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Bruno Benini

MANUALE (MOLTO) PRATICO

DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Con la collaborazione di
B. Truosolo, C. Ceribelli, S. Manfroni

Con la partecipazione di
E. Adami, R. Bertolini, E. Cingolani, G. Natuzzi,
M. Tomassetti, R. Piagnerelli, G. Raselli, T. Mastropietro
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Bruno Benini

MANUALE (MOLTO) PRATICO

DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Con la collaborazione di
S. Manfroni e B. Truosolo

Con la partecipazione di
E. Adami, R. Bertolini, C. Ceribelli, E. Cingolani, G. Natuzzi,
M. Tomassetti, R. Piagnerelli, G. Raselli, T. Mastropietro
Ad Alessio

“...Il mondo è tuo, con tutto ciò che ha dentro e,


ancor di più, ragazzo mio, sei Uomo!”

R. Kypling
Indice

Presentazione ....................................................................................................................... Pag. 5


R. Tersigni

Prefazione ................................................................................................................................. » 7
B. Benini

CAP. I Ergonomia in chirurgia laparoscopica e patologie professionali correlate ....... » 9


B. Benini, C. Ceribelli

CAP. I.II Malattie professionali correlate alla chirurgia laparoscopica .............. » 15


B. Benini

CAP. II Strumentario per chirurgia laparoscopica ......................................................... » 19


B. Benini, R. Piagnerelli

CAP. III Acquisizione ed elaborazione delle immagini .................................................. » 29


G. Natuzzi

CAP. IV Fisiopatologia dello pneumoperitoneo ............................................................... » 37


M. Tomassetti, T. Mastropietro

CAP. V Risposta sistemica ed immunitaria alla chirurgia laparoscopica .................... » 45


B. Benini, C. Ceribelli

CAP. VI Anestesia in laparoscopia ...................................................................................... » 51


E. Cingolani, G. Raselli

CAP. VII Complicanze ............................................................................................................ » 57


B. Truosolo, B. Benini

CAP. VIII Norme di sicurezza ................................................................................................. » 65


B. Truosolo, B. Benini

CAP. IX Open Laparoscopy .................................................................................................. » 73


B. Benini, B. Truosolo

CAP. X Hand assisted laparoscopic surgery ..................................................................... » 79


B. Benini

CAP. XI Emostasi in chirurgia laparoscopica .................................................................... » 83


B. Benini, R. Piagnerelli

CAP. XII Sintesi tissutale laparoscopica .............................................................................. » 95


B. Benini

CAP. XIII Setup della sala operatoria ................................................................................. » 113


B. Benini
CAP. XIV Trattamento perioperatorio ..................................................................... Pag. 123
B. Benini, S. Manfroni

CAP. XV Bedside Laparoscopy ....................................................................................... » 129


B. Benini

CAP. XVI Internet e chirurgia laparoscopica ............................................................... » 133


B. Benini

CAP. XVII La chirurgia robotica ...................................................................................... » 139


R. Bertolini, G. Natuzzi

CAP. XXVI Plastiche antireflusso .....................................................................................»


B. Benini

CAP. XXVI.IIPlastiche per ernia iatale .............................................................»


B. Benini

CAP. XXVII Cardiomiotomia esofagea extramucosa (Intervento di Heller) ...............»


B. Benini, B.Truosolo
Presentazione

È con vivo piacere che ho accolto l’invito di Bruno Benini ad introdurre e presentare il suo Ma-
nuale pratico di chirurgia laparoscopica.
Dopo un lungo periodo contrassegnato da profonda curiosità e vitalità scientifica, la laparosco-
pia diagnostica degli anni 80 si è inevitabilmente, anche per la spinta dell’industria medicale, tra-
sformata in laparoscopia operativa, modificando attitudini ed esperienze personali consolidate.
A venti anni circa dalla prima colecistectomia , dopo innumerevoli confronti e discussioni, è
emersa con assoluta chiarezza la assoluta insussistenza di artificiose dissonanze tra chirurgia
laparatomica, intesa come chirurgia tradizionale, e chirurgia laparoscopica, vista come tecnica
di avanguardia con potenzialità illimitate.
Oggi appare evidente la possibilità di perseguire, nel periodo formativo e professionale dei gio-
vani Chirurghi, l’integrazione di tutte le tecniche disponibili.
La Chirurgia è, infatti, un’arte,indipendentemente dalle tecniche utilizzate, che deve avere come
obiettivi indicazioni e tecniche chiare, lineari, semplici, standardizzate, riproducibili, innovative,
sintesi e sedimento di tutte le esperienze. In nessun caso la Chirurgia può essere autoreferenziale,
azzardata o sperimentale.
In questa ottica, il libro appare strutturato con chiarezza di indirizzo, ispirato ad una solida
esperienza personale, anche nel campo dell’urgenza chirurgica, rivolto prevalentemente ai chi-
rurghi in formazione, concentrato su temi essenziali e divulgativi, ricco di immagini operatorie
estremamente efficaci e didattiche, utilissime per il lavoro quotidiano anche di Chirurghi più ma-
turi.
Non posso, quindi, che complimentarmi con gli Autori del libro, sottolineando l’elevato livello qua-
litativo che la chirurgia laparoscopica ha raggiunto in questi anni nell’Ospedale S.Camillo di
Roma.

Prof. Roberto Tersigni


Presidente della Società Italiana di Chirurgia
Prefazione

Se incontrerai qualcuno persuaso di sapere tutto e di essere capace di fare tutto


non potrai sbagliare, costui è un imbecille!
Confucio

Queste note sono nate alcuni anni or sono, in forma di breve linea guida, ad uso interno
del reparto; il loro compito era quello di standardizzare le procedure per affrontare con
maggior sicurezza gli interventi laparoscopici, specie in urgenza.
Sono poi state estese, quasi in un gioco, per riordinare il flusso continuo di dati prove-
nienti dalla letteratura e dalla nostra personale esperienza. Infine, sono diventate, gra-
zie all’aiuto di colleghi entusiasti, un breve manuale.
Questo handbook nulla quindi ha a che vedere con i trattati dei maestri della Chirurgia
Laparoscopica, ma semmai vuole fornire le basi di questa disciplina permettendo al let-
tore ulteriori approfondimenti.
Si è solo cercato di riassumere in forma schematica i rudimenti della chirurgia laparo-
scopica di interesse per il chirurgo generale, tralasciando gli interventi meno comuni o
molto specialistici. In particolare si è cercato di standardizzare l’organizzazione della
sala operatoria e la gestione perioperatoria dei pazienti .
Si è prestata molta attenzione alle procedure di sicurezza che possono ridurre l’inci-
denza di complicanze, anche gravissime, specie nel periodo di training.
Si è infine scelto uno stile schematico e ripetitivo per favorire la comprensione ai neofiti,
cui sostanzialmente questo handbook è dedicato.

Bruno Benini
Ringraziamenti

Questo manuale non avrebbe visto la luce senza il contributo di molti colleghi ed amici.

Ringrazio pertanto i coautori che hanno contribuito con entusiasmo a scrivere e cor-
reggere i testi e tutti i colleghi del reparto di Chirurgia generale e d’Urgenza dell’Ospe-
dale S.Camillo de Lellis di Roma per le lunghe ore passate pazientemente davanti al
monitor: Sabrina Casale, Carlo Cataldi, Renato Mancini, Domenico Paolicelli,
Luigi Papa, Cesare Pirozzi, Mario Pistocchi, Antonietta Roveran, Maura Sal-
vatelli, Pietro Sciacca, Francesco Scocchera, Patrizia Staltari, Giovanna Trezza,
Beniamino Verde.

Altrettanti ringraziamenti vanno alla caposala, alle strumentiste, agli infermieri ed


al personale ausiliario della Camera Operatoria DEA e del reparto di degenza, non
solo per le indubbie capacità tecniche ed umane ma anche per l’entusiasmo con cui
hanno partecipato all’allestimento dei “set fotografici”.

Ringrazio il Prof. Roberto Tersigni per i consigli che mi ha sempre dato oltre ad aver
scritto la presentazione di questo testo, ed il Prof. Donato Antonellis, direttore del-
l’U.O. in cui lavoro, per la simpatia e fiducia che mi ha sempre dimostrato.

E, “last but not least”, ringrazio il Prof. Giorgio Massi per avermi spinto ad iniziare e
proseguire l’attività di “laparoscopista” e per avermi insegnato molto di quello che so
in chirurgia tradizionale.

Un pensiero particolare va a Claudio Marinelli, che ci ha lasciato, di cui non dimen-


ticherò l’onestà e le capacità, più volte espresse nelle lunghe giornate di guardia tra-
scorse insieme.

Ringrazio infine Elisa, mia moglie, per avermi sopportato e, spero, per continuare a
farlo in futuro.

Bruno Benini
CAP. I

Ergonomia in chirurgia laparoscopica


e patologie professionali correlate

B. Benini - C. Ceribelli
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

I.I - Ergonomia in chirurgia laparoscopica


B. Benini - C. Ceribelli

“The most important result of


any surgical procedure is a live patient.”
C.H. Mayo 1865-1939

L’ergonomia in sala operatoria è lo studio scientifico della “coreografia” del gesto chirurgico con
l’intento di migliorare la performance; si ottiene attraverso il design dello strumentario, la di-
stribuzione spaziale della strumentazione, la coordinazione del team di sala operatoria.

Attualmente, nonostante la tecnologia a disposizione, l’ergonomia degli strumenti e del


materiale di sala operatoria è molto bassa; ciò influisce negativamente sull’equipe chirurgica,
provocando un aumento dello stress fisico e mentale.

La performance chirurgica viene condizionata, anche se in parte, dalla postura dell’ope-


ratore; questo avviene soprattutto nei chirurghi in training o che praticano solo saltuaria-
mente le procedure laparoscopiche o, di contro, in chi effettua un elevato numero di
prestazioni.

La postura del chirurgo negli interventi laparoscopici è influenzata da:

• posizione del monitor


• altezza del tavolo operatorio
• forma e posizione del pedale
• impugnatura e disposizione degli strumenti
• livello di training
• destrezza manuale

I monitor, dovrebbero essere sempre due: uno per l’operatore ed uno per gli aiuti. La posi-
zione migliore del monitor è di fronte al chirurgo, per aumentare la coordinazione occhi-
mano che raggiunge il massimo quando la linea occhi-mano-strumento è retta.

Posizione del monitor


Non essendo questo allineamento sempre possibile si cercherà quello più ergonomico;
per ridurre i problemi legati all’ingombro della colonna video è ideale che sia sospesa al
soffitto.
È importante ricordare che la visione in laparoscopia è bidimensionale.

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CAP. I.I Ergonomia in chirurgia laparoscopica

L’altezza dello schermo


deve essere uguale o possibil-
mente inferiore a quella del-
l’operatore al fine di ridurre la
cervicalgia ed i dolori articolari
associati ad un’erronea posi-
zione del rachide cervicale du-
rante l’intervento operatorio
(fig. 1.1).

Il posizionamento non corretto


di monitor ed ottica può por-
Figura 1.1 Una posizione del monitor non corretta provoca
tare al “disorientamento algie cervicali.
spaziale” dell’operatore con
una conseguente riduzione delle performances. Questo avviene soprattutto nel’esecuzione
di manovre endoaddominali con la telecamera rivolta in senso opposto allo strumento. La
dissociazione visivo-motoria, necessaria per la corretta esecuzione di queste manovre,
è frutto di esperienza ed esercizio.

Zucker, pioniere della chirurgia laparoscopica, sosteneva che in questa tecnica fosse
facilitato il chirurgo che avesse dimestichezza con i videogiochi, quella che definiva la
Nintendo-generation.

Altezza del tavolo operatorio


L’altezza del tavolo operatorio è un’altra variabile che influenza la corretta postura del chi-
rurgo. È dimostrato che,
prendendo come punto
“zero” l’impugnatura
degli strumenti all’altezza
del gomito dell’opera-
tore, l’altezza ideale è tra
0 e -10 cm; quindi il letto
operatorio dovrebbe es-
sere posto normalmente
ad un’altezza da terra
compresa tra 64 e 77
cm ed anche più bassa
nei casi in cui il teatro
operatorio sia prossimo
alla parete addominale
Figura 1.2 Altezza corretta del tavolo operatorio.
anteriore (fig. 1.2).

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MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Posizione dei trocar


I trocar vengono posizionati a formare un semicer-
chio intorno alla proiezione cutanea dell’organo da
operare, rispetto al quale il chirurgo si trova sempre
dal lato opposto.

È fondamentale che i trocar siano distanziati tra loro


per evitare che gli strumenti interferiscano (tricotage).

È altrettanto importante che siano disposti secondo


uno schema fisso e preciso in base alla procedura da
effettuare.
Figura 1.3 I trocar vanno disposti in
Per eseguire correttamente e con facilità una sutura modo da formare un anfiteatro rivolto
laparoscopica gli strumenti devono raggiungere il verso l’organo da operare.
campo d’azione senza intralciare la visione e con un
angolo tale da poter passare il punto perpendicolarmente alla linea di sutura stessa.
La sutura verticale è più semplice di quella orizzontale in quanto il portaghi è in linea con
l’asse longitudinale avambraccio-mano e può essere eseguita senza flessioni eccessive del
polso; quando la linea di sutura è verticale è anche più facile far penetrare l’ago con l’an-
golatura ideale di 80°-100°.
Nel confezionamento della sutura, è preferibile iniziare distalmente, nell’angolo più lontano
dall’ottica, e proseguire avvicinandosi; si evita così di coprire con gli strumenti la visione.

Tip: La miglior ergonomia viene raggiunta quando gli strumenti sono per metà all’in-
terno del paziente e metà all’esterno, funzionando così come una leva di primo tipo.

Trick: Aiutano ad aumentare il proprio skill anche manovre semplici di uso quotidiano
condotte allo specchio (visione bidimensionale) e l’aumento dell’esercizio della mano
non dominante (ad.es. provate a lavare i denti di vostro figlio con la mano sinistra
guardando nello specchio del bagno di casa).

Il Pedale
Il pedale ideale, dovrebbe soddisfare le seguenti caratteristiche:
• design tale da evitare una posizione statica forzata del chirurgo
• attivazione con una flessione del dorso del piede inferiore a 25°
• essere posto vicino al piede del chirurgo in una posizione ergonomica
• avere ridotte possibilità di attivazione accidentale della funzione sbagliata, mediante forme
differenti dei pedali riconoscibili anche dal piede calzato

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CAP. I.I Ergonomia in chirurgia laparoscopica

• disporre di piedini od altri fermi che ne impediscano il movimento accidentale o lo spo-


stamento durante l’ utilizzo

Una cattiva conformazione del pedale od un suo malposizionamento possono essere causa
di imprecisione nell’utilizzo dello strumento ad esso collegato (fig. 1.4).

Nella pratica intensiva della chi-


rurgia laparoscopica la cattiva er-
gonomia delle pedaliere può
essere causa di lombalgie o tallo-
niti nell’operatore. Alcuni dispo-
sitivi, come l’harmonic-ace,
dispongono di manipoli ad atti-
vazione manuale per ridurre tali
Figura 1.4 Altezza corretta del pedale. sollecitazioni.

Caratteristiche dello strumento ideale


Le caratteristiche che uno strumento laparoscopico, ed in particolare il portaghi, dovrebbe
avere, sono:

• utilizzabile con una sola mano


• adatto sia a destrimani che a mancini
• angolo tra l’impugnatura ed il corpo compreso tra 40-50°, al fine di permettere una po-
sizione neutra del polso
• impugnatura che permetta una stretta forte e precisa
• forma tale da non esercitare pressione contro il palmo della mano o il I metacarpo, per
evitare dolorose aree di pressione
• avere un’impugnatura che per essere utilizzata richieda uno sforzo ridotto (inferiore a 15
Newton per la chiusura e 14 per l’apertura)
• impugnatura utilizzabile senza sforzo da mani molto grandi o molto piccole
• possibilità di rotazione della punta

Attualmente le impugnature più utilizzate dai chirurghi in Europa soddisfano meno del 50%
dei suddetti criteri.

In determinate procedure l’operatore è costretto ad addurre il braccio, deviare all’esterno


l’avambraccio e piegare il polso per lungo tempo: per compensare la fatica muscolare as-
sumerà con il tronco posizioni non corrette e quindi fonte di dolore da stress muscolare.

Team
Il concetto di ergonomia deve essere esteso anche allo stato mentale del team, includendo
alcune considerazioni sulla riduzione delle performance legata allo stress ambientale.

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MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Tale stress è dovuto a:

• eccessivo rumore in sala operatoria


• eccessiva illuminazione della sala operatoria
• scarsa “compliance” o preparazione dell’intero team
• erroneo posizionamento della strumentazione

Il set-up della sala operatoria ed il valersi di personale addestrato e disponibile sono requi-
siti indispensabili per ridurre la fatica mentale dell’operatore e dell’intera equipe miglioran-
done le prestazioni. Tale risultato si ottiene più facilmente con flussi di pazienti elevati e con
l’adozione di linee guida standardizzate.

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CAP. I.II Malattie professionali correlate alla chirurgia laparoscopica

I.II - Malattie professionali correlate


alla chirurgia laparoscopica
B. Benini

La pratica della chirurgia laparoscopica, soprattutto nella fase di training o quando il chi-
rurgo la esegue saltuariamente, ha talvolta alcune ripercussioni sulla salute dell’operatore.

Laparoscopic surgeon’s thumb (pollice del laparoscopista)


Si tratta di una sintomatologia
parestetico-algica a carico della
parte esterna del pollice, do-
vuta ad una neuroprassia per
compressione del nervo digitale
laterale. È molto frequente ed in
qualche caso è accompagnata
da lesioni da pressione della
cute. Alcuni riferiscono lesioni
cutanee da pressione in prossi-
Figura 1.5 Area della compressione nervosa da parte di stru-
mità della regione tenare. mento male impugnato.

La sindrome è dovuta all’inserimento del pollice nell’anello della pinza associata ad una
iperflessione e rotazione ulnare del polso.
Si può prevenire impugnando gli strumenti all’esterno degli anelli. Tale impugnatura in re-
altà non è sempre possibile, in quanto le dimensioni dell’impugnatura mal si adattano a
mani piccole, inferiori alla misura di guanto 7. Può anche essere utile rivestire gli anelli degli
strumenti con un supporto di silicone.

Artromialgie
Dolore e rigidità del collo sono lamentati rispettivamente dal 19% e 23% dei chirurghi, ri-
gidità e dolore alla spalla si manifestano nel 20% dei casi, mentre dolore e rigidità arti-
colare di mano e polso sono riportati nel 45% e 37% rispettivamente.

Le cause più comuni sono:

• posizione fissa in iperestensione di testa e collo, per parecchie ore, durante l’intervento
• postura globale del corpo non ergonomica
• eccessiva lunghezza degli strumenti laparoscopici che comportano una maggiore appli-
cazione di forza per maneggiarli

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MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

• alto grado di precisione, necessario durante l’intervento operatorio, che aumenta la fatica
muscolare
• eccessiva adduzione delle braccia per maneggiare gli strumenti laparoscopici
• posizione fissa del braccio durante l’intervento responsabile di danni ischemici e biomec-
canici.
• molti strumenti laparoscopici determinano lo spostamento forzato del polso dalla posi-
zione di base, causando un’eccessiva flessione, supinazione e deviazione ulnare e radiale

Prevenzione:

• il monitor dovrebbe essere basso, posto di fronte al chirurgo, all’altezza compresa tra la
testa ed il gomito, in modo tale che il capo sia flesso tra 15o- 45o
• posizionare il monitor molto vicino al campo operatorio
• l’esperienza del chirurgo può ridurre lo stress muscolare attraverso una migliore coordi-
nazione del gesto
• un costante esercizio al simulatore costituisce un’ottima palestra
• regolare l’altezza del tavolo operatorio al 70-80% della distanza del piede del chirurgo dal
suo gomito
• progettazione di strumenti migliori, basati sui principi ergonomici, in modo tale che, du-
rante l’intervento, il polso rimanga leggermente esteso, le giunture metacarpofalangee ed
interfalangee prossimali siano flesse tra 30o e 50o, le giunture interfalangee distali estese
ed il pollice si opponga all’indice

Trick: Alcuni consigliano due monitor vicini per l’operatore, lievemente sfalsati e con di-
verse inclinazioni, per consentire al chirurgo di cambiare posizione durante le procedure
di lunga durata

Stress mentale
Studi condotti per quantificare e descrivere lo stress mentale nei chirurghi laparoscopisti,
hanno dimostrato che la riduzione dell’ammiccamento e l’aumento della frequenza car-
diaca sono segni indiretti della maggiore concentrazione necessaria all’esecuzione di inter-
venti laparoscopici.
Lo stress mentale che ne consegue si manifesta con episodi di cefalea, mancanza di atten-
zione e bruciore agli occhi, tanto più intensi quanto più lunga è la durata dell’intervento.

L’eccessiva rumorosità ambientale, le interferenze che interrompono l’esecuzione del lavoro


o un pessimo rapporto con i colleghi determinano un maggiore affaticamento mentale,
comportando, in alcuni casi, anche disturbi psico-somatici (insonnia, colon irritabile, ulcera
gastroduodenale, ecc.).
È interessante notare come queste variabili dipendano molto dall’esperienza dell’operatore.
Un confronto tra esperti e novizi nell’abilità manuale su simulatore è stato effettuato di-

16
CAP. I.II Malattie professionali correlate alla chirurgia laparoscopica

straendo gli operatori durante gli esercizi (dovevano ad esempio eseguire addizioni a 2 co-
lonne). Il test ha dimostrato come gli esperti, al contrario dei neofiti, anche se distratti, man-
tengano un livello di performance quasi invariato.

Disturbi visivi
Durante la laparoscopia, l’accomodamento diventa più difficile e fastidioso quando l’inten-
sità luminosa dello schermo è insufficiente; inoltre, se in sala operatoria vi sono oggetti lu-
centi o immagini riflesse che entrano nel campo visivo, anche periferico, si determina una
diminuzione dell’acuità visiva.

Molto sollecitata è anche la capacità di adattamento a variazioni di intensità luminosa so-


prattutto con l’impiego di sistemi video antiquati in cui la correzione di luminosità non è
pronta ed il sistema facilmente sovraespone le immagini.

Come negli addetti ai videoterminali si osserva rarità nell’ammiccamento, un’evaporazione


più rapida del filtro lacrimale ed occhi secchi ed arrossati. Il microclima della sala operato-
ria, caldo ed asciutto, aggrava questi disturbi.

La somma delle situazioni sopradescritte è responsabile della sintomatologia di arrossa-


mento e bruciore oculare, facilmente descritta dai laparoscopisti.

Prevenzione:

• regolare bene, prima di incominciare l’intervento, il contrasto e la luminosità dello


schermo attraverso gli appositi comandi, per creare le condizioni di esposizione ottimali
• evitare la presenza, nel campo visivo dell’operatore, di zone a luminosità molto diverse,
di superfici riflettenti lucide e di fonti luminose o dei loro riflessi
• aumentare il training al simulatore, con gradualità e continuità, aiuta il chirurgo a rag-
giungere livelli di concentrazione adeguata, riducendo lo stress
• addestrare il cameraman ad evitare movimenti bruschi e continui, a mantenere un campo
visivo fisso con la punta degli strumenti al centro. Altrettanto importante è il manteni-
mento di un orizzonte costante; in caso contrario l’equipe intera fletterà il capo involon-
tariamente, per correggere la visione

Infezioni
Sebbene nei fumi e nell’aerosol che si ottengono durante le fasi di desufflazione dell’ad-
dome siano presenti sia carcinogeni che particelle batteriche e virali, non è descritto in let-
teratura maggior pericolo di contagio o di incidenza di neoplasie per l’equipe chirurgica che
abitualmente conduce interventi in laparoscopia, rispetto alle equipe tradizionali.
Va comunque sottolineato come si debba disporre di sistemi di insufflazione-desufflazione
chiusi, dotati di filtri.

17
CAP. II

Strumentario per
chirurgia laparoscopica

B. Benini - R. Piagnerelli
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Strumentario per
chirurgia laparoscopica

“A little look saves a lot of talking.”


I. Lewis 1895-1982

La chirurgia mini-invasiva è fortemente condizionata da attrezzature dedicate, dall’elettro-


nica e dai sistemi complessi per la visione.

Sistemi video
Telecamera

Le telecamere, negli ultimi anni, hanno subito uno sviluppo tecnico che ne ha migliorato
le caratteristiche di magnificazione delle immagini, miniaturizzazione, bilanciamento del
colore e della luce.
Se prima erano costituite da un obiettivo che veniva connesso all’oculare dell’ottica lapa-
roscopica attualmente la tendenza è quella di montare gli elementi sensibili della teleca-
mera direttamente sulla punta dello strumento.
La qualità dell’immagine è detta risoluzione ed è in relazione al chip o CCD (charged cou-
ple device) (vedi capitolo III “Acquisizione ed elaborazione dell’immagine”).
La risoluzione delle telecamere varia tra 450 e 1080 linee per pollice, ma la visione è sem-
pre bidimensionale.
Sono in sviluppo, ma non ancora diffusi, sistemi di visione tridimensionale (3D) che si ot-
tiene con la stereoscopia, ovvero la proiezione di immagini ottenute da due telecamere con
punti di osservazione diversi: ogni immagine deve andare ad un occhio.

Monitor e sistemi si display

Il monitor impiegato per la chirurgia videoassistita deve avere la migliore risoluzione possi-
bile in modo da garantire immagini nitide. È ora possibile avvalersi di monitor ad alta defi-
nizione (HDTV) a 1080 linee, quattro volte più definiti di un comune televisore.

Tip: Una volta che il monitor sia stato regolato non dovrebbe essere più toccato.

Per aumentare la percezione visiva si sta ora sperimentando la visione immersiva, attraverso
l’avvicinamento del monitor all’occhio del chirurgo, che non verrà distratto dall’ambiente.

20
CAP. II Strumentario per chirurgia laparoscopica

Esistono, ma ancora in fase di sviluppo, sistemi a due display, che vengono montati sul capo
del chirurgo e sono comunemente denominati HMD (Head Mounted Display).
Per quanto la visione immersiva prodotta dall’utilizzo del sistema HMD risulti essere van-
taggiosa in termini di concentrazione (il campo visivo del chirurgo è limitato), il sistema
HMD può risultare stancante, specie durante interventi di lunga durata, ed accentuare pro-
blematiche legate a posture poco ergonomiche.
Altri tipi di visione immersiva dual-screen tridimensionale utilizzano due piccoli schermi,
uno per ogni occhio, montati su una consolle su cui il chirurgo appoggia la testa. È il si-
stema di visione tipico del robot chirurgico da Vinci (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA,
USA).
Altri sistemi di visione più innovativi, attualmente in fase di sviluppo, prevedono la proie-
zione dell’immagine operatoria direttamente sulla retina dell’operatore tramite un laser a
bassa intensità.

Fonte di luce e cavo a fibre ottiche


La fonte di luce è lo strumento che genera e veicola, at-
traverso le fibre ottiche, la luce attraverso il laparosco-
pio nella cavità nella quale si sta operando.
In commercio sono disponibili tre tipologie diverse di
fonti di luce: alogene, a vapori di metallo ed allo
xenon. Si differenziano per spettro cromatico ed il ren-
dimento.
Le luci alogene producono una luce giallastra men-
tre quelle a vapori di metallo una luce bianca e sono
accomunate dal basso rendimento, mentre quelle allo
xenon hanno la caratteristica di avere una luce più
bianca ed una costanza di rendimento migliore.

Le luci bianche hanno il vantaggio di trasmettere un


calore minimo al laparoscopio evitando così lesioni ter-
Figura 2.1 Fascio di fibre ottiche. miche viscerali.

La maggior parte delle fonti di luce in commercio sono do-


tate di un sistema di regolazione dell’ intensità sia ma-
nuale che automatico, permettendo una corretta
esposizione dell’immagine a qualsiasi distanza dal soggetto.
Maggiore è il volume della cavità da illuminare maggiore è
la potenza della lampada da usare.

Le lampade hanno una durata limitata nel tempo e deb-


bono essere sostituite non appena l’indicatore od il display
posto sulla fonte luminosa stessa lo indichi. Figura 2.2 Particolare di una
fibra ottica.

21
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

La presenza di sangue abbassa la luminosità perchè il colore rosso (670-760nm) essendo


complementare al verde, aumenta i contrasti e riduce la visibilità. È utile in questi casi in-
trodurre una longhetta (ovviamente bianca) per ripristinare la luminosità.
Le fibre ottiche sono soggette ad usura e si rompono. Quando la percentuale di fibre rotte
raggiunge il 35% della totalità del cavo, questo deve essere sostituito affinché si ottenga una
qualità della visione sufficiente.

Insufflatore
Gli insufflatori sono regolatori di pressione che
permettono la creazione della camera di lavoro ed il
suo mantenimento, oltre a provvedere al controllo
della pressione del gas insufflato ed al rinnovo dello
stesso. Sono collegati con tubi ad alta pressione ad
una bombola di CO2.
Figura 2.3 Insufflatore per pneumope-
ritoneo.
L’insufflatore controlla in modo dinamico la pressione,
immettendo o meno il gas nella cavità, al fine di man-
tenere la pressione stabilita; una volta stabilito lo pneumoperitoneo, si attiva fornendo nuova
CO2 quando la pressione endoaddominale del gas scende al di sotto del limite stabilito.
La pressione endoaddominale può variare da 0 a 30 mmHg.
Il flusso di gas può essere stabilito dall’operatore in un range variabile tra 0-30 l/min.

Durante la maggior parte degli interventi il limite pressorio deve essere regolato tra i 12-15
mmHg.

Laparoscopio
I laparoscopi sono strumenti metallici che hanno all’interno due
canali, uno che da spazio alle fibre ottiche ed un altro che ospita
una serie di lenti.
Nei laparoscopi tradizionali le lenti sono disposte secondo il si-
stema Hopkins, meglio descritto nel capitolo “Acquisizione ed
elaborazione dell’immagine”.
Sono disponibili in commercio laparoscopi di diverso diametro
variabile da 2,5 ai 12mm.
Un laparoscopio da 10mm veicola una luce dalle 4 alle 10 volte
maggiore di uno da 5mm o da 2,5 fornendo, quindi, una vi-
sione migliore.

Sono disponibili in commercio dei laparoscopi da 10 mm con


“canale operatore” attraverso il quale si può introdurre Figura 2.4 Ottiche per lapa-
una pinza; hanno però lo svantaggio di una visione più ri- roscopia.

22
CAP. II Strumentario per chirurgia laparoscopica

stretta e la difficoltà tecnica nell’utilizzo dello strumento introdotto nel canale operatore.
In relazione allo sviluppo tecnico, i laparoscopi più moderni dispongono di una teleca-
mera montata sulla punta, evitando quindi che l’immagine passi attraverso un sistema
di lenti e permettendo l’acquisizione di immagini adatte all’HDTV.
I più recenti inoltre dispongono della possibilità di angolare la punta, come in un endoscopio.

Sistema suzione/aspirazione
La suzione/aspirazione può essere ottenuta con un’apparecchiatura apposita o semplice-
mente collegando la cannula di aspirazione al sistema di vuoto della camera operatoria e
l’irrigazione a sacche installate in alto od inserite in uno spremisacca.
Otre ad avere la funzione di detersione, può essere usato come “dissettore ad acqua” per
facilitare il clivaggio dei piani anatomici.

Ago di Veress
Consiste in una cannula metallica con
una punta acuminata, al cui interno
scorre un mandrino fenestrato, con-
trastato da una molla.
La punta taglia i tessuti attraverso cui
Figura 2.5 Ago di Veress.
è sospinta ed al momento in cui i tes-
suti non offrono più resistenza, cioè,
all’avvenuta penetrazione della cavità addominale, il mandrino sporge a proteggere i visceri.
Il foro, che si trova lateralmente alla punta della cannula, serve a portare la CO2 all’interno
della cavità addominale.
L’ago di Veress è stato il primo metodo usato per la creazione dello pneumoperitoneo.
È di fondamentale importanza verificare, ad ogni utilizzo, il corretto funzionamento della
lama e della molla.
In commercio esistono aghi di Veress da 80, 100, 120 mm di lunghezza.
Gli aghi più moderni, monouso, sono dotati di un sistema di verifica dell’avvenuta pene-
trazione in peritoneo.
Sono descritti in letteratura numerosi episodi di lesioni viscerali e vascolari anche gravi. Per
tale motivo l’uso dell’ago di Veress è stato abbandonato da molte scuole (vedi capitolo com-
plicanze).

Trocar
Cannule per l’introduzione di strumentario o dell’ottica laparoscopica, dotate di sistemi di
tenuta per evitare la fuoriuscita del gas, possono essere mono o poliuso.

23
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Si compongono generalmente di una camicia esterna ed un mandrino. Dispongono di un


sistema di tenuta con valvola attraverso cui creare, mantenere o ridurre lo pneumoperitoneo.
Le dimensioni della camicia esterna rispecchiano le dimensioni degli strumenti più comuni
(2, 3, 5, 10 o 12 mm), ma per lo più sono dotate di riduttori valvolati per consentire l’im-
piego anche di strumenti di minore calibro.
La punta del mandrino permette l’ingresso nella parete addominale. Può essere tagliente,
appuntita o smussa, con differenti forme; se è presente una lama questa si retrae o viene co-
perta una volta superata la resistenza della parete muscolare.
Il mandrino senza lama, di contro, si crea spazio divaricando i tessuti con delle alette; i
più recenti sono trasparenti e consentono di osservare la dissociazione dei tessuti attraverso
l’ottica introdotta all’interno.

Trick: Il trocar per l’ottica deve essere fissato il più superficialmente possibile, per per-
mettere anche visioni panoramiche, molto utili in situazione di difficoltà anatomiche.

Trocar di Hasson
È lo strumento più sicuro per creare lo pneu-
moperitoneo, soprattutto in pazienti già sotto-
posti a chirurgia addominale e quindi ad alto
rischio di aderenze.
È costituito da tre elementi: la cannula-rubi-
netto, il distanziatore conico con due punti di
ancoraggio per i fili o con un rivestimento a fi-
lettatura destrorsa, ed un coperchio-valvola. Il
mandrino od introduttore ha punta smussa.
Viene inserito con tecnica open (vedi capitolo)
e fissato alla parete addominale con dei fili di
sutura; il distanziatore permette, inoltre, di sta-
bilire quanto debba essere lunga la porzione
endo addominale del trocar.

Trocar ottico

Figure 2.6-7-8 Vari tipi di trocar disposable

24
CAP. II Strumentario per chirurgia laparoscopica

Mono o poliuso?

La scelta tra materiale mono o poliuso è lasciata al singolo gruppo od al


singolo operatore. Va da sè che se il materiale monouso non richiede
impegno da parte del personale nel backstage della sala operatoria, ri-
chiede però spazio per il suo stoccaggio ed impegno per un corretto
smaltimento; è inoltre più costoso, ma al maggior costo si contrappone
il risparmio nella manutenzione e sterilizzazione. Di contro è più affidabile,
rispetto al poliuso, soprattutto per quanto riguarda i trocar e le forbici.

Non tutti gli strumenti sono stati prodotti anche in versione monouso; ad
esempio le pinze da presa più utilizzate (Johann) esistono solo totalmente
metalliche.

Alcuni strumenti, invece, come le suturatrici od alcuni applicatori di clip


esistono solo in versione monouso.
Sicuramente la scelta migliore consiste in una commistione tra i due si-
stemi, creando un compromesso tra efficacia ed affidabilità, da un lato, e
risparmio, dall’altro.

Figura 2.9 Trocar bladeless.

Strumenti da presa, dissezione e taglio


Gli strumenti monouso non possono essere riutilizzati perchè non completamente smon-
tabili e costruiti con materiali che, se alterati, possono provocare dispersione elettrica e
danno termico ai tessuti.

• Gli strumenti laparoscopici attualmente in commercio hanno un diametro che varia dagli
1,8 ai 12 mm, ma la maggior parte di questi sono realizzati per essere utilizzati con tro-
car da 5 e da 10 mm

• Posseggono, inoltre, lunghezze differenti (da 18 a 45 cm): 28 e 36 cm sono le dimensioni


consigliate rispettivamente per il bambino e per l’adulto. Gli strumenti da 45 cm sono im-
piegati nella chirurgia bariatrica od in pazienti molto alti

• Molti strumenti sono disponibili nelle versioni mono e poliuso

• Gli strumenti poliuso possono essere personalizzati ed adattati alle esigenze dell’operatore,
cambiando l’impugnatura, il sistema di bloccaggio, la lunghezza od altro

25
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

• La maggioranza degli strumenti è dotata di punta ruotante a 180° (sistema di Cuschieri)

• Tre sono le parti che compongono uno strumento:

a) L’ impugnatura
Alcune sono progettate con un sistema di blocco per mantenere un morso costante,
caratteristica molto utile quando è necessario effettuare la trazione di una struttura
per lungo tempo evitando inutili affaticamenti delle mani.

In alcuni manipoli è contemplata la connessione per il bisturi mono o bipolare.


L’impugnatura può essere “ad anelli” o a “pistola” con varie ripercussioni sull’ergo-
nomia del lavoro (v. capitolo “ergonomia”)

b) Il corpo o stelo dello strumento di lunghezza e diametro variabile, completamente ri-


vestito da materiale elettricamente isolante.

c) La punta o inserto
Caratterizza il tipo di strumento e la sua funzione; può essere a “singola azione” (aper-
tura della punta di minore ampiezza ma maggiore forza di presa: es. portaghi) o a
doppia azione (maggiore apertura e minor forza di presa: es. grasper, forbici).

Figura 2.10 Strumenti da dissezione e presa.

26
CAP. II Strumentario per chirurgia laparoscopica

Applicatori di clip
Gli applicatori di clip emostatiche pos-
sono essere sia mono che poliuso, co-
struite sia con materiale riassorbibile che
metallico.

Le clip sono di misure diverse a seconda


dell’impiego ed il materiale che le com-
pone è compatibile con la RMN.

Il sistema di serraggio delle clip mo-


nouso rende più agevole il loro utilizzo
ed il loro posizionamento.

Figura 2.11 Applicatore di clip.

Sistemi di estrazione dei pezzi chirurgici


L’estrazione di organi si esegue prevalentemente in sacchetti di plastica
per ridurre la contaminazione della cavità peritoneale o della parete ad-
dominale. Questi sacchetti sono di varie dimensioni e dispongono di un
introduttore ad asta che ne semplifica l’utilizzo attraverso un trocar.
Quando si esegue la minilaparatomia per l’estrazione di organi volumi-
nosi, la parete deve essere protetta. A tal fine si impiegano appositi sac-
chetti come protettori di parete od il lap-disc (vedi cap X).

Trick: Se non si dispone di sacchetti da estrazione si può


impiegare un dito di guanto repertato con un filo. Figura 2.12 Dispositivo
per estrazione di organi.

Figura 2.13 Si introduce un dito di guanto, re- Figura 2.14 Introduzione del pezzo nel sacchetto
pertato con un filo, attraverso il trocar da 12 che verrà fatto fuoriuscire, una volta estratta l’ot-
mm dell’ottica. tica, facendo trazione sul filo.

27
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Sistemi di fissaggio delle reti


Si tratta di strumenti con un lungo stelo che contengono dei dispositivi di fissaggio che pe-
netrano nella parete muscolare e vi si ancorano. I più diffusi sono a forma di spirale e pos-
sono essere metallici (PROTACK - Covidien™) o riassorbibili (ABSORBATACK - Covidien™).
Questi ultimi hanno dimensioni minori e non sono in grado di fissare protesi in PTFE.

Figura 2.15 Dispositivo di fissaggio delle reti e spiralina


riassorbibile.

Suture Passer
Dispositivo che permette di introdurre od estrarre fili di sutura attraverso la parete addo-
minale, è indispensabile per procedure come l’ap-
plicazione di reti per laparocele.
È altresì utile per l’apposizione di punti emostatici
transparietali in caso di sanguinamento di vasi
della parete, per sollevare il legamento rotondo o
gli annessi.

Figura 2.16-17 Ago di Berci o Suture Passer.

28
CAP. III

Acquisizione ed elaborazione
delle immagini

G. Natuzzi
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Acquisizione ed elaborazione
delle immagini

“In the art of surgery, error is more likely


to occur than in almost any other line
of human endeavor.”

Acquisizione dell’immagine
Le Ottiche

• L’ottica laparoscopica tradizionale è costituita da un tubo metallico dotato di 2 canali


contenenti fibre ottiche: uno per il trasporto della luce e l’altro dell’immagine.

Nel 1966 il Prof. Harald Hopkins si associò al Dott. Karl Storz ed insieme svilupparono il
primo sistema di lenti ad asta.

Figura 3.1 Ottiche con sistema di lenti Hopkins.

• La maggior parte delle ottiche tradizionali si basano su di un sistema di lenti ideato e bre-
vettato dall´inglese Hopkins; esso è formato da una serie di lenti cilindriche separate da
camere aeree dove avviene la rifrazione della luce. Il mezzo aereo agisce come lente ne-
gativa permettendo di ridurre il calo della luminosità e la distorsione dell’immagine, man-
tenendo al contempo il fuoco e l’ampiezza del campo visivo.

Proprio la condensa dell’aria all’interno dell’endoscopio ne provoca l’appannamento;


per prevenirlo è necessario riscaldare le ottiche

30
CAP. III Acquisizione ed elaborazione delle immagini

• Le ottiche laparoscopiche hanno un diametro che va da 3 a 12 mm.

• La lente dell’obiettivo può essere angolata da 0° a 30°; lenti con angolatura superiore od
addirittura a retrovisione sono ormai in disuso.

• Attualmente sono di impiego comune le ottiche integrate, in cui l’elemento sensibile della
telecamera (CCD) è contenuto nella punta. Questo sistema permette l’acquisizione di-
retta di immagini digitali in alta definizione (HD).

Codifica del segnale video


e conversione analogico-digitale
La telecamera contiene al suo interno, oltre alle
lenti ed al dispositivo per la messa a fuoco, il CCD.

PIXEL: contrazione della locuzione inglese pic-


ture element che indica ciascuno degli elementi
puntiformi che compongono la rappresenta-
zione di una immagine nella memoria di un
computer. Maggiore è il numero dei pixel, più
elevata è la qualità dell´immagine.
Figura 3.2 Schema di funzionamento di
telecamera a 3 CCD.

• La conversione analogico-digitale è un procedimento che associa ad un segnale ana-


logico (tempo continuo e continuo nei valori) un segnale numerico (tempo discreto e di-
screto nei valori). Questo procedimento, oggi, è effettuato esclusivamente tramite circuiti
integrati dedicati (CCD).

• Il CCD (Charge Coupled Device) è l’elemento indispensabile per la cattura e l’elaborazione


delle immagini. È formato da un circuito integrato rivestito di silicio e materiali fotosensi-
bili in grado di trasformare la luce in elettroni.

DIGITALIZZAZIONE: dall’inglese digit (cifra). Consiste in un processo di trasformazione


di un segnale audio o video in una catena di numeri che lo rende riproducibile da un com-
puter o da un altro elaboratore digitale.

• Esistono videocamere a singolo CCD (attualmente non più in uso) ed a 3 CCD alle quali
si sono di recente affiancate le rispettive forme ad alta definizione (HD-TV).

• Nelle telecamere a 3 CCD la luce viene scomposta da un prisma nei 3 canali RGB (rosso,
verde e blu), ciascuno dei quali viene analizzato da uno specifico chip.

31
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

• Ciascun Chip elabora il segnale trasformandolo in Pixel.

Visualizzazione delle immagini


• Dopo essere state digitalizzate, le immagini vengono trasferite al monitor. Le consolle
video sono dotate, nella parte posteriore, di svariate uscite a seconda del tipo di collega-
mento con la periferica video in uso.

• Esistono uscite sia analogiche che digitali

• I monitor di vecchia generazione usano uscite analo-


giche (generalmente cavi coassiali), mentre i monitor
lcd (cristalli liquidi) utilizzano uscite digitali (dvi).

• La consolle video dispone di alcune regolazioni che


spesso sono ripetute sul manipolo della telecamera
con una pulsantiera sterile. Le regolazioni ed i filtri
sono riportati nella tabella 1. Figura 3.3 Schema di CCD.

Tabella 1 - Principali regolazioni

FILTRO CARATTERISTICHE

Filtro per l’aumento automatico del segnale video, migliora la niti-


Gain dezza dell’immagine nelle aree sottoesposte. Aumenta però il co-
siddetto “rumore”, ovvero la granulosità dell’immagine

Filtro per l’aumento del contrasto, rende le immagini più nitide ed


Enhancement
i piani più evidenti. Di contro l’immagine appare artificiale.

Sistema di riduzione del tempo di esposizione. Va regolata quando


Shutter vi sia una tendenza all’abbagliamento od alla sovraesposizione nelle
riprese ravvicinate.

Sistema automatico di settaggio della telecamera per ottenere co-


White balance
lori aderenti a quelli reali.

Sopprimono selettivamente uno dei colori (RGB) ed esaltano alcuni


Filtri colore
contrasti (ad. es. vascolarizzazione).

Permette di visualizzare dettagli senza avvicinare la telecamera.


Zoom digitale
Corrisponde però ad un perdita del dettaglio.

32
CAP. III Acquisizione ed elaborazione delle immagini

Acquisizione delle immagini


• Al pannello posteriore della consolle può essere collegato un sistema per la registrazione
delle immagini, anche in questo caso analogico (videoregistratore) o digitale (dvd recor-
der).

• Il filmato, per essere elaborabile da un computer, deve essere ovviamente in formato di-
gitale. A seconda dell’impiego esistono vari tipi di elaborazione digitale di un segnale
video che hanno caratteristiche differenti e sono definiti codec.

• Un codec è un programma o un dispositivo che si occupa di codificare e/o decodificare


digitalmente un segnale (audio o video) perché possa essere salvato su di un supporto di
memorizzazione, richiamato per la sua lettura od elaborato.

Un semplice lettore dvd infatti può consentire di rivedere l’intero contenuto del disco men-
tre, grazie al pc ed a particolari programmi il video può essere modificato ed elaborato.

Trick: Se il filmato che avete preparato non funziona su di un computer o lettore diverso
da quello che avete usato per la sua realizzazione (evento non raro), significa che il di-
spositivo non è dotato del codec giusto. È generalmente sufficiente scaricare da internet
i codec per il programma che volete usare per la riproduzione o, più semplicemente, un
programma totipotente quale VLC (disponibile gratuitamente).

• Il codec è per lo più già presente nei riproduttori di DVD e nei personal computer ma, in
alcuni casi, è necessario eseguire un aggiornamento del codec stesso.

• Nel digitalizzare il segnale, i codec effettuano anche una compressione/decompres-


sione dei dati in modo da poter ridurre lo spazio di memoria necessario alla registrazione
ed agevolarne trasporto e trasmissione.

• Per realizzare la compressione si fa ricorso alla riduzione della precisione dei colori dei sin-
goli pixel (codec video) o delle frequenze da riprodurre (in alcuni codec audio vengono
soppresse le frequenze non udibili dall’orecchio umano), alla eliminazione delle ridon-
danze o alla scrittura delle sole differenze (codec video) rispetto ad una immagine di ri-
ferimento.

• Nel sistema operativo Microsoft Windows i codec sono delle librerie con estensione .dll
che i vari player audio e video gestiscono come dei plug-in.

• Nel sistema operativo Mac OS X i codec sono gestiti dal sistema QuickTime che li utilizza
come plug-in con estensione .component e vengono memorizzati nella cartella QuickTime
che si trova nella cartella Libreria.

33
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Come già accennato in precedenza, i video-recorder adottano come standard di codifica


l’MPEG-2.

I DVD-Video sono supporti digitali in grado di contenere indicativamente fino a 240 minuti
di materiale video in formato MPEG-2. È buona norma non spingersi mai al limite ma è me-
glio utilizzare 2 dvd che perdere la registrazione.

Con il termine di finalizzazione si intende un processo di ulteriore scrittura del disco grazie
al quale esso sarà leggibile da qualsiasi lettore e non solo da quello che lo ha generato.

Al termine della registrazione di un DVD sarà necessaria la FINALIZZAZIONE.

Elaborazione delle immagini


Il filmato acquisito può essere montato utilizzando programmi appositi.
Esiste un’ampia scelta, ma i due più impiegati sono Pinnacle Studio ed Adobe Premiere Pro:
il primo estremamente intuitivo e semplice da usare, il secondo caratterizzato da notevole
versatilità ma con un taglio più professionale.

La prima fase consiste nell’importazione del filmato da parte del programma di video-edi-
ting. Il programma stesso frammenterà il video in tante sequenze (in genere uniformi per
inquadratura) per agevolarne la gestione.
Sarà sufficiente trascinare le sequenze prescelte nello storyboard, tagliarle ad hoc, ed inse-
rire le transizioni ed i file musicali per ottenere un filmato di buona qualità.
Il programma provvederà da solo, poi, ad assemblare questo insieme di informazioni otte-
nendo un filmato finale (rendering).

Entrambi i programmi citati sono poi in grado di elaborare il filmato in formato differente,
in relazione all’utilizzazione richiesta (DVD, internet, streaming video).

HDTV (High Definition TV)


Acronimo che definisce uno standard televisivo con elevata qualità di immagine, prove-
niente esclusivamente da fonte digitale. Se l’immagine televisiva convenzionale ha una ri-
soluzione di 720 x 576 pixel, quella HDTV di 1920 x 1080.

34
CAP. III Acquisizione ed elaborazione delle immagini

Tabella 2 - Caratteristiche dei principali formati video

FILTRO CARATTERISTICHE

MPEG-1, MPEG-3 Abbandonati.

Standard ideale - usato da tutti i dvd recorder/player in commer-


MPEG-2
cio.

È la somma dei precedenti, permette una elevata compressione. È


MPEG-4
attualmente molto in uso nei dispositivi portatili.

È attualmente uno standard di riferimento che permette una ele-


DivX vata qualità video con un uso limitato della memoria. Un DVD di 6
GB viene ridotto a 700 Mb.

Formato non compresso, nessuna perdita di definizione, molto in-


Avi gombrante. Il video viene abitualmente registrato su nastro Mini
DV.

Formato video impiegato prevalentemente nei sistemi Mac OS X,


Mov letto da molti programmi, è adatto al programma Quick Time.

Formato MPEG-4 modificato dalla Microsoft, adatto allo streaming


Wmv
video (trasmissione via internet).

35
CAP. IV

Fisiopatologia
dello pneumoperitoneo

M. Tommasetti - T. Mastropietro
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Fisiopatologia
dello pneumoperitoneo

The operating room


is the surgeon’s laboratory.
W.S. Halsted 1852-1922

L’induzione dello pneumoperitoneo con CO2 determina una serie di effetti meccanici che
alterano l’omeostasi circolatoria del paziente con sensibili ripercussioni su molti apparati. Le
posizioni assunte sul letto operatorio ed il riassorbimento della CO2 stessa aggravano tali
modificazioni.
È bene che il chirurgo conosca tali meccanismi nel porre indicazione ad una procedura la-
paroscopica.
Tali modificazioni fisiopatologiche, se adeguatamente corrette, non hanno influenza nei pa-
zienti a basso rischio (ASA I-II).

Alterazioni della gittata cardiaca


L’aumento della pressione intra-addominale provoca la compressione della Vena Cava In-
feriore cui consegue:

• Riduzione del ritorno venoso al cuore destro


• Tachicardia compensatoria da riflesso simpatico
• Riduzione del flusso renale ed attivazione del sistema renina angiotensina
• Aumento delle resistenze vascolari periferiche

L’ipercapnia è causa di aumento della frequenza cardiaca.

La vasocostrizione compensatoria indotta dallo pneumoperitoneo determina sia un’ulte-


riore incremento dell’ipercapnia che una maggiore diminuzione del ritorno venoso.

Questi elementi hanno come conseguenza una riduzione della gittata cardiaca oltre che un
aumento del consumo di O2.

Il ritorno venoso viene ostacolato anche dalle posizioni fatte assumere al paziente sul letto
operatorio (antiTrendelemburg, decubito laterale destro).

38
CAP. IV Fisiopatologia dello pneumoperitoneo

Alterazioni della frequenza cardiaca

In pazienti ASA I e II gli effetti emodinamici di un capnoperitoneo (pneumoperitoneo con


CO2) di 12-14 mmHg non sono in genere clinicamente rilevanti.

Nei pazienti ASA III e IV è consigliato il monitoraggio cruento della PA e del volume cir-
colante (CO - PICCO) poiché permettono un rilievo precoce ed un adeguato trattamento
delle severe modificazioni emodinamiche che possono verificarsi in tali pazienti.
Devono inoltre ricevere un riempimento volemico preoperatorio (10-20 ml/kg), beta bloc-
canti e, nelle procedure di lunga durata, la compressione pneumatica intermittente se-
quenziale degli arti inferiori per aumentare il ritorno venoso.

• Una laparoscopia gasless o a bassa pressione può essere utile nei pazienti con limitata fun-
zionalità cardiaca.
• L’utilizzo di altri gas non ha dimostrato vantaggi emodinamici significativi.

La presenza di patologie cardiache non costituisce una controindicazione assoluta alla chi-
rurgia laparoscopica.

Fisiologia polmonare e scambio dei gas

• In laparoscopia il monitoraggio della EtCO2 è obbligatorio ed il volume minuto di venti-


lazione dovrebbe essere aumentato al fine di conservare la normocapnia.
• L’aumento della pressione intra addominale (IAP) e la posizione di Trendelenburg riducono
la compliance polmonare e provocano l’alterazione del rapporto ventilazione/perfusione
alveolare.

Nei pazienti con funzione polmonare nella norma non si verificano conseguenze cliniche ri-
levanti.
Nei malati con limitate riserve polmonari vi è un incremento del rischio di ritenzione di
CO2, specie nel postoperatorio; in questi casi quindi si raccomanda il monitoraggio intra e
postoperatorio dell’emogasanalisi.

• La diminuzione della IAP e la ventilazione meccanica con iperventilazione riducono l’aci-


dosi respiratoria durante il capnoperitoneo.
• La tecnica gasless o a bassa pressione o l’uso di altri gas (elio) possono essere alternative
utili per i suddetti pazienti con limitate riserve polmonari.

La chirurgia laparoscopica preserva la funzione polmonare postoperatoria in modo mi-


gliore rispetto alla chirurgia open.

39
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Ritorno venoso

• In laparoscopia l’antiTrendelenburg ed un’elevata IAP riducono il ritorno venoso dagli arti


inferiori.
• La compressione pneumatica sequenziale intermittente delle estremità inferiori si oppone
efficacemente alla stasi venosa ed è raccomandata nelle procedure di lunga durata.
• L’incidenza di complicanze tromboemboliche dopo pneumoperitoneo non è conosciuta.

Perfusione degli organi intraaddominali

Effetti renali:

• Lo pneumoperitoneo, con l’incremento della IAP, provoca la diminuzione del flusso pla-
smatico renale (FPR), del tasso di filtrazione glomerulare e della diuresi con un meccani-
smo di compressione diretta del parenchima e del circolo renali, associato a diminuzione
della gittata cardiaca.

Effetti sul circolo epatoportale:

• L’incremento della IAP causa una graduale diminuzione della circolazione epatoportale,
misurata con laser Doppler.
• Procedure prolungate con elevate IAP possono determinare l’aumento degli enzimi epa-
tici plasmatici.

Effetti splacnici:

• Elevate IAP provocano compressione del letto capillare splancnico, deprimendone la mi-
crocircolazione e diminuendo il trasporto di ossigeno agli organi intraaddominali.
• Nei soggetti ASA I e II una IAP sino a 12-14 mmHg viene adeguatamente compensata e
non determina effetti clinici rilevanti a carico della funzione degli organi intraaddominali.
• Nei pazienti con alterate funzioni epatiche, renali o con aterosclerosi, la IAP deve essere
mantenuta al minor livello pressorio utile, evitando procedure di lunga durata per ridurre
le alterazioni a carico del microcircolo.
• I malati con funzione renale alterata dovrebbero essere sottoposti ad adeguato riempi-
mento volemico prima e durante la procedura.

La risposta da stress ed i parametri immunologici

• Le modificazioni degli indici di risposta infiammatoria sistemica e degli indicatori di reazione


da stress sono meno pronuciate in chirurgia laparoscopica che in chirurgia open.

IAP e peritonite:

• Rispettando un adeguato preriempimento volemico, in pazienti che conservino una sta-

40
CAP. IV Fisiopatologia dello pneumoperitoneo

bilità emodinamica, non vi sono controindicazioni nel procedere allo pneumoperitoneo


in caso di peritonite.

Rischio di diffusione tumorale:

• Non vi sono evidenze cliniche sufficientemente valide che dimostrino che lo pneumope-
ritoneo in pazienti con patologie maligne intraaddominali incrementi il rischio di diffusione
tumorale.
• Non vi sono controindicazioni alla laparoscopia nei suddetti pazienti purché venga adot-
tata un’appropriata tecnica chirurgica.

Lo pneumoperitoneo

La creazione dello pneumoperitoneo:

• L’inserzione del primo trocar con la tecnica open è più veloce di quella con ago di Veress.
• L’utilizzo dell’una o dell’altra tecnica può essere di vantaggio in particolari sottogruppi di
pazienti.

L’embolia gassosa e la sua prevenzione:

• L’incidenza di embolia gassosa clinicamente rilevante è approssimativamente dello 0.6 %


e si verifica, in genere, per insufflazione di gas in un vaso intraddominale lacerato.
• Un basso valore di IAP, basse veolocità del flusso d’insufflazione ed un’attenta tecnica chi-
rurgica potrebbero ridurne l’incidenza.
• Un improvviso decremento della EtCO2 e della PA dovrebbero essere considerati segni
clinici di embolia gassosa.
• A causa della bassa incidenza del problema non è possibile raccomandare l’uso routina-
rio di un monitoraggio avanzato invasivo (ecodoppler transesofageo).

Scelta della pressione d’insufflazione:

• Si raccomanda l’utilizzo della minore IAP che permetta un’adeguata esposizione del
campo operatorio, piuttosto che la scelta di una pressione di routine.
• Una IAP minore di 14 mmHg è considerata sicura nel paziente sano.
• I dispositivi per sollevare la parete addominale non consentono vantaggi clinici rilevanti
rispetto ad uno pneumoperitoneo con IAP 5-7 mmHg.

Il riscaldamento e l’umidificazione del gas insufflato:

• Il mantenimento di una normotermia diminuisce la morbilità cardiovascolare postopera-


toria.
• Gli effetti clinici del riscaldamento ed umidificazione della miscela insufflata sono scarsi se
paragonati alle metodiche di riscaldamento esterno che vanno applicate prima che si ve-
rifichi la perdita di calore.

41
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Negli interventi di lunga durata ricordarsi di prevenire l’ipotermia:


• riscaldare il gas (controllare la spia)
• monitorizzare la temperatura esofagea del paziente
• irrigare il cavo peritoneale con soluzioni riscaldate
• applicare materassini riscaldati

Dispositivi di sollevamento della parete addominale:

• Il sollevamento della parete addominale provoca minori modificazioni dell’emodinamica,


delle funzioni polmonare e renale rispetto allo pnemoperitoneo.
• Nei pazienti ASA I e II il vantaggio clinico, tuttavia, è troppo scarso per raccomandarne
l’uso mentre potrebbe essere consigliato,combinato con una tecnica di bassa IAP, per i pa-
zienti con limitate funzionalità cardiaca, polmonare o renale.

La suddetta tecnica comporta più elevate difficoltà di tecnica chirurgica e di visualizzazione


del campo operatorio.

Calibro dei dispositivi di accesso:

• L’utilizzo di strumenti di calibro più piccolo (minore di 5 mm) è possibile solo in alcuni pa-
zienti ma non migliora in modo significativo l’outcome della chirurgia laparoscopica: è di-
mostrato soltanto un modesto vantaggio estetico e sul dolore postoperatorio.

Aspetti perioperatori

Aderenze postoperatorie:

• Le procedure laparoscopiche causano una minore incidenza di aderenze postoperatorie


a causa del minor danno peritoneale.
• Le caratteristiche specifiche di uno pnuemoperitoneo (tipo di gas, pressione, temperatura
ed umidità) non hanno effetti significativi sulla formazione di aderenze postoperatorie.

Dolore, nausea e vomito:

• Il dolore dopo laparoscopia (viscerale, incisionale e dolore alla spalla) è di origine multi-
fattoriale e deve essere trattato con approccio multimodale.

Tutte le seguenti misure sono in grado di ridurre il dolore postoperatorio:

• riduzione della IAP


• gas d’insufflazione diversi dalla CO2 (N2O, elio, argon)
• diminuzione della velocità d’insufflazione

42
CAP. IV Fisiopatologia dello pneumoperitoneo

• riscaldamento ed umidificazione del gas


• rimozione del gas residuo al termine dell’intervento
• immissione in addome di fluidi o di anestetici locali
• riduzione del calibro dei trocar
• infiltrazione con anestetico delle sedi di introduzione dei trocar
• omissione dei drenaggi.

Pressione intracranica (PIC):

• Un’elevata IAP, il Trendelenburg ed un’ipoventilazione aumentano la PIC ed andrebbero


evitati in tutti i pazienti, se possibile.

CAVEAT
Nel paziente traumatizzato che abbia anche un trauma cranico minore è preferibile aste-
nersi da procedure di lunga durata.

• Nei pazienti con grave trauma cranico o condizioni associate ad elevata PIC, la IAP va
mantenuta a valori minimi, vanno evitati bruschi picchi di IAP e va considerata la neces-
sità del monitoraggio della PIC.

Trauma addominale:

• Non esistono studi controllati sulle caratteristiche delle varie tecniche di installazione dello
pneumoperitoneo nel trauma addominale; non è quindi possibile avanzare raccomanda-
zioni in tal senso.
• Non vi sono ragioni per controindicare la laparoscopia in un paziente traumatizzato che
sia stabile.

43
CAP. V

Risposta sistemica ed immunitaria


alla chirurgia laparoscopica

B. Benini - C. Ceribelli
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Risposta sistemica ed immunitaria


alla chirurgia laparoscopica

“Laparoscopy has a definitive role


in cases where the trauma of incision
is greater than that of excision”
M. Schein

La chirurgia laparoscopica è caratterizzata dall’elevato livello di “compliance” da parte dei


pazienti, non solo per i migliori effetti estetici, ma anche per la minore incidenza di com-
pli-canze e la più rapida ripresa funzionale.

Questi dati sono legati a più fattori:

• Il trauma parietale è ridotto e conseguentemente il dolore postoperatorio è minore.

• Di conseguenza la quantità di analgesici somministrati è minore, rispetto alla chirur-


gia “open”, con minima interferenza sull’ attività respiratoria legata all’uso di oppiacei.

• Il minor dolore postoperatorio permette al paziente di ridurre i tempi di alletta-


mento, con benefici circolatori e respiratori.

• L’ileo paralitico postoperatorio è ridotto o quasi assente, e la distensione addomi-


nale, che limita le escursioni respiratorie diaframmatiche, è minima.

• La ricomparsa precoce della peristalsi, consentendo la rialimentazione per os già


dopo 12-24 ore, facilita il ripristino dell’equilibrio idroelettrolitico e calorico, e permette
l’applicazione di protocolli fast-track.

• Il miglior risultato estetico, dato evidente, è un altro aspetto da non sottovalutare


nell’odierna società dell’immagine. La cenestesi di un paziente migliora anche per questo.

• L’elevata compliance, da parte dei pazienti, per le procedure laparoscopiche è spesso


sproporzionata alla severità degli interventi praticati. La sensazione di benessere o di minor
malessere generale, riferita dai pazienti, è conseguente ad una diversa interferenza sui
meccanismi dell’infiammazione rispetto alla chirurgia “open”.

Più in dettaglio, ecco gli aspetti che differenziano la chirurgia laparoscopica da quella
“open” sul piano immunitario.

46
CAP. V Risposta sistemica ed immunitaria alla chirurgia laparoscopica

Reazione infiammatoria acuta


Il meccanismo precoce di risposta al trauma inizia con l’attivazione di mediatori proinfiam-
matori a partire dal sito di incisione chirurgica.
Qui avviene la stimolazione delle citochine, il richiamo di cellule del sistema reticoloendo-
teliale e la promozione dei meccanismi di riparazione cicatriziale.

Alcune citochine, che hanno un effetto benefico di immunomodulazione a livelli sierici


contenuti, a livelli elevati, provocano il deterioramento delle condizioni del paziente e pon-
gono le basi per l’insorgenza della MOF

L’elevazione di IL-1, IL-6, TNF-α è proporzionale all’entità del trauma e la chirurgia provoca
un aumento entro 3 ore di IL-6, che rimane elevata per 2-3 gg.
Il valore dell’IL-6 è correlato alla durata dell’intervento, alla perdita di sangue ed all’esten-
sione del trauma tissutale.
Un prolungato ed eccessivo rialzo di IL-6 corrisponde ad una peggiore prognosi e ad un au-
mento della mortalità.
I valori di IL-1 e TNF dopo un intervento convenzionale sono triplicati rispetto alla mede-
sima procedura condotta in laparoscopia: quando lo stesso confronto sia effettuato in pre-
senza di contaminazione batterica, la differenza sale a 18 volte.

In chirurgia laparoscopica l’IL-6 è notevolmente più bassa rispetto a quella rilevabile in chi-
rurgia convenzionale in caso di colecistectomia o funduplicatio, ma non altrettanto in altre
procedure come l’ernioplastica o le colectomie.

Anche la produzione di proteine di fase acuta è differente in laparoscopia.

la PCR, che attiva la cascata del complemento e stimola la fagocitosi da parte dei neutrofili
e dei macrofagi tissutali, dopo un intervento chirurgico si eleva tra la 4ª e la 12ª ora , rag-
giunge un picco tra 24 e 72 ore,e torna ai valori di base dopo 2 settimane.

La PCR, che aumenta di circa 20 volte dopo colecistectomia “open”, in caso di VLC au-
menta solo 5 volte.

Immunità cellulo-mediata
La risposta immunitaria all’insulto chirurgico consiste in difetti di chemiotassi ed in produ-
zione di enzimi lisosomiali e di respirazione cellulare, la cui entità ha correlazione diretta
con ll’entità del trauma e con a prognosi.

47
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

In laparoscopia i livelli di acido cloroso, che è alla base dell’attività antimicrobica di elastasi
e collagenasi, sono immutati mentre sono molto ridotti in chirurgia open.

I livelli di elastasi si riducono significativamente dopo chirurgia, ma se la procedura è stata


miniinvasiva questa riduzione dura solo tre giorni.

La titolazione dell’anione superossido, indicatore di attivazione dell’immunità cellulo me-


diata, ha un andamento analogo ed una correlazione diretta con la comparsa di infezioni
postoperatorie.

La chirurgia produce anche un’alterazione dei rapporti tra linfociti T e NK, in particolare
quelli tra helper e suppressor, ma, anche in questo caso, l’alterazione è meno significativa
in seguito a chirurgia laparoscopica.

Immunità peritoneale
In seguito al trauma chirurgico c’è un’alterazione della capacità di difesa contro l’ospite
anche da parte del peritoneo. Una iper attivazione dell’immunità peritoneale può de-
terminare una immunosoppressione locale, che induce una inefficace clearance bat-
terica ed una maggior incidenza di infezioni.
Non è noto se sia l’incisione peritoneale o l’esposizione all’aria a determinare questa risposta.

Gli studi sperimentali dimostrano che la cavità peritoneale libera più citochine durante una
laparotomia che durante uno pneumoperitoneo con CO2 e che vi è un aumento della conta
batterica sensibilmente maggiore a 24 e 72 ore; tale dato sarebbe correlabile ad un au-
mento della traslocazione batterica stimolato da una iperincrezione di citochine.

la minor esposizione ai patogeni solubilizzati nell’aria ambiente durante la laparoscopia con


aria o CO2 rispetto ad una laparotomia in ambiente con aria pressurizzata sterile, conferma
i benefici dell’approccio mini invasivo ed è inoltre stato dimostrato come l’insufflazione con
CO2 , rispetto all’aria ambiente, inibisca la iperstimolazione immunitaria.

È stato anche dimostrato sull’animale che l’inoculazione batterica intraperitoneale è seguita


da una colonizzazione minore durante procedure laparoscopiche rispetto a quelle lapara-
tomiche.

48
CAP. VI

Anestesia in laparoscopica

E. Cingolani - G. Raselli
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Anestesia in laparoscopica

“It is usually a bad sign if


the anesthesiologist is asking you
if you are losing a lot of blood during
a case, especially when your not.”
M. Hoffman

Valutazione preoperatoria del paziente


Le controindicazioni assolute all’anestesia per chirurgia laparoscopica sono rare. Lo pneu-
moperitoneo è da evitare in pazienti con incrementi della pressione intracranica (tumori,
idrocefalo, trauma cranico), ipovolemie severe, shunt ventricolo-peritoneali, e shunt ven-
tricolo-giugulari. In quest’ultimo caso lo pneumoperitoneo può essere comunque effettuato
in sicurezza se lo shunt viene clampato prima dell’insufflazione peritoneale.

In pazienti cardiopatici la funzione cardica deve essere valutata alla luce delle alterazioni
emodinamiche prodotte dallo pneumoperitoneo e dalla posizione del paziente. I pazienti
con scompenso cardiaco congestizio e con valvulopatie severe sono quelli a maggior ri-
schio di complicanze intra e post operatorie; i pazienti con cardiopatia ischemica possono
invece affrontare la laparoscopia senza aggravio di rischio rispetto alla chirurgia “open”. In
questi pazienti vanno confrontati i rischi intraoperatori con i marcati benefici postoperatori
della metodica laparoscopica.

Controindicazioni assolute
• Aumenti della pressione intracranica (tumori, idrocefalo, trauma cranico).
• Ipovolemie severe (traumi, shock emorragici).
• Shunt ventricolo peritoneali, shunt ventricolo giugulari non clampati.

Controindicazioni relative
• Pazienti cardiopatici con frazione di eiezione < 30% all’ecocardiogramma.

Nel cardiopatico è una controindicazione relativa all’induzione dello pneumoperitoneo una


frazione di eiezione < 30% all’ecocardiogramma.
La valutazione preoperatoria del paziente con cardiopatia non può prescindere dalla valu-
tazione ecocardiografica. Se la frazione di eiezione è superiore al 30% la laparoscopia è af-
frontabile; se la frazione di eiezione è invece inferiore al 30% la laparoscopia deve essere
evitata o affrontata con opportune precauzioni:

• potenziamento del monitoraggio (ecocardiografia transesofagea, linea arteriosa in-

52
CAP. VI Anestesia in laparoscopica

vasiva, catetere di Swan-Ganz, analisi continua del tratto ST) precauzioni nella tecnica
chirurgica (insufflazione lenta dello pneumo, limitazione della pressione intraddominale,
evitare posizioni estreme, riduzione dei tempi chirurgici)

• adattamenti nella tecnica anestesiologica (ottimizzare la volemia prima dello pneu-


moperitoneo, uso intraoperatorio di vasodilatatori, risveglio lento e sotto controllo pres-
sorio).

Nei pazienti nefropatici va ottimizzata l’emodinamica durante lo pneumoperitoneo e


vanno evitati farmaci nefrotossici.

JOKE - “The definition of an anesthesist by surgeons: a half-asleep doctor who is taking


care of a half-awake patient! The definition of surgeons by anesthetists: “Someone trying
to disturb the sleep of the patient.” Ahmad Assalia

In pazienti con malattie respiratorie la laparoscopia appare preferibile alla laparotomia


per il minor effetto sulla funzionalità diaframmatica postoperatoria.
Per le posizioni intraoperatorie richieste dalla tecnica chirurgica va posta particolare atten-
zione alla prevenzione delle trombosi venose profonde prevedendo sia il posizionamento di
calze elastiche sia una profilassi farmacologica prima dell’intervento.
Tra i farmaci utili in premedicazione va considerata la clonidina, capace di ridurre la rispo-
sta allo stress intraoperatorio e migliorare la stabilità emodinamica.

Posizione del paziente e monitoraggio


Il paziente deve essere posizionato con attenzione per evitare lesioni nervose: le articolazioni
devono poggiare su imbottiture e le spalle non devono essere iperestese.
Le posizioni inclinate non dovrebbero eccedere i 30° e dovrebbero essere raggiunte gra-
dualmente per evitare eccessivi impatti emodinamici e respiratori. La posizione del tubo
orotracheale deve essere rivalutata dopo ogni movimento.
L’induzione ed il rilascio dello pneumoperitoneo devono essere graduali. Il sondino naso
gastrico deve essere posizionato prima dell’inserimento dei trocar per minimizzare i rischi
di perforazione gastrica, soprattutto in chirurgia sopramesocolica. La vescica deve essere
vuotata in laparoscopia pelvica.
Durante la laparoscopia devono essere continuamente monitorizzati pressione arteriosa,
elettrocardiogramma, capnometria e pulsossimetria.
Il monitoraggio emodinamico invasivo può essere necessario in pazienti con malattie car-
diache in cui va tenuto conto dell’impatto dello pneumoperitoneo sulle pressioni intrato-
raciche, sulla pressione venosa centrale e dell’ arteria polmonare. Molto utile, ma raramente
applicabile, è l’ecocardiogramma transesofageo intraoperatorio che permette una valuta-
zione continua e diretta della funzionalità cardiaca durante l’intervento.

53
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Monitoraggi e presidi indispensabili


• ECG, SatO2, CO2 espirata (EtCO2), pressione arteriosa non invasiva (NIBP)
• Emogasanalisi intraoperatoria
• Sondino naso gastrico
• Catetere vescicale (in chirurgia pelvica)

Monitoraggi da riservare a casi selzionati


• Linea arteriosa invasiva
• Swan-Ganz
• Ecocardio transesofageo intraoperatorio

Le variazioni di anidride carbonica espirata (ETCO2) vanno osservate attentamente per co-
gliere i segni di ipercapnia ed embolia gassosa ma occorre sottolineare come il ∆ tra CO2
arteriosa e CO2 espirata può variare sia da paziente a paziente sia durante il corso della pro-
cedura nello stesso paziente; può quindi essere necessario verificare il reale valore di PaCO2
tramite frequenti rilievi emogasanalitici.

Tecniche anestetiche
L’anestesia generale con intubazione endotracheale e ventilazione controllata è la tec-
nica anestesiologica raccomandata per la chirurgia laparoscopica.
Durante lo pneumoperitoneo la ventilazione deve essere regolata per mantenere l’EtCO2 in-
torno al valore di 35mmHg. Non dovrebbe essere necessario un incremento del volume
minuto superiore al 15% - 25%; in caso siano necessari incrementi superiori si deve so-
spettare una complicanza (es. enfisema sottocutaneo).

L’incremento della frequenza respiratoria, piuttosto che del volume minuto, potrebbe essere
preferibile in pazienti broncopneumopatici con storia di enfisema bolloso o pneumotorace
spontaneo, per minimizzare l’inflazione alveolare.

L’infusione di agenti vasodilatatori come la nicardipina o la clonidina può ridurre l’impatto


emodinamico dello pneumoperitoneo e facilitare il trattamento di pazienti con funzionalità
cardiaca ridotta.

L’impatto dell’uso di N2O sulla nausea e vomito postoperatorio è ancora controverso.


L’uso del protossido d’azoto nella colecistectomia è privo di complicanze ma dovrebbe es-
sere evitato nella chirurgia intestinale ileo-colica. La scelta del tipo di anestetico non ha un
ruolo nell’outcome del paziente.

La pressione intra addominale deve essere attentamente monitorata e tenuta più bassa pos-
sibile per minimizzare le ripercussioni respiratorie ed emodinamiche. Incrementi di pres-

54
CAP. VI Anestesia in laparoscopica

sione intra addominale possono essere evitati anche mantenendo una corretta profondità
del piano anestetico. Per la frequenza di reazioni vagali durante la laparoscopia, l’atropina
deve sempre essere preparata in anticipo.

La maschera laringea è stata usata frequentemente in anestesia per laparoscopia con


bassa incidenza di complicanze e potrebbe essere considerata un’alternativa al tubo oro-tra-
cheale anche se non protegge del tutto le vie aeree da un’eventuale aspirazione di mate-
riale gastrico. Permette, di contro, la ventilazione controllata ed il monitoraggio dell’ EtCO2.
Poiché la diminuzione della compliance toraco-polmonare durante laparoscopia determina
incrementi della pressione delle vie aeree al di sopra di 20 cm H2O, e la maschera laringea
non può garantire una corretta tenuta al di sopra di tale valore, l’uso di tale presidio deve
essere riservato unicamente a pazienti sani e magri.

La tecnica in respiro spontaneo va quindi riservata a procedure di breve durata, effettuate


con bassa pressione intraddominale e minima inclinazione. In tali casi è comunque sempre
raccomandato l’uso della maschera laringea.

CAVEAT
L’anestesia generale può anche essere effettuata in pazienti in respiro spontaneo senza
intubazione e senza uso di miorilassanti. Occorre però ricordare che un terzo delle morti
durante anestesia laparoscopica sono avvenute durante anestesie senza intubazione.

L’anestesia locoregionale offre numerosi vantaggi teorici: migliore stabilità emodina-


mica, veloce recupero, minor incidenza di nausea e vomito. Tuttavia la manipolazione di or-
gani intraddominali può determinare elevato fastidio nel paziente aumentando ansia e
dolore. L’anestesia locoregionale deve perciò essere spesso associata a sedazione endove-
nosa. La combinazione di sedazione e pneumoperitoneo può però determinare ipossia ed
ipoventilazione.
Solo la laparoscopia pelvica può essere una buona indicazione all’anestesia locoregionale
(spinale e peridurale). Le altre procedure che richiedono multipli siti di inserzione di trocar,
considerevole manipolazione intestinale ed elevate inclinazioni, rendono molto spiacevole
il respiro spontaneo per il notevole disagio del paziente; richiedono inoltre che il livello del
blocco sia esteso fino a T4.

Monitoraggio
Il monitoraggio deve essere continuato nell’unità post anestesia. Infatti le variazioni emo-
dinamiche indotte dallo pneumoperitoneo, con particolare riferimento all’aumento delle
resistenze vascolari sistemiche, permangono per circa un’ora oltre la normalizzazione della
pressione intraddominale. I pazienti con funzione cardiaca ridotta vanno quindi attenta-
mente sorvegliati nelle prime ore del postoperatorio.

55
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

La PaO2 diminuisce nell’immediato postoperatorio laparoscopico ed è associata ad aumento


della domanda di ossigeno. Un supplemento di ossigeno deve quindi essere somministrato
nell’immediato postoperatorio a tutti i pazienti.
Prevenzione e trattamento di nausea e vomito sono importanti in tutti i pazienti dopo pro-
cedure laparoscopiche e vanno iniziati già all’induzione.

CORREZIONE DEI PARAMETRI NELL’IMMEDIATO POSTOPERATORIO

• Incremento Pa -------- > clonidina

• Incremento Fc -------- > analgesia, volemia

• Diminuzione PaO2 ---------> ossigeno

• Aumento frequenza respiratoria ------- > analgesia

• Nausea vomito ---------- > ondasetron / ganisetron

56
CAP. VII

Complicanze

B. Truosolo - B. Benini
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Complicanze

Je me suis trompe, mais j'ai trompe


moins que les autres chirurgiens.
Guillaume Dupuytren 1777-1835

In chirurgia laparoscopica le complicanze sono mediamente più gravi che in chirurgia aperta,
sia per la complessità delle lesioni che per la possibilità che siano misconosciute durante l’in-
tervento. È quindi importante che siano prevenute con l’impiego di un’accurata prepara-
zione del paziente e della sala operatoria, oltre che con l’impiego di una tecnica accurata e
prudente. Sono particolarmente temibili e frequenti quelle legate all’introduzione dei trocar.

La conversione laparatomica, in presenza di una complicazione, è una soluzione tecnica


e quindi non deve essere considerata un insuccesso.

Lesioni vascolari
L’incidenza di lesioni vascolari maggiori riportata in letteratura è dello 0.04% (1/ 2272 per ac-
cessi “closed” - casi complessivi 760000 - mentre sarebbe di 0 /22000 per “open laparoscopy”).
In realtà sono descritti 2 casi di lesione aortica da trocar durante “open laparoscopy”: il primo è
stato provocato dalla punta del bisturi durante l’incisione della cute periombelicale in una paziente
di magrezza estrema ed il secondo da una scheggiatura del metallo della cannula di Hasson.

Tip: Per rendersi conto di quanto sia facile una lesione a carico dell’aorta o del carrefour
iliaco basta introdurre un dito nell’ostio per il trocar ombelicale e verificare quanto siano
palpabili i vasi!!!

Sono per lo più prodotte dalla incauta introduzione dei trocar

Possono spesso non essere riconosciute durante la procedura in quanto:

a) La raccolta ematica è declive rispetto all’area di lavoro, specialmente quando si impie-


ghino posizioni di Trendelemburg o di anti-Trendelemburg o decubiti laterali.
b) La raccolta si sviluppa nel retroperitoneo e quindi non è immediatamente visibile.

58
CAP. VII Complicanze

CAVEAT
Un’emorragia da lesione vascolare deve essere sempre sospettata quando l’anestesista se-
gnala un quadro di instabilità emodinamica.

Prevenzione:
1. uso corretto dei trocar (vedi capitolo)
2. impiego di trocar a punta smussa per gli accessi secondari
3. controllo attento di eventuali raccolte
4. incisione cutanea sufficientemente ampia

Correzione:
Conversione laparatomica immediata in caso di dubbio.

Emorragie nelle sedi di inserzione dei trocar


L’emorragia da lesione dei vasi epigastrici è un evento piuttosto frequente e può dar luogo
ad anemia importante che in molti casi richiede il reintervento o ripetute trasfusioni di emo-
derivati.
I vasi epigastrici profondi si trovano tra i 4 e gli 8 cm lateralmente alla linea mediana, area
in cui non andrebbero inseriti trocar.
Nei pazienti magri i vasi possono essere individuati per transilluminazione o direttamente
attraverso il peritoneo.

Prevenzione:
1. estrarre sotto visione tutti i trocar ed attendere qualche attimo per verificare l’avvenuta
emostasi.
2. impiegare trocar senza lama (bladeless).

Correzione
1. emostasi diretta per coagulazione: in molti casi è possibile raggiungere e coagulare il
vaso con uno strumento a punta curva.
2. sutura a tutto spessore della parete, su di uno gnocchetto di garza, impiegando un ago
retto od un ago curvo di grande diametro. Ancora più efficace è l’ago di Reverdin od un
suture-passer.
3. allargamento dell’incisione e sutura emostatica.
4. introduzione di un plug di fibrina.

Lesioni viscerali
Complicazioni relativamente frequenti, da mettere spesso in relazione al primo accesso. La
loro incidenza in relazione alla introduzione dei trocar è dello 0.067%. Spesso sono misconosciute

59
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

durante la procedura e danno luogo ad un quadro peritonitico dopo 6-24 ore.


In caso di lesioni termiche l’evento perforativo è ancora più tardivo, anche oltre le 48 ore.

Le cause più comuni sono dovute a:


• Introduzione incauta dei trocar che possono ledere un viscere sottostante
• Manipolazione traumatica di segmenti intestinali
• Danno termico accidentale di visceri
• Strumenti acuminati mantenuti in addome senza visione diretta
• Abbandono di strumenti in addome durante manovre di desufflazione
• Dissezioni difficili, specie in presenza di peritoniti plastiche

Prevenzione:
1. Evitare la coagulazione se non necessaria in prossimità di visceri cavi
2. Impiegare correttamente i trocar (vedi)
3. Non manipolare l’intestino dilatato (occlusioni) afferrandone la superficie sierosa ma
piuttosto il meso
4. Manipolare l’intestino con pinze da presa delicate e poco traumatiche (es. pinza di Jo-
hann)
5. Non abbandonare strumenti (soprattutto se collegati al coagulatore) in addome e non
effettuare manovre senza visione
6. Mantenere un adeguato valore di pneumoperitoneo
7. Effettuare l’adesiolisi in prossimità delle anse con le forbici, senza coagulare

Correzione:
1. Conversione minilaparatomica
2. Sutura laparoscopica

Trick: È molto utile, dopo un’adesiolisi difficile, praticare una minilaparatomia sotto om-
belicale di 3 cm e far scorrere all’esterno le anse del tenue tra le dita per verificarne l’in-
tegrità.

Lesioni della VBP


Si tratta di lesioni estremamente frequenti in laparoscopia rispetto a quanto osservato nella
pratica della chirurgia tradizionale.

Prevenzione:
1. Esercitare una trazione laterale (verso destra) dell’infundibolo durante la dissezione e
non verso l’alto
2. Dissezione completa dell’ilo della colecisti aprendo tutto il peritoneo del triangolo di
Calot

60
CAP. VII Complicanze

3. Dissezione dell’inserzione del cistico sulla VBP fino a scoprire l’epatico comune
4. Dissezione dell’inserzione del cistico sulla colecisti
5. Clippage alto, verso la colecisti, del cistico

Correzione:
1. Conversione laparatomica

Lesioni uretrali e vescicali


Statisticamente piuttosto rare, complicano per lo più procedure avanzate di chirurgia re-
settiva colica o ginecologica. Sono più frequenti in presenza di esiti di isterectomia o di re-
sezioni condotte per patologie infiammatorie (diverticoliti, M. di Crohn). Spesso non sono
lesioni dirette ma sono provocate dal calore. Le lesioni vescicali possono essere causate dal
mancato svuotamento della vescica.

Trick: Controllate sempre che il tubo di deflusso del catetere sia aperto prima di intro-
durre un trocar sovrapubico.

Prevenzione
1. Mantenere la dissezione su di un piano superiore alla fascia di Gerota
2. Inserire uno stent ureterale se si prevede una dissezione difficile
3. Riconoscere l’uretere e possibilmente seguirlo
4. Ricordarsi che a sinistra, sotto il legamento di Gruber, l’uretere è molto superficiale ed
adeso al mesosigma
5. Eseguire lo scollamento uterovescicale per via smussa, mantenendosi vicino all’utero
stesso
6. In caso di dubbio somministrare bleu di metilene endovena e ricercare un eventuale
spandimento

Correzione
1. Le lesioni vescicali, riconosciute durante la procedura, possono essere riparate agevol-
mente con sutura della soluzione di continuo in duplice strato e catetere a permanenza
per 7-10 gg
2. Le lesioni ureterali sono di più difficile riscontro intraoperatorio. Nel dubbio è bene far
posizionare uno stent intraoperatoriamente
3. Nei casi di riscontro tardivo la correzione richiede il reintervento

Pneumotorace
È legato ad una soluzione di continuo iatrogena del diaframma od all’apertura della pleura

61
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

in corso di dissezione dello iato esofageo. In assenza di iatrogenia può essere legata alla
ventilazione meccanica.

La sintomatologia, se la lesione pleurica è significativa, è gravemente ingravescente ed ha i ca-


ratteri dello pneumotorace iperteso con brusco calo della saturazione ed ipotensione.

Prevenzione:
1. Evitare coagulazioni in prossimità del diaframma
2. Evitare di abbandonare strumenti in addome che non siano sotto visione
3. Cautela nella dissezione dello iato esofageo

Correzione:
1. Interruzione dello pneumoperitoneo
2. Se di piccola entità rx torace ripetuti nel postoperatorio (la CO2 si riassorbe rapidamente)
3. Se maggiore drenaggio pleurico
4. Eventuale riparazione del diaframma

L’intervento, una volta corretto il pnx, può essere generalmente proseguito in laparoscopia.

Ipercapnia
È legata ad interventi di lunga durata, ad insufflazione in spazi extraperitoneali, a pneumo-
torace, ad errori nell’intubazione. Se di lieve entità può essere corretta dall’anestesista con
appropriata ventilazione.

Prevenzione:
1. Bassa pressione dello pneumoperitoneo (max 12-14 mmHg)
2. Evitare insufflazione properitoneale (trocar malposizionato)

Correzione:
1. Rx torace ed eventuale drenaggio del pnx
2. Riduzione della pressione dello pneumoperitoneo
3. Conversione laparatomica

Infezione della parete nei punti di inserzione dei trocar


Non è un evento molto frequente. Si verifica durante l’estrazione di un pezzo anatomico in-
fetto senza la dovuta protezione o per inondamento dei tramiti da pus (peritoniti). Può de-
terminare una complicanza molto grave (cellulite necrotizzante)

Prevenzione
1. Estrarre i pezzi, se infetti, con l’impiego di un sacchetto (endobag)

62
CAP. VII Complicanze

2. Utilizzare sempre protettori di parete per i pezzi anatomici di dimensioni maggiori


3. In caso di peritonite, detergere i tramiti con Betadine e lasciare aperta la cute
4. Antibioticoprofilassi all’induzione

Correzione:
1. Apertura della ferita e drenaggio
2. Antibioticoterapia

Embolia gassosa
Complicanza estremamente rara dovuta alla presenza di un vaso venoso beante (letto della
colecisti, superficie di sezione del fegato, vene presacrali). Altra causa di una certa impor-
tanza è l’insufflazione con ago di Veress dello properitoneo durante la closed laparoscopy.
Deve essere sempre sospettata quando, in un paziente stabile emodinamicamente, si os-
servino, specialmente in occasione di un cambiamento posturale, significative e gravi va-
riazioni della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca e del valore end-tidal CO2 e della
compliance toracica.
Ricordarsi che la CO2 si scioglie rapidamente nel sangue.

La sua incidenza è valutata in 15 casi per 100.000 procedure.

Diagnosi:
• Rx torace
• Ecocardiografia transesofagea

Prevenzione:
1. Preparare anatomicamente le strutture venose, effettuare un’emostasi accurata senza
mai lasciare strutture venose beanti, anche se non sanguinano

Correzione:
1. Interruzione della procedura chirurgica
2. Procedure rianimatorie
3. Aspirazione intracardiaca del gas tramite un catetere di Swan-Ganz

Lesione del diaframma


È una complicazione non molto frequente che è stata descritta soprattutto in corso di in-
terventi di colecistectomia o di nefrectomia. Determina uno pneumotorace acuto iperteso
e deve essere sempre sospettato quando si osservino sensibili variazioni nella dinamica re-
spiratoria.

63
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Prevenzione
1. Cauta dissezione con il coagulatore in prossimità del diaframma
2. Non abbandonare strumenti in addome, specie durante la desufflazione
3. Eseguire le manovre sempre sotto visione

Correzione
1. Desufflazione immediata
2. Drenaggio toracico
3. Se possibile, sutura laparoscopica della lacerazione con filo non assorbibile

Ipotermia
È una complicanza legata ad una serie di fattori:
• Fuga di gas attraverso un trocar in procedure molto lunghe (il calo termico è stimato in
0.3 C° ogni 50 lt di CO2)
• Evaporazione peritoneale (il peritoneo ha una superficie equivalente a quella cutanea di
1-2 mq)
• Alterazioni metaboliche indotte dall’anestesia
• Somministrazione di fluidi freddi

Le conseguenze dell’ipotermia sono:


• Aumento delle infezioni
• Ischemia miocardica
• Ritardo di canalizzazione
• Sanguinamento (disfunzione piastrinica da freddo)

Prevenzione
1. Controllare la tenuta dei trocar
2. Monitorizzazione della temperatura esofagea o vescicale
3. Impiego di materassini od altri dispositivi riscaldanti

Correzione
1. Infusione di soluzioni calde
2. Lavaggio peritoneale con soluzioni calde

64
CAP. VIII

Norme di sicurezza

B. Truosolo - B. Benini
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Norme di sicurezza

What we call “experience” is often a


dreadful list of ghastly mistakes.
J C. Da Costa, 1863-1933

Troppo spesso abbiamo visto in televisione o letto sui giornali articoli su drammatiche com-
plicanze dopo un “semplice” intervento laparoscopico. Al fine di ridurre al minimo tali
eventi, riteniamo indispensabile che si attuino una serie di semplici procedure di sicurezza
che, ripetute meccanicamente nel tempo, diventano parte integrante del modus operandi.
Si tratta di piccoli gesti, spesso esagerati, che permettono al neofita di lavorare con mag-
gior tranquillità, senza comportare, di contro, ritardi nelle procedure eseguite dai più esperti.

Prevenzione delle lesioni da trocar


• Inserimento del primo trocar preferibilmente con tecnica
“open” (vedi capitolo IX).

• Inserimento dei trocar successivi con pressione graduale,


senza scatti o forza eccessiva; eventuale dissezione della parete
con una pinza di Crile o Kelly, incisione cutanea sufficientemente
ampia.

• Dare la preferenza ai trocar bladeless, che permettono di dis-


sociare i tessuti anzichè tagliarli con una lama od una punta. Nel-
l’impiego di quelli dotati di alette è necessario esercitare più
energia nel movimento rotatorio di dissezione che pressione;
una volta familiarizzato con la tecnica, la loro applicazione è ve-
loce come con quelli dotati di lama.

• Controllare la velocità di inserimento dei trocar tratte-


nendo lo strumento con due dita della mano non dominante.

• Inserimento solo dopo aver raggiunto la piena distensione del-


l’addome con pneumoperitoneo a 12 mmHg (controllare
sul display).

• Controllare che vescica e stomaco siano vuoti.

• Inserimento sempre sotto visione. Figura 8.1 Trocar senza lama.

66
CAP. VIII Norme di sicurezza

Figura 8.2 Manovra per controllare la penetrazione del trocar.

• Qualora il peritoneo si scolli dalla parete addominale, come accade frequentemente nella
pelvi, è consigliato perforare il peritoneo coagulandolo con uno strumento inserito nel
trocar stesso.

• Per introdurre un trocar con maggior sicurezza, far effettuare dall’aiuto una controspinta
con la mano aperta sulla parete addominale dal lato opposto.

• Nel caso di pazienti pediatrici od adulti di piccole dimensioni, l’introduzione dei trocar suc-
cessivi al primo può essere resa sicura facendone penetrare la punta nel trocar ombelicale,
una volta ritirata parzialmente l’ottica (trocar nel trocar). Una volta superato il piano
aponeurotico si indirizza la punta del trocar verso l’ombelico e si introduce la punta, an-
cora rivestita dal peritoneo, dentro al trocar ottico.Tale tecnica è indispensabile nel neo-
nato.

Figura 8.3 La punta viene fatta penetrare nel trocar che contiene l'ottica.

67
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

CAVEAT
L’incisione cutanea insufficiente può creare un aumento della resistenza all’ingresso
del trocar; il chirurgo, specie se poco esperto, aumenterà la pressione sul trocar per supe-
rare l’ostacolo. L’improvviso cedimento della resistenza offerta dalla cute può causare la
brusca penetrazione del trocar nell’addome con conseguenze disastrose.

Prevenzione dei danni termici


• Non abbandonare strumenti in addome fuori dal campo visivo.

• Disattivare la funzione di taglio del bisturi elettrico.

• Impiegare coagulazioni alternative come bipolare.


Ricordare che tutti gli strumenti da coagulazione o dissezione, dopo l’uso, raggiungono,
a livello della punta, temperature altissime; fare attenzione al contatto accidentale con i
visceri.

• Ridurre l’impiego della coagulazione ricordandosi che lo pneumoperitoneo deter-


mina un’emostasi spontanea maggiore che a cielo aperto (baroemostasi).

• Ricercare accuratamente i piani di dissezione che sono quasi esangui.

• La punta del laparoscopio è calda e può provocare lesioni termiche se abbandonata a


contatto con un viscere.

CAVEAT
Non coagulate se tutta la parte metallica dello strumento non è visibile e se non siete si-
curi che non sia a contatto con altri visceri.

• Il dorso degli strumenti non è isolato; è consigliabile coagulare solo quando si abbia
completamente sotto visione lo strumento e si sia controllato che non sia a contatto con
altri tessuti limitrofi.

• Usare l’emostasi per compressione, ove possibile, con l’impiego di piccole garze o di
spugne in fibrina (Tabotamp™).

Prevenzione dei danni fisici


• Non abbandonare strumenti in addome, soprattutto se desufflato.

68
CAP. VIII Norme di sicurezza

• Non manipolare l’intestino con strumenti traumatizzanti ma dare la preferenza a


pinze fenestrate, tipo Johann.

Figura 8.4 La manipolazione dei visceri con strumenti non adatti è pericolosa.

• Manipolare le anse intestinali preferibilmente facendo trazione sul meso o su frange


epiploiche.

• Durante l’adesiolisi verificare che l’aderenza non nasconda un’ansa intestinale che po-
trebbe essere lesa.

Figura 8.5 Pinze fenestrate adatte alla presa delle anse.

69
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

• Non forzare l’ingresso degli strumenti se offrono una sensazione di ostacolo, ma con-
trollare contro cosa sta urtando la punta.

• Essere certi che lo strumento inquadrato sia quello che sta usando l’operatore.

Indispensabile sempre registrare l’intervento su dvd.

...A fine intervento


• Controllare la desufflazione, che deve essere lenta e graduale.

• Controllare eventuale emorragia dagli orifizi dei trocar o da lesioni apparentemente non
sanguinanti a pneumoperitoneo pieno (ad es. lacerazione epatica in prossimità dell’in-
serzione del legamento rotondo).

Trick:
Se sanguina la breccia del penultimo trocar rimosso può essere utile, sempre sotto visione:
• ricreare lo pnp e reintrodurre il trocar
• introdurre una pinza di Maryland nel trocar
• sfilarlo lentamente e coagulare mantenendo la punta della pinza a contatto con la
parete

• Evitare il possibile spostamento dei drenaggi mantenedoli in posizione e/o modifi-


cando la lunghezza della porzione addominale.

Figura 8.6 Coagulazione di vaso muscolare della breccia del penultimo trocar.

70
CAP. VIII Norme di sicurezza

• Evitare l’erniazione di epiploon negli orifizi dei trocar, che facilita la formazione di
ernie.

• Controllare la pervietà del drenaggio ed il suo buon funzionamento mantenendolo


temporaneamente aperto.

• Emostasi accurata della parete.

71
CAP. IX

Open laparoscopy

B. Benini - B. Truosolo
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Open laparoscopy

Surgeons believe that anything


with fiber optics on one end should
have a surgeon on the other.
E. Thompson

L’induzione dello pneumoperitoneo attraverso un accesso “open” all’addome è ormai con-


siderato la tecnica di scelta, in quanto gravata da un esiguo numero di complicanze perfo-
rative viscerali e vascolari (vedi cap. VIII).
Tra le varie tecniche descritte viene illustrata quella utilizzata dagli autori.

Tecnica
• Con l’impiego di pinze da presa di Bernarde si afferra la cute all’interno della cicatrice
ombelicale e la si mette in tensione evertendola.

Figura 9.1 Eversione della cicatrice ombelicale.

• Si pratica un’incisione sottombelicale trasversa curvilinea di 1-2 cm.

• Dissociazione smussa del sottocutaneo fino ad esporre l’aponeurosi sulla linea mediana ed
il residuo del dotto onfalomesenterico, con l’ausilio di due piccoli divaricatori di Farabeuf.

74
CAP. IX Open laparoscopy

Figura 9.2 Incisione curvilinea sotto ombelicale.

• Il dotto viene afferrato ed attratto verso l’alto con pinze di Kocher. Con le forbici si incide
l’aponeurosi in corrispondenza dell’inserzione del dotto sul piano fasciale, fino a pene-
trare nello spazio properitoneale. Si incide il peritoneo sottostante, direttamente o dopo
averlo sotteso con 2 pinze di Kelly.

• È importante restare sempre sulla linea mediana per evitare di entrare nelle guaine dei retti
dove spesso si determina un fastidioso gemizio ematico.

Figura 9.3 Esposizione della base della cicatrice ombelicale.

• Verificare l’avvenuta penetrazione in peritoneo, in quanto l’insufflazione properitoneale


provoca un rigonfiamento della parete addominale che, ostacolando notevolmente la vi-
sione, può compromettere l’esito dell’intera procedura.

75
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Figura 9.4 Incisione del piano aponeurotico alla base della cicatrice ombelicale.

• Prima dell’introduzione del trocar deve essere verificato che non vi siano epiploon od anse
adese alla parete. Nel caso vi fossero, è possibile liberarle per via smussa con un dito fatto
ruotare a 360° fino ad ottenere uno spazio sufficiente all’introduzione del trocar.

• Si introduce il trocar da 10 mm disarmato e si controlla la tenuta al gas. Si inizia l’in-


sufflazione di CO2.

Figura 9.5 Inserimento del trocar senza mandrino.

• Per evitare squilibri emodinamici l’insufflazione deve essere effettuata lentamente rego-
lando il flusso del gas a 1,5-2 l/min.

76
CAP. IX Open laparoscopy

CAVEAT
La distanza tra piano cutaneo all’ombelico e grossi vasi oscilla tra 0,5 ed 1,5 cm. Per ren-
dersene conto basta introdurre un dito nella ferita del trocar ombelicale ad addome de-
sufflato ed apprezzare palpatoriamnte la distanza cui è posta l’arteria iliaca destra.

• In alternativa a questa procedura si può indurre lo pneumoperitoneo inserendo un ago


di Veress in ipocondrio sinistra, area normalmente sgombra da processi aderenziali.

• Se l’apertura fasciale fosse troppo grande per evitare la perdita di gas, si impiegano alcuni
punti in ac. poliglicolico per ridurne l’ampiezza ed eventualmente ancorare il trocar stesso,
secondo la tecnica originale di Hasson.

• Per inserzioni del primo trocar al di fuori della cicatrice ombelicale, come nelle procedure
sul giunto gastroesofageo, si prepara per piani la parete fino a raggiungere il peritoneo.
Si applicheranno due punti di sutura per esercitare una trazione verso l’alto, facilitando l’in-
serimento ed il fissaggio del trocar. Durante la dissezione i vari piani incontrati devono es-
sere afferrati con pinze di Kocher ed esteriorizzati per trazione rispetto al piano cutaneo.

Chiusura della parete


L’esiguità dello spazio richiede alcuni accorgimenti, soprattutto nei soggetti obesi.

Si introduce nella ferita, a contatto con il peritoneo, il dorso di una pinza, mentre il piano
fasciale viene esposto con un divaricatore di Farabeuf o con delle pinze di Bernarde.

Figura 9.6 Il piano peritoneale ed aponeurotico vengono trasfissi in sicurezza con ago da 5/8 od a J.

77
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Si appone un punto ad U che comprenda anche il peritoneo stesso. Ideali per questa tec-
nica sono i punti di sutura in ac. poliglactinico od in polidiossanone, dotati di aghi da 5/8
di cerchio o di aghi a J.

Prima di serrare il nodo si controlla che non vi siano epiploon od anse affioranti. Qualora si
usino trocar ottici o ad espansione, non sarà necessaria la sintesi del difetto fasciale, escluso,
naturalmente, quello ombelicale. Le sedi di inserzione dei trocar da 5 mm non richiedono
riparazione.

Figura 9.7 Sintesi cutanea con colla in cianoacrilato.

Miglior risultato estetico si ottiene senza l’impiego di punti di cute. Questi possono essere
sostituiti da punti sottocutanei introflettenti e da colla in cianoacrilato.

78
CAP. X

Hand Assisted Laparoscopic Surgery


(HALS)

B. Benini
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Hand Assisted Laparoscopic Surgery (HALS)

La mano pigra fa impoverire,


la mano operosa arricchisce.
Salomone

Per HALS si intendono quegli interventi in cui viene utilizzato un dispositivo che permetta
l’introduzione della mano non dominante dell’operatore nell’addome del paziente, senza
che venga perso lo pneumoperitoneo.

• Questa tecnica permette di mantenere i benefici della laparoscopia ed al contempo di


utilizzare una mano per effettuare divaricazioni di anse od organi voluminosi; il disposi-
tivo per hals è utile anche nella protezione della parete durante l’estrazione di organi. In
alternativa si possono impiegare dei protettori di parete costituiti da sacchetti in plastica
dotati all’estremo di un supporto tubulare ad anello.

Interventi comunemente praticati con tecnica HALS

• Resezioni coliche
• Splenectomia
• Nefrectomia
• Interventi sull’aorta
• Chirurgia dell’obesità

Tecnica
• Esistono dispositivi per HALS di vari diametri ma, il più utilizzato, è quello da 7.5 cm.

• L’incisione di 7.5 cm deve essere praticata lontano dall’area anatomica dell’intervento per
evitare che la mano inserita interferisca con la visione.

• La sede dell’incisione, date le sue ridotte dimensioni, va pianificata accuratamente.

LAPDISC
È uno strumento costituito da un anello deformabile e da un anello rigido esterno dotato
di una ghiera regolabile; tra gli anelli è posta una membrana in silicone che, una volta ruo-
tata la ghiera, forma un diaframma a valve contrappposte, analogamente a quello della
macchina fotografica.

80
CAP. X Hand Assisted Laparoscopic Surgery (HALS)

• Le dimensioni dell’incisione devono essere precise ed interessare, in egual modo, tutti gli
strati fino al peritoneo per garantire la tenuta pneumatica del dispositivo. Il device per
HALS più impiegato è il lap-disc.

Figura 10.1 Lap disc.

Inserimento del LAP-DISC:

L’anello interno del lapdisc è deformabile


e di forma circolare. Deve essere intro-
dotto all’interno dell’addome a contatto
con il peritoneo. Per fare questo si intro-
duce una mano nel diaframma aperto, si
afferra una porzione dell’anello deforma-
bile e lo si estrae retraendo la mano.
L’anello subirà una deformazione, diven-
tando ovale. Si introduce la parte opposta
dell’anello in addome facendola calzare e
Figura 10.2 Applicazione del dispositivo alla parete
addominale.
si spinge, facendolo scorrere, il resto del-
l’anello all’interno dell’addome. L’anello ri-
prenderà la sua forma circolare e stabilizzerà il dispositivo.

• Il dispositivo ed il guanto devono essere cosparsi con apposito gel per prevenire l’attrito
e la lacerazione della membrana che è estremamente fragile.

• È possibile, quando si rendesse necessario, ridurre il diametro del diaframma fino a chiu-
derlo ed inserire un trocar. Il dispositivo permette inoltre, una volta aperto completa-
mente, di essere usato per proteggere la parete addominale dalla contaminazione durante
l’estrazione di un organo.

81
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Figura 10.3 Visione endoscopica durante una procedura hals sull’aorta.

• È preferibile usare guanti di colore scuro per evitare l’abbagliamento della telecamera.

• I dispositivi per HALS sono ergonomicamente sfavorevoli e provocano, nell’impiego pro-


tratto, dolori al braccio ed alla spalla e dolore alla mano per disturbi del circolo.

• Esistono altri dispositivi per HALS: pneumosleeve e portgel. Il primo è costituito da due
anelli semirigidi che si introducono allo stesso modo del lap-disc. I due anelli sono uniti
da un sacchetto collegato ad una piccola pompa, simile a quella degli sfigmomanometri.
Gonfiando il sacchetto si ottiene la tenuta pneumatica attorno al guanto. Il portgel è co-
stituito sempre dai due anelli di fissazione alla parete uniti da una membrana siliconica
spessa attraverso la quale è possibile inserire sia la mano guantata che trocar o strumenti.

82
CAP. XI

Emostasi in chirurgia laparoscopica

B. Benini - R. Piagnerelli
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Emostasi in chirurgia laparoscopica

Best transfusion
is the avoided one
W. Schmitt

In chirurgia laparoscopica, ancor più che in quella tradizionale, l’emostasi gioca un ruolo
fondamentale nel successo della procedura. Infatti, la scarsa cura dell’emostasi, provoca un
abbattimento della qualità dell’immagine, sia per l’assorbimento della luce da parte del co-
lore rosso che per la mancanza di visualizzazione dei piani di dissezione.

Emostasi meccanica
In laparoscopia lo pneumoperitoneo stesso riduce il sanguinamento delle piccole strutture
vascolari sia per la vasocostrizione indotta dalla CO2 che per effetto pressorio diretto sulle
venule (Baroemostasi).

La baroemostasi, che viene sfruttata nella ricerca di piani di dissezione esangui, deve es-
sere verificata al termine dell’intervento con l’abbassamento della pressione endoaddomi-
nale per alcuni minuti e la revisione successiva del campo operatorio.

Molto utili nel controllo dell’emostasi sono piccoli tamponi di garza o longhette tagliate
in 4-5 porzioni.

• Il loro colore bianco rischiara un campo operatorio reso buio dall’assorbimento della luce
da parte del colore rosso del sangue
• Si possono impiegare per eseguire una compressione, in attesa di gesti emostatici defini-
tivi
• Permettono di aspirare i liquidi senza che i fori dell’aspiratore siano ostruiti da frange epi-
ploiche

Sono impiegate anche clip metalliche e suture (vedi capitolo XI).

Emostasi da fonti di energia

“It is not the wand, but it is the


magician who makes the difference”
R. Sinha

84
CAP. XI Emostasi in chirurgia laparoscopica

ELETTROCHIRURGIA

In laparoscopia la dissezione tissutale non viene eseguita con strumenti taglienti, come in chi-
rurgia “open”, ma con tecniche elettrochirurgiche. Questo consente di ottenere piani di cli-
vaggio pressoché esangui; la pulizia del campo operatorio, importante anche in chirurgia
“open”, è fondamentale nelle procedure mini invasive. Infatti, l’esiguità del campo visivo, è
facilmente compromessa anche dal minimo sanguinamento e la visione è ostacolata dalla di-
minuzione della luminosità provocata dall’assorbimento della luce da parte del sangue.

Tutti i tessuti, se riscaldati, subiscono delle modificazioni istologiche che variano al variare
della temperatura:
Fino a 60° non vi sono modificazioni visibili ad occhio nudo.
Oltre i 60° inizia la coagulazione che è visibile per l’accartocciamento e lo sbiancamento del
tessuto ed in particolare della quota di collagene.
Quando la temperatura raggiunge i 100° l’acqua cellulare va in ebollizione ed il vapore
rompe le membrane cellulari.

Il tessuto, così disidratato, sale rapidamente di temperatura fino a 200-300°, momento in


cui inizia la carbonizzazione ed il tessuto inizia a fumare; oltre i 500° brucia ed evapora.
Naturalmente non è solo la temperatura in sé a determinare le modificazioni istologiche
ma anche il tempo per cui viene applicata; oltre i 2 secondi di applicazione, il riscaldamento
si diffonde ai tessuti circostanti.
Alla base del funzionamento dei dispositivi per elettrochirurgia vi è sempre il concetto che
la somministrazione di qualsivoglia energia ad un tessuto determina la collisione tra elettroni
e molecole tissutali, con il conseguente riscaldamento.
Il contenuto in elettroliti dei tessuti determina la conduttività di un tessuto che è migliore,
ovviamente, nel sangue e peggiore nell’osso.

COAGULAZIONE MONOPOLARE

Nella comune coagulazione monopolare l’applicazione di energia provoca la comparsa di


un arco elettrico che raggiunge temperature di 4000-5000°C.
Nel comune bisturi elettrico la funzione di taglio è data dal rapido incremento di tempe-
ratura che provoca l’esplosione delle cellule senza che vi sia contatto con il tessuto ma la dif-
fusione termica laterale è minima e quindi anche l’effetto coagulante.

Tip: Perchè l’applicazione della corrente elettrica ai tessuti in chirurgia non è mortale,
come avviene con quella domestica?

L’elevata frequenza della corrente elettrica impiegata in chirurgia non provoca altera-
zioni ioniche e la conseguente depolarizazzione delle placche neuromuscolari. Al con-
trario, l’elettricità per uso domestico che è a bassa frequenza (60MHz), depolarizzando
la membrana neuromuscolare, è in grado di provocare una fibrillazione ventricolare.

85
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Esistono due modi per ottenere la coa-


gulazione: folgorazione ed essicca-
zione. La prima (SPRAY MODE) avviene
senza contatto tra elettrodo e tessuto
mentre la seconda prevede il contatto
ma con valori di energia inferiori.
Gli svantaggi dell’elettrochirurgia in la-
paroscopia sono il fumo e la possibilità
di danni termici a tessuti circostanti.

L’utilizzo dell’elettrochirurgia in lapa-


roscopia è complicato dalla scarsa ca-
pacità di riscaldamento del gas
utilizzato per lo pneumoperitoneo; in-
fatti gli strumenti non si raffred-
dano con la stessa velocità che in
chirurgia open e l’elevata umidità
del gas contenuto nel peritoneo au-
Figura 11.1 Coagulazione monopolare. menta la capacità di conduzione.

I principali danni secondari all’utilizzo del bisturi elettrico sono:

1. Malfunzionamento dell’elettrodo di terra:


La mancata uniforme adesione della piastra alla cute del paziente espone la zona di con-
tatto ad ustioni, anche se i moderni elettrobisturi hanno dispositivi di verifica del corretto
isolamento dell’impianto.

2. Diffusione del calore ai tessuti limitrofi: Può essere causa di danni a visceri che ge-
neralmente non sono immediatamente evidenti ma si manifestano dopo ore o giorni.

3. Correnti demodulate: I mo-


derni generatori hanno dei filtri
che permettono il passaggio solo
delle correnti comprese tra i 250 e
i 2000 kHz. Frequenze al di fuori
di questo range sono dette cor-
renti demodulate. Sono provocate
dall’uso a vuoto dell’elettrobisturi,
perlopiù non provocano altro che
fascicolazioni muscolari ma, se do-
vessero venire trasmesse ad un di-
spositivo a contatto con il
miocardio (ad es. pacemaker),
possono provocare una fibrilla-
zione ventricolare. Figura 11.2 Diffusione dell’energia ai tessuti limitrofi.

86
CAP. XI Emostasi in chirurgia laparoscopica

4. Malfunzionamento dell’isolante degli strumenti: Può provocare danni a tessuti


generalmente fuori del campo visivo del chirurgo.

5. Scintille: Il propagarsi è favorito dall’atmosfera dello pneumoperitoneo ricca di fumo.

6. Contatti diretti: Dovuti alla presenza di aree non isolate nell’asta dello strumento; an-
ch’essi spesso provocano danni termici al di fuori dell’area visiva del chirurgo.

Figura 11.3 Coagulazione indiretta di tessuti distanti.

7. Contatti da capacitanza: Accade quando la carica elettrica passa a distanza tra due
conduttori separati da un isolante.

8. Ferite da “guanto bucato”: Perdita del potere isolante o lesione dell’isolante dovuto
ad alta tensione. Danno solo per il chirurgo.

9. Esplosioni: Il 43% dei colon non preparati contengono miscele di gas potenzialmente
esplosivi e l’idrogeno, già a concentrazioni dal 4 al 7%, è esplosivo.

87
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

HOOK, LOOK, COOK!!

Figura 11.4-5-6 Impiego corretto della coagulazione monopolare: hook, look and cook.

88
CAP. XI Emostasi in chirurgia laparoscopica

COAGULAZIONE BIPOLARE

Tale modalità si serve di “pinze o forbici coagulanti” le cui estremità sono isolate tra loro e
sono elettrodi di polarità opposta. Con questa modalità il paziente non diventa parte del cir-
cuito elettrico ma l’energia viene applicata solo al tessuto incluso tra le due estremità dello
strumento. La coagulazione si ot-
tiene così a potenza ridotta rispetto
alla monopolare.
Non necessità di piastra perché
l’energia elettrica passa solo nel tes-
suto compreso tra le due punte
della pinza. L’impiego di pinze bi-
polari permette un’emostasi molto
precisa, senza diffusione ai tessuti
circostanti. Di contro la coagula-
zione bipolare non ha capacità di
taglio e non permette quindi la dis-
sezione; il tessuto coagulato ri-
chiede di essere tagliato con le
forbici e questo spiega la diffusione
limitata della coagulazione bipolare.
Figura 11.7 Coagulazione bipolare.

Trick: Qualora si preveda un uso intenso della bipolare, come nella chirurgia ginecologica,
per guadagnare tempo si possono adottare pinze da presa bipolari da impiegare con la
mano sinistra e le forbici nella destra.

A margine va segnalato come nell’impiego della pinza bipolare questa non vada mai ser-
rata troppo e gli elettrodi solo accostati altrimenti non si avrà alcun effetto sui tessuti ma solo
la trasmissione diretta dell’elettricità da un polo all’altro.

ULTRASUONI (HARMONIC ACE™)

I dispositivi da emostasi e dissezione basati sugli ul-


trasuoni ad alta potenza sono ormai divenuti parte in-
tegrante della strumentazione standard per la
chirurgia laparoscopica e sono considerati un’evolu-
zione dell’elettrochirurgia.
Rispetto a quest’ultima, infatti, non producono fumo
e ad una buona capacità di taglio abbinano ottime ca-
ratteristiche di emostasi.

Figura 11.8 Harmonic-Ace® Il funzionamento è basato sull’invio di un impulso elet-


(Ethicon Endo-Surgery). trico al manipolo dove è presente un elemento cera-

89
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

mico piezoelettrico che vibra alla frequenza di 55 kHz trasmettendo il movimento al tessuto
contenuto tra le branche dello strumento. La frizione sul tessuto ne determina il riscalda-
mento che causa la denaturazione del collagene.

Non produce fumo ma solo una nubecola di va-


pore acqueo perchè non c’è carbonizzazione del
tessuto; la diffusione termica laterale è minore
rispetto alla coagulazione monopolare. Infatti il
riscaldamento del tessuto non supera i 150°
mentre con la coagulazione monopolare rag-
giunge rapidamente i 350° ed analogamente la
Figura 11.9 Particolare della punta diffusione laterale si estende per 10 mm contro
dell’Harmonic-Ace® (Ethicon Endo-Surgery). i 22 mm dell’elettrochirurgia.

La vibrazione della lama attiva induce sui tessuti un fenomeno di cavitazione. La cavita-
zione consiste nella formazione di bolle e vapore senza ebollizione, come nelle eliche dei
motori marini. Infatti l’applicazione del dissettore ad ultrasuoni su di una superficie perito-
neale provoca la cavitazione del tessuto adiposo sottostante eseguendo una predissezione.
Questa tecnica si rivela molto utile nella ricerca dei piani di clivaggio e nella preparazione
delle strutture vascolari.

Gli strumenti ad ultrasuoni, se usati a bassa potenza, hanno un ottimo potere coagulante
sulle strutture vascolari di diametro fino a 3,5 mm anche se vi sono studi sul maiale che
hanno dimostrato la possibilità di trattamento di arterie fino a 5 mm.

Il principale difetto dei dispositivi ad ultrasuoni è costituito dalla lentezza di utilizzo che è
stata però ridotta dall’introduzione sul mercato dell’Harmonic Ace.

CAVEAT
Per evitare che la punta del manipolo si riscaldi troppo, non attivare mai l’Ultracision a
branche serrate senza tessuto interposto.
Non scostare visceri immediatamente dopo aver effettuato una coagulazione; raffreddare
la punta toccando un lobulo di tessuto adiposo.

RADIOFREQUENZA

Si tratta di altri dispositivi per emostasi che somministrano corrente elettrica bipolare ad alto
amperaggio e bassa potenza. Provocano la denaturazione parziale del collagene e dell’ela-
stina delle pareti vasali ed il tessuto, al termine dell’applicazione, appare semitrasparente.

90
CAP. XI Emostasi in chirurgia laparoscopica

Il dispositivo è in grado di effettuare l’emostasi di vasi fino a 7,5 mm di diametro ma ri-


chiede più applicazioni perché l’area sigillata sia realmente sicura.

I dispositivi più recenti (Ligasure Atlas) sono dotati di una lama per sezionare il tessuto pre-
coagulato.

A differenza degli apparecchi ad ultrasuoni, gli strumenti a radiofrequenza, non hanno nes-
suna capacità di dissezione; il loro uso è quindi esclusivamente di emostasi di peduncoli va-
scolari; ne è stato proposto anche l’uso in assoluta assenza di legature o clip nell’emostasi
dei vasi splenici (staplerless splenectomy).

Il Ligasure, però, è molto lento nella sua azione, richiedendo tra i 2 ed i 10 sec. per appli-
cazione. Inoltre, come tutti i dispositivi a corrente bipolare, coartando i tessuti, non ne per-
mette la dissezione.

Figura 11.10 Ligasure Atlas® (Covidien)

Emostasi farmacologica
COLLE DI FIBRINA

La “colla di fibrina” é un adesivo a 2 componenti composto da un concentrato di fibrino-


geno ottenuto con varie modalità (concentrato che contiene anche altri fattori attivi nei
processi emostatici quali il fattore XIII, la fibronectina e l’aprotinina) e da soluzioni di trom-
bina.

Al momento dell’utilizzo i 2 componenti vengono miscelati in presenza di ioni calcio, ri-


producendo così le fasi finali del processo della coagulazione.

La colla di fibrina é priva di tossicità per i tessuti su cui viene applicata, promuove la for-

91
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

mazione in pochi secondi di un coagulo ben adeso ai tessuti, é completamente riassorbita


in qualche giorno ed appare in grado di stimolare i processi riparativi e la crescita dei tes-
suti lesi su cui é applicata.

Il fibrinogeno é estratto da pool di un elevato numero di unità di plasma utilizzando pre-


valentemente il processo di frazionamento di Cohn.

Attualmente in Europa sono disponibili in commercio diversi prodotti identificati come colla
di fibrina tra i quali i più comunemente utilizzati sono noti con il nome commerciale di
Quixil™ e Tissucol™/Tissell™.

Il Tissucol, capostipite delle colle di fibrina ed in commercio da oltre 20 anni, presenta il li-
mite di non poter essere conservato una volta scongelato e di avere una scarsa adesività.

Il Quixil, di recente introduzione, rappresenta un’evoluzione del prodotto; infatti, una volta
preparato, può essere conservato per 30 gg in frigorifero, riducendo i costi in caso di man-
cato utilizzo.

Il Quixil inoltre non coagula immediatamente permettendone una miglior distribuzione ed


allo stesso tempo ha maggiori proprietà adesive, al punto da venir impiegato per l’appli-
cazione di protesi.

Nel corso del processo di preparazione, tutti i prodotti attualmente in commercio sono sot-
toposti ad uno o più processi di sterilizzazione ed inattivazione virale che variano da pro-
dotto a prodotto.
I rischi di trasmissione di agenti virali attraverso questi prodotti sono da ritenersi oggi su-
perati.

TROMBINA (FloSeal Matrix™ - Baxter)


Matrice gelatinosa bovina + Trombina + Calcio cloridrato

FloSeal Matrix non dovrebbe essere usato in presenza di infezioni. FloSeal Matrix non do-
vrebbe essere usato insieme a colle chirurgiche a base di metilmetacrilato.
La procedura corretta per l’applicazione consiste nel tamponare il sito del sanguinamento
con un tampone bagnato con soluzione fisiologica (non eparinizzata) ed applicare il pro-
dotto tra il tampone e la superficie sanguinante. Rimuovere il tampone dopo due minuti.
Se una volta fermato il sanguinamento è presente un eccesso di prodotto, questo può es-
sere rimosso con un’irrigazione con soluzione fisiologica.

CELLULOSA OSSIDATA RIGENERATA (Tabotamp™)

Questo prodotto, derivato dalla lavorazione della cellulosa estratta dal cotone, agisce cre-
ando un ambiente acido che facilita l’emostasi, denaturando le proteine plasmatiche.

92
CAP. XI Emostasi in chirurgia laparoscopica

La sua acidità possiede anche azione


battericida.
È indicato per l’emostasi di superfici
cruentate in cui non sia possibile agire
con emostasi mediante fonti di energia,
come nei sanguinamenti a nappo.

La cellulosa ossidata rigenerata si ap-


plica asciutta ma ha la caratteristica di
diventare nerastra dopo essere venuta
a contatto con liquidi biologici.

Ne esistono tre tipi, differenti per ma-


nifattura ed impiego:
Figura 11.11 Emostasi splenica con tabotamp fibrillare

• TABOTAMP™, con tessitura simile ad una garza a maglie strette.

• TABOTAMP FIBRILLARE™, con l’aspetto del cotone idrofilo, molto adesivo, anche
adatto a riempire piccole cavità.
In laparoscopia viene introdotto a piccoli batuffoli, attraverso un trocar da 10 mm.

• TABOTAMP KNU-NIT™, un vero e proprio tessuto che può essere impiegato per trat-
tare superfici estese. Ha una certa resistenza che gli permette di essere suturato, come ad
esempio nella riparazione delle lesioni spleniche. Costituisce un ottimo supporto su cui ef-
fettuare una divaricazione di un fegato con una glissoniana molto fragile, come avviene
ad esempio negli obesi.

93
CAP. XII

Sintesi tissutale laparoscopica

B. Benini
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Sintesi tissutale laparoscopica

Only two ways for a knot:


or perfect or totally wrong
M. Thorek, 1880-1960

L’esecuzione delle prime suture endoscopiche risale agli anni ’70, tuttavia l’esplosione della chi-
rurgia mininvasiva, a partire dagli anni ’90 ne ha inevitabilmente aumentata la diffusione e
l’importanza.

L’esecuzione di suture, annodamenti ed anastomosi in chirurgia laparoscopia è più complessa,


rispetto a quella “open”; queste procedure, infatti, richiedono un know-how specifico, una scelta
precisa di materiali e strumenti, una corretta coreografia del movimento.

Le difficoltà sono dovute ad una serie di fattori:

1. Visione bidimensionale con assenza della profondità di campo.


2. Riduzione od assenza del feed-back tattile.
3. Campo visivo ridotto.
4. Limitata possibilità di angolazione degli strumenti dovuta alla fissità dei trocar.
5. Amplificazione del movimento dovuto alla lunga leva degli strumenti.

Principi di base

Strumentario per le suture laparoscopiche:

• Il porta-aghi deve rispondere a precisi criteri: branche sottili con micro-seghettatura ed


impugnatura facilmente bloccabile. L’impugnatura può essere di vario tipo: classica, a pi-
stola od a compasso in relazione alla preferenza dell’operatore

• il trocar: per la sutura il chirurgo deve prestare attenzione ad alcuni particolari quali
l’apertura manuale della valvola ed il sistema di controllo della stessa per evitare la per-
dita eccessiva di CO2 al momento dell’annodamento o ancora la presenza del riduttore a
scatto o il manicotto riduttore

• Passafili e spinginodi

• Pinze da presa, che alcuni sostituiscono con un secondo porta-aghi, spesso sono curve
in punta.

96
CAP. XII Sintesi tissutale laparoscopica

Nodi

The knot tied by a wiseman


cannot be undone by a fool
Proverbio Ashanti

NODO INTRACORPOREO

L’annodamento intra-corporeo riprende la tecnica utilizzata in microchirurgia col vantaggio che


i nodi risultano piatti e senza tensione alle estremità. La lunghezza del filo da sutura varia da
15 a 20 cm a seconda che si debba eseguire un solo punto o una sutura continua.

Tecnica di annodamento

1. Dopo aver passato il punto da destra a sinistra si dispone il capo con ago a formare
un’ansa a C, la cui concavità è rivolta a destra, mentre il porta-aghi ne sostiene un’estre-
mità afferrando la punta dell’ago.

Figura 12.1 Preparazione dell’annodamento: il filo forma un’ansa con convessità a destra.

97
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

2. Si esegue un doppio avvolgimento dell’ ansa con lo strumento di sinistra (porta-aghi o


strumento di assistenza).

Figura 12.2 Primo avvolgimento, duplice del capo dormiente.

3. Lo strumento di sinistra afferra la coda della sutura che deve essere lunga 15-20 mm,
massimo.

Figura 12.3 Trazione in senso opposto dei due capi e creazione della prima semichiave.

98
CAP. XII Sintesi tissutale laparoscopica

4. Trazione dei due capi in senso opposto e formazione del primo nodo, a frizione.

Figura 12.4 I fili sono adesso invertiti.


5. Si dispone il filo a formare un’ansa a forma di C, usando il capo opposto, la cui conca-
vità è rivolta a sinistra.

Figura 12.5 Avvolgimento in senso opposto e creazione della seconda semichiave.

99
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

6. Lo strumento di sinistra, afferrando la punta dell’ago esegue un avvolgimento del filo at-
torno al porta-aghi, che invece afferra la coda.

7. Trazione dei due capi in senso opposto

8. Ripetizione dei punti 1-4

ENDO SUTURE SYSTEM™

Per poter “sentire” i nodi come se fossero realizzati


con le dita e spingerli in cavità si impiega un o stru-
mento che abbinato ad un apposito filo costitui-
scono l’Endo Suture System.
Questo è costituito dall’Endo-Holder, un asta po-
liuso per lo scorrimento dei nodi e dei seminodi at-
traverso il trocar e dai sistemi di sutura dedicati.
Figura 12.6 Estremità di trazione Questi sono costituiti da filo da sutura, ago o cap-
dell’endo suture system. pio, mini spingi-nodo e piastrina di scorrimento da

alloggiare nell’Endo-Holder. I principali


vantaggi sono in termini di:

• Sicurezza di esecuzione e tenuta del


nodo, per i trocar operativi che ri-
mangono tali fino ad annodamento
completato

• Ergonomia: l’Endo-Holder opera


come un’estensione del dito dell’ope-
ratore Figura 12.7 Annodamento con endo suture system.

NODO EXTRACORPOREO

Si impiegano preferibilmente il
nodo di Roeder o quello di Meltzer

Nodo di Roeder (1918)


• Con i due capi asimmetrici si
confeziona un nodo a frizione
(nodo piano con doppio av-
volgimento), conformando
un’ansa. Figura 12.8 Nodo di Roeder: seminodo iniziale.

100
CAP. XII Sintesi tissutale laparoscopica

• L’ansa viene tenuta aperta dal dito indice della mano sinistra dell’operatore

Figura 12.9 Nodo di Roeder: primo avvolgimento.

• Il capo corrente del filo viene avvolto tre volte attorno all’ansa

Figura 12.10 Nodo di Roeder: secondo avvolgi- Figura 12.11 Nodo di Roeder: terzo avvolgimento.
mento.

• Il capo corrente viene avvolto una


volta attorno ad uno dei due fili
• Il nodo deve essere compattato e le
sue spire allineate con l’aiuto del dito
tenuto all’interno dell’ansa
• Si introduce il nodo in addome e lo si
serra con uno spinginodo facendo tra-
zione sul capo dormiente.
• Il bloccaggio avviene eseguendo una
trazione sul capo corto del filo che ro-
vescia parte del nodo e ne impedisce
lo scorrimento. Figura 12.12 Nodo di Roeder: esecuzione del
seminodo di fissazione.

101
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Scivola bene ed ha ottima tenuta. I cappi preconfezionati sono annodati con un nodo di Roeder.
Il nodo di Meltzer è una modifica del precedente che consiste in un triplo avvolgimento
del nodo a frizione iniziale ed in una doppia ansa finale. È particolarmente indicato con
l’uso dei fili in polidiossanone.

Suture
• Il filo ideale nelle suture laparoscopiche deve essere scorrevole, con poca memoria,
ben visibil
• Sono da preferirsi le suture di colore nero o bianco perché più visibili in laparoscopia.
• Anche gli aghi per le suture laparoscopiche devono essere di colore nero od aver subito
trattamenti di brunitura antiriflesso
• I trocar devono essere disposti in modo da formare con la sutura un angolo di 60-90°.
• L’altezza del tavolo operatorio deve essere tale che l’operatore possa tenere le braccia vi-
cino al corpo e che gli strumenti entrino con un angolo di 30-60° rispetto ad un piano
orizzontale
• la triangolazione tra le due mani e l’ottica deve essere sempre tenuta in mente nella di-
sposizione dei trocar
• l’ago va introdotto nel trocar afferrando il filo con il porta aghi
• i fili intrecciati sono più facili da annodare rispetto al monofilamento
• Il monofilamento è più scorrevole nell’esecuzione di suture continue
• Il nodo iniziale di una sutura continua può essere sostituito da un cappio preconfezionato
attraverso cui viene fatto passare il filo una volta apposto il 1° punto
• Curare la tensione della sutura ad ogni passaggio; correggerne la tensione alla fine può
essere impossibile
• Esercitare una controspinta con il tessuto verso l’ago per favorirne la penetrazione.
• Le suture perpendicolari all’operatore sono più facili e devono essere condotte dalla parte
più lontana dall’ottica a quella più vicina.

Scelta dell’ago

La scelta dell’ago dipende principalmente:

• Dal tipo di tessuto. Come nella chirur-


gia a cielo aperto, la scelta della forma
dell’ ago e del tipo di punta è effettuata
in base al tessuto: gli aghi tapercut (con
punta tagliente) sono più adatti per tes-
suti di difficile penetrazione, i cilindrici
per i tessuti fragili, gli aghi surf laddove si
richieda maggiore precisione. In laparo-
scopia spesso si prediligono gli aghi ta-
percut perché si attribuisce molta
importanza alla facilità di penetrazione. Figura 12.13 Ago tapercut.

102
CAP. XII Sintesi tissutale laparoscopica

• Dall’angolo di penetrazione nel tessuto. In laparoscopia gli angoli di penetrazione


dei tessuti sono limitati e dipendono principalmente dalla posizione del trocar e dalla
forma del porta-aghi. Come regola generale, se l’angolo di accesso ai tessuti è acuto, si
sceglie un ago curvo, se invece l’angolo è ottuso, si deve necessariamente utilizzare un ago
retto, a slitta o mezzo curvo.

Esistono più tipi di aghi specificamente disegnati per la chirurgia laparoscopica:

Ago curvo ago classico con curvatura più


(curvatura 1/2) ampia

Ago curvo Ago robusto adatto per la chiusura


(curvatura 5/8) degli orifizi dei trocar

J needle Ago con la forma di un amo da


pesca è adatto alla chiusura delle
brecce del trocar

Ago retto Analogo ad un ago retto conven-


O di Keith zionale è più corto e quindi mano-
vrabile in laparoscopia

Ago a slitta (ski shape) Estremamente maneggevole nelle


o Dundee suture laparoscopiche

Ago ski invertito Poco usato, analogo al precedente


ma meno ergonomico

Ago di Szabo-Gardiner Ideato specificamente per uso la-


(3/8) paroscopico unisce lunga rastre-
matura a corpo piatto per miglior
presa del porta-aghi

Composite shape Ha una curvatura irregolare, è


spesso malleabile

103
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Trick: La lunghezza del filo di sutura deve essere compresa tra i 10 e i 20 cm max
(se la sutura sembra lunga è lunga, se sembra giusta è lunga, se sembra corta è giusta).

TECNICA

• La sutura viene introdotta in addome attraverso un trocar da 10-12 mm impiegando un


porta aghi ed afferrando il filo in prossimità dell’ago.

• I porta aghi per suture laparoscopiche hanno spesso la punta con curvatura a sinistra, al
contrario dello strumento di assistenza alla sutura, per favorire l’ergonomia sia durante
l’annodamento che durante il passaggio del punto.

Figura 12.14 Sutura continua con capo fissato da Lapra-ty.

• Fondamentale per la sutura è che l’ago si trovi a 90° rispetto al morso, ma questo non è
facile da ottenere per via della visione bidimensionale. Per disporre l’ago in questo modo
lo si appoggia contro un viscere e lo si afferra oppure lo si sospende con una pinza te-
nendolo per il filo e lo si afferra ritrovandolo direttamente ortogonale al morso.

• La distanza ideale tra i trocar operatori, in una sutura è di 20 cm, mentre la distanza dal-
l’oggetto è di 15 cm.

• La abilità nel suturare in laparoscopica è proporzionale al tempo di esercizio, alla con-


centrazione del chirurgo ed alla sua pazienza. Il movimento nella sutura laparoscopica
deve essere lento e la coreografia del gesto armoniosa.

104
CAP. XII Sintesi tissutale laparoscopica

Cushing Sutura continua introflettente siero-


1889 muscolare

Connel ME Sutura continua introflettente a tutto


1888 spessore fuori-dentro dentro-fuori

Lembert Sutura a punti staccati siero-musco-


1826 lari introflettenti

Halstead Sutura a punti staccati siero musco-


1887 lare orizzontale

Lapra-ty™

Oggi è possibile beneficare di vantaggi e semplificazioni tecniche


grazie alla disponibilità di nuovi prodotti che consentono al chirurgo
laparoscopico di eseguire agevolmente la sutura ed allo stesso tempo
di avere la garanzia assoluta della sua tenuta.
In particolare le suture continue intracorporee risultano di particolare
semplicità con l’uso del Lapra-Ty, un sistema costituito da un ap-
plicatore poliuso di clip del diametro di 10mm e da clip assorbibili
in polidiossanone. Il sistema consente il serraggio di suture intrec-
ciate assorbibili 2/0, 3/0 e 4/0 con la prima clip serrata sulla coda
della sutura dallo strumentista e la seconda serrata dall’operatore te-
Figura 12.15 Coda di
nendo il filo nella giusta tensione una volta completata la sutura con- sutura con Lapra-ty.

105
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Figura 12.16 Applicatore per Lapra-ty.

tinua o semicontinua. La manovra è particolarmente semplice e rapida grazie alla possibi-


lità di rotazione di 360° dell’asta dell’asta dell’applicatore.

Trick: Nei pazienti magri la sutura può essere fatta passare direttamente attraverso la pa-
rete addominale pungendola ed allo stesso modo può essere estratto l’ago. Questo può
essere molto utile quando si impieghino solo trocar da 3-5 mm.

Colle
Sono impiegate per permettere l’adesione di protesi al tessuto, ma non tra due tessuti, al-
meno al momento.

Perché una colla sia efficace la protesi deve essere macroporosa, molto leggera e flessibile.

Le colle si usano anche per risparmiare il numero di clip che possono danneggiare strutture
sottostanti, favorire adesioni di visceri od erosione degli stessi e provocare dolore anche
grave per intrappolamento di strutture nervose (ad es. pain triangle nell’ernia inguinale).
Le colle sono applicate con un apposito introduttore per uso laparoscopico; in assenza di
questo si può usare una sonda di Nelaton di calibro 8 avendo cura di insufflare una bolla di
aria al termine per recuperare tutto il materiale rimasto nel tubo.

Alcune colle hanno lo scopo di aumentare l’impermeabilità delle anastomosi viscerali anche
se il vero beneficio in questo utilizzo deve essere ancora dimostrato. Il loro impiego come
sigillanti è limitato alla chirurgia vascolare.

I dettagli della loro composizione e delle loro caratteristiche sono esposti nel capitolo de-
dicato all’emostasi.

106
CAP. XII Sintesi tissutale laparoscopica

Sintesi della cute


Anche le incisioni cutanee per il passaggio dei trocar possono es-
sere chiuse in maniera sicura, semplice e veloce con l’impiego di
adesivi cutanei in cianoacrilato.

Il risultato estetico è senza dubbio sovrapponibile ad una sutura


intradermica.

Figura 12.17-18 Colla cutanea e sutura intradermica.

107
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Suturatrici meccaniche

"Staplers are not a quick road to surgery


for the untrained and will not turn
a neophyte into a virtuoso."
M. Ravitch 1910-1989

Principi e vantaggi:
Lo stapler è lo strumento utilizzato in chirurgia per apporre graffette in titanio (RM com-
patibile) sui tessuti allo scopo di realizzare suture semplici e anastomosi come alternativa alla
sutura manuale.

I vantaggi provenienti dall’uso di tali presidi sono:

1. Confezionare suture/anastomosi uniformi, ben funzionanti e impermeabili.


2. Ridurre le complicanze immediate e a distanza.
3. Trattare monconi anastomotici in zone anatomicamente poco agevoli (ex: anastomosi
esofagodigiunale alta, colorettale bassa).
4. Uniformare le tecniche di anastomosi.
5. Ridurre i tempi tecnici di esecuzione dell’interveto chirurgico.

I principi base della sutura meccanica sono:

• Compressione del tessuto


• Sutura con punti metallici
• Configurazione punto chiuso a “B”
• Posizionamento di due linee di punti sfalsate per la sutura.

Figura 12.19 Diverso tipo di punto in relazione allo spessore del tessuto da suturare.

Tre sono le attuali categorie di suturatrici meccaniche:

108
CAP. XII Sintesi tissutale laparoscopica

1. Circolari - Applicano una doppia fila di punti sfalsati disposta circolarmente, con con-
temporaneo taglio di un bisturi circolare al centro. Sono disponibili suturatrici di diverso
calibro per diverse misure intraluminali: 21- 25 –29 –33 mm

Figura 12.20 Suturatrice circolare.

2. Taglia e cuci – applicano due doppie file di punti sfalsati e paralleli con taglio al centro.
sono disponibili suturatrici di diversa lunghezza e soprattutto con altezza del punto di-
versificata.
Al momento oltre alle ordinarie altezze vascolari (chiusura a 1 mm) piuttosto che tessuti
standard (chiusura 1,5 mm) e spessi (chiusura 2,0 mm) vi si aggiunge il punto gold che
chiude alla misura di 1,8 mm e che sicuramente ottimizza le scorte perché valido sia per
tessuti standard che spessi

Figura 12.21 Suturatrice lineare taglia e cuci.

109
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

3. Lineari - applicano una doppia fila di punti sfalsati (Chirurgia Open)

Figura 12.22 Suturatrice lineare senza dispositivo di taglio.

I punti applicati:
I punti sono contenuti in cartucce monouso che sono caricate sul manipolo.
Il punto metallico ha forma rettangolare che si trasforma a “B” dopo compressione sull’ in-
cudine della suturatrice.
Esistono punti di dimensioni diverse a seconda dello spessore di tessuto da suturare, scelta
in base ai parametri:
• Altezza gamba del punto
• Altezza punto chiuso
• Corona del punto

Nelle suturatrici lineari e taglia e cuci, in generale, le ricariche sono di tre tipi:
• Per tessuti sottili o vascolari (bianco): altezza punto chiuso 1,0 mm, altezza gamba 2,5 mm
• Per tessuti “standard” (blu): altezza punto chiuso 1,5 mm, altezza gamba 3.5mm
• Per tessuti spessi (verde): Altezza punto chiuso 2,0 mm, altezza gamba 4,8 mm

Con la suturatrice circolare la scelta dell’altezza del punto chiuso da applicare al tessuto
da suturare non è predeterminata da una tipologia di punto.
La regolazione dell’altezza del punto chiuso viene regolata dal chirurgo a seconda di quanto
si “avviti” il pomo di regolazione ovvero di quanto si avvicini l’alloggiamento dei punti al-
l’incudine.
Altezza punto chiuso variabile da 2,5 a 1,0 mm.

Figura 12.23 Meccanismo di funzionamento delle suturatrici circolari.

110
CAP. XII Sintesi tissutale laparoscopica

Fra le suturatici meccaniche vi è da menzionare anche la suturatrice taglia e cuci curva de-
nominata “Contour™”.

Figura 12.24 Suturatrice lineare “contour”con profilo curvilineo e dispositivo di taglio.

La suturatrice Curved Cutter CONTOUR™ è uno strumento ad azionamento multiplo, mo-


nopaziente con testina curva e funzione di sutura e transezione.
Applica quattro file sfalsate di punti in titanio con una linea di sezione nel mezzo di 40 mm.
Lo strumento è dotato di un esclusivo design curvo della testina che permette un accesso
nella vera pelvi più profondo di una suturatrice lineare da 30 mm apponendo una linea di
sutura di 40 mm.

È uno strumento utilissimo nella resezione del retto basso e facilita l’accesso nelle pelvi più
stretti e difficili.
Visto il campo di applicazioni sono prevaricate con sole 2 tipi di cartucce, blu e verdi.

SUTURATRICI LAPAROSCOPICE “taglia e cuci”

In chirurgia laparoscopica le suturatici “taglia e cuci” dovrebbero rispettare le seguenti ca-


ratteristiche:

• Punti da 35 - 45 - 60 mm
• Ricariche intercambiabili: vascolari, tessuti normali, gold (Echelon™ 60), tessuti spessi
• Articolabile e retta, compact e long
• Ricariche, tutte con diametro da 12 mm.
• Stelo in acciaio antiriflesso
• Impugnatura ergonomica a doppio grilletto
• Utilizzo con una sola mano
• Elevata compressione del tessuto da trattare.

111
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

45

60

Trick:
• Bisogna fare attenzione che lo strumento sia
completamente fuoriuscito dal trocar, altri-
menti le ganasce non si aprono.
• Anche la giunzione degli steli articolabili può
essere attivata solo quando completamente
fuoriuscita dal trocar.
• Quando lo spazio è ridotto o quando si
usano suturatrici da 15 mm di diametro e si
dispone solo di trocar da 10-12 mm è possi-
bile estrarre il trocar stesso ed introdurre lo
strumento direttamente attraverso l’incisione
della parete senza perdita sensibile dello
pneumoperitoneo.

Figura 12.25 Suturatrici laparoscopiche.

112
CAP. XIII

Set-up della sala operatoria


e del paziente

B. Benini
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Set-up della sala operatoria


e del paziente

“A poor assistant is better than


a talented opponent.”
R. Paul

Il miglioramento dei risultati e la riduzione degli errori in chirurgia è legata, oltre che alle ca-
pacità del singolo operatore, all’accurata pianificazione del gesto chirurgico da parte di
un’intera equipe.
In chirurgia laparoscopica contribuiscono in maniera ancor più determinante la distribu-
zione ergonomica dell’attrezzatura di sala operatoria, la corretta preparazione del paziente,
la ripetizione di procedure standard, la rapida correzione degli inconvenienti tecnici.

Sala operatoria
La sala operatoria adibita alla chirurgia laparoscopica deve possedere alcuni requisiti stan-
dard:

• dimensioni adeguate ad accogliere anche l’attrezzatura laparoscopica


• permettere lo spostamento del monitor
• possibilità di un secondo monitor
• permettere l’accesso all’apparecchio radiologico
• consentire il cambio di posizione dell’equipe chirurgica
• disporre di sostegni aerei per attrezzatura (pavimento sgombro da cavi)

Dotazioni standard

• Tavolo operatorio con possibilità di cambiare decubito


• Accessori di fissaggio del malato: cosciali, spallacci, farfalle e fissatori laterali
• Rack dell’attrezzatura video e monitor accessorio
• Impianto di aspirazione ed irrigazione
• Elettrobisturi con relativi pedali e cavi sia per mono che per bipolare
• Dissettore ad ultrasuoni con pedale e cavi
• Bisturi a radiofrequenza con pedale e cavi
• Dispositivo per il riscaldamento di liquidi
• Tavolo di Mayo e tavolo madre equipaggiati già per una conversione laparatomica d’ur-
genza

114
CAP. XIII Set-up della sala operatoria e del paziente

Figura 13.1 Disposizione della strumentazione

115
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Check list infermiere del reparto


1. Mantenere il paziente a digiuno dalla mezzanotte

2. Preparazione intestinale con microclistere

3. Controllare che il consenso informato sia stato firmato dal paziente e dal chirurgo

4. Controllare che gli esami preoperatori siano in ordine e che sia stata eseguita la valuta-
zione anestesiologica

5. Praticare la profilassi tromboembolica (vedi schema pag. 128)

6. Eseguire eventuale preparazione intestinale

7. Tricotomia estesa a tutto l’addome (dalla regione mammillare all’inguine)

Check list infermiere di sala


1. Far indossare le calze elastiche
2. Sistemare fissatori per le spalle (spallacci) se è prevista la posizione di Trendelemburg
3. Preparare i fissatori per le gambe
4. Applicare la piastra dell’elettrobisturi
5. Applicare le imbottiture dove la compressione può provocare lesioni, in particolare
quando sia previsto l’uso di cosciali, nei decubiti laterali, se è prevista una procedura con
l’uso del Trendelemburg
6. Controllare il funzionamento delle apparecchiature (video, elettrobisturi, ultrasuoni, ra-
diofrequenza, argon, ecc.)
7. Somministrare l’antibiotico per la profilassi
8. Controllare che vi sia spazio a sufficienza per l’anestesista, il movimento dei chirurghi,
l’attrezzatura radiologica
9. Verificare che cavi e pedali siano tali da non impedire ai chirurghi di cambiare posizione
od al letto di cambiare decubito
10. Porre cavi e pedali nella posizione corretta e controllarne connessione e funzionamento
11. Programmare le linee di infusione in modo tale che non ostacolino la posizione dei chi-
rurghi (la posizione del chirurgo è generalmente opposta alla sede dell’intervento)
12. Disporre il tavolo operatorio ed il paziente in modo da rendere possibile una indagine
radiografica. Allertare la radiologia e preparare il mezzo di contrasto
13. Controllare il funzionamento del tavolo basculante prima e dopo il posizionamento del
paziente
14. In sala devono essere presenti due bombole per la CO2 di cui una deve essere collegata
all’apparecchio di insufflazione con la valvola aperta
15. Inserire il catetere vescicale ed il sondino naso gastrico (se previsti)

116
CAP. XIII Set-up della sala operatoria e del paziente

16. Controllare che sia disponibile un supporto di videoregistrazione


17. Controllare le sacche per l’irrigazione e metterle in pressione con l’apposito spremisacca

Check list della strumentista


• Disporre sempre di tre tavoli portastrumenti:

1. servitore per l’intervento laparoscopico


2. servitore per l’eventuale conversione laparatomica, che comprenda i ferri vascolari
3. servitore con strumenti convenzionali per l’introduzione del primo trocar, la chiusura
della parete ed eventuale minilaparatomia di servizio.

• Controllare il materiale laparoscopico (vedi schema per intervento)


• Controllare che tutti gli strumenti funzionino e siano montati correttamente
• Controllare cavi e tubi
• Controllare che vi sia soluzione fisiologica calda
• Chiudere i rubinetti dei trocar
• Riscaldare la punta dell’ottica

1) tavolo portastrumenti di Mayo

2 pinze di Bernarde
2 pinze di Durante
Pinza schermata da coagulazione
Forbici di Mayo
Forbici di Metzembaum
Porta aghi corto
Divaricatori di Farabeuf
Divaricatori di Matieu
4 pinze di Crile
2 pinze di Kocher
Bisturi con lame
Suture
4 Pinze fermateli
Pinza portatampone

2) Tavolo madre

Valve di Mickulitz lunghe e corte 4


Valve tipo Doyen 1
Valve tipo Fritsch 1
Divaricatori da parete tipo Matieu 2
Divaricatori da parete tipo Farabeuf 2

117
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Divaricatore autostatico
Pinze anatomiche o tipo DeBakey corte, medie e lunghe
Pinze schermate da coagulazione
Cannula di aspirazione tipo Yankauer
Clamp vascolari di Satinsky rette e curve
Clamp vascolari autostatici tipo Bulldog
Clamp vascolari tipo Debakey
Porta aghi corti e lunghi robusti
Porta aghi corti e lunghi intestinali
Porta aghi corti e lunghi vascolari

Figura 13.2 Servitore standard

Enterostati curvi e retti


Pinze ad anello od a cuore
Pinze emostatiche tipo Bengolea
Pinze emostatiche tipo Crile lunghe
Pinze emostatiche tipo Crile corte
Dissettore tipo Finocchietto
Pinze angiostatiche tipo Klemmer
Forbici tipo Metzembaum lunghe e medie
Forbici di DeBakey
Forbici di Potte
Pinze fissateli
Arcelle di varia forma e misura

118
CAP. XIII Set-up della sala operatoria e del paziente

3) Tavolo standard per laparoscopia

Cavo elettrobisturi
Copritelecamera (se necessario)
Trocar
Tubo per insufflazione
Aspiratore-irrigatore e relativi tubi
Uncino da dissezione
Pinze di Johann, clinch, forbici, grasper
Applicatore di clip

Figura 13.3 Servitore standard per laparoscopia

119
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Problemi di malfunzionamento dell’attrezzatura video

PROBLEMA CAUSA SOLUZIONE

Bassa pressione di Rubinetto del gas chiuso Controllare rubinetteria


insufflazione o
perdita di pressione Perdita dalle connessioni o dalla Controllare e sostituire la
dello rubinetteria rubinetteria, stringere i raccordi
pneumoperitoneo
Suzione eccessiva Reinsufflare

Perdita attorno ad uno dei trocar Serrare la ferita cutanea con una
sutura

Disconessione del tubo Controllare e riconnettere


dell’insufflatore

Bombola CO2 vuota Sostituire la bombola

Valore del flusso troppo basso Regolare

Pressione eccessiva La punta dell’ago di Veress o della Riposizionare


richiesta per cannula non sono in cavità
l’insufflazione o peritoneale
valore di
pneumoperitoneo Occlusione dei tubi (piegatura, Ispezionare il tubo
raggiunto troppo torsione)
rapidamente
Rubinetti dei port chiusi Aprire i rubinetti

Paziente non sufficientemente Chiedere all’anestesista un’altra


curarizzato dose di miorilassante

Illuminazione Perdita di connessione della fibra Riconnettere


inadeguata ottica dalla fonte luminosa

La luce è stata messa Posizionarla su automatico o


manualmente sul minimo regolarla

La lampada si è bruciata Sostituire

Fibre ottiche danneggiate Sostituire

La luminosità del monitor è stata Regolare


abbassata

120
CAP. XIII Set-up della sala operatoria e del paziente

PROBLEMA CAUSA SOLUZIONE

Luminosità eccessiva Regolazione luce su massimo Regolare

Attivazione di fonte luminosa Regolare


supplementare

Eccessiva brillantezza del monitor Regolare

Non è stata effettuata la Effettuare il bilanciamento


regolazione del bianco

Nessuna immagine Uno degli apparecchi (monitor, Controllare che i cavi siano
sul monitor telecamera, VCR) sono spenti correttamente connessi. Dalla
telecamera il segnale video deve
Il cavo di connessione telecamera raggiungere prima il VCR ( se
monitor o telecamera VCR presente) attraverso la porta
monitor non è collegato video IN e successivamente il
monitor uscendo dalla porta
video OUT del VCR

Scarsa qualità video

a) appannamento Condensa sulle lenti dell’ottica Riscaldare l’ottica o su una


superficie peritoneale (fegato)
viscere o con una soluzione calda

Condensa sulla lente della Disconnettere la telecamera e


telecamera pulire

b) sfarfallio, Umidità sullo spinotto di Asciugare con aria compressa


interferenze elettriche connessione della telecamera

Schermatura dei cavi insufficiente Posizionare l’elettrobisturi


lontano dal monitor e su di un
altro circuito elettrico

c) distorsione o Spinotto dei cavi male inserito Controllare


deformazione
dell’immagine Camera fuori fuoco Regolare

Rottura delle lenti Ispezionare/sostituire

Troppa grana Regolare (sull’unità centrale)

121
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

PROBLEMA CAUSA SOLUZIONE

Suzione/Irrigazione Tubo piegato, ostruito ecc.. Ispezionare, pulire o sostituire il


insufficienti tubo

Valvole del sistema di aspirazione Ispezionare / pulire


ostruite, aspiratore troppo pieno

Aspiratore non connesso Ispezionare

Liquido di irrigazione non sotto Gonfiare lo spremisacca


pressione

122
CAP. XIV

Trattamento perioperatorio

B. Benini - S. Manfroni
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Trattamento perioperatorio
“Antibiotics may convert a third class
surgeon into a second class surgeon,
but never a second class surgeon into
a first class one”
O.H. Wangensteen 1898–1981

Esami preoperatori
Rx Torace
Esami ematochimici compresa la coagulazione
ECG

Se anamnesi positiva per cardiopatia


1. V. cardiologica
2. Ecocardiogramma

Se anamnesi positiva per patologia respiratoria


1. Prove Funzionalità respiratoria
2. Emogasanalisi
3. Videat broncopneumologico
4. Preparazione con aereosol medicati

Se anamnesi positiva per epatopatia:


1. Test coagulazione
2. ecodoppler circolo portale

Se anamnesi positiva per patologie neurologiche:


1. TC o RM brain per escludere ipertensione endocranica non trattata

Tip: Nei pazienti destinati a chirurgia colorettale od a chirurgia maggiore, la prepara-


zione sarà costituita da:
• dieta senza scorie per 7 giorni
• polietilenglicole (SELG od ISOCOLAN) (2-8 buste) due giorni prima dell’intervento (op-
zionale)
• 12-30 cpr di Mylicon il giorno prima
• Antibioticoprofilassi il giorno prima
• Dieta liquida 1 giorno prima

N.B. la preparazione meccanica intestinale non è più considerata il gold standard ma


si rileva molto utile in chirurgia laparoscopica per ridurre la distensione delle anse e mi-
gliorare l’operatività.

124
CAP. XIV Trattamento perioperatorio

intervento Profilassi In caso di Allergia


Antibiotica

APPENDICECTOMA Amoxicillina + acido Ciprofloxacina 200 mg


clavulanico 2,2 g e.v.

COLECISTECTOMIA (e/o rottura intraoperatoria) Amoxicillina + acido Ciprofloxacina 200 mg


ELETTIVA clavulanico 2,2 g e.v.

V.L. COLECISTECTOMIA (e/o rottura intraoperatoria) Amoxicillina + acido Ciprofloxacina 200 mg


D’URGENZA clavulanico 2,2 g e.v.

PERITONITE Meropenem 1 g e.v. Ciprofloxacina 400 mg +


Metronidazolo 500 mg

COLEDOCOLITOTOMIA Cefazolina 2g e.v. Ciprofloxacina 200 mg


e ANASTOMOSI
BILIODIGESTIVA

ERNIE e LAPAROCELI con PROTESI Cefazolina 2g e.v. Claritromicina 500 mg e.v.

Claritromicina 500 mg e.v.

GASTRECTOMIA Cefazolina 2g e.v. Claritromicina 500 mg e.v.


(totale o parziale),
GASTROSTOMIA, PEG

CHIRURGIA Giorno precedente: h13, Eritromicina 1g per os Ciprofloxacina 200 mg


COLORETTALE h14, h22 + Paromomicina 250
ELETTIVA mg per os

+ Amoxicillina + acido
clavulanico 2,2 g e.v.

CHIRURGIA Meropenem 1 g e.v. Ciprofloxacina 200 mg


COLORETTALE IN
URGENZA

Classe Definizione

PULITO Intervento in cui non si incontra infiammazione e non si penetra nelle vie respiratorie, nel
tubo digerente e nelle vie urinarie. Non si interrompe l’asepsi in sala operatoria

PULITO- Intervento in cui le vie respiratorie, il tubo digerente o le vie urinarie sono aperte, ma
CONTAMINATO senza significativa fuoruscita del loro contenuto

CONTAMINATO Intervento in cui si incontra infiammazione acuta (senza pus) o vi è una visibile
contaminazione della ferita, come per fuoruscita grossolana del contenuto di un viscere
cavo o trauma aperto operato entro le 4 ore.

SPORCO Intervento in presenza di pus, dove vi sia una precedente perforazione di viscere cavo, o
trauma aperto da più di 4 ore.

125
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Classe Definizione

ASA 1 Paziente con normale stato di salute

ASA 2 Paziente con malattia sistemica lieve

ASA 3 Paziente con malattia sistemica severa, che limita l’attività ma non è invalidante

ASA 4 Paziente con malattia sistemica invalidante, che è una minaccia costante alla vita

ASA 5 Paziente moribondo, con aspettativa di vita inferiore a 24 ore, indipendentemente


dall’intervento chirurgico

Indice di rischio

0 ASA 1 o 2 e durata intervento< 1h:35’ (75° percentile)

1 ASA>2 o durata intervento> 1h:35’ (75° percentile)

2 entrambi i fattori

% Infezioni attese

CLASSIFICAZIONE INDICE DI RISCHIO


DELL’INTERVENTO 0 1 2

Pulito 1.0% 2.3% 5.4%

Pulito-contaminato 2.1% 4.0% 9.5%

Contaminato 3.4% 6.8% 13.2%

Trattamento postoperatorio
Il postoperatorio del paziente sottoposto a chirurgia mini invasiva è caratterizzato da una
ridotta componente dolorosa , da scarsa distensione addominale e da una ripresa dello stato
generale estremamente rapida. Questi fattori hanno consentito di eseguire interventi di chi-
rurgia laparoscopica con dimissione nelle 24 ore che in alcune casistiche viene ulteriormente
anticipata a 4-6 ore. Si tratta comunque di esperienze numericamente limitate ed attuate
in nazioni in cui l’organizzazione del sistema sanitario prevede un’assistenza domiciliare ca-
pillare.

TRATTAMENTO POSTOPERATORIO STANDARD

• Prevenzione del vomito con pre-empting intraoperatorio di ondasetron e/o ganisetron

126
CAP. XIV Trattamento perioperatorio

• Prevenzione del dolore postoperatorio con:


1. somministrazione intraoperatoria di FANS e ropivacaina nella sede di inserzione dei
trocar
2. Rimozione del sondino nasogastrico e del catetere vescicale già al risveglio in sala ope-
ratoria.

• Il paziente viene invitato ad alzarsi già la sera dell’intervento


• Assunzione di liquidi per os la sera stessa dell’intervento
• Assunzione di una dieta semiliquida già dal giorno successivo all’intervento
• Rimozione precoce dei drenaggi
• Dimissione precoce , generalmente in POD II, quando non siano presenti anastomosi

Nei paziento sottoposti a resezione colica si sta valutando , anche in laparoscopia, l’impiego
di un protocollo aggressivo , detto FAST-TRACK , che ha dato già ottimi risultati in chirur-
gia tradizionale.

Solo l’applicazione della dimissione precoce permette di conseguire i benefici economici


della laparoscopia, che altrimenti risulterebbe una tecnica chirurgica estremamente co-
stosa.

PROTOCOLLO FAST TRACK

Intraoperatorio Premedicazione (valecoxib), catetere epidurale,


rimozione SNG al termine intervento

Giorno 0 Fluidi (max 500), analgesia senza oppiacei (inibitori


COX2), ossido di magnesio 300*3/die fino a
canalizzazione, tea (1500 cc max), yogurt (1*2), breve
passeggiata, 2 ore seduto

Giorno 1 Continua epidurale, inibitori COX2, alimentazione


solida, toglie CV e drenaggi, liquidi per os (max1500),
mobilizzazione 8 ore fuori dal letto e 2 passeggiate
fuori della stanza

Giorno 2 Interrompe epidurale, prosegue inibitori COX2, si


alimenta e si mobilizza

Giorno 3 Dimissione, terapia idem

127
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

PROFILASSI DELLA TVP E DELLA EP PROFILASSI

BASSO RISCHIO Basso rischio


Procedure minori in pazienti sotto i 40 Mobilizzazione precoce
anni, senza fattori di rischio addizionali

RISCHIO MODERATO Medio rischio


Procedure minori in pazienti con fattori di Mobilizzazione precoce
rischio, o chirurgia media in pazienti tra i Nadroparina 0.4 ml 2 ore prima
40 ed i 60 anni senza fattori di rischio dell’intervento 0.4 ml/die per 7 gg
aggiuntivo (0.5 ml se peso corporeo > di 70 kg)

RISCHIO ELEVATO Rischio elevato o molto elevato


Chirurgia media in pazienti >60 anni o Mobilizzazione precoce
con altri fattori di rischio Nadroparina 0.4 ml 2 ore prima
Chirurgia maggiore in pazienti <40 anni o dell’intervento + 0.4 ml/die per 7 gg
con addizionali fattori di rischio (0.5 ml se peso corporeo > di 70 kg)
Elastocompressione

RISCHIO MOLTO ELEVATO Vedi sopra


Associazione di più fattori di rischio

FATTORI FAVORENTI LA TVP CONTROINDICAZIONI


ALLA PROFILASSI DELLA TVP
Coagulopatie congenite
• Deficit ATIII • Alterazione grave della coagu-
• Deficit proteina S lazione
• Mutazioni del fattore V • Gravi epatopatie
• Anomalie del plasminogeno o del fibrinogeno • Ulcera gastroduodenale attiva
• Disreattività piastrinica • Stato di shock
• Deficienza del fattore XII

Condizioni acquisite
• Malnutrizione
• Età oltre 40 a.
• Gravidanza e/o trattamento con estroprogestinici
• Obesità
• Pregresse TVP od EP
• Varici arti
• Poliglobulia
• Trauma
• Anticorpi antifosfolipidi

128
CAP. XV

Bedside Laparoscopy

B. Benini
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Bedside Laparoscopy

Never scope tomorrow


what you can scope today.
Anonimo

Le complicanze addominali nel paziente traumatizzato o con degenza protratta in terapia


intensiva (ICU) sono di difficile valuatazione.
Le condizioni cliniche legate alla patologia di base, la sedazione farmacologica e la difficoltà
tecnica ad eseguire una diagnostica di immagine, specie di tomografia assiale, ostacolano
la precoce identificazione di patologie ischemiche intestinali, di colecistiti od ulcere perfo-
rate che sono le più frequenti complicazioni digestive di pazienti ricoverati in ICU.

Quanto detto ha reso di attualità la bedside laparoscopy (BL). Tale metodica consiste
nell’eseguire una laparoscopia esplorativa direttamente al letto del paziente, sia in aneste-
sia locale che in narcosi.
La BL permette una diagnosi accurata con una specificità ed una sensibilità superiori alle tec-
niche di imaging attualmente in uso; consente anche, seppure in casi selezionati, di eseguire
semplici manovre terapeutiche.

Indicazioni:

• Paziente in terapia intensiva con alterazione dei parametri emodinamici e/o acidosi
• Sospetto di sepsi addominale: colecistite acuta, ulcera peptica perforata, pancreatite acuta,
ascessi, altre peritoniti.
• Sospetto di ischemia intestinale.
• Stati emorragici: valutazione della presenza di emoperitoneo, lesioni spleniche ed epati-
che, lesioni diaframmatiche.
• Altre: dislocazioni di cateteri da PEG o digiunostomie., posizionamento di cateteri per dia-
lisi peritoneale, confezionamento di digiunostomia.

Controindicazioni:

• Coagulopatie severe
• Ipertensione endocranica non trattata e non monitorizzata con PIC
• Cirrosi epatica
• Angina instabile od infarto in atto, altre cardiopatie da valutare con il rianimatore
• Obesità patologica (relativa)
• Addome ostile
• Instabilità di circolo

130
CAP. XV Bedside Laparoscopy

Setup della SALA OPERATORIA


• Paziente in decubito dorsale-gambe unite
• Linee di infusione a sinistra
• Sondino naso gastrico e catetere vescicale
• Cambiamento della posizione nelle varie fasi dell’esplorazione
• Chirurgo ed aiuto inizialmente a destra
• Strumentista a destra dell’operatore
• Monitor mobile

Strumentario
• Ottica 30° gradi
• Trocar da 10 mm (1)
• Trocar da 3-5 mm (2)
• Materiale per es colturale
• Aspiratore

Tecnica chirurgica
• Al letto del paziente viene ap-
prontato un piccolo set chirur-
gico e collocato il trolley
laparoscopico.

• Dopo opportuna preparazione


sterile del campo si procede ad
anestesia locale (se il paziente è
cosciente) associata ad oppor-
tuna sedazione ed analgesia en-
dovenosa.

• L’accesso transombelicale con


trocar da 10 mm deve essere Figura 14.1 Bedside laparoscopy in esecuzione
tassativamente “open”.

• Si induce uno pneumoperitoneo a bassa pressione (8-10 mmHg) e se ne valutano gli ef-
fetti sull’emodinamica.

• Si esegue poi un’esplorazione di tutta la cavità peritoneale, cambiando il decubito del pa-
ziente (letto basculante) per ottenere l’esposizione dei visceri. Vanno ricercate: presenza
di versamento libero (biliare, enterico, ematico, ecc…), o fibrina.

131
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Nel caso di instabilità legata a sepsi in un paziente degente in ICU è consigliabile eseguire
la BL precocemente, in alcuni casi anche come alternativa alla diagnostica di immagine;
sono considerati indicazione alla diagnostica aggressiva la somma di alcuni di questi fat-
tori: contrazione della diuresi, peggioramento degli scambi respiratori, movimento enzi-
matico, alterazioni dell’equilibrio acido-base.

• Qualora non fosse possibile avere una piena esposizione dei visceri, si può inserire un tro-
car operatore da 5 mm in cui inserire un ferro da presa delicata (Johann) od un aspiratore,
per sollevare l’omento ed osservare le anse sottostanti.

• È utile effettuare prelievi per esami colturali od eventuali esami istologici

• In alcuni casi è possibile eseguire semplici manovre terapeutiche (colecistostomia, posi-


zionamento di drenaggi). Per manovre chirurgiche più complesse si deve trasportare il pa-
ziente in CO.

Figura 14.2 Reperto di ischemia intestinale

132
CAP. XVI

Internet e chirurgia laparoscopica

B. Benini
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Internet e chirurgia laparoscopica

"One machine can do the work of fifty


ordinary men. No machine can do the work
of one extraordinary man."
E. Hubbard 1859-1915

L’avvento di internet ha permesso scambi di informazioni sempre più veloci ed ha spinto lo


sviluppo di tecnologie di compressione dei file che hanno reso questo scambio estrema-
mente agevole.
Si possono classificare queste risorse in statiche e dinamiche.
Le prime comprendono contenuti depositati nella rete, come articoli od intere riviste, video,
supporti multimediali.
I contenuti dinamici consistono invece in trasmissioni video ed audio in diretta: questa pos-
sibilità permette, ad esempio, di poter seguire interventi chirurgici eseguiti in altra sede.

TELETUTORING: termine anglosassone con il significato di assistenza ed insegnamento a


distanza. Il chirurgo in fase di training viene aiutato nelle scelte e nella conduzione di un in-
tervento da un trainer che si trova altrove. Ipoteticamente può venire applicato anche per
l’assistenza a chirurghi o comunque medici che si trovino in condizioni estreme (campi di
battaglia, navi, stazioni spaziali).

TELEMENTORING: il méntore consiglia e guida, generalmente per e-mail, lo studente nelle


scelte delle letture o nelle scelte tecniche. Si impiegano anche videoconferenze, chat o blog.

TELEMONITORING: monitoraggio del paziente


o dell’andamento di una procedura chirurgica a
distanza da parte di un supervisore: ad. Esempio
stabilizzazione di un traumatizzato in un pronto
soccorso periferico in attesa del trasferimento di
un trauma center.

MAILING LIST: si tratta di una vera e propria


bacheca elettronica in cui si inviano per e-mail
messaggi ad una comunità di chirurghi discu-
tendo casi clinici o problemi organizzativi.

BLOG: letteralmente diario, ovvero note su ar-


gomenti vari scritte da un blogger (generalmente
il creatore del diario stesso), cui tutti gli iscritti
possono inviare commenti.

134
CAP. XVI Internet e chirurgia laparoscopica

CHAT: forma di messaggistica istantanea che ancora è limitata a chiacchiere per il tempo
libero, ma viene talvolta impiegata su dispositivi portatili per la comunicazione tra elementi
dello stesso gruppo. In questo caso richiede l’impiego di push-mail e di dispositivi in grado
di gestirla (Blackberry o simili).

Società scientifiche url descrizione

Society of www.sls.org Accessibile completamente ai


laparoendoscopic surgeons soli iscritti. contiene un ottimo
manuale

European association of www.eaes-eur.org/site/index.php Aggiornamenti su congressi ed


endoscopic surgeons altre iniziative

Society of american www.sages.org Utili informazioni anche per i


gastrointestinal and pazienti da allegare al
endoscopic surgeons consenso informato

Società italiana di chirurgia www.siceitalia.com Aggiornamenti su congressi


endoscopica Riviste online per gli iscritti

International society of www.islcrs.org/index.php Congressi


laparoscopic colorectal Forum
surgeons

Società italiana di chiurgia www.sichirurgia.org Grande portale


omnicomprensivo con
utili riferimenti a società minori
ed una biblioteca video in fase
di costruzione

ACOI www.acoi.it Portale ospedaliero contiene


piccola videoteca

Didattica

Università di Strasburgo www.websurg.com Il migliore e più completo sito


EITS european institute of dedicato alla laparoscopia con
telesurgery decine di video e descrizioni di
tecniche

Laparoscopy hospital www.laparoscopyhospital.com Sito indiano con alcuni video e


descrizioni tecniche

135
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Società scientifiche url descrizione

Video on line

Università di Strasburgo www.websurg.com Oltre 100 video di varie


EITS european institute of tecniche dalla pediatrica alla
telesurgery toracica, passando per
ginecologia e digestiva,
tutto in laparoscopia

OR Live www.or-live.com/index.cfm Alcuni interessanti video

Laparoscopy hospital www.laparoscopyhospital.com Alcuni video di qualità media

Royal college of surgeons www.edu.rcsed.ac.uk/video_albu Miscellanea di video, alcuni di


of edimburg m_menu.htm laparoscopia

National institute of healt www.nlm.nih.gov/medlineplus/su Miscellanea di video


rgeryvideos.html

You tube www.youtube.com Video, anche di laparoscopia,


per lo più di qualità bassa.

E books

Laparoscopic atlas www.laparoscopy.net Buon atlante di tecnica


sponsorizzato dalla USSC,
incompleto ed abbandonato
da alcuni anni

Linee guida

Scottish intercollegiate www.sign.ac.uk Ottime e per patologie


guidelines disparate

Cochraine library www.cochrane.org Attente e severissime revisioni

Clearing house www.nice.org.uk Buone ed attente

National institute of health www.guideline.gov Ottime line guida per varie


patologie

136
CAP. XVI Internet e chirurgia laparoscopica

Società scientifiche url descrizione

Riviste

Surgical Endoscopy www.springerlink.com/content/1 La migliore e più letta. A


00368 pagamento

Asian Journal of Surgery http://129.35.76.177/wps/find/h A pagamento, di interesse


omepage.cws_home limitato

Endoscopy www.thieme.com/SID221928240 Maggiormente orientata per


6568/journals/pubid1464112796 gli endoscopisti
.html

Surgical Laparoscopy, www.surgical-laparoscopy.com Molto buona, a pagamento


Endoscopy, & Percutaneous
Techniques

Journal of www.liebertonline.com/loi/lap Molto buona, a pagamento


Laparoendoscopic &
Advanced Surgical
Techniques

137
CAP. XVII

Chirurgia Robotica

R. Bertolini - G. Natuzzi
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Chirurgia Robotica
A robot may not injure a human being or,
through inaction, allow a human being
to come to harm. 1st law of robotics
I. Asimov 1920-1992

La Chirurgia Videolaparoscopica, diffusasi ampiamente ed universalmente a partire dagli


anni 90, si è oggi arricchita di un ulteriore ed importante sviluppo tecnologico rappresen-
tato dalla applicazione in laparoscopia della tecnologia robotica. Tale tecnologia consente
di superare alcune delle limitazioni intrinseche alla metodica laparoscopica estendendo al-
tresì la possibilità di effettuare interventi mini-invasivi su un maggior numero di pazienti e
per una maggiore varietà di patologie.

Si è ampliato quindi il numero dei pazienti che possono beneficiare di una “Chirurgia alta-
mente tecnologica“ che, a parità di risultati in confronto alla Chirurgia tradizionale, offre:
• riduzione del dolore post operatorio
• riduzione della degenza
• migliori risultati cosmetici
• più rapida ripresa della efficienza fisica.

140
CAP. XVII Chirurgia Robotica

L’operatore, seduto alla consolle, grazie alla magnificazione dell’immagine ed alla visione
tridimensionale può, mediante l’utilizzo di strumenti fisiologicamente articolabili, eseguire
movimenti precisi, accurati, privi di tremori trasmessi, compiendo manovre fino ad oggi
ritenute impossibili. E’ in grado pertanto di eseguire una fine dissezione, suture intracor-
poree e microanastomosi non altrimenti eseguibili con la tecnica laparoscopica tradizionale.

Componenti del sistema


1. Consolle Chirurgica
2. Carrello visione
3. Strumenti Endowrist
4. Carrello robotico
5. Telecamera ad alta definizione
3d

141
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Consolle chirurgica
• Precisione di movimento
• Possibilità di demoltiplicare il movimento fino a 5 volte
• Eliminazione dei tremori fisiologici

Carrello
• Monitor
• 2 Camera Control Unit
• 2 Fonti luminose (Xenon)
• 2 Sincronizzatori
• Controllo messa a fuoco
• Telecamera PAL
• 3CCD

Strumentario
1. Sistema ottico (specifico e dedicato al robot)
2. Sistema Endo-Wrist
3. Strumentazione di base
4. Strumentazione avanzata

1) Sistema Ottico: Endoscopi


• Due tipi di ENDOSCOPI (0°- 30°)
• Due CANALI separati occhio destra/sn
• Due PUNTI LUCE per una perfetta illuminazione
del campo operatorio
• Immagine a 2D o 3D
• Risoluzione superiore ai sistemi ottici
per la VLS convenzionale
• Sterilizzabili in EtO o Sterrad

142
CAP. XVII Chirurgia Robotica

2) Strumenti Endowrist
Il sistema da Vinci utilizza degli strumenti
dedicati prodotti dalla stessa INTUITIVE
• Progettati per riprodurre fedelmente
i movimenti della mano umana
• Garantiscono completa libertà
nei movimenti (7 gradi di libertà: 6+la presa)

Strumenti Endowrist
• Guidati via cavo
• Riproducono i tendini della mano
• Precisione assoluta
• Eliminazione dei tremori
• Movimenti graduabili
• Grande libertà di movimento
• Risposta immediata
• Autoclavabili/sterilità garantita
• Riutilizzabili per 8-10 interventi
• Diametro stelo di 8 mm
Sono disponibili 17 diversi strumenti
a) 9 Pinze (1 bipolare)
b) 2 Forbici
c) 1 Applicatore di clip piccole
d) 1 Ultrasonic Shears
e) 2 Elettrocautery (spatola-uncino)
f) 2 Bisturi

Applicazioni
• Chirurgia generale
• Chirurgia toracica
• Cardiochirurgia
• Urologia
• Chirurgia ginecologica
• Chirurgia vascolare
• Otorinolaringoiatria

Chirurgia Mininvasiva
Vantaggi Svantaggi
• Minor dolore postoperatorio • Aumento dei tempi operatori
• Diminuzione della degenza post-operatoria • Risultati oncologici da verificare
• Pronta ripresa della canalizzazione • Inadeguata linfoadenectomia
• Minore impatto sulla parete addominale • Difficoltà nell’eseguire suture
• Diminuzione delle perdite ematiche • Alti costi
• Minore compromissione del sistema immunitario
• Minore morbilità

143
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Chirurgia robotica
• Migliora la dissezione chirurgica
• Supera le limitazioni della laparoscopia
• Permette suture di alta precisione
• “Solo Surgery”
Possiamo, in ultima analisi suddividere gli interventi chirurgici in interventi che non hanno
risentito sensibilmente della chirurgia robotica, interventi che si possono considerare mi-
gliorati grazie alla tecnologia robotica ed interventi fattibili esclusivamente con tecnologia
robotica.

Interventi non migliorati dalla tecnologia robotica


• Colecistectomia
• Funduplicatio sec. Nissen
• Adrenalectomia
• Resezioni coliche
• Sebbene tali interventi siano da considerarsi non migliorati dalla tecnologia robotica è
imprescindibile il fatto che servano al chirurgo per acquisire manualità e dimestichezza con
la metodica robotica

Interventi migliorati dalla tecnologia robotica


• Epatectomie Maggiori
• Duodeno-pancreasectomie
• Esofagectomie
• By-pass Gastrici
• Gastrectomie
• Nefrectomie
• Prostatectomie
• Pancreatectomie con preservazione della Milza.
• Miotomia sec. Heller
• Resezioni Polmonari
• Splenectomie difficili
• Resezioni rettali con tecnica TME
• Per quanto riguarda queste ultime i vantaggi sono indiscussi.
• Infatti grazie alla tecnologia robotica è possibile
• Accurata Dissezione del Mesoretto
• Nerve sparing
• Minor tasso di conversione
• Minore morbilità
• Maggiore sicurezza nella dissezione dei vasi

Chirurgia eseguibile solo con assistenza robotica


• Chirurgia degli aneurismi delle arterie viscerali
• Microsuture
• Anastomosi bilio digestive su via biliare di piccolo calibro
• Linfoadenectomie complesse

144
CAP. XVI

Plastiche antireflusso per GERD


ed ernia iatale

B.Benini
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

XV I.I - Plastiche antireflusso per GERD


Esophagus: as a result of the muscle
being loosely knit, anastomosis implies
suturing the unsuturable….
I. Lewis 1895-1982

Indicazioni:

Reflusso gastroesofageo accompagnato da:

• esofagite severa od esofago di Barret


• complicazioni respiratorie (tosse cronica, asma, broncopolmoniti o bronchiectasie)
• sintomatologia extradigestiva.
• Pazienti giovani sottoposti con successo a terapia con inibitori di pompa che recidivino alla
sospensione della terapia o che non vogliano sottostare a terapia cronica.
N.B. I pazienti che ricevono maggior beneficio sono quelli che rispondono meglio alla te-
rapia con inibitori di pompa protonica.

Controindicazioni

• Generali alla laparoscopia


• Discinesie esofagee

Prima fundoplicatio laparoscopica sec Nissen Dallemagne 1992


CAP. Plastiche antireflusso per GERD

REPERI ANATOMICI
DEL GIUNTO GASTRO-ESOFAGEO E DELLO IATO

Pilastri diaframmatici Digitazioni muscolo aponeurotiche del diaframma che si in-


seriscono a livello dei corpi vertebrali di L1-2. I pilastri dia-
frammatici destro e sinistro sono uniti distalmente da un
inspessimento della fascia endoaddominale, il legamento ar-
cuato, che è a diretto contatto con il tripode celiaco.

Hiatus oesofagi Tunnel muscolare, di forma ellittica e di 2 cm di lunghezza


o iato esofageo formato dai pilastri diaframmatici o, più spesso, dalla divisione
delle fibre del pilastro diaframmatico destro che fondendosi
alle fibre del sinistro ne costituiscono un insieme. Lo iato eso-
fageo è posto all’altezza della X vertebra toracica. I due pila-
stri diaframmatici altro non sono che digitazioni muscolari del
diaframma, che si inseriscono distalmente e posteriormente
sulla colonna all’altezza delle prime vertebre lombari.

Membrana Membrana sierosa tesa tra lo iato esofageo ed esofago.


di Bertelli-Laimer

Pars condensa Porzione craniale del legamento gastro-epatico costituita da


del piccolo epiploon sola sierosa e quindi trasparente.

Legamento Ispessimento del peritoneo posteriore a sinistra del pilastro


gastro-frenico diaframmatico omolaterale, che fissa il fondo gastrico al dia-
framma.

Nervi vaghi X paio dei nervi cranici. Formano due tronchi, che decorrono
aderenti all’esofago, ai suoi lati; il sinistro si dirige verso la pic-
cola curva ed il destro posteriormente.

Arteria epatica Presente nel 25% dei casi, nasce dall’a.gastrica sinistra ed ir-
sinistra accessoria rora il fegato sinistro dopo averlo raggiunto a livello del solco
o di Hyrtl trasverso di Haller.

Arteria di Belsey Ramo anastomotico tra a. frenica inferiore ed a. gastrica sini-


stra, decorre in prossimità del pilastro diaframmatico sinistro.

Vasi brevi Piccoli vasi che originano dall’ a. splenica, decorrono nel le-
gamento gastro-splenico e si anastomizzano con i vasi ga-
stroepiploici sinistri.


MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA


CAP. Plastiche antireflusso per GERD

Setup della Sala Operatoria


Paziente
• Paziente in decubito dorsale-gambe diva-
ricate
• Linee di infusione a sn o destra indifferen-
temente
• Sondino naso gastrico e catetere vesci-
cale(opzionale)
• Posizione di Trendelemburg invertita (30°)

Equipe
• Chirurgo tra le gambe ed aiuto a sinistra
• Assistente a destra
• Strumentista a destra dell’operatore.
• Monitor alla testa del letto.

Operatore ●
Aiuto ●
Strumentista ● Figura 26.1 Disposizione dell’equipe


MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Trattamento perioperatorio
Preoperatorio
• Esofagogramma
• pH manometria esofagea
• Esofagogastroscopia con biopsie
• TC torace
• Digiuno per almeno 6 ore.
• Antibioticoprofilassi

Postoperatorio
Rimozione sng e cv al risveglio

POD I
Assunzione liquidi
Deambulazione

POD II
Alimentazione semiliquida (da continuarsi per 7-15 gg)
Rimozione drenaggio e dimissione

Strumentario
1. Standard

2. Aperti sul tavolo


• Ottica 30° gradi
• Harmonic Ace
• Trocar da 10 mm (2)
• Trocar da 5 mm (3)
• Porta-aghi
• Sutura 2-0 non assorbibile
• Uncino da dissezione

3. Pronti in sala
• Dissettore di Maryland “endodissect”
• Lapra-tye
• Endoclip
• Divaricatore laparoscopico


CAP. X I Plastiche antireflusso per GERD

Tecnica chirurgica
• Accesso VLS “open” sovraombelicale ad un
terzo della distanza tra ombelico e xifoide
(10-15 cm sopra l’ombelico) e creazione
dello pneumoperitoneo (trocar A). L’accesso,
specie negli obesi, è bene sia eseguito per
via transrettale per evitare il legamento ro-
tondo.

• Esplorazione della cavità addominale

• Introduzione di trocar epigastrico da 5 mm (tro- Figura 26.2 Posizione del paziente


car C) per lo strumento che solleverà il fegato.

• Introduzione di 2 trocar 10 cm sopra la linea


ombelicale in pararettale destra (5mm) e sini-
stra (10-12 mm)

• Introduzione di un quinto trocar (5 mm)in


ipocondrio sinistro all’altezza della linea ascel-
lare anteriore (trocar D)

• Con l’aspiratore od un palpatore od un divari-


catore laparoscopico malleabile, introdotto nel
trocar B, si solleva il lobo sinistra del fegato
mettendo in evidenza lo iato esofageo e met-
tendo in tensione la pars flaccida del piccolo
epiploon.
Figura 26.3 Disposizione dei trocar
• La pinza fenestrata introdotta nel trocar di si-
nistra, facendo presa sul peritoneo, mette in
tensione ulteriore la pars condensa del piccolo
epiploon che viene aperta con l’uso dell’un-
cino coagulatore o con il dissettore ad ultra-
suoni, introdotti nel trocar di destra.

Negli obesi il fegato è particolarmente fragile


e sanguinante. Spesso il divaricatore può fe-
rirlo. Si consiglia allora di proteggerlo inse-
rendo un tampone di fibrina quale il Nu-Knit
su cui esercitare la divaricazione. Può essere
lasciato in sede al termine dell’intervento.
Figura 26.4 Incisione del piccolo epiploon


MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

• Particolare attenzione va posta al risparmio dell’arteria epatica sinistra accessoria (arteria


di Hyrtl), che nasce dall’a. gastrica sinistra nel 25% dei pazienti, e che attraversa la pars
condensa accompagnata dalle branche epatiche del vago.

• La sezione della pars condensa


permette di esporre il pilastro
destro del diaframma ed il lobo
caudato del fegato che costitui-
scono i primi punti di repere.

• La dissezione viene condotta se-


guendo il pilastro destro del dia-
framma verso lo iato esofageo.
Tale manovra, che deve essere
molto delicata ed attenta, è fa-
cilitata dalla trazione verso il
basso, esercitata dall’assistente;
egli afferra con un grasper il cu-
scinetto adiposo presente in
corrispondenza della giunzione
gastroesofagea ed esercita una Figura 26.5 Esposizione del pilastro destro del diaframma
trazione verso il basso e verso sinistra. Questa presa è utile anche in altre fasi. Si apre così
la membrana di Leimer- Bertelli permettendo al gas di penetrare nel mediastino

• La sezione della membrana


viene condotta in direzione cra-
niale fino a raggiungere l’apice
dello iato esofageo e prosegue,
poi, verso il pilastro sinistro. Con
dissezione smussa si procede
poi ad isolare l’esofago dai pila-
stri diaframmatici.

• La dissezione della membrana di


Bertelli è più difficile in corri-
spondenza del pilastro sinistro,
perchè la sua esposizione è più
complessa. Risulta utile invertire
la trazione dell’assistente (verso
destra) ed incidere il legamento
freno-gastrico, che spesso man- Figura 26.6 Sezione della membrana di Bertelli
tiene il fondo gastrico bloccato. La liberazione del pilastro sinistro deve essere completa
per facilitare la creazione di una ampia finestra retroesofagea.

• Qualora si scelga di eseguire una “floppy” Nissen si procede alla sezione dei vasi gastrici


CAP. Plastiche antireflusso per GERD

brevi. Tale sezione si esegue sol-


levado e retraendo il fondo ga-
strico. Il tessuto così messo in
tensione viene sezionato e coa-
gulato con il dissettore ad ultra-
suoni fino a raggiungere la
retrocavità degli epiploon. La li-
berazione del fondo gastrico
viene quindi estesa fino al pila-
stro sinistro.

• L’aiuto esercita ora una trazione


del fondo gastrico verso la pa-
rete addominale anteriore ed al-
lontana l’esofago dai pilastri
Figura 26.7 Sezione del legamento freno-gastrico
diaframmatici. Ruotando la tele-
camera è possibile avere una vi-
sione frontale dello spazio
retroesofageo ed eseguire così,
per via smussa, con strumenti a
punta arrotondata (Johannes,
aspiratore), una dissociazione
del cellulare lasso retroesofageo
fino ad esporre il bordo supe-
riore del pilastro diaframmatico
di sinistra.

• I nervi vaghi sono riconosciuti


ed assolutamente rispettati,
senza manovre di dissezione che
ne possano compromettere la Figura 26.8 Sezione dei vasi brevi
funzionalità.

• Si introduce una sutura 2-0 di


prolene, od altro materiale non
riassorbibile, di lunghezza pari o
superiore a 90 cm, per consen-
tire l’annodamento extracorpo-
reo. In alternativa, se si predilige
l’annodamento intracorporeo, si
può usare una sutura di 10-15
cm.

Figura 26.9 Creazione della finestra retroesofagea


MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Tip: La valva, una volta fuoriuscita dalla finestra retroesofagea deve rimanere morbi-
damente in questa posizione , senza necessità di essere trattenuta. Solo in questo modo
si potrà confezionare una plastica corretta.

• Molto utile, per velocizzare la


procedura è l’impiego del-
l’endo-suture system (vedi cap.
XII)

• Si suturano i pilastri diaframma-


tici con 1-2 punti, che includano
una buona quantità di tessuto.
Per meglio esporre lo iato esofa-
geo si deve retrarre anterior-
mente ed a sinistra la giunzione
esofagogastrica, con una fettuc-
cia, un divaricatore od una
pinza.
Figura 26.10 Cruroplastica
• La sutura garantirà una miglior
tenuta se eseguita su pledget di teflon. La cruroplastica non deve essere troppo stretta,
pena la disfagia, e può essere calibrata con l’uso di una “Bougie“ da 60 Fr o più sempli-
cemente inserendo uno strumento da 10mm tra esofago e pilastri ed aprendolo.

Plastica di Nissen (Floppy-Nissen)

• Per la sua esecuzione è necessa-


rio eseguire la sezione dei vasi
brevi ed eseguire una completa
mobilizzazione del fondo ga-
strico.

• Una volta eseguita la manovra


di dissezione retroesofagea si af-
ferra il con la pinza di Johannes
il fondo gastrico, in corrispon-
denza della sua parete poste-
riore e lo si attrae dietro
all’esofago.
Figura 26.11 Il fondo gastrico viene posto in posizione
retroesofagea
• Fatta fuoriuscire la valva gastrica
alla destra dell’esofago si calibra la dimensione della finestra in modo tale che la porzione
di fondo rimanga in posizione senza bisogno di trazione.


CAP. Plastiche antireflusso per GERD

• Si considera corretto il posizio-


namento solo quando appaiano
a destra dell’esofago alcuni dei
vasi brevi legati.

• Si appongono solo due punti di


sutura tra le due valve gastriche.
Si controlla che la valva sia estre-
mamente morbida, e che tra
essa e lo stomaco si possa intro-
durre un “ferro” da 10 mm e lo
si possa aprire.
Figura 26.12 Fundoplicatio al termine
Plastica di Nissen-Rossetti

• La tecnica non prevede la sezione dei vasi brevi.

• Dopo aver provveduto alla creazione della finestra retroesofagea si afferra con una pinza
parte del fondo gastrico, per lo più la superficie anteriore e lo si attrae a destra dell’eso-
fago. Si procede poi alla sutura, come nel caso precedente, delle due cuffie di tessuto fun-
dico. I punti di sutura sono più di due, generalmente 4-5. Il più craniale deve includere
anche la parete anteriore dell’esofago. Per evitare lo slippage della valva viene posto un
punto di ancoraggio tra la valva gastrica sinistra e la piccola curvatura (punto di Rossetti).

Plastica sec Toupet

• La preparazione della finestra retroesofagea è uguale ed analoga è la trasposizione del


fondo, che non richiede sezione dei vasi brevi. Le cuffie di stomaco saranno suturate sim-
metricamente con alcuni punti sia ai pilastri diaframmatici che alla muscolare esofagea,
nella sua porzione laterale.

• Questa tecnica trova la sua indicazione nelle discinesie esofagee in quanto non è quasi mai
complicata da disfagia o quando la fundoplicatio a 360° non sia agevole.

• Si associa alla plastica dei pilastri.

Plastica sec Dor

• Non richiede creazione di finestra retroesofagea.

• La parete anteriore del fondo gastrico viene suturata ai pilastri diaframmatici ed alla mu-
scolare dell’esofago.

• Si impiega abitualmente in associazione alla esofagomiotomia sec. Heller.


MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

• Non esistono studi controllati sull’utilizzo di questa tecnica nella malattia da reflusso o
nell’ernia iatale.

Plastica sec Hill mod.


• Apertura dello iato esofageo e della membrana frenoesofagea.
• Dissezione dell’esofago nel mediastino e suo retrazione in addome per 2-3 cm.
• Si esegue una sutura continua tra la parete esofagea destra ed il pilastro omolaterale.
• Si esegue una sutura continua tra fondo gastrico e parete laterale sinistra dell’esofago, al
fine di ricreare l’angolo di His ed all’interno del viscere la “flap valve” descritta da Hill.
• L’intervento viene completato con un’ulteriore sutura continua tra fondo gastrico, pilastro
diaframmatico destra e la fascia che ricopre il diaframma.
• I risultati funzionali sembrano sovrapponibili a quelli delle plastiche a 360°, con minori esiti
disfagici, anche se l’esperienza in letteratura è limitata.

Plastica sec Collis mod.


• Indicata esclusivamente nel brachiesofago
• Dopo la consueta mobilizzazione dell’esofago distale e l’esposizione della faccia poste-
riore dello stomaco si procede ad introduzione di “bougie” da 52Fr in esofago; Si intro-
duce in addome una stapler circolare da 25mm senza incudine; con la punta si perforano
entrambe le pareti del fondo gastrico, cercando di mantenersi in vicinanza del calibro in-
trodotto in esofago. Si riconnette l’incudine. Azionata la stapler si ottiene così una solu-
zione di continuo circolare attraverso cui si introduce una endostapler lineare diretta verso
l’angolo gastroesofageo. Avvenuta la sutura si ottiene una tubulizzazione della piccola
curva, di fatto un neoesofago.
• Il neofondo gastrico, così creato, viene utilizzato per il confezionamento di una valva a
360°, tipo Nissen.
• Questa procedura, tecnicamente difficile, è gravata da molte possibili complicanze: dei-
scenze della linea di sutura e fistole, difficile reintervento, neoesofago con mucosa secer-
nente, stenosi dovute ad eccessivo modellamento del tubulo.

Più frequenti errori di tecnica


Dissezione retroesofagea alla cieca, senza Possibile perforazione esofagea
reperi anatomici
Valva eseguita con il corpo gastrico Disfagia

Plastica dello iato troppo larga Recidiva

Finestra retroesofagea troppo stretta Disfagia

Plastica dello iato troppo stretta Disfagia

Manicotto troppo lungo o troppo stretto Disfagia

Valva eseguita con la parete anteriore del Torsione gastrica - disfagia


fondo gastrico (twisting gastrico)


CAP. Plastiche antireflusso per GERD

Eponimico caratteristiche schema


Nissen- Rossetti Plastica a 360° confezionata con il
fondo gastrico, senza mobilizza-
zione dei vasi brevi, con 4-5 punti
di fissazione gastro-gastrici ed un
punto antislippage tra porzione si-
nistra della valva e piccola curva.

Toupet Plastica posteriore a 270° confe-


zionata con valva passata poste-
riormente e fissata ai pilastri
diaframmatici ed all’esofago. E’
ideale nelle discinesie esofagee.

Hill mod Plastica verticale che viene confe-


zionata dopo aver riportato in ad-
dome il LES, fissando complesso
esofagocardiale al pilastro destra
ed il fondo ad esofago e pilastro si-
nistra al fine di ricreare la “flap
valve” di Hill.

Collis Indicata solo nel brachiesofago


consiste nel confezionamento di
un tubulo gastrico sulla piccola
curva e in una plastica a 360° at-
torno al neoesofago.


MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

XVI .II Plastiche per ernia iatale

Every surgeon should himself supervise


the postoperative treat-ment.
J. Deaver - Blair Deaver

Indicazioni:
Ernia iatale associata a:
• Sanguinamento con esofagite severa od esofago di Barret
• Ulcera esofagea di Cameron
• Complicazioni respiratorie
• Sintomatologia extradigestiva (dispnea, episodi broncopneumonici recidivanti, asma,
tosse cronica,aritmie cardiache non cardiogene)
• Episodi di torsione o volvolo.
• Disfagia

Controindicazioni:
• Generiche per la laparoscopia

Setup della Sala Operatoria


Paziente
• Paziente in decubito dorsale-gambe di-
varicate
• Linee di infusione a destra
• Sondino naso gastrico e catetere vescicale
• Posizione di Trendelemburg invertita
(30°)

Equipe
• Chirurgo tra le gambe ed aiuto a sinistra
• Assistente a destra
• Strumentista a destra dell’operatore
• Monitor alla testa del letto

Operatore ●
Aiuto ●
Strumentista ● Figura 26.13 Disposizione dell’equipe


CAP. Ernia iatale

Strumentario
1. Standard

2. Aperti sul tavolo


• Ottica 30° gradi
• Harmonic Ace
• Trocar da 10 mm (2)
• Trocar da 5 mm (3)
• Porta-aghi
• Sutura 2-0 non assorbibile
• Uncino da dissezione

3. Pronti in sala
• Divaricatore esofageo (endoretract I)
• Dissettore di Maryland “endodissect”
• Lapra-tye
• Pledget di teflon
• Divaricatore laparoscopico
• Protesi in materiale composito

Trattamento perioperatorio
Preoperatorio
Esofagogramma
pH manometria esofagea
Esofagogastroscopia con biopsie
TC torace
Digiuno per almeno 6 ore.
Profilassi antibiotica e TVP, inibitori di pompa

Postoperatorio
Rimozione sng e cv al risveglio

POD I
Assunzione liquidi
Deambulazione

POD II
Alimentazione semiliquida per7-15 gg
Rimozione drenaggio e dimissione


MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Tecnica chirurgica
• Accesso VLS “open” sovraombelicale ad un
terzo della distanza tra ombelico e xifoide (10-
15 cm sopra l’ombelico) e creazione del PNP
(trocar A). L’accesso, specie negli obesi à bene
sia eseguito per via transrettale.

• Esplorazione della cavità addominale

• Introduzione di trocar epigastrico da 5 mm


(trocar C) per lo strumento che solleverà il fe-
gato.

• Introduzione di 2 trocar in pararettale destra e Figura 26.14 Disposizione dei trocar


sinistra 10 cm sopra la linea ombelicale trasversa. Il trocar sinistra da 12 mm (trocar E) e
quello destra da 5 mm (trocar B)

• Introduzione di un trocar da 5 mm in regione sottocostale sinistra lungo l’ascellare ante-


riore per lo strumento da presa dell’aiuto (trocar D)

• Con l’aspiratore od un palpatore introdotto nel trocar B si solleva il lobo sinistra del fegato
mettendo in evidenza lo iato.

Tip: Negli obesi il fegato è particolarmente fragile e sanguinante. Spesso il divaricatore


può ferirlo. Si consiglia allora di inserire un tampone in fibrina (tabotamp knu-nit) su cui
esercitare la divaricazione. Può essere lasciato in sede al termine dell’intervento.

Classificazione delle ernie iatali

Tipo I Ernia da scivolamento con migrazione della giunzione gastroesofagea.

Tipo II Ernia paraesofagea isolata, giunzione gastroesofagea in sede, lo stomaco pro-


trude in mediastino attorno all’esofago.

Tipo III Ernia mista con scivolamento della giunzione gastroesofagea in torace e lo sto-
maco in posizione paraesofagea.

Tipo IV Analoga alla precedente con associata la dislocazione di altri organi (milza,
colon).


CAP. Ernia iatale

• L’aiuto, con la pinza da presa introdotta nel trocar di sinistra (Trocar D), mette in ulteriore
tensione la pars condensa del piccolo epiploon, facendo presa sul peritoneo in prossimità
della piccola curva. Tale membrana verrà aperta con l’uso dell’uncino coagulatore o con
il dissettore ad ultrasuoni, introdotti nel trocar di destra.

• Particolare attenzione va posta al risparmio dell’arteria epatica sinistra accessoria, che


nasce dall’a.gastrica sinistra nel 25% dei pazienti, e che attraversa la pars condensa ac-
compagnata dalle branche epatiche del vago.

• L’apertura del piccolo omento permette di


esporre il pilastro destro del diaframma ed il
lobo caudato del fegato che costituiscono i
primi punti di repere.

• Facendo trazione con pinze fenestrate si riduce


in addome lo stomaco che viene mantenuto in
posizione endoaddominale dall’aiuto. La tra-
zione in senso distale del fondo gastrico mette
in tensione la membrana frenoesofagea e per-
mette di esporre il colletto del sacco, in corri-
spondenza dello iato diaframmatico.

Figura 26.15 Posizione del paziente

Figura 26.16 Linea di incisione nelle ernie permagne


• Il colletto viene inciso in corrispondenza del margine dello iato esofageo, visibile in tra-
sparenza; si permette così al gas di esporre un piano di dissezione tra il sacco e la fascia
endotoracica, inizialmente, e le pleure ed il pericardio successivamente.


MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

• La manovra di scollamento e riduzione in addome del sacco viene condotta inizialmente


con l’impiego del dissettore ad ultrasuoni o delle forbici. Successivamente la dissezione av-
verrà per via smussa con l’aiuto della pneumodissezione e con un ridotto uso della coa-
gulazione.

• Raggiunta la sommità del sacco si procede ad effettuare la dissezione laterale di questo e,


successivamente, sempre facendo trazione su di esso, a distaccarlo posteriormente dal-
l’esofago e dai nervi vaghi.

• La dissezione è considerata ultimata quando tutto il sacco è ridotto in addome e la giun-


zione gastroesofagea esposta e distaccata dai pilastri diaframmatici lateralmente.

Complicanze delle ernie iatali Sintomi

Sanguinamento da erosioni Anemizzazione cronica, disfagia


(ulcera di Cameron), esofagiti od ulcere

Volvolo gastrico Triade di Borchard


• Dolore toracico
• Impossibilità al passaggio del SNG
• Impossibilità al vomito

Incarcerazione Comparsa acuta di dolore toracico


retrosternale e vomito, richiede intervento
d’urgenza
Gangrena Ai sintomi precedenti si associa
stato settico

• Il sacco, se di piccole dimensioni, può essere abbandonato; se di grandi dimensioni, può


essere resecato senza problemi, facendo attenzione ai nervi vaghi sottostanti.

• Il sacco costituisce, una volta ridotto in addome, un’ottima presa per le successive ma-
novre, e quindi conviene resecarlo ad intervento quasi ultimato.

• La dissezione viene estesa seguendo il pilastro destro del diaframma verso lo iato esofa-
geo. Tale manovra, che deve essere molto delicata ed attenta, è facilitata dalla trazione dal-
l’aiuto; egli afferra con un grasper il sacco ed il cuscinetto adiposo presente in
corrispondenza del legamento frenoesofageo ed esercita una trazione in senso caudale ed
verso sinistra.

• L’isolamento del pilastro sinistra è la fase di dissezione più difficile, soprattutto in corri-
spondenza della porzione più distale, dove la riflessione peritoneale riveste pilastro sini-
stro, giunzione e fondo gastrico. In questo punto la visione è ostacolata da frange omentali
e dalla distensione aerea del fondo gastrico, soprattutto nei pazienti obesi.


CAP. Ernia iatale

• La preparazione estesa del pilastro sinistro consente poi l’agevole e sicura preparazione
della finestra retroesofagea.

• Per favorire la dissezione, l’aiuto solleva il fondo gastrico, sempre afferrandolo per il sacco;
in questo modo allontana l’esofago dai pilastri diaframmatici. Ruotando la telecamera è pos-
sibile avere una visione frontale dello spazio retroesofageo ed eseguire così, per via smussa,
con strumenti a punta arrotondata (Johannes, aspiratore) una dissociazione del cellulare lasso
retroesofageo, fino ad esporre il bordo superiore del pilastro diaframmatico di sinistra.

• Si ribadisce il concetto che la dissezione vada condotta per via smussa, con ridotto uso
della coagulazione, in quanto la perforazione dell’esofago è possibile, spesso non ricono-
scibile intraoperatoriamente, di difficile riparazione e dalle conseguenze disastrose.

• I nervi vaghi saranno riconosciuti ed assolutamente rispettati senza manovre di dissezione


o coagulazione che ne possano compromettere la funzionalità.

• Una volta terminata la dissezione, l’esofago viene circondato da una fettuccia che, messa
in tensione dall’aiuto, permette di esporre adeguatamente lo iato esofageo.

• Si introduce una sutura 2-0 di prolene od altro materiale non riassorbibile, di lunghezza
pari o superiore a 90 cm, per consentire l’annodamento extracorporeo o l’impiego del-
l’endo-suture system. In alternativa, se si predilige l’annodamento intracorporeo, si può
usare una sutura di 10-15 cm di lunghezza.

• Si suturano i pilastri diaframmatici con 1-2 punti che includano una buona quantità di tes-
suto e possibilmente anche la fascia endoaddominale. Per meglio esporre lo iato esofageo
si deve divaricare a sinistra la giunzione esofagogastrica.

• La sutura garantirà una miglior tenuta se eseguita su “pledget” di teflon con punti ad U.
La cruroplastica non deve essere troppo stretta, pena la disfagia, e può essere calibrata con
l’uso di una “Bougie“ da 60 Fr introdotta in esofago o più semplicemente inserendo uno
strumento da 10mm tra esofago e pilastri ed aprendolo. Far eseguire l’introduzione della
sonda per calibrazione da una mano esperta ( la maggioranza delle perforazioni avven-
gono nell’introduzione della “bougie”).

• L’uso di una protesi, di cui sono disponibili in


commercio vari modelli, diversi per forma e ma-
teriali, se garantisce una maggior tenuta della pla-
stica, espone però ad un elevato rischio di
erosione dell’esofago e di stenosi. Il suo impiego
è quindi limitato e riservato alle recidive.

• L’esecuzione di una delle plastiche antireflusso


è abitualmente consigliata. La tecnica più indicata
è la fundoplicatio di Nissen-Rossetti, senza quindi


MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

sezione dei vasi brevi; questi ultimi sono stati stirati dalla dislocazione dello stomaco e
non ostacolano la creazione della valva a 360°.

• La fissazione del corpo gastrico alla parete addominale anteriore con punti in mate-
riale assorbibile è buona norma sia per ridurre l’incidenza di volvolo gastrico endoaddo-
minale che per limitare la possibilità di recidiva ed è consigliato da molti autori.

Complicanze

• Sanguinamento
Per lo più origina da lesione della milza, dei vasi brevi, di vasi diaframmatici (specie a sini-
stra), di vasi della piccola curva.
Controllare l’emostasi con coagulazione bipolare od ad ultrasuoni (vedi capitolo XI), even-
tuale conversione laparatomica.

CAVEAT
In letteratura sono descritti casi di lesione aortica durante fundoplicatio, a causa della vi-
cinanza tra iato aortico ed esofageo.

Pneumotorace (capnotorace)
Complica il 4% delle procedure. Si previene con un’accurata dissezione della pleura. Il pneu-
motorace si riassorbe rapidamente in modo spontaneo. E’ utile che l’anestesista proceda ad
includere nell’assistenza respiratoria la PEEP (positive end expiratory pressure). Qualora il
pneumotorace fosse di estensione tale da dare una compromissione dell’emodinamica o
della respirazione può essere drenato con l’introduzione di un piccolo catetere vascolare, che
sarà rimosso al termine della procedura, una volta eseguito il controllo rx

Perforazione esofagea
Abbastanza rara (1%). E’ per lo più associata all’introduzione transorale di una sonda di
grosso diametro per la calibrazione ma anche a lesioni della parete durante la preparazione
dell’esofago. Deve essere prevenuta dalla dissezione su di un piano corretto e dall’impiego
limitato della coagulazione. Deve essere riconosciuta intraoperatoriamente. In caso contra-
rio può essere seguita da una mediastinite con una mortalità superiore al 40-50%. Se indi-
viduata, la perforazione deve essere suturata con punti 4-0 in materiale riassorbibile. La
fundoplicatio deve completare la riparazione, coprendola.

Pneumomediastino ed enfisema sottocutaneo


Secondari a prolungata dissezione mediastinica si risolvono spontaneamente e rapidamente.

Gas bloating sindrome e sindrome da rapido svuotamento


Dovute entrambe alla eccessiva denervazione o devascolarizzazione del fondo gastrico. La


CAP. Ernia iatale

prima è spesso collegata anche alla eccessiva tensione della plastica che impedisce al pa-
ziente di eruttare.

Disfagia
Complicanza presente precocemente nel 30% dei pazienti. E’ per lo più funzionale, di lieve
entità e si risolve spontaneamente entro 30gg. Qualora fosse persistente il paziente deve es-
sere rivalutato e trattato secondo lo schema della tabella sottostante.

Cause nelle forme


Trattamento
di disfagia persistente

Acalasia non riconosciuta Infiltrazione endoscopica con tossina botuli-


nica - reintervento

Stenosi peptica preesistente Dilatazioni – inibitori di pompa

Iatoplastica troppo stretta Dilatazioni (efficaci nel 50% dei pazienti). Se


dopo 3 sedute il quadro non si risolve rio-
Valva troppo lunga o troppo stretta perare e considerare il confezionamento di
una fundoplicatio parziale (Toupet-Dor)
Valva confezionata con corpo gastrico

Twisting del fondo gastrico Reintervento

Dislocazione intratoracica della valva Reintervento

Recidiva
Dovuta ad incompleta resezione del sacco o mancata tenuta della iatoplastica. E’ abba-
stanza frequente.

Immagine mediastinica di livello idroaereo


Dovuta alla mancata resezione del sacco. Si risolve spontaneamente dopo qualche mese.


CAP. X X

Cardiomiotomia esofagea extramucosa


(Intervento di Heller)

B.Benini - B. Truosolo
MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Cardiomiotomia esofagea extramucosa


(Intervento di Heller)

On esophageal perforations: When it [occurs]


it can be recognized but it cannot be remedied
by the medical profession.
H. Boerhaave 1688-1738

Indicazioni:

• Acalasia esofagea fino al III grado


• Non responder a dilatazione pneumatica o tossina botulinica
• Diverticolo epifrenico (associata alla diverticulectomia)

Controindicazioni:

• Acalasia esofagea di IV grado

Primo intervento di Heller laparoscopico - Shimi S, Nathanson LK, Cuschieri A. 1991

Setup della Sala Operatoria


Paziente
• Paziente in decubito dorsale-gambe divaricate
• Linee di infusione a destra
• Sondino naso gastrico e catetere vescicale
• Posizione di Trendelemburg invertita (30°)

Equipe
• Chirurgo tra le gambe ed aiuto a sinistra
• Assistente a destra
• Strumentista a destra dell’operatore
• Monitor alla testa del letto.

Operatore ●
Assistente ●
Aiuto ●
Strumentista ●
Figura 27.1 Disposizione dell’equipe


CAP. X X Cardiomiotomia esofagea extramucosa (int. Di Heller)

Trattamento perioperatorio
Preoperatorio
• Esofagogramma
• pH manometria esofagea
• Esofagogastroscopia con biopsie
• TC torace
• Digiuno per almeno 8-12 ore e sondino naso ga-
strico per la detersione dell’esofago dilatato che
può contenere residui alimentari che potrebbero
essere inalati all’induzione dell’anestesia. Alcuni au-
tori preferiscono un’esofagoscopia subito prima
dell’intervento.
• La facilità alla colonizzazione da parte della candida
albicans e di altre specie fungine della porzione di- Figura 27.2 Disposizione dei trocar
stale dell’esofago consigliano l’uso di una profilassi
antimicotica.
• Profilassi antibiotica e TVP

Postoperatorio
POD 0
Rimozione sng al riveglio
Terapia infusionale
POD 1
Transito gastroesofageo con gastrografin
Se transito negativo alimentazione liquida e sospensione fluidoterapia
POD 2
Alimentazione semiliquida
Dimissione
Il paziente continuerà a domicilio alimentazione semiliquida per 20 gg

Strumentario
1. Standard

2. Aperti sul tavolo


• Ottica 30°
• 2 Trocar 10 mm
• 2 Trocar 5 mm
• Porta-aghi 5 mm
• Filo non assorbibile 2-0

3. Pronti in Sala


MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

• Armonic ace da 5 mm
• Spinginodo
• Pinza bipolare

Tecnica chirurgica
• Accesso VLS “open” sovraombelicale mediano (10 cm
sopra l’ombelico) e creazione del PNP (trocar A)

• Esplorazione della cavità addominale


Figura 27.3 Posizione del paziente
• Introduzione di trocar epiga-
strico da 5 mm (trocar B) per lo
strumento che solleverà il fe-
gato.

• Introduzione di 2 trocar in para-


rettale destra e sinistra 10 cm
sopra la linea ombelicale tra-
sversa. Il trocar sinistro, per la
pinza da presa, può essere da 5
mm (trocar C) mentre quello
destro deve essere necessaria-
mente da 10-12 (trocar D)

• Con l’aspiratore od un palpatore


introdotto nel trocar B si solleva
il lobo sinistro del fegato met- Fig. 27.4 Preparazione dello iato esofageo
tendo in evidenza lo iato esofa-
geo e mettendo in tensione la pars flaccida del piccolo epiploon.

• La pinza da presa introdotta nel trocar di sinistra (Trocar C) facendo presa sul peritoneo
metterà in tensione ulteriore la pars flaccida del piccolo epiploon che verrà aperta con l’uso
dell’uncino coagulatore o con il dissettore ad ultrasuoni, introdotti nel trocar di destra.

• Tale gesto permette di esporre il pilastro destro del diaframma ed il lobo caudato del fe-
gato che costituiscono i primi punti di repere.

• La dissezione prosegue con l’incisione della membrana di Bertelli e viene condotta se-
guendo il pilastro destro del diaframma verso l’apice dello iato esofageo. Tale manovra,
che deve essere molto delicata ed attenta, è facilitata dalla trazione verso il basso, eserci-
tata dall’aiuto; questi afferra con una pinza di Johann il cuscinetto adiposo presente in
corrispondenza del legamento frenoesofageo e lo attrae distalmente.


CAP. Cardiomiotomia esofagea extramucosa (int. Di Heller)

• Completata la sezione del Ber-


telli, si procede con dissezione
smussa ad isolare l’esofago me-
diastinico.

• Non è necessaria la creazione di


una finestra retroesofagea. In
caso di flogosi, come si osserva
nei pazienti che abbiano subito
più dilatazioni, la liberazione po-
steriore può rendersi necessaria
per una completa mobilizza-
zione dell’esofago.

• La manovra di dissezione
smussa procede sino a liberare il Fig. 27.5 Fase iniziale della miotomia
connettivo lasso che circonda
l’esofago mediastinico per circa
10-12 cm; tale dissezione è faci-
litata dalla dissociazione provo-
cata dall’ingresso del gas in
mediastino (pneumodisse-
zione).

• Attenzione va posta, in questa


fase, al rispetto delle due pleure.
La loro interruzione provoca la
comparsa di un capnotorace
che spesso diviene rapidamente
iperteso e può provocare di-
sturbi acuti dell’emodinamica e
della meccanica respiratoria.
Fig. 27.6 Calibrazione della miotomia
• Una volta completata l’esposi-
zione prossimale dell’esofago può iniziare la miotomia; questa si esegue ad ore 11. Essa
è iniziata circa 3 cm sopra alla giunzione esofagogastrica.

• Dopo aver ottenuto un’immagine ingrandita e definita si affronta la parete muscolare , di-
varicando prima le fibre longitudinali. Al di sotto di queste le fibre circolari verranno se-
zionate cautamente fino a poterle divaricare ed esporre la sottomucosa, che protruderà
nello spazio così creato.

• Individuato così il “golden plane”, tra muscolare e sottomucosa, si permette al gas di pe-
netrarvi.


MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

• Gli strati muscolari vengono quindi sezionati. Non esiste uno strumento ideale per ese-
guire la miotomia ma la scelta è dettata dalle preferenze dell’operatore. Un atteggiamento
eclettico è sicuramente consigliato. Molto sicura è la precoagulazione delle fibre musco-
lari con una pinza bipolare e la successiva sezione con le forbici. Anche Harmonic-Ace
permette un taglio netto ed esangue, ma è necessario fare attenzione che la lama vibrante
non tocchi la sottomucosa, pena la perforazione della stessa. L’uncino permette di ese-
guire una sezione fibra per fibra, ed è utile soprattutto per completare la miotomia se-
zionando i tralci residui.

• La miotomia viene estesa per almeno 7 cm sull’esofago e 2-3 sullo stomaco. La effettiva
estensione della miotomia, deve essere misurata con un filo di giusta lunghezza.

• La giunzione esofagogastrica è il punto di maggior adesione tra le fibre muscolari e la sot-


tomucosa in corrispondenza della “cravatta svizzera di Helvetius” ed è la zona in cui la per-
forazione è più facile. Qui si
consiglia di utilizzare il crochet e
di procedere con molta pa-
zienza

• Al termine della procedura si ve-


rifica la completezza della mio-
tomia introducendo un
endoscopio od insufflando con
aria il viscere ed osservando
l’omogenea protrusione della
sottomucosa. Ogni residua fibra
muscolare dello strato circolare
deve essere sezionata.

• Si instillano in esofago 100 ml di


Fig. 27.7 Confezionamento della plastica di Dor
sol. fisiologica in cui è diluita
una fiala di bleu di metilene per
mettere in evidenza eventuali perforazioni.

• L’intervento termina con Il confezionamento della plastica antireflusso sec. Dor; si avrà
cura di mantenere aperta la miotomia solidarizzando la la muscolare esofagea di ogni lato
alla valva gastrica ed al pilastro diaframmatico omolaterale .

• Drenaggio non indispensabile

Trick: Per una corretta calibrazione della miotomia è utile introdurre un filo di sutura di
8 cm di lunghezza, in intrecciato riassorbibile.


CAP. Cardiomiotomia esofagea extramucosa (int. Di Heller)

Complicazioni
Perforazione mucosa
Abbastanza frequente. Deve es-
sere prevenuta dalla dissezione su
di un piano corretto e dall’im-
piego limitato della coagulazione.
Deve essere riconosciuta intraope-
ratoriamente. In caso contrario
può essere seguita da una media-
stinite. La fundoplicatio anteriore
di Dor previene questa compli-
canza. Se individuata, la perfora-
zione deve essere suturata con
punti 4-0 in materiale riassorbi-
Fig. 27.8 Plastica di Dor al termine
bile.

Pneumotorace
Complica il 4% delle procedure. Si previene con un’accurata dissezione della pleura. Lo
pneumotorace si riassorbe rapidamente in modo spontaneo. Qualora fosse di estensione tale
da dare una compromissione dell’emodinamica o della respirazione può essere trattato con
l’introduzione di un piccolo catetere vascolare, che sarà rimosso al termine della procedura,
una volta eseguito il controllo rx.


Ringraziamenti

Questo manuale non avrebbe visto la luce senza il contributo di molti colleghi ed
amici.

Ringrazio pertanto i coautori che hanno contribuito con entusiasmo a scrivere e


correggere i testi e tutti i colleghi del reparto di Chirurgia generale e d’Urgenza
dell’Ospedale S.Camillo de Lellis di Roma per le lunghe ore passate pazientemente
davanti al monitor: Sabrina Casale, Carlo Cataldi, Renato Mancini, Luigi Papa,
Domenico Paolicelli , Cesare Pirozzi, Mario Pistocchi, Antonietta Roveran,
Maura Salvatelli,Pietro Sciacca, Francesco Scocchera, Patrizia Staltari, Gio-
vanna Trezza, Beniamino Verde.

Altrettanti ringraziamento vanno alla caposala , alle strumentiste , agli infermieri


ed al personale ausiliario della Camera Operatoria DEA e del reparto di degenza,
non solo per le indubbie capacità tecniche ed umane ma anche per l’entusiasmo
con cui hanno partecipato all’allestimento dei “set fotografici”.

Ringrazio il Prof. Roberto Tersigni per i consigli e per la generosa presentazione a


questo testo.

E, “last but not least”, ringrazio il Prof. Giorgio Massi per avermi spinto ad iniziare
e proseguire l’attività di “laparoscopista” e per avermi insegnato molto di quello che
so in chirurgia tradizionale.

Un pensiero particolare va a Claudio Marinelli, che ci ha lasciato, di cui non di-


menticherò l’onestà e le capacità, più volte espresse nelle lunghe giornate di guar-
dia trascorse insieme.

Ringrazio infine Elisa, mia moglie, per avermi sopportato e, spero, per continuare
a farlo in futuro.

Bruno Benini