la necessità di intubazione, minimizzando l’uso di sedativi, plessità della procedura che richiedeva personale specializza­
riducendo l’incidenza di polmonite indotta dalla ventilazione to ed elevato consumo di emoderivati (sangue e plasma fino a
(VAP) e soprattutto prevenendo la VILI [51]. 2500 mL al giorno). Nello studio furono arruolati 90 pazienti
provenienti da nove centri. Il gruppo trattamento presentava
una sopravvivenza bassa (9,5% v,v 8,3% del controllo) anche
CENNI STORICI
se associata a una significativa correzione dell’ipossia e iper-
Il concetto di supporto extracorporeo cardiaco e polmonare capnia. Lo studio si concluse con un’esortazione a migliorare
trae origine dalla necessità di poter lavorare in condizioni di la tecnologia prima di riproporre l’ECMO nellTRA [37].
sicurezza durante la correzione chirurgica della patologia car­ L’inizio di una nuova era, anche se con difficoltà, si stava
diaca. Nel 1931 Gibbon ipotizzava la necessità di un supporto delineando: l’idea di supportare parzialmente la ventilazione
vitale cardiopolmonare nei pazienti con embolia polmonare (attraverso la sola rimozione di C 0 2, con poco o nessun
massiva sottoposti a trombectomia [52], Negli anni seguenti impatto sull’ossigenazione) s’inquadrava perfettamente con
sperimentò su modelli animali le prime tecniche rudimentali i principi più attuali della protezione polmonare. La riduzio­
che sfruttavano lo scambio gassoso mediato da un sottile film ne della VM con il supporto extracorporeo si proponeva di
di sangue su un’ampia superficie in tessuto o sfere di vetro; i ridurre lo stress meccanico (“riposo polmonare”) applicando
problemi tecnici incontrati erano però molteplici (produzione solo pochi atti ventilatori con bassi volumi correnti e basse
di schiuma, emolisi da trauma dei globuli rossi). pressioni inspiratorie di picco. Questa strategia ventilatoria
Nel 1953 si giunse per la prima volta all’uso della mac­ protettiva fu chiamata Low-Frequency Positive-Pressure
china cuore-polmone in un intervento a cuore aperto su una Ventilation (LFPPV). L’apporto di ossigeno e la rimozione
paziente affetta da un difetto interatriale: l ’assistenza ex­ di C 0 2 risultavano dissociati: l’ossigenazione avveniva prin­
tracorporea venne mantenuta con successo per la breve durata cipalmente attraverso la via naturale dei polmoni e la C 0 2
dell’intervento [53]. Negli stessi anni si propose l’ipotesi veniva rimossa tramite il polmone artificiale (Extracorporeal
di supporto extracorporeo unicamente respiratorio, ma la Carbón Dioxide Removai: EC C 02R) [38, 39]. Descrivendo
C A P IT O L O I 4 Modalità non convenzionali di ventilazione m eccanica 55

questa metodica Gattinoni propose un “modello continuo sistenza sempre meno invasivi e bassi effetti collaterali si
d’assistenza d’organo” valutando gli aspetti tecnologici (tipo rendeva sempre più attuale. Saranno solo le innovazioni
di pompa, caratteristiche dell’ossigenatore, tipo e misura del tecnologiche dell’ultimo decennio a rilanciare l’uso del-
catetere), clinici (tipo d’incannulamento chirurgico) e di per­ l’extracorporea nell’ambito della ventilazione protettiva
formance fisiologica (quantità di 0 2 trasferito e C 0 2 rimossa e ipossiemia refrattaria.
dal paziente) [38], Saranno quindi Kolobow e Gattinoni che
alla luce dei risultati poco incoraggianti dei trial pubblicati
DEVICE
poco tempo prima sull’ECMO V-A [37], faranno i primi
tentativi su modelli animali [57, 58] e poi sull’uomo di un Fin dalle sue origini, VExtracorporeal Life Support (ECLS)
supporto meno invasivo dell’ECMO veno-venoso associato a ha avuto una continua evoluzione per la scoperta di nuovi
una ventilazione a bassa frequenza (LFPPV-ECC02R) [41]. materiali, tecnologie e conoscenze in ambito fisiopatologico.
I primi pazienti con IRA refrattaria alla terapia convenzio­ Nella gestione dell’insufficienza respiratoria, al supporto
nale, recuperarono le proprie funzioni respiratorie dopo circa totale (ECMO) si è affiancato quello parziale, rappresentato
una settimana di trattamento. Il flusso ematico nel circuito era dalla rimozione selettiva della C 0 2 disgiunto dall’ossige­
di circa 3 L/min e il flusso di gas freschi di circa 16 L/min. nazione, come inizialmente proposto negli anni Ottanta da
La complicanza più grave fu il sanguinamento con necessità Kolobow e Gattinoni [47, 65-68],
di trasfusioni frequenti, ma già in questa prima esperienza si Le tecniche di supporto extracorporeo possono oggi
ipotizzava lo sviluppo di un supporto extracorporeo parziale essere suddivise in sistem i: totali (ECMO) e parziali
precoce meno invasivo, concettualmente simile in termini di (ECCOoR).
accesso vascolare alla comune emodialisi [58]. In base al tipo di accesso vascolare e al flusso possiamo
II razionale del LFFPPV-ECC02R derivava dal riscontro distinguerle in:
casuale di una moderata e transitoria ipossiemia nei pazienti • dispositivi di supporto extracorporeo parziale per la
in corso di emodialisi per insufficienza renale: si pensava che rimozione della C 0 2 (ECC02R):
il passaggio del sangue nelfem ofiltro subisse una minima a. veno-venosi con flussi di sangue tra 300 e 500 mL/min,
decapneizzazione con conseguente ipoventilazione alveola­ garantiti dall’utilizzo di una pompa
re [59]. Questo evento, suggerì la possibilità di controllare b. artero-venosi senza pompa con flussi di sangue tra
la respirazione attraverso un dispositivo extracorporeo come 1000 e 2500 mL/min
il rene artificiale o il polmone artificiale [39]. • dispositivi di supporto extracorporeo totale provvisti
In un modello animale, Kolobow sperim entò le va­ di pompa per la rimozione della C 0 2 accoppiata o meno
riazioni della ventilazione alveolare in corso di supporto all’ossigenazione (ECMO):
extracorporeo: la rimozione pressoché totale di C 0 2 per­ a. dispositivi veno-venosi con flussi di sangue tra 2 e
metteva il controllo della ipoventilazione alveolare fino a 5 L/min
ottenere un vero e proprio pulmonary resi [39] e il man­ b. dispositivi artero-venosi con flusso di sangue pari
tenimento di una “ossigenazione apnoica” [60] in quanto
a 5 L/min.
tutta la C 0 2 prodotta veniva rimossa e il pH mantenuto a
livelli di sicurezza permettendo 24 ore consecutive di apnea
Supporto extracorporeo totale (ECMO)
dell’animale [61].
Il concetto invece di ventilare a bassa^frequenza (3-4 Per consentire una adeguata ossigenazione del sangue in regi­
atti/min: LFFPPV) nasceva dalla necessità di preservare me extracorporeo (supporto totale), è necessario ottenere dei
le caratteristiche elastiche del polmone, evitando la ridu­ flussi di sangue (60-100 mL/kg/min) che pareggino l’intera
zione della capacità funzionale residua e la compliance gittata cardiaca perché l '0 2 diffonde venti volte meno della
statica [62], Negli anni Novanta assistiamo a una serie di C 0 2. Diversamente, l’intera produzione di C 0 2 di un adulto
trial in cui il trattamento extracorporeo viene proposto in a riposo pari a 250 mL/min, può essere rimossa dalla mem­
alternativa al trattamento ventilatorio standard dell’IRA brana polmonare artificiale utilizzando un flusso sangue di
(Tabella 4.2). I risultati appaiono però molto contrastanti: 1 L/min. La prima applicazione del concetto della rimozione
dopo i primi risultati positivi di Anderson e Brunet che de­ di C 0 2 disgiunta dall’ossigenazione, fu adottata nel 1979, su
scrivevano una buona efficacia con incremento della P a 0 2 un paziente con ARDS severa, refrattaria alla ventilazione a
e la riduzione del barotrauma ma pur sempre con mortalità pressione positiva. Mentre la C 0 2 veniva rimossa mediante
intorno al 50%, Morris nel 1994 raffredda gli entusiasmi il dispositivo extracorporeo, l’ossigeno veniva sommini­
con il risultato di un RCT che non presenta significative strato direttamente a livello tracheale, al fine di mantenere
differenze tra i due gruppi di studio ma bensì evidenziava costante la concentrazione alveolare e quindi consentire
un’alta incidenza di complicanze emorragiche anche gravi gli scambi in assenza di supporto ventilatorio meccanico. I
[42, 63, 64], Le intuizioni di Kolobow e Gattinoni degli flussi extracorporei necessari per garantire la decapneizza­
anni Ottanta sulla necessità di trovare strumenti di as­ zione erano di 1-1,4 L/min, e il paziente veniva ventilato a
TABELLA 4.2 Studi clinici

Gattinoni Gattinoni Knoch

1984 1986 1992
ICM JAMA IJAO
Studio/N Osservazio- Osservazionale/43
nale/36
Bypass V-V V-V V-V
VT PRE 12 ± 2 (VT/kg)
PO ST N/A
PEEP PRE 12 ± 5 12 15-23
PO ST 18 ± 3 8-14
P a 0 2/ F i0 2 PRE 61
PO ST f
210
(+244%)
PaC02 PRE 45 ± 8
PO ST 36 ± 6
(-20%)
Flusso 1,5 20-30% 20-40 mL/kg/mi
C O ±~1 L/min)
Bolo eparina 100 U l/kg
Infusione eparina 13 ± 2 Ul/kg/h
PTT 80 see 45-55 see

Frequenza com plicanze

maggiori (%)
Emorragiche 1800 ± 850 mL/ 363 ± 444 mL/
sangue trasfuso/die die

SNC 5%
Vascolari periferiche 22 %
Settiche 5%
Arresto cardiaco/aritmie 5%
Coagulazione circuito
M alfunzionamento
pompa
Catetere sanguinamelo minore -
da sito cannula
Durata trattamento (se)

*Numero pazienti.
**Numero eventi.
 Ü1

Brunet M orris Brunet Terragni Bein

1993 1994 1994 2009 2006
C H EST A JRC CM A JRC CM Anestesiology CCM
Osservazio- RCT/40 Osservazio- Osservazio- Osservazio-
nale/23 nale/17 nale/10 nale/90
V-V V-V v -y V-V A-V
720 ± 150 9 (VT/kg) 822 ± 131 6,3 ± 0,2 (PBW ) 430 (360-540)
290 ± 3 5 3 (VT/kg) 274 ± 60 4,2 ± 0 ,3 (IBW ) 410 (330-480)
1 7±1 11 ± 3 12,1 ± 2,5 15 (12-17)
24±1 17 ± 2 15,2 ± 0 ,8 15 (13-18)
79 ± 21 79 ± 21 124 ± 29 58 (47-78)
207 ± 108 2 0 7 ± 108 135 ± 30 82 (64-103)
(+162%) (+162%) (+9%) (+41%)
56 ± 20 66 ± 25 73,6 ± 11,1 60 (48-80)

C A P IT O L O
41 ± 5 43 ± 5 50,4 ± 8,2 36 (30-44)
(-27%) (-35%) (-31%) (-40%)
1,4-2 L/min 0,2-0 ,4 L/min 2,2 (1,9-2,5)
L/min
100 Ul/kg 100 Ul/kg

I 4 M odalità
0,10-0,20 UI/mL 0,1-0,2 UI/mL 3-19 Ul/kg
80 sec 55-80 sec 80 sec 1,5 ± 0,2 (ratio) 58 (39-122) sec
non c o n v e n z io n a li

21% 47% * 18% 0 1 (più un

episodio di
em olisi)**
9,5% * 0 1 **

8% 4,5% ** 0 6 **
0
14% * 0
di ventilazio ne

19% * 3** 4 **
i **

4**
m e c c a n ic a

9 ± 2,1 14 (range 6-65) 6

C A P IT O L O 1 4 Modalità non convenzionali di ventilazione m eccanica 57

pressione positiva e bassa frequenza (LFPPV). L'approccio e all’ipercapnia permissiva [70]; in alcuni casi però una parte
era di tipo veno-venoso, attraverso la vena femorale comune di pazienti non mostra accettabili miglioramenti degli scambi,
e la vena giugulare con incannulamento di tipo chirurgico. A e necessita quindi di un supporto respiratorio extracorporeo
oggi, i circuiti per il supporto extracorporeo totale (ECMO) veno-venoso. La maggior parte delle controindicazioni a
sono generalmente composti da una pompa per garantire il questi trattamenti sono solo relative, e devono valutare un
flusso ematico, una membrana polmonare per effettuare gli bilancio fra i rischi intrinseci della procedura, e i possibili
scambi dei gas respiratori, e un sistema di tubi e cannule di benefici. Fra queste troviamo l ’esclusione di pazienti che
connessione del paziente alla macchina. In base alla tecnica presentino danni irreversibili al sistema nervoso centrale,
utilizzata, il sistema può essere implementato da un’ulte­ condizioni terminali e/o di immunosoppressione, o pazienti
riore strumentazione come scambiatori di calore, emofiltri, in cui la probabilità di sopravvivenza è estremamente bassa
reservoir, monitor e allarmi [67] (Figura 4.5). Tali sistemi nonostante il ricorso a rescue-therapy [69].
sono caratterizzati da: In passato, pazienti con controindicazioni alla terapia an­
ticoagulante rientravano nei criteri di esclusione assoluti alla
• flussi sangue elevati
terapia extracorporea. La recente innovazione tecnologica
• cannule di maggior diametro
sulle superfici biocompatibili ha ridotto l’impiego di terapie
• dosaggi maggiori di eparina
anticoagulanti massimali [70]. Tra le difficoltà tecniche
• elevati volumi di “priming” del circuito.
dell’ECMO, ritroviamo i malfunzionamenti di pompa, del
L’ECMO può essere collegato al paziente con un accesso circuito sangue in genere e il dislocamento delle cannule;
veno-arterioso, ponendo cioè il sistema extracorporeo in l’incidenza totale di queste evenienze non supera comunque
parallelo rispetto al circolo polmonare e supportando quin­ il 5% dei casi trattati. Per quanto riguarda invece le compli­
di anche la funzione cardiaca oltre quella respiratoria. La canze paziente-correlate, la più frequente è il sanguinamento,
modalità veno-venosa è invece indicata nei casi di supporto con una incidenza tra il 10 e il 30% [47, 67].
della ventilazione mediante un bypass che permetta una cir­
colazione posta in serie a quella polmonare. Questa metodica Supporto extracorporeo parziale (EC C 0 2R):
a basso flusso (2 L/min) per la sola decapneizzazione, o
rimozione selettiva della C 0 2
5 L/min in caso di necessità di ossigenazione, è da preferirsi, in
quanto limita il rischio embolico, mantiene invariato l’assetto Partendo dall’esperienza del supporto totale, sono state in­
emodinamico del paziente, e non richiede l 'incannulamento trodotte nuove tecniche di assistenza extracorporea meno
di grosse arterie [47]. In caso di insufficienza respiratoria o invasive (rimozione parziale di C 0 2) caratterizzate da:
circolatoria gravi tali da presentare un rischio di morte su­
• sistemi di bypass veno-venoso
periore all’80% (nonostante il trattamento standard ottimale)
• flusso sangue extracorporeo di 0,3-0,5 L/min
si può ricorrere al supporto ECMO totale [69]. Nell’ARDS,
• cateteri di calibro minore o di un unico catetere coassiale
la maggior parte dei pazienti risponde favorevolmente alla
(simile a quelli attualmente utilizzati per le tecniche di
VM, alla pronazione, alfutilizzo di vasodilatatori polmonari
ultrafiltrazione renale)
• dosaggi minimi di eparina
• bassi volumi di “priming” [45, 68, 71] (vedi Figura 4.5).
I componenti di questi sistemi sono simili a quella dell’EC-
MO totale, anche se adattati alla gestione di flussi minori.
II sangue viene prelevato con un catetere di tipo coassiale
(13 Fr) in vena femorale e la decapneizzazione è affidata
a un ossigenatore attraversato da un flusso di ossigeno di
4-8 L/min. Il sangue viene quindi spinto da una pompa non
occlusiva in grado di creare un flusso massimo di 500 mL/min.
In uscita dalla membrana, il sangue è inviato a un emofiltro
di derivazione dialitica da cui l’acqua piasmatica, separata
secondo percentuali predeterm inate, è fatta ricircolare
tramite una pompa peristaltica a monte della membrana
polm onare stessa. I due filtri sono disposti in serie in
modo da aumentare la pressione all’interno della mem­
brana polmonare (versante capillare) che sommata alla
resistenza esercitata dalfem ofiltro riducono il rischio di
EC M O EC C 02-R formazione di bolle gassose. La diluizione del sangue con
FIGURA 4.5 l ’acqua piasmatica riduce il bisogno di eparina, abbassa
58 C A P IT O L O I 4 Modalità non convenzionali di ventilazione meccanica

l'ematocrito e migliora l’efficienza di estrazione della C 0 2 Laddove V°gas è il flusso di gas attraverso la membrana,
rimuovendone anche la quota disciolta nel plasma. Que­ A è la superficie dell’area di scambio, T è lo spessore
sta tecnica in grado di ridurre la P aC 0 2 del 20-25% con della stessa (thickness), D è il coefficiente di diffusione e
una estrazione pari a 60-80 mL/min permette nell’ARDS (Pi - P2) è il gradiente pressorio tra i due versanti, per esempio
severa l’uso di una strategia di ventilazione protettiva con PA02 - P a0 2 [78, 79],
bassissimi volumi correnti (3 mL/kg PBW, Predicted Body Altre caratteristiche necessarie di un ossigenatore ideale
Weight) e di minimizzare/prevenire la conseguente acidosi sono rappresentate da:
respiratoria [45, 51], Studi sperimentali recenti nel modello
• ridotto traumatismo degli elementi cellulari del sangue
animale, hanno inoltre permesso di aumentare la quota di
• ridotta trombogenicità
C 0 2 estratta acidificando il sangue con acido lattico prima
• ridotta formazione di microemboli gassosi
del passaggio nell’ossigenatore [72, 73].
• funzione prolungata nel tempo
• bassi volumi di priming
ECMO artero-venoso senza pompa • facilità d’uso
(interventional Lung Assist) • basso costo.
Tra i sistemi senza pompa di supporto parziale alla venti­ Dalle prime esperienze sulla circolazione extracorporea a
lazione, Vinterventional Lung Assist (iLA) rappresenta uno oggi sono stati sviluppati tre sistemi differenti per l’ossige­
strumento caratterizzato dalla elevata efficienza nella rimo­ nazione del sangue: l’ossigenatore a bolle, a film-tape e a
zione della C 0 2 e dalla semplicità costruttiva. Si tratta di un membrana.
bypass artero-venoso che, sfruttando il gradiente pressorio tra
il sistema femorale arterioso e quello venoso, crea un flusso Ossigenatore a bolle
attraverso una membrana ad alta efficienza e bassa resistenza
Facendo gorgogliare il gas direttamente all’interno del sangue,
simile a quelle utilizzate negli ossigenatori dell’ECMO.
l’ossigenatore a bolle sfruttava l’elevata superficie di scambio
I flussi sangue, minori rispetto all’ECMO tradiziona­
delle bolle stesse, garantendo una efficace ossigenazione e
le con pompa ma superiori ai sistemi di supporto parziale
rendendolo uno tra gli ossigenatori più semplici concepiti
(ECC02R), sono pari a 1-2,5 L/min, con una estrazione di C 0 2
[80]. Tuttavia, a causa dell’elevato stress meccanico indotto
che può superare il 50% dei valori baseline, e i 200 mL/min di
dalle bolle e del contatto diretto tra gas e sangue, si eviden­
estrazione grazie a un flusso di 10-12 L/min di 0 2 attraverso la
ziava una maggiore incidenza di emolisi, trombocitopenia,
membrana [74, 75]. Le cannule necessarie al funzionamento
generazione di specie reattive dell’ossigeno e attivazione
hanno un diametro minore rispetto a quelle usate nell’ECMO
della cascata del complemento, con conseguente rilascio dei
V-V tradizionale, presentando calibri di 13-15 Fr.
mediatori dell’infiammazione [81, 82]. Era inoltre neces­
I vantaggi di questa tecnica, priva di pompa, sono rap­
sario assicurarsi della rimozione delle bolle per evitare com­
presentati dalla necessità di bassi volumi di priming e dalla
plicanze emboliche; a tal fine questi dispositivi furono quindi
riduzione del danno meccanico sulla componente cellulare
associati a un reservoir finalizzato all’eliminazione di queste
del sangue. Gli svantaggi del device sono però attribuibili alla
ultime [80],
necessità di utilizzare un accesso arterioso, all’impossibilità
di avere un diretto controllo dei flussi e quindi dell’estrazione
Ossigenatore a film-tape
di C 0 2, e alla stretta dipendenza dall’efficienza emodinamica
del paziente, spesso sostenuta da amine vasoattive [76]. L’ossigenazione con questo genere di dispositivo veniva resa
Nel 25% dei pazienti sottoposti ai primi trattamenti con possibile dalla formazione di un sottile film di sangue esposto
iLA sono state osservate gravi complicanze quali ischemia in ambiente arricchito di ossigeno. Pur garantendo un ridotto
agli arti inferiori, e trombosi delle cannule [77]. Succes­ traumatismo meccanico, tale tecnica presentava però le stesse
sivamente il miglioramento dell’efficienza del filtro e la complicanze legate al contatto diretto tra gas e sangue e la
riduzione del calibro delle cannule hanno permesso di ridurre necessità di ampie superfici di scambio con elevato volume
al minimo tali complicanze, rendendo quindi più fruibile la di priming [52, 80].
tecnica extracorporea [74].
Ossigenatore a membrana

OSSIGENATORI L’ossigenatore a membrana rappresentava l’evoluzione

tecnologica dei precedenti modelli e funzionava tramite
Sia fisiologicamente, sia negli ossigenatori artificiali, la l’interposizione di una membrana semipermeabile tra sangue
diffusione passiva di gas a livello dell’interfaccia alveolo­ e gas, ricalcando il funzionamento del polmone naturale. I
capillare è descritta dalla legge di Fick: principali vantaggi di tale metodica erano l’assenza di un
contatto diretto tra sangue e gas, una buona superficie di
V°gas = y X D X CP i- P h
scambio e l’assenza di reservoir per rimozione delle bolle
C A P IT O L O I 4 Modalità non convenzionali di ventilazione m eccanica 59

[80]. L’evoluzione tecnologica dell’ossigenatore a membrana Pompe roller

è stata caratterizzata dai seguenti modelli:
Le pompe roller, derivate dalle macchine per dialisi, sono
definite “volumetriche” in quanto, con la loro struttura e il
Membrana plate-tipe: sviluppata nel 1956 da Clowes, era il
meccanismo di funzionamento, sono in grado di mantenere
modello più semplice, concettualmente derivato dalle mem­
costante la portata, indipendentemente dalle resistenze. Tali
brane dialitiche. Grazie a un sistema multistrato garantiva
pompe utilizzano un sistema di rulli (generalmente due)
una superficie di scambio e una capacità di ossigenazione
montati su un rotore in una sede semicircolare che accoglie
paragonabile a un polmone adulto [55].
un tubo di polipropilene comprimibile del circuito al cui
interno è presente il flusso sangue. I rulli, messi in rotazione
Membrana coil-tipe: rappresentava l’evoluzione delle pre­
comprimendo e occludendo alternativamente il tubo, danno
cedenti dal punto di vista sia dei materiali (dalla cellulosa
luogo a un flusso pulsatile senza contatto diretto tra rotore
al polietilene fino al silicone) sia strutturale. La membrana
e sangue. La funzione occlusiva svolta impedisce così l’in­
di silicone rinforzata con una maglia di nylon avvolgeva un
staurarsi di un flusso anterogrado nel circuito. L’utilizzo bed-
lume centrale, al cui interno veniva fatto passare un flusso
side di tali sistemi è gravato però da importanti limitazioni
di ossigeno umidificato mediante una pressione negativa.
quali la scarsa trasportabilità, la necessità di una camera
Il sangue scorreva in condotti sottili e paralleli all’asse del
di espansione (bladder) per uniformare il flusso pulsatile
cilindro principale. I volumi di priming per queste unità erano
(con conseguente ristagno e possibilità di formazione di
di circa 100 mL/m2 ed erano in grado di ossigenare il sangue
trombi) e tempi di settaggio lunghi che ne limitano l’utilizzo
venoso a una velocità di 1 L/m2/min [83].
principalmente in sala operatoria [87]. Le pompe roller es­
sendo efficaci anche a bassi flussi, hanno trovato impiego nei
M em brana a fibre capillari: lo sviluppo di membrane
dispositivi di rimozione parziale della C 0 2 [45].
microporose inizia nel 1972 quando Nosé sviluppa un os-
sigenatore a fibre polimeriche microporose. Sebbene avesse
buone capacità di scambio gassoso, la scarsa idrofobicità Pompe centrifughe
e la conseguente perdita di plasma, ne impedì l’uso come
ossigenatore ma non come filtro per plasmaferesi [84], Con Le pompe centrifughe, si basano sull’azione di un rotore
l’utilizzo del silicone si ottenne nel 1981 un primo ossige­ circolare immerso nel sangue che associato alla confor­
natore a membrana microporosa semplice all’uso, efficace mazione stessa della camera di rotazione (normalmente di
e sicuro. Lo sviluppo successivo di capillari microporosi forma conica) consente l’instaurarsi di un flusso costante che
in polipropilene ha permesso l’evoluzione tecnica da una però, non esercitando un effetto occlusivo, può determinare
forma di perfusione intracapillare (il sangue scorre alfinterno fenomeni di reflusso e minor efficienza a bassi regimi, o in
dei capillari immersi in ambiente arricchito di ossigeno) a caso di aumento delle resistenze a valle della pompa stes­
flusso extracapillare. Successivamente sono stati sviluppati sa. Tale tecnologia permette di ottenere flussi elevati non
nuovi materiali per garantire maggior sicurezza, efficienza, pulsatili (fino a 6 L/min con cannule di calibro adeguato)
biocompatibilità, durata e miglior rapporto costo/efficacia: che consentono di bypassare l’intera portata cardiaca con
dall’iniziale uso del silicone, si è passati al polipropilene, un minor impatto traumatico sulle serie cellulari del sangue
quindi a membrane a struttura asimmetrica in poliolefine, e quindi una riduzione dell’incidenza di emolisi [88]. Ulte­
fino all’attuale polimetil-pentene (PMP) [85, 86], riori vantaggi sono rappresentati da una ridotta incidenza di
La scelta di quest’ultimo polimero risiede nella possibi­ eventi trombotici alfinterno del circuito a causa dell’assenza
lità di gestire il supporto cardio-respiratorio extracorporeo di ristagno ematico (come invece accade nei circuiti con
con ridotta incidenza di complicanze legate all’ossigenatore pompa roller) e da una più semplice gestione [85, 89]. In
a fibre capillari quali la filtrazione di plasma e l’alterazione passato, l’utilizzo delle pompe centrifughe è stato ostacolato
delle strutture cellulari. Attualmente i principali ossigenatoli dall’evenienza di fenomeni di cavitazione (con conseguente
per ECMO totale presenti in commercio hanno superfici di ostacolo al flusso, emolisi ecc.) che si verificavano a causa
scambio che variano tra 1,6 e 1,9 m2 con un’alta efficienza delle alte portate e pressioni che le pompe dovevano garantire
di scambi gassosi. Tra i modelli più performanti la capacità per un corretto funzionamento degli ossigenatori di vecchia
di trasferimento dell’ossigeno e delfanidride carbonica sono generazione [47]. Attualmente l’innovazione nei circuiti ex­
rispettivamente di 288 mL/min e 230 mL/min a range fisio­ tracorporei ha portato allo sviluppo di ossigenatori con basse
logici di funzionamento [85]. resistenze interne, pompe centrifughe con rotore sospeso in
un campo magnetico permanente dotate di canali di flusso
all’interno del corpo che permettono flussi laminari con
POMPE
minime turbolenze, e con ridotto rischio di emolisi anche a
Esistono due tipi principali di pompe: pompe roller occlusive flussi molto elevati. Inoltre i ridotti volumi consentono una
e pompe centrifughe non occlusive. diminuzione del priming [85].
60 C A P IT O L O I 4 Modalità non convenzionali di ventilazione meccanica

VENTILAZIONE alla contrazione spontanea dei muscoli inspiratori, lasciando

E ASSISTENZA EXTRACORPOREA teoricamente al paziente il completo controllo del pattern
respiratorio [97].
Fisiologicamente quando decrescono i livelli di C 0 2, linear­ La Figura 4.6 compara schematicamente l’erogazione
mente diminuiscono anche la frequenza e i volumi respiratori della pressione positiva in PSV e in PAV in risposta a diversi
[92]. Se la decapneizzazione è totale, la ventilazione non è livelli di sforzo inspiratorio, qui rappresentato dalla pressione
più necessaria. L’ossigenazione può essere mantenuta tramite generata dai muscoli inspiratori (Pmus). Si può notare come
la continua somministrazione di ossigeno direttamente in la pressione delle vie aeree (Paw) si mantenga costante indi­
trachea tramite catetere o con CPAP, in un processo cono­ pendentemente da Pmus in PSV mentre è proporzionale alla
sciuto come ossigenazione apneica [41, 93] ma in questo Pmus in PAV. Inoltre, è evidente che la PAV assiste in ma­
caso possono verificarsi il decremento della capacità funzio­ niera sincrona il paziente nel corso dello sforzo inspiratorio,
nale residua polmonare e una diminuzione della compliance mentre in PSV si osserva una discrepanza tra la durata della
respiratoria. Per ovviare a questo problema è stata sviluppata inspirazione spontanea (tempo inspiratorio neurale) e quella
la LFPPV (Low Frequency Positive Pressure Ventilation) in della assistenza meccanica (tempo inspiratorio meccanico).
cui il polmone del paziente è ventilato con PEEP (pressione Diversi studi fisiologici hanno dimostrato che l’algoritmo
positiva di fine espirazione) di 15-20 cmH20 a frequenza di PAV effettivamente migliora l’interazione paziente-ventilatore,
3-5 atti/min [41 ]. La necessità di supportare i pazienti affetti riduce l’incidenza di asincronie e aumenta il comfort del pa­
da ARDS severa con ventilazioni ultraprotettive a basso volu­ ziente [99-104]. La più evidente differenza tra PAV e PSV in
me corrente, ha portato all’applicazione di metodiche di rimo­ pazienti stabili è la maggiore variabilità del pattern respiratorio
zione parziale della C 0 2. Recentemente l’uso di decapneizza- osservata in PAV. Questo è importante se si considera che la
tori veno-venosi a basso flusso ha permesso di raggiungere continua variabilità del pattern respiratorio è una caratteri­
un modello ventilatorio di 3-4 mL/ kg di PBW [45]. stica fisiologica della ventilazione spontanea. E stato inoltre
dimostrato che la risposta a un brusco aumento di richiesta
ventilatoria è sostanzialmente diversa in pazienti ventilati con
VENTILAZIONE ASSISTITA PAV rispetto a pazienti ventilati con PSV. La Figura 4.7 mostra
PROPORZIONALE (PAV) come un paziente ventilato con la PAV reagisce a una ipercap-
nia acuta (ottenuta mediante aggiunta di uno spazio morto al
Salvatore G rasso, Fra n cesco Staffieri
circuito del ventilatore) [103]. Si noti come il paziente riesca
La ventilazione assistita proporzionale (Proportional Assist ad aumentare lo sforzo inspiratorio per atto (PTP/b) e quindi il
Ventilation, PAV), recentemente introdotta in campo cli­ volume corrente (AV). Questa risposta alla ipercapnia è simile
nico, è una modalità di supporto parziale alla inspirazione a quella che si ottiene in soggetti normali in respiro spontaneo.
spontanea caratterizzata dalla proporzionalità tra assistenza La risposta dello stesso paziente in PSV si caratterizza per
meccanica ed entità dello sforzo inspiratorio. Nei pazienti un aumento della frequenza respiratoria a volume corrente
affetti da insufficienza della funzione di “pompa” ventila- costante. Questa risposta, sebbene possa compensare F iper­
toria, a causa di deterioramento delle proprietà meccaniche capnia, è energeticamente svantaggiosa, tanto che il consumo
del polmone e/o della gabbia toracica o a causa di patologie di ossigeno dei muscoli respiratori per unità di tempo risulta
neuromuscolari, è compromesso l’accoppiamento tra sforzo significativamente superiore in PSV che in PAV.
muscolare istantaneo e flusso inspiratorio (accoppiamento
neuroventilatorio). L’ambizioso algoritmo PAV, frutto di
studi pionieristici di Magdy Younes nei primi anni Novanta
[95,96] si propone di ripristinare il fisiologico accoppiamen­
to neuroventilatorio amplificando lo sforzo istantaneo del
paziente secondo un fattore di proporzionalità che normalizzi
la capacità istantanea di sostenere il lavoro respiratorio ela­
stico e resistivo. In definitiva, l’assistenza fornita in termini
di pressione positiva applicata alle vie aeree nel corso dello
sforzo inspiratorio spontaneo del paziente non è prefissata,
come avviene in Pressure Support Ventilation (PSV) ma
dipende dalla entità istantanea del suo sforzo inspiratorio:
piccoli sforzi saranno assistiti da basse pressioni positive
e viceversa [97]. L’algoritmo della PAV prevede che, una
volta impostata la proporzione tra la pressione applicata dal
ventilatore e lo sforzo inspiratorio del paziente [98], l'assi­ FIGURA 4 .6 Confronto tra erogazione della pressione positiva in PSV
stenza sia erogata in maniera sincrona e speculare rispetto e in PAV in risposta a diversi livelli di sforzo inspiratorio.
C A P IT O L O I 4 Modalità non convenzionali di ventilazione m eccanica 61

FIGURA 4 .8 Rappresentazione schematica di come il lavoro del paziente

(triangolo giallo) si estrinseca contro la resistenza al flusso aereo (triangoli
rossi) e contro l ’elastanza del sistema respiratorio (triangolo azzurro).

Semplificando, è concettualmente corretto dire che il

lavoro respiratorio elastico è proporzionale alla elastanza
FIGURA 4 .7 Reazione alla ipercapnia acuta di un paziente ventilato del sistema respiratorio e al volume inspirato e quindi che
con PAV. a parità di elastanza il lavoro aumenta all’aumentare del
volume introdotto nel sistema respiratorio. Allo stesso modo,
In pazienti con BPCO (Broncopneumopatia Cronica Ostrut­ il lavoro resistivo è proporzionale al flusso di aria nelle vie
tiva) riacutizzata, la PAV si è dimostrata capace di ridurre il aeree e a parità di resistenze delle vie aeree aumenta con
carico di lavoro dei muscoli inspiratori, migliorare il pattern l’aumentare del flusso generato.
respiratorio e l’interazione paziente-ventilatore [101]. Infine, La Figura 4.9 A mostra uno schema semplificato del funzio­
in PAV è stata riscontrata una fedele corrispondenza tra la fre­ namento della PAV. Il paziente è sempre simboleggiato da un
quenza respiratoria del paziente (numero di atti inspiratori) e la alveolo e da una via aerea (con relative elastanza e resistenza).
frequenza respiratoria meccanica (numero di atti respiratori assi­ La peculiarità del prototipo PAV rappresentato in figura è un
stiti), ovvero la PAV riduce l’incidenza dei missed efforts [105]. pistone, mobile in un cilindro virtualmente senza attrito, cui
Un recente lavoro sperimentale ha documentato che, rispetto alla il paziente è connesso. Lo sforzo inspiratorio spontaneo del
modalità PSV, la PAV migliora la sincronia tra tempo inspira- paziente (triangolo giallo) genera un movimento del pistone
torio “neurale” spontaneo e assistenza inspiratoria fornita dal verso il paziente, che attiva il ciclo PAV. Un flussimetro registra
ventilatore. Questo si traduce nella riduzione significativa della il flusso generato dal paziente, e dal flusso viene calcolato il
differenza di tempo tra il termine della inspirazione spontanea volume. Supponendo che il respiratore conosca i valori di eia-
e il termine della assistenza fornita dal ventilatore, detta “tempo stanza (E) e resistenza (R) del sistema respiratorio del paziente,
inspiratorio in eccesso” ovvero expiratory trigger delay [99], sarà possibile calcolare dal flusso il lavoro resistivo istantaneo
e dal volume il lavoro elastico istantaneo. Stimato il lavoro re­
spiratorio, il respiratore applica una pressione positiva tramite un
TEORIA E PRATICA DELLA PAV
motore che assiste lo spostamento del pistone verso il paziente
La quantificazione dello sforzo inspiratorio istantaneo del pa­ (triangolo verde) (Figura 4.9B). La pressione applicata è tale da
ziente, corrispondente al lavoro dei muscoli inspiratori ( Work assistere una determinata percentuale del lavoro del paziente (la
OfBreathing, WOB), rappresenta la condizione indispensabile percentuale di assistenza deve essere impostata dal medico).
affinché il ventilatore possa erogare un’assistenza proporzionale.
Facendo una breve premessa fisiologica, dobbiamo osservare
PAV+
che il lavoro dei muscoli inspiratori serve a vincere la resistenza
al flusso di aria nelle vie aeree (lavoro resistivo) e l’elasticità Come in precedenza detto, la corretta regolazione della PAV
intrinseca del sistema respiratorio (lavoro elastico). Questo richiede una conoscenza affidabile di elastanza e resistenza
concetto può essere espresso mediante l’equazione di moto: del sistema respiratorio. Se queste variabili sono sottostima­
te, la quota di assistenza fornita potrebbe essere insufficiente
Pmus (~WOB) = (V x E ) + (F x R )(E q . 1), ovvero
per alleviare la dispnea del paziente. Nella situazione oppo­
Pmus (~ WOB) = pressione elastica+pressione resistiva, sta, cioè se l’elastanza e la resistenza sono sovrastimate, il
ovvero ventilatore continuerà a erogare pressione positiva anche
nel momento in cui il paziente interromperà il suo sforzo
Pmus (~WOB) = lavoro elastico istantaneo+lavoro
inspiratorio. In queste circostanze, venuta meno la propor­
resistivo istantaneo
zionalità tra lo sforzo inspiratorio e l’assistenza ventilatoria,
Dove V corrisponde al volume inspirato, E all’elastanza del l’applicazione di pressione continuerà e si amplificherà (con
sistema respiratorio, F al flusso inspiratorio e R alle resi­ un meccanismo a feedback positivo) fino a raggiungere il
stenze delle vie aeree (Figura 4.8). limite massimo di pressione (fenomeno del run-away).
62 C A P IT O L O I 4 Modalità non convenzionali di ventilazione meccanica

L’algoritmo PAV+, recentemente resosi disponibile, si basa

sulla funzione di misura automatica e non invasiva di elastanza
e resistenza del sistema respiratorio. All’operatore è richiesto di
impostare esclusivamente la percentuale di assistenza allo sforzo
respiratorio. Per facilitare la scelta della corretta percentuale di
< n
assistenza, il respiratore mostra in continuo il valore stimato del
lavoro respiratorio del paziente. La percentuale di assistenza può
quindi essere variata fino a che il lavoro respiratorio del paziente
rientra nel range ottimale per il suo peso corporeo (espresso
\ l graficamente sullo schermo del respiratore). Nei pazienti con
Resistenza Elastanza
alterazioni neuromuscolari, che hanno per definizione un lavoro
1 respiratorio ridotto, la percentuale di assistenza sarà aumentata
| Pressione resistiva =Flusso x Resistenza Pressione elastica =Volume x Elastanza j fino a ottenere un valore di volume tidalico clinicamente accet­
p-
---
T1 7
------■ ---■ --- 1ì tabile e tale da ottimizzare gli scambi respiratori.
mUs ='
<1vororespiratorio
A 1
___ L’algoritmo che la PAV+ usa per misurare in maniera non
invasiva elastanza e resistenza si basa sulla misura di volume
e pressione nelle vie aeree durante brevissimi periodi di occlu­
sione tele-inspiratoria delle vie aeree (da 200 msec), effettuati
dal ventilatore ogni 10-15 atti respiratori. Durante tali micro­
occlusioni, si suppone che i muscoli respiratori siano inattivi,
premessa indispensabile per la misura affidabile delle proprietà
meccaniche del sistema respiratorio [106]. Per comprendere
le basi della misura, bisogna fare una premessa fisiologica.
La Figura 4.10 è un’illustrazione schematica dell’attività
dei muscoli respiratori, espressa dalla pressione sviluppata
dai muscoli respiratori (Pmus) durante un ciclo respiratorio.
Durante l’inspirazione la Pmus aumenta inizialmente in modo
ripido fino a raggiungere un picco e successivamente decresce
fino alla linea base. Ora, nella maggioranza delle situazioni
sperimentali, al termine della fase inspiratoria muscoli in­
spiratori ed espiratori sono silenti e non generano pressione,
FIGURA 4 .9 A) Schem a sem plificato del funzionam ento della PAV. fino all’inizio di una nuova inspirazione (linea orizzontale
B) Il respiratore applica una pressione positiva tram ite un m otore che
tratteggiata in Figura 4.10). Comunque, anche nel caso sia
assiste lo spostam ento del pistone verso il paziente (triangolo verde).
presente un’attivazione dei muscoli espiratori (deflessione
negativa di Pmus in Figura 4.10), esiste sempre un periodo di
Nella prima versione della PAV, al medico era richiesto assenza di attività di tutti i muscoli respiratori al termine della
di misurare elastanza e resistenza del sistema respiratorio e fase inspiratoria (indicato come gap in Figura 4.10). La durata
di fornire questa informazione al software della PAV. Questo del gap è funzione del volume polmonare e del drive respira­
generava importanti problemi: per ottenere una stima affi­ torio, con un range di 200-300 msec. Una occlusione delle vie
dabile della meccanica respiratoria, è infatti necessario che aeree che avvenga in fase tele-inspiratoria, ossia nel periodo
i muscoli respiratori siano inattivi, oppure si deve ricorrere
a complesse tecniche invasive che prevedono la misurazione
della pressione esofagea. Si trattava, insomma, di fare misure 12 1
proprie più della ricerca fisiologica clinica che della pratica io -
8 -
assistenziale. D’altra parte, anche ammettendo che il medico
6 -
fosse stato in grado di stimare correttamente elastanza e resi­ 3 4 -
stenza nel momento in cui aveva impostato la PAV, erano a -6 2 -

indispensabili frequenti aggiustamenti delle impostazioni del 0-

respiratore per far fronte alle variazioni delle caratteristiche -2 -

meccaniche del sistema respiratorio nel tempo (si pensi per -4 -

esempio a un improvviso broncospasmo, o all’instaurarsi di 6 H-------1------1------ 1------ 1------1------ 1------ 1------- 1

—
0 ,0 0,4 0,8 1,2 1,6 2 ,0 2 ,4 2,8 3,2
una condizione di edema polmonare acuto). Queste limita­ Tempo
zioni oggettive hanno, di fatto, limitato l’utilizzo clinico su
larga scala della prima versione della PAV. FIGURA 4 .1 0
C A P IT O L O I 4 Modalità non convenzionali di ventilazione m eccanica 63

di “gap”, consentirà quindi di ottenere con buona approssi­ Studi successivi hanno confermato questi risultati e hanno
mazione valori di elastanza e resistenza statici del sistema ulteriormente dimostrato che fra PSV e PAV non c’è diffe­
respiratorio, a muscoli respiratori rilassati [106]. Considerando renza in termini di scambio gassoso ma la PAV migliora in
che in PAV la fine della fase di assistenza inspiratoria coincide maniera significativa il comfort dei pazienti.
per definizione con la fine della attività inspiratoria spontanea
(e quindi con il gap), risultano chiare le premesse per la misura
PAV e ventilazione meccanica invasiva
non invasiva di elastanza e resistenze della PAV+.
La maggior parte degli studi ha valutato la risposta fisiolo­
gica dei pazienti al passaggio dalla PSV alla PAV. In genere,
STUDI FISIOLOGICI E CLINICI SULLA PAV
la PAV garantisce volumi tidalici più bassi, una frequenza
Dall’introduzione della PAV nel 1992, diversi studi hanno respiratoria più elevata, pressioni delle vie aeree (picco e
valutato la sua applicazione in diverse condizioni come media) più basse, senza importanti alterazioni dello scambio
l’esercizio, il sonno e la ventilazione invasiva e non in corso gassoso [100, 101, 103, 131-135],
di insufficienza respiratoria acuta. In caso di improvvisi cambiamenti delle caratteristiche
meccaniche del sistema respiratorio del paziente la PAV ha
PAV durante l'esercizio dimostrato di adattarsi in maniera più fisiologica e di miglio­
rare l’accoppiamento neuroventilatorio in maniera più effica­
La maggior parte dei dati riguardanti l’applicazione della ce rispetto alla PSV [101, 104], Questa caratteristica è stata
PAV durante l’esercizio proviene da studi effettuati in pazienti ulteriormente implementata con l’ultima versione della PAV
affetti da bronchite cronica ostruttiva (BCO) [107-111]. Ci (PAV+) che è in grado di stimare automaticamente resistenza
sono comunque dati anche su pazienti volontari [112, 113], ed elastanza del paziente ogni 8-15 atti respiratori [102],
pazienti con fibrosi polmonare idiopatica [ 114] e obesi [115]. Uno studio randomizzato ha messo a confronto il passag­
In tutte le condizioni cliniche la PAV ha dimostrato di miglio­ gio a PAV o PSV per 48 ore in pazienti affetti da insufficienza
rare la tolleranza all’esercizio rispetto alla pressione positiva respiratoria acuta precedentemente ventilati in modalità a
continua delle vie aeree (CPAP), la PSV o la ventilazione volume controllato [135], I pazienti in PAV hanno mostrato
spontanea senza alcun supporto. I vantaggi della PAV, ri­ una maggiore percentuale di adattamento alla ventilazione
spetto alla PSV e la CPAP, sembrano scaturire dalla capacità assistita, minore asincronia. I dati attualmente disponibili in
di ridurre il lavoro respiratorio in maniera proporzionale, corso di ventilazione invasiva indicano che la PAV può essere
indipendentemente dal settaggio della PAV stessa. applicata agli stessi pazienti che possono sopportare la PSV:
ovvero a pazienti che si ritiene siano in grado di adattare il pro­
PAV durante il sonno prio drive respiratorio alle differenti condizioni metaboliche.
Alcuni studi hanno valutato l’impatto della PAV sulla qualità del Rimane ancora quale limite della PAV l’incapacità di identifi­
sonno in pazienti affetti da insufficienza respiratoria acuta [116] care gli sforzi inspiratori resi inefficaci dalla presenza di PEEP
e in volontari sani [117-119]. I primi studi condotti con la PSV intrinseca che determinano asincronia così come in PSV.
dimostravano una tendenza al risveglio e agitazione a causa di
apnea centrale [118], La PSV determinava un livello di ventila­ CONCLUSIONI
zione durante il sonno simile a quello della veglia, causando una
relativa ipocapnia e apnea [120]. Recenti studi comparativi tra La PAV è stata fino a oggi uno strumento di ricerca, no­
PAV e PSV dimostrano come la prima consenta una ventilazione nostante numerosi studi di laboratorio, fisiologici e clinici
più fisiologica, con una minore incidenza di asincronia e disturbi abbiano dimostrato le sue notevoli potenzialità nel garantire
del sonno. In particolare, la PAV è in grado di adattarsi meglio una corretta interazione tra paziente e respiratore. La recente
al tipico ridotto drive respiratorio del sonno con una minore implementazione della PAV+ potrebbe rappresentare il mezzo
incidenza di episodi di periodic breathìng [116]. per tradurre queste potenzialità in reali vantaggi per i pazienti,
favorendo la diffusione clinica della PAV. Alla ricerca clinica
rimane la sfida più coinvolgente: dimostrare che le tecniche
PAV e ventilazione non invasiva
di ventilazione assistita possono avere un impatto su variabili
Diversi studi hanno valutato l’applicazione della PAV in cliniche oltre che su variabili fisiologiche. Manca infatti la
ventilazione non invasiva (NIV) [121-130], in particolare dimostrazione che le metodiche attualmente disponibili ri­
hanno confrontato PAV e PSV in pazienti affetti da BCO ducano la lunghezza della ventilazione meccanica, facilitino
riacutizzata [124-127, 129, 130]. Un primo studio condotto lo svezzamento dalla ventilazione artificiale e, soprattutto,
da Gay et al in un numero limitato di pazienti fu in grado possano ridurre morbilità e mortalità in terapia intensiva.
di dimostrare che i pazienti trattati con la PAV avevano una Sebbene la realizzazione di studi randomizzati e controllati sia
minore incidenza di intolleranza alla NIV, meno effetti colla­ problematica, tali studi sono indispensabili per definire un ap­
terali e una riduzione più rapida della frequenza respiratoria. proccio basato sulla evidenza alla ventilazione meccanica.
64 C A P IT O L O I 4 Modalità non convenzionali di ventilazione meccanica

NAVA della richiesta ventilatoria del paziente non corrisponde

un aumento dell’assistenza meccanica, che risulta inva­
Paolo Navalesi, Davide C o lo m b o , Roberta Costa,
riata in PSV e addirittura ridotta in A/C [145]. Inoltre, in
Gianmaria Cam m arota
PSV e A/C è comune osservare la presenza di asincronie
Il trattamento con ventilazione meccanica per una insuffi­ maggiori [141, 142], Alcuni esempi di scarsa interazione
cienza respiratoria acuta (IRA) è la prima causa di ammis­ paziente-ventilatore sono raffigurati in Figura 4.11, dove
sione in Terapia Intensiva (TI). La ventilazione meccanica i pannelli A e B mostrano un paziente in corso di PSV,
di per sé non ha un effetto terapeutico, ma perm ette di rispettivamente in ventilazione invasiva e non invasiva.
“guadagnare” tempo consentendo, quando possibile, la L'attività spontanea del paziente, caratterizzata dall’at­
guarigione dalla patologia scatenante. Gli obiettivi prin­ tività elettrica del diafram m a (EAdi) (traccia grigia)
cipali della ventilazione meccanica sono il miglioramento risulta completamente dissincrona rispetto alla pressione
degli scambi gassosi e la riduzione del lavoro dei muscoli generata nelle vie aeree dall'assistenza m eccanica del
respiratori [136]. In corso di supporto ventilatorio mecca­ ventilatore (Paw), in ventilazione sia invasiva (A) sia non
nico totale, l’attività respiratoria spontanea del paziente è invasiva (B). Allo scopo di m igliorare l'interazione tra
abolita e il ventilatore vicaria in toto i muscoli respiratori. sforzo inspiratorio del paziente e assistenza ventilatoria
Benché presidio salvavita per molti pazienti, le modalità meccanica sono state sviluppate alcune nuove modalità
controllate non sono però scevre da effetti collaterali e di supporto parziale. Con la ventilazione ad assistenza
complicanze, quali la necessità di sedazione profonda e, proporzionale (PAV), per esempio, il ventilatore applica
talora, di agenti miorilassanti [137], e il rischio di atrofia il supporto ventilatorio proporzionalm ente al flusso e
e danno da disuso della muscolatura diaframmatica [138]; al volume generati dal paziente [146], Tuttavia, alla stessa
tali metodiche vengono quindi generalmente riservate alle maniera di PSV e A/C, la PAV sfrutta i segnali di flusso
sole fasi iniziali di IRA, quando sia necessario impostare e volume per rilevare l ’inizio e la fine dello sforzo in­
una ventilazione “protettiva” del parenchima polmonare. spiratorio del paziente e per regolare l’assistenza ven-
Le forme di supporto ventilatorio parziale, comunemente tilatoria.
definite modalità assistite, sono state concepite allo scopo Sebbene siano in uso da alcune decadi, i segnali conven­
di migliorare la tolleranza e ridurre gli effetti collaterali zionali (comunemente utilizzati anche in PSV) limitano la
delle modalità controllate. capacità del paziente di innescare l’erogazione del supporto
ventilatorio in presenza di iperinflazione dinamica [ 147] o
Modalità di supporto parziale di perdite dal circuito respiratorio (maggiormente frequenti
in modalità non invasiva) [148-151]. In PSV, inoltre, non
e interazione paziente-ventilatore
è infrequente assistere a un prolungamento della fase in-
In corso di supporto ventilatorio parziale, il ventilatore spiratoria meccanica, mentre il paziente si trova già nella fase
interagisce con l’attività respiratoria spontanea del pazien­ espiratoria neurale, con conseguente aggravamento dell’ipe-
te: il lavoro respiratorio viene pertanto suddiviso in quota rinflazione dinamica e comparsa di sforzi inefficaci [152],
variabile tra macchina e paziente. La sincronia ottimale tra Inoltre, la debolezza dei muscoli inspiratori e i fenomeni di
lo sforzo inspiratorio del paziente e l’erogazione dell’as­ disaccoppiamento neuromeccanico possono ridurre la capa­
sistenza ventilatoria da parte del ventilatore è spesso difficile cità di generare forza per uno specifico livello di attivazione
da ottenere. A tal proposito, numerosi studi hanno dimo­ del muscolo [136, 153]. L’iperinflazione dinamica, la fatica
strato come una interazione mediocre tra paziente e venti­ muscolare, i disordini elettrolitici e dell’equilibrio acido-
latore possa influire sulla qualità dell’assistenza ventilatoria base e lo shock sono tutti fattori in grado di facilitare l’in­
e portare, paradossalmente, a un aumento del dispendio staurarsi di fenomeni di disaccoppiamento neuromeccanico
energetico da parte dei muscoli respiratori [139, 140]. Studi [154-156],
più recenti dimostrano come i pazienti che presentino una Di recente, una nuova m odalità di ventilazione, la
scadente sincronia con il ventilatore siano soggetti a un N euraìly Adjusted Ventilatory A ssist (NAVA), che non
incremento dei giorni di ventilazione meccanica [141, 142], utilizza i segnali pneumatici convenzionali per erogare
dei giorni di degenza in TI e in ospedale [142] e del tasso assistenza ventilatoria, è stata proposta all'uso clinico con
di tracheostomia [141], rispetto a quelli che presentano una lo scopo di superare le difficoltà fino a ora elencate [153],
buona sincronia. I pannelli C e D di Figura 4.11 mostrano il paziente già
I maggiori determ inanti d ell’interazione paziente- citato, ventilato in NAVA, in ventilazione rispettivamente
ventilatore sono il trigger inspiratorio, il ciclaggio da invasiva e non invasiva. E evidente come l ’attività elet­
inspirazione a espirazione (cycling) e l ’entità del sup­ trica del diafram m a del paziente coincida cronologica­
porto inspiratorio meccanico (limit) [143, 144]. Sia con mente con il supporto erogato dalla macchina che, inol­
la ventilazione a supporto di pressione (PSV) sia con la tre, risulta proporzionale all'entità dell’attività elettrica
ventilazione assistita-controllata (A/C) a ll’aum entare stessa.
C A P IT O L O | 4 Modalità non convenzionali di ventilazione m eccanica 65

FIGURA 4.11 Tracce di flusso, pressione (linee nere in ordinate a sinistra), volume e EAdi (aree grigie in ordinate a destra) di due diversi soggetti ventilati
l’uno in maniera invasiva ( pannelli A e C) e l’altro in modalità non invasiva attraverso un casco (pannelli B e D). Nei pannelli A e B la modalità di assistenza
era PSV, in C e D NAVA. Le asincronie sono evidenziabili durante PSV in modalità invasiva e non invasiva, mentre in NAVA tutti gli sforzi del paziente
vengono supportati dalla macchina con una pressione che risulta direttamente proporzionale allo sforzo effettuato anche durante l ’impiego del casco.

Principio e funzionamento A) Elettrodi di acquisizione del segnale C) Linea ac

accessonà
\ B ) Elettrodo di messa a terra D) Linea per nutrizione
La NAVA utilizza l’attività elettrica del diaframma (EAdi), il
migliore segnale attualmente impiegabile per stimare il drive
respiratorio [157], allo scopo di attivare e interrompere l’assi­
stenza ventilatoria e gestire il profilo e l’entità del supporto
pressorio nell’ambito di un respiro.

Posizionamento del sondino nasogastrico

con monitoraggio elettrom iografico
Al fine di acquisire il segnale elettromiografico che guiderà
il ventilatore in NAVA, è necessario posizionare un sondino
nasogastrico opportunamente modificato denominato “NAVA
E) Cavo di trasmissione del segnale
catheter”. Il sondino contiene due lumi, dei quali uno può essere
sfruttato per la nutrizione enterale del paziente. Il sondino mon­
ta una serie di 8 elettrodi allineati e distanziati in misura diversa FIGURA 4 .1 2 Catetere da NAVA. Sono evidenziati in nero l’elettrodo
a seconda delle dimensioni del catetere (da 6 a 16 Fr), più un per la m essa a terra del segnale, in rosso gli 8 elettrodi allineati per
l ’acquisizione del segnale elettrom iografico; si riconoscono i segni di
elettrodo distale per la messa a terra del segnale (Figura 4.12). graduazione per m isurare la distanza naso-orecchio-processo xifìodeo
Il corretto posizionamento prevede che gli 8 elettrodi siano e all’estrem o craniale le due vie di accesso nasogastriche e il connettore
collocati a livello della porzione crurale del diaframma. per la trasm issione del segnale.
66 C A P IT O L O I 4 Modalità non convenzionali di ventilazione meccanica

La tecnica di posizionamento parte dalla misurazione della

distanza naso-orecchio-processo xifoideo mediante la scala
centimetrica presente sul catetere stesso. L’inserimento del
sondino avviene seguendo la procedura tradizionale, con
l’unica accortezza di lubrificare il catetere con sola soluzione
fisiologica e senza l’impiego di altre sostanze, che potrebbe­
ro causare il danneggiamento degli elettrodi di rilevazione
(Figura 4.13). Il catetere viene quindi inserito almeno
5-10 cm oltre la misura effettuata, confermando la presenza
nello stomaco mediante una siringa da 50 mL riem pita
d ’aria e un fonendoscopio per apprezzare il borborigmo.
Si procede quindi a collegare lo spinotto per la trasmissio­
ne del segnale presente sul catetere all’apposito cavo del
ventilatore e attraverso il menu si accede alla schermata
dedicata denominata “Posizionamento del catetere Edi” .
In questa schermata sono visualizzate 4 tracce elettromio-
grafiche ottenute accoppiando a 2 a 2 gli elettrodi (Figura
4.14). Oltre all’elettromiografia diaframmatica le tracce
mostrano anche il segnale elettrocardiografico, che sarà
un altro utile strumento per la manovra di posizionamento
(Figura 4.15A). Mediante visione diretta del monitor con
le 4 tracce elettrom iografiche si procederà quindi a re­
trarre il sondino sino alla com parsa della traccia EAdi
nella parte inferiore del monitor (Figura 4.15B). Il segnale
verrà rilevato dapprima dagli elettrodi più crurali, e dunque
visualizzato sulla traccia 1; una colorazione blu in corri­
spondenza della depolarizzazione comparirà sulla traccia
attiva. Proseguendo nella retrazione il segnale verrà cattu­
rato dagli elettrodi più distali. Il posizionamento ottimale
prevede l’acquisizione del segnale che oscilla tra le tracce
2 e 3 del monitor (Figura 4.15C), in modo da garantire una
buona acquisizione anche a fronte di cambiamenti posturali
del paziente. Una serie di criteri morfologici e numerici

FIGURA 4 .1 4 Schem a di accoppiam ento degli elettrodi alle tracce

elettrocardiom iografiche p resenti nella scherm ata “P osizionam ento
del catetere Edi” . 1 2 elettrodi craniali sono visualizzati in alto in corri­
spondenza della traccia 1.

guiderà l ’operatore verso il corretto posizionamento. In

particolare:
1. l’onda P dell’elettrocardiogramma presente nelle 4 tracce
del monitor deve progressivamente ridursi e spesso ne-
gativizzarsi in senso cranio-caudale
2. il QRS dell’elettrocardiogramma presente nelle 4 tracce
FIGURA 4 .1 3 Lubrificazione del catetere NAVA prim a del posiziona­ del monitor deve progressivamente ridursi di ampiezza
m ento con acqua sterile o soluzione fisiologica. in senso cranio-caudale
C A P IT O L O I 4 Modalità non convenzionali di ventilazione m eccanica 67

Erogazione dell'assistenza
In NAVA il ventilatore eroga un supporto pressorio proporzio­
nale all’ampiezza del segnale EAdi mediante la regolazione
di un livello di “gain” definito NAVA level. Di conseguenza
nel corso dell’inspirazione la pressione nelle vie aeree (Paw)
è accoppiata all’EAdi attraverso la seguente equazione:

Paw (cmH20 ) = EAdi (/xV ) X NAVA level (cmH20//xV)

In condizioni di integrità dei centri nervosi respiratori,

delle connessioni garantite dai nervi frenici e di un drive re­
FIGURA 4 .1 5 Sequenza per il corretto p osizionam ento del catetere
spiratorio valido, il supporto ventilatorio dipenderà essenzial­
NAVA. In A il catetere è stato spinto oltre la m isura effettuata con la
tecnica n aso-orecchio-processo xifoideo. L a traccia E di non è visu a­
mente dal controllo e dalla domanda respiratoria del paziente,
lizzabile nella porzione inferiore dello scherm o e le 4 tracce non m o­ a prescindere dalle variazioni in lunghezza e contrattilità dei
strano la colorazione blu caratteristica dell'attività elettrom iografica. muscoli respiratori [136]. La NAVA ha quindi la potenzialità
In B il son d in o è stato retratto e il segn ale è rilevato su lla traccia 1 di migliorare l'interazione paziente-ventilatore e ridurre l’in­
(colorazion e blu) corrisp on d en te agli elettrod i più cran iali. In C il cidenza di asincronie in corso di ventilazione meccanica.
sondino è stato ulteriorm ente retratto ed è in posizione corretta (Vedi
il testo per ulteriori dettagli).
La NAVA è stata commercializzata da un tempo relati­
vamente breve, ma è stata descritta circa dieci anni fa in uno
studio che mostrava già i principi generali su cui questa mo­
3. la colorazione blu, che appare in corrispondenza del se­ dalità si fonda [153]. In quello studio gli Autori comparavano
gnale elettromiografico sulle tracce corrispondenti agli l’assistenza ventilatoria meccanica mediante PSV e NAVA,
elettrodi che registrano la depolarizzazione diaframma­ sottolineando i vantaggi del trigger neurale rispetto ai trigger
tica, dovrebbe oscillare tra la seconda e la terza traccia pneumatici convenzionali; inoltre, venivano presentate le
4. il dato numerico presente sul catetere a livello del naso risposte alla NAVA di un volontario sano nell’ambito di un
dovrebbe corrispondere alla misura iniziale della distanza respiro singolo e in corso di differenti pattern ventilatori, al
naso-orecchio-processo xifoideo. fine di mostrare la relazione direttamente proporzionale tra
variazioni in EAdi e variazioni di pressione nelle vie aeree,
Controindicazioni al posizionam ento indipendentemente dal pattern respiratorio e dal volume
del catetere NAVA polmonare di fine espirazione [153]. Successivamente a quel
Le controindicazioni al posizionamento del catetere NAVA primo report, numerosi studi sulle applicazioni della NAVA
sono le stesse che sconsigliano il posizionamento di un nor­ sono stati realizzati su modelli animali, in volontari sani, in
male sondino nasogastrico. In particolare: pazienti critici adulti e in ambito pediatrico.

1. chirurgia gastroesofagea nei 12 mesi precedenti

2. emorragia gastroesofagea nei 30 giorni precedenti NAVA NEI FATTI
3. anamnesi positiva per varici esofaegee
4. trauma faciale o chirurgia maxillo-faciale Studi su modelli animali
5. traumatismo del basi-cranio Allo et al [161] hanno valutato gli effetti della NAVA e della
6. severe alterazioni della coagulazione. PEEP sul controllo del respiro in corso di Acute Lung Injury
(ALI). In 18 conigli anestetizzati veniva provocata ALI me­
Acquisizione del segnale diante instillazione intratracheale di acido cloridrico. Undici
Il segnale EAdi è un segnale di derivazione elettromiografica animali, a 5 dei quali era stata praticata precedentemente una
del diaframma ottenuto per via transesofagea: il segnale vagotomia, furono sottoposti a un protocollo di studio in cui
viene protetto dagli artefatti derivanti dall’attività della mu­ si variava entro pochi minuti sia la PEEP sia il NAVA level.
scolatura esofagea, dall’attività cardiaca, dall’ambiente Nei rimanenti 7 conigli (tutti non vagotomizzati) F i0 2, PEEP
esterno, dall’attività dei muscoli respiratori e posturali (fe­ e NAVA level variavano in un periodo di 4 ore. Nel braccio
nomeno del cross-talk), dagli strati cutanei e sottocutanei e di studio a breve termine, dopo l’instillazione di acido clori­
dalle variazioni di volume polmonare [136, 158, 159]. Viene drico, i conigli non vagotomizzati mostravano, in assenza di
selezionata, ai fini dei calcoli successivi, la quota di segnale PEEP, un incremento dell’attività tonica dell’EAdi, mentre
proveniente dalle derivazioni prossime al diaframma, mentre l’attività fasica dell’EAdi diventava piccola e irregolare. Gra­
quella derivante dalle altre coppie di elettrodi viene silenziata duali incrementi della PEEP attenuavano progressivamente
[153, 160]. Il segnale così ottenuto viene successivamente l’EAdi tonica e incrementavano l’EAdi fasica. A successive
amplificato e digitalizzato. riduzioni della PEEP, l ’EAdi tonica e fasica aumentavano
68 C A P IT O L O I 4 Modalità non convenzionali di ventilazione meccanica

e diminuivano rispettivamente. L’incremento del NAVA level in sincronia e proporzionalmente all’EAdi in modalità non
ai valori più alti di PEEP si rifletteva in una riduzione in invasiva [163]. Dopo aver trattato conigli con instillazione
termini di picco dell’EAdi e di pressione transdiaframma­ intratracheale di acido cloridrico, la NAVA veniva applicata
tica (Pdi) con minime variazioni di volume corrente (VT) e secondo la sequenza di seguito riportata:
frequenza respiratoria. Nel gruppo dei conigli vagotomizzati,
1. NAVA level 1 cmH20/|xV + PEEP (8,5 ± 3,3 cmH20 )
di converso, l ’EAdi tonica non aumentava dopo il danno
via tubo orotracheale
polmonare, mentre l’EAdi fasica media e il volume corrente
2. NAVA level 1 cml LO/fiV senza PEEP via tubo orotra­
medio risultavano molto più alti rispetto al gruppo dei non
cheale
vagotomizzati. Nel braccio con trattamento a lungo termine
3. NAVA level 1 cmH20/(xV senza PEEP via cuscinetti
l'aumento del NAVA level produceva un aumento della Paw,
nasali
mentre i valori di E Adi e pressione esofagea risultavano
4. assenza di assistenza
simili a quelli osservati prima dell’instillazione dell’acido
5. aumento del NAVA level in assenza di PEEP attraverso
cloridrico. Il VT si riduceva, mentre la frequenza respiratoria,
i cuscinetti nasali.
la ventilazione minuto, la PaC 02 aumentavano. La richiesta
di PEEP, NAVA level e F i0 2, era ridotta dopo la prima ora In corso di intubazione veniva rilevato un istantaneo incre­
e quindi decisamente ridotta nelle successive tre ore cosicché mento dell’attività tonica del diaframma fino alla rimozione
alla fine del protocollo EAdi tonica e fasica, VT, frequenza della PEEP. Dopo l’estubazione comunque l’EAdi tonica
respiratoria, e PaC 02 ritornavano ai valori di partenza. Dai ritornava ai valori di partenza nonostante l’assenza di PEEP.
risultati si evince che: l’EAdi tonica dipende dai riflessi vago­ Gli Autori spiegavano questo incremento di attività tonica
mediati che agiscono per mantenere il polmone aperto; la del diaframma in corso di ventilazione invasiva in assenza
PEEP riduce l’EAdi tonica reclutando il volume polmonare di PEEP come un meccanismo attraverso il quale il dia­
e facilitando l'EAdi fasica; la NAVA permette un efficace framma tentava di conservare il volume di fine espirazione,
scarico dei muscoli respiratori e protegge da eccessivi volumi rimpiazzando la perdita di attività dei muscoli costrittori della
correnti; la meccanica respiratoria risultava migliore dopo glottide per la presenza del tubo endotracheale. La NAVA,
4 ore di NAVA, avvalorando la tesi degli effetti benefici inoltre, applicata in modalità non invasiva anche in assenza di
derivanti dal mantenimento della ventilazione spontanea in PEEP e in presenza di interfacce non adeguatamente efficaci
corso di ALI. (circa 1’80% del volume inspirato veniva perso a prescindere
Beck et al [162] hanno esteso queste considerazioni valu­ dal livello di assistenza) dimostrava un buon grado di sincro­
tando la risposta a due diverse forme di assistenza. In 12 coni­ nia garantendo uno scambio gassoso adeguato e uno scarico
gli in respiro spontaneo in cui veniva indotta l’ALI mediante dei muscoli respiratori. Inoltre, l’innesco dell'assistenza e
acido cloridrico, venivano valutati gli effetti dell’applicazione il ciclaggio inspirazione/espirazione non peggioravano in
in ordine casuale di 3 livelli di PSV e NAVA su sincronia, presenza di perdite. Tuttavia, per ottenere la stessa riduzione
pattern ventilatorio, consumo energetico derivante dal lavoro in termini di lavoro per il diaframma raggiunta in ventila­
elettrico e meccanico del diaframma espressi in termini di zione invasiva, il NAVA level doveva essere aumentato fino
prodotto Pdi per tempo (PTPdi) e prodotto EAdi per tempo a 4 volte; tale aumento non aveva una ripercussione diretta
(ETPdi), rispettivamente. In PSV, il tasso di trigger inefficaci sulla Paw, dal momento che i meccanismi di controllo del
aumentava (dal 5% al 34%) all’aumentare del livello di as­ respiro limitavano i livelli di pressione erogata aggiustando
sistenza. In NAVA, invece, tutti gli sforzi inspiratori venivano l’entità dell’EAdi.
assistiti indipendentemente dal livello di assistenza applicato. Brander et al [164] hanno ipotizzato che l’associazione
All’aumento del NAVA level si assisteva a un significativo di NAVA e PEEP potesse essere efficace tanto quanto la
decremento sia dell’EAdi sia del PTPdi, a differenza del strategia ventilatoria protettiva a basso volume corrente,
VT che risultava inalterato, rimanendo sempre inferiore a cioè volume controllato a 6 mL/kg + PEEP, nel prevenire
4 mL/kg a ogni livello di assistenza. Anche in PSV, EAdi e il danno polmonare da ventilazione (VILI). In 27 conigli
PTPdi risultavano ridotti quando si passava da un livello di è stato introdotto in trachea dell’acido cloridrico al fine di
assistenza basso a uno medio, ma aumentavano nuovamente determinare ALI. Gli animali venivano divisi in tre gruppi
quando il livello di assistenza passava da un valore medio riceventi o NAVA o Volume controllato a 6 mL/kg oppure una
a uno elevato in conseguenza dell’elevato numero di sforzi ventilazione dannosa (fino a 15 mL/kg di volume corrente in
inefficaci. Il VT aumentava, inoltre, con l’incremento del assenza di PEEP); quest’ultimo rappresentava il gruppo di
supporto di pressione. Questi dati, oltre a confermare che la controllo per confermare il VILI. In corso di NAVA il volume
presenza di asincronia è un determinante importante nell’af­ corrente era piccolo (3,1 ± 0,9 mL/kg), mentre la frequenza
faticamento del diaframma, suggeriscono che gli effetti della respiratoria, la P a0 2 e la PaC 02 risultavano più alte rispetto
ventilazione spontanea in corso di ALI sono influenzati dal al gruppo trattato con strategia protettiva (6 mL/kg). Non vi
tipo di modalità di assistenza che si applica. Lo stesso gruppo erano differenze significative fra il gruppo NAVA e il grup­
ha valutato se la NAVA possa erogare assistenza ventilatoria po 6 mL/kg riguardo al rapporto polmone umido/polmone
C A P IT O L O I 4 Modalità non convenzionali di ventilazione m eccanica 69

asciutto, alla concentrazione di interleuchina 8 (IL-8), fattore ramento del grado di sincronia tra soggetto e ventilatore era
tissutale e inibitore dell’attivatore del plasminogeno tipo 1 più marcato all’aumento delle frequenze respiratorie e del
nel fluido broncoalveolare. Marcatori sistemici quali i livelli supporto pressorio quando si utilizzavano i trigger pneumatici
plasmatici di IL-8, il tasso di apoptosi non polmonare, e le rispetto a quelli neurali. Il grado di comfort durante il respiro
funzioni cardiache e renali erano pressoché sovrapponibili tra risultava migliore durante le fasi a trigger neurale rispetto a
i due gruppi. Il VILI e la disfunzione organica non polmonare quello pneumatico, nonostante la breve durata.
risultavano significativamente ridotte in entrambi i gruppi
rispetto a quello trattato con 15 mL/kg. Studi su pazienti critici
Campoccia et al [165] hanno paragonato NAVA e PSV
nell’assistenza ventilatoria ad animali di piccola taglia. Nove Adulti
ratti in respiro spontaneo con peso inferiore ai 400 g furono Colombo et al [169] hanno confrontato NAVA e PSV in
trattati con NAVA e PSV con e senza aggiunta di spazio 14 pazienti ricoverati in TI per IRA di varia eziologia. Il
morto. Sebbene EAdi e VT non differissero tra le due moda­ PSV veniva settato in modo da ottenere un VT target di
lità, PSV rispetto a NAVA (con e senza l’aggiunta di spazio 6-8 mL/kg e successivamente si estrapolava, attraverso una
morto) determinava un incremento di frequenza respiratoria funzione dedicata del software del ventilatore, il valore di
e un accorciamento del tempo inspiratorio. Inoltre, in PSV NAVA level corrispondente al fine di ottenere un equivalente
si assisteva a un aumento della ventilazione minuto per man­ livello di assistenza in NAVA. Entrambi i livelli di assistenza
tenere gli stessi livelli di PaC 02. Infine, gli sforzi inefficaci venivano di seguito ridotti e aumentati del 50% in maniera
erano presenti solo in PSV e si riducevano aumentando lo tale da ottenere sei livelli che venivano applicati in ordine
spazio morto. casuale. Gli scambi gassosi non venivano influenzati né
dalla modalità di ventilazione né dal livello di assistenza.
Le differenze in pattern ventilatorio, assistenza ventilato­
Studi su volontari sani
ria, timing e drive respiratorio non erano particolarmente
Sinderby et al [166] hanno valutato in 9 volontari sani se 1) divergenti fra NAVA e PSV ai bassi e medi livelli di as­
NAVA riuscisse a scaricare con efficacia i muscoli respiratori sistenza. Invece, a quelli più alti il VT/kg era maggiore,
durante le manovre di inspirazione massimale e se 2) alti mentre frequenza respiratoria ed EAdi erano inferiori in PSV
livelli di NAVA level riducessero l’EAdi senza aumentare rispetto a NAVA. Il tasso di asincronie superava il 10% in
le pressioni di distensione polmonare. I soggetti eseguivano 5 (36%) pazienti in PSV, mentre nessun paziente in NAVA
due ispirazioni massimali attraverso un boccaglio connesso superava il 10% di asincronie. In definitiva la NAVA, rispetto
a un ventilatore mentre respiravano a riposo senza assistenza al PSV, proteggeva dal rischio di sovra-assistenza, evitava le
e quindi ripetutamente a NAVA level crescenti. In tutti i asincronie tra paziente e ventilatore, e soprattutto migliorava
soggetti le deflessioni negative della pressione esofagea l’interazione paziente-ventilatore. Un lavoro successivo, che
si azzeravano o diventavano positive. La NAVA durante le realizzava un paragone fra NAVA e PSV a 4 livelli di as­
inspirazioni massimali riduceva il lavoro inspiratorio mu­ sistenza, confermava questi risultati, riportando un’ottimale
scolare e il drive respiratorio. Ai livelli di NAVA level più interazione paziente-ventilatore e una migliore sincronia in
alti la Paw di picco si aggirava su una media di 37 cmH20 NAVA rispetto al PSV [170],
e riduceva i valori di EAdi a circa il 40% di quelli osservati In 15 pazienti critici ricoverati in TI, Brander et al [171]
durante le manovre di inspirazione massimale non assistite. applicavano NAVA level sempre maggiori con l’ipotesi che il
L’EAdi non veniva mai interamente soppressa, anche quando corrispondente incremento in Paw e VT sarebbe stato limitato
le oscillazioni negative della Pdi scomparivano e l’erogazione al valore di NAVA level che permetteva una adeguata riduzio­
di pressione da parte del ventilatore era sempre sotto il diretto ne del lavoro dei muscoli respiratori. All’inizio EAdi e pres­
controllo del soggetto. Poiché la variazione di NAVA level sione esofagea furono solo modestamente ridotte, mentre VT
produceva cambiamenti paralleli sia nella Paw sia nella Pes, e Paw aumentavano; successivamente, il tasso di incremento
la loro differenza, rappresentante la pressione di distensione della Paw si riduceva, il VT raggiungeva un valore costante
del polmone [167], rimaneva costante. mentre EAdi e pressione esofagea iniziavano a ridursi. Gli
Moerer et al [168] hanno applicato la ventilazione non Autori considerarono adeguato un valore di NAVA level
invasiva tramite casco e confrontato, in 7 volontari sani, i si­ corrispondente al punto di flesso tra l’incremento repentino
stemi convenzionali di trigger inspiratorio ed espiratorio con e quello con pendenza minore di VT e Paw. Questo valore di
quelli neurali a vari livelli di assistenza in PSV e a differenti NAVA level fu applicato in tutti i pazienti con il risultato di
frequenze respiratorie. In tutto furono effettuate 18 regi­ una effettiva riduzione del lavoro muscolare, riduzione del
strazioni di due minuti in ordine casuale. Con i trigger pneu­ VT, e stabilità cardiopolmonare.
matici i ritardi tra sforzo inspiratorio e assistenza ventilatoria Barwing et al [172] hanno condotto uno studio per veri­
e tra assistenza e trigger espiratorio erano maggiori rispetto ficare se il metodo per stimare la profondità di inserimento
a quelli ottenuti con i trigger neurali. In aggiunta, il peggio­ del sondino con il metodo naso-orecchio-processo xifoideo
70 C A P IT O L O I 4 Modalità non convenzionali di ventilazione meccanica

sia efficace nel posizionamento del catetere in un piccolo NAVA, indipendentemente dal trigger impiegato. Il minor
gruppo di pazienti. Il posizionamento del catetere EAdi at­ indice di asincronia è stato ottenuto durante NAVA.
traverso questa formula in 18 su 25 pazienti si era dimostrato Karagiannidis et al [178] hanno pubblicato una serie di 6
efficace. Le funzioni del software del ventilatore dedicate al pazienti trattati con Extracorporeal Membrane Oxygenation
posizionamento permettevano infatti un corretto posiziona­ (ECMO) e ventilati con NAVA. Durante il trattamento i VT
mento in tutti i pazienti. si assestavano in un range tra 2 e 5 mL/kg, mentre le pres­
Spahija et al [173] hanno investigato gli effetti di NAVA sioni di picco inspiratorio variavano tra 19 e 29 cmH20 .
e PSV su 14 pazienti di cui 12 broncopneumopatici cronici Durante lo svezzamento dall’ECMO la risposta ventilatoria
(COPD). In PSV venivano impostati 2 livelli di pressione è stata rapida, con una pronta autoregolazione della PaC02
di supporto: il primo era il più basso tollerabile, mentre il e conseguentemente del pH. A ECMO sospesa i VT sono
secondo aggiungeva al valore precedente 7 cmH20 . 1 corri­ risultati essere di 8 mL/kg e le pressioni di picco inspiratorio
spondenti valori di NAVA level erano identificati mediante tra 21 e 45 cmH20 . In un altro case report su un paziente
la corrispondenza delle pressioni di picco. Ai livelli più bassi sottoposto allo stesso trattamento e ventilato sia in NAVA sia
NAVA e PSV avevano un comportamento analogo per ciò che in PSV, Mauri et al [179] hanno osservato una riduzione delle
concerne il pattern respiratorio. Ai livelli maggiori, invece, il asincronie durante NAVA che si è mantenuta durante tutti
PSV presentava VT più elevati e frequenze respiratorie più i giorni del trattamento. Da questi dati preliminari, NAVA
basse rispetto alla NAVA. Inoltre, durante NAVA i ritardi sembra quindi una promettente modalità di ventilazione in
di trigger inspiratorio ed espiratorio risultavano ridotti e si pazienti che necessitano di ECMO.
assisteva in 6 soggetti alla scomparsa di sforzi inefficaci, pre­ Coisel et al hanno valutato in uno studio crossover (NA­
senti in PSV. Gli scambi gassosi risultavano sovrapponibili VA e PSV) su 12 pazienti che hanno necessitato di venti­
in tutti e 4 i gruppi in studio. lazione per problematiche postoperatorie: tutti i pazienti
Partendo dal presupposto che il pattern respiratorio in un erano stati sottoposti a interventi di chirurgia addominale.
soggetto normale sia variabile secondo un complesso schema Contrariamente agli studi precedenti, i risultati emogasana-
matematico [174], Schmidt et al [175] hanno comparato la litici hanno dimostrato un rapporto P a0 2/F i0 2 migliore in
variabilità e la complessità del pattern respiratorio in NAVA NAVA rispetto a PSV; la PaC 02 era sovrapponibile nei due
e in PSV in 12 pazienti intubati. L’analisi è stata condotta gruppi. Il VT è risultato inferiore in NAVA rispetto a PSV,
sulle curve di flusso e EAdi. Rispetto al PSV, la NAVA si è mentre l’opposto si è verificato per la variabilità di picco
rivelata in grado di incrementare la variabilità e la comples­ di pressioni inspiratorie, di VT, e di ventilazione minuto.
sità del pattern respiratorio. Il picco EAdi è risultato inferiore in NAVA rispetto a PSV.
Passath et al [176] hanno preso in considerazione gli ef­ Gli Autori suggeriscono che il miglioramento in termini di
fetti della PEEP sul pattern respiratorio durante ventilazione ossigenazione dipenda dalla maggiore variabilità del pattern
in NAVA. Una volta identificato il livello adeguato di NAVA respiratorio durante NAVA.
level sulla base delle pressioni delle vie aeree e del VT, veniva Anche lo studio di Piquilloud et al [180], eseguito su
impostato un valore di PEEP di 20 cmH20 , che era progres­ 22 pazienti ventilati invasivamente e affetti da COPD, con­
sivamente scalato di 1 cmH20 per volta. La riduzione della ferma la superiorità della NAVA rispetto al PSV in termini
PEEP non ha prodotto effetti su VT e frequenza respiratoria, di riduzione delle asincronie paziente-ventilatore. Tuttavia,
ma ha causato un aumento delle pressioni al di sopra della riportano un numero di doublé triggering superiore in NAVA
PEEP applicate alle vie aeree. Gli Autori concludevano che rispetto a PSV. Anche il minor ritardo sia per il trigger in­
alti livelli di PEEP riducono il drive respiratorio; tuttavia in spiratorio sia per quello espiratorio è stato confermato dai
NAVA, il pattern risultava invariato per un ampio spettro di dati di questo studio.
valori di PEEP. Inoltre, proponevano il rapporto VT/EAdi Da ultimo, Rozé et al [181] hanno valutato il valore di
come indice di efficienza neuro-ventilatoria, suggerendo EAdi ottenuto durante un trial di respiro spontaneo in PSV
di monitorare tale parametro al fine di riconoscere a quale con PEEP e 7 cmH20 di supporto. Qualora il trial fosse
livello di PEEP il VT ideale sia raggiunto con il minor sforzo risultato negativo il paziente veniva ventilato in NAVA con
EAdi. un livello di assistenza teso a mantenere il picco EAdi a
Terzi et al [177], invece, hanno studiato gli effetti di vari circa il 60% del valore registrato durante il trial di respiro
livelli di PSV e NAVA in 11 pazienti che si stavano ripren­ spontaneo. La mediana dei giorni di ventilazione era di 4,5
dendo da un episodio di ARDS. 14 livelli di NAVA sono stati (1QR 3-6,5). Al trascorrere dei giorni si è osservato un in­
impiegati prima con un trigger neurale sensibile e poi con cremento del valore di EAdi sia durante il trial di respiro
uno più elevato, in modo da far entrare in azione il trigger a spontaneo, sia durante la ventilazione, mentre VT e parametri
flusso. Indipendentemente dal trigger impiegato, in NAVA emogasanalitici rimanevano stabili. L’uso di questo proto­
si è mantenuto un valore di VT costante ai diversi livelli di collo ha dunque permesso una riduzione del livello di assi­
assistenza. L’indice di asincronia è aumentato significativa­ stenza fino all’estubazione, migliorando il drive respiratorio
mente al crescere dei livelli di assistenza in PSV, ma non in e preservando il pattern respiratorio e gli scambi.
C A P IT O L O I 4 Modalità non convenzionali di ventilazione m eccanica 71

Età pediatrica BIBLIOGRAF1A

Beck et al [182] hanno paragonato la NAVA in modalità
Introduzione
invasiva e non invasiva con la ventilazione convenzionale 1. Younes M. Proportional assist ventilation. In: Tobin MJ, editor. Princi­
(PSV o PSV con volume garantito, con trigger espiratorio ples and practice of m echanical ventilation. New York: M cGraw-Hill:
impostato al 15% del picco di flusso inspiratorio) in 7 pre­ 1994. p. 349-69.
maturi. I ritardi di trigger inspiratorio non erano differenti tra 2. Younes M , Puday A, Roberts D. et al. Proportional assist ventilation.
le diverse condizioni, mentre le ventilazioni convenzionali Results of an initial clinical trial. Am Rev Respir Dis 1992; 145:121 -9.
ciclavano in espirazione prima di NAVA (invasiva o non 3. Ranieri VM, Giuliani R. M ascia L, et al. Patient-ventilator interaction
invasiva). Il tempo espiratorio neurale e la frequenza re­ during acute hypercapnia: pressure-support vs. proportional-assist
spiratoria erano maggiori in NAVA rispetto alle ventilazioni ventilation. J Appl Physiol 1996;81(1 ):426-36.
4. B rochard L, L ellouche F. P ressure support ventilation. In: Tobin
convenzionali. EAdi e Paw erano correlate durante NAVA
M J, editor. Principles o f m echanical ventilation. 2nd edn. New York:
ma non in ventilazione convenzionale. Gli sforzi inefficaci
M cGraw -H ill; 2006.
non erano mai presenti in NAVA mentre furono osservati
5. Brochard L, H art A, Lorino H, Lemaire F. Inspiratory pressure support
in 4 pazienti durante la ventilazione convenzionale. Non prevents diaphragm atic fatigue during w eaning from m echanical
da ultimo, la sincronia in NAVA era garantita anche se si ventilation. Am Rev Respir Dis 1989;139:513-21.
utilizzava un’interfaccia con elevate perdite. 6. M acIntyre NR. Respiratory function during pressure support ventila­
Due report [183, 184] confermano che nei pazienti critici tion. Chest [Link]-83.
pediatrici e neonatali NAVA è applicabile, sicura, e migliora 7. B rochard L, L ello u ch e F. P ressure support ventilation. In: Tobin
la sincronia paziente-ventilatore rispetto a PSV. Zhu et al MJ, editor. Principles o f mechanical ventilation. 2nd edn. New York:
[185] hanno impiegato NAVA e PSV in 12 bambini sotto­ M cGraw -Hill; 2006.

posti a chirurgia a cuore aperto per patologia congenita e 8. Gay PC, Hess DR, Hill NS. Noninvasive proportional assist ventilation
for acute respiratory insufficiency. Com parison with pressure support
non hanno trovato differenze tra le due modalità in termini
ventilation. Am J Respir Crit Care M ed 2001; 164(9): 1606-11.
di scambio gassoso ed emodinamica. Essi, monitorando
9. Porta R, A ppendini L, V itacca M . et al. M ask proportional assist vs
l’EAdi, hanno rilevato valori di drive più alti nei pazienti
pressure support ventilation in patients in clinically stable condition
che sviluppavano insufficienza respiratoria postestubazione with chronic ventilatory failure. Chest 2002;122(2):479-88.
e richiedevano l’uso di NIV o la re-intubazione. 10. F ernandez-V ivar M, C aturla-S uch J, G onzalez de la R osa J, et al.
Green et al [186] hanno evidenziato di poter posizionare Noninvasive pressure support versus proportional assist ventilation in
in modo corretto il sondino nasogastrico in pazienti pediatrici acute respiratory failure. Intensive Care M ed 2003:29(7): 1126-33.
basandosi sul segnale elettrocardiografico visualizzabile a 11. Y ounes M , K un J, M asiow ski B, et al. A m ethod for noninvasive
monitor. In una serie di 23 posizionamenti, la corretta visua­ determ ination o f inspiratory resistance during proportional assist
lizzazione della morfologia elettrocardiografica sul monitor ventilation. Am J Respir Crit Care M ed 2001;163(4):829-39.
del ventilatore ha coinciso con il corretto posizionamento del 12. Younes M, W ebster K, Kun J, et al. A m ethod for m easuring passive
elastance during proportional assist ventilation. Am J Respir Crit Care
sondino constatato con la verifica del pH del liquido aspirato
M ed 2001; 164( 1):50-60.
e/o la radiografia. Gli Autori pertanto concludono che questa
13. Kondili E, Prinianakis G. Alexopoulou C, et al. Respiratory load com ­
tecnica permette una riduzione dei radiogrammi ed evita il
pensation during mechanical ventilation-proportional assist ventilation
mal posizionamento. w ith load-adjustable gain factors versus pressure support. Intensive
Care M ed 2006;32(5):692-9.
CONCLUSIONI 14. Xirouchaki N, Kondili E. Vaporidi K, et al. Proportional assist ven­
tilation w ith lo ad-adjustable gain factors in critically ill patients:
L’idea di far pilotare il ventilatore dalla depolarizzazione com parison with pressure support. Intensive Care M ed 2008;34( 11):
delle fibre diaframmatiche rappresenta un concetto innovati­ 2026-31.
vo e affascinante. I vari studi fisiologici realizzati su modelli 15. X iro u ch ak i N, K ondili E, K lim athianaki M . G eorgopoulos D. Is
animali e volontari sani mostrano le grandi potenzialità di prop o rtio n al-assist ventilation w ith load-adjustable gain factors a
questa modalità. La NAVA si configura come un interessante user-friendly m ode? Intensive Care M ed 2009:35(91:1599-603.
strumento di monitoraggio dell’attività diaframmatica al 16. Sinderby C, Navalesi P. B eck J. et al. N eural control of m echanical

letto del paziente, indipendentemente dalla modalità ven- ventilation in respiratory failure. Nat M ed 1999;5( 12): 1433-6.
17. Sinderby C, Beck J. Proportional assist ventilation and neurally adju­
tilatoria impiegata. Gli studi sin qui effettuati su pazienti
sted ventilatory assist - better approaches to patient ventilator syn­
adulti e in età pediatrica mostrano un globale miglioramento
chrony? Clin C hest M ed 2008:29(2):329-42.
dell’interazione paziente-ventilatore durante NAVA, pre­
18. Sinderby C, Beck J, Spahija J, et al. Inspiratory muscle unloading by
servando la variabilità fisiologica del pattern respiratorio e neurally adjusted ventilatory assist during maximal inspiratory efforts
riducendo i rischi di sovra-assistenza. Resta tuttavia aperto in healthy subjects. Chest 2007; 131 (3 ):711-7.
l’interrogativo se questi benefici siano realmente in grado 19. Beck J, B rander L. Slutsky AS, et al. Non-invasive neurally adjusted
di modificare l’outcome finale di tutti o di alcune categorie ventilatory assist in rabbits with acute lung injury. Intensive Care Med
di pazienti. 2008:34(2):316-23.
 Capitolo 5

Monitoraggio
della ventilazione meccanica
Vito Fanelli, Stefano Italiano e V. M arco Ranieri

La ventilazione m eccanica è una terapia salvavita, che teorici per comprendere il comportamento meccanico del
vicaria la funzione dell’apparato respiratorio del paziente sistema respiratorio sottoposto a ventilazione meccanica.
con insufficienza respiratoria. La ventilazione meccanica, Nonostante l’inevitabile approssimazione e semplificazione
applicando una pressione positiva può essa stessa arrecare di tali modelli, essi permettono di comprendere meglio la
danni iatrogeni, che possono essere sia macroscopici (come funzione del sistema respiratorio in soggetti sani e malati
pneumotorace, pneumomediastino, enfisema sottocutaneo), sottoposti a ventilazione meccanica.
sia microscopici, legati alla risposta biologica del polmone Secondo il modello teorico più semplice, il sistema re­
allo stimolo meccanico. 11 monitoraggio della ventilazione spiratorio può essere semplificato approssimandolo a una
meccanica quindi è indispensabile per impostare la strategia combinazione di un elemento resistivo (via aerea) e di uno
ventilatoria migliore per ogni singolo paziente, seguire nel elastico (alveolo) in serie. Tale modello viene definito mo­
tempo l'andamento della malattia, che ha reso necessario il dello monocompartimentale semplice e permette di inter­
supporto ventilatorio e ridurre al minimo il tempo in cui il pretare i concetti chiave del monitoraggio della ventilazione
supporto ventilatorio sia necessario. meccanica.
Lo scopo di questo capitolo è chiarire gli aspetti fondamen­ Consideriamo un modello monocompartimentale: un con­
tali del monitoraggio del paziente sottoposto a ventilazione dotto (via aerea) è collegato a un elemento elastico (alveolo);
meccanica. In particolare saranno illustrati i concetti relativi quando a tale sistema è applicato un flusso costante, sulla trac­
al monitoraggio in corso di ventilazione meccanica sia con­ cia nel tempo delle vie aeree (Paw-t) è possibile distinguere in
trollata sia assistita; verranno descritte le condizioni cliniche in maniera schematica i seguenti segmenti (Figura 5.1):
cui il monitoraggio della ventilazione meccanica rappresenta
1. AB (salita resistiva della pressione): tale tratto corri­
un requisito fondamentale nella pratica clinica di un medico in
sponde all’aumento di pressione nella via aerea, che si
terapia intensiva; infine verrà illustrato come il monitoraggio
verifica all’inizio dell’inspirazione quando il flusso di
della ventilazione meccanica possa essere utile nel diagno­
aria entra nella via aerea. L’entità del punto B dipende
sticare l’asincronia paziente-ventilatore al fine di correggere le
dalla velocità del flusso inspiratorio e dalla resistenza
cause che ne hanno determinato l’insorgenza e in questo modo
delle vie aeree in accordo alla legge di Ohm:
migliorare l’interazione tra paziente e ventilatore meccanico.
Resistenza = Pressione/Flusso
EQUAZIONE DI MOTO E MODELLO
Il termine pressione al denominatore nel nostro modello
MONOCOMPARTIMENTALE
indica la pressione necessaria per generare un flusso la­
La complessità anatomica e fisiologica dell’apparato re­ minare costante; tale pressione deve eguagliare la caduta
spiratorio - che include le vie aeree, i polmoni, la gabbia di pressione che si realizza a causa della resistenza nel
toracica - ha fatto sì che si sviluppassero diversi modelli nostro condotto.
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78 C A P IT O L O I 5 Monitoraggio della ventilazione meccanica

Valvola Valvola
espiratoria inspiratoria

Flusso

valvola chiusa

ALVEOLO,

Volume

ALVEOLO

FIGURA 5.1 Tracce di flusso, volum e e pressione delle vie aeree durante ventilazione a flusso costante in un m odello m onocom partim entale
del sistem a respiratorio. L a linea tratteggiata si riferisce all’andam ento teorico della pressione alveolare.

In altri termini per ogni valore di flusso (ovvero per ogni Dove C indica la compliance, ÁV è il volume di aria e AP
valore di volume che entra nell’unità di tempo), il valore è il conseguente aumento di pressione che ne deriva.
di pressione che si genera dipende dalla resistenza della L’inverso della compliance è l’elastanza, che indica invece
via aerea. La resistenza della via aerea dipende dalla l'opposizione dell'elemento elastico a subire variazioni di
lunghezza del condotto, dalla viscosità del fluido e in volume. Tanto più esso è “rigido” tanto maggiore sarà il
maniera critica dalla quarta potenza del raggio secondo suo valore di elastanza. La formula per il calcolo dell’ela-
la seguente equazione: stanza è:
Resistenza = 8r|L/7tr4 E = 1/ C ovvero E = AP/AV
La prima conseguenza pratica di tali concetti è che in una
3. Punto C (Pawpeak, o Ppeak): rappresenta il picco di pressio­
modalità di ventilazione a flusso costante, un aumento
ne che si raggiunge alla fine dell’inspirazione. Per un dato
della pressione delle vie aeree può essere legato a un
valore di flusso costante, la pressione di picco include
aumento delle resistenze delle vie aeree. Fornendo un
entrambe le componenti “resistiva” ed “elastica”.
esempio pratico, un aumento delle resistenze può essere
4. CD: tale tratto può essere osservato se il ventilatore opera
dovuto a un restringimento del tubo endotracheale per
una pausa di fine inspirazione, in cui entrambe le valvole,
accumulo di secrezioni, a broncospasmo, a un livello di
inspiratoria ed espiratoria sono chiuse. Infatti, nel momento
sedazione non molto profondo ecc.
in cui il flusso inspiratorio cessa, la pressione nelle vie aeree
2. BC (salita elastica della pressione)', la salita della pressione
cade a un valore di pressione che riflette la pressione di
in questo tratto deriva dal progressivo ingresso di aria nel­
ritorno elastico dell’alveolo, dove il punto E rappresenta il
l’elemento elastico (alveolo ) del nostro modello. La pendenza
valore della pressione di plateau a fine inspirazione (Ppiat).
di questo tratto indica la compliance dell’elemento elastico,
5. EF: si osserva tale tratto all’apertura della valvola espi­
dove per compliance si intende la capacità di subire variazioni
ratoria. A questo punto la pressione delle vie aeree cade
di volume per singolo valore di pressione applicato.
a un valore uguale alla pressione atmosferica (quindi
La compliance si calcola nel seguente modo:
uguale a 0), oppure a un valore corrispondente al valore
C = AV/AP della pressione positiva di fine espirazione (PEEP).
C A P IT O L O I 5 Monitoraggio della ventilazione m eccanica 79

Transitando da un modello monocompartimentale semplice il punto C, si realizza una caduta di pressione a un punto
all’analisi della traccia reale di pressione delle vie aeree chiamato P b e successivamene, dopo 2-5 secondi, a un valore
(Figura 5.2) si possono cogliere alcune differenze dovute al di pressione che corrisponde alla Pp|at. La caduta di pressione
fatto che essenzialmente il sistema respiratorio è costituito da che si realizza tra i punti P! e Pplal dipende essenzialmente dal
elementi resistivi ed elastici non completamente omogenei, riequilibrio delle pressioni tra aree con differenti caratteri­
con differenti caratteristiche visco-elastiche nelle diverse stiche elastiche e resistive (le cui pressioni a fine inspirazione
regioni del polmone, e differenti costanti di tempo. Nella non sono in equilibrio).
reale traccia di pressione delle vie aeree nel tempo è possibile Il punto E corrisponde alla pressione di plateau (Ppiat);
individuare i seguenti segmenti: tale valore di pressione è ottenuto dopo una pausa di fine
Il tratto AB (salita resistiva della pressione) non è perfet­ inspirazione della durata di 2-5 secondi che permette un
tamente perpendicolare, ma mostra una certa pendenza che riequilibrio delle pressioni tra le vie aeree e gli alveoli in
dipende dalla compliance del circuito e dal flusso. Durante assenza di flusso. Così a un valore di flusso uguale a 0 con
tale periodo il flusso d’aria si distribuisce agli elementi resi­ entrambe le valvole chiuse, la Pplat rappresenta la pressione
stivi e alle porzioni più distali del parenchima polmonare con di ritorno elastico del sistema respiratorio. Il valore di Pplal
bassa resistenza ed elevata compliance. è un parametro fondamentale nel monitoraggio della venti­
Quando la pressione nel circuito, per un dato flusso ero­ lazione meccanica dal momento che tale valore di pressione
gato, è tale da vincere le resistenze tra il circuito e le vie aeree viene considerato un surrogato della pressione di distensione
di conduzione, si realizza nel tratto BC un aumento della degli alveoli (o pressione transalveolare, o transpolmona­
salita elastica, che non è sempre lineare come nel modello re), ovvero di quella pressione che è in grado essa stessa
precedente, ma il suo profilo può essere curvilineo dal mo­ (quando elevata) di arrecare danno al polmone soprattutto
mento che la compliance del sistema respiratorio può essere qualora quest’ultimo sia stato colpito da un danno originario,
non lineare per un determinato volume erogato. come accade nei pazienti con ARDS. In realtà la Pplat può
Il punto C (Pawpeak) varia in base al valore delle resi­ essere usata clinicamente come surrogato della pressione
stenze, del flusso inspiratorio, del volume corrente, della transpolmonare solo in caso di un’elastanza normale della
compliance del sistema respiratorio e al valore della PEEP gabbia toracica. In seguito valuteremo come calcolare la vera
esterna (PEEPexx) o della PEEP intrinseca (PEEP;). Dopo pressione transpolmonare facendo ricorso alla misura della
pressione esofagea a fine inspirazione.
Passando da un modello semplice monocompartimentale
all’analisi del monitoraggio della ventilazione meccanica
nel sistema respiratorio, risulta evidente che i polmoni e
la gabbia toracica rappresentano gli elementi elastici, dove
invece il tubo endotracheale e le vie aeree rappresentano gli
elementi resistivi [1, 2]. Quindi ogni pressione applicata a
questo sistema ( P r s ) per generare una variazione di volume,
può essere considerata come la somma di due componenti:
la pressione dissipata per vincere il carico resistivo (Pres) e la
pressione per vincere il carico elastico (Pel). Questa relazione
può essere descritta dall’equazione di moto:

Prs = Pres + Pel

La pressione elastica Pcl può essere ulteriormente suddivisa

nelle sue due componenti: la pressione elastica del polmone
(P i), che è rappresentata dalla pressione transalveolare o
transpolmonare; e la pressione elastica della gabbia toracica,
che corrisponde alla pressione pleurica (P pi). Durante l’in­
spirazione, la pressione applicata al sistema respiratorio
(P rs ) è la somma della pressione generata dai muscoli re­
spiratori (Pmus) e la pressione generata dal ventilatore Paw
se il paziente è ventilato meccanicamente. In un soggetto in
respiro spontaneo, non ventilato, all’inizio dell’inspirazione,
la contrazione dei muscoli respiratori fa sì che la pressio­
FIGURA 5 .2 Tracce di flu sso , volu m e e p ression e d elle vie aeree ne intrapleurica diventi più negativa e questo determina
durante ventilazione a flusso costante. una riduzione della pressione alveolare. Questo fa sì che si
80 C A P IT O L O I 5 Monitoraggio della ventilazione meccanica

determini un gradiente al flusso tra l’atmosfera e gli alveoli terno delle vie aeree. L’unità di misura delle resistenze è
che permette all’aria di entrare nei polmoni. Nei pazienti cmH20/litri/secondo. Le resistenze del sistema respiratorio
ventilati meccanicamente, specie nelle modalità controllate, sono la somma delle resistenze polmonari (resistenze delle
la forza generata dai muscoli diventa un elemento trascura­ vie aeree e del parenchima polmonare) e delle resistenze
bile e il flusso tra l’atmosfera e gli alveoli è generato dalla della gabbia toracica (essenzialmente resistenze tissutali).
pressione esercitata dal ventilatore. Entrambe le resistenze polmonari e della gabbia toracica
In base a tali concetti la pressione del sistema respiratorio sono aumentate in alcune condizioni patologiche come in
(PRS) dell’equazione di moto può essere scritta: pazienti affetti da broncopatia cronica ostruttiva (BPCO) o
in pazienti obesi. I metodi proposti per misurare le resistenze
PrS —Pmus Paw sono diversi; in questo capitolo in particolare utilizzeremo il
La componente resistiva (Pres) della pressione applicata al metodo dell’occlusione rapida perché facilmente eseguibile
sistema respiratorio ( P r s ) può essere espressa come funzione al letto del paziente. Tale tecnica è eseguibile nel paziente
del flusso (V') - volume erogato nell’unità di tempo - e della ventilato meccanicamente in cui sia abolita ogni attività
resistenza a esso; la componente elastica (Pe|) può invece muscolare; essa si basa sull’interruzione improvvisa del
essere espressa come funzione del volume (V) e della com- flusso inspiratorio costante applicato al sistema respirato-
pliance del sistema respiratorio (CRS). rio, una condizione questa facilmente riproducibile durante
ventilazione a flusso costante applicando semplicemente una
Pres = V' x R
pausa di fine inspirazione (vedi Figura 5.2). Secondo questo
metodo, le resistenze totali del sistema respiratorio (Rmax rs)
Pe, = V x l / C RS
sono direttamente proporzionali alla differenza tra pressione
In questo modo l’equazione di moto può essere riscritta nel di picco e pressione di plateau (Ppeak - PpiatX secondo la
modo più esteso come segue: seguente equazione:
Pres + Pel = V' X R+V X 1/CRS + P0 [Link] —(Ppeak Pplat)/FluSSO
Dove P0 è una costante che indica la pressione del sistema Le resistenze totali del sistema respiratorio (Rmax,rs) possono
respiratorio a capacità funzionale residua (FRC), cioè al­ inoltre essere suddivise in due componenti:
l’equilibrio a fine espirazione. Tale pressione tiene conto
1. resistenza delle vie aeree (Rm¡n) e
della pressione positiva di fine espirazione (PEEP) applicata
2. le resistenze “aggiunte” (AR).
in corso di ventilazione meccanica e della PEEP intrinseca
(PEEPj) eventuale del paziente. Dopo una pausa di fine inspirazione, l’immediata caduta
L’equazione di moto evidenzia la complessa relazione di pressione dalla pressione di picco (Ppeak) al valore P¡ è
esistente tra pressioni e volumi del sistema respiratorio. E proporzionale alla resistenza delle vie aeree (Rm;n):
possibile comprendere come ogni singolo elemento del­
l’equazione di moto, applicata al sistema respiratorio, sia Rrnin = (Ppeak —Pl)/V
utile per calcolare i parametri fondamentali del monitoraggio Mentre la graduale caduta di pressione dal valore P] alla pres­
ventilatorio come le resistenze delle vie aeree e la compliance sione di plateau (Pp]at) è, invece, proporzionale alle “resistenze
(o il suo reciproco elastanza) del sistema respiratorio. aggiunte” (AR) che sono determinate da aree del polmone con
differenti costanti di tempo e all’inerzia offerta dai tessuti
(polmone e gabbia toracica) a subire variazioni di pressione:
MISURE DI MECCANICA RESPIRATORIA (AR) = [Link] “ Rmin
IN CORSO DI VENTILAZIONE
Le Rminjs sono aumentate nelle varie patologie in cui aumen­
A FLUSSO COSTANTE tano le resistenze delle vie aeree, come, per esempio, l’asma,
Misura delle resistenze l’edema polmonare, ARDS e la broncopneumopatia cronico
ostruttiva (BPCO).
del sistema respiratorio
La tecnica d ell’interruzione del flusso, comunque,
La resistenza esprime l’opposizione al passaggio di un flusso presenta diversi limiti. In primo luogo, essa è in grado di
d’aria nel sistema respiratorio ed è calcolata come la pres­ misurare le resistenze inspiratone. Estrapolare il valore delle
sione richiesta per determinare una variazione di flusso, in resistenze espiratorie a partire da quello delle resistenze
accordo alla legge di Ohm: inspiratone, può risultare erroneo. Infatti, con tale metodica
le resistenze sono proporzionali al valore di pressione di
Resistenza = pressione di spinta/flusso
picco e pressione di plateau misurate in inspirazione. In una
In questa equazione la pressione di spinta è la pressione BPCO severa, per esempio, le resistenze espiratorie sono
applicata per generare un flusso laminare costante all’in­ significativamente maggiori di quelle inspiratone per via di
C A P IT O L O I 5 Monitoraggio della ventilazione m eccanica 81

una limitazione del flusso espiratorio, che può verificarsi,

per esempio, per un fenomeno di compressione dinamica QJ
03 Espirazione prolungata
delle piccole vie aeree in espirazione. In secondo luogo la C Ventilazione
E (Vt)
misurazione viene influenzata dall’entità del flusso inspi- o
Q.
ratorio e dal volume polmonare al momento della pausa di (1)
fine inspirazione. Nei soggetti normali, il valore delle R min - i -------- EELV
aumenta con l’aumentare del flusso e diminuisce al ridursi 5 AEELV

del volume polmonare, probabilmente per via dell'aumento Vr

di diametro delle vie aeree. Il valore di AR, invece, diminui­
FIGURA 5 .3 D ifferenza tra il volum e polm onare a fine espirazione
sce esponenzialmente con l’aumentare del flusso e aumenta
durante ventilazione m eccanica (EE LV ) e volum e polmonare di equili­
esponenzialmente con l’aumentare del volume polmonare. brio elastico (Vr) del sistem a respiratorio, in un paziente con iperin­
Siccome le variazioni di AR indotte dal flusso e dal volume flazione dinam ica. D opo la disconnessione del paziente dal ventilatore
sono maggiormente marcate, le R max rs globali diminuiscono a fine espirazione, un com pleto svuotam ento polm onare è ottenuto dopo
con il flusso inspiratorio e aumentano con il volume pol­ 15-20 secondi di espirazione passiva a pressione atmosferica.

monare. Di conseguenza i valori di Rmax, Rmjn e AR vanno

sempre riferiti a determinati valori di volume e di flusso; in
un soggetto normale, con un flusso di 0,4 L/sec e un volume b) Iperinflazione dinamica dovuta a una limitazione di
corrente di 600 mL, le 0Rmax rs sono di 5-6 cmH20/L/sec e flusso: è determinata dal collabire delle vie aree distali
le Rmin sono di 2-3 cmH20/L/sec. durante l'espirazione. A differenza di un soggetto norma­
le, in cui una limitazione al flusso avviene solo durante
un’espirazione forzata, in un paziente con enfisema grave
Pressione intrinseca statica le vie aeree distali collassano durante un’espirazione
di fine espirazione (PEEP;) passiva normale.

In un soggetto normale a riposo, il volume polmonare di fine Durante la ventilazione meccanica a flusso costante, il soprag­
espirazione (End Expìratory Lung Volume, EELV) corrispon­ giungere dell'iperinflazione dinamica può essere individuato
de al volume di equilibrio elastico del sistema respiratorio empiricamente analizzando la curva di flusso in fase espira­
(Vr) o capacità funzionale residua (FRC). Nel momento in toria; l'iperinflazione dinamica è riconoscibile dal fatto che a
cui il tempo a disposizione per l’espirazione risulti minore fine espirazione la linea di flusso non raggiunge la linea dello
di quello necessario allo svuotamento polmonare passivo zero (Figura 5.4). A ciò va aggiunto il fatto che il profilo della
per raggiungere il Vr, il volume di aria trattenuto crea una curva di flusso durante l’espirazione passiva risulta diverso a
pressione alveolare positiva al termine dell’espirazione (ipe­ seconda se l’iperinflazione sia causata da una limitazione del
rinflazione dinamica). Se durante la ventilazione meccanica flusso o da un disequilibrio tra il tempo di svuotamento pol­
il EELV risulta essere maggiore del Vr, il volume trattenuto monare e il tempo di espirazione meccanica. Nel caso di un
può essere misurato con un’espirazione polmonare passiva paziente con limitazione del flusso la curva del flusso presenta
prolungata fino a raggiungere la FRC (Figura 5.3).
Sono stati descritti due diversi meccanismi che conduco­
no all’iperinflazione dinamica.
a) Iperinflazione dinamica senza limitazione di flusso:
avviene quando il tempo espiratorio risulta minore di
quello necessario allo svuotamento polmonare passivo
per raggiungere il Vr. In base a una regola empirica, tale
tempo (necessario allo svuotamento polmonare passivo
per raggiungere il Vr) viene stimato come tre volte il
valore della “costante di tempo” del sistema respiratorio
ed è espresso in msec. La costante di tempo del sistema
respiratorio (x) è proporzionale sia alla resistenza, sia alla
compliance: r = resistenza xcompliance
In un soggetto normale con una Cst rs di 80 mL/cmH20
e una resistenza espiratoria di 5 cmH20/L/sec, lo svuo­
tamento polmonare passivo dura 1,2 sec, mentre, in un
paziente asmatico, assumendo una resistenza espiratoria (A ) In un soggetto norm ale la curva di flusso raggiunge lo zero a fine espi­
di 30 cmH20/L/sec, lo svuotamento polmonare passivo razione. (B) In un paziente con iperinflazione dinam ica la curva di flusso
dura 7,2 sec; non raggiunge la linea dello zero a fine espirazione.
82 C A P IT O L O I 5 Monitoraggio della ventilazione meccanica

FIGURA 5 .5 Traccia di pressione delle vie aeree durante ventilazione a flusso costante e dopo un blocco di pausa di fine espirazione. A lla fine
della m anovra è possibile leggere il valore della PEEP totale; per conoscere il valore della PEEPj, occorre sottrarre al valore della PEEP totale quello della
PEEP esterna applicata.

una discesa iniziale netta seguita da una riduzione repentina In corso di ventilazione meccanica controllata e assistita
dell’inclinazione della curva, corrispondente al momento in le manovre che permettono di ridurre la PEEP; consistono
cui si verifica il collabimento delle vie aeree distali. nell’aumentare il tempo espiratorio, ridurre la frequenza re­
La PEEP intrinseca statica (PEEPj st), come mostrato spiratoria, ridurre il volume corrente. Nelle prossime sezioni
nelle Figure 5.5 e 5.6, va misurata tramite una manovra di del capitolo verrà descritto come sia possibile controbilancia­
blocco di pausa di fine espirazione della durata di 5-10 sec; re il valore di PEEP; durante ventilazione assistita in modo
essa consiste nel chiudere contemporaneamente, al termine da ridurre il lavoro respiratorio.
dell’espirazione, sia la valvola inspiratoria sia quella espi­
ratoria. La pressione registrata al termine della pausa di
fine espirazione corrisponde alla pressione positiva di fine Compliance statica
espirazione totale del sistema respiratorio (PEEP10t). In un
La compliance statica (Cst rs) è una misura della distensibilità
soggetto normale, la PEEPtot è uguale a zero o alla pressione
del sistema respiratorio e rappresenta la variazione di volume
positiva di fine espirazione che viene applicata esternamente
nel sistema respiratorio rispetto alla variazione di pressione
al sistema respiratorio (PEEPext). In un paziente con iperin­
a esso applicata (volume espresso in mL, pressione espressa
flazione dinamica, invece, il valore della PEEPtot risulta
in cmH20):
essere maggiore del valore di PEEP^,. La PEEPj sl è infatti
la differenza tra PEEPtot e PEEPext. Cs,,rs = VT/(Paoplat - PEEPtot)

i Pressione atmosferica ■

Valvola espiratoria V Valvola inspiratoria

(aperta)
® (chiusa) kValvola inspiratoria
(chiusa)
Valvola espiratoria
(chiusa)

Trasduttore di pressione;
lettura = zero atmosferico Trasduttore di pressione;
lettura = 20 cmH?0
Alveolo; )( Alveolo;
pressione intra-alveolare
= 20 cmH20 pressione intra-alveolare
= 20 cmH20

FIGURA 5 .6 R appresentazione schem atica del sistem a respiratorio e del circuito ventilatorio. (A) D urante l’espirazione la valvola espiratoria è
aperta, m entre la valvola inspiratoria è chiusa; di conseguenza il trasduttore di pressione legge una pressione uguale allo zero atm osferico. (B) A fine
espirazione se entram be le valvole inspiratoria ed espiratoria sono chiuse, il trasduttore di pressione legge la pressione vigente nelle piccole vie aeree e
negli alveoli a fine espirazione.
C A P IT O L O I 5 Monitoraggio della ventilazione m eccanica 83

con Paoplat misurata dopo una pausa di fine inspirazione di COMPLIANCE STATICA
2-5 secondi. DEL SISTEMA RESPIRATORIO E ARDS
L’elastanza, l’inverso della compliance, si esprime in
cmHoO/L come: La misura della compliance del sistema respiratorio rap­
presenta una delle misure di meccanica respiratoria più co­
Est,rs = (Paopiat ^ PEEPtot)/V T munemente utilizzate nei pazienti con ARDS. In particolare,
Dal momento che il polmone e la gabbia toracica sono strut­ il suo monitoraggio è divenuto indispensabile dal momento
ture collegate “in serie”, la Cst rs è la somma delle compliance che nelle ultime due decadi, è stato ampiamente dimostrato
del polmone e della gabbia toracica (rispettivamente Cst L come la ventilazione meccanica possa indurre di per sé un
e Cst cw) e, allo stesso modo, la Est rs è la somma delle eia- danno polmonare, denominato Ventilator Induced Lung
stanze del polmone e della gabbia toracica (rispettivamente Injury (VILI) [4]. Una corretta valutazione del monitorag­
Est.L ed Est cw): gio respiratorio è pertanto fondamentale al fine di ridurre i
potenziali rischi della ventilazione meccanica.
1 / [Link] = 1 / Cst,L + 1 / Cst;CW Indipendentemente dalla causa primaria, durante le prime
e fasi della ARDS sono molteplici i meccanismi tramite i quali
il parenchima polmonare viene danneggiato: il danno epite­
[Link] —Est_L + Est;CW liale ed endoteliale della barriera alveolo-capillare determina
Inoltre, Cst cw e Est cw sono calcolate come: aumento della permeabilità con conseguente accumulo intra-
alveolare di edema; l’attivazione dei neutrofili promuove
[Link] = V I / (Pes fine inspirazione — Pes fine espirazione) la secrezione di citochine e chemochine che amplificano
e ulteriormente il processo infiammatorio; l’alterata funzione
del surfattante alveolare causa un aumento della tensione
Est cw = (Pes. fine inspirazione —Pes fine espirazione)/VT superficiale all’interno dello spazio alveolare, favorendo il
in cui Pes esprime la pressione esofagea. I vaolori normali di collasso alveolare a fine espirazione.
Est cw si aggirano intorno a 3-5 cmH20/L. Teoricamente, per In questo contesto, come dimostrato da numerosi studi
misurare la pressione esistente nelle vicinanze del polmone che utilizzano la tomografia computerizzata del polmone
si dovrebbe usare la variazione della pressione pleurica in­ (CT), è possibile distinguere diverse aree funzionali all’in­
vece della pressione esofagea. Tuttavia, la misurazione della terno del polmone [5]:
pressione pleurica è praticamente impossibile nella pratica
• aree più declivi consolidate che non vengono ventilate
clinica, per cui in sostituzione si usa la pressione esofagea. (poiché collassate o del tutto congestionate dall’edema)
La Pes viene registrata con il paziente in decubito supino a • aree costantemente ventilate, all’interno delle quali il vo­
45°, attraverso un catetere munito di palloncino, inserito nel lume corrente erogato dal ventilatore tende a distribuirsi
terzo inferiore dell’esofago e collegato a un trasduttore di a ogni atto respiratorio, seguendo la resistenza minore
pressione. Il palloncino dovrebbe essere lungo 10 cm, con un offerta al passaggio dell’aria
volume interno di 10 mL e riempito con 1-1,5 mL di aria. Il • aree con caratteristiche intermedie dette “instabili”, che
corretto posizionamento del catetere nel terzo inferiore del­ tendono a collassare al termine dell’espirazione ma che
l’esofago è verificato attraverso un test di occlusione, come possono venir “reclutate” durante l’intera fase inspiratoria
descritto da Baydur e collaboratori [3]. Tale test consiste • aree overventilate, che a fine inspirazione vanno incontro
nella contemporanea registrazione della Pao e della Pes mentre a fenomeni di sovradistensione del loro parenchima.
il paziente mette in atto ripetuti tentativi di inspirazione per
vincere l’occlusione delle vie aeree. Se il palloncino esofageo Durante le fasi più tardive della ARDS si assiste infine a un
è correttamente posizionato, le deflessioni negative nella Pao processo di consolidazione e fibrosi dei setti interalveolari,
e nella Pes dovrebbero essere simili. La misurazione della che conduce a un aumento della rigidità polmonare.
pressione esofagea permette quindi di misurare l’elastanza Le alterazioni a carico del parenchima polmonare e delle
della gabbia toracica e la pressione transpolmonare; in que­ vie aeree sopra descritto causano modificazioni importanti
sto modo in caso di riduzione della compliance del sistema delle caratteristiche meccaniche del sistema respiratorio.
respiratorio, è possibile distinguere il contributo dei polmoni Il sistema respiratorio di un paziente con ARDS, infatti,
e della gabbia toracica. La gabbia toracica e l’addome sono presenta un’importante riduzione della compliance, a causa di
uniti attraverso il diaframma, l’aumento della pressione una riduzione della sua FRC. La riduzione della FRC è infatti
addominale è uno dei più importanti fattori che predispon­ conseguenza del collasso degli alveoli e delle piccole via aeree
gono alla rigidità della gabbia toracica. Comunque, anche in sotto la spinta dell’edema infiammatorio. Ne risulta che la
pazienti senza ipertensione addominale, una riduzione della porzione di polmone ancora areata che riceve la maggior parte
compliance della gabbia toracica si manifesta in caso di grave del volume corrente si riduca tanto più quanto maggiore sia
cifoscoliosi, obesità o versamenti pleurici. l’entità di accumulo di edema (concetto di baby lung) [6],
84 C A P IT O L O I 5 Monitoraggio della ventilazione m eccanica

Il risultato finale sarà che nel paziente con ARDS ventila­ dell’altezza dei pazienti), al fine di mantenere il valore di
to meccanicamente, rispetto a un soggetto sano, per garantire Ppiat inferiore a 30 cmH20 , hanno una riduzione significativa
la stessa escursione volumetrica verrà esercitata a carico del della mortalità rispetto al gruppo di controllo (ventilato con
sistema respiratorio una pressione molto più elevata. un volume corrente di 12 mL/kg e tollerando valori di Pplat
Una qualunque pressione esercitata sul sistema respira­ fino a 50 cmH20).
torio è infatti, come precedentemente descritto, il risultato La scelta di una Pplat pari a 30 cmH20 in corso di venti­
della somma tra pressione elastica (Pei) e pressione resistiva lazione protettiva può essere compresa rifacendosi all’analisi
(Pres). Ciò significa che l ’energia necessaria per ottenere della curva volume-pressione di un paziente con ARDS.
una determ inata escursione volum etrica all’interno del La curva volume-pressione descrive il comportamento
sistema respiratorio sarà in parte dissipata da parte dal elastico del sistema respiratorio partendo da un volume
flusso d’aria per vincere le resistenze del sistema, in parte polmonare pari alla FRC fino alla capacità polmonare totale
immagazzinata come energia elastica di deformazione del (Figura 5.7). L’andamento della curva VP di un paziente con
sistema tramite l’escursione volumetrica determinata dal
volume corrente e in parte come pressione di distensione
applicata alle piccole vie aeree e alveoli. Polmone sano A
Analizzando le curve di pressione-tempo in corso di
ventilazione a volume controllato in un paziente, che non
abbia un’attività muscolare spontanea, il valore della cosid­
detta pressione di plateau delle vie aeree (Pp|at) è un indice
indiretto dell’elastanza del sistema respiratorio polmonare,
rappresentando la pressione di equilibrio statico al termine
della fase inspiratoria dopo la redistribuzione del volume
polmonare erogato dal ventilatore.
Quindi in corso di ARDS, il valore della Pplat è tuttora un
punto di riferimento fondamentale per valutare il grado di di-
stensibilità e di stress a cui è sottoposto il sistema respiratorio
in corso di ventilazione meccanica, soprattutto alla luce del
potenziale danno che la stessa ventilazione meccanica può
provocare.
Infatti, il danno da ventilazione meccanica, dovuto a
eccessive pressioni transpolmonari, può essere sia di tipo
macroscopico, definito barotrauma e caratterizzato da dila­
tazione enfisematosa del parenchima polmonare, enfisema
sottocutaneo, pneumomediastino; sia di tipo microscopico in
cui la sovradistensione di aree ventilate (volotrauma) o la ci­
clica apertura e chiusura a ogni respiro delle piccole vie aeree
e degli alveoli (atelectrauma), possono incrementare il danno
alveolare e l’edema, favorendo anche il rilascio di mediatori
infiammatori da parte delle cellule polmonari residenti, che
raggiungendo la circolazione sistemica possono contribuire
all’insorgenza di un’insufficienza multi organo che è la causa
principale di morte nei pazienti con ARDS [7, 8, 9],
Il sistema respiratorio del paziente con ARDS, a causa
delle profonde alterazioni fisiopatologiche (e quindi mec­
caniche) che lo caratterizzano, è molto più suscettibile al
danno indotto da tali meccanismi [10J. Per questa ragione,
nel paziente con distress respiratorio è necessario adottare
strategie di ventilazione, definite “protettive”.
Lo standard o f care della ventilazione protettiva deriva
dai risultati dello studio randomizzato multicentrico del- FIGURA 5 .7 A ndam ento della curva volum e-pressione (VP) del si­
stem a respiratorio in un paziente sano (A) e in corso di ARDS (B). In (C)
l’ARDS network americano sponsorizzato dal National
si evidenzia com e la parte rettilinea della curva V P rappresenti il tratto in
Institutes o f Health (NIH) [36]. In tale studio è stato dimo­ cui a parità di escursione volum etrica (AV) si viene a determinare la minore
strato che pazienti con ARDS ventilati con un volume cor­ escursione pressom etrica (AP), quindi il m inor stress possibile a carico del
rente di 6 mL/kg (del peso predetto, che tiene conto anche sistem a respiratorio.
C A P IT O L O I 5 Monitoraggio della ventilazione m eccanica 85

ARDS è differente rispetto a quella di un soggetto sano. La pressione di plateau rappresenta, dunque, un surrogato
Il profilo della curva VP (vedi Figura 5.7 B) assume un della pressione transpolmonare, che distende gli alveoli e
andamento differente tra la fase espiratoria e quella in- quando eccessivamente elevata induce stress meccanico. Esi­
spiratoria. Questo fenomeno (definito isteresi) è dovuto a stono però delle circostanze in cui la pressione di plateau non
una serie di meccanismi: il reclutamento/dereclutamento può essere assunta come un valido surrogato della pressione
di alcune unità alveolari; l’esaurimento dell’attività del transpolmonare; tale condizione si realizza nei casi in cui
surfattante; la dissipazione della pressione causata dalle l’elastanza della gabbia toracica è aumentata.
caratteristiche visco-elastiche del polmone. La parte cen­
trale della sigmoide inspiratoria della curva VP è pressoché
rettilinea, mentre agli estremi presenta due punti di flesso Limiti della pressione di plateau
localizzati rispettivamente nella parte inferiore (Lower In- e utilizzo della pressione esofagea
flection Point, LIP) e nella parte superiore (Upper Inflecion Le caratteristiche meccaniche del sistema respiratorio di­
Point, UIP). pendono, infatti, dalle caratteristiche meccaniche del pol­
L’interpretazione classica che viene data a questi elementi mone, della gabbia toracica e dall’interazione fra questi due
è che il UIP rappresenterebbe il punto in cui inizia la sovra- componenti [14, 15]. In condizioni di riposo la forza ela­
distensione polmonare (a partire da questo punto infatti, a stica generata dal polmone è diretta verso l’interno, mentre
parità di AV si esercita una AP maggiore a carico del sistema quella generata dalla gabbia toracica ha direzione contraria,
respiratorio); il LIP, invece, rappresenterebbe il punto a par­ impedendo che il polmone collassi su se stesso. Se si prende
tire dal quale si assiste a una riapertura di alveoli e vie aeree in esame la curva VP del sistema respiratorio rapportandola
(superato questo punto lo stress inizia a distribuirsi su di una alle singole curve VP di polmone e gabbia toracica, si può
superficie maggiore del parenchima polmonare, determinando chiaramente evidenziare come la prima sia il risultato del­
un maggior reclutamento volumetrico a parità di ÀP e allo l’interazione tra le ultime due (Figura 5.8).
stesso tempo esercitando meno pressione a parità di AV).
Quindi mantenere la pressione di plateau uguale o inferiore a
30 cniHiO, permette di limitare l’inspirazione alla porzione
rettilinea della curva VP e per questo è stato scelto come valore
“ragionevolmente sicuro” per ridurre lo stress meccanico sul
polmone.
Vari metodi esistono per costruire una curva VP:
• il metodo della super-siringa di Jonson [11] (metodo stati­
co classico): il paziente viene disconnesso dal ventilatore
e il polmone viene progressivamente inflato fino a rag­
giungere una pressione delle vie aeree di 40-50 cmH20 ,
facendo pause di 5-6 secondi. E stato evidenziato come
diverse condizioni (cambio della temperatura, umidità,
produzione di CCWconsumo di 0 2) possano compromet­
tere l’affidabilità di questa tecnica
• la interrupter tecnique: si attua tramite multipli bloc­
chi di pausa di fine inspirazione durante la ventilazione
meccanica. Si tratta nuovamente di un metodo statico che
minimizza gli artefatti dovuti al flusso [ 12]
• il metodo del flusso continuo (o continuous low-flow
inflativo, metodo quasi-statico) [13]: la curva VP viene
ottenuta con il paziente connesso al ventilatore; vengono
impostati quindi una frequenza bassa (6 atti/min) e un
flusso basso (compreso tra i 3 e i 5 L/min) con il quale si
eseguirà l’inflazione del polmone.
Anche la componente espiratoria della curva VP è stata
considerata un elemento importante per il mantenimento di
un buon reclutamento, partendo dal presupposto che il punto
massimo della curva espiratoria (ovvero il corrispondente F IG U R A 5 .8 C u rve V P di siste m a resp ira to rio , gab b ia toracica
espiratorio del UIP) rappresenti un buon indicatore del punto e polm on e. L’andam ento della curva VP del sistem a respiratorio deriva
di inizio del dereclutamento. dall’interazione delle due com ponenti gabbia toracica e polmone.
86 C A P IT O L O I 5 Monitoraggio della ventilazione meccanica

In corso di ARDS, le cause più comuni di riduzione della meccanica quando si applica un valore di PEEP. Ripristi­
compliance della gabbia toracica sono l’obesità e le condi­ nare valori adeguati di FRC corrisponde alla necessità di
zioni patologiche associate a ipertensione addominale come ottimizzare il rapporto ventilazione perfusione, ridurre le
pancreatite, ileo, ascite, emoperitoneo. resistenze polmonari ed evitare fenomeni di reclutamento
In tutti i casi sovramenzionati, la pressione di plateau e dereclutamento alveolare per ogni singolo respiro. Tali
sottostima la pressione transpolmonare e per averne una sua fenomeni di reclutamento e dereclutamento ciclici definiti
stima più accurata occorre misurare la pressione intrapleu- come atelectrauma, possono contribuire a determinare il
rica, al fine di avere una misura più accurata della pressione VILI. La misura della FRC diventa quindi sempre più un
transalveolare o transpolmonare. La pressione transpolmo­ parametro chiave da monitorare in corso di ventilazione
nare (Ptp) è data dalla differenza tra la pressione di plateau meccanica al fine di predire gli effetti indotti da differenti
e la pressione pleurica. Dal momento che non è possibile valori di PEEP e quindi per ridurre il rischio di atelectrauma.
misurare la pressione pleurica nella pratica clinica, si utilizza La misura della FRC, inoltre, è importante dal momento
come sua stima il valore di pressione esofagea (Pes). che le variazioni dei paramentri classici come P a0 2, PaC02
In questa ottica è stato possibile dare alla rilevazione in associazione alle variazioni dei valori di compliance del
della Pes un importante ruolo nella guida della ventilazione sistema respiratorio hanno dimostrato avere una scarsa cor­
meccanica protettiva in corso di ARDS. Tramite la Pes è relazione con le variazioni della FRC come dimostrato con
infatti possibile ottenere il valore della Ptp tramite le seguenti studi TAC [17]. Le tecniche utilizzate in terapia intensiva
formule: per misurare la FRC sono:

P tP in s p — P p la t P ^ S p ìa t
• Tomografia assiale computerizzata (TAC): questa tecnica
di imaging rappresenta il gold standard per la misura
Ptpesp = PEEPtot - EEEP
delle variazioni di FRC indotte dalla PEEP sia in in­
dove Ptpinsp è la pressione transpolmonare di fine inspirazione spirazione che in espirazione. La TAC, infatti, permette
(stress a carico del polmone durante l ’inflazione volume­ di distinguere diversi comparti nel polmone in base alla
trica), Pespiat è la pressione esofagea di fine inspirazione presenza di aria. Le immagini TAC vengono analizzate
(pressione di plateau esofagea), Ptpesp è la pressione transpol­ durante una manovra di fine inspirazione e fine espira­
monare di fine espirazione (indice del livello reclutamento/ zione; l’introduzione della TAC dinamica offre peraltro
collasso del polmone al termine della espirazione) e EEEP il vantaggio di un’analisi anche in modalità ventilatore
(End Expiratory Esophageal Pressure ) è la pressione esofa­ assistite. Valutando la variazione di distribuzione dei
gea di fine espirazione. comparti polm onari a due differenti livelli di PEEP
Alla luce di tali considerazioni, Talmor [16] ha dimo­ (5 e 45 cmH20 ) [17], la TAC è utile per definire quali
strato che nei pazienti con ARDS, una strategia ventilatoria pazienti con ARDS hanno un elevato potenziale di re­
guidata dai valori della pressione esofagea (regolando la clutamento. Per tale ragione, elevati livelli di PEEP (>
PEEP per mantenere una Ptp a fine espirazione compresa 12-15 cmH20 ) possono essere applicati solo a questi
tra 0 e +10 cmH20 e una Ptp di fine inspirazione inferiore pazienti, che peraltro sono affetti dalla forma con più
a 25 cmH20 ) sia in grado di determinare un miglioramento severa di ARDS [18]. La TAC, tuttavia, presenta alcune
dell’ossigenazione e della compliance: il gruppo di pazienti limitazioni: ripetute misure non sono possibili per il ri­
ventilati con questa metodica aveva valori di ossigenazione schio di radiazioni e inoltre può essere problematico il
e compliance superiori rispetto al gruppo di pazienti ventilati trasporto del paziente.
secondo il protocollo NIH. E interessante sottolineare come, • Tomografia a impedenza elettrica (Electrical Impedance
nel gruppo di pazienti ventilati utilizzando la Pes, ci fosse Tomography, EIT): nelle ultime decadi si è andata svilup­
anche un trend di riduzione della mortalità nei pazienti con pando una nuova tecnica di imaging a partire da quanto
la forma più severa di ARDS. fu proposto per la prima volta da Kim e collaboratori nel
1983 [19]: la tomografia a impedenza elettrica (EIT). Si
tratta di un monitoraggio non invasivo e privo di emissio­
PEEP e FRC nello stress meccanico
ne di radiazioni, durante il quale, tramite l’applicazione
Il volume corrente utilizzato nella ventilazione dei pazienti di una serie di elettrodi (comunemente dai 16 ai 32) a
con ARDS e il valore di PEEP rappresentano i determinanti livello toracico, vengono emessi correnti elettriche ad alta
della pressione transpolmonare che rappresenta, come già frequenza e bassa ampiezza. Vengono quindi misurate
descritto, una forza in grado di indurre il VILI. La PEEP le differenze di potenziale, rilevando un segnale che.
è utilizzata nei pazienti con ARDS per ripristinare valori rielaborato e filtrato tramite determinati algoritmi da
ottimali di capacità funzionale residua (FRC) o di volume parte di un software, rappresenta in tempo reale le mo­
polmonare di fine espirazione (End Expiratory Lung Vo­ dificazioni della resistività elettrica di un singolo piano
lume,, EELV), a cui ci si riferisce in corso di ventilazione della gabbia toracica [ 19, 20]. La resistività elettrica di un
C A P IT O L O I 5 Monitoraggio della ventilazione m eccanica 87

tessuto rappresenta, tramite questa tecnica, la resistenza misurazione TC e quelli ottenuti tramite la diluizione
elettrica tessuto-specifica [21]. Quest’ultima dipende deU'elio differiscano solo del 14,5% (percentuale che si
dalla morfologia, dal contenuto d ’aria e dalla quota di riduce circa al 6% in caso di doppia misurazione tramite
liquido intra ed extracellulare della porzione polmonare la diluizione con elio). Lo stesso gruppo di ricercatori
presa in esame. Si tratta di una metodica che, tramite il ha dimostrato in un secondo lavoro come la tecnica di
confronto con le tecniche tradizionali (TC, scintigrafia, wash in/wash out dell’ossigeno permetta una misurazione
analisi anatomo-patologica, spirometria), è stata validata del EELV praticamente sovrapponibile a quella ottenuta
da molti studi negli ultimi anni [19]. L’EIT consente tramite la tecnica semplificata di diluizione con l'elio, sen­
infatti di quantificare la distribuzione della ventilazione za necessità di disconnettere il paziente dal ventilatore e
meccanica e perfusione in differenti aree disomogenee richiedendo come unico ausilio aggiuntivo un analizzatore
del polmone (si parla, infatti, di EIT relativa, o relative a rapida risposta della concentrazione di 0 2 [25]. Con que­
EIT, r-EIT). Questo permette di monitorare l'efficacia sti dati viene messa in evidenza la possibilità de utilizzare
della ventilazione protettiva sotto almeno tre punti di FRC/EELV (ottenibili tramite metodiche semplici, ripeti­
vista: quantificare fenomeni di reclutamento/dereclu­ bili e più economiche) come valido parametro clinico per
tamento del polmone per ogni singola combinazione valutare il reclutamento alveolare.
di VT e PEEP; valutare il potenziale di reclutamento
polmonare; monitorare nel tempo, al letto del paziente,
10 stress meccanico. Misurazione dello "Stress Index"
• Tecnica della diluizione (tramite rebreathing) dell’elio: durante ventilazione a flusso costante
11 paziente viene scollegato dal ventilatore e collegato
Le misure della Pp]at, della pressione transpolmonare, della
a una borsa, ermetica e in grado di riassorbire la C 0 2
FRC sono delle misure definite statiche e che forniscono
contenente una concentrazione nota di elio (gas inerme).
informazioni sul comportamento elastico del sistema respi­
Dopo una decina di insufflazioni eseguite manualmente
ratorio in modo puntuale. Nel tentativo d introdurre un tool al
(quando non vi è più differenza tra la concentrazione di
letto del paziente che potesse, respiro per respiro, monitorare
elio nella borsa e nel polmone), tramite la misurazio­
l’eventuale stress meccanico, alcuni autori hanno pensato
ne della concentrazione di elio all’interno della borsa
di utilizzare l’analisi nel tempo del profilo della pressione
è possibile calcolare la FRC grazie alla formula [22]:
delle vie aeree durante ventilazione a flusso costante [26],
FRC = (Vb X Ci/Cf) - Vb; dove Vb è il volume della borsa
Tale sistema di monitoraggio si chiama Stress Index [21].
e Ci/Cf sono rispettivamente la concentrazione iniziale e
Analizzando la morfologia della curva di pressione delle vie
finale di elio all'interno della borsa.
aeree nel tempo (Paw-t) durante il periodo di inspirazione a
• Tecnica del wash out dei gas: si tratta di una metodica
flusso costante è possibile rilevare la presenza di reclutamento/
che permette di calcolare la FRC misurando le concen­
dereclutamento e/o sovradistensione alveolare (Figura 5.9).
trazione di un gas “traccia” (non tossico e poco solubile
Una concavità verso il basso di Paw-t indica il progressivo
nel sangue e nei tessuti, come, per esempio, l’azoto o
aumento in compliance durante l’inspirazione tidalica, men­
l’ossigeno) in un circuito aperto e tramite il wash in/
tre una concavità verso l’alto di Paw-t indica una progressiva
wash out del gas [23]. Mettendo in relazione le concen­
diminuzione in compliance durante l’insufflazione tidalica
trazioni del gas, all’inizio e al termine di un “lavaggio” del
(vedi Figura 5.9).
gas stesso (normalmente eseguito con un aumento della
Il valore dello stress meccanico legato al reclutamento/
F i02), con il volume corrente inspiratorio ed espiratorio
dereclutamento e/o sovradistensione può essere quantificato
si può ottenere il volume polmonare corrispondente alla
attraverso un’apposita equazione {Stress Index):
FRC. I metodi attualmente più affidabili [23] (per la loro
semplicità e per la possibilità di non dover aumentare Paw = a • tb + c
esageratamente la F i0 2 durante la procedura) sono la
tecnica del wash out/wash in dell’azoto modificata di In questo caso, i coefficienti a e c sono costanti e il coeffi­
Olegard e la tecnica di wash out con ossigeno di Eichler ciente b è un numero adimensionale che descrive la forma
[23, 24]. Patroniti et al hanno confrontato la misurazione del profilo Paw-t. Se il coefficiente b è < 1 il profilo Paw-t
dell’EELV con tali metodiche {End Respiratory Lung presenta una concavità verso il basso (la compliance aumenta
Volume, ovvero FRC in corso di ventilazione meccanica con l’insufflazione), mentre se il coefficiente b è > 1 il pro­
con PEEP, come indice di redistribuzione del VT e di filo Paw-t presenta una concavità verso l’alto (la compliance
reclutamento alveolare) con quella ottenuta tramite TC diminuisce con l'insufflazione). Infine, se b è = 1 il profilo
e tramite il metodo semplificato di diluizione con elio Paw-t è una linea retta e la compliance rimane costante du­
[22]. Gli Autori hanno dimostrato l’esistenza di un buon rante l’insufflazione. Il monitoraggio continuo dello Stress
grado di correlazione: dai dati emerge infatti come la Index potrebbe essere utile per mettere in atto una strategia
differenza assoluta tra i valori di EELV ottenuti tramite ventilatoria protettiva per il polmone.
88 C A P IT O L O I 5 Monitoraggio della ventilazione m eccanica

b = 0 ,7 0

FIGURA 5 .9 La presenza di fenom eni di reclutam ento e dereclutam ento e/o sovradistensione alveolare può essere valutato attraverso l ’analisi
del profilo della curva di pressione delle vie aree nel tem po durante ventilazione a flusso costante.

Tecnica a oscillazione pressoria forzata respiratorio è un’unità di misura complessa rappresentata da

(Forced Oscillation Tecnique, FOT) due componenti:

Un nuovo metodo non-invasivo di valutazione della mec­ • la resistenza (che esprime, come già descritto, le proprietà
canica respiratoria è la tecnica basata sul registro delle dissipative del sistema respiratorio), che verrà calcolata
oscillazioni di flusso e pressione all’interno del sistema come quoziente tra la componente oscillatoria della pres­
respiratorio, proposta per la prima volta da Du Buois et al sione in fase con il flusso e l’ampiezza di oscillazione del
nel 1956 [28, 29], flusso, verrà espressa in cmlLO/L
Nel paziente intubato, la FOT (Forced Oscillation Tecni­ • la reattanza (unità relazionata all’energia accumulata
que) è basata sull’applicazione di un generatore di oscilla­ dal sistema respiratorio durante le diverse fasi della re­
zioni pressorie (di circa 2 cmH20 ) forzate a bassa frequenza spirazione, dipendente dalle caratteristiche inerziali ed
(2 Hz nel paziente sedato e curarizzato; nel paziente non elastiche del sistema) che verrà calcolata come quozien­
te tra la componente oscillatoria della pressione non in
curarizzato viene utilizzata una frequenza maggiore della sua
frequenza respiratoria) all’apertura delle vie aeree [30]. Uno fase con il flusso e l’ampiezza di oscillazione del flusso;
pneumotacografo e un trasduttore di pressione registrano rappresenterà un indice dell’elastanza e verrà espressa
rispettivamente le variazioni di flusso e pressione a livello nella medesima unità di misura del parametro precedente
delle vie aeree (Figura 5.10). Questi dati (rielaborati e filtrati) (cmlLO/L).
permettono di ottenere, tramite un’analisi della relazione tra L’utilità clinica della FOT in corso di ARDS per il settaggio
le oscillazioni di flusso e pressione, un valore della cosiddetta di una strategia ventilatoria protettiva comunque è ancora
impedenza del sistema respiratorio. L’impedenza del sistema oggetto di studio.
C A P IT O L O I 5 Monitoraggio della ventilazione m eccanica 89

PEEP intrinseca statica e dinamica

Un’importante questione in corso di ventilazione parziale assi­
stita è quella relativa al monitoraggio della PEEP intrinseca.
Una misurazione non invasiva della PEEPtot può essere ottenuta
registrando il tracciato Pao durante una pausa prolungata di fine
espirazione, mentre il paziente mette in atto alcuni tentativi
di respiro contro l’occlusione delle vie aeree (Figura 5.11).
Assumendo che tra due tentativi di respiro i muscoli respiratori
siano rilassati, in quel momento il valore di Pao corrisponde alla
PEEPlol. L’accuratezza di questo metodo (inizialmente propo­
sto da Gottfried et al) è criticamente dipendente dall’esperienza
dell'operatore: in alcuni pazienti il periodo di rilassamento
muscolare potrebbe essere troppo breve per permettere una
corretta misurazione della PEEPtot. Inoltre, se c’è un’attivazio­
ne dei muscoli espiratori durante la pausa di fine espirazione,
la misurazione della PEEPtot risulta poco affidabile.
La misurazione invasiva della PEEP intrinseca dinamica
(PEEPj dyn) risulta essere il gold standard in pazienti sottoposti
ad assistenza ventilatoria parziale. Il metodo è basato sulla
misurazione continua di flusso, Pao, Pes ed eventualmente
pressione gastrica (Figura 5.12). Per generare un flusso in­
spiratorio, un paziente con PEEP intrinseca deve generare
una pressione pleurica negativa che eguagli e superi il valore
stesso della PEEP intrinseca. Di conseguenza, la PEEPj dyn
FIGURA 5 .1 0 In (A) è raffigurata una rappresentazione schem atica del­ è il valore della deflessione della Pes dall’inizio dello sforzo
l'apparato per l’im postazione tecnica della FOT. Il generatore di oscillazioni
inspiratorio al punto in cui inizia il flusso inspiratorio posi­
pressorie viene posizionato in parallelo al ventilatore, m entre le variazioni
tivo. Un prerequisito cardine per questo metodo è la corretta
di flusso (F) e p ressione (P) vengono rilevate, rispettivam ente, da uno
pneum otacografo e da un trasduttore di pressione. In (B) vengono illu ­ identificazione del punto di inizio dello sforzo inspiratorio
strate le curve di flusso e volum e rilevate. (Modificata da Navajas D, Farre sul tracciato della Pes. Se il paziente non mette in atto alcuno
R. Forced oscillation assessment o f respiratory mechanics in ventilated sforzo espiratorio, l’inizio dello sforzo inspiratorio può essere
patients. Crit Care 2001 ;5(l):3-9) identificato con facilità da un operatore con esperienza, dal
momento che la Pes cambia repentinamente la sua pendenza
all’inizio della contrazione dei muscoli inspiratori. Dall’altro
lato, se il paziente attiva i suoi muscoli espiratori, il punto
M ONITORAGGIO DELLA MECCANICA
esatto in cui comincia l’inspirazione non può essere identifi­
RESPIRATORIA DURANTE SUPPORTO cato dal solo tracciato della Pes, perché in questo caso l’im­
MECCANICO PARZIALE provvisa diminuzione della Pes all’inizio dell’inspirazione
Nelle modalità di ventilazione a supporto ventilatorio par­ potrebbe dipendere sia dal termine dello sforzo espiratorio,
ziale, ogni sforzo inspiratorio spontaneo è sostenuto da una sia dall’inizio dello sforzo inspiratorio. Di conseguenza, è pra­
pressione positiva applicata dal ventilatore. Il livello di pres­ ticamente impossibile identificare l’esatto punto in cui inizia
sione fornita può essere impostata, come nella ventilazione 10 sforzo inspiratorio, a meno che venga misurata l’attività
a supporto di pressione (PSV), o variabile in base alla stima muscolare espiratoria. Tale misurazione può essere ottenuta
istantanea dello sforzo inspiratorio, come nella ventilazio­ direttamente, per esempio attraverso l’elettromiografia del
ne assistita proporzionale (PAV). Un promettente sistema muscolo traverso dell’addome, o indirettamente, registrando
sperimentale di supporto ventilatorio parziale è basato sulla 11 tracciato della pressione transdiaframmatica (ottenuto dalla
misurazione del segnale elettromiografico del diaframma, sottrazione digitale della pressione esofagea e gastrica).
ottenuto tramite un sistema di elettrodi posizionati nell’eso­
fago (assistenza ventilatoria regolata da un input neuronaie, M ONITORAGGIO DELLA VENTILAZIONE
NAVA). Nei sistemi di ventilazione parzialmente assistita, MECCANICA E DISSINCRONIA
il flusso e il volume ottenuti dipendono dall’interazione tra
lo sforzo del paziente, l’algoritmo dell’assistenza a pres­
PAZIENTE-VENTILATORE
sione positiva e le caratteristiche meccaniche del sistema La dissincronia paziente-ventilatore viene definita come una
respiratorio. condizione caratterizzata dalla discordanza tra lo stimolo
90 C A P IT O L O I 5 Monitoraggio della ventilazione m eccanica

Blocco di pausa di fine

espirazione

| PEEP estèrna applicata PEEP,ot

FIGURA 5.11 Traccia di flusso, pressione delle vie aeree e pressione esofagea durante una pausa di fine espirazione. Il valore di PEEPtot è misurato
com e il valore di pressione delle vie aeree tra due sforzi respiratori contro vie aeree chiuse artificialm ente dal blocco di pausa di fine espirazione.

neuronaie a compiere uno sforzo respiratorio e l’atto assistito

erogato dal ventilatore.
La dissincronia è evidente in tutte le modalità di ventila­
zione meccanica assistite ed è causata da fattori che riguar­
dano sia il paziente sia il ventilatore.
La dissincronia è causa di un aumento del lavoro respi­
ratorio e del fabbisogno di sedazione e di conseguenza può
aumentare la dipendenza dal ventilatore stesso ed essere essa
stessa causa di morbilità. Circa un quarto dei pazienti intubati
presentano fenomeni di asincronia in corso di ventilazione
meccanica assistita [31].
L’analisi al letto del paziente delle curve di flusso e pres­
sione delle vie aeree permette di riconoscere la dissincronia
paziente-ventilatore, permettendo degli interventi atti a mi­
gliorare tale interazione.
L’asincronia paziente-ventilatore viene classificata come
FIGURA 5 .1 2 Traccia di flusso, volum e, p ressione delle vie aeree e
asincronia durante la fase di trigger, asincronia durante la
pressione esofagea in un paziente in respiro spontaneo, al quale è stata
applicata una p ressione p ositiva con tinu a (CPAP). Il valore di PEEP
fase di pressurizzazione delle vie aeree e asincronia durante
intrinseca dinamica corrisponde al valore di pressione esofagea dal momento la fase espiratoria [32]; tale classificazione tiene conto della
in cui inizia la sua deflessione fino a quando inizia il flusso inspiratorio. fase del ciclo respiratorio in cui l’asincronia si realizza.
C A P IT O L O I 5 Monitoraggio della ventilazione m eccanica 91

Asincronia durante la fase di trigger

L’asincronia durante la fase di trigger si realizza nelle pri­
missime fasi di un respiro assistito, ovvero durante l’inne­
sco della fase inspiratoria, una volta riconosciuto lo sforzo
inspiratorio del paziente da parte del ventilatore. Il trigger
può essere un valore di pressione, di flusso o una forma di
flusso che il ventilatore riconosce per poter erogare flusso
inspiratorio. Si riconoscono almeno tre tipi di asincronia
dovuti a un problema di trigger:
1. autotrigger (definito come un atto erogato in assenza di
una contrazione dei muscoli inspiratori)
2. eccessivo delay del trigger (definito come un tempo molto
lungo intercorso tra lo sforzo inspiratorio e l’innesco del
ventilatore da parte del trigger)
3. sforzo inefficace (definito come l’impossibilità dello sfor­
zo inspiratorio del paziente di innescare il ventilatore).

Autotrigger
La dissincronia inspiratoria causata da un fenomeno di auto­
trigger è caratterizzata da un atto erogato dal ventilatore, in
assenza di uno sforzo inspiratorio. Condizioni che possono
determinare autotriggering sono: la presenza di acqua nel
circuito del ventilatore, la presenza di perdite o una bassa
soglia di innesco del trigger sia a pressione sia a flusso. Esi­
stono anche delle cause legate al paziente come un basso
drive respiratorio e una ridotta frequenza respiratoria. In
queste condizioni, infatti, il flusso espiratorio rimane a zero
per lungo tempo favorendo l'innesco del trigger da fattori
diversi dallo sforzo del paziente. Una gittata sistolica elevata
come nei soggetti giovani, o la trasmissione delle semplici
oscillazioni cardiache [33] possono innescare il trigger del FIGURA 5 .1 3 Traccia di pressione delle vie aeree, flusso e pressione
ventilatore. esofagea d u ran te ven tilazion e in pressure support. Si può osservare
E possibile riconoscere la presenza di autotrigger esami­ com e il secondo respiro avvenga in assenza di sforzo inspiratorio. ovvero
in assenza di deflessione sulla traccia di pressione delle vie aeree o pres­
nando le tracce sia di pressione sia di flusso. sione esofagea. I tempi inspiratori e la m orfologia degli atti respiratori con
L’evenienza più semplice è caratterizzata dall’assenza trigger efficace e in presenza di autotrigger sono differenti. (Modificata da
della caduta di pressione all’inizio dell'inspirazione, infatti Georgopoulos D, Prìnianakis G. et al. Bedside waveforms interpretation
pur in assenza di tale caduta in presenza di autotrigger è pos­ as a tool to identify patient-ventilator asynchronies. Intensive Care Med
sibile osservare un atto erogato dal ventilatore (Figura 5 .13). 2006;32(1):34-47)

Comunque, in presenza di trigger a flusso è possibile che

la caduta di pressione, specie in presenza di resistenze del
Il punto in cui improvvisamente il flusso espiratorio
circuito molto basse, sia minima e quindi difficile da indi­
decresce durante l’espirazione alterandone la sua normale
viduare. La presenza di autotrigger può essere rilevata dalla
morfologia raggiungendo la linea dello zero, indica l’inizio
presenza di respiri sincroni con le oscillazioni cardiache.
della fase di trigger. Il tempo intercorso tra questo punto
L’autorigger può essere ridotto aumentando la soglia
e il punto in cui la pressione delle vie aeree inizia a cre­
di pressione o di flusso del trigger, valutando la presenza
scere rappresenta il triggering delay (Figura 5.14). Se que­
di eventuali perdite nel circuito e aumentando il drive del
sta brusca riduzione del flusso espiratorio non è seguita da
paziente, ovvero riducendo il livello di sedazione, o correg­
un atto erogato dal ventilatore meccanico, si realizza uno
gendo un’eventuale alcalosi respiratoria.
sforzo inefficace. Peraltro sforzi inefficaci è possibile che si
realizzino anche durante la fase inspiratoria e possono essere
Eccessivo ritardo del trigger e sforzo inefficace individuati come un improvviso aumento del flusso inspirato-
Tali condizioni possono essere riconosciute esaminando la rio durante modalità pressure support [31, 34], La causa più
traccia di flusso durante la fase espiratoria. frequente di eccessivo ritardo del trigger e sforzo inefficace è
92 C A P IT O L O I 5 Monitoraggio della ventilazione m eccanica

FIGURA 5 .1 4 (A) Traccia di pressione delle vie aeree, flusso e pressione esofagea durante ventilazione in pressure support. Si può osservare come
l ’inizio dello sforzo inspiratorio corrisponda al punto in cui il flusso espiratorio repentinam ente decresce, invece il flusso inspiratorio incominci con un
certo ritardo. Tale intervallo rappresenta il trigger delay. (B) Traccia di flusso e pressione delle vie aeree in un paziente che m ostra diversi sforzi inefficaci.
Le frecce indicano gli atti inefficaci, che sono riconoscibili com e piccoli aum enti della traccia di flusso in espirazione, a cui corrispondono delle lievi
deflessioni nella traccia di pressione delle vie aeree. (Modificata da Georgopoulos D, Prinianakis G, et al. Bedside waveforms interpretation as a tool to
identify patient-ventilator asynchronies. Intensive Care Med 2006;3 2 (l):34-47)

l 'iperinflazione dinamica che si accompagna alla presenza di del tempo inspiratorio attraverso un aumento del tempo espi­
PEEPr La presenza di PEEP;, infatti, rappresenta un aumento ratorio è una misura che si è dimostrata efficace nel ridurre
del carico elastico che il paziente deve eguagliare per poter gli sforzi inefficaci in questa popolazione di pazienti [31].
raggiungere il valore soglia del trigger; la presenza di PEEP; è Inoltre è opportuno verificare che il livello di sedazione
determinata da volumi polmonari maggiori rispetto al volume e/o il valore di pressione (o di flusso) del trigger non siano
di aria presente nei polmoni a FRC ovvero all’equilibrio a fine troppo elevati.
espirazione. L’iperinflazione dinamica è un fenomeno che si
osserva spesso nei pazienti BPCO e si realizza a causa di un
Asincronia durante la fase di pressurizzazione
volume corrente e di una frequenza respiratoria elevata, di
un tempo espiratorio troppo breve o per importanti ostruzioni
delle vie aeree e fase di ciclaggio
al flusso espiratorio. Altre cause sono rappresentate da un Tale tipo di asincronia è dovuta a una dissociazione tra lo
basso drive respiratorio, da debolezza dei muscoli respiratori. sforzo inspiratorio del paziente e la pressurizzazione delle
Ci sono anche delle cause legate al ventilatore meccanico, vie aeree da parte del ventilatore sia in termini di tempo
infatti elevati livelli di assistenza respiratoria, o una ritardata necessario a raggiungere la pressione di picco prescelta, sia
apertura della valvola espiratoria possono essere delle cause. in termini di valore assoluto di pressione che può essere o
L’eccessivo ritardo del trigger e gli sforzi inefficaci possono troppo bassa o troppo alta rispetto alle esigenze metaboliche
essere corretti mettendo in atto tutte quelle misure idonee a e respiratorie del paziente. In generale una pressurizzazione
ridurre l’iperinflazione dinamica come, per esempio, ridurre troppo lenta o troppo veloce si accompagna a fenomeni di
il volume corrente, ridurre la frequenza respiratoria e il tempo dissincronizzazione e disadattamento dal respiratore per tale
espiratorio, aggiungere una PEEP esterna adeguata per con­ ragione è opportuno tarare tale velocità in base alle caratteri­
trobilanciare il carico elastico offerto dalla PEEP;. stiche meccaniche di ogni singolo paziente [35].
In pazienti dipendenti dalla ventilazione meccanica con
problemi di weaning dalla ventilazione meccanica è stato
Asincronia espiratoria
dimostrato che la riduzione progressiva del volume corrente
fino a 6 mL/kg del peso predetto rappresenta la misura più Tale asincronia si realizza quando la fine dell’inspirazione
efficace per ridurre gli sforzi inefficaci senza peraltro deter­ meccanica è in anticipo o in ritardo rispetto alla inspirazione
minare l’insorgenza di fatica respiratoria. Anche la riduzione neurale del paziente. Per ovviare tale asincronia i moderni
C A P IT O L O | 5 Monitoraggio della ventilazione m eccanica 93

0,8

0,4

0
- 0 ,4

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-10

FIGURA 5 .1 5 Traccia di flusso, pressione delle vie aeree e tracciato elettrom iografico del m uscolo espiratorio retto d ell’addom e in m odalità
pressure support. Si può osservare com e in concom itanza della contrazione dei m uscoli espiratori si realizzi un aum ento di pressione delle vie aeree che
si accom pagna a un rapido decrem ento del flusso inspiratorio.

ventilatori sono dotati della possibilità di modificare il ciclag­ parte da volume polmonare maggiore di quello di equilibrio
gio del ventilatore in espirazione. Comunemente è possibile alla fine dell’inspirazione.
modificare la percentuale di caduta del picco di flusso rispetto Tale condizione può essere causata da un basso livello di
al quale il ventilatore cicla in fase espiratoria. Nel caso in cui pressione in pressure support, una bassa costante di tempo
l’inspirazione meccanica termina prima dell’inspirazione del sistema respiratorio, un valore di flusso troppo alto per
neurale (ovvero precoce apertura della valvola espiratoria), determinare il ciclaggio del ventilatore, o iperinflazione
ci si trova nella condizione in cui il paziente continua ad atti­ dinamica.
vare i muscoli inspiratori, in questo caso il flusso espiratorio Al contrario può accadere che l’inspirazione meccanica
invece di seguire il suo normale andamento legato al delta duri più a lungo dell’inspirazione neurale, ovvero che si
tra la pressione di ritorno elastico del sistema respiratorio e realizzi un ritardo nell’apertura della valvola espiratoria.
la pressione atmosferica o la PEEP, subisce delle alterazioni Sebbene questa sia una condizione più difficile da valu­
nella sua morfologia. Un pattern frequente che è possibile os­ tare, può essere riconosciuta in modalità pressure support
servare è quello per cui il flusso espiratorio perde la sua forma come una riduzione del flusso inspiratorio seguita da una
di riduzione esponenziale in fase espiratoria assumendo una riduzione esponenziale a fine inspirazione. In alcuni casi
riduzione meno marcata che si realizza perché l’attivazione si associa, o per la fine della contrazione dei muscoli in­
dei muscoli inspiratori in espirazione di fatto determina una spiratori o per una contrazione dei muscoli espiratori, un
riduzione del flusso espiratorio (vedi Figura 5.14). In alcuni aumento della pressione delle vie aeree a fine inspirazione
casi, se i muscoli inspiratori sono ancora attivi e generano (Figura 5.15) [32],
sufficiente “forza”, accade che quando il flusso raggiunge la Tale condizione può essere causata da un livello eccessivo
linea dello zero un nuovo atto viene triggerato; tale respiro di di pressione in modalità pressure support, da una costante di
solito è più breve del precedente poiché la pressione settata tempo molto lunga del sistema respiratorio o da una bassa
sul ventilatore viene raggiunta prima, dal momento che si soglia di flusso per il ciclaggio del ventilatore.
 Capitolo 6

Supporto farmacologico
della funzione respiratoria
Giovanna M ercurio e Massimo Antonelli

Numerose terapie farmacologiche sono state utilizzate nel Cause dirette di danno polmonare includono le infezioni
corso degli anni nel trattamento di pazienti critici affetti batteriche e/o virali, l’aspirazione di contenuto gastrico, il
da insufficienza respiratoria. Il razionale dell’impiego del trauma toracico chiuso con contusione polmonare, l’aspira­
supporto farmacologico si basa sulla comprensione dei zione di meconio nei neonati, l’annegamento, le radiazioni
meccanismi fisiopatologici che sostengono l’insufficienza toraciche, l’iperossia e la inalazione di fumi e altre sostanze
respiratoria e varia pertanto nel paziente con patologia tossiche.
acuta o con riacutizzazione di un’insufficienza respiratoria Cause indirette sistemiche includono la sepsi, le ustioni,
cronica. lo shock ipovolemico, il trauma, le trasfusioni multiple e la
Partendo da tali presupposti, nel presente capitolo si pancreatite. La fisiopatologia dell’ALI/ARDS è particolar­
discuteranno i principali trattamenti farmacologici di sup­ mente complessa in caso di insulti sistemici, quali la sepsi,
porto della funzione respiratoria, con particolare riguardo in cui si determina una sindrome infiammatoria sistemica
alla farmacoterapia dei pazienti critici con Acute Lung Injury e/o il coinvolgimento multiorgano [2]. La patologia siste­
(ALI)/Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) e con mica delle forme di ALI/ARDS indirette limita significati­
riacutizzazione di Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva vamente l’efficacia del trattamento farmacologico, che ha
(BPCO). come target primario il danno polmonare.
Le analisi post hoc di 2 recenti trial clinici sull’utilizzo
LIMITI DELLA SPERIMENTAZIONE della terapia con surfactante in corso di ALI/ARDS hanno
DI TRATTAMENTI FARMACOLOGICI infatti dimostrato un’efficacia maggiore del trattamento,
oggetto della sperimentazione, in caso di danno polmonare
IN CORSO DI ALI/ARDS
primario rispetto alle forme da insulti indiretti [3, 4],
Lo standard terapeutico nel trattamento dell'ALI/ARDS è La difficoltà maggiore nel testare e valutare l’efficacia
rappresentato dal supporto ventilatorio con strategia protet­ del trattamento terapeutico in pazienti con ALI/ARDS è
tiva a bassi volumi polmonari [1], non oggetto della presente rappresentata, non solo dall’eziologia multifattoriale della
discussione, dal management ristretto della terapia fluidica, patologia stessa, ma anche dall’eterogeneità delle popola­
dall’apporto nutrizionale e dal trattamento specifico del­ zioni prese in esame. Un qualsiasi trattamento farmacologi-
l’agente eziologico del danno polmonare, qualora identifi­ co può pertanto dimostrarsi efficace nel ridurre il danno pri­
cabile. mario o sistemico, ma i benefici sulla sopravvivenza e/o su
Il trattamento farmacologico dell’ALI/ARDS deve altri outcome clinici a lungo termine sono limitati da fattori
considerare le cause specifiche che sono alla base del confondenti, quali l’età, le comorbilità e gli aspetti multifat-
danno polmonare. In particolare, è rilevante distinguere tra toriali della patologia di base. In considerazione di quanto
ALI/ARDS da danno polmonare diretto e da cause sistemi­ suddetto, la valutazione dell’efficacia della farmacoterapia
che (indirette, non polmonari). in corso di ALI/ARDS richiede l’utilizzo di trial clinici
© 2012 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.
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96 C A P IT O L O I 6 Supporto farmacologico della funzione respiratoria

T A B E L L A 6.1 Targ et te ra p e u tici e m e c c a n is m o di a z io n e d ei p rin cip a li ag enti farm a co lo g ici im p ieg ati n ella fase
e ssu d a tiv a d e ll'A L I/A R D S

Target terapeutici M eccan ism o di azione Agenti terapeutici

Riduzione del mismatch VA/ Q c a t Q c agli alveoli ventilati ¡N O , prostacicline aerosolizzate

T vasocostrizione ipossica in aree non Alm itrina
ventilate Calfactant, proteina C ricombinante del
T tensione superficiale e V A su rfactante
i form azione di trombi e T Q c Proteina C attivata, FFR-rFVIlac, rTFPId
■l edema interstizio-alveolare ß2 agonisti

Riduzione dell'infiammazione Antagonizzare recettore T N F-a e anti-TN F-a, bloccanti il recettore per il
Antagonizzare IL-8* T N F-a , pentossifillina
Bloccare il legame C D 4 0 e il suo ligando Anticorpi m onoclonali anti-IL-8
Ridurre la produzione di citochine Anticorpo m onoclonale anti-CD 40 (MR1)
infiammatorie Cisatracurio besilato

Riduzione del danno ossidativo Inibizione PD E1 Pentossifillina

Inibizione form azione radicali iberi Pentossifillina, N ACE, S O D h
d e ll'0 2

V/JQc1- ventilazione alveolare/perfusione capillare; iN O b: ossido nitrico inalatorio; FFR-rFVIIac: fattore VII ricombinante; rTFPId: inibitore ricombinante
della via del fattore tissutale; TNF-ae: tumor necrosis factor-a; IL-8f: interleuchina-8; NACB: N-acetilcisteina; SO D h = superossidodismutasi;
PDE1= phosphodiesterase Inhibitor.

randomizzati, che includano un campione ampio di pazienti Target terapeutici potenziali nella fase essudativa sono il
e che siano disegnati in modo tale da controllare l’eteroge­ miglioramento della perfusione e del mismatch tra ventila­
neità della popolazione presa in esame e delle variabili di zione alveolare (VA) e perfusione capillare ( Q c ) , dell’altera­
outcome. zione del surfactante, la riduzione dell’edema, dell’ipossia,
dell’infiammazione, del danno ossidativo e dal danno del­
TRATTAMENTO FARM ACOLOGICO l’epitelio alveolare e dell’endotelio capillare (Tabella 6.1).
IN CORSO DI ALI/ARDS: PRESUPPOSTI La fase essudativa è seguita da una fase tardiva fibro-
proliferativa, caratterizzata dalla proliferazione dei miofi-
FISIOPATOLOGICI E TARGET TERAPEUTICI
broblasti e iperplasia delle cellule di tipo II, che inducono
Generalmente, l’ALI/ARDS è suddivisa in 2 fasi predo­ l’insorgenza di una fibrosi con deposito del collagene
minanti: la fase precoce essudativa e quella tardiva proli- nell’interstizio polmonare [6]. La fase fibroproliferativa
ferativa. Entro 12-72 ore dall’evento scatenante, la fase dell’ALI/ARDS si risolve lentamente, progredisce oppure
essudativa è caratterizzata dalla comparsa di edema inter­ rimane stabile.
stizio-alveolare, che si associa all’aumento della permea­ In contrasto alle terapie della fase essudativa, gli inter­
bilità della membrana alveolo-capillare [5], Nei successivi venti della fase proliferativa devono essere indirizzati verso
3-7 giorni il danno della barriera alveolo-capillare progredi­ gli elementi fisiopatologici di rimodellamento, riparazione
sce con il denudamento della lamina basale e la formazione e fibrosi polmonare (Tabella 6.2).
di membrane ialine intraiveolari. che contengono proteine I dettagli degli agenti farmacologici maggiormente utiliz­
piasmatiche, fibrina e depositi cellulari. Si attiva conte­ zati nella fase essudativa e fibroproliferativa dell’ALI/ARDS
stualmente la cascata coagulativa e del complemento, con saranno analizzati nel presente capitolo.
rilascio di citochine/chemochine infiammatorie e di radicali
liberi dell’ossigeno [6]. Il flusso e la perfusione polmonare TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
sono ridotti nella fase essudativa dell’ALI/ARDS, a causa NELLA FASE ESSUDATIVA DELL'ALI/ARDS:
della formazione di trombi, del sequestro intravascolare di
RIDUZIONE DEL MISMATCH VA/Q C
leucociti e piastrine, e dalla vasocostrizione ipossica. In que­
sta fase, l’attività del surfactante è danneggiata da molteplici Il principale obiettivo del trattamento dell’insufficienza
meccanismi, tra i quali l’interazione con le proteine sieriche respiratoria acuta nella fase essudativa dell’ALI/ARDS è
e altri inibitori [7, 8J; inoltre, il suo metabolismo, inclusa la di ridurre il mismatching VA/QC e migliorare gli scambi
produzione di apoproteine, è alterato dalla distruzione delle gassosi.
cellule alveolari di tipo II e/o dalla risposta infiammatoria Gli agenti farmacologici comunemente utilizzati nella
polmonare. fase essudativa dell’ALI/ARDS includono i vasodilatatori
C A P IT O L O I 6 Supporto farmacologico della funzione respiratoria 97

meccanica [14]. Inoltre, sebbene efficace nell’aumentare

T A B E L L A 6 .2 M e c c a n is m o di a z io n e d egli agenti l’ossigenazione durante le prime 24 ore di trattamento, e
farm aco lo g ici im p ieg ati n ella fase fib ro p ro life ra tiv a secondo alcuni dati anche nei successivi 4 giorni, l’NO per
d e ll'A L I/A R D S via inalatoria è significativamente correlato a un aumentato
M eccanism o di azione Agenti terapeutici
rischio di insufficienza renale acuta [14].
La terapia combinata tra NO per via inalatoria e altri
Risoluzione del danno Corticosteroidi
potenti vasocostrittori polmonari è, attualmente, oggetto
i proliferazione e Antagonisti PD G Fa, inibitori di studio [15]. Il razionale dell’impiego di vasocostrittori
differenziazione fibroblastica della produzione di proteine polmonari in corso di ALI/ARDS è rappresentato dal tenta­
mediate dal T G F -p b, agenti
tivo di potenziare, attraverso agenti terapeutici, il fenomeno
che promuovono l'apoptosi
fibroblastica, anti-CD 44 naturale della vasocostrizione polmonare ipossica.
In particolare, è stato dimostrato che l’almitrina redi­
i deposito matrice Ciclofosfam ide, azatioprina,
stribuisce il flusso polmonare dalle zone di shunt alle aree
interstiziale interferone, co lch icin a,
D -penicillam ina, ? M M PC più ventilate, in modo da migliorare l’accoppiamento VA/QC
[16]. L’associazione dell’almitrina con l’NO per via inalato­
PD G Fa: platelet derived growth factor; TGF-|3b; transforming growth
factor, MMPC: metalloproteinasi.
ria migliora gli scambi gassosi [15], ma, atutt’oggi, non sono
stati condotti studi randomizzati controllati con l’intento di
testare l’efficacia di tale trattamento combinato sulla soprav­
vivenza dei pazienti affetti da ALI/ARDS. Inoltre, l’utilizzo
dell’almitrina deve essere molto cauto, in considerazione del
per via inalatoria che aumentano il flusso sanguigno agli pericolo di peggiorare, attraverso la vasocostrizione polmo­
alveoli ventilati, i vasocostrittori selettivi che potenziano nare, l’ipertensione polmonare e di indurre un sovraccarico
il meccanismo di vasocostrizione ipossica nelle aree pol­ e/o la disfunzione ventricolare destra [17].
monari non ventilate, il surfactante esogeno che riduce la La prostaciclina è un potente vasodilatatore microcir­
tensione superficiale e aumenta la ventilazione alveolare, colatorio e inibitore dell’aggregazione piastrinica, che ha
gli anticoagulanti che antagonizzano la formazione dei indicazione in numerose patologie neonatali e dell’adulto.
trombi e incrementano il flusso sanguigno polmonare, e i Quando utilizzata per via aerosolica, la prostaciclina ha
(32 agonisti che riducono la formazione dell’edema inter- un’azione simile all’NO, in quanto favorisce il flusso pol­
stizio-alveolare. monare alle zone ventilate, senza determinare, tuttavia,
effetti sistemici. Alcuni studi hanno dimostrato che l’utilizzo
Agenti vasoattivi nella fase acuta essudativa della prostaciclina per via aerosolica determina un miglio­
ramento della funzione respiratoria pari a quello ottenuto
dell'ALI/ARDS
con l’impiego dell’NO per via inalatoria nei pazienti con
L’ossido nitrico (NO) è un mediatore endogeno, la cui prin­ ARDS [18, 19].
cipale azione cardiovascolare è la vasodilatazione, mediata
dalla riduzione nelle cellule muscolari lisce del calcio cito­ Surfactante esogeno nella fase acuta
plasmatico, legato all’incremento del guanosin-monofo-
essudativa dell'ALI/ARDS
sfato (GMP) ciclico NO dipendente [9, 10].
L’NO per via inalatoria migliora gli scambi gassosi, La riduzione della produzione del surfactante endogeno e le
aumentando la perfusione degli alveoli ventilati e favorendo, anomalie del suo metabolismo e funzione sono state ampia­
di conseguenza, un miglior accoppiamento VA/QC. mente documentate nei pazienti con ALI/ARDS [20, 21].
Uno studio pilota [11] e due importanti trial clinici L’applicazione terapeutica di surfactante esogeno riconosce
randomizzati controllati [12, 13] hanno dimostrato che un forte presupposto razionale e fisiopatologico nella fase
l’utilizzo di NO per via inalatoria migliora l’ossigenazione, essudativa dell’ALI/ARDS.
durante il primo giorno di trattamento, ma non cambia la Sperimentazioni su modelli animali in corso di ARDS
sopravvivenza. Tali risultati si confermano anche quando da aspirazione di contenuto gastrico [22], aspirazione da
11 trattamento è riservato ai soli pazienti responder all’NO, meconio [23], iperossia [24], lavaggi alveolari in vivo [25],
cioè quelli in cui la pressione parziale arteriosa dell’ossi­ insulto batterico o da endotossine [26], vagotomia [27].
geno (Pa02) aumenta del 20% rispetto al valore basale, polmonite virale [28] ecc., hanno dimostrato che la som­
durante i primi 10 minuti di erogazione dell’NO [13]. ministrazione di surfactante esogeno migliora la meccanica
Una metanalisi recente, che ha preso in considerazione respiratoria.
12 studi randomizzati sull’utilizzo dell’NO per via inalatoria Contestualmente, l’instillazione endotracheale di sur­
nell’ALI, ha chiaramente concluso che tale trattamento non factante esogeno (calfactant) nel trattamento dell’ALI in
migliora la mortalità, né riduce la durata della ventilazione età pediatrica ha dimostrato un notevole effetto benefico
98 C A P IT O L O I 6 Supporto farmacologico della funzione respiratoria

sulla mortalità [3]. Lo stesso trattamento in età adulta non Tale studio ha anche evidenziato la reale attività biologica
si è dimostrato efficace, tuttavia, nell’indurre un impatto dellTTFPl riducendo significativamente i complessi trom-
significativo sulla mortalità e neH’aumentare i giorni liberi bina-antitrombina e i livelli di interleuchina 6 (IL-6), senza
dalla ventilazione meccanica, sebbene abbia prodotto un maggiori eventi avversi.
miglioramento significativo dell’ossigenazione arteriosa in Recentemente è emerso un notevole interesse verso
uno studio clinico randomizzato [29]. l’impiego della proteina C attivata in corso di ARDS,
In un ampio studio randomizzato controllato, l'utilizzo dopo i risultati ottenuti dallo studio PROWESS [36]. Le
continuo di surfactante sintetico areosolizzato, nel tratta­ analisi hanno dimostrato che la somministrazione della
mento di ARDS secondarie a sepsi, non ha dimostrato alcun proteina C attivata determina una risoluzione più veloce
beneficio in termini di ossigenazione e sopravvivenza [30]. della disfunzione respiratoria [36] e una riduzione della
Una metanalisi recente ha preso in considerazione mortalità nei pazienti in cui la causa della sepsi severa è la
5 studi clinici sull’impiego della proteina C ricombinante polmonite [36]. È stato condotto uno studio randomizzato
del surfactante tramite instillazione per via endotracheale controllato versus placebo sull’utilizzo della proteina C
[31 ]. I risultati emersi da tale metaanalisi hanno evidenziato nel trattamento di 75 pazienti affetti da ALI [37], non
che non vi sono benefici in termini di sopravvivenza e di dimostrando differenze significative tra i due gruppi in
miglioramento degli scambi gassosi quando il trattamento termini di mortalità e giorni liberi dalla ventilazione mec­
viene effettuato sull’intera popolazione, mentre, nel sotto­ canica.
gruppo di pazienti con danno polmonare diretto o con
ARDS severa, definita come una richiesta di F i0 2 (frazione Farmaci che aumentano la clearance
inspirata di ossigeno) maggiore o uguale a 0,7, la sommini­ del fluido alveolare nella fase acuta
strazione di surfactante ha un impatto statisticamente signi­
essudativa dell'ALI/ARDS
ficativo sulla mortalità [31],
Numerosi studi hanno dimostrato che i pazienti affetti da
Farmaci che riducono la formazione ALI/ARDS hanno una compromissione del sistema di clea­
di trombi nella fase acuta essudativa rance dei fluidi alveolari [38, 39], La capacità di clearance
dell’accumulo fluidico dallo spazio alveolare non solo
dell'ALI/ARDS
è associata a una migliore risoluzione dell’insufficienza
In corso di ARDS si assiste all’attivazione della cascata coa­ respiratoria [39], ma correla significativamente con l'out-
gulativa e alla down-regulation di anticoagulanti endogeni, come clinico.
quali la proteina C attivata [32, 33], Farmaci (32 agonisti stimolano la clearance dei fluidi
Il fattore tissutale si lega al fattore VII per innescare la alveolari nel modello animale di danno polmonare [40], e
cascata coagulativa. L’inibizione di tale via della coagula­ prevengono l’edema da altitudine in volontari umani [41],
zione è attualmente oggetto di studio. Un recente studio monocentrico randomizzato in dop­
L’FFR-rFVIIa è un fattore Vlla ricombinante con un sito pio cieco (BALTI) ha valutato l’efficacia della sommini­
catalitico bloccato. Tale fattore ricombinante può legarsi al strazione di salbutamolo in 40 pazienti affetti da ARDS
fattore tissutale ma è incapace di attivare la cascata coagu­ [42]. L’utilizzo di salbutamolo riduceva significativamente
lativa [34]. In uno studio di fase II randomizzato-controllato l’acqua polmonare extracellulare. Tuttavia, tale riduzione
in doppio cieco versus placebo, con dosi incrementali del diventava significativa tra i due gruppi di studio solo dopo
fattore Vlla ricombinante [34], condotto recentemente su 4 giorni di trattamento. Ciò suggerisce che l’azione princi­
247 pazienti affetti da AL1/ARDS, non si è rilevato alcun pale del farmaco non sia solo quella di clearance del fluido
effetto benefico sull’outcome e sulla morbilità e addirittura alveolare (che si realizza entro pochi minuti o ore dall’ini­
nella coorte di pazienti che ricevevano dosi elevate si è regi­ zio del trattamento), ma anche di stimolare la riparazione
strato un incremento della mortalità e un aumentato rischio dell’epitelio alveolare.
di sanguinamento.
L’inibitore del fattore tissutale (TFPI) è un inibitore
endogeno della via intrinseca della cascata coagulativa. In TRATTAMENTO FARM ACOLOGICO
corso di ARDS, tale inibitore è inefficace nel bloccare l’at­ NELLA FASE ACUTA ESSUDATIVA
tività pro-coagulante del fattore tissutale, verosimilmente DELL'ALI/ARDS: RIDUZIONE
perché prodotto in una forma biologicamente inattiva [35]. DELL'INFIAMMAZIONE
Uno studio prospettico-randomizzato, placebo-controllato
E DEL DANNO OSSIDATIVO
[35], in singolo cieco condotto su 210 pazienti con sepsi
severa, trattati con la forma ricombinante del TFPI (rTFPI), L’ALI/ARDS è caratterizzata dal danno infiammatorio del­
ha dimostrato un trend verso la riduzione della mortalità a l’endotelio vascolare e dell’epitelio alveolare. Nell’ARDS
28 giorni nei pazienti con ARDS, rispetto al gruppo placebo. precoce, l’iperproduzione di citochine, chemochine, fat­
C A P IT O L O I 6 Supporto farmacologico della funzione respiratoria 99

tori di crescita e di specie chimiche reattive da parte dei recettore CD40 e il suo ligando. Il suo impiego riduce il
leucociti attivati e delle cellule polmonari residenti può danno polmonare da iperossia [63] e da radiazione [64]
determinare un danno più severo rispetto all’insulto ini­ nei modelli sperimentali. Tuttavia, studi successivi, effet­
ziale. Elevati livelli di mediatori dell'infiammazione sono tuati su topi deficienti di CD40 e del suo ligando (-/-), non
stati identificati nel broncolavaggio (BAL) alveolare, nel hanno confermato il miglioramento del danno polmonare
plasma e nel sangue di pazienti affetti da ALI/ARDS [43]. indotto dall’iperossia [65]; ulteriori sperimentazioni sono
Inoltre, è stato dimostrato che la persistenza di elevate con­ necessarie per valutare la reale efficacia dell’utilizzo del
centrazioni alveolari e piasmatiche di citochine proinfiam­ trattamento anti-CD40, prima di poterne raccomandare
matorie, in corso di ALI/ARDS, correla significativamente l ’uso clinico.
con una prognosi infausta [44, 45]. Questi dati forniscono Tra gli agenti terapeutici impiegati per la riduzione del
un forte razionale per l’impiego di agenti terapeutici antin­ danno infiammatorio in corso di ARDS, un cenno a parte
fiammatori o antiossidanti in pazienti affetti da ALI/ARDS, meritano i curari.
in singola terapia o in associazione agli interventi prece­ Uno studio pilota [66] effettuato su 36 pazienti con
dentemente descritti, che hanno come target le anomalie ARDS, randomizzati a ricevere la somministrazione di
del rapporto VA/QC. curaro o di placebo durante un trattamento ventilatorio
con strategia protettiva, ha suggerito che l ’infiammazione
nella fase precoce dell’ARDS possa essere limitata dal-
Agenti terapeutici antinfiammatori
l ’utilizzo di tali farmaci nelle prime 48 ore dall’esordio
Gli agenti terapeutici, che hanno come target specifico i della patologia. I pazienti sottoposti al trattamento con
mediatori dell’infiammazione, includono gli anticorpi o i curaro presentavano concentrazioni piasmatiche e nel
recettori solubili per il Tumor Necrosis Factor (TNF)-a [43, BAL significativamente inferiori di IL-6 e IL-8 rispetto
46], Finterleuchina (IL)-8 [47], e il ligando CD40 [48]. al gruppo trattato con placebo. Inoltre, tali pazienti
Il TNF-a è un importante mediatore proinfiammato­ mostravano un miglioramento dell’ossigenazione che
rio del danno polmonare acuto e svolge azioni cellulari persisteva ben oltre le 48 ore di trattamento con il curaro
dirette e indirette, inducendo il rilascio di IL-1p, che, a [66]. Una possibile spiegazione di tali risultati è che
sua volta, promuove il reclutamento polmonare di neu- l ’uso dei curari possa consentire l'ottimizzazione della
trofili attivati [49]. L’impiego di anticorpi anti-TNF-a o strategia ventilatoria protettiva, limitando in tal modo
di agenti capaci di bloccare il recettore per il TNF-a si il danno indotto dalla ventilazione meccanica e, conse­
è rivelato efficace nel ridurre la severità del danno pol­ guentemente, l'infiammazione.
monare in diversi modelli animali di ALI/ARDS [50, 51]. Partendo da questi presupposti, recentemente Papazian
Risultati simili sono stati ottenuti con l’utilizzo dell’an­ et al [67] hanno randomizzato 340 pazienti critici, affetti da
ticorpo monoclonale in pazienti adulti affetti da ARDS o ARDS in fase iniziale, a ricevere il trattamento con cisa-
sepsi [52], ma nessun beneficio è stato riportato in termini tracurio besilato (178 pazienti) o placebo (162 pazienti)
di sopravvivenza o di altri outcome a lungo termine [46, per 48 ore. La somministrazione precoce di cisatracurio
52]. La mancanza di benefici a lungo termine, nei suddetti besilato migliorava significativamente la mortalità a 90
studi, potrebbe essere imputabile all’eterogeneicità della giorni (p = 0,04) e con più giorni liberi dalla ventilazione
popolazione oggetto di sperimentazione, o al timing errato meccanica (p = 0,03) nel sottogruppo di pazienti con ARDS
di impiego. severa, senza causare un aumento significativo dell’inci­
L’IL-8 è una potente chemochina, che attrae i neutrofili denza di patologie neuromuscolari. 1 risultati emersi con­
[53] ed è capace di indurne l’apoptosi [54]. Livelli mag­ fermano l’ipotesi che l’utilizzo precoce del curaro possa
giormente elevati di IL-8 sono stati riscontrati nel lavaggio indirettamente minimizzare varie manifestazioni del danno
alveolare di pazienti con ARDS, rispetto ai volontari sani associato alla ventilazione meccanica [68], verosimilmente
e/o ai pazienti con edema polmonare su base idrostatica perché consente una migliore interazione ventilatore­
[55-57]. Il trattamento precoce con anticorpi monoclonali paziente con una migliore applicazione della strategia ven­
anti-IL-8 riduce significativamente il danno polmonare e tilatoria protettiva.
la mortalità, in modelli animali di ARDS da aspirazione di
contenuto gastrico [58] o da endotossine [47, 59],
Agenti terapeutici antiossidanti
Il CD40 è un recettore che viene espresso dalle cel­
lule derivate dal midollo osseo e dai fibroblasti polmonari Gli agenti terapeutici impiegati per contrastare il danno ossi­
[60-62]. La forma espressa dai fibroblasti polmonari, dativo includono la pentossifillina [69], l’N-acetilcisteina
attraverso il legame con il suo ligando, rappresenta una (NAC) [70, 71] e la superossidodismutasi (SOD) [72].
struttura di attivazione per la sintesi di citochine proin­ La pentossifillina è un inibitore della fosfodiesterasi e
fiammatorie. L’anticorpo monoclonale anti CD40, defi­ ha azione vasodilatante [69]. Il suo potenziale impiego in
nito MR1, è capace di interrompere l'interazione tra il corso di ALI/ARDS è quello di inibire la formazione dei
100 C A P IT O L O I 6 Supporto farmacologico della funzione respiratoria

radicali liberi dell’ossigeno attraverso l’aumento dei livelli A livello cellulare, i corticosteroidi agiscono attivando il
di adenosina monofosfato ciclica [73] e di antagonizzare la complesso citoplasmatico che si forma tra i recettori per i
produzione e l’azione del TNF-a [73], La sua reale efficacia corticosteroidi e le heut shock protein. Tale complesso, a
e i benefici sull’outcome non sono mai stati testati in studi sua volta, interagisce con il fattore nucleare attivato-/.B, ne
randomizzati controllati. previene il legame con il DNA e successivamente, l’attività
La NAC è un precursore del glutatione (GSH), un antios­ trascrizionale [85] (Figura 6.1). Numerosi studi hanno dimo­
sidante endogeno [71] presente nei polmoni sani. I livelli di strato che la resistenza e/o l’insensibilità del recettore per i
GSH sono al di sotto dei livelli fisiologici nel BAL di pazienti corticosteroidi, indotti dall’infiammazione sistemica, sono
con fibrosi polmonare e con ALI/ARDS [74, 75]. L'aumento processi generalizzati con un ruolo centrale nella mancata
dei livelli intracellulari di GSH induce la riduzione dei media­ risoluzione dell’ARDS [87, 88], Tale condizione è potenzial­
tori dell’infiammazione [70]. L’utilizzo della NAC, che non mente reversibile attraverso la somministrazione esogena di
ha solo proprietà antiossidanti ma promuove altresì la produ­ dosi quantitativamente adeguate e prolungate nel tempo di
zione di GSH, potrebbe essere razionale per limitare il danno corticosteroidi [89]. In un modello ex vivo di infiammazione
da radicali liberi dell’ossigeno, dalle endotossine batteriche sistemica [89], leucociti periferici naive sono stati esposti a
e/o dall’inibizione della sintesi di GSH [76-78]. Tuttavia, uno campioni plasmatici, prelevati da pazienti con ARDS persi­
studio indotto dall'ARDS Network sull’impiego della proci- stente, sottoposti a trattamento prolungato con metilpredniso-
steina in pazienti con ARDS, è stato interrotto prematura­ lone. Dopo l’esposizione, i leucociti naive manifestavano un
mente per l’evidente mancanza di benefici [79]. progressivo aumento del legame citoplasmatico tra il recet­
La SOD catalizza la conversione dell’anione superossido tore per i corticosteroidi e il fattore nucleare-AB, una conco­
in perossido di idrogeno, che viene successivamente conver­ mitante riduzione del legame di quest'ultimo con il DNA e,
tito in acqua dalla GSH perossidasi o dalla catalasi, un enzima successivamente, della trascrizione di TNF-a e IL-1p [90].
tetramerico che contiene eme. La forma extracellulare della Tali risultati hanno fornito un forte presupposto razionale per
SOD è presente nel polmone e nel tessuto cerebrale [80] e l'utilizzo del metilprednisolone in corso di ARDS.
si ipotizza possa avere attività antiossidante, al pari delle In un trial clinico randomizzato-controllato di fase II,
sue forme citoplasmatica e mitocondriale [81]. L’impiego di Meduri et al [90] hanno dimostrato che la somministrazione
SOD esogene per ridurre la produzione di anione superossido prolungata di basse dosi di metilprednisolone (1 mg/kg/die)
ha però lo svantaggio di indurre un aumento di perossido di nella fase precoce dell’ARDS (entro 72 ore dalla diagnosi)
idrogeno e del radicale idrossilico, se si eccede la capacità determinava la down-regulation dell’infiammazione siste­
fisiologica del sistema scavenger. La produzione di radicale mica, la risoluzione della disfunzione d’organo e la riduzione
idrossilico può infatti causare un danno polmonare severo, della durata della ventilazione meccanica e della degenza in
molto simile a quello indotto dal superossido [82]. terapia intensiva. Tuttavia, altri dati sull’utilizzo dei cortico­
Numerosi studi hanno dimostrato che l’instillazione endo- steroidi in fase precoce di ARDS non sono incoraggianti [91,
tracheale di enzimi antiossidanti, particolarmente se veicolati 92]. Attualmente l’impiego di tali farmaci è oggi riservato
da liposomi o coniugati al glicole polietilene, può proteggere alla sola fase fibroproliferativa.
dal danno ossidativo e/o mitigarne la sua severità [83, 84]. In uno studio [93] randomizzato-placebo controllato, in
doppio cieco, il trattamento prolungato con metilpredniso­
lone (2 mg/kg/die) è stato valutato in 16 pazienti (rispetto a 8
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO nel gruppo placebo) con ARDS persistente. Dopo 10 giorni
NELLA FASE FIBROPROLIFERATIVA di trattamento, tutti i pazienti che ricevevano il metilpredni­
solone manifestavano una riduzione del Lung Injury Score
DELL'ALI/ARDS
(LIS) maggiore o uguale a 1 punto, rispetto a solo 2 degli 8
I meccanismi fisiopatologici della fase fibroproliferativa pazienti (25%) nel gruppo placebo. La mortalità in terapia
suggeriscono che gli agenti terapeutici impiegati nella fase intensiva (0% vi 62%; p = 0,002) e ospedaliera (12% vs
tardiva dell’ALI/ARDS dovrebbero favorire la risoluzione 62%; p = 0,03) erano significativamente ridotte nel gruppo
del danno, ridurre la proliferazione e la differenziazione dei sottoposto al trattamento rispetto al gruppo che riceveva il
fibroblasti, e limitare il deposito della matrice interstiziale. placebo. La percentuale di complicanze era simile nei due
gruppi di studio. Rispetto al placebo, il trattamento con
Farmaci che riducono l'infiammazione metilprednisolone era associato inoltre a una riduzione
persistente nella fase fibroproliferativa significativa dei marker dell’infiammazione.
Più recentemente, l’ARDS Network [94] ha pubblicato
dell'ALI/ARDS
risultati meno incoraggianti sull’utilizzo del metilpredniso­
I corticosteroidi sono gli inibitori fisiologici più importanti lone in pazienti affetti da ARDS in fase tardiva. Questo studio
dell’infiammazione [85] e agiscono alterando centinaia ha evidenziato un aumento della mortalità a 180 giorni nel
di geni coinvolti nell’omeostasi della fase di stress [86]. gruppo di pazienti sottoposto al trattamento con corticosteroide
C A P IT O L O I 6 Supporto farmacologico della funzione respiratoria 101

Steroidi

Citochine M em brana cellulare

Recettore
per
citochine

NF-/<b

Com p lesso
inattivato

l/c-Ba

Nucleo

FIGURA 6.1 Schem a degli effetti degli steroidi suH’attivazione del fattore nucleare-kB. Il legame degli steroidi con il proprio recettore previene
l'attività trascrizionale del NF-ArB attraverso la form azione di un com plesso trascrizionale inattivo. Tale legame favorisce, inoltre, la produzione dell'ini-
bitore del NF-/.B, l ’IAB.

rispetto a quello che riceveva il placebo. Tuttavia, il metilpred- Farmaci che ristabiliscono il deposito
nisolone determinava un aumento del numero di giorni liberi e il turnover della matrice interstiziale
dalla ventilazione meccanica e da shock, in associazione con
nella fase fibroproliferativa dell'ALI/ARDS
un miglioramento dell’ossigenazione, della compliance del
sistema respiratorio e dei parametri emodinamici. Rispetto al La proliferazione e la migrazione dei fibroblasti negli essu­
placebo, il metilprednisolone non causava un aumento delle dati alveolari, in associazione con la differenziazione dei
infezioni nosocomiali, ma era associato a una maggiore inci­ fibroblasti in miofibroblasti e al deposito nell’interstizio
denza di patologie neuromuscolari. È importante sottolineare polmonare di materiale della matrice extracellulare ricco
che i due gruppi di studio non erano sottoposti allo stesso in collagene, danno inizio a una “alveolite fibrosante” e a
rischio di morbilità e mortalità. Infatti, si può supporre che foci fibrotici aH'interno dei polmoni danneggiati. L’attiva­
la mancanza di un programma di sorveglianza delle infezioni zione, la migrazione e la proliferazione dei fibroblasti, e la
nosocomiali, l’uso concomitante di curari e la sospensione produzione di collagene sono incrementati dalle citochine e
prematura del farmaco dopo l’estubazione, abbiano esposto dai fattori di crescita, inclusi il Transforming Growth Factor
i pazienti, sottoposti a trattamento con corticosteroide, a un (TGF)-(3, il Platelet Derived Growth Factor (PDGF), e il
rischio significativamente maggiore di acquisire complicanze. TNF-a. Agenti terapeutici che inibiscono potenzialmente la
I dati sull’impiego dei corticosteroidi nell’ARDS sono a fibrosi dipendente dai fibroblasti, includono gli antagonisti
tutt’oggi pochi e discordanti. Pertanto, ulteriori studi rando- del PDGF, gli inibitori della produzione di proteine della
mizzati-controllati sono auspicabili per valutare il bilancio matrice mediata dal TGF-(3, e, infine, agenti terapeutici
rischi-benefici della somministrazione dei corticosteroidi, che promuovono l’apoptosi fibroblastica, quali la relaxina
per stabilirne il timing e la durata dell’intervento, e, infine, e la lovastatina, e gli inibitori della PDGF tirosina-chinasi
la reale efficacia in termini di outcome a lungo termine. [95-97]. Altri agenti biologici, quali l’anticorpo anti-CD44,
102 C A P IT O L O I 6 Supporto farmacologico della funzione respiratoria

possono promuovere l’apoptosi e la risoluzione della fibro- Il gold standard del trattamento farmacologico è indiriz­
proliferazione [98], zato invece verso il miglioramento della funzionalità respi­
Agenti che potenzialmente potrebbero ridurre l’attività dei ratoria, la riduzione della sintomatologia e la prevenzione
fibroblasti e ridurre la formazione della matrice extracellulare degli episodi di riacutizzazione.
includono svariati agenti, quali, per esempio, la ciclofosfa-
mide [99], l’azatioprina [100] ecc. Tuttavia, non esistono dati Impiego di farmaci broncodilatori in corso
certi sul beneficio dell’utilizzo di questi agenti nel tentativo di
di BPCO: anticolinergici e p2 agonisti
mitigare o anche revertire il danno polmonare cronico. Esi­
stono, inoltre, due gruppi di enzimi, definiti metalloproteinasi Nei casi di BPCO lieve, la riduzione del rischio, attraverso la
(MMP), che svolgono un ruolo centrale nella fase fibroprolife- cessazione del fumo e l’impiego dei vaccini antinfluenzali,
rativa. Le MMP favoriscono una distribuzione bilanciata della in associazione con la somministrazione di broncodilatatori
matrice extracellulare che supporta la struttura e la funzione a breve durata di azione, è sufficiente per limitare significati­
polmonare sana, in contrapposizione alla formazione di tes­ vamente la sintomatologia. Quando il danno polmonare pro­
suto disorganizzato, cicatriziale e/o fibrotico, che predomina gredisce e la funzionalità respiratoria peggiora, il trattamento
invece nel polmone danneggiato. Uno sbilanciamento tra l’at­ prevede l’utilizzo regolare di uno o più broncodilatatori a
tività delle MMP e gli inibitori tissutali delle stesse (TIMP) lunga durata di azione, quali gli antagonisti muscarinici
promuove la composizione e la distribuzione anomala delle CLong-ActingMuscarinic Antagonist [LAMA]), anche cono­
proteine della matrice e contribuisce alla formazione della sciuti come anticolinergici, e/o i (i2 agonisti a lunga durata
fibrosi. Le MMP sono ridotte nel BAL di pazienti con ARDS di azione (LABA). È stato dimostrato che l’introduzione di
o con fibrosi polmonare interstiziale, mentre i TIMP appaiono tali farmaci nel piano terapeutico di pazienti con progres­
aumentati nei foci fibrotici polmonari [ 101 ]. La comprensione sione della patologia cronica determina una riduzione sog­
reale del ruolo svolto dalle MMP e dai TIMP nell’ambito gettiva della sintomatologia respiratoria, un aumento della
delle ARDS persistenti è ancora da chiarire; pertanto sono tolleranza allo sforzo e un miglioramento significativo della
necessari ulteriori studi sperimentali prima di poter proporre qualità della vita rispetto all’impiego dei soli broncodilatori
l’utilizzo di agenti terapeutici nell’uomo. a breve durata di azione [102], I LABA e i LAMA deter­
minano un effetto broncodilatatore attraverso meccanismi
CONCLUSIONI di azione differenti. Mentre i LABA agiscono stimolando
i recettori (32 adrenergici presenti sulle fibre muscolari lisce
La conoscenza sempre più dettagliata dei meccanismi fisio- delle vie aeree, i LAMA riducono la contrazione delle stesse
patologici che sostengono l'ALI/ARDS ha favorito, negli attraverso l’inibizione del tono colinergico, che contribuisce
ultimi anni, lo sviluppo di agenti terapeutici indirizzati verso a determinare la broncocostrizione nel paziente con BPCO.
specifici target biologici. L’utilizzo di tali agenti farmacolo­ Il salmeterolo e il formeterolo sono i 2 LABA attual­
gici non si è dimostrato, a tutt'oggi, univocamente efficace mente più utilizzati nel trattamento delle BPCO, in quanto
nel risolvere la patologia e/o revertire il danno persistente. è stato dimostrato che la somministrazione due volte al
In considerazione dell’eziologia multifattoriale dell’ALI/ giorno, non solo è ben tollerata dai pazienti con BPCO, ma
ARDS e dei numerosi elementi fisiopatologici alla base della migliora la sintomatologia e la sopravvivenza [103, 104].
patologia stessa, riteniamo che strategie farmacologiche plu- Rispetto al salmeterolo, il formeterolo ha una maggiore
ricombinate o in associazione con i trattamenti di supporto, rapidità di azione, che risulta vantaggiosa nei pazienti con
possano, in un prossimo futuro, amplificare in maniera signi­ BPCO moderata-severa [104].
ficativa le possibilità terapeutiche e determinare un impatto I LAMA hanno un’azione broncodilatatrice simile, se
sulla mortalità dei pazienti affetti da ALI/ARDS. non maggiore, rispetto ai LABA, e causano minori effetti
collaterali e di tachifilassi. Il loro utilizzo, prima o contem­
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO poraneamente a quello dei LABA, è stato ampiamente dibat­
tuto, e, attualmente, molti ritengono che i LAMA debbano
DELLA BPCO
considerarsi come gli agenti di prima scelta nel trattamento
La BPCO è una patologia cronica, caratterizzata dalla li­ della BPCO [105]. Tra gli agenti anticolinergici, il tiotro-
mitazione progressiva e irreversibile al flusso espiratorio, pio, somministrato una volta/die, è indicato nella terapia
causata dal restringimento e dalla fibrosi delle piccole vie di mantenimento della BPCO, poiché offre il vantaggio di
aeree, e dal danneggiamento della struttura della parete al­ una lunga durata di azione ed è efficace nel ridurre l’iperin­
veolare, che porta alla formazione dell’enfisema. flazione polmonare, nel migliorare significativamente la
Il management non farmacologico del paziente affetto da tolleranza allo sforzo, e nel ridurre la dispnea e la frequenza
BPCO include la riabilitazione polmonare, la ventilazione non degli episodi di riacutizzazione [106],
invasiva e la riduzione del volume polmonare, non oggetto La somministrazione combinata di LABA plus LAMA
della presente discussione. non solo non aumenta il rischio di effetti collaterali, ma si è
C A P IT O L O I 6 Supporto farmacologico della funzione respiratoria 103

rivelata particolarmente efficace nel trattamento dei pazienti era associata a una percentuale significativamente minore
che non rispondono al trattamento con singolo agente tera­ di fallimento terapeutico, dei costi sanitari e della durata
peutico [107]. della degenza ospedaliera rispetto alla somministrazione
endovenosa.
Utilizzo dei corticosteroidi
nel paziente con BPCO stabile Altri agenti terapeutici nel trattamento
e in corso di esacerbazione della BPCO
L’uso di corticosteroidi per via inalatoria, quali per Altri agenti terapeutici nel trattamento della BPCO includono
esempio il fluticasone e il budesonide, non è attualmente i mucolitici e gli inibitori della fosfodiesterasi 4 (PDE-4).
raccomandato in monoterapia nei pazienti con BPCO, L’utilizzo dei mucolitici ha un’efficacia limitata nei
poiché non determina un miglioramento della funziona­ pazienti con BPCO e per tale motivo l’uso di routine non
lità respiratoria ed è associato con un aumentato rischio è, a tutt’oggi, raccomandabile. Tuttavia, i pazienti con tosse
di polmonite [108]. produttiva possono trarne beneficio dall’impiego a lungo
I risultati emersi dall’analisi post hoc dello studio termine.
TORCH (Towards a Revolution in COPD Health) [109], Gli inibitori della PDE-4 hanno un’importante attività
includente 5.343 pazienti con BPCO moderata-severa, antinfiammatoria, poiché agiscono sulle cellule che sono
hanno dimostrato che l’impiego del fluticasone, in com­ normalmente implicate nell’infiammazione delle vie respi­
binazione con il salmeterolo, riduce significativamente il ratorie e nella progressione del danno cronico.
declino del volume forzato espirato in 1 secondo (FEVj) La teofillina è un inibitore non selettivo della PDE-4;
rispetto al placebo e limita la frequenza delle esacerbazioni può produrre effetti addizionali nel trattamento dei
acute. pazienti con BPCO ma è relegata a farmaco di seconda o
Ulteriori benefici sono stati ottenuti con la triplice te­ terza scelta per gli effetti collaterali e la ristretta finestra
rapia (LABA plus LAMA plus steroide per via inalatoria). terapeutica.
In uno studio randomizzato in doppio cieco [110], condot­ Il roflumilast è un potente inibitore orale della PDE-4,
to su 41 pazienti con BPCO severa, l ’impiego di tiotropio con azione selettiva e di lunga durata [114], Nell’aprile
bromuro, in associazione con salmeterolo e fluticasone, 2010, il roflumilast è stato autorizzato in Europa come trat­
produceva un significativo miglioramento dell’azione tamento additivo alla terapia broncodilatatrice classica, nei
broncodilatatrice rispetto alla singola somministrazione pazienti con BPCO severa (FEV! < 50% predetto) e con
di tiotropio bromuro o di salmeterolo plus fluticasone storia di frequenti riacutizzazioni [115]. Alcuni studi hanno
(p < 0,001). Inoltre, l'impiego della triplice terapia de­ chiaramente dimostrato che tale agente terapeutico migliora
terminava una riduzione significativa della dispnea e del­ la funzionalità respiratoria rispetto al placebo (aumento pre-
l’impiego di terapie salvavita, rispetto all’utilizzo del solo broncodilatatorio del FEV! nell’ordine di 48 mL) [116], seb­
tiotropio bromuro o dell’associazione salmeterolo plus bene i risultati maggiori si siano ottenuti dall’associazione
fluticasone. con i broncodilatatori per via inalatoria, quali il salmeterolo
Studi clinici randomizzati [110-112] hanno chiaramente e/o il tiotropio bromuro (aumento prebroncodilatatorio del
dimostrato che l’impiego dei corticosteroidi nel trattamento FEV] nell’ordine di 100 mL) [117], Il roflumilast si è dimo­
delle esacerbazioni della BPCO migliora la funzionalità strato efficace nel ridurre le esacerbazioni della BPCO e
respiratoria, limita il rischio del fallimento del trattamento la richiesta di agenti antinfiammatori e antinfettivi, e nel
terapeutico e riduce la durata dell’ospedalizzazione. Attual­ migliorare la qualità della vita [118]; in associazione con il
mente, la maggior parte delle linee guida raccomanda l’uti­ tiotropio bromuro migliora significativamente la dispnea e
lizzo dai 20 ai 60 mg di prednisone somministrati oralmente riduce la necessità di interventi salvavita [119]. In combina­
una volta/die rispetto alla somministrazione di metilpred- zione con farmaci ad azione broncodilatatrice, questo far­
nisolone per via endovenosa. La somministrazione orale, maco rappresenta un’interessante opzione terapeutica e una
infatti, ha numerosi vantaggi rispetto alla via endovenosa, valida alternativa all’utilizzo di corticosteroidi in pazienti
tra i quali i costi più contenuti, un ridotto rischio di infezioni con BPCO.
e complicanze correlate all’utilizzo dell’accesso venoso, la
riduzione del dolore e dell’immobilità.
CONCLUSIONI
In un recente studio farmaco-epidemiologico [113] con­
dotto in 414 ospedali statunitensi, sono stati valutati 79.985 Le linee guida recenti sul management del paziente con
pazienti con BPCO riacutizzata, dei quali 73.765 (90%) BPCO raccomandano di avviare il trattamento terapeutico
ricevevano il trattamento con steroidi per via endovenosa in una fase precoce della patologia, per prevenire la pro­
e 6.220 (8%) il trattamento orale. I risultati dello studio gressione del danno polmonare e ottimizzare il beneficio
hanno evidenziato che la somministrazione per via orale dell’intervento. Numerosi dati [102-104] indicano che la
104 C A P IT O L O I 6 Supporto farmacologico della funzione respiratoria

terapia broncodilatatrice a lunga durata di azione migliora 16. Reyes A, R oca J, R odriguez-Roisin R, et al. Effect of almitrine on
la funzionalità respiratoria, la sintomatologia e la qualità ventilation-perfusion distribution in adult respiratory distress syn­

della vita. L’impiego di terapie combinate, quali ( j 2 agonisti drom e. Am Rev Respir Dis 1988; 137:1062-7.
17. M ichard F, W olff M A, Herman B, et al. Right ventricular response
plus corticosteroidi, è riservata ai pazienti con BPCO severa
to high-dose alm itrine infusion in patients with severe hypoxemia
e/o con storia di frequenti riacutizzazioni [109], mentre
related to acute respiratory distress syndrom e. Crit Care Med
l’utilizzo di una triplice terapia con l’aggiunta del tiotropio
2001;29:32-6.
bromuro è raccomandabile per ridurre la sintomatologia 18. W alm rath D. S chneider T, Scherm uly R. et al. D irect com parison
[111-113], Ulteriori studi randomizzati sono auspicabili per o f inhaled nitric oxide and aerosolized prostacyclin in acute respi­
verificare la reale efficacia di farmaci di nuova generazione ratory distress syndrom e. Am J R espir C rit C are M ed 1996; 153:
in corso di BPCO. 991-6.
19. Pappert D, Busch T, Gerlach H, et al. A reosolized prostacyclin versus
inhaled nitric oxide in children with severe acute respiratory distress
syndrom e. A nesthesiology 1995;82:1507-11.
BIBLIOGRAFIA
20. Griese M. Pulm onary surfactant in health and human lung disea-
1. The Acute Respiratory Distress Syndrom e Network. Ventilation with ses:state o f the art. Eur Respir J [Link] 1455-76.
lower tidal volum es as com pared w ith traditional tidal volum es for 21. Veldhuizen R. M cCaig L, Akino T. et al. Pulm onary surfactant sub­
acute lung injury and the acute respiratory distress syndrom e. N Engl fractions in patients with the acute respiratory distress syndrome.
J M ed 2000;342:1301-8. Am J Respir Crit Care M ed [Link]-71.
2. Am erican College o f Chest Physicians Society o f Critical Care 22. Schlag G, Strohm aier W. Experim ental aspiration trauma: com pari­
M edicine Consensus Conference Com m ittee. Definitions for sepsis sons o f steroid treatm ent versus exogenous natural surfactant. Exp
and organ failure and guidelines for the use o f innovative therapies Lung Res 1993;19:397-405.
in sepsis. Crit Care M ed 1992;20:864-74. 23. Sun B, Curstedt T, Song GW, et al. Surfactant improves lung fun­
3. W illson D E Thom as NJ. M arkovitz BP. et al. Effect o f exogenous ction and m orphology in newborn rabbits with m econium aspiration.
surfactant in pediatric acute lung injury: a random ized controlled Biol N eonate 1993;63:96-104.
trial. JAMA 2005;293:470-6. 24. M atalon S, Holm BA. Notter RH. M itigation o f pulmonary injury
4. Spragg RG, Lewis JF. W urst W, et al. Treatm ent o f acute respiratory by adm inistration o f exogenous surfactant. J Appl Physiol 1989;67:
distress syndrom e with recom binant surfactant protein C surfactant. 688-93.
Am J Respir Crit Care M ed 2003; 167:1562-6. 25. W alther FJ, Hernandez-Juviel J, Bruni R, et al. Spiking Survanta
5. M atthay MA, W iener-Kronish JP. Intact epithelial barrier function with synthetic surfactant peptides improves oxygenation in surfac­
is critical for the resolution o f alveolar edem a in humans. Am Rev tant-deficient rats. Am J Respir Crit Care M ed [Link]-61.
Respir Dis 1990;142:1250-7. 26. Niem an G, Gatto L, Paskanik A, et al. Surfactant replacem ent in the
6. K night PR. Rotta AT. Lung injury: M echanism s, pathophysiology treatm ent o f sepsis-induced adult respiratory distress syndrome in
and therapy. In: N otter RH. Finkelstein JN, Holm BA, editors. pigs. Crit Care M ed 1998;26:1379-89.
Boca Raton: Taylor & Francis G roup; 2005. p. 67-110. 27. Berry D, Ikegami M, Jobe A. Respiratory distress and surfactant inhibi­
7. N otter RH. Lung surfactants: Basic science and clinical applications. tion following vagotomy in rabbits. J Appl Physiol 1986;61:1741-8.
New York: M arcel D ekker Inc; 2000. p. 297-352. 28. van D aal GJ, Bos JAH. Eijking EP, et al. Intratracheal surfactant
8. Lewis JF, Jobe AH. Surfactant and:the adult respiratory distress syn­ adm inistration restores gas exchange in experimental adult respi­
drome. Am Rev Respir Dis 1993;147:218-23. ratory distress syndrom e associated with viral pneum onia. Am Rev
9. Palm er R. Ferrige A, M oncada S. Nitric oxide release accounts for R espir Dis 1992;145:859-63.
the biological activity o f endothelium -derived relaxing factor. N ature 29. Spragg RG. Lewiss JF. W almrath HD, et al. Effect o f recombinant
1987;327:524-6. surfactant protein C-based surfactant on the acute respiratory distress
10. Palm er R. Ashton D. M oncada S. Vascular endothelial cells syn­ syndrom e. N Engl J M ed 2004;351:884-92.
thesize nitric oxide from L-arginine. N ature 1988;333:664-6. 30. A nzueto A, Baughm an RP. Guntupalli KK. et al. Areosolized sur­
11. Troncy E, Collet JP, Shapiro S. et al. Inhaled nitric oxide in acute factant in adults w ith sepsis-induced acute respiratory distress syn­
respiratory distress syndrome: a pilot random ized controlled study. drome. N Engl J M ed [Link]-21.
Am J Respir Crit Care M ed 1998;157:1483-8. 31. Taut FJH, Rippin G, Schenk P, et al. A search for subgroups of
12. Dellinger RP. Zimmerman JL, Taylor RW, et al. Effects of inhaled patients w ith ARDS who may benefit from surfactant replacement
nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome: results therapy: a pooled analysis of five studies with recom binant surfac­
o f a randomized phase II trial. Crit Care Med 1998;26:15-23. tant protein C surfactant (Venticute). C hest 2008;134:724-32.
13. Taylor RW, Zim m erm an JL, D ellinger RP, et al. Low-dose inhaled 32. Schultz M J, Haitsm a JJ, Zhang H. et al. Pulm onary coagulopathy as
nitric oxide in patients with acute lung injury: a random ized con­ a new target in therapeutic studies o f acute lung injury or pneumo-
trolled trial. J Am M ed Ass 2004;291:1603-9. nia-a review. Crit Care M ed [Link]-7.
14. Adhikari NKJ. Burns KEA, Friedrich JO, et al. Effect o f nitric oxide 33. Wang L, Bastarache J, W ickersham N, et al. Novel role o f the human
on oxygenation and m ortality in acute lung injury: system atic review alveolar epithelium in regulating intra-alveolar coagulation. Am J
and m eta-analysis. Br M ed J 2007;334:779-86. Respir Cell Mol Biol [Link]-503.
15. Papazian L. Roch A, Bregeon F, et al. Inhaled nitric oxide and vaso­ 34. Bastarache J. Wang L, G eiser T, et al. The alveolar epithelium can
constrictors in acute respiratory distress syndrome. Am J R espir Crit initiate the extrinsic coagulation cascade through expression of tis­
Care M ed 1999;160:473-9. sue factor. Thorax 2007;62:608-16.
 Capitolo 7

Ventilazione non invasiva.

Indicazioni cliniche
M a r ia n o A l b e r t o P e n n is i, G i u s e p p e B e llo e M a s s im o A n t o n e lli

La ventilazione meccanica sostituisce o integra l’attività dei monare durante un intervento di chirurgia toracica. Nel
muscoli respiratori. La ventilazione meccanica invasiva viene 1936, Poulton e Oxon [2] trattarono un paziente affetto da
effettuata mediante una protesi endotracheale come il tubo edema polmonare acuto cardiogeno (EPAC) utilizzando
naso/orotracheale o la cannula tracheostomica. La ventilazione un generatore di flusso insiem e a una valvola caricata
meccanica non invasiva (NTV) è un tipo di assistenza ventilatoria a molla per contrastare l’espirazione. Una serie di studi
che utilizza interfacce che non bypassano le vie aeree superiori. condotti da Barach et al [3-5] nel corso degli anni Trenta,
La NIV può evitare alcune delle complicanze associate all’intu­ mostrò che la CPAP applicata mediante una maschera
bazione endotracheale e migliorare il comfort del paziente. facciale poteva essere utile nel trattamento dell’EPAC e in
Le tecniche di assistenza ventilatoria non invasiva possono altre forme di insufficienza respiratoria acuta (IRA). Una
essere effettuate utilizzando ventilatori a pressione positiva o ventilazione a pressione positiva intermittente in modalità
negativa. Durante la prima metà del XX secolo, la ventilazione non invasiva somministrata attraverso un boccaglio fu per
a pressione negativa era la modalità ventilatoria più utilizzata la prima volta descritta da Motley [6J negli anni Quaranta
al di fuori dell’ambiente anestesiologico. Tuttavia, tale tipo di e fu ampiamente utilizzata fino agli inizi degli anni Ottanta
ventilazione comportava diversi svantaggi, come il discomfort sia per eseguire il trattamento aerosolico in pazienti con
del paziente, la mancanza di protezione delle vie aeree, la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e asma, sia
difficoltà di ventilare soggetti con conformazioni anatomiche come metodica di supporto ventilatorio. L’uso della venti­
variabili e, infine, la scarsa maneggevolezza dell’apparec­ lazione a pressione positiva intermittente in modalità non
chiatura. Pertanto, dagli inizi degli anni Sessanta, i ventilatori invasiva crollò drammaticamente dopo che fu dimostrata
a pressione negativa sono stati gradualmente sostituiti dai la mancanza di beneficio rispetto ai classici trattamenti di
sistemi di assistenza respiratoria a pressione positiva. nebulizzazione [7].
In questo capitolo si affronteranno solo gli aspetti relativi alla Negli anni Ottanta fu introdotto l’uso della maschera
ventilazione meccanica a pressione positiva. Intenderemo per nasale per il trattamento della sindrome dell’apnea ostruttiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) l’applicazione di notturna [8], Nonostante la mancanza di trial randomizzati
una pressione positiva continua alle vie aeree in modalità non in­ controllati, la NIV divenne la modalità ventilatoria di pri­
vasiva, e per NPPV (Non irwasive Positive Pressure Ventiìation) ma scelta nei pazienti affetti da patologie neuromuscolari
la ventilazione non invasiva a pressione positiva intermittente o portatori di anomalie della gabbia toracica [9-12]. Negli
con o senza la pressione positiva di fine espirazione (PEEP). Il anni Novanta, i risultati incoraggianti ottenuti nel trattamento
termine NTV comprenderà sia la CPAP sia la NPPV. dell’IRA utilizzando la NPPV [13-15] stimolarono le ricer­
che su varie applicazioni della NIV in ambito intensivo. Il
desiderio di evitare le complicanze associate all’intubazione
CENNI STORICI
endotracheale [16-19], nonché di ridurre la mortalità e mor­
Il primo report sull’utilizzo della ventilazione a pres­ bilità in pazienti selezionati con IRA [20-23], ha portato poi
sione positiva risale al 1912, quando Bunnel LI] utilizzò a un’esplosione nell’utilizzo delle metodiche di ventilazione
una maschera facciale per mantenere l ’espansione pol­ non invasiva nel corso dell’ultimo decennio.

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109
110 C A P IT O L O I 7 Ventilazione non invasiva. Indicazioni cliniche

In una survey internazionale su 361 unità di terapia inten­ non tollerano le maschere disponibili in commercio, possono
siva (UTI), Esteban et al [24] hanno riscontrato che la NIV essere costruite maschere personalizzate su misura. Per
era utilizzata nel 4,9% dell’intera popolazione di pazienti mantenere la maschera in posizione, sono disponibili diversi
ventilati e nel 16,9% dei pazienti con BPCO. In una survey tipi di ancoraggio. In base al tipo di interfaccia, cinghie di
prospettica di tre settimane su 70 UTI francesi condotta nel fissaggio spesso provviste di agganci in velcro, in genere
2002, Demoule et al [25] hanno documentato l’utilizzo della da due a cinque, si ancorano sulla maschera. La maschera
NIV come trattamento di prima linea nel 23% dei pazienti nasale viene generalmente preferita in casi di sommini­
che necessitavano di assistenza ventilatoria, percentuale strazione cronica di NIV. Un eventuale sondino nasogastrico
questa nettamente superiore a quella del 16% riscontrata in può essere fatto passare attraverso un adattatore a tenuta
uno studio simile nel 1997 [26]. connesso alla maschera per evitare perdite di gas.

Olive nasali
STRUMENTARIO E TECNICHE
Le olive o cuscinetti nasali consistono in soffici tappi in si­
I seguenti paragrafi tratteranno le varie interfacce e le moda­ licone o gomma morbida che vengono inseriti nelle narici
lità di ventilazione disponibili per l’applicazione della NIV. (Figura 7.2). Siccome non esercitano alcuna pressione sulla
Saranno anche descritte le tecniche di assistenza della tosse. radice del naso, tali dispositivi possono essere utili nei pazienti
che sviluppano irritazioni o ulcerazioni cutanee del volto nel
Interfacce corso del trattamento con maschere nasali o oronasali.
Le interfacce sono dispositivi che garantiscono la connes­
sione paziente-ventilatore permettendo il rilascio di gas pres­ Maschera oronasale
surizzati nelle vie aeree. Le interfacce attualmente disponibili Le maschere oronasali o maschere facciali coprono sia
includono la maschera nasale e oronasale, il casco, le olive il naso sia la bocca (Figure 7.3a e 7.3b). La maschera
nasali e il boccaglio. La selezione di una interfaccia che sia oronasale è largamente utilizzata in pazienti con copiose
confortevole e che si adatti bene al paziente è un aspetto fughe aeree attraverso la bocca durante la ventilazione in
cruciale per il successo della NIV. m aschera nasale. L’interferenza con il linguaggio, l ’ali­
mentazione e l ’espettorazione, e la probabilità di reazioni
Maschera nasale
claustrofobiche sono maggiori con la maschera oronasale
La maschera nasale standard è un device di plastica tra­ che con la maschera nasale. Nel dipartimento di emergenza
sparente, triangolare o a forma di cono, che si posiziona sul e in UTI, tuttavia, le maschere oronasali sono preferibili
naso del paziente e garantisce la tenuta mediante un cuscino alle maschere nasali poiché i pazienti dispnoici respirano
soffice o una flangia (Figura 7.1). Per pazienti particolari che soprattutto attraverso la bocca e sono predisposti pertanto

FIGURA 7.1 V en tilazion e n on in vasiva a p p lica ta m ed ia n te una FIGURA 7 .2 V entilazione non invasiva applicata m ediante le olive
m aschera nasale. CF: cinghie di fissaggio; CR: circuito respiratorio. nasali.
C A P IT O L O I 7 Ventilazione non invasiva. Indicazioni cliniche 111

FIGURA 7.3 Ventilazione non invasiva applicata m ediante una m aschera oronasale, (a) m aschera oronasale classica; (b) total face mask. CF: cinghie
di fissaggio; CR: circuito respiratorio; SNG: sondino nasogastrico.

a una maggiore perdita d ’aria durante la ventilazione in sull’anello di plastica può essere utilizzato per consentire
maschera nasale. Le maschere oronasali, come anche le ma­ il passaggio di un sondino nasogastrico, evitando perdite
schere nasali, possono causare necrosi cutanee, soprattutto di aria. Il paziente ha la possibilità di bere mediante una
alla radice del naso [27]. Quando la pressione di apertura cannuccia, o nutrirsi con dieta liquida. La presenza di due
dello sfintere esofageo superiore (25-30 cmH20 ) viene cuscini interni gonfiabili aumenta il comfort del paziente e
superata, il posizionamento di un sondino nasogastrico può riduce il volume interno del sistema. I vantaggi principali
proteggere dalla distensione gastrica, nonostante questa non del casco includono una buona tollerabilità nelle popolazioni
sia un evento comune. adulte e pediatriche [31], con una soddisfacente interazione
Un tipo particolare di maschera oronasale è la total face del paziente con l’ambiente; un rischio minore di lesioni
mask [28] (Figura 7.3b). Questa maschera ingloba gli occhi, cutanee; e, rispetto alla maschera, una più agevole applica­
è costruita in plastica trasparente e si adatta ai contorni bilità a qualsiasi paziente indipendentemente dal contorno
del viso del paziente tramite una flangia morbida. La sua del volto.
conformazione evita che vengano applicate pressioni peri­
colose sulla radice del naso riducendo il rischio di ulcere
da decubito.

Casco
Il casco (Figura 7.4) è fatto di materiale trasparente latex-
free. Un anello di plastica unisce il casco a un collare mor­
bido che aderisce al collo del paziente. Il casco viene assicu­
rato alle ascelle del paziente mediante due cinghie imbottite
che vengono ancorate a due o più perni in metallo situati
sull’anello di plastica del casco [29, 30]. Recentemente, è
stato introdotto un nuovo modello di casco che viene assicu­
rato al paziente senza l’utilizzo di cinghie ascellari. Il casco
è connesso a un ventilatore tramite un circuito standard.
L'aumento di pressione durante la ventilazione facilita la
tenuta del collare morbido intorno al collo, evitando perdite
aeree [29], Le due porte di ingresso e di uscita del casco FIGURA 7.4 Ventilazione non invasiva applicata m ediante il casco.
vengono collegate al tratto inspiratorio ed espiratorio del cir­ CF: cinghie di fissaggio; CG: cuscino gonfiabile; PI: porta di ingresso; PU: porta
cuito ventilatorio. Uno specifico connettore a tenuta situato di uscita; CR: circuito respiratorio; VAS: valvola antisofifocamento.
112 C A P IT O L O I 7 Ventilazione non invasiva. Indicazioni cliniche

Boccaglio I problemi di rebreathing, tuttavia, sono modesti, purché

siano garantiti sufficienti livelli di flusso di gas [29]. In uno
I boccagli (Figura 7.5) sono dispositivi semplici ed econo­ studio fisiologico su volontari sani, il rebreathing di C 0 2 con
mici. Se la perdita di aria attraverso il naso riduce l’efficacia il casco è risultato inferiore all’ 1,5%, e simile a quello che si
del presidio, si può incrementare il volume corrente del ha durante la ventilazione con maschera facciale [30]. In un
ventilatore oppure si possono adottare mollette o tappi di altro studio su 8 soggetti sani, randomizzati a ricevere CPAP
cotone per chiudere le narici. La NPPV mediante boccaglio si con maschera facciale o con casco, Patroniti et al [36] hanno
è dimostrata essere una valida alternativa alla tracheostomia dimostrato che la CPAP con casco è efficace quanto la CPAP
in alcuni pazienti con insufficienza respiratoria cronica di con maschera facciale nell’aumentare il volume polmonare
origine neuromuscolare [32]. di fine espirazione.
In uno studio fisiologico condotto in soggetti sottoposti
Aspetti fisiologici durante la NIV a ventilazione con supporto pressorio (PSV) mediante ca­
sco, è stato valutato l’effetto di livelli differenti di supporto
La scelta di una interfaccia appropriata è uno dei principali pressorio [37]. La NIV con casco in PSV si è dimostrata in
aspetti che condizionano l’esito della NIV. I dati ottenuti dal­ grado di ridurre lo sforzo inspiratorio in 8 volontari sani,
le indagini fisiologiche sulla NIV somministrata attraverso senza rilevante rebreathing di C 0 2. In questo studio. livelli
differenti tipi di interfaccia sono stati utili per migliorare i più bassi di supporto pressorio (5-10 cmH20 ) hanno permes­
vari dispositivi nonché la sincronia paziente-respiratore [33]. so di ottenere un comfort ottimale anche ad alti livelli di
In uno studio controllato su un gruppo di pazienti ipercapnici PEEP (10 cmH20 ), mentre livelli di supporto più elevati
cronici [34], la maschera nasale utilizzata per somministrare (15 cmH20 ) sono stati associati a un significativo discomfort
NPPV si è dimostrata essere meglio tollerata rispetto alle del paziente.
olive nasali e alla maschera oronasale, ma meno efficace nel Durante la NPPV, il ventilatore pressurizza prima l’in­
correggere le alterazioni della pressione arteriosa di anidride terfaccia e poi il sistema respiratorio [38]. La presenza di
carbonica (PaC 02). In un altro trial controllato su 70 pa­ un reservoir ad alta compliance, in serie rispetto al pazien­
zienti con IRA sottoposti in modo randomizzato a NPPV te, si può associare a una dissincronia paziente-ventilatore
tramite maschera nasale oppure oronasale [35], entrambe le dovuta a più fattori, includenti il ritardo nell’attivazione
interfacce hanno assicurato gli stessi risultati riguardo alla del trigger da parte del paziente e il ritardo nella pres­
correzione delle anomalie degli scambi gassosi e al tasso di surizzazione delle vie aeree da parte del ventilatore. Alcuni
intubazione tracheale, ma la maschera nasale ha garantito studi fisiologici su volontari sani [38, 39] hanno dimostrato
una migliore tollerabilità. che l’uso del casco in modalità PSV aumenta lo sforzo
L’utilizzo del casco presenta il limite di una difficile inspiratorio muscolare e richiede un tempo più lungo per
valutazione della ventilazione effettiva del paziente. Con raggiungere il livello selezionato della pressione delle vie
questa metodica, infatti, una parte del volume corrente aeree in confronto alla maschera facciale. Tuttavia, la di­
erogato dal ventilatore distende il casco e non partecipa sponibilità all’inizio dell’inspirazione di un ampio reservoir
agli scambi gassosi. Il volume interno del casco al netto del rappresentato dai gas contenuti nel casco riduce il rischio di
volume occupato dalla testa del paziente varia tra 6 e 8 L. sforzi respiratori isometrici, non seguiti cioè da erogazione
di flusso, migliorando in tal modo la tollerabilità della
metodica.

Modalità ventilatorie in NIV

CPAP
La CPAP è una strategia ventilatoria che prevede il man­
tenimento di una pressione costante positiva nelle vie ae­
ree senza che venga erogata al paziente alcuna assistenza
in fase inspiratoria. La CPAP migliora l’ossigenazione in
molte condizioni patologiche che si associano alla presenza
di edema o di essudato a livello alveolare. L’aumento della
capacità funzionale residua indotta dalla CPAP si traduce in
una riduzione della quota di shunt e in un conseguente miglio­
ramento dell’ossigenazione [40], Lo spostamento dell’attività
respiratoria del paziente in una zona più ripida della curva
FIGURA 7 .5 V en tila zio n e n on in v a siv a a p p lic a ta m e d ia n te un pressione/volume dove, a parità di escursioni di pressione, le
boccaglio. variazioni di volume del polmone sono maggiori, si traduce
C A P IT O L O I 7 Ventilazione non invasiva. Indicazioni cliniche 113

in una riduzione del lavoro respiratorio e di conseguenza del raggiungimento del livello di percentuale del picco di flusso
consumo di ossigeno a esso correlato. impostato come criterio di inversione di fase tra inspirazione
Nel paziente con riacutizzazione di BPCO, la CPAP è ed espirazione. Si determina in tal modo un prolungamento
in grado di ridurre la quota di lavoro respiratorio indotta dal non fisiologico della durata dell’inspirazione. Per ovviare
carico soglia rappresentato dalla PEEP intrinseca [41]. La a tale inconveniente, si può settare il livello di sensibilità
CPAP, inoltre, ha importanti effetti anche a livello cardiaco. del trigger espiratorio a una percentuale più alta del picco
In pazienti con scompenso cardiaco, infatti, l’utilizzo della di flusso. Se si utilizzano ventilatori che non consentono
CPAP, determinando una positivizzazione della pressione l’impostazione del trigger espiratorio, si può scegliere una
intratoracica, riduce la pressione transmurale del ventricolo modalità ventilatoria ciclata a tempo.
sinistro e quindi il postcarico ventricolare sinistro [42, 43].
L’effetto di riduzione del precarico dovuta alla pressurizza­ Ventilazione meccanica controllata
zione del torace con abbattimento del gradiente di spinta del La ventilazione meccanica controllata può essere a pres­
sangue per riduzione del gradiente pressorio tra pressione nel sione (PCV) o a volume (VCV). In PCV, il ventilatore eroga
torace e nel reservoir venoso sistemico [44,45], è stato posto delle sequenze di pressione alta e pressione bassa (PEEP)
in dubbio da diversi studi [46-48]. con una frequenza e un rapporto inspirazione/espirazione
Per l’applicazione della CPAP possono essere utiliz­ impostabili dall’operatore. Il volume corrente che viene
zati i ventilatori meccanici oppure i sistemi a flusso con­ erogato al paziente è funzione della compliance del pol­
tinuo. I sistemi a flusso continuo sono costituiti da diversi mone e della gabbia toracica e delle resistenze al flusso.
elementi: In VCV, il volume corrente è impostato dall’operatore e le
1. il generatore di flusso (flussimetri, sistemi venturi ecc.) pressioni risultanti sono funzione della compliance tora-
2. il reservoir, in grado di ridurre le oscillazioni pressorie copolmonare.
all’interno del sistema durante le varie fasi del ciclo re­
spiratorio Proportional A ssist Ventilation (PAV)
3. la valvola di PEEP (ad acqua o meccanica). La valvola In questa modalità ventilatoria, il ventilatore agisce come un
ideale dovrebbe comportarsi come un resistere di soglia moltiplicatore dello sforzo inspiratorio del soggetto, erogan­
capace di garantire il mantenimento di una pressione do un livello di assistenza respiratoria che è proporzionale
costante indipendentemente dal flusso che la attraversa. allo sforzo del paziente, e migliorando la sincronia paziente-
ventilatore [49]. In PAV, un aumento dell’output ventilatorio
PSV secondario a un aumento delle richieste del paziente, per
Nella ventilazione in supporto pressorio, il paziente mantiene esempio per comparsa di febbre, si associa a un automatico
la capacità di iniziare l’atto respiratorio tramite l'attivazione aumento dell’assistenza da parte del ventilatore. La pres­
di un trigger, che può essere a pressione o a flusso, e di sione applicata, infatti, non è impostata dall’operatore ma è
terminarlo tramite un trigger a flusso. L’operatore regola il funzione del drive inspiratorio (flusso inspiratorio e volume
livello di pressione della fase inspiratoria e il livello di PEEP. corrente) e della meccanica polmonare del soggetto (resi­
Altri parametri da impostare sono il livello di sensibilità stenza e compliance).
del trigger inspiratorio e, in alcuni ventilatori, del trigger
espiratorio variando la percentuale del picco di flusso inspi­ Circuiti e ventilatori
ratorio a cui il ventilatore apre la valvola espiratoria. Anche la
In base al tipo di circuito utilizzato i ventilatori possono es­
rapidità con cui viene raggiunto il livello di pressurizzazione
sere distinti in monotubo e bitubo.
del sistema ventilatorio può essere variata. Una rampa di
Esistono differenti tipologie di circuiti monotubo:
pressurizzazione molto ripida può essere più efficace nel
determinare lo sgravio dei muscoli respiratori, ma si può 1. circuiti monotubo con sistema di espirazione passivo.
associare a discomfort del paziente e a un aumento delle Con questi circuiti, l’eliminazione di C 0 2 è assicurata da
perdite, mentre una salita troppo lenta può determinare un orifizi presenti sulla maschera o da sistemi di dispersione
aumento del lavoro dei muscoli respiratori. La rampa di tipo Whisper inseriti sul circuito. Queste tipologie di
raggiungimento della pressione di assistenza dovrebbe essere circuito espongono al rischio di rebreathing specie se
impostata mirando a massimizzare il comfort del paziente. si utilizzano pressioni di fine espirazione basse. Infatti,
Una tipica impostazione di partenza in PSV in corso di ven­ la prevenzione della ri-respirazione è funzione del la­
tilazione non invasiva prevede una pressione inspiratoria di vaggio del circuito in fase espiratoria che dipende dalla
8-12 cmH20 e una PEEP di 3-5 cmH20 . dimensione degli orifizi di dispersione e dalla pressione
In presenza di perdite aeree importanti, il meccanismo di che vige nel circuito in fase espiratoria. Una pressione
ciclaggio tra inspirazione ed espirazione può essere ineffica­ espiratoria > 4 cmH20 si associa in genere a un lavag­
ce. Infatti, perdite aeree significative rendono impossibile il gio adeguato del circuito. Il rischio di ri-respirazione è
114 C A P IT O L O I 7 Ventilazione non invasiva. Indicazioni cliniche

ridotto se gli orifizi che garantiscono le perdite e quindi

il lavaggio del circuito sono posizionati sulla maschera
piuttosto che sul circuito
2. circuiti monotubo con valvola unidirezionale tipo Plateau
valve
3. circuiti monotubo con valvola attiva espiratoria. Si tratta
solitamente di valvole a fungo o diaframma. La loro
presenza garantisce l’eliminazione pressoché completa
del gas espirato. Tuttavia, queste valvole possono deter­
minare un incremento delle resistenze espiratorie.
Il circuito bitubo è costituito da due branche, una inspiratoria
e una espiratoria, alle cui estremità sono posizionate le rispet­
tive valvole. All’altra estremità, le due branche si collegano
alla Y del circuito. Questa tipologia di circuito garantisce
la possibilità di monitorare il volume corrente espiratorio
permettendo una valutazione precisa delle perdite. FIGURA 7 .6 A pparecchio per l ’assistenza m eccanica deila tosse.

In base alla sorgente di gas, i ventilatori possono essere

distinti in ventilatori alimentati a gas compressi e ventilatori a
turbina. I primi utilizzano gas compressi a 4 bar che vengono
L’assistenza manuale della tosse, tuttavia, può aumentare
poi miscelati all’interno di un blender che garantisce la pos­
la forza espiratoria ma non il volume inspiratorio. Pertanto,
sibilità di generare miscele con frazione inspirata di ossigeno
i pazienti con volumi inspiratori molto limitati possono non
(F i02) prestabilita. I secondi sono dotati di una turbina che
riuscire a generare flussi sufficienti per una tosse efficace.
comprime l’aria ambiente. Uno dei maggiori problemi con
Tale limitazione può essere superata utilizzando l’apparec­
i ventilatori a turbina è rappresentato dal fatto che questi
chio di “insufflazione/essufflazione meccanica” per l ’as­
ventilatori, che erogano in condizioni basali picchi di flusso
sistenza meccanica della tosse (Figura 7.6) che rilascia una
estremamente elevati (fino a 240 L/min), mostrano una note­
pressione inspiratoria positiva di 30-40 cmELO tramite una
vole caduta della performance nelle condizioni di esercizio,
maschera facciale, e poi genera rapidamente una pressione
e possono presentare problemi nell'erogare il volume tidal
negativa dello stesso valore [51]. Mentre la pressione po­
in caso di importante aumento del carico resistivo o ela­
sitiva genera un volume inspiratorio, la pressione negativa
stico. Questi problemi sono stati almeno in parte superati
genera un alto picco di flusso espiratorio. L’assistenza mec­
dalle turbine ad alta prestazione di nuova concezione o dai
canica della tosse può essere combinata alle compressioni
ventilatori in cui la turbina gira sempre al massimo della
addominali manuali per aumentare ulteriormente l’efficacia
velocità e il flusso è regolato da valvole proporzionali. Que­
della tosse.
sta tipologia costruttiva consente di eliminare i problemi di
inerzia della turbina.
APPLICAZIONI PRATICHE
Tecniche per incentivare la tosse
La NIV dovrebbe essere subito presa in considerazione ap­
Il meccanismo della tosse può essere gravemente alterato pena l’insufficienza respiratoria è così grave da richiedere
in alcune patologie neuromuscolari dove la debolezza dei assistenza ventilatoria. E cruciale che i curanti sappiano iden­
muscoli espiratori è associata a una riduzione della capacità tificare i pazienti che possono trovare beneficio dalla NIV ed
vitale. L’efficacia della tosse dipende dalla capacità di ge­ escludere invece quelli per i quali la NIV sarebbe inutile o ri­
nerare un adeguato flusso espiratorio di aria, normalmente schiosa (Tabella 7.1). Una volta presa la decisione di iniziare
stimato intorno ai 160 L/min [50], che dipende dall’elasticità la NIV, è necessario scegliere l ’interfaccia e la metodica
dei polmoni e della parete toracica, dalla conduttanza delle ventilatoria, nonché organizzare uno stretto monitoraggio
vie aeree, e dalla forza dei muscoli espiratori. Per generare in un appropriato ambiente ospedaliero. L’approccio iniziale
un alto picco di flusso espiratorio, è necessaria, inoltre, dovrebbe consistere nell’adattare l’interfaccia al paziente e
l ’integrità della funzione glottica. L’assistenza manuale nel fare in modo che il paziente familiarizzi con la metodica,
della tosse consiste in rapide compressioni sull’addome spiegando lo scopo di ogni componente dello strumentario. 11
mediante il palmo della mano in coincidenza con lo sforzo paziente dovrebbe essere rassicurato e motivato dai curanti,
del paziente a fare il colpo di tosse. La manovra deve es­ istruito su come coordinare il suo respiro con il ventilatore,
sere praticata con cautela dopo i pasti e con il paziente in e incoraggiato a comunicare qualsiasi disagio o paura. La
posizione semiseduta per ridurre il rischio di inalazione del collaborazione fra tutti gli operatori sanitari inclusi i medici,
contenuto gastrico. i fisioterapisti respiratori e gli infermieri, è di importanza
C A P IT O L O I 7 Ventilazione non invasiva. Indicazioni cliniche 115

di proteggere le vie aeree. In presenza di pneumotorace, la

T A B E L L A 7.1 C rite ri p e r in te rro m p e re la v e n tila z io n e NIV può essere applicata previo inserimento di un drenaggio
non invasiva e p ra tica re l'in tu b a zio n e e n d o tra c h e a le toracico. I pazienti con ipossiemia severa (pressione parziale
• Intolleranza del paziente alla metodica (dolore, discomfort arteriosa di ossigeno [Pa02]/F i02 < 100) dovrebbero essere
o claustrofobia) trattati esclusivamente da personale esperto [20, 21, 54].
• Incapacità a migliorare gli scambi gassosi e/o la dispnea I criteri per interrompere la NIV e praticare l ’intubazione
• Instabilità em odinam ica o evidenza di shock, ischemia
endotracheale devono essere sempre considerati nel corso
cardiaca o aritm ia ventricolare
• Deterioramento del livello di coscienza di tutto il trattamento con NIV al fine di evitare rischiosi
ritardi (Tabella 7.2).
Identificare i fattori predittivi di successo o fallimento della
NIV può aiutare a riconoscere i pazienti che sono buoni candi­
dati per la NIV e quelli che non lo sono, evitando in tal modo
T A B E L L A 7.2 C o n tro in d ic a z io n i alla v e n tila zio n e applicazioni inutili della NIV e pericolosi ritardi nell’inizio
non invasiva della ventilazione meccanica invasiva. La gravità dell’acidosi
• Com a, crisi epilettiche o gravi disturbi neurologici centrali può essere un punto di partenza logico per identificare i pazienti
• Incapacità di proteggere le vie aeree o elim inare le secrezioni che potrebbero trovare giovamento dalla NIV. In una review
delle vie respiratorie retrospettiva volta a individuare i pazienti affetti da BPCO che
• Condizioni em odinam iche instabili (instabilità di pressione
meglio possono essere trattati mediante NPPV, Ambrosino
arteriosa o ritmo)
• Grave sa n g u in a m e lo del tratto gastrointestinale superiore
et al [55] hanno trovato che i pazienti in cui la NPPV falliva
• Recente chirurgia facciale , trauma o ustioni, o incapacità avevano un pH di partenza significativamente più basso ri­
di adattare l'interfaccia al paziente spetto a quelli in cui la NIV veniva applicata con successo
• Recente chirurgia gastroesofagea (pH medio 7,22 vs 7,28). In modo simile, Brochard et al [56]
• Pneumotorace non drenato
• Vomito
hanno dimostrato che il successo della NIV nei pazienti BPCO
è meno probabile con un pH di partenza più acidemico. Anche
la tolleranza della NPPV, insieme ai cambiamenti degli scambi
gassosi e della meccanica ventilatoria durante le prime ore di
critica per il successo della NIV. La NIV può essere ap­ trattamento sono validi predittori dell’outcome della metodica
plicata in modo intermittente se possibile, con periodi di nei pazienti con IRA con o senza ipercapnia [55-61].
interruzione di 10-20 minuti. Per i pazienti con insufficienza I pazienti affetti da sindrome da distress respiratorio acuto
respiratoria grave, la NIV può essere necessaria in modo (ARDS, Acute Respiratore Distress Syndrome) con un SAPS
continuativo anche per più di 24 ore, ed eventuali interruzioni {Simplified Acute Physiology Score) II > 34 e il cui rapporto
sono possibili solo per brevi periodi e se la situazione clinica P a02/F i0 2 non raggiunge valori > 175 dopo un’ora di NPPV,
lo consente. Una fisioterapia aggressiva è cruciale durante le dovrebbero essere trattati con attenzione e sotto stretto monito-
interruzioni della NIV. L’intubazione endotracheale deve es­ raggio in UTI, dove l’intubazione endotracheale è rapidamente
sere rapidamente praticabile quando indicata (Tabella 7.2). eseguibile [61]. E da chiarire se la mortalità osservata nei
pazienti che falliscono la NPPV e vengono intubati possa es­
Selezione dei pazienti sere messa in relazione al ritardo dell’intubazione tracheale.

I criteri per selezionare i pazienti a ricevere la NIV includono

Settaggio del ventilatore
gli indicatori clinici di insufficienza respiratoria acuta come
la dispnea, la tachipnea, l’utilizzo dei muscoli respiratori Le pressioni usate per somministrare la CPAP nei pazienti con
accessori, il respiro addominale paradosso, e l’alterazione IRA sono comunemente comprese fra 5 e 12 cmH20 . Per la
degli scambi respiratori. I valori emogasanalitici aiutano a di­ ventilazione con ciclaggio a pressione, si suggerisce di iniziare
scriminare i pazienti con ritenzione cronica di C 0 2. Per poter con pressioni basse per facilitare la tolleranza del paziente
iniziare la NIV, è necessario che il paziente sia cosciente e (pressioni iniziali appropriate possono essere una PEEP di
cooperativo, anche se i pazienti ipercapnici in narcosi pos­ 3-5 cmH20 e una pressione inspiratoria di 8-12 cmH20 ) e, se
sono rappresentare un’eccezione [52, 53]. necessario, aumentare gradualmente i livelli pressori se tolle­
Durante la NIV, i pazienti possono raggiungere un li­ rati, per ottenere una diminuzione della dispnea, una riduzione
vello di controllo e di indipendenza totalmente differente della frequenza respiratoria, un adeguato volume espiratorio,
dai pazienti intubati, e la loro sedazione è richiesta solo e una buona interazione paziente-ventilatore. In presenza di
raramente. In caso di utilizzo di benzodiazepine o oppiacei, perdite d’aria, oltre a ottimizzare la tenuta dell’interfaccia, può
è necessaria una adeguata cautela per evitare inopportune essere necessario considerare un meccanismo di limitazione
ipoventilazioni. La NIV non dovrebbe essere considerata nei del tempo inspiratorio quando disponibile [62], Una frequenza
pazienti emodinamicamente instabili e in coloro non in grado di backup dovrebbe essere applicata nei pazienti con trigger
116 C A P IT O L O I 7 Ventilazione non invasiva. Indicazioni cliniche

inadeguato. Quando la NPPV è somministrata in modalità l’elettrocardiografia continua, il monitoraggio della frequenza
VCV, il volume corrente è solitamente settato a livelli alti respiratoria, la pressione arteriosa, e la frequenza cardiaca.
(10-15 mL/kg) per compensare le perdite di aria. In ogni caso, Infine, la dispnea, così come la tolleranza della metodica,
l’eccessiva insufflazione può provocare l’attivazione dei mu­ i disturbi del sonno, l’asincronia paziente-ventilatore, e le
scoli espiratori durante l’inspirazione con conseguente asin- perdite di aria possono essere facilmente valutati attraverso
cronia paziente-ventilatore. La supplementazione di ossigeno l’osservazione clinica, l’analisi delle curve di flusso e pres­
dovrebbe essere regolata per mantenere la saturazione di os­ sione, e mediante il colloquio con il paziente. Se la risposta
sigeno > 90% o tra 85 e 90% nei pazienti a rischio di peggio­ alla NIV è insufficiente, la ventilazione meccanica invasiva
rare l’ipercapnia. Quando la NIV è prevista per più di poche dovrebbe essere prontamente considerata.
ore, un sistema di umidificatore attivo può ridurre la secchezza
oronasale e aumentare il comfort del paziente.
INDICAZIONI
Monitoraggio Le seguenti sezioni analizzeranno l’attuale evidenza sulla
Nella fase acuta dell’insufficienza respiratoria, i pazienti efficacia della NIV nelle diverse condizioni cliniche.
possono iniziare la NIV ovunque in ospedale, ma dovrebbero
essere trasferiti successivamente in UTI o in una unità di Esacerbazione di BPCO
terapia subintensiva per un monitoraggio continuo, fino al rag­
La NIV si è dimostrata efficace nel migliorare la dispnea
giungimento di una stabilità clinica sufficiente da consentire
[58] e gli scambi gassosi [56, 58, 63-65] nei pazienti affetti
il trasferimento in un reparto medico. Durante il trasporto del
da IRA causata da esacerbazioni di BPCO, evitando l’in­
paziente che ha iniziato la NIV, l’assistenza ventilatoria e il
tubazione endotracheale [56, 58, 63, 64] e migliorando la
monitoraggio non dovrebbero essere interrotti. La sommini­
sopravvivenza ospedaliera [56, 63, 64], Di conseguenza, vi è
strazione precoce di NIV in pazienti con BPCO nei reparti
un accordo generale sulla applicazione precoce della NPPV
medici sembra essere efficace, ma se il pH è < 7,3 è forte­
in questi pazienti [66, 67].
mente consigliato il ricovero in ambiente intensivo [63].
Nei pazienti BPCO con scompenso respiratorio acuto, la
Il monitoraggio dei pazienti sottoposti a NIV è necessario
maggiore resistenza al flusso e l’impossibilità di completare
per determinare se la metodica riesce a ottenere i risultati
l’espirazione prima dell’inspirazione determinano una quota
prefissati come il miglioramento della sintomatologia, la
di iperinflazione dinamica e un sostanziale accorciamento del
riduzione del lavoro respiratorio, il miglioramento degli
diaframma e dei muscoli inspiratori intercostali, riducendo
scambi gassosi, la buona sincronia paziente-ventilatore, e
in tal modo la loro efficienza meccanica e la loro resistenza
il comfort del paziente (Tabella 7.3). Gli scambi gassosi
al lavoro. L’aumento delle resistenze delle vie aeree e la
vengono valutati tramite l’ossimetria continua percutanea e i
necessità di superare il carico soglia dovuto all’auto-PEEP
valori emogasanalitici sono ottenuti prima dell’applicazione,
aumentano l’affaticamento dei muscoli respiratori. Durante la
dopo 1-2 ore dall’inizio, e quando indicato dalle condizioni
NPPV, la combinazione di PEEP esterna e supporto pressorio
cliniche. Le risposte fisiologiche sono valutate mediante
inspiratorio riduce il lavoro respiratorio, controbilanciando
l’auto-PEEP e scaricando i muscoli respiratori [68],
In un primo studio condotto sull’uso della NPPV in ma­
T A B E L L A 7.3 M o n ito rag g io d ei p azie n ti so tto p o sti schera facciale in pazienti con IRA, Meduri et al [ 13] hanno
a v e n tila zio n e n on invasiva osservato miglioramenti degli scambi respiratori e sono
riusciti a ridurre il tasso di intubazione tracheale in un grup­
Parametri clinici
• Livello di coscienza
po di pazienti BPCO. Subito dopo questo studio, Brochard
• Comfort et al [14] hanno descritto gli effetti fisiologici a breve durata
• Movimento della parete toracica (45 minuti) della NPPV in maschera facciale sugli scambi
• Reclutamento dei muscoli accessori gassosi e sul lavoro respiratorio in 11 pazienti con BPCO e
• Sincronia paziente-ventilatore
hanno inoltre valutato gli effetti della metodica in un gruppo
Parametri strum entali
di 13 pazienti con BPCO riacutizzata in confronto a 13 con­
• Frequenza respiratoria
• "fidai volum e espirato
trolli storici trattati convenzionalmente. Nello studio fisiolo­
• Curve di pressione e flusso gico, gli Autori hanno osservato un aumento del pH arterio­
• Frequenza cardiaca so da 7,31 a 7,38 (j) < 0,01), una diminuzione della PaC02 da
• Pressione arteriosa 68 a 55 ramHg (p < 0,01), un incremento della P a0 2 da 52
• E C C continuo
a 69 mmHg (p < 0,05) e, infine, una riduzione della frequen­
• Ossim etria continua
• Emogasanalisi di base, dopo 1-2 ore, e quando clinicam ente
za respiratoria da 31 a 21 atti al minuto (/? < 0,01) [14]. Solo
indicato 1 dei 13 pazienti trattati con NPPV ha richiesto l’intubazione
tracheale, rispetto a 11 dei 13 controlli storici (p < 0,001).
C A P IT O L O I 7 Ventilazione non invasiva. Indicazioni cliniche 117

Inoltre, i pazienti trattati con NPPV sono stati svezzati dal NPPV fossero più gravi di quelli inclusi negli studi prece­
ventilatore più precocemente e la loro degenza in UTI è stata denti, essi hanno mostrato una tendenza verso una più bassa
più breve rispetto al gruppo controllo [14]. Successivamente a incidenza di polmoniti nosocomiali durante la loro degenza
questi primi studi, numerosi studi randomizzati e controllati in UTI e un outcome migliore dopo un anno, senza mostrare
sono stati pubblicati per definire l’utilità della NPPV nei pa­ alcuna differenza significativa nella mortalità in UTI e in
zienti con esacerbazione di BPCO (Tabella 7.4). ospedale, nelle complicanze, nella durata della ventilazione
Nel primo studio prospettico randomizzato, Bott et al meccanica e nella durata della degenza in UTI rispetto ai
[58] hanno comparato la NPPV in maschera nasale con la controlli. Questi risultati supportano l’applicazione precoce
terapia convenzionale nel trattamento di 60 pazienti affetti della NPPV nei pazienti con riacutizzazione di BPCO. In
da BPCO con IRA. I pazienti sottoposti a NPPV hanno aggiunta, nel caso in cui la NPPV non dovesse essere inizia­
mostrato una significativa riduzione della PaC 02, della di­ ta precocemente dopo il fallimento di trattamento medico,
spnea e della mortalità a 30 giorni ( 10% v.v 30%). Uno studio essa risulta comunque paragonabile alla ventilazione mec­
multicentrico europeo [56] sull’efficacia della NPPV nella canica invasiva in termini di sopravvivenza.
riacutizzazione della BPCO ha randomizzato 85 pazienti In uno studio caso-controllo condotto in UTI, 64 pazienti
BPCO a ricevere PSV in maschera facciale oppure tratta­ BPCO con IRA grave (pH < 7,25, PaC 02 > 70 mmHg, e
mento convenzionale (ossigeno-terapia e farmaci). Dopo frequenza respiratoria > 35 atti al minuto) trattati prospetti­
un’ora di NPPV si è osservata una diminuzione significativa camente con NPPV sono stati confrontati con un gruppo con­
della frequenza respiratoria, ma non dei livelli di PaC 02. Il trollo di 64 pazienti BPCO trattati con ventilazione invasiva
gruppo di pazienti trattati con NPPV ha mostrato un tasso di [73]. Il gruppo NPPV ha mostrato un’alta percentuale di
intubazione tracheale significativamente più basso, così come fallimento (40/64), sebbene il tasso di mortalità, la durata
una più bassa percentuale di complicanze (14% vs 45%), della ventilazione meccanica e il tempo di degenza in UTI
della durata di degenza ospedaliera e del tasso di mortalità. e in ospedale non siano stati differenti tra i due gruppi, e
In un altro studio randomizzato sul confronto tra NPPV e nel gruppo NPPV sia stato riscontrato un numero minore di
terapia convenzionale in 23 pazienti BPCO, il gruppo NPPV complicanze. In questo studio, i pazienti che hanno fallito
ha presentato una riduzione della necessità di intubazione la NPPV non hanno presentato alcun problema associato
tracheale nonché un significativo miglioramento della P a02, all’inizio tardivo della ventilazione invasiva, e coloro che
della frequenza cardiaca e della frequenza respiratoria, anche hanno evitato l'intubazione endotracheale ne hanno tratto
se la PaC02 non ha mostrato nessun decremento significativo un chiaro beneficio. Sulla base di questi risultati, gli Autori
[64]. Uno studio randomizzato su 30 pazienti BPCO con IRA hanno suggerito che, nei pazienti BPCO con IRA grave,
[65] ha confermato che la somministrazione precoce della potrebbe essere conveniente sperimentare un trial di NPPV
NPPV facilita il miglioramento degli scambi gassosi, riduce prima di considerare la ventilazione invasiva con intubazione
la necessità di ventilazione meccanica invasiva e diminuisce endotracheale.
la durata del ricovero in ospedale. In un trial randomizzato su Riassumendo, la NPPV dovrebbe essere considerata
50 pazienti aifetti da BPCO riacutizzata, la NPPV ha ridotto l’opzione terapeutica di prima linea per evitare l’intubazione
il tempo di svezzamento dal ventilatore meccanico, la de­ endotracheale e per migliorare l’outcome nei pazienti con
genza in UTI e l’incidenza di polmoniti nosocomiali, e ha esacerbazioni di BPCO che non hanno controindicazioni a
migliorato le percentuali di sopravvivenza a 60 giorni [69], iniziare la NPPV.
Altri e più recenti studi prospettici, randomizzati e controllati
su pazienti con IRA da esacerbazione di BPCO [70, 71],
Asma
hanno ribadito l'utilità di applicare la NPPV per migliorare
gli scambi gassosi e lo stato clinico dei pazienti. La NPPV è stata considerata una delle opzioni terapeutiche
Uno studio prospettico randomizzato di Conti et al [72] nei pazienti con asma a rischio di intubazione endotracheale.
ha comparato la risposta a breve e lungo termine del tratta­ Tuttavia, la ventilazione meccanica può essere pericolosa nei
mento con NPPV in maschera facciale versus ventilazione pazienti asmatici, per il rischio sia di barotrauma conseguente
invasiva convenzionale in pazienti BPCO con IRA non re­ all’iperinflazione polmonare, sia di deterioramento emodinami-
sponsivi alla terapia medica convenzionale nel reparto di co conseguente all’aumento delle pressioni intratoraciche.
emergenza e aventi bisogno pertanto di assistenza ventilato- Attualmente, le linee guida per l’impiego della NPPV nel
ria. In questo studio, la percentuale di intubazione pari al trattamento dell’asma grave non sono supportate da dati con­
52% nel gruppo NPPV è risultata più alta rispetto agli altri sistenti. In uno studio [74], solo 2 di 17 pazienti asmatici gra­
studi randomizzati e controllati. Ciò non dovrebbe sorpren­ vi (valori iniziali medi di pH = 7,25 e PaC 02 = 65 mmHg)
dere, considerando la maggiore gravità di questi pazienti hanno necessitato l’intubazione tracheale dopo l'inizio della
come evidenziato dal pH medio di 7,20 rispetto al pH medio terapia con PSV in maschera facciale, e l’utilizzo della NPPV
di 7,27 dello studio di Brochard et al [56] e di 7,32 dello è risultato associato a una correzione rapida delle anomalie
studio di Plant et al [63]. Sebbene i pazienti sottoposti a negli scambi gassosi e al miglioramento della dispnea. In una
118 C A P IT O L O 7 Ventilazione non invasiva. Indicazioni cliniche

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ACV: ventilazione assistita controllata; BiPAP: Bi-level Positive Airway Pressure; IET: intubazione endotracheale; PSV: ventilazione a supporto pressorio; UTI: unità di terapia intensiva.
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C A P IT O L O I 7 Ventilazione non invasiva. Indicazioni cliniche 119

analisi retrospettiva di 33 pazienti asmatici trattati con NPPV CPAP in questo studio si associava a un miglioramento della
o ventilazione meccanica invasiva [75], sebbene i pazienti dispnea e dell’ossigenazione già dopo un’ora di trattamento ri­
NPPV fossero meno ipercapnici rispetto all’altro gruppo, spetto a quanto avveniva nel gruppo di pazienti che ricevevano
gli scambi gassosi e i segni vitali hanno mostrato un rapido la sola ossigenoterapia, ma non si associava né a una riduzione
miglioramento nei pazienti NPPV, e di questi solo tre hanno del rischio di intubazione tracheale (34% vs 39%, p = 0,53),
richiesto l’intubazione endotracheale. Uno studio prospettico, né a una riduzione della mortalità intraospedaliera (31% vs
randomizzato, controllato su 30 pazienti con attacco acuto di 30%, p = 0,53), con un numero di eventi avversi che era
asma ha messo a confronto il trattamento con NPPV più tera­ significativamente maggiore nel gruppo di pazienti in CPAP
pia convenzionale con la terapia convenzionale da sola, e ha (18 vs 6, p = 0,01 ). In uno studio fisiologico su un gruppo di
documentato un miglioramento della funzione polmonare e pazienti con IRA ipossiemica, L’Her et al [81] hanno dimo­
una diminuita percentuale di ricovero ospedaliero nel gruppo strato che l’aumento della pressione di supporto fino a livelli
NPPV [76]. Al contrario, un altro studio randomizzato non di 15 cmH20 migliorava la ventilazione, riducendo il senso di
ha mostrato alcun vantaggio significativo del trattamento in dispnea. Inoltre, un aumento della PEEP fino a 10 cmH20 , pur
NPPV di questi pazienti [77], dove il ruolo più importante migliorando l’ossigenazione, si associava a una riduzione del
sembra essere quello della terapia medica convenzionale comfort del paziente. Quindi, gli Autori hanno suggerito un
[78]. Pertanto, in assenza di una chiara evidenza, non è pos­ settaggio ventilatorio di compromesso, migliorando l’ossige­
sibile trarre alcuna conclusione definitiva riguardo l’elficacia nazione senza compromettere l’accettazione della metodica
della NPPV nel trattamento della crisi acuta di asma rispetto da parte del paziente. In uno studio prospettico, Demoule
alla terapia convenzionale. et al [82] hanno confrontato gli effetti della NIV su tipologie
differenti di IRA, comparando pazienti con insufficienza
respiratoria di nuova insorgenza versus pazienti con insuf­
Insufficienza respiratoria acuta ipossiemica
ficienza respiratoria da edema polmonare acuto cardiogeno
Sempre maggiori evidenze scientifiche si stanno accumu­ (EPAC) e da riacutizzazione di BPCO. In questo studio, il
lando sul ruolo della NIV nei pazienti con IRA ipossiemica, successo della NIV è risultato indipendentemente associato
sebbene i benefici della NIV in questi pazienti siano meno a un aumento della sopravvivenza sia nei pazienti con insuffi­
chiari rispetto ai pazienti con riacutizzazione della BPCO. I cienza respiratoria de novo, sia nei pazienti con insufficienza
meccanismi responsabili della riduzione dei livelli di P a02 nei respiratoria da EPAC o da riacutizzazione di BPCO, ma solo
pazienti con IRA ipossiemica includono lo shunt, il mismatch nel gruppo di pazienti con insufficienza respiratoria de novo il
ventilazione/perfusione e l’alterazione della diffusione alveolo­ fallimento della NIV è risultato associato a un aumento della
capillare. I pazienti con IRA ipossiemica rappresentano una mortalità. I risultati di questo studio, quindi, supportano un
categoria di pazienti alquanto eterogenea. Le cause di IRA utilizzo prudente della NIV in questo setting di pazienti. In
ipossiemica includono generalmente la polmonite, l’EPAC, questi pazienti, per ragioni di sicurezza e per aumentare le
l’ARDS polmonare o extrapolmonare e la fibrosi. probabilità di successo, la NIV dovrebbe essere effettuata in
L’aumento della capacità funzionale residua indotto dalla un ambiente che garantisca la presenza di uno staff esperto
applicazione della pressione positiva è efficace nel correggere nell’uso della metodica, la disponibilità di un monitoraggio
l’alterazione della P a02. Durante la ventilazione a pressione adeguato e la possibilità di accesso rapido all’intubazione
positiva, la pressione media nelle vie aeree (mPaw), che è tracheale e alla ventilazione invasiva.
la determinante dell’ossigenazione, può essere stimata sulla L’efficacia della NIV è diversa in rapporto a diversi fattori,
base della seguente formula: includenti la causa che sottende l’insufficienza respiratoria,
la gravità del paziente e la risposta iniziale al trattamento. In
(Pi X Ti) + (PEEP X Te)
mPaw = uno studio prospettico osservazionale, Domenighetti et al [83]
Ti + Te
hanno comparato gli effetti acuti della NIV in due gruppi di pa­
dove Pi (pressione inspiratoria) e PEEP sono espressi in zienti con IRA ipossiemica da polmonite acquisita in comunità
cmH20 , e Ti e Te (tempi inspiratorio ed espiratorio, rispet­ (CAP) o EPAC. In entrambi i gruppi, i pazienti avevano un
tivamente) sono espressi in secondi. rapporto Pa()2/h i0 2 < 200. Dopo un’ora di NIV, entrambi i
Diversi studi sono stati condotti applicando la NIV in gruppi hanno presentato un netto miglioramento del rapporto
pazienti con IRA ipossiemica (Tabella 7.5). P a0 2/F i0 2, ma l’outcome è risultato significativamente di­
Sia la CPAP sia la PSV sono efficaci nel correggere l’ipos- verso. La durata media della NIV, infatti, è stata di 9 ± 6,3
siemia anche se l’utilizzo della CPAP non fornisce alcuna ore nei pazienti con insufficienza respiratoria da EPAC e
assistenza inspiratoria e quindi non garantisce lo sgravio dei 37 ± 36 ore nel gruppo di pazienti con CAP (p = 0,01). Inoltre,
muscoli respiratori. In uno studio prospettico randomizzato la mortalità acquisita in UTI è stata del 6,6% nei pazienti con
su 123 pazienti con IRA ipossiemica da cause differenti, EPAC versus 28% nei pazienti con CAP (p = 0,2). In uno studio
Delclaux et al [80] hanno comparato la CPAP (62 pazienti) multicentrico prospettico su 354 pazienti con IRA ipossiemi­
con l’ossigenoterapia convenzionale (61 pazienti). L’uso della ca di differente origine trattata con NIV, Antonelli et al [60]
120 C A P IT O L O | 7 Ventilazione non invasiva. Indicazioni cliniche

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C A P IT O L O I 7 Ventilazione non invasiva, indicazioni cliniche 121

hanno osservato il più alto tasso di fallimento con necessità 4. la ventilazione con supporto della fase inspiratoria
di intubazione tracheale nei pazienti con diagnosi di ARDS (Bi-level Positive Airway Ventilation, BIPAP; PSV) è da
(51%) e CAP (50%). In una analisi multivariata, queste due preferire alla CPAP
condizioni sono risultate fattori di rischio indipendenti per il 5. è preferibile utilizzare ventilatori da UTI con alimenta­
fallimento della NTV. Il rischio di intubazione tracheale, invece, zione a gas compressi e miscelatore
è risultato relativamente basso per i pazienti con EPAC ( 10%) 6. nella scelta dell’interfaccia, la maschera orofacciale, la total
e contusione polmonare (18%). In uno studio prospettico mul- face o il casco sono da preferire alla maschera nasale
ticentrico, Antonelli et al [61] hanno investigato l’applicazione 7 . per l’umidificazione dei gas, andrebbero adottati umidi­
della NPPV come intervento di prima linea in 147 pazienti ficatori attivi piuttosto che gli scambiatori di umidità e
con ARDS precoce. La NPPV è stata capace di migliorare gli calore (Heath and Moisture Exchangers).
scambi respiratori e di evitare l’intubazione tracheale nel 54%
dei pazienti trattati. La possibilità di evitare l’intubazione è
NIV nell'insufficienza cardiaca acuta
stata associata a una minore incidenza di polmonite associata
al ventilatore meccanico (2% vs 20%, p < 0,001 ) e a un minor La NIV è routinariamente utilizzata in pazienti con EPAC in
tasso di mortalità in UTI (6% vs 53%, p < 0,001). Un valore diverse situazioni, comprendenti l’ambito preospedaliero, il
di SAPS II > 34 e un rapporto P a02/Fi02 < 175 dopo un’ora dipartimento di emergenza e la UTI.
di NPPV sono risultati fattori indipendentemente associati In uno studio recente, Foti et al [84] hanno dimostrato
al fallimento della NPPV e alla necessità di intubazione tra­ come l’utilizzo della CPAP con casco sia un trattamento ef­
cheale. Il SAPS II può quindi essere utilizzato per identificare ficace e sicuro nei pazienti con EPAC in fase preospedaliera.
i pazienti in cui iniziare il trattamento in NTV in caso di ARDS, In questo studio, l’uso della CPAP con casco si traduceva in
mentre il rapporto Pa02/F i02 dopo un’ora di trattamento può un rapido miglioramento delle variabili respiratorie già in
essere utile per discriminare i soggetti in cui continuare la NTV una fase precoce, prima che venisse iniziato il trattamento
da quelli in cui invece è necessario ricorrere alla ventilazione farmacologico.
invasiva. Risulta chiaro come la NIV sia applicabile solo in Nel dipartimento di emergenza, Nava et al [85] hanno
una percentuale molto limitata di pazienti con ARDS. Infatti, prospetticamente randomizzato 130 pazienti con IRA a
nello studio di Antonelli et al [61], meno di un terzo dei pazienti ricevere NIV in supporto pressorio (65 pazienti) o terapia
ammessi con diagnosi di ARDS veniva gestito in NIV. medica standard insieme a ossigenoterapia (65 pazienti). La
Il setting iniziale del ventilatore nel paziente ipossiemicoNIV si associava a un più rapido miglioramento del rapporto
può prevedere una regolazione di una pressione inspiratoria di P a0 2/F I02, della frequenza respiratoria e della dispnea, ma il
8 cmH20 , di una PEEP di 4 cmH20 e di una F i0 2 di 1. In se­ tasso di intubazione, la mortalità intraospedaliera e la durata
guito, la F i02 può essere ridotta aumentando progressivamente della degenza intraospedaliera erano simili nei due gruppi.
la PEEP per ottenere una saturazione arteriosa > 90%. Il livello Solo nel sottogruppo di pazienti con ipercapnia, il ricorso alla
di pressione inspiratoria andrebbe regolato in modo da otte­ NIV si associava a una riduzione del rischio di intubazione
nere un volume corrente < 7 mL e una frequenza respiratoria (2/33 vs 9/31 ;p = 0,015). L’incidenza di eventi avversi com­
< 25 atti/min. Livelli troppo elevati di supporto pressorio pos­ preso l’infarto del miocardio era simile nei due gruppi.
sono determinare un aumento delle perdite aeree e, in caso di Nei soggetti con EPAC, la NIV può essere erogata me­
inflazione eccessiva, una asincronia paziente-ventilatore con diante CPAP o mediante tecniche di assistenza ventilatoria
attivazione dei muscoli espiratori durante la fase inspiratoria. in pressione (PSV, BiPAP). La NIV in questi pazienti può
L’evidenza attualmente disponibile in letteratura suppor­ offrire una serie di effetti positivi:
ta, per la maggior parte, l’utilizzo della NIV nel trattamento
1. una riduzione del postcarico, che si traduce in un mi­
dei pazienti con IRA ipossiemica. Tuttavia, è consigliabile
glioramento della insufficienza cardiaca
un approccio estremamente prudente nel trattamento ventila-
2. una riduzione del lavoro respiratorio e del relativo consumo
torio non invasivo dei pazienti con ARDS. In questi pazienti,
di ossigeno dovuto a un miglioramento della compliance
alcuni punti fermi devono essere tenuti in considerazione:
polmonare. Tale miglioramento è secondario alla redistri­
buzione extratoracica dell’acqua polmonare e all’aumento
1. utilizzare la NIV solo in UTI, dove è possibile shiftare
della capacità funzionale residua, e permette uno shift su
immediatamente alla ventilazione invasiva e avere a dispo­
una zona più ripida della curva pressione/volume
sizione un monitoraggio adeguato
3 . una riduzione del consumo di ossigeno poiché, nelle mo­
2. utilizzare la NIV quanto più precocemente possibile
dalità PSV o PCV, parte del lavoro respiratorio è svolto
3. evitare il ricorso alla NIV in caso di:
dalla pressione applicata dal ventilatore meccanico.
• ipossiemia grave
• aritmie gravi o marcata compromissione emodinamica Diverse metanalisi hanno valutato l’efficacia di strategie
• grave insufficienza d’organo associata diverse di NIV (CPAP e NPPV) nel trattamento di pazienti
• SAPS > 34 con EPAC. In una metanalisi pubblicata da Masip et al [86],
122 C A P IT O L O I 7 Ventilazione non invasiva. Indicazioni cliniche

la NIV riduceva la mortalità di circa il 45% rispetto alla se la durata della degenza in ospedale e la mortalità intrao­
terapia convenzionale. I risultati erano statisticamente si­ spedaliera non presentavano differenze significative. In una
gnificativi quando si consideravano i pazienti gestiti in CPAP. analisi per sottogruppi, i pazienti con BPCO e insufficienza
Al contrario, non c’era significatività statistica per i pazienti respiratoria ipercapnica arruolati nel gruppo NIV presenta­
trattati in NPPV, anche in ragione del ridotto numero di studi vano una mortalità a due mesi significativamente inferiore
disponibili. Entrambe le metodiche, tuttavia, si dimostrava­ rispetto all’altro gruppo (11% vs 63%, p = 0,05), mentre
no in grado di ridurre il rischio di intubazione tracheale in i pazienti non BPCO trattati con NIV non presentavano
confronto alla terapia medica convenzionale. Non vi erano alcun vantaggio.
differenze in termini di rischio di intubazione o mortalità Jolliet et al [91] hanno utilizzato la NIV in maschera fac­
quando le due strategie erano comparate tra loro. ciale in un gruppo di 24 pazienti con grave compromissione
Una review e metanalisi effettuata da Collins et al [87] respiratoria secondaria a CAP. Nonostante il ricorso alla NIV
suggerisce che l’applicazione precoce della NIV nel dipar­ determinasse un miglioramento iniziale della ossigenazione e
timento di emergenza può ridurre il rischio di morte del una riduzione della frequenza respiratoria nella quasi totalità
39% e la necessità di intubazione tracheale del 57% quando dei pazienti studiati, il ricorso all’intubazione tracheale da
paragonata alla semplice terapia medica standard. fallimento della NIV fu molto elevato (66%).
In una recente metanalisi sulla valutazione dei benefici In un più recente trial prospettico randomizzato in pa­
e della sicurezza della NIV (CPAP o BiPAP) in pazienti con zienti con IRA ipossiemica condotto da Ferrer et al [92], il
EPAC [88], la CPAP era associata a una significativa riduzione sottogruppo di pazienti affetti da polmonite ha dimostrato
della mortalità intraospedaliera e della necessità di intubazione una ridotta necessità di ricorrere all’intubazione tracheale e
tracheale rispetto alla terapia standard (ossigeno, diuretici una riduzione della mortalità in UTI.
e nitrati), senza alcun effetto sull’incidenza di nuovi episodi I pazienti con IRA secondaria a CAP sono da considerare
di infarto del miocardio. Tali vantaggi erano più evidenti nei ad alto rischio di fallimento della NIV e pertanto devono
pazienti con EPAC da ischemia miocardica o infarto. essere gestiti in strutture intensive.
Recentemente, tuttavia, uno studio prospettico randomiz-
zato condotto da Gray at al (3CPO trial) [89], pur confer­
Paziente immunocompromesso
mando i vantaggi della NIV nel garantire la correzione dei
disturbi emogasanalitici e della dispnea, non è stato in grado I pazienti immunocompromessi che sviluppano una insuffi­
di dimostrare alcuna differenza sugli outcome principali (tas­ cienza respiratoria richiedono spesso assistenza ventilatoria
so di intubazione tracheale e mortalità). I risultati di questo meccanica. Diversi studi sono stati condotti sull’utilizzo
trial, contrastanti con gli studi precedenti, possono essere della NIV in questi pazienti. Antonelli et al [21] hanno
spiegati dalle seguenti considerazioni: condotto uno studio randomizzato sull’utilizzo della NIV
in maschera facciale versus ossigenoterapia convenzionale
• nel 3CPO trial, i pazienti più gravi con necessità di tratta­
in un gruppo di pazienti sottoposti a trapianto di organo
mento di emergenza e che più probabilmente si sarebbero
solido. Dei 40 pazienti arruolati, 20 sono stati trattati con
giovati della NIV, erano stati esclusi; infatti, il tasso di
NIV e 20 con terapia standard. Dopo un’ora di trattamento,
intubazione e la mortalità in questo trial erano nettamente
14 pazienti (70%) nel gruppo NIV e 5 pazienti (25%) nel
più bassi rispetto agli altri studi, a conferma di una minore
gruppo controllo, hanno ottenuto un miglioramento del
gravità dei pazienti arruolati
rapporto P a0 2/F i0 2. Il ricorso alla NIV in questa popola­
• solo il 20% dei pazienti del 3CPO trial aveva un EPAC
zione di pazienti si associava a una significativa riduzione
secondario a ischemia miocardica o infarto miocardico
del tasso di intubazione (20% vs 70%, p = 0,002), di com­
• le strategie di trattamento nel 3CPO trial erano definite solo
plicanze fatali (20% vs 50%; p = 0,05), della durata della
per le prime due ore, dopo le quali il clinico era libero di
degenza in UTI (5,5 ± 3 giorni vs 9 ± 4\ p = 0,03) e della
scegliere la strategia ritenuta più opportuna; pertanto è pos­
mortalità in UTI (20% vs 50%; p = 0,05).
sibile ci sia stato un crossover tra i gruppi di trattamento.
In uno studio di Rocco et al [93] sul ruolo della NIV in
un gruppo di 26 pazienti sottoposti a trapianto bilaterale
Polmonite acquisita in comunità
di polmone, 18/26 (86%) pazienti sono riusciti a evitare
Non ci sono conclusioni definitive riguardo l ’applicazione l’intubazione tracheale e tra questi non è stato registrato
della NIV nel trattamento delle CAP. L’efficacia della NIV alcun decesso.
in corso di polmonite è stata investigata in un trial control­ Un trial randomizzato e controllato è stato condotto da
lato su 56 pazienti randomizzati a ricevere un trattamento Hilbert et al [94] su 52 pazienti immunocompromessi con
convenzionale associato alla NIV oppure un trattamento IRA ipossiemica per comparare il ruolo della NIV versus
convenzionale da solo [90]. La necessità di ricorrere alla l'ossigenoterapia. Nel gruppo di trattamento in NIV, un
intubazione tracheale era nettamente più bassa (21% vs numero inferiore di pazienti ha richiesto l’intubazione tra­
50%,/? < 0,03) nel gruppo di pazienti gestiti in NIV anche cheale ( 12 vs 20, p = 0,03) e ha sviluppato complicanze gravi
C A P IT O L O I 7 Ventilazione non invasiva. Indicazioni cliniche 123

(13 vì 21 ,p = 0,02). Inoltre, in questo gruppo, è stata regi­ cidenza di polmonite e nella durata totale della ventilazione
strata una più bassa mortalità in UTI ( 10 vs 18, p = 0,03) e meccanica. In una analisi di sottogruppo, la sopravvivenza
in ospedale (13 vs 21, p = 0,02). è stata maggiore tra i pazienti BPCO.
Questi dati non sono stati confermati dai risultati dello b) Tecnica curativa o di salvataggio. I primi studi sul-
studio retrospettivo francese [95] su 99 pazienti con IRA in l’IRA postestubazione in pazienti BPCO [102] e in pazienti
corso di emopatia maligna. In questo studio, 53/99 pazienti postoperatori dopo resezione polmonare [103] hanno mo­
(54%) hanno fallito la NIV e hanno richiesto l’intubazione strato una significativa riduzione nella necessità di reintuba­
tracheale. La mortalità intraospedaliera è risultata del 79% zione quando si usava la NPPV in confronto al trattamento
nei pazienti che fallivano la NIV versus il 41% di quelli medico standard. A dispetto di questi risultati incoraggianti,
trattati con successo. I fattori indipendentemente associati 2 studi successivi sulla efficacia della NPPV come tecnica
con il fallimento della NIV sono risultati essere la frequen­ curativa o di salvataggio per trattare TIRA postestubazione
za respiratoria in corso di NIV, il ritardo tra ammissione e in pazienti non selezionati non sono riusciti a mostrare alcun
inizio della NIV, la necessità di vasopressori o di trattamento miglioramento negli outcome [104, 105].
dialitico e la diagnosi di ARDS. Una valutazione attenta dei c) Tecnica preventiva o profilattica. Alcuni trial hanno
fattori di rischio per il fallimento della NIV è cruciale nella investigato l’uso preventivo o profilattico della NPPV im­
selezione dei pazienti da sottoporre alla NIV. mediatamente dopo l’estubazione per evitare il fallimento
In uno studio prospettico su 48 pazienti affetti da AIDS dell’estubazione in confronto alla terapia medica standard.
e con polmonite da Pneumocystis carimi, Confalonieri et al In un primo studio sull’uso indiscriminato della NPPV in
[96] hanno comparato l’utilizzo della NIV in maschera fac­ pazienti estubati, non è stato trovato alcun miglioramento
ciale con la ventilazione convenzionale. L’uso della NIV significativo nella percentuale di reintubazione [106], In
ha evitato il ricorso all’intubazione tracheale nel 67% dei due studi successivi, la NPPV è riuscita a ridurre il tasso
pazienti, e in questi la sopravvivenza è risultata del 100% di fallimento nello svezzamento dal ventilatore meccanico
versus il 38% nei pazienti ventilati con modalità convenzio­ e quindi di intubazione tracheale in un gruppo di pazienti
nale. L’incidenza di pneumotorace, inoltre, è stata nettamente selezionati a rischio di sviluppare una IRA postestubazione
più bassa nei pazienti trattati mediante NIV (8,3% v.v 37,5%, [107, 108]. I vantaggi della NPPV sono sembrati più rilevanti
p = 0,039). nello svezzamento dei pazienti con IRA ipercapnica [108].
E importante che, nella gestione dei pazienti con intu­
NIV nello svezzamento bazione tracheale, i medici riescano a definire le diverse
indicazioni della NPPV (facilitativa, curativa e preventiva)
dal ventilatore meccanico
nello svezzamento dal ventilatore meccanico, e che siano
Il primo report sul ruolo della NPPV come tecnica di svez­ consapevoli dei benefici che possono essere ottenuti.
zamento dal ventilatore meccanico risale al 1992, quando
la NPPV fu usata con successo per assistere il ritorno al
Pazienti da non intubare/da non rianimare
respiro spontaneo in un gruppo di 22 pazienti con difficoltà
di svezzamento dalla ventilazione invasiva [97]. In seguito, In letteratura, l’applicazione della NPPV è stata descritta in
diversi trial sono stati condotti per definire l’utilità della pazienti che presentavano una prognosi sfavorevole a breve
NPPV per termine o che non erano disposti a subire la ventilazione
meccanica invasiva. In uno studio di 30 pazienti, la maggior
1. consentire l ’estubazione precoce nei pazienti che non
parte anziani e BPCO, sottoposti a NPPV in maschera nasale
soddisfano i criteri standard di estubazione tracheale
e in cui la ventilazione invasiva era stata esclusa dal trattamen­
[98-101] (tecnica facilitativa)
to, 18 pazienti (60%) sono stati svezzati con successo dalla
2. nell’evitare la reintubazione in pazienti che falliscono l’estu-
NPPV [110]. In una serie di 11 pazienti terminali con IRA
bazione [102-105] (tecnica curativa o di salvataggio)
che avevano rifiutato l’intubazione tracheale [111], la NPPV
3. nel prevenire il fallimento dell’estubazione in pazienti
in maschera facciale si è dimostrata efficace nel correggere
non selezionati [106] e selezionati [107, 108] a rischio di
le alterazioni degli scambi gassosi in 7 pazienti. Gli Autori
sviluppare una IRA postestubazione (tecnica preventiva
dello studio hanno concluso che, anche quando l’insufficienza
o profilattica).
respiratoria non si risolve, la NPPV può rappresentare un
a) Tecnica facilitativa. Una recente metanalisi di 5 studi metodo confortevole, efficace, nonché dignitoso nell’alleviare
su un totale di 171 pazienti è stata condotta per investigare la dispnea e far mantenere al paziente una comunicazione
il ruolo della NPPV nel “facilitare” l’estubazione precoce verbale con i propri cari. In un trial di 114 pazienti con IRA
[109]. In confronto alle strategie di svezzamento che han­ che avevano rifiutato l'intubazione tracheale ma avevano
no considerato la sola ventilazione meccanica invasiva, lo accettato la NPPV [112], 49 pazienti (43%) sono stati di­
svezzamento mediante ventilazione non invasiva è risultato messi dalla UTI. In questo studio, i pazienti svegli, quelli con
associato a una riduzione significativa nella mortalità, nell’in­ insufficienza cardiaca congestizia o BPCO e quelli con un
124 C A P IT O L O I 7 Ventilazione non invasiva. Indicazioni cliniche

meccanismo della tosse efficace hanno mostrato una aumenta­ Sindrome dell'apnea ostruttiva notturna
ta probabilità di sopravvivenza. In un altro studio, 37 pazienti
BPCO con disposizioni di “non intubare/non rianimare” La CPAP si è dimostrata efficace nel correggere le anomalie
sono stati sottoposti a NPPV per IRA e hanno mostrato una respiratorie e nel migliorare la qualità del sonno in pazienti
percentuale di sopravvivenza a l anno del 30% [113]. con sindrome dell’apnea ostruttiva notturna [125, 126]. È
Prima di iniziare la NIV in un paziente terminale, è fon­ stato provato che la CPAP agisce prevenendo il collasso delle
damentale che i medici chiariscano sia al paziente sia ai suoi vie aeree superiori durante il sonno [127, 128]. Anche la
cari le potenzialità e i limiti della metodica. Lo scopo della NPPV con maschera nasale è stata utilizzata nei pazienti con
NIV, in tale contesto, dovrebbe essere quello di alleviare IRA da sindrome dell’apnea ostruttiva notturna, con miglio­
la dispnea, preservare la capacità di comunicare, ridurre il ramenti dello stato clinico e degli scambi gassosi [129].
bisogno di sedativi, o prolungare la vita per un periodo di
tempo sufficiente, ad esempio, per poter concludere impe­
Trauma
gni, aspettare un familiare ecc. Una volta iniziata la NIV, è L’IRA nei pazienti traumatizzati è generalmente associata a
necessario rivalutare costantemente i risultati del trattamen­ una diminuzione nella compliance polmonare e capacità fun­
to, in particolare la tolleranza del paziente per la tecnica zionale residua [130]. In uno stadio di 33 pazienti traumatizzati
utilizzata. Il paziente non dovrebbe essere incoraggiato in con IRA sottoposti a CPAP in maschera facciale, Hurst et al
alcun modo a sopportare l’eventuale discomfort della NIV, [ 130] hanno riscontrato un rapido miglioramento negli scambi
poiché l’obiettivo della tecnica in questo ambito consiste gassosi, evitando l’intubazione tracheale nel 94% dei casi. In
proprio nel raggiungimento del comfort. Se la NIV fallisce una survey retrospettiva di 46 pazienti traumatizzati con IRA
l'obiettivo di contenere la sofferenza, dovrebbe essere so­ sottoposti a NPPV in maschera facciale, 33 pazienti (72%) sono
spesa e il paziente dovrebbe essere trattato farmacologica­ stati svezzati con successo dal ventilatore meccanico [131]. In
mente. La NIV non dovrebbe essere mai considerata nei un altro studio [132], la NPPV usata come trattamento di prima
pazienti che non sono in grado di comunicare, e in coloro linea in 22 pazienti con IRA successiva a trauma toracico chiu­
in cui la situazione clinica è riconosciuta essere scarsamente so ha portato a un rapido miglioramento negli scambi gassosi e
responsiva alla NIV. nella frequenza respiratoria, riuscendo a evitare l’intubazione
tracheale in 18 pazienti (82%). In uno studio di Antonelli et al
[20] sull’uso della NIV nell’IRA ipossiemica, nel sottogruppo
Pazienti postoperatori
di 7 pazienti con IRA post-traumatica la NIV è risultata as­
La chirurgie toracica e addominale superiore sono associate sociata a un rapido miglioramento della ossigenazione, e tutti e
a un deterioramento prolungato degli scambi respiratori, 7 i pazienti sono sopravvissuti riuscendo a evitare l'intubazione
della capacità funzionale residua e della capacità vitale tracheale. Nonostante i risultati favorevoli ottenuti, sono tuttavia
forzata [114, 115]. La CPAP in maschera facciale fu ini­ necessari studi randomizzati su numeri più elevati di pazienti
zialmente utilizzata da Bunnell nel 1912 per mantenere prima di poter stilare raccomandazioni suH’uso della NTV nei
l'espansione toracica in pazienti sottoposti a chirurgia pazienti con IRA successiva a trauma.
toracica [1] e da Boothby et al nel 1940 [116] per tratta­
re l’IRA ipossiemica nel postoperatorio. L’applicazione Malattie neurologiche e restrittive
della CPAP o della NPPV migliora l’ossigenazione e la
La NPPV riveste un ruolo nel trattamento dell’insufficienza
funzione polmonare dopo interventi di chirurgia addomi­
respiratoria causata da alcuni tipi di patologie restrittive to­
nale superiore [114, 117-119] o di bypass aorto-coronarico
raciche. Bach et al [133] hanno dimostrato che la NPPV può
[120-122]. Squadrone et al [118] hanno randomizzato 209
prolungare la sopravvivenza e ridurre il tasso di morbilità
pazienti con ipossiemia grave dopo chirurgia addominale
respiratoria e di ospedalizzazione in pazienti con distrofia mu­
elettiva a ricevere ossigeno oppure ossigeno più CPAP.
scolare di Duchenne. L’utilizzo della NPPV ha permesso di
I pazienti trattati con CPAP hanno presentato una più
evitare l’intubazione in 7 di 11 episodi di IRA in un gruppo di
bassa percentuale di intubazione tracheale (1 % vs 10%)
9 pazienti con crisi miasteniche [134]. Nell’IRA conseguente
e una più bassa percentuale di polmonite (2% vs 10%),
a fibrosi polmonare, la prognosi risulta sfavorevole anche
di infezioni (3% vs 10%) e di sepsi (2% vs 9%) (tutti i valori di
quando viene usata la ventilazione meccanica invasiva [135].
p < 0,05) rispetto ai pazienti trattati con il solo ossigeno.
La fisioterapia respiratoria aggressiva è di importanza cruciale
La NPPV migliora gli scambi gassosi e riduce la necessità
in tutti i pazienti con patologie restrittive toraciche.
di intubazione tracheale dopo interventi di resezione pol­
monare [123, 124] e di trapianto polmonare bilaterale [93],
Broncoscopia
Pertanto, una evidenza sempre più crescente è in sostegno
dell’uso della NIV per migliorare gli scambi respiratori ed Nei pazienti non intubati, l’ipossiemia grave rappresenta una
evitare la reintubazione tracheale in pazienti selezionati con controindicazione a eseguire una fibrobroncoscopia (FB).
insufficienza respiratoria nel periodo postoperatorio. Poiché la P a0 2 normalmente si riduce anche dopo una FB
C A P IT O L O I 7 Ventilazione non invasiva. Indicazioni cliniche 125

non complicata, questi pazienti sono ad alto rischio di svilup­ pazienti sottoposti a NIV [142]. Il rischio di inalazione viene
pare IRA o aritmie cardiache maggiori durante o dopo la FB. ridotto al minimo se si escludono i pazienti con difficoltà a
Nei pazienti non intubati ipossiemici, Antonelli et al [136, proteggere le vie aeree superiori, e si posiziona un sondino
137] hanno proposto una tecnica per effettuare la FB con nasogastrico nei pazienti con eccessiva distensione gastrica.
lavaggio broncoalveolare utilizzando la NPPV in maschera Sebbene nei pazienti con enfisema polmonare la frequenza di
facciale. La tecnica consiste nel far passare il fibrobronco- pneumotorace sia molto bassa, in questi pazienti le pressioni in-
scopio attraverso un adattatore connesso alla maschera e nel spiratorie dovrebbero comunque essere mantenute al minimo.
farlo quindi avanzare per via transnasale. Tale procedura
è risultata sicura ed efficace nell’evitare il deterioramento
CONCLUSIONI
degli scambi gassosi durante la FB e nel permettere una
diagnosi precoce e accurata di polmonite, evitando così una A oggi, l'indicazione meglio supportata dalla letteratura per
intubazione tracheale indesiderata in pazienti ipossiemici iniziare la NIV è l’insufficienza respiratoria acuta legata alla
e in respiro spontaneo. Risultati simili sono stati ottenuti esacerbazione della BPCO. Tuttavia, si stanno accumulando
utilizzando la NPPV applicata con il casco [138]. In questo sempre maggiori evidenze scientifiche per giustificare l’uso
caso, lo strumento è stato fatto passare attraverso uno dei fori della NIV nella gestione di pazienti con IRA di altra ezio­
presenti sull’anello di plastica del casco, e la ventilazione logia. E possibile che le ricerche future possano definire in
assistita viene mantenuta senza perdite di gas. modo più preciso le indicazioni e i criteri di selezione dei
pazienti da sottoporre a NIV, nonché le tecniche ottimali di
trattamento.
EVENTI AVVERSI E COMPLICANZE
Gli effetti avversi maggiori correlati alla NIV si verificano
BIBLIOGRAFIA
raramente in pazienti selezionati in maniera appropriata, e
sono minimizzati quando la metodica è applicata da per­ 1. Bunnel S. The use o f nitrous oxide and oxygen to maintain anesthesia
sonale esperto [139]. Le più frequenti complicanze sono and positive pressure for thoracic surgery. JAM A 1912;58:835-8.
2. Poulton EP, Oxon DM. Left-sided heart failure with pulmonary edema-
relative all'interfaccia, al flusso erogato dal ventilatore, e
its treatm ent w ith the “pulm onary plus pressure m achine” . Lancet
all’interazione paziente-ventilatore.
1936;231:981-3.
La pressione che la maschera esercita sul viso può creare
3. B arach AL, M artin J, E ckm an M . Positive-pressure respiration and
discomfort, eritema o ulcerazione della cute. Esistono diversi its application for the treatm ent o f acute pulm onary edem a and re­
rimedi per mitigare questa complicanza, come l’applicazione spiratory obstruction. Proc Am Soc Clin Invest 1937;16:664-80.
di un foglio di idrocolloide sulla radice del naso o l’utilizzo 4. B arach A L, M artin J. E ckm an M. Positive-pressure respiration and
di interfacce alternative. its application to the treatm ent o f acute pulmonary edema. Ann Intern
Le perdite di aria sotto la maschera nasale o oronasale M ed 1938;12:754-95.
possono provocare irritazioni congiuntivali e, inoltre, la 5. Barach AL, Swenson P. Effect o f breathing gases under positive pres­
pressione eccessiva generata dalla ventilazione può causare sure on lum ens o f small and m edium sized bronchi. Arch Intern Med
dolore ai seni paranasali o alle orecchie. Per ridurre al mini­ 1939;63:946-8.
6. M otley HL, Lang LP, Gordon B. Use o f intermittent positive pressure
mo tali problemi, può essere utile ottimizzare la posizione
breathing com bined w ith nebulization in pulm onary disease. Am J
dell’interfaccia o ridurre la pressione inspiratoria del ven­
M ed 1948;5:853-6.
tilatore. L’asincronia paziente-ventilatore rappresenta una
7. The Interm ittent Positive Pressure Breathing Trial Group. Intermittent
causa comune di fallimento della NIV, ed è spesso correlata positive pressure breathing therapy o f chronic obstructive pulmonary
all’agitazione del paziente o all’incapacità del ventilatore disease. Ann Intern M ed 1983;99:612-20.
di percepire la fine dell’inspirazione del paziente a causa di 8. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M , et al. Reversal o f obstructive
perdite d'aria eccessive. Un uso giudizioso di sedativi può sleep apnea by continuous positive airway pressure applied through
essere sicuro ed efficace per fronteggiare il fallimento della the nares. L ancet 1981;1:862-5.
NIV da scarsa tolleranza del paziente [140], e la riduzione 9. Rideau Y, Gatin G, B ach J, et al. Prolongation o f life in D uchenne’s
al minimo delle perdite d’aria può migliorare il sincronismo m uscular dystrophy. Acta N eurol Belg 1983;5:118-24.
paziente-ventilatore [62, 141], 10. K erby G R, M ayer L S, P ingleton SK. N octurnal positive pressure
ventilation via nasal m ask. A m Rev Respir Dis 1987;135:738-40.
Presumibilmente a causa delle più basse pressioni inspira-
11. Ellis ER, Bye PT, Bruderer JW, et al. Treatm ent o f respiratory failure
torie usate rispetto alla ventilazione invasiva, la NPPV è meglio
during sleep in patients with neuromuscular disease: positive-pressure
tollerata emodinamicamente, ma dovrebbe comunque essere
ventilation through a nose mask. Am Rev Respir Dis 1987;135:148-52.
evitata nei pazienti con stato emodinamico instabile, aritmie 12. B ach JR , A lba AS. M anagem ent o f chronic alveolar hypoventilation
gravi, o ischemia cardiaca acuta, fino a quando tali problemi by nasal ventilation. C hest 1990;97:52-7.
non vengono stabilizzati. L’insufflazione gastrica è un evento 13. M eduri G U , C onoscenti CC , M enashe P, et al. N oninvasive face
possibile in corso di NIV, ma di solito essa è ben tollerata. m ask ventilation in p atien ts w ith acute respiratory failure. C hest
La polmonite da inalazione è stata descritta in circa il 5% dei 1989;95:865-70.
 Capitolo 8

Interfacce per la ventilazione

non invasiva
Cesare Gregoretti, Nadia Depetris e Giorgio Conti

La ventilazione meccanica non invasiva (NIV) riveste un dei casi un’interfaccia oronasale e nel restante 30% dei casi
molo importante nel trattamento sia dell’insufficienza re­ un’interfaccia nasale [5, 10].
spiratoria acuta ipossiemica o ipercapnica [1,2] sia del­ Le maschere propriamente dette (vedi Tabella 8.1 inter­
l’insufficienza respiratoria cronica ipercapnica [3, 4]. Le faccia 2, 4 e 5) sono normalmente composte di due pezzi:
complicanze della NIV sono tuttavia numerose e includono:
• un telaio o “corpo maschera” prodotto in materiali diversi
scarso adattamento all’interfaccia, perdite aeree, claustrofo­
(cloruro di polivinile, policarbonato o termoplastica), nel­
bia e lesioni cutanee (dal semplice eritema sino a ulcerazioni
la maggior parte dei modelli trasparente. Esso include i
facciali e a lesioni oculari) [5, 6].
punti che ancorano il sistema di fissaggio dell’interfaccia
Nel contesto del trattamento di casi acuti, il comfort del
al paziente. Teoricamente più alto è il numero di punti
paziente potrebbe apparire meno importante dell’efficacia
di fissaggio maggiore è la distribuzione della pressio­
del trattamento stesso. Al contrario, è proprio il comfort
ne esercitata sul volto del paziente [6]. Possono essere
del paziente, insieme all’ottimizzazione dell’interazione
presenti nel telaio porte di ingresso, che consentono la
paziente-ventilatore, il principale determinante del successo
connessione di ossigeno, di misuratori della pressione
o del fallimento della NIV [7, 8].
delle vie aeree o dell’end tidal C 0 2
In uno studio su oltre 3.000 pazienti domiciliari sottoposti a
• un sistema di “tenuta”, costituito da un cuscinetto (gon­
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) non invasiva solo
fiabile o non gonfiabile) o da una flangia (semplice o
circa la metà dei pazienti definiva l’interfaccia da loro utilizzata
doppia), di materiali diversi secondo le case produttrici
come “soddisfacente” o “decisamente soddisfacente” [9].
(cloruro di polivinile, polipropilene, silicone, elastomeri
di silicone o idrogel), nella ricerca delle caratteristiche
CARATTERISTICHE TECNICHE ideali di perfetta tenuta e atraumaticità.
E CLASSIFICAZIONE DELLE INTERFACCE Le maschere propriamente dette (vedi Tabella 8.1 interfaccia
2, 4 e 5) possono essere:
Il criterio più diffuso nel classificare le interfacce per ventila­
zione non invasiva è quello che le distingue secondo la parte • già pronte per l’uso (monouso o riutilizzabili), disponibili
anatomica del paziente con cui entrano in relazione, con cui in vari modelli e diverse misure predefinite (pediatriche
si “interfacciano” appunto: la bocca, il naso, il naso e la bocca e adulte, piccole, medie, grandi)
insieme, l’intero volto o tutto il capo. La Tabella 8.1 riporta • modellabili direttamente sul paziente o macie to macie
la classificazione delle interfacce. measure [11, 12], in modo tale da adattarsi perfettamente
La Tabella 8.2 presenta sinteticamente le caratteristiche alla conformazione anatomica del paziente. Questo con­
di un’interfaccia NIV ideale. Dai dati della letteratura, per sente di migliorarne notevolmente la vestibilità, ridurne
trattare l’insufficienza respiratoria acuta si utilizza nel 70% la traumaticità e migliorarne la tenuta [13, 14], Queste

© 2012 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

131
132 C A P IT O L O I 8 Interfacce per la ventilazione non invasiva

comfort del paziente, in quanto consentono libertà di movi­

T A B E L L A 8.1 C la s s ific a z io n e d e lle in te rfa c ce mento senza compromettere la stabilità della maschera.
p e r la v e n tila zio n e n on invasiva

• Boccagli: includono solo la bocca ASPETTI FISIOLOGICI DELLE INTERFACCE

• Maschere nasali: includono il naso ma non la bocca
• O live nasali: includono solo le narici DURANTE NIV
• Maschere oronasali: includono il naso e la bocca
• Maschere oronasali totali o "total full face m ask": includono Perdite aeree intenzionali
tutto il volto
Si definiscono come perdite intenzionali quelle perdite aeree
• C aschi: includono tutto il capo incluso il collo
dal “sistema espiratorio” atte a prevenire la reinalazione di
Modificata da Nava S, Navalesi P, Gregoretti C. Interfaces and humidification C 0 2 nelle modalità di ventilazione dedicate.
for noninvasive medianicaI ventilation. Respir Care 2009; 54:71-84.
Il sistema espiratorio può essere posizionato nel circuito
stesso prossimalmente all’interfaccia, nell’interfaccia stessa
o nel connettore maschera-circuito [16].
Mentre il circuito con valvola crea sempre un flusso
T A B E L L A 8 .2 C a ra tte ris tic h e di u n a in te rfa c cia id e a le unidirezionale con eliminazione dell’anidride carbonica,
• Buona tenuta nel circuito con sistema espiratorio è possibile che una certa
• Atraumatica quantità di anidride carbonica venga reinalata in caso di
• Leggera PEEP (Positive End Expiratory Pressure) pari a zero [17].
• Di lunga durata E stato dimostrato che una PEEP di almeno 8 cmH20 eli­
• Indeformabile
• Anallergica
mina completamente il rebrecithing della C 0 2 [17, 18]. Alcuni
• Bassa resistenza al flusso d'aria studi [15, 19] hanno valutato le perdite intenzionali in sette tipi
• Basso costo di maschere a una pressione di 14 cmH20 . La perdita variava
• Disponibile in varie misure da 30 L/min a 45 L/min. Gli Autori hanno anche constatato che
Modificata da Nava S, Navalesi P, Gregoretti C, op. cit.
tanto maggiore era la perdita tanto più difficile era mantenere
la pressione impostata all’apertura delle vie aeree.

Perdite aeree non intenzionali

interfacce non vengono usate in pazienti critici affetti da
insufficienza respiratoria acuta, a meno che il paziente Si intendono come perdite non intenzionali tutte le perdite
non sia già elettivamente adattato all’interfaccia, in quan­ aeree dal “sistema” paziente-ventilatore non dovute alla tipo­
to richiedono, anche all’operatore esperto, un certo lasso logia del circuito. Le perdite aeree non intenzionali possono
di tempo per essere modellate sul volto del paziente. ridurre l’efficienza della ventilazione non invasiva, causare
ipercapnia e ipossia, frammentare il sonno e causare dissin­
Inoltre possiamo distinguere maschere:
cronia paziente-ventilatore [20-26]. La Tabella 8.3 mostra
• provviste di un sistema per attuare le perdite intenzionali come ridurre le perdite aeree non intenzionali.
e prevenire la reinalazione di C 0 2 nelle modalità di ven­
tilazione dedicate Spazio morto e reinalazione
• non provviste di sistema per attuare le perdite intenzio­ di anidride carbonica
nali, da utilizzarsi esclusivamente con circuiti provvisti
di valvole espiratorie attive. Lo spazio morto dinamico (D) è definito come la somma dello
spazio morto fisiologico (F), dipendente dal volume corrente,
Tuttavia le maschere sprovviste di sistema di dispersione e dello spazio morto determinato dall’interfaccia (I) utilizzata
della C 0 2 possono essere usate con un circuito “con perdite
intenzionali” se il sistema di dispersione è posto prossimal-
mente al paziente nel circuito stesso [15].
Cuscinetto e telaio possono essere tra di loro incollati o T A B E L L A 8 .3 R id u zio n e d e lle p e rd ite a e re e
uniti da un sistema modulare. In questo secondo sistema il n on in te n zio n ali
cuscinetto può essere monouso e quindi sostituito per riuti­ • Tipo, misura e profilo dell'interfaccia in accordo alle
lizzare invece il telaio per altri pazienti, riducendo i costi. caratteristiche anatom iche del paziente
L’interfaccia è collegata al circuito del ventilatore per mezzo • Appropriato sistema di fissaggio
di connettori e adattatori di varia foggia, i quali possono essere • Adattatore per sondino nasogastrico
• Uso di mentoniere o "lips seal''
integrati nella struttura del telaio o connessi a esso. Alcuni
modelli di maschere nasali hanno un tubo flessibile interposto Modificata da Nava S, Navalesi P, Gregoretti C, op. cit.
tra il telaio e il connettore, migliorando in questo modo il
C A P IT O L O I 8 Interfacce per la ventilazione non invasiva 133

e costituito dal suo volume intemo. Al diminuire della venti­ Taccone et al hanno confermato un significativo aumento
lazione alveolare lo spazio morto dinamico aumenta. della pressione parziale di C 0 2 inspirata [36] quando il casco
Navalesi et al hanno studiato lo spazio morto determinato veniva usato con CPAP erogata da un ventilatore di terapia
dall’interfaccia misurando il volume interno di una maschera intensiva dovuto a una bassa “ventilazione” del casco.
nasale e di una maschera facciale. Il volume interno misurato Due studi fisiologici hanno valutato la pressione parziale
sperimentalmente risultava essere di 205 mL con la ma­ inspiratoria di C 0 2 con maschera o casco [31, 40]. In en­
schera facciale e di 120 mL con la maschera nasale. Tuttavia, trambi gli studi la pressione parziale inspiratoria di C 0 2 era
considerando le strutture anatomiche, ovvero misurando il significativamente più alta con la PSV (Pressure Support
volume interno delle due interfacce una volta posizionate sul Ventilation) mediante casco che con la PSV mediante ma­
volto del paziente, lo spazio morto (I) delle due maschere schera.
non differiva in modo significativo (maschera facciale totale Il casco comparato alla maschera oronasale può richiedere
118 mL vì maschera nasale 97 mL) [27 j. il raddoppio della ventilazione minuto per mantenere un PaC02
Due recenti studi hanno analizzato l’effetto del volume di fine espirazione analogo a quella della maschera [31].
interno della maschera. Entrambi i lavori [28, 32] non hanno Uno studio molto recente ha comunque rivoluzionato il
trovato alcun effetto negativo dello spazio morto (I) sullo concetto di spazio morto dinamico attraverso una analisi fluido
scambio dei gas. dinamica computerizzata di interfaccia di diverso volume, in­
Lo spazio morto (D) è influenzato anche dal settaggio dei cluso un casco. Lo studio ha concluso che lo spazio morto (D)
parametri ventilatori utilizzati. Durante la respirazione non non è sempre correlato al volume interno della interfaccia. In
supportata l’applicazione di una maschera facciale aumenta altre parole, nelle interfacce come il casco o la maschera totale
lo spazio morto di una percentuale che va dal 32% al 42% facciale lo spazio morto è circa la metà del volume corrente
dello spazio morto fisiologico. L’aggiunta di PEEP riduce mentre nelle interfacce più piccole (per esempio, maschere
10 spazio morto (D), che diviene paragonabile allo spazio oronasali convenzionali) lo spazio morto (D) è approssimati­
morto fisiologico (F). L’applicazione di una pressione di vamente il volume interno della interfaccia stessa.
supporto senza l’aggiunta di PEEP riduce lo spazio morto Questo studio [41] potrebbe suggerire che la spazio
dinamico (D), ma questo rimane comunque superiore allo morto (D) non è sempre un fattore limitante nella scelta
spazio morto fisiologico (F) [33]. Altri Autori hanno con­ dell’interfaccia.
fermato l’importanza del sito del sistema di dispersione di
C 0 2 nei circuiti con perdite intenzionali [17]. Il rebreathing Effetto del volume deH'interfaccia
della C 0 2 era significativamente più basso con la porta di
sulla sincronia paziente-ventilatore
esalazione integrata nella maschera [34].
Il casco ha un volume interno molto più grande di tutte Uno studio che ha paragonato quattro interfacce di differente
le altre interfacce per la NIV e risulta sempre più grande del volume interno (3 maschere facciali con volume interno ri­
volume corrente del paziente. Il casco si comporta come spettivamente di 977 mL, 163 mL e 84 mL e un boccaglio
un ambiente semichiuso, in cui l’aumento della pressione con volume interno assente) nella riduzione dello sforzo
parziale di C 0 2 inspirata è un importante fattore nel de­ inspiratorio durante NPPV (Non Invasive Positive Pressure
terminare la PaC 02 alveolare [16]. In un ambiente semi­ Ventilation) non ha trovato tra esse differenze significative;
chiuso la pressione parziale di C 0 2 dipende dalla quantità tuttavia, il boccaglio presentava un numero maggiore di asin-
di C 0 2 prodotta dal soggetto (P) e dal flusso di gas freschi cronie per le maggiori perdite aeree [28].
che attraversa l’ambiente stesso. Il casco può essere quindi Al contrario, gli studi che hanno comparato maschere e
considerato un microambiente con una propria ventilazione caschi hanno trovato che il casco è meno efficiente nello sca­
(“ventilazione casco”) [16, 35]. ricare i muscoli respiratori [29, 30], soprattutto in presenza
Il volume del casco può non direttamente influenzare la di un carico resistivo [31],
pressione inspiratoria parziale di C 0 2. In uno studio in vitro La minore efficienza del casco può essere spiegata con
[36] con caschi di varie dimensioni gli Autori non hanno un maggiore tempo necessario per raggiungere il livello di
trovato alcun effetto sulla quantità di C 0 2 reinalata variando pressione impostato perché parte della pressione erogata dal
11 volume del casco del 33%. Di conseguenza, mentre dimi­ ventilatore viene utilizzata per pressurizzare il casco stesso
nuire le dimensioni del casco non impedisce necessariamente [29, 31, 40, 42] e per un ritardo del trigger inspiratorio; di
la reinspirazione di C 0 2, l’aumento della ventilazione del conseguenza una certa parte della sforzo inspiratorio rimane
casco può diminuire la pressione parziale di ispirazione della non supportata [29, 31].
C 0 2 [37, 38], L’aumento di asincronia paziente-ventilatore è causato
Durante CPAP con casco è quindi necessario almeno sia da un ritardo del trigger inspiratorio in tutte le moda­
un flusso di gas di 40-60 L/min per mantenere un tasso lità supportate, sia da un ritardato ciclaggio inspirazione-
di pressione parziale di C 0 2 inspirata a livelli accettabili espirazione durante la pressione di supporto (PSV). In al­
[37, 39], tre parole, si ha durante PSV una ritardata attivazione del
134 C A P IT O L O I 8 Interfacce per la ventilazione non invasiva

trigger inspiratorio ed espiratorio dovuta alle caratteristiche INTERFACCE ORONASALI

meccaniche del casco. Tuttavia, durante i fenomeni di asin-
Con il termine generico di interfaccia oronasale si intendono
cronia, differentemente dalla ventilazione con maschera nelle
tutte le interfacce che ricoprono sia il naso sia la bocca del pa­
medesime condizioni cliniche, il paziente rimane supportato
ziente. Attualmente il mercato consente di scegliere tra maschere
da una pressione maggiore di quella atmosferica. L’uso di
facciali tradizionali, che comprendono naso e bocca, ibridi naso­
una PEEP di almeno 8-10 cmH20 aumenta l’elastanza del
orali o interfaccia nasobuccali, formate da una maschera rico­
casco riducendo il numero di asincronie [43, 44].
prente solo la cavità orale unita a olive nasali inserite nelle narici,
e maschere facciali totali, che ricoprono completamente il volto
Inquinamento acustico per il paziente del paziente. La maschera facciale totale e gli ibridi naso-orali,
Il casco può provocare al paziente disturbi acustici. Cavaliere non avendo punti di contatto sulla radice del naso, consentono al
et al hanno condotto alcuni studi al fine di determinare il gra­ paziente una ottima visibilità, in quanto mantengono inalterato
do di inquinamento acustico e la sua prevenzione [45-47]. il campo visivo, permettono anche l’uso di occhiali, riducendo
in questo modo anche le sensazioni claustrofobiche. I vantaggi
e svantaggi sono elencati nella Tabella 8.6.
INTERFACCE ORALI O BOCCAGLI Le maschere facciali totali sono formate da un telaio leggero,
completamente trasparente, e da un cuscinetto o una flangia che
Per interfacce orali si intendono essenzialmente i boccagli. I appoggia lungo il perimetro del volto, coprendolo interamente.
boccagli possono essere pronti per l’uso, disponibili in varie Nel loro complesso le interfacce oronasali sono soprattutto
dimensioni, oppure fabbricati su misura per pazienti con
particolari esigenze [48]. L’indicazione classica del bocca­
glio è il trattamento intermittente di gravi insufficienze re­
spiratorie croniche soprattutto da patologia neuromuscolare, T A B E L L A 8 .5 Vantaggi e svantaggi d e lle in te rfacce

lesione midollare [48, 49], ma anche da fibrosi cistica [50], nasali

Recentemente è inoltre stato proposto anche in corso di insuf­ • Vantaggi:

ficienza respiratoria acuta, in alternativa alla maschera [51]. • consentono l'espettorazione
La Tabella 8.4 riporta vantaggi e svantaggi dei boccagli. • consentono l'assunzione di cibo
« consentono la com unicazione verbale
« causano molto raramente claustrofobia
• assenza di punti di appoggio sul ponte nasale
INTERFACCE NASALI (nasal pillows)
• non alterano il campo visivo (in particolare le olive nasali
Le interfacce nasali possono coprire tutta la superficie del
consentono al soggetto anche di indossare gli occhiali)
naso, oppure occupare solo le narici (cosiddette olive nasali • minore rischio di inalazione in caso di vomito
o nasal pillows). Ambedue le tipologie sono disponibili in • Svantaggi:
diverse misure e possono essere applicate con sistemi di • rischio di perdite aeree
fissaggio diversi, consentendo così di adattarsi alle caratteri­ • monitoraggio del volum e corrente espiratorio respiratorio
poco attendibile
stiche anatomiche del soggetto. I loro vantaggi e svantaggi
sono elencati nella Tabella 8.5 [16, 27, 52]. L’insieme di que­ Modificata da Nava 5, Navalesi P, Gregoretti C, op. cit.
ste caratteristiche rende le interfacce nasali preferibili per il
supporto ventilatorio dei pazienti cronici. Tuttavia, esse sono
state impiegate anche in caso di insufficienza respiratoria
acuta [1, 53-70], T A B E L L A 8 .6 Vantaggi e svantaggi d elle in te rfacce
o ro n asali

• Vantaggi:
• riduzione delle perdite aeree quando comparata alla
T A B E L L A 8 .4 Vantaggi e svantaggi d ei b o ccag li maschera nasale
• assenza di punti di appoggio sul ponte nasale (ibridi
• Vantaggi: naso-orali e maschera facciale totale)
• uso intermittente • mantenimento di pressione medie più elevate
• Svantaggi: • Svantaggi:
« perdite aeree « rischio di inalazione in caso di rigurgito
• riflesso del vomito « rischio di asfissia in caso di malfunzionamento del
• ipersalivazione ventilatore in assenza di valvola antisoffocamento
» distensione gastrica « claustrofobia
» m alform azioni ortodontiche
Modificata da Nava S, Navalesi P, Gregoretti C, op. cit.
C A P IT O L O I 8 Interfacce per la ventilazione non invasiva 135

indicate per tutti i pazienti ventilati per patologie polmonari

acute o riacutizzate. Tuttavia, le maschere facciali totali vengono
usate anche in ambito domiciliare o comunque subacuto per casi
che presentano perdite aeree con interfacce nasali [54],

CASCHI
Il casco (in inglese helmet) per la ventilazione non invasiva è
una interfaccia che ricopre tutto il capo del paziente, compreso
il collo. E costituito da un cappuccio morbido e trasparente che
viene fatto indossare al paziente (Figura 8.1 ), e da un collare
che si appoggia a livello del collo e delle spalle. Due porte
consentono l’ingresso e la fuoriuscita della miscela gassosa.
Il sistema di fissaggio è descritto nell'apposito paragrafo.
I vantaggi e svantaggi sono elencati nella Tabella 8.7 [29-31,
36, 37,39, 40, 43,71-79].

CARATTERISTICHE TECNICHE
E CLASSIFICAZIONE DEI SISTEMI
DI SICUREZZA E DI FISSAGGIO
DELL'INTERFACCIA
Sistemi di sicurezza antisoffocamento FIGURA 8.1 Caschi (o Helm et): StarM ed Castar R.
Tutte le maschere oronasali o facciali totali dedicate ai circuiti
con perdite intenzionali devono essere provviste di una valvola
antisoffocamento. La funzione della valvola antisoffocamento è
quella di pone il paziente in aria ambiente in caso di cessazione
del flusso aereo. In altre parole, la valvola antisoffocamento è T A B E L L A 8 .7 Vantaggi e svantaggi d ei ca sch i
una valvola unidirezionale che consente, in caso di avaria del
• V antaggi:
ventilatore, di lasciare inspirare ed espirare il paziente in aria » m inor resisten za al flusso
ambiente. Poiché tutti i ventilatori con perdite intenzionali « m in o r in terferen za co n la c o m u n ic a z io n e e con
hanno per default una PEEP di 3-4 cmH20 , tale valvola l'e sp e tto ra z io n e
unidirezionale si chiude all’inizio del flusso aereo e si apre in • m inori rischi di lesio n e c u ta n e e facciali
• m igliore to llerab ilità in CPAP
mancanza di esso. In altre parole, quando la PEEP scende
• rid u z io n e d e lle p erd ite ae re e
al di sotto di circa 3 cmH20 la valvola passa dalla posizione • m a n te n im e n to di p ressio n e m ed ie più elev ate
chiusa a quella aperta. La valvola antisoffocamento può • Svantaggi:
essere inclusa nel corpo maschera, nel connettore o essere • m on ito rag g io dei volum i correnti non possibile
un accessorio che viene collegato alla maschera. Alcune • p ossibile d issin cro n ia p azien te-v en tilato re in v en tilazio n e
m e c c a n ic a
maschere in commercio prevedono versioni della stessa ma­
• rischio di asfissia in c aso di m alfu n zio n am en to del
schera con o senza valvola antisoffocamento. v en tilato re o del sistem a CPAP in assen za di valvola
Per quanto riguarda i caschi, numerosi modelli sono anti soffocam ento
forniti di valvola antisoffocamento. • clau stro fo b ia

Modificata da Nava S, Navalesi P, Gregoretti C, op. cit.

Sistemi di fissaggio e rimozione

delle perdite aeree e lesioni cutanee
I sistemi di fissaggio, costituiti da tessuto con ganci o velcro, boccaglio tra i denti, in modo da espellerlo all’occorrenza
sono disponibili in commercio in vari modelli [52]. (per esempio per alternare periodi di ventilazione assistita
Per i boccagli sono disponibili sistemi di fissaggio che, a periodi di ventilazione spontanea, secondo la necessità
mediante l’utilizzo di fascette e di stringhe, mantengono il soggettiva). Un accorgimento pratico consiste nel controllare
boccaglio in sede. Il loro utilizzo è opzionale; in alcuni casi che tra interfaccia e cute del paziente possano sempre essere
è infatti preferibile per il paziente tenere semplicemente il introdotte due dita [6].
136 C A P IT O L O I 8 Interfacce per la ventilazione non invasiva

T A B E L L A 8 .8 C a ra tte ris tic h e d el siste m a di fissaggio

d e lle in te rfa c ce

• Facile da posizionare e da rimuovere anche in emergenza

• Stabile per evitare dislocazioni dell'intefaccia
• Atraumatico e di m ateriale traspirante e antiallergico
• D isponibile in taglie diverse specialmente per la popolazione
pediatrica
• Monouso per l'uso ospedaliero

Modificata da Gregoretti C, Chiumello D. Interfaces. In: Elliott M,

Nava 5, Schonhofer B, editors. Non-lnvasive Ventilation and Weaning,
Principles and Practice. London: Ed Hodder Arnold; 2011. p. 42-52.

T A B E L L A 8 .9 C o m e p re v e n ire le lesion i cu ta n e e
d u ra n te la v e n tila z io n e non invasiva

• Accurata scelta di modello e dim ensione dell'interfaccia

• Alternanza di diversi tipi di interfaccia
• Accurata pu lizia dell'interfaccia
• Igiene scrupolosa della cute del paziente
• Uso di cerotti antidecubito per l'uso prolungato in acuto
• Accurata scelta del sistema di fissaggio e suo posizionamento

Modificata da Nava S, Navalesi P, Gregoretti C, op. cit.

FIGURA 8 .2 Casco con anello rigido senza sistem a di fissaggio. Star-

Med Castar R NEXT.

Il casco può essere fissato al paziente attraverso due BIBLIOGRAFIA

modalità:
1. Bott J, C arroll MP. C onw ay JH. Keity SEJ, W ard EM , Brow n AM,
1. due bretelle con protezioni morbide passanti sotto le et al. R andom ised controlled trial o f nasal ventilation in acute ven­
ascelle del paziente, o in alternativa agganciate a una tilatory failure due to chronic obstructive airw ays disease. Lancet
1993:341(8860): 1555-7.
cintura addominale, mantengono l’interfaccia stabilmente
2. Girault C, Daudenthun I, Chevron V, Tamion F, Leroy J, Bonmarchand G.
in sede. La disponibilità di diverse misure consente di
Noninvasive ventilation as a system atic extubation and weaning tecni-
adattare il sistema alle caratteristiche anatomiche
que in acute-on-chronic respiratory failure: a prospective, randomized
2. un secondo sistema di recente introduzione (Figura 8.2) controlled study. Am J Respir Crit Care M ed 1999:160( 1):86-92.
non prevede una vera e propria struttura di fissaggio ma 3. M eecham -Jones DJ. Paul EA. Jones PW. W edzicha JA. Nasal pressure
la presenza di un anello rigido e di un cuscino circolare support ventilation plus oxygen compared with oxygen therapy alone in
che assicurano la tenuta del sistema. hypercapnie COPD. Am J Respir Crit Care M ed 1995; 152(2 ):53S-44.
4. C asanova C, C elli BR. Tost L. Soriano E, A breu J. Velasco V, et al.
E importante ricordare che una modica perdita di aria è accet­ Long-term controlled trial of nocturnal nasal positive pressure ventila­
tabile, se non inficia l’interazione ventilatore-paziente [22]. tion in patients with severe COPD. Chest 2000:118(6): 1582-90.
La Tabella 8.8 mostra le caratteristiche ideali dei sistemi 5. Schonhofer B. Sortor-Leger S. E quipm ent needs for noninvasive me­
di fissaggio. chanical ventilation. E ur R espir J 2002:20(4): 1029-36.
La prevenzione delle lesioni cutanee (Tabella 8.9) rimane 6. M eduri GU, Spencer SE. Noninvasive m echanical ventilation in the
fondamentale. Le più comuni sedi di lesioni cutanee sono acute setting. Technical aspects, m onitoring and choice o f interface.
quelle dove l’attrito tra interfaccia e cute è maggiore, quali Eur R espir M on [Link]-24.

il ponte del naso, il naso in generale, il labbro superiore e, 7. M eduri GU. Noninvasive positive pressure ventilation in patients with
acute respiratory failure. Clin Chest Med 1996; 17(3):513-53.
nel caso si stia utilizzando il casco, le ascelle.
8. M ehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med
Un accorgimento pratico consiste nel controllare che tra
2001 ;163(2):540-77.
interfaccia e cute del paziente possano sempre essere intro­
9. M eslier N, Lebrun T. G rillier-Lanoir V, Rolland N. Henderick C, Sailly
dotte due dita [6]. Appositi connettori/adattatori consentono JC. A French survey of 3.225 patients treated with CPAP for obstructive
l’inserzione del sondino nasogastrico, garantendo la tenuta sleep apnoea: benefits, tolerance, com pliance and quality o f life. Eur
e prevenendo al contempo le lesioni cutanee che si produr­ R e sp J [Link]-92.
rebbero se il sondino nasogastrico fosse fatto semplicemente io. Crimi C. Nota A, Esquinas A. Nava S. Noninvasive ventilation practices:
passare tra la pelle del paziente e l’interfaccia [8. 80]. a European web-survey. E ur Resp J [Link]-9.
Gestione ventilatoria in sala
operatoria e nel perioperatorio
Franco Cavaliere, Stefano De Paulis e D om enico Pietrini

Le complicanze respiratorie sono un’importante causa di vamente sul decorso perioperatorio. L’area atelettasica è in
mortalità e morbilità perioperatoria. La loro incidenza è primo luogo causa di uno shunt polmonare perché il sangue
simile per frequenza e gravità a quella delle complicanze che peifonde gli alveoli collassati non viene ossigenato (man­
cardiocircolatorie e oscilla nelle diverse casistiche tra il 2 e tenendo una pressione parziale di ossigeno pari a quella del
il 19%. Questa variabilità dipende dalle caratteristiche del sangue venoso misto) e si mescola con il sangue proveniente
paziente, della procedura chirurgica, della qualità dell’assi­ dagli alveoli normoventilati, determinando una riduzione
stenza perioperatoria (Tabella 9.1). della pressione parziale di ossigeno del sangue arterioso.
Le complicanze respiratorie possono essere divise in Inoltre, l’atelettasia può facilitare l’insorgenza di infezioni
generali, comuni a tutti gli interventi e comprendenti le ate- respiratorie favorendo il ristagno delle secrezioni e ostaco­
lettasie, le infezioni, il broncospasmo, l’embolia polmonare, lando il normale funzionamento della clearance mucociliare.
l’esacerbazione delle malattie respiratorie croniche, l’insuffi­ Infine, l’atelettasia riduce il volume del polmone nel quale
cienza respiratoria e l’ARDS, e specifiche di particolari tipi si distribuisce il gas insufflato nel corso della ventilazione
di chirurgia, quali la paralisi del nervo frenico, i versamenti meccanica. Quando questa riduzione diventa cospicua, se
pleurici, le fistole broncopleuriche, l’infezione della ferita non si provvede a ridurre i volumi correnti, si verifica una
sternale e l’empiema. Le modalità con cui viene eseguita la iperdistensione del polmone aereato, con possibile trauma
ventilazione meccanica durante l’intervento ed eventualmen­ meccanico, riduzione della compliance polmonare e aumento
te nelle prime ore del periodo postoperatorio possono influire dello spazio morto fisiologico.
sull’incidenza delle complicanze respiratorie. I fattori che concorrono a determinare la formazione di una
atelettasia polmonare sono essenzialmente tre: l’ostruzione
bronchiale seguita dal riassorbimento dei gas alveolari, la com­
FISIOPATOLOGIA
pressione degli alveoli da parte del parenchima sovrastante e
Tra gli obiettivi della gestione ventilatoria perioperatoria, di la perdita dell’attività del surfactant. L’ostruzione bronchiale è
particolare importanza è la prevenzione della formazione il meccanismo principale; essa può originare dalla formazione
di atelettasie polmonari e del danno polmonare da ventila­ di tappi mucosi che occludono i bronchi, ma più spesso è la
zione meccanica. conseguenza della riduzione della capacità funzionale residua
La formazione di atelettasie polmonari è un fenomeno (CFR) che si verifica in corso di anestesia generale per effetto
che si verifica molto frequentemente nei pazienti sottoposti della riduzione del tono dei muscoli respiratori. L’ipotonia
ad anestesia generale [1 ]. Studi eseguiti con la tomografia muscolare, specie del diaframma, modifica l’equilibrio tra
computerizzata hanno evidenziato che zone atelettasiche le forze elastiche del polmone, che tendono a farlo collabire,
corrispondenti al 5-20% delle aree polmonari declivi sono e quelle della parete toracica e del diaframma, che tendono
rilevabili già pochi minuti dopo l ’induzione (Figura 9.1). a espanderlo. La maggior parte dei farmaci anestetici causa
La formazione di atelettasie polmonari può influire negati­ una riduzione del tono dei muscoli respiratori che determina
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140 C A P IT O L O I 9 Gestione ventilatoria in sala operatoria e nel perioperatorio

T A B E LL A 9.1 Fattori di risch io di co m p lic a n ze resp ira to rie p o sto p e ra to rie se c o n d o VAmerican College o f Physicians (ACP)

Fattori relativi al paziente Fattori relativi all'intervento chirurgico Test di laboratorio

Costituiscono fattori di rischio (livello di evidenza buono)

Età (in particolare dopo i 60 anni) Chirurgia per aneurisma aortico Album inem ia < 35 g/L

Classe ASA > 2 Chirurgia toracica

Scompenso cardiaco Chirurgia addom inale

Dipendenza funzionale Chirurgia dell'addom e superiore

BPCO Neurochirurgia

Chirurgia di lunga durata (almeno > 2,5 ore)

Chirurgia di testa e collo

Chirurgia d'urgenza

Chirugia vascolare

Anestesia generale

Costituiscono fattori di rischio (livello di evidenza sufficiente)

Perdita di peso Trasfusione perioperatoria (> 4 unità) Anom alie alla radiografia
del torace

Alterazione del sensorio (acuta) Azoto ureico > 21 mg/dL

Fumo di sigaretta

Uso di alco lici

Anom alie all'esam e obiettivo toracico

Non costituiscono fattori di rischio (livello di evidenza buono)

Asma ben controllato Chirurgia dell'anca

Obesità Chirurgia ginecologica/genitourinaria

Potrebbero costituire dei fattori di rischio, ma il livello di evidenza è scarso

OSAS Chirurgia esofagea Spirometria

Scarsa tolleranza al lavoro m uscolare

*Per ogni classe di evidenza, i fattori di rischio sono elencati in ordine decrescente di forza dell'evidenza (Modificata da Smetana G W et al.).

una riduzione della CFR e predispone alla formazione di Il ruolo del surfactant alveolare nella genesi delle atelettasie
atelettasie polmonari anche in assenza di somministrazione polmonari rimane incerto. Questa sostanza riduce la tensione
di farmaci miorilassanti. Al contrario, la formazione di atelet­ superficiale dell’interfaccia aria/liquido della superficie alveo­
tasie è rara quando si impieghino anestetici come la ketamina, lare; se manca o è alterata, la pressione all’interno dell’alveolo
che non interferiscono con il tono dei muscoli respiratori. necessaria a prevenirne il collasso aumenta. L’anestesia gene­
La riduzione della CFR favorisce la chiusura dei bronchioli rale e la stessa ventilazione meccanica potrebbero interferire
durante l’espirazione nelle aree declivi o addirittura durante con la produzione del surfactant, in modo sia quantitativo sia
l’intero ciclo respiratorio. Il risultato è una drastica riduzione qualitativo, favorendo così la formazione delle atelettasie.
dell’afflusso di gas nell’alveolo, che non riesce a bilanciare Da quanto esposto si intuisce come il riassorbimento del
il volume di gas sottratto dai capillari alveolari. gas alveolare svolga un ruolo di primaria importanza nella for­
L’importanza della compressione degli alveoli da parte mazione delle atelettasie polmonari. La velocità del riassorbi­
del parenchima sovrastante è testimoniata dalla localizzazio­ mento è influenzata dal rapporto tra l’apporto di gas all’alveolo
ne preferenziale delle atelettasie nelle aree polmonari declivi. durante l’inspirazione e la sua perfusione, ma anche dal tipo di
Questo meccanismo assume un’importanza particolare quan­ gas presente nell’alveolo. L’ossigeno è riassorbito molto rapi­
do la presenza di edema polmonare lesionale o cardiogeno damente per l’elevata capacità di trasporto dell’emoglobina;
aumenta la densità del parenchima. di conseguenza, maggiore è la concentrazione inspiratoria
C A P IT O L O I 9 Gestione ventilatoria in sala operatoria e nel perioperatorio 141

dell’ALI (Adult Lung Injury) e dell’ARDS (Acute Respiratory

Distress Syndrome). La patogenesi riconosce quattro meccani­
smi: barotrauma, volutrauma, atelectotrauma e biotrauma. Il
barotrauma è legato alla pressione applicata al polmone. Il vo­
lutrauma è legato alla distensione dell’alveolo e, pur essendo
proporzionale alla pressione applicata, dipende dalle caratteri­
stiche del sistema e in particolare dalla compliance statica.
Barotrauma e volutrauma sono stati recentemente associati
ai termini di “stress” e “strain”, derivati dalla bioingegneria.
L’atelectotrauma è causato dalla periodica apertura e chiusura
dell'alveolo durante il ciclo respiratorio. Il biotrauma è la rispo­
sta biologica indotta dai precedenti processi, che si manifesta
con la liberazione di mediatori dell’infiammazione.
FIGURA 9.1 Interazione di età, posizione corporea e anestesia nel deter­
minare l'insorgenza di atelettasie. Il grafico rappresenta la variazione della
capacità funzionale residua (FRC. Functional Residual Capacity) e del volume
di chiusura (CC, Closing Capacity ) con l ’età: in posizione seduta, supina e
GESTIONE VENTILATORIA
dopo anestesia in posizione supina. La posizione supina determ ina una ridu­ INTRAOPERATORIA
zione di FRC che peggiora ulteriormente con l'induzione dell’anestesia, tanto
che già sopra i 30 anni si verifica una certa quota di chiusura delle vie aeree, Preossigenazione
f Modificatada Hedenstienia G, Edmark L. Mechanisms o f atelectasis in the
perioperative period. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010;24:157-69) È ormai provato che l’impiego di ossigeno al 100% nei minu­
ti precedenti l’induzione dell’anestesia favorisce la comparsa
di atelettasie [2], Questa condotta, però, è pienamente giu­
dell’ossigeno, maggiore è il rischio di formazione di atelet­ stificata nella pratica clinica dalla necessità di costituire una
tasie (Figura 9.2). È stato calcolato che quando il bilancio tra riserva di ossigeno preziosa nell’eventualità che il paziente
apporto e assorbimento di gas diviene negativo e il collasso risulti difficile da intubare o, peggio, da ventilare. Alcuni
dell’alveolo risulta inevitabile, quest’ultimo richiede oltre Autori hanno consigliato di ridurre la concentrazione di
30 minuti durante la respirazione in aria e meno di 6 minuti ossigeno erogata dal 100% all’80%, concentrazione che con­
durante la respirazione in ossigeno puro. sentirebbe di diminuire il rischio di formazione di atelettasie.
Il danno polmonare da ventilazione meccanica, noto con mantenendo una adeguata riserva di ossigeno polmonare.
l’acronimo di VILI (Ventilator Induced Lung Injury) o VALI
(Ventilator Associated Lung Injury), è fondamentalmente legato
alla iperdistensione degli alveoli e consiste, nella sua forma con­ Frazione inspiratoria
clamata, in un processo flogistico che determina un aumento di ossigeno intraoperatoria
della permeabilità capillare, l’accumulo di liquido nell’intersti­ Diverse considerazioni portano a preferire concentrazioni in-
zio polmonare e negli alveoli e un quadro clinico simile a quello spiratorie di ossigeno intorno al 40% rispetto a concentrazioni
più elevate. Prima fra tutte è il rischio di favorire la comparsa di
atelettasie. Inoltre, vi sono l’effetto tossico delle concentrazioni
elevate di ossigeno sull’epitelio alveolare e la vasocostrizione
polmonare legata al riflesso vasocostrittore da iperossia. D’al­
tra patte alcuni studi, che hanno valutato gli effetti delle alte
concentrazioni inspiratorie di ossigeno durante l’anestesia, non
hanno evidenziato un significativo aumento delle aree polmo­
nari disventilate, che compaiono durante la fase di preossige­
nazione e di induzione dell’anestesia persistendo invariate nelle
fasi successive. Infine, va considerato che in alcune condizioni,
come la ventilazione monopolmonare e gli eventi ischemici e
lo shock intraoperatori, la somministrazione di elevate con­
centrazioni di ossigeno è necessaria e che alcuni studi hanno
FIGURA 9.2 Effetto della concentrazione di ossigeno durante l'induzione evidenziato come l’ossigenoterapia a concentrazioni elevate
dell'anestesia sulla form azione di atelettasie. Nel grafico vengono riportati può favorire la guarigione delle ferite e ridurre l’incidenza
i valori di concentrazione di ossigeno n ell’espirato (F ET0 2) di pazienti
di infezioni postoperatorie. Secondo alcuni Autori la scelta di
preossigenati, prim a dell'induzione d ell’anestesia, con 100%, 80% , 60%
(cerchi pieni neri) e 30% (cerchio vuoto) di ossigeno. L a quantità di atelet­
somministrare ossigeno all’80% invece che al 100% nelle
tasie sviluppate correla con la quantità di ossigeno presente all'induzione. sopracitate condizioni riduce gli effetti negativi consentendo
(Modificata da Hedenstierna G, Edmark L. op. cit.) però un apporto di ossigeno ugualmente massimale.
142 C A P IT O L O I 9 Gestione ventilatoria in sala operatoria e nel perioperatorio

Volume corrente spiratorie di reclutamento. Vanno infine considerati gli effetti

potenzialmente negativi della PEEP che comprendono la
Per lungo tempo, gli anestesisti hanno impiegato dei valori
riduzione del ritorno venoso al cuore destro e la potenziale
di volume corrente tendenzialmente elevati (10 mL/kg e
sovradistensione degli alveoli normoventilati, che comporta
oltre) per prevenire l’insorgenza di atelettasie intraopera-
un aumento dello spazio morto fisiologico. In conclusione,
torie. Questi valori sono sensibilmente superiori ai valori
non è possibile allo stato attuale raccomandare l’uso della
fisiologici presenti nell’uomo e in molti altri mammiferi in
PEEP in tutti i pazienti sottoposti a ventilazione meccanica
respiro spontaneo, nei quali il volume corrente è intorno a
durante l’anestesia generale [5], La decisione di impiegarla
6 mL/kg. Numerosi studi hanno evidenziato, negli ultimi
va presa in presenza di una ridotta ossigenazione del sangue
anni, una significativa riduzione della mortalità nei pazienti
arterioso e il valore da applicare va scelto valutandone gli
affetti da ALI e ARDS ventilati con volumi correnti intorno a
effetti su parametri quali la pressione parziale di ossigeno
6 mL/kg. E quindi comprensibile che questi risultati abbiano
o la saturazione del sangue arterioso, la compliance statica
portato diversi Autori ad applicare la strategia protettiva dei
polmonare ecc.
bassi volumi correnti anche in anestesia [3,4]. I risultati
ottenuti, pur evidenziando la tendenza a una minore pro­
duzione di mediatori dell’infiammazione, non sono ancora Manovre di reclutamento
conclusivi. In considerazione della frequenza relativamente Come precedentemente osservato, l’applicazione della PEEP
bassa delle complicanze respiratorie postoperatorie (2,5% ai livelli usuali (5-15 emH20 ) non è solitamente in grado di
circa in campioni non selezionati) e della durata limitata espandere degli alveoli completamente collassati. I livelli
della ventilazione meccanica (poche ore rispetto ai giorni pressori necessari possono essere raggiunti solo durante l’in­
nei pazienti ricoverati nelle terapie intensive), non è sor­ spirazione, con l’impiego delle manovre di reclutamento.
prendente che manchi una chiara dimostrazione della supe­ Durante l’anestesia generale, quando necessarie, queste
riorità dell'impiego dei bassi volumi correnti. D ’altra parte, manovre sono spesso eseguite manualmente, impiegando un
il loro impiego potrebbe comportare il rischio, documentato pallone da anestesia e somministrando pressioni intorno a
da alcuni studi, di facilitare l’insorgenza di atelettasie. Dal 40 cmH20 per 15 secondi e oltre. Manovre analoghe possono
punto di vista pratico, quindi, appare ragionevole impiegare essere effettuate con il ventilatore, che consente una maggiore
dei volumi correnti compresi tra 6 e 10 mL/kg, considerando standardizzazione e permette di applicare sequenze complesse
le condizioni respiratorie preoperatorie, il tipo e la durata di variazioni del pattern respiratorio, tali da ridurre al minimo
dell’intervento e il rischio potenziale di sviluppare ALI o le ripercussioni emodinamiche. Le manovre di reclutamento,
ARDS nel periodo postoperatorio. sia manuali sia eseguite mediante ventilatore, si sono rivelate
sicure, pur potendo determinare teoricamente una sovradi­
stensione e un considerevole stress del polmone aereato. In
PEEP
particolare, il rischio di provocare uno pneumotorace o la
L’impiego della PEEP (Positive End Expiratory Pressure) comparsa di enfisema sottocutaneo appare limitato. L’applica­
ha come finalità quella di mantenere pervi gli alveoli e le zione della PEEP subito dopo il reclutamento è fondamentale
piccole vie aeree aumentando la pressione al loro interno per evitare la precoce ricomparsa dell’atelettasia, specie nel
durante l’espirazione, quando la pressione transpolmonare (la caso in cui le manovre di reclutamento siano eseguite manual­
differenza tra la pressione intra-alveolare e quella pleurica) è mente durante ventilazione con ossigeno al 100%.
minore. La PEEP è lo strumento posto in gioco nella strate­ Durante l ’anestesia generale può essere consigliabile
gia dell’open lung per mantenere pervi gli alveoli riespansi eseguire una manovra di reclutamento al termine dell’indu­
mediante le manovre inspiratone di reclutamento. Anche in zione dell’anestesia, dopo aver intubato il paziente; succes­
questo caso, le tecniche risultate efficaci nei pazienti affetti sivamente, può essere indicato effettuarle nuovamente nel
da ALI o ARDS sono state trasferite ai pazienti sottoposti caso di un peggioramento dell’ossigenazione del sangue
ad anestesia generale, ma i risultati degli studi clinici non arterioso.
hanno evidenziato chiari benefici. Quando applicata duran­
te l ’anestesia generale, la PEEP migliora l’ossigenazione
del sangue arterioso solo in alcuni pazienti, mentre può
GESTIONE NEL POSTOPERATORIO
addirittura peggiorarla in altri. La variabilità della risposta La finalità della gestione ventilatoria in sala operatoria è
potrebbe spiegarsi considerando che valori di PEEP com­ di favorire il più precoce e stabile ritorno a una efficace re­
presi tra 5 e 15 cmH20 migliorano la ventilazione delle aree spirazione autonoma. Sebbene tale obiettivo sia agevolmente
polmonari disventilate evitando il collasso espiratorio delle raggiungibile nella maggior parte dei pazienti in buone con­
piccole vie aeree, ma sono poco o nient’affatto efficaci nel dizioni generali sottoposti a chirurgia a basso rischio, è im­
reclutare gli alveoli già collassati, che richiedono invece portante considerare il fatto che nel postoperatorio persistono
pressioni maggiori, raggiungibili solo con le manovre in- le alterazioni fisiopatologiche della funzione respiratoria
C A P IT O L O I 9 Gestione ventilatoria in sala operatoria e nel perioperatorio 143

indotte dall’anestesia e dall’intervento chirurgico e a queste L’anestesista-rianimatore deve quindi valutare i tempi e i
si aggiunge la componente del dolore. L’interazione di questi modi del recupero della respirazione autonoma considerando
fattori determina una riduzione di grado variabile dei volumi l’insieme di queste variabili. Da un punto di vista pratico si
polmonari, l’insorgenza di atelettasie e una conseguente tratta di decidere se:
alterazione dell’ossigenazione [6] (Figura 9.3). La gravità e
l’espressione clinica di queste modificazioni della funzione • la ventilazione meccanica può essere sospesa al termine
respiratoria postoperatoria sono variabili e modulate dalla dell’intervento
presenza di fattori di rischio relativi al paziente e al tipo di • il paziente richiede un prolungamento della ventilazione
intervento. meccanica (invasiva o meno) nel postoperatorio.

T rau m a
chirurgico

tt
Inibizione
V
rifle ssa D olore

D an n o m u sc o la re

D iafram m a

P a re te
to ra c ic a

V isceri
ad d o m in ali

FIGURA 9 .3 Disfunzione dei m uscoli respiratori dopo traum a chirurgico. D a sinistra verso destra: inibizione riflessa del nervo frenico mediata da fibre
viscerali e somatiche, lesione m eccanica dei m uscoli e riduzione del m ovim ento respiratorio causata dal dolore. Questi fattori determ inano riduzione dei
volumi polm onari e possono causare ipoventilazione e atelettasie. (Modificata da Warner DO. Preventing postoperative pulmonary complications: the role
o f the anesthesiologist. Anesthesiology 2000;92:1467-72)
144 C A P IT O L O I 9 Gestione ventilatoria in sala operatoria e nel perioperatorio

La scelta si presenta spesso ovvia (per esempio in pazienti

in day-surgery operati senza complicanze) o dettata da T A B E L L A 9 .2 Peso relativo d ei 28 fattori di risch io
protocolli o atteggiamenti personali o istituzionali (per in clu si nel "R e sp ira to ry R isk In d ex"
esempio programmazione routinaria di ricovero in terapia Fattore di rischio Punteggio
intensiva postoperatoria per determinati tipi di interventi).
Chirurgia orofacciale 7
In entrambi i casi, al momento della sospensione della
ventilazione meccanica, le condizioni cliniche del paziente Classe A SA 4 o 5 5
richiederanno ulteriori decisioni relative alla necessità di: Interventi ad alta complessità 4

1. ossigenoterapia Classe A SA 3 3
2. mobilizzazione precoce
Chirurgia per aneurism a 2
3. fisioterapia
4 . metodi di espansione polmonare postoperatoria: spirome­ Età > 65 anni 2

tria incentivante, esercizi di respirazione profonda, appli­ Fumo 2

cazione alle vie aeree di una pressione positiva continua Emergenza 2
(Continuous Positive Airway Pressure, CPAP), impiego
Sepsi preoperatoria 2
della ventilazione non invasiva intermittente a pressione
positiva (Non invasive Positive Pressure Ventilation, Ase ite 2
NPPV). Ipernatremia (> 145 mmol/L) 2

Tali scelte si realizzano nell’ottica di prevenire le compli­ Album inem ia < 35 g/dL 1
canze respiratorie nei pazienti a maggior rischio e devono
necessariamente prevedere una valutazione peri operatoria del
rischio stesso. A tale scopo, i maggiori riferimenti in lettera­
tura sono le linee guida de\V American College o f Physicians (Tabelle 9.2 e 9.3). In ogni paziente il punteggio derivante
e il Patient Safety in Surgery Study.
dalla somma di quei fattori genera un numero che lo colloca
Le linee guida ACP [7] relative alla chirurgia non- in una di tre classi di rischio di insufficienza respiratoria po­
cardiotoracica raccomandano di valutare la presenza di stoperatoria (definita come ventilazione meccanica maggiore
fattori di rischio relativi al paziente e all’intervento in base di 48 ore o reintubazione non prevista): basso (0,1-0,2%),
ai quali adottare determinate strategie preventive (Tabel­ medio (0,8-1%) e alto (6,5-6,8%). I fattori di rischio più
la 9.1). I fattori relativi al paziente più predittivi di com­
importanti sono: classe ASA III o superiore, chirurgia oro­
plicanze respiratorie (definite come atelettasie, insufficienza facciale, procedure ad alta complessità, albuminemia minore
respiratoria, polmonite, riacutizzazione di BPCO) sono: di 3,5 g/dL, chirurgia vascolare maggiore, età superiore a 65
patologia polmonare cronica ostruttiva (BPCO), età maggiore anni, fumo di sigaretta.
di 60 anni, classe American Society o f Anesthesiologists Il ruolo dell’anestesista-rianimatore nel peri operatorio
(ASA) II o maggiore, dipendenza funzionale, scompenso prevede quindi una pianificazione del percorso terapeutico
cardiaco, albuminemia inferiore a 3,5 g/dL. I fattori relativi
del paziente in base al profilo di rischio che contempli oltre
all’intervento più significativi sono: durata della chirurgia alle strategie preventive della fase pre- e intraoperatoria (per
superiore a 3 ore, chirurgia addominale, chirurgia toracica,
esempio ventilazione protettiva) anche le modalità più appro­
neurochirurgia, chirurgia di testa e collo, chirurgia vascolare,
priate per il recupero della funzione respiratoria autonoma,
chirurgia per aneurisma aortico, chirurgia di emergenza, con il fine di ridurre il più possibile l ’incidenza di com­
anestesia generale. In presenza di tali fattori di rischio, al plicanze respiratorie postoperatorie.
fine di ridurre l’incidenza di complicanze respiratorie si
raccomanda:
1. l’uso postoperatorio di esercizi di respirazione profonda
T A B E L L A 9 .3 C la ssi di risch io s e c o n d o "R e sp irato ry
o della spirometria incentivante o, nel paziente che non
R isk In d ex "
è in grado di eseguire correttamente i precedenti, della
CPAP Punteggio totale Rischio di com plicanze
2. un utilizzo selettivo del sondino nasogastrico, solo in caso respiratorie
di: nausea e vomito postoperatori, incapacità all'alimen­
< 8 0 , 1-0, 2%
tazione orale, distensione addominale sintomatica.
8-12 0 ,8 -1%
Il Patient Safety in Surgery Study [8] ha prodotto un indice di
> 12 6,5 -6 ,8%
rischio respiratorio (Respiratory Risk Index) basato su di un
punteggio che viene attribuito a ognuno dei fattori presenti
C A P IT O L O I 9 Gestione ventilatoria in sala operatoria e nel perioperatorio 145

Ruolo della ventilazione meccanica prolungata per tipologia di intervento che siano predittivi di un recupero
soddisfacente e duraturo della respirazione autonoma. Resta
Le condizioni per la sospensione della ventilazione meccanica quindi all’anestesista-rianimatore valutare le condizioni del
perioperatoria e il ripristino della respirazione autonoma sono: singolo paziente per indirizzarlo verso il percorso terapeutico
1. recupero dello stato di vigilanza più appropriato. In questo senso possono giocare un ruolo
2. risoluzione del blocco motorio da miorilassanti importante le modalità di supporto respiratorio non invasivo:
3. assenza di problematiche (chirurgiche o meno) che com­ CPAP e NPPV [11], Le indicazioni al loro utilizzo nel posto­
promettano la pervietà delle vie aeree peratorio possono essere di tipo preventivo (successivamente
4. controllo del dolore all’estubazione, in assenza di complicanze respiratorie) o cu­
5. frequenza respiratoria e dinamica ventilatoria adeguate rativo (per esempio in seguito all’insorgenza di insufficienza
6. ossigenazione soddisfacente respiratoria) [12] (Figura 9.4). L’utilizzo in senso curativo
7. stabilità emodinamica rientra nel più generale uso terapeutico della ventilazione
8. assenza di sanguinamente attivo non invasiva, mentre l’uso preventivo nel postoperatorio ha
9. normotermia. delle specificità che meritano un approfondimento in termini
di indicazioni e modalità di applicazione.
Tali criteri sono comunemente riconosciuti come necessari ma,
pur nel caso in cui siano soddisfatti al termine deH’intervento Ruolo della CPAP
chirurgico, non garantiscono un successivo decorso postope­
ratorio privo di complicanze respiratorie. La singola variabile La CPAP genera una pressione positiva nelle vie aeree du­
maggiormente predittiva di complicanze respiratorie postope­ rante il ciclo respiratorio che può mitigare, se non annullare,
ratorie è la sede dell’intervento chirurgico, essendo l'addome le alterazioni polmonari di tipo restrittivo del postoperato­
superiore e il torace i siti chirurgici con la più alta incidenza rio. In particolare, il ruolo principale della CPAP sta nella
di tali complicanze. Infatti, contrariamente alle complicanze prevenzione o riduzione delle atelettasie con conseguente
cardiovascolari, quelle respiratorie possono insorgere anche miglioramento dell’ossigenazione.
in individui sani se sottoposti a determinati tipi di chirurgia,
proprio per il ruolo preminente della sede dell’intervento sulla
fisiopatologia respiratoria [9]. In tal senso si giustifica la prassi
di destinare a un ricovero in terapia intensiva e a un prolunga­
mento della ventilazione meccanica i pazienti sottoposti a inter­
venti a maggior rischio (per esempio, chirurgia deH'aoita).
Se un atteggiamento prudente di prolungamento della
ventilazione meccanica in presenza dei suddetti fattori di ri­
schio può sembrare opportuno, occorre tuttavia considerare
anche le complicanze della ventilazione meccanica e di una
sua eccessiva durata: danno polmonare indotto da ventila­
tore (VILI), polmonite associata a ventilazione meccanica
(VAP), sedazione prolungata con disfunzione neurologica,
ridotta mobilità. Il prolungamento postoperatorio routinario
della ventilazione meccanica a scopo di profilassi delle com­
plicanze respiratorie, in un paziente che soddisfa i criteri
per il ripristino della respirazione autonoma, è una pratica
non supportata da evidenza scientifica. La cardiochirurgia
è l’unico contesto chirurgico in cui siano stati realizzati
numerosi studi clinici controllati in tal senso: le evidenze
accumulate indicano che una ventilazione profilattica di 12
o più ore non offre alcun vantaggio in termini di morbilità e
mortalità rispetto a una estubazione precoce (entro 8 ore dalla
fine dell’intervento) [10]. D’altro canto, pur essendo presenti
in letteratura dati a favore di una sospensione precoce della
ventilazione meccanica in chirurgia cardiaca e non-cardiaca
a elevato rischio, la complessità dello scenario perioperatorio
ne rende difficoltosa un’univoca interpretazione e al momen­ FIGURA 9 .4 Le due strategie di applicazione della NIV. (Modificata da
to non esistono raccomandazioni forti in tal senso. Il pro­ JaberS, Michelet P, Chanques G. Role o f non-invasive ventilation (NIV) in the
blema centrale è l’identificazione di criteri clinici specifici perioperative period. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010;24:253-65)
146 C A P IT O L O I 9 Gestione ventilatoria ¡n sala operatoria e nel perioperatorio

L’indicazione a utilizzare la CPAP postoperatoria deri­ Ruolo della NPPV

va dalla presenza di un rischio aumentato di complicanze
La NPPV, oltre all’aumento della capacità funzionale residua
respiratorie e l'evidenza degli studi clinici è in tal senso
che si ottiene con la CPAP, offre un supporto alla fase inspira-
favorevole. Squadrone et al hanno valutato l’uso della CPAP
in pazienti sottoposti a chirurgia addominale in anestesia toria che determina un ulteriore aumento della ventilazione al­
veolare, una riduzione del lavoro respiratorio, uno scarico dei
generale (due fattori di rischio) in presenza di alterazione
muscoli respiratori e un sollievo dalla dispnea (Figura 9.5). Il
dell’ossigenazione (Pa02/F i0 2 < 300) nella prima ora dal-
suo utilizzo nel postoperatorio a scopo di semplice prevenzio­
l’estubazione, un’evenienza notoriamente frequente che nello
ne delle atelettasie nel paziente asintomatico o con minime
studio ha avuto un’incidenza del 16%. I pazienti trattati con
alterazioni dell'ossigenazione risulta quindi meno giustificato
CPAP (7,5 cmH20 ) hanno mostrato, rispetto a quelli trattati
oltre che logisticamente più complesso rispetto alla CPAP
con la sola ossigenoterapia, una minore incidenza di reintu­
[18]. Il suo impiego postoperatorio dovrebbe quindi essere
bazione, polmonite, infezione della ferita chirurgica, sepsi e
rivolto ai pazienti che associano al tipico quadro restrittivo
una minore degenza in terapia intensiva [13]. E opportuno
post-chirurgico altre anomalie della funzione respiratoria
sottolineare alcuni aspetti dello studio che sono probabilmen­
legate alle condizioni preoperatorie (per esempio BPCO) o al
te risultati determinanti nel generare questi esiti: uso precoce
tipo di intervento (per esempio resezione polmonare).
e prolungato (media 19 ore) della CPAP, bassa intolleranza
al trattamento mediante casco (4%), selezione dei pazienti La chirurgia toracica è la branca chirurgica in cui il ruolo
per ridurre al minimo la presenza di cause di ipossiemia preventivo della NPPV sembra più promettente. Perrin et al
diverse dall’atelettasia perioperatoria. Nei pazienti sottoposti hanno dimostrato un vantaggio in termini di ossigenazione,
a chirurgia aortica, l’uso della CPAP (10 cmH20 per 12-24 valori spirometrici e degenza ospedaliera con l'uso preventivo
ore) ha ridotto le complicanze respiratorie (ipossiemia, rein­ pre- e postoperatorio della NPPV in interventi di lobectomia
tubazione, polmonite, atelettasie) e la degenza ospedaliera in pazienti con un FKV, preoperatorio inferiore al 70% del
114]. Anche in cardiochirurgia è stata evidenziata l’efficacia predetto [19]. La NPPV postoperatoria è stata applicata per
della CPAP (10 cmH20 subito dopo l’estubazione per 9-14 circa 5 ore al giorno per i primi 3 giorni con valori medi di
ore) in termini di migliore ossigenazione e ridotta morbilità pressione inspiratoria ed espiratoria di 12 e 3 cmH20 rispet­
respiratoria [15]. Una caratteristica comune a questi studi è, tivamente. La NPPV dopo chirurgia resettiva polmonare non
ancora una volta, la precocità e l ’intensità del trattamento ha causato aumento delle perdite aeree dai drenaggi pleurici
con CPAP (come pressione e durata), un aspetto critico nel o complicanze relative alle suture bronchiali.
successo della metodica che riflette le caratteristiche delle Nel caso di pazienti obesi sottoposti a chirurgia bariatrica,
alterazioni fisiopatologiche respiratorie postoperatorie: mas­ in cui il quadro restrittivo postoperatorio è particolarmente
grave e spesso associato, nei pazienti con OSAS, al pro­
sima intensità nelle prime ore dopo l’intervento e persistenza
blema dell’occlusione delle vie aeree superiori, vari studi
per vari giorni (fino a due settimane).
hanno dimostrato l'utilità della NPPV nel migliorare l’os­
Un’altra indicazione all’uso della CPAP nel postope­
sigenazione e i parametri spirometrici ma mancano dati su di
ratorio riguarda i pazienti affetti da sindrome delle apnee
una riduzione della morbilità [20]. Una raccomandazione per
ostruttive durante il sonno (OSAS) che già la utilizzano
l’uso della NPPV dopo chirurgia addominale è di applicare
nel preoperatorio. Le linee guida ASA esprimono una forte
una pressione inspiratoria non superiore a 20 cmH20 per
raccomandazione in tal senso, pur non entrando nel merito
evitare l’insufflazione di aria nel tratto gastroenterico ed
delle modalità di applicazione, nonostante gli studi che va­
eventuali complicanze a carico delle anastomosi.
lutano l’impatto di un trattamento perioperatorio con CPAP
sull’incidenza di complicanze postoperatorie nei pazienti
affetti da OSAS siano limitati [16]. Le linee guida ASA si Ossigenoterapia, fisioterapia
riferiscono genericamente a pazienti sottoposti a sedazione/
e mobilizzazione precoce
anestesia in un contesto chirurgico o meno e non esprimono
alcuna specifica per la chirurgia bariatrica, per la quale la Una lieve ipossiemia postoperatoria precoce è evento fre­
pur ragionevole ipotesi di estendere l’indicazione anche quente, in particolare dopo chirurgia toracica e addominale,
ai pazienti non sottoposti a CPAP preoperatoria o che non tanto che la somministrazione di ossigeno è una basilare tera­
abbiano una diagnosi di OSAS non trova al momento riscon­ pia delle prime ore postoperatorie. Le modalità di sommini­
tro nell’evidenza degli studi effettuati. strazione dell’ossigeno sono tuttavia argomento controverso
Le restrizioni all’uso della CPAP nel postoperatorio pos­ a causa dei potenziali benefici e rischi connessi all’utilizzo
sono essere legate al tipo di interfaccia da usare a seconda del di elevate concentrazioni di ossigeno.
sito chirurgico (per esempio casco per la chirurgia maxillo- La più discussa indicazione all’uso perioperatorio di
facciale), ma la pressione positiva delle vie aeree tipicamente ossigeno a elevata concentrazione (F i0 2 0,8) è il suppo­
utilizzata (< 10 cmH20 ) non sembra costituire un problema sto effetto di riduzione delle infezioni del sito chirurgico.
per le anastomosi delle vie aeree o digestive [17]. L’evidenza degli studi clinici a riguardo non è conclusiva, ma
C A P IT O L O I 9 Gestione venti latoria in sala operatoria e nel perioperatorio 147

Before N IV .....After N IV
1"0 0 H y P er N orm ally Poorly Atelectasis

1000 -

„ 800 -
E
E 600 -

^ 4 00 -

200

0
-1 000 +1 00

FIGURA 9.5 Effetto della ventilazione non-invasiva (NIV) postoperatoria sui volumi polm onari determ inati m ediante scansioni TC, in pazienti affetti da
insufficienza respiratoria acuta dopo chirurgia addom inale, (a) scansione TC prim a e 30 m inuti dopo NIV (PSV 15 cm H 20 , PEEP 5 cm H iO ). (b) Analisi
di scansione TC a codifica di colore, prim a e dopo NIV: polm one non aerato in rosso, scarsam ente aerato in arancione, norm alm ente aerato in verde, ipere-
spanso in giallo, (c) Quantificazione volum etrica di polm one aerato e collassato: la NIV determ ina un aum ento del volume di polmone aerato riducendo
la quota poco aerata e collassata. HU: Unità Hounsfield. (Da Jaber S, Michelet P, Chanques G. op. cit, per gentile concessione)
148 C A P IT O L O I 9 Gestione ventilatoria in sala operatoria e nel perioperatorio

l’effetto sembrerebbe limitato ad alcuni tipi di interventi (la positiva intermittente. La sua applicazione è prevalentemente
chirurgia colorettale) e modulato da altre numerose variabili rivolta ai pazienti sottoposti a chirurgia addominale, toracica
(analgesia, temperatura, bilancio idrico, glicemia) [21]. e cardiaca, ma il ruolo della fisioterapia perioperatoria nella
Il più conosciuto effetto collaterale della respirazione di chirurgia a maggior rischio di complicanze respiratorie è
miscele iperossiche è la formazione di atelettasie da rias­ tuttora oggetto di revisione critica per la mancanza di studi
sorbimento, ma gli studi clinici che hanno confrontato l'uso clinici randomizzati che ne documentino l’efficacia in termini
intra- e postoperatorio di ossigeno a bassa (0,3) ed elevata (0,8) di morbilità e mortalità [24], Nella chirurgia dell’addome su­
concentrazione non hanno mostrato una diversa incidenza di periore, per esempio, una recente metanalisi non ha mostrato
atelettasie o altre complicanze respiratorie. Non è tuttavia efficacia della spirometria incentivante nella prevenzione
possibile escludere che in pazienti a maggior rischio di svi­ delle complicanze respiratorie [25]. Quello che emerge dai
luppare atelettasie perioperatorie, come per esempio gli obesi, dati disponibili è l’importanza della fase preoperatoria di
la respirazione di miscele iperossiche possa incrementare la training e allenamento dei muscoli inspiratori, soprattutto nei
morbilità respiratoria perioperatoria [22], pazienti affetti da patologia respiratoria cronica.
La somministrazione postoperatoria di ossigeno è quindi La precocità nella mobilizzazione a letto (sul fianco, se­
indicata se necessaria a mantenere una ossigenazione adeguata duto a bordo letto), nel recupero della posizione eretta e nel
alle condizioni generali del paziente, limitando la F i0 2 al mi­ ritorno alla deambulazione è un elemento universalmente ri­
nimo valore utile e trattando al contempo tutte le concause che conosciuto come fondamentale nella cura postoperatoria della
determinano una alterazione degli scambi gassosi polmonari. chirurgia maggiore. La mobilizzazione precoce ha l’obietti­
La fisioterapia respiratoria perioperatoria ha lo scopo di vo di aumentare i volumi polmonari e l’eliminazione delle
migliorare la ventilazione alveolare (globale e regionale) e la secrezioni tracheobronchiali, ottimizzare l’accoppiamento
compliance polmonare, ridurre le resistenze delle vie aeree e il ventilazione-perfusione polmonare, ridurre la morbilità legata
lavoro respiratorio e rimuovere le secrezioni tracheobronchiali all’immobilizzazione prolungata, aumentare lo stato di vigi­
[23] (Figura 9.6). Idealmente si articola in una fase preopera­ lanza, migliorare!’indi pendenza funzionale e incrementare la
toria di addestramento agli esercizi e allenamento muscolare performance cardiovascolare e il benessere psicologico.
e in una postoperatoria di riabilitazione. Le tecniche applicate Fisioterapia e mobilizzazione precoce sono parte inte­
sono varie, tra cui: esercizi di respirazione profonda ed espet­ grante di un approccio di riabilitazione fast-track che rap­
torazione, spirometria incentivante, respirazione a pressione presenta un passo in avanti nella gestione perioperatoria

FIGURA 9 .6 M odalità di trattam ento dell’insufficienza di clearance delle secrezioni polm onari. CPAP: Continuos Positive Airway Pressure ; NIV: Non-
Invasive Ventilation: PEP: pressione positiva espiratoria; HFO: oscillazione ad alta frequenza; IPV: ventilazione percussiva intrapolm onare. (Modificata
da Gosselink R, Bott J, Johnson M, et al. Physiotherapy fo r adult patients with critical illness: recommendations o f the European Respiratory Society and
European Society o f Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy fo r Critically III Patients. Intensive Care Med 2008;34:1188-99)
C A P IT O L O I 9 Gestione ventilatoria in sala operatoria e nel perioperatorio 149

dei pazienti a maggior rischio di complicanze respiratorie L’instaurarsi di aree atelettasiche è condizione molto
postoperatorie [26], frequente (è riportata una incidenza fino al 90%) in questi
pazienti nel periodo postoperatorio. Il loro instaurarsi ha
come conseguenza un potenziale aumento delle complicanze
CASI PARTICOLARI infettive, condizioni di ipossia dell'alveolo per il collasso del­
Ventilazione monopolmonare lo stesso, ipossia sistemica da aumentato shunt polmonare. Al
contrario, nelle zone aereate del polmone si instaura un’ipe-
e pneumectomia
rossia e aumentata produzione di radicali liberi e mediatori
Gli interventi maggiori di chirurgia toracica possono es­ chimici dell’infiammazione favorenti l ’insorgenza di ALI.
sere gravati da significativi tassi di morbilità e mortalità Per contrastare questo fenomeno è bene prevedere, subito
perioperatoria [27]. La resezione polmonare o la pneumec­ dopo l’estubazione e nell’immediato postoperatorio, l’ap­
tomia comportano una marcata riduzione della funzionalità plicazione di una pressione positiva continua nelle vie aeree
respiratoria con immediate ripercussioni sulla funzionalità (CPAP) con una F i0 2 la più bassa possibile compatibilmente
del ventricolo destro già nelFintraoperatorio. Ciò è dovuto con le condizioni cliniche del paziente.
all’aumento delle pressioni arteriose e delle resistenze va­ Dati preliminari, da confermare, sembrano attestare che
scolari polmonari con un brusco aumento del postcarico del l'impiego del desflurane come agente inalatorio sia accompa­
ventricolo destro. La fluidoterapia deve essere quindi gestita gnato da una più bassa concentrazione di biomàrker umorali
con grande oculatezza in quanto le evidenze della letteratura dell’infiammazione nel BAL dei soggetti sottoposti a interven­
mostrano una stretta correlazione tra sovraccarico infusionale ti maggiori di chirurgia toracica. Viene inoltre consigliato di
e complicanze perioperatorie anche molto gravi. ventilare il paziente in modalità pressione controllata piuttosto
L’insufficienza respiratoria è la complicanza postoperatoria che in volume controllato al fine di diminuire le pressioni
più frequente, specie nei pazienti che presentano un deteriora­ intrapolmonari (sia^quelle di picco sia quelle di plateau).
mento funzionale, testimoniato da alterati valori di FEV e DLCO,
prima dell’intervento. Volumi correnti superiori a 8 mL/kg, in
corso di interventi di pneumectomia, possono causare baro­ Ventilazione in chirurgia laparoscopica
trauma e volutrauma a cui segue una aumentata concentrazione Nella chirurgia laparoscopica le modificazioni cardiore­
alveolare di citochine e conseguente risposta infiammatoria del spiratorie sono in diretta relazione con l’instaurazione del
parenchima. In ogni caso, nel polmone sano, l’iperdistensione pneumoperitoneo (PP).
alveolare non è sufficiente di per sé a provocare il danno del Il PP provoca uno spostamento verso l ’alto del dia­
parenchima in quanto vengono posti in essere meccanismi di framma e una conseguente diminuzione della compliance
riparazione (agenti antiossidanti, recettori P75 per il Tissue Ne­ polmonare e della capacità funzionale residua. Una ipossia
crosis Factor ecc.). Sono l’aumentata permeabilità della barriera perioperatoria può essere presente come conseguenza di
alveolo-capillare, la diminuita compliance polmonare da danno una alterazione del rapporto ventilazione/perfusione. Tale
delle cellule di congiunzione dell’interstizio endoteliale, e la evento raramente si osserva nel paziente esente da pregresse
necrosi cellulare, da attivazione dei mediatori chimici dell’in­ patologie cardiorespiratorie; atelettasie polmonari, causate
fiammazione, ad attivare il quadro clinico di ALI. da una diminuzione dei volumi polmonari e da un aumento
In questi pazienti è quindi presente un elevato rischio di delle resistenze delle vie respiratorie a causa delle aumentate
danno polmonare con insufficienza respiratoria postoperatoria. pressioni intraddominali (PIA), sono invece frequentemente
L’applicazione di volumi correnti compresi tra 5 e 6 mL/kg riscontrabili nei pazienti portatori di patologie polmonari.
sembra in grado di ridurre significativamente questa eventua­ Una grave riduzione della compliance polmonare, a cui
lità. Pertanto è consigliabile che, in corso di procedure chirur­ segue una alterazione del rapporto ventilazione/perfusione,
giche con ventilazione monopolmonare, le pressioni di picco e si osserva nel paziente in posizione di Trendelenburg quando
quelle di plateau inspiratorio non superino i 35 e i 25 cmH20 la pressione intraperitoneale supera il valore 15 mmHg. Per
rispettivamente. È utile applicare una PEEP di 5 cm/H20 con queste ragioni il posizionamento in Trendelenburg di questi
una F i0 2 in grado di garantire una S p02 superiore al 90% pazienti deve essere applicato con cautela e i parametri re­
[28]. In questi pazienti l'incidenza di ALI è relativamente spiratori attentamente valutati.
bassa, pari a circa il 4%, con una mortalità, quando il quadro Per quanto riguarda la concentrazione piasmatica di C 0 2,
clinico evolve verso l’ARDS, variabile tra il 30% e il 50%. questa tende ad aumentare sia come conseguenza di un au­
I fattori di rischio sono costituiti da una patologia restrittiva mento dell’assorbimento transperitoneale di C 0 2 in corso di
polmonare preoperatoria, elevata somministrazione di fluidi PP sia come conseguenza di una sua ridotta eliminazione at­
ed emotrasfusione intraoperatoria, elevato indice di pressione traverso i polmoni. Infatti, poiché la capacità di eliminazione
ventilatoria intraoperatoria (alte pressioni nelle vie aeree in della C 0 2 è regolamentata dalla seguente equazione:
rapporto al tempo di applicazione delle stesse), abuso preo­
peratorio di alcol, asportazione del polmone destro. PaC 02 = output C 0 2/ventilazione alveolare
150 C A P IT O L O I 9 Gestione ventilatoria in sala operatoria e nel perioperatorio

la riduzione della gittata cardiaca, per valori elevati di Paziente grande obeso
pressione IP in corso di PP e l’aumento dello spazio morto
respiratorio per diretta compressione del parenchima polmo­ Nel paziente gravemente obeso, la funzione respiratoria è
nare da aumentata PIA, provoca in genere un aumento della particolarmente alterata durante l’anestesia generale [29]. E
P aC 02. Queste modificazioni si manifestano 8-10 minuti stata documentata una stretta correlazione fra massa corporea
dopo l’instaurazione di PP e indipendentemente dalla sede e funzione respiratoria. Il paziente obeso è classificato in base
e dalla durata dello stesso. L’aumento della ventilazione, all’indice di massa corporea (Body Mass Index; BMI = peso
intesa come aumento del volume minuto, è in grado di in kg/quadrato dell’altezza in m). Si è sovrappeso quando il
mantenere i valori della PaC 02 nell’intervallo di normalità, BMI è uguale a 25-30, obesi quando il BMI è compreso tra
anche se ciò comporta generalmente un ulteriore aumento 30 e 40 e patologicamente obesi se l’indice supera 40.
della pressione delle vie aeree. L’incremento dei valori di I quadri respiratori del paziente obeso sono essenzial­
EtCOi non riflette comunque in maniera attendibile l’anda­ mente di due tipi:
mento della PaC 02; infatti i gas respiratori possono essere • OSAS (Sindrome Ostruttiva con Sleep Apnea): l’obeso
significativamente condizionati dall’aumentato spazio morto presenta un rischio aumentato di apnea ostruttiva durante
respiratorio che segue lo PP; per tale motivo esso non deve il sonno, ma circa il 10% dei pazienti possono avere, an­
essere considerato come il solo presidio per la valutazione che durante il giorno, episodi di ipercapnia e ipertensione
delle concentrazioni arteriose della C 0 2. Infine, poiché il polmonare
rapporto PaC 02/E tC 02 può cambiare in funzione di quanto • OHS (Sindrome con ipoventilazione dell’obeso): questi
sopra, un frequente controllo della concentrazione dei gas pazienti presentano una più grave compromissione di vari
nel sangue arterioso è indicato. Alcuni Autori hanno rilevato parametri della funzione respiratoria.
una maggiore attendibilità della P tC 02 (pressione parziale
tissutale della C 0 2) rispetto alla E tC 02 per quanto riguarda In entrambi i gruppi sono descritti fenomeni di ipoventila­
le concentrazioni piasmatiche della C 0 2, per cui raccoman­ zione con ipercapnia e insufficienza respiratoria postope­
dano l’utilizzo di questo sistema di monitoraggio. ratoria. I pazienti gravemente obesi possiedono un pattern
Nel corso dell’intervento laparoscopico questi pazienti respiratorio tipicamente restrittivo con una riduzione della
devono essere monitorizzati in maniera adeguata (FC, ECG, capacità vitale forzata (CVF che varia dal 25% al 50% di
PA, Sp02, EtC 02. broncomanometria, temperatura corporea). quella attesa), della capacità funzionale residua (CFR) e
Le pressioni delle vie respiratorie, sia quella di picco sia il della capacità polmonare totale e una riduzione del volume
plateau, devono essere attentamente seguite nel corso del­ di riserva respiratoria (VRR dal 35% al 60% di quella attesa).
l’intera procedura chirurgica, specie durante l’instaurazione Sono inoltre spesso ipossiemici con un consumo di ossigeno
di PP, con lo scopo di ottimizzare i parametri ventilatori per a riposo più alto del 25% rispetto al paziente non obeso.
conseguire valori di Paw accettabili. Lo stesso monitoraggio L’ipossiemia e l’ipercapnia rappresentano un dato costante
della pressione delle vie aeree, rilevando modifiche dei valori nei pazienti con OHS, specie in decubito supino mentre la
di broncomanometria, permette di rilevare tempestivamente compliance polmonare è ridotta del 40% in questi pazienti
l’instaurarsi di atelettasie polmonari. contro il 25% in quelli senza OHS. Le resistenze respiratorie
L’aumento della ventilazione polm onare è la prima sono infine aumentate per la riduzione dei volumi polmonari
opzione terapeutica per prevenire l’ipercapnia e i relativi e la presenza di una PEEP intrinseca specie in posizione
fenomeni di acidosi metabolica com pensatoria. È però supina. Le aree atelettasiche presenti nel paziente obeso sono
necessario evitare fenomeni di barotrauma e conseguente da ricondurre a una diminuzione del tono del diaframma pro­
Ventilator-Induced Lung Injury (VILI), per cui è opportuno vocato dall’azione dei farmaci anestetici. Ciò comporta un
ricorrere a modelli di ventilazione basati su bassi volumi aumento della pressione esercitata dai visceri addominali sul
e frequenze elevate. Si parla in questo caso di impiego di diaframma con una distribuzione dei volumi ventilatori nei
una strategia di ventilazione protettiva, indicata in special distretti polmonari paravertebrali nel paziente in posizione
modo in occasione di procedure chirurgiche di lunga durata. supina. La posizione di anti Trendelenburg, che può essere
Accanto a questo presidio, onde incrementare il reclutamento applicata in alcune fasi delle procedure chirurgiche ha delle
alveolare e prevenire atelettasie è fortemente raccomandato ripercussioni cliniche sulla funzione respiratoria [30]. Infatti,
l’utilizzo della PEEP specie nel paziente obeso. solitamente si verifica un aumento della differenza alveolo­
Fra le strategie non ventilatorie di protezione del pol­ arteriosa di 0 2 durante la procedura chirurgica, specie in
mone, la posizione di anti Trendelenburg migliora sia la coincidenza dell’applicazione dei distruttori costali; quando
meccanica respiratoria sia l ’ossigenazione; al contrario la il paziente viene posto in posizione di anti Trendelenburg
posizione di Trendelenburg peggiora la compliance polmo­ è possibile registrare un aumento della P a 0 2 con un suo
nare durante PP. In questo caso è necessario uno stretto con­ ritorno ai valori basali, un aumento della compliance pol­
trollo della pressione nelle vie aeree, per prevenire lo stress monare totale e una diminuzione delle resistenze nelle vie
del parenchima polmonare e/o la formazione di atelettasie. respiratorie.
C A P IT O L O I 9 Gestione ventilatoria in sala operatoria e nel perioperatorio 151

Per mantenere una adeguata ventilazione e ossigenazione, Gli effetti dell’applicazione della PEEP nel paziente con
alcuni Autori consigliano di: patologia intracranica sono stati studiati da vari Autori con ri­
sultati non univoci [32]. Nei pazienti affetti da emorragia ce­
1. impostare un volume corrente compreso tra 6 e 10 mL/kg
rebrale o da emorragia subaracnoidea, valori di PEEP uguali
di peso corporeo ideale (IBW)
o inferiori a 12 mmHg, abbassando la PAM, causavano una
2. eseguire manovre di reclutamento manuale (tre inspi­
diminuzione della PPC mentre la PIC non veniva modificata.
razioni forzate della durata di 6 secondi, raggiungendo
Questi effetti sulla PPC non sono stati però confermati nei
una pressione di plateau fra 40 e 55 cmH20 ) e applicare
pazienti affetti da trauma cranico a cui era stata applicata
livelli di PEEP e di F i0 2 tali da ottenere livelli soddi­
una PEEP fino a 15 mmHg. Mascia et al hanno studiato
sfacenti di ossigenazione una volta raggiunta la stabilità
l’emodinamica cerebrale in pazienti con trauma cranico e
emodinamica e un adeguato piano anestetico
ALI a cui veniva applicata la PEEP [33]. Indipendentemente
3. controllare regolarmente la PaC 02
dal valore di PEEP raggiunto, la PIC aumentava quando gli
4. applicare quando possibile una posizione di anti Trende-
alveoli erano iperinflati, mentre non si modificava quando
lenburg per ridurre la pressione dei visceri addominali
la pressione positiva ottimizzava il reclutamento alveolare.
sul diaframma [31]. La posizione di anti Trendelenburg
Nel primo caso, l ’iperdistensione alveolare causava un in­
è particolarmente consigliabile nelle fasi finali della
cremento significativo della PaC 02, alla base dell’aumento
procedura chirurgica in quanto consente, con opportune
del flusso ematico intracranico. Infine Caricato et al hanno
manovre di reclutamento, di aumentare il reclutamento
fornito una possibile spiegazione della difformità dei risultati
polmonare.
precedentemente rilevati. La compliance polmonare (CP)
giocherebbe un ruolo centrale nella genesi delle alterazioni
Paziente neurochirurgico
cerebrovascolari. Un polmone “rigido” (CP < 8 cmH20 )
Compito del neuroanestesista è quello di mantenere una non trasmette le pressioni alveolari alla cavità toracica; un
adeguata perfusione e ossigenazione cerebrale, garan­ polmone normale, invece, trasmette le pressioni alveolari al
tendo nello stesso tempo condizioni operatorie ottimali. mediastino e al cuore destro, ostacolando il deflusso venoso
La presenza di patologie a carico del SNC deve essere dal distretto intracranico. Quindi, mentre nei pazienti con
attentam ente considerata nel paziente candidato a una bassa CP possono essere utilizzati valori di PEEP fino a
procedura chirurgica: la ventilazione meccanica è infatti 12 mmHg senza significativi rischi, gli Autori raccomandano
in grado di influire direttamente sulla emodinamica cere­ una attenta valutazione dell’emodinamica cerebrale mediante
brale modificandone i parametri. L’applicazione di una doppler transcranico o saturazione del sangue in vena giu­
pressione positiva di fine espirazione (PEEP) aumenta la gulare interna (S j0 2) quando si utilizzi una PEEP superiore
CFR e il reclutamento alveolare, diminuendo così gli shunt ai 5 mmHg in pazienti con una normale CP.
intrapolmonari e garantendo una adeguata ossigenazione
sistemica del paziente; permette inoltre di diminuire la FiOz
Paziente gravida
erogata limitando i potenziali effetti tossici di alte concen­
trazioni di 0 2. Se non correttamente impostata però, essa La gravidanza, pur essendo un evento fisiologico, determina
può dar luogo ad aumenti della pressione intracranica (PIC) delle modificazioni significative della funzione polmonare;
con vari meccanismi: diminuzione del ritorno venoso dal diminuisce infatti la capacità funzionale residua mentre
distretto cefalico per aumento delle pressioni intratoraci­ aumenta la ventilazione minuto, il consumo di 0 2 e la pro­
che, aumento della PaC 02 per sovradistensione alveolare e duzione di C 0 2. La posizione di Trendelenburg provoca un
conseguente vasodilatazione del circolo cerebrale mediata aumento della pressione dei visceri sul diaframma incremen­
dall’acidosi tissutale effetto dell’ipercapnia. In entrambi tando gli effetti sopra descritti sulla funzione respiratoria. La
i casi si verifica un aumento del flusso ematico cerebrale donna, durante il periodo gestazionale, presenta modifica­
(FEC) nonché del volume ematico cerebrale (VEC) e quindi zioni anatomo-funzionali del sistema respiratorio nella sua
della PIC. Specie nel paziente ipovolemico, la PEEP può globalità. Nel tratto superiore delle vie respiratorie infatti,
inoltre diminuire il ritorno venoso con l ’aumento della la mucosa diventa edematosa, iperemica con congestione
pressione intratoracica, a cui possono seguire una dimi­ dei capillari già dal primo trimestre raggiungendo l’acme
nuzione della gittata cardiaca e della pressione sistemica. di questi fenomeni nel terzo trimestre. Inoltre, indotta dagli
Poiché la pressione di perfusione cerebrale (PPC) è data elevati livelli plasmatici degli estrogeni, è spesso presente
dalla differenza tra pressione arteriosa media (PAM) e PIC una infiammazione aspecifica della mucosa nasale mentre
(PPC = PAM-PIC), la diminuzione della PAM e l’aumen­ si osserva una riduzione delle dimensioni del faringe e della
to della PIC portano a una diminuzione della perfusione laringe. Non è quindi raro riscontrare difficoltà nella gestione
cerebrale. D’altra parte, l'ipossiem ia può compromettere delle vie respiratorie di pazienti ostetriche con una probabi­
l’apporto di ossigeno ai tessuti, con potenziali gravi con­ lità otto volte più alta nella gravida rispetto alla popolazione
seguenze sul SNC. generale.
152 C A P IT O L O I 9 Gestione ventilatoria in sala operatoria e nel perioperatorio

T A B E L L A 9 .4 V alo ri di rife rim e n to co n sig liati p e r i p ara m e tri v e n tila to ri n e lle c h iru rg ie sp e cia listich e

Vt mL/kg PEEP m m Hg FR atti/min P a C 0 2 mmHg PAW/PPI cm H 20

Chirurgia toracica < 5-6 5 2 0 -3 0 l.P. 3 5-25

Chirurgia laparoscopica < 8 < 5 2 0 -3 0 40 3 5-25

Chirurgia bariatrica < 8 < 5 2 0 -3 0 40 4 0 -3 0

Neurochirurgia < 8 < 5 < 20 3 0-35 < 2 5 /1 5

Paziente gravida 8 -1 0 - 2 0 /3 0 l.P. (60) 3 5/30

FR: frequenza respiratoria; I.P.: ipercapnia permissiva; PAw: pressione di picco delle vie aeree; Pp|: pressione di plateau delle vie aeree.

Nonostante si verifichi una elevazione del diaframma delle frequenze respiratorie elevate associati all’ipercapnia
rilevante (circa 4 cm) l’escursione dello stesso è in genere permissiva, non possa essere applicata routinariamente alla
mantenuta grazie a una espansione della gabbia toracica. La donna in gravidanza allo scopo di evitare elevate pressioni
ventilazione polmonare è aumentata: il volume corrente e il delle vie aeree e il conseguente barotrauma [29]. Specie
volume minuto si incrementano fino al 40% e tra il 30% e il nella fase finale della gravidanza, quando si osserva una
50% rispettivamente per una azione diretta del progesterone ridotta compliance respiratoria, il limite di 30 cmH20 per
a livello bulbare. Ciò pone le basi di un aumento del lavoro la pressione di plateau non può ritenersi appropriato. E
respiratorio. In virtù dell’aumento del metabolismo presente ragionevole infatti pensare che in questi casi la pressione
nella gravida, anche la produzione di C 0 2 è sensibilmente transpolmonare non sia elevata anche ventilando la paziente
aumentata costituendo essa stessa un significativo stimolo sul con volumi correnti maggiori di 6-8 mL/kg, se questi sono
drive respiratorio. Il saldo finale tra aumento degli scambi necessari per ottenere una adeguata ossigenazione materna.
respiratori e aumentata produzione di C 0 2 fa sì che la Pa- Per quanto riguarda la P aC 02, si ritiene che valori fino a
C 0 2 sia comunque più bassa nella donna gravida rispetto 60 mmHg siano privi di effetti nocivi, a patto di mantenere
alla norma; la diminuita concentrazione piasmatica della una adeguata ossigenazione arteriosa e fetale. In questi
C 0 2 materna ha come effetto la creazione di un gradiente casi, la tachicardia fetale è secondaria all’ipercapnia e
favorevole al rilascio della stessa dal circolo fetale. Quando all’acidosi metabolica materna con relativa riduzione del
la capacità di eliminare C 0 2 non è sufficiente a mantenere pH fetale.
adeguati livelli plasmatici, il lavoro respiratorio è ormai ai
limiti superiori delle capacità fisiologiche della donna che
a questo punto può presentare tachipnea, tachicardia, re­ CONCLUSIONI
trazione parossistica dei muscoli intercostali, uso dei muscoli
La gestione ventilatoria nel periodo perioperatorio richiede
accessori, respiro paradosso.
una valutazione approfondita delle condizioni preoperatorie
La CFR è in genere diminuita del 20-25% come diretta
del paziente e una ottima conoscenza degli effetti sul sistema
conseguenza dell’innalzamento diaframmatico e della ridotta
respiratorio dell'anestesia generale e della procedura chirur­
compliance polmonare non compensata dalla già descritta
gica alla quale il paziente viene sottoposto. Senza dubbio, una
espansione toracica. La compliance toracica e quella respirato­
gestione ottimale può influenzare positivamente la mortalità
ria globale sono anch’esse ridotte. Si riduce anche il volume di
e la morbilità associate all’intervento chirurgico.
riserva espiratoria mentre aumenta il consumo di 0 2. L’insieme
di queste modificazioni fa sì che, in caso di compromissione
della funzione respiratoria, la gravida vada rapidamente incon­ BIBLIOGRAFIA
tro a fenomeni di desaturazione. Le variazioni piasmatiche
della C 0 2 e dell’0 2 si mantengono per alcune settimane dopo il 1. H edenstieraa G. E dm ark L. M echanism s o f atelectasis in the perio­
perative period. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010;24:157-69.
parto. La ridotta CFR può anche modificare la farmacocinetica
2. Edmark L, Auner U, Hedenstierna G, et al. Oxygen concentration and
degli anestetici inalatori con induzione e risveglio della pazien­
characteristics o f progressive atelectasis formation during anaesthesia.
te più rapido. Tutti gli altri parametri respiratori, compresa la
A cta A naesthesiol Scand 2011;55:75-81.
frequenza, tendono invece a rimanere immodificati. 3. B eck-S chim m er B. Schim m er RC. Perioperative tidal volum e and
Le modalità di ventilazione nelle pazienti gravide non intra-operative open lung strategy in healthy lungs: w here are we
sono sufficientemente supportate da evidenze della lette­ going? B est Pract Res C lin Anaesthesiol [Link]-210.
ratura (Tabella 9.4). I pochi contributi scientifici prodotti 4. Kilpatrick B, Slinger P. Lung protective strategies in anaesthesia. BJA
suggeriscono che la strategia dei ridotti volumi correnti e 2010;105:108-16.
 Capitolo 10

Gestione ventilatoria
del paziente con ARDS
Salvatore M aurizio Maggiore, M ariano Alberto Permisi,
Roberta Nestorini e M assimo Antonelli

Nel 1967, Ashbaugh e Petty descrivevano per la prima • la presenza di infiltrati bilaterali alla radiografia del to­
volta la sindrome da distress respiratorio acuto (Acute race
Respi ratory Distress Syndrome, ARDS) come una condizione • l ’assenza di segni di ipertensione atriale sinistra, defi­
clinica a esordio acuto che si poteva manifestare nel corso nita da una pressione di occlusione capillare polmonare
di diverse patologie polmonari ed era caratterizzata da una (POCP) inferiore a 18 mmHg.
severa ipossiemia associata a dispnea, riduzione della com-
L’AECC distingue inoltre una condizione clinica detta danno
pliance polmonare e atelettasie diffuse [1], Già in questa
polmonare acuto (Acute Lung Injury, ALI), che è una forma
prima descrizione dell’ARDS, gli Autori riportavano che la
meno grave di ARDS. I criteri per definire l’ALI sono infatti
ventilazione meccanica con applicazione di una pressione po­
gli stessi dell’ARDS, ma con una ipossiemia meno severa
sitiva di fine espirazione (Positive End-Expiratory Pressure,
corrispondente a un rapporto P a02/F i0 2 < 300 mmHg. Que­
PEEP) era l’unico intervento terapeutico efficace nel ridurre
sta definizione di ALI e ARDS è stata ampiamente utilizzata
le atelettasie e migliorare l’ossigenazione.
sia nella pratica clinica sia in ambito di ricerca. Diversi Au­
Dopo quasi 50 anni dalla sua prima descrizione, l 'ARDS
tori hanno mostrato tuttavia che la definizione AECC non
è ancora gravata da una mortalità elevata (40-45%) [2] e
identifica un gruppo uniforme di pazienti, con livelli simili di
rimane quindi una sfida importante per il rianimatore.
danno polmonare e di mortalità. Il criterio di ossigenazione
di tale definizione non tiene infatti conto del fatto che il rappor­
DEFINIZIONE to P a0 2/F i0 2 può variare in base alle regolazioni del ventila­
tore, soprattutto della PEEP, e non rimane costante al variare
Dalla prima descrizione dell’ARDS, diverse definizioni sono
della F i0 2 [4-6]. In particolare, l’AECC definisce l’ARDS
state proposte fino al 1994, quando un gruppo di esperti
in base al rapporto P a0 2/F i0 2 senza tener conto del livello
europei e americani raggiunsero un consenso (American-
di PEEP impiegato nel corso della ventilazione. Un paziente
European Consensus Conference, AECC) per una definizione
con un rapporto P a02/F i0 2 < 200 mmHg misurato a PEEP 0
sistematica di questa sindrome, basata su criteri clinici, emo-
può infatti non avere più il criterio di ossigenazione richie­
dinamici e di ossigenazione [3]. Secondo tale definizione,
sto per la diagnosi di ARDS quando la PEEP è regolata a
l’ARDS è una condizione caratterizzata dalla presenza di
5 o 10 cmH20 [5]. La modificazione del rapporto P a02/F i0 2
quattro criteri:
al variare della PEEP consente inoltre di separare i pazienti
• un esordio acuto con ARDS in gruppi con differente gravità ed evoluzione.
• un rapporto tra la pressione parziale arteriosa di ossigeno Uno studio recente ha mostrato che solo il 58% di 170 pa­
(Pa02) e la frazione inspirata di ossigeno (F i02) inferiore zienti con diagnosi di ARDS secondo l’AECC, in assenza
o uguale a 200 mmHg (tale rapporto è superiore a 450 cioè di una ventilazione standardizzata in termini di PEEP e
nei soggetti sani) F i0 2, aveva ancora il criterio di ossigenazione che consentiva

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TABELLA 10.1 La definizione di Berlino della sindrom e da distress respiratorio acuto (ARDS)

Criteri A R D S lieve A R D S m oderata A R D S severa

Tempo di comparsa Entro una settimana da un insulto clin ico noto o dalla comparsa o peggioramento della sintomatologia
dei sintomi respiratoria

Diagnostica toracica O pacità bilaterali, non completamente riconducibili a versamenti, a collasso polmonare lobare o
per immagini completo o a noduli

O rigine dell'edema Insufficienza respiratoria non completamente riconducibile a insufficienza cardiaca o a sovraccarico idrico;
polmonare una valutazione obiettiva (per esempio, tramite ecocardiografia) è necessaria per escludere un edema
polm onare di natura idrostatica in assenza di fattori di rischio noti*

Ossigenazione 200 < P a 0 2/ F I0 2 £ 300 con una 100 < P a 0 2/ F I0 2 < 200 con P a 0 2/ F I0 2 < 1 0 0 con una
PEEP o una CPAP > 5 cm H 20 una PEEP > 5 cm H 20 PEEP > 5 cm H 20

Ra02: pressione parziale arteriosa di ossigeno; Fi()y: frazione inspirata di ossigeno; PEEP: pressione positiva di fine espirazione (Positive End-Expiratory
Pressure); CPAP: pressione positiva continua (Continuous Positive Airway Pressure).
*Fare riferimento alla Tabella 10.2.

tale diagnosi dopo la standardizzazione della ventilazione per meccanismi fisiopatologici [9]. Il quadro di ARDS lieve della
24 ore (PEEP > 10 cmH20 e F i0 2 > 0,5); il 32% dei pazienti definizione di Berlino, seppur più standardizzato, è il corri­
veniva invece riclassificato come ALI senza ARDS e il 10% spettivo dell’ALI senza ARDS della definizione AECC. Nel
non presentava neanche i criteri di ALI senza ARDS [6]. futuro è prevedibile che la definizione di Berlino dell’ARDS
Anche la mortalità in terapia intensiva era differente nei soppianterà la definizione AECC in campo sia clinico sia di
3 gruppi: il 45%, il 20% e il 6%, rispettivamente. Altre limita­ ricerca.
zioni dei criteri AECC per la diagnosi dell’ARDS includono
l’assenza di una precisa definizione dell’esordio acuto [7], la
FISIOPATOLOGIA
limitata affidabilità e riproducibilità dell’interpretazione della
radiografia del torace, della pressione di occlusione capillare L’ARDS è caratterizzata da un edema polmonare di origine
polmonare e dei segni clinici di ipertensione atriale sini­ non idrostatica ma legato all’aumento della permeabilità
stra [8], l’introduzione della categoria ALI potenzialmente capillare (edema lesionale) e associato alla formazione di
fuorviante per ciò che concerne le implicazioni terapeutiche membrane ialine. L’effetto finale di questi fenomeni è l’ac­
e la mancanza dei fattori di rischio. cumulo all’interno dello spazio alveolare di un fluido ricco di
In considerazione delle suddette limitazioni della de­ proteine, caratterizzato dalla presenza in eccesso di granulociti
finizione AECC, è stata recentemente proposta una nuova neutrofili. I macrofagi alveolari contribuiscono al processo
definizione dell’ARDS, la definizione di Berlino [9], basata rilasciando una quantità di citochine ad attività sia prò- sia
sulla presenza di quattro criteri: antinfiammatoria (TNFa, interleuchina-1(3. interleuchina-6,
interleuchina-8, interleuchina-10). Alcuni di questi mediatori
• il tempo di comparsa dei sintomi
determinano inoltre l’attivazione dei granulociti neutrofili
• i reperti della diagnostica toracica per immagini
con successivo rilascio di altre sostanze (leucotrieni, proteasi
• l’origine dell’edema polmonare
e ossidanti) che giocano un ruolo importante nella modula­
• il livello di ossigenazione (Tabella 10.1).
zione della risposta immunitaria e nella risposta dell’organi­
In particolare, tale definizione tiene conto dell’effetto della smo al trauma o all’infezione. Tali citochine promuovono
PEEP sul rapporto P a02/F i0 2 e stabilisce che tale rapporto anche la distrazione e inattivazione del surfattante prodotto
venga misurato in presenza di un livello minimo di PEEP dagli pneumociti di tipo 2 con conseguente incremento del­
(> 5 cmH20 ) [9]. Per la diagnostica toracica per immagini può la tensione superficiale, chiusura delle piccole vie aeree e
inoltre essere utilizzata anche la tomografia assiale compute­ sviluppo di atelettasie soprattutto a bassi volumi polmonari
rizzata (TAC) oltre all’esame radiografico tradizionale [9]. (durante l’espirazione). Le citochine, inoltre, possono attivare
Infine, la categoria ALI della definizione AECC viene eli­ la cascata della coagulazione e la conseguente risposta cellu­
minata in base alla percezione che i clinici potessero usare lare, innescando un danno microvascolare che contribuisce
questo termine per riferirsi a un sottogruppo di pazienti con all’evoluzione verso l’insufficienza multiorganica tipica
ipossiemia meno severa piuttosto che, correttamente, per far delle fasi tardive e terminali dell’ARDS. Infatti, malgrado
riferimento a una ampia categoria di pazienti, inclusi quelli f ipossiemia severa sia il tratto fondamentale del quadro
con ARDS, con un danno polmonare che riconosceva simili clinico dell’ARDS, solo il 10-15% dei pazienti muore per
C A P IT O L O I 1 0 Gestione ventilatoria del paziente con ARD S 157

profondamente modificato la gestione ventilatoria dei pa­

T A B E L L A 1 0.2 Fattori di risch io d e lla s in d ro m e zienti con ARDS [13, 14].
d a d istre ss re sp ira to rio a c u to (A R D S) E noto sin dagli anni Settanta che la ventilazione mec­
Diretti Indiretti
canica possa causare rottura alveolare e perdite aeree, quali
pneumotorace, pneumomediastino ed enfisema sottocutaneo.
• Polmonite • Sepsi non-polmonare
Questa complicanza è stata denominata barotrauma per sotto-
• Aspirazione di • Poi ¡trauma
m ateriale gastrico • Pancreatite lineare il ruolo causale dell’applicazione di elevate pressioni
• Danno da inalazione • Ustione severa sul ventilatore [15]. L’approccio ventilatorio comune in quel
• Contusione polmonare • Shock di origine non cardiogena periodo prevedeva l’applicazione di alte pressioni e volumi
• Vasculite polmonare • Sovradosaggio di sostanze correnti elevati (12-15 mL/kg, fino a 20 mL/kg) per cercare
• Annegamento stupefacenti
di riaprire le zone polmonari collassate e normalizzare gli
• Trasfusione massiva o
danno polm onare acuto scambi gassosi [16]. Diversi studi hanno successivamente
associato a trasfusione dimostrato che i fattori determinanti del VILI più importanti
(Transfusion-Associated Acute sono gli alti volumi polmonari e l’elevata pressione tran­
Lung Injury, TRALI) spolmonare (data dalla differenza tra la pressione delle vie
aeree e la pressione pleurica, stimata tramite la misura della
pressione esofagea) a fine inspirazione, piuttosto che le alte
pressioni delle vie aeree [17, 18]. Il termine volutrauma
ipossiemia intrattabile; nella gran parte dei casi, invece, la fu introdotto appunto per sottolineare il ruolo del volume
morte è determinata dall’evoluzione verso un’insufficienza corrente (il volume erogato dal ventilatore durante un atto
multiorganica [10]. inspiratorio) nel determinismo del danno polmonare [19].
Esistono diversi fattori di rischio associati allo sviluppo Il VILI riconosce due meccanismi fondamentali:
di ARDS; essi possono essere primitivamente polmonari (di­
1. la sovradistensione alveolare e bronchiale, che si verifica
retti) o indiretti, con coinvolgimento secondario del polmone
ad alti volumi e pressioni transpolmonari
(Tabella 10.2). La causa che sottende il quadro di ARDS può
2. la chiusura e la riapertura ciclici degli alveoli e delle
avere un impatto sulla gravità e sulla prognosi. Sheu et al
piccole vie aeree a bassi volumi tele-espiratori.
hanno riportato, per esempio, che la mortalità dell’ARDS se­
condaria alla sepsi è più elevata rispetto a quella dell’ARDS Entrambi questi meccanismi determinano uno stress mecca­
correlata ad altre patologie [11], nico a carico delle unità polmonari terminali che includono
L’ARDS è stata considerata per lungo tempo un processo le pareti alveolari e bronchiolari. Altri fattori, quali alte
patologico caratterizzato da una compromissione diffusa e F i0 2, un elevato flusso ematico, un alto flusso inspiratorio
omogenea del polmone. Studi basati sulla TAC polmonare e l’intensità dell’infiammazione locale, possono contribuire
hanno in realtà dimostrato che il coinvolgimento polmo­ ad aggravare o a indurre il danno polmonare. L’applicazione
nare è eterogeneo, con coesistenza di zone normalmente di un volume corrente troppo grande rispetto alla quota di
aerate, relativamente risparmiate dalla malattia, e zone poco polmone accessibile ai gas induce sovradistensione alveolare
o per nulla aerate. In questi pazienti la quota di polmone con compromissione dell’integrità delle strutture fibroela-
accessibile ai gas durante la ventilazione è marcatamente stiche del polmone fino alla loro rottura, particolarmente
ridotta, così da poter assimilare le dimensioni del polmone nelle regioni alveolari più instabili. Il rischio di sovradi­
normalmente aerato a quelle del polmone di un bambino stensione alveolare è particolarmente elevato quando la
(concetto del “baby lung”) [12]. Questi studi hanno inoltre pressione alveolare di fine inspirazione (stimata dalla pres­
dimostrato che la riduzione della compliance del sistema sione di plateau, corrispondente al valore di pressione delle
respiratorio, costantemente osservata in pazienti con ARDS, vie aeree misurato durante una pausa di fine inspirazione
è dovuta alla riduzione del volume di polmone aerato e non, di 3-5 secondi) oltrepassa il valore di 30 cmH20 . D'altra
come ipotizzato per lungo tempo, alla aumentata rigidità parte, la presenza di zone polmonari instabili a bassi volu­
polmonare [12], mi tele-espiratori espone le unità polmonari al collasso e
riapertura ciclici, un fenomeno che gioca un ruolo cardine
Danno polmonare associato nell’insorgenza del VILI [20, 21]. In un modello di polmone
eterogeneo, in cui zone polmonari collassate sono circondate
alla ventilazione meccanica
da parenchima normalmente aerato, Mead et al [22] hanno
Il progresso nella comprensione dei meccanismi fisiopato- infatti dimostrato che la pressione che si applica sulle zone
logici del danno polmonare e il riconoscimento che la venti­ aerate limitrofe a quella atelettasica è molto maggiore della
lazione meccanica può causare ulteriore danno al polmone, pressione transpolmonare media: per una pressione transpol­
il cosiddetto danno polmonare associato alla ventilazione monare di 30 cmH20 la pressione che agisce sulle suddette
meccanica (Ventilator-Induced Lung Injury, VILI), hanno zone può raggiungere 140 cmH20 . L’elevato livello di stress
158 C A P I T O L O I 10 Gestione ventilatoria del paziente con ARDS

meccanico legato alla sovradistensione polmonare e al cicli­ associato a una ventilazione meccanica inappropriata. In
co collasso e riapertura alveolare può danneggiare l’epitelio questo contesto, particolare rilevanza assume la regolazione
alveolare e delle piccole vie aeree, sovradistendere la fragile del volume corrente e della PEEP (Tabella 10.3).
struttura microvascolare, determinare una diminuzione del
surfattante e innescare o amplificare il processo infiamma­
Scelta della modalità ventilatoria
torio (biotrauma). Il risultato finale è l ’aggravamento del
danno polmonare e la possibilità di danno anche in altri La ventilazione meccanica dei pazienti con ARDS è classica-
organi (rene, intestino ecc.) in relazione alla traslocazione mente realizzata in corso di sedazione profonda e/o paralisi
di mediatori dell’infiammazione e di batteri dal polmone neuromuscolare, in assenza cioè di ventilazione spontanea.
nel circolo sistemico. Questo processo potrebbe spiegare In queste condizioni è necessario utilizzare una modalità di
perché la maggior parte dei pazienti con ARDS muoia per ventilazione controllata o assistita-controllata; in pratica,
insufficienza multiorganica piuttosto che per ipossiemia [23, le due modalità più utilizzate sono il volume controllato o
24]. Diversi studi hanno inoltre suggerito che l’utilizzo di assistito-controllato e la pressione controllata o assistita-
alti volumi correnti e di alte pressioni di fine inspirazione controllata. La ventilazione in volume controllato è ampia­
sia associato allo sviluppo di ARDS in pazienti sottoposti a mente utilizzata in terapia intensiva ed è la modalità più
ventilazione meccanica che non presentano i criteri di ARDS frequentemente impiegata in corso di ARDS [27] per ragioni
all’inizio della ventilazione [25, 26]. di sicurezza (il volume corrente è garantito) e di monitorag­
gio (è possibile monitorizzare le variazioni della meccanica
respiratoria tramite l’osservazione della pressione delle vie
GESTIONE VENTILATORIA DELL'ARDS
aeree, in particolare della pressione di plateau). In assenza di
La comprensione di meccanismi del VILI ha portato alle sforzi inspiratori del paziente e a parità di regolazioni (in par­
attuali strategie protettive di ventilazione meccanica, il cui ticolare della pressione di plateau), la scelta di una modalità
obiettivo principale è la prevenzione del danno polmonare volumetrica o pressometrica fa tuttavia poca differenza da un

T A B E L L A 10.3 T ip o di in te rv e n ti e ra c c o m a n d a z io n i p e r la v e n tila z io n e m e c c a n ic a nei p a zie n ti affetti d a sin d ro m e

d a d istre ss re sp ira to rio a cu to (A R D S)

Intervento R acco m an d azion e

• Ventilazione protettiva • Tutti i pazienti con A R D S

Modalità ventilatoria Volume/Pressione controllata o assistita-controllata

BIPAP/APRV o PSV, possibili nelle fasi risolutive

Volum e corrente 6 m l/kg di peso ideale, range possibile 5-8 mL/kg

PEEP " Compresa tra 6 cm H 20 e il valore massimo per una pressione di plateau < 28-30 cm H 20 *

F i0 2 Più bassa possibile per una P a 0 2 di 55-80 mmHg o una S a 0 2 di88-95%

Frequenza respiratoria Fino a 30-35/m in, tenendo conto della PEEPi

Manovre di reclutamento In casi selezionati di ipossiemia refrattaria e atelettasie diffuse nelle fasi iniziali dell'A R D S,
dopo aspirazione tracheale con deconnessione del circuito del ventilatore

• Posizione prona • A R D S severa con P a 0 2/ F i0 2 < 100

• O ssido nitrico inalato • Casi selezionati di A R D S severa e P a 0 2/ F i0 2 < 100 (dopo la posizione prona)

• Ventilazione oscillatoria ad alta • Casi selezionati di A R D S severa e P a 0 2/ F i0 2 < 100 (dopo la posizione prona e l'ossido
frequenza nitrico inalato)

• Tecniche di circolazione • Casi selezionati di A R D S severa e P a 0 2/ F i0 2 < 100 (dopo la posizione prona e l'ossido
extracorporea (EC M O , E C C 0 2R) nitrico inalato)

BIPAP: ventilazione a pressione positiva bifasica (Biphasic Positive Airway Pressure); APRV: ventilazione a rilascio di pressione (Airway Pressure Release
Ventilation); PSV: ventilazione in pressione di supporto; PEEP: pressione positiva di fine espirazione (Positive End-Expiratory Pressure); F i0 2: frazione
inspirata di ossigeno; P a02: pressione parziale arteriosa di ossigeno; S a 0 2: saturazione arteriosa di ossigeno; PEEPi: PEEP intrinseca; ECM O: ossigenazione
extracorporea (Extracorporeal Membrane Oxygenation); E C C 0 2R: rimozione extracorporea di C 0 2 (Extracorporeal C 0 2 Removai).
*La scelta del livello di PEEP nel range indicato deve tener conto della severità dell'ARD S, della reclutabilità polmonare (maggiore in caso di atelettasie
diffuse e minore in caso di interessamento polmonare focale o localizzato) e degli effetti emodinamici della PEEP. La massima pressione di plateau dipende
dalla compliance della parete toracica: in caso di bassa com pliance toracica (obesità, ipertensione addominale ecc.), si può tollerare una pressione
di plateau più alta (fino a 35 cm H20 ) (vedi testo).
C A P IT O L O I 10 Gestione ventilatoria del paziente con ARDS 159

punto di vista pratico, per quanto riguarda sia le conseguenze minore del volume polmonare, indicando che la distensione
fisiologiche sia la prognosi (vedi Tabella 10.3). di alcune unità alveolari ha raggiunto il limite massimo con
Esistono alcuni argomenti fisiopatologici a sostegno del un alto rischio di sovradistensione [34], D ’altra parte, il
fatto che la ventilazione spontanea possa avere degli effetti punto di flesso inferiore, spesso osservato nella parte più
benefici nei pazienti con ARDS. La contrazione attiva del bassa della curva pressione-volume del sistema respiratorio,
diaframma permette una parziale reaerazione (reclutamen­ è stato interpretato come un indicatore della riapertura di
to) dei lobi inferiori, che sono generalmente consolidati e unità alveolari collassate durante l'espirazione [32, 33]) È
atelettasici durante la ventilazione in decubito supino per stato quindi raccomandato di regolare la PEEP subito al
effetto della compressione esercitata dal cuore e dai visceri di sopra della pressione corrispondente al punto di flesso
addominali. Il mantenimento della ventilazione spontanea inferiore e il volume corrente in modo tale che la pressione
obbliga naturalmente a ridurre il livello di sedazione. In tal di plateau fosse al di sotto della pressione corrispondente
caso, due sono i modi ventilatori principalmente utilizzati: al punto di flesso superiore per proteggere il polmone dal
la ventilazione a pressione positiva bifasica (Biphasic Posi­ danno conseguente alla chiusura e riapertura ciclica e alla
tive Airway Pressure, BIPAP) o la ventilazione a rilascio di sovradistensione alveolare. In accordo con questo concetto,
pressione (Airway Pressure Release Ventilation, APRV) e diversi studi hanno dimostrato che una strategia ventilatoria
la modalità in pressione di supporto. La BIPAP e la APRV protettiva, in cui le regolazioni della PEEP e del volume
possono essere considerate varianti della pressione con­ corrente erano basate sulla curva pressione-volume (alta
trollata [28], con il vantaggio di permettere una ventilazione PEEP-basso volume corrente), si associava a una riduzione
spontanea sovrapposta ai cicli controllati. Alcuni studi com­ della mortalità e dei mediatori dell’infiammazione nel polmo­
parativi hanno suggerito che la BIPAP è più efficace della ne e nel circolo sistemico rispetto a una strategia ventilatoria
pressione di supporto per migliorare l’ossigenazione, ma convenzionale (bassa PEEP-alto volume corrente) [13, 23,
meno efficace per quanto riguarda l’eliminazione dell’ani­ 35]. Alla fine degli anni Novanta, quattro studi clinici hanno
dride carbonica [29]. I rischi di queste modalità ventilatone verificato l’ipotesi che la riduzione del volume corrente, e
spontanee riguardano la possibilità di un disadattamento del conseguentemente delle pressioni di fine inspirazione, potes­
paziente al ventilatore e la mancanza di controllo del volume se migliorare la prognosi dei pazienti con ARDS [14, 36-38].
corrente. Non esiste peraltro alcuno studio che permetta di Tre di questi studi non hanno riportato benefici nell’utilizzo
raccomandare l ’uso della BIPAP/APRV o della pressione di un basso volume corrente (7 mL/kg) rispetto a un volume
di supporto nei pazienti con ARDS. corrente più alto (10 mL/kg) quando la pressione di plateau
In generale, nessuno studio ha mostrato la superiorità era in tutti i casi limitata a 30-35 cmH20 [36-38]. Al con­
di una particolare modalità ventilatoria. La scelta della mo­ trario, uno studio nordamericano ha dimostrato che la venti­
dalità ventilatoria è quindi probabilmente meno importante lazione con un volume corrente di 6 mL/kg di peso ideale e
della maniera in cui una data modalità è implementata (vedi una pressione di plateau inferiore a 30 cmlLO si associava
Tabella 10.3). a una riduzione significativa della mortalità rispetto alla
ventilazione con un volume corrente più alto ( 12 mL/kg di
peso ideale), associato a una pressione di plateau superiore
Regolazione del volume corrente
a 35 cmH20 [14]. L’uso di un volume corrente ridotto si
Molti studi sperimentali e clinici hanno dimostrato che associava inoltre a una minore insorgenza di insufficienze
l’impiego di alti volumi correnti è associato a un aumento di organo extrapolmonari e a un numero maggiore di giorni
del danno polmonare in corso di ARDS. Hickling et al sono liberi da ventilazione meccanica. In questo studio, il livello
stati i primi a proporre una strategia ventilatoria basata sulla di PEEP era regolato in entrambi i gruppi in funzione dell’os­
riduzione del volume corrente, denominata “ipercapnia per­ sigenazione e sulla base di combinazioni prefissate di valori
missiva” [30, 31]. Tale approccio permetteva di ridurre la di F i0 2 e PEEP; l’utilizzo di alte frequenze respiratorie (fino
mortalità, suggerendo che la diminuzione della sovradisten- a 35 atti/min) consentiva inoltre di limitare l’ipercapnia e
sione alveolare ottenuta grazie all’impiego di bassi volumi l’acidosi respiratoria conseguente all’impiego di bassi volumi
correnti e basse pressioni di plateau poteva effettivamente correnti. I risultati di questo studio, in aggiunta a numerosi
ridurre il VILI e migliorare la prognosi di questi pazienti. dati sperimentali [19] e clinici [13, 23, 35], hanno fornito
Alcuni Autori hanno inoltre suggerito di utilizzare la curva l’evidenza definitiva all’ipotesi che una strategia ventilatoria
pressione-volume del sistema respiratorio per ottimizzare le mirata a prevenire il VILI possa migliorare la sopravvivenza
regolazioni del ventilatore in corso di ARDS. La sovradi- dei pazienti con ARDS. L’impiego di un volume corrente
stensione polmonare si associa generalmente alla presen­ ridotto (6 mL/kg di peso ideale) e la limitazione della pres­
za di un punto di flesso nella parte superiore della curva sione di plateau a valori non superiori a 30 cmH20 sono oggi
pressione-volume (punto di flesso superiore) [32, 33]. Ogni raccomandati per la ventilazione meccanica di questi pazienti
ulteriore aumento della pressione delle vie aeree oltre que­ [39,40] (vedi Tabella 10.3). In realtà, l’utilizzo di un volume
sto punto di flesso determina un aumento progressivamente corrente di 6 mL/kg di peso ideale e la limitazione della
160 C A P IT O L O I 10 Gestione ventilatoria del paziente con ARDS

pressione di plateau al di sotto di 30 cmH20 possono comun­ dalla PEEP permette cioè la distribuzione del volume cor­
que essere associati a sovradistensione alveolare in presenza rente su un numero maggiore di alveoli, con una ventilazione
di grossi compartimenti non aerati [41], suggerendo che una alveolare più omogenea. L’aumento della quota di polmone
ulteriore riduzione del volume corrente (fino a 4-5 mL/kg) normalmente aerato, conseguente al reclutamento alveola­
e della pressione statica di fine inspirazione (< 28 cmH20 ) re, determina una riduzione dello shunt intrapolmonare e
possa essere necessaria nei casi di ARDS con maggiore com­ migliora l’ossigenazione [45]. L’aumentata omogeneità e,
promissione polmonare. D ’altra parte, la presenza di una conseguentemente, la miglior efficienza della ventilazione
quota maggiore di polmone aerato può consentire l’utilizzo di alveolare può associarsi alla riduzione dello spazio morto
un volume corrente lievemente maggiore (fino a 8-9 mL/kg), alveolare e della pressione parziale arteriosa di anidride
sempre rispettando il limite massimo della pressione di pla­ carbonica (PaC02) [46], Anche la ridistribuzione dell’edema
teau (30 cmH20 ) [42] (vedi Tabella 10.3). La limitazione dagli alveoli allo spazio interstiziale contribuisce a spiegare
della pressione di plateau è un obiettivo prioritario nella l’effetto positivo della PEEP sugli scambi gassosi [47], D’al­
ventilazione dei pazienti con ARDS. Tale pressione dipende tra parte, la PEEP può anche determinare la sovradistensione
dalla regolazione del volume corrente e della PEER E quindi delle regioni polmonari normalmente aerate [48]. L’effetto
necessario adattare la regolazione di entrambi questi parame­ finale sugli scambi gassosi dipenderà dall’equilibrio tra l’ef­
tri per garantire il migliore compromesso possibile tra la fetto della PEEP sul reclutamento alveolare, che determina
limitazione della sovradistensione polmonare, la stabiliz­ l’aumento della P a0 2 e la diminuzione della PaC 02, e sulla
zazione alveolare con riduzione del fenomeno di chiusura e sovradistensione polmonare, che ha un effetto meno evidente
riapertura ciclici e l’adeguatezza degli scambi gassosi. Biso­ sulla P a02 e può associarsi a un aumento della PaC 02 [44].
gna ricordare inoltre che la pressione di plateau non dipende Anche l’effetto della PEEP sul VILI dipende dal bilancio tra il
solamente dalla pressione alveolare ma anche dalla pressione reclutamento e la sovradistensione alveolare ed è ovviamente
pleurica, che a sua volta dipende dalla elasticità o compliance influenzato dal livello di PEEP applicato [49]. Nella maggior
della parete toracica. Così, per una data pressione di plateau, parte dei casi, il reclutamento e la sovradistensione avven­
la pressione alveolare è tanto più bassa quanto minore è la gono contemporaneamente, piuttosto che sequenzialmente,
compliance della parte toracica (e quanto più alta è la pres­ in regioni polmonari con diverso grado di aerazione [50] e
sione pleurica). Ne consegue che una pressione di plateau la prevalenza di un fenomeno o dell’altro dipende da diversi
lievemente più alta del limite consigliato di 30 cmH20 (fino a fattori, quali le caratteristiche meccaniche del sistema re­
35 cmH20 ) può non essere dannosa se la pressione alveolare spiratorio [51 ], la fase della malattia [52] e la morfologia del
è normale, come in caso di ridotta compliance della parete danno polmonare [53]. Naturalmente, l’effetto positivo della
toracica (per esempio, in pazienti obesi o con importante PEEP sul reclutamento dipende dalla quota di polmone che
ipertensione addominale) [39]. può essere reclutata, cioè dalla reclutabilità polmonare [54].
Come discusso in precedenza, il volume corrente è clas­ È quindi importante poter quantificare o, almeno, stimare
sicamente impostato in base al peso corporeo. A tal fine, è tale parametro. A tal fine, è molto utile lo studio della mor­
particolarmente importante utilizzare il peso corporeo ideale, fologia del danno polmonare tramite la radiografia standard
non il peso attuale che comporterebbe una sovrastima del o, meglio, la tomografia assiale computerizzata del torace: i
volume corrente. Il peso corporeo ideale viene calcolato in pazienti con una bassa reclutabilità presentano generalmente
base a sesso e altezza secondo la formula: 50 (o 45,5 per le una distribuzione localizzata del danno polmonare con un
donne) + 0,91 X (altezza in cm - 152,4). quadro di atelettasie focali; al contrario, i pazienti con un’alta
L’impiego di alti volumi correnti è stato associato a un reclutabilità presentano frequentemente un quadro di collasso
aumentato rischio di sviluppare ARDS in pazienti che all’ini­ polmonare diffuso [48, 53, 55, 56].
zio della ventilazione meccanica non presentavano questa La PEEP può determinare una compromissione emodi­
sindrome [43]. La riduzione del volume corrente potrebbe namica [44] : tale alterazione è determinata dalla riduzione
quindi essere raccomandata anche in pazienti senza ARDS. della gittata cardiaca secondaria alla diminuzione del ritorno
venoso [57], particolarmente in caso di ipovolemia [58]. La
riduzione della gittata cardiaca determinata dalla PEEP può
Regolazione della PEEP
essere corretta con la somministrazione di fluidi.
L’uso della PEEP per correggere l'ipossiem ia in corso di Tre studi hanno suggerito che l’uso di alti livelli di PEEP,
ARDS fu proposto sin dalla prima descrizione di questa nel contesto di una strategia ventilatoria protettiva con bassi
sindrome [1] e rimane un elemento fondamentale della volumi correnti, può ridurre il livello di alcuni mediatori del­
ventilazione meccanica di questi pazienti. L’effetto positivo l’infiammazione nel polmone e nel circolo sistemico [23] e
della PEEP sull’ossigenazione è principalmente legato al migliorare la prognosi [13, 35] dei pazienti con ARDS. Altri
reclutamento o riapertura di alveoli precedentemente non tre grandi studi randomizzati hanno comparato l’effetto di alti
aerati e all’omogeneizzazione della distribuzione regionale e bassi livelli di PEEP sulla sopravvivenza, nell’ipotesi che una
del volume corrente [44]. Il reclutamento alveolare indotto PEEP alta, favorendo il reclutamento alveolare e riducendo il
C A P IT O L O I 10 Gestione ventilatoria del paziente con ARD S 161

VILI, potesse migliorare la prognosi [59-61]. In questi studi, di potenti composti ossidanti. La tossicità cellulare dell’os­
tutti i pazienti ricevevano bassi volumi correnti (6 mL/kg di sigeno è stata dimostrata nell’animale e nell’uomo sano, ma
peso ideale) e la pressione di plateau era limitata a 30 cmH20 . non nei pazienti affetti da patologie polmonari come l’ARDS
In due studi la PEEP era regolata sulla base di combinazioni [67]. L’applicazione di alte F i0 2 può avere un altro effetto
predefinite PEEP-Fi02 per raggiungere lo stesso obiettivo di deleterio rappresentato dalle atelettasie da denitrogenazione
ossigenazione (range di P a0 2 55-88 mmHg o range di sa­ o da riassorbimento, che si producono quando la velocità
turazione arteriosa di ossigeno 88-95%) [59, 60]. Nel terzo del passaggio dell'ossigeno dall’alveolo al capillare supera
studio, la PEEP (e la pressione di plateau) era mantenuta al la velocità di rifornimento di gas all’alveolo durante l ’in­
più basso valore possibile (5-9 cmH20 ) per ottenere l'obiettivo spirazione [68], specialmente se si impiegano bassi livelli
di ossigenazione (Pa02 55-80 mmHg o saturazione arteriosa di di PEEP.
ossigeno 88-95%) nel gruppo di pazienti ventilati con la PEEP In considerazione degli effetti deleteri delle alte concentra­
bassa mentre, nel gruppo di pazienti trattati con alta PEEP, tale zioni di ossigeno, viene generalmente raccomandato di utiliz­
parametro era regolato al valore più alto possibile compatibil­ zare la più bassa F i0 2 possibile per raggiungere l’obiettivo di
mente con una pressione di plateau limitata a 28-30 cmH20 , ossigenazione (Pa02 55-80 mmHg o saturazione arteriosa di
indipendentemente dall’effetto sull’ossigenazione [61]. ossigeno 88-95%) (vedi Tabella 10.3).
Nei primi due studi, la sopravvivenza non era differente nei
gruppi trattati con alta o bassa PEEP [59, 60], ma in uno di
Regolazione della frequenza respiratoria
questi studi vi era una minore incidenza di ipossiemia severa e
un minore ricorso a trattamenti di emergenza dell’ipossiemia Alte frequenze respiratorie (superiori a 20 atti/min e fino
severa [60]. Anche nel terzo studio la sopravvivenza era simile a 35 atti/min) sono frequentemente utilizzate per limitare
nei due gruppi; tuttavia, vi era un maggior numero di giorni l’ipercapnia e l’acidosi respiratoria associata all’uso di un
liberi da ventilazione meccanica e di giorni senza insufficienze basso volume corrente [14, 59]. L’aumento della frequenza
di organo e un minor ricorso a trattamenti di emergenza del- respiratoria determina la riduzione del tempo espiratorio
l’ipossiemia severa nei pazienti ventilati con alta PEEP [61]. che, in alcuni casi, può diventare troppo corto per permettere
Questi risultati positivi riguardavano in particolare i pazienti con l’espirazione completa del volume corrente precedentemente
ARDS più severa, nei quali la sopravvivenza tendeva a essere insufflato dal ventilatore. In tal caso, si può produrre un
migliore nel gruppo ventilato con alta PEEP. Altri studi hanno intrappolamento di gas a livello alveolare in fase espiratoria
confermato che l’impiego di alti livelli di PEEP può migliorare (iperinflazione dinamica) che aumenta il volume polmonare
la sopravvivenza nei pazienti con ARDS più severa [62, 63]. tele-espiratorio e la pressione a fine espirazione, generando la
Diversi metodi sono stati proposti per la selezione del cosiddetta PEEP intrinseca. Tale PEEP intrinseca si somma
livello appropriato di PEEP nei pazienti con ARDS: la PEEP alla PEEP regolata sul ventilatore cosicché la PEEP totale
è stata per esempio regolata in base all’ossigenazione, alla può risultare superiore rispetto alla PEEP impostata (fino
compliance del sistema respiratorio, al punto di flesso infe­ a 5 cmH20 ), con aumento del rischio di sovradistensione
riore della curva pressione-volume o in base alla pressione alveolare [69]. Tale fenomeno può essere facilmente identi­
transpolmonare [59, 64-66]. Nessuno di questi metodi si è ficato analizzando le curve del ventilatore: in tal caso, infatti,
dimostrato tuttavia efficace nel migliorare la prognosi. La il flusso espiratorio non torna a zero prima dell’insufflazione
PEEP “ottimale” dovrebbe permettere di ottenere il massimo successiva ma si osserva un flusso espiratorio persistente
reclutamento polmonare senza sovradistensione o compro­ nella fase iniziale dell’inspirazione. In corso di ventilazione
missione emodinamica. In particolare, la regolazione della passiva, la PEEP totale può essere misurata nel corso di una
PEEP sulla base della sola ossigenazione può avere effetti occlusione delle valvole del respiratore a fine espirazione.
indesiderati, poiché la P a0 2 può aumentare anche quando la Si raccomanda generalmente di aumentare la frequenza re­
PEEP non produce reclutamento ma solo sovradistensione spiratoria fino al limite determinato dalla comparsa di PEEP
alveolare [56]. intrinseca. Il monitoraggio della PEEP intrinseca è quindi
In sintesi, i dati disponibili suggeriscono che l’utilizzo di parte integrante della sorveglianza ventilatoria dei pazienti
alti livelli di PEEP, associati all’impiego di un volume corren­ con ARDS (vedi Tabella 10.3).
te ridotto e una pressione di plateau limitata a 28-30 cmH20 , L’ipercapnia associata alla ventilazione con bassi volu­
possa avere effetti positivi nell’ARDS, particolarmente nei mi correnti può essere ulteriormente limitata riducendo la
pazienti più severi [44] (vedi Tabella 10.3). reinalazione dell’anidride carbonica tramite la diminuzione
dello spazio morto strumentale (sostituendo, per esempio, il
filtro scambiatore di calore e umidità con un umidificatore
Regolazione della F i0 2
attivo). In casi selezionati di ipercapnia associata a severa
La somministrazione prolungata di alte concentrazioni in­ acidosi respiratoria non risolta dall’aumento della frequenza
spirate di ossigeno (superiori al 60%) può avere effetti tossici respiratoria e dalla riduzione dello spazio morto strumentale
sulle cellule epiteliali ed endoteliali, tramite la formazione o in caso di concomitante acidosi metabolica, è possibile
162 C A P IT O L O I 10 Gestione ventilatoria del paziente con ARDS

considerare altre strategie quali la somministrazione di bi­ e i rischi delle manovre di reclutamento. Queste manovre si
carbonato in infusione o la rimozione extracorporea dell’ani­ sono dimostrate efficaci nel reclutare il polmone e migliorare
dride carbonica. l’ossigenazione in caso di ARDS con una diffusa perdita di
aerazione [75], nella fase precoce (entro 5 giorni dall’inizio
della ventilazione meccanica) e nei pazienti con una com-
Manovre di reclutamento
pliance della parete toracica normale [52]. Viceversa, quando
Il reclutamento polmonare, insieme alla limitazione della so- il danno polmonare è focale o localizzato, nella fase tardiva
vradistensione, costituisce la base della strategia ventilatoria dell’ARDS e nei pazienti con una bassa compliance toracica
protettiva in corso di ARDS. Sebbene la maggior parte delle (pazienti obesi o con ipertensione addominale), le manovre di
unità alveolari collabite possano essere riaperte con l’ap­ reclutamento sono meno o per nulla efficaci e si associano a
plicazione di pressioni inferiori a 25 cmH20 , la reaerazione un aumentato rischio di complicanze. In generale, l’efficacia
di alcune zone polmonari ateletassiche può richiedere l’uso di della manovra di reclutamento dipende dalla percentuale di
pressioni molto più alte. Una volta riaperte, le unità polmo­ polmone che può essere riaperto o reclutato. Diversi studi
nari tendono a richiudersi a valori di pressione inferiori. Le hanno infatti riportato che la manovra di reclutamento è
manovre di reclutamento sono delle manovre in cui vengono particolarmente efficace quando si utilizzano bassi livelli di
applicate pressioni delle vie aeree più alte e per un periodo di PEEP e il polmone non è reclutato in modo ottimale [76].
tempo più lungo rispetto ai valori di pressione e di tempo L’utilizzo di alte PEEP consente invece di riaprire la maggior
inspiratorio utilizzati nel corso della ventilazione corrente. parte del polmone atelettasico; in tal caso la manovra di re­
Queste manovre sono realizzate per cercare di riaprire le zone clutamento ha un effetto limitato nell’aumentare la quota di
atelettasiche e massimizzare la quota di polmone accessibile polmone aerato e nel migliorare l’ossigenazione. Le manovre
alla ventilazione; dopo essere state riaperte, queste zone di reclutamento sono utili nel contrastare la brusca e massiva
sono mantenute aperte e ventilabili grazie all’applicazione riduzione del volume polmonare conseguente all’aspirazione
della PEEP, consentendo di distribuire il volume corrente su tracheale [77], Per prevenire il dereclutamento associato
un numero maggiore di unità alveolari [70]. Ne consegue un all’aspirazione tracheale è raccomandabile l’utilizzo di si­
aumento dell’ossigenazione e una distribuzione più omoge­ stemi chiusi di aspirazione [77].
nea del volume corrente che, a sua volta, può contribuire a Indipendentemente dal tipo di manovra di reclutamento,
ridurre la sovradistensione alveolare. il livello di PEEP applicato dopo la manovra è fondamentale
Diversi tipi di manovre di reclutamento sono stati proposti: per mantenere nel tempo gli eventuali effetti positivi della
manovra sul reclutamento e sull’ossigenazione. La PEEP ne­
• l’inflazione sostenuta, realizzata tramite l’applicazione
cessaria a stabilizzare il reclutamento è infatti generalmente
protratta (30-50 secondi) di un alto livello di pressione
più alta del valore iniziale, prima della manovra [78].
positiva continua (Continuous Positive Airway Pressure,
In sintesi, l’impiego sistematico delle manovre di reclu­
CPAP) (40-50 cmH20 ) [13]
tamento non è raccomandabile in tutti i pazienti con ARDS.
• la manovra a rampa, che consiste nell'aumento progres­
Queste manovre possono essere utili in pazienti selezionati con
sivo della PEEP (aumento di 5 cmH20 fino a una PEEP
ipossiemia refrattaria e atelettasie diffuse, in particolare nelle
di 30 cmH20 ) durante la ventilazione in pressione con­
fasi iniziali della malattia e quando il polmone è stato dere­
trollata, con un livello di pressione di supporto costante
clutato (aspirazione tracheale) o non è stato reclutato in modo
(per esempio 15-20 cmH20 ) [71]
ottimale (uso di bassi livelli di PEEP) (vedi Tabella 10.3).
• il sospiro, realizzato tramite l’aumento del volume cor­
rente o della PEEP per uno o più cicli al minuto [72],
STRATEGIE AGGIUNTIVE
Non ci sono al momento dati che consentano di raccoman­
IN CASO DI ARDS E IPOSSIEMIA SEVERI
dare un tipo particolare di manovra di reclutamento rispetto
a un altro; anche la durata e la frequenza ottimale di tali La strategia ventilatoria protettiva, realizzata come descritto
manovre non sono note. in precedenza, permette generalmente di realizzare gli obiet­
In generale, le manovre di reclutamento sono ben tol­ tivi della ventilazione meccanica nei pazienti con ARDS,
lerate nella fase acuta dell’ARDS. Esse, tuttavia, possono prevenire cioè il VILI, garantendo allo stesso tempo adeguati
associarsi a complicanze quali la sovradistensione alveolare scambi gassosi. Nei casi più severi, tuttavia, la ventilazione
e il barotrauma (pneumotorace, pneumomediastino ecc.), la meccanica convenzionale può non essere sufficiente a ga­
riduzione della gittata cardiaca e la riduzione della pressione rantire il raggiungimento di questi obiettivi. In questi casi,
arteriosa sistemica, l’aumento del postcarico del ventricolo che rappresentano circa il 20-25% dei pazienti con ARDS
destro. Alcuni Autori suggeriscono che gli effetti negativi [9], altre strategie, quali la posizione prona, l’inalazione di
sui parametri emodinamici siano maggiori con l’inflazione ossido nitrico, la ventilazione oscillatoria ad alta frequenza e
sostenuta rispetto alla manovra a rampa [73, 74], Gli studi le tecniche di assistenza respiratoria extracorporea, possono
disponibili hanno riportato risultati contrastanti sull’efficacia essere considerate (vedi Tabella 10.3).
C A P IT O L O I 10 Gestione ventilatoria del paziente con ARD S 163

Posizione prona latazione selettiva delle arteriole polmonari nelle zone ventilate
permette inoltre di migliorare il rapporto ventilazione-perfusione
Nel paziente con ARDS, la posizione supina si associa alla
e diminuire l’ipossiemia [91]. Grazie ai suoi effetti sulla circola­
formazione di atelettasie gravità-dipendenti nelle zone più
zione polmonare, l’ossido nitrico può essere indicato in caso di
declivi del polmone. In posizione supina, la pressione pleu­
ipertensione arteriosa polmonare con dilatazione del ventricolo
rica è infatti maggiore nelle regioni polmonari dorsali che in
destro (cuore polmonare acuto) [90]. Gli effetti dell’ossido nitri­
quelle ventrali, cosicché la pressione transpolmonare (pari
co sono dose-dipendenti; la maggior parte degli studi disponibili
alla differenza tra la pressione delle vie aeree e la pressione
riporta un effetto massimo con dosi comprese tra 2 e 10 ppm,
pleurica) è maggiore nelle regioni ventrali [79]. L’aumento
che possono arrivare fino a 20 ppm nei pazienti settici.
del peso polmonare conseguente all’accumulo di edema
L’ossido nitrico inalato non ha alcun effetto sulla morta­
determina inoltre una compressione delle zone dorsali, con­
lità nei pazienti con ARDS [92, 93]; alcuni dati suggeriscono
tribuendo ulteriormente alla formazione di atelettasie in que­
inoltre che il suo uso è associato a un aumentato rischio di
ste aree polmonari [80]. La compressione esercitata dal cuore
sviluppare insufficienza renale [94]. L’utilizzo dell’ossido ni­
e dai visceri addominali favorisce infine il collasso delle
trico inalato andrebbe pertanto limitato ai pazienti con ARDS
zone dorsali e caudali del polmone [81 ]. La conseguenza di
severa e ipossiemia refrattaria (P a0 2/F i0 2 < 100 mmHg)
questi fenomeni è una disomogeneità della ventilazione con
alla ventilazione meccanica convenzionale e alla posizione
una distribuzione preferenziale del volume corrente verso le
prona (vedi Tabella 10.3).
regioni ventrali che sono quindi a maggior rischio di sovradi-
stensione. D’altra parte, la perfusione polmonare si distribui­ Ventilazione oscillatoria ad alta frequenza
sce preferenzialmente verso le regioni dorsali. Il risultato
finale è un’alterazione del rapporto ventilazione-perfusione La ventilazione oscillatoria ad alta frequenza è una tecni­
con un aumento dello shunt intrapolmonare, causa principale ca ventilatoria basata sull’applicazione di una pressione
dell’ipossiemia caratteristica dell’ARDS [82]. continua o media nelle vie aeree e sull’erogazione rapida
La posizione prona può controbilanciare questi processi, (tipicamente dai 180 ai 900 cicli/min) di un volume corrente
favorendo una maggiore omogeneità della ventilazione e spesso inferiore allo spazio morto anatomico (2-4 mL/kg).
un miglioramento del rapporto ventilazione-perfusione. In L’obiettivo di tale tipo di ventilazione è quello di massimiz­
particolare, la posizione prona riduce la differenza di pres­ zare il reclutamento alveolare e migliorare l’ossigenazione,
sione pleurica tra le zone ventrali e quelle dorsali, riduce riducendo contemporaneamente la sovradistensione legata
la compressione esercitata dal cuore, dalle strutture media- all’applicazione di un volume corrente convenzionale. La
stiniche e dai visceri addominali sul polmone, diminuendo pressione media delle vie aeree è il principale determinante
così le atelettasie e lo shunt e permettendo un miglioramento dell’ossigenazione ed è generalmente impostata tra 25 e
dell’ossigenazione [82], Numerosi studi hanno dimostrato 35 cmH20 . L’eliminazione delfanidride carbonica dipende
che la posizione prona migliora l’ossigenazione in corso di invece dalle oscillazioni che permettono di mobilizzare il
ARDS, soprattutto nei pazienti con una maggiore eteroge­ volume corrente a una frequenza di 3-10 Hertz.
neità del danno polmonare [83] e in quelli con ipertensione Alcuni studi sperimentali hanno suggerito che la venti­
addominale [84], Tale effetto non si associa a un migliora­ lazione oscillatoria ad alta frequenza è in grado di miglio­
mento della prognosi [85-88]. Una recente metanalisi ha rare l’ossigenazione e ridurre il danno e l’infiammazione
tuttavia suggerito che la posizione prona possa migliorare la polmonare in corso dì ARDS [95, 96], I dati disponibili nei
sopravvivenza nei pazienti con ipossiemia severa (rapporto pazienti con ARDS indicano che questa tecnica migliora
P a0 2/F i0 2 < 100 mmHg) [89]. I dati disponibili non con­ l’ossigenazione ma il suo effetto sulla sopravvivenza è in­
sentono raccomandazioni precise riguardo la frequenza e certo [97, 98]. Le complicanze di questo tipo di ventilazione
la durata della pronazione, anche se una durata superiore a non sono infrequenti e includono barotrauma e complicanze
12 ore/giorno sembra essere probabilmente necessaria. tecniche [99], Per questo motivo l’impiego routinario della
In sintesi, la posizione prona può migliorare l’ossigena­ ventilazione oscillatoria ad alta frequenza è attualmente
zione e probabilmente la prognosi in caso di ARDS severa. sconsigliato; il suo uso va riservato a casi selezionati di pa­
E una valida opzione terapeutica da riservare ai pazienti con zienti con ARDS e ipossiemia severa, non rispondenti alla
grave ipossiemia refrattaria ai trattamenti convenzionali (vedi ventilazione meccanica convenzionale e ad altre tecniche di
Tabella 10.3). miglioramento dell'ossigenazione (vedi Tabella 10.3).

Inalazione di ossido nitrico Assistenza respiratoria basata

sulla circolazione extracorporea
L’ossido nitrico è un potente vasodilatatore arterioso che agisce
selettivamente sul circolo polmonare. Somministrato per via Le tecniche di assistenza respiratoria non convenzionale,
inalatoria durante la ventilazione meccanica determina una basate sulla circolazione extracorporea sono state sviluppate
riduzione delle resistenze vascolari polmonari [90]. La vasodi­ negli anni Settanta al fine di limitare il rischio di lesioni
164 C A P IT O L O I 10 Gestione ventilatoria del paziente con ARDS

barotraumatiche, mettendo il polmone a riposo e garanten­ 5. Villar J. Perez-M endez L, K acm arek RM. Current definitions of acute
do allo stesso tempo adeguati scambi gassosi. Due tecniche lung injury and the acute respiratory distress syndrome do not reflect
principali sono state utilizzate nell’adulto: l’ossigenazione their true severity and outcom e. Intensive Care M ed [Link]-5.
6. V illar J, P erez-M en d ez L, L opez J, B eld a J. B lanco J, Saralegui
extracorporea (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation, EC-
I, S uarez-S ipm ann F, L ubillo S, K acm arek RM . A n early PEE P/
MO) [ 100] e la rimozione extracorporea di anidride carbonica
F I 0 2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with
(ExtraCorporeal C 0 2 Removal, E C C 02R) [101]. Durante
acute respiratory distress syndrom e. A m J R esp ir C rit C are M ed
l’ECMO, il sangue venoso è prelevato tramite una cannula po­ 2007;176:795-804.
sizionata in vena cava inferiore e, tramite un sistema a pompa, 7. P hua J, S tew art TE, Ferguson N D . A cute respiratory distress syn­
viene ossigenato facendolo passare attraverso un ossigenatore drom e 40 years later: tim e to revisit its definition. C rit C are M ed
a membrana; il sangue ossigenato è successivamente reinietta­ [Link]-21.
to nell’atrio destro (ECMO veno-venosa) o nell’aorta (ECMO 8. K om adina KH. Schenk DA, LaVeau P, D uncan CA, Cham bers SL.
veno-arteriosa, che permette anche una assistenza circolatoria). Interobserver variability in the interpretation o f pulm onary artery
L’EC C 02R è una tecnica di circolazione extracorporea che catheter pressure tracings. C hest 1991;100:1647-54.
utilizza flussi ematici più bassi dell'ECMO e permette la rimo­ 9. T he ARDS Definition Task Force: Acute Respiratory D istress Syn­
drom e. T he B erlin D efinition. JA M A 2012;307(23). d o i:1 0 .1001/
zione dell’anidride carbonica. Con queste tecniche, i polmoni
jam a.2012.5669.
restano ventilati a basse frequenze (4-1 O/min) e con volumi
10. Stapleton RD, Wang BM , H udson LD, Rubenfeld GD, Caldwell ES,
correnti ridotti (150-250 mL), con conseguente diminuzione
Steinberg KP. C auses and tim ing o f death in patients w ith ARDS.
delle pressioni polmonari. C hest 2005;128:525-32.
I progressi nella tecnologia dell'assistenza extracorporea, 11. Sheu CC , G ong M N, Zhai R, C hen F, B ajw a EK, C lardy PF, G al­
quali l’uso routinario dell'accesso veno-venoso, la riduzione lagher DC, T hom pson BT, C hristiani DC. C linical characteristics
dell'anticoagulazione e l’utilizzo di nuove tipologie di ossi- and outcom es o f sepsis-related vs non-sepsis-related ARD S. Chest
genatori, hanno determinato un nuovo interesse per queste [Link]-67.
metodiche. Dati recenti suggeriscono che, in centri esperti, 12. Gattinoni L, Pesenti A, Avalli L, Rossi F, B om binoM . Pressure-volume
l’impiego delle tecniche di assistenza respiratoria basate curve of total respiratory system in acute respiratory failure. Computed
sulla circolazione extracorporea sono in grado di assicu­ tom ographic scan study. Am Rev R espir Dis [Link]-6.
13. A m ato M B, B arbas CS, M edeiros DM , M agaldi RB, Schettino GP,
rare adeguati scambi gassosi nei casi più severi di ARDS,
Lorenzi-Filho G, K airalla RA. Deheinzelin D. M unoz C. Oliveira R,
permettendo inoltre di proteggere efficacemente i polmoni
Takagaki TY, Carvalho CR. Effect o f a protective-ventilation strategy
dalle lesioni associate alla ventilazione meccanica [102]
on m ortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med
e di migliorare la sopravvivenza di questi pazienti [103]. 1998;338:347-54.
Queste metodiche sono, tuttavia, invasive, costose e non 14. The A cute Respiratory Distress Syndrom e Network. Ventilation with
prive di complicanze, particolarmente emorragiche e infet­ low er tidal volum es as com pared with traditional tidal volum es for
tive. Per questo motivo, il loro impiego va riservato a casi acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl
selezionati di pazienti con ARDS e ipossiemia severa, non J M ed 2000;342:1301-8.
rispondenti alla ventilazione meccanica convenzionale e 15. K um ar A, P ontoppidan H, Falke KJ, W ilson RS. L aver M B. P ul­
ad altre tecniche di miglioramento dell’ossigenazione, e in m onary barotraum a during m echanical ventilation. Crit Care M ed
centri esperti (vedi Tabella 10.3). 1973;1:181-6.
16. Pontoppidan H, Geffin B. Lowenstein E. A cute respiratory failure in
the adult. 3. N Engl J M ed [Link]-806.
17. D reyfuss D, Soler P. B asset G, Saum on G. High inflation pressure
BIBLIOGRAFIA
pulm onary edem a. Respective effects of high airway pressure, high
1. Ashbaugh DG. Bigelow DB. Petty TL, Levine BE. A cute respiratory tidal volum e, and positive end-expiratory pressure. Am Rev Respir
distress in adults. Lancet 1967;2:319-23. Dis 1988;137:1159-64.
2. Phua J. Badia JR. Adhikari NK, Friedrich JO, Fowler RA. Singh JM, 18. Hernandez LA. Peevy KJ, Moise AA. Parker JC. Chest wall restriction
Scales DC. Stather DR. Li A, Jones A, Gattas DJ, Hallett D, Tomlinson lim its high airw ay pressure-induced lung injury in young rabbits. J
G, Stewart TE, Ferguson ND. Has m ortality from acute respiratory Appl Physiol 1989;66:2364-8.
distress syndrom e decreased over tim e? A system atic review. Am J 19. Dreyfuss D, Saumon G. Ventilator-induced lung injury: lessons from
Respir Crit Care M ed 2009;179:220-7. experimental studies. Am J Respir Crit Care M ed [Link]-323.
3. Bernard GR. Artigas A, Brigham KL. Carlet J. Falke K, Hudson L, Lamy 20. M cC ulloch PR, Forkert PG, Froese AB. Lung volume maintenance
M, Legali JR, Morris A, Spragg R. The American-European consensus prevents lung injury during high frequency oscillatory ventilation in
conference on ARDS. Definitions, mechanism s, relevant outcom es, surfactant-deficient rabbits. Am Rev Respir Dis 1988; 137; 1185-92.
and clinical trial coordination. Anr J Respir Crit Care M ed [Link] 21. W ebb HH, T ierney DF. E xperim ental pulm onary edem a due to in­
818-24. term ittent positive pressure ventilation with high inflation pressures.
4. Ferguson ND, K acm arek RM , C hiche JD, S ingh JM , H allett DC, Protection by positive end-expiratory pressure. Am Rev Respir Dis
M ehta S, Stewart TE. Screening of ARDS patients using standardized 1974;110:556-65.
ventilator settings: influence on enrollment in a clinical trial. Intensive 22. M ead J, Takishim a T, Leith D. Stress distribution in lungs: a model
Care M ed [Link]-6. o f pulm onary elasticity. J Appl Physiol 1970;28:596-608.
 Capitolo 11

Gestione ventilatoria
del paziente con BPCO
Lorenzo Appendini

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) rappre­ spiratori tra aria e sangue. Per fare ciò, esso è costituito da
senta una delle patologie a maggiore morbilità/mortalità. La uno scambiatore di gas (i polmoni) e da una pompa meccanica
BPCO è la quarta causa di morte nel mondo [1J, in crescita (la parete toracica associata ai muscoli respiratori). Un danno
per quanto riguarda prevalenza e mortalità nelle prossime funzionale può coinvolgere sia lo scambiatore di gas sia la
decadi [2, 3] e vi sono stime che nel 2020 potrebbe posi­ pompa respiratoria (Figura 11.1 B) o entrambi, esitando ri­
zionarsi al quinto posto per impatto sui costi di gestione spettivamente in una insufficienza respiratoria prevalentemente
della salute pubblica [2]. Nella storia naturale della malattia ipossiemica o ipossiemico-ipercapnica [10]. L’aggiunta di una
sono frequenti gli episodi di riacutizzazione della patologia pompa meccanica esterna (il ventilatore meccanico) può essere
respiratoria cronica [4, 5], i cui costi economici e sociali impiegata per assistere il sistema respiratorio nel ripristinare gli
sono estremamente elevati [6]. Le riacutizzazioni di BPCO scambi gassosi, influenzandone le prestazioni (Figura 11.1 C) ed
aggravano infatti gli stadi avanzati di malattia (stadio II e eventualmente le sue caratteristiche meccaniche o gli scambi
III della classificazione GOLD) e, nelle forme più gravi, si gassosi a livello dell’interfaccia alveolo-capillare.
associano a una elevata mortalità [6J. Il rischio di decesso in L’equazione di moto del sistema respiratorio defini­
queste condizioni è legato non solo alle comorbilità [7], ma sce matematicamente un modello meccanico del sistema
soprattutto alla comparsa di acidosi respiratoria (insufficienza respiratorio uNIM Versalmente accettato (Figura 11.1,
respiratoria acuta-su-cronica) con conseguente necessità di equazione e parte A) [11]. Essa mette in correlazione la/le
assistenza ventilatoria [8]. pressione/i disponibile/i durante l ’inspirazione (termine
Una chiave di lettura funzionale e operativamente ef­ a sinistra dell’equazione) con i flussi e i volumi inspiratori
ficace nel descrivere indicazioni e modalità di assistenza generati in proporzione alle caratteristiche resistive ed ela­
ventilatoria utilizzate nella gestione dei pazienti BPCO con stiche dell’apparato respiratorio (termine a destra dell’equa­
insufficienza respiratoria (IRA) parte dall’analisi delle cause zione). L’equazione di moto è uno strumento teorico molto
fisiopatologiche che ne determinano la comparsa. potente in quanto è non solo in grado di fare previsioni sul
comportamento meccanico del sistema respiratorio nelle più
varie condizioni fisiopatologiche che si presentano durante il
FISIOPATOLOGIA DELL'INSUFFICIENZA respiro spontaneo, ma anche di modellizzare e prevedere ciò
RESPIRATORIA NELLA BPCO APPLICATA che accade applicando le modalità di supporto ventilatorio
meccanico in uso attualmente e, con tutta probabilità, nel
ALL'ASSISTENZA VENTILATORIA
futuro (Figura 11.2, B, C). Su questo substrato è possibile
Scopo della respirazione è quello di portare ossigeno e ri­ comprendere come l’assistenza ventilatoria meccanica fun­
muovere anidride carbonica ai/dai tessuti [9]. Gli apparati zioni, quali siano le modalità di ventilazione attualmente più
respiratorio e cardiocircolatorio concorrono a tale funzione. efficaci, in quale fase di malattia applicarle, come regolarle
L’apparato respiratorio è strutturato per trasferire i gas re­ e quando e come rimuoverle.

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170 C A P IT O L O I 11 G e s tio n e v e n tila to ria del p a zie n te con B P C O

Capacità C arico
contrattile m eccanico
mm inspiratori inspiratorio

,
|
(P mus ') |, (V tx E _+ V'xR + PEER) 1
|___________ v________ ~ ^ |

_
VM controllata

PrXis + Paw = V|-xE + V'xR + PEEPj)

FIGURA 11.1 B ilan cio Forza dei m uscoli resp iratori-C arico m ec­
canico espresso m atem aticam ente m ediante l ’equazione di m oto d el­
l’apparato respiratorio (A) e graficam ente (bilance). (A): situazione dei
soggetti normali in respiro spontaneo, con forza dei m uscoli respiratori in
eccesso rispetto al carico meccanico inspiratorio. (B): situazione dei pazienti
BPCO in insufficienza respiratoria acuta, con forza dei m uscoli respiratori
in d ifetto rispetto al carico m eccanico inspiratorio. (C): situazione dei
pazienti BPCO in insufficienza respiratoria acuta, con m uscoli respiratori
supportati da un ventilatore m eccanico in m odalità assistita. In questo caso FIGURA 1 1 .2 Equazione di m oto del sistem a respiratorio espressa in
il bilancio Forza-Carico è riequilibrato mediante l’apporto della ventilazione forma grafica (bilance) e m atem atica nelle condizioni di respiro sponta­
meccanica. Praus: (de)pressione applicata dai muscoli inspiratori al sistem a neo (A), ventilazione m eccanica controllata (lì) e ventilazione meccanica
respiratorio; VT: volum e corrente; E; elastanza del sistem a respiratorio; V': assistita (C). i term ini barrati in rosso non sono presenti n ell’equazione di
flusso inspiratorio; R: resistenza del sistem a respiratorio; PEEP;; pressione m oto per la condizione considerata; altri sim boli com e in Figura 11.1.
positiva di fine espirazione intrinseca; BPCO: broncopneum opatia cronica
ostruttiva; IR; insufficienza respiratoria; MV: ventilazione m eccanica.

ogni qualvolta la pressione generata dai muscoli inspiratori

è insufficiente a controbilanciare il carico inspiratorio mec­
Bilancio carico (meccanico canico rappresentato:
respiratorio)-forza (dei muscoli inspiratori) 1. dalla pressione elastica (Vx X E) necessaria a incremen­
tare il volume polmonare
In presenza di un sistema di controllo neuromuscolare intatto,
2. dalla pressione resistiva (V’ X R) che si disperde al pas­
i pazienti sviluppano insufficienza respiratoria prevalen­
saggio dei flussi gassosi nelle vie aeree
temente ipercapnica ogni qualvolta si presenti uno sbilan­
3. dall’eventuale pressione positiva di tipo elastico presente
ciamento tra la capacità di generare pressione dei muscoli
a fine espirazione (PHEP,) quando la successiva inspira­
inspiratori e il carico meccanico imposto dal sistema re­
zione inizia a un volume superiore al volume di equilibrio
spiratorio [12-15], L’equazione di moto dell’apparato re­
elastico del sistema respiratorio (VRo capacità funzionale
spiratorio quantifica e modellizza questo bilancio anche nei
residua, FRC).
pazienti BPCO in insufficienza respiratoria (vedi Figura
11.1 B), suggerendo che la ventilazione alveolare non può Coussa et al. hanno valutato e ripartito il carico meccanico
essere mantenuta (con conseguente sviluppo di ipercapnia) inspiratorio nelle sue componenti in soggetti normali e in
C A P IT O L O I 11 G e stio n e v e n tila to ria del p a z ie n te con B P C O 171

pazienti BPCO con grave insufficienza respiratoria [16]. del pattern respiratorio tali da spingere il paziente a ventilare
Essi hanno dimostrato che il carico meccanico dei pazienti in regioni della curva pressione/volume non lineari (per
è dalle 2 alle 4 volte superiore rispetto ai soggetti normali, esempio vicino alla capacità polmonare totale) (vedi Figui
principalmente a causa della presenza di PHHP, (assente nei ra 11.3). L’impiego della ventilazione meccanica nei pazienti
soggetti normali), e delle aumentate resistenze respiratorie. BPCO solitamente determina un incremento del volume
Inoltre, è stato dimostrato che la capacità di generare (de) corrente e della ventilazione minuto [27-29]. Tuttavia, gli
pressioni della muscolatura respiratoria è compromessa stessi studi mostrano valori dei parametri di meccanica re­
nei pazienti con BPCO in insufficienza respiratoria acuta a spiratoria piuttosto costanti durante le forme di assistenza
causa di diversi fattori. In particolare, l’incremento statico parziale della ventilazione meccanica se paragonati alla
dei volumi polmonari di fine espirazione e la presenza di respirazione spontanea. Per esempio, il volume polmonare
iperinflazione polmonare dinamica (DPH) svolgono un di fine espirazione (EELV) non risulta modificato durante
ruolo fondamentale nel limitarne la funzione [17]. Infatti, CPAP (pressione positiva continua), PSV (ventilazione a
l'aum ento del volume polmonare può ridurre la capacità supporto di pressione) o una combinazione dei due in pa­
di generare pressione dei muscoli inspiratori per: zienti con BPCO con insufficienza respiratoria acuta [27].
Risultati simili sono stati ottenuti anche per l ’elastanza
1. l’accorciamento delle fibre dei muscoli inspiratori ri­
polmonare dinamica in studi sulla ventilazione meccanica
spetto alla loro lunghezza ottimale
sia invasiva e sia non invasiva (Tabella 11.1). Anche le resi­
2. l’alterazione delle condizioni geometriche tra il diafram­
stenze polmonari hanno mostrato un comportamento simile
ma e la parete toracica [18, 19], anche se sono stati de­
(Tabella 11.2). In sintesi, i dati disponibili in letteratura
scritti meccanismi di adattamento della lunghezza delle
suggeriscono che la meccanica respiratoria sia di solito poco
fibre muscolari alle variazioni statiche e dinamiche del
o per nulla influenzata dall’applicazione della ventilazione
volume polmonare indotte dalla BPCO [20-22]. Inoltre, la
meccanica (invasiva e non invasiva) regolata in modo con­
malnutrizione [23], i disturbi elettrolitici [24] e la terapia
venzionale (vedi oltre).
steroidea [25], solitamente istituita per il trattamento
degli episodi di riacutizzazione, possono concorrere nel
compromettere ulteriormente la funzione dei muscoli
respiratori.
L’elevato carico meccanico associato alla ridotta efficienza
dei muscoli inspiratori porta i pazienti BPCO a respirare
vicino o al di sopra della soglia di fatica del diaframma,
fatto che si associa alla presenza di insufficienza respiratoria
acuta [14, 15, 26].
Il ruolo della ventilazione meccanica nell'insufficienza
ventilatoria ipercapnica è quello di aggiungere una pompa
esterna per sostenere la muscolatura respiratoria nella pro­
duzione di una adeguata pressione elastica per generare il
volume corrente, di sufficiente pressione resistiva per gene­
rare flusso nelle vie aeree, e di una ulteriore quota di pres­
sione per controbilanciare la presenza di PEEP; (Figure 11.2
e 11.3). L’effetto della ventilazione meccanica è rappresen­
tato nell’equazione di moto riportando la pressione generata
dal ventilatore nelle vie aeree (Paw) nel suo termine sinistro
(vedi Figura 11.2 B e C). Dall’equazione così riscritta appare
evidente che la ventilazione meccanica non è progettata FIGURA 1 1 .3 G rafico volum e-pressione del sistem a respiratorio in
per modificare le caratteristiche meccaniche del sistema p azienti BPC O con D H . DH: iperinflazione dinam ica (EELV-CFR); V:
volume; P: pressione; VT: volume corrente; EELV: volume polmonare di fine
respiratorio, ma viene utilizzata sostanzialmente per riequili­
espirazione; CFR capacità funzionale residua; PEEP,: pressione positiva di
brare lo sbilanciamento tra carico meccanico e prestazioni fine espirazione intrinseca; CPAP: pressione positiva continua applicata alle
dei muscoli respiratori (Figura 11.2). vie aeree; PSV: pressione di supporto inspiratorio; linea continua azzurra:
relazione volum e-pressione del sistema respiratorio; area sottesa dalla linea
tratteggiata nera: costo energetico inspiratorio; area rosa: intervento della
Meccanica respiratoria CPAP sul carico elastico soglia indotto dalla presenza di DH e PEEP,; area
azzurra sottesa alla curva di respiro spontaneo: intervento della PSV nel
L’assunzione che la ventilazione meccanica non sia proget­ supportare il lavoro elastico e resistivo inspiratorio. E da notare che PSV
tata per alterare le caratteristiche meccaniche del sistema può lavorare sia in difetto sia in eccesso rispetto alle pressioni inspiratone
respiratorio è valida sino a che essa non produce variazioni richieste.
172 C A P IT O L O I 11 G e s tio n e v e n tila to ria del p a z ie n te con B P C O

T A B E L L A 11.1 V a ria zio n i d e ll'e la sta n za p o lm o n a re d in a m ic a (ELdyn) d u ra n te d iv e rse m o d alità di su p p o rto v e n tila to rio
p a rzia le risp etto al re sp iro sp o n ta n e o (SB)

Fonte N . pz. CPAP PSV/PAV PSV/PAV + CPA P

Sassoon CSH et al. [39] 1 10 Invariata Invariata ND

Appendini L et al. [36] 1-3 7 Invariata Invariata Invariata

Appendini L et al. [25] 1 8 ND Invariata Invariata

Appendini L et al. [40] 2 8 Invariata Invariata Invariata

Poggi R et al. [41 ] 1-2-3 6 ND ND Invariata

M isurazioni ottenute in modalità PSV.

M isurazioni ottenute in modalità PAV.
■Ventilazione meccanica non invasiva.
CPAP: pressione positiva continua nelle vie aeree; PSV: pressione di supporto inspiratorio; PAV = ventilazione ad assistenza proporzionale; ND: non disponibile.

T A B E L L A 11.2 R e siste n ze p o lm o n a ri (RL) d u ra n te d iv e rse m o d alità di s u p p o rto v e n tila to rio p a rzia le risp e tto al resp iro
sp o n ta n e o (SB)

Fonte N. pz. CPAP PSV/PAV PSV/PAV + CPA P

Sassoon CSH et al. [39J 1 10 Invariate Invariate ND

Appendini L et al. [25] 1 8 ND Invariate Invariate

Appendini L et al. [40] 2 8 Invariate Invariate Invariate

Poggi R et al. [41 ] 1-2-3 6 ND ND Invariate

M isurazioni ottenute in modalità PSV.

M isurazioni ottenute in modalità PAV.
3Ventilazione meccanica non invasiva.
CPAP: pressione positiva continua nelle vie aeree; PSV: pressione di supporto inspiratorio; PAV: ventilazione ad assistenza proporzionale; ND: non disponibile.

Sforzo dei muscoli inspiratori e 11.3). In particolare, CPAP è indicata per controbilanciare
la presenza di PEEP; (Figura 11.3, vedi oltre), mentre PSV
I pazienti BPCO in insufficienza respiratoria dimostrano assiste i muscoli respiratori nel generare flusso volume in
livelli non sostenibili di attivazione dei muscoli inspiratori presenza di un carico elastico e resistivo patologico (vedi Fi­
(Figura 11.1 B) [13-16, 26, 32]. L’assistenza ventilatoria gura 11.3) [34]. Dalle argomentazioni fisiopatologiche sopra
meccanica riduce in modo significativo lo sforzo richiesto ai esposte, supportate da numerose conferme sperimentali [27,
muscoli inspiratori (Figure 11.1 e 11.2). A titolo di esempio, 35], deriva l’indicazione all’impiego di una combinazione
il prodotto pressione-tempo del diaframma, un indice ricono­ CPAP e PSV nei pazienti BPCO in insufficienza respiratoria
sciuto della spesa energetica diaframmatica [33], diminuisce per ottenere una efficiente riduzione dell’eccesso di sforzo
significativamente con l’applicazione di CPAP non invasiva, dei muscoli inspiratori.
PSV, e con una combinazione di CPAP e PSV in pazienti con
BPCO in insufficienza respiratoria acuta [27]. È interessante
Risposta all'applicazione di PEEP/CPAP
notare che CPAP e PSV, modalità di ventilazione meccanica
assistita, sono entrambe efficaci nel ridurre il costo energetico Poiché gli effetti delle modalità ventilatone PEEP/CPAP du­
della contrazione diaframmatica [13, 16], in accordo con rante la respirazione spontanea dipendono dalla conseguente
l’evidenza che la presenza di PEEP¡ associata a elevate resi­ distensione polmonare, il loro impiego è stato tradizional­
stenze polmonari concorre a costituire gran parte del carico mente messo in discussione per il trattamento di insufficienza
meccanico patologico nei pazienti con BPCO (Figure 11.1 respiratoria acuta in pazienti con BPCO. La ragione di questa
C A P IT O L O I 11 G e stio n e v e n tila to ria del p a z ie n te con B P C O 173

scelta si basava sul fatto che l’iperinflazione polmonare (DH) condizioni non è in grado di controbilanciare il carico soglia
è un fenomeno comune in questi pazienti. In presenza di DH inspiratorio determinato dalla presenza di PEEP; [13], pur
si riteneva che la CPAP potesse: condividendo con la CPAP le caratteristiche di:

1. peggiorare la disfunzione dei muscoli respiratori riducen­ 1. non avere effetti negativi sul volume polmonare di fine
do ulteriormente la loro capacità contrattile per l’aumento espirazione
dinamico del volume polmonare 2. aumentare la sensibilità del trigger inspiratorio nelle
2. essere responsabile di barotrauma modalità ventilatone assistite [45, 48-50] e ridurne il
3. determinare compromissione emodinamica a fronte di costo energetico [13, 50]
modesti vantaggi, visto che in questi pazienti l’ipossia è 3. nel contempo migliorare 1’interazione paziente-ventilatore
di solito risolta somministrando basse concentrazioni di riducendo la percentuale di sforzi respiratori inefficaci a
ossigeno anche durante gli episodi di riacutizzazione. ciclare il ventilatore [13, 51, 52].
La scelta tra queste due modalità non può quindi prescindere
Tuttavia, in contrasto con questo vecchio punto di vista,
da una attenta valutazione degli obiettivi fisiopatologici da
vi sono numerose recenti evidenze che la CPAP applicata, soddisfare. In particolare, l’applicazione di PEEP è maggior­
in modalità sia invasiva [36], sia non invasiva [27] sia di mente indicata in associazione con modalità assistita/con­
beneficio nei pazienti con riacutizzazione di BPCO. trollata volumetrica, mentre livelli di CPAP ben si integrano
La presenza in questi pazienti di iperinflazione dinamica con le modalità assistite pressumetriche.
polmonare associata al fenomeno della limitazione del flusso Alcune limitazioni suggeriscono di non applicare la CPAP
espiratorio (EFL) [37-43], può spiegare l’apparente contrasto. indiscriminatamente. In primo luogo, la PEEPj può essere
La presenza di PEEPj sollecita in modo abnorme i muscoli presente anche in assenza di EFL [40, 45]. Per esempio, i
inspiratori in quanto agisce come un “carico soglia” che deve pazienti asmatici riacutizzati possono presentare PEEP; in
essere compensato e successivamente mantenuto per tutta assenza di limitazione di flusso espiratorio [37]. In questo
l’inspirazione con la loro contrazione perché sia possibile caso il volume polmonare di fine espirazione aumenta con
generare una pressione negativa nelle vie aeree centrali e l’applicazione di un qualsiasi livello di pressione positiva
quindi volume corrente (area rosa, vedi Figura 11.3) [44]. espiratoria applicato all’apertura delle vie aeree [45].
Questo carico supplementare imposto ai muscoli respiratori In secondo luogo, il livello di PEEPj può variare no­
può essere molto elevato. Per esempio, la presenza di PEEPj tevolmente tra i pazienti con EFL [28, 36, 43, 45, 53]. A
può rappresentare fino al 40% dell’intero costo energetico questo proposito, i livelli standard di CPAP applicata (per
dei muscoli inspiratori di pazienti con riacutizzazione di esempio, 5-10 cmH20), possono essere inappropriati sia in
BPCO [13-16], eccesso sia in difetto: elevati livelli di CPAP (per esempio,
La EFL è definita come la perdita di relazione tra gradien­ superiori ai livelli di PEEPj con conseguente incremento del
te di pressione alveolo-atmosferica e flusso aereo espiratorio: volume polmonare) non sono giustificati. Tuttavia, d’altro
a incrementi del gradiente di pressione il flusso non varia e canto, livelli eccessivamente bassi di CPAP sono in grado di
la resistenza apparente aumenta a causa della compressione ridurre gli effetti della presenza di PEEP; solo marginalmente
dinamica delle vie aeree [45], In questa condizione, il flusso e, quindi, potrebbero essere di beneficio limitato o nullo.
espiratorio è determinato dalla differenza tra pressione alveo­ Una misurazione dei valori di PEEP; su base individuale
lare e pressione transmurale critica presente nel punto in cui si sarebbe auspicabile per definire il livello di CPAP o PEEP
ha collasso delle vie aeree [17, 46]. In presenza di EFL l’ap­ necessario per ottimizzare i benefici e minimizzare gli effetti
plicazione di una pressione esterna positiva all’apertura delle negativi [27, 49].
vie aeree (CPAP/PEEP) non influenza la pressione alveolare In terzo luogo, è da notare che la misurazione di PEEP;
(e quindi il volume polmonare) fino a che non si raggiunga durante la respirazione spontanea può risultare sovrastimata
o venga superato un valore critico, di poco inferiore rispetto a causa della presenza di attività dei muscoli espiratori [54],
al valore di PEEP; [36, 45, 47]. Questa particolare caratteri­ aggiungendo incertezza sulla scelta dei valori di CPAP da
stica permette alla CPAP di lavorare durante l’inspirazione impostare, a meno che si applichino le opportune correzioni
controbilanciando il carico soglia presente (cioè PEEP;) [27, 55] (vedi anche Capitolo 5, Monitoraggio della venti­
e riducendo così lo sforzo inspiratorio (vedi Figura 11.3), lazione meccanica). Una regola empirica di impostazione
senza mostrare effetti negativi legati a una riduzione del dei livelli di PEEP/CPAP nei pazienti con riacutizzazione
gradiente di pressione alveolo-atmosferica durante l’espira­ di BPCO che necessitano di assistenza ventilatoria consiste
zione [45, 47]. Questi meccanismi sono stati dimostrati in nell’applicare una pressione positiva di circa 5 cmH20 , visto
pazienti intubati con BPCO durante la fase di svezzamento che la maggioranza di questi pazienti presenta limitazione
dal ventilatore [36], e confermati nel corso di ventilazione di flusso, e che la media dei valori di PEEPj misurata in
meccanica non invasiva [27]. Va rilevato a questo punto che molteplici studi eseguiti in precedenza su questi pazienti si
l’applicazione di una PEEP in alternativa alla CPAP in queste attesta su valori di circa 4,9 cmH20 .
174 C A P IT O L O I 11 G e s tio n e v e n tila to ria del p a z ie n te con B P C O

Controllo neuromuscolare respiratorio ciclare il ventilatore (sforzi inspiratori efficaci) e di generare

flussi e volumi inspiratori, a causa dell’elevato volume pol­
Il controllo neuromuscolare respiratorio è clinicamente valu­
monare e conseguente pressione di ritorno elastico [13, 51,
tabile mediante la misurazione della pressione di occlusione
63]. Vale a dire che il livello di PSV può essere impostato
all’apertura delle vie aeree nei primi 100 msec dall'inizio
erroneamente in modo tale da fornire un supporto non solo
dell’inspirazione (P0j ) [56-58]. Ripetute osservazioni dimo­ insufficiente, ma anche eccessivo. Quest’ultima condizione
strano che i pazienti BPCO in insufficienza respiratoria acuta è potenzialmente associata a sforzi inspiratori inefficaci,
possiedono elevati livelli di attivazione neuromuscolare,
come è stato evidenziato nei pazienti BPCO dipendenti dalla
a dimostrazione della competenza dei centri respiratori in ventilazione meccanica [13].
questa condizione [42, 56, 59]. Questo fatto rende improba­
bile che un alterato controllo neuromuscolare sia una causa
prevalente dell’insufficienza respiratoria acuta (ARF) nelle Scambi gassosi polmonari
riacutizzazioni di BPCO e giustifica l’impiego delle modalità L’ipossiemia riscontrabile negli episodi di insufficienza re­
assistite di supporto ventilatorio nel trattamento di questi spiratoria a cui vanno incontro i pazienti BPCO dipende in
pazienti.
prima istanza dalle tipiche alterazioni morfologiche riscon­
I centri respiratori rispondono all’aumento del supporto trabili a livello polmonare. Esse consistono fondamental­
ventilatorio con una progressiva riduzione dell’attivazione mente in una diffusa infiammazione cronica dell’albero re­
neuromuscolare [13, 60]. Ciò è stato dimostrato nei pazienti spiratorio associata a un ispessimento delle pareti bronchiali,
BPCO ventilatore-dipendenti [ 14] e in pazienti in insufficien­ nella presenza di abbondanti secrezioni che ostruiscono i
za respiratoria acuta [61]. Tuttavia, un eccesso di supporto lumi bronchiali, in una ipertrofia/ipertono della muscolatura
ventilatorio può superare le capacità di adattamento del si­ liscia bronchiale [64] e in una più o meno estesa distruzione
stema di controllo nervoso della ventilazione con conse­ delle pareti alveolari [64, 65]. Tutte queste alterazioni mor­
guente comparsa di dissincronie tra l’attività respiratoria del fologiche sono causa di importanti alterazioni funzionali
paziente e il funzionamento del ventilatore [13]. tra le quali
Interazioni paziente-ventilatore 1. un aumentato spazio morto fisiologico che è responsabile
dell’incremento delle richieste ventilatone
E stato dimostrato che ad alti livelli di supporto pressorio
2. una riduzione della superficie di scambio alveolare per
nella modalità di ventilazione assistita più utilizzata nel trat­
la presenza di enfisema polmonare
tamento dei pazienti BPCO in IRA (insufficienza respiratoria
3. differenze regionali nella distribuzione della ventilazione
conclamata) (per esempio, PSV), l’attività inspiratoria del
e della perfusione polmonare [66],
paziente termina precocemente rispetto all’atto respiratorio
meccanico sostenuto dal ventilatore, per cui il sistema re­ Quest’ ultimo meccanismo, riconosciuto quale maggior re­
spiratorio continua a essere insufflato passivamente dalla sponsabile dell’ipossiemia che si riscontra in questi pazienti
pressione positiva inspiratoria [13,60], Ciò si verifica quando [66,67], si associa durante le ri acutizzazioni di BPCO a una
il livello di PSV è eccessivo in rapporto al carico meccanico marcata ipoventilazione alveolare indotta dalle modificazioni
del sistema respiratorio. Tale fenomeno è evidenziato dalla del pattern respiratorio (rapid shallow breathing) nel deter­
misurazione dei livelli di sforzo muscolare inspiratorio che minare importanti desaturazioni ossiemoglobiniche [68].
si presentano addirittura a livelli inferiori rispetto a quelli Ai meccanismi intrapolmonari che inducono ipossiemia si
di riferimento dei soggetti normali [13], fatto che rende in­ aggiungono anche fattori extrapolmonari (Tabella 11.3). Tra
sensibile l’algoritmo di ciclaggio inspirazione/espirazione questi, prevalgono la P 0 2 dell’aria inspirata, la ventilazione
del ventilatore alle variazioni dello sforzo inspiratorio del minuto, la gittata cardiaca, e il consumo di 0 2 [69],
paziente [60, 62]. In queste condizioni, la durata del tempo L’applicazione della ventilazione meccanica nei pazienti
inspiratorio e il conseguente incremento del volume polmo­ in insufficienza respiratoria ipossiemica secondaria a riacu­
nare vengono determinate o passivamente dall’aumento del tizzazione di BPCO aumenta la pressione arteriosa parziale di
ritorno elastico del sistema respiratorio, o per il reclutamento ossigeno (Pa02) e diminuisce la pressione arteriosa parziale
dei muscoli espiratori [60]. L’iperinsufflazione polmonare di anidride carbonica (PaC 02) [27, 28, 70]. E interessante
passiva generata dagli elevati livelli di PSV ha due conse­ notare che le cause intrapolmonari di ipossiemia e il consumo
guenze. In primo luogo, maggiore è il Vx più lungo sarà il di 0 2 non possono essere manipolati da parte del medico
tempo espiratorio per permettere al sistema respiratorio di attraverso l’utilizzo di ventilazione meccanica. Al contrario,
tornare al precedente volume di fine espirazione. In secondo la frazione inspiratoria di 0 2 può essere facilmente modificata
luogo, parte del tempo “centrale” espiratorio viene “occupa­ sul ventilatore (strategia peraltro utilizzata con successo anche
to” dal tempo inspiratorio meccanico. In queste condizioni, nell’ipossiemia semplice), così come il pattern respiratorio e
uno o più sforzi inspiratori possono verificarsi precocemente la ventilazione minuto. Infine, la gittata cardiaca può essere
durante l’espirazione, senza peraltro essere in grado di far controllata soprattutto manipolando i livelli di PEEP [69].
C A P IT O L O I 11 G e stio n e v e n tila to ria del p a z ie n te con B P C O 175

mento di livelli di P aC 02 inferiori ai loro valori abituali in

T A B E L L A 1 1.3 C a u s e e x tra p o lm o n a ri di ip o ssie m ia questi pazienti non è consigliabile: ciò li esporrebbe alla
Riduzione di: necessità di m antenere livelli di ventilazione eccessiva
• ventilazione/m inuto per conservare un normale equilibrio acido-base, con il
• gittata cardiaca risultato di ottenere effetti avversi anche gravi (dispnea
• P 0 2 dell'aria inspirata
acuta al distacco dal ventilatore, ritardato svezzamento
• concentrazione em oglobinica
• P50 della curva di dissociazione ossiem oglobinica
dalla ventilazione meccanica, fatica acuta dei muscoli re­
Aumento di: spiratori ecc.) [75].
• consumo di ossigeno
• pH
STRATEGIE E MODALITÀ DI VENTILAZIONE
P 0 2: pressione parziale di ossigeno; P50: pressione parziale di ossigeno
con emoglobina saturata al 50%. Come già analizzato in precedenza, la scelta della moda­
lità di ventilazione dipende dalle condizioni cliniche del
paziente. Sostanzialmente, in un paziente BPCO in cui la
ventiloterapia pare indicata, si pongono inizialmente tre
Diaz et al. hanno studiato gli effetti della ventilazione livelli di scelta:
meccanica sullo scambio di gas nei pazienti con BPCO senza
1. se ventilare il paziente in modalità invasiva o non invasi­
trovare variazioni significative nelle cause intrapolmonari di
va
ipossiemia rispetto alla respirazione spontanea [71J. Al con­
2. se utilizzare modalità di ventilazione assistite o con­
trario, ventilazione minuto, volume corrente e gittata cardiaca
trollate
aumentano con il miglioramento degli scambi gassosi indotto
3. quale modalità di ventilazione utilizzare e quali parametri
dalla ventilazione meccanica [71]. Inoltre, il riscontro di un
selezionare per ciascuna modalità.
rapporto V q/V j invariato [71] suggerisce che la ventilazione
alveolare sia influenzata più da un aumento complessivo del­
la ventilazione minuto che non da una diversa distribuzione Modalità di assistenza ventilatoria invasiva
deH’aria inspirata tra lo spazio morto e gli alveoli aerati. vs non invasiva
Questi dati confermano che la ventilazione meccanica è in
La gravità degli episodi di riacutizzazione di BPCO oscilla
grado di migliorare gli scambi gassosi agendo attraverso
da un modico incremento della sintomatologia caratteristica
meccanismi extrapolmonari, senza peraltro influenzare le
della sindrome alla insufficienza respiratoria conclamata
cause intrapolmonari di ipossiemia legate alla presenza di
(IRA) [76], rappresentata da un incremento della PaC02 oltre
BPCO.
i 45 mmHg o rispetto alla precedente ipercapnia cronica, con
La diminuzione della PaC 02 è legata all’aumento della
conseguente insorgenza di acidosi respiratoria (pH < 7,35)
ventilazione alveolare indotto dalla ventilazione meccanica
[66, 77], Nei pazienti in IRA il trattamento farmacologico
secondo l’equazione:
massimizzato e una adeguata ossigenazione possono risultare
PaC 02 = V 'C 02/V 'E X (1 - V D/V T) insufficienti, per cui può rendersi necessaria una assistenza
ventilatoria meccanica in presenza di dispnea intollerabile a
dove V 'C 02 = produzione di C 0 2; V'E = ventilazione minuto;
riposo, di segni di distress respiratorio (tachipnea con fre­
VD = volume dello spazio morto; Vx = volume corrente;
quenza respiratoria superiore ai 30 atti/min, impiego evidente
V’E X (1 - VD / VT) = ventilazione alveolare.
dei muscoli respiratori accessori, respiro paradosso) e di evi­
L’obiettivo primario della ventilazione meccanica nel­
denze laboratoristiche di un peggioramento dell’ipercapnia
l ’insufficienza respiratoria ipercapnica consiste nel cor­
e dell’acidosi [78].
reggere l’acidosi respiratoria e non nel riportare la P aC 02
Gli scopi generali della ventilazione meccanica (Figu­
nell’intervallo di normalità [72, 73], Se perseguito, questo
ra 11.4), indipendentemente dalle modalità impiegate e dalle
secondo obiettivo comporterebbe la necessità di aumen­
loro regolazioni, consistono nel:
tare eccessivamente la ventilazione minuto, esponendo il
paziente al rischio di un ulteriore incremento della DH. 1. supportare i muscoli respiratori soggetti a un carico mec­
Inoltre, nei pazienti BPCO ventilati per insufficienza re­ canico eccessivo (Figure 11.1 e 11.3)
spiratoria acuta-su-cronica, i livelli di P aC 0 2 preacuzie 2 . migliorare gli scambi gassosi e il pH
sono stabilmente elevati [74]. Tra le possibili cause del- 3 . ridurre/risolvere la dispnea e, fondamentalmente
l’ipercapnia cronica presentata da questi pazienti ha rilievo 4 . permettere al paziente di sopravvivere garantendogli una
la teoria della naturai wisdom per cui i centri respiratori dei adeguata ventilazione alveolare a fronte di una funzione
pazienti accetterebbero una ipoventilazione cronica relativa respiratoria insufficiente, sino a che non siano state risolte
per evitare la comparsa di fatica dei muscoli respiratori, le cause del l’insufficienza respiratoria con il trattamento
evento letale nel breve termine [74]. Forzare il raggiungi­ farmacologico.
176 C A P IT O L O I 11 G e stio n e v e n tila to ria del p a zie n te con B PC O

Nonostante la complessità di questo problema clinico,

Ventilazione m eccanica
vi è al momento una forte evidenza scientifica che la NIMV
Controllata Assistita
costituisca un trattamento efficace dell’insufficienza respi­
I I r 1
ratoria secondaria a riacutizzazione di BPCO dal momento
Gradi di CMV A/C SIMV PSV pav I Inava che numerosi studi clinici randomizzati e controllati, oltre
libertà del M ax
ad almeno quattro metanalisi, supportano questa eviden­
sistema
za [85-88]. Di fatto la NIMV si è dimostrata efficace nel
respiratorio Min
ridurre la necessità di intubazione endotracheale (ETI) e
O biettivi
dell’istituzione di una ventilazione meccanica invasiva, con
• M iglioramento • Riduzione del
un concomitante miglioramento della sopravvivenza, una
degli scambi lavoro respiratorio
gassosi ridotta incidenza di complicazioni e una ridotta degenza in
• O ttim izzazione Terapia Intensiva (ICU) e ospedaliera [86-88], rispetto alla
dei volum i terapia medica convenzionale. D’altro canto, è rimarchevole
polmonari
il riscontro di un maggior numero di complicanze infettive
Evitare danni correlati all'u tilizzo delle modalità correlato all’uso della MV rispetto alla NIMV [89-92], visto
di ventilazione m eccanica che quest’ultima può giocare un ruolo importante nell’in-
fluenzare la sopravvivenza e la durata di degenza in ICU.
FIGURA 11.4 M odalità di ventilazione m eccanica controllate e assisti­
Sulla base delle evidenze scientifiche pubblicate in let­
te ordinate in funzione crescente di possibilità di controllo del paziente
sul ventilatore (gradi di libertà del sistem a respiratorio) e loro rispettivi
teratura, è stato pertanto suggerito di considerare la NIMV
obiettivi (tabella). CMV: ventilazione m eccanica controllata; A/C: ven­ come lo strumento di riferimento da applicare per il supporto
tilazione m eccanica assistita/controllata; SIMV: ventilazione m eccanica ventilatorio per il trattamento dell’insufficienza respiratoria
m andatoria sincronizzata: PSV: pressione di supporto inspiratorio; PAV: ipossiemico-ipercapnica durante le riacutizzazioni di BPCO,
ventilazione assistita proporzionale; NAVA: assistenza ventilatoria assistita
lasciando un ruolo di seconda linea all’ETI e alla MV [93].
a controllo neurale; triangolo giallo: increm ento dei gradi di libertà del
paziente nel controllare le m odalità di ventilazione.
Tuttavia, una analisi più approfondita della letteratura può
far nascere l’idea che la NIMV e la MV non debbano essere
considerate in competizione per vincere un posto predo­
La ventilazione meccanica può essere applicata con diverse minante nell’algoritmo di trattamento dell’IRA in corso di
modalità: riacutizzazione di BPCO, ma che possano rappresentare due
strumenti complementari nel trattamento globale di questo
1. in modalità invasiva (MV) attraverso un tubo endotra-
grave stato patologico.
cheale che scavalca le vie aeree superiori (tubo naso-
orotracheale, tracheotomia) MV quale intervento di prima linea
2. in modalità non invasiva (NIMV) utilizzando interfacce
Per molti anni la MV è stata l’unica modalità di ventilazione
applicate esternamente sulla superficie corporea. La
meccanica disponibile per il trattamento dell’insufficienza
NIMV può essere erogata sotto forma sia di ventilazione
respiratoria, rendendo pertanto ineluttabili il discomfort e
a pressione positiva (NPPV) utilizzando maschere nasali,
i potenziali effetti collaterali legati all’impiego di meto­
nasobuccali e caschi, sia di ventilazione a pressione ne­
diche invasive [94]. Attualmente sia la MV sia la NIMV
gativa (NPV) posizionando il paziente all’interno di un
sono disponibili per il trattamento dei pazienti BPCO che
polmone di acciaio o utilizzando ponchos o corazze semi­
sviluppano insufficienza respiratoria in conseguenza del
rigide a livello della parete toracica [79]. In mani esper­
fallimento della terapia medica convenzionale. Uno studio
te, la NPV pare avere le stesse prestazioni della NPPV
prospettico randomizzato e controllato di Conti et al. ha
[80, 81], ma allo stato attuale l’ingombro dei polmoni di
paragonato le prestazioni della MV e della NIMV in questa
acciaio, l’arretratezza tecnologica delle apparecchiature,
condizione clinica [95]. Questo studio ha dimostrato che i
la scarsa confidenza con questa tecnologia da parte della
pazienti BPCO trattati sia con MV sia con NIMV avevano
maggioranza degli operatori e la conseguente ridotta
una degenza in ICU simile, gli stessi giorni di ventilazione
diffusione della tecnica rendono la NPV un trattamento di
meccanica, la stessa incidenza di complicazioni e di mor­
nicchia, appannaggio di pochi centri specializzati [79].
talità sia in ICU sia ospedaliera. Inoltre, il sottogruppo di
Le indicazioni a iniziare una qualche forma di assistenza venti­ pazienti trattati con successo con NIMV (48% del totale)
latoria e la scelta tra la più convenzionale MV rispetto alla più mostravano una migliore sopravvivenza, una ridotta degenza
recente NIMV dipendono non solo dalla gravità della riacutiz­ in ICU e una frequenza di riospedalizzazione inferiore (65%
zazione di BPCO e della conseguente acidosi respiratoria, ma vi 100%) nell’anno successivo alla dimissione. Da un certo
anche da molti altri fattori quali la tempistica dell’intervento, punto di vista, i risultati positivi ottenuti da Conti et al nel
le caratteristiche del paziente, l’abilità del personale sanitario, sottogruppo di pazienti trattati con successo con NIMV
la disponibilità di monitoraggio ecc. [82-84]. [95] giustificano il consenso sul fatto che un tentativo di
C A P IT O L O I 11 G e s tio n e v e n tila to ria del p a z ie n te con B P C O 177

assistenza ventilatoria con NIMV debba essere sperimentato cheale nei Dipartimenti di Emergenza e fuori dall’ospedale
in una ampia percentuale di pazienti in acidosi respiratoria è stata considerata quale causa di questo abnorme numero
secondaria a riacutizzazione di BPCO [85-89, 93], D ’altro di pazienti BPCO sottoposto a MV [89], Tuttavia, due studi
canto, questi risultati suggeriscono che la MV possa essere in cui la NIMV è stata iniziata nei Dipartimenti di Emer­
impiegata senza incrementare il rischio generale per i pazien­ genza hanno entrambi fallito nel tentativo di dimostrare un
ti, dimostrando la stessa probabilità di successo della NIMV, qualche vantaggio ottenuto dalla NIMV rispetto alla terapia
quando questa è applicata nella popolazione generale di convenzionale [96, 97], e non vi sono studi disponibili sul­
pazienti BPCO con IRA. Questo risultato è confortante, dato l’impiego della NIMV e della MV al di fuori dell’ambito
il rilevante numero di condizioni cliniche che precludono a ospedaliero.
priori l’impiego della NIMV. quali: In conclusione, vi è ancora molta incertezza su quanti e
quali siano i pazienti che realmente possono trarre beneficio
1. la presenza di arresto respiratorio
dalla MV utilizzata quale trattamento di prima scelta (cioè
2. fattori che im pediscono il corretto posizionam ento
quello che minimizza i fallimenti della NIMV e la necessità
dell’interfaccia paziente-ventilatore (recente chirurgia
di ricorso alla MV stessa). Risultano pertanto indispensabili
maxillo-facciale, deformità nasofaringee ecc.)
ulteriori studi al riguardo.
3. l’obesità grave
4. l’indicazione elettiva alla protezione delle vie aeree dal­ MV quale intervento di seconda linea
l’inalazione (coma, patologia neuromuscolare che impe­
Gli studi sulla NIMV utilizzata quale trattamento dellTRA
disce una deglutizione valida, chirurgia gastroesofagea
nei pazienti BPCO riportano percentuali di fallimento varia­
recente, rischio di vomito ecc.)
bili dal 5 al 40% [90, 97-103] e che possono raggiungere il
5. la necessità di frequenti broncoaspirazioni a causa di
52-62% nei pazienti con pH < 7,25 [95, 98]. Una valutazione
secrezioni bronchiali eccessive e tenaci associate a tosse
dei fattori di rischio di fallimento della NIMV nel trattamento
inefficace.
dellTRA negli episodi di riacutizzazione di BPCO fornisce
Riassumendo, ogni qualvolta vi sia una indicazione elettiva indicazioni utili per il tempestivo passaggio alla MV [104],
all’intubazione endotracheale in associazione alla necessità Nella definizione di fallimento sia precoce sia tardivo della
di assistenza ventilatoria durante un episodio di riacutiz­ NIMV rientra invariabilmente il passaggio alla ventilazione
zazione di BPCO, la MV rimane ancora il trattamento di invasiva, se si escludono i pazienti deceduti durante il trat­
prima scelta a causa della sua provata efficacia e della sua tamento con NIMV [103]. Infatti, i fallimenti precoci sono
sufficiente sicurezza [95]. definiti come la necessità di intubazione e di ricorso alla MV
Per amore di completezza, nella realtà clinica, anche a causa di un peggioramento dei gas arteriosi o del pH nelle
una indicazione urgente all’intubazione endotracheale e alla prime 1-2 ore di NIMV o in un loro mancato miglioramento
conseguente ventilazione meccanica invasiva può rivelarsi dopo almeno 4 ore [105], e i fallimenti tardivi come un dete­
alcune volte inappropriata se si tiene in conto la risultante rioramento clinico esitato nell’intubazione tracheale durante
qualità di vita, la prognosi, la probabilità di ottenere benefici il ricovero ospedaliero [103]. I dati sull’efficacia della MV
a breve e a lungo termine, la prospettiva di diventare un quale ventilazione di seconda linea dopo fallimento tardivo
paziente ventilatore-dipendente, il punto di vista delle fami­ della NIMV sono stati riportati da Moretti et al [103], Gli
glie e le aspettative del paziente e dei familiari riguardo al Autori hanno mostrato che più del 20% dei pazienti trattati
trattamento proposto. Non esistono al momento precise linee con NIMV per un primo episodio di riacutizzazione di BPCO
guida riguardanti questi aspetti di rilievo. In questo contesto subisce un secondo episodio di riacutizzazione durante la de­
sembra utile l’individuazione all’intemo dell’equipe sanitaria genza. Tra costoro, la mortalità risulta particolarmente elevata
di un responsabile in grado di eseguire una valutazione inte­ (91,6%) se viene continuato il trattamento con NIMV rispetto
grata, di mediare le varie posizioni, di prendere decisioni a coloro che vengono sottoposti a ETI e MV (52,6%).
autorevoli e condivise e di farsi portavoce verso tutte le parti I dati sull’efficacia della MV impiegata in successione al
interessate. fallimento precoce della NIMV sono indiretti. In uno studio
Una recente indagine prospettica eseguita in un periodo di Nava et al [106] in cui la NIMV è stata utilizzata durante
di 3 settimane in 42 ICU di Paesi francofoni [89] ha fornito la fase di svezzamento dalla ventilazione in pazienti con IRA
dati affidabili sull’impiego attuale della NIMV e della MV. secondaria a BPCO, il 44% di essi (n = 22) era stato sottoposto
In queste 42 ICU la MV è stata sempre impiegata in pazienti a MV per 24-48 ore a causa di un fallimento precoce della
in stato di coma ed è stata la prima tecnica impiegata nel NIMV stessa istituita in prima istanza. La maggior parte dei
50% dei pazienti con insufficienza respiratoria ipercapnica pazienti estubati dopo questo periodo e trattati nuovamente con
acuta, nonostante i risultati positivi riportati dalla NIMV in NIMV fu svezzata con successo dall’assistenza ventilatoria.
questo gruppo di pazienti (vedi sopra). L’attuale frequenza Ciò suggerisce che la MV sia efficace nel correggere nei
di impiego della MV in questa condizione non sembrerebbe pazienti le cause che rendono in prima istanza inefficace la
giustificata [89]. L’elevata frequenza di intubazione tra­ NIMV [106]. Sfortunatamente questa evidenza è basata su
178 C A P IT O L O I 11 G e stio n e v e n tila to ria del p a zie n te con B P C O

di un campione di pazienti molto esiguo, fatto che merita edentulismo), sembra particolarmente difficile che una sola
ulteriori indagini; peraltro essa risulta altamente innovativa maschera si adatti in modo soddisfacente a ogni paziente.
nel suggerire una reale integrazione tra MV e NIMV. È più verosimile che la disponibilità di diversi modelli in
Il lavoro di Nava et al. affronta un ulteriore aspetto chiave più misure possa agevolare la scelta dell'interfaccia più
dell’impiego della MV nel trattamento dell’IRA secondaria efficiente.
a ri acutizzazione di BPCO: la sua durata ottimale [106]. E Recentemente, è stato introdotto l ’impiego di elmetti
noto che una MV eccessivamente prolungata si associa a in materiale plastico trasparente per l ’applicazione della
un rischio di complicanze elevato [94, 107] e a una elevata NIMV sia in modalità a pressione positiva continua (CPAP)
mortalità [108-110]. In particolare, l’associazione di BPCO [114] sia in modalità a pressione di supporto [115, 116]. A
e di ventilazione meccanica invasiva superiore ai 3 giorni si differenza delle maschere convenzionali, il casco permette
correla con un rischio aumentato di sviluppare una polmo­ un maggiore comfort e non presenta punti di pressione sul
nite nosocomiale [108]. In questo contesto Nava et al hanno volto, evitando il rischio di lesioni cutanee a carico della
dimostrato come sia possibile limitare la durata della venti­ piramide nasale e permettendo l’assistenza ventilatoria in
lazione meccanica invasiva per periodi inferiori ai 3 giorni coloro che già presentano lesioni da maschera [115, 116]. I
(utilizzando la NIMV) ottenendo un accorciamento della potenziali problemi legati al casco sono il suo elevato volume
assistenza ventilatoria, della degenza in ICU, una minore interno e la distensibilità delle pareti (soprattutto del collare
incidenza di polmoniti nosocomiali e un miglioramento della di tenuta) che predispongono alla ri-respirazione di C 0 2
sopravvivenza dei pazienti a 60 giorni [106]. e a una non ottimale interazione tra paziente e ventilatore
In conclusione, entrambe la MV e la NIMV sembrano qualora vengano utilizzate modalità di assistenza ventilatoria
potenziarsi a vicenda se impiegate con un approccio integrato parziale. In queste ultime il casco interferisce negativamente
allTRA associata agli episodi di riacutizzazione di BPCO. sugli algoritmi di riconoscimento dell’inizio e del termine
Ulteriori sforzi e ricerche devono comunque essere svolti dello sforzo inspiratorio del paziente basati su variazioni
in futuro nel tentativo di definire le indicazioni e i limiti di pressione o flusso nelle vie aeree [117]. Ri-respirazione
di impiego per ottenere i migliori risultati in termini di so­ di C 0 2 accumulata all’interno del casco e presenza di im­
pravvivenza dei pazienti e della loro qualità di vita. portanti dissincronismi tra paziente e ventilatore sono stati
associati al riscontro di minore efficienza della NIMV in
NIMV: ruolo delle interfacce modalità a pressione di supporto nel ridurre il costo energe­
Accettando come dato di fatto che la NIMV rappresenti un tico della ventilazione e nel ridurre la dispnea rispetto alla
mezzo efficace e sicuro nel trattamento dellTRA nei pazienti stessa modalità erogata mediante maschera facciale [117]. In
BPCO [70, 98], la sua efficacia può dipendere in larga parte conclusione, il casco dovrebbe essere considerato come una
dalle modalità con cui è realizzata. Esse includono la sele­ seconda scelta nella gestione dei pazienti BPCO ventilati in
zione dei pazienti, la regolazione del ventilatore e la scelta modalità non invasiva a causa di IRA ipercapnica. In caso
dell’interfaccia. In particolare, vi sono dati che suggeriscono la scelta dell’interfaccia dovesse ricadere su quest’ultima
che la maggior parte dei fallimenti della NIMV sia ascrivibile opzione, è indicato uno stretto monitoraggio della risposta
a problemi tecnici legati all’interfaccia quali le perdite aeree, del paziente in termini di riduzione della PaC 02.
il disagio di indossare l’interfaccia e le lesioni cutanee da Le perdite aeree attraverso la superficie di contatto tra
compressione [111]. Le lesioni cutanee si verificano nelle la maschera e il paziente possono anch’esse influenzare ne­
aree di maggior pressione della maschera sulla cute e pos­ gativamente gli algoritmi di ciclaggio del ventilatore. Una
sono riscontrarsi anche dopo poche ore di ventilazione. La perdita aerea dall’interfaccia non invasiva durante assistenza
loro frequenza varia dal 2 al 23% a seconda delle casistiche in pressione di supporto simula infatti la presenza di un flusso
pubblicate [112]. L’uso continuativo della ventilazione non inspiratorio generato dal paziente e forza il ventilatore sia
invasiva in maschera sembra inoltre favorire la comparsa a fornire un supporto inspiratorio autociclato casualmente
di lesioni cutanee da compressione. In uno studio in cui la all’interno del ciclo respiratorio del paziente, sia a continua­
NIMV è stata protratta per oltre 48 ore, la frequenza di lesioni re la durata del supporto inspiratorio stesso anche durante
cutanee è stata riportata in circa il 70% dei pazienti trattati l’espirazione del paziente [ 118]. I dissincronismi così indotti
[113]. Per ovviare ai problemi legati al comfort e al rischio possono essere talmente marcati da essere causa di inefficacia
di lesioni cutanee sono state apportate modifiche strutturali della assistenza ventilatoria nel ridurre il costo energetico
delle maschere aumentandone la superficie del cuscinetto della ventilazione e di aumentato disagio da parte dei pazienti
gonfiabile, riducendo lo spessore del materiale con cui è [118]. In questo caso, per evitare il rischio di fallimento della
realizzato il cuscinetto e aumentando il numero dei punti di NIMV, può essere utile impiegare modalità di assistenza in-
attacco della cuffia di fissaggio della maschera, con discreti spiratoria pressumetrica temporizzata che si sono dimostrate
risultati [112]. efficaci nel correggere i sopra citati problemi [118],
Vista l’ampia variabilità di conformazione del viso dei Diverse tipologie di maschere hanno effetti variabili
pazienti e di situazioni anatomiche particolari (per esempio, sull’efficienza della ventilazione meccanica non invasiva.
C A P IT O L O I 11 G e s tio n e v e n tila to ria del p a z ie n te co n B P C O 179

Navalesi et al. hanno paragonato gli effetti di tre tipi di ma­ delle modalità controllate differiscono in buona parte da
schere (facciale, nasale e olive nasali) e due modalità di quelli delle modalità assistite (Figura 11.4, tabella in bas­
ventilazione meccanica (volume assistito vs pressione assi­ so). In particolare, se le modalità di ventilazione controllate
stita) in pazienti con insufficienza respiratoria ipercapnica si prefiggono in prima istanza di garantire una adeguata
cronica [119]. Tutte le condizioni testate si sono dimostrate ventilazione alveolare e buoni scambi gassosi, le modalità
efficienti nel migliorare gli scambi gassosi e la ventilazione assistite sono disegnate per ridurre il costo energetico della
minuto rispetto al respiro spontaneo. Tuttavia, l’applicazione ventilazione in modo da mantenere efficiente la funzione dei
della maschera nasale è risultata la meglio tollerata, anche muscoli respiratori [120].
se la meno efficace nel rimuovere la C 0 2 rispetto agli al­ A causa dell’ampia variabilità dello stato clinico del
tri due modelli. Non è stata riscontrata alcuna differenza paziente BPCO in insufficienza respiratoria, possono avere
fra le due modalità di assistenza ventilatoria in termini di indicazione di impiego sia le modalità controllate sia quelle
tollerabilità della ventilazione meccanica, scambi gassosi assistite: il criterio di scelta si basa sulla competenza del si­
o pattern ventilatorio. Questi dati suggeriscono che il tipo stema di controllo della ventilazione e della capacità contrat­
di interfaccia può influenzare il risultato della ventilazione tile dei muscoli respiratori che in associazione determinano
meccanica non invasiva più della modalità di ventilazione l’entità di (de)pressione disponibile per l'inspirazione (Pmus,
prescelta [119). pressione muscolare inspiratoria) (Figura 11.2).
In conclusione, l ’interfaccia paziente-ventilatore co­
stituisce un aspetto tutt’altro che secondario nel processo Modalità di ventilazione meccanica controllata
di implementazione di una efficace assistenza ventilatoria
Sostanzialmente le m odalità di ventilazione controllate
non invasiva nei pazienti BPCO. La corretta scelta delle
hanno indicazioni nel trattamento dell'IRA secondaria a
interfacce, il controllo delle perdite aeree, l’ottimizzazione
riacutizzazione di BPCO, che in parte si sovrappongono
delle interazioni paziente-ventilatore e la prevenzione degli
a quelle dell’impiego di una ventilazione invasiva. Infatti,
effetti collaterali associati al loro impiego devono far parte
esse sono da considerare di primo impiego nei pazienti con
del patrimonio di conoscenze degli operatori che si occupano
arresto respiratorio in atto o imminente [8, 94], in coloro che
di ventilazione meccanica non invasiva.
hanno controindicazioni assolute all’impiego della NIMV e
in coloro in cui la NIMV fallisce [84, 105],
Scelta e regolazione delle modalità Nelle modalità di ventilazione controllate (volumetrica e
di ventilazione meccanica pressumetrica) il ventilatore gestisce completamente il lavoro
respiratorio del paziente, lasciando i muscoli respiratori com­
Sono innumerevoli le modalità di ventilazione disponibili sui
pletamente a riposo (Figura 11.2 B).
moderni ventilatori commerciali (vedi capitoli specifici in
Di solito una sedazione è necessaria per favorire il rila­
questo libro). Alcune di queste sono riportate in Figura 11.4
sciamento dei muscoli respiratori e un maggiore comfort
ordinate in modo crescente in base al criterio di libertà che
del paziente. L’utilizzo di bloccanti neuromuscolari do­
ha il paziente di controllare il funzionamento del ventilatore.
vrebbe essere evitato per non incorrere in gravi effetti
Nelle modalità controllate (per esempio, CMV), il paziente
collaterali quali la prolungata debolezza muscolare alla
subisce completamente il funzionamento del ventilatore, il
loro rimozione [121, 122], evento da temere soprattutto
quale viene regolato da un operatore esterno. Quest’ultimo
in questi pazienti a causa del concomitante impiego di
ha il compito di scegliere tutti i parametri di ventilazione in
corticosteroidi [123],
quanto il ventilatore è l’unica pompa meccanica che forni­
Obiettivo primario di questa modalità di ventilazione è di
sce tutta l’energia necessaria (Paw) a generare volumi, flussi
mantenere una accettabile ossigenazione (Pa02 > 60 mmHg)
o pressioni predefinite (Figura 11.2 B). Soprattutto nelle
[84] e di correggere l’acidosi respiratoria [72], mantenendo
modalità a controllo di volume una eventuale attività dei mu­
nel contempo i muscoli respiratori a riposo (Figure 11.2 e
scoli respiratori risulta inefficace nel modificare i parametri
11.4) [73], Obiettivo secondario ma non meno importante è
ventilatori impostati.
quello di minimizzare la presenza di DH causata dai parame­
Diversamente dalle modalità di ventilazione controlla­
tri di ventilazione impostati (vedi sopra). Vi sono fonda­
te, analizzando in successione da sinistra verso destra le
mentalmente tre strategie di regolazione della ventilazione
modalità di ventilazione assistita illustrate in Figura 11.4,
controllata in grado di minimizzare la DH:
si osserva che la possibilità di controllo del paziente au­
menta sia in termini di numero di parametri di ventilazione 1. la riduzione della ventilazione minuto [ 124]
controllabili (vedi Capitolo 3), sia in termini di risultato 2. l’allungamento del tempo espiratorio [125]
meccanico dell’atto respiratorio, visto che viene sempre 3. la riduzione delle resistenze espiratorie utilizzando
maggiormente concesso all’attività dei muscoli respiratori broncodilatatori [126, 127], miscele respiratorie di elio-
di sommarsi all’azione del ventilatore (Figura 11.2 C). E ossigeno [ 128], e/o più recentemente mediante pronazio­
chiaro da questa descrizione che le indicazioni e gli scopi ne dei pazienti [129].
180 C A P IT O L O I 11 G e s tio n e v e n t ila t o la del p a zie n te con B P C O

Una estensiva revisione di questi aspetti è stata eseguita in pressorio [138], operazione che richiederebbe una cono­
precedenza da D Georgopoulos e L Brochard ove si rimanda scenza puntuale delle caratteristiche meccaniche del sistema
il lettore per approfondimenti [73]. respiratorio del paziente come già discusso in precedenza
La ventilazione meccanica controllata può essere erogata (Figura 11.2 C).
in due modalità: a contollo di volume (VCV) e a controllo La misurazione invasiva della pressione esofagea (e ga­
di pressione (PCV) (vedi Capitolo 3). Nella VCV vengono strica) è la tecnica di riferimento per la stima e la ripartizione
mantenuti costanti il volume corrente e la ventilazione mi­ del carico meccanico inspiratorio durante respiro spontaneo e
nuto, lasciando variare le pressioni respiratorie in base alle nelle modalità di ventilazione assistite [13, 27]. Tuttavia, que­
caratteristiche meccaniche del sistema respiratorio; nella sto monitoraggio invasivo mal si adatta alla pratica clinica a
PCV è la pressione respiratoria a essere costante, per cui il causa della laboriosità della tecnica, del livello di competenze
volume corrente e la rispettiva ventilazione minuto possono richiesto agli operatori nella collezione dei dati e nella loro
variare sensibilmente in presenza di repentine modificazioni interpretazione, dell’impraticità nell’ottenere misure ripetute
della meccanica respiratoria. La scelta tra le due modalità ecc. [26]. In alternativa, Alberti et al. hanno dimostrato che
va operata alla luce delle priorità ventilatorie del singolo la misurazione dell’attivazione dei muscoli inspiratori con
paziente (VCV nella necessità di maggiore garanzia nel tecnica della pressione di occlusione a 0,1 sec dall’inizio
mantenere una ventilazione alveolare costante e PCV in caso inspirazione (P01) è correlata al lavoro respiratorio [139].
sia prioritario evitare incrementi repentini della DH). Gli stessi Autori hanno suggerito che regolazioni di PSV in
La durata di impiego delle modalità controllate può grado di ottenere valori di P0 , inferiori a 3,5 cmH20 sono
variare nei pazienti in funzione della gravità delle condi­ un buon compromesso per mantenere un adeguato bilancio
zioni cliniche [73] ma, in generale, esse dovrebbero essere carico-forza dei muscoli respiratori nei pazienti ventilati in
utilizzate per tempi brevi (24-48 ore) in modo da evitare questa modalità.
l’insorgenza di atrofia muscolare da disuso [ 130-132]. Per Nell’indisponibilità, nella maggioranza dei casi, di mi­
contro, periodi di ventilazione inferiori alle 24 ore possono surazioni del carico meccanico inspiratorio, è ampiamente
dimostrarsi insufficienti per risolvere le cause di esaurimento utilizzata nel contesto clinico una modalità di regolazione
funzionale dei muscoli respiratori sovraccaricati [133]. Il della pressione inspiratoria basata sul volume corrente ge­
passo successivo consiste nel passaggio del paziente a una nerato in modalità PSV [140], In breve, l’obiettivo prefissato
modalità di ventilazione meccanica assistita. è quello di aggiustare il supporto ventilatorio in modo da
ottenere volumi correnti espiratori di circa 6 mL/kg [140],
Ciò si ottiene partendo da elevati valori di pressione inspira­
Modalità di ventilazione meccanica assistita
toria (per esempio 20 cmH20 ) a scendere in base al volume
Ventilazione a pressione di supporto (PSV) corrente ottenuto e al comfort del paziente, o partendo da
La modalità di assistenza ventilatoria più utilizzata nella bassi valori di pressione (per esempio 8 cmH20 ) a salire
pratica clinica in generale e nel trattamento dell’insufficienza [141], La prima strategia mira ad alleviare precocemente il
respiratoria ipercapnica nei pazienti BPCO è la PSV. Dato distress respiratorio del paziente, mentre la seconda privilegia
l’elevato grado di controllo sul ventilatore concesso al pa­ la minimizzazione delle perdite aeree in caso di ventilazione
ziente (controllo su inizio inspirazione, termine inspirazione, non invasiva allo scopo di ottenere la migliore tolleranza e
volume corrente erogato), questa modalità ha come obiettivo comfort del paziente possibile [141]. Questo modo di operare
primario lo scarico dei muscoli respiratori (Figure 11.2 e si è dimostrato efficace nel minimizzare le asincronie tra pa­
11.4) [120]. La sua efficacia nel ridurre lo sforzo dei mu­ ziente e ventilatore [140]. Peraltro, esiste comunque qualche
scoli respiratori nei pazienti BPCO è stata ripetutamente dubbio sulla precisione delle strategie di regolazione basate
confermata [13, 27, 120, 134-136], ed è stata paragonata sul solo volume corrente, vista l'ampia variabilità della ri­
con la modalità assistita a controllo di volume (AVC) da sposta soggettiva dei pazienti alle variazioni di supporto
Vitacca et al. [137]. Le due tecniche si sono dimostrate simili pressorio [60].
per quanto riguarda la capacità di evitare una intubazione Per quanto riguarda la regolazione della pressione espi­
endotracheale, ma la PSV si è dimostrata superiore sia in ratoria si rimanda al paragrafo specifico di questo capitolo
termini di aderenza al trattamento sia per ridotto numero di (Risposta all’applicazione di PEEP/CPAP).
effetti collaterali. Le regolazioni secondarie della PSV non sono meno
Tralasciando in prima istanza le regolazioni secondarie importanti e hanno un grosso impatto sia sull’efficienza
(qualità e sensibilità di trigger, velocità di pressurizzazione energetica di questa modalità di ventilazione, sia sull’ade­
e criterio di ciclaggio tra inspirazione/espirazione), i soli guatezza delle interazioni paziente-ventilatore. La fase di
parametri da regolare sul ventilatore sono i livelli di pressione ciclaggio (trigger) inspiratorio rende conto di non più del
inspiratoria ed espiratoria. Ciò ha fatto ritenere tale modalità 10% dell’intero sforzo respiratorio [142], ma contribuisce
di ventilazione di facile impostazione e utilizzo. In realtà, non in modo sostanziale all’autociclaggio del ventilatore se
è così semplice impostare correttamente i livelli di supporto troppo sensibile, o alla presenza di sforzi inefficaci in caso
C A P IT O L O I 11 G e stio n e v e n tila to ria del p a z ie n te con B P C O 181

contrario [143]. Il trigger a flusso è da preferire per il suo stema respiratorio del paziente per normalizzare il carico
minor costo energetico [ 142] e regolazioni intorno ai 3 L/min meccanico della ventilazione [26].
(range 0,5-10 L/min) sono state considerate un buon com­ Le caratteristiche intrinseche della PAV presentano alcuni
promesso [141]. Anche la velocità di pressurizzazione in- problemi di utilizzo soprattutto nei pazienti BPCO. In presen­
spiratoria può risultare insufficiente o eccessiva. Nel primo za di PEEPi, non si può fare a meno di aggiungere alla PAV
caso si assiste a una sottoassistenza del paziente, mentre nel un adeguato livello di CPAP per controbilanciare il carico
secondo possono comparire picchi di sovrapressione che soglia elastico (vedi paragrafo dedicato), visto che questa
innescano perdite aeree nella modalità non invasiva e disagio modalità di ventilazione non può gestire questa anomalia
nel paziente [144], Infine, l’algoritmo di ciclaggio espiratorio meccanica a causa dei suoi principi di funzionamento [26].
standard (il ventilatore cicla in espirazione quando il flusso Inoltre, nelle modalità non invasive, la possibile presenza
inspiratorio è decaduto al 25% del picco di flusso inspirato- di perdite aeree può danneggiare il corretto funzionamento
rio) è talvolta ampiamente inadeguato per i pazienti BPCO della PAV, basandosi quest’ultima su di una precisa stima
in ventilazione meccanica, essendo concausa di un anomalo delle variazioni di flusso e di volume inspiratorio [138, 146].
prolungamento del tempo inspiratorio meccanico (vedi para­ Questi problemi di implementazione rendono attualmente la
grafo “Interazioni paziente-ventilatore”). Nei ventilatori di PAV una modalità ventilatoria di grande fascino e stimolo
ultima generazione il criterio di ciclaggio può essere variato intellettuale, ma di scarso utilizzo clinico.
(5-70%), offrendo quindi la possibilità di modulare il tempo Recentemente la PAV è stata equipaggiata con un softwa­
inspiratorio. Dati sperimentali hanno dimostrato che nei re di stima automatica di resistenze ed elastanza del sistema
pazienti BPCO l’accorciamento del tempo di insufflazione, respiratorio (PAV+®) che consente l’aggiustamento automa­
ottenuto manipolando il criterio di ciclaggio (per esempio, tico dei fattori di guadagno FA e VA in modo da mantenere
40-50% del picco di flusso), migliora la coordinazione tra pa­ costanti le pressioni resistive ed elastiche gestite dalla con­
ziente e ventilatore, riduce la percentuale di sforzi inefficaci, trazione dei muscoli respiratori [155]. Studi sia fisiologici
senza peraltro influenzare negativamente il costo energetico 1155] sia clinici a breve termine [156] di comparazione con
del diaframma e la ventilazione alveolare [145]. la PSV in pazienti acuti hanno dimostrato una maggiore
efficacia della PAV + ® rispetto alla PSV nel compensare
Assistenza ventilatoria proporzionale (PAV) repentine variazioni del carico meccanico respiratorio dei pa­
La PAV è una forma di assistenza ventilatoria parziale pres- zienti [155] e nell'aumentare la probabilità di continuare una
sumetrica che si discosta dalle comuni forme di assistenza ventilazione meccanica assistita [156]. Questi promettenti
ventilatoria meccanica [ 138, 146]. In questa modalità non risultati attendono conferme convincenti da studi randomiz-
vi sono flussi, volumi o pressioni prefissate e la scelta del zati su più vasta scala per permettere una ampia diffusione
pattern ventilatorio è in teoria completamente controllata dal di questo approccio ventilatorio nella pratica clinica.
paziente. Da questo punto di vista la PAV concede un numero
ancora maggiore di gradi di libertà alle scelte ventilatorie del Neurally Adjusted Ventilatory Assistance (NAVA)
paziente anche rispetto alla PSV (Figura 11.4) con lo scopo La NAVA è la più recente modalità di ventilazione assistita
dichiarato di migliorare l’interazione paziente-ventilatore. (vedi per una descrizione dettagliata il Capitolo 4. NAVA)
I dettagli tecnici di questa modalità di ventilazione sono [157]. Questa m odalità genera pressioni inspiratone in
discussi nel Capitolo 4 (PAV). proporzione all’attività elettrica del diaframma, misurata
Studi fisiologici hanno dim ostrato l ’efficacia della con una serie di elettrodi montati su di un catetere esofageo
PAV nel soddisfare i requisiti richiesti per il trattamento [157]. Al pari della PAV, garantisce una relazione propor­
dei pazienti BPCO con insufficienza respiratoria acuta [26, zionale tra l’assistenza ventilatoria e lo sforzo inspiratorio
147-149] e cronica [150, 151]. Altri studi hanno paragonato spontaneo del paziente. L’unica regolazione disponibile sul
le prestazioni della PAV rispetto alla PSV non riscontrando ventilatore è il fattore di guadagno che tramuta l’attività
sostanziali differenze tra le due modalità [152-154], se non elettrica del diaframma in pressione applicata alle vie ae­
per un migliore comfort percepito dai pazienti utilizzando ree. La misura dell’attività dei centri respiratori è diretta,
la PAV [154], per cui, in presenza di un segnale elettromiografico (EMG)
Le regolazioni della PAV richiedono una caratterizzazione del diaframma valido, si risolvono molti, se non tutti, dei
precisa delle alterazioni meccaniche del sistema respiratorio problemi legati alla presenza di asincronie tra paziente e
del paziente in modo ancor più stringente rispetto a quanto ventilatore [158]. In particolare, questa modalità è in grado
richiesto dalla PSV. In modalità PAV il ventilatore compensa di farsi automaticamente carico della presenza di PEEPj
le alterazioni resistive fornendo pressione in proporzione al nei pazienti BPCO, senza che sia necessaria alcuna misura
flusso inspiratorio generato (FA) e le alterazioni elastiche del di meccanica respiratoria, anche se di recente sono stati
sistema respiratorio fornendo pressione in proporzione alle studiati i suoi effetti in combinazione con livelli di PEEP
variazioni del volume inspiratorio (VA) [ 138]. E necessario variabili in pazienti acuti sedati e ventilati meccanicamen­
quindi conoscere il valore di resistenze ed elastanza del si­ te [159]. Infine, la caratteristica di essere regolata da un
182 C A P IT O L O I 11 G e stio n e v e n tila to ria del p a zie n te con B P C O

segnale fisiologico (EMGdi) indipendente da flusso, volume 4. migliorare o mantenere lo stato fisico e psicologico
e pressioni, rende la NAVA potenzialmente indicata quale 5. provvedere cure economicamente efficienti [172],
modalità di ventilazione non invasiva perché virtualmente
Quest’ultima può essere in forma di ventiloterapia sia non
immune dalle perdite aeree a livello dell’interfaccia paziente-
invasiva sia invasiva. Per quest’ultima sono disponibili detta­
ventilatore. Per contro, vi è ancora molta incertezza sulle sue
gliate linee guida internazionali di pratica clinica [172],
modalità di regolazione [160, 161].
Nonostante questa tecnica di ventilazione sia particolar­
mente promettente per l'impiego nei pazienti con BPCO, RUOLO DELLA VENTILAZIONE
essa è ancora da considerarsi ai suoi albori e non può essere MECCANICA NEI PAZIENTI BPCO
consigliata per l’impiego clinico su larga scala.
IN INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA
In conclusione, a parte le modalità controllate da usare
nelle sole fasi iniziali di ventilazione, le modalità assistite A parte le condizioni di insufficienza respiratoria acuta e i
e in particolare la PSV associata a modici livelli di CPAP pazienti con BPCO dipendente dalla ventilazione meccanica
rappresenta la scelta più comune (ed efficace) per la ge­ a lungo termine, l’impiego della ventilazione meccanica
stione ventilatoria dell’insufficienza respiratoria nei pazienti è stato considerato anche per il trattamento dei pazienti
con BPCO. La PAV non ha ancora dimostrato un rapporto BPCO con ritenzione cronica di C 0 2 [173]. Il razionale di
costi/benefici sostanzialmente superiore alla modalità di utilizzo della ventilazione meccanica per questi pazienti è
riferimento per costituire una valida alternativa, anche se ci stato inizialmente fatto risalire alle alterazioni meccaniche
si aspetta un qualche miglioramento con la diffusione della del sistema respiratorio che porterebbero a sviluppare fatica
PAV+ ® nel prossimo futuro. Ancor più futuribile sembra cronica dei muscoli respiratori [174]. Tale argomentazione
essere la modalità NAVA che sconta la sua soltanto iniziale non è peraltro mai stata confermata sperimentalmente.
diffusione, la necessità di posizionamento di un elettrocate­ Una ipotesi alternativa lega l’ipercapnia cronica nei pa­
tere esofageo e le incertezze che ancora esistono riguardo i zienti BPCO alla presenza di disturbi respiratori del sonno
criteri di regolazione. consistenti in ipoventilazione associata a desaturazione ossie-
moglobinica non correlabili alla sindrome delle apnee ostrut­
tive del sonno [175], oltre a una cattiva qualità del sonno con
SVEZZAMENTO fasi REM e durata del sonno ridotte [176]. Attualmente que­
DALLA VENTILAZIONE MECCANICA st’ultima ipotesi sembra la più accreditata, essendo corrobora­
ta da ripetuti riscontri sperimentali [173], L’applicazione della
La popolazione di pazienti BPCO in ventilazione meccanica
ventilazione meccanica, perlopiù durante il sonno, dovrebbe
invasiva rappresenta la vera sfida per quanto riguarda il pro­
infatti correggere l’ipoventilazione alveolare, resettando in tal
cesso di disconnessione dal ventilatore. Per una descrizione
modo la sensibilità per la C 0 2 dei centri respiratori [177] e
dettagliata delle modalità di svezzamento dalla ventilazione
ottenendo miglioramenti degli scambi gassosi anche durante
meccanica si rimanda al Capitolo 18 (Svezzamento dalla
la giornata oltre a migliorare la qualità del sonno.
ventilazione meccanica) di questo libro.
Quali che siano i meccanismi che portano a ritenzione
Nonostante il profuso impiego di risorse, tecnologie
cronica di C 0 2 nei pazienti BPCO, i risultati dell’applicazio­
avanzate [162], interventi riabilitativi [163] e protocolli di
ne della ventilazione meccanica in questi pazienti sono stati
svezzamento sempre più raffinati [164-166], percentuali
controversi, tanto che nessuna raccomandazione a favore può
numericamente significative di pazienti risultano ancora
essere attualmente presentata nelle linee guida delle società
ventilate a 3 settimane dall’inizio di tale procedura [167,
scientifiche internazionali [178],
168], e una quota non trascurabile rimane dipendente dalla
Pur riconoscendo che non vi sia motivo per trattare
ventilazione meccanica indefinitamente, nonostante l’im­
indiscriminatamente tutti i pazienti BPCO con ipercapnia
piego di protocolli standardizzati [169-171] e/o il ricovero
cronica con ventilazione meccanica, sembra peraltro pro­
presso strutture specializzate [167, 168]. La causa di ciò è
babile che sottopopolazioni di pazienti possano beneficiare
ascrivibile al perdurare in modo irreversibile delle alterazioni
di tale trattamento. Infatti, studi positivi sono stati ottenuti
meccaniche che determinano l ’insufficienza respiratoria
nei pazienti che presentavano capnie diurne più elevate e
(sbilanciamento del rapporto forza/carico) [14]. Per questi
maggior desaturazione ossiemoglobinica notturna [173].
pazienti non resta che il ricorso alla ventilazione domiciliare
In questi pazienti va comunque posta attenzione ai livelli di
cronica. Gli scopi che si prefigge la ventiloterapia domiciliare
supporto ventilatorio applicato, in quanto, se insufficienti,
a lungo termine (e per cui vi sono evidenze scientifiche di
possono di per sé condizionare l’efficacia del trattamento
efficacia) sono i seguenti:
1179]. La correzione dell’ipoventilazione notturna è infatti
1. sostenere e prolungare la sopravvivenza fondamentale per il successo del trattamento [105], anche se
2. migliorare la qualità di vita periodi di ventilazione diurna di sufficiente durata sembrano
3. ridurre la morbilità produrre risultati comparabili [180].
C A P IT O L O I 11 G e stio n e v e n t ila t o la del p a z ie n te co n B P C O 183

In Italia non esistono linee guida sulla ventilazione supporto di pressione rappresentano la miglior scelta attuale
meccanica domiciliare omogenee su tutto il territorio na­ per il trattamento delle condizioni sia acute sia croniche.
zionale. Ove esistono, per le indicazioni al trattam ento Infine, dato che le alterazioni fisiopatologiche della BPCO
dell’insufficienza respiratoria ipossiem ico-ipercapnica condizionano ogni aspetto dell’applicazione della venti­
cronica ci si è uniformati alle linee guida internazionali lazione meccanica in questi pazienti, il loro monitoraggio
[181]. Per esempio, le linee guida sulla ventilazione mec­ clinico-strumentale regolare risulta fondamentale per otte­
canica dom iciliare (VMDLT) della Regione Piem onte nere i migliori risultati e per evitare le complicazioni legate
prevedono che la VMDLT sia indicata quando, in assenza a questa metodica.
di condizioni reversibili che contribuiscano a peggiorare
la ventilazione alveolare (per esempio apnee ostruttive
BIBLIOGRAFIA
nel sonno, ipotiroidismo, ipofosfatemia, ipomagnesemia,
insufficienza cardiaca congestizia) e che possano essere 1. W orld H ealth R eport. W orld H ealth O rganization, G eneva, 2000.
corrette, siano presenti precisi criteri emogasanalitici as­ A vailable from URL: h ttp ://w w w .w [Link]/w hr/2000 /en /statistics.
htm.
sociati o meno a condizioni cliniche aggravanti il quadro
2. M urray CJL, Lopez AD. E vidence-based health policy: lessons from
funzionale:
the Global Burden o f Disease Study. Science 1996;274:740-3.
1. PaC 02 > 55 mmHg (osservata a ripetuti controlli in fase 3. M urray CJL, Lopez AD. editors. The G lobal Burden o f Disease: A
di stabilità clinica) Comprehensive Assessment o f Mortality and Disability from Diseases.
2. PaC 02 da 50 a 55 mmHg associata a desaturazione not­ Injuries and Risk Factors in 1990 and Projected to 2020. Cambridge,
MA: Harvard UNIM Versity Press; 1996.
turna ossiemoglobinica in corso di 0 2 terapia (riscontro di
4. Regueiro CR, Hamel MB. Davis RB. et al. Com parison o f generalist
una saturazione < 88% continuativa per almeno 5 minuti
and pulm onologist care for patients hospitalized with severe chronic
in corso di 0 2 terapia > 2 L/min)
obstructive pulm onary disease: resource intensity, hospital costs, and
3. PaC 02 da 50 a 55 mmHg con frequenti ricoveri ospe­ survival. SUPPO RT Investigators. Study to U nderstand Prognoses
dalieri (> 2 in un periodo di 12 mesi) per insufficienza and P references for O utcom es and Risks o f T reatm ent. Am J Med
respiratoria ipercapnica con necessità di ventilazione 1998;10:366-72.
meccanica. 5. Gibson PG, W lodarczyk JH, W ilson AJ. Sprogis A. Severe exacer­
bation o f chronic obstructive airways disease: health resource use in
Quest’ultima indicazione proviene da un recente studio mul-
general practice and hospital. J Qual Clin Pract 1998;18:125-33.
ticentrico italiano eseguito sul territorio nazionale [182]. 6. P auw els R A , Buist AS, C alverley PM A. et al. G lobal Strategy for
Le stesse linee guida regionali forniscono un dettagliato the Diagnosis, M anagem ent, and Prevention o f Chronic Obstructive
resoconto su tutti gli aspetti burocratici, gestionali e di im­ Pulm onary Disease. NHLBI/W H O Global Initiative for Chronic O b­
plementazione della ventilazione meccanica a lungo termine structive Lung D isease (GOLD). W orkshop Summary. A m J Respir
al domicilio che trascendono gli scopi del presente capitolo Crit Care M ed [Link]-76.
e a cui si rimanda il lettore per quanto riguarda le proble­ 7. Fabbri LM , Luppi F, Beghè B, et al. Complex chronic com orbidities
matiche della insufficienza respiratoria cronica secondaria of COPD. Eur Respir J 2008;31:204-12.
a BPCO [181]. 8. S quadrone F, F rigerio P. Fogliati C, et al. N oninvasive versus in­
vasive ventilation in C O PD patients w ith severe acute respiratory
failure deem ed to require ventilatory assistance. Intensive Care Med
CONCLUSIONI 2004;30:1303-10.
9. Colice GL. Historical perspective on the developm ent of mechanical
Alla base delle indicazioni e delle scelte di ventilazione ventilation. In: Tobin MJ, editor. Principles and practice o f mechanical
meccanica nei pazienti BPCO vi sono documentati meccani­ ventilation. New York, USA: M cGraw-Hill Inc; 1994. p. 1-35.
smi fisiopatologici che causano insufficienza respiratoria 10. Roussos C, M acklem PT. The respiratory m uscles. N E ngl J M ed
acuta, acuta-su-cronica e cronica. Entrambe, la ventilazione 1982;307:786-97.
meccanica invasiva e quella non invasiva, sono applicabili in 11. R odarte JR . R ehder K. D ynam ics o f respiration. In: Fishm an AP.
questo contesto, avendo precise indicazioni che dipendono editor. Handbook o f Physiology, Section 3: Respiratory System, Vol.
sia dagli obiettivi che il supporto ventilatorio si pone, sia III. M echanics o f Breathing, Part 1. Baltimore. MD: The W illiams and
dalle alterazioni fisiopatologiche misurabili nei singoli pa­ W ilkins Co; 1986. p. 131-44.

zienti. In particolare, nelle condizioni acute la ventilazione 12. G oldstone JC , G reen M , M oxham J. M axim um relaxation rate o f
the diaphragm during w eaning from m echanical ventilation. Thorax
meccanica si propone di ridurre il lavoro respiratorio e di
1994;49:54-60.
supportare gli scambi gassosi e la ventilazione alveolare;
13. A ppendini L, Purro A, Patessio A. et al. Partitioning o f inspiratory
nelle condizioni croniche prevale la necessità di controllo m uscle w orkload and pressure assistance in ventilator-dependent
degli episodi di ipoventilazione notturna. La ventilazione COPD patients. Am J Respir Crit Care M ed 1996; 154:1301 -9.
meccanica non invasiva nei pazienti BPCO ha sempre mag­ 14. Purro A, Appendini L, D e Gaetano A, et al. Physiologic determinants
giori indicazioni e dovrebbe essere tentata ogni qualvolta sia o f ventilator dependence in long-term m echanically ventilated pa­
possibile. Tra le modalità di ventilazione, quelle assistite a tients. Am J R espir Crit Care M ed [Link]-23.
 Capitolo 12

Gestione ventilatoria
del paziente traumatizzato
Cesare Gregoretti, Giorgia Spinazzola, Daniela Decaroli e Giorgio Conti

L’insufficienza respiratoria acuta post-traumatica (Acute Cause di ARF immediata sono:

Respircitory Failure, ARF) è una disfunzione di origine • trauma cranico grave
multifattoriale, causa principale di ospedalizzazione e lungo- • edema polmonare neurogenico
degenza nei pazienti traumatizzati: è inoltre causa di un • trauma facciale con ostruzione delle vie aeree superiori
aumento di mortalità tardiva nel paziente traumatizzato, • lesioni tracheali o laringee
specialmente se associata a traumatismo toracico, vertebro- • trauma toracico con emotorace o pneumotorace bilaterale
midollare con tetraplegia, score di gravità di malattia elevato • embolia polmonare grassosa o gassosa massiva
o età avanzata con patologie polmonari preesistenti [1], • lesioni vertebro-midollari alte (> C3)
Come in altre patologie, il fine della ventilazione meccani­ • trauma toracico compressivo con pneumotorace e/o emo­
ca a pressione positiva invasiva o non invasiva è il ripristino e torace e/o lesione miocardica.
il mantenimento di una adeguata ventilazione alveolare (Va) Cause di ARF precoce sono:
e di un ottimale rapporto ventilazione-perfusione (VA/Q). • trauma del torace di tipo compressivo con sviluppo di
Data la complessità dei dati riguardanti la gestione venti­ contusione polmonare e/o emotorace
latoria del paziente traumatizzato [2], in questo capitolo non • lesione diaframmatica con o senza erniazione in torace
verranno trattate le patologie respiratorie inerenti il pazien­ degli organi addominali
te grande ustionato e l’insufficienza respiratoria correlata • ostruzione delle vie aeree da edema del viso e del collo
al traumatismo cranico puro. Inoltre, non verrà trattata la (per esempio, nel grande ustionato)
ventilazione meccanica del paziente affetto da ALI/ARDS • lesioni vertebro-midollari alte (> T I2 ma < C3)
(Acute Lung Injury/Acute Respiratory Distress Syndrome), • danno da inalazione di gas tossici o di m ateriale
già oggetto di altri capitoli. gastrico
Recentemente sono state redatte delle linee guida sulla ven­ • embolia polmonare grassosa in seguito a frattura di ossa
tilazione meccanica nel paziente traumatizzato con ALI/ARDS lunghe
[3] che ricalcano le evidenze di tipo Ib (con qualche eccezione) • danno polmonare da politrasfusione (Transfusion Related
sulla ventilazione protettiva con bassi volumi correnti (Vt), in Acute Lung Injury, TRALI) e/o fluidoterapia massiva.
pazienti affetti da ALI/ARDS con altra eziopatogenesi [4-5].
Cause di ARF tardiva sono:

FISIOPATOLOGIA DELL'INSUFFICIENZA • accumulo di secrezioni per ridotta capacità di espetto­

razione
RESPIRATORIA NEL TRAUMATIZZATO
• sepsi
Nel paziente traumatizzato l’ARF può essere classificata, in • embolia polmonare grassosa o gassosa o venosa tardiva
base alla tempistica di insorgenza, in immediata, precoce o • infezioni polmonari
tardiva [6-10]. • aumento della pressione endoaddominale.
© 2012 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.
189
190 C A P IT O L O I 12 Gestione ventilatoria del paziente traumatizzato

Come in altre patologie, nei pazienti traumatizzati l’ipossie- successiva una inalazione di aria espirata nel polmone con­
mia si sviluppa sia per un aumento del consumo di ossigeno trolaterale. I traumi del torace con fratture costali e sternali
sia per un’alterazione del VA/Q (per esempio, contusioni bifocali possono essere anche responsabili di una ridotta forza
polmonari, micro e macroatelettasie da accumulo di sangue inspiratoria ed espiratoria con conseguente ipoventilazione e
o da postura obbligata nelle zone dipendenti) con insorgenza ridotta capacità di espettorazione delle secrezioni bronchiali,
di vasocostrizione ipossica; quest’ultima causa un aumento specialmente in caso di analgesia inadeguata.
delle resistenze vascolari nella zona polmonare lesa al fine L’alterazione del rapporto ventilazione-perfusione (VA/Q)
di ridurne la perfusione e shuntare così il sangue verso aree contribuisce a sviluppare l’ipossiemia per effetto della chiu­
sane del polmone. Tuttavia, la quota di sangue che viene sura delle vie aeree conseguente principalmente a:
shuntata verso il polmone sano può determinare un aumento
• microatelettasie da eccesso di fluido interstiziale e/o
dell’edema interstiziale nel restante polmone.
peribronchiale
• macroatelettasie da ostruzione dei grossi bronchi per
Trauma toracico accumulo di sangue o altri materiali organici o da com­
Il trauma a livello toracico si verifica nel 33% dei pazienti pressione nelle zone dipendenti del polmone
con trauma compressivo ed è causa del 25% dei decessi nei • lacerazione del parenchima polmonare con rottura delle
pazienti traumatizzati [11]. piccole vie aeree, degli alveoli e dei capillari polmonari
Il trauma toracico grave presenta un alto tasso di mortalità con edema o emorragia associate al danno parenchimale
in quanto comporta, oltre a lesioni della gabbia toracica, con ostruzione delle vie aeree e collasso alveolare (con­
anche lesione di organi interni. Alcuni dei meccanismi gene­ tusione polmonare).
ralmente fatali in questo tipo di trauma sono: il trauma diretto In presenza di contusione polmonare si verifica un aumento del­
delle vie aeree con emorragia e ostruzione, lo pneumotorace le resistenze vascolari nelle aree perilesionali dovute a vasoco­
iperteso non trattato, il tamponamento cardiaco, la rottura strizione ipossica, creata per ridurre lo shunt intrapolmonare.
dei grossi vasi intra-toracici o la rottura del parenchima
polmonare, il trauma cardiaco diretto.
Paziente mieloleso cervicale
La deformazione della cassa toracica, indotta dall’impat­
to durante il trauma, può causare fratture costali semplici, Le problematiche respiratorie del paziente tetraplegico origi­
multiple, lembi costali (volet costale) o fratture dello sterno. nano dal deficit della muscolatura inspiratoria ed espiratoria
Alcuni studi su cadavere hanno dimostrato che per ottenere che si instaura a seguito del danno midollare. L’insufficienza
fratture costali è necessaria una deformazione del 20% della respiratoria acuta è presente in circa il 70% dei pazienti con
cassa toracica mentre è necessaria una deformazione del 40% lesione cervicale [13] e rappresenta la maggior causa di
per ottenere oltre a fratture costali multiple anche fratture morte durante la fase acuta [14].
bifocali con formazione di un volet costale [12]. L’insufficienza respiratoria acuta si può dividere in pre­
Le fratture costali bifocali e sternali possono essere re­ coce e tardiva.
sponsabili del movimento paradosso della gabbia toracica. L’insufficienza respiratoria acuta precoce, più frequente in
Durante il respiro spontaneo in fase inspiratoria, il segmento presenza di livelli di lesione midollare alti e medio-alti, carat­
costale interessato viene sottoposto a un movimento parados­ terizza anche lesioni più basse associate a lesioni toraco-pol-
so verso l’interno a causa della pressione intratoracica negati­ monari. La severità dell'insufficienza respiratoria è determinata
va; il contrario avviene invece in fase espiratoria. Questo tipo dal livello di lesione, che condiziona l’entità del coinvolgimento
di movimento paradosso può causare durante l’inspirazione della muscolatura respiratoria (Tabella 12.1).

T A B E LL A 12.1 Q u a d ri clin ici resp ira to ri

Livello di lesione Segm enti D escrizio n e

Alta C I -C2 Nessuna funzione del diafram ma e della muscolatura respiratoria extradiaframmatica a
eccezione dello sternocleidomastoideo (XI nervo cranico, C1-C2) e di parte del trapezio
(XI nervo cranico, C 2-C 4). Assenza di tutti i m uscoli espiratori

Media C3-C5 Parziale funzione del diafram m a (C3-C5) e dei m uscoli scaleni (C4-C8).
Sternocleidomastoideo conservato. Assenza di tutti i muscoli espiratori

Bassa C 6-C8 Funzione completa del diafram ma e dello sternocleidomastoideo, parziale dei muscoli
scaleni. Assenza di tutti i m uscoli espiratori, eccetto il capo claveare del muscolo grande
pettorale (C5-C7)
C A P IT O L O I 12 Gestione ventilatoria del paziente traumatizzato 191

Le lesioni midollari cervicali si suddividono in: multiple associate a lesioni che comportano instabilità
pelvica [7], Tale sindrome è stata inoltre documentata in
• lesione alta, CI-C2
associazione con fratture multiple di ossa lunghe, con una
• lesione media, C3-C5
prevalenza che si aggira intorno a un range che va dallo
• lesione bassa, C6-C8.
0 . 5 . al 2% di pazienti che hanno questo tipo di fratture
Il razionale di tale divisione risiede nelle differenti alterazioni [ 17]. La più comune manifestazione clinica è un insieme
dei volumi polmonari e della cinematica toracica, e dei quadri di sintomi a livello polmonare, cerebrale e cutaneo che in­
clinici che si instaurano a seconda del livello di lesione. cludono dispnea, petecchie, tachipnea, tachicardia e febbre.
Riassumendo: I sintomi neurologici includono agitazione, disorientamento,
confusione, stupore o coma. Tutti i sintomi possono presen­
• in caso di lesione superiore a C3 il paziente non ha attività
tarsi a distanza anche di tre giorni dal trauma (l’85% dei
del diaframma (i soli muscoli attivi sono i muscoli respira­
casi clinicamente evidenti di sindrome da embolia grasso­
tori accessori, quali lo sternocleidomastoideo e il trapezio),
sa si verificano entro 48 ore); alcuni pazienti presentano
l'addome rientra durante l’inspirazione (assenza/aumento
una forma e un decorso fulminanti con una insorgenza dei
del diametro anteroposteriore della gabbia toracica). Il
sintomi entro 12 ore dal trauma. Questi pazienti mostrano
paziente necessita rapidamente di assistenza ventilatoria
un più grave interessamento neurologico (con evoluzione
• in caso di lesione inferiore a C3 il paziente ha attività
in coma) e tromboembolia polmonare massiva, che può
diaframmatica e l’addome aumenta di diametro durante
esitare in scompenso cardiaco destro acuto e collasso car­
l'inspirazione, mentre la gabbia toracica, per la paralisi
diocircolatorio. Sebbene l’ARDS sia considerata una grave
dei muscoli intercostali, riduce il diametro anteropo­
complicanza correlata, la sua patogenesi rimane tuttora non
steriore. Questa alterazione della cinematica respiratoria
chiara. Diversi studi hanno cercato di valutare il meccani­
viene definita “respiro diaframmatico paradosso”
smo attraverso il quale la FES causi ARDS [7, 18]. Tali studi,
• in base al livello di lesione il paziente ha quindi una dimi­
sia di tipo clinico osservazionale sia di sperimentazione
nuzione della forza dei muscoli inspiratori ed espiratori
animale, hanno dimostrato come la circolazione degli acidi
espressa dalla diminuzione della massima pressione in-
grassi determini ostruzione microvascolare accompagnata
spiratoria (MIP) ed espiratoria (MEP) con una consen­
da ipertensione polmonare e aumento della permeabilità
suale di tutti i volumi polmonari [15] (a parte il volume
capillare. Durante la FES, l'idrolisi del grasso naturale,
residuo che aumenta, come in tutti i deficit restrittivi, per
indotta dalle lipasi polmonari, provoca il rilascio di acidi
riduzione della capacità di riserva espiratoria). La capacità
grassi e di mediatori biochimici dell’infiammazione quali
vitale (CV), nelle lesioni medio-basse, tende a migliorare
radicali liberi, ossido nitrico, fosfolipasi A2 e citochine
fino a essere di circa il 40% entro 18 settimane [16]
infiammatorie (come TNF e IL-6), che portano quindi allo
• in tutte le lesioni cervicali complete si osserva inibizione di
sviluppo dell’ARDS. Nella predisposizione all’ARDS du­
tutta la muscolatura espiratoria e quindi assenza della fase
rante FES gioca invece un ruolo minore l’esatto metodo di
compressiva di attivazione del meccanismo della tosse.
fissaggio delle fratture [7].
L’insufficienza respiratoria tardiva può essere causata dalla
presenza di edema post-traumatico o di ematoma postchirurgi­
co, che possono alzare il livello di lesione fino a due metameri, Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI)
anche a distanza di qualche giorno. L’insufficienza respiratoria
La TRALI è diventata la causa principale delle morti legate
tardiva può anche essere causata dal ristagno di secrezioni
a trasfusione negli Stati Uniti [19].
bronchiali, non espettorabili a causa del deficit della tosse,
Le definizioni cliniche di TRALI del NHLBI (National
che determinano aumento delle resistenze delle vie aeree e
Heart, Lung and Blood Institute) sono le seguenti:
riduzione della compì iance polmonare per formazione di ad­
densamenti parenchimali flogistici e/o atelettasici. Si ricorda 1. pazienti senza fattori di rischio per ALI se non la trasfusione
che i pazienti con lesione medio-bassa presentano ancora (in pazienti che non avevano ALI subito prima della tra­
attività del diaframma che genera il 60% della capacità vitale. sfusione) nei quali è possibile evidenziare una correlazione
Anche se questi pazienti sono in grado di mantenere un respiro temporale tra la trasfusione e lo sviluppo di ALI: ALI di
spontaneo, il ristagno di secrezioni bronchiali e la presenza di nuova insorgenza, presenza di sintomi o segni entro 6 ore
respiro paradosso possono generare fenomeni disventilatori dalla fine della trasfusione di uno o più derivati di sangue
che sono spesso causa di insufficienza respiratoria tardiva. e plasma. Se non coesistono altri fattori di rischio per ALI.
la nuova insorgenza della patologia è da attribuire alla tra­
sfusione ed è detta TRALI
Sindrome da embolia grassosa
2. pazienti con presenza di fattori di rischio diversi dalla
La sindrome da embolia grassosa (FES) può essere presente trasfusione. Come conseguenza è spesso molto difficile
in circa il 10% dei pazienti che hanno riportato fratture fare una distinzione tra TRALI e ALI dovute a una varietà
192 C A P IT O L O I 12 Gestione ventilatoria del paziente traumatizzato

di condizioni patologiche quali la sepsi, il trauma, l’aspira­ aumenta dopo i primi 5 giorni, e in pazienti intubati per più
zione di materiale gastrico, la coagulopatia intravascolare di 14 giorni c’è il 45% di incidenza di polmoniti [22],
disseminata o il danno polmonare associato al ventilatore. Diversamente da altre popolazioni esiste nel paziente
traumatizzato una differenza nel rischio di sviluppare polmo­
È stato supposto che pazienti con condizioni predisponenti
nite se intubato al di fuori dell’ambiente ospedaliero.
sottostanti, quali il trauma più trasfusione di emoderivati
Sembrerebbe che la fase preospedaliera, e non l’intuba­
danneggiati, possono generare TRALI.
zione, di per sé sia un fattore di rischio per lo sviluppo di
Come nell’ALI/ARDS, l’insulto primario è l’aderenza
polmonite post-trauma. Altri predittori includono la severità
dei neutrofili all’endotelio capillare polmonare. L’insulto
del trauma, soprattutto le lesioni craniche e alle estremità
primario nella TRALI include il trauma chirurgico, la sepsi
[23] e il trauma toracico [24], e la ritardata sintesi chirurgica
e la trasfusione massiva [20].
delle fratture.
Un secondo insulto attiva quegli stessi neutrofili, com­
In una recente analisi retrospettiva di 10 anni [25], que­
portando un rilascio di metaboliti dell’ossigeno che causano
sta popolazione è stata confrontata con pazienti intubati in
debolezza a livello delle pareti capillari, fuoriuscita di liquidi
degenza. Sono stati identificati 1.628 pazienti, di cui 1.213
e quindi edema polmonare.
(75%) erano stati intubati in degenza e 415 in emergenza
Si è notata l’esistenza di una relazione dose-risposta tra
(353 nel Dipartimento Emergenze, 62 sul campo). Confrontati
le immediate trasfusioni di sangue e il successivo sviluppo
con i pazienti traumatizzati intubati in degenza, escludendo
di ARDS e di insufficienza multiorgano.
i pazienti ventilati per meno di 24 ore, il gruppo intubati nel
Zallen et al eseguirono uno studio di coorte in pazienti
Dipartimento Emergenze o sul campo, avevano una maggior
traumatizzati che ricevettero da 6 a 20 unità di PRBCs (Packed
incidenza di polmoniti, nonostante un equivalente o minor
Red Blood Cells) nelle prime 12 ore dopo il trauma [21].
grado di severità. Differentemente, Antonelli et al [26], in
Le due coorti erano simili per score di gravità (Injury Seve-
uno studio di coorte prospettico in 124 pazienti traumatizzati
rity Score, ISS) e requisiti di trasfusioni, e vennero classificati
ospedalizzati, hanno osservato che la ventilazione meccanica
in 2 gruppi: quelli che svilupparono insufficienza multiorgano
iniziata il primo giorno sembrava ridurre il rischio di polmo­
e quelli che non la svilupparono. Nello studio venne determi­
nite a insorgenza precoce (Early Onset Pneumonía, EOP).
nata l’età di ogni unità di PRBCs trasfuso nelle prime 6 ore
Tuttavia, il supporto ventilatorio tenuto per più di 5 giorni
di rianimazione. I risultati mostrarono che l'età media dei
era invece associato a un aumentato rischio di polmonite a
PRBCs trasfusi, nel gruppo di pazienti sviluppanti insufficienza
insorgenza tardiva (Late Onset Pneumonía, LOP). La morta­
multiorgano, era relativamente elevata (31 giorni us 24 giorni).
lità totale era del 43,5%: la mortalità aumentava con l’età e
Questa relazione persisteva nell’analisi multivariata. Sfortu­
il punteggio AIS (Acute Injury Scale). Di questi, 41 pazienti
natamente, il livello di danno polmonare non era specificato
(33,1%) svilupparono polmoniti: 26 (63,4%) erano EOP e 15
in questi studi e non fu menzionato se la diagnosi di TRALI
(36,6%) erano LOP. Nell’analisi univariata, un’età maggiore
venne mantenuta. Un importante aspetto era comunque, che
dei 40 anni, la presenza di contusione polmonare, un AIS
l’ALI/ARDS era una significativa componente dell’insufficien­
maggiore di 4 per il torace e maggiore di 9 nell’addome, e
za multiorgano. Come già spiegato, la letteratura ha identificato
l’assenza di ventilazione meccanica durante i primi 4 giorni
come un fattore di rischio per la patologia multiorganica, la
di ospedalizzazione, o la ventilazione meccanica per meno di
trasfusione di emoderivati più “vecchi" a pazienti traumatizzati
24 ore, erano associati significativamente con un aumentato
o con sepsi severa/shock settico [21].
rischio di EOP.
Mentre uno studio prospettico randomizzato controllato
Lo stesso Autore, in uno studio di coorte prospettico
che confronti l’utilizzo di emoderivati freschi rispetto a
[27] cercò di identificare i fattori di rischio e di descrivere
emoderivati più vecchi non è ancora stato realizzato, una
l ’epidemiologia per le batteriemie a insorgenza precoce
ragionevole strategia preventiva dovrebbe adoperare sangue
(EOB) e tardiva (LOB) dopo un trauma. In questo studio,
fresco nell’iniziale rianimazione dei pazienti traumatizzati e
37 pazienti svilupparono batteriemia durante la permanenza
nelle trasfusioni di pazienti con sepsi severa/shock settico. In
in terapia intensiva. I cocchi Gram positivi vennero isolati
alternativa è meglio usare emoderivati lavati e filtrati [20].
più frequentemente nelle EOB rispetto alle LOB. Il rischio
negli EOB era significativamente aumentato dalla presenza di
contusioni polmonari, polmoniti precedenti alla batteriemia,
Infezioni polmonari
punteggio AIS > 32 e punteggio di danno addominale > 9,
La polmonite è la complicanza più frequente nei pazienti mentre i cateteri intravascolari e la ventilazione meccanica
traumatizzati, soprattutto se ventilati meccanicamente. Spes­ non rappresentavano fattori di rischio per l’EOB. Le LOB
so proprio la sovrainfezione polmonare è la causa scatenante mostravano un differente comportamento e il loro rischio era
l’ARDS [7], In altre popolazioni di pazienti, esiste una stretta signficativamente aumentato dall’esposizione a cateteri in­
associazione tra l'incidenza di sviluppare polmoniti nosoco­ travascolari o alla ventilazione meccanica per più di 7 giorni.
miali e la durata dell'intubazione endotracheale: il rischio Venne concluso che il punteggio con AIS dei trauma toracici
C A P IT O L O I 12 Gestione ventilatoria del paziente traumatizzato 193

e addominali, all'ammissione in terapia intensiva, appariva L’infezione da Acinetobacter baumanii non sembra
un utile strumento per identificare pazienti traumatizzati aumentare la mortalità ma aumenta i tempi di degenza in
ad aumentato rischio di EOB. Una rigorosa politica per il terapia intensiva [30]. I pazienti traumatizzati sottoposti a
posizionamento e il mantenimento dei cateteri intravascolari ventilazione meccanica prolungata e con ritardato fissaggio
è invece essenziale per ridurre le batteriemie tardive nei delle fratture, quindi con persistenza di trazione trans-sche-
pazienti traumatizzati. letrica, hanno un più alto rischio di acquisire infezioni da
Un più recente studio di coorte prospettico [28] venne Acinetobacter baumanii. La presenza di questa infezione
effettuato per valutare il rischio di polmoniti nosocomiali non è correlata con la mortalità.
in 103 pazienti traumatizzati gravi. Gli Autori osservarono
come il rischio di sviluppare polmoniti includeva: il sondino
ALI/ARDS
nasogastrico, la nutrizione enterale continua, la ventilazione
meccanica prolungata ( > 1 giorno), l’utilizzo di antagonisti Il rischio di sviluppare ARDS in pazienti politraumatizzati
dei recettori H2, il sucralfato, i miorilassanti, i corticosteroidi, è difficile da quantificare. Esiste una marcata incidenza di
i barbiturici, gli agenti inotropi, la pressione positiva di fine ARDS in pazienti con fattori di rischio multipli rispetto a
espirazione, la sedazione intensa, la reintubazione, la tra­ pazienti con una sola condizione di rischio [9], Esiste inoltre
cheotomia, la TC cerebrale urgente, la craniotomia, gli eventi una relazione tra la severità del trauma e la probabilità di
iatrogeni e l’iperventilazione. La mortalità era del 43,5% nel sviluppare ARDS.
gruppo di polmoniti nosocomiali (23 pazienti) e del 18% I fattori di rischio per lo sviluppo di ALI/ARDS post­
nei pazienti senza polmoniti nosocomiali. Inoltre, la durata traumatica potrebbero essere [9, 10, 31-41]:
media di ricovero in terapia intensiva, i carichi terapeutici
• l’età
e la complicazioni, infettive e non, dell’evoluzione clinica
• il trauma cranico
erano più frequenti in pazienti con polmoniti nosocomiali
• il trauma toracico associato a contusione polmonare
che in quelli senza polmoniti. Nell'analisi multivariata, la
• la sindrome da embolia grassosa (Fat Embolism Syndrome,
nutrizione enterale continua, la craniotomia, la ventilazione
FES)
meccanica prolungata ( > 2 4 ore), l'utilizzo di PEEP e la
• l’inalazione di materiale gastrico
terapia cortisonica erano fattori predittivi indipendenti per le
• le infezioni polmonari
polmoniti nosocomiali. Gli autori conclusero, quindi, che i
• lo shock, la Systemic Inflammatory Response Syndrome
principali fattori di rischio erano l’utilizzo della ventilazione
(SIRS) e la fluidoterapia massiva
meccanica (> 4 ore) e la PEEP. Inoltre, conclusero che la
• la TRALI
riduzione dell'incidenza di queste infezioni poteva diminuire
• l'inalazione di sostanze tossiche.
la degenza in terapia intensiva, il carico terapeutico e la pro­
gnosi in termini di morbilità e mortalità. In un recente studio prospettico, Johnston et al [35] hanno
Un recente studio di coorte, retrospettivo osservazionale esaminato la percentuale di insorgenza di ARDS tra 4020
[29], ha dimostrato che il trauma influenzava la microbiolo­ pazienti traumatizzati di età > 12 anni; gli Autori hanno
gia delle polmoniti e poteva venire considerato nell’iniziale trovato che il 12% di questi pazienti sviluppavano ARDS.
scelta degli antibiotici. I microrganismi vennero classificati Questi pazienti erano più anziani e con un elevato score
in 4 gruppi basati sulla durata della ventilazione meccanica di gravità (ISS) rispetto ai pazienti non affetti da ARDS.
(> 5 giorni), e previa esposizione ad antibiotici. In questo I pazienti con età superiore agli 80 anni hanno presentato
studio, 183 pazienti svilupparono 196 episodi di VAP (98 un rischio di sviluppare ARDS uguale ai pazienti di età
trauma). Lo Staphiìococcus aureus meticillino-sensibile compresa tra i 13 e i 19 anni. I risultati dello studio sem­
(MSSA) era il più frequente (34,5% i\s 11,5%, p < 0,01) brano quindi affermare l’esistenza di una correlazione tra
nei pazienti traumatizzati, mentre lo Staphiìococcus aureus l’età e il rischio di sviluppare ARDS. L’età con la mag­
meticillino-resistente (MRSA) era più frequente (2% w giore probabilità di rischio si è dimostrata quella tra i 60
11,5%) nei non traumatizzati. Non vennero trovate dif­ e i 69 anni, con una riduzione del rischio con l’avanzare
ferenze significative tra i pazienti traumatizzati e i non dell’età. Gli autori concludono che i pazienti anziani hanno
traumatizzati riguardanti la prevalenza di altri microrgani­ effettivamente un rischio aumentato di sviluppare ARDS
smi. Nei pazienti traum atizzati, MSSA era ugualmente rispetto ai pazienti giovani, ma che questo rischio tende
distribuito tra le VAP precoci e quelle a insorgenza tardiva poi a diminuire con l’età.
(51% vi 49%), ma nessun MRSA venne trovato nelle VAP L’ARDS traumatica non sembra essere genere dipen­
a insorgenza precoce. dente [42],
Questo studio dimostra nei pazienti con traum a una Lo sviluppo di ALI è un fattore indipendente critico di
maggior prevalenza di MSSA, ma la prevalenza totale è maggior mortalità in pazienti con grave trauma cranico ed
sufficientemente alta da autorizzare la copertura antibiotica è associata con un pessimo outcome neurologico a lungo
per entrambi i ceppi di Staphiìococcus. termine [10], Bratton et al hanno osservato la presenza di
194 C A P IT O L O I 12 Gestione ventilatoria del paziente traumatizzato

una significativa incidenza di ALI (20%) in pazienti con L’inalazione di gas tossici è un fattore di rischio per
lesione cerebrale acuta [36]. Infatti, i pazienti con edema l ’ARDS; infatti i pazienti ustionati ventilati meccanica-
cerebrale diffuso post-traumatico presentano un alto rischio mente hanno una incidenza di ARDS di circa il 54% [41],
di sviluppare edema polmonare neurogeno. Le relazioni spe­ Il danno polmonare è la principale causa di morbilità e
cifiche tra il danno cerebrale e la disfunzione polmonare non mortalità nei pazienti ustionati [41],
sono tuttora ancora chiare [10]. Thomas et al [43] indagaro­ In un recente studio di tipo osservazionale, durato cinque
no gli effetti dell’iperventilazione (moderata < 30 e severa anni, viene riportato che l'incidenza di ARDS nel trauma è
< 25 mmHg) in 37 pazienti con danno cerebrale e GCS (Gla­ diminuita significativamente, con una riduzione del 50%
sgow Coma Score) < 8. Gli Autori osservarono che nel trau­ nell’incidenza per pazienti con simili dati demografici e
ma cranico, in pazienti ventilati meccanicamente per più di severità di danno [44].
24 ore, indipendentemente dalla modalità di ventilazione, lo Comunque, numerosi studi hanno riportato che l’ALI
sviluppo di ALI era un fattore indipendente critico nell’au­ associata al trauma ha una minore mortalità rispetto a quella
mentare la mortalità, ed era associato, nei sopravvissuti, a dovuta ad altri fattori di rischio [45-46].
un peggior outcome neurologico a lungo termine. Il rischio Quindi, sebbene l’ARDS traumatica aumenti i costi e i
di sviluppare ALI non era associato a specifiche lesioni tempi di degenza in terapia intensiva non sembra aumentare
anatomiche diagnosticate dalla TC encefalo. In uno studio la mortalità.
osservazionale multicentrico [37], alcuni Autori hanno va­ Ulteriori studi hanno suggerito che l'A LI associata al
lutato il ruolo dei fattori extracranici nella predisposizione trauma differisce fisiopatologicamente dall’ALI non asso­
dell’ARF in pazienti con trauma cranico. I risultati dello ciata al trauma.
studio hanno dimostrato, come oltre a un basso rapporto Alcuni studi hanno evidenziato come l’ALI/ARDS post­
PaCWFiOi, l’utilizzo di alti fidai volume e di alte frequenze traumatica differisca fisiopatologicamente dall’ARF non as­
respiratorie sono predittori indipendenti di ARF in pazienti sociata al trauma. Moss et al hanno dimostrato che i pazienti
con gravi lesioni cerebrali. con ALI/ARDS post-traumatica hanno livelli di biomarker
Diversi studi hanno dimostrato l’associazione tra lo di attivazione endoteliale più bassi rispetto ai pazienti con
sviluppo di ARDS e il trauma toracico compressivo. In uno ALI/ARDS causata da sepsi [33], Questi ridotti livelli di
studio su pazienti traumatizzati con contusione polmonare, biomarker potrebbero spiegare, in relazione al minor danno
ventilati meccanicamente, il 18% ha sviluppato ARDS quan­ epiteliale ed endoteliale, il miglior outcome dei pazienti
do la contusione era l’unico fattore di rischio; l’incidenza traumatizzati con ALI rispetto ai pazienti con ALI da cause
saliva al 35% in presenza di altri fattori di rischio [38]. Miller differenti dal trauma [34].
et al, in seguito alla valutazione di un nuovo metodo per Allo stesso modo, gli studi su pazienti effettuati dal lavoro
quantificare il grado di contusione polmonare, hanno dimo­ dell’ARDS Network sui bassi volumi correnti mostrano
strato una maggiore frequenza di ARDS in pazienti con con­ come i livelli di fattore von Willebrand (vWF) siano signi­
tusione polmonare severa rispetto a pazienti con contusione ficativamente minori nei pazienti traumatizzati rispetto agli
polmonare moderata (82% v.v 22%) [24]. altri pazienti [47]. Durante la fase iniziale dell’ALI/ARDS
Come accennato nel paragrafo dedicato alla FES, diversi post-traumatica, il paziente non ventilato meccanicamente
studi hanno cercato di valutare il meccanismo attraverso il tende a compensare le alterazioni di anidride carbonica nel
quale la FES causi ARDS [7, 18]. Tuttavia, la relazione tra sangue (PaC 02) con modificazioni del proprio drive respi­
FES e ARDS non è tuttora completamente chiarita. ratorio. Tuttavia, nella fase tardiva di malattia, l’aumento del
I pazienti traumatizzati sono ad alto rischio di aspirazione carico elastico e resistivo, associato alla comparsa di fatica o
di materiale gastrico, in fase sia precoce sia tardiva. Il rischio debolezza muscolare (per esempio pazienti tetraplegici), pro­
di inalazione aumenta con la presenza di intossicazione da voca ipoventilazione alveolare con progressivo incremento
alcol o droghe, vomito, intubazione d ’urgenza, alterazione dello spazio morto e quindi peggioramento dell’ipossiemia
dello stato di coscienza e traumatismo addominale. e comparsa di ipercapnia.
II grado della lesione polmonare correla sia con il pH
sia con il volume del liquido inalato [10]. L’incidenza di
ARDS nei pazienti traumatizzati con inalazione di ma­ SCELTA DELLA MODALITÀ
teriale gastrico può raggiungere anche il 30%. I pazienti DI APPROCCIO ALLE VIE AEREE
gravemente traumatizzati vengono sottoposti a protocolli
NEL PAZIENTE TRAUMATIZZATO
trasfusionali e di fuidoterapia definiti “massivi”. Diversi
studi hanno dimostrato la connessione tra la fuidoterapia Da decenni l’intubazione endotracheale è definita il gold
massiva, successiva a un severo stato di shock, e lo sviluppo standard della gestione delle vie aeree in ambito sia ospe­
di ARDS [39]. La stessa correlazione è stata poi riscontrata, daliero sia extraospedaliero. L’esecuzione corretta di que­
nei pazienti traumatizzati, tra la trasfusione di emoderivati sta manovra è influenzata però da due fattori: l’esperienza
ed emazie concentrate e l’insorgenza di TRALI. e la capacità del personale che esegue la manovra stessa
C A P IT O L O I 12 Gestione ventilatoria del paziente traumatizzato 195

e l’utilizzo di farmaci che facilitano la procedura, come i difficile delle vie aeree nel paziente traumatizzato in fase
bloccanti neuromuscolari. Una review di letteratura ha dimo­ di urgenza, sono state introdotte nuove interfacce definite
strato come la sequenza rapida di intubazione in pazienti “dispositivi sovraglottici” (Figura 12.1) [51-55],
sedati è il metodo più comune per la messa in sicurezza delle Le più comuni indicazioni alla precoce intubazione endo­
vie aeree nel trauma. Infatti, questa tecnica ha presentato il tracheale sono:
maggior tasso di successo al primo tentativo di intubazione, la
• l’alterazione dello stato neurologico
maggior rapidità di posizionamento del tubo endotracheale e
• l’ipoventilazione
le più basse complicanze [48,49]. Tuttavia, questa procedura
• l’ipossiemia o peggioramento degli scambi gassosi
nel paziente traumatizzato può essere di difficile attuazione
• l’ostruzione delle vie aeree
in fase di urgenza. L’intubazione esofagea non riconosciuta
• l’agitazione psicomotoria
è più sovente nel paziente traumatizzato per frequente im­
• le crisi convulsive
possibilità di mobilizzare il collo, per la presenza di vomito o
• il peggioramento dello stato neurologico (Glasgow Coma
sangue nella vie aeree e per le sfavorevoli condizioni cliniche
Score < 8)
in cui può presentarsi un trauma. Una tecnica di intubazione
• la presenza di segni di shock emorragico
utilizzata, soprattutto nel trauma maxillofacciale maggiore,
• la presenza di frattura mandibolare bilaterale
ma anche nel trauma con danno cervicale spinale, è la tecnica
• il sanguinamento copioso del cavo orale
di intubazione retrograda. Questa è una tecnica mini-invasiva
• il trauma del massiccio facciale con un sanguinamento
per il controllo definitivo delle vie aeree e ha trovato impiego
importante o con importanti fratture facciali da com­
soprattutto in ambito preospedaliero, in caso di fallimento
promettere la pervietà delle vie aeree.
delle tecniche convenzionali [50].
Si ricorda che negli ultimi anni, al fine di trovare un'al­ L’intubazione endotracheale può avvenire sia per via orale
ternativa all’intubazione endotracheale, in caso di gestione sia per via nasale.

FIGURA 12.1 "New devices” per la gestione difficile delle vie aeree
nel trauma. (Da Cook TM, Hommers C. New airways resuscitation ? Resu­
scitation 2006¡69:3 71-87)
196 C A P IT O L O I 12 Gestione ventilatoria del paziente traumatizzato

Nel paziente con trauma cranico o nel politrauma con della base cranica e rende impossibile il trattamento delle
sospetto trauma cranico si preferisce l’intubazione per via fratture delle ossa nasali [58]. L’intubazione submentale
orale al fine di evitare il rischio di danno cerebrale in pre­ prevede una piccola incisione di circa 15 mm sul margine
senza di frattura della base cranica. L’uso dell’intubazione inferiore della mandibola attraverso cui viene fatto scorrere
nasotracheale è fonte di controversia, in quanto causando il tubo endotracheale lungo il pavimento della bocca fino alla
complicanze come il sanguinamento traumatico della mucosa parte distale del fornice. Tra le complicanze più frequenti
nasale, può condurre al peggioramento delle condizioni di vanno menzionate l’infezione del tramite submentale, la
intubazione nel caso di impiego di tecniche alternative, come formazione di ascessi sul pavimento buccale, la formazione
quella a fibre ottiche. L’intubazione nasale prolungata è an­ di fistole salivari, lo sviluppo di mucocele e la formazione
che all’origine di sinusiti importanti [56]. di cicatrici ipertrofiche. Questa tecnica è controindicata nei
Tuttavia, l’intubazione orotracheale è da evitare nel pa­ pazienti con frattura mandibolare bilaterale e fratture del
ziente tetraplegico per i rischi legati alla iperestensione del terzo medio del volto.
rachide cervicale. L’intubazione nasotracheale per mezzo di
un fibroscopio a fibre ottiche permette di mantenere l’alli­
Tracheostomia
neamento del rachide cervicale sia quando eseguita alla cieca
sia quando praticata con l’ausilio del fibrobroncoscopio. I pazienti traumatizzati, in relazione alla gravità del danno
L’intubazione nasotracheale trova anche un razionale legato subito, spesso richiedono lunghi periodi di ventilazione
alla migliore tolleranza del tubo nel paziente medulloleso meccanica. I vantaggi della tracheostomia prevedono la
cosciente e non sedato. prevenzione dei rischi ben noti di una prolungata intuba­
L’intubazione nasotracheale alla cieca nei traumi pene­ zione endotracheale [59], il miglioramento del comfort del
tranti del collo rimane una valida alternativa, in ambito preo­ paziente [60], la necessità di minor sedazione e analgesia
spedaliero, alla tecnica di rapida sequenza di intubazione. e, insieme a una riduzione delle resistenze delle vie aeree,
L’intubazione alla cieca dal naso o l’intubazione oro o possono in teoria facilitare lo svezzamento dal ventilatore
nasotracheale assistita con fibre ottiche sono anche con­ meccanico [61]. Tuttavia, i dati sulla esecuzione precoce o
template come alternativa nel trauma maxillofacciale oltre tardiva della tracheostomia sono discordanti. Nel 1980 era
all'intubazione per via orale con laringoscopio classico, in definita “precoce” una tracheostomia eseguita entro 21 giorni
assenza di fratture craniofacciali [57]. dall’intubazione endotracheale [62], Nel 1989, l'American
Un’altra tecnica alternativa di intubazione, nel trauma College o f Chest Physicians (ACCP) ha stabilito che la tra­
maxillofacciale, è l’intubazione submentale (Figura 12.2). cheostomia deve essere eseguita nei casi in cui si prevede
Questa è una metodica proposta soprattutto per la gestione una ventilazione meccanica superiore ai 21 giorni [63]. Si­
intraospedaliera delle vie aeree, in quanto l’intubazione oro­ mili raccomandazioni sono state poi riprese dalla Consensus
tracheale non permette il fissaggio maxillomandibolare e Conference Europea del 1998 [64], la quale raccomanda una
l’intubazione nasotracheale è controindicata nelle fratture valutazione medica sull’esecuzione della tracheostomia in
caso di previsione di ventilazione meccanica che superi i 7
giorni. Negli ultimi anni la letteratura otorinolaringologica
suggerisce l’esecuzione della tracheostomia entro 2-10 giorni
dall’intubazione per evitare danni laringei [65]. In uno studio
prospettico su 653 traumi ammessi in terapia intensiva, Arabi
et al [66] hanno dimostrato come la tracheostomia precoce
(entro 7 giorni dall’inizio della ventilazione meccanica),
soprattutto nei traumi maxillofacciali e nei traumi cranici con
basso Glasgow Coma Score, si associ a una minore durata
della ventilazione meccanica e a una minore permanenza
in terapia intensiva. Questi dati sono stati confermati da
Rumbak et al [60] in uno studio prospettico randomizzato,
che ha comparato la tracheostomia precoce (entro 48 ore)
alla tracheostomia tardiva (tra i 14 ei 16 giorni). Gli Autori
hanno dimostrato una riduzione significativa dei tempi di
ventilazione meccanica nei pazienti sottoposti a tracheo­
stomia precoce, un 80% di polmoniti in meno e un tasso di
FIGURA 1 2 .2 In tu b azion e su b m en tale: p osizion a m en to del tubo
mortalità del 50% più basso nei pazienti sottoposti a tracheo­
endotracheale dopo incisione della regione subm entale al pavim ento
buccale. (Da Will MJ, Goksel T, Stone CG Jr, Doherty MJ. Oral and maxillo­
stomia precoce. Tuttavia, Sugerman et al [67] non hanno
facial injures experienced in support o f Operation Iraqi Freedom I and II. trovato significativa riduzione nella frequenza di polmoniti
Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2005;17:331-9) in pazienti traumatizzati che ricevevano la tracheostomia
C A P IT O L O I 12 Gestione ventilatoria del paziente traumatizzato 197

precoce. Barquist et al [68], analogamente in uno studio vasi, la scelta di un livello più basso (I-II anello tracheale)
prospettico randomizzato, non hanno riscontrato una ridu­ riduce il rischio di compromissione dei meccanismi della
zione dei giorni di ventilazione meccanica, di permanenza in deglutizione. Le possibili indicazioni sono:
terapia intensiva e della frequenza di polmoniti tra i pazienti
• pazienti con trauma toracico in respiro spontaneo o in
traumatizzati sottoposti a tracheostomia entro 8 giorni dal
NPPV con marcata componente ipersecretiva non al­
trauma rispetto a quelli sottoposti a tracheostomia dopo 28
trimenti gestibile;
giorni dal trauma. Terragni et al, in uno studio randomizzato
• pazienti tetraplegici < C4 in respiro spontaneo o in NPPV
controllato che includeva anche pazienti traumatizzati non
con marcata componente ipersecretiva non altrimenti
ha trovato differenze in termini di polmoniti associate al
gestibile [70].
ventilatore fra tracheostomia precoce e tardiva (6-8 vs 13-15
giorni di intubazione) [69]. Le complicanze legate alla minitracheotomia sono descritte
Nei pazienti traumatizzati le principali indicazioni alla altrove [71].
tracheostomia sono:
• traumi del massiccio facciale, specialmente in pazienti RUOLO DELLA VENTILAZIONE
con frattura bilaterale della mandibola e fratture del
NON INVASIVA A PRESSIONE
terzo medio del volto e in quelli che hanno richiesto una
intubazione difficile POSITIVA CONTINUA DI FINE
• traumi toracici con fratture bifocali e volet costale in­ ESPIRAZIONE (CPAP) E A PRESSIONE
stabile POSITIVA INTERMITTENTE (NPPV)
• ustione > 50% della superfìcie corporea
Durante CPAP (Continuous Positive Airw ay Pressure)
• traumi penetranti del collo con alterazione delle vie ana­
la pressione applicata al sistema respiratorio è generata
tomiche
esclusivamente dai muscoli respiratori. Di conseguenza, le
• tetraplegia alta (> C3) o tetraplegia medio-bassa as­
indicazioni di questa tecnica sono limitate a pazienti che.
sociata ai punti sovracitati o fallimento NIV/TOV con
nonostante una ipossiemia severa dovuta ad aeree polmonari
minitracheotomia in pazienti con lesioni medio-basse.
lesionate, posseggono ancora un’attività muscolare sufficien­
A queste indicazioni si possono aggiungere i pazienti in te a mantenere un respiro spontaneo (assenza di gravi segni
cui si prospettano lunghi periodi di ventilazione meccanica di fatica dei muscoli respiratori o incapacità di sviluppare
per la tipologia del trauma, per alterazione della clearance forza muscolare a fronte di una aumentata impedenza del
delle secrezioni dovuta a una ridotta capacità alla tosse per sistema respiratorio).
cause neurologiche, per incapacità di sostenere periodi di Le indicazioni cliniche alla CPAP sono le alterazioni del
ventilazione spontanea o per la programmazione di interventi rapporto VA/Q senza ipercapnia.
che richiedono la fissazione temporo-mandibolare. In questi La ventilazione spontanea non invasiva con pressione
casi diventa quindi fondamentale valutare la tempistica di positiva continua è stata, ed è, una valida alternativa alla
esecuzione della tracheostomia. ventilazione invasiva a pressione positiva nel trattamento
Le controindicazioni assolute alla tracheostomia sono dell’insufficienza respiratoria nel trauma toracico [72-75],
le infezioni del collo e le anomalie anatomiche, mentre Hurst et al, in uno studio osservazionale, non controllato
controindicazioni relative sono i disordini di tipo emato­ hanno trattatato 33 pazienti con trauma toracico e ipossiemia
logico e coagulativo. normoipocapnica con CPAP mediante maschera. L’endpoint
Le possibili complicanze della tracheostomia, che può dello studio, rappresentato dal raggiungimento di rapporto
essere eseguita per via chirurgica o per via per cutanea, sono di P a0 2/F i0 2 > 300, è stato ottenuto in 32 pazienti su 33.
descritte altrove. Gli Autori hanno quindi concluso che la CPAP può essere
considerata un valido metodo di supporto per l’insufficienza
respiratoria moderata post-traumatica [72],
Minitracheotomia In uno studio randomizzato controllato, Bolliger et al
Per minitracheotomia si intende il posizionamento endolu- hanno trattato 69 pazienti con fratture costali, divisi in 2
minale di una cannula di 4-5 mm di diametro interno allo gruppi di trattamento: gruppo CPAP vs gruppo di ventila­
scopo di aspirare le secrezioni bronchiali o in emergenza per zione meccanica invasiva. I pazienti trattati con CPAP non
ossigenare il paziente in caso di impossibilità di intubazione invasiva, combinata con analgesia peridurale toracica hanno
delle vie aeree. dimostrato una riduzione della frequenza delle polmoniti,
Il posizionamento in emergenza esula dagli obiettivi di della durata delle terapia, e della permanenza in terapia
questo capitolo. Quando la minitracheotomia viene effettuata intensiva [75].
per l’aspirazione delle secrezioni bronchiali, anche se l'ap­ Gunduz et al [76], in uno studio randomizzato per valu­
proccio cricotiroideo è il più sicuro perché privo di grossi tare l’efficacia della CPAP in maschera verso la ventilazione
198 C A P IT O L O I 12 Gestione ventilatoria del paziente traumatizzato

meccanica invasiva in pazienti con volet costale, hanno dimo­ su nove pazienti con trauma toracico senza volet costale non
strato un minor tasso di mortalità e infezioni nosocomiali nel hanno richiesto la ventilazione invasiva.
gruppo di pazienti trattati con CPAP rispetto a quelli trattati Vidhani et al [82] hanno condotto uno studio retrospet­
con ventilazione invasiva, mentre non si sono dimostrate tivo mirato a valutare il trattamento di pazienti con ARF
differenze tra le due metodiche in termini di permanenza in da trauma toracico e il ruolo di una ventilazione non inva­
terapia intensiva. Tuttavia, i risultati dello studio hanno mo­ siva. Lo studio si proponeva di accertare la validità delle
strato che la CPAP è meno efficace nel miglioramento dei linee guida dell’Advanced Trauma Life Support (ATLS)
valori di P a0 2 nei primi due giorni di trattamento rispetto che affermava che “i pazienti con ipossiemia severa, P a02
alla ventilazione invasiva, probabilmente per la difficoltà di < 65 mmHg e S a 0 2 < 90% in aria ambiente debbano
adattamento all’interfaccia non invasiva. essere intubati e ventilati entro un’ora dal trauma”. Nello
In pazienti selezionati le interfacce non invasive, come studio, 7 pazienti con contusione polmonare e rapporto
maschere o caschi, possono essere utilizzate durante la Pa02/F i02 < 300, all’ingresso in ospedale, sono stati ventilati
NPPV (Noninvasive Positive Pressure Ventilation) o la CPAP in NPPV con successo nel reparto di Emergenze, mentre altri 5
[72-82], pazienti con rapporto P a02/F i0 2 < 300 sono stati trattati con
Differentemente dalla CPAP, durante NPPV con sup­ successo in terapia intensiva. I pazienti con grave contusione
porto parziale la pressione applicata al sistema respiratorio polmonare sono stati intubati, sulla base di una valutazione
è generata in modo variabile dai muscoli respiratori e dal clinica e non emogasanalitica, per cause estranee all’ARF.
ventilatore. Di conseguenza le possibili indicazioni di questa Gli Autori hanno allora concluso come la NPPV possa es­
tecnica sono pazienti che presentano ipossiemia e segni di sere utilizzata come metodica alternativa alla ventilazione
fatica respiratoria o asimmetria toracica (respiro paradosso) invasiva anche in fase precoce nell’insufficienza respiratoria
o semplicemente un’attività muscolare insufficiente a man­ moderata.
tenere un respiro spontaneo. Antonelli et al [78], in uno studio prospettico rando-
In uno studio prospettico aperto, Gregoretti et al [77] mizzato, hanno confrontato l’efficacia della NPPV con ma­
hanno valutato l’efficacia della NPPV con maschera facciale schera facciale rispetto alla ventilazione meccanica invasiva,
rispetto alla ventilazione meccanica invasiva, in pazienti in 64 pazienti con ARF (tra questi 8 traumi toracici). Lo
traumatizzati. I risultati dello studio non hanno mostrato studio ha dimostrato come la NPPV sia efficace quanto la
significative differenze in termini di scambi gassosi e pattern ventilazione meccanica invasiva nel migliorare gli scambi
respiratorio tra le due metodiche di ventilazione settate con gassosi, e sia associata a minori complicanze e a una minore
gli stessi valori di supporto pressori (Figura 12.3). durata della degenza in terapia intensiva. Su 4 pazienti con
In un successivo studio clinico retrospettivo [83] gli stessi trauma toracico del gruppo NPPV nessuno ha necessitato
Autori hanno dimostrato la validità dell’utilizzo della NPPV di intubazione.
in pazienti traumatizzati toracici e non toracici. Il rapporto Differentemente, Ferrer et al [81] in uno studio rando-
Pa02/F i02 migliorava da 152 ± 4,7 a 277 ± 108 con riduzione mizzato controllato (ossigenoterapia v.v NPPV) che includeva
della frequenza respiratoria da 31 ± 5 a 29 ± 4 atti/min. Sette pazienti con trauma toracico (6 trattati con NPPV e l i con
ossigenoterapia) non ha dimostrato un trend in riduzione del
tasso di intubazione nei due gruppi di pazienti trattati.
900 In uno studio prospettico osservazionale, Xirouchaki
838
800 774 □ N IPPV BCV
et al [79] hanno valutato l ’efficacia della NPPV in ma­
schera nasale in 22 pazienti con trauma toracico affetti
700- da ARF. Lo studio ha dimostrato un significativo miglio­
6 00 - ramento degli scambi gassosi, del pattern respiratorio e
delle condizioni cardiocircolatorie, oltre a un basso tasso
500 -
di intubazione nei pazienti trattati (solo 4 pazienti su 22
400 - sono stati intubati).
300 - 27 0 Antonelli et al [84], in uno studio prospettico non ran-
23 0 domizzato, hanno trattato pazienti con ARDS traumatica in
200
NPPV come primo intervento. Su un totale di 147 pazienti
100 - arruolati nello studio 5 erano traumatizzati con contusioni
37 ,6 38,8
13,3 14,3 polmonari; 79 pazienti (54%) sono stati trattati con successo
0
Ve Vt PaC02 P a 0 2/ F i0 2 evitando così l’intubazione. In un recente studio randomizza-
to controllato, Hemandez et al [80] hanno valutato l’efficacia
FIGURA 1 2 .3 P aram etri ven tilatori ed em ogasan alitici n elle due
della NPPV tramite maschera facciale o maschera facciale
m etodiche di ventilazione (invasiva e non invasiva) applicate nell’ARF totale rispetto alla ossigenoterapia in maschera ad alti flus­
post-traum atica. si in 50 pazienti con trauma toracico affetti da ipossiemia
C A P IT O L O I 12 Gestione ventilatoria del paziente traumatizzato 199

severa (P a02/F i0 2 < 200 per almeno 8 ore). I risultati di • secrezioni abbondanti con impossibilità o controindica­
questo studio hanno dimostrato come la NPPV, sommini­ zione all’assistenza manuale o meccanica alla tosse
strata precocemente e in maniera continuativa, prevenga • presenza di 2 insufficienze d’organo oltre al polmone
l’intubazione e riduca il tempo di degenza. Nei due gruppi di • presenza di un pneumotorace non drenato.
studio non ci sono tuttavia significative differenze in termini
di frequenza di pneumotorace, polmoniti o sepsi. Assistenza manuale e meccanica alla tosse
La NPPV nel paziente medulloleso cervicale è stata inol­
tre proposta come terapia di primo intervento come modalità È possibile tossire ed espettorare le secrezioni solo se si è in grado
atta a facilitare lo svezzamento dal ventilatore nel paziente di sviluppare un flusso espiratorio di picco della tosse di almeno
non tracheostomizzato [85]. Sebbene la NPPV abbia dato 3 L/sec a glottide aperta. Quando tale funzione è compromessa,
risultati positivi anche in pazienti con lesione midollare alta, come nel paziente tetraplegico, si possono utilizzare tecniche non
questo è reso possibile solo attraverso un corretto uso di invasive per eliminare le secrezioni tracheobronchiali.
metodiche non invasive di assistenza alla tosse. La manovra di assistenza manuale alla tosse accelera
Le modalità volumetriche consentono rispetto a quelle il flusso espiratorio del paziente grazie all’applicazione di
pressometriche di poter effettuare manovre di aìr staking al veloci compressioni manuali in regione sottoxifoidea (simili a
fine di aumentare i volumi polmonari. quelle usate nella manovra di Heimlich); le compressioni sono
Le possibili indicazioni alla NPPV nel paziente tetra- applicate in coincidenza degli atti espiratori del paziente.
plegico sono [85]: Il successo della tecnica dipende dalla cooperazione del
paziente, dalla buona coordinazione tra paziente e chi lo assi­
• P a0 2 < 60 mmHg in aria ambiente con frequenza re­ ste, da un adeguato sforzo fisico e da frequenti applicazioni.
spiratoria > 25 atti al minuto Questa tecnica deve essere eseguita con il paziente a stomaco
• PaC 02 diurna > 45 mmHg con o senza evidenti segni vuoto; nei pazienti con capacità vitale inferiore a 1.500 mL de­
di ipoventilazione (affaticamento, dispnea) o evidenti ve essere preceduta da una insufflazione profonda eseguita con
segni di distorsione della gabbia toracica durante gli atti pallone AMBU attraverso maschera facciale o boccaglio.
respiratori (segni di fatica muscolare). L’assistenza meccanica [86] viene realizzata mediante
l’utilizzo di un dispositivo meccanico tipo In-Exsufflator o
Elementi decisionali accessori sono:
Cof-flator. La tecnica consiste nel somministrare, attraverso una
• massima pressione inspiratoria (MIP) < 20-30 cmH20 maschera, un boccaglio o il tubo endotracheale, una pressione
• differenza di capacità vitale (CV) da posizione seduta a di insufflazione positiva di 30-40 cmH20 , che viene alternata
supina < 1 L. a una pressione negativa compresa tra -30 e -50 cmH20 . In
tal modo a livello delle vie aeree si determina, in un tempo di
L’obiettivo della NPPV nel paziente tetraplegico ipercapnico circa 0,2 secondi, una caduta di pressione di circa 90 cmH20,
è quindi quello di ottenere una P aC 02 < 45 mmHg dopo che eleva il picco di flusso espiratorio a valori > 6 L/sec.
un’ora circa di ventilazione in maschera con S a0 2 > 95% Le pressioni erogate sono regolabili indipendentemente
con la frazione di 0 2 più bassa possibile. l’una dall’altra in base al comfort del paziente e alla loro
In Tabella 12.2 sono presentati i dati relativi ai lavori efficacia. Un trattamento tipo consiste in 5 cicli di insuf-
pubblicati sulla ventilazione non invasiva. flazione-esufflazione seguiti da un periodo di respiro normale
La scelta dell’interfaccia, durante CPAP o NPPV, dipende di 10-20 sec. La manovra meccanica viene sempre associata
dalla gravità dell’insufficienza respiratoria e dal tipo di respira­ a una compressione manuale in fase espiratoria.
zione del paziente (oronasale vs nasale), dall’anatomia del viso Controindicazioni alla manovra sono la presenza di
e del naso, dall’adattamento elettivo del paziente all’interfaccia enfisema bolloso o di altre patologie che predispongano il
e dal tipo di supporto che si vuole offrire al paziente. paziente al rischio di barotrauma.
Le controindicazioni alla ventilazione non invasiva e i
criteri di intubazione sono quelli noti [84],
TRAUMATISMI TORACICI SPECIFICI
Devono comunque essere segnalate controindicazioni
specifiche come: La ventilazione meccanica invasiva si rende spesso neces­
saria nel trauma toracico sia al fine di stabilizzare gli scambi
• trauma cranico o con stato di coma (GCS 10)
gassosi sia nello stabilizzare la cassa toracica.
• fratture del massiccio facciale e del basicranio (rischio
di pneumoencefalo, ustioni del volto) Ventilazione meccanica nei quadri
• pazienti con score di gravità elevato
di traumatismo monolaterale
• instabilità emodinamica severa (pressione arteriosa si­
stolica < 90 mmHg, nonostante un adeguato riempimento Spesso i traumatismi toracici possono determinare danni
volemico, presenza di aritmie ventricolari, o segni di polmonari di differente entità e distribuzione nei due pol­
ischemia cardiaca) moni. Nel caso in cui il danno polmonare sia prettamente
200 C A P IT O L O I 12 Gestione ventilatoria del paziente traumatizzato

TABELLA 12.2 Lavori relativi all'applicazione della ventilazione non invasiva nel traum a (NPPV e CPAP)

A u to re T ip o lo g ia di stu d io N u m e ro di p a zie n ti T ip o lo g ia di a ssiste n za

v e n tila to ria

Covelli H D Studio clin ico non controllato 40 tot (4 traumi toracici) CPAP dopo ARF
Chest
1982

Hurst JM Studio clin ico non controllato 33 tot CPAP dopo moderata ARF
J Trauma
1985
Bolliger C T Studio clin ico randomizzato 69 tot CPAP e ETI dopo ARF
Chest
1990
W ysocki M Studio clin ico randomizzato 41 tot (2 traumi) 1 N PPV e 1 ossigenoterapia
Chest controllato dopo ARF
1995
Meduri C U Studio clin ico non randomizzato 1 7 tot (1 trauma) N PPV dopo ARF
Chest controllato
1996
Antonelli M Studio clin ico 64 tot (8 traumi toracici) 4 in N PPV e 4 in ETI dopo AR
N Engl J Med randomizzato-controllato
1998

Gregoretti C Studio clin ico non controllato 22 tot N PPV in weaning trial
Intensive Care Med
1998

M unshi IA Studio prospettico non randomizzato 62 tot N PPV dopo estubazione

Chest controllato
1999
Beltrame F Studio retrospettivo 46 tot N PPV dopo ARF
Mon Arch Chest Dis
1999
Roker C M Studio clin ico non randomizzato 12 tot (1 trauma) N PPV dopo ARF
Chest controllato
1999
Kilger E Studio prospettico non randomizzato 15 tot (1 trauma toracico) N PPV dopo estubazione
Intensive Care Med controllato
1999
Garfield MJ Case report 1 N PPV dopo ARF
Br J Anaesth
2000
Antonelli M Studio prospettico non randomizzato 354 tot (61 traumi toracici) N PPV dopo ARF
Intensive Care Med m ulticentrico
2001
Bach JR C ase report 1 N PPV dopo ARF
Am J Phys Med Reabil
2002
Vidhani K Studio retrospettivo 75 tot N PPV e ETI dopo ARF
Resuscitation
2002
Keenan Studio randomizzato controllato 81 tot (6 traumi) 2 N PPV e 4 ossigenoterapia
JAMA dopo estubazione
2002

(Segue)
C A P IT O L O I 12 Gestione ventilatoria del paziente traumatizzato 201

T A B E L L A 1 2 .2 L a v o ri r e la t iv i a ll'a p p lic a z io n e d e lla v e n t ila z io n e n o n in v a s iv a n e l t r a u m a ( N P P V e C P A P ) (Seg u ito )

A u to re T ip o lo g ia di stu d io N u m e ro di p a zie n ti T ip o lo g ia di a ssiste n za

v e n tila to ria

Antonelli M Studio prospettico- trial pilota 33 tot (15 traumi toracici) 5 N PPV e 10 maschera facciale
Crit Care Med
2002
Ferrer M Studio prospettico randomizzato 43 tot (1 trauma toracico) N PPV dopo ARF
Am J Respir C rit Care Med controllato
2003
Ferrer M Studio prospettico randomizzato 105 tot (17 traumi toracici) 6 N PPVe 11 ossigenoterapia
AJRCCM controllato dopo ARF
2003

Esteban A Studio random izzato controllato 221 tot (18 traumi) 11 N PPV e 7 ossigenoterapia
N Engl J Med dopo estubazione
2004
Nava S Studio random izzato controllato 97 tot (8 traumi) 4 N PPV e 4 ossigenoterapia
Crit Care Med m ulticentrico dopo estubazione
2005

G unduz M Studio prospettico 52 tot 27 ETI e 25 CPAP dopo ARF

Emerg Med J randomizzato
2005
Xirouchaki N Studio prospettico non controllato 22 tot N PPV dopo A RF
Respiration
2005

Antonelli M Studio prospettico non randomizzato 147 tot (5 traumi toracici) N PPV dopo ARF
C rit Care Med m ulticentrico
2007
Piastra M Case report N PPV dopo estubazione
Pediatr Blood Cancer
2008
Hernandez G Studio prospettico 50 tot 25 N PPV e 25 ossigenoterapia
Chest randomizzato-controllato dopo ARF
2010

unilaterale la ventilazione convenzionale può risultare inef­ L’ILV viene classificata in base all’indicazione per cui è
ficace o addirittura aumentare il rischio di sovradistensione e utilizzata, ovvero separazione polmonare di tipo anatomico o
barotrauma del polmone controlaterale. Infatti, durante ven­ fisiologico. La separazione è definita di tipo anatomico quan­
tilazione convenzionale in posizione supina, la ventilazione do è utilizzata per isolare il polmone sano da contaminanti
è maggiormente distribuita verso il polmone controlaterale potenzialmente dannosi provenienti dal polmone danneggia­
più compilante [87]. to, come nel caso di emottisi massiva, ascesso polmonare o
L’applicazione di un dato volume corrente o di una PEEP aspirazione bronchiale di abbondanti secrezioni.
può essere inadeguata per il polmone malato e sim ulta­ La separazione è invece definita fisiologica quando è
neamente essere eccessiva nel polmone sano, causando utilizzata al fine di applicare differenti strategie ventilatorie
iperinflazione. a polmoni con diversa entità di danno parenchimale, e quindi
Nonostante il decubito laterale sul polmone sano possa, differenti in termini di resistenze e compliance polmonare.
attraverso una riduzione della compliance del polmone sano, Il supporto ventilatorio in ILV può essere effettuato in
migliorare la redistribuzione della ventilazione nei casi gravi modalità sincrona o asincrona [88]. La ILV sincrona prevede
di contusione monolaterale e/o di fistola broncopleurica, l’uso di due ventilatori sincronizzati grazie a uno specifico
la strategia ventilatoria resene, in caso di fallimento della software. Durante ILV sincrona, la modalità di supporto è
ventilazione convenzionale, è la ventilazione meccanica a identica per entrambi i polmoni, mentre il pattern respirato-
polmoni separati (Independent Lung Ventilation, ILV). rio, la PEEP e la FiQ2 sono titolate, in base a compliance e
202 C A P IT O L O I 12 Gestione ventilatoria del paziente traumatizzato

resistenza, al fine di ottimizzare l’ossigenazione e la venti­

lazione di ogni polmone.
La ILV asincrona offre maggiore flessibilità, non richiede
particolari software ed è meno complessa della ILV sincrona.
Durante questo tipo di ventilazione la modalità di supporto
e il pattern respiratorio sono differenti in ogni polmone (per
esempio, CPAP nel polmone sano e ventilazione protettiva a
bassi volumi correnti nel polmone controlaterale).
La ILV dovrebbe essere proseguita fino al miglioramento
del danno polmonare e quindi al raggiungimento di una
differenza tra i due polmoni in termini di Vt inferiore ai
100 mL e in termini di compliance del 20% [89]. I dati di
letteratura sull’applicazione della ILV nel trauma toracico
hanno tuttavia delle limitazioni, in quanto sono solo case
report e non studi prospettici o randomizzati.
Cinnella et al [89], in uno studio prospettico sulla venti­
lazione a polmoni separati con ILV asincrona in 12 pazienti
con trauma toracico unilaterale, hanno osservato aumento
dell’ossigenazione e una riduzione del mismatch VA/Q.
Sono necessari ulteriori studi randomizzati controllati
per approfondire l’applicazione e le indicazioni della ILV
nel trauma toracico.

Ventilazione meccanica nel "volet costale"

Come detto precedentemente il “volet costale” è un danno FIGURA 1 2 .4 Protocollo di studio per il trattam ento dei pazienti con
della gabbia toracica secondario a un trauma compressivo. “volet” costale. CMV: controlled m echanical ventilation or continuous
La mortalità nel volet costale è significativamente più alta m andatory ventilation; IMV: (synchronized) intermittent mandatory venti­
lation; PEEP: positive end expiratory pressure; CPAP: continuous positive
che nei traumi con semplici fratture costali. Comparato con
airway pressure.
pazienti con fratture costali, il volet costale è un fattore in­
dipendente per l’applicazione della ventilazione meccanica
e per lo sviluppo di complicanze respiratorie.
Bordman et al [90] hanno dimostrato che la mortalità in mantenimento dell’attività spontanea con l'uso della Pressure
pazienti con volet costale multiplo è di circa il 20%, mentre in Support Ventilation (PSV) potrebbe ridurre le complicanze e
caso di volet costale unilaterale la mortalità scende al 6%. la durata della ventilazione meccanica.
I due metodi utilizzati per il trattamento del volet co­ Gregoretti et al [93] hanno valutato la possibilità di ven­
stale sono la stabilizzazione chirurgica e la stabilizzazione tilare una paziente con un severo trauma toracico attraverso
pneumatica interna. una cannula minitracheotomica in pressione controllata. La
La stabilizzazione pneumatica interna è utilizzata come paziente è stata ventilata per 20 giorni senza complicazioni
trattamento del volet costale da più di 40 anni. Avery et al prima di essere svezzata dalla ventilazione meccanica. La
coniarono il termine di “stabilizzazione pneumatica interna” cannula minitracheotomica ha permesso alla paziente di
nel 1956 [91]. Tuttavia, la ventilazione meccanica controllata mantenere una funzione glottica intatta per tutta la durata
invasiva per la stabilizzazione pneumatica delle parete tora­ del trattamento.
cica richiede lunghi periodi di intubazione con aumento di Come già detto, la ventilazione non invasiva associata a
complicanze intrinseche alla ventilazione invasiva [73, 92], una corretta analgesia è stata usata con successo anche nel
Tzelepis et al [92] hanno analizzato la distorsione del­ trattamento del volet costale [75].
la parete toracica in pazienti con volet costale, usando tre In Europa numerosi studi hanno mostrato un significativo
differenti modalità ventilatorie: la Continuous Mandatory aumento dell’applicazione della fissazione chirurgica rispetto
Ventilation (CMV), YIntermittent Mandatory Ventilation a quella pneumatica, al fine di ridurre i tempi di ventilazione
(IMV) e la CPAP (Figura 12.4). Gli Autori riportavano che e le complicanze associate al ventilatore [94-95]. In uno
il grado di distorsione della parete toracica durante respiro studio randomizzato controllato [95] con livello di evidenza
spontaneo con CPAP ad alti flussi è inferiore rispetto all’lMV. 2b, 133 pazienti con fratture costali sono stati assegnati a
In uno studio retrospettivo su 59 pazienti con trauma toracico trattamento con stabilizzazione chirurgica OS (40 pazienti)
e volet costale, Tanaka et al [73] hanno dimostrato che il entro 24 ore dall'ingresso in ospedale vs trattamento non
C A P IT O L O I 12 Gestione ventilatoria del paziente traumatizzato 203

chirurgico (NT) (93 pazienti), consistente in una stabilizza­ diaframmatica (spontanea o inibita da uno stato di alcalosi
zione pneumatica invasiva associata ad anestesia epidurale respiratoria) può facilitare l’insorgenza di aree atelettasiche
e/o regionale. Tra i due gruppi non è stata trovata alcuna nelle parti declivi del polmone (gravità dipendenti). Pazienti
differenza nei parametri comparati (età, sesso, shock, score con lesione C4-C6, che rimangano dipendenti dal ventilatore
di severità (ISS), severità polmonare e contusione cardiaca). meccanico per un periodo superiore a 30 giorni, presentano
Gli Autori hanno rilevato una riduzione significativa delle una mortalità a breve termine del 14-18% e a lungo termine
polmoniti (15% vs 34,4%), della P a02/F i0 2 (333,4 vs 286,5), tra il 6 e 1’ 11 % [96],
della durata della ventilazione meccanica (2,3 giorni vs 6,3) La ventilazione meccanica invasiva è imperativa in as­
e della mortalità (22,5% vs 46,2%). Gli Autori concludevano senza di attività diaframmatica, in presenza di gravi lesioni
che la stabilizzazione chirurgica della parete toracica deve associate o in presenza di alterazione del sensorio, mentre
essere presa in considerazione quando ci sono numerose è consigliabile per almeno 24 ore dopo l’intervento di fis­
fratture costali, soprattutto per pazienti con severa contusione sazione vertebrale. Benché non esistano dati in letteratura che
polmonare e cardiaca. supportino particolari modalità di ventilazione, si ricorda che
In un ulteriore studio randomizzato controllato (livello di il paziente tetraplegico ha una maggiore sensibilità all’au­
evidenza 2b) i pazienti in corso di stabilizzazione pneumatica mento del volume polmonare e della pressione intratoracica
invasiva associata ad analgesia sistemica, anestesia epidurale per amputazione del sistema simpatico.
e/o regionale, sono stati assegnati in modo randomizzato L’uso di un supporto parziale come il PSV o di una venti­
entro 5 giorni dal trauma alla stabilizzazione chirurgica (OS), lazione pressumetrica assistita/controllata rappresenta a oggi
utilizzando la Judet Struts, o al trattamento non chirurgico la forma di supporto ventilatorio invasivo o non invasivo di
(NT). Tra i due gruppi non è stata trovata alcuna differenza più largo impiego quando il paziente presenta ancora attività
nei parametri comparati (età, sesso, shock, score di severità dei muscoli respiratori.
(ISS), severità polmonare). L’associazione di una PEEP trova il suo razionale nel
I pazienti nel gruppo OS hanno m ostrato una minore ridurre le distorsioni della cassa toracica, mantenere aperte
durata della ventilazione meccanica (OS: 10,8 ± 3,4 gior­ le parti dipendenti del polmone o controbilanciare una even­
ni vs NT: 18,3 ± 7,4 giorni; p < 0,05), minore ospedaliz­ tuale PEEPi (alcuni pazienti tetraplegici possono presentare
zazione (OS: 16,5 ± 7,4 giorni vs NT: 26,8 ± 13,2 giorni; una limitazione al flusso espiratorio soprattutto in posizione
p < 0,05) e minore incidenza di polmoniti (OS 4% vsNT77%; supina).
p < 0,05). Inoltre, nei pazienti del gruppo OS la capacità
vitale era significativamente più alta già dalle prime fasi dopo Ventilazione aperta translaringea (TOV)
la fissazione chirurgica (p < 0,05) e il ritorno all’attività lavo­
o transtracheale (TLOV)
rativa più breve. Ulteriori studi sono necessari per confermare
come la stabilizzazione pneumatica effettuata con modalità La ventilazione con tubo o cannula tracheostomica con perdite
ventilatorie invasive o non invasive che mantengano il respiro aeree (cuffia scuffiata o semi-cuffiata) è nata dall’esigenza di
spontaneo siano più efficaci rispetto al supporto totale o alla utilizzare una tecnica efficace laddove non esistano le indica­
tecnica di stabilizzazione chirurgica. zioni per una ventilazione non invasiva o dove questa è fallita.
La ventilazione translaringea o transtracheale richiede tubi
nasotracheali o cannule tracheostomiche di piccolo-medio
TRAUMA SPINALE CERVICALE
diametro (per esempio, 4-7 mm) con la cuffia completamente
Il trattamento dell’insufficienza respiratoria nel paziente o parzialmente sgonfia, tale da consentire perdite aeree [97-
tetraplegico ha due obiettivi: 98]. Al fine di evitare episodi di inalazione del contenuto
gastrico, per utilizzare tale tecnica è necessaria la presenza
• supportare i muscoli respiratori con la ventilazione mec­
dei riflessi di protezione delle vie aeree. La difficoltà di tale
canica invasiva o non invasiva [83, 85]
tecnica è quella di riuscire a impostare il ventilatore in modo
• ridurre il carico elastico e resistivo, riespandendo le zo­
tale che le “perdite aeree” non determinino fenomeni di dis­
ne di parenchima polmonare atelettasiche con manovre
sincronia macchina-paziente. Le modalità di ventilazione
fisioterapiche e/o endoscopiche, modificando i volumi
possono essere sia a controllo di volume (Assisted Volume
polmonari e la meccanica respiratoria e rimuovendo le
Control Ventilatìori) che a controllo di pressione (Assisted
secrezioni bronchiali.
Pressure Control Ventilation). Queste ultime consentono un
La ventilazione meccanica invasiva dovrebbe essere quanto miglior compenso delle perdite aeree rispetto alle modalità
più possibile evitata o comunque limitata nel tempo per volumetriche [97].
evitare fenomeni di atrofia della muscolatura respiratoria La TOV ha tra gli obiettivi quello di abilitare precocemente
residua, privilegiando l’impiego di una forma di supporto alla parola e allenare il soggetto al controllo della glottide
parziale non invasivo con assistenza manuale e meccanica al­ (nonostante la presenza di un tubo laringeo), della deglutizione
la tosse. Durante supporto totale invasivo, l’assenza di attività e alla tosse. Viene inoltre ridotto il rischio di infezioni causato
204 C A P IT O L O I 12 Gestione ventilatoria del paziente traumatizzato

dal fertile terreno di coltura che si crea al di sopra della cuffia,

del dolore nel paziente politraumatizzato perché capita-
dove ristagnano muco e materiale trasportato dal reflusso ga­ lizza l’azione sinergica tra differenti agenti farmacologici
stroesofageo. e differenti tecniche, e riduce gli effetti collaterali lega­
Le possibili indicazioni alla TLOV possono essere nel­ ti alle singole vie di somministrazione farmacologiche.
l'immediato periodo postoperatorio quando esiste una con­ Antinfiammatori non steroidei, paracetamolo, clonidina e
troindicazione alla minitracheotomia o alla tracheostomia ketamina sono utilizzati in associazione agli oppioidi per
tradizionale per motivi infettivi (stoma troppo vicino alla via endovenosa o in PC A (Patient Controlled Analgesia) nel
ferita chirurgica) o alla ventilazione non invasiva (livello di trattamento del dolore grave. I due oppioidi più largamente
lesione > C5). L’utilizzo della TOV con minitracheotomia usati sono la morfina e il fentanil. L’applicazione delle
è indicato quando al ristagno delle secrezioni bronchiali si tecniche di analgesia periferica, là dove possibile, sem­
associno segni di fatica muscolare o evidenti distorsioni della brerebbe ridurre la frequenza di intubazione, la morbilità,
cassa toracica [97]. L’utilizzo della TOV con cannule tradi­ migliorare l’outcome a breve e lungo termine e limitare gli
zionali permette anche di mantenere bassi livelli di PEEP accessi alle terapie intensive, poiché esse contribuiscono
grazie alle possibilità di compenso delle perdite aeree fomite a evitare sindromi da astinenza, delirium e modificazione
dai ventilatori di ultima generazione. Per poter iniziare una dello stato di coscienza.
ventilazione TLOV/TOV devono comunque essere soddi­ In particolare, le tecniche di analgesia locoregionale e
sfatti i seguenti criteri [97]: neurassiale (spinale e peridurale) assicurano una qualità
analgesica superiore agli oppioidi somministrati per via si­
• stato di coscienza integro
stemica [100] e si prestano a essere utilizzate in aree non
• funzione della glottide intatta (test con blu di metilene o
protette perché hanno meno impatto sul sistema neurologico,
videofluoroscopia) con cannula non cuffiata
cardiovascolare e respiratorio [100]. I pazienti con fratture
• assenza di vomito o di distensione gastrica
costali possono essere gravati da dolore, tosse e difficoltà
• assenza di instabilità emodinamica (ipotensione severa,
respiratoria, tali da incidere su morbilità e mortalità anche
aritmie o ischemia)
in pazienti relativamente giovani ( < 45 anni). In una recente
• assenza di ALI/ARDS (che necessitano di PEEP e pres­
review, Karmakar et al hanno indagato gli effetti di un tratta­
sioni medie elevate)
mento precoce del dolore, sulla ventilazione meccanica, nei
• tracheostomia da almeno 5 giorni (TOV).
pazienti con trauma toracico. Gli Autori hanno concluso che
Il paziente dovrebbe essere ricondotto alla ventilazione tra­ è difficile raccomandare un metodo singolo [101], L'analge­
dizionale quando dopo un’ora di TLOV/TOV presenti una sia epidurale è uno dei trattamenti standard nel controllo del
delle seguenti condizioni: dolore da fratture costali, superiore in efficacia all’infusione
endovenosa di oppioidi [ 102], dimostrando di essere un fatto­
• pH < 7,35 o aumento della PaC 02 > 10% (se preceden­
re predittivo indipendente nel diminuire morbilità e mortalità
temente ipercapnico)
nel trauma toracico. L’analgesia epidurale è superiore alla
• frequenza respiratoria > 35 atti al minuto e/o P a 0 2
PC A nel migliorare l’analgesia, la funzione polmonare e
< 60 mmHg con una F i0 2 > 0,4.
la risposta immunitaria. Tuttavia, l’impiego dell’analgesia
peridurale nel trauma toracico, sebbene abbia dimostrato la
superiorità antalgica rispetto agli oppioidi per via sistemica, è
ANALGESIA NEL TRAUMA
fortemente condizionata dalla presenza delle lesioni associate
Il dolore è il sintomo principale riportato dai pazienti ammes­ nel paziente politraumatizzato oltre che alla coesistenza di
si nei trauma center. patogie preesistenti.
Contemporaneamente alla valutazione prim aria e al In particolare, lo studio di Burger [102] ha annoverato tra
trattam ento delle lesioni life-threatening, deve essere i criteri che controindicavano il posizionamento del catetere
attivato il controllo del dolore. L’analgesia nel paziente peridurale la frequente concomitanza di fratture vertebrali,
politraumatizzato può essere ottenuta mediante tecniche trauma cranico, instabilità di bacino, dissecazione aorti­
di analgesia periferica o mediante la somministrazione di ca. Sovente il paziente politraumatizzato presenta inoltre
farmaci analgesici per via sistemica attraverso differenti disturbi emocoagulativi instabilità emodinamica, e talora
vie di somministrazione. Il controllo del dolore nel trauma un dolore insufficiente a giustificare la terapia antalgica
riconosce tre momenti fondamentali: la fase preospedaliera, per via peridurale. Su 408 pazienti arruolati nello studio,
la fase di trattamento iniziale intraospedaliera e la fase di 282 presentavano controindicazioni all’esecuzione della
trattamento a paziente stabilizzato, comprendente anche peridurale toracica.
la fase riabilitativa [99]. L’analgesia, nella fase precoce Il blocco paravertebrale toracico è una valida alternativa
del trattamento del politrauma, è tipicamente basata sulla all’analgesia epidurale, in grado di assicurare una buona
somministrazione di oppioidi per via endovenosa [99]. analgesia e di migliorare i parametri respiratori e l’ossigena­
La terapia multimodale si presta ottimamente al controllo zione [101]. Il blocco intercostale è una tecnica relativamente
C A P IT O L O I 12 Gestione ventilatoria del paziente traumatizzato 205

semplice ed efficace in caso di fratture costali; il suo limite [105] hanno evidenziato, in uno studio che includeva 69
è rappresentato dalla durata di azione, a meno di inserire un pazienti traumatizzati, che lo svezzamento con pressure
catetere per infusione continua. Nell’utilizzo degli anestetici support è più lungo rispetto allo svezzamento con cicli di
locali va tenuto conto della loro neurotossicità e cardiotossi­ respiro spontaneo tramite T-piece, ma è più corto rispetto
cità e dell'influenza che la sottostante lesione traumatica può alla media della durata dello svezzamento eseguito con la
avere sui livelli plasmatici. In questo senso, la ropivacaina ventilazione controllata intermittente.
è meno tossica della bupivacaina ed è indicata per chirurgia Il fallimento della estubazione e il tempo che intercorre
di lunga durata. per la reintubazione sono predittori indipendenti della mor­
Gli oppioidi e gli a 2-agonisti sono tra i farmaci più larga­ talità ospedaliera [106].
mente usati per via neurassiale: rispetto agli anestetici locali Delay et al [106] hanno osservato che i pazienti trau­
hanno il vantaggio di preservare la motilità, ma sono gravati matizzati che falliscono l’estubazione, la maggior parte dei
dall’incidenza di prurito. La costipazione e la sedazione è quali reintubati per stridor, ridotta capacità di espettorazione
invece meno frequente che in caso di somministrazione di op­ e peggioramento del quadro neurologico, non hanno un au­
pioidi per via sistemica. Pur riconoscendo la superiorità delle mento del rischio di mortalità quando comparati con pazienti
tecniche locoregionali nel controllo del dolore nel paziente estubati con successo.
politraumatizzato, sono necessari ulteriori approfondimenti Negli ultimi anni è aumentata l’evidenza che l’applicazio­
per definire tipo di tecniche, grado di analgesia, presenza di ne di protocolli di svezzamento possano aumentare il tasso
effetti collaterali, qualità di vità, giorni di degenza e grado di successo di estubazione.
di soddisfazione in questo gruppo di pazienti. In uno studio prospettico su 69 pazienti traumatizzati
ammessi in terapia intensiva, Aboutanos et al [107] hanno
dimostrato che l’applicazione di un rigoroso protocollo di
SVEZZAMENTO
estubazione riduce i tempi di ventilazione meccanica e i
Il principale obiettivo nella gestione del paziente trauma­ tempi di degenza in terapia intensiva.
tizzato sottoposto a ventilazione meccanica è, come in altre Al contrario, in uno studio retrospettivo non randomizzato
patologie, svezzare il prima possibile il paziente dall’aiuto in cui 328 pazienti traumatizzati sono stati divisi in due gruppi,
del ventilatore, al fine di ridurre le complicanze associate a di cui uno sottoposto a un protocollo di svezzamento e l’altro
una prolungata ventilazione. alla valutazione medica per lo svezzamento, Duane et al [108]
La principale causa di fallimento dello svezzamento o hanno mostrato come l’applicazione di un rigido protocollo
causa di reintubazione, nel paziente traumatizzato con ARF, di svezzamento non modifichi l’outcome dei pazienti (tempo
è lo sbilanciamento tra capacità muscolare del sistema re­ di degenza e durata della ventilazione meccanica).
spiratorio e carico di lavoro applicato al sistema respiratorio Nei pazienti con limitata riserva respiratoria, la ventilazione
stesso [103]. Tuttavia, la capacità di svezzare dalla ventila­ non invasiva può essere applicata nel periodo postestubazione.
zione meccanica di un paziente traumatizzato dipende da Nei pazienti traumatizzati la ventilazione non invasiva,
molteplici fattori, spesso relativi non solo al danno subito al dopo estubazione precoce, è risultata efficace quanto il pressure
sistema respiratorio. support prima dell’estubazione, nel mantenimento degli scambi
Nel paziente con trauma toracico, l’aumento delle resi­ gassosi, della compliance e tollerabilità del paziente [58].
stenze delle alte vie aeree dovuto alle abbondanti secrezioni Ferrer et al [109] hanno osservato come l’applicazione
e all’incapacità di espettorare per motivi algici e l’alterata della ventilazione non invasiva dopo estubazione precoce
meccanica della gabbia toracica in presenza di fratture co­ determini una minore durata della ventilazione meccanica,
stali o volet costale contribuiscono ad aumentare il lavoro della degenza in terapia intensiva e della necessità di tra-
respiratorio, favorendo così l’insuccesso dei trial di svezza­ cheostomia, e una minore incidenza di complicanze e una
mento. Nel paziente con lesione midollare cervicale, come maggiore sopravvivenza nei 21 pazienti che hanno fallito un
precedentemente detto, a seconda del livello di lesione si trail di svezzamento per 3 giorni consecutivi.
hanno differenti livelli di compromissione della muscolatu­ Al contrario Esteban et al [ 110], in uno studio randomiz­
ra inspiratoria ed espiratoria con difficoltà di svezzamento zato controllato che includeva 18 pazienti traumatizzati, han­
(Tabella 12.1). Questa è la ragione per cui i pazienti tetra- no osservato che la ventilazione non invasiva non previene la
plegici o paraplegici alti non possono essere svezzati dalla necessità di reintubazione né riduce la mortalità nei pazienti
ventilazione meccanica in base agli indici predittivi usati nei che sviluppano insufficienza respiratoria postestubazione.
pazienti con muscolatura respiratoria intatta [104], Si ricorda In realtà lo studio applicava la NPPV troppo tardivamente
che la soglia di fatica di questi pazienti che usano solo il quando l’insufficienza respiratoria era già manifesta.
diaframma è più bassa di quella dei pazienti sani. Differentemente, Navae coll, in uno studio multicentrico
Diversi studi randomizzati controllati indicano che il randomizzato, asserivano che l’applicazione precoce della
tempo medio per il fallimento del trial con T-piece è ap­ NPPV nei pazienti a rischio di reintubazione, subito dopo
prossimativamente tra i 40 e i 50 minuti [105]. Esteban et al l'estubazione, è utile nel prevenire l’ARF postestubazione.
206 C A P IT O L O I 12 Gestione ventilatoria del paziente traumatizzato

In uno studio prospettico su pazienti traumatizzati [111], 3. N athens A B, Johnson J, M inei J. et al. Inflam m ation and the host
dopo estubazione, Munshi et al hanno osservato la presenza di response to injury, a large-scale collaborative project: Patient orien­

ARF entro 24 ore dall’estubazione e hanno valutato il possibile ted reserch core: Standard operating procedured for clinical care: I
guidelines for m echanical ventilation of the traum a patient. J Trauma
uso della NPPV. 52 pazienti (72% di quelli ipossiemici) hanno
[Link]-9.
risposto alla NPPV, mentre 20 pazienti non hanno risposto e
4. B row er RG, Lanken PN, M acIntyre N. V entilation w ith lower tidal
sono stati reintubati (28%). Questi pazienti hanno poi ricevuto volume as com pared w'ith traditional tidal volume for acute lung injury
una ventilazione meccanica per una media di 4 giorni. Altri and the A cute Respiratory Distress Syndrom e. The ARDS Network.
13 pazienti (2%) sono stati reintubati per ragioni differenti N Engl J 2000;18:1301-8.
dall’ipossiemia. Gli Autori hanno concluso che, eliminando 5. B row er RG. Lanken PN, M acIntyre N, et al. H igher versus lower
l’uso routinario dell’ossigeno supplementare e introducendo positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory
la NPPV come metodo per prevenire la reintubazione, si può distress syndrom e. N Engl J M ed [Link]-36.
facilitare una strategia più aggressiva, con un miglior rapporto 6. W agner RB , C raw ford W O , S chim pf PP, et al. Q uantification and
rischio-beneficio, per il trattamento dei pazienti traumatizzati, pattern of parenchym al lung injury in blunt chest trauma. Diagnostic

dopo l’estubazione. in terapia intensiva. and therapeutic im plications. J C om putT om ogr [Link]-81.
7. R ichards RR. Fat E m bolism Syndrom e. Can J Surg 1997;40:334-9.
Come detto precedentemente, i pazienti tetraplegici o pa­
8. Kopko PM , M arshall CS, M acKenzie M R. et al. Transfusion-related
raplegici alti non possono essere svezzati dalla ventilazione
acute lung injury: report of a clinical look-back investigation. JAMA
meccanica in base agli indici predittivi usati nei pazienti con 2002;287:1968-71.
muscolatura respiratoria intatta [104], I criteri di svezzamen­ 9. Shoem aker W C, Appel P, Czer LS. Pathogenesis of respiratory failure
to nel paziente tetraplegico sono [112]: (ARDS) after hem orrhage and trauma. Crit Care M ed [Link]-10.
Stabilità clinica, definita da: 10. Boque M C. Investigation o f respiratory failure in m ultiple traum a
patients. Clin Pulm M ed 2001 ;8:88-94.
• assenza di processi flogistici e/o atelettasici
11. Kahandhar SJ, Johnson SB. Calhoon JH. Overview o f thoracic trauma
• stabilità cardiocircolatoria in U nited States. Thorac Surg Clin 2007; 17:1-9.
• assenza di ipertermia 12. Kroell CK, Scheider DC, Nahum A M .. Impact tolerance and response
• integrità del sensorio to the hum an thorax II: 1974 Proc 18lh Strapp Car Crash Conference,
• rapporto P a0 2/F i0 2 > 300 con PEEP < 5. p. 383-457.
13. Jackson AB. Dijkers M, DeVivo MJ, et al. A dem ographic profile of
Per procedere all’estubazione è necessario che il paziente
new traumatic spinal corde injuries: Change and stability over 30 years.
presenti: Arch Phys Rehabil 2004;85:1740-8.
• CV > 10-15 mL/kg 14. M ansei JK, Norm an JR. Respirastory complicantions and management

• P 0 2 > 60 in aria ambiente o f spinal cord injury. Chest [Link]-52.

15. Baydur A, Adkins RH. M ilic-Em ili J. Lung mechanics in individuals
• FR < 30 atti al minuto.
w ith spinal cord injury: effects o f injury level and posture. J Appl
Sebbene non esistano criteri standardizzati, la rimozione Physiol 2001;90:405-11.
della cannula tracheostomica nel paziente tetraplegico è 16. M cM ichan JC, M ichel L. W estbrook PR. Pulm onary dysfunction fol­
possibile nei seguenti casi: lowing traumatic quadriplegia. Recognition, prevention, and treatment.
JA M A 1980;243(6):528-31.
• possibilità di respiro spontaneo o NPPV a cannula chiusa 17. Estebe JP. Des em boles de graise au syndrome d'em bolie graisseuse.
senza alterazioni emogasanalitiche da almeno 7 giorni Ann Fr Anesth Reanim 1997;16:138-51.
• assenza di episodi infettivi acuti con febbre e iperse- 18. Chen HI. From neurogenic pulm onary edem a to fat em bolism syn­
crezione bronchiale drom e: a review of experim ental and clinical investigations of acute
• picco della tosse (PCEF) > 4 L/sec durante tosse assistita lung injury and acute respiratory distress syndrom e. C hin J Appl
[Link]-44.
manuale o meccanica attraverso le vie aeree naturali
19. Toy P. Popovsky M A, A braham E. et al. Transfusion-related acute lung
• S a0 2 > 95% in aria ambiente (valutata 2-3 volte/die)
injury: definition and review. Crit Care Med [Link]-6.
• monitoraggio notturno della S a0 2 e/o polisonnografia
20. Looney M R, G ropper M A, M atthay MA. Transfusion-Related Acute
negativa in respiro spontaneo o NIPPV con cannula tra­ Lung Injury: a review. Chest 2004; 126:249-58.
cheostomica chiusa. 21. Zallen G, O ffner PJ, M oore EE, et al. Age of transfused blood is an
independent risk factor for postinjury multiple organfailure. Am J Surg
1999;178:570-2.
BIBLIOGRAFIA
22. A m erican T horacic Society. H ospital-acquired pneum onia in adults:
1. G oins WA, R eynolds HN, N yanjom D, et al. O utcom e follow ing diagnosis, assessm ent o f severity, initial antim icrobial therapy, and
prolonged intensive care unit stay in m ultiple traum a patients. Crit preventive strategies. A consensus statement, November 1995. Am J
Care Med 1991;3:339-45. Respir Crit Care Med 1996;153:1711-25.
2. DuBose JJ, Teixeira PG. Shiflett A. et al. Am erican College o f Surge- 23. Eckert MJ, D avis KA. Reed 2nd RL, Santaniello JM , Poulakidas S.
ons traum a centre designation and m echanical ventilation outcom es. E sposito TJ, L uchette FA. U rgent airw ays after traum a: w ho gets
Injury 2009;40(7):708-12. pneum onia? J T raum a 2004;4:750-5.
 Capitolo 13
ì
Gestione ventilatoria
del paziente cranico
Luciana Mascia e Maria M astromauro

L’incidenza di trauma cranico grave (Traumatic Brain Injury, La ventilazione meccanica riveste un ruolo centrale nel
TBI) nella popolazione mondiale è di circa 1.500/100.000 abi­ trattamento del paziente con danno cerebrale acuto in termini
tanti/anno; questo dato rapportato alla realtà europea significa sia preventivi sia terapeutici rispetto agli insulti secondari.
più di un milione di ricoveri all’anno [1]. Il trauma cranico è Le linee guida della BTF raccomandano uno stretto con­
un processo estremamente dinamico che inizia con l’impatto trollo dei valori di PaC 02 tra 35 e 40 mmHg in assenza di
e che si amplifica con una serie di complicanze che si svilup­ ipertensione endocranica e un uso di elevati livelli di frazione
pano nel tempo, definite insulti secondari [2], Il danno pri­ inspiratoria di ossigeno (Fi02) e bassi livelli di Positive End
mario è quello che insorge contestualmente al trauma come Expiratory Pressure (PEEP) per ottimizzare l’ossigenazione
effetto diretto dell’evento meccanico. Il danno secondario, senza alterare il drenaggio venoso cerebrale [4]. L’impiego di
invece, si può presentare da pochi minuti a giorni dopo il alti volumi correnti e il continuo reclutamento/dereclutamen­
trauma ed è influenzato da una serie di eventi comprendenti to del parenchima polmonare favorito dall’utilizzo di bassi
alterazioni nel flusso sanguigno cerebrale, alterazione del­ livelli di PEEP contribuiscono tuttavia all’insorgenza del
l’autoregolazione cerebrale, disfunzioni del metabolismo danno polmonare indotto da ventilatore (VILI) [5]. Il danno
cerebrale e inadeguata ossigenazione, oltre a fenomeni di iatrogeno associato alla ventilazione meccanica si somma
tipo esocitotossico e infiammatorio che portano a morte al danno polmonare scatenato proprio dall’evento cerebrale
cellulare [3], I diversi insulti secondari, che possono essere acuto, come è stato descritto nel doublé hit model, e correla
suddivisi in intracranici e sistemici, contribuiscono tutti a con un outcome peggiore [6|. Sebbene recenti evidenze
ridurre la disponibilità di ossigeno al cervello, determinare scientifiche indichino il ruolo positivo della ventilazione
ischemia e, a seconda della loro incidenza, durata e severità, meccanica protettiva nei pazienti con Acute Respiratore Di­
possono contribuire a un outcome sfavorevole in termini sia stress Syndrome (ARDS) [7], nei pazienti senza danno pol­
di mortalità sia di morbilità [2]. monare ventilati meccanicamente [8] e nei donatori d’organo
Il danno traumatico iniziale è un evento irreversibile sul [9], il suo utilizzo è ancora oggetto di discussione nei pazienti
quale è possibile agire solo attraverso misure preventive di cranici per la necessità dello stretto controllo della PaC 02.
carattere sociale come l’uso delle cinture di sicurezza, del ca­ Infatti, il raggiungimento degli obiettivi indicati dalle linee
sco e il rispetto del codice della strada. La prevenzione del guida della BTF e la strategia ottimale per la cura e la pre­
danno secondario rappresenta dunque l’obiettivo primario venzione dell 'Acute Lung Injury (ALI) sono evidentemente
nel trattamento del paziente con danno cerebrale acuto. A tale in conflitto tra loro.
scopo, le linee guida della Brain Trauma Foundation (BTF) In questo capitolo, dopo un breve excursus sul ruolo degli
raccomandano di prevenire e trattare l’ipossia severa (Pa02 scambi gassosi sulla fisiopatologia del circolo cerebrale, de­
< 60 mmHg), di mantenere una adeguata pressione di perfu­ scriveremo la strategia ventilatoria adottata in pazienti cranici
sione cerebrale (CPP > 60 mmHg) e di evitare un aumento senza e con ARDS, le tecniche di supporto alternative per i pa­
della pressione intracranica (ICP > 20 mmHg) [4]. zienti cranici con ARDS refrattaria alla terapia convenzionale,
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211
212 C A P IT O L O I 13 Gestione ventilatoria del paziente cranico

e discuteremo le linee guida per il management ventilatorio estremamente rapida (entro 20-30 secondi) del CBF del 3-4%
nei pazienti in morte encefalica potenziali donatori d’organo [10]. L’effetto di ipocapnia sul CBF si attenua nel tempo:
alla luce delle recenti evidenze scientifiche. in caso di iperventilazione prolungata, mentre la PaC 02
diminuisce, il flusso ematico cerebrale torna verso i valori
normali in un periodo di 8-12 ore, a causa della compensa­
RUOLO DEGLI SCAMBI GASSOSI
zione dell’alcalosi cerebrale [11],
SULLA FISIOPATOLOGIA Uno stretto controllo della C 0 2 è dunque fondamentale
DEL CIRCO LO CEREBRALE nei pazienti con trauma cranico, nei quali, tramite la ma­
Il flusso ematico cerebrale, che corrisponde al 14% della nipolazione di questo parametro ventilatorio, è possibile
gittata cardiaca, ha il compito di mantenere un apporto co­ modificare l’emodinamica cerebrale.
stante di ossigeno al cervello ed è strettamente dipendente Inizialmente [13], l’iperventilazione è stata considerata un
dal metabolismo cerebrale e dalla pressione di perfusione metodo veloce per ottenere un rapido controllo dell’iperten­
cerebrale (CPP). sione endocranica, attraverso la riduzione del volume ematico
La CPP è data dalla differenza tra la pressione arteriosa cerebrale, indotto dalla vasocostrizione ipocapnica. Tuttavia,
media (Mean Arterial Pressure, MAP) e la pressione endo­ studi sperimentali e clinici che hanno valutato gli effetti cere­
cranica (IntraCranial Pressure, 1CP). La CPP può pertanto brovascolari e metabolici dell’iperventilazione [14-18] hanno
modificarsi in seguito ad alterazioni della MAP o in seguito dimostrato il potenziale effetto deleterio dell’ipocapnia che
a modificazioni della ICP. può determinare una ischemia vasocostrizione indotta e una
Come descritto dalla legge di Monro-Kellie, a causa della conseguente riduzione del metabolismo energetico cellulare.
rigidità della scatola cranica, il contenuto intracranico (volu­ La letteratura degli ultimi due decenni ha chiaramente dimo­
me ematico arterioso, volume ematico venoso, parenchima strato una significativa riduzione del flusso ematico cerebrale
cerebrale e liquor) rappresenta un volume fisso: l’incremento il primo giorno dopo il trauma; questo evento, associato a
di un qualsiasi compartimento intracranico è inizialmen­ una iatrogena iperventilazione, potrebbe aumentare note­
te compensato dalla riduzione di un altro compartimento. volmente il rischio di ischemia cerebrale [11]. Uno studio
Tuttavia, quando il volume intracranico totale supera un randomizzato controllato ha dimostrato nei pazienti con TBI
determinato valore soglia, la pressione intracranica aumenta un outcome sfavorevole a 3-6 mesi per quei soggetti trattati
improvvisamente. Un aumento dell’ICP > 20 mmHg può con iperventilazione profilattica rispetto al gruppo controllo
causare un danno ischemico secondario attraverso una im­ [19], Alla luce di queste evidenze scientifiche, le linee gui­
portante riduzione della CPP [10]. da per il trattamento del paziente con TBI raccomandano
Quando la CPP diminuisce a causa dell’aumento dell'ICP, l’utilizzo dell’iperventilazione solo come misura terapeutica
si osserva un aumento riflesso della pressione arteriosa, temporanea in caso di ipertensione intracranica [4].
indicato come riflesso di Cushing, che tenta di mantenere
costante il flusso. Grazie al sistema di autoregolazione cere­ Ruolo della P a 0 2 sul circolo cerebrale
brale, in condizioni fisiologiche variazioni della pressione
arteriosa media sono compensate da immediate variazioni Variazioni della pressione parziale di ossigeno (Pa02) indu­
delle resistenze vascolari in modo da assicurare una CPP cono modificazioni del flusso cerebrale di entità più modesta
costante. I limiti dell’autoregolazione sono compresi tra i rispetto a quelle prodotte dalla PaC 02. Dalla relazione tra la
60 e i 150 mmHg di MAP. Eventi acuti come il TBI possono pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso e il flusso
indurre una alterazione dell’autoregolazione cerebrale per cerebrale si deduce che fino a una P a02 pari a 50 mmHg la
cui la variazione di flusso diventa direttamente proporzionale relazione tra le due variabili è praticamente costante; per
alla pressione arteriosa. indurre un aumento sostanziale del flusso, la P a 0 2 deve
scendere al di sotto di 50 mmHg. In condizioni di normalità
la sensibilità dei vasi cerebrali alle variazioni di P a02 è molto
Ruolo della P aC 0 2 sul circolo cerebrale
bassa; lo stimolo ipossico diventa efficace solo per valori
Il flusso ematico cerebrale (CBF) è molto sensibile alle di P a 0 2 < 50 mmHg, inducendo un aumento del flusso
variazioni della PaC 02 arteriosa in un range compreso tra ematico cerebrale che addirittura raddoppia in caso di Pa02
20 e 80 mmHg. L’effetto della C 0 2, rapidamente diffusi­ < 30 mmHg. Sebbene il punto di flessione per la vasodilatazio­
bile attraverso la barriera ematoencefalica, è mediato dalle ne cerebrale è classicamente fissato a 50 mmHg, sulla base di
variazioni del pH nel liquido interstiziale intorno alle arte- evidenze sperimentali su animale, uno studio clinico basato
riole. Se aumenta la PaC 02 arteriosa, la conseguente rapida sull'utilizzo del doppler transcranico su una popolazione di
vasodilatazione aumenta l’irrorazione del cervello, favoren­ volontari sani ha permesso di identificare il punto di flessione
do l’allontanamento della C 0 2, prodotto del metabolismo a P a0 2 = 58 mmHg o a livelli di S at02 di 90% [20], Questo
cellulare, e mantiene costante il pH [11, 12]. E noto che per dato supportato dalla evidenza scientifica che identifica come
ogni variazione in mmHg di P aC 02 ci sia una variazione causa del danno cognitivo riscontrato dopo ARDS l’evento
C A P IT O L O I 13 Gestione venti latoria del paziente cranico 213

ipossico severo [21J, suggerisce che, soprattutto nei pazienti lumetrica, l’operatore imposta il volume corrente, la frequenza
cranici, i valori target di PaOi compresi tra 55 e 80 mmHg, respiratoria e il tempo inspiratorio e riesce ad avere la certezza
suggeriti dal protocollo dell’ARDSnet [7], potrebbero es­ dell’erogazione nel tempo del volume corrente impostato. In
sere troppo bassi. Evitare l’ipossia rappresenta una priorità questa modalità una attenzione particolare dovrà essere data
nel trattamento del paziente cranico come sottolineato nelle ai valori delle pressioni alveolari sviluppate dall’erogazione
linee guida della BTF che raccomandano di evitare valori di del volume corrente impostato strettamente correlate alla com-
P a0 2 < 60 mmHg [4]. pliance del sistema respiratorio del paziente. Maggiore sarà
L’ipossia è da tempo identificata tra gli insulti secondari l’elastanza del parenchima polmonare (per esempio, in caso
più significativi nei pazienti con trauma cranico, essendo la di polmoni rigidi durante l’ARDS) maggiore sarà la pressione
sua presenza associata a un outcome sfavorevole [2, 22, 23]. generata dal ventilatore per assicurare il volume impostato. E
Dati della Traumatic Coma Data Bank (TCDB) dimostrano necessaria una completa inibizione dell’attività muscolare del
che l’evento ipossico è estremamente comune nei pazienti con paziente attraverso una profonda sedazione ed eventualmente
TBI, maggiormente neH’immediato periodo post-traumatico, e la curarizzazione del paziente. Un attento monitoraggio della
che la sua presenza è associata a un aumento della mortalità del pressione applicata al sistema respiratorio sarà utile al fine di
33% [24], In modelli sperimentali animali, è stato dimostrato minimizzare il rischio di barotrauma.
che un’ipossiemia moderata è in grado di determinare deficit Le linee guida della BTF scoraggiano l’utilizzo dell’iper-
sia funzionali sia motori di selezionati neuroni [25] e che ventilazione profilattica nel TBI [4]. Tuttavia, l’ipocapnia
l’evento ipossico nell’immediato periodo post-trauma causa nella fase preospedaliera e nelle prime 24 ore post-trauma,
edema cerebrale e ischemia diffusa e correla con un outcome sebbene sia statisticamente associata a un outcome sfavore­
peggiore [26], Questo dato è spiegato dal doppio effetto del- vole [27, 28], viene impiegata routinariamente sia in Europa
l’ipossiemia sul parenchima cerebrale: da una parte determina sia negli Stati Uniti [ 11 ]. In una recente analisi del BrainlT-
una riduzione della quota di ossigeno disponibile, dall’altra database che raccoglie i dati di 38 terapie intensive europee,
induce una vasodilatazione che porta a un aumento della ICP è emerso che l’iperventilazione profilattica, nelle prime 24
e una riduzione della CPP, e dunque ischemia cerebrale. ore, viene utilizzata nel 54% dei casi e che pazienti, che non
presentano un aumento dellTCP oltre i valori soglia, vengono
GESTIONE V EN TILATO LA comunque iperventilati per più della metà del tempo totale
NEL PAZIENTE CRANICO SENZA ALI di ventilazione meccanica. Inoltre, più del 90% dei pazienti
che vengono tenuti con valori di PaC 02 < 30 mmHg, non
La strategia ventilatoria nei pazienti con TBI senza ALI riceve un adeguato controllo dell’ossigenazione cerebrale
prevede: [29]. Negli USA il 36% degli intensivisti usa abitualmente
• l’impostazione di alti volumi correnti tali da ottenere uno l'iperventilazione profilattica nei pazienti con TBI [30].
stretto controllo di C 0 2 (P aC 02 ~ 35-40 mmHg) per Il 20-25% dei pazienti con danno cerebrale acuto, sia
preservare il flusso cerebrale, e una pressione di plateau esso trauma o emorragia, sviluppa ALI/ARDS, e questo
< 30 cmH20 per evitare gli effetti negativi dell’aumento evento espone tali soggetti a un rischio triplicato di morte
della pressione intratoracica su ICP e CPP o di permanenza in stato vegetativo [31, 32]. La presenza
• bassi livelli di PEEP per ottimizzare l’ossigenazione, di disfunzione polmonare nei pazienti cranici è attribuita al
preservando il drenaggio venoso centrale. massivo aumento di attività catecolaminergica e alla presenza
di una risposta infiammatoria sistemica che contribuiscono
all’insorgenza del danno polmonare [6]. Il management
Volume corrente e controllo della P aC 0 2
respiratorio dei pazienti cranici, che si basa sull’utilizzo
Le attuali linee guida per la gestione del trauma cranico grave di grandi volumi correnti per mantenere una condizione di
raccomandano che la PaC02 sia mantenuta a valori compresi ipocapnia e sull’uso di bassi livelli di PEEP per ottimizzare
tra 35 e 40 mmHg e che l’iperventilazione sia utilizzata come l’ossigenazione senza alterare il drenaggio venoso cerebrale,
misura terapeutica temporanea in caso di grave ipertensione in- può esacerbare ulteriormente il danno polmonare [33]. Un
tracranica; l’iperventilazione deve essere evitata durante le pri­ recente studio osservazionale multicentrico europeo su una
me 24 ore dopo il trauma, periodo in cui il flusso sanguigno ce­ popolazione di pazienti con TBI, ha identificato nell’uso
rebrale è spesso criticamente ridotto [4], Inoltre, qualora venga di alti volumi correnti, utilizzati per indurre una ipocapnia
utilizzata una iperventilazione aggressiva (PaC02 = 25 mmHg), moderata, un predittore di rischio di sviluppo di ALI [33].
è raccomandato il monitoraggio della saturazione di ossigeno Già nel 1971, era emerso come l’ipocapnia potesse essere
del bulbo giugulare (S j02) o della tensione di ossigeno del coinvolta nella patogenesi dell'ALI nei pazienti cranici [34].
tessuto cerebrale (Pbr02) [4]. L’ipocapnia può contribuire al danno polmonare sia perché
Per ottenere uno stretto controllo dei livelli di PaC 02 è richiede l’utilizzo di una ventilazione meccanica con grandi
consigliabile la ventilazione meccanica controllata in modalità volumi correnti (dunque attraverso il VILI) [6, 33, 35] sia per
volumetrica. Durante la ventilazione meccanica controllata vo­ altri meccanismi caratteristici dell’ipocapnia stessa, quali la
214 C A P IT O L O I 13 Gestione ventilatoria del paziente cranico

riduzione della compliance polmonare, l’aumento delle resi­ alterare la circolazione cerebrale attraverso la vasodilatazione
stenze delle vie aeree, l’azione diretta sul parenchima polmo­ C 0 2-indotta responsabile di un aumento del volume sangui­
nare, la riduzione dell'ossigenazione sistemica [11, 12]. gno cerebrale. In particolare, questo meccanismo è influenzato
Dopo trauma cranico è difficile distinguere il danno cau­ dalla capacità della PEEP di reclutare alveoli precedentemente
sato dalla ventilazione ad alti volumi e/o dall’ipocapnia su un collassati. In pazienti con trauma cranico è stato dimostrato
parenchima polmonare già leso dall’evento cerebrale iniziale. che, se l ’applicazione di un determinato livello di PEEP
Attualmente mancano evidenze scientifiche che attestino il induce iperinflazione alveolare, il conseguente aumento del-
ruolo positivo deil’iperventilazione sull'outcome dei pazienti l’elastanza polmonare determinerà un aumento della PaC02
cranici e molti dubbi rimangono riguardo la sicurezza di tale con tutte le conseguenze a esso correlate. Al contrario, se
procedura in assenza di un appropriato monitoraggio cere­ l’applicazione di un dato livello di PEEP determina preva­
brale. Dunque, in assenza di aumento dell’ICP, dovreb­ lentemente reclutamento alveolare, la conseguente riduzione
be essere osservato il principio primum nil nocere [11]. della elastanza polmonare si tradurrà in un aumento di P a02
Modificando la ventilazione meccanica con una riduzione a causa della riduzione di shunt e stabili o ridotti valori di
dei volumi correnti si possono ridurre i danni legati al VILI C 0 2, senza effetti negativi su ICP e CPP [37].
e all’iperventilazione pur rispettando lo stretto controllo dei In uno studio prospettico su pazienti con lesione cere­
valori di PaC 02 al fine di evitare effetti deleteri sul circolo brale acuta (trauma cranico ed emorragia subaracnoidea),
cerebrale. Manca tuttavia uno studio randomizzato con­ è stato osservato che nei pazienti con una bassa compliance
trollato che definisca il ruolo della ventilazione meccanica respiratoria l ’applicazione della PEEP non ha alcun effetto
protettiva nei pazienti cranici. significativo sull’emodinamica sia sistemica sia cerebrale,
mentre nei pazienti con compliance respiratoria normale l'ap­
plicazione della PEEP causa una riduzione della MAP, CPP e
PEEP e ottimizzazione della P a0 2
aumento della pressione venosa centrale con riduzione del dre­
Al fine di ottimizzare i livelli di ossigenazione ematici è pos­ naggio venoso cerebrale [38]. In una popolazione di pazienti
sibile intervenire fornendo una adeguata frazione inspiratoria neurochirurgici McGuire et al hanno dimostrato che quando il
di ossigeno (F i02), applicando un adeguato livello di PEEP, livello di PEEP applicato è inferiore al valore di ICP misurato,
assicurando stabilità al sistema cardiovascolare. la pressione positiva non determina alcuna modifica ai valori
In caso di insorgenza di ipossia, la F i0 2 dovrebbe essere di ICP e CPP, mentre se il valore dell’ICP è inferiore a quello
aumentata al fine di ottenere una P a 0 2 > 60 mmHg. La della PEEP impostata, l’applicazione di PEEP comporta un
conoscenza della possibile tossicità da ossigeno non deve aumento della ICP [39], Studi osservazionali su pazienti con
impedire l’uso di F i0 2 elevate in un paziente cranico con stroke ischemici o emorragici hanno dimostrato che l’utilizzo
problemi di ipossia, sebbene idealmente la F i0 2 dovrebbe di elevati livelli di PEEP è associato a una riduzione della CPP
essere tenuta a livelli < 0,6 [4], e, in caso di alterata autoregolazione cerebrale, a una riduzione
Un adeguato livello di PEEP migliora la meccanica del flusso cerebrale. Tuttavia, la riduzione della CPP PEEP-
polmonare e gli scambi respiratori; tuttavia, nel paziente dipendente è causata da un effetto negativo emodinamico
cranico il suo utilizzo è estremamente discusso [35, 36], In (riduzione della MAP) e non da un aumento della ICP: ripri­
questi pazienti gli effetti positivi della PEEP (aumento della stinato un corretto stato volemico, i valori di CPP e il flusso
capacità funzionale residua, riduzione dell’atelectrauma, cerebrale tornano ai valori basali [40].
riduzione della frazione di shunt, miglioramento della P a0 2) Sulla base di queste evidenze scientifiche è possibile
devono essere confrontati con quelli potenzialmente negativi affermare che, nei pazienti cranici, l ’utilizzo della PEEP
(ridotto ritorno venoso, aumento della pressione intratoraci­ è sicuro se il suo valore è inferiore al valore di ICP misu­
ca, diminuzione della pressione arteriosa, potenziale aumento rata, se il paziente è posizionato con la testa elevata di 30
della pressione intracranica). gradi, se vengono rispettate le condizioni di normovolemia
Nei pazienti con trauma cranico gli effetti emodinamici e accuratamente valutati gli effetti sul reclutamento alveolare
indotti dall’utilizzo della PEEP dipendono oltre che dal li­ o iperinflazione; dovrà inoltre essere garantito un attento mo­
vello di pressione positiva applicata anche dalla capacità di nitoraggio dei parametri emodinamici, respiratori e cerebrali.
autoregolazione del paziente, dal livello basale di ICP, dallo E dunque necessario, per ogni paziente, definire il corretto
stato emodinamico e dalla posizione del paziente [35, 37], livello di PEEP applicabile in base alla sua compliance cere­
L’applicazione della PEEP è in grado di influenzare la brale, polmonare e al suo stato emodinamico.
circolazione cerebrale da una parte attraverso un mecca­
nismo emodinamico, dall’altra attraverso un meccanismo
ALI NEI PAZIENTI CRANICI
legato alle variazioni di C 0 2. Il meccanismo emodinamico
può influenzare la circolazione cerebrale sia sul versante Nei pazienti cranici la necessità dell’intubazione orotra­
arterioso, riducendo la MAP, sia sul lato venoso, riducendo il cheale e di un supporto ventilatorio è determinata da una
drenaggio venoso cerebrale. Il meccanismo C 0 2-mediato può insufficienza della funzione respiratoria causata da diverse
C A P IT O L O i 13 Gestione ventilatoria del paziente cranico 215

condizioni, quali il mancato livello di coscienza successivo sia sperimentale [38, 41, 43-47], è stato correlato a un out­
all'evento acuto (Glasgow Coma Scale < 8), la marcata sedo- come sfavorevole in termini sia di morbilità sia di mortalità
analgesia necessaria per la terapia iniziale del paziente con [32, 41, 48]. Nei pazienti cranici l'incidenza di ALI/ARDS
danno cerebrale acuto, la presenza di concomitanti lesioni (5-30%) ha una distribuzione bimodale con un picco precoce
polmonari, della gabbia toracica, dell’addome o della colonna in seconda-terza giornata e uno tardivo in settima-ottava [49],
vertebrale che sono di per sé indicazioni alla ventilazione quest'ultimo spesso associato alla concomitante comparsa
meccanica [41], In questo scenario, la ventilazione meccanica di polmonite, complicanza comune in questa popolazione di
rappresenta dunque una procedura necessaria; non bisogna pazienti [48, 50] (Figura 13.1).
tuttavia dimenticare che essa è causa del VILI [5], che si va Differenti motivi e meccanismi sono stati chiamati in
a sommare al danno polmonare associato all’evento cere­ causa per spiegare l’insorgenza di ALI dopo TBI, tra cui
brale acuto [6], Questi eventi spiegano l’elevata incidenza, l’inalazione, la polmonite, l’edema polmonare neurogenico
nei pazienti con danno cerebrale isolato, di ALI (20-30%) e la risposta infiammatorio-sistemica citochino-mediata
che rappresenta un predittore di outcome negativo [33]. Nel [46, 51-53],
1994 una Consensus Conference Americana-Europea ha La tempesta catecolaminergica conseguente a un acuto
definito VAcute Lung Injury (ALI) una sindrome a esordio incremento della pressione intracranica rappresenta l’evento
acuto, caratterizzata da una ipossiemia severa con un rapporto fondamentale della blast injury theory proposta da Theodore
P a02/F i02 < 300, dalla presenza di infiltrati polmonari bilate­ nel 1976 per spiegare la formazione dell’edema polmonare
rali alla RX e da una pressione di incuneamento < 18 mmHg neurogenico. A livello polmonare, il massivo rilascio di ca-
o dall’assenza di segni clinici di scompenso cardiaco; con il tecolamine successivo all'aumento acuto dell’ICP, induce un
termine di Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) aumento della pressione idrostatica vascolare e una aumenta­
si indica una forma più severa di ALI caratterizzata da un ta permeabilità dei capillari polmonari [51], Recentemente è
P a02/F i0 2 < 200 [42], stato dato ampio spazio al ruolo della risposta infiammatoria
La comprensione dei meccanismi fisiopatologici che sistemica nel paziente cranico [54-59] e nello specifico nella
inducono l’insorgenza di questa sindrome, può portare allo patogenesi del danno polmonare successivo a TBI [6, 35,
sviluppo di nuove strategie terapeutiche che possono mi­ 45, 60]. Dopo il danno cerebrale iniziale, a livello intra-
gliorare l’outcome dei pazienti con danno cerebrale acuto. cranico si verifica una aumentata produzione di citochine
proinfiammatorie che vengono successivamente rilasciate
Fisiopatologìa del danno polmonare a livello sistemico [58, 59], Il doublé hit model si propone
di descrivere lo sviluppo di danno d ’organo nei pazienti
acuto dopo TBI
cranici: l’evento iniziale, chiamato first hit, determina un
Il deterioramento polmonare presente nei pazienti con danno massivo rilascio di catecolamine e l’induzione di una rispo­
cerebrale acuto, ampiamente studiato in ambito sia clinico sta infiammatoria sistemica indicata con l’acronimo SIRS

FIGURA 13.1 F isiop atologia del danno p olm on are nei p azien ti cran ici: il danno cerebrale acuto e la ventilazione m eccanica com e fattori
predisponenti per lo sviluppo di ARDS.
216 C A P IT O L O I 13 Gestione ventilatoria del paziente cranico

(Systemic Immune Response Syndrome). Questo ambiente parenchima polmonare è causata da tre diversi meccanismi
proinfiammatorio determina una maggiore vulnerabilità [5, 65, 66]:
degli organi bersaglio a successivi insulti, quali le infezioni,
• il volutrauma: un danno provocato dalla ripetitiva sovra-
la ventilazione meccanica, procedure chirurgiche second
distensione del parenchima polmonare areato, causata in
hit. Il polmone rappresenta uno degli organi più sensibili a
maggior misura dalfutilizzo di grandi volumi correnti
questo tipo di insulto [6].
• l’atelectrauma: un danno determinato dalla ciclica aper­
In un modello sperimentale animale di trauma cranico
tura-chiusura degli alveoli collassati durante ogni ciclo
isolato, Kalsotra et al hanno dimostrato un aumento della
ventilatorio, causata dalfutilizzo di inadeguati livelli di
permeabilità polmonare e una marcata migrazione di neu-
PEEP
trofili e di macrofagi all’interno dello spazio aereo nelle
• il biotrauma: l’espressione di un severo processo infiam­
prime 24 h dopo l'evento traumatico con un aumento della
matorio caratterizzato dal rilascio in circolo di diverse
concentrazione di citochine (IL-6 e IL-1 (3) nel lavaggio bron-
citochine proinfiammatorie e neuropeptidi, indotto dal-
chioloalveolare. Erano presenti solo modeste concentrazioni
l’overdistensione polmonare conseguente alfutilizzo di
di citochine a livello sistemico, il che lasciava supporre che
elevati volumi correnti e dalla ripetitiva apertura-chiusura
la produzione di questi mediatori dell’infiammazione fosse
di porzioni instabili di parenchima polmonare.
avvenuta proprio a livello polmonare in seguito al danno
cerebrale acuto [61]. In un modello sperimentale animale, L’utilizzo di una strategia ventilatoria non protettiva (alti
Lopez-Aguilar et al hanno dimostrato che il danno polmonare volumi correnti e basse PEEP) è in grado di amplificare la
indotto da una ventilazione meccanica con elevati volumi e risposta infiammatoria come documentato dall’incremento
pressioni causa un danno polmonare più severo negli animali dell’infiltrazione dei neutrofili a livello del parenchima
con TBI rispetto al gruppo controllo [46]. In pazienti in morte polmonare e dall’aumentata concentrazione sia locale (la­
encefalica, Fisher et al hanno riportato un aumento delle vaggio brochioloalveolare) sia sistemica (circolo ematico)
concentrazioni di citochine proinfiammatorie a livello del dei livelli di citochine proinfiammatorie [67], Il rilascio di
lavaggio bronchioloalveolare e un incremento dell’espres­ citochine a livello sistemico predispone l’instaurarsi della
sione dellTL-8mRNA nel parenchima polmonare rispetto al cosiddetta sindrome da risposta infiammatoria sistemica
gruppo di pazienti sottoposti a lavaggio bronchioloalveolare (SIRS) e dell’insufficienza multiorgano (MOF). La strategia
senza danno cerebrale [62]. ventilatoria protettiva è in grado di mitigare questa risposta.
Questi dati clinici e sperimentali supportano l’ipotesi Ranieri et al, in uno studio randomizzato controllato su una
che, dopo il danno cerebrale acuto, avvengano degli eventi popolazione di pazienti con ARDS, hanno dimostrato come
(la tempesta catecolaminergica e la risposta infiammatoria la ventilazione meccanica possa esacerbare una importante
sistemica) che inducono un danno preclinico a livello polmo­ risposta infiammatoria a livello sia polmonare sia sistemico,
nare che lo rende più suscettibile a successivi insulti, come e come questo evento possa essere mitigato attraverso l’uso
infezioni, ventilazione meccanica, trasfusioni o procedure di una strategia ventilatoria protettiva in grado di ridurre il
chirurgiche. barotrauma, l’atelectrauma e il biotrauma [67]. In un studio
multicentrico randomizzato controllato, su una popolazione
Strategia ventilatoria nel paziente di pazienti con ARDS l’impiego di una strategia ventilatoria
protettiva ha permesso la riduzione della mortalità del 22%
cranico con ALI
nel gruppo trattato con bassi volumi correnti (6 mL/kg peso
L’elevata incidenza di ALI nei pazienti critici impone predetto) rispetto al gruppo trattato con i volumi correnti
l’utilizzo della ventilazione meccanica protettiva al fine di tradizionali (10 mL/kg peso predetto) [7].
salvaguardare il polmone da ulteriori stimoli negativi che si Nei pazienti con ALI è perentorio dunque l’attuazione
andrebbero a sommare a quelli indotti dai processi patologici di una strategia ventilatoria protettiva. L’utilizzo di adeguati
iniziali [63, 64J. livelli di PEEP permette di assicurare il reclutamento degli
Nei pazienti cranici la gestione ventilatoria è più com­ alveoli collassati, migliorare l’ossigenazione e ridurre l’ela-
plessa in quanto è necessario combinare una strategia mirata stanza del sistema respiratorio [68]. La diminuzione del
alla prevenzione dell’insulto secondario con una mirata alla volume corrente è in grado di ridurre il barotrauma e il bio­
prevenzione e trattamento del danno polmonare. trauma [7, 69], sebbene in alcuni casi possa determinare una
In questo scenario, non bisogna dimenticare il duplice condizione definita “ipercapnia permissiva” [70]. Esistono
ruolo della ventilazione meccanica che, sebbene in molti studi sperimentali che evidenziano gli effetti potenzialmente
casi rappresenti una tecnica salvavita, può di per sé indur­ benefici dell’ipercapnia a livello del danno d’organo [70].
re un danno polmonare specifico noto come VILI [5]. Il Tuttavia, nei pazienti cranici questo evento deve essere evita­
VILI è caratterizzato dalla formazione di essudato negli to visto gli effetti che potrebbe indurre a livello della circola­
spazi aerei come conseguenza dell’aumentata permeabilità zione cerebrale. Comunque, in presenza di pazienti con TBI
della barriera alveolo-capillare. Questa alterazione del che sviluppano ALI [33] si rende essenziale combinare una
C A P IT O L O I 13 Gestione ventilatoria del paziente cranico 217

tecnica ventilatoria in grado di assicurare uno stretto controllo [71 ]. Ci sono alcuni case report che descrivono l 'uso dell'EC­
dei livelli di PaC 02 con una che permetta di salvaguardare la MO in pazienti con TBI che contemporaneamente o subito
funzionalità respiratoria seriamente compromessa. In questi dopo l’inizio del supporto extracorporeo sono stati trattati
casi si rende necessario un attento e stretto monitoraggio con craniotomia e hanno comunque avuto un buon outcome
delle variabili respiratorie e dell’emodinamica sistemica e neurologico [73, 74]. N ell’ultimo di questi case report il
cerebrale oltre che della ossigenazione cerebrale. paziente non è stato trattato con eparinizzazione sistemica
dopo il posizionamento dell’ECMO grazie all’utilizzo di
Tecniche alternative di supporto circuiti eparinati. Allo stato attuale l’uso dell’ECMO nel
nei pazienti con ARDS refrattaria paziente con TBI rimane una strategia di emergenza messa
in pratica in situazioni molto compromesse solo in centri
In un selezionato sottogruppo di pazienti con TBI, com­ con alta esperienza.
plicato da forme severe di ARDS refrattarie alla terapia
standard, possono essere prese in considerazione opzioni
terapeutiche alternative che consentono il mantenimento di
Posizione prona
adeguati scambi respiratori e la protezione polmonare, assi­ La mobilizzazione del paziente dalla posizione supina a quel­
curando uno stretto controllo dei valori di PaC 02. Tuttavia, la prona è in grado di migliorare l’ossigenazione, attraverso
mancano delle forti evidenze scientifiche derivanti da studi il miglioramento del rapporto ventilazione/perfusione e il
randomizzati controllati che permettano di raccomandare reclutamento delle aree atelectasiche [75], Questa tecnica,
queste metodiche in questa categoria di pazienti. sebbene sia in grado di migliorare i livelli di P a0 2, tuttavia
non riduce la mortalità nei pazienti con ARDS. Un recente
Novalung lavoro su una casistica di pazienti pronati per un periodo
Il Novalung è un sistema di supporto extracorporeo parziale prolungato (una media di 17 ore per 10 giorni) ha dimostrato
capace di una elevata efficienza nella rimozione di PaC02 dal una riduzione della mortalità dal 58 al 43%, ma il dato non
circolo sistemico. Si tratta di un by-pass artero-venoso che, è statisticamente significativo [76].
sfruttando il gradiente pressorio femorale arterioso e quello 11 ruolo di questa tecnica nei pazienti con TBI e ARDS
venoso, crea un flusso attraverso una membrana a elevata effi­ severa è stato descritto positivamente daTillet et al nel 1993
cienza e bassa resistenza. L’uso del Novalung nei pazienti con [77] : in una finestra temporale di cinque giorni, non sono state
ARDS ha il vantaggio di permettere la riduzione dei livelli di riportate differenze statisticamente significative delFICP tra
PaC02 tramite una via alternativa alla ventilazione meccanica la fase rotatoria e quella fissa della pronazione dei pazienti,
[71]. In letteratura è riportata una serie di 5 pazienti con TBI e questo ha permesso di concludere che tale procedura possa
in cui è stato utilizzato il Novalung [72]. In tutti i pazienti essere adottata anche nei TBI. Un altro lavoro, che ha valutato
c’è stato un miglioramento del P/F con una riduzione della l’effetto della pronazione sulla CPP e sulla ossigenazione su
C 0 2 e in alcuni casi è stata riportata una riduzione della una popolazione di pazienti con emorragia subaracnoidea
pressione intracranica. Non sono state registrate complicanze complicata da ARDS, ha dimostrato che questa tecnica è
emorragiche ma solo un evento ischemico della gamba dopo associata a un significativo miglioramento dell’ossigenazione
rimozione della cannula, trattato successivamente mediante arteriosa e cerebrale i cui effetti positivi, in termini di disponi­
stentino [72]. Al momento attuale l’impiego del Novalung bilità di 0 2 a livello del tessuto cerebrale, controbilanciavano
nel TBI deve essere considerato con molta cautela poiché ri­ gli effetti legati alla riduzione della CPP [78],
chiede la somministrazione di eparina che aumenta il rischio
di sanguinamento intracranico. Dal momento che i circuiti Ventilazione a elevate frequenze (HFOV)
utilizzati sono già eparinati, in caso di elevato rischio di san­ La ventilazione a elevate frequenze ha lo scopo di mantenere
guinamento si può prendere in considerazione l’utilizzo del un volume polmonare reclutato mediante l’applicazione di
Novalung senza anticoagulante. In questi casi, gli scambiatori una pressione media delle vie aeree costante; il ventilatore
di C 0 2 dovrebbero essere sostituiti più frequentemente. In è attivato da un pistone elettromagnetico che impone una
attesa di trial randomizzati controllati questa tecnica nei pressione oscillatoria alla pressione media costante delle vie
pazienti cranici è da considerarsi sperimentale. aeree. Le escursioni di pressione oscillatoria determinano una
cessione ciclica di volume corrente. La frequenza respiratoria
ECMO impostata determina il tempo disponibile per il movimento
L’ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxigenation) è una del pistone così che maggiori frequenze cederanno minori
tecnica di supporto extracorporeo totale che, nei casi di volumi correnti.
ARDS refrattaria, permettendo la correzione dell’ipossia L’utilizzo dell’HFOV può ridurre il barotrauma e l’ate-
e dell’ipercapnia, consente l’impiego di minime pressioni lectrauma nei pazienti con ARDS e migliorare l’ossigena­
ventilatorie e bassi livelli di F i0 2, in modo da consentire al zione [79, 80], L’impiego di questa tecnica ventilatoria è
polmone leso tempo sufficiente per guarire spontaneamente limitato nei pazienti con TBI; tuttavia studi retrospettivi
218 C A P IT O L O I 13 Gestione ventilatoria del paziente cranico

hanno evidenziato un miglioramento dell’ossigenazione I potenziali donatori d ’organo sono prevalentemente

senza alterazioni dei livelli dellTCP [81, 82]. pazienti con danno cerebrale acuto che evolvono verso la
La ventilazione a elevate frequenze dovrebbe essere con­ morte cerebrale. Si stima che solo il 15-20% di loro diventi
siderata come terapia di salvataggio nei casi gravi di TBI effettivamente donatore di polmone [96], La patofisiologia
complicati da ARDS. In questi casi è essenziale uno stretto del danno polmonare associato a TBI e la ventilazione utiliz­
monitoraggio dell’ICP, della CPP e dei parametri ventilatori, zata nei pazienti cranici sono responsabili del deterioramento
per evitare possibili complicanze. Poiché la visualizzazione della funzionalità respiratoria in questa categoria di pazienti
delYend-tidal della C 0 2 non è compatibile con questa tecnica e rendono conto dell’esiguo numero di polmoni elegibili per
ventilatoria, sarà fondamentale l’impiego di un misuratore il trapianto [93].
transcutaneo per avere un monitoraggio dell’andamento di Le linee guida del potenziale donatore d’organo america­
C 0 2 nel tempo, il cui controllo è l’elemento critico della ne, canadesi ed europee raccomandano la seguente strategia
tecnica nel paziente cranico. ventilatoria:

Ipotermia 1. volumi correnti tra 8 e 15 mL/kg al fine di mantenere una

P aC 02 compresa tra 35 e 40 mmHg e una pressione di
L’ipotermia può avere un effetto positivo nel trattamento picco inferiore a 30 cmH20
dei pazienti con TBI complicati da ARDS: riducendo il 2. livelli di PEEP uguali a 5 cmH20 e un valore di frazione
consumo di ossigeno e la produzione di C 0 2, è in grado di ossigeno (F i02) in grado di garantire una saturazione
di preservare la riserva di ossigeno cerebrale e consentire di 0 2 maggiore di 95%. 11 test di apnea, necessario per
tecniche di ventilazione più protettive. In un modello speri­ l'accertamento di morte encefalica, deve essere effettuato
mentale animale, l’ipotermia moderata è in grado di inibire disconnettendo il paziente dal ventilatore assicurandogli
l’adesione, l’attivazione e l’accumulo di neutrofili durante un elevato flusso di ossigeno [9],
la fase acuta di danno polmonare [83]. Un studio clinico
su 19 pazienti ha dimostrato un effetto benefico in termini Queste linee guida non differiscono sostanzialmente da
di sopravvivenza nel gruppo di pazienti con ARDS trattati quelle della BTF per la gestione del paziente cranico, in­
con l’ipotermia [84], mentre un grande studio prospettico centrate su uno stretto controllo dei valori di P aC 0 2 tra
multicentrico randomizzato controllato pubblicato nel 2001 35 e 40 mmHg in assenza di ipertensione endocranica e su
non ha evidenziato una riduzione della mortalità nei pazienti un uso di elevati livelli di F i0 2 e bassi livelli di PEEP per
con TBI trattati con l’ipotermia terapeutica [85]. ottimizzare l’ossigenazione senza alterare il drenaggio del
Le attuali evidenze scientifiche dimostrano che il tratta­ flusso venoso cerebrale [4]. Uno studio multicentrico osserva-
mento con ipotermia terapeutica, atto a ridurre l'ipertensione zionale ha confermato che la gestione del potenziale donatore
intracranica, può migliorare i risultati terapeutici del paziente d’organo è coerente con le linee guida pubblicate [92].
con TBI [86-89]. Gli elementi chiave del trattamento sem­ L’utilizzo di grandi volumi correnti espone il polmone dei
brano essere la durata dell’ipotermia terapeutica e la velocità pazienti in morte encefalica a una sovradistensione del paren­
di riscaldamento. In una recente metanalisi [87] è emerso chima [97], specialmente in presenza di ridotta compliance
che i migliori risultati terapeutici si sono ottenuti quando polmonare, condizione assai frequente dopo danno cerebrale
l ’ipotermia è stata mantenuta per un lasso di tempo com­ acuto [6]. A questo si aggiunge il derecrutamento polmonare
preso tra le 48 ore e i 5 giorni e i pazienti sono stati riscaldati successivo al test di apnea, le frequenti aspirazioni e bronco­
lentamente (1 °C ogni 4 ore). L’esperienza nel condurre il scopie e l’impiego di bassi livelli di PEEP che ulteriormente
raffreddamento è di primaria importanza in caso di utilizzo danneggiano l’organo [97],
di questa tecnica. Pazienti con funzionalità respiratoria normale al momento
della dichiarazione di morte encefalica presentano un succes­
STRATEGIA RESPIRATORIA sivo decadimento del parenchima polmonare che rende nella
maggior parte dei casi l’organo non eleggibile per il trapianto
NEI PAZIENTI IN MORTE ENCEFALICA
[92], Sebbene questo deterioramento possa essere spiegato
Il trapianto di polmone attualmente rappresenta la sola op­ con il danno polmonare associato al danno cerebrale [41],
zione terapeutica per i pazienti affetti da patologia polmonare tuttavia va sottolineata la componente iatrogena legata alla
end-stage [90]. Questi pazienti hanno un’elevata percentuale strategia ventilatoria utilizzata in questi pazienti.
di mortalità in lista d’attesa [91] a causa dell’esigua dispo­ In un modello sperimentale animale, Lopez-Aguilar
nibilità di polmoni elegibili per il trapianto [92], La società et al hanno dimostrato che una ventilazione meccanica con
scientifica intemazionale si sta adoperando per implementare elevati volumi e pressioni causa un danno polmonare più
la disponibilità di organi rivisitando i rigorosi criteri di in­ severo negli animali con TBI rispetto al gruppo controllo
clusione del donatore ideale di polmone [93] e promuovendo [46]. In un modello sperimentale di trapianto polmonare, la
protocolli standardizzati atti a migliorare la gestione del ventilazione meccanica con bassi volumi e pressioni garanti­
donatore [94, 95], sce una migliore funzionalità polmonare dopo il trapianto
C A P IT O L O I 13 Gestione ventilatoria del paziente cranico 219

[98 J. La ventilazione meccanica con alti volumi rappresenta approccio ventilatorio, la conoscenza di tecniche alternative
un fattore di rischio per lo sviluppo di ALI in pazienti con di supporto in caso di ARDS refrattarie è importante per il
danno cerebrale acuto e funzionalità polmonare iniziale clinico al fine di promuovere delle terapie di salvataggio in
conservata [8, 33]. condizioni gravissime che mettono seriamente a repentaglio
Un recente studio multicentrico randomizzato controllato la vita del paziente.
condotto su una popolazione di potenziali donatori d’organo N ell'am bito della donazione d ’organo, invece si può
ha testato l’ipotesi che l’utilizzo di una strategia ventilato­ parlare in termini più definiti: la ventilazione meccanica
ria protettiva fosse in grado di prevenire il deterioramento protettiva si è dimostrata in grado di preservare il danno
polmonare associato alla morte encefalica [9]. Lo studio ha polmonare associato alla morte encefalica aumentando il
dimostrato che rispetto alla strategia ventilatoria standard numero dei polmoni disponibili per il trapianto [9]. Queste
raccomandata dalle linee guida internazionali e rispettata nuove e forti evidenze scientifiche potranno stimolare la so­
nella corrente pratica clinica (volume corrente 10 -12 mL/kg cietà scientifica internazionale a promuovere nuove strategie
peso predetto, PEEP di 3-5 cmH20 , test di apnea con discon­ terapeutiche incentrate sull’ottimizzazione del management
nessione del paziente dal ventilatore, circuito aperto per le del donatore d’organo al fine di proteggere il più possibile
aspirazioni), una strategia ventilatoria protettiva (volume “il dono della vita” [91].
corrente 6-8 mL/kg peso predetto, PEEP di 8-10 cmH20 ,
test di apnea senza disconnessione del paziente dal venti­
latore con l’applicazione di una pressione positiva continua BIBLIOGRAFIA
nelle vie aeree, circuito chiuso per le aspirazioni) previene 1. Andrews PJ, et al. European society of intensive care m edicine study
il declino della funzione polmonare successivo alla morte of therapeutic hypotherm ia ( 32-35 degrees C ) for intracranial pressure
encefalica raddoppiando il numero di polmoni disponibili reduction after traum atic brain injury (the Eurotherm3235Trial). Trials
al trapianto. Da sottolineare il fatto che il numero degli altri [Link].
organi trapiantati e la loro sopravvivenza a sei mesi è uguale 2. Jones PA, et al. M easuring the burden o f secondary insults in head-inju-

nei due gruppi, a riprova che la strategia protettiva non ha red patients during intensive care. J Neurosurg Anesthesiol 1994;6( 1):4-
14.
avuto effetti negativi in termini di protezione d’organo sugli
3. A ronowski J. Z hao X. M olecular pathophysiology of cerebral hemor­
altri apparati [9],
rhage: secondary brain injury. Stroke 2011 ;42(6): 1781-6.
4. G u id elin es for the m an ag em en t o f severe trau m atic b rain injury.
CONCLUSIONI J N eurotraum a 2007:24(Suppl. 1):S 1-106.
5. Pinhu L, et al. Ventilator-associated lung injury. Lancet 2003:361 (9354):
L’obiettivo primario della ventilazione meccanica è incen­ 332-40.
trato sulla prevenzione del danno cerebrale ischemico secon­ 6. M ascia L. A cute lung injury in patients w ith severe brain injury: a
dario. I dati oggi disponibili in letteratura non ci permettono double hit model. Neurocrit Care 2009:11(3):417-26.
di identificare in modo univoco la strategia ventilatoria più 7. Ventilation with lower tidal volumes as com pared with traditional tidal
appropriata nei pazienti con TBI che sviluppano compli­ volum es for acute lung injury and the acute respiratory distress syn­

canze polmonari. Le linee guida delia BTF raccomandano drom e. The A cute R espiratory D istress Syndrom e N etwork. N Engl
J M ed 2000:342(18): 1301-8.
di prevenire e trattare f ipossia severa (Pa02 < 60 mmHg),
8. Determ ann RM , et al. Ventilation with lower tidal volumes as compared
di mantenere una adeguata pressione di perfusione cerebrale
with conventional tidal volum es for patients without acute lung injury:
(CPP > 60 mmHg) e di evitare un aumento della pressione
a preventive random ized controlled trial. Crit Care 2010; 14( 1):R1.
intracranica (ICP > 20 mmHg) [4]. Un monitoraggio mul- 9. M ascia L, et al. Effect o f a lung protective strategy for organ donors on
timodale che controlli il flusso cerebrale, la saturazione di eligibility and availability o f lungs for transplantation: a random ized
ossigeno del bulbo giugulare e/o la tensione di ossigeno controlled trial. JAM A 2010;304(23):2620-7.
del tessuto cerebrale diventa fondamentale per il clinico 10. Cold GE. Cerebral blood flow in acute head injury. The regulation of
che potrà così decidere se tollerare valori di P aC 0 2 più cerebral blood flow and m etabolism during the acute phase of head
alti di quelli usati tradizionalmente al fine di adottare una injury, and its significance for therapy. A cta N eurochir Suppl (Wien)
strategia ventilatoria meno deleteria per il polmone. Una [Link]-64.

attenta valutazione dello stato emodinamico del paziente 11. Curley G, Kavanagh BP. Laffey JG. Hypocapnia and the injured brain:
m ore harm than benefit. Crit Care M ed 2010:38(5):1348-59.
e della sua compliance polmonare uniti ai dati disponibili
12. Stecchetti N , et al. H yperventilation in head injury: a review. Chest
dal monitoraggio cerebrale consentiranno di definire, per
2005:127(5): 1812-27.
ogni paziente, il corretto livello di PEEP applicabile. Questo
13. Lundberg N, K jallquist A, Bien C. Reduction of increased intracranial
al fine di consentire l’adozione, anche in questa categoria pressure by hyperventilation. A therapeutic aid in neurological surgery.
di pazienti, di una strategia ventilatoria protettiva, che si è Acta Psychiatr Scand Suppl 1959;34( 139): 1-64.
dimostrata essere una importante opzione preventiva e tera­ 14. Vannucci RC. Brucklacher RM, Vannucci SJ. Effect of carbon dioxide
peutica nei riguardi dell'ALI. In attesa di una forte evidenza on cerebral m etabolism during hypoxia-ischem ia in the immature rat.
scientifica che standardizzi anche nei pazienti con TBI questo P ed iatrR es 1997;42( l):24-9.
 Capitolo 14
i
Gestione ventilatoria
del paziente asmatico
Giuliano Ferrane, Roberta Costa e Giorgio Conti

L’asma è una sindrome clinica caratterizzata da un’ostru­ del doppio di quelli normali. L'iperinflazione è determinata
zione delle vie aeree variabile e reversibile, sulla base di da due principali fattori: in primo luogo si ha una limitazione
una infiammazione e iperreattività del sistema bronchiale a del flusso espiratorio, dovuta sia a una diminuzione delle forze
diversi stimoli con occlusione delle vie aeree, che si risolve, di ritorno elastico del polmone, sia alle concomitanti alterazioni
completamente o parzialmente, spontaneamente o dopo della parete toracica che, in virtù della contrazione dei muscoli
somministrazione di farmaci dilatatori bronchiali. respiratori durante l’espirazione, si oppone allo svuotamento
Lo stato asmatico è un severo attacco asmatico che persiste, polmonare; in secondo luogo si ha un aumento delle resistenze
nonostante l’impiego della terapia standard possa durare anche 24 al flusso, causato da una riduzione del calibro delle vie aeree
ore o più, con diversa intensità della sintomatologia; può assumere e da una riduzione espiratoria dell’apertura glottica.
un carattere costante e mettere in pericolo la vita del paziente. Queste alterazioni provocano un allungamento della co­
Gli attacchi asmatici possono presentare differenti pattern stante di tempo del sistema respiratorio e un allungamento
evolutivi. dell’espirazione. Conseguentemente la pressione alveolare
• Asma acuto grave-, è il gruppo più comune con progres­ di fine espirazione rimane positiva (PEEP, Positive End
sione dei sintomi nell’arco di molte ore o giorni e può Expiratory Pressure), fenomeno chiamato auto-PEEP o
PEEP intrinseca (PEEP¡). Con i successivi respiri il volume
manifestarsi su uno sfondo di presentazioni ricorrenti.
Risponde più lentamente al trattamento, probabilmente polmonare aumenta progressivamente, andando verso la
in conseguenza della maggiore presenza di secrezioni e capacità polmonare totale, e questo comporta un’autoli­
del maggiore grado di infiammazione. La maggior parte mitazione dell’iperinflazione, perché a volumi polmonari
dei pazienti è di sesso femminile. maggiori il ritorno elastico polmonare maggiore aumenta il
flusso espiratorio (Figura 14.1).
• Asma acuto asfittico-, la progressione dei sintomi è estre­
mamente rapida, l’arresto respiratorio può accorrere in meno Durante un attacco asmatico le alterazioni del polmone,
di 3 ore (in alcuni casi in alcuni minuti). Questo quadro ri­ sia anatomiche (dovute all’accumulo di secrezioni, all’edema
sponde rapidamente ai broncodilatatori e si ritiene sia dovuto e al broncospasmo), sia funzionali (conseguenti alla com­
perlopiù alla contrazione della muscolatura liscia bronchia­ pressione esterna che viene esercitata sugli alveoli distali
le. Tende a manifestarsi nei soggetti giovani con funzione dalla PEEP), sono distribuite in maniera estremamente irre­
polmonare relativamente normale, ma con un’alta reattività golare e disomogenea. Schematicamente il polmone durante
bronchiale. E la presentazione meno comune (30% circa un attacco asmatico può essere descritto come una serie di
delle presentazioni minacciose per la vita) e la maggior parte compartimenti messi in parallelo (Figure 14.2 e 14.3): il
dei pazienti è rappresentata da soggetti di sesso maschile. compartimento A fa riferimento alla porzione di polmone
senza ostruzione bronchiale né iperinflazione; nel compar­
timento B le vie aeree sono completamente ostruite durante
FISIOPATOLOGIA
tutta la durata del ciclo respiratorio (tappi di secrezioni); nel
L’asma acuto severo è caratterizzato da iperinflazione pol­ compartimento C l’ostruzione è presente esclusivamente du­
monare, con un aumento della capacità residua funzionale rante l’espirazione, il che comporta la formazione di iperin­
(FRC), che nei casi più severi può arrivare anche a valori più flazione e di PEEPj; nel compartimento D c’è una parziale
© 2012 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.
223
224 C A P IT O L O I 14 Gestione ventilatoria del paziente asmatico

FIGURA 14.1 Iperinflazione dinam ica (D H I); C apacità residua funzionale (FR C ); Volume corrente (V t); Volum e al di sopra FRC (Vei) causato
dall'iperinfìazione dinam ica. (Modificala da Tuxen D. In: Tobin M, editor. Principles and Practice o f Mechanical Ventilation, 1994)

B
Vie aeree normali Vie aeree di un asm atico

Calibro ristretto
Flow limitation
Contrazione
della componente
muscolare, bronco­
via aerea costrizione
Infiammazione e
ispessimento della
parete della via aerea
Secrezioni mucose
Via aerea
broncocostretta

FIGURA 14.3 Effetti dei differenti gradi di ostruzione delle vie aeree
su volumi e pressioni alveolari al term ine dell’espirazione. Distribuzione
Sezione trasversale Componente Secrezioni
attesa del volume corrente durante la ventilazione m eccanica in un contesto
di una via aerea muscolare mucose
di ostruzione delle vie aeree estrem am ente disomogeneo.
FIGURA 14 .2 Sezione trasversale delle vie aeree di un paziente sano
(a) e di uno asm atico (b).

ostruzione delle vie aeree presente durante tutto il ciclo sce essenzialmente al compartimento A, che rappresenta
respiratorio, che determina un grado di iperinflazione e un la quota di parenchima polmonare con delle caratteristiche
livello di PEEPj minore rispetto al compartimento C. meccaniche normali. Dal momento che le zone di paren­
In un sistema caratterizzato da costanti di tempo così chima polmonare con caratteristiche meccaniche normali
variabili la maggior parte del volume corrente si distribui­ sono estremamente poche durante un attacco asmatico acuto,
C A P IT O L O I 14 Gestione ventilatoria del paziente asmatico 225

il volume corrente si distribuisce verso le zone sane sovradi-

stendendole (teoria del baby lung). Questo comporta diverse
conseguenze negative:
1. alterazione del rapporto ventilazione-perfusione a causa
della differente perfusione delle zone di parenchima
normalmente ventilate
2. aumento del rischio di barotrauma
3. ostacolo al ritorno venoso con conseguente compromis­
sione emodinamica, shock e arresto cardiocircolatorio.
Pertanto, quando si ventila un paziente con un attacco
asmatico grave l’obiettivo principale è quello di impedire
ogni ulteriore incremento di iperinflazione. A conferma
di questa affermazione è ancora valido lo studio di Tuxen
et al, effettuato 15 anni fa [1]; gli Autori arruolarono otto
pazienti con ostruzione acuta delle vie aeree, tutti furono
sedati e curarizzati, ventilati in modalità di volume control­
lato. L’iperinflazione è stata misurata effettuando un’apnea
di 60 sec e misurando il volume espirato partendo dalla fine
dell’inspirazione. In seguito a queste misurazioni gli Autori
giunsero a varie affermazioni:
1. per ogni valore di ventilazione minuto che si desidera
impostare (Ve), la distensione polmonare di fine espira­
FIGURA 1 4 .4 E ffetti della variazione della frequenza respiratoria
zione è ridotta impostando bassi volumi correnti e alte e del volum e corrente sulle pressioni delle vie aeree e sui volum i pol­
frequenze respiratorie m onari d urante ventilazione m eccanica nei pazienti con asm a acuto
2. per ogni valore di volume corrente che si desidera impo­ severo. C apacità residua funzionale (FR C); P ressione di picco inspira­
stare, l’iperinflazione è minore aumentando il tempo torio (Ppeak); P ressione di plateau (Pplat); Frequenza respiratoria (RR);
Volum e corrente (V t); T em po espiratorio (Te); Volum e m inuto (Ve). II
espiratorio (Te); ciò si ottiene ri ducendo la frequenza flusso inspiratorio im postato ( 100 L/m in) ha un andam ento a onda quadra.
respiratoria e il volume minuto (Figure 14.4 e 14.5). (Modificata da McFadden ER Jr, Kiser R, DeGroot WJ. Acute bronchial
asthma. Relations between clinical and physiologie manifestations. NEngl
Quando si desidera mantenere costanti la frequenza respira­
J Med 1973;288:221-5)
toria, il volume corrente e la ventilazione minuto, il tempo
espiratorio rimane variabile e può essere aumentato modifi­
I prodromi dello stato asmatico sono:
cando il tempo inspiratorio. In caso di elevati valori di Ve (da
16 a 26 L/min), si può aumentare il flusso inspiratorio e si • riduzione delle prestazioni fisiche
ottiene una riduzione del tempo inspiratorio, e una riduzione • aumento della frequenza degli stati di insufficienza re­
dell’inflazione. Tuttavia, per bassi valori di Ve (10 L/min) e spiratoria, soprattutto notturni
un tempo espiratorio un po’ sopra i 4 sec, l’impatto sull’ipe- • incremento dello stimolo tossivo
rinflazione di allungare ulteriormente il tempo espiratorio a • aumento del fabbisogno di spasmolitici bronchiali.
spese del tempo inspiratorio diventa trascurabile. La relativa
Spesso i prodromi dello stato asmatico vengono sottovalu­
inutilità di allungare il tempo espiratorio oltre i 4 sec nei
tati da paziente e medico, che tralasciano, così, i necessari
pazienti asmatici ventilati con un volume minuto di 10 L/min
provvedimenti terapeutici. La maggior parte dei decessi per
o anche meno, è stata recentemente dimostrata da Leatherman
asma è da ricondurre a una errata valutazione.
et al, che hanno sottolineato la prevalenza dei bassi flussi
Tuttavia, si descrivono delle forme insolite, per le quali non è
espiratori in queste condizioni [2],
possibile evidenziat e una causa scatenante o particolari sintomi,
che possono assumere nell’arco di ore o addirittura di minuti,
CLINICA proporzioni tali da mettere in pericolo la vita del paziente.
Lo stato asmatico viene frequentemente scatenato da una
SINTOMATOLOGIA
infezione acuta broncopolmonare; più raramente dall’inala­
zione di allergeni, di sostanze irritanti, gas o da ipersensibilità Nello stato asmatico prevale una grave dispnea a riposo, che
verso determinati farmaci. non si risolve con l’impiego dei comuni spasmolitici bron­
Nel 40% dei casi non si riesce a risalire a una causa chiali. L’intensità dei disturbi può assumere un andamento
precisa. differente. I più importanti segni e sintomi sono:
226 C A P IT O L O I 14 Gestione ventilatoria del paziente asmatico

80-

l O 60-
■s x
■= E 40-
QJ U

20- r ìl r r ^
4 -i

■Fine inspirazione
3 -

- Fine espirazione
2 -

£ 1-

FRC
5 ,4 5,1 4,5 3 ,2 2 ,9 2,3 1,7 1,5 1,1 T e (see)
100 70 40 100 70 40 10 0 70 40 Volum e inspiratorio (L/min)
1 1 1 V T (I)
10 26 V E (l/min)

FIGURA 14.5 Effetti della variazione del flusso inspiratorio sulla pressione delle vie aeree e sui volumi polmonari durante ventilazione meccanica nei
pazienti con asma acuto severo. Capacità residua funzionale (FRC); Pressione di picco inspiratorio (Ppeak); Pressione di plateau (Pplat); Frequenza respiratoria
(RR); Volume corrente (Vt); Tempo espiratorio (Te); Volume minuto (Ve). Il flusso inspiratorio impostato ( 100 L/min) ha un andamento a onda quadra. (Modificata
da McFadden ER Jr, KiserR, DeGrootWJ. Acute bronchial asthma. Relations between clinical and physiologie manifestations. N Engl J Med 1973;288:221-5)

• grave dispnea Flow Rate) sono utili indicatori della gravità e della risposta al
• tachipnea (> 2 5 atti/min) trattamento. Un FEV 1 < lL o u n P E F R < 100 L/min indicano
• espirazione prolungata la presenza di un asma acuto molto grave, con un significativo
• impiego della muscolatura respiratoria accessoria rischio di ventilazione meccanica. In alcuni pazienti, l’espira­
• tachicardia > 1 2 0 bpm, per l’incrementato lavoro re­ zione forzata può peggiorare i sintomi; queste misurazioni, in
spiratorio, azione di spasmolitici bronchiali e “stress”. tali casi dovrebbero essere interrotte.
Emogasanalisi arteriosa. L’ipossiemia arteriosa è quasi
Segni prognostici sfavorevoli sono:
sempre presente in un paziente con asma grave in respiro
• frequenza respiratoria > 50 atti/min spontaneo in aria ambiente, sebbene risponda bene al supple­
• massimale impiego della muscolatura respiratoria acces­ mento di ossigeno [3]. La PaC 02 arteriosa è un’importante
soria misura della gravità. Durante un attacco acuto di asma, la
• “silenzio” polmonare all’auscultazione ventilazione è inizialmente aumentata con ipocapnia e alca-
• affaticamento fisico, alterazioni dello stato di coscienza losi respiratoria. Con il peggioramento dell’attacco asmatico,
• scambio tra respirazione toracica e addominale l’aumento del lavoro respiratorio, il mismatch V/Q e le com­
• tachicardia con valori superiori a 140 bpm plicanze cardiopolmonari aumentano. La Ve richiesta per
• polso paradosso, con abbassamento di pressione di entità mantenere la stessa ventilazione alveolare e PaC02 aumenta
maggiore di 20 mmHg in fase inspiratoria. e alla fine il paziente non è in grado di soddisfare questa
domanda e la P aC 0 2 sale. Pertanto, una P aC 0 2 che sale
verso valori normali può rappresentare un deterioramento
DIAGNOSI
della situazione anziché un miglioramento. La presenza
La diagnosi si pone in base a segni clinici, anamnesi e visita di acidosi ipercapnica è associata a un FEV 1 < 20% del
clinica. predetto [4] e indica che l’asma è severo. Può anche essere
Test di funzionalità polmonare. Viene determinato il presente un’acidosi metabolica, che varia da lieve, con gap
FEV1 (Forced Expiratory Volume) o il flusso di picco (mas­ anionico normale, dovuta a compenso renale dell’ipocapnia,
simo flusso espiratorio). E probabile che il paziente non sia in a grave, con gap anionico aumentato per l’acidosi lattica.
grado di eseguire questi test a causa della dispnea. Tuttavia, il Radiografia del torace. E importante per la diagnosi
GFEV1 e il picco di flusso espiratorio (PEFR, Peak Expiratory differenziale. Nei casi tipici, si evidenzia un polmone pieno
C A P IT O L O I 14 Gestione ventilatoria del paziente asmatico 22 7

d’aria con appiattimento diaframmatico e occasionalmente un supplemento di ossigeno umidificato dovrebbe essere
atelettasie per occlusioni mucose. somministrato tramite una maschera Venturi, cannule nasali
Elettrocardiogramma. Spesso si può riscontrare uno 0 maschera facciale e titolato per raggiungere una S p02 del
stato di tachicardia, accompagnato dai segni di sovraccarico 94-98% [5-7].
del cuore destro. Qualora ci si preoccupi dell’ipercapnia da eccesso di os­
Esami di laboratorio. Importanti sono il quadro ematico sigeno con coesistente limitazione cronica del flusso aereo,
generale, l’ematocrito e gli elettroliti. Nei pazienti trattati con l ’ossigeno può essere titolato per raggiungere una S p 0 2
teofillina, è consigliabile effettuare la determinazione della inferiore, per esempio del 90-92%. In assenza di preesistenti
relativa concentrazione ematica. pneumopatie croniche non esiste alcuna evidenza che l’os­
sigeno sopprima il drive respiratorio [81.
Diagnosi differenziale
Nelle condizioni di spasmo bronchiale acuto, non responder (32 simpaticomimetici
ai broncodilatatori e ai cortisonici soprattutto nei pazienti con 1 (32 simpaticomimetici rimangono i broncodilatatori di pri­
una precedente storia di asma negativo, si devono considerare ma scelta; in molti casi, quando vengono somministrati per
come ulteriori ipotesi diagnostiche: via inalatoria ad alti dosaggi, agiscono molto rapidamente e
• BPCO risolvono il broncospasmo con pochi effetti collaterali [9-11].
• edema polmonare di origine cardiaca o tossica Il salbutamolo è in genere l’agente di prima scelta perché ha
• polmonite diffusa una relativa selettività per i recettori (32, con una diminuzione
• embolia polmonare della tossicità cardiovascolare mediata dai (31.
• aspirazione polmonare Non ci sono evidenze rilevanti in termini di efficacia tra
• stenosi delle vie aeree superiori il salbutamolo e la terbutalina. L’adrenalina, che è un (32
• anafilassi. agonista non selettivo, non ha una maggiore efficacia del
salbutamolo [12].
L’approccio standard prevede di iniziare con una nebu­
SUDDIVISIONE IN STADI lizzazione di salbutamolo. La dose iniziale per gli adulti è di
Durante lo stato asmatico, il FEV1 assume, di regola, un valore 5-10 mg ogni 2-4 ore, ma nei casi di asma grave sono neces­
inferiore a 1 e il flusso di picco a 100 litri al minuto. Tuttavia, sarie dosi più frequenti per un dosaggio totale maggiore. In
più è bene ricordare che anche in presenza di condizioni
in queste condizioni è difficile definire correttamente i parame­
tri di funzionalità polmonare. Per tale motivo, vengono definiti ideali, meno del 10% della dose nebulizzata raggiunge il
polmone. La nebulizzazione continua sembra quindi essere
i valori dei gas arteriosi per la suddivisione dei gradi di severità
superiore a quella intermittente ed è quella che viene utiliz­
e l’osservazione dell’andamento della patologia.
zata all’inizio del trattamento dell’asma grave [13, 14].
Suddivisione dei gradi di severità dello stato asmatico Il nebulizzatore dovrebbe essere utilizzato con ossigeno
in base ai valori dei gas nel sangue: a un flusso di 10-12 L/min e la dose totale dovrebbe essere
modulata in base alla risposta al trattamento e agli effetti
• Stadio 1: P a0 2 normale, PaC 02 ridotta per l’iperventila-
zione collaterali.
I 32 agonisti possono essere somministrati via MDI
• Stadio 2: P a02 53-58 mmHg, PaC 02 normale
(.Metered-Dose Inhaler). Si è dimostrato che nei pazienti
• Stadio 3: P a02 < 53 mmHg, PaC 02 > 49 mmHg, acidosi
non intubati gli MDI con spaziatori sono efficaci come i
respiratoria (spesso anche metabolica), pH < 7,35.
normali nebulizzatori [15], mentre nei pazienti intubati ci
Una normalizzazione delPiniziale basso livello di PaC 02 e sono dubbi sull’efficacia degli MDI quando usati con un
una riduzione di pH sono segni dell’iniziale esaurimento. semplice adattatore [16].
L’insufficienza respiratoria acuta generalizzata nello stato La somministrazione di (32 agonisti per via endovenosa
asmatico (ipossia e ipercapnia), sono segni prognostici sfa­ dovrebbe essere presa in considerazione per i pazienti che
vorevoli. non rispondono alla nebulizzazione continua. La dose tipica
è di 5-20 p-g/min e gli effetti collaterali, quali tachicardia,
ipertensione, ipotensione, tremori, ipokaliemia e iperglice-
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO mia, devono essere attentamente monitorati.
DELL'ASMA
Ossigeno Anticolinergici
Diversi pazienti con stato asmatico sono ipossiemici e que­ L’ipratropio bromuro è il farmaco più usato per l’asma ma
sto contribuisce alla gravità del quadro clinico. Pertanto, non dovrebbe essere considerato il farmaco di prima linea
228 C A P IT O L O I 14 Gestione venti latoria del paziente asmatico

per l’asma acuto. L’aggiunta di ipratropio bromuro ai @2 particolare attenzione ai principali effetti collaterali conse­
agonisti permette una migliore broncodilatazione rispetto a guenti all’ipermagnesemia, quali ipotensione, arrossamento,
quella ottenuta con i soli (32 agonisti [17-19]. sedazione, ipostenia, areflessia, depressione respiratoria e
La dose ottimale negli adulti non è nota, ma un regime aritmie cardiache, che si possono presentare per concen­
ragionevole sembra essere l’aggiunta di 500 |xg di ipratropio trazioni sieriche elevate (> 5 mmol/dL), e che, pertanto,
bromuro alla nebulizzazione di salbutamolo ogni 2-6 ore. devono essere ripetutamente monitorate.
L’ipratropio bromuro non è assorbito nella circolazione e
pertanto ha minimi effetti collaterali cardiovascolari. Aminofillina
Il ruolo dell’aminofillina nell’asma acuto resta ancora con­
Corticosteroidi troverso. Il meccanismo dell’effetto non è chiaro: le azioni
Il ruolo dei corticosteroidi nell’asma acuto è ben definito postulate includono una inibizione delle fosfodiesterasi,
[20] con l’inizio dell’effetto entro 6-12 ore dalla sommini­ (3 agonismo, aumento della contrattilità diaframmatica e
strazione. I benefici includono un aumento della responsività aumento dell’AMP ciclico.
(3 della muscolatura liscia, una diminuzione della risposta Esistono studi contrastanti sulla sua efficacia nell’asma
infiammatoria cellulare e una riduzione delle secrezioni. È acuto; alcuni non riportano alcun beneficio quando l’ami-
stato dimostrato che il trattamento precoce è utile nel ridurre nofillina viene aggiunta alla terapia broncodilatatoria stan­
il tasso di ospedalizzazione e di mortalità [21, 22], dard e riportano un aumento dell’incidenza degli effetti
L’idrocortisone o il metilprednisolone sono gli agenti collaterali, quali aritmie cardiache e aumento del vomito
maggiormente utilizzati per via parenterale; la dose consi­ [28]. Altri studi invece dim ostrano un m iglioramento
gliata è di 2-4 mg/kg di idrocortisone ogni 6 ore o 0,5-1 mg/kg della funzionalità respiratoria dopo somministrazione di
di metilprednisolone ogni 4-6 ore. aminofillina [29].
Un ciclo di prednisolone per via orale iniziato alla dose di L’aminofillina non è un farmaco di prima scelta per il
40-60 mg al dì generalmente rimpiazza la somministrazione trattamento dell’asma acuto, ma può essere indicata per i pa­
parenterale. Se il trattamento viene richiesto per periodi più zienti che non mostrano una risposta positiva al trattamento
lunghi di 5-10 giorni, si raccomanda una riduzione lenta iniziale con (3 agonisti e corticosteroidi. E necessaria una
della dose. somministrazione e un attento monitoraggio con una dose di
Gli steroidi per via inalatoria hanno effetti a lungo ter­ carico iniziale di 5 mg/kg seguita da una infusione continua
mine ben stabiliti e si ritiene siano i principali fautori della di 0,5-0,7 mg/kg/h.
riduzione della mortalità per asma [23, 24], Il loro ruolo du­ Se l’aminofillina viene somministrata per via endove­
rante la fase acuta non è stabilito, ma possono essere usati per nosa a pazienti che già sono in trattamento con la stessa
ridurre più rapidamente la dose di steroidi per via parenterale, per via orale, i livelli ematici devono essere accuratamente
riducendone pertanto i potenziali effetti collaterali. monitorizzati prima di intraprendere il nuovo trattamento. Il
dosaggio della concentrazione dovrebbe essere ripetuto ogni
giorno finché non si raggiunga la stabilità, mentre la durata
Magnesio solfato si dovrebbe basare sulla risposta al trattamento.
Varie prove dimostrano l ’efficacia del magnesio solfato
in qualità di broncodilatatore [25]; il suo ruolo è quello di Antagonisti dei recettori dei leucotrieni
bloccare i canali del calcio, determinando in questo modo Al momento non ci sono prove evidenti sull’efficacia de­
il rilasciamento della muscolatura liscia e la conseguente gli antagonisti dei recettori dei leucotrieni nel trattamento
broncodilatazione [26]. dell’asma acuto.
Il magnesio può essere somministrato per via endovenosa
o per via aerosolica e vari trial sono attesi per comparare le
diverse vie di somministrazione. Antibiotici
Per via aerosolica può essere somministrato in associa­ Gli antibiotici non sono indicati nel trattamento routinario
zione ai (32 agonisti con dosi da 135 mg a 1150 mg. dell’asma acuto, anche perché la maggior parte delle infezio­
Una singola somministrazione endovenosa di magnesio ni che possono determinare una esacerbazione di uno stato
solfato (1,2-2 g in 20 min) può migliorare la funzionalità asmatico ha una eziologia virale [30].
respiratoria nei pazienti con asma acuto grave [27], e quindi
una somministrazione può essere indicata soprattutto nei
Elio
pazienti che non rispondono a una iniziale terapia con i
broncodilatatori. Non ci sono evidenze sull’efficacia del trattamento dell’asma
L’efficacia di multiple somministrazioni di magnesio acuto con l’inalazione di una miscela di elio e ossigeno
per via endovenosa non è stata dimostrata: bisogna porre (80:20 o 70:30). Una review su dieci trial, che includeva
C A P IT O L O I 14 Gestione ventilatoria del paziente asmatico 229

544 pazienti affetti da asma acuto, non ha trovato nessun ASSISTENZA VENTILATORIA INVASIVA
miglioramento della funzionalità respiratoria o dell’outcome
nei pazienti trattati con elio; anche se la miscela nei casi in Intubazione nell'asma acuto
cui c’è un’ostruzione delle vie aeree particolarmente grave La ventilazione meccanica invasiva nell’asma acuto grave è
può avere un qualche beneficio [31, 32], La miscela, infatti, salvavita, ma l’intubazione e la conseguente applicazione di
riduce la densità e la turbolenza dei gas con riduzione delle una pressione positiva possono essere associate a varie com­
resistenze delle vie aeree. plicanze. L’inizio della ventilazione invasiva con intubazione
L’elio per poter essere somministrato necessita di parti­ orotracheale presenta il rischio di iperinflazione polmonare
colari circuiti respiratori e ventilatori adeguati. involontaria [35, 36] e di potenziale aggravamento del bron­
cospasmo [37]. Inoltre, sono presenti i normali problemi
Idratazione dell’intubazione, come il danno alle vie aeree, l’aspirazione
del contenuto gastrico e l’aumento del rischio delle polmoniti
I pazienti con attacchi gravi di asma possono presentarsi
nosocomiali. Pertanto, non può essere considerata la terapia
in uno stato di disidratazione a causa dello scarso introito
ideale e tutti gli sforzi terapeutici, quando possibile, do­
fluidico. Il bilancio dovrebbe essere mantenuto in positivo
vrebbero essere attuati per evitare l’intubazione.
di 2-3 L durante le prime 24 ore di ventilazione meccani­
La decisione di intubare un paziente con stato asmatico
ca. Sebbene si pensi che ciò sia dovuto alla disidratazione,
grave è principalmente clinica. Le indicazioni assolute per
spesso è dovuto all’effetto vasodilatatorio della sedazione,
l’intubazione includono l’arresto respiratorio o cardiaco,
all’ipercapnia e agli effetti depressori sulla circolazione del-
l’ipossia grave o il rapido deterioramento dello stato di co­
f iperinflazione dinamica e della ventilazione meccanica.
scienza [13, 38]. La progressiva fatica respiratoria e l’iper-
La terapia con liquidi deve essere sospesa alla ripresa delle
capnia sono indicazioni relative e devono essere attentamente
condizioni cliniche.
valutate rispetto al rischio di intubazione. L’ipercapnia di per
Particolare attenzione si deve porre ai disturbi elettrolitici,
sé, infatti, non è una indicazione assoluta all’intubazione;
in particolare all’ipokaliernia, che può essere conseguente al
spesso i pazienti ipercapnici rispondono molto bene alla tera­
trattamento con ¡32 agonisti e con gli steroidi.
pia broncodilatatoria e, inoltre, possono evitare l’intubazione
grazie alla ventilazione non invasiva (NIV, Non Invasive
Furosemide per via inalatoria Ventilation) [39-41].
Anche se teoricamente la furosemide per via aerosolica può L’intubazione orotracheale dovrebbe essere preferita a
determinare broncodilatazione, una review di tre piccoli quella nasotracheale, dal momento che con la prima tecnica
trial non ha mostrato alcun beneficio nei pazienti trattati con si ha la possibilità di adoperare un tubo di dimensioni mag­
furosemide rispetto a quelli trattati con (32 agonisti [33]. giori, che può rendere più agevole e più efficace l’aspirazione
delle secrezioni; inoltre un tubo di dimensioni maggiori offre
minori resistenze [42, 43].
Ketamina Gli approcci all'intubazione sono numerosi. Un’alternati­
La ketamina è stata usata nell’asma grave, può causare bron­ va sicura consiste nell'intubazione a sequenza rapida usando
codilatazione sia per potenziamento simpaticomimetico, sia un approccio orotracheale eseguito da personale esperto, dal
per effetto diretto sulla muscolatura liscia delle vie aeree. momento che ripetuti tentativi di intubazione possono essere
La ketamina può essere d ’aiuto nell’induzione per facilitare estremamente pericolosi; infatti, manipolazioni prolungate delle
l’intubazione endotracheale (1-2 mg/kg), migliorando la vie aeree possono causare spasmo laringeo e accentuare quello
risposta broncomotoria all’intubazione [34]. E stata usata in bronchiale.
infusione continua a 0,5-2 mg/kg/h nel trattamento dell’asma Diversi sono i farmaci che possono essere adoperati per
refrattario. facilitare l’intubazione. La ketamina, prima citata, può offrire
Gli effetti collaterali includono un aumento della se­ diversi vantaggi dal momento che non provoca depressione
crezione bronchiale, una risposta iperdinamica a livello respiratoria o ipotensione, tuttavia può aumentare i riflessi
cardiovascolare e allucinazioni; queste ultime possono es­ laringei e predisporre a un laringospasmo [44],
sere controllate dalla contemporanea somministrazione di Il propofol, ipnotico a rapido inizio di azione, offre il
benzodiazepine. vantaggio di ridurre le resistenze delle vie aeree dopo l'in­
tubazione, ma può causare una severa ipotensione.
Eventualmente il paziente può essere rilassato con suc-
Mucolitici
cinilcolina o rocuronio.
I mucolitici come la N-acetilcisteina non sono indicati ne! Molti dei farmaci che vengono utilizzati per facilitare l'in­
trattamento dello stato asmatico, perché possono stimolare tubazione determinano una riduzione del tono vascolare, che,
le vie aeree e rafforzare l’iperreattività bronchiale nelle con­ sommandosi al ridotto ritorno venoso conseguente dell’iperin-
dizioni di spasmo bronchiale. flazione dinamica, può contribuire all’instabilità emodinamica
230 C A P IT O L O I 14 Gestione ventilatoria del paziente asmatico

al momento dell’intubazione [45], L’ipotensione può essere del tempo espiratorio quando il flusso inspiratorio viene
evitata con un adeguato riempimento volemico. incrementato a 100-120 L/min.
Non è ancora del tutto chiaro su come settare il flusso
Gestione della ventilazione invasiva inspiratorio nei pazienti asmatici durante il volume con­
trollato. Un flusso inspiratorio con un andamento a onda qua­
Gli obiettivi tradizionali della ventilazione meccanica nei
dra accorcia il tempo inspiratorio, prolungando così quello
pazienti con insufficienza respiratoria acuta sono quelli di
espiratorio. Per stessi valori di volume corrente, tempo in­
garantire un’adeguata ossigenazione senza ricorrere a livelli
spiratorio e pressione di plateau (Ppiat), il flusso inspiratorio
inspiratori tossici di ossigeno e di garantire un adeguato
con un andamento a onda quadra genera dei valori di pres­
volume minuto in modo da raggiungere dei valori normali
sione di picco (Ppeak) delle vie aeree più elevati rispetto a
di PaC 02 e di pH.
quelli generati da un flusso inspiratorio con un andamento
Tuttavia, aumentando la ventilazione minuto per correggere
decelerato. Questa considerazione, tuttavia, ha una scarsa
l’ipercapnia si aumenta anche l’iperinflazione. Le conseguenze
rilevanza clinica del momento che la Ppeak è influenzata
dell’iperinflazione sono l’ipotensione (a causa dell’aumento
molto dalla componente resistiva delle vie aeree e non riflette
della pressione intratoracica e della diminuzione del ritorno
la pressione di distensione alveolare [48].
venoso) e il barotrauma. Nei pazienti asmatici l’obiettivo prin­
Un motivo più pratico e importante che spinge a preferire
cipale è quello di limitare il grado di iperinflazione e, quindi,
un flusso inspiratorio con un andamento decelerato, ottenen­
correggere l’acidosi respiratoria con un aumento del volume
do una Ppeak minore, è che in questo modo il volume corrente
minuto può essere estremamente dannoso.
che viene impostato può essere erogato completamente.
Per questo motivo si deve ricorrere a una ipoventilazio­
Infatti, in questo modo, viene meno facilmente interrotto
ne controllata con una “ipercapnia permissiva”, strategia
dall’apertura della valvola di sicurezza pop-off, e si ha la
ventilatoria proposta 20 anni fa da Darioli e Perret [46]. Il
possibilità di avere un volume minuto più stabile.
razionale di questo approccio è che l’ipercapnia è meno peri­
Per gli altri settaggi ventilatori vedi Tabella 14.1.
colosa e meglio tollerata rispetto ai rischi che possono essere
conseguenti all’impostazione di una strategia ventilatoria non
protettiva. Anche se non ci sono degli studi randomizzati PEEP esterna
sulla ipoventilazione controllata nei pazienti asmatici, una
In uno studio Tuxen [49] ha esaminato gli effetti di differenti
analisi retrospettiva suggerisce che questa strategia offre un
valori di PEEP esterna ( PEEPe) in sei pazienti con una severa
migliore outcome rispetto alla strategia ventilatoria conven­
ostruzione delle vie aeree. L’aumento graduale e progres­
zionale che aveva come obiettivo principale il ripristino della
sivo della PEEP da 5 a 15 cmFLO ha portato a un aumento
normocapnia [47].
proporzionale e significativo del volume di fine espirazio­
Per poter ricorrere alla ipoventilazione controllata è es­
ne e della capacità residua funzionale. Parallelamente si è
senziale monitorizzare la severità dell’iperinflazione pol­
registrato anche un aumento della Pplat. Gli Autori, inoltre,
monare e di come questa si modifichi in base ai differenti
hanno riscontrato un aumento contemporaneo della pres­
setting ventilatori [1,2].
sione esofagea e della pressione venosa centrale con una
riduzione contemporanea della gittata cardiaca e della pres­
Settaggi ventilatori
sione arteriosa.
Il grado di iperinflazione polmonare può essere controllato Si è dimostrato quindi che non si hanno grossi vantaggi
essenzialmente con il volume minuto che non deve superare nell’impostare una PEEPe per ventilare i pazienti asmatici
i 10 L/min, infatti se si riduce il volume minuto si riduce quando questi non hanno ancora la capacità di triggerare il
anche il grado di iperinflazione. ventilatore.
Altro fattore importante è il tempo espiratorio, più è lungo Questi dati sono coerenti con le osservazioni di McFad-
minore sarà l’iperinflazione; si consiglia di settare un tempo den et al [50] i quali indicano che, al culmine di un attacco
espiratorio di almeno 4 secondi. Una volta che una strategia asmatico, la regione in cui si verifica una maggiore resistenza
ventilatoria coerente con questi concetti chiave è stata impo­ al flusso si trova nelle vie aeree centrali, non collassabili, e
stata, ci sono poche altre modifiche vantaggiose da poter fare che la pressione transmurale delle vie aeree periferiche, ov­
con i differenti setting del ventilatore (Figura 14.3). vero bronchi e bronchioli (collassabili) resta quindi positiva
Per ogni valore di volume corrente e di frequenza re­ per l’intera espirazione. In queste condizioni l’espirazione
spiratoria che si imposta, l’aumento del flusso inspiratorio passiva non è Flow limitation e la PEEPe applicata determina
comporta una riduzione del tempo inspiratorio e, quindi, un una espansione delle vie aeree fino agli alveoli. Quindi,
conseguente allungamento del tempo espiratorio. Valori di durante le modalità di ventilazione controllata, l’applica­
flusso inspiratorio di 60-80 L/min sono ottimali. Si ottengono zione della PEEPe non offre nessun vantaggio in termini di
solo marginali miglioramenti incrementando il flusso in­ riduzione del lavoro respiratorio; inoltre, dal momento che
spiratorio, infatti si ha un aumento di meno di 1 secondo questi pazienti non hanno una Flow limitation espiratoria
C A P IT O L O I 14 Gestione ventilatoria del paziente asmatico 231

stono dei dati univoci e concordanti se preferire una modalità

T A B E L L A 14.1 Settaggi iniziali da im p o sta re nei p azie n ti pressometrica (pressione controllata) o volumetrica (volume
asm atici c h e v e n g o n o intu bati controllato). Solitamente si preferisce ventilare questi pa­
Parametri ventilatori Settaggi
zienti in volume controllato, che offre una serie di vantaggi
rispetto alle modalità pressometriche.
Modalità Volum e controllato
In pressione controllata, infatti, in questi pazienti che
Volum e minuto < 8-10 E/min presentano un grado estremamente variabile di ostruzio­
Volum e corrente 6-8 miykg ne delle vie aeree e di auto PEEP, si corre il rischio di
del peso corporeo ideale erogare dei volumi correnti troppo piccoli e di incorrere
Frequenza respiratoria 10-12 atti/min in una eccessiva ipoventilazione. Questi problemi non si
Pressione di plateau < 30 cm H 20 verificano in volume controllato, dove invece si deve porre
Flusso inspiratorio 60-80 L/min
particolare attenzione alle pressioni che vengono erogate,
con il conseguente rischio di barotrauma.
Andamento del flusso O nda decelerata
inspiratorio o quadra
Appena possibile però si consiglia di passare a forme di
ventilazione assistita come il Pressure Support Ventilation
Tempo espiratorio 4-5 sec
(PSV), promuovendo in questo l’interazione paziente-ventila­
PEEP 0-5 cm H 20
tore ed eliminando la necessità di una eccessiva sedazione
F i0 2 Tale da raggiungere una e paralisi, che possono comportare alla lunga tutta una serie
S p 0 2 > 90% di effetti collaterali (vedi oltre).

Valutazione ventilazione
(a differenza dei pazienti con broncopneumopatia cronica Dopo aver avviato la ventilazione meccanica ci sono una
ostruttiva, BPCO), il settaggio di una PEEPCcomporta solo serie di parametri che possono essere misurati per valutare
un aumento del volume di fine espirazione. l'iperinflazione dinamica:
Invece, bassi valori di PEEPe possono essere impostati
tranquillamente quando la capacità contrattile dei pazienti • pressione di plateau delle vie aeree che si può calcolare
si ristabilisce, anche solo parzialmente, e quindi la loro pos­ con un’occlusione teleinspiratoria. Questa misura è la più
sibilità di triggerare il ventilatore viene recuperata. In que­ semplice e immediata per stimare la pressione alveolare
sta fase si ha una normalizzazione della resistenza offerta a fine inspirazione; idealmente dovrebbe mantenersi a
dalle vie aeree centrali, mentre un’ostruzione prolungata può valori inferiori a 25 cmH20
persistere nelle aree periferiche del polmone [50], creando le • PEEPj. Effettuando un’occlusione telespiratoria si calcola
condizioni per una limitazione del flusso espiratorio, come av­ la PEEP totale e sottraendo a questa la PEEPe, si ottiene
viene durante l’aggravamento di una BPCO. Pertanto, quando la PEEP¡, che deve essere al di sotto di 12 cmH20 , anche
i pazienti hanno ripreso la capacità di triggerare il ventilatore e se l’esatto livello di sicurezza non è ben conosciuto
soprattutto durante la fase di weaning, la PEEPe può diminuire • controllo diretto e continuo della pressione arteriosa, con
lo sforzo muscolare richiesto per attivare il ventilatore. sistemi appositi che consentano la regolare valutazione
E consigliabile eseguire un test con un livello di PEEPe dei valori dei gas nel sangue
basso (< 8 cmH20 ), che può essere ben tollerato dal pa­ • ossimetro, per la valutazione dell’adeguata concentrazio­
ziente, ma occorre effettuare svariate rivalutazioni poiché ne inspiratoria di ossigeno
l’impostazione di un adeguato livello di PEEPe può essere • capnometria, di scarsa utilità, tuttavia, nelle condizioni di
soggetto a varie modifiche conseguenti a continui mutamenti stato asmatico in virtù del maggiore spazio morto e della
della meccanica polmonare. disomogenea ventilazione
In conclusione, si può affermare che impostare la PEEPe • elettroliti sierici e livelli di fosfato
quando i pazienti con asma acuto sono ventilati in modalità • controllo radiologico del torace.
controllate non offre nessun vantaggio. Invece, non appena i
pazienti hanno la possibilità di triggerare spontaneamente il Complicanze della ventilazione invasiva
ventilatore, un livello di PEEPe, sempre inferiore alla PEEPi? La ventilazione meccanica nello stato asmatico può compor­
può essere settato tranquillamente. tare una serie di complicanze che possono, talvolta, mettere
in pericolo la vita del paziente. In parte sono evitabili ed è
Modalità ventilatoria possibile riconoscerne tempestivamente lo sviluppo. Le più
importanti complicanze sono:
Generalmente si ricorre a una modalità di ventilazione con­
trollata subito dopo aver sedato profondamente il paziente • ipotensione, che può essere la conseguenza di sedazione,
per l’intubazione (con o senza l’ausilio dei curari). Non esi­ iperinflazione dinamica, pneumotorace o di aritmie [ 1,35]
232 C A P IT O L O I 14 Gestione ventilatoria del paziente asmatico

FIGURA 14 .6 Elettrocardiogramma di un paziente con disfunzione reversibile del ventricolo sinistro causata dallo stato asmatico. Le onde T invertite
nelle derivazioni precordiali anteriori si possono com unem ente riscontrare in questa condizione. (Modificata da Levine, et al. Chest [Link]-73)

(Figura 14.6). Anche l’ipovolemia può essere un fattore dinamica (valutabile con la misurazione della PEEP¡ che deve
contribuente, ma raramente ne è la causa essere al di sotto di 5 cmH20 o con la riduzione dei sibili
• arresto cardiocircolatorio con evidente dissociazione respiratori), si può iniziare un trial in PSV seguito, se ben
elettromeccanica, che può presentarsi in una piccola tollerato, dalle altre procedure standard di weaning [56-59].
percentuale di pazienti con asma grave che sviluppano In caso di weaning difficoltoso, in assenza di una grave
rapidamente una eccessiva iperinflazione dinamica du­ e persistente ostruzione delle vie aeree, bisogna porre il so­
rante una iniziale ventilazione non controllata spetto di una miopatia, come precedentemente descritto.
• pneumotorace, estremamente frequente prima dell’avven­
to delle modalità ventilatorie protettive; l’iperinflazione
VENTILAZIONE NON INVASIVA
dinamica in corso di ventilazione era presumibilmente il
principale fattore coinvolto [1, 35]; La ventilazione non invasiva (NIV, Non Invasive Ventilation)
• miopatia acuta: è una complicanza comune nei pazienti è stata per anni adoperata nel trattamento dei pazienti asmati­
ventilati invasivamente con asma [51-53], ed è carat­ ci, tuttavia il suo uso routinario non può essere a oggi ancora
terizzata da ipostenia con evidenze elettromiografiche raccomandato. Ci sono pochi trial randomizzati e controllati
di miopatia e aumento della concentrazione sierica di che sono a supporto di un suo uso su larga scala [60-64]
creatinchinasi. L’eziologia della miopatia sembra essere nonostante ci siano diverse affinità fisiopatologiche con la
correlata alla combinazione degli effetti degli steroidi BPCO riacutizzata. Inoltre, esistono ancora diverse questioni
e dei bloccanti neuromuscolari, in cui la durata della aperte: per esempio su quali settaggi adoperare, se la NIV sia
paralisi è un fattore predittivo di miopatia [52] migliore della CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
• sepsi e polmoniti nosocomiali. nel trattamento dei pazienti asmatici, sul timing di inizio del
trattamento non invasivo e anche sul personale cui deve es­
sere affidata la gestione di questo tipo di trattamento.
WEANING
Non sono disponibili delle linee guida basate sull’eviden­
A differenza di ciò che si presenta nei pazienti con BPCO, za, che possano permettere di individuare dei pazienti con
lo svezzamento dei pazienti con stato asmatico generalmente asma candidabili a un approccio non invasivo. I pazienti che
avviene senza particolari problemi [54,55], Spesso è possibile potrebbero trarre maggiori benefici sono quelli che mostrano
già dopo 24-48 ore dall’inizio della terapia. Una volta che fatica respiratoria, in virtù dell’aumentato lavoro respiratorio,
si è ottenuta una netta riduzione del grado di iperinflazione ma che presentano una relativa stabilità delle condizioni
C A P IT O L O I 14 Gestione ventilatoria del paziente asmatico 233

T A B E L L A 14.2 C a ra tte ris tic h e d ei p a zie n ti co n asm a

acu to c h e p o sso n o e ss e re ca n d id a ti a un trial di N IV
(vedi commenti inerenti le limitazioni nel testo)

• G iu d izio clin ico (+ + + )

• Elevato lavoro respiratorio (frequenza respiratoria > 30 atti/min,
uso dei m uscoli respiratori accessori, dispnea severa)
• Affaticamento progressivo (ma non sfinimento)
• Paziente vigile e pienamente collaborante
• S p 0 2 > 90% in aria ambiente
• P a C 0 2 < 45 mmHg
• Assenza di secrezioni eccessive
• Assenza di vomito
• Stabilità em odinam ica
• Consenso del paziente
• Equipe già esperta nell'uso della N IV
FIGURA 14.7 Potenziali obiettivi della ventilazione non invasiva (NIV)
• Nursing ottimale
n ell’asm a acuto severo. IRA (Insufficienza respiratoria acuta) (Modificata
• Possibilità di intubazione rapida H24
da Scala R. Noninvasive Ventilation in Severe Acute Asthma ? Still Far From
the Truth Respiratory Care May [Link])

ipossiemia e un’acidosi estrema mentre si organizza un

cliniche e che potrebbero rispondere a un approccio tera­ supporto definitivo.
peutico standard aggressivo nel giro di poche ore o meno.
Generalmente questi pazienti hanno un’ostruzione significa­
PROGNOSI
tiva delle vie aeree (FEV1 < 60% del valore predetto), ma
non sono ipercapnici. Inoltre, solitamente hanno una buona Esistono dati incoraggianti sul fatto che la mortalità da
ossigenazione (Sp02 > 90% in aria ambiente) e sono vigili asma sia in declino [23, 24], Negli ultimi 10 anni ci sono
e collaboranti (Tabella 14.2). stati svariati cambiamenti nella gestione e nella preven­
L’obiettivo principale della NIV è quello di evitare l’in­ zione dell'asm a: un migliore trattam ento primario con
tubazione endotracheale riducendo il carico resistivo dei approcci di gestione dell’asma formalizzati e un maggior
muscoli respiratori, consentendo così ai pazienti di ridurre uso degli steroidi per via inalatoria. Inoltre, ci sono state
il lavoro respiratorio e dando il tempo necessario alle altre im portanti m odifiche n ell’approccio ventilatorio, si è
terapie di agire efficacemente (Figura 14.7). presa consapevolezza dell’iperinflazione dinamica e il
Se il paziente non sembra migliorare nei primi 15-30 mi­ concetto di ipercapnia permissiva è diventato sempre più
nuti dopo l’inizio della NIV, bisogna riconsiderare il settag­ predominante [35].
gio iniziale. Il problema del l’interazione paziente-ventilatore Poco meno della metà dei decessi avviene in ospedale
durante un attacco asmatico è molto importante e difficil­ e in quasi 1’85% delle morti l’episodio finale ha una durata
mente ottenibile dal momento che questi pazienti possono > 12 ore, suggerendo il fallimento della terapia [65].
essere molto tachipnoici e molto agitati. La NIV, inoltre, può Alcune evidenze suggeriscono che l’inadeguatezza della
favorire la ritenzione delle secrezioni e aumentare quindi la valutazione e del trattamento resti un problema [65, 66]. I
gravità dell’attacco asmatico, per di più un elevato flusso pazienti che in seguito a uno stato asmatico devono essere
inspiratorio può aggravare il grado di iperreattività delle intubati e ventilati meccanicamente, appartengono al gruppo
vie aeree. dei pazienti ad alto rischio. I pazienti che hanno avuto insuffi­
Se il settaggio iniziale è appropriato, ma il paziente cienza respiratoria con un episodio di asma tendono ad avere
è ancora in distress, può essere presa in considerazione insufficienza respiratoria negli episodi successivi.
una sedazione con oppioidi e sedativi a breve durata di E necessario, quindi, che i pazienti che hanno avuto un
azione e se il quadro clinico non migliora l ’eventualità episodio di asma particolarmente grave da richiedere il rico­
di una possibile intubazione deve essere sempre presa in vero ospedaliero in terapia intensiva vengano sottoposti a un
considerazione. follow up attento, che dovrebbe includere l’identificazione
Nella maggior parte dei casi degli attacchi asmatici e la conseguente eliminazione dei fattori precipitanti, una
gravi l ’approccio più sicuro è quello di sedare i pazienti, terapia aggressiva con broncodilatatori, inclusi gli steroidi
procedere quindi a intubazione endotracheale e ventila­ per via inalatoria, una revisione regolare della terapia medica,
zione meccanica invasiva. Nelle circostanze nelle quali la misurazione regolare della funzione polmonare, piani di
l’intubazione non è possibile o è inevitabilmente ritardata, gestione in caso di peggioramento delle condizioni e accesso
la NIV può essere continuata per correggere una pericolosa tempestivo ai servizi di emergenza.
 Capitolo 15

Effetti collaterali
della ventilazione:
ventilator-induced lung injury
Lorenzo Del Sorbo, Anna Dondi, Vito Fanelli e V. M arco Ranieri

L’International Consensus Conferences in Intensive Care base [4, 8]. Le alterazioni strutturali e funzionali del VILI non
Medicine del 1998 ha definito il Ventilator-lnduced Lung sono solo localizzate nel polmone, ma possono estendersi
Injury (VILI) come un danno acuto del parenchima polmo­ e coinvolgere altri organi a distanza. Pertanto il VILI è un
nare direttamente causato dalla ventilazione meccanica [1]. processo patologico primitivamente polmonare e successi­
Esso ha caratteristiche anatomo-patologiche, fisiologiche vamente sistemico, in quanto il danno sul polmone indotto
e radiologiche indistinguibili da quelle del danno alveolare dalla ventilazione innesca un processo infiammatorio che dal
diffuso che caratterizza VAcute Lung Injury (ALI) e VAcute polmone si può decompartimentalizzare e manifestare come
Respiratory Distress Sindrome (ARDS), e pertanto risulta di disfunzione multiorgano. Tali osservazioni hanno suggerito
difficile diagnosi [1], che la ventilazione meccanica non solo possa perpetuare il
Le prime intuizioni circa i potenziali danni della venti­ danno polmonare, ma possa anche contribuire ad aumentare
lazione artificiale sul parenchima polmonare risalgono agli morbilità e mortalità dei pazienti affetti da ARDS [9].
inizi della sua applicazione come terapia standard dell’insuf­ In questo capitolo verranno analizzati i meccanismi fisio-
ficienza respiratoria acuta durante l’epidemia di poliomie­ patologici del VILI e discusse le evidenze clinico-sperimentali
lite del 1951. Fin da allora è stato evidente che per quanto di riferimento per la diagnosi e le strategie di trattamento di
la ventilazione meccanica fosse una terapia salvavita nel questa condizione patologica.
trattamento dei pazienti critici, essa poteva provocare danni
strutturali e funzionali sul parenchima polmonare [2-6].
Il VILI può avere le caratteristiche di un danno macrosco­ MECCANISMI FISIOPATOLOGICI
pico caratterizzato principalmente da pneumotorace e pneu- DI DANNO
momediastino: il classico barotrauma. Tuttavia, numerosi I principali meccanismi responsabili del VILI sono stati
studi hanno dimostrato che anche una ventilazione artificiale definiti come barotrauma, volutrauma, atelectotrauma e
con pressioni positive più moderate può innescare un danno biotrauma.
funzionale e biomolecolare, caratterizzato dall’alterazione
della permeabilità della membrana alveolo-capillare, dalla
Barotrauma
degenerazione del surfattante e da modificazioni istologiche
di tipo infiammatorio simili a quelle rilevate nell’ARDS [7]. I primi studi sul danno da ventilazione meccanica hanno
Microscopicamente (Figura 15.1) i processi istopatologici evidenziato che, in soggetti con ALI/ARDS ventilati mecca­
osservati si manifestano con emorragia ed edema interstiziale nicamente a pressione positiva, era in alcuni casi riscontrabile
e alveolare con conseguente sovversione del fisiologico rap­ nelle immagini radiografiche del torace la presenza di un
porto tra le componenti liquida e gassosa del tessuto, presenza danno grossolano caratterizzato da pneumotorace e pneu-
di aria in sede extra-alveolare e fenomeni di consolidamento, momediastino, talora esteso alla superficie corporea (volto,
che si sovrappongono e aggravano il processo patologico di collo, torace e scroto) e talvolta associato alla comparsa di
© 2012 Elsevier Sri. Tutti i diritti riservati.
237
238 C A P IT O L O I 15 Effetti collaterali della ventilazione: ventilator-induced lung injury

Vagotom Volutrauma
La nozione di barotrauma è stata criticata da alcuni interes­
santi studi sperimentali condotti da Dreyfuss et al. Essi hanno
messo in evidenza che non erano le elevate PIP a determinare
il danno del parenchima polmonare, bensì elevati volumi
correnti (Vt), introducendo il concetto di volutrauma [14],
Infatti, in animali in cui l’escursione volumetrica del polmone
era aumentata mediante apertura della gabbia toracica durante
ventilazione con bassa PIP ( 15 cmH20 ) il coefficiente di fil­
trazione alveolare, indice di danno polmonare, era aumentato
dell’850%. Al contrario, quando l’escursione volumetrica
del polmone era limitata mediante costrizione del torace e
dell’addome, l’aumento del coefficiente di filtrazione alveo­
lare era ridotto al 31 % con PIP di 30 cmfLO e al 450% con
PIP di 45 cmH20 (Figura 15.2). Tali risultati hanno, inoltre,
suggerito la presenza di un rapporto dose-risposta tra insulto
FIGURA 15.1 Sezioni di polmone di topi sottoposti a ventilazione m ec­
canica con basso (pannello a-b) o alto (pannello c-d) volum e corrente
meccanico e VILI.
e pre-trattati (pan n ello b-d) o m eno (a-c) con vagotom ia bilaterale. Un’altra evidenza che alte PIP non sono necessariamente
E m atossilina ed eosina, m agnificazion e 60x. Da notare l ’au m entata dannose deriva dall’osservazione che i trombettisti generano
infiltrazione di leucociti e globuli rossi, corrispondente a u n ’aum entata nelle vie aeree pressioni polmonari pari a circa 150 cmH20 ,
risposta infiam m atoria ed em orragia alveolare, esacerbata dalla vago­ quindi molto più alte di quelle che si riscontrano nelle vie
tom ia. (Riprodotta con autorizzazione da dos Santos CC, Shan Y, Akram A,
aeree di pazienti ventilati meccanicamente, senza nessuna
SlutskyAS, Haitsma JJ. Neuroimmune regulation o f ventilator-induced lung
injury. Am J Respir Crit Care Med. 2011 ; 183(4):47I-82) sequela sulla struttura del polmone [15].
La PIP, infatti, non è sempre attendibile come indice
di distensione alveolare. Essa dipende non solo dall’ela-
embolismo gassoso concomitante alla ventilazione meccani­ stanza del sistema respiratorio, ma anche dalla pressione
ca [10]. E stato, quindi, introdotto il termine di barotrauma resistiva necessaria a determinare modificazioni di flusso
per indicare le manifestazioni di tale danno polmonare ma­ nelle vie aeree e nel tubo endotracheale. Inoltre, anche la
croscopico associato alla ventilazione meccanica ad alte pres­ pressione delle vie aeree misurata in assenza di flusso, quale
sioni. Gattinoni et al. hanno confermato mediante l’utilizzo di la pressione di plateau (Ppiat), ottenuta con un’occlusione
analisi TC in pazienti con VILI la presenza di lesioni cistiche temporanea del flusso a fine inspirazione, e quindi proporzio­
e bolle enfisematose prevalentemente nelle regioni polmonari nale all’elastanza del sistema respiratorio, non è da ritenersi
declivi [11]. Inoltre, un recente studio clinico randomizzato, accurata per la misura della distensione alveolare. La Pplat
che esaminava l’efficacia del trattamento con cisatracurio nei viene, infatti, spesa in parte per la distensione alveolare e
pazienti con ARDS, ha mostrato un’aumentata mortalità e in parte per la distensione della parete toracica [16]. Dal
incidenza di pneumotorace nel gruppo di controllo, suggeren­ punto di vista teorico la pressione di distensione alveolare è
do il possibile effetto protettivo dei bloccanti neuromuscolari la pressione transpolmonare (Ptp), cioè la differenza tra la
nei confronti del barotrauma [12], pressione applicata alle vie aeree (pressione di plateau di fine
Anche diversi studi sperimentali su animali hanno docu­ inspirazione, Pplat, che è uguale a PIP in condizioni statiche)
mentato il barotrauma. Webb e Tiemey nel 1974 hanno dimo­ e la pressione necessaria a distendere la parete toracica (Pcw)
strato per primi che ratti ventilati a elevate pressioni positive secondo la seguente equazione:
sviluppavano un danno polmonare di gravità proporzionale alle
P t P = P p la t - P c w [1 7 ]
pressioni utilizzate e caratterizzato da alterazioni funzionali e
strutturali [13], I polmoni ventilati con pressione di picco in- Si può dunque affermare che uno dei meccanismi che causa il
spiratorio (PIP) di 45 cmH20 e zero pressione positiva di fine VILI è pertanto una eccessiva Ptp che determina la patologica
espirazione (PEEP) sviluppavano edema alveolare e perialveo­ distensione delle unità alveolari ventilate. Come sottolineato
lare associati a ipossiemia, riduzione della compliance e macro­ in studi più recenti da Gattinoni et al [17], se si considera
scopiche modificazioni anatomiche. Al contrario, tale danno la Ptp come causa di VILI, invece della PIP o del Vt, la di­
era assente nei polmoni ventilati con PIP di 14 cmH20 . Inoltre, scordanza tra barotrauma e volutrauma diventa indifferente.
nei ratti ventilati con PIP di 45 cmH20 , il mantenimento di una Infatti, la Ptp può essere elevata sia per l’applicazione di PIP
PEEP a 10 cmH20 preveniva completamente la formazione di (Pplat) elevate in presenza di normali valori di Pcw (elevata
edema, suggerendo un ruolo cruciale del volume polmonare di differenza Ppiat~Pcw)> sia per la somministrazione di Vt elevati
fine espirazione per una ventilazione più protettiva. rispetto al volume polmonare di fine espirazione (capacità
C A P IT O LO I 15 Effetti collaterali della ventilazione: ventilator-induced lung injury 239

Q w l/ B W D L W /B W A lb . Sp.
(m l/kg) (g/kg) (%)

10

0
H iP - H iV L o P - H iV H iP - L o V H iP - H iV L o P - H iV H iP - L o V H iP - H iV L o P - H iV H iP -L o V

FIGURA 15 .2 Effetto di diverse strategie di ventilazione m eccanica sulla perm eabilità polm onare espressa com e contenuto d'acqua polmonare
extravascolare rispetto al peso corporeo (extravascular lung water content-. Q wl/BW ), rapporto tra peso polm onare secco e peso corporeo (bloodless
dry lung weight : DLW /BW ) e distribuzione d ell’album ina m arcata ( 1251-labeled album in: Alb. Space). HiP-HiV: alta PIP e alto Vt; LoP-HiV: bassa
PIP e alto Vt; HiP-LoV: alta PIP e basso Vt ottenuta con costrizione toracico-addom inale esterna. La linea punteggiata rappresenta il 95% del limite di
confidenza superiore del gruppo di controllo. (Riprodotta con autorizzazione da Dreyfuss D, Soler P, Basset G. Saumon G. High inflation pressure pulmonary
edema. Respective effects o f high airway pressure, high tidal volume, and positive end-expiratory pressure. Am Rev Respir Dis 1988; 137(5):1159-64)

funzionale residua, FRC). Seguendo queste considerazioni, razione della meccanica respiratoria, degli scambi gassosi,
diventa logico comprendere l’assenza di VILI negli animali dell’emodinamica e degli indici di infiammazione sistemica.
trattati da Dreyfuss et al [14] con artificiale costrizione del Sebbene non immediatamente traslabili in ambito clinico,
torace e dell’addome, nonostante l’elevata PIP. Infatti, in tali tali risultati suggeriscono la presenza di una soglia critica
soggetti la Pcw è incrementata e pertanto la differenza tra PIP all’insulto meccanico verosimilmente dipendente dalle carat­
e Pcw (Ptp) rimane costante senza indurre alcun danno polmo­ teristiche anatomiche del sistema respiratorio, che determina
nare. Al contrario, negli animali in cui veniva mantenuta una il verificarsi del VILI.
bassa PIP, senza concomitante incremento della Pcw, come Il rapporto Vt/FRC è potenzialmente cruciale anche nei
nel caso in cui la parete toracica era libera di espandersi, il pazienti con ARDS, come suggerito da diverse osservazioni
VILI era manifesto. Anche nei trombettisti le PIP misurate cliniche [19, 20]. Alcune tra queste, in particolare, hanno
sono molto elevate ma controbilanciate dall’aumento della evidenziato come il polmone dei pazienti con ARDS analiz­
Pcw, risultando in valori normali di Ptp e pertanto assenza di zato mediante TC mostra la compresenza di unità alveolari
danno polmonare [15]. addensate distribuite prevalentemente nelle aree dipendenti
Al contrario di quanto sostenuto sinora sull’esistenza di e di unità alveolari preservate e funzionalmente sane, carat­
una relazione dose-effetto tra sovradistensione alveolare e terizzate da una compliance polmonare specifica normale
VILI, recentemente è stato suggerito da uno studio speri­ [21]. Pertanto, in considerazione della perdita funzionale di
mentale eseguito da Protti et al [18] che possa esistere un una parte degli alveoli, la porzione di polmone sano (misu­
valore soglia critico al di sotto del quale non sia possibile il rabile mediante la FRC), e quindi utilizzabile per gli scambi
verificarsi di un danno polmonare da ventilazione artificiale. gassosi, in un paziente adulto con ARDS è da considerarsi
Infatti, in un gruppo di 29 maiali senza danno polmonare significativamente ridotta e pressoché delle dimensioni del
ventilati per 54 ore consecutive con diversi Vt, in modo da polmone di un bambino, da cui il concetto di baby lung
determinare un diverso rapporto iniziale Vt/FRC per ciascun [21]. In queste condizioni, il Vt si distribuisce in un nume­
animale variabile tra 0,45 e 3,30, due separati sottogruppi ro ridotto di unità alveolari, con conseguente aumento del
sono stati individuati con una significativamente diversa rapporto Vt/FRC e conseguente produzione di un’eccessiva
intensità di danno polmonare. Nel gruppo di animali ventilati Ptp e dunque sovradistensione alveolare. Nei pazienti con
con Vt/FRC > 1,5-2,0 è stata osservata una significativa ALI/ARDS il rischio di sovradistensione alveolare varia da in­
maggiore incidenza di edema polmonare, associato ad alte­ dividuo a individuo in base alla distribuzione degli infiltrati
240 C A P IT O L O I 15 Effetti collaterali della ventilazione: ventilator-induced lung injury

polmonari, ed è disomogeneo anche in aree alveolari diverse Nel recente passato, nei pazienti con ARDS veniva im­
dello stesso paziente. Infatti, come illustrato da Mead et al. postata una PEEP che fosse appena superiore al punto di
[22], la Ptp agisce in modo uniforme su unità alveolari flesso inferiore della curva pressicene/volume del sistema
adiacenti normalmente espanse, ma può generare pressioni respiratorio (il punto all’inizio dell’insufflazione in cui c'è
che sopravanzano significativamente quelle della Ptp (sino un più rapido incremento di volume corrispondente a in­
a 140 cmH20 ) in aree adiacenti ad alveoli collassati, a causa crementi costanti di pressione), ritenendo che tale punto
dell’interdipendenza alveolare. Pertanto, in polmoni sani corrispondesse alla completa apertura di tutti gli alveoli [37].
tutte le strutture del parenchima polmonare sono sottopo­ Tuttavia, è stato dimostrato che il reclutamento degli alveoli
ste in maniera omogenea alle stesse forze; al contrario, in avviene progressivamente durante tutta l’insufflazione e non
pazienti con ARDS, le aree adiacenti a quelle atelettasiche o ha termine in un punto preciso [38]. Inoltre, è da tenere in
consolidate sono sottoposte a un carico di tensione superiore considerazione che la curva pressione/volume è la risultante
rispetto alle regioni sane e vanno incontro a fenomeni di di tutte le unità alveolari e non riflette le differenze delle
distorsione e danneggiamento, fino alla rottura meccanica diverse aree del polmone, disomogeneamente alterato nel
delle strutture del parenchima [22, 23]. caso di ALI/ARDS. Pertanto, come illustrato da Mead et al.
[22], con la medesima pressione alcuni alveoli possono
essere collassati e altri sottoposti a eccessive pressioni di di­
Atelectotrauma
stensione. A tal proposito, Grasso et al. hanno evidenziato in
Per atelectotrauma si intende il danno provocato dalla ciclica pazienti con ARDS e distribuzione focale degli addensamenti
apertura e collasso delle unità alveolari e delle piccole vie polmonari la presenza di segni di sovradistensione alveolare e
aeree presente in condizioni di insufficiente reclutamento incremento dell’infiammazione anche con l’utilizzo di PEEP
alveolare. Infatti, diversi studi sperimentali hanno dimo­ impostata secondo le linee guida dell’ARDS network [39].
strato che in animali ventilati con PEEP uguale a zero il Esiste una variabile risposta alveolare alle manovre di
danno alveolare e bronchiolare, la riduzione della compliance reclutamento e/o all’incremento dei valori di PEEP, come
e la formazione di membrane ialine è significativamente mostrato da Gattinoni et al con studi basati su analisi TC del
più grave rispetto ai controlli in cui la PEEP previene tali polmone [40]. In pazienti con ALI/ARDS sottoposti a TC
eventi [13, 14, 24-26]. La PEEP è in grado di prevenire lo polmonare con PEEP di 5, 15 e 45 cmH20 , la percentuale di
shear stress sulle pareti bronchiali e alveolari, che provoca tessuto potenzialmente reclutabile variava ampiamente da in­
alterazioni del surfattante e della membrana alveolo-capillare dividuo a individuo con una media di2 1 7 ± 2 3 2 g [4 1 ]. Solo
[27, 28], Inoltre, risolvendo o prevenendo la formazione di in pazienti con alta percentuale di polmone potenzialmente
atelettasie, la PEEP riduce anche la risposta infiammatoria reclutabile alti valori di PEEP erano utili a evitare l’atelecto­
a esse associata [29, 30]. trauma. Al contrario, nei pazienti che non avevano zone di
Tuttavia, tre trial clinici in pazienti con ARDS hanno polmone potenzialmente reclutabile, alti valori di PEEP
fallito nel dimostrare che alti valori di PEEP siano più incrementano potenzialmente il rischio di VILI da eccessiva
efficaci nel migliorare la sopravvivenza, mettendo in di­ distensione meccanica. Inoltre, la porzione di polmone re­
scussione l’esistenza clinica dell’atelectotrauma [31-33]. clutabile sembrava essere un fattore di rischio indipendente
L’impatto dell’atelectotrauma nei pazienti con ARDS ri­ per la mortalità.
chiede una analisi più complessa, che tenga in considera­
zione i diversi effetti della PEEP. Durante la ventilazione,
Biotrauma
l'applicazione della PEEP ha molteplici conseguenze sulla
distribuzione dell’acqua polmonare, sugli scambi gassosi, Oltre a un danno meccanico macroscopico, la ventilazione
sull’emodinamica, sulla compliance del sistema respiratorio meccanica è in grado di provocare anche un danno di tipo in­
e sul reclutamento degli alveoli e delle piccole vie aeree fiammatorio, caratterizzato dall’attivazione locale polmonare
[34-36]. Pertanto, la PEEP è potenzialmente in grado di e sistemica di mediatori umorali e cellulari dell'immunità in­
migliorare l’ossigenazione, la ventilazione, la compliance nata, denominato biotrauma [42], L’azione meccanica eserci­
polmonare mediante il reclutamento di aree addensate o tata dalla ventilazione artificiale può determinare l’alterazione
atelettasiche, ma, in determinate condizioni, può anche dell’architettura della membrana cellulare, del citoscheletro
causare sovradistensione degli alveoli e peggiorare la e dei sistemi di comunicazione e connessione intercellulari
compliance polmonare, ridurre eccessivamente il ritorno (gap junctions, adherens junctions, desmosomi e integrine),
venoso e dunque compromettere l’emodinamica. Pertanto, che innescano il processo di trasduzione meccanica, cioè la
la PEEP ottimale, o “best PEEP”, dovrebbe essere la più conversione di un segnale di tipo meccanico in uno di tipo
bassa possibile per evitare la compromissione emodinamica biomolecolare [43], Tale evento, partecipato potenzialmente
e la sovradistensione del polmone, ma al contempo suffi­ da tutte le componenti umorali e cellulari presenti nel polmone
cientemente alta da prevenire l’atelectotrauma e migliorare (epitelio, endotelio e macrofagi), altera il fisiologico ciclo ri-
l ’ossigenazione. produttivo cellulare e la produzione di surfattante e determina
C A P IT O L O I 15 Effetti collaterali della ventilazione: ventilator-induced lung injury

il rilascio di mediatori proinfiammatori come trombossano attivazione del nuclear factor k B e produzioni di IL-8 [52].
B2, il platelet activating factor e numerose citochine tra cui La deplezione farmacologica dei macrofagi alveolari riduce
IL -1, IL-2, IL-8, IL -10, TN Fa e metalloproteasi; inoltre, l ’edema polmonare indotto dallo stress meccanico durante
attiva i macrofagi residenti e le cellule endoteliali, richiama ventilazione artificiale [55], L’attivazione dei neutrofili rive­
leucociti attivati nel polmone, alterando la permeabilità della ste un ruolo significativo nel causare il VILI. Infatti, dalla
membrana alveolo-capillare [44-52]. Il biotrauma è pertanto loro attivazione dipende, almeno in parte, l’alterazione della
caratterizzato dall'attivazione di molteplici meccanismi bio- permeabilità della membrana alveolo-capillare. Inoltre, in un
molecolari, che innescano e sostengono una risposta locale modello di VILI nel topo, è stato dimostrato che l’inibizione
e sistemica di tipo infiammatorio [8]. sui neutrofili del recettore CXCR2 per le chemochine deter­
Una delle prime evidenze sperimentali di biotrauma è minava una rilevante riduzione dell’infiltrato infiammatorio
stata prodotta da Tremblay et al. i quali hanno dimostrato polmonare e del danno tissutale [45].
in un modello di polmone di ratto isolato che la ventilazione Tra i meccanismi fisiopatologici del barotrauma, è stata
meccanica ad alti volumi correnti e zero PEEP causa il rila­ mostrata recentemente l’interazione tra sistema della coa­
scio di numerose citochine proinfiammatorie (Figura 15.3) e gulazione e infiammazione. Haitsma et al. hanno, infatti,
stimola la risposta immunitaria, effetti associati all’aumentata dimostrato in un modello animale che il VILI causa un si­
espressione di c-fos, fattore di trascrizione nucleare [53]. gnificativo aumento della risposta procoagulante polmo­
Altre evidenze sperimentali hanno studiato il ruolo delle nare e sistemica, caratterizzata dall’aumento dei complessi
integrine, dei canali ionici attivati dalla stimolazione mecca­ trombina-antitrombina, e dall’alterazione della fibrinolisi,
nica e del citoscheletro. In particolare, Parker et al. hanno mo­ caratterizzata dall’aumento dell'inibitore dell’attivatore del
strato come il gadolinio, utilizzato quale inibitore dei canali plasminogeno-1 (PAI-1) [56].
cationici endoteliali, sia in grado di prevenire l ’aumento Oltre che in numerosi studi in modelli animali di VILI, il
della permeabilità alveolare durante ventilazione ad alto biotrauma è stato dimostrato anche in diversi studi clinici.
stress meccanico [54], Anche i macrofagi alveolari possono In particolare, Ranieri et al. [57] hanno studiato gli effetti
essere attivati dalla ventilazione meccanica con conseguente della ventilazione meccanica misurando le concentrazioni

o
u

Strategia di ventilazione

FIGURA 1 5 .3 Effetto di diverse strategie di ventilazione m eccanica sulla concentrazione di citochine nel lavaggio broncoalveolare in polmoni
isolati di ratto. C: controllo; MVHP: basso Vt, alta PEEP; MVZP: basso Vt. zero PEEP; HVZP: alto Vt. zero PEEP. *p < 0,05 vs controllo, MVHP, MVZP;
+p < 0.05 vs controllo, M V HP; §p < 0,05 vs controllo. (Riprodotta con autorizzazione da Tremblay L, Valenza F, Ribeiro SP, Li J, Slutsky AS. Injurious
ventilatory strategies increase cytokines and c-fos m-RNA expression in an isolated rat lung model. J Clin Invest 1997;99(5):944-52)
242 C A P I T O L O I 15 Effetti collaterali della ventilazione: ventilator-induced lung injury

Basso volume corrente

— Sopravvivenza
— Dimissione
Alto volume corrente
— Sopravvivenza
— Dimissione

Giorni dopo randomizzazione

FIGURA 1 5 .4 Sopravvivenza e probabilità di essere dim essi a dom icilio senza supporto respiratorio a 6 m esi di pazienti con ALI/ARDS rando-
m izzati per ricevere basso Vt (6 m L/kg di peso predetto) o alto V t (12 m L/kg di peso predetto). (Riprodotta con autorizzazione da Ventilation with
lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes fo r acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory
Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000;342:1301-8)

polmonari e sieriche delle citochine proinfiammatorie in Un notevole sforzo investigativo clinico e sperimentale
pazienti con ARDS randomizzati per essere ventilati con è stato prodotto allo scopo di dimostrare il rapporto causa-
alti o bassi Vt. I pazienti ventilati in maniera protettiva, cioè effetto tra VILI e MOF. In uno dei primi studi randomizzati
con bassi Vt, presentavano una significativa riduzione del­ sul biotrauma, Ranieri et al. hanno dimostrato che pazienti
la concentrazione di citochine piasmatiche e nel lavaggio con ARDS ventilati con alto volume corrente sviluppavano
broncoalveolare. Risultati analoghi sono stati dimostrati una maggiore risposta infiammatoria sia polmonare sia pia­
anche nello studio dell'ARDS network [58]: la mortalità e la smatica rispetto ai pazienti trattati con una strategia pro­
concentrazione di IL-6 nel plasma erano minori nel gruppo tettiva, a indicare la propagazione sistemica di un danno
di pazienti randomizzati per ricevere basso Vt (6 mL/kg generato nel polmone [57], Negli stessi pazienti, il numero
di peso predetto) rispetto a quello ventilato con strategia di organi con insufficienza funzionale risultava aumentato
convenzionale (12 mL/kg di peso predetto) (Figura 15.4). a 72 ore dal ricovero in terapia intensiva solo nel gruppo di
pazienti sottoposti a ventilazione con alti volumi correnti
(Figura 15.5). In particolare, l’insufficienza renale era la più
VILI E INSUFFICIENZA M ULTIORGANO
frequentemente osservata. L’incidenza di MOF a 72 ore dal
La ventilazione meccanica è in grado di determinare alte­ ricovero in terapia intensiva correlava significativamente con
razioni patologiche non solo polmonari (VILI) ma anche la concentrazione piasmatica di vari mediatori infiammatori,
sistemiche. misurata nelle 24 ore precedenti [60]. Tali risultati sono
Uno dei meccanismi responsabili di questo fenomeno è stati confermati anche nello studio dell’ARDS network, in
l’alterazione emodinamica conseguente all’applicazione di cui i pazienti con ARDS ventilati con strategia protettiva
pressione positiva intratoracica, che in determinati pazienti (Vt = 6 mL/kg di peso predetto) avevano una ridotta risposta
può provocare una riduzione critica della perfusione sistemi­ infiammatoria piasmatica e un aumentato numero di giorni
ca con conseguente insufficienza multiorgano (MOF). liberi da MOF, rispetto ai controlli (Vt = 12 mL/kg di peso
Un secondo potenziale meccanismo di danno extrapolmo­ predetto) [58]. Questi dati suggeriscono, ma non dimostrano,
nare conseguente all’utilizzo della ventilazione meccanica è un rapporto diretto tra VILI e MOF, che è stato ulteriormente
basato sull’ipotesi che l’alterazione della permeabilità alveolo­ indagato in diversi modelli sperimentali.
capillare causata in determinate condizioni dalla ventilazione Interessanti evidenze derivano dagli studi di Nahum,
meccanica favorisce il passaggio di mediatori infiammatori Verbrugge e Murphy [61-63]. In modelli diversi, essi hanno
dal polmone al circolo sistemico. Questa “decompartimenta- dimostrato, infatti, che la sovradistensione alveolare indotta
lizzazione” del VILI espone gli organi extrapolmonari a fattori dalla ventilazione meccanica determinava la traslocazione
patogeni ed è, nei pazienti con ARDS, una potenziale causa nella circolazione sistemica di batteri o prodotti batterici,
dell’insorgenza di MOF responsabile dell’elevata mortalità di come il lipopolisaccaride, preventivamente somministrati
questa sindrome [59]. Infatti, proprio dall’osservazione che nelle vie aeree, generando batteriemia e/o sepsi. La traslo­
la principale causa di mortalità dei pazienti con ARDS non è cazione nel circolo sistemico di questi fattori potenzialmente
l’ipossiemia, bensì la MOF [9], è nata l’ipotesi che la venti­ patogeni è necessaria, ma non sufficiente, alla definizione
lazione meccanica, sebbene sìa un presidio terapeutico indi­ della relazione causa-effetto tra VILI e MOF.
spensabile, possa di per sé esacerbare la risposta infiammatoria Un successivo progresso in questa direzione investigativa
polmonare e sistemica, generando il concetto di VILI. è stato stabilito dalla dimostrazione da parte di Hageman et al.
C A P IT O L O i 15 Effetti collaterali della ventilazione: ventilator-induced lung injury 243

Ventilazione convenzionale (n = 22) Strategia ven tilato la di protezione del polmone (n = 22)

□ Ingresso □ 72-96 h □ Ingresso □ 72-96 h

20 -, P = 0,04 4 0 l P <0,001

15 - 30 -
O

•■E 1 0 - 20

10 -

n
5-

Cardiovascolare Renale
jzbul
Ematologico Neurologico
1 &
Epatico
0
Complessivo
L J
Organo/Apparato

FIGURA 15 .5 Incidenza di M O F iniziale e dopo 72 ore in due gruppi di pazienti sottoposti a due diverse strategie di ventilazione m eccanica.
(Riprodotta con autorizzazione da Ranieri VM, Giunta E Suter PM, Slutsky AS. Mechanical ventilation as a mediator o f multisystem organ failure in acute
respiratory distress syndrome. JAMA 2000:284( 1 ):43^l).

[64] dell’attivazione endoteliale in organi extrapolmonari, Nei pazienti, invece, il danno da ventilazione meccanica
caratterizzata dall’aumentata espressione sulla membrana di è stato documentato tipicamente come complicanza asso­
molecole di adesione, come E-selettina, vascular celi adhe- ciata alla diagnosi di ALI o ARDS primario o secondario.
sion protein 1 e intercellular adhesion molecule 1, durante Tuttavia, recenti evidenze cliniche suggeriscono che il VILI
stress meccanico degli alveoli. può verificarsi anche in pazienti con polmoni sani. Gajic et
Infine, un possibile meccanismo che connetta direttamen­ al hanno analizzato una casistica di 332 pazienti ventilati
te il VILI alla MOF è stato individuato in un modello spe­ meccanicamente, ma senza diagnosi di ALI [66]. Di questi,
rimentale di biotrauma da Imai et al. [65], Essi hanno dimo­ 80 hanno sviluppato ALI dopo l’inizio della ventilazione
strato in conigli con ARDS, indotto dalla somministrazione meccanica; in particolare, un fattore di rischio indipendente
per via intratracheale di soluzione acida, che la ventilazione era l’utilizzo di alti volumi correnti (odds ratio 1,3 per ogni
meccanica con alti volumi correnti e zero PEEP provocava mL al di sopra di 6 mL/kg di peso predetto, p < 0,001).
un aumento significativo dell’apoptosi delle cellule epiteliali Risultati simili sono stati ottenuti da un altro studio osser-
renali e intestinali associata a insufficienza di organo, come vazionale dello stesso gruppo su una popolazione di pazienti
evidenziato dall’aumento nel siero della concentrazione di più numerosa [67]. L’utilizzo di alti volumi correnti è sta­
creatinina, lattato deidrogenasi e aspartato aminotransferasi. to dimostrato essere un fattore di rischio (odds ratio 5,4,
Questi risultati hanno per la prima volta documentato che il intervallo di confidenza 95%: 1,54-19,24) per un peggior
VILI, indipendentemente dagli effetti emodinamici indotti outcome clinico e in particolare per lo sviluppo di ALI an­
dalla ventilazione meccanica, può causare alterazioni strut­ che in pazienti con danno cerebrale acuto severo [68]. E
turali e funzionali in organi extrapolmonari, sebbene non ne stato ipotizzato che il danno cerebrale acuto determini una
abbiano precisato i meccanismi molecolari. risposta infiammatoria sistemica, che renda il polmone più
suscettibile a un successivo potenziale insulto meccanico da
parte della ventilazione artificiale.
VILI IN POLMONI NORMALI
E verosimile, pertanto, che la ventilazione meccanica
Numerosi studi sperimentali hanno dimostrato che la venti­ sia in grado di causare un danno diretto anche in polmoni
lazione meccanica può causare un danno morfo-funzionale sani, che siano resi più suscettibili a un secondo insulto a
in polmoni sani, non esposti in precedenza ad alcuno stimolo causa di alterazioni subcliniche locali o sistemiche. Tuttavia,
nocivo. Questi modelli sperimentali hanno consentito di indi­ ulteriori evidenze cliniche sono necessarie per definire con
viduare il rapporto causa-effetto tra ventilazione meccanica e più precisione i meccanismi fisiopatologici e la gravità di
danno polmonare, stabilendo pertanto la definizione di VILI. tale fenomeno.
244 C A P IT O L O I 15 Effetti collaterali della ventilazione: ventilator-induced lung injury

DIAGNOSI E M ONITORAGGIO DEL VILI il valore di pressione transpolmonare, aumentando il rischio

di possibili fenomeni di dereclutamento alveolare. Sebbene
Clinicamente il VILI si manifesta con il peggioramento della non sia stato possibile definire un valore soglia di Pp]al [72],
funzione respiratoria talvolta associato a insufficienza mul- le maggiori evidenze cliniche suggeriscono di mantenere
tiorgano. Tuttavia, poiché questo complesso quadro clinico valori di Pplat inferiori a 28-30 cmH20 [58, 73].
insorge generalmente in pazienti affetti da ALI/ARDS sotto­ Più utile, quindi, è il calcolo della pressione transpol­
posti a ventilazione meccanica, la diagnosi e il monitoraggio monare (Ptp) come indice di sovradistensione alveolare
del VILI è difficile, in quanto ha caratteristiche fisiopatologi- seguendo l’equazione
che per molti aspetti sovrapponibili all’ALI/ARDS.
Infatti, come si può osservare in letteratura, non esistono APtp = APplat —APcw
sintomi clinici, segni o variazioni fisiopatologiche specifi­ La Pcw viene stimata mediante la misurazione della pressione
che del VILI, e la diagnosi può essere posta escludendo esofagea (Pes) [74],
i meccanismi che lo innescano (barotrauma, volutrauma, Recentemente Chiumello et al. [20] hanno proposto, seb­
atelectotrauma e biotrauma) e le altre possibili cause di bene con qualche limite metodologico [75], una innovativa
deterioramento del quadro clinico come progressione della interpretazione dei meccanismi del VILI. La variazione della
malattia sottostante, sovrainfezione polmonare o sovracca­ Ptp, rappresentata dall’equazione
rico di fluidi.
La compromissione degli scambi respiratori con ipossia e APtp = APplat X EL/(EL + Ecw)
ipercapnia con conseguente alterazione del pH ematico verso (APplat = variazione di Pp|at, EL = elastanza polmonare,
l’acidosi respiratoria può suggerire la presenza di VILI, ma Ecw = elastanza della parete toracica, EL + Ecw = elastanza
non è una manifestazione specifica di questo tipo di danno del sistema respiratorio), viene definita “stress”, mentre
polmonare, in quanto può essere presente in numerose altre la variazione del volume polmonare determinata dall’ap­
condizioni patologiche. plicazione di una certa PIP o Vt, rapportata alla FRC viene
L’esame obiettivo polmonare, molto difficile da eseguire definita “strain” (AVt/FRC). Pertanto, un’eccessiva Ptp
con accuratezza sui pazienti ricoverati in terapia intensi­ causata indifferentemente da un elevato stress e/o strain può
va, considerata l’assenza di collaborazione e la posizione causare VILI. Stress e strain sono indici più accurati della
supina obbligata, è poco dirimente per fare diagnosi di sovradistensione alveolare rispetto alla Ppiat o al Vt.
VILI; esso, infatti, è sostanzialm ente identico a quello
dell’ALI/ARDS. Rumori umidi compatibili con un quadro
clinico di edema polmonare o riscontro di versamento pleu­ Stress Index
rico non sono segni specifici di VILI, così come la presenza Un altro strumento interessante, ancora da validare clinica-
di aria extrapolmonare. mente [76], per il monitoraggio del potenziale dannoso della
Alcune misure di meccanica respiratoria possono con­ ventilazione meccanica è il calcolo dello Stress Index (SI)
tribuire al monitoraggio di alcuni potenziali meccanismi che come indice dell’elastanza del sistema respiratorio [39, 77].
sostengono il VILI. Lo SI valuta a ogni atto respiratorio la forma della curva
Nel recente passato, veniva misurata in ogni paziente pressione-tempo durante ventilazione a volume controllato
con ARDS la relazione tra la variazione di pressione delle a flusso costante, secondo l’equazione:
vie aeree e la variazione di volume polmonare, la cosiddetta
curva pressione/volume caratterizzata da una forma a S e PlP = a X tempob + c
due punti di flesso. Il punto di flesso inferiore (LIP) era L’esponente b dell’equazione è lo SI, a è un coefficiente e c è
considerato il riferimento per la scelta della PEEP, mentre una costante. Se £>è pari a 1 la pendenza della curva è lineare
il punto di flesso superiore (UIP) era considerato il limite e dunque la compliance del polmone è costante durante l'in­
oltre il quale si verificava sovradistensione alveolare. Tali flazione del volume corrente. Se esso tende a valori inferiori
concetti sono stati contraddetti da più recenti studi, che hanno a 1, la curva pressione-tempo ha la concavità rivolta verso il
minimizzato l’utilizzo clinico di questo strumento diagno­ basso e identifica lo stress meccanico indotto dal reclutamento
stico [69-71], del polmone a ogni atto respiratorio; valori di SI superiori a
La pressione di plateau (Ppiat) delle vie aeree, sebbene 1 con una curva pressione-tempo con concavità rivolta verso
spesso utilizzata come indice del grado di distensione alveo­ l’alto suggeriscono uno stato di iperinflazione polmonare.
lare a fine inspirazione, non è una misura molto accurata, in
quanto il suo valore è determinato non solo dall’elastanza
Radiografia del torace
polmonare ma anche da quella della parete toracica [17].
Infatti, nelle condizioni cliniche associate a un aumento del- La radiografia del torace è di scarso aiuto per la diagnosi di
l’elastanza della gabbia toracica - grave obesità, ipertensione VILI, in quanto le difficoltà tecniche di esecuzione connesse
addominale, versamenti pleurici massivi - la Pplat sottostima al fatto che essa viene effettuata al letto del paziente, in posi­
C A P IT O L O I 15 Effetti collaterali della ventilazione: ventilator-induced lung injury 245

zione semisupina e soltanto in proiezione antero-posteriore, letteratura che l ’esecuzione di esami seriati porti a un mi­
possono determinare la comparsa di artefatti e difficoltà di glioramento delfoutcome.
interpretazione. Tuttavia, essa è stata storicamente la prima Sono state pertanto studiate altre tecniche di diagnosi per
tecnica di diagnosi utilizzata per questo tipo di danno polmo­ immagini che consentano di valutare la presenza del VILI.
nare e ancora oggi, pur con le limitazioni che la caratterizzano,
è il primo esame che consente di porre il sospetto di VILI. EIT del torace
Essa, infatti, consente di vedere l'aria extra-alveolare, come
pneumotorace, pneumomediastino o enfisema sottocutaneo, La tomografia a impedenza elettrica (EIT) è una tecnica
versamento pleurico e aree di consolidamento del parenchima per immagini ottenute in tempo reale, non invasiva, pri­
polmonare, tutti segni di VILI anche se non specifici. Al con­ va di radiazioni che fornisce informazioni anatomiche e
trario, altre manifestazioni del VILI, quali bolle o cisti paren- funzionali sul polmone per ogni singolo atto respiratorio
chimali, localizzate tipicamente nelle regioni dipendenti del [78-80]. Questa tecnica utilizza correnti elettriche ad alta
polmone non sono visibili con questa tecnica diagnostica. frequenza e bassa ampiezza che, erogate sulla superficie
corporea mediante elettrodi posizionati sulla superficie del
torace, consentono di misurare potenziali elettrici da cui,
TC del torace
attraverso uno specifico algoritmo, si ottiene la distribuzione
La TC del torace è attualmente il miglior strumento di dia­ anatomica dell’impedenza del polmone che varia a seconda
gnosi di VILI [38, 40, 41, 73]. Questa tecnica per immagini della composizione biochimica dei tessuti. Ogni tessuto ha
consente facilmente di visualizzare e di misurare le aree di una ben definita bioimpedenza che dipende dalla quantità di
polmone a diversa densità in base al loro differente conte­ acqua, dalla concentrazione degli elettroliti, dall’entità della
nuto di aria. La TC, infatti, permette di misurare la densità componente lipidica, ossea e gassosa. La EIT consente di
tissutale mediante il calcolo del rapporto tra gas e tessuto studiare anche la perfusione polmonare; in questo modo è
delle diverse regioni del polmone e consente pertanto di possibile ottenere il rapporto ventilazione/perfusione delle
distinguere regioni di polmone con normale densità, cioè varie regioni polmonari e di conseguenza analizzarne la fisio­
normalmente ventilate, da altre iperventilate potenzialmente logia e la fisiopatologia. Dai risultati di Costa et al [81] che
a rischio di fenomeni di sovradistensione, da altre con densità recentemente hanno utilizzato la EIT al letto di pazienti con
intermedia, in cui cioè f aerazione alveolare è ridotta ma ARDS per valutare la quota di alveoli collassati reclutabili,
preservata, da altre ancora non ventilate, a densità molto emerge che vi è una buona corrispondenza tra i dati ottenuti
elevata, responsabili del fenomeno dello shunt. E possibile mediante questa tecnica e le immagini TC. Tuttavia, questa
pertanto osservare la reale distribuzione del flusso di gas una tecnica ha un basso potere di risoluzione dell’immagine,
volta insufflato nel polmone del paziente. Infatti, quando il soprattutto se confrontata con le tecniche di immagini tradi­
Vt viene erogato in un polmone malato la distribuzione del zionali, e si avvale di software e di sistemi di acquisizione dei
gas risulta alterata, in quanto le regioni a elevata densità, dati estremamente complessi e dunque molto costosi.
cioè non aperte alla ventilazione, non riceveranno gas e que­
st’ultimo andrà dunque a distribuirsi nelle aree a normale PET del torace
densità, che diverranno iperinflate con sovradistensione
alveolare e quindi possibile danno strutturale e nelle aree a La PET (tomografia a emissione di positroni), è un’altra
densità intermedia che diverranno ben aerate. tecnica utile nel fornire informazioni anatomiche e funzionali
Oltre a evidenziare una potenziale sovradistensione del polmone. Mediante essa è possibile identificare non solo
alveolare, la TC consente la valutazione del potenziale di alterazioni della perfusione e della ventilazione polmonare,
reclutamento polmonare, che, secondo un recente studio, è ma anche le aree di infiammazione, uno dei meccanismi
un fattore indipendente che correla con la mortalità e può coinvolti nel VILI [82],
essere corretto adeguando appropriatamente la PEEP per
prevenire l’atelectotrauma [41]. La TC può essere di aiuto Ecografia del torace
per identificare un valore di PEEP efficace, anche se non Recenti studi hanno dimostrato che anche gli ultrasuoni
consente di identificare la best PEEP, ovvero il valore di sono di grande utilità nel riconoscere infiltrati polmonari e
PEEP che fornisca il massimo beneficio dal punto di vista sia per identificare l’entità del reclutamento polmonare indotto
respiratorio sia emodinamico, con i minimi effetti collaterali, mediante l’applicazione della PEEP; risultano però meno
considerato il fatto che la TC fornisce dati puntuali e non efficaci nel valutare le aree di sovradistensione [83-85].
permette valutazioni dinamiche nel medio-lungo termine.
Inoltre, la TC è uno strumento di diagnosi costoso, non privo
Altre tecniche diagnostiche
di effetti collaterali a causa delfutilizzo di radiazioni, talora
di difficile esecuzione a causa dei problemi connessi con Essendo il VILI un processo infiammatorio, un’altra tecnica
il trasporto dei pazienti. Per di più, vi è scarsa evidenza in diagnostica proposta da numerosi studi prevede il dosaggio
246 C A P IT O L O I 15 Effetti collaterali della ventilazione: ventilator-induced lung injury

di citochine e altre molecole proinfiammatorie su campioni Nel tentativo di individuare una modalità di supporto re­
di sangue o su lavaggio broncoalveolare. Purtroppo, però, spiratorio che evitasse il dereclutamento alveolare, e pertanto
non è attualmente ancora stata identificata una molecola mantenesse la pervietà delle unità respiratorie (open lung
specifica che permetta la diagnosi differenziale di VILI, strategy), sono stati condotti tre studi clinici randomizzati
dunque anche il monitoraggio bioumorale non consente la indipendenti (ALVEOLI [33], LOVS [31], EXPRESS [32])
diagnosi di certezza ed è valido solo in ambito sperimentale. che hanno paragonato, oltre a basso Vt, l’utilizzo di PEEP
Recentemente è stato proposto l’utilizzo delle tecniche di alte rispetto a PEEP tradizionalmente più basse. Tutti e tre gli
microarray per differenziare vari tipi di danno polmonare. studi hanno fallito nel determinare che PEEP più alte miglio­
Sebbene sia una strategia molto innovativa con interessanti rino la sopravvivenza dei pazienti con ALI/ARDS. Tuttavia,
prospettive, non esistono ancora dati sufficienti per poterne una recente metanalisi ha mostrato che nei pazienti con forme
verificare la validità in ambito clinico [86]. severe di ARDS l’utilizzo di PEEP elevate potrebbe essere
efficace nel migliorare la sopravvivenza [96]. Inoltre, come
discusso in precedenza, in nessuno di questi tre studi clinici
TRATTAMENTO DEL VILI è stata prevista nel protocollo la valutazione della quantità
L'obiettivo della terapia di supporto con ventilazione artifi­ di polmone reclutabile. Dunque, come suggerito dagli studi di
ciale è stato sino al recente passato la normalizzazione dei va­ Grasso et al. [97] e Gattinoni et al. [ 16,41 ], gli effetti benefici
lori plasmatici di ossigenazione e PaC02, a costo di utilizzare della PEEP nei pazienti con alto potenziale di reclutamento
alte pressioni o volumi correnti. Negli ultimi anni, invece, possono essere stati controbilanciati da quelli indesiderati nei
la definizione dei meccanismi fisiopatologici del VILI ha pazienti con alveoli non reclutabili.
imposto un netto cambiamento nella strategia ventilatoria per Un altro interessante apporto alle strategie per ridurre
i pazienti con ALI/ARDS, focalizzata maggiormente sulla l’atelectotrauma è stato fornito dallo studio di Talmor et
protezione del parenchima polmonare. 1 principali obiettivi al [98] sull’utilizzo della pressione esofagea, surrogato di
delle strategie di ventilazione meccanica protettiva, oltre ad quella pleurica, per guidare la scelta dei valori di PEEP nei
assicurare ossigenazione e ventilazione compatibili con la pazienti con ARDS. I ricercatori hanno misurato la pressione
vita, sono evitare la sovradistensione alveolare e mantenerne esofagea e di conseguenza determinato valori di PEEP che
il reclutamento: impedire, cioè, il verificarsi di barotrauma, garantissero una pressione transpolmonare sempre positiva,
volutrauma e atelectotrauma, che possono a loro volta inne­ compresa tra 0 e 10 cmHiO a fine espirazione. Il gruppo di
scare il biotrauma. pazienti trattato con questa strategia è risultato avere una
migliore ossigenazione e un trend per una minor mortalità
rispetto al gruppo di controllo trattato secondo il protocollo
Studi clinici
dell’ARDS network. I due gruppi differivano per i valori di
Il primo studio clinico che ha dimostrato un effetto clinica- PEEP utilizzata, ma non per i valori di Pplat, confermando che
mente significativo di una strategia che eviti la sovradisten­ verosimilmente tale strategia è efficace nel prevenire l’atelec­
sione alveolare nei pazienti con ALI/ARDS è stato quello del- totrauma senza peggiorare la sovradistensione alveolare.
l’ARDS network [58], I pazienti ventilati con Vt di 6 mL/kg Un’altra modalità alternativa di ventilazione meccanica
di peso predetto e mantenendo una Pplat inferiore a 30 cmH20 per i pazienti con ARDS, teoricamente ideale per evitare sia
avevano una riduzione di mortalità del 22% rispetto a quelli il VILI da sovradistensione alveolare sia l’atelectotrauma,
ventilati con alti Vt pari a 12 mL/kg di peso predetto e mante­ è VHigh Frequency Oscillatory Ventilation (HFO) [99].
nendo una Pplat inferiore a 50 cmH20 (vedi Figura 15.4). Tale Infatti, con tale tecnica si somministrano piccolissimi Vt
effetto è risultato indipendente dalla compliance polmonare (generalmente minori dello spazio morto anatomico) a una
iniziale o ai fattori di rischio per ARDS [87], Sebbene criti­ altissima frequenza respiratoria che varia tra 300 e 900/min.
cato per alcuni aspetti metodologici [88], questo studio ha Si verifica, pertanto, un’oscillazione rapidissima della PIP
stabilito una linea guida di trattamento dell’ARDS, accettata intorno a una pressione media delle vie aeree relativamente
internazionalmente come standard di cura. elevata e arbitrariamente scelta, che mantiene il reclutamen­
Le strategie ventilatorie protettive, che contemplano la to degli alveoli, evitandone la sovradistensione per via del
riduzione del Vt per evitare il VILI, sono spesso associate piccolissimo volume corrente. Diversi studi clinici hanno
a un aumento della PaC 02, che entro certi limiti non viene dimostrato che l’HFO in pazienti con ARDS determina un
corretto, e viene definito pertanto ipercapnia permissiva. A miglioramento rilevante dell’ossigenazione rispetto al gruppo
eccezione di limitate controindicazioni cliniche, tra cui l’iper­ trattato con tecniche tradizionali, anche se non sono state
tensione endocranica, l’ipercapnia permissiva si è rivelata osservate differenze significative per ciò che riguarda la
efficace nel ridurre l’infiammazione polmonare, l’edema sopravvivenza [100-103]. In attesa dei risultati di uno studio
polmonare, l’alterazione della permeabilità alveolo-capillare clinico attualmente in corso che potrà chiarire anche questo
e in generale il danno polmonare acuto, in diversi modelli potenziale effetto, l'HFO è più frequentemente utilizzata
sperimentali [89-95], come terapia rescue nell'ARDS refrattario.
C A P IT O L O I 15 Effetti collaterali della ventilazione: ventilator-induced lung injury 247

Un'ulteriore terapia rescue dell’ARDS refrattario è il 5. Case records o f the M assachusetts General Hospital. Case 7-1967.
supporto della funzione respiratoria con tecniche di circo­ N Engl J Med 1967;276(7):401-11.

lazione extracorporea, quali la Extracorporeal Membrane 6. Hook R. In: T Birch. The History of the Royal Society of London for Im­
proving of Natural Knowledge. London. A Millar, 1756 (1667); vol. 2.
Oxigenation (ECMO) [104] e la decapneizzazione mininvasiva
7. Trem blay LN, Slutsky AS. Ventilator-induced lung injury: from the
con Decap o Novalung [105]. L’applicazione di tali terapie
bench to the bedside. Intensive Care M ed 2006;32( 1 ):24-33.
di supporto consente di vicariare totalmente o parzialmente
8. Pinhu L, W hitehead T, Evans T, Griffiths M . Ventilator-associated
la funzione respiratoria di ossigenazione e di ventilazione e lung injury. Lancet 2003;361(9354):332-40.
consente, pertanto, di ridurre significativamente l’impatto 9. Del Sorbo L. Slutsky AS. A cute respiratory distress syndrom e and
della ventilazione meccanica sul parenchima polmonare, pre­ m ultiple organ failure. C urr Opin Crit Care; 17(1 ):l-6 .
venendo dunque l’insorgenza del VILI in modo sostanziale. 10. M arcy TW. Barotraum a: detection, recognition, and m anagem ent.
I più recenti studi clinici hanno suggerito un potenziale utilizzo C hest 1993;104(2):578-84.
di queste strategie non solo come misura rescue, ma come 11. Gattinoni L, Bom bino M, Pelosi P, Lissoni A, Pesenti A, Fumagalli
trattamento standard dei pazienti con ARDS severo. Lo studio R, et al. Lung structure and function in different stages o f severe adult
CESAR ha dimostrato l’efficacia dell’ECMO nel trattamento respiratory distress syndrome. JAMA 1994:271 (22): 1772-9.

di pazienti con ARDS randomizzati per ricevere ECMO veno- 12. Papazian L, Forel J-M, Gacouin A. Penot-Ragon C, Perrin G, Loundou
A, et al. N eurom uscular blockers in early acute respiratory distress
venoso in un unico centro specializzato o terapia ventilatoria
syndrom e. N Engl J M ed 2010;363( 12): 1107-16.
convenzionale in centri regionali [106]. Nel gruppo rando-
13. W ebb HH, Tierney DF. E xperim ental pulm onary edem a due to in­
mizzato al trattamento con ECMO nel centro specializzato
term ittent positive pressure ventilation with high inflation pressures.
la sopravvivenza a sei mesi era significativamente migliore. Protection by positive end-expiratory pressure. Am Rev Respir Dis
In un altro recente studio è stato dimostrato che l’utilizzo 1974:110(5):556-65.
della decapneizzazione extracorporea mininvasiva (Decap) 14. D reyfuss D, Soler P, B asset G, Saum on G. High inflation pressure
nei pazienti con ARDS severo è efficace nel consentire la pulm onary edem a. Respective effects o f high airway pressure, high
riduzione del volume corrente a 4 mL/kg di peso predetto, tidal volume, and positive end-expiratory pressure. Am Rev Respir
con conseguente potenziale riduzione del VILI [107]. Dis 1988:137(5): 1159-64.
Anche un più ampio utilizzo della ventilazione meccanica 15. Bouhuys A. Physiology and m usical instrum ents. N ature 1969:221
non invasiva potrebbe rappresentare una strategia di supporto (5187): 1199-204.
alla funzione ventilatoria, associata a un minor rischio di 16. G attin o n i L, P ro tti A, C aironi P, C arlesso E. V entilator-induced

VILI, come dimostrato da alcune evidenze cliniche, che lung injury: the anatom ical and physiological framework. Crit Care
M ed;38(Suppl. 10):S539-48.
hanno supportato questa ipotesi. Tuttavia, la mancanza di
17. G attin o n i L, C arlesso E, C a d rin g h er P, V alenza F, V agginelli F,
efficacia della ventilazione non invasiva nel trattamento dei
Chium ello D. Physical and biological triggers of ventilator-induced
pazienti con ARDS severo limita attualmente le prospettive
lung injury and its prevention. E ur R espir J Suppl [Link]s-25s.
di questo approccio clinico [108].
18. P ro tti A, C ressoni M , S antini A, L an g er T. M ietto C, F ebres D,
Infine, la definizione dei meccanismi biomolecolari del et al. Lung stress and strain during mechanical ventilation: any safe
biotrauma ha stabilito le basi per la formulazione di tratta­ threshold? Am J Respir Crit Care M ed 2011 ; 183( 10): 1354-62.
menti farmacologici specifici, che potranno in un prossimo 19. M a ttin g ley JS , H o lets SR, O e c k le r RA, S tro etz RW. B uck CF,
futuro essere applicati clinicamente come ulteriore frutto del­ H ubm ayr RD. Sizing the lung of m echanically ventilated patients.
la ricerca traslazionale, che ha svolto un ruolo determinante Crit Care 2011 ; 15( 1):R60.
nell’avanzamento delle conoscenze del VILI. 20. Chium ello D, Carlesso E. C adringher P. Caironi P. Valenza F, Polli
F, et al. Lung stress and strain during m echanical ventilation for
acute respiratory distress syndrom e. Am J R espir C rit C are Med
BIBLIOGRAFIA 2008;178(4):346-55.

1. International consensus conferences in intensive care medicine. Venti- 21. Gattinoni L, Pesenti A. The concept o f "baby lung” . Intensive Care
lator-associated Lung Injury in ARDS. This official conference report M ed 2005:31(6):776-84.
was cosponsored by the A m erican T horacic Society, The European 22. M ead J, Takishim a T, Leith D. Stress distribution in lungs: a model
Society o f Intensive Care M edicine, and The Société de Réanim ation of pulm onary elasticity. J Appl Physiol 1970;28(5):596-608.
de Langue Française, and was approved by the ATS Board of D irec­ 23. R ouby JJ, L herm T, M artin de L assale E. Poete P, Bodin L, Finet
tors. July 1999. Am J Respir Crit Care M ed 1999; 160(6):2118-24. JF, et al. H istologic aspects o f pulm onary barotraum a in critical­
2. Lassen HC. A prelim inary report on the 1952 epidem ic o f poliom ye­ ly ill patients w ith acute respiratory failure. Intensive Care M ed
litis in C openhagen with special reference to the treatm ent of acute 1993; 19(7):383-9.
respiratory insufficiency. Lancet 1953; 1(6749):37-41. 24. Dreyfuss D, Saumon G. Role of tidal volume. FRC, and end-inspiratory
3. Pontoppidan H, W ilson RS. Rie M A , S chneider RC . R espiratory volume in the development of pulmonary edema following mechanical
intensive care. Anesthesiology 1977;47(2 ):96-116. ventilation. Am Rev Respir Dis 1993; 148(5): 1194-203.
4. Sladen A. Laver M B, Pontoppidan H. Pulm onary com plications and 25. M uscedere JG, M ullen JB , Gan K, Slutsky AS. Tidal ventilation at
water retention in prolonged m echanical ventilation. N Engl J M ed low airway pressures can augm ent lung injury. Am J Respir Crit Care
1968;279(9):448-53. M ed 1994; 149(5): 1327-34.
 Capitolo 1 6

Effetti collaterali
della ventilazione: VAP
Gennaro De Pascale, Giuseppe Bello e M assimo Antonelli

La VAP (Ventilator Associated Pneumonia) si definisce come polmonare [1, 4], Più del 25% delle infezioni acquisite in
una polmonite nosocomiale che compare in un paziente ICU sono VAP, che tipicamente si concentrano nei primi
connesso a un ventilatore meccanico da almeno 48 ore. Il cut- giorni di ventilazione meccanica, con un rischio giornaliero
off delle 96 ore di ventilazione è generalmente riconosciuto del 3% nei primi cinque giorni di ventilazione, 2% fino al
come limite per distinguere le VAP a insorgenza precoce giorno 10 e 1% dal decimo giorno in poi [5].
(early onset VAP) da quelle a insorgenza tardiva (late onset Una VAP può comparire nel 9-27% dei pazienti connessi
VAP) [1, 2]. In realtà, prima di essere polmoniti associate al- a un ventilatore meccanico, con più di 100.000 casi registrati
l’utilizzo di un ventilatore, le VAP sono infezioni acquisite in annualmente negli Stati Uniti [6]. Il database di sorveglianza
seguito alla manovra di intubazione oro/nasotracheale (early europeo HELICS (Hospital in Europe Link fa r Infection
onset VAP) o a causa della persistenza del tubo endotracheale Control through Surveillance) riporta un tasso del 7,2% di
necessario per la ventilazione meccanica (late onset VAP). polmoniti acquisite in ICU nei pazienti degenti per almeno
Inoltre, la definizione di insorgenza precoce/tardiva andreb­ 48 ore, il 90% delle quali attribuibili alla presenza di un tubo
be più correttamente ricondotta al momento del ricovero, tracheale, con una incidenza di 9,4 episodi per 1.000 giorni
piuttosto che dell'intubazione, essendo la stessa degenza in di ventilazione meccanica [7].
ospedale un fattore di rischio cruciale per l’acquisizione di Inoltre, lo studio multicentrico EU-VAP/CAP Study, che
germi colonizzanti multiresistenti. A tale proposito è stata ha coinvolto 27 ICU in nove differenti nazioni europee, ha
anche proposta una ridefinizione di tali episodi infettivi come recentemente segnalato un dato di prevalenza di VAP tra il
polmoniti acquisite in seguito alla ventilazione meccanica 4% e il 38% con una incidenza complessiva di 18,3 episodi
(ventilation acquiredpneumonia), piuttosto che al ventilatore per 1.000 giorni di ventilazione e un significativo incremento
meccanico [3], della durata della ventilazione meccanica, della degenza in
ospedale e in ICU e dei costi complessivi del ricovero [8]. La
mortalità complessiva dei pazienti affetti da una VAP varia
EPIDEMIOLOGIA ED EZIOPATOGENESI tra il 24% e il 50%, fino anche al 76% nelle forme sostenute
Incidenza, mortalità/morbilità attribuibile da germi multiresistenti. Difficile è invece la definizione del
reale tasso di mortalità attribuibile agli episodi di polmonite
e costi aggiunti che si verificano in questi pazienti ventilati. Infatti, la molte­
La polmonite nosocomiale rappresenta una delle infezioni plice coesistenza di gravi comorbilità, i numerosi fattori di
ospedaliere con il maggiore impatto clinico in termini di rischio per outcome sfavorevoli e i diversi schemi di terapia
mortalità e morbilità e, nelle unità di terapia intensiva (ICU, antibiotica utilizzati, spesso non permettono di valutare in
Intensive Care Unii), nel 90% dei casi colpisce pazienti sotto­ modo indipendente l’impatto della sola polmonite sul de­
posti a ventilazione meccanica, condizione responsabile di un stino clinico del paziente. Una recente metanalisi ha mo­
aumento di 6-20 volte del rischio di sviluppare una infezione strato come il verificarsi di una polmonite in un paziente
© 2012 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.
251
252 C A P IT O L O I 16 Effetti c o lla te ra li d e lla v e n tila z io n e : VAP

sottoposto a ventilazione meccanica aumenti il suo rischio a favore di germi maggiormente patogeni (Gram negativi
di mortalità di 2 volte (OR l ,94; intervallo di confidenza del enterici e stafilococchi). Il tubo endotracheale, attraverso la
95%: 1,24-3,03) [9], perdita del riflesso della tosse, le lesioni mucosali indotte
Nella valutazione del rischio di mortalità di un paziente dalla cuffia e la formazione di un biofilm batterico sulla
con VAP, risultano anche significativamente influenti nume­ propria superficie, rappresenta una soluzione di continuità
rose altre variabili clinico-epidemiologiche, come il rapido cruciale per l’avanzamento della flora patogena nelle basse
peggioramento degli scambi gassosi, la presenza di shock, vie respiratorie, favorito inoltre dalla coesistenza di un vario
la tipologia e gravità delle patologie di base, l’eventuale grado di compromissione dell’immunità locoregionale pol­
inappropriatezza delle terapie antimicrobiche adottate e l’iso­ monare (clearance mucociliare, immunoglobuline secretorie,
lamento di germi multiresistenti come i Gram negativi non macrofagi alveolari, frazioni del complemento, leucociti)
fermentanti e lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente [4, 13]. La VAP può originarsi per diretta inalazione della
(MRSA) [2, 4], flora orofaringea o per la sua migrazione oltre il piano glot-
Questi dati sottolineano l’importanza di una valutazione tico attraverso le microfissurazioni che separano la cuffia
clinico-epidemiologica globale del paziente con VAP, ai fini dalla mucosa tracheale. Un punto di criticità diventa quindi lo
di una corretta stratificazione della sua prognosi. Decisamen­ spazio sottoglottico (tra le corde vocali e la cuffia), l’origine
te più univoca è la valutazione dell’incremento di morbilità della cui colonizzazione è un argomento di acceso dibattito
causato dal verificarsi di una VAP, generalmente espresso scientifico (gastrointestinale, orobuccale, sinusale). L’em-
dall’aumento della durata della ventilazione meccanica, della bolizzazione alveolare di colonie batteriche aggregatesi nel
degenza in ICU e di quella complessiva in ospedale. Heyland biofilm che riveste il tubo tracheale, l’aspirazione di aerosol
et al (Canadian Criticai Care Triáis Group) osservavano in contaminati, l’inoculazione diretta attraverso fomiti ambien­
177 casi di VAP, appaiati a un pari numero di controlli, un tali e la localizzazione polmonare di un processo ematogeno
incremento di 4,3 giorni della degenza in ICU, in particolare sono altri meccanismi possibili, ma meno frequentemente
per quelli ricoverati per problematiche mediche piuttosto che coinvolti nell’eziopatogenesi di una polmonite da ventilatore
chirurgiche e in caso di isolamento di germi “ad alto rischio” [1 ]. È noto da anni come lo stomaco dei pazienti ricoverati in
(Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., MRSA) [10], ICU sia soggetto a un significativo innalzamento del pH del
Purtroppo solo circa la metà dei 14 studi caso-con- suo contenuto a causa dell’utilizzo della nutrizione enterale
trollo condotti su pazienti affetti da VAP hanno riportato e della profilassi antiacida. Ciò rappresenta un pabulum per
dati completi riguardo la morbilità attribuibile. Dalla me- batteri enterici la cui risalita nel tratto aerodigestivo è inoltre
tanalisi di Muscetere et al, effettuata su di essi, si evince favorita dalla posizione supina e dalla presenza del sondino
un chiaro aumento, attribuibile al verificarsi di una VAP, oro/nasogastrico [14, 15]. Tuttavia, anche il cavo orale e
della degenza in ICU (8,74 giorni), della degenza ospeda­ i seni paranasali possono veicolare patogeni respiratori e
liera (11,45 giorni) e della durata della ventilazione mec­ aumentare il rischio di polmonite, come già dimostrato da
canica (7,57 giorni) [9]. più autori [16, 17]. Da un punto di vista clinico, oltre alle
L’elevata morbilità attribuibile alla VAP si riflette su un condizioni già citate come predisponenti a una VAP è inol­
netto aumento delle risorse economiche da investire sul sin­ tre importante individuare i pazienti a rischio per infezioni
golo paziente. A tale riguardo Warren et al, hanno osservato da germi multiresistenti, attraverso una corretta indagine
un significativo incremento dei costi ospedalieri in una coorte anamnestica (precedenti terapie antibiotiche e/o ricoveri
prospettica di pazienti con polmonite da ventilatore, rispetto ospedalieri, provenienza da strutture di lungodegenza, dialisi
alla popolazione di controlli (70.568 dollari v.v 21.620 dollari, cronica, assistenza infermieristica domiciliare, immunosop-
p < 0,001), valutando un costo attribuibile a ogni singolo pressione) e la conoscenza del proprio profilo ospedaliero di
episodio di VAP pari a 11.897 dollari [11], antibiotico-resistenza [18].
Queste cifre sono state più recentemente confermate
da uno studio retrospettivo del gruppo di Kollef, anche nei
Eziologia
pazienti ove la VAP veniva trattata tempestivamente con
molecole antibiotiche attive sui germi responsabili [12], La tipologia di microrganismi responsabili di una VAP risulta
strettamente legata ai fattori di rischio che il paziente presenta
per l’acquisizione di germi nosocomiali multiresistenti agli
Patogenesi e principali fattori di rischio
antibiotici (MDR, Multidrug Resistant). La canonica di­
Lo sviluppo di una VAP origina dalla perdita del delicato stinzione tra polmoniti associate alla ventilazione meccanica
equilibrio tra i germi colonizzanti il tratto aereodigestivo “precoci” e “tardive” aiuta nella stratificazione del rischio di
(in particolare l’orofaringe) e i meccanismi difensivi immu­ dover affrontare terapeuticamente uno o più patogeni MDR.
nitari innati dell’albero tracheobronchiale e del parenchima Tuttavia, anche un paziente ventilato da meno di 96 ore, in
polmonare. E noto come i pazienti critici ricoverati in ICU determinate condizioni di suscettibilità (ospedalizzazione
modifichino la flora microbica commensale di tale distretto prolungata, storia recente di ricoveri ospedalieri e/o cure e
C A P IT O L O I 16 Effetti c o lla te r a li d e lla v e n tila z io n e : V A P 253

di terapia, a causa dell’iperespressione delle (j-l atta masi cro­

T A B E LL A 16.1 P rin cip ali ag enti p ato g en i n ella VAP mosomiche inducibili, lasciando così libero l’utilizzo solo dei
"Early onset" VAP ' "Late onset" VAP
chinoionici (ove attivi) e dei carbapenemi [3, 19]. Candida
(germi com unitari (germi nosocom iali multi
spp. non è da considerare un patogeno polmonare. Tuttavia,
multisensibili) antibiotico-resistenti)
recenti report hanno osservato come la colonizzazione del­
l’albero respiratorio con lieviti, in pazienti ventilati, possa
• Streptococcus pneumoniae • Pseudomonas aeruginosa
influenzare l’outcome degli episodi di VAP, in particolare
• Haemophylus influenzae • Acinetobacter spp.
• Staphylococcus aureus • Enterobatteri ESBL+ da Pa [21], Aspergillus spp. rappresenta invece un patogeno
meticil lino-sensibile • Staphylococcus aureus emergente nello scenario delle polmoniti in ICU. Infine, la
• Enterobatteri metici 11ino-resistente patogenesi virale di alcuni episodi di VAP è attualmente
Cram-negativi multi • Legionella pneumophila oggetto di discussione considerando la possibilità che virus
sensibili (Escherichia coli,
latenti (in particolare Cytomegalovirus), possano riattivarsi
Klebsiella pneumoniae,
Proteus spp., Enterobacter
e determinare un danno polmonare in particolari categorie
spp., Serratia marcescens) di pazienti ventilati [3, 22].

DIAGNOSI
assistenza medico-infermieristica domiciliare, immunode-
Aspetti clinici e microbiologici
pressione, precedente esposizione a terapie antibiotiche ad
ampio spettro) può già aver superato lo step epidemiologico In un paziente ricoverato in ICU si può sospettare una VAP
dei patogeni commensali multisensibili o di quelli comunitari quando insieme alla comparsa di un nuovo e persistente infil­
(Tabella 16.1) [1-3]. Dai dati disponibili dei principali studi trato radiografico polmonare si associano chiari segni di
epidemiologici intemazionali, i microrganismi più frequen­ flogosi (febbre, leucocitosi/leucopenia, secrezioni tracheo-
temente coinvolti nell’eziopatogenesi delle VAP risultano ap­ bronchiali purulente). Tuttavia, un’ipodiafania radiografica
partenere a sei specie: Staphylococcus aureus (Sa), Pseudo- toracica può essere determinata da numerose altre patologie
monas aeruginosa (Pa), Klebsiella spp. (Kspp), Escherichia non infettive (atelettasia, embolia polmonare, contusione
coli (Ec), Acinetobacter baumannii (Ab), Enterobacter spp. post-traumatica, neoplasia primitiva/secondaria, pneumopatia
(Espp). I risultati del programma di sorveglianza SENTRY, da farmaci o da radiazioni). Inoltre, vincolare la diagnosi
nel quinquennio 2004-2008, conferma, per le VAP, il primato a uno o tutti e tre i criteri flogistici sopra elencati comporta
di Pa (26,6%), seguita da Sa (19,5%), Ab (14,3%), Kspp variazioni significative in termini di sensibilità e specificità
(10,2%), Espp (7%), con una prevalenza di Gram negativi [1,2, 23]. Al fine di standardizzare i criteri diagnostici clinici
non fermentanti (Ab e Pa) in America Latina [19]. È impor­ di una VAP, Pugin et al hanno proposto un punteggio (CPIS:
tante notare che degli episodi di VAP, per circa il 60%, sono Clinical Infectious Pulmonary Score) da utilizzare nell’algo­
polimicrobici, specialmente nei malati con ARDS (Acute ritmo diagnostico di un paziente a rischio di polmonite in ICU.
Respiratory Distress Syndrome), mentre è di difficile inter­ Utilizzando sei variabili (febbre, leucocitosi, qualità dell’aspi­
pretazione il reale ruolo patogeno dei commensali orofaringei rato tracheale, ossigenazione, immagine radiografica e colture
(Streptococcus viridans, Corynebacterium spp., stafilococchi delle secrezioni tracheali), hanno riportato un dato di sensibilità
coagulasi-negativi), specialmente se isolati in pazienti defe­ del 93% e di specificità del 100%, considerando un cut-off dia­
dati o immunocompromessi [1, 2], La diffusione dei germi gnostico di 6 in un range di punteggio da 0 a 12 [24], Tali per­
MDR nell’eziopatogenesi delle VAP è una delle principali centuali però non sono state successivamente confermate [25].
determinanti del crescente impatto clinico ed economico Nel calcolo dello score CPIS l’assegnazione del singolo punteg­
della polmonite da ventilazione in ICU. La meticillino-resi- gio può risentire della variabilità del giudizio interindividuale,
stenza negli isolamenti di Sa supera ormai il 50% [3, 20], mentre l’esame colturale e la colorazione di Gram condotte su
mentre tra il 30% e il 50% degli isolamenti di Ab e Pa, come liquido di lavaggio broncoalveolare (BAL), piuttosto che su
agenti eziologici di VAP, non è più sensibile ai carbapenemi, campioni di tracheoaspirato, possono incrementarne l’accu­
lasciando spesso come ultima opzione terapeutica moleco­ ratezza diagnostica. Quindi, seppur con evidenti limiti, questo
le di vecchia generazione come la colistina. Sebbene con score può essere di aiuto al clinico nella valutazione della
percentuali decisamente inferiori, anche Klebsiella spp. ed gestione terapeutica dei pazienti con sospetta VAP, special-
Escherichia coli possono essere produttori di p-latta masi mente se candidati a un trattamento di breve durata [2, 26].
a spettro allargato (ESBL), costringendo all’utilizzo di an­ Data la limitata accuratezza della sola diagnosi clinica di VAP,
tibiotici “preziosi” come meropenem e imipenem. Infine, diventa di estremo aiuto il campionamento microbiologico
le specie appartenenti al genere Enterobacter, pur essendo delle secrezioni polmonari, pur ponendo numerose problema­
sensibili in vitro alle cefalosporine e alle ureidopenicilline tiche di carattere organizzativo e metodologico [1,3]. L’aspi­
(piperacillina), notoriamente sviluppano resistenza in corso rato tracheale è una manovra rapida e semplice da effettuare,
254 C A P IT O L O I 16 Effetti c o lla te ra li d e lla v e n tila z io n e : VAP

non richiede addestramento specifico e non comporta parti­ giorni qualsiasi antibiotico, ha mostrato una predittività nega­
colari rischi per il paziente. Numerosi studi hanno dimostrato tiva superiore al 90% [3]. Invece, l’utilizzo di colture quanti­
una chiara inferiorità, principalmente in termini di valore tative richiede la definizione di un cut-off che è considerato
predittivo negativo e accuratezza diagnostica, rispetto alle pari alO 6 unità formanti colonie (UFC) per il tracheoaspirato,
tecniche di campionamento delle vie aeree più profonde. 104UFC per il BAL, 103UFC per il PSB. Porre una soglia di
Perciò, attualmente tale procedura non viene considerata da sensibilità per definire la positività di un esame colturale, pur
molti Autori di particolare beneficio nella diagnosi microbio- rendendo verosimilmente più affidabile la definitiva diagnosi
logica di VAP [2, 27]. Le metodiche invasive più in uso nella microbiologica, comporta tempi di refertazione più lunghi,
pratica clinica per il campionamento delle secrezioni respira­ maggiori costi e potrebbe non essere realizzabile nei labora­
torie profonde sono il BAL e il “brushing” protetto (PSB). tori con risorse limitate. Tuttavia, l’esposizione recente a te­
Questi esami possono essere effettuati sia sotto guida bronco- rapie antibiotiche è fonte di una sensibile riduzione della ca­
scopica che “alla cieca” (blind). Nel primo caso è necessario rica microbica al di sotto del valore soglia per la definizione
disporre rapidamente di personale medico addestrato nell’ef­ di una VAP, determinando possibili falsi risultati negativi
fettuare una broncoscopia, mentre la tecnica blind risulta di più delle colture quantitative [30]. Al di là della procedura diagno­
semplice esecuzione, può essere affidata al personale infermie­ stica utilizzata, vi è comune accordo sull'importanza di una
ristico e comporta inoltre costi decisamente inferiori. Non tempestiva e corretta terapia antibiotica empirica, inconfuta­
essendo disponibile in letteratura alcuna evidenza riguardo bile variabile influente la prognosi clinica del paziente rico­
una differente accuratezza diagnostica tra le tecniche bronco- verato in ICU e affetto da una VAP.
scopiche (sia BAL sia PSB) e quelle blind, è ragionevole
considerare come migliore metodica di campionamento mi­
Ruolo dei biomarker
crobiologico per una VAP la tecnica meno costosa, più rapida
e più facilmente realizzabile nella propria realtà ospedaliera L’evoluzione tecnologica si è concentrata sullo sviluppo di
(per esempio il miniBAL"alla cieca”) (Figura 16.1) [2, 3, 28]. marcatori surrogati di infezione da inserire nelfalgoritmo
Il materiale ottenuto dal campionamento delle vie aeree deve diagnostico della VAP. Generalmente la conta dei globuli
innanzitutto essere analizzato mediante una colorazione di bianchi, elemento dello score CPIS, non correla strettamente
Gram, il cui risultato, ottenibile in poche ore, può guidare con lo sviluppo e l’evoluzione di una polmonite in un malato
nelFimmediato la scelta della terapia antibiotica, riducendo critico ricoverato in ICU, come la conta della percentuale
il rischio di impostare schemi inappropriati. Inoltre, l’esame di elementi immaturi, indicatore più raffinato di attivazione
microscopico, mediante la conta dei polimorfonucleati, può midollare, è spesso mistificata dalle terapie antibiotiche in
essere di supporto diagnostico al clinico, in particolare come corso. Anche la proteina C reattiva, proteina della fase acuta
elemento predittivo negativo [1, 29]. L’esame colturale dell’infiammazione, pur essendo intimamente correlata ai
delle secrezioni polmonari, sia prossimali sia distali, può livelli di espressione genica dell'IL-6 (interleuchina-6), è
essere eseguito con una tecnica qualitativa o quantitativa. Nel un indicatore aspecifico di flogosi che non predice la natura
primo caso sussiste il rischio di identificare come patogeno batterica del coinvolgimento polmonare [31, 32]. La procal-
un germe colonizzante (specialmente per l’aspirato tracheale) citonina (PCT), invece, è un marcatore specifico di infezione
e impostare così una terapia inappropriata, ma la negatività di batterica, prodotta dalle cellule parenchimali in risposta alla
tale esame, in un paziente che abbia sospeso da almeno tre stimolazione esercitata dalle tossine dei microrganismi. I
livelli di PCT sono stati utilizzati per sviluppare strategie
di razionalizzazione dell’uso di antibiotici negli episodi
sospetti di infezioni batteriche in ICU, con risultati molto
promettenti [33], Tuttavia, il ruolo di questo biomarker come
strumento diagnostico di VAP non è ancora definito. Infatti,
in uno studio francese che ha analizzato prospetticamente 73
episodi di VAP, si è osservato che sia i singoli valori di PCT,
valutati il giorno della diagnosi e quello precedente, sia le
variazioni tra le misurazioni nello stesso paziente, correlavano
in modo debole con la diagnosi definitiva di polmonite [34].
Recentemente anche la ricerca genomica si è concentrata
sulla problematica diagnostica delle VAP, osservando come
l ’analisi del riboleucogramma, ovvero il profilo dell’RNA
leucocitario circolante espresso da un pattern di 85 geni,
possa anticipare lo sviluppo di una polmonite da ventilatore,
FIGURA 16.1 Esecuzione di m iniBAL in un paziente in ventilazione suggerendo future interessanti strategie di diagnosi e preven­
m eccanica invasiva. zione, individualizzate sul singolo paziente [35].
C A P IT O L O I 16 Effetti c o lla te ra li d e lla v e n tila z io n e : V A P 255

Tracheobronchite
T A B E LL A 16.2 Strategie te rap e u tich e e m p irich e d ella VAP
La tracheobronchite da ventilatore (VAT) rappresenta
uno stato fisiopatologico intermedio tra la colonizzazione "Early onset" VAP "Late onset''VAP

dell’albero respiratorio e la VAP. L’incidenza delle VAT è (germi com unitari (germi nosocom iali multi

riportata tra il 2,7 e il 10,6%, coinvolgendo principalmente m ultisensibili) antibiotico-resistenti)

batteri Gram negativi, spesso multiresistenti [36]. In realtà • Cefalosporina • Cefalosporina

la diagnosi di tracheobronchite nosocomiale può presentare 2a-3a generazione antipseudomonas
numerosi bias, in quanto si fonda sulla coesistenza di un (es: ceftriaxone 2 g/12 ore) (es: ceftazidim e 2 g/8 ore)
o o
quadro clinico suggestivo per una flogosi respiratoria in
• Fluorochinolonico • Carbapenem ico
assenza di modifiche del quadro radiologico. La positività respiratorio (es: levofloxacina antipseudomonas
delle colture quantitative dell’albero bronchiale è un criterio 750 mg/24 ore) (es: meropenem 2 g/8 ore)
indispensabile per concludere la diagnosi, sebbene solo con o 0
• Beta-lattamico con inibitore • Beta-lattamico con
l’esecuzione di un esame radiodiagnostico più accurato (per
delle fS-lattamasi inibitori delle (3-lattamasi
esempio, tomografia computerizzata ad alta risoluzione) sia (es: am oxicillina-clavulanato antipseudomonas
possibile escludere con certezza il coinvolgimento paren- 2,2 g ogni 8/6 ore) (piperacillina-tazobactam
chimale polmonare [37], In una coorte di pazienti sottoposti 4,5 g/6 ore)
a interventi cardiochirurgici, Bouza et al hanno osservato o +
un’incidenza di VAT di 31,3 episodi per 1.000 giorni di • Carbapenem ico a spettro • Am inoglicoside
ristretto (es: am ikacina
ventilazione (8,15%) con un tasso di progressione in VAP (ertapenem 1 g/24 ore) 15 mg/kg/24 ore)
che sfiorava il 20%. Pur non registrando un aumento del­ 0
la mortalità correlato al verificarsi di una VAT, i pazienti • Fluorochinolonico
con tracheobronchite presentavano durate di degenza più antipseudomonas
prolungate e un maggior numero di giorni di ventilazione (es: levofloxacina
750 mg/24 ore)
meccanica [38]. E infatti intuibile come, in presenza di una
+
tracheobronchite, l’abbondante produzione di secrezioni (in caso di sospetto MRSA)
respiratorie possa ostacolare lo svezzamento dal ventilatore • Linezolid (600 g/12 ore)
meccanico e aumentare i tempi di degenza in ICU, senza • Vancom icina (1 g/12 ore)
necessariamente determinare un impatto significativo sulla
mortalità attribuibile all’episodio. Recentemente Kollef
et al [39], in una popolazione di pazienti critici medici e
chirurgici, hanno descritto una prevalenza di VAT pari al
1,4% (VAP 4%), verificatesi più frequentemente in malati che la polmonite sia causata da un germe multiresistente,
postchirurgici. Nonostante il trattamento antibiotico, un terzo considerando la durata dell’ospedalizzazione (> 4 giorni),
degli episodi di VAT è evoluto in VAP, mentre non sono state eventuali recenti ricoveri anche in strutture di lunga degenza,
rilevate differenze significative in termini di mortalità tra l’esposizione a terapie antibiotiche prolungate e ad ampio
gli episodi di tracheobronchite e le polmoniti da ventilatore spettro, la coesistenza di una forma di immunodeficienza an­
(21,4% e 19,3%, rispettivamente). che iatrogena (terapie corticosteroidee, immunosoppressori)
e il pattern di antibiotico-resistenza della flora ospedaliera
TERAPIA locale. In terapia empirica, in assenza di fattori di rischio per
germi MDR, è sufficiente l’utilizzo di una aminopenicillina
Principi generali
combinata con un inibitore delle p-lattamasi, oppure una
La terapia antibiotica inadeguata per una VAP, anche solo cefalosporina di 2a-3a generazione o un fluorochinolonico
durante le prime 24 ore dal momento della diagnosi, aumenta ad ampio spettro o un carbapenemico a spettro ristretto.
in modo significativo la percentuale di fallimenti terapeutici e Quando si sospetta invece il coinvolgimento di un germe
la mortalità complessiva [4]. Ciò più spesso si verifica quan­ MDR, lo schema di trattamento deve comprendere una o due
do l’episodio infettivo è sostenuto da germi multiresistenti molecole a elevata attività anti-Pa e sui germi ESBL produt­
come Pa, Ab, batteri ESBL produttori e MRSA. Allo stesso tori (piperacillina/tazobactam, ceftazidime, carbapenemico,
modo il sovratrattamento antibiotico è nocivo per i pazienti, aminoglicoside) in aggiunta a una copertura per gli MRSA
selezionando flora microbica residente. Ciò rende necessario (linezolid o linezolid). Una volta identificato il patogeno
l’utilizzo di protocolli ragionati per la corretta selezione responsabile, lo schema di terapia antibiotica deve essere
degli antibiotici da utilizzare nella terapia empirica e mirata semplificato, preferendo molecole antibiotiche con spettro
delle VAP [4]. Le attuali linee guida (Tabella 16.2) [1-3, 26] antibatterico ridotto seguendo il concetto della de-escalation
sottolineano anzitutto l’importanza di stratificare il rischio therapy [40].
256 C A P IT O L O I 16 Effetti c o lla te ra li d e lla v e n tila z io n e : VAP

In assenza di una condizione di immunosoppressione, tempo-dipendente (per esempio: i (3-lattamici, i carbapenemi,

se lo schema di terapia antibiotica è stato corretto sin dal linezolid) è funzione dell’intervallo di tempo tra le sommini­
primo momento diagnostico della VAP e associato a una strazioni, durante il quale la concentrazione piasmatica della
precoce risposta clinica, sono sufficienti 8 giorni di terapia molecola libera (non legata a carrier proteici) supera il valore
(empirica + mirata) per trattare una polmonite da ventilatore. della MIC del microrganismo ( % t > MIC). Il valore minimo
Tuttavia, tale raccomandazione non è valida per le forme consentito è il 50% dell’intervallo tra le dosi. Tuttavia, nei
sostenute da Sa, Gram negativi non fermentanti o germi con pazienti immunodepressi, in quelli particolarmente gravi, in
profili di suscettibilità antimicrobica molto ridotti, ove è presenza di inoculi batterici sequestrati o di microrganismi
necessario proseguire per ulteriori 7 giorni [5,41], Nell’even­ con elevati valori di MIC, può essere necessario estendere
tualità comunque di una mancata risposta al trattamento, l’intervallo a valori compresi tra 80 e 100%. Questo principio
va sempre considerata la possibilità di una complicanza rappresenta il razionale per la scelta di tempi di infusione
pleuro-polmonare (ascesso, empiema) o la coesistenza di un prolungati, fino all’infusione continua, quando si utilizzano
secondo focus infettivo (sepsi da CVC, ascesso addominale, alcuni antibiotici come piperacillina-tazobactam, imipenem,
infezione delle vie urinarie o di una ferita chirurgica). Inol­ meropenem, in setting clinici particolari (infezioni gravi nel
tre, anche alcuni biomarcatori possono essere di aiuto nel malato critico sostenute da germi MDR) [47,48]. Gli amino-
timing della sospensione della terapia di una VAP. Stolz et al glicosidi e i fluorochinolonici agiscono invece attraverso
hanno osservato, in un recente trial randomizzato, come un meccanismo concentrazione-dipendente, ovvero la loro
i pazienti, in cui il trattamento antibiotico veniva sospeso in efficacia è funzione del massimo rapporto che si ottiene
base alla riduzione dei valori di procalcitonina, a parità di tra la concentrazione piasmatica e la MIC del microrgani­
risposta clinica erano esposti a un minor numero di giorni di smo (Cmax/MIC). Infatti, tali molecole vengono tradizional­
terapia antibiotica [42]. Infine, è certamente ancora accesa la mente utilizzate in monosomministrazione e, nei pazienti
discussione sui potenziali vantaggi dell’utilizzo di una terapia critici, i dosaggi somministrati vengono spesso incrementati
di combinazione piuttosto che di una monofarmacologica. per poter raggiungere il target terapeutico (per esempio:
L’evidenza attualmente disponibile mostra che, nei casi di Cmax/MIC > 8 - 1 0 ), con i limiti dettati dalla tossicità sull’or­
sospetta VAP da Gram negativi MDR e in particolare da Pa ganismo (per esempio: amikacina 20 mg/kg ogni 24 ore).
MDR, l’utilizzo di una terapia empirica combinata (per esem­ Un ulteriore parametro farmacodinamico da considerare è
pio, p-lattamico anti-Pa + aminoglicoside/fluorochinolonico il rapporto tra l’area sottesa dalla curva di concentrazione
anti-Pa) aumenta la probabilità di trattare efficacemente, dal in funzione del tempo e la MIC (AUC0 .24 /MIC). I fluoro­
primo momento diagnostico, i patogeni responsabili, ridu­ chinolonici, la tigeciclina e i glicopeptidi esercitano la loro
cendo significativamente il rischio di fallimenti terapeutici. attività antibatterica in funzione di tale parametro. L’effica­
Pertanto, dopo 3-5 giorni, una volta noto il germe e il suo cia clinica della vancomicina, per esempio, è vincolata al
antibiogramma, è opportuno praticare una de-escalation a raggiungimento di una AUC0 .24 /MIC > 400 che correla con
uno schema monofarmacologico [43, 44]. il mantenimento di concentrazioni minime piasmatiche tra
due somministrazioni consecutive (through concentration)
Considerazioni farmacocinetiche pari a 15-20 mg/L; tale considerazione spinge molti clinici
a preferire l’infusione continua di vancomicina rispetto alla
e farmacodinamiche
modalità di somministrazione a boli [45, 46], Nella gestio­
La verifica dell’attività in vitro della molecola utilizzata ne terapeutica di una VAP altro aspetto da considerare è la
nei confronti dei germi responsabili di un episodio di VAP penetrazione polmonare degli antibiotici utilizzati che, se
è insufficiente quando si voglia ottimizzare il trattamento scarsa (per esempio: aminoglicosidi, colistina, vancomicina),
antibiotico di un paziente critico con un’infezione polmo­ può richiedere delle variazioni rispetto ai regimi terapeutici
nare. Infatti, risulta indispensabile conoscere quanto sia standard (somministrazione per aerosol, terapie di combina­
sensibile il microrganismo isolato all’antibiotico scelto zione, incrementi della dosa giornaliera). Infine, è opportuno
(valore della minima concentrazione inibente, MIC), le conoscere anche il grado di idrosolubilità/liposolubilità de­
proprietà farmacodinamiche/farmacocinetiche (PK/PD) di gli antibiotici utilizzati, poiché tali proprietà correlano con
tale antibiotico, la sua capacità di concentrarsi a livello del l’effetto che alcune modifiche dei meccanismi fisiopatologici
tessuto polmonare e l'impatto delle variazioni omeostatiche nel paziente critico hanno sulla cinetica di distribuzione ed
deH’organismo (aumento o riduzione della clearance renale, eliminazione degli antibiotici. Data la difficoltà nel poter pre­
ipoalbuminemia, aumento della quota liquida extracellulare vedere i risultati delle interazioni tra tutti questi fattori, uno
interstiziale, induzione/inibizione di alcune vie metaboliche dei punti cardine per l’ottimizzazione della terapia antibiotica
per interazioni polimedicamentose) sull’assorbimento, tra­ di una VAP rimane oggi il monitoraggio delle concentrazioni
sformazione ed eliminazione del l’antibiotico somministrato dell’antibiotico (Therapeutical Drug Monitoring, TDM) nei
[45, 46]. Da un punto di vista farmacodinamico, l’efficacia vari fluidi biologici, sebbene tale pratica richieda un supporto
degli antibiotici che possiedono una attività antimicrobica tecnologico avanzato e costi aggiuntivi.
C A P IT O L O I 16 Effetti c o lla te r a li d e lla v e n tila z io n e : V A P 257

Strategie terapeutiche alternative

TA B ELLA 16.3 Principali strategie di p revenzio ne della VAP
La somministrazione di antibiotici per via aerosolica potrebbe
In te rv e n ti n o n fa rm a co lo g ic i
rappresentare una strategia di incremento delle concentrazioni
polmonari delle molecole antimicrobiche, reinstaurandone le • Adozione delle misure universali di prevenzione della
proprietà battericide e l’efficacia clinica anche nei confronti trasmissione crociata (lavaggio e disinfezione delle mani,
utilizzo di guanti, cam ici e maschere monouso, isolamento
di germi che presentano valori di MIC in prossimità della
da contatto per i pazienti colonizzati e/o infetti con germi
soglia di suscettibilità. La maggior parte dei dati disponibili multiantbiotico-resistenti)
in letteratura riguardano l’utilizzo di una vecchia generazione • Evitare o ridurre la durata della ventilazione m eccanica
di dispositivi di aerosolizzazione (jet nebulizer), con risultati (utilizzo delle tecniche di ventilazione non invasiva,
non sempre entusiasmanti. La recente introduzione di nuovi im plem entazione della desedazione e dei protocolli di
svezzamento)
apparecchi (ultrasonic/vibrating piate nebulizer) ha risvegliato
• Im plem entazione di programmi educazionali per il personale
l'interesse su questo argomento, e i dati fino a ora ottenuti, sep­ sanitario m edico ed infermieristico
pur pochi, sembrano promettenti [49,50]. La terapia antibiotica • Mantenimento di valori pressori di circa 25 cm H 20 per la
aerosolica è stata anche proposta come strumento di trattamen­ cuffia dei tubi endotracheali
to delle VAT, osservandone l’efficacia nella prevenzione dello • Mantenimento della posizione semiseduta
• U tilizzo di sistemi di aspirazione delle secrezioni
sviluppo successivo di una VAP. Tale approccio prevederebbe
sottoglottiche
l’esecuzione di colture tracheali di sorveglianza fino al mo­ • Evitare il passaggio del condensato accumulatosi all'interno
mento diagnostico della VAT che andrebbe trattata con uno dei tubi del ventilatore nelle vie respiratorie del paziente
schema di terapia antibiotica combinato (aerosol + ev), mirato • U tilizzo di "bundles" di prevenzione
(definizione deH’antibiogramma) e di breve durata (< 7 gg)
In te rv e n ti fa rm a co lo g ic i
[51,52], Tuttavia, in attesa di nuove evidenze che si otterranno
da grandi trial randomizzati controllati, attualmente la terapia • Disinfezione del cavo orale (clorexidina)
• Trattamento delle tracheobronchiti da ventilatore (antibiotici
aerosolica può essere raccomandata solo come adiuvante al
aer./endovena)
trattamento degli episodi di VAP causati da germi contro i • Decontam inazione selettiva del tratto digestivo
quali gli antibiotici utilizzabili per via sistemica appaiono
scarsamente efficaci (per esempio: Pa e/o Ab sensibili solo alla
colistina o agli aminoglicosidi con elevati valori di MIC).
Infine, si discute molto sul ruolo antinfiammatorio e diagnostico delle VAP (Tabella 16.3) [1-3, 32, 53]. Può es­
immunomodulatore dei macrolidi e delle statine, in assenza sere comunque chiarificante suddividere le strategie in base
di una reale evidenza scientifica che ne dimostri gli effetti alFutilizzo o meno di presidi farmacologici.
benefici. Inoltre, gli sviluppi della ricerca genomica e pro-
teomica sui microrganismi potrebbe aprire orizzonti su future
strategie terapeutiche fondate sulla nanotecnologia, introdu­ Misure di prevenzione non farmacologiche
cendo nella pratica clinica anticorpi monoclonali antibatterici Innanzitutto la VAP si può prevenire evitando l’intubazione
e vaccini per i principali germi nosocomiali [53]. orotracheale. Pertanto, è di estrema utilità l’adozione, ove pos­
sibile, delle metodiche non invasive di ventilazione meccanica
[54,55). La valutazione quotidiana dei criteri di svezzamento
PREVENZIONE
e l’interruzione giornaliera del piano di sedazione sono strate­
A fronte dei dati sull’impatto clinico degli episodi di VAP gie dimostratesi chiaramente efficaci nel ridurre la durata della
e sugli oggettivi limiti di alcune strategie terapeutiche, la ventilazione meccanica e della degenza in ICU, sottraendo i
prevenzione rimane uno strumento essenziale nella gestione pazienti al rischio di sviluppare questa iatrogenia polmonare
complessiva di questa patologia. Come per le altre infezioni [56]. Sebbene sia noto che il circuito del ventilatore si coloniz­
nosocomiali anche per le VAP valgono le misure universali zi molto rapidamente, non vi è una chiara evidenza che la sua
di prevenzione, come il lavaggio e la disinfezione delle ma­ sostituzione in assenza di palesi segni di usura sia di beneficio
ni (specialmente utilizzando soluzioni alcoliche), l’utilizzo di nel prevenire gli episodi di polmonite. E fondamentale evitare
barriere meccaniche di protezione (guanti, camici e maschere invece che la condensa accumulatasi nel circuito ventilatorio
monouso), l’uso razionale degli antibiotici e l’isolamento dei migri nelle vie aeree del paziente [57]. L’uso di sistemi di
pazienti colonizzati da germi MDR. Le raccomandazioni umidificazione e riscaldamento delle vie aeree è indispen­
elaborate dalle diverse società scientifiche, in gran parte sabile per il paziente in ventilazione meccanica invasiva.
conformi, sono certamente di aiuto per i clinici nel tentativo Attualmente i dati che confrontano gli scambiatori passivi
di ridurre l’incidenza delle VAP nella propria ICU. Tuttavia, di calore-umidità (HME, Heat-Moisture Exchanger) con gli
l ’evidenza che supporta tali procedure è a volte discussa, umidificatori attivi (HH, Heater Humidifier) sull’insorgenza
data soprattutto la difficoltà di un univoco inquadramento della VAP sono contrastanti [58]. Considerando il loro minor
258 C A P IT O L O I 16 Effetti c o lla te r a li d e lla v e n tila z io n e : VAP

tale da mantenerla intorno al valore di 20 cmH20 [64, 65].

Anche la riduzione del biofilm sulla superficie del tubo endo-
tracheale è stato proposto come obiettivo delle strategie di
prevenzione non farmacologiche, sfruttando le tecnologie di
implementazione dei materiali con antisettici (ioni argento,
clorexidina, sulfadiazina). Al momento l’unico trial rando-
mizzato controllato è stato condotto da Kollef et al, dove, con
l’utilizzo di tubi endotracheali rivestiti da ioni argento (NA-
SCENT trial), si è osservata una minore incidenza di episodi
di VAP (p = 0,03) con un incremento dell’intervallo temporale
dal momento dell’intubazione al verificarsi dell’infezione
polmonare (p = 0,005) [66].

FIGURA 16.2 Posizione “sem iseduta” con inclinazione dello schienale

a 45° in un paziente in ventilazione m eccanica invasiva. Misure farmacologiche di prevenzione
La decolonizzazione del cavo orale con antisettici (clorexidi­
costo e la minore formazione di condensa potenzialmente co­ na, iodopovidone) e/o antibiotici potrebbe rappresentare uno
lonizzata, i sistemi HME, in assenza di controindicazioni, po­ strumento di prevenzione delle VAP. La maggior parte dei dati
trebbero essere preferiti a quelli HH. La posizione del paziente disponibili riguarda l’utilizzo di clorexidina come disinfettan­
è un altro importante target nella prevenzione delle VAP, in te orale. Pur non essendoci univocità nei risultati conseguiti,
riferimento al rischio di aspirazione del contenuto gastrico da l’utilizzo di tale antisettico per la pulizia pluriquotidiana del
reflusso gastroesofageo. Drakulovic et al, randomizzando 86 cavo orofaringeo è proposta da molti Autori come un’utile
pazienti ventilati a mantenere una posizione supina oppure strategia nel prevenire gli episodi di polmonite da ventilatore
quella semiseduta (semirecumbent) con angolo di elevazione [67]. Con l’obiettivo di abbattere l’inoculo batterico poten­
del capo di 45° (Figura 16.2), hanno osservato che la posizione zialmente patogeno (Potentially Pathogenetic Microrganisms,
supina, specialmente in associazione alla nutrizione enterale, PPM) colonizzante il tratto digestivo (orofaringe, stomaco e
aumentava significativamente il rischio di VAP [59]. Tuttavia, intestino), molti Autori hanno proposto protocolli di decon­
non è sicuramente agevole gestire un malato in ICU mante­ taminazione orodigestiva selettiva (Selective Orai Digestive
nendolo costantemente in posizione inclinata a 45°, come è Decontamination, SDD/SOD) mediante l’utilizzo di antibio­
stato osservato in un più recente trial olandese [60]. Ciò ha tici per via orale non assorbibili (colistina, tobramicina) e/o
spinto molti autori a considerare ragionevole nella reai life brevi cicli di terapia parenterale (cefotaxime, ciprofloxacina).
un’inclinazione dello schienale del letto a un intervallo tra i Nonostante la presenza di un discreto numero di risultati
20° e i 30° [3], incoraggianti, la decontaminazione mediante l’utilizzo di
Infine, studi preclinici e alcune esperienze cliniche “pio­ molecole antibiotiche rimane chiaramente vincolata al prezzo
nieristiche” stanno proponendo delle strategie posizionali “ecologico” della potenziale selezione di flora microbica
alternative alla classica semirecumbent, come la posizione multiantibiotico-resistente [3]. L’interpretazione della VAT
prona e quella laterale in Trendelemburg. Tuttavia, tali in­ come lo stadio preliminare della VAP giustifica il razionale
tuizioni necessitano ancora di solide conferme cliniche in del suo trattamento antibiotico nel paziente ventilato. A fronte
termini di realizzabilità ed efficacia [61]. di alcuni dati che ne suggeriscono l’efficacia come strategia
Altre semplici misure preventive proposte sono l’ap­ di prevenzione, le ridotte dimensioni campionarie delle popo­
plicazione di default, anche nei pazienti non ipossiemici, di lazioni studiate, le difficoltà diagnostiche e i timori legati alla
5-6 cmH20 di pressione positiva di fine espirazione (PEEP) possibile eccessiva pressione antibiotica sono ancora limiti
e l’utilizzo di sistemi chiusi di aspirazione delle secrezioni importanti per la definitiva raccomandazione al trattamento di
tracheobronchiali [62,63]. una VAT [53]. Nella scelta di agenti antiacidi per la prevenzio­
Considerato il ruolo patogenetico cruciale dell’accumulo ne delle lesioni ulcerose “da stress” nel paziente critico, non
di secrezioni nella regione sottoglottica al di sopra della cuffia vi è accordo su quale sia la strategia più “protettiva” per lo
del tubo tracheale, non stupiscono i risultati positivi di recenti sviluppo di una VAP (inibitori di pompa, sucralfato, anti-H2)
trial randomizzati che dimostrano una significativa riduzione e la decisione definitiva va individualizzata alla tipologia di
dell’incidenza di VAP in seguito all’implementazione di si­ paziente e alla stratificazione del rischio gastrico [68]. Recen­
stemi capaci di aspirare in modo intermittente le secrezioni temente è sorto un discreto interesse sul ruolo dei probiotici e
accumulatesi in regione sottoglottica. A ciò si aggiunge l’ef­ dei prebiotici come strumento di prevenzione delle VAP. I pri­
fetto potenzialmente benefico dell’utilizzo di cuffie costruite in mi, in quanto germi non patogeni (per esempio, Lactobacillus
poliuretano o di forma conica e di sistemi capaci di misurare e spp), e i secondi, in quanto substrati nutritivi non digeribili,
correggere in modo continuo la pressione della cuffia in modo contribuirebbero all’omeostasi della flora intestinale residente
C A P IT O L O I 16 Effetti c o lla te r a li d e lla v e n tila z io n e : V A P 259

del paziente, prevenendo il viraggio verso la predominanza 7. Suetens C. M orales I, Savey A. European surveillance o f ICU-acquired
dei PPM. Considerando la non univocità dei risultati clinici infectious (H EL IC S-IC U ): m ethods and main results. J Hosp Infect

fino a ora comunicati e le segnalazioni di episodi infettivi e/o 2007;65(Suppl. 2):171-3.

8. K oulenti D, L isboa T. B run-B uisson C, et al. Spectrum o f practice
infiammatori (endocarditi, pancreatiti) legati all’uso di tali
in the diagnosis o f nosocom ial pneum onia in patients requiring m e­
prodotti, è chiaro come il loro ruolo nella prevenzione delle
chanical ventilation in European intensive care units. C rit Care Med
VAP è ben lungi dall’essere standardizzato [69].
2009;37(8):2360-8.
9. M uscedere JG, Day A, H eyland DK. M ortality, attributable mortality,
Bundle and clinical events as end points for clinical trials o f ventilator-asso­
ciated pneum onia and hospital-acquired pneum onia. Clin Infect Dis
Molti istituti hanno adottato un insieme di strategie (farma­
2010;5H Suppl. l):S120-5.
cologiche e non) di prevenzione delle VAP (bundle), valu­
10. H eyland DK, C ook D J, G riffith L, et al. T he attributable m orbidity
tandone l’impatto sui tassi di incidenza delle polmoniti da and m ortality o f ventilator-associated pneum onia in the critically ill
ventilatore. L’adozione di un bundle di prevenzione favorisce patient. T he C anadian C ritical T rials G roup. Am J R espir C rit Care
l’implementazione delle principali raccomandazioni delle M ed 1999;159(4 Pt l):1249-56.
linee guida nella pratica clinica, sfruttandone i potenziali 11. Warren DK, Shukla SJ, Olsen M A, et al. Outcom e and attributable cost
benefici. A tale proposito è stato recentemente proposto dalla o f ventilator-associated pneum onia am ong intensive care unit patients
Società Europea di Terapia Intensiva (ESICM) un bundle eu­ in a suburban m edical center. Crit Care M ed 2003;31(5): 1312-7.
ropeo di prevenzione delle VAP [70] che comprende l’utilizzo 12. Kollef KE, Schramm GE, W ills AR, et al. Predictors o f 30-day mortality

di soluzioni alcoliche per il lavaggio delle mani, la corretta and hospital costs in patients w ith ventilator-associated pneum onia
attributed to potentially antibiotic-resistant gram -negative bacteria.
gestione dei circuiti ventilatori evitando sostituzioni non indi­
C hest 2008; 134(2):281-7.
spensabili, la formazione del personale sanitario a contatto
13. C rnich C J, S afdar N, M aki DG. T he role o f the intensive care unit
con i malati ricoverati in ICU, la disinfezione del cavo orale
environm ent in the pathogenesis and prevention of ventilator-associated
con clorexidina e l’implementazione della desedazione e dei pneum onia. Respir Care 2005;50(6):813-36.
protocolli di svezzamento. Nonostante i risultati promettenti 14. Torres A, Serra-Batlles J, Ros E, et al. Pulmonary aspiration of gastric
dei primi studi riguardanti l’utilizzo di questi programmi contents in patients receiving mechanical ventilation: the effect of body
multidisciplinari [71], la realizzabilità dell’obiettivo, acca­ position. Ann Intern M ed 1992; 116(7):540-3.
rezzato da molti autori, di eliminare completamente la pro­ 15. Torres A, El-Ebiary M, SolerN , et al. Stomach as a source o f colonization
blematica VAP dalle ICU è oggetto di controversie. Tuttavia, o f the respiratory tract during m echanical ventilation: association with
la correlazione tra la riduzione dell’incidenza delle VAP e il ventilator-associated pneum onia. E ur Respir J 1996;9(8): 1729-35.

miglioramento dell’outcome dei pazienti è tutt’altro che una 16. H olzapfel L, C hastang C, D em ingeon G, et al. A random ized study
assessing the system atic search for m axillary sinusitis in nasotracheally
consecutio rerum. L’atteggiamento clinico più lungimirante
m echanically ventilated patients. Influence o f nosocom ial m axillary
potrebbe consistere nell’integrare i programmi di abbatti­
sinusitis on the occurrence o f ventilator-associated pneum onia. Am J
mento dell’incidenza delle VAP all’interno del “puzzle” della
Respir Crit Care M ed 1999; 159(3):695-701.
gestione multidisciplinare del paziente critico in ICU. 17. Souw eine B, M om T, Traore O, et al. Ventilator-associated sinusitis:
m icrobiological results o f sinus aspirates in patients on antibiotics.
A nesthesiology 2000;93(5): 1255-60.
BIBLIOGRAFIA
18. Albert RK, Slutsky A, Ranieri M, et al. Clinical Critical Care Medicine.
1. Am erican T horacic Society, Infectious Diseases Society o f Am erica. Mosby: Elsevier; 2006.
Guidelines for the m anagem ent o f adults with hospital-acquired, ven- 19. Jones RN. M icrobial etiologies o f hospital-acquired bacterial pneu­
tilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir m onia and ventilator-associated bacterial pneum onia. Clin Infect Dis
Crit Care Med 2005:171 (4):388-416. 2010;51(Suppl. l):S81-7.
2. M asterton RG, Galloway A, French G, et al. Guidelines for the m anage­ 20. R osenthal VD, M aki D G , Jam ulitrat S, et al. International N osoco­
m ent o f hospital-acquired pneum onia in the UK: report o f the working mial Infection C ontrol Consortium (INICC) report, data summary for
party on hospital-acquired pneum onia o f the British Society for Antim i­ 2003-2008. issued June 2009. Am J Infect C ontrol 2 010;38(2):95-
crobial Chemotherapy. J Antim icrob C hem other 2008:62(1 ):5-34. 104 e2.
3. Torres A, Ew ig S, L ode H, et al. D efining, treating and preventing 21. A zoulay E, T im sit JF, Tafflet M , et al. C andida colonization o f the
hospital acquired pneum onia: E uropean perspective. Intensive Care respiratory tract and subsequent pseudom onas ventilator-associated
M ed 2009;35(l):9-29. pneum onia. C hest 2006; 129( 1): 110-7.
4. Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit 22. C hiche L, Forel JM , Papazian L. T he role o f viruses in nosocom ial
Care M ed 2002;165(7):867-903. pneum onia. C urr Opin Infect Dis 2011 ;24(2): 152-6.
5. Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, et al. Incidence o f and risk factors for 23. M eduri GU. Diagnosis and differential diagnosis of ventilator-associa­
ventilator-associated pneum onia in critically ill patients. Ann Intern ted pneum onia. Clin Chest M ed 1995; 16( 1):61 -93.
Med 1998; 129(6):433-40. 24. Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, et al. Diagnosis of ventilator-associated
6. Zilberberg MD, Shorr AF. Ventilator-associated pneumonia: the clinical pneum onia by bacteriologic analysis o f bronchoscopic and nonbron-
pulm onary infection score as a surrogate for diagnostics and outcome. choscopic “blind” bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev R espir Dis
Clin Infect Dis 2010;51(Suppl. l):S131-5. 1991; 143(5 Pt 1): 1121-9.
 Capitolo 1 7

Svezzamento
dal ventilatore meccanico
Mariano Alberto Permisi

Con il termine “svezzamento” si identifica il processo di pro­ controbilanciare il carico resistivo rappresentato dal tubo
gressivo trasferimento del lavoro respiratorio dal ventilatore endotracheale.
meccanico al paziente fino alla completa interruzione della Una consensus coriference, le cui conclusioni sono state
ventilazione meccanica e la valutazione della risposta del pubblicate nel 2007 [3], ha identificato, sulla base della du­
paziente al trasferimento del carico ventilatorio. rata del processo di weaning, tre categorie di pazienti:
Si stima che una parte sostanziale del tempo passato in
ventilazione meccanica (circa il 40%) sia dovuto alla fase di • pazienti in cui lo svezzamento dal ventilatore non è com­
svezzamento dal ventilatore meccanico [1,2]. plesso e avviene senza problemi al primo tentativo. In
La pratica dello svezzamento intesa come graduale tra­ questi soggetti il problema clinico è l’identificazione
sferimento del carico ventilatorio dalla macchina al paziente rapida della condizione di svezzabilità del paziente
non è necessaria in gran parte dai pazienti, specie se la ven­ • pazienti con svezzamento difficoltoso dal ventilatore
tilazione meccanica è stata di breve durata. meccanico, definiti come quei pazienti che falliscono il
Esteban et al [2] hanno dimostrato come la durata della ven­ primo trial di ventilazione spontanea e richiedono fino
tilazione meccanica sia correlata a un aumento della mortalità a tre tentativi o un periodo fino a sette giorni dal primo
dovuto, almeno in parte, a complicanze indotte direttamente trial di ventilazione spontanea prima di ottenere lo svez­
dalla intubazione tracheale e dalla ventilazione meccanica, zamento dal ventilatore meccanico. In questi soggetti il
quali danno delle vie aeree, polmonite associata a ventilazione problema clinico principale è identificare e trattare le
meccanica (VAP). cause di dipendenza dal ventilatore meccanico
Nel processo di svezzamento si possono identificare • pazienti con svezzamento prolungato, definiti come
due fasi: pazienti che falliscono più di tre tentativi di weaning o
che richiedono per lo svezzamento più di sette giorni. In
• valutazione dell’esistenza di una condizione di svezzabi-
questi pazienti il successo nello svezzamento non può
lità del paziente. Questa valutazione si basa soprattutto su
prescindere da una attenzione ai problemi generali. Le
criteri clinici obiettivi, ma un molo possono averlo anche
alterazioni dello stato nutrizionale e la deprivazione del
gli indici predittivi di svezzamento
sonno sono fattori che possono compromettere lo svezza­
• fase dello svezzamento vero e proprio, in cui avviene
mento in questi soggetti. La distensione addominale e la
il trasferimento più o meno progressivo del lavoro re­
costipazione possono peggiorare notevolmente la mecca­
spiratorio dal ventilatore meccanico al paziente.
nica ventilatoria e avere quindi un ruolo nel determinare
Questa fase inizia con il primo trial di tubo a T o con la la dipendenza dal ventilatore meccanico. Anche fattori
ventilazione del paziente con livelli ridotti di supporto pres­ psicologici possono giocare un ruolo. Questo gruppo
sorio (< 8 cmH20 ) compatibili con quelli necessari per comprende circa il 5-15% dei pazienti in svezzamento

) 2012 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

263
264 C A P IT O L O I 17 Svezzamento dal ventilatore meccanico

ma, indipendentemente dal loro numero, questi sono i

pazienti per i quali si consumano più risorse e tra i quali T A B E L L A 17,1 C o n d iz io n i a sso cia te ad alte ra zio n e

è più frequente il ricorso alla tracheotomia. Una strategia d e lla m e c c a n ic a d el siste m a resp ira to rio

efficace di svezzamento in questi soggetti deve agire Riduzione A um ento delle resistenze
su tutti gli aspetti che possono giocare un ruolo nella della co m p liance delle vie aeree
dipendenza dal ventilatore meccanico.
Parete toracica Vie aeree naturali
Recentemente Penuelas et al [4] hanno analizzato una ampia • Aumento pressione • Asma
casistica di 2.714 pazienti in ventilazione meccanica per un addom inale • ARDS
• Ascite • Accum ulo di muco
periodo superiore alle 12 ore. Di questi, 1.502 (55%) potevano
• Versamento pleurico • Tracheom alacia
essere classificati come pazienti con svezzamento non com­ • Obesità • Stenosi tracheale
plicato, 1.058 (39%) come pazienti con svezzamento diffi­
Polmone Vie aeree artificiali
coltoso e 154 (6%) come pazienti con svezzamento prolungato
• Polmonite • Tubo endotracheale
(> 7 giorni). I soggetti che non possono essere svezzati dal • Edema alveolare (diametro, ostruzione
ventilatore meccanico entro una settimana tendono ad avere • A te lettasi a da muco ecc.)
un aumento della mortalità. • PEEP intrinseca • Cannula tracheostomica
• Fibrosi, interstiziopatie (m alposizione, ostruzione
da muco ecc.)
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI
DELLA DIPENDENZA
DAL VENTILATORE MECCANICO
possono avere un ruolo nel determinare una dipendenza pro­
Il successo dello svezzamento dipende dalla capacità della tratta dal ventilatore. I pazienti affetti da BPCO, infatti, presen­
pompa ventilatoria di fronteggiare il carico impostole. Il tano un marcato incremento del carico dei muscoli inspiratori
carico ventilatorio può essere distinto in carico resistivo e in conseguenza dell’aumento delle resistenze, dell’elastanza e
carico elastico. della pressione intrinseca di fine espirazione.
Pmusc = V X R + Vt X Esr Jubran e Tobin [5] in uno studio su un gruppo di soggetti
BPCO hanno dimostrato come il fallimento nel trial di svez­
Dove Pmusc è la pressione generata dai muscoli respiratori, zamento si associasse a un significativo aumento delle resi­
V X R rappresenta il prodotto tra il flusso di gas che attraversa le stenze delle vie aeree, evento che non si verificava nei pazienti
vie aeree per la resistenza delle vie aeree, tale prodotto esprime che venivano svezzati con successo. L’aumento delle resistenze
il carico resistivo, Vt rappresenta il volume di gas che penetra delle vie aeree si associava allo sviluppo di una condizione
nel polmone e Esr è l’elastanza del sistema respiratorio. di iperinflazione dinamica e conseguente comparsa di PEEP
Il modello permette di calcolare le proprietà meccaniche (.Positive End Expiratory Pressure) intrinseca.
del sistema respiratorio (Esr o il suo reciproco, la Complian- L’aumento delle resistenze espiratorie, infatti, determina
ce e le resistenze delle vie aeree, una volta noti pressione, un incremento della costante di tempo del sistema respirato-
volume e flusso. rio definita come prodotto delle resistenze delle vie aeree per
Condizioni che determinano una inefficienza della pompa la compliance. Un tempo pari a tre volte la costante di tempo
ventilatoria e/o un aumento del carico ventilatorio, sia ela­ è necessario perche venga garantita l’evacuazione dai pol­
stico sia resistivo, si associano a dipendenza dal ventilatore moni del 95% del volume introdotto durante l’inspirazione.
meccanico. Nella Tabella 17.1 sono riportate le condizioni L’aumento delle resistenze delle vie aeree fa sì che il tempo
che più frequentemente si associano ad alterazioni della espiratorio diventi insufficiente a garantire lo svuotamento
meccanica ventilatoria. dei polmoni in fase espiratoria. Oltre all’aumento delle resi­
Le resistenze normali del sistema respiratorio sono stenze espiratorie altri fattori, quali l’incremento della fre­
< 5 cm ll20 /L '/s mentre i valori normali di compliance quenza respiratoria con conseguente contrazione del tempo
statica del sistema respiratorio sono 0,06-0,1 L/cmILO 1. L’au­ espiratorio e la riduzione del ritorno elastico polmonare per
mento delle resistenze delle piccole vie aeree è caratteristico di le alterazioni delle strutture elastiche (enfisema), contribui­
molte condizioni patologiche quali BPCO (broncopneumopatia scono alla genesi della PEEP intrinseca in soggetti BPCO,
cronica ostruttiva), asma e anche ARDS (Acute Respiratory specie nelle fasi di riacutizzazione della malattia.
Distress Syndrome), condizione, questa, in cui l’aumento delle Nello studio di Jubran e Tobin, i livelli di PEEP intrinseca
resistenze è indotto dall’edema delle vie aeree. erano più elevati nei pazienti che fallivano lo svezzamento. La
Un gruppo di pazienti che possono presentare una con­ PEEP intrinseca ha un ruolo fondamentale nell’incrementare
dizione di dipendenza protratta dal ventilatore meccanico è il lavoro ventilatorio, agendo come un carico soglia che deve
quello dei pazienti con BPCO. Questa tipologia di pazienti può essere superato prima che l'attività dei muscoli inspiratori
essere considerata rappresentativa di tutte le problematiche che possa determinare un flusso di gas nelle vie aeree.
C A P IT O L O I 17 Svezzamento dal ventilatore m eccanico 265

All’aumento del carico ventilatorio si associa nel paziente pendenza prolungata dal ventilatore meccanico sembra indicato
BPCO una riduzione della forza dei muscoli respiratori. Di­ il ricorso alla tracheotomia. Il ricorso alla tracheotomia in questi
versi fattori possono concorrere a determinare una riduzione pazienti, infatti, permette una riduzione della sedazione e la
dell’efficienza dei muscoli respiratori. ripresa dell’alimentazione per bocca. Inoltre, la riduzione delle
L’iperinflazione pregiudica, infatti, l’efficienza meccani­ resistenze al flusso respiratorio e dello spazio morto che si realiz­
ca dei muscoli respiratori (la modificazione del profilo del zano con la tracheostomia possono facilitare lo svezzamento.
diaframma, che viene appiattito per effetto della distensione
polmonare, riduce l’efficacia della contrazione di questo
DISFUNZIONE CARDIACA E DIPENDENZA
muscolo). Un setting ventilatorio inappropriato in questi
pazienti può facilmente determinare fenomeni di dissincro­ DAL VENTILATORE MECCANICO
nia paziente/ventilatore che aggravano il carico sui muscoli Una determinante importante della dipendenza dal ventila­
ventilatori pregiudicando lo svezzamento. tore meccanico può essere rappresentata dalla disfunzione
I muscoli, inoltre, sono danneggiati dall’azione diretta cardiaca.
dei mediatori dell’infiammazione prodotti nelle fasi di ria­ Il passaggio dalla ventilazione meccanica al respiro spon­
cutizzazione della malattia. L’utilizzo di steroidi, comune taneo impone un carico addizionale al sistema cardiovascolare.
nelle fasi di riacutizzazione della patologia, può, specie se Il cambiamento dei regimi pressori intratoracici, che si pro­
associato all’impiego di miorilassanti, facilitare l’insorgenza duce nella transizione dalla ventilazione meccanica al respiro
di miopatia. Una riduzione dei livelli di fosforo plasmatici è spontaneo, ha ricadute importanti sul precarico e sul postcarico
comune durante la ventilazione meccanica e può aggravare ventricolare. L’attivazione dei muscoli respiratori, inoltre, si
la debolezza dei muscoli respiratori. traduce in un aumento del fabbisogno ventilatorio dovuto
Una ventilazione meccanica prolungata si associa a riduzione
aH’incremento del consumo di ossigeno e della produzione di
dell’efficienza contrattile del diaframma in conseguenza sia di
anidride carbonica indotto dall’attivazione muscolare.
atrofia delle fibre muscolari sia di disfunzione contrattile. Il fe­
In uno studio di Teboul et al [7] su pazienti con BPCO,
nomeno di disfunzione diaframmatica indotta dalla ventilazione
anche in assenza di patologia cardiologica associata, lo
meccanica ha ricevuto un rinnovato interesse recentemente.
svezzamento dal ventilatore meccanico si associava a una
La ventilazione meccanica controllata si associa a una
riduzione della frazione di eiezione del ventricolo sinistro in
comparsa particolarmente rapida di atrofia da disuso. Le
assenza di segni di ischemia miocardica. Il meccanismo ipo­
alterazioni indotte a livello diaframmatico da 12 ore di ven­
tizzato dagli Autori per spiegare la riduzione della funzione
tilazione controllata sono simili a quelle prodotte da 96 ore
cardiaca era quello di un aumento del postcarico ventricolare
di disuso a livello di altri muscoli scheletrici.
sinistro indotto dal passaggio alla ventilazione spontanea.
Levine et al [6] hanno documentato, in un gruppo di pa­
zienti in morte cerebrale ventilati, la comparsa precoce di In pazienti BPCO con storia di cardiopatia e con difficoltà
atrofia con una riduzione di circa il 50% dell’area di sezione allo svezzamento dal ventilatore meccanico, il passaggio
delle fibre muscolari diaframmatiche, mentre l’area di sezione alla ventilazione spontanea si associa a un aumento della
delle fibre di muscoli, quali il muscolo pettorale maggiore, non pressione di occlusione deH’arteria polmonare in grado di
coinvolti nella ventilazione era equivalente a quella del gruppo determinare edema polmonare e della parete bronchiale con
di controllo, rappresentato da un gruppo di pazienti ventilati aumento del carico ventilatorio sia elastico sia resistivo [8].
per 3-4 ore durante interventi per tumore polmonare. I livelli di fattore natriuretico sono più elevati in pazienti che
Studi su modelli animali hanno rivelato che, alla base di falliscono lo svezzamento, dato questo che supporta un ruolo
queste alterazioni, vi è un effetto di attivazione della proteolisi dello scompenso cardiaco nella dipendenza dal ventilatore
muscolare associato a una riduzione della sintesi proteica a di pazienti con svezzamento difficoltoso [9].
livello dei fasci di fibre muscolari del diaframma. Questo Jubran et al [10], per valutare l ’importanza della per­
effetto è mediato da una serie di proteasi attivate con meccani­ formance emodinamica e dell’ossigenazione tessutale nel
smi non chiariti dal processo di ventilazione meccanica. determinare l’esito del processo di svezzamento, hanno mo­
Dal momento che la riduzione della massa dei muscoli nitorizzato in continuo la saturazione del sangue venoso misto
ventilatori può grandemente influenzare la durata del proces­ (Sv02) in un gruppo di 19 pazienti sottoposti a trial di svezza­
so di svezzamento, ogni sforzo deve essere posto in atto mento dal ventilatore meccanico ( 11 svezzati con successo e
per limitare quei fattori che possono avere effetti negativi 8 pazienti che avevano fallito il trial di svezzamento).
quali: uso di steroidi, uso protratto di bloccanti neuromu­ I livelli di S v 0 2 di base non erano differenti tra i due
scolari, mancato controllo dei livelli glicemici, ritardo nella gruppi ma, dopo l’inizio dello svezzamento, i livelli di Sv02
mobilizzazione, infezioni nosocomiali. declinavano progressivamente nei pazienti che fallivano,
Nei pazienti in cui fattori quali malnutrizione, presenza di mentre si mantenevano stabili nei pazienti che avrebbero
danno neuromiopatico (Criticai Illness Polyneuromyopathy, superato il trial di svezzamento. La caduta dei livelli S v02
CIP), comorbilità respiratoria o cardiaca, determinano una di­ era determinata dall’incapacità dei pazienti che fallivano
266 C A P IT O L O I 17 Svezzamento dal ventilatore meccanico

lo svezzamento di aumentare la gittata cardiaca e quindi il • stato mentale di vigilanza o facile risvegliabilità. Uno
trasporto di ossigeno per rispondere alle aumentate richieste stato mentale di vigilanza con paziente collaborante è
determinate dall’aumento del lavoro dei muscoli respiratori. ideale per lo svezzamento anche se una condizione di
In pazienti che falliscono un trial di svezzamento e in cui si deterioramento neurologico, con mantenimento però
ipotizza come fattore determinante la dipendenza dal ventila­ della capacità di proteggere le vie aeree, non controindica
tore meccanico la disfunzione cardiaca, andrebbe considerato in termini assoluti lo svezzamento.
uno screening per identificare eventuali condizioni di ischemia
Alcuni fattori possono avere un ruolo importante nel ritardare
miocardica (elettrocardiogramma, dosaggio troponina), una
l’identificazione di condizioni di svezzabilità del paziente.
valutazione della funzionalità cardiaca basata o sul moni­
toraggio della pressione in arteria polmonare e della gittata • Utilizzo eccessivo della sedazione in assenza di procedure
cardiaca tramite catetere di Swan Ganz o su una valutazione di controllo tramite effettuazione periodica di finestre di
ecocardiografica. Il monitoraggio della Sv02 può essere utile sedazione. Kress et al [14] hanno condotto uno studio
per ipotizzare un ruolo della disfunzione cardiaca nella dipen­ prospettico controllato randomizzato su 128 pazienti
denza dal ventilatore meccanico, anche se una riduzione della in ventilazione meccanica sottoposti a sedazione con
Sv02 nella fase di svezzamento dal ventilatore meccanico è infusione continua di farmaci sedativi. Nel gruppo di
comune e non sempre indica una disfunzione cardiaca. studio il protocollo di gestione della sedazione prevedeva
L’utilizzo di inotropi può essere considerato in pazienti l’effettuazione di una finestra giornaliera nella sedazione,
in cui la disfunzione cardiaca ha un ruolo importante nel mentre nell’altro gruppo la sospensione della sedazione
determinare la dipendenza dal ventilatore meccanico. veniva effettuata a discrezione del clinico. I pazienti
In uno studio su 12 pazienti con scompenso cardiaco arruolati nel gruppo di studio avevano una durata della
e difficoltà allo svezzamento dal ventilatore meccanico, il ventilazione meccanica nettamente più bassa del gruppo
levosimendan, un farmaco inotropo che agisce aumentando di controllo: 4,9 giorni vs 7,3 giorni (p = 0,004).
la sensibilità al calcio delle proteine contrattili del muscolo • Assenza di procedure standardizzate di svezzamento che
cardiaco, si è dimostrato in grado di facilitare lo svezzamento permettano di identificare precocemente i pazienti idonei
dal ventilatore meccanico [11]. al trial di svezzamento.
Studi fisiologici su soggetti sani sembrano suggerire un
Un’attenta valutazione dei pazienti, con l’obiettivo di identi­
effetto diretto del levosimendan nel migliorare la funzione
ficare precocemente i pazienti suscettibili di essere svezzati
contrattile della muscolatura diaframmatica [12].
con successo dal ventilatore meccanico, è fondamentale per
CRITERI DI IDENTIFICAZIONE ridurre la durata della ventilazione meccanica.
DEI PAZIENTI DA SOTTOPORRE Ely et al [15] hanno condotto un trial randomizzato con­
trollato su 300 pazienti adulti in ventilazione meccanica. I pa­
A TRIAL DI SVEZZAMENTO zienti sono stati suddivisi in due gruppi. Un gruppo (controllo)
Una consensus conference ha stabilito i criteri da utilizzare veniva valutato giornalmente per identificare le condizioni di
per identificare i pazienti suscettibili di iniziare lo svezza­ svezzabilità; in un altro gruppo (intervento) l’identificazione
mento dal ventilatore meccanico [13]. delle condizioni di svezzabilità era seguito da un trial di respiro
I criteri richiesti sono: spontaneo tramite tubo a T della durata di 2 ore. Il medico
di reparto veniva informato se il paziente concludeva con
• risoluzione del processo che ha causato l’insufficienza
respiratoria successo il trial di tubo a T. 1 149 pazienti assegnati al gruppo
di intervento ricevevano una mediana di 4,5 giorni di venti­
• adeguata ossigenazione (Sa02 > 90% con F i0 2 < 0,4 e
una PEEP < 5 cmH20 , mentre per pazienti con ipos- lazione, significativamente inferiore rispetto ai 6 giorni dei
151 pazienti del gruppo di controllo (p = 0,003). L’adozione,
siemia cronica un rapporto P a0 2/F i0 2 > 120 può essere
quindi, di un semplice protocollo basato su una valutazione
considerato adeguato)
giornaliera della condizione di svezzabilità associata a un trial
• pH arterioso > 7,35
di tubo a T permetterebbe di contrarre in modo significativo la
• stabilità emodinamica e assenza di segni di ischemia
miocardica; l’uso di vasopressori a basse dosi non con­ durata della ventilazione meccanica.
troindica lo svezzamento
• capacità mantenuta di iniziare un atto respiratorio. INDICI FISIOLOGICI PER LA PREVISIONE
I criteri opzionali sono: DELLA SVEZZABILITÀ DEL PAZIENTE
• livello di emoglobina > 7 Alcuni clinici sono riluttanti a basarsi solo su criteri clinici
• temperatura centrale < 38 °C; la presenza di febbre, infat­ per iniziare lo svezzamento, e ritengono indicato il ricorso
ti, aumentando la ventilazione/minuto, può pregiudicare a test fisiologici per predire se un paziente è in grado di
il successo dello svezzamento affrancarsi dalla ventilazione meccanica.
C A P IT O L O 1 17 Svezzamento dal ventilatore m eccanico 267

Un indice predittivo ideale dovrebbe essere agevole e all’apertura del tubo endotracheale e invitare il paziente a
rapido da valutare, senza richiedere l’utilizzo di dispositivi inspirare, oppure ridurre la sensibilità del trigger e vedere
che non siano di impiego routinario in rianimazione, e do­ fino a quale livello di sensibilità del trigger il paziente
vrebbe essere dotato di elevata sensibilità e specificità. riesce a innescare un atto respiratorio). In uno studio di
Il test di gran lunga più utilizzato è il Rapid Shallow Brea- Sahn et al [19] una MIP di —30 cmH20 o più negativa
thing Index (RSBI), definito come il rapporto della frequenza si associa a successo nello svezzamento mentre una di
respiratoria con il volume tidal (f/VT). I pazienti che non —20 cmH20 o più positiva sarebbe associata a fallimento
tollerano il respiro spontaneo tendono a presentare un pattern nello svezzamento. In realtà, questo indice ha il limite di
ventilatorio caratterizzato da alte frequenze respiratorie e valutare solo la performance della pompa ventilatoria senza
bassi volumi correnti. Un paziente con una frequenza di però valutare in alcun modo il carico ventilatorio.
20 atti/minuto e un volume corrente di 300, per esempio, ha • La misura della pressione nelle vie aeree a 100 msec da
un RSBI di 150 atti/min/L. una occlusione random (P 0,1) è un indice dell’attivazione
Yang e Tobin hanno descritto questo indice in uno studio dei centri respiratori. Nel soggetto normale si riscontrano
prospettico pubblicato nel 1991 [16] documentando come un livelli di P 0,1 inferiori a 2 cmH20 . Il riscontro di livelli
RSBI > 105 atti/min/L si associasse al fallimento dello svez­ > 4-6 cmtLO è una spia di marcata attivazione dei centri
zamento mentre un RSBI < 105 atti/min/L fosse predittivo respiratori e si associa a fallimento nello svezzamento [20].
di successo nello svezzamento. Per migliorare l’efficacia di questo indice predittivo è stata
Il rapid shallow hreathing index è più utile come strumen­ proposta l’indicizzazione con la MIP generando un nuovo
to per identificare i pazienti che falliranno lo svezzamento indice (P 0,1/MIP) che dovrebbe meno risentite di condizio­
quando il valore è > 105 atti/min/L, mentre invece è più ni che compromettono l’efficacia della pompa ventilatoria.
dubbia l’affidabilità di un valore di RSBI < 1 0 5 atti/min/L Anche per questo indice valori più elevati si associano a un
nel predire il successo nello svezzamento. aumentato rischio di fallimento del weaning [21, 22].
L'adeguatezza dei criteri clinici nell’identificare i pazienti
L’uso di un approccio sistematico e protocollato all'identifi­
pronti a essere svezzati dal ventilatore meccanico è supportata
cazione dei pazienti idonei allo svezzamento può contrarre in
dai risultati di un trial randomizzato su 304 pazienti in venti­
modo importante i tempi di ventilazione meccanica.
lazione meccanica, la cui svezzabilità è stata valutata sia sulla
L’esistenza nelle rianimazioni di una difficoltà a iden­
base di criteri obiettivi (rapporto P a02/F i0 2, livelli di PEEP,
tificare prontamente i pazienti in grado di affrancarsi dal
stabilità emodinamica, stato neurologico, efficacia della tosse),
ventilatore meccanico è supportata dai dati di uno studio
sia sulla base degli stessi criteri più un indice predittivo di svez­
caso-controllo che documenta come circa il 50% dei pazienti
zamento, il rapid shallow breathing index. Lo svezzamento
che vanno incontro a una estubazione accidentale non ri­
dalla ventilazione meccanica si è realizzato un giorno prima
chiede la reintubazione [23].
nei pazienti in cui sono stati utilizzati solo criteri clinici [17].
Un limite di questo studio è rappresentato dal fatto che è stato
utilizzato un singolo valore soglia di RBSI anche se è probabile STRATEGIE VENTILATORE
che i valori soglia che si associano a un outcome positivo nello PER LO SVEZZAMENTO
svezzamento differiscano in rapporto alle differenti situazioni
che hanno determinato l’insufficienza respiratoria. I metodi di svezzamento di più comune impiego sono:
Altri criteri fisiologici sono stati investigati circa la loro • trial di respiro spontaneo tramite tubo a T
utilizzabilità come predittori dell’esito del weaning. • ventilazione mandatoria intermittente (IM V, SIMV )
• ventilazione in supporto pressorio
• Gli studi che hanno investigato l’utilità degli indici di
• ventilazione non invasiva.
ossigenazione hanno tutti un bias di fondo dovuto al
fatto che una adeguata ossigenazione è comunque una Con l’utilizzo del tubo a T il paziente respira spontaneamente
condizione per iniziare il weaning. attraverso un circuito con due branche, una che veicola la mi­
• La ventilazione minuto è la spia delle richieste venti­ scela con i gas inspiratori a flussi elevati e a F i0 2 costante e
latone del paziente e quindi teoricamente un volume/ un’altra branca con funzione di reservoir in modo da mantenere
minuto elevato si dovrebbe associare a un aumentato una Sa02 > 92%. Il sistema è molto semplice da assemblare.
rischio di fallimento del weaning. In realtà, la misura Il paziente deve essere monitorato clinicamente in modo
della ventilazione minuto ha uno scarso potere predittivo attento durante il trial di tubo a T, così da identificare preco­
dell’esito del weaning [18]. cemente i segni di fatica respiratoria (alitamento delle pinne
• La pressione inspiratoria massima (MIP) è stata proposta del naso, uso dei muscoli respiratori accessori, movimenti
come indice di valutazione della forza dei muscoli inspira­ paradossi di gabbia toracica e addome, rientramenti interco­
tori. Uno dei vantaggi di questo indice è che è agevolmente stali, aumento della frequenza respiratoria ecc.). Inoltre,
misurabile (basta connettere un manometro di pressione va monitorata attentamente la comparsa di segni clinici di
268 C A P IT O L O I 17 Svezzamento dal ventilatore m eccanico

ostruzione o di edema e di alterazioni emodinamiche o elet­ umidità e calore [20]. L'utilizzo del supporto pressorio a questi
trocardiografiche. Il trial di tubo a T deve essere interrotto livelli permette di eliminare il carico resistivo dovuto al tubo
non appena compaiono segni di fatica ventilatoria. In caso di endotracheale. Si realizza così una condizione di ventilazione
fallimento del trial di tubo a T andrebbe garantito al paziente in deconnessione virtuale dal respiratore automatico mante­
un periodo adeguato di recupero (24 ore almeno) prima di nendo i vantaggi del monitoraggio dei parametri ventilatori.
effettuare un nuovo tentativo. Tuttavia, le resistenze del tubo endotracheale possono variare
Uno studio spagnolo ha dimostrato come un trial gior­ in modo imprevedibile in rapporto a variazioni del calibro
naliero di tubo a T sia altrettanto efficace di una strategia indotte da deformazioni o presenza di secrezioni, e quindi i
basata su trial di tubo a T ripetuti più volte al giorno, nello livelli di supporto pressorio richiesti per compensare il carico
svezzamento di pazienti che presentano dipendenza dal ven­ resistivo possono variare in modo non prevedibile.
tilatore meccanico [24], Il supporto pressorio nei pazienti BPCO può favorire feno­
In uno studio prospettico randomizzato 526 pazienti meni di incoordinazione paziente-ventilatore. Diversi ventilatori,
ventilati per un periodo maggiore di 48 ore sono stati ran- infatti, non consentono la regolazione del livello di percentuale
domizzati per lo svezzamento in due gruppi: uno in cui il di picco di flusso a cui avviene il passaggio dall’inspirazione
protocollo di weaning prevedeva un trial di tubo a T della all’espirazione, e quando questo parametro è impostato a livelli
durata di 120 minuti, e un altro che prevedeva un trial di tubo particolarmente bassi (10-20% del picco di flusso) si può de­
a T della durata di 30 minuti. Lo studio non ha documentato terminare una incoordinazione tra tempo neurale del paziente
differenze nell’incidenza di fallimento dello svezzamento e e tempo inspiratorio del respiratore con attivazione, nella fase
di reintubazione tra i due gruppi. tardiva dell’inspirazione, dei muscoli espiratori del paziente.
Gli Autori quindi concludono che un trial di tubo a T della L’uso di livelli eccessivi di supporto pressorio può de­
durata di 30 minuti è da ritenersi adeguato per identificare i terminare importanti alterazioni nell’interazione paziente-
pazienti che possono ventilare in modo autonomo [25], ventilatore con una apparente riduzione della frequenza ven­
La (S)IMV sembra essere una strategia di svezzamento tilatoria, associata in realtà alla presenza di sforzi ventilatori
con grosse limitazioni. La necessità di attivare la valvola del inefficaci che possono determinare alterazioni a carico della
respiratore può imporre al paziente un carico ventilatorio funzione diaframmatica. Frequenze respiratorie di 30-35 atti/
molto variabile in rapporto alle caratteristiche e all’impo­ minuto, se non si associano a segni di distress respiratorio,
stazione del ventilatore. Inoltre, la progressiva riduzione dovrebbero essere tollerate.
degli atti si associa a un aumento dell’attivazione dei centri L’efficacia delle tre metodiche di svezzamento di più co­
respiratori, sia sugli atti spontanei sia su quelli assistiti dal mune utilizzo (Tubo a T, PSV e IMV) è stata comparata in due
ventilatore, per l’incapacità dei centri respiratori di adattare grandi studi multicentrici prospettici randomizzati [24, 27].
rapidamente la loro attività al passaggio da atti spontanei ad Nello studio francese di Brochard et al. [27], 109 pazienti
atti erogati dal ventilatore. che non erano in grado di tollerare 2 ore di trial in respiro
Queste limitazioni, e il rischio associato alla metodica di spontaneo sono stati assegnati in modo randomizzato a tre
contribuire all'affaticamento dei muscoli respiratori, hanno strategie di svezzamento (Trial di tubo a T, PSV con livelli
portato a una progressiva tendenza a ridurre il ricorso a que­ di supporto impostati in modo da mantenere la frequenza
sto metodo ventilatorio per lo svezzamento. respiratoria < 35 min, e IMV). Il fallimento dello svezza­
Il supporto pressorio è una modalità ventilatoriapatient-trig-mento veniva definito come il permanere della necessità di
gered, pressure-limited tflo w cycled. La pressione di supporto connessione al ventilatore meccanico al 21° giorno. Quando
viene di solito erogata sotto forma di una “onda quadra” all’ini­ venivano considerate tutte le cause per il fallimento dello
zio dello sforzo inspiratorio del paziente e il ciclaggio dall’inspi­ svezzamento e venivano esclusi i pazienti in cui la procedura
razione all’espirazione si realizza quando il flusso inspiratorio di svezzamento veniva interrotta per cause non correlate al
cade a un livello percentuale prestabilito (pari di solito al 25% processo di svezzamento, l’utilizzo del PSV si associava a
del picco di flusso inspiratorio, ma regolabile in un ampio range una percentuale più bassa in modo statisticamente significa­
di valori in molti respiratori di recente concezione). tivo di fallimento (8% nel gruppo di pazienti gestiti in PSV
Il supporto pressorio si presenta come una strategia di vì 33% e 39% rispettivamente per i pazienti in trial di tubo
svezzamento ventilatorio particolarmente intrigante. Con que­ a T e in IMV, p < 0,025).
sta metodica, infatti, il paziente mantiene il controllo su molte La ventilazione in supporto pressorio era in questo studio
delle caratteristiche dell’atto respiratorio. Una progressiva la strategia che garantiva lo svezzamento più rapido dal ven­
riduzione dei livelli di supporto pressorio fino a livelli che tilatore meccanico (media 5,7 giorni) rispetto al trial di tubo
garantiscono esclusivamente l’abbattimento del carico venti­ a T (media 8,5 giorni) e alla IMV (media 9,9 giorni).
latorio addizionale rappresentato dal tubo endotracheale si può In questo studio, i pazienti prima di essere estubati pote­
ottenere utilizzando livelli di supporto pressorio compresi tra vano essere sottoposti fino a tre trial di tubo a T.
3 e 14 cmH20 , in rapporto al fatto che si utilizzi come sistema Uno studio spagnolo [24] pubblicato a breve distanza dal
di umidificazione l’umidificatore attivo o i filtri scambiatori di precedente ha comparato, in un gruppo di 130 pazienti che
C A P IT O L O I 17 Svezzamento dal ventilatore m eccanico 269

avevano fallito un trial di 2 ore di respiro spontaneo, quattro in PSV in modalità non invasiva, mentre l’altro gruppo veniva
strategie di svezzamento: Trial di tubo a T giornaliero una o ventilato in PSV tramite tubo endotracheale. In entrambi i
due volte al giorno, PSV e IMV. In questo studio, la tecnica gruppi i livelli di supporto pressorio venivano ridotti da 2 a
che si dimostrava capace di garantire uno svezzamento più 4 cmH20 al giorno se questo era tollerato, e il paziente veniva
rapido dal ventilatore meccanico risultava essere il trail di sottoposto a due trial giornalieri di tubo a T.
tubo a T, senza che vi fossero differenze tra pazienti in cui il Il gruppo di pazienti svezzato in NIV aveva, a 60 giorni,
trial di tubo a T veniva eseguito una volta al giorno e pazienti una ridotta mortalità (8% vs 28%), un rate maggiore di suc­
in cui veniva effettuato due volte al giorno. cesso nello svezzamento (88% vs 68%) e una minor durata
I risultati differenti di questi due studi sono probabilmente della ventilazione meccanica (10 vs 16 giorni). L’incidenza
da mettere in relazione alle diverse procedure con cui le stra­ di VAP era più bassa nel gruppo di pazienti svezzato in NIV
tegie di weaning venivano applicate nei diversi studi. Nello (0% vì 28%).
studio di Brochard [27], il medico che seguiva la procedura di Ferrer et al [29] hanno studiato un gruppo di 43 pazienti
svezzamento poteva a sua discrezione effettuare fino a tre trial (77% affetti da malattia COPD) con weaning difficoltoso (i
di tubo a T in 24 ore prima di decidere se estubare il paziente. pazienti venivano randomizzati dopo il fallimento di almeno
Nello studio spagnolo, invece, era prevista l’effettuazione di tre tentativi di trial di tubo a T). I pazienti venivano rando­
un solo trial di tubo a T prima di valutare l’estubabilità del mizzati al weaning convenzionale o al weaning facilitato
paziente. L’effettuazione di trial ripetuti, specie in pazienti con uso della BiPAP (Bi-ìevel Positive Airway Ventilation) in
in cui il weaning già si presenta difficile, può precipitare il maschera facciale o nasale. In questo studio, il weaning faci­
fallimento della procedura, imponendo un carico ventilatorio litato tramite utilizzo della NIV si associava a una riduzione
in grado di determinare fatica dei muscoli respiratori. della durata della ventilazione meccanica invasiva, della
degenza in terapia intensiva e in ospedale, e dell’incidenza
di complicanze infettive.
RUOLO DELLA NIV NELLE STRATEGIE Girault et al [30] hanno condotto un trial randomizzato
DI SVEZZAMENTO multicentrico su 208 pazienti affetti da insufficienza respira­
toria da riacutizzazione COPD arruolati in 17 centri.
Un ruolo ancora da chiarire nello svezzamento è quello della I pazienti venivano arruolati, dopo il fallimento di un trial
ventilazione non invasiva (NIV). La NIV può correggere di respiro spontaneo, in tre gruppi di trattamento:
alcune delle alterazioni che si determinano nel paziente che
fallisce lo svezzamento. La NIV, infatti, tipicamente si associa • svezzamento convenzionale in PSV
a una correzione del rapici shallow breathing, a un migliora­ • estubazione immediata in NIV
mento degli scambi gassosi e della ventilazione alveolare e a • estubazione in ossigenoterapia.
una riduzione del lavoro respiratorio. La PEEP applicata in In questo studio, non si sono documentate differenze nel
corso di NIV può controbilanciare la PEEP intrinseca. Inoltre, tasso di fallimento del weaning, incidenza di complicanze e
la pressione positiva in corso di NIV può ridurre gli effetti durata della degenza in terapia intensiva e in ospedale. Un
emodinamici negativi che si hanno nella fase di svezzamento dato rilevante è quello relativo all’utilizzo della NIV come
dal ventilatore meccanico prevenendo gli effetti negativi do­ rescue therapy. In questo studio, la NIV è stata utilizzata in
vuti all’aumento del precarico e del postcarico ventricolare 31/65 (45%) dei pazienti che avevano fallito lo svezzamen­
sinistro indotti dalla sospensione della pressione positiva. to in supporto pressorio e in 40/70 (57%) dei pazienti che
La NIV è stata proposta come strategia per limitare la durata avevano fallito nel braccio ossigenoterapia.
della ventilazione. Studi sono stati condotti con l’utilizzo precoce Questi studi sembrano indicare una utilità della NIV
della NIV per accelerare lo svezzamento e quindi l’estubazione nello svezzamento di pazienti con riacutizzazione COPD.
[28-30]. Ne è stato proposto anche l’impiego per prevenire la Lo studio di Girault sembra suggerire che la NIV possa es­
reintubazione nella fase postoperatoria [25, 26] o in pazienti in sere usata sia immediatamente ma anche come strategia di
cui era stata pianificata l’estubazione. La NIV è stata utilizzata backup quando, dopo l 'estubazione, appaiono i primi segni
come strategia di backup quando l’estubazione era seguita dalla di distress respiratorio.
comparsa di segni di distress respiratorio [33, 34].

NIV PER IL TRATTAMENTO

USO PRECOCE DELLA NIV DEL FALLIMENTO POSTESTUBAZIONE
PER FACILITARE IL WEANING
Keenan et al [33] hanno condotto uno studio su 358 pazienti
Nava et al [28], in uno studio multicentrico su pazienti con ventilati per almeno 48 ore per patologia cardiaca o polmo­
insufficienza respiratoria post riacutizzazione di BPCO, nare che sono stati svezzati ed estubati. Di questi, 81 pazienti
hanno randomizzato 50 pazienti che avevano fallito un trial di (23%), che hanno sviluppato distress respiratorio entro le
tubo a T in due gruppi: un gruppo veniva estubato e ventilato 48 ore postestubazione, sono stati randomizzati a essere
270 C A P IT O L O I 17 Svezzamento dal ventilatore meccanico

gestiti con terapia convenzionale o in NIV somministrata in Sulla base di quanto detto si può concludere che:
continuo per almeno 12 ore. In questo studio, la NIV non si
• 1’utilizzo della NIV può rappresentare un ’utile strategia per
è dimostrata in grado di ridurre il tasso di intubazione nonché
10 svezzamento, quando applicata precocemente in pazienti
la mortalità in terapia intensiva o in ospedale. Anche il tasso
a elevato rischio di fallimento postestubazione, specie in
di polmoniti era simile nei due gruppi di pazienti.
pazienti con insufficienza respiratoria ipercapnica
I pazienti con COPD dopo il primo anno sono stati esclusi
• meno utile sembra essere il ricorso alla NIV per trattare il
dallo studio determinando, alla fine, una bassa incidenza di
fallimento conclamato postestubazione e, anzi, il ricorso
pazienti COPD nella popolazione studiata ( 11 %). La tipolo­
alla NIV in questi pazienti può essere pericoloso, ritar­
gia di pazienti studiati, con una bassa percentuale di pazienti
dando la reintubazione
COPD, che notoriamente sono quelli che rispondono meglio
• per quanto riguarda la sottopopolazione di pazienti BPCO,
al trattamento in NIV, associati a un ritardo nell’istituzio­
tuttavia, riesce difficile esprimere conclusioni chiare, stante
ne della NIV suggerito dell’elevato tasso di reintubazione
l’esiguità del numero di pazienti con questa patologia ar­
(70%), può spiegare i risultati negativi dello studio.
ruolati negli studi di Keenan e Esteban. Tuttavia, i dati dello
Uno studio multicentrico condotto da Esteban et al [34]
studio di Ferrer sembrano indicare che il ricorso alla NIV
in 36 terapie intensive in 8 Paesi ha arruolato circa 1.000
precoce dopo l’estubazione, in una popolazione di pazienti
pazienti ventilati per almeno 48 ore; di questi 244 hanno svi­
con ipercapnia dopo trial di ventilazione spontanea ad alto
luppato distress respiratorio, 23 sono stati esclusi dallo studio
rischio di fallimento del processo di svezzamento, possa
perché hanno richiesto intubazione di emergenza, 221 invece
essere utile nel ridurre il fallimento dello svezzamento.
sono stati randomizzati, 107 al trattamento convenzionale e
114 al trattamento in NIV. Il percorso dello svezzamento dal ventilatore meccanico
Anche in questo studio l ’utilizzo della NIV non si as­ è basato su valutazione di parametri in parte stimabili in
sociava a una riduzione del tasso di intubazione e della durata modo continuo. Nel tentativo di automatizzare la procedura
della degenza in terapia intensiva. Il ricorso alla NIV, tuttavia, di trasferimento del lavoro respiratorio dalla macchina al
si associava a un significativo aumento della mortalità in paziente sono stati recentemente sviluppati sistemi automa­
terapia intensiva (25% v.v 14%), con un aumento della mor­ tici di svezzamento computer-guidati. Lo SmartCare system
talità nei pazienti che fallivano la NIV rispetto ai pazienti che (Draeger, Lubeck, Germany) si è dimostrato in grado di
venivano reintubati dopo essere stati arruolati nel gruppo di ridurre il tempo di ventilazione senza causare un aumento
gestione convenzionale. di complicanze [36].
II ritardo nell’intubazione dopo la comparsa dei segni di
distress respiratorio nel gruppo di pazienti gestiti in NIV (12,7 SVEZZAMENTO
vs 2,4 ore) può in parte spiegare l’aumento di mortalità. DAL TUBO ENDOTRACHEALE
Anche in questo studio il tasso di pazienti COPD era
Nella maggior parte degli studi clinici si parla di fallimen­
particolarmente basso (10%).
to dello svezzamento sia in caso di fallimento del trial di
Ferreret al [35] hanno pubblicato uno studio prospettico
ventilazione spontanea in tubo T, sia in caso di necessità di
randomizzato con l'obiettivo di valutare l’utilità della ven­
reintubazione entro le 48 ore successive all’estubazione.
tilazione non invasiva come strategia di prevenzione della
11 fallimento di un trial di respiro spontaneo in tubo a T
insufficienza respiratoria postestubazione e come rescue
è definito da:
therapy per ridurre il rischio di reintubazione nei pazienti
che sviluppavano insufficienza respiratoria postestubazione. • indici obiettivi di fallimento quali: tachipnea, tachicardia,
Lo studio è stato condotto su 106 pazienti con insufficienza alterazioni emodinamiche, ipossiemia, acidosi, aritmie
respiratoria cronica e ipercapnia. La popolazione oggetto ecc.
dello studio era a elevato rischio di fallimento dello svezza­ • indici soggettivi quali agitazione, alterazioni dello stato
mento come testimoniato dall’elevato tasso di insufficienza neurologico, sudorazione, segni evidenti di aumento della
respiratoria postestubazione nel gruppo di controllo (48%). fatica ventilatoria.
La comparsa di insufficienza respiratoria postestubazione
Il fallimento del trial di respiro spontaneo è legato in genere a:
era meno frequente nei pazienti destinati al trattamento con
ventilazione non invasiva rispetto al gruppo di controllo • incapacità della pompa ventilatoria a sostenere il carico
(8 [15%] vi 25 [48%]; OR 5,32 [IC 95% 2,1 1-13,46, ventilatorio
p < 0,0001 ]). Inoltre, il ricorso alla NIV come rescue therapy • peggioramento di una condizione di disfunzione cardiaca
era in grado di evitare l’intubazione in 17 pazienti su 27, con indotta dall’aumento delle richieste per fronteggiare le
un tasso di successo del 75%. La mortalità a 90 giorni era necessità prodotte dal carico ventilatorio e dalle modi­
più bassa nei pazienti gestiti in NIV ripetto ai pazienti gestiti ficazioni emodinamiche provocate dal passaggio alla
con ossigenoterapia convenzionale. ventilazione spontanea.
C A P IT O L O I 17 Svezzamento dal ventilatore m eccanico 271

Il fallimento de\V estubazione può riconoscere le stesse cause sono portare a ipotizzare una condizione di malfunzione della
ma, accanto a queste, può anche essere determinato da: glottide.
Recentemente, uno studio ha testato l’utilità delle tecni­
• ostruzione delle vie aeree
che di assistenza meccanica alla tosse nella prevenzione del
• eccesso di secrezioni o incapacità a eliminarle.
fallimento nello svezzamento dalla ventilazione meccanica.
La risoluzione del problema della dipendenza dal ventilatore Settantacinque pazienti in ventilazione meccanica da più di
meccanico non garantisce automaticamente che il paziente 48 ore sono stati randomizzati in due gruppi: protocollo di
possa essere estubato. La decisione di rimuovere il tubo estubazione convenzionale (che includeva anche il ricorso
endotracheale, infatti, deve essere fondata su una serie di alla ventilazione non invasiva con indicazioni codificate) e
presupposti: protocollo convenzionale più sedute di assistenza meccanica
alla tosse 3 volte al giorno. I pazienti del grappo di studio
• adeguato livello di coscienza: un GCS < 8 si associa a un
avevano un tasso di reintubazione nettamente inferiore: 6
marcato aumento del rischio di inalazione. Presupposto
pazienti (17%) v,v 19 pazienti (48%), p < 0,05.
perché un paziente con alterato stato di coscienza possa
Se si considera solo il sottogruppo di pazienti trattati in
essere estubato è che abbia un basso livello di secrezioni
NIV, il tasso di reintubazione correlato al fallimento della
e che deglutisca spontaneamente;
NIV era nettamente minore nel gruppo di studio: 2 pazienti
• capacità di espettorare in modo adeguato e presenza di
(6%) vì 13 pazienti (33%), p < 0,05 [41],
una tosse efficace: una riduzione dell’efficacia della tosse
Una causa frequente di disfunzione cerebrale in grado
e un aumentato livello di secrezioni testimoniato dalla
di determinare fallimento dello svezzamento dal ventilatore
necessità di broncoaspirazioni frequenti sono sinergici
meccanico è rappresentata dal delirio.
nel determinare la necessità di mantenere il tubo endotra­
La tipologia di sedazione ha un ruolo nella genesi del deli­
cheale [37]. La necessità di effettuare broncoaspirazioni
rio. La sedazione con midazolam è considerata un fattore di ri­
con una frequenza maggiore di 2 ore si associa a un
schio per lo sviluppo di delirio. Un recente trial multicentrico
elevato rischio di reintubazione. La presenza simultanea
sembra indicare che la sedazione con dexmetomidina si associ
di ridotta efficacia della tosse, come documentato da un
a una riduzione dell’incidenza di delirio e a una riduzione
ridotto picco di flusso espiratorio (< 60 L/min), aumento
della durata della ventilazione meccanica in comparazione a
delle secrezioni (> 2,5 mL/h) e alterazione del quadro
quanto avviene con la sedazione eon midazolam.
neurologico (incapacità a eseguire ordini semplici), si
associa a un tasso di fallimento del 100% comparato al
35% dei pazienti che non presentano nessuno dei fattori BIBLIOGRAFIA
di rischio (RR 23; IC 95% 3,2-167) [38];
1. E steban A, A nzueto A, A lia I, et al. How is m echanical ventilation
• assenza di edema della glottide: l’effettuazione di un test
em ployed in the intensive care unit? An 21 day international utilization
di controllo delle perdite dopo deflazione della cuffia del review. Am J Respir Crit Care M ed 2000; 161:1450-8.
tubo endotracheale (leak test) può permettere di indivi­ 2. Esteban A. A nzueto A. Frutos F, et al. Characteristics and outcomes in
duare una condizione di edema della glottide prima della adult patients receiving m echanical ventilation: A 28-day international
rimozione del tubo endotracheale [39]. study. JAM A 2002;287:345-55.
3. Boles JM , Bion J, Connors A, et al. W eaning from m echanical ventila­
La valutazione del leak test può essere:
tion. E ur Respir J 2007;29:1033-56.
• qualitativa: deflazione della cuffia e ascultazione con lo 4. Penuelas O, Frutos-V ivar F, Fernandez C, A nzueto A, et al. Charac­
stetoscopio al collo per identificare il flusso d’aria intorno teristics and outcom es o f ven tilated patients according to tim e to
liberation from m echanical ventilation. Am J R espir Crit Care Med
al tubo
2011;184:430-7.
• quantitativa: basata su una valutazione dei tre valori più
5. Jubran A, Tobin MJ. Pathophysiologic basis of acute respiratory distress
bassi di fidai espirato su una sequenza di sei respiri.
in patients who fail a trial o f weaning from m echanical ventilation. Am
Gli studi sull’uso dei glucocorticoidi nella prevenzione dello J R espir C rit Care M ed 1997;155:906-15.
stridore laringeo postestubazione hanno dato risultati non 6. Levine S, Nguyen T, Taylor N. et al. Rapid disuse atrophy of diaphragm
fibers in mechanically ventilated humans. N Engl J Med 2008;358:1327-
omogenei, anche se gli studi condotti somministrando dosi
35.
multiple prima dell’estubazione in pazienti ad alto rischio
7. R ichard C, Teboul JL. A rcham baud F, H ebert JL, M ichaut P, Auzepy
di sviluppare stridore postestubazione sembrano aver docu­
P. Left ventricular function during w eaning of patients with chronic
mentato una riduzione dello stridore postestubazione e del obstructive pulm onary disease. Intensive Care Med 1994;20:181-6.
tasso di reintubazione [40], 8. L em aire F, Teboul JL, C inotti L, Giotto G, A brouk F, Steg G, Quin-
Più difficile è riuscire a valutare la funzionalità della glottide M a v ier I, Z ap o l W M . A cute left v e n tric u la r d y sfu n ctio n durin g
prima dell’estubazione, anche se una valutazione neurologica, unsuccessful w eaning from m echanical ventilation. Anesthesiology
associata anche eventualmente a dati di neuroimaging, pos­ 1988;69:171-9.
 Capitolo 18
>

Ventilazione meccanica
invasiva in età pediatrica
M arco Piastra, Daniele De Luca, Dom enico Pietrini e Giorgio Conti

La ventilazione in età postneonatale soffre di una croni­ ALI/ARDS IN ETÀ PEDIATRICA:

ca mancanza di evidenze scientifiche provenienti da studi VENTILAZIONE CONVENZIONALE
randomizzati controllati, per cui molte indagini si limitano
a descrivere l’esistente, lungi dal provare la superiorità di L’Acute Lung Injury (ALI) e la sua forma più severa (ARDS,
una strategia rispetto a un’altra. Uno studio multicentrico Acute Respiratory Distress Syndrome) rappresentano patologie
ha identificato la bronchiolite come causa più comune di potenzialmente letali, accomunate da flogosi polmonare
insufficienza respiratoria entro l’anno di vita (43,6%) e la marcata che conduce a ipossiemia e insufficienza respiratoria
polmonite (24,8%) nei bambini più grandi [1], con bassa acuta. I fattori di rischio e la fisiopatologia dell’ALI/ARDS
mortalità complessiva ( 1,6%), durata mediana della ventila­ sono simili nel bambino in età postneonatale e nell’adulto. Il
zione intorno a 7 giorni. trigger più comune è sicuramente l’infezione, generalmen­
Uno studio epidemiologico italiano [2] ha recentemen­ te a carico del tratto respiratorio inferiore. La prevalenza
te descritto la pratica ventilatoria nelle terapie intensive della patologia è inferiore in età pediatrica: in uno studio
pediatriche italiane, riportando che la ventilazione a pres­ epidemiologico nordamericano si passava da 16/100.000/
sione controllata e la SIMV+PS (ventilazione controllata anno nel range 15-19 anni (mortalità 24%) a 306/100.000/
intermittente sincronizzata+pressione di supporto) rappre­ anno tra 75 e 84 anni (mortalità 60%) [7]. Relativamente
sentano tuttora le modalità più utilizzate nel nostro ambito;
all'ALI/ARDS, nell’ultimo ventennio si è avuto nell’adulto
inoltre, nella popolazione intensiva ventilata meccanicamente
un miglioramento degli outeome clinici con l’adozione del­
risultano significativamente più elevati sia la permanenza
la ventilazione protettiva. In particolare l’ARDS network
in PICU (Pediatrie Intensive Care Unit), sia la presenza di
ha dimostrato che l’adozione di Vt (volume corrente) di
patologie croniche, lo score di gravità all’ammissione e la
6 mL/kg con limitazione della plateau pressure risultavano
mortalità stessa. Lo studio PALIVE (Pediatrie Acute Lung
più vantaggiosi rispetto a Vt di 12 mL/kg [8]; altri aspetti si
Injury Ventilation) ha invece raccolto informazioni sulle
pratiche di ventilazione europee e nordamericane [3, 4], sono aggiunti quali la titolazione del livello di PEEP (Positive
Benché alcune modalità ventilatone applicate a bambini End Expiratory Pressure), protocolli di weaning riducendo
con insufficienza respiratoria acuta siano state desunte da evi­ nel contempo la variabilità nella gestione clinica.
denze ottenute nell’adulto, occorre tenere in considerazione In maniera interessante, gli intensivisti pediatrici si con­
delle differenze chiave tra bambini e adulti prima che pos­ frontano molto più con le evidenze provenienti dall’adulto ri­
sano essere universalmente accettate nella medicina critica spetto all’esperienza neonatalogica che pure frequentemente
pediatrica [5]. L’analisi comparativa di trial comprendenti condividono: la distinta fisiopatologia correlata alla prema­
l’utilizzo di diverse modalità ventilatone ha fornito in realtà turità e al RDS (Respiratory Distress Syndrome) neonatale
ben poche evidenze relativamente alla superiorità di una rendono particolarmente difficile l’estrapolazione di dati
metodica rispetto alle altre [6]. neonatali.
© 2012 E lsevier Srl. Tutti i diritti riservati.
273
274 C A P IT O L O I 18 Ventilazione m eccanica invasiva in età pediatrica

FIGURA 18.1 Transizione dalla ventilazione invasiva alla NIV in un lattante con A R D S trattato con NAVA.

La gestione ventilatoria dell’ALI/ARDS in età pediatrica stata 2 cmH20 al di sopra del Pf]ex come peraltro suggerito
(Figura 18.1) è molto meno conosciuta nel suo complesso e anche da modelli animali, al fine di minimizzare il danno
certamente meno sostenuta da evidenze scientifiche robuste. A polmonare e l’infiammazione. La finalità della selezione
seguito della pubblicazione dei dati dell’ARDSnet e successive della corretta PEEP in questo modo è realizzare il lung ope-
validazioni, vi è stato un generale adeguamento alla filosofia ning ventilando il paziente nella porzione ripida della curva
della ventilazione protettiva, e alcuni studi retrospettivi hanno pressione/volume. Al contrario, altri ricercatori (compreso il
dimostrato la validità di questa opzione in confronto con coorti gruppo ARDSnet) hanno selezionato la PEEP a un livello tale
precedenti [9,10]. Nella Tabella 18.1 sono stati riportati gli studi da ottimizzare l’ossigenazione e minimizzare la F i0 2 [8]. In
prospettici sull’ALI/ARDS pediatrica dell’ultimo decennio. relazione alle complesse interazioni cardiopolmonari, sembra
consigliabile l’esecuzione di un PEEP-trial che confronti i
livelli di PEEP selezionati con l’impatto emodinamico di tale
CRITERI DI SELEZIONE DELLA PEEP
manovra, al fine di determinare il livello più vantaggioso per
Mentre l’utilizzo di bassi volumi correnti è stato riproposto la condizione clinica attuale del paziente: per questo motivo
in diversi studi recenti, la selezione del livello di PEEP è non si può prescindere nei pazienti con ARDS severa da un
risultata altamente variabile. In due degli studi positivi a monitoraggio continuo della gittata cardiaca e delle altre
opera di Amato e Villar [11, 12] la PEEP era stata impo­ variabili emodinamiche.

T A B E L L A 18.1 Studi p ro sp e ttici su ll'A L I/A R D S d e ll'u ltim o d e c e n n io

Studio Pz (n)/durata Centri M ortalità A p p roccio terapeutico O u tco m e pred

Randolph, 2003 303/1 anno 9 4 ,3 % iN O (5% ), H F O V (12% ), nr

EC M O (3% ), Surfactant (1%)

D ahlem , 2003 44/2 anni 1 27% iN O (20% ), H F O V (5% ), EC M O (2%) P/F

Fiori, 2005 328/4 anni 2 22% H F O V (3% ), EC M O (1%) P/F, MAP, PEEP, disf
organo (non Polm; CNS)

Erickson, 2007 11 7/1 anno 6 35% iN O (2 5% ), H F O V (29% ), P/F, MAP, PEEP, O l,

EC M O (3% ), CS (20% ) HFOV, immunosuppr, disf
organo preesistente

Zimmerman, 2009 39/1 anno 4 18% H F O V (5%) nr

C A P IT O L O I 18 Ventilazione m eccanica invasiva in età pediatrica 275

RUOLO DELL'HFOV ALTRE MODALITÀ DI VENTILAZIONE

La ventilazione oscillatoria ad alta frequenza (HFOV) è E TERAPIE RESCUE
ampiamente utilizzata anche in età postneonatale, particolar­ APRV (A irw ay Pressure Release Ventilation)
mente in casi di ALI/ARDS con percentuali variabili anche
nei centri che adottano questa modalità [13, 14]. La APRV è un’altra modalità alternativa all’approccio open
Nella sua concezione risponde all’esigenza di limitare il lung descritta per la prima volta nel 1987: essa fornisce a
VILI ( Ventilato!' Induce Lung Injury) tramite la riduzione dello pazienti che respirano spontaneamente una insufflazione
stretch polmonare associata all’apertura/chi usura ciclica delle protratta con periodici rapidi cali della pressione stessa. Vi
unità distali, e fornisce un volume telespiratorio costante in sono pochissime descrizioni di tale metodica in età pediatrica.
grado di promuovere e mantenere il reclutamento polmona­ Schultz et al hanno riportato la loro esperienza in 15 pazienti
re seriamente compromesso da condizioni di lung injury di pediatrici con patologia polmonare lieve-moderata, dimostran­
origine infettiva e non. Secondo alcuni Autori si tratta senza do rispetto alla SIMVvc, Synchronized Intermittent Mcmdatory
dubbio della modalità di ventilazione protettiva ideale, grazie ai Ventilation (SIMV volume controllato) il raggiungimento di
minimi Vt, inferiori allo spazio morto, erogati appunto ad alta pressioni di picco inferiori [29].
frequenza; tale concetto è sostenuto da studi in modelli animali,
con l’indicazione all’introduzione precoce della metodica. Al Posizione prona e surfactant
contrario, l’HFOV è stata diffusamente adoperata e riportata
L’adozione della posizione prona ha dimostrato di essere in
in studi descrittivi come metodica rescue in caso di fallimento
grado di migliorare precocemente la meccanica polmonare
della ventilazione convenzionale [15,16]. Uno studio multicen-
e lo scambio gassoso in pazienti pediatrici con ALI [30-32],
trico del 2000 riportava che l’HFOV veniva introdotta media­
purtroppo non vi sono dati che dimostrino l’effetto sull’out-
mente dopo 3,3 giorni con un 01 (Oxygenation Index) medio
come clinico. Curley et al [33] hanno recentemente condotto
di 30 [17], con un ritardo di adozione che ha condizionato e
un ampio trial multicentrico sulla posizione prona nell’ALI
condiziona tuttora l’utilizzo di questa metodica.
pediatrico, non dimostrando nessun effetto significativo su
Vi è stato soltanto uno studio randomizzato - peraltro data­
mortalità/durata della ventilazione; al contrario, Mancebo
to - relativo all’uso di HFOV in pazienti pediatrici con ARDS
et al [34] hanno mostrato una riduzione - statisticamente
[18], mentre sono disponibili diverse casistiche non control­
significativa solo nel gruppo a minore gravità - della morta­
late [19], che estendono peraltro l’impiego anche a patologie
lità nel gruppo trattato in posizione prona.
delle vie aeree. Come gli studi sull’adulto, la numerosità del
Relativamente al surfactant, la sua disfunzione e il deficit
campione è risultata insufficiente a rivelare reali differenze di
relativo sono componenti ben riconosciute della patogenesi
outcome rispetto alla ventilazione convenzionale.
dell’ALI/ARDS: purtroppo i trial nell’adulto comprendenti
I risultati esposti portano a concludere che non vi è attual­
la somministrazione intratracheale di surfactant non hanno
mente sufficiente evidenza di vantaggio dell’HFOV rispetto
fornito vantaggi significativi [35, 36]. Più recentemente Wil-
alla ventilazione convenzionale [20], in particolare non vi è
lson et al [37] hanno pubblicato un trial multicentrico con
evidenza che la ventilazione ad alta frequenza possa ridurre la
l’utilizzo di calfactant (surfactant naturale bovino modificato)
mortalità e la durata della ventilazione meccanica, mentre
rispetto al placebo; i risultati hanno mostrato simile durata
la HFOV comporta una migliore ossigenazione a 72 ore
dell’insufficienza respiratoria e ventilazione, ma un migliora­
rispetto alla ventilazione convenzionale.
mento sia nell’ossigenazione sia nella mortalità: da qui l’ipo­
tesi di un possibile impiego in sottogruppi a maggiore rischio
VENTILAZIONE PERCUSSIVA (per esempio, pazienti immunocompromessi). Attualmente, i
AD ALTA FREQUENZA (HFPV) surfactant naturali sono ampiamente utilizzati nella fase acuta
ipossiemica dell’ALI/ARDS nei pazienti pediatrici, soprattutto
Introdotta all’inizio degli anni ottanta del XX secolo come durante la prima infanzia, al fine di migliorare la meccanica
Volumetrie Diffusive Respirator (Percussionaire Corporation; polmonare, l’ossigenazione e il recruitment polmonare nei
Sandpoint, ID), la ventilazione percussiva ad alta frequenza pazienti a maggiore gravità clinica. Al momento non vi sono
è stata oggetto di un numero esiguo di studi nell’adulto e studi conclusivi e sono necessari ulteriori trial per stabilire
ancora meno in campo pediatrico. Si tratta di un ventila­ quale tipo di surfactant possa essere adoperato come terapia
tore pressometrico con ciclaggio a tempo che eroga una adiuvante in sottogruppi di pazienti pediatrici con ALI.
serie di microvolumi ad alta frequenza (200-900 cicli/min).
Nell’ARDS dell’adulto sono stati segnalati effetti positivi
Ventilazione sincronizzata, PSV e NAVA
rispetto alla ventilazione meccanica convenzionale [21-26];
segnalazioni anche nel paziente pediatrico con ARDS da Negli ultimi 15 anni almeno le modalità di assistenza ventilato-
inalazione, che risulta a tutt’oggi la principale indicazione ria artificiale hanno presentato una evoluzione, dalle precedenti
sostenuta da esperienze cliniche nell’infanzia [27, 28]. pressometriche ciclate a tempo sino a modalità ciclate dal
276 C A P IT O L O I 18 Ventilazione m eccanica invasiva in età pediatrica

paziente o modalità ancora più complesse che comprendevano Ledere et al [48], e più recentemente da A Greenough [49];
diversi aspetti delle precedenti. Indubbiamente, la ventilazione essa tiene conto della peculiare meccanica respiratoria della
sincronizzata con lo sforzo respiratorio del paziente presenta bronchiolite severa, una condizione che copre interamente
numerosi vantaggi rispetto alle modalità controllate (PSV, lo spettro fisiopatologico dalla severa ostruzione al quadro
Pressure Support Ventilation). Con il mantenimento del re­ restrittivo tipico dell’ARDS [50],
spiro spontaneo infatti sono conservati gli effetti fisiologici
della contrazione attiva del diaframma con un miglioramento
del rapporto ventilazione/perfusione [38], dell’emodinamica e PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO
una riduzione della pressione inspiratoria. Oltre a questo, si ha DI CELLULE EMOPOIETICHE
una riduzione dell’atrofia/subatrofia del muscolo diaframma AFFETTI DA ALI/ARDS
secondaria all’abolizione dell’attività spontanea che si verifica
in ventilazione controllata. Ovviamente, per l’adozione di una La prognosi dei pazienti sottoposti a trapianto di cellule
modalità triggerata dal paziente, è necessario un dispositivo di staminali emopoietiche (HSCT) è gradualmente migliorata
sincronizzazione: questo si ottiene più comunemente con un nel corso dell’ultimo decennio [51 ]. Nondimeno, i pazienti
sensore di variazione pressoria o di flusso, in grado di iniziare o trapiantati sottoposti a ventilazione meccanica continuano ad
terminare l’atto respiratorio erogato dalla macchina. L’asincronia avere un alto rischio di mortalità [52] che può essere attribuito
paziente/ventilatore che si genera per imperfetto funzionamento al precedente condizionamento con irradiazione, precedenti
di questi sistemi è un problema ampiamente riconosciuto, e na­ cicli chemioterapici e/o la disregolazione immunitaria associata
sce dal ritardo tra l’inizio/teimine neurale dell’atto respiratorio e alla procedura stessa del trapianto. Si tratta sicuramente di un
la risposta meccanica del ventilatore [39]. La NAVA (Neurally sottogruppo di pazienti in cui è necessario identificare strategie
Adjusted [Link]) utilizza l’attività elettrica del alternative e terapie innovative, particolarmente nei pazienti
diaframma (Eadi) per realizzare l’inizio e il termine dei respiri che vanno incontro a insufficienza respiratoria post-trapianto.
assistiti e offre quindi il vantaggio di oltrepassare il circuito Infatti, tra i pazienti pediatrici sottoposti a HSCT ricoverati in
ventilatorio e i ritardi inevitabili con l’adozione del trigger pneu­ rianimazione, Lamas et al [53] riportavano un tasso di mortalità
matico. Si tratta di un segnale elettrico filtrato indipendente da del 76,5% in coloro che richiedevano assistenza ventilato-
diverse variabili quali lunghezza del muscolo, conformazione ria. Altri gruppi da casistiche precedenti hanno riportato una
della gabbia toracica ecc. Diversamente dall’adulto, pochi studi mortalità parimenti elevata in pazienti che necessitavano di
hanno descritto l’utilizzo di NAVA in età pediatrica [40, 41], ventilazione meccanica e di terapia sostitutiva renale [54-56],
sottolineando il potenziale miglioramento della sincronia pa­ In apparente controtendenza, alcuni Autori hanno ipotizzato un
ziente-ventilatore, l’impiego di minori pressioni delle vie aeree miglioramento dell’outcome mediante l’impiego (nei pazienti
e la possibilità di una accelerazione del weaning dalla ventila­ trapiantati in ventilazione artificiale) della CVVH (emofil-
zione meccanica e dell’estubazione tracheale. Viene comunque trazione veno-venosa continua) [57], L’emofiltrazione viene
sottolineata la sicurezza e la grande tollerabilità della metodica, iniziata generalmente per la gestione dell’overload fluidico,
applicabile anche alle primissime età della vita [42]. dell’insufficienza renale e/o degli squilibri elettrolitici. La
possibilità di un miglioramento dell’ossigenazione mediante
emofiltrazione è stata ribadita anche recentemente [58], sep­
Ventilazione nella bronchiolite pure retrospettivamente e su un gruppo relativamente ristretto
La strategia classica di approccio alla bronchiolite virale, di pazienti. Anche in questo settore, i risultati degli studi non
patologia a larghissima prevalenza autunnale-invernale nei tengono conto dell’implementazione estesa di programmi di
climi temperati, comprendeva ossigenoterapia, cauta idrata­ ventilazione non invasiva, ritenuti peraltro auspicabili nella
zione e talvolta impiego di broncodilatatori e/o adrenalina review più recente [52].
per via aerosolica. I pazienti con evoluzione in insufficienza
respiratoria richiedevano generalmente profonda sedazio­
BIBLIOGRAFIA
ne e/o miorisoluzione a causa della condizione ostruttiva.
Nell’ultimo decennio le nuove indicazioni sulle strategie 1. Randolph AG, M eert KL, O ’Neil ME, Hanson JH, Luckett PM, Arnold

ventilatorie nella bronchiolite virale sono state soprattutto JH, G edeit RG, Cox PN, R oberts JS, V enkataram an ST, Forbes PW,
Cheifetz IM. The feasibility o f conducting clinìcal trials in infants and
di tipo non invasivo, con l’obiettivo dichiarato di evitare
children w ith acute respiratory failure. Am J R espir C rit C are Med
l’intubazione di questi lattanti [43, 44] eventualmente con
2003;167:1334-40.
l’utilizzo di Heliox associato alla metodica non invasiva [45],
2. W olfler A, Calderini E, O ttonello G, Conti G, Baroncini S, Santuz P,
Peraltro, recentemente, la segnalazione di una casistica di Vitale P, Salvo I, and SISPE Study Group Daily practice o f mechanical
pazienti con bronchiolite trattati con HFOV [46] ha portato ventilation in Italian pediatrie intensive care units: A prospective survey.
a riconsiderare questi approcci in una visione più ampia [47]. Pediatr Crit C are M ed 2011 ; 12:141-6.
Una review comprensiva dell’approccio ventilatorio alla 3. Santschi M, Jouvet P, L e d e re F, Gauvin F, Newth CJ, Carroll C, Fiori
bronchiolite nel decennio precedente è stata pubblicata da F H, Tasker RC, R im ensberger P, R andolph A, et al. A cute lung injury
 Capitolo 19

Ventilazione non invasiva

in età pediatrica e neonatale
Daniele De Luca, Marco Piastra e Giorgio Conti

Il termine ventilazione non invasiva (NIV) identifica una l’aumentato lavoro respiratorio senza la necessità di una via
ventilazione, generalmente sincronizzata, a pressione positiva aerea artificiale. Ciò rende la NIV potenzialmente in grado
intermittente (o a pressione di supporto) combinata con l’ap­ di prevenire e/o ridurre le complicanze della ventilazione
plicazione di pressione positiva di fine espirazione (PEEP) meccanica invasiva sia a breve termine (polmonite associata
sulle vie aeree, attraverso un’interfaccia non invasiva e pertan­ alla ventilazione), sia a lungo termine (patologia tracheale
to senza necessità di intubazione endotracheale [1]. La recente e cordale, displasia broncopolmonare nei neonati e danno
tecnologia NAVA {Neurally Adjusted Ventilatory Assist), che polmonare indotto da ventilazione, nei bambini più grandi).
permette la sincronizzazione dell’assistenza respiratoria tra­ Infatti, negli adulti, la NIV è già stata riconosciuta come
mite il segnale elettrico diaframmatico, può essere applicata associata a una drammatica riduzione della necessità di intuba­
anche alla NIV e in questo caso la NAVA-NIV è una ventila­ zione endotracheale e dell’incidenza di polmonite associata al
zione a pressione positiva fornita attraverso l’amplificazione ventilatore [3, 4], La NIV, inoltre, aumenta la sopravvivenza
del segnale elettrico diaframmatico e proporzionale a esso [2]. negli adulti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva
Infine, esistono delle NIV “non convenzionali” caratterizzate con recrudescenza acuta. Similmente, nei pazienti sia im-
da frequenze soprafisiologiche generate attraverso sistemi munocompetenti sia immunocompromessi con insufficienza
diversi e che erogano piccoli volumi correnti sovraimposti al respiratoria ipossiemica, la NIV aumenta la sopravvivenza più
respiro spontaneo e/o ad atti meccanici con cui possono es­ della ventilazione invasiva convenzionale [5-7].
sere variamente sincronizzati: queste NIV non convenzionali Esistono pochi dati controllati riguardo la NIV nell’età
sono state principalmente applicate in età neonatale e saranno pediatrica in generale, e particolarmente carenti sono quelli
trattate nella seconda parte del capitolo. nel periodo postneonatale. Tratteremo in questa sede prima
Scopi principali della NIV sono l'incremento del volu­ l’utilizzo della NIV oltre il primo mese di vita e poi le sue
me corrente e della ventilazione alveolare, unitamente alla applicazioni strettamente neonatali.
riduzione nel lavoro respiratorio del paziente, ottenendo così I possibili vantaggi della NIV e il timing del suo utilizzo in
il miglioramento dello scambio gassoso. La NIV utilizza neonati e bambini sono riassunti nelle Tabelle 19.1 e 19.2.
dunque un’interfaccia esterna che può essere rappresentata
da diversi tipi di cannule orali o nasali, maschere nasali, UTILITÀ CLINICA DELLA NIV
oronasali o facciali, oppure da un casco (elmetto). Queste
IN TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA
interfacce sono connesse o ad appositi ventilatori per NIV
0 ad altri ventilatori talvolta modificati nella loro configu­ Poiché scarsi dati controllati sono disponibili nell’età pedia­
razione originale. trica non è possibile trasferire automaticamente ai bambini
Lo scopo di questo capitolo è di presentare brevemente sopradescritti i benefici della NIV dimostrati negli adulti.
1 possibili vantaggi e le indicazioni della NIV in terapia Ciononostante, simili risultati sono ipotizzabili specie nei
intensiva pediatrica e neonatale (Figura 19.1). bambini più grandi e, in alcune particolari condizioni, è
Il vantaggio principale della NIV rispetto alla ventila­ oggi chiaro che la NIV può avere un ruolo significativo
zione invasiva è la capacità di trattare l’ipoventilazione e/o come alternativa alla ventilazione invasiva standard anche

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279
280 C A P IT O L O I 19 Ventilazione non invasiva in età pediatrica e neonatale

FIGURA 19.1 Diversi tipi di interfaccia NIV utilizzabili in età pediatrica e neonatale (casco, m aschera total face, m aschera nasale, nasocannule).
I diversi tipi di interfaccia, scelti oculatam ente per ogni tipo di paziente perm ettono di applicare la NIV in pazienti di dim ensioni e caratteristiche
antropom etriche estrem am ente differenti. (Parzialmente riprodotta da Piastra M et al. Intensive Care Med 2009)

in pazienti più piccoli. Molti studi non controllati [8-12] bambini con insufficienza respiratoria acuta ipossiemica [13].
riportano la possibile utilità clinica della NIV nel bambino. Diversi trial hanno invece studiato l’utilità della NIV nel neo­
A oggi, un solo studio clinico randomizzato, controllato e nato pretermine, e questi dati saranno brevemente riassunti
aperto è stato pubblicato, fornendo dati positivi sulla NIV in nella seconda parte di questo capitolo.
Nel bam bino la NIV è generalm ente fornita come
ventilazione a supporto di pressione o a pressione positiva
T A B E LL A 19.1 intermittente e, nelle prime osservazioni non controllate,
fu utilizzata in bambini con insufficienza respiratoria acuta
Possibili vantaggi della N IV
• Riduce l'intubazione endotracheale causata da polmonite, mucoviscidosi avanzata, edema pol­
• Nessuna interferenza con i m eccanism i di clearance monare non cardiogenico e danno polmonare causato da
m ucociliare e con la deglutizione aspirazione [14-17]. La NIV è stata anche utilizzata nella
• Riduce il lavoro respiratorio bronchiolite [18], nello status asthmaticus [19], in bambini
• Possibilità di uso intermittente
ad alto rischio di re-intubazione dopo prolungata ventilazione
• Possibilità di uso al di fuori della terapia intensiva
Tim ing di inizio della NIV invasiva [20], in bambini tracheostomizzati per facilitare la
• Precoce: per prevenire l'intubazione decannulazione [21], nel trasporto interospedaliero [22], nel
• In corso di malattia: come alternativa all'intubazione periodo postoperatorio dopo chirurgia maggiore [18, 23] e
• Divezzam ento: nella fase di riduzione dell'assistenza persino associata a decapneizzazione extracorporea come
respiratoria per prevenire la necessità di re-intubazione
“ponte” verso il trapianto di polmone [24], In generale, la
NIV si è mostrata utile e sicura nelle condizioni suddette,
C A P IT O L O I 19 Ventilazione non invasiva in età pediatrica e neonatale 281

T A B E L L A 1 9.2 T ip i di N IV so lita m e n te u tilizzati in te ra p ia in te n siv a n e o n a ta le

• nIM V o nIPPV: non sincronizzata, il clin ico decide una pressione inspiratoria di picco, PEEP e tempo inspiratorio, indipendentemente
dalla respirazione spontanea del neonato
• BiPAP: non sincronizzata, il neonato respira autonomamente su due livelli alternanti di pressione positiva continua che il clin ico
decide insieme alla loro "frequenza"
• SiPAP o BiPAP "triggerata": tempo-ciclata e sincronizzata tramite capsula di Graseby, il neonato riceve una pressione inspiratoria
(triggerata dal suo respiro rilevato dal movimento addom inale), decisa dal clin ico insieme alla PEEP e ai tempo inspiratorio
• nfslM V e nfslPPV: tem po-ciclata e sincronizzata tramite sensore di flusso specificam ente progettato per compensare le perdite. Il
neonato riceve una pressione inspiratoria (triggerata dal cambiam ento della velocità di flusso dei gas), decisa dal clin ico insieme alla
PEEP e al tempo inspiratorio. Tutti gli atti respiratori del neonato sono assistiti (nfslPPV) o soltanto un certo numero di atti decisi dalla
frequenza intermittente mandatoria (nfslMV)
• nsIM V o NIM V: tem po-ciclata e sincronizzata tramite sensore di pressione previsto per la ventilazione invasiva. Il neonato riceve una
ventilazione con caratteristiche uguali alla nfslMV, ma non sincronizzata sul flusso dei gas
• nPSV: flusso-ciclata (a diverse percentuali di peak inspiratory flow) a pressione di supporto che assiste tutti gli atti spontanei del
neonato. Il neonato riceve PEEP e pressione di supporto, sincronizzati con i cambiam enti di velocità di flusso dei gas ove la fine
dell'inspirazione è indicata dalla caduta in percentuale del peak inspiratory flow e non decisa dal clin ico
• NAVA-NIV: ventilazione a pressione positiva sincronizzata neuralmente con l'attività elettrica diafram m atica del neonato
• nH FV : ventilazione non convenzionale ad alta frequenza, sovraimposta e indipendente dal respiro spontaneo del neonato. L'alta
frequenza può essere generata dall'oscillazione di una membrana/pistone (nH FO V) oppure dall'interruzione del flusso dei gas (nHFFIV)
• nH FPV: ventilazione non convenzionale ad alta frequenza percussiva, tem po-ciclata, che fornisce piccoli tidal volum e ad alta
frequenza e sovrapposti agli atti respiratori spontanei o m eccanici (convenzionali) con cui sono ciclicam ente sincronizzati

nIMV: Ventilazione meccanica non invasiva; nIPPV; BiPAP: Bi-levet Positive Airw ay Pressure; SiPAP; nfslMV; nfslPPV: Nasal Flow-Synchronized Intermittent
Positive Pressure Ventilation; nsIMV: Nasal Synchrortized Intermittent Mandatory Ventilation.

benché si trattasse spesso di segnalazioni di casi singoli o di riportati il numero di pazienti necessario da trattare (NNT)
piccole popolazioni. Inoltre, nell’asma severo spesso è stato per evitare una intubazione è pari a 3,1.
necessario un certo grado di sedazione e la NIV non sembra Una relativamente numerosa popolazione di bambini
in grado di evitare l’intubazione endotracheale nei bambini trattati con NIV è stata di recente descritta da Essouri et al
con asma severo che siano anche ipercapnici [25, 26]. [8]. In un periodo di cinque anni, 114 pazienti non selezionati,
Recentemente, il nostro gruppo ha descritto l ’utilità sono stati trattati con NIV, includendo pazienti con polmonite,
della NIV anche in pazienti con malattie neuromuscolari e bronchiolite, ALI Acute Lung Injury/ARDS Acute Respi-
insufficienza respiratoria acuta di tipo infettivo, in bambini ratory Distress Syndrome, insufficienza respiratoria post-
con leucemia, con miastenia gravis e con insufficienza re­ estubazione e “crisi toracica acuta” da anemia falciforme. Nel
spiratoria dopo intervento di chirurgia toracica [27-30]. 77% di questi pazienti la NIV riuscì a evitare l’intubazione
endotracheale. La percentuale di successo della NIV è stata
tuttavia significativamente più bassa (22%) nei nove bambini
Studi principali
con ARDS. Solo undici bambini (9,6%) morirono durante lo
Esamineremo ora i pochi dati di natura controllata e quelli studio e tutti facevano parte del gruppo in cui la NIV aveva
provenienti dagli studi più ampi tra quelli non controllati. fallito. Gli Autori conclusero che l’applicazione della NIV è
Recentemente, il primo trial clinico bicentrico, rando- possibile e potenzialmente utile eccetto che nell’ARDS [8].
mizzato, controllato e aperto è stato pubblicato da Autori Un recente studio spagnolo retrospettivo [12] ha
sudamericani [13]. Cinquanta pazienti con insufficienza analizzato 116 episodi di insufficienza respiratoria acuta
respiratoria acuta da varia causa furono arruolati e rando- trattati con NIV classificandoli in due gruppi: insufficienza di
mizzati a ricevere NIV oppure l ’assistenza standard. En­ tipo 1 (ipossiemica, 38 casi) e di tipo 2 (ipercapnica, 78 casi).
trambi i bracci dello studio erano simili per caratteristiche Le diagnosi più comuni erano la polmonite (81,6%) nel tipo
cliniche e demografiche. I bambini furono sottoposti a NIV 1 e bronchiolite (38,7%)/asma (42,3%) nel tipo 2. La NIV
con pressione inspiratoria compresa tra 12 e 18cmH20 e fu efficace nell’evitare l’intubazione nel 68,4% e nel 92,3%
PEEP compresa tra 6 e 12cmH20 . La frequenza cardiaca dei casi di tipo 1 e 2, rispettivamente (p = 0,0001).
e respiratoria, nonché il rapporto P a0 2/F i0 2 migliorarono Bernet et al [11] hanno descritto una serie di 42 bambini
significativamente durante il trattamento con NIV. La ne­ con insufficienza respiratoria acuta riportando una percen­
cessità di intubazione fu significativamente più bassa (28%) tuale di successo del 57%. Tuttavia, questa popolazione com­
nel braccio NIV che in quello di controllo (60%). Gli autori prendeva una combinazione di bambini trattati con NIV ma
conclusero che la NIV è utile nell’insufficienza respiratoria anche con pressione positiva continua nelle vie aeree (CPAP),
acuta ipossiemica: se analizziamo criticamente i dati da loro rendendo difficile l’interpretazione dei risultati.
282 C A P IT O L O I 19 Ventilazione non invasiva in età pediatrica e neonatale

infanzia), rende difficile l’interpretazione dei risultati. Lo

stesso dicasi per lo studio di Mayordomo-Colunga [12]. Es-
souri et al [8] hanno indicato la diagnosi di ARDS e il PELOD
(Paediatric Logistic Organ Dysfunction) score come associati
significativamente con il fallimento della NIV. Muñoz-Bonet
et al [10] hanno invece indicato la pressione media delle vie
aeree e la F i0 2 come predittori indipendenti del fallimento
della NIV. Nello studio di Pancera et al [31 ], condotto esclu­
sivamente in bambini oncologici, l’essere affetto da tumori
solidi, la presenza di disfunzione cardiovascolare e un alto
score di gravità clinica sono risultati predittori indipendenti e
significativi del fallimento della NIV. Svariati altri parametri
fisici e fisiologici (F i0 2, P aC 02, aspetto della radiografia
toracica, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria e i loro
cambiamenti nel tempo) sono stati proposti per la predizione
dell’esito del trattamento sulla base delle analisi univariate
dei suddetti studi, tuttavia nessuno di questi parametri è stato
confermato dalla relativa analisi multivariata.
FIGURA 19.2 Andamento del P a 0 2/F i0 2 ratio in bambini im munode-
Recentissim am ente, abbiamo studiato la predizione
pressi affetti da A R D S e trattati con NIV. L a linea blu rappresenta la del successo/insuccesso della NIV in bambini affetti da
popolazione intera, mentre quella tratteggiata e quella rossa rappresentano ALI/ARDS, cioè in quelli più critici, nei quali i potenziali
i casi di successo e fallim ento della NIV, rispettivam ente. Si noti il si­ vantaggi della NIV sarebbero molto utili ma un eventuale
gnificativo increm ento d ell'ossigenazione che però non p ersiste dopo la
ritardo nell’applicazione della ventilazione convenzionale
prim a ora di NIV nei “fallim enti” ( ♦ : /> = 0,005; #: p= 0 ,0 0 1 ; §: p = 0,003).
(Riprodotta da Piastra M et al, Intensive Care Med 2009) potrebbe essere altamente dannoso [32]. Il numero delle
insufficienze d ’organo (oltre quella respiratoria) presenti al
momento del ricovero è risultato essere un semplice strumento
Più recentemente, sia un altro gruppo spagnolo, oltre al per decidere se il bambino si avvantaggerà della NIV o no.
nostro ha pubblicato ulteriori dati prospettici non controllati. Infatti, essere affetti dalla sola insufficienza respiratoria, senza
Munoz-Bonet et al [10] hanno studiato 47 pazienti con insuf­ compromissione di altri organi, predice il successo della NIV
ficienza respiratoria acuta, principalmente affetti da polmo­ (sensibilità 87%; specificità 50%). In altri termini, la presenza
nite, ARDS o insufficienza post-estubazione e la percentuale di insufficienze d’organo oltre quella respiratoria garantisce
globale di successo della NIV fu del 81%. Il nostro gruppo che l ’insuccesso della NIV può essere predetto ed evitato
ha invece studiato la fattibilità della NIV in una popolazio­ ogni 4 casi in cui questa caratteristica sia stata considerata nel
ne molto selezionata di bambini immunocompromessi e processo di decisione clinica [32],
affetti da ARDS in fase precoce, e nel nostro studio il 56%
dei bambini ha evitato l’intubazione [9]. Inoltre, i bambini GESTIONE CLINICA DELLA NIV
ventilati con successo tramite NIV hanno anche avuto una
IN ETÀ PEDIATRICA
più breve permanenza sia in unità di rianimazione pediatrica
sia in ospedale, una più bassa incidenza di complicazioni L’esperienza clinica accumulata dal nostro gruppo e i dati
infettive e una più bassa frequenza respiratoria e cardiaca, disponibili in letteratura permettono di fornire alcuni consigli
suggerendo una migliore stabilità emodinamica e respirato­ pratici per la gestione clinica della NIV.
ria. Parallelamente, l’uso della NIV è stato descritto anche
in bambini oncologici, senza ARDS, con risultati preliminari Scelta dell'interfaccia
interessanti [31]. (Figura 19.2)
Un primo importante aspetto tecnico è la scelta dell’interfac­
cia ottimale. L’applicazione della NIV per lungo tempo è ben
Predizione dell'esito della NIV
tollerata dal bambino usando una maschera nasale, tuttavia
Un punto importante per l’assistenza clinica sarebbe la possi­ questa interfaccia presenta importanti problemi con le perdite
bilità di identificazione di fattori predittivi per il fallimento o e una certa difficoltà a mantenere la pressione inspiratoria
il successo della NIV in modo da intervenire precocemente in impostata durante la fase acuta della malattia. Pertanto, le
caso di deterioramento delle condizioni cliniche. Il succitato maschere facciali sembrano invece consigliabili come prima
studio di Bernet et al [11] ha esaminato questo aspetto, tutta­ scelta durante l’insufficienza respiratoria acuta. È necessario
via l’inclusione di pazienti trattati sia con NIV sia con CPAP tuttavia ricordare che alcuni problemi sono segnalabili, anche
in un ampio intervallo di età (dall’età neonatale alla seconda per quest’ultimo tipo di maschere, principalmente a causa
C A P IT O L O I 19 Ventilazione non invasiva in età pediatrica e neonatale 283

della paura che i bambini hanno di uno strumento che chiude controindicata nei bambini con instabilità emodinamica,
sia la bocca sia il naso: questo può richiedere un certo grado apnee, recente necessità di rianimazione cardiopolmonare,
di sedazione farmacologica. aritmie, grave diatesi emorragica, trauma facciale o cer­
E importante ricordare che, anche a causa della immaturità vicale e in quelli con convulsioni o coma. La NIV appare
dello sfintere gastro-esofageo, i bambini con insufficienza re­ prudenzialmente controindicata nei bambini con necessità
spiratoria sono relativamente a rischio di sviluppare reflusso di sedazione profonda, insuperabile intolleranza a ogni tipo
gastro-esofageo. Inoltre, il riempimento di gas dello stomaco di interfaccia, ma è chiaro che questi ultimi due criteri sono
è piuttosto comune durante la NIV e può generare tensione relativi e vanno valutati caso per caso: per esempio, un blan­
parietale e indurre vomito. Allo scopo di aumentare il comfort do livello di sedazione può persino essere consigliabile in
una nuova interfaccia - il casco - è stata proposta di recente alcuni casi senza comportare problemi [37] e l’intolleranza
[9, 28, 33]. Questa interfaccia innovativa sembra assicurare all’interfaccia può essere in parte risolta con un’accurata
una tolleranza migliore della maschera facciale, anche se può scelta della stessa e adeguate procedure di nursing. Infine,
teoricamente aumentare il rischio di re-breathing della C 0 2 un’insufficienza respiratoria particolarmente grave o comun­
e di dissincronia paziente-ventilatore, a causa del suo ampio que non migliorante dopo trattamento di 1-2 ore con NIV
spazio morto e volume interno. Questo rischio tuttavia è tra­ appare essere una logica controindicazione.
scurabile se si utilizzano flussi di gas di almeno 25 L/min, In generale, le suddette controindicazioni alla NIV co­
che assicurano un adeguato wash out della C 0 2. Nella nostra stituiscono anche i criteri per la definizione del suo fallimen­
esperienza, l’uso del casco dovrebbe essere riservato solo a to e il passaggio alla ventilazione invasiva. Chiaramente,
bambini di almeno 20 chili di peso. Bambini più piccoli e l’insufficienza respiratoria intrattabile con la NIV richiede
lattanti possono non ottenere una buona sincronizzazione e la definizione di criteri soglia in termini di alterazione dello
quindi non ridurre il lavoro respiratorio. La nuova tecnologia scambio gassoso che possono variare da caso a caso, per le
NAVA di assistenza neurale potrebbe risolvere questo pro­ condizioni cliniche e le patologie sottostanti (in generale,
blema e assicurare una buona interazione paziente-ventilatore tuttavia, S a0 2 < 90% con F i0 2 > 0,5 o P a02/F i0 2 < 150 o
anche in questi casi. Abbiamo di recente osservato alcuni casi indice di ossigenazione > 10, possono essere considerati va­
di lattanti sottoposti a NIV-NAVA nella fase di svezzamento lori discriminanti). Si potrebbe ritenere che una significativa
(dopo grave ARDS) che sono stati divezzati con successo, ipercapnia sia essa stessa una controindicazione alla NIV e
mostrando un’ottima interazione paziente-ventilatore. Spe­ una indicazione alla ventilazione invasiva, tuttavia il gruppo
cifici studi controllati devono tuttavia ancora essere condotti di Essouri ha da poco effettuato uno studio fisiologico su 12
al riguardo. pazienti con insufficienza respiratoria ipercapnica moderata
con interessanti risultati. La NIV è stata in grado di ridurre
Complicazioni della NIV la capnia, la frequenza e lo sforzo respiratorio del paziente
[38], Ulteriori studi sono necessari per comprendere se l’iper-
Di solito, solo piccoli problemi sono riportati nei bambini
capnia, e quale livello della stessa, possa rappresentare una
trattati con NIV e tra questi ricordiamo escoriazioni o piccole
controindicazione a un tentativo di trattamento con NIV.
lesioni dermiche, soprattutto sul naso, irritazione congiunti­
Nei casi severi, la possibilità di predire il successo/insuc­
vaie e distensione gastrica. Complicazioni maggiori non sono
cesso della NIV appare particolarmente utile, come descritto
quasi mai state riportate se la NIV è applicata con un monito-
precedentemente. È chiaro che, oltre queste controindica­
raggio ottimale da personale esperto e variando ciclicamente
zioni, è necessario ricordare alcune altre variabili che do­
le interfacce per ottenere un maggiore comfort. In dettaglio, il
vrebbero essere attentamente considerate, quali l’età, il peso,
personale infermieristico che assiste i bambini trattati con NIV
l’esperienza dell’equipe, eventuali malformazioni e il tipo
dovrebbe essere specificamente formato per questa tecnica
o i tipi di patologia respiratoria esistenti. Questi infatti, pur
ventilatoria e il livello di attenzione non dovrebbe essere più
non costituendo controindicazioni in senso stretto, possono
basso di quello riservato ai bambini in ventilazione invasiva.
senz’altro influenzarne la tollerabilità o l’efficacia clinica.
Monitoraggio completo della ventilazione e dei parametri vita­
li, nonché frequente controllo di gas ematici (anche attraverso
metodiche non invasive che ben si confanno all'approccio non NIV IN TERAPIA INTENSIVA NEONATALE
aggressivo della NIV), devono anche essere previsti al fine di
La NIV è ampiamente utilizzata nell’assistenza intensiva
rilevare precocemente eventuali cambiamenti che potrebbero
anche nell’età neonatale [39]. Questa diffusione è certamente
anticipare un peggioramento clinico.
maggiore che nell’età pediatrica. Le ragioni di tale diffusione
possono essere ritrovate nell’ampia esperienza dei neonatolo­
Controindicazioni alla NIV
gi circa l’uso della CPAP nasale e nell’impellente necessità
Occorre ricordare che sussistono alcune controindicazioni al- di ridurre la ventilazione invasiva al fine di diminuire il ri­
l’utilizzo della NIV. In accordo alle raccomandazioni emesse schio di displasia broncopolmonare nei neonati pretermine
per la NIV nel paziente adulto [35, 36] essa è assolutamente di peso ed età gestazionale più bassi.
284 C A P IT O L O I 19 Ventilazione non invasiva in età pediatrica e neonatale

Differenze tra NIV neonatale e pediatrica abbiamo studiato la m eccanica della nHFV prodotta da
un oscillatore a membrana in un modello di laboratorio
La NIV nell’età neonatale presenta caratteristiche diverse di polmone neonatale affetto da iRDS (Infant Respiratory
da quanto descritto nel bambino più grande. In primis, la Distress Syndrome), moderata. Il diametro delle nasocan-
NIV nel neonato è spesso non sincronizzata: ciò è dovuto nule utilizzate è risultato essere un fattore cruciale per
alla non collaborazione dei piccoli pazienti e alle ampie generare adeguati volumi correnti, per i quali sono stati
perdite di gas attraverso le cannule nasali, che riducono di comunque raggiunti valori teoricamente ideali, anche per
molto l’accuratezza dei sensori di flusso deputati alla sin­ le interfacce più piccole, attraverso opportuni aumenti
cronizzazione. L’accuratezza della flusso-sincronizzazione dell’ampiezza e del tempo inspiratorio fino al 50% [49, 50].
attraverso altre interfacce “chiuse” non è stata valutata, ma Questi dati sono utili per il disegno di un primo trial rando-
comporta probabilmente rilevanti problemi di applicazione mizzato sull’uso della nHFV nel neonato prematuro affetto
dell’interfaccia (maschere) o di sensibilità ai cambiamenti da iRDS [51]. Recentemente, la nHFPV è stata utilizzata
di flusso (casco). Per ovviare a questo problema quattro con successo per il trattamento della tachipnea transitoria
strumenti sono stati utilizzati: la capsula pneumatica di del neonato: un trial randomizzato ha mostrato minore
Graseby [40], un sensore di flusso specificamente ingegne- durata di malattia e della ossigenoterapia nei neonati trattati
rizzato e in grado di prendere in considerazione le perdite con nHFPV rispetto a quelli trattati in CPAP [52].
[41], la nuova tecnologia NAVA [42] e un sensore di pres­ Nella Tabella 19.2 riportiamo i diversi tipi di NIV usual­
sione media delle vie aeree [43]. Queste metodiche sono mente applicati nel neonato: differenze possono essere presenti
disponibili su diversi ventilatori e non molti dati sono al tra gli acronimi usati in diversi contesti, benché la tecnica
momento disponibili né circa la loro effettiva utilità clinica, presenti le stesse caratteristiche meccaniche descritte.
né su quale sia la tecnologia eventualmente preferibile. La Infine, l’interfaccia neonatale è quasi sempre costituita
NIV pressione-sincronizzata si è dimostrata efficace nel da cannule nasali di vario diametro, lunghezza e compliance,
ridurre la necessità di ventilazione invasiva e l’incidenza di da maschere nasali o più raramente da un tubo faringeo. Per
displasia broncopolmonare in un singolo trial [43]. Non vi evidenti ragioni, risulta più difficile l’applicazione di maschere
sono certezze, tuttavia, sul raggiungimento di una effettiva facciali o oronasali. L’esperienza della CPAP nel neonato
sincronizzazione; i risultati ottenuti non sono stati replicati fa preferire le cannule duplici al tubo singolo ed esistono
e la sincronizzazione a pressione è nota per essere meno dati comparativi sulle caratteristiche meccaniche dei diversi
accurata della flusso-sincronizzazione nei neonati pretermine tipi di cannule durante l’applicazione della CPAP [53]. Alcuni
in ventilazione meccanica [44]. La NAVA dovrebbe essere autori hanno anche fornito CPAP tramite casco ai neonati [54],
teoricamente la tecnica più “fisiologica”: è stata utilizzata ma non esistono dati comparativi sulle diverse interfacce per
con risultati preliminari incoraggianti nei neonati pretermine fornire NIV ai neonati.
di basso peso in ventilazione invasiva, benché ancora non
siano disponibili dati circa la NAVA-NIV. UTILITÀ CLINICA DELLA NIV
In secondo luogo, la NIV neonatale per solito non è una
IN TERAPIA INTENSIVA NEONATALE
ventilazione a supporto di pressione, bensì di altro tipo e
varie tecniche sono disponibili. Questo è dovuto alla frequen­ La NIV in terapia intensiva neonatale è principalmente uti­
te assenza di sincronizzazione, alla scarsità di dati ancora lizzata nei neonati pretermine affetti da malattia delle mem­
disponibili circa la ventilazione a supporto di pressione nei brane ialine (iRDS) con i seguenti scopi:
neonati pretermine e alla persistente diffusione della ventila­
1. evitare l’intubazione
zione sincronizzata intermittente mandatoria come principale
2. evitare la re-intubazione
modalità ventilatoria invasiva in terapia intensiva neonatale
3 . ridurre la durata della ventilazione meccanica invasiva
[46]. Il grande interesse verso la NIV in età neonatale ha
nei neonati che ne hanno comunque necessitato.
portato anche a testare alcune tecniche non convenzionali.
Esse sono la ventilazione ad alta frequenza (nHFV), deri­ Diversi dati sono disponibili su questi argomenti, essendo
vante dall’ampia esperienza neonatale nella ventilazione ad relativamente più facile arruolare ampie popolazioni di neo­
alta frequenza oscillatoria (HFOV) e la ventilazione ad alta nati critici piuttosto che di bambini. Un’analisi dettagliata
frequenza percussiva (nHFPV ), che nella versione invasiva è di questi dati è al di là degli scopi di questo capitolo e può
stata utilizzata principalmente negli adulti ustionati e nella essere facilmente reperita in letteratura [55]. Alcuni punti
medicina militare. meritano, tuttavia, di essere considerati.
La nHFV è stata studiata in due crossover trial su Occorre puntualizzare che, se non sincronizzata, la
piccole popolazioni di neonati affetti da diverse patologie NIV nel neonato non è deputata, se non secondariamente,
respiratorie [47, 48]. Essa si è dimostrata significativamente allo “scarico” del lavoro respiratorio, ma piuttosto agisce
superiore alla CPAP in termini di eliminazione della C 0 2, migliorando lo scambio gassoso attraverso l’aumento del
con una percentuale di fallimento del 23%. Recentemente, volume corrente e del volume minuto determinato dalla
C A P IT O L O I 19 Ventilazione non invasiva in età pediatrica e neonatale 285

porzione di pressione che riesce effettivamente a raggiun­ in-espiratorio e così il flusso inspiratorio è mantenuto e il
gere gli alveoli. Teoricamente anche la ventilazione delle ventilatore non inizia l’espirazione (fenomeno dello han-
prime vie aeree può favorire il “lavaggio” della C 0 2. Un gup). Il problema può essere risolto nel bambino più grande
altro possibile meccanismo di utilità risiederebbe nella cambiando l’interfaccia, ma come detto, la disponibilità di
prevenzione e trattamento delle apnee della prematurità sia interfacce neonatali è più ridotta. Una posizione più estesa
ostruttive che centrali (attraverso l’azione di stimolo sugli del collo può anche talvolta essere utile.
stretch receptors) [56]. Infine, la parziale trasmissione delle pressioni e la perdita
Non esistono dati definitivi su quale tipo di NIV (tra quel­ di gas hanno dei risvolti pratici nel setting dei parametri
le descritte in Tabella 19.2) debba essere preferita. Cionono­ ventilatori che possono essere più alti dei comuni valori
stante, la NIV è stata utilizzata come trattamento primario utilizzati in ventilazione invasiva. Pressione di picco più
dell’iRDS e sembra ridurre la necessità di intubazione dal alta, tempo inspiratorio più lungo o flusso più elevato sono
50 al 25% nei neonati di età gestazionale < 35 settimane spesso necessari per garantire una certa qual efficacia clinica
[54], Percentuali maggiori sono state riportate nei neonati e andrebbero settati sulla base dei parametri clinici (escur­
di peso < 1500g [56]. La NIV è stata anche utilizzata nel sione toracica e penetrazione auscultatoria dei gas), oltreché
divezzamento dalla ventilazione nei neonati prematuri, e fisiologici (saturimetria). Appositi presidi infermieristici per
diversi studi randomizzati controllati hanno descritto mi­ ridurre la perdita dei gas dalla bocca (mentoniera, cuffiette
nore incidenza di fallimento dell’estubazione [56]. Si tratta chiudenti o ciucci) possono anche essere utili. E chiaro che
comunque di studi su popolazioni relativamente piccole e l’utilizzo di NIV con parametri relativamente “aggressivi”,
con tipi diversi di NIV applicata. È concepibile una certa specie se non sincronizzata, e in pazienti non sedati e di peso
qual utilità della NIV anche nei neonati affetti da malattie maggiore, può comportare dei rischi legati al barotrauma
respiratorie diverse dall'iRDS, per esempio nell’insufficienza (air leaks) per cui è necessario un accurato monitoraggio
respiratoria dovuta a infezione, benché non siano disponibili e una precisa valutazione dei rischi e dei benefici prima di
dati su questa condizione. La NIV è stata utilizzata aneddoti­ applicare la NIV in tale contesto. Talvolta si può ipotizzare
camente con successo in neonati con tracheobroncomalacia o la necessità di una blanda sedazione, ma su questo argomento
comunque per garantire la pervietà delle vie aeree superiori non sono disponibili dati specifici e molta ricerca deve essere
[57-59]. Non esistono dati circa l’utilizzo della NIV per altre ancora compiuta a questo riguardo.
malattie respiratorie neonatali. Un altro aspetto da sottolineare è che, specie nei neo­
nati pretermine, la necessità di essere ventilati in NIV può
protrarsi più a lungo che nel bambino più grande; questo
GESTIONE CLINICA DELLA NIV unitamente all’utilizzo di un solo tipo di interfaccia (nasale)
può più frequentemente causare lesioni cutanee anche gravi
IN TERAPIA INTENSIVA NEONATALE
(come la necrosi della columella nasale) [56]. Cannule e ma­
Esistono dei problemi teorici nell’applicazione della NIV nei scherine specificamente disegnate per la NIV, con adeguata
neonati che dovrebbero essere soggetto di studi più appro­ compliance e attenuazione dei punti di pressione sarebbero
fonditi. Per esempio, nei neonati estremamente pretermine necessarie per cambiare periodicamente interfaccia e risol­
con iRDS è teoricamente possibile ipotizzare una più alta vere il problema.
incidenza di complicazioni gastrointestinali possibilmente Benché così diffusa, la NIV viene utilizzata secondo
collegate alla NIV (distensione addominale, disturbi alimen­ i criteri più disparati nelle varie unità di rianimazione
tari, possibili riflessi sull’accrescimento) e alle peculiarità neonatale, e non esiste un consenso sulla sua gestione clinica
di tali pazienti più piccoli [58]. Queste complicazioni do­ [39]. Alcuni utilizzano la NIV in caso di fallimento della
vrebbero essere ipoteticamente più frequenti applicando NIV CPAP (definito con diversi criteri), mentre altri usano la NIV
non sincronizzata [54]. come tecnica di assistenza respiratoria di prima linea, perché
Un altro problema è la presenza di ampie perdite di gas supposta più efficace nel ridurre l’intubazione. L’uso della
attraverso le interfacce neonatali più usate (cannule o ma­ NIV è stato ovviamente congiunto con la somministrazione
schere nasali) per cui solo una parte delle pressioni erogate di surfactant, qualora ve ne fosse la necessità, e quest’ultimo
è in grado di raggiungere effettivamente le basse vie aeree è stato somministrato sia con la tecnica INSURE (Intubation-
[56]. Questo ha dei riflessi pratici sulla capacità della NIV di Surfactant-Extubation) [61], sia con maschera laringea [62]
scaricare il lavoro respiratorio del neonato. Inoltre, impedisce o attraverso un sottile tubo nasogastrico inserito in trachea
spesso un’adeguata sincronizzazione attraverso i sensori senza interruzione della NIV [63]. Come si può immaginare,
di flusso dei comuni ventilatori [56] (non specificamente c ’è una forte necessità di studi controllati, ove mancanti,
disegnati per la NIV) e pertanto si possono ottenere dissin­ 0 di metanalisi e relativo consenso, ove già pubblicati, circa
cronie paziente-ventilatore, che potrebbero teoricamente 1 vari aspetti della NIV nel neonato, anche se sembra chiaro
limitare l’utilità della NIV. Inoltre, se viene usata la PSV che questa tecnica può essere utile in specifici contesti
le perdite possono non far raggiungere i criteri di ciclaggio clinici.
 Indice analitico

A Blocco Doublé triggering, 9

Acinetobacter baumanii, 193, 253 intercostale, 204 Drive respiratorio, 6
ALI/ARDS paravertebrale toracico, 204 Driving pressure, 37
danno ossidativo, 98 B occaglio, 112, 134
fisiopatologia, 95 Bronchiolite virale, ventilazione, 276 E
in età pediatrica, 273 B roncopneum opatia (BPCO), 102 ECM O, 53. 217
selezione del livello di PEEP, 274 efficacia della NIV, 116 artero-venoso senza pom pa, 58
trattam ento farm acologico, 96 fisiopatologia, 169 supporto extracorporeo parziale, 57
Allarmi Smart, 24 gestione ventilatoria, 169 supporto extracorporeo totale, 55
Alm itrina, 97 m odalità di ventilazione, 175 Elio, 228
Am inofillina, 228 invasiva, 176 Em ogasanalisi arteriosa, 226
A m inoglicosidi, 256 m eccanica assistita, 180 Escherichia coli, 252
Analgesia epidurale, 204 m eccanica controllata, 179 Estubazione, fallim ento. 271
A nti-TN F-a, 99 non invasiva, 178
APRV, 275 risposta all’applicazione di F
ARDS, 83, 155 PEEP/CPAP, 172 Farm aci p 2. 98
fisiopatologia, 156 trattamento farm acologico, 102 FFR-rFVIIa, 98
form e diffuse, 19 Broncoscopia, 124 Fine espirazione
form e focali, 19 Bundle, 259 pressione di plateau, 78
forme patchy, 19 pressione esofagea, 86
gestione ventilatoria, 155 c pressione positiva. Vedi PEEP
in pazienti traum atizzati, 193 Calfactant, 97 volum e polmonare, 1
uso della PEEP, 160 Casco, 111 Fisioterapia respiratoria
Arresto cardiocircolatorio, 232 inquinam ento acustico, 134 perioperatoria, 148
Asincronia, 7 sistem i di fissaggio, 135 Fluorochinolici, 256
durante la fase sistemi di sicurezza, 135 Flusso
di pressurizzazione, 9, 92 Chirurgia laparoscopica, assistenza em atico cerebrale, 212
durante la fase di trigger, 6, 90 ventilatoria, 149 lim itazione espiratoria, 14
durante la fase espiratoria, 9, 92 Circuito in corso di BPCO, 173
Asma bitubo, 114 medio, 1
acuto asfittico, 223 m onotubo con sistem a di espirazione tele-espiratorio, 1
acuto grave, 223 passivo, 113 Fonte di gas freschi, 22
applicazione PEEP esterna, 230 m onotubo con valvola
assistenza ventilatoria unidirezionale, 114 G
invasiva, 229 Citochine, 156 Gestione ventilatoria
assistenza ventilatoria Clorexidina, 258 del paziente cranico, 211
non invasiva, 232 Closed loop con ALI, 214
diagnosi, 226 applicazioni cliniche, 26 senza ALI, 213
prodrom i, 225 concetto, 25, 49 del paziente grande obeso, 150
sintomi, 225 C om pliance statica, 82 del paziente neurochirurgico, 151
trattam ento farm acologico, 227 Corticosteroidi, 100 del paziente traum atizzato, 189
gestione ventilatoria, 223 CPAP, 112 efficacia della CPAP, 124, 197
Aspergiltus , 253 Curari, 99 efficacia della NPPV, 198
ASV, 26, 52 Curva della paziente gravida, 151
A telectraum a, 12, 216, 240 P/V espiratoria, 20 intraoperatoria
A telettasia polm onare, 139 pressione delle vie aeree/tem po, 10 im piego della PEEP, 142
Auto-triggering, 41,91 im piego di ventilazione a volume
D corrente, 142
B Delirio, 271 nel postoperatorio. 142
Barotraum a, 237 Disfunzione cardiaca, 265 ruolo del CPAP, 145
P2 sim paticom im etici, 227 D ispositivi sovraglottici, 195 ruolo della NPPV, 146
Biotraum a, 216, 240 Doublé hit model, 215 Glutatione. 100

289
290 Indice analitico

I nasale, 110, 134 P

Idrocortisone, 228 oronasale, 110, 134 PAV, 27, 49
M eccanica respiratoria durante il sonno, 63
ILV
asincrona, 202 m isure in corso di ventilazione costante, 80 durante l’esercizio, 63
sincrona, 201 nei pazienti con BPCO, 171 nei pazienti con BPCO, 61, 181
Infezioni polm onari, 192 M em brana PAV+, 61, 113
Inflazione sostenuta, 162 a fibre capillari, 59 PEEP, 2
Inibitore del fattore tissutale, 98 coil-tipe, 59 effetti sull’em odinam ica, 17
Inspirazione prolungata, 41 plate-tipe , 59 effetti sull’iperinflazione dinam ica, 17
Insufficienza M etilprednisolone, 100, 228 effetti sulla m eccanica respiratoria, 17
m ultiorgano, 242 M etodo effetti sullo scambio gassoso, 17
respiratoria acuta post-traum atica, 189 del flusso costante, 85 intrinseca, 5, 13
indotta da traum a toracico, 190 della super-siringa di Jonson, 85 dinam ica, 89
nel paziente m ieloleso cervicale, 190 M initracheotom ia, 197 statica, 8 1 ,8 2
precoce, 190 M iopatia acuta, 232 Pentossifillina, 99
tardiva, 191 M obilizzazione precoce, 148 Perdite aeree
Insufflazione m eccanica, 41 M orte encefalica, strategia respiratoria, 218 intenzionali, 132
Interfacce, 110, 131 M ucolitici, 103, 229 non intenzionali, 132
aspetti fisiologici, 132 Pneum ectom ia, 149
classificazione, 131 N Pneum otorace, 232
Interrupter technique, 85 N -acetilcisteina, 100 Polm onite nosocom iale, 251
Intubazione NAVA, 27, 50, 64 Pom pe
endotracheale, 194 catheter , 65 centrifughe, 59
esofagea non riconosciuta, 194 funzionam ento, 65 roller, 59
nasotracheale, 196 nei pazienti con BPCO. 181 Posizione prona
orotracheale, 196, 229 studi su m odelli anim ali, 67 nel paziente con ARDS, 163
subm entale, 196 studi su pazienti critici, 69 nel paziente con TBI, 217
Ipercapnia studi su volontari sani, 69 nel paziente pediatrico con ALI, 275
cronica nei pazienti con BPCO, 182 NIV, 109 Prebiotici, 258
permissiva, 159, 216, 230 applicazioni pratiche. 114 Preossigenazione, 141
Iperinflazione dinamica, 14, 40 aspetti fisiologici, 112 Pressione
dovuta a lim itazione di flusso, 81 com plicanze, 125 alveolare, 1
senza lim itazione di flusso, 81 differenze tra NIV neonatale e pediatrica, 284 di perfusione cerebrale, 212
Iperventilazione, 212 efficacia di supporto, 38
Ipocapnia, 213 in corso di insufficienza cardiaca acuta, effetti fisiologici, 39
Ipossia, 213 121 sincronia paziente-ventilatore. 40
Ipossiem ia severa, 156 in corso di insufficienza respiratoria elastica, 79
nei pazienti con BPCO, 174 acuta, 119 inspiratoria massima, 267
Ipotensione, 231 in corso di polm onite, 122 m uscolare inspiratoria, 1
Ipotermia, 218 nei pazienti postoperatori, 124 pleurica, 1
Ipotonia m uscolare, 139 nei pazienti traum atizzati, 124 transpolm onare, 2
Ipratropio brom uro, 227 nel paziente im m unocom prom esso, 122 Probiotici, 258
nel trattamento dell’asma, 117 Procalcitonina, 254
K nella sindrom e dell'apnea ostruttiva Propofol, 229
Ketamina, 229 notturna, 124 Prostaciclina, 97
nelle m alattie neurologiche, 124 PRVC, 26
L in età pediatrica, 279 Pseudomonas aeruginosa, 252
LABA, 102 controindicazioni alla NIV, 283 PSV, 113
LAM A, 102 scelta dell’interfaccia, 282 Punto di flesso inferiore, 18
Leak test, 271 utilità clinica della NIV, 279
Levosimendan, 266 in terapia intensiva neonatale, 283, 284 R
Lovastatina, 101 Novalung, 217 Ram pa di pressurizzazione, 36
Low Deep Breaths, 53 Rapid occlusion method, 13
o Rapid Shallow Breathing, 53
M Olive nasali, 110 Reattanza, 88
Macrofagi alveolari, 156, 241 O ppioidi, 205 Relaxina, 101
M agnesio solfato, 228 Ossido nitrico, 97 Resistenze inspiratorie, 80
Manovra/e inalazione nel paziente con ARD S, 163 Respiro
a rampa, 162 Ossigenatore/i controllato, 33
di reclutam ento, 142 a bolle, 58 m ancante, 21
in corso di ARDS, 162 a film-tape, 58 spontaneo, 33
Maschera a m em brana, 58 trial tram ite tubo a T, 267
made to made measure , 131 O ssigenazione extracorporea, 163 fallim ento, 270
m onouso, 131 Ostruzione bronchiale, 139 Riboleucogram m a, 254
Indice analitico 291

Riflesso di Hering-Breuer, 34 Torace Ventilatore

Rim ozione extracorporea di C 0 2, 163 ecografia, 245 dipendenza, 264, 265
Ritm o respiratorio, timing, 6 radiografia, 244 previsione di svezzabilità, 266
R oflum ilast, 103 tom ografia com puterizzata, 245 sistemi costitutivi, 22
Tosse svezzam ento, 263
s assistenza manuale, 199 difficoltoso, 263
Salbutam olo, 227 assistenza m eccanica, 199 non com plesso, 263
Sindrom e da em bolia grassosa, 191 Total face mask, 111 prolungato, 263
Sistem a respiratorio T racheobronchite da ventilatore, 255 ruolo della NIV, 123,269
caratteristiche elastiche, 15 Tracheostom ia, 196 Ventilazione m eccanica
curve pressione/volume, 18 TRALI, 191 a pressione positiva bifasica, 159
elastanza statica, 15 Trapianto di polm one, 218 a rilascio di pressione, 159
equazione di moto, 31, 77 Traum a spinale cervicale, assistenza a supporto parziale, 2, 3
im pendenza, 88 ventilatoria, 203 a supporto totale, 2, 3
m isura delle resistenze, 80 T raum atism o m onolaterale, assistenza aperta translaringea, 203
m odello m onocom partim entale, 77 ventilatoria, 199 assistita, 3
SmartCare, 27 Trigger basi fisiologiche, 20
Sospiro, 162 delay, 3, 6 assistita proporzionale, 60
Sovra-assistenza, 40 eccessivo ritardo, 91 assistita/controllata, 3
Spazio m orto dinam ico, 132 espiratorio, 24 controllata, 3 ,1 1 3
Staphilococcus aureus, 193,252 inefficace, 40 basi fisiologiche, 10
Streptococcus viridans, 252 inspiratorio, 23, 24 controllata intermittente sincronizzata, 4, 42
Stress index, 12, 87, 244 neurale, 2 effetti fisiologici, 43
sensibilità, 3 di backup, 3
Superossidodism utasi, 100
variabile, 32 in pressione assistita-control lata, 35
Surfactante esogeno, 97
Triggering delay, 6 in pressione controllata, 35
Tubo endotracheale, svezzam ento, 270 in supporto pressorio, 267, 268
T
in volum e assistito-controllato, 33
Tecnica V in volum e controllato, 33
a oscillazione pressoria
Valvola m andatoria intermittente, 267. 268
forzata, 87 antiasfissia, 23 m inuto, 267
del wash out dei gas, 87 espiratoria, 23 monitoraggio, 77, 89
della diluizione dell'elio, 87 inspiratoria, 23 non invasiva. Vedi NIV
di intubazione retrograda, 195 Vancomicina, 256 oscillatoria ad alta frequenza, 163, 217, 275
per incentivare la tosse, 114 VAP, 251 percussiva ad alta frequenza, 275
Tem pesta catecolam inergica, 215 epidem iologia, 251 Vie aeree
Tempo prevenzione, 257 pressione continua positiva, 2
espiratorio, 1 terapia, 255 resistenze, 13, 80
inspiratorio neurale. 1 Variabili VILI, 157, 237
Teofillina, 103 di base, 32 diagnosi, 244
Terapia antibiotica aerosolica, 257 di ciclo, 3, 32 in polm oni normali, 243
Tomografìa di condizione, 32 trattamento, 246
a em issione di positroni, 245 di fase, 2, 32 Volet costale, assistenza ventilatoria, 202
a im pendenza elettrica, 86, 245 di inizio, 2 Volume corrente inspiratorio, 1
assiale com puterizzata, 86 di limite, 3, 32 Volutrauma, 84, 157, 216, 238