Manuale di Chirurgia Generale e dell'Apparato Digerente

Nona edizione - Concorso Nazionale SSM 2023

ISBN
9788833411583

DEPOSITO LEGALE
Come per Legge

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.

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ACCADEMIA ITALIANA MEDICI SPECIALIZZANDI S.R.L.

Via Ettore Carafa, 57
70124 - Bari (Ba) - Italia
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STAMPA
Finito di stampare ad Ottobre 2022 da Imedisa

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CH CHIRURGIA GENERALE E
DELL'APPARATO DIGERENTE
CH CHIRURGIA GENERALE E
DELL'APPARATO DIGERENTE

AUTORI

Direzione editoriale
MANCINI ANTONIO (16)
MAGGIORE MARIA ELENA (16)
MELE ALFONSO (36)
MASTROLEO FEDERICO (32)

Autori
GIRARDI ANTONIA (26)
SANTALUCIA ROBERTO (52)
ALESSANDRI BONETTI MARIO (14)
SCRIMA OTTAVIO (50)
MASTROLEO FEDERICO (32)
GUIDA ILARIA (6)

Autori Pag. 5
 Relazione generale degli autori

ABBENANTE DIEGO (68) DOTTA DANIELE (35) MALLONE FABIANA (51) ROMOZZI MARINA (46)
ACAMPORA NICOLA (30) EGIDDI SILVIA (27) MANCINI ANTONIO (16) ROTUNDO FIORAMANTE LELLO (60)
AIROLA CARLO (59) FACCO MATTEO (4) MANCINI GIUSEPPINA (38) SACCONE LUCA (11)
ALESSANDRI BONETTI MARIO (14) FERRANTE BANNERA ANNA (60) MARIANI ALESSANDRO (48) SANTALUCIA ROBERTO (52)
ANDRESCIANI FLAVIO (45) FILIPPELLO GIULIA (65) MARINO ANNALISA (58) SAPIENZA JACOPO (67)
ANZIVINO ROBERTA (72) FILIPPI NICOLA (44) MASTROLEO FEDERICO (32) SARLI WALTER MARIA (5)
ARCIDIACONO MARIA GRAZIA (6) FIOCCOLA ANTONIO (3) MECCIA DONATO VITO (55) SCALIA LORENZO (13)
ARIANNA ROSSANA (18) GIOTTA MASSIMO (22) MELE ALFONSO (36) SCALVINI DAVIDE (64)
BARCHI ALBERTO (69) GIRARDI ANTONIA (26) MESCHI CLAUDIA (8) SCIANCALEPORE IRENE PASQUA (75)
BARILLÀ GIOVANNI (9) GIURAZZA ROBERTO (1) NASILLO VINCENZO (10) SCRIMA OTTAVIO (50)
BERTUGLIA GIUSEPPE (41) GLORIA FEDERICA (57) PACCONE ANDREA (24) TACELLI MATTEO (25)
BINELLO NICOLÒ (54) GROSSO ANTONIO (37) PADERNI RUGGIERO (39) TRAMA FRANCESCO (2)
CALANDRINO ANDREA (34) GUIDA ILARIA (6) PARASILITI CAPRINO MIRKO (29) TRAMONTANA FILIPPO (47)
CASCELLA RAFFAELLA (21) IACONO ELISA (49) PATTURELLI MARTA (70) TROPEA FRANCESCO GIUSEPPE (60)
CEDIRIAN STEPHANO (17) IANNONE CLAUDIA (62) PECORARO ALESSIO (37) TROVATO FEDERICA (56)
CELSA CIRO (53) IOVINO LORENZO (31) PELAIA CORRADO (60) TURCATEL INDIA (43)
CERASO ALESSIA (73) LAVORGNA MARIAROSARIA (18) PELLINO STEFANIA (33) VERGARA ANDREA (12)
CONDELLO FRANCESCO (15) LEONARDI GIUSEPPE (71) PETRONE PAOLO (23) VITALE CAROLINA (66)
CONTE ENNIO (63) LOI FEDERICO (43) PIGONI ALESSANDRO (20) VODOLA EMANUELE (28)
CRAPISI ANGELO (7) LOVISOLO STEFANO (42) PORRO GIUSEPPE (74)
DEL BONO CHIARA (43) MACELLARO MONICA (61) RICCI LORENZO (19)
DIANA ALFREDO (63) MAGGIORE MARIA ELENA (16) ROMOLI MICHELE (40)

(1) AO dei Colli - Ospedale Monaldi-Cotugno, Napoli - (22) Dipartimento Interdisciplinare di Medicina, Università (52) SC Chirurgia colorettale, Istituto nazionale dei tumori,
AOU "Luigi Vanvitelli", Napoli, Napoli. IT degli Studi di Bari Aldo Moro, Bari. IT Milano. IT
(2) AOSP Santa Maria - Terni - U.O.C. Chirurgia (23) Direzione Generale, ASL BA, Bari. IT (53) Sezione di Gastroenterologia ed Epatologia,
Urologica ad indirizzo Andrologico ed (24) Division of Cardiology, Istituto Nazionale per lo Studio Dipartimento di Promozione della Salute, Materno-
Uroginecologico, Terni. IT e la Cura dei Tumori “Fondazione Giovanni Pascale” Infantile, Medicina Interna e Specialistica di
(3) AOUC Careggi, Università degli Studi di Firenze, IRCCS, Napoli. IT Eccellenza (PROMISE), Dipartimento di Discipline
Firenze. IT Chirurgiche, Oncologiche e Stomatologiche
(25) Divisione di Endoscopia Pancreato-biliare e (DICHIRONS) Università di Palermo, Palermo. IT
(4) Azienda Ospedale-Università degli Studi di Padova, Ecoendoscopia, Centro di Ricerca Clinica e Traslazionale
Padova. IT sul Pancreas, IRCCS Istituto Scientifico San Raffaele, (54) Specialista in Medicina Interna
(5) Azienda Ospedaliera Universitaria Anna Meyer, Milano. IT (55) U.O.C. Radiologia, Ospedale della Misericordia,
Firenze. IT (26) Divisione di Senologia Chirurgica, IRCCS-Istituto Europeo Grosseto. IT
(6) Azienda Ospedaliera Universitaria Consorziale di Oncologia IEO Milano. IT (56) U.O.C. Clinica Dermatologica, Dipartimento di
Policlinico di Bari, Bari. IT (27) Endocrinologia e Diabetologia, Università Campus Bio- Dermatologia e Venereologia, Policlinico Umberto I
Medico di Roma, Roma. IT di Roma, Roma. IT
(7) Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di
Verona, Verona. IT (28) Endocrinologia e Malattie del Metabolismo, Fondazione (57) U.O.C. Dermatologia - Azienda Ospedaliera
Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS, Roma. IT Universitaria Gaetano Martino, Messina, Messina. IT
(8) Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana - UO
Pneumologia, Pisa. IT (29) Endocrinology, Diabetes and Metabolism Department of (58) Università Campus Biomedico di Roma, Roma. IT
(9) Azienda Ospedaliero-Universitaria Senese di Santa Medical Sciences University of Turin, Torino. IT (59) Università Cattolica Sacro Cuore, Fondazione
Maria alle Scotte, Siena. IT (30) Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS,
IRCCS, Roma. IT Roma. IT
(10) Azienda Unità Sanitaria Locale di Modena,
Modena. IT (31) Fred Hutchinson Cancer Research Center, Seattle, WA. (60) Università degli Studi di Catanzaro "Magna
USA Graecia", Catanzaro. IT
(11) Campus Bio-Medico, Roma. IT
(32) IEO - Istituto Europeo di Oncologia, Milano. IT (61) Università degli Studi di Milano, Ospedale Luigi
(12) Cardiologia Clinica, AORN Sant’Anna e San Sacco, Milano. IT
Sebastiano, Università degli Studi della Campania (33) Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi della
“L. Vanvitelli”, Caserta. IT Campania "Luigi Vanvitelli". UOC SEP ASL Benevento, (62) Università degli Studi di Milano, ASST [Link]-CTO
Benevento. IT Milano, Milano. IT
(13) Centro Alte Specialità e Trapianti (CAST), Divisione
di Cardiologia, Policlinico Universitario G. Rodolico (34) IRCCS Istituto Giannina Gaslini, Genova. IT (63) Università degli Studi di Napoli Federico II, Napoli. IT
- S. Marco, Catania. IT (35) IRCCS Ospedale Policlinico San Martino Genova, Genova. (64) Università degli Studi di Pavia, Pavia. IT
(14) Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica, IT (65) Università di Catania, Catania. IT
Università degli Studi di Milano, Milano. IT (36) OMCeO Cosenza, Cosenza. IT (66) Università di Tor Vergata, Fondazione Policlinico
(15) Department of Cardiovascular Medicine, Humanitas (37) Ospedale Careggi, Dipartimento di Urologia. Università Universitario Tor Vergata, Roma. IT
Clinical and Research Center, IRCCS, Rozzano, degli Studi di Firenze, Firenze. IT (67) Università Vita-Salute San Raffaele, Ospedale San
Milano. IT Raffaele, Milano. IT
(38) Ospedale Fatebenefratelli Isola Tiberina, Roma. IT
(16) Department of Interdisciplinary Medicine (D.I.M.), (68) U.O. Dermatologia, IRCCS Policlinico di [Link],
Università di Bari Aldo Moro, Bari. IT (39) Ospedale Humanitas Mater Domini, Castellanza. IT
Bologna. IT
(17) Dermatology Unit - IRCCS Azienda Ospedaliero- (40) Ospedale Maggiore, Bologna. IT
(69) U.O. Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva
Universitaria di Bologna, Department of (41) Ospedale Molinette Torino, Torino. IT Ospedale San Raffaele, Milano. IT
Experimental, Diagnostic and Specialty Medicine
Alma Mater Studiorum University of Bologna, (42) Ospedale Policlinico San Martino, Genova. IT (70) U.O.C. Gastroenterologia e Epatologia. AOU
Bologna. IT (43) Ospedale Policlinico Sant’Orsola-Malpighi, Bologna. IT Federico II, Napoli. IT
(18) Dipartimento di Endocrinologia, Diabetologia e (44) Ospedale S. Maria della Misericordia, Perugia. IT (71) U.O.C. Nefrologia e Dialisi ASL Brindisi, Brindisi. IT
Andrologia, Università Federico II di Napoli, Napoli. (45) Policlinico Campus Bio-medico, Roma. IT (72) U.O.C. Otorinolaringoiatria, Ospedale Di Venere,
IT ASL BA, Bari. IT
(46) Policlinico Gemelli, Roma. IT
(19) Dipartimento di Neurologia Fondazione Policlinico (73) U.O.C. Otorinolaringoiatria, Ospedale S. Cimino,
Campus Biomedico, Roma. IT (47) Policlinico Paolo Giaccone, Palermo. IT Termini Imerese. IT
(20) Dipartimento di Neuroscienze e Salute mentale, (48) Policlinico Umberto I di Roma, Roma. IT (74) U.O.C. Otorinolaringoiatria, Ospedale V. Fazzi,
Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore (49) Policlinico Universitario, Catania. IT Lecce. IT
Policlinico, Università di Milano. IT
(50) Policlinico Universitario "A. Gemelli" - Università (75) U.O.C. Otorinolaringoiatria, Policlinico di Bari, Bari.
(21) Dipartimento di Scienze Biomediche, Università Cattolica del Sacro Cuore Roma, Roma. IT IT
Cattolica Nostra Signora del Buon Consiglio,
Tirana. AL (51) Sapienza Università di Roma, Roma. IT

AL=Albania / IT=Italia / USA=Stati Uniti

Pag. 6 Autori
ORIENTAMENTO CONCORSO NAZIONALE SSM

Orientamento Concorso Nazionale SSM Pag. 7

 SOMMARIO

CAPITOLO 1 ANATOMIA ADDOMINALE....................................................................................................11

1.1. Limiti della cavità addominale..................................................................................................... 11
1.2. Suddivisione della parete addominale......................................................................................... 11
1.3. Anatomia vascolare..................................................................................................................... 11
1.4. Peritoneo.................................................................................................................................... 14
CAPITOLO 2 CHIRURGIA MINI-INVASIVA..................................................................................................17
CAPITOLO 3 GESTIONE PERIOPERATORIA DEL PAZIENTE .......................................................................19
CAPITOLO 4 COMPLICANZE GENERALI DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI..................................................20
4.1. Complicanze della ferita chirurgica............................................................................................. 20
4.2. Febbre post-operatoria................................................................................................................ 21
4.3. Complicanze sistemiche.............................................................................................................. 22
CAPITOLO 5 ADDOME ACUTO..................................................................................................................23
CAPITOLO 6 PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA PARETE ADDOMINALE.....................................................25
6.1. Anatomia della parete addominale............................................................................................. 25
6.2. Ernie........................................................................................................................................... 25
6.3. Tumore desmoide....................................................................................................................... 29
CAPITOLO 7 MALATTIE DELLA COLECISTI E DELLE VIE BILIARI................................................................30
7.1. Colelitiasi.................................................................................................................................... 30
7.2. Colica biliare............................................................................................................................... 30
7.3. Colecistite................................................................................................................................... 31
7.3.1. Altre colecistiti............................................................................................................................ 31
7.3.2. Complicanze delle colecistiti....................................................................................................... 32
7.4. Colecistosi.................................................................................................................................. 33
7.5. Coledocolitiasi............................................................................................................................ 33
7.6. Colangite.................................................................................................................................... 33
7.7. Altre malattie delle vie biliari....................................................................................................... 34
7.8. Colangiocarcinoma..................................................................................................................... 34
CAPITOLO 8 PATOLOGIA PANCREATICA...................................................................................................36
8.1. Lesioni cistiche del pancreas........................................................................................................ 36
8.2. Carcinoma del pancreas.............................................................................................................. 36
8.3. Tumori neuroendocrini pancreatici (NET)..................................................................................... 38
CAPITOLO 9 PATOLOGIA EPATICA............................................................................................................39
9.1. Chirurgia epatica........................................................................................................................ 39
9.2. Il trapianto di fegato................................................................................................................... 39
CAPITOLO 10 TUMORI DELL'ESOFAGO.......................................................................................................41
10.1. Tumori dell’esofago e della giunzione gastro-esofagea............................................................... 41
CAPITOLO 11 TUMORI DELLO STOMACO...................................................................................................43
11.1. Tumori gastrici benigni............................................................................................................... 43
11.2. Tumori gastrici maligni................................................................................................................ 43
11.3. GIST: tumori dello stroma gastro-intestinale................................................................................ 45
CAPITOLO 12 CHIRURGIA BARIATRICA.......................................................................................................46
CAPITOLO 13 MALATTIE DELL’INTESTINO TENUE E CRASSO.....................................................................48
13.1. Appendicite acuta....................................................................................................................... 48
13.2. Malattia diverticolare.................................................................................................................. 49
13.3. Occlusione intestinale................................................................................................................. 50
13.4. Volvoli........................................................................................................................................ 51
13.5. Patologia vascolare..................................................................................................................... 52
13.6. Polipi gastrointestinali................................................................................................................. 53
13.7. Poliposi adenomatosa familiare................................................................................................... 54
13.8. Tumore del colon retto ereditario non associato a poliposi (sindrome di Lynch).......................... 54
13.9. Tumore del colon retto............................................................................................................... 55
13.10. Tumori dell’intestino tenue......................................................................................................... 59
CAPITOLO 14 PATOLOGIA ANALE E PERIANALE.........................................................................................60
14.1. Ragadi anali................................................................................................................................ 60
14.2. Malattia emorroidaria................................................................................................................. 60
14.3. Ascessi anorettali........................................................................................................................ 61
14.4. Fistola anorettale........................................................................................................................ 61
14.5. Prolasso rettale........................................................................................................................... 61
14.6. Incontinenza fecale..................................................................................................................... 62
14.7. Tumori dell’ano........................................................................................................................... 62

Sommario Pag. 9
 14.8. Cisti pilonidale............................................................................................................................ 63
CAPITOLO 15 PATOLOGIA DELLA MAMMELLA...........................................................................................64
15.1. Anatomia e diagnosi strumentale................................................................................................ 64
15.2. Disturbi infiammatori e funzionali............................................................................................... 64
15.3. Lesioni benigne........................................................................................................................... 65
15.4. Carcinoma della mammella......................................................................................................... 67
CAPITOLO 16 TRAUMI ADDOMINALI..........................................................................................................72
16.1. Assistenza al paziente con trauma addominale........................................................................... 72
16.2. Indicazioni alla laparotomia esplorativa....................................................................................... 73
16.3. Trattamento chirurgico............................................................................................................... 73
16.4. Ematoma retroperitoneale.......................................................................................................... 73
CAPITOLO 17 PATOLOGIA DELLA MILZA....................................................................................................74
CAPITOLO 18 USTIONI................................................................................................................................75
18.1. Fattori prognostici....................................................................................................................... 75
18.2. Ustioni da corrente elettrica........................................................................................................ 76
18.3. Profondità delle ustioni............................................................................................................... 76
18.4. Complicanze e trattamento degli ustionati.................................................................................. 76
VALORI NORMALI IN CHIRURGIA GENERALE E DELL’APPARATO DIGERENTE......................................................77
STRUMENTARIO CHIRURGICO...............................................................................................................................78
STRUMENTARIO CHIRURGICO LAPAROSCOPICO...................................................................................................79
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................................................80
INDICE DEGLI ACRONIMI.......................................................................................................................................81

Pag. 10 Sommario
 Curiosità

CH CHIRURGIA Ogni anno, nel mondo, circa 230 milioni di persone vengono sottoposte ad
interventi chirurgici. In Italia, invece, sono 4 milioni. L'intervento più eseguito
nell'ambito della chirurgia generale è l'ernioplastica inguinale (circa 20

GENERALE E milioni di interventi all'anno nel mondo).

DELL'APPARATO
DIGERENTE

CAPITOLO 1 ANATOMIA ADDOMINALE

1.1. Limiti della cavità addominale Rami viscerali dell’aorta addominale:

• Tronco celiaco
La cavità addominale può essere definita come un cilindro deli- Nasce ad angolo retto dalla faccia anteriore dell’aorta addo-
mitato superiormente dal diaframma, dal margine inferiore della minale a livello del corpo vertebrale di L1 ed immediatamen-
XI e XII costa e dal processo xifoideo, inferiormente dalla pelvi, te si divide nei suoi 3 rami terminali:
posteriormente dai corpi vertebrali ed anteriormente dai muscoli - arteria gastrica di sinistra (SSM20, G, 70), che irrora la pic-
della parete antero-laterale dell’addome. cola curvatura dello stomaco e si anastomizza con l’arteria
gastrica destra, ramo dell’arteria epatica propria;
- arteria splenica o lienale, che decorre a livello del margine
1.2. Suddivisione della parete addominale postero-superiore del pancreas dirigendosi verso l’ilo sple-
nico. Durante il suo decorso emette i rami gastrici brevi e
l’arteria gastroepiploica di sinistra;
- arteria epatica comune, che immediatamente si divide
nell’arteria epatica propria (che si dirige verso l’ilo epatico
ed emette l’arteria gastrica di destra e l’arteria cistica) e
nell’arteria gastroduodenale, che vascolarizza il duodeno, il
pancreas e la grande curvatura dello stomaco, emettendo
l’arteria gastroepiploica destra.
• Arteria mesenterica superiore (SSM16, G, 31)
Nasce dall’aorta addominale, 1 cm al di sotto del tripode
celiaco. Essa vascolarizza l’intestino tenue attraverso le
arterie digiunali ed ileali. Inoltre serve il cieco, l'appendice
cecale, l’ascendente e metà del colon trasverso attraverso
le arterie ileocolica, colica destra e colica media. Queste
ultime si anastomizzano con l’arteria colica sinistra, ramo
dell’arteria mesenterica inferiore, per dare origine al cosid-
detto “circolo di Riolano”, un’anastomosi che assume
fondamentale importanza in caso di ostruzione di una delle
arterie mesenteriche o dei loro collaterali. L’arteria mesen-
terica superiore si anastomizza anche con il tripode celiaco
attraverso l’arteria pancreatico-duodenale inferiore.
• Arteria mesenterica inferiore
Origina dall’aorta addominale, 3-4 cm al di sopra della
biforcazione. Vascolarizza la metà sinistra del colon tra-
sverso, il colon discendente, il sigma e il retto attraverso le
arterie:
Figura 1.1: Quadranti della parete addominale. - colica sinistra (arcata di Riolano)
- sigmoidee
- rettale (o emorroidaria) superiore, che ne rappresenta il
1.3. Anatomia vascolare ramo terminale, che vascolarizza la porzione superiore del
retto e si anastomizza con le arterie emorroidarie media
(dall’iliaca interna) ed inferiore (dalla pudenda interna).
Arterie dell’addome • Arterie surrenali, arterie renali, arterie genitali
(testicolare o ovarica).
- Aorta addominale
I rami parietali dell’aorta addominale sono rappresentati
Il tratto addominale dell’aorta origina a livello del forame
dall’arteria frenica inferiore e delle arterie lombari.
aortico del diaframma (T12). Decorre davanti alla colonna
Le due arterie iliache comuni discendono dalla loro origine
vertebrale per dividersi, a livello di L4, nelle due arterie iliache
(L4) fino all’articolazione sacroiliaca dove terminano divi-
comuni. Rami collaterali dell’aorta addominale sono i rami
dendosi nell’arteria iliaca esterna (arto inferiore e parte della
viscerali (organi della cavità addominale) e i rami parietali
parete addominale) e arteria iliaca interna (regione glutea,
(parete addominale e midollo spinale). Ramo terminale dell’a-
visceri e pareti pelviche, perineo).
orta addominale è rappresentato dall’arteria sacrale media.

Anatomia addominale Pag. 11

 CH Manuale AIMS [Link]

Muscolo quadrato
dei lombi
Muscolo obliquo
esterno
XII costa
Retto dell’addome
Margine costale

Legamento Muscolo obliquo

ileo-lombare interno
Muscolo iliaco
Muscolo trasverso

Pelvi

Muscolo grande psoas

Legamento inguinale

Lacuna dei vasi

Figura 1.2: Limiti anatomici della parete addominale.

Lato aortico

Diaframma

Arteria renale sinistra

Tronco celiaco

Arteria mesenterica
superiore Arteria gonadica sinistra

Aorta addominale

Arteria mesenterica inferiore

Muscolo grande psoas

Arteria iliaca comune sinistra

Arteria sacrale media

Figura 1.3: Territorio vascolare delle arterie mesenterica superiore e inferiore.

Pag. 12 Anatomia addominale

 Chirurgia Generale e dell'Apparato Digerente CH
Ricorda... La vena porta si forma dalla confluenza della vena lienale (alla
quale si è unita la vena mesenterica inferiore) con la vena
Arcata di Riolano mesenterica superiore. Si dirige quindi verso l’ilo epatico, pas-
Arcata anastomotica tra il distretto dell’arteria mesenterica sando attraverso la pars densa del piccolo omento, e durante
superiore e quello dell’arteria mesenterica inferiore. È formata il suo decorso raccoglie il sangue refluo proveniente dalle vene
dal ramo di divisione sinistro dell’arteria colica media e dal gastriche destra e sinistra, vene cistiche e vene paraombelicali.
ramo di divisione ascendente dell’arteria colica di sinistra In prossimità dell’ilo epatico si divide nel ramo di destra e di
sinistra.
Arcata marginale o di Drummond
La vena cava inferiore si forma dalla confluenza delle due vene
Arcata arteriosa che decorre parallelamente al colon e che origina
iliache comuni, a livello del corpo vertebrale di L5. Decorre nel
da rami delle arterie ileo-colica, colica destra, colica media e colica
retroperitoneo, a destra della aorta addominale, e riceve nel
sinistra
suo percorso le vene renale, surrenale e gonadica destre, la
Segmento critico di Reiner vena renale sinistra (nelle quali sono confluite la vena surrenale
Tratto dell’AMS compreso tra un punto a monte della e gonadica omolaterali). Attraversa il centro tendineo del dia-
seconda arteria digiunale e dell’arteria colica destra e un punto framma per aprirsi nell’atrio destro.
a valle dell’arteria ileo-colica. Occlusione di questo tratto di AMS
è causa delle lesioni ischemiche più gravi Anastomosi tra sistema portale e sistema della vena cava
Il sistema portale e quello cavale non sono completamente
Punto critico di Griffiths isolati: esistono infatti le cosiddette “anastomosi porto-cavali”
Localizzato a livello della flessura splenica, (vedere la tabella 1.1 e la figura 1.5 alla pagina seguen-
dove può mancare l’anastomosi tra arteria colica media e sinistra te), che fungono da “valvole di sfogo” in caso di aumento
della pressione portale (come nell’insufficienza epatica).
Punto critico di Sudeck
Insufficienza dell’anastomosi tra arteria sigmoidea (l’ultima)
e arteria emorroidaria superiore Linfatici dell’addome
La linfa che proviene dai visceri addominali e pelvici ritorna
nel circolo venoso generale tramite il dotto toracico. Il dotto
Vene dell’addome toracico è il tronco linfatico più grande dell’organismo e
Il drenaggio venoso dell’addome è a carico di: rappresenta la principale via di scarico della linfa nel sistema
- vena porta, che drena il sangue refluo dalla maggior parte venoso. Origina in addome a livello di L2, spesso con un tratto
dei visceri della cavità addominale, fatta eccezione per la por- dilatato che prende il nome di cisterna del chilo per poi risalire
zione distale del retto, reni, surreni e gonadi posteriormente all’aorta, attraversare il diaframma mediante
- vena cava inferiore, che drena il sangue refluo dalla parete l’orifizio aortico e decorrere in cavità toracica (mediastino
addominale, arto inferiore e dai reni, surreni e gonadi. posteriore). Sbocca alla base del collo a livello della confluenza
tra vena succlavia e vena giugulare interna di sinistra.

Stomaco

Milza
Vena cava inferiore
Vena gastroepiploica
destra
Vene gastriche
Vena splenica
Vena porta
Vena renale sinistra
Vena pancreatico-duodenale

Vena colica media Vena mesenterica inferiore

Vena mesenterica superiore

Vena colica sinistra

Vena colica destra

Vena ileocolica
Vene sigmoidee

Vene ilieali e digiunali

Figura 1.4: Sistema portale.

Anatomia addominale Pag. 13

 CH Manuale AIMS [Link]

Si distingue in:
Vena gastrica sinistra (CP) e
vene esofagee inferiori (CS) - peritoneo parietale, che riveste la parete della cavità addomi-
ANASTOMOSI
NB. Dilatazione delle comunicazioni → nale e la faccia anteriore degli organi “retroperitoneali”;
ESOFAGEE
varici esofagee - peritoneo viscerale, che avvolge gli organi intraperitoneali.
I foglietti parietale e viscerale sono in comunicazione tra loro
Vene rettali superiori (CP) e tramite riflessioni dei foglietti peritoneali, che sono definite
ANASTOMOSI vene rettali medie e inferiori (CS) mesi, legamenti ed epiploon. Queste strutture hanno prima-
RETTALI NB. Dilatazione delle comunicazioni → riamente una funzione di fissità e contengono grasso, vasi e
congestione dei plessi emorroidari nervi dell’addome.
Vene paraombelicali (CP) e Gli organi della parete addominale sono distinti in:
ANASTOMOSI rami delle vene epigastriche (CS) - intraperitoneali, se sono completamente avvolti dal peritoneo
PARAOMBELI- NB. Dilatazione delle comunicazioni → (es. stomaco, fegato, intestino tenue, etc.);
CALI caput Medusae - retroperitoneali, se sono localizzati tra il peritoneo parietale e
la parete addominale (es. reni, surreni, etc.);
Radici delle vene mesenteriche (CP) e - sottoperitoneali o parzialmente intraperitoneali, se alcune
ANASTOMOSI vene addominali parietali e viscerali (CS) porzioni sono completamente avvolte dal peritoneo ed altre
PERITONEALI quali lombari, renali, sacrale media sono retroperitoneali (come il duodeno, che ha la sua prima
porzione intraperitoneale, ed il pancreas, che ha solo la coda
Tabella 1.1: Tipi di anastomosi. intraperitoneale).
(SSM16, C, 11)
La cavità peritoneale può essere divisa in due compartimenti
1.4. Peritoneo
dal colon trasverso e dal suo meso, un compartimento sovra-
mesocolico ed uno sottomesocolico.
Il peritoneo è una membrana sierosa che riveste la parete ed i
(Vedere le figure 1.6a e 1.6b alle pagine seguenti)
visceri dell’addome.

Vv. esofagee (tributarie

della azygos)

Fegato Stomaco

Milza

Vv. gastriche di sinistra

Vena porta Vena lienale

Vene paraombelicali
(nel legamento rotondo)
Vena mesenterica inferiore

Vena mesenterica superiore

Vene superficiali
dell’addome
Vena cava inferiore

Vena rettale superiore

Vena iliaca comune

Vena iliaca interna

Vena iliaca esterna

Vene rettali media Retto

ed inferiore

Figura 1.5: Circoli porto-sistemici.

Pag. 14 Anatomia addominale

 Chirurgia Generale e dell'Apparato Digerente CH
Compartimento sovramesocolico Ricorda...
È occupato dal fegato, con le vie biliari extraepatiche, stoma-
Piccolo omento
co, prima porzione duodeno e milza. Tutti questi organi sono
Struttura quadrangolare, è teso tra il solco trasverso del fegato,
avvolti dal foglietto viscerale del peritoneo, connessi alle pareti
la piccola curvatura gastrica e la prima porzione del duodeno.
addominali mediante legamenti e mesi.
Si distingue una porzione destra definita pars densa,
ovvero il legamento epatoduodenale,
Compartimento sottomesocolico contenente le strutture vascolari (vena porta, arteria epatica
È compreso tra il mesocolon trasverso e il piano ideale che e coledoco), e una porzione sinistra definita pars flaccida,
separa la porzione addominale della cavità peritoneale da ovvero il legamento epatogastrico.
quella pelvica. Contiene le anse dell’intestino tenue circondate Dà accesso, con il suo margine libero, alla retrocavità
dalle diverse porzioni del colon. Il limite inferiore di questo degli epiploon
compartimento, la pelvi, presenta una serie di riflessioni e/o Grande omento
compartimenti: lo spazio prevescicale o di Retzius, lo spazio Lamina larga di peritoneo che si stacca dalla grande curvatura
retto-vaginale o di Douglas e lo spazio retro-rettale e presacro. gastrica, passa davanti al colon trasverso e vi aderisce
(SSM16, C, 1) formando il legamento gastrocolico per poi scendere
a coprire le anse intestinali, fino a raggiungere talvolta
il margine superiore del pube

Esofago
Diaframma

Legamento coronario

Stomaco
Fegato

Mesocolon trasverso

Retrocavità degli epiploon

Grande omento
(epiploon gastro-colico)

Aorta addominale

Colon trasverso
Piccolo omento
(epiploon gastro-epatico)

Mesentere

Pancreas
Uraco

Duodeno
Intestino tenue

Peritoneo
Vescica

Retto

Prostata

Figura 1.6a: Compartimento sovra e sottomesocolico.

Anatomia addominale Pag. 15

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Esofago

Legamento coronario Lobo epatico sinistro

Legamento falciforme epatico

Lobo epatico destro Milza

Piccolo omento

Cistifellea Stomaco

Grande omento sezionato

Colon trasverso

Colon ascendente Colon discendente

Mesentere

Intestino tenue

Cieco

Appendice vermiforme

Ileo

Figura 1.6b: Compartimento sovra e sottomesocolico.

Pag. 16 Anatomia addominale

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CAPITOLO 2 CHIRURGIA MINI-INVASIVA

Indicazioni
Nell’ultimo trentennio la chirurgia ha subito un cambiamento
radicale e molti degli interventi routinariamente svolti con
la tecnica classica “a cielo aperto” sono stati rimpiazzati da
procedure mininvasive, che presentano vantaggi non solo per
l’operatore ma anche e soprattutto per il paziente. La chirurgia
mini-invasiva (CMI) ha infatti l’obiettivo di realizzare in modo
meno aggressivo gli stessi interventi praticati con tecnica clas-
sica “open”, risultando in un minore dolore post-operatorio,
migliori risultati estetici e più rapido recupero post-operatorio.
Le indicazioni all’esecuzione di un intervento con tecnica mini-
invasiva sono le stesse dell’intervento "open", poiché la tecni-
ca chirurgica rimane invariata. Vi sono tuttavia delle controin-
dicazioni, assolute o relative, che esporremo meglio di seguito.
Tra le tecniche di CMI annoveriamo:
- Laparoscopia e chirurgia robotica.
- Toracoscopia.
- Microchirurgia endoscopica transanale (transanal endoscopic
microsurgery, TEM).
- Chirurgia transfenoidale.
- NOTES (natural orifices translumenal endoscopic surgery).
- Artroscopia.
- Retroperitoneoscopia.
- Chirurgia endovascolare.
Figura 2.1: Sala operatoria integrata; esecuzione di un intervento di chirurgia
Benefici ed esiti laparoscopica.

Poiché le tecniche mininvasive prevedono l’utilizzo di accessi Esistono infatti delle controindicazioni assolute e relative all’e-
chirurgici più piccoli o addiruttura l’utilizzo di cavità preesi- secuzione della CMI. Queste sono rappresentate da:
stenti (NOTES), i vantaggi più evidenti di queste procedure
- patologie respiratorie ostruttive/restrittive (controindicazione
sono rappresentati da un minor dolore post-operatorio, che
relativa);
consente anche un più rapido recupero funzionale. Inoltre
- patologie cardiovascolari che determinino instabilità emodi-
incisioni più piccole implicano lo sviluppo di cicatrici più piccole
namica ed alterazioni del ritorno venoso (controindicazione
e quindi esteticamente più gradevoli.
assoluta);
Per quanto riguarda le tecniche laparoscopiche e toracosco- - alterazioni della coagulazione (controindicazione assoluta);
piche, la minor manipolazione dei tessuti ed il minor contatto - pregressi interventi di chirurgia "open" (controindicazione
degli organi con l’ambiente esterno riducono anche il rischio relativa).
di formazione di aderenze post-operatorie. Ciò implica un
minor rischio di sviluppo di occlusioni/subocclusioni da briglie Aspetti tecnici della laparoscopia
aderenziali.
La chirurgia laparoscopica si basa sulla creazione di una cavità
Diversi studi inoltre dimostrano come l’uso di tecniche mininva- abbastanza ampia da consentire l’utilizzo dello strumentario
sive riduca l’incidenza di infezioni della ferita chirurgica. laparoscopico. Ciò è possibile attraverso la formazione di uno
“pneumoperitoneo”.
Rischi e controindicazioni Si inseriscono quindi i ferri laparoscopici attraverso l’ausilio di
introduttori (trocars), che vengono posizionati attraverso la
I rischi legati all’esecuzione di un intervento con tecnica mini- parete addominale seguendo la tecnica della “triangolazione”
invasiva sono gli stessi dell’intervento eseguito con tecnica degli strumenti rispetto all’ottica: questo fa si che gli strumenti
classica “open”. non collidano fra di loro e si abbia un margine di movimento
Tuttavia vi sono dei rischi e complicanze specifici della metodi- più ampio possibile.
ca; tra questi annoveriamo:
- perforazioni di organi cavi o lesioni di organi parenchimatosi,
Nuove vie d'accesso
che si possono verificare al momento dell’introduzione dei
trocars chirurgici. Questa complicanza può essere quasi com- NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery)
pletamente eliminata introducendo i trocars “sotto visione” La NOTES si basa sull’utilizzo di un orifizio naturale (vagina,
diretta; cavo orale) come via d’accesso per l’esecuzione dell’inter-
- stiramento di nervi o riduzione del ritorno venoso secondari vento chirurgico. Il vantaggio è quello di evitare le incisioni
allo pneumoperitoneo. Queste complicanze possono essere addominali per poter eseguire l’intervento, riducendo il dolore
ridotte utilizzando pressioni di insufflazione basse e soprat- post-operatorio. Attualmente, la tecnica NOTES più sviluppa-
tutto eseguendo un’accurata anamnesi del paziente. ta è quella transvaginale con accesso alla cavità addominale
attraverso il cul de sac vaginale posteriore. Si parla di NOTES
pura se si utilizza solo la via d’accesso “naturale”, oppure di

Chirurgia mini-invasiva Pag. 17

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NOTES mista o ibrida se ci si avvale anche di uno o più accessi raggio (“docking”) e disancoraggio (“dedocking”) del robot ai
addominali. trocars robotici posizionati dall’aiuto operatore sul paziente.
I vantaggi della tecnica robot-assistita sono rappresentati dalla
SILS (single incision laparoscopic surgery) magnificazione dell’immagine, che risulta nitida e tridimen-
La SILS, o chirurgia a via unica, si basa sull’utilizzo di una sola sionale (il chirurgo si trova “immerso” nel campo operatorio),
via di accesso per l’esecuzione di un intervento per via laparo- dall’elevata articolazione degli strumenti, che simulano e
scopica. Si tratta di una via più grande di quella più comune- migliorano i movimenti della mano, e dall’annullamento del
mente utilizzata per gli interventi in laparoscopia e presenta “tremore” della mano del chirurgo. Inoltre, in termini di forma-
vari canali per introdurre l’ottica e lo strumentario chirurgico. zione, il robot consentirebbe anche di lavorare con una doppia
Il vantaggio è praticare una sola incisione, in genere poco visi- consolle, in modo che il trainee possa essere sempre affiancato
bile a livello ombelicale; l’inconveniente è rappresentato dallo nei suoi movimenti da un operatore più esperto.
strumentario più lungo, curvo e articolato per ricreare una Ovviamente è fondamentale che sia presente almeno un aiuto
triangolazione virtuale. operatore sul tavolo operatorio, di fianco al paziente, per effet-
tuare il primo tempo laparoscopico di preparazione del campo,
Chirurgia robotica per eseguire il docking del robot o nel caso si renda necessaria
una conversione immediata, essendo il primo operatore localiz-
La chirurgia robotica si sta progressivamente facendo spazio
zato alla consolle, distante dal tavolo operatorio.
nell’ambito della chirurgia mininvasiva. Sebbene presenti il
grosso inconveniente rappresentato dagli elevatissimi costi di
Chirurgia endoscopica transanale
esecuzione, questa tecnica presenta notevoli vantaggi, che in
parte o del tutto compensano i costi ed i lunghi tempi di esecu- (TEM, TEO, TAMIS)
zione. Questi ultimi sono in parte influenzati dai tempi di anco-

Zona di intervento

Trocar di lavoro Trocar di lavoro

Trocar di visione

Indicazioni:
- Resezione adenomi villosi.
- Resezione carcinomi rettali (T1).
- Trattamento ulcera solitaria del retto.
- Rettopessia.

Figura 2.2: Posizionamento dei trocar in laparoscopia seguendo la regola della Figura 2.3: Rettoscopio e strumentario per TEM.
triangolazione.

Pag. 18 Chirurgia mini-invasiva

 Chirurgia Generale e dell'Apparato Digerente CH
CAPITOLO 3 GESTIONE PERIOPERATORIA DEL PAZIENTE

La gestione perioperatoria del paziente chirurgico si è classi- Il concetto di “Fast-Track” o ERAS (enhanced recovery after
camente basata su una serie di pilastri, quali: il digiuno pre e surgery) rappresenta un approccio multidisciplinare che pre-
post-operatorio (più o meno prolungato a seconda del tipo di tende di ottimizzare la gestione perioperatoria del paziente,
chirurgia) associato alla fluidoterapia, la somministrazione di diminuendo le complicanze post-chirurgiche e la degenza
analgesici, antibiotici, la profilassi anti-trombotica, l’uso di dre- ospedaliera. Include tutti gli aspetti del perioperatorio:
naggi e sondino naso-gastrico e catetere vescicale. La profilassi - Un’iniziale valutazione preoperatoria con lo scopo di ottimiz-
anti-trombotica va valutata caso per caso e in base a score zare i parametri nutrizionali e le possibili disfunzioni d'organo
precisi di rischio tromboembolico. In generale, è necessaria per prima della chirurgia.
pazienti anziani, allettati, o in caso interventi di chirurgia mag- Si raccomanda l’astinenza da fumo e alcool e s'informa il
giore soprattutto a livello pelvico. (SSM14, C, 14) paziente riguardo tutti gli step della chirurgia e del post-ope-
In linea generale, la preparazione pre-operatoria del paziente, ratorio per renderlo parte attiva del suo processo di recupero.
soprattutto se in previsione di un intervento di chirurgia maggio- - Chirurgia
re, deve includere: esami di laboratorio, valutazione cardiologica, Ottimizzazione della fluidoterapia intraoperatoria, si pro-
valutazione pneumologica, valutazione dello stato nutrizionale, muovono gli approcci minimamente invasivi e i procedimenti
rischi legati all’allettamento, in particolare rischio trombotico e anestetici loco-regionali e si cerca di diminuire l’uso di sonde
rischio di ulcere da pressione (Scale di Braden e di Norton). e drenaggi non necessari.
Con le dovute eccezioni, la preparazione pre-operatoria del - Una ottimizzazione dei trattamenti post-operatori
paziente include inoltre la sospensione delle terapie domicilia- Un’analgesia efficace; l’alimentazione orale precoce, pos-
ri. Dei farmaci che devono tuttavia essere mantenuti anche il sibilmente lo stesso giorno della chirurgia, sospendendo il
giorno dell’intervento fanno parte: farmaci anti-angina, anti- prima possibile la fluidoterapia; incentivare la deambulazione
epilettici, neurolettici (ad eccezione del Litio), statine, farmaci e ridurre il riposo assoluto; il ritiro precoce di tutti i dispositivi
anti-ipertensivi (ad eccezione di ACEi, ARBs, diuretici). esterni, quali sondini, cateteri e drenaggi, collocati durante la
chirurgia allo scopo di evitare infezioni nosocomiali.
Le linee guida della Società Americana e della Società Europea
di Anestesiologia sono concordi riguardo il digiuno preopera-
torio:
-2 ore: liquidi chiari, non alcol.
-4 ore: latte materno
-6 ore: latte artificiale, pasto leggero
-8 ore: pasti grassi, carne.

Chirurgia mini-invasiva
Gestione perioperatoria del paziente Pag. 19
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COMPLICANZE GENERALI
CAPITOLO 4
DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI

4.1. Complicanze della ferita chirurgica Definisce complicanza ogni modifica del normale
decorso post-operatorio che non determini
Definizione e classificazione l’utilizzo di trattamento farmacologico, o di
Le complicanze post-operatorie sono classificabili in relazione intervento chirurgico, endoscopico o radiologico;
al tempo di insorgenza in: GRADO I sono ammesse le terapie con antiemetici,
antipiretici, analgesici, diuretici, elettroliti e
a) immediate (entro 48 ore);
la fisioterapia. È incluso in questo grado il
b) precoci (tra la 3a e la 5a giornata);
trattamento delle infezioni del sito chirurgico (SSI)
c) tardive (oltre la 5a giornata).
mediante apertura della ferita al letto del malato
Altra classificazione importante è quella di Clavien-Dindo,
molto utile per confrontare le complicanze chirurgiche, a Necessità di trattamento farmacologico diverso da
seconda della gravità clinica della complicanza e dell’intervento quello ammesso nel grado precedente; trasfusioni
GRADO II
necessario per risolverla. (Vedere la Tabella 4.1) di sangue e nutrizione parenterale sono comprese
in questo grado
Sieroma Se necessità di intervento chirurgico, endoscopico
GRADO III
Si tratta di una raccolta di linfa o siero nel sito dell'intervento o radiologico
chirurgico. I sieromi sono frequenti effetti collaterali di interventi
Quando richiede un intervento non in anestesia
chirurgici estesi o che comportano la cruentazione di ampie aree GRADO IIIa
generale
corporee. Il trattamento consiste nella semplice compressione se
possibile o drenaggio nel caso di dolore relazionato al sieroma. GRADO IIIb Se necessario intervento in anestesia generale

Ematoma Se risulta life-threatening con necessità di ricovero

GRADO IV
in unità di cure intensive (UCI)
Si tratta di una raccolta ematica nel contesto della ferita.
Ipertensione arteriosa e turbe della coagulazione (compresa la GRADO IVa Disfunzione di organo singolo (compresa dialisi)
terapia anticoagulante e antiaggregante) rappresentano i prin-
cipali fattori di rischio per la costituzione di ematomi. GRADO IVb Disfunzione multi-organo
Tra le cause di sanguinamenti post-operatori si ricordano:
GRADO V Decesso del paziente
• <24 h: perdita di tenuta di suture o clip, risoluzione di
vasospasmi, anomalie della coagulazione Tabella 4.1: Classificazione di Clavien-Dindo.
• 1-7 giorni: coagulopatie da consumo, coagulopatie da
diluizione (numerose trasfusioni di emazie concentrate)
Trattamento
• >7 giorni: infezione del sito chirurgico con danno alle pareti
vascolari. Drenaggio delle raccolte fluide. Spesso è necessario rimuovere
uno o più punti di sutura per favorire la fuoriuscita della raccol-
La diagnosi è immediata in caso di evidente sanguinamento ta. Se compaiono segni sistemici d'infezione o l’infezione loca-
dalla ferita chirurgica ma ogni tumefazione dolente con cute le si presenta particolarmente estesa (rischio di contaminazione
sovrastante violacea in corrispondenza di una ferita chirurgica dei piani profondi → fascite!), è opportuno intraprendere una
deve far sospettare la formazione di un ematoma. Il tratta- terapia antibiotica mirata alla luce del risultato dei tamponi
mento è rappresentato dalla semplice compressione (ematomi della ferita chirurgica, eventuale emocoltura e antibiogramma.
di piccole dimensioni, stabili) o dall'evacuazione dell'ematoma
tramite medicazioni avanzate, fino all'intervento chirurgico in
caso di ematomi voluminosi o in rapido accrescimento o che Raccolta localizzata di essudato purulento
comprimono strutture vitali. ASCESSO in cavità neoformata

Infezione batterica (in genere da streptococco)

Infezione CELLULITE estesa al tessuto sottocutaneo
Contaminazione batterica della ferita chirurgica. I germi
più comunemente responsabili sono Staphilococcus aureus, Infezione batterica (in genere da streptococco)
Escherichia coli, Proteus vulgaris, Aerobacter aerogenes, estesa al tessuto fasciale. Prognosi infausta
FASCITE se non diagnosticata e trattata rapidamente
Pseudomonas aeruginosa.
mediante fasciotomia
Fattori di rischio sono: età avanzata, patologie del sistema
immunitario, diabete, terapia cronica con cortisone, durata e Infezione estesa al tessuto linfatico. Spesso
tipologia dell’intervento chirurgico, obesità e malnutrizione. LINFANGITE complicanza di quadri ascessuali o di cellulite
(Vedere la Tabella 4.2)
Classici segni di flogosi (eritema, tumefazione, calore, dolore) Tabella 4.2: Quadri clinici peculiari d'infezione della ferita chirurgica.
costituiscono i segni precoci di un’infezione. Talora può essere
evidente un essudato purulento. Insieme a febbre e leucocitosi, Profilassi
si può assistere ad incremento degli indici infiammatori (PCR,
VES, PCT). È utile una diagnosi microbiologica con antibio- L’antibiotico-profilassi sistemica ha lo scopo di ridurre il rischio
gramma mediante l’esecuzione di tampone di ferita. d'infezione della ferita chirurgica. L’antibiotico utilizzato per

Pag. 20 Complicanze generali degli interventi chirugici

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DESCRIZIONE ESEMPIO

Nessun focolaio settico; nessuna apertura

PULITO Chirurgia in elezione dell’ernia inguinale
del tratto digerente, respiratorio e genito-urinario

Apertura non contaminata del tratto

PULITO-CONTAMINATO gastrointestinale, genito-urinario o delle vie biliari Colecistectomia
in assenza di infezione urinaria o biliare

Apertura contaminata del tratto gastrointestinale,

Appendicite flemmonosa,
CONTAMINATO biliare e urinario in presenza di bile infetta o
colecistectomia con versamento di bile
infezione vie urinarie

SPORCO Contaminazione diffusa del campo operatorio Peritonite stercoracea

Tabella 4.3: Classificazione degli interventi chirurgici a seconda del grado di contaminazione.

la profilassi chirurgica deve coprire gli agenti patogeni più 4.2. Febbre post-operatoria
frequenti, dipende dal tipo d'intervento e dal suo grado di con-
taminazione. Va somministrato in preanestesia circa mezz'ora Le cause più comuni di febbre nel post-operatorio possono
prima dell'incisione chirurgica ed eventualmente ripetuto intra- essere riassunte mediante la regola delle 5 “W”.
operatoriamente qualora l’intervento duri più di 4-5 ore (short
term prophylaxis). L'antibiotico più utilizzato per profilassi
chirurgica è la cefazolina. In caso di interventi chirurgici addo- WIND Es. Atelettasia, polmonite
minali "sporchi" (durante i quali si compromette la sterilità del
campo chirurgico) è opportuno aggiungere il metronidazolo WATER Es. Infezione delle vie urinarie
come copertura contro i batteri Gram negativi. (SSM14, C, 14)
In caso di allergia ai beta-lattamici si può utilizzare la clindami- WOUND Es. Infezione del sito chirurgico,
cina. Altre misure preventive includono un adeguato controllo ascesso, deiscenza anastomosi
glicemico e la sospensione del fumo da almeno 3 settimane
prima dell’intervento. WALKING Es. Tromboembolia polmonare

Deiscenza WONDER DRUGS Es. Anestetici

Cedimento della sutura chirurgica. Tabella 4.4: Regola delle 5 "W".

Fattori di rischio
Età avanzata, diabete, disprotidemia (malnutrizione, insufficien- Conoscere il giorno post-operatorio in cui compare il rialzo
za epatica, insufficienza renale), infezione della ferita chirurgica, termico ci aiuta ad orientarci sull’origine del focolaio.
terapia con corticosteroidi, deficit di vitamina C o zinco, neopla-
sie, immunodepressione, difetto di tecnica chirurgica. Immediato post-operatorio (sala operatoria o entro
poche ore dall’intervento)
Trattamento - Reazione ai farmaci (soprattutto antibiotici).
Risolvere il focolaio infettivo qualora presente. Guarigione per - Reazione da incompatibilità emotrasfusionale.
seconda intenzione o revisione chirurgica e risutura della ferita. - Reazione fisiopatologica al trauma chirurgico (causa più
comune; modico rialzo termico; risoluzione spontanea
NB. Grave complicanza degli interventi di chirurgia dell’appara- in 2-3 giorni).
to digerente che prevedono anastomosi delle anse intestinali e - Infezione (preesistente all’intervento).
la deiscenza dell’anastomosi: il rischio aumenta quando l’ana- - Ipertermia maligna: rara causa di febbre post-op. Compare
stomosi si realizza su terreno contaminato, in genere a livello a distanza di 30 minuti dall’esposizione all’agente trigger
addominale. Si tratta di una complicanza che, in genere, si (anestetici inalatori, succinilcolina). L’ipertermia (>40 °C) si
realizza a distanza di 3-5 giorni dall'intervento chirurgico con associa a tachipnea, ipotensione, aritmia, aumento del tono
spandimento di materiale fecale in addome. muscolare. Terapia: interruzione dell’anestesia, sostegno car-
diorespiratorio, somministrazione di dantrolene.
Cicatrizzazione patologica
- Cheloide Post-operatorio acuto (insorgenza entro la prima
Cicatrice ipertrofica: tessuto cicatriziale rilevato ma che non settimana post-op)
si estende oltre i margini della ferita. Fisiologica disposizione - Polmonite.
delle fibre collagene. Il trattamento include medicazioni a - Infezione delle vie urinarie.
base di silicone. Se si forma in aree estetiche (es. volto), se - Infezione del sito chirurgico.
retraente o sintomatica si può valutare una revisione chirurgi- - Deiscenza anastomotica: precoce da difetto tecnico, tardiva
ca della cicatrice. da difetto di vascolarizzazione.
- Cicatrice atrofica: cicatrice depressa, avvallata. Il trattamento - Trombosi venosa profonda e TEP.
include la revisione chirurgica o, in casi selezionati, l’innesto
di tessuto adiposo autologo.

Complicanze generali degli interventi chirugici Pag. 21

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Post-operatorio tardivo (insorgenza da 1 a 4 settimane • Presenza di vene varicose o pregressi episodi di TVP
post-op) • Neoplasie
- Infezione del sito chirurgico (causa più comune). • Immobilizzazione prolungata.
- Terapia antibiotica (es. diarrea da Clostridium difficile). La profilassi antitrombotica prevede l’elasto-compressione a
- Reazione da farmaci (beta-lattamici, sulfamidici, eparina, beta livello degli arti inferiori mediante calze elastiche nonché la
bloccanti). somministrazione di eparina a basso peso molecolare da 7
- Trombosi venosa profonda e TEP. a 28 giorni dall’intervento chirurgico a seconda del rischio
- Infezione del catetere venoso centrale. trombotico.
- ARDS.
4.3. Complicanze sistemiche
Complicanze gastrointestinali
Complicanze respiratorie - Nausea e vomito: se <1 settimana associato ad anestesia
generale, utilizzo di oppiodi, l’ileo paralitico va escluso nella
- Atelettasia diagnosi differenziale. Se >1 settimana, escludere una ostru-
Si tratta della complicanza più frequente e a insorgenza più zione intestinale meccanica.
precoce. Segni clinici sono febbre, tachipnea, tachicardia. Rx
torace sufficiente per la diagnosi. Il trattamento consiste nella
Complicanze urinarie
somministrazione di broncodilatatori, antibiotici (prevenire le
complicanze infettive a livello delle strutture alveolari ipoven- - Infezione delle vie urinarie
tilate, fluidificanti e nella fisioterapia respiratoria). Fattore di rischio principale è rappresentato dalle manovre
Profilassi: evitare che il paziente ventili in modo superficiale invasive a carico delle vie urinarie (cateterismo vescicale).
(analgesia adeguata, fisioterapia respiratoria, rapida mobiliz- La terapia è antibiotica, mirata sulla base dell’urinocoltura e
zazione). dell’antibiogramma.
- Polmonite
Si tratta di una complicanza grave, spesso conseguenza di "Multiple organ failure"
area di atelettasia polmonare. Causa di febbre continuo- La complicanza peggiore che può sopraggiungere in qualun-
remittente nel post-operatorio. que momento è l’insufficienza funzionale progressiva di più
- Tromboembolia polmonare apparati. Deriva dall’evoluzione di sepsi, complicanze respira-
Fattori di rischio per la TVP comprendono: torie che progressivamente compromettono le funzioni vitali.
• Tipo d'intervento (es. interventi ortopedici o oncologici) Si tratta della principale causa di morte nei pazienti ricoverati
• Gravidanza e uso di contraccettivi orali in terapia intensiva.

Pag. 22 Complicanze generali degli interventi chirugici

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CAPITOLO 5 ADDOME ACUTO

Definizione Esami di laboratorio

Con il termine di addome acuto s'intende un quadro clinico
caratterizzato da dolore addominale ad esordio recente e che
richiede una valutazione diagnostica rapida perché spesso Emocromo con conta leucocitaria - esame urine - elettroliti
necessita d'intervento chirurgico urgente.
Azotemia - creatininemia

Cause Glicemia
Le cause di un addome acuto sono molteplici e vanno dalla
patologia traumatica a quella vascolare comprendendo anche Amilasemia - lipasemia
quadri clinici come la porfiria o l’intossicazione da piombo
(seppur rari). Transaminasi - bilirubina tot. e fraz. - fosfatasi alcalina
Quadrante superiore destro: patologia delle vie biliari (cole-
cistite acuta, colica biliare), appendicite sottoepatica, perfora- Proteinemia
zione di ulcera duodenale o gastrica, pancreatite acuta, infarto
acuto del miocardio (epigastrio), pielonefrite acuta. Bicarbonati
Quadrante superiore sinistro: patologia splenica (infarto, Test di gravidanza
rottura, pielonefrite acuta).
Quadrante inferiore destro: appendicite acuta, morbo di CPK e LDH
Crohn, gravidanza ectopica, annessite acuta, calcolosi uretera-
le, ernia inguinale strozzata. Coagulazione
Quadrante inferiore sinistro: patologia del colon discenden-
te/sigma (diverticolite), rottura di gravidanza ectopica, annessi- Tabella 5.1: Esami di laboratorio.
te acuta, calcolosi ureterale, ernia inguinale strozzata.
Mesogastrio: ischemia intestinale, pancreatite acuta, occlu-
sione intestinale. Diagnosi strumentale
- Rx diretta addome
È in genere il primo esame ad essere effettuato. Permette di
Esame obiettivo visualizzare aria libera nel cavo peritoneale (falce aerea subfre-
Insieme alla storia clinica, l’esame obiettivo è fondamentale per nica in caso di perforazione del tratto gastrointestinale) o
ipotizzare una diagnosi e impostare il prosieguo diagnostico- distensione diffusa delle anse intestinali con livelli idroaerei (ileo
terapeutico. La visita inizia con la valutazione dello stato gene- paralitico), calcificazioni a livello renale, epatico o vascolare.
rale del paziente (livello di coscienza, temperatura, frequenza - Ecografia addominale
cardiaca e ritmo, frequenza respiratoria, pressione arteriosa). Tecnica utile in quanto non invasiva, poco costosa, rapida e
La presenza di segni sistemici di shock (tachipnea, tachicardia, facilmente ripetibile a distanza. Consente di studiare il fegato,
ipotensione) pone ad esempio indicazione ad una rapida esplo- le vie biliari, milza, pancreas, appendice, vasi addominali. Si
razione chirurgica dell’addome. rivela particolarmente utile in gravidanza e nell’addome acuto
L’esame obiettivo addominale segue le classiche fasi d'ispezio- durante l’infanzia.
ne, palpazione, percussione e auscultazione. - TC
Si tratta dell’esame più accurato per la valutazione diagno-
Ispezione: può mostrare asimmetrie, masse addominali, ernie
stica della patologia addominale acuta. È fondamentale per
mobili o meno con gli atti del respiro, lo stato della cicatrice
individuare e quantificare eventuali fluidi intraperitoneali
ombelicale, la presenza di ulteriori cicatrici chirurgiche, lo stato
nonché per visualizzare le strutture retroperitoneali. È fonda-
cutaneo e la presenza o meno di reticoli venosi superficiali.
mentale, altresì, nello studio della patologia acuta di orgine
Palpazione: rileva iniziali difese o contratture addominali, vascolare, se eseguita con mezzo di contrasto.
espressione d'irritazione peritoneale fino all’addome “a tavo- (SSM14, C, 24)
la” tipico della peritonite diffusa. Si possono ricercare inoltre
classici segni semeiologici quali il segno di Blumberg (dolore di
Trattamento
rimbalzo evocato dall’improvviso rilascio della pressione palpa-
toria addominale e indice d'irritazione peritoneale), il segno di Il trattamento dell’addome acuto dipende dalla causa che lo
Murphy, i segni appendicolari. ha generato. (Vedere la figura 5.1 alla pagina successiva)
Percussione: valutazione di gas (scomparsa dell’aia di ottusità In linea generale 1/3 dei pazienti richiede un intervento chi-
epatica) e versamenti liberi (ottusità declivi) in cavo addomi- rurgico immediato o urgente e le indicazioni più comuni sono
nale. rappresentate dai segni clinici d'irritazione peritoneale (difesa
addominale), perforazione, segni clinici e/o strumentali di
Auscultazione: evidenzia eventuale assenza di peristalsi (ileo
ischemia intestinale, sanguinamento intraddominale.
paralitico) o la presenza di peristalsi meccanica (occlusione
intestinale). Nel caso in cui non sia richiesto un intervento urgente, i
pazienti vanno sottoposti ad osservazione attiva, ovvero vanno
monitorati clinicamente e con indagini ematochimiche e/o
strumentali al fine di rilevare eventuali modifiche del quadro
clinico che possano porre indicazione ad intervento chirurgico.

Addome acuto Pag. 23

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Figura 5.1: Algoritmo diagnostico-terapeutico del paziente con dolore addominale acuto.

Pag. 24 Addome acuto

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CAPITOLO 6 PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA PARETE ADDOMINALE

6.1. Anatomia della parete addominale Il funicolo spermatico è costituito da: vaso deferente, arterie
deferenziali, arteria testicolare, plesso pampiniforme, ramo
La parete addominale è costituita, dall’esterno verso l’interno, da: genitale del nervo genito-femorale, vasi linfatici, rami del ples-
so simpatico. (SSM16, C, 2)
- cute
- sottocute Il canale inguinale presenta 2 orefizi, uno interno ed uno ester-
- strato muscolo-aponeurotico no, una parete anteriore, una parete posteriore, un tetto ed un
- fascia transversalis pavimento (SSM15, C, 13; SSM16, C, 10):
- peritoneo. - il tetto del canale inguinale è costituito dalle fibre muscolari
dei muscoli obliquo interno e traverso, le cui aponeurosi si
I muscoli della parete addominale possono essere distinti in uniscono medialmente a formare il tendine congiunto;
muscoli della parete anterolaterale e muscoli della parete - il pavimento è costituito dal legamento inguinale;
posteriore. - la parete anteriore è formata dall’aponeurosi del muscolo
I muscoli della parete posteriore sono costituiti (dalla profon- obliquo esterno;
dità alla superficie) da: muscolo sacrale, muscolo quadrato dei - la parete posteriore è formata dalla fascia transversalis, rin-
lombi, muscolo obliquo interno, muscolo obliquo esterno e forzata medialmente dal tendine congiunto (falce inguinale)
muscolo gran dorsale. e lateralmente dal legamento interfoveolare (di Hesselbach);
I muscoli della parete anterolaterale dell’addome sono rappre- (SSM 15, C, 13)
sentati dai muscoli retti dell’addome, uniti medialmente dalla - l’orefizio (od anello) inguinale interno è localizzato sulla pare-
linea alba, e dai muscoli obliquo esterno, obliquo interno e te posteriore del canale inguinale, a metà strada tra la spina
trasverso dell’addome. iliaca antero-superiore e la sinfisi pubica;
I retti dell’addome sono rivestiti da una guaina, che presenta - l’orefizio (od anello) inguinale esterno, di forma triangolare,
una struttura diversa a secoda che la si analizzi al di sopra o al si apre sulla parete anteriore del canale inguinale, appena al
di sotto della linea semicircolare del Douglas. Al di sopra della di sopra del tubercolo pubico.
linea del Douglas, la guaina anteriore è costituita dell’apo- La parete addominale ed il canale inguinale presentano diversi
neurosi del muscolo obliquo esterno e dal foglietto anteriore punti di minore resistenza, a livello dei quali è più frequente lo
dell’aponeurosi del muscolo obliquo interno, mentre la guaina sviluppo di ernie.
posteriore è costituita dal foglietto posteriore dell’aponeurosi
del muscolo obliquo interno, dall’aponeurosi del muscolo tra-
sverso dell’addome e dalla fascia transversalis.
Al di sotto della linea del Douglas la guaina anteriore è costi-
tuita dalle aponeurosi dei muscoli obliquo esterno, obliquo
interno e trasverso dell’addome, mentre la guaina posteriore è
costituita dalla sola fascia transversalis.

Figura 6.2: Triangolo di Petit e quadrilatero di Grynfeltt.

6.2. Ernie

Definizione ed epidemiologia
Si definisce ernia la fuoriuscita di un viscere (o di una parte di
Figura 6.1: Sezione trasversale parete antero-laterale dell’addome. A. Sezione esso), rivestito dai suo tegumenti, dalla cavità in cui è normal-
al di sopra della linea semicircolare del Douglas. B. Sezione al di sotto della mente contenuto attraverso un’area di debolezza della parete
linea semicircolare del Douglas. o attraverso un orifizio o un canale naturale.
Si tratta di una patologia che si può riscontrare in tutte le età
e che può essere congenita (presente alla nascita per anomalie
Anatomia del canale inguinale
congenite) o acquisita. La sede più frequente nei maschi e più
Il canale inguinale è un condotto che si estende latero-medial- frequente in assoluto è quella inguinale. Nelle donne prevalgo-
mente e postero-anteriormente per circa 4 cm, all’interno no le ernie ombelicali e crurali.
del quale decorrono il funicolo spermatico nell’uomo ed il
legamento rotondo (assieme al ramo genitale del nervo genito-
femorale) nella donna.

Patologia chirurgica della parete addominale Pag. 25

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Linea alba Muscolo obliquo esterno

Spina iliaca Aponeurosi del muscolo

antero-superiore obliquo esterno

Anello inguinale interno

Legamento inguinale

Anello inguinale esterno

Funicolo spermatico

Figura 6.3: Canale inguinale.

Fattori predisponenti opportuno invitare il paziente a tossire o a eseguire manovre

- Incremento della pressione intraddominale (gravidanza, tosse (torchio addominale) che aumentino la pressione intraddomi-
cronica, obesità, stipsi, ascite voluminosa). nale. Talune volte il paziente può lamentare dolore, senso di
- Fattori di debolezza della parete addominale (difetti congeni- peso o stiramento o, ancora, disturbi funzionali (dispepsia o
ti, rapida perdita di peso, età avanzata, traumi). stitichezza a seconda degli organi contenuti nel sacco erniario).
Questi segni possono indicare lo sviluppo di complicanze
dell’ernia.
Anatomia patologica
Analizzando la struttura di un’ernia possiamo distinguere Complicanze
(vedere la figura 6.4):
- Infiammazione
- Porta erniaria (smagliatura muscolo-aponeurotica della parete - Intasamento: si ha quando si accumula materiale fecale all’in-
addominale attraverso cui si fa strada il contenuto erniario). terno del contenuto erniario, che determina un’occlusione
- Sacco erniario (peritoneo estroflesso attraverso la porta ernia- intestinale vera e propria.
ria; è costituito da colletto, corpo e fondo). - Rottura traumatica
- Contenuto erniario (tutti i visceri addominali ad eccezione di - Incarceramento: irriducibilità del contenuto erniario a causa
pancreas e duodeno possono trasferirsi nel sacco erniario, della formazione di aderenze che lo fissano al sacco erniario.
trascinando o meno con sé l’omento). - Strozzamento: improvvisa e completa irriducibilità del viscere
erniato con rapide modifiche della sua struttura e funzionalità
a causa dell’instaurarsi di un grave ostacolo al ritorno venoso.
Si tratta di un’urgenza chirurgica.
(SSM14, G, 70) (SSM18, G, 22)

Classificazione topografica
Le ernie della parete addominale si distinguono in ernie della
parete posteriore e della parete antero-laterale dell’addome.
Le ernie della parete posteriore (anche dette ernie lombari) si
sviluppano in aree di minore resistenza rappresentate da:
- Triangolo lombare inferiore (di Petit), compreso tra la cresta
iliaca inferiormente, il gran dorsale medialmente e il muscolo
obliquo esterno lateralmente.
- Triangolo lombare superiore (di Grynfeltt), compreso tra il
Figura 6.4: Componenti dell’ernia. muscolo quadrato dei lombi, muscolo obliquo interno, la XII
costa ed il muscolo spinale.
Altre tipologie di ernie addominali sono:
Segni clinici - Ernia ombelicale
Spesso l’ernia si presenta come una tumefazione (visibile e pal- Si fa strada attraverso la cicatrice ombelicale. Riconosce gli
pabile) completamente asintomatica con possibilità di essere stessi meccanismi fisiopatologici di tutte le ernie acquisite.
ridotta parzialmente o completamente in cavità con opportune - Ernia epigastrica
manovre manuali (ernia riducibile per taxis). Nel caso in cui, L’orifizio si localizza sulla linea xifo-ombelicale, attraverso una
al momento dell’ispezione, non vi sia tumefazione visibile è smagliatura della linea alba.

Pag. 26 Patologia chirurgica della parete addominale

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Muscolo obliquo esterno Ernia epigastrica/

sovraombelicale
Muscolo retto dell’addome

Guaina posteriore dei

Inscrizione tendinea muscoli retti dell’addome

Muscolo obliquo interno

Ernia ombelicale Linea semilunare (del Douglas)

Ernia di Spigelio

Linea alba

Muscolo piramidale Fascia trasversale

Ernia crurale

Ernia inguinale indiretta

Ernia otturatoria

Figura 6.5: Localizzazione delle ernie.

- Ernia di Spigelio
Ricorda...
Il locus minoris resistentiae della parete si trova a livello
dell’incrocio del muscolo retto con la linea semilunare del Ernia di Littrè
Douglas. Ernia inguino-crurale contenente un diverticolo di Meckel
- Ernia inguinale (Vedere dopo) (SSM15, CH, 1)
- Ernia crurale (Vedere dopo) Ernia di Amyand
- Ernia otturatoria Ernia inguinale contenente nel sacco erniario l’appendice vermiforme
Si tratta di un’ernia che origina dall'orifizio esterno del canale
Ernia di De Garengeot
otturatorio. Si fa strada attraverso l’orifizio esterno del canale
Ernia crurale contenente nel sacco erniario l’appendice vermiforme
otturatorio, situato al di sotto del muscolo pettineo. Il canale
otturatorio ha una lunghezza di circa 2 cm ed è delimitato Ernia di Richter
superiormente dall’osso pubico, inferiormente dalla membra- Ernia con impegno marginale di un’ansa intestinale sul versante
na e dai muscoli otturatori. antimesenterico
- Ernia perineale
Tipica della donna in relazione alla lassità del pavimento Eziologia
pelvico (gravidanza e parto). Il viscere si fa strada attraverso - Congenita
punti di debolezza congeniti (posteriore fra il muscolo ischio- Mancata obliterazione del dotto peritoneo-vaginale nell’uo-
coccigeo e il muscolo elevatore dell’ano; anteriore, al davanti mo o del canale di Nuck nella donna.
del muscolo trasverso del perineo). - Acquisita.
- Ernia interna
Rara, deriva dalla dislocazione di uno o più visceri in recessi
naturali neoformati del cavo peritoneale (es. retrocecale,
Classificazione
intersigmoideo, duodeno-digiunale, forame di Winslow). (Vedere la figura 6.7 alle pagine seguenti)
- Ernie post-operatorie o laparoceli. (Vedere dopo) Osservata dall’interno, la parete addominale presenta 3 pliche
(o legamenti ombelicali) e 3 fossette, a livello delle quali può
Ernie inguinali svilupparsi un’ernia inguinale.
Si definisce inguinale quella tipologia di ernia che, attraversando Le 3 pliche sono rappresentate, medio-lateralmente, da:
la parete addominale, percorre tutto o in parte il canale inguinale. - Legamento ombelicale mediano, formato dal residuo dell’u-
raco.
- Legamento ombelicale mediale, costituito dalle arterie ombe-
licali obliterate.
- Legamento ombelicale laterale, dato dall’impronta dei vasi
epigastrici.

Patologia chirurgica della parete addominale Pag. 27

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Legamento inguinale

Legamento Pettineo
(di Cooper) Fibre intercrurali

Muscolo ileopsoas
Cordone spermatico

Nervo femorale

Arteria femorale
Dotto inguinale

Vena femorale
Legamento lacunare

Anello femorale o crurale,

sede dell’ernia crurale
Muscolo pettineo

Lacuna dei vasi

Figura 6.6: Regione inguino-crurale maschile.

Le tre fossette sono rappresentate da: - Tecnica di Stoppa

- Fossetta mediana (o sopravescicale) sede dell’ernia obliqua Applicazione di rete protesica per via pre-peritoneale (laparo-
interna, che è la più rara fra le ernie inguinali. tomia). È indicata nelle ernie bilaterali voluminose o in caso di
- Fossetta mediale (“triangolo di Hesselbach”), sede dell’ernia recidiva, dopo applicazione di rete per via inguinale.
inguinale diretta. In questa zona la parete addominale è rive- Altre tecniche valide, seppur meno diffuse, per la correzione
stita dalla sola fascia transversalis, pertanto rappresenta un chirurgica dell’ernia inguinale sono la tecnica di Postempski,
locus minoris resistentiae. McVay e Shouldice.
- Fossetta laterale, sede dell’ernia obliqua esterna (o indiretta).
- Tecnica per via laparoscopica
Questa è la più frequente fra le ernie inguinali e può essere
Analogamente alla tecnica di Stoppa, è indicata nelle ernie
congenita o acquisita (SSM16, CH, 6). Nell’ernia inguinale
bilaterali o in caso di recidiva.
indiretta il sacco erniario impegna l’orefizio inguinale interno e
percorre il canale inguinale. L’ernioalloplastica è considerato un intervento pulito ma la
presenza di visceri erniati perforati con spandimento del con-
tenuto intestinale controindica l’utilizzo di protesi per il rischio
Diagnosi infettivo e fa optare per un’ernioplastica primaria utilizzando
La diagnosi di ernia è sia clinica che strumentale (ecografia tessuti endogeni (SSM16, C, 28). La percentuale di recidive
tessuti molli o TC). delle tecniche dirette rispetto a quelle con protesi è circa 10
volte maggiore.
Trattamento Complicanze del trattamento chirurgico:
In linea generale, si può affermare che tutte le ernie inguinali - Ecchimosi scrotale o inguinale
vanno trattate chirurgicamente. In quelle sintomatiche si pone - Atrofia testicolare (eccessiva tensione sul cordone spermatico)
indicazione al trattamento chirurgico (programmabile in regi- - Lesione dei vasi epigastrici e femorali
me di elezione); in caso di complicanze (strozzamento) è neces- - Lesione dei nervi addomino-genitali
sario intervenire in regime di urgenza, con eventuale resezione - Lesione intestinale o vescicale.
della struttura coinvolta. (SSM16, C, 5)
Mentre i primi tempi dell’intervento chirurgico sono analoghi Ernie crurali
nelle diverse tecniche e consistono nella riduzione del conte- Le ernie crurali sono tumefazioni erniarie localizzate più in
nuto erniario e nella resezione del sacco erniario, il metodo basso e lateralmente rispetto alla regione inguinale ed impe-
di ricostruzione della parete posteriore del canale inguinale e gnano una zona localizzata al di sotto del legamento inguinale,
dell’anello inguinale interno si può eseguire secondo diverse definita regione crurale, localizzata nel contesto della “lacuna
tecniche. dei vasi” (vedere la figura 6.6). L’area di sviluppo dell’ernia è
- Tecnica di Lichtenstein (SSM19, G, 22) definita orefizio crurale o femorale, delimitato superiormente
Utilizzo di una rete di materiale protesico (ernioalloplastica) dal legamento inguinale, medialmente dal legamento lacunare
attraverso un approccio inguinale per sostituire o rafforzare (del Gimbernat), inferiormente dal margine superiore dell’osso
la parete posteriore del canale inguinale (gold standard). pubico, lateralmente dalla vena femorale e dal legamento pet-
tineo (del Cooper). (SSM21, G, 72)

Pag. 28 Patologia chirurgica della parete addominale

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Le ernie crurali sono più frequenti nelle donne e, poiché la I segni clinici sono piuttosto aspecifici e includono: senso di
porta erniaria è solitamente piccola e rigida (perché delimitata ingombro durante l’attività fisica, lombalgia e dolori pelvici,
da strutture legamentose ed ossee), vanno frequentemente incontinenza urinaria e/o fecale. Non è stata riscontrata una
incontro a complicanze, richiedendo una correzione chirur- significativa correlazione tra dimensioni della diastasi e severità
gica d’urgenza. dei sintomi.
Un approccio fisioterapico può essere intrapreso prima di even-
Laparocele tuale correzione chirurgica. Il trattamento chirurgico consiste
Con il termine laparocele s'intende la fuoriuscita di visceri nella plicatura e sutura della linea alba.
addominali attraverso una breccia muscolo-aponeurotica della
parete, in corrispondenza di una precedente incisione chirurgi- 6.3. Tumore desmoide
ca. (SSM14, G, 6; SSM14, S, 28) (SSM18, G, 21)
Fattori predisponenti: Si tratta di un tumore benigno che origina dal tessuto muscolo-
aponeurotico della parete. È più frequente nelle donne dopo la
- Infezione della ferita chirurgica
gravidanza (ipotesi di fattori patogenetici ormonali) e può pre-
- BPCO
sentarsi anche nel contesto di un quadro sindromico (sindrome
- Malattie dismetaboliche
di Gardner). Può essere talvolta posto in diagnosi differenziale
- Difetto di tecnica chirurgica
con un’ernia della parete addominale, da cui può essere distin-
Il trattamento è chirurgico e prevede la riduzione e la chiusura
to clinicamente poiché è fisso, non riducibile e non dolente.
della porta erniaria mediante corretto affrontamento dei lembi
muscolo-aponeurotici ed eventuale posizionamento di protesi Segni clinici
sintetica secondo la tecnica di Rives-Stoppa.
Formazione nodulare dura, indolore, non riducibile nella parete
Diastasi muscoli retti addominale. Si tratta di un tumore a lento accrescimento ma
con aggressività locale. Le forme meno differenziate possono
La diastasi dei muscoli retti dell’addome consiste nell’assotti-
infiltrare i tessuti circostanti e hanno una spiccata tendenza alla
gliamento e sfiancamento della linea alba. Si parla di diastasi
recidiva (diagnosi differenziale con un sarcoma).
dei muscoli retti quando i due ventri muscolari sono separati da
> 2 cm. Tale alterazione causa la protrusione dei visceri addo- Diagnosi
minali sulla linea mediana durante manovre che aumentano la
TC e biopsia.
pressione intraddominale. La diastasi dei retti non è definibile
come una “erniazione” poiché non vi è un vero e proprio
difetto di fascia. Tale condizione si osserva prevalentemente Trattamento
nel genere femminile in seguito a gravidanze, specialmente se Chirurgia radicale con ampio margine di tessuto sano.
multiple, o in uomini obesi o ex obesi. Radioterapia, ormonoterapia o chemioterapia nelle forme non
L’esame clinico e l’esame ecografico sono generalmente suffi- resecabili.
cienti per la diagnosi.

Fascia trasversalis Peritoneo

Ombelico

Legamento ombelicale mediano

Vasi epigastrici inferiori

Residuo dell’uraco Legamento ombelicale mediale

Legamento ombelicale laterale

Residuo dell’arteria
ombelicale
Fossette inguinali
Mediana
Arteria e vena iliaca Mediale
esterna Laterale

Vescica

Figura 6.7: Parete addominale anteriore, visione dall’interno.

Patologia chirurgica della parete addominale Pag. 29

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CAPITOLO 7 MALATTIE DELLA COLECISTI E DELLE VIE BILIARI

7.1. Colelitiasi Diagnosi

- Ecografia (è l’esame principale)
Concetto ed eziologia Identifica i calcoli e il fango biliare (precursore della litiasi).
Presenza di calcoli all'interno della colecisti. Esistono tre tipi di Alta sensibilità e specificità; è il metodo di elezione. Falsi
calcoli, a seconda della composizione di colesterolo, bilirubina, negativi nel 5-10% dei casi.
calcio e proteine: - ColangioRMN.
- Calcoli misti di colesterolo - Ecoendoscopia
Sono i più frequenti (80% di tutti i calcoli). Composti da È l'esame più sensibile e viene generalmente effettuato in
monoidrato di colesterolo, sali biliari, proteine, acidi grassi caso di coledocolitiasi e colangite acuta.
e fosfolipidi (SSM14, C, 29). Si formano quando aumenta il
rapporto tra colesterolo e sali biliari (bile litogena). Trattamento (SSM18, G, 16)
• Aumento della secrezione di colesterolo: Nei pazienti asintomatici, il rischio di complicanze è basso (in
età, perdita rapida di peso, obesità, dieta ipercalorica, far- questi casi non si raccomanda la colecistectomia).
maci come clofibrato o estrogeni che aumentano l'attività - Chirurgia
dell'HMGCoA-reduttasi. Si indica in base alla classificazione e alle linee guida di Tokyo
• Diminuzione della secrezione dei sali biliari: in urgenza; in caso di plurimi episodi di colica biliare o calcoli
diminuzione della secrezione epatica di sali biliari e fosfo- >1cm in elezione.
lipidi, come avviene nella xantomatosi cerebrotendinea. • Elettiva
Alterazioni della circolazione enterobiliare (resezioni dell'ileo A causa del rischio di complicanze s'indica in caso di colelitiasi
terminale, sovracrescita batterica, ileite terminale). sintomatica colica biliare o frequenti episodi di dispepsia o in
Una volta che la bile è satura, è necessario un processo di quadri clinici con rischio di malignità (colecisti “a porcellana”).
nucleazione del colesterolo monoidrato, favorito da glico- • Urgente
proteine e lisofosfatidilcolina. La nucleazione viene contra- S'indica nella colecistite acuta, in base alle linee guida di
stata da lecitina e apolipoproteina AI e AII. Tokyo (entro 72-96 ore dall'insorgenza dei sintomi).
- Calcoli puri di colesterolo (molto rari). - Conservativo
Sono tipici dei pazienti obesi. Il trattamento medico della colelitiasi consta di terapia anti-
- Calcoli pigmentati biotica e analgesica di supporto in caso di complicanze.
Costituiscono il 20% dei calcoli biliari. Formati da bilirubinato • Acidi biliari (ursodesossicolico e chenodesossicolico)
di calcio (sali biliari non coniugati insolubili). Più frequenti nei Hanno utilità esclusivamente nelle fasi precoci della for-
Paesi orientali. In Occidente, le cause più frequenti di calcoli mazione dei calcoli in colecisti. Sono indicati nei casi di
pigmentati sono emolisi cronica ed epatopatia alcolica (calcoli patologia primitiva delle vie biliari (es. colangite sclerosante
pigmentati neri). Nella bile infetta (colangiti acute ricorrenti), primitiva).
la beta-glucuronidasi batterica scinde la bilirubina e favorisce
la formazione di questi calcoli (calcoli pigmentati marroni).
7.2. Colica biliare

Concetto
Dolore associato a mobilizzazione dei calcoli all'interno della
colecisti, di solito a livello infundibolare o del dotto cistico.

Segni clinici
Il quadro clinico della colica biliare si caratterizza per dolore
viscerale in corrispondenza dell’ipocondrio destro e dell’epiga-
strio, irradiato alla regione interscapolare e alla spalla destra.
Nel 25% dei casi sono presenti nausea e vomito. La colica bilia-
re è una “colica lenta” il cui plateau può durare diverse ore.

Diagnosi
Figura 7.1: Litiasi biliare. - Clinica
- Ecografia
Identifica i calcoli e il fango biliare.
Segni clinici
La litiasi della colecisti è quasi sempre asintomatica, a meno Trattamento
che non si presentino complicanze. Le complicanze compren- - Medico: per controllare l’episodio acuto con analgesici e
dono le coliche biliari, la colecistite acuta, la coledocolitiasi, la antispasmodici.
colangite e la pancreatite. I primi due si relazionano con un - Chirurgico: di elezione realizzando una colecistectomia laparo-
calcolo che s'incunea a livello del dotto cistico, mentre gli altri scopica. L'indicazione chirurgica viene posta a partire dal
con un calcolo a livello del coledoco. secondo episodio. (SSM22, G, 66)
Il quadro clinico della colica biliare è costituito da dolore visce-
rale in corrispondenza dell’ipocondrio destro e dell’epigastrio,
irradiato alla regione interscapolare e alla spalla destra.

Pag. 30 Malattie della colecisti e delle vie biliari

 Chirurgia Generale e dell'Apparato Digerente CH
Complicanze della colecistectomia Evoluzione
- Post-operatorio immediato Il 75% dei casi presenta remissione con la terapia medica. Il
Emorragia, leak biliare (classificazione di Strasberg), ascesso restante 25% ha un'evoluzione molto lenta dopo il trattamen-
sottoepatico o sottofrenico, fistola bilio-enterica. to medico e richiede chirurgia d'urgenza. Le linee guida rac-
- Post-operatorio tardivo comandano la colecistectomia urgente nella maggior parte
Sindromi post-colecistectomia (gastrite acuta o cronica, diar- dei casi (grado lieve e moderato secondo la classificazione di
rea, dispepsia); stenosi della via biliare; coledocolitiasi residua; Tokyo), a meno che il paziente non sia in grado di tollerare
stenosi o discinesia dello sfintere di Oddi. l'intervento chirurgico o coesista una patologia biliare associata
Esistono una serie di sindromi post-colecistectomia che mima- alla colecistite acuta o un quadro di sepsi grave (grado severo
no i segni clinici della colica biliare, come la stenosi biliare, secondo la classificazione di Tokyo).
un calcolo biliare residuo o la sindrome del moncone cistico
(dotto cistico rimanente >1 cm) e la stenosi o discinesia dello Trattamento
sfintere di Oddi. In ogni caso, la causa più frequente di persi-
stenza dei segni clinici dopo la colecistectomia è una scorretta Il trattamento viene eseguito secondo la classificazione di
valutazione pre-chirurgica (malattia da reflusso, pancreatite, Tokyo in 3 livelli di gravità (vedere la Tabella 7.1 alla pagina
colon irritabile, sindrome post-gastrectomia, ecc.). successiva). Il trattamento è medico, per stabilizzare il pazien-
te: fluidoterapia, digiuno, antibioticoterapia (secondo l'antibio-
gramma) e analgesia. Il paziente deve essere sottoposto a cole-
7.3. Colecistite cistectomia (l'ideale è per via laparoscopica). (SSM15, C, 16)
Il momento ideale per effettuare la colecistectomia non è
noto, trova maggiore consenso la colecistectomia precoce
Concetto
o anticipata (72-96 ore). Un'altra opzione consiste nella sta-
Infiammazione della parete della colecisti (dovuta per lo più ad bilizzazione della colecistite con la terapia medica per alcune
ostruzione da parte di un calcolo incuneato o talvolta anche settimane seguita da colecistectomia differita, se siamo oltre
senza la presenza di calcoli incuneati nel dotto cistico). Si realiz- il timing prestabilito dal momento dell’insorgenza dei sintomi.
za un quadro d'infiammazione meccanica dovuta ad aumento
I pazienti con complicanze (empiema colecistico, peritonite,
della pressione intramurale, infiammazione chimica dovuta
ileo biliare, ecc.) o con colecistiti gravi, come quella alitiasica
all'azione della lisolecitina e infiammazione da infezione bat-
o quella enfisematosa, vanno sottoposti a colecistectomia
terica (il 50-80% delle colecistiti acute si associa a infezione
urgente. Per i pazienti anziani e con comorbilità importanti per
da E. coli).
cui il trattamento chirurgico non è consigliato a causa dell'alto
rischio dell'intervento, ma che necessitino di trattamento del
Segni clinici e diagnosi focolaio infettivo, si dovrà considerare una colecistostomia per
Dolore all'ipocondrio destro e all'epigastrio talvolta irradiato via ecoendoscopica o percutanea per drenare la colecisti. In
alla spalla destra. Si possono associare nausea, segni di peri- questo modo si ottiene il controllo del focolaio infettivo senza
tonismo (SSM16, C, 15). Nel 25% dei pazienti la colecisti è ricorrere a un intervento ad alto rischio di morbi-mortalità.
palpabile. In fase d'inspirazione, l'arresto della respirazione
provocato dal dolore configura la positività al segno di Murphy.
La febbre compare spesso. Dal punto di vista analitico, è pre- 7.3.1. Altre colecistiti
sente leucocitosi e possono risultare elevati gli enzimi epatici. Il
95% dei pazienti presenta litiasi all'esame ecografico.
Colecistite alitiasica
L'ittero è raro, a meno che non si manifesti una sindrome di
Mirizzi (o compressione estrinseca del coledoco oppure fistola Nel 10% delle colecistiti acute non sono presenti calcoli.
colecisto-coledocica). (SSM14, C, 27; SSM14, C, 28) Compare in soggetti politraumatizzati, ustionati, nel periodo
puerperale, post-operatorio, in caso di chirurgia, vasculite,
Per la diagnosi, la tecnica migliore è l'ecografia (SSM16, C,
DM, adenocarcinoma ostruttivo, torsione della colecisti, TBC,
16), che rileverà una colecisti distesa, dalle pareti ispessite (>4
actinomicosi, CMV, sifilide, leptospirosi, Salmonella, strepto-
mm), il segno del “doppio binario” (dovuto a slaminamento
cocco, Vibrio cholerae, alimentazione parenterale. L’ecografia
della parete) e un Murphy ecografico positivo (dolore alla pres-
addominale e la TC mostrano una colecisti ingrandita e distesa.
sione sulla colecisti con il trasduttore ecografico).
Ha una prognosi peggiore della colecistite con calcoli. Il tratta-
mento è chirurgico (colecistectomia, intervento che, in molte
occasioni, viene eseguito in urgenza perché è già presente
gangrena colecistica).

Colecistite enfisematosa
Più frequente nei diabetici. È una colecistite acuta, con o senza
calcoli, che provoca necrosi della parete dovuta a ischemia e
gangrena con infezione batterica e produzione di gas (batteri
anaerobi, C. perfringens è il più frequente).
Presenta un alto tasso di mortalità, nonostante terapia antibio-
tica mirata o terapia chirurgica.

Figura 7.2: Ecografia della colecistite acuta, con ispessimento della parete della
colecisti. Freccia: segno del “doppio binario”.

Malattie della colecisti e delle vie biliari Pag. 31

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Gangrena e perforazione
- Colecistite acuta che non soddisfa i criteri per
un grado più severo Ischemia della parete e necrosi. Favorita da torsione, distensio-
LIEVE ne della colecisti e DM.
- Lieve infiammazione della cistifellea, nessuna
disfunzione d'organo La perforazione può portare a coleperitoneo (bile libera in
cavità peritoneale) o ascesso pericolecistico. Il trattamento è
La presenza di uno o più dei seguenti elementi: sempre chirurgico.
* Conteggio elevato dei globuli bianchi
(>18.000 cellule/mm3)
* Massa palpabile nel quadrante superiore destro
MODERATO * Durata >72 h
* Infiammazione locale marcata inclusa
peritonite biliare, ascesso pericolecistico,
ascesso epatico, colecistite gangrenosa,
colecistite enfisematosa

La presenza di uno o più dei seguenti elementi:

*Disfunzione cardiovascolare (ipotensione che
richiede un trattamento con dopamina
a 5mg/kg di peso corporeo al minuto
o una qualsiasi dose di dobutamina)
*Disfunzione neurologica (diminuzione del
livello di coscienza)
*Disfunzione respiratoria (rapporto di pressione Figura 7.4: Colecistite gangrenosa.
SEVERO
parziale di ossigeno arterioso alla frazione
di ossigeno inspirato <300)
*Disfunzione renale (oliguria, livello di creatinina,
Fistola colecisto-enterica (SSM22, G, 69)
>2,0 mg/dL) La fistolizzazione della colecisti in un viscere cavo si può asso-
*Disfunzione epatica (78 di protrombina ciare al passaggio di un calcolo all’interno del tubo digerente,
INR, >1,5) nel duodeno prima e poi fino all’ileo, dove il calcolo si può
*Disfunzione ematologica (conta piastrinica incuneare a livello della valvola ileo-cecale causando ileo bilia-
<100.000/mm3) re, segni di occlusione intestinale e calcolo ectopico (triade di
Rigler). Alla Rx semplice dell'addome si riscontra aria nell'al-
bero biliare, segni di occlusione intestinale e calcolo ectopico
Tabella 7.1: Gradi di severità delle colecistiti acute secondo la classificazione di
Tokyo 2013 (updated 2019). (triade di Rigler). L'EGDS o lo studio radiologico del tratto eso-
fago-gastro-duodenale possono rendere manifesta la fistola. Il
trattamento dell'ileo biliare consiste nella semplice enterotomia
con estrazione del calcolo stesso. La fistola non viene trattata e
la colecistectomia non è generalmente necessaria.

Colecisti a porcellana
Deposito di sali di calcio sulla parete della colecisti. Esiste un alto
rischio di degenerazione maligna. Il trattamento è la colecistectomia.

Adenocarcinoma della colecisti

L'adenocarcinoma della colecisti è un tumore molto aggressi-
Figura 7.3: Colecistite enfisematosa. Radiografia semplice dell'addome nella vo, raro, più diffuso nel sesso femminile. Tra i fattori di rischio
quale si osserva aria dalla morfologia arrotondata (freccia) nella zona teorica si ritrovano la colecistite cronica, la colecisti a porcellana e le
della colecisti. La TC conferma la presenza di gas nel lume della colecisti anomalie della giunzione bilio-pancreatica. Il tasso di sopravvi-
(freccia). venza a 5 anni è del 20%.
I pazienti affetti tendono ad essere asintomatici a lungo e la
neoplasia si manifesta solitamente negli stadi più avanzati con
7.3.2. Complicanze delle colecistiti dolore in epigastrio/ipocondrio destro, ittero ingravescente,
nausea e vomito e calo ponderale.
Gli esami radiologici da eseguire sono l'ecografia (in prima
Empiema
istanza) e la TC o RM. Gli esami di laboratorio possono eviden-
L’empiema rappresenta la raccolta di essudato purulento ziare valori elevati di CEA e Ca19-9.
in una cavità corporea preesistente. A livello della colecisti, Per i tumori T1a (limitati alla lamina propria) è considerata
si tratta di un’infezione biliare, soprattutto dovuta a batteri curativa la colecistectomia; per i T1b dovrà essere effettuata
gram-negativi. Si tratta della complicanza più frequente di una una colecistectomia radicale, associando quindi la resezione
colecistite. I segni clinici sono febbre, leucocitosi e dolore all’i- del letto colecistico e la linfadenectomia dal peduncolo epa-
pocondrio destro. Il rischio è quello di complicarsi ulteriormen- tico fino al tripode celiaco. Per i tumori T2-T3 si esegue una
te in gangrena per cui va trattata tempestivamente mediante colecistectomia associata alla resezione, parziale o completa,
antibioticoterapia e intervento chirurgico in regime di urgenza. dei segmenti epatici IV e V, più la linfadenectomia. I tumori
(SSM14, G, 10; SSM15, C, 17) T4 sono considerati non resecabili. Sia la chemioterapia che la
radioterapia hanno mostrato scarsi benefici per il trattamento
dell'adenocarcinoma della colecisti. (SSM22, G, 70)

Pag. 32 Malattie della colecisti e delle vie biliari

 Chirurgia Generale e dell'Apparato Digerente CH
7.4. Colecistosi

Colecistosi iperplastica
- Adenomiomatosi
Proliferazione dell'epitelio superficiale della colecisti. Si può
vedere all'ecografia. Lesioni superiori a 1 cm presentano
rischio di malignità, quindi costituiscono un'indicazione di
chirurgia. All'esame ecografico va in diagnosi differenziale
con un calcolo della colecisti: si posiziona il paziente sul
fianco controlaterale e al passaggio della sonda ecografica si
evidenzia una variazione di sede nel caso del calcolo mobile,
viceversa nel caso dell'adenomioma della colecisti.
- Colesterolosi o colecisti a fragola
Deposito anomalo di colesterolo sulla mucosa della parete
colecistica. Se si presenta in forma localizzata, compaiono
polipi di colesterolo.

7.5. Coledocolitiasi

Concetto
La coledocolitiasi è la presenza di calcoli all'interno della via
biliare principale.
Figura 7.5: Coledocolitiasi. La ERCP evidenzia un difetto di riempimento nel
Epidemiologia terzo prossimale del coledoco (calcolo) indicato dalla freccia.
Compare nel 15% dei pazienti con colelitiasi. L'incidenza
aumenta con l'età. Trattamento
Due opzioni:
Fisiopatologia
- Chirurgia
I calcoli, per lo più di natura mista o costituiti da colesterolo,
Un'opzione è l'esecuzione della colecistectomia e l'esplora-
si formano nella colecisti e migrano nel coledoco. I calcoli che
zione della via biliare. Durante l'intervento la colecisti viene
si formano nel coledoco sono pigmentati e compaiono nelle
rimossa e si esplora la via biliare attraverso il dotto cistico o
anemie emolitiche croniche, nella colangite cronica e nella
una coledocotomia. Se si dimostra la presenza di calcoli nella
dilatazione cronica della via biliare. Presentano un'elevata cor-
via biliare, si procede alla loro estrazione. Una volta estratti
relazione con l'infezione cronica del coledoco.
i calcoli, la via biliare interessata viene chiusa, a volte collo-
cando al suo interno un tubo a T di Kehr che ne consente il
Segni clinici tutoraggio riducendo il rischio di stenosi post-operatorie.
Sebbene possano essere asintomatici, generalmente provoca- - ERCP con sfinterotomia endoscopica seguita da estrazione
no coliche biliari che possono complicarsi con: del calcolo
- Colangite acuta o cronica. La colecistectomia dovrà essere effettuata in un secondo
- Ittero ostruttivo (SSM22, G, 67) momento. La ERCP è di prima scelta anche in pazienti cole-
Generalmente è doloroso e la colecisti non è palpabile, diver- cistectomizzati con coledocolitiasi residua e nelle pancreatiti
samente dall'ittero ostruttivo di origine neoplastica (segno di acute litiasiche gravi. Risulta di difficile esecuzione nei pazien-
Courvoisier-Terrier nei tumori della testa del pancreas o nei ti precedentemente sottoposti ad interventi chirurgici sullo
tumori ampollari). Si osservano coluria, acolia, aumento della stomaco, compresa la chirurgia bariatrica.
bilirubina diretta, fosfatasi alcalina e GGT.
- Pancreatite acuta.
7.6. Colangite
- Cirrosi biliare secondaria.

Diagnosi Concetto
Nelle analisi di laboratorio si può registrare un incremento di La colangite è l’infezione della via biliare. Di solito compare
bilirubina ed enzimi di colestasi. come complicanza di una ostruzione della via biliare principale,
- Ecografia addominale sebbene in alcuni casi si registri un aumento di germi prove-
- Colangio RM: rappresenta la tecnica di elezione per la dia- nienti dal tratto digerente. Le cause più frequenti sono:
gnosi di una coledocolitiasi. - Ostruzione benigna
- Ecografia endoscopica o ecoendoscopia (la più sensibile; Coledocolitiasi, stenosi post-chirurgica, pancreatite cronica,
rileva calcoli fino a 2 mm). cisti del coledoco, diverticoli duodenali, parassiti.
- ERCP (colangiopancreatografia retrograda endoscopica), per- - Ostruzione maligna
mette anche di effettuare manovre terapeutiche (sfinteroto- Tumori della via biliare o dell'ampolla di Vater, cancro della
mia endoscopica ed estrazione di calcoli, posizionamento di testa del pancreas.
protesi biliari). - Accesso retrogrado di germi dal duodeno (colangite ascendente).
Post-sfinterotomie endoscopiche o post-derivazioni biliodige-
stive.

Malattie della colecisti e delle vie biliari Pag. 33

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Segni clinici Trattamento

Triade di Charcot: picchi febbrili con brividi, ittero e dolore Epatectomia della zona interessata (segmentectomia o lobec-
nell'ipocondrio destro. Emocolture positive per E. coli o anae- tomia). Trapianto epatico in caso di dilatazione generalizzata
robi. Leucocitosi con neutrofilia, associata a un incremento di dell’albero biliare intraepatico.
bilirubina ed enzimi di colestasi.
Nei pazienti anziani può avere un decorso molto aggressivo, 7.8. Colangiocarcinoma
dando origine a colangite suppurativa o acuta tossica con
shock settico. Clinicamente compare la pentade di Reynolds:
triade di Charcot + shock + confusione mentale. Il colangiocarcinoma deriva dalla degenerazione neoplasti-
ca dell’epitelio biliare, ma è utile classificare la neoplasia in
colangiocarcinoma su base anatomica in intraepatico (ICC) o
Diagnosi
extraepatico (ECC), a seconda che origini a monte o a valle del
Segni clinici ed ecografia addominale seguita eventualmente ligamento epato-duodenale. Per la sua maggiore complessità
da una colangio-RM o ecoendoscopia (SSM15, M, 17). La inoltre, merita di essere ricordato il colangiocarcinoma dell’ilo
ERCP è allo stesso tempo diagnostica e terapeutica. epatico (HCC), descritto da Klatskin nel 1965.
Il colangiocarcinoma è una neoplasia rara, ma la sua incidenza
Trattamento è in costante aumento nei Paesi occidentali: in Italia, 0,8%-
Digiuno, fluidoterapia, analgesici e antibiotici a largo spettro 1,6% del totale dei tumori diagnosticati. Dal punto di vista
(cefalosporine di terza generazione, imipenem). Va trattata la della distribuzione anatomica, il colangiocarcinoma insorge dai
causa che ha provocato la colangite, normalmente drenando dotti intraepatici (ICC) in circa il 10% dei casi, nell’ilo epatico
la via biliare, dato che nella maggior parte dei casi la causa è (HCC) nel 60% dei casi, nel terzo medio o inferiore della via
ostruttiva. Il drenaggio della via biliare deve essere effettuato biliare principale nel restante 30% dei casi. È comunemente
mediante ERCP, colangiografia transepatica percutanea (PTC) adottata, per la definizione dell’interessamento neoplastico
o approccio chirurgico (in quest'ordine, dato che la chirurgia dell’ilo, la classificazione proposta da Bismuth e Corlette, per
ha una morbi-mortalità molto elevata). cui il tumore è confinato al dotto epatico comune (tipo I),
alla convergenza ilare (tipo II), a monte di questa coinvolgen-
do il dotto epatico di destra (tipo IIIa) o l’epatico di sinistra
DOLORE (tipo IIIb), che separa i dotti paramediano o posterolaterale,
FEBBRE ITTERO
ADDOMINALE o i dotti segmentari dell’emifegato destro e sinistro (tipo IV).
COLICA I fattori di rischio sono considerati le condizioni flogistiche
+ − − croniche dell’epitelio biliare, quali quelle che si riscontrano in
BILIARE
corso di colangite sclerosante primitiva, calcolosi intraepatica,
COLECISTITE cirrosi epatica o epatopatie croniche correlate ad infezioni da
+ + − HCV e HBV, alcuni agenti chimici come le nitrosamine, cisti
ACUTA
biliari congenite e, sebbene infrequenti nei Paesi occidentali,
COLEDO- le parassitosi epatiche da Clonorchis sinensis o da Opisthorchis
+ − + viverrini.
COLITIASI
Più del 90% dei colangiocarcinomi sono adenocarcinomi.
COLANGITE + + + Nelle fasi iniziali il colangiocarcinoma può essere del tutto
asintomatico e pertanto essere diagnosticato in maniera acci-
COLANGIO- dentale, mentre è più frequente scoprire la neoplasia in fasi
− − + più avanzate, quando può comparire colestasi, prurito, dolore
CARCINOMA
in ipocondrio destro, iporessia e perdita di peso. Non esistono
Tabella 7.2: Quadro riassuntivo della patologia biliare. esami di laboratorio specifici per la diagnosi di colangiocarci-
noma. Caratteristicamente è possibile osservare un rialzo degli
indici di colestasi e di citolisi epatica; in particolare la fosfatasi
7.7. Altre malattie delle vie biliari alcalina e la gamma-glutamil-transpeptidasi, oltre alla stessa
bilirubina diretta, possono risultare incrementate.
L’esame ecografico è l’esame di primo livello per la diagnosi
Cisti del coledoco
di colangiocarcinoma e, sebbene con il limite di essere opera-
Possono esordire come colangiti. Rischio di degenerazione tore-dipendente, è considerato uno strumento sensibile nella
maligna. Ne esistono cinque tipi secondo la classificazione di valutazione dell’albero biliare e per escludere la litiasi biliare.
Todani, di cui il più frequente è il tipo I: dilatazione cistica di L’esame TAC è altresì utile nello staging del colangiocarcino-
tutto il coledoco. ma grazie alla visualizzazione panoramica del fegato e degli
organi contigui nonché dei linfonodi. L’esame radiologico di
Trattamento fondamentale importanza nello studio e staging del colangio-
Exeresi o drenaggio interno (epatico-digiunostomia). carcinoma, è la risonanza magnetica con ricostruzione colan-
giografica tridimensionale (CPRM). Questa metodica consente,
infatti, una corretta valutazione dell’estensione neoplastica,
Malattia di Caroli
del parenchima epatico e dei linfonodi; con l’ausilio inoltre
Dilatazione congenita dei dotti biliari intraepatici. Conseguenze: dello studio angiografico consente una buona valutazione delle
stasi biliare con litiasi intraepatica, fibrosi e colangite (che nor- strutture vascolari.
malmente compare nell'adolescenza). L’asportazione completa della neoplasia rappresenta l’unico
atto terapeutico con intento curativo nella gestione terapeutica
del colangiocarcinoma. Non sono resecabili le neoplasie che

Pag. 34 Malattie della colecisti e delle vie biliari

 Chirurgia Generale e dell'Apparato Digerente CH
COLICA COLECISTITE COLEDOCOLITIASI COLANGITE
Calcolo incuneato
Ostruzione intermittente Calcolo incuneato
nel dotto cistico
del dotto cistico Ostruzione intermittente nel coledoco
FISIOPATOLOGIA Infiammazione della
Assenza d'infiammazione del coledoco Bile infetta
parete della colecisti
della colecisti Batteriemia precoce
Infezione
Dolore a livello Charcot:
Epigastralgia mal definita, - Asintomatica (rara)
dell’ipocondrio destro, con febbre, dolore e ittero
SINTOMI dura ore e poi si calma - Sintomi: come nella
difesa, progressivo Brividi
Irradiato a semi-cintura colica biliare
Irradiato a semi-cintura A volte: shock e confusione
Febbre
No difesa Colecisti palpabile in
Ittero Ittero
SEGNI No ittero 1/3 dei casi, dolorosa
No febbre Febbre
No febbre Difesa e Murphy+
No ittero
- Leucocitosi - ↑ BR e enzimi di colestasi - Come colecistite ma con
- ↑ moderato BR aumento più marcato
LABORATORIO Normale - ↑ moderato transaminasi della BR
GGT, ALP
- ↑ moderato amilasi

- Ecografia - Segni clinici

- Colangio-RM - Ecografia
DIAGNOSI Ecografia Ecografia - ERCP - Colangio-RM
- ERCP

- Analgesici e spasmolitici - Antibioticoterapia - Chirurgia ed - Antibioticoterapia +/-

- Chirurgia precoce esplorazione della via drenaggio via biliare
TRATTAMENTO - Chirurgia d'urgenza in caso biliare - ERCP
di complicanze - ERCP e poi chirurgia

Tabella 7.3: Diagnosi differenziale della patologia delle vie biliari.

coinvolgono i dotti intraepatici di secondo ordine bilateral- nomi distali possono richiedere un intervento di duodenocefa-
mente, quelli con metastasi linfonodali multiple o a distanza. lopancreasectomia, mentre quelli ilari e intraepatici richiedono
L’infiltrazione portale non è più una controindicazione assoluta spesso una epatectomia maggiore.
alla resezione, in quanto è possibile resecarla e ricostruirla La sopravvivenza media a 3 anni è di circa il 40% dei casi.
durante l’intervento chirurgico. Le resezioni dei colangiocarci-

Malattie della colecisti e delle vie biliari Pag. 35

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CAPITOLO 8 PATOLOGIA PANCREATICA

Pancreatite acuta e cronica Si può analizzare il contenuto del CEA all’interno delle cisti per
(Si studia in Gastroenterologia) differenziare le lesioni mucinose, che presenteranno un CEA
elevato, rispetto a quelle sierose. La biopsia delle pareti della
cisti presenta una bassa sensibilità e specificità per l'identifica-
8.1. Lesioni cistiche del pancreas zione delle lesioni maligne.

Concetto Trattamento
Sono cisti vere, rivestite quindi da epitelio. Nel 25% dei casi Chirurgico delle lesioni maligne o con rischio di trasformazione
si tratta di lesioni maligne. Devono essere differenziate dalle maligna. Pertanto l’indicazione cambia a seconda del tipo di
pseudocisti pancreatiche, sprovviste di epitelio e rivestite da cisti:
una parete fibrosa. - Cisti sierose
Vigilanza clinica per il basso rischio di malignità. S'indica la
Epidemiologia chirurgia in pazienti sintomatici o in caso di dubbi diagnostici.
Sono rare, rappresentano il 5% di tutte le lesioni pancreatiche, - Cisti mucinose
tuttavia la loro incidenza è aumentata negli ultimi anni. Chirurgia per il rischio di trasformazione maligna.
- IPMN
Se derivano dal dotto di Wirsung e ne determinano la dila-
Classificazione tazione, si indica l'asportazione chirurgica. Se dipendono da
Si distinguono tre tipi principali di tumori cistici: un ramo secondario s'indica la chirurgia in caso di: sintomi,
- Cistoadenomi sierosi lesioni >3 cm, presenza di noduli murali, sospetto di malignità.
Si possono associare con la sindrome di von Hippel-Lindau.
- Cistoadenomi mucinosi 8.2. Carcinoma del pancreas
Possono potenzialmente evolvere in tumori maligni.
- Neoplasia papillare intraduttale o IPMN (intraductal papillary
mucinous neoplasm). Concetto
L'adenocarcinoma è il tumore del pancreas più frequente.
Sia le IPMN che le lesioni cistiche presentano un elevato con-
tenuto di mucina, sebbene le prime presentino, diversamente Epidemiologia
dalle lesioni propriamente cistiche, una relazione diretta con
Di recente si registra un incremento della frequenza, probabil-
il condotto pancreatico principale o con i condotti pancreatici
mente in relazione all'aumento della speranza di vita. È il tumo-
secondari. La distinzione tra le IPMN del dotto principale o dei
re esocrino più frequente (90%). Più comune negli uomini che
dotti secondari presenta importanti implicazioni prognostiche.
nelle donne (2:1), di etnia bianca con massima incidenza tra i
Altre lesioni meno frequenti sono la neoplasia solida pseudo- 50 e i 60 anni. È molto raro prima dei 40 anni.
papillare, le cisti linfoepiteliali e le lesioni indeterminate.
Eziologia
Segni clinici Sembra ben accertato che il tabacco e la presenza di una pan-
Nella maggior parte dei casi sono asintomatici, rappresentando creatite cronica siano due fattori di rischio per lo sviluppo del
un reperto incidentale durante un esame diagnostico. Quando tumore del pancreas. Non è chiaro il ruolo eziologico di alcol,
sintomatici, il dolore addominale è il sintomo più frequente dieta ricca di grassi, diabete (prevalentemente secondario al
insieme alla compressione degli organi contigui (stomaco, carcinoma del pancreas), colelitiasi e agenti ambientali. Sono
strutture vascolari). state osservate mutazioni del gene k-ras che sembrano costi-
tuire un fattore predisponente a questo tumore, così come
mutazioni della p53.
Diagnosi
Come per il tumore del pancreas, la TC con mdc e la RMN sono Anatomia patologica
gli esami diagnostici più adeguati, seguiti dall’ecoendoscopia
pancreatica (che permette di studiare la lesione con mdc dedi- Dal punto di vista macroscopico, la localizzazione più fre-
cato e di eseguire eventuali biopsie con ago sottile e dosaggio quente è la testa del pancreas (70%) seguita dal corpo (20%) e
del CEA sul liquido della cisti). Questi tumori presentano carat- dalla coda (10%). I tumori periampollari sono adenocarcinomi
teristiche epidemiologiche e strutturali differenti: originati nel pancreas, nella papilla di Vater, nel coledoco dista-
le o nel duodeno periampollare. Sono caratterizzati dal fatto
- Cistoadenomi sierosi che provocano un ittero ostruttivo.
Tipici di donne anziane, sono generalmente lesioni formate
da varie cisti di piccole dimensioni divise da setti e una possi-
bile cicatrice centrale calcificata. Dal punto di vista microscopico, sono adenocarcinomi; il
- Cistoadenomi mucinosi 90% dei casi ha origine dall’epitelio dei dotti (adenocarcinoma
Tipici di donne giovani, si presentano come lesioni solitarie duttale) e il rimanente 10% dagli acini pancreatici.
che possono presentare noduli calcificati periferici. Metastatizzano al fegato, ma anche ai linfonodi regionali, al
- IPMN peritoneo (carcinosi peritoneale) e ai polmoni.
Tipici di uomini anziani, sono lesioni a forma di grappolo
d’uva o dito di guanto, che possono dipendere dal condotto
pancreatico principale, dilatandolo, o da rami secondari.

Pag. 36 Patologia pancreatica

 Chirurgia Generale e dell'Apparato Digerente CH
Segni clinici ma anche in fase venosa. La RM non è superiore alla TC per lo
- Dolore studio del pancreas. (SSM14, C, 10; SSM15, M, 20)
È il sintomo più frequente. È localizzato all'epigastrio ed Inoltre, l'angio-TC è fondamentale per la valutazione dell'in-
è sordo, s'irradia a entrambi gli ipocondri e alla schiena in filtrazione dell'asse spleno-mesenterico-portale e dell'AMS,
modo analogo alla pancreatite cronica. Quando il dolore è condizione che renderebbe non resecabile il tumore.
molto intenso, indica infiltrazione dei nervi splancnici, cosa - EGDS con duodenoscopia
più frequente nei tumori del corpo e della coda. Utile nel sospetto di ampulloma.
- Calo ponderale - Agoaspirato citologico guidato da ecografia o TC
È il segno più frequente. Anoressia e vomito contribuiscono Precede la conferma istologica (necessaria). Permette la dia-
agli effetti del tumore vero e proprio. gnosi differenziale con la pancreatite cronica focale.
- Ittero
Insieme a dolore e calo ponderale, costituisce la triade più Prognosi
importante del tumore del pancreas. Compare precocemente Molto infausta:
nei tumori della testa del pancreas. Tende ad essere progres-
- Tumore asportato
sivo, eccetto negli ampullomi, nei quali è fluttuante a causa
Sopravvivenza a 5 anni intorno al 15-20%.
dell'ostruzione transitoria del coledoco. Sono tipiche dell'am-
- Ampulloma asportato
pulloma anche le evacuazioni argentate a causa dell'asso-
Sopravvivenza a 5 anni del 50%; quello di origine biliare ha
ciazione di acolia e sangue nelle feci. Può essere associato a
prognosi migliore.
prurito dovuto a colestasi.
- Tumore non resecabile
- Segno di Courvoisier-Terrier (colecisti palpabile indolore)
Sopravvivenza media intorno a 6 mesi.
La presenza di una colecisti dilatata palpabile in un paziente
itterico senza coliche biliari è indicativa di ostruzione maligna
dell'albero biliare extraepatico. Criteri di resecabilità e algoritmo terapeutico
- Tromboflebite migrante (sindrome di Trousseau) La resecabilità del tumore viene definita in base alla presenza di
Sindrome paraneoplastica associata frequentemente al tumo- lesioni a distanza e l’infiltrazione locoregionale, in relazione al
re del pancreas e caratterizzata da flebiti superficiali e grado di coinvolgimento delle strutture vascolari che circonda-
profonde migranti degli arti inferiori. Altre manifestazioni no il pancreas: arterie e vene mesenteriche e spleniche, l’arteria
paraneoplastiche possono essere rappresentate da ipercalce- epatica e il tripode celiaco.
mia, turbe psichiche e liponecrosi sottocutanea localizzata al
Si distinguono tumori irresecabili, localmente avanzati, border-
tronco e agli arti.
line e resecabili.
- Emorragia digestiva superiore
Gli ampullomi sanguinano in forma intermittente o con l'in- - Irresecabili
filtrazione duodenale (la miscela di melena + feci acoliche dà Tumori che presentano lesioni a distanza come nel caso delle
luogo a feci argentate). La triade di Sandblom indica proprio metastasi. Questi pazienti non sono candidati a una resezione
l'associazione di emorragia a ittero e dolore, tipica di questi casi. chirurgica ma solo a un trattamento palliativo.
- Varici gastroesofagee e splenomegalia da trombosi sple- - Localmente avanzati e borderline
nica (da invasione o compressione da parte del tumore). Lesioni che presentano infiltrazione in diverso grado delle
strutture vascolari adiacenti al tumore. Si tratta di un gruppo
Diagnosi di pazienti candidati a un trattamento neoadiuvante e in caso
di risposta positiva si può programmare una chirurgia con
La diagnosi precoce è molto difficile. La maggior parte dei scopo curativo.
pazienti presenta metastasi al momento della diagnosi. - Resecabili
- Marcatori tumorali Lesioni confinate al pancreas o con un minimo coinvolgimen-
CA 19-9. Poco sensibile e specifico. Utile per la prognosi e il to esclusivamente della vena mesenterica superiore, reseca-
follow-up. bile chirurgicamente. Il trattamento di elezione è la chirurgia
- Ecografia addominale con scopo curativo.
È il primo esame da effettuare nel momento in cui si sospetta
un carcinoma. Si osserva una distorsione della morfologia pan-
Trattamento
creatica. Identifica lesioni >2 cm ed è utile per studiare eventuali
metastasi epatiche e una compromissione della via biliare. L’unico trattamento in grado di aumentare il tasso di sopravvi-
- Ecoendoscopia venza è la chirurgia.
È la tecnica più sensibile per rilevare lesioni pancreatiche di - Chirurgia
piccole dimensioni. È utile anche per lo staging (studio dei Più spesso eseguita su tumori cefalici e periampollari nei quali
vasi mesenterici, del tripode celiaco e della vena porta). l'ittero di regola è il primo sintomo, ma possibile anche nei
- TC addome con mezzo di contrasto con protocollo tumori di corpo e coda qualora risultino resecabili alla diagno-
specifico per il pancreas (esame di elezione nel sospetto di si o dopo terapia neoadiuvante. Le tecniche chirurgiche sono:
neoplasia pancreatica) (SSM19, G, 24) duodenocefalopancreasectomia secondo Whipple, pan-
Sebbene l’ecoendoscopia sia più sensibile della TC nel rilevare creasectomia distale (corpo e coda) e pancreasectomia
lesioni di piccole dimensioni, la TC rappresenta la metodica più totale, mesopancreasectomia ed enucleazione (per lesio-
precisa e utile per la diagnosi e la valutazione dell’estensione ni benigne).
di una lesione neoplastica pancreatica (a differenza dell’eco- Due sono le ricostruzioni possibili dopo intervento di Whipple:
endoscopia, rileva anche lesioni a distanza e ci consente di secondo Child e secondo Traverso-Longmire (con preserva-
stadiare il carcinoma). Dopo l’ecografia, la TC con e senza mdc zione del piloro). La procedura di Whipple presenta un’e-
rappresenta, quindi, l’esame da richiedere nel sospetto di una levata morbi-mortalità perioperatoria a causa di un'elevata
neoplasia pancreatica. Alla TC con mdc il carcinoma si presenta incidenza di sanguinamenti e di deiscenze (soprattutto dell'a-
come una lesione ipodensa particolarmente in fase arteriosa, nastomosi pancreatico-digiunale).

Patologia pancreatica Pag. 37

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- Palliativo (SSM22, G, 18) 8.3. Tumori neuroendocrini pancreatici (NET)

Più frequente. Quando sono già presenti metastasi locoregio-
nali o sistemiche, con una sopravvivenza media inferiore a 6 (Si studia in Endocrinologia)
mesi.
• Posizionamento di una endoprotesi biliare per via endosco- Rappresentano dei tumori rari che si possono distinguere in
pica o derivazioni biliari, evita ostruzioni biliari (coledoco- due grandi categorie:
digiunostomie).
- Tumori funzionanti
• Derivazioni digestive (gastro-digiunostomia), evita ostruzioni
Insulinoma, gastrinoma, glucagonoma, somatostatinoma,
intestinali.
VIPoma.
• Neurolisi del plesso celiaco per ridurre il dolore.
- Tumori non funzionanti.
La radio e la chemioterapia prolungano leggermente la soprav-
vivenza e migliorano il dolore.
La morbilità di questi tumori dipende sia dalla secrezione ormo-
nale che dal potenziale di malignità.
(Vedere le figure 8.1 e 8.2)
Per quanto riguarda i tumori non funzionanti pancreatici, sono
lesioni asintomatiche, quindi vengono diagnosticate nelle fasi
avanzate della patologia quando si presentano sintomi secon-
dari alla disseminazione neoplasica. La natura della lesione
viene confermata nella biopsia attraverso la positività ai marca-
tori neuroendocrini quali la cromogranina A e la sinaptofisina.
Il trattamento è la chirurgia, con una buona prognosi in caso di
resezioni R0. Tuttavia molte lesioni sono irresecabili al diagno-
stico a causa dell'estesa disseminazione metastasica. La tipo-
logia di intervento è identica a quella per gli adenocarcinomi.

Figura 8.1: Duodenocefalopancreasectomia di Whipple.

Figura 8.2: Pancreasectomia distale.

Pag. 38 Patologia pancreatica

 Chirurgia Generale e dell'Apparato Digerente CH
CAPITOLO 9 PATOLOGIA EPATICA

(I tumori e i rispettivi trattamenti si studiano in Gastro- La cirrosi epatica da HCV è la causa più frequente negli adul-
enterologia) ti nella nostra area geografica, seguita dalla cirrosi di origine
alcolica. Nell'infanzia la causa più frequente di TE è l'atresia
9.1. Chirurgia epatica biliare extraepatica.
L'indicazione al TE è condizionata, nel caso di cirrosi epatica,
La classificazione di Couinaud descrive l’anatomia funzionale dalla comparsa di complicanze (PBS, sindrome epatorenale,
epatica, dividendo il fegato in otto unità funzionali indipen- ascite refrattaria, ecc.) e, nel caso di un epatocarcinoma, dal
denti o segmenti. Questi sono elencati secondo i numeri soddisfare i criteri spiegati nel tema corrispondente.
romani, dal I all'VIII. In quanto alle resezioni si parla di rese- (Vedere la Tabella 9.1 alla pagina successiva)
zione “a cuneo” o “atipica” o “wedge”, in caso di resezioni
non anatomiche di determinate lesioni. Escissioni di un singolo Inclusione nella lista di attesa
segmento prendono il nome di segmentectomia, resezioni di
In Italia, i candidati al trapianto vengono inseriti in lista d'atte-
due segmenti vengono definite come bisegmentectomia o set-
sa in base a due modalità: l’urgenza 0 e il trapianto elettivo.
toriectomia (anteriore destra V – VIII; posteriore destra VI – VII;
L'urgenza 0 (o codice 0) comprende insufficienza epatica
laterale sinistra II – III); in caso di escissioni di tre o più segmenti
acuta e ritrapianto nei primi sette giorni dopo il primo TE. Il
si parla di epatectomia (destra dal V all'VIII; sinistra dal II al
codice 0 implica priorità nazionale, il che significa che il primo
IV); infine il termine epatectomia ampliata fa riferimento alla
organo disponibile in Italia, compatibile per gruppo sanguigno,
resezione dei segmenti dal IV all'VIII nel caso dell'epatectomia
sarà assegnato a quel paziente (senza TE non avrebbe alcuna
destra ampliata e II - III - IV - V - VIII nel caso della sinistra
possibilità di sopravvivere). Rappresenta solo l'8% dei TE.
ampliata. (SSM19, G, 19)
Il trapianto elettivo comprende il resto dei pazienti (con epa-
I tre principali fattori associati con l’aumento della morbi-mor-
topatia cronica scompensata o tumori) la cui priorità è misurata
talità perioperatoria sono il volume della resezione epatica, le
secondo il punteggio MELD. Questa scala prognostica assegna
caratteristiche del fegato stesso (se cirrotico o no) e il sangui-
ai pazienti un indice numerico per determinare la gravità della
namento. Il rischio d'insufficienza epatica post-operatoria è
loro patologia epatica, da 6 a 40 punti, calcolato con una
minimo in caso di rimozioni parenchimatose inferiori al 50%
formula che parte da tre variabili: creatinina sierica, bilirubina
del volume totale, aumentando progressivamente nel caso di
totale e INR. Coloro che totalizzano punteggi più alti vengono
resezioni del 50-75%. Una strategia per minimizzare il rischio
trapiantati prima, perché si attribuisce loro maggiore gravità
di disfunzione epatica è la embolizzazione portale preoperatoria
e maggiore rischio di decesso entro tre mesi dall'inserimento
della parte del fegato che verrà resecato. La legatura intraope-
nella lista. A partire da un MELD ≥15 va presa in considerazio-
ratoria della vena porta destra, associata alla transezione del
ne l'esecuzione di un TE.
parenchima epatico in assenza della sua rimozione (che si realiz-
zerà posteriormente), rappresenta un’altra alternativa chirurgica Nel caso di cirrosi epatica, l'indicazione al TE è condizionata
in due tempi con l’obiettivo di promuovere la crescita del volume non solo dal MELD ma anche dalla comparsa di complican-
epatico residuo. Prende il nome di ALPPS (associated liver parti- ze (PBS, sindrome epatorenale, ascite refrattaria, ecc.) e nel
tion and portal vein ligation staged hepatectomy). L’altro fattore caso di un epatocarcinoma dal soddisfare i criteri di Milano
associato a un aumento della morbi-mortalità è il sanguinamen- spiegati nel tema corrispondente (vedere il manuale di
to intraoperatorio. Per tanto un esaustivo controllo dell’emostasi Gastroenterologia).
risulta fondamentale durante la chirurgia. La manovra di Pringle Inoltre i pazienti con epatocarcinoma presentano un problema
costituisce un’occlusione temporanea del peduncolo epatico che aggiunto che è quello di poter aumentare di dimensioni, “supe-
può diminuire il sanguinamento durante la chirurgia. rare” i criteri di Milano in assenza di una insufficienza epatica e
(SSM15, CH, 3) quindi di un MELD ≥15; pertanto rappresentano un’eccezione
al MELD ed entrano direttamente nella lista d’attesa.
Le altre principali complicanze perioperatorie sono rappresen-
tate dalla fistola biliare, il sanguinamento post-operatorio e la
formazione di ascessi. Controindicazioni assolute e relative
Controindicazioni assolute:
9.2. Il trapianto di fegato - Neoplasie maligne extraepatiche in atto.
- Neoplasie maligne pregresse con risposta completa al tratta-
Il trapianto epatico (TE) è indicato per le patologie epatiche mento e con follow-up < 5 anni.
nelle quali: - Colangiocarcinoma non resecabile.
- Insufficienza multiorgano.
- non siano possibili o abbiano fallito altre misure terapeutiche; - Grave ipertensione polmonare con PAM ≥45 mmHg, non
- la sopravvivenza prevista a 3 mesi, calcolata secondo il pun- correggibile con terapia medica.
teggio del MELD score, sia inferiore a quella che si otterrebbe - Sindrome epato-polmonare con saturazione di O2 <50% in
con il TE; aria ambiente.
- non esistano controindicazioni assolute. - Infezione da HIV, al di fuori del Programma Nazionale di tra-
pianto di fegato da cadavere in HIV.
Cause del TE - Malattie cardiovascolari e polmonari avanzate (valutazione
La cause che portano all’indicazione di trapianto si possono collegiale specialistica).
includere in tre grandi gruppi principali: insufficienza epatica - Grave osteoporosi con fratture spontanee vertebrali e con
acuta, epatopatia cronica scompensata (generalmente associa- impotenza funzionale.
ta a cirrosi) e tumori. - Livelli di HBV-DNA >20.000 UI/mL al momento del trapianto.

Patologia epatica Pag. 39

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Controindicazioni relative:
PATOLOGIE EPATOCELLULARI
- Presenza di trombosi portale parziale (non neoplastica).
Cirrosi secondaria a epatite virale cronica - Pregressi interventi chirurgici estesi su organi addominali.
Cirrosi biliare - Obesità (BMI >30).
Cirrosi alcolica - Pregressa chirurgia dei quadranti superiori dell’addome.
Cirrosi autoimmune - Pazienti in terapia sostitutiva con metadone o analoghi.
Cirrosi tossica - Trombosi della vena porta.
Cirrosi criptogenica
Prognosi
PATOLOGIA EPATICA CRONICA DA COLESTASI Attualmente, la sopravvivenza da TE in pazienti adulti è intorno
all'85% dopo un anno e intorno al 70% dopo 5 anni. L'esito
Cirrosi biliare primitiva a breve-medio termine in pazienti con HCV è simile a quello di
Cirrosi biliare secondaria pazienti non infetti, ma a lungo termine è inferiore a causa della
Colangite sclerosante primitiva reinfezione del trapianto da parte del virus (che è universale).

PATOLOGIE VASCOLARI Complicanze del TE

I tre problemi più gravi in relazione al TE sono la disfunzione
Sindrome di Budd-Chiari primaria del trapianto, le infezioni e il rigetto. Le complicanze
Malattia veno-occlusiva del trapiantato epatico variano a seconda del tempo trascorso
all'intervento. Perciò:

MALATTIA METABOLICA EPATICA - Primi 3 mesi: complicanze della chirurgia (vascolari, biliari),
infezioni post-operatorie.
Deficit di α1-antitripsina - Oltre i primi 3 mesi: infezioni, rigetto, recidiva della malattia
Malattia di Wilson primaria.
Emocromatosi primitiva
Polineuropatia amiloide familiare Rigetto
Altre malattie metaboliche (Si studia in Immunologia)
Se ne distinguono due tipi:
ALTRE MALATTIE CONGENITE DEL FEGATO - Rigetto cellulare acuto (acute cellular rejection, ACR) o rever-
Policistosi epatica gigante sibile
Atresia via biliare È il più frequente. Compare nelle prime due settimane e si
Malattia di Caroli sospetta in presenza di brusco incremento delle transaminasi.
Diagnosi: biopsia. Trattamento: boli di steroidi.
- Cronico o duttopenico (irreversibile)
TUMORI EPATICI È tardivo (mesi o anni). Trattamento: nuovo trapianto.
Cancro epatocellulare
Cancro epato-fibrolamellare Recidiva
Colangiocarcinoma (solo in alcuni pazienti Tutte le malattie possono recidivare sul trapianto, ad eccezione
in centri altamente specializzati) dell’epatite da HBV in forma fulminante e di tutte le malattie
Metastasi di tumori neuroendocrini (solo in alcuni pazienti metaboliche del fegato (emocromatosi, Wilson, ecc.).
in centri altamente specializzati)

INSUFFICIENZA EPATICA ACUTA GRAVE

Indeterminata
Epatite virale: A, B, E
Tossico-farmacologiche
Processi vascolari
Malattie metaboliche (malattia di Wilson, steatosi, ecc.)

Tabella 9.1: Elenco delle malattie che sono causa di TE.

- Infezioni batteriche in atto sostenute da germi non identifi-

cati (tranne infezioni dell’albero biliare in trattamento), per le
quali è possibile adottare un’esclusione temporanea della lista
attiva.
- Dipendenza attiva da stupefacenti o da alcol.
- Malattie psichiatriche gravi (schizofrenia, psicosi maggiori,
severi disturbi della personalità).
- Mancata compliance del paziente.
- Disordine neurologico grave (malattia di Alzheimer, danni
neurologici irreversibili).

Pag. 40 Patologia epatica

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CAPITOLO 10 TUMORI DELL'ESOFAGO

10.1. Tumori dell’esofago e della giunzione quanto riguarda i tumori Siewert II, tradizionalmente questi
venivano classificati e studiati come tumori gastrici ma la nuova
gastro-esofagea
tendenza sta diventando di considerarli invece alla stregua dei
Siewert I come tumori dell’esofago; al momento non esiste un
Epidemiologia consenso sull’argomento è la decisione viene presa multidisci-
È un cancro endemico della cosiddetta “fascia asiatica del can- plinariamente sul singolo paziente.
cro all'esofago” (Sudest asiatico, Iran, India e Cina). L'incidenza
è in aumento nei Paesi occidentali a causa dell'aumento di inci-
denza della MRGE e delle sue complicanze (esofago di Barrett). Classificazione TMN
Il rischio aumenta con l'età, con età media alla diagnosi pari Tumore primitivo (T)
a 67 anni. - TX la presenza di tumore primitivo non può essere accertata.
Più del 90% dei tumori maligni dell'esofago è costituito da car- - T0 non evidenza di tumore primitivo.
cinomi squamosi e adenocarcinomi. Tra i due quello squamo- - Tis carcinoma in situ/displasia di alto grado (HGD).
cellulare rappresentava in passato il 95% di tutti i casi, mentre - T1 il tumore invade la mucosa o la lamina propria o la musco-
oggi nei Paesi occidentali l’incidenza dell’adenocarcinoma è laris mucosae o la sottomucosa.
aumentata fino a coprire il 45% dei casi. - T1a il tumore invade la mucosa o la lamina propria o la
In rare occasioni il tipo istologico è diverso: altri carcinomi, muscolaris mucosae.
melanomi, leiomiosarcomi, NET e linfomi. - T1b il tumore invade la sottomucosa.
- T2 il tumore invade la muscolaris propria.
- T3 il tumore invade l’avventizia.
- T4 il tumore invade le strutture adiacenti.
- T4a il tumore invade la pleura, il pericardio o il diaframma.
- T4b il tumore invade altre strutture adiacenti come l’aorta, i
corpi vertebrali o la trachea.

Linfonodi regionali (N)

- NX la presenza di metastasi ai linfonodi regionali non può
essere accertata.
- N0 non evidenza di metastasi ai linfonodi regionali.
- N1 metastasi in 1 o 2 linfonodi regionali.
- N2 metastasi in 3-6 linfonodi regionali.
- N3 metastasi in >7 linfonodi regionali.

Ricorda...
I linfonodi regionali sono i linfonodi dell’asse celiaco e i linfonodi
paraesofagei del collo ma non i linfonodi sovra clavicolari

Figura 10.1 Istologia del carcinoma squamoso dell'esofago, con perle cornee.
Metastasi a distanza (M)
- Mx la presenza di metastasi a distanza non può essere accer-
Localizzazione tata.
L'adenocarcinoma è localizzato nel 75% dei casi nell'esofago - M0 non evidenza di metastasi a distanza.
distale, mentre quello squamocellulare in genere coinvolge il - M1 metastasi a distanza.
terzo medio. (SSM15, G, 32)
Dal punto di vista anatomo-topografico, la giunzione gastro- Eziologia
esofagea viene suddivisa secondo la classificazione di Siewert: Carcinoma squamoso
- Tipo1 il centro della neoplasia è localizzato a 1-5 cm sopra il - Consumo di alcol e tabacco
cardias. Sono i fattori di rischio più importanti e agiscono sinergica-
- Tipo2 il centro della neoplasia è localizzato tra 1 cm sopra e mente.
2 cm sotto il cardias. - La stasi prolungata del bolo alimentare
- Tipo3 il centro della neoplasia è localizzato a 2-5 cm sotto il Diverticoli, acalasia.
cardias. - Bibite molto calde.
- Sostanze caustiche
I tumori il cui epicentro è situato entro 5 cm dalla giunzione È il fattore di rischio più potente.
gastroesofagea e che si estendono anche all’esofago (Siewert - Tilosi o cheratoderma palmoplantare.
tipo1) vanno classificati e stadiati come tumori dell’esofago, - Sindrome di Plummer-Vinson
invece i tumori con epicentro entro 5 cm dalla giunzione senza Malattia rara con un decorso caratterizzato da anemia sidero-
estensione nell’esofago (Siewert tipo 3), i tumori con epicentro penica e disfagia da membrane esofagee.
a più di 5 cm dalla giunzione gastroesofagea e quelli nello - Radioterapia.
stomaco vanno classificati e stadiati come tumori gastrici. Per

Tumori dell'esofago Pag. 41

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Adenocarcinoma
- MRGE.
- Obesità (predispone alla MRGE).
- Esofago di Barrett.
- Tabacco e alcol, sebbene rivestano un ruolo meno importante
di quanto non avvenga nel carcinoma epidermoide.

Segni clinici
I sintomi iniziali sono generalmente disfagia, dolore e calo
ponderale, anche se quando compaiono indicano un interes-
samento superiore ad un terzo del lume esofageo. La disfagia
riguarda inizialmente le sostanze solide e gradualmente i
liquidi. Può manifestarsi con disfonia quando viene coinvolto
il nervo ricorrente laringeo, può manifestarsi con singhiozzo in
caso di interessamento del nervo frenico, con dolore retroster-
nale da invasione mediastinica, con fistole tracheo-esofagee da Figura 10.2: Cancro squamoso dell'esofago. Transito del pasto baritato.
invasione tracheale. Nel caso del carcinoma squamocellulare
può sussistere ipercalcemia da secrezione di PTH-rp.
Trattamento
L'assenza di sierosa e la grande ricchezza di vasi linfatici fanno
Solo il 50% dei pazienti presenta una malattia resecabile alla
sì che la diffusione sia fondamentalmente locoregionale. Alla
diagnosi. La sopravvivenza è del 20% a 5 anni.
diagnosi possono essere presenti adenopatia, metastasi epati-
che e metastasi ossee. - Malattia localizzata
La resezione chirurgica è il trattamento di elezione allo stadio
Diagnosi T1 N0 M0, la modalità più frequente è l'esofagectomia totale
o subtotale con linfadenectomia e ricostruzione mediante
- Esofagogastroduodenoscopia con biopsie gastroplastica o digiunoplastica o coloplastica.
È il primo esame da eseguire. La mucosectomia endoscopica si utilizza nel carcinoma ben
- Esofagogramma con pasto baritato differenziato limitato alla sola mucosa.
Permette di stabilire l'estensione locale, in caso di stenosi che Il trattamento neoadiuvante con combinazione di RT e CT
non consente il passaggio dell'endoscopio. ha dimostrato di apportare benefici in termini di resecabilità,
- TC collo-torace-addome sopravvivenza libera da malattia e sviluppo di metastasi a
Si utilizza per la stadiazione ma ha limiti per la T e la N. distanza, ma non modifica la sopravvivenza globale. Ad oggi,
- Ecoendoscopia l'intervento più eseguito in quest'ambito è l'esofagectomia
Tecnica più sensibile per lo studio locoregionale (T e N) che subtotale sec. Ivor-Lewis con successiva tubulizzazione dello
permette di eseguire un agoaspirato con ago sottile. Si ese- stomaco e anastomosi esofago-gastrica.
gue solo per tumori resecabili. - Malattia avanzata
- Broncoscopia La brachiterapia ottiene un controllo locale del tumore nel
Si esegue quando sono indicate chirurgia, CT o RT per 30% dei casi. Benché costituisca un palliativo della sintoma-
valutare l'interessamento del territorio tracheobronchiale da tologia in una percentuale significativa di pazienti, la CT non
parte della neoplasia, soprattutto quando localizzata al terzo apporta alcun evidente beneficio in termini di sopravvivenza.
superiore o al terzo medio. - Trattamento sintomatico
- PET Per migliorare la disfagia si utilizzano le seguenti tecniche:
Sempre più utilizzata per rilevare le metastasi. terapia fotodinamica, ablazione con laser, inserimento di
- Marcatori tumorali protesi esofagea, gastrostomia o esclusione esofagea.
Bassa sensibilità e specificità. CEA (antigene carcinoembrio-
nario), CA19-9 e CA125.
- Ecografia linfonodi latero-cervicali.
- Controllo ORL per valutare l'interessamento delle corde vocali
e della faringe.

Pag. 42 Tumori dell'esofago

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CAPITOLO 11 TUMORI DELLO STOMACO

11.1. Tumori gastrici benigni - Tipo diffuso

Manca di struttura ghiandolare ed è composto da cellule che
Costituiscono il 10% dei polipi gastrici. Possono originare dalla infiltrano la parete gastrica, con morfologia tipica ad “anello
mucosa (tumori epitelali) o dalla sottomucosa (tumori mesen- con castone”. Si manifesta con la stessa frequenza in tutto il
chimali). mondo, compare in età precoce ed è associato ad una pro-
gnosi peggiore rispetto alla forma intestinale. La compromis-
I tumori epiteliali adenomatosi possono essere singoli (più fre-
sione diffusa può determinare la formazione di uno stomaco
quenti) o multipli e si localizzano più frequentemente nell’an-
rigido e ipocinetico, condizione nota come linite plastica.
tro pilorico. Istologicamente si distinguno in adenomi tubulari,
(SSM15, C, 24)
adenomi tubulo-villosi e adenomi villosi. Il potenziale mali-
gno aumenta con le dimensioni (5% di malignità per adenomi
<2 cm) e con la prevalenza della componente villosa. Possono
essere asintomatici oppure possono determinare dispepsia, Cardias: 25%
anemia/emorragia. La diagnosi si basa principalmente sull’en-
doscopia, eco-endoscopia e Tc. La terapia degli adenomi è
l’exeresi che può essere endoscopica o chirurgica. Curvatura minore: 20%

Tra i tumori mesenchimali benigni troviamo leiomioma (più Distale (antropilorico): 50%
frequente), leiomioblastoma, tumori neurogeni (neurinoma),
tumori vascolari (emangioma, tumore glomico), tumori connet-
tivali (fibroma, lipoma). I polipi ghiandolari fundici sono invece
frequenti in caso di terapia a lungo termine con PPI (proton
pump inhibitors).
Il leiomioma è localizzato nel corpo e nell'antro, tende ad avere
dimensioni >2 cm ed è asintomatico nella maggior parte dei casi.
La diagnosi si effettua mediante endoscopia, TC o ecoendosco-
Curvatura maggiore: 3-5%
pia; possono essere asintomatici o determinare dolore o emor-
ragia; il trattamento è chirurgico in caso di presenza di sintomi.
Figura 11.1: Localizzazione dei tumori gastrici.

11.2. Tumori gastrici maligni

Adenocarcinoma gastrico Mucosa normale

Incidenza ed epidemiologia
L'adenocarcinoma gastrico rappresenta oltre il 90% di tutti i
tumori gastrici. Altre neoplasie gastriche meno frequenti sono Gastrite cronica atrofica
il linfoma, il NET (neuroendocrine tumor) e il GIST (gastroin-
testinal stromal tumor). Negli ultimi anni, sia l'incidenza sia
la mortalità sono diminuite, sebbene sussista un incremento
relativo dell'incidenza di tumori della giunzione gastro-esofa-
Atrofia gastrica
gea e del cardias. Più frequente nella settima decade di vita.
Rapporto uomo/donna: 2/1.
Metaplasia intestinale
Localizzazione
La localizzazione più frequente del carcinoma gastrico è nel
terzo inferiore dello stomaco. Si sta verificando, tuttavia, Displasia
un’inversione di tendenza con un’incidenza sempre crescente
di carcinoma a livello prossimale, che potrebbe essere correlata
alla MRGE. (SSM14, C, 1) Tumore gastrico

Anatomia patologica Figura 11.2: Sequenza di comparsa del tumore gastrico di tipo intestinale.
Esistono due sottotipi istologici di adenocarcinoma gastrico
(classificazione secondo Lauren):
- Tipo intestinale
È caratterizzato dalla formazione di strutture tubulari simili
a ghiandole con caratteristiche che ricordano le ghiandole
intestinali. Questo tipo è più strettamente legato a fattori di
rischio ambientali e dietetici, tende ad essere la forma pre-
dominante nelle regioni ad alta incidenza di cancro gastrico
(Asia orientale) ed è la forma di cancro attualmente in calo a
livello globale.

Tumori dello stomaco Pag. 43

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Eziologia Le possibilità terapeutiche dipendono dall’estensione tumorale

e dalle condizioni cliniche del paziente. La stadiazione tumorale
prevede:
FATTORI DI RISCHIO DEFINITI - TC toraco-addominale
Infezione da Helicobacter pylori Utile per la stadiazione di N e M.
Tabacco - L'ecografia endoscopica è superiore alla TC per la stadiazione
Gastrite cronica atrofica locale (T e N) del cancro gastrico, inoltre permette di effettua-
Gastrectomia subtotale con ricostruzione sec. Billroth II re un agoaspirato, con il quale si può ottenere la conferma
Familiarità di primo grado per cancro gastrico citologica di adenopatie metastatiche e completare l'esame di
Polipi adenomatosi lesioni sottomucose.
Poliposi adenomatosa familiare Questo esame non è indicato se la malattia non è operabile.
Sindrome di Lynch - Marcatori tumorali
L'antigene carcinoembrionario (carcinoembryonic antigen,
Tabella 11.1: Fattori di rischio di sviluppo dell'adenocarcinoma gastrico. CEA; Ca 72.4, più specifico) si utilizza per il follow-up post-
operatorio.

Quadro clinico
La diagnosi è spesso tardiva a causa di sintomi poco specifici Tx Il tumore primitivo non può essere definito
(pirosi, distensione addominale post-prandiale, nausea, aste-
nia, calo ponderale). È presente anemizzazione lenta e progres- T0 Non c’è evidenza di tumore primitivo
siva (raramente presenta una emorragia massiva).
Anoressia e vomito sono frequenti, ma non come sintomi ini- Tis Tumore confinato alla mucosa
ziali. Nei tipi di cancro della regione pilorica, nausea e vomito T1: tumore che invade la lamina propria
sono intensi, mentre in quelli del cardias come sintomo ini- o la sottomucosa
ziale compare disfagia. Quadri paraneoplastici poco comuni: T1 T1a: invade la lamina propria
tromboflebite migrante, anemia emolitica microangiopatica, T1b: invade la sottomucosa
acantosis nigricans (in pieghe come ascelle e inguine) e segno
di Leser-Trelat (cheratosi seborroica e prurito). T2 Tumore che invade la muscolare propria

Diffusione (SSM17, G, 103) T3 Tumore che infiltra la sottosierosa

La diffusione metastatica è precoce e può seguire diverse vie: Tumore che supera la sierosa
linfatica, ematica, peritoneale o diretta per contiguità. T4 T4a: infiltra il peritoneo
L’invasione linfatica è precoce nel carcinoma gastrico, a causa T4b: infiltra le strutture adiacenti
dell'anatomia dei vasi linfatici nella sottomucosa, che costitui-
scono un ricco plesso situato appena al di sopra della muscula- Le metastasi linfonodali sono classificate come:
ris mucosae. I linfatici sono spesso in vicinanza delle ghiandole
gastriche più profonde e non si estendono al di sopra del terzo N0 Linfonodi regionali liberi da metastasi
inferiore di esse; sono infatti completamente assenti nel terzo
medio e superiore della mucosa normale. Durante la gastrite N1 1 - 2 linfonodi regionali con metastasi
atrofica, la mucosa si assottiglia e si assiste alla diminuzione
del numero delle ghiandole e/o ad una loro sostituzione meta- N2 3 - 6 linfonodi regionali con metastasi
plastica. Il che porta i vasi linfatici fino al terzo superiore della
lamina propria, aumentando la possibilità di diffusione di cellu-
le neoplastiche. Queste raggiungono i linfonodi dello stomaco, N3a 7 - 15 linfonodi regionali con metastasi
del fegato, del pancreas e della zona sopraclavicolare (segno
di Troisier, tipicamente a sinistra). L’infiltrazione all’esofago è N3b >15 linfonodi regionali con metastasi
dovuta alla permeazione dei vasi linfatici sottomucosi, mentre
quella al duodeno avviene attraverso i linfatici sottosierosi o per Le metastasi a distanza sono classificate come:
infiltrazione diretta attraverso la tonaca muscolare.
Attraverso la via ematica, si originano metastasi a distanza al Mx Non accertabili
fegato sede più frequente; soprattutto i tumori cardiali daran-
no metastasi ai polmoni, alle ossa e all’encefalo. M0 Assenti
Per contiguità, il tumore può estendersi anche alla superficie
anteriore del pancreas, al mesocolon traverso, alla milza, al M1 Presenti
lobo sinistro del fegato.
Frequenti sono le metastasi per via peritoneale, soprattutto nei Tabella 11.2: Classificazione TNM del tumore gastrico.
tumori affioranti alla superficie del viscere. L’interessamento
del peritoneo e, da qui, nelle donne, può raggiungere le ovaie
(tumore di Krukenberg) con successiva diffusione allo sfondato Trattamento
pre-rettale e retto-vescicale. Early gastric cancer

Diagnosi Si definisce “early gastric cancer” un carcinoma gastrico limi-

Tecnica d'elezione: esofagogastroduodenoscopia con tato alla mucosa e alla sottomucosa (T1), indipendentemente
biopsie. dall’interessamento linfonodale (N) (SSM19, G, 2). Ha una
prognosi favorevole, con una sopravvivenza del 95% a 5 anni.

Pag. 44 Tumori dello stomaco

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Nei pazienti affetti da EGC T1a ben differenziato, di diametro Istologia
non superiore ai 2 cm, senza invasione linfatica o vascolare Dal punto di vista istologico rappresentano un gruppo di
e in assenza di ulcera intra-lesionale, la resezione endosco- lesioni mesenchimali ad insorgenza nel tratto gastrointestinale
pica (mucosectomia endoscopica – EMR; sottomucosectomia caratterizzato da morfologia a cellule fusate ed espressione
endoscopica – ESD) può essere considerata come trattamento immunofenotipica di c-Kit (CD 117) o DOG1 nel 95% dei casi.
mininvasivo rispetto alla chirurgia tradizionale in quanto con- Dal punto di vista molecolare i GIST presentano mutazioni
sente sopravvivenze sovrapponibili e minori complicanze. Se attivanti il gene KIT (75-80% dei casi) e, in una minoranza dei
tali criteri non vengono soddisfatti, allora vi è indicazione a casi (5%-10%), il gene PDGFR-α.
gastrectomia subtotale o totale ed è ragionevole procedere
con una linfadenectomia D1+ o D2. (SSM14, G, 27) Il comportamento biologico dei GIST dipende dalle dimensioni
della neoplasia, dal tasso di crescita (numero di mitosi), dalla sede
Cancro gastrico avanzato (SSM19, G, 18) della neoplasia e dal tipo di mutazioni geniche. Infatti l’analisi
mutazionale dei geni KIT e PDGFR-α costituisce parametro sia
- Chirurgia prognostico (GIST con mutazione esone 9 e 11 tendono ad un
Gastrectomia totale o subtotale (margini di 4 cm se tipo inte- comportamento biologico più aggressivo) sia di predizione di
stinale, 5 cm se tipo diffuso), linfadenectomia D2 e ricostru- risposta ai farmaci inibitori di recettori ad attività tirosin-chinasica.
zione mediante ansa alla Roux. L’altra ricostruzione ancora in
uso è secondo Billroth II (rischio di gastrite alcalina e cancro
Diagnosi
del moncone). In tumori con compromissione anatomica
prossimale (cardias, fondo e parte alta del corpo) o con com- Nel 40% dei casi la diagnosi avviene in urgenza per complican-
promissione anatomica diffusa va eseguita una gastrectomia ze indotte dalla massa: perforazione, emorragia peritoneale,
totale. Al contrario, in tumori a localizzazione distale (corpo emorragia digestiva, occlusione intestinale da compressione
e antro) si effettuerà una gastrectomia subtotale, ovvero con ab estrinseco. La complicanza più frequente è l'impossibilità
conservazione del fondo. La sopravvivenza a 5 anni è del ad alimentarsi a causa di disfagia o vomito alimentare precoce.
19-25%. (SSM14, C, 2) Nel restante 60% dei casi la diagnosi è d'incidentaloma osser-
- Chemioterapia vato in corso d'esame endoscopico (massa sottomucosa) o di
Si effettua in pazienti con compromissione locale avanzata una laparotomia/scopia condotte per altri motivi. La diagnosi
(≥T2) o adenopatie, in quanto ha dimostrato di migliorare la si effettua mediante endoscopia o ecoendoscopia e TC o Rm
sopravvivenza. Anche la chemioterapia con intento palliativo (diagnosi differenziale radiologica con linfomi, neoplasie ger-
ha dimostrato d'incrementare la sopravvivenza. minali, fibromatosi e altri tipi di sarcomi).
- Trastuzumab (SSM22, G, 17) I GIST devono essere considerati neoplasie maligne e pertanto
Ha dimostrato d'incrementare la sopravvivenza in pazienti devono essere sottoposti ad accertamento istologico. Il mate-
con sovraespressione tumorale di HER2. riale per l’esame istologico può essere ottenuto, oltre che con
atto chirurgico, anche attraverso tecniche endoscopiche quali,
Linfoma gastrico primitivo o primario per esempio, l’ecoendoscopia oppure con una biopsia transcu-
(Si studia in Ematologia) tanea della massa con ago tranciante.

Trattamento
11.3. GIST: tumori dello stroma gastro-intestinale
Il trattamento è chirurgico con resezione completa a margini
liberi. Nelle forme localmente avanzate e non resecabili (car-
Incidenza cinosi peritoneale e/o metastasi epatiche) è indicata terapia
Meno dell’1% di tutte le neoplasie maligne ma rappresentano citoriduttiva con imatinib e successiva rivalutazione per la
le neoplasie mesenchimali più comuni del tratto gastroenterico chirurgica. Il trattamento postoperatorio prevede terapia cito-
costituendo 1,5/100.000/anno. riduttiva con imatinib e, in caso di progressione di malattia,
trattamento con sunitinib.
Le sedi più frequenti d'insorgenza:
- Stomaco (50%).
- Piccolo intestino (25%).
- Esofago (5%).
- Retto (5%).
- Extraintestinali (<5%).

Tumori dello stomaco Pag. 45

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CAPITOLO 12 CHIRURGIA BARIATRICA

L’obesità è una condizione caratterizzata da un eccessivo accu- Le tecniche chirurgiche per l’obesità possono essere classificate in:
mulo di grasso corporeo e ne sono affetti nel mondo circa 200 - Tecniche gastrorestrittive
milioni di uomini e 300 milioni di donne. Il loro obiettivo è di ottenere uno stomaco più piccolo per
Obesità e sovrappeso rappresentano un importante fattore di indurre sazietà precoce. Il principale effetto collaterale è il
rischio per le principali malattie croniche: ipertensione, malattie vomito (se il paziente ingerisce più cibo di quel che permet-
cardiovascolari (infarto e ictus), diabete mellito di tipo 2, sin- tono le dimensioni del suo stomaco). Inoltre si deve ricordare
drome metabolica, alcune forme di tumori (endometrio, colon al paziente di non ingerire liquidi ipercalorici (passano rapida-
retto, mammella, renale). mente dallo stomaco senza essere condizionati dalla restrizione
e il paziente aumenta di peso).
Cause Le tecniche restrittive più frequenti sono il bendaggio gastrico
L’obesità e il sovrappeso sono causati nella maggior parte dei regolabile e la gastrectomia tubulare (sleeve gastrectomy). Il
casi da uno squilibrio tra apporto e consumo energetico. Più bendaggio gastrico si colloca intorno allo stomaco e si gon-
raramente da condizioni genetiche (es. sindrome di Prader fia grazie a un punto d’accesso sottocutaneo permettendo
Willi) o da malattie endocrine quali la sindrome di Cushing o d’incrementare la restrizione in modo graduale. La Sleeve
uno scarso funzionamento della tiroide (ipotiroidismo). Gastrectomy è un intervento che consiste nella resezione
verticale lungo la grande curvatura di circa 4/5 dello stomaco
asportando completamente il fondo gastrico; la formazione di
Diagnosi
un tubulo gastrico determina la possibilità di un minor introito
L’indice di massa corporea o IMC (body mass index: BMI) di cibo, e provoca anche importanti e vantaggiose modificazio-
è l’indice per definire le condizioni di sovrappeso-obesità ma ni ormonali.
non dà informazioni sulla distribuzione né sull’esatta quantità
del grasso corporeo. In particolare, il BMI non consente di indi-
viduare la ripartizione del surplus lipidico in grasso somatico e
grasso viscerale, fattore di rischio fondamentale nel determi-
nare la sindrome metabolica. Il BMI si ottiene dividendo il peso
(espresso in Kg) per il quadrato dell’altezza (espressa in metri).
A tal proposito, risulta indicata, laddove disponibile, la bioim-
pedenzometria, che fornisce dati precisi sulla composizione
corporea, sulla ripartizione tra massa magra, massa grassa,
grasso viscerale e contenuto d'acqua.
Le definizioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)
sono:
- Sovrappeso = IMC uguale o superiore a 25 fino a 29,99.
- Obesità = IMC uguale o superiore a 30.

Trattamento chirurgico
Le indicazioni chirurgiche nei pazienti obesi sono rappresentate
da forme di obesità grave (IMC >40) o in quelli con IMC >35 e
altre condizioni mediche associate (sindrome delle apnee not-
turne, diabete, ipertensione arteriosa, reflusso gastroesofageo,
neoplasie fortemente associate all'obesità).

Figura 12.1: Bendaggio gastrico.

IMC/BMI CLASSIFICAZIONE

<18.5 Sottopeso

18.5-24.9 Peso normale

25.0-29.9 Sovrappeso

30.0-34.9 Obesità di classe I (lieve)

35.0-39.9 Obesità di classe II (moderata)

≥40.0 Obesità di classe III (grave)

Tabella 12.1: Classificazione in base all'indice di massa corporea (IMC/BMI). Figura 12.2: Sleeve gastrectomy.

Pag. 46 Chirurgia bariatrica

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MALATTIE
MALATTIE METABOLICHE NEOPLASIE ALTRE
CARDIOVASCOLARI
Diabete mellito di tipo 2 Mammella Ipertensione arteriosa Asma
Dislipidemia Colon-retto Cardiopatia coronarica Apnee ostruttive notturne
Iperuricemia e gotta Endometrio Cardiopatia congestizia Steatoepatite non alcolica
Infertilità femminile Esofago Embolia polmonare Colecistopatia
Sindrome dell'ovaio policistico Rene Ictus Osteoartrite
Ovaio Pseudotumor cerebri
Pancreas Disordini psicologici
Prostata Reflusso gastroesofageo
Fegato Incontinenza urinaria
Colecisti Intertrigine
Leucemie Fascite plantare

Tabella 12.2: Comorbilità dell'obesità.

- Tecniche malassorbitive L'altra tecnica mista più usata è la diversione biliopan-

Il loro obiettivo è diminuire la porzione d’intestino per la creatica che ha una componente malassorbitiva più lunga
quale passa e quindi viene assorbito il cibo. La tecnica malas- rispetto al bypass gastro-digiunale. (Vedere la figura 12.4)
sorbitiva classica è il bypass digiuno-ileale. Queste chirurgie
sono molto efficaci ma hanno molte conseguenze metabo- Controindicazioni
liche talvolta molto importanti, pertanto sono attualmente Attualmente è stato superato il limite di età che prevedeva l'e-
meno utilizzate. sclusione dei pazienti con età >65 anni e <18 anni. Rimangono
- Tecniche miste controindicazioni assolute all'intervento le endocrinopatie
Le più utilizzate attualmente. Associano una componen- responsabili di obesità secondaria, e condizioni patologiche
te restrittiva ad una malassorbitiva. La tecnica principale in ambito psicologico-psichiatrico come ad esempio disturbo
è il bypass gastro-digiunale. (Vedere la figura 12.3) d'ansia e/o depressione, disturbo bipolare, dipendenza da
Quest'ultimo si basa sulla creazione di una tasca gastrica di alcolici e bulimia nervosa non in compenso. Le principali con-
circa 30-50 cc (componente gastroresettiva) e una ansa ad troindicazioni sono rappresentate da assenza di un periodo di
Y sec. Roux (componente malassorbitiva). Quando sono pre- trattamento medico verificabile, paziente incapace di parteci-
senti evidenti segni clinico-strumentali di GERD nel paziente pare ad un protocollo di follow-up, malattie correlate a ridotta
candidato a intervento bariatrico, il bypass gastrico rappre- spettanza di vita.
senta la procedura preferenziale (livello di evidenza: 1; grado Il tasso di mortalità rimane dell’ordine dello 0,5-2% e non
di raccomandazione: A), particolarmente indicata in caso di mancano le complicanze a breve e lungo termine, quali fistola
GERD recidivo. gastrica, emorragia postoperatoria e deiscenza del moncone
duodenale.

Figura 12.3: Bypass gastrico. Figura 12.4: Diversione biliopancreatica.

Chirurgia bariatrica Pag. 47

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CAPITOLO 13 MALATTIE DELL’INTESTINO TENUE E CRASSO

13.1. Appendicite acuta Complicanze (le 4 “P”)

- Perforazione
Eziologia e storia naturale - Peritonite focale (ascesso appendicolare)
L’ostruzione dell’orifizio appendicolare trasforma l’appendice - Peritonite diffusa
in un diverticolo chiuso, ostacolando i fisiologici meccanismi di - Pileflebite.
difesa. All’interno del lume si accumulano le secrezioni mucose Complicanza più grave (sebbene molto rara) dell'appendicite
e l'essudato infiammatorio aumentando la pressione e com- gangrenosa. Si sviluppano emboli settici fino al fegato, che
promettendo il drenaggio linfatico e la vascolarizzazione fino danno origine a una tromboflebite settica che sale dalla vena
all’ischemia della parete. Nella forma catarrale, l’appendice si porta e può arrivare a formare ascessi epatici. Decorre con
presenta edematosa, congesta. Nella forma flemmonosa, il febbre alta, brividi, dolore nell'ipocondrio destro e subitte-
viscere è ricoperto da pseudomembrane infiammatorie, mentre ro. Diagnosi: dimostrare ascessi epatici e gas intraportale
la forma gangrenosa è caratterizzata da aree necrotiche e mediante eco o TC (prima scelta).
contenuto purulento. La perforazione in questo caso è quasi
sempre presente, dando luogo a peritonite focale o diffusa con Diagnosi differenziale
formazione di raccolta ascessuale. - Bambini
Cause di ostruzione del lume appendicolare: Gastroenterite acuta (GEA), linfadenite mesenterica, diverti-
colo di Meckel, invaginazione intestinale, trauma addominale
- Iperplasia dei follicoli linfoidi.
inosservato, Schönlein-Henoch, ecc.
- Appendicolita o coprolita.
- Giovani e adolescenti
- Corpi estranei o microrganismi (Yersinia e altri parassiti).
GEA, colica renale, adenite mesenterica, malattia di Crohn
- Tumori.
(ileite granulomatosa), anisachiasi.
Nelle donne: cistite, gravidanza ectopica, follicolo emorra-
Segni clinici e diagnosi gico (cisti funzionale), malattia infiammatoria pelvica (pelvic
Successione di sintomi secondo Murphy (solo nel 50% dei inflammatory disease, PID), endometriosi.
pazienti): Negli uomini: torsione testicolare, epididimite, ecc.
- Dolore epigastrico colico. - Adulti
- Nausea e vomito. GEA, diverticolite, colecistite, pancreatite, prostatite, ischemia
- Dolore continuo a livello della FID. intestinale, anisachiasi, ecc.
Per coadiuvare la diagnosi esistono alcuni score diagnostici di
uso comune come l'AIR SCORE o l'ALVARADO SCORE, i quali Peculiarità
incrociano i dati clinici (come qualità e andamento del dolore) Nei bambini e negli anziani la diagnosi è più difficile, il che
con l'innalzamento degli indici di flogosi (in particolare leuco- comporta una maggiore incidenza di perforazioni.
citosi neutrofila). Gravidanza: l'appendicite è la causa più frequente di addome
Solitamente è presente febbre. acuto nelle donne in gravidanza e la causa extrauterina di
intervento chirurgico più frequente. Diagnosi difficile e quindi
Esame obiettivo (SSM18, G, 17) maggiore incidenza di perforazioni. Il trattamento è l'appendi-
Dolore alla palpazione della FID, nel punto di McBurney (giun- cectomia urgente generalmente laparoscopica.
zione del terzo esterno con i due terzi interni della linea che va
dall'ombelico alla spina iliaca anterosuperiore). Alla palpazione Trattamento
si può apprezzare un'area di difesa addominale. È chirurgico (appendicectomia laparoscopica). L'approccio
Segno di Blumberg (aspecifico): indica irritazione peritoneale. laparoscopico in caso di appendicite acuta permette l'esplora-
Questa irritazione può provocare dolore nella FID alla pressione zione dell'intera cavità addominale, soprattutto nei casi dubbi.
della FIS (segno di Rovsing). L'appendicectomia laparoscopica è indicata in tutti i pazienti,
Nell'appendicite retrocecale: segno dello psoas positivo (dolore anche nei pazienti obesi (per i quali la chirurgia è più complessa
all'estensione della coscia destra). Nell'appendicite pelvica: dolo- a causa dell'importante pannicolo adiposo dei pazienti) e nei
re nello scavo di Douglas durante l'esplorazione rettale (segno di pazienti con dubbio diagnostico (per escludere in modo meno
Rotter). (SSM14, C, 15) aggressivo che la causa del quadro non richieda chirurgia).
Si stima che il 5-10% degli interventi consista in appendicec-
Esami di laboratorio tomie negative, in caso contrario o si effettuano troppi esami
Leucocitosi e aumento degli indici di flogosi (PCR). pre-operatori oppure non vengono operati pazienti che alla
fine avranno un'appendicite perforata a causa del ritardo
Ecografia dell’addome nell'intervento.
È un esame che raggiunge una sensibilità dell’85% e una In pazienti con dolori addominali aspecifici non indicativi di
specificità superiore al 90% (SSM14, CH, 5). Si possono indi- appendicite, il trattamento si dovrà limitare all'osservazione
viduare segni indiretti di appendicite, ad esempio l’appendice clinica. La laparoscopia esplorativa non ha dimostrato nessun
può risultare aumentata di dimensioni, non comprimibile e beneficio.
con pareti ispessite. È possibile identificare un versamento Antibioticoterapia: secondo le linee guida più aggiornate in
periappendicolare. Solo nei casi estremamente dubbi, si può materia, è ragionevole iniziare un trattamento antibiotico nel
richiedere una TC addome con mdc, fermo restando che la sospetto di appendicite acuta non complicata e valutarne la
diagnosi di appendicite acuta è sempre clinica. risposta clinica nelle successive 24 ore. Sebbene in molti casi la

Pag. 48 Malattie dell’intestino tenue e crasso

 Chirurgia Generale e dell'Apparato Digerente CH
terapia antibiotica risulti adeguata nel risolvere il singolo episodio manifestano dolore addominale (più in relazione con una pro-
di appendicite acuta non complicata, i tassi di recidiva possono babile sindrome del colon irritabile).
arrivare al 39% dei pazienti trattati con approccio conservativo.
Complicanze
13.2. Malattia diverticolare - Diverticolite acuta
• Segni clinici
Dolore in fossa iliaca sinistra + irritazione peritoneale +
Diverticoli dell'intestino tenue leucocitosi (clinica simile all'appendicite ma localizzata a
Più frequenti nel duodeno e nel digiuno. Per la maggior parte sinistra). Complicanze: ascesso, perforazione localizzata (la
sono asintomatici. I diverticoli digiunali multipli sono correlati più frequente, si tratta soprattutto di microperforazioni),
con la sindrome da malassorbimento da proliferazione batterica. peritonite generalizzata, stenosi con ostruzione del colon,
fistole verso organi adiacenti (la diverticolite è la causa più
Diverticolo di Meckel (SSM18, G, 14) frequente di fistola colo-vescicale), ecc. (SSM14, C, 25;
Persistenza del dotto onfalomesenterico. È l'anomalia più fre- SSM16, CH, 7)
quente del tubo digerente. È localizzato nel bordo antimesen- Nella malattia complicata da ascessi si fa riferimento per la
terico dell'ileo ed è rivestito da mucosa ileale (50%), gastrica, strategia terapeutica alla classificazione di Hinchey modifi-
duodenale, pancreatica o colonica. cata: (SSM15, C, 14); (SSM21, G, 63)
- Stadio 0: Diverticolosi
Segni clinici - Stadio Ia: Infiammazione pericolica o flemmone
Assenza di sintomi (generalmente), emorragia (rara dopo la - Stadio Ib: Ascesso pericolico confinato
prima decade), diverticolite (quadro simile all'appendicite) e - Stadio II: Ascesso intraddominale distante, pelvico o retro-
ostruzione intestinale. peritoneale
- Stadio III: Peritonite purulenta
Diagnosi d'elezione - Stadio IV: Peritonite stercoracea.
La diagnosi di un diverticolo di Meckel si realizza generalmente • Diagnosi
in caso di complicanze, durante lo studio di un paziente con Tc addome con mdc
dolore addominale suggestivo di appendicite o diverticolite. Colonscopia solo in condizione di diverticolosi; controindi-
La scintigrafia con 99mTc pertecnetato (captato dalla mucosa cata nella diverticolite per il rischio di complicanze durante
ectopica presente all’interno del diverticolo) può identificare la procedura (perforazione, emorragia).
diverticoli non complicati. (SSM14, C, 26; SSM15, CH, 9; SSM15, S, 22)
• Trattamento
Trattamento - Trattamento conservativo
Chirurgico in presenza di complicanze. Digiuno, terapia antibiotica, fluidoterapia, analgesici, e
nutrizione parenterale fino allo stadio II.
Diverticoli colonici - Trattamento chirurgico
Più frequenti nel sigma. È opportuno fare distinzione tra: La chirurgia è indicata, in regime di elezione, se si verifi-
cano molteplici episodi di diverticolite nell'arco della vita
Diverticolosi: presenza di almeno un diverticolo in assenza di
tali da comprometterne la qualità in pazienti giovani o con
sintomi e complicanze.
evidenza di stenosi infiammatoria del viscere. La malattia
Diverticolite acuta: presenza di uno o più diverticoli inte- complicata da perforazione con peritonite è suscettibile di
ressati da processi flogistici. Si distingue la diverticolite non intervento chirurgico in regime di urgenza (SSM16, CH,
complicata dalla diverticolite complicata (perforazioni, fistole, 8). In caso di contaminazione addominale, in particolare,
ascessi, sanguinamento). La diverticolite è caratterizzata dall'al- per la scelta chirurgica ci si avvale della classificazione di
terazione degli esami ematochimici (PCR aumentata, leucocito- Hinchey: Hinchey 0, Ia, Ib (antibioticoterapia), Hinchey II
si neutrofila) e dolore addominale importante. (drenaggio percutaneo radioguidato), Hinchey III (lavaggio
Si parla di malattia diverticolare sintomatica non complicata laparoscopico o resezione segmentaria del colon se è pre-
in caso di formazioni diverticolari multiple, che causano sintomi sente una perforazione evidente), Hinchey IV (intervento
aspecifici quali dolore addominale, meteorismo, alvo irregolare, di Hartmann nei pazienti instabili emodinamicamente,
in assenza di ulteriori patologie responsabili di questi sintomi. resezione segmentaria del colon e anastomosi in un unico
Incidenza tra il 20 e il 50% a partire dalla sesta decade. tempo se le condizioni generali lo consentono). (SSM15,
C, 15; SSM15, CH, 10); (SSM20, G, 72)
Processo di formazione: incremento della pressione intralu-
minale. Favoriti da stipsi e dieta povera di fibre.
I diverticoli possono essere congeniti o acquisiti. I primi (rari)
sono erniazioni di tutta la parete intestinale, mentre quelli
acquisiti si realizzano per un difetto di resistenza nella parete
muscolare e sono costituiti solo da due dei tre strati parietali:
mucosa e sottomucosa. Si dispongono tra tenia mesenterica
e antimesenterica, sede d'ingresso dei vasi retti provenienti
dall’arteria marginale, ovvero nei punti di minore resistenza
della parete.

Segni clinici
Per la maggior parte asintomatici (e quindi diagnosticati casual-
mente mediante clisma opaco o colonscopia). Alcuni pazienti Figura 13.1: Diverticolite acuta.

Malattie dell’intestino tenue e crasso Pag. 49

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Manifestazioni frequenti
DA CAUSA INTRINSECA DA CAUSA ESTRINSECA
- Emorragia
Più frequente a carico del colon destro. Causa più frequente - Congenite (atresia, stenosi) - Aderenze post-chirurgiche
di emorragia digestiva bassa in soggetti di età superiore ai 65 - Infiammatorie (MICI, TBC - Ernie (inguinali, crurali,
anni. intestinale, diverticolite acuta, ombelicali, interne)
• Diagnosi stenosi post-irradiazione, - Volvoli (intestino tenue,
Clisma opaco e colonscopia (controindicati in presenza di stenosi dell'anastomosi cieco, sigma)
diverticolite). chirurgica) - Ascessi e piastrone
• Trattamento - Tumori del tubo digerente infiammatorio
Nella maggior parte dei casi, il sanguinamento si risolve - Ileo biliare - Tumori mesenterici o
spontaneamente o mediante iniezione di sostanze vasoco- - Bezoari retroperitoneali (urologici,
strittrici (vasopressina o adrenalina), mediante colonscopia - Parassiti linfomi, seminomi,
o termocoagulazione endoscopica. Se non è sufficiente, - Corpi estranei adenopatie, ecc.)
radiologia interventistica (embolizzazione arteriosa o inie-
zione di vasopressina) o chirurgia. Tabella 13.1: Cause di ostruzione intestinale.

13.3. Occlusione intestinale Questa sequenza di eventi si manifesta clinicamente come

dolore addominale colico, strangolamento, vomito, distensio-
ne e assenza di emissione di gas e feci. Per quanto riguarda
Generalità
la peristalsi, dapprima si osserva una fase d'iperperistaltismo
Per occlusione intestinale si intende l'assenza di progressione (rumori metallici); successivamente si verifica una paralisi inte-
in senso isoperistaltico del contenuto enterico causando disten- stinale favorita dall'ischemia e dall'ipossia della parete intesti-
sione del viscere. Si parla di: nale. Compaiono alterazioni idroelettrolitiche: disidratazione,
- Occlusione meccanica: quando si rileva la presenza di un ipoglicemia, ipopotassiemia (soprattutto) e iponatremia. La
ostacolo fisico al progredire del contenuto alimentare che disidratazione provoca oliguria, emoconcentrazione e dete-
può essere costituito ad esempio da una neoplasia, da una rioramento renale di origine prerenale ovvero una condizione
stenosi o da una torsione del viscere. reversibile nelle fasi iniziali. (SSM15, CH, 8)
- Ileo paralitico: quando si rileva una clinica da occlusione Occlusione intestinale meccanica alta: vomito precoce e
determinata da assenza di peristalsi in assenza di ostacoli abbondante, biliare, che causa grandi perdite di acqua, HCl e
meccanici. Può essere causato da farmaci, amiloidosi, diabe- potassio, causando la comparsa di alcalosi metabolica.
te, allettamento, disturbi neurologici, ecc.
Occlusione intestinale meccanica bassa: alterazioni elettroliti-
che meno gravi (è ciò che avviene nell'occlusione del colon).
Eziologia Vomito fecaloide.
Generalmente, la causa più frequente di occlusione intestinale
meccanica è rappresentata dalle aderenze post-operatorie, Diagnosi
seguite dalle ernie incarcerate. Nel caso di pazienti non opera-
ti, le ernie occupano il primo posto. Le cause più frequenti di - Laboratorio
ostruzione intestinale per fasce d'età sono: Alterazioni idroelettrolitiche, leucocitosi, emoconcentrazione.
- Rx dell'addome (SSM16, C, 20; SSM16, C, 21)
- Neonati Dilatazione in ortostatismo, qualora fosse possibile, altrimenti
Ileo meconiale. con proiezione laterale ed antero-posteriore delle anse (imma-
- Lattanti gine di scala a pioli), livelli idroaerei, assenza di gas distale
Invaginazione. all'ostacolo meccanico.
- Adulti da 16 a 50 anni - TC con mdc
• In caso di anamnesi di chirurgia addominale: Può evidenziare un brusco salto di calibro in caso di aderenze
1º aderenze, 2º ernia incarcerata. o un ispessimento delle pareti del grosso intestino in caso di
• In assenza di pregressa chirurgia: neoplasia.
Ernia incarcerata.
• Soggetti gastrectomizzati: Trattamento
1º aderenze, 2º bezoari.
Il trattamento iniziale consiste nel ripristino dell'equilibrio
- Adulti >50 anni idroelettrolitico + sondino nasogastrico. Se il paziente mostra
1º neoplasia del sigma, 2º volvolo del sigma (Rx: immagine a segni di sepsi è utile iniziare la terapia antibiotica già in pronto
chicco di caffè). Nei pazienti operati, 1° aderenze. soccorso (piperacillina - tazobactam). La maggior parte dei
pazienti con ostruzione parziale (subocclusione) risponde a
Fisiopatologia e segni clinici queste misure nel giro di 24 ore.
Le anse che si trovano al di sopra dell'occlusione intestinale Trattamento chirurgico: nei casi di occlusione intestinale mec-
meccanica si dilateranno a causa di un accumulo di gas e canica completa e in pazienti con febbre, tachicardia e segni
liquidi (dovuto a un incremento della secrezione e diminuzione di peritonismo.
dell'assorbimento). La distensione delle anse progredisce fino - Occlusioni intestinali dell'intestino tenue
a che, ad un certo punto, la circolazione di alcune aree viene Lisi delle aderenze. Resezione delle anse coinvolte dall’ische-
compromessa e causa necrosi e perforazione, con conseguente mia (anse devitalizzate o necrotiche).
peritonite. Alcune delle cause di occlusione intestinale mecca- - Occlusioni meccaniche del colon destro e trasverso
nica, caratterizzate da un’ostruzione in due punti, quali ernie Resezione + anastomosi ileo-colica primaria.
strozzate, volvoli e invaginazioni intestinali, sono associate ad - Occlusioni meccaniche del colon sinistro
un alto rischio di necrosi delle anse intestinali per mancanza di Resezione, lavaggio intraoperatorio e anastomosi colorettale
afflusso di sangue. (SSM14, C, 30) (prima scelta). Seconda scelta (quando non è possibile l'ana-

Pag. 50 Malattie dell’intestino tenue e crasso

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Fattori predisponenti: dolicosigma, megacolon, età avanzata,
allettamento, lassativi, chirurgia addominale precedente.

Volvolo del sigma

È il più frequente.

Segni clinici
Gli stessi di una ostruzione del colon: dolore addominale,
distensione addominale, leucocitosi.
Quando la vascolarizzazione che proviene dal mesentere è
compromessa può comparire ischemia, che si manifesta come
rettorragia, febbre e shock (gangrena del volvolo).

Diagnosi
Radiografia in bianco dell'addome (immagine a chicco di caffè
gigante, vale a dire ansa del sigma dilatata e ritorta su se
stessa).
TC addome preferibilmente con mdc: evidenzia la situazione
anatomica con precisione ed aiuta a formulare diagnosi dif-
ferenziale.

Figura 13.2: Radiografia semplice dell'addome nella quale si osserva dilatazione

delle anse dell'intestino tenue organizzate e senza gas distale, compatibile con
ostruzione intestinale.

Figura 13.4: Volvolo del sigma, immagine a “chicco di caffè".

Trattamento
- Prima scelta
Inizialmente si correggono le alterazioni elettrolitiche e status
emodinamico con opportuna fluidoterapia. Decompressione
endoscopica (colonscopia), seguita da posizionamento di
sonda rettale (per evitare recidive). La percentuale di pazienti
che, sottoposti a decompressione e derotazione endoscopica
di un volvolo del sigma, vanno incontro a recidiva è intorno
al 40-80%. (SSM16, CH, 9)
- Seconda scelta
Chirurgia (deruotare il volvolo e fissare il sigma al mesen-
tere per evitare che recidivi). In caso di sofferenza, si dovrà
Figura 13.3: Livelli idroaerei in ostruzione intestinale.
resecare il sigma (con intervento di Hartmann e ricostruzione
stomosi primaria): resezione + Hartmann, chiudendo la colo- successiva o con una resezione e anastomosi primaria).
stomia e ricostruendo la continuità in un secondo momento
(dopo 3-6 mesi). Volvolo del cieco
Segni clinici
13.4. Volvoli Sono gli stessi dell'occlusione dell'intestino tenue.

Diagnosi
Un volvolo si forma quando un segmento d'intestino ruota
intorno a se stesso (considerando come asse il mesentere dal Rx (immagine di un cieco molto dilatato, verticalizzato, che
quale è sotteso). Si verifica più frequentemente a livello del arriva fino all'ipocondrio sinistro o all'epigastrio. Si associa a
sigma, sebbene possa interessare anche il cieco. immagini di occlusione dell'intestino tenue).

Malattie dell’intestino tenue e crasso Pag. 51

 CH Manuale AIMS [Link]

Trattamento
Chirurgico (l'endoscopia non risulta utile).

Figura 13.6: Arteriografia in ischemia mesenterica acuta.

Ischemia mesenterica acuta non occlusiva

Compare in pazienti con ischemia mesenterica cronica che
si riacutizza nell'ambito di un deterioramento emodinamico
secondario ad altra causa (ad es. sepsi, ICC). Si presenta con
Figura 13.5: Volvolo del cieco. dolore addominale e rettorragia.
La diagnosi si effettua mediante angioTC, che mostra dimi-
nuzione della perfusione intestinale senza interruzione brusca
13.5. Patologia vascolare del flusso.
La prognosi è influenzata dal fatto che il trattamento è di natu-
La patologia vascolare intestinale può presentarsi con diversi ra medica e si basa sul migliorare la perfusione del paziente.
quadri clinici.
Ricorda...
Ischemia mesenterica acuta
Una trombosi venosa mesenterica ha caratteristiche totalmente
Ischemia mesenterica acuta occlusiva diverse dall'ischemia arteriosa e tende a causare un'ischemia
È causata, nella maggior parte dei casi, da un embolo mesen- dell'intestino tenue
terico o da una trombosi arteriosa acuta su placca aterosclero-
tica. Tipicamente si presenta in pazienti con fibrillazione atriale
da embolismo sistemico o con fattori di rischio cardiovascolare Ischemia mesenterica cronica
che spiegano l'esistenza di un trombo nell'arteria. Quadro caratteristico ma poco frequente. La causa più comune
La diagnosi si effettua mediante angioTC. è l’aterosclerosi dell’arteria mesenterica superiore.
Si presenta come dolore addominale che peggiora tipicamen-
Ricorda... te con l'ingestione di alimenti/bevande (angina abdominis).
Il paziente smette di mangiare per non avvertire dolore e di
L’occlusione improvvisa del segmento critico di Reiner conseguenza perde peso.
(tratto di AMS compreso tra un punto a monte dell’origine della La diagnosi si effettua mediante arteriografia o angioTC e il
seconda arteria intestinale e un punto a valle dell’arteria ileo- trattamento prevede chirurgia di rivascolarizzazione o rivasco-
colica) determina lesioni ischemiche più gravi poiché non c'è larizzazione percutanea (radiologia vascolare interventistica).
possibilità di supportare la vascolarizzazione intestinale tramite
circoli arteriosi collaterali (SSM15, C, 6) Colite ischemica
Compare in pazienti in età avanzata e in genere è dovuta a
Il trattamento può essere percutaneo di rivascolarizzazione. ipoperfusione della microcircolazione colica nel contesto d'i-
Normalmente quando viene diagnosticata è già presente potensione o ipovolemia (disidratazione, dialisi, sepsi, ICC). È
danno intestinale, quindi in genere si rende necessario l'in- caratterizzata da dolore addominale, solitamente della fossa
tervento chirurgico per resecare i segmenti intestinali com- iliaca sinistra, seguito da diarrea e quindi da rettorragia.
promessi e procedere alla rivascolarizzazione dell'intestino Alla TC si evidenzia diminuzione dello spessore della mucosa
funzionante. Se sussistono dubbi sulla funzione intestinale, si del colon. La diagnosi definitiva si ottiene mediante colon-
programma un reintervento nelle 48 ore successive, durante scopia (realizzando la diagnosi differenziale con altre forme
il quale si valuta se l'ansa intestinale sia o meno funzionante di colite).
(second look).

Pag. 52 Malattie dell’intestino tenue e crasso

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La prognosi è buona. Solo in caso di complicanze, come ad zione tra poliposi del tratto gastroenterico e iperpigmentazione
esempio una perforazione intestinale, si può procedere alla cutanea e mucosale (tipica quella periorale). (SSM15, C, 22);
resezione del segmento interessato. (SSM22, G, 103)

Angiodisplasia del colon Polipi serrati

Disturbo acquisito da lesione degenerativa delle pareti dei vasi Si tratta di un gruppo eterogeneo di lesioni con un'architettura
sanguigni (è quindi una patologia senile). Localizzazione più a denti di sega nell'epitelio della cripta. Esistono quattro tipi di
frequente: colon destro. Segni clinici: sanguinamento cronico, polipi serrati:
sebbene a volte sia massivo. Il 25% è associato a stenosi aorti- - Non presentano displasia:
ca (sindrome di Heyde). Diagnosi: colonscopia. • Polipi iperplastici.
• Adenomi serrati sessili.
Trattamento
- Tipicamente con displasia:
Endoscopico (coagulazione con laser, elettrocauterizzazione o • Adenomi serrati tradizionali.
con gas argon). Si può provare un trattamento con estrogeni • Adenomi misti.
e progestinici. La chirurgia (emicolectomia destra) è limitata ai
casi difficili da trattare per via endoscopica (lesioni multiple o
Displasia e carcinoma in situ
molto grandi). In caso di sanguinamento massivo: arteriogra-
fia con embolizzazione del vaso o iniezione endoarteriosa di La displasia costituisce un anormale sviluppo cellulare di un
vasopressina. organo o tessuto e si classifica in displasia di basso e alto grado.
Il carcinoma in situ costituisce una degenerazione maligna in
cui le cellule carcinomatose sono limitate alla membrana basale
13.6. Polipi gastrointestinali
o alla lamina propria senza arrivare a superare la membrana
basale (senza capacità di diffusione).
Con il termine di polipo s’intende una protrusione focale Quando le cellule tumorali infiltrano lo strato sottomucoso si
macroscopicamente visibile della parete intestinale. A seconda parla di una neoplasia invasiva tipo T1.
della superficie di fissazione alla parete intestinale i polipi si
L’estensione del carcinoma in situ e del carcinoma invasivo
dividono in peduncolati o sessili e, a seconda della classifica-
all’interno del polipo si misura secondo i livelli di Haggitt nel
zione istologica, possono essere:
polipo peduncolato e con i livelli di Kikuchi nel polipo sessile.

Polipi infiammatori
Sono la conseguenza di un processo infiammatorio cronico,
dovuto tipicamente a malattia infiammatoria intestinale. Non
presentano potenziale di degenerazione neoplastica.

Polipi iperplastici
I polipi iperplasici costituiscono circa il 90% dei casi. Si tratta
di polipi benigni, più frequenti in età avanzata, generalmente
misurano <5 mm e tendono a essere situati nel colon sinistro/
retto. Il loro aspetto macroscopico è indistinguibile da quello
Polipo sessile Polipo peduncolato
degli adenomi.
Figura 13.7: Immagine endoscopica di diverse forme di polipi. Il polipo
Quando presenti nel contesto di una sindrome poliposica peduncolato a destra deve essere enucleato mediante endoscopia.
familiare oppure quando presentano un sottotipo denomi-
nato seghettato hanno un maggior rischio di degenerazione
maligna. Segni clinici
Generalmente sono asintomatici. Nei casi sintomatici, i sangui-
Polipi adenomatosi namenti costituiscono le manifestazioni più frequenti. Gli ade-
Rappresentano il 10% circa dei polipi. Sono una prolifera- nomi localizzati nel retto possono manifestarsi con tenesmo
zione non invasiva di cellule epiteliali. Tipi: tubulari (85%), ed emissione rettale di sangue e muco. A volte gli adenomi
tubulo-villosi (10%) e villosi (5%). Sono polipi con capacità di villosi in questa sede liberano quantità elevate di muco ricco di
trasformazione neoplastica; in funzione del grado di displasia, potassio che può causare ipopotassiemia.
si suddividono in alto o basso grado.
Il rischio di degenerazione maligna è condizionato dalle carat- Trattamento
teristiche istologiche (displasia alto grado, sottotipo villoso), Il trattamento di elezione degli adenomi del colon retto è la
dal numero di polipi, dalle dimensioni superiori a 1 cm e dalla polipectomia endoscopica e la colonscopia di controllo a 3-5
localizzazione nel colon destro. (SSM17, G, 106) anni, ma in alcuni adenomi occorre effettuare la resezione
chirurgica. Va sempre eseguita un'analisi istologica in quanto
Polipi amartomatosi in presenza di foci di displasia di alto grado o carcinoma in
I polipi amartomatosi sono polipi neoplastici spesso formati da situ (che non supera la muscularis mucosae), la resezione
una varietà di tessuti diversi. Hanno un livello di crescita simile endoscopica è sufficiente. Tuttavia, se si evidenzia carcinoma
a quello della mucosa sana e sono caratteristici di alcune sin- invasivo (coinvolgimento della sottomucosa) occorre procedere
dromi genetiche come la Peutz-Jeghers. La sindrome di Peutz- a una colectomia segmentaria a causa del rischio di diffusione.
Jeghers è una forma di poliposi geneticamente determinata
(carattere autosomico dominante) caratterizzata dall’associa-

Malattie dell’intestino tenue e crasso Pag. 53

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della pancoloproctectomia. Tuttavia, quest'ultimo intervento

obbliga ad effettuare rettoscopie periodiche per monitorare la
Mucosa mucosa rettale, in cui possono comparire polipi e tumori.
Oltre al trattamento chirurgico, si può adottare una terapia
Muscularis mucosae medica con antinfiammatori non steroidei, come sulindac, per
Sottomucosa diminuire il numero di polipi. Questo trattamento è utile nei
pazienti a cui non viene rimosso il retto, allo scopo di control-
Muscularis propria lare la comparsa di polipi in questa posizione.
Quando ad un paziente viene diagnosticata la FAP, è oppor-
tuno eseguire uno screening nei familiari. Ai familiari portatori
Vaso sanguigno
della mutazione (e a tutti i familiari in famiglie senza mutazione
identificata) si proporrà un'endoscopia ogni 1-2 anni a partire
Linfonodi
dai 13-15 anni, con resezione endoscopica dei polipi. Quando
il controllo endoscopico dei polipi è tecnicamente impossibile,
Figura 13.8: Strati del colon.
è indicata la chirurgia profilattica che generalmente si ritarda
fino al termine della crescita.
13.7. Poliposi adenomatosa familiare
13.8. Tumore del colon retto ereditario non
Definizione associato a poliposi (sindrome di Lynch)
La poliposi adenomatosa familiare (familial adenomatous
polyposis, FAP) è la malattia più importante delle sindromi da La sindrome di Lynch (SSM21, G, 31) (detta cancro del colon
poliposi. (Vedere la Tabella 13.2 alla pagina successiva) ereditario non poliposico) è la sindrome di carcinoma colo-
È poco frequente e rappresenta meno dell'1% dei tumori del rettale ereditario più frequente negli Stati Uniti ed in Europa.
colon. È dovuta a una mutazione del gene APC del cromosoma 5 Rappresenta il 3% dei carcinomi del colon. Rispetto alla forma
che si eredita per via autosomica dominante. sporadica del cancro del colon, la sindrome di Lynch si manife-
sta in età più giovane (45 anni) ed è più probabile che la lesione
È caratterizzata dalla comparsa, a partire dalla pubertà, di polipi
sia localizzata nel colon prossimale (localizzata nel 70% dei casi
adenomatosi multipli (>100) lungo tutto il colon. Praticamente
nel colon destro). Inoltre istologicamente si tratta di carcinomi
il 100% dei pazienti affetti finisce per sviluppare un tumore del
mucinosi o scarsamente differenziati con alto rischio di trovare
colon prima dei 40 anni.
tumori sincroni o metacroni.
La sua ereditarietà è autosomica dominante con alta penetran-
Sottotipi za. Può essere dovuto a numerose mutazioni, di cui le princi-
Oltre la classica FAP esistono altri due sottotipi. pali sono quelle dei geni hMSH2 (crom 2), hMSH6 (crom 2) e
La poliposi adenomatosa familiare attenuata (attenuated hMLH1 (crom 3). Questi geni partecipano alla riparazione del
familial adenomatous polyposis, AFAP) è anch’essa associata DNA e le loro mutazioni danno origine ad uno stato d'instabi-
a una mutazione autosomica dominante del cromosoma gene lità di microsatelliti (microsatellite instability, MSI).
APC sul cromosoma 5, ma rappresenta una variante caratte- I microsatelliti sono sequenze di DNA che si ripetono in con-
rizzata da un esordio più tardivo, un minor numero di polipi dizioni normali per tutto il codice genetico; la MSI consiste in
(<100) e cancro dopo i 50 anni. una lunghezza anomala di queste sequenze (troppo lunghe o
troppo corte).
L’altra variante è la poliposi associata a una mutazione autoso-
Si raccomanda di determinare la presenza di MSI nei seguenti casi:
mica recessiva del gene MutYH sul cromosoma 1, che si carat-
terizza anch’essa per un minor numero di polipi e un esordio - Cancro colorettale o uterino diagnosticato ad un paziente di
più tardivo del carcinoma. età inferiore ai 50 anni.
- Presenza di tumori colorettali sincroni o metacroni a prescin-
Quando la sindrome da poliposi si associa a tumori di parti
dere dall'età del paziente.
molli (dermoidi, fibromi), cisti dentarie e osteomi, si tratta di
- Tumore colorettale con istologia positiva per instabilità micro-
una variante denominata sindrome di Gardner.
satellitare in pazienti di età inferiore ai 60 anni.
La sindrome di Turcot è un'altra variante della FAP, nella - Diagnosi di tumore colorettale in parenti di primo grado
quale si sviluppano tumori del sistema nervoso centrale, gene- senza sindromi poliposiche familiari. Almeno una delle dia-
ralmente gliomi maligni o medulloblastomi. È dovuta a muta- gnosi deve essere stata formulata prima dei 50 anni.
zioni del gene APC, sebbene siano stati riportati anche casi - Diagnosi di tumore colorettale in parenti di primo o secondo
associati a mutazioni di geni riparatori del DNA. grado con presenza di sindromi poliposiche familiari a pre-
scindere dall'età della diagnosi.
Trattamento
Il trattamento della FAP classica consiste nella pancolo- Tipi di sindrome di Lynch
proctectomia con tasca ileoanale (resezione di tutto il colon Sindrome di Lynch di tipo I
e del retto e ricostruzione del transito intestinale con una tasca Solo CCR, tipicamente nel colon destro. Sono frequenti i tumo-
realizzata con l'intestino tenue) per eliminare tutta la mucosa ri metacroni.
del colon ed evitare così il rischio d'insorgenza di tumore. Nei
Sindrome di Lynch di tipo II
casi in cui il retto non è coinvolto, si può effettuare una colec-
tomia totale con anastomosi ileorettale (resezione del colon Il tumore più frequente oltre il colon è il cancro dell'endo-
preservando il retto con realizzazione di un'anastomosi tra ileo metrio.
e retto) che è meno aggressiva e provoca meno complicanze

Pag. 54 Malattie dell’intestino tenue e crasso

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MANIFESTAZIONI SCREENING
EREDITARIETÀ POLIPI TUMORI
EXTRA-COLONICHE FAMILIARI
- Centinaia o migliaia - I polipi iniziano - Ipertrofia dell'epitelio - Colonscopia
<1 cm a 15 anni pigmentato retina - Gene APC
- Sessili o peduncolati Il cancro a 40 anni - Sindrome di Gardner:
- Tubulari, villosi e - Adenomi e adeno- osteomi, t. desmoidi,
POLIPOSI
ADENOMI

misti carcinoma duodenale fibromi

ADENO- AD - Loc. nel colon e nel (2ª causa di morte) - Sindrome di Turcot:
MATOSA Gene APC (crom 5) retto - Tumori desmoidi tumori sistema
FAMILIARE (3ª causa di morte) nervoso centrale
- Altri: tumore della
tiroide, tumore del
pancreas
- Nell'IT, nel colon e - Tumore del colon a - Pigmentazione - Colonscopia
SINDROME nel retto 50 anni peri-orifiziale di - Transito
DI PEUTZ- AD - Tumore mammario cute e mucose
JEGHERS - Altri tumori
- Bambini - Tumore del colon - Colonscopia
AMARTOMI

POLIPOSI - Localizzazione: - Altri tumori: stoma- - Transito

AD in tutto il tratto co, intestino tenue
GIOVANILE
gastrointestinale

- Loc.: stomaco, IT, - Tumore del colon - Onicodistrofia

SINDROME colon, retto - Alopecia
DI - Iperpigmentazione
Non ereditario
CRONKHITE- - Malassorbimento,
CANADA enteropatia

Tabella 13.2: Poliposi del colon-retto.

Diagnosi e screening a poliposi adenomatosa familiare, l'1% a MICI e un altro

Lo screening familiare si consiglia seguendo i criteri diagnostici 1% alla mutazione MutYH. Per quanto concerne il tumore
di Amsterdam II: sporadico, il modello di Fearon-Vogelstein della progressione
"Multi-step" da adenoma del colon a neoplasia colorettale,
- Almeno 1 caso in famiglia con CCR prima dei 50 anni. rappresenta uno dei più conosciuti modelli di carcinogenesi.
- Almeno 2 generazioni consecutive.
- Almeno 3 familiari con CCR (≥1 di primo grado). Fattori di rischio
- Sindromi di CCR ereditario
Bisogna realizzare una colonscopia a partire dai 25 anni o 5 anni • Poliposi adenomatosa familiare (variante classica, attenuata
prima della comparsa del tumore del familiare più giovane. o associata al gene MutYH).
• Sindrome di Lynch.
Trattamento • Anamnesi personale o familiare di CCR o di polipi adenoma-
Nei casi in cui si rileva un tumore del colon retto, occorre effet- tosi. Il rischio familiare è maggiore in presenza di due fami-
tuare una colectomia totale con anastomosi ileorettale per liari di primo grado con CCR oppure un familiare giovane
trattare il tumore e prevenire la ricomparsa. Generalmente non (<50- 60 anni).
si esegue una panprotocolectomia totale con tasca ileale per- - Età >50 anni.
ché presenta esiti funzionali peggiori, pertanto è obbligatorio
- Sesso maschile.
continuare ad eseguire controlli endoscopici periodici del retto
non resecato. - Fumo.
- Malattia infiammatoria intestinale.
13.9. Tumore del colon retto - Radioterapia addominale.
- Ureterosigmoidostomia
È il terzo tumore più frequente dopo prostata e polmone → La batteriemia o l'endocardite da S. Bovis sono conseguen-
negli uomini, ed è il secondo più frequente nelle donne dopo za di una neoplasia conclamata e non fattori di rischio.
la mammella. Complessivamente è la seconda neoplasia per
Fattori di protezione
incidenza nella popolazione generale e circa il 30% di questi
tumori viene diagnosticato in fasi avanzate (dati AIRTUM 2019). - Attività fisica.
- Dieta
Ricca di fibre, calcio, omega-3 (sebbene non vi siano ancora
Eziopatogenesi studi che abbiano dimostrato di ridurre il rischio di CCR).
Nel 69% dei casi è sporadico, il 25% è correlato ad aggre- - Aspirina e FANS
gazione familiare senza giungere a soddisfare criteri per le Utili come chemioprofilassi delle sindromi ereditarie.
forme ereditarie, il 2% è dovuto a sindrome di Lynch, l'1%

Malattie dell’intestino tenue e crasso Pag. 55

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Anatomia patologica sono più aggressivi e danno metastasi più precocemente dei
Variante istologica: adenocarcinoma (90-95%), adenocarci- carcinomi che insorgono nel colon sinistro.
noma mucinoso (5-10%).
Colon
La localizzazione in ordine di frequenza è: trasverso
- Sigma-retto. 5
- Colon ascendente e cieco.
- Colon trasverso.
Colon
- Colon discendente. ascendente Colon
discendente

*
4
Morfologia 6
Da un punto di vista macroscopico, si distinguono 4 forme: Anemia
vegetante (colon destro), ulcerata, infiltrante, anulare-steno- sideropenica
sante (colon sinistro).
Sigma
Vie di diffusione Cieco 3
1
Metastasi più frequenti nel fegato (via ematogena) e sulla
Sede della Tenesmo,
superficie peritoneale (diffusione locale). Se localizzato nel perforazione 2 rettorragia,
terzo inferiore del retto può metastatizzare nel polmone o urgenza
nelle ossa senza passare dal fegato visto che le vene emorroi- Retto
defecatoria
darie medie e inferiori drenano direttamente nel sistema cava- Ematochezia
le, a differenza della vena emorroidaria superiore che drena nel Alterazioni improvvise dell'alvo
sistema portale. Subocclusione, occlusione

Stadiazione Figura 13.9: Segni clinici del CCR in base alla localizzazione. I numeri indicano
l'ordine della localizzazione del CCR in base alla frequenza.
Si utilizza la classificazione TNM:
- Stadio I
Stadio precoce con invasione fino all'inclusione della musco- Diagnosi (SSM22, G, 65)
lare stessa (T1 e T2, N0, M0). Di elezione: colonscopia con biopsia (completa, per cercare
- Stadio II tumori sincroni) (SSM14, CH, 7) (SSM18, G, 18). In caso di
Invasione fino alla sierosa o invasione locale degli organi peri- colonoscopia incompleta, bisogna realizzare una colonoscopia
colonrettali (T3 e T4, N0, M0). (SSM14, CH, 8) virtuale.
- Stadio III
Linfonodi regionali positivi (qualsiasi T con N+). (SSM21, G, 65) Altri: colonscopia virtuale, clisma opaco (aspetto a torsolo di mela).
- Stadio IV
Metastasi a organi o a linfonodi a distanza (M+).
A B
Segni clinici

Ricorda...
In presenza di un uomo o di una donna in post-menopausa
con anemia sideropenica → colonscopia per escludere il tumore
del colon retto e, in secondo luogo, gastroscopia per escludere
neoplasia gastrica

L'età di presentazione abituale del CCR sporadico è tra la sesta Figura 13.10: A. Clisma opaco in tumore del colon con un'immagine
caratteristica. B. Immagine a torsolo di mela, provocata da una neoplasia del
e l'ottava decade di vita, a differenza delle forme ereditarie
sigma stenosante.
nelle quali la diagnosi viene formulata tendenzialmente prima
dei 50 anni.
Una volta diagnosticato il tumore bisogna realizzare la stadia-
I segni clinici dipendono dalla localizzazione:
zione per definire l’algoritmo terapeutico più appropiato.
- Retto
TC toraco-addominale con mezzo di contrasto: esclude
Sindrome anorettale, con tenesmo rettale, rettorragia o dolore.
l'esistenza di metastasi a distanza, soprattutto a livello epati-
- Sigma, colon sinistro, colon trasverso
co e polmonare. Alla TC, nell’intestino, si può apprezzare un
Si manifesta generalmente sotto forma di rettorragia e/o
ingrossamento parietale irregolare accompagnato o meno da
cambiamenti del ritmo di evacuazione (stipsi o falsa diarrea),
segni di ostruzione.
condizionati dalla riduzione del lume del colon. In alcuni casi
la manifestazione iniziale è quella di un quadro di ostruzione Ecoendoscopia endorettale e RM pelvica: sono le tecniche
intestinale. di elezione per la stadiazione locale del tumore del retto (non
- Cieco e colon ascendente si realizzano nel caso di cancro del colon).
Generalmente sono grosse masse esofitiche sanguinanti che Entrambe permettono di osservare l'invasione del tumore in pro-
spesso causano anemia sideropenica cronica da sanguina- fondità e l'esistenza di adenopatie perirettali, il che significa che
mento occulto (SSM21, G, 66). Raramente causano occlusio- definiscono i parametri T ed N, ma non permettono la diagnosi
ne, e ancora più raramente danno sintomi. Tendenzialmente di metastasi a distanza. La RMN ha un vantaggio diagnostico

Pag. 56 Malattie dell’intestino tenue e crasso

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rispetto all'ecoendoscopia nelle neoplasie localmente avanzate, Trattamento
ed è in grado di definire con precisione i rapporti tra la neopla- Chirurgia
sia, il mesoretto, l'apparato sfinteriale e la fascia mesorettale.
È l'unico trattamento curativo. Consiste nella resezione del
Tra i marcatori tumorali, vi è indicazione ad effettuare la deter- tumore con margini di sicurezza oncologici + linfoadenecto-
minazione del CEA preoperatorio dato il suo ruolo prognostico mia (SSM21, G, 70) + ricostruzione del transito intestinale. Il
e il suo possibile utilizzo nel follow-up. (SSM15, C, 18) tipo di resezione anatomica che si deve eseguire dipende dalla
localizzazione del tumore e non dallo stadio. Secondo le attuali
linee guida, per ottenere una stadiazione affidabile, il numero
minimo di linfonodi da asportare insieme al viscere è di 12.
- Cieco o colon ascendente
Emicolectomia destra. Anastomosi dell'ileo con il colon tra-
sverso prossimale.
- Colon trasverso prossimale
Emicolectomia destra allargata al trasverso (fin quasi all'ango-
lo splenico). Anastomosi dell'ileo terminale al colon trasverso
medio.
- Angolo splenico e colon discendente
Emicolectomia sinistra. Anastomosi termino-terminale del
trasverso con retto (colorettale).
- Giunzione rettosigmoidea
Emicolectomia sinistra con anastomosi termino-terminale
colo-rettale.
- Retto
In caso di tumori rettali piccoli T1N0, localizzati nel retto
distale, si procede all'escissione loco-regionale trans-anale
in assenza di fattori di rischio istologici o clinici legati al
paziente. Terzo superiore (a più di 10 cm dall'ano): resezione
anteriore con anastomosi colorettale. (SSM14, CH, 9)
Terzo medio (tra 10 e 5 cm): resezione anteriore bassa con
ileostomia di protezione.
Terzo inferiore (a meno di 5 cm dal margine anale): resezione
anteriore del retto ultrabassa (se non sono coinvolti gli sfin-
Figura 13.11: Endoscopia endorettale. Tumore del retto: il tumore ha superato teri) con anastomosi coloanale e ileostomia di protezione in
lo strato muscolare e infiltra l'utero (frecce). FID, oppure amputazione addomino-perineale sec. Miles (se
sono coinvolti gli sfinteri) con colostomia definitiva in fianco
sinistro.
- Colectomia totale o subtotale
Screening precoce (screening)
È indicata in pazienti con tumore multifocale, individui con
Sebbene le raccomandazioni varino a seconda dell'ambito S. di Lynch, e occasionalmente in paziente con severe e com-
geografico e della società scientifica, in generale lo screening plete ostruzioni da carcinoma sigmoideo.
dovrebbe essere proposto a tutti i soggetti, uomini e donne,
senza fattori di rischio aggiuntivi, a partire dai 50 anni. Le La chirurgia laparoscopica del tumore del colon retto offre
strategie più accettate sono: il vantaggio di un minor dolore post-operatorio e di un ripri-
- Esame del sangue occulto nelle feci (fecal occult blood test, stino più rapido della funzionalità intestinale, con conseguente
FOBT) riduzione della degenza ospedaliera. L'approccio laparoscopico
Annuale/ biennale (ogni 2 anni). Ve ne sono di due tipi: chi- per la gestione del tumore del colon è sicuro ed efficace (tassi
mico (basato sul guaiaco) e immunologico (anticorpi contro di sopravvivenza a lungo termine simili alla chirurgia mediante
la globina umana). Quest'ultimo è il più sensibile, specifico e laparotomia) e permette una dissezione linfonodale adeguata.
maggiormente accettato dalla popolazione. In Italia, la strate- La chirurgia endoscopica transanale può essere impie-
gia di screening economicamente più conveniente potrebbe gata nei tumori localizzati tra 2 e 20 cm dal margine anale.
essere l'esame di rilevamento del FOBT immunologico con Inizialmente è stata sviluppata per la resezione locale dei tumo-
periodicità annuale/biennale. ri rettali benigni, ma può essere un trattamento alternativo per
- Colonscopia pazienti con tumore rettale precoce (T1) o per pazienti non
Ogni 10 anni. A differenza del FOBT, che rileva solo sangui- idonei a una chirurgia maggiore. Se non vengono asportati i
namenti aspecifici, la colonscopia rileva gli adenomi, ovvero le linfonodi, può sussistere un maggior rischio di recidiva locale,
lesioni pretumorali. Per questo sarebbe la tecnica di elezione pertanto occorre selezionare adeguatamente i pazienti (sempre
in caso di risorse economiche illimitate. N0) e valutare se somministrare il trattamento adiuvante con
- Sigmoidoscopia (esplorazione fino a 60 cm) CT o RT prima o dopo la chirurgia.
Ogni 5 anni. Poco utilizzata in Italia come metodo di scree-
ning, ma anch'essa utile a questo scopo. Interventi palliativi: exeresi della massa tumorale e derivazione
(Vedere la Tabella 13.3 alla pagina successiva) fecale (stomie).
Interventi urgenti:
- Occlusione
Resezione primaria con anastomosi, se possibile. Altrimenti in
due tempi (operazione di Hartmann).

Malattie dell’intestino tenue e crasso Pag. 57

 CH Manuale AIMS [Link]

FAMILIARI AFFETTI TECNICA ETÀ DI ESORDIO PERIODICITÀ

FOBT 50 anni 1-2 anni
SCREENING -
POPOLAZIONE Colonscopia 50 anni 10 anni

Un familiare di 1o grado
Colonscopia 40 anni 5 anni
con CCR, di età >60 anni

CCR FAMILIARE Un familiare di 1o grado

con CCR, di età <60 anni
Colonscopia 40 anni 5 anni
≥2 familiari di 1o grado

Sindrome di Lynch Colonscopia 20-25 anni 1-2 anni

CCR EREDITARIO
Poliposi adenomatosa Colonscopia 13-15 anni 1-2 anni
familiare

Tabella 13.3: Screening del CCR.

- Perforazione Se non è possibile impiantare la protesi o se il paziente presen-

Resezione tumorale e intervento di Hartmann. ta complicanze, si dovrà procedere con la chirurgia d'urgenza
che dovrà soddisfare alcuni criteri oncologici adeguati.
In pazienti con metastasi resecabili (metastasi epatiche in
cui la resezione chirurgica lascia un volume epatico residuo Radioterapia (RT)
sufficiente, ossia del 30-40%, o in metastasi polmonari isolate) Si somministra solo nei tumori del retto extraperitoneale in
può essere indicato l'intervento chirurgico, che prolunga la regime neoadiuvante. L'obiettivo è ridurre le dimensioni della
sopravvivenza a 5 anni fino al 30-40% circa. I pazienti affetti lesione e diminuire le recidive locoregionali e in genere è associata
da carcinoma metastatico, in questo caso, sono considerati a CT per la sua azione sinergica. Si somministra a pazienti con
affetti da malattia sistemica e la priorità del trattamento viene tumori di grandi dimensioni (T3/T4) o con interessamento dei lin-
data proprio alla malattia sistemica piuttosto che al tumore fonodi (N+) all'ecoendoscopia transrettale o all'RM di stadiazione.
primario. Questo cambio di strategia è detto terapia inversa L'idea è quella di somministrare il trattamento ai pazienti in cui il
e prevede l'avvio del trattamento con CT o la resezione della tumore è molto vicino al margine di resezione circonferenziale.
metastasi prima di trattare il tumore primario. Per poterlo fare,
è fondamentale che il paziente non abbia sintomi relativi al
Chemioterapia (CT)
tumore primario (occlusione, sanguinamento, perforazione).
La decisione definitiva su quale sequenza seguire al momento S'impiega per incrementare la sopravvivenza dei pazienti.
di impostare il trattamento viene presa in sessioni multidisci- Viene utilizzata in pazienti con linfonodi positivi o metastasi a
plinari con tutti gli specialisti coinvolti. Occorre ricordare che distanza, dunque negli stadi III e IV, ma anche nei pazienti in
se la chirurgia del colon e della metastasi non sono troppo stadio II con fattori di rischio (T4, <12 linfonodi asportati, G3-G4,
aggressive (ad es. emicolectomia destra e resezione segmenta- invasione vascolare/perineurale, esordio con complicanze).
ria epatica), è possibile effettuarle nello stesso atto chirurgico. Il trattamento chemioterapico si basa sull'uso di 5-fluoroura-
Nei pazienti che inizialmente hanno metastasi epatiche non cile associato a oxaliplatino (FOLFOX) o irinotecano (FOLFIRI).
resecabili, s'inizia il trattamento con CT e in caso di evoluzione Si utilizzano anche anticorpi monoclonali come cetuximab o
favorevole si può realizzare una chirurgia in due step, preceduta il recente panitumumab (anti-EGFR) e bevacizumab (anti-
da un’embolizzazione portale epatica o in sua alternativa esisto- VEGF), soprattutto in tumori metastasici.
no tecniche di chirurgia epatica avanzata come l’ALPPS che si Cetuximab, aggiunto a irinotecano, diminuisce la progressione
realizzano esclusivamente in centri di alta specializzazione. tumorale; tra i suoi effetti avversi si evidenzia l'eczema acnei-
In caso di evidenza di metastatizzazione peritoneale è indicato forme, simile all'acne giovanile, su viso e tronco.
procedere con la stadiazione della carcinosi tramite TC e/o Bevacizumab, in combinazione con 5-fluoruracile + acido folico
laparoscopia esplorativa. Qualora il livello di carcinosi non risul- + irinotecano, ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza
ti troppo avanzato, in pazienti selezionati, si può procedere ad rispetto ai tre farmaci senza bevacizumab. Tra i principali effet-
un intervento di peritonectomia locale con chemio-ipertermia ti avversi si annoverano emorragie lievi (epistassi, rettorragie
intraperitoneale per migliorare la sopravvivenza. tumorali), ipertensione arteriosa e lieve aumento del rischio di
A quei pazienti che hanno una compromissione tale da essere accidenti vascolari cerebrali.
considerati non resecabili si somministra il trattamento pallia-
tivo con CT. Prognosi
Nei casi che esordiscono con occlusione intestinale nel La sopravvivenza media globale a 5 anni è del 63%. La progno-
colon sinistro, può rendersi necessario posizionare una pro- si dipende fondamentalmente dallo stadio tumorale.
tesi o stent che migliori l'occlusione, per poter eseguire una Pertanto nei pazienti con stadio I, II, III e IV secondo la classifi-
chirurgia programmata in seguito oppure come trattamento cazione TNM, la sopravvivenza a cinque anni è rispettivamente
definitivo palliativo in pazienti non operabili o con malattia del 95-100%, 70-85%, 50-70% e 5-15%.
molto avanzata.

Pag. 58 Malattie dell’intestino tenue e crasso

 Chirurgia Generale e dell'Apparato Digerente CH
Tumore del retto Tumori maligni
MICI, AIDS e sprue celiaca sono fattori di rischio d'insorgenza.
Diagnosi e stadiazione Si evidenziano:

Decidere se impiegare neoadiuvanti o meno

Adenocarcinoma
È il tumore maligno più frequente. In genere ha origine da un
Tumori nel retto medio o basso con Tumori nel retto superiore, adenoma, è localizzato nel duodeno e nel digiuno prossimale
adenopatie o di grandi dimensioni N0 o di piccole dimensioni e presenta metastasi alla diagnosi. Più frequentemente è asso-
ciato a: sindrome di Lynch, poliposi adenomatosa familiare,
Radioterapia + sindrome di Peutz-Jeghers e malattia di Crohn ileale.
chemioterapia
- Segni clinici
Chirurgia Ostruzione intestinale ed emorragia.
- Diagnosi
È possibile conservare gli sfinteri? Endoscopia con biopsia. TC per la stadiazione.
- Trattamento
No Si Chirurgico. In tumori duodenali della regione periampollare,
si esegue una duodenocefalopancreasectomia di Whipple.
Amputazione addomino-perineale Resezione anteriore - Prognosi
Sopravvivenza del 20% a 5 anni.
Figura 13.12: Algoritmo del trattamento del tumore del retto.
Linfoma
Altri fattori prognostici negativi sono: età avanzata, compli- Nella maggior parte dei casi si tratta di linfomi di tipo B localiz-
canze (perforazione, ostruzione), comorbilità, differenziazione zati nell'ileo. Per distinguere un linfoma intestinale primario con
tumorale, invasione vascolare, CEA basale e presenza di altera- compromissione intestinale da un linfoma in altra sede, devono
zioni molecolari come aneuploidia cromosomica, sovraespres- essere soddisfatti i seguenti criteri: assenza di adenopatie palpa-
sione di p53 e ipometilazione. bili o visibili alla radiografia del torace, morfologia del sangue
periferico normale, assenza di compromissione di fegato e milza
13.10. Tumori dell’intestino tenue e coinvolgimento esclusivo dei linfonodi regionali.
Fattori di rischio: H. pylori, malattia celiaca, MICI, HIV.
Esistono tre gruppi principali:
Rappresentano il 3-6% delle neoplasie gastrointestinali. Nel
- Linfoma del tessuto linfoide associato alla mucosa (mucosa-
60% dei casi sono maligni. Sono di difficile diagnosi, in quanto
associated lymphoid tissue lymphoma, MALT).
provocano sintomi addominali vaghi e aspecifici e gli esami
(Si studia in Ematologia)
radiologici abituali in genere risultano normali. Si deve sempre
- Linfoma delle cellule T associato ad enteropatia da intolleran-
pensare ad essi quando in un paziente si osservano:
za al glutine.
- Episodi recidivanti e inspiegabili di dolori colici addominali. - Altri tipi di linfomi.
- Episodi intermittenti di ostruzione intestinale in assenza di
malattia infiammatoria intestinale o chirurgia addominale GIST
pregressa.
L'80% dei GIST presenta mutazioni attivanti nel protooncogene kit
- Invaginazione intestinale nell'adulto (causa più frequente:
e provoca una sovraespressione del c-kit, un recettore della tirosin-
tumori benigni).
chinasi. La localizzazione più frequente del GIST è lo stomaco
- Emorragia intestinale cronica con esami radiologici nor-
(65%) seguito dall'intestino tenue (digiuno ed ileo). Sono tumori di
mali.
grandi dimensioni e con tendenza all'ulcerazione centrale.
Tumori benigni Il trattamento di elezione è la resezione chirurgica, possibile
nel 50% dei casi. Nei casi di malattia avanzata si utilizzano
Sono più frequenti in età avanzata e normalmente la diagnosi inibitori della tirosin-chinasi (imatinib), che hanno ottenuto
è incidentale. I più frequenti sono gli adenomi, i leiomiomi e i risultati eccezionali.
lipomi. La capsula endoscopica è uno degli esami diagnostici
con maggiore sensibilità per la diagnosi di questi tumori, spe-
cialmente se provocano perdite occulte di sangue. NET
L'asportazione chirurgica è indicata solo in caso di sanguina- (Si studia in Endocrinologia)
mento (indicazione più frequente), occlusione o dolore addo-
minale cronico.

Malattie dell’intestino tenue e crasso Pag. 59

 CH Manuale AIMS [Link]

CAPITOLO 14 PATOLOGIA ANALE E PERIANALE

14.1. Ragadi anali L'anoscopia è di solito sufficiente per giungere alla corretta
diagnosi.
Concetto
Lacerazione cutanea longitudinale del canale anale al di sotto
della linea dentata. Localizzazione più frequente: linea mediana
della parete posteriore (rafe medio posteriore). In altre localizza-
zioni o in presenza di ragadi multiple: pensare a malattia di Crohn.
- Ragade acuta
Lacerazione sul cui fondo si vedono le fibre dello sfintere
interno.
- Ragade cronica
Papilla anale ipertrofica + ragade con fondo bianco + emor-
roide sentinella.

Segni clinici (SSM17, G, 23; SSM17, G, 25; SSM18, G, 15;

SSM21, G, 69)
Rettorragia, dolore anale intenso durante la defecazione (sinto-
mi più frequenti). La ragade è la causa più frequente di dolore
anale. Esplorazione: ipertensione dello sfintere anale interno,
dolore vivo alla palpazione della lesione.

Diagnosi (SSM17, G, 24)

Importante per eseguire una corretta diagnosi è valutare i
sintomi e i segni clinici, in particolare il caratteristico dolore.
Si esegue accurata ispezione visiva della regione cui segue l'e-
splorazione digito-rettale. L'anoscopia, insieme a una succes-
siva sigmoidoscopia/colonscopia per la diagnosi differenziale,
completano gli accertamenti diagnostici.

Trattamento
Fase acuta: trattamento conservativo (dilatatori anali, pomate
Figura 14.1: Emorroide interna.
anestetiche locali).
Ragadi croniche: sfinterotomia laterale interna (il trattamento
più efficace; >90% di efficacia, 1% di rischio d'incontinenza). Classificazione delle emorroidi interne (SSM15, CH, 4)
- Grado 1
14.2. Malattia emorroidaria Emorroidi non prolassate (permangono nel retto).
- Grado 2
Prolassano durante la defecazione e tornano a ridursi sponta-
La patologia emorroidaria colpisce un quarto della popolazione neamente.
adulta. Essa è provocata da una dilatazione e cedimento dei - Grado 3
plessi venosi emorroidari: Prolassano durante qualsiasi sforzo e richiedono riduzione
- Plesso emorroidario interno manuale.
Al di sopra della linea dentata nello strato sottomucoso del - Grado 4
canale anale superiore e del retto. Le tributarie di questo ples- Permanentemente prolassate, irriducibili.
so confluiscono per formare la vena emorroidaria superiore.
- Plesso emorroidario esterno Diagnosi
È posizionato inferiormente alla linea dentata nello strato sot-
Il paziente affetto da patologia emorroidaria o con sospetto di
tomucoso del canale anale e nel tessuto sottocutaneo della
emorroidi va sottoposto in prima istanza a visita proctologica
regione perianale. Le tributarie di questo plesso confluiscono
(SSM19, G, 16) e successivamente a rettoscopia o colonsco-
per formare la vena emorroidaria inferiore.
pia, per escludere altre cause di sanguinamento.

Eziologia
Trattamento
Stipsi, gravidanza, momento del parto, masse endopelviche.
La patologia emorroidaria è passibile di trattamento solo quan-
do è sintomatica. La terapia chirurgica è da riservare a quei
Segni clinici pazienti che percepiscono una diminuzione della qualità della
Rettorragia (più frequente), sotto forma di sangue rosso vivo, vita associata alla malattia o presentano complicanze manife-
prolasso emorroidario (prurito, bruciore, ano umido) e trombosi ste. Non esistono dunque indicazioni chirurgiche perentorie
emorroidaria (tumefazione tondeggiante, forte dolore anale, che dipendano dal grado di malattia emorroidaria.
emorroidi indurite e cianotiche). (SSM19, G, 15; SSM22, G, 72)

Pag. 60 Patologia anale e perianale

 Chirurgia Generale e dell'Apparato Digerente CH
- Emorroidi esterne Trattamento
Bagni con acqua tiepida, dieta ricca di fibre, pomate, lassativi. Il trattamento d’urgenza sarà sempre chirurgico, a ferita
Nei casi di trombosi, il trattamento è la trombectomia nei aperta. L’obiettivo primario del trattamento è drenare il pus
pazienti con insorgenza dei sintomi da meno di 48 ore. In ed eventualmente identificare l’orifizio primario e il tramite
caso contrario, è indicato un trattamento conservativo. fistoloso.
- Emorroidi interne di grado 1-2
Trattamento conservativo. Se non migliorano, sclerosi (inie- - Ascesso perineale e ischio-rettale
zione sottomucosa di sostanze sclerosanti) o legatura. Incisione del perineo a distanza dal margine anale, fistolecto-
mia della porzione interna della suppurazione ischio rettale,
(Vedere più avanti) drenaggio a setone della porzione trans-sfinterica della sup-
- Emorroidi grado 2-3 purazione.
Dearterializzazione emorroidaria (legatura) doppler- - Ascesso del margine anale
guidata. Attraverso il segnale doppler s'individua l’afflusso Incisione cutanea con messa a piatto e drenaggio a setone
arterioso, procedendo quindi alla legatura delle arterie. Il (l’orifizio primitivo è posto nel 75% dei casi nei quadranti
tessuto prolassato viene poi ricollocato nella sua posizione posteriori del canale anale).
normale. Presenta un tasso di recidive leggermente più alto, - Ascesso intramurale con estensione oltre gli elevatori
ma presenta meno complicanze rispetto a un'emorroidecto- Richiede drenaggio per via esclusivamente endorettale.
mia tradizionale.
- Mucoprolassectomia secondo Longo: si tratta di un
intervento che si effettua resecando il prolasso emorroidario 14.4. Fistola anorettale
tramite una suturatrice meccanica circolare che, simultane-
amente, confeziona un'anastomosi della mucosa sana con
Concetto
graffette metalliche.
- Emorroidi di grado 4 Percorso infiammatorio cronico tra canale anale o retto inferio-
Emorroidectomia secondo Milligan-Morgan, è una pro- re (orifizio interno) e cute perianale (orifizio esterno).
cedura chirurgica che prevede l'asportazione dei cuscinetti
emorroidari prolassati e comprensiva della mucosa che li Eziologia
ricopre. La ferita chirurgica viene lasciata guarire per seconda Secondarie a un ascesso anorettale precedente. Altre cause:
intenzione. Si tratta di un intervento che ha una notevole trauma, TBC, Crohn, ecc.
efficacia, associata però ad una convalescenza post-opera-
toria caratterizzata da dolore violento. Inoltre, essendo un Classificazione
intervento che genera una violenta reazione cicatriziale, una
Intersfinteriche (le più frequenti) se si fanno strada tra sfintere
possibile complicanza è costituita dalla stenosi del canale
anale interno ed esterno, trans-sfinteriche se attraversano lo
anale. Tale evenienza può essere trattata conservativamente
sfintere anale esterno, sovra-sfinteriche se “scavalcano” lo
applicando dilatatori anali. (SSM21, G, 71) La scelta della
sfintere esterno dirigendosi verso la cute attraverso lo spazio
tipologia di intervento dipende soprattutto dall'esperienza
ischiorettale, extra-sfinteriche se non contraggono rapporti con
del chirurgo e dalle valutazioni sul singolo paziente.
gli sfinteri. (SSM14, C, 21; SSM14, C, 22)

14.3. Ascessi anorettali Trattamento (SSM18, G, 19)

Chirurgico. È necessario eliminare il focolaio infettivo, pre-
Eziologia venire la recidiva e preservare l’apparato sfinteriale: questi
risultati si ottengono attraverso la sezione dei tessuti e delle
Gli ascessi anali originano, nel 90% dei casi, dall’ostruzione
fibre muscolari lungo l’intero tragitto fistoloso che, una volta
di uno dei dotti ghiandolari che sboccano a livello della linea
cruentato, viene lasciato guarire per seconda intenzione (fistu-
dentata con conseguente infezione della sua ghiandola anale.
lotomia o messa a piatto). Rischio d'incontinenza se viene
Occasionalmente possono essere secondari ad altra patologia
lesionato l'apparato sfinterico.
(HIV, tubercolosi, morbo di Crohn, neoplasia anale). L’ascesso
è lo stadio acuto dell’infezione, la fistola ne rappresenta la cro- (Vedere la Tabella 14.1 alla pagina successiva)
nicizzazione, con la presenza di un orifizio esterno perianale,
un tramite, ed un orifizio interno. 14.5. Prolasso rettale
Localizzazione
Eziologia ed epidemiologia
Peri-anale (il più frequente), ischio-rettale (attraversa lo sfintere
esterno), intersfinterico (la raccolta rimane in sede intermusco- Il prolasso rettale è la condizione in cui il retto protrude a
lare), pelvi-rettale (al di sopra del muscolo elevatore dell’ano), tutto spessore dall’orifizio anale. Si verifica soprattutto nel
sottomucoso. sesso femminile, con incidenza massima a partire dalla quinta
decade di vita. Traumi, precedenti interventi ginecologici (iste-
Segni clinici e diagnosi rectomia) e condizioni in cui la pressione endoaddominale è
aumentata si associano spesso a tale quadro clinico.
Classici segni di flogosi (tumor, rubor, calor): tumefazione
dolente della cute perianale (ascesso perianale) o della regione
Segni clinici
glutea (ascesso ischiorettale). Si associano sintomi sistemici
(febbre con brivido). L’ascesso pelvi-rettale si presenta, invece, Perdita di muco, senso di ostruzione o incompleta evacuazio-
con dolore addominale profondo associato a disuria. ne, incontinenza.
L’esatta definizione della sede della raccolta ascessuale (rap-
porti con le strutture sfinteriali) e della sua estensione si ottiene Diagnosi
con un esame ecografico o mediante RM. (SSM15, S, 19) Esame obiettivo: il retto protrude dall’ano in condizioni basali o,

Patologia anale e perianale Pag. 61

 CH Manuale AIMS [Link]

SANGUINA- SUPPURA-
DOLORE ERITEMA GONFIORE PRURITO TENESMO
MENTO ZIONE
−
EMORROIDI + − + + − +/ −
(+ se trombosi)

++
ASCESSO +++ − ++ ++ −
(spontanea)
+/ −

FISTOLA − +/ − − − − +++ −

RAGADE +++ ++ − − − − −

Tabella 14.1: Diagnosi differenziale della patologia anale acuta.

più spesso, invitando il paziente a ponzare. Utile completare la di questi fattori; la scala di Wexner è la più utilizzata. Dopo
valutazione del paziente con clisma opaco (studio di altre patologie l'anamnesi, occorre effettuare tre tipi di esami:
a carico del sigma) e manometria anorettale e defecografia. - Ecoendoscopia transanale
Identifica la presenza e la posizione di eventuali lesioni sfin-
Ricorda... teriali e ne misura l’estensione. Offre informazioni qualitative
sugli sfinteri, misurandone lo spessore e rivelando modifiche
Cistocele = colpocele anteriore = di ecogenicità.
prolasso della vescica verso il canale vaginale - Misure elettrofisiologiche (ad es. latenza dei nervi pudendi)
Valutano la funzionalità dell'innervazione.
Rettocele = colpocele posteriore = - Manometria anale
prolasso del retto verso il canale vaginale Quantifica la pressione che possono esercitare gli sfinteri ester-
no ed interno e indica quello maggiormente compromesso.
Enterocele =
Trattamento
prolasso di anse del piccolo intestino attraverso il perineo
In pazienti con sfinteri anatomicamente integri, ma con difetto
funzionale, s'impiegano terapie di rieducazione sfinterica
e/o stimolazione nervosa:
Trattamento
- Biofeedback
Si distinguono due tipi di interventi: quelli eseguiti per via
Si fornisce al paziente un rilevatore che gli serve per visualiz-
addominale e quelli eseguiti per via perineale. La via addomina-
zare o ascoltare un segnale correlato con la contrazione del
le consente di effettuare un intervento di rettopessi, ovvero si
proprio sfintere. Il paziente esegue esercizi pelvici utilizzando
mobilizza il retto nella pelvi e lo si ancora alla fascia presacrale
il rilevatore per assicurarsi la corretta esecuzione. In questo
spesso con l’interposizione di una bandelletta di materiale sin-
modo, rieduca il proprio apparato sfinterico e riceve uno
tetico (intervento di Wells). Se il paziente dovesse presentare
stimolo positivo nell'accertarsi con il rilevatore che gli esercizi
stipsi e il sigma dovesse essere ridondante si può procedere alla
siano utili.
sua resezione (intervento di Frykman-Goldberg). Attraverso la
- Stimolazione nervosa
via perineale si procede o alla resezione del retto prolassato
Si stimolano il nervo tibiale anteriore o le radici del sacro.
(intervento di Altemeier) o alla asportazione della sola mucosa
Questa stimolazione migliora l'innervazione dello sfintere.
rettale prolassata con plicatura in senso cranio-caudale della
muscolatura denudata (intervento di Delorme). (SSM14, C, 18)
In pazienti con alterazione anatomica e una buona funzionali-
tà nervosa, specialmente nei giovani, la chirurgia (normalmen-
14.6. Incontinenza fecale te una sfinteroplastica) è il trattamento d'elezione.

Eziologia ed epidemiologia TIPO DI LESIONE TRATTAMENTO D'ELEZIONE

La causa più frequente d'incontinenza fecale è la lesione Lesione sfinterica Trattamento chirurgico
ostetrica, di conseguenza è più frequente nelle donne
rispetto agli uomini. L'incidenza reale è poco conosciuta dato il Lesione nervosa o muscolare Trattamento conservativo
carattere stigmatizzante del problema (si tende ad occultarlo).
Durante il parto, si creano lesioni nello sfintere anale esterno Tabella 14.2: Trattamento in base al tipo di lesione che provoca incontinenza
fecale.
che inizialmente non provocano sintomi clinici, ma con il pas-
sare del tempo, man mano che gli sfinteri perdono forza, la
lesione strutturale si manifesta con incontinenza fecale (sesta e 14.7. Tumori dell'ano
settima decade di vita).
Epidemiologia
Diagnosi
Costituiscono l’1-2% dei tumori maligni del colon-retto.
Si basa su un'adeguata anamnesi che registra gli episodi di
I principali fattori di rischio sono l’infezione da Papilloma
incontinenza, il tipo di feci coinvolte dagli episodi e altri det-
virus umano (HPV) (ceppi 16-18), fumo, immunodeficien-
tagli. Per questo si utilizzano scale cliniche che tengono conto
za (post-trapianto, HIV).

Pag. 62 Patologia anale e perianale

 Chirurgia Generale e dell'Apparato Digerente CH
Tipi Trattamento
Dal punto di vista istologico si differenziano: I carcinomi squamosi del margine anale ben differenziati e di
piccole dimensioni in stadio I (fino a 2 cm e non coinvolgenti
- carcinomi a cellule squamose (80%);
gli sfinteri, N0) sono suscettibili di escissione locale, se i margini
- adenocarcinomi, che si sviluppano nella parte superiore
di escissione risultano coinvolti da neoplasia o nei tumori più
dell'ano, vicino al retto, o nelle ghiandole del canale anale e
avanzati sono previste varie linee di chemioterapia, seguite in
sono trattati come il tumore rettale;
alcuni casi, da riescissione locale.
- carcinomi a cellule basali (rari) che si sviluppano dalle cellule
Per i carcinomi squamosi del canale anale, è prevista la che-
epiteliali della cute anale;
mioterapia in prima battuta, associata a radioterapia in casi
- melanomi, che riguardano le cellule dell'ano che producono
selezionati. In caso di progressione di malattia locale si può
melanina e sono molto rari.
pensare di procedere con la terapia chirurgica, consistente in
Inoltre ci sono lesioni precancerose riconosciute: la neoplasia un'amputazione addomino perineale. Gli adenocarcinomi del
intraepiteliale anale (AIN, anal intraepithelial neoplasia) e la canale anale seguono gli algoritmi diagnostico-terapeutici degli
lesione squamosa intraepiteliale anale (SIL, squamous intra- adenocarcinomi del retto basso.
epithelial lesion). Tanto la AIN come la SIL possono essere
classificate in basso grado (la maggior parte delle cellule hanno
aspetto normale) e alto grado (abbondanti cellule di aspetto 14.8. Cisti pilonidale
anomalo).
È una patologia legata all'infezione del sinus pilonidalis, resi-
Sintomi duo della notocorda, localizzato a livello della linea interglutea,
Spesso asintomatico, può comparire sanguinamento rettale, all'altezza del sacro (SSM16, CH, 5). È molto frequente nei
prurito, dolore anale, alternanza di diarrea e stipsi, linfonodi giovani maschi e può complicarsi con la presenza di fistole. La
aumentati di volume a livello della regione anale e inguinale. diagnosi è clinica e il primo approfondimento diagnostico si fa
con l'ecografia dei tessuti molli.
Diagnosi Il trattamento consiste nella sola incisione della cisti asces-
Esame della regione anale ed esplorazione rettale. sualizzata in fase acuta e nell'asportazione radicale nei casi
in elezione. Negli ultimi anni si stanno sviluppando tecniche
Per la stadiazione si utilizzano anche ecoendoscopia, TAC, endoscopiche (EPSIT), alternative alla chirurgia tradizionale, che
RMN o PET. In caso di istologia positiva per carcinoma squa- consistono nel cauterizzare i tramiti fistolosi tramite un piccolo
moso, è opportuno procedere anche con un test HIV durante fistuloscopio. Tali tecniche sono disponibili in pochissimi centri
l'iter di stadiazione. per gli elevati costi di gestione. Recidive e deiscenza di ferita
sono molto frequenti (circa il 40% dei casi).

Patologia anale e perianale Pag. 63

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CAPITOLO 15 PATOLOGIA DELLA MAMMELLA

15.1. Anatomia e diagnosi strumentale valutazione delle stazioni linfonodali ascellari. Inoltre, è un
importante guida nelle procedure bioptiche.
La mammella è una ghiandola sudoripara apocrina modificata
(tubulo-alveolare composta), compresa tra la lamina superficia-
le e profonda della fascia superficiale. L’organo è mantenuto
in sede grazie alla presenza di trabecole connettivali (legamenti
sospensori del Cooper) che, localizzati tra i lobuli ghiandolari, si
fissano alla fascia del muscolo grande pettorale e alla clavicola.

Tessuto adiposo

Muscolo grande pettorale

Figura 15.2: Mammografia nella quale si osservano microcalcificazioni fini,
diffuse, sospette per neoplasia.

Ampolla
RMN
Tecnica di secondo livello, è indicata nello screening delle
Condotto lattifero pazienti ad alto rischio (alta sensibilità e bassa specificità), nella
valutazione della riposta alla chemioterapia neoadiuvante,
Lobuli ghiandolari
nello studio delle protesi mammarie. Inoltre può essere d’ausi-
lio per la valutazione approfondita di carcinomi lobulari.

Muscoli intercostali
Diagnosi citologica
L’esame citologico trova indicazione nella tipizzazione delle
Coste secrezioni del capezzolo nonché nell’inquadramento diagnosti-
co di lesioni nodulari della mammella. Il metodo più semplice
per il prelievo di materiale di lesioni cistiche o solide destinato
all’esame citologico è l’agoaspirato (FNAC, fine needle aspira-
tion citology). La negatività o il risultato dubbio di un esame
citologico, in presenza di forte sospetto clinico di neoplasia,
Figura 15.1: Anatomia della mammella. non esclude la diagnosi di carcinoma.

Diagnosi istologica (SSM19, G, 20)

Mammografia Ad oggi, la diagnosi di carcinoma mammario deve esse-
re fatta con l'esame istologico. Se la lesione è palpabile, il
È il metodo di diagnostica per immagini principale nella pato- prelievo si esegue a mano libera. Negli altri casi, si può far
logia mammaria ed è quello utilizzato nello screening; infatti ricorso alla guida ecografica o stereotassica (apparecchiatura
in Italia a tutte le donne dai 50 ai 69 anni è offerto un pro- radiologica) per individuare la lesione. Il mammotome è uno
gramma di screening mammografico biennale per il carcinoma strumento che consente, attraverso un’unica puntura, di pre-
della mammella. levare fino a 20 frustoli di tessuto e ottenere materiale qua-
La mammografia è indicata nelle donne dai 40 anni in su, e litativamente valido e quantitativamente sufficiente per una
permette di evidenziare: diagnosi istologica. Fatta la diagnosi istologica con caratteriz-
- Addensamento parenchimale a margini spiculati, forma zazione biologica si potrà impostare un piano di cura idoneo.
irregolare con retrazione della cute sovrastante. A volte si
evidenzia solo una piccola distorsione del parenchima.
- Microcalcificazioni raggruppate, sottili e irregolari, non disse- 15.2. Disturbi infiammatori e funzionali
minate.
(Vedere la figura 15.2) Mastite acuta
La condizione più frequente è la mastite associata ad allatta-
Ecografia mento. I germi più frequentemente isolati sono S. Aureus, S.
Un esame complementare nella diagnostica senologica è l'eco- epidermidis e gli streptococchi. Il seno si presenta inizialmente
grafia mammaria da associare alla mammografia, utile inoltre dolente alla palpazione, con segni d'iperemia cutanea, accom-
nelle donne più giovani di 40 anni. Permette la differenziazione pagnata da una reazione sistemica caratterizzata da febbre e
di lesioni solide da quelle cistiche (aspetto anecogeno) e nella leucocitosi.

Pag. 64 Patologia della mammella

 Chirurgia Generale e dell'Apparato Digerente CH
Trattamento La struttura morfo-funzionale dove origina con maggiore fre-
Generalmente non è necessario sospendere l'allattamento. quenza è l’unità terminale duttulo-lobulare (come la maggior
Gli antibiotici da somministrare non devono essere escreti nel parte dei carcinomi).
latte. Nei casi di infezione più severa o per dolore intenso, si
può sospendere l'allattamento dal lato coinvolto. Nel caso in Clinica
cui si assista alla comparsa di una formazione ascessuale, è Il sintomo più frequente è la mastodinia premestruale bilate-
necessario procedere con l’incisione e il drenaggio della rac- rale. Possono comparire noduli palpabili o aree d'indurimento,
colta. occasionalmente secrezioni dal capezzolo. Durante la gravidan-
za e l’allattamento la sintomatologia si riduce.
Mastite cronica
Si tratta di una condizione rara, spesso l’espressione della Tipi anatomoclinici
cronicizzazione di una flogosi mammaria acuta. È tipica della - Non proliferativa (68%)
mastite tubercolare e luetica. Non associata a rischio di carcinoma mammario.
- Proliferativa senza atipie (26%)
Ectasia duttale Lieve aumento del rischio di carcinoma mammario.
- Proliferativa con atipie (4%)
È una patologia caratterizzata dalla dilatazione dei dotti galat-
Associata ad un aumentato rischio di trasformazione mali-
tofori sottoareolari nel cui contesto si depositano detriti cellulari
gna. Include l’iperplasia duttale e lobulare atipica.
e materiale misto a lipidi. Può verificarsi una secrezione giallo-
brunastra spontanea da capezzolo. La mammografia insieme
Diagnosi clinica
all'analisi citologica della secrezione mammaria consentono di
L’ecografia, la mammografia, l’esame citologico e l’istologia.
fare diagnosi differenziale rispetto a una patologia neoplastica.
L’ectasia duttale generalmente non richiede trattamento se
Trattamento
non l’escissione chirurgica in caso di dubbio diagnostico o di
quadro locale sintomatico. Il trattamento medico deve mirare a risolvere gli eventuali
squilibri ormonali con la somministrazione di progestinici. La
Secrezioni dal capezzolo terapia chirurgica, a scopo bioptico, è indicata nei casi in cui è
presente nel contesto della mastopatia fibrocistica un nodulo
La secrezione dal capezzolo può essere bilaterale (eziologia sospetto di cui non è stato possibile chiarire la natura con le
farmacologica, funzionale, fisiologica) o unilaterale e uniorifi- altre indagini strumentali.
ziale in condizioni quali ectasia duttale, papilloma intraduttale,
carcinoma duttale o malattia fibrocistica. La secrezione può
Papilloma e lesioni papillari benigne
avere un aspetto ematico ed è tipica del papilloma intraduttale,
della papillomatosi e del carcinoma papillare. La presenza di Si tratta di condizioni rare che si manifestano prevalentemen-
una secrezione lattescente (galattorrea), in genere bilaterale e te nell’ultima fase della vita fertile e in post-menopausa (età
pluriorifiziale, si osserva in alcuni disturbi funzionali (endocrino- media di presentazione 48 anni). Per quanto non siano ancora
patie quali adenoma ipofisario, ipotiroidismo) o come effetto ben comprese e pur trattandosi di condizioni benigne, tuttavia
collaterale di terapie farmacologiche. la loro importanza risiede nella possibile associazione con il
carcinoma, soprattutto laddove coesistano atipie. In generale,
Malattia di Mondor i papillomi solitari si trovano nei seni galattofori in prossimità
del capezzolo, quelli multipli si localizzano nella profondità del
Si tratta di una rara affezione che colpisce in genere donne sistema duttale.
in età adulto-senile, caratterizzata da tromboflebite superfi- - Papillomi solitari
ciale delle vene toraco-epigastriche e/o delle loro confluenti. Crescono nei dotti di calibro maggiore e prossimali al capez-
I sintomi più comuni sono rappresentati da tensione e dolore zolo, abitualmente di 2-5 mm, più di rado cospicui (fino
a carico della parete toracica e dalla presenza di una tume- anche a 3-5 cm). Al taglio appaiono friabili e possono essere
fazione cordoniforme sottocutanea lineare o serpiginosa, uniti alla parete del dotto da un peduncolo, oppure possono
dolente alla palpazione, che corrisponde al vaso interessato, essere sessili. Al microscopio appaiono evidenti le multiple
spesso associata ad arrossamento, edema o retrazione della formazioni papillari, arborescenti, rivestite da un epitelio di
cute sovrastante. La MM può essere idiopatica o secondaria cellule cuboidali o colonnari, ciascuna con uno stelo fibrova-
a fattori traumatici locali, procedure chirurgiche, bendaggi o scolare (SSM21, G, 105). Se vanno incontro a fenomeni di
uso d'indumenti costrittivi ed infezioni. La MM può associarsi ischemia, i papillomi possono manifestarsi con una secrezione
a neoplasia della mammella. Ha evoluzione in genere autoli- siero-ematica dal capezzolo. Quando la lesione mostra una
mitantesi e prognosi fausta, richiedendo solitamente solo un prevalente architettura stromale si parla di papilloma sclero-
trattamento sintomatico. sante. Un’altra variante è il papilloma intracistico, esito di una
particolare dilatazione del dotto che lo accoglie o di una sua
15.3. Lesioni benigne crescita all’interno di una cisti. Tutti i papillomi solitari posso-
no ospitare aree di iperplasia duttale con o senza atipia o di
neoplasia intraepiteliale (DIN), eventi che condizionano una
Mastopatia fibrocistica maggiore esposizione al rischio di cancro: sembra accertato
Malattia benigna e cronica caratterizzata da un’alterazione che questa possibilità evolutiva dipenda non tanto dall’esten-
proliferativa o involutiva delle componenti epiteliali e/o connet- sione dell’atipia nel papilloma, quanto dalla sua presenza nel
tivali del parenchima mammario, con distorsione del modello tessuto mammario circostante.
tipico ghiandolare, sviluppo di cisti o noduli palpabili. La presentazione clinica dei papillomi solitari è dominata dalla
È la malattia della mammella più frequente nelle donne in pre- secrezione dal capezzolo (sierosa, sieroematica o francamen-
menopausa. La sua eziologia è sconosciuta sebbene s'ipotizzi te ematica), in genere mono-orifiziale e monolaterale: in tal
l’esistenza di un’alterazione dei meccanismi neuro-ormonali caso è di rito raccogliere il materiale su vetrino per l’esame
(iperestrogenismo). citologico. L’ecografia può individuare la lesione in forma di

Patologia della mammella Pag. 65

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masserella ben definita, ipoecogena, all’interno di un dotto mente nel quadrante supero-esterno. L’accrescimento è gene-
ectasico o di una cisti. La duttogalattografia può mostrare il ralmente lento ma riconosce un più rapido aumento di volume
tipico difetto di riempimento. durante la gravidanza e l’allattamento. All’ecografia appare
La terapia è chirurgica e trova la sua indicazione proprio per come un nodulo con echi omogenei e limiti ben definiti. L’ago
garantire l’appropriata diagnosi differenziale con un carcino- aspirato è consigliabile in tutti i casi per una definizione dia-
ma. Il gesto, abitualmente condotto in anestesia locale, con- gnostica. Trattamento: è sufficiente l’osservazione in donne
siste nell’asportazione del papilloma attraverso un’incisione <30 anni se non mostra segni di crescita rispetto ai controlli
peri-areolare condotta in corrispondenza del settore in cui precedenti. Si asporta in donne che superano i 30 anni se la
si presume si trovi la lesione. Per meglio reperire il dotto si dimensione è maggiore di 2-3 cm o se la crescita è rapida.
può utilizzare l’apposito kit con guida metallica da infilare nel (SSM14, CH, 3; SSM14, CH, 4; SSM16, CH, 4)
dotto secernente.
Quando invece si pratichi una resezione dei dotti l’incisione Tumore filloide
non varia: ribaltato il complesso areola-capezzolo si asporta
un cono di tessuto mammario a base retro-areolare, identi- Il fillode (o tumore filloide, così denominato per la disposizione
ficando con un repere l’estremità verso il capezzolo in modo tessutale con protrusioni polipoidi e fenditure che ricordano i
da agevolare il patologo nella refertazione; la continuità profili delle foglie) origina, come il fibroadenoma, dallo stroma
ghiandolare viene ricostruita in modo da offrire un piano intralobulare: è dunque una lesione “bifasica” fibro-epiteliale.
di appoggio per areola e capezzolo, riposizionati nella sede Pseudocapsulato, sfoggia tre varianti istologiche: benigno (di
naturale. basso grado), maligno (di alto grado) e borderline (di grado
- Papillomi multipli intermedio). I parametri su cui si basa tale distinzione sono:
Rispetto alla forma solitaria, i papillomi multipli si osservano in l’atipia delle cellule stromali, l’attività mitotica e la natura dei
donne più giovani, si localizzano alla periferia dell’albero dut- margini (circoscritti o infiltrativi). La metà delle forme è di basso
tale e si associano di rado con una secrezione dal capezzolo. grado. Quaranta volte meno comune del fibroadenoma, fa la
È di rilievo che siano correlati con il rischio evolutivo verso il sua comparsa di solito 10-20 anni più tardi di quest’ultimo.
carcinoma. La diagnosi è clinica, legata alla presenza di una All’esame clinico si presenta come una massa tesa, soffice
tumefazione palpabile; oppure radiologica in forma di area di e plurinodulare, ma la sua occupazione della mammella è
densità anomala. Quando la diagnosi è posta, l’asportazione assai variabile, potendo interessarla anche nella sua totalità.
chirurgica è obbligatoria. Il sospetto che possa trattarsi di un fillode nasce dalla velocità
- Papillomatosi giovanile di accrescimento, nell’arco di pochi mesi, e da una tensione
Definita anche “malattia del formaggio svizzero” per l’a- locale dolorosa che talvolta esercita sulla cute un effetto di
spetto macroscopico, è una condizione rara che predilige stiramento, talora sconfinante verso l’arrossamento e l’assotti-
donne intorno ai 20 anni, pur non escludendo età maggiori. gliamento. Come l’esame clinico, nemmeno la mammografia
Al taglio appare come massa ben circoscritta, estesa da mostra immagini tipiche. All’ecografia appare come massa
pochi a diversi cm e contenente cisti di diametro inferiore ai solida, ipoecogena e ben definita, talvolta con aree fluide nel
2 cm entro uno stroma fibroso. Microscopicamente manca suo interno. Il trattamento dei tumori filloidi è chirurgico e il
di una vera capsula delimitante, mentre si osservano questi suo obiettivo è l’asportazione della massa garantendo margini
elementi: papillomatosi duttale, iperplasia papillare apocrina, sani per almeno 1 cm: la semplice escissione è gravata da una
adenosi sclerosante, ectasia duttale, talvolta microcalcificazio- percentuale inaccettabile di recidive locali.
ni. Il quadro clinico mostra una tumefazione periferica, tesa,
circoscritta, multinodulare, non dolente che ricorda il fibroa- Radial scar
denoma. La papillomatosi giovanile è associata a un rischio Si tratta di una lesione iperplastica benigna caratterizzata
aumentato di carcinoma mammario sia della donna affetta da un’area centrale dalla quale si irradiano strutture duttali
sia, soprattutto, dei suoi familiari femminili. (SSM 14, C, 7) e tubulari. Se supera i 10 mm di dimensioni o si osservano
- Adenoma del capezzolo molteplici aree elastosiche in stretta continuità, allora si parla
È una variante proliferativa piuttosto rara del papilloma intra- di lesione sclerosante complessa. La sua importanza è legata
duttale localizzata sul capezzolo. Compare di solito nell’età alla difficoltà con cui è distinguibile mammograficamente
media e post- menopausale. Non è associata a un rischio da un carcinoma e alla possibile relazione patogenetica con
aumentato di carcinoma. Lo spettro delle sue espressioni quest’ultimo. Dal punto di vista mammografico appare come
cliniche e patologiche ne fanno un’entità del tutto peculiare. una lesione stellata, distorta, con strie radiali tipicamente lun-
Sul piano istologico non è propriamente un adenoma, per ghe e sottili (nel cancro sono corte e tozze); un altro elemento
la prominenza della componente stromale accanto a una distintivo – se presente – è la minore densità della zona centra-
proliferazione di strutture simil-ghiandolari e papillari che le rispetto alla periferia, una differenza legata all’elastosi e che,
interessano i grossi collettori del capezzolo deformandolo e, invece, manca nel cancro.
talvolta, erodendolo. Quanto all’ipotesi di una relazione patogenetica – generata
L’esame clinico mostra un capezzolo espanso e indurito, dalla frequente coesistenza (circa il 30%) di aree di carcino-
dolente, talora ulcerato: elementi che impongono una dia- ma in situ o invasivo – si assume oggi che la radial scar sia
gnosi differenziale con il Paget mediante citologia per appo- un indicatore di carcinoma, piuttosto che un suo precursore.
sizione o biopsia chirurgica. La cura è chirurgica e consiste L’individuazione di radial scar è quasi sempre radiologica (da 3
nell’asportazione della parte di capezzolo interessata o di a 9 casi ogni 1000 radiografie di screening) e avviene in donne
tutto il capezzolo. Può recidivare se l’escissione è incompleta. fra i 40 e i 60 anni. Spesso sono multicentriche e bilaterali.
L’esame clinico è quasi sempre normale, solo di rado si posso-
Fibroadenoma no osservare un nodulo o una retrazione cutanea. Quando la
È il tumore benigno più frequente, che colpisce con maggiore microbiopsia rivela una radial scar l’exeresi chirurgica è sempre
incidenza le donne tra i 15 e i 35 anni. Questa neoplasia beni- consigliata, proprio per la frequenza con cui possono essere
gna (epiteliale e stromale) si presenta come un nodulo mobile, documentate lesioni pre-cancerose o veri e propri carcinomi.
ben delimitato, dalla superficie liscia, localizzato più frequente-

Pag. 66 Patologia della mammella

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Classificazione istologica
Per la classificazione completa vedere le linee guida AIOM
2015 (fonte WHO). In sintesi, è possibile distinguere due forme
di tumori epiteliali della mammella:
- Tumori non invasivi (carcinoma duttale in situ e lobulare in situ)
La proliferazione epiteliale neoplastica rimane confinata al di
sopra della membrana basale.
- Tumori invasivi (carcinoma duttale infiltrante e carcinoma
lobulare infiltrante)
Il carcinoma duttale infiltrante comprende il gruppo più ampio
(70-80%) di carcinomi invasivi della mammella (SSM14, M,
21). Il carcinoma lobulare infiltrante costituisce il 5-10% dei
casi di carcinoma mammario; origina dai dotti terminali della
ghiandola e spesso si presenta multicentrico e bilaterale.

Figura 15.3: Exeresi di fibroadenoma della mammella. Classificazione molecolare e genica

- Luminali A: recettori ormonali positivi, HER2 negativo e
15.4. Carcinoma della mammella bassa attività proliferativa sono rappresentati dai tumori con
recettori progestinici positivi con valore di positività superiore
al 20%, con HER2 negativo e basso Ki67. (SSM19, G, 104)
Epidemiologia - Luminali B/HER2 negativi: recettori ormonali positivi, HER2
Il carcinoma mammario è la neoplasia più diagnosticata nelle negativo ed alta attività proliferativa.
donne e rappresenta la prima causa di morte per tumore nelle - Luminali B/HER2 positivi: recettori ormonali positivi, HER2
donne. L’incidenza è 10 volte maggiore nei paesi economi- sovraespresso.
camente più avanzati ma la diagnosi precoce (programmi di - HER2 positivi (non luminali): HER2 sovraespresso ed
screening) e i progressi nell’ambito delle opzioni terapeutiche entrambi i recettori ormonali negativi.
hanno fatto sì che la sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi sia - Triplo-negativi: assenza di espressione dei recettori ormo-
in aumento da molti anni. nali e negatività di HER2.

Fattori di rischio
- Età (picco d'incidenza tra i 50 e 69 anni: 1/18 donne). HER2
- Fattori riproduttivi, ovvero lunga durata del periodo fertile
(menarca precoce, menopausa tardiva, nulliparità, mancato
allattamento al seno).
+ -
- Fattori ormonali (terapia ormonale sostitutiva). Gruppo HER 2 Recettori di
- Fattori dietetici e metabolici (alcol, dieta ricca in grassi anima- positivo estrogeni
li, obesità).
- Terapia radiante pregressa a livello toracico.
- Familiarità (anamnesi personale o familiare – I grado – di car- + -
cinoma mammario).
- Fattori genetici Gruppo basal-like
Ki67 o triplo-negativo
Il 5-7% dei tumori della mammella risulta legato a fattori
ereditari. Portatrici di mutazioni a carico dei geni BRCA1 e
BRCA2 presentano un rischio, rispettivamente, del 65% e del
40% di sviluppare un carcinoma della mammella nel corso + -
della vita. Altri fattori di rischio geneticamente determinati
sono: mutazioni dei gene ATM (atassia teleangectasia), p53 Gruppo Gruppo
luminale B luminale A
(sindrome di Li-Fraumeni), PTEN (sindrome di Cowden).
(SSM20, G, 128)
Prognosi (da migliore a peggiore):
Screening Luminale A Luminale B HER 2 positivo Basal like
L’autopalpazione, così come la valutazione clinica ed ecografi-
ca, non hanno mostrato evidenza di efficacia nello screening. Figura 15.4: Classificazione immunoistochimica del carcinoma mammario.
Il test di riferimento per lo screening del carcinoma della mam-
mella oggi è la mammografia bilaterale. In particolare, la
mammografia è raccomandata con cadenza biennale nella
fascia di età 50-69 anni. Nelle donne al di sotto dei 50 anni, la
mammografia andrebbe eseguita personalizzando la cadenza
sulla base dei fattori di rischio personali; l’esame non ha invece
dimostrato efficacia nello screening delle donne oltre i 70 anni.
La RM mammaria come metodica di screening complemen-
tare all’esame radiologico trova indicazione nelle donne ad
alto rischio (mutazioni di BRCA1-2, diagnosi di sindrome di
Li-Fraumeni o Cowden, anamnesi personale di radioterapia a
livello della parete toracica tra i 10 e i 30 anni).

Patologia della mammella Pag. 67

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Classificazione TNM e stadiazione del carcinoma

T1 T2 T3 T4
mammario
(SSM14, M, 22)
N0 I IIa IIb IIIb
(Vedere la Tabella 15.1 e la figura 15.5)

Fattori prognostici N1 IIa IIb IIIa IIIb

- Dimensione del tumore.

- Stato dei linfonodi ascellari. N2 IIIa IIIa IIIa IIIb
- Grado istologico.
- Attività proliferativa (Ki67).
- Tipo istologico e molecolare (stato dei recettori ormonali e di N3 IIIc IIIc IIIc IIIc
HER2).
- Età della paziente (<35 anni prognosi peggiore). Figura 15.5: Stadiazione del carcinoma mammario.
- Invasione vascolare. NB: rientra nello stadio IV ogni T e ogni N con M1.

Clinica Vie di diffusione

Negli stadi iniziali il carcinoma della mammella è asintomatico - Diffusione linfatica
e la presenza di un nodulo o di un’area di consolidamento È la via di diffusione più frequente. Vengono coinvolti i lin-
parenchimale è la prima manifestazione nell’80% dei casi. fonodi ascellari omolaterali (tumore a livello del quadrante
Segni tardivi sono rappresentati dalla retrazione della cute con supero-esterno più frequente), i linfonodi della catena mam-
ulcerazione ed edema cutaneo (aspetto a buccia d’arancia) o maria interna (quadranti mediali), linfonodi sovraclaveari.
dalla retrazione del capezzolo (SSM15, C, 10). Casi avanzati - Diffusione ematica
si possono presentare, ancora, con un aumento del volume Le metastasi più frequenti sono quelle polmonari. Il carcino-
mammario, associato ad arrossamento, calore e dolenzia ma mammario è, inoltre, la prima causa di metastasi ossea
(cosiddetto carcinoma infiammatorio) e con adenopatie ascel- (pelvi, colonna, coste).
lari palpabili. (Vedere la figura 15.6 alla pagina successiva)

T TUMORE
Tx Tumore primario non determinato T1A Tumore di 0,5 cm
To Non si evidenzia un tumore primario T1B Tumore di 0,5-1 cm
Tis Carcinoma in situ e malattia di Paget senza tumore palpabile T1C Tumore di 1-2 cm
T1 Tumore di 2 cm di diametro massimo

T4A Estensione alla parete costale

T2 Tumore di 2-5 cm T4B Edema o ulcerazione della cute o presenza
T3 Tumore di oltre 5 cm di noduli satellite nella mammella
T4 Tumore di qualsiasi dimensione, con fissazione alla parete T4C I due casi precedenti insieme
toracica o alla cute (costa, muscolo intercostale, muscolo T4D Carcinoma infiammatorio
dentato anteriore. Non muscolo pettorale)

N NODULI / ADENOPATIE
Nx Noduli linfatici regionali che non possono essere identificati
No Assenza di adenopatie
N1 Adenopatie metastatiche mobili omolaterali, in ascella
N2 Adenopatie omolaterali fisse a livello dell’ascella o metastasi ai linfonodi mammari interni senza metastasi
clinicamente evidenti in ascella
N3 Metastasi in uno o più linfonodi sottoclaveari omolaterali o nei linfonodi mammari interni omolaterali in presenza
di metastasi nei linfonodi ascellari livello I-II clinicamente evidenti

M METASTASI
Mx Non sono stati effettuati studi per determinare la metastasi
M0 Senza evidenza di metastasi
M1 Metastasi a distanza

Tabella 15.1: Classificazione TNM 2009 del carcinoma mammario. (SSM16, CH, 3); (SSM20, G, 67)

Pag. 68 Patologia della mammella

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Ricorda...
Mastectomia sec. Halsted
Asportazione in blocco della mammella, muscoli pettorali,
linfadenectomia ascellare

Mastectomia sec. Madden

Asportazione in blocco di mammella, fascia del gran pettorale e
linfonodi ascellari con conservazione di entrambi i muscoli pettorali

Mastectomia sec. Patey

Analoga alla Madden ma con asportazione del
muscolo piccolo pettorale

La ricostruzione mammaria (SSM22, G, 74) può avvenire

nel momento in cui si effettua la mastectomia (ricostruzione
immediata) con chiaro beneficio dal punto di vista psicologico.
In alcuni casi (malattie concomitanti), tuttavia, la ricostruzione
può o deve essere posticipata (ricostruzione differita). La rico-
struzione mammaria (sia che avvenga con tessuto omologo
sia che avvenga con materiale eterologo – espansore/protesi)
non ha effetto sulle recidive della patologia neoplastica, non
interferisce con il trattamento chemio- o radioterapico o con le
metodiche d'imaging necessarie per il follow up.

Figura 15.6: Segni clinici di carcinoma mammario. A B

Diagnosi strumentale
Esame obiettivo e profilo biochimico completo in tutte le donne.
Nelle pazienti ad alto rischio (stadio III) è raccomandata una
stadiazione strumentale completa con TC del torace, eco o TC o
RMN epatica e scintigrafia ossea. La RMN mammaria è indicata
non come indagine complementare all’eco o mammografia nelle
pazienti con diagnosi di carcinoma mammario, bensì alla valu-
tazione del tumore residuo dopo chemioterapia neoadiuvante.
C
Trattamento
Il trattamento del carcinoma mammario è un argomento molto
complesso, in considerazione del fatto che il tumore della
mammella viene considerato una patologia sistemica ab initio
e richiede spesso, pertanto, la combinazione di un trattamento
locale (chirurgia e radioterapia) e sistemico.

Biopsia e intervento chirurgico

Quando la mammografia rileva una zona sospetta, occorre
effettuare un’indagine bioptica per ottenere la diagnosi istolo-
gica della lesione (SSM15, C, 9). Se il tumore non è palpabile,
si esegue una biopsia mediante guida radiologica stereotassica
o ecografica.
Figura 15.7: Mastectomia: A. Esecuzione della mastectomia. B. Letto chirurgico
dopo asportazione del pezzo. C. Inserimento di espansore per la ricostruzione
Intervento chirurgico mammaria immediata.
Carcinoma duttale in situ: chirurgia conservativa seguita da
radioterapia oppure mastectomia semplice.
Biopsia selettiva del linfonodo sentinella (BLS)
Carcinoma invasivo (stadio I-II e in casi selezionati più avanzati): e linfadenectomia ascellare
il trattamento loco-regionale è rappresentato dalla mastecto-
La biopsia selettiva del linfonodo sentinella è una tecnica chi-
mia o dalla chirurgia conservativa associata alla radioterapia
rurgica che identifica il linfonodo o i linfonodi che ricevono per
della mammella (whole breast irradiation). La scelta del tipo
primi il flusso linfatico del tumore (“prima stazione” di dre-
d'intervento (chirurgia conservativa vs radicale) dipende dalla
naggio) (SSM15, CH, 2). Si effettua mediante linfoscintigrafia
localizzazione della neoplasia, dal rapporto tumore/dimensione
(iniettando un radioisotopo aggregato a molecole ad alto peso
della mammella, caratteristiche mammografiche, controindica-
molecolare in sede intradermica peritumorale) ed esplorando
zioni alla radioterapia. (SSM16, C, 8)
l’ascella in sala operatoria con una sonda (gamma-probe) che
rileva la radioattività dei linfonodi che hanno ricevuto la linfa
della lesione tumorale. (SSM16, C, 7)

Patologia della mammella Pag. 69

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Radioterapia
A B
La radioterapia fa parte del trattamento combinato con la chi-
rurgia nelle pazienti affette da carcinoma mammario invasivo e
sottoposte a trattamento conservativo. Le sedute iniziano circa
2-3 settimane dopo l’intervento chirurgico e comprendono
tutta la mammella residua. La radioterapia della parete tora-
cica dopo mastectomia è indicata nei tumori primitivi >5 cm,
infiltranti la cute e/o il muscolo grande pettorale e in caso di
interessamento metastatico di 4 o più linfonodi ascellari. La
radioterapia adiuvante ha lo scopo, dopo l’intervento, di ridur-
re il rischio di ricaduta di malattia a livello locale e generale.
(SSM17, G, 132)
Controindicazioni alla RT sono: irradiazione precedente nella
C stessa zona, I o II trimestre di gravidanza, impossibilità di com-
pletare il piano di trattamento. In queste situazioni, quindi,
non sarà possibile optare per la chirurgia conservativa della
mammella.

Ormonoterapia
Attualmente l’ormonoterapia si utilizza solo per le donne
che presentano tumori con recettori ormonali positivi (sia in
pre- che in post-menopausa). In particolare, si raccomanda
tamoxifene per 5 anni nelle pazienti con diagnosi di cr mam-
mario ER-positivo e/o PgR positivo, indipendentemente dalle
altre caratteristiche della neoplasia, in pre- o peri-menopausa
Figura 15.8: Biopsia del linfonodo sentinella. A. Localizzazione dell’incisione e terapia con anti-aromatasi nella donne in post-menopausa.
cutanea. B. Incisione cutanea. C. Applicazione della sonda di captazione della - Tamoxifene
radioattività per la localizzazione del linfonodo sentinella. Appartiene al gruppo dei modulatori selettivi dei recettori
estrogenici (SERM, selective estrogen receptor modulator).
La biopsia del linfonodo sentinella è indicata per la stadiazione Esso agisce come potente antiestrogenico sulla mammella,
del parametro N nei pazienti con carcinoma invasivo in stadio riduce il rischio cardiovascolare ma possiede un effetto estro-
clinico I-II e linfonodi clinicamente negativi. La dissezione linfo- genico su altri tessuti come quello endometriale. L’assunzione
nodale ascellare (almeno 10 linfonodi) è indicata in presenza di tamoxifene aumenta, infatti, il rischio di carcinoma dell’en-
di linfonodi ascellari clinicamente sospetti per metastasi, BLS dometrio ed è responsabile di episodi di flushing.
positivo per macrometastasi, mancato reperimento del linfono- - Raloxifene
do sentinella, tumore in stadio T4 e carcinoma infiammatorio. Fa parte del gruppo dei SERM. Ha anche esso effetto antie-
strogenico sulla mammella ma non stimola la proliferazione
endometriale. Sono in corso studi che valutino la superiorità
Ricorda...
del raloxifene rispetto al tamoxifene nel trattamento ormona-
Linfonodi ascellari le di prima linea.
I livelli di Berg - Analoghi LH-RH
Inibiscono la produzione di ormoni sessuali, attraverso un
I livello blocco ipotalamico. Dovrebbero essere utilizzati in associazio-
Lateralmente al margine laterale del muscolo piccolo pettorale ne al tamoxifene nelle donne in premenopausa con carcino-
ma mammario operato, recettori ormonali positivi e in stadio
II livello avanzato (pazienti sottoposte a chemioterapia adiuvante).
Al di sotto del muscolo piccolo pettorale - Inibitori delle aromatasi (anastrozolo, letrozolo)
Agiscono inibendo l’aromatasi, enzima responsabile della
III livello trasformazione degli androgeni in estrogeni. I loro effetti
Medialmente al margine mediale del muscolo piccolo pettorale secondari sono minori rispetto a quelli del tamoxifene ma il
loro utilizzo è associato a un rischio maggiore di sviluppare
osteoporosi.
Chemioterapia (SSM22, G, 19) Sulla base delle:
Il trattamento adiuvante viene preso in considerazione a - dimensioni del nodulo;
seconda dei fattori prognostici della paziente. Prevede una - dimensioni della mammella;
polichemioterapia, associazione di ciclofosfamide, metotre- - unicentricità vs pluricentricità;
xato e 5 - fluorouracile (CMF). Nelle pazienti con carcinoma - rapporto tra dimensione del tumore e volume mammario
mammario operato HER2 positivo dovrebbe essere preso in si potrà decidere di optare per approccio chirurgico conser-
considerazione in prima intenzione il trastuzumab (anticor- vativo (quadrantectomia e biopsia del linfonodo sentinella) o
po monoclonale contro il dominio extracellulare di HER2). per approccio chirurgico demolitivo (mastectomia e biopsia del
linfonodo sentinella).
Se il linfonodo sentinella è positivo per metastasi, si procede
con dissezione ascellare.

Pag. 70 Patologia della mammella

 Chirurgia Generale e dell'Apparato Digerente CH
Se il linfonodo sentinella è negativo, va tenuto in osservazione. Forme cliniche particolari
Dopo la chirurgia conservativa va sempre fatta radioterapia Malattia di Paget
esterna sul letto tumorale. Colpisce l’1-4% delle pazienti affette da cancro della mam-
mella. Si tratta di un carcinoma primitivo dei dotti mammari
L’insieme delle informazioni derivanti dall’esame istologico del capezzolo, con successiva invasione cutanea. Clinicamente
definitivo, cioè la biologia del tumore, staging, grading per- si manifesta con alterazioni eczematoidi del capezzolo, prurito,
mettono di decidere in consulto multidisciplinare l’approccio bruciore, sanguinamento locale. Il nome deriva dalla presenza
terapeutico post chirurgico, che sarà ormonoterpia in tumori di nidi di cellule tumorali dal caratteristico doppio nucleo e
ormonoresponsivi e chemioterapia in tumori tripli negativi o abbondante citoplasma chiaro (cellule di Paget).
HER positivi.
Carcinoma mammario maschile
BI-RADS Il carcinoma della mammella maschile rappresenta circa lo
0,5-1% di tutti i tumori della mammella. I principali fattori di
Esame non conclusivo: necessità di ulteriori rischio includono malattie testicolari, condizioni benigne della
B0
accertamenti mammella, l’età, la famigliarità e la sindrome di Klinefelter. Il
trattamento si basa sulla mastectomia. Le indicazioni alla radio-
Esame negativo: continuare il normale
B1 terapia o chemioerapia adiuvante seguono le stesse linee guida
programma di screening
del carcinoma della mammella femminile.
Reperto benigno: continuare il normale
B2
programma di screening
Reperto verosimilmente benigno:
B3
considerare follow up stretto

B4 Reperto atipico: considerare biopsia

Reperto altamente suggestivo di malignità: iter

B5
diagnostico terapeutico per lesione maligna
Reperto maligno accertato tramite biopsia: iter
B6
terapeutico per lesione maligna

Tabella 15.2: BI-RADS.

Patologia della mammella Pag. 71

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CAPITOLO 16 TRAUMI ADDOMINALI

Introduzione Nella valutazione primaria occorre seguire la regola ABCDE:

Generalmente si verificano nel contesto di pazienti politrauma- - A (Airway)
tizzati, condizione che ritarda la diagnosi e aggrava la prognosi. Via aerea (valutare e liberare la possibile ostruzione della via
aerea).
Classificazione e caratteristiche - B (Breathing)
Ventilazione (pneumotorace iperteso, emotorace massivo,
A seconda dello stato cutaneo
lembo toracico mobile).
- Aperti (ferite) - C (Circulation)
Nel 35% dei casi. Penetranti (se compromettono il peritoneo) Circolazione (valutazione stato emodinamico, emorragie,
e perforanti (se vi è anche lesione viscerale). Sono incluse le tamponamento cardiaco).
lesioni da arma da fuoco (il 90% perforanti) e arma bianca (il - D (Disability)
30% perforanti). Organo più frequentemente lesionato in un Alterazioni neurologiche (pupille, Glasgow coma scale).
trauma perforante: intestino tenue. - E (Exposure)
- Chiusi (contusioni) Esposizione del paziente (scoprire il paziente per la valutazio-
Nel 65% dei casi. Organi più frequentemente lesionati: 1° ne testa-piedi e riscaldare il paziente).
milza; 2° fegato.
Durante la valutazione primaria è necessario il posizionamento
In base al tipo di lesione di almeno un accesso venoso e del catetere vescicale (per il
- Parietali monitoraggio diuresi).
• Della parete Dopo aver eseguito la valutazione primaria ed escluso che
Il più frequente è l'ematoma del muscolo retto o della sua il paziente abbia problemi vitali, si passa alla valutazione
guaina. secondaria durante la quale si visita con attenzione il pazien-
• Del diaframma te, cercando lesioni che possano passare inosservate a prima
Dopo una contusione violenta è più frequente la lesione vista.
dell'emidiaframma sinistro. È possibile che si formi un'ernia
diaframmatica (traumatica). Diagnosi di lesioni addominali
- Viscerali Segni clinici
• Di organi solidi Il 43% dei pazienti non presenta segni specifici di lesione e
Sono le più frequenti. Milza, fegato, rene. Se si verifica rottura oltre 1/3 degli asintomatici presenta lesioni addominali che
capsulare, danno luogo a emoperitoneo e sindrome emorragi- possono essere gravi.
ca. Se la capsula è integra, si forma un ematoma subcapsulare
che può rompersi dopo un intervallo qualsiasi (rottura in due Esami di laboratorio
tempi, per cui, seppur ad una prima valutazione diagnostica,
clinica e strumentale l'ematoma risulti stabile, è necessario Emocromo, creatinina, transaminasi, amilasi e lipasi pancreati-
sottoporre il paziente ad uno stretto monitoraggio clinico, ca, coagulazione, lattati (LDH) e fibrinogeno.
laboratoristico e di imaging per intervenire tempestivamente Lavaggio peritoneale (introduzione di un catetere nell'ad-
in caso di rottura della capsula a distanza di 48-72 h). dome per verificare se il liquido peritoneale è tinto di bile
• Di organi cavi o ematico): attualmente è stato relegato in secondo piano,
Vescica, intestino tenue, colon (flessura splenica ed epatica), perché normalmente si utilizzano l'ecografia FAST (SSM14, S,
stomaco (è l'organo che subisce meno lesioni). Causano 18) e la TAC.
sindrome peritoneale. Possono anche verificarsi rotture dif-
ferite da contusioni o ematomi intramurali. Radiologia
In caso di compromissione di organi retroperitoneali (rene, - Rx semplici
duodeno, pancreas e vasi) non si verifica irritazione peritonea- Per la valutazione di lesioni toraciche (fratture costali, pneu-
le, pertanto la sintomatologia può essere più leggera. mo/emotorace) e diaframmatiche, lesioni addominali (pneu-
- Vascolari moperitoneo), fratture bacino, della colonna vertebrale, corpi
Lesioni dei grandi vasi addominali venosi o arteriosi: aorta, estranei.
vena porta, vasi mesenterici, arterie e vene iliache, etc. Il qua- - Ecografia FAST
dro clinico, in caso di danneggiamento di queste strutture, è Si tratta di un'indagine rapida (numero limitato di scansioni)
molto variabile e va dall'emorragia acuta con conseguente che completa l’inquadramento in emergenza di un paziente
shock e morte rapida del paziente a quadri più sfumati in cui instabile. Con l’ecografo si ricerca l’eventuale presenza di
si riesce a controllare la perdita ematica. versamento libero a livello di alcuni recessi peritoneali, seni
costo-frenici e pericardio. È in grado di rilevare una raccolta
di liquido anche di 50-100 ml. A livello dell’addome esamina
16.1. Assistenza al paziente con trauma addominale
quattro scansioni: sottocostale (ricerca di eventuale raccolta
a livello pericardico), quadrante superiore destro (studio
Rianimazione iniziale della tasca di Morrison), quadrante superiore sinistro (area
Nella valutazione dei pazienti politraumatizzati si affrontano perisplenica, recesso spleno-renale), pelvi (spazio di Douglas)
i problemi in base all’inquadramento diagnostico globale del (SSM14, S, 3). Al protocollo FAST oggi si è aggiunta l’E-FAST
paziente in quanto alcune lesioni possono comportare un peri- (extended FAST) per il riconoscimento dello pneumotorace
colo imminente per la vita. Occorre attenersi a un protocollo (si valuta lo scorrimento dei foglietti pleurici durante gli atti
ben preciso per evitare di dimenticare qualche passaggio. respiratori nelle scansioni parasternali). In un paziente insta-

Pag. 72 Traumi addominali

 Chirurgia Generale e dell'Apparato Digerente CH
bile dal punto di vista emodinamico, in caso di versamento ne grave, generalmente si esegue una splenectomia.
addominale diagnosticato con l’eco-FAST è indicata una lapa- (SSM18, G, 23)
rotomia urgente. In caso contrario, l’eco FAST è negativa e si In alcune occasioni (rare) è possibile eseguire una sutura
dovrà ricercare un’altra causa d'instabilità (es. sanguinamento semplice (splenorrafia).
arti, pelvico o emotorace). (SSM15, M, 2) (SSM14, C, 19; SSM16, CH, 10)
- TC - Pancreas
Il metodo diagnostico migliore in presenza di un trauma In genere è associato a lesioni duodenali. Se è localizzata
addominale. In pazienti stabili. (SSM15, CH, 6) si può posizionare il tubo di drenaggio per guidare la
- Angiografia probabile fistola pancreatica. Se la lesione è grande:
In casi non urgenti, può indicare con esattezza eventuali siti pancreatectomia sinistra o duodeno-pancreatectomia.
di sanguinamento. - Rene
- Laparoscopia Emostasi locale o resezione parziale, sebbene general-
Con possibilità terapeutiche. mente sia necessaria una nefrectomia totale.
4. Lavaggio della cavità addominale, nuova revisione, drenag-
16.2. Indicazioni alla laparotomia esplorativa gio e chiusura.

Di fronte a un politraumatizzato, la laparotomia tende a essere 16.4. Ematoma retroperitoneale

prioritaria rispetto ad altri tipi d'intervento, poiché i quadri emor-
ragici costituiscono un'urgenza assoluta. Qualsiasi lesione che Causa più comune: frattura della pelvi.
penetri nel peritoneo richiede un'eplorazione chirurgica.
Per verificare se il peritoneo è interessato, si effettua un'esplora- Segni clinici
zione manuale della ferita (con anestesia locale se necessario), in
caso di dubbio, può essere indicata una laparoscopia esplorativa. Diagnosi difficile. Da sospettare in presenza di un paziente in
shock ipovolemico, ma senza evidenza di emorragia. Dolore
addominale (60%) o lombare (25%). L'ematuria è molto fre-
Urgenza assoluta
quente.
- Shock refrattario o ematocrito in costante diminuzione nono-
stante le trasfusioni, con lavaggio positivo o senza individua- Esami
zione del sito di perdita ematica.
- Pneumoperitoneo in traumi chiusi. Rx (frattura pelvica, perdita dell'ombra dello psoas), TC (l'esa-
- Peritonite. me migliore per osservare il retroperitoneo). (SSM14, C, 24)
- Gas libero nel retroperitoneo.
- Ferita penetrante da arma da fuoco. Trattamento
- Eviscerazione. Chirurgia in presenza di qualsiasi trauma penetrante. I traumi
chiusi con ematomi retroperitoneali non sono sempre chirurgici
(solo se compromettono la vena cava inferiore).
16.3. Trattamento chirurgico

1. Laparotomia mediana xifo-sotto ombelicale. Lacerazione: <1 cm di profondità

GRADO I
2. Revisione attenta della cavità addominale, del retrope- Ematoma subcapsulare: <1 cm di diametro
ritoneo e della retrocavità ampliabile, in alto, mediante
toracotomia sinistra e destra (se il paziente va in arresto Lacerazione: 1-3 cm di profondità
cardiocircolatorio), con sternotomia mediana (se il paziente GRADO II
Ematoma subcapsulare: 1-3 cm di diametro
è stabilizzato) e, in basso, con incisione sottombelico-pubica
ed inguino-crurale destra e sinistra (per il controllo sui vasi
degli arti inferiori). Lacerazione: 3-10 cm di profondità
GRADO III
3. Riparazione delle lesioni dopo controllo iniziale della possi- Ematoma subcapsulare: 3-10 cm di diametro
bile emorragia.
• Organo cavo Lacerazione: >10 cm di profondità
- Lesione pulita GRADO IV Ematoma subcapsulare: >10 cm di diametro
Sutura primaria. Avulsione vascolare lobare (solo epatico)
- Lacerazione o compromissione vascolare del tenue
Resezione dell'ansa. GRADO V Avulsione vascolare bilobare/completa
- Colon
Resezioni, suture, colostomie, ecc.
- Via biliare Tabella 16.1: Classificazione delle lesioni traumatiche epatiche e spleniche (TC
addominale).
Colecistectomia e tubo di Kehr.
- Vescica
Sutura e sondaggio vescicale.
• Organo solido (vedere la Tabella 16.1) Ricorda...
- Fegato Scale di valutazione del trauma:
Se è presente lesione superficiale, si può eseguire una - OIS: organ injury scale, solo per organi parenchimatosi
sutura primaria e utilizzare mezzi emostatici; se è presen- - AIS: abbreviated injury scale, per tutti gli organi
te lacerazione: resezioni parziali o epatectomie. - ISS: injury severity scale, per stabilire la prognosi e
- Milza la gravità del trauma in modo complessivo
Se non è garantito il controllo dell'emorragia (attraverso
l’embolizzazione) o se è presente una compromissio-

Traumi addominali Pag. 73

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CAPITOLO 17 PATOLOGIA DELLA MILZA

Anatomia e fisiologia INDICAZIONI MEDICHE

La milza è un organo linfoide secondario, localizzato a livello
dell’ipocondrio sinistro nella porzione sovramesocolica della - Anemie emolitiche congenite (sferocitosi, ellissocitosi, ecc.)
cavità addominale. Pesa dai 180 ai 250 gr. L’organo è mante- - Disordini immunologici acquisiti (PTI, anemia emolitica
nuto in sede (loggia lienale) grazie ai legamenti peritoneali e autoimmune)
alla pressione addominale positiva. I legamenti sospensori della - Ipersplenismo (talassemia, malattie da accumulo)
milza sono rappresentati dal legamento gastrolienale (dall’ilo - Lesioni benigne (cisti, ascesso, aneurisma arteria splenica)
splenico al fondo gastrico, contiene i vasi gastroepiploici di - Neoplasie maligne (linfoma di Hodgkin e non Hodgkin,
sinistra e i vasi gastrici brevi), legamento pancreaticolienale LMC, LLC, leucemia a cellule capellute)
(dall’ilo splenico alla coda del pancreas e contiene il peduncolo
vascolo-nervoso della milza) e legamento frenico-lienale. Il INDICAZIONI CHIRURGICHE
legamento spleno-renale (posteriore) e il legamento freno-
- Rottura traumatica della milza
colico costituiscono ulteriori mezzi di fissità.
- Intervento complementare (tumore coda del pancreas,
(Vedere la figura 17.1) tumore angolo colico di sinistra o cardias)
(SSM14, C, 20)
Tabella 17.1: Indicazioni alla splenectomia.
Vasi e nervi: arteria lienale (ramo del tripode celiaco), vena
lienale (radice della vena porta), rami nervosi del plesso celiaco.
- Versamento pleurico, atelettasia del lobo sinistro del polmone.
Funzioni: emocateretica, immunopoietica, deposito di sangue
- Overwhelming post-splenectomy infection (OPSI).
(più importante in altri mammiferi).
(SSM19, G, 17)
Temibile complicanza infettiva causata da batteri capsulati.
Splenectomia Necessaria la prevenzione mediante vaccino anti-pneumo-
Indicazioni coccico, anti-meningococcico e anti-Haemophilus. Per tale
(Vedere la Tabella 17.1) motivo, ogni paziente che viene sottoposto a splenectomia
per qualsiasi causa, in elezione o in urgenza, deve sottoporsi
successivamente alla vaccinazione.
Complicanze (SSM14, CH, 6; SSM15, CH, 7)
- Emorragia. - Modifiche ematologiche
- Ascesso subfrenico. Trombocitosi (attenzione alla prevenzione dei fenomeni
- Lesione di organi contigui. trombo-embolici), leucocitosi.

Vasi brevi

Cardias

Legamento gastro-splenico
Piccolo epiplon
Legamento spleno-renale

Vasi splenici

Arteria gastroepiploica

Pancreas Legamento freno-colico

Sustentaculum lienis

Colon trasverso
Legamento splenocolico

Legamento gastrocolico Grande omento

Figura 17.1: Legamenti di sospensione della milza.

Pag. 74 Traumi addominali

Patologia della milza
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CAPITOLO 18 USTIONI
Le ustioni vengono definite come lesioni a carico dei tessuti cor- - Ogni arto superiore (SSM21, G, 74)
porei (superficiali e/o profondi) che si sviluppano a seguito dell’e- 9% (4,5% davanti e 4,5% dietro).
sposizione a fonti termiche (fredde o calde), a corrente elettrica, - Ogni arto inferiore
a caustici o a radiazioni. 18% (9% davanti e 9% dietro).
- Tronco
18.1. Fattori prognostici 36% (18% davanti e 18% dietro).
- Perineo
1%.
(SSM20, G, 74)
I principali fattori prognostici per valutare gli esiti delle lesioni In base a questa classificazione, l'ustionato critico (alta morta-
da ustione sono rappresentati dall’estensione e dall’età del sog- lità senza trattamento) si definisce come:
getto. A questi si aggiungono il grado dell’ustione e le strutture - <14 anni o >60 anni con >10% di estensione.
coinvolte (ad esempio ustioni a carico di organi od apparati - Da 14 a 60 anni con >20% di estensione.
critici come a livello del volto, sistema respiratorio, mani, piedi (Vedere le figure 18.1, 18.2)
e perineo hanno una prognosi funzionale peggiore).
Poiché nelle ustioni si ha una soluzione di continuità della Indipendentemente dalla profondità, se l’estensione di un’u-
cute, che ha una funzione fondamentale di barriera verso gli stione supera il 20% nell’adulto (grande ustionato) (SSM18,
agenti esterni e di controllo della perdita di liquidi attraverso la G, 25) e il 10% nel bambino. Oltre tali percentuali, l'ustione
perspiratio insensibilis, è fondamentale nei soggetti ustionati, non avrà ripercussioni solo a livello locale ma anche a livello
indipendentemente dal grado di ustione, instaurare una tera- sistemico. Diventano così gravi da determinare la malattia da
pia antibiotica ed un reintegro di fluidi appropriato. ustione, che coinvolge tutto l’organismo, che può considerarsi
La formula di Parkland stima la quantità di liquidi da sommini- suddivisibile cronologicamente in 3 momenti: 1) fase di shock,
strare entro 24 h ad un paziente ustionato, di cui il 50% dovrà ovvero la fase di alterazioni emodinamiche caratterizzate da
essere somministrato entro 8 h, mentre la restante parte nelle aumento della permeabilità capillare, riduzione del volume
successive 16 h. Consiste in: 4 ml x % superficie ustionata x intravascolare e ipotensione; 2) fase tossinfettiva, che inizia
peso corporeo (Kg). Per "superficie ustionata" si intendono dopo circa 72 h dal trauma, quando prodotti del catabolismo
ustioni di almeno 2° grado o ustioni intermedio-superficiali. Il tissutale e prodotti di microrganismi esterni vengono riassor-
fluido da utilizzare è il Ringer lattato. biti, con rischio di danno renale, aritmie fino a danni multior-
gano; 3) fase distrofico-cicatriziale, la quale inizia a circa 2-4
Estensione. Tra gli strumenti più utilizzati per stimare l'esten-
settimane dal trauma e corrisponde alla fase di guarigione e
sione di un'ustione vi sono la regola del palmo della mano
rimodellamento del tessuto cicatriziale che ha rimpiazzato il
(che corrisponde a circa 1% della superficie corporea totale) e
tessuto lesionato dall'ustione. Questa è una fase di ricostituzio-
soprattutto la regola del 9 o di Wallace, secondo cui la super-
ne dei tessuti e per questo è caratterizzata da un aumento delle
ficie cutanea si può ripartire in valori multipli di 9.
necessità nutrizionali e caloriche del paziente. (SSM17, G, 28)
In particolare: (SSM16, C, 19)
- Testa e collo
9%.
Anteriore Posteriore

Anteriore Posteriore

4,5 4,5 1
Testa 9% 1

2 13 2 2 13 2
18 18 Tronco 36%
Anteriore 18%
4,5 4,5 4,5 4,5
Posteriore 18% 112 112 112 112

212 212
112 1 112 112 112
1 Arto
Superiore 9%
Inferiore 18%
9 9 9 9

Perineo 1%

134 134 134 134

Figura 18.1: Calcolo della superficie corporea compromessa da ustioni negli Figura 18.2: Calcolo della superficie corporea compromessa da ustioni nei bam-
adulti (regola del nove di Wallace). bini. Women’s and Children’s Hospital, Paediatric Burn Guidelines.

Ustioni Pag. 75
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18.2. Ustioni da corrente elettrica Ustioni intermedio-profonde o profonde (terzo grado)

Interessano la cute a tutto spessore e le strutture sottostan-
Le ustioni da corrente elettrica rappresentano solo una delle ti. Non provocano flittene. A causa della coagulazione delle
complicanze della folgorazione. In generale, la folgorazione proteine, si costituisce una zona di necrosi o escare bianco-
può infatti provocare due generi di lesione: lesione elettrica nerastre o grigiastre. La zona è depressa e insensibile al tatto e
(che ha ripercussioni sul sistema cardiocircolatorio) e termica al dolore. Essendo compromessi gli annessi cutanei, la riepite-
(generata dalla conversione di energia elettrica in energia ter- lizzazione a carico di questi elementi non è possibile, pertanto
mica, nel passaggio della corrente attraverso i tessuti). la guarigione spontanea è estremamente lenta o assente.
In base all'amperaggio, si classifica la natura e l'entità della
lesione: 18.4. Complicanze e trattamento degli ustionati
- 1 milliampere: parestesie e formicolii vagamente percettibili
- 16 milliampere: massimo amperaggio tollerabile senza riper- Complicanze (SSM15, C, 11)
cussioni sull'organismo
- 20 milliampere: tetanizzazione muscolare - Complicanze polmonari
- 20-50 milliampere: arresto respiratorio Comprendono:
- 50-100 milliampere: soglia di fibrillazione ventricolare • Sindrome da inalazione di fumo
- 2 ampere: arresto cardiaco. Provoca broncocostrizione, edema polmonare e distress
respiratorio. Le vie aeree in genere sono carbonizzate.
• Intossicazione da monossido di carbonio.
Le ustioni da folgorazione presentano alcune peculiarità che - Complicanze infettive (prima causa di morte).
le rendono ustioni critiche, dato che l'elettricità può causare
lesioni in profondità anche in presenza di minime manifesta- - Complicanze cardiocircolatorie e idroelettrolitiche (da ipovo-
zioni cutanee. lemia secondaria alla perdita di liquidi ed elettroliti dovuta alle
ustioni).
La loro gravità dipende da: tipo di corrente (è peggiore la
corrente alternata), voltaggio (peggiore se alto), resistenza dei - Complicanze digestive
tessuti (peggiore se umidi), percorso della corrente (peggiore Ulcera di Curling, ileo paralitico, ecc.
se la direzione di entrata-uscita è longitudinale rispetto all'asse - Complicanze nefro-urologiche
del corpo, perché passa attraverso il cuore). Insufficienza renale acuta di origine prerenale, litiasi.
Una temibile complicanza delle ustioni da folgorazione è la - Complicanze articolari
sindrome compartimentale (necrosi muscolare con edema), Rigidità e contratture come conseguenza dell'immobilità o
che richiede tempestivamente trattamento chirurgico tramite della cicatrizzazione delle ustioni periarticolari.
fasciotomia (incisione lungo il piano fasciale per decomprimere
i tessuti neurovascolari). Trattamento
- Ripristino idroelettrolitico (la cosa più importante negli ustio-
nati per evitare l'insufficienza renale)
Attenzione
In caso di ustioni da elettricità con importante rabdomiolisi,
La gravità delle ustioni esterne non è indice della gravità forzare la diuresi e alcalinizzare l'urina per evitare la tossicità
dei danni da elettricità. Inoltre, l'assenza di ustioni esterne non renale da deposito di mioglobina.
indica necessariamente l'assenza di lesioni interne causate - Misure generali
dalla scarica elettrica: l'arresto cardiaco si può dunque verificare Sondino nasogastrico, eparina a basso peso molecolare,
anche in assenza di ustioni decontaminazione intestinale selettiva con chinoloni, profi-
lassi antitetanica, inibitori della pompa protonica. Posizionare
un catetere vescicale per monitorare la diuresi ed evitare di
18.3. Profondità delle ustioni contaminare il campo, soprattutto in caso di ustioni che coin-
volgano il perineo. La profilassi antibiotica è d’obbligo nelle
ustioni di ogni grado, per evitare sovrainfezioni. Nelle ustioni
Ustioni superficiali o di primo grado di I-II grado, quando non siano coinvolte le vie digestive e/o
Riguardano l’epidermide. L’ustione determina vasodilatazione aeree, non è fondamentale posizionare un sondino naso-
della microcircolazione dermica, che causa calore locale ed gastrico né instaurare una terapia antiacida, anticoagulante o
eritema cutaneo. Segni clinici: eritema e dolore. con i chinolonici.
La lesione guarisce spontaneamente in 5-10 giorni con desqua- - Cure locali della lesione
mazione dello strato corneo lasciando temporaneamente una • Antibatterici topici (sulfadiazina argentica).
pigmentazione scura. • Escarectomia e toilette delle aree cutanee non vitali.
• Innesti autologhi ed eterologhi nelle ustioni di terzo grado.
Ustioni intermedio-superficiali o di secondo grado - Trattamento di decompressione urgente
Nei casi di escare che causano compressione locale, può esse-
La lesione coinvolge epidermide e derma. Restano conservati
re necessario effettuare incisioni per risolverle. Ad esempio,
alcuni elementi epiteliali nella zona ustionata che, proliferando,
escarotomie longitudinali in pazienti con escare circonferen-
cicatrizzano la lesione. Un dato caratteristico è la formazione di
ziali negli arti che rendono difficile la circolazione oppure nel
flittene, ovvero vescicole epidermiche che contengono un essu-
torace dove peggiorano la ventilazione.
dato plasmatico. Sono molto dolorose e rompendosi lasciano
- Trattamento chirurgico differito delle cicatrici (plastica a
trasparire il derma arrossato essudante e molto sensibile.
Z, che prevede la trasposizione di due lembi triangolari di
Guariscono spontaneamente in 15-20 giorni e possono lasciare
uguali dimensioni con un'incisione comprendente l'asporta-
o meno cicatrici retraenti. (SSM15, C, 12)
zione della vecchia cicatrice e con la confezione di una nuova
cicatrice che risulterà essere meno visibile della precedente
(SSM19, G, 26), flap, espansioni tissutali, ecc.).

Pag. 76 Ustioni
 Chirurgia Generale e dell'Apparato Digerente CH
VALORI NORMALI IN CHIRURGIA GENERALE
E DELL'APPARATO DIGERENTE

CONCETTO VALORI NORMALI

<250 UI/l
Alfa-amilasi
Pancreatite: >600 UI/l

Albumina 3,2-5,5 g/dl

AST/GOT e ALT/GPT <40 UI/l

Fosfatasi alcalina <120 UI/l

Gammaglutamil transpeptidasi (GGT) <45 UI/l

Bilirubina <1 mg/dl

Proteine <30
Liquido ascitico in sogg. cirrotico PMN <250
Alb sierica - Alb liquido ascitico ≥11 g/l

Peritonite batterica spontanea PMN in liquido ascitico ≥250

Ferritina in emocromatosi >500

IST in emocromatosi ≥45%

Ceruloplasmina in Wilson <20 ng/dl

Child-Pugh B 7-9 punti

Nodulo unico ≤5 cm
Criteri di Milano
≤3 noduli e ≤3 cm

Chirurgia bariatrica BMI >40 o >35 + comorbilità

Stadio I Ca colon Tumore di piccole dimensioni (T1/T2)

Stadio II Ca colon Tumore di grandi dimensioni (T3/T4)

Stadio III Ca colon Linfonodi (N+) - CT

Stadio IV Ca colon MTX (M+) - CT

RT in Ca retto T3, T4 o N+

Valori normali in Chirurgia Generale e dell'Apparato Digerente

Ustioni Pag. 77
 CH Manuale AIMS [Link]

STRUMENTARIO CHIRURGICO

Bisturi Pinze

Pinze da presa

Forbici

Forester Babcock Faure Backaus

Pinze da presa anatomiche

Metzenbaum Mayo Forbici di Kelly

Portaghi

Pinza anatomica Pinza di Adson Pinza di Durante

Pinze da presa chirurgiche

Mathieu Mayo-Hegar

Divaricatori

Pinza chirurgica Pinza chirurgica di Adson

Pinze da presa emostatiche

Mathieu Farabeuf Weitlaner Langenbeck Malleabile

(SSM14, CH, 10)

Klemmer Kocher Mosquito

Collin Balfour Finocchietto Rochard

Pag. 78 Ustioni
Strumentario chirurgico
 Chirurgia Generale e dell'Apparato Digerente CH
STRUMENTARIO CHIRURGICO LAPAROSCOPICO

Bisturi Portaghi Pinze

Pinze da presa

Mathieu Mayo-Hegar

Forbici

Forester Babcock Faure Backaus

Pinze da presa anatomiche

Metzenbaum Mayo Forbici di Kelly

Strumentario chirurgico laparoscopico

Trocart Pinza di Johannes Ago di Verres Pinza anatomica Pinza di Adson Pinza di Durante

Pinze da presa chirurgiche

Ottica
laparoscopica o
laparoscopio

Divaricatori

Pinza chirurgica Pinza chirurgica di Adson

Pinze da presa emostatiche

Farabeuf
Mathieu (SSM14,
(SSM14, CH, 10) Weitlaner
CH, 10)
Langenbeck Malleabile

Klemmer Kocher Mosquito

Collin Balfour Finocchietto Rochard

Ustioni
Strumentario chirurgico laparoscopico Pag. 79
 CH Manuale AIMS [Link]

BIBLIOGRAFIA

- Chirurgia. Basi teoriche e chirurgia generale, Dionigi R. Elsevier-Masson.

- Farreras-Rozman: Medicina Interna, 16ª ediz. Rozman C, Cardellach F, Ribera JM, de la Sierra A, Serrano S. Elsevier, 2009.
- Gastroenterología y hepatología. Problemas comunes de la práctica clínica, 2ª edizione. Montoro MA, García Pagan JC.
Jarpyo Editores.
- Harrison's Principles of Internal Medicine, 18ª ediz. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Braunwald E.
McGraw Hill.
- Maingot’s Abdominal Surgery, 11ª edizione. Zinner MJ, Ashley SW. McGraw Hill.
- Mastery of Surgery, 6ª edizione. Fisher JE, Jones DB, Pomposelli FB et al. Lippincott Williams & Wilkins.
- Sabiston Texbook of Surgery: the biological basis of modern surgical practice, 19ª edizione. Townsend CM, Beauchamp RD,
Evers BM et al. Elsevier.
- Schwartz´s Principles of Surgery, 9ª edizione. Brunicardi F, Andersen D, Billiar T et all. McGraw Hill.
- Shackelford´s Surgery of the Alimentary Tract, 6ª edizione. Yeo CJ, Dempsey DT, Klein AS et all. Elsevier.
- Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9ª edizione. Elsevier.
- Women’s and Children’s Hospital, Paediatric Burn Guidelines.

Pag. 80
 Chirurgia Generale e dell'Apparato Digerente CH
INDICE DEGLI ACRONIMI

ACTH: adreno corticotropic hormone. HCC: colangiocarcinoma dell’ilo epatico.

ACR: acute cellular rejection. HCI: acido cloridrico.
AD: autosomico dominante. HCV: virus dell'epatite C.
AFAP: poliposi adenomatosa familiare attenuata (attenuated familial HGD: displasia di alto grado.
adenomatous polyposis). HMGCoA: idrossimetilglutaril coenzima A.
AIN: anal intraepithelial neoplasia. HNPPC: cancro colorettale ereditario non poliposico.
AIOM: Associazione Italiana di Oncologia Medica. HPV: papillomavirus umano.
AIS: abbreviated injury scale. ICC: colangiocarcinoma intraepatico.
ALP: fosfatasi alcalina. IMC: indice di massa corporea (BMI: body mass index).
ALPPS: associated liver partitioning and portal vein ligation for IPMN: intraductal papillary mucinous neoplasm.
staged hepatectomy.
ISS: injury severity scale.
AMS: arteria mesenterica sinistra.
IST: indice di saturazione della transferrina.
ARDS: sindrome da distress respiratorio acuto.
IT: intestino tenue.
ATM: atassia–teleangectasia.
LDH: lattato deidrogenasi.
BLS: biopsia selettiva del linfonodo sentinella.
LLC: leucemia linfatica cronica.
BPCO: broncopneumopatia cronica ostruttiva.
LMC: leucemia mieloide cronica.
CCR: carcinoma del colon retto.
MALT: tessuto linfoide associato alle mucose.
CEA: antigene carcino-embrionario.
Mdc: mezzo di contrasto.
CMI: chirurgia mini-invasiva.
MICI: malattia infiammatoria cronica intestinale.
CMV: citomegalovirus.
MM: malattia di Mondor.
CO: monossido di carbonio.
MRGE: malattia da reflusso gastro-esofageo.
CP: circolo portale.
MSI: instabilità dei microsatelliti.
CPK: creatina fosfo chinasi.
NET: tumori neuroendocrini.
CPRM: risonanza magnetica colangio-pancreatografica.
NOTES: natural orifice translumenal endoscopic surgery.
CS: circolo sistemico.
OAGB: gastric by-pass con anastomosi unica.
CT: chemioterapia.
OIS: organ injury scale.
DD: diagnosi differenziale.
OMS: Organizzazione Mondiale della Sanità.
DM: diabete mellito.
OPSI: overwhelming post-splenectomy infection.
ECC: colangiocarcinoma in extraepatico.
ORL: otorinolaringoiatria.
EGC: early gastric cancer.
PBS: peritonite batterica spontanea.
EGFR: epidermal growth factor receptor.
PCR: proteina C reattiva..
EMG: elettromiografia.
PET: tomografia a emissione di positroni.
EMR: mucosectomia endoscopica.
PID: pelvic inflammatory disease.
ER: recettori estrogeni.
PMN: polimorfonucleati.
ERAS: enhanced recovery after surgery.
PTI: porpora trombocitopenica idiopatica.
ERCP: colangiopancreatografia retrograda endoscopica.
PTC: colangiografia transepatica percutanea.
ESD: sottomucosectomia endoscopica.
PTH: paratormone.
FANS: farmaci antinfiammatori non steroidei.
RM: risonanza magnetica.
FAP: poliposi adenomatosa familiare.
RT: radioterapia.
FAST: focused assessment with sonography for trauma.
SAGB: gastric by-pass con anastomosi singola.
FID/FIS: fossa iliaca destra/sinistra.
SERM: selective estrogen receptor modulator.
FNAC: fine needle aspiration citology.
SIL: squamous intraepithelial lesion.
FOBT: fecal occult blood test.
SILS: single incision laparoscopic surgery.
GEA: gastroenterite acuta.
TBC: tubercolosi.
GGT: gamma glutamil transpeptidasi.
Tc: tecnezio.
GIST: gastrointestinal stromal tumor.
TC: tomografia computerizzata.
HBV: virus dell'epatite B.
TE: trapianto epatico.
HCC: carcinoma epatocellulare.

Indice degli acronimi Pag. 81

 CH Manuale AIMS [Link]

TEM: transanal endoscopic microsurgery.

TEP: trombo-embolia polmonare.
TME: escissione mesorettale totale.
TNM: tumori noduli metastasi.
TVP: trombosi venosa profonda.
UCI: unità di cure intensive.
VEGF: vascular endothelial growth factor.
WHO: World Health Organization.

Pag. 82 Indice degli acronimi