Impaginato Crisis

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IL 03
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M anuale delle 05
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C risi in
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A nestesia 10
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Ed. italiana a cura di 13
Nicola Latronico 14
Frank Rasulo
Filippo Bressan 15
16
Presentazione a cura di
Antonio Corcione 17
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David C. Borshoff
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ENDORSED BY SUPPORTED BY
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Il Manuale delle Crisi in Anestesia (MCA) è progettato per essere utilizzato come
ausilio cognitivo: non è un sostituto dell’esperienza, del senso clinico o delle sessio-
ni al simulatore, ma può fornire una guida immediatamente accessibile quando lo
si usi durante una emergenza perioperatoria.
In situazioni potenzialmente stressanti e tempo dipendenti, anche i clinici più

esperti possono dimenticare passi importanti nelle sequenze di trattamento.
Ispirato al concetto del Quick Reference Handbook delle cabine di pilotaggio della
aviazione commerciale, rendere disponibile il MCA in tutte le sedi in cui si pratica
l’anestesia può fornire un gradito supporto per il leader della squadra, rinforzare
i principi del Crew Resource Management (gestione delle risorse in situazioni di
crisi) e in ultima analisi migliorare la sicurezza del paziente.
David C. Borshoff
Prima di usare questo manuale, siete pregati di visitare il seguente sito web:
http://mca.siaarti.it
© D.C. Borshoff 2011 Consiglio Direttivo SIAARTI

Presidente
Questa pubblicazione è soggetta al diritto d’autore. Antonio Corcione
Ad eccezione di accordi e licenze collettive non può Presidente Designato
essere riprodotta senza permesso scritto di Leeuwin Flavia Petrini
Press.
Segretario Tesoriere
Titolo originale: The Anaesthetic Crisis Manual Alfonso Papa
di David C. Borshoff Vice Presidenti
ISBN 978-0-646-90652-2 Raffaele De Gaudio
1ª ed. inglese 2011 Antonino Giarratano
Ristampa riveduta 2013 Nicola Latronico
2ª ed. 2017 Vito Aldo Peduto
1ª ed. italiana sulla 2ª Inglese 2017 Coordinatori di Sezioni Culturali

Rianimazione e Terapia Intensiva, Giuseppe Servillo
ISBN 978-88-7287-XXX-X
Medicina del Dolore e Cure Palliative, Caterina Aurilio
Medicina dell’Emergenza, Maurizio Menarini
Medicina Iperbarica, Paolo Pelaia
Comitato Scientifico
Responsabile, Paolo Pelosi
Le informazioni di questa pubblicazione sono state
accuratamente controllate per essere in accordo Comitato dei Congressi
con gli standard di diagnosi e terapia in vigore Responsabile, Giorgio Conti
al momento della pubblicazione. Nondimeno gli
Autori e gli Editori non possono garantire che le Consiglieri Rappresentanti Regionali
informazioni qui contenute siano completamente Abruzzo e Molise, Amedeo Costantini
Calabria, Giuseppe Doldo
prive di errori, né che dal momento della stesura
Campania, Fernando Chiumiento
non siano intervenute modificazioni nei trattamenti Emilia-Romagna, Maurizio Fusari
o nei percorsi diagnostici di riferimento. Il libro non Lazio, Luigi Tritapepe
vuole a nessun titolo sostituirsi al giudizio clinico e Liguria, Salvatore Palermo
alla esperienza professionale. Pertanto gli Autori e Lombardia, Nicola Latronico
gli Editori non possono essere ritenuti responsabili Marche, Tiziana Principi
per danni diretti o indiretti che dovessero Piemonte e Valle d’Aosta, Alessandro Locatelli
risultare dall’uso di materiale contenuti in questa Puglia e Basilicata, Gilda Cinnella
Sardegna, Franco Pala
pubblicazione. I lettori sono caldamente incoraggiati Sicilia, Antonino Giarratano
a verificare doviziosamente le informazioni fornite dai Toscana, Fabio Guarracino
produttori di ogni farmaco e equipaggiamento che Umbria, Vito Aldo Peduto
intendono usare. Veneto, Trentino Alto Adige e Friuli Venezia Giulia, Amato De Monte
PRESENTAZIONE
Gli anestesisti-rianimatori sono stati da sempre in prima linea nel garantire la

massima sicurezza delle cure: non è un caso che le prime esperienze con i simulatori
in scala reale siano state proprio iniziate dai nostri Colleghi, interessati a metodi
di istruzione e mantenimento delle competenze che rispettassero il più possibile la
sicurezza dei pazienti. Agendo in ambiti dove il tempo è preziosa risorsa e le condizioni
rapidamente in evoluzione, gli anestesisti-rianimatori hanno elaborato tecniche per
riuscire a mantenere la massima consapevolezza della situazione e prendere al meglio
le molteplici decisioni che casi clinici complessi richiedono. In questa linea si colloca
l’uso delle checklist di gestione delle crisi, utili strumenti di pratica quotidiana per
richiamare alla memoria gli innumerevoli dati e le cospicue attività che in condizioni
critiche debbono essere tenute presenti. Riconoscendo l’utilità di tali strumenti e
proseguendo il suo impegno per la sicurezza e la mitigazione del rischio clinico, il
Consiglio Direttivo Siaarti ha inteso promuovere la prima edizione italiana del classico
testo di Borshoff, aggiornata e adattata al contesto nazionale. In queste schede
l’anestesista-rianimatore e tutto il team dell’area critica troveranno guide essenziali e
schemi mnemonici che uniti alla loro esperienza e professionalità potranno contribuire
ad una pratica sempre più aderente ai migliori standard di diagnosi e trattamento e
sempre più sicura. Sono certo che questa pubblicazione, nata col fattivo impegno della
Presidenza, del Consiglio Direttivo e di tanti Colleghi della Siaarti, troverà un posto
fondamentale in ogni sala operatoria e terapia intensiva.
Antonio Corcione
Presidente SIAARTI
PREFAZIONE
Il dott. Borshoff ideò la prima edizione dell’ Anaesthesia Crisis Manual partendo dalla sua
esperienza di pilota d’aereo: in aereo, come in sala operatoria ed in ogni ambiente ad alta
complessità, poter avere una serie di schede di rapida consultazione in caso di crisi (le principali
possibili emergenze), costituiva un innegabile aiuto per tutto il team, considerato che gli esiti
sono spesso tempo dipendenti e le cose da fare troppe per essere ricordate con freddezza. La
comunità anestesiologica accolse molto favorevolmente questo volume, immediatamente
adottato sia dalla Società australiana (ASA) che da quella europea (ESA), con successive
traduzioni ed adattamenti. È con orgoglio che presentiamo l’iniziativa proposta da SIAARTI e
promossa per offrirla a tutti i Soci, di pubblicare la prima edizione italiana dell’ACM di Borshoff,
riveduta e tradotta dalla seconda edizione internazionale. Nel curare questo Manuale è
stata posta particolare attenzione alle differenze fra contesto italiano e sistema australiano,
integrandole alla revisione in corso delle linee guida SIAARTI e ipotizzando che le schede
possano essere utili per identificare le buone pratiche cliniche a livello nazionale. Il Manuale
intende essere pertanto uno strumento di aiuto pratico per il professionista, che potrà farvi
riferimento sia in fase di aggiornamento per ripassare i punti salienti di gestione degli eventi
critici sia durante gli stessi, per “allineare” la squadra verso le più efficaci strategie utili a
orientare diagnosi e trattamento. Ovviamente il testo non vuole sostituirsi alla esperienza
clinica, che in ogni circostanza dovrà essere prioritaria: potrà tuttavia fornire un aiuto prezioso
specialmente in quelle situazioni in cui la numerosità e la complessità delle azioni richieste
rischia di superare i limiti della memoria umana.
Come tutti i nuovi strumenti, anche questo ausilio cognitivo necessità di un po’ di
preparazione per essere utilizzato al meglio: invitiamo pertanto i lettori a consultare la
pagina http://mca.siaarti.it in cui troveranno consigli su come favorire l’implementazione del
Manuale e come impiegarlo nei vari contesti. Nel preparare questa edizione abbiamo lavorato
con spirito di grande collaborazione con un valido gruppo di Colleghi, ciascuno esperto in
specifici settori, in particolare Maurizio Menarini e Flavia Petrini. Siamo certi che i Colleghi
anestesisti-rianimatori, i medici in formazione specialistica e tutte le figure professionali che
lavorano con loro in team potranno trovare in questo Manuale un valido aiuto per contribuire
sempre più a garantire la sicurezza dei Pazienti.
N. Latronico, F. Rasulo, F. Bressan

Arresto cardiaco - Ritmi defibrillabili FV/TV 01
Arresto cardiaco - Ritmi non defibrillabili 02
CARDIOVASCOLARE Supporto vitale avanzato pediatrico 03
Ischemia miocardica intraoperatoria 04
Emorragia intraoperatoria grave 05
Anafilassi 06
Reazione emolitica da trasfusione 07
Embolia gassosa 08
Difficoltà a ventilare in maschera 09
Intubazione difficile imprevista 10
RESPIRATORIO Impossibilità ad intubare e impossibilità ad ossigenare 11
Laringospasmo 12
Pressione elevata nelle vie aeree 13
Broncospasmo grave in anestesia generale 14
Inalazione di contenuto gastrico 15
Spinale totale 16
Emorragia post partum 17
OSTETRICIA Perdita di coscienza nella gravida 18
Rianimazione neonatale - Supporto vitale del neonato 19
Tossicità da anestetici locali 20
Iperpotassiemia 21
MISCELLANEA Ipertermia maligna 22
Check list degli eventi terminali - Gestione del post crisi 23
Il collega problematico 24
PREVENZIONE DELLE CRISI 25
01
ARRESTO CARDIACO
ARRESTO CARDIACO – RITMO DEFIBRILLABILE
RITMO DEFIBRILLABILE
FV /TV senza polso (fibrillazione ventricolare –
tachicardia ventricolare senza polso)
Mantieni la RCP per tutto il periodo necessario. Mantenere le inter-
ruzioni della RCP < 5 secondi (30:2)
1 Valutare la presenza di polso centrale ed osservare i monitor

per confermare la diagnosi.
2 Iniziare le compressioni toraciche esterne (CTE) alla frequenza

di 100 – 120 per minuto ed impostare O2 al 100%.
3 Chiamare aiuto, comunicare il problema e distribuire i compiti.
4 Interrompere la somministrazione di anestetici; garantire

la pervietà delle vie aeree mentre vengono applicate le piastre.
5 Erogare shock e riprendere la RCP senza interromperla per valutare

il ritmo cardiaco.
6 Considerare le 4 I e le 4 T (pagina successiva). Considerare ecografia

trans-toracica durante la valutazione del ritmo cardiaco.
7 Shock dopo 2 minuti, riprendere RCP, somministrare adrenalina

1 mg. e.v.
8 Shock dopo 4 minuti, riprendere RCP, somministrare amiodarone

300 mg e.v.
9 Shock ogni ciclo di RCP (2 minuti) e considerare adrenalina 1 mg.

e.v. ogni 3-5 minuti.
10 Dopo il 5° ciclo di RCP somministrare amiodarone 150 mg. e.v.
11 Attivare laboratorio di emodinamica per angioplastica o il team

ECMO qualora appropriato.
Principi generali: organizza il team in modo che la valutazione del polso arterioso e del ritmo cardiaco ed i cambi degli
operatori siano eseguiti al termine di ogni ciclo di 2 minuti di RCP. Contare ad alta voce aiuta a coordinare queste attività.
Numeri telefonici di emergenza nella terza di copertina

01
ARRESTO CARDIACO
ARRESTO CARDIACO – RITMO DEFIBRILLABILE

RITMO DEFIBRILLABILE
FV /TV senza polso (fibrillazione ventricolare –
tachicardia ventricolare senza polso)
Delega i membri del team ad
Cause reversibili 4I–4T eseguire le compressioni toraciche
Ipossia Pneumotorace iperTeso esterne, a portare il carrello
Ipovolemia Tamponamento cardiaco dell’emergenza, a compilare la
Ipotermia Trombosi documentazione, a gestire la pervietà
Ipo/Iperkaliemia Tossici delle vie aeree, in modo da liberare
Usa ecografia trans-toracica o trans-esofagea per la leadership da compiti operativi ed
agevolare la diagnosi agevolare la consapevolezza della
situazione (CRM).
Valuta sempre il corretto posizionamento del presidio utilizzato per garantire la pervietà delle vie aeree
(tubo endotracheale o presidio sovraglottico), correggi l’ipossia e ventila ad una frequenza di 10 atti al
minuto con il normale volume corrente.
Se decidi di intubare fai eseguire le manovre rapidamente dal membro più esperto del team dopo
aver iniziato le compressioni toraciche esterne e preferibilmente durante la breve interruzione per la
valutazione del ritmo cardiaco.
Garantisci compressioni toraciche esterne di qualità, con interruzioni minime e consenti un completo
rilasciamento del torace evitando di rimanere appoggiato sul torace tra le compressioni, in quanto
questo determina un ridotto ritorno venoso.
Usa l’ETCO2 per confermare il corretto posizionamento del tubo tracheale o del presidio
sovraglottico, valutare l’efficacia della RCP e monitorizzare la gittata cardiaca. Se c’è una
improvvisa salita dell’ETCO2 continuare la RCP fino al termine del ciclo e valutare brevemente il
ritmo cardiaco al successivo cambio.
Obiettivi: ETCO2 > 20 mmHg; pressione arteriosa diastolica > 20 mmHg; interruzioni RCP < 5 sec.
Se l’ETCO2 scende sotto i 10 mmHg, verifica la correttezza della manovra e sostituisci la persona che
esegue le CTE al termine di ogni ciclo di RCP. Se viene utilizzato un defibrillatore manuale, continua
le CTE mentre la macchina si carica al fine di minimizzare l’interruzione pre-shock delle CTE. Usa una
successione di shock (fino a 3) solo se FV/TV senza polso sono testimoniate.
Energia dello shock. Defibrillatore bifasico: 120–200 j per il primo shock; usa la stessa energia o
superiore per gli shock successivi. Defibrillatore monofasico: 360 j per ogni shock.
Tutti i farmaci dovrebbero essere somministrati attraverso una via venosa periferica o centrale. Se non è
possibile si utilizza la via intraossea, tibiale od omerale.
Dopo il ritorno della circolazione spontanea (ROSC) metti in atto il controllo della temperatura corporea
del paziente a 32 – 36°C (TTM - targeted temperature management). Evita febbre, iperglicemia,
ipercapnia, iperossiemia.
Farmaco Dose E.V.
Magnesio 1–2 mg in 3 minuti per torsione di punta o ipomagnesemia
Calcio cloruro 10% 10 ml per iperkaliemia, ipocalcemia od overdose da calcio-antagonisti.
Ripeti la dose se indicato
Bicarbonato di sodio 1–2 ml/Kg per iperkaliemia ed overdose da antidepressivi triciclici. Non
8,4% usare in caso di rianimazione prolungata
Lidocaina 1 mg/Kg se non disponibile amiodarone

02 ARRESTO CARDIACO
RITMO NON DEFIBRILLABILE
ARRESTO CARDIACO – RITMO NON DEFIBRILLABILE
Asistole – Attività elettrica senza polso (PEA)
Mantenere la RCP per tutto il periodo necessario. Interruzioni del-

la RCP < 5 secondi
1 Valutare la presenza di polso centrale ed osservare i monitor

per confermare il ritmo cardiaco (ECG).
2 Cessare ogni stimolo vagale ed impostare O2 al 100%.
4 Iniziare le compressioni toraciche esterne (CTE) e somministrare

adrenalina 1 mg. e.v. in 100/120 min
5 Interrompere la somministrazione di anestetici e considerare

l’intubazione tracheale durante la valutazione del ritmo.
6 Considerare le 4 I e le 4 T e valutare il ritmo ECG ad ogni cambio

fra operatori per CTE.
7 Considerare ecografia trans-toracica durante la breve interruzione

della RCP (< 5 sec).
8 Somministrare adrenalina 1 mg e.v. ogni 3–5 minuti.
9 Se il ritmo cambia a FV/TV, scaricare e andare alla tab 01 .
10 In asistole, pacing per blocco atrioventricolare di grado elevato.
11 Attivare laboratorio di emodinamica per angioplastica o il team ECMO

qualora appropriato.
Principi generali: organizza il team in modo che la valutazione del polso arterioso e del ritmo cardiaco ed
in cambi degli operatori siano eseguiti al termine di ogni ciclo di 2 minuti di RCP. Contare ad alta voce aiuta a
coordinare queste attività.

ARRESTO CARDIACO 02
RITMO NON DEFIBRILLABILE
ARRESTO CARDIACO – RITMO NON DEFIBRILLABILE

Asistole – Attività elettrica senza polso (PEA)
Cause reversibili 4I–4T

Ipossia Pneumotorace iperTeso Tieni conto dell’ipovolemia, dell’anafilassi
Ipovolemia Tamponamento cardiaco
o di anestesia spinale alta in ambito
Ipotermia Trombosi
Ipo/Iperkaliemia Tossici chirurgico. Sospetta la presenza di una
emorragia misconosciuta, in particolare
Usa ecografia trans-toracica o trans-esofagea per
durante chirurgia laparoscopica.
agevolare la diagnosi
Valuta sempre il corretto posizionamento del presidio utilizzato per garantire la pervietà delle vie aeree
(tubo endotracheale o presidio sovraglottico), correggi l’ipossia e ventila ad una frequenza di 10 atti al
minuto con il normale volume corrente.
Se decidi di intubare fai eseguire le manovre rapidamente dal membro più esperto del team dopo
aver iniziato le compressioni toraciche esterne e preferibilmente durante la breve interruzione per la
valutazione del ritmo cardiaco.
Garantisci compressioni toraciche esterne di qualità, con interruzioni minime e consenti un completo
rilasciamento del torace evitando di rimanere appoggiato sul torace tra le compressioni, in quanto
questo determina un ridotto ritorno venoso.
improvvisa salita dell’ETCO2 continuare la RCP fino al termine del ciclo di RCP e valutare
brevemente il ritmo cardiaco al successivo cambio.
Obiettivi: ETCO2 > 20 mmHg.; pressione arteriosa diastolica > 20 mmHg.; interruzioni RCP < 5 sec.
Se l’ETCO2 scende sotto i 10 mmHg., verifica la correttezza della manovra e sostituisci la persona che
esegue le CTE al termine di ogni ciclo di RCP. Se viene utilizzato un defibrillatore manuale, continua
le CTE mentre la macchina si carica al fine di minimizzare l’interruzione pre-shock delle CTE. Usa una
successione di shock (fino a 3) solo se FV/TV senza polso sono testimoniate.
Correggi gli elettroliti secondo esami ematochimici. Vedi dosaggi tab 01 .
Tamponamento cardiaco, pneumotorace iperteso ed ostruzione trombo-embolica sono tutte difficili da
diagnosticare senza una conoscenza rilevante della storia clinica del paziente. Le immagini ecografiche
forniscono informazioni che possono facilitare la diagnosi. Una finestra sottoxifoidea ottenuta durante
la breve valutazione del ritmo è raccomandata. Obiettivo è la normovolemia: in assenza di ipovolemia
una eccessiva infusione di liquidi dovrebbe essere evitata.
Tutti i farmaci dovrebbero essere somministrati attraverso una via venosa periferica o centrale. Se non è
possibile si utilizza la via intraossea, tibiale od omerale fino a che sia disponibile un accesso venoso.

SUPPORTO VITALE
03
AVANZATO PEDIATRICO
(PALS)
SUPPORTO VITALE AVANZATO PEDIATRICO (PALS)
1 Valutare la presenza di polso arterioso, l’ossigenazione e confermare

il ritmo cardiaco (ECG).
2 Cessare ogni stimolo vagale ed impostare O2 al 100%.
4 Iniziare le compressioni toraciche esterne ad una frequenza

di 100–120 al minuto.
5 Se FV/TV senza polso: shock a 4 j/Kg e andare a tab 01 .
6 Se asistolia o PEA somministrare adrenalina 10 mcg/Kg e.v.
7 Interrompere la somministrazione di anestetici e considerare

l’intubazione tracheale durante la valutazione del ritmo.
8 Considerare le 4 I e le 4 T e valutare il ritmo ECG ad ogni cambio

fra operatori per CTE.
9 Considerare ecografia trans-toracica durante la breve interruzione

della RCP (< 5 sec).
10 Somministrare adrenalina 10 mcg/Kg e.v. ogni 3–5 minuti e ripassare

alle 4 I e 4 T.
11 Attivare rianimazione cardiopolmonare extra-corporea

quando appropriata negli ospedali con team addestrati
e protocolli dedicati.

SUPPORTO VITALE
AVANZATO PEDIATRICO 03
(PALS)
SUPPORTO VITALE AVANZATO PEDIATRICO (PALS)

Ipossia, stimolazione vagale ed
Cause reversibili 4I–4T ipovolemia sono le cause reversibili più
Ipossia Pneumotorace iperTeso frequenti nei bambini. Escludendo la
Ipovolemia Tamponamento cardiaco cardioanestesia, nella maggior parte dei
Ipotermia Trombosi casi il ritmo associato all’arresto cardiaco
Ipo/Iperkaliemia Tossici è l’asistolia o attività elettrica senza
Usa ecografia trans-toracica per ottenere la diagnosi polso.
L’arresto cardiaco nei bambini non è di solito dovuto a causa cardiaca primitiva. Si tratta invece di arresti
cardiaci da insufficienza respiratoria progressiva o shock. Valuta sempre il corretto posizionamento
del tubo tracheale o del presidio sovraglottico, correggi immediatamente l’ipossia, e ventila ad una
frequenza di 10 atti al minuto. Evita la contemporanea esecuzione delle compressioni toraciche
esterne e della ventilazione, interrompendo le CTE per l’esecuzione della ventilazione e riprendendo
immediatamente dopo le compressioni toraciche esterne.
Le compressioni toraciche esterne di alta qualità consistono in: compressione di profondità pari ad
1/3 del diametro toracico con rilasciamento elastico completo; ETCO2 > 20 mmHg, pressione arteriosa
diastolica > 20 mmHg. Se l’ETCO2 scende sotto i 10 mmHg, verifica la correttezza della manovra e
sostituisci la persona che esegue le CTE.
improvvisa salita dell’ETCO2 continuare la RCP fino al termine del ciclo di RCP e valutare
brevemente il ritmo cardiaco al successivo cambio.
Dosaggi pediatrici dei farmaci

Adrenalina 10 mcg/Kg: è somministrata immediatamente nella PEA e nell’asistole, ed in seguito ogni
3–5 minuti. L’atropina non è raccomandata a meno che non vi sia una bradicardia associata ad un
aumentato tono vagale (0,02 mg/Kg). Per la FV/TV senza polso, adrenalina 10 mcg/Kg ed amiodarone
5 mg/Kg sono dosaggi entrambi utilizzati dopo il 3° e 5° shock attraverso via endovenosa o intraossea.
Lidocaina 1 mg/Kg in bolo e 20–50 mcg/Kg/minuto in infusione possono essere usate come
alternativa all’amiodarone. Adrenalina 100 mcg/Kg può essere somministrata attraverso il tubo
tracheale solamente se non è possibile un accesso venoso o intraosseo.
Defibrillazione
Usa 4 j/Kg per ogni shock.
Per i defibrillatori semiautomatici (DAE) dovrebbe essere utilizzata l’energia dello shock per adulti
ridotta per i bambini di età inferiore agli 8 anni.

ISCHEMIA MIOCARDICA
INTRAOPERATORIA
04
ISCHEMIA MIOCARDICA INTRAOPERATORIA
1 Somministrare ossigeno per mantenere una SpO2 normale.
2 Assicurare adeguata ventilazione, anestesia e analgesia.
3 Confermare i cambiamenti nell’ST con ECG a 12 derivazioni.
4 Se il tratto ST è elevato consultarsi immediatamente col cardiologo

e informare il chirurgo; tenere a portata di mano un defibrillatore.
5 Se il tratto ST è depresso tentare di ridurre la richiesta di O2

e di massimizzarne l’apporto.
6 Se il paziente è ipoteso, correggere le perdite di volume

e controllare l’Hb.
7 Regolare la dose di anestetico o somministrare vasocostrittori

se il paziente è vasodilatato.
8 Se il paziente è iperteso somministrare beta-bloccanti e prendere

in considerazione l’infusione di nitroderivati.
9 Controllare la frequenza cardiaca con obiettivo 50-60 battiti/min.
10 Una volta corretti il volume e la pressione, dosare con cautela

nitroderivati.
11 Utilizzare monitoraggio invasivo e ecocardiografia per valutare la

motilità di parete, la contrattilità e ottimizzare la pressione
di riempimento.
12 Se l’ischemia persiste, sospettare una sindrome coronarica acuta

senza modificazione del tratto ST e chiedere consulenza cardiologica
urgente.

ISCHEMIA MIOCARDICA
INTRAOPERATORIA
04
ISCHEMIA MIOCARDICA INTRAOPERATORIA

L’ischemia miocardica perioperatoria è causata da uno squilibrio fra la richiesta e l’apporto di ossigeno.
Può essere dovuta alla rottura di placche aterosclerotiche con occlusione dei vasi o ad inadeguata
pressione di perfusione coronarica.
Il trattamento si basa sul ridurre la richiesta di ossigeno e aumentarne l’apporto.
Obiettivi di trattamento per ridurre la richiesta di O2:
Controllare la frequenza cardiaca e trattare ogni tachiaritmia secondo le linee guida tab 29 .
Ridurre il brivido e la febbre
Ridurre il postcarico
Obiettivi di trattamento per aumentare l’apporto di O2:
Mantenere la pressione arteriosa media >75mmHg
Correggere i deficit di volume, relativi o assoluti
Trattare l’anemia e somministrare ossigeno per normalizzare la SpO2
Nei pazienti ipotesi controllare precocemente l’Hb e correggere le perdite di volume se indicato.
Regolare la somministrazione di anestetici e usare con cautela vasocostrittori può aiutare a correggere
la vasodilatazione causata dalla anestesia.
Pressione di riempimento
*CPP = ADP - LVEDP
In caso di stenosi coronarica grave la pressione coronarica distale può essere molto bassa, per cui
bisogna evitare un aumento della LVEDP.
L’infusione di nitroglicerina agisce sia dilatando le arterie coronarie che riducendo la LVEDP.
Dosaggio dei farmaci per pazienti di 70kg:

Metoprololo: boli di 2.5 mg
Esmololo bolo 0.5 mg/kg
infusione di 50-200 mcg/kg/min
Fenilefrina bolo di 25-50 mcg
Metaraminolo bolo di 0.5-1 mg
Efedrina boli da 2,5-5 mg
Nitroglicerina 50 mg in 50 ml di soluzione fisiologica
Iniziare a una velocità di 3-5ml/h e adattare in base alla risposta.
*CPP = Coronary Perfusion Pressure (Pressione di Perfusione Coronarica)

ADP = Aortic Diastolic Pressure (Pressione Diastolica Aortica)
LVEDP = Left Ventricular End Diastolic Pressure (Pressione Telediastolica Ventricolare Sinistra)

EMORRAGIA
INTRAOPERATORIA GRAVE
05 Mettere in pratica i principi del “damage control” e somministrare

emoderivati precocemente
EMORRAGIA INTRAOPERATORIA GRAVE

2 Stimare rapidamente il sanguinamento e prendere in considerazione
l’attivazione precoce del protocollo di trasfusione massiva.
3 Controllare le vie aeree, considerare l’intubazione e aumentare
la FiO2 per mantenere una adeguata SpO2.
4 Posizionare 2 accessi venosi di grosso calibro e considerare l’impiego
di un catetere ad alto flusso in arteria polmonare
5 Assicurarsi che il team chirurgico stia cercando di controllare
l’emorragia. Incannulare una via arteriosa.
6 Riscaldare i fluidi. Riscaldare la sala operatoria. Riscaldare il paziente.
7 Contattare il centro trasfusionale per pianificare la terapia
con emocomponenti.
8 Utilizzare dispositivi di infusione rapida e di recupero sangue
ma evitare il sovraccarico di fluidi.
9 Tollerare l’ipotensione permissiva (obiettivo MAP ≥ 65)* utilizzando
vasocostrittori solo per mantenere la perfusione degli organi vitali.
10 Considerare precocemente l’uso di agenti antifibrinolitici.
11 Monitorare attentamente la calcemia. Mantenere il livello
di Ca²+ > 1.1 mmol/L.
12 Avviare il monitoraggio continuo delle funzioni vitali, se non già in
atto: diuresi, temperatura centrale, pressione venosa centrale. Valutare
la coagulazione con tromboelastogramma, ma controllarla nel tempo
con test di laboratorio.
*MAP ≥ 80 nelle lesioni craniche.

EMORRAGIA
INTRAOPERATORIA GRAVE
Nominare un addetto dedicato alle comunicazioni con il laboratorio, la sala operatoria e la terapia
intensiva ed un altro dedicato a trasportare i campioni di sangue e gli emoderivati.
05
Se il tempo non permette di effettuare un test crociato di compatibilità (grave anemia con
EMORRAGIA INTRAOPERATORIA GRAVE

sanguinamento in atto) dovrebbero essere utilizzate emazie 0 negative o gruppo specifiche.
Tenere il team chirurgico informato sullo stato emodinamico e supportarlo se necessario al
controllo chirurgico dell’emorragia. ll controllo chirurgico del sanguinamento può richiedere la
compressione, il tamponamento, la pressione diretta, il clampaggio delle arterie o dell’aorta o
una combinazione di tutto questo.
L’emorragia massiva intraoperatoria richiede usualmente l’attivazione del Protocollo di
Trasfusione Massiva e un rapporto più bilanciato (1:1:1 o 2 :1:1) di sangue, plasma e piastrine.
La infusione precoce di plasma fresco congelato (15ml/kg) potrebbe prevenire il rischio di
squilibrio emostatico e sanguinamento microvascolare. Livelli di fibrinogeno <1g/L e di PT
o aPTT >1.5 volte il normale indicano uno squilibrio emostatico in atto: in questo caso sono
necessari volumi maggiori.
Considerare l’uso del TEG® o del ROTEM® se disponibili, per una valutazione più rapida assieme ai
controlli tradizionali del profilo della coagulazione.
In pazienti freddi, con ipocalcemia o emodiluiti insorgono turbe della coagulazione per cui è
necessario un controllo più aggressivo.
Obiettivo: T > 35 Conta Piastrinica (PLT) >75 Fibrinogeno > 1gr/l
pH > 7.2 INR < 1.5 Ca²+ > 1.1
BE <-6 PT aPTT < 1.5 v.n. Lattati < 4
Terapia Indicazioni Dosaggi iniziali

Plasma fresco congelato PT, aPTT > 1.5 v.n., 15 ml/kg
Fibrinogeno < 1g/l
Crioprecipitato Fibrinogeno < 1g/l 5-10 ml/kg
Fibrinogeno concentrato Fibrinogeno < 1g/l 25-50 mg/kg
Complesso protrombinico Emorragia massiva refrattaria 20-50 UI/kg
(o concentrati simili) alla terapia convenzionale,
ri-coagulazione dopo
dicumarolici, plasma fresco
congelato non disponibile
Fattore VII a Come sopra 90 mcg/kg
Acido Tranexamico Fibrinolisi 1 g e.v. in 10 min. seguito da 1 g
o Acido epsilon-Aminocaproico ogni 8 ore
Piastrine Conta Piastrinica <75x 109 15-20 ml/kg
Trasfusione massiva o emorragia critica: > 1 volume ematico/ 24 ore > 1/2 volume ematico / 4 ore > 150ml/min.
v.n. = valore normale.

ANAFILASSI

06 2 Interrompere la somministrazione o il contatto con tutti i potenziali
agenti scatenanti.
ANAFILASSI
3 In caso di assenza di polso: controllare il ritmo dell’ECG, iniziare la

RCP e passare al protocollo per l’arresto cardiaco tab 01 o tab 02 .
4 In caso di presenza di polso: fermare la procedura, ridurre l’agente

anestetico, considerare l’intubazione e somministrare ossigeno 100%.
5 Determinare la gravità del quadro e somministrare adrenalina

IM o EV – vedi i dosaggi qui
6 Confermare innanzitutto la presenza di una via venosa periferica di

grosso calibro e quindi considerare il posizionamento precoce di una
cannula arteriosa per prelievi e monitoraggio*.
7 Infondere fluidi almeno a 20mL/kg: potrebbero essere necessari

volumi maggiori e un accesso venoso supplementare.
8 Se il quadro persiste iniziare l’infusione di adrenalina, ma controllare

anche le 4I e le 4T per escludere altre possibili diagnosi.
9 Se non si ottiene risposta, considerare agenti aggiuntivi.
10 Raccogliere campioni di sangue per la misurazione dei livelli di triptasi.

Prelevare i campioni durante la 1ª, la 4ª e la 24ª ora. Iniziare la terapia
aggiuntiva una volta stabilizzate le condizioni e organizzare l’invio del
paziente a valutazione allergologica.

ANAFILASSI
Scatenanti più comuni: curari, antibiotici, lattice, colloidi, clorexidina e mezzi di contrasto endovenosi.
Potrebbe essere necessaria l’intubazione tracheale se c’è edema delle vie aeree o compromissione
respiratoria. 06
ANAFILASSI
Segni clinici di Anafilassi
Lieve
Segni muco-cutanei generalizzati: eritema, orticaria e/o angioedema
(Grado 1)
• ipotensione, tachicardia
Moderata
• broncospasmo, tosse, ventilazione difficoltosa
(Grado 2)
• segni muco-cutanei
• ipotensione grave
• bradi o tachicardia, aritmie gravi
Pericolo per la vita
• broncospasmo e/o edema delle vie aeree
(Grado 3)
• i segni cutanei possono essere assenti o presenti solo dopo la
correzione della ipotensione
Arresto
Arresto cardiocircolatorio
(Grado 4)
Adrenalina in BOLO E.V NO Accesso E.V.*

Somministrare ogni 1-2 minuti fino a risposta I.M. parte laterale della coscia
ogni 5 minuti fino a risposta
Grado 2 Grado 3 Grado 2 e 3
ADULTO
1 mg in 10 ml 20 mcg
(0.2 ml)
100-200 mcg
(1-2 ml)
>12 anni 500 mcg
(100mcg/ml)
BAMBINO 150 mcg

1 mg in 50 ml 2 mcg/kg 4-10 mcg/kg <6 anni
(20 mcg/ml)
(0.1 ml/kg) (0.2-0,5 ml/kg) 6-12aa 300 mcg
Diluire l’adrenalina 3mg in 50 ml di soluzione fisiologica e iniziare a 3ml/h (0.05-0.5 mcg/kg/min) e

dosare alla risposta.
*La via IM può essere usata se non è disponibile monitoraggio emodinamico.
In caso di scarsa risposta alla terapia convenzionale considerare

Noradrenalina infusione 0.1 mcg/kg/min
Vasopressina 2 UI/h o 2 UI in bolo
Glucagone 1-2 mg in 5 min (inverte l’effetto del beta bloccante)
Per il broncospasmo resistente alla terapia, vedere la diagnosi differenziale alla tab 14 .
Per la ipotensione resistente alla terapia vedere la diagnosi differenziale alla tab 28 .
Quando si è raggiunta la stabilità emodinamica, considerare i corticosteroidi e gli antistaminici orali di
seconda generazione (non raccomandati per via parenterale).
*Un CVC potrebbe essere indicato se il reperimento di un accesso venoso periferico è difficile.

REAZIONE EMOLITICA
DA TRASFUSIONE
1 Interrompere la trasfusione dell’emoderivato e cambiare i deflussori.

07 3 Adattare la FiO2 per mantenere una adeguata SpO2.
REAZIONE EMOLITICA DA TRASFUSIONE
4 Trattare l’ipotensione con fluidi e vasocostrittori.
5 Incannulare un’arteria per eseguire emogasanalisi e per monitoraggio.
6 Raggiunta la stabilità emodinamica, considerare un CVC o catetere in

arteria polmonare.
7 Mantenere una diuresi adeguata – ricorrere alla terapia diuretica se

necessario.
8 Trattare l’insorgenza di coagulopatia in collaborazione con i servizi

trasfusionali - consultare la tab 05 .
9 Riconsegnare tutte le unità non trasfuse al centro trasfusionale e

prelevare campioni freschi di sangue e urina per le analisi.
10 Predisporre l’ammissione in Terapia Intensiva.

REAZIONE EMOLITICA
DA TRASFUSIONE
I segni nel paziente anestetizzato includono:

Ipotensione Sibili Urina color “marsala”
Tachicardia Tachipnea Sanguinamento (mucose, siti di incannulamento vasi)
Broncospasmo Orticaria Collasso cardiovascolare
Ipossia Edema 07
Sebbene rara, questa condizione è associata a una significativa mortalità.
Bisognerebbe informare immediatamente il team e controllare di nuovo la compatibilità del sangue
REAZIONE EMOLITICA DA TRASFUSIONE

con il paziente. Altro sangue dovrebbe essere prelevato per ulteriori esami.
La terapia è mirata al supporto circolatorio, all’alleviamento dei sintomi respiratori ed alla
prevenzione e trattamento della coagulopatia (consultare i protocolli per l’Anafilassi, tab 06
l’Emorragia grave tab 05 e il Broncospasmo tab 14 ).
I diuretici ed il supporto inotropo dovrebbero essere somministrati per mantenere la diuresi tra
0.5 e 1.5 ml/kg/h.
Il trattamento della eventuale coagulopatia dovrebbe essere guidato dal profilo della coagulazione
(consultare la tab 05 ).
Tutti gli emocomponenti non trasfusi vanno restituiti al centro trasfusionale per ulteriori
indagini.
Dosaggi dei farmaci

Mannitolo 25% 0.5-1 g/kg e.v.
Furosemide 0.5 mg/kg e.v.
Metilprendisolone 1-3 mg/kg e.v.
Farmaco Adulti Bambini
Adrenalina 3 mg in 50 ml di soluzione fisiologica 0.05-0.5 mcg/kg/min

(60 mcg/ml)
Dobutamina 250 mg in 50 ml di soluzione fisiologica 2-20 mcg/kg/min

(5 mg/ml)
Noradrenalina 4 mg in 50 ml di soluzione fisiologica 0.02-1.0 mcg/kg/min

(80 mcg/ml)
In un paziente adulto di 70 kg le infusioni di farmaci possono iniziare a 5ml/h ed essere successivamente

calibrate in base alla risposta; Le diluizioni di cui sopra valgono per la somministrazione tramite pompe
siringa. Se si usano sacche da infusione da 100 ml o 250 ml, la diluizione va ricalcolata.

EMBOLIA GASSOSA
2 Ventilare con FiO2 100%. Evitare il protossido d’azoto.
3 Prevenire l’ulteriore ingresso d’aria – vedi pagina a fianco.

08 4 Posizionare il paziente in posizione laterale sinistra con la testa in
basso.
EMBOLIA GASSOSA
5 Aspirare attraverso il CVC (se già posizionato). Iniziare il massaggio

cardiaco a torace chiuso.
6 Aumentare il riempimento volemico con fluidi per via endovenosa e

mantenere l’idratazione.
7 Utilizzare l’adrenalina per il supporto emodinamico.
8 Considerare l’utilizzo dell’ossigenoterapia iperbarica e il ricovero in

Terapia Intensiva una volta stabilizzato il paziente.

EMBOLIA GASSOSA
I segni durante l’anestesia includono:

↓ SpO2 PVC elevata Ipertensione polmonare
↓ EtCO2 Tachicardia Aria all’Eco transtoracico o esofageo
Ipotensione Broncospasmo Collasso cardiocircolatorio
Edema polmonare
Metodi per arrestare l’ingresso di gas:

Irrigare il campo operatorio Decomprimere i sistemi pressurizzati 08
Occludere temporaneamente i vasi sanguigni Usare cera ossea (questo si intende per interventi di
neurochirurgia)
EMBOLIA GASSOSA
Cessare l’insufflazione Porre il campo operatorio a un livello inferiore al cuore
Se c’è una significativa compromissione emodinamica, intubare il paziente.
Iperventilare il paziente con ossigeno al 100% e considerare la PEEP solo per supportare l’ossigenazione.
L’uso della PEEP è controverso. Inizialmente si riteneva che potesse aiutare a prevenire l’embolia
gassosa, ma può anche aumentare il rischio di embolia paradossa e ostacolare il ritorno venoso; la sua
sospensione improvvisa può favorire l’ingresso di aria embolizzante.
Non vi sono prove a supporto del posizionamento di CVC in urgenza. La raccomandazione di aspirare
attraverso di questo vale solo se è già presente un catetere venoso centrale o un catetere in arteria
polmonare.
È stato dimostrato che il massaggio cardiaco esterno frantuma e disperde grandi volumi d’aria
nelle camere cardiache. Anche solo 0.5 ml di aria nelle coronarie possono causare fibrillazione
ventricolare.
In caso di embolia gassosa paradossa massiva, è consigliata l’ossigenoterapia iperbarica fino a 6 ore o
più dall’evento – tenere presente che il forame ovale pervio è presente nel 10-30% della popolazione.
Fattori di Rischio per l’Embolia Gassosa (da www.wfsahq.org)

Chirurgici Anestesiologici Paziente
Craniotomia in posizione seduta CVC Trauma
Chirurgia della fossa posteriore Infusioni a pressione (chiuso o
Chirurgia spinale Aria nei deflussori penetrante)
Chirurgia della spalla Incannulamento misconosciuto di vena Ipovolemia
Laparoscopia (CO2) epidurale
Cesareo
Esteriorizzazione dell’utero
Prevenzione
Posizioni che minimizzano il gradiente, buona idratazione, evitare il protossido, discutere il rischio nel
briefing pre-operatorio.
L’uso di ventilazione a pressione positiva, monitoraggio dell’EtCO2, CVC, doppler precordiale o tran-
sesofageo nelle procedure ad alto rischio può facilitare la diagnosi precoce ed il trattamento.

DIFFICOLTÀ A VENTILARE
IN MASCHERA
1 Somministrare ossigeno al 100% ad alto flusso. Controllare l’integrità

del circuito.
3 Ottimizzare il tentativo di ventilazione con le azioni elencate nella

pagina a fianco.
09 4 Se la ventilazione è difficile o inefficace, fermarsi e pensare alle varie
opzioni, compresa la possibilità di risvegliare il paziente.
DIFFICOLTÀ A VENTILARE LA MASCHERA
Se il pallone si riempie correttamente ma è difficile svuotarlo con i tentativi di ventilazione e vi

sono alte pressioni nel circuito, considerare il Laringospasmo tab 12 o altre cause di aumentata
pressione delle vie aeree tab 13 .
Se il pallone si svuota rapidamente e non si riempie correttamente, il circuito segnala basse pres-
sioni e/o la maschera non aderisce correttamente alla faccia, andare al punto 5.
5 Approfondire l’anestesia per facilitare il controllo delle vie aeree.
6 Posizionare un dispositivo sovraglottico effettuando massimo 2

tentativi. Usare differenti tipi e misure.
7 In caso di fallimento del passaggio 6, tornare alla ventilazione in

maschera e prepararsi a tentare l’intubazione.
8 Se la ventilazione in maschera continua ad essere difficile, prepararsi alla

procedura CICO. PRONTI!
9 Confermare l’adeguatezza della miorisoluzione e tentare l’intubazione
10 Se l’intubazione non ha successo, passare al protocollo per

l’intubazione difficile e fare aprire e preparare l’equipaggiamento per
procedura *CICO. Passare IMMEDIATAMENTE ALLA tab 10 . ATTENTI!
Questa sequenza può essere usata come promemoria durante una crisi oppure come una indicazione

di comportamento su cui esercitarsi regolarmente.
*CICO: Can’t Intubate, Can’t Oxygenate.

DIFFICOLTÀ A VENTILARE
IN MASCHERA
Queste indicazioni si basano sull’assunzione che si stia utilizzando un ventilatore da anestesia

recentemente controllato con esito positivo e un circuito intatto normofunzionante, con flusso di gas
freschi confermato da una visibile traccia dell’EtCO2, meglio se durante la preossigenazione del
paziente.
Queste condizioni non sempre si verificano. Nella ventilazione difficile in maschera, qualora si sospetti
un malfunzionamento del ventilatore da anestesia o del circuito, il metodo più efficiente per escludere
questa possibilità è rimuoverli e utilizzare una maschera con pallone auto-espandibile.
Chiamare aiuto occupa le prime posizione della sequenza poiché consente il passaggio della
leadership e aiuta a mantenere la consapevolezza della situazione. 09
DIFFICOLTÀ A VENTILARE LA MASCHERA

Per ottimizzare le condizioni considerare
Posizione della testa: flessione del collo e estensione della testa (posizione “sniffing”)
Tecnica a 2 soccorritori: un soccorritore sublussa la mandibola con 2 mani mentre l’altro
comprime il pallone.
Cannula oro/naso-faringea: optare per la misura maggiore.
Apertura della bocca: garantire un adeguato piano anestetico e adeguata miorisoluzione.
Area periorale: Pulire, asciugare la zona rimuovendo eventuali tracce di lubrificante o
saliva, in modo da consentire una presa salda sul viso e sulla maschera.
Risvegliare il paziente potrebbe essere una opzione se la chirurgia è procrastinabile: se è possibile
risvegliare in modo sicuro.
Garantire un piano anestetico di adeguata profondità costituisce un prerequisito per facilitare la
ventilazione in maschera e l’eventuale inserimento del presidio sovraglottico. Infatti le probabilità
di successo diminuiscono se non vengono aboliti i riflessi di protezione delle vie aeree, se il piano
anestetico non è sufficientemente profondo e se la miorisoluzione non è adeguata.
Un tentativo di ventilazione in maschera prima dell’intubazione è suggerito perché a questo punto la
profondità dell’anestesia e la miorisoluzione potrebbero essere maggiori rispetto alla situazione iniziale.
La consapevolezza dello scorrere del tempo e il processo decisionale durante una crisi riguardante le
vie aeree sono di vitale importanza per garantire un esito positivo. Fra le cause che contribuiscono a
percepire il tempo in modo errato e a non rendersi conto della crescente pericolosità della situazione vi
sono: la possibilità di ventilare in maniera parziale ed inadeguata il paziente, il raggiungimento di livelli
di saturazione borderline, l’arrivo di un aiuto (fattori che generano un falso senso di sicurezza), ritardi nel
reperimento delle attrezzature, non considerare la latenza dell’inizio dei farmaci ed errori di fissazione
del team. Assegnare una persona a controllare il tempo trascorso e i valori della SpO2 e dell’EtCO2
informando ad intervalli regolari il resto della squadra può prevenire periodi prolungati di ipossia.
Preossigenare sempre il paziente prima dell’induzione se possibile.

PRONTI, ATTENTI, VIA = The Vortex Approach alla condizione CICO
VortexApproach.org

INTUBAZIONE DIFFICILE
IMPREVISTA
Se si è dovuto ricorrere ad un presidio sovraglottico per garantire

l’ossigenazione nell’intubazione difficile imprevista, fermarsi e
pensare a tutte le opzioni, inclusa quella di risvegliare il paziente.
2 Riventilare in maschera facciale, chiedere il carrello gestione delle vie

aeree difficili, considerare tutte le opzioni.
3 Garantire una profondità di anestesia e miorisoluzione adeguate .
10
4 Tenere sotto controllo il tempo, la SpO2 e l’EtCO2 fino alla risoluzione
INTUBAZIONE DIFFICILE IMPREVISTA
della crisi.
5 Tentare le manovre descritte nella pagina a fianco per migliorare
la laringoscopia e utilizzare presidi aggiuntivi come mandrino,
introduttore cavo o bougie .
6 Concedersi fino a 3 tentativi laringoscopici, prendere in
considerazione cambio lama (retta e/o videolaringoscopi)
7 Se tali manovre non ottengono il risultato, far avvicinare il materiale
per la condizione CICO. PRONTI!
8 Tentare massimo 2 tentativi con un dispositivo sovraglottico
(considerare diversi tipi e misure).
9 Se le manovre non risolvono, far aprire e preparare il materiale per la
condizione CICO. ATTENTI!
10 Se nonostante una miorisoluzione completa e una FiO2 100%:
• i 2 tentativi di inserimento di dispositivi sovraglottici falliscono
• un estremo ultimo tentativo di ventilazione in maschera
facciale non è efficace
11 • la SpO2 decresce rapidamente e non si rileva EtCO2.
12 Posizionare il paziente e iniziare l’accesso anteriore al collo per la
condizione CICO tab 11 . VIA!
INTUBAZIONE DIFFICILE
IMPREVISTA
I protocolli per la Ventilazione Difficile in Maschera Facciale e l’Intubazione Difficile vanno

embricati, considerando le tecniche come un mutuo completamento e salvataggio nell’una e l’altra
criticità. Questo concetto è espresso con il cosiddetto Vortex Approach per la gestione delle vie aeree.
Opzioni di salvataggio
Impossibilità di ventilazione in FOR EACH LIFELINE CONSIDER:

maschera facciale e pallone (BMV)
Svegliare il paziente se possibile MANIPULATIONS
Usare un dispositivo sovraglottico ADJUNCTS
(SGA)
Intubare SIZE / TYPE
Impossibilità di intubazione
Svegliare il paziente se possibile
SUCTION / O2 FLOW
MUSCLE TONE
10
Ventilare in maschera facciale e
pallone
INTUBAZIONE DIFFICILE IMPREVISTA

Usare un dispositivo sovraglottico
Per migliorare la visione laringea:

Assegnare a qualcuno il compito di tenere
• Flessione del collo ed estensione della testa d’occhio la SpO2, l’EtCO2 e il tempo trascorso, può
• Rimuovere (se applicata) la pressione prevenire sia l’ipossia profonda che gli errori di
cricoidea fissazione della squadra; tentativi multipli di intu-
• Applicare manipolazione laringea esterna bazione possono trasformare una situazione “non
• Provare con una lama lunga o retta intubabile – ma ventilabile” in una emergenza
• Utilizzare un video-laringoscopio CICO (Cannot Intubate – Cannot Oxygenate).
Considerata la variabilità degli scenari di difficoltà di gestione delle vie aeree, la familiarità con i processi
decisionali e con i principi che ne sono alla base costituisce un prerequisito di sicurezza.
Provare ad inserire un SGA dopo la miorisoluzione può aumentare la possibilità di successo della
ventilazione.
Una volta stabilizzata la ventilazione, la via aerea può essere assicurata con diverse tecniche. Lo
specialista dovrebbe adottare quella che gli/le è più familiare e che gli/le garantisca una maggiore
probabilità di successo nella specifica circostanza clinica.
In relazione al tipo ed alla disponibilità di un videolaringoscopio, molti preferiscono impiegarlo
immediatamente. Lame angolate e con basso profilo, combinate all’esperienza nella tecnica bougie,
possono aumentare significativamente le possibilità di successo.
Chrimes N. The Vortex: a universal high-acuity implementation tool for

emergency airway management. Br J Anaesth. 2016 Sep;117 Suppl 1: 120-127 VortexApproach.org

CICO – IMPOSSIBILITÀ
A INTUBARE E IMPOSSIBILITÀ
A OSSIGENARE
Cricotiroidotomia/Tecnica con cannula
1 Palpare e pungere la membrana cricotiroidea se identificabile
(identificarla prima di affrontare un caso sospetto di difficoltà); in caso
contrario, portarsi in basso lungo la linea mediana della trachea.
2 Pungere con un agocannula montato su una siringa pre-riempita,

mantenendo l’aspirazione durante la puntura.
3 Tenere fermo l’ago e far scorrere la cannula su di esso in trachea;

confermare il posizionamento aspirando con la siringa per tutta
la manovra e rilasciando il pistone alla fine per escludere l’effetto
stantuffo.
11
4 Iniziare con cautela la Jet Ventilation a 1 Bar (14.5 psi) oppure
l’ossigenazione a bassa pressione con un dispositivo con regolatore
CICO
di flusso impostato a 15 L/min.
5 Insufflare per 4 secondi e successivamente attendere per almeno

30 secondi osservando la risposta dell’SpO2.
6 Utilizzare quindi insufflazioni di 2 secondi, regolandole secondo la

risposta della SpO2.
7 Confermare l’espansione polmonare e l’espirazione attraverso

le vie aeree superiori. Prestare attenzione all’auto-PEEP.
8 In caso di insuccesso o di complicanze, procedere immediatamente

alla cricotiroidotomia chirurgica.
Raccomandazioni:
Scegliere una cannula di 14 G, preferibilmente “anti-inginocchiamento”.
Preriempire la siringa con 5 ml di soluzione salina.
Acquisire una certa dimestichezza con la ventilazione ad alta pressione per ridurre
il rischio di barotrauma.
Partecipare a workshop sulla gestione avanzata delle vie aeree che prevedano
esercitazioni pratiche (“hands on experience”).
Questa non è una checklist ma una indicazione di comportamento su cui
esercitarsi regolarmente

CICO – IMPOSSIBILITÀ
A INTUBARE E IMPOSSIBILITÀ
A OSSIGENARE
Cricotiroidotomia/Tecnica con bisturi e bougie o chirurgica
Nel caso di anatomia palpabile - tecnica “bisturi e bougie”
1 Praticare una incisione orizzontale con il bisturi (lama 10) attraverso la
pelle e la membrana.
2 Ruotare il manico del bisturi di 90° rivolgendo caudalmente il lato

tagliente della lama e applicare una pressione laterale alla lama.
3 Inserire un introduttore* lungo la lama del bisturi e guidarlo nella

trachea.
4 Fare scorrere un tubo endotrachelae (ETT) n°5 o n°6 o una cannula

tracheotomica sull’introduttore.* 11
CICO
5 Ventilare collegandosi una fonte di ossigeno standard a bassa
pressione e confermare la ventilazione con l’EtCO2.
6 Se la manovra non ha successo, ripetere la manovra effettuando

incisione cutanea preventiva (vedi dopo).
Nel caso di anatomia non palpabile

1 Praticare una incisione verticale lungo la linea mediana del collo
di 6-8 cm.
2 Dissezione per via smussa con le dita per separare i muscoli sottoioidei
ed identificare la membrana cricotiroidea.
3 Eseguire una cricotiroidotomia con cannula o chirurgica

in visione diretta.
4 Una volta stabilita un’ossigenazione efficace, convertire

ad una via aerea definitiva.
* Alcuni gruppi di esperti raccomandano un introduttore cavo, che consente l’ossigenazione tramite un circuito
standard o il pallone autoespandibile.
Le Società Scientifiche differiscono nel raccomandare solo la tecnica chirurgica, con o senza bougie (DAS),
entrambe le tecniche qui descritte (ANZCA), la tecnica chirurgia e quella percutanea, con kit Seldinger o meno.

LARINGOSPASMO
1 Ossigeno al 100%.
2 Interrompere qualsiasi stimolazione.
3 Rimuovere i dispositivi di gestione delle vie aeree e aspirare.
4 Applicare una leggera CPAP e sublussare la mandibola. Considerare

cannula orotracheale per assistere la CPAP.
Se lo spasmo persiste e la desaturazione continua:
12 6 Approfondire il piano dell’anestesia.
7 Somministrare succinilcolina e continuare la CPAP.

LARINGOSPASMO
8 Intubare se la SpO2 non migliora.
9 Considerare atropina per il trattamento della eventuale bradicardia

associata.
Questa non è una checklist ma una indicazione di comportamento su cui
esercitarsi regolarmente

LARINGOSPASMO
Benché i dispositivi di gestione delle vie aeree che possono contribuire a stimolare lo spasmo
dovrebbero essere rimossi, una cannula orofaringea di Guedel o nasofaringea potrebbe aiutare ad
applicare una CPAP.
Chiamare assistenza. Ricordare che nei bambini la situazione peggiora velocemente.
Assegnare i compiti in modo chiaro includendo la preparazione del materiale da intubazione e la
somministrazione di succinilcolina. Alcuni anestesisti pediatrici pre-aspirano la succinilcolina per
ridurre la possibilità di errore famacologico e guadagnare tempo in caso di desaturazione.
Nell’adulto approfondire il piano anestesiologico costituisce una opzione possibile.
Nei bambini questa opzione è usualmente preclusa dal rapido sviluppo di ipossia.
Lo spasmo si risolverà spontaneamente per un determinato livello di ipossia e col tempo, ma
predispone alla bradicardia, all’arresto cardiaco, al rigurgito e all’edema polmonare. Questi eventi
possono essere prevenuti con un intervento precoce.
Dosaggio: succinilcolina da 0.1 a 1 mg/kg ev (total body weight)
da 2 a 4 mg/kg im/io/sl
atropina 10-20 mcg/kg ev
Nella ostruzione completa, i tentativi di ventilazione forzata peggioreranno l’occlusione (effetto valvola
12
a sfera descritto da Finck) ed il rischio di gonfiare lo stomaco.
LARINGOSPASMO
Considerare di sgonfiare lo stomaco prima del risveglio del paziente dall’anestesia..
Nel bambino che presenti una rapida desaturazione, il trattamento appropriato potrebbe essere
l’intubazione immediata senza rilassante muscolare.
IO = Intraosseo
SL = Sublinguale

PRESSIONE ELEVATA
DELLE VIE AEREE
1 Ventilare manualmente per confermare l’alta pressione, esaminare la

forma d’onda dell’EtCO2 e controllare che non vi siano cambiamenti
evidenti nelle vie aeree.
2 Escludere un’anestesia troppo superficiale e/o un’inadeguata

miorisoluzione.
3 Eseguire un’ispezione sistematica del circuito, della valvola e del

ventilatore.
4 In caso di sospetta auto-PEEP, osservare se vi è elevata pressione alla

fine della espirazione o flusso espiratorio all’inizio del respiro seguente.
5 Se la situazione non si è risolta, sostituire il circuito con un pallone

auto-espandibile collegato direttamente al presidio usato per
13 controllare le vie aeree.
6 Controllare il posizionamento e la pervietà del presidio di gestione

PRESSIONE ELEVATA DELLE VIE AEREE
delle vie aeree.

Aspirarne l’interno per l’intera lunghezza del presidio. Utilizzare un
broncoscopio se disponibile.
7 Esaminare il sistema respiratorio del paziente e considerare di

chiamare aiuto.
8 Se si ha anche solo un minimo dubbio, sostituire il presidio di

gestione delle vie aeree. Se si utilizza un dispositivo sovraglottico,
considerare di sostituirlo con un tubo tracheale.
9 Rivedere le possibili cause nella checklist della pagina seguente.

PRESSIONE ELEVATA
DELLE VIE AEREE
L’esame della traccia dell’EtCO2 può fornire una risposta precoce sulla causa dell’innalzamento di
pressione (es. broncospasmo o inadeguata miorisoluzione). Controllare la miorisoluzione elimina la
causa più probabile. Nel paziente non intubato la causa più comune è solitamente il laringospasmo.
Se correggere l’inadeguato rilasciamento muscolare non risolve l’aumento di pressione, una ripetizione
dei vari passaggi in modo sistematico dovrebbe far individuare il problema.
Mentre si ventila manualmente controllare tutti i tubi, le valvole, le connessioni e i filtri. Controllare la
posizione del ventilatore per escludere l’inginocchiamento o l’ostruzione dei tubi.
Una volta che il circuito sia stato rimosso e sostituito con un pallone auto-espandibile, il problema può
trovarsi solo nel dispositivo per la gestione delle vie aeree o nel paziente.
Il dispositivo di gestione delle vie aeree dovrebbe essere:
controllato per verificarne la posizione e la pervietà
aspirato per l’intera lunghezza
esaminato con un broncoscopio
sostituito in caso di problema irrisolto
Il torace del paziente dovrebbe essere esaminato prima di sostituire il dispositivo di gestione
delle vie aeree.
Se a seguito di queste procedure (via aerea e circuito nuovi) non si verifica alcun cambiamento, il
problema deve essere relativo al paziente.
13
Considerare:

Laringospasmo Pneumotorace
Broncospasmo Emotorace
Edema Rigidità della parete toracica
Per la revisione completa dei controlli diagnostici “Pressione Elevata delle Vie Aeree”
consultare la tab 33 .
Anche se la richiesta di aiuto non si trova al primo posto in questa sequenza, la necessità di ricorrere
all’ausilio di un collega deve essere tenuta presente ed attivata in qualsiasi momento il medico lo
ritenga opportuno.
Considerare sempre la tempistica dell’evento.
Verificare se sono state effettuate recentemente: manovre invasive coinvolgenti il torace (es. CVC),
modifiche nella posizione del tubo tracheale, cambiamenti di posizione del paziente, induzione di
pneumoperitoneo o altre manipolazioni chirurgiche.

BRONCOSPASMO GRAVE
IN ANESTESIA GENERALE
2 Controllare il posizionamento e la pervietà dei dispositivi di controllo

delle vie aeree.
3 Ventilare manualmente con FiO2 100% e aumentare la profondità

dell’anestesia.
4 Somministrare salbutamolo e ipratropio bromuro attraverso il

circuito respiratorio.
5 Monitorare l’andamento della crisi osservando la forma d’onda

dell’EtCO2 e la pressione delle vie aeree.
6 Impostare il rapporto inspirazione: espirazione (I:E) con una lunga fase

espiratoria, disconnettere intermittentemente il paziente dal circuito e
usare una bassa PEEP per ridurre l’iperinflazione.
14
7 Considerare la somministrazione di fluidi endovenosi, l’inserimento di
una linea arteriosa ed emogasanalisi seriate.
BRONCOSPASMO GRAVE
8 Somministrare adrenalina o salbutamolo EV in bolo, utilizzare

una infusione continua se indicata per mantenere la stabilità
cardiocircolatoria.
9 Considerare l’impiego di idrocortisone, aminofillina o magnesio o

agente miorilassante come trattamento aggiuntivo o alternativo.
10 Secondo la gravità del quadro clinico e la risposta alla terapia,

considerare la possibilità di interrompere l’intervento chirurgico e
prepararsi al il trasferimento in Terapia Intensiva, se indicato.

BRONCOSPASMO GRAVE
IN ANESTESIA GENERALE
La ventilazione manuale consente una immediata valutazione della compliance respiratoria e della
gravità dello spasmo.
Le cause di broncospasmo includono: esacerbazione di asma
anafilassi
malposizionamento del presidio di controllo delle vie aeree
corpo estraneo
inalazione
Dosaggi dei farmaci

Adrenalina bolo da 0.1-1.0 mcg/kg aggiustata in base all’emodinamica
Adrenalina infusione di 0.1 mcg/kg/min
Nota: se si diluiscono 3 mg in 50 ml, la velocità in ml/h corrisponde ai mcg/min
Quindi in un adulto di 70 kg iniziare l’infusione a 7 ml/h
Utilizzare una linea arteriosa ed emogasanalisi seriate per guidare il trattamento.
Adulti
Salbutamolo bolo EV 250 mcg in 5 min
Salbutamolo infusione carico di 200 mcg in 1 min, poi 5-25 mcg/min.
Bambini 2-12 anni

Salbutamolo infusione Carico di 5 mcg/kg/min (max 200 mcg/min) per un ora, quindi infusione
di 1-2 mcg/kg/min (max 80 mcg/min)
C’è poca evidenza a supporto dell’uso del salbutamolo piuttosto che dell’adrenalina. Le dosi variano
14
nelle diverse linee guida.
BRONCOSPASMO GRAVE
La disconnessione a intermittenza dal cirtcuito permette la fuoriuscita di CO2 e previene l’iperinflazione
e l’auto-PEEP. La ventilazione manuale con ipercapnia permissiva può essere richiesta per evitare le
complicanze della ventilazione con pressione elevata nelle vie aeree.
Il trattamento può essere valutato attraverso i parametri emodinamici, la pressione delle vie aeree, le
emogasanalisi seriate e la forma d’onda della CO2. Con la risoluzione, la traccia dell’EtCO2 “inclinata” verso
l’alto ritorna normale con un plateau alveolare che tende ad assumere un andamento più orizzontale.
*Approfondire l’anestesia contribuisce a provocare il rilasciamento della muscolatura liscia delle vie aeree ed è
utile nelle riesacerbazioni dell’asma. L’approfondimento dell’anestesia deve essere ritardato finché non è stata
esclusa l’anafilassi o se le condizioni emodinamiche non lo consentono.

INALAZIONE
DI CONTENUTO GASTRICO
INALAZIONE DI CONTENUTO GASTRICO
2 Posizionare il paziente con la testa rivolta verso il basso e considerare

la posizione laterale sinistra.
3 Liberare le vie aeree e aspirare in faringe.
4 Intubare e quindi aspirare nell’albero bronchiale.
5 Ventilare con ossigeno al 100%, quindi adattare la FiO2

alla risposta della SpO2 e valutare impiego di PEEP.
6 In caso di aspirazione grave, far continuare l’intervento chirurgico

solo se si tratta di intervento di emergenza.
7 Svuotare lo stomaco prima del risveglio dall’anestesia.
8 Considerare l’ammissione in Terapia Intensiva o ambiente

subintensivo.
15

INALAZIONE
DI CONTENUTO GASTRICO
INALAZIONE DI CONTENUTO GASTRICO

Il quarto Audit Nazionale del Royal College of Anaesthetists (NAP4) ha evidenziato che il 50%
delle morti relative alle vie aeree in anestesia è conseguenza di inalazione.
Il grado di assistenza richiesto dipende dalla gravità e dalle circostanze. Una inalazione lieve in un
paziente peraltro a digiuno può essere gestita solo con la semplice aspirazione, mentre quadri più
significativi richiedono un intervento immediato e aggressivo.
L’immediata comunicazione ai chirurghi e la ripartizione dei compiti (es. girare il paziente) potrà
limitare la quantità di materiale inalato. Il posizionamento del paziente dipenderà dal tipo di intervento
chirurgico e dalle limitazioni pratiche.
I passaggi dall’1 al 4 dovrebbero essere completati prima del passaggio 5, se la SpO2 lo consente.
La compressione della cricoide può essere applicata durante l’intubazione ma NON in corso di vomito
e rigurgito attivi.
L’inalazione lieve in genere si risolve senza bisogno di alcun trattamento specifico. Se dopo 2 ore
dall’evento il paziente è asintomatico, la radiografia del torace è negativa e la SpO2 è normale, non è
indicata l’ammissione in Terapia Intensiva.
Tuttavia, in presenza di sostanze particolate, indicative di una inalazione più severa, l’ammissione in
Terapia Intensiva sarà necessaria.
Steroidi e terapia antibiotica non sono generalmente indicati nella gestione a breve termine. Gli
antibiotici sono usati solo se si sviluppa polmonite. Gli steroidi non hanno mostrato effetti sull’esito o
sulla mortalità.
Alcune prove suggeriscono che il blocco muscolare residuo riduce il tono dello sfintere esofageo
superiore per un tempo significativo dopo il risveglio, aumentando il rischio di inalazione in questa fase. 15
Fattori di rischio
Paziente Chirurgia Anestesia
Non rispetto del digiuno Interventi del tratto digestivo Anestesia leggera
superiore
Ritardato svuotamento Dispositivi sovraglottici
gastrico Posizione litotomica
Ventilazione a pressione
Sfintere esofageo inferiore Trendelenburg positiva
beante Laparoscopia Vie aeree difficili
Gravidanza, Obesità, Diabete, Colecistectomia Chirurgia di lunga durata
Ernia Iatale
Situazioni di emergenza

SPINALE TOTALE
2 Rassicurare il paziente se è sveglio, mentre si percorrono i punti della

lista.
3 Somministrare O2 100% e assistere delicatamente la ventilazione, se

necessario.
4 Se lo stato di coscienza si deteriora, prepararsi a gestire le vie aeree.
5 Sollevare le gambe, infondere rapidamente fluidi endovenosi e

inclinare il paziente lateralmente a sinistra.
SPINALE TOTALE
6 Utilizzare vasopressori per mantenere una pressione arteriosa

adeguata.
7 Somministrare atropina e/o adrenalina per il trattamento della

bradicardia.
8 Se assenza di polso, somministrare adrenalina ed iniziare la RCP.
16 9 Nella partoriente, se non c’è recupero della coscienza, far nascere il

bambino dopo 4 minuti dall’inizio della crisi.
10 Trasferire in TI per continuare la ventilazione e il trattamento fino alla

ripresa completa dal blocco spinale .
Sebbene inserita nelle emergenze ostetriche, questa scheda si può

applicare a TUTTI I PAZIENTI con SPINALE TOTALE

SPINALE TOTALE
Richiedere aiuto immediatamente. In caso di paziente gravida incosciente ciò richiederà l’intervento
di più persone per garantire l’efficacia della rianimazione materno-neonatale. Assegnare compiti in
modo chiaro e trasmettere il senso dell’emergenza, incluso l’eventuale necessità di prepararsi per un
cesareo estemporaneo.
Dovrebbe essere posta enfasi sui vasopressori, sui fluidi e sul supporto ventilatorio.
Anche se i passaggi sono elencati in ordine sequenziale, con l’assegnazione di compiti e ruoli gli interventi
chiave dovrebbero essere praticati simultaneamente: sollevamento delle gambe, somministrazione di fluidi e
vasopressori, messa in sicurezza della via aerea.
Di solito la diagnosi è chiara: rapido e progressivo intorpidimento / paralisi subito dopo anestesia
spinale o epidurale. In caso di evento non testimoniato nella gravida o diagnosi incerta, consultare la
scheda “perdita di coscienza nella gravida” tab 18 .
La diagnosi differenziale include: Sindrome vaso-vagale
Emorragia
SPINALE TOTALE
Tossicità da Anestetici Locali
Compressione della Vena Cava Inferiore
Embolia
La gravida è soggetta a reflusso gastro-esofageo. Per questo motivo si preferisce l’intubazione ma,
se le condizioni non la consentono, non andrebbe esclusa qualsiasi altra forma di gestione della via
aerea (è comunque consigliato intubare in rapida sequenza con pressione cricoidea: RSI.
Se la paziente ha perso conoscenza, l’intubazione può essere praticata senza ipnoinduttori o solo con
miorilassante.
Nel blocco spinale profondo con polso non rilevabile, iniziare la RCP fino a quando non si ottiene
risposta a fluidi e/o vasopressori.
La RCP nella crisi ostetrica deve seguire le linee guida della rianimazione materna (consultare “perdita
di coscienza nella gravida” tab 18 ), avendo cura di spostare l’utero allontanandolo dalla vena cava, 16
mantenere la paziente in inclinazione laterale sinistra ed estrarre rapidamente il bambino.
Considerare di far nascere il bambino dopo 4 minuti dall’inizio della RCP.
Dosaggi dei farmaci in bolo: Atropina 0.6-1.2 mg
Efedrina 12-15 mg
Fenilefrina 50-100 mcg
Adrenalina 25-50 mcg

EMORRAGIA
POST-PARTUM
2 Somministrare ossigeno al 100%.
3 Posizionare 2 accessi venosi con cannule di ampio diametro.
4 Somministrare cristalloidi fino a quando non sarà disponibile il

sangue.
EMORRAGIA POST-PARTUM
5 Praticare il massaggio uterino o compressione bimanuale.
6 Contattare il centro trasfusionale per eseguire le prove di compatibilità

crociate e pianificare la terapia trasfusionale. Attivare il protocollo
di trasfusione massiva se indicato.
7 Considerare la trasfusione di Emazie Gruppo Specifiche o Emazie

di Gruppo 0 Negativo.
8 Informare le sale operatorie per il trasferimento immediato.
9 Impiegare ossitocici per l’atonia uterina.
10 Usare vasopressori solo per supportare la funzione degli organi vitali.

17
11 Indurre l’anestesia generale con intubazione in sequenza rapida (RSI)
per consentire le manovre chirurgiche.
12 Continuare con il protocollo per l’emorragia grave tab 05 .

EMORRAGIA
POST-PARTUM
L’emorragia post partum di grado elevato è caratterizzata da un perdita di sangue >1000ml con shock o
persistenza del sanguinamento. Spesso si tende a sottovalutare la perdita di sangue e la coagulopatia
può essere sproporzionata rispetto alla perdita di sangue.
Non vi sono prove a supporto dell’uso dei colloidi. Infondere cristalloidi tiepidi (fisiologica o Ringer) fino
a 3.5 L in attesa del sangue.
Il massaggio uterino o la compressione bimanuale possono rallentare e ridurre in maniera significativa
la perdita ematica; anche se non vi sono prove, ciò è supportato dal consenso dei professionisti. Un
livello di fibrinogeno >2g/L dovrebbe essere mantenuto. Per il rimpiazzo del fibrinogeno, sono valide
alternative sia il crioprecipitato che il fibrinogeno concentrato.
EMORRAGIA POST-PARTUM
Con l’esperienza si riesce a ridurre l’attesa necessaria allo scongelamento degli emoderivati
prevedendone in anticipo la necessità. La deriva emostatica può essere prevenuta con infusione
precoce di plasma fresco concentrato a 15mL/Kg. Successivamente la somministrazione degli
emoderivati dovrebbe essere guidata dai valori della coagulazione. Le tecniche viscoelastiche (TEG,
ROTEM) possono fornire indicazioni terapeutiche molto più rapide rispetto al laboratorio tradizionale.
L’instabilità emodinamica con pericolo per la vita della paziente può rendere necessario il ricorso
a emazie senza prove crociate (0 negativo) o gruppo specifiche.
Dosaggi
Ossitocici Vasopressori (bolo e.v)
Ossitocina 5 U.I. per via endovenosa lenta Efedrina 6-12 mg
infusione di 10 U.I./h Metaraminolo 0.5-1 mg
Fenilefrina 25-50 mcg
Ergometrina 500 mcg i.m. o e.v. lenta Vasopressina 0.5-1 U.I.
Misoprostolo 400-1000 mcg R/SL
Carboprost 250 mcg i.m. / intrauterina
(ogni 15 minuti, massimo 8 dosi)
In alternativa, se non vi sono controindicazioni, possono essere somministrati per via i.m o e.v. lenta
17
250mcg di ergometrina, fino ad un massimo di 1 mg.
Cause di emorragia post partum Opzioni chirurgiche
Tono - atonia uterina Tamponamento con baloon
Trauma - tratto genitale Sutura b-linch
Tessuti - prodotti ritenuti Legatura/occlusione/embolizzazione dei vasi
Trombina - coagulopatia Isterectomia

PERDITA DI COSCIENZA
NELLA GRAVIDA
2 Valutare coscienza, respiro e circolo.

PERDITA DI COSCIENZA NELLA GRAVIDA
3 In assenza di circolo iniziare RCP, spostare l’utero verso sinistra e

prepararsi al cesareo d’emergenza.
4 Avviare il monitoraggio ECG, confermare il ritmo e scegliere il

protocollo appropriato di arresto cardiaco tab 01 o tab 02 .
5 Intubare precocemente e ventilare con ossigeno al 100%.
6 Posizionare due accessi venosi con agocannula di calibro elevato
7 Rivedere le 4l e le 4T
8 Trattare eventuali cause reversibili.
9 Far nascere il bambino entro 4 minuti se l’età gestazionale > 24

settimane e non vi è recupero della coscienza.
10 Riunire tutto il team per un debriefing e supportare i professionisti.
18

PERDITA DI COSCIENZA
NELLA GRAVIDA
È necessario essere consapevoli delle particolarità della rianimazione nella gravida.

Le priorità includono: dislocare l’utero, intubare precocemente, far nascere il bambino.
L’intubazione precoce riduce il rischio di inalazione.
PERDITA DI COSCIENZA NELLA GRAVIDA

La rianimazione della gravida richiede molte persone: è cruciale assegnare i ruoli chiave quali la
gestione delle vie aeree, le compressioni toraciche, lo spostamento dell’utero, l’incannulamento di vasi e
il controllo del tempo che scorre.
Cause Comuni Cause Non Comuni

(Meno probabile la necessità di ricorrere ad (Più probabile la necessità di ricorrere ad un
un parto d’emergenza) parto d’emergenza)
Sindrome vaso-vagale Embolia polmonare
Blocco epidurale /spinale alto tab 16 Rottura uterina
Tossicità da Anestetici Locali tab 20 Embolia amniotica
Emorragia tab 17 Evento cardiaco tab 01
Sovradosaggio di farmaci Evento neurologico
Ipoglicemia Anafilassi tab 06
Disturbi ipertensivi della gravidanza
Per i disturbi ipertensivi della gravidanza:

Iniziare la terapia con magnesio solfato per le convulsioni
Dose di carico di 4 g in 15 minuti (1 g = 4 mmol Mg)
Una infusione di 1 g/h per 24 ore
Un bolo endovenoso di 2 g se ulteriormente necessario
Il team dovrebbe esercitarsi con regolarità sulla RCP della gravida.
Un kit per il parto peri-mortem dovrebbe essere presente sul carrello per la rianimazione del punto
nascita. Lo specialista esperto può riuscire nel taglio cesareo con una sola incisione per estrarre
rapidamente il bambino.
La rianimazione materna è un evento traumatico per tutti coloro che sono coinvolti. Si consiglia
18
di riunire il team per un debriefing e un counseling psicologico.

RIANIMAZIONE
RIANIMAZIONE NEONATALE – SUPPORTO VITALE DEL NEONATO
NEONATALE – SUPPORTO
VITALE DEL NEONATO
1 Far partire il cronometro.
2 Asciugare, riscaldare e coprire il bambino per mantenere
la temperatura corporea.
3 Valutare colorito, tono, respiro e frequenza cardiaca.
4 Se il neonato è flaccido, in gasping o non respira, aprire
le vie aeree e praticare 5 insufflazioni utilizzando aria.
5 Se non vi è miglioramento nella frequenza cardiaca o
se non vi sono movimenti toracici, chiamare aiuto 60s
e distribuire i compiti (monitorizzare la SpO2 +/- ECG).
6 Riposizionare la testa, rivedere le manovre di gestione delle vie aeree

e ripetere le insufflazioni.
7 Se non vi è ancora risposta, visualizzare la faringe, guardare se vi
sono ostruzioni, aspirare delicatamente se indicato e intubare.
Aumentare la FiO2.
8 Una volta ristabilita la ventilazione, se la frequenza cardiaca è
sotto 60/min iniziare le compressioni con rapporto compressioni-
ventilazioni di 3:1
9 Puntare a 120 eventi/minuto: 90 compressioni e 30 insufflazioni.
10 Rivalutare ogni 30 secondi e in assenza di risposta somministrare
10-30mcg di adrenalina IV.
11 In assenza di miglioramento o movimento del torace, riposizionare
19 il paziente e ripetere.
12 In presenza di ipovolemia o perdite ematiche note, 10ml/kg
di soluzione cristalloide isotonica o emazie appositamente trattate
possono essere somministrati e ripetuti in caso di necessità.
13 Secondo l’esito delle manovre, informare l’unità di cure intensive
neonatali e prepararsi per un debriefing con la famiglia e con la
squadra coinvolta nelle procedure.

RIANIMAZIONE
RIANIMAZIONE NEONATALE – SUPPORTO VITALE DEL NEONATO

NEONATALE – SUPPORTO
VITALE DEL NEONATO
Una insufflazione ha una durata di 2-3 secondi e una pressione di 15-30 cmH2O - se la frequenza
cardiaca risponde aumentando, continuare a ventilare a 30-40 atti/min fino al ripristino di una adeguata
ventilazione spontanea.
Iniziare la rianimazione con aria ambiente e dare ossigeno supplementare solo in caso di mancata
risposta. Evitare l’iperossemia.
In assenza di movimento del torace dopo 60 s, tentare le manovre di gestione delle vie aeree per
garantire una ventilazione efficace: Posizione della testa (neutrale)
Sublussazione della mandibola (può essere necessaria assistenza)
Cannula orofaringea (Guedel)
Laringoscopia +/– aspirazione +/– intubazione
Si consiglia una delicata aspirazione dell’orofaringe. L’aspirazione nasofaringea è stata associata a
bradicardia.
Confermare l’areazione e la ventilazione dei polmoni prima di passare al supporto circolatorio.
Utilizzare un rapporto ventilazioni-compressioni di 3:1. Evitare la somministrazione contemporanea di
compressioni-ventilazioni facendo una piccola pausa dopo ogni insufflazione.
Nel neonato il colorito non è un indicatore affidabile per valutare la
SpO2 mentre il pallore può essere indice di acidosi o di anemia. Subito SpO2 pre duttale
dopo la nascita la SpO2 è del 60% e subisce un aumento fino a essere accettabile
>90% a circa10 minuti di vita (vedi tabella).
2 min 60%
La percentuale di insuccesso della rianimazione con compressione- 3 min 70%
ventilazione nel bambino è inferiore a 1 su 1000. 4 min 80%
5 min 85%
La dose di adrenalina da somministrare è di 10mcg/kg ma può
10 min 90%
essere aumentata a 30 mcg/kg se la dose inferiore non è efficace. Il
bicarbonato non è raccomandato.
Il trattamento post rianimatorio è simile a quello dell’adulto: evitare l’iperossia, mantenere una EtCO2 e
livelli glicemici normali.
L’ipotermia terapeutica, iniziata entro 6 ore dalla nascita, è ancora raccomandata per i soggetti con
encefalopatia ipossica.
19

TOSSICITÀ SISTEMICA
DEGLI ANESTETICI LOCALI
1 Cessare la somministrazione dell’anestetico.

Fare portare Intralipid (l’Intralipid si trova…………..………)
TOSSICITÀ SISTEMICA DEGLI ANESTETICI LOCALI
3 Valutare il ritmo all’ECG e la presenza di una adeguata gittata cardiaca

– se arresto circolatorio iniziare RCP.
4 Valutare lo stato delle vie aeree, intubare se necessario

e usare FiO2= 100%.
5 Confermare la presenza di una via venosa sicura o posizionarne una.

Trattare le eventuali convulsioni.
6 Somministrare 1.5 ml/Kg di Intralipid 20% e iniziarne l’infusione.
7 In caso di ipotensione o aritmie, seguire i trattamenti standard.

Attenzione al regime di dosaggio e alle sostanze da evitare.
8 Continuare la RCP e, se disponibile, considerare la circolazione

extracorporea in caso di insuccesso delle manovre e delle terapie.
20

TOSSICITÀ SISTEMICA
DEGLI ANESTETICI LOCALI
Se non si verifica arresto cardiocircolatorio, mantenere la stabilità emodinamica con le misure

convenzionali. L’Amiodarone può essere usato in caso di irritabilità ventricolare, ma la lidocaina e altri
antiaritmici di classe 1B dovrebbero essere evitati. Vedere le tab 01 e tab 34 per i dosaggi. Evitare: beta
bloccanti, calcio antagonisti e la vasopressina. Prepararsi a una RCP protratta per la lunga durata del
legame miocardico degli anestetici locali.
TOSSICITÀ SISTEMICA DEGLI ANESTETICI LOCALI

Dosaggi dei farmaci
Anticonvulsivanti Dose Paziente di 70 kg Paziente di 20 kg
Midazolam 0.05-0.1mg/kg 2-5 mg 1-2 mg
Diazepam 0.1-0.2 mg/kg 2-5 mg 1-2 mg
Tiopentale 1 mg/kg 50 mg 20 mg
Propofol* 0.5-2 mg/kg 30-50 mg 10-20 mg
Ripetere le dosi in bolo se necessario. *Il Propofol dovrebbe essere evitato in caso di instabilità
cardiovascolare.
Regime dell’Intralipid
Immediatamente 1.5 mg/kg in 1 min (100 mL nell’adulto)
Iniziare l’infusione di 15 mL/kg/h (1000 mL/h nell’adulto)
Dopo 5 min Ripetere la dose bolo e raddoppiare la velocità di infusione se non c’è
risposta
Somministrare fino a tre boli a distanza di 5 minuti. Dose massima cumulativa 8-12 mg/kg
Dose max senza adrenalina Dose max con adrenalina

Anestetico locale
(mg/kg) (mg/kg)
Lidocaina 3 7
Bupivacaina 2 2
Ropivacaina 3 3
Prilocaina 6 9
Mepivacaina 7 7
La dose massima sicura può variare secondo le fonti: pertanto questa tabella è semplicemente una 20
guida. La tossicità dipende dalla sede e dalla velocità di iniezione, dall’uso di vasocostrittori, dalla
velocità di assorbimento, dal tipo di anestetico locale e dal processo di eliminazione.

IPERPOTASSIEMIA
1 Iniziare il monitoraggio cardiovascolare e porre un accesso venoso.
2 Escludere artefatti. Ripetere l’esame con un nuovo campione.
3 Cessare la somministrazione di qualsiasi fonte di K+.
4 Rivedere la storia clinica, i valori degli elettroliti ematici e controllare

i segni ECG e di stabilità clinica per decidere se è indicato
un trattamento immediato.
5 Se K+ >6.5 o vi sono cambiamenti nell’ECG o il paziente è instabile,

iniziare le terapie riportate nella tavola della pagina a fianco
per stabilizzare il miocardio e favorire l’ingresso del K+ all’interno
delle cellule.
6 Somministrare salbutamolo 10-20mg in nebulizzazione continua

ed iperventilare il paziente se sotto ventilazione meccanica.
7 Somministrare soluzione fisiologica tra 20 e 80 mg di furosemide e.v.

per aumentare l’eliminazione del K+.
IPERPOTASSIEMIA
8 Controllare il K+ e il glucosio ematici ogni 30-60 min per almeno 6 h.
9 Se i livelli persistono elevati dopo 60 min, ripetere i passaggi da 5 a 7

e considerare una emodialisi urgente.
10 Correggere eventuali fattori precipitanti reversibili (riportati nella

pagina a fianco).
21

IPERPOTASSIEMIA
Per escludere artefatti, ripetere il prelievo da un nuovo sito ma non attendere i risultati per iniziare il
trattamento se i livelli sono superiori a 6.5mmmol/L (specialmente se raggiunti in breve tempo), se ci
sono variazioni ECG e se il paziente è instabile.
Cambiamenti dell’ECG Onde T appuntite Onde P assenti
Intervallo PR allungato Perdita dell’ampiezza dell’onda R
Allargamento del QRS Pattern di onde sinusoidali -asistolia
Dosaggi dei farmaci in terapia combinata

Adulti Calcio Cloruro 5-10 ml al 10% in vena centrale
Calcio gluconato 15-30 ml al 10% in vena periferica
NaHCO3 se acidosi 50 ml per via endovenosa
Destrosio 50% 25-50 ml per via endovenosa
Insulina Rapida 10 unità per via endovenosa
Bambini Calcio Cloruro 0.2 ml/kg al10% EV in 5 minuti (massimo 5 ml)
Calcio gluconato 1 ml/kg al 10% EV in 3-5 minuti (massimo 10 ml)
Glucosio Al 25% 0.5 g/kg (2 ml/kg)
Insulina rapida 0.1 unità/kg EV
A meno di indicazioni differenti, i farmaci vanno somministrati in bolo e.v. lento.
Il Calcio cloruro è altamente irritante per le vene ed è usualmente somministrato per vie centrali. Il
Calcio gluconato ha approssimativamente un terzo della potenza del cloruro ma è più adatto alla
somministrazione in via periferica. Agisce stabilizzando il miocardio.
Possono essere somministrati fino a 2000 mEq di NaHCO3 nell’adulto, se vi è associata acidosi. Agisce
promuovendo l’ingresso del K+ nelle cellule ma non è efficace se il pH è normale. IPERPOTASSIEMIA
I fattori precipitanti includono:
trauma
ustioni
succinilcolina (ustioni, lesione alla colonna vertebrale, malattie neurologiche)
ipertermia maligna
acidosi
insufficienza renale acuta
ripresa della perfusione d’organo a seguito del declampaggio
emolisi /trasfusione massiva
farmaci
Evitare Succinilcolina 21
Acidosi respiratoria
Soluzione di Hartmann

IPERTERMIA
MALIGNA (IM)
2 Richiedere il kit preconfezionato per l’IM. Utilizzare lo schema

“Standard SIAARTI Gestione e Trattamento Ipertermia Maligna”.
Richiedere immediatamente le fiale di dantrolene.
3 Interrompere la somministrazione di anestetici volatili e rimuovere i

vaporizzatori.
Cambiare la calce sodata solo se è facile e veloce.
4 Somministrare dantrolene EV fino a risoluzione della crisi.
5 Iperventilare il paziente con O2 al 100% ad alti flussi (>10 L/min) –

non bisogna perdere tempo cambiando il circuito o la macchina.
Consigliato l’uso di carbone attivo sia sulla branca inspiratoria
che espiratoria del circuito.
6 Mantenere il livello di anestesia con anestesia totalmente endovenosa.

IPERTERMIA MALIGNA (IM)
7 Incannulare arteria +/– CVC. Non ritardare la somministrazione

di dantrolene.
8 Raffreddare attivamente il paziente se la T>38.5 °C.
9 Trattare le condizioni associate: iperkaliemia, acidosi e aritmie.
10 Mantenere la diuresi >2ml/min.
11 Monitorizzare con EGA seriate, elettroliti e temperatura.
12 Prepararsi al ricovero in Terapia Intensiva.
22

IPERTERMIA
MALIGNA (IM)
Segni che suggeriscono una possibile IM:

Precoci Iniziali Tardivi
Aumento EtCO2 Acidosi Urina color marsala
Spasmo del massetere Aumento della temperatura ↑ ↑ CK
Tachicardia Instabilità emodinamica Coagulopatia
Aritmie Iperkaliemia ↓ SpO2
Arresto Cardiaco
Verificare la congruità della dotazione per l’ipertermia maligna e seguire lo schema “Standard SIAARTI
Gestione e Trattamento dell’Ipertermia Maligna”.
Somministrare 2.5 mg/kg di dantrolene e.v., ripetere ogni 10-15 min fino a risoluzione della
crisi. La preparazione del Dantrolene necessita di uno staff dedicato.
Mescolare ogni flacone di 20mg con 60ml di acqua sterile per preparazioni iniettabili. Approvigio-
narsi di abbastanza dantrolene (ogni dose può richiedere 8-10 fiale).
Una alternativa è costituita dal Ryanodex, 250 nl ricostituiti con 5ml di acqua per preparazioni
iniettabili
L’Iperkaliemia è trattata secondo il protocollo della tab 21

Mantenere l’output urinario > 2 ml/kg/h.
IPERTERMIA MALIGNA (IM)

Ogni flacone di Dantrolene contiene 3 g di mannitolo. Il Ryanodex ne contiene 125 mg.
Considerare il trattamento dell’acidosi con 8.4% NaHCO3 solo in caso di associata iperkaliemia.
Le Aritmie possono richiedere
Il Dantrolene può interagire con i
Amiodarone 3-4 mg/kg in somministrazione e.v. lenta calcio antagonisti e portare al collasso
Lidocaina 1-2 mg/kg e.v. cardiovascolare associato a marcata
Metoprololo 1-2 mg e.v. dosato alla risposta iperkaliemia.
Il raffreddamento attivo include
Lavaggio peritoneale (soluzione fisiologica 4 °C)
Fluidi freddi e.v.
Asciugamani bagnati e freddi e impacchi di ghiaccio
Diminuzione della temperatura della sala operatoria
Gli esami del sangue includono emocromo completo, elettroliti, EGA seriate, CK, profilo coagulativo e
livelli di mioglobina.
22

CHECKLIST DEGLI EVENTI
TERMINALI – LE 10 T
1 Tubi: posizionamento dei dispositivi di controllo delle vie aeree,

scollegamento, compressione, rottura del circuito.
2 Emorragia Torrenziale.
3 Triptasi: arresto cardiaco indotto da anafilassi.
4 Ritmo cardiaco Terminale: malattia cardiaca primaria.
5 Tamponamento: traumatico o chirurgico.
6 Pneumotorace iperTeso
CHECKLIST DEGLI EVENTI TERMINALI – LE 10 T
7 Trombosi: cardiaca, (embolia) polmonare, (embolia) da liquido

amniotico, (embolia) d’aria o grassosa.
8 Tossici: farmaci, elettroliti, disturbi metabolici.
9 Spinale Totale.
10 Tumore: spazio che occupa le lesioni producendo un ↑ della ICP.
La checklist delle dieci T può aiutare lo specialista nella gestione delle criticità quando la diagnosi
non è stata confermata.
23
GESTIONE
DEL POST CRISI
1 Contattare il collega più esperto per farsi assistere durante

l’applicazione dei protocolli e per assicurare l’appropriato trattamento
continuo del paziente.
2 Proseguire le cure del paziente in modo adeguato.
3 In caso di morte, compiere gli adempimenti burocratici e, nel caso,
informare il medico legale.
4 Isolare i farmaci e gli strumenti utilizzati.
5 In caso di danno per il paziente, informarlo non appena lo stato di
coscienza lo consente.
6 Informare immediatamente e accuratamente il parente più
prossimo. Questo approccio dovrebbe essere ben pianificato dal
team con ruoli ben delineati e ricorrendo a tecniche specifiche per
la comunicazione difficile
7 Stabilire delle strategie per il supporto continuo dei parenti e del
paziente sopravvissuto.
8 Condurre una sessione di debriefing guidato, coinvolgendo l’intero
staff, immediatamente dopo l’evento e ripeterla nei giorni successivi
se necessario.
GESTIONE DEL POST CRISI

9 Occuparsi dei dettagli amministrativi. Assicurarsi che la
documentazione sia completa e la registrazione degli eventi accurata.
10 L’anestesista dovrebbe compilare un resoconto personale appena
possibile.
11 L’anestesista e la sua famiglia dovrebbero essere supportati e seguiti
attentamente nel periodo post-crisi.
12 Presentare relazioni alle Autorità competenti, se dovuto, e assicurarsi di
compilare ed inviare report ai sistemi di incident reporting locali o nazionali.
13 Considerare di concedere all’anestesista coinvolto un periodo di
riposo di 24 ore o più.
14 Effettuare una indagine delle cause radice (Root Causes Analysis) e
elaborare un piano di miglioramento. 23
IL COLLEGA
PROBLEMATICO
Il Collega affetto da problemi mentali, decadimento cognitivo, problemi relazionali o crisi depres-
sive dovrebbe essere incoraggiato a chiedere aiuto attraverso approcci informali da parte di un
collega empatico. Tuttavia nei casi di abuso di sostanze, tossicodipendenza o comportamento
professionale intollerabile, seguire le seguenti indicazioni potrebbe essere appropriato.
1 Raccogliere prove documentate prima di procedere.
2 Richiedere aiuto prima di organizzare l’incontro iniziale e stabilire

chi lo guiderà.
3 Considerare tutti gli obblighi ed adempimenti medico legali.
4 Mostrare empatia e non reagire, giudicare o provare a fare diagnosi.
5 Chiedere al soggetto di ascoltare tutte le informazioni

prima di rispondere.
6 Usare saggiamente il linguaggio, tenere le frasi corte e semplici,

presentare i fatti in modo oggettivo ma essere preparati a confrontarsi
con un atteggiamento negazionista di difesa.
7 Riconoscere il disagio ma sottolineare la volontà di essere d’aiuto.

IL COLLEGA PROBLEMATICO
8 Instillare un senso di speranza, rassicurando il Collega

della disponibilità di appropriati rimedi.
9 Tenere pronte tutte le risorse di supporto, assicurandosi

che una persona di sostegno sia presente subito dopo l’incontro.
24 Numeri telefonici di emergenza nella terza di copertina

DELLE CRISI
PREVENZIONE
PREVENZIONE
DELLE CRISI
Indice
25
Desaturazione 26
Ipertensione 27
Ipotensione 28
Tachicardia 29
Bradicardia 30
Aumento dell’EtCO2 31
Riduzione dell’EtCO2 32
Pressione elevata delle vie aeree 33
Dosaggi dei farmaci / Infusioni endovenose 34
I 15 passaggi per il controllo

dell’apparecchio di anestesia 35
Controlli pre induzione 36

DESATURAZIONE
Controlli diagnostici
↓ Apporto di ossigeno ai polmoni Problemi nell’approvigionamento di O2

26 Flusso gas freschi basso o inappropriato
Intubazione endobronchiale
Posizionamento dei presidi per la gestione delle vie aeree/
Controllare la fonte di ostruzione /trauma
DESATURAZIONE
ossigeno - seguire il tragitto

del tubo dall’apparecchio al Tappo di muco/corpo estraneo
muro Laringospasmo
Broncospasmo
Malfunzionamento/impostazioni del ventilatore
Ostruzione/disconnessione del circuito
↓ Apporto di sangue ai polmoni Arresto cardiaco
Insufficienza cardiaca
Anafilassi
Embolia polmonare
Cardiopatia congenita
Shunt cardiaco destro-sinistro
Ridotto scambio di ossigeno Ventilazione di un solo polmone
o ↑ shunt polmonare Edema polmonare
Aspirazione
Contusione
Atelettasia
Pneumotorace
Pneumoperitoneo
Polmonite
Sepsi/ARDS
Interstiziopatia polmonare
Artefatto Ipotermia
Cattiva circolazione periferica
Spostamento della sonda
Più comuni Malposizionamento del sensore
Apnea/Ipoventilazione
Mal posizionamento del tubo
Laringospasmo

DESATURAZIONE
Percorso diagnostico
■■ Controllare la FiO2, somministrare ossigeno al 100% ed escludere sistematicamente le

cause più comuni (vedi pagina precedente).
26
■■ Visualizzare simultaneamente il colorito del paziente mentre si controllano la
DESATURAZIONE
circolazione periferica, la temperatura, le unghie e la posizione del sensore per
valutare la validità della lettura.
■■ Esaminare le forme d’onda della SpO2 e dell’EtCO2 mentre è in corso la ventilazione

manuale per testare l’integrità del circuito e la compliance polmonare.
Se la forma d’onda della EtCO2 è assente o alterata

■■ Escludere intubazione esofagea, arresto cardiaco, gittata cardiaca inadeguata o
circuito disconnesso.
■■ Confermare il corretto posizionamento del presidio per la gestione delle vie aeree e
assicurarsi che il paziente sia ventilato.
Verificare che il pallone si muova correttamente o che le modalità e le impostazioni
del ventilatore siano corrette.
■■ Verificare la presenza di laringospasmo, broncospasmo grave, inginocchiamento del

tubo, tappo di muco o secrezioni - aspirare all’interno della via aerea e considerare la
broncoscopia.
Se la forma d’onda della EtCO2 è invariata, il circuito è sicuramente a posto

■■ Controllare la fonte di ossigeno - seguire il tragitto del tubo dall’apparecchio al muro
■■ Controllare il flusso di gas freschi.
■■ Escludere l’intubazione endobronchiale.
■■ Esaminare il torace, le vene del collo, e controllare una eventuale radiografia del torace
se disponibile. Considerare lo shunt polmonare e le sue cause elencate nella pagina
precedente.
■■ Se appropriato e la chirurgia lo permette, porre il paziente a testa in alto per assistere

la meccanica respiratoria mentre si effettuano i controlli diagnostici.
■■ Se la desaturazione persiste, chiedere aiuto e ripercorrere assieme all’aiutante i

passaggi precedenti.

IPERTENSIONE
Anestesia Intubazione/risveglio
Inadeguata profondità
Inadeguata analgesia
Ipossia
27 Ipercapnia
Ipertermia maligna
Farmaci
Interazione farmacologica
IPERTENSIONE
Altezza del trasduttore
Chirurgia Applicazione del tourniquet

Clampaggio aortico
Endoarteriectomia carotidea
Stimolazione barorecettoriale
Paziente Ipertensione essenziale

Vescica piena
Pre-eclampsia
Malattie renali
Feocromocitoma
Crisi tireotossica
Aumento della pressione intracranica
Più comuni Intubazione/risveglio

Inadeguata profondità dell’anestesia/analgesia
Farmaci
Ipertensione essenziale

IPERTENSIONE
■■ Stabilire la validità della lettura - controllare i dispositivi, inclusa l’altezza e

l’azzeramento del trasduttore.
■■ Eseguire un controllo “POAR” dei monitor: Pressione sanguigna/FC, Ossigeno,

Anestetico, Respirazione/EtCO. Ciò aiuta a confermare che il paziente sia ossigenato,
ventilato e anestetizzato.
27
■■ Determinare l’eventuale presenza di una compatibile stimolazione chirurgica.
Approfondire l’anestesia se appropriato.
IPERTENSIONE
■■ Verificare la somministrazione involontaria di vasopressori: anestetici locali con
adrenalina, infusione di vasopressori o errori nella somministrazione di farmaci.
■■ Verificare il tempo di applicazione del tourniquet e il volume vescicale.

■■ Dopo aver scorso sistematicamente la lista dei controlli diagnostici ed aver trattato le
cause reversibili, considerare la farmacoterapia EV.
Categoria Farmaco
Beta bloccanti Metoprololo Atenololo Esmololo
Alfa bloccanti Fentolamina Labetalolo*
Alfa agonisti Clonidina
Vasodilatatori Nitroglicerina Idralazina Nitroprussiato
Calcio-antagonisti Nicardipina Diltiazem Clevidipina
ACE-inibitori Enalapril
Agonisti dei recettori D1 Fenoldopam
*Il Labetalolo è un antagonista misto alfa e beta bloccante.

Per il dosaggio dei farmaci consultare la tab 34 .

IPOTENSIONE
↓ Precarico Perdita di sangue

Ritorno venoso ostacolato
Pneumoperitoneo
Disidratazione
Permeabilità capillare
Elevata pressione intratoracica
Tamponamento
Embolia
28 Posizione del Paziente
Gravidanza (compressione VCI)
IPOTENSIONE
↓ Contrattilità Farmaci (inclusi anestetici volatili)

Cardiopatia ischemica
Cardiomiopatia
Miocardite
Aritmia
Cardiopatia valvolare
Aumento improvviso del postcarico
↓ Resistenza Vascolare Sistemica

Anestetici volatili/narcotici/vasodilatatori
Farmaci anti ipertensivi
Blocco regionale
Anafilassi
Sepsi/manipolazione tessuti infetti
Dopo bypass cardiopolmonare
Neuropatia
Tourniquet/de-clampaggio
Morbo di Addison
Patologia tiroidea
Cemento osseo
Più comuni Agente anestetico

Analgesici narcotici
Blocco regionale
Ipovolemia , emorragia
Elevata pressione intratoracica

IPOTENSIONE
■■ Osservare il paziente, controllare il ritmo all’ECG, confermare la lettura della pressione

sanguigna, esaminare la forma d’onda della EtCO2 per valutare la gravità della caduta di
pressione.
■■ In caso di polso non rilevabile, iniziare il protocollo per l’arresto cardiaco

tab 01 o tab 02 .
Considerare l’anafilassi, l’emorragia massiva o un evento cardiaco come prime cause.
■■ Nella chirurgia che si avvale di strumenti per la visualizzazione in scopia, sospettare

sempre un trauma o una emorragia conseguente all’inserimento della cannula. Verificare
prontamente il valore dell’Hb.
28
■■ Per l’ipotensione meno severa, considerare la posizione di Trendelenburg o il sollevamento
delle gambe, controllare la pressione delle vie aeree, valutare la FiO2 e correggere le cause
comuni (vedi pagina precedente).
IPOTENSIONE
■■ In caso di ipotensione non responsiva, imprevista o persistente, considerare il
posizionamento del monitoraggio invasivo e l’ecocardiografia per aiutare nella diagnosi.
■■ Utilizzare le informazioni per stabilire il precarico, la contrattilità o il contributo delle

resistenze vascolari sistemiche all’ipotensione. Scorrere in maniera sistematica l’elenco dei
controlli diagnostici per ciascuna categoria.
Risultati Diagnosi Trattamento

LVEDV bassa Perdita di volume Controllare Hb, infondere cristalloidi
PVV SVV > 12% Diminuzione del precarico o sangue
PVC* tendente verso il basso Trattare la causa scatenante.
LVEDV bassa Insufficienza destra isolata Inotropi, Vasodilatatori Polmonari,
PVV SVV > 12%** Embolo. Tamponamento tensivo. Trombolisi, Trombectomia,
PVC* tendente verso l’alto, SvO2 ↓ Post bypass. Malattia polmonare Chirurgia + supporto meccanico
Volume non rispondente Trattare la causa scatenante
LVEDV normale SVR bassa Vasopressori

PVV SVV < 12% Sepsi precoce Trattare la causa scatenante
LVfn normale/iperdinamica
LVEDV da normale a alta Patologia cardiaca Inotropi
PVV SVV < 12% Stents, contropulsatore
LVfn ridotta Supporto meccanico
Trattare la causa scatenante
LVEDV normale Post bypass Inotropi, contropulsatore, LVAD
PVV SVV < 12%
LVfn normale/ridotta Sepsi grave o ritardata Vasopressori
SVR bassa Trattare la causa scatenante
Anche se ancora ampiamente usata, è stato dimostrato che la PVC non è un indicatore affidabile dello stato del volume.
** Possibilmente > 15% con pneumotorace iperteso o tamponamento.
LVEDV= left ventricular end-dialstolic volume PVC: central venous pressure SVR = systemic vascular resistance
PVV = pulse pressure variation SVV= storke volume variation Lvf=left ventricular function

TACHICARDIA
Cause Primarie Cardiopatia ischemica

Post cardiochirurgia
Cardiomiopatia
Vie di conduzione accessorie
Sindrome del seno malato
Insufficienza cardiaca congestizia
Miocardite
Pericardite
Malattia valvolare
Cardiopatia congenita
Cause secondarie Ipovolemia

29 Profondità dell’anestesia
Farmaci che includono anestetico locale con adrenalina
Ansia
TACHICARDIA
Anafilassi
Alterazioni elettrolitiche
Tamponamento
Pneumotorace/AutoPEEP
Sepsi
Tireotossicosi
Malattia polmonare
Ipertermia maligna
Più comuni Ansia

Intubazione
Profondità dell’anestesia
Farmaci
Ipovolemia

TACHICARDIA

Anestetico, Respirazione/EtCO2. Ciò aiuta a confermare che il paziente sia ossigenato,
■■ Somministrare ossigeno al 100% fino a quando la tachicardia non si sia risolta ed il

paziente risulti stabile.
■■ In caso di incertezza diagnostica e perfusione compromessa (frequenza > 150), si

consiglia una cardioversione con shock elettrico sincronizzato.
Richiedere l’assistenza di un esperto.
■■ Osservare l’ampiezza, la regolarità e la frequenza dell’ECG per determinare l’eventuale

presenza di una tachiaritmia complessa o una tachicardia sinusale associata
all’anestesia e all’intervento chirurgico.
■■ In caso di tachicardia sinusale considerare prima le cause più comuni (vedi pagina
29
precedente). Verificare se il chirurgo abbia somministrato anestetico locale con
adrenalina.
TACHICARDIA
■■ In caso di tachiaritmia complessa e se l’emodinamica lo permette, seguire le seguenti
indicazioni per il trattamento farmacologico:
ECG Complesso Stretto Complesso Largo

Irregolare Controllo della frequenza Torsione di punta
Beta bloccante Magnesio
Diltiazem Verapamile
FA con pre-eccitazione
Digossina
Controllo del ritmo Amiodarone
Amiodarone Evitare bloccanti del nodo AV
Flecainide FA con conduzione aberrante
Procainamide Trattare come una tachicardia a complessi stretti
Normale Manovre vagali Tachicardia Ventricolare
Adenosina Amiodarone
Procainamide Sotalolo Lidocaina*
Alternative
Tachicardia sopraventricolare con conduzione
Beta bloccanti
aberrante
Diltiazem Verapamil
Trattare come una tachicardia a complessi stretti
Trattare lo squilibrio elettrolitico, sospendere i farmaci che prolungano l’intervallo QT, fare uno screening per intossicazione.
Evitare bloccanti del nodo AV nella tachicardia a complesso largo in caso di diagnosi incerta.
* La Lidocaina è meno efficace. Utilizzarla solo se le altre alternative non sono disponibili.
Evitare Verapamil con i beta bloccanti.
Per il dosaggio dei farmaci consultare la tab 34 .

BRADICARDIA
Cause primarie Cardiopatia Ischemica

Sindrome del nodo del seno (SSS)
Malattia degenerativa del sistema di conduzione
Malattia valvolare
Miocardite
Cardiomiopatia
Post cardiochirurgia
Disturbi ereditari della conduzione
Atletismo
Cause secondarie Alterazioni elettrolitiche

Farmaco antiaritmico
Anestesia
Ipotiroidismo
Ipotermia
30
Sindrome vasovagale
Aumento della pressione intracranica
Cause anestesiologiche Ipossia

BRADICARDIA
Anestetici volatili
Miorilassanti
Analgesici narcotici
Anticolinesterasici
Anestesia spinale/epidurale alta
Riflesso di Bezhold Jarish
Più comuni Farmaco-correlate

Sindrome vasovagale
Anestesia spinale
Esercizio fisico/atletismo

BRADICARDIA

Anestetico, Respirazione/EtCO2.
■■ Escludere l’ipossia e la stimolazione vagale e considerare di somministrare una più alta FiO2.
■■ Determinare i valori normali per fascia d’età e forma fisica prima di decidere il
trattamento - consultare la tavola riportata in basso.
■■ Nel paziente normoteso e con buona perfusione, non è richiesta alcuna immediata
iniziativa di trattamento fino a quando non si stata elaborata una diagnosi.
■■ Cercare prima le cause comuni, e successivamente escludere sistematicamente le

possibilità tra quelle elencate nella lista precedente.
■■ Se il paziente è sintomatico per ipotensione e scarsa perfusione o la FC scende

sotto il limite minimo della normalità in base all’età e alla forma fisica del paziente,
considerare:
Atropina 20mcg/kg Glucagone 2-4mg EV.

Per invertire l’effetto del β-bloccante 30
Adrenalina 2-10mcg/min Calcio Cloruro 1g EV.
Dopamina 2-10mcg/kg/min Per la tossicità da calcio antagonisti
Isoprenalina 5mcg/min
BRADICARDIA
Pacing transcutaneo o intravenoso
■■ Nel caso non vi sia alcuna risposta immediata e il livello di EtCO2 scenda al di sotto
di 20mmHg (a partire dai valori fisiologici precedenti) iniziare la RCP e seguire il
protocollo per arresto cardiaco in PEA tab 02 .
Valori normali della frequenza cardiaca

Età A riposo Svegli
Neonati 0-1 mese 90-160 100-205
Lattanti 1-11 mesi 90-160 100-190
Bambino 1-2 anni 80-120 100-140
Bambino 3-5 anni 65-100 80-120
Bambino 56-11 anni 60-90 75-120
Bambino >12 anni 50-90 60-90
Atleti ben allenati 40-60 NA
Nota: I valori normali possono variare in modo significativo secondo le diverse fonti e le differenti popolazioni.

AUMENTO DELL’EtCO2
↑ Produzione Endogena Sepsi

Ipertermia maligna
Crisi tireotossica
Sindrome Neurolettica Maligna
Riperfusione
Brividi
Esogena Somministrazione di bicarbonato

Insufflazione di CO2
Nutrizione Parenterale Totale
CO2 nel flusso di gas freschi
Calce sodata esaurita
↓ Eliminazione Circuito Ostruzione delle vie aeree

Flusso di gas freschi insufficiente
Malfunzionamento della valvola nel circuito
Impostazioni non corrette del ventilatore
Polmoni Ipoventilazione spontanea
31 Broncospasmo
Malattia cronica delle vie aeree

Più comuni Ipoventilazione spontanea

Calce sodata esaurita
Errate impostazioni del ventilatore
Errata impostazione del flusso di gas freschi


Anestetico, Respirazione/EtCO2.
■■ Controllare la forma d’onda dell’EtCO2, la frequenza respiratoria e se la calce sodata è

esaurita.
■■ Controllare i dosaggi dei farmaci e la profondità dell’anestesia.

■■ Confermare la corretta impostazione del flusso di gas freschi in base al tipo di circuito,
alla corporatura e alla condizione del paziente.
■■ Controllare che la modalità di ventilazione sia appropriata e le impostazioni del

ventilatore siano corrette.
■■ I passaggi precedenti eliminano le cause più comuni. Se l’aumento di CO2 persiste,

esaminare in modo sistematico l’elenco delle potenziali cause riportato nella pagina
precedente.
31

RIDUZIONE DELL’EtCO2
↓ Produzione Ipotermia
Ipotiroidismo
↑ Eliminazione Iperventilazione spontanea

Impostazioni non corrette del ventilatore
↓ Trasporto nel sangue Arresto cardiaco

Ipotensione severa
Anafilassi
Embolia trombotica o gassosa

Tamponamento cardiaco
Pneumotorace iperteso
↓ Ventilazione alveolare Ostruzione del presidio per il controllo delle vie aeree
Posizionamento scorretto del presidio per la gestione delle vie aeree
Laringospasmo
Broncospasmo grave
Spazio morto
Diluizione del campione Disconnessione

Aspirazione nel circuito di gas estranei
Posizionamento inappropriato del campionatore
Alto flusso di gas freschi
32
Assenza di EtCO2 Disconnessione
Nessun campionamento
Nessuna ventilazione
Arresto cardiaco
Più comuni Iperventilazione

Volume corrente inappropriato
Laringospasmo
Posizionamento scorretto del presidio per la gestione delle vie aeree
Ipotensione


Anestetico, Respirazione/EtCO. Ciò aiuta a confermare che il paziente sia ossigenato,
■■ Se la forma d’onda dell’EtCO2 è assente, agire immediatamente per escludere

l’arresto cardiaco, la disconnessione, lo scorretto posizionamento del tubo
endo-tracheale, le difficoltà di ventilazione
■■ Verificare che la linea di campionamento sia connessa e pervia.

■■ Esaminare il paziente. Controllare il posizionamento del presidio per la gestione delle
vie aeree e il pattern ventilatorio per escludere il laringospasmo, la dislocazione del
presidio o volumi correnti troppo bassi.
■■ I passaggi precedenti eliminano le cause più comuni. In caso di riduzione persistente

della EtCO2, esaminare in modo sistematico l’elenco delle potenziali cause riportato
nella pagina precedente.
32

PRESSIONE ELEVATA
DELLE VIE AEREE
Circuito Commutatore modalità automatica/manuale

Impostazioni del ventilatore
Circuito ostruito o piegato
Filtro ostruito
Malfunzionamento delle valvole unidirezionali
Valvola APL chiusa o bloccata

Malfunzionamento del bypass di ossigeno di emergenza
Vie aeree Laringospasmo

Posizionamento del Tubo
Dimensione del Tubo
Ostruzione del Tubo
Paziente Broncospasmo
Auto PEEP
Patologia della trachea
Tumori del tratto respiratorio
Corpo Estraneo
Pneumotorace
Pneumoperitoneo
Rigidità della parete toracica
Obesità
Compressione toracica
Patologia alveolare: Edema
Fibrosi
Contusione
33 Infezione
ARDS
Più comuni Inadeguata miorisoluzione

Mal posizionamento dei dispositivi per la gestione delle vie aeree
Laringospasmo
Malfunzionamento del pallone di ventilazione o del ventilatore.

PRESSIONE ELEVATA
DELLE VIE AEREE
■■ Escludere un’anestesia troppo superficiale e/o un’inadeguata miorisoluzione.

■■ Ventilare manualmente per confermare l’alta pressione, esaminare la forma d’onda
dell’EtCO2 e controllare che non vi siano cambiamenti evidenti nella via aerea.
■■ Eseguire un’ispezione sistematica del circuito, delle valvole e del ventilatore.

■■ In caso di sospetta auto-PEEP, occludere il tratto espiratorio a fine espirazione e
vedere se la pressione aumenta o controllare lo schermo del ventilatore per verificare
la persistenza del flusso espiratorio all’inizio del respiro seguente.
■■ Se la situazione non si è risolta, sostituire il circuito con un pallone auto-espandibile

collegato direttamente al presidio usato per controllare le vie aeree
■■ Controllare il posizionamento e la pervietà del presidio di gestione delle vie aeree.

Aspirare per l’intera lunghezza del tubo. Utilizzare un broncoscopio se disponibile.
■■ Esaminare il sistema respiratorio del paziente e considerare di chiamare aiuto.

■■ Se si ha anche solo un minimo dubbio, sostituire il presidio per la gestione delle vie
aeree. Se si utilizza un dispositivo sovraglottico, considerare di sostituirlo con un tubo
tracheale.
■■ Rivedere l’elenco delle cause nel paziente presente nella pagina precedente.
Consultare anche le note esplicative tab 13 .
Considerare sempre la tempistica dell’evento.

Verificare se sono state effettuate recentemente: manovre invasive coinvolgenti il torace
(es. CVC), modifiche nella posizione del tubo tracheale, cambiamenti di posizione del
paziente, induzione di pneumoperitoneo o altre manipolazioni chirurgiche.
33

DOSAGGI DEI FARMACI
Adenosina 6 mg in bolo rapido e.v. Ripetere 12mgx2.

Amiodarone 300 mg e.v. in 10-20 min. Proseguire con 900 mg/24h.
Atenololo 5 mg in 5 min ripetibile dopo 10 min. Ripetere fino a 10mg per aritmie o ipertensione.
Clonidina 150 mcg e.v. in 10 min in dosi separate per l’ipertensione.
Digossina 8-12 mcg/kg e.v. dose di carico 50% in 5 min, 25% dopo 4 e 8 ore.
Diltiazem 15-20 mg e.v. in 2 min (0.25 mg/kg).
20-25 mg e.v. in 15 min (0.35 mg/kg).
5-15 mg/h mantenimento.
Enalapril 1.25-5 mg e.v. ogni 6 h (fino a 5mg/dose).
Esmololo 0.5 mg/kg e.v. carico in 1 min, seguito da 0.05-0.2 mg/kg/min in infusione.
oppure 5-10 mg incrementi titolati in base alla pressione sanguigna o all’aritmia.
Fenoldopam Iniziare l’infusione a 0.05-0.1 mcg/kg/min. Successivamente titolare fino a 0.1 mcg/kg/min
ogni 15 min fino alla dose massima di 1.6 mcg kg/min oppure alla tossicità.
Flecainide
2 mg/kg e.v. fino a 150 mg in 30 min. Chiedere il parere di un esperto per una dose
ulteriore.
Idralazina 10 mg e.v. Ripetere 20 min, massimo 20 mg/6 h.
Labetalolo 20 mg e.v. in bolo poi 20-80 mg ogni 10 min (massimo 300 mg).
0.5-2 mg/min in infusione.
Lidocaina 1-1.5 mg/kg. Ripetere 0.5-0.75 mg/kg ogni 10 min fino a 3 mg/kg.
DOSAGGI DEI FARMACI
Infusione 1-4 mg/min. Non superare 200-300 mg in 1 ora.

Magnesio 2 g e.v. Ripetere se necessario dopo 5-10 min. Proseguire con 0.5-1 g/h in infusione prn.
Metoprololo 2-5 mg e.v. in 1-2 min. Ripetere fino a 15 mg/3-6 h.
Nicardipina 5 mg /h in infusione, fino a 15 mg/h titolati alla pressione sanguigna.
Nitroprussiato Infusione 0.25-0.5 mcg/kg/min.
Titolare fino a 10 mcg/kg/min oppure alla tossicità.
Procainamide 20-50 mg/min e.v. fino a 17 mg/kg o fino alla scomparsa dell’aritmia.
Infusione di mantenimento 1-4 mg/min.
Propranololo 0.5-1 mg in bolo in 1 min. Ripetere fino a un massimo di 0.1 mg/kg.
Infusione 3 mg/h.
Sotalolo 1.5 mg/kg e.v. in 5 min. Chiedere il parere di un esperto per una dose ulteriore.
Verapamile
2.5-5 mg e.v. in 2 min, ripetere con 5-10 mg ogni 15 min fino a un massimo di 30 mg.
34

INFUSIONI ENDOVENOSE
Acido Tranexamico 15 mg/kg (1 g o 10 ml nell’adulto) non diluito in 10 min

(velocità massima di 100 mg/min).
Successivamente 1 g in 100 ml di SS a 12.5 ml/h.
Adrenalina 3 mg in 50 ml SF = 60 mcg/ml.
0.05-0.5 mcg/kg/min (3-35 ml/h) nell’adulto.
0.1-1.0 mcg/kg/min dose pediatrica.
Aminofillina Dose di carico nell’adulto 4-5 mg/kg in 30 min.
Successivamente dose di mantenimento da 0.2 a 0.8 mg/kg/h e titolare in base alla
concentrazione sierica.
Amiodarone 3 ml (150 mg) in 100 ml 5% acqua distillata in 10 min.
18 ml (900 mg) in 500 ml 5% acqua distillata a 60 ml/h per 6 h, successivamente a 30 ml/h per 18 h.
Dobutamina 1000mg in 250 ml SF o D5W= 5 mg/ml.
2.5-20 mcg/kg/min. Massimo:40 mcg/kg/min (34ml/h).
Minori volumi di diluizione i.e. 250 mg/50ml, possono essere richiesti in determinate circostanze cliniche.
Esmololo 2.5 g in 250 ml oppure 5g in 500 ml (10mg/ml).
Dose di carico 0.5 mg/kg in 1 min.
Successivamente a 0.05-0.2 mg/kg/min (1-2 ml/min in pazienti di 80 kg).
Fenilefrina 40 mg in 250 ml SF (160 mcg/ml).
40-60 mcg/min (15-25 ml/h).
0.1-0.5 mcg/kg/min dose pediatrica.
Glucagone 5 mg in 50 ml SF.
3-5 mg in bolo e.v. per tossicità da Calcio-antagonisti o Beta bloccanti.
Ripetere il bolo fino a 10mg.
Successivamente 1-5 mg/h in infusione (10-50 ml/h).
INFUSIONI ENDOVENOSE
Insulina Concentrazione di 1 unità/ ml .
i.e. 100 unità di insulina (novorapid) solubile in 100ml di SS.
Anche 50 unità in 50 ml di SS in siringa temporizzata da utilizzare in sala operatoria.
Magnesio 8 g diluiti in 100ml di SF.
4 g in 15 min (200 ml/h) successivamente 1 g ogni ora (12.5 ml/h).
Per eclampsia e convulsioni.
Metaraminolo 10 mg in 50 ml di SS - titolare in base all’effetto.
È possibile aumentare la concentrazione a 1mg/ml i.e. 50 mg in 50 ml di SS.
Dose in bolo di 0.5-5 mg (0.05-0.5 mL) non diluito di farmaco in caso di emergenza seguito
dall’infusione.
Nicardipina 5 mg /h in infusione, fino a 15 mg/h titolati alla pressione sanguigna.
Nitroglicerina 50 mg in 250 ml (200 mcg/ml) D5W o SF.
5-20 mcg/min nell’adulto (da 3 a 6 ml/h) e titolare in base alla risposta (dose massima: 400 mcg/min).
Nitroprussiato Infusione 0.25-0.5 mcg/kg/min.
Titolare fino a 10 mcg/kg/min oppure alla tossicità.
Noradrenalina 4 mg in 50 ml SF = 80mcg/ml.
0.1 a 2 mcg/kg/min (5-100 ml/h).
Il volume infuso può essere ridotto utilizzando 8 o 16 mg di noradrenalina.
Ossitocina Da 10 a 40 unità in 1000ml di SS e titolare.
Procainamide 20-50 mg/min e.v. fino a 17 mg/kg o fino alla scomparsa dell’aritmia.
Infusione di mantenimento 1-4 mg/min.
Propranololo
Infusione 3mg/h.
0.5-1 mg in bolo in 1 min. Ripetere fino a un massimo di 0.1 mg/kg. 34
Salbutamolo 5 mg in 50 ml di SF (100 mcg/ml).
1-2 mcg/kg/min = 42-84 ml/h.
Sotalolo 1.5 mg/kg e.v. in 5 min. Chiedere il parere di un esperto per una dose ulteriore..
Vasopressina Obiettivo concentrazione di 1u/ml i.e. 50 u in/50 ml di SF (1 u/ml).
Titolare fino a 0.04u/min (2 u/h).
Verapamile 2.5-5 mg e.v. in 2 min, ripetere con 5-10 mg ogni 15 min fino a un massimo di 30 mg.

I 15 PASSAGGI PER IL
CONTROLLO DELL’APPARECCHIO
DI ANESTESIA
I 15 PASSAGGI PER IL CONTROLLO DELL’APPARECCHIO DI ANESTESIA
I punti 1-15 dovrebbero essere controllati all’inizio di ogni lista

operatoria.
1 Verificare che l’apparecchio sia acceso, in ordine e posizionato in modo adeguato per la
seduta operatoria.
2 Controllare la data di manutenzione e fare attenzione a ogni notifica presente

sull’apparecchio.
3 Per le macchine moderne, effettuare l’auto-test.
4 Verificare che i monitor siano accesi con i limiti e cicli impostati, e che le linee di
campionamento siano connesse - confermare che l’analizzatore di ossigeno, il
pulsossimetro e il capnografo siano funzionanti.
5 Effettuare un test di tenuta dei connettori di collegamento alle prese dei gas.
6 Verificare che la fornitura di ossigeno sia connessa alla macchina e vi sia una riserva
adeguata.
7 Verificare che le altre forniture di gas siano adeguate e che tutte le linee di trasporto
abbiano una pressione tra 400-500kpa.
8 Verificare che i flussometri funzionino correttamente per tutti i regimi di flusso.
9 Verificare che il dispositivo di prevenzione dell’ipossia e il sistema di bypass di ossigeno

stiano funzionando correttamente.
35

I 15 PASSAGGI PER IL
CONTROLLO DELL’APPARECCHIO
DI ANESTESIA
I 15 PASSAGGI PER IL CONTROLLO DELL’APPARECCHIO DI ANESTESIA

I punti 10-15 dovrebbero essere controllati prima di ogni caso.
10 Assicurarsi che i vaporizzatori siano pieni, in posizione verticale, che non presentino perdite,
quindi posti in posizione di “spento”.
11 Controllare il circuito respiratorio: • configurazioni

• connessioni
• valvole
• perdite
• filtri
• calce sodata
• test a due palloni
12 Controllare il ventilatore: • connessione dei tubi

• valvola APL
• allarme di disconnessione
• allarme di alta pressione
• impostazioni
13 Verificare che il sistema di evacuazione dei gas sia: • connesso

• configurato correttamente
• funzionante
14 Controllare il carrello per la gestione delle vie aeree - assicurarsi che tutti i dispositivi
necessari per l’anestesia pianificata e per un eventuale piano di emergenza siano presenti e
funzionanti.
15 Controllare l’aspiratore, l’inclinazione del letto e confermare la presenza di un dispositivo

alternativo per la ventilazione (es. pallone autoespandibile).
35

CONTROLLI
PRE INDUZIONE
1 Controllare l’apparecchio di anestesia, l’equipaggiamento e i monitor.
2 Conoscere la qualifica e l’esperienza dell’assistente.
3 Ripassare la strategia anestesiologica, considerare l’uso di una checklist pre intubazione,

chiedere feedback e incoraggiare una comunicazione aperta con gli altri membri del team.
4 Predisporre un piano di emergenza - consultarsi con un collega se necessario
5 Conoscere la localizzazione del dantrolene, del carrello per le vie aeree difficili e per la
rianimazione cardiopolmonare.
6 Confermare l’identità del paziente, la procedura ed il lato... STOP BEFORE YOU BLOCK!
7 Controllare le allergie del paziente
8 Controllare lo stato di digiuno e le vie aeree.
9 Controllare ed etichettare le siringhe. FERMATI > CONTROLLA > INIETTA!
10 Preossigenare il paziente - controllare la FiO2 e la presenza di una traccia capnografica al

monitor.
CONTROLLI PRE INDUZIONE
11 Post induzione: effettuare un controllo POAR: P

ressione/frequenza
O ssigeno
A nestetico
R espirazione - EtCO2
12 Nelle crisi, chiamare aiuto presto.
36 Numeri telefonici di emergenza nella terza di copertina

NUMERI TELEFONICI
DI EMERGENZA
Banco principale del blocco operatorio
Anestesista di guardia
Team Arresto Cardiaco
Ginecologo
Pediatra
Terapia intensiva
Terapia intensiva pediatrica
NUMERI TELEFONICI DI EMERGENZA

Terapia intensiva neonatale
Servizio trasfusionale
Anatomia patologica
Perfusionisti
Camera iperbarica
Emodinamica
Centro antiveleni
Finito di stampare nel mese di gennaio 2018 dall’Antonio Delfino Editore srl – Roma 36
Il
M anuale delle
C risi in
A nestesia
Il Manuale delle Crisi in Anestesia è una guida di riferimento
rapido sul modello delle Checklist sviluppate in aviazione, che
fornisce istruzioni, passo per passo, per la gestione delle più
comuni criticità anestesiologiche in sala operatoria.
• 22 protocolli per la gestione degli eventi critici coprono i principali scenari che richiedono un
immediato intervento terapeutico per scongiurare un esito catastrofico. Sono inclusi eventi
cardiaci, circolatori, delle vie aeree, respiratori, metabolici e farmaco-indotti, in situazioni di pericolo
di vita.
• La sezione relativa alla prevenzione delle crisi, include i 15 passaggi per il controllo
dell’apparecchio di anestesia, le liste di controllo in caso di parametri anomali e i percorsi
diagnostici per facilitare una diagnosi rapida degli eventi che possono subire un veloce
peggioramento.
• Liste codificate a colori, elenchi puntati e numerati migliorano il richiamo alla memoria in una
situazione di stress.
• L’organizzazione delle informazioni in schede consente una lettura facile e rapida durante una
situazione di criticità.
Un riferimento imprescindibile per anestesisti, specializzandi in anestesia e rianimazione e tutti
coloro che operano in sala operatoria.
David C. Borshoff è un anestesista che si occupa prevalentemente di anestesia per la

cardiochirurgia, pilota privato e sostenitore dell’apprendimento immersivo, basato sulla
simulazione. Svolge la sua professione a Perth, Australia occidentale.

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01

In situazioni potenzialmente stressanti e tempo dipendenti, anche i clinici più

© D.C. Borshoff 2011 Consiglio Direttivo SIAARTI

1ª ed. italiana sulla 2ª Inglese 2017 Coordinatori di Sezioni Culturali

Gli anestesisti-rianimatori sono stati da sempre in prima linea nel garantire la

N. Latronico, F. Rasulo, F. Bressan

1 Valutare la presenza di polso centrale ed osservare i monitor

2 Iniziare le compressioni toraciche esterne (CTE) alla frequenza

3 Chiamare aiuto, comunicare il problema e distribuire i compiti.

4 Interrompere la somministrazione di anestetici; garantire

5 Erogare shock e riprendere la RCP senza interromperla per valutare

6 Considerare le 4 I e le 4 T (pagina successiva). Considerare ecografia

7 Shock dopo 2 minuti, riprendere RCP, somministrare adrenalina

8 Shock dopo 4 minuti, riprendere RCP, somministrare amiodarone

9 Shock ogni ciclo di RCP (2 minuti) e considerare adrenalina 1 mg.

10 Dopo il 5° ciclo di RCP somministrare amiodarone 150 mg. e.v.

11 Attivare laboratorio di emodinamica per angioplastica o il team

Numeri telefonici di emergenza nella terza di copertina

ARRESTO CARDIACO – RITMO DEFIBRILLABILE

Numeri telefonici di emergenza nella terza di copertina

Asistole – Attività elettrica senza polso (PEA)

Mantenere la RCP per tutto il periodo necessario. Interruzioni del-

1 Valutare la presenza di polso centrale ed osservare i monitor

2 Cessare ogni stimolo vagale ed impostare O2 al 100%.

3 Chiamare aiuto, comunicare il problema e distribuire i compiti.

4 Iniziare le compressioni toraciche esterne (CTE) e somministrare

5 Interrompere la somministrazione di anestetici e considerare

6 Considerare le 4 I e le 4 T e valutare il ritmo ECG ad ogni cambio

7 Considerare ecografia trans-toracica durante la breve interruzione

8 Somministrare adrenalina 1 mg e.v. ogni 3–5 minuti.

9 Se il ritmo cambia a FV/TV, scaricare e andare alla tab 01 .

10 In asistole, pacing per blocco atrioventricolare di grado elevato.

11 Attivare laboratorio di emodinamica per angioplastica o il team ECMO

Numeri telefonici di emergenza nella terza di copertina

ARRESTO CARDIACO – RITMO NON DEFIBRILLABILE

Cause reversibili 4I–4T

Numeri telefonici di emergenza nella terza di copertina

1 Valutare la presenza di polso arterioso, l’ossigenazione e confermare

2 Cessare ogni stimolo vagale ed impostare O2 al 100%.

3 Chiamare aiuto, comunicare il problema e distribuire i compiti.

4 Iniziare le compressioni toraciche esterne ad una frequenza

5 Se FV/TV senza polso: shock a 4 j/Kg e andare a tab 01 .

6 Se asistolia o PEA somministrare adrenalina 10 mcg/Kg e.v.

7 Interrompere la somministrazione di anestetici e considerare

8 Considerare le 4 I e le 4 T e valutare il ritmo ECG ad ogni cambio

9 Considerare ecografia trans-toracica durante la breve interruzione

10 Somministrare adrenalina 10 mcg/Kg e.v. ogni 3–5 minuti e ripassare

11 Attivare rianimazione cardiopolmonare extra-corporea

Numeri telefonici di emergenza nella terza di copertina

SUPPORTO VITALE AVANZATO PEDIATRICO (PALS)

Dosaggi pediatrici dei farmaci

Numeri telefonici di emergenza nella terza di copertina

1 Somministrare ossigeno per mantenere una SpO2 normale.

2 Assicurare adeguata ventilazione, anestesia e analgesia.

3 Confermare i cambiamenti nell’ST con ECG a 12 derivazioni.

4 Se il tratto ST è elevato consultarsi immediatamente col cardiologo

5 Se il tratto ST è depresso tentare di ridurre la richiesta di O2

6 Se il paziente è ipoteso, correggere le perdite di volume

7 Regolare la dose di anestetico o somministrare vasocostrittori

8 Se il paziente è iperteso somministrare beta-bloccanti e prendere

9 Controllare la frequenza cardiaca con obiettivo 50-60 battiti/min.

10 Una volta corretti il volume e la pressione, dosare con cautela

11 Utilizzare monitoraggio invasivo e ecocardiografia per valutare la

12 Se l’ischemia persiste, sospettare una sindrome coronarica acuta