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(a cura di)
123
Massimo Fioranelli Gaetano Frajese
Responsabile Centro Cuore Professore Ordinario di Endocrinologia
Casa di Cura Mater Dei Direttore della Scuola di Specializzazione
Roma in Medicina dello Sport
Universit degli Studi di Roma Tor Vergata
Direttore Scientifico
Centro Studi in Scienze della Vita
Universit Guglielmo Marconi
Roma
DOI 10.1007/978-88-470-2352-9
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gamento alla SIAE del compenso previsto dallart. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n. 633. Le riproduzioni per
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cificatamente identificati, non implica che tali denominazioni o marchi non siano protetti dalle relative leggi e regolamenti.
Stampato in Italia
In Italia esiste una lunga tradizione di medicina preventiva dedicata agli atleti, ed
essa dispone di una complessa organizzazione sanitaria di supporto. Nellanno 1963
fu creato a Roma un Istituto di Scienza dello Sport, che nel 1994 aveva gi accumulato
unattivit di screening di 22 000 atleti di lite, dei quali 2,2% dovettero essere squa-
lificati dallesercizio sportivo per ragioni cardiologiche.
Nel 1971 il governo italiano approv una normativa per la tutela delle attivit
sportive per atleti che partecipano ad attivit sportive formalmente organizzate. Per
provvedere alle necessit di questo servizio sociale, la legge italiana da allora prevede
che i medici incaricati siano qualificati da una specializzazione in Medicina dello
Sport e, allo stesso tempo, che essi siano riconosciuti legalmente responsabili per la
correttezza delle loro decisioni professionali. Il rilascio di idoneit allo sport compe-
titivo cos diventato lattivit pi importante di questi specialisti.
Dal 1982 agli atleti della Regione Veneto viene richiesto di sottoporsi a uno scree-
ning cardiovascolare. Questo protocollo include un elettrocardiogramma a riposo e
uno sotto esercizio submassimale.
quindi questo un tema cos importante che ha indotto gli autori di questo libro,
il Prof. Massimo Fioranelli e il Prof. Gaetano Frajese, a coordinare un testo moderno
in un campo cos complesso e in continua evoluzione come la Cardiologia dello
Sport.
Ma cos la Cardiologia dello Sport e in cosa si differenzia dalla Cardiologia ge-
nerale? Molti temi possono essere trattati in questo contesto ma fondamentalmente
tre sono le materie pi specifiche e di pi urgente attenzione nel campo dello sport: la
fisiologia del sistema cardiovascolare, la patologia cardiovascolare preesistente e la
morte improvvisa dellatleta. Di questi temi, lultimo in particolare a suscitare
vivaci discissioni in ambienti medici e non medici.
La morte dellatleta negli stadi particolarmente eclatante e tragica e di per s ca-
pace di provocare linteresse non solo delle famiglie e delle comunit direttamente
toccate dalle ricorrenti tragedie, ma anche e soprattutto della professione medica e
del sistema sanitario in generale. Ancora oggi avvertita come pressante la compren-
sione delle molteplici cause e della fisiopatologia che sono alla radice della morte
dellatleta: quasi sempre improvvisa, inspiegata e inattesa. Alla fine chiaro che la
prevenzione il miglior investimento delle risorse purtroppo spesso limitate, perch
la mortalit degli episodi di arresto cardiaco fuori dellambiente ospedaliero ancora
proibitiva (attorno al 90%).
Purtroppo dobbiamo ammettere che ancora oggi esiste un grande deficit culturale,
specialmente su quali siano le cause remote e precipitanti della morte improvvisa e
su quale sia lopzione migliore per screening e trattamenti preventivi. tuttavia im-
portante riconoscere che attualmente sembra acquisito il seguente paradigma fonda-
III
IV Presentazione
mentale: primo, le morti improvvise degli atleti sono usualmente (70-90% dei casi)
dovute a condizioni cardiovascolari preesistenti, per lo pi congenite; secondo, levento
finale purtroppo il primo sintomo riconosciuto dal paziente e il semplice esame
elettrocardiografico spesso uno strumento predittivo inadeguato; terzo, lesercizio
fisico come causa precipitante pu essere rilevante perch pu provocare sia alterazioni
cardiovascolari sempre pi rilevanti sia uno stadio critico di aumento della domanda
energetica o dellinstabilit elettrica; infine, il cuore della vittima appare, allesame
autoptico, tipicamente inalterato rispetto a prima della morte, vale a dire senza segni
di occlusioni coronariche e di infarti miocardici acuti (a differenza della vittima del-
linfarto acuto da malattia aterosclerotica, che mostra entrambi).
Gli studi pi rappresentativi di anatomia patologica in letteratura citano essenzial-
mente le seguenti patologie: miocardiopatie di varia natura, anomalie congenite delle
arterie coronariche con decorso intramurale (entro la parete aortica) e alterazioni del
sistema elettrico del cuore, come le channellopaties.
Si avverte quindi la necessit di modernizzare il programma di prevenzione con
uno screening pi preciso e predittivo di quello che possibile raggiungere col solo
uso dellesame clinico e dellelettrocardiogramma. In unera in cui limaging cardiaco
(ecocardiografia, risonanza magnetica e tomografia computerizzata) diventato
sempre pi accurato e, per molti versi, facilmente accettato dal paziente, efficiente e,
forse, anche economicamente sostenibile.
Sono necessari studi prospettici su grandi popolazioni per valutare la possibilit
pratica di realizzare un simile piano (affordability) e lefficacia reale di simili approcci
per lo screening. Per questi motivi il nostro gruppo al Texas Heart Institute ha
intrapreso recentemente liniziativa di creare un centro dedicato a questi studi (Center
for Coronary Artery Anomalies). Nel suo stato iniziale si pensato di organizzare sia
uno studio delle vittime nella nostra comunit (studio necroptico di 6 500 casi riferiti
al centro di medicina forense di Houston, per stabilire lincidenza di questi eventi e le
loro cause) sia di uno screening basato sulla risonanza magnetica in 10 000 studenti
delle scuole medie (per stabilire la prevalenza dei presunti fattori causativi). Lambi-
zione del gruppo di contribuire in modo fondamentale a istaurare una nuova cultura,
basata su una prevenzione semplice e accurata, oltre che sistematica, che possibile
ottenere con una tecnologia moderna in programmi di screening, dedicati e semplificati.
Paolo Angelini
Professor of Medicine, Baylor College of Medicine
Medical Director, Center for Coronary Anomalies at the Texas Heart Institute
Interventional Cardiologist, St. Lukes Episcopal Hospital
Houston, Texas
Dedico questo libro a tutti i miei collaboratori, validi cardiologi,
il cui impegno professionale e umano ha reso possibile lo sviluppo
del Centro Cuore Mater Dei:
Massimo Fioranelli
Introduzione
Non sono uno sportivo nel senso stretto del termine e quindi non mi sono mai
cimentato in maniera agonistica in nessuna attivit sportiva. Tuttavia lo sport ha
sempre esercitato su di me una forte attrazione, tant che ne ho praticati parecchi,
dal nuoto allo sci, dal golf allequitazione, sempre da dilettante, ma con grande sod-
disfazione.
Gi da molto tempo mi sono reso conto di come lo sport rappresenti uno svago,
una distrazione, una necessit, una salutare pausa nella frenetica vita quotidiana. Ri-
tengo che sia universalmente riconosciuto il beneficio, sia fisico che mentale, che
deriva dallinterruzione dellattivit lavorativa con un periodo di vacanza, anche breve,
in cui venga inserito qualche sport.
Credo che si possa affermare, senza timore di essere smentiti, che lattivit spor-
tiva pu fungere da valida alternativa alluso di psicofarmaci e, talora, anche allas-
sunzione di droghe, cui si possono rivolgere le persone pi fragili nei periodi di
maggior disagio.
Proprio in seguito a queste considerazioni le autorit governative hanno deciso di
incentivare la pratica delle attivit sportive, soprattutto nel mondo giovanile. In questo
modo la pratica sportiva stata via via affiancata da unassistenza medica che fornisce
supporto a livello diagnostico, prognostico e terapeutico a tutti coloro che desiderano
accostarsi alle molteplici discipline sportive in tutta sicurezza.
Anche lUniversit di Roma Tor Vergata si adeguata alla spinta culturale e sociale
dei nostri tempi attivando, su mia iniziativa, una propria Scuola di Specializzazione
in Medicina dello Sport.
Come Endocrinologo ho sempre guardato allo sport con grande interesse profes-
sionale e ho sempre considerato lattivit sportiva come espressione non solo di
attivit muscolari ma anche, e soprattutto, come una serie di complesse variazioni
neuroendocrine inserite nel meccanismo di adattamento allo stress. Muscolo e mente,
fibre nervose e volont, traguardi da raggiungere, vittorie e sconfitte, tutto ci si trova
inserito a pieno titolo nella Sindrome da Adattamento cos come si evoluta dalle
origini sino a oggi.
Le percezioni attivano la neurochimica e la neurotrasmissione cerebrale; queste, a
loro volta, determinano il rilascio o linibizione di neuro-modulatori e neuro-ormoni,
i quali stimolano o inibiscono la produzione periferica ormonale. Gli ormoni stessi,
al di l degli effetti specifici sui rispettivi organi bersaglio, tornano al cervello, incre-
mentando o inibendo la neurotrasmissione cerebrale.
Queste considerazioni mettono in evidenza lo stretto legame esistente tra sistema
nervoso centrale e sistema endocrino. Non solo, spiegano anche come una Scuola di
Specializzazione in Medicina dello Sport sia stata attivata per iniziativa di un clinico
che si sempre occupato di neuroendocrinologia.
VII
VIII Introduzione
Il compito della Medicina dello Sport fornire nozioni teoriche e regole pratiche
di comportamento in grado di preparare professionisti abili e capaci in questo settore.
Oggi la Scuola di Specializzazione in Medicina dello Sport dellUniversit di
Roma Tor Vergata una bella realt in fase di evoluzione. Ne sono testimonianza le
numerose convenzioni che Enti e Istituzioni molto qualificate hanno stipulato con
noi e che hanno fatto nascere accordi bilaterali per favorire lo scambio di informazioni,
attivit culturali, didattiche, oltre alla pratica formativa. Fra i legami pi importanti
figurano quelli con il CONI, lo IUSM (Istituto Universitario per le Scienze Motorie),
il Comando Generale della Guardia di Finanza (Distaccamenti per la preparazione
atletica di Ostia, Sabaudia e Villa Spada), le ASL S. Camillo-Forlanini e Pertini
(Moduli per la valutazione dellidoneit medico-sportiva) e, ultimo nel tempo, ma
certamente non per importanza, laccordo tra la nostra Universit e il Comando Ge-
nerale dellArma dei Carabinieri (Reparto Atleti).
Tutto si pu migliorare e da parte nostra verr fatto quanto nelle nostre possibilit
per arrivare a raggiungere quei traguardi di eccellenza cui doveroso mirare.
La Cardiologia dello Sport rappresenta un punto chiave nel programma educativo
e culturale della nostra Scuola di Specializzazione e di questo ringrazio il Prof. Mas-
simo Fioranelli che nel nostro Corso per la Cardiologia rappresenta un essenziale
punto di riferimento. Eccellente didatta, instancabile organizzatore di corsi, seminari
e conferenze, ha contribuito con questopera a dare una spinta fondamentale nella di-
rezione in cui da anni ci siamo avviati: non si pu essere medici dello sport se non si
medici internisti e cardiologi.
Ringrazio quindi Massimo Fioranelli per questa iniziativa, per la capacit di
produrre in tempi brevi un volume sulla Cardiologia dello Sport, che io trovo nuovo
e diverso rispetto ad altre pubblicazioni precedenti, per aver scelto come coautori
molti dei docenti della nostra Scuola e per aver perfettamente centrato lo scopo pre-
fissato: fornire una lettura agile e chiara delle pi comuni problematiche cardiologiche
dello sport, in termini diagnostici e quindi preventivi, oltre che le linee guida delle at-
tivit terapeutiche.
Sinceramente credo che la fatica degli autori e coautori sia riuscita nello scopo di
dare informazioni e consigli anche a chi non cardiologo e che, in ogni caso, si
affacci nel mondo dello sport, in veste di praticante amatoriale, di atleta oppure di
medico avviato nel campo dellassistenza medico-sportiva.
Con questi presupposti auguro al volume e ai suoi autori il successo editoriale che
merita.
Gaetano Frajese
Professore Ordinario di Endocrinologia
Direttore della Scuola di Specializzazione in Medicina della Sport
Universit degli Studi di Roma Tor Vergata
Indice
Semeiotica fisica
3 Lecocardiografia nellatleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Vittoria Rizzello, Massimo Fioranelli
5 La TC coronarica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Paolo Pavone, Ilaria DAngeli, Italo Porto
6 La RM cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Leda Galiuto, Gabriella Locorotondo
9 La coronarografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Stefano Tonioni, Carlo Gonnella, Fabrizio DErrico,
Maria Antonietta Carbone
IX
X Indice
La sincope
13 La sincope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Caterina Bisceglia, Maddalena Piro
Le aritmie
La morte improvvisa
La riabilitazione cardiologica
XIII
XIV Elenco degli Autori
Abstract
La medicina dello sport ha tra le sue finalit lo studio della fisiopatologia delle attivit
sportive, con particolare riferimento alle patologie silenti e asintomatiche, che possono
determinare gravi conseguenze, se non diagnosticate preventivamente. La valutazione
diagnostica quindi finalizzata a determinare lefficienza dellapparato cardiovascolare
e a ricercare eventuali patologie sistemiche. La raccolta anamnestica costituisce lap-
proccio iniziale al soggetto, seguita dallesame obiettivo e dallelettrocardiogramma
di base sotto sforzo. Anche lecocardiogramma color-Doppler va sempre pi affer-
mandosi come esame fondamentale e complementare allesame obiettivo. Qualora
da questo o dallesame strumentale di base risultasse un sospetto o una patologia in
atto, si far ricorso a ulteriori approfondimenti diagnostici.
effettuano la prima vera visita medica proprio in que- Tabella 1.1 Cause pi frequenti di morte improvvisa nei giovani
sta occasione (non essendoci pi, per esempio, la visita atleti (in ordine di prevalenza decrescente)
medica per la leva militare obbligatoria). - Miocardiopatia ipertrofica
Lutilit della visita non peraltro limitata alla po- - Commotio cordis
polazione giovanile, dato che la diffusione della pratica - Anomala origine delle coronarie
sportiva in et adulta e avanzata (atleti master) porta - Ipertrofia ventricolare sinistra
a sottoporre ai controlli anche soggetti affetti da pa- - Miocardite
tologie cardiometaboliche, in cui lattivit fisica va
- Sindrome di Marfan
raccomandata come strumento di prevenzione e va re-
- Cardiopatia aritmogena del ventricolo destro
golata sulla base delleffettiva capacit di esercizio
del singolo soggetto, non sempre disposto a ricono- - Ponte muscolare coronarico
scere i propri limiti. - Stenosi aortica
- Miocardiopatia dilatativa
- Degenerazione mixomatosa della valvola mitrale
1.2 Anamnesi - Prolasso della valvola mitrale
- Intossicazione da farmaci
La raccolta anamnestica nei soggetti giovani dovr av- - Sindrome del QT lungo
valersi anche dellausilio dei familiari, al fine di for-
- Sarcoidosi cardiaca
mulare specifiche ipotesi diagnostiche e di indirizzare
- Sindrome di Brugada
successivi eventuali approfondimenti clinici e stru-
mentali.
Lanamnesi medico-sportiva viene redatta secondo
la metodologia tipica: anamnesi familiare, fisiologica, 1.2.2 Anamnesi fisiologica
patologica remota e prossima; tuttavia, sar necessario
ampliare il campo di indagine ad alcune richieste di Lo sviluppo dellindividuo, dalla gravidanza, al parto
specifica utilit. e alla crescita, risulta di grande importanza nella valu-
tazione di eventuali patologie, che controindicano in
modo relativo o assoluto lo svolgimento dellattivit
1.2.1 Anamnesi familiare fisica. In particolare bisogner valutare:
- la presenza di riferite infezioni virali contratte dalla
Lanamnesi familiare permetter di indagare sulla pre- madre in gravidanza, potenzialmente associate a car-
senza di eventuali miocardiopatie, potenzialmente as- diopatie congenite, come ad esempio la rosolia e il
sociate a un aumentato rischio di morte improvvisa. successivo regolare sviluppo psicomotorio del sog-
Tra di esse ricordiamo la miocardiopatia ipertrofica, la getto;
miocardiopatia dilatativa idiopatica, la miocardiopatia - la presenza di malattie ossee o del connettivo, in
aritmogena del ventricolo destro, le malattie dei canali particolare la sindrome di Marfan, un disturbo ge-
ionici con le sindromi del QT lungo e del QT corto, la netico X-linked determinante alterazioni del tessuto
sindrome di Brugada e il PR corto (per i quali si rimanda connettivale e potenzialmente associata a cardiopatia
ai capitoli specifici) (Tabella 1.1). strutturale, prevalentemente nei soggetti longilinei
Tuttavia, la popolazione affetta da cardiopatie con- dediti ad attivit sportive, in cui laltezza ricercata
genite, incluse anche le cardiopatie valvolari e le mal- come caratteristica favorevole;
formazioni dei grossi vasi, molto variegata, sia per - leventuale uso/abuso di alcol, caff e bevande sti-
quanto riguarda il tipo di malformazione, che per la molanti, che hanno leffetto di ridurre la stanchezza
sua eventuale correzione chirurgica. fisica, e labitudine tabagica;
Daltra parte il beneficio di effettuare attivit fisica - luso/abuso di specifici farmaci, sia a scopo tera-
regolarmente, soprattutto nellet evolutiva, giustifica peutico (vasocostrittori nasali, beta-mimetici
listanza di avvicinare allo sport un numero sempre ecc.), sia a scopo di migliorare le prestazioni ago-
maggiore di soggetti, anche in considerazione dei pro- nistiche (per esempio, anabolizzanti, anfetamine,
gressi diagnostici e terapeutici raggiunti in tale campo. cocaina).
1 Anamnesi ed esame obiettivo in medicina dello sport 5
1.2.3 Anamnesi patologica remota per la riferita sensazione di battito mancante da parte
del soggetto. Il cardiopalmo associato a tachicardia pa-
A differenza dellanamnesi familiare e fisiologica, che rossistica, meritevole di successivo approfondimento
hanno particolare rilevanza nei giovani, lanamnesi pa- diagnostico, si caratterizza per linsorgenza e la scom-
tologica remota riveste particolare interesse negli adulti parsa improvvise, si associa a significativo incremento
in cui va indagata la presenza di malattie croniche. Spe- della frequenza cardiaca e genera una sensazione di-
cifiche domande vanno riservate alla presenza di fattori versa dalla forma ansiosa e da quella extrasistolica.
di rischio cardiovascolare, come lipertensione arteriosa, Condizioni da indagare perch potenzialmente associate
il diabete mellito tipo 2, lobesit e la dislipidemia, e con lo sviluppo di aritmie sono il prolasso della valvola
di eventuali sintomi cardiologici come il dolore toracico, mitrale, la sindrome di Brugada, la cardiopatia aritmo-
la dispnea, la sincope, il cardiopalmo, lastenia e il calo gena del ventricolo destro, le sindromi del QT lungo e
ingiustificato delle prestazioni sportive, al fine di una il PR corto.
stratificazione del rischio cardiologico. La raccolta dei
dati non sempre facile, vista la tendenza, tipica dello Dolore toracico
sportivo, a minimizzare eventuali segni e sintomi, anche un sintomo relativamente comune, soprattutto nei
se significativi. soggetti di una certa et, che pu essere legato a una
Vanno infine indagati gli eventuali interventi chi- molteplicit di condizioni patologiche e non, anche a
rurgici, cui il soggetto stato sottoposto, per le possibili genesi profondamente diversa. pertanto necessario
sequele. Inoltre, importante valutare la presenza anam- indagare il tipo di dolore, la localizzazione, lintensit,
nestica di importanti traumi toracici, che possono aver la durata, le modalit di insorgenza e regressione e la
determinato contusione cardiaca, con esiti anche a lungo relazione con lattivit fisica. Nei giovani raro un do-
termine. lore anginoso tipico, come rara daltra parte la malattia
coronarica; si tratta piuttosto di dolore toracico atipico,
che si presenta in relazione a stress psicoemotivo e a
1.2.4 Anamnesi patologica prossima fatica e che non ha alcuna relazione con lattivit fisica.
Cause frequenti di dolore toracico nei giovani sono:
Deve comprendere lindagine su eventuali sintomi ri- - lattacco di panico, specie nelle donne, associato a
feriti dal soggetto ed evidenziati dalla visita medica. In palpitazioni, formicolio agli arti, vertigini, dispnea
particolare, vanno indagati i sintomi di possibile natura e debolezza generale;
cardiologica, di cui riportiamo i principali. - la malattia da reflusso gastroesofageo, spesso cor-
relata a eccessiva ingestione di aria durante leser-
Cardiopalmo cizio, o ad uso di bibite gassate o a un pasto abbon-
un sintomo molto diffuso, sia in cuori sani e appa- dante, soprattutto se ricco di grassi;
rentemente sani, che in pazienti affetti da cardiopatia. - la miopericardite, in cui il dolore si presenta acuto,
Si pu definire come una spiacevole sensazione derivata urente, o anche oppressivo, localizzato in sede re-
dalla percezione del battito cardiaco accelerato o ral- trosternale, che si modifica con la posizione o con il
lentato. importante conoscerne la modalit di insor- respiro; spesso il paziente affetto da pericardite ri-
genza e di interruzione, la durata, la relazione con lat- ferisce in anamnesi una storia recente di infezione
tivit fisica e i sintomi eventualmente associati. virale e il dolore si accompagna a febbre;
Esso pu avere una fisiopatologia su base extracar- - luso di cocaina;
diaca e in particolare pu associarsi a disturbi gastroin- - la pleuropericardite, che si accompagna general-
testinali, ipertiroidismo, anemia, eccessivo consumo di mente a un dolore toracico posteriore, puntorio, che
caff, fumo, assunzione di sostanze eccitanti; pu com- si modifica con gli atti respiratori, e si pu associare
parire su base ansiosa, e in questo caso avvertito dal a febbre o tosse;
soggetto in associazione ad angoscia, mentre il battito - lo pneumotorace spontaneo, durante sforzo, non raro
cardiaco di poco superiore a quello abituale nelle soprattutto nei giovani con habitus marfanoide.
stesse condizioni. Nei soggetti di et adulta, il dolore toracico pu es-
Di interesse cardiologico il cardiopalmo generato sere frequentemente una manifestazione di cardiopatia
dalla presenza di extrasistoli, generalmente riconoscibili ischemica e pertanto non deve essere mai sottovalutato
6 R. Leo, S. Cecchetti
Sincope e pre-sincope cienza respiratoria acuta (almeno due dei criteri se-
Sono sintomi relativamente frequenti nella popolazione guenti) sono:
generale e nei soggetti sportivi. - PaO2 <55 mmHg;
La sincope una perdita di coscienza transitoria, - PaCO2 >50mmHg (esclusa lipercapnia compensa-
che si associa allincapacit a mantenere il tono po- toria dellalcalosi metabolica);
sturale, con insorgenza pi o meno improvvisa (con o - pH arterioso <7,35;
senza prodromi) e a risoluzione spontanea; la pre-sin- - alterazione acuta della frequenza e dellampiezza
cope, al contrario, una parziale compromissione dello respiratoria.
stato di coscienza, che tuttavia non viene perso com- Quando una dispnea minacciosa, ossia pone un
pletamente; essa si associa nella maggior parte dei casi immediato rischio per la vita del paziente, lorganismo
a sintomi di verosimile origine neurovegetativa. non pi capace di provvedere ad adeguati scambi di
La sincope pu avere una patogenesi veriegata, per gas con lesterno e, in tal caso, il concetto di dispnea
cui si distinguono le sincopi neuromediate (vasovagali, coincide con quello di insufficienza respiratoria acuta.
senocarotidea, situazionale), la sincope ortostatica, car- La New York Heart Association (NYHA) ha classificato
diaca e cerebrovascolare. Nella maggior parte degli la dispnea in quattro classi in base al grado di compro-
atleti le sincopi hanno origine neuromediata e una pro- missione funzionale:
gnosi benigna, ma possono anche essere lepifenomeno - classe I: assenza di dispnea;
di patologie cardiache a prognosi anche fatale e pertanto - classe II: comparsa di dispnea in associazione a
non vanno sottovalutate anche le possibili altre cause. grandi sforzi;
In ogni caso, a prescindere dalla causa, la sincope pu - classe III: comparsa di dispnea in associazione a
associarsi a traumatismi, soprattutto in atleti che prati- piccoli sforzi;
cano sport a elevato rischio intrinseco. pertanto com- - classe IV: presenza di dispnea a riposo.
pito del medico sportivo indagare accuratamente le mo- Sono cause di dispnea nello sportivo:
dalit di insorgenza del sintomo, la sua relazione con - lattacco di panico: la dispnea pu manifestarsi nel
lattivit fisica o lassociazione con particolari situa- corteo sintomatologico dellansia generalizzata; in
zioni. Si rimanda al capitolo 13 per la valutazione dia- questo caso si presenta a riposo, ma scompare al-
gnostico-terapeutica. linizio dello sforzo, quando il soggetto inizia a in-
trodurre unadeguata quantit daria;
Dispnea - lasma da sforzo: la dispnea caratterizzata da pre-
La dispnea la sensazione soggettiva di difficolt a re- valente componente espiratoria ed legata alla pre-
spirare ed un sintomo raro nei soggetti che praticano senza di broncospasmo; pu insorgere a qualsiasi
attivit sportiva. Tuttavia si pu frequentemente mani- carico di lavoro ed favorita dal freddo e dallumido,
festare in soggetti scarsamente allenati o per sforzi par- da una storia familiare o da una pregressa diagnosi
ticolarmente intensi. Al contrario, risulta patologica se di allergopatia;
insorge a riposo o per attivit fisica di bassa intensit. - il laringospasmo da sforzo: pi raramente si pu
Esistono diversi tipi di dispnea in base alla modalit manifestare laringospasmo, che si caratterizza per
dinsorgenza (forme acute, continue e croniche riacu- la presenza di stridore laringeo da sforzo, sia inspi-
tizzate) e in base al rilievo della difficolt a respirare ratorio che espiratorio. Tale manifestazione pi
durante la fase inspiratoria o durante la fase espiratoria frequente negli atleti di sesso femminile e general-
(dispnea inspiratoria, espiratoria e mista). opportuno mente si risolve tranquillizzando il soggetto o, in
ricordare, inoltre, che la dispnea che migliora in posi- soggetti che labbiano gi sperimentata, sommini-
zione seduta detta ortopnea e che lattacco di di- strando preventivamente ansiolitici;
spnea severa che colpisce il paziente di notte detto - lo pneumotorace spontaneo, anche iperteso: rappre-
dispnea parossistica notturna. senta unevenienza non rara soprattutto nei giovani
Dispnea non sinonimo di insufficienza respirato- di sesso maschile, che presentano corporatura esile
ria acuta; con tale termine si intende infatti unaltera- e allungata; generalmente si manifesta in situazione
zione acuta dellossigenazione e/o delleliminazione di completo benessere e pu essere favorito da in-
dellanidride carbonica, dovuta a scompenso polmo- tensi colpi di tosse o traumi toracici. Lo pneumoto-
nare e/o ventilatorio. I criteri diagnostici di insuffi- race pu anche essere iperteso, se si instaura un
1 Anamnesi ed esame obiettivo in medicina dello sport 7
relasticit della cute causate da un tessuto connettivo secondo, pi secco e intenso sui focolai della base, ori-
alterato per la presenza di collegene mutato. Tra le altre gina dalla chiusura delle valvole semilunari degli orifizi
malformazioni muscoloscheletriche che possono far arteriosi del cuore. Il I tono separato dal II da una
pensare a una comorbidit cardiologica sono da men- piccola pausa (sistole), mentre il II separato dal I da
zionare la sindrome della schiena dritta e il pectus ex- una grande pausa (diastole).
cavatum, che si possono associare ad alterata posizione Il I tono presenta due componenti, la prima derivante
cardiaca, anche se veramente raro che in questi casi dalla chiusura della valvola mitralica, la seconda dalla
si ritrovi una vera e propria cardiopatia sottostante, al chiusura della valvola tricuspide, ascoltate meglio nei
di fuori della frequente associazione con il prolasso rispettivi focolai. Il I tono si presenta pi intenso nella
valvolare mitralico. tachicardia e nei casi di PR corto, mentre ha intensit
Allispezione seguono generalmente la palpazione ridotta in caso di PR lungo, come nel BAV di I grado,
e la percussione, sebbene nel tempo queste metodiche reperto questo piuttosto frequente in atleti allenati in
abbiano progressivamente perso la loro importanza gra- discipline aerobiche.
zie allevoluzione e alla diffusione della diagnostica Il II tono si presenta fisiologicamente sdoppiato per
ecocardiografica. il ritardo nella chiusura della valvola polmonare, in in-
spirazione, a causa dellaumentato ritorno venoso e
quindi del riempimento ventricolare destro. Tuttavia
1.3.1 Auscultazione cardiaca un ritardo superiore ai 40 ms pu sottendere una situa-
zione patologica: un blocco di branca destra, una stenosi
Al contrario resta tuttora valida lauscultazione dei fo- polmonare, difetti congeniti da iperafflusso. Questo re-
colai cardiaci. Essi non corrispondono alla proiezione perto pu presentarsi con una certa frequenza negli
anatomica degli apparati valvolari sulla parete toracica, atleti di resistenza allenati e deve destare il sospetto di
ma si propagano lungo la direzione della corrente ema- difetto congenito con shunt sinistro-destro, soprattutto
tica. se associato a soffio sistolico a livello del focolaio pol-
I focolai di auscultazione aortico e polmonare si tro- monare, segni elettrocardiografici di ritardo di condu-
vano a livello del II spazio intercostale, rispettivamente zione destro e segni radiologici di iperafflusso polmo-
a destra e a sinistra, sulla linea parasternale; il focolaio nare. In questo caso, pu essere ripetuta lauscultazione
di auscultazione mitralico situato a livello della punta in posizione ortostatica, al fine di ridurre il ritorno ve-
del cuore (apex cordis); il focolaio di auscultazione noso al cuore e valutare le conseguenti modificazioni
della tricuspide si trova a livello del IV spazio interco- del reperto auscultatorio.
stale, in sede parasternale sinistra. Da ultimo, viene Pi raro negli atleti il reperto dello sdoppiamento
ascoltato anche il focolaio di Erb, situato a livello paradosso, dal momento che esso si associa frequente-
del III spazio intercostale sinistro, dove vengono tra- mente a blocchi di branca sinistra e a stenosi aortica,
smessi con maggiore intensit i soffi da insufficienza reperti meno frequenti in et giovanile. In condizioni
aortica. parafisiologiche e patologiche possibile ascoltare an-
Lauscultazione cardiaca va effettuata sia in posi- che un III e IV tono.
zione supina sia in decubito laterale sinistro, con il La presenza del III tono originato dal riempimento
busto piegato in avanti, in ortostatismo e in posizione ventricolare rapido protodiastolico udibile alla punta,
di squatting. Inoltre va eseguita in inspirazione e in specialmente in decubito laterale sinistro e pu essere
espirazione ed eventualmente dopo sforzo fisico, dopo un reperto normale nei bambini e nei giovani. inoltre
manovra di Valsalva o dopo sforzo isometrico, al fine frequente negli atleti di resistenza, che presentano bra-
di modificare le condizioni di circolo e alterare con- dicardia e relativa dilatazione ventricolare sinistra;
sensualmente i reperti auscultatori a fini diagnostici. scompare generalmente con lassunzione della posi-
zione eretta e con la tachicardia.
Toni cardiaci Il IV tono originato dal riempimento ventricolare
Nei soggetti sani si ascoltano due toni: il primo, pi telediastolico secondario alla contrazione atriale, e come
sordo, pi intenso sul focolaio della punta e origina il III meglio ascoltabile in decubito laterale sinistro;
dalla chiusura delle valvole atrioventricolari e dalla vi- raramente un reperto fisiologico associato ad allun-
brazione delle strutture cardiache e dei grossi vasi; il gamento della conduzione intraventricolare o negli atleti
1 Anamnesi ed esame obiettivo in medicina dello sport 9
anziani; fatta eccezione per tali condizioni, si associa maggiore resistenza, per cui si percepisce un soffio
sempre ad aumentata resistenza ventricolare sinistra, da eiezione aspro e rude; il soffio e tipicamente me-
secondaria a cardiopatia restrittiva (per esempio, iper- sosistolico, a "diamante", ovvero cresce dallinizio
tensiva, ipertrofica, infiltrativa). della sistole fino a un acme mesosistolico e poi co-
mincia a decrescere; cio e dovuto al fatto che al-
Soffi cardiaci linizio della sistole e eiettato meno sangue attraverso
I soffi sono suoni provocati da un flusso ematico tur- lorifizio stenotico, poi, con il progredire della con-
bolento e vorticoso attraverso le strutture cardiache e i trazione ventricolare il volume di sangue che passa
grossi vasi. La localizzazione di un soffio e la sua irra- attraverso la stenosi e maggiore e il flusso piu tur-
diazione sulla parete toracica possono aiutare a identi- bolento, con un accentuarsi del soffio; al diminuire
ficare la struttura cardiaca che lo origina. Su ciascun della contrazione ventricolare diminuiscono anche
focolaio si possono auscultare dei soffi, che in base al il flusso ematico e il soffio;
momento del ciclo cardiaco in cui insorgono vanno di- - sul focolaio della valvola polmonare: questa valvola,
stinti in sistolici e diastolici. Un soffio che insorge in che dovrebbe essere aperta, non lo e abbastanza, ed
sistole o in diastole puo a sua volta essere da rigurgito, e quindi una valvola stenotica; in questo caso, il
in genere dolce e aspirativo, o da eiezione, in genere sangue eiettato dal ventricolo destro deve affrontare
aspro e ruvido. una grande resistenza, quella della stenosi, per pas-
I soffi sistolici sono individuati tra I e II tono. In si- sare nel tronco polmonare, per cui si individua un
stole, le valvole atrioventricolari sono chiuse, e sono soffio ruvido e aspro, che e propriamente un soffio
invece aperte le valvole semilunari per permettere al da eiezione.
sangue di essere spinto nei grandi vasi. In condizioni I soffi diastolici sono individuati tra II e I tono nella
parafisiologiche o patologiche e possibile auscultare fase del ciclo cardiaco deputata al riempimento ventri-
un soffio in questa fase del ciclo: colare, la diastole. Le valvole atrioventricolari sono
- sul focolaio della valvola mitrale: questa valvola, aperte, e sono invece chiuse le valvole semilunari per
che dovrebbe essere chiusa, non lo e, ed e quindi permettere al sangue raccolto negli atri di refluire nei
una valvola insufficiente; il soffio che possiamo av- ventricoli. In condizioni parafisiologiche o patologiche
vertire sara da rigurgito, dovuto al sangue che re- e possibile auscultare un soffio in questa fase del ciclo:
fluisce dal ventricolo sinistro allatrio sinistro durante - sul focolaio della valvola mitrale: questa valvola,
la contrazione ventricolare, e sara dolce in virtu del che dovrebbe essere aperta, presenta tuttavia un re-
fatto che il sangue refluo non deve vincere alcuna stringimento che ostacola il passaggio del sangue;
resistenza; il soffio e tipicamente olosistolico, aspi- il sangue raccolto nellatrio deve affrontare una mag-
rato, perch durante lintera sistole ce un reflusso giore resistenza per passare nel ventricolo; il soffio
di sangue dal ventricolo allatrio sinistro con irra- da eiezione e si presenta ruvido e aspro, e tipica-
diazione verso lascella; mente mesodiastolico, "a rocchetto", preceduto in
- sul focolaio della valvola tricuspidale: questa valvola, genere da uno schiocco di apertura; in protodiastole
che dovrebbe essere chiusa, non lo e, ed e quindi in- il ventricolo e vuoto e latrio pieno, la differenza
sufficiente; anche questo soffio sara da rigurgito, pressoria tra i due determina un ampio flusso ematico
dolce e aspirato. Ad ogni sistole si raccoglie sangue e un grosso vortice attraverso la stenosi, che decresce
rigurgitato nellatrio destro, che essendo povero di al procedere della diastole e al minimizzarsi della
muscolatura, andr incontro a dilatazione in risposta differenza pressoria; in telediastole il soffio e nuo-
allaumento di volume e pressione. Data lassenza vamente crescente a causa dellaumento di vortico-
di valvole tra atrio destro e le vene cave, laumento sita attraverso lorifizio stenotico, causato dalla con-
pressorio si trasmetter alla vena cava superiore e trazione atriale;
alle vene giugulari, che appariranno turgide e pul- - sul focolaio della valvola tricuspidale: molto raro;
santi, e alla vena cava inferiore, con la comparsa di - sul focolaio della valvola aortica: questa valvola,
una pulsazione sistolica a livello del fegato; che dovrebbe essere chiusa, e insufficiente. Il soffio
- sul focolaio della valvola aortica: questa valvola, che possiamo avvertire sara da rigurgito, dovuto al
che dovrebbe essere aperta, presenta un restringi- sangue che refluisce dallaorta al ventricolo, e sara
mento allefflusso del sangue che deve superare una dolce e aspirativo in virtu del fatto che il sangue re-
10 R. Leo, S. Cecchetti
fluo non deve vincere alcuna resistenza; inoltre e insufficiente. Il soffio che possiamo avvertire sara
protodiastolico e decrescente in virt del fatto che da rigurgito, dovuto al sangue che refluisce dal
allinizio della diastole il ventricolo e vuoto ed e tronco polmonare al ventricolo destro, e sara dolce
massima la differenza di pressione tra questo e e aspirato in virtu del fatto che il sangue refluo non
laorta piena, tale da determinare un grande rigurgito. deve vincere alcuna resistenza;
Con il proseguire della diastole e del riempimento - da ultimo possibile riscontrare un soffio continuo
ventricolare si minimizza questa differenza pressoria che generalmente origina dal passaggio del sangue
e anche il rigurgito. In ogni diastole ce una quota da una zona ad alte resistenze a una a basse resi-
di sangue che dallaorta refluisce nel ventricolo si- stenze ed causato da comunicazioni aortopolmo-
nistro: cio determina una pressione arteriosa diasto- nari come la perviet del dotto di Botallo o dalla
lica piu bassa del normale. Di rimando, ad ogni si- presenza di fistole arterovenose.
stole successiva aumenta la quota di sangue eiettata Soffi patologici sono tuttavia relativamente infrequenti
dal ventricolo, comprendendo questa sia il sangue come primo riscontro nella popolazione sportiva in gio-
proveniente dallatrio sia quello rigurgitato della vane et, mentre vanno attentamente ricercati e valutati
diastole precedente: cio determina laumento della negli atleti adulti. Nei giovani sportivi e soprattutto
pressione arteriosa sistolica e un aumento della pres- nei bambini sono maggiormente riscontrabili soffi inno-
sione differenziale; a ogni sistole si possono indivi- centi (30-70%), in quanto essi presentano una parete to-
duare, a collo iperesteso, le pulsazioni delle carotidi racica sottile che permette di ascoltare anche le minime
sincrone con il polso e addirittura il capo puo essere turbolenze del sangue. Tali soffi si riscontrano pi facil-
ritmicamente scosso a ogni pulsazione (segno di de mente per la prima volta durante gli episodi febbrili, dal
Musset); il polso che se ne determina e celere e am- momento che il sangue aumenta la sua velocit. Tuttavia
pio (scoccante di Corrigan). Il continuo reflusso, in- non va dimenticato lo stato di ipertiroidismo che pu
fine, determina ipertrofia ventricolare eccentrica, slatentizzare soffi non udibili in precedenza.
con spostamento dellitto in basso e a sinistra. Si Le principali caratteristiche dei soffi innocenti sono
ascolta a volte il rullio di Austin Flint: rigurgito aor- le seguenti:
tico che colpisce il lembo anteriore della mitrale - sono localizzati principalmente a livello del focolaio
(essendo molto vicini il cono di efflusso aortico e la polmonare, raramente a livello del focolaio mitralico
mitrale), determinando uninsufficienza mitralica o aortico e non hanno irradiazione;
secondaria (funzionale), visto che questo getto de- - sono sistolici, di breve durata, mai diastolici o con-
forma il lembo della mitrale; tinui, tranne i soffi vascolari o lhum venoso nei
- sul focolaio della valvola polmonare: questa valvola bambini (un soffio continuo, udibile bene in diastole,
nella parte alta a destra dello sterno, dovuto a un patologici e legati a stenosi non calcifiche dei lembi
flusso turbolento nel sistema venoso giugulare; si valvolari.
apprezza meglio in posizione seduta e scompare in Da ultimo nellesame obiettivo cardiaco dello spor-
decubito supino o con spostamento posteriore della tivo va sempre effettuata unattenta palpazione dei polsi
testa o se si preme delicatamente alla base del collo; periferici, sia agli arti superiori che inferiori, bilateral-
un soffio simile, tuttavia, si puo udire nel ritorno mente e contemporaneamente, al fine di escludere even-
venoso anomalo totale sopracardiaco che sbocca tuali alterazioni lungo lalbero arterioso. Inoltre alcune
nella vena cava superiore o nelle rare fistole artero- caratteristiche peculiari del polso possono suggerire
venose cerebrali); specifiche patologie sottostanti (Tabella 1.3).
- hanno intensit modesta (<3/6 della scala di Levine),
una tonalit dolce e non si accompagnano a fremito;
- non si associano ad alterazioni dei toni cardiaci;
- sono altamente variabili in relazione alla fase respi- Letture consigliate
ratoria, alla posizione ecc. Bonow RO, Mann DL et al (2001) Braunwalds heart disease.
In tutti i casi sar comunque utile effettuare un esame Saunders, Philadelphia
ecocardiografico al fine di escludere la presenza di al- AA.VV. (2009) ACMSs certification review. Lippincott Wil-
terazioni strutturali di significato patologico. liams and Wilkins, Philadelphia
Brukner P, Khan K (2010) Clinical sports medicine. McGraw-
Altri rumori patologici che raramente possono essere Hill, New York
uditi allauscultazione cardiaca dellatleta comprendono Bell C (2008) Cardiovascular Physiology in exercise and
il click di apertura della mitrale e i click sistolici, sempre sport. Churchill Livingstone, Philadelphia
DIAGNOSTICA CARDIOVASCOLARE NON INVASIVA
Le metodiche di analisi
del segnale elettrocardiograco 2
Francesco Perna
Abstract
Nonostante i benefici apportati a livello del sistema cardiovascolare da un esercizio
fisico regolare, esiste una piccola percentuale di atleti con un rischio aumentato di
morte cardiaca improvvisa. Laggiunta dellelettrocardiogramma (ECG) allo scree-
ning pre-gara in Italia ha drammaticamente ridotto lincidenza di morte improvvisa
durante le competizioni sportive. Ulteriori esami strumentali, come lECG da
sforzo, lECG Holter e il signal-averaged ECG, pur non essendo esami di prima
battuta, sono utilizzati nella stratificazione del rischio cardiovascolare e aritmico.
Diversi indici non invasivi di rischio aritmico, valutati mediante lesecuzione dei
suddetti esami strumentali, sono stati studiati senza ottenere risultati conclusivi.
Pertanto, nonostante gli attuali avanzamenti della moderna medicina, lidentifica-
zione dei soggetti a rischio di morte cardiaca improvvisa resta ancora un problema
irrisolto.
la vita, per la quale lesecuzione dellECG pu essere mondo sono stati identificati circa 50 pazienti affetti
particolarmente utile ai fini diagnostici. responsabile da questa sindrome [3].
di circa l1-2% delle MCI negli atleti, e laritmia sotto- La sindrome di Brugada si presenta con un quadro
stante spesso una tachicardia ventricolare polimorfa. elettrocardiografico caratterizzato da sopraslivellamento
Essa si manifesta come un prolungamento dellinter- del segmento ST in V1-V3, ed associata con unele-
vallo QT allECG di superficie. Dal momento che la vata incidenza di tachicardia ventricolare (spesso poli-
durata dellintervallo QT inversamente proporzionale morfa) e fibrillazione ventricolare in soggetti con cuore
alla frequenza cardiaca, il parametro comunemente uti- strutturalmente sano. Esistono tre pattern di soprasli-
lizzato per la quantificazione della fase di ripolarizza- vellamento del tratto ST nelle derivazioni precordiali
zione ventricolare lintervallo QT corretto (QTc), che destre (V1-V3) suggestivi di questa sindrome:
normalizza lintervallo QT in base alla frequenza - tipo 1 o coved type: caratterizzato da un prominente
cardiaca; lintervallo QT corretto calcolato pi fre- sopraslivellamento del punto J e del segmento ST
quentemente mediante la formula di Bazett: 2 mm o 0,2 mV nel punto pi alto, con convessit
verso lalto, seguito da unonda T negativa, senza
QTc + QT/RR linea isoelettrica interposta (Fig. 2.2);
- tipo 2: sopraslivellamento nella parte iniziale del
Questa formula da ritenersi accettabile per valori tratto ST ( 2 mm al punto J) con una successiva
di frequenza cardiaca inferiori ai 100 battiti per minuto graduale discesa fino a 1 mm al di sopra della
(bpm). Generalmente, lintervallo QTc considerato linea di base, seguita da unonda T positiva o bifa-
patologico se superiore a 440 ms nelluomo o 460 ms sica, risultante in una configurazione a sella (sad-
nella donna. La morfologia dellonda T pu essere al- dleback type) (Fig. 2.3);
terata nei pazienti affetti da questa sindrome: per esem- - tipo 3: sopraslivellamento ST nelle precordiali destre
pio, la LQTS1 caratterizzata da onde T slargate, con < 1 mm, di solito con configurazione a sella.
una base ampia; nella LQTS2 londa T si presenta so- I criteri descritti vanno ricercati previo corretto po-
litamente di bassa ampiezza e con una incisura nella sizionamento degli elettrodi per le derivazioni pre-
parte pi alta; la LQTS3 caratterizzata da un tratto cordiali destre. Inoltre, le alterazioni del tratto ST
ST relativamente lungo seguito da unonda T appuntita sono di natura dinamica: pattern differenti possono
e sovente alta. alternarsi tra loro o con un quadro ECG completa-
La sindrome del QT corto una rarissima canalopa- mente normale nello stesso soggetto in diversi mo-
tia ereditaria di recente riscontro, caratterizzata da un menti o condizioni cliniche (per esempio, stati feb-
intervallo QTc costantemente 340 ms, frequenti ano- brili). Per tale motivo, in pazienti con forte sospetto
malie morfologiche dellonda T nelle derivazioni pre- clinico ma ECG non diagnostico, la dislocazione degli
cordiali e aumentata incidenza di fibrillazione atriale, elettrodi precordiali destri in uno spazio intercostale
episodi sincopali e/o morte cardiaca improvvisa in as- superiore (fino al secondo spazio) o il posizionamento
senza di una cardiopatia strutturale. Ad oggi, in tutto il di derivazioni nella parte destra del torace (V3R, V4R)
possono essere utili per slatentizzare un quadro tipo - intervallo PR inferiore a 120 ms;
Brugada. In casi selezionati si pu ricorrere anche a - slargamento della porzione iniziale del complesso
test provocativi farmacologici con antiaritmici di QRS, conosciuta come onda delta;
classe I, come flecainide, procainamide o ajmalina, i - durata totale del QRS superiore a 120 ms (dovuta
quali possono smascherare un quadro elettrocardio- alla presenza dellonda delta);
grafico diagnostico di sindrome di Brugada dopo som- - alterazioni secondarie della ripolarizzazione ventri-
ministrazione per via endovenosa. I risultati dei test colare, con direzione dellonda T e del segmento
farmacologici vanno tuttavia interpretati con cautela ST solitamente opposta rispetto a quella dellonda
e alla luce della presentazione clinica. delta e del complesso QRS.
I pazienti affetti sono a rischio di sviluppare diversi
tipi di tachiaritmie sopraventricolari le quali, in casi
2.2.3 Patologie coronariche estremi, possono portare a morte cardiaca improvvisa.
I soggetti portatori di WPW hanno infatti unelevata
Le anomalie coronariche sono una causa frequente di vulnerabilit atriale che pu portare allinsorgenza di
morte improvvisa durante esercizio nei giovani atleti. flutter e fibrillazione atriale; in caso di rapida condu-
Le alterazioni elettrocardiografiche conseguenti com- zione atrioventricolare attraverso la via accessoria pu
prendono tutto lo spettro dei quadri ECG suggestivi di verificarsi una risposta ventricolare esageratamente ele-
cardiopatia ischemica, dalle alterazioni dinamiche del vata con successiva degenerazione in fibrillazione ven-
tratto ST e dellonda T alle onde Q fisse. Tuttavia, dal tricolare.
momento che lischemia miocardica in genere tran-
sitoria, lECG a riposo potrebbe essere perfettamente
normale e potrebbe rendersi necessaria lesecuzione di 2.2.5 Il cuore datleta
altri test diagnostici.
Contrariamente a quanto ci si possa aspettare, un ECG
normale in un atleta professionista non la regola
2.2.4 Pre-eccitazione ventricolare ma, piuttosto, leccezione. Non raro che lECG di
un atleta professionista simuli dei quadri francamente
LECG fondamentale nella diagnosi della sindrome patologici. Molte cosiddette anomalie elettrocar-
di Wolff-Parkinson-White (WPW), la forma di pre-ec- diografiche possono pertanto non avere un reale si-
citazione ventricolare pi diffusa e meglio conosciuta gnificato patologico, ma essere la manifestazione elet-
(Fig. 2.4). La definizione di WPW si basa sui seguenti trica di cambiamenti strutturali e funzionali che
criteri: avvengono in maniera fisiologica a livello del sistema
2 Le metodiche di analisi del segnale elettrocardiograco 17
cardiovascolare dopo un periodo di costante esercizio Tabella 2.1 Criteri per la diagnosi differenziale tra cuore
fisico, i quali sono provocati dallincremento delle ri- datleta e miocardiopatia ipertrofica (Maron et al., 1995)
chieste metaboliche da parte dellorganismo; tali adat- Miocardiopatia ipertrofica
tamenti sono noti, nel loro complesso, come cuore - Ipertrofia ventricolare sinistra asimmetrica
datleta. Le alterazioni di pi frequente riscontro - Diametro telediastolico (DTD) del ventricolo sinistro < 45 mm
sono: - Ingrandimento atriale sinistro
- segni di ipertrofia ventricolare sinistra con elevati - Disfunzione diastolica del ventricolo sinistro (VS)
voltaggi del complesso QRS (indice di Sokolow e - Anomalie elettrocardiografiche francamente patologiche
Lyon spesso > 35 mm); (voltaggi del QRS molto elevati, onde Q prominenti, onde
- sottoslivellamenti del tratto ST e anomalie dellonda T; T negative prominenti)
- sopraslivellamento del tratto ST (ripolarizzazione - Sesso femminile
precoce). - Familiarit positiva per miocardiopatia ipertrofica
Questi riscontri provocati dallipertrofia fisiologica - Istologia tipica per miocardiopatia ipertrofica
del cuore datleta sono difficilmente distinguibili dalle - Test genetico positivo
caratteristiche elettrocardiografiche dellipertrofia pa- Cuore datleta
tologica, ma sono tipicamente reversibili dopo un pe- - Diametro telediastolico del ventricolo sinistro > 55 mm
riodo pi o meno lungo (fino a 6 mesi) di cessazione - Picco di consumo di ossigeno al test da sforzo
dellallenamento. La presenza di tempi di conduzione cardiopolmonare > 50 ml/kg/min
prolungati, bradicardia sinusale, blocco di branca destra - Assenza dei criteri per miocardiopatia ipertrofica (diagnosi
incompleto, onde T elevate pu orientare verso un qua- di esclusione)
dro di adattamento fisiologico. Di contro, alcune ca- - Regressione delle alterazioni strutturali
dopo decondizionamento fisico
ratteristiche, come la presenza di onde R ampie con
morfologia RS o Rs nelle derivazioni precordiali destre
(V1-V3) e di onde Q profonde nelle derivazioni laterali
e meno frequentemente inferiori, o alcuni pattern dizionamento fisico [4]. Nella Tabella 2.1 sono riportati
di inversione dellonda T, sono meno frequenti nel- i criteri proposti per la distinzione tra le due condizioni
lipertrofia benigna, ma non del tutto assenti. Pertanto, cliniche [5].
il processo diagnostico deve comprendere, oltre allese-
cuzione dellECG a 12 derivazioni, unaccurata anam-
nesi personale e familiare, lesame obiettivo, esami 2.2.6 Altri riscontri ECG di natura benigna
strumentali come il test da sforzo cardiopolmonare e
lecocardiogramma color-Doppler e, qualora necessaria, Ulteriori riscontri ECG, classificabili come normali,
una rivalutazione completa dopo un periodo di decon- sono spesso descritti negli atleti:
18 F. Perna
uno stadio e laltro, che pu rendere meno accurata la alla posizione basale dello stesso; nel caso in cui durante
stima del consumo massimo di ossigeno (VO2max) e esercizio si verifichi un sottoslivellamento in un sog-
indurre alcuni pazienti a fermarsi prima del previsto. getto con sopraslivellamento di base si far riferimento
importante riportare la tolleranza allesercizio fisico alla linea di base.
in equivalenti metabolici (MET) piuttosto che in mi- Il pattern elettrocardiografico considerato diagno-
nuti di esercizio, in modo da poter comparare tra loro stico di ischemia (Fig. 2.6) un sottoslivellamento del
i risultati di test eseguiti con protocolli diversi. Un tratto ST 1 mm al punto J e per gli 80 ms successivi,
MET equivale a un consumo di ossigeno pari a 3,5 con andamento orizzontale o discendente.
ml di O2/kg/min. Un sottoslivellamento ascendente deve essere inter-
pretato con cautela e alla luce di altri dati clinici e stru-
Affidabilit mentali, in quanto la sua inclusione tra i criteri di ische-
LECG da sforzo viene prescritto al fine di selezionare mia miocardica pu aumentare la sensibilit del test
gli individui che dovrebbero essere sottoposti a ulteriori solo a scapito della specificit, ragione per la quale
accertamenti e procedure. Numerosi studi hanno mo- preferibile considerarlo negativo nella maggior parte
strato un ampio range di valori di sensibilit e specificit dei casi. Quando il sottoslivellamento ascendente in-
di questo strumento diagnostico, riscontro spiegato pro- terpretato come positivo, il segmento ST deve essere
babilmente dalle differenze tra i vari studi in termini di di almeno 1,5 mm al di sotto della linea di base a 80
protocolli utilizzati e di selezione della popolazione; ms dal punto J, e con una pendenza molto debole. Il
una metanalisi ha calcolato una sensibilit e specificit sottoslivellamento ST che si verifica esclusivamente
medie di circa il 66% e 84% rispettivamente. In indivi- durante la fase di recupero ha lo stesso significato e lo
dui con unelevata probabilit di risultare falsi-positivi stesso potere predittivo di quello che insorge durante
o falsi-negativi ragionevole lutilizzo di una procedura lesercizio; per tale motivo importante continuare la
alternativa (scintigrafia miocardica perfusionale, eco- registrazione elettrocardiografica per almeno 5 minuti
cardiogramma da sforzo o da stress farmacologico, to- dopo la fine dellesercizio.
mografia computerizzata coronarica). Il sopraslivellamento del tratto ST abbastanza co-
mune nei pazienti con pregresso infarto miocardico, e
Interpretazione si osserva quasi esclusivamente in derivazioni che pre-
Lentit dello slivellamento del tratto ST va calcolata sentano unonda Q; in casi simili, il significato clinico
rispetto alla linea di base (cio alla giunzione PQ) o, in del sopraslivellamento controverso. Al contrario, il
caso di alterazioni del segmento ST a riposo, rispetto sopraslivellamento del tratto ST in derivazioni diverse
da V1 e aVR in un ECG normale piuttosto raro (0,1%) pretata con cautela in assenza di altri elementi clinici.
e indica ischemia transmurale. Altri aspetti da tenere in considerazione sono lo svi-
Londa R presenta variazioni di ampiezza durante luppo di aritmie indotte dallesercizio, come disturbi
esercizio che sono state messe in correlazione con la di conduzione, tachiaritmie sopraventricolari o, soprat-
cardiopatia ischemica, ma non hanno un potere predit- tutto, extrasistoli e tachicardie ventricolari. Le extrasi-
tivo sufficiente per poter aggiungere valore diagnostico stoli ventricolari sono classificate come occasionali
al test. (< 6/minuto) o frequenti (> 6/minuto), e possono essere
Linversione dellonda T indotta dallesercizio monomorfe, polimorfe, organizzate in coppie o in run
quasi sempre associata a una significativa depressione di tachicardia ventricolare. Particolare attenzione va
del tratto ST ed stata a lungo identificata come mani- prestata allinsorgenza di sintomi: la combinazione di
festazione di un grado pi severo di coronaropatia, es- angina tipica e sottoslivellamento del tratto ST pu for-
sendo stata associata a malattia dei tre vasi coronarici nire una probabilit del 98% di coronaropatia signifi-
con unelevata specificit [9]. cativa.
La comparsa di unonda T positiva in pazienti con
onda T piatta o invertita in condizioni di riposo (pseu- Controindicazioni
donormalizzazione dellonda T) stata considerata Nonostante lECG da sforzo sia da considerarsi un
un segno di ischemia; tuttavia, non escluso che possa esame non invasivo, la sua esecuzione non del tutto
essere dovuta ad altri fattori, per cui andrebbe inter- priva di rischi, i pi noti tra i quali sono edema polmo-
nare, crisi ipertensive, aritmie ventricolari e arresto
Tabella 2.2 Controindicazioni allesecuzione del test ergome- cardiaco. Per tale motivo esiste una serie di condizioni,
trico riportate in Tabella 2.2, nelle quali lesecuzione del test
Assolute ergometrico controindicata.
- Modificazioni dellECG a riposo suggestive di evento
cardiaco acuto recente Terminazione del test
- Infarto miocardico acuto recente Il test da sforzo si ritiene concluso in base alla fatica
- Angina instabile in atto fisica avvertita dal paziente. Tuttavia, a volte neces-
- Aritmie in atto (aritmie ventricolari potenzialmente perico- sario interromperlo precocemente per altre ragioni (Ta-
lose, aritmie atriali con scarso controllo farmacologico bella 2.3).
causanti compromissione, deterioramento emodinamico,
blocco atrioventricolare avanzato in assenza di pacemaker)
- Scompenso cardiaco acuto
- Stenosi aortica severa sintomatica 2.3.1 Test da sforzo cardiopolmonare
- Dissezione aortica (anche se sospetta)
- Miocardite o pericardite acuta (anche se sospetta)
Laggiunta del calcolo dello scambio dei gas alla regi-
strazione dellECG sotto sforzo pu fornire utili infor-
- Tromboflebite o trombosi intracardiaca
mazioni, quali il consumo di ossigeno (VO2), lespul-
- Embolia polmonare o sistemica recente
sione di anidride carbonica (VCO2), la ventilazione/
Relative minuto e la soglia anaerobica. Il consumo massimo di
- Pressione arteriosa a riposo > 200/115 mmHg ossigeno (VO2max) considerato il miglior indice di
- Valvulopatie di grado moderato capacit aerobica e di funzione cardiorespiratoria ed
- Diselettrolitemie definito come il punto oltre il quale non si verificano
- Pacemaker a frequenza fissa ulteriori incrementi del VO2 nonostante laumento del
- Extrasistolia ventricolare frequente o complessa carico di lavoro. un significativo indice prognostico
- Aneurisma ventricolare in pazienti con scompenso cardiaco e pu essere uti-
- Malattie metaboliche non compensate (diabete mellito, lizzato per determinare il timing del trapianto cardiaco,
tireotossicosi, mixedema) nonch lorigine cardiogena o respiratoria della dispnea
- Patologie infettive croniche (mononucleosi, epatite virale e della limitazione funzionale. Inoltre, la sua determi-
ecc.)
- Disordini neuromuscolari o reumatici con limitazione
nazione pu essere dirimente nella diagnosi differen-
funzionale e/o dolore alla mobilizzazione ziale tra cuore datleta e miocardiopatia ipertrofica: gli
atleti con cuore sano hanno un VO2max significativa-
2 Le metodiche di analisi del segnale elettrocardiograco 21
Tabella 2.3 Indicazioni allinterruzione del test ergometrico gli atleti spesso vi si ricorre per porre diagnosi di arit-
Assolute mie. Numerose aritmie possono essere scatenate dal-
- Infarto miocardico acuto, anche se sospetto lincremento del tono simpatico e dalla brusca ridu-
- Angina moderata-severa zione del tono parasimpatico che si verificano durante
- Calo improvviso della pressione arteriosa con laumentare esercizio fisico. In particolare, le aritmie ventricolari
del carico di lavoro, accompagnato da segni/sintomi hanno importanti implicazioni in senso prognostico e
di compromissione emodinamica o al di sotto del valore per quanto riguarda lidoneit sportiva agonistica. At-
a riposo
tualmente esiste ancora un sostanziale disaccordo circa
- Aritmie significative (blocco atrioventricolare avanzato,
il significato delle aritmie ventricolari in soggetti con
tachicardia ventricolare sostenuta, extrasistolia ventricolare
complessa, fibrillazione atriale con rapida risposta cuore sano, e mentre diversi gruppi le hanno correlate
ventricolare) a unaumentata mortalit, altri sono giunti a conclusioni
- Segni di ipoperfusione periferica opposte. Lextrasistolia ventricolare di frequente ri-
- Dispnea importante scontrata con lHolter in soggetti normali solitamente
- Sintomi neurologici considerata di natura benigna [10]. I battiti prematuri
ventricolari (BPV) polimorfi indicano un aumento del
Relative
rischio solo in soggetti con disfunzione ventricolare
- Sottoslivellamento del tratto ST orizzontale o discendente
> 2 mm sinistra, specie se severa. Questi riscontri sono appli-
- Sopraslivellamento del tratto ST > 2 mm cabili anche ai BPV registrati durante test da sforzo.
- Dolore toracico ingravescente
In soggetti normali, un esercizio fisico massimale pu
- Difficolt respiratoria o asma
provocare linsorgenza di aritmie ventricolari nel 36-
42% dei casi, solitamente a elevati carichi di lavoro,
- Dolore o claudicatio agli arti inferiori
mentre in soggetti affetti da cardiopatia ischemica lin-
- Eccessivo rialzo pressorio con valori > 240/115 mmHg
cidenza sale al 50-60%, le aritmie si verificano a fre-
- Tachicardie sopraventricolari
quenze cardiache relativamente pi basse e sono mag-
- Blocco di branca frequenza-dipendente non distinguibile
con certezza da tachicardia ventricolare giormente riproducibili. La soppressione delle aritmie
- Severo affaticamento o dispnea significativa riportati ventricolari da parte dellesercizio fisico classica-
dal paziente mente considerata un criterio di benignit; tuttavia,
stato osservato un elevato tasso di soppressione anche
in soggetti affetti da cardiopatia ischemica. Aritmie
mente pi elevato (> 50 ml/kg/min) rispetto a quelli af- ventricolari indotte dallesercizio, anche se non soste-
fetti da miocardiopatia ipertrofica. nute, devono essere considerate molto seriamente e
portare ad appropriati approfondimenti diagnostici, in
quanto possono essere spia di cardiopatie potenzial-
2.3.2 Utilit del test ergometrico mente pericolose.
negli atleti Un ridotto incremento cronotropo durante esercizio,
con incapacit a raggiungere l85% della FC teorica
Gli atleti costituiscono una popolazione particolare a massima per let (o una FC di 100 bpm) identifica
causa della loro fisiologia supernormale, dellelevata una incompetenza cronotropa, che negli atleti pu es-
resistenza fisica e delle possibili modificazioni elettro- sere difficile da distinguere dalla bradicardia dovuta a
cardiografiche a riposo. Una valutazione elettrocardio- un aumentato tono vagale.
grafica durante esercizio pu essere richiesta per la va- Lesercizio fisico pu scatenare aritmie sopraven-
lutazione del dolore toracico la cui causa non pu essere tricolari consentendo una diagnosi in soggetti con storia
diagnosticata mediante un ECG standard. Nei soggetti di palpitazioni. Per quanto riguarda la sindrome di
di et superiore ai 35 anni la patologia da escludere WPW bisogna ricordare che in questi soggetti il tratto
sar una coronaropatia su base aterosclerotica. Nei gio- ST non valutabile per ischemia miocardica, in quanto
vani atleti sono pi probabili altre cause di dolore tora- sussistono delle alterazioni di base dovute allabnorme
cico, come anomalie congenite delle coronarie. sequenza di depolarizzazione e ripolarizzazione ven-
Nonostante lergometria sia utilizzata principal- tricolare; la scomparsa della pre-eccitazione a elevate
mente per la valutazione dellischemia miocardica, ne- frequenze cardiache (riscontro non frequente) potrebbe
22 F. Perna
due dei seguenti tre criteri: lizzo di un registratore di eventi (esterno o impiantabile)
1. durata del complesso QRS filtrato (fQRS) >114- o lo studio elettrofisiologico.
120 ms; Nei giovani sani e asintomatici, i disturbi del ritmo
2. voltaggio medio quadratico degli ultimi 40 ms del sono piuttosto inusuali. Tuttavia, particolarmente negli
fQRS (RMS-40) < 20 V; atleti, possibile riscontrare diverse aritmie di signifi-
3. durata dei segnali di bassa ampiezza (LAS), inferiori cato non necessariamente patologico, alcune delle quali
a 40 V, > 38 ms. provocate da un eccessivo tono vagale e quindi pi fre-
I potenziali tardivi sono stati riscontrati in una per- quenti durante il sonno: bradicardia sinusale marcata
centuale di soggetti sopravvissuti a infarto miocardico (35-40 bpm), aritmia sinusale con pause, blocco se-
con storia di aritmie ventricolari sostenute che va dal noatriale in uscita, blocco AV tipo Wenckebach, ritmo
60 al 90%, nel 7-15% di soggetti con pregresso infarto giunzionale, battiti prematuri atriali e ventricolari. In
ma senza storia di aritmie, e solo nello 0-7% dei casi altri casi, lECG secondo Holter eseguito per deter-
in soggetti normali. minare lentit di una aritmia gi diagnosticata con
La maggior parte degli studi clinici sui potenziali lECG di base. Ad esempio, le extrasistoli ventricolari
tardivi stata condotta su pazienti con pregresso infarto possono essere classificate come rare se inferiori a 600
miocardico, per cui lutilizzo del SAECG in pazienti a al giorno o come frequenti se al di sopra di questo li-
rischio di TV su base non ischemica e/o negli atleti mite. anche importante valutare leventuale organiz-
non attualmente definito. Esso potrebbe avere una zazione delle extrasistoli in aritmie complesse e poten-
utilit nel contesto della malattia aritmogena del ven- zialmente pericolose (tachicardie ventricolari non
tricolo destro, per la quale costituisce un criterio dia- sostenute o sostenute).
gnostico minore. Nel complesso la presenza di poten- In soggetti in cui sia stata diagnosticata unaritmia,
ziali tardivi, essendo un marker di rischio aritmico un follow-up mediante ECG Holter seriati raccoman-
sensibile ma non specifico, ha un valore prognostico dato per valutare la risposta alla terapia farmacologica
limitato; tuttavia, il potere predittivo negativo del SA- o allablazione transcatetere, per monitorare la fre-
ECG, che pari all89-99%, rende questo esame uno quenza media nel caso della fibrillazione atriale e per
strumento utile per escludere la presenza di un substrato escludere eventuali effetti collaterali (per esempio, bloc-
anatomico per lo sviluppo di aritmie ventricolari. chi AV, proaritmia) dei farmaci. LECG dinamico ha
trovato un suo impiego anche nella valutazione del-
lischemia miocardica con lutilizzo del monitoraggio
2.5 ECG dinamico (Holter) in 12 derivazioni, soprattutto per la possibilit di sfrut-
tare le derivazioni laterali V5 e V6, pi sensibili nel-
La registrazione elettrocardiografica ambulatoriale lidentificare i sottoslivellamenti del tratto ST. Tuttavia,
(Holter) tipicamente utilizzata per individuare e ca- lutilizzo dellHolter come indagine di prima battuta o
ratterizzare anomalie dellattivit elettrica cardiaca come strumento di screening dei soggetti asintomatici
durante le normali attivit quotidiane [12]. Con essa non lideale per coloro in grado di eseguire esercizio
possibile monitorare in genere due o tre derivazioni fisico o che non presentino controindicazioni ai test
elettrocardiografiche per 24-48 ore, anche se esiste la provocativi. Pertanto, i pazienti che non siano in grado
possibilit di ottenere registrazioni nelle 12 deriva- di eseguire esercizio fisico (per esempio, pazienti in
zioni. attesa di chirurgia vascolare periferica) o con sintomi
LECG dinamico non fa parte del protocollo di scree- occasionali come i pazienti affetti da angina variante
ning pre-gara dellatleta, tuttavia pu rendersi neces- sono buoni candidati per questo tipo di indagine.
sario nel caso lECG scalare a 12 derivazioni non risulti
sufficiente a spiegare la sintomatologia riportata dal
soggetto in esame (in genere palpitazioni o sincope), 2.6 Indici non invasivi
che pu essere occasionale e non necessariamente cor- di rischio aritmico
relata a particolari eventi scatenanti come lesercizio
fisico. Tuttavia, nel caso di sintomi molto sporadici, il Ampi trial clinici hanno mostrato i benefici dei defi-
potere diagnostico dellHolter pu risultare alquanto brillatori impiantabili (ICD, Implantable Cardioverter
limitato, e in questo caso pu rendersi necessario luti- Defibrillator), in termini di mortalit, in pazienti con
24 F. Perna
severa disfunzione ventricolare sinistra. Tuttavia, anche - SDNN: deviazione standard degli intervalli RR nor-
tra i pazienti considerati ad alto rischio, solo una mi- mali (sinusali);
noranza ricever benefici dallintervento di ICD. Inoltre, - SDANN: deviazione standard delle medie degli in-
solo una minima parte delle morti improvvise avviene tervalli RR di 5 minuti in un intero giorno;
in questo piccolo sottogruppo della popolazione gene- - SD index: media delle deviazioni standard degli in-
rale: la maggior parte si registra in soggetti ritenuti a tervalli RR di 5 minuti in un intero giorno (misura
basso rischio o a rischio intermedio, giungendo in complementare alla SDANN);
maniera del tutto inaspettata. Queste considerazioni - r-MSSD, NN50, pNN50: altre misure utilizzate
pongono le basi per lo sviluppo di nuovi e pi efficaci meno frequentemente.
strumenti per la stratificazione del rischio di MCI do- Le misure del dominio della frequenza sono di solito
vuta ad aritmie ventricolari maligne, quali gli indici classificate a seconda del range delle frequenze analiz-
non invasivi per la stratificazione del rischio aritmico zate:
[13]. Il test ideale dovrebbe essere in grado di identifi- - ULF (ultra-low frequency): < 0,0033 Hz;
care la maggior parte dei soggetti che saranno colpiti - VLF (very low frequency): 0,0033-0,04 Hz;
da TV o FV ed escludere quelli in cui tali eventi non si - LF (low frequency): 0,04-0,15 Hz;
verificheranno, e al tempo stesso consentire lesecu- - HF (high frequency): 0,15-0,40 Hz;
zione di un intervento (limpianto di ICD) che possa - total power.
aumentare la sopravvivenza in maniera significativa Nel complesso, i numerosi dati attualmente dispo-
nei sottogruppi con test anormali rispetto a quelli con nibili mostrano che una ridotta HRV un efficace pre-
test negativi. dittore di mortalit totale in pazienti con infarto mio-
Dal momento che la maggior parte degli studi clinici cardico o scompenso cardiaco; vi sono invece scarsi
in questo campo stata condotta su pazienti sopravvis- dati a supporto di una correlazione statisticamente si-
suti a infarto miocardico o affetti da scompenso car- gnificativa dellSDNN con un aumentato rischio di
diaco, lutilizzo di tali test nella valutazione degli atleti morte improvvisa. interessante notare che alcuni far-
non trova attualmente un impiego molto diffuso. maci che migliorano la sopravvivenza nello scompenso
cardiaco, come i beta-bloccanti e gli ACE-inibitori, rie-
scono ad aumentare lHRV; tuttavia i beta-bloccanti,
2.6.1 Heart Rate Variability (HRV) agendo a livello del sistema nervoso autonomo, po-
trebbero ridurre il valore predittivo dellHRV nel post-
LHRV descrive le variazioni della frequenza cardiaca infarto miocardico, soprattutto per quanto riguarda la
e degli intervalli RR in un arco di tempo variabile (per morte improvvisa. Nonostante il legame fisiopatologico
esempio, 5 minuti o 24 ore) [14]. Tali variazioni sono teorico tra una HRV patologica, il tono autonomico e
quasi completamente dovute allinfluenza del sistema laritmogenesi, essa sembra essere piuttosto un marker
nervoso autonomo; pertanto, fornendo un surrogato de- di mortalit non aritmica, e pertanto non attualmente
gli effetti autonomici a livello ventricolare, che si pensa raccomandata per la stratificazione del rischio di morte
possano avere un ruolo nella patogenesi della TV e cardiaca improvvisa.
della FV, lHRV stata proposta come strumento per Gli adattamenti cardiovascolari allesercizio fisico,
la stratificazione del rischio aritmico. Diversi studi come facile intuire, influenzano i parametri dellHRV
hanno messo in relazione la riduzione dellHRV (e a causa del cambiamento dellequilibrio autonomico,
quindi unalterata funzione autonomica) con un au- ma a causa della scarsit dei lavori sullHRV negli atleti
mento della mortalit in pazienti con infarto miocardico, non al momento possibile definire il suo ruolo in que-
coronaropatia o cardiopatie valvolari. Sfortunatamente, sto campo.
linterpretazione dei risultati degli studi clinici com-
plicata dal grande numero delle diverse misure proposte.
Le variazioni periodiche della frequenza cardiaca pos- 2.6.2 Heart Rate Turbulence (HRT)
sono essere rappresentate sia nel dominio del tempo
che in quello della frequenza (Fig. 2.8). Le misure di La HRT descrive il fenomeno delle fluttuazioni a breve
HRV pi comunemente effettuate nel dominio del tempo termine nella lunghezza del ciclo sinusale dei 10-15
sono: battiti che seguono una extrasistole ventricolare con
2 Le metodiche di analisi del segnale elettrocardiograco 25
pausa compensatoria. Generalmente, dopo un BPV la cano decelerazione del ritmo sinusale, valori negativi
frequenza cardiaca aumenta leggermente per alcuni bat- accelerazione.
titi e in seguito si riduce prima di tornare alla linea di La TS riflette la velocit della decelerazione sinusale
base. La rappresentazione di questo fenomeno riportata che segue laccelerazione, e corrisponde alla curva pi
in grafici chiamati tacogrammi, i quali mostrano le flut- ripida della retta di regressione lineare per ogni se-
tuazioni del ciclo RR battito per battito [15] (Fig. 2.9); quenza di cinque intervalli normali consecutivi nel ta-
il grafico allineato in modo tale che la pausa compen- cogramma locale. I calcoli per la TS sono eseguiti sul
satoria corrisponda allintervallo RR numero 0. tacogramma medio ed espressi in millesecondi per in-
La misurazione dellHRT effettuata mediante due tervallo RR.
parametri: turbulence onset (TO) e turbulence slope (TS). Esiste un sito web (www.h-r-t.org) che offre dei pro-
La TO riflette la quantit di accelerazione sinusale grammi per il calcolo di TO e TS e una lista di pubbli-
dopo un BPV; in pratica la differenza, in percentuale, cazioni inerenti lHRT costantemente aggiornata. Sono
tra la frequenza cardiaca (intervalli RR) immediata- considerati valori normali di HRT una TO < 0% e una
mente dopo il BPV e quella immediatamente precedente TS > 2,5 ms/intervallo RR; in pratica, una risposta nor-
il BPV. calcolata con lequazione: male costituita da unaccelerazione sinusale seguita
da una rapida decelerazione. Questo fenomeno ridotto
[(RR1 + RR2) (RR-2 + RR-1)] o assente in soggetti affetti da varie cardiopatie, indi-
TO =
(RR-2 + RR-1) 100 cando unalterazione del tono vagale. Per effettuare la
misurazione di TO e TS richiesto un minimo di 5
dove RR-2 ed RR-1 indicano i due intervalli normali BPV (meglio se 10-15) nelle 24 ore. La HRT non pu
(sinusali) precedenti il BPV, mentre RR1 e RR2 indi- essere valutata in soggetti con aritmie o artefatti nelle
cano i due intervalli sinusali seguenti il BPV. La TO sequenze peri-BPV, ritmo elettroindotto, fibrillazione
determinata per ogni BPV, e in seguito si calcoler la atriale persistente. LHRT verosimilmente una mani-
media delle TO delle 24 ore. Valori positivi di TO indi- festazione del riflesso barorecettoriale conseguente ai
26 F. Perna
zamenti nella tecnica di analisi. Sulla base di tali pre- training effects from organic heart disease. Practical Car-
messe, la TWA potrebbe diventare un test di screening diol 14:61
5. Maron BJ, Pelliccia A, Spirito P (1995) Cardiac disease
utilizzato di routine anche negli atleti e nei soggetti in young trained athletes: insights into methods for di-
che praticano lavori ad alto rischio, nonch un indice stinguishing athletes heart from structural heart disease,
prognostico per pazienti con disfunzione ventricolare with particular emphasis on hypertrophic cardiomyopathy.
sinistra o pregresso infarto miocardico. Circulation 91:1596-1601
6. Zeppilli P, Pirrami MM, Sassara M et al (1980) T wave
abnormalities in top ranking athletes: effects of isoprote-
renol, atropine, and exercise. Am Heart J 100:213-222
2.6.4 QT Dispersion (QTD) 7. Bousfield G (1918) Angina pectoris: Changes in electro-
cardiogram during paroxysm. Lancet 2:457
La differenza tra lintervallo QT pi lungo e quello 8. Feil H, Siegel M (1928) Electrocardiographic changes
during attacks of angina pectoris. Am J Med Sci 175:225
pi corto nelle 12 derivazioni di un ECG rappresenta 9. Chikamori, T, Kitaoka H, Matsumura Y et al (1997) Cli-
un indice di eterogeneit della ripolarizzazione ven- nical and electrocardiographic profiles producing exer-
tricolare. Una QTD abnormemente elevata stata cise-induced U-wave inversion in patients with severe
messa in relazione con il rischio di morte improvvisa narrowing of the left anterior descending coronary artery.
Am J Cardiol 80:628-632
in diversi contesti, ma la significativit dei risultati
10. Buckingham TA (1983) The clinical significance of ven-
presenti in letteratura finora non soddisfacente, e tricular arrhythmias in apparently healthy subjects. Pract
non mancano studi in cui tale correlazione non stata Cardiol 9:37
dimostrata. Esistono diverse tecniche, difficili da con- 11. Breithardt G, Cain ME, el-Sherif N et al (1991) Standards
frontare tra loro, per la misurazione di tale parametro; for analysis of ventricular late potentials using high- reso-
lution or signal-averaged electrocardiography. A statement
inoltre, i risultati del test sono influenzati dallet del by a Task Force Committee of the European Society of
paziente, dalla posizione del corpo, dallorario e dalla Cardiology, the American Heart Association, and the Ame-
stagione dellanno in cui esso viene eseguito; inoltre rican College of Cardiology. Circulation 83:1481-1488
alcuni autori sono giunti alla conclusione che la QTD 12. Kadish AH, Buxton AE, Kennedy HL et al (2001)
American College of Cardiology/American Heart As-
sia basata su unipotesi fisiopatologica infondata [16]. sociation/American College of Physicians-American
Sono stati proposti alcuni marker alternativi (Tpeak-Tend Society of Internal Medicine Task Force; International
interval, T wave nondipolar components, T wave com- Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology.
plexity, T wave residuum, T-wave morphology disper- ACC/AHA clinical competence statement on electro-
cardiography and ambulatory electrocardiography: A
sion ecc.) i quali dovrebbero rispecchiare in maniera
report of the ACC/AHA/ACP-ASIM task force on cli-
pi fedele la dispersione della ripolarizzazione ventri- nical competence (ACC/AHA Committee to develop
colare, che si manifesta con modificazioni morfologi- a clinical competence statement on electrocardiogra-
che dellonda T piuttosto che con alterazioni dellin- phy and ambulatory electrocardiography) endorsed by
the International Society for Holter and noninvasive
tervallo QT. Alla luce delle esperienze attualmente
electrocardiology. Circulation 104:3169-3178
disponibili in letteratura, lutilizzo della QTD nella 13. Goldberger JJ, Cain ME, Hohnloser SH et al (2008) Ame-
stratificazione del rischio di morte improvvisa non rican Heart Association Council on Clinical Cardiology;
raccomandato. American Heart Association Council on Epidemiology
and Prevention; American College of Cardiology Foun-
dation; Heart Rhythm Society. American Heart Associa-
Bibliografia tion/American College of Cardiology Foundation/Heart
Rhythm Society scientific statement on noninvasive risk
1. Corrado D, Basso C, Pavei A et al (2006) Trends in sud- stratification techniques for identifying patients at risk
den cardiovascular death in young competitive athletes for sudden cardiac death: a scientific statement from the
after implementation of a preparticipation screening pro- American Heart Association Council on Clinical Cardio-
gram. JAMA 296:1593-1601 logy Committee on Electrocardiography and Arrhythmias
2. Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D et al (2010) Dia- and Council on Epidemiology and Prevention. Heart
gnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopa- Rhythm 5:1-21
thy/dysplasia: proposed modification of the task force 14. Aubert AE, Seps B, Beckers F (2003) Heart rate variabi-
criteria. Circulation 121:1533-1541 lity in athletes. Sports Med 33:889-919
3. Gaita F, Giustetto C, Bianchi F et al (2003) Short QT 15. Watanabe MA, Schmidt G (2004) Heart rate turbulence:
syndrome: a familial cause of sudden death. Circulation a 5-year review. Heart Rhythm 1:732-738
103:965-970 16. Rautaharju PM (2005) A farewell to QT dispersion. Are
4. Zeppilli P (1988) The athletes heart: differentiation of the alternatives any better? J Electrocardiol 38:7-9
DIAGNOSTICA CARDIOVASCOLARE NON INVASIVA
Lecocardiograa nellatleta
3
Vittoria Rizzello, Massimo Fioranelli
Abstract
nuoto) o misti (sci di fondo, ciclismo e canottaggio), grafiche ottenute. Il piano asse corto un piano che ta-
va incontro a delle modificazioni strutturali e funzio- glia trasversalmente il cuore e risulta in una sezione
nali che vanno conosciute al fine di evitare diagnosi circolare del ventricolo sinistro. Il piano asse lungo,
errate di cardiopatie [2]. perpendicolare allasse corto, passa parallelo allasse
Il presente capitolo ha lintento di fornire una guida lungo del ventricolo sinistro (dallapice alla base) ed
strutturata allo studio ecocardiografico del cuore del- definito come un piano immaginario che taglia verti-
latleta. calmente il ventricolo sinistro. Il piano 4-camere per-
pendicolare al piano asse lungo e asse corto ed definito
PLAX
A
go
lun e
Ass
Asse
corto
2C
3C
B
4C 5C
C
ca 4
m
ere
a b
Fig. 3.1 a Proiezioni asse corto del cuore ottenute a livello della valvola mitrale (A), dei muscoli papillari (B) e dellapice (C).
b Proiezioni ottenute lungo il piano asse lungo del cuore (parasternale asse lungo, PLAX; 2-camere; 3-camere) e lungo il piano 4
camere (4-camere e 5-camere)
3 Lecocardiografia nellatleta 31
a b
Fig. 3.3 a Proiezione parasternale asse lungo del ventricolo destro in cui possibile visualizzare il ventricolo destro, la tricuspide e
latrio destro. In questa proiezione anche possibile visualizzare lo sbocco del seno coronarico in atrio destro; b proiezione
sottocostale obliqua del ventricolo destro
particolarmente utile per escludere la presenza di surazioni. Nei prossimi paragrafi verranno descritti
coartazione aortica o dotto di Botallo pervio. gli aspetti normali dellanatomia cardiaca e dei grossi
vasi nelle singole proiezioni ecocardiografiche. Di
volta in volta verranno sottolineati i parametri che
3.2.2 Ecocardiografia bidimensionale meritano di essere considerati con particolare atten-
e M-mode zione negli atleti.
a b
Fig. 3.5 Proiezione parasternale asse lungo (a) e proiezione parasternale alta per lo studio dellaorta ascendente (b). Sono indicati i
livelli a cui vengono effettuate le misure delle dimensioni dellaorta: A, tratto di efflusso ventricolare sinistro; B, bulbo aortico; C,
giunzione sinotubulare; D, massima dilatazione dellaorta ascendente
3 Lecocardiografia nellatleta 33
tip delle cuspidi consente di visualizzare lapertura finestra parasternale non possibile visualizzare
delle cuspidi che descrivono in soggetti normali il co- lapice del ventricolo sinistro, pertanto la presenza di
siddetto box aortico, in cui gli echi lineari della cu- un apice apparente il risultato di un taglio obliquo
spide coronarica destra e non coronarica sono paralleli attraverso la parete antero-laterale che inficia laccu-
tra di loro durante lintera durata della sistole. La pre- ratezza delle misurazioni effettuate.
senza di unincisura sistolica del box aortico deve La modificazione strutturale pi importante a cui
far pensare alla possibile presenza di unostruzione va incontro il cuore dellatleta (in particolare per gli
allefflusso del ventricolo sinistro. Per contro la pre- sport di resistenza) rappresentato da un grado pi o
senza di un fluttering degli echi lineari del box meno marcato di rimodellamento, che consiste in un
aortico normale nei soggetti giovani (Fig. 3.6). aumento delle dimensioni e dei volumi del ventricolo
Posteriormente allaorta possibile visualizzare sinistro (e destro), mentre la funzione sistolica e dia-
latrio sinistro di cui si pu misurare il diametro an- stolica restano normali. Un significativo aumento delle
tero-posteriore (in M-mode o in 2D). Caratteristica- dimensioni del ventricolo sinistro (>60 mm) si verifica
mente gli atleti presentano un aumento delle dimen- nel 15% degli atleti di alto livello [4]. Tale dilatazione
sioni dellatrio sinistro rispetto a soggetti non allenati. raramente pu essere accompagnata da un relativa-
Tale aumento benigno e solo raramente si associa a mente lieve incremento degli spessori (13-15 mm)
fibrillazione atriale (<1%) [3]. [5]. Tuttavia c una considerevole sovrapposizione
Nella proiezione parasternale asse lungo viene vi- tra le dimensioni cardiache di atleti e soggetti non al-
sualizzato a sinistra del monitor il ventricolo sinistro, lenati di simile et e sesso. In generale, gli atleti pre-
in particolare il setto interventricolare e la parete po- sentano un piccolo incremento del 10-20% degli spes-
steriore, di cui si possono studiare le dimensioni, sia sori e delle cavit del ventricolo sinistro, ma questi
con la metodica 2D che M-mode. Per ottenere delle valori nel singolo atleta generalmente restano nel range
misure lineari affidabili, fondamentale ottimizzare della normalit [2]. Tuttavia, in alcuni casi, il rimo-
la proiezione in modo da ottenere il maggior diametro dellamento adattativo del cuore datleta, in particolare
telediastolico del ventricolo sinistro, ossia la proie-
zione deve consentire di visualizzare, contestualmente
al ventricolo sinistro, la massima escursione in aper-
tura delle valvole aortica e mitralica (Fig. 3.7). Dalla
quando presente un relativo aumento degli spessori Dalla proiezione parasternale asse lungo si possono
del ventricolo sinistro, pu mimare un quadro di mio- anche ottenere alcune informazioni morfologiche (e
cardiopatia ipertrofica. stato riportato che circa il funzionali ) sulla valvola mitrale. Normalmente i lembi
2% di atleti agonisti presenta spessori del ventricolo anteriore e posteriore della mitrale sono sottili e co-
sinistro di 13-15 mm, quindi un modesto aumento, aptano sotto al piano dellannulus mitralico, mentre
che rappresenta una zona grigia di sovrapposizione in caso di presenza di prolasso mitralico presente
tra unespressione estrema del rimodellamento adat- un aspetto ridondante (di entit variabile) di uno o
tativo del cuore datleta e delle forme lievi di miocar- entrambi i lembi con protrusione (pi o meno estesa)
diopatia ipertrofica (senza marcata ipertrofia e/o ostru- dei lembi oltre il piano dellannulus mitralico (Fig.
zione allefflusso) [2]. I criteri ecocardiografici che 3.9). La diagnosi di prolasso mitralico e la definizione
possono aiutare nella diagnosi differenziale tra queste del grado di coinvolgimento dei lembi mitralici ri-
due condizioni sono rappresentati dalla presenza di chiedono comunque una valutazione della valvola in
pattern inusuali di distribuzione dellipertrofia che tutte le proiezioni asse lungo.
sono tipici della miocardiopatia cos come la presenza
di dimensioni intracavitarie ridotte (<45 mm) e di un Proiezioni parasternali asse corto
alterato rilasciamento del ventricolo sinistro [6]. Per Ruotando la sonda ecocardiografica in senso orario
contro, tipica dellipertrofia dellatleta la regressione di circa 90 rispetto alla posizione per la proiezione
della stessa dopo decondizionamento. Infine impor- parasternale asse lungo, si ottiene la proiezione para-
tante ricordare che le atlete donne non presentano sternale asse corto del ventricolo sinistro a livello
quasi mai spessori aumentati del ventricolo sinistro, della valvola mitrale di cui si possono visualizzare i
per cui la presenza di ipertrofia ventricolare sinistra movimenti di apertura e chiusura (in diastole e sistole,
in unatleta donna deve sempre far pensare a una rispettivamente) e di cui si pu misurare larea anato-
forma di miocardiopatia ipertrofica [6]. La Figura 3.8 mica con il metodo planimetrico, ossia tracciando il
illustra un esempio di ipertrofia ventricolare sinistra contorno del margine interno dei lembi mitralici in
in un atleta (ciclista) e in un paziente con miocardio- diastole. In questa proiezione si visualizzano bene la
patia ipertrofica. commissura antero-laterale e postero-mediale della
Fig. 3.8 Proiezione parasternale asse lungo a confronto in un atleta ciclista (a sinistra) e in un paziente con miocardiopatia ipertrofica
(a destra). La diagnosi differenziale tra cuore datleta e miocardiopatia ipertrofica richiede lintegrazione di elementi ecocardiografici,
clinici e anamnestici
3 Lecocardiografia nellatleta 35
a b
Fig. 3.11 Proiezione parasternale asse corto a livello della base del cuore che mostra le tre cuspidi aortiche in diastole (a) e in sistole
(b). In a, a destra rispetto alla valvola aortica, si apprezza la valvola polmonare
a b
Fig. 3.14 In a rappresentato un falso tendine tra setto interventricolare e parete laterale nella proiezione 4-camere. In b
rappresentato un falso tendine che corre parallelo al setto interventricolare nella proiezione parasternale asse lungo
lasciando i muscoli papillari allesterno della cavit cuspide. La valvola tricuspide fisiologicamente posta
ventricolare. In particolare in atleti di resistenza, i in una posizione 1 cm circa pi apicale rispetto alla
volumi del ventricolo sinistro possono essere signifi- valvola mitrale. Lo spostamento della valvola tricu-
cativamente aumentati rispetto a soggetti non allenati, spide in una posizione pi marcatamente apicalizzata
tuttavia non si osserva una riduzione della funzione caratteristico della malattia di Ebstein.
contrattile, come invece si osserva nella miocardio- Infine, il ventricolo destro presenta nella proiezione
patie dilatative. 4-camere una forma triangolare che per negli atleti
Nella proiezione 4-camere possibile visualizzare pu assumere un aspetto pi arrotondato. Anche il
lannulus, il lembo anteriore (adiacente al setto inter- ventricolo destro coinvolto nel processo di rimodel-
ventricolare) e il lembo posteriore (adiacente alla pa- lamento tipico del ventricolo sinistro dellatleta, tut-
rete laterale) della mitrale e studiarne la morfologia e tavia le dimensioni del ventricolo destro rimangono
i movimenti di apertura e chiusura. sempre inferiori rispetto a quelle del sinistro.
Le aumentate dimensioni degli atri, frequente- Lo studio del ventricolo destro, in particolare della
mente presenti negli atleti, consentono inoltre di vi- sua funzione e morfologia con speciale riferimento
sualizzare molto facilmente lo sbocco di 2 o 3 vene alla presenza di dilatazione, assottigliamento della pa-
polmonari in atrio sinistro (Fig. 3.13), dellauricola rete e presenza di eventuali aneurismi, assume parti-
sinistra, lo sbocco della vena cava inferiore e supe- colare importanza negli atleti alla luce della possibile
riore in atrio destro. Inoltre possibile visualizzare diagnosi di displasia aritmogena del ventricolo destro
frequentemente dei remnant embrionari in atrio de- che una delle cause di morte improvvisa negli atleti.
stro, quali la valvola di Eustachio in corrispondenza
dello sbocco della vena cava inferiore o superiore e Proiezione apicale 5-camere
la rete di Chiari. Queste strutture appaiono come degli Dalla proiezione apicale 4-camere, angolando la sonda
echi lineari a estensione variabile, mobili allinterno ecocardiografica verso lalto si ottiene la proiezione
dellatrio destro. 5-camere o 4-camere con aorta, in cui possibile vi-
Nella proiezione 4-camere si visualizzano il lembo sualizzare in aggiunta il tratto di efflusso del ventricolo
posteriore (verso la parete libera del ventricolo destro) sinistro, il bulbo aortico, la cuspide coronarica destra
e il lembo settale (verso il setto interatriale) della tri- e la non coronarica (Fig. 3.1).
3 Lecocardiografia nellatleta 39
Proiezione apicale 2-camere zazione del ventricolo sinistro, del tratto di efflusso,
Dalla proiezione apicale 4-camere, ruotando la sonda dellaorta, del bulbo aortico, della mitrale e dellatrio
in senso antiorario di circa 60, si ottiene la proiezione sinistro. In particolare, in questa proiezione si evi-
2-camere in cui si visualizzano il ventricolo sinistro, la denziano il setto anteriore (a destra) e la parete poste-
mitrale e latrio sinistro. In particolare, in questa pro- riore (a sinistra). Le cuspidi aortiche visualizzate in
iezione si visualizza la parete anteriore del ventricolo questa proiezione sono la cuspide coronarica destra
sinistro (sulla destra del monitor) e la parete inferiore (verso la parte destra del cuore) e la non coronarica
(sulla sinistra). Angolando posteriormente la sonda (verso latrio sinistro). Talora in questa proiezione
possibile visualizzare entrambi i muscoli papillari. La possibile visualizzare lorigine della coronaria destra
proiezione 2-camere utilizzata in associazione alla 4- (Fig. 3.16).
camere per la misurazione della frazione di eiezione in
biplano. Per unaccurata misurazione dei volumi es- 3.2.2.3 Proiezione sottocostale
senziale ottimizzare la proiezione in modo che i muscoli Con il soggetto in posizione supina e le ginocchia
papillari non siano visualizzati. In alcuni soggetti piegate (per rilassare la muscolatura delladdome),
inoltre possibile visualizzare lauricola sinistra loca- posizionando la sonda sotto lappendice xifoidea, si
lizzata vicino alla parete anteriore del ventricolo sinistro ottiene la proiezione sottocostale, in cui si visualizzano
(Fig. 3.15). tutte e quattro le camere cardiache (Fig. 3.3b). In par-
ticolare si visualizzano la parete libera del ventricolo
Proiezione apicale asse lungo o 3-camere destro, la porzione media del setto interventricolare e
Ruotando ulteriormente la sonda di circa 60 dalla la parete postero-laterale del ventricolo sinistro. Que-
proiezione 2-camere, si ottiene la proiezione apicale sta proiezione quella ideale per lo studio del setto
asse lungo o 3-camere, che molto simile alla proie- interatriale, in quanto il setto perpendicolare al fascio
zione parasternale asse lungo e consente la visualiz- ultrasonoro e quindi pu essere visualizzato in maniera
ottimale, consentendo di escludere la presenza di di-
fetti interatriali.
Ruotando la sonda verso il basso dalla proiezione
sottocostale 4-camere, si ottiene una sezione longitu- 3.2.2.5 Analisi quantitativa delle camere
dinale della vena cava inferiore nel punto in cui sbocca cardiache
nellatrio destro. In questa proiezione si possono inol-
tre visualizzare le vene sovraepatiche. Caratteristica- Quantificazione del ventricolo sinistro:
mente nellatleta sia la vena cava che le vene sovrae- diametri, spessori e massa
patiche possono presentare delle dimensioni aumen- Le misure lineari degli spessori e delle dimensioni
tate. interne del ventricolo sinistro si ottengono nella pro-
Le escursioni della vena cava inferiore con gli atti iezione parasternale asse lungo o asse corto sia in 2D
respiratori sono utili per la determinazione delle pres- che in M-mode (Fig. 3.18), seguendo la regola del
sioni in atrio destro e quindi nella stima della pressione leading edge-to-leading edge della struttura di inte-
polmonare (Fig. 3.17). resse, in accordo con le raccomandazioni dell Ame-
rican Society of Echocardiography [9, 10]. In parti-
3.2.2.4 Proiezione sovrasternale colare, i diametri devono essere ottenuti a livello
Con il soggetto in posizione supina e il collo iper- dellasse minore del ventricolo sinistro, ossia a livello
esteso, la sonda viene posizionata a livello della fos- delestremit distale dei lembi mitralici [11]. I diametri
setta sovrasternale per ottenere la visualizzazione ottenuti in asse corto con la metodica M-mode possono
dellarco aortico sia nellasse lungo che nellasse essere lievemente maggiori rispetto a quelli ottenuti
corto. Nella proiezione asse lungo dellarco aortico nelle immagini 2D. Le misure in diastole sono effet-
(Fig. 3.4) si visualizzano laorta ascendente, larco, tuate al piede dellonda R sullECG, mentre le misure
la prima porzione dellaorta discendente e lorigine in sistole sono effettuate al punto di massima escur-
dellarteria brachicefalica destra, della carotide co- sione dellendocardio della parete posteriore del ven-
mune sinistra e della succlavia sinistra. Sotto larco tricolo sinistro (Fig. 3.18). Numerosi studi hanno di-
aortico si visualizza larteria polmonare destra. Infe- mostrato che le misure lineari ottenute dalle immagini
riormente allarteria polmonare si pu visualizzare 2D e M-mode sono altamente riproducibili con bassa
latrio sinistro. variabilit intra- e interoperatore [12].
3 Lecocardiografia nellatleta 41
La Tabella 3.1 riporta i normali valori di riferimento e colare sinistra come concentrico (SRP >0,42) o eccen-
i relativi gradi di dilatazione del ventricolo sinistro [11]. trico (SRP 42) e di identificare il rimodellamento con-
Dalle misure lineari, 2D o M-mode, possibile de- centrico (massa normale con SRP >0,42) [11] (Fig. 3.21).
rivare informazioni sulla massa del ventricolo sinistro, Altri due metodi utilizzati per lo studio della massa
applicando dei modelli geometrici. ventricolare sinistra sono basati sulla formula dellarea
Per stimare la massa ventricolare sinistra lAmeri- lunghezza e sul modello geometrico dellellissoide
can Society of Echocardiography raccomanda di uti- tronco [9].
lizzare la seguente formula, validata da studi necro- Entrambi i metodi si basano sulla misurazione del
scopici e che considera il ventricolo sinistro come un volume del miocardio a livello dei muscoli papillari,
ellissoide: ottenuta sottraendo il volume della cavit ventricolare
sinistra al volume totale, delimitato dal pericardio.
massa ventricolare sinistra = Attraverso delle formule matematiche, implementate
0,8 (1,04 [(Dd + SPPd + SSIVd)3 (Dd)3]) + 0,6 g nelle apparecchiature ecocardiografiche, possibile
ottenere, dalle aree tracciate in 2D, la quantificazione
dove: Dd = diametro diastolico, SPPd = spessore della massa ventricolare sinistra. Larea epicardica si
della parete posteriore in diastole, SSIVd = spessore ottiene tracciando il bordo epicardico e quella della
del setto interventricolare in diastole [13]. Tale for- cavit ventricolare tracciando il bordo dellendocardio
mula particolarmente indicata in ventricoli non de- e lasciando fuori dalla traccia i muscoli papillari. Per-
formati. tanto, per unaccurata misurazione della massa ven-
Il calcolo dello spessore relativo di parete (SRP) con tricolare sinistra necessaria unaccurata identifica-
la formula: zione dellendocardio e dellinterfaccia tra epicardio
e pericardio.
SRP = (2 SPPd)/Dd La Tabella 3.2 riporta i valori di riferimento e i
vari gradi di anormalit relativi alla massa del ventri-
permette di categorizzare laumento della massa ventri- colo sinistro.
42 V. Rizzello, M. Fioranelli
Tabella 3.1 Valori di riferimento e gradi di dilatazione del ventricolo sinistro [11]. I valori in grassetto sono raccomandati e meglio
validati
Donne Uomini
Dilatazione Normale Lieve Media Grave Normale Lieve Media Grave
Dimensioni
D dia (cm) 3,9-5,3 5,4-5,7 5,8-6,1 6,2 4,2-5,9 6,0-6,3 6,4-6,8 6,9
D dia/BSA (cm/m2) 2,4-3,2 3,3-3,4 3,5-3,7 3,8 2,2-3,1 3,2-3,4 3,5-3,6 3,7
D dia/h (cm/m) 2,5-2,2 3,3-3,4 3,5-3,6 3,7 2,4-3,3 3,4-3,5 3,6-3,7 3,8
Volumi
Vol dia (ml) 56-104 105-117 118-130 131 67-155 156-178 179-201 202
Vol dia/BSA(ml/m2) 35-75 76-86 87-96 97 35-75 76-86 87-96 97
Vol sist (ml) 18-49 50-59 60-69 70 22-58 59-70 71-82 83
Vol sist/BSA(ml/m2) 12-30 31-36 37-43 42 12-30 31-36 37-42 43
BSA, Body Surface Area; D, diamentro; dia, diastolico; h, altezza; sist, sistolico; vol, volume.
Funzione sistolica del ventricolo sinistro: cune formule basate su assunzioni geometriche, i vo-
misurazioni lineari e volumetriche lumi ventricolari in diastole e sistole. I metodi pi uti-
I parametri di funzione sistolica del ventricolo sinistro lizzati [10, 14] sono il metodo di Teicholz secondo cui:
che possono essere derivati dalle misure lineari in 2D
e M-mode sono il fractional shortening (FS) e la fra- volume ventricolare = [7,0/(2,4 + D)] D3
zione di eiezione (FE), derivata con metodi basati su
assunzioni geometriche. e il metodo di Zile secondo cui:
Il FS una misura piuttosto grossolana della fun-
zione sistolica del ventricolo sinistro (range di nor- volume diastolico = 4,5 (Dd)2
malit 25-45%) e si calcola come: volume sistolico = 3,72 (Ds)2
FS (%) = [(Dd Dd)/Dd] 100 Dai volumi ventricolari quindi possibile derivare
la FE del ventricolo sinistro dalla seguente formula:
dove Dd = diametro diastolico e Ds = diametro sisto-
lico [10, 14]. FE (%) = VD VS 100
Dalle misure lineari si possono derivare, usando al- VD
Tabella 3.2 Valori di riferimento e gradi di anormalit della massa e geometria del ventricolo sinistro [11]. I valori in grassetto sono
raccomandati e meglio validati
Donne Uomini
Anormalit Normale Lieve Media Grave Normale Lieve Media Grave
Metodo lineare
Massa (g) 67-162 163-186 187-210 211 88-224 225-258 259-292 293
Massa/BSA (g/m2) 43-95 96-108 109-121 122 49-115 116-131 132-148 149
Massa/h (g/m) 41-99 100-115 116-128 129 52-126 127-144 145-162 163
Massa/h (g/m)2.7 18-44 45-51 52-58 59 20-48 49-55 56-63 64
SRP 0,22-0,42 0,43-0,47 0,48-0,52 0,53 0,24-0,42 0,43-0,46 0,47-0,51 0,52
Spessore SIV (cm) 0,6-0,9 1,0-1,2 1,3-1,5 1,6 0,6-1,0 1,0-1,3 1,4-1,6 1,7
Spessore PP (cm) 0,6-0,9 1,0-1,2 1,3-1,5 1,6 0,6-1,0 1,0-1,3 1,4-1,6 1,7
Metodo bidimensionale
Massa (g) 66-150 151-171 172-182 183 96-200 201-227 228-254 255
Massa/BSA 44-88 89-100 101-112 113 50-102 103-116 117-130 131
BSA, Body Surface Area; h, altezza; PP, parete posteriore; SIV, setto interventricolare.
3 Lecocardiografia nellatleta 43
a b
Fig. 3.19 Determinazione della frazione di eiezione del ventricolo sinistro con il metodo di Simpson modificato biplano
Tabella 3.3 Valori di riferimento e gradi di disfunzione del ventricolo sinistro [11]. I valori in grassetto sono raccomandati e meglio
validati
Donne Uomini
Disfunzione Normale Lieve Media Grave Normale Lieve Media Grave
Metodo lineare 27-45 22-26 17-21 16 25-43 20-24 15-19 14
Fractional shortening %
Laccuratezza di tali formule per la stima della FE ventricolo sinistro [11]. Dai volumi ventricolari otte-
del ventricolo sinistro fortemente limitata in ventri- nuti con il metodo Simpson modificato si possono de-
coli con alterazioni della geometria come ad esempio rivare delle informazioni emodinamiche come lo
nei pazienti con pregresso infarto del miocardio. Il stroke volume, la gittata cardiaca e lindice cardiaco,
metodo raccomandato dallAmerican Society of Echo- utilizzando le seguenti formule:
cardiography per la misurazione dei volumi ventrico-
lari e quindi della FE quello basato sulla regola di - stroke volume (SV), ml: volume diastolico vo-
Simpson modificata in biplana (Fig. 3.19). Il principio lume sistolico;
alla base di questo metodo che il volume totale del - gittata cardiaca (GC), l/min: SV frequenza car-
ventricolo sinistro calcolato dalla somma di una pila diaca;
di dischi ellittici. Laltezza di ogni disco calcolata - indice cardiaco, l/min per m2: GC/body surface
come una frazione (in genere 1/20) dellasse lungo area.
del ventricolo sinistro definito come il pi lungo dei
due assi misurati in 2-camere e 4-camere. Larea di Funzione sistolica regionale del ventricolo sinistro
ogni singolo disco ottenuta dai due diametri in 2- e Lanalisi della funzione sistolica viene effettuata clas-
4-camere. sicamente dividendo il ventricolo sinistro in 16 seg-
Quando non si possono ottenere due proiezioni or- menti, secondo il modello raccomandato dallAmeri-
togonali, si pu utilizzare la misurazione monoplana, can Society of Echocardiography [9-11]. Secondo
assumendo che il disco sia circolare. Tuttavia la mi- questo modello il ventricolo sinistro viene diviso in 6
surazione monoplana risulta inaccurata se sono pre- segmenti basali (settale anteriore, settale inferiore, in-
senti estese alterazioni della cinesi regionale [9-11, feriore, infero-laterale, antero-laterale, anteriore), 6
14]. La Tabella 3.3 riporta i normali valori di riferi- segmenti medio-ventricolari (settale anteriore, settale
mento e i relativi gradi di disfunzione sistolica del inferiore, inferiore, infero-laterale, antero-laterale, an-
44 V. Rizzello, M. Fioranelli
teriore) e 4 segmenti apicali (settale, laterale, inferiore, segmenti basale e medio-ventricolare della parete infe-
anteriore). riore sono generalmente irrorati dalla coronaria destra
La divisione del ventricolo sinistro in 16 segmenti che irrora anche il segmento basale del setto interven-
una convenzione che viene utilizzata esclusivamente tricolare inferiore. Infine i segmenti basale e medio-
in ecocardiografia, mentre altre metodiche di imaging ventricolare della parete anterolaterale sono irrorati
cardiaco come la risonanza magnetica o limaging dallarteria circonflessa, mentre i segmenti infero-late-
nucleare utilizzano modelli con un pi alto numero di rali basale e medio-ventricolare possono essere irrorati
segmenti, soprattutto per lo studio della perfusione dalla coronaria destra o dallarteria circonflessa [9-11].
miocardica. Nel 2002, nel tentativo di standardizzare Lanalisi della funzione contrattile regionale del ven-
la segmentazione del ventricolo sinistro nelle varie tricolo sinistro viene tradizionalmente effettuata con
metodiche di imaging, lAmerican Segmentation Wri- metodi semiquantitativi, valutando il movimento e so-
ting Group on Myocardial Segmentation and Regi- prattutto lispessimento di ogni singolo segmento e de-
stration for Cardiac Imaging ha proposto un modello finendo uno score in cui si attribuisce un punteggio a
a 17 segmenti (Fig. 3.20), che prevede laggiunta di ogni segmento ventricolare. Lo score raccomandato
un segmento apicale: il cappuccio apicale, che si trova per lanalisi della cinesi regionale del ventricolo sinistro
al di fuori della cavit ventricolare e non provvisto attribuisce i seguenti punteggi [9-11]:
di endocardio [15]. Questo modello a 17 segmenti - 1 = normale o ipercontrattile;
deve essere utilizzato negli studi di perfusione del - 2 = ipocinesia;
miocardio con ecocontrastografia, mentre per lo studio - 3 = acinesia;
della contrazione del ventricolo sinistro indicato il - 4 = discinesia;
modello classico a 16 segmenti, in quanto il 17 seg- - 5 = aneurisma.
mento non si contrae. Dividendo la somma del punteggio di tutti i seg-
Sebbene esista unampia variabilit nella distribu- menti per il numero di segmenti analizzati, si ottiene
zione delle coronarie, nella maggior parte dei casi tutta il wall motion score index. Un prerequisito essenziale
la parete anteriore, il setto anteriore e lapice del ven- per unaccurata definizione di questo valore lottimale
tricolo sinistro sono irrorati dallarteria discendente an- definizione dellendocardio che consente di apprezzare
teriore. Il segmento laterale dellapice pu talora essere adeguatamente lispessimento del segmento e di di-
irrorato dallarteria circonflessa, mentre il segmento stinguere quei segmenti che possono essere solo tra-
medio-ventricolare del setto inferiore pu essere irrorato scinati da segmenti normocontrattili o ipercontrattili.
o dalla discendente anteriore o dalla coronaria destra. I La recente introduzione delle metodiche di tissue
Doppler, strain, strain rate e speckle tracking offre al ventricolo sinistro. Pertanto impossibile visua-
lopportunit di effettuare una valutazione quantitativa lizzare completamente il ventricolo destro in ununica
della funzione contrattile regionale del ventricolo si- proiezione ed necessario integrare molteplici pro-
nistro. Tuttavia lestrema variabilit delle metodiche iezioni ecocardiografiche al fine di ottenere unaccu-
utilizzate e la mancata standardizzazione delle stesse rata valutazione della sua morfologia e funzione. Lo
rende lutilizzo di tali metodiche ancora lontano dal- spessore della parete libera del ventricolo destro (M-
lapplicazione clinica quotidiana. mode e 2D) si misura accuratamente dalla finestra
sottocostale e normalmente risulta < 5 mm [16] (Fig.
3.2.2.6 Quantificazione del ventricolo destro 3.21). necessario prestare attenzione a evitare di
e del tratto di efflusso destro includere nella misura dello spessore eventuali tra-
Il ventricolo destro ha una geometria piuttosto com- becole e/o depositi di grasso pericardico. La valuta-
plessa, in quanto si sviluppa tutto intorno al ventricolo zione qualitativa delle dimensioni del ventricolo de-
sinistro, quasi avvolgendolo. Il tratto di afflusso del stro si effettua nella proiezione apicale 4-camere in
ventricolo destro posto in una posizione mediale cui si pu apprezzare che in condizioni normali il
rispetto al ventricolo sinistro, il corpo e lapice sono ventricolo destro presenta unarea pi piccola rispetto
anteriori e il tratto di efflusso posto superiormente al ventricolo sinistro. In presenza di dilatazione del
ventricolo destro, larea che occupa eguaglia (mode-
rata dilatazione) o supera quella del ventricolo sinistro
(grave dilatazione), coprendone anche lapice (Fig.
3.23). La valutazione quantitativa si effettua misu-
a b c
46 V. Rizzello, M. Fioranelli
Tabella 3.4 Valori di riferimento, gradi di dilatazione e di disfunzione del ventricolo destro (Vd) e del tratto di efflusso destro
(TEVd) [11, 17]
Dilatazione
Normale Lieve Media Grave
Dimensioni Vd
Basale (cm) 2,0-2,8 2,9-3,3 3,4-3,8 3,9
Medio-ventricolare (cm) 2,7-3,3 3,4-3,7 3,8-4,1 4,2
Diametro longitudinale (cm) 7,1-7,9 8,0-8,5 8,6-9,1 9,2
Dimensioni TEVd
Sopra la valvola aortica (TEVd 1) (cm) 2-5-2,9 3,0-3,2 3,3-3,5 3,6
Sopra la valvola polmonare (TEVd 2) (cm) 1,7-2,3 2,4-2,7 2,8-3,1 3,2
Disfunzione
Normale Lieve Media Grave
Frazione di variazione delle aree (%) 32-60 25-31 18-24 17
3 Lecocardiografia nellatleta 47
stato riportato in numerosi lavori su centinaia di sog- zero. Il Doppler pulsato consente di misurare la ve-
getti [11]. Alcune accortezze sono necessarie per locit del sangue nel punto specifico in cui viene po-
unaccurata misurazione del volume atriale sinistro: sizionato il volume campione. Tuttavia, esistono dei
1. latrio sinistro deve essere visualizzato nella sua limiti di velocit (limite di Nyquist) oltre i quali il
interezza, evitando di tagliare fuori dalla scansione Doppler pulsato non riesce a registrare in quanto si
il tetto; verifica il fenomeno dellaliasing per cui il flusso
2. nella traccia del contorno dellatrio bisogna esclu- viene rappresentato invertito (Fig. 3.28a). Pertanto il
dere lo sbocco delle vene polmonari e lauricola Doppler pulsato non pu essere utilizzato per studiare
sinistra; velocit molto elevate come quelle che si osservano
3. il bordo inferiore deve essere rappresentato dal ad esempio in presenza di stenosi aortica o di insuf-
piano dellannulus della valvola mitrale (Fig. 3.27). ficienza mitralica significativa. Il Doppler continuo
La misurazione dellatrio destro meno standar- invece registra tutte le velocit lungo il decorso del
dizzata di quella dellatrio sinistro, in quanto esistono fascio ultrasonoro, non consentendo di discriminare
pochi studi che ne abbiano valutato le dimensioni e il tra velocit in siti specifici, ma non limitato dal fe-
volume. Da questi studi si evince che il volume atriale nomeno dellaliasing e quindi consente di registrare
destro indicizzato simile a quello sinistro negli uomini anche velocit molto alte (Fig. 3.28b). Pertanto il
(21 ml/m2) e leggermente pi piccolo nelle donne [11]. Doppler continuo viene regolarmente utilizzato per
misurare velocit alte e gradienti transvalvolari e in-
tracardiaci (P).
3.3 Eco-Doppler e color-Doppler Il color-Doppler unevoluzione del Doppler pul-
sato in cui sono utilizzati contemporaneamente pi
Leco-Doppler utilizza leffetto Doppler, ossia le mo- volumi campione e consente di visualizzare i flussi
dificazioni di frequenza a cui il fascio ultrasonoro va con un codice di colori che per convenzione definisce
incontro quando loggetto insonorizzato si avvicina o il flusso in avvicinamento al trasduttore in rosso e il
si allontana dalla punto di riferimento. Leffetto Dop- flusso in allontanamento in blu. Il color-Doppler
pler descritto dalla seguente equazione: oramai parte integrante dello studio ecocardiografico
e consente di visualizzare e quantificare in maniera
f= 2ftv cos / c semiquantitativa flussi patologici come rigurgiti val-
volari, shunt intracardiaci oppure ostruzioni intracar-
dove: f = variazione della frequenza Doppler; ft = diache (Fig. 3.29).
frequenza trasmessa; cos = coseno dellangolo tra
il vettore delloggetto in movimento e il fascio ultra- 3.3.1 Flussi intracardiaci normali
sonoro; c = costante della velocit del suono nei tessuti
o nellacqua (1560 m/s); v = velocit delloggetto in I flussi fisiologici intracardiaci possono essere regi-
movimento. Dalla formula delleffetto Doppler si pu strati sia con il Doppler pulsato che con il Doppler
derivare la velocit del sangue come: continuo. Per ottenere misurazioni accurate essen-
ziale un ideale allineamento (parallelo) del fascio ul-
v, m/s = f c/ 2ftv cos trasonoro lungo il flusso in valutazione.
Dalla velocit del sangue si possono determinare 3.3.1.1 Efflusso ventricolare sinistro
numerose informazioni come i gradienti a livello delle La finestra apicale 5- o 3-camere consente di ottenere
valvole cardiache, le pressioni intracardiache, il flusso un allineamento parallelo del fascio ultrasonoro con
e le aree valvolari. il flusso nel tratto di efflusso del ventricolo sinistro.
Il Doppler pulsato e il Doppler continuo sono le Posizionando il volume campione del Doppler pul-
due rappresentazioni di Doppler spettrale comune- sato sotto la valvola aortica nel tratto di efflusso del
mente utilizzate. Per convenzione, i flussi in avvici- ventricolo sinistro si ottiene una curva di eiezione ca-
namento rispetto alla sonda vengono registrati al di ratterizzata da un picco di velocit precoce (Fig. 3.30a)
sopra della linea di zero, mentre quelli in allontana- e da unarea sotto la curva priva di segnale. Questul-
mento vengono registrati al di sotto della linea di timo aspetto dovuto al fatto che le velocit nel punto
3 Lecocardiografia nellatleta 49
a b
Fig. 3.28 Registrazione con Doppler pulsato (a) e continuo (b) di un flusso da insufficienza mitralica. Nella registrazione con Doppler
pulsato apprezzabile il fenomeno dellaliasing, ossia il flusso dellinsufficienza registrato in avvicinamento (al di sopra della
linea di zero) invece che in allontanamento dalla sonda
in cui posizionato il volume campione sono uniformi. 3.3.1.2 Efflusso ventricolare destro
Posizionando invece il Doppler continuo lungo il tratto Il tratto di efflusso del ventricolo destro e larteria
di efflusso si ottiene una curva piena in cui sono regi- polmonare possono essere studiati dalla proiezione
strate le velocit lungo tutto il tratto di efflusso e at- parasternale asse corto a livello della base del cuore o
traverso la valvola aortica (Fig. 3.30b). La velocit dalla proiezione sottocostale modificata per visualiz-
massima attraverso una valvola aortica normale di zare il tratto di efflusso del ventricolo destro. Il Dop-
1-1,2 m/s, mentre nel tratto di efflusso di 0,8-1 m/s. pler pulsato localizzato sotto la valvola polmonare
a b
Fig. 3.29 Proiezione parasternale asse corto a livello della base del cuore. a Limmagine 2D evidenzia un diffetto interatriale tipo
ostium secundum. b Il color-Doppler evidenzia la presenza di shunt sinistro-destro
50 V. Rizzello, M. Fioranelli
a b
Fig. 3.30 Registrazione del flusso nel tratto di efflusso del ventricolo sinistro con Doppler pulsato (a) e in aorta con Doppler continuo
in un soggetto con stenosi aortica (b)
consente di visualizzare una curva simile a quella del Doppler pulsato si registrano delle velocit diastoliche
tratto di efflusso sinistro ma con un picco di velocit in decrescendo. Tale insufficienza non ha alcun signi-
pi basso (0,8-1 m/s) e pi tardivo (mesosistole) (Fig. ficato patologico.
3.31). Negli atleti possibile osservare la presenza di
insufficienza della valvola polmonare fino all80- 3.3.1.3 Afflusso ventricolare sinistro
100% dei casi. Al color-Doppler rappresentata come Lanalisi del flusso transmitralico attraverso il Doppler
un flusso rosso, in avvicinamento verso la sonda. Al pulsato consente lo studio del riempimento ventrico-
a b
Fig. 3.31 Proiezione asse corto a livello della base del cuore in cui possibile apprezzare al color-Doppler un jet da insufficienza
polmonare lieve (a). Al Doppler pulsato si registrano delle velocit diastoliche in decrescendo (b)
3 Lecocardiografia nellatleta 51
Fig. 3.37 Misurazione del gradiente attraverso una stenosi Fig. 3.38 Morfologia tipica di un gradiente intraventricolare in
mitralica (massimo 38 mmHg, medio 21 mmHg) un paziente con miocardiopatia ipertrofica ostruttiva
3 Lecocardiografia nellatleta 55
3.3.3.3 Determinazione della pressione Per quanto lequazione di continuit possa essere
in arteria polmonare utilizzata per calcolare le aree di tutte le valvole car-
Per misurare la pressione sistolica in arteria polmonare diache, generalmente tale equazione utilizzata per
si utilizza il gradiente di pressione tra ventricolo destro calcolare larea della valvola aortica, per cui A1 e IVT1
Equazione di continuit
a b
Fig. 3.43 Color-Doppler in un paziente con insufficienza aortica grave. Al Doppler continuo si apprezzano velocit diastoliche in
decrescendo con un PHT pari a 128 ms (a). La pendenza ripida del jet di rigurgito un altro indice di insufficienza aortica grave (b)
58 V. Rizzello, M. Fioranelli
Fig. 3.46 Proiezione transesofagea bicavale in cui apprezzabile Fig. 3.47 Proiezione transesofagea asse corto in cui
una valvola di Eustachio prominente (freccia). AS, atrio sinistro; apprezzabile lauricola sinistra (AUS). Al centro dellimmagine
AD, atrio destro; AUD, auricola destra; SIA, setto interatriale; visualizzata la valvola aortica. Anteriormente allaorta a volte
VCI, vena cava inferiore; VCS, vena cava superiore apprezzabile la valvola polmonare (VP)
interatriale, coronarica sinistra a destra del monitor, stra del soggetto, si visualizzano le sezioni destre. In-
coronarica destra verso il ventricolo destro). Spesso fine, avanzando la sonda nel fondo dello stomaco a 0
anche possibile visualizzare lorigine e il primo tratto si ottiene una proiezione 4-camere transgastrica, mentre
delle coronarie. In questa proiezione si visualizzano angolando la sonda anteriormente si visualizza anche
inoltre i due atri, il setto interatriale, la tricuspide e il il tratto di efflusso del ventricolo sinistro e laorta nella
tratto di afflusso del ventricolo destro (Fig. 3.47). proiezione 5-camere transgastrica, ideale per studiare
Dalla scansione a 0, ruotando la sonda lateral- il flusso transaortico. Avanzando con la scansione fino
mente e angolandola superiormente possibile visua- a 120 in alcuni pazienti si ottiene la proiezione asse
lizzare lauricola sinistra e le sue trabecole e la vena lungo transgastrica in cui possibile ottenere un alli-
polmonare superiore sinistra. Talora la prominenza neamento ottimale con il flusso nel tratto di efflusso
che separa lauricola sinistra dalla vena polmonare del ventricolo sinistro e in aorta.
superiore sinistra pu essere molto sviluppata e si-
mulare un trombo. Avanzando la sonda in esofago e 3.4.2.6 Proiezioni per laorta discendente
inclinandola inferiormente si pu visualizzare anche Sia dalle proiezioni transesofagee che transgastriche,
la vena polmonare sinistra inferiore. Le vene polmo- ruotando posteriormente la sonda, si visualizza laorta
nari di destra si visualizzano ruotando la sonda me- discendente in asse corto a 0 e asse lungo a 90. Ri-
dialmente e ritirandola (per la vena polmonare supe- traendo la sonda dalla posizione transgastrica verso
riore destra) o inclinandola inferiormente (per la vena lesofago possibile visualizzare laorta in tutto il
polmonare inferiore destra). suo decorso. A livello dellarco aortico necessario
inclinare inferiormente la sonda, ruotandola medial-
3.4.2.5 Proiezioni transgastriche mente, per ottenere unadeguata visualizzazione del-
Facendo avanzare la sonda nellesofago fino ad attra- larco aortico.
versare la giunzione gastroesofagea, la si posiziona
nello stomaco e angolandola superiormente a 0 si ot-
tiene la proiezione asse corto del ventricolo sinistro a 3.4.3 Applicazioni dellETE in cardiologia
livello dei muscoli papillari. Ritirando leggermente la dello sport
sonda verso lesofago, si visualizzano i lembi mitralici
(il lembo anteriore a sinistra e il lembo posteriore a 3.4.3.1 Forame ovale pervio e aneurisma
destra). Continuando la scansione fino a circa 90, si del setto interatriale
ottiene una proiezione transgastrica 2-camere del ven- Il forame ovale pervio (FOP) unanomalia congenita
tricolo sinistro, mentre ruotando la sonda verso la de- presente allesame autoptico nel 25-35% della popo-
3 Lecocardiografia nellatleta 61
lazione generale. Il FOP ha acquisito particolare rile- un bulging transitorio in sistole e diastole della fossa
vanza clinica in cardiologia dello sport dopo la dimo- ovale sia verso latrio destro che verso latrio sinistro,
strazione di una probabile relazione tra la sua presenza con unescursione totale dal piano del setto interatriale
e il rischio di malattia da decompressione nelle im- 15 mm, in assenza di segni di aumentate pressioni
mersioni subacquee con autorespiratori. La diagnosi destre o sinistre. Nel 90% dei casi tali aneurismi si
di FOP si pu fare con lecocardiografia transtoracica associano a delle piccole fenestrazioni, ossia dei FOP.
e lutilizzo di contrasto salino in una vena antecubitale Secondo alcuni studi autoptici ha una frequenza pari
destra per visualizzare il passaggio di bolle da destra all1% della popolazione generale.
a sinistra, di base o, pi frequentemente, durante ma- Le proiezioni transesofagee in cui possono essere
novra di Valsalva. Tuttavia, lETE pi sensibile nella visualizzati sia FOP che leventuale aneurisma del
diagnosi di FOP e inoltre consente di individuare delle setto interatriale sono la proiezione transesofagea asse
peculiari caratteristiche del setto interatriale che si as- corto con aorta e la bicavale.
sociano a maggiore rischio embolico, ossia laspetto
tunnel like del FOP, lestrema mobilit della mem-
brana, lentit rilevante dello scollamento della val- 3.4.3.2 Difetti del setto interatriale
vola, la presenza di un aneurisma del setto interatriale. e persistenza della vena cava
La diagnosi di FOP si pone quando, dopo iniezione superiore sinistra
di contrasto salino in una vena antecubitale destra du- I difetti del setto interatriale rappresentano la cardio-
rante manovra di Valsalva, si osserva passaggio di patia congenita pi frequentemente riscontrata nel-
bolle dallatrio destro allatrio sinistro. Tale passaggio ladulto. Spesso decorrono in maniera asintomatica e
deve verificarsi entro 1-3 battiti dalla visualizzazione vengono riscontrati a un esame ecocardiografico trans-
del contrasto nelle sezioni destre (Fig, 3.48a). Visua- toracico eseguito per un altro motivo. LETE ha unac-
lizzazioni pi tardive di contrasto a sinistra sono im- curatezza diagnostica maggiore dellecocardiografia
putabili alla presenza di comunicazioni arterovenose transtoracica, in particolare per i difetti di tipo seno
intrapolmonari. Lesecuzione del contrasto durante venoso. Quindi in presenza di una dilatazione non
manovra di Valsalva consente di visualizzare il FOP spiegata delle sezioni destre bisogna sempre sospettare
in circa il 25% della popolazione generale. Un pas- un difetto interatriale e procedere a un ETE.
saggio spontaneo durante iniezione di contrasto si vi- Le proiezioni transesofagee che consentono la vi-
sualizza solo nel 5% della popolazione. Tale passaggio sualizzazione dei difetti interatriali sono la proiezione
spontaneo pu talora essere visualizzato anche al co- asse corto con aorta a 45, la 4-camere a 0 e la bicavale
lor-Doppler (Fig. 3.48b). a 90 (Fig. 3.49). Il difetto del seno venoso spesso si
Laneurisma del setto interatriale si definisce come associa a ritorno venoso anomalo parziale. Nella pro-
a b
Fig. 3.48 a Proiezione transesofagea asse corto che dimostra un ampio passaggio di bolle dallatrio destro (AD) allatrio sinistro
(AS) durante manovra di Valsalva in un paziente con forame ovale pervio. AO, aorta. b Proiezione transesofagea bicavale in cui
possibile apprezzare al color-Doppler un piccolo shunt basale sinistro-destro. VCI: vena cava inferiore; VCS: vena cava superiore
62 V. Rizzello, M. Fioranelli
a b
c d
Fig. 3.49 Proiezione transesofagea 4-camere (a), asse corto (b) e bicavale (c e d) in cui possibile apprezzare un difetto interatriale
(DIA) tipo ostium secundum con ampio shunt sinistro-destro al color-Doppler
iezione bicavale possibile apprezzare la vena polmo- si pu visualizzare in asse lungo nella proiezione tran-
nare destra che drena a cavallo della cava superiore di- sesofagea 4-camere a 0, inclinando la sonda poste-
rettamente nellatrio destro invece che nellatrio sinistro riormente. La vena cava superiore sinistra si pu vi-
(Fig. 3.50). Il difetto interatriale del seno venoso si as- sualizzare tra lauricola sinistra e la vena polmonare
socia inoltre anche a persistenza della vena cava supe- superiore sinistra nella proiezione 2-camere tra 70-90.
riore sinistra che drena in seno coronarico. Tale ano-
malia, che pi raramente (0,3-0,5% della popolazione
generale) pu anche essere isolata, viene sospettata in 3.4.3.3 Aorta bicuspide, coartazione aortica
presenza di dilatazione del seno coronarico allesame e dilatazione aortica
transtoracico (Fig. 3.51). La conferma di persistenza Laorta bicuspide rappresenta la pi frequente car-
della vena cava superiore sinistra si ha iniettando con- diopatia congenita, riportata nell1-2% della popola-
trasto salino in una vena antecubitale sinistra e visua- zione generale. La rilevanza clinica della bicuspidia
lizzando il contrasto prima in seno coronarico e poi aortica nella cardiologia dello sport giustificata dal-
nelle sezioni destre. AllETE il seno coronarico dilatato lassociazione tra bicuspidia aortica e morte improv-
3 Lecocardiografia nellatleta 63
a b
Fig. 3.50 Proiezione transesofagea bicavale in cui possibile apprezzare un difetto interatriale tipo seno venoso, associato a ritorno
venoso della vena polmonare superiore destra (VPSD) anomalo in vena cava superiore (VCS). Al color-Doppler possibile apprezzare
un ampio shunt sinistro-destro (a) con inversione del flusso della vena polmonare (b)
Fig. 3.52 Proiezione transesofagea asse lungo in cui si visualizza il prolasso del lembo anteriore della mitrale (a) con un jet eccentrico
di insufficienza valvolare (b)