Libro Cardiologia SIC

Presentazione
Le ragioni di un libro
Indice dei Capitoli e degli Atlanti

Sezione I. Approccio al paziente con Malattia Cardiovascolare
Capitolo 1. I Sintomi delle Malattie Cardiovascolari, Mario Mariani
Capitolo 2. I Segni delle Malattie Cardiovascolari, Mario Mariani

Sezione II. Le indagini strumentali
Capitolo 3. LElettrocardiogramma, Giuseppe Oreto, Francesco Luzza, Maria Pia Calabr
Capitolo 4. LEcocardiogramma, Maria Penco, Eleonora De Luca, Simona Fratini, Sergio Severino, Pio Caso,
Raffaele Calabr
Capitolo 5. LEsame Radiologico
Capitolo 6. Metodiche Nucleari, Pasquale Perrone Filardi, Massimo Chiariello
Capitolo 7. Risonanza Magnetica Nucleare, Sabino Iliceto, Martina Marra Perazzolo, Luisa Cacciavillani
Capitolo 8. Tomografia Computerizzata
Capitolo 9. Test Cardiopolmonare, Marco Guazzi
Capitolo 10. Tecniche di Valutazione del Sistema Nervoso Neurovegetativo, Federico Lombardi
Capitolo 11. Cateterismo Cardiaco e Angiocardiografia, Germano Di Sciascio, A. Dambrosio
Capitolo 12. Diagnostica Vascolare, Alberto Balbarini, R. Di Stefano

Sezione III. Malattie delle Valvole Cardiache
Capitolo 13. Malattia Reumatica, Luigi Meloni, Massimo Ruscazio
Capitolo 14. Stenosi Mitralica, Giuseppe Oreto, Francesco Saporito
Capitolo 15. Insufficienza Mitralica, Paolo Marino
Capitolo 16. Stenosi Aortica, Francesco Pizzuto, Francesco Romeo
Capitolo 17. Insufficienza Aortica, Corrado Vassanelli
Capitolo 18. Malattie della Tricuspide e della Polmonare

Sezione IV. Scompenso Cardiaco
Capitolo 19. Fisiopatologia dello Scompenso Cardiaco, Livio Dei Cas, Marco Metra, Savina Nodari, Tania
Bordonali
Capitolo 20. Quadri Clinici dello Scompenso Cardiaco Acuto, Francesco Fedele
Capitolo 21. Quadri Clinici dello Scompenso Cardiaco Cronico, Livio Dei Cas, Marco Metra, Savina Nodari

Sezione V. Shock cardiogeno
Capitolo 22. Lo Shock Cardiogeno, Gian Paolo Trevi, Serena Bergerone, Claudio Chirio, Davide Castagno

Sezione VI. Cardiopatia Ischemica
Capitolo 23. Fisiopatologia dellIschemia Miocardica, Filippo Crea, Gaetano A. Lanza
Capitolo 24. Sindromi Coronariche Croniche, Mario Marzilli
Capitolo 25. Sindromi Coronariche Acute, Raffaele Bugiardini, Carmine Pizzi, Marco Ciccone
Capitolo 26. Diagnostica Strumentale

Sezione VII. Cardiomiopatie
Capitolo 27. Definizione e Classificazione, Gianfranco Sinagra, Gastone Sabbadini, Fulvio Camerini
Capitolo 28. Cardiomiopatia Ipertrofica
Capitolo 29. Cardiomiopatia Dilatativa, Gianfranco Sinagra, Gastone Sabbadini, Andrea Di Lenarda
Capitolo 30. Cardiomiopatia Restrittiva, Gianfranco Sinagra, Gastone Sabbadini, Rossana Bussani, Andrea
Perkan
Capitolo 31. Cardiomiopatia/Displasia Aritmogena del Ventricolo Destro

Sezione VIII. Pericarditi, Miocarditi, Endocarditi
Capitolo 32. Pericarditi, Antonio Barsotti, Gian Marco Rosa
Capitolo 33. Miocarditi, Antonello Ganau, Pier Sergio Saba
Capitolo 34. Endocardite Infettiva, Sergio Dalla Volta

Sezione IX. Tumori del Cuore
Capitolo 35. I Tumori del Cuore, Gaetano Thiene, Cristina Basso, Marialuisa Valente

Sezione X. Aritmie
Capitolo 36. Definizione e Meccanismi delle Aritmie, Giuseppe Oreto, Marco Cerrito
Capitolo 37. Battiti Ectopici, Francesco Luzza, Scipione Carerj, Sebastiano Coglitore
Capitolo 38. Tachicardie Parossistiche Sopraventricolari, Rossella Troccoli, Matteo Di Biase
Capitolo 39. Fibrillazione e Flutter Atriale, Antonio Montefusco, Lucia Garberoglio, Alessandro Blandino,
Antonella Corleto, Fiorenzo Gaita
Capitolo 40. Tachicardie Ventricolari, Stefano Favale, Pierangelo Basso, Franceso Capestro, Valentina
DAndria, Annalisa Fiorella
Capitolo 41. Bradicardie, Francesco Arrigo, Giuseppe And

Sezione XI. Sincope e Arresto Cardiocircolatorio
Capitolo 42. Sincope, Luigi Padeletti, Alfonso Lagi
Capitolo 43. Morte Cardiaca Improvvisa, Lia Crotti, Peter J. Schwartz
Capitolo 44. Trattamento dellArresto Cardiocircolatorio

Sezione XII. Ipertensione arteriosa
Capitolo 45. Lipertensione Arteriosa, Massimo Volpe, Sebastiano Sciarretta

Sezione XIII. Arteriosclerosi
Capitolo 46. LAterosclerosi, Paolo Golino
Capitolo 47. La Valutazione del Rischio Coronarico, Salvatore Novo, Gisella Rita Amoroso, Giuseppina
Novo
Capitolo 48. La Funzione dellEndotelio

Sezione XIV. Cuore Polmonare ed Embolia Polmonare
Capitolo 49. Il Cuore Polmonare Cronico, Cesare Fiorentini, Piergiuseppe Agostoni, Elisabetta Doria
libro cardiologia.doc
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Capitolo 50. LEmbolia Polmonare, Giuseppe Mercuro, Francesco Peliccia
Capitolo 51. LIpertensione Polmonare Primitiva, Carmine Dario Vizza, Roberto Badagliacca, Roberto
Poscia, Francesco Fedele

Sezione XV. Cardiopatie Congenite
Capitolo 52. Cardiopatie Congenite Parte I, Raffaele Calabr, Giuseppe Pacileo, Maria Giovanna Russo,
Marianna Carrozza, Carmela Morelli, Alessandra Rea, Giampiero Gaio
Capitolo 53. Cardiopatie Congenite Parte II, Raffaele Calabr, Giuseppe Pacileo, Maria Giovanna Russo,
Marianna Carrozza, Carmela Morelli, Alessandra Rea, Giampiero Gaio

Sezione XVI. Malattie delle Arterie e delle vene
Capitolo 54. Arteriopatie dei Tronchi Sopraortici, Salvatore Novo, Egle Corrado, Ida Muratori
Capitolo 55. Arteriopatie delle Arterie Periferiche, Giuseppe Mercuro, Ettore Manconi
Capitolo 56. Aneurismi e Aneurisma Dissecante, Francesco Spinelli, Giovanni De Caridi, Michele La Spada
Capitolo 57. Malattie delle Vene, Marco Matteo Ciccone

Sezione XVII. Approccio al trattamento delle Malattie Cardiovascolari: Terapia Medica e
Interventistica
Capitolo 58. Elementi di Farmacologia Cardiovascolare
Capitolo 59. Interventistica Coronarica
Capitolo 60. Interventistica Non Coronarica
Capitolo 61. Interventistica Elettrofisiologica

Sezione XVIII. Approccio al trattamento delle Malattie Cardiovascolari: Cardiochirurgia
Capitolo 62. Circolazione Extracorporea, Claudio Muneretto, Paolo Piccoli, Gianluigi Bisleri
Capitolo 63. Interventi sulle Valvole Cardiache, Luigi Chiariello, Carlo Bassano
Capitolo 64. Chirurgia della Cardiopatia Ischemica, Luigi Chiariello, Paolo Nardi
Capitolo 65. Chirurgia delle Cardiopatie Congenite, Mario Chiavarelli, Gianluca Lucchese
Capitolo 66. Trapianto Cardiaco

Sezione XIX. Approccio al trattamento delle Malattie Cardiovascolari: Chirurgia Vascolare
Capitolo 67. La Malattia dei Tronchi Sopraortici, Francesco Spinelli, Giovanni De Caridi, Michele La Spada
Capitolo 68. Le Arteriopatie Periferiche, Francesco Spinelli, Giovanni De Caridi, Michele La Spada
Atlante di Elettrocardiografia, Giuseppe Oreto
Atlante di Ecocardiografia, Maria Penco

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Capitolo 1
I SINTOMI DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI
Mario Mariani
DEFINIZIONE

Le Malattie dellApparato Cardiovascolare rappresentano ormai da molti anni la prima causa di morbilit e
mortalit nel mondo industrializzato. Nei Paesi dellEst europeo tale patologia in continuo aumento con il
miglioramento del tenore di vita, mentre in altri Paesi, come nel Centro Africa, a causa del dilagare delle
patologie infettive e di una elevatissima mortalit in et giovanile, le malattie cardiovascolari non rivestono, per
incidenza, limportanza raggiunta in Europa, negli USA e nei Paesi pi industrializzati dellEst Asiatico, come il
Giappone.
Sembra quasi che tali affezioni costituiscano un tragico tributo da pagare al benessere! Giova a tal fine
ricordare che pi elevata la vita media di un Paese, tanto pi possibile, nello stesso, lo sviluppo delle
malattie cardiovascolari. In altre parole laddove la durata media della vita bassa, altre sono le cause principali
di mortalit, mentre nei Paesi nei quali laspettativa di vita elevata, le malattie dellapparato cardiovascolare
rappresentano la prima causa di morte.
Prima di trattare i Sintomi delle malattie cardiovascolari necessario sottolineare limportanza determinante
dellanamnesi, che gi di per s pu indirizzare verso un approfondimento mirato dellesame clinico, al fine di
giungere ad una precisa diagnosi.

I sintomi pi significativi imputabili ad una patologia dellApparato Cardiovascolare sono:
1) La Dispnea.
2) LAstenia.
3) Il Dolore toracico.
4) Le Palpitazioni, definite anche Cardiopalmo.
5) La Nicturia.
LA DISPNEA

Dalla lingua greca (dus= cattivo e pneuma=respiro) lespressione di una difficolt respiratoria che pu
insorgere durante uno sforzo fisico (dispnea da sforzo) o addirittura comparire a riposo. Le sue manifestazioni
pi gravi sono lortopnea, la dispnea parossistica notturna e ledema polmonare acuto (vedi pi avanti).
Quando non imputabile a cause specifiche respiratorie, la dispnea indica il coinvolgimento del circolo polmonare
da parte di una patologia del cuore sinistro: laumento della pressione in atrio sinistro o della pressione
diastolica del ventricolo sinistro provoca inevitabilmente un aumento della pressione nei capillari polmonari e
nel circolo polmonare a monte degli stessi. Una pressione idrostatica eccessiva nei capillari provoca
trasudazione di liquido dapprima nellinterstizio polmonare (edema interstiziale) e quindi negli alveoli (edema
alveolare).

La Dispnea pu insorgere e manifestarsi sia in forma acuta che cronica, per una patologia che pu coinvolgere
lapparato respiratorio o lapparato cardiovascolare; la dispnea cardiaca uno dei sintomi pi significativi
insieme allastenia, al dolore anginoso e alle palpitazioni, utilizzati per la valutazione clinica di gravit di uno
scompenso.
Questi sintomi sono alla base della classificazione proposta dalla New York Heart Association (N.Y.H.A.), utile
per inquadrare tutti i gradi di scompenso in relazione alla insorgenza della dispnea per sforzi sempre pi lievi o
addirittura a riposo. Essa cos strutturata:
Classe I: comprende pazienti con una patologia cardiaca i quali non hanno alcuna limitazione della propria
attivit fisica. Lattivit non causa dispnea, n affaticabilit, n dolore anginoso.
Classe II: comprende pazienti con patologia cardiaca nei quali presente una scarsa limitazione dellattivit
fisica. Questi soggetti stanno bene a riposo, ma possono avere disturbi (dispnea, affaticabilit, palpitazioni o
dolore anginoso) per una attivit fisica usuale.
Classe III: comprende pazienti con patologia cardiaca che hanno una marcata limitazione dellattivit fisica.
Stanno bene a riposo, ma possono presentare i disturbi sopra indicati per unattivit fisica anche inferiore a
quella usuale.
Classe IV: comprende pazienti con patologia cardiaca che li rende incapaci di effettuare qualsiasi attivit fisica
senza presentare i disturbi sopra indicati, che possono essere presenti anche in condizioni di riposo.

La forma pi grave di dispnea che possa presentarsi nel cardiopatico ledema polmonare acuto, che si realizza
quando la pressione allinterno dei capillari polmonari supera il valore della pressione colloido-osmotica. Nel
capillare, infatti, agiscono due forze contrapposte: la pressione idrostatica, che tende a far fuoriuscire il liquido
dal vaso, e quella oncotica, esercitata dalla proteine non diffusibili, che tende a trattenere il liquido allinterno; il
valore di questultima 25-30 mm Hg. Se la pressione idrostatica nei capillari polmonari supera tale valore,
inevitabile una ultrafiltrazione di plasma, associata, per rotture microvascolari, ad alcuni globuli rossi.
Fuoriuscendo dai vasi, il liquido si riversa dapprima nellinterstizio, da dove il sistema linfatico cerca di
rimuoverlo; successivamente, quando la capacit di drenaggio del sistema linfatico viene superata, il fluido
invade gli alveoli polmonari, e mescolandosi allaria forma una schiuma, talora rosata, che invade le vie aeree
ed interferisce gravemente con lefficienza degli scambi gassosi, tanto da poter portare a morte. Allascoltazione
del torace, in questa situazione drammatica, quando dalla fase interstiziale si passa a quella alveolare, si assiste
alla comparsa di rantoli prima a piccole poi a grosse bolle, che iniziano dalle basi polmonari e giungono
rapidamente a coprire lintero distretto respiratorio. Il soggetto in posizione eretta e mette in funzione tutti i
muscoli respiratori accessori nella disperata ricerca di riuscire ad effettuare atti respiratori utili.
LASTENIA

E lespressione di una ridotta portata cardiaca e si manifesta con la difficolt a compiere le usuali attivit
motorie (adinamia) o addirittura con un grave senso di spossatezza ancor prima di iniziare una qualunque
attivit fisica.
IL DOLORE TORACICO

Il dolore ischemico presenta caratteristiche peculiari che vanno dalla modalit di insorgenza, al tipo di dolore,
alla sede dello stesso, alla sua irradiazione. E questo il sintomo pi importante nellangina ed in genere delle
sindromi coronariche acute, compreso linfarto miocardico.
Nei quadri clinici riferibili ad angina pectoris, la presenza di dolore condicio sine qua non per definire il
quadro clinico. Nellangina da sforzo stabile il dolore insorge durante uno sforzo fisico, di tipo costrittivo od
oppressivo e nel 75% dei casi localizzato alla regione retrosternale bassa, con varie possibili irradiazioni, delle
quali abbastanza comune quella al lato ulnare del braccio sinistro, e in misura minore, al giugulo. Pi
raramente vengono interessati lemitorace di destra e il braccio destro o lepigastrio. Il dolore cessa usualmente
dopo poco la cessazione dello sforzo e recede rapidamente con lassunzione di nitroderivati. Nellinfarto
miocardico acuto, il dolore con le caratteristiche sopra descritte persiste in genere ben oltre i pochi minuti e pu
durare addirittura diverse ore.
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Il dolore toracico non soltanto indicativo di ischemia miocardica (angina pectoris, sindromi coronariche acute)
ma pu essere indicativo di numerose altre patologie cardiovascolari quali la pericardite, la dissezione aortica,
lipertensione polmonare, lembolia polmonare, e pu anche dipendere da patologie di altri organi e sistemi,
come lesioni esofagee o pleuriche oppure interessamento (compressivo, infiltrativo o flogistico) di nervi
intercostali.
LE PALPITAZIONI O CARDIOPALMO

La percezione del proprio battito cardiaco gi un sintomo. La normale azione del cuore, infatti, decorre in
maniera del tutto asintomatica, sia di giorno che di notte, per tutta la vita. Esistono due tipi fondamentali di
cardiopalmo: quello tachicardico, in cui il soggetto riferisce unazione cardiaca rapida e continua, e quello
extrasistolico, caratterizzato dallavvertire improvvisamente un tonfo o tuffo oppure la sensazione del cuore
che si ferma (vedi Capitolo 33). Anche se in condizioni di impegno fisico od emozionale frequente sentire il
proprio battito cardiaco, non vi dubbio che la perdita di ritmicit un fenomeno che difficilmente sfugge.
Talora tale sintomo viene vissuto in maniera allarmante pi del dovuto, come nel caso di extrasistolia isolata o
sporadica.
Laritmia percepita, responsabile del cardiopalmo, pu essere di scarso rilievo clinico, o al contrario
estremamente importante. E pur vero che le aritmie pi gravi, quali la fibrillazione ventricolare o lasistolia,
possono portare a morte senza alcun sintomo premonitore, ma innegabile che talora salve di extrasistoli o
brevi episodi di tachicardia, e dallaltra parte episodi parossistici di blocco A-V con transitoria asistolia, possono
risultare sintomatici e quindi diagnosticabili in tempo per essere trattati con pacemaker o defibrillatore,
evitando eventi gravi o fatali.
LA SINCOPE

Pu essere definita come: Perdita improvvisa e transitoria della coscienza e del tono posturale, dovuta ad una
grave ipossia o ad una anossia cerebrale acuta. Talora pu essere accompagnata da perdita di urine e/o di feci.
Un tempo si distingueva la lipotimia come perdita momentanea del tono posturale e talora anche dello stato di
coscienza, preceduta in genere da prodromi descritti come senso di mancamento, nausea, appannamento della
vista, sudorazione, pallore. Oggi si preferisce parlare di sincope e di presincope. La sincope pu riscontrarsi in
varie situazioni di patologia cardiaca (vedi Capitolo 41).
LA NICTURIA

E uno dei sintomi che accompagna linsufficienza cardiaca, e consiste in una riduzione della diuresi durante il
giorno con aumento della diuresi stessa durante la notte. Il fenomeno pu essere dovuto al riassorbimento
notturno degli edemi soprattutto declivi, che possono realizzarsi durante la stazione eretta nel paziente con
scompenso cardiaco congestizio, o anche perch durante il riposo notturno il fabbisogno di sangue da parte dei
muscoli minimo, per cui una parte relativamente elevata della portata cardiaca pu giungere al rene, il quale
aumenta la produzione di urina

Capitolo 2
I SEGNI DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI
Mario Mariani
CONCETTI GENERALI

Nei pazienti con Malattie dellapparato cardiovascolare, i segni rilevabili allesame clinico costituiscono ancora
oggi un importante capitolo perch tutte le innovazioni tecnologiche, che hanno apportato un grande progresso
nellinquadramento diagnostico e nella terapia, trovano una loro logica applicazione solo sulla base di una
corretta valutazione dei segni peculiari di ogni forma di cardiopatia.
I principali segni presenti nei pazienti affetti da patologie cardiovascolari sono rilevabili con un accurato esame
obiettivo che trova i suoi capisaldi nei presdi offerti dalla classica Semeiotica fisica: Ispezione, Palpazione,
Percussione, Ascoltazione.
Tra queste, la Percussione ha perso del tutto la sua utilit, nel campo della Semeiotica Cardiovascolare, grazie
ai progressi tecnologici che hanno reso molto pi precisa la determinazione delle dimensioni cardiache. Gli altri
tre capisaldi semeiologici (Ispezione, Palpazione ed Ascoltazione, soprattutto questultima) conservano la loro
validit e servono ad indirizzare, verso luso corretto delle tecniche diagnostiche strumentali.
I segni di una cardiopatia si possono riscontrare allesame obiettivo dellapparato cardiovascolare mediante le
seguenti manovre:
1) Losservazione del volto e delle estremit per rilevare la presenza di cianosi.
2) Losservazione del polso venoso giugulare.
3) Lispezione delle arterie e la palpazione del polso arterioso.
4) Lispezione e la palpazione della zona precordiale.
5) La palpazione delladdome per ricercare leventuale presenza di epatomegalia o di pulsazioni abnormi.
6) La ricerca di eventuali edemi declivi.
7) Lascoltazione del cuore, volta ad evidenziare anomalie dei toni e/o la comparsa di soffi o sfregamenti.
CIANOSI

Si definisce cianosi il colorito bluastro assunto dalla pelle e dalle mucose visibili quando il contenuto di
emoglobina ridotta nel sangue capillare supera i 5 grammi per decilitro.
La cianosi pu essere centrale o periferica. La cianosi centrale per lo pi dovuta alla presenza di uno shunt
destro-sinistro o a gravi difetti della funzione respiratoria.
La cianosi periferica si realizza quando, a causa di una vasocostrizione in alcuni distretti circolatori, si determina
una desaturazione locale, con aumento dellemoglobina ridotta in quelle zone. La cianosi periferica pu
evidenziarsi, fra laltro, in presenza di una ridotta portata cardiaca con aumento delle resistenze periferiche.
OSSERVAZIONE DEL POLSO VENOSO

Il polso venoso meglio valutabile quello giugulare con il paziente in posizione seduta, reclinato a 45 (rispetto
ai 90 normali per la posizione seduta).
Il polso venoso normale presenta tre onde positive e due depressioni. Le onde positive sono denominate onde
a, c e v, mentre le depressioni sono denominate x e y. Unattenta osservazione del polso venoso giugulare, pu
fornire precise indicazioni circa la funzione delle camere destre del cuore.
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Unevidente accentuazione dellonda a espressione di un aumento della pressione in atrio destro (Stenosi
tricuspidale, Anomalia di Ebstein ecc..) o della pressione diastolica ventricolare destra, come si verifica nella
Miocardiopatia restrittiva (vedi Capitolo 30), o nella Pericardite costrittiva, (vedi Capitolo 32).
Unaccentuazione dellonda v talora espressione di una insufficienza tricuspidale
ISPEZIONE DELLE ARTERIE E PALPAZIONE DEL POLSO ARTERIOSO.

Con lispezione si possono evidenziare pulsatilit arteriose anormali (come per esempio leccessiva pulsazione
delle carotidi, osservabile al collo in presenza di insufficienza aortica o di altre situazioni di circolo ipercinetico).
Con lascoltazione possono evidenziarsi soffi vascolari. La manovra semeiologica pi utilizzata per lesplorazione
del polso arterioso la palpazione, con la quale si possono valutare:
a) la frequenza: numero delle sistoli in un minuto;
b) il ritmo: regolarit o irregolarit delle pulsazioni;
c) lampiezza: entit del sollevarsi della parete arteriosa sotto il dito che palpa, carattere che direttamente
correlato alla gittata sistolica;
d) la tensione: entit della forza che devono esercitare le dita che palpano per sopprimere la pulsazione,
espressione anche del livello pressorio;
e) la simmetria: uguale ampiezza dei polsi corrispondenti, palpati simultaneamente dai due lati dellorganismo
(per esempio, i due polsi radiali, i due polsi femorali, etc).

Le variazioni dei caratteri sopradescritti del polso arterioso, possono risultare indicativi di particolari situazioni
morbose. Ecco alcuni esempi.
A Un polso di ridotta ampiezza (piccolo) e con picco ritardato (tardo) si riscontra nella stenosi aortica (vedi
Capitolo 16).
B Un polso ampio e celere (con picco precoce) presente nellinsufficienza aortica (vedi Capitolo 17) o negli
stati circolatori ipercinetici;.
C- Un polso filiforme (frequenza notevolmente aumentata, tensione e ampiezza nettamente ridotte) tipico
dello shock (vedi Capitolo 22).
D Il polso paradosso lesagerazione patologica di una riduzione della pressione durante una inspirazione
profonda. Tale riduzione presente anche in condizioni fisiologiche, ma non supera di solito i 10 mm di
mercurio, mentre in presenza di pericardite costrittiva o in situazioni nelle quali esiste una grave riduzione del
riempimento ventricolare, si pu avere una caduta di oltre 20-30 mm di mercurio.
ISPEZIONE E PALPAZIONE DELLA ZONA PRECORDIALE

Lispezione e la palpazione possono consentire di localizzare litto della punta del cuore, cio la sede della
massima pulsazione visibile o palpabile, che normalmente si trova al quarto spazio intercostale sinistro circa 1
centimetro allinterno della linea emiclaveare. In condizioni patologiche, litto della punta pu essere dislocato
anche in sedi molto diverse dal normale: nellinsufficienza aortica grave, per esempio, pu essere spostato in
basso e a sinistra fino al sesto spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore o anche media.
Possono essere apprezzabili alla palpazione della zona precordiale fremiti, i quali costituiscono il corrispettivo
palpatorio dei soffi particolarmente intensi (4/6 o pi della scala Levine, vedi pi avanti) o (pi di rado) degli
sfregamenti pericardici in corso di pericardite.
PALPAZIONE DELLADDOME PER RICERCARE LEVENTUALE PRESENZA DI EPATOMEGALIA
O DI PULSAZIONI ABNORMI
Epatomegalia presente nelle forme di scompenso che coinvolgono il cuore destro primitivamente o
secondariamente a difetti interessanti inizialmente il cuore sinistro (per esempio valvulopatie mitraliche e/o
aortiche). E apprezzabile con le comuni manovre palpatorie laumento di volume dellorgano che pu sporgere
per oltre due, tre dita traverse o pi dallarcata costale. In genere lorgano palpato risulta dolente.
Alla palpazione dell'addome si possono apprezzare pulsazioni abnormi riferibili alla presenza di aneurismi
dell'Aorta addominale
EDEMI DECLIVI

Si sviluppano inizialmente nelle parti molli degli arti inferiori (piedi, zone pretibiali, etc.) nei soggetti che
rimangono per ore in stazione eretta o seduta. Nei pazienti costretti a letto gli edemi sono pi evidenti nella
regione pre-sacrale. Quando si ha un imponente stato anasarcatico, gli edemi sono diffusi e si accompagnano
anche a versamenti nelle grandi sierose (versamento pleurico, ascite, etc.).
ASCOLTAZIONE DEL CUORE

Lascoltazione rappresenta la manovra pi importante dellesame obiettivo del cuore, ed basata sullanalisi dei
toni e sul riconoscimento di eventuali soffi.

I Toni
I toni cardiaci normali sono il I e il II; il III tono pu essere ascoltato in assenza di patologia nei bambini o in
giovani adulti con parete toracica particolarmente sottile.

Il I tono provocato essenzialmente della chiusura delle valvole atrio-ventricolari, mentre il II si deve alla
chiusura delle semilunari aortiche e polmonari (Figura 1).

Il I tono pu risultare rinforzato in caso di stenosi mitralica (vedi Capitolo 14) o di stenosi della valvola
tricuspide, mentre spesso indebolito nellinsufficienza mitralica.

Il II tono costituito dalle 2 componenti, aortica e polmonare (A2 e P2), che nella maggior parte dei casi sono
cos ravvicinate da generare un tono unico, anche se la chiusura della valvola aortica precede di poco quella
della polmonare (Figura 1).
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Figura 1 I e II tono cardiaco. A2 = componente aortica del II tono. P2 = componente polmonare del II tono.
A volte, per, anche in condizioni fisiologiche, le due componenti del II tono possono essere ascoltate distinte luna
dallaltra, per cui il II tono si presenta sdoppiato. Tale sdoppiamento, per, e variabile con le fasi del respiro: A2 e P2
appaiono separate solo durante linspirazione, mentre nella fase espiratoria sono unite (Figura 2A).

Figura 2 A: sdoppiamento variabile del II tono legato alle fasi del respiro.
B: Sdoppiamento paradosso del II tono in presenza di blocco di branca sinistra. A2 = componente aortica del II
tono. P2 = componente polmonare del II tono
Ci dipende dal fatto che con linspirazione aumenta il ritorno venoso per lincremento della vis a fronte: il
ventricolo destro, perci, riceve pi sangue e la sua sistole leggermente prolungata, tanto da ritardare la
chiusura della valvola polmonare; con lespirazione, invece, questo fenomeno non pi presente, e la chiusura
delle due valvole semilunari presso a poco simultanea.

Figura 3 Sdoppiamento fisso del II tono nel difetto del setto interatriale.

Lo sdoppiamento del II tono pu essere fisso (Figura 3) in presenza di un difetto del setto interatriale,
che comporta uno shunt sinistro-destro (vedi Capitolo 51). In questa situazione la gittata del
ventricolo destro sempre aumentata: in inspirazione per laumentato ritorno venoso dalle vene
cave, in espirazione per lo shunt attraverso il setto interatriale.
Infine, lo sdoppiamento del II tono pu essere paradosso: in questo caso si avvertono le due
componenti separate in espirazione mentre il tono appare unico durante linspirazione (Figura 2B).
Questo fenomeno principalmente causato da un eccessivo ritardo di A2. come accade in caso di
blocco di branca sinistra (vedi Capitolo 3) o stenosi aortica grave. In queste situazioni, il II tono
sdoppiato poich la chiusura della valvola aortica ritardata per motivi elettrici (blocco di branca) o
meccanici, ed la polmonare a chiudersi prima. Quando, durante linspirazione, si verifica un
fisiologico ritardo della chiusura della polmonare, legato allaumentato ritorno venoso, A2 e P2
diventano simultanee, mentre in espirazione non vi il ritardo di P2, per cui il II tono appare
sdoppiato.
Il II tono pu risultare rinforzato in presenza di un aumento dei valori pressori sistemici nella sua
componente aortica (A2) o in presenza di unipertensione polmonare, nella sua componente
polmonare (P2). In queste condizioni, il livello della pressione che fa chiudere la valvola semilunare
maggior del normale, per cui le vibrazioni che la valvola genera nel chiudersi sono
particolarmente ampie.

Il III tono (Figura 4) corrisponde alla fase diastolica di riempimento rapido (protodiastole), e pu
risultare ben evidente in caso di aumentato riempimento ventricolare o in presenza di disfunzione
ventricolare, come nello scompenso cardiaco. Normalmente il III tono si ascolta soltanto nei
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bambini o nei soggetti con parete toracica particolarmente sottile.

Figura 4 Oltre al I e al II tono, vengono rappresentati il III tono (protodiastolico) e il IV tono (presistolico o
telediastolico).

Il IV tono (Figura 4) corrisponde alla sistole atriale (telediastole o presistole), e dipende dalle vibrazioni
provocate dal sangue che, spinto dalla contrazione dellatrio, penetra nel ventricolo. Normalmente questo
fenomeno non d luogo a un tono ascoltabile sia perch le vibrazioni indotte dalla sistole atriale, a bassa
frequenza, sono quasi in continuit con quelle, a frequenza ben pi alta, del I tono, sia perch la loro ampiezza
molto bassa. Vi sono essenzialmente due condizioni che favorisono lascoltazione del IV tono: il blocco A-V di I
grado e la ridotta distensibilit ventricolare. Nel primo caso si allunga lintervallo P-R (vedi Capitolo 40), per cui
la sistole atriale non seguita da quella ventricolare immediatamente, ma dopo un tempo pi lungo del
normale, per cui in IV tono ben separato dal I. Nella seconda circostanza la ridotta distensibilit delle pareti
ventricolari, come avviene nella stenosi aortica o nella cardiopatia ipertensiva, fa s che aumenti lampiezza
delle vibrazioni generate dal sangue che latrio spinge nel ventricolo.
Quando il III o il IV tono si ascoltano in presenza di un aumento della frequenza cardiaca, si pu generare un
ritmo a tre tempi (ritmo di galoppo). A volte sono contemporaneamente presenti in III e il IV tono; se la
frequenza cardiaca aumentata, si ha il cosiddetto galoppo di sommazione.

I Toni aggiunti
A parte i toni descritti, possibile ascoltare, in particolari condizioni, patologiche, i seguenti toni aggiunti.
1) I click sistolici, che comprendono il click del prolasso mitralico (Figura 5) (vedi Capitolo 15) e i click eiettivi
aortico e polmonare, apprezzabili a volte in presenza di stenosi aortica o polmonare.

Figura 5 A: click mesosistolico del prolasso mitralico.
B: il clock seguito da un soffio mesotelesistolico.

2) Gli schiocchi dapertura della mitrale o della tricuspide, che si determinano al momento
dellapertura di una valvola stenotica. Normalmente non si generano vibrazioni udibili allaprirsi
delle valvole A-V, ma quando queste divengono stenotiche la loro apertura provoca un tono
aggiunto a tonalit alta, detto appunto schiocco dapertura (Figura 6).

Figura 6 Quadro ascoltatorio nella stenosi mitralica. Il I tono di intensit aumentata, e dopo il secondo
tono compare lo schiocco dapertura della mitrale (SAM) seguito dal soffio diastolico (SD)
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I Soffi
Un soffio il rumore che si genera quando il flusso del sangue diventa turbolento, e pu essere ascoltato col
fonendoscopio non solo in corrispondenza del cuore, ma anche sui vasi. In condizioni ideali, il flusso del sangue
dovrebbe essere laminare (in base al numero di Reynolds), ma in realt non lo quasi mai; la turbolenza
marcata del flusso, tale da generare vortici che poi si ascoltano come soffi si deve a vari motivi, inclusa la
stessa viscosit del sangue. I soffi cardiaci dipendono essenzialmente da: a) un ostacolo anormale al flusso,
come per esempio quello rappresentato da una valvola stenotica; b) un flusso non fisiologico, come per
esempio quello che si genera nel difetto del setto interventricolare, nel quale vi un flusso innaturale del
sangue da un ventricolo allaltro; c) unaumentata velocit e/o unaumentata quantit del flusso, come si
verifica per esempio nellinsufficienza aortica pura dove, in assenza di stenosi valvolare, si pu ascoltare sul
focolaio aortico un soffio sistolico quando la gittata sistolica ventricolare sinistra notevolmente aumentata
(vedi Capitolo 17).

I soffi cardiaci si distinguono in base alla loro cronologia (cio alla fase del ciclo cardiaco in cui si ascoltano), al
timbro, alla intensit, alla sede di ascoltazione e alla irradiazione.
Una prima importante distinzione fra soffi sistolici, diastolici e continui; questi ultimi occupano tutto il ciclo
cardiaco, mentre i primi sono limitati a una sola delle due fasi. Allinterno delle categorie dei soffi sistolici e
diastolici, poi, se ne trovano alcuni che occupano tutta la sistole (soffio olosistolico) o tutta la diastole (soffio
olodiastolico) e altri la cui durata minore, che vengono definiti con i prefissi proto, meso o tele (protosistolici,
protodiastolici, etc) secondo che occupino solo la parte iniziale della fase (sistole o diastole) in cui si ascoltano,
oppure la parte intermedia o quella finale.

Per quanto riguarda il timbro, i soffi vengono tradizionalmente definiti impiegando termini come dolce, rude,
aspro, aspirativo, raspante, e altri fra cui molto diffuso quello di rullio per indicare il soffio diastolico della
stenosi mitralica, che viene assimilato a un rullio di tamburi.

La sede di ascoltazione di un soffio cardiaco il punto del precordio dove il soffio ha la massima intensit. I
quattro classici focolai dellascoltazione sono quello mitralico (alla punta del cuore), tricuspidalico (allincirca
alla base dellapofisi ensiforme), aortico (sulla margino-sternale destra, al secondo spazio intercostale) e
polmonare (sulla margino-sternale sinistra, al secondo spazio intercostale).

Lirradiazione del soffio la direzione in cui, partendo dalla sede, ancora possibile ascoltarlo bene. E
caratteristica lirradiazione allascella del soffio dellinsufficienza mitralica e lirradiazione al giugulo del soffio
della stenosi aortica.

Lintensit dei soffi viene in genere valutata solo per quelli sistolici, secondo la scala a 6 gradini proposta da
Levine, la quale tiene anche conto del fatto che quando un soffio molto intenso, le vibrazioni generate dalla
turbolenza del flusso si possono non solo ascoltare, ma anche palpare come fremiti, appoggiando la mano sul
precordio.
1/6 quel soffio che non si avverte immediatamente, ma solo quando si ascolta il cuore con grande
attenzione
2/6 un soffio che si ascolta immediatamente, ma relativamente debole
3/6 un soffio forte ma non accompagnato da fremito
4/6 un soffio forte accompagnato da fremito
5/6 un soffio fortissimo, accompagnato da fremito, ma che non si ascolta pi se si solleva il
fonendoscopio a 1 cm dalla cute
6/6 un soffio fortissimo, accompagnato da fremito, che si continua ad ascoltare anche se si solleva il
fonendoscopio a 1 cm dalla cute

I soffi sistolici, inoltre, possono essere distinti in eiettivi e da rigurgito. Questa distinzione ha molta importanza
da un punto di vista clinico perch mentre i soffi eiettivi possono essere sia organici, determinati cio da una
lesione anatomica (per esempio, una stenosi valvolare aortica), che funzionali, legati a motivi differenti da
unalterazione strutturale (per esempio, unaumentata velocit del flusso), i soffi da rigurgito sono sempre
organici, espressione di unalterazione anatomica.
I soffi eiettivi (Figura 7) iniziano a una certa, anche se breve, distanza dal I tono. Prendiamo come esempio il
soffio eiettivo della stenosi aortica: allinizio della sistole il ventricolo sinistro si contrae e fa chiudere la valvola
mitrale, dando origine al I tono; in questa fase, che prende il nome di contrazione isometrica (o isovolumetrica)
leiezione del sangue dal ventricolo non ancora iniziata. Solo quando la pressione endoventricolare cresce e
supera quella vigente in aorta (circa 80 mm Hg in condizioni normali) la valvola aortica si apre e ha inizio il
flusso attraverso la valvola e con esso il soffio, assumendo che la valvola sia stenotica. Questo soffio, perci,
inizier a una certa distanza dal I tono, non simultaneamente ad esso.

Figura 7 Soffio sistolico eiettivo (SS).
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Figura 8 Soffio sistolico da rigurgito nellinsufficienza mitralica. In B anche presente il III tono

Osserviamo ora il soffio da rigurgito della insufficienza mitralica (Figura 8). Questo inizia senza alcun ritardo
rispetto al I tono, ma contemporaneamente ad esso; infatti appena la valvola mitrale si chiude e si genera il I
tono inizia il rigurgito di sangue in atrio sinistro, ben prima che la pressione intraventricolare aumenti al di
sopra di quella aortica e la valvola aortica si apra. In definitiva, il soffio sistolico da rigurgito inizia attaccato al I
tono, mentre il soffio sistolico eiettivo staccato dal I tono.
I soffi sistolici da eiezione hanno in generale la caratteristica di essere in crescendo-decrescendo, assumendo
una morfologia a diamante (Figura 7), mentre i soffi da rigurgito hanno un aspetto a nastro conservando la
stessa intensit per tutta la loro durata.
I soffi sistolici da rigurgito sono quelli dellinsufficienza mitralica, dellinsufficienza tricuspidale, del difetto del
setto interventricolare; quelli eiettivi possono essere organici, legati alla stenosi aortica (Capitolo 16) o alla
stenosi polmonare (Capitolo 18), ma possono anche essere soltanto di natura funzionale, espressione di una
stenosi relativa, dovuti non a riduzione dellostio valvolare, ma semplicemente ad aumento del flusso con
unarea valvolare normale.

I soffi diastolici sono quasi sempre organici, e comprendono il soffio (rullio) diastolico della stenosi mitralica
(Figura 6) (Capitolo 14), quello della stenosi tricuspidalica (Capitolo 18), il soffio dellinsufficienza aortica
(Figura 9) (Capitolo 17) e quello dellinsufficienza polmonare (Capitolo 18).

Figura 9 A: soffio diastolico in decrescendo dellinsufficienza aortica.
B: al soffio diastolico si associa un soffio sistolico eiettivo.

I soffi continui sono sempre legati ad una anormale connessione fra il circolo arterioso e quello venoso, con
shunt artero-venoso che dura per tutto il ciclo cardiaco. Il prototipo del soffio continuo quello generato dalla
perviet del dotto arterioso di Botallo (Figura 10) (Capitolo 51), che si ascolta in sede sottoclaveare sinistra.

Figura 10 Soffio continuo nella perviet del dotto arterioso. Il soffio copre tutto il ciclo cardiaco (sistole e
diastole) ed ha il suo acme il corrispondenza del II tono.

Gli Sfregamenti
Relativamente simili ai soffi sono gli sfregamenti pericardici, che si ascoltano in alcuni soggetti affetti da
pericardite (Capitolo 32). Normalmente i foglietti pericardici viscerale e parietale sono lisci e scorrono luno
sullaltro senza alcuna frizione, ma in seguito allinfiammazione il movimento dei foglietti, divenuti rugosi,
genera gli sfregamenti, che spesso si ascoltano sia in sistole che in diastole.
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Capitolo 3
L'ELETTROCARDIOGRAMMA
Giuseppe Oreto, Francesco Luzza, Maria Pia Calabr
Lattivit elettrica del cuore

Le fibrocellule miocardiche sono polarizzate in condizioni di riposo, cio possiedono una elettronegativit sulla
faccia interna della membrana cellulare, mentre la faccia esterna carica positivamente. Per contrarsi, ogni
cellula deve prima essere depolarizzata, cio attivata elettricamente: durante la depolarizzazione sinverte la
polarit della membrana, la cui faccia interna diviene carica positivamente. Completatasi la depolarizzazione, la
cellula ritorna allo stato iniziale: si realizza quindi la ripolarizzazione, al termine della quale la cellula diviene
nuovamente eccitabile, cio pu andare incontro a una nuova depolarizzazione. I processi elettrici delle
fibrocellule miocardiche si realizzano mediante il movimento di ioni (particelle cariche elettricamente) i quali
attraversano la membrana passando attraverso specifici canali.
LE ONDE DELLELETTROCARDIOGRAMMA

LElettrocardiogramma (ECG) una registrazione grafica dellattivit elettrica del cuore, ed
formato da diverse onde, le quali si ripetono, normalmente con lo stesso ordine, in ogni ciclo
cardiaco, e vengono denominate P, Q, R, S, T ed U (Figura 1).

Figura 1 Le onde dellElettrocardiogramma. A e B sono due diverse derivazioni registrate simultaneamente.

Non necessariamente sono presenti tutte le onde, poich anche in condizioni fisiologiche una o pi di esse
possono non essere evidenti o mancare. Nella Figura 1B per esempio, dopo la P compaiono le onde Q ed R ma
non la S.
Londa P corrisponde alla depolarizzazione atriale, mentre le onde Q, R ed S sono lespressione della
depolarizzazione ventricolare; londa T rappresenta la ripolarizzazione ventricolare. Il significato dellonda U
meno chiaro, e la sua genesi ancora discussa. Fra un ciclo cardiaco e laltro (cio fra una serie di onde
PQRSTU e la successiva) vi generalmente una fase pi o meno lunga in cui il cuore elettricamente silente,
cio non vi sono onde. In questo periodo lelettrocardiogramma registra una linea piatta, detta isoelettrica.
Le onde P, T ed U possono essere positive, cio rivolte in alto (Figura 1A) o negative, cio rivolte in basso
(Figura 1B); per quanto riguarda il complesso ventricolare (QRS), invece, unonda positiva sempre
denominata R, mentre le onde negative si definiscono Q oppure S a seconda che compaiano prima o dopo
unonda R.La carta su cui viene registrato il tracciato elettrocardiografico presenta un fine reticolato di linee
ortogonali che formano dei quadrati. Esistono linee spesse, che distano luna dallaltra 5 mm, e linee sottili,
separate da una distanza di 1 mm; le prime formano quadrati con lati di 5 mm, le seconde quadrati con lati di 1
mm. Ogni quadrato grande contiene perci 25 quadrati piccoli (Figura 2). Le linee servono come punti di
riferimento per misurare sia lampiezza (cio il voltaggio) delle onde che la loro durata. Sullasse verticale si
misura laltezza (ampiezza) della deflessione, partendo dallisoelettrica. Per esempio, nella Figura 3 londa P ha
unaltezza di 2 mm, londa q di 1 mm, londa R di 13 mm, londa S di 2 mm e la T di 2,5 mm. Poich in una
registrazione elettrocardiografica standard 10 mm corrispondono a 1 mV, potremo affermare che londa P ha
unampiezza di 0,2 mV, la Q di 0,1 mV, la R di 1,3 mV, etc. Mentre la dimensione verticale serve per misurare il
voltaggio delle onde, quella orizzontale consente di valutare la durata delle varie deflessioni. Con la velocit
tradizionale di scorrimento della carta (25 mm al secondo), un secondo corrisponde a 5 quadrati grandi o, ci
che lo stesso, a 25 quadrati piccoli. Di conseguenza, ogni quadrato grande equivale a 0,2 secondi (200
millisecondi) e ogni quadrato piccolo a 0,04 secondi (40 millisecondi). Proviamo ora a determinare la durata
delle varie onde misurandone la larghezza. Nella Figura 3 londa P ha una larghezza di 2 quadrati piccoli, per
cui la sua durata sar 0,08 sec (0,04x2); anche il QRS occupa lo spazio di 2 quadrati piccoli, cio ha una durata
di 0,08 secondi (80 millisecondi). Oltre alla durata delle varie onde, si misurano anche alcuni intervalli,
particolarmente il P-Q (o P-R) e il QT. Nella Figura 3 il P-Q (dallinizio della P allinizio del QRS) misura circa
0,17 secondi e il QT (dallinizio del QRS alla fine della T) 0,39 secondi.
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Figura 3 Londa P, il complesso QRS e londa T. Le linee della carta dellelettrocardiografo consentono di
misurare lampiezza (voltaggio) e la durata (secondi) delle diverse onde.

LE DERIVAZIONI DELLELETTROCARDIOGRAMMA

Lelettrocardiogramma tradizionale comprende 12 derivazioni. Ciascuna di esse descrive lo stesso fenomeno (i
processi di depolarizzazione e di ripolarizzazione del cuore) visto, per, da diversi punti di osservazione. La
presenza di pi derivazioni serve a ricostruire rapidamente landamento dei fenomeni elettrici del cuore. Allo
stesso modo, se noi vogliamo studiare le caratteristiche architettoniche di un edificio, dobbiamo girarci intorno
per analizzarlo da diverse angolazioni: ledificio sempre lo stesso, ma cambia la parte che di volta in volta
vediamo. Perci ogni derivazione contiene le stesse onde (P,Q,R,S,T,U) nella stessa sequenza, ma la polarit
(positiva o negativa), il voltaggio e la durata delle deflessioni saranno pi o meno diversi nelle differenti
derivazioni. Tuttavia, se noi riusciamo a mettere insieme le informazioni che le 12 derivazioni ci offrono,
apparir alla nostra mente lintera sequenza degli eventi elettrici del cuore, e potremo allora discriminare la
normalit dalla patologia, e nellambito di questultima distinguere diversi aspetti.
Le 12 derivazioni sono:
Periferiche (degli arti):
Bipolari (Figura 4): I (o D1) - Polo positivo braccio sn, polo negativo braccio dx
II (o D2) - Polo negativo braccio dx, polo positivo gamba sn
III (o D3) - Polo negativo braccio sn, polo positivo gamba sn
Unipolari:aVR - Polo positivo braccio dx
aVL - Polo positivo braccio sn
aVF - Polo positivo gamba sn

Figura 4 Le tre derivazioni bipolari dagli arti (I, II, III).
Precordiali o toraciche
(Figura 5):V1 IV - spazio intercostale dx, sulla marginosternale
V2 IV - spazio intercostale sn, sulla marginosternale
V3 - A met strada fra V2 e V4
V4 V - spazio intercostale sn, sullemiclaveare
V5V - spazio intercostale sn, sullascellare anteriore
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V6 V - spazio intercostale sn, sullascellare media

Figura 5 Posizione dellelettrodo esplorante nelle derivazioni precordiali.

Le prime 6 derivazioni vengono registrate con elettrodi posti sugli arti e vengono perci dette periferiche (o
derivazioni degli arti), mentre le seconde 6 si ottengono ponendo gli elettrodi sul torace, nella regione
precordiale, da cui il nome di derivazioni precordiali. Inoltre, fra le derivazioni periferiche le prime tre sono
bipolari e le seconde tre unipolari.
IMPIEGO CLINICO DELLELETTROCARDIOGRAMMA

Due sono i campi principali di applicazione dellECG: da un lato lo studio del ritmo cardiaco e la diagnosi della
aritmie, e dallaltro il riconoscimento di alcune condizioni patologiche del cuore (per esempio, linfarto
miocardico) che alterano in modo caratteristico lattivit elettrica cardiaca. Mentre per le aritmie, per, lECG
insostituibile e rappresenta la metodica di riferimento, per molte altre condizioni esistono tecniche pi adatte a
rivelare il processo patologico, per cui lECG passa in secondo piano. Per esempio, lipertrofia miocardica viene
definita con maggiore accuratezza dallEcocardiografia che dallECG poich la prima in grado di valutare la
massa miocardica, mentre il secondo pu solo indicare le eventuali anomalie elettriche che lipertrofia induce, e
quindi rivela questa condizione solo indirettamente.
A parte che per lo studio delle aritmie, lECG viene impiegato in clinica per diagnosticare lingrandimento degli
atri, lipertrofia dei ventricoli, i disturbi di conduzione intraventricolare (blocchi di branca e fascicolari),
lischemia miocardica e le sue diverse manifestazioni, alcune disionie, leffetto di alcuni farmaci sul cuore. LECG
anche molto importante per riconoscere alcune condizioni spesso congenite, a volte su base genetica, che
possono condurre ad aritmie anche letali (Preeccitazione, QT lungo o corto, Fenomeno di Brugada), e fornisce
anche informazioni utili per il riconoscimento di malattie quali la pericardite, le cardiomiopatie, il cuore
polmonare cronico, lembolia polmonare.
LA DETERMINAZIONE DELLASSE DI QRS (QRS)

LECG rappresenta sotto forma di onde i vettori prodotti dalla depolarizzazione e dalla ripolarizzazione cardiaca.
Il cuore genera, istante per istante, numerose forze elettriche che possono essere espresse da vettori; la
somma di tutti i vettori che compaiono in un determinato momento rappresenta il vettore medio istantaneo;
sommando tutti i vettori medi istantanei che si succedono durante la depolarizzazione ventricolare si ottiene il
vettore medio del QRS o asse del QRS (QRS). La direzione di questo vettore pu essere calcolata nei tre piani
dello spazio: piano frontale, piano orizzontale o trasverso, piano sagittale; in pratica, per, lQRS viene
determinato solo sul piano frontale, e il calcolo della sua direzione semplice in base allanalisi delle derivazioni
periferiche (derivazioni degli arti). Per questo scopo, possiamo immaginare la genesi dellECG assumendo che in
ogni piano il cuore sia il centro di una circonferenza, e che da esso si originino le forze, espresse come vettori:
le varie onde da cui formato il tracciato elettrocardiografico non sono altro che le proiezioni dei vettori sui
diametri della circonferenza.
Analizziamo solo il piano frontale: ogni derivazione corrisponde a un diametro, con un estremo positivo e uno
negativo. Per descrivere la posizione dei diversi diametri si usa una schematizzazione geometrica, dove la
definizione in gradi identifica lestremit positiva di ogni derivazione. Il piano frontale presenta le direzioni alto,
basso, sinistra e destra (Figura 6). Per convenzione, il punto pi a sinistra viene definito 0, quello pi basso
+90, quello pi in alto 90 e quello pi a destra 180; i vettori diretti nella met inferiore della
circonferenza (in basso) vengono espressi con segni positivi (per esempio, +70), mentre i vettori diretti in alto
hanno segno negativo (per esempio, -40).
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Figura 6 La circonferenza rappresenta il piano frontale del cuore. Il punto pi a sinistra viene definito 0,
quello pi basso +90, quello pi in alto 90 e quello pi a destra +/-180.

Ciascuna derivazione periferica (del piano frontale) ha una sua linea, corrispondente a un diametro della
circonferenza, e viene identificata in base al suo polo positivo (Figura 7).

Figura 7 Le 6 derivazioni del piano frontale (derivazioni periferiche) corrispondono ai diametri di una
circonferenza. Ogni derivazione ha un polo positivo (evidenziato in rosso) e un polo negativo.

Nel nostro approccio semplificato, tuttavia, utilizzeremo solo una coppia di derivazioni ortogonali: I e aVF.
Nellosservare ogni derivazione, bisogna tenere in considerazione la posizione della linea di derivazione e il
diametro perpendicolare ad essa. Esaminando la I derivazione, la cui linea va da 0 (polo positivo) a 180
(polo negativo), osserviamo che il diametro perpendicolare alla linea di derivazione va da 90 a +90 (Figura
8). La linea della I derivazione pu essere divisa in due met: la parte che va dal centro della circonferenza al
polo positivo lemilinea positiva e quella che va dal centro al polo negativo lemilinea negativa.
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Figura 8 La linea della I derivazione, che ha il polo positivo a 0 e quello negativo a +/-180, divisa in due
parti: la met positiva va dal centro della circonferenza al polo positivo e la met negativa dal centro al polo
negativo.

Figura 9 Viene rappresentata la proiezione dei vettori A, B e C sulla linea della I derivazione. A destra
compare lespressione elettrocardiografica degli stessi vettori.

Facciamo ora partire dei vettori dal centro della circonferenza (Figura 9): il vettore A proietter sulla met
positiva della linea della derivazione, il vettore B proietter sullemilinea negativa, mentre il vettore C
perpendicolare alla linea e la sua proiezione su di essa sar un punto. Tradotti in termini di ECG, questi
fenomeni significano che il vettore A dar luogo ad una deflessione positiva, cio rivolta verso lalto, mentre il
vettore B originer unonda negativa, diretta in basso, e il vettore C non generer alcuna onda, visto che la sua
proiezione sulla linea puntiforme, cio nulla. Lampiezza dellonda sar direttamente proporzionale alla
lunghezza della proiezione del vettore sulla linea di derivazione. Se noi suddividiamo la linea in unit arbitrarie,
ci rendiamo conto che la proiezione del vettore A misura 5,5 unit e quella del vettore B 3,5 unit. Ci trova
immediato riscontro nel tracciato: londa generata dal vettore A alta 5,5 mm, mentre quella dovuta al vettore
B misura 3,5 mm. Esprimendoci pi correttamente, diremo che lampiezza di A 0.55 mV (millivolt) e quella di
B 0.35 mV.
Consideriamo ora il vettore A (Figura 10). Sappiamo che in I derivazione esso d una deflessione positiva, ma
non possiamo, con questa sola informazione, calcolarne la direzione. Si pu soltanto affermare, visto che esso
proietta sullemilinea positiva della I derivazione, che diretto a sinistra, compreso nellangolo piatto segnato in
verde nella figura.

Figura 10 Proiezione del vettore A sulla linea della I derivazione, ed espressione elettrocardiografica del
vettore.
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Figura 11 Proiezione del vettore A sulla linea della derivazione aVF, ed espressione elettrocardiografica del
vettore.

Analizziamo ora aVF (Figura 11), il cui polo positivo a +90: il vettore A proietta sulla met positiva della
linea di questa derivazione, il che vuol dire che esso diretto nellangolo piatto segnato in verde nella figura
(fra 0 e 180). In altri termini, aVF ci dice che il vettore A diretto in basso. Se adesso mettiamo insieme le
informazioni provenienti dalle due derivazioni fin qui studiate (Figura 12), ci accorgiamo che possibile
circoscrivere la direzione del vettore nellangolo retto che va da 0 a +90 (segnato in verde), poich lECG
mostra unonda positiva sia in I derivazione che in aVF: il vettore, perci, devessere diretto in basso e a
sinistra.

Figura 12 Dal paragone fra gli elettrocardiogrammi registrati nelle derivazioni I e aVF si desume che il vettore
A diretto nellangolo retto compreso fra 0 e +90 (segnato in verde).

LQRS normale diretto in basso e a sinistra; per questo motivo in un ECG normale il complesso QRS
positivo sia in I derivazione che in aVF (Figura 13A). La deviazione assiale sinistra, invece caratterizzata da
un QRS diretto nel quadrante superiore sinistro, cio in alto e a sinistra (Figura 13B); in questa situazione il
complesso QRS sar negativo in aVF (il vettore proietter sulla met negativa della linea di derivazione) e
positivo in I. Nella deviazione assiale destra, invece, il vettore medio di QRS diretto verso destra nel
quadrante inferiore destro (Figura 14A) o in quello superiore destro (Figura 14B). Ci che contraddistingue la
deviazione assiale destra, comunque, la negativit del complesso QRS in I derivazione; quando lQRS
diretto a destra e in basso, il QRS positivo in aVF (Figura 14A), mentre se diretto a destra e in alto
(cosiddetta deviazione assiale destra estrema, Figura 14B) sia la I derivazione che aVF presentano un
complesso ventricolare negativo (Tabella I).
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Figura 13 A: QRS normale, diretto fra 0 e + 90, il QRS positivo in I e in aVF. B: QRS deviato a sinistra,
diretto fra -90 e 0: il QRS positivo in I e negativo in aVF.

Figura 14 A: QRS deviato a destra, diretto fra 90 e +/-180; il QRS negativo in I e positivo in aVF. B:
QRS con deviazione assiale destra estrema, diretto fra +/-180 e -90: il QRS negativo in I e in aVF.

Tabella 1

LINGRANDIMENTO DEGLI ATRI

Ingrandimento atriale sinistro. Lingrandimento dellatrio sinistro si esprime con aumento di durata dellonda P,
che raggiunge o supera 0,12 secondi, con la comparsa di onde P bifide in alcune derivazioni (per esempio, I, II
o precordiali da V2 a V6) e di unonda P difasica positivo/negativa in V1, caratterizzata da una componente
negativa rallentata (ECG 01, ECG 06, ECG 07, ECG 11).
Ingrandimento atriale destro. Lingrandimento dellatrio destro viene suggerito da onde P con durata normale,
ma alte, con voltaggio 0,25 mV (2,5 mm) e appuntite nelle derivazioni II, III, aVF, e da onde P positive o
prevalentemente positive e appuntite in V1 (ECG 02, ECG 03, ECG 04, ECG 05).
LIPERTROFIA DEI VENTRICOLI

L incremento della massa ventricolare si esprime con numerose alterazioni, di cui le pi importanti sono
laumentato voltaggio del QRS, le alterazioni della ripolarizzazione (anomalie del tratto ST e dellonda T) e, per
lipertrofia ventricolare destra, la deviazione assiale.
Ipertrofia ventricolare sinistra. Per diagnosticare lipertrofia ventricolare sinistra attraverso laumento del
voltaggio sono stati proposti molti indici, il pi noto dei quali lindice di Sokolov, basato sulla somma dallonda
S in V1 pi londa R in V5 o V6. Quando questa somma raggiunge o supera 35 mm (3,5 mV) si pu
diagnosticare lipertrofia ventricolare. Molto importanti, nellipertrofia ventricolare sinistra, sono le alterazioni
secondarie di ST-T (Figura 15), caratterizzate da un tratto ST sottoslivellato e da una T negativa asimmetrica
nelle derivazioni in cui il QRS positivo. Casi di ipertrofia ventricolare sinistra si osservano nelle Figure ECG 06,
ECG 07, ECG 08.
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Figura 15 A: QRS normale (Derivazione V5 o V6). B: Ipertrofia ventricolare sinistra, caratterizzata da
aumento di voltaggio dellonda R, scomparsa dellonda q e alterazioni secondarie di ST-T.

Ipertrofia ventricolare destra. Lipertrofia ventricolare destra si esprime allECG in primo luogo con una
deviazione assiale destra (Figura 14); la deviazione dellQRS a destra normale nel neonato e nel bambino
piccolo mentre un fenomeno anormale nelladulto ed esprime quasi sempre lipertrofia del ventricolo destro.
Un altro segno rappresentato dalle onde R alte nelle precordiali destre (V1,V2), con rapporto R/S>1. Casi di
ipertrofia ventricolare sinistra si osservano nelle Figure ECG 03, ECG 04, ECG 05.

Figura 14 A: QRS deviato a destra, diretto fra 90 e +/-180; il QRS negativo in I e positivo in aVF. B:
QRS con deviazione assiale destra estrema, diretto fra +/-180 e -90: il QRS negativo in I e in aVF.

I DISTURBI DELLA CONDUZIONE INTRAVENTRICOLARE

Il sistema di conduzione intraventricolare costituito dalle branche e dalle loro diramazioni (il nodo A-V e il
fascio di His fanno, invece, parte della giunzione atrio-ventricolare). In condizioni fisiologiche limpulso nasce
nel nodo del seno, attraversa gli atri e giunge al nodo A-V e da qui al fascio di His, da dove raggiunge
simultaneamente le due branche e, percorrendo le diramazioni di queste raggiunge la rete di Purkinje, la quale
permette la rapida distribuzione dellimpulso a un gran numero di cellule. La funzione del sistema di conduzione
intraventricolare consentire lattivazione (e di conseguenza la contrazione) simultanea dei due ventricoli,
fenomeno di grande importanza da un punto di vista fisiologico. Poich la branca sinistra si suddivide
precocemente in due fascicoli (anteriore e posteriore), da un punto di vista elettrocardiografico, il sistema di
conduzione costituito da 3 fascicoli: la branca destra, il fascicolo anteriore e quello posteriore (Figura 16).
Numerosi processi patologici possono alterare la conduzione in una o pi sezioni del sistema di conduzione
intraventricolare; si distinguono, quindi, i blocchi di branca (blocco di branca destra, blocco di branca sinistra), i
blocchi fascicolari (blocco fascicolare anteriore, blocco fascicolare posteriore, definiti anche come emiblocco
anteriore ed emiblocco posteriore), i blocchi bifascicolari (blocco di branca destra + blocco fascicolare anteriore,
blocco di branca destra + blocco fascicolare posteriore) e quelli trifascicolari, nei quali tutti e tre i fascicoli sono
compromessi.
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Figura 16 Il sistema di conduzione atrio-ventricolare e intraventricolare. NAV = Nodo atrio-ventricolare. HIS
= Fascio di His. BD = Branca destra. BS = Branca sinistra,

Blocco di branca destra
E caratterizzato da complessi con onda r (o R) terminale in V1 (morfologia rSr, rSR, rR) e da complessi con
onda S larga in I e V6. La durata del QRS aumentata e raggiunge o supera 0,12 secondi nel blocco di branca
destra completo, mentre minore nella forma incompleta. Un blocco di branca destra si osserva nell ECG 10.

Blocco di branca sinistra
In questo blocco il complesso QRS molto caratteristico nelle derivazioni I e V6, dove intieramente positivo,
con morfologia a M o R con plateau, il tratto ST sottoslivellato e la T negativa. Come nel blocco di branca
destra, la durata del QRS aumentata, e raggiunge o supera 0,12 secondi nel blocco di branca sinistra
completo, mentre minore nella forma incompleta. Casi di blocco di branca sinistra si osservano nelle Figure
ECG 11 ed ECG 12.

Blocco fascicolare anteriore (Emiblocco anteriore)
Si riconosce per la presenza di deviazione assiale sinistra (QRS a -30 o pi in alto, testimoniato da complessi
QRS positivi in I, negativi in aVF e isodifasici o negativi in II derivazione) associata a complessi qR in I e aVL ed
a complessi rS in III e aVF (ECG 13).

Blocco fascicolare posteriore (Emiblocco posteriore
E un disturbo di conduzione estremamente raro quando isolato, ed caratterizzato da deviazione assiale destra
associata a complessi qR in II, III, aVF. Per affermare la presenza di un blocco fascicolare posteriore,
necessario escludere unipertrofia ventricolare destra.

Blocco di branca destra + blocco fascicolare anteriore
Presenta i caratteri del blocco di branca destra isolato (complessi rSr, rSR, rR in V1, complessi con onda S
larga in I e V6) insieme alla deviazione assiale sinistra, come nel blocco fascicolare anteriore.
Elettrocardiogrammi tipici di blocco di branca destra associato a blocco fascicolare anteriore si osservano nelle
Figure ECG 14 ed ECG 15.

Blocco di branca destra + blocco fascicolare posteriore
Presenta i caratteri del blocco di branca destra isolato (complessi rSr, rSR, rR in V1, complessi con onda S
larga in I e V6) insieme alla deviazione assiale destra, come nel blocco fascicolare posteriore. Un esempio tipico
di blocco di branca destra associato a blocco fascicolare posteriore si osserva nell ECG 16.
LA CARDIOPATIA ISCHEMICA

Lischemia miocardica si esprime allECG con una serie di anomalie che riguardano principalmente il segmento
ST, londa T e il complesso QRS. Esiste un considerevole disaccordo riguardo la nomenclatura delle alterazioni
ischemiche dellECG: i classici trattati di Elettrocardiografia impiegano i termini di ischemia, lesione e
necrosi per indicare rispettivamente le modificazioni ischemiche dellonda T, del tratto ST e del complesso
QRS; questi termini, tuttavia, non sono esatti da un punto di vista fisiopatologico: per esempio, lalterazione di
T nota come ischemia in realt un fenomeno postischemico, cio si manifesta al cessare dellischemia.
Conserveremo in questo libro la nomenclatura consacrata dalluso (ischemia, lesione, necrosi) pur nella
coscienza della sua inesattezza.

La lesione
Nella cardiopatia ischemica, il tratto ST pu essere sopraslivellato (lesione subepicardica) o sottoslivellato
(lesione subendocardica); in realt nessuna di queste due alterazioni specifica dellischemia miocardica,
poich si pu riscontrare (specialmente il sottoslivellamento di ST) in molte altre condizioni indipendenti
dallischemia. Le modificazioni ischemiche del tratto ST, tuttavia, specialmente il sopraslivellamento, possiedono
ancora oggi un ruolo diagnostico cruciale in molte situazioni cliniche, nonostante siano disponibili metodiche
strumentali ben pi sofisticate e costose.
La lesione subepicardica si riscontra prevalentemente nellinfarto miocardico acuto e nellangina di Prinzmetal
(vedi ECG 20, ECG 21, ECG 22). Il sopraslivellamento di ST pu essere a concavit superiore o a convessit
superiore (Figura 17). Solitamente a concavit superiore nelle fasi inizialissime dellinfarto, quando non si
sono ancora verificate alterazioni significative del QRS, e allora il complesso ventricolare somiglia a un
potenziale dazione monofasico (Figura 17a), mentre assume convessit superiore in una fase successiva, se
pure acuta, dellinfarto, quando cio si delineano le onde q e la T inizia a divenire negativa (Figura 17b). Un
carattere importante della lesione subepicardica la sua evolutivit: nellinfarto essa si manifesta soprattutto
durante la fase iniziale e persiste solo per ore o giorni. Cessata la fase acuta, lST ritorna gradualmente verso
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lisoelettrica, la T si negativizza e compare in genere unonda q patologica nelle derivazioni interessate (Figura
18).

Figura 17 Lesione subepicardica nella fase inizialissima dellinfarto miocardico acuto (a) e dopo alcune ore o
giorni (b). Il sopraslivellamento di ST a concavit superiore in a e a convessit superiore in b, dove si osserva
anche londa q e londa T negativa.

Figura 18 I diversi stadi evolutivi dellinfarto miocardico.

Figura 19 Comportamento del tratto ST e dellonda T durante un test ergometrico positivo.

La lesione subendocardica (il sottoslivellamento ischemico del tratto ST) a volte difficilmente distinguibile
dalle alterazioni secondarie osservabili in presenza di ipertrofia o blocco di branca, e ancora pi difficilmente
separabile dalle anomalie di ST indotte da farmaci o da quelle alterazioni che vanno sotto il nome di alterazioni
non specifiche della ripolarizzazione. La situazione migliore per studiare la lesione subendocardica il test
ergometrico, poich in questa situazione si pu paragonare lST in condizioni di riposo con quello osservato
durante lo sforzo. Quando il test positivo, cio indicativo di ischemia miocardica, compare un
sottoslivellamento di ST (Figura 19) che ha di solito un andamento dapprima ascendente (schema b), poi
rettilineo o piatto (c) e quindi discendente (d); questultimo stadio si accompagna a negativizzazione dellonda
T, o meglio a T bifasica negativo/positiva che pu permanere anche quando, con la cessazione dellesercizio, il
tratto ST si normalizza (e). In linea di massima, laspetto morfologico pi tipico della lesione subendocardica il
sottoslivellamento rettilineo del tratto ST (c); tuttavia non vi sono indicatori che consentano di discriminare con
certezza, solo sulla base della morfologia, lalterazione ischemica da quella non ischemica di ST. Un dato
rilevante offerto dallevolutivit del sottoslivellamento di ST: nel test ergometrico positivo lECG diviene
progressivamente anormale e poi torna alle condizioni basali entro breve tempo. Parimenti, nell'angina pectoris,
il sottoslivellamento di ST si riduce al migliorare della sintomatologia, mentre la persistenza dellalterazione per
ore o giorni testimonia un infarto subendocardico. Elettrocardiogrammi caratteristici di lesione subendocardica
sono presentati nei casi ECG 18, ECG 19; in particolare l ECG 19b mostra la normalizzazione del tratto ST al
risolversi dellangina.

La necrosi
La necrosi unalterazione del QRS generalmente conseguente ad un infarto miocardico. Nella maggior parte
dei casi, la necrosi si esprime con la comparsa di onde q patologiche o con la scomparsa di onde r, per cui si
osservano in alcune derivazioni complessi QS. Si afferma comunemente che le onde q, per essere indicative di
necrosi, debbano avere una durata di almeno 0.04 secondi e un voltaggio non inferiore a della R successiva.
Tuttavia, questo un criterio non sempre utilizzabile: a volte difficile distinguere unonda q di necrosi da
unonda q normale, anche perch lestensione della zona necrotica variabile, e in alcuni casi cos piccola da
non provocare un disordine elettrico tale da esprimersi con onde q di ampiezza sufficiente. Elettrocardiogrammi
dimostrativi di necrosi vengono presentati negli ECG 21, ECG 23, ECG 24.

LIschemia
In condizioni normali, londa T positiva nelle derivazioni in cui il QRS positivo, e viceversa. Nellischemia
subepicardica, invece, le onde T si presentano invertite rispetto a quanto atteso, cio con una polarit opposta
rispetto a quella del QRS, e hanno una morfologia simmetrica, con uguale pendenza delle due branche, ed
apice appuntito (Figura 20a). Questi ultimi caratteri della T ischemica la rendono differente dalla T normale,
dove la branca prossimale pi lenta di quella distale, e lapice arrotondato. Unaltra configurazione
caratteristica, anche se meno comune, della T ischemica quella difasica positivo/negativa, con componente
terminale negativa appuntita (Figura 20b).
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Figura 20 Diverse morfologie dellonda T ischemica.

Nellinfarto miocardico, le onde T ischemiche non si manifestano nella fase iperacuta, ma solo dopo ore o, a
volte, giorni. Si pu affermare che la T ischemica sia in realt un fenomeno post-ischemico, che compare cio
quando la fase acuta dellischemia si conclusa. Il problema diagnostico, cio la corrispondenza o meno fra le
onde T ischemiche e la cardiopatia ischemica, si pone quando il quadro ECG dellischemia subepicardica
compare in assenza di infarto miocardico o al di fuori di una situazione clinica che deponga chiaramente per
cardiopatia ischemica. In un paziente con pregresso infarto possibile non di rado osservare onde T ischemiche
anche molti anni dopo l'episodio acuto (ECG 23, ECG 24) ma, in assenza di dati che attestino lesistenza di una
cardiopatia ischemica, il quadro ECG definibile come ischemia subepicardica non di per s dimostrativo di una
vera ischemia, neanche quando morfologicamente tipico, cio caratterizzato da onde T invertite simmetriche e
appuntite.
LE ALTERAZIONI DELLEQUILIBRIO ELETTROLITICO

Le disionie, in particolare le alterazioni riguardanti il potassio e il calcio, influenzano lECG. Liperkaliema (ECG
25, ECG 26) provoca aumentata durata (allargamento) del QRS e comparsa di onde T alte e appuntite, mentre
lipokaliema (ECG 27) induce sottoslivellamento di ST, appiattimento dellonda T, comparsa di onda U e
allungamento del QT (vedi pi avanti).
Anche lipocalcemia pu essere responsabile di un allungamento del QT (ECG 28), ma in questa situazione la T
pressoch normale mentre si allunga lintervallo fra linizio del QRS e linizio della T.
LINTERVALLO QT E I SUOI PROBLEMI

Lintervallo QT esprime la durata globale dellattivit elettrica ventricolare, e comprende sia la fase di
depolarizzazione che quella di ripolarizzazione; la misurazione del QT, tuttavia, viene impiegata esclusivamente
per valutare la ripolarizzazione ventricolare. Ci dipende dal fatto che mentre semplice determinare linizio e il
termine della depolarizzazione, non altrettanto immediato riconoscere linizio della ripolarizzazione. Alcune
cellule ventricolari, infatti, iniziano a ripolarizzarsi mentre altre si stanno ancora depolarizzando, per cui
pressoch impossibile valutare la durata esatta del processo di recupero, e si preferisce esprimere la durata
totale della sistole elettrica, appunto lintervallo QT, che va misurato dallinizio del complesso QRS alla fine
dellonda T.
Si tratta di un parametro molto importante, poich numerose condizioni patologiche, e soprattutto leffetto di
svariati farmaci, si manifestano con variazioni dellintervallo QT, in genere con lallungamento di esso, ed
eccezionalmente con laccorciamento.
Il QT si modifica notevolmente con il variare della frequenza cardiaca, essendo pi breve a frequenze alte e pi
lungo per frequenze basse. Diviene perci indispensabile correggere il QT per la frequenza cardiaca, ed
quanto solitamente si fa con la formula di Bazett, in base alla quale il QT corretto (QTc) uguale al rapporto fra
il QT e la radice quadrata dellintervallo R-R (entrambe le misure vengono espresse in secondi). Da questa
formula si evince che il QTc uguale al QT se la frequenza cardiaca di 60 al minuto, poich a questa
frequenza lintervallo RR misura 1 secondo, e la radice quadrata di 1 1. Per frequenze maggiori di 60 il QTc
sempre maggiore del QT, mentre per frequenze minori di 60 il QTc minore del QT.

Il QT lungo
Lallungamento del QT (QTc > 0.45 secondi negli uomini, > 0,46 secondi nei bambini di ambo i sessi, > 0.47
secondi nelle donne) pu conseguire ad unanomalia congenita, cio ad una malattia dei canali ionici dipendente
da unalterazione cromosomica (vedi Capitolo), o essere di natura acquisita. Diversi geni sono stati
riconosciuti come responsabili della malattia, e differenti forme sono state identificate; le Figure ECG 33 ed
ECG 34 riportano tracciati elettrocardiografici di pazienti con Sindrome da QT lungo congenito. Il QT lungo
acquisito riconosce una serie di cause; fra queste le disionie (Ipokaliemia, Ipocalcemia), numerosi farmaci,
particolarmente gli antiaritmici (Sotalolo, Amiodarone, Ibutilide, Chinidina, Disopiramide) diversi antidepressivi
e alcuni farmaci gastrointestinali; anche lischemia miocardica e il blocco A-V (ECG 35) rientrano fra le possibili
cause del QT lungo. Lallungamento del QT temibile perch pu provocare aritmie gravi, particolarmente la
tachicardia ventricolare a torsione di punte (vedi Capitolo) e la fibrillazione ventricolare.

Il QT corto
Laccorciamento dellintervallo QT molto pi raro dellallungamento. In linea di massima dipende, allo stesso
modo del QT lungo, da malfunzionamento su base genetica dei canali ionici, e pu associarsi ad aritmie gravi e
a morte improvvisa (vedi Capitolo). Laccorciamento acquisito del QT di natura disionica (ipercalcemia) o
farmaco-indotta. L ECG 36 riporta un caso di Sindrome da QT corto.
LA PREECCITAZIONE

Si definisce con questo termine la condizione in cui una zona miocardica viene attivata prima di quanto sarebbe
avvenuto se limpulso fosse stato condotto solo attraverso le normali vie di conduzione. Responsabile della
preeccitazione sempre una via accessoria, cio un fascio anomalo che connette, a parte rare eccezioni, gli atri
ai ventricoli; poich la velocit di conduzione attraverso il fascio accessorio maggiore di quella attraverso la
via normale (Nodo A-V, Fascio di His, etc.) la zona cui si distribuisce la via anomala viene attivata in anticipo,
cio preeccitata. LECG di un paziente portatore di una via accessoria (nella maggior parte dei casi definita
come Fascio di Kent) pu presentare i seguenti caratteri: 1) Onda delta, rappresentata da un rallentamento
iniziale del complesso QRS; 2) P-R corto; 3) QRS largo; 4) Alterazioni secondarie della ripolarizzazione.
Limportanza della preeccitazione dipende dal fatto che la coesistenza di due vie di conduzione atrio-ventricolare
(quella nodo-hissiana e il fascio di Kent) rappresenta il presupposto per linstaurarsi di un circuito di rientro, che
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pu dar luogo a una tachicardia parossistica da rientro atrio-ventricolare. La condizione in cui la preeccitazione
si associa a tachicardia parossistica da rientro viene definita Sindrome di Wolff-Parkinson-White (vedi
Capitolo). Le Figure ECG 37 ed ECG 38 presentano casi di preeccitazione ventricolare.
IL FENOMENO DI BRUGADA

Risale allultimo decennio del secolo scorso la descrizione di una nuova Sindrome, caratterizzata da morte
improvvisa per fibrillazione ventricolare e da un particolare quadro elettrocardiografico caratterizzato dalla
presenza, nelle derivazioni precordiali destre, di unonda terminale positiva definita come onda J, associata a
un tratto ST sopraslivellato. Londa J somiglia in qualche modo allonda R del blocco di branca destra, e per
questo motivo era stato in un primo tempo ritenuto che il blocco di branca destra facesse parte del quadro ECG
associato alla Sindrome di Brugada.
Dopo la descrizione iniziale, sono stati riconosciuti numerosi soggetti nei quali era evidente il Fenomeno di
Brugada cio il quadro elettrocardiografico caratteristico. E ancora oggetto di discussione liter diagnostico per
identificare, nella coorte di coloro che presentano allECG il Fenomeno di Brugada, quelli che sono a rischio di
morte improvvisa. Le Figure ECG 39 ed ECG 40 presentano esempi tipici del Fenomeno di Brugada. Si ritiene
che alla base del Fenomeno sia una malattia dei canali ionici, precisamente un malfunzionamento del canale del
sodio; stata anche riscontrata nel 20% dei soggetti affetti unalterazione del gene SCN5A, ma le conoscenze
sulla genetica della Sindrome di Brugada non sono ancora sufficientemente progredite da permettere un
inquadramento clinico affidabile.
LIPOTERMIA

In soggetti che siano andati accidentalmente incontro a ipotermia, si riscontra un quadro ECG caratteristico.
Con labbassarsi della temperatura corporea compaiono diverse alterazioni elettrocardiografiche (bradicardia
sinusale, blocco A-V di I o di II grado, anomalie di ST-T, allungamento del QT, aumento della durata del QRS)
ma soprattutto londa J, detta anche onda di Osborn, che il segno patognomonico dellipotermia. Si tratta di
una piccola deflessione positiva e relativamente larga che segue londa R ed in diretta continuit con questa,
intervenendo fra il QRS e il tratto ST. Londa J dellipotermia simile a quella osservabile nel fenomeno di
Brugada, ma in questultima condizione londa J si osserva solo in V1-V2 o al massimo in V3, mentre
nellipotermia essa presente in numerose derivazioni. Un caso tipico di ipotermia presentato nell ECG 41.
LA PERICARDITE

Per quanto il pericardio non sia sede di attivit elettrica, e quindi non contribuisca direttamente alla genesi
dellelettrocardiogramma, la pericardite pu provocare alterazioni dellECG perch linfiammazione dellepicardio
si accompagna quasi inevitabilmente ad interessamento flogistico degli strati miocardici subepicardici, ed anche
perch la presenza del versamento pericardico o dellispessimento fibro-calcifico dei foglietti sierosi altera la
trasmissione delle forze elettriche cardiache. Nella pericardite acuta lECG mostra spesso un sopraslivellamento
di ST a concavit superiore nelle derivazioni con QRS prevalentemente positivo, onde T relativamente alte e
appuntite, e non di rado un tratto P-R sottoslivellato. Successivamente il punto J ritorna allisoelettrica,
scompare il sottoslivellamento del P-R, la T si riduce di voltaggio e quindi si negativizza, per normalizzarsi poi
tardivamente. Esempi di elettrocardiogrammi suggestivi di pericardite acuta si osservano nelle Figure ECG 42
ed ECG 43.
Quando la pericardite si accompagna ad abbondante versamento pericardico, pu comparire la riduzione del
voltaggio di tutte le onde dellECG (il liquido pericardico un cattivo conduttore di elettricit) e lalternanza
elettrica, caratterizzata da un alternarsi di onde pi ampie e meno ampie (ECG 44).
LE CARDIOMIOPATIE

Cardiomiopatia Ipertrofica
LECG normale solo nel 7-15% dei pazienti affetti, mentre negli altri si pu osservare: aumento del voltaggio
di QRS (ipertrofia ventricolare sinistra), alterazioni di ST-T, onde q anormali (apparente necrosi), alterazioni
della conduzione intraventricolare, ingrandimento atriale. Elettrocardiogrammi con quadri caratteristici di
cardiomiopatia ipertrofica vengono presentati nelle Figure ECG 45 ed ECG 46.

Cardiomiopatia dilatativa
In questa forma molto comune il blocco di branca sinistra, ed anche possibile osservare ipertrofia
ventricolare sinistra ed ingrandimento atriale sinistro.

Cardiomiopatia restrittiva
Il quadro pi comune rappresentato da ingrandimento atriale (spesso biatriale). I complessi QRS hanno a
volte basso voltaggio, sono presenti alterazioni di ST-T e spesso aspetti di apparente necrosi (pseudonecrosi).
Un caso tipico di questa malattia viene presentato nell ECG 47.

Cardiomiopatia/displasia aritmogena del ventricolo destro
A parte le aritmie, che sono quasi la regola in questa malattia, possibile osservare allECG anomalie dellonda
P, blocco di branca destra, onde T negative nelle derivazioni precordiali destre (o anche in tutte le precordiali),
ed a volte onde epsilon, espressione di attivazione ritardata di alcune zone del ventricolo destro (ECG 48).
LENFISEMA E IL CUORE POLMONARE CRONICO

Enfisema
Laumento del contenuto aereo polmonare, caratteristico dellenfisema, influenza lECG soprattutto perch,
essendo laria un cattivo conduttore di elettricit, si realizza una difficolt nella trasmissione dei potenziali
elettrici cardiaci alla superficie del corpo, con conseguente riduzione dei voltaggi delle onde
elettrocardiografiche. LECG nel paziente enfisematoso presenta, perci, complessi ventricolari di basso
voltaggio, specialmente nelle derivazioni periferiche. Per convenzione, si considera basso il voltaggio dei
ventricologrammi quando la somma di tutte le onde del QRS nelle tre derivazioni periferiche bipolari (I, II, III)
non supera 15 mm. Un tracciato elettrocardiografico tipico si osserva nell ECG 49.

Cuore polmonare cronico
Nella maggior parte dei casi, il cuore polmonare cronico consegue ad una broncopneumopatia ostruttiva
enfisematica. In tale situazione lECG riflette sia i segni dellenfisema che quelli del cuore polmonare,
rappresentati dallipertrofia ventricolare destra, associata quasi invariabilmente allingrandimento atriale destro.
Lanomalia dovuta allenfisema fondamentalmente la riduzione dei voltaggi di tutte le onde dellECG, mentre il
sovraccarico pressorio che grava sul cuore destro si esprime con i segni dellipertrofia ventricolare (deviazione
di QRS a destra, aumento del voltaggio di R in V1 con rapporto R/S >1) e con quelli dellingrandimento atriale
destro (onde P appuntite nelle derivazioni inferiori, con voltaggio aumentato, onde P prevalentemente positive e
aguzze in V1-V2). L ECG 03 stato registrato in un soggetto con cuore polmonare cronico.
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LEMBOLIA POLMONARE

Le embolie polmonari di entit modesta non si associano ad alterazioni emodinamiche di rilievo n, tanto meno,
a modificazioni dellECG. Solo unembolia polmonare massiva pu dare segno di s, provocando un inatteso
sovraccarico del ventricolo destro (cuore polmonare acuto), che si riflette anche sullelettrocardiogramma. In
questa condizione, lECG pu mostrare: 1) blocco di branca destra, completo o, pi spesso, incompleto, a volte
associato a sopraslivellamento di ST e/o T positiva in V1; 2) onde T negative nelle derivazioni precordiali; 3)
S1Q3T3, cio onda S in I derivazione e onda q associata a T negativa in III. L ECG 50A e l ECG 50B mostrano
un caso di embolia polmonare.
IL PACEMAKER

I pazienti nei quali stato impiantato un pacemaker, presentano un ECG particolare. Per ottenere la
stimolazione miocardica, infatti, il pacemaker emette stimoli i quali hanno una loro espressione
elettrocardiografica. Lo stimolo (spike) che precede il QRS (in caso di stimolazione ventricolare) o londa P (in
caso di stimolazione atriale) , allECG, una deflessione di durata molto breve seguita, in immediata continuit,
da un complesso QRS o da unonda P. Lampiezza dello spike dipende dalla distanza fra lelettrodo positivo e
quello negativo; lo spike molto ampio nella stimolazione unipolare (il polo negativo allestremit distale
dellelettrocatetere, quello positivo sul generatore, che viene di solito allocato in sede sottoclaveare), mentre
di modesto voltaggio nella stimolazione bipolare (entrambi i poli stanno allestremit distale
dellelettrocatetere). In caso di stimolazione ventricolare, il QRS molto largo, con aspetto da blocco di branca
sinistra, nella stimolazione del ventricolo destro, che quella pi comunemente impiegata. Le Figure ECG 51
ed ECG 52 riportano esempi di elettrocardiogrammi registrati in portatori di pacemaker.
Capitolo 4
L'ECOCARDIOGRAMMA
Maria Penco, Eleonora De Luca, Simona Fratini, Sergio Severino, Pio Caso, Raffaele Calabr
INTRODUZIONE

Lecocardiografia la metodica che permette di eseguire uno studio anatomico e funzionale del cuore mediante
gli ultrasuoni. I primi tentativi di utilizzare gli ultrasuoni in medicina iniziarono appena dopo la seconda Guerra
Mondiale e si concretizzarono nel 1953 con la segnalazione, da parte di Hertz ed Hedler, della possibilit di
visualizzare strutture cardiache in movimento, in particolare la valvola mitrale. Da allora, i notevoli sviluppi
della tecnica, hanno fatto s che lecocardiografia diventasse una metodica diagnostica di grande rilievo per lo
studio morfologico e funzionale dellapparato cardiovascolare.
Lecocardiografia la metodica diagnostica che, insieme allelettrocardiografia, presente nella stragrande
maggioranza, se non nella totalit, dei percorsi clinici di un paziente cardiopatico o a rischio di cardiopatie.
Poche metodologie hanno subito unapplicazione cos vasta ed una diffusione cos capillare nella pratica clinica
come la diagnostica con ultrasuoni in generale, e come lecocardiografia in ambito cardiologico, in particolare.
Ci dovuto, da una parte, alla semplicit e sicurezza della metodica e dallaltra alla ricchezza ed immediatezza
dei risultati ottenibili. I continui progressi tecnologici, con il miglioramento della qualit delle immagini e la
disponibilit di apparecchi portatili, amplieranno ulteriormente lo spettro di applicazione, e quindi di richiesta,
della metodica.
Per una sua applicazione ottimale e per una corretta interpretazione dei dati ottenuti, servono una tecnica
adeguata e solide basi culturali, considerando che uno dei principali limiti dellEcocardiografia il fatto di essere
operatore-dipendente. In ogni caso, il risultato dellesame ecocardiografico va interpretato alla luce dei dati
anamnestici e del contesto clinico.
Le principali informazioni che si possono ottenere dallesame ecocardiografico sono:
Studio dellanatomia cardiaca in fisiologia ed in patologia (dimensioni, spessori, cavit, valvole,
pericardio, aorta, arteria polmonare e suoi rami principali).
Studio della funzione degli apparati valvolari e della funzione sistolica e diastolica dei ventricoli
Studio della funzione contrattile globale e segmentaria delle pareti ventricolari
PRINCPI DELLECOCARDIOGRAFIA

Il suono una forma di energia che attraversa la materia comprimendo e rarefacendo alternativamente le
molecole. E rappresentato graficamente da una sinusoide la cui dimensione orizzontale il tempo, quella
verticale lintensit o ampiezza. Si caratterizza per la lunghezza donda (che rappresenta la distanza tra due fasi
consecutive del ciclo) e per la frequenza (che esprime il numero di compressioni ed espansioni che subiscono le
particelle nellunit di tempo). La frequenza del suono espressa in cicli al secondo o Hertz (Hz) (Figura 1).
Lorecchio umano percepisce suoni tra i 16 e 20.000 Hz; oltre quel limite si parla di ultrasuoni. Le frequenze
attualmente utilizzate in cardiologia variano da 1 milione ad oltre 10 milioni di Hertz (MHz), tali da permettere
lattraversamento dei tessuti con una velocit costante di 1540 m/sec. La velocit del suono il prodotto della
frequenza per la lunghezza donda. Esiste dunque tra queste due componenti un rapporto inverso:
allaumentare di una diminuisce laltra.

Figura 1

CARATTERISTICHE FISICHE DEGLI ULTRASUONI

Gli ultrasuoni possono essere utilizzati nellimaging diagnostico poich, come la luce, sono orientabili e,
attraversando i tessuti, subiscono alcune modificazioni: attenuazione, riflessione e rifrazione
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Attenuazione: un fenomeno di riduzione di intensit del raggio ultrasonoro e dipende
dallassorbimento, dalla riflessione e dalla dispersione da parte del tessuto esaminato. Aumenta
allaumentare della frequenza.
Riflessione: una parte del raggio ultrasonoro viene riflesso a livello dellinterfaccia tissutale. Londa
sonora che torna indietro, avvicinandosi alla sorgente, costituisce uneco e viene utilizzata per visualizzare
limmagine ultrasonora.
Rifrazione: la deviazione subita dallonda quando passa da un mezzo ad un altro, cambiando velocit
di propagazione.

Limpedenza acustica (Z) il prodotto della densit del mezzo che gli ultrasuoni attraversano (P) per la velocit
(C) dellultrasuono, e definisce le caratteristiche acustiche del mezzo stesso. I tessuti molli sono pi densi ed
hanno maggiore impedenza acustica, perch la velocit di propagazione resta invariata. La superficie di
separazione tra due mezzi ad impedenza acustica diversa viene chiamata interfaccia acustica. Ad ogni
interfaccia acustica, una parte degli ultrasuoni viene riflessa e una parte viene rifratta nel mezzo adiacente
(Figura 2); lintensit della componente riflessa dipende dalla differenza di impedenza acustica dei mezzi e
dallangolo di incidenza: essa , cio, tanto maggiore quanto pi la direzione del fascio ultrasonoro
perpendicolare alla superficie. Se la superficie di contatto non piana ma irregolare, una parte dellenergia non
sar riflessa ma diffratta, cio dispersa in tutte le direzioni.
Il potere di risoluzione la capacit di distinguere fra loro due strutture distinte poste una dopo laltra o una
accanto allaltra lungo la direzione del fascio ultrasonoro. E direttamente proporzionale alla frequenza
dellultrasuono.
Il potere di penetrazione del raggio ultrasonoro , invece, inversamente proporzionale alla frequenza. Perci
sonde che lavorano con ultrasuoni ad alte frequenze hanno un elevato potere di risoluzione ma una bassa
capacit di penetrazione nei tessuti.
La diagnostica ecocardiografica utilizza trasduttori che lavorano con frequenze di almeno 2MHz.
La qualit delle immagini ottenute migliora con la modalit harmonic imaging (seconda armonica),
caratterizzata dal fatto che la sonda invia ultrasuoni ad una certa frequenza e li riceve ad una frequenza doppia.
Ci consente una migliore qualit delle immagini.

Figura 2 Riflessione e rifrazione degli ultrasuoni.

IL TRASDUTTORE
Gli ultrasuoni vengono prodotti da un trasduttore. Esso costituito da elettrodi e da un cristallo piezoelettrico la
cui struttura ionica, sfruttando le capacit di alcuni materiali (come il quarzo o la ceramica), si deforma se
esposta al passaggio di corrente elettrica generando onde sonore. Lo stesso cristallo piezoelettrico poi, per
effetto dellenergia meccanica generata da onde sonore riflesse, subisce una deformazione che genera un
segnale elettrico rilevato da elettrodi. Ci significa che il trasduttore riceve e invia contemporaneamente segnali
ultrasonori (Figura 3).

Figura 3 Schema di un trasduttore.

SISTEMI DI RAPPRESENTAZIONE ECOCARDIOGRAFICA

La ricostruzione dellimmagine ecocardiografica si basa sul calcolo della distanza tra una data struttura
anatomica ed il trasduttore. Il trasduttore emette un fascio ultrasonoro che si dirige verso il cuore e procede in
linea retta fino a quando non raggiunge uninterfaccia tra strutture con diversa impedenza acustica. A questo
punto parte dellenergia viene riflessa, parte viene dispersa, e la parte restante continua il proprio percorso
rifratta. Il sangue non genera echi riflessi.
Lenergia riflessa che torna verso il trasduttore costituisce il fondamento dellimmagine ecocardiografica. Poich
la velocit di propagazione degli ultrasuoni nei tessuti molli costante nel tempo (circa 1540 m/s), il traduttore
in grado di calcolare la distanza tra esso e la struttura esaminata valutando lintervallo temporale tra linvio
degli ultrasuoni e la ricezione delleco riflesso. Sul monitor, alla distanza corrispondente, viene visualizzato il
punto appena esaminato. I moderni ecocardiografi (Figura 4) consentono di eseguire tutte le tecniche
ecocardiografiche, da quelle tradizionali a quelle pi moderne, e sono dotati di diverse sonde, adatte alle varie
metodiche (Figura 5). I sistemi di rappresentazione dellimmagine con lecocardiografia transtoracica
attualmente in uso sono:
Sistema Mono-dimensionale (M-Mode)
Sistema Bidimensionale

ECOCARDIOGRAFIA MONODIMENSIONALE

Il sistema monodimensionale permette di visualizzare le modificazioni dellimpulso ultrasonoro nel tempo (asse
orizzontale) e la profondit della struttura che riflette gli ultrasuoni (asse verticale). Ad ogni interfaccia
strutturale, gli ultrasuoni vengono riflessi e visualizzati alla distanza corretta sotto forma di punti la cui intensit
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varia al variare della composizione del tessuto esaminato. Poich queste strutture sono in movimento, il
trasduttore ricostruisce il movimento della struttura nel tempo. Il sistema M-Mode dotato di un elevato potere
di risoluzione temporale, e risulta molto utile per studiare il movimento delle valvole e per ottenere misure di
cavit e spessori.

In corrispondenza della valvola mitrale, la struttura cardiaca pi vicina al trasduttore la parete libera del
ventricolo destro; seguono poi la cavit ventricolare destra (VD), il setto interventricolare (SIV), la cavit
ventricolare sinistra e la parete posteriore del ventricolo sinistro (Figura 6). In questa proiezione possibile
valutare le dimensioni del ventricolo sinistro ed anche lo spessore del setto (ECO 34) e della parete posteriore

Figura 6 Ecocardiogramma M-mode che mostra il ventricolo destro, il setto interventricolare, il ventricolo
sinistro e la parete posteriore del ventricolo sinistro.

Figura 7 Immagine ecocardiografica monodimensionale della valvola mitrale.

Orientando il fascio ultrasonoro verso la valvola mitrale si valuta lescursione dei lembi valvolari, lanteriore in
corrispondenza del setto interventricolare, e il posteriore in corrispondenza della parete posteriore del ventricolo
sinistro (Figura 7) .
Il movimento del lembo anteriore mitralico presenta una morfologia a M con un massimo nel punto E (lapertura
protodiastolica della valvola). La distanza dal punto E al setto interventricolare non deve superare, nel soggetto
normale, i 3 mm. La mobilit della valvola rispecchiata dalla rapidit del movimento di chiusura nella proto-
mesodiastole fino al punto F (pendenza EF). In fase telediastolica i lembi si riaprono, in corrispondenza della
contrazione atriale (punto A). La valvola, quindi, si chiude e i lembi coaptano (punto C).
Il movimento del lembo posteriore mitralico ha una forma a W, speculare rispetto al lembo anteriore.
Lo studio della valvola mitrale stata una delle prime applicazioni diagnostiche dellecocardiografia. Tra le
principali anomalie ecocardiografiche descritte sono laumento dello spessore, della densit e del numero di echi
riflessi in conseguenza dellispessimento fibroso e/o calcifico dellapparato valvolare; e inoltre la scomparsa del
caratteristico movimento di apertura a M e W dei lembi, sostituito da un plateau pi o meno rettilineo e
parallelo ai due lembi (ECO 01).

Orientando il fascio ultrasonoro in senso supero-mediale si visualizza latrio sinistro, la valvola aortica, con la
cuspide coronarica destra e la non coronarica, la radice dellaorta ed il tratto prossimale dellaorta ascendente
(Figura 8).
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Figura 8 Immagine ecocardiografica monodimensionale che raffigura la radice aortica, la valvola aortica e
latrio sinistro.

Le dimensioni dellatrio sinistro si misurano in telesistole, quelle della radice aortica in telediastole. Il
movimento sistolico di apertura delle cuspidi aortiche si visualizza come un parallelogramma i cui lati superiore
e inferiore corrispondono rispettivamente al movimento della cuspide coronarica destra e di quella non
coronarica. In caso di stenosi aortica, si nota un ispessimento dei lembi con aumento dellintensit e del numero
degli echi e una riduzione dellapertura sistolica delle cuspidi (ECO 15). La Tabella I riporta i valori normali dei
parametri ecocardiografici M-mode in soggetti adulti.

Tabella 1

ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONALE

Il sistema bidimensionale permette di visualizzare limmagine corrispondente ad una sezione delle
cavit cardiache sfruttando la capacit dei trasduttori di ricevere e trasmettere pi linee di scansione
in modo indipendente.
Gran parte delle sonde attualmente in uso costituita da una serie di cristalli (da 32 a 128), ciascuno
dei quali in grado di ricevere e di trasmettere, allineati in una singola fila, sono attivati secondo
una precisa sequenza temporale in modo da provocare la fusione delle onde generate dai singoli
elementi e ottenere un unico fascio la cui direzione dipende dalla sequenza di attivazione dei singoli
cristalli. Limmagine ottenuta viene convertita in formato digitale: ad ogni punto, in base alla sua
intensit, viene assegnato un valore numerico che corrisponde a livelli di grigio per altrettanti
elementi di visualizzazione (pixel) allineati lungo assi cartesiani x ed y.
Lesame ecocardiografico si realizza con 4 posizioni standard del trasduttore: parasternale, apicale,
subxifoidea e soprasternale. Le prime due si realizzano con il paziente in decubito laterale sinistro,
le altre con il paziente supino.

SEZIONE ASSE LUNGO
In genere lesame inizia dalla proiezione parasternale asse lungo: si posiziona il trasduttore a livello
del terzo-quarto spazio intercostale sulla linea margino-sternale di sinistra con la scanalatura di
repere rivolta verso la spalla destra del paziente in modo tale che il piano di scansione sia parallelo
ad una linea di congiunzione tra la spalla destra con il fianco sinistro. Limmagine orientata in
modo tale che laorta sia disposta a destra e lapice cardiaco a sinistra, ed ottimale quando si
visualizza contemporaneamente lapertura della valvola mitrale e della valvola aortica (Figura 9,
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Figura 10, Figura 11, Figura 12). Questa proiezione consente uno studio accurato dellanatomia e del
movimento delle valvole del cuore sinistro, di cui facile rilevare lispessimento e la calcificazione
in caso di stenosi mitralica o aortica (ECO 13).
Mantenendo il trasduttore nello stesso spazio ed imprimendogli una inclinazione inferomediale e
una leggera rotazione in senso orario si ottiene una sezione asse lungo del ventricolo e dellatrio
destro (Figura 13, Figura 14)

Figura 9 Schema raffigurante il piano che taglia il cuore nella proiezione asse lungo.

Figura 10 Ecocardiogramma bidimensionale in proiezione asse lungo e schema anatomico corrispondente.

Figura 13 Schema raffigurante il piano che taglia il cuore nella proiezione asse lungo dellatrio e del ventricolo
destro.
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Figura 14 Ecocardiogramma bidimensionale in proiezione asse lungo dellatrio e del ventricolo destro.

SEZIONE ASSE CORTO
Ruotando la testa del trasduttore in senso orario per 90 gradi, in modo tale che il piano di scansione
sia ortogonale a quello dellasse lungo parasternale, si ottiene la proiezione parasternale asse corto a
livello dei grossi vasi. In questa posizione la scanalatura di repere orientata verso la fossa
sopraclaveare destra e il piano di scansione parallelo ad una linea che congiunge la spalla sinistra
con il fianco destro del paziente (Figura 15, Figura 16)
Da questa posizione si visualizza la valvola aortica al centro con le sue tre cuspidi, latrio sinistro e
quello destro separati dal setto interatriale, la valvola tricuspide, il tratto di efflusso del ventricolo
destro, la valvola polmonare, il tronco dellarteria polmonare con i suoi due rami, destro e sinistro
(Figura 17, Figura 18). Questa proiezione utile per studiare la valvola aortica, in particolare per
determinare se questa ha, come di norma, 3 cuspidi, oppure bicuspide (ECO 20) o quadricuspide
(ECO 21).
Alzando la coda del trasduttore, possibile visualizzare la sezione asse corto a livello della valvola
mitrale. Sono ben evidenti i lembi valvolari con il classico aspetto a bocca di pesce in diastole e le
rispettive commissure. Da questa posizione possibile calcolare larea planimetrica della mitrale in
caso di stenosi (Figura 19, Figura 20, Figura 21, Figura 22, ECO 05).
Un ulteriore movimento verso lalto della coda della sonda, e si visualizzano i due muscoli papillari
del ventricolo sinistro (Figura 20, Figura 22), e quindi lapice del ventricolo.

Figura 15 Schema raffigurante il piano che taglia il cuore nella proiezione asse corto.

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Figura 17 Ecocardiogramma bidimensionale in proiezione asse corto e schema anatomico corrispondente.

Figura 19 Ecocardiogramma bidimensionale in asse corto a livello della valvola mitrale.

Figura 20 Ecocardiogramma bidimensionale in proiezione asse corto a livello dei muscoli papillari e schema
anatomico corrispondente.

SEZIONE APICALE
Il trasduttore viene posto in corrispondenza dellitto della punta, con la scanalatura di repere orientata verso il
fianco sinistro del paziente. Il fascio ultrasonoro diretto superiormente e medialmente verso la scapola destra
del paziente.
Da questa posizione si visualizzano le quattro camere cardiache (proiezione apicale quattro camere). Alla destra
dello schermo si visualizzano le sezioni sinistre, e alla sinistra quelle destre. Il ventricolo destro, di forma
triangolare, si riconosce per limpianto pi alto della tricuspide, per la presenza della banda moderatrice
allapice e per il muscolo papillare.
Gli atri, separati dal setto interatriale, sono visualizzati in basso; i ventricoli, separati dal setto interventricolare,
in alto (Figura 23, Figura 24, Figura 25). Da questa posizione riusciamo a visualizzare il SIV posteriore.
Inclinando la coda del trasduttore verso il basso visualizziamo la valvola aortica, il tratto di efflusso del
ventricolo sinistro e il setto interventricolare anteriore (proiezione apicale cinque camere (Figura 26).

Figura 23 Schema raffigurante il piano che taglia il cuore nella proiezione 4 camere apicale.
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Figura 24 Schema anatomico della proiezione 4 camere apicale.

Figura 27 Schema raffigurante il piano che taglia il cuore nella proiezione 2 camere apicale.

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Figura 28 Ecocardiogramma bidimensionale in proiezione 2 camere apicale e schema anatomico
corrispondente.

Ruotando la testa del trasduttore di 90 gradi circa si ottiene la sezione due camere apicale da cui
possibile studiare la parete inferiore e quella anteriore del ventricolo sinistro e a volte visualizzare
lauricola sinistra (Figura 27, Figura 28, Figura 29).
Con unulteriore minima rotazione del trasduttore si ottiene la sezione tre camere apicale in cui si
visualizza la parete postero-laterale del ventricolo sinistro, il setto interventricolare anteriore, la
valvola aortica (Figura30).
Lecocardiografia bidimensionale dalle sezioni apicali permette di valutare la funzione sistolica
globale del ventricolo sinistro attraverso la misurazione della Frazione di Eiezione (FE) espressa
dalla formula:

FE(%) = Volume telediastolico Volume Telesistolico/Volume telediastolico x 100

Sono diverse le metodiche correntemente utilizzate per la stima della FE; il pi utilizzato il
metodo di Simpson in base al quale, dopo che loperatore ha accuratamente delineato il bordo
endocardico del ventricolo sinistro , la macchina suddivide automaticamente il ventricolo stesso in
un numero noto di cilindri di uguale altezza. Il volume di ogni cilindro calcolato automaticamente
e poi sommato a quello degli altri per ottenere il volume totale che corrisponde al volume totale del
ventricolo. Tale stima viene effettuata in sistole ed in diastole in sezione apicale 4 e 2 camere,
permettendo di ottenere il valore della FE (Figura31).

Figura 31 Schema del metodo di Simpson per il calcolo della frazione deiezione.

Dalle sezioni apicali possibile, inoltre, valutare la cinetica segmentaria del ventricolo sinistro e, in caso di
cardiopatia ischemica, ricercare e documentare alterazioni morfofunzionali causate dallischemia, definire la
sede e lestensione del danno ischemico, valutare la funzione cardiaca regionale e globale.
Lanalisi segmentaria della cinetica ha lo scopo di quantificare lestensione del danno ischemico e di identificare
la coronaria interessata in base al territorio in cui si verifica lanomalo movimento della parete. Esempi di
alterazioni della cinetica ventricolare dovuti a un infarto miocardico vengono presentati nelle immagini ECO 26,
ECO 27, ECO 28, ECO 29.
LAmerican Society of Echocardiography ha proposto un modello a sedici segmenti, nel quale il ventricolo
sinistro diviso in 3 regioni in senso longitudinale (basale: dallanello mitralico allestremit dei papillari;
media: dallestremit alla base dei papillari; apicale: distalmente allinserzione dei muscoli papillari). Le regioni
basali e medie sono ulteriormente suddivise in 6 segmenti: anteriore, laterale, posteriore, inferiore, setto
inferiore e setto anteriore. Lapice diviso in 4 segmenti (anteriore, laterale, inferiore e settale). Per una
valutazione semiquantitativa lanalisi della cinetica segmentaria pu essere integrata attribuendo un punteggio
da 1 a 4: 1 = normale o ipercinesia, 2 = ipocinesia, 3 = acinesia, 4 = discinesia. Sommando i singoli punteggi e
dividendo per il numero di segmenti analizzati, si ottiene un indice di cinesi globale definito Wall Motion Score
Index (WMSI) o un punteggio indicizzato della cinetica parietale che combina la stima della gravit del danno
con quella della sua estensione spaziale (Figura32, Figura33).

Figura 33 Rappresentazione schematica della relazione fra arterie coronarie e segmenti del ventricolo
sinistro.

SEZIONE SOTTOCOSTALE O SUBXIFOIDEA
E particolarmente utile nei pazienti con elevata impedenza acustica del torace, come obesi e
broncopneumopatici. Si ottiene con il paziente in decubito supino posizionando il trasduttore immediatamente al
di sotto della linea sottocostale con la scanalatura di repere orientata verso il fianco sinistro del paziente e la
testa del trasduttore inclinata lievemente in basso (Figura34). A volte, per ottenere unimmagine ottimale del
cuore, necessario invitare il paziente a fare un respiro profondo e a trattenere laria.
Da questa posizione si ottiene unimmagine simile a quella apicale, con le sezioni destre al di sotto del fegato,
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gli atri in basso e i ventricoli in alto ma, poich il fascio ultrasonoro maggiormente perpendicolare al setto
interventricolare ed interatriale, tale approccio particolarmente utile per lo studio di queste strutture
(Figura35). Ruotando il trasduttore in senso orario e inclinandolo verso lalto si visualizza laorta e i rapporti di
essa con la mitrale ed il ventricolo sinistro. Unulteriore rotazione in senso orario ed inclinazione verso lalto, e si
ottiene una sezione in asse corto simile a quella ottenibile in parasternale asse corto; angolando
opportunamente la sonda si visualizzano il tratto di efflusso del ventricolo destro, larteria polmonare, la vena
cava inferiore e le vene sovraepatiche. Da questo approccio pu essere, inoltre, studiata laorta addominale.

Figura 34 Schema raffigurante il piano che taglia il cuore nella proiezione 4 camere sottocostale.

Figura 35 Ecocardiogramma bidimensionale in proiezione 4 camere sottocostale e schema anatomico
corrispondente.

SEZIONE SOPRASTERNALE
Si ottiene ponendo il trasduttore nella fossetta soprasternale con la scanalatura di repere rivolta verso la testa
del paziente o verso la regione sovraclaveare destra (Figura36).
Si possono studiare : laorta ascendente, larco, lorigine dei tronchi brachiocefalici, laorta toracica discendente
(Figura37) ed il ramo destro dellarteria polmonare visualizzato in asse corto al di sotto dell arco; ancora pi
in basso c latrio sinistro.
Ruotando il trasduttore in senso orario si visualizza laorta in asse corto, il ramo destro della polmonare
immediatamente sotto, nel suo asse lungo, e ancora pi in basso latrio sinistro con le vene polmonari
(Figura38, Figura39). Con una ulteriore rotazione in senso orario pu essere visualizzata la vene cava
superiore a destra dell aorta.
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Figura 36 Schema raffigurante il piano che taglia il cuore nella proiezione soprasternale.

Figura 37 Ecocardiogramma bidimensionale in proiezione soprasternale.
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Figura 38 Schema delle strutture visualizzabili dalla proiezione soprasternale.

Figura 39 Proiezione soprasternale. E visualizzabile laorta in asse corto (A), il ramo destro dellarteria
polmonare (APD) nel suo asse lungo e latrio sinistro. Le frecce indicano le vene polmonari.

In sintesi, lEcocardiografia bidimensionale consente un approccio approfondito allanatomia e alla funzione del
cuore, permettendo non solo di valutare lo spessore delle pareti cardiache e la loro cinetica, le dimensioni delle
cavit, la struttura e il movimento delle valvole, ma anche di riconoscere masse intracardiache (trombi,
vegetazioni, tumori), che non di rado sarebbero decorse sconosciute senza lindagine ultrasonica (ECO 39, ECO
41, ECO 42, ECO 43, ECO 45), come pure di rilevare un versamento pericardico (ECO 46, ECO 47). Nel
campo delle Cardiopatie congenite, infine, lEcocardiografia bidimensionale, insieme allEcocardiografia Doppler,
ha segnato un tale progresso nella diagnostica da mettere spesso in secondo piano il Cateterismo cardiaco e
lAngiocardiografia, che avevano rappresentato per decenni il gold standard nello studio di queste malattie.
ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER

Le misurazioni Doppler della velocit dei flussi ematici nel cuore e nei grossi vasi si basano sulleffetto Doppler,
descritto dal fisico austriaco Christian Doppler nel 1942. Il principio Doppler afferma che quando un segnale
sonoro (o luminoso) colpisce un oggetto in movimento, la frequenza del segnale si modifica in modo
proporzionale alla velocit e alla direzione delloggetto in movimento.
Quindi, quando un fascio ultrasonoro a frequenza nota viene inviato verso il cuore o i grossi vasi, riflesso dai
globuli rossi. La frequenza degli ultrasuoni riflessi aumenta allavvicinarsi dei globuli rossi alla sorgente sonora e
viceversa si riduce quando le emazie si allontanano. Il cambiamento di frequenza tra suono emesso e suono
riflesso dipende dalla frequenza degli ultrasuoni emessi, dalla velocit del bersaglio e dallangolo tra direzione
del fascio e direzione del movimento delle emazie.
Se il fascio ultrasonoro parallelo alla direzione del flusso ematico si ottiene la massima velocit; se il fascio
ultrasonoro perpendicolare alla direzione del flusso, non si misura alcuna velocit. La visualizzazione dello
spettro Doppler ottenuta attraverso un analizzatore di velocit (Fast Fourier Trasform) con rappresentazione
delle velocit dei flussi ematici sullasse delle Y e del tempo sullasse delle X. Tutti i flussi in avvicinamento al
trasduttore vengono visualizzati in alto, quelli in allontanamento in basso (Figura40).
Lo studio dei flussi pu essere effettuato mediante tre sistemi:
-Doppler ad onda pulsata
-Doppler ad onda continua
-Color Doppler
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Figura 40

Figura 41

Figura 42 Aliasing. Il flusso appare sia sopra (in avvicinamento) che sotto allontanamento la linea di base.

DOPPLER AD ONDA PULSATA
Lo stesso cristallo piezoelettrico invia e riceve impulsi (Figura41). Linvio di un nuovo impulso possibile solo
dopo lanalisi di quello precedentemente inviato. La frequenza di emissione degli ultrasuoni definita PRF (pulse
repetition frequency). La massima variazione di frequenza (e dunque la massima velocit) determinabile con il
Doppler ad onda pulsata la met del PRF ed chiamata limite di Nyquist. Lesaminatore ha la possibilit di
definire il punto esatto dellanalisi Doppler. Tale punto viene chiamato volume campione. La PRF varia
inversamente al volume campione: pi il volume campione vicino al trasduttore, pi elevate saranno la PRF
ed il limite di Nyquist; in altri termini sar possibile registrare velocit pi alte.
Quando la velocit dellonda riflessa maggiore di quella inviata (quando, cio, si supera il limite di Nyquist) si
ottiene un fenomeno noto come aliasing: lo spettro Doppler si interrompe, e una parte di esso compare sul
lato opposto della linea di base, cosicch sembra che il flusso sia contemporaneamente in avvicinamento ed in
allontanamento (Figura42). Limpossibilit di analizzare alte velocit rappresenta dunque il principale limite del
Doppler pulsato.

IL DOPPLER PIULSATO NELLO STUDIO DELLA FUNZIONE DIASTOLICA VENTRICOLARE SINISTRA
La valutazione dei diversi quadri velocimetrici del flusso transmitralico con il Doppler pulsato ha permesso di
comprendere che in diverse forme di cardiopatia si realizza, accanto alla disfunzione sistolica o anche in assenza
di questa, una disfunzione diastolica ventricolare sinistra. Il pattern flussimetrico normale (Figura43)
caratterizzato da unonda E, espressione del riempimento rapido protodiastolico, e da unonda A che
corrisponde al flusso transmitralico telediastolico legato alla sistole atriale. La velocit del flusso protodiastolico
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maggiore di quella telediastolica, per cui il rapporto E/A maggiore di 1.
Negli stadi precoci di disfunzione, lalterato rilasciamento del ventricolo sinistro causa, in condizioni di riposo,
una riduzione del riempimento diastolico precoce a parit di pressioni di riempimento. Questo effetto si traduce
in un iniziale riduzione della velocit dellonda E, in un prolungamento del tempo di decelerazione dellonda E ed
in un incremento della percentuale di riempimento ventricolare dovuto alla contrazione atriale; il rapporto E/A
diviene, perci, minore di 1 (Figura44). Con il progredire della disfunzione diastolica, la pressione atriale
sinistra aumenta, aumentando a sua volta il gradiente pressorio attraverso la valvola mitrale. A questa mutata
situazione emodinamica si accompagna un graduale incremento della velocit dellonda E ed una ridotta durata
delleffettivo rilasciamento ventricolare attivo: ne conseguono un accorciamento del tempo di decelerazione
dellonda E ed un aumento del rapporto E/A. Negli stadi pi avanzati della disfunzione, gli ulteriori incrementi
delle pressioni di riempimento, determinano pi alti rapporti E/A e ad ancor pi ridotti tempi di decelerazione
dellonda E (Figura45).

Figura 43 Pattern flussimetrico transmitralico normale

Figura 44 Pattern flussimetrico transmitralico da anomalo rilasciamento (Disfunzione diastolica di 1 grado).
E evidente un rapporto E-A inferiore a 1, ed un tempo di decelerazione dellonda E (DT) = 240 mm/sec

Figura 45 Pattern flussimetrico transmitralico di tipo restrittivo (disfunzione diastolica di 3 grado) E evidente
un rapporto E/A maggiore di 2 ed un tempo di decelerazione dellonda E mitralica (DT) inferiore a 140 mm/sec.
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Figura 46

DOPPLER A ONDA CONTINUA
Il trasduttore ha due cristalli: uno invia continuamente impulsi e laltro li riceve sempre (Figura46).
Non esiste quindi il limite di Nyquist, e pu essere misurata qualsiasi velocit. Lanalisi viene
effettuata sullintera linea del fascio ultrasonoro esplorante e non in un punto preciso come nel caso
del Doppler pulsato

COLOR DOPPLER
Si basa sui principi del Doppler ad onda pulsata e misura le velocit in diversi punti per molteplici
linee di scansione su tutto il settore dellimmagine, al fine di creare una rappresentazione dinamica
e spazialmente corretta del sangue in movimento nel cuore e nei vasi. Usando speciali filtri, viene
analizzata solo la velocit del flusso ematico, che poi viene trasformata, mediante il confronto con
linee adiacenti, (autocorrelazione) in segnali colorati (Figura47). I flussi in avvicinamento al
trasduttore vengono codificati in rosso, quelli in allontanamento in blu (Figura48, Figura49) e laliasing
ha in genere un aspetto a mosaico di colore, caratterizzato dalla commistione di pixel con colore e
tonalit diverse in rapporto alla velocit e alla turbolenza del flusso (ECO 02, ECO 08).
LEcocardiogramma Color Doppler estremamente utile nellidentificare i rigurgiti valvolari (ECO
06, ECO 08, ECO 18, ECO 24, ECO 35) o gli shunt intracardiaci (ECO 30, ECO 50), cos come per evidenziare
il flusso turbolento attraverso valvole stenotiche (ECO 02, ECO 14)

Figura 47

Figura 48 Sezione asse lungo schematica con flusso in avvicinamento al trasduttore (rosso) e in
allontanamento (blu).
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Figura 50 Calcolo di un gradiente di pressione con lEquazione di Bernoulli.

Figura 51 Calcolo del gradiente pressorio fra ventricolo e atrio destro attraverso la velocit del flusso di
rigurgito tricuspidale.

IL CALCOLO DEI GRADIENTI
Una delle applicazioni pi importanti dellecografia Doppler rappresentata dal calcolo dei gradienti pressori
attraverso lequazione di Bernoulli. Questultima afferma che il gradiente di pressione attraverso una stenosi
dovuto alla perdita di energia causata da tre fenomeni: accelerazione del flusso che attraversa lorifizio
(accelerazione convettiva), intervento delle forze inerziali (accelerazione di flusso), e resistenza al flusso
allinterfaccia tra sangue ed orifizio (attrito viscoso). Pertanto il gradiente pressorio a livello di qualunque orifizio
pu essere calcolato come somma di queste tre variabili (Figura50).
Nella maggior parte dei casi possibile trascurare laccelerazione di flusso e lattrito viscoso, per cui il gradiente
pressorio pu essere calcolato conoscendo la velocit del sangue prossimalmente allorifizio attraverso la
formula:

gradiente = 4 x (velocit prossimale )
2
- (velocit di picco)
2
.

Se la velocit del sangue prossimalmente alla stenosi ridotta (<1m/s) anche questa componente pu essere
ignorata, per cui a formula diventa:

gradiente: 4 x velocit di picco
2
.

Tale metodo viene utilizzato per il calcolo dei gradienti in caso di stenosi mitralica, aortica (ECO 16, ECO 17) o
polmonare. Pu essere applicato, se c insufficienza tricuspidale, per il calcolo della pressione sistolica in
arteria polmonare. La velocit del flusso di rigurgito tricuspidalico permette di calcolare il gradiente fra
ventricolo e atrio destro (Figura51); se a questo si aggiunge la pressione telediastolica in ventricolo destro,
che corrisponde alla pressione atriale destra, si ottiene la pressione arteriosa polmonare. La pressione in atrio
destro viene stimata indirettamente in base alle dimensioni della vena cava e al suo grado di collassabilit con
linspirazione. La formula per il calcolo della pressione in arteria polmonare :

PAPS: 4 x (velocit del rigurgito attraverso la tricuspide)
2
+ pressione in atrio destro

Tale calcolo, tuttavia, non possibile se presente un ostacolo allefflusso ventricolare destro, come in
presenza di stenosi valvolare polmonare.
ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA

Lecocardiografia transesofagea studia il cuore attraverso lesofago.
Il trasduttore posto alla punta di una sonda flessibile che, introdotta attraverso lorofaringe raggiunge la parte
medio-distale dellesofago dove entra in diretto contratto con le strutture cardiache, permettendone uno studio
pi completo ed accurato (Figura52, ECO 09, ECO 22, ECO 23, ECO 40, ECO 44, ECO 49). Non necessita di
anestesia ma solo di una blanda sedazione. Questa tecnica particolarmente utile in caso di:
Studio delle valvole native e delle valvole protesiche
Sospetta endocardite
Cardiopatie congenite
Difetti interatriali
Ricerca di fonti emboligene di natura cardica
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Figura 52

NUOVE TECNOLOGIE

Negli ultimi anni lecocardiografia si arricchita di tecniche in grado di effettuare una valutazione quantitativa
della funzione miocardia e di studiare fenomeni che si sviluppano anche allinterno del miocardio. Una delle
nuove tecniche il Doppler Tissutale (Figura53), che studia le velocit intramiocardiche. Tuttavia, esso
influenzato dal movimento cardiaco globale, dalla rotazione cardiaca e dal trascinamento di segmenti adiacenti.
Da qui lo sviluppo di metodiche (Figura54) in grado di studiare la deformazione miocardica regionale: lo Strain
(quantit totale di deformazione, Figura55), lo Strain rate (la velocit con cui la deformazione avviene) e lo
Strain 2D (che non una metodica Doppler dipendente e dunque angolo-indipendente)
Altre metodiche sono il Backscatter Integrato (che analizza le variazioni della reflettivit miocardica in decibel )
e l Ecocontrastografia Miocardica (Figura56), che studia la cinetica delle microbolle del contrasto ultrasonico a
livello intramiocardico.

Figura 53 Doppler tissutale (tissue Doppler inaging), con a destra schema.
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Figura 54

Figura 55

La pi recente metodica ecocardiografica introdotta in Clinica lecocardiografia tridimensionale (Eco 3D)
(Figura57, ECO 10, ECO 11)
Leco 3D supera gli attuali limiti dellecocardiografia bidimensionale, permettendo unanalisi accurata e
riproducibile della morfologia e della funzione delle strutture cardiache.
I pricipali campi applicativi dellEco 3D sono: patologie valvolari, cardiopatie congenite, endocardite infettiva,
masse cardiache, cardiomiopatie.
Capitolo 6
METODICHE NUCLEARI
Pasquale Perrone Filardi, Massimo Chiariello
DEFINIZIONE

Le metodiche nucleari impiegate nella diagnostica cardiologica si basano sulla somministrazione endovenosa di
traccianti che emettono particelle radioattive (fotoni e positroni). Il tracciante raggiunge il cuore e penetra nelle
cellule miocardiche; intanto una gamma camera misura la radioattivit cardiaca e un computer provvede a
costruire immagini che rispecchiano la concentrazione dellisotopo nelle diverse aree miocardiche. E cos
possibile, utilizzando determinate tecniche, esplorare sia la perfusione che la funzione miocardica. Le metodiche
attualmente in uso sono la tomografia ad emissione di fotone singolo (SPECT) e la tomografia ad emissione di
positroni (PET).
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TOMOGRAFIA AD EMISSIONE DI FOTONE SINGOLO (SPECT)

La miocardioscintigrafia una tecnica che ha per obiettivo la valutazione semiquantitativa dalla perfusione
miocardica attraverso lanalisi di immagini tomografiche che riportano la distribuzione di un tracciante di
perfusione miocardica. In aggiunta, grazie allimpiego degli attuali traccianti tecneziati, possibile anche la
valutazione della funzione contrattile regionale e globale, basata sulla acquisizione di immagini sincronizzate
(gated) sullelettrocardiogramma, in maniera da consentire una ricostruzione affidabile del ciclo cardiaco. La
SPECT un esame di valutazione di perfusione e funzione sistolica regionale e globale del ventricolo sinistro,
che consente una visualizzazione del ventricolo sinistro in movimento in varie proiezioni, in maniera da
esplorare tutte le pareti miocardiche (Figura 1).

I traccianti radionucleari di uso corrente
Tallio. Il tallio stato il primo tracciante ad essere impiegato nelluomo per la valutazione della perfusione
miocardica. Si tratta di un tracciante a bassa energia, che viene avidamente estratto dal miocardio in maniera
proporzionale al flusso regionale. Iniettando il tallio allacme di uno sforzo, esso viene captato dalla varie regioni
miocardiche, e si accumula pi nelle zone irrorate da coronarie normali che nei territori dipendenti da coronarie
stenotiche. Successivamente, il tallio ritorna dalle cellule nel torrente ematico e pu quindi penetrare nelle
regioni in cui il flusso era ridotto allacme dello sforzo. Questo processo, determinato dalla libera circolazione del
tracciante in relazione al flusso, rappresenta il fondamento del fenomeno della redistribuzione che peculiare di
questo tracciante, e consente ai territori miocardici dipendenti da vasi stenotici che abbiano ricevuto una minore
quantit di tracciante nella fase di inadeguato aumento del flusso in risposta allo stress di colmare questo deficit
una volta terminata la fase di aumentata richiesta di flusso, o anche in condizioni di riposo quando, anche in
presenza di lesioni coronariche severe (fino all80%), il flusso coronarico normale. Il fenomeno della
redistribuzione si appalesa con la reversibilit a distanza dallo sforzo (generalmente dopo 3-4 ore) di un iniziale
difetto di perfusione presente durante lesercizio, che consente di diagnosticare una stenosi coronarica
significativa. La mancata scomparsa di un iniziale difetto di perfusione nelle immagini a distanza, invece,
espressione di tessuto miocardio necrotico, nel quale il flusso praticamente assente in ogni momento.
Limpiego del tallio prevede dunque ununica somministrazione di tracciante per ogni esame scintigrafico.
Traccianti marcati con 99Tecnezio. I due traccianti attualmente impiegati marcati con 99Tc,ovvero il
sestamibi e la tetrafosmina hanno in Italia largamente sostituito il tallio. Rispetto a questultimo possiedono una
maggiore energia, che consente una migliore visualizzazione delle immagini con minore attenuazione, ed una
minore esposizione radioattiva (circa la met rispetto al tallio). Ma la differenza principale consiste nella cinetica
di questi traccianti che, dopo essere stati iniettati in circolo, vengono captati passivamente dalle cellule
miocardiche in proporzione lineare al flusso ed intrappolati in maniera pressoch irreversibile dai mitocondri.
Rispetto al tallio, dunque, i traccianti tecneziati non circolano liberamente tra esterno ed interno della
membrana cellulare e non subiscono il fenomeno della redistribuzione. Al contrario, essi rappresentano nelle
immagini lo stato della perfusione miocardica al momento della iniezione. La comparazione tra immagini a
riposo e immagini al momento dello sforzo, quindi, potr avvenire solo con due distinte somministrazioni di
tracciante, preferibilmente effettuate in giorni diversi (Figura 2).

Figura 2 Immagini SPECT di perfusione dopo somministrazione di tracciante tecneziato (Tc99-sestamibi)
durante sforzo (tomogrammi superiori) ed a riposo (tomogrammi inferiori). Si nota difetto di perfusione nelle
regioni anterosettali ed apicale (frecce) durante esercizio, non presente nelle immagini a riposo, espressione di
ischemia miocardica inducibile

Il valore clinico della miocardioscintigrafia
Diagnosi di cardiopatia ischemica. Come per tutte le metodiche diagnostiche, laccuratezza della
miocardioscintigrafia influenzata da una serie di variabili che la rendono differente da soggetto a soggetto e
che solo in parte dipendono dalla tecnica. In generale, laccuratezza predittiva fortemente influenzata,
secondo il teorema di Bayes, dalla prevalenza della malattia nella popolazione studiata, ovvero dalla probabilit
pre-test di malattia nel soggetto da studiare. Il secondo rilevante fattore di influenza sulla accuratezza legato
alla possibilit di artefatti tecnici, ovvero di apparenti deficit di perfusione in alcune regioni miocardiche. Tali
deficit apparenti possono essere dovuti a difetti da attenuazione dei fotoni lungo il passaggio dal cuore alla
gamma camera attraverso i tessuti del corpo. Questo giustifica la presenza di falsi positivi in alcuni territori
come la parete inferiore nelluomo, per effetto della interposizione del diaframma, e la parete anterolaterale
nella donna per linterposizione del tessuto mammario, cos come la presenza di falsi positivi in soggetti obesi di
entrambi i sessi.
Stratificazione prognostica. La miocardioscintigrafia rappresenta attualmente la tecnica pi largamente
convalidata nella stratificazione prognostica di pazienti affetti da cardiopatia ischemica nota o sospetta, per la
predittivit a breve-medio termine (generalmente 1-2 anni) di eventi cardiaci quali morte e infarto del
miocardio. La negativit del test associata a una percentuale di eventi cardiaci maggiori estremamente bassa,
sovrapponibile a quella della popolazione generale (<1% allanno).
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TOMOGRAFIA AD EMISSIONE DI POSITRONI (PET)

La PET consente una valutazione del flusso e del metabolismo regionale del glucosio e degli acidi grassi, nonch
del consumo di ossigeno, e rappresenta una metodica estremamente sofisticata e di grande ausilio per la
ricerca in vivo. A differenza della SPECT, basata sulla emissione di particelle ad elevata energia, i positroni
(511 kEv), e le immagini provenienti dai tessuti del corpo (immagini di emissione) vengono sempre corrette
attraverso la acquisizione di una seconda scansione (immagini di trasmissione) ottenuta senza
somministrazione di tracciante al paziente, per il grado di attenuazione che le particelle radioattive subiscono
nellattraversamento delle strutture corporee. Per la complessit di gestione e gli elevati costi la PET ha tuttora
un uso clinico limitato pressoch esclusivamente nei pazienti con cardiopatia ischemica e dilatazione
ventricolare per la ricerca di aree di tessuto miocardio disfunzionante ma vitale. In tali pazienti, la presenza di
attivit metabolica residua in un territorio disfunzionante, valutata comparando la captazione di un analogo del
glucosio (18F-fluorodesossiglucosio) in proporzione al flusso (valutato con Rubidio82 o NH3), predittiva di
recupero funzionale dopo rivascolarizzazione (Figura 3).

Figura 3 Immagini PET di flusso (tomogrammi superiori) e di metabolismo glucidico (tomogrammi inferiori) in
un paziente con disfunzione ventricolare ischemica. Nella prima colonna da sinistra, normale perfusione e
metabolismo; nella seconda colonna normale flusso nella parete anterolaterale associata ad aumentata
captazione di glucosio (frecce) tipico del fenomeno dello stordimento miocardio; nella terza colonna, riduzione
del flusso nella parete anterolaterale associata ad ipercaptazione di glucosio (frecce), nota anche come
fenomeno del mismatch, tipica del miocardio ibernato; nella quarta colonna, riduzione severa e consensuale
della captazione e del metabolismo nella regione anterolaterale (frecce), espressione di necrosi miocardica.

Limiti delle metodiche nucleari
Il principale, e spesso trascurato, limite di queste tecniche rappresentato dalla necessit di esposizione a
particelle ionizzanti per il paziente. Sebbene limpiego di traccianti tecneziati abbia fortemente ridotto la
dosimetria rispetto al tallio, bene ricordare che una SPECT con traccianti marcati con tecnezio99 corrisponde,
in termini di radiazioni assorbite, ad alcune centinaia (da 300 a 500) di radiografie standard del torace. Questo
aspetto, ed il rischio stocastico tra esposizione radioattiva e insorgenza di neoplasie devono dunque sempre
essere considerati nella scelta diagnostica di indagini radionucleari.
Capitolo 7
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE
Sabino Iliceto, Martina Marra Perazzolo, Luisa Cacciavillani
INTRODUZIONE (VANTAGGI, POTENZIALIT, CONTROINDICAZIONI)

La Risonanza Magnetica Cardiaca (RMC) rappresenta una metodica di imaging avanzato che per le sue peculiari
caratteristiche sta trovando sempre pi spazio nella pratica clinica quotidiana, a completamento di altre indagini
ormai codificate ed applicate. Pur nascendo come indagine di secondo livello le sue pi recenti applicazioni, in
particolare nello studio della cardiopatia ischemica cronica e nelle cardiomiopatie, ne stanno facendo emergere
lutilit di impiego anche in prima battuta, trattandosi di una metodica di integrazione tra informazioni funzionali
e di caratterizzazione tissutale. I vantaggi dellimpiego della RMC risiedono essenzialmente nella sua non
invasivit. Il basso impatto biologico di questa metodica risiede nel fatto che il principio fisico su cui si basa non
coinvolge gli elettroni, notoriamente coinvolti nei processi radianti e responsabili delle alterazioni del DNA. In
RMC infatti linterazione richiesta per la formazione delle immagini risiede a livello del nucleo atomico, in
particolare nei nuclei di idrogeno. Un secondo vantaggio della RMC risulta dalla presenza di un elevato contrasto
naturale tra il circolo sanguigno e le strutture cardiovascolari, con conseguente ottima definizione
dellendocardio. Da non dimenticare infine la multiplanarit di questa metodica, ovvero la possibilit di
rappresentare le strutture anatomiche secondo qualsiasi piano, non solo in quello assiale come per la TAC.
Come conseguenza di quanto esposto, la RMC offre unottima risoluzione spaziale dei piani esplorati, il che
rappresenta il presupposto perch la RMC si proponga come gold standard per una corretta definizione dei
volumi, massa e funzione miocardica senza necessit di assunzioni geometriche. Ancor pi affascinanti e di
interesse nella pratica clinica risultano le potenzialit della RMC dopo somministrazione di mezzo di contrasto:
infatti lanalisi della cinetica di distribuzione del gadolinio nel miocardio consente di ottenere una
caratterizzazione tissutale che eleva questa metodica di imaging ad una sorta di anatomia patologica in
vivo.Accanto a tali aspetti vanno annoverati quelli che, invece, controindicano lesame ed essenzialmente
risiedono nelle caratteristiche del paziente: severa claustrofobia (in Letteratura viene riportata unincidenza pari
al 2%), portatori di pacemaker, defibrillatori, clip per aneurismi (in particolare cerebrali). Relativa risulta la
controindicazione che riguarda le alterazioni del ritmo cardiaco (per esempio, fibrillazione atriale o bradicardia
severa) che rendono difficile lesecuzione tecnica dellesame e di scarsa qualit le immagini ottenute. Non
esistono al momento attuale delle linee guida precise sullapplicazione della RMC: la Tabella I riporta le
indicazioni pi validate.
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Tabella 1

Un protocollo di studio standard con risonanza magnetica cardiaca con mezzo di contrasto prevede
generalmente i seguenti step:
immagini preliminari per localizzare la posizione del cuore e dei grandi vasi allinterno del torace;
immagini in movimento per la valutazione della funzione cardiaca, secondo gli assi ortogonali del cuore
(Figura 1, Figura 2);
immagini per la caratterizzazione tissutale prima della somministrazione di mezzo di contrasto (edema
miocardico nellarea a rischio di un infarto miocardico (Figura 3); valutazione dellinfiltrazione adiposa nella
cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro (Figura 4)
immagini dopo somministrazione di mezzo di contrasto : in questo caso dopo circa 10 minuti
dallinfusione endovenosa del mezzo di contrasto le zone fibrotiche o necrotiche appaiono iperintense
(>500% rispetto al segnale basale), (zona bianca, late enhancement), consentendo una netta distinzione
rispetto al miocardio normale (nero) (Figura 5)

Figura 3 In questo caso rilevabile edema miocardico al setto ed alla parete laterale nellimmagine a sx, in
sede inferiore basale e in ventricolo destro a destra. (Circulation. 2004;109:2411-2416.)

Figura 4 Sequenza per la visualizzazione della sostituzione fibro-adiposa nella cardiomiopatia aritmogena del
ventricolo destro: il tessuto adiposo mostra unalta intesit di segnale che contrasta con il tessuto miocardico
ipointenso (Eur Radiol 2006; 16: 560568)
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Figura 5 Infarto miocardico transmurale in cui la necrosi (area bianca iperintesa) si localizza alla parete
anteriore media-apicale, allapice ed alla parete inferiore apicale. Il miocardio sano, vitale, risulta nero.

MEZZO DI CONTRASTO: IL GADOLINIO

I mezzi di contrasto utilizzati in risonanza magnetica vengono definiti indiretti in quanto agiscono alterando lo
stato di magnetizzazione dei protoni circostanti. Generalmente si utilizza il gadolinio che, in quanto altamente
tossico viene chelato con una molecola molto tenace, costituendo un prodotto a bassa tossicit. Il gadolinio
un mezzo di contrasto paramagnetico inerte che si localizza preferenzialmente a livello della matrice
extracellulare e non nelle cellule intatte con membrana cellulare integra. Infatti i miociti normocontrattili
risultano disposti in modo da ridurre al minimo la densit con scarsa sostanza intercellulare fibrotica: pertanto il
miocardio normale , cos come quello danneggiato da insulti ischemici, ma ancora vitale non mostra depositi di
gadolinio ed appare nero.
Nellambito dellinfarto miocardico il gadolinio si deposita nel miocardio secondo due meccanismi: in entrambi i
casi il risultato unarea di hyperenhancement tardivo, cio visibile come tale dopo 10-15 minuti dalliniezione
del mezzo paramagnetico (Figura 6)

Figura 6 Potenziali meccanismi di deposito di gadolinio nellinfarto acuto e nella cardiopatia ischemica cronica
(Kim RJ, Choi KM, Judd RM.Assessment of myocardial viability by contrastenhancement. In: Higgins CB, De
Roos A, editors. Cardiovascular MRI and MRA.Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. p. 209-37).

In fase acuta la perdita dellintegrit di membrana dovuta alla miocitolisi associata alledema della reazione
infiammatoria acuta permette al gadolinio di diffondere passivamente attraverso le membrane cellulari
danneggiate, invadendo quello che prima era spazio intracellulare ed aumentando cos la sua concentrazione
tissutale.
Nella fase post-acuta si assiste alla formazione della cicatrice post-infartuale povera di miociti, ricca di fibre
collagene e matrice extracellulare: il gadolinio quindi si accumula a questo livello trovando nellaumento del
terzo spazio il suo naturale tropismo.
Per quanto concerne la tossicit dei mezzi di contrasto utilizzati in risonanza, essa legata per la maggior parte
a fenomeni allergici; essendo ad eliminazione prevalentemente renale, cautela va adoperata nei pazienti con
clearance < 30 ml/min.
RUOLO DELLA RISONANZA MAGNETICA CARDIACA NELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA

Infarto in fase acutaNella fase acuta di un infarto miocardico la RMC permette di identificare lestensione
dellarea a rischio grazie alla valutazione delledema miocardico (Figura 3). La maggiore applicazione tuttavia
risiede nellanalisi delle immagini dopo somministrazione di mezzo di contrasto: infatti grazie allimpiego del
gadolinio possibile una netta demarcazione spaziale tra area di necrosi e miocardio vitale. La RMC permette di
identificare i diversi gradi di transmuralit della necrosi permettendo di distinguere infarti transmurali (late
enhancement >75% dello spessore ventricolare) (Figura 5) da quelli subendocardici (late enhancement <75%
dello spessore ventricolare) (Figura 7). Il segnale iperintenso del mezzo di contrasto permane evidente a
distanza di mesi dallevento acuto, anche nel caso di piccoli infarti subendocardici. La RMC con mezzo di
contrasto (late enhancement) si dimostrata molto sensibile soprattutto nellidentificare piccoli infarti sub-
endocardici, quando la perfusione valutata con la SPECT risulta invece normale (Figura 8).
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Figura 7 Necrosi subendocardica in sede laterale ed inferiore

Figura 8 Infarto sub-endocardico rilevato attraverso CE-MRI e istologia ma non attraverso la SPECT. (Wagner
A et al Lancet 2003;361:374-379)

La RMC permette di identificare con ottima risoluzione spaziale non solo la sede e lestensione dellinfarto,
mediante lanalisi dell hyperenhancement, ma anche di individuare alterazioni del microcircolo nella zona sede
di necrosi.
In RMC le alterazioni microcircolatorie nellarea di necrosi sono definite come una zona di hypoenhancement
allinterno delle aree di necrosi gi definite come late hyperenhancement. Le alterazioni del segnale da
disfunzione microcircolatoria sono gi visibili al primo passaggio del gadolinio nel miocardio alterato (first-pass
, Figura 9). In alcuni casi inoltre, dopo 10-15 minuti, le alterazioni del microcircolo osservate in fase precoce
persistono in fase tardiva: queste appaiono come zone scure (hypoenhnacement tardivo, dark zones) nel
contesto di aree di necrosi transmurale (Figura 9). Quest ultimo reperto corrisponderebbe, secondo diversi
studi sperimentali, ad unarea di severa ostruzione microcircolatoria ed in alcuni casi anche ad emorragia. In
alcuni studi questi reperti di RMC avrebbero un impatto negativo sulla prognosi.

Figura 9 Immagini due camere: a sinistra sequenza acquisita al primo passaggio del gadolinio (first pass): il
muscolo sano appare chiaro mentre lalterazione microcircolatoria, in sede subendocardica anteriore, nera
(first pass positivo). A dieci minuti (immagine a destra) dalliniezione del mezzo di contrasto evidente
allinterno dellarea di necrosi la persistenza dellalterazione microcircolatoria che appare nera (dark zone).

Infarto in fase subacuta o cronicaLa valutazione dellestensione del danno miocardico strettamente
correlata con la diagnosi di vitalit, intesa come presenza di tessuto miocardico con disfunzione contrattile, in
grado di recuperare spontaneamente o dopo rivascolarizzazione. Il miocardio disfunzionante ma vitale distinto
in miocardio ibernato (stato di persistente deficit funzionale da ridotto flusso coronarico, che pu essere in
parte o del tutto risolto migliorando il flusso coronarico) e miocardio stordito (prolungata disfunzione post-
ischemica di tessuto vitale dopo riperfusione, a risoluzione spontanea). La presenza di tessuto miocardico vitale
in un soggetto con disfunzione ventricolare regionale e globale di grande importanza clinica, in quanto
permette di identificare i pazienti che maggiormente beneficeranno di un trattamento di rivascolarizzazione.
Studi con RMC hanno dimostrato come lestensione dell hyperenhancement sia in grado di predire, in pazienti
con infarto acuto, il recupero della funzione contrattile ventricolare regionale dopo rivascolarizzazione
percutanea o chirurgica, identificando come limite per un recupero soddisfacente della funzione ventricolare un
valore di transmuralit compreso tra il 25% e il 50%.
LA RISONANZA MAGNETICA CARDIACA NELLE CARDIOMIOPATIE

Cardiomiopatia dilatativa (distinzione dalla Cardiopatia ischemica)Nellambito della cardiomiopatia
dilatativa la risonanza magnetica, accanto alle informazioni funzionali, analoghe a quelle dellecocardiografia,
apporta come valore aggiunto la caratterizzazione tissutale, resa possibile dallimpiego dei mezzi di contrasto.
In particolare permette di distinguere le forme primitive, in cui il late enhancement assente o comunque con
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distribuzione di tipo non ischemico (intramurale Figura 10) da quelle post-ischemiche (aree di necrosi
subendocardiche o transmurali). Inoltre alcuni pazienti con dilatazione ventricolare non di origine ischemica
possibile rilevare late enhancement di tipo diffuso (patchy) o epicardico, indicativo di probabile pregressa
miocardite

Figura 10 Esempi di deposito di gadolinio a sede intramurale (middle striae) della miocardiopatia dilatativa
(Circulation 2003;108:54-59).

Cardiomiopatia ipertroficaNella cardiomiopatia ipertrofica la RMC permette una precisa definizione della sede
e del grado di ipertrofia, anche in forme con localizzazione difficilmente espolarabile allecocardiogramma
transtoracico (ad esempio allapice del ventricolo sinistro). Interessante anche da un punto di vista prognostico
risulta lanalisi del late enhancement, localizzato preferenzialmente a livello del setto nelle zone di maggior
ipertrofia, la cui entit sembra correlare con il rischio aritmico nel follow-up (Figura 11).

Figura 11 Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva; a) immagine senza mezzo di contrasto in proiezione due
camere; b) proiezione due camere dopo somministrazione di gadolinio: segni di late enhancement diffuso
maggiormente rappresentato sottoforma di spot nelle aree di maggior ipertrofia.

Cardiomiopatia/Displasia aritmogena del ventricolo destro
Poich questa patologia si caratterizza per delle alterazioni soprattutto a livello del ventricolo destro, camera
difficilmente esplorabile allecocardiogramma transtoracico, la RMC si propone come gold standard per la
valutazione delle sezioni destre del cuore. In particolare, secondo quanto indicato nei Criteri Diagnostici di
McKenna, possibile unanalisi della dilatazione e della disfunzione del ventricolo destro, valutando le anomalie
della cinetica regionale (Figura 12). Si pu, inoltre, eseguire uno studio per la presenza di infiltrazione
adiposa: il tessuto adiposo mostra unalta intesit di segnale, che contrasta con il tessuto miocardico ipointenso
(Figura 4). Infine negli ultimi anni nel valutare i pazienti con sospetta cardiomiopatia aritmogena del ventricolo
destro si valorizzato il ruolo del gadolinio che si dimostrato in grado di evidenziare segni di late
enhancement spesso presente in questa patologia, sia a livello del ventricolo destro che sinistro (Figura 13).
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Figura 13 Segni di late enhancement a livello della parete libera del ventricolo destro.

ALTRE APPLICAZIONI DELLA RISONANZA MAGNETICA CARDIACA

MiocarditiLa RMC trova una importante applicazione nelle miocarditi soprattutto nella diagnosi iniziale. La
RMC, grazie alla elevata risoluzione spaziale ed allimpiego del gadolinio rende possibile identificare specifici
pattern di late enhancement a distribuzione ora epicardica (soprattutto nei casi di miopericardite), ora focale a
spot diffusi (Figura 14).Masse miocardicheLe potenzialit della RMC nello studio delle masse miocardiche
trova la sua naturale applicazione nella valutazione della loro morfologia, dimensioni, localizzazione, estensione
e rapporti topografici con le strutture viciniori (Figura 15). Accanto a ci va aggiunta la capacit di
caratterizzazione tissutale, utile nel caso di formazioni lipomatose. Ulteriori informazioni si possono ottenere
dalla somministrazione del mezzo di contrasto che si raccoglier maggiormente e pi velocemente nelle
formazioni a pi elevata vascolarizzazione.

Figura 14 Esempio di miocardite con segni di deposito di gadolinio in sede epicardica tipo spot diffusi (aree
bianche di late enhancement).

Figura 15 Voluminosa massa in atrio sx che non presenta depositi tardivi di gadolinio: allesame istologico si
riveler essere una voluminosa massa trombotica.

Capitolo 9
TEST CARDIOPOLMONARE
Marco Guazzi
DEFINIZIONE

Il test da sforzo cardiopolmonare permette di misurare in modo preciso la capacit di un soggetto a compiere
esercizio fisico. La metodica trova ampia applicazione in campo fisiologico, medico e sportivo, oltre che nella
valutazione di molteplici stati morbosi che interessano apparato cardiocircolatorio e polmonare. Per il
cardiologo, lindicazione principale del test lo studio e la cura dellinsufficienza cardiaca.
Il test cardiopolmonare volto a determinare la risposta antomo-funzionale di polmone, cuore e muscolo da cui
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dipendono rispettivamente lo scambio, il trasporto e lutilizzazione dellossigeno (O2). Proprio la misura del
consumo di O2, la produzione di anidride carbonica (VCO2), la risposta ventilatoria e i suoi determinanti,
costituiscono le variabili centrali su cui il test si articola e da cui si elabora una serie di variabili derivate. A
completamento della prova utile registrare una serie di variabili aggiuntive ed, in particolare, effettuare il
monitoraggio continuativo dellelettrocardiogramma e dei parametri emodinamici ed emogasanalitici (Tabella
I).

Tabella 1

Linterpretazione del test avviene mediante analisi integrata delle variabili registrate, seguendo landamento dei
principali parametri, riportati in 9 grafici principali (Figura 1). Linterpretazione sistematica dei dati permette di
determinare il grado di limitazione funzionale e, soprattutto, di identificare lorgano o i sistemi coinvolti nella
ridotta capacit funzionale.
Figura 1 Grafici Interpretativi del Test da Sforzo Cardiopolmonare.
(Esempio di un soggetto sano, non allenato, di anni 48 anni).
Abbreviazioni: VE= ventilazione; FC= frequenza cardiaca; VO2= consumo di O2; VCO2= produzione di CO2;
VC= volume corrente; QR= quoziente respiratorio; PetO2= pressione tele-espiratoria dellO2; PetCO2=
pressione tele-espiratoria della CO2.

METODOLOGIA

Indipendentemente dal tipo di esercizio e dal protocollo utilizzato, il soggetto in esame deve essere collegato
mediante maschera facciale o boccaglio e stringinaso ad un tubo valvolato, dotato di valvola non-rebreathing,
tale, cio, da permettere che laria espirata non si disperda nellambiente ma venga diretta allapparecchio
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analizzatore. Lacquisizione e lanalisi dei dati si basa sul sistema breath-by-breath o atto per atto
respiratorio. La pressione tele-espiratoria dei gas espirati (PETO2 e PETCO2) e il volume corrente respiratorio
vengono registrati in continuo, e agli analizzatori di O2 e CO2 perviene una quota variabile di aria espirata ad
una frequenza costante tra i 200 e i 500 ml/min. Ulteriori aspetti metodologici riguardano il tipo di esercizio,
lincremento del carico lavorativo e la familiarizzazione con la metodica.
I due tipi di esercizio comunemente impiegati (tappeto rotante e cicloergometro) coinvolgono un numero
differente di unit muscolari: la diversa spesa energetica che ne consegue (circa il 10% in pi per il tappeto
allapice dello sforzo) giustifica, insieme alla mancanza di una precisa standardizzazione dei protocolli, la
discordanza tra test eseguiti in laboratori differenti. Lesercizio pi fisiologico si ottiene incrementando
gradualmente il carico di lavoro (rampa) cos che lo sforzo massimale abbia una durata complessiva tra i 10 e i
12 minuti. Si rende, pertanto, necessario personalizzare preliminarmente il carico lavorativo in base a una
valutazione indiretta che tenga conto della condizione fisica e dellabilit a compiere sforzo.
APPLICAZIONE NEL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA CARDIACA

Lintolleranza allesercizio costituisce una caratteristica peculiare del malato con insufficienza cardiaca, che
spesso presenta sintomi quali dispnea e fatica muscolare. Pur essendo ovvio che il grado di compromissione
funzionale e sintomatologico tende a crescere con il progredire dello scompenso, la limitazione funzionale e
linsorgenza di sintomi si manifestano fin dagli stadi iniziali, e costituiscono il campanello di allarme in quei casi
in cui, pur in assenza di sintomatolgia rilevante, gi presente disfunzione ventricolare sinistra e attivazione
neuroormonale. In questo contesto, il test da sforzo cardiopolmonare offre un ampio bagaglio di informazioni
per la stadiazione e il follow-up clinico-prognostico del malato con insufficienza cardiaca.
Il malato cardiaco non sempre e non solo riconosce nel ridotto incremento della gittata cardiaca, per difetto
cronotropo o contrattile, la causa di limitazione funzionale: sempre pi evidente che alterazioni specifiche del
controllo ventilatorio, modificazioni funzionali e strutturali del muscolo scheletrico, oltre che la presenza di
anemia, cui consegue alterato trasporto e rilascio di O2 ai muscoli, giochino un ruolo di primordine.
Il massimo consumo di O2 ottenibile allapice di uno sforzo massimale (VO2 max) il parametro di riferimento
pi immediato per riconoscere se esista o meno limitazione funzionale e se la risposta dinamica ottenuta
raggiunga quella predetta. Per il malato cardiaco, tuttavia, il VO2 max rimane un valore teorico, e al suo posto
si considera il VO2 massimale (VO2 di picco), che corrisponde al consumo di O2 pi elevato ottenuto allapice
dello sforzo. Il VO2 di picco (Figura 1, grafico 3) si esprime generalmente come consumo di O2 al minuto
rapportato al peso corporeo, ed stato proposto con successo quale elemento di classificazione dello
scompenso cardiaco. Il valore di VO2 di 20 ml/min/kg il limite al di sopra del quale inizia il range di normalit
(Classe A), mentre il valore di 10 ml/min/kg (classe D) quello al di sotto del quale la compromissione tale
che una prova ergodinamica non proponibile; tra questi due valori si inseriscono le classi B (VO2 di picco tra i
15 e i 20 ml/min/kg) e C (VO2 di picco tra i 10 e i 15 ml/min/kg). Studi pionieristici degli anni 90 e successive
dimostrazioni su ampi numeri hanno permesso di identificare un valore di VO2 di picco di 10 ml/min/kg quale
cutoff di riferimento per inserire il paziente in lista attiva per trapianto di cuore. Occorre, tuttavia, che il
soggetto abbia raggiunto e superato il punto di soglia anaerobia in cui inizia la produzione di acido lattico e
intervengono i meccanismi di compenso, isocapnico prima e ventilatorio successivamente. In questo contesto,
oltre al VO2 di picco stata recentemente dimostrata lutilit di un altro importante parametro ottenuto con la
registrazione dei gas espirati, cio la pendenza della relazione ventilazione (VE) versus VCO2 (Figura 1, grafico
4). Il comportamento peculiare di questi malati che, per una data produzione di CO2, lentit della risposta
ventilatoria da sforzo risulta eccessiva: il grado di inefficienza ventilatoria predittivo di morbidit e mortalit.
Lincremento della pendenza della relazione VE/VCO2 documentabile anche nei quadri iniziali di insufficienza
cardiaca, e il suo potere predittivo esteso anche ai pazienti con preservata funzione contrattile ma alterate
propriet di rilasciamento diastolico. Nuove prospettive emerse propongono la necessit di utilizzare questa
variabile per meglio stratificare, rispetto al VO2 di picco, la compromissione clinica e i benefici della terapia nel
paziente scompensato.
Capitolo 10
TECNICHE DI VALUTAZIONE DEL SISTEMA NERVOSO NEUROVEGETATIVO
Federico Lombardi
DEFINIZIONE

Il sistema neurovegetativo definito come la parte del sistema nervoso responsabile dellinnervazione
viscerale, ed caratterizzato da una localizzazione periferica dei gangli da cui originano le fibre nervose
efferenti dirette ai vari organi. Il sistema comprende neuroni postgangliari, gangli, neuroni pregangliari e fibre
nervose afferenti viscerali che possono essere riuniti in tre gruppi principali: craniali, toracolombari e sacrali.
Tale sistema viene anche definito col termine Sistema Nervoso Autonomo e include due principali sistemi di
controllo: il Sistema Simpatico e Parasimpatico. Negli organi con doppia innervazione (ad esempio, il cuore), i
sistemi sono generalmente antagonisti; negli organi con sola innervazione simpatica, invece, lo stesso sistema
provvede ad entrambe le funzioni: nel caso dei vasi arteriosi, per esempio, il simpatico induce sia la
vasodilatazione che la vasocostrizione. La funzione di controllo viene svolta attraverso due principali modalit di
scarica delle fibre nervose efferenti: 1) unattivit tonica responsabile del controllo e della stabilit (omeostasi)
di parametri come, ad esempio, la frequenza cardiaca o la pressione arteriosa sistolica, e 2) unattivit fasica in
grado di modificare rapidamente tali parametri in seguito a stimoli interni (ad es. ischemia miocardica, dolore) o
esterni (ad es. stress, emozioni). E presente, inoltre, una continua interazione con altri sistemi di controllo
come, ad esempio, il Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone.
Il controllo nervoso della frequenza cardiaca un tipico esempio dellantagonismo e della complessa e continua
interazione tra i trasmettitori nervosi delle fibre postganglionari simpatiche (noradrenalina) e vagali
(acetilcolina) e le caratteristiche di risposta delle cellule pacemaker. Tale caratteristica alla base di due delle
pi importanti metodiche di studio del sistema nervoso autonomo: lanalisi della variabilit della frequenza
cardiaca e lo studio della sensibilit barocettiva.
Il sistema nervoso autonomo opera prevalentemente attraverso segnali che possono modificare il flusso di
Calcio e di altri ioni. I recettori adrenergici e colinergici, che appartengono al sistema di recettori accoppiati alle
proteine G, sono in grado di avviare un processo di trasduzione che inizia con il legame dellagonista al sito
recettoriale e culmina nellattivazione, attraverso la fosforilazione di proteine intracellulari. A livello cardiaco, i
recettori beta-adrenergici sono prevalentemente del sottotipo beta1, mentre il sottotipo beta2, che prevale a
livello extracardiaco, costituisce solo il 20% dei beta recettori cardiaci. I recettori alfa-adrenergici utilizzano un
differente sistema di trasduzione ed hanno un ruolo determinante nel regolare il flusso di calcio nella
muscolatura vascolare liscia.
LA FREQUENZA CARDIACA.

Pu sembrare sorprendente che la misura della frequenza cardiaca possa fornire valide e importanti
informazioni prognostiche sia nella popolazione sana sia in differenti condizioni cliniche. La frequenza cardiaca
istantanea , con ogni probabilit, il pi semplice indicatore dellequilibrio autonomico e quindi pu fornire
importanti informazioni sullinterazione simpato-vagale e sulla capacit di risposta del nodo del seno alla
modulazione autonomica. Una frequenza cardiaca elevata un importante fattore prognostico negativo sia nella
popolazione generale sia in pazienti con differenti patologie cardiovascolari. Anche se verosimile che i
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meccanismi che possono determinare un aumento della frequenza cardiaca a riposo non possano essere
ricondotti al solo sistema neurovegetativo, questultimo ne rimane il principale determinante. Informazioni sul
controllo autonomico possono essere anche ricavate dallanalisi delle variazioni di frequenza cardiaca indotte sia
nelle prime fasi di un esercizio fisico sia nel recupero. Un eccessivo aumento della frequenza cardiaca nei primi
minuti di esercizio e una scarsa riduzione nelle prime fasi di recupero sono state interpretate come segni di un
alterato equilibrio simpato-vagale ed associate ad un aumento di mortalit in pazienti con cardiopatia ischemica
e insufficienza cardiaca.
LANALISI DELLA VARIABILIT DELLA FREQUENZA CARDIACA.

Questa metodica si basa sul fatto che anche in condizioni di riposo la frequenza cardiaca istantanea ha una
variabilit battito-battito che pu essere facilmente messa in evidenza se si analizza una serie temporale di
intervalli RR (tacogramma). La misura di queste oscillazioni pu essere fatta con semplici metodi statistici,
come il calcolo della media o della deviazione standard, o con metodiche spettrali che permettono di identificare
e misurare lampiezza delle principali componenti oscillatorie. Nellanalisi del breve periodo (5-30 minuti)
lanalisi spettrale (Figura 1) mostra due principali componenti oscillatorie a bassa (LF) e ad alta frequenza (HF)
che riflettono rispettivamente la modulazione simpatica e parasimpatica del nodo del seno. Il rapporto LF/HF
comunemente utilizzato come indice dellinterazione simpato-vagale, e nel soggetto sano ha un valore inferiore
a 2. Unattivazione simpatica come quella indotta dallortostatismo passivo si associa ad un aumento della
componente LF e ad una riduzione della componente HF. Un aumento della variabilit dei cicli cardiaci legato
allattivit respiratoria si associa ad un aumento della componente HF. Lanalisi di lunghi periodi, come quelli
rilevabili nelle registrazioni Holter, caratterizzata da numerose macro-oscillazioni, che possono essere
determinate dalla sequenza sonno veglia, dal livello di attivit fisica e da altri fattori neuro-umorali. In questo
caso lanalisi spettrale indica che meno del 10% della potenza totale ascrivibile alle componenti LF e HF,
mentre predominano le componenti a pi basse frequenze che riflettono i fenomeni sopraindicati.
Nella pratica clinica la disponibilit di uno strumento in grado di misurare linterazione simpato-vagale ha
trovato numerose applicazioni, soprattutto nella cardiopatia ischemica, nellipertensione arteriosa e
nellinsufficienza cardiaca. Il riconoscimento di unalterazione del fisiologico equilibrio simpato-vagale nel post-
infarto ha permesso di identificare pazienti con un elevato rischio di morte cardiaca aritmica.
Attualmente tutti i sistemi di lettura dellelettrocardiogramma dinamico, registrato per 24 ore (Holter) sono in
grado di fornire parametri come la deviazione standard degli intervalli RR normali (SDNN), che pu essere
utilizzata nella stratificazione non invasiva del rischio di morte cardiovascolare. Lanalisi spettrale delle 24 ore
fornisce, invece, informazioni di maggior difficolt interpretativa, e recentemente stata affiancata da ulteriori
elaborazioni del segnale di variabilit RR basate sullanalisi di dinamiche non lineari, che tuttavia vengono
utilizzate prevalentemente nei laboratori di ricerca.

Figura 1 Analisi spettrale della variabilit della frequenza cardiaca ottenuta da un breve periodo di
registrazione in condizioni di controllo in un soggetto sano. Si identificano chiaramente le due principali
componenti oscillatorie a bassa (LF) e ad alta (HF) frequenza che riflettono la modulazione autonomica del nodo
del seno.

LANALISI DELLA SENSIBILIT BAROCETTIVA

Questa metodica si basa su un modello stimolo risposta e quantifica laumento di durata degli intervalli RR in
risposta ad un aumento di pressione arteriosa indotta dalla somministrazione di una sostanza vasoattiva come
la fenilefrina (Figura 2). Linclinazione della curva che descrive tale metodica si esprime in msec/mmHg, e in
soggetti sani ha un valore superiore a 12 msec/mmHg. Questa metodica fornisce quindi una misura della
capacit di risposta dei meccanismi nervosi di controllo, e riflette la capacit dincremento dellattivit vagale
efferente e la capacit dinibizione dellattivit simpatica efferente diretta al cuore. Va ricordato che tra i due
sistemi di controllo esiste una continua interazione che modula la capacit di risposta di ciascuna componente
del sistema nervoso neurovegetativo. Una ridotta sensibilit barocettiva caratterizza pazienti con unelevata
mortalit sia nel post-infarto sia nello scompenso cardiaco.
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Figura 2 Calcolo della sensibilit barocettiva durante test alla fenilefrina. Nella parte superiore vengono
illustrate le modificazioni battito-battito della pressione arteriosa sistolica e dellintervallo RR durante
lincremento pressorio indotto dal farmaco vasoattivo. Nella parte inferiore rappresentata la correlazione
pressione/RR che permette di calcolare lintercetta come misura della sensibilit barocettiva.

LANALISI DELLA TURBOLENZA CARDIACA (HRT).

LHRT una metodica che si basa sullanalisi delle modificazioni di durata del ciclo cardiaco che seguono la
pausa compensatoria indotta da un battito prematuro ventricolare (Figura 3). In un soggetto sano questo
fenomeno caratterizzato da un iniziale accorciamento di durata dellintervallo RR e quindi da un graduale
allungamento che in 5-7 cicli cardiaci riporta la durata dell'intervallo RR ai valori precedenti il battito prematuro
ventricolare. Liniziale accorciamento viene indicato come T0 e ha in un soggetto normale un valore inferiore
allo 0% (determinato dal rapporto percentuale tra lintervallo RR post-pausa compensatoria e il valore medio
degli intervalli RR precedenti il battito prematuro ventricolare) La graduale decelerazione viene indicata con il
termine TS ha in un soggetto normale un valore > 2,5 msec/RR. Si ritiene che laccelerazione iniziale sia
dovuta ad un aumento dellattivit simpatica diretta al cuore mediata da una deattivazione barorecettiva legata
alla diminuzione di pressione arteriosa post-extrasistolica, mentre la successiva decelerazione riflette un
meccanismo di tipo barocettivo: incremento della pressione sistolica ed allungamento della durata degli
intervalli RR.
Questa metodica stata utilizzata con successo nel post infarto e in pazienti con differenti tipi di
cardiomiopatia, ma necessita che la registrazione sui cui viene effettuata lanalisi presenti un numero adeguato
(non inferiore a 20) di battiti prematuri ventricolari.

Figura 3 Analisi della turbolenza cardiaca (HRT). Nella parte superiore rappresentata la serie temporale
degli intervalli RR che precedono e seguono la pausa compensatoria indotta da un battito prematuro
ventricolare. Nella parte inferiore viene indicato dove e come si calcolano i due parametri che descrivono tale
metodica: TO e TS.

CONCLUSIONI

Lo studio del Sistema Neurovegetativo non limitato al laboratorio di fisiopatologia, ma ha importanti risvolti
applicativi anche in Clinica. Alterazioni del sistema neurovegetativo con aumento della modulazione simpatica e
riduzione dellattivit vagale caratterizzano condizioni patologiche come la cardiopatia ischemica, linsufficienza
cardiaca, lipertensione arteriosa. Tali alterazioni non solo riflettono la severit della patologia sottostante ma
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sono fattori spesso determinanti per la progressione della malattia e in grado di provocare uninstabilit
elettrica del miocardio. Lanalisi della variabilit della frequenza cardiaca, della sensibilit barocettiva e della
HRT ha permesso di identificare nel post-infarto pazienti ad alto rischio e pu quindi guidare le nostre strategie
terapeutiche per ridurre la mortalit aritmica.
Capitolo 11
CATETERISMO CARDIACO E ANGIOCARDIOGRAFIA
Germano Di Sciascio, A. Dambrosio
DEFINIZIONE

Il cateterismo cardiaco e langiocardiografia forniscono una valutazione dettagliata dellanatomia e della
fisiologia del cuore e del sistema vascolare. La metodica stata applicata per la prima volta nelluomo da
Werner Forssmann nel 1929, ma stata ampliata ai fini diagnostici da Andr Cournard e Dickinson Richards:
questi tre ricercatori nel 1956 hanno ricevuto per la loro scoperta il premio Nobel per la medicina. La
coronarografia selettiva stata introdotta da Mason Sones nel 1963 ed ulteriormente modificata da Melvin
Judkins.

Il cateterismo cardiaco consiste nell'inserimento, attraverso un vaso periferico, di un catetere sottile e
flessibile che viene poi sospinto fin dentro le cavit cardiache. Si distingue un cateterismo cardiaco destro (o
venoso) e sinistro (o arterioso). Il primo viene effettuato introducendo il catetere in una vena periferica
(femorale, brachiale, succlavia o giugulare) ed avanzandolo nelle sezioni destre del cuore e nel circolo
polmonare. Il cateterismo cardiaco sinistro viene realizzato raggiungendo le cavit sinistre del cuore per via
retrograda, dallarteria femorale, brachiale o radiale.
Durante le varie manovre possibile misurare le pressioni e le tensioni dossigeno presenti nei vari distretti,
collegando il catetere ad un trasduttore di pressione. Inoltre, mezzo di contrasto iodato pu essere iniettato
attraverso i cateteri per visualizzare radiograficamente le cavit cardiache ed i vasi (angiocardiografia);
infine, pu essere studiato il tempo di circolo del sangue, ricavando altri dati utili sulla funzionalit
cardiocircolatoria. Attraverso il catetere possibile anche effettuare biopsie del muscolo cardiaco (biopsia
endomiocardica).
Langiocardiografa delle coronarie o coronarografia consiste nella visualizzazione selettiva dellalbero
coronarico in corso di cateterismo cardiaco.

TECNICA

Il cateterismo cardiaco viene eseguito in una sala sterile attrezzata con un sistema radiografico ad alta
risoluzione, apparecchi poligrafici per il monitoraggio continuo e la registrazione dei parametri fisiologici (traccia
ECG, onda pressoria e pulsossimetria transcutanea), un carrello con farmaci per le emergenze ed un
defibrillatore per il trattamento delle aritmie ventricolari. Inoltre, la sala deve essere dotata di un iniettore per il
mezzo di contrasto, un sistema per lacquisizione di film cineangiografico con la possibilit di elaborazione
digitale delle immagini ed archiviazione successiva.
Il paziente deve essere a digiuno e leggermente sedato, ma sveglio. La procedura viene effettuata con
metodica percutanea, nella maggior parte dei casi attraverso larteria e la vena femorale; lapproccio brachiale
o radiale viene utilizzato in presenza di vasculopatia periferica che precluda laccesso dagli arti inferiori o
lavanzamento dei cateteri in aorta addominale oppure quando si vuole consentire una deambulazione precoce
del paziente dopo la procedura.
La Figura 1 illustra la tecnica di puntura vasale percutanea. Larteria e/o la vena periferica vengono punte con
un ago, previa anestesia locale della cute e sottocute: lago ha un calibro tale da consentire linserimento
allinterno dello stesso di una guida metallica flessibile che pu essere avanzata nel vaso (Figura 1A, Figura
1B). A questo punto lago viene rimosso, e con la punta di un bisturi viene effettuata una piccola incisione di
cute e sottocute al fine di consentire il passaggio dellintroduttore (Figura 1C). La guida lasciata in situ
permette linserimento nel vaso periferico di una cannula (detta introduttore), inizialmente dotata di svasatore
(Figura 1D, Figura 1E): questultimo viene rimosso assieme alla guida quando lintroduttore posizionato
completamente allinterno del vaso (Figura 1F). Il calibro dellintroduttore variabile, a seconda della
procedura che viene eseguita; in genere, dellordine di alcuni millimetri (da 4 a 8 French, considerato che 1
French = 0.3 mm, il calibro varia da 1.2 a 2.5 mm). Terminata la procedura di cateterismo, lintroduttore viene
rimosso e si ottiene lemostasi locale mediante compressione manuale o mediante dispositivi meccanici per 15-
20: la compressione sar applicata a monte del sito di inserzione nel caso di puntura arteriosa, a valle nel caso
di puntura venosa.

Figura 1 Tecnica di Seldinger per la puntura vasale percutanea.

Nella procedura di cateterismo cardiaco sinistro, un catetere pre-formato - ovvero, che presenta curvatura
predefinita allestremit distale, al fine di essere agevolmente introdotto nelle cavit cardiache viene avanzato
per via retrograda sotto controllo dei raggi X (fluoroscopia) nellarteria periferica fino allaorta ascendente e poi
in ventricolo sinistro, attraverso la valvola aortica, ed eventualmente in atrio sinistro, attraversando per via
retrograda la valvola mitrale. A tutti i livelli (distretto vascolare e camere cardiache) possibile misurare
attraverso il catetere i parametri emodinamici, cos come effettuare prelievi per determinare le saturazioni
dossigeno. Le forme donda pressoria (tensiogrammi) possono essere visualizzate su monitor e stampate su
carta o memorizzate su di un supporto informatico.
Nei casi in cui non sia possibile eseguire un cateterismo retrogrado delle camere sinistre del cuore (ad esempio:
stenosi aortica serrata, protesi valvolare aortica), si pu procedere per via trans-settale dalle sezioni destre. Un
catetere speciale (di Brockenbrough e Braunwald), introdotto per via percutanea dalla vena femorale destra,
viene passato dallatrio destro al sinistro dopo aver punto il setto con un ago ricurvo nelle regione della fossa
ovale. Dallatrio sinistro il catetere viene poi avanzato nel ventricolo sinistro attraverso la valvola mitrale.
Per la procedura di cateterismo cardiaco destro viene generalmente utilizzato il catetere a palloncino flottante di
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Swan Ganz (Figura 2). Il catetere, sotto controllo fluoroscopico e dopo aver gonfiato il palloncino allestremit
distale, viene avanzato (Figura 3) attraverso la vena periferica nella vena cava (inferiore o superiore, a
seconda dellapproccio iniziale) e quindi in successione nellatrio destro, nel ventricolo destro e in uno dei due
rami principali dellarteria polmonare, fino ad occludere transitoriamente un ramo periferico di questultima. In
questa posizione possibile registrare la pressione di incuneamento capillare polmonare, la quale riflette
quasi sempre in maniera accurata la pressione striale sinistra.

Figura 3 Tecnica del cateterismo cardiaco destro da approccio venoso femorale. La riga in alto illustra (da
sinistra a destra) lavanzamento del catetere in vena cava superiore. La riga in basso evidenzia
lattraversamento della valvola tricuspide e polmonare in successione. VCS: Vena cava superiore. VCI: Vena
cava inferiore. AP: arteria polmonare. APD: ramo destro dellarteria polmonare. AD: Atrio destro. VD: Ventricolo
destro.

Il catetere di Swan Ganz consente il cateterismo destro a letto dellammalato anche senza necessit di
radioscopia: luso di tale indagine si esteso alle Unit di Terapia Intensiva Coronarica, per il monitoraggio
emodinamico di pazienti in condizioni critiche. Il termistore posto alla estremit del catetere consente di
misurare la gittata cardiaca mediante metodica diluizionale, fornendo quindi un quadro sufficientemente
completo della funzione cardiocircolatoria del paziente.
La ventricolografia sinistra viene eseguita di routine in corso di cateterismo cardiaco sinistro. Essa prevede
lintroduzione in ventricolo per via retrograda di un catetere particolare, denominato pig-tail, in quanto
presenta allestremit distale un ricciolo che ricorda il codino del suino, ed dotato di diversi fori a questo
livello. La specifica conformazione del catetere permette lagevole introduzione nella camera cardiaca - senza
risultare traumatico per le pareti cardiache e quindi evitando di stimolare linsorgenza di aritmie ventricolari e
ladeguata opacizzazione della stessa mediante iniezione di circa 40-50 ml di mezzo di contrasto radiopaco ad
alta velocit ed in pochi secondi (Figura 4). In tal modo possibile osservare le dimensioni del ventricolo
sinistro, la contrazione ed il rilasciamento delle pareti e leventuale presenza di insufficienza della valvola
mitrale, evidenziabile come rigurgito sistolico di mezzo di contrasto in atrio sinistro attraverso la valvola.
La coronarografia viene eseguita portando a livello del piano valvolare aortico cateteri con curve preformate
allestremit distale che permettono lincannulazione selettiva dellostio coronario destro e sinistro.
Successivamente vengono iniettati pochi millilitri di mezzo di contrasto allinterno della coronaria e viene
registrato il riempimento e successivo svuotamento della coronaria. In genere, vengono utilizzate diverse
proiezioni radiografiche (oblique anteriori destre e sinistre, craniali e caudali), ruotando il tubo radiogeno
attorno al paziente, al fine di visualizzare le coronarie epicardiche principali e le loro ramificazioni lungo tutto il
loro decorso.
INDICAZIONI

Il cateterismo cardiaco viene effettuato per determinare la natura e lestensione di un sospetto problema
cardiaco in un paziente nel quale si intenda effettuare un intervento chirurgico o una terapia interventistica
percutanea. Tale metodica serve anche per escludere patologie significative in presenza di risposte equivoche
ad altri esami non invasivi, quali test da sforzo o ecocardiogramma, oppure quando, in un paziente fortemente
sintomatico, lacquisizione di una diagnosi definitiva sia rilevante ai fini del trattamento. Il cateterismo cardiaco
permette di:
misurare direttamente le pressioni intravascolari (circolo arterioso sistemico e polmonare) ed intracavitarie a
livello della sezione destra e sinistra del cuore;
visualizzare con mezzo di contrasto radiopaco sia i grossi vasi che le cavit cardiache, in particolare il
ventricolo sinistro, al fine di valutare la funzione contrattile globale, e la cinetica regionale del ventricolo e la
continenza valvolare aortica e mitralica.
La misurazione diretta dei gradienti transvalvolari fondamentale nella valutazione dei pazienti con
valvulopatia: le Figura 5 e Figura 6 illustrano i tracciati pressori registrati in caso di stenosi aortica e stenosi
mitralica.

Figura 5 Registrazione della curva pressoria aortica (traccia azzurra - Ao) e ventricolare sinistra (traccia rossa
- VS) con dimostrazione del gradiente sistolico transvalvolare aortico in un paziente con stenosi aortica. Sono
indicati il gradiente istantaneo di picco (massima differenza di pressione tra ventricolo sinistro ed aorta quando
le pressioni sono registrate nello stesso momento), il gradiente picco-picco (differenza tra la massima pressione
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in ventricolo e la massima pressione in aorta) ed il gradiente medio (area verde: integrale della differenza
pressoria tra ventricolo sinistro ed aorta durante la sistole.

Figura 6 Registrazione della curva pressoria atriale sinistra (traccia azzurra AS, in genere ottenuta
attraverso la pressione capillare polmonare) e ventricolare sinistra (traccia rossa - VS) con dimostrazione del
gradiente diastolico transvalvolare mitralico in un paziente con stenosi mitralica. La pressione in atrio sinistro
superiore a quella in ventricolo sinistro in diastole, determinando un gradiente pressorio (area verde).

Anche dopo lintroduzione della TC coronarica, la coronarografia continua ad essere lunica metodica in grado di
definire in maniera accurata la gravit e lestensione della coronaropatia: pertanto esame essenziale nella
valutazione dei pazienti per i quali venga presa in considerazione la rivascolarizzazione, sia essa percutanea
(angioplastica coronarica) o chirurgica (mediante intervento di by-pass aorto-coronarico). Le Figura 7 e Figura
8 mostrano rispettivamente un quadro coronarografico privo di lesioni ed uno con stenosi significativa.
CONTROINDICAZIONI, RISCHI E COMPLICANZE

Il cateterismo cardiaco una procedura relativamente sicura, ma trattandosi di una tecnica invasiva, si associa
ad un rischio di morbilit e mortalit ben definito.
Esiste una sola controindicazione assoluta allesecuzione di un cateterismo cardiaco: la presenza di
apparecchiature e personale non adeguati alla procedura. Le seguenti rappresentano controindicazioni relative:
sanguinamento acuto gastrointestinale con anemizzazione, diatesi emorragica incontrollata, anticoagulazione
efficace (INR>2), alterazioni dellequilibrio idroelettrolitico (in particolare lipopotassimeia, che predispone alle
aritmie), infezioni e febbre, intossicazione da farmaci (ad esempio: digitale, fenotiazina), gravidanza, recente
evento cerebrovascolare (< 1 mese), insufficienza renale, scompenso cardiaco instabile, ipertensione arteriosa
non controllata, aritmie, paziente non collaborante.
Uno studio prospettico di 5 anni condotto nel 1968 riportava unincidenza cumulativa di complicanze (incluse:
perforazione cardiaca, aritmie maggiori, emorragie, ipotensione severa, trombosi vascolare, ictus embolico,
infarto miocardico e morte) nei pazienti di tutte le et pari al 3.6%. Successivamente, il miglioramento
progressivo delle tecniche, lesperienza sempre maggiore degli operatori e luso di cateteri pi flessibili e di
mezzi di contrasto meno nefrotossici, ha determinato una riduzione notevole dellincidenza di complicanze,
permettendo unapplicazione sempre pi estesa di questa tecnica diagnostica al fine di ottenere una precisa
diagnosi anatomo-funzionale cardiovascolare in vista di unindicazione terapeutica.
Le complicanze legate al cateterismo cardiaco si possono distinguere in maggiori e minori. Le prime hanno
unincidenza globale approssimativamente del 0.1-0.2% e sono elencate di seguito, con incidenza media
indicata tra parentesi: morte (0.11%), infarto miocardico acuto (0.05%), evento ischemico cerebrale (0.07%),
tachicardia o fibrillazione ventricolare o aritmie maligne (0.38%), complicanze vascolari (0.43%), reazioni al
mezzo di contrasto (0.37%), complicanze emodinamiche (0.26%), perforazione delle camere cardiache
(0.03%). Le complicanze minori si osservano in circa il 4% dei pazienti sottoposti a cateterismo cardiaco; le pi
comuni sono le lievi reazioni vaso-vagali (ipotensione arteriosa e bradicardia transitorie, secondarie alla puntura
vasale ed alluso di mezzo di contrasto) e gli episodi di angina che durano meno di 10 minuti.
Capitolo 12
DIAGNOSTICA VASCOLARE
Alberto Balbarini, R. Di Stefano
INTRODUZIONE

La diagnostica vascolare pu essere classificata in modi diversi, sulla base di molteplici criteri, fra cui i seguenti:
Diagnostica invasiva o non invasiva.
Diagnostica di primo livello per lo screening e diagnostica di secondo livello pi sofisticata o complessa,
per approfondimento o ricerca.
Diagnostica per lo studio del flusso a riposo o per lo studio emodinamico.

A monte di ogni scelta sul tipo di esame, devono essere note le informazioni che si possono ottenere, oltre che
il rapporto costo/beneficio, in modo da richiedere indagini di secondo livello solo quando ne esista la reale
indicazione.
Lapproccio diagnostico vascolare verr presentato separatamente per i seguenti distretti :
- Distretto Carotideo
- Distretto Periferico
- Microcircol0
DIAGNOSTICA VASCOLARE DEL DISTRETTO CAROTIDEO

Le principali metodiche utilizzate nella diagnostica della malattia carotidea sono:
L ecografia color Doppler
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l angioTC
l angioRNM

La diagnostica invasiva viene attuata solo su casi selezionati, mediante arteriografia. Per il distretto carotideo la
metodica diagnostica ottimale dovrebbe fornire dati affidabili sulla sede della placca, sulla composizione
istologica (emorragia, fibrosi, contenuto lipidico) e la morfologia (superficie liscia o ulcerata). Nella realt clinica
nessuna metodica in grado di fornire allo stesso tempo e con la stessa precisione tutte queste informazioni.

ECOCOLORDOPPLER
E la metodica di riferimento che consente, eventualmente in associazione a studio angio TC o angio RNM e a
Doppler transcranico, di pianificare interventi chirurgici di correzione di stenosi emodinamiche senza la
necessit di ricorrere ad una arteriografia preoperatoria.
La metodica eco Doppler si basa sullutilizzo di un trasduttore posizionato con angolo di 90 a livello cutaneo
che agisce sia da trasmittente di emissioni di ultrasuoni che da ricevente degli echi trasmessi originati dalle
varie interfacce che vengono elaborati e convertiti in punti luminosi in grado di ricostruire limmagine anatomica
del vaso o le caratteristiche della placca da analizzare.
Il colore permette di determinare lorientamento spaziale del flusso e la relazione spaziale tra questultimo e le
strutture anatomiche visualizzata in tempo reale .
Tutti i sistemi color Doppler codificano la direzione del flusso in due colori, rosso e blu: la direzione del flusso in
avvicinamento al trasduttore codificata in rosso, quella in allontanamento in blu. La metodica color, utilissima
nella localizzazione spaziale dei flussi e nella determinazione diretta di alcune patologie, non fornisce, per, una
stima accurata della velocit. Per la determinazione della velocit preferibile ricorrere alla modalit B-mode
(che codifica le strutture secondo una scala di grigi), utilizzando il Doppler pulsato dove, mediante un cursore,
viene selezionato un campione di circa 1-2mm allinterno del vaso ed eseguita unanalisi spettrale per la
determinazione del flusso.
La caratterizzazione ecografica della stenosi carotidea prevede lanalisi combinata del segnale Doppler (velocit
di picco sistolica e diastolica in corrispondenza della stenosi) e dell imaging bidimensionale: dallo studio del
segnale Doppler possiamo avere informazioni sullentit della stenosi e le sue ripercussioni emodinamiche;
limaging bidimensionale consente di valutare, in maniera analoga allangiografia, la percentuale di stenosi
lineare o planimetrica determinata dalla placca (Figura 1).
Se l indagine ecografica la metodica di prima scelta per discriminare l entit della stenosi (percentuale), la
localizzazione (carotide comune, interna o esterna) e lestensione, altri parametri importanti che rendono la
placca instabile, ovvero ad elevato rischio di eventi clinici, sono di pi difficile acquisizione. I principali parametri
che sono risultati correlati all instabilit della placca sono :
- irregolarit di superficie o ulcerazione
- abbondante componente lipidica
- emorragia.
Questi dati sono oggi acquisibili con tecniche diagnostiche ecografiche pi sofisticate, di secondo livello, basate
sull analisi densitometrica della placca ottenuta con l acquisizione della scala dei grigi ( back-scattering ) .

Figura 1 Placca carotidea dellorigine dellarteria carotide interna destra: rilievo angiografico ed ECD

ANGIO TC
La metodica angio TC, in particolare la TC spirale che consente di ottenere immagini tridimensionali ad alta
risoluzione, ha una sua particolare sensibilit e specificit nell identificare le percentuale di stenosi superiori al
70% per il distretto carotideo extracranico e soprattutto per la diagnosi delle occlusioni. Unaltra peculiarit
della angio TC la capacit di identificare eventuali ulcerazioni della placca con una sensibilit e specificit che
supera il 90%.

ANGIO RNM
La risonanza, analogamente alla TC , trova indicazione nella diagnostica della stenosi carotidee nei casi in cui l
ecografia risulti dubbia. Rispetto all angio TC, offre il vantaggio di non richiedere luso di mezzo di contrasto
iodato e di avere una sensibilit nell identificare le stenosi superiori al 70 %.

DIAGNOSTICA VASCOLARE DEL DISTRETTO PERIFERICO

La diagnostica vascolare non invasiva nel paziente con sospetta arteriopatia periferica si basa sullutilizzo degli
ultrasuoni, che coprono da soli gran parte della diagnostica vascolare anche in questo distretto. L arteriografia
mantiene un ruolo fondamentale nei pazienti per i quali, sulla base dei dati eco -Doppler, si ritenga indicato un
intervento di rivascolarizzazione chirurgica.

ECOGRAFIA COLOR DOPPLER
La diagnostica ecografica finalizzata a individuare :
-dilatazioni aneurismatiche
-compressioni estrinseche
-alterazioni di parete (stenosi ,occlusioni) comprese le valutazioni sulle caratteristiche della placca, come gi
detto per il distretto carotideo e con gli stessi limiti gi descritti
-trombi endoluminali

Anche per il distretto periferico l esame ecodoppler ha dei limiti tra cui la difficolt, determinata da rapporti
anatomici, ad esplorare alcuni tratti dellasse arterioso, come ad esempio il distretto di gamba specialmente nei
pazienti diabetici o con stenosi multiple, o la difficolt legata alla presenza di coni d ombra che
accompagnano placche calcifiche fortemente ecogene rendendo l area non esplorabile. Tuttavia per la maggior
parte delle placche o stenosi l indagine ecocolordoppler costituisce la metodica di prima scelta, fornendo dati
analoghi a quelli dell arteriografia (Figura 2).

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Figura 2 Placca carotidea dellorigine dellarteria carotide interna destra: rilievo angiografico ed ECD

ABI (Ankle/brachial index ) o indice di Winsor

In condizioni fisiologiche la pressione sistolica agli arti inferiori maggiore di quella rilevabile agli arti superiori,
con valori che oscillano fra 128 mm Hg e 249 mm Hg. In presenza di una stenosi che restringa il vaso per
almeno il 50% , si ha distalmente un calo pressorio determinato dalla riduzione compensatoria delle resistenze
periferiche. Per primo Winsor propose di registrare in contemporanea i valori pressori della caviglia e del
braccio, ottenendo un rapporto che in condizioni di normalit uguale o maggiore di 1 (Figura 3).
L ABI costituisce il pi rapido esame diagnostico per lo screening e il follow up di pazienti con arteriopatia
obliterante degli arti inferiori. Il limite fondamentale dato dalla impossibilit di valutare arterie incomprimibili
per sclerosi calcifica della media, quale si ha ad esempio nei pazienti diabetici o con insufficienza renale grave,
e le lesioni emodinamicamente non significative a riposo che sono diagnosticabili solo con opportuni tests da
sforzo.

Treadmill Test

Il test viene eseguito per valutare la presenza di stenosi che non sono rilevabili a riposo. L esercizio determina,
infatti, una dilatazione dei vasi di resistenza ed un aumento di flusso a livello muscolare: in condizioni normali,
per la presenza di basse resistenze a livello delle grandi arterie non si verificano fenomeni di furto dalle zone pi
distali dell arto, mentre in presenza di unocclusione o di una stenosi emodinamicamente significativa il flusso
muscolare dopo esercizio ostacolato dalle alte resistenze presenti nel circolo collaterale e dalla dilatazione
arteriolare distale alla lesione.
L esame prevede la determinazione dellABI in condizioni di riposo e immediatamente dopo un periodo di
deambulazione a velocit ed inclinazione costante su un treadmill sino alla comparsa di claudicatio o per un
tempo definito; la misurazione dell ABI viene eseguita fino al recupero dei valori basali. Al termine dello sforzo
la pressione arteriosa nell arto superiore aumenta, nell arto inferiore in cui presente una arteriopatia scende
per poi tornare ai valori basali. Il test da sforzo ha la sua indicazione quando esiste un sospetto clinico non
confermato dai valori di ABI a riposo o per valutare il peso funzionale di una lesione.
DIAGNOSTICA DEL MICROCIRCOLO

La valutazione della microcircolazione cutanea si basa su metodiche che consentono una valutazione diretta, di
tipo morfologico, della rete capillare (capillaroscopia), oppure una valutazione indiretta, di natura metabolica
(tensiometria transcutanea di O2 e CO2 ) o funzionale (flussimetria laser-doppler).
Queste metodiche rivestono un ruolo nella diagnostica dei pazienti affetti dai gradi pi severi di arteriopatia, in
particolare quelli con ischemia critica cronica che presentano dolore a riposo, necrosi cutanee e gangrena

Capillaroscopia

La capillaroscopia consente uno studio selettivo del circolo nutrizionale che costituisce circa il 10 % del flusso
cutaneo , responsabile delle lesioni trofiche.
La capillaroscopia si basa sull utilizzo di uno stereomicroscopio collegato ad un sistema di rilevazione dell
immagine. I distretti normalmente esplorati sono la piega ungueale, la cute e la congiuntiva bulbare.
In condizioni normali, il capillare studiato a livello della plica ungueale assume un aspetto a forcina, con una
parete arteriosa e una venosa ben distinguibili; le anse capillari sono di colorito roseo, parallele e separate da
spazi regolari. In condizioni patologiche si possono avere variazioni di numero, caratteristiche e distribuzione
(Figura 4).

Figura 4 Capillaroscopia: immagine delle anse capillari allo stadio II di Leriche-Fontaine

Tensione transcutanea di Ossigeno (TCpO2) e di Anidride Carbonica (TCpCO2)

Lo studio del plesso cutaneo pi profondo sub papillare, destinato alla funzione termoregolatoria,
viene eseguito con paziente a riposo, in posizione supina, in ambiente a climatizzazione controllata, sia in
condizioni basali che dopo stress provocativi.
Nata dallosservazione che nei neonati possibile misurare le variazioni dellossigenazione in maniera incruenta
tramite sensori applicati sulla cute, la metodica stata applicata in angiologia grazie alla messa a punto di un
elettrodo polarografico (elettrodo di Clark) che permette di eseguire misurazioni continue dell ossigeno.
Nelle arteriopatie, la TCpO2 valuta in modo non invasivo le conseguenze tissutali delle alterazioni
macrocircolatorie. In clinica la misurazione ossimetrica viene eseguita con sensore riscaldato a 44C posizionato
sul I spazio intermetatarsale del piede sintomatico. Nel paziente con ischemia critica cronica i valori ossimetrici
, rilevati al piede sintomatico , non superano rispettivamente i 10 e 45 mmHg in posizione supina e declive.
Negli ultimi anni si resa possibile anche la misurazione della concentrazione transcutanea di anidride
carbonica , mediante un sensore combinato per O2 e CO2 e questo parametro costituisce un pi sensibile
indicatore di acidosi metabolica indotta dal danno ischemico .

Flussimetria Laser Doppler

La flussimetria laser Doppler una metodica per lo studio funzionale del microcircolo basata sullutilizzo dell
effetto doppler. E una tecnica in atto pi idonea ai fini di ricerca che clinici.
Capitolo 13
MALATTIA REUMATICA
Luigi Meloni, Massimo Ruscazio
DEFINIZIONE

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La malattia reumatica un processo morboso infiammatorio multifocale, a patogenesi autoimmune, che si
manifesta in seguito ad uninfezione faringea da streptococco emolitico del gruppo A. La malattia interessa
principalmente le articolazioni, il cuore, il sistema nervoso centrale, la cute e il sottocutaneo. Il 50 % circa dei
pazienti colpiti dalla malattia reumatica sviluppa negli anni un danno cardiaco permanente, responsabile delle
varie forme di valvulopatia reumatica cronica.
EPIDEMIOLOGIA

Lincidenza della malattia reumatica diminuita drasticamente nei paesi industrializzati grazie soprattutto alle
migliorate condizioni socio-economiche e alla disponibilit della penicillina per il trattamento della faringite
streptococcica. La malattia ancora presente in forma endemica nei paesi in via di sviluppo e tra le popolazioni
in cui sussistono condizioni ambientali e socio-sanitarie sono precarie (povert, malnutrizione, eccessivo
affollamento, insufficiente prevenzione ed assistenza sanitaria).
Sebbene possa interessare tutte le fasce di et, la malattia reumatica colpisce principalmente i bambini e gli
adolescenti. La prevalenza della valvulopatia reumatica, al contrario, aumenta con let e raggiunge un picco tra
i 25 e i 34 anni
PATOGENESI

La faringo-tonsillite da streptococco emolitico del gruppo A, non adeguatamente trattata con antibiotici,
levento che precipita la malattia reumatica.
Sebbene lesatto meccanismo che associa linfezione streptococcica alla flogosi reumatica sia ancora incerto, la
malattia reumatica comunemente considerata il risultato di una esagerata risposta immunitaria alle
componenti antigeniche dello streptococco. Le similitudini molecolari e immunologiche tra gli antigeni batterici e
i tessuti dellorganismo (mimetismo antigenico) sarebbero poi responsabili della successiva risposta crociata di
tipo autoimmune che scatena lattacco acuto di malattia reumatica (Figura 1).
Linteresse nei confronti della patogenesi autoimmune riemerso recentemente con la dimostrazione che
diversi antigeni della superficie batterica condividono affinit strutturali con le componenti tessutali degli organi
e dei sistemi coinvolti nella malattia reumatica. Lacido ialuronico contenuto nella capsula dello streptococco
possiede una struttura chimica identica a quella dellacido ialuronico presente nel tessuto articolare delluomo.
Unaltra componente della parete cellulare dello streptococco, la N-acetilglucosamina, si ritrova in alte
concentrazioni nelle valvole cardiache; gli anticorpi diretti contro la proteina-M della membrana cellulare
batterica interagiscono anche con la miosina cardiaca; altre proteine umane, la vimentina (tessuto sinoviale) e
la cheratina (tessuto cutaneo), mostrano una reattivit crociata con la proteina-M streptococcica. Infine,
esistono evidenze a sostegno dellaffinit strutturale tra gli elementi somatici dello streptococco e alcune
componenti del tessuto nervoso delluomo (gangliosidi).
Pertanto, i principali quadri clinici associati alla malattia reumatica sarebbero espressione di un danno
infiammatorio locale, indotto da una abnorme risposta immunologica di tipo crociato.
ANATOMIA PATOLOGICA

Sul versante istopatologico, la fase acuta della malattia si caratterizza per una reazione essudativa e
proliferativa del tessuto connettivo. La cardite reumatica una vera e propria pancardite perch interessa
lendocardio, il miocardio e il pericardio. Nel miocardio si osserva edema ed infiltrazione cellulare del tessuto
interstiziale con frammentazione delle fibre collagene (miocardite). Successivamente, nella fase proliferativa
compaiono i noduli di Aschoff, lesioni granulomatose patognomoniche della malattia, riscontrabili anche nelle
valvole cardiache e nel pericardio. La flogosi reumatica dei foglietti pericardici (pericardite) di tipo
sierofibrinoso e si risolve, solitamente, senza complicazioni. La componente pi significativa del danno cardiaco
linfiammazione delle valvole cardiache (valvulite), responsabile della manifestazione clinica pi importante
dellattacco acuto di malattia reumatica, linsufficienza valvolare. La valvulite reumatica colpisce
prevalentemente la valvola mitrale e la valvola aortica, raramente la valvola tricuspide e quasi mai la valvola
polmonare. Il tessuto valvolare interessato da edema ed infiltrazione cellulare. Si possono osservare piccole
formazioni verrucose sulla superficie valvolare, in prossimit delle aree di coaptazione dei lembi valvolari. Il
processo cicatriziale della valvulite porta lentamente, negli anni, a fibrosi dei lembi e a fusione delle commissure
e delle corde tendinee, a cui corrispondono sul piano funzionale stenosi o insufficienza valvolare (valvulopatia
reumatica).
Pertanto, il coinvolgimento del cuore durante la fase attiva della malattia reumatica (cardite reumatica), deve
essere distinto dal danno valvolare residuo che fa seguito alla risoluzione dellepisodio acuto (valvulopatia
reumatica).
MANIFESTAZIONI CLINICHE

Dal quadro clinico della malattia emergono 5 elementi fondamentali per la diagnosi: la cardite, la poliartrite,
la corea, leritema marginato e i noduli sottocutanei. Questi elementi possono presentarsi singolarmente o
in combinazione tra loro e costituiscono nel loro insieme i cosiddetti criteri maggiori di Jones. Altri reperti,
come la febbre, le artralgie, la positivit dei test ematochimici di flogosi acuta, lallungamento dellintervallo P-R
allECG, sono considerati invece manifestazioni minori della malattia (Tabella I).
Secondo lo schema proposto da Jones, la presenza di 2 manifestazioni maggiori oppure di una manifestazione
maggiore e 2 minori in un paziente con evidenza di infezione streptococcica recente (positivit del tampone
faringeo, titolo antistreptolisinico elevato) indica unalta probabilit di malattia reumatica acuta.
Il periodo di latenza tra la faringite streptococcica e linizio dei sintomi varia da 1 a 5 settimane. Nel 75 % dei
casi, la febbre e la poliartrite rappresentano i segni clinici iniziali dellattacco di malattia reumatica. Lartrite
interessa prevalentemente le grandi articolazioni degli arti (ginocchia, gomiti, polsi e anche) in modo
asimmetrico e migrante, risponde prontamente allaspirina e si risolve senza reliquati. A differenza dellartrite
reumatoide, sono risparmiate le piccole articolazioni delle mani e dei piedi. Al quadro clinico della poliartrite si
sovrappone spesso quello della cardite, e in generale la gravit dei sintomi articolari inversamente
proporzionale allinteressamento cardiaco: nei pazienti con forme gravi di artrite, le manifestazioni cliniche della
cardite tendono ad essere attenuate e viceversa.
La cardite, presente nel 50% circa dei pazienti con malattia reumatica acuta, associata quasi sempre ad un
soffio cardiaco secondario alla valvulite. Il reperto ascoltatorio pi frequente un soffio olosistolico apicale, ad
alta frequenza, irradiato allascella, indicativo di uninsufficienza della valvola mitralica. Il soffio dellinsufficienza
valvolare aortica, se presente, si associa quasi sempre a quello dellinsufficienza mitralica. Questultima
rappresenta pertanto lelemento clinico pi caratteristico della cardite reumatica.
Le ripercussioni emodinamiche della valvulite sono di entit variabile. Nelle forme pi gravi di insufficienza
mitralica, compaiono i segni e i sintomi dello scompenso cardiaco. Pi spesso, gli effetti acuti della valvulite
sono poco rilevanti sul piano clinico, e talora pu essere difficile, allascoltazione cardiaca, cogliere i segni delle
lesioni valvolari. In questi casi, lindagine ecocardiografica, coadiuvata dallesame color Doppler, pu essere
utile per confermare il sospetto di malattia reumatica.
Gli sfregamenti pericardici e il rilievo ecocardiografico di versamento pericardico documentano la presenza della
pericardite. Linteressamento flogistico del tessuto miocardico (miocardite) e del pericardio (pericardite) non
compare mai isolatamente, ma sempre associato alle manifestazioni della valvulite. Pertanto, un quadro
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clinico di pericardite o di miocardite con disfunzione sistolica del ventricolo sinistro difficilmente potr avere una
patogenesi reumatica se lascoltazione cardiaca e lecocardiogramma escludono la presenza di uninsufficienza
della valvola mitrale o aortica.
La corea, secondaria allinteressamento flogistico del sistema nervoso centrale, la terza manifestazione clinica
della malattia reumatica (15-30 % dei casi). Chiamata anche corea di Sydenham o ballo di San Vito, esordisce
pi tardivamente, quando le altre manifestazioni della malattia sono scomparse o in via di risoluzione, e si
caratterizza per la presenza di movimenti irregolari e involontari, senza finalit, che scompaiono con il sonno e
con la sedazione. I sintomi neurologici hanno una durata variabile e, in genere, si risolvono spontaneamente.
Le manifestazioni cutanee della malattia reumatica sono decisamente pi rare (meno del 10% dei casi). I
noduli sottocutanei compaiono a distanza di diverse settimane dalla cardite, si localizzano in corrispondenza
delle articolazioni principali e delle prominenze ossee, sono indolori, mobili e si risolvono spontaneamente.
Leritema marginato un rash cutaneo caratterizzato da margini rosati e serpiginosi che circoscrivono aree
centrali di aspetto normale. Si osserva prevalentemente sul tronco e sulle porzioni prossimali degli arti, migra
da una sede allaltra e non risponde alla terapia antinfiammatoria.
ESAMI DI LABORATORIO

La diagnosi di malattia reumatica spesso non facile, non solo per la variabilit del quadro clinico, ma anche
per la mancanza di un test diagnostico sicuro e definitivo.
Gli indici di flogosi appaiono costantemente alterati nella fase acuta della malattia. La velocit di
eritrosedimentazione (VES) e la proteina-C reattiva (PCR) sono marcatori affidabili, ma aspecifici, della risposta
autoimmune e dellinfiammazione associata alla cardite o alla poliartrite.
In tutti i casi di sospetta malattia reumatica indispensabile documentare, ai fini diagnostici, una recente
infezione streptococcica (vedi criteri di Jones). I test pi utilizzati sono la ricerca di anticorpi diretti contro
alcune componenti dello streptococco (streptolisina O, desossoribonucleasi B) e lesame colturale faringeo
(tampone faringeo).
La positivit del tampone faringeo deve essere interpretata con cautela perch molti individui normali possono
ospitare streptococchi del gruppo A nelle vie aeree superiori. Daltra parte, la negativit dellesame colturale
non permette di escludere in modo assoluto un episodio antecedente di infezione streptococcica. Laumento del
titolo anticorpale antistreptococcico, specie se progressivo, invece un reperto provvisto di maggiore
affidabilit nellevidenziare una recente infezione streptococcica. A tal proposito, giova ricordare che il titolo
antistreptolisina O (ASLO) e antidesossiribonucleasi aumenta entro 1 mese dallinizio dellinfezione
streptococcica, raggiunge un plateau per 3-6 mesi, quindi si riduce progressivamente.
Oltre alla tachicardia sinusale, lECG pu mostrare un blocco atrioventricolare di primo grado, secondario
allinfiammazione dei tessuti perinodali. Il blocco atrioventricolare, riconoscibile in base allallungamento
dellintervallo P-R, non , da solo, diagnostico di cardite reumatica (Tabella I), non influisce sulla prognosi n
predice lo sviluppo di sequele valvolari (valvulopatia reumatica).
DECORSO E PROGNOSI

La malattia si risolve spontaneamente entro 3 mesi dallesordio acuto. Sebbene siano stati descritti casi isolati
di edema polmonare acuto fulminante, la mortalit della fase acuta bassa e la prognosi dipende
fondamentalmente dalla gravit delle lesioni valvolari che fanno seguito al primo episodio della malattia
reumatica e/o alle recidive.
La malattia reumatica tende a recidivare. I pazienti che hanno sofferto di un precedente attacco di malattia
reumatica e che sviluppano successivamente nuovi episodi di faringite streptococcica sono ad alto rischio di una
recidiva della malattia. Linfezione streptococcica ricorrente, specie se sostenuta da ceppi virulenti, riattiva la
risposta autoimmune dellorganismo, favorendo cos linstaurarsi o il peggioramento del danno anatomico
valvolare (Figura 1).
CENNI DI TERAPIA E PREVENZIONE

Non esiste un trattamento specifico della malattia reumatica. Gli agenti anti-infiammatori sopprimono
rapidamente il dolore articolare e altri segni e sintomi della flogosi acuta, ma non curano la malattia n
prevengono la sua successiva evoluzione. Anche la terapia antibiotica con penicillina, obbligatoria nella fase
acuta per sradicare linfezione streptococcica, non modifica il decorso dellattacco acuto della malattia reumatica
n impedisce lo svilupparsi della cardite.
Laspirina ad alte dosi indicata nella poliartrite acuta, mentre limpiego dei corticosteroidi riservato ai casi
con cardite grave complicata da insufficienza cardiaca.

PREVENZIONE
La prevenzione primaria della malattia reumatica acuta si identifica nella diagnosi precoce e nel trattamento
antibiotico della faringo-tonsillite streptococcica. Il trattamento antibiotico se tempestivo e mirato (penicillina)
elimina quasi completamente il rischio di malattia reumatica. La prevenzione secondaria rivolta agli
individui che hanno gi avuto un attacco documentato di malattia reumatica acuta o che soffrono di recidive
dopo uninfezione streptococcica. Il caposaldo rappresentato dalla profilassi antibiotica continua delle recidive
di infezione streptococcica, potenzialmente capaci di innescare nuovi attacchi di malattia reumatica. La
profilassi antimicrobica continua necessaria perch il trattamento antibiotico di una nuova infezione
streptococcica, anche se ottimale, non protegge il paziente con precedenti anamnestici di malattia reumatica
dal rischio di una recidiva reumatica.
Lo schema terapeutico pi efficace costituito dalla benzilpenicillina somministrata in dose singola per via
intramuscolare ogni 4 settimane. La durata della profilassi antibiotica deve essere adattata nel singolo paziente
a seconda del rischio di recidiva. Il rischio di ricorrenze reumatiche diminuisce con laumentare dellet e con
laumentare del tempo trascorso dallultimo attacco. I pazienti che non sviluppano la cardite durante il loro
primo attacco sono meno esposti al rischio di recidive reumatiche, e quando queste si verificano hanno minori
probabilit di manifestare una cardite. I pazienti che hanno sviluppato una cardite nel corso dellattacco acuto
sono invece ad alto rischio di recidiva di cardite, con possibilit di ulteriore danno valvolare in occasione di ogni
ricorrenza (Figura 1).
Capitolo 14
STENOSI MITRALICA
Giuseppe Oreto, Francesco Saporito
DEFINIZIONE

La stenosi mitralica una malattia caratterizzata da alterazioni della valvola mitrale (fusione e
retrazione delle corde, ispessimento e adesione dei lembi) con esito in riduzione dell'area valvolare.
La valvola stenotica rappresenta un ostacolo al passaggio del sangue dall'atrio al ventricolo sinistro, per cui la
pressione atriale sinistra aumenta, e tale aumento si riflette a monte sul circolo polmonare, ed infine sul
ventricolo destro.
EZIOLOGIA

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La malattia reumatica rappresenta la pi importante e pressoch l'unica causa di stenosi mitralica. Per quanto,
infatti, esistano forme congenite di stenosi mitralica, i casi ad eziologia non reumatica sono talmente rari da
risultare trascurabili ai fini pratici. La malattia reumatica consegue ad infezione da streptococco -emolitico del
gruppo A, agente responsabile di infezioni spesso localizzate nelle tonsille; qualche settimana dopo linizio del
processo infettivo compaiono, nelle forme tipiche, manifestazioni infiammatorie a carico di numerosi organi,
comprendenti le grandi articolazioni, il cuore e il rene. Tali alterazioni non dipendono da localizzazione dello
streptococco negli organi bersaglio, ma conseguono ad un processo autoimmunitario del quale il germe solo
lavviatore. Il cuore viene solitamente interessato in toto, e si manifesta unendocardite associata spesso a
miocardite e pericardite.
ANATOMIA PATOLOGICA

Il reperto anatomico prevalente durante la fase acuta dell'endocardite reumatica rappresentato da piccoli
noduli verrucosi osservabili lungo la linea di chiusura dei foglietti, sul versante atriale di essi. Queste formazioni
infiammatorie scompaiono con la risoluzione del processo carditico, ed occorrono diversi anni prima che si
determinino le alterazioni caratteristiche della stenosi mitralica. Al danno valvolare iniziale consegue
un'alterazione del flusso transvalvolare, che determina nel tempo ispessimento, fibrosi, saldatura e
calcificazione dei lembi e dell'apparato sottovalvolare. In altri termini, la lesione reumatica iniziale avvia un
processo automatico di lenta e graduale alterazione della valvola; il trauma provocato dal flusso turbolento
rappresenta verosimilmente il principale responsabile delle lesioni evolutive.
La valvola mitrale stenotica presenta corde fuse e retratte, mentre i foglietti sono ispessiti e parzialmente
aderenti fra loro; nella maggior parte dei casi coesistono calcificazioni sia dei lembi che delle corde (Figura 1).
L'area valvolare, che nel normale misura da 4 a 6 cm
2
, pi o meno significativamente ridotta sia per
l'adesione dei foglietti che per l'obliterazione dei cosiddetti orifici secondari (gli spazi compresi fra le corde
tendinee), conseguente alla fusione delle corde. Nel complesso, la valvola stenotica ha un aspetto a imbuto con
la base rivolta verso l'atrio, che si presenta dilatato e spesso sede di trombi, particolarmente a livello
dell'auricola. Le vene polmonari sono dilatate e possono coesistere alterazioni ostruttive delle arteriole
polmonari, caratterizzate da iperplasia della media e dell'intima. In diversi casi si rileva dilatazione del
ventricolo e dell'atrio destro, e segni di stasi venosa sistemica cronica, particolarmente a carico del fegato.
Queste modificazioni conseguono all'ipertensione polmonare, che induce sovraccarico e dilatazione del
ventricolo destro, insufficienza tricuspidale, ed infine scompenso congestizio.

FISIOPATOLOGIA

Quando l'area valvolare mitralica si riduce, la progressione del sangue dall'atrio al ventricolo sinistro in
qualche modo ostacolata. Per consentire un normale riempimento ventricolare durante la diastole diventa allora
necessario un aumento della pressione atriale, cos che il sangue riesca a passare dall'atrio al ventricolo
nonostante l'impedimento rappresentato dalla valvola stenotica. Nel normale non esiste alcuna differenza
significativa fra la pressione diastolica del ventricolo sinistro e quella vigente in atrio sinistro (Figura 2A ). Il
flusso diastolico atrioventricolare, infatti, avviene senza un'apprezzabile differenza di pressione fra le due
camere perch la valvola mitrale normale non offre alcuna resistenza alla progressione del sangue. Nella
stenosi mitralica, invece, si realizza per tutta la fase diastolica un gradiente di pressione fra atrio e ventricolo
sinistro, ed in virt di questo gradiente che il flusso pu essere mantenuto (Figura 2B ).

Figura 2 Curve pressorie simultanee nellatrio (in azzurro) e nel ventricolo sinistro (in rosso). In A (condizione
normale) non presente alcun gradiente pressorio, durante la diastole, fra latrio e il ventricolo, mentre in B
(Stenosi mitralica) la pressione atriale aumentata, ed presente un gradiente atrio-ventricolare (area grigia)
per tutta la durata della diastole.

Lentit del gradiente transvalvolare dipende da due fattori: l'area mitralica e la velocit del flusso attraverso la
valvola. Quanto minore la superficie valvolare e quanto maggiore la velocit del flusso, tanto pi elevato
sar il gradiente. L'area valvolare misura nel normale da 4 a 6 cm
2
; la riduzione di essa fino a 2,5 cm
2
non
comporta alterazioni emodinamiche di rilievo. In rapporto all'entit della riduzione dell'area valvolare, si
definisce la stenosi lieve quando larea compresa tra 2,5 e 1,5 cm
2
, moderata se larea tra 1,5 e 1 cm
2
, e
severa (serrata) se l'area minore di 1 cm
2
.
La velocit del flusso attraverso la valvola in relazione diretta con la portata cardiaca e la frequenza.
Aumentando la portata, infatti, una maggior quantit di sangue deve attraversare l'orificio valvolare nell'unit di
tempo, per cui richiesta una maggiore velocit di flusso. Anche la tachicardia incrementa la velocit di flusso,
poich aumentando la frequenza cardiaca si riduce la durata della diastole, cio il tempo disponibile per il
passaggio del sangue dall'atrio al ventricolo.*
Pi breve il periodo diastolico, maggiore deve essere la velocit del flusso per permettere ad una determinata
quantit di sangue di attraversare l'ostio valvolare stenotico.
Laumento della pressione atriale sinistra genera un incremento pressorio a monte, cio in tutte le sezioni del
circolo polmonare: vene, venule, capillari, arteriole, arterie. Lanello pi debole di questa catena il capillare;
quando la pressione sincrementa oltre 25 mm Hg, viene superata la capacit che le proteine plasmatiche hanno
di trattenere i fluidi allinterno del vaso (pressione oncotica), e inizia la trasudazione: il liquido invade dapprima
linterstizio polmonare e successivamente lalveolo, generando disturbi respiratori che vanno dalla dispnea da
sforzo fino alledema polmonare acuto.
In molti soggetti con stenosi mitralica lieve o moderata, la pressione nellarteria polmonare non di solito molto
elevata a riposo, e l'incremento di essa direttamente correlato all'aumento della pressione capillare: poich il
capillare non sopporta pressioni >25 mm Hg (valori pi alti si accompagnano a sintomi evidenti), in arteria
polmonare si riscontrer una pressione non maggiore di 35-40 mm Hg (Figura 3A ). In alcuni pazienti, invece,
la pressione in arteria polmonare nettamente pi alta di quanto ci si aspetterebbe in base alla pressione
atriale sinistra. Il motivo di ci che si realizza un incremento delle resistenze precapillari (arteriolari)
polmonari, per cui l'ipertensione arteriosa che ne deriva molto maggiore di quella richiesta per generare il
gradiente transvalvolare mitralico (Figura 3C ): in casi del genere non impossibile riscontrare in arteria
polmonare pressioni elevate fino a 100 mm Hg o pi. In una fase precoce della malattia, questa ipertensione
polmonare dipende da vasocostrizione delle arteriole polmonari, ed perci un fenomeno funzionale, ma
successivamente consegue ad alterazioni anatomiche obliterative del letto vascolare polmonare (vasculopatia
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polmonare).
Lo sviluppo dell'ipertensione polmonare modifica il quadro della stenosi mitralica: un eccessivo carico di
pressione grava sul ventricolo destro, che non assuefatto a lavorare contro elevate resistenze, e per sopperire
al maggior lavoro si ipertrofizza e quindi si dilata. Alla dilatazione ventricolare consegue insufficienza
tricuspidalica, dilatazione dell'atrio destro e congestione venosa sistemica. In questa situazione, la presenza di
un significativo ostacolo al deflusso ventricolare destro (aumento delle resistenze precapillari) riduce la portata
cardiaca, ed impedisce il raggiungimento di una pressione capillare troppo elevata. Di conseguenza il paziente
andr incontro meno facilmente a dispnea da sforzo ed edema polmonare acuto (fenomeni dipendenti
dall'ipertensione capillare), mentre prevarranno i segni della ridotta gittata (astenia) e le manifestazioni della
stasi venosa sistemica (turgore giugulare, epatomegalia, edemi declivi, ascite).

Figura 3 Regime pressorio nelle varie sezioni dellapparato cardiocircolatorio in condizioni normali (A), nella
stenosi mitralica (B) e nella stenosi mitralica con vasculopatia polmonare (C). Nello schema B la valvola mitrale
fortemente ispessita e aumenta la pressione in atrio sinistro e nel circolo polmonare. Nello schema C
coesistono alterazioni obliterative del letto vascolare polmonare (ispessimento della parete delle arteriole) che
induce aumento della pressione arteriosa polmonare.

(* La durata della fase sistolica pressoch fissa (intorno a 0,3 secondi) e indipendente dalla frequenza cardiaca. Perci per una
frequenza cardiaca di 60 al minuto ciascun ciclo cardiaco dura 1 secondo (0,3 secondi di sistole e 0,7 secondi di diastole): la durata
complessiva della diastole sar, perci, 0,42 secondi. Se la frequenza si raddoppia (120/m) ciascun ciclo durer 0,5 secondi (0,3
secondi di sistole e 0,2 di diastole), per cui la durata della diastole sar 0,24 secondi.)
SINTOMI

I pi precoci e pi evidenti sintomi legati alla stenosi mitralica sono quelli determinati dalla congestione
polmonare: dispnea da sforzo, ortopnea, dispnea parossistica notturna, edema polmonare acuto. Tutte queste
manifestazioni dipendono da ipertensione capillare polmonare, con trasudazione di liquido nellinterstizio e negli
alveoli. Quando la capacit del sistema linfatico di drenare il trasudato diventa insufficiente, si determina la
congestione polmonare. La compliance polmonare allora ridotta, ed il lavoro respiratorio aumenta, cosicch il
soggetto va incontro a dispnea, particolarmente quando si trova in posizione supina. La trasudazione massiva di
liquido negli alveoli provocata da un improvviso aumento della pressione capillare responsabile dell'edema
polmonare; questa manifestazione viene spesso scatenata da incremento della portata e/o della frequenza
cardiaca (fibrillazione atriale parossistica, malattie febbrili acute, interventi chirurgici, gravidanza, etc.).
Un altro sintomo con cui pu presentarsi la stenosi mitralica l'emoftoe, la quale dipende da ipertensione nelle
vene bronchiali: le comunicazioni fra sistema venoso polmonare e sistema venoso bronchiale fanno s che
l'aumento pressorio nelle vene polmonari si rifletta anche sulle vene bronchiali, nelle quali possono determinarsi
piccole dilatazioni, la cui rottura produce emissione attraverso la bocca di sangue proveniente dalle vie
respiratorie. La congestione delle vene bronchiali, con la conseguente iperemia della mucosa bronchiale anche
responsabile dell'iperproduzione di muco, da cui deriva la suscettibilit alla bronchite dei pazienti con stenosi
mitralica.
Il decorso della malattia pressoch inevitabilmente caratterizzato dall'insorgenza della fibrillazione atriale.
L'aritmia consegue alla dilatazione dell'atrio sinistro ed alle alterazioni strutturali della parete atriale, consistenti
in un aumento del connettivo fino alla fibrosi. La disorganizzazione della muscolatura atriale che ne deriva si
traduce in disomogeneit dei periodi refrattari: un impulso prematuro in fase vulnerabile pu, perci, scatenare
la fibrillazione atriale. L'aritmia pu avere inizialmente andamento parossistico, e in questo caso responsabile
di palpitazioni, ma poi diviene cronica. L'insorgenza della fibrillazione atriale legata alle dimensioni dell'atrio
sinistro, e dipende anche dallet: l'aritmia pi frequente quando l'atrio dilatato e nei pazienti in cui la
malattia data da maggior tempo.
Alla fibrillazione atriale legata un'altra fra le manifestazioni cliniche caratteristiche della stenosi mitralica:
l'embolia sistemica, la quale consegue a formazione di trombi parietali in atrio sinistro, specialmente
nellauricola, con successiva immissione di materiale trombotico nel circolo sistemico. L'embolia non correlata
con la gravit della stenosi, potendosi osservare anche nelle forme lievi, e rappresenta a volte la prima
manifestazione della malattia. Nel 50-75% dei casi la localizzazione dell'embolo nelle arterie cerebrali.
SEGNI CLINICI

I pazienti con stenosi mitralica rilevante e bassa portata cardiaca possono presentare la cosiddetta facies
mitralica, caratterizzata da cianosi alle labbra con rossore ai pomelli. L'esame obiettivo del cuore assai
caratteristico nei casi tipici, ed il quadro ascoltatorio comprende 1 tono forte, schiocco d'apertura mitralico,
soffio (rullio) diastolico (Figura 4A); in presenza di ipertensione polmonare non lieve, la componente
polmonare del secondo tono pu essere aumentata dintensit. Il soffio diastolico consegue alla turbolenza del
flusso transvalvolare, determinata dallostacolo che la valvola stenotica rappresenta; si tratta di un soffio a
bassa frequenza, che viene denominato rullio perch ricorda lontanamente il rullare di un tamburo. Nei
soggetti a ritmo sinusale il rullio presenta un rinforzo presistolico che manca nei pazienti in fibrillazione atriale
(Figura 4B).Il rinforzo del soffio dovuto allaumento del flusso transvalvolare causato in telediastole dalla
contrazione dellatrio; poich nella fibrillazione atriale lattivit meccanica dellatrio praticamente assente, con
linsorgenza dellaritmia scompare il rinforzo presistolico del soffio della stenosi mitralica. Tuttavia, alcuni o
anche tutti i segni ascoltatori caratteristici della stenosi mitralica possono non essere apprezzabili: il segno
ascoltatorio pi importante per la diagnosi clinica di stenosi mitralica lo schiocco d'apertura, che si
caratterizza per la cronologia protodiastolica, il timbro a tonalit elevata, la sede di ascoltazione alla punta ed al
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mesocardio.
Nei pazienti con scompenso del ventricolo destro, infine, si manifestano i caratteristici segni della congestione
venosa sistemica, rappresentati da edemi declivi, epatomegalia, ascite, idrotorace, ecc.

Figura 4 Quadro ascoltatorio nella stenosi mitralica. A: Ritmo sinusale. B: Fibrillazione atriale. I: primo tono.
II: secondo tono. A2: componente aortica del secondo tono. P2: componente polmonare del secondo tono.
SAM: schiocco dapertura della mitrale. Rullio: soffio diastolico.

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

Nei pazienti con stenosi mitralica l'Elettrocardiogramma mostra i segni dell'ingrandimento atriale sinistro, fra
i quali spicca londa P bifida, con durata aumentata (( 0.11 sec) (Figura 5);nei soggetti con ipertensione
polmonare si pu anche riscontrare il quadro elettrocardiografico dell'ipertrofia ventricolare destra. L'esame
radiologico fornisce una serie di elementi caratteristici, fra i quali particolarmente importanti sono i segni di
ingrandimento dell'atrio e dell'auricola sinistra, e quelli che testimoniano le modificazioni del circolo polmonare.
L'Ecocardiografia ha rivoluzionato la diagnostica della stenosi mitralica: l'ecocardiogramma bidimensionale
permette non solo un'accurata valutazione dellanatomia e del movimento valvolare (Figura 6, Figura 7), ma
anche lo studio dell'apparato sottovalvolare ed il calcolo dell'area mitralica; l'ecocardiogramma Doppler (Figura
8) fornisce dati emodinamici riguardanti sia il gradiente pressorio attraverso la valvola che l'area valvolare, ed
anche informazioni indirette sulla pressione polmonare; lecocardiogramma tridimensionale, di recente
introduzione, consente una visione quasi anatomica della mitrale; lecocardiogramma transesofageo, eseguito
collocando il transduttore nellesofago, in immediata prossimit del cuore, senza linterposizione del tessuto
polmonare, che rende difficile il passaggio degli ultrasuoni, consente di studiare la morfologia valvolare nei
dettagli e di analizzare anche parti del cuore di difficile approccio con la tecnica transtoracica. Nei pazienti con
stenosi mitralica, lesplorazione transesofagea pu svelare la presenza di trombi in atrio, particolarmente
nellauricola, elemento che riveste grande rilevanza clinica perch associato ad elevato rischio di embolia
sistemica. Il cateterismo cardiaco fornisce numerosi dati fisiopatologici, in particolare larea valvolare, il
gradiente transvalvolare (Figura 2), e la pressione polmonare; questi parametri, tuttavia, possono essere
ottenuti anche attraverso metodiche non invasive, per cui in molti pazienti, soprattutto giovani, il cateterismo
cardiaco non indispensabile per stabilire l'indicazione all'intervento, e neppure per determinare il tipo di
intervento da preferire. Il cateterismo conserva, tuttavia, ancora un ruolo molto importante nei pazienti con
stenosi mitralica, per la possibilit di eseguire una valvuloplastica tranacatetere.

Figura 5 Elettrocardiogramma caratteristico di stenosi mitralica. Le onde P sono bifide in II derivazione e in
V2, mentre in V1 la P difasica positivo/negativa con componente negativa ampia e rallentata. Il quadro
indicativo di ingrandimento atriale sinistro (Vedi Capitolo).

CENNI DI TERAPIA

Il trattamento dei pazienti con stenosi mitralica pu essere farmacologico, interventistico* chirurgico.
La terapia farmacologica della stenosi mitralica si basa sui seguenti principi: 1) profilassi delle recidive di
reumatismo; 2) prevenzione delle embolie sistemiche; 3) terapia della fibrillazione atriale; 4) mantenimento di
una frequenza ventricolare accettabile in presenza di fibrillazione atriale cronica; 5) terapia dei disturbi legati
alla congestione venosa polmonare.
La profilassi delle recidive di reumatismo prevede la somministrazione prolungata di antibiotici e
antinfiammatori. La prevenzione delle tromboembolie sistemiche va effettuata nei pazienti con atrio sinistro
dilatato e in tutti quelli con fibrillazione atriale. I farmaci di scelta sono gli anticoagulanti orali dicumarolici.
Se insorge la fibrillazione atriale, opportuno tentare di ripristinare il ritmo sinusale somministrando farmaci
antiaritmici, o, in alternativa, con la cardioversione elettrica. Restaurato il ritmo sinusale, si pu eventualmente
proseguire un trattamento profilattico a lungo termine con farmaci antiaritmici, per evitare finch possibile le
recidive dell'aritmia. Se linsorgenza della fibrillazione non recentissima, la cardioversione deve essere
preceduta da una valutazione dell'atrio sinistro, e in particolare dellauricola, mediante ecocardiografia
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transesofagea, perch la presenza di trombosi atriale controindica qualunque manovra volta a convertire la
fibrillazione, per il rischio che, al ripristino del ritmo, si verifichi unembolia. Se la fibrillazione data da diversi
giorni o mesi, necessario un lungo periodo di anticoagulazione (almeno 1 mese) prima di procedere alla
cardioversione.
Nei pazienti con fibrillazione atriale cronica spesso necessaria una terapia volta a mantenere una frequenza
cardiaca non troppo elevata; per questo scopo viene spesso utilizzata la digitale, oppure i -bloccanti o i
calcioantagonisti. Questi farmaci aumentano il periodo refrattario del nodo A-V, diminuendo la risposta
ventricolare alla fibrillazione atriale, cio il numero di impulsi atriali che raggiungono i ventricoli.
In casi particolari, nei quali risulti impossibile ottenere con i farmaci un accettabile controllo della frequenza
ventricolare, si pu eseguire lablazione del nodo A-V associata allimpianto di un pacemaker ventricolare.
Lablazione si ottiene erogando, attraverso un apposito elettrocatetere, energia a radiofrequenza in
corrispondenza del nodo: lenergia aumenta la temperatura del tessuto, provocando una lesione irreversibile cui
consegue il blocco A-V; lattivazione dei ventricoli diviene cos indipendente da quella degli atri, governata solo
dal pacemaker artificiale o da un segnapassi di scappamento posto a valle del blocco. Un particolare intervento
di ablazione transcatetere pu anche essere eseguito con lo scopo di abolire il substrato che sottende lo
scatenamento e il mantenimento della fibrillazione atriale.
I sintomi legati a congestione polmonare (dispnea, ortopnea, edema polmonare acuto) vanno trattati con i
diuretici e la limitazione dellapporto dietetico di sodio. I pazienti che presentano questi disturbi, tuttavia, sono
quasi sempre in III classe funzionale NYHA, per cui vanno quasi sempre avviati alla terapia chirurgica o alla
valvuloplastica percutanea. Questo intervento si esegue inserendo nellatrio destro attraverso la vena femorale
un catetere con palloncino: dopo puntura del setto interatriale, eseguita con apposito ago, il catetere viene
spinto per via transettale in atrio sinistro ed attraversa la valvola mitrale, in maniera tale che il palloncino si
trovi a cavallo della valvola. Gonfiando quindi ripetutamente il palloncino per brevi periodi si esercita sui lembi
della valvola stenotica una pressione sufficiente a separarne i foglietti, fusi in corrispondenza delle commissure,
cos da ridurre significativamente lostacolo al flusso ematico.
La stenosi mitralica pu essere corretta chirurgicamente sia mediante un intervento conservativo
(commissurotomia) che sostituendo la valvola con una protesi. La commissurotomia viene ormai eseguita in
circolazione extracorporea e sotto visione diretta, mentre lintervento a cielo coperto, che si esegue senza
arrestare il cuore, una procedura ormai non pi impiegata.

(*Il trattamento interventistico prevede un intervento, cio unazione volta a modificare lanatomia
o la struttura del cuore; lintervento viene, per, eseguito senza ricorrere alla chirurgia tradizionale,
ma agendo sullorgano attraverso cateteri introdotti nel sistema vascolare e guidati fino al cuore
sotto co
Capitolo 15
INSUFFICIENZA MITRALICA
Paolo Marino
DEFINIZIONE

Linsufficienza mitralica una malattia caratterizzata da perdita della coordinata azione di una o pi delle
componenti (anulus, lembi valvolari, corde tendinee, muscoli papillari) dellapparto valvolare, con esito in
imperfetto collabimento dei lembi in sistole. La valvola insufficiente comporta un reflusso di sangue, in sistole,
dal ventricolo allatrio sinistro, capace di causare aumento della pressione atriale dipendente dalla quantit di
sangue rigurgitato e dalle caratteristiche fisiche della parete atriale. Se laumento della pressione atriale non
viene compensato da un corrispondente aumento di volume dellatrio, lipertensione si riflette a monte sul
circolo polmonare ed infine sul ventricolo destro.
ntrollo radioscopico o ecografico.)
EZIOLOGIA

La degenerazione mixomatosa della valvola (nota anche con il termine di prolasso valvolare mitralico, vedi pi
avanti) rappresenta la causa pi frequente di insufficienza mitralica. Essa provoca incontinenza poich i lembi
valvolari allungati e ridondanti protrudono eccessivamente allinterno dellatrio sinistro durante la sistole
ventricolare, piuttosto che opporsi reciprocamente come fanno normalmente. La malattia coronarica
rappresenta unaltra causa importante di insufficienza mitralica, poich pu generare disfunzione temporanea o
permanente di un muscolo papillare, interferendo con la chiusura valvolare. Lendocardite infettiva pu causare
insufficienza mitralica poich linfezione pu indurre perforazione valvolare o rottura delle corde infette. Anche
la malattia reumatica rientra nelleziopatogenesi dellinsufficienza mitralica, se si accompagna ad eccessivo
accorciamento e retrazione delle corde. Infine la cardiomiopatia ipertrofica, malattia caratterizzata da
unabnorme ed asimmetrica ipertrofia ventricolare (vedi Capitolo), provoca una ostruzione dinamica
endoventricolare cui corrisponde imperfetta chiusura valvolare e significativa insufficienza mitralica.
Anche la significativa dilatazione ventricolare, comunque generata, pu causare insufficienza mitralica
funzionale attraverso 2 meccanismi che interferiscono con la chiusura dei lembi valvolari: 1) la separazione
spaziale tra i due muscoli papillari aumentata e 2) lanulus mitralico sovradisteso. Altra causa di
insufficienza mitralica la calcificazione dellanulus, che immobilizza la porzione basale dei lembi valvolari,
interferendo con la loro normale escursione e la coaptazione sistolica.

ANATOMIA PATOLOGICA

Nel prolasso valvolare mitralico le cuspidi sono iperdistese e le corde allungate. Nelle forme pi gravi c
espansione dei lembi che assumono conformazione cupoliforme (Figura 1). Vista dal lato atriale, la valvola con
degenerazione mixomatosa dimostra un variabile interessamento delle cuspidi: nella maggior parte dei casi
sono coinvolti uno o pi segmenti del lembo posteriore o, meno frequentemente, entrambi i foglietti. Lesame
istologico rivela la sostituzione della struttura fibrosa con tessuto mixomatoso, ricco di mucopolisaccaridi acidi e
mastociti. La rottura delle corde (Figura 2), nei pazienti affetti da insufficienza mitralica, pu essere il risultato
delleccessivo stress meccanico a cui le stesse sono sottoposte (come nel caso della degenerazione mixomatosa
dei lembi) o la conseguenza di un insulto infettivo, come nellendocardite (Vedi Capitolo 34). In questo caso, si
possono anche notare lembi perforati e frastagliati, con frequenti formazioni vegetanti. La calcificazione anulare
rappresenta unaltra condizione causa di insufficienza mitralica, con unincidenza che tende ad aumentare con il
crescere dellet del soggetto, ma che raramente si manifesta, macroscopicamente, prima dei 70 anni. La
dilatazione anulare unaltra delle cause di insufficienza mitralica. Tale fenomeno pu essere primario o
secondario a condizioni di sovraccarico volumetrico. Infine, nei pazienti con un grave deficit ventricolare
sinistro, il rigurgito mitralico pu essere presente indipendentemente dallo sfiancamento valvolare o da
alterazioni dellanulus. In questi casi, la conformazione globosa del ventricolo sposta lasse di trazione dei
muscoli papillari rispetto alle cuspidi (Figura 3); la correzione del deficit ventricolare comporta il recupero della
conformazione fisiologica che, a sua volta, ripristinando il normale asse di trazione, risolve il rigurgito
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Figura 3 Dilatazione del ventricolo sinistro, che assume una configurazione globosa, a causa della quale lasse
di trazione dei muscoli papillari si sposta rispetto alle cuspidi, inducendo insufficienza mitralica.

FISIOPATOLOGIA

Nellinsufficienza mitralica una frazione della gittata sistolica eiettata, in via retrograda, nella cavit atriale, la
quale una camera a bassa pressione (Figura 4).

Figura 4

La gittata anterograda in aorta, perci, risulta minore della gittata ventricolare, costituita dalla somma della
gittata anterograda normale pi quella, patologica, retrograda. Allinsufficienza mitralica consegue un
incremento della pressione e del volume atriale sinistro, una riduzione della gittata anterograda in aorta ed un
sovraccarico di volume ventricolare poich in diastole il volume rigurgitato ritorna in ventricolo assieme al
sangue refluo proveniente dai polmoni. Per far fronte alla normale domanda ed espellere il volume addizionale,
la gittata sistolica ventricolare aumenta grazie al meccanismo di Frank-Starling dove laumentato stiramento
miofibrillare, causato dallaumentato volume ventricolare in diastole, determina un aumento del volume
eiettato. Ovviamente, la conseguenza emodinamica dellinsufficienza mitralica varia a seconda della severit del
rigurgito e dalla sua durata nel tempo. La gravit del rigurgito dipende dalla dimensione dellorifizio rigurgitante
in sistole e dal gradiente di pressione sistolico tra atrio e ventricolo sinistro. La frazione di rigurgito
nellinsufficienza mitralica definita dal rapporto tra il volume rigurgitante e la gittata ventricolare totale,
rapporto che dipende, a sua volta, dallentit delle resistenze periferiche che si oppongono flusso anterogrado e
dalla compliance dellatrio sinistro. Ad esempio, lipertensione o la presenza di una coatazione aortica
aumenter la frazione di rigurgito. Lentit dellincremento della pressione atriale sinistra in risposta al volume
rigurgitante dipende dalla compliance atriale sinistra (la compliance una misura della relazione tra volume e
pressione endocavitaria, definibile come variazione di volume per una data variazione in pressione).
Nellinsufficienza mitralica acuta (dovuta, ad esempio, allimprovvisa rottura di una corda) la compliance atriale
sinistra subisce unimprovvisa riduzione. Questo dovuto al fatto che latrio sinistro una camera
relativamente rigida, e quando si determina improvvisamente il rigurgito laumento del volume atriale si
realizza solo attraverso un importante incremento della sua pressione endocavitaria (Figura 5). Questo
aumento in pressione contribuisce a prevenire lulteriore incremento del rigurgito. Va detto per che lelevata
pressione atriale sinistra si trasmette alla circolazione polmonare, provocando rapida congestione fino
alledema.Nellinsufficienza mitralica acuta la curva pressoria atriale sinistra o dei capillari polmonari (stima
indiretta della pressione atriale sinistra), mostra unonda v prominente, la quale riflette laumentato
riempimento atriale sinistro che si realizza, in modo del tutto anomalo, durante la sistole ventricolare (Figura
5). Nellinsufficienza mitralica cronica il ventricolo accomoda il sovraccarico volumetrico grazie al meccanismo di
Starling, come sopra accennato. Laumento di volume ventricolare genera un aumento compensatorio della
gittata sistolica, in modo da far s che alla fine della sistole il volume ventricolare sinistro si mantenga entro
valori normali, almeno fino a che il cuore mantiene il compenso, oltre ad un incremento delle pressioni di
riempimento. Lo svuotamento sistolico del cuore sinistro favorito dal fatto che il cuore stesso pu sfiatare in
una cavit a bassa impedenza, e cio latrio, rispetto alla grande resistenza offerta dallaorta.Diversamente che
nella forma acuta, lo sviluppo graduale dellinsufficienza mitralica cronica consente allatrio sinistro di andare
incontro a modificazioni compensatorie che attenuano leffetto del rigurgito sul circolo polmonare. La
compliance atriale, infatti, aumenta grazie alla proliferazione parietale, e consente allatrio di accogliere un
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volume aumentato di sangue senza un corrispettivo aumento di pressione. In questo modo leffetto sulla
pressione polmonare viene ad essere in parte neutralizzato, bench latrio rischi di diventare una sorta di
serbatoio a bassa pressione dove gran parte del volume eiettato si accumula. In tale processo di
cronicizzazione, con laumentare del grado di rigurgito, i sintomi lamentati dal paziente passano da quelli dettati
dalla congestione polmonare a quelli legati alla bassa portata. La progressiva, cronica dilatazione dellatrio
predispone, inoltre, allo sviluppo della fibrillazione atriale.Nellinsufficienza mitralica cronica anche il ventricolo,
cos come latrio, va incontro ad una graduale dilatazione compensatoria in risposta al sovraccarico di volume.
Rispetto allinsufficienza mitralica acuta laumentata compliance ventricolare accomoda il sovraccarico
volumetrico pur mantenendo delle pressioni relativamente normali. Nel corso degli anni, per il sovraccarico
cronico induce un progressivo deterioramento della funzione sistolica, con la comparsa, in fase terminale, di un
quadro di insufficienza ventricolare sinistra.

Figura 5 Curve pressorie simultanee nell'atrio (in azzurro) e nel ventricolo sinistro (in rosso). In A (condizione
normale) l'onda v modesta, mentre in B, in presenza di insufficienza mitralica acuta, si osserva un'onda c+v
molto ampia, che corrisponde ad una pressione atriale di circa 70 mm Hg.

SINTOMI

I pazienti con insufficienza mitralica acuta si presentano generalmente con sintomi di congestione polmonare. I
sintomi dellinsufficienza mitralica cronica, invece, sono prevalentemente quelli della bassa portata,
particolarmente durante lo sforzo. I soggetti nei quali la funzione contrattile tende a scadere lamentano dispnea
fino allortopnea ed alla dispnea parossistica notturna. Nellinsufficienza mitralica cronica grave possono
comparire anche i sintomi legati allinsufficienza ventricolare destra.
SEGNI CLINICI

Nellinsufficienza mitralica, lascoltazione del cuore rivela un soffio olosistolico apicale (soffio da rigurgito, vedi
Capitolo 2) che si irradia generalmente allascella sinistra, anche se questa regola riconosce molte eccezioni.
Oltre al soffio sistolico, la presenza di un III tono frequente nellinsufficienza mitralica rilevante, cos come il
poter palpare un itto lateralizzato a causa dellingrandimento cardiaco.

LECG tipicamente dimostra segni di ingrandimento atriale sinistro ed ipertrofia ventricolare sinistra (vedi
Capitolo 3); anche la radiografia del torace pu mostrare lingrandimento delle camere cardiache sinistre, e a
volte rivela calcificazioni anulari. Lecocardiogramma pu rivelare la causa strutturale dellinsufficienza mitralica
e graduarne la severit mediante limpiego del Color-Doppler (Figura 6, Figura 7), ed anche mettere in luce
sia la dilatazione atriale e ventricolare che lipercinesia delle pareti ventricolari.
Il cateterismo cardiaco utile per identificare una causa ischemica di insufficienza mitralica e per graduarne la
severit. La caratteristica alterazione emodinamica rappresentata dalla presenza, nella curva di pressione
atriale, di una onda v, la cui ampiezza dipende dallentit del rigurgito e dalla compliance dellatrio (Figura 5).

Figura 6

PROLASSO VALVOLARE MITRALICO

Il prolasso valvolare mitralico rappresenta una condizione ereditaria nellambito di un disordine autosomico
dominante o pu verificarsi come manifestazione cardiaca nel contesto di malattie connettivali, pi
frequentemente riscontrabile nelle donne giovani, specie quelle con habitus longilineo. Esso rappresenta una
condizione frequentemente asintomatica, ma che talora pu accompagnarsi a precordialgie e cardiopalmo.
Viene identificato anche con il termine della sindrome del click e del soffio mesotelesistolico. Lapparato
valvolare ridondante, messo in tensione dalla sistole ventricolare, responsabile del click (vedi Capitolo 2),
mentre lincontinenza della valvola causa del soffio che caratteristicamente occupa la mesotelesistole.
Tra le indagini strumentali lecocardiografia la diagnostica pi importante, e pu evidenziare la ridondanza di
uno od entrambi i lembi valvolari, che prolassano in atrio sinistro durante la mesotelesistole. A poco serve
invece lelettrocardiogramma, che risulta, cos come la radiografia del torace, sostanzialmente normale, a parte
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leventuale presenza di battiti ectopici e/o, se linsufficienza mitralica importante, dei segni di ingrandimento
atriale e ventricolare sinistro.
Il decorso clinico sostanzialmente benigno, giacch la condizione non richiede trattamento specifico, a parte la
necessit della profilassi dellendocardite batterica in caso di prolasso con rigurgito significativo od in presenza
di strutture valvolari e cordali particolarmente ridondanti ed ispessite. Tra le complicanze, oltre alla gi citata
infezione della valvola, va segnalata la possibile rottura di una o pi corde, con il generarsi di una insufficienza
mitralica acuta, ed il rischio tromboembolico, legato alla deposizione di piastrine sulla superficie valvolare. Da
ultimo va ricordata la possibile presenza di manifestazioni aritmiche, che raramente mostrano carattere di
malignit.
CENNI DI TERAPIA

La storia naturale dellinsufficienza mitralica legata alla sua eziopatogenesi, con un decorso molto lento come
nel caso delleziologia reumatica o molto rapido come nel caso di un improvviso aggravamento di una forma
cronica a causa della rottura di una o pi corde tendinee.
Lo scopo della terapia quello di ridurre lentit del rigurgito e di accrescere la portata anterograda, attenuando
i sintomi ed i segni di congestione polmonare e quelli legati alla bassa portata. I diuretici ed i vasodilatatori
trovano spazio nel trattamento dellinsufficienza mitralica acuta. Luso dei vasodilatatori, come gli inibitori del
sistema renina-angiotensina limitato, nellinsufficienza mitralica cronica, ai casi caratterizzati da un
concomitante incremento dei livelli tensivi in aorta.
Linsufficienza mitralica pu subdolamente sconfinare in un quadro di scompenso cardiaco legato al cronico,
inarrestabile deterioramento della funzione contrattile associato alla persistenza del sovraccarico di volume. La
chirurgia cardiaca appare indicata prima che un tale evento possa verificarsi. A pi di 30 anni dai primi impianti
valvolari, lesatto timing dellintervento sostitutivo valvolare mitralico nellinsufficienza mitralica rimane una tra
le decisioni cliniche pi difficili per il cardiologo clinico. Una strategia interessante latteggiamento chirurgico
conservativo, capace cio di riparare (e non sostituire) la valvola eliminando molti dei problemi propri delle
protesi valvolari (vedi Capitolo 62). Nei pazienti cos trattati la sopravvivenza postoperatoria appare nettamente
migliore rispetto al paziente non operato. In generale lintervento riparativo appare particolarmente indicato per
i pazienti giovani, con malattia degenerativa della valvola, mentre lintervento sostitutivo trova indicazione
principalmente negli anziani, con malattia valvolare estesa e non suscettibile di riparazione.
Capitolo 16
STENOSI AORTICA
Francesco Pizzuto, Francesco Romeo
DEFINIZIONE

La stenosi della valvola aortica il restringimento dell'orifizio valvolare conseguente a processi patologici che
colpiscono i lembi, le commissure o l'anello valvolare. La valvola ristretta ostacola lo svuotamento del ventricolo
sinistro in sistole, e rende necessario che aumenti la pressione intraventricolare perch si instauri fra il
ventricolo sinistro e laorta un gradiente pressorio sufficiente a garantire un normale flusso anterogrado. Come
conseguenza del sovraccarico di pressione, il ventricolo sinistro va incontro ad ipertrofia.
EZIOLOGIA

La stenosi valvolare aortica pu essere congenita ed evidenziarsi gi alla nascita (vedi Capitolo 51) o acquisita;
anche in questultimo caso la malattia, pur manifestandosi nelladulto o nellanziano, dipende a volte da
unanomalia congenita, la valvola aortica bicuspide (Figura 1). La bicuspidia aortica presente nel 2% della
popolazione, e di per s non comporta un significativo ostacolo all'efflusso ventricolare sinistro. I lembi valvolari
anomali, tuttavia, determinano una turbolenza del flusso, che nel tempo pu provocare una fibrosi valvolare,
con esito in progressivo restringimento dellostio. Anche la normale valvola a tre cuspidi pu andare incontro a
processi degenerativi, legati soprattutto allinvecchiamento ma anche a processi degenerativi: la stenosi aortica
degenerativa (o senile) caratterizzata dalla presenza di cuspidi rese ipomobili dal deposito di calcio lungo le
commissure (Figura 2).
Leziologia reumatica della stenosi aortica relativamente rara, ed pi frequente nei casi di un vizio
combinato mitro-aortico. La stenosi aortica reumatica risulta dalladesione e fusione delle commissure e delle
cuspidi, con retrazione e irrigidimento dei bordi liberi e presenza su entrambe le superfici delle cuspidi di noduli
calcifici che riducono lorificio (Figura 3).

Figura 1 Cause di stenosi aortica in rapporto allet. Lincidenza di stenosi aortica secondaria a valvola aortica
bicuspide maggiore al di sotto dei settanta anni, mentre la stenosi aortica su base degenerativa
maggiormente presente al di sopra dei settanta anni (modificata da Braunwald E: A text Book of Cardiovascular
Disease, 1997).
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Figura 2 Valvola aortica stenotica, diffusamente calcifica, asportata ad un paziente ultrasettantenne. Si noti
lestrema calcificazione dei lembi valvolari (per gentile concessione del Prof Pietro Gallo).

FISIOPATOLOGIA

Il progressivo restringimento valvolare rappresenta un ostacolo alleiezione del sangue dal ventricolo sinistro.
Per vincere questa resistenza e mantenere un flusso anterogrado normale, la pressione sistolica nel ventricolo
sinistro deve sempre superare quella presente in aorta; la differenza pressoria tra ventricolo sinistro ed aorta,
definita gradiente pressorio, proporzionale allentit dell'ostruzione (Figura 4).

Figura 4 Misurazione contemporanea della pressione in ventricolo sinistro ed in aorta ascendente, ottenuta
mediante cateterismo cardiaco. La pressione massima in ventricolo sinistro di 220 mm Hg, la pressione
massima in aorta ascendente di 138 mm Hg. Il gradiente di picco VS-AO e di 82 mm Hg, il gradiente
istantaneo massimo di 110 mm Hg.

Larea valvolare aortica normale nell'adulto compresa tra 1.6 e 2.6 cm
2
. Quando lostio della valvola si riduce
a meno di un quarto del normale, il gradiente supera 50 mmHg. Il sovraccarico pressorio che grava sul
ventricolo sinistro stimola, come meccanismo compensatorio, lipertrofia ventricolare, e induce un aumento pi
o meno marcato dello spessore delle pareti e del setto interventricolare, mentre la cavit ventricolare non si
dilata. Lipertrofia ventricolare che si realizza in seguito al sovraccarico di pressione, come nella stenosi aortica,
concentrica, caratterizzata dalla replicazione dei sarcomeri in parallelo allinterno della fibra, per cui questa
aumenta il suo spessore ma non diviene pi lunga. Al contrario, il sovraccarico di volume quale si realizza, per
esempio, nellinsufficienza aortica, induce unipertrofia eccentrica, poich i nuovi sarcomeri si dispongono in
serie e la fibrocellula si allunga anzich ispessirsi. Nella stenosi aortica, lipertrofia concentrica consente al
ventricolo sinistro di compiere un maggior lavoro, e anche di mantenere a valori quasi normali lo stress di
parete.
Secondo la legge di Laplace, lo stress di parete o postcarico (omega) uguale al prodotto della pressione
endocavitaria (P) per il raggio della cavit (r), diviso per il doppio dello spessore della parete (h), secondo la
formula:
omega=Pr/2h.
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Nella stenosi aortica, il ventricolo sinistro va incontro ad un aumento dello stress di parete per aumento della
pressione, mentre lincremento dello spessore parietale riduce lo stress e quindi il postcarico. Il meccanismo di
compenso rappresentato dallipertrofia, per, comporta degli svantaggi perch:
laumento della massa muscolare determina un aumento del consumo miocardico di O
2
;
lincremento della pressione endocavitaria ostacola la perfusione miocardica, esercitando unaumentata
compressione sui vasi coronarici;
la distensibilit (compliance) del ventricolo sinistro diminuisce, alterando il rilasciamento del ventricolo
sinistro ed ostacolandone il riempimento diastolico, che diventa pertanto sempre pi dipendente dal
contributo della sistole atriale.
Lo sforzo pu mettere in crisi questi precari meccanismi di compenso in quanto produce:
un aumento del consumo di O
2
da parte del miocardio, non controbilanciato da una corrispondente
aumento della perfusione miocardica, con possibile comparsa di angina;
un notevole aumento della pressione ventricolare sinistra necessaria per mantenere il flusso richiesto
dallesercizio muscolare, con una accentuata stimolazione dei meccanocettori ventricolari (recettori sensibili
alle variazioni dello stiramento) che possono innescare a loro volta una vasodilatazione periferica riflessa,
provocando una sincope. Un aumento del postcarico, con conseguente aumento della pressione ventricolare
sinistra sotto sforzo cosicch il ventricolo sinistro, che gi in condizioni di riposo lavora a pressioni superiori
alla norma, riduce la sua funzione contrattile e non riesce ad espellere il sangue ricevuto in diastole. Si
produce cos un aumento della pressione in atrio sinistro, che a sua volta determina un aumento della
pressione a monte, nel circolo polmonare, con conseguente congestione polmonare fino alledema
polmonare.
QUADRO CLINICO

Sintomi. Il paziente con stenosi aortica asintomatico per molti anni, nonostante la malattia si aggravi
progressivamente. Quando la valvulopatia diviene critica compaiono i sintomi: dispnea (scompenso cardiaco),
angina e sincope. Se, da quando insorgono i sintomi, la malattia decorre non trattata, il peggioramento
progressivo e la sopravvivenza media 2 anni nei pazienti con scompenso, 3 nei soggetti con sincope e 5 anni
in quelli con angina.
Nella maggior parte dei casi il primo sintomo la dispnea da sforzo, seguita eventualmente da ulteriori
manifestazioni di insufficienza ventricolare sinistra (ortopnea, dispnea parossistica notturna, edema
polmonare). Langina presente in circa 2/3 dei casi, ed simile a quella dei pazienti con coronaropatia,
venendo scatenata dallo sforzo e scomparendo con il riposo. La sincope insorge tipicamente durante sforzo
(per la risposta inappropriata dei barocettori del ventricolo sinistro), ma pu anche essere la conseguenza di
aritmie.
Segni Fisici. La palpazione della zona precordiale pu evidenziare un fremito sistolico, espressione di un flusso
aortico particolarmente turbolento, dovuto a un notevole gradiente tra ventricolo sinistro ed aorta.
Lascoltazione rivela un soffio sistolico eiettivo con epicentro al 2 spazio intercostale destro sulla linea
marginosternale (focolaio dascoltazione aortico) ed irradiazione verso i vasi del collo, cio nel senso del flusso.

Nei pazienti con stenosi aortica, la radiografia del torace pu mostrare un allargamento del margine sinistro
dellombra cardiaca, dovuto all'ipertrofia del ventricolo sinistro, ma anche un ingrandimento del primo arco di
destra (dilatazione dellaorta ascendente) e una congestione degli ili polmonari (soprattutto nelle fasi avanzate
della malattia, in presenza di scompenso cardiaco). L'elettrocardiogramma rappresenta il test diagnostico non
invasivo maggiormente utilizzato per confermare la diagnosi clinica. Il segno elettrocardiografico principale
lipertrofia ventricolare sinistra, presente nell'80% circa dei pazienti con stenosi aortica severa (Figura 5).
L'ecocardiogramma integrato (M-mode, bidimensionale e Doppler) rappresenta il test diagnostico non invasivo
pi utile e completo per la valutazione dei pazienti con stenosi aortica (Figura 6). Permette, infatti, di
quantificare l'entit del vizio aortico, determinando sia il grado di ipertrofia del ventricolo sinistro e la sua
funzione (ecocardiografia M-mode e bidimensionale) che l'entit del gradiente transvalvolare aortico e l'area
valvolare (ecocardiografia Doppler).
Il Cateterismo Cardiaco ha rappresentato per molti decenni laccertamento diagnostico pi importante per
valutare la stenosi aortica, consentendo la misurazione di tutti i parametri utili per diagnosticare e quantizzare
la valvulopatia, come il gradiente aortico, l'area valvolare e le pressioni polmonari. Tuttavia, l'introduzione
dell'ecocardiografia Doppler ha notevolmente ridotto la necessit di ricorrere allo studio invasivo per la
valutazione della stenosi aortica, limitando il cateterismo cardiaco ai casi dubbi, oppure quando possibile
effettuare una terapia non chirurgica della valvulopatia (valvuloplastica aortica o impianto percutaneo di una
protesi valvolare).

Figura 5 Elettrocardiogramma di un paziente con stenosi aortica severa: ipertrofia ventricolare sinistra (onde
R alte nelle precordiali sinistre, sottolivellamento del tratto S-T in I, II, aVL, V5, V6).
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Figura 6 Registrazione contemporanea del velocitogramma Doppler transaortico (ottenuto con ecocardiografia
transtoracica) e delle pressioni invasive in ventricolo sinistro (225 mm Hg) ed in aorta ascendente (160 mm
Hg), registrate durante cateterismo cardiaco. Il gradiente massimo Doppler-derivato (88 mmHg) coincide con il
gradiente istantaneo massimo emodinamico (90 mm Hg), che rappresenta il momento in cui il gradiente
sistolico fra il ventricolo sinistro e l'aorta il pi elevato. Il gradiente emodinamico picco ventricolo sinistro-
picco aorta pi basso perch il picco di pressione in aorta pi tardivo rispetto al picco di pressione in
ventricolo sinistro.

CENNI DI TERAPIA

I pazienti con stenosi aortica asintomatica non necessitano di trattamento; nei sintomatici la terapia
chirurgica e consiste nella sostituzione della valvola aortica con protesi meccanica o biologica (vedi Capitolo
62). La sostituzione valvolare aortica con trattamento percutaneo (tramite cateterismo cardiaco) ancora in
fase iniziale, e bench i risultati ottenuti finora siano incoraggianti, necessita di ulteriori conferme ed al
momento attuale viene riservata soltanto a quei pazienti che, pur necessitando della sostituzione valvolare, non
possono essere sottoposti allintervento chirurgico.
Capitolo 17
INSUFFICIENZA AORTICA
Corrado Vassanelli
DEFINIZIONE

L'insufficienza aortica una malattia della valvola aortica, la quale diviene incontinente per anomalie dei lembi
valvolari, delle strutture di supporto (radice aortica ed annulus) o di entrambi. Si verifica, di conseguenza, un
flusso retrogrado (rigurgito) di sangue dall'aorta al ventricolo sinistro durante la diastole.
EZIOLOGIA ED ANATOMIA PATOLOGICA

L'insufficienza aortica pu essere provocata da anomalie congenite dei lembi (valvola aortica bicuspide, stenosi
subaortica con difetto del setto interventricolare e prolasso di una cuspide), oppure da alterazioni di origine
infiammatoria o degenerativa, fra cui quelle determinate dalla malattia reumatica (Figura 1), dall'endocardite
infettiva (Figura 2) o dalle malattie del connettivo. I lembi valvolari, inoltre, possono essere danneggiati da
traumi chiusi della parete del torace o da lesioni da getto conseguenti a stenosi subaortica dinamica o fissa. Le
patologie dell'annulus o della radice aortica comprendono la dilatazione idiopatica della radice aortica, l'ectasia
annuloaortica, la sindrome di Marfan, la sindrome di Ehlers-Danlos, l'osteogenesi imperfetta, la dissezione
aortica, l'aortite luetica, e varie malattie del connettivo, fra cui la spondilite anchilosante. Una valvola aortica
bicuspide si accompagna spesso a dilatazione della radice aortica e a conseguente insufficienza (Tabella I).
Una causa non infrequente della malattia la degenerazione strutturale di una bioprotesi valvolare.
L'insufficienza aortica cronica grave, di qualsiasi eziologia, pu provocare dilatazione della radice aortica, che
esita in progressivo peggioramento del rigurgito valvolare. Le cause pi frequenti di insufficienza aortica acuta
(pi rara, ma a prognosi peggiore) sono l'endocardite infettiva, la dissezione aortica o un trauma chiuso del
torace.

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Tabella 1

FISIOPATOLOGIA

Le conseguenza fisiopatologiche della valvulopatia variano a seconda che il rigurgito si stabilisca
improvvisamente e sia massivo (insufficienza aortica acuta) o sia inizialmente lieve e progredisca lentamente
nel tempo. Nell'insufficienza aortica acuta grave, un notevole volume ematico di rigurgito diastolico va a
sovraccaricare improvvisamente un ventricolo sinistro di normali dimensioni, che non ha avuto il tempo per
adattarsi. L' aumento del volume telediastolico fa incrementare drammaticamente la pressione telediastolica
ventricolare sinistra e la pressione atriale sinistra: poich la camera ventricolare non in grado di dilatarsi in
modo compensatorio, ne consegue una riduzione della gittata sistolica anterograda. La tachicardia riflessa, che
si instaura nel tentativo di mantenere una portata cardiaca adeguata, spesso insufficiente, ed i pazienti
possono andare incontro a edema polmonare o shock cardiogeno. L'insufficienza aortica acuta particolarmente
mal tollerata nei pazienti con ventricolo sinistro ipertrofico piccolo e poco distensibile, come accade quando il
rigurgito consegue a dissezione aortica in pazienti ipertesi, o ad endocardite infettiva in soggetti con stenosi
aortica preesistente. Questi pazienti possono anche manifestare segni e sintomi di ischemia miocardica, poich
si riduce la pressione di perfusione nel letto coronarico a causa del progressivo incremento della pressione
telediastolica ventricolare sinistra, che tende a eguagliare la pressione diastolica aortica e quella coronarica.
Nell'insufficienza aortica cronica grave, il sovraccarico al ventricolo sinistro sia di volume che di pressione. Il
ventricolo sinistro aumenta di volume perch deve accogliere non solo il sangue che proviene dalle vene
polmonari, ma anche quello che refluisce dallaorta durante la diastole. Il sovraccarico di volume conseguenza
della quota rigurgitante, ed direttamente correlato alla gravit del rigurgito. Nelle fasi precoci, il ventricolo
sinistro si adatta al sovraccarico di volume con una ipertrofia eccentrica, in cui i sarcomeri si allineano in serie
ed i miofilamenti si allungano: ne consegue un incremento della forza di contrazione, in accordo alla legge di
Starling. La gittata sistolica aumentata, e con essa la pressione sistolica. L'ipertensione sistolica pu
contribuire alla progressiva dilatazione della radice aortica che a sua volta peggiora l'insufficienza aortica. Nelle
fasi pi avanzate, la progressiva dilatazione del ventricolo sinistro pu produrre una grave disfunzione
ventricolare, peggiorata dalla progressiva riduzione della distensibilit del ventricolo, causata dallipertrofia e
dalla fibrosi.
SINTOMI

I sintomi dell'insufficienza aortica dipendono dalla velocit con cui si realizza il danno valvolare, e sono tipici
dello scompenso cardiaco sinistro. Se il rigurgito aortico si instaura acutamente, non vi tempo perch il
ventricolo sinistro possa mettere in atto i meccanismi compensatori dell'ipertrofia e della dilatazione, per cui
linsufficienza ventricolare sinistra si manifesta rapidamente, anche con ledema polmonare acuto.
I pazienti con insufficienza aortica cronica, invece, sono solitamente asintomatici ed hanno una buona tolleranza
allo sforzo per anni, fino a che, con il deficit del ventricolo sinistro, compaiono dispnea da sforzo, astenia e
talora ortopnea e dispnea parossistica notturna. Il paziente pu anche avvertire palpitazioni a causa della
percezione dell'attivit cardiaca dovuta all'ingrandimento del ventricolo. Anche in assenza di malattia
coronarica, le aumentate richieste di ossigeno da parte del ventricolo sinistro possono causare angina pectoris,
soprattutto nelle ore notturne.
SEGNI CLINICI

L'esame obiettivo nell' insufficienza aortica cronica caratterizzato dallo stato iperdinamico della malattia. La
pressione arteriosa sistolica aumentata, per lincremento della gittata sistolica ventricolare sinistra, mentre la
pressione diastolica ridotta sia per la vasodilatazione periferica, ma soprattutto per il flusso retrogrado verso il
ventricolo sinistro; la pressione differenziale, perci, risulta notevolmente pi ampia del normale. Queste
variazioni dipendono grossolanamente dallentit della insufficienza: si ritiene che, in assenza di scompenso
cardiaco, questo vizio valvolare sia poco significativo quando la pressione diastolica non <70 mm Hg.
Alla palpazione, il polso scoccante (ampio e celere), poich da un lato la gittata sistolica aumentata, e
dallaltro la valvola aortica insufficiente non trattiene il sangue nel letto arterioso: l'effetto una pulsazione che
sembra schioccare bruscamente contro le dita e scomparire altrettanto rapidamente (polso a martello
pneumatico). L'impulso apicale ipercinetico, di ampia superficie, spesso dislocato in basso ed a sinistra
rispetto al normale.
Il rigurgito diastolico del sangue attraverso la valvola aortica provoca un soffio: poich il flusso retrogrado
elevato quando la pressione nella radice aortica al suo massimo, e declina quando la pressione aortica cade, il
soffio dellinsufficienza aortica massimo in protodiastole e quindi decresce (Figura 3). Il soffio ha timbro
dolce, aspirativo, e si ascolta meglio con il paziente seduto, durante espirazione forzata; la sua intensit
massima lungo la parte inferiore della linea margino-sternale sinistra. La durata del soffio indica
grossolanamente la gravit della malattia: nei casi lievi esso si ascolta solo quando il gradiente tra aorta e
ventricolo sinistro elevato, cio in protodiastole; con laumentare della gravit, il soffio diventa olodiastolico.
Con la comparsa dello scompenso, poi, l'incremento della pressione telediastolica ventricolare sinistra e il rapido
calo della pressione diastolica aortica riducono il gradiente di rigurgito, e il soffio torna ad accorciarsi.
Nell'insufficienza aortica acuta, il soffio diastolico pu essere addirittura assente a causa del rapido equilibrio tra
le pressioni aortica e ventricolare sinistra.
Sul focolaio aortico rilevabile quasi sempre un soffio sistolico eiettivo, dovuto all'eccessivo flusso anterogrado,
che pu mimare una stenosi aortica (Figura 3B).
Il secondo tono di solito singolo. Un tono aggiunto eiettivo aortico (click da eiezione) pu essere ascoltato
soprattutto in presenza di valvola aortica bicuspide
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Figura 3 A: soffio diastolico in decrescendo dellinsufficienza aortica. B: al soffio diastolico si associa un soffio
sistolico eiettivo, che non necessariamente indicativo di concomitante stenosi della valvola.


L'ECG mostra spesso ipertrofia ventricolare sinistra, caratterizzata da onde R alte nelle derivazioni precordiali
sinistre ed S profonde nelle destre, sottoslivellamento di ST e T invertite in I , aVL e V5-V6. (vedi Capitolo 3).
La radiografia del torace mostra cardiomegalia che, associata alla dilatazione dell'aorta ascendente e dell'arco
aortico, conferisce al cuore la caratteristica configurazione a scarpa.
L'esame diagnostico pi importante nella valutazione dell' insufficienza aortica l'ecocardiogramma che
permette di: 1) valutare l'anatomia dei lembi valvolari e della radice aortica, 2) rilevare la presenza e stimare la
gravit del rigurgito (con il color-Doppler) (ECO 18), 3) caratterizzare la dimensione, la massa e la funzione del
ventricolo sinistro. Il cateterismo cardiaco, l'aortografia e l'angiografia coronarica sono raramente necessari,
soprattutto nei casi acuti, e dovrebbero essere eseguiti solo quando la diagnosi non pu essere fatta altrimenti
o nei pazienti con coronaropatia nota o elevata probabilit di malattia coronarica.
CENNI DI TERAPIA

In caso di insufficienza aortica acuta, l'intervento cardiochirurgico immediato necessario poich il sovraccarico
improvviso di volume potenzialmente fatale. In questi casi la correzione chirurgica urgente poich la terapia
medica usuale fallisce: i vasodilatatori utilizzati per incrementare il flusso anterogrado peggiorano l'ipotensione,
l'ischemia e la disfunzione ventricolare sinistra, ed i farmaci che incrementano la pressione aumentano le
resistenze periferiche e peggiorano il rigurgito.
La terapia medica non in grado di ridurre significativamente il volume di rigurgito nell' insufficienza aortica
cronica grave poich l'area di rigurgito relativamente fissa e la pressione diastolica gi bassa: una ulteriore
riduzione di questa peggiorerebbe la perfusione coronarica. L'obiettivo principale della terapia medica quindi
quello di ridurre lipertensione sistolica, al fine di diminuire lo stress parietale e migliorare la funzione del
ventricolo sinistro. Per questo possono essere usati farmaci vasodilatatori quali ACE-inibitori o calcio-antagonisti
diidropiridinici (vedi Capitolo 57).
Nei pazienti con insufficienza aortica isolata cronica, la sostituzione valvolare (o a volte la plastica valvolare )
indicata solo nei casi gravi, mentre nei soggetti sintomatici ma con insufficienza aortica lieve devono essere
escluse altre cause di disfunzione ventricolare come coronaropatia, ipertensione o cardiomiopatia. I migliori
risultati chirurgici si ottengono prima che il diametro telediastolico del ventricolo sinistro superi i 55 mm e che
la frazione di eiezione scenda al di sotto del 55%.
In presenza di concomitante malattia della radice aortica, alla sostituzione valvolare dovrebbe essere associata
la ricostruzione della radice e dell'aorta prossimale se il diametro dell'aorta supera i 5.0 cm.
Capitolo 19
FISIOPATOLOGIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO
Livio Dei Cas, Marco Metra, Savina Nodari, Tania Bordonali
DEFINIZIONE

Lo scompenso cardiaco si presenta con un quadro clinico estremamente variabile, per cui ne sono state
proposte numerose definizioni. La pi tradizionale, di tipo fisiopatologico, descrive lo scompenso cardiaco come
una sindrome in cui il cuore non in grado di mantenere una portata cardiaca adeguata alle
richieste dei tessuti oppure, nel caso vi riesca, questo ottenuto attraverso un aumento delle pressioni di
riempimento ventricolari.
La Societ Europea di Cardiologia ha definito lo scompenso cardiaco come una sindrome caratterizzata dai
seguenti aspetti: sintomi e/o segni tipici (dispnea e/o astenia, a riposo e/o da sforzo, e/o edemi
declivi) ed evidenza obiettiva (generalmente mediante ecocardiografia) di una disfunzione cardiaca
sistolica e/o diastolica.
Limportanza dellattivazione neuroumorale e delle controrisposte dei vari organi nel determinare la
progressione dello scompenso cardiaco fa ritenere necessario includere anche questi fattori nella definizione.
Per scompenso cardiaco si deve quindi intendere una sindrome in cui ad un calo, assoluto o relativo, della
portata cardiaca, comunque determinato ma conseguente ad una causa cardiaca, corrisponde una
risposta multiorganica con attivazione cronica neuroumorale in grado di deteriorare ulteriormente
la funzione miocardica, nonostante una controrisposta di fattori tendenti al ripristino dellomeostasi
circolatoria.
EPIDEMIOLOGIA

A causa del progressivo invecchiamento della popolazione e del migliorato trattamento della maggior parte delle
malattie cardiovascolari, la prevalenza dello scompenso cardiaco in continua crescita. La prevalenza di
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scompenso sintomatico del 0.5-2% della popolazione generale: nei paesi europei sono quindi affette da
scompenso cardiaco sintomatico pi di 12 milioni di persone. Un numero simile di pazienti, inoltre, sarebbe
portatore di disfunzione sistolica ventricolare sinistra asintomatica, ed altrettanti sarebbero affetti da
scompenso cardiaco con conservata funzione sistolica ventricolare. La prognosi dello scompenso cardiaco
spesso sfavorevole: la forma acuta di scompenso la pi importante causa di ospedalizzazione per i soggetti di
et superiore ai 65 anni. Circa la met dei pazienti affetti da scompenso cardiaco destinata a morire in un
tempo medio di 4 anni dal momento della diagnosi, e la durata della vita pu accorciarsi ad un solo anno per il
50% dei pazienti con scompenso severo. Recenti dati indicano, tuttavia, un miglioramento della prognosi
dovuto allapplicazione di terapie con evidenza di efficacia.
CAUSE

Lo scompenso cardiaco la via finale comune di tutte le patologie in grado di compromettere la funzione
cardiaca. Pu essere causato da una disfunzione miocardica (condizione pi frequente) ma anche da
valvulopatie, malattie del pericardio o disturbi del ritmo. Lischemia miocardica acuta, o pi raramente lanemia,
la disfunzione tiroidea, linsufficienza renale o la somministrazione di farmaci inotropi negativi possono
peggiorare o qualche volta causare lo scompenso cardiaco.
Nei paesi occidentali, nei pazienti di et inferiore ai 75 anni, lo scompenso cardiaco spesso caratterizzato da
una compromissione della funzione sistolica: la cardiopatia ischemica, spesso con concomitante ipertensione
arteriosa, ne la causa pi frequente. Nei pazienti di et superiore ai 75 anni, invece, pi frequente
linsufficienza cardiaca con conservata funzione sistolica. Non di rado questi soggetti hanno una storia
dipertensione arteriosa, spesso sistolica isolata, ed unipertrofia ventricolare sinistra concentrica.
Oltre alla cardiopatia ischemica ed allipertensione arteriosa, le cardiomiopatie, in particolare la cardiomiopatia
dilatativa, e le valvulopatie sono altre importanti cause di scompenso cardiaco.
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI ALLA BASE DELLALTERATA FUNZIONE MIOCARDICA

Determinanti della funzione cardiaca. I principali determinanti della funzione cardiaca sono la frequenza
cardiaca, il precarico, il postcarico e la contrattilit.
Il precarico il carico a cui sottoposto il cuore prima delliniizio della contrazione (telediastole). Viene
misurato dal volume o, meglio, dallo stress telediastolico. Laumento del precarico causa un aumento della forza
di contrazione miocardica (legge di Starling) per migliore sovrapposizione tra actina e miosina. Il cuore
insufficiente generalmente dilatato a tal punto da avere un esaurimento della riserva di precarico cos che le
variazioni di questultimo non comportano pi variazioni della gettata cardiaca.
Il postcarico il carico cui sottoposto il cuore durante la contrazione. Viene misurato dallo stress sistolico, ed
correlato allimpedenza aortica ed alle resistenze periferiche. Lo stress sistolico direttamente proporzionale
al raggio ed alla pressione intraventricolare ed inversamente proporzionale allo spessore parietale (legge di
Laplace). Laumento della pressione arteriosa comporta quindi un aumento del postcarico. Il cuore insufficiente
criticamente dipendente dal postcarico.
La contrattilit la capacit del miocardio di contrarsi indipendentemente dalle condizioni di carico. Il deficit di
contrattilit miocardica lalterazione fondamentale dello scompenso. Spesso questa non comporta alterazioni
della potata cardiaca e delle pressioni di riempimento ventricolari a riposo. Sotto sforzo, tuttavia, il cuore
insufficiente presenter sempre una ridotta capacit di far fronte alle aumentate richieste dei tessuti periferici
con insufficiente incremento della contrattilit e della portata cardiaca ed aumento delle pressioni di
riempimento intraventricolari.
Vengono qui di seguito riassunti i principali meccanismi responsabili del deficit di contrattilit.
Ipertrofia Miocardica
Lipertrofia miocardica si verifica in risposta ad un aumento dello stress parietale. Questo pu essere dovuto sia
a sovraccarico pressorio (per esempio, ipertensione, stenosi aortica) che di volume (per esempio, rigurgito
mitralico oppure aortico). Il ruolo svolto dall'ipertrofia miocardica nella patogenesi dello scompenso cardiaco
tradizionalmente ritenuto fondamentale: lipertrofia vista come lo stadio intermedio tra un qualsiasi danno
miocardico iniziale e la successiva insufficienza miocardica. Tuttavia, nonostante numerose dimostrazioni
sperimentali, pochi studi clinici sono stati finora in grado di confermare questa ipotesi.
Lipertrofia comporta modificazioni di tutte le componenti del miocardio che ne favoriscono, a loro volta, la
degenerazione con dilatazione ed ipocinesia ventricolare. A livello dei miociti, si verifica un aumento del numero
dei sarcomeri, che avviene in parallelo, con ispessimento delle fibre miocardiche, nel caso di un sovraccarico
pressorio (ipertrofia concentrica) o in serie, con loro allungamento (ipertrofia eccentrica), nel sovraccarico
volumetrico. In ogni caso, il volume delle fibre miocardiche aumenta in misura maggiore rispetto al numero dei
capillari, e allinterno di ciascuna cellula il numero dei sarcomeri aumenta in misura maggiore rispetto ai
mitocondri, cos che il miocita viene a trovarsi in una condizione di relativa carenza di ossigeno e di energia.
Lipertrofia comporta, inoltre, unaccelerazione dei processi di morte cellulare (apoptosi) ed alterazioni
qualitative, con aumento della sintesi di proteine di tipo fetale che contribuiscono alla genesi della disfunzione
cardiaca. La fibrosi miocardica viene a compromettere ulteriormente lapporto di ossigeno e substrati alle cellule
miocardiche e la capacit delle arteriole coronariche a dilatarsi.
Accelerata morte cellulare
Pu verificarsi con i meccanismi sia della necrosi che dellapoptosi. La necrosi si realizza nei pazienti affetti da
cardiopatia ischemica sia sotto forma di infarto clinicamente evidente che di microinfarti. E infatti possibile
rilevare un aumento della troponina plasmatica in pazienti con scompenso cardiaco ma senza sindrome
coronarica acuta. Questa evenienza pu verificarsi anche in pazienti senza coronaropatia, a causa del relativo
deficit di apporto di ossigeno ai miociti favorito dallipertrofia, aumento dello stress miocardico e della pressione
telediastolica ventricolare.
Differentemente dalla necrosi, lapoptosi un processo attivo, energia dipendente, in cui lattivazione di uno
specifico programma genetico porta ad una cascata di eventi con esito in degradazione del DNA cellulare.
Questo processo, normalmente presente solo in un piccolissimo numero di cellule miocardiche, attivato in
corso di scompenso cardiaco, contribuendo al deficit di contrattilit.
Alterato rapporto fra le isoforme della miosina
Esistono due principali isoforme della catena pesante della miosina (MHC, myosin heavy chain). Una rapida, ad
elevata attivit ATPasica, codificata dal gene alfa-MHC, prevalente nella vita adulta, ed una lenta, a bassa
attivit ATPasica, codificata dal gene beta-MHC, prevalente nella vita fetale. Nel cuore insufficiente si verifica la
riespressione di geni normalmente attivi durante la vita fetale, con maggiore sintesi di beta-MHC.
Queste alterazioni si correlano con la riduzione della contrattilit miocardica e sono antagonizzate, nella
maggioranza dei pazienti, dalla terapia beta-bloccante.
Ridotto contenuto miocardico di substrati ad alto contenuto energetico
Lo scompenso cardiaco si associa a riduzione dellapporto di ossigeno e substrati alla cellula miocardica ed a
compromissione dei meccanismi di produzione dei substrati ad alto contenuto energetico. Questi comprendono
alterazioni nellutilizzazione dei substrati (glucosio ed acidi grassi), nella fosforilazione ossidativa e nel
trasferimento ed utilizzazione dellATP. Vi anche unimportante compromissione dellimmagazzinamento di
energia sotto forma di creatin-fosfato (CP). Il rapporto CP/ATP un indice della disponbilit di energia a livello
miocardico e la sua riduzione in corso di scompenso, valutabile mediante risonanza magnetica nucleare e
spettroscopia, predice unelevata mortalit nei pazienti.
Alterato metabolismo del calcio
Indipendentemente dalle alterazioni presenti a livello dei meccanismi di produzione di energia e dellapparato
contrattile miocardico, la cellula miocardica mantiene una normale risposta contrattile alla somministrazione di
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calcio. Equindi logico ritenere che le alterazioni del metabolismo del calcio siano tra i principali fattori
responsabili dellalterata funzione sistolica e/o diastolica del cuore insufficiente.
Nei pazienti con scompenso cardiaco ridotta lattivit dellATPasi calcio-dipendente del reticolo
sarcoplasmatico (SERCA), responsabile della ricaptazione del calcio durante la diastole. A questo consegue una
compromissione del rilasciamento miocardico ed un ridotto accumulo di calcio allinterno del reticolo
sarcoplasmatico. Ci determina la liberazione di una minore quantit di calcio nella sistole successiva, con
conseguente riduzione della contrattilit.
Unaltra alterazione riguarda liperfosforilazione del fosfolambano con conseguente maggiore perdita di calcio
dal reticolo sarcoplasmatico al citoplasma durante la diastole.
Fibrosi interstiziale
A carico del tessuto connettivo del cuore insufficiente si verificano modificazioni a livello sia della componente
cellulare (fibroblasti) che intercellulare. I fibroblasti vanno incontro ad iperplasia, con un aumento di sintesi di
collagene sproporzionato rispetto alla componente miocitaria (fibrosi interstiziale). Si verificano anche
modificazioni qualitative del collagene, consistenti in aumentata sintesi di collagene tipo I, pi rigido, con
maggiore suscettibilit alle fratture del collagene, scivolamento delle fibre miocardiche le une sulle altre,
disorganizzazione della normale architettura del ventricolo sinistro, che assume una conformazione sferica.
Questa comporta un aumento dello stress parietale e minore efficienza contrattile.
La fibrosi interstiziale rappresenta, insieme alla compromissione dei processi di ricaptazione del calcio da parte
della SERCA, il maggiore meccanismo responsabile delle alterazioni della funzione diastolica del cuore
insufficiente.
ATTIVAZIONE NEURO-ORMONALE

Nello scompenso cardiaco entrano in gioco da protagonisti alcuni meccanismi (sistemi simpato-adrenergico e
renina-angiotensina-aldosterone, in particolare) la cui azione consiste essenzialmente nel determinare
vasocostrizione periferica, ritenzione idro-salina ed ipertrofia e/o iperplasia cellulare. Questi meccanismi
favoriscono la progressione dello scompenso cardiaco e, anche alla luce dei risultati degli studi clinici con
specifici antagonisti, sono da ritenerne i principali responsabili.

Attivazione simpato-adrenergica
I pazienti con scompenso cardiaco presentano, rispetto ai soggetti normali, un'aumentata eliminazione urinaria
di catecolamine ed elevate concentrazioni plasmatiche di norepinefrina. L'incremento dell'attivit simpatica non
interessa in modo uniforme tutti gli organi, ma si verifica soprattutto a livello renale e cardiaco; qui le
concentrazioni di norepinefrina sono aumentate di 5-20 volte rispetto al normale. L'attivazione
simpatoadrenergica un fenomeno precoce nell'evoluzione dello scompenso, ed gi presente nei pazienti con
disfunzione ventricolare sinistra asintomatica. Lo squilibrio neuroendocrino interessa globalmente tutto il
sistema neurovegetativo, poich all'aumento dell'attivit simpatica associata la riduzione di quella
parasimpatica.
Limportanza della stimolazione simpatoadrenergica nella progressione dello scompenso cardiaco dimostrata
dal valore prognostico indipendente dei livelli di norepinefrina plasmatica e dalleffetto estremamente favorevole
sulla prognosi della terapia beta-bloccante.
Numerosi sono i meccanismi con cui la stimolazione simpatoadrenergica pu avere effetti dannosi sulla cellula
miocardica. Essa porta ad una progressiva riduzione del numero dei beta1 recettori miocardici, per cui il
rapporto tra beta1 e beta2 recettori miocardici si sposta dai valori normali di 80:20 a valori di 60:40. Ci causa
una ridotta risposta cardiaca alla stimolazione simpatica che pu, ad esempio, contribuire al ridotto incremento
della portata cardiaca ed alla ridotta tolleranza allo sforzo dei pazienti..
La norepinefrina ha anche effetti dannosi diretti sulle fibre miocardiche, stimolando apoptosi ed alterazioni
dellespressione genica nei cardiomiociti (aumento della beta-MHC, riduzione dellalfa-MHC e della SERCA). Essa
pu favorire lischemia e la necrosi miocardica attraverso laumento della frequenza e della contrattilit,
condizioni entrambe in grado di incrementare il consumo di ossigeno.
Altri effetti sfavorevoli della stimolazione simpatica sono: 1) la vasocostrizione periferica, sia diretta che
indiretta, per stimolazione del sistema renina-angiotensina, con conseguente aumento del postcarico e
riduzione della gittata sistolica; 2) linduzione di aritmie ventricolari, potenzialmente fatali; e 3) lattivazione del
sistema renina-angiotensina.

Sistema renina angiotensina aldosterone
Lattivit reninica plasmatica aumenta soprattutto nei pazienti con pi grave compromissione emodinamica e
funzionale. La sua importanza dimostrata dagli effetti favorevoli degli ACE inibitori e degli antagonisti dei
recettori dellangiotensina II sulla prognosi.
I meccanismi con cui langiotensina II pu influenzare negativamente levoluzione dello scompenso sono
molteplici. In primo luogo, essa causa vasocostrizione periferica, aumento del postcarico e calo della gittata
sistolica. In secondo luogo, stimola la secrezione di aldosterone causando ritenzione idro-salina e quindi
aumento del precarico, edemi declivi e congestione venosa sistemica. Similmente alla norepinefrina, anche
langiotensina II ha un effetto tossico diretto sul miocardio (apoptosi).
Laldosterone, la cui secrezione stimolata dallangiotensina II, oltre a causare ritenzione idro-salina ed
ipokaliemia, provoca anche ipertrofia e fibrosi miocardica, aumento della stimolazione simpatica cardiaca e
disfunzione endoteliale. Tutti questi effetti contribuiscono alla progressione dello scompenso e rendono conto
degli effetti favorevoli dei farmaci antialdosteronici sulla prognosi.

Vasopressina
Da molti anni stata segnalata, in corso di scompenso cardiaco, la presenza di elevate concentrazioni
plasmatiche di vasopressina, la cui secrezione, per, sembra essere stimolata meno frequentemente che quella
di renina, aldosterone o norepinefrina.
La vasopressina agisce su due diversi recettori, V1 e V2. La stimolazione dei recettori V1 determina
vasocostrizione periferica con diminuzione della gittata sistolica, mentre la stimolazione dei recettori V2 provoca
ritenzione di acqua libera per permeabilizzazione allacqua del tubulo collettore renale.
Differentemente che nel caso dei precedenti sistemi, in questo caso la somministrazione di antagonisti della
vasopressina non ha determinato variazioni nella sopravvivenza.

Fattori natriuretici
La famiglia dei fattori natriuretici comprende il peptide natriuretico A o atriale (ANP), il peptide natriuretico B o
cerebrale (BNP), cos chiamato perch isolato per la prima volta nelle cellule del sistema nervoso centrale di
maiale, il peptide natriuretico C (CNP), prodotto e secreto prevalentemente dal sistema nervoso centrale e dai
vasi periferici.
La sintesi di ANP e di BNP risulta estremamente limitata nel soggetto adulto normale. In corso di scompenso
cardiaco, viceversa, laumento dello stress parietale miocardico causa lespressione di geni attivi nella vita fetale
con conseguente produzione di ANP e BNP. Il BNP viene sintetizzato sotto forma di pro-ormone (proBNP), che
viene quindi clivato a livello citoplasmatico con formazione di BNP attivo e di un frammento N-terminale (NT-
proBNP). Entrambi vengono rapidamente immessi nel torrente circolatorio.
LANP e il BNP vengono prodotti e secreti sia a livello atriale che ventricolare: la concentrazione di ANP
maggiore a livello atriale mentre quella di BNP maggiore a livello ventricolare. Per questo motivo, oltre che
per la pi rapida risposta della secrezione del BNP in condizioni di sovraccarico, si impiega attualmente nella
pratica clinica il dosaggio del BNP o del NT-ProBNP per la valutazione diagnostica e prognostica dei pazienti con
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socmpenso cardiaco.
I fattori natriuretici causano vasodilatazione periferica, inibiscono lattivazione simpatica e la secrezione di
renina e di aldosterone, e favoriscono la natriuresi. La loro secrezione si verifica precocemente nello scompenso
cardiaco. quindi probabile che i fattori natriuretici abbiano un ruolo importante nel mantenere un normale
equilibrio idro-salino. Nelle fasi inziali dello scompenso cardiaco, essi riuscirebbero a controbilanciare gli effetti
dellattivazione dei sistemi simpatoadrenergico e renina-angiotensina-aldosterone.

Prostaglandine
Le prostaglandine PgE2 e Pgi2 hanno unazione vasodilatatrice e giocano, a livello dellarteriola afferente renale,
un ruolo importante, dimostrato indirettamente dallosservazione che linibizione della loro sintesi con
antiinfiammatori non steroidei determina un netto peggioramento della funzione renale, per vasocostrizione
dellarteriola afferente glomerulare, e talvolta anche del compenso emodinamico, nei pazienti con scompenso
cardiaco.

Ossido nitrico
Lossido nitrico (NO) il pi potente vasodilatatore endogeno conosciuto. Una riduzione della vasodilatazione
NO-dipendente stata dimostrata in numerose condizioni patologiche tra cui lo scompenso cardiaco.

Endotelina
Le endoteline sono peptidi dotati di una potente e prolungata azione vasocostrittrice. La loro sorgente pi
importante sembrano essere le cellule endoteliali. Oltre a presentare una potente e prolungata attivit
vasocostrittrice, le endoteline stimolano il rilascio di catecolamine ed aldosterone, favoriscono lipertrofia
miocardica e la proliferazione delle cellule muscolari lisce.
Nei pazienti con scompenso cardiaco stato dimostrato un incremento significativo delle concentrazioni di ET-1,
rispetto ai soggetti normali. Tuttavia, la somministrazione di antagonisti dei recettori dellendotelina non ha
avuto effetti favorevoli n nei confronti del rimodellamento ventricolare sinistro, n sui sintomi e la prognosi dei
pazienti con scompenso acuto.

Stress ossidativo
Esistono numerose evidenze di un aumento dello stress ossidativo sia a livello miocardico che a livello vascolare
sistemico nei pazienti con scompenso cardiaco. La produzione di radicali liberi riduce la capacit di dilatazione
vascolare periferica e stimola lipertrofia dei miociti, la riespressione dei fenotipi fetali e lapoptosi.

Citochine
I livelli circolanti di citochine pro-infiammatorie, incluse TNF-a e IL-6, sono aumentati nei pazienti con
scompenso cardiaco, rispetto ai soggetti normali, e sono correlati con la severit della sintomatologia e con la
prognosi. Gli effetti negativi dei mediatori infiammatori sulla progressione dello SC sono molteplici e
comprendono unattivit inotropa negativa, linduzione di un genotipo fetale e di apoptosi a livello dei
cardiomiociti, la cachessia e lipotrofia della muscolatura scheletrica. Tuttavia, nonostante questi presupposti
fisiopatologici, limpiego di antagonisti specifici delle citochine non ha modificato levoluzione dei pazienti con
scompenso, e nessuna terapia antiinfiammatoria ha permesso di migliorare la prognosi dei pazienti.
RITENZIONE IDRO-SALINA ED AUMENTO DEL PRECARICO

La ritenzione idro-salina dovuta, nello scompenso cardiaco, a due meccanismi fondamentali: le modificazioni
dell'emodinamica renale e lattivazione neuro-ormonale.

Flusso ematico renale e filtrazione glomerulare
Nello scompenso cardiaco, lattivazione simpatica determina una redistribuzione della portata cardiaca con
riduzione del flusso ematico renale. A questo fa riscontro una relativa conservazione della filtrazione
glomerulare, con aumento della frazione di filtrazione. Infatti, l'angiotensina II determina una vasocostrizione
maggiore nell'arteriola efferente che in quella afferente, per cui la pressione all'interno dei capillari glomerulari
aumenta. La filtrazione glomerulare, perci, diminuisce in misura minore rispetto al flusso plasmatico renale, e
la frazione di filtrazione aumenta.
Ritenzione idrico-salina
La riduzione del flusso plasmatico renale e l'aumento della frazione di filtrazione determinano ipoperfusione dei
capillari peritubulari, con conseguente calo della pressione idrostatica ed aumento della concentrazione di
proteine e della pressione oncotica al loro interno. Queste modificazioni dellequilibrio tra pressione idrostatica
ed oncotica intratubulare e nei capillari peritubulari portano ad un maggior riassorbimento di sodio cui
consegue, per osmosi, anche un maggior riassorbimento idrico.
Liperattivit simpatica e del sistema renina-angiotensina causano ritenzione idrosalina anche con altri
meccanismi. Lattivazione simpatica determina redistribuzione del flusso ematico intrarenale dai nefroni corticali
e quelli iuxtamidollari, dotati di pi lunghe anse di Henle e quindi in grado di maggior riassorbimento salino.
Langiotensina II stimola la secrezione di aldosterone, con maggior riassorbimento di sodio, in scambio con il
potassio, a livello del tubulo distale e del collettore. Infine, la vasopressina rende permeabile allacqua il tubulo
collettore e favorisce il riassorbimento di acqua. Il riassorbimento di acqua pu verificarsi in misura maggiore
del riassorbimento di sodio con conseguente iposodiemia da diluizione.

La ritenzione idro-salina viene tradizionalmente vista come una meccanismo finalistico, attraverso il quale
lorganismo cerca di mantenere un adeguato volume ematico in condizioni in cui la portata cardiaca e la
pressione di perfusione tessutale tendono a calare per effetto della ridotta contrattilit miocardica. Queste
modificazioni sono, tuttavia, dannose per levoluzione dello scompenso cardiaco e rappresentano la principale
causa di molti sintomi lamentati dal paziente (edemi, dispnea) oltre che delle ospedalizzazioni per
peggioramento dello scompenso.

Modificazione del precarico
La ritenzione idro-salina alla base della formazione di edema e comporta, a livello cardiaco, un aumento del
precarico. Laumento di precarico pu inizialmente comportare una maggior gittata sistolica attraverso il
meccanismo di Frank-Starling. Tuttavia, il cuore insufficiente esaurisce ben presto la propria riserva di precarico
(vedi sopra). Laumento del volume ventricolare continua, invece, a determinare un aumento dello stress
parietale miocardico e quindi, per la legge di Laplace, anche del postcarico e del consumo miocardico di
ossigeno.
VASOCOSTRIZIONE PERIFERICA ED AUMENTO DEL POSTCARICO

Nello scompenso cardiaco, laumento delle resistenze vascolari periferiche dovuto allattivazione dei
meccanismi neuroumorali ad azione vasocostrittrice ed alle alterazioni di sistemi locali (NO, endotelina, etc).
Questi fenomeni determinano vasocostrizione arteriolare e riduzione del diametro e della compliance delle
grosse e medie arterie.
Il ventricolo normale in grado di mantenere una normale gittata sistolica anche in presenza di incremento del
postcarico. Allopposto, il cuore insufficiente criticamente dipendente dal post-carico, cos che anche minime
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variazioni dello stesso comportano unimportante riduzione della gittata sistolica. Questo motivo ha guidato
lintroduzione della terapia vasodilatatrice nello scompenso cardiaco.
RIDUZIONE DELLA TOLLERANZA ALLO SFORZO

La ridotta tolleranza allo sforzo uno dei sintomi fondamentali del paziente con scompenso cardiaco.
Fattori emodinamici
La riduzione della capacit funzionale innanzitutto conseguenza della compromissione emodinamica del
paziente con scompenso cardiaco. Nessun parametro emodinamico, valutato a riposo, tuttavia, correlato con
la capacit funzionale. La risposta allo sforzo, a differenza dellemodinamica a riposo, strettamente correlata
con la capacit funzionale. Una correlazione significativa stata osservata soprattutto con gli indici di funzione
sistolica ventricolare sinistra (portata cardiaca, indice di lavoro del ventricolo sinistro).

Flusso ematico muscolare scheletrico
Nei pazienti con scompenso cardiaco stata osservata una ridotta capacit dilatatrice dei vasi della muscolatura
scheletrica. La riduzione della portata cardiaca e della vasodilatazione muscolare fanno s che il muscolo si
venga a trovare, sotto sforzo, in una condizione di relativa ipoperfusione responsabile, a sua volta, di pi
precoce comparsa di metabolismo anaerobio e di riduzione della tolleranza allo sforzo.
A questa ridotta capacit di dilatazione dei vasi della muscolatura scheletrica contribuiscono sia l'attivazione
neuroumorale che alterazioni di sistemi locali (NO, endotelina, citochine).
Caratteristiche biochimiche e funzionali della muscolatura scheletrica
Il 25-40% dei pazienti con scompenso cardiaco pu presentare una riduzione della capacit funzionale, con
precoce comparsa di metabolismo muscolare anaerobio nonostante un normale incremento del flusso ematico
durante sforzo. In questi pazienti la muscolatura scheletrica sembra essere la principale responsabile della
ridotta capacit funzionale.
In corso di scompenso cardiaco, i muscoli scheletrici vanno incontro a modificazioni morfologiche (ipotrofia,
fibrosi interstiziale, depositi lipidici, riduzione della densit dei capillari) e biochimiche (riduzione degli enzimi
responsabili del metabolismo aerobio, con normale o aumentata attivit degli enzimi della glicolisi anaerobia).
Similmente alla riduzione della capacit dilatatrice dei vasi, anche le alterazioni della muscolatura scheletrica
possono essere considerate come il risultato di un processo di decondizionamento muscolare. Limportanza di
questo meccanismo dimostrata dalla possibilit di ottenere un significativo miglioramento della capacit
funzionale con l'allenamento fisico.

Diffusione alveolo-capillare
Anche la diffusione alveolo-capillare dell'ossido di carbonio, valutata a riposo, correlata con la massima
capacit lavorativa. Nello scompenso cardiaco, una riduzione della capacit di diffusione alveolo-capillare pu
determinare incremento dello spazio morto fisiologico e del rapporto tra spazio morto polmonare e capacit
vitale (Vd/Vt).

Risposta ventilatoria allo sforzo
I pazienti con scompenso cardiaco presentano, durante sforzo, un respiro pi rapido e pi superficiale, con
maggiore incremento della ventilazione (VE), a parit di carico lavorativo, rispetto ai soggetti normali.
Capitolo 20
QUADRI CLINICI DELLO SCOMPENSO CARDIACO ACUTO
Francesco Fedele
DEFINIZIONE
Linsufficienza cardiaca la situazione in cui il cuore incapace di pompare sangue in quantit adeguata alle
esigenze metaboliche dellorganismo, oppure pu far questo soltanto mediante un aumento delle pressioni di
riempimento (vedi Capitolo 19).
Linsufficienza cardiaca acuta, definita come la comparsa improvvisa di segni e sintomi secondari a disfunzione
cardiaca sistolica o diastolica, pu essere associata ad una malattia cardiaca pre-esistente, ad anomalie del
ritmo o ad un mismatch del pre e del post-carico; questa condizione rappresenta una minaccia per la vita e
necessita di un trattamento di emergenza.
Linsufficienza cardiaca acuta pu presentarsi come prima manifestazione di malattia in pazienti senza
disfunzione cardiaca conosciuta precedentemente, o come riacutizzazione di uninsufficienza cardiaca cronica.
Perci, linsufficienza cardiaca acuta comprende tre differenti gruppi di pazienti: 1) pazienti con uninsufficienza
cardiaca de novo secondaria ad un fattore precipitante, come ad esempio un esteso infarto del miocardio o un
improvviso aumento della pressione arteriosa in presenza di un ventricolo sinistro deficitario; 2) pazienti con
peggioramento di uninsufficienza cardiaca cronica sistolica o diastolica; 3) pazienti che presentano
uninsufficienza cardiaca avanzata o allultimo stadio, e vanno rapidamente incontro a deterioramento, con
disfunzione ventricolare prevalentemente sistolica, scarsa risposta alla terapia medica e necessit di trattamenti
non farmacologici.
EPIDEMIOLOGIA

Linsufficienza cardiaca la principale causa di morbilit e mortalit nel mondo occidentale. La causa pi
comune di insufficienza cardiaca acuta la malattia coronarica (~70%).
I pazienti con insufficienza cardiaca acuta hanno una prognosi severa: la mortalit particolarmente elevata
(30% a 12 mesi) nellinfarto miocardico acuto associato ad insufficienza cardiaca grave. Dati simili sono stati
riportati per ledema polmonare acuto. Circa la met dei pazienti ospedalizzati per insufficienza cardiaca acuta
vengono nuovamente ricoverati almeno una volta (e il 15% almeno due volte) entro un anno. In questa
popolazione, ogni evento acuto determina una riduzione progressiva della capacit funzionale (Figura 1), per
cui gli sforzi terapeutici devono essere rivolti anche ad unazione di cardioprotezione.
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Figura 1

QUADRI CLINICI

I sintomi e i segni nel paziente con insufficienza cardiaca acuta sono riconducibili: 1) alla diminuzione della
portata cardiaca a riposo, fino a livelli che comportano ipoperfusione tissutale e riduzione del flusso renale; 2)
allaumento delle pressioni di riempimento ventricolari destre e sinistre con conseguente congestione sistemica
e polmonare. Tali sintomi e segni, sommandosi in vario modo, compongono i diversi quadri clinici, correlati
anche alle differenti cause di base, agli eventi scatenanti, alla rapidit di insorgenza e alla gravit (Figura 2).

Figura 2

LA DISPNEA
Sintomo base dello scompenso acuto del ventricolo sinistro la dispnea, che consiste in una sensazione di
sforzo o fatica nel respirare e pu essere associata a fame daria. la conseguenza della congestione
polmonare, dovuta alle aumentate pressioni intracavitarie nelle sezioni sinistre del cuore, che provoca aumento
del contenuto idrico extravascolare polmonare, riducendo la distensibilit polmonare e aumentando il lavoro dei
muscoli respiratori. Nellinsufficienza cardiaca acuta la dispnea assume spesso le caratteristiche di ortopnea e
dispnea parossistica notturna.
Lortopnea la necessit di mantenere il torace in posizione eretta per evitare linsorgenza della dispnea o
ridurne lentit. La posizione supina, infatti, aumenta il ritorno venoso al cuore e quindi peggiora la congestione
polmonare. La dispnea parossistica notturna caratterizzata da manifestazioni accessionali, durante le quali il
paziente avverte una sensazione di mancanza di aria ed costretto a sedersi sul letto con i piedi penzoloni o a
portarsi alla finestra alla ricerca di aria. In alcuni casi compare tosse stizzosa e respiro sibilante dovuto a
broncostenosi (asma cardiaco).
LEDEMA POLMONARE
Ledema polmonare il quadro pi grave dello scompenso cardiaco acuto, e viene provocato dallaccumulo di
liquido nello spazio extravascolare polmonare. Il passaggio di liquido dal capillare allinterstizio e viceversa , in
condizioni normali, governato da due fattori: la pressione idrostatica del sangue capillare, che tende a far
fuoriuscire la parte liquida del sangue, e la pressione osmotica delle proteine plasmatiche, (pressione oncotica)
che tende, invece, a trattenere il liquido dentro il vaso. Questultima corrisponde a una pressione di circa 25
mm Hg. Quando la pressione allinterno dei capillari polmonari aumenta al di sopra dei 25 mmHg, si realizza
dapprima la trasudazione e laccumulo di liquido nellinterstizio (edema interstiziale); il sistema linfatico si
adopera quindi ad allontanare il trasudato, ma quando la sua capacit di drenaggio viene superata il liquido
invade gli alveoli (edema alveolare), compromettendo la funzione polmonare, sia da un punto di vista
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meccanico che degli scambi gassosi.
La compromissione respiratoria genera ipossiemia e acidosi, le quali provocano un ulteriore peggioramento
della funzione cardiaca, riducendo la portata ed aumentando la pressione capillare polmonare. La riduzione
della portata cardiaca, inoltre, attiva il sistema adrenergico che, attraverso la vasocostrizione cutanea,
muscolare e splancnica, tende a mantenere unadeguata perfusione cerebrale e cardiaca, ma daltro canto
induce tachicardia, ipertensione, pallore e contrazione della diuresi. Laumento delle resistenze vascolari
periferiche determina un incremento del carico di lavoro in un cuore gi insufficiente, e peggiora la performance
cardiaca provocando unulteriore riduzione della portata; si innesca quindi un circolo vizioso, sino a quando la
portata crolla al di sotto dei valori minimi necessari per mantenere una normale perfusione cardiaca e
cerebrale, e sinstaura il quadro dello shock cardiogeno (vedi Capitolo 22).
Il paziente affetto da edema polmonare acuto non sta disteso ma seduto sul letto, fortemente agitato, madido
di sudore, dispnoico e tachipnoico, con respiro rumoroso e gorgogliante; la sua cute fredda e sudata, e pu
essere presente cianosi alle labbra e alle estremit. Al torace si ascoltano alle basi polmonari rantoli crepitanti,
che con laumentare della quantit di liquido trasudato arrivano ad interessare tutto lambito polmonare, come
una marea montante, accompagnati da escreato schiumoso ed eventualmente rosato. Se non si interviene
con un trattamento tempestivo, ledema polmonare tende a peggiorare progressivamente sino allarresto del
respiro, oppure evolve verso lo shock (shock cardiogeno) e larresto di circolo, con esito fatale.
Lesame fisico del paziente con insufficienza cardiaca acuta permette di rilevare segni a carico dellapparato
cardiovascolare, dellapparato respiratorio, del fegato e delladdome, della cute, dei reni.
La pressione arteriosa pu essere elevata, soprattutto la diastolica, per effetto della vasocostrizione arteriolare.
Quando per la gittata sistolica diminuita, anche i valori tensivi sistemici si riducono, sino a raggiungere valori
minimi nello shock cardiogeno. La pressione venosa centrale solitamente elevata: si pu valutare osservando
il grado di turgore delle vene giugulari con il paziente in posizione semiseduta (a 45).
La cute pu apparire pallida, umida di sudore e fredda per la costrizione dei vasi cutanei come meccanismo
compensatorio dellipoperfusione periferica; nei casi pi gravi pu comparire cianosi.
I segni di ipoperfusione renale sono rappresentati dalloliguria (meno di 500-600 ml nelle 24 ore) unitamente
allaumento dellazotemia e della creatininemia. Quando la gittata cardiaca gravemente ridotta, si pu arrivare
fino allanuria (< 100 ml nelle 24 ore).
Ledema periferico pu essere presente soprattutto nei casi di peggioramento di una condizione cronica; esso
dovuto allaumento di pressione venosa sistemica, ma anche e soprattutto alla ritenzione idrosalina.
Lesame obiettivo cardiaco pu mostrare i segni della cardiopatia che sta alla base dello scompenso. La
frequenza cardiaca solitamente elevata (per effetto dellipertono simpatico) e allascoltazione spesso
presente un ritmo di galoppo, dovuto alla presenza di un III tono cardiaco, meno spesso di un IV tono (vedi
Capitolo 2). Altro segno ascoltatorio cardiaco nello scompenso pu essere un soffio olosistolico puntale da
insufficienza mitralica acuta. Allesame del torace, quando laumento della pressione nelle vene e nei capillari
polmonari provoca trasudazione di liquido nel tessuto interstiziale polmonare, si possono ascoltare rumori umidi
(rantoli crepitanti) . Il reperto obiettivo toracico coinvolge dapprima i campi polmonari basali, diffondendosi
progressivamente ai campi superiori in seguito allaggravarsi della condizione clinica ed in assenza di adeguato
trattamento.
Sfruttando i segni e i sintomi dei quadri clinici dellinsufficienza cardiaca acuta stata formulata la
classificazione di Killip, che suddivide i pazienti in quattro classi in base alla presenza di segni di congestione
polmonare e periferica, segni di bassa portata, e segni di aumentato volume telediastolico ventricolare. La
classe I caratterizzata dallassenza di segni clinici di insufficienza cardiaca. I criteri diagnostici per la II classe
includono il riscontro di rantoli nella met inferiore dei campi polmonari, terzo tono e ipertensione venosa
polmonare. La classe III include pazienti con insufficienza cardiaca severa (rantoli estesi a tutti i campi
polmonari o edema polmonare franco). La classe IV include i pazienti in shock cardiogeno, con pressione
arteriosa sistolica = 90 mmHg, vasocostrizione periferica, oliguria e cianosi.
Unaltra classificazione, basata sulla temperatura corporea (cute calda o fredda) e sul reperto ascoltatorio
toracico (il paziente viene definito umido o secco a seconda che presenti rantoli o no), distingue quattro
gruppi di crescente gravit clinica: il gruppo A comprende pazienti caldi e secchi, il gruppo B pazienti caldi e
umidi, il gruppo L pazienti freddi e secchi e il gruppo C pazienti freddi e umidi (Figura 3).
Lo shock cardiogeno pu essere il quadro di esordio, soprattutto in caso di infarto miocardico, oppure la fase
terminale di uninsufficienza cardiaca in rapido peggioramento: si manifesta quando la portata cardiaca scende
al di sotto dei valori minimi necessari a mantenere la funzione degli organi vitali (vedi Capitolo 22).

Figura 3


Tra le indagini di laboratorio, durante un episodio di insufficienza cardiaca acuta, bisogner sempre eseguire,
oltre agli esami di routine, la ricerca degli indici di necrosi miocardica. Pu essere, inoltre, dosato il peptide
natriuretico di tipo B (Brain Natriuretic Peptide-BNP, vedi Capitolo 14), che viene rilasciato dai ventricoli in
risposta allo stiramento delle pareti e al sovraccarico di fluidi, ed stato utilizzato per escludere o identificare la
presenza di scompenso cardiaco congestizio.
Di notevole importanza lemogasanalisi, che rivela dati sugli scambi gassosi e sullo stato metabolico del
paziente.
La radiografia del torace fornisce informazioni sia sulle dimensioni e la morfologia cardiaca, ma soprattutto sulla
distribuzione del flusso polmonare.
Lelettrocardiogramma pu essere normale, ma spesso mostra aritmie o alterazioni dipendenti dalla cardiopatia
di base.
Lesame principe nellinquadramento del paziente con insufficienza cardiaca acuta lecocardiogramma, che
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valuta le dimensioni e i volumi delle cavit cardiache, gli spessori parietali, la cinesi globale e segmentale, la
frazione di eiezione e la contrattilit. Si pu analizzare la morfologia e la funzione degli apparati valvolari e di
altre strutture quali il pericardio, il tratto prossimale dellaorta e la vena cava inferiore. Inoltre si pu esaminare
la funzione diastolica, impiegando la registrazione con il Doppler pulsato del flusso transmitralico (Figura 4).

Figura 4

PRINCIPI DI TERAPIA

Gli obiettivi del trattamento a breve termine dei pazienti con insufficienza cardiaca acuta sono migliorare i
sintomi e lemodinamica, preservando la funzione renale e proteggendo il tessuto miocardico. La terapia dell
insufficienza cardiaca acuta si prefigge, quindi, diverse finalit: ridurre la congestione, ridurre il postcarico,
migliorare lassetto neurormonale, migliorare la funzione cardiaca (Figura 5).

Figura 5

I diuretici sono farmaci che aumentano leliminazione di sodio e acqua e perci riducono la massa liquida
circolante e il volume di liquido interstiziale. I diuretici pi usati sono quelli dellansa ad azione rapida,
(furosemide e torasemide), spesso in associazione con i risparmiatori di potassio.
Tra i farmaci che riducono il precarico vi sono i vasodilatatori venosi, che ridistribuendo il volume ematico
aumentano la capacit del distretto venoso, e sequestrano in questa sede parte della massa circolante,
riducendo il riempimento cardiaco. I vasodilatatori venosi pi importanti sono la nitroglicerina e il
nitroprussiato, che ha un effetto anche sul versante arterioso.
Gli ACE-inibitori sono farmaci che oltre a ridurre il precarico, favorendo anche una minor ritenzione di acqua e
sali, migliorano lassetto neuro-ormonale. Sono poco usati nello scompenso acuto. Al contrario, i farmaci che
stimolano linotropismo, soprattutto dopamina, dobutamina e glicosidi digitatici, possono essere di grande aiuto
nella fase acuta.
Le due amine simpaticomimetiche, dopamina e dobutamina, agiscono soprattutto sui recettori beta-adrenergici,
migliorando la contrattilit miocardica. La dopamina, precursore naturale della noradrenalina, utile nel
trattamento degli stati ipotensivi; a dosaggi molto bassi induce vasodilatazione dei vasi renali e mesenterici, per
stimolazione dei recettori dopaminergici, aumentando cos la diuresi e lescrezione di sodio. A dosaggi pi
elevati la dopamina stimola i recettori 1 miocardici, provocando una modesta tachicardia riflessa, mentre a
dosaggi elevati stimola anche i recettori a-adrenergici, innalzando i valori tensivi sistemici. La dobutamina
agendo sui recettori 1, 2 e a, possiede un potente effetto inotropo, abbassa le resistenze periferiche e
determina un aumento di gittata cardiaca.
I glicosidi digitalici agiscono bloccando la pompa sodio/potassio ATP-dipendente delle fibre miocardiche, con
leffetto ultimo di aumentare la disponibilit di calcio intracellulare per la contrazione. Oltre a ci, riducono la
frequenza cardiaca e rallentano la conduzione atrioventricolare (soprattutto per aumento del tono vagale), per
cui sono utili in presenza di tachiaritmie sopraventricolari, soprattutto in corso di fibrillazione atriale.
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Recenti prospettive farmacologiche sono rappresentate dai nuovi inotropi come il levosimendan, che agisce
tramite un duplice meccanismo di azione: aumenta la sensibilit delle miofibrille al calcio, tramite il legame con
la troponina C, determinando quindi un effetto inotropo positivo senza aumentare il consumo miocardio di
ossigeno, e attiva i canali vascolari del potassio ATP-dipendenti, provocando una vasodilatazione periferica.

Capitolo 21
QUADRI CLINICI DELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO
Livio Dei Cas, Marco Metra, Savina Nodari
QUADRI CLINICI

Sono state proposte numerose classificazioni dello scompenso cardiaco. Pur peccando di uneccessiva
semplificazione e, spesso, di scarsa aderenza alla realt, queste mantengono un loro valore soprattutto
didattico.
La distinzione pi importante quella tra scompenso cardiaco acuto e cronico. (vedi capitolo 20). Nellambito
dello scompenso cardiaco cronico, mantengono un loro valore le distinzioni tra scompenso anterogrado e
retrogrado, sinistro e destro, sistolico e diastolico.
Secondo la teoria anterograda dello scompenso, lorigine dei sintomi e segni da ricercarsi nellinadeguata
portata cardiaca con insufficiente perfusione dei tessuti periferici. Viceversa, secondo la teoria retrograda, la
causa dei sintomi e segni da ricercarsi nellincompleto svuotamento dei ventricoli. Questo causa un aumento
della pressione intraventricolare che si ripercuote a monte sulle pressioni atriale, dei vasi venosi tributari ed,
infine, intracapillari. Laumento della pressione intracapillare causa trasudazione di liquido ed edema
interstiziale e, nel caso del circolo polmonare, edema alveolare.
La distinzione tra scompenso cardiaco sinistro e destro unestensione della precedente teoria retrograda.
Nello scompenso sinistro predominano i sintomi da accumulo di fluidi a monte del ventricolo sinistro con
congestione ed edema polmonare. Nello scompenso destro si ha, invece, congestione venosa sistemica ed
epatica.
La distinzione tra scompenso cardiaco sistolico e diastolico essenzialmente basata sul riscontro o meno di
bassi valori di frazione deiezione (<50%) in pazienti con sintomi di scompenso cardiaco. Tuttavia, anche nei
pazienti con frazione deiezione normale sono presenti alterazioni di altri indici di funzione sistolica ventricolare
sinistra e, viceversa, alterazioni della funzione diastolica sono costantemente presenti anche nei pazienti con
bassa frazione deiezione. Per queste ragioni, si preferisce usare il termine di scompenso cardiaco con
normale frazione deiezione piuttosto che quello di scompenso diastolico. I pazienti con normale frazione
deiezione possono corrispondere a pi del 50% dei pazienti ricoverati per scompenso cardiaco e la loro
prognosi sovrapponibile, o solo leggermente migliore, rispetto a quella dei pazienti con bassa frazione
deiezione. I pazienti con normale frazione deiezione sono pi spesso anziani, di sesso femminile ed affetti da
ipertensione arteriosa.
SINTOMI

Dispnea. La dispnea rappresenta, insieme allastenia, il sintomo pi suggestivo di scompenso cardiaco. Nelle
fase iniziali della malattia compare prevalentemente durante sforzi fisici, successivamente si presenta anche a
riposo con le caratteristiche dellortopnea, della dispnea parossistica notturna e delledema polmonare acuto
(vedi Capitolo 1).
La dispnea viene descritta come una spiacevole sensazione di difficolt nel respirare. Viene comunemente
avvertita da qualsiasi persona in occasione di uno sforzo fisico intenso. Nel paziente con scompenso cardiaco vi
una riduzione del grado di attivit associata con questo disturbo. Tanto maggiore la severit dello
scompenso cardiaco, tanto minore lentit dello sforzo che causa la dispnea. Su questo basata la
classificazione della New York Heart Associaton (Tabella I).

Tabella 1 Classificazione della New York Heart Association (NYHA)

La dispnea del paziente con scompenso cardiaco viene tradizionalmente attribuita allaumento delle pressioni
capillari polmonari con edema interstiziale ed alveolare. In realt la correlazione con la compromissione della
funzione ventricolare sinistra, soprattutto a riposo, scarsa o nulla. Meccanismi che contribuiscono a causare
dispnea nei pazienti con scompenso cardiaco sono linsufficiente incremento della portata cardiaca sotto sforzo
con ipoperfusione dei muscoli scheletrici, che eseguono lo sforzo, ed ipoperfusione dei muscoli respiratori,
decondizionamento della muscolatura scheletrica, ridotta compliance polmonare, aumento della resistenza delle
vie aeree, eccessiva risposta ventilatoria allo sforzo.
Ortopnea. Lortopnea viene definita come la comparsa di dispnea in posizione supina con sua regressione
sollevando la testa, in posizione seduta. Compare rapidamente, entro pochi minuti dallassunzione della
posizione supina. E dovuta alla ridistribuzione del volume ematico, con aumento del ritorno venoso e del
precarico e congestione polmonare.
Dispnea parossistica notturna. Differentemente dallortopnea, essa compare durante il sonno, causando il
risveglio del paziente con una sensazione di soffocamento e fame daria. Questi sintomi spesso si riducono con
la posizione seduta, spesso sul bordo del letto. Obiettivamente, sono spesso presenti fischi espiratori da
broncospasmo per edema della mucosa bronchiale e compressione dei bronchioli per edema interstiziale.
Edema polmonare acuto (vedi Capitolo 20)
Astenia e affaticabilit. Astenia e facile affaticabilit sono secondari allinsufficiente incremento della portata
cardiaca sotto sforzo. La ridotta risposta vasodilatatrice periferica, le alterazioni biochimiche ed istologiche e
lipotrofia della muscolatura scheletrica sono altri meccanismi patogenetici. Limportanza relativa dei
meccanismi muscolari scheletrici, periferici, rispetto al meccanismo centrale, la riduzione della portata
cardiaca, varia da paziente a paziente.
Cos come anche la dispnea, astenia ed affaticabilit sono sintomi non specifici, che possono essere causati da
numerose malattie non cardiovascolari.
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Nicturia ed oliguria. La nicturia (eliminazione di urina prevalentemente nelle ore notturne), dovuta
allaumento di perfusione renale durante la notte, col decubito supino. Loliguria un sintomo delle fasi
avanzate dello scompenso cardiaco, secondario ad ipoperfusione renale.
Sintomi gastroenterici. Laumento della pressione venosa sistemica, presente soprattutto quando vi
disfunzione ventricolare destra, determina epatomegalia con conseguente distensione della capsula epatica e
dolenzia allipocondrio destro, talvolta descritta come tensione addominale e senso di pienezza dopo i pasti.
Questi pazienti possono avere anche anoressia, difficolt digestive e nausea.
Sintomi cerebrali. Lipoperfusione cerebrale cronica secondaria alla bassa portata cardiaca pu causare
vertigini, cefalea, sonnolenza, insonnia o altri sintomi cerebrali. Questi sono pi frequenti nei pazienti anziani
con coesistente aterosclerosi cerebrale.
SEGNI CLINICI

La maggior parte dei segni clinici sono conseguenza della ritenzione idrico-salina. Alcuni di essi (stasi giugulare,
ritmo di galoppo) hanno un importante valore prognostico.
Aspetto generale. E normale nella maggior parte dei pazienti con scompenso cardiaco cronico;. nelle fasi pi
avanzate di scompenso, tuttavia, il paziente potr essere dispnoico a riposo e presentare ortopnea e segni di
attivazione adrenergica come cute pallida, fredda, sudata e cianotica.
Obiettivit cardiaca. Il reperto di un terzo tono (galoppo proto diastolico) allauscultazione indicativo di un
aumento della pressione atriale sinistra con brusca decelerazione del sangue allinterno del ventricolo sinistro
immediatamente dopo la fase di riempimento rapido (vedi Capitolo 2). E molto raramente udibile in soggetti
normali adulti. Un soffio olosistolico da insufficienza mitralica e/o da insufficienza tricuspidale spesso udibile.
In caso dipertensione polmonare si pu anche evidenziare unaccentuazione della componente polmonare del
2 tono.
Polsi periferici. La pressione arteriosa sistolica e lampiezza dei polsi periferici, espressione della pressione
differenziale, tendono ad essere ridotte nei pazienti con scompenso cardiaco severo e bassa portata cardiaca.
Stasi polmonare. Ledema alveolare causa la comparsa di rantoli a piccole bolle, crepitanti. Questi si
evidenziano generalmente alle basi di entrambe i polmoni oppure, inizialmente, soltanto alla base destra. Nei
casi di maggiore gravit tendono ad estendersi verso gli apici fino ai reperti delledema polmonare.
Versamento pleurico. Anche questo si evidenzia ad entrambe le basi o, nei casi meno gravi, solo alla base
destra. Dato che le vene pleuriche drenano sia nelle vene polmonari che in quelle sistemiche, la sua comparsa
frequente soprattutto nei casi dipertensione di entrambe questi distretti venosi.
Stasi giugulare. Lispezione del polso venoso giugulare il migliore metodo non strumentale per valutare la
presenza di ipertensione venosa sistemica. Lispezione va eseguita dal lato destro del collo in quanto qui vena
giugulare interna ed anonima si continuano, in modo pressoch rettilineo, nella vena cava superiore, favorendo
la trasmissione delle onde sfigmiche originate dallatrio destro. Per esaminare il polso giugulare, la testa del
paziente deve essere adagiata su un cuscino ed il tronco inclinato di 45 (vedi Capitolo 2).
Il reflusso epato-giugulare (distensione delle vene del collo dopo compressione per almeno un minuto in
ipocondrio destro) segno di congestione epatica con, nello stesso tempo, incapacit del ventricolo destro a
ricevere ed eiettare l aumentato ritorno venoso.
Epatomegalia. E dovuta a congestione venosa epatica ed apprezzabile alla palpazione e percussione
dellipocondrio destro.
Ascite. un segno tardivo di grave ipertensione venosa sistemica, dovuto ad un aumento della pressione nelle
vene epatiche ed in quelle drenanti il peritoneo con possibile associato aumento della permeabilit dei capillari
peritoneali.
Edema. Gli edemi compaiono piuttosto tardivamente. Per avere la loro comparsa, si deve verificare laccumulo
di almeno 4 litri di volume extracellulare in eccesso. Gli edemi dello scompenso cardiaco sono simmetrici e si
manifestano nelle parti declivi del corpo dove maggiore la pressione idrostatica nei vasi venosi (piedi, caviglie,
zona pre-tibiale). Inizialmente, compaiono soprattutto alla sera, dopo che il paziente rimasto in piedi durante
il giorno, e regrediscono con il riposo notturno. Nei pazienti costretti a letto compaiono a livello sacrale. Nelle
fasi avanzate ledema tende a generalizzarsi (anasarca).
Cachessia cardiaca. Compare nelle fasi avanzate di scompenso ed associata con una prognosi severa. La
genesi di tale fenomeno multifattoriale: congestione epatica ed intestinale con malassorbimento intestinale
per grassi e proteine; aumentato metabolismo basale per maggiore lavoro respiratorio, aumento del consumo
miocardico di ossigeno; elevate concentrazioni plasmatiche di citochine.
ESAMI STRUMENTALI

Elettrocardiogramma. Un ECG normale non frequente in un paziente con scompenso cardiaco cronico, ma
non esiste alcun quadro elettrocardiografico che indichi, di per s, la presenza di scompenso; tuttavia un QRS
con durata >120 ms, specialmente associato a un blocco di branca sinistra, suggerisce la probabilit di una
disfunzione ventricolare .
Radiografia del torace. La radiografia del torace utile nellevidenziare cardiomegalia, congestione
polmonare ed eventuali patologie polmonari associate.
Esami di laboratorio. La valutazione di routine include: emocromo, elettroliti sierici, creatininemia, glicemia,
enzimi epatici ed esame delle urine. La funzione tiroidea pu essere valutata se indicata in base ai reperti
clinici.
Gli esami ematochimici hanno un importante significato prognostico. Lanemia presente in un 20-30% dei
pazienti,. ed pi frequente nei pazienti con scompenso cardiaco pi grave . La sua patogenesi
multifattoriale: insufficienza renale, terapia con ACE inibitori, attivazione infiammatoria cronica, etc.
Liposodiemia dovuta a dliluizione con ritenzione idrica maggiore di quella salina. E almeno parzialmente
dovuta ad aumentata secrezione di vasopressina. Lipokaliemia pu verificarsi come conseguenza della terapia
con diuretici dellansa o tiazidici, oltre che per aumentata secrezione di aldosterone. Va corretta in quanto
possibile causa di aritmie, anche fatali. Liperkaliemia pu svilupparsi per insufficienza renale e/o terapia con
antagonisti del sistema renina-angiotensina-aldosterone.
Linsufficienza renale con aumento della creatininemia ed azotemia secondaria ad ipoperfusione renale. Pu
essere favorita dalla terapia medica (diuretici, antiinfiammatori non steroidei, aspirina, antagonisti del sistema
renina-angiotensina-aldosterone).
Le concentrazioni plasmatiche di BNP e di NT-proBNP sono utili nella diagnosi di scompenso cardiaco.
Concentrazioni normali di peptici natriuretici in un paziente non trattato rendono la diagnosi di scompenso poco
probabile. Oltre allo scompenso cardiaco, altre condizioni cliniche, come lipertrofia ventricolare sinistra,
lischemia miocardica, lipertensione e lembolia polmonare possono causare un rialzo dei livelli plasmatici di
peptici natriuretici.
Ecocardiografia Doppler. E la procedura diagnostica di prima scelta per documentare una disfunzione
cardiaca. Il parametro pi importante di funzione ventricolare la frazione deiezione ventricolare sinistra,
misurata dal rapporto fra la gittata sistolica e il volume telediastolico. In pratica, si sottrae dal volume
telediastolico il volume telesistolico, ottenendo la gittata sistolica, e si divide questa per il volume telediastolico.
La frazione di eiezione viene utilizzata per discriminare i pazienti con disfunzione ventricolare sinistra sistolica
da quelli con conservata funzione sistolica. Laumento dei volumi telesistolico e telediastolico ventricolare
sinistro unaltra caratteristica dei pazienti con scompenso cardiaco dovuto a disfunzione ventricolare sistolica.
La misurazione combinata del flusso trans-mitralico e della velocit di spostamento dellanulus mitralico
mediante Eco-Doppler tessutale cardiaco permette una valutazione della severit della disfunzione diastolica
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ventricolare sinistra. Pi spesso, la funzione diastolica valutata mediante lo studio del solo flusso trans
mitralico. I tre quadri di riempimento mitralico, alterato rilasciamento, pseudo-normale e restrittivo,
corrispondono rispettivamente, ad una disfunzione diastolica di grado lieve, moderato e grave (vedi capitolo 4).
Oltre allo studio della funzione ventricolare, leco-Doppler permette anche di evidenziare uneventuale
insufficienza mitralica e/o tricuspidale, frequentemente presenti in questi pazienti, o anche altre alterazioni (es.
una stenosi aortica) che possono avere causato lo scompenso cardiaco.
Risonanza magnetica (RM) cardiaca. E una tecnica estremamente accurata e riproducibile per la
valutazione dei volumi ventricolari destro e sinistro, della funzione ventricolare sinistra globale e regionale, dello
spessore miocardico, della rigidit di parete, della massa miocardica e delle valvole cardiache (vedi Capitolo 7)..
E limitata dalla sua attuale non applicabilit ai portatori di pacemaker o di defibrillatore automatico.
Prove di funzionalit respiratoria. La spirometria utile nellescludere cause polmonari della dispnea e nel
valutare la gravit di una patologia polmonare concomitante.
Coronarografia. E indicata nei pazienti con concomitante angina, o, comunque, segni dischemia miocardica.
Test da sforzo cardiopolmonare. E utile per quantificare la severit della malattia e nella valutazione
prognostica. (vedi Capitolo 9)
PRINCIPI DI TERAPIA

Obiettivi. La terapia si propone di migliorare i sintomi e la qualit di vita e/o di migliorare la prognosi
(riduzione della mortalit e delle ospedalizzazioni). Un altro fondamentale obiettivo la prevenzione della
disfunzione cardiaca nei pazienti a rischio (esiti dinfarto, ipertensione arteriosa, valvulopatie, diabete, etc) e la
prevenzione dello scompenso cardiaco conclamato (comparsa dei sintomi) nei pazienti con disfunzione cardiaca.
Il trattamento dello scompenso cardiaco cronico si basa su farmaci da somministrarsi per migliorare la prognosi
e farmaci volti al miglioramento dei sintomi. Alla prima categoria appartengono gli inibitori del sistema renina-
angiotensina-aldosterone ed i beta-bloccanti, alla seconda i diuretici e la digitale.
ACE inibitori. Gli ACE inibitori sono raccomandati come terapia di prima scelta nei pazienti con disfunzione
ventricolare sinistra sistolica, con o senza sintomi. Lindicazione a questi farmaci basata su ampi studi
controllati con placebo che hanno dimostrato un miglioramento della sopravvivenza, sintomi, capacit
funzionale ed una riduzione delle ospedalizzazioni nei pazienti trattati con questi farmaci. I loro effetti favorevoli
sembrano essere principalmente ascrivibili al rallentamento, se non inibizione, dei fenomeni di rimodellamento
ventricolare sinistro ed, in minore misura, alla prevenzione di nuovi eventi ischemici e delle aritmie.
Beta-bloccanti. In assenza di controindicazioni, i beta-bloccanti devono essere somministrati a tutti i pazienti
con scompenso cardiaco cronico, in condizioni di stabilit clinica. La loro efficacia stata dimostrata in pazienti
con scompenso cardiaco di grado lieve, moderato e severo (classe NYHA dalla II alla IV), dovuta a cardiopatia
ischemica o non-ischemica e con ridotta frazione deiezione ventricolare sinistra, gi in trattamento con diuretici
e ACE inibitori, nonch in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra postinfartuale, con o senza sintomi di
scompenso. In questi pazienti, gli studi clinici controllati hanno dimostrato una riduzione della mortalit,
ospedalizzazioni ed episodi di peggioramento dello scompenso cardiaco ed un miglioramento della classe
funzionale con la terapia beta-bloccante, rispetto al placebo.
Antialdosteronici. Gli antagonisti dellaldosterone sono raccomandati, in aggiunta allACE-inibitore, al beta-
bloccante e al diuretico, nello scompenso cardiaco avanzato (NYHA III-IV) per migliorare la sopravvivenza,
morbilit e classe funzionale.
Bloccanti dei recettori dellAngiotensina II. I bloccanti dei recettori dellAngiotensina II hanno effetti simili
o equivalenti agli ACE inibitori sulla mortalit e sulla morbilit dei pazienti con scompenso cardiaco cronico e dei
pazienti con recente infarto. Possono essere quindi usati in alternativa agli ACE inibitori nei casi di intolleranza a
questi (tosse, edema angioneurotico). Hanno avuto anche effetti favorevoli sulle ospedalizzazioni e sulla
mortalit in associazione agli ACE inibitori in pazienti ancora sintomatici per scompenso.
Diuretici. I diuretici sono essenziali per il trattamento sintomatico dello scompenso cardiaco in presenza di
ritenzione idrica con congestione polmonare e/o congestione venosa giugulare e/o edemi declivi. Eccetto che
nelle forme di scompenso cardiaco lieve, in cui si possono impiegare anche i tiazidici, vanno preferiti i diuretici
dellansa (furosemide, torasemide, bumetanide). Vanno somministrati alle dosi minime necessarie per
mantenere il paziente libero da segni di ritenzione idrico-salina. La loro somministrazione favorisce l'attivazione
dei sistemi renina-angiotensina-aldosterone e simpatoadrenergico, il peggioramento della funzione renale ed
alterazioni elettrolitiche (ipokaliemia), tutti effetti potenzialmente dannosi per il paziente con scompenso
cardiaco.
I diuretici risparmiatori di potassio (amiloride, triamterene, spironolattone) possono essere associati agli altri
diuretici per il trattamento dellipokaliemia. Lo spironolattone ha altri effetti favorevoli indipendenti da quello
diuretico (vedi sopra).
Glucosidi digitalici. Sono indicati nei pazienti con fibrillazione atriale e scompenso cardiaco sintomatico. Nei
pazienti in ritmo sinusale la digossina non ha effetti sulla mortalit ma riduce le ospedalizzazioni, in particolare
quelle per scompenso cardiaco.
Altri farmaci. Altri farmaci frequentemente impiegati nei pazienti con scompenso cardiaco sono i nitrati, per il
trattamento dellischemia miocardica e migliorare i sintomi, gli anticoagulanti, specialmente nei pazienti con
concomitante fibrillazione atriale o precedenti episodi embolici, gli antiaggreganti piastrinici, nei casi con
cardiopatia ischemica, lamiodarone, per il trattamento o profilassi delle tachiaritmie.
Limpianto del defibrillatore automatico e la terapia di resincronizzazione ventricolare con pacemaker
biventricolare sono indicati in pazienti selezionati.
Capitolo 22
LO SHOCK CARDIOGENO
Gian Paolo Trevi, Serena Bergerone, Claudio Chirio, Davide Castagno
DEFINIZIONE

Lo shock cardiogeno una condizione di ipotensione arteriosa e inadeguata perfusione tissutale con
ipossia causata da disfunzione cardiaca, pi frequentemente di natura ischemica, in presenza di un
adeguato volume intravascolare. Questa situazione di ipossia tissutale va distinta in una forma transitoria,
cui consegue il rapido ripristino di normali valori di pressione sistemica, chiamata collasso cardiocircolatorio,
e una forma che si protrae a lungo, con danni ipossici pi marcati, che rappresenta lo shock cardiogeno vero
e proprio.
I criteri diagnostici per lo shock cardiogeno comprendono:
pressione sistolica inferiore a 80 mm Hg per almeno 30 minuti, non incrementata dalla
somministrazione di liquidi endovena;
segni di ipoperfusione (estremit fredde), alterato stato di coscienza, agitazione psico-motoria;
diuresi oraria inferiore a 20 ml;
indice cardiaco inferiore a 1,8 l/min/m
2
;
pressioni di riempimento ventricolare sinistro elevate (pressione capillare polmonare > 18 mm Hg).
EPIDEMIOLOGIA

Lo shock cardiogeno rappresenta la causa pi comune di morte per causa cardiovascolare dopo linfarto
miocardico.
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Lincidenza di shock cardiogeno negli anni precedenti la diffusione delle metodiche di rivascolarizzazione
(farmacologica e meccanica) era pari al 20% di tutti gli infarti miocardici acuti con sopraslivellamento del tratto
ST (STEMI). Dalle pi recenti casistiche si stima che lo shock si verifichi oggi nel 7% dei pazienti con STEMI e
nel 3% dei pazienti con infarto miocardico acuto senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI).
Quando lo shock cardiogeno non secondario ad un fattore modificabile (per esempio aritmie, bradicardia,
alterazioni meccaniche) la mortalit a breve termine dell80%.
EZIOLOGIA

Lo shock cardiogeno pu essere dovuto alle seguenti condizioni (Tabella I):
deficit di eiezione ventricolare: un deficit acuto della funzione ventricolare sistolica pu derivare dalla
compromissione grave di una grande parte della massa miocardica. Tra le cause principali di questa
situazione va menzionato innanzitutto linfarto esteso del miocardio; tuttavia, anche infarti miocardici di
piccole dimensioni, soprattutto quando si verificano in pazienti con preesistente compromissione del
ventricolo sinistro, possono evolvere in shock cardiogeno. Un deficit di eiezione pu essere, peraltro,
sostenuto anche da aritmie ventricolari o da insufficienze valvolari ad insorgenza acuta;
difetti di riempimento ventricolare: possono essere dovuti a:
cause estrinseche, quali tamponamento cardiaco, pericardite costrittiva;
cause intrinseche, quali trombi o mixomi atriali, embolia polmonare massiva, stenosi mitralica serrata.

Tabella 1 Cause dello shock cardiogeno
Modificato da:
Hollenberg SM, Kavinsky CJ, Parrillo JE. Cardiogenic shock. Ann Intern Med. 1999 Jul 6;131(1):47-59

FISIOPATOLOGIA

La brusca riduzione della pressione sistolica al di sotto di 80 mm Hg induce la stimolazione dei barocettori (i
principali sono quelli del seno carotideo e del seno aortico), determinando:
vasocostrizione delle arteriole e delle meta-arteriole attraverso una stimolazione del sistema nervoso
simpatico;
aumento della frequenza cardiaca attraverso linibizione del sistema nervoso parasimpatico.

La caduta della pressione sistemica induce:
aumento della stimolazione dei chemocettori (i principali sono situati nellarco aortico e alla biforcazione
delle carotidi), determinando:
iperventilazione, per migliorare lossigenazione del sangue;
tachicardia riflessa (il riflesso tachicardizzante di origine polmonare, prodotto dalliperventilazione);
aumento dei livelli di catecolamine circolanti, responsabili della vasocostrizione arteriosa e venosa;
attivazione dellasse renina-angiotensina-aldosterone, quale risposta renale allipoperfusione sistemica,
con conseguente ritenzione di sodio e di liquidi.
Tali risposte hanno come effetto laumento della pressione telediastolica e dei volumi del ventricolo sinistro.
Sebbene ci compensi parzialmente la riduzione della funzione ventricolare sinistra, unelevata pressione
telediastolica del ventricolo sinistro determina edema polmonare, con alterazione degli scambi gassosi
polmonari. La conseguente acidosi respiratoria aumenta ulteriormente lischemia miocardica, la disfunzione
ventricolare sinistra e la trombosi intravascolare (Figura 1).
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Figura 1 Meccanismi di compenso nello shock cardiogeno

Figura 2 Il circolo vizioso dello shock cardiogeno
Modificato da:
Hollenberg SM, Kavinsky CJ, Parrillo JE. Cardiogenic shock. Ann Intern Med. 1999 Jul 6;131(1):47-59

Se la causa che ha provocato il collasso cardiocircolatorio reversibile e agisce per breve tempo, la crisi pu
risolversi con il ripristino di normali valori di pressione sistemica. Quando, invece, questa reazione
compensatoria insufficiente a far fronte allipotensione, si innesca una spirale discendente che conduce,
attraverso il perpetuarsi di una condizione di ischemia miocardica, ad un progressivo peggioramento della
funzione cardiaca, fino alla morte (Figura 2).
In caso di shock cardiogeno secondario a infarto miocardico acuto, le porzioni di miocardio non ischemiche
diventano ipercontrattili ed aumentano il loro consumo di ossigeno. Le conseguenze di questa risposta
dipendono dallestensione del danno e dal precedente stato del miocardio, dalla gravit della patologia
coronarica sottostante, dalla presenza di altre patologie valvolari.
Si possono verificare tre condizioni:
compenso: ripristino della normale pressione arteriosa e normale pressione di perfusione miocardica
compenso parziale: stato di pre-shock con portata cardiaca e pressione arteriosa moderatamente
ridotte e conseguente aumento della frequenza cardiaca ed elevata pressione telediastolica ventricolare
sinistra
shock: si sviluppa rapidamente e determina una marcata ipotensione e peggioramento dellischemia
miocardica globale. Senza unimmediata riperfusione, i pazienti in questa condizione presentano una limitata
possibilit di sopravvivenza.
SINTOMI E SEGNI CLINICI

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A fronte di un elevato numero di segni clinici, lo shock cardiogeno pu teoricamente manifestarsi in assenza di
sintomi avvertiti dal paziente; quando questi sono presenti, si tratta per lo pi dei sintomi di un infarto
miocardico acuto (dolore toracico, dispnea, cardiopalmo, nausea, vomito, astenia).
Il paziente in shock cardiogeno presenta solitamente alterazioni dello stato di coscienza, come risultato della
ridotta perfusione cerebrale; altri segni di ipoperfusione dorgano conseguenti alla ridotta gittata cardiaca sono
la contrazione della diuresi, linsufficienza epatica, la cianosi, la marezzatura delle estremit. Queste alterazioni
cliniche di shock conclamato non si manifestano abitualmente sino a che lindice cardiaco (cio la gittata
cardiaca rapportata alla superficie corporea) non scende sotto il valore di 2,2 l/min/m
2
.
Lesame obiettivo mostra cute pallida ipotermica e sudata, distensione giugulare, aumentata frequenza
cardiaca. Il polso arterioso iposfigmico, irregolare in presenza di aritmie; un polso paradosso compare se la
causa dello shock il tamponamento cardiaco (vedi Capitoli 2 e 32). Lascoltazione del torace rivela rantoli se
presente edema polmonare alveolare.
Lobiettivit cardiaca presenta spesso un ritmo di galoppo (terzo e/o quarto tono); se lo shock cardiogeno
deriva dalle complicanze meccaniche di un infarto miocardico, possono essere udibili anche i soffi da
insufficienza mitralica (vedi Capitolo 15) o da difetto del setto interventricolare.

Per la diagnosi di shock cardiogeno necessario confermare la presenza di disfunzione cardiaca o di eventuali
ostacoli meccanici al riempimento ventricolare (per esempio tamponamento cardiaco, pericardite costrittiva,
trombi o mixomi striali, embolia polmonare massiva, stenosi mitralica serrata). E altres importante escludere
altre potenziali cause di grave ipotensione come lipovolemia, lemorragia e la sepsi.
Liter diagnostico, partendo dallanamnesi e dallesame obiettivo del paziente, procede considerando i seguenti
esami diagnostici:
Elettrocardiogramma:
Pu mostrare segni di infarto miocardico acuto o di precedenti cardiopatie, o mettere in luce aritmie. Un ECG
normale, tuttavia, non esclude la diagnosi di shock cardiogeno.
Radiografia del torace
E utile nel valutare le dimensioni cardiache, la presenza di congestione polmonare o di altre eventuali patologie
polmonari. Fornisce inoltre una stima approssimativa delle dimensioni del mediastino e della radice aortica, utili
per escludere una dissezione dellaorta.
Esami ematochimici
La determinazione dei marker di necrosi miocardica pu essere fondamentale per diagnosticare un infarto
miocardico acuto quale causa di shock cardiogeno nei casi in cui il tracciato elettrocardiografico non sia
interpretabile. E anche utile misurare la concentrazione dei gas ematici nel sangue arterioso (emogasanalisi
arteriosa), dal momento che la presenza di acidosi pu avere effetti particolarmente dannosi sul miocardio.
4. Ecocardiogramma
Permette di ottenere informazioni circa la funzione sistolica globale e segmentaria dei ventricoli e consente di
giungere rapidamente al riconoscimento delle cause meccaniche di shock, quali rottura di un muscolo papillare
con insufficienza mitralica acuta, rottura acuta del setto interventricolare o della parete libera ventricolare con
tamponamento cardiaco, malfunzionamento di apparati valvolari protesici.
5. Monitoraggio invasivo e cateterismo cardiaco destro.
Lincannulamento di unarteria permette il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa, mentre quello di una
vena, incuneando un catetere (catetere di Swan-Ganz, vedi Capitolo 11) a livello dei capillari polmonari,
permette di ottenere parametri emodinamici fondamentali per la diagnosi, quali la portata cardiaca e le
pressioni di riempimento ventricolare.
GESTIONE INIZIALE DEL PAZIENTE

Il trattamento dello shock cardiogeno ha innanzitutto lo scopo di migliorare la funzione cardiaca. Lapproccio
iniziale al paziente con shock cardiogeno dovrebbe includere:
1) Gestione delle vie aeree
Il paziente in stato di shock ha spesso un diminuito livello di coscienza che lo rende incapace di proteggere
adeguatamente le proprie vie aeree e di provvedere spontaneamente alla respirazione. In questi casi
lintubazione endotracheale e la ventilazione meccanica sono provvedimenti obbligati. Se il paziente ancora in
grado di ventilare in maniera adeguata comunque indispensabile fornirgli ossigeno ad alti flussi, utilizzando
maschere, per avvicinarsi quanto pi possibile al 100% di ossigeno inspirato.
2) Reperimento di un accesso venoso
Pu essere un accesso venoso periferico o, meglio, un accesso venoso centrale (vena femorale, giugulare o
succlavia). Attraverso questa via possono essere somministrati liquidi e farmaci. Lintroduzione dei fluidi deve
essere effettuata con attenzione, in modo da assicurare un adeguato precarico e ottimizzare la funzione
ventricolare (specialmente in presenza di infarto ventricolare destro), evitando leccessiva somministrazione di
liquidi, che potrebbe condurre alledema polmonare.
3) Monitoraggio elettrocardiografico
Tachicardie e blocchi atrioventricolari possono ridurre in maniera significativa la gittata cardiaca. Il loro
tempestivo riconoscimento e trattamento un elemento di estrema importanza.
4) Monitoraggio emodinamico
Consente il controllo continuo della pressione di riempimento (pressione diastolica ventricolare sinistra)
attraverso la misurazione della pressione atriale sinistra indiretta, ottenibile mediante misurazione della
pressione polmonare con catetere di Swan Ganz (vedi Capitolo 11).
5)Posizionamento di un catetere vescicale
E di estrema importanza il monitoraggio della diuresi oraria, essendo la contrazione della diuresi uno dei primi
segni di bassa portata cardiaca.

CENNI DI TERAPIA

Terapia farmacologica
Morfina: nellinfarto miocardico pu alleviare l'intenso dolore toracico, contribuire a ridurre gli elevati
livelli di catecolamine circolanti e diminuire il precarico e il postcarico. La risposta deve essere attentamente
monitorata perch la morfina causa depressione respiratoria, provoca dilatazione venosa e pu ridurre la
pressione arteriosa.
Agenti inotropi: se la pressione arteriosa sistemica inferiore a 80-90 mm Hg, necessario infondere
un agente pressorio come la dopamina. A dosi relativamente basse, 2-5 g/kg per minuto, il farmaco induce
aumento della gittata sistolica e della gittata cardiaca, mediato dalla stimolazione -adrenergica, e
incremento del flusso renale mediato da recettori specifici dopaminergici. Gli effetti vasocostrittori a-
adrenergici si manifestano a dosi superiori ai 5 g/kg per minuto.
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Se si rendono necessarie alte dosi di dopamina per mantenere una perfusione adeguata, si deve prendere in
considerazione il passaggio allinfusione di noradrenalina. Questo farmaco un potente costrittore arteriolare e
venoso, la cui azione mediata attraverso una stimolazione a-adrenergica, mentre la stimolazione -
adrenergica relativamente modesta.
Quando la pressione arteriosa sistemica 90 mm Hg o superiore, il farmaco di scelta la dobutamina, che pu
produrre un aumento della pressione sistemica attraverso lincremento della gittata cardiaca.
Vasodilatatori: visto che questi farmaci riducono la pressione arteriosa, il loro impiego deve essere
associato a quello di un agente inotropo. Il farmaco principalmente utilizzato il nitroprussiato di sodio, il
quale riduce sia il precarico che il postcarico del ventricolo sinistro.
Diuretici: il loro impiego riservato ai casi di shock cardiogeno con edema polmonare acuto. I diuretici
pi utilizzati sono quelli dellansa (per esempio, furosemide), associati ai risparmiatori di potassio (per
esempio, spironolattone).

Supporto meccanico
La stabilizzazione del paziente in shock cardiogeno pu essere ottenuta mediante un supporto circolatorio
meccanico, cio con limpiego del contropulsatore aortico. Questo consiste in un palloncino montato su un
catetere vascolare e collegato tramite un tubo ad una consolle di comando che in grado di monitorizzare l'ECG
e la curva di pressione arteriosa, sincronizzando l'insufflazione e la desufflazione del palloncino con il ciclo
cardiaco. Il catetere viene inserito per via percutanea attraverso l'arteria femorale, e la sua punta posizionata
in aorta discendente 1-2 centimetri sotto l'emergenza della arteria succlavia di sinistra e sopra l'origine delle
arterie renali (Figura 3).

Figura 3 Contropulsatore aortico. A: rappresentazione schematica del posizionamento. B: sgonfiaggio del
palloncino in sistole. C: gonfiaggio del palloncino in diastole
Modificato da:
Marcello Scardino. La contropulsazione aortica - assistenza infermieristica al paziente contropulsato. Da
http://digilander.libero.it/narau/nuova_pagina_1.htm

Il gonfiaggio del pallone del contropulsatore avviene precocemente in diastole, determinando un notevole
aumento della pressione aortica diastolica fin quasi ai livelli della pressione aortica sistolica, e aumentando di
conseguenza il flusso sanguigno coronarico. Inoltre, lo sgonfiaggio del pallone allinizio della sistole riduce la
pressione aortica, con conseguente diminuzione del consumo di ossigeno da parte del miocardio e delle
resistenze periferiche (postcarico). La contropulsazione aortica generalmente riservata ai pazienti in shock
cardiogeno dovuto a una condizione potenzialmente reversibile, o nei quali si prenda in considerazione il
trapianto cardiaco (Tabella II). Tali condizioni comprendono linfarto miocardico ancora in evoluzione e linfarto
associato a una grave complicanza meccanica (insufficienza mitralica o difetto del setto interventricolare).
In caso di shock cardiogeno secondario a infarto miocardico acuto, il ripristino del flusso ematico coronarico la
terapia pi efficace per salvare i pazienti che non rispondono allinfusione di liquidi o al trattamento
farmacologico. Le possibilit comprendono langioplastica e il by-pass aorto-coronarico. Nei casi in cui, invece,
lo shock cardiogeno causato da una complicanza meccanica dellinfarto miocardico, la terapia chirurgica di
riparazione della lesione e/o sostituzione valvolare la sola strada percorribile.

Tabella 2 Impiego del contropulsatore aortico.
Modificato da:
Ducas J, Grech ED. ABC of interventional cardiology. Percutaneous coronary intervention: cardiogenic shock.
BMJ. 2003;326(7404):1450-2.

Capitolo 23
FISIOPATOLOGIA DELL'ISCHEMIA MIOCARDICA
Filippo Crea, Gaetano A. Lanza
METABOLISMO DELLE CELLULE MIOCARDICHE

Per svolgere la loro funzione contrattile, le cellule miocardiche necessitano di un apporto continuo di ossigeno. Il
loro metabolismo, infatti, prettamente aerobico e gi di base comporta lestrazione di circa il 70%
dell'ossigeno dal sangue durante il suo passaggio nel circolo coronarico. Ne deriva che un aumento significativo
della richiesta di ossigeno pu essere soddisfatto solo da un adeguato incremento del flusso coronarico (Figura
1).
Poich la maggior parte dellenergia richiesta dalle cellule miocardiche impiegata nel processo di contrazione,
la frequenza cardiaca (FC) costituisce il fattore principale del consumo miocardico di ossigeno. Di fatto, un
raddoppio della sola FC (ad esempio, durante pacing atriale) comporta un raddoppio del consumo miocardico di
ossigeno.
Altri fattori che influenzano in modo significativo il consumo miocardico di ossigeno sono la pressione arteriosa
(PA, postcarico), la pressione e il volume ventricolare in diastole (precarico) e linotropismo cardiaco.
Durante esercizio, lincremento della FC, della PA, dellinotropismo cardiaco e del ritorno venoso (precarico)
contribuiscono tutti ad aumentare il consumo miocardico di ossigeno, e quindi la richiesta di un aumento del
flusso coronarico (Figura 2). Mentre la misurazione precisa del consumo miocardico di ossigeno richiederebbe
metodi invasivi, una valutazione non invasiva approssimata, ma attendibile, data dal prodotto FC x PA
sistolica (doppio prodotto), largamente utilizzato nella pratica clinica per stimare il consumo miocardico di
ossigeno, in particolare il suo incremento durante sforzo.
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Figura 1 Relazione tra consumo miocardico di ossigeno e flusso ematico coronarico durante esercizio nel
cane. Il flusso coronarico aumenta linearmente con laumento del consumo di ossigeno. (Mod. da Khouri EM,
Gregg DE, Rayford CR. Effect of exercise on cardiac output, left coronary flow and myocardial metabolism in the
unanesthetized dog. Circ Res 1965;17:427-37).

Figura 2 Incremento del flusso coronarico in risposta allaumento della frequenza cardiaca (FC) ottenuta con il
pacing atriale o con lesercizio. Per uno stesso incremento di FC, il flusso coronarico aumenta in modo pi
cospicuo durante esercizio (sinistra) rispetto a quanto osservato durante stimolazione (destra). Ci spiegato
dal fatto che, insieme allaumento della FC, lesercizio, rispetto al pacing, comporta anche un aumento
dellinotropismo cardiaco, del ritorno venoso e della gittata sistolica, nonch della pressione arteriosa, con
conseguente maggiore aumento del lavoro e, quindi, del consumo di ossigeno miocardico. (Mod. da: Hoffman
JI. A critical view of coronary reserve. Circulation 1987;75 (Suppl. 1. Pt 2):I6-11).

LA CIRCOLAZIONE ARTERIOSA CORONARICA

Dal punto di vista fisiologico, la circolazione arteriosa coronarica pu essere distinta in tre principali
compartimenti, collegati in serie (Figura 3).
Il compartimento prossimale costituto dalle arterie di capacitanza epicardiche, che hanno funzione conduttiva
e non oppongono resistenza significativa al flusso, per cui la pressione rimane sostanzialmente costante lungo il
loro decorso. Durante la contrazione miocardica il sangue viene spinto in senso retrogrado dai vasi
intramiocardici verso i vasi epicardici, il cui contenuto aumenta quindi di circa il 25%. L'energia elastica
accumulata durante la sistole si trasforma in energia cinetica durante la diastole, contribuendo a garantire un
adeguato flusso coronarico in questa fase. Le arterie coronarie di conduttanza modificano il loro tono in risposta
a variazioni di flusso, il cui aumento causa una dilatazione endotelio-dipendente dei vasi, e per effetto di
sostanze vasoattive locali o circolanti e di stimoli neurogeni.
I vasi distali sono vasi di resistenza ed hanno dimensioni inferiori a 0.5 mm. Per le loro dimensioni, questi vasi
non sono visibili allangiografia coronarica e costituiscono la vasta area del microcircolo coronarico. Dal punto di
vista funzionale, le piccole arterie cardiache possono essere divise in due distretti, uno prossimale,
rappresentato dalle prearteriole, ed uno distale, rappresentato dalle arteriole.
Le prearteriole hanno dimensioni di 100-500 m e contribuiscono per il 25-30% alla resistenza coronarica
totale. La loro funzione principale di mantenere la pressione di perfusione all'origine delle arteriole a livelli
ottimali. A tale scopo vanno incontro a vasocostrizione miogena in presenza di un aumento, e a vasodilatazione
in caso di riduzione, della pressione arteriosa sistemica.
Le arteriole hanno dimensioni <100 m di diametro e contribuiscono per il 40% circa alla resistenza
coronarica. Esse sono la sede della regolazione metabolica del flusso coronarico. Per la loro posizione, infatti,
esse risentono dellattivit metabolica delle cellule miocardiche, modificando il loro tono vasale in modo da
adattare il flusso coronarico alle richieste energetiche. Cos, le arteriole si dilatano in caso di un aumento del
metabolismo cardiaco, che comporta unaumentata richiesta di ossigeno, consentendo un adeguato aumento di
flusso. Nei casi di maggiore richiesta di ossigeno miocardico, la riduzione massimale della resistenza coronarica
consente un aumento anche di 4-5 volte del flusso coronarico, e quindi dellapporto di ossigeno, come nel caso
di sforzi intensi. La capacit di aumento massimale del flusso coronarico rispetto al basale costituisce la
cosiddetta riserva coronarica (che espressa matematicamente come rapporto tra flusso durante
vasodilatazione massimale e flusso basale). Oltre che dallo stato metabolico delle cellule miocardiche,
comunque, il tono delle arteriole anchesso modulato da fattori autacoidi locali, da sostanze vasoattive
circolanti e da stimoli neurogeni.
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Figura 3 Schema dei vasi che compongono la circolazione arteriosa coronarica (in alto) e loro effetto sulla
pressione arteriosa di perfusione (in basso). La caduta di pressione (e quindi la resistenza) massima nelle
arteriole, mentre i vasi di conduttanza, in condizioni normali, non offrono resistenza apprezzabile al flusso. Le
prearteriole offrono una resistenza significativa al flusso, anche se minore di quella delle arteriole. La differenza
tra prearteriole ed arteriole, oltre che nelle dimensioni, risiede nel fatto che solo le ultime sono a contatto con le
cellule miocardiche e sono, quindi, influenzate dai metaboliti miocardici. (Mod. da: Maseri A, Crea F, Cianflone
D. Myocardial ischemia caused by distal coronary vasoconstriction. Am J Cardiol 1992;70:1602-5).

CONTROLLO DEL FLUSSO CORONARICO

Diversi fattori contribuiscono alla complessa regolazione del flusso coronarico.

Forze meccaniche extravascolari
Una caratteristica esclusiva del cuore che esso stesso genera la pressione di perfusione del suo sistema
arterioso. Durante la sistole le forze extravascolari intramiocardiche superano quella intravascolari: i vasi
intramiocardici vengono, quindi, occlusi e il sangue in parte addirittura espulso verso i vasi epicardici. Il flusso
anterogrado quindi praticamente abolito durante la sistole, soprattutto negli strati subendocardici, che
ricevono quindi sangue esclusivamente in diastole (Figura 4).

Figura 4 Illustrazione schematica delle variazioni della pressione intravasale ed interstiziale e del lume dei
vasi nei diversi strati del miocardio durante il ciclo cardiaco. Durante la sistole (B), la pressione interstiziale
maggiore nel subendocardio che negli altri strati, per cui larresto sistolico del flusso pi precoce e maggiore
negli strati subendocardici che in quelli subepicardici. Nella fase iniziale della diastole (C), la pressione
interstiziale cade rapidamente e il flusso si ripristina; la maggiore pressione interstiziale e la maggiore
occlusione dei vasi negli strati subendocardici durante la sistole causano, tuttavia, un pi lento ripristino del
flusso in questa fase. Alla fine della diastole (A), la resistenza coronarica minima e tutti i vasi sono dilatati per
consentire un flusso normale; la dilatazione, tuttavia risulter maggiore nel subendocardio per compensare la
maggiore compromissione dellapporto di ossigeno durante la sistole, oltre che per contrastare la maggiore
pressione interstiziale presente a questo livello (nellesempio, 10 rispetto a 0 mmHg del subepicardio). Il
risultato di tutto ci che gli strati subendocardici presentano una minore riserva coronarica rispetto a quelli
subepicardici. (Mod. dal: Hoffman JI, Baer RW, Hanley FL et al. Regulation of transmural myocardial blood flow.
J Biochem Eng 1985;107:2-9).

Regolazione del tono vascolare coronarico
I fattori che contribuiscono a regolare il tono vascolare coronarico, e quindi il flusso coronarico, sono numerosi e
possono variare nei diversi compartimenti arteriosi.
a) La regolazione miogenica fa s che il tono vasale arterioso aumenti quando la pressione arteriosa aumenta,
mentre si riduce quando la pressione decresce, ed ha, quindi, lo scopo di mantenere costante il flusso in
proporzione alle variazioni della pressione di distensione del vaso. Essa sembra esplicarsi soprattutto nelle
prearteriole.
b) La regolazione metabolica del tono vascolare avviene a livello delle arteriole. Laumento della domanda di
ossigeno causa il rilascio, da parte dei miocardiociti, di sostanze vasodilatatrici che determinano dilatazione
arteriolare, consentendo cos laumento del flusso. Tra le sostanze implicate nella regolazione del flusso
coronarico, un ruolo rilevante sembra essere svolto dall'adenosina, che, con l'aumento del metabolismo
energetico, viene prodotta in maggiori quantit dai miocardiociti, in seguito alla maggiore scissione delle
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molecole di adenosin trifosfato (ATP). Ladenosina agisce sui recettori adenosinici A2 delle cellule muscolari lisce
vascolari, attivando l'adenilato-ciclasi intracellulare, che determina la produzione di AMP ciclico. Altri fattori,
tuttavia, possono contribuire alla vasodilatazione metabolica (pressione tissutale di ossigeno, pH,
concentrazione di potassio, pressione osmotica, attivazione dei canali ATP-sensibili del potassio, bradichinina).
L'aumento del flusso conseguente alla vasodilatazione arteriolare pu continuare ad essere garantito grazie
anche alla vasodilatazione flusso-mediata, in larga parte endotelio-dipendente, che si determina nei vasi
prossimali, in particolare nelle pre-arteriole, come conseguenza dellaumento della velocit di flusso.
c) La regolazione neurogenica del tono vasale dovuta agli effetti esplicati sui vasi dal sistema nervoso
autonomo simpatico e parasimpatico.
La stimolazione simpatica causa un aumento del tono vasomotore e della resistenza coronarica tramite
stimolazione dei recettori 1 2 da parte della noradrenalina. Un -tono sembra presente gi in condizioni di
riposo, in quanto la somministrazione di -bloccanti causa un aumento di circa il 10% del flusso coronarico
basale. Daltro canto, la stimolazione dei recettori 1 e 2 determina una vasodilatazione, con riduzione del 20-
30% della resistenza coronarica. Leffetto complessivo della stimolazione adrenergica in vivo (ad esempio,
durante uno sforzo) comunque quello di un aumento del flusso coronarico. Ci soprattutto secondario
all'aumento del consumo miocardico di ossigeno che essa determina, con conseguente vasodilatazione
metabolica.
Il ruolo del sistema nervoso parasimpatico nella regolazione del circolo coronarico non completamente chiaro:
in vivo la stimolazione vagale tende a determinare un aumento del tono vasomotore, soprattutto come effetto
secondario alla bradicardia ed alla conseguente riduzione del consumo miocardico di ossigeno.
d) Un ruolo molto importante svolto dalla regolazione endotelio-mediata del circolo coronarico, diventata
evidente in anni recenti. Molti studi hanno infatti dimostrato che l'endotelio pu essere considerato come un
vero e proprio organo endocrino, in grado di produrre numerose sostanze, alcune delle quali svolgono un ruolo
cruciale nella regolazione del flusso sanguigno (vedi Capitolo 47).
Le principali sostanze prodotte dallendotelio hanno anzitutto attivit vasodilatatrice, e comprendono
l'endothelium-derived relaxing factor (EDRF), la prostaciclina (PGI2) e l'endothelium-derived hyperpolarizing
factor (EDHF) (Figura 5, Figura 6).
L'EDRF ha emivita breve (5 secondi) ed stato identificato con l'ossido nitrico (NO). Esso agisce attivando la
guanilato-ciclasi delle cellule muscolari lisce, che risulta nella fomazione di guanosin-monofosfato ciclico
(cGMP). LEDRF sembra avere un ruolo nel determinare il tono vascolare basale; la somministrazione
dellinibitore N
G
-monometil-L-arginina, infatti, riduce il flusso ematico a vari livelli. Molte sostanze vasoattive
(ad esempio, acetilcolina, serotonina, bradichinina) esercitano il loro effetto vasodilatatore determinando il
rilascio di EDRF da parte delle cellule endoteliali (vasodilatazione endotelio-mediata). L'EDRF, inoltre, sembra
essere la sostanza principalmente responsabile della vasodilatazione che si ottiene in risposta all'aumento del
flusso coronarico (vasodilatazione flusso-mediata).
La PGI2 una prostaglandina, derivata dall'acido arachidonico. Ha anchessa emivita breve (10 secondi) ed
rilasciata in risposta alla pressione pulsatile e a diverse sostanze (ad esempio., bradichinina, trombina,
serotonina). Sembra contribuire anch'essa al tono vasale basale e alla vasodilatazione flusso mediata.
L'EDHF non stato ancora ben identificato chimicamente; probabilmente deriva anch'esso dall'acido
arachidonico ed ha emivita breve. Dati sperimentali suggeriscono che esso causi vasodilatazione mediante
apertura dei canali del potassio e conseguente iperpolarizzazione delle cellule muscolari lisce. Sembra venire
anch'esso rilasciato in risposta allo shear stress ed al flusso pulsatile, oltre che a diverse sostanze (ad es.,
acetilcolina, sostanza P, bradichinina, CGRP).
Le cellule endoteliali, tuttavia, sintetizzano anche sostanze vasocostrittrici, in particolare l'endotelina-1 (ET-1),
l'angiotensina II, l'endothelium-derived contracting factor (EDCF) e la prostaglandina H2, oltre ai radicali liberi
dell'ossigeno (Figura 5, Figura 6). Se queste sostanze abbiano un qualche ruolo nella regolazione fisiologica
del circolo coronarico non chiaro. Viceversa, lattivit vasocostrittrice dellendotelio (attivazione dellendotelio)
pu aumentare in alcune condizioni patologiche (per esempio, ipertensione arteriosa, diabete, aterosclerosi,
ischemia miocardia, scompenso cardiaco), contribuendo ai loro effetti negativi.
LET-1, in particolare, il pi potente vasocostrittore conosciuto nell'uomo, agisce su due tipi di recettori
principali, ETA ed ETB. Lazione vasocostrittrice svolta mediante stimolazione dei recettori ETA sulle cellule
muscolari lisce. La stimolazione di recettori ETB sulle cellule endoteliali, daltro canto, induce rilascio di NO ed
inibisce quello di ET-1, tendendo a contrastare cos gli effetti vasocostrittori dellET-1.

Figura 5 Funzioni vasomotorie dellendotelio. In condizioni normali (A) lendotelio ha prevalente azione
vasodilatatrice, grazie alla sintesi di tre principali sostanze (NO, PGI2, EDHF) in grado di determinare
rilasciamento della muscolatura liscia vasale in risposta a vari tipi di stimoli neuro-umorali e anche fisici. In
condizioni patologiche o in presenza di insulti in grado di causare un danno endoteliale (B), le cellule endoteliali
possono mostrare una riduzione della capacit di produrre sostanze vasodilatatrici e possono anche essere
indotte a sintetizzare e rilasciare prevalentemente sostanze vasocostrittrici (cosiddetta attivazione
dellendotelio). (Mod. da: Maseri A. Ischemic heart disease. New York, Churchill Livingstone, 1995; pp.11-37).
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Figura 6 Oltre che per la funzione vasomotoria, lendotelio normale (A) ha un ruolo fondamentale nel
mantenimento della fluidit del sangue, impedendo lattivazione del sistema della coagulazione. Ci avviene
grazie alla sua carica elettrica superficiale negativa e al rilascio di sostanze antiaggreganti (NO, PGI2),
anticoagulanti (eparan solfato, trombomodulina) e profibrinolitiche (t-PA e u-PA). In condizioni patologiche o in
presenza di fattori in grado di danneggiarlo (B), lendotelio pu perdere queste funzioni ed esprimere recettori
di superficie di adesione per leucociti e piastrine, oltre che produrre sostanze in grado di facilitare, in vario
modo, la coagulazione, come il tissue factor, lendotelina-1 e linibitore dellattivatore tissutale del plasminogeno
(PAI-I). (Mod. da: Maseri A. Ischemic heart disease. New York, Churchill Livingstone, 1995; pp.11-37).

Integrit della parete vasale
Lo svolgimento di un normale flusso coronarico comporta lintegrit della parete vasale. Ancora una volta,
soprattutto l'endotelio a garantire questa integrit. Esso, infatti, previene la diffusione di sostanze aterogene
nella parete arteriosa, produce costituenti della lamina basale e della matrice extracellulare dell'intima (che
possono riparare danni vasali), ed inibisce la crescita e la migrazione cellulare mediante la sintesi di eparan-
solfato ed NO (Figura 6). L'endotelio ha inoltre un ruolo chiave nel preservare la fluidit del sangue, in quanto
il suo rivestimento interno con proteoglicani forma una barriera elettronegativa che previene l'adesione delle
piastrine e delle altre cellule circolanti. La sintesi di NO e PGI2, inoltre, ostacola l'adesione e l'aggregazione
piastrinica. Infine, le cellule endoteliali secernono diverse sostanze con attivit anticoagulante, come l'eparan-
solfato, che catalizza l'inattivazione della trombina da parte dell'antitrombina III, e la trombomodulina, che si
lega a trombina e proteina C, e sostanze in grado di attivare il plasminogeno, e quindi la fibrinolisi, come lo
urokinase type plasminogen activator (u-PA) ed il tissue type plasminogen activator (t-PA).
DEFINIZIONE

Lischemia miocardica si verifica quando il flusso coronarico risulta inadeguato a soddisfare le richieste di
ossigeno e sostanze metaboliche necessarie alle cellule miocardiche per svolgere le proprie funzioni. Quando
sufficientemente grave e prolungata, lischemia determina la necrosi delle cellule stesse. Questa, in caso di
occlusione acuta di un vaso coronarico, interessa progressivamente prima gli strati subendocardici, pi sensibili
al danno ischemico (vedi pi avanti) e solo pi tardivamente quelli subepicardici.
Lischemia miocardica pu essere causata da due principali meccanismi, che possono, tuttavia, combinarsi tra
loro nel determinare gli episodi ischemici: (1) impossibilit di aumentare in modo adeguato il flusso coronarico
per soddisfare un aumento della domanda miocardica di ossigeno, in genere a causa della presenza di una
stenosi coronarica, e (2) riduzione primaria del flusso coronarico, dovuta a vasocostrizione, spasmo o trombosi
coronarica.
STENOSI CORONARICHE EPICARDICHE

Le stenosi coronariche epicardiche, causate da placche aterosclerotiche, sono il substrato pi frequente
dellischemia miocardica. Una stenosi coronarica emodinamicamente significativa quando in grado di
opporre, gi a riposo, una resistenza al flusso ematico, tale da determinare una caduta della pressione a valle.
Ci comincia a verificarsi, in genere, quando il diametro del lume viene ridotto del 50%. Oltre questa riduzione
critica, ogni ulteriore aumento della stenosi causa una sempre maggiore riduzione della pressione a valle, con
una relazione di tipo esponenziale. La relazione tra caduta pressoria e flusso a livello di una stenosi, tuttavia,
non semplicemente lineare, essendo la riduzione del flusso superiore a quella predetta dalla riduzione della
pressione (Figura 7).

Figura 7 Relazione tra incremento di flusso e caduta della pressione di perfusione a livello di una stenosi
coronarica di varia entit. Una caduta della pressione arteriosa, per quanto piccola, comincia ad apprezzarsi a
livello di una stenosi quando essa riduce il diametro del lume vasale del 50% circa, ed aumenta con
laumentare dellentit dellostruzione. Con laumento del flusso, la caduta della pressione a livello della stenosi
aumenta in modo tanto maggiore quanto maggiore la gravit dellostruzione. La relazione attesa tra flusso e
caduta pressoria lineare (linee tratteggiate). In pratica, tuttavia, la caduta pressoria maggiore di quella
attesa con laumento del flusso (linee continue), a causa della sempre maggiore turbolenza che si crea a livello
della stenosi, che determina una perdita di energia sempre pi alta. (Mod. da: Klocke FJ. Measurements of
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coronary blood flow and degree of stenosis: Current clinical implications and continuing uncertainties. J Am Coll
Cardiol 1983;1:31-41).

Poich la pressione di perfusione il principale determinante del flusso, la sua riduzione a valle di una stenosi
tende a ridurre il flusso. In condizioni basali, tuttavia, in corrispondenza di una stenosi non si osserva riduzione
del flusso coronarico, in quanto la caduta della pressione compensata dalla riduzione della resistenza
coronarica a valle, come conseguenza della dilatazione delle arteriole coronariche. Questa vasodilatazione
compensatoria, tuttavia, riduce la riserva coronarica, vale a dire la capacit di aumento massimo del flusso in
risposta allaumento del fabbisogno metabolico del miocardio. Il livello di lavoro cardiaco oltre il quale non pi
possibile incrementare il flusso per soddisfare le richieste metaboliche, per cui si sviluppa ischemia, definito
soglia ischemica.
L'ischemia miocardica da discrepanza che si sviluppa in un paziente tipicamente limitata agli strati
subendocardici, che, per varie ragioni, presentano una minore riserva coronarica, e sono quindi pi suscettibili
allischemia, rispetto agli strati subepicardici. Infatti, il consumo di ossigeno delle cellule subendocardiche di
base maggiore di quello delle cellule subepicardiche, a causa del maggiore stress sistolico parietale cui sono
soggette. Come risultato, il flusso subendocardico di base del 15-20% superiore a quello subepicardico,
nonostante sia sottoposto a maggiori forze compressive extramurali, con conseguente minore capacit di
incremento relativo durante aumento della domanda di ossigeno (Figura 8).

Figura 8 Differenze di flusso coronarico nel subendocardio e nel subepicardio. Il flusso ematico in condizioni
fisiologiche basali, in presenza di normali pressioni di perfusione (plateau delle due curve inferiori) maggiore
nel subendocardio che nel subepicardio. Durante tachicardia (curve lineari superiori) il flusso aumenta di pi, a
parit di pressione, nel subepicardio che nel subendocardio. Cos, la riserva coronarica nel subendocardio
minore nel subendocardio che nel subepicardio (variazione indicata dalle frecce rivolte in alto). (Mod. da: Canty
JM Jr. Coronary pressure-function and steady-state pressure-flow relations during autregulation in the
unanesthetized dog. Circ Res 1988;63:821-36).

Oltre queste condizioni sfavorevoli, altri fattori, in presenza di una stenosi, possono contribuire a facilitare
l'ischemia subendocardica in caso di aumento del lavoro cardiaco, come laccorciamento della diastole (durante
una tachicardia) e un aumento ulteriore delle forze extravascolari (per esempio, in caso di aumento della
pressione telediastolica ventricolare sinistra).
Un meccanismo particolare di ischemia miocardica costituito dal furto coronarico transmurale, che si verifica
quando, in presenza di un vaso con una stenosi, in genere molto critica, il flusso ematico si ridistribuisce dal
subendocardio al subepicardio come conseguenza della vasodilatazione massimale dei vasi di resistenza
subepicardici. Infatti, poich la riserva coronarica subendocardica e inferiore a quella subepicardica, una volta
che la riserva subendocardica si esaurisce (per vasodilatazione massimale dei vasi subendocardici), unulteriore
vasodilatazione epicardica comporter unulteriore caduta della pressione post-stenotica, con conseguente
riduzione della perfusione subendocardica, che diventera insufficiente per le richieste metaboliche del
subendocardio (Figura 9).

Figura 9 Fenomeno del furto coronarico transmurale (vedi anche il testo per la descrizione). A) In presenza di
una stenosi significativa di un vaso epicardico la pressione distale alla stenosi (P2) ridotta, e questo induce
una vasodilatazione arteriolare significativa a livello endocardico (Endo), al fine di garantire un flusso ematico
sufficiente; ci causa, per, una riduzione della riserva coronarica subendocardica. B) Uno stimolo
vasodilatatore arteriolare moderato determina un moderato aumento del flusso coronarico (Q), ma con ulteriore
riduzione della pressione distale alla stenosi e vasodilatazione arteriolare massimale a livello subendocardico; il
flusso subendocardico, in queste condizioni, pu essere mantenuto grazie alla limitata dilatazione arteriolare
epicardica. C) Uno stimolo vasodilatatore arteriolare pi intenso tende a determinare un ulteriore aumento del
flusso coronarico (Q), ma con unulteriore riduzione della pressione distale alla stenosi e vasodilatazione
arteriolare massimale anche a livello subepicardico; ci comporta una diversione importante del flusso (furto)
verso il subepicardio, dove la pressione extravasale inferiore, creando cos una riduzione del flusso ed
unischemia a livello del subendocardio.

Nella pratica clinica limportanza emodinamica di una stenosi in genere valutata allangiografia coronarica
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visivamente o usando metodi di misurazione quantitativa. La semplice valutazione del grado di una stenosi
coronarica allangiografia, tuttavia, ha diverse limitazioni. Altri fattori, infatti, possono avere importanza nel
determinare le conseguenze emodinamiche della stenosi, come il diametro del vaso originario, la lunghezza e la
concentricit o eccentricit della stenosi e la presenza di altre stenosi nel vaso. Le conseguenze emodinamiche
della stenosi possono ancora essere influenzate dalla modulazione dinamica del tono vasale a livello della
stenosi e di quello del microcircolo distale, dalla presenza ed estensione di vasi collaterali e dalla resistenza
extravascolare.
In particolare, le stenosi coronariche sono spesso dinamiche; presentano, cio, variazioni vasomotorie del lume
in grado di modificare il grado di stenosi, e quindi la riserva coronarica, dando origine ad un pattern anginoso
caratterizzato da una significativa variabilit della la soglia ischemica, in contrasto con la stabilit e predicibilit
della soglia ischemica nei casi di stenosi coronariche fisse. La dinamicit di una stenosi pu essere valutata
saggiando la risposta vasomotoria alla somministrazione intracoronarica di sostanze vasodilatatrici e
vasocostrittrici.
Inoltre, un fattore importante in grado di influenzare gli effetti di una stenosi coronarica lo sviluppo di una
circolazione coronarica collaterale verso il territorio ischemico. I collaterali possono svilupparsi sia da vasi
anastomotici preesistenti, sia, pi limitatamente, come piccoli vasi di nuova formazione. Lo sviluppo e l'entit di
una circolazione collaterale varia consistentemente da paziente a paziente, e il flusso nei vasi collaterali
influenzato sia da fattori nervosi e umorali, sia da sostanze vasoattive autacoidi locali.
TROMBOSI CORONARICA

I fenomeni trombotici costituiscono il meccanismo fisiopatologico principale dellischemia miocardica nelle
sindromi coronariche acute (Figura 10). Quando transitoria, la trombosi causa solo unischemia temporanea;
se prolungata o persistente, tuttavia, essa determina la necrosi di una parte pi o meno estesa di tessuto
miocardico.

Figura 10 Cascata di eventi che possono portare alla formazione di una trombosi coronarica occlusiva. Un
trombo coronarico pu formarsi rapidamente a livello di un danno vascolare ingente, altamente trombogenico,
pur in assenza di alterazioni croniche vasali o di alterazioni del sistema coagulativo (trombo rosso). Daltro
canto stimoli trombogenici modesti, ma persistenti (lesioni vasali limitate, danno flogistico vasale) possono
portare a trombosi (trombo bianco, piastrinico), col favore di vari altri fattori, procoagulanti, antifibrinolitici e
vasoattivi. (Mod. da: Maseri A: Ischemic heart disease. New York, Churchill Livingstone, 1995).

I meccanismi responsabili della trombosi coronarica sono complessi e ancora non del tutto chiariti. I trombi,
tuttavia, si formano in genere a livello di placche aterosclerotiche complicate (ad esempio, da rottura,
fissurazione o emorragia), che espongono al sangue una superficie vasale non pi in grado di contrastare
efficacemente, come avviene normalmente, lattivazione di processi proaggreganti e procoagulanti, e, quindi,
trombotica (vedi Capitolo 45).
In almeno il 30% circa dei casi, tuttavia, trombi coronarici sono riscontrati a livello di placche non fissurate ed
esenti da stenosi di rilievo e da apparenti danni della parete vasale. In questi casi, la formazione di un trombo
probabilmente facilitata da lesioni microscopiche (erosioni) e/o da alterazioni funzionali dell'endotelio,
secondarie a stimoli di varia natura (meccanici, anossici, chimici, infettivi, immunologici), in grado di
compromettere in modo rilevante le funzioni antitrombotiche e vasodilatatrici delle cellule endoteliali, che sono
anzi stimolate a produrre potenti sostanze vasocostrittrici ed esporre recettori di adesione leucocitaria e
piastrinica (attivazione dellendotelio).
Le alterazioni dellendotelio sono pi frequenti in vasi con flusso turbolento (ad es., a livello di stenosi), e
possono essere causate da molteplici fattori, meccanici (alterato shear stress), chimici (LDL ossidate), infettivi
(virus, batteri), e immunologici (anticorpi contro antigeni di superficie, linfociti sensibilizzati). In anni recenti,
inoltre, stata accumulata evidenza che un'importante componente patogenetica della formazione di trombi
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intracoronarici, e quindi delle sindromi coronariche acute, costituita da processi infiammatori delle placche
aterosclerotiche, che ne favoriscono le complicanze e stimolano localmente sia meccanismi trombotici che
vasocostrittori.
Indipendentemente dai meccanismi, la prima fase della formazione di un trombo costituita dalladesione di
piastrine alla parete vascolare danneggiata, seguita da una serie di meccanismi che portano alla formazione di
un trombo piastrinico, che, in presenza di stenosi critiche, pu di per s causare subocclusione o occlusione del
vaso (e quindi, rispettivamente, ischemia subendocardica o transmurale). Pi frequentemente, soprattutto in
presenza di stenosi meno gravi, il trombo murale piastrinico viene seguito dalla formazione di un trombo pi
stabile, per lattivazione del sistema emostatico, che porta a deposizione anche di rilevanti quantit di fibrina,
globuli rossi e leucociti, insieme alle piastrine, con finale occlusione del vaso.
Gli effetti fisiopatologici e clinici di un trombo coronarico dipendono, oltre che da quanto esso riduce il lume,
dalla sua evoluzione. Il suo destino naturale , infatti, variabile. Esso pu lisarsi spontaneamente in poco
tempo, per cui causa solo un'ischemia pi o meno prolungata. Altre volte esso si risolve solo parzialmente,
rimanendo in parte adeso alla parete, per cui si organizza e causa la progressione della preesistente stenosi con
successiva riduzione della soglia ischemica. Altre volte, infine, subisce una rapida crescita che causa l'occlusione
totale del vaso, con grave ischemia e necrosi miocardica. Il destino finale del trombo il frutto di una
complessa interazione tra fattori protrombotici e antitrombotici, che coinvolge anche fattori emodinamici,
vasomotori e fibrinolitici.
Va osservato come trombi, sia ostruttivi sia non ostruttivi, possono dare origine a microembolie distali che
causano aree di ischemia o necrosi miocardica circoscritta. Va infine ricordato come una trombosi pu
localmente complicare uno spasmo coronarico, facilitando l'occlusione e l'infarto miocardico in pazienti con
angina vasospastica.
SPASMO CORONARICO

Lo spasmo coronarico consiste in unimprovvisa, intensa contrazione delle cellule muscolari lisce di un segmento
di unarteria coronaria epicardica, che occlude o riduce in modo critico il lume del vaso, con conseguente
ischemia miocardica, in genere transmurale. Esso pu verificarsi sia in vasi stenotici sia in vasi completamente
normali e, dal punto di vista clinico, anzitutto il meccanismo responsabile dellangina variante di Prinzmetal
(Figura 11).
Il substrato che rende un vaso coronarico suscettibile allo spasmo non noto. E probabile, tuttavia, che esso
risieda in una o pi alterazioni delle vie intracellulari post-recettoriali di trasmissione e modulazione dei segnali
che regolano la contrazione delle cellule muscolari lisce vasali, determinando una loro iperreattivit agli stimoli
vasocostrittori. Ci suggerito dal fatto che lo spasmo pu essere indotto, in genere, da vari stimoli
vasocostrittori (catecolamine, acetilcolina, alcalosi, ergonovina, serotonina, istamina) che agiscono su recettori
differenti (Figura 12).

Figura 11 Spasmo occlusivo dellarteria circonflessa e spasmo subocclusivo dellarteria discendente anteriore
allesame coronarografico durante infusione di acetilcolina, risolti entrambi dalla somministrazione di nitrati
intracoronarici. Proiezione obliqua anteriore destra craniale. (Mod. da: Lanza GA, Maseri A. Ischemia e necrosi
miocardica. Ed. Momento Medico, 2002).

Figura 12 Meccanismi fisiopatologici dello spasmo coronarico. Lalterazione centrale costituita da una
iperreattivit del segmento spastico a stimoli vasocostrittori di varia natura (sinistra). Laumentata responsivit
contrattile ai vari agenti vasocostrittori delle cellule muscolari lisce vasali del segmento spastico dovuta ad
unalterazione di uno o pi sistemi intracellulari che regolano la contrazione ed il rilasciamento delle miofibrille
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(destra). Il substrato patogenetico responsabile delle modificazioni della responsivit del segmento vascolare
spastico rimane, tuttavia, fondamentalmente sconosciuto (in alto). (Mod. da: Lanza GA, Maseri A. Ischemia e
necrosi miocardica. Ed. Momento Medico, 2002).

DISFUNZIONE DEL MICROCIRCOLO CORONARICO

Diversi dati, in anni recenti, hanno suggerito come alterazioni del flusso coronarico a livello dei piccoli vasi
coronarici di resistenza (prearteriole e arteriole), che non sono visibili allangiografia coronarica, possano essere
responsabili di unischemia miocardica. Ad esempio, stato osservato che l'infusione intracoronarica di
neuropeptide Y o di alte dosi di acetilcolina in soggetti con arterie coronarie epicardiche normali pu indurre
ischemia miocardica in assenza di variazioni significative delle arterie epicardiche, ma in presenza di una diffusa
vasocostrizione dei rami distali e di un lento run off del mezzo di contrasto, indicativo di unintensa
vasocostrizione microvascolare.
Una disfunzione microvascolare sembra implicata nei meccanismi che causano ischemia miocardica in alcune
condizioni cliniche. In pazienti con occlusione totale isolata di un vaso epicardico la somministrazione di
ergonovina pu causare riduzione del flusso collaterale in assenza di modificazioni dei vasi epicardici,
suggerendo che variazioni rilevanti della soglia ischemica siano conseguenti a variazioni del tono dei vasi di
resistenza. In pazienti con stenosi isolata di un vaso coronarico, trattata con intervento di rivascolarizzazione
percutaneo, la persistenza di sintomi anginosi e di alterazioni ischemiche dellECG durante sforzo, a dispetto del
successo della procedura, suggerisce una causa microvascolare, come indicato da anomalie nellincremento del
flusso coronarico in risposta a stimoli vasodilatatori (Figura 13). Alterazioni della resistenze coronariche sono
state, inoltre, dimostrate distalmente a stenosi coronariche in pazienti con cardiopatia ischemica stabile o
instabile, in vasi non stenotici di pazienti con stenosi ostruttive in altri rami coronarici epicardici, e in pazienti
con fattori di rischio per malattia coronarica ma con arterie epicardiche angiograficamente normali. Infine, una
disfunzione microvascolare ritenuta essere responsabile della sindrome X cardiaca, una condizione clinica
caratterizzata da episodi anginosi, indotti prevalentemente dallo sforzo, in presenza di arterie coronarie
angiograficamente normali.
I meccanismi della disfunzione dei piccoli vasi arteriosi coronarici sono al momento poco noti, ma sono
verosimilmente molteplici e differenti non solo nelle diverse condizioni cliniche, ma anche allinterno di uno
stesso gruppo di pazienti. In pazienti con evidenza di malattia coronarica, la disfunzione microvascolare in
genere attribuita all'aterosclerosi ed alle alterazioni neuroumorali e vasali (ad es., fibrosi perivascolare,
ipertrofia della media) associate ad eventuali malattie sistemiche concomitanti (ad es., ipertensione, diabete).
Di contro, nei pazienti con sindrome X cardiaca, in cui non sono presenti ostruzioni epicardiche, sono state
riportate alterazioni strutturali dei piccoli vasi coronarici solo in alcuni casi, mentre sono state descritte diverse
alterazioni in grado di determinare disfunzione del microcircolo ed ischemia miocardica. Uno schema dei
meccanismi potenzialmente coinvolti nella sindrome X riportato nella Figura 14.

Figura 13 Risposta del flusso coronarico alla papaverina dopo angioplastica coronarica efficace. Laumento del
flusso coronarico alla vasodilatazione con papaverina aumenta, rispetto a prima dellangioplastica, nei pazienti
sottoposti alla procedura, ma lentit dellincremento rimane al di sotto di quella rilevabile nei soggetti di
controllo senza malattia coronarica evidente, nonostante leliminazione della stenosi. Questo effetto pu
rappresentare la persistenza di alterazioni funzionali (o strutturali) del microcircolo). (Mod da: Wilson RF,
Johnson MR, Marcus ML. The effect of coronary angioplasty on coronary flow reserve. Circulation 1988;77:873-
85).

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Figura 14 Schema dei meccanismi patogenetici e alterazioni funzionali che possono variamente contribuire
alla disfunzione microvascolare nei pazienti con sindrome X cardiaca (Mod. da: Lanza GA. Cardiac syndrome X:
a critical overview and future perspectives. Heart 2007;93:159-166.

Capitolo 24
SINDROMI CORONARICHE CRONICHE
Mario Marzilli
DEFINIZIONE

Le sindromi coronariche croniche si identificano con langina stabile o angina cronica, termine che definisce una
sindrome caratterizzata da attacchi di ischemia miocardica che si producono in circostanze simili, relativamente
prevedibili e riproducibili, generalmente associate a sforzo fisico.
Meno della met degli episodi ischemici si accompagna a sintomatologia dolorosa e la gran parte degli attacchi
ischemici quindi silente.
Lesordio dellangina pectoris rappresenta sempre, per definizione, un momento di instabilit: successivamente
la forma, se non evolve verso eventi coronarici maggiori, pu entrare nella forma cosiddetta stabile.
Laggettivo stabile che caratterizza questa sindrome coronarica deve essere inteso:
come espressione della costanza e ripetibilit delle condizioni in cui si produce lepisodio ischemico
come espressione della stabilit nel tempo della frequenza e della severit degli episodi di angina.
Questa sindrome ischemica caratterizzata da una bassa incidenza di eventi maggiori (morte improvvisa,
infarto miocardico) a breve e medio termine.
Il livello di attivit a cui compare langina o lischemia viene definito soglia del dolore o dellischemia. La soglia
del dolore pu essere calcolata empiricamente, dal racconto del paziente, sulla base della comparsa dei sintomi
e del momento di inizio e del tipo di attivit fisica che ha provocato langina, oppure pu essere definita da
parametri ergometrici (minuti di esercizio, doppio prodotto, carico di lavoro) al momento della comparsa di
ischemia elettrica (sottoslivellamento di ST) o del dolore.
Quando le variazioni della soglia sono particolarmente evidenti, langina perde la sua caratteristica di stabilit
sintomatica (angina a soglia variabile) ma pu mantenere la stabilit clinica e la scarsa incidenza di eventi
maggiori nel follow up a breve e medio termine.
PATOGENESI

Il meccanismo patogenetico pi comune dellangina stabile laumento del consumo miocardico di ossigeno,
per lo pi dovuto ad esercizio fisico, non accompagnato da un parallelo aumento del flusso coronarico. Pertanto
langina cronica stabile generalmente una angina da sforzo.
Lincapacit di aumentare il flusso coronarico in maniera adeguata allaumento delle richiesta metaboliche del
miocardico pu dipendere da una molteplicit di fattori tra cui: presenza di una stenosi coronarica severa che
riduce marcatamente la riserva coronarica, risposta vasocostrittiva del microcircolo distalmente ad una placca
aterosclerotica, alterazioni del metabolismo energetico miocardico, etc
In qualche caso, langina pu comparire in condizioni di riposo muscolare, quando, per altri meccanismi, si
verifica comunque un aumento della frequenza cardiaca e/o della pressione arteriosa.
DIAGNOSI CLINICA

In pazienti che si presentano con dolore toracico, una anamnesi accurata, un esame obiettivo mirato ed una
valutazione dei fattori di rischio coronarico consentono, nella maggior parte dei casi, una attendibile definizione
diagnostica.

Il dolore anginoso
Un dolore toracico pu aver origine da numerose strutture (cuore, pericardio, grossi vasi, polmone, pleura,
esofago, stomaco) e dipendere da patologie osteo-articolari, nervose o muscolo-cutanee della parete toracica.
Lanamnesi rappresenta il primo e spesso anche il pi utile approccio nella diagnosi di angina
pectoris.
Il dolore anginoso tipico definito coi termini di costrizione, oppressione, peso, bruciore, ed frequentemente
associato a malessere generale ed ansia. La sede tipica retrosternale con irradiazione lungo il lato ulnare
dellavambraccio sinistro e la mano, oppure alla mandibola, al collo, ad entrambe le braccia ed ai polsi o al
dorso. Altre sedi del dolore sono lepigastrio o lemitorace destro con irradiazione allavambraccio omolaterale.
Tipicamente il dolore insorge gradualmente, raggiunge la massima intensit entro un minuto e recede
spontaneamente dopo 2-10 minuti con la cessazione del fattore scatenante o con la somministrazione sub-
linguale di nitrati. Altre condizioni che possono determinare linsorgenza di angina sono il rapporto sessuale, gli
stress emotivi, lesposizione al freddo, un pasto abbondante o una associazione di questi fattori (Figura 1).
Pertanto in alcune condizioni lattacco anginoso pu manifestarsi anche indipendentemente da uno sforzo fisico.
Anche se un dolore anginoso tipico si associa generalmente ad una o pi stenosi coronariche, importante
tener presente che si pu avere angina da sforzo anche in pazienti con valvulopatia, miocardiopatia ipertrofica,
ipertensione, miocardiopatia dilatativa ed in soggetti senza evidenti anomalie miocardiche o coronariche
(sindrome X).
In ciascun paziente, in caso di recidiva anginosa, la sintomatologia tende a riprodursi sempre con le stesse
caratteristiche di sede, irradiazione, etc, anche a distanza di molto tempo.
Pur essendo la sintomatologia anginosa il cardine della diagnosi di angina, bisogna sempre tener presente che
gli episodi ischemici possono manifestarsi con sintomi diversi dal dolore come dispnea e facile stancabilit, e
che oltre la met degli episodi ischemici possono essere privi di sintomi (ischemia silente).
Le pi comuni forme morbose da considerare in diagnosi differenziale con langina stabile sono: laneurisma
dellaorta toracica, lernia hiatale con esofagite da reflusso, lo spasmo o reflusso esofageo da sforzo, la
distensione diaframmatica, lipertensione polmonare, il pneumotorace, le patologie osteo-articolari o neuro-
muscolari della parete toracica.

Esame obiettivo
Lesame obiettivo di un paziente con angina stabile non evidenzia di solito reperti diagnostici. Si possono,
tuttavia, identificare elementi che aumentano la probabilit di coronaropatia, come la presenza di vasculopatia
aterosclerotica sistemica, lipertensione arteriosa, i depositi lipidici cutanei. Lesame obiettivo eseguito durante
un episodio ischemico pu evidenziare reperti significativi come la comparsa di 3 o 4 tono, di soffio da
rigurgito mitralico, uno sdoppiamento paradosso del 2 tono (vedi Capitolo II) o di rantoli basilari che
scompaiono poco dopo la cessazione dellepisodio anginoso.
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Figura 1 La splendida rappresentazione che il Dott. Frank N. Netter ha dato dellangina pectoris. In una
fredda serata dinverno, il fumatore sessantenne (i capelli grigi indicano approssimativamente let) esce dal
ristorante dove ha consumato un abbondante pasto, sale pochi scalini ed colto dallangina. La borsa e la
sigaretta gli sfuggono dalle mani, ed egli porta la mano semichiusa al centro del petto, quasi a indicare la sede
del dolore, mentre il suo volto esprime pena e incertezza. (Modificata da: Netter FN: Atlante di Anatomia
Fisiopatologia e Clinica. Volume 1 Cuore. Ciba-Geigy Edizioni, Origlio; 1981)

DIAGNOSI STRUMENTALE

In un paziente con dolore toracico, il momento diagnostico pi importante rimane lanamnesi, che condizioner
la successiva strategia. In un uomo con fattori di rischio e storia di dolore tipico, nessuna ulteriore indagine
negativa potr ridurre significativamente la probabilit di malattia; la richiesta di indagini aggiuntive pu essere
giustificata dallesigenza di completare la diagnosi di malattia con informazioni relative alla gravit, sede ed
estensione della ischemia miocardica. In un paziente con bassa probabilit (donna giovane, dolore toracico
atipico, assenza di fattori di rischio) un test diagnostico positivo modifica di poco la probabilit di malattia, ma
pu innescare una interminabile e spesso inutile serie di esami aggiuntivi.

Le modificazioni transitorie dellattivit elettrica e contrattile cardiaca e della perfusione miocardica che si
accompagnano ad episodi ischemici provocati in laboratorio possono essere documentate con adeguate
metodologie. Questa documentazione costituisce la base della diagnosi strumentale di angina da sforzo.

Metodiche strumentali per la diagnosi di angina stabile

ECG basale
Lelettrocardiogramma a riposo generalmente non diagnostico nei pazienti con angina stabile, anche se
nellinquadramento clinico e prognostico del paziente importante il rilievo di pregresso infarto miocardico,
ipertrofia ventricolare sinistra o anomalie della ripolarizzazione ventricolare.

ECG da sforzo
Lelettrocardiografia da sforzo la metodica diagnostica di prima scelta in quanto indagine semplice, ovunque
disponibile, a basso costo, relativamente sicura. Il criterio elettrocardiografico pi significativo di ischemia
miocardica rappresentato dalle modificazioni del tratto ST (vedi Capitolo 26).
Una prova da sforzo considerata positiva quando induce dolore tipico e/o sottoslivellamento discendente o
orizzontale di ST uguale o superiore a 1 mm 0.08 secondi dopo il punto J. Linnalzamento del tratto ST di
almeno 0.5 mm, peraltro piuttosto raro durante test ergometrico nei pazienti senza pregressa necrosi, di
solito espressione di ischemia transmurale per ostruzione organica o per vasospasmo. Al contrario, il
sopraslivellamento di ST da sforzo nei pazienti con pregressa necrosi deve essere considerato non specifico per
ischemia.
importante ricordare che talora un test ergometrico mostra alterazioni significative di ischemia non durante o
al picco dello sforzo, ma in fase di recupero.

ECG dinamico.
La registrazione Holter di scarsa utilit diagnostica nella angina stabile. LECG dinamico pu essere riservato
alla determinazione, in pazienti gi noti, del carico ischemico totale quotidiano, in considerazione della
frequente sovrapposizione di attacchi sintomatici e non.

Metodiche di imaging
Stimoli diversi dallesercizio fisico impiegati per indurre ischemia in laboratorio sono rappresentati dal test al
dipiridamolo, alladenosina o alla dobutamina (vedi Capitolo 26). Questi stressor hanno dimostrato di
possedere, quando associati ad un test di immagine, unaccuratezza diagnostica per malattia coronarica
comparabile a quella ottenuta con test da sforzo.
Un test di immagine indicato:
1) quando il test ergometrico non fattibile o non interpretabile o controindicato,
2) in pazienti con media-bassa probabilit pre-test di malattia in caso di positivit ECG ad alto carico in assenza
di angor,
3) in pazienti con media-bassa probabilit pre-test di malattia in caso di angor durante test ergometrico in
assenza di modificazioni ECG.

Coronarografia.
Sebbene langiografia coronarica (vedi Capitolo 11) non rappresenti una metodica utile per la diagnosi di angina
stabile, una coronarografia indicata quando ogni tentativo diagnostico strumentale per confermare o
escludere un sospetto clinico sia risultato inefficace.
La coronarografia si rende indispensabile anche quando, una volta raggiunta la diagnosi di angina stabile, il
paziente, sulla base dei dati raccolti, sia definito ad alto rischio e quindi siano indicate procedure di
rivascolarizzazione oppure queste si rendano necessarie per inefficacia della terapia.
STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA

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Premessa
Nella stratificazione prognostica dei pazienti con angina stabile importante tener presente che il rischio di
andare incontro a eventi cardiovascolari gravi basso: in questi pazienti lincidenza di morte cardiaca stata
calcolata fra l1,5 e il 2% ad un anno, e quella dellinfarto non fatale intorno all1% per anno.

La clinica
Nei pazienti con sindromi coronariche croniche, il rischio aumenta con laumentare della gravit dellangina e
con il peggiorare della funzione ventricolare sinistra secondo la classe NYHA, con la comparsa di sintomi e segni
di insufficienza di pompa durante sforzo o angor, e se sono presenti episodi sincopali, eventualmente associati
allo sforzo o allangina.
La prognosi peggiora inoltre con let avanzata, se il paziente ha nella storia un infarto miocardico, se soffre di
ipertensione arteriosa, se continua a fumare.

ECG ed Ecocardiogramma di base
La presenza di un ECG di base alterato considerata segno prognostico sfavorevole. Un esame ecocardiografico
in condizioni di base utile per definire leventuale presenza e grado di disfunzione ventricolare sinistra, segno
prognostico rilevante.

ECG da sforzo
Il test da sforzo rimane la modalit di valutazione pi frequentemente utilizzata nella gestione del paziente
ischemico.
Il test, analizzato in termini quantitativi relativamente al momento di comparsa e alla entit delle alterazioni
ECG, allandamento dei parametri emodinamici e clinici rilevabili durante esercizio, consente di ottenere
informazioni prognostiche sufficienti per un corretto inquadramento clinico del paziente.
Lentit del sottoslivellamento di ST si correla con la gravit della coronaropatia: maggiore il grado di
sottoslivellamento di ST pi alta la prevalenza di stenosi del tronco comune o di malattia trivasale. Anche il
sottoslivellamento asintomatico di ST prognosticamente importante, indipendentemente dalla presenza o
assenza di angina: la gravit della coronaropatia e la mortalit a distanza dei pazienti con sottoslivellamento
asintomatico di ST sono analoghe a quelle dei pazienti che manifestano angina durante sforzo.
Il mancato incremento della pressione arteriosa o la sua riduzione durante esercizio individua pazienti con
coronaropatia estesa ed indicativo di un rischio elevato di eventi cardiaci gravi. La comparsa di sintomi e/o
segni di ischemia per bassi carichi di lavoro identifica pazienti a rischio elevato.

Coronarografia
La prognosi peggiore nei pazienti con malattia del tronco comune dellarteria coronaria sinistra, nei pazienti
con malattia coronarica multivasale o con lesione critica sul tratto prossimale dellarteria discendente anteriore,
nei pazienti con depressa funzione ventricolare sinistra.
CENNI DI TERAPIA

Gli obiettivi della strategia terapeutica nellangina stabile sono il miglioramento della qualit della vita
attraverso la riduzione dei sintomi, laumento della tolleranza allesercizio fisico e il prolungamentro della
sopravvivenza attraverso la riduzione degli eventi cardiovascolari maggiori (morte, infarto miocardico non
fatale). Il primo obiettivo solitamente raggiungibile con i farmaci convenzionali. Non vi sono invece evidenze
cliniche certe che essi possano influenzare favorevolmente la prognosi di questi pazienti. Per contro, il
trattamento aggressivo dei fattori di rischio (ipertensione arteriosa, diabete mellito, obesit, tabagismo,
dislipidemia) e la profilassi antiaggregante si sono dimostrati in grado di ridurre la mortalit e di prevenire gli
eventi coronarici maggiori nel follow-up.
Il trattamento farmacologico classico dellangina stabile si basa sullimpiego di nitrati, betabloccanti e
calcioantagonisti (vedi Capitolo 57).
I nitrati sono vasodilatatori endotelio-indipendenti che riducono il consumo dossigeno miocardico e migliorano
la perfusione miocardica. Ai dosaggi comunemente impiegati, la diminuzione del consumo dossigeno legata
prevalentemente ad una riduzione del volume ventricolare sinistro e della pressione arteriosa secondari
soprattutto ad una riduzione del precarico.
I nitrati sono farmaci di prima scelta nel trattamento dell'attacco anginoso (nella formulazione sublinguale) e
sono raccomandati nel trattamento cronico dell'angina stabile, particolarmente nei pazienti con disfunzione
ventricolare sinistra.
I betabloccanti sono farmaci che agiscono bloccando gli effetti della stimolazione beta-adrenergica sul cuore e
sui vasi. Ne deriva una riduzione della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa e della contrattilit
miocardica, ovvero dei maggiori determinanti il consumo di ossigeno miocardico.
I calcioantagonisti sono farmaci che inibiscono la contrazione delle cellule muscolari lisce attraverso il blocco dei
canali lenti del Ca

. Il risultato una vasodilatazione arteriosa (sia coronarica che periferica). Gli effetti
antianginosi sono principalmente legati alla vasodilatazione dei vasi coronarici epicardici e del microcircolo
coronarico con riduzione delle resistenze ed aumento del flusso coronarico. L'azione vasodilatante arteriosa
periferica concorre all'effetto favorevole mediante una riduzione del post-carico. Inoltre il modesto effetto
cronotropo negativo di alcuni di essi (verapamil e diltiazem) in grado di contenere il consumo di ossigeno a
riposo e durante sforzo.

Unalternativa ai farmaci tradizionali offerta da farmaci come la trimetazidina e la ranolazina, che non hanno
effetti apprezzabili sul flusso coronarico n sul consumo dossogeno miocardico ma modulano il metabolismo
energetico della cellula miocardica interferendo con la betaossidazione degli acidi grassi.
Capitolo 25
SINDROMI CORONARICHE ACUTE
Raffaele Bugiardini, Carmine Pizzi, Marco Ciccone
DEFINIZIONE

Le sindromi coronariche acute (SCA) sono un gruppo di manifestazioni cliniche imputabili ad ischemia
miocardica acuta, la cui causa generalmente la rottura di una placca aterosclerotica coronarica vulnerabile
con successiva aggregazione piastrinica, sovrapposizione trombotica e riduzione o arresto del flusso.
In base allentit della stenosi/occlusione ed alla sua persistenza, si determina uno dei seguenti quadri clinici.
Angina instabile : ischemia miocardica acuta senza significativa necrosi miocardica.
Infarto miocardico acuto senza sopraslivellamento del tratto ST (non ST-segment elevation myocardial
infarction, NSTEMI): ischemia miocardica acuta associata a necrosi miocardica subendocardica.
Infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (ST-segment elevation myocardial
infarction, STEMI): ischemia miocardica acuta associata a necrosi miocardica transmurale.
SEGNI E SINTOMI

Il sintomo principale il dolore anginoso oppressivo o costrittivo. Il malato descrive in genere il dolore come
una sensazione di pesantezza, di compressione, di soffocamento o di costrizione toracica. Il dolore ha
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tipicamente sede retrosternale, pi raramente avvertito allepigastrio o solo nelle sedi di irradiazione (il lato
ulnare dellavambraccio sinistro, il braccio e la spalla sinistra, lepigastrio, il collo, la mandibola, il braccio
destro, il dorso).
Il dolore insorge spesso a riposo, e se compare durante uno stress psico-fisico non regredisce con il cessare
dellattivit. Nellangina instabile il dolore ha di solito durata inferiore a 20 minuti; se persiste per oltre 20
minuti verosimile che si associ anche necrosi del miocardio, cio che si determini un infarto. Nello STEMI, in
assenza della riapertura del vaso occluso, il dolore si protrae per diverse ore, con intensit variabile.
La sintomatologia dolorosa si associa frequentemente a sudorazione fredda, sensazione di angoscia, nausea e
vomito. Tali sintomi (detti neurovegetativi) possono essere talvolta gli unici presenti; il dolore, infatti, assente
in oltre il 30% dei casi, soprattutto nei soggetti in et avanzata e nei diabetici. Alcuni pazienti hanno una SCA in
assenza di qualsiasi sintomo; in questi la malattia viene diagnosticata a posteriori mediante ECG, scintigrafia o
ecografia, oppure in seguito ad una complicanza acuta, la pi temibile delle quali la morte improvvisa per
fibrillazione ventricolare.
ELETTROCARDIOGRAMMA

L'ECG unindagine chiave nella diagnosi delle sindromi coronariche acute. I reperti variano notevolmente in
base a quattro fattori principali:
1) durata del processo ischemico (acuto, in evoluzione, cronico);
2) estensione del processo ischemico (transmurale o subendocardico);
3) localizzazione del processo ischemico (parete anteriore, laterale, infero-posteriore, o ventricolo destro);
4) presenza di altre alterazioni che possono mascherare o modificare il classico quadro ECG (per esempio:
blocco di branca sinistra, preeccitazione).
Il segno iniziale e caratteristico di una SCA il sottoslivellamento o il sopraslivellamento del segmento ST.
Tuttavia, un ECG completamente normale in un paziente con dolore toracico non esclude la possibilit di SCA,
poich dall1% al 6% dei pazienti con SCA hanno un ECG normale.
Elettrocardiogramma nello STEMI
Lalterazione ECG caratteristica dellinfarto transmurale il sopraslivellamento del tratto ST >1 mm con
convessit in genere rivolta verso lalto (onda di lesione subepicardica). Levoluzione del tracciato ECG pu
essere sintetizzata nelle seguenti fasi (Figura 1):
Fase acuta: tratto ST sopraslivellato, con entit che tende a ridursi progressivamente (schemi a,b,c).
Fase subacuta: comparsa di onda Q patologica; persistenza del sopraslivellamento del tratto ST; onda
T difasica (positivo/negativa) o negativa (schemi d,e).
Fase cronica: normalizzazione del tratto ST; persistenza dellonda Q patologica (schema f).
Le Figure ECG 20, ECG 21, ECG 22 riportano elettrocardiogrammi caratteristici di STEMI.
Elettrocardiogramma nel NSTEMI e nellangina instabile
Lalterazione dellECG caratteristica in caso di angina instabile o NSTEMI il sottoslivellamento del tratto ST >1
mm, di tipo orizzontale o discendente (ECG 18, ECG 19). Questa alterazione della ripolarizzazione ventricolare
deve essere sempre valutata nel contesto clinico; in particolare, per essere considerata espressione di ischemia
miocardica deve essere transitoria e/o associata a dolore toracico. Il sottoslivellamento di ST, infatti, si
riscontra spesso in condizioni diverse dallischemia miocardica, per esempio nellipertrofia ventricolare o nel
blocco di branca.

Elettrocardiogramma e prognosi
Oltre ad avere un ruolo centrale nella diagnosi di SCA e a condizionarne la terapia, lECG fornisce importanti
informazioni prognostiche. La mortalit dei pazienti con infarto anteriore maggiore di quella dei pazienti con
infarto inferiore; in questultimo gruppo la mortalit aumenta quando linfarto coinvolge anche il ventricolo
destro. In generale, maggiore il numero di derivazioni con il sotto- o sopraslivellamento del segmento ST,
maggiore il rischio di morte per il paziente.
I pazienti con SCA che presentano anche aritmie (per esempio, tachicardia ventricolare sostenuta o blocco
atrioventricolare di III grado oppure di II grado tipo Mobitz 2 ) hanno una prognosi peggiore di quelli in cui non
si manifestano aritmie.
MARKER DI NECROSI MIOCARDICA

Per la diagnosi di infarto miocardico acuto necessario un aumento, seguito da una diminuzione graduale, dei
marcatori biochimici di necrosi associato ad una delle seguenti condizioni: 1) sintomi suggestivi di ischemia
miocardica, 2) alterazioni ECG indicative di ischemia, 3) comparsa di onde Q patologiche.
I miociti che vanno incontro a necrosi liberano alcune sostanze (enzimi o proteine) il cui riscontro nel siero
indispensabile per porre diagnosi di infarto miocardico acuto; le pi utilizzate sono la troponina e la
creatinchinasi.
Troponina (Tn). La Tn una proteina ad alto peso molecolare presente specialmente nel tessuto muscolare,
ed costituita da 3 sub-unit. La TnC si trova sia nel muscolo cardiaco che nel muscolo scheletrico, mentre TnT
e TnI sono presenti solo nel cuore e rappresentano marcatori sensibili e specifici per il riconoscimento del danno
miocardico. Sono dosabili nel sangue dopo 2-4 ore dall'inizio dei sintomi, ed il picco raggiunto dopo 8-12 ore.
La curva enzimatica di questo marker simile a quella della CK-MB (Figura 2).

Creatinchinasi (CK). La CK un enzima costituito da due monomeri, M e B. Lisoenzima MB contenuto in
maggior quantit nel cuore, lisoenzima BB nel rene e nel cervello, lisoenzima MM nel muscolo scheletrico. Il
dosaggio del CK-MB considerato patologico, quando maggiore del 6-10% del CK totale, che a sua volta deve
essere almeno il doppio del normale. La Figura 2 rappresenta le concentrazioni dei marker di miocardio-necrosi
in relazione al tempo.
La latticodeidrogenasi (LDH) utile nella diagnosi di infarto miocardico, quando il paziente giunge
allosservazione tardivamente, in quanto dosabile fino a 14 giorni dallevento acuto.
COMPLICANZE DELLINFARTO MIOCARDICO ACUTO

Le complicanze di un infarto possono essere suddivise in tre gruppi:
Complicanze aritmiche.
Complicanze emodinamiche (compromissione della funzione di pompa; rottura di muscoli papillari,
setto, o parete libera del ventricolo sinistro; aneurisma ventricolare).
Complicanze ischemiche (estensione della necrosi, angina precoce postinfartuale).

COMPLICANZE ARITMICHE
Le complicanze aritmiche sono estremamente comuni durante una SCA ed in particolare durante le prime ore
dellinfarto acuto. Extrasistoli ventricolari o sopraventricolari si osservano pressoch nel 100% dei pazienti, ma
nella maggior parte dei casi non hanno significato sfavorevole. Alcune aritmie (tachicardia ventricolare
sostenuta, fibrillazione ventricolare, blocco atrioventricolare di III grado) mettono a serio rischio la
vita del paziente e richiedono un intervento terapeutico immediato.
La fibrillazione e il flutter atriale sono frequenti, e possono determinare, se la risposta ventricolare
elevata, una riduzione della gittata cardiaca ed un aumento del consumo miocardico di O2. La tachicardia
ventricolare non sostenuta comune ed in genere ben tollerata, e non richiede necessariamente un
trattamento, mentre la tachicardia ventricolare sostenuta (vedi Capitolo 40) pu degenerare in fibrillazione
ventricolare. In questi casi la lidocaina abitualmente il farmaco di prima scelta se non vi compromissione
emodinamica, nel qual caso necessaria la cardioversione elettrica; in alternativa alla lidocaina si pu usare
lamiodarone.
La fibrillazione ventricolare laritmia pi temuta, e porta al decesso il paziente in pochi minuti, se non si
interviene immediatamente con la defibrillazione (vedi Capitolo 44).
Un blocco atrioventricolare di I grado o di II grado tipo Wenckebach (Mobitz 1) comune nellinfarto
inferiore, ma raramente causa compromissione emodinamica, e pu essere trattato, se necessario, con
atropina. Il blocco atrioventricolare di II grado tipo Mobitz 2 (vedi Capitolo 41) ed il blocco
atrioventricolare di III grado rappresentano indicazioni allinserimento di un elettrocatetere per eseguire la
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stimolazione ventricolare con un pace-maker esterno.

COMPLICANZE EMODINAMICHE
Insufficienza ventricolare sinistra
In corso di SCA, numerose condizioni possono indurre uninsufficienza del ventricolo sinistro, che pu essere
strettamente legata allestensione dellarea ischemica (unarea ischemica vasta determina un marcato deficit di
contrazione), o anche essere la conseguenza di aritmie o della disfunzione valvolare mitralica provocata
dallinfarto. Le manifestazioni cliniche dellinsufficienza ventricolare sinistra consistono in dispnea, tachicardia
sinusale, comparsa di terzo tono e di rantoli polmonari inizialmente localizzati alle basi. Lesame obiettivo
consente di classificare la gravit dellinsufficienza ventricolare utilizzando le classi di Killip: la classe 1 si
caratterizza per lassenza di rumori umidi polmonari, la classe 2 per la presenza di rantoli in meno del 50% dei
campi polmonari, nella classe 3 i rantoli si ascoltano in pi del 50% dei campi polmonari, e i pazienti in classe 4
presentano il quadro dello shock cardiogeno (vedi Capitolo 22), caratterizzato da ipoperfusione generalizzata: il
soggetto ha una pressione sistolica <90 mmHg, oligo-anuria (diuresi <20 ml/ora), agitazione psico-motoria,
tachicardia sinusale, pallore, sudorazione e cianosi.

Rottura del cuore
Questa complicanza dellinfarto acuto pu interessare la parete libera del ventricolo sinistro, il setto
interventricolare o i muscoli papillari. In genere si verifica nelle prime 24 ore dallesordio dellinfarto, ma pu
avvenire anche a distanza di giorni, ed pi frequente nelle donne anziane con infarto anteriore. La rottura
della parete libera provoca un emopericardio con tamponamento cardiaco (vedi Capitolo 32). Clinicamente
esordisce con dolore toracico, shock cardiogeno e dissociazione elettromeccanica (persistenza per qualche
minuto di unattivit elettrica ordinata e regolare in assenza di attivit meccanica del cuore). Non risponde alle
misure di rianimazione cardiopolmonare, e la mortalit quasi del 100%. Raramente la rottura pu
determinare uno pseudoaneurisma, quando si manifesta non un emopericardio massivo ma uno stillicidio
ematico nel cavo pericardico, con tendenza allautolimitazione.
La rottura del setto interventricolare generalmente apicale ed avviene in corso di infarto antero-settale o
infero-posteriore; il difetto acquisito del setto interventricolare provoca, cos come accade nelle forme
congenite, uno shunt sinistro-destro, poich la pressione maggiore nel cuore sinistro. Questa condizione
provoca la comparsa di un soffio mesocardico rude accompagnato da fremito, dispnea e rapida evoluzione verso
ledema polmonare e lo shock. Lecocardiogramma color Doppler consente di riconoscere rapidamente la
perforazione settale (ECO 30). La rottura totale o parziale di un muscolo papillare determina una grave
insufficienza mitralica acuta, rivelata da un soffio olosistolico puntale irradiato all'ascella (vedi Capitolo 15). Si
manifesta tipicamente come un peggioramento improvviso del quadro, spesso con edema polmonare e shock. A
parte la rottura, anche una disfunzione ischemica del muscolo papillare pu provocare uninsufficienza mitralica.

COMPLICANZE ISCHEMICHE
Il paziente con infarto miocardico acuto pu andare incontro ad angina postinfartuale precoce (nuovo
ripresentarsi del dolore dopo che questo era cessato, ma senza segni biochimici o ECG di necrosi) o anche ad
estensione dellinfarto, con ulteriore incremento dei marker dopo che questi erano gi in diminuzione, e
modificazioni dellECG tali da suggerire unischemia ulteriore sovrapposta al quadro infartuale (per esempio,
aumento del sopraslivellamento di ST a distanza di qualche giorno dalla fase iperacuta). Probabilmente in
questa situazione larteria coronaria che dopo unocclusione transitoria si era riaperta tornata ad occludersi,
provocando una nuova ischemia, oppure si verificata locclusione di un ramo coronarico precedentemente non
interessato. Questi pazienti vanno immediatamente avviati a coronarografia ed angioplastica.

ALTRE COMPLICANZE DELLINFARTO ACUTO
Pericardite. Nellinfarto miocardico acuto si possono riscontrare due forme di interessamento pericardico: una
la conseguenza diretta della necrosi transmurale, dovuta a deposizione di fibrina allinterno del pericardio che
ricopre la zona infartuale, mentre laltra dipende da una reazione autoimmune post-infartuale (pericardite di
Dressler). Nel primo caso i segni e i sintomi compaiono in 2

-6

giornata. Il paziente lamenta una ripresa del
dolore toracico, che per varia con i movimenti del torace e/o gli atti respiratori, e lascoltazione del cuore
mette in evidenza sfregamenti pericardici. LECG pu mostrare un persistente sopraslivellamento del tratto ST
in pi derivazioni, lecocardiogramma evidenzia talvolta un versamento pericardico, in genere di lieve entit. La
pericardite di Dressler si manifesta dopo 2-4 settimane dallepisodio acuto. Ai segni e sintomi sopra descritti
possono associarsi febbre e versamento pleurico.
Tromboembolia. In pazienti con infarto esteso, specialmente anteriore, lacinesia della zona infartuata pu
favorire il formarsi di un trombo intracavitario, il quale pu, a sua volta, provocare unembolia sistemica.
Lincidenza di questo evento si drasticamente ridotta da quando si impiega la terapia anticoagulante ed
antiaggregante nei pazienti con SCA.
CENNI DI TERAPIA

Numerosi farmaci possono essere impiegati nelle Sindromi Coronariche Acute: fra questi lossigeno, gli
antiaggreganti piastrinici, gli anticoagulanti, i fibrinolitici, i betabloccanti, gli ACE-inibitori, i calcioantagonisti, gli
analgesici. La distinzione fra STEMI, e NSTEMI/angina instabile di primaria importanza per il trattamento
demergenza. In particolare, nei pazienti con STEMI, il rapido ripristino del flusso nell'arteria occlusa, tramite
terapia fibrinolitica o mediante interventi percutanei di rivascolarizzazione coronarica determinante per la
prognosi. Nei pazienti con NSTEMI/angina instabile, invece, la terapia fibrinolitica controindicata.
OssigenoLa somministrazione di O2 utile durante la fase iniziale di una SCA, in particolare nei pazienti con
STEMI .
Aspirina
Numerosi studi hanno dimostrato i potenti benefici dellaspirina nelle SCA; il farmaco inibisce laggregazione
piastrinica, contrastando il meccanismo della trombosi endoluminale attraverso il blocco irreversibile della
formazione di trombossano A2.
Altri anti-aggreganti
Le tienopiridine sono farmaci antiaggreganti il cui meccanismo dazione consiste nellantagonizzare i recettori
delladenosina difosfato a livello piastrinico. Leffetto antiaggregante irreversibile, e si realizza dopo 2-3 giorni
di terapia.
Il clopidogrel una tienopiridina entrata solo recentemente nella pratica clinica. Il suo maggiore impiego nei
pazienti con SCA, in associazione allaspirina. La doppia antiaggregazione piastrinica (aspirina e clopidogrel)
riduce maggiormente gli eventi cardiovascolari rispetto alla sola aspirina.
La ticlopidina tra le tienopiridine quella da pi tempo in commercio; usata con successo nei pazienti che non
tollerano laspirina.
Antagonisti del recettore GP IIb/IIIa piastrinica. Durante lattivazione piastrinica, il recettore
glicoproteico IIb/IIIa delle piastrine subisce un cambiamento di conformazione ed aumenta la propria affinit
per il fibrinogeno, favorendo l'aggregazione piastrinica. Gli antagonisti dei recettori GP IIb/IIIa inibiscono
l'aggregazione piastrinica per diverse ore (da 4 a 8 ore).
Eparina
La terapia anticoagulante un punto fondamentale nella terapia delle SCA: si esegue con leparina non
frazionata o leparina a basso peso molecolare. Leffetto anticoagulante dell'eparina non frazionata si esplica
mediante il potenziamento dellattivit dellantitrombina (conseguente allinattivazione del fattore IIa) e
parzialmente mediante l'inattivazione del fattore Xa. Il farmaco richiede il monitoraggio dell'effetto
anticoagulante mediante la determinazione del tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT).
L'eparina a basso peso molecolare accelera l'azione di un enzima proteolitico che inattiva i fattori Xa, IXa, e IIa.
Questo farmaco offre il vantaggio di non dover monitorare leffetto anticoagulante.
La combinazione di eparina e terapia anti-aggregante un cardine della terapia delle SCA in quanto riduce
significativamente gli eventi ischemici e il numero di interventi di rivascolarizzazione coronarica.
Nitrati
La nitroglicerina un vasodilatatore ed tra i farmaci di prima scelta nel sospetto di una sindrome coronarica
acuta, soprattutto per ridurre o far cessare il dolore toracico. La vasodilatazione venosa che essa determina
comporta un aumento del sequestro (pooling) di sangue in periferia, e quindi una riduzione del ritorno venoso
al cuore e, in definitiva, del precarico. In accordo con la legge di Laplace, la diminuzione del diametro
ventricolare riduce la tensione (stress) parietale, e anche il consumo di O
2
, che allo stress parietale
direttamente correlato. La nitroglicerina ha effetti modesti sul post-carico; diminuisce, per, la pressione
arteriosa sistemica, ed anche con questo meccanismo riduce il consumo di O
2
.
Beta-bloccanti
I beta-bloccanti antagonizzano gli effetti delle catecolamine sui recettori beta delle membrane cellulari.
L'inibizione dei recettori beta-1 riduce la contrattilit miocardica (effetto inotropo negativo), la frequenza di
scarica dellimpulso da parte del nodo del seno (effetto cronotropo negativo) e la velocit di conduzione dello
stimolo (effetto dromotropo negativo). Queste azioni consentono una riduzione del consumo di O
2
da parte del
miocardio.
ACE-Inibitori
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Gli inibitori dellenzima di conversione dellangiotensina I in angiotensina II sono in grado di ridurre la mortalit
nei pazienti con SCA. L'inibizione dell'enzima di conversione ha come conseguenza una diminuita
concentrazione dellangiotensina II, la quale il pi potente costrittore delle arteriole. Per effetto del farmaco
cade il tono arteriolare, cio si riduce il post-carico, ovvero la pressione arteriosa, con conseguente riduzione
del consumo di ossigeno. A livello cellulare, gli ACE-I antagonizzano gli effetti mitogeni esercitati
dall'angiotensina II, responsabili, dopo un infarto miocardico, di alterazioni sfavorevoli (rimodellamento
ventricolare).
Calcio-antagonisti
I calcio-antagonisti non diidropiridinici (verapamil e diltiazem) possono essere utilizzati, in assenza di
insufficienza ventricolare sinistra, nei pazienti con angina instabile/STEMI che presentino ischemia ricorrente ed
in cui controindicato luso dei beta-bloccanti.
Morfina
Nei pazienti con STEMI i cui sintomi non sono alleviati dalla nitroglicerina, a scopo antidolorifico ed in assenza di
controindicazioni quali ipotensione, consigliata la morfina.
Terapia fibrinolitica
I farmaci fibrinolitici (streptochinasi, reteplase, alteplase, tenecteplase, etc.) trasformano il plasminogeno in
plasmina, la quale degrada la fibrina e disgrega il trombo, con conseguente ricanalizzazione dellarteria
coronarica occlusa. Il ripristino di un flusso normale varia in base alla precocit del trattamento (inizio ideale
entro 2 ore), alla risposta del paziente e al farmaco utilizzato.
Angioplastica primaria
Sebbene la trombolisi sia un trattamento semplice, rapido e consolidato, non sempre pienamente efficace nel
ricanalizzare il vaso occluso, per cui si diffusa langioplastica primaria, cio la ricanalizzazione meccanica, con
o senza impianto di stent, del vaso responsabile dellinfarto nei pazienti con STEMI (vedi Capitolo 59).
Numerose ricerche hanno dimostrato che langioplastica primaria offre notevoli vantaggi rispetto alla trombolisi
in termini di eventi (mortalit, reinfarto, stroke, angina). Inoltre, maggiore il rischio dei pazienti, maggiore il
beneficio osservato. Gli svantaggi che langioplastica primaria offre rispetto alla trombolisi sono legati a
limitazioni tecnico-logistiche (non tutte le unit coronariche dispongono di una sala di emodinamica) ed
economiche (la procedura molto pi costosa del trattamento medico).
Capitolo 27
DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE
Gianfranco Sinagra, Gastone Sabbadini, Fulvio Camerini
INTRODUZIONE

Il problema riguardante la definizione e la classificazione delle cardiomiopatie (CMP) rappresenta uno dei punti
maggiormente controversi nellambito della cardiologia.
Lintroduzione nel linguaggio medico del termine Cardiomiopatie (= Malattie del Muscolo Cardiaco) risale a
circa mezzo secolo fa, ma solo nel 1980 che venne pubblicato da parte di un gruppo di esperti nominato
dalla World Health Organization e dalla International Society and Federation of Cardiology (WHO/ISFC) il
primo documento ufficiale in tema di definizione e classificazione delle CMP. In quel documento, le CMP
venivano definite come malattie del muscolo cardiaco da causa sconosciuta; la loro natura idiopatica ne
rappresentava, pertanto, uno dei caratteri distintivi fondamentali da altre malattie cardiache ad eziopatogenesi
nota quali le cardiopatie ischemica, ipertensiva, valvolare, ecc.
Tuttavia, i progressi compiuti dalla ricerca soprattutto nel campo della genetica e la sempre pi ampia
diffusione di nuove metodiche dindagine non invasive, in particolare lecocardiografia, hanno condotto negli
anni successivi ad un significativo incremento delle conoscenze sulle CMP, rendendo inadeguato il documento
del 1980. Pertanto, nel 1995 la WHO e la ISFC hanno redatto congiuntamente un nuovo report che tuttora
costituisce il documento di riferimento in materia di definizione e classificazione delle CMP (Tabella I).
Gli aspetti salienti di tale documento sono:
1) la nuova definizione delle CMP come Malattie del Muscolo Cardiaco associate a disfunzione cardiaca sia
sistolica che diastolica. La precedente espressione da causa sconosciuta veniva soppressa, essendo divenuta
nel frattempo impropria alla luce delle nuove acquisizioni eziopatogenetiche;
2) la sottoclassificazione delle CMP in 4 tipi o forme principali: la CMP dilatativa (CMPD), la CMP ipertrofica
(CMPI), la CMP restrittiva (CMPR) e la CMP/displasia aritmogena del ventricolo destro (CMP/DAVD).
Limportanza del primo punto risiede nellesplicito riconoscimento che, accanto ai casi idiopatici di CMP, ne
esistono altri in cui viceversa possibile identificare la causa della malattia (ad esempio, nella quasi totalit dei
casi di CMPI ed in circa un terzo dei casi di CMPD oggi documentabile uneziologia genetica).
Limportanza del secondo punto dovuta invece al fatto che la sottoclassificazione delle CMP viene operata sulla
base di quadri morfo-funzionali di semplice riconoscimento (in tal senso, un ruolo fondamentale svolto
dallindagine ecocardiografica), quali la dilatazione/ipocinesia ventricolare sinistra (CMPD), lipertrofia
ventricolare sinistra (CMPI), la severa compromissione di tipo restrittivo del riempimento diastolico (CMPR), il
prevalente coinvolgimento del ventricolo destro associato a spiccata aritmogenicit (CM/DAVD). Tale approccio
classificativo si rivela di grande utilit nella pratica clinica perch richiama immediatamente gli aspetti essenziali
e caratteristici di ciascuna CMP, orientando il cardiologo verso la corretta diagnosi e limpiego appropriato delle
strategie terapeutiche attualmente disponibili.
Restano indubbiamente margini di incertezza classificativa che riguardano disordini aritmogeni isolati dovuti
ad alterazioni di funzione dei canali ionici o forme con interessamento miocardico ma difficilmente iscrivibili nei
4 gruppi principali come il miocardio non compatto, la cardiomiopatia peripartum e la malattia tako-tsubo.
A differenza di quanto proposto nel documento del 1995 della WHO/ISFC, non andrebbero invece utilizzati
termini fuorvianti come cardiomiopatia ischemica, cardiomiopatia valvolare e cardiomiopatia ipertensiva.
(Tabella I)

Tabella 1

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Capitolo 29
CARDIOMIOPATIA DILATATIVA
Gianfranco Sinagra, Gastone Sabbadini, Andrea Di Lenarda
DEFINIZIONE

La cardiomiopatia dilatativa (CMPD) viene definita come Malattia del Muscolo Cardiaco caratterizzata da
dilatazione e ridotta contrattilit del ventricolo sinistro o di entrambi i ventricoli e rappresenta assieme alle
forme ipertrofica, restrittiva ed alla displasia aritmogena del ventricolo destro uno dei quattro sottotipi
principali di Cardiomiopatia.
EPIDEMIOLOGIA

La prevalenza della CMPD nella popolazione generale stimata essere di circa 1 caso ogni 2.500 abitanti e
lincidenza pari a 4-8 nuovi casi/100.000 individui/anno. Tuttavia, la sua reale frequenza certamente
superiore, considerando che la maggior parte dei soggetti ancora asintomatici ma gi con le stimmate della
malattia (dilatazione e disfunzione ventricolare sinistra) non vengono identificati sino a che non compaiono i
primi sintomi e segni riferibili a scompenso cardiaco o a turbe del ritmo e della conduzione.
ANATOMIA PATOLOGICA

Il fondamentale reperto anatomo-patologico macroscopico della CMPD rappresentato dalla pi o meno
cospicua dilatazione di una od entrambe le camere ventricolari; anche gli atri, specialmente nelle fasi avanzate
della malattia, sono dilatati.
La progressiva dilatazione delle camere cardiache associata allinsufficienza contrattile del miocardio
comportano fenomeni di stasi che facilitano la formazione di trombi endocavitari, di riscontro non infrequente in
sede autoptica e documentabili prevalentemente a carico delle sezioni cardiache di sinistra.
La dilatazione delle camere cardiache e lipocinesia delle loro pareti frequentemente concorrono anche a
determinare lallargamento degli osti atrio-ventricolari e lo stiramento delle corde tendinee da diastasi dei
muscoli papillari, con conseguente insufficienza valvolare funzionale mitralica e/o tricuspidale.
Per definizione, il circolo coronarico appare angiograficamente indenne o privo di stenosi critiche a carico dei
grossi vasi epicardici.
Il reperto isto-morfologico aspecifico, le alterazioni principali essendo rappresentate da degenerazione
miocellulare e diminuzione del numero delle miocellule, ipertrofia dei miociti residui, fibrosi sostitutiva ed
interstiziale, infiltrati flogistici di tipo linfo-istiocitario in genere sparsi e presenti nellinterstizio.
EZIOPATOGENESI

Accanto ai casi idiopatici di CMPD, ve ne sono altri per i quali possibile identificare con precisione la causa.
Come per le altre forme di cardiomiopatia, anche per la CMPD i maggiori progressi in termini di conoscenze
eziopatogenetiche riguardano il campo della genetica. A differenza di quanto si riteneva in passato, le forme
familiari di CMPD sono piuttosto frequenti (circa 1/3 dei casi). Le diverse modalit di trasmissione ereditaria
(autosomica dominante, autosomica recessiva, legata al cromosoma X) e di presentazione clinica (in relazione
al grado di penetranza, allet di insorgenza, allinteressamento isolato o meno del miocardio, ecc) della CMPD
familiare indicano lesistenza di una marcata eterogeneit genotipica e fenotipica. L'analisi del tipo di
trasmissione genetica, del fenotipo e, quando disponibili, dei dati di genetica molecolare ha importanza non solo
conoscitiva ma anche clinica perch le differenti forme possono non solo avere differente quadro clinico ma
anche differente prognosi e differente rischio di malattia per i familiari.
Fattori infettivi/immunitari potrebbero rivestire un ruolo importante nel determinismo della CMPD, anche se i
meccanismi con cui in questo caso si realizza il danno miocardico non sono del tutto chiariti. I virus possono
indurre un effetto citolitico diretto correlato alla loro virulenza come pure attivare una reazione autoimmune
secondaria a mimetismo molecolare tra epitopi virali e costituenti normali del miocardio ad essi simili.
QUADRO CLINICO

La CMPD pu manifestarsi in pazienti di tutte le et, ma nella maggior parte dei casi lesordio avviene tra i 20
ed i 50 anni. La malattia colpisce prevalentemente il sesso maschile, con un rapporto maschi/femmine di circa
3:1.
Dal punto di vista clinico, la CMPD si manifesta pi frequentemente con scompenso cardiaco od aritmie
ventricolari o sopraventricolari. In oltre il 50% dei pazienti, la presentazione clinica rappresentata da un
quadro di scompenso cardiaco sinistro; in una minore percentuale di casi, possono essere prevalenti i segni di
scompenso destro.
Le aritmie sono unevenienza frequente nella CMPD e non di rado costituiscono le prime manifestazioni cliniche;
tuttavia, solo raramente sincope e morte improvvisa rappresentano l'esordio della malattia.
Un dolore toracico, per lo pi da sforzo e talora con le caratteristiche di unangina, rappresenta il sintomo
principale desordio della CMPD nel 10-20% dei casi; in questi pazienti, stata dimostrata una minore riserva
coronarica.
Nel 2-4% dei casi, usualmente con avanzata compromissione della funzione ventricolare e marcata
cardiomegalia, la manifestazione clinica iniziale costituita da un episodio embolico sistemico o polmonare.
Talvolta, il sospetto di CMPD viene posto a paziente asintomatico. Si tratta di casi scoperti fortuitamente in
occasione di una visita medica (ad esempio, per riscontro di un soffio cardiaco) o di unindagine strumentale (ad
esempio, per il riscontro di blocco di branca sinistra allelettrocardiogramma o di cardiomegalia alla radiografia
del torace) effettuate per altri motivi.
DIAGNOSI

Di fronte ad una presentazione clinica suggestiva per CMPD, necessario integrare i dati anamnestici e clinici
con le opportune indagini strumentali e di laboratorio.
Elettrocardiogramma. La tachicardia sinusale un dato di frequente riscontro allECG standard. Possono
essere presenti anche turbe della conduzione atrio-ventricolare ed intra-ventricolare, in particolare il blocco di
branca sinistra (vedi Capitolo 3), e anche onde Q di pseudo-necrosi in sede anteriore, in associazione con
estesa fibrosi di questa regione. Anche le alterazioni della ripolarizzazione sono di frequente riscontro, come
pure lintero spettro delle aritmie sopraventricolari e ventricolari.
Radiogramma toracico. La cardiomegalia (rapporto cardio-toracico > 0.5) di comune riscontro, come pure i
segni di redistribuzione a carico del circolo polmonare. Congestione interstiziale ed alveolare sono spesso
documentabili nelle forme pi avanzate.
Ecocardiogramma. Lanamnesi, lesame obiettivo, lECG e la radiografia del torace non sono in grado di fornire
elementi specifici che consentano con sicurezza una diagnosi di CMPD, la quale richiede la presenza di alcuni
criteri evidenziabili solamente con lesecuzione di un ecocardiogramma.
La CMPD classicamente caratterizzata, da un punto di vista ecocardiografico, dalla presenza di una dilatazione
globale del ventricolo sinistro associata a diffuse alterazioni della cinetica parietale con ridotta funzione di
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pompa (frazione di eiezione < 45%). Nei casi in fase avanzata, il ventricolo sinistro, oltre che essere di volume
notevolmente aumentato, assume una geometria caratterizzata da una morfologia pi globosa e quindi meno
ellissoidale che di norma. Lecocardiogramma anche in grado di documentare eventuali asincronie nella
contrazione inter- ed intra-ventricolare (conseguenti a disturbi di conduzione, in particolare il blocco di branca
sinistra), che possono contribuire a peggiorare la funzione di pompa cardiaca.
Uninsufficienza mitralica funzionale, cio in assenza di alterazioni strutturali dei lembi, un reperto frequente
nella CMPD, e lecocardiogramma rappresenta lindagine di elezione per confermarne la presenza e
quantificarne la rilevanza emodinamica.
Metodiche invasive. La coronarografia rimane unindagine di fondamentale importanza per la diagnosi
differenziale tra CMPD e cardiopatia ischemica in fase dilatativo-ipocinetica. E indicata soprattutto nei pazienti
di sesso maschile ed et > 35 anni, con uno o pi fattori di rischio coronarico e/o indicatori clinico-strumentali
suggestivi di coronaropatia (angina, alterazioni segmentarie della cinetica ventricolare allecocardiogramma,
ischemia miocardica alla scintigrafia miocardica od allecocardiogramma da stress).
Il cateterismo cardiaco consente uno studio emodinamico dettagliato con la misurazione delle pressioni di
riempimento ventricolare e della portata cardiaca, e mantiene un ruolo importante nella valutazione della
gravit e nella stratificazione prognostica dei pazienti con CMPD.
DIAGNOSI DI CMPD FAMILIARE

Lo studio di una famiglia con CMPD si basa su unaccurata costruzione dellalbero genealogico e della storia
familiare (volta ad individuare il possibile pattern di trasmissione della malattia) e sullo screening clinico-
strumentale (ECG, ecocardiogramma) di tutti i parenti di primo grado (genitori, fratelli/sorelle, figli) del
probando (primo individuo affetto di una famiglia che giunge allosservazione). La valutazione clinico-
strumentale andrebbe ripetuta periodicamente non solo nei familiari affetti anche in quelli sani per escludere
unevoluzione tardiva della malattia dovuta alla bassa penetranza.
La CMPD viene definita familiare: 1) in presenza di due o pi individui affetti in una famiglia o 2) in presenza di
un parente di primo grado di un paziente con CMPD che abbia avuto una morte improvvisa, documentata ed
inaspettata, ad una et inferiore di 35 anni.
PROGNOSI

La prognosi della CMPD caratterizzata da una elevata mortalit (allinizio degli anni 80 era stimata essere del
50% a 2 anni dalla diagnosi), risultando in linea di massima tanto peggiore quanto maggiori sono le alterazioni
morfo-funzionali a carico del ventricolo sinistro (marcata dilatazione, bassa frazione di eiezione) e quanto pi
severi sono i sintomi (avanzata classe NYHA). Studi recenti hanno tuttavia dimostrato che una diagnosi precoce
ed un altrettanto precoce impiego di farmaci efficaci come gli ACE-inibitori ed i betabloccanti possono
significativamente contribuire a modificare favorevolmente la storia naturale dei pazienti con CMPD
(sopravvivenza libera da trapianto cardiaco del 60% a 10 anni dalla diagnosi).
CENNI DI TERAPIA

Non sono attualmente disponibili terapie specifiche per la CMPD. Gli obiettivi principali del trattamento
consistono nel limitare la progressione dello scompenso cardiaco e nel controllare le aritmie. Tra le misure
generali sono incluse leducazione del paziente, la restrizione dellapporto di sale e fluidi con la dieta con
limitazione dellintroito alcolico, il controllo del peso corporeo e lesecuzione di un moderato esercizio fisico
aerobico.
Terapia medica. La terapia medica si avvale degli agenti farmacologici comunemente impiegati nel
trattamento del modello dilatativo-ipocinetico di scompenso cardiaco. Fra questi, i pi importanti sono gli ACE-
inibitori, gli antagonisti recettoriali dellangiotensina (sartani), i betabloccanti, i diuretici tiazidici e/o dellansa,
gli antagonisti recettoriali dellaldosterone.
Gli ACE-inibitori ed i betabloccanti sono efficaci nei pazienti con scompenso cardiaco da lieve a severo (NYHA II-
IV); gli ACE-inibitori lo sono anche in quelli con disfunzione ventricolare ancora in fase asintomatica (classe
NYHA I). Nei casi in cui vi sia intolleranza agli ACE-inibitori, appare giustificato limpiego dei sartani.
I diuretici tiazidici e/o dellansa vanno impiegati con lobiettivo di controllare il fenomeno della ritenzione idro-
salina, modulando le dosi in funzione del grado di congestione polmonare e periferica. Gli antagonisti
recettoriali dellaldosterone sono indicati solo nello scompenso cardiaco moderato-severo.
La digitale utile per il controllo della frequenza ventricolare nei pazienti con fibrillazione atriale e in quelli in
ritmo sinusale con scompenso persistente nonostante la terapia con antagonisti neuro-ormonali e diuretici.
Nelle fasi avanzate della malattia possono essere impiegati farmaci inotropi per via endovenosa,
particolarmente la dobutamina (farmaco simpaticomimetico con effetto predominante beta1-agonista) o gli
inibitori delle fosfodiesterasi (amrinone, milrinone ed enoximone) che sono allo stesso tempo inotropi e
vasodilatatori. Dati recenti suggeriscono lefficacia del levosimendan, un farmaco sensibilizzatore al calcio con
propriet anche di vasodilatazione.
Il trattamento anticoagulante, volto a prevenire lembolia polmonare o sistemica, viene raccomandato nei
pazienti con fibrillazione atriale o in quelli a ritmo sinusale ma con trombosi endocavitaria e/o pregressa
embolia, e anche nei soggetti con marcata dilatazione ventricolare e frazione di eiezione < 20-25%.
Terapia meccanica. Limpiego di device meccanici nel trattamento dei pazienti con CMPD, sia per quanto
riguarda la prevenzione della morte improvvisa (defibrillatore impiantabile) che per il ripristino della sincronia
della contrazione cardiaca (terapia di resincronizzazione cardiaca mediante pace-maker biventricolare), trova
indicazione in selezionati sottogruppi di pazienti.
Assistenza ventricolare meccanica e cardiochirurgia. Sono state proposte procedure chirurgiche
complementari alla sostituzione cardiaca, nellottica di ponte al trapianto od a questo alternative. In pazienti
selezionati, possibile limitare la progressione della malattia correggendo linsufficienza mitralica mediante
valvuloanuloplastica.
Nel corso di episodi di severa riacutizzazione della malattia oppure nei pazienti in attesa di trapianto, giunti allo
stadio terminale dello scompenso cardiaco, possibile utilizzare dispositivi meccanici che sostituiscono
temporaneamente la funzione di pompa del cuore (assistenza ventricolare meccanica). Lassistenza ventricolare
meccanica consente il ripristino di unemodinamica normale e di una perfusione tissutale adeguata sostituendo
la funzione di pompa del cuore con dispositivi meccanici di vario tipo. Sono in corso di valutazione nuove
prospettive per unassistenza meccanica a lungo termine potenzialmente alternativa alla sostituzione cardiaca.
Trapianto cardiaco. La sostituzione cardiaca con organo di un donatore compatibile rimane allo stato attuale
la soluzione pi efficace per i pazienti con scompenso cardiaco severo, refrattario ad ogni forma di terapia
medica (vedi Capitolo 66). La sopravvivenza ad 1 anno, 5 anni e 10 anni si attestata rispettivamente intorno
all80, 68 e 56%. Il problema maggiore costituito dalla carenza di donazioni.
Capitolo 30
CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA
Gianfranco Sinagra, Gastone Sabbadini, Rossana Bussani, Andrea Perkan
DEFINIZIONE

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Le cardiomiopatie restrittive (CMPR) sono un gruppo eterogeneo di malattie del muscolo cardiaco accomunate
dal fatto che il ventricolo sinistro (o, pi di rado, entrambi i ventricoli) presenta(no) un pattern di riempimento
diastolico di tipo restrittivo con volume diastolico generalmente ridotto, pareti incostantemente aumentate di
spessore e funzione sistolica normale o modicamente ridotta. Lespressione pattern restrittivo indica che
durante la diastole vi un ostacolo al riempimento del ventricolo, il quale non riesce ad accogliere il sangue
perch le sue pareti sono rigide e poco distensibili. Di conseguenza, la pressione diastolica ventricolare aumenta
e tale incremento si riflette a monte per cui si manifesta ipertensione anche nellatrio, nelle vene tributarie
dellatrio, nei capillari, ecc.
Il termine CMPR deve essere riservato esclusivamente a quelle patologie cardiache in cui il pattern restrittivo
costituisce l'elemento caratterizzante il quadro fisiopatologico.
EZIOPATOGENESI ED ANATOMIA PATOLOGICA

Esistono forme primitive e secondarie di CMPR. Tra le prime vanno incluse la cosiddetta CMPR idiopatica
(talvolta familiare con trasmissione di tipo autosomico dominante), la sindrome di Lffler e la fibrosi
endomiocardica. Le forme secondarie comprendono le CMPR infiltrative (amiloidosi, sarcoidosi, ecc) e quelle da
accumulo (emocromatosi, ecc).
Ognuna di queste condizioni presenta specifici quadri istopatologici. Tuttavia, in linea generale, il reperto
macroscopico quello di un cuore con atri marcatamente dilatati e spesso sede di trombi, mentre i ventricoli
appaiono grossolanamente normali.
QUADRO CLINICO

Nella maggior parte dei casi, le prime manifestazioni cliniche sono rappresentate da sintomi e segni di
scompenso cardiaco quali ridotta tolleranza allo sforzo, astenia, dispnea da sforzo, dispnea parossistica
notturna ed ortopnea, edemi declivi ed ascite. La comparsa di fibrillazione atriale un evento frequente nei
soggetti con forme idiopatiche o secondarie ad amiloidosi; circa un terzo dei pazienti pu presentare episodi
tromboembolici. Nonostante la relativamente bassa frequenza di aritmie minacciose (blocco atrio-ventricolare di
III grado o tachicardia ventricolare), la morte improvvisa rappresenta comunque un evento possibile.
L'esame obiettivo consente di rilevare valori di pressione arteriosa normali o ridotti con tendenza all'ipotensione
ortostatica in una significativa percentuale di pazienti. E' spesso presente tachicardia a riposo. Il I ed il II tono
sono in genere normali, ma si ascoltano spesso un III e/o un IV tono. E' possibile rilevare un soffio olosistolico
da rigurgito mitralico o tricuspidale. Particolarmente nelle fasi avanzate, il fegato si presenta aumentato di
volume e le ven
DATI DI LABORATORIO E STRUMENTALI

In generale, nelle CMPR idiopatiche non sono presenti significative alterazioni dei parametri ematochimici. Il
riscontro di indici di flogosi alterati e di ipereosinofilia orienta verso unendocardite di Lffler. Nelle forme da
amiloidosi possono essere presenti diverse alterazioni quali anemia, leucocitosi, elevazione della velocit di
eritrosedimentazione e della proteina C-reattiva, ipofibrinogenemia, iposideremia, monoclonalit
allimmunoelettroforesi proteica o segni di compromissione della funzione renale ed epatica.
La radiografia del torace pu mettere in evidenza un aumento delle dimensioni dellombra cardiaca, segni di
congestione interstiziale od alveolare e versamento pleurico.
Le possibili anomalie elettrocardiografiche includono i bassi voltaggi dei complessi QRS nelle derivazioni
periferiche, le onde Q di pseudonecrosi nelle derivazioni antero-settali, il sottolivellamento del tratto ST; sono
frequentemente descritti anche segni di ingrandimento atriale (ECG 47), di ipertrofia ventricolare sinistra ed
aritmie di vario tipo. Nei pazienti con amiloidosi, le alterazioni del sistema di conduzione non sembrano
particolarmente frequenti, mentre in quelli con CMPR idiopatica sono spesso documentabili blocchi atrio-
ventricolari ed intra-ventricolari.
Lecocardiogramma lindagine diagnostica cardine, mediante la quale possibile evidenziare un ventricolo
sinistro non ingrandito, con spessori parietali normali o solo lievemente aumentati e con funzione di pompa
normale o quasi. L'ispessimento e laspetto granulare delle pareti del ventricolo sinistro ed in particolare del
setto interventricolare ("a vetro smerigliato") caratteristico delle forme amiloidosiche. Il ventricolo destro pu
presentarsi dilatato, specie nei casi con ipertensione polmonare. E pressoch costantemente documentabile
una dilatazione biatriale. Le valvole atrio-ventricolari appaiono frequentemente ispessite, e spesso si associa un
rigurgito mitralico e/o tricuspidale. Lo studio del riempimento ventricolare sinistro mediante analisi Doppler del
flusso a livello della valvola mitrale documenta un pattern di tipo restrittivo (ECO Figura45).
Lecocardiogramma transesofageo pu essere utile per ricercare in modo pi accurato leventuale presenza di
trombi endocavitari.
Sebbene l'integrazione degli dati ottenibili dalla valutazione clinica e dagli esami strumentali non invasivi
consenta nella maggior parte dei casi di porre correttamente la diagnosi, il cateterismo cardiaco e la biopsia
endomiocardica conservano un ruolo importante nello studio della CMPR.
In corso di cateterismo cardiaco, laspetto emodinamico caratteristico il segno della radice quadrata (dip
and plateau), che si apprezza nella curva della pressione protodiastolica ventricolare ed dovuto ad una ripida
discesa della pressione ventricolare allinizio della diastole seguita da un brusco incremento e da un plateau in
protodiastole. La pressione sistolica e la pressione di riempimento ventricolare destro possono essere elevate.
Le pressioni di riempimento nelle sezioni di sinistra sono usualmente maggiori di 5 mmHg rispetto alle sezioni di
destra, e la pressione capillare polmonare (pressione di incuneamento) in genere elevata.
La biopsia endomiocardica particolarmente utile nella differenziazione istologica, immunoistichimica ed
ultrastrutturale delle diverse CMPR.
Nelle forme idiopatiche, i reperti sono sostanzialmente aspecifici con ipertrofia cellulare e fibrosi interstiziale in
assenza, tranne che per quel che riguarda la sindrome di Loffler, di infiltrati cellulari.
La presenza di amiloide nel miocardio confermata dalla positivit per il rosso Congo, che conferisce al tessuto
una tipica birifrangenza all'esame con luce polarizzata. L'indagine immunoistochimica consente di differenziare i
vari tipi di amiloide (catene leggere immunoglobuliniche in corso di mieloma, transitiretina, lisozima, beta2
microglobulina, fattori natriuretici).
La biopsia endomiocardica consente inoltre di definire la causa di altre forme meno frequenti di CMPR da
accumulo miocardico. Laccumulo di ferro intramiocardico facilmente evidenziabile con la colorazione di
Pearls; nella sindrome di Lffler, la biopsia endomiocardica evidenzia un quadro di marcata infiltrazione
eosinofila dellendocardio e del miocardio; nella fibrosi endomiocardica dimostrabile la presenza di ampie
deposizioni di tessuto collageno e di connettivo che interessano lendocardio, il subendocardio ed il miocardio.
Studi scintigrafici mirati o metodiche di risonanza magnetica cardiaca con gadolinio possono contribuire alla
diagnosi e caratterizzazione di alcune di queste forme
DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La CMPR presenta spesso aspetti clinici indistinguibili dalla pericardite costrittiva, con problemi di diagnosi
differenziale difficili da risolvere (vedi Capitolo 32). Una storia di pericardite acuta, pregressa infezione
tubercolare, trauma toracico, intervento cardiochirurgico o terapia radiante del mediastino pu orientare verso
la diagnosi di pericardite costrittiva. Allindagine invasiva, il rilievo di una pressione telediastolica del ventricolo
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sinistro inferiore di almeno 5 mmHg rispetto alla pressione telediastolica del ventricolo destro, di una pressione
sistolica del ventricolo destro 50 mmHg ed di un rapporto pressione telediastolica/pressione sistolica del
ventricolo destro 0.33 orienta verso una pericardite costrittiva.
La tomografia computerizzata e la risonanza magnetica sono in grado di fornire informazioni pi complete su
eventuali alterazioni del pericardio e sulla struttura della parete miocardica. Anche la biopsia endomiocardica
pu essere di ausilio nella differenziazione della CMPR dalla pericardite costrittiva, particolarmente nei casi in
cui possibile riscontare uninfiltrazione miocardica.
CENNI DI TERAPIA

In generale, la terapia farmacologica delle CMPR si avvale dei diuretici per una terapia sintomatica della
congestione secondaria allo scompenso cardiaco diastolico. Il dosaggio dei diuretici deve essere stabilito con
cautela, per evitare una sindrome da bassa portata conseguente ad eccessiva riduzione del precarico. Nei
pazienti affetti da amiloidosi cardiaca devono essere evitati la digitale e i calcio-antagonisti in quanto questi
farmaci possono causare fenomeni tossici anche con dosaggi generalmente ritenuti terapeutici.
In caso di fibrillazione atriale, necessario tentare di ristabilire il ritmo sinusale perch lassenza del contributo
atriale al riempimento ventricolare comporta un sostanziale peggioramento della disfunzione diastolica. A
questo scopo, sono indicati sia la cardioversione elettrica che quella farmacologica mediante limpiego di agenti
antiaritmici, in particolare lamiodarone. In casi di difetti di conduzione atrio-ventricolare di grado avanzato pu
rendersi necessario limpianto di un pace-maker.
Il trattamento anticoagulante orale appare indicato nei pazienti con rischio tromboembolico, in particolare in
quelli con riscontro ecocardiografico di trombi endocavitari, marcata dilatazione atriale, episodi ricorrenti di
fibrillazione atriale parossistica o fibrillazione atriale cronica.
Non esiste al momento la possibilit di migliorare levoluzione delle forme idiopatiche con trattamenti
farmacologici specifici e, nelle fasi avanzate, il trapianto cardiaco rappresenta lunica valida opzione terapeutica.
Capitolo 32
PERICARDITI
Antonio Barsotti, Gian Marco Rosa
DEFINIZIONE

Si tratta di affezioni acute o croniche interessanti il foglietto parietale e viscerale del pericardio, la cui eziologia
pu essere infettiva, infiammatoria, neoplastica, immunitaria. Tra le malattie del pericardio possono essere
enucleate le forme seguenti :
Pericarditi acute e subacute
Pericardite cronica essudativa
Tamponamento cardiaco
Pericardite cronica costrittiva
PERICARDITI ACUTE E SUBACUTE

Sono processi infiammatori del pericardio a decorso acuto o subacuto, distinguibili in forme fibrinose,
caratterizzate da abbondante formazione di fibrina e scarso versamento, e forme essudative, caratterizzate da
formazione di versamento.

Eziologia
Il pericardio pu essere interessato da infezioni virali, batteriche, micotiche o tubercolari; le forme virali sono di
gran lunga le pi frequenti (virus Coxackie A e B, echovirus, virus parotitico, citomegalovirus, herpes simplex,
varicella, adenovirus, epstein barr e virus influenzali). (Tabella I)

Tabella 1
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Una pericardite acuta si pu anche sviluppare come conseguenza dellinvasione diretta del
pericardio da parte di una neoplasia di organi adiacenti (neoplasie polmonari, della mammella o
linfomi). Altre condizioni morbose come patologie metaboliche (uremia o mixedema) e le
collagenopatie (lupus eritematoso sistemico, sclerodermia, artrite reumatoide, dermatomiosite,
poliartrite nodosa) possono interessare il pericardio. Sono state segnalate pericarditi da farmaci
(Isoniazide, Procainamide, Idralazina e Antracicline), su base verosimilmente immunitaria.
Linfarto miocardico acuto pu essere complicato dalla pericardite epistenocardica (II-IV giornata)
o dalla sindrome di Dressler, pericardite autoimmune ad insorgenza pi tardiva. Altre forme di
infiammazione asettica del pericardio sono le post-pericardiotomiche, che si osservano dopo
interventi cardiochirurgici.
Tra le patologie pericardiche sono incluse anche forme caratterizzate da raccolta di liquido di tipo
trasudatizio, come accade nello scompenso cardiaco e nella sindrome nefrosica. Nel pericardio si
pu formare una raccolta ematica (emopericardio) se si verifica rottura di strutture vascolari o
cardiache. Anche la terapia radiante ad alte dosi pu essere associata a interessamento pericardico,
quando le radiazioni siano dirette sul mediastino.

Fisiopatologia
Normalmente la cavit pericardica contiene 25-50 ml di liquido sieroso, ed al suo interno vige una
pressione negativa. Quando un agente patogeno di tipo chimico, fisico, batterico o virale lede
lintegrit funzionale dei foglietti pericardici, la quantit di liquido aumenta. Il liquido pericardico
pu essere sieroso, siero-fibrinoso, ematico, purulento, colesterolico, chiloso (Tabella II).
Il versamento pericardico pu essere di tipo trasudativo o essudativo. Il trasudato presenta bassa
densit, basso contenuto proteico, e scarse cellule mesoteliali, mentre l essudato pi denso,
contiene maggior quantit di proteine e numerose cellule infiammatorie e mesoteliali. Con la
formazione del versamento, la pressione intrapericardica aumenta, cosicch viene limitato il
rilasciamento delle camere cardiache, aumentano le pressioni di riempimento ventricolare, ed
ostacolato il ritorno venoso. La pressione intrapericardica dipende dalla quantit di liquido e dalla
sua rapidit di formazione. Se il versamento pericardico si forma lentamente, senza che si realizzi
un tamponamento cardiaco, la pressione intrapericardica subisce solo un modesto incremento, e la
gittata sistolica, la portata cardiaca, e la pressione arteriosa sono mantenute nei limiti della norma.
Solo se la pressione intrapericardica aumenta ulteriormente, il riempimento diastolico e la gittata
sistolica diminuiscono. In questa situazione la portata cardiaca mantenuta entro limiti normali
dallaumento della frequenza cardiaca.

Tabella 2

Quadro clinico
Il quadro clinico condizionato dalla gravit del processo infiammatorio, dalla quantit di liquido e dalla velocit
con cui questo si accumula. In genere, dopo duetre settimane da un episodio di tipo influenzale, compaiono i
sintomi della pericardite acuta. Il dolore precordiale uno dei sintomi pi caratteristici: presenta irradiazione
verso il collo, verso il margine del muscolo trapezio e verso la spalla sinistra; talvolta pu avere localizzazione
epigastrica tanto da simulare un addome acuto. La sua intensit pu variare, esacerbandosi con l inspirazione,
la posizione supina, la tosse, la deglutizione, mentre si riduce in alcune posizioni antalgiche (la posizione seduta
o quella genupetturale oppure flettendo il torace in avanti). Il dolore ha di solito durata protratta (giorni), e si
riduce o scompare quando compare il versamento.
Esame obiettivo
Gli sfregamenti pericardici sono i segni pi caratteristici della pericardite acuta: essi originano dallattrito tra i
foglietti pericardici, resi scabri dalla deposizione di fibrina. I rumori da sfregamento sono solitamente variabili,
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transitori e, quando presenti, consentono di porre diagnosi sicura di pericardite; possono accentuarsi con la
compressione esercitata dal fonendoscopio oppure facendo inclinare in avanti il paziente .
Indagini di laboratorio
Sono spesso presenti segni aspecifici di flogosi quali leucocitosi, elevazione della PCR, rialzo della VES. I reperti
di laboratorio possono essere utili per la diagnosi di pericardite uremica (azotemia e creatininemia) o per la
diagnosi di mixedema (FT3, FT4, TSH). Si pu a volte riscontrare una fluttuazione del titolo anticorpale contro il
virus responsabile. Lintradermoreazione alla tubercolina utile nella diagnosi di pericardite tubercolare. La
determinazione del titolo degli anticorpi antinucleo e del fattore reumatoide va eseguita nel caso si sospetti una
malattia autoimmune. Lesame del liquido prelevato con la pericardiocentesi (reazione di Rivalta) pu essere
molto indicativo: si tratta di un trasudato nelle sindromi edemigene, di un essudato nelle forme infettive, di un
liquido emorragico in caso di neoplasie, tubercolosi, sindrome di Dressler.

Esami strumentali
Elettrocardiogramma: nella pericardite acuta lECG mostra sopralivellamento del tratto ST, generalmente a
concavit superiore, nelle derivazioni con QRS positivo; le onde T appaiono alte ed appuntite e il PR pu
risultare sottoslivellato (Figura 1). Successivamente il sopralivellamento di ST regredisce, e londa T diventa
negativa e simmetrica. Segno fondamentale per la diagnosi differenziale elettrocardiografica con le alterazioni
in corso di infarto miocardico lassenza di onde q di necrosi. Quando la pericardite si accompagna ad
abbondante versamento pericardico si verifica riduzione di voltaggio di tutte le onde dellECG, e a volte
alternanza elettrica (vedi Capitolo 3).

Figura 1 ECG registrato in un paziente di 35 anni con pericardite acuta. In tutte le derivazioni in cui i
complessi ventricolari sono positivi, presente un netto sopraslivellamento del tratto ST a concavit superiore.
Le onde T sono appuntite e di voltaggio relativamente elevato. Il tratto PR appare sottoslivellato nelle
derivazioni inferiori e da V3 a V6, e sopraslivellato in aVR. Queste alterazioni sono indicative di pericardite
acuta: la diagnosi suggerita dalla mancanza di alterazioni reciproche del tratto ST, che sono, invece, di
comune riscontro nel sopraslivellamento di ST dovuto a ischemia miocardica. 2.

Esame radiologico: le pericarditi acute prevalentemente fibrinose, con scarso versamento, non sono
evidenziabili utilizzando i metodi radiografici tradizionali standard. LRX del torace pu essere utile solo se la
raccolta di liquido superiore a 200-250 ml: in questa situazione l ombra cardiaca perde la normale
configurazione ed assume aspetto a fiasca (Figura 2).

Figura 2 Radiografia del torace di un paziente con versamento pericardico. Si noti la presenza dellaspetto a
fiasca dellombra cardiaca

Ecocardiogramma: lesame pi specifico e sensibile in presenza di versamento pericardico (vedi Capitolo 4).
LEcocardiogramma monodimensionale mostra uno spazio ecoprivo compreso tra il pericardio posteriore e la
parete posteriore del ventricolo sinistro; a volte, in caso di versamenti maggiori, presente uno spazio analogo
tra il pericardio parietale anteriore e la parete anteriore del ventricolo destro. Lindagine bidimensionale
permette di visualizzare in modo pi completo il pericardio (Figura 3).
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Figura 3 Proiezione subxifoidea 4 camere sottocostale: evidente versamento pericardico.

Risonanza magnetica nucleare: la RMN cardiaca fornisce precisi dati anatomici sullo stato del pericardio,
permettendo una miglior evidenziazione dei recessi pericardici superiori e dei versamenti posteriori, spesso
misconosciuti.

Diagnosi differenziale
Il quadro pu essere confuso con quello dell infarto miocardico acuto per il dolore precordiale e per la presenza
di alterazioni elettrocardiografiche. Gli sfregamenti pericardici, i reperti ecocardiografici, lassenza di aumento
nel siero dei marker di necrosi miocardica (vedi Capitolo 24) permettono di dirimere il dubbio.

Complicanze
Si dividono in precoci (recidive precoci e miocarditi) e tardive (recidive tardive e pericardite costrittiva). La pi
importante complicanza dei versamenti pericardici il tamponamento cardiaco (vedi pi avanti).
PERICARDITE CRONICA ESSUDATIVA

Si diagnostica in presenza di versamento pericardico persistente da almeno sei mesi. Tutti i processi infettivi
cronici, le collagenopatie, le malattie metaboliche, lo scompenso cardiaco congestizio, i tumori pericardici
possono provocare versamenti pericardici ad andamento cronico.

Quadro clinico
I pazienti possono essere asintomatici o paucisintomatici dal punto di vista cardiaco, pur presentando
versamento pericardico all ecocardiogramma. I principali sintomi consistono in ridotta tolleranza allesercizio
fisico e nella dispnea da sforzo. Versamenti massivi possono accompagnarsi a sintomi come tosse, disfagia,
disfonia dovuti alla compressione delle strutture mediastiniche. Allascoltazione cardiaca i toni risultano ovattati
e si possono apprezzare a volte sfregamenti pericardici . Il decorso clinico della pericardite cronica essudativa
dipende prevalentemente dalla malattia di base e dalla presenza di cardiopatia sottostante. E possibile
levoluzione verso la forma costrittiva .

Diagnosi
L ecocardiogramma lesame di scelta per la diagnosi di pericardite cronica essudativa. Lelettrocardiogramma
pu essere normale, ma spesso evidenzia QRS di basso voltaggio e alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione.
Il radiogramma del torace pu evidenziare aumento dell ombra cardiaca.
TAMPONAMENTO CARDIACO

E una sindrome caratterizzata da segni e sintomi di bassa portata associati ad ipertensione venosa, che si
verifica quando il versamento comporta un aumento della pressione intrapericardica tale da produrre una grave
limitazione del riempimento del cuore in diastole.

Eziologia:
Le cause pi frequenti sono:
pericardite acuta o recidiva
sanguinamento nello spazio pericardico per interventi cardiochirurgici, cateterismo cardiaco, impianto
di pacemaker, traumi toracici, complicanze della terapia trombolitica e anticoagulante;
rottura del cuore o di aneurismi disseccanti dell aorta nel sacco pericardico;
versamento pericardico di origine tubercolare o neoplastica

Fisiopatologia
Il tamponamento cardiaco si sviluppa quando la quantit di liquido che si raccoglie supera la capacit di
distensione del pericardio. Ne consegue aumento della pressione intrapericardica cui fa seguito progressiva
riduzione del rilasciamento diastolico fino alladiastolia (uguaglianza delle pressioni diastoliche in ventricolo
sinistro, atrio sinistro, capillari polmonari e sezioni destre), compressione del cuore e limitazione dell afflusso di
sangue ai ventricoli. Fattori determinanti sono la distensibilit del sacco pericardico, la rapidit con cui si forma
il versamento, la compliance diastolica dei ventricoli e la volemia: anche modeste quantit di liquido (per
esempio, 150 ml) formatesi rapidamente possono determinare tale complicanza.
Le principali conseguenze fisiopatologiche del tamponamento sono:
1) Riduzione della gittata sistolica a causa del ridotto riempimento ventricolare durante la diastole.
2) Aumento della pressione venosa centrale: lostacolato svuotamento atriale incrementa la venosa pressione a
monte degli atri.
Intervengono, inoltre, meccanismi di compenso che conseguono allaumentato tono adrenergico: tachicardia e
vasocostrizione periferica. Laumentata frequenza cardiaca cerca di opporsi alla riduzione della portata, e
lincremento delle resistenze periferiche tende a mantenere la pressione arteriosa nella norma. Quando i
meccanismi di riserva cardiaca non sono pi efficaci e la perfusione tessutale tende a ridursi, si verifica un vero
e proprio stato di shock cardiogeno (vedi Capitolo 22).

Quadro clinico
E dominato dalla bassa portata cardiaca, dalla ipotensione e dai segni di elevata pressione venosa, con
obiettivit cardiaca muta. E una condizione di urgenza, da risolversi rapidamente con la rimozione del liquido
(pericardiocentesi). Il paziente appare sofferente, con obnubilamento del sensorio, stato ansioso, sudorazione
fredda, pallore, oliguria. E presente tachicardia, allascoltazione i toni cardiaci risultano ovattati, la pressione
sistolica ridotta, il polso arterioso frequente e piccolo, e pu comparire il polso paradosso, cio
laccentuazione della fisiologica riduzione di ampiezza del polso e della pressione arteriosa durante linspirazione
(vedi Capitolo 2 ).

Esami strumentali
Lelettrocardiogramma mostra tachicardia sinusale e bassi voltaggi dei QRS. Lecocardiogramma evidenzia un
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versamento pericardico abbondante, sia in sede anteriore che posteriore, e numerosi altri segni fra cui un
collasso diastolico della parete libera del ventricolo destro: la riduzione del diametro telediastolico del ventricolo
destro al di sotto di 7 mm un segno molto indicativo di tamponamento cardiaco.
PERICARDITE CRONICA COSTRITTIVA

Affezione che pu conseguire a malattie pericardiche acute o croniche, caratterizzata da un addensamento
sclerocicatriziale del pericardio che, riducendo di molto la compliance del sacco pericardico, interferisce con il
normale riempimento diastolico del cuore.

Eziologia
Una pericardite cronica costrittiva pu complicare qualsiasi forma di pericardite acuta o cronica. Le principali
cause di pericardite cronica costrittiva sono : le pericarditi idiopatiche ed infettive, specie la forma tubercolare,
le neoplasie, la terapia radiante, gli interventi cardiochirurgici e lemopericardio.

Fisiopatologia
Alcune malattie del pericardio, soprattutto le pericarditi fibrinose o siero fibrinose, hanno come esito la
formazione di tessuto fibroso denso e calcifico. Si forma, perci, un involucro rigido che avvolge il cuore e
ostacola gravemente il riempimento dei ventricoli. Gli effetti della costrizione pericardica si manifestano
essenzialmente in fase meso e telediastolica, mentre il riempimento protodiastolico pu essere normale. In
protodiastole la pressione ventricolare bassa, ma subito sinnalza notevolmente perch lafflusso del sangue ai
ventricoli limitato dallastuccio rigido che avvolge il cuore. La curva pressoria di entrambi i ventricoli, perci,
assume un aspetto a radice quadrata (dip and plateau) (Figura 4). Il riempimento ventricolare avviene
principalmente in protodiastole, mentre nelle fasi seguenti ridotto al minimo e la pressione telediastolica
tende ad essere equivalente in tutte le cavit cardiache (> 15-20 mmHg nelle forme pi gravi). Gli effetti della
costrizione pericardica sono pi marcati a carico delle sezioni destre. Il meccanismo di Frank Sktarling non
operante, essendo il volume telediastolico dei ventricoli fisso, mentre le modificazioni della gittata cardiaca
dipendono quasi esclusivamente dalle modificazioni della frequenza cardiaca.

Figura 4 Pressione ventricolare sinistra (VS) e ventricolare destra (VD) registrate simultaneamente in corso di
pericardite costrittiva. Si noti laspetto a radice quadrata (dip-and-plateau) delle curve pressorie durante la
fase diastolica

Quadro clinico
La malattia ha un esordio insidioso e pu decorrere misconosciuta per molti anni. Il quadro clinico della
pericardite costrittiva simula quello di uno scompenso cardiaco congestizio, da deficit del ventricolo destro. I
sintomi sono la dispnea da sforzo e lastenia (da attribuirsi alla riduzione del flusso anterogrado) mentre
raramente si verificano dispnea a riposo e ortopnea. Lastenia il sintomo prevalente. I toni cardiaci sono di
intensit normale o ridotta, si pu a volte ascoltare un tono aggiunto protodiastolico (pericardial knock), da
attribuirsi al brusco impedimento diastolico dellespansione ventricolare ad opera della costrizione pericardica).
Sono presenti segni di ipertensione venosa periferica e di congestione viscerale sistemica: epatosplenomegalia,
edemi declivi, ascite, turgore delle giugulari. Pu anche essere presente polso paradosso (vedi Capitolo 2).

Diagnosi
Non sono presenti alterazioni elettrocardiografiche specifiche, ma di solito i complessi QRS sono di basso
voltaggio e le onde P slargate e bifide, a indicare ingrandimento atriale (vedi Capitolo 3), e nel 20-30 % dei casi
si pu riscontrare una fibrillazione atriale cronica. AllRX del torace lombra cardiaca appare di normali
dimensioni, ed frequente il rilievo di calcificazioni pericardiche. Allecocardiogramma si nota un ingrandimento
atriale con dimensioni ventricolari normali, lispessimento del pericardio, la dilatazione delle vene epatiche e
della vena cava inferiore; lesame doppler mostra anomalie del riempimento ventricolare. Il cateterismo
cardiaco si rende necessario quando i sintomi e i reperti strumentali non permettono una diagnosi certa. La TAC
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e la risonanza magnetica cardiaca vengono considerate il gold standard per la diagnosi.

Diagnosi differenziale
La pericardite costrittiva va distinta, sulla base dei reperti obiettivi e dei dai ecocardiografici, dallo scompenso
cardiaco congestizio secondario a valvulopatie acquisite (specie tricuspidali). La diagnosi differenziale con la
cardiomiopatia restrittiva (vedi Capitolo 30) difficile: lesame emodinamico dirimente giacch nella
cardiomiopatia restrittiva la pressione telediastolica maggiore nelle sezioni sinistre che in quelle destre,
mentre nella pericardite costrittiva tende ad essere uguale in entrambe le camere ventricolari. La diagnosi
differenziale con il cuore polmonare cronico, la cirrosi epatica e l infarto del ventricolo destro semplice, e si
basa sullanamnesi, sul quadro clinico ed sui principali esami strumentali.
CENNI DI TERAPIA DELLE PERICARDITI

La terapia delle pericarditi acute e del versamento pericardico dipende dalla loro eziologia: per esempio, nelle
forme uremiche il trattamento necessario quello dialitico, nelle forme tubercolari quello specifico con farmaci
chemioterapici. Nelle pericarditi acute virali ed in quelle postpericardiotomiche, lapproccio terapeutico dato
dai FANS che debbono essere somministrati per lungo tempo (almeno 6 mesi) per impedire la comparsa di
recidive. Anche la terapia corticosteroidea appare efficace ma aumenta in maniera significativa la frequenza
delle recidive entro un anno dalla risoluzione del versamento. Nelle forme lievi con versamento modesto si
consiglia l utilizzo dei FANS, mentre nelle forme associate a versamento pericardico importante si possono
utilizzare anche i cortisonici. Nelle forme postinfartuali sono controindicati i farmaci corticosteroidei, che
possono indebolire la formazione della cicatrice infartuale. Il trattamento del tamponamento cardiaco
costituito dalla rimozione del liquido pericardico mediante pericardiocentesi oppure drenaggio chirurgico con
creazione della finestra pleuropericardica.
Capitolo 33
MIOCARDITI
Antonello Ganau, Pier Sergio Saba
DEFINIZIONE

Le miocarditi rappresentano le malattie infiammatorie del tessuto miocardico. Sebbene abbiano frequentemente
una evoluzione benigna, recenti dati autoptici le hanno chiamate in causa nella genesi della morte improvvisa
dei giovani adulti, poich in una percentuale compresa tra l8% e il 12% dei casi lesame istologico del
miocardio di giovani deceduti improvvisamente ha mostrato i caratteristici aspetti infiammatori. In ampi studi
prospettici, le miocarditi sono state anche implicate nella genesi della cardiomiopatia dilatativa (vedi Capitolo)
in circa il 10% dei casi
EZIOLOGIA

I potenziali agenti eziologici delle miocarditi sono molto numerosi (Tabella I). La causa pi frequente una
infezione virale, spesso da enterovirus ed in particolare da virus Coxsackie del serotipo B. Altri ceppi virali
identificati come possibili cause di miocardite sono gli adenovirus, il virus dellepatite C (HCV) e il virus
dellimmunodeficienza acquisita (HIV). Anche alcuni batteri, miceti, protozoi e parassiti possono agire come
agenti patogeni.
Numerosi farmaci, tra cui gli antibiotici (sulfonamidi, cefaloslosporine, penicilline), i diuretici, la digossina, gli
antidepressivi triciclici e gli antipsicotici possono indurre miocardite mediante reazioni da ipersensibilit. Tra le
malattie autoimmunitarie, anche la celiachia pu determinare una miocardite.
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Tabella 1

PATOGENESI

Gran parte delle conoscenze sulla patogenesi delle miocarditi deriva da modelli animali che hanno identificato
tre fasi. Nella prima fase si verifica linvasione diretta del miocardio da parte di virus cardiotropi o di altri agenti
infettivi. Dopo la risoluzione o lattenuazione della infezione virale pu insorgere la seconda fase di attivazione
immunologica, nella quale si osserva una espansione clonale di linfociti B, che determina ulteriore miocitolisi,
aggravamento della infiammazione locale e produzione di anticorpi circolanti anti-muscolo cardiaco. La terza e
ultima fase conseguenza del danno virale e autoimmunitario, ma pu continuare autonomamente dopo
linsulto iniziale. E caratterizzata da infiltrazione miocardica da parte di cellule infiammatorie, compresi i
macrofagi e le Natural Killer, con la conseguente espressione di citochine pro-infiammatorie come la
interleukina-1, la interleukina-2, il tumor necrosis factor (TNF), e linterferone- . Il TNF, in particolare, attiva le
cellule endoteliali, recluta ulteriori cellule infiammatorie, incrementa la produzione di citochine e ha un effetto
inotropo negativo diretto.
MANIFESTAZIONI CLINICHE

Le miocarditi si possono presentare con quadri che vanno dalle semplici anomalie elettrocardiografiche
asintomatiche allo shock cardiogeno. I pazienti possono lamentare sintomi prodromici attribuibili ad una
infezione virale, quali febbre, mialgie, sintomi respiratori o gastroenterici, prima della comparsa di sintomi e
segni di insufficienza cardiaca acuta (vedi Capitolo). La manifestazione clinica pi drammatica la dilatazione
cardiaca ad insorgenza acuta, con grave disfunzione sistolica del ventricolo sinistro e rapida insorgenza di
scompenso.
Talora la miocardite simula una sindrome coronarica acuta. In questi casi si osserva un aumento dei marcatori
di necrosi miocardica (CK-MB, Troponina) e modificazioni elettrocardiografiche tipiche dellischemia miocardica,
quali sopraslivellamento del tratto ST, inversione dellonda T, comparsa di onde Q patologiche o
sottoslivellamento diffuso del tratto ST. Lecocardiogramma evidenzia spesso anomalie della cinetica
ventricolare sinistra, pur in presenza di coronarie indenni da lesioni allesame coronarografico.
Le miocarditi possono inoltre produrre variabili effetti sul sistema di conduzione e sul ritmo cardiaco, e sono in
grado di provocare blocchi di branca (vedi Capitolo), blocco A-V (vedi capitolo), battiti ectopici (vedi
Capitolo) o tachicardie. La tachicardia ventricolare (vedi Capitolo) si presenta raramente allesordio della
malattia, ma si osserva frequentemente durante il follow-up a lungo termine di questi pazienti.
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA

La diagnosi di miocardite pu essere sospettata sulla base dei sintomi, dellelettrocardiogramma, di valori
elevati della proteina C reattiva e dei marker di danno miocardico (troponina o CK-MB) e di aumento delle IgM
specifiche per virus a tropismo miocardico, ma la diagnosi di certezza si basa sulla istologia.
Elettrocardiogramma
I quadri elettrocardiografici pi comuni sono caratterizzati da una diffusa inversione dellonda T, ma pu anche
comparire sopraslivellamento del tratto ST, soprattutto nelle forme di miocardite con interessamento
pericardico ( Figura 1).
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Figura 1 Elettrocardiogramma di un giovane paziente di 25 anni affetto da miocardio-pericardite acuta. Sono
presenti tachicardia e sopralivellamento diffuso del tratto ST

Marcatori di infiammazione e di necrosi.
La VES, la proteina C reattiva ed altri marcatori di infiammazione appaiono alterati in caso di miocardite, ma
sono del tutto aspecifici e non si sono dimostrati particolarmente utili nella valutazione diagnostica e
prognostica dei pazienti con miocardite. I marcatori di necrosi miocardica vengono misurati nei pazienti con
sospetta miocardite, anche se la loro sensibilit diagnostica risultata in genere bassa e variabile.
Ecocardiogramma
In tutti i pazienti con sospetta miocardite dovrebbe essere eseguito un ecocardiogramma per la ricerca di
anomalie della contrattilit ventricolare sinistra. Il reperto iniziale pi comune il riscontro di alterazioni della
cinetica parietale del ventricolo sinistro, in assenza di significativa dilatazione della camera. La disfunzione del
ventricolo destro meno frequente.
Risonanza magnetica nucleare
La metodica pi promettente per la diagnosi delle miocarditi la risonanza magnetica nucleare con contrasto di
gadolinio. Tale tecnica in grado di individuare le aree miocardiche interessate dallinfiltrazione infiammatoria e
consente leffettuazione di biopsie mirate per la conferma della diagnosi ( Figura 2).

Figura 2 Risonanza magnetica di un paziente con miocardite acuta. Le frecce indicano edema miocardico nelle
immagini T2-pesate con soppressione del grasso, in proiezione in asse lungo (A) e asse corto (B).

Biopsia endomiocardica
La biopsia endomiocardica tuttora considerata il gold standard per una diagnosi di certezza della miocardite. Il
tipico quadro istologico mostra linterstizio miocardico occupato da edema e infiltrato infiammatorio, ricco di
linfociti e macrofagi, e la presenza di quadri di necrosi focale di miociti ( Figura 3) Tuttavia, le classificazioni
istopatologiche proposte attualmente forniscono informazioni clinicamente utili soltanto in una minoranza dei
casi. Per tale motivo la biopsia endomiocardica generalmente riservata ai pazienti con una cardiomiopatia
rapidamente progressiva e refrattaria alla terapia standard o con una cardiomiopatia di origine sconosciuta
associata a progressiva alterazione del sistema di conduzione o aritmie ventricolari minacciose per la vita.

Figura 3 Interstizio miocardico con abbondante edema e infiltrato infiammatorio, ricco di linfociti e macrofagi
e con distruzione focale di miociti.

STORIA NATURALE

La storia naturale delle miocarditi variabile, cos come la presentazione clinica. Le miocarditi che simulano un
infarto del miocardio evolvono, nella stragrande maggioranza dei casi, verso il completo recupero. I pazienti che
esordiscono con scompenso cardiaco possono presentare una moderata disfunzione miocardica (frazione di
eiezione 40-50%), che gradualmente migliora nel giro di settimane o mesi. In una piccola percentuale di
soggetti, tuttavia, la miocardite pu avere inizio con una funzione sistolica gravemente depressa (frazione di
eiezione del ventricolo sinistro minore del 35%) e in tal caso la met circa dei pazienti evolve verso lo
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scompenso cardiaco cronico, il 25% va incontro al trapianto o alla morte, e solo nel rimanente 25% si assiste
ad un progressivamente miglioramento della funzione ventricolare.
Il tasso di mortalit delle miocarditi varia dal 20 al 56%, ma raggiunge l80% a 5 anni nelle forme che alla
biopsia mostrano un quadro istologico a cellule giganti. La presentazione clinica caratterizzata da sincope,
disturbo della conduzione intraventricolare (blocchi di branca) o frazione di eiezione minore del 40% gravata
da un maggior rischio di morte o di evoluzione verso il trapianto.
TERAPIA

La terapia della miocardite principalmente di supporto. Solo i pazienti che si presentano con un quadro di
scompenso cardiaco grave hanno necessit di trattamenti aggressivi, e in essi indicato luso di farmaci
inotropi positivi, diuretici, e vasodilatatori. Dopo la stabilizzazione emodinamica iniziale, la terapia dovrebbe
includere un ACE-inibitore e un -bloccante e, nei casi di grave disfunzione sistolica (III e IV classe funzionale
NYHA), un diuretico.
Risultati non ancora univoci suggeriscono limpiego di farmaci immunosoppressori nelle miocarditi. Al momento
questo tipo di terapia non da considerare di scelta nella gestione routinaria di questi pazienti, sebbene dati
incoraggianti siano stati ottenuti in quelli con miocardite a cellule giganti.
Capitolo 34
ENDOCARDITE INFETTIVA
Sergio Dalla Volta
DEFINIZIONE

Questa malattia stata nota, per molti decenni, con i termini di endocardite lenta o di endocardite batterica
subacuta, che definiscono il primo landamento abitualmente, ma non necessariamente, torpido ed il secondo
leziologia batterica della maggior parte dei casi.
Si tratta di una forma morbosa che si sviluppa nellendotelio del cuore gi precedentemente leso, per lo pi
sulle valvole cardiache sia native che protesiche, su cui si impiantano dapprima le piastrine, che penetrano
attraverso la lesione stessa (endocardite abatterica). In presenza di batteriemia per penetrazione di
microrganismi da varie fonti (cavit orale in particolare), i germi colonizzano sulle piastrine (endocardite
infettiva) e formano le cosiddette vegetazioni, arricchite poi da eritrociti, leucociti, e cellule infiammatorie. Oltre
che sulle valvole, le colonie si localizzano nei difetti del setto interventricolare, nel dotto arterioso di Botallo o
sullendocardio murale; questultima evenienza possibile solo in caso di applicazione di dispositivi intracardiaci
come cateteri o piccoli strumenti per chiudere difetti.
Particolari condizioni, come la tossicodipendenza, le diminuite resistenze immunitarie, e lemodialisi favoriscono
la malattia, la cui frequenza oggi stimabile tra il 2,5 ed il 6,0 per 100.000 persone.
EZIOLOGIA

Anche se molti microrganismi, non solo batterici, ma anche fungini, possono essere causa della malattia, non
pi di una decina di agenti responsabile del 90% dei casi.
Sulle valvole native o nei difetti intracardiaci, l85% costituito da streptococchi, pneumococchi o enterococchi;
nei tossicodipendenti lo stafilococco aureo presente nel 90% dei casi; tra i funghi prevale la candida.
I microrganismi entrano nel torrente ematico da mucose, siti di infezioni focali, meno spesso cute. Essi
aderiscono ai trombi nella quasi totalit dei casi, eccetto lo stafilococco aureo che pu colpire direttamente
lendotelio sano. Una patologia cardiaca preesistente abitualmente necessaria per limpianto dei germi, ma la
frequenza di complicanze endocarditiche nelle singole patologie cardiovascolari variabile: il rischio massimo
nellinsufficienza valvolare aortica o mitralica, seguite dalla persistenza del dotto arterioso e dai difetti del setto
ventricolare, mentre minima nella stenosi mitralica o nel prolasso isolato della valvola mitralica. Nei portatori
di protesi valvolari, il rischio pi o meno simile per ogni tipo di cardiopatia che ha richiesto linserzione della
protesi, specie se meccanica; nei tossicodipendenti che fanno uso di siringhe non sterili con trasferimento della
droga a pi persone, la sede iniziale spesso la tricuspide, ma le forme pi gravi sono la localizzazione mitralica
od aortica.
I microrganismi penetrano per lo pi in seguito a manovre strumentali sulla bocca (estrazioni dentarie) o dopo
endoscopia digestiva, cateterismo delle vie urinarie, cateterismo cardiaco, emodialisi, aghi a permanenza nelle
vene, raramente a causa di infezioni cutanee o ustioni.
ANATOMIA PATOLOGICA

I germi si localizzano nelle strutture sopra ricordate in presenza di endotelio non normale (quello intatto assai
resistente allimpianto di microrganismi) dal lato della cavit a minore pressione (per esempio, sulla faccia
atriale dei lembi mitralici). Si depositano inizialmente le piastrine e quindi giungono i batteri, che formano le
colonie, mescolati a globuli rossi e bianchi, fibrina e materiale di distruzione del tessuto valvolare. A volte i
germi si moltiplicano in modo violento, formando vere e proprie ulcerazioni, ma pi spesso la moltiplicazione
lenta.
Poich le vegetazioni (Figura 1) sono costituite da materiale friabile, la loro rottura frequente, comportando
la reimmissione in circolo del materiale che comprende i microrganismi (batteriemia), e provocando nuove
localizzazione in vari organi e tessuti: cute, mucose, reni, milza, cervello
PATOGENESI

Le caratteristiche del quadro clinico e gli studi sperimentali hanno dimostrato che le manifestazioni della
malattia ed i sintomi e segni clinici sono la conseguenza di tre meccanismi attivi simultaneamente: 1) le
conseguenze della infezione; 2) le metastasi trombo-emboliche; 3) le alterazioni immunologiche. Le
conseguenze dellinfezione sono legate alla tossicit dei microrganismi ed alla intensit della loro propagazione
ai vari organi; le manifestazioni emboliche, dipendenti dalla friabilit delle vegetazioni, colpiscono in modo
particolare alcuni distretti; i fenomeni autoimmuni sono la conseguenza della stimolazione del sistema
immunitario da parte dei germi, con formazione di autoanticorpi.
QUADRO CLINICO

I sintomi e i segni della infiammazione sono precoci e numerosi, anche se aspecifici: tra quelli generali la febbre
di tipo continuo, quasi mai con brividi, con valori inferiori a 39, compare nell80-90% dei casi, mancando solo
negli immunocompromessi o nei grandi anziani. Essa si accompagna ad inappetenza, perdita di peso e
malessere; meno comuni sono sudorazione e cefalea. Lascoltazione cardiaca pu rivelare la comparsa di nuovi
soffi o la modificazione di soffi preesistenti in oltre l80% dei casi, ed indica la valvola interessata. La tachicardia
presente nella met dei casi. La splenomegalia, oggi che la terapia antibiotica disponibile, rilevabile in non
pi del 50% dei casi, essendo un segno non precoce. Nella met dei casi, sono riscontrabili petecchie nelle
congiuntive, nella bocca, nella mucosa del palato, alle estremit; meno frequentemente si osservano i noduli di
Osler, noduli teneri, piccoli come capocchie di spillo, ben visibili alle estremit delle dita e di durata da molte
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ore a pochi giorni. Le conseguenze emboliche della malattia comprendono: le macchie di Janeway,
manifestazioni eritematose od emorragiche sulle palme delle mani o le piante dei piedi (7-10% dei malati),
lembolia splenica, linfarto renale, locclusione embolica dellarteria retinica; pi rari gli ascessi embolici
cerebrali con sindrome neurologica di focolaio.
Tra le manifestazioni da immunocomplessi le pi importanti sono le lesioni renali (insufficienza renale da
glomerulonefrite con ematuria e iperazotemia), la presenza di anticorpi specifici per il fattore reumatoide o di
anticorpi antisarcolemmatici ed antiendocardio.
Altre manifestazioni sono linsufficienza cardiaca da rottura di corde tendinee, lemorragia cerebrale da rottura
di emboli micotici, lo shock settico, linsufficienza renale, che pu riconoscere pi meccanismi, compresa la
terapia antibiotica in eccesso o con farmaci nefrotossici.

Il laboratorio mostra reperti aspecifici quali gradi variabili di anemia, leucocitosi neutrofila, aumento della
velocit di sedimentazione. Di estrema utilit lesecuzione di ripetute emoculture, volte allisolamento del
germe responsabile. Lemocultura conferma che si tratti di endocardite infettiva con batteriemia e permette di
iniziare una terapia antibiotica mirata. Di solito i germi patogeni abituali danno positivit della emocultura, ma
in taluni casi, specie nelle forme su protesi valvolari da germi spesso poco patogeni, lemocultura pu non
essere positiva inizialmente o esserlo in ritardo.

Dati di notevole importanza offre lecocardiografia, per via transtoracica e sopratutto transesofagea: tale esame
oggi obbligatorio in ogni caso sospetto di endocardite infettiva. Esso mostra la presenza delle vegetazioni
aderenti alle valvole o alle altre sedi della infezione, sotto forma di ammassi translucidi (ECO 39,ECO 40,ECO
41,ECO 42,ECO 43). Lecografia transtoracica d positivit in circa il 65% dei casi, per cui la prima ricerca da
eseguire, quella transesofagea d positivit vere in oltre il 90%, per cui obbligatoria nel sospetto fondato di
endocardite se l'ecocardiografia transtoracica negativa. Il significato prognostico delle vegetazioni piuttosto
controverso, anche se il rischio embolico particolarmente frequente se le vegetazioni sono voluminose.
Durante il decorso, le vegetazioni mostrano, quando la malattia tende alla guarigione, una riduzione, sino alla
loro scomparsa nella met dei casi, mentre restano invariate, anche a lungo termine, negli altri. In presenza di
complicanze, ascessi dell'anello valvolare, aneurismi micotici dei seni di Valsalva, fistole, e cos via,
l'ecocardiografia di grande valore.
Elettrocardiogramma, radiografia del torace, immagini da TAC o RMN non forniscono di solito dati utili alla
diagnosi dellendocardite infettiva.

Riconoscimento della malattia. Gli aspetti polimorfi della endocardite, specie oggi, visto che la terapia
antibiotica ha modificato il quadro clinico, hanno sempre fornito difficolt non piccole, per cui si presto ricorsi
alla ricerca di criteri di certezza. Oggi i criteri della Duke University (Tabella I), che classifica i dati disponibili in
maggiori e minori, sono seguiti quasi senza eccezioni: due criteri maggiori o uno maggiore e tre minori o, in
modo meno attendibile, cinque minori, sono considerati necessari per la diagnosi definiva. La difficolt di
riconoscimento della malattia, favorita dalla dimenticanza del postulato di Osler qualsiasi processo febbrile che
dura pi di 5 giorni in un cardiopatico pu essere endocardite infettiva rende spesso tardivo il riconoscimento,
per cui la diagnosi viene raggiunta dopo oltre due mesi, anche per la difficolt di distinguere la malattia da altre
patologie infettive e no, tra cui il lupus eritematoso, la brucellosi, la tubercolosi polmonare, le glomerulonefriti,
le vasculiti, i tumori.

Tabella 1

Decorso, prognosi. La malattia stata radicalmente modificata nel suo andamento e nella prognosi
dallavvento della terapia antibiotica e, in casi particolari, dalla chirurgia cardiaca. In assenza di trattamento,
lendocardite infettiva porta alla morte in circa il 90% dei casi; oggi oltre l80% dei malati pu guarire se la
terapia, medica o chirurgica, ben condotta. Chiaro che una terapia iniziata tardivamente pu portare alla
compromissione della situazione cardiaca, soprattutto a un aggravamento di lesioni valvolari preesistenti
CENNI DI TERAPIA

La terapia antibiotica basata sulla identificazione del microrganismo responsabile e sulla dimostrazione
della sensibilit del germe allantibiotico. Il trattamento iniziale dovrebbe essere condotto con i dosaggi massimi
del farmaco e per via endovenosa, in modo da assicurare una concentrazione costante per tutte le 24 ore. In
caso di risposta positiva, la terapia va condotta per 4 settimane, e a partire dalla seconda possibile il
trattamento orale. In caso di endocardite ad emocultura negativa, si pu iniziare una terapia empirica a largo
spettro, che comprenda un macrolide ed un antibiotico attivo sui gram negativi a dosi elevate e, possibilmente,
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sostituito dalla terapia pi adatta quando lemocultura ha chiarito il microrganismo responsabile.
La terapia chirurgica ha ben precise indicazioni, e pu essere impiegata nelle seguenti condizioni:
infezioni incontrollate dai farmaci, dopo due settimane, in presenza di germi particolari, quali
stafilococco aureo nei tossicodipendenti con grave endocardite o lo pseudomonas o talune infezioni fungine;
mancata risposta alla terapia antibiotica per presenza di grave insufficienza cardiaca;
lesione valvolare mitralica aortica o di entrambe le valvole con decorso tempestoso;
ascessi anulari, batteriemia persistente nonostante una terapia medica massimale, embolie ricorrenti;
vegetazioni molto grandi in sede valvolare.
Profilassi: poich la malattia compare spesso dopo manovre mediche comportanti batteriemia (vedi sopra),
queste dovrebbero essere precedute e seguite immediatamente da profilassi con antibiotici attivi sui gram
positivi o negativi secondo le sede della manovra. La profilassi non risolve definitivamente il problema del
rischio, ma ne riduce le probabilit: pertanto essa dovrebbe essere eseguita in tutti i casi in cui la possibilit di
una batteriemia consistente. Per le manovre sullapparato respiratorio o dentario, lamoxacillina
abitualmente adeguata, ma pu essere sostituita con la vancomicina o la clindamicina in caso di intolleranza:
per le manovre comportanti il rischio di germi gran negativi, la gentamicina il farmaco pi largamente
impiegato.
Capitolo 35
I TUMORI DEL CUORE
Gaetano Thiene, Cristina Basso, Marialuisa Valente
I TUMORI DEL CUORE

Anche il cuore, seppur raramente, pu essere colpito da tumori, ma la loro malignit legata pi a fattori
emodinamici che biologici.
Va detto innanzitutto che le neoplasie secondarie (metastasi al cuore) sono molto pi frequenti che le neoplasie
primitive, con un rapporto di circa 10:1. I tumori maligni che pi frequentemente metastatizzano al cuore sono
il cancro del polmone, seguito da quello renale, del laringe, della mammella, del fegato e dai linfomi-leucemie.
Linteressamento del cuore nel carcinoma polmonare avviene per lo pi sotto forma di diffusione pericardica
(carcinosi pericardica) e la diagnosi pu essere fatta con un esame citologico del liquido pericardico.
Per quanto concerne i tumori primitivi del cuore, le forme benigne sono di gran lunga pi frequenti (90%)
rispetto a quelle maligne (10%).
Fra i tumori benigni, primeggia il mixoma: tre su quattro neoplasie benigne del cuore e del pericardio sono
costituite da mixomi.
Il mixoma una neoformazione endocardica a crescita endocavitaria, di origine da una cellula indifferenziata
che tende a produrre una matrice mixoide e strutture vascolari (endotelioma mixomatoso). Sede prediletta
latrio sinistro (75%), seguito dallatrio destro (20%), dal ventricolo destro (3%) ed eccezionalmente dal
ventricolo sinistro (1%). per questa ragione che conosciuto anche con il nome di mixoma atriale.
Colpisce le donne nei due terzi dei casi, per lo pi in una fascia det fra i 40 e i 70 anni. Rari sono i mixomi in
et pediatrica.
La presentazione clinica varia. Prevalgono i sintomi di ostruzione al transito ematico, con dispnea e sincope
nei mixomi atriali sinistri (Figura 1) e perfino morte improvvisa in quelle masse che si impegnano e si
intrappolano nellorifizio mitralico. La superficie friabile, specie nelle forme villose, pu dar luogo ad embolie,
che possono essere il sintomo di esordio (Figura 2) anche in neoplasie di piccole dimensioni. Il peso pu
variare da una decina a oltre 100 grammi, e le dimensioni essere tali da occupare quasi tutta la cavit atriale.
La produzione da parte del tumore di interleuchina rende ragione dei cosidetti sintomi costituzionali: febbricola,
astenia, dolori osteo-articolari, malessere.
Infine, esistono i mixomi cosiddetti silenziosi che non danno segni di s e rappresentano un reperto
occasionale autoptico o, oggi molto pi frequentemente, ecocardiografico incidentale. Levoluzione naturale di
questi mixomi silenziosi pu essere con gli anni la trasformazione calcifica (litomixoma).
La diagnosi di mixoma facilmente e rapidamente eseguibile con lecocardiografia transtoracica. Possono
simulare un mixoma atriale sinistro i trombi complicanti le valvulopatie reumatiche della mitrale (compreso il
cosiddetto trombo a palla) e neoplasie maligne, primitive o secondarie, a prevalente crescita endocavitaria.
La terapia costituita dalla resezione chirurgica in circolazione extracorporea. Lasportazione della base di
impianto del setto interatriale previene la possibilit di recidive.

Figura 1 Mixoma atriale sinistro a superficie liscia, sessile, esordito con dispnea e sincope.
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Figura 3 Papilloma dellendocardio ventricolare sinistro:
a) masserella alleco, attaccata ad un muscolo papillare della mitrale;
b) la neoplasia, dopo resezione chirurgica, delle dimensioni di 15 mm;
c) istologia con aspetto arboriforme.

Il papilloma endocardico, detto anche fibroelastoma papillare, rappresenta la seconda pi frequente
neoplasia cardiaca benigna (Figura 3). Tumore prevalentemente di piccole dimensioni (1-2 cm), costituito da
papille con asse fibroelastico, per cui a differenza del mixoma non friabile. Cresce pi spesso dallendocardio
delle valvole cardiache, ma anche da quello murale, ed ha una crescita endocavitaria. La sintomatologia
dovuta alla potenzialit emboligena, soprattutto per le stratificazioni trombotiche che si sovrappongono. Se
localizzato nelle cuspidi sigmoidi aortiche, pu incunearsi negli osti coronarici e dare morte improvvisa.
La diagnosi ecocardiografica, ma pu non essere visibile se di piccole dimensioni. Se situato nel settore
sinistro del cuore, lasportazione chirurgica dobbligo per la potenzialit emboligena.
Un tumore cardiaco benigno tipico dellinfanzia il rabdomioma. Presenta una crescita pi frequentemente
intramurale ma anche endocavitaria con sintomatologia ostruttiva neonatale ed da considerarsi un amartoma,
in quanto costituito da cardiomiociti carichi di glicogeno. Diagnostica la cosiddetta spider cell, ovvero
laspetto a ragno del cardiomiocita con accumulo di glicogeno e dispersione a ragnatela dei miofilamenti.
Frequente lassociazione del rabdomioma con la sclerosi tuberosa.
Il fibroma unaltra tipica forma di tumore cardiaco benigno. classicamente a crescita intramurale e pu
assumere anche dimensioni gigantesche, che possono impedire la sua enucleazione chirurgica e imporre un
trapianto (Figura 4). Trattasi di una fibromatosi del cuore in quanto la proliferazione connettivale ingloba i
miociti residui. Caratteristiche allistologia sono le calcificazioni. La sintomatologia pu anche essere ostruttiva
quando le grosse dimensioni obliterano la cavit. Frequenti le aritmie da circuito di rientro, con rischio di morte
improvvisa elettrica.

Figura 4 Gigantesco fibroma del setto interventricolare, curato con trapianto cardiaco.

Da segnalare, fra gli altri tumori benigni del cuore, il lipoma del setto interatriale e il tawarioma, ovvero il
tumore cistico del nodo atrioventricolare (nodo di Tawara), di derivazione celomatica pericardica, che si pu
manifestare con blocco atrioventricolare.
Le neoplasie maligne primitive del cuore (sarcomi) sono rare e si originano sia dalla componente parenchimale
che mesenchimale. Sono per lo pi a crescita intramurale infiltrante (angiosarcoma, rabdomiosarcoma), ma
possono anche avere una prevalente crescita endocavitaria e simulare un mixoma (leiomiosarcoma,
fibroistiocitoma). Si impone in questi casi lesame istologico di tutte le masse resecate chirurgicamente, anche
quelle che mimano un mixoma, perch possono riservare sorprese con aspetti di malignit ed avere pertanto
una prognosi infausta. Nelle neoplasie a crescita endocavitaria, la diagnosi pu essere conseguita senza
toracotomia chirurgica, attraverso la biopsia endomiocardica.
Il controllo istologico delle masse resecate chirurgicamente o prelevate con la biopsia pu rivelare una natura
diversa da quella neoplastica: trombi (compresa la endocardite fibroplastica parietale di Loeffler della sindrome
eosinofila) o infezioni (batteriche, fungine, protozoarie quali le cisti da echinococco).
Capitolo 36
DEFINIZIONE E MECCANISMI DELLE ARITMIE
Giuseppe Oreto, Marco Cerrito
DEFINIZIONE

Le Aritmie sono state classicamente definite come alterazioni della formazione e/o della conduzione
dellimpulso. Secondo una definizione pi recente Aritmia ogni situazione non classificabile come ritmo
cardiaco normale, inteso come ritmo ad origine dal nodo del seno, regolare e con normale frequenza e
conduzione
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CLASSIFICAZIONE

Una task force Italiana, incaricata nel 1999 di rivedere la classificazione delle Aritmie, ha affermato
lopportunit di abbandonare definitivamente la vecchia nomenclatura, che divideva la aritmie in ipercinetiche e
ipocinetiche. Questi termini non andrebbero pi impiegati per due ordini di motivi: da un lato essi utilizzano la
parola cinetica, che di solito esprime il movimento delle pareti del cuore pi che il ritmo stesso, per cui
possono essere fonte di confusione, e dallaltro divergono nettamente da quelli utilizzati oltre i confini dItalia,
rendendo meno semplice la comunicazione fra gli Italiani ed il resto del mondo.
La classificazione attuale delle Aritmie prevede 3 categorie: Tachicardie, Bradicardie, Battiti ectopici.
Le tachicardie vengono suddivise in sopraventricolari e ventricolari, e ciascuna di queste classi ha diverse forme
(Tabella I). Le bradicardie comprendono la bradicardia sinusale, il blocco seno-atriale e il blocco atrio-
ventricolare. I battiti ectopici possono essere sopraventricolari (atriali e giunzionali) o ventricolari.

Tabella 1

MECCANISMI ELETTROGENETICI

Vi sono meccanismi differenti per le tachicardie e i battiti ectopici da un lato, e le bradicardie dallaltro. Nelle
tachicardie e anche nei battiti ectopici prematuri (extrasistoli) gli impulsi nascono quasi sempre al di fuori dal
nodo del seno e sono anticipati rispetto al normale ritmo sinusale, per cui il problema fondamentale lalterata
formazione dellimpulso. Nelle bradicardie, invece, il disordine principale riguarda (tranne che nella bradicardia
sinusale) la conduzione pi che la formazione dellimpulso.
Le tachicardie e le extrasistoli condividono i tre seguenti meccanismi aritmogeni: 1) Laumentato automatismo,
2) Il rientro, 3) I postpotenziali.
LAUTOMATISMO

Esistono nel cuore due popolazioni fondamentali di cellule: quelle segnapassi e quelle di lavoro. Soltanto le
prime possiedono la capacit dellautomatismo, cio sono in grado di iniziare il processo di depolarizzazione,
che poi si trasmette alle altre cellule. In altri termini, durante la fase 4 il potenziale di riposo di queste cellule
non costante, a circa -90 mV, ma diviene gradualmente meno negativo fino a raggiungere il potenziale soglia,
in corrispondenza del quale scatta la depolarizzazione rapida (fase 0 del potenziale dazione). In altri termini,
mentre le cellule di lavoro si attivano solo quando vengono raggiunte da un impulso esterno, quelle segnapassi
(denominate anche cellule pacemaker) vanno incontro a depolarizzazione diastolica spontanea durante la fase
4. La frequenza con cui le cellule segnapassi generano gli impulsi dipende dalla pendenza della fase 4 di
depolarizzazione diastolica spontanea.
Un segnapassi pu incrementare la propria frequenza di scarica con tre diversi meccanismi: laumentata
pendenza della fase 4, lo spostamento del livello massimo di polarizzazione diastolica verso valori meno
negativi, lo spostamento del potenziale soglia verso valori pi negativi (Figura 1). In alto (pannello 1)
rappresentata laumentata pendenza della fase 4: il potenziale b (tratteggiato) ha una maggiore pendenza
rispetto ad a, e di conseguenza la frequenza di formazione degli impulsi aumenta.
Nel pannello di mezzo (2) viene presentata la differenza fra una cellula polarizzata a -90 mV (potenziale a, linea
continua) e una in cui la polarizzazione minore, per esempio, -75 mV (potenziale b, linea tratteggiata). La
seconda raggiunger il potenziale soglia pi in fretta, poich minore il percorso che separa il potenziale
iniziale dalla soglia, e avr una frequenza di scarica maggiore rispetto a quella dellaltra.
In basso (3) si pu osservare leffetto dello spostamento della soglia verso valori meno negativi. Se la soglia si
sposta da -60 mV (a) a circa -70 mV (b, linea tratteggiata) la cellula raggiunger pi in fretta il potenziale
soglia e la sua frequenza di scarica aumenter.
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Figura 1 Lautomatismo. In ciascuna delle tre sezioni, la situazione normale viene espressa dai potenziali
dazione disegnati con linea continua, mentre lesaltato automatismo raffigurato dai potenziali tratteggiati.

Nel cuore vi sono numerosi pacemaker, ciascuno con il proprio automatismo, espresso dalla frequenza di
scarica potenziale; i segnapassi sono soprattutto contenuti nel sistema di conduzione, particolarmente in alcune
zone degli atri, nel fascio di His, nelle branche e nelle loro diramazioni, nelle cellule di Purkinje; il nodo del seno
normalmente il segnapassi dominante perch il pi rapido, e il suo impulso, diffondendosi per tutto il cuore,
scarica tutte le altre cellule pacemaker prima che il loro impulso maturi, cio raggiunga la soglia. Il ritmo
fisiologico , perci, sinusale.
In condizioni patologiche, altri pacemaker possono prendere il comando perch il loro automatismo, per uno dei
meccanismi sopra descritti, diventa maggiore di quello del nodo del seno: ecco generarsi un battito ectopico,
se il segnapassi diverso dal nodo del seno riesce a guadagnare il comando del cuore una sola volta, o un ritmo
ectopico, nel caso in cui tale segnapassi riesca a depolarizzare il cuore per diversi battiti consecutivi. Vi sono
molte condizioni patologiche in cui lautomatismo di un segnapassi ectopico pu essere esaltato; fra queste la
stimolazione simpatica, lischemia, lacidosi, gli squilibri elettrolitici. Inoltre, anche una cellula che normalmente
non ha attivit pacemaker, pu assumerla in determinate circostanze, per esempio in corso dinfarto
miocardico.
IL RIENTRO

Inteso in senso classico, il rientro il fenomeno in cui un impulso generatosi in una camera torna indietro a
riattivare la camera da cui proveniva. In realt lo stesso termine si applica quando un impulso torna a riattivare
il tessuto da cui proveniva, indipendentemente dal concetto di camera.
Perch il rientro abbia luogo, necessario che siano contemporaneamente presenti 3 elementi fondamentali: il
circuito, il blocco unidirezionale, la conduzione rallentata.
Il circuito rappresentato nella Figura 2 corrisponde approssimativamente a quello che si realizza nel nodo A-
V. Nello schema vi una zona ineccitabile al centro (il disco) e due vie (a e ) che si riuniscono in alto in una
via superiore comune (x) e in basso in una via inferiore comune (y). Un impulso proveniente dalla via superiore
comune penetra in entrambe le vie; poich la via ha una elevata velocit di conduzione, limpulso lattraversa
in un tempo breve e raggiunge la via inferiore comune quando ancora la via a, che ha una bassa velocit di
conduzione, stata percorsa solo in parte. Limpulso che proviene dalla via pu, quindi, invadere la via a in
senso retrogrado e collidere con il fronte d'onda anterogrado che sta percorrendo questa via. In questo caso vi
il circuito, ma il rientro non si realizza per la mancanza degli altri due elementi.

Figura 2 Il circuito. Il rientro non si realizza perch limpulso proveniente dalla via e retrocondotto nella via
? collide con il fronte anterogrado che attraversa la via ?.

Figura 3 Il circuito e il blocco unidirezionale. Limpulso prematuro (fulmine) trova la via refrattaria e viene
condotto in senso anterogrado solo dalla via a. La via viene retroinvasa, ma limpulso giunge alla zona critica
quando questa non ha ancora recuperato leccitabilit e vi si blocca.

Il blocco unidirezionale viene schematizzato nella Figura 3. Esso si pu realizzare perch le due vie
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(a e ), oltre a possedere una diversa velocit di conduzione, hanno anche un differente periodo
refrattario, che pi lungo per la via rapida . Pu sembrare strano che in un tessuto lelevata
velocit di conduzione si associ con un lungo periodo refrattario, mentre un altro tessuto possiede
bassa velocit conduttiva e breve periodo refrattario. In realt la velocit di conduzione dipende
dalla pendenza (Vmax) della fase 0 del potenziale dazione, mentre la refrattariet dipende dalla
durata del potenziale dazione, soprattutto dalle fasi 2 e 3. E quindi comprensibile che una via
abbia lungo periodo refrattario ed elevata velocit di conduzione, mentre laltra ha periodo
refrattario breve e bassa velocit di conduzione.
Nella Figura 3, un impulso prematuro (fulmine) raggiunge simultaneamente le due vie: la via
ancora refrattaria, per cui limpulso vi si blocca, mentre la via a gi uscita dalla refrattariet, e
riesce a condurre. Limpulso raggiunge attraverso la via a la via inferiore comune (y), e da qui
retroinvade la via . Giunto allestremit superiore della via , per, incontra ancora tessuto in
periodo refrattario a causa della precedente attivazione anterograda, e si blocca. Il rientro, perci,
non avviene, visto che solo due elementi (il circuito e il blocco unidirezionale) sono presenti.

La conduzione rallentata, rappresentata nella Figura 4, consente infine il realizzarsi del rientro. Qui,
a somiglianza della Figura 3, limpulso prematuro proveniente dalla via superiore comune si blocca
nella via e viene condotto dalla via a; raggiunta la via inferiore comune, poi, retroinvade la via .
Diversamente da quanto accadeva nella Figura 3, per, qui limpulso viene condotto cos lentamente
che, al momento in cui esso giunge alla parte prossimale della via , questa gi uscita dalla
refrattariet. Questo impulso, perci, pu rientrare nella via x, cio nel tessuto dal quale
proveniva, e contemporaneamente ripercorrere in senso anterogrado la via a. Il rientro pu essere
unico, oppure limpulso pu percorrere ininterrottamente il circuito, dando luogo a una tachicardia
da rientro (Figura 4).

Figura 4 Il circuito, il blocco unidirezionale e la conduzione rallentata. Il rientro si completa perch nella via a
limpulso viene condotto con un rallentamento sufficiente a permettere che la via recuperi leccitabilit prima
di essere raggiunta.

Il rientro si pu verificare in qualsiasi sede del cuore, tanto negli atri che nella giunzione A-V e nei ventricoli. Il
nodo A-V la struttura ideale per il realizzarsi del rientro, poich possiede gi in condizioni fisiologiche 2 vie con
diversa refrattariet e velocit di conduzione. Altra situazione in cui si verifica il rientro la Sindrome di Wolff-
Parkinson-White, nella quale il circuito di rientro comprende una via accessoria di conduzione atrio-ventricolare
(vedi Capitolo 38). Anche il flutter atriale unaritmia da rientro, dovuta a un macrocircuito che, nella maggior
parte dei casi, contenuto nellatrio destro.
Nei ventricoli, il rientro si realizza in presenza di fibrosi miocardica, soprattutto in seguito a un infarto:
lesistenza di aree inattivabili (fibrotiche) allinterno di zone miocardiche eccitabili consente il formarsi di un
circuito, da cui pu originare una tachicardia ventricolare.
I POSTPOTENZIALI (ATTIVIT TRIGGERATA)

Una forma particolare di automatismo caratterizza l'attivit triggerata. Diversamente dall'automatismo
propriamente detto, nel quale la cellula segnapassi inizia la depolarizzazione autonomamente e senza
l'intervento di un evento esterno scatenante, nellattivit triggerata necessario un potenziale estraneo
(trigger) che provochi la formazione dell'impulso prematuro. Il battito scatenante viene seguito da post-
potenziali che, in determinate circostanze, generano un nuovo potenziale d'azione. I post-potenziali sono
oscillazioni del potenziale di membrana che seguono un potenziale d'azione o si sovrappongono ad esso.
Sono stati descritti due tipi di post-potenziali: precoci e tardivi (Figura 5). I post-potenziali precoci si
manifestano nel corso della ripolarizzazione (fasi 2 e 3 del potenziale d'azione), prima che questa si completi.
Essi si osservano solitamente durante bradicardia o ripolarizzazione prolungata, ma possono anche essere
indotti dalle catecolamine e da tutta una serie di condizioni quali ipokaliemia, ipocalcemia, acidosi, ipossia,
somministrazione di alcuni farmaci.
I post-potenziali tardivi, che si osservano quando la ripolarizzazione si completata (fase 4), sono
oscillazioni verso la positivit del potenziale di membrana, che fanno seguito ad una temporanea
iperpolarizzazione (Figura 5). Quando il post-potenziale tardivo sufficientemente ampio da raggiungere la
soglia, si genera un nuovo potenziale d'azione. La durata della ripolarizzazione influenza l'ampiezza dei post-
potenziali tardivi: quanto pi prolungata la ripolarizzazione tanto maggiore il voltaggio dei post-potenziali
tardivi, e di conseguenza tanto pi probabile che si inneschi l'attivit triggerata. I farmaci che prolungano il
potenziale d'azione, come la chinidina, possono aumentare l'ampiezza dei post-potenziali tardivi e rendere pi
facile lo sviluppo dell'attivit triggerata.
Fra le aritmie da post-potenziali vi sono la Torsione di punte, una tachicardia ventricolare che si associa in
genere a QT lungo, le aritmie da digitale, quelle da disionia e quelle indotte da catecolamine.

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Figura 5 A: il potenziale sazione seguito da un postpotenziale tardivo. B: il postpotenziale d origine a un
nuovo potenziale dazione. C: il potenziale dazione seguito da un postpotenziale precoce. D: il postpotenzale
precoce genera un nuovo potrnziale dazione

ELETTROGENESI DELLE BRADICARDIE

Le bradicardie possono conseguire a due meccanismi (vedi Capitolo 41): ridotta frequenza di formazione degli
impulsi o alterata conduzione di impulsi che si formano con frequenza normale. Lavviatore primario del cuore
il nodo del seno (il segnapassi dotato di maggiore automatismo), e il sistema di conduzione trasmette il suo
impulso a tutte le cellule miocardiche secondo una sequenza prestabilita e costante. Diffondendosi per il
miocardio, limpulso sinusale scarica tutti gli altri potenziali segnapassi pi lenti, posti un p dovunque, prima
che essi riescano ad emettere il loro impulso.
Se, tuttavia, il nodo del seno diviene deficitario, tanto da emettere impulsi a frequenza troppo bassa, i
segnapassi secondari possono intervenire, dando inizio alla depolarizzazione del cuore. Questo meccanismo
prende il nome di scappamento, e i complessi atriali e ventricolari cos generati vengono detti appunto battiti
di scappamento (vedi Capitolo 37).
Altro possibile meccanismo delle bradicardie la mancata conduzione degli impulsi sinusali. Il problema pu
riguardare la conduzione fra il nodo del seno e latrio circostante (blocco seno-atriale) o la trasmissione
dellimpulso dagli atri ai ventricoli (blocco atrio-ventricolare). Anche in queste circostanze possono intervenire, a
depolarizzare il miocardio che limpulso sinusale non riesce a raggiungere, i segnapassi di scappamento.
Capitolo 37
BATTITI ECTOPICI
Francesco Luzza, Scipione Carerj, Sebastiano Coglitore
DEFINIZIONE

In condizioni normali, il ritmo cardiaco governato dal nodo senoatriale, che rappresenta il naturale pacemaker
del cuore e, a intervalli regolari, emette impulsi elettrici che depolarizzano tutto il miocardio (Figura 1). In
particolari condizioni lattivazione del cuore, o anche di parte di esso, pu dipendere da un impulso che origina
in una sede diversa dal nodo senoatriale; in tali casi limpulso definito ectopico e il battito che ne deriva un
battito ectopico.
Lemissione di un impulso ectopico pu essere anticipata rispetto al momento in cui atteso il complesso del
ritmo di base; in tali casi si generano dei battiti prematuri detti anche extrasistoli. A seconda della sede di
origine, le extrasistoli possono essere distinte in atriali, giunzionali e ventricolari.
Un battito ectopico pu anche manifestarsi in ritardo rispetto al momento in cui era atteso un complesso del
ritmo di base; il fenomeno si pu verificare quando viene meno il battito normale, per cui un pacemaker
secondario, solitamente silente perch depolarizzato dalla scarica del segnapassi primario, d origine a un
impulso che attiva il miocardio. Questi complessi ectopici si manifestano dopo un ciclo pi lungo di quello di
base e sono definiti battiti di scappamento. Come le extrasistoli, anche i battiti di scappamento possono essere
atriali, giunzionali o ventricolari.

Figura 1 Ritmo sinusale regolare.
A. Rappresentazione schematica del cuore. Limpulso attiva gli atri, attraversa la giunzione atrioventricolare e si
diffonde ai ventricoli.
B. Rappresentazione schematica di un elettrocardiogramma; il ritmo sinusale. Il diagramma a scala
sottostante raffigura gli atri (A), la giunzione atrioventricolare (AV) e i ventricoli (V). I punti rappresentano il
momento in cui il nodo senoatriale emette i propri impulsi. In A i numeri esprimono la durata dei cicli P-P
(ipotizzata pari a 100 centesimi di secondo), in AV quella del tempo di conduzione atrioventricolare (20) e, in V,
quella dei cicli R-R (100).

CRITERI GENERALI

Le extrasistoli sono un fenomeno molto frequente nella popolazione generale, e possono manifestarsi sia in
pazienti cardiopatici sia in soggetti clinicamente sani. Spesso non provocano sintomatologia alcuna e il loro
riscontro assolutamente casuale; a volte, tuttavia, sono avvertite dal paziente e rappresentano la pi
frequente causa di cardiopalmo. Nella maggior parte dei casi, il paziente percepisce non il battito anticipato
bens il lungo intervallo che di solito segue il complesso prematuro (pausa postextrasistolica) e lo descrive come
una sensazione di vuoto, di battito mancante o di cuore che si ferma. In altre occasioni, invece, il battito
del ritmo di base successivo allextrasistole ad essere avvertito: la pausa postextrasistolica, infatti, determina
un prolungamento della diastole, cio del tempo di riempimento ventricolare, che provoca un incremento della
gittata sistolica, per cui il battito cardiaco viene sentito dal paziente come un colpo, un tonfo o un senso di
calore al volto.
Alla palpazione del polso, lextrasistole viene avvertita come un battito anticipato seguito da una pausa o, non
di rado, come un battito mancante; infatti, se lextrasistole molto precoce e la diastole breve, il ventricolo
sinistro si contrae mentre contiene pochissimo sangue e la gittata sistolica cos ridotta da non generare
unonda sfigmica apprezzabile al polso.
In presenza di battiti prematuri necessario analizzare allECG alcuni elementi necessari per una diagnosi
corretta e una completa valutazione del fenomeno.
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Morfologia del complesso prematuro
Le extrasistoli presentano generalmente una morfologia differente da quella dei battiti del ritmo di base.
Lattivazione della camera cardiaca in cui ha origine lextrasistole, infatti, inizia in un punto diverso e procede
con una sequenza differente rispetto a quanto si verifica in condizioni normali; ci determina nei complessi
prematuri un aspetto dellonda P e/o del QRS differente rispetto a quello dei battiti sinusali. In molti casi, specie
in soggetti esenti da cardiopatia, i complessi prematuri sono uguali tra loro (extrasistoli monomorfe); non di
rado, per, la loro morfologia variabile (extrasistoli polimorfe).

Intervallo di accoppiamento tra lextrasistole e il precedente battito del ritmo di base
Questo intervallo, detto copula, generalmente costante o presenta minime oscillazioni per battiti prematuri
che hanno la stessa origine; ci suggerisce che lemissione dellimpulso prematuro sia in qualche modo legata
alla precedente depolarizzazione dovuta al ritmo di base. Quando la copula molto breve lextrasistole detta
precoce, in caso contrario detta tardiva; se la durata della copula solo di poco inferiore a quella del ciclo di
base, cosicch il complesso prematuro si manifesta appena prima del battito del ritmo di base, lextrasistole si
definisce telediastolica. A volte, battiti prematuri con identica morfologia mostrano una copula notevolmente
variabile; in questi casi molto probabile che limpulso ectopico origini da un focus la cui attivit sia
indipendente da quella del ritmo di base e proceda secondo un ritmo proprio. Il fenomeno definito
parasistolia.

Intervallo tra lextrasistole e il battito seguente del ritmo di base
Il ciclo cardiaco successivo a un complesso prematuro generalmente pi lungo di quello del ritmo di base ed
definito pausa postextrasistolica. A seconda della durata, questa pu essere compensatoria o non
compensatoria. Nel primo caso, frequente soprattutto nelle extrasistoli ventricolari, la somma tra la durata della
copula e quella della pausa equivale al doppio del ciclo di base, cosicch laccorciamento del ciclo cardiaco
provocato dallextrasistole perfettamente compensato dalla pausa successiva.
Quando la pausa non compensatoria la somma della sua durata con quella della copula inferiore al doppio di
un ciclo di base. Il fenomeno frequente nelle extrasistoli sopraventricolari, ma a volte si pu osservare anche
dopo un battito prematuro ventricolare.

Modalit di comparsa dei complessi prematuri
I battiti ectopici possono manifestarsi sporadicamente o, al contrario, essere relativamente frequenti. Spesso
possono presentare un ritmo circadiano (ad esempio, incidenza elevata durante le ore diurne e scomparsa
pressoch totale durante il riposo notturno) o comparire in occasione di eventi specifici. A volte, inoltre,
possono manifestarsi con una cadenza regolare e dar luogo a sequenze pi o meno prolungate di bigeminismo
(alternanza regolare di un complesso del ritmo dominante e di unextrasistole), trigeminismo (ogni extrasistole
si manifesta dopo due complessi del ritmo di base), quadrigeminismo (unextrasistole ogni tre complessi del
ritmo di base) e cos via.
Nella maggior parte dei casi, le extrasistoli sono isolate (un solo complesso ectopico si manifesta tra due battiti
del ritmo dominante) ma, a volte, possono essere ripetitive e presentarsi sotto forma di coppia (due battiti
ectopici consecutivi non separati da complessi del ritmo di base) o di tripletta (tre extrasistoli consecutive). La
tripletta configura gi una tachicardia non sostenuta (sopraventricolare o ventricolare).
EXTRASISTOLI ATRIALI

(Figura 2, Figura 3, Figura 4, Figura 5)
Sono riconoscibili per la presenza di:
onda P prematura di morfologia differente da quella delle onde P sinusali;
pausa postextrasistolica generalmente non compensatoria;
QRS solitamente identico a quelli sinusali.
Gli impulsi atriali prematuri sono generalmente condotti ai ventricoli in modo analogo a quanto avviene nei
complessi di origine sinusale; tuttavia possibile che, a causa della loro prematurit, trovino parte del sistema
di conduzione ancora in stato di refrattariet e vadano incontro a un rallentamento o blocco della conduzione. Il
pi delle volte il nodo A-V a non avere ancora totalmente recuperato la propria eccitabilit e gli impulsi
prematuri atriali possono essere condotti ai ventricoli con un intervallo PR prolungato rispetto a quello dei
complessi di base o, se molto precoci, possono addirittura bloccarsi nella giunzione atrioventricolare e, in tal
caso, la P prematura non seguita da un QRS (extrasistole atriale non condotta). In altre occasioni, invece, il
rallentamento o blocco della conduzione interessa il sistema di Purkinje e le extrasistoli atriali sono condotte con
un blocco di branca (extrasistoli atriali condotte con aberranza). (Figura 6)
I battiti prematuri atriali sono una delle cause pi comuni di irregolarit del ritmo cardiaco, anche se spesso il
loro riscontro casuale; in genere, richiedono un trattamento solo nei casi in cui sono scarsamente tollerati dal
paziente o quando costituiscono un potenziale meccanismo di innesco di aritmie maggiori, quali il flutter e/o la
fibrillazione atriale.

Figura 2 Extrasistole atriale isolata seguita da pausa non compensatoria.
A. Un impulso prematuro origina negli atri, li attiva, depolarizza il nodo senoatriale e si diffonde ai ventricoli.
B. LECG schematico mostra unextrasistole atriale (freccia). Nel diagramma a scala limpulso prematuro attiva i
ventricoli e depolarizza il nodo del seno. Limpulso sinusale successivo emerge dopo 110 centesimi di secondo,
(ciclo sinusale pi il tempo impiegato dallimpulso ectopico per raggiungere e depolarizzare il nodo senoatriale).
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Figura 3 Extrasistole atriale isolata; registrazione simultanea delle derivazioni V1 e V2.
Lextrasistole atriale indicata con una freccia; la P prematura ben visibile in V1, mentre in V2 scarsamente
visibile perch nascosta nella branca discendente dellonda T precedente. La pausa postextrasistolica non
compensatoria.

Figura 4 Extrasistoli atriali bigemine; II derivazione.
Il quarto e il sesto complesso sono extrasistoli atriali. Le P premature (indicate con frecce) si inscrivono
sullapice dellonda T dei complessi che precedono i QRS prematuri. Le extrasistoli atriali sono separate da un
solo ba ttito sinusale e, pertanto, hanno cadenza bigemina.

Figura 5 Extrasistoli atriali ripetitive (tripletta); II derivazione.
Il quarto, quinto e sesto QRS sono una tripletta di extrasistoli atriali. La prima onda P prematura (freccia)
deforma londa T precedente, la due P premature successive sono meno evidenti perch nascoste nei complessi
che le precedono.

Figura 6 Extrasistole atriale a conduzione aberrante; II derivazione.
Il quarto QRS anticipato e ha una morfologia differente rispetto ai complessi sinusali; preceduto da unonda
P prematura (freccia) e, pertanto, la diagnosi corretta di extrasistole atriale con conduzione intraventricolare
aberrante.

EXTRASISTOLI GIUNZIONALI

Questi impulsi prematuri hanno origine nel fascio di His, prima della sua suddivisione nelle branche, e sono
considerati sopraventricolari dal momento che la diffusione dellimpulso allinterno dei ventricoli procede in
modo analogo a quella degli impulsi sinusali o atriali. (Figura 7)
Sono caratterizzate da:
QRS prematuro uguale a quelli del ritmo di base;
assenza di rapporti tra il QRS prematuro e la P sinusale. Londa P, infatti, pu precedere il QRS
extrasistolico, ma a una distanza pi breve del normale e non compatibile con la conduzione A-V, oppure pu
coincidere con il complesso ventricolare o anche manifestarsi immediatamente dopo di esso. In altri casi,
invece, limpulso prematuro attiva gli atri prima dellimpulso sinusale e si manifesta unonda P dovuta alla
retroconduzione dellimpulso giunzionale agli atri; in questo caso la P retrocondotta pu precedere, seguire o
anche coincidere con il QRS prematuro.
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Figura 7 Extrasistole giunzionale isolata.
A. Un impulso prematuro hissiano si diffonde ai ventricoli; in via retrograda, pu collidere con limpulso
sinusale.
B. Unextrasistole giunzionale si manifesta dopo la terza P sinusale. Il QRS dissociato dalla P precedente
(lintervallo tra le due onde pi breve del normale e non compatibile con la normale conduzione). Nel
diagramma a scala, si osserva come limpulso giunzionale pu collidere con quello emesso dal nodo del seno.

EXTRASISTOLI VENTRICOLARI

(Figura 8, Figura 9, Figura 10)
La diagnosi si basa sui seguenti elementi:
QRS prematuri, slargati, differenti da quelli del ritmo di base;
mancanza di rapporti precisi tra i QRS prematuri e le onde P sinusali o, in alternativa, comparsa di onde
P retrocondotte che seguono i QRS extrasistolici;
pausa postextrasistolica generalmente di tipo compensatorio.
La diagnosi delle extrasistoli ventricolari meno semplice quando il ritmo di base una fibrillazione atriale e le
onde P sono assenti. In questo caso, infatti, limprovvisa comparsa di QRS larghi, differenti da quelli di base,
potrebbe essere lespressione di una conduzione aberrante degli impulsi sopraventricolari e non di unorigine
ventricolare dei QRS.
A volte asintomatiche, le extrasistoli ventricolari sono in genere pi facilmente causa di cardiopalmo di quelle
sopraventricolari soprattutto per la lunga pausa postextrasistolica che le caratterizza. La loro prognosi dipende
dal contesto clinico: generalmente favorevole nei soggetti esenti da cardiopatia, nei quali pu non essere
necessario alcun trattamento specifico, viceversa pu essere sfavorevole in presenza di una cardiopatia, in
particolar modo nel corso di eventi ischemici acuti.

Figura 8 Extrasistole ventricolare seguita da pausa compensatoria.
A. Un impulso prematuro origina nei ventricoli e li attiva. Limpulso extrasistolico penetra solo parzialmente
nella giunzione atrioventricolare ancora refrattaria. Limpulso sinusale successivo si arresta a sua volta nella
giunzione atrioventricolare.
B. LECG schematico mostra unextrasistole ventricolare (freccia). Nel diagramma a scala la barra orizzontale
nella giunzione AV esprime la durata del periodo refrattario seguente il passaggio dellimpulso ectopico.

Figura 9 Extrasistole ventricolare isolata; derivazione V6.
Il terzo complesso unextrasistole ventricolare (freccia); il QRS anticipato, slargato, non preceduto da
unonda P. Subito dopo il QRS prematuro, riconoscibile londa P sinusale dissociata dal QRS extrasistolico. La
pausa compensatoria.
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Figura 10 Extrasistoli ventricolari monomorfe a cadenza bigemina; II derivazione.
Il terzo e il quinto complesso, prematuri, slargati sono extrasistoli ventricolari bigemine. La prima
telediastolica, dissociata dalla precedente P sinusale; la seconda, viceversa, pi precoce e precede londa P
che si pu riconoscere nel tratto ST del complesso extrasistolico.

I BATTITI DI SCAPPAMENTO

Si manifestano quando un pacemaker secondario, dotato di bassa frequenza di scarica e solitamente
depolarizzato dal segnapassi dominante, riesce a emettere il proprio impulso. Il fenomeno si osserva in caso di
un improvviso rallentamento del pacemaker dominante (conseguente a patologia intrinseca come nella malattia
del nodo del seno, ipertono vagale, effetto di farmaci, etc.) o anche per un disturbo di conduzione dellimpulso
del ritmo dominante (blocco senoatriale o A-V, vedi Capitolo 41). In alcuni casi anche una pausa
postextrasistolica particolarmente prolungata pu causare linsorgenza di un complesso di scappamento. I
battiti di scappamento non necessitano di terapia, ma spesso bisogna trattare la condizione che ne ha
determinato la comparsa.
Scappamento atriale
La diagnosi si basa sulla presenza di unonda P differente da quella sinusale, che si inscrive al termine di un
intervallo pi lungo del ciclo di base.
Scappamento giunzionale (Figura 11, Figura 12)
Pu essere riconosciuto per la presenza di QRS identici a quelli del ritmo di base, che si manifestano al termine
di intervalli pi lunghi di quello sinusale e non sono preceduti da unonda P. A volte la P sinusale compare prima
dello scappamento giunzionale, ma con un intervallo molto breve, incompatibile con la conduzione A-V.
Scappamento ventricolare (Figura 13)
E facilmente riconoscibile per la comparsa di un QRS largo, differente da quelli del ritmo di base, al termine di
un intervallo relativamente lungo, pi del ciclo sinusale. Analogamente a quanto accade per lo scappamento
giunzionale, la P sinusale pu essere riconoscibile ma appare dissociata dal QRS di scappamento, oppure
manca, ed sostituita da una P retrocondotta.

Figura 11 Scappamento giunzionale.
A. Il nodo del seno non scarica al momento atteso e un pacemaker hissiano prende il comando. Limpulso
giunzionale attiva i ventricoli e, in via retrograda, gli atri.
B. I primi due complessi sinusali sono seguiti da una pausa che interrotta da un battito giunzionale; il QRS di
scappamento seguito da una P retrocondotta (freccia). Nel diagramma sottostante, in A, il cerchio indica il
momento della mancata scarica senoatriale.

Figura 12 Extrasistole ventricolare seguita da uno scappamento giunzionale; derivazione V1. Al termine della
pausa postextrasistolica, unonda P seguita da un QRS, identico a quelli sinusali, a una distanza nettamente
inferiore alla durata dellintervallo PR dei battiti sinusali. Ci indica che P e QRS sono dissociati e che i ventricoli
sono stati attivati da un segnapassi secondario giunzionale.
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Figura 13 Scappamento ventricolare.
A. Limpulso sinusale si blocca nella giunzione; un pacemaker secondario ventricolare prende il comando.
Nellesempio, limpulso di scappamento non retroattiva gli atri.
B. Limpulso corrispondente alla terza P va incontro a un blocco; la pausa seguente interrotta da uno
scappamento ventricolare. Nel diagramma a scala, in V, un punto indica la scarica del pacemaker secondario; in
AV, la barra orizzontale esprime la durata del periodo refrattario seguente il passaggio dellimpulso di
scappamento.

Capitolo 38
TACHICARDIE PAROSSISTICHE SOPRAVENTRICOLARI
Rossella Troccoli, Matteo Di Biase
DEFINIZIONE

Si definisce tachicardia parossistica sopraventricolare (TPS) una sindrome clinica caratterizzata da una
tachicardia rapida e regolare, con improvviso inizio ed improvvisa interruzione. La maggior parte delle TPS
dovuta ad un meccanismo di rientro (vedi Capitolo 36), che pu realizzarsi nel nodo atrio-ventricolare
(tachicardia da rientro nodale) oppure in un circuito che include atri, ventricoli, il normale sistema di conduzione
(nodo AV, Fascio di His, Branche ) ed una connessione atrio-ventricolare anomala (tachicardia da rientro atrio-
ventricolare).
TACHICARDIA DA RIENTRO NODALE

La tachicardia da rientro nodale rappresenta i 2/3 circa di tutte le TPS e si riscontra nel 2-3% della popolazione
generale. La sua pi comune manifestazione avviene nel quarto decennio di vita. Colpisce prevalentemente il
sesso femminile (rapporto 2:1).

Fisiopatologia
Alla base di questa tachicardia vi un rientro intranodale dovuto alla dissociazione longitudinale del nodo in una
via rapida e una via lenta (Figura 1). Il rientro si pu realizzare perch le due vie sono caratterizzate da una
diversa velocit di conduzione (nella via rapida la conduzione pi veloce) e un differente periodo refrattario,
che pi breve nella via lenta. Durante ritmo sinusale, limpulso percorre entrambe le vie (Figura 2A). La via
rapida verr attraversata in un tempo pi breve e raggiunger la via inferiore comune quando la via lenta
stata attivata solo in parte. Limpulso che proviene dalla via rapida pu, quindi, percorrere la via lenta in senso
retrogrado e collidere con il fronte donda anterogrado che sta percorrendo questa via (vedi Capitolo 36).
Limpulso sinusale, pertanto attiva i ventricoli soltanto attraverso la via rapida, e lintervallo P-R, espressione
del tempo di conduzione atrio-ventricolare, sar breve.
Un impulso prematuro (extrasistole) atriale pu incontrare la via rapida nel periodo refrattario e bloccarsi,
mentre la via lenta, fuori dal periodo refrattario, percorribile (Figura 2B). Limpulso che percorre la via lenta
raggiunge la via inferiore comune e pu invadere in senso retrogrado la via rapida: a causa del lungo tempo
che limpulso ha impiegato a percorrere la via lenta, la via rapida sar uscita completamente dalla refrattariet
e potr, essere percorribile in senso retrogrado (Figura 2C). Limpulso pu, quindi, raggiungere gli atri e
contemporaneamente invadere il fascio di His progredendo verso i ventricoli. Se questo meccanismo si
mantiene, si instaura una tachicardia da rientro nodale.
Limpulso atriale prematuro che scatena il rientro si associa ad un marcato allungamento dellintervallo PR
(salto della conduzione dalla via rapida alla via lenta). La tachicardia da rientro con conduzione anterograda
lungo la via lenta e retrograda lungo la rapida viene definita di tipo comune.

Figura 1 Rappresentazione schematica della doppia via nodale. VCS: vena cava superiore; Nodo AV: Nodo
atrio-ventricolare; SC: seno coronarico; VCI: vena cava inferiore.
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Figura 2 Schema raffigurante il nodo A-V con le due vie, a (via lenta) e (via rapida).
A: limpulso sinusale percorre entrambe le vie raggiungendo la via finale comune.
B: Un impulso prematuro (extrasistole) incontra la via rapida nel periodo refrattario e si blocca mentre la via
lenta, fuori dal periodo refrattario, percorribile.
C: Limpulso che percorre la via lenta raggiunge la via inferiore comune dirigendosi verso i ventricoli ma invade
in senso retrogrado la via rapida.

Caratteristiche cliniche
I pazienti con una TPS da rientro nodale possono lamentare cardiopalmo ritmico ad insorgenza improvvisa, non
correlata con eventi particolari, ed interruzione altrettanto brusca. Talora presentano lipotimie o, in presenza di
elevata risposta ventricolare dispnea, angina, sincope. Un sintomo non infrequente la poliuria pallida, dovuta
ad aumentata increzione di peptide natriuretico atriale durante la tachicardia.

Elettrocardiogramma
La tachicardia da rientro nodale caratterizzata da QRS stretti con intervalli R-R costanti, a frequenza in genere
compresa tra 120 e 200/m. Nella forma tipica londa P nascosta nel QRS, poich atri e ventricoli si attivano
simultaneamente, o pu essere inscritta appena prima o appena dopo il complesso QRS simulando unonda r in
V1 o una pseudo-s nelle derivazioni II, III e aVF (Figura 3).
La stimolazione atriale, eseguita durante studio elettrofisiologico transesofageo o intracavitario, permette di
indurre la tachicardia, caratterizzata dalla contemporanea attivazione degli atri e dei ventricoli.

Figura 3 Tachicardia da rientro nodale. Si pu osservare unonda pseudo r in V1 (freccia).

Terapia
Linterruzione della tachicardia da rientro nodale si ottiene stimolando il vago in modo da indurre il blocco
dellimpulso in una parte del circuito. Poich la persistenza della tachicardia dipende dallininterrotto circolare
dellimpulso, limpossibilit del fronte donda a proseguire il suo percorso corrisponde al cessare della
tachicardia. Le manovre che incrementano il tono vagale come la manovra di Valsalva, il massaggio del seno
carotideo, il conato di vomito, limmersione del viso in acqua fredda, sono utili e di solito rappresentano il primo
tentativo per linterruzione dellaritmia. Se le manovre vagali sono inefficaci si possono utilizzare farmaci
somministrati per via venosa, fra i quali ladenosina, il Verapamil e gli antiaritmici della Classe 1C (vedi Capitolo
58).
Nel trattamento a lungo termine della tachicardia da rientro nodale lapproccio di scelta lablazione
transcatetere (vedi Capitolo 61), ottenuta erogando energia a radiofrequenza sulla via nodale lenta attraverso
un catetere ablatore posto in corrispondenza del triangolo di Koch (area compresa tra seno coronarico, tendine
di Todaro e lembo settale della tricuspide).
TACHICARDIA DA RIENTRO ATRIO-VENTRICOLARE

Le vie anomale di conduzione atrio-ventricolare forniscono il substrato per queste tachicardie reciprocanti, che
vengono distinte in ortodromiche e antidromiche.

Fisiopatologia
Le vie accessorie sono connessioni atrio-ventricolari anomale congenite, derivanti da una incompleta
separazione dellatrio dal ventricolo primitivo da parte dellanello fibroso durante lo sviluppo embrionale del
cuore. Normalmente la comunicazione elettrica fra atri e ventricoli affidata solo al sistema di conduzione
(nodo A-V, fascio di His, branche), mentre in alcuni soggetti esiste unaltra (a volte pi di una) via di
conduzione che connette direttamente latrio al ventricolo: il fascio di Kent. La presenza di due vie crea un
circuito che comprende latrio, il nodo A-V, il fascio di His, una branca, un ventricolo e il fascio di Kent (Figura
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4): quindi possibile lo scatenarsi di una tachicardia da rientro, definita atrio-ventricolare poich sia latrio che
il ventricolo fanno parte del circuito.

Figura 4 Il circuito della tachicardia da rientro A-V ortodromica in presenza di un fascio di Kent sinistro.

Il fascio di Kent formato da miocardio comune, cio da fibre rapide Na

dipendenti, per cui possiede una
velocit di conduzione maggiore rispetto alla via nodo-hissiana, ed in grado di trasmettere limpulso sia in
senso anterogrado che retrogrado; in diversi casi, tuttavia, la conduzione solo retrograda. Durante ritmo
sinusale, la via accessoria riesce a depolarizzare una parte pi o meno grande dei ventricoli prima che questi
vengano raggiunti dallimpulso condotto attraverso il normale sistema di conduzione. Si realizza cos il quadro
della preeccitazione, caratterizzata da intervallo P-R breve, onda delta e QRS largo (vedi Capitolo 3) (ECG
37). Quando a questi caratteri ECG si associa la tachicardia parossistica sopraventricolare da rientro A-V, si
delinea la sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW).
Le tachicardie da rientro A-V si distinguono in ortodromiche e antidromiche. Nelle prime la conduzione
anterograda avviene lungo il normale sistema di conduzione e quella retrograda lungo la via accessoria, mentre
nelle forme antidromiche la conduzione anterograda avviene lungo la via accessoria e quella retrograda
attraverso il normale sistema di conduzione. Limpulso proveniente dallatrio si diffonde nei ventricoli mediante
il normale sistema di conduzione (branche e rete di Purkinje) nelle tachicardie ortodromiche, mentre nelle
antidromiche limpulso raggiunge i ventricoli tramite la via accessoria, e quindi si diffonde attraverso il
miocardio comune. In questultimo caso la tachicardia sar a QRS larghi, mentre nelle forme ortodromiche i
complessi saranno stretti (tranne che non vi sia un blocco di branca), in accordo con la normale conduzione
intraventricolare dellimpulso.

Caratteristiche cliniche
La maggior parte dei pazienti con tachicardia sopraventricolare da rientro atrio-ventricolare non presenta
cardiopatie organiche sottostanti. Tuttavia, in circa il 20% dei bambini con preeccitazione possibile riscontrare
una cardiopatia congenita (anomalia di Ebstein, vedi Capitolo 53).
I pazienti in genere lamentano cardiopalmo ritmico o aritmico, talora associato a dispnea o sincope. La
tachicardia, spesso correlata allo sforzo, insorge e si risolve improvvisamente.

Elettrocardiogramma
A ritmo sinusale lECG pu presentare i segni della preeccitazione o essere normale. Durante tachicardia
ortodromica il QRS generalmente stretto, gli intervalli RR sono regolari, e londa P si localizza nel tratto ST o
nellonda T, con intervallo RP > 70 msec.
Durante tachicardia antidromica, invece, il QRS largo come nelle tachicardie ventricolari, e la morfologia del
QRS simile a quella che si ha durante preeccitazione massima.
In circa il 10% dei pazienti con Sindrome di WPW compare una fibrillazione atriale (Figura 5). In questi
possibile che per la rapida conduzione degli impulsi di fibrillazione lungo la via accessoria si raggiunga unalta
frequenza ventricolare, che pu degenerare in fibrillazione ventricolare.

Figura 5 Fibrillazione atriale associata a pre-eccitazione: lattivit elettrica atriale, rapida e asincrona,
condotta ai ventricoli mediante via accessoria, realizzando gradi variabili di preeccitazione (QRS larghi,
intervallo variabile tra i complessi, morfologia dei complessi differente da un battito allaltro).

Terapia
Farmaci in grado di bloccare la conduzione atrio-ventricolare, come ladenosina e i calcio-antagonisti, bloccano
o rallentano la conduzione nel nodo A-V, parte del circuito, ed interrompono il rientro, arrestando la tachicardia
Nel trattamento a lungo termine sono efficaci i farmaci di classe I e III (vedi Capitolo 58). Nei pazienti
sintomatici, con TPS mal tollerata, oppure sincope o fibrillazione atriale pre-eccitata lablazione transcatetere
(vedi Capitolo 61) rappresenta la terapia di scelta. Questo trattamento viene attualmente indicato anche in tutti
i Pazienti paucisintomatici ed in tutti quelli che svolgono particolari attivit lavorative (atleti, piloti, ecc.).
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Capitolo 39
FIBRILLAZIONE E FLUTTER ATRIALE
Antonio Montefusco, Lucia Garberoglio, Alessandro Blandino, Antonella Corleto, Fiorenzo Gaita
DEFINIZIONE

La fibrillazione atriale (FA) unaritmia nella quale il ritmo cardiaco non governato dal nodo del seno, ma si
generano negli atri impulsi a frequenza elevata (fino a 600 al minuto), con cicli irregolari; solo alcuni di essi,
per, sono condotti i ventricoli, mentre un numero pi o meno grande di impulsi atriali va incontro a un blocco
nel nodo atrio-ventricolare, per cui la frequenza ventricolare molto minore di quella atriale.
EZIOLOGIA

Le cause della FA possono essere molteplici (Figura 1). In passato la patologia sottostante pi frequente era
rappresentata da patologie valvolari (soprattutto a carico della valvola mitrale), mentre nellultimo ventennio le
malattie che pi frequentemente determinano un aumento della pressione in atrio sinistro, con conseguente
aumento di volume atriale e quindi maggiore predisposizione alla FA, sono lipertensione arteriosa e le
cardiomiopatie. In circa il 30% dei casi non identificabile nessuna patologia: in tali casi la FA viene definita
come idiopatica o lone fibrillation.

Figura 1 Cause di fibrillazione atriale. Nella popolazione con et < 50 anni pi frequente la fibrillazione
atriale parossistica isolata o associata a distiroidismo o a patologie dei canali ionici mentre nella popolazione
anziana pi dell 80% delle forme di FA a carattere persistente/permanente e si associa a cardiopatie
strutturali.

ELETTROGENESI E FISIOPATOLOGIA

Diversamente da altre aritmie, la FA non ha un meccanismo elettrogenetico unico, ma pi fattori concorrono a
determinare la sua genesi e il suo mantenimento. Sono stati identificati, specialmente nelle vene polmonari,
segnapassi capaci di emettere impulsi a frequenza molto elevata, ed inoltre si realizzano negli atri multipli
circuiti di rientro, che operano indipendente gli uni dagli altri. Nella FA non esiste un unico fronte di attivazione
che, partendo dal nodo del seno, invada progressivamente in maniera ordinata tutta la massa atriale in un
tempo relativamente breve, ma si realizzano multipli fronti donda che, disordinatamente e in maniera
continuamente variabile, attivano ciascuno una regione pi o meno limitata dellatrio. Mentre nel ritmo sinusale
la depolarizzazione degli atri occupa solo una piccola parte del ciclo cardiaco (circa 70-90 millisecondi, come
espresso dalla durata dellonda P normale), nella FA latrio si attiva ininterrottamente: in ogni momento del ciclo
cardiaco, infatti, vi sono aree atriali che si depolarizzano mentre altre zone si stanno ripolarizzando. Ci spiega
la presenza di onde atriali (onde f, vedi pi avanti) per tutto il ciclo cardiaco.
Da un punto di vista meccanico, la FA corrisponde ad una paralisi atriale: le singole fibrocellule si contraggono,
ma la loro contrazione non efficace nel favorire la progressione del sangue perch non vi sincronismo
nellattivit delle diverse aree atriali, ciascuna delle quali si contrae in un momento diverso. La mancanza della
spinta atriale non necessariamente compromette il riempimento diastolico ventricolare, soprattutto se la
frequenza ventricolare non elevata e se non vi disfunzione ventricolare: anche quando il ritmo sinusale,
infatti, la maggior parte del sangue passa dallatrio al ventricolo durante la proto e mesodiastole, cio
passivamente, e la contrazione dellatrio interviene solo in telediastole a completare il riempimento ventricolare.
Quando, invece, la funzione diastolica del ventricolo sinistro compromessa (per esempio, per via dellipertrofia
ventricolare) il ruolo della contrazione atriale diviene preminente nel favorire il riempimento ventricolare, per
cui la FA, con la perdita dellattivit meccanica atriale, pu provocare una importante riduzione della gittata
cardiaca, ed essere causa determinante dello scompenso cardiaco.
EPIDEMIOLOGIA

La fibrillazione atriale molto frequente nella pratica clinica, e la sua incidenza aumenta con let; circa il 5%
della popolazione con et maggiore di 65 anni ne affetto. Pur non rappresentando sempre una condizione
clinica di emergenza, la FA una importante causa di incremento di mortalit per malattie cardiovascolari ed
associata ad un aumento di episodi di stroke ed a peggioramento della qualit di vita.
QUADRO CLINICO

La sintomatologia della FA legata alla irregolarit del ritmo ed alla frequenza ventricolare media generalmente
elevata, ed rappresentata dalle palpitazioni. In corso di FA vi la perdita della contrazione atriale con
conseguente possibile riduzione della gittata cardiaca e per tale ragione essa pu anche manifestarsi con
dispnea, affaticabilit, dolore toracico (Figura 2). In circa il 20% dei casi la FA completamente asintomatica:
e questo avviene frequentemente in soggetti con condizioni fisiologiche (ipertono vagale) che rallentino la
conduzione atrio-ventricolare.
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Figura 2 Sintomi pi frequenti nei pazienti con fibrillazione atriale.

Con la palpazione del polso radiale di solito possibile apprezzare la completa irregolarit del ritmo e la
variabile ampiezza dellonda sfigmica. Questultimo fenomeno esprime il rapporto tra gittata sistolica e durata
della diastole: durante una diastole lunga il ventricolo ha la possibilit di ricevere una elevata quantit di
sangue, per cui la gittata sistolica abbondante e il polso ampio; dopo una diastole breve, invece, il
ventricolo relativamente vuoto di sangue quando si contrae, e di conseguenza la gittata sistolica modesta e
il polso piccolo. Quando la diastole diventa brevissima, come in caso di elevata risposta ventricolare, in alcune
(o in molte) delle contrazioni il ventricolo contiene cos poco sangue da non riuscire provocare lapertura delle
cuspidi aortiche; in questo caso non si genera unonda sfigmica e al polso il battito del tutto assente. In
questa situazione, la frequenza cardiaca valutata al polso minore di quella reale (deficit cuore-polso): in
pazienti con FA, perci, la frequenza cardiaca va rilevata non solo al polso ma anche mediante ascoltazione
cardiaca sul focolaio della punta.
La frequenza ventricolare durante FA influenzata in modo significativo dal tono del sistema nervoso
autonomo: pu diventare molto rapida quando aumenta il tono simpatico e diminuisce il tono parasimpatico,
come accade durante esercizio fisico.
Le complicanze della FA possono essere dovute alla sua irregolarit, alla elevata frequenza cardiaca e alla
perdita della contrazione atriale. Lirregolarit e lelevata frequenza cardiaca possono provocare una riduzione
della funzione contrattile ventricolare sinistra, che in presenza di altre patologie concomitanti pu esitare in
scompenso cardiaco. La perdita della contrazione atriale, inoltre, determina un rallentamento del flusso ematico
che facilita la formazione di trombi allinterno degli atri, specialmente nelle auricole. I trombi sono
generalmente adesi alla parete atriale, ma possono anche staccarsi, specialmente quando, col ripristino del
ritmo sinusale, latrio riprende a contrarsi. Un trombo formatosi nellatrio sinistro pu quindi, attraverso la
circolazione sistemica, embolizzare in qualsiasi distretto periferico: non di rado viene colpito lencefalo e si
manifesta un ictus. La comparsa di scompenso, ma soprattutto le complicanze tromboemboliche, sono la causa
dellaumentata mortalit nei pazienti con FA.
ELETTROCARDIOGRAMMA

L'ECG mostra lassenza delle onde P (che sono lespressione dellattivit elettrica atriale normale) e la presenza
delle caratteristiche onde fibrillatorie rapide (onde f), le quali appaiono come irregolari ondulazioni della linea
isoelettrica (Figura 3), e sono continue, durando per tutto il ciclo cardiaco. La loro frequenza varia tra 380 e
600 al minuto; lampiezza e la morfologia mostrano notevole variabilit da momento a momento. Le onde
fibrillatorie possono essere di basso voltaggio e quindi scarsamente visibili (FA ad onde fini, Figura 3A), oppure
di voltaggio pi elevato (FA ad onde grossolane Figura 3B).
Gli intervalli fra i complessi ventricolari (intervalli R-R) sono irregolari, essendo molti stimoli bloccati a livello del
nodo atrio-ventricolare che funge da filtro nel passaggio degli impulsi elettrici tra atri e ventricoli.
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Figura 3 LElettrocardiogramma della fibrillazione atriale. A: FA ad onde fini. B: FA ad onde grossolane.

CLASSIFICAZIONE

Sono stati proposti diversi schemi di classificazione clinica della FA, ma nessuno comprende in modo completo
tutti gli aspetti dellaritmia. Dal punto di vista clinico (Figura 4) utile distinguere un primo episodio
documentato indipendentemente dai sintomi e dalla durata. Nel caso in cui il paziente presenti 2 o pi episodi,
la FA considerata ricorrente. Se laritmia termina spontaneamente, la recidiva di FA viene definita
parossistica; mentre se dura pi di 7 giorni, la FA viene detta persistente. Nella FA persistente, il ripristino
del ritmo sinusale (cardioversione) si ottiene con farmaci o con mezzi elettrici (vedi pi avanti). La categoria
della FA permanente comprende i soggetti nei quali la cardioversione fallita o non stata tentata.

Figura 4 Classificazione clinica della fibrillazione atriale basata sul numero e sulla durata degli episodi.

TRATTAMENTO

Profilassi degli eventi cardioembolici
Poich la FA aumenta significativamente il rischio di eventi tromboembolici, esiste unanime
consenso sul fatto che tutti i pazienti con patologia cardiaca valvolare e FA richiedano
lanticoagulazione con dicumarolici. In pazienti con FA non valvolare lindicazione al trattamento
anticoagulante dipende dal rischio tromboembolico (Figura 5) calcolato in base ai fattori di rischio
(scompenso cardiaco, ipertensione arteriosa, et > 75 anni, diabete mellito, precedente storia di ictus
o TIA). E necessario comunque conoscere che la terapia anticoagulante con dicumarolici comporta
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un rischio di stroke emorragico pari all1% per anno.

Figura 5 Aumento del rischio tromboembolico in base al numero di fattori di rischio in pazienti con FA non
valvolare.

Cardioversione
Con tale termine si definisce linterruzione della FA, con ripristino del ritmo sinusale. Quando la cardioversione
non avviene spontaneamente, un episodio di FA persistente pu essere interrotto eseguendo una cardioversione
elettrica o farmacologica.
La cardioversione elettrica (CVE) consiste nella somministrazione di una scarica elettrica per mezzo di due
piastre applicate al torace del paziente, cui consegue lazzeramento del potenziale di azione di tutte le cellule
cardiache e quindi linterruzione dellaritmia.
Numerosi farmaci antiaritmici possono essere utilizzati per eseguire una cardioversione farmacologica;
tra questi il propafenone, la flecainide e lamiodarone sono quelli maggiormente efficaci. Il successo della CV
farmacologica dipende dalla durata della FA, raggiungendo l80% in caso di FA con durata minore di 24 ore,
mentre la percentuale di successo inferiore al 35% in caso di FA persistente.
Un rischio della cardioversione, indipendente dal fatto che il ripristino del ritmo sinusale sia spontaneo o indotto
elettricamente o con farmaci, che si verifichi unembolia arteriosa sistemica. Se, infatti, durante il periodo in
cui laritmia stata presente si formato un trombo in atrio sinistro, la ripresa della contrazione atriale
favorisce il distacco del trombo, che migra quindi nel circolo sistemico. Per questo motivo si pu cardiovertire
elettricamente la FA se questa insorta da meno di 48 ore, mentre se lepisodio di FA ha una durata maggiore,
la cardioversione, sia elettrica che farmacologica, deve essere preceduta da un periodo di anticoagulazione
efficace di almeno 4 settimane.
Controllo del ritmo e controllo della frequenza
Nei pazienti con FA, la terapia farmacologica pu avere come scopo il mantenimento del ritmo sinusale
(controllo del ritmo) o, nella FA permanente, il mantenimento di una frequenza ventricolare media accettabile
(controllo della frequenza). La prima strategia viene scelta solitamente in soggetti giovani o molto sintomatici o
con deterioramento emodinamico dovuto alla fibrillazione atriale. La seconda generalmente preferita in
pazienti anziani o paucisintomatici.
Per il controllo del ritmo i farmaci antiaritmici pi utilizzati (vedi Capitolo 58) sono quelli della classe I
(chinidina, flecainide, propafenone) e III (sotalolo, amiodarone, dronedarone, azimilide). Tali farmaci hanno
una efficacia nel mantenere il ritmo sinusale ad un anno che va dal 45-50% per quelli della classe I al 70-75 %
per i farmaci della classe III. Purtroppo lincidenza di importanti effetti collaterali coinvolge quasi un quarto dei
pazienti trattati. In caso di inefficacia e/o di effetti collaterali della terapia farmacologica, la strategia del
controllo del ritmo pu essere perseguita utilizzando metodiche di ablazione transcatetere o chirurgiche che
consistono nellisolamento elettrico delle vene polmonari e nellesecuzione di lesioni lineari (Figura 6).
Per quanto riguarda il controllo della frequenza, evidenze cliniche hanno dimostrato come, soprattutto nei
pazienti anziani, tale strategia possa risultare una valida alternativa terapeutica. Essa pu essere raggiunta con
limpiego di tre diversi farmaci: la digossina pi utilizzata nei pazienti con scompenso cardiaco, i -bloccanti
generalmente pi efficaci per il loro effetto nel controllo della frequenza sotto sforzo e i Calcio-antagonisti.

Figura 6 Ricostruzione elettroanatomica dellatrio sinistro. I pallini rossi demarcano i siti di ablazione eseguiti
con lintento di isolare le vene polmonari e creare lesioni lineari sul tetto e sullistmo (linea tra vena polmonare
inferiore sinistra e anello mitralico) dellatrio sinistro.

DEFINIZIONE

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Il flutter atriale unaritmia caratterizzata da unattivazione atriale regolare e rapida con una frequenza
generalmente compresa tra i 240 e i 300/m. La risposta ventricolare, cio il numero di impulsi atriali che
raggiungono i ventricoli, dipende dal nodo atrio-ventricolare, che funge da filtro, impedendo che la frequenza
ventricolare raggiunga livelli troppo elevati. Generalmente la conduzione atrio-ventricolare avviene con un
rapporto 2:1 (solo un impulso atriale su due condotto ai ventricoli) ma talora pu presentare rapporti di
conduzione diversi (3:1, 4:1, 3:2).
Lincidenza del flutter atriale nella popolazione generale stimata in 88 su 100000 abitanti. Molto spesso il
flutter atriale si associa a fibrillazione atriale; la maggior parte dei casi si verifica in presenza di una condizione
predisponente o di una malattia cardiaca strutturale.
ELETTROGENESI

Il meccanismo elettrogenetico del flutter atriale il rientro (vedi Capitolo 36). Si tratta, nelle forme tipiche, di
un circuito posto nellatrio destro, delimitato dallanello tricuspidalico, dalla crista terminalis e dalla valvola di
Eustachio. Il fronte donda pu percorrere il circuito in direzione antioraria (flutter comune) o oraria (flutter non
comune) dando luogo a due quadri diversi da un punto di vista dellElettrocardiogramma. La zona critica per
linnesco ed il mantenimento dellaritmia rappresentata dallistmo cavo-tricuspidale, compreso fra lanulus
della tricuspide e lorificio della vena cava inferiore. Sono possibili altri macrocircuiti di rientro sia nellatrio
destro che in quello sinistro; quando la sede del circuito diversa da quella classica, il flutter atriale viene
definito atipico.
QUADRO CLINICO

I sintomi del flutter atriale sono simili a quelli della fibrillazione atriale e dipendono in larga misura dalla
frequenza ventricolare: il disturbo pi comune la palpitazione, ma possono anche verificarsi vertigini, dispnea,
debolezza, e raramente angina o sincope
CLASSIFICAZIONE

Il flutter atriale si presenta allECG con una serie di onde atriali (onde F) regolari, a frequenza intorno a 300 al
minuto; il numero dei complessi ventricolari quasi sempre minore, dato che solo alcuni impulsi atriali vengono
condotti ai ventricoli. In base alla morfologia delle onde F, il flutter si distingue in tipico ed atipico.
Nel flutter atriale tipico le onde F hanno un aspetto a dente di sega, e si susseguono senza interruzione, non
essendo separate da linea isoelettrica (Figura 7); nel flutter atipico, invece, le onde F non hanno morfologia a
denti di sega e sono separate da linea isoelettrica (Figura 8). Nel flutter tipico comune (antiorario) le onde F
sono negative nelle derivazioni inferiori (II, III, aVF) e positive in V1, mentre nella forma non comune (oraria)
hanno polarit positiva nelle derivazioni inferiori e negativa in V1.

TRATTAMENTO

Il trattamento del flutter atriale pu avere come scopo il mantenimento di una frequenza ventricolare non
troppo elevata oppure linterruzione dellaritmia. I calcioantagonisti e i beta-bloccanti (vedi Capitolo 58) sono
farmaci di prima scelta per rallentare la frequenza ventricolare, poich essi aumentano la refrattariet del nodo
A-V e quindi diminuiscono il numero degli impulsi atriali che raggiungono i ventricoli. Per far cessare il flutter
atriale e ripristinare il ritmo sinusale, viene comunemente impiegata libutilide somministrata per via
endovenosa .
Un altro metodo efficace per interromper il flutter la cardioversione elettrica (vedi il paragrafo Trattamento
della sezione Fibrillazione atriale). Come per la fibrillazione, anche i pazienti con flutter atriale che dura da pi
di 48 ore richiedono un opportuno periodo di scoagulazione. Anche la stimolazione elettrica atriale pu
efficacemente porre fine al flutter; essa si esegue con un elettrocatetere introdotto nellatrio destro per via
venosa oppure con un elettrodo inserito nellesofago e posto a stretto contatto con latrio sinistro, che si trova
in immediata continuit con lesofago. Gli stimoli elettrici ad elevata frequenza, erogati da un apposito
stimolatore, possono far cessare il flutter perch rendono refrattaria una parte del circuito di rientro, impedendo
lulteriore progressione dellimpulso e quindi il perpetuarsi dellaritmia.
E possibile curare il flutter atriale radicalmente, rendendo inagibile in modo definitivo il circuito di rientro
mediante un intervento di ablazione transcatetere (vedi Capitolo 61). Nel flutter tipico lablazione viene eseguita
inserendo un elettrocatetere nel cuore destro ed inducendo, con erogazioni di energia a radiofrequenza, una
lesione stabile a livello dellistmo cavo-tricuspidalico. Quando questo tessuto diventa incapace di condurre
limpulso, laritmia non pu pi essere scatenata per limpossibilit che limpulso percorra il circuito, una parte
del quale divenuta ineccitabile in seguito al trattamento.
Capitolo 40
TACHICARDIE VENTRICOLARI
Stefano Favale, Pierangelo Basso, Franceso Capestro, Valentina DAndria, Annalisa Fiorella
DEFINIZIONE

Si definisce tachicardia ventricolare (TV) una successione di almeno 3 battiti ectopici di origine ventricolare con
frequenza =100 al minuto. La TV viene classificata come sostenuta se ha durata >30 secondi o, pur avendo
durata inferiore, richiede un immediato intervento terapeutico per linsorgenza di grave compromissione
emodinamica, e non sostenuta se ha durata inferiore a 30 secondi. In base alla morfologia dei complessi
ventricolari allelettrocardiogramma, la TV si definisce monomorfa se tutti i QRS sono identici e polimorfa
quando sono evidenti variazioni nella configurazione del QRS. Si distinguono, inoltre, le forme seguenti: TV
Iterativa (episodi di TV non sostenuta a regressione spontanea, generalmente a frequenza <150 b/m), TV
Incessante (persistente per oltre l'80% della giornata), TV lenta (a frequenza compresa tra 100 e 150 b/m).
ELETTROGENESI

La genesi delle TV dovuta alla presenza di un anomalo generatore di impulsi nei ventricoli, da ricondurre a
uno dei seguenti meccanismi: rientro, esaltato automatismo, attivit triggerata (vedi Capitolo 36).
Un esempio paradigmatico di rientro dato dalla tachicardia ventricolare post-infartuale. Il miocardio
ventricolare andato incontro ad infarto costituito da aree cicatriziali frammiste ad aree di miocardio ancora
vitale che nellinsieme costituiscono un circuito fibrocellulare chiuso, con disomogeneit dei periodi refrattari in
vari punti di esso. Un extrastimolo precoce pu subire un blocco unidirezionale nella zona con periodo
refrattario pi lungo (quindi ancora ineccitabile) e percorrere con rallentamento della conduzione la zona con
periodo refrattario pi corto, e che quindi gi eccitabile. Una volta percorsa larea di miocardio eccitabile,
limpulso pu rientrare in senso opposto nella zona precedentemente ineccitabile (che nel frattempo ha
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recuperato dalla refrattariet) e percorrere lintero circuito. In questo modo il fronte donda trova sempre
davanti a s tessuto eccitabile e ci consente lautomantenimento dellaritmia che si generata.
EZIOLOGIA

Le TV possono verificarsi in presenza o in assenza di alterazioni anatomiche macroscopicamente evidenti del
cuore. In questultimo caso esiste unalterazione anatomica di dimensioni troppo piccole per essere messa in
evidenza dai comuni presidi diagnostici (tachicardie cosiddette idiopatiche) o esiste un difetto funzionale dei
canali ionici, generalmente su base congenita (per esempio, sindrome del QT lungo congenito, Sindrome di
Brugada). Le forme idiopatiche costituiscono circa il 10% di tutte le TV. Le TV che si associano ad una
alterazione anatomica del cuore possono complicare, talora con significato di evento terminale, tutte le
cardiopatie, alcune in particolare.

TV ASSOCIATA AD ALTERAZIONI ANATOMICHE DEL CUORE

La Cardiopatia ischemica rappresenta il principale fattore eziologico della TV: nellinfarto miocardico acuto
una TV sostenuta si presenta nel 5-10% dei casi, ed frequente anche in pazienti con pregresso infarto
miocardico. In seguito alla necrosi miocardica, infatti, si creano aree adiacenti non omogenee costituite da
tessuto fibroso e miocardio vitale, che rappresentano il substrato ideale per il rientro.
Nella Cardiomiopatia dilatativa, la TV fa parte della storia naturale (vedi Capitolo 29). La morte improvvisa,
in questi pazienti, prevalentemente tachiaritmica (80%) nelle classi NYHA meno avanzate (II-III), mentre
nelle fasi pi avanzate incidono anche le bradicardie, la dissociazione elettromeccanica e le tromboembolie. La
frazione deiezione ridotta e la comparsa di sincope sono i fattori maggiormente predittivi di morte improvvisa
nella cardiomiopatia dilatativa.
Nella Cardiomiopatia ipertrofica la presenza, oltre che di ipertrofia ventricolare, di malallineamento dei
miociti (disarray) rappresenta il substrato per la genesi di aritmie ventricolari (vedi Capitolo 28). Non raramente
questa cardiopatia si manifesta per la prima volta con sincope o con morte improvvisa aritmica in pazienti
prevalentemente giovani e peraltro asintomatici. La presenza di una marcata ipertrofia ventricolare sinistra, di
una storia familiare di morte improvvisa, di sincope, risultano altamente predittivi del rischio di morte
improvvisa in questi pazienti.
La Cardiomiopatia/Displasia aritmogena del ventricolo destro si manifesta essenzialmente con aritmie
ventricolari maligne e in particolare con TV sostenuta con morfologia tipo blocco di branca sinistra (vedi
Capitolo 31).
Nella Stenosi aortica circa il 20% dei pazienti muore improvvisamente per aritmie ventricolari maligne (vedi
Capitolo 16).
Anche il Prolasso valvolare mitralico, quando di entit severa, con rilevante insufficienza valvolare, pu
dare luogo alla comparsa di aritmie, inclusa la TV (vedi Capitolo 15).

TV IN ASSENZA DI ALTERAZIONI ANATOMICHE DEL CUORE

Pu verificarsi per difetto funzionale dei canali ionici (Sindrome del QT lungo, Sindrome di Brugada), per
leffetto di farmaci, squilibri elettrolitici o ipossia.
La Sindrome del QT lungo (LQTS) una malattia su base genetica, caratterizzata da alterazioni strutturali dei
canali ionici, in grado di provocare unanomalia nella ripolarizzazione delle cellule cardiache (vedi Capitolo 43).
In questi pazienti, la sincope, che pu esitare in morte improvvisa, causata dallinsorgenza di una torsione di
punta, una tachicardia ventricolare polimorfa, caratterizzata da complessi QRS di ampiezza variabile e con
progressiva inversione di polarit. La morte improvvisa pu essere determinata dalla degenerazione della
torsione di punta in una fibrillazione ventricolare.
La Sindrome di Brugada una malattia elettrica primaria su base genetica, in cui allalterazione di un canale
ionico consegue laccorciamento del potenziale dazione, soprattutto a livello epicardico, per cui si crea un
gradiente elettrico dopo la completa attivazione del miocardio ventricolare. Ci responsabile di alcune
alterazioni dellECG di base (onda J, sopraslivellamento di ST in V1 e V2) e della possibilit di innesco di
tachicardia ventricolare. (vedi Capitolo 43).
Alcuni Farmaci, ad esempio digitale, simpaticomimetici, antiaritmici ed alcuni Squilibri idroelettrolitici come
Ipokaliemia, iperkaliemia, ipercalcemia, possono provocare una TV.
CONSEGUENZE EMODINAMICHE

I principali fattori che incidono nel deterioramento emodinamico indotto dalla TV sono: 1) la frequenza, 2) il
mancato coordinamento fra gli atri e i ventricoli, 3) lattivazione eccentrica del miocardio.
Per frequenze elevate, la fase di riempimento diastolico risulta compromesso e diviene insufficiente per
permettere ladeguato riempimento ventricolare, per cui la portata si riduce la pressione arteriosa tende a
cadere. Nella TV, inoltre, vi in circa il 50% dei casi la dissociazione fra lattivazione atriale e quella
ventricolare, mentre nel restante 50% limpulso ventricolare viene retrocondotto agli atri. In questi casi, la
contrazione atriale si verifica sempre (retroconduzione) o spesso (dissociazione) a valvole AV chiuse, con
aumento della pressione atriale, inversione del flusso dallatrio alle vene e perdita totale del contributo atriale al
riempimento ventricolare.
Un altro fenomeno che caratterizza le TV lattivazione eccentrica del miocardio. Lattivazione del miocardio
ventricolare secondo le normali vie di conduzione del segnale elettrico necessaria per una contrazione efficace
dei ventricoli. Nella TV, invece, lattivazione ventricolare abnorme: dal punto di origine dell aritmia (circuito o
focus ) l'impulso segue vie non fisiologiche, con il risultato di una desincronizzazione tra le varie parti dei
ventricoli, in grado di compromettere lefficacia della contrazione
La funzione ventricolare sinistra e l'eziologia della TV ne influenzano in modo determinante le manifestazioni
cliniche. In un cuore sano, con normale frazione di eiezione, il quadro emodinamico compromesso solamente
per le caratteristiche intrinseche della TV (frequenza, dissociazione ed eccentricit). Una TV in un paziente con
severa disfunzione ventricolare sinistra (bassa frazione di eiezione), invece, pu determinare importanti
riduzioni di portata cardiaca anche a frequenze non molto elevate.
QUADRO CLINICO

La sintomatologia della TV estremamente variabile, e si possono osservare tanto pazienti asintomatici quanto
pazienti che arrivano a presentare sincope o arresto cardiocircolatorio. I fattori fondamentali nel determinare la
sintomatologia sono la frequenza dellaritmia, la durata della stessa e la cardiopatia di base. La sensazione pi
comunemente riportata dai pazienti quella del cardiopalmo, legata allaumento della frequenza delle
contrazioni ventricolari. In certi casi il paziente pu riferire angor legato in questo caso alla discrepanza
(squilibrio tra richiesta e apporto di O2) soprattutto nei pazienti che presentano di base una cardiopatia
ischemica. Altro sintomo pu essere la dispnea, associata alla slatentizzazione di un sottostante scompenso
cardiaco.
Allesame obiettivo va posta particolare attenzione al polso che si presenter frequente, piccolo e ritmico. Un
dato non raro, e generalmente sottovalutato, la variabilit dellampiezza del polso, che si rileva in presenza di
dissociazione atrio-ventricolare, cio in circa il 50% dei casi. Quando lattivit ventricolare dissociata da quella
atriale, la contrazione degli atri potr avvenire in qualunque momento del ciclo cardiaco; se essa cade a valvole
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A-V chiuse non ci sar alcun contributo dellatrio al riempimento ventricolare, mentre quando gli atri si
contraggono poco prima della sistole ventricolare, nella fase in cui le valvole A-V sono aperte, aumenter il
riempimento ventricolare, e con esso la gittata sistolica di quel battito. In questa circostanza anche lampiezza
del polso sar maggiore rispetto a quando gli atri si contraggono a valvole A-V chiuse, e poich la corretta
sincronizzazione A-V (onda P poco prima del QRS) casuale, si avr ogni tanto una pulsazione pi ampia, pur
mantenendosi ritmico il polso. Lascoltazione cardiaca evidenzier toni ritmici e tachicardici, con a volte variabile
intensit del I tono (la genesi di questo fenomeno identica a quella che governa la variabile ampiezza del
polso), mentre quella polmonare potr essere silente o evidenziare rumori umidi (rantoli a piccole o medie
bolle) nel caso in cui la tachicardia ventricolare porti ad un quadro di edema polmonare.
Infine, a seconda della compromissione emodinamica, subentrano quelli che sono i sintomi legati alla bassa
portata quali lipotensione (sudorazione, pallore, etc.), le vertigini o la sincope (per ipoperfusione della sostanza
reticolare).
ELETTROCARDIOGRAMMA

La diagnosi di Tachicardia Ventricolare si avvale fondamentalmente dellelettrocardiogramma, che mette in
evidenza:
- una sequenza di 3 o pi battiti ventricolari consecutivi;
- complessi QRS di durata uguale o superiore a 0.12 sec;
- la possibile dissociazione atrio-ventricolare (Figura 1).

Figura 1 Tachicardia ventricolare con dissociazione A-V. Le onde P sinusali indipendenti dai complessi QRS
sono molto evidenti in II derivazione (frecce).

Il QRS, in corso di TV, ha una durata sempre (0.12 sec, mentre la sua morfologia assumer un aspetto tipo
blocco di branca destra o sinistra a seconda del ventricolo in cui insorge laritmia. Nella TV, infatti, il ventricolo
da cui nasce laritmia si attiva prima del controlaterale, che viene raggiunto dal processo di depolarizzazione
tardivamente; lo stesso sfasamento si realizza nel blocco di branca, dove il ventricolo la cui branca incapace
di condurre si attiva in ritardo. Perci quando la TV nasce nel ventricolo destro la morfologia del QRS somiglier
a quella di un blocco di branca sinistra (prima si attiva il ventricolo destro, poi il sinistro), e una TV originatasi
nel ventricolo sinistro avr un aspetto simile a un blocco di branca destra. Bisogna fare attenzione alla non
semplice diagnosi differenziale fra le TV e le tachicardie sopraventricolari a QRS largo per conduzione aberrante
frequenza-dipendente o per blocco di branca preesistente; inoltre anche le tachicardie sopraventricolari
condotte ai ventricoli attraverso una via anomala hanno QRS larghi (vedi Capitolo 38).
Particolare il quadro elettrocardiografico in caso di Torsione di Punta dove, su un ritmo di base solitamente
bradicardico e con QT allungato (soprattutto nei casi di ipokalemia), si osserva una sequenza di
ventricologrammi con continua e graduale variazione della polarit, che diviene da positiva a negativa e
viceversa.
Altri mezzi diagnostici sono una registrazione pi dettagliata dellattivit atriale tramite lECG transesofageo
(registrato ponendo un sondino munito di un elettrodo a livello esofageo) che permette di valutare meglio il
rapporto atrio-ventricolare, e lECG endocavitario, registrato tramite cateteri in atrio e in ventricolo.
CENNI DI TERAPIA

Bisogna innanzitutto differenziare la terapia da effettuare in acuto rispetto a quella volta a prevenire le recidive.
Nei casi di TV con compromissione emodinamica trovano spazio innanzitutto presidi elettrici quali il DC Shock
sincronizzato (scariche di defibrillatore a 200-250 joules) o il pacing ventricolare (stimolazione a frequenze
superiori a quelle dellaritmia nel tentativo di interromperla). Per quanto riguarda lapproccio farmacologico, il
farmaco pi comunemente usato in acuto la Lidocaina. In alternativa, possibile usare lAmiodarone, la
Mexiletina o il Propafenone a seconda delleziologia della TV e dalla cardiopatia di base del paziente.
Per la prevenzione delle recidive va innanzitutto chiarita leziologia della TV (strutturale o idiopatica) e va fatta
unattenta valutazione del paziente, comprendente un Holter (ECG dinamico delle 24 ore) e, se necessarie,
indagini invasive (studio elettrofisiologico, coronarografia). La profilassi delle recidive verr condotta
esclusivamente con terapia farmacologia (amiodarone, mexiletina, -bloccanti) nei pazienti a minor rischio,
mentre i farmaci verranno affiancati da supporti elettrici (defibrillatore impiantabile) nei pazienti con rischio pi
elevato di recidive, soprattutto in quelli con grave disfunzione ventricolare.
Capitolo 40
TACHICARDIE VENTRICOLARI
Stefano Favale, Pierangelo Basso, Franceso Capestro, Valentina DAndria, Annalisa Fiorella
DEFINIZIONE

Si definisce tachicardia ventricolare (TV) una successione di almeno 3 battiti ectopici di origine ventricolare con
frequenza =100 al minuto. La TV viene classificata come sostenuta se ha durata >30 secondi o, pur avendo
durata inferiore, richiede un immediato intervento terapeutico per linsorgenza di grave compromissione
emodinamica, e non sostenuta se ha durata inferiore a 30 secondi. In base alla morfologia dei complessi
ventricolari allelettrocardiogramma, la TV si definisce monomorfa se tutti i QRS sono identici e polimorfa
quando sono evidenti variazioni nella configurazione del QRS. Si distinguono, inoltre, le forme seguenti: TV
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Iterativa (episodi di TV non sostenuta a regressione spontanea, generalmente a frequenza <150 b/m), TV
Incessante (persistente per oltre l'80% della giornata), TV lenta (a frequenza compresa tra 100 e 150 b/m).
ELETTROGENESI

La genesi delle TV dovuta alla presenza di un anomalo generatore di impulsi nei ventricoli, da ricondurre a
uno dei seguenti meccanismi: rientro, esaltato automatismo, attivit triggerata (vedi Capitolo 36).
Un esempio paradigmatico di rientro dato dalla tachicardia ventricolare post-infartuale. Il miocardio
ventricolare andato incontro ad infarto costituito da aree cicatriziali frammiste ad aree di miocardio ancora
vitale che nellinsieme costituiscono un circuito fibrocellulare chiuso, con disomogeneit dei periodi refrattari in
vari punti di esso. Un extrastimolo precoce pu subire un blocco unidirezionale nella zona con periodo
refrattario pi lungo (quindi ancora ineccitabile) e percorrere con rallentamento della conduzione la zona con
periodo refrattario pi corto, e che quindi gi eccitabile. Una volta percorsa larea di miocardio eccitabile,
limpulso pu rientrare in senso opposto nella zona precedentemente ineccitabile (che nel frattempo ha
recuperato dalla refrattariet) e percorrere lintero circuito. In questo modo il fronte donda trova sempre
davanti a s tessuto eccitabile e ci consente lautomantenimento dellaritmia che si generata.
EZIOLOGIA

Le TV possono verificarsi in presenza o in assenza di alterazioni anatomiche macroscopicamente evidenti del
cuore. In questultimo caso esiste unalterazione anatomica di dimensioni troppo piccole per essere messa in
evidenza dai comuni presidi diagnostici (tachicardie cosiddette idiopatiche) o esiste un difetto funzionale dei
canali ionici, generalmente su base congenita (per esempio, sindrome del QT lungo congenito, Sindrome di
Brugada). Le forme idiopatiche costituiscono circa il 10% di tutte le TV. Le TV che si associano ad una
alterazione anatomica del cuore possono complicare, talora con significato di evento terminale, tutte le
cardiopatie, alcune in particolare.

TV ASSOCIATA AD ALTERAZIONI ANATOMICHE DEL CUORE

La Cardiopatia ischemica rappresenta il principale fattore eziologico della TV: nellinfarto miocardico acuto
una TV sostenuta si presenta nel 5-10% dei casi, ed frequente anche in pazienti con pregresso infarto
miocardico. In seguito alla necrosi miocardica, infatti, si creano aree adiacenti non omogenee costituite da
tessuto fibroso e miocardio vitale, che rappresentano il substrato ideale per il rientro.
Nella Cardiomiopatia dilatativa, la TV fa parte della storia naturale (vedi Capitolo 29). La morte improvvisa,
in questi pazienti, prevalentemente tachiaritmica (80%) nelle classi NYHA meno avanzate (II-III), mentre
nelle fasi pi avanzate incidono anche le bradicardie, la dissociazione elettromeccanica e le tromboembolie. La
frazione deiezione ridotta e la comparsa di sincope sono i fattori maggiormente predittivi di morte improvvisa
nella cardiomiopatia dilatativa.
Nella Cardiomiopatia ipertrofica la presenza, oltre che di ipertrofia ventricolare, di malallineamento dei
miociti (disarray) rappresenta il substrato per la genesi di aritmie ventricolari (vedi Capitolo 28). Non raramente
questa cardiopatia si manifesta per la prima volta con sincope o con morte improvvisa aritmica in pazienti
prevalentemente giovani e peraltro asintomatici. La presenza di una marcata ipertrofia ventricolare sinistra, di
una storia familiare di morte improvvisa, di sincope, risultano altamente predittivi del rischio di morte
improvvisa in questi pazienti.
La Cardiomiopatia/Displasia aritmogena del ventricolo destro si manifesta essenzialmente con aritmie
ventricolari maligne e in particolare con TV sostenuta con morfologia tipo blocco di branca sinistra (vedi
Capitolo 31).
Nella Stenosi aortica circa il 20% dei pazienti muore improvvisamente per aritmie ventricolari maligne (vedi
Capitolo 16).
Anche il Prolasso valvolare mitralico, quando di entit severa, con rilevante insufficienza valvolare, pu
dare luogo alla comparsa di aritmie, inclusa la TV (vedi Capitolo 15).

TV IN ASSENZA DI ALTERAZIONI ANATOMICHE DEL CUORE

Pu verificarsi per difetto funzionale dei canali ionici (Sindrome del QT lungo, Sindrome di Brugada), per
leffetto di farmaci, squilibri elettrolitici o ipossia.
La Sindrome del QT lungo (LQTS) una malattia su base genetica, caratterizzata da alterazioni strutturali dei
canali ionici, in grado di provocare unanomalia nella ripolarizzazione delle cellule cardiache (vedi Capitolo 43).
In questi pazienti, la sincope, che pu esitare in morte improvvisa, causata dallinsorgenza di una torsione di
punta, una tachicardia ventricolare polimorfa, caratterizzata da complessi QRS di ampiezza variabile e con
progressiva inversione di polarit. La morte improvvisa pu essere determinata dalla degenerazione della
torsione di punta in una fibrillazione ventricolare.
La Sindrome di Brugada una malattia elettrica primaria su base genetica, in cui allalterazione di un canale
ionico consegue laccorciamento del potenziale dazione, soprattutto a livello epicardico, per cui si crea un
gradiente elettrico dopo la completa attivazione del miocardio ventricolare. Ci responsabile di alcune
alterazioni dellECG di base (onda J, sopraslivellamento di ST in V1 e V2) e della possibilit di innesco di
tachicardia ventricolare. (vedi Capitolo 43).
Alcuni Farmaci, ad esempio digitale, simpaticomimetici, antiaritmici ed alcuni Squilibri idroelettrolitici come
Ipokaliemia, iperkaliemia, ipercalcemia, possono provocare una TV.
CONSEGUENZE EMODINAMICHE

I principali fattori che incidono nel deterioramento emodinamico indotto dalla TV sono: 1) la frequenza, 2) il
mancato coordinamento fra gli atri e i ventricoli, 3) lattivazione eccentrica del miocardio.
Per frequenze elevate, la fase di riempimento diastolico risulta compromesso e diviene insufficiente per
permettere ladeguato riempimento ventricolare, per cui la portata si riduce la pressione arteriosa tende a
cadere. Nella TV, inoltre, vi in circa il 50% dei casi la dissociazione fra lattivazione atriale e quella
ventricolare, mentre nel restante 50% limpulso ventricolare viene retrocondotto agli atri. In questi casi, la
contrazione atriale si verifica sempre (retroconduzione) o spesso (dissociazione) a valvole AV chiuse, con
aumento della pressione atriale, inversione del flusso dallatrio alle vene e perdita totale del contributo atriale al
riempimento ventricolare.
Un altro fenomeno che caratterizza le TV lattivazione eccentrica del miocardio. Lattivazione del miocardio
ventricolare secondo le normali vie di conduzione del segnale elettrico necessaria per una contrazione efficace
dei ventricoli. Nella TV, invece, lattivazione ventricolare abnorme: dal punto di origine dell aritmia (circuito o
focus ) l'impulso segue vie non fisiologiche, con il risultato di una desincronizzazione tra le varie parti dei
ventricoli, in grado di compromettere lefficacia della contrazione
La funzione ventricolare sinistra e l'eziologia della TV ne influenzano in modo determinante le manifestazioni
cliniche. In un cuore sano, con normale frazione di eiezione, il quadro emodinamico compromesso solamente
per le caratteristiche intrinseche della TV (frequenza, dissociazione ed eccentricit). Una TV in un paziente con
severa disfunzione ventricolare sinistra (bassa frazione di eiezione), invece, pu determinare importanti
riduzioni di portata cardiaca anche a frequenze non molto elevate.
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QUADRO CLINICO

La sintomatologia della TV estremamente variabile, e si possono osservare tanto pazienti asintomatici quanto
pazienti che arrivano a presentare sincope o arresto cardiocircolatorio. I fattori fondamentali nel determinare la
sintomatologia sono la frequenza dellaritmia, la durata della stessa e la cardiopatia di base. La sensazione pi
comunemente riportata dai pazienti quella del cardiopalmo, legata allaumento della frequenza delle
contrazioni ventricolari. In certi casi il paziente pu riferire angor legato in questo caso alla discrepanza
(squilibrio tra richiesta e apporto di O2) soprattutto nei pazienti che presentano di base una cardiopatia
ischemica. Altro sintomo pu essere la dispnea, associata alla slatentizzazione di un sottostante scompenso
cardiaco.
Allesame obiettivo va posta particolare attenzione al polso che si presenter frequente, piccolo e ritmico. Un
dato non raro, e generalmente sottovalutato, la variabilit dellampiezza del polso, che si rileva in presenza di
dissociazione atrio-ventricolare, cio in circa il 50% dei casi. Quando lattivit ventricolare dissociata da quella
atriale, la contrazione degli atri potr avvenire in qualunque momento del ciclo cardiaco; se essa cade a valvole
A-V chiuse non ci sar alcun contributo dellatrio al riempimento ventricolare, mentre quando gli atri si
contraggono poco prima della sistole ventricolare, nella fase in cui le valvole A-V sono aperte, aumenter il
riempimento ventricolare, e con esso la gittata sistolica di quel battito. In questa circostanza anche lampiezza
del polso sar maggiore rispetto a quando gli atri si contraggono a valvole A-V chiuse, e poich la corretta
sincronizzazione A-V (onda P poco prima del QRS) casuale, si avr ogni tanto una pulsazione pi ampia, pur
mantenendosi ritmico il polso. Lascoltazione cardiaca evidenzier toni ritmici e tachicardici, con a volte variabile
intensit del I tono (la genesi di questo fenomeno identica a quella che governa la variabile ampiezza del
polso), mentre quella polmonare potr essere silente o evidenziare rumori umidi (rantoli a piccole o medie
bolle) nel caso in cui la tachicardia ventricolare porti ad un quadro di edema polmonare.
Infine, a seconda della compromissione emodinamica, subentrano quelli che sono i sintomi legati alla bassa
portata quali lipotensione (sudorazione, pallore, etc.), le vertigini o la sincope (per ipoperfusione della sostanza
reticolare).
ELETTROCARDIOGRAMMA

La diagnosi di Tachicardia Ventricolare si avvale fondamentalmente dellelettrocardiogramma, che mette in
evidenza:
- una sequenza di 3 o pi battiti ventricolari consecutivi;
- complessi QRS di durata uguale o superiore a 0.12 sec;
- la possibile dissociazione atrio-ventricolare (Figura 1).

Figura 1 Tachicardia ventricolare con dissociazione A-V. Le onde P sinusali indipendenti dai complessi QRS
sono molto evidenti in II derivazione (frecce).

Il QRS, in corso di TV, ha una durata sempre (0.12 sec, mentre la sua morfologia assumer un aspetto tipo
blocco di branca destra o sinistra a seconda del ventricolo in cui insorge laritmia. Nella TV, infatti, il ventricolo
da cui nasce laritmia si attiva prima del controlaterale, che viene raggiunto dal processo di depolarizzazione
tardivamente; lo stesso sfasamento si realizza nel blocco di branca, dove il ventricolo la cui branca incapace
di condurre si attiva in ritardo. Perci quando la TV nasce nel ventricolo destro la morfologia del QRS somiglier
a quella di un blocco di branca sinistra (prima si attiva il ventricolo destro, poi il sinistro), e una TV originatasi
nel ventricolo sinistro avr un aspetto simile a un blocco di branca destra. Bisogna fare attenzione alla non
semplice diagnosi differenziale fra le TV e le tachicardie sopraventricolari a QRS largo per conduzione aberrante
frequenza-dipendente o per blocco di branca preesistente; inoltre anche le tachicardie sopraventricolari
condotte ai ventricoli attraverso una via anomala hanno QRS larghi (vedi Capitolo 38).
Particolare il quadro elettrocardiografico in caso di Torsione di Punta dove, su un ritmo di base solitamente
bradicardico e con QT allungato (soprattutto nei casi di ipokalemia), si osserva una sequenza di
ventricologrammi con continua e graduale variazione della polarit, che diviene da positiva a negativa e
viceversa.
Altri mezzi diagnostici sono una registrazione pi dettagliata dellattivit atriale tramite lECG transesofageo
(registrato ponendo un sondino munito di un elettrodo a livello esofageo) che permette di valutare meglio il
rapporto atrio-ventricolare, e lECG endocavitario, registrato tramite cateteri in atrio e in ventricolo.
CENNI DI TERAPIA

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Bisogna innanzitutto differenziare la terapia da effettuare in acuto rispetto a quella volta a prevenire le recidive.
Nei casi di TV con compromissione emodinamica trovano spazio innanzitutto presidi elettrici quali il DC Shock
sincronizzato (scariche di defibrillatore a 200-250 joules) o il pacing ventricolare (stimolazione a frequenze
superiori a quelle dellaritmia nel tentativo di interromperla). Per quanto riguarda lapproccio farmacologico, il
farmaco pi comunemente usato in acuto la Lidocaina. In alternativa, possibile usare lAmiodarone, la
Mexiletina o il Propafenone a seconda delleziologia della TV e dalla cardiopatia di base del paziente.
Per la prevenzione delle recidive va innanzitutto chiarita leziologia della TV (strutturale o idiopatica) e va fatta
unattenta valutazione del paziente, comprendente un Holter (ECG dinamico delle 24 ore) e, se necessarie,
indagini invasive (studio elettrofisiologico, coronarografia). La profilassi delle recidive verr condotta
esclusivamente con terapia farmacologia (amiodarone, mexiletina, -bloccanti) nei pazienti a minor rischio,
mentre i farmaci verranno affiancati da supporti elettrici (defibrillatore impiantabile) nei pazienti con rischio pi
elevato di recidive, soprattutto in quelli con grave disfunzione ventricolare.
Capitolo 41
BRADICARDIE
Francesco Arrigo, Giuseppe And
DEFINIZIONE

Ogni ritmo cardiaco diverso dalla fisiologica cadenza degli impulsi regolata del NSA, con frequenza e conduzione
normali, si definisce aritmia. Secondo la nomenclatura oggi condivisa, le alterazioni del ritmo che si manifestano
con riduzione della frequenza cardiaca vengono definite bradicardie. Nel capitolo delle bradicardie sono tuttavia
incluse alcune manifestazioni aritmiche che non si accompagnano necessariamente a riduzione della FC, come
laritmia sinusale, il segnapassi migrante, il blocco A-V (BAV) di I grado (Tabella I).

Tabella 1

Le aritmie con riduzione della frequenza cardiaca sono causate da deficit dellautomatismo o da compromissione
della conduzione e sono riconducibili a due grandi gruppi, le disfunzioni sinusali e i BAV.

Legenda degli acronimi impiegati nel testo

AV - atrio-ventricolare
BAV - blocco atrio-ventricolare
BSA - blocco seno-atriale
bpm - battiti per minuto
ECG - elettrocardiogramma
FC - frequenza cardiaca
MAS - Sindrome di Morgagni-Adams-Stokes
NAV - nodo atrio-ventricolare (nodo di Tawara)
NSA - nodo seno-atriale (nodo di Keith e Flack).
SSS - sick sinus syndrome, sindrome del seno malato.
MECCANISMI ELETTROFISIOLOGICI

I meccanismi che possono indurre bradicardia sono fondamentalmente la depressione dellautomatismo e le
alterazioni della conduzione seno-atriale ed atrio-ventricolare (AV).
La stimolazione regolare e continua del cuore assicurata da fibrocellule specializzate, poste principalmente nel
NSA, ma anche - in misura sempre minore - nel tessuto di conduzione e nel miocardio di lavoro. Queste cellule
sono dotate di automatismo, cio della propriet di depolarizzarsi spontaneamente a riposo (depolarizzazione in
fase 4): il potenziale di riposo decresce gradualmente fino a raggiungere il potenziale soglia che innesca il
potenziale dazione (vedi Capitolo 40). Le fibrocellule specializzate poste nel NSA (cellule P) sono immerse in
una matrice fibrosa e circondate da un alone di cellule di transizione (cellule T o tessuto perinodale) nelle quali
la trasmissione dellimpulso rallentata. La depolarizzazione cardiaca, iniziata dalle cellule del NSA, si estende
poi attraverso vie di conduzione specifiche prima al miocardio atriale e, attraverso il NAV, al sistema di
conduzione intraventricolare (fascio di His e branche) ed al miocardio di lavoro (Figura 1).

Figura 1 Il sistema di conduzione cardiaco.
Il NSA, che si trova nellatrio destro, rappresenta il segnapassi fisiologico. Lo stimolo generato dal NSA si
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diffonde agli atri e, seguendo delle vie di conduzione intra-atriale preferenziali, giunge al NAV, situato anchesso
nellatrio destro, anteriormente allo sbocco del seno coronarico e subito sopra linserzione del lembo settale
della tricuspide. Dal NAV gli impulsi sono condotti al fascio di His, che attraversa il corpo fibroso ed entra nella
parte membranosa del setto interventricolare prima di suddividersi nella branca destra e nella branca sinistra.
La branca destra attraversa la porzione anteriore del setto interventricolare raggiungendo lapice del ventricolo
destro e la base del muscolo papillare anteriore. La branca sinistra si suddivide in un fascicolo anteriore (o
antero-superiore) ed un fascicolo posteriore (o postero-inferiore). I tre fascicoli, cio lanteriore, il posteriore e
la branca destra, si ramificano nelle fibre del Purkinje, che sono situate nella porzione subendocardica dei due
ventricoli e ne assicurano lattivazione.

La frequenza di depolarizzazione del NSA posta sotto il controllo dellequilibrio autonomico tra il sistema
nervoso simpatico ed il parasimpatico e presenta nelle diverse specie animali una grossolana correlazione
inversa con le dimensioni corporee. Nelluomo adulto, la FC viene convenzionalmente definita normale quando
compresa tra 60 e 100 bpm; pertanto una FC inferiore a 60 bpm definita bradicardia, una FC superiore a 100
bpm definita tachicardia.
Una FC inferiore a 60 bpm un reperto comune nella pratica clinica e, pur essendo spesso un riscontro
occasionale e del tutto benigno, pu talora determinare una sensibile riduzione della portata cardiaca con
conseguenze cliniche di rilievo. Occorre tenere ben presente che la FC varia fisiologicamente da individuo a
individuo in base allet, al grado di allenamento fisico ed al momento dellosservazione. Ad esempio, negli
atleti allenati facile osservare una FC a riposo inferiore a 40 bpm, senza che ci abbia un significato
patologico. Anche durante il sonno, specie durante la fase REM, una FC inferiore a 40 bpm del tutto normale.
Un importante aspetto per la valutazione di una FC bassa la risposta cronotropa allo sforzo fisico, ovvero la
capacit del cuore di aumentare la frequenza in base al grado di esercizio. Una risposta cronotropa inadeguata
(incompetenza cronotropa), insieme allincapacit di raggiungere la FC massima teorica prevista per let del
soggetto al picco dello sforzo (definita in bpm dalla formula 220 - et in anni) suggeriscono fortemente
lesistenza di unalterata funzione sinusale che richiede attenzione clinica.
In conclusione, anche se scolasticamente definita come una FC inferiore a 60 bpm, la bradicardia pu essere
meglio caratterizzata come una frequenza inappropriatamente bassa in relazione allet, al livello di attivit
fisica ed al grado di allenamento. Pertanto, la bradicardia deve essere oggetto di ulteriori approfondimenti
diagnostici o di una terapia specifica solo quando associata a sintomi acuti o cronici di bassa portata cardiaca,
a riposo o durante esercizio fisico.
Le fasi necessarie per la definizione della natura fisiologica o patologica della bradicardia e per una corretta
gestione clinica del paziente bradicardico sono dunque:
la comprensione del meccanismo fisiopatologico (alterazione della formazione e/o della conduzione
dello stimolo) responsabile della bassa o inappropriata frequenza cardiaca;
lidentificazione delle cause, reversibili o irreversibili, della bradicardia;
la valutazione del rischio di potenziali conseguenze infauste come la sincope, linsufficienza cardiaca, le
tachicardie , i fenomeni trombo-embolici e la morte improvvisa per asistolia prolungata;
la scelta di una terapia individualizzata.
ASPETTI CLINICI

Le bradicardie possono essere congenite o acquisite. Le disfunzioni sinusali congenite sono estremamente rare,
mentre il BAV congenito spesso associato ad altre cardiopatie. Fra le forme acquisite, le pi frequenti sono
quelle legate a fenomeni degenerativi senili ed alla cardiopatia ischemica. Altre cause frequenti sono le
cardiomiopatie infiltrative, come la sarcoidosi, lamiloidosi e lemocromatosi. Pi rari sono oggi i BAV dovuti a
malattia reumatica. Particolare attenzione va posta alle forme iatrogene causate sia da farmaci che deprimono
la conduzione, in particolare i glucosidi della digitale, sia dalle procedure interventistiche cardiache che possono
provocare lesioni del sistema di conduzione.
La presenza di manifestazioni cliniche dipende dal grado e dalla rapidit di riduzione della portata cardiaca.
Finch laumento compensatorio della gittata sistolica controbilancia la diminuzione della frequenza, anche i
pazienti con bradicardia spiccata possono rimanere asintomatici e la loro bradicardia essere scoperta
occasionalmente. Allaltro estremo dello spettro clinico, il paziente pu presentarsi con unampia variet di segni
e sintomi. Le bradicardie sono associate a due quadri fisiopatologici principali, la sindrome da ipoperfusione
cerebrale e la sindrome da bassa portata.
Tra questi la sincope (vedi Capitolo 42), cio la perdita di coscienza che segue un arresto cardiaco prolungato,
il pi drammatico. Brevi periodi di arresto della durata di pochi secondi possono, infatti, passare inosservati, ma
se l'arresto cardiaco si prolunga, per 5-6 secondi in posizione eretta e per 8-10 secondi in posizione supina, in
assenza di un ritmo di scappamento che possa mantenere l'attivit cardiaca, si verifica limprovvisa perdita
della coscienza con caduta a terra per mancanza del tono posturale. Fortunatamente, nella maggior parte dei
casi, quando si verifica un arresto per disfunzione sinusale o per mancata conduzione dell'impulso dagli atri ai
ventricoli, centri automatici inferiori si depolarizzano spontaneamente e danno luogo a ritmi di scappamento
che mantengono un'attivit cardiaca emodinamicamente sufficiente anche se a bassa frequenza. Pertanto la
condizione essenziale perch si verifichi un arresto cardiaco sintomatico in corso di bradicardia la mancata
attivazione di un centro ectopico vicariante.
Gli episodi sincopali maggiori dovuti a bradicardie parossistiche sono stati definiti come Sindrome di Morgagni-
Adams-Stokes (MAS), dal nome degli autori che per primi hanno descritto questo quadro: perdita improvvisa
della coscienza, con caduta ed eventuali fasi convulsive con scosse tonico-cloniche, non preceduta da alcun
sintomo ed indipendente dalla posizione o da altre situazioni note per indurre sincope. Si ha anche la perdita del
controllo degli sfinteri e compaiono cianosi, gasping respiratorio e morte, in caso di prolungamento della
asistolia.
Altre volte, i sintomi della bradicardia possono essere non specifici ed avere un andamento cronico: le vertigini
transitorie, lo stato confusionale, la sensazione di testa vuota sono fenomeni che riflettono uno stato di
ipoperfusione cerebrale relativa dovuta alla ridotta portata cardiaca; gli episodi di facile stancabilit e la
debolezza muscolare con intolleranza allesercizio fisico sono espressione del mancato o insufficiente aumento
dellapporto ematico ai muscoli scheletrici.
La bradicardia pu inoltre essere percepita soggettivamente sotto forma di palpitazioni, particolarmente se
intervengono battiti prematuri, a causa della maggiore gittata sistolica del battito che segue quello prematuro e
del pi energico itto della punta. Chiare manifestazioni di insufficienza cardiaca, a riposo o durante sforzo,
possono anchesse essere determinate da bradicardia spiccata, specialmente nei pazienti con ridotta funzione
ventricolare sinistra
LA DISFUNZIONE SINUSALE

Eziologia
La degenerazione fibrosa considerata la pi comune se non lunica causa di disfunzione del NSA. Infatti, le
modificazioni strutturali si associano alla progressiva riduzione della frequenza intrinseca di scarica del NSA che
si verifica con linvecchiamento. La malattia coronarica molto frequente nei pazienti con disfunzione sinusale e
lischemia della regione del NSA probabilmente contribuisce alla genesi delle bradiaritmie (ed anche delle
tachicardie nella sindrome bradicardia-tachicardia).

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Aspetti diagnostici
bradicardia sinusale. E definita dalla presenza di depolarizzazioni sinusali ad una frequenza inferiore a 60
bpm.
La bradicardia sinusale un reperto fisiologico negli atleti allenati, che spesso hanno una frequenza a riposo da
svegli tra 40 e 50 bpm e possono avere una frequenza durante il sonno anche di 30 battiti al minuto; lelevato
tono vagale di questi soggetti pu determinare anche pause sinusali o fasi di BAV di II grado tipo Wenckebach
che producono pause asistoliche finanche di 3 secondi. In altri casi va posta molta cura nellescludere cause
farmacologiche attraverso unaccurata anamnesi.
aritmia sinusale. In presenza di ritmo sinusale, gli intervalli P-P sono relativamente costanti, con variazioni da
un intervallo dell'altro che non eccedono 0,16 secondi . Quando la differenza tra il ciclo pi lungo e quello pi
corto superiore a 0,16 secondi si parla di aritmia sinusale. Generalmente le onde P sono normali per asse e
morfologia e l'intervallo PR resta costante, nonostante lirregolarit dei cicli.
La forma pi frequente di aritmia sinusale correlata all'attivit respiratoria, con un accorciamento
dellintervallo P-P durante l'ispirazione per inibizione del tono vagale (aritmia sinusale respiratoria). Si tratta
di una variante di normalit tipica dei giovani, senza alcun significato patologico. Laritmia sinusale non
respiratoria (Figura 2A) invece caratterizzata da variazioni irregolari dell'intervallo P-P non correlate
all'attivit respiratoria e pu essere espressione di una disfunzione sinusale.
Arresto sinusale, blocco seno-atriale e sindrome bradicardia-tachicardia. La pausa sinusale (definita
come unassenza di attivit elettrica pi lunga del 150% di un ciclo cardiaco sinusale basale) pu essere dovuta
alla mancata formazione dellimpulso nel NSA (arresto sinusale) o ad un difetto nella conduzione dellimpulso
dal NSA al tessuto atriale circostante (BSA).
La manifestazione elettrocardiografica in entrambi i casi lassenza di unonda P sinusale; nel BSA lintervallo P-
P durante la pausa generalmente, ma non sempre, un multiplo dellintervallo P-P normale (Figura 2C),
mentre nellarresto sinusale (Figura 2B) non possibile dimostrare alcun rapporto numerico tra la durata del
ciclo P-P basale e la durata della pausa.
Le pause sinusali di durata inferiore a 3 secondi non hanno un significato clinico, ma lemergenza di un ritmo di
scappamento da un segnapassi atriale o giunzionale pu favorire linsorgenza di tachiaritmie atriali, come la
fibrillazione atriale o il flutter atriale. Pause pi lunghe possono invece causare episodi sincopali.
La sindrome bradicardia-tachicardia una manifestazione della disfunzione sinusale che determina sintomi
importanti ed caratterizzata dalla coesistenza di fasi di bradicardia o asistolia e di tachiaritmie atriali. La
coesistenza dei due tipi di aritmia non casuale, in quanto da un lato la spiccata bradicardia o le pause
prolungate dovute ad arresto sinusale o a BSA possono facilitare l'innesco di una tachiaritmia atriale; dallaltro
unaritmia rapida atriale deprime l'automatismo del NSA di modo che alla sua cessazione la ripresa dell'attivit
spontanea sinusale lenta e possono manifestarsi bradicardia molto spiccata o pause prolungate, dette pause
pre-automatiche (Figura 2D).

Figura 2 Manifestazioni ECG della disfunzione sinusale.
A) Aritmia sinusale. Si osserva la continua variabilit degli intervalli R-R, espressa in secondi, dovuta alla
continua variabilit degli intervalli tra le onde P, che a loro volta vengono normalmente condotte ai ventricoli.
B) Arresto sinusale. Questo ECG mostra un ritmo sinusale alla frequenza di 62 bpm. Si osserva limprovvisa
mancanza di unonda P che determina una pausa di circa 2,9 secondi.
C) Blocco seno-atriale. In questo caso si osserva una pausa la cui durata circa il doppio di un ciclo P-P,
ovvero di un ciclo R-R, in quanto la conduzione AV normale. Pertanto possibile interpretare il fenomeno
come un blocco seno-atriale tipo Mobitz.
D) Pausa pre-automatica. Questo ECG mostra linterruzione di una tachicardia parossistica a QRS larghi e
frequenza di circa 220 bpm. Si osserva una lunga pausa (pausa pre-automatica) che precede lemergenza della
prima onda P sinusale. Le pause pre-automatiche possono rappresentare una delle manifestazioni della
disfunzione sinusale.

Aspetti fisiopatologici e clinici
Le manifestazioni cliniche delle disfunzioni sinusali risultano spesso dalla combinazione di pi tipi di aritmia e
sono riportabili a due quadri specifici, la sindrome del seno malato e la sindrome del seno carotideo. La
bradicardia sinusale isolata un reperto generalmente benigno, di osservazione clinica frequente, e solo in casi
selezionati necessita di trattamento.
La sindrome del seno malato (sick sinus syndrome, SSS, o malattia aritmica atriale) una delle cause pi
frequenti di bradicardia nel soggetto anziano e comprende non solo una depressione dellautomatismo del NSA,
ma anche unalterazione della conduzione seno-atriale ed intra-atriale ed aritmie atriali rapide tra cui
soprattutto la fibrillazione atriale. La SSS si esprime clinicamente con vari gradi di gravit che vanno dalle
forme pi semplici di bradicardia sinusale o di FC inappropriata, generalmente benigna ed asintomatica (1
stadio), alle forme persistenti con bradicardia spiccata, arresto sinusale o BSA e sintomi di bassa portata o di
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ipoperfusione cerebrale e sincope (2 stadio), alle forme con alternanza di bradicardia e tachicardia (sindrome
bradicardia-tachicardia o bradi-tachi) per lo pi fortemente sintomatiche, anche con episodi sincopali maggiori.
Per il corretto inquadramento diagnostico e per operare scelte terapeutiche mirate di fondamentale
importanza mettere in relazione eventuali sintomi con le suddette aritmie, finalit per la quale spesso lECG
convenzionale non sufficiente, poich gli episodi aritmici sono intermittenti: nello stesso paziente ed in diversi
momenti di osservazione possono essere presenti manifestazioni aritmiche differenti. In questi casi, la
diagnostica strumentale deve essere integrata con lECG dinamico (Holter), i sistemi di registrazione
elettrocardiografica impiantabili e lo studio elettrofisiologico. In particolare, per rivelare la presenza di una
depressione dell'automatismo sinusale si ricorre alla stimolazione atriale rapida, mediante la quale viene
calcolato il cosiddetto tempo di recupero del NSA; con la stessa metodica pu esser misurato il tempo di
conduzione seno-atriale.
Poich la disfunzione sinusale pu essere espressa da unincompetenza cronotropa, lesercizio fisico o uno
stress farmacologico possono rivelare lincapacit del NSA di incrementare la frequenza; un incremento della FC
inferiore al 50% in risposta all'esercizio fisico ed inferiore al 30% dopo somministrazione di atropina sono indici
di disfunzione sinusale.
La sindrome del seno carotideo, nella sua variante cardio-inibitoria, consiste nella comparsa di episodi di
asistolia per arresto sinusale o BSA. Meno frequentemente il fenomeno causato da un BAV parossistico. La
sindrome viene innescata dalla stimolazione del seno carotideo, anche meccanica, che induce una marcata
risposta vagale. Nella variante vaso-depressiva si osserva una diminuzione della pressione sistolica uguale o
superiore a 50 mmHg. I pazienti con sindrome del seno carotideo (vedi Capitolo 42) sono sintomatici per
sincopi o lipotimia, ma non sempre l'evento clinico riferibile all'aritmia. Occorre anche in questo caso
dimostrare la coincidenza tra lalterazione elettrocardiografica ed il fenomeno clinico, dimostrazione che pu
essere ottenuta con relativa semplicit mediante lesecuzione di un massaggio del seno carotideo o durante il
tilt test che si esegue per lo studio della sincope vaso-vagale. Nella forma puramente cardio-inibitoria la
stimolazione cardiaca permanente pu risolvere i sintomi.
IL BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE

Lo stimolo generato dal NSA si diffonde agli atri, attraversa il nodo AV e viene condotto ai ventricoli per mezzo
del fascio di His e del sistema di conduzione intraventricolare. Tutto ci avviene fisiologicamente in un tempo
compreso tra 0,12 e 0,20 secondi. Alterazioni organiche o funzionali del sistema di conduzione possono
determinare un rallentamento della conduzione dellimpulso atriale, con prolungamento dellintervallo PR oltre
0,20 secondi (BAV di I grado), o un blocco parziale della conduzione, con la conseguenza che alcune onde P non
sono seguite da complessi QRS (BAV di II grado), o una completa interruzione della conduzione, per cui nessun
impulso sinusale viene condotto ai ventricoli (BAV di III grado o completo).
Il rallentamento o il blocco della conduzione possono verificarsi, in maniera transitoria o stabile, a livello di tutte
le componenti del sistema di conduzione, ovvero a livello del NAV (blocco intra-nodale o sopra-hisiano), a livello
del fascio di His (blocco intra-hisiano), o nelle branche (blocco sotto-hisiano). Di norma, i blocchi sotto-hisiani si
associano a complessi QRS larghi (superiori a 0,12 secondi), particolarmente se il ritmo di scappamento
ventricolare. La distorsione della depolarizzazione ventricolare, espressa allECG dal QRS largo, determina
unalterazione del sincronismo di contrazione ventricolare la quale produce effetti emodinamici negativi
indipendenti da quelli dovuti alla bradicardia ed alla dissociazione AV ed additivi rispetto ad essi; pertanto, i
blocchi sotto-Hisiani sono emodinamicamente tollerati peggio dei blocchi pi prossimali.

Aspetti diagnostici

BAV di I grado. riconoscibile all'elettrocardiogramma per il prolungamento dellintervallo PR al di sopra di
0,20 secondi, con onde P sempre seguite da un complesso ventricolare. Dal punto di vista elettrofisiologico la
sede del ritardo pu essere a tutti i livelli del sistema di conduzione (NAV, fascio di His o branche).

BAV di II grado. Del BAV di II grado si distinguono 4 diversi tipi.
1) BAV di II grado tipo 1 (o tipo Wenckebach). Questa forma caratterizzata dal progressivo
allungamento dellintervallo PR, fin quando un impulso si blocca e non viene condotto ai ventricoli, cio unonda
P non seguita da un QRS, per cui si verifica una pausa. Subito dopo questa, lintervallo PR normale o
comunque pi breve di quello del ciclo precedente il blocco, mentre nei battiti successivi il PR si allunga di
nuovo in maniera progressiva fino al blocco di un altro impulso, realizzando cos dei periodismi, detti di Luciani-
Wenckebach (Figura 3A). Il BAV di II grado tipo Wenckebach in genere dovuto ad una lesione, per lo pi
reversibile, in sede nodale ed particolarmente sensibile alle influenze vegetative (tono vagale) e
farmacologiche.
2) BAV di II grado tipo 2 (o tipo Mobitz). Questa forma caratterizzata dallimprovviso blocco della
conduzione di un impulso, con una pausa asistolica uguale al doppio di un ciclo sinusale. Gli intervalli PR sono
costanti prima e dopo il ciclo bloccato, senza allungamento dellintervallo PR nel ciclo che precede la P bloccata;
anche nel ciclo successivo allimpulso bloccato lintervallo PR identico a quello del ciclo precedente (Figura
3B). Il BAV di II grado tipo Mobitz in genere dovuto ad una lesione intra-Hisiana, o sotto-Hisiana.
3) BAV di II grado 2: 1. Il BAV 2:1 caratterizzato dallalternanza di un impulso condotto e di un impulso
bloccato (Figura 3C).
4) BAV di II grado avanzato. definito dal blocco di due o pi onde P consecutive (Figura 3D).

Figura 3 Manifestazioni ECG del blocco A-V di II grado.
A) BAV di II grado tipo Wenckebach. Questo ECG mostra ritmo sinusale a frequenza 72, espresso da una
regolare sequenza di onde P con morfologia normale. Il primo intervallo PR normale, il secondo allungato, e
la terza onda P non viene seguita da un QRS. La conduzione dellimpulso che segue la pausa (quarta onda P)
nuovamente normale. Si verifica poi un progressivo allungamento dellintervallo PR dopo la quinta e la sesta
onda P, mentre la settima P nuovamente bloccata. Le pause durano meno del doppio di un ciclo sinusale.
B) BAV di II grado tipo Mobitz. Questo ECG mostra ritmo sinusale a frequenza 60. I primi tre impulsi
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sinusali sono condotti normalmente ai ventricoli con intervalli P-R costanti; i complessi QRS sono larghi e
mostrano un blocco completo di branca sinistra. La quarta onda P non seguita da un QRS, mentre la quinta
condotta normalmente, con un P-R identico a quello dei primi tre battiti. Questo fenomeno indica un BAV di II
grado tipo Mobitz.
C) BAV di II grado 2:1. Ritmo sinusale a frequenza 70, con lalternanza di onde P condotte ai ventricoli e
bloccate.
D) BAV di II grado avanzato. Questo ECG mostra ritmo sinusale a frequenza 90. Le prime tre onde P
vengono regolarmente condotte ai ventricoli. La quarta onda P non viene condotta e d origine ad una serie di
tre onde P consecutive non condotte, seguite poi da un battito di scappamento ventricolare, dopo il quale
riprende la conduzione AV 1:1. Si tratta di un BAV parossistico di II grado avanzato, poich tre onde P
consecutive non vengono condotte ai ventricoli.

BAV di III grado. Il BAV di III grado (o BAV completo) caratterizzato dallassenza della conduzione degli
impulsi atriali ai ventricoli e dalla completa dissociazione dellattivit atriale, pi rapida e caratterizzata dalle
onde P sinusali, da quella ventricolare, che governata da un ritmo di scappamento la cui analisi pu fornire
unindicazione sulla sede del blocco (Figura 4). La presenza di un ritmo stabile, con frequenza tra 40 e 50 e
complessi QRS stretti, suggerisce un ritmo di scappamento giunzionale; un ritmo di scappamento a complessi
QRS larghi e a frequenza inferiore a 40, invece, suggerisce un blocco a livello pi distale (blocco sotto-hisiano)
e pertanto la necessit pi urgente di un intervento terapeutico di elettrostimolazione cardiaca.
Dissociazione AV. Con il termine dissociazione AV si indica la condizione in cui gli atri ed i ventricoli si attivano
indipendentemente gli uni dagli altri; un segnapassi, in genere il NSA, attiva gli atri, un altro segnapassi, posto
a livello giunzionale, fascicolare o ventricolare attiva i ventricoli. La dissociazione AV rappresenta una
conseguenza implicita del BAV completo, ma non si identifica con esso in quanto un fenomeno
elettrofisiologico che pu essere riconosciuto in diverse manifestazioni aritmiche, come ad esempio nel BAV di II
grado o nella tachicardia ventricolare.

Figura 4 Manifestazioni ECG del blocco A-V di III grado.
A) BAV di III grado con ritmo di scappamento ventricolare. Questo ECG mostra ritmo sinusale normale.
Tuttavia nessuna delle onde P condotta ai ventricoli, che sono governati da un ritmo di scappamento a
frequenza di circa 30 con complessi QRS larghi (di durata molto maggiore di 0,12 secondi). Questo fenomeno
lespressione di un BAV di III grado con dissociazione AV completa.
B) BAV di III grado con ritmo di scappamento fascicolare. Questo ECG mostra tachicardia sinusale a
frequenza 115. Tuttavia nessuna onda P condotta ai ventricoli, che sono governati da un ritmo di
scappamento a frequenza 35 con complessi QRS relativamente larghi (la durata del QRS esattamente 0,12
secondi) e morfologia tipo blocco di branca destra. Questo fenomeno lespressione di un BAV di III grado con
dissociazione AV completa. I complessi QRS non sono eccessivamente larghi ed hanno morfologia da blocco di
branca destra, suggerendo che il ritmo di scappamento abbia origine dalla branca sinistra.
C) BAV di 3 grado con ritmo di scappamento giunzionale. Questo ECG mostra ritmo sinusale a frequenza
di circa 100, espresso dalla regolare sequenza delle onde P. E presente un BAV di III grado con dissociazione
AV completa. I ventricoli sono sotto il controllo di un segnapassi sussidiario che determina un ritmo di
scappamento a QRS stretti (di durata < 0,12 secondi) a frequenza di circa 40 e con morfologia pressoch
normale. Pertanto in questo caso la sede anatomica del BAV verosimilmente localizzata a livello del NAV
(blocco sopra-Hisiano) ed il ritmo di scappamento di origine giunzionale.
D) BAV di 3 grado parossistico con asistolia prolungata. Questo ECG mostra tachicardia sinusale a
frequenza 115. Le prime due onde P sono condotte regolarmente ai ventricoli. Dopo la terza onda P si verifica
un BAV parossistico di 3 grado con una serie di 20 onde P bloccate. La prolungata asistolia viene interrotta da
tre battiti di scappamento a QRS largo, di origine ventricolare.

Aspetti eziologici, fisiopatologici e clinici
Il BAV di I grado presente nel 5% circa della popolazione apparentemente sana ed un reperto
relativamente frequente anche fra i cardiopatici, poich i fattori capaci di alterare la conduzione A-V, soprattutto
a livello del NAV, sono numerosi. In forma isolata, spesso un reperto elettrocardiografico occasionale, poich
nella maggior parte dei casi non determina sintomi e non necessita quindi di approfondimenti diagnostici
specifici, se non per il riconoscimento della eziologia, potendo essere la prima manifestazione di una malattia
reumatica passata inosservata, di una malattia infiltrativa cardiaca, di una disfunzione tiroidea, ecc. (Tabella
II). Quando si pu stabilire con sicurezza l'insorgenza recente del blocco, se si tratta di un paziente giovane
occorre pensare a una malattia reumatica. In pazienti anziani con anamnesi di sincope ed in assenza di farmaci
che deprimono la conduzione AV, un BAV di I grado di recente insorgenza fortemente suggestivo di BAV
parossistico di grado avanzato e richiede l'impianto di un pacemaker.
Generalmente, il BAV di I grado non ha alcuna conseguenza emodinamica di rilievo. E possibile tuttavia che
intervalli PR particolarmente lunghi, superiori a 0,30 secondi, possano determinare sintomi anche in assenza di
gradi maggiori di BAV. Infatti, a causa del ritardo elevato, la sistole atriale si pu verificare durante la
protodiastole del ciclo cardiaco precedente o addirittura durante la sistole precedente, producendo una
contrazione atriale contro le valvole atrio-ventricolari chiuse. In questi casi, il riempimento ventricolare viene
compromesso, si perde il sincronismo atrio-ventricolare e possono conseguirne un aumento della pressione di
incuneamento nei capillari polmonari ed una riduzione della portata cardiaca.
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Tabella 2

Il BAV di II grado tipo 1 (Wenckebach) raramente si manifesta con sincope e pi di frequente un
riscontro ECG incidentale o associato a sintomi aspecifici. Nella quasi totalit dei casi lespressione di un
disturbo funzionale e reversibile della conduzione a livello del NAV, spesso causato dalla somministrazione di
farmaci attivi sul NAV come la digitale, i beta-bloccanti, i calcio-antagonisti non diidropiridinici. frequente
lassociazione con linfarto miocardico acuto inferiore, nel quale in genere transitorio, non modifica la prognosi
e raramente richiede una terapia specifica (corticosteroidi endovena o elettrostimolazione temporanea).
I BAV di II grado tipo 2 (Mobitz), ed avanzato sono espressione di un danno organico del sistema di
conduzione sotto-hisiano e quasi sempre progrediscono improvvisamente verso il BAV completo. Per tali motivi,
queste forme di BAV di II grado richiedono in tutti i casi lelettrostimolazione cardiaca permanente.
Il BAV di III grado provoca in genere evidenti segni e sintomi, dovuti alla riduzione della portata cardiaca. I
sintomi possono insorgere in maniera improvvisa con una sincope, o in maniera pi lenta ed insidiosa, causando
ad esempio astenia marcata o dispnea da sforzo, soprattutto se il BAV ha sede nodale ed presente un ritmo di
scappamento giunzionale che assicuri una portata cardiaca sufficiente a non determinare una importante
riduzione della perfusione cerebrale, ma incapace di garantire un buon adattamento allo sforzo o ad altre
situazioni in cui richiesto un aumento della portata.
PRINCIPI DI TRATTAMENTO DELLE BRADICARDIE

La decisione di trattare una bradicardia basata soprattutto sulla presenza di sintomi attribuibili direttamente
ad essa.
Il primo approccio sta nel riconoscimento delle bradicardie reversibili, spesso indotte da farmaci o legate a
situazioni identificabili e clinicamente reversibili come gli squilibri elettrolitici o linfarto miocardico acuto,
nelleliminazione del meccanismo fisiopatologico e nella cura della causa scatenante. Ad esempio, nella malattia
di Lyme, il BAV reversibile, come pure in presenza di iperpotassiemia. Al contrario, nelle malattie
neuromuscolari ed in alcune patologie infiltrative del miocardio, come la sarcoidosi e lamiloidosi, limpianto di
un pacemaker da raccomandare anche quando il BAV sia stato transitorio, a causa della imprevedibile
possibilit di progressione del disturbo di conduzione.

Un intervento terapeutico non quasi mai necessario nei pazienti con bradicardia sinusale, aritmia sinusale,
pause sinusali o arresti sinusali inferiori a 3 secondi. Per bradicardie pi rilevanti latropina endovenosa
rappresenta un presidio terapeutico di emergenza che pu essere impiegato per accelerare la frequenza
cardiaca sinusale e migliorare la conduzione AV, quando la sede del BAV sia chiaramente a livello nodale. Per la
cura del BAV completo stato impiegato, in condizioni di emergenza, lisoproterenolo endovena per aumentare
la frequenza di un eventuale segnapassi di scappamento ventricolare; tale farmaco ormai poco usato per i
rischi connessi al suo potenziale aritmogeno e per la maggiore efficacia e sicurezza della elettrostimolazione
cardiaca temporanea. Pertanto, tutti i pazienti che si presentano con sintomi legati ad una disfunzione del nodo
del seno o a disturbi della conduzione AV dovrebbero essere presi in considerazione per limpianto di un
pacemaker cardiaco temporaneo o definitivo.

I pacemaker cardiaci
I pacemaker cardiaci sono generatori di impulsi che erogano stimoli elettrici, trasmessi attraverso uno o pi
elettrocateteri a determinate zone del cuore. Limpulso elettrico erogato dal generatore si propaga a tutto il
miocardio e ne determina la depolarizzazione. Lattivazione elettrica delle camere cardiache indotta dal
pacemaker non si propaga attraverso le normali vie di conduzione ma trasmessa attraverso il miocardio di
lavoro, il che pu avere delle importanti conseguenze elettriche e meccaniche, provocando dissincronia inter- ed
intra-ventricolare, e dissociazione AV in caso di sola stimolazione ventricolare.
La necessita di ottenere una stimolazione cardiaca fisiologica ha portato allo sviluppo di pacemaker che
mirano a preservare e/o ripristinare il normale sincronismo AV o interventricolare stimolando sequenzialmente
prima latrio destro e poi lapice del ventricolo destro (pacemaker bicamerali) ed eventualmente anche la parete
laterale del ventricolo sinistro (pacemaker tricamerali). Inoltre sono stati messi a punto sensori che modulano
la frequenza di stimolazione cardiaca (pacemaker rate-responsive) in base allattivit del paziente in maniera da
simulare le variazioni fisiologiche del cronotropismo.
Date le ampie possibilit di scelta, la terapia di elettrostimolazione definitiva con pacemaker deve essere
adattata individualmente ad ogni singolo paziente tenendo conto del tipo di difetto di conduzione, della
condizione emodinamica del paziente e del suo livello di attivit.

Principi di terapia della disfunzione sinusale
La disfunzione sinusale una delle cause pi frequenti di indicazione allimpianto di un pacemaker cardiaco;
tuttavia, pur permettendo un evidente miglioramento o la scomparsa dei sintomi dovuti alla bradicardia,
lelettrostimolazione cardiaca permanente non chiaramente associata ad un aumento della sopravvivenza.
Tutte le forme di disfunzione sinusale, inclusa la sindrome bradi-tachi, quando determinano sintomi
rappresentano unindicazione assoluta alla elettrostimolazione cardiaca. Anche la bradicardia iatrogena che
consegue a trattamenti farmacologici a lungo termine, per i quali non esistano alternative (per esempio i beta-
bloccanti), rappresenta unindicazione allimpianto di un pacemaker.
Lindicazione allimpianto meno perentoria, ma tendenzialmente accettata, in pazienti sintomatici quando non
vi sia stata una chiara dimostrazione che i sintomi siano effettivamente dovuti alla bradicardia, ma la
disfunzione sinusale, spontanea o iatrogena, determina una FC inferiore a 40 bpm. Lo stesso criterio si applica
quando, a seguito di una sincope da causa inspiegata, venga dimostrata allo studio elettrofisiologico una
marcata anomalia della funzione sinusale, pur senza la coincidenza documentata con eventi clinici.

Principi di terapia del BAV
Lelettrostimolazione cardiaca permanente migliora non solo la qualit di vita dei pazienti con BAV ma
soprattutto la prognosi a lungo termine; le indicazioni allimpianto di un pacemaker in presenza di un BAV
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dipendono dai sintomi e da semplici indicatori quali in primo luogo la durata del QRS e la durata delle pause.
Il BAV di III grado e il BAV di II grado avanzato hanno una indicazione assoluta allimpianto di pacemaker,
indipendentemente dalla sede elettrofisiologica del blocco, quando sono presenti sintomi dovuti alla bradicardia
oppure, in pazienti svegli ed asintomatici, pause superiori a 3 secondi o un ritmo di scappamento a frequenza
inferiore a 40 bpm.
Anche nei pazienti con BAV di II grado tipo Mobitz sintomatici lindicazione allimpianto di pacemaker
assoluta. Lindicazione meno perentoria ma tendenzialmente accettata nei pazienti con BAV di II grado tipo
Mobitz asintomatici, specialmente se con QRS largo, per lelevata probabilit di progressione verso gradi pi
avanzati di blocco. In questi casi, lindicazione alla cardiostimolazione potrebbe essere posta in dubbio solo se il
BAV fosse asintomatico e associato a QRS stretti, ma la sussistenza di entrambe le condizioni di rarissima
osservazione clinica.
Il BAV 2: 1 pu avere, come detto, una localizzazione sopra-Hisiana (nodale), intra-Hisiana o sotto-Hisiana, ma
in genere determina sintomi a causa dellimportante riduzione della frequenza cardiaca; pertanto richiede quasi
sempre limpianto di pacemaker.
Il BAV di I grado isolato ed il BAV di II grado tipo Wenckebach con complessi QRS stretti sono in genere
manifestazione di una lieve alterazione della conduzione nodale e non hanno alcun significato prognostico
negativo. Inoltre queste forme di BAV, quando insorte in seguito ad infarto miocardico inferiore, ad interventi
cardiochirurgici o come effetto di farmaci, sono quasi sempre reversibili. Tuttavia, nei pazienti con BAV di II
grado tipo Wenckebach non dovuto a cause reversibili e sintomatici, lindicazione allimpianto di pacemaker
assoluta.
Capitolo 42
SINCOPE
Luigi Padeletti, Alfonso Lagi
DEFINIZIONE

La sincope una perdita improvvisa della coscienza e del tono muscolare, di breve durata e a risoluzione
spontanea. E la conseguenza dellischemia generalizzata di entrambi gli emisferi cerebrali e/o del tronco. La
sincope un sintomo comune a molte malattie, al pari della febbre o dellanemia. La sua importanza deriva da
due considerazioni: la prima, esclusivamente medica, che la sincope pu essere anticipatrice di una morte
improvvisa nel futuro prossimo; la seconda, riguardante il grande impatto emotivo sullindividuo che ne soffre e
sulla famiglia, che la sincope rappresenta una vera interruzione della vita, anche se breve ed a risoluzione
spontanea, cos da far pensare che lesperienza si possa ripetere con risultati non altrettanto favorevoli. Se
letimologia della parola significa interrompere (dal greco) bisogna ben considerare che the only difference
between syncope and sudden death is that in one you wake up.
Il momento fisiopatologico determinate della sincope la ipoperfusione dellencefalo, ma ci non significa che il
fenomeno dipenda necessariamente da una ipotensione acuta e transitoria. I fattori determinanti la pressione
arteriosa sono il volume circolante nel distretto arterioso, la gittata cardiaca, e le resistenze periferiche. Le
alterazioni di uno o pi di questi parametri possono portare alla sincope.
La riduzione della gittata cardiaca pu conseguire a diminuzione della gittata sistolica, a critiche variazioni della
frequenza cardiaca (tachicardie o bradicardie estreme ) o a diminuzione del volume circolante; la riduzione delle
resistenze periferiche leffetto di mediatori fisiologici o patologici (farmaci con azione simpaticolitica, eventi
riflessi, malattie neurologiche).
E fondamentale tener presente che varie malattie possono mimare la sincope, soprattutto le epilessie
generalizzate non convulsive (crisi di piccolo male), i disturbi del sonno e le forme psicogene (crisi di ansia
generalizzata).
EPIDEMIOLOGIA

La sincope molto frequente. Si calcola che nel nostro paese vi siano oltre 100.000 casi/anno. Il 75% della
popolazione sana va incontro ad almeno un episodio sincopale in un arco di tempo di 26 anni; nei nostri
Ospedali la sincope rappresenta il 3% delle presentazioni, e nel 25 % dei casi si manifesta una recidiva.
La sincope colpisce tutte le et, con unincidenza progressivamente crescente con il passare del tempo. La
ricorrenza della sincope molto frequente, stimata al 30% della popolazione che gi ne ha sofferto.
CLASSIFICAZIONE

La sincope una fra le transitorie perdite di coscienza. Una adeguata classificazione deve prendere in
considerazione anche quelle affezioni che possono mimare la sincope, per poter avviare una adeguata diagnosi
differenziale. Queste situazioni vengono spesso indicate come syncope like La sincope pu essere classificata
come segue.
Neuromediata: vasovagale, situazionale, sindrome da ipersensibilit del seno carotideo, nevralgia
glossofaringea e trigeminale
Ipotensione ortostatica: disautonomia, farmaci, deplezione di volume
Aritmica
Cardiopatia strutturale: cardiopatia ischemica, cardiomiopatie , cardiopatie con ostruzione
allefflusso
Cerebrovascolare: furto della succlavia

Syncope like
Epilessia generalizzata
Sincope psicogena: attacchi di panico, ansia generalizzata
Ipossiemia acuta transitoria: intossicazione da CO, esposizione a base concentrazioni di ossigeno

La sincope neuromediata la forma pi comune, e consegue ad un riflesso che pu essere scatenato da
molteplici fattori (odori, dolore, emozioni, vista di episodi sgradevoli, prolungata stazione eretta). In genere si
accompagna ad un insieme di sintomi (nausea e/o vomito, pallore, sudorazione) la cui presenza permette un
alto grado di sospetto.
La sincope da ipersensibilit del seno carotideo (SSC), frequente nella popolazione anziana, caratterizzata dal
fatto che uno stimolo anche lieve, portato nella zona del seno carotideo (massaggio del seno carotideo MSC)
diventa efficiente nel provocare la sintomatologia. Questo ha unevidente corrispondenza in clinica nella
comparsa degli episodi spontanei.
La sincope situazionale, pi frequente nel giovane, permette una diagnosi di certezza solo su base anamnestica
(minzione, defecazione, deglutizione).
Marker diagnostico di tutte le forme neuromediate, quando esse sono colte dallosservatore o provocate in
laboratorio durante il tilt test o il MSC, la presenza di bradicardia e/o ipotensione da vasodilatazione, con
differente prevalenza dei due aspetti patogenetici
La sincope ortostatica comune, e si manifesta a seguito dellassunzione della posizione eretta. Pu essere
accompagnata da sintomi che esprimono la riduzione pi o meno rapida della pressione arteriosa in
ortostatismo (sensazione di testa vuota, vertigine, astenia) con recupero della sensazione di benessere alla
riassunzione della posizione seduta o distesa. Una disfunzione autonomica deve essere sospettata nellanziano,
associata o meno a sintomi di malattie sistemiche (amiloidosi e diabete) o neurologiche degenerative (Morbo di
Parkinson). Altre cause sono luso di farmaci ipotensivi o di diuretici e alcune malattie endocrine
(Ipocorticosurrenalismo primitivo o secondario).
Le aritmie cardiache sono causa di sincope quando inducono uneccessiva bradicardia o tachicardia. Entrambi i
fenomeni provocano la caduta della gittata cardiaca e quindi della perfusione cerebrale. Le bradicardie
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secondarie a disfunzione del nodo del seno (sick sinus sindrome) e quelle legate a disturbi della conduzione
atrio-ventricolare (vedi Capitolo 40), sono le pi frequenti, seguite dalle tachicardie ventricolari (vedi Capitolo
39). La perdita di coscienza si pu verificare allinizio dellaritmia o alla fine, quando interrompendosi
improvvisamente il ritmo anomalo, si registra una pausa prolungata che precede il recupero del ritmo normale.
La sick sinus syndrome (SSS) esprime una combinazione di bradicardia (sinusale, pause sinusali, blocchi
senoatriali ) e di tachicardia, in genere flutter o fibrillazione atriale. I periodi di bradiaritmia sono considerati pi
frequentemente in causa nella patogenesi della sincope. I disturbi della conduzione AV possono esser causa di
sincope. Si deve dare poca importanza al blocco AV di I grado e a quello di II grado tipo Mobitz I
(Wenckebach), mentre pi frequente la sincope in corso di blocco AV di II grado tipo Mobitz II o di blocco AV
di III grado.
La tachicardia ventricolare (vedi Capitolo 39) una frequente causa di sincope. La sindrome del QT lungo
congenita o acquisita (vedi Capitolo 42) favorisce la comparsa di una tachicardia ventricolare a torsione di
punta, specialmente in associazione a periodi di bradicardia o in concomitanza di ipokaliemia. La tachicardie
sopraventricolari sono di rado causa di sincope, solo quando si associano a bassa gittata; in genere i soggetti
anziani sono quelli che presentano pi frequentemente la sincope in corso di tachicardia sopraventricolare .
La malattie cerebrovascolari sono cause rare di sincope. In particolare il furto della succlavia (vedi Capitolo 53)
provoca, in condizione critiche, una ipoperfusione a livello del circolo cerebrale posteriore che rientra fra gli
attacchi ischemici transitori.
Le situazioni raggruppate sotto la dizione syncope like comprendono unampia variet di condizioni morbose,
che vanno da crisi epilettiche generalizzate non convulsive associate a ipotonia muscolare (attacchi di piccolo
male), a episodi critici in corso di ansia generalizzata (crisi di panico), a disturbi del sonno, a episodi di amnesia
globale transitoria. Alcune di queste evenienze sono di facile diagnosi, se accadono in presenza di testimoni che
possono descrivere il comportamento dei paziente, ma sono di difficile inquadramento quando il paziente ne
soffre senza che alcuno sia presente allepisodio critico.
DIAGNOSI

Lobiettivo primario della strategia diagnostica definire il profilo di rischio del paziente: lobiettivo
fondamentale a cui devono mirare le indagini lesclusione di una patologia cardiaca. Quando questa possa
essere esclusa, lidentificazione della causa della sincope permetter di mettere in atto una serie di
provvedimenti che migliorino la qualit di vita e riducano la morbilit associata. Una volta esclusa la patologia
aritmica (bradicardie o tachicardie critiche), il medico ha a che fare con una sincope anamnestica. E quindi
necessario un algoritmo diagnostico che miri alla individuazione delle cause cardiogene e, una volta escluse
queste, alla ricerca di altre malattie.
Lanamnesi il momento diagnostico pi importante poich permette la diagnosi in oltre il 70% dei casi,
specialmente quando essa pu essere confermata da un testimone. Nella pratica clinica, occorre richiedere al
paziente di concentrarsi e descrivere lultimo evento critico, poich si presuppone che esso sia pi facilmente
riferibile, e successivamente valutare e confrontare con lultimo gli episodi precedenti. Alcuni elementi sono
fortemente indicativi per la diagnosi: si devono valorizzare precedenti patologici quali la presenza di cardiopatia,
di malattie del sistema nervoso centrale, (per esempio, malattia di Parkinson, epilessia), di morte improvvisa
nella famiglia, della recente assunzione di farmaci, di malattie psichiatriche. Successivamente si deve ricercare
la presenza dei sintomi e segni elencati nella Tabella I come post critici, critici e pre critici in relazione al
periodo di comparsa.

Nel dare un peso ai sintomi e ai segni rilevabili durante la raccolta dellanamnesi si deve ricordare che nelle
forme ospedalizzate la sincope neuromediata giustifica il 66% delle osservazioni, la forma cardiogena ne
comprende l11% e le forme sincope-like rappresentano il 6% della casistica. La perdita di coscienza in soggetto
con et superiore a 54 anni, con meno di due episodi, in associazione a palpitazioni orienta per una forma
cardiogena, mentre lassociazione di nausea, sudorazione, visione confusa o sensazione di testa vuota che
precedono o seguono la sincope indicativo di una forma neuromediata. La sincope cardiogena appare molto
probabile quando vi rilievo anamnestico di cardiopatia, mentre lassenza di cardiopatia anamnestica esclude la
sincope cardiogena nel 97% dei pazienti.
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

La sincope cardiogena la prima diagnosi da confermare o escludere poich pu essere annunciatrice di morte
o di gravi complicanze. E quindi necessario per ogni paziente definire il profilo di rischio, cio la probabilit di
essere affetto da una malattia potenzialmente letale.
I due pi forti indicatori di sincope cardiogena sono lanamnesi di cardiopatia strutturale e lECG
patologico. La registrazione dellelettrocardiogramma tradizionale a 12 derivazioni troppo breve per potere
cogliere aritmie significative, ma fornisce informazioni sul ritmo e sulla conduzione AV. La bradicardia sinusale,
lintervallo PR prolungato (blocco A-V di I grado) o la presenza di un blocco di branca aumentano la possibilit
di una disfunzione sinusale o di un blocco atrio-ventricolare intermittente (vedi Capitolo 40) da cui la sincope
pu dipendere. Lesame del complesso QRS pu permettere di identificare unonda delta, indice di una via
accessoria (vedi Capitoli 3 e 38) e di una sindrome di Wolff-Parkinson-White, potenzialmente responsabile della
sincope. Le malattie genetiche classificate oggi come canalopatie o malattie dei canali ionici (Sindrome del QT
lungo e Sindrome di Brugada, vedi Capitolo 42), possono essere identificate con lECG, come anche, in alcuni
casi, la cardiomiopatia/displasia aritmogena del ventricolo destro o altre cardiomiopatie; anche i segni di necrosi
miocardica, indicativi di un pregresso infarto, vengono rivelati dallECG. In tutte queste condizioni, la sincope
pu essere provocata da una tachicardia ventricolare
ITER DIAGNOSTICO SUCCESSIVO ALLA SINCOPE

In assenza di cardiopatia strutturale e di pregresse aritmie si deve considerare fortemente sospetta la forma
neuromediata (nei giovani) o da ipotensione ortostatica (negli anziani). In questi casi lindagine diagnostica di
scelta il tilt test (test allortostatismo passivo), eseguito ponendo il soggetto su un letto che viene poi
inclinato, in modo che la persona assuma una posizione ortostatica, con i piedi che poggiano su unapposita
pedana. Quando un essere umano sta in piedi, muove necessariamente le gambe, e la contrazione dei muscoli
(pompa muscolare) favorisce il ritorno venoso al cuore. Quando, invece, lortostatismo viene mantenuto
passivamente per un certo tempo (in genere da 40 minuti a unora), si verifica un sequestro di sangue negli arti
inferiori, e il ritorno venoso si riduce. I ventricoli, perci, si contraggono mentre sono relativamente vuoti di
sangue, e la portata cardiaca tende a diminuire: ci provoca un incremento reattivo del tono simpatico, che
aumenta la contrattilit ventricolare; la vigorosa contrazione dei ventricoli che contengono poco sangue stimola
i meccanocettori delle pareti ventricolari, generando un riflesso vagale che esita infine in bradicardia e
ipotensione indotta dalla vasodilatazione arteriolare. Questi meccanismi (cardioinibizione e vasodepressione)
possono indurre la sincope, che pu essere cardioinibitoria, vasodepressiva o mista, a seconda della prevalenza
di una componente sullaltra. Il tilt test positivo per sincope neuromediata quando si verifica una perdita di
coscienza o comunque una condizione di pre-sincope associata a bradicardia e ipotensione; di contro
lipotensione ortostatica viene diagnosticata per la presenza di ipotensione senza bradicardia. La perdita di
coscienza durante tilt test in assenza di modificazioni significative della pressione arteriosa e/o della frequenza
cardiaca invece, indica una sincope psicogena.
Anche il massaggio del seno carotideo, manovra che induce una stimolazione vagale riflessa, trova indicazione
nei casi di sincope senza dimostrata cardiopatia strutturale, quando i dati anamnestici orientino verso la
diagnosi di sincope senocarotidea (sincope che fa seguito a bruschi movimenti del collo). Teoricamente la
manovra dovrebbe essere condotta in posizione semi-ortostatica per valutare sia la risposta cardioinibitoria, che
quella vasodepressiva, ma in pratica il test viene eseguito in posizione distesa, valorizzando solo la risposta
cardioinibitoria, che viene considerata patologica quando lintervallo fra due battiti cardiaci supera 3,5 secondi .
LEcg da sforzo raramente trova indicazione nelliter diagnostico della sincope, a meno che la sintomatologia
non abbia una stretta correlazione con lattivit fisica. In questi casi esiste la possibilit di una patologia
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dellefflusso dal ventricolo sinistro (cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, vedi Capitolo 28) che in genere
evidenziata con lecocardiogramma, ma esiste anche la possibilit di una cardiopatia ischemica o di una malattia
disautonomica.
La registrazione ambulatoriale dellECG (Holter-24 ore) viene spesso utilizzata in pazienti con sincope per
cogliere aritmie potenzialmente pericolose (tachicardia ventricolare sostenuta o non sostenuta, asintomatica o
sintomatica, bradicardia paucisintomatica). Se gli episodi sincopali sono rari, possibile utilizzare registratori
che il paziente porta per periodi pi lunghi di 24-48 ore. Esistono i loop-recorder esterni che permettono la
registrazione dellelettrocardiogramma per diversi giorni e quelli impiantabili sottocute, che possono arrivare a
registrare fino a 18 mesi di attivit cardiaca. Nelle sincopi la cui causa rimane indeterminata alla fine del
percorso diagnostico standard, il loop recorder impiantabile permette di giungere alla diagnosi fino al 43% dei
casi.
Lecocardiogramma (vedi Capitolo 4) e lesame Doppler dei tronchi sopraortici (vedi Capitolo 12) permettono di
individuare cardiopatie strutturali (per esempio, stenosi aortica, mixoma atriale) o anomalie vascolari che
giustifichino la sincope.
Lo studio elettrofisiologico (SEF, vedi Capitolo 60) valuta la funzione del nodo sinusale, la conduzione AV e la
suscettibilit a sviluppare tachicardie sopraventricolari o ventricolari.
Le malattie neurologiche, syncope like (vedi classificazione), richiedono accertamenti orientati e specifici. Esse
sono sospettate sulla base di sintomi focali che precedono o accompagnano la perdita di coscienza (aura,
parestesie, diplopia, disartria). I test da utilizzare in questi casi sono indagini neurologiche di tipo funzionale
(Elettroencefalogramma) e di imaging (TC ed RM dellencefalo).
CENNI DI TERAPIA

A stretto rigore di termini dobbiamo parlare di prevenzione delle recidive sincopali piuttosto che di terapia della
sincope. I nostri sforzi sono diretti a prevenire nuovi episodi sincopali trattando la malattia e i meccanismi
patogenetici che sottendono la sincope.
La sincope neuromediata o vasovagle, di gran lunga la forma pi frequente, ha poche possibilit di unefficace
prevenzione. Molti sono infatti i fattori scatenanti che devono essere individuati ed evitati. Il paziente deve
essere educato ad evitare tutte le condizioni favorenti e scatenanti il riflesso patogeneticamente efficiente,
come gli ambienti affollati, i luoghi con temperatura eccessiva, le condizioni fisiche e farmacologiche che
favoriscono la disidratazione e lipovolemia. Egli dovr essere sensibilizzato al riconoscimento dei sintomi
premonitori e dovr conoscere le manovre che sono in grado di far abortire la crisi sincopale, prima fra tutte il
mettersi in posizione supina non appena egli avverte i sintomi premonitori. Il soggetto deve essere rassicurato
sulle sue condizioni di salute e reso edotto della benignit dellevento di cui ha sofferto e della possibilit di una
recidiva, al fine di evitare gli aspetti psicologici, come ansia e depressione, che possono accompagnare uno o
pi episodi sincopali. In caso di sincope vasovagale ricorrente e in pazienti molto motivati, la prescrizione di
periodi prolungati di postura eretta od altre manovre fisiche specificamente orientate possono essere utili nel
ridurre gli episodi ricorrenti. Scarsa indicazione trovano oggi, alla luce delle esperienze attuali, i numerosi
farmaci che sono stati proposti in passato quali i (-bloccanti e i vasocostrittori.
Limpianto di un pacemaker si dimostrato efficace nella Sindrome del seno carotideo cardioinibitoria, di cui
ormai diventato il trattamento di scelta. Lo stesso non si pu dire per la sincope vasovagale, che stata
oggetto di numerosi trial in cui il braccio terapeutico efficace era rappresentato da un pacemaker. Dopo alcuni
studi condotti su popolazioni limitate di pazienti e non in doppio cieco, stata dimostrata la non superiorit del
trattamento con pacemaker rispetto al placebo. Lefficacia dei pacemaker, invece, dimostrata in tutte le forme
da disfunzione del nodo sinusale o da blocco AV (vedi Capitolo 40).
Le tachicardie parossistiche sopraventricolari hanno indicazione alluso di farmaci antiaritmici, ed in realt molte
se ne giovano, anche se transitoriamente. Luso sempre pi diffuso delle tecniche di ablazione transcatetere
(vedi Capitolo 60) ha permesso il successo anche nei casi non sensibili ai farmaci, evitandone gli effetti
collaterali e rendendo permanente lefficacia della terapia.
Quando la tachicardia ventricolare a indurre la sincope, trova indicazione il trattamento farmacologico o
limpiego di specifici device. I farmaci antiaritmici di Classe I (vedi Capitolo 58) non sono indicati per il loro
effetto inotropo negativo; lamiodarone invece il farmaco di scelta per la virtuale assenza di effetti inotropi
negativi. In alternativa, si pu impiegare il defibrillatore impiantabile (ICD, implantable cardioverter
defibrillator), che riconosce la tachicardia e la fibrillazione ventricolare e la tratta con uno shock elettrico in
grado di interromperla (vedi Capitolo 43).
Capitolo 43
MORTE CARDIACA IMPROVVISA
Lia Crotti, Peter J. Schwartz
DEFINIZIONE

Definizione
Con il termine morte cardiaca improvvisa si intende il decesso per cause naturali di origine cardiaca che
consegua ad una improvvisa perdita di coscienza entro unora dallesordio dei sintomi. I soggetti possono anche
essere cardiopatici noti, ma la modalit e il momento dellinsorgenza della perdita di coscienza devono essere
inattesi.
EPIDEMIOLOGIA

Epidemiologia
Negli Stati Uniti la morte cardiaca improvvisa allorigine di 300000-400000 vittime allanno e nei paesi
industrializzati la causa di morte pi frequente per i soggetti in et produttiva (20-65 anni), in particolare di
sesso maschile. Nella stragrande maggioranza dei casi la morte cardiaca improvvisa dovuta ad una
tachiaritmia fatale (fibrillazione ventricolare primaria o tachicardia ventricolare degenerante in fibrillazione
ventricolare). Nel 10-15% dei casi la causa unasistolia (assenza del battito cardiaco); pi raramente una
dissociazione elettro-meccanica (presenza di attivit elettrica in assenza di contrazione efficace del cuore). La
patologia coronarica senzaltro la causa pi frequente di morte cardiaca improvvisa e per tale motivo sia la
distribuzione sia i principali fattori di rischio sono comuni alle due condizioni.
Lincidenza della morte cardiaca improvvisa mostra un ritmo circadiano con una prevalenza tra le ore 6 del
mattino e mezzogiorno. Questo ritmo circadiano molto simile a quello osservato per linsorgenza di altri eventi
cardiaci acuti quali linfarto del miocardio e lischemia miocardica transitoria. Anche se il meccanismo di questo
picco mattutino non noto con certezza, verosimile che dipenda almeno in parte dallaumento di attivit
simpatica che compare al risveglio. Infatti, nelle prime ore del mattino si osserva un aumento del tono
vasocostrittore coronarico, della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa, delle catecolamine plasmatiche e
delladesivit piastrinica. Esistono due picchi di incidenza della morte improvvisa; il primo nei primi sei mesi di
vita (Sudden Infant Death Syndrome o SIDS) e il secondo tra i 45 e 75 anni di et. Poich la morte cardiaca
improvvisa nel primo anno di vita riconosce meccanismi fisiopatologici diversi rispetto alla morte improvvisa
delladulto, alla sua trattazione riservato un paragrafo a parte.
FISIOPATOLOGIA

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Fisiopatologia
La genesi della morte cardiaca improvvisa coinvolge una serie di fattori con ruoli diversi. Un modello efficace di
morte cardiaca improvvisa prevede lesistenza di un substrato miocardico, di fattori scatenanti e di fattori
modulanti o favorenti che interagiscono a causare la tachicardia o fibrillazione ventricolare (la causa pi
frequente di arresto cardiaco).
Con il termine substrato si intende la presenza di alterazioni strutturali o elettriche cardiache che favoriscono il
rischio aritmico: 1) alterazioni strutturali possono ad esempio essere rappresentate da una cardiopatia
congenita, da alterazioni conseguenti alla ipertrofia o alla fibrosi miocardica, che possono ad esempio seguire
ad un infarto del miocardio; 2) alterazioni elettriche sono tipicamente quelle presenti in cardiopatie aritmogene
ereditarie, legate a difetti di canali ionici cardiaci, quali la Sindrome del QT Lungo o la Sindrome di Brugada
(vedi Capitolo).
Un fattore scatenante importante costituito, ad esempio, da un episodio ischemico acuto. La frequente
assenza, nei vasi coronarici esaminati allautopsia, di lesioni occlusive sottolinea la possibilit che a scatenare
lepisodio di arresto cardiaco sia una ischemia miocardica solo transitoria. In accordo con questa ipotesi il
fatto che solo una minoranza dei soggetti risuscitati dopo arresto cardiaco sviluppa un infarto del miocardio.
Con il termine fattore modulante si intende un fattore variabile nel tempo, che possa in talune circostanze
presentarsi con caratteristiche tali da favorire linsorgenza, la perpetuazione o la degenerazione di unaritmia
ventricolare minacciosa. Esempi tipici sono rappresentati dalla presenza di alterazioni elettrolitiche quali
lipopotassiemia. Altre possibilit sono costituite da situazioni transitorie di ipossia o di acidosi o dallutilizzo di
farmaci con potenziale effetto proaritmico. Un posto di primaria importanza nellambito dei fattori modulanti
spetta al sistema nervoso autonomo. Numerosi studi sperimentali hanno indicato leffetto sfavorevole
rappresentato da una eccessiva attivazione simpatica nella genesi delle aritmie ventricolari maligne, in
particolare in occasione di ischemia miocardica acuta. Una eccessiva attivazione adrenergica esercita una serie
di effetti sfavorevoli sia nel senso di un aumento della gravit dellischemia (per aumento del consumo di
ossigeno e delle resistenze coronariche) sia di un aumento della probabilit di aritmie. Ci si verifica per una
facilitazione sia delle aritmie da rientro (favorite dalla riduzione della refrattariet ventricolare) sia di aritmie
scatenate da un alterato automatismo (vedi Capitolo). Lattivazione parasimpatica si dimostrata in grado di
antagonizzare efficacemente gli effetti sfavorevoli di una aumentata attivit adrenergica. Questi concetti hanno
trovato applicazione nella pratica clinica, grazie allutilizzo di indici autonomici, quali la sensibilit barocettiva e
la variabilit della frequenza cardiaca, che si sono dimostrati di estrema utilit per la stratificazione del rischio
nel post-infarto e per lindividuazione dei pazienti a maggior rischio di morte cardiaca improvvisa (vedi
Capitolo).
PRINCIPALI CONDIZIONI PATOLOGICHE ASSOCIATE A MORTE CARDIACA IMPROVVISA

Principali condizioni patologiche associate a morte cardiaca improvvisa
La cardiopatia ischemica responsabile di circa l80% delle morti improvvise nei paesi occidentali e le
cardiomiopatie si rendono responsabili di un altro 10-15%. Tuttavia, la completa comprensione della morte
cardiaca improvvisa richiede il riconoscimento di altre cause, che sebbene pi rare, sono importanti, da una
parte, per una miglior comprensione delle basi fisiopatologiche della morte improvvisa e dallaltra, per la
possibilit di agire a livello preventivo attraverso lattuazione di adeguate misure terapeutiche. Tra laltro molte
di queste entit minori sono tra le principali cause di morte improvvisa in adolescenti e giovani adulti in cui
molto pi bassa la prevalenza della aterosclerosi coronarica.
Ci sono inoltre dei casi in cui la causa della morte cardiaca improvvisa o della fibrillazione ventricolare
resuscitata non riesce ad essere identificata e si parla quindi di Fibrillazione Ventricolare Idiopatica. A cinque
anni di follow-up questi pazienti hanno un rischio del 30% di avere un nuovo arresto; per tale motivo esiste
unindicazione assoluta allimpianto del defibrillatore automatico, un apparecchio simile ad un pace-maker, ma
in grado di riconoscere e trattare attraverso shock elettrico le aritmie ventricolari maligne.

Cardiopatia ischemica
Circa il 5% dei pazienti che giungono vivi in ospedale con un infarto miocardio acuto, ha un episodio di
fibrillazione ventricolare (FV) nelle prime 24 ore successive allinfarto. In generale loccorrenza dellepisodio di
fibrillazione ventricolare non giustificata n dallestensione particolarmente importante dellinfarto n dalle
condizioni di particolare compromissione della funzione ventricolare sinistra. Da cosa dipenda questa
predisposizione a rispondere allischemia miocardica acuta con aritmie fatali uno dei problemi maggiori ancora
irrisolti della cardiologia contemporanea. Il Paris Prospective Study, uno studio condotto su oltre 7500
dipendenti pubblici ha dimostrato che la morte cardiaca improvvisa di uno dei due genitori aumenta il rischio
relativo di tale evenienza nel soggetto di circa due volte e addirittura di nove volte se entrambi i genitori sono
morti improvvisamente. Due recenti studi clinici hanno confermato che la storia familiare di morte cardiaca
improvvisa il principale predittore di FV durante la fase acuta di un infarto del miocardio, supportando lipotesi
che esista una predisposizione, almeno in parte geneticamente trasmessa, ad una aumentata instabilit
elettrica che possa favorire linsorgenza di FV in presenza di un appropriato substrato clinico.
I pazienti sopravvissuti ad un infarto del miocardio sono quelli studiati pi a fondo in senso prognostico, in
quanto stato facile rendersi conto che molti di essi muoiono improvvisamente e che lincidenza massima di
questo evento nel primo anno successivo allinfarto. Diversi sono i fattori di rischio che sono stati identificati,
quali la riduzione della frazione di eiezione, la presenza di frequenti battiti ectopici ventricolari, un intervallo QT
costantemente prolungato ed un episodio di FV nella fase acuta di un infarto a sede anteriore. Negli ultimi anni
sono aumentati i dati che indicano uno stretto rapporto tra morte improvvisa e sistema nervoso autonomo. In
particolare nei pazienti con infarto del miocardio uno squilibrio autonomico caratterizzato da una ridotta attivit
vagale e da una aumentata attivit simpatica si associa in modo significativo ad un aumento della mortalit
cardiaca e di quella improvvisa. I parametri clinici pi utilizzati per valutare il profilo autonomico sono la
variabilit della frequenza cardiaca e la sensibilit barocettiva, che si rivelata predittiva anche nei soggetti con
frazione di eiezione conservata e anche oltre i 65 anni (vedi Capitolo).
Dallinsieme di queste considerazioni dovrebbe essere chiaro che un notevole progresso stato fatto nella
identificazione di quei soggetti che, dopo un infarto del miocardio, sono ad alto rischio di morte improvvisa. E
anche chiaro per che stiamo parlando di morti improvvise non totalmente inattese.
Da un punto di vista pratico il problema dellidentificazione dei soggetti a rischio di morte improvvisa rimane
molto complesso. Infatti, non si pu prescindere dal numero totale di eventi e dalla popolazione di pazienti nei
quali tali eventi si verificano. Se vero che vi sono dei gruppi di pazienti, ad esempio quelli che hanno avuto un
episodio di tachicardia o FV dopo un infarto miocardico, con un rischio molto alto di morte cardiaca improvvisa,
anche vero che il contributo in termini assoluti al numero totale delle vittime di morte improvvisa
relativamente modesto. E infatti nella popolazione non selezionata, nella quale lincidenza di morte cardiaca
improvvisa estremamente ridotta (1-2 per mille per anno), che si verifica il numero maggiore di eventi. In
questi soggetti la morte improvvisa rappresenta generalmente la prima manifestazione della malattia (per lo pi
coronarica) e si tratta quindi di morte cardiaca improvvisa totalmente inattesa.

Cardiomiopatie
Tre sono le principali cardiomiopatie che si associano al rischio di morte improvvisa:
Cardiomiopatia dilatativa (vedi Capitolo). E una malattia del miocardio caratterizzata da
dilatazione e da compromissione della funzione contrattile del ventricolo sinistro o di entrambi i ventricoli. La
cardiomiopatia dilatativa rappresentata in prevalenza da forme primitive, ad etiologia non nota, le
cosiddette forme idiopatiche. La distribuzione per sesso ed et sembra privilegiare il sesso maschile fra la
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terza e la quinta decade di vita. La morte improvvisa responsabile di circa la met delle morti dei pazienti
con questa patologia; tuttavia, tende a manifestarsi pi tardivamente, quando sono spesso gi presenti
sintomi da compromissione emodinamica.
Cardiomiopatia ipertrofica (vedi Capitolo). E una patologia primitiva del muscolo cardiaco, a
trasmissione autosomica dominante, caratterizzata da unipertrofia ventricolare sinistra e/o destra di
eziologia ignota, associata ad un aspetto istologico di disorganizzazione (disarray) delle fibrocellule
miocardiche. Tipicamente lipertrofia asimmetrica ed il setto interventricolare il distretto pi
frequentemente interessato. Nel 70% circa dei casi la cardiomiopatia ipertrofica riconosce un andamento
familiare e sono stati identificati una serie di geni, codificanti per proteine del reticolo sarcoplasmatico, alla
base della malattia. In questa patologia il rischio di aritmie ventricolari maligne elevato e la morte
improvvisa pu essere la prima manifestazione della malattia. La cardiomiopatia ipertrofica la prima causa
di morte improvvisa negli atleti al di sotto dei 35 anni di et.
Cardiomiopatia-Displasia aritmogena del ventricolo destro. E una patologia primitiva del
muscolo cardiaco, caratterizzata da sostituzione fibroadiposa dei miocardiociti, che tipicamente interessa il
ventricolo destro e pu successivamente andare ad interessare anche il ventricolo sinistro. Nel 30-50% dei
casi tale patologia sembra avere una distribuzione familiare, con modalit di trasmissione di tipo autosomico
dominante. Tale patologia si associa ad un elevato rischio di aritmie ventricolari sostenute, tipicamente a
partenza dal ventricolo destro, che possono anche portare alla morte improvvisa, frequentemente indotta
dallesercizio fisico. Per tale motivo, specialmente nel Veneto dove questa patologia ha unelevata
prevalenza, essa rappresenta una delle principali cause di morte improvvisa nei giovani atleti.

Patologie valvolari
Se non trattata chirurgicamente, la stenosi valvolare aortica severa (vedi Capitolo) si associa ad un elevato
rischio di morte cardiaca improvvisa. Dopo sostituzione valvolare, lincidenza di morte improvvisa si riduce
moltissimo, tuttavia permane, data la possibilit di disfunzioni protesiche, aritmie o coesistenza di
coronaropatia.
E tuttora controverso se il prolasso della valvola mitrale (vedi Capitolo) si correli con un incremento del
rischio di morte improvvisa. Considerata lalta prevalenza di prolasso mitralico, verosimile che il rilievo
anatomopatologico di prolasso nei soggetti deceduti improvvisamente rappresenti una coincidenza casuale pi
che una condizione causale. Tuttavia, se il prolasso complicato da insufficienza mitralica significativa,
disfunzione ventricolare sinistra o degenerazione mixomatosa della valvola, il rischio di eventi tromboembolici,
endocardite infettiva e morte improvvisa aumenta notevolmente.

Cardiopatie aritmogene ereditarie
Le cardiopatie aritmogene ereditarie, sono un gruppo di patologie geneticamente trasmesse che si associano ad
un rischio di morte cardiaca improvvisa per lo pi in giovane et. In queste patologie il cuore risulta
strutturalmente normale, ma sono presenti difetti a carico di canali ionici cardiaci che favoriscono la genesi di
aritmie ventricolari maligne. Si riconoscono quattro principali cardiopatie aritmogene ereditarie:
Sindrome del QT Lungo (LQTS). Euna cardiopatia a trasmissione per lo pi autosomica dominante,
caratterizzata da un prolungamento dellintervallo QT allECG di superficie (QTc>440 msec) e da un elevato
rischio di aritmie ventricolari maligne che tendono a manifestarsi pi frequentemente in giovane et e che
sono tipicamente indotte da stress fisici od emotivi. Date le caratteristiche della LQTS, il caso tipico non
presenta particolari difficolt dal punto di vista della diagnosi per il medico che ha familiarit con questa
malattia. Tuttavia, i casi borderline sono pi complessi e richiedono lattenta valutazione di pi variabili, oltre
ovviamente allanamnesi e allintervallo QT, quali la storia familiare, le anomalie morfologiche dellonda T e la
variabilit dellintervallo QT durante le 24 ore e a seguito di test quali il test ergometrico e quello
alliperventilazione. Lo screening molecolare ormai un componente importante del processo diagnostico,
specialmente per i casi borderline. Tuttavia bene ricordare che circa il 25-30% di casi indubbi di LQTS
sfuggono alla diagnosi molecolare. Unarea in cui lo screening molecolare d un apporto importante ed unico
nella diagnosi dei familiari con QT normale. Esistono tre varianti genetiche principali di Sindrome del QT
Lungo, pur essendo ad oggi noti ben 10 geni alla base della malattia. Nella variante LQT1, dovuta a difetti
sul gene KCNQ1, la maggior parte degli eventi si manifestano in condizioni di stress fisico ed il nuoto
unattivit particolarmente rischiosa. In questi pazienti la terapia beta-bloccante estremamente efficace. I
pazienti LQT2 hanno la maggior parte dei loro eventi in condizioni di stress emotivo e tipicamente a seguito
di rumori improvvisi specie se al risveglio; in questo sottogruppo genetico lefficacia dei beta-bloccanti
buona. I pazienti LQT3 sono quelli di pi difficile gestione. Essi hanno mutazioni sul gene SCN5A e la
maggior parte dei loro eventi avviene a riposo o durante il sonno. La terapia beta-bloccante solo
parzialmente efficace e spesso si devono considerare misure terapeutiche aggiuntive quali il bloccante del
sodio mexiletina, la denervazione simpatica cardiaca di sinistra o limpianto del defibrillatore. La morte
improvvisa pu essere la prima manifestazione della malattia in un 10-12% dei casi di Sindrome del QT
Lungo ed in uno studio recente mutazioni responsabili della LQTS sono state identificate in ben il 20% delle
morti improvvise di giovani con autopsia negativa (9). Poich in questa malattia esiste una terapia (farmaci
beta-bloccanti) in grado di ridurre significativamente il rischio di aritmie fatali, non vi sono giustificazioni per
lesistenza di pazienti sintomatici senza diagnosi.
Sindrome del QT Corto. E una cardiopatia a trasmissione autosomica dominante di recente
descrizione. E caratterizzata dalla presenza di un intervallo QT corto allECG di superficie (QTc<340 msec) e
da un elevato rischio di aritmie ventricolari maligne. Purtroppo nessuna terapia farmacologia si dimostrata
fino ad ora in grado di ridurre in maniera significativa il rischio aritmico, pertanto limpianto di un
defibrillatore rimane per il momento lopzione di scelta per la prevenzione della morte improvvisa.
Sindrome di Brugada. E una cardiopatia caratterizzata allECG da unonda terminale positiva larga
(onda J), che simula un blocco di branca destra completo o incompleto, e da un sopraslivellamento del tratto
ST da V1 a V3. Questa patologia si associa ad un significativo rischio di morte improvvisa, che avviene
tipicamente nel sonno o in condizioni di riposo. La distribuzione per sesso ed et sembra privilegiare il sesso
maschile fra la terza e la quinta decade di vita. Anche in questo caso lunico strumento di prevenzione della
morte improvvisa limpianto del defibrillatore, che viene riservato a quei pazienti con un elevato profilo di
rischio (pregresso arresto cardiaco o sincope di verosimile origine aritmica, pattern diagnostico spontaneo
con inducibilit di aritmie ventricolari maligne allo studio elettrofisiologico, familiarit per morte improvvisa)
Tachicardia Ventricolare Catecolaminergica (CPVT). E una cardiopatia a trasmissione autosomica
dominante caratterizzata dallo sviluppo di tachicardie ventricolari polimorfe, tipicamente bidirezionali, che
possono degenerare in fibrillazione ventricolare e quindi morte improvvisa. Le aritmie sono tipicamente
indotte dallesercizio fisico, pertanto per fare una diagnosi corretta necessario effettuare un test
ergometrico od un ECG Holter delle 24 ore, mentre lECG di base solitamente normale. Da uno studio
emerso che mutazioni responsabili della CPVT sono state identificate nel 15% delle morti improvvise di
giovani con autopsia negativa. Anche per questa malattia esiste una terapia (beta-bloccante) in grado di
ridurre il rischio di aritmie fatali. Se la terapia beta-bloccante non sufficiente sono disponibili misure
terapeutiche aggiuntive come la denervazione simpatica cardiaca di sinistra ed eventualmente limpianto del
defibrillatore.

Cardiopatie Congenite
Un aumento del rischio di morte cardiaca improvvisa stato descritto fondamentalmente in quattro condizioni,
e cio nella tetralogia di Fallot, nella trasposizione delle grandi arterie, nella stenosi aortica e nellostruzione
vascolare polmonare (vedi Capitolo). Il rischio persiste dopo lintervento cardiochirurgico ed presente anche
nellipertensione polmonare primitiva e secondaria. Nella tetralogia di Fallot la durata del QRS si correla con le
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dimensioni del ventricolo destro e con il rischio di morte improvvisa.

Altre patologie cardiovascolari
Altre patologie cardiovascolari che possono associarsi al rischio di morte improvvisa sono lembolia polmonare
(vedi Capitolo), la dissezione aortica (vedi Capitolo), e tutti quei processi infiammatori, infiltrativi, neoplastici
e degenerativi che possono interessare il miocardio. Alcuni esempi sono rappresentati dallamiloidosi, dalla
sarcoidosi dallemocromatosi e da tutte le possibili diverse forme di miocardite.
SIDS
Il termine Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) identifica una morte improvvisa nel primo anno di vita che
risulta inaspettata in base alla storia clinica del soggetto ed in cui lesame autoptico non riesce a dimostrare
unadeguata causa di morte. La SIDS la principale causa di morte infantile nei paesi occidentali e colpisce
circa 1 bambino ogni 2000 nati vivi. Esistono diverse ipotesi riguardo la genesi della SIDS, le due pi
accreditate sono la teoria respiratoria e quella cardiaca. Gi negli anni settanta era stato ipotizzato che alcuni
casi SIDS fossero legati a fibrillazione ventricolare ed era stato proposto che la Sindrome del QT Lungo potesse
essere responsabile di alcuni di questi casi. Questa ipotesi venne supportata dai risultati di uno studio
prospettico su 34442 neonati dimostranti che i neonati con un QTc > 440 ms avevano un rischio di SIDS 41
volte superiore a quelli con intervallo QT normale. La dimostrazione finale della validit dellipotesi per cui un
certo numero di casi di SIDS pu dipendere dalla LQTS giunta da uno studio molecolare in oltre 200 casi SIDS
ed un simile numero di controlli. E emerso che il 10% delle vittime SIDS ha mutazioni sui geni responsabili per
la Sindrome del QT Lungo. Questo dato indica che almeno una parte di queste tragedie con devastanti effetti
familiari pu essere evitata, e pone lattenzione sulla necessit di effettuare screening elettrocardiografici nel
primo mese di vita, per individuare il pi precocemente possibile pazienti affetti da Sindrome del QT Lungo e
potenzialmente a rischio di morte cardiaca improvvisa, sia nel primo anno di vita che pi avanti, se non
correttamente diagnosticati e trattati.
Capitolo 45
L'IPERTENSIONE ARTERIOSA
Massimo Volpe, Sebastiano Sciarretta
DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA

Definizione ed epidemiologia
Per Ipertensione arteriosa si intende una condizione clinica morbosa caratterizzata da un aumento anomalo
stabile, e non legato a normali variazioni fisiologiche, dei livelli di pressione arteriosa. Tale aumento riguarda
pi frequentemente entrambe le pressioni sistolica e diastolica, ma esistono forme di ipertensione caratterizzate
da aumento solo della pressione sistolica (ipertensione sistolica isolata), condizione pi frequente negli anziani,
o pi raramente solo della diastolica.
In base alle ultime Linee Guida europee sulla gestione clinica del paziente iperteso, la presenza di ipertensione
arteriosa viene definita arbitrariamente da valori di pressione arteriosa > 140 mmHg per quanto riguarda la
pressione sistolica e/o > 90 mmHg per quanto riguarda la pressione diastolica. Sulla base dei livelli pressori
inoltre, la malattia ipertensiva pu essere classificata in 3 diversi gradi di severit clinica (grado I: 140-159/90-
99 mmHg; grado II: 160-179/100-109 mmHg; grado III: > 180/>110 mmHg) che, come intuibile, possono
avere un diverso impatto sulla storia naturale della malattia.
Lipertensione arteriosa viene definita essenziale quando non possibile risalire ad una eziologia chiaramente
identificabile alla base del suo sviluppo, e questa rende conto di oltre il 90% dei casi di ipertensione arteriosa.
Di contro, quando laumento dei valori pressori secondario a disordini daltra natura, lipertensione arteriosa
viene definita secondaria.
Lipertensione arteriosa essenziale una condizione di enorme rilevanza epidemiologica, pressoch ubiquitaria
nel nostro pianeta. Nella maggioranza dei casi, interessa soggetti adulti con prevalenza direttamente correlata
allet. Si presume che nel mondo vi siano circa 690 milioni di soggetti attualmente affetti da ipertensione
arteriosa. La prevalenza nella popolazione generale di circa il 20%, ma sale ad oltre il 50% nella popolazione
det superiore ai 60 anni. Per quanto riguarda il sesso, la prevalenza dipertensione maggiore nei maschi
quando si considerano soggetti con et inferiore ai 50 anni, mentre uguale tra i 2 sessi per et superiori. In
termini sociali, lipertensione arteriosa pi frequente nelle zone urbane rispetto a quelle rurali, in particolare
nei quartieri meno agiati, nonch nei Paesi industrializzati, mentre per quanto riguarda la razza, la prevalenza
dipertensione maggiore in quella nera. In base a queste considerazioni si prevede che entro il 2025 vi
saranno nel mondo oltre 1 miliardo e 200 milioni di ipertesi, con un impatto di gran lunga superiore a
qualunque altra condizione in termini di carico di malattia.
EZIOPATOGENESI E FISIOPATOLOGIA

Eziopatogenesi e fisiopatologia
Se lipertensione di tipo secondario riconosce i suoi fattori eziopatogenetici nella malattia primitiva a cui
associata, alla base dello sviluppo dellipertensione arteriosa essenziale vi sono molti fattori causali per lo pi
non identificati. Lipertensione arteriosa essenziale pu essere definita una malattia multifattoriale, dove
elementi di tipo genetico ed ambientale agiscono sinergicamente su numerosi processi biochimici e metabolici
che a loro volta sono alla base del suo sviluppo. Tra i fattori ambientali, i pi importanti sono legati allo stile di
vita e allalimentazione, e sono la sedentariet, lo stress psichico, labitudine tabagica, una dieta ipersodica ed
iperlipidica, ed il frequente ed eccessivo consumo di alcool e caff. Tra i fattori genetici identificati e pi
probabilmente coinvolti, vanno annoverati invece quelli determinanti una maggiore attivit del sistema renina-
angiotensina-aldosterone, un aumento costituzionale del tono adrenergico, un aumento della risposta vascolare
a sostanze vasocostrittrici quali lendotelina, una ridotta escrezione renale di sodio ed infine una ridotta sintesi
endoteliale di sostanza vasodilatanti (prostacicline, EDRF etc).
Fisiologicamente la pressione arteriosa determinata dal prodotto delle resistenze periferiche per la gittata
cardiaca, la quale a sua volta la risultante del prodotto della frequenza cardiaca per la gittata sistolica.
Pertanto proprio sulle resistenze periferiche, la frequenza cardiaca e la gittata sistolica che agiscono i
differenti meccanismi fisiologici che regolano la pressione arteriosa. Per esempio, le resistenze periferiche sono
condizionate dal sistema simpatico, che regola il tono vascolare, cos come lo la frequenza cardiaca, mentre la
gittata sistolica prevalentemente regolata dalla contrattilit miocardica e dal precarico, a sua volta correlato
alla volemia. In generale, i meccanismi preposti al controllo della pressione arteriosa possono essere distinti in
meccanismi a breve, medio e lungo termine. Tra i meccanismi a breve termine possono essere annoverati i
sistemi baro- e chemo-recettoriali, che modificano in pochi secondi il tono simpatico modulando lattivit
cardiaca, il tono arteriolare e i livelli pressori. I meccanismi a medio termine sono invece quelli di tipo umorale
mediati principalmente dal sistema renina-angiotensina-aldosterone, dalla vasopressina e dal sistema delle
chinine. Il rene invece deputato al controllo a lungo termine della pressione arteriosa, principalmente
attraverso la regolazione della volemia.
Pertanto qualsiasi alterazione patologica dei suddetti determinanti fisiologici della pressione arteriosa e dei suoi
meccanismi di regolazione pu determinare linsorgenza di uno stato ipertensivo. In particolare, tra i
meccanismi fisiopatologici responsabili dello sviluppo dellipertensione arteriosa essenziale quelli maggiormente
implicati sono legati ad unalterata omeostasi elettrolitica soprattutto del sodio, al rimodellamento vascolare, ad
uniperattivit del sistema renina-angiotensina-aldosterone, ad una ridotta sensibilit insulinica ed in ultimo ad
una funzione endoteliale alterata.
Un aumento delle concentrazioni organiche di sodio sicuramente coinvolto nella genesi della malattia
ipertensiva, in particolare attraverso un aumento del volume plasmatico ed un aumento delle resistenze
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periferiche. Tuttavia studi clinici hanno mostrato come solo in una frazione (20-30%) dei soggetti ipertesi una
riduzione dellintroito di sodio determini una significativa riduzione dei valori pressori. Sulla base di tale risposta
individuale alla riduzione dellintroito di sodio stata coniata la definizione di ipertensione arteriosa sodio-
sensibile.
Anche altri elettroliti sono coinvolti nella genesi dellipertensione arteriosa tra cui il potassio ed il calcio, le cui
concentrazioni sono inversamente associate ai valori pressori. Tuttavia diversi studi che hanno valutato gli
effetti di un aumento dellassunzione dietetica di potassio e calcio sulla riduzione della pressione hanno fornito
finora risultati controversi.
Lipertensione arteriosa associata nella maggior parte dei casi ad un aumento delle resistenze periferiche, e se
nelle fasi iniziali del suo sviluppo tale aumento spesso secondario ad una vasocostrizione arteriolare di origine
funzionale, dipendente da un aumentato stimolo da parte di sostanze vasoattive quali catecolamine,
angiotensina II o endoteline, o ad unelevazione persistente della portata cardiaca, successivamente un
rimodellamento vascolare strutturale implicato nel perpetuarsi di elevati valori pressori. Infatti lincremento
della pressione ed il costante insulto meccanico sulle pareti dei vasi stimolano lo sviluppo di unipertrofia delle
cellule muscolari lisce vascolari, con ulteriore riduzione del lume arteriolare, ed il conseguente aumento delle
resistenze periferiche, le quali determinano la persistenza od anche il peggioramento dello stato ipertensivo,
anche quando i potenziali fattori causali iniziali vengano a mancare.
Tra i determinanti fisiologici del tono vascolare, ha un ruolo primario il sistema renina-angiotensina-
aldosterone, il quale esercita importanti azioni regolatorie sulla pressione arteriosa anche attraverso la
regolazione dellomeostasi elettrolitica e del riassorbimento di sodio e acqua a livello tubulare; inoltre,
attraverso effetti di tipo autocrino e paracrino, in alcuni tessuti lattivit del sistema renina-angiotensina-
aldosterone regola la crescita e la differenziazione cellulare e favorisce lo sviluppo di fibrosi tissutale, in
particolare a livello vascolare. Pertanto, una disregolazione dellattivit del sistema renina-angiotensina-
aldosterone, ad esempio unattivit sproporzionata rispetto allassunzione di sodio o ai livelli pressori stessi,
determina un aumento dei valori pressori e progressive modificazioni strutturali vascolari e cardiache, tali da
giustificare lintervento farmacologico su questo sistema.
Anche linsulina svolge delle azione regolatorie importanti sulla pressione arteriosa: legandosi ai recettori
tirosin-kinasici essa determina a livello endoteliale una cascata trasduzionale intracellulare che porta
allaumentata trascrizione genica e successivamente alla sintesi dellenzima ossido nitrico sintetasi, il quale
catalizza la produzione di ossido nitrico, sostanza con potente azione vasodilatatoria ed anti-infiammatoria.
Quindi nelle condizioni caratterizzate da una ridotta sensibilit insulinica a livello vascolare si assiste ad una
riduzione della sintesi di ossido nitrico con conseguente aumento delle resistenze periferiche e dei valori
pressori. Inoltre, laumento compensatorio delle concentrazioni di insulina negli stati di insulino-resistenza si
associa ad un incremento del tono simpatico con un ulteriore aumento del tono vascolare ed una riduzione della
funzionalit endoteliale.
Questultima sicuramente un altro importante elemento sottostante allo sviluppo di ipertensione arteriosa.
Lendotelio, infatti, svolge importanti azioni protettive a livello vascolare, attraverso la produzione di sostanze
vasodilatanti ad azione autocrina e paracrina quali lossido nitrico, le prostacicline e lendothelium-derived
relaxing factor (EDRF), ed anche attraverso la produzione di sostanze antitrombotiche (vedi Capitolo 48).
Tuttavia quando questo sottoposto allazione dannosa dei diversi fattori di rischio quali fumo e diabete, si
realizza a livello vascolare e cellulare uninfiammazione subclinica ed un aumento dello stress ossidativo, i quali
danneggiano le cellule endoteliali e conseguentemente portano allo sviluppo della loro disfunzione. Quando si
instaura una disfunzione endoteliale vengono meno le suddette funzioni protettive collegate ad un endotelio
integro, con conseguente aumento della reattivit vascolare, aumentata espressione di molecole dadesione
leucocitaria che portano al perpetuarsi dellinfiammazione vascolare, ed in ultimo unaumentata suscettibilit
alla evoluzione aterosclerotica e alla formazione di trombosi. Questi processi promuovono in ultima istanza lo
sviluppo di eventi aterotrombotici (vedi Capitolo 46).
IMPATTO CLINICO

Impatto clinico
Nella maggioranza dei casi, lipertensione arteriosa non determina lo sviluppo n di sintomi o disturbi, n di
complicanze a breve termine, bens pu decorrere asintomatica per molti anni, determinando progressive e
sempre pi gravi alterazioni strutturali e funzionali a carico del sistema cardiovascolare, renale e cerebrale.
Complicanze anche molto gravi, spesso precedute da alterazioni di tipo pre-clinico, possono palesarsi
improvvisamente con eventi acuti e drammatici quali linfarto del miocardio, lictus cerebrale e lo scompenso
cardiaco.
La relazione tra ipertensione arteriosa ed aumento dellincidenza di patologie cardiovascolari fu illustrato in
maniera molto chiara dalle ormai mitiche tabelle elaborate dagli studi condotti da una compagnia assicurativa
nordamericana, la Metropolitan Life Insurance Company, che dimostravano come in una popolazione di uomini
di quarantacinque anni, valori pressori di 130/90 mmHg rispetto a valori pressori inferiori erano in grado di
determinare una riduzione dellaspettativa di vita di 3 anni, e, se ci si spingeva fino a valori pressori di 140 su
95 mmHg laspettativa di vita si riduceva di 6 anni. Ancor pi, se si consideravano uomini con valori pressori di
150 su 100 mmHg laspettativa di vita media si riduceva di 11.5 anni. Una conferma di questi dati ci stata
fornita da diversi studi epidemiologici tra cui quello condotto da Wilhelmsen, nel quale veniva dimostrato come
laumento dei valori pressori anche se limitato a 10 mmHg, corrispondesse ad un brusco incremento della
incidenza di coronaropatia, anche nellambito del range dei valori pressori normali. La Prospective Studies
Collaboration ha comunque fornito le evidenze pi importanti sulla relazione tra ipertensione arteriosa ed
aumento del rischio cardiovascolare. Questa analisi ha preso in esame circa 1 milione di pazienti in 61 studi
prospettici osservazionali per 12 anni. A partire da unet compresa tra 40 e 69 anni, ogni aumento di 20
mmHg di pressione arteriosa o di 10 mmHg di pressione diastolica risultato associato ad aumenti di 2 volte di
mortalit per cardiopatia ischemica e circa 4 volte per ictus. La mortalit vascolare risultava superiore al 50%
nella decade 80-89 anni, mentre il rischio relativo era maggiore nei soggetti pi giovani, con un aumento di
circa 10 volte.
Lipertensione arteriosa viene pertanto considerata un classico fattore di rischio per lo sviluppo di malattie
cardiovascolari.
Il significato ed il valore predittivo dei valori di pressione arteriosa nei confronti delle principali malattie
cardiovascolari quali la cardiopatia ischemica e lictus cerebrale stato gi identificato da alcuni decenni. E
stato a tal proposito dimostrato che persino nellambito di popolazioni non ipertese il progressivo incremento dei
valori pressori corrisponde ad una graduale riduzione dellaspettativa di vita. Se da un lato valori pressori
elevati sono associati ad un aumento del rischio cardiovascolare, parallelamente la loro riduzione in grado di
prevenire lo sviluppo di una considerevole percentuale di complicanze soprattutto di natura cerebrovascolare.
La relazione tra ipertensione arteriosa e rischio cardiovascolare aumentato non comunque secondaria solo alla
presenza di elevati valori pressori, bens una conseguenza anche di altri fattori di rischio cardiovascolari che
sono frequentemente presenti nel paziente iperteso, quali la dislipidemia, il diabete mellito, lobesit ed il fumo.
La presenza contemporanea di fattori di rischio multipli stata indagata nel corso dello studio di Framingham
che ha dimostrato come la presenza isolata d'ipertensione arteriosa si osservi solo nel 20% dei pazienti, mentre
nel 50% dei casi elevati valori pressori si associano a 2 o 3 fattori di rischio concomitanti. Questa frequente
associazione tra ipertensione arteriosa ed altre anomalie del profilo metabolico quali il diabete mellito e la
dislipidemia suggerisce come queste associazioni non siano casuali ma siano probabilmente legate alla presenza
di fattori eziopatogenetici comuni alla base dello sviluppo di tali anomalie.
Il riscontro di alterazioni del profilo lipidico caratterizza un'ampia percentuale della popolazione ipertesa e
contribuisce in maniera sostanziale allo sviluppo di complicanze cardiovascolari. L'alterazione del profilo lipidico
pi frequentemente associata alla presenza di ipertensione certamente lipercolesterolemia, presente in oltre il
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40% dei pazienti con valori pressori francamente elevati e con una prevalenza progressivamente crescente al
crescere della gravit del quadro ipertensivo, supportando uneventuale correlazione tra tali due fattori di
rischio anche in ambito patogenetico. Dislipidemia ed elevati valori pressori sono inoltre elementi costitutivi
della cosiddetta sindrome metabolica, condizione clinica frequentemente associata alla presenza di ipertensione
arteriosa. Questa sindrome caratterizzata, da un punto di vista clinico, dalla presenza di pi fattori di rischio
associati, mentre da un punto di vista fisiopatologico dalla presenza di unobesit viscerale, particolarmente
aterogena, da una condizione di insulino-resistenza, ed infine da uno stato infiammatorio cronico subclinico.
Anche il diabete mellito di tipo 2 risulta associato frequentemente allipertensione arteriosa con la quale
condivide la responsabilit di una significativa quota della mortalit e morbilit cardiovascolare, nonch alcuni
importanti tratti fisiopatologici.
Le conseguenze patologiche dellipertensione arteriosa possono essere di tipo preclinico e clinico; le prime sono
caratterizzate da modificazioni strutturali e funzionali a carico degli organi bersaglio senza che queste si
manifestino con sintomi o segni clinici, le seconde consistono invece in alterazioni organiche pi gravi che si
palesano con dei quadri clinici ben definiti, soprattutto linfarto del miocardio, lo scompenso cardiaco e lictus
cerebri.
In generale la conseguenza patologica classica della malattia ipertensiva lo sviluppo di aterosclerosi, che vede
maggiormente coinvolti il cuore con i vasi arteriosi, il rene ed il sistema nervoso centrale.
Le principali alterazioni precliniche cardiache associate allipertensione sono legate ai processi di rimodellamento
ventricolare sinistro in risposta allo stato ipertensivo e sebbene siano asintomatiche, configurano comunque una
condizione clinica fortemente predittiva di eventi cardiovascolari futuri, condizione identificata con il termine di
cardiopatia ipertensiva. Tali alterazioni cardiache riconoscono nellipertrofia ventricolare sinistra e nella
disfunzione diastolica le manifestazioni principali. La prima caratterizzata dallaumento della massa cardiaca
soprattutto in risposta allaumento dello stress sistolico determinato dalla pressione elevata, e pu essere di
tipo concentrico od eccentrico. Il primo tipo caratterizzato dallispessimento delle pareti ventricolari per la
classica apposizione di nuovi sarcomeri in parallelo, senza un aumento della cavit ventricolare, il secondo
tipo invece caratterizzato dallaumento del diametro ventricolare consensuale allaumento degli spessori
parietali, secondariamente allapposizione, a livello miocardico, di nuovi sarcomeri in serie.
La prevalenza di ipertrofia ventricolare sinistra, diagnosticata allECG (vedi Capitolo 3) del 3-8% nei pazienti
con ipertensione lieve-moderata, mentre allesame ecocardiografico (vedi Capitolo 4) la massa ventricolare
aumentata in ipertesi non selezionati dal 12 al 30%, e dal 20 al 60% nei centri di riferimento.
L ipertrofia ventricolare sinistra diagnosticata con lecocardiogramma un potente fattore di rischio
indipendente per eventi avversi cardiovascolari maggiori, ed aumenti progressivi della massa ventricolare sono
correlati continuativamente con il rischio cardiovascolare sia negli uomini che nelle donne, come dimostrato in
numerosi studi.
Per disfunzione diastolica del ventricolo sinistro sintende invece lincapacit di questa camera cardiaca, durante
la diastole, di accogliere il sangue a basse pressioni di riempimento, per cui il ventricolo pu raggiungere un
volume telediastolico tale da garantire unadeguata gittata sistolica solo a spese di unaumentata pressione
diastolica la quale, a sua volta, si riflette in un incremento della pressione in atrio sinistro e nelle vene
polmonari.
Dal punto di vista fisiopatologico, la disfunzione diastolica pu essere conseguenza di alterazioni funzionali della
fase attiva del rilasciamento ventricolare in protodiastole, o essere secondaria ad alterazioni della geometria
ventricolare sinistra o dellarchitettura miocardica tali da compromettere le fisiologiche propriet elastiche del
ventricolo sinistro coinvolte nel riempimento telediastolico.
La prevalenza di disfunzione diastolica negli ipertesi anziani stata stimata intorno al 25%, ed stato
dimostrato come questa rappresenti un predittore indipendente di eventi cardiovascolari avversi.
Le manifestazioni cliniche cardiache pi gravi e comuni dellipertensione arteriosa sono identificate invece nella
cardiopatia ischemica, rappresentando linfarto del miocardio la pi frequente causa di mortalit nel paziente
iperteso, e la complicanza meno efficacemente influenzata dal trattamento antiipertensivo. Le manifestazioni
ischemiche nellipertensione arteriosa sono per lo pi secondarie alla presenza di placche aterosclerotiche
coronariche, ma spesso possono essere caratterizzate da una disfunzione del microcircolo subendocardico che
determina una riduzione della riserva coronarica.
La malattia ipertensiva si manifesta anche con lo scompenso cardiaco, di tipo sistolico o diastolico (vedi Capitolo
19). Il primo si verifica nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra sistolica insorta secondariamente alla
presenza di una cardiopatia ischemica o di una cardiopatia ipertensiva evoluta attraverso lo sviluppo di una
disfunzione contrattile (evoluzione ipocinetica), il secondo tipo si associa invece ad una normale funzione
contrattile ventricolare e sembra essere secondario alla presenza di una disfunzione diastolica.
In ultimo, altre complicanze cardiache comuni nellipertensione arteriosa sono le aritmie, in particolare la
fibrillazione atriale. Questa aritmia considerata secondaria alle modificazioni strutturali dellatrio sinistro
conseguenti all aumento cronico delle pressioni atriali solitamente secondario alla presenza di una disfunzione
diastolica. Complicanze aritmiche pi temibili sono invece quelle ventricolari che possono precipitare in una
morte improvvisa. In questo contesto verosimile che giochino un ruolo fenomeni di rientro elettrico
ventricolare causati da un progressivo disarrangiamento dellarchitettura miocardica, caratterizzato soprattutto
da un aumento della fibrosi interstiziale, frequentemente osservabile nelle alterazioni della geometria
ventricolare sinistra.
Lipertensione arteriosa ha effetti patologici importanti anche sui reni, infatti circa il 20% degli ipertesi affetto
da insufficienza renale cronica. Tuttavia la progressione dallipertensione non complicata allinsufficienza renale
non rapida, bens dura anni, periodo nel quale si verificano progressive alterazioni strutturali a carico dei reni
che, se dapprima non hanno delle ripercussioni funzionali importanti, successivamente determinano una
progressiva riduzione del filtrato glomerulare e lo sviluppo di insufficienza renale.
Un indice precoce di danno renale preclinico, in particolare negli ipertesi diabetici, la presenza di
microalbuminuria, che consiste in unaumentata escrezione di albumina nelle urine, compresa per definizione
tra i 30 ed i 300 mg/die, infatti oltre i 300 mg questa si definisce invece macroalbuminuria. Un aumento
dellescrezione di albumina pu semplicemente rappresentare una conseguenza dellaumento della pressione
idrostatica intraglomerulare, ma pu anche derivare da un danno della barriera glomerulare, o da unalterazione
del riassorbimento tubulare dellalbumina filtrata. Anche la microalbuminuria rappresenta un predittore di
rischio indipendente per eventi cardiovascolari maggiori, particolarmente negli ipertesi diabetici, ed stato
dimostrato come un rischio aumentato sussiste gi per valori di microalbuminuria al di sotto del cut-off di
normalit.
Se non trattata, lipertensione arteriosa determina con il tempo una progressione inesorabile del danno renale,
particolarmente quando si associa al diabete, verso una riduzione significativa del filtrato glumerulare con lo
sviluppo dinsufficienza renale cronica, che anche conseguente allaumento importante delle resistenze
vascolari intraparenchimali renali. Questa evoluzione spinge i valori pressori ad aumentare ulteriormente
rendendo ancor pi grave il quadro clinico e pi difficile il trattamento.
Infine, va sottolineato che il danno vascolare tipico dellipertensione coinvolge in modo significativo lencefalo,
in conseguenza dellaccelerato processo di aterosclerosi, nonch attraverso lo stimolo meccanico costituito dagli
elevati valori pressori. Alterazioni relativamente precoci sono osservate a carico del distretto carotideo, e
possono essere caratterizzate da un lieve ispessimento del complesso intima-media carotideo, o da lesioni
aterosclerotiche non stenosanti, oppure da placche che determinano stenosi di variabile severit del lume
vascolare. Tutte queste alterazioni, anche quando ancora nello stato preclinico, sono associate ad un rischio
aumentato di sviluppare eventi acuti cerebrovascolari, e per tal motivo una loro precoce individuazione
permette una migliore stratificazione del rischio del paziente iperteso e di conseguenza la scelta corretta della
strategia terapeutica pi efficace.
Quando si manifesta clinicamente, la cerebrovasculopatia ipertensiva pu essere caratterizzata da un quadro di
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emorragia cerebrale, o pi frequentemente dallictus ischemico o da un attacco ischemico transitorio (TIA), da
un infarto lacunare, od in ultimo da unencefalopatia acuta ipertensiva.
VALUTAZIONE CLINICO-STRUMENTALE E STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
CARDIOVASCOLARE
Valutazione clinico-strumentale e stratificazione del rischio cardiovascolare
L'ipertensione arteriosa rappresenta una condizione clinica che comporta un incremento del rischio
cardiovascolare, sia di per s, attraverso i valori pressori elevati, sia perch tipicamente associata alla presenza
di una serie complessa di altri fattori di rischio ed alterazioni morfo-funzionali i quali, presentandosi nello stesso
soggetto secondo diverse possibili combinazioni, contribuiscono a definirne il profilo di rischio globale. Pertanto
la classificazione dell'ipertensione arteriosa basata sulla sola valutazione dei valori pressori non permette
un'adeguata rappresentazione del rischio individuale della patologia, che invece la risultante dell'interazione
tra incremento pressorio e profilo di rischio concomitante.
Negli ultimi anni di conseguenza radicalmente mutato lorientamento clinico nei confronti del paziente
iperteso, con un approccio non pi mirato solo alla riduzione dei valori pressori, ma basato innanzitutto sulla
valutazione del rischio cardiovascolare globale il quale deve successivamente guidare la condotta terapeutica.
Nell'approccio razionale al rischio cardiovascolare nel paziente iperteso, uno degli elementi essenziali
certamente rappresentato dalla possibilit di quantificare il rischio del paziente attraverso una valutazione
integrata del contributo relativo di ciascuno dei fattori di rischio prima elencati (Tabella I). Secondo questa
logica, in un paziente con un aumento lieve dei valori di pressione arteriosa, la presenza di altri fattori di rischio
associati determina una probabilit di sviluppo di complicanze cardiovascolari comparabile o addirittura
maggiore rispetto a quella che caratterizza i pazienti con un aumento pressorio pi marcato, ma isolato (Figura
1).

Figura 1 Classificazione dellipertensione arteriosa in base ai valori pressori e stratificazione del rischio CV
secondo le Linee guida ESC/ESH 2007.

Sulla base di tali considerazioni, lobiettivo principale della valutazione clinico-strumentale del paziente iperteso
dunque quello di definirne il profilo di rischio globale, sia attraverso una buona raccolta anamnestica, che
permetta di capire quali altri fattori di rischio sono associati alla presenza di ipertensione, sia attraverso il loro
riscontro diretto mediante esami ematochimici o strumentali. Attraverso gli esami strumentali possiamo
valutare soprattutto se sono gi presenti segni di danno dorgano causato dallo stato ipertensivo, la cui
presenza, come gi precedentemente discusso, identifica una condizione a rischio aumentato.
Anamnesi. Nella raccolta della storia clinica occorre porre particolare attenzione ad individuare tutti
quegli elementi che possono indicare un aumento del rischio cardiovascolare.
Anzitutto importante una raccolta di informazioni sui fattori che possono determinare un aumento della
pressione arteriosa del soggetto in esame, quali let, il sesso, lereditariet, la razza, il consumo di alcool e di
caff e lo stress. Successivamente fondamentale chiedere informazioni sulla presenza di altri elementi che
possono influenzare il profilo di rischio, quali il diabete, la dislipidemia, il fumo di sigaretta, lo stile di vita e la
familiarit per malattie cardiovascolari.
Durante la raccolta anamnestica si deve porre attenzione inoltre alleventuale uso di farmaci che possono
determinare un aumento dei valori pressori, quali i FANS, gli spray nasali ed i cortisonici, ed escludere
lassunzione di sostanze stupefacenti, in particolare i simpatico-mimetici indiretti come la cocaina e
lanfetamina. Bisogna infine indagare se gi si sono verificati degli eventi cardiovascolari maggiori, quali langina
o linfarto, o lictus, perch in tal caso il rischio cardiovascolare del soggetto molto elevato (Tabella II).
Esame obiettivo.
Anche se la maggior parte dei pazienti risulta normale allesame fisico, unattenta valutazione del paziente
iperteso necessaria al fine di scoprire se vi sono segni che facciano sospettare unipertensione secondaria e
per valutare leventuale presenza di complicanze cardiovascolari (Tabella III).

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Tabella 3 Fattori di rischio e condizioni cliniche associate da valutare nella stratificazione del rischio
cardiovascolare, come suggerito dalle Linee Guida ESC/ESH.

Un momento importante nella raccolta dei dati obiettivi durante la visita medica la misura della pressione
arteriosa. Grande attenzione deve essere posta nell'ottenere una misurazione corretta, focalizzandosi in
particolare sui seguenti aspetti:
il paziente non deve aver fumato o assunto caffeina nei 30 minuti precedenti la misurazione;
il paziente deve essere seduto comodamente con il bracciale posto a livello del cuore;
la misurazione deve essere effettuata dopo almeno 5 minuti di riposo;
si devono misurare le pressioni sistolica e diastolica utilizzando rispettivamente il I e il V tono di
Korotkoff; va quindi effettuata la media fra due o pi misurazioni, separate da un intervallo di almeno 2
minuti;
devono essere impiegati sfigmomanometri a mercurio (tipo Riva-Rocci) o in alternativa apparecchi
aneroidi tarati di recente; i bracciali devono essere di dimensioni appropriate, cio con un manicotto che
circondi il braccio del paziente completamente o almeno per l'80%; nei bambini e negli obesi opportuno
utilizzare bracciali specifici.
Nella valutazione del paziente in esame, oltre all esame obiettivo generale e cardiovascolare, importante
rilevare il peso e la distribuzione del grasso corporeo, in particolare mediante la misurazione della circonferenza
addominale. L'obesit addominale rappresenta, infatti, un riconosciuto fattore di rischio cardiovascolare. Inoltre
tra massa corporea e ipertensione arteriosa vi una correlazione significativa che indipendente dall'et e dal
sesso, e tale relazione confermata anche quando vengono impiegate le tecniche pi raffinate per lo studio del
grasso corporeo. A tal proposito i normotesi obesi hanno maggiori probabilit di diventare ipertesi e gli ipertesi
magri di diventare obesi. Infine, a conferma dell'importanza di questo fattore, stato dimostrato che
diminuzioni del peso corporeo di 12 kg e 3 kg indurrebbero riduzioni pressorie sistolica e diastolica
rispettivamente di 21/13 mmHg e di 7/4 mmHg.
Esami ematochimici e strumentali. Anche nelle recenti Linee Guida stato raccomandato di effettuare
una serie di esami bioumorali e strumentali, allo scopo non solo di definire la presenza di danno d'organo nel
paziente, ma anche di identificare altri eventuali fattori di rischio associati. Alcune di queste indagini devono
essere orientate da informazioni desunte dall'anamnesi e dall'esame obiettivo.
- Esame emocromocitometrico: studia la crasi ematica, gli stati anemici, gli stati infettivi, etc
- Creatininemia e clearance della creatinina: studio della funzione renale. Queste analisi
permettono di scoprire alterazioni renali che possono concorrere allo sviluppo di ipertensione o
esserne una conseguenza. Se la creatininemia inizia a elevarsi quando la funzione renale
scende sotto i 50-45 ml/min, il calcolo della clearance invece, fornisce informazioni pi precise.
- Glicemia basale, colesterolemia totale e le sue frazioni LDL ed HDL, la trigliceridemia e
luricemia: quando alterati, questi parametri amplificano gli effetti lesivi dell'ipertensione
costituendo ulteriori fattori di rischio cardiovascolare.
- Potassiemia: in genere marcatamente alterata (ipopotassiemia) nella sindrome di Conn,
nella sindrome di Cushing, nell'ipertensione nefrovascolare e durante l'assunzione non
controllata di diuretici.
- Esame delle urine: pu mostrare una microalbuminuria od una proteinuria franca, oppure la
presenza di cilindri, leucociti, emazie, etc.
- Elettrocardiogramma (vedi Capitolo 3): pu evidenziare un sovraccarico o un'ipertrofia del
ventricolo sinistro mediante i criteri di Sokolow- Lyon (SV1+RV5 o V6 = 3,8 mV) o di Cornell-
voltaggio (SV3+Ra Vl = 2,8 negli uomini e 2,0 mV nelle donne). Rispetto all'ecocardiogramma
comunque un test molto meno sensibile anche se specifico.
- Ecocardiogramma (vedi Capitolo 4): fornisce dati pi affidabili su un'eventuale presenza di
ipertrofia e sulla geometria e funzionalit del ventricolo sinistro. Consente inoltre di
determinare la presenza di una disfunzione diastolica e di classificarla nei suoi 3 pattern di
disfunzione a gravit crescente.
- Eco-Doppler arterioso (vedi Capitolo 12): per lo studio dei distretti arteriosi epiaortico e degli
arti inferiori. Particolarmente importante lo studio ecoDoppler delle arterie carotidi, per la
quantificazione dello spessore del complesso intima-media carotideo.
- Monitoraggio dinamico della pressione arteriosa per 24 ore (ABPM): consiste nella
registrazione per 24 h dei valori di pressione arteriosa campionati circa ogni 30 minuti. Pu
fornire importanti informazioni quando vi sono marcate differenze fra i valori pressori
riscontrati in pi visite, o quando ci sono discordanze tra i livelli riscontrati dal medico e quelli
registrati dal paziente; inoltre utile per verificare il ritmo circadiano della pressione e
lefficacia della terapia antiipertensiva.
- Automisurazione della pressione arteriosa a domicilio dal paziente: consente la raccolta di
valori pressori per diversi giorni e offre la possibilit di ottenere la loro media anche su molti
mesi, coinvolgendo il paziente nella gestione del suo problema. La Tabella IV propone i valori
di riferimento della popolazione normale con le differenti tecniche di misurazione della
pressione arteriosa.

Tabella 4 Dati anamnestici da raccogliere durante la valutazione del paziente iperteso, secondo le Linee
Guida ESC/ESH 2007.

- Esame del fondo dell'occhio: rileva le alterazioni delle arterie retiniche legate allo stato
ipertensivo. Secondo le ultime Linee Guida assume un valore specifico solo in forme gravi di
ipertensione, in grado di determinare la comparsa di essudati ed emorragie della retina (III-IV
stadio della classificazione della retinopatia secondo Keith e Wegener).
IPERTENSIONE ARTERIOSA SECONDARIA

Ipertensione arteriosa secondaria
Lipertensione arteriosa secondaria rappresenta circa il 5% dei casi di ipertensione ed la conseguenza di un
disordine primitivo soprattutto di tipo renale od endocrinologico.
La ricerca di un'ipertensione secondaria dev'essere attuata con massimo scrupolo, soprattutto nei soggetti
giovani, in quanto nella maggior parte dei casi la sua causa pu essere rimossa ed in questi casi lipertensione
pu essere curata evitando una terapia per il resto della vita. Per tal motivo, quando vi il sospetto di
unipertensione arteriosa secondaria necessario procedere con la valutazione strumentale del paziente con
lausilio di esami specifici.
Ipertensione nefroparenchimale. Tutte le patologie parenchimali renali che determinino una riduzione
dellescrezione di acqua e sodio, ed unattivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone provocano lo
sviluppo di ipertensione. Uno stato ipertensivo si associa infatti a malattie renali acute quali linsufficienza
acuta secondaria a cause renali e post-renali o le sindromi nefritiche, o a disordini di tipo cronico quali il rene
policistico e linsufficienza renale cronica. Cause pi rare di ipertensione nefroparenchimale sono i tumori
secernenti renina.
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Nel sospetto di un ipertensione nefroparenchimale sono utili gli esami ematochimici per valutare la funzionalit
renale, lesame dellurine, e in alcuni casi lecografia renale.
Ipertensione nefrovascolare. Questa frequente causa di ipertensione secondaria associata ad una
stenosi mono o bilaterale dellarteria renale dovuta ad un processo aterosclerotico, o, nel caso di soggetti
giovani soprattutto se donne, alla presenza di una displasia fibro-muscolare. La riduzione del flusso renale
secondaria alla stenosi determiner unaumentata e non regolata secrezione di renina e la successiva
formazione di angiotensina II con un aumento della vasocostrizione periferica, aumento del riassorbimento di
acqua e sodio, e incremento rapido dei valori di pressione arteriosa. Ed proprio uno sviluppo rapido di uno
stato ipertensivo non controllabile con la terapia medica, od insorto in un paziente giovane, che deve
assolutamente porre il sospetto di unipertensione nefrovascolare.
Questa dal punto di vista ematochimico si manifesta con ipopotassiemia, e con un aumento combinato dei livelli
di renina ed aldosterone. Esami strumentali molto utili ai fini diagnostici sono lecocolor-Doppler dellarterie
renali nel caso di stenosi prossimali, o alternativamente langio-TC e langio-RM renali. La metodica gold
standard, anche se raramente viene impiegata per la prima diagnosi, langiografia delle arterie renali. Nel
sospetto di unipertensione nefrovascolare bisogna prescrivere con estrema cautela ed a bassi dosaggi i farmaci
ACE-inibitori, per il rischio di ipotensioni acute o di una riduzione brusca della perfusione renale con lo sviluppo
di insufficienza acuta.
Iperaldosteronismo primitivo. Le sindromi da eccesso primitivo di mineralcorticoidi sono rappresentate
nel 30% dei casi da un adenoma surrenalico, pi frequente nelle donne e nei bambini, e nel 70% dei casi da
uniperplasia surrenalica. Condizioni pi rare sono secondarie al carcinoma surrenalico o
alliperaldosteronismo sensibile ai glucocorticoidi. Un iperaldosteronismo va sospettato in presenza di
unipertensione resistente alla terapia, eventualmente associata ad astenia, crampi muscolari, poliuria,
polidipsia e palpitazioni. Il dato ematochimico pi importante lipopotassiemia associata ad unaumentata
potassiuria, con un pH ematico che risulta aumentato per incremento dei bicarbonati. I livelli di aldosterone
sono aumentati, mentre quelli di renina soppressi, per cui il rapporto aldosterone plasmatico/attivit reninica
plasmatica generalmente aumentato. Per la diagnosi definitiva di iperaldosteronismo primario ci si pu
avvalere di test dinamici di conferma. Tra questi il pi diffuso quello del carico salino: se i livelli sierici di
aldosterone non risultano soppressi dopo il test si pu fare diagnosi di iperaldosteronismo primitivo. La
diagnosi di iperaldosteronismo pu essere confermata anche dal test di soppressione al fludrocortisone. In
presenza di iperaldosteronismo primario la somministrazione per 4 giorni di fludrocortisone non determina la
soppressione dei livelli plasmatici di aldosterone.
Feocromocitoma. Il feocromocitoma un tumore del tessuto cromaffine della midollare del surrene o
del tessuto paragangliare, e si manifesta clinicamente attraverso l aumentata increzione di adrenalina e
noradrenalina. Il feocromocitoma rappresenta una causa rara di ipertensione arteriosa, ma se non
riconosciuta mette seriamente in pericolo la vita del paziente. Uno stato ipertensivo presente in tutti i
soggetti affetti, pi frequentemente a crisi o talora cronico. I sintomi pi comuni sono lansiet, le
palpitazioni, la cefalea, larrossamento improvviso del viso (flushing) e le sudorazioni profuse.
La diagnosi di feocromocitoma pu essere fatta mediante il dosaggio delle catecolamine plasmatiche ed urinarie
e dei loro metaboliti, pi facilmente se i campioni vengono ottenuti durante le crisi ipertensive. I dosaggi
dellacido vanilmandelico e delle metanefrine plasmatiche e urinarie frazionate rappresentano gli esami pi
attendibili. Nel sospetto diagnostico si pu ricorrere anche allimpiego di test farmacologici di inibizione o
stimolazione, con clonidina e glucagone rispettivamente, o utilizzare subito metodiche dimaging quali
lecografia, la TC o la RMN, di solito impiegate per localizzare il tumore.
Coartazione Aortica. La coartazione aortica (vedi Capitolo 52) consiste in una stenosi congenita
dellaorta generalmente distale allorigine del dotto arterioso che si associa frequentemente ad altre anomalie
quali la bicuspidia aortica gli aneurismi a bacca cerebrali. Questa una causa rara di ipertensione arteriosa
secondaria soprattutto nei bambini e negli adolescenti. La diagnosi di solito clinica ed legata al riscontro
di unipertensione esclusivamente a livello degli arti superiori e di un ipotensione a livello degli arti inferiori,
alla presenza di un ritardo del polso femorale rispetto a quello radiale, allascoltazione di un soffio continuo al
dorso, nella regione interscapolare, ed alla presenza di una spiccata pulsatilit delle arterie intercostali. La
diagnosi di conferma invece pu essere fatta invece agevolmente mediante un angio-TC del torace ed
unaortografia. La terapia della coartazione aortica pu essere percutanea, mediante lapposizione di stent, o
chirurgica.
Ipertensione indotta da farmaci. Alcune sostanze e farmaci possono determinare unipertensione
arteriosa e queste sono: la liquirizia, gli spray nasali vasocostrittori, i contraccettivi orali, i FANS, i
corticosteroidi, la ciclosporina e leritropoietina. Fondamentale pertanto la ricerca anamnestica delluso di
tali sostanze per poter effettuare una diagnosi rapida.
TRATTAMENTO

Trattamento
La finalit principale del trattamento dellipertensione arteriosa consiste soprattutto nella prevenzione dello
sviluppo delle sue complicanze cardio- e cerebrovascolari, e tali benefici terapeutici possono essere raggiunti
non solo mediante la riduzione dei valori pressori, peraltro implicati direttamente nello sviluppo di alcune
complicanze, ma anche attraverso la correzione dei diversi fattori di rischio frequentemente associati
allipertensione. Di conseguenza molto importante, prima di iniziare un trattamento antiipertensivo, una
valutazione clinica globale del paziente che miri a definire al meglio il suo profilo di rischio cardiovascolare, sia
sulla base dellentit della malattia ipertensiva, sia sulla base degli altri fattori di rischio associati.
Gli interventi terapeutici antipertensivi possono essere divisi in interventi di tipo non farmacologico, basati sulle
modifiche dello stile di vita e delle abitudini comportamentali, ed in interventi di tipo farmacologico, basati
sullimpiego di diverse classi di farmaci sia da soli che in associazione tra loro. Sulla base delle ultime Linee
Guida emanate dallESH/ESC del 2007 sulla gestione clinica dellipertensione arteriosa, nei pazienti a rischio
cardiovascolare basso-moderato in generale indicato iniziare solo un trattamento non farmacologico
rivalutando dopo pochi mesi i soggetti, ed associando successivamente un trattamento farmacologico qualora i
valori pressori non risultino controllati. Di contro, nei soggetti a rischio elevato in genere opportuno un
approccio terapeutico pi aggressivo, combinando gli interventi non farmacologici con una terapia farmacologica
(monoterapia o terapia di associazione) (Figura 2).
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Figura 2 Strategie di approccio terapeutico raccomandate dalle Linee guida ESC/ESH 2007.

Interventi di tipo non farmacologico
Gli interventi non farmacologici possono contribuire a ridurre i valori pressori ed il rischio cardiovascolare
globale del paziente iperteso, nonch a favorire un ricorso pi contenuto alla terapia farmacologica. Sebbene
siano spesso di non facile attuazione pratica e non ne siano mai stati documentati in maniera completa gli
effetti a lungo termine sulla morbilit e mortalit cardiovascolare e globale, gli interventi non farmacologici non
presentano (al contrario di quelli farmacologici) controindicazioni di impiego.
Tre approcci terapeutici si sono dimostrati in grado di esercitare documentati effetti antipertensivi: il calo
ponderale, la dieta iposodica e lesercizio fisico regolare.
Considerata l'evidenza epidemiologica di una relazione diretta tra peso corporeo, distribuzione anatomica del
grasso corporeo e pressione, non sorprende che una restrizione dell'apporto calorico si sia dimostrata in grado
di ridurre i valori pressori, essendo l'entit dell'effetto antipertensivo medio pari ad una diminuzione di circa 1,5
mmHg di pressione arteriosa sistolica e 1,3 mmHg di diastolica per ciascun chilo di peso corporeo perso.
Gli effetti antipertensivi di una restrizione alimentare sodica sono stati oggetto di numerose meta-analisi, che
complessivamente hanno evidenziato unazione antipertensiva piuttosto modesta (3-5 mmHg per la sistolica e
2-3 per la diastolica). La restrizione sodica inoltre, non deve essere marcata (consumo giornaliero <2 grammi
NaCl), perch stato dimostrato come questa induca effetti metabolici sfavorevoli e stimoli il sistema renina-
angiotensina ed il sistema nervoso adrenergico.
Allo stato attuale pertanto, una modica restrizione sodica (consumo giornaliero <4 grammi NaCI) indicata nel
trattamento del paziente iperteso, specie considerando come questo intervento non farmacologco si sia
dimostrato in grado di potenziare l'efficacia antipertensiva della stessa terapia farmacologica.
Infine studi clinici controllati hanno pressoch uniformemente dimostrato che l'esercizio fisico regolare di
moderata intensit (rappresentato da un incremento pari a circa il 40% del consumo di ossigeno valutato a
riposo) in grado, dopo un congruo periodo di tempo, di ridurre i valori pressori sisto-diastolici (circa 6-8
mmHg a seconda dei valori pressori di partenza e del tipo di attivit fisica). Tali modificazioni si accompagnano
ad un miglioramento del profilo di rischio cardiovascolare in virt degli effetti emodinamici (vasodilatazione) e
metabolici favorevoli (miglioramento dell insulino-sensibilit e del profilo lipidico) di un training fisico costante.
Interventi antiipertensivi di tipo farmacologico
Il trattamento farmacologico dellipertensione arteriosa deve essere intrapreso quando non si ottengono risultati
sufficienti con gli interventi non farmacologici, o quando i valori pressori basali ed il rischio cardiovascolare del
paziente sono molto elevati.
Lobiettivo terapeutico essenziale della terapia farmacologica il raggiungimento di valori pressori ottimali, e se
questo non possibile con limpiego di un solo farmaco consigliabile adottare unassociazione tra due o, se
necessario, pi molecole. La scelta del tipo di farmaco da prescrivere ad un paziente iperteso non per basata
solo sulla efficacia antiipertensiva, bens anche sui possibili effetti benefici sulla riduzione del danno dorgano
cardiovascolare e renale, su eventuali sue azioni positive sulle alterazioni metaboliche concomitanti, quali il
diabete o la dislipidemia, ed in ultimo, deve tener conto della tipologia del paziente (et, sesso, comorbidit),
degli effetti collaterali, delle preferenze del paziente, di precedenti esperienze terapeutiche e di aspetti socio-
economici (Tabella V).

Le principali classi di farmaci anti-ipertensivi (vedi Capitolo 58) sono:
Ace-inibitori: sono una classe di farmaci con documentata efficacia antipertensiva, caratterizzata da
effetti benefici sullapparato cardiovascolare, particolarmente nei pazienti con cardiopatia ischemica,
disfunzione ventricolare sinistra e scompenso cardiaco. Sono molto utili per rallentare la progressione del
danno renale, in particolare nei diabetici, ed hanno un profilo metabolico sostanzialmente neutro. Principali
effetti collaterali sono la tosse, lipotensione da prima dose e raramente langio-edema della glottide. Le
principali controindicazioni sono linsufficienza renale cronica, la gravidanza e la stenosi bilaterale delle
arterie renali.
Calcio-antagonisti: i calcio-antagonisti possono svolgere i loro effetti prevalentemente sul cuore (non
diidropiridinici, diltiazem o verapamil) od essere principalmente dei vasodilatatori periferici (diidropiridinici);
questultimi in particolare hanno una spiccata azione anti-ipertensiva e si sono dimostrati efficaci nel ridurre
gli eventi cardiovascolari. Sono molto utili in prescrizione singola od in associazione con altri farmaci in
particolare gli inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone.
Bloccanti recettoriali dellangiotensina II (o sartanici): sono farmaci efficaci e molto ben tollerati anche
in quanto caratterizzati da unazione farmacologia molto selettiva (blocco dei recettori AT-1 dellangiotensina
II). Questa classe particolarmente utile nellipertensione arteriosa, in particolare nei pazienti con danno
dorgano sia cardiaco che renale, e con presenza di diabete o sindrome metabolica.
Diuretici: sono i farmaci antiipertensivi pi lungamente sperimentati, e quelli tiazidici sono
particolarmente efficaci nel ridurre linsorgenza di complicanze cardiovascolari maggiori. Sono inoltre spesso
prescrivibili in associazione precostituita con farmaci inibitori del sistema renina-angiotensina. Le
controindicazioni alluso dei diuretici sono soprattutto la scarsa compliance del paziente legata ad effetti
indesiderati ed alcuni effetti collaterali quali lo squilibrio elettrolitico, in particolare lipopotassemia,
liperuricemia e le alterazioni del metabolismo glico-lipidico.
Beta-bloccanti: sono particolarmente indicati nei pazienti ipertesi affetti da cardiopatia ischemica,
disfunzione ventricolare sinistra sistolica, tachicardia, oppure ipertiroidismo. Sono controindicati nei pazienti
bradicardici o con turbe della conduzione atrio-ventricolare, con asma o con broncopneumopatia cronica
ostruttiva, con vasculopatia periferica o con insulino-resistenza.
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I farmaci antiipertensivi appartenenti a queste classi farmacologiche possono essere associati tra loro
specialmente se presentano meccanismi dazione diversi e complementari, se lefficacia ipotensivante
superiore quando associati rispetto a quando somministrati in monoterapia, ed in ultimo se lassociazione ben
tollerata.
Altri farmaci antiipertensivi da usare in terapia addizionale, qualora non vengano raggiunti gli obiettivi,
includono gli alfa-bloccanti, in particolare nei pazienti con ipertrofia prostatica, gli anti-ipertensivi ad azione
centrale, soprattutto alfa-metildopa e clonidina, ed i farmaci anti-aldosteronici, che trovano indicazione
soprattutto nelle forme legate ad iperaldosteronismo e nellipertensione refrattaria o resistente.
URGENZE ED EMERGENZE IPERTENSIVE

Urgenze ed emergenze ipertensive
Le urgenze ed emergenze ipertensive sono forme cliniche caratterizzate da un notevole rialzo pressorio
(solitamente PAD >130 mmHg) che richiedono un abbassamento rapido della pressione. Queste condizioni
possono essere distinte in urgenze ed emergenze ipertensive. Per urgenza ipertensiva sintende un marcato e
rapido rialzo pressorio peraltro non associato a segni di danno dorgano acuto cardiaco o neurologico e possono
essere risolte nellarco delle 24 ore. Le emergenze ipertensive sono invece quelle situazioni nelle quali, per la
presenza di segni di danno d'organo collegati al rialzo pressorio, e per grave pericolo di vita, indispensabile
una riduzione della pressione arteriosa entro 1 ora.
Le alterazioni dorgano che possono essere riscontrate nellemergenza ipertensiva sono linfarto miocardico
acuto o langina instabile, lo scompenso cardiaco acuto, la dissezione aortica e lemorragia cerebrale. Un altro
tipo particolare ed altrettanto grave di emergenza ipertensiva lencefalopatia ipertensiva, caratterizzata da
disturbi neurologici reversibili come la cefalea, alterazioni visive e dello stato di coscienza, nausea e vomito.
Questa, se non trattata pu evolvere rapidamente in uno stato di coma e successivamente in exitus. La
fisiopatologia dellencefalopatia ipertensiva legata alla presenza di una necrosi fibrinoide arteriolare
generalizzata e di una dilatazione sproporzionata delle arterie cerebrali con un conseguente iperafflusso
sanguigno.
Nelle emergenze ipertensive il trattamento deve essere iniziato il pi rapidamente possibile con l'obiettivo non
di ottenere l'immediato ripristino di livelli pressori normali, ma di arrivare a limiti di "sicurezza" senza
indurre, nello stesso tempo, complicanze cerebrali, coronariche o renali legate allinduzione di ipotensione
troppo rapida.
I farmaci di elezione nellemergenza ipertensiva somministrati per via endovenosa sono la clonidina, il
nitroprussiato o nitroglicerina ed il labetalolo. Di solito sempre consigliabile embricare alla terapia endovenosa
una terapia per via orale.
Capitolo 46
L'ATEROSCLEROSI
Paolo Golino
DEFINIZIONE

Laterosclerosi, dal greco atre (sostanza pastosa) e sclerosis (indurimento), un processo degenerativo che si
sviluppa a carico della parete delle arterie di grosso e medio calibro. La lesione anatomo-patologica
fondamentale dellaterosclerosi rappresentata dallateroma o placca, una deposizione rilevata, focale, fibro-
adiposa della parete arteriosa. Lateroma costituito da un centro, o core, composto prevalentemente da lipidi
e matrice extracellulare, ma anche da una componente cellulare (cellule muscolari lisce, macrofagi, linfociti); un
cappuccio fibroso riveste il core lipidico e lo separa dal sangue circolante (Figura 1).

Figura 1 Sezione traversa di unarteria coronaria umana normale (A) e di una aterosclerotica (B). In questa il
lume arterioso risulta in gran parte occupato da una placca aterosclerotica eccentrica. Si distinguono il core
lipidico (asterisco) che appare giallastro a causa dellelevato contenuto in lipidi e il cappuccio fibroso (frecce)
che racchiude il core e lo separa dal sangue circolante. (C) Sezione istologica di unarteria coronaria umana
aterosclerotica. Le tre tonache arteriose (intima, media e avventizia) sono ben visibili; la placca aterosclerotica
protrude allinterno del lume. Lasterisco identifica il core lipidico, separato dal lume da un sottile cappuccio
fibroso (frecce).

ANATOMIA PATOLOGICA

Considerazioni introduttive
Laterosclerosi la causa principale di numerose importanti malattie del sistema cardiovascolare, quali linfarto
miocardico, langina pectoris, e lictus cerebrale, che insieme rappresentano di gran lunga la causa di morte pi
frequente nei paesi occidentali. Fino a venti anni or sono, il nostro concetto dellaterosclerosi era quello di una
lenta malattia da accumulo di lipidi: i depositi lipidici che si venivano a formare sulla superficie delle arterie
crescevano sporgendo allinterno del lume fino a compromettere ed eventualmente bloccare completamente il
flusso ematico ai tessuti interessati, causandone la necrosi ischemica. Questo concetto tradizionale
dellaterosclerosi guardava alle arterie come condotti passivi sui quali si andavano a depositare i lipidi circolanti
che rappresentavano quindi il centro fisiopatologico della malattia. Questa teoria stata oggi soppiantata, in
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quanto sappiamo che la parete arteriosa non possiede un ruolo passivo ma, al contrario, una struttura
complessa formata da numerosi tipi cellulari che partecipano attivamente al processo aterosclerotico. Sappiamo
inoltre che linfiammazione gioca un ruolo chiave in tutti gli stadi di sviluppo dellaterosclerosi, dalla formazione
della lesione iniziale, allo sviluppo della placca, fino alla sua complicanza (erosione, ulcerazione, etc) con
conseguente formazione di un trombo intravascolare. E proprio il trombo che, causando una improvvisa
ostruzione al flusso ematico, si rende responsabile delle conseguenze pi gravi e temibili dellaterosclerosi,
come linfarto miocardico e lictus cerebrale. Negli ultimi anni, data la difficolt a tenere separati il processo
aterosclerotico da quello trombotico, si preferisce parlare di aterotrombosi, a sottolineare la presenza di un
continuum fisiopatologico che unisce i due fenomeni (Figura 2).

Le fasi dellaterosclerosi

Fase di inizio.
Le prime fasi dellaterogenesi nelluomo rimangono largamente speculative. Tuttavia, lintegrazione di
osservazioni ottenute in giovani adulti deceduti per cause traumatiche con quelle degli studi condotti negli
animali da esperimento possono dare utili spunti. In condizioni normali, il monostrato di cellule endoteliali che
riveste tutto lalbero vascolare si oppone alladesione dei leucociti. Tuttavia, la presenza di alcuni elementi
induttori, quali una dieta ad alto contenuto di grassi saturi, il fumo di sigaretta, lipertensione e liperglicemia
possono favorire lespressione da parte delle cellule endoteliali di alcune proteine cosiddette di adesione, in
grado cio di legare alcuni recettori presenti sulla membrana dei leucociti. Tra queste, la vascular cell adhesion
molecule-1 (VCAM-1) sembra particolarmente importante perch si lega ad un recettore presente sulla
membrana dei monociti e dei linfociti T, due tipi cellulari presenti pressoch costantemente nelle lesioni
aterosclerotiche iniziali (Figura 3). Una volta che i leucociti abbiano aderito allendotelio, devono ricevere un
segnale specifico per penetrare nello spazio sottoendoteliale. Diversi mediatori chimici di natura proteica,
denominati chemochine, con propriet chemiotattiche nei confronti dei leucociti, sono deputati a svolgere
questo compito (Figura 3). Due gruppi di chemochine sono particolarmente importanti nel reclutare i monociti
allinterno delle lesioni iniziali: una la cosiddetta monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1), che viene
prodotta dalle cellule endoteliali e muscolari lisce in risposta ad alcuni stimoli nocivi come le lipoproteine
ossidate. MCP-1 promuove la migrazione unidirezionale (chemiotassi) dei monociti allinterno della parete
vasale. Limportanza di MCP-1 nel contribuire alliniziale reclutamento dei monociti allinterno della parete
vasale durante le fasi precoci dellaterogenesi dimostrata da alcuni studi condotti nellanimale da esperimento
in cui la produzione di MCP-1 veniva inibita attraverso tecniche di ingegneria genetica. Negli animali
geneticamente modificati e sottoposti a dieta aterogena, le lesioni aterosclerotiche risultavano pi piccole e
meno numerose rispetto agli animali di controllo. Altre chemochine importanti nel reclutare i monociti in questa
fase dellaterogenesi sono linterleuchina-8 e linterferone , ambedue presenti in alte concentrazioni allinterno
delle lesioni iniziali.

Figura 3 Fase iniziale della lesione aterosclerotica. Normalmente, lendotelio vasale ricopre in monostrato
tutto lalbero vascolare e rappresenta una interfaccia tra la parete vasale e il sangue circolante, contribuendo ad
impedire ladesione dei leucociti e delle piastrine. I pannelli A e B rappresentano due fotografie (la B a maggiore
ingrandimento) ottenute con il microscopio elettronico a scansione: cellule endoteliali di forma allungata
rivestono la parete arteriosa senza soluzioni di continuo. Dopo una dieta particolarmente ricca di lipidi, questi si
possono depositare in eccesso nello spazio sottoendoteliale, causando lattivazione dellendotelio, che esprime
molecole di adesione per i leucociti. Il pannello C rappresenta un segmento di aorta di coniglio alimentato con
una dieta aterogena: sono riconoscibili numerosi leucociti che aderiscono allendotelio. Nei pannelli D ed E
(sezione traversa del preparato C) due leucociti sono stati sorpresi nel momento di passare per diapedesi
attraverso lo spazio tra due cellule endoteliali. I leucociti, soprattutto i macrofagi, una volta raggiunto lo spazio
sottoendoteliale, sono in grado di fagocitare le lipoproteine qui presenti ed eventualmente trasformarsi in cellule
schiumose, determinando la formazione della stria lipidica, la lesione aterosclerotica iniziale.

Focalit delle lesioni aterosclerotiche
E interessante notare che le lesioni aterosclerotiche non si sviluppano a caso allinterno dellalbero coronarico
ma al contrario tendono a crescere con maggior frequenza in zone specifiche, come ad esempio le biforcazioni,
probabilmente a causa del tipo di flusso ematico che in queste aree si forma. Un ruolo importante nella
regolazione delle funzioni endoteliali infatti svolto dallo shear stress, cio dalle forze tangenziali che il
sangue esercita sulla parete vasale. Uno shear stress laminare ed uniforme induce laumento di espressione di
una serie di geni, quali la superossido-dismutasi, la ciclo-ossigenasi e la NO-sintetasi, enzimi che possiedono
attivit antiossidanti, antitrombotiche ed antiadesive nei riguardi delle piastrine e dei leucociti e quindi, in
definitiva, svolgono attivit di protezione nei riguardi del vaso rispetto allaterogenesi. Lo shear stress
turbolento o comunque non laminare non induce i suddetti geni ateroprotettivi, per cui lendotelio per flussi lenti
e turbolenti, quali quelli che si formano in corrispondenza delle biforcazioni, meno protetto dagli agenti
aterogeni.

Formazione delle strie lipidiche
Una volta giunti nello spazio sottoendoteliale, i monociti si trasformano in macrofagi, esprimono elevate
quantit di recettori spazzini sulla loro membrana, soprattutto nei confronti delle lipoproteine modificate dallo
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stress ossidativo, e cominciano a fagocitare le lipoproteine, fino a riempire gran parte del citoplasma,
diventando cellule schiumose, cellule di grosse dimensioni il cui citoplasma letteralmente stipato di lipidi,
esteri del colesterolo e lipoproteine ossidate. Allo stesso tempo, i macrofagi proliferano, aumentando di numero,
e producono numerosi fattori di crescita e citochine che agiscono sostenendo e amplificando i segnali pro-
infiammatori. A questo stadio, la lesione aterosclerotica rappresentata dalla cosiddetta stria lipidica che
macroscopicamente appare come una stria giallastra (dato lalto contenuto in lipidi) sulla superficie della tonaca
intima (Figura 4). Non tutte le strie lipidiche per evolvono verso la formazione di una placca avanzata e,
daltra parte, esse vengono evidenziate allesame autoptico molto frequentemente anche in soggetti giovani e
sani. La stria lipidica, quindi, non possiede necessariamente un significato patologico. Tuttavia, nella societ
moderna dove prevale uno stile di vita caratterizzato da una elevata sedentariet e da un eccesso di
disponibilit di cibo, la progressione della lesione aterosclerotica dalla stria lipidica alla formazione della placca
conclamata purtroppo un evento frequente che pu verificarsi precocemente nel corso della vita. Studi
autoptici hanno dimostrato che negli Stati Uniti 1 teenager su 6 mostra un ispessimento patologico delle arterie
coronarie, indicando che nelle societ contemporanee laterosclerosi un processo che comincia precocemente
nella vita di un individuo, anche se le sue complicanze sono caratteristiche della mezza et.

Formazione della placca conclamata
Da un punto di vista istologico la stria lipidica principalmente caratterizzata dalla presenza di macrofagi che
hanno fagocitato elevate quantit di lipidi (cellule schiumose). Caratteristiche pi complesse, come la fibrosi, la
necrosi del core lipidico, la trombosi e lelevato grado di calcificazione, sono tipicamente assenti nelle strie
lipidiche, che rappresentano lesioni iniziali e largamente reversibili, almeno in determinate condizioni. Che cosa
allora si rende responsabile, in alcuni individui, della progressione della stria lipidica verso la placca
conclamata? Nellultima decade la ricerca medica stata particolarmente attiva in questo ambito e numerosi
studi, sia clinici che sperimentali, hanno dimostrato un ruolo fondamentale dellinfiammazione e del sistema
immunitario nel processo dellaterogenesi.
Nella fase precoce della formazione dellateroma, il macrofago-cellula schiumosa reclutato allinterno della
parete vasale serve non solo come deposito dei lipidi in eccesso ma anche come promotore di fenomeni
infiammatori. Infatti, tale cellula in grado di produrre una grande quantit di citochine e chemochine pro-
infiammatorie, nonch alcuni mediatori chimici di derivazione dallacido arachidonico, come i leucotrieni e le
prostaglandine. Inoltre, i macrofagi sono in grado di produrre elevate quantit di specie molecolari altamente
ossidanti, come lanione superossido, che contribuisce ad ossidare ulteriormente le lipoproteine presenti
allinterno della lesione, aumentando quindi i fenomeni di infiammazione locale e contribuendo alla formazione
di un circolo vizioso che culmina con la progressione della lesione aterosclerotica. In questo contesto, il sistema
immunitario gioca un ruolo di primaria importanza nel sostenere e favorire la progressione della placca.
Il termine immunit innata si riferisce quella serie di eventi che amplificano la risposta infiammatoria in assenza
di stimolazione antigenica (Figura 5). Fanno parte dellimmunit innata i fenomeni di fagocitosi, la produzione
di molecole pro-infiammatorie come le proteine di fase acuta, tipicamente rappresentate dalla proteina C-
reattiva, ecc.
Oltre allimmunit innata, numerose evidenze hanno ampiamente dimostrato limportanza dellimmunit
acquisita nel modulare i fenomeni aterosclerotici. Limmunit acquisita, o antigene-specifica, costituisce la
risposta dellorganismo nei confronti di sostanze estranee (antigeni) ed un fenomeno di grande complessit
non ancora compreso completamente (Figura 5). Viene oggi largamente riconosciuto che la lesione
aterosclerotica possiede tutte le caratteristiche di una malattia infiammatoria cronica a progressione lenta con
coinvolgimento di molti tipi cellulari a funzione immuno-infiammatoria come i monociti/macrofagi, le mast
cellule, le cellule dendritiche, i linfociti T e le cellule natural killer. Inoltre, nelle lesioni avanzate si ritrovano
anche componenti del sistema del complemento in stretta vicinanza alla proteina C reattiva e ad
immunoglobuline spesso legate ad antigeni specifici a formare immuno-complessi. E stato poi osservato che
componenti cellulari costitutivi della parete vasale, come le cellule muscolari lisce, possono, in determinate
condizioni, aumentare lespressione delle molecole HLA di classe II che sono coinvolte nel processo di
riconoscimento dellantigene da parte dei linfociti T. Infine, il ruolo del sistema immunitario nel modulare lo
sviluppo e la crescita delle lesioni aterosclerotiche viene anche indirettamente dimostrato dalle numerosi
osservazioni ottenute nellanimale da esperimento che dimostrano come landamento dellaterogenesi possa
essere significativamente modificato da interventi che interferiscono con i vari aspetti della risposta immune.
Se da un lato esistono pochi dubbi circa limportanza dellimmunit acquisita nella formazione e nellevoluzione
della lesione aterosclerotica, dallaltro le ipotesi riguardo lidentit dellantigene(i) coinvolto(i) in tale fenomeno
rimangono largamente speculative. Possibili candidati sono le lipoproteine ossidate che, esposte ad un
microambiente altamente ossidante quale lo spazio sottoendoteliale, vengono modificate nella loro struttura
terziaria in modo da renderle estranee (non-self) al sistema immunitario. Unaltra possibilit rappresentata
dalla presenza di antigeni batterici o virali che risultano simili ad alcune sostanze dellorganismo. In tal caso, si
verrebbe a creare lattivazione del sistema immunitario nei confronti di antigeni propri dellorganismo perch
simili antigenicamente a sostanze estranee (fenomeno della somiglianza antigenica). Un esempio a tale
riguardo potrebbe essere la proteina legata allo shock termico (Heat Shock Protein, HSP). Le HSP sono una
famiglia di proteine che hanno lo scopo di riparare altre molecole proteiche che hanno subito un danno da
agenti nocivi, come ad esempio il riscaldamento eccessivo, da cui il nome. Esse sono molto importanti
filogeneticamente per leconomia cellulare, tant che sono presenti praticamente in tutti gli esseri viventi, dai
batteri agli organismi complessi come i mammiferi. E stato osservato che alcune HSP batteriche, in particolare
quelle della Clamidia Pneumoniae, hanno una forte somiglianza antigenica con la HSP 45 umana, ed quindi
possibile che una infezione da Clamidia con successiva localizzazione dellagente patogeno allinterno della
placca aterosclerotica possa portare alla attivazione del sistema immunitario nei confronti di antigeni self. In
ogni caso, una volta che lantigene viene riconosciuto come estraneo, si verifica lattivazione delle cellule T che,
a loro volta, secernono una grande quantit di citochine che vanno a modulare i vari processi dellaterosclerosi.
Mentre gli eventi iniziali della formazione dellateroma coinvolgono primariamente la disfunzione endoteliale e il
reclutamento dei leucociti, la successiva evoluzione verso la formazione di una placca complessa coinvolge
anche le cellule muscolari lisce della parete arteriosa. Le cellule muscolari lisce presenti nella lesione
aterosclerotica provengono per migrazione da quelle normalmente presenti nella tonaca media; lo stimolo
chemiotattico in questo caso rappresentato principalmente dal platelet-derived growth factor (PDGF),
secreto dalle piastrine e dai macrofagi, che possiede anche potenti effetti mitogeni. Infatti, allinterno della
lesione, le cellule muscolari lisce vanno incontro sia a fenomeni proliferativi, aumentando di numero, che di
aumento della produzione e secrezione della matrice extracellulare. I due fenomeni, proliferazione cellulare e
secrezione della matrice, sommati insieme contribuiscono in questa fase dellaterogenesi alla crescita della
placca, anche se la matrice piuttosto che la componente cellulare contribuisce maggiormente al volume della
placca. Le macromolecole pi importanti che costituiscono la matrice cellulare sono il collagene (tipo I e III),
alcuni proteoglicani e le fibre di elastina. Le cellule muscolari lisce sono i principali tipi cellulari responsabili della
produzione della matrice extracellulare la cui sintesi viene favorita da alcune sostanze, quali il PDGF e il
transforming growth factor-beta (TGF-) che vengono prodotti da numerosi tipi cellulari allinterno della
placca.
E importante sottolineare che la crescita della placca non un fenomeno lineare e costante come si ritenuto
fino a pochi anni or sono, ma piuttosto caratterizzato da una crescita non costante, dove accelerazioni
improvvise si alternano a periodi di relativa quiescenza. Queste crisi proliferative possono essere messe in
relazione ad episodi di danno meccanico della placca stessa, con attivazione delle piastrine circolanti e della
cascata coagulativa e successiva esposizione delle cellule muscolari lisce a mitogeni potenti quali la stessa
trombina.
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Figura 5 A. Schema dellorganizzazione del sistema immunitario. Classicamente, il sistema immunitario
stato diviso in due bracci, limmunit innata e quella acquisita. Lessenza della immunit acquisita di
generare recettori specifici sulle cellule T (immunit cellulo-mediata) e sulle cellule B (immunit umorale) che
possiedono grande specificit ed affinit nei confronti di antigeni esterni. I componenti dellimmunit acquisita
comprendono le cellule B, le cellule T e, almeno in parte, le cellule dendritiche. Le cellule B sono responsabili
della produzione di anticorpi, mentre le cellule T sono specializzate a produrre e secernere fattori solubili che
regolano la funzione di altre cellule effettrici, nonch la produzione di anticorpi da parte delle cellule B. Le
cellule T, inoltre, possono agire esse stesse come effettrici e causare la lisi della cellula bersaglio. Le cellule
dendritiche sono specializzate nel presentare lantigene alle cellule T attraverso le molecole di istocompatibilit
(HLA).

La lesione avanzata: necrosi e calcificazione
Le placche avanzate spesso sviluppano aree di calcificazione al loro interno, ed infatti gi gli studi dellinizio del
secolo scorso avevano descritto la presenza allinterno delle placche di caratteristiche morfologiche tipiche del
processo di ossificazione. In anni pi recenti si scoperto che alcuni sottotipi di cellule muscolari lisce, sotto
leffetto di citochine particolari con effetti osteogenetici come il TGF-, sono in grado di produrre zone di intensa
calcificazione della placca. Inoltre, nelle placche avanzate vi sono proteine contenenti numerosi residui di acido
glutammico carbossilato in posizione gamma specializzate nel sequestro di ioni calcio e quindi nel favorire i
fenomeni di calcificazione.
Unaltra caratteristica delle placche avanzate la presenza di aree di necrosi, nelle quali si avuto la morte
delle cellule muscolari lisce ad opera di fenomeni di apoptosi che quindi possono contribuire allindebolimento
della placca favorendone la rottura.
FISIOPATOLOGIA

I fattori di rischio
In Italia le malattie cardiovascolari costituiscono una delle principali cause di mortalit, di morbosit e di
invalidit. Nel 2004 sono stati registrati quasi 600.000 decessi, di cui 80.000 per le malattie ischemiche del
cuore e 65.000 per le malattie cerebrovascolari: quindi, in Italia, un decesso su 4 dovuto a queste malattie
che riconoscono una genesi comune. Secondo i dati dellOsservatorio Epidemiologico Cardiovascolare, nella
popolazione italiana, su 1000 adulti tra 25 ed 84 anni, 15 uomini e 4 donne hanno una storia di infarto del
miocardio, mentre ogni anno, nelle stesse et, 2 uomini su 1000 e 1 donna su 1000 va incontro ad un evento
coronarico maggiore.
Non esiste una causa unica dellaterosclerosi. Sono per noti da lungo tempo diversi fattori, denominati fattori
di rischio, che aumentano il rischio di sviluppare la malattia e predispongono lorganismo ad ammalare (vedi
Capitolo 46). I pi importanti sono: labitudine al fumo di sigaretta, il diabete, lobesit, i valori elevati della
colesterolemia, lipertensione arteriosa e la scarsa attivit fisica, oltre alla familiarit, allet e al sesso.

Dai fattori ambientali ai fattori genetici
La malattia aterosclerotica una malattia multifattoriale la cui espressione fenotipica il risultato di
un'interazione tra fattori genetici e fattori ambientali: da un lato pu essere presente una predisposizione
genetica alla malattia aterosclerotica, dall'altro vi sono i fattori ambientali che possono modificare l'espressione
di alcuni geni favorendo lo sviluppo della malattia stessa. Nella valutazione del rischio cardiovascolare
individuale e nella conseguente elaborazione di strategie preventive e terapeutiche personalizzate, in futuro si
dovr tener conto sia dei classici fattori di rischio legati allo stile di vita e all'et, sia dei fattori genetici.
PRESENTAZIONE CLINICA

Laterosclerosi una malattia cronica che progredisce lentamente al di sotto dellorizzonte clinico, rimanendo
asintomatica per molti anni, spesso anche per decadi. Tuttavia, la velocit con cui la lesione aterosclerotica
evolve dalla semplice stria lipidica alla placca conclamata estremamente variabile da un individuo allaltro, e
non raro trovare soggetti sintomatici anche molto precocemente. E questo il caso di pazienti che sviluppano
un evento cardiovascolare maggiore nella terza/quarta decade di vita, mentre altri soggetti, magari con
numerosi fattori di rischio, non sviluppano mai eventi cardiovascolari. Questa apparente discrepanza dipende
sostanzialmente dallinterazione geni/ambiente, cio dallinterazione del background genetico di un determinato
individuo con gli eventuali fattori di rischio; questa interazione tale da rendere particolarmente suscettibili di
ammalare quei soggetti che hanno un profilo genetico particolarmente sfavorevole, e particolarmente resistenti
coloro i quali possiedono un profilo genetico protettivo. Al pari del diabete, non esiste un solo gene coinvolto
nellaterogenesi, ma piuttosto essi sono numerosi (laterosclerosi una malattia poligenica) e non ancora
identificati completamente.

Le stenosi arteriose
Anche quando laterogenesi nella sua fase florida, la crescita della placca pu essere compensata da
fenomeni di rimodellamento positivo, cio di crescita della placca verso lesterno. Tuttavia, da un certo punto in
poi la crescita della placca eccede la capacit di rimodellamento positivo del vaso e la placca stessa comincia a
sporgere allinterno del lume arterioso riducendolo in maniera pi o meno significativa. Anche questa fase pu
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rimanere per un certo periodo di tempo largamente asintomatica, fino a quando la placca diventa
emodinamicamente significativa. Con questo termine intendiamo definire quelle placche che restringono il lume
del vaso colpito, causando un ostacolo al flusso ematico. Il principale meccanismo di compenso mediante il
quale viene mantenuto un adeguato flusso ematico a riposo rappresentato dalla vasodilatazione delle arteriole
di resistenza sottostanti al vaso malato (vedi capitolo 23). E a questo punto che la placca vira dalla fase
asintomatica a quella in cui diventa apparente sul piano clinico. Le manifestazioni cliniche dellaterosclerosi
cronica sono quindi conseguenti al restringimento dell'arteria colpita, che rende il flusso ematico relativamente
fisso, cio incapace di aumentare quando le condizioni funzionali lo richiedono, come ad esempio durante gli
sforzi fisici. Di conseguenza la sintomatologia, in particolare il dolore ischemico, tende ad essere assente a
riposo e a presentarsi in occasione di esercizio fisico pi o meno intenso, a seconda della gravit dell'ostruzione
arteriosa. Tipiche sindromi croniche sono: langina pectoris stabile, langina abdominis, la claudicatio
intermittens, nella quale il dolore insorge durante la deambulazione e scompare tipicamente dopo pochi minuti
di riposo.

La rottura della placca e la trombosi
Laterosclerosi, esclusivamente intesa come formazione e sviluppo delle placche aterosclerotiche, una malattia
relativamente benigna. Infatti, anche in quei casi in cui lateroma progredisce fino ad occludere completamente
il lume del vaso interessato, generalmente ci accade in un arco di tempo piuttosto lungo. In queste
circostanze, il letto vascolare interessato ha il tempo di adattarsi alla nuova condizione sfavorevole attraverso
un processo denominato neoangiogenesi, mediante il quale si formano circoli collaterali vicarianti che
sostituiscono funzionalmente il vaso occluso. Il risultato finale quello di evitare la necrosi ischemica del
tessuto interessato che invece accadrebbe se locclusione arteriosa fosse improvvisa. Al contrario, locclusione
acuta di natura trombotica rappresenta la complicanza pi temibile dellaterosclerosi: poich lorgano
interessato non ha il tempo sufficiente per stimolare lo sviluppo di un adeguato circolo collaterale, linevitabile
conseguenza della trombosi arteriosa di solito la necrosi (morte cellulare) del tessuto ischemico. Tale processo
si pu localizzare a livello del circolo coronarico, causando linsorgenza di una cosiddetta sindrome coronarica
acuta (infarto miocardico o angina instabile), o a livello del circolo cerebrale, causando un ictus, o in un
qualsiasi tessuto periferico, causando la necrosi dello stesso.
La complicanza (rottura, ulcerazione, erosione) di una placca aterosclerotica stata identificata come la causa
pi frequente di trombosi arteriosa. La rottura della placca espone sostanze pro-trombotiche contenute nella
placca stessa (tissue factor, collageno, fattore di von Willebrand, etc) che attivano la cascata della coagulazione
e le piastrine circolanti e che culminano quindi con la formazione di un trombo intrarterioso (Figura 6).

Figura 6 Formazione della trombosi intravascolare. A: quando la placca si complica (ulcerazione, rottura, etc),
viene a perdersi il rivestimento endoteliale con esposizione di numerose sostanze pro-trombogene presenti nel
sottoendotelio. Tra queste le pi importanti sono il tissue factor (TF), il collageno e il fattore di von Willebrand
(vWf). Il tissue factor, legando il fattore VII della coagulazione in grado di attivare il fattore X e quindi di dare
inizio alla cascata coagulativa. Le piastrine aderiscono al collageno e al vWf andando a ricoprire le aree
deendotelizzate. Nel frattempo, il FXa formatosi ad opera del complesso TF/FVIIa, insieme al FVa forma il
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complesso della protrombinasi che attiva la protrombina, o fattore II in trombina (FIIa). Le piccole quantit di
trombina che si formano vanno ad attivare ulteriormente le piastrine adese al danno endoteliale (B), portando
allassemblaggio sulla loro membrana di numerosi complessi di protrombinasi (FXa/FVa). Poich sulla superficie
piastrinica lefficienza del complesso della protrombinasi molto elevata, come conseguenza si ha la formazione
di elevate quantit trombina (C) che in definitiva contribuisce alla formazione del trombo.

Le placche che sono destinate a rompersi sono difficili da identificare, anche perch la severit della stenosi
causata dalla placca aterosclerotica misurata con langiografia mal si correla con linsorgenza clinica di un
evento acuto. Infatti, molti studi hanno dimostrato in maniera inequivocabile che le placche cosiddette
vulnerabili, cio quelle maggiormente prone alla rottura, causano in genere stenosi non significative, in molti
casi addirittura meno del 50% del diametro luminale. Queste placche vulnerabili e instabili, poich non sono
significative dal punto di vista emodinamico, sono di solito silenti sul piano clinico, fino a quando vanno incontro
a rottura e, attraverso lostruzione trombotica del flusso ematico coronarico, causano linsorgenza di un evento
acuto.
La sequenza di eventi che porta alla complicanza della placca non nota con esattezza, ma fattori meccanici,
come lo stress tangenziale di parete e lassottigliamento del cappuccio fibroso che riveste il core lipidico
giochino sicuramente un ruolo importante nellinfluenzare il destino della placca. Accanto a questa teoria
puramente meccanica, nel corso degli ultimi 15 anni una grande massa di dati ha contribuito a far avanzare le
nostre conoscenze sulla fisiopatologia della complicanza della placca, suggerendo che linfiammazione e il
coinvolgimento del sistema immunitario giocano un ruolo importante non solo nella formazione della lesione
aterosclerotica, ma anche della sua complicanza. Questa affascinante ipotesi venne inizialmente formulata sulla
scorta di alcune osservazioni morfologiche che dimostrarono la presenza di linfociti T e macrofagi in numero
molto pi elevato nelle placche complicate rispetto alle loro controparti stabili. Qual allora il ruolo preciso e
come pu il sistema immunitario alterare la stabilit di una placca aterosclerotica? E affascinante pensare ad un
ruolo dei macrofagi come cellule effettrici del fenomeno. Queste cellule infatti, una volta attivate, sono in grado
di rilasciare radicali dellossigeno e vari enzimi proteolitici, come le metalloproteasi, enzimi ad azione litica nei
confronti della matrice cellulare, che possono ridurre la resistenza del cappuccio fibroso e quindi favorirne la
rottura (Figura 7). Questa teoria trova riscontro nellosservazione che le metalloproteasi sono presenti in
elevate concentrazioni nelle placche complicate insieme ad altri prodotti di derivazione macrofagica. Poich
noto che i macrofagi possono essere attivati dai linfociti T, lattivazione di tali cellule allinterno della placca pu
rappresentare un meccanismo fisiopatologico importante nella complicanza della placca stessa. In questo senso
vi sono diverse evidenze, anche se indirette, dellesistenza di tale fenomeno. Per esempio, studi autoptici hanno
rivelato lesistenza di cellule T attivate allinterno della placca instabile, mentre altri studi hanno dimostrato la
presenza di linfociti T attivati in campioni di placca instabile prelevati da pazienti in corso di procedure di
rivascolarizzazione percutanea.

Figura 7 La complicanza della placca (rottura, ulcerazione) un fenomeno multifattoriale. In passato grande
importanza stata data a fattori meccanici quali laumento dello shear stress. Tuttavia, attualmente lipotesi pi
accreditata rappresentata dai fenomeni immuno-infiammatori che vengono attivati allinterno della placca
instabile. Infatti, la sintesi e la degradazione della matrice extracellulare (collageno, elastina, etc) sono in
continuo equilibrio tra loro. Quando per un linfocita T incontra il suo antigene specifico si attiva e produce una
serie di citochine in grado di attivare i macrofagi presenti allinterno della placca. Questi producono e rilasciano
le metalloproteasi (collagenasi, gelatinasi, elastasi) che in ultima analisi aumentano la velocit di degradazione
della matrice, indebolendola e favorendone la rottura.

CENNI DI TERAPIA

Modificazione dei fattori di rischio.
Evidenze scientifiche dimostrano che la riduzione dei livelli medi dei fattori di rischio riduce lincidenza delle
complicanze dellaterosclerosi, sia diminuendo lincidenza delle malattie cardiovascolari che la mortalit a loro
correlata. La prevenzione dellaterosclerosi coincide in gran parte con gli sforzi della collettivit per ladozione di
stili di vita salutari: alimentazione sana, esercizio fisico, non dipendenza dal fumo di tabacco.

Attualmente il medico ha a disposizione alcuni farmaci molto efficaci nel diminuire i livelli ematici di colesterolo,
uno dei pi importanti fattori di rischio per laterosclerosi. In particolare, le statine si sono dimostrate molto
efficaci in questo ambito. Tali farmaci riconoscono come meccanismo dazione il blocco della prima tappa
biochimica della sintesi del colesterolo in quanto inibiscono lenzima idrossi-metil-glutaril Coenzima A redattasi,
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enzima chiave sulla via biosintetica del colesterolo. Come conseguenza di tale inibizione, le cellule
dellorganismo e quelle epatiche in particolare, si impoveriscono di colesterolo endogeno. Poich il colesterolo
costituisce un elemento fondamentale per la vita della cellula ( un componente molto importante, tra laltro,
delle membrane cellulari), la cellula reagisce aumentando lespressione dei recettori di membrana per le LDL, le
lipoproteine responsabili del trasporto ematico del colesterolo. Laumento dei recettori di membrana per le LDL,
a sua volta, causa labbassamento dei livelli ematici di colesterolo fino al 50%. E stato dimostrato che luso
delle statine nei soggetti a rischio particolarmente elevato di sviluppare eventi cardiovascolari maggiori non solo
abbassa il loro livello di rischio ma, in alcuni casi, porta ad un rallentamento della crescita delle lesioni
aterosclerotiche e talvolta addirittura alla loro regressione.
CONCLUSIONI E POSSIBILI SVILUPPI FUTURI

Laterosclerosi una malattia degenerativa e progressiva delle arterie di grande e medio calibro a grande
componente infiammatoria: linfiammazione infatti in grado di modulare fortemente tutte le fasi
dellaterogenesi, dalla formazione della lesione iniziale alla complicanza della placca con occlusione trombotica
del lume vasale. La Figura 8 riassume in maniera visiva quanto detto in questo capitolo.
Sebbene molto sia stato fatto in termini di chiarimento dei meccanismi fisiopatologici che sono alla base
dellaterosclerosi, ancora poco si pu fare per identificare le placche vulnerabili, quelle cio particolarmente a
rischio di complicanza. La sfida per la moderna cardiologia nei prossimi 5-10 anni proprio rappresentata dalla
identificazione di metodiche non invasive che possano distinguere le placche stabili da quelle a rischio,
indirizzando quindi verso questultime i maggiori sforzi terapeutici.

Capitolo 47
LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO CORONARICO
Salvatore Novo, Gisella Rita Amoroso, Giuseppina Novo
DEFINIZIONE

La probabilit di coronaropatia aumenta in presenza dei fattori di rischio cardiovascolare i quali, se in numero >
1, potenziano il rischio in maniera non additiva ma esponenziale.
Un fattore di rischio tale se trial prospettici su popolazioni numerose hanno dimostrato unassociazione di tipo
statistico tra presenza del fattore di rischio e incidenza di nuovi casi di malattia, e se esiste la dimostrazione che
correggendo il fattore di rischio si riduce prospetticamente lincidenza di nuovi casi di malattia.
I fattori di rischio possono essere distinti in tradizionali ed emergenti. Per questi ultimi non vi ancora la
possibilit di correzione farmacologica e/o la dimostrazione che correggendo il fattore di rischio diminuiscono i
nuovi casi di malattia.
FATTORI DI RISCHIO TRADIZIONALI

Distinguiamo fattori di rischio non modificabile e modificabile, cio correggibile con modifiche comportamentali
o con trattamenti farmacologici. I non modificabili sono let, il genere e la familiarit. Tra i modificabili i pi
importanti sono sicuramente la dislipidemia, lipertensione arteriosa, il diabete mellito e il fumo di sigaretta.
Vanno menzionati, come fattori di rischio minori, anche: linattivit fisica, lalcool, lobesit, lo stress, la
frequenza cardiaca elevata.

FATTORI DI RISCHIO TRADIZIONALI NON MODIFICABILI

Et
Il rischio di coronaropatia aumenta con let, in particolare dopo i 65 anni, essendo la malattia aterosclerotica
una patologia cronico-degenerativa. In particolare, con let aumenta lattivazione del sistema renina-
angiotensina-aldosterone e la produzione di radicali tossici dellossigeno che favoriscono la disfunzione
endoteliale e linnesco di fenomeni apoptotici.

Genere
Lincidenza di coronaropatia pi elevata negli uomini rispetto alle donne in et fertile, in quanto sembra che
gli estrogeni svolgano un ruolo protettivo. Dopo la menopausa tale differenza si annulla, poich la carenza di
estrogeni comporta variazioni sfavorevoli dellassetto lipidico, con aumento delle LDL e riduzione delle HDL,
modificazioni dellemostasi in senso procoagulante e disfunzione endoteliale.

Familiarit
Numerosi studi epidemiologici hanno evidenziato una predisposizione familiare alla malattia coronarica che
sarebbe determinata dallinterazione tra ereditariet a carattere poligenico e fattori ambientali. Si considera a
rischio un individuo in cui un familiare di primo grado abbia presentato un evento coronarico ad unet < 55
anni se uomo e < 60 anni se donna.

FATTORI DI RISCHIO TRADIZIONALI MODIFICABILI

Dislipidemia
Elevati livelli di colesterolo totale si associano ad unaumentata incidenza di malattia aterosclerotica, mentre
una loro riduzione mediante dieta e/o terapia farmacologica, rallenta la progressione della stessa e favorisce la
stabilizzazione delle placche.
Particolarmente importante il riscontro di elevati livelli di colesterolo-LDL, essendo queste lipoproteine ricche
in colesterolo e capaci di infiltrare la parete vasale, quando ossidate (vedi Capitolo 46). Il colesterolo LDL si pu
calcolare semplicemente applicando la formula di Friedewald: LDL-C = CT HDL-C TG/5. Elevati livelli di
trigliceridi sono anche un fattore di rischio; infatti, spesso si associano al diabete o alla sindrome da resistenza
insulinica, e sono in grado di ridurre la fibrinolisi attraverso uninibizione dellattivatore del plasminogeno. Le
lipoproteine HDL, invece, riescono a mobilizzare il colesterolo dagli ateromi trasportandolo al fegato per la
metabolizzazione; inoltre, esplicherebbero azioni protettive quali linibizione delladesione dei monociti
allendotelio, la riduzione della proliferazione delle cellule muscolari lisce, linduzione della vasodilatazione
endotelio-mediata e linibizione dellossidazione delle LDL. Pertanto, elevati livelli di HDL-C esplicano unazione
protettiva, mentre bassi livelli di HDL-C sono un fattore di rischio. Per qualunque livello di colesterolo totale o
LDL il rischio aumenta se contemporaneamente vi sono bassi livelli di HDL-C.
Soltanto lesercizio fisico e il consumo moderato di vino rosso aumentano il livello di HDL-C, mentre lobesit e il
fumo lo riducono.

Diabete
Il diabete costituisce un importante fattore di rischio, tanto che stato considerato dalle Linee Guida una
condizione di cardiopatia ischemica equivalente. Nel paziente diabetico coesistono in genere multipli fattori di
rischio, essendo comuni lobesit viscerale, alterazioni del metabolismo lipidico, con elevazione dei trigliceridi,
riduzione di HDL-C e presenza di LDL piccole e dense, aumento dei radicali liberi dannosi per lendotelio,
iperaggregabilit piastrinica e iperfibrinogenemia.
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Nel paziente con diabete la riserva coronarica spesso diminuita, e la malattia coronarica severa e
plurivasale, con lesioni prevalentemente distali, tali da rendere difficoltoso sia lapproccio interventistico che
quello chirurgico. I pazienti diabetici hanno anche un maggiore rischio di sviluppare insufficienza cardiaca a
causa della cardiomiopatia diabetica.

Ipertensione arteriosa
Molti studi epidemiologici hanno dimostrato linequivocabile correlazione lineare tra ipertensione arteriosa e
malattie cardiovascolari, in particolare ictus cerebrale e infarto del miocardio. Da un lato lipertensione favorisce
la disfunzione endoteliale attraverso laumento dello shear-stress, dallaltro si associa spesso ad elevati livelli di
angiotensina II, che esercita unazione vasocostrittrice e proinfiammatoria e stimola la proliferazione delle
cellule muscolari lisce.

Fumo di sigaretta
Il fumo aumenta il rischio di cardiopatia ischemica, proporzionalmente con il numero di sigarette fumate e gli
anni di fumo; sembra che anche il fumo passivo sia un fattore di rischio.
La nicotina attiva il sistema simpatico adrenergico con conseguente aumento della frequenza cardiaca, del
lavoro cardiaco, della pressione arteriosa e possibile riduzione del flusso coronarico per vasocostrizione. Il
monossido di carbonio agisce con un meccanismo tossico diretto sullendotelio che diventa pi permeabile alle
lipoproteine, e provoca ipossia relativa secondaria allaumento della carbossiemoglobina. Il fumo, inoltre,
aumenta laggregabilit piastrinica e la viscosit ematica.
I benefici della cessazione del fumo sono gi evidenti dal primo anno, e dopo circa tre-cinque anni, il rischio
relativo dellex-fumatore diviene simile a quello del non fumatore.

Obesit
Lobesit, e soprattutto laccumulo di grasso viscerale, si associano a dislipidemia e resistenza insulinica, con
livelli elevati di trigliceridi, bassi di HDL-C e ridotta tolleranza al glucosio; tale cluster di fattori di rischio
comunemente indicato come sindrome metabolica.

Inattivit fisica
I pi importanti studi epidemiologici hanno dimostrato che la vita sedentaria e la mancanza di attivit fisica
regolare costituiscono un fattore di rischio. Viceversa, lattivit fisica svolta con regolarit riduce
significativamente il rischio cardiovascolare, sia in prevenzione primaria sia in prevenzione secondaria. Essa
determina una riduzione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa sotto sforzo, e quindi del consumo
di ossigeno del miocardio; favorisce, inoltre, laumento del colesterolo HDL, la riduzione dei trigliceridi, della
glicemia (nel diabete) e dell'obesit, e diminuisce l'aggregabilit piastrinica.

Alcool
Recenti studi hanno messo in evidenza un possibile ruolo dellabuso di alcool come fattore di rischio
cardiovascolare. Al contrario, un uso controllato e limitato di vino rosso, sembra favorire laumento del
colesterolo HDL e svolgere azione antiossidante grazie alla presenza di polifenoli e rosveratrolo.

Frequenza Cardiaca
Negli ultimi anni stato dimostrato un ruolo dellincremento della frequenza cardiaca e della riduzione della sua
variabilit, anche in soggetti sani, nel predire eventi patologici cardiovascolari.

Pattern comportamentale
Numerose osservazioni hanno evidenziato che una particolare condizione comportamentale, definita come
personalit di tipo A e caratterizzata da atteggiamenti caratteriali quali fretta, impazienza, eccessiva
competitivit ed ostilit verso l'ambiente sociale, lavorativo e familiare, possa aumentare il rischio coronarico. Il
meccanismo imputabile verosimilmente unaumentata reattivit cardiovascolare secondaria ad una maggiore
liberazione di catecolamine e allipercortisolemia. Tuttavia, in tali soggetti il rischio aumenterebbe solamente
quando non si realizzino gli obiettivi prefissati.
FATTORI DI RISCHIO EMERGENTI

Sindrome Metabolica
La sindrome metabolica costituita da una combinazione di fattori di rischio che, coesistendo, conferiscono un
rischio elevato di sviluppare cardiopatia ischemica. Esistono diverse classificazioni della malattia: secondo quella
del NECP-ATP III la sindrome definita dalla coesistenza di almeno tre dei seguenti fattori di rischio: 1)
circonferenza vita > 102 cm nelluomo e di 88 cm nella donna, 2) trigliceridemia =150 mg/dL, HDL-C < 40
mg/dL nelluomo e < 50 mg/L nella donna, 3) pressione arteriosa = 130/85mmHg, 4) glicemia a digiuno = 100
mg%. La prevalenza della sindrome metabolica aumenta con let con maggiore frequenza nel sesso maschile
fino a 45 anni di et e successivamente nel sesso femminile.
Infiammazione
Recenti studi, hanno dimostrato che le lesioni aterosclerotiche sono il frutto di un processo infiammatorio
cronico, e che la stessa flogosi contribuisce alla rottura e/o allerosione della placca predisponendo allo sviluppo
di una sindrome coronarica acuta (vedi Capitolo 46).
Alcune noxae (LDL ossidate, ipertensione, fumo, diabete, agenti infettivi, etc.) sono in grado di alterare la
funzione dellendotelio inducendo la produzione di citochine proinfiammatorie (IL1, TNFalfa, IL6, sCD40L, etc.) e
rendendolo suscettibile allinfiltrazione di lipidi e cellule infiammatorie. Queste amplificano il processo
infiammatorio producendo altre citochine, fattori di crescita e fattori chemiotattici. Pi una placca ricca di lipidi
e cellule infiammatorie (in particolare macrofagi in grado di produrre proteasi capaci di lisare il cappuccio
fibroso, come le metalloproteinasi) pi incline alla rottura e quindi allinsorgenza di una sindrome coronarica
acuta (SCA). In tal senso linfiammazione costituisce un fattore di rischio. La PCR, una proteina di fase acuta
prodotta a livello epatico, il marker di flogosi pi ampiamente studiato anche perch essa dosabile nel
sangue periferico in maniera semplice e poco dispendiosa. I livelli plasmatici di PCR (ultrasensibile = hsPCR)
costituiscono un marker di rischio in pazienti asintomatici con fattori di rischio e un predittore prognostico in
pazienti con angina instabile e SCA. La PCR in grado di attivare il complemento e di indurre lespressione di
tissue factor, quindi di attivare la cascata coagulativa.
Esiste anche unassociazione forte fra livelli di fibrinogeno ed eventi cardiovascolari. Il fibrinogeno aumenta la
viscosit ematica, incrementa la trombogenicit del sangue ed esalta laggregazione piastrinica favorendo la
trombosi e, infine, incrementa la formazione di fibrina portando conseguentemente ad un aumento delle
dimensioni dei trombi e ad una riduzione della loro suscettibilit alla lisi.
Iperomocisteinemia
Lomocisteina un composto intermedio del metabolismo della metionina. Lassenza genetica dellenzima
metilentetraidrofolatoreduttasi (MTHFR) che trasforma lomocisteina in metionina rappresenta una delle cause
di iperomocisteinemia e si associa ad aterosclerosi accelerata ed a trombosi arteriosa e venosa. Lomocisteina
sembrerebbe indurre il danno vascolare interferendo con la produzione di ossido nitrico da parte dellendotelio,
e con la funzione piastrinica e incrementando la tendenza alla trombosi. Tuttavia, gli studi di intervento finora
condotti non sono stati in grado di dimostrare che riducendo le concentrazioni di omocisteina si riducano gli
eventi cardiovascolari.

Microalbuminuria
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Il termine microalbuminuria indica laumento subclinico dellescrezione urinaria di albumina, con valori di
compresi tra 30 e 300 mg/24 h, in assenza di macroproteinuria e di nefropatia conclamata. Laumento della
permeabilit dei capillari glomerulari favorirebbe il passaggio transmembrana di albumina ma anche di
lipoproteine aterogene nella parete vascolare, e sarebbe un indice di disfunzione endoteliale. La
microalbuminuria rappresenta un marker di danno vascolare globale utile principalmente nella stratificazione del
rischio di pazienti diabetici e ipertesi.

Infezioni
Vi sono evidenze che alcuni microrganismi come cytomegalovirus, herpes virus, chlamydia pneumoniae,
helicobacter pylori (in particolare, il ceppo citotossici), possano contribuire allinsorgenza della malattia
aterosclerotica, nonch rendere instabili le placche aterosclerotiche, agendo come noxae sullendotelio.
Lincremento del titolo anticorpale verso tali patogeni stato utilizzato come predittore di eventi cardiovascolari
futuri in pazienti con infarto acuto del miocardio. Lipotesi infettiva dellaterosclerosi resta tuttavia ancora
controversa e i trial finora condotti con antibiotici non hanno dato alcun risultato significativo nel ridurre gli
eventi cardiovascolari
MARKER STRUMENTALI DI DANNO VASCOLARE PRECLINICO

Nella stratificazione del rischio coronarico oltre alla valutazione dei fattori di rischio utile la ricerca di segni di
aterosclerosi preclinica, oggi possibile mediante lo studio ultrasonografico delle arterie carotidi, la misurazione
dellIndice di Pressione Caviglia-Braccio (ABI) e la valutazione non invasiva della funzione endoteliale.

Ispessimento Intima-Media (IMT) e Placca Asintomatica Carotidea
Diversi studi epidemiologici hanno dimostrato unassociazione tra lincremento dello spessore medio-intimale
carotideo (IMT) o la presenza di placche aterosclerotiche asintomatiche (PCA) delle carotidi e lincidenza di
malattia cerebro- e cardiovascolare (ictus ed infarto miocardico) nella popolazione generale (vedi Capitolo 54).

Indice di Pressione Caviglia-Braccio (ABI)
Normalmente misurando la pressione arteriosa sistolica alla caviglia (tibiale posteriore) o alla tibiale anteriore e
rapportandola alla pressione sistolica brachiale il rapporto > 1. Se tale rapporto < 0.9 questo significa che il
paziente portatore di aterosclerosi preclinica a livello dellalbero arterioso iliaco-femoro-popliteo (vedi Capitolo
12). Numerosi studi epidemiologici hanno evidenziato che una riduzione dellABI associato ad aterosclerosi in
altri distretti (coronarie e carotidi) ed a futuri eventi cerebro- e cardiovascolari.

Disfunzione Endoteliale
La disfunzione endoteliale rappresenta il primum movens nella patogenesi dellaterosclerosi (vedi Capitolo 48).
La disfunzione endoteliale pu essere dimostrata dalla vasocostrizione conseguente alliniezione intrarteriosa di
acetilcolina, in arteria brachiale o durante angiografia coronarica. Invece, se lendotelio integro, tale sostanza
provoca vasodilatazione stimolando la liberazione di Nitrossido (NO) da parte dellendotelio. Recentemente
stata messa a punto una tecnica non invasiva per lo studio la valutazione della funzione endoteliale attraverso
lo studio della dilatazione flusso mediata (FMD) dellarteria brachiale con tecnica ultrasonografica. Pazienti con
scarsa FMD hanno unalta probabilit di sviluppare eventi cardiovascolari rispetto a quei soggetti con normale
FMD. Tale risultato evidenzia, infatti, una carente sintesi di ossido nitrico (NO) da parte dellNO sintetasi
endoteliale, fattore cruciale della disfunzione endoteliale.
RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE E CARTE DEL RISCHIO

Il rischio cardiovascolare un processo complesso, influenzato da fattori genetici, ambientali, sociali e culturali.
Pertanto, al fine di valutarlo in maniera obiettiva si reso necessario introdurre il concetto di Rischio
Cardiovascolare Globale (RCVG) e formulare le carte del rischio. Queste, mediante algoritmi e/o sistemi a
punteggio che valutano una serie di parametri, consentono di stimare il rischio di eventi cardiovascolari nei
successivi 10 anni. La prima carta del rischio stata quella di Framingham, che si basa sul calcolo del risk score
ottenuto dalla somma del punteggio attribuito ai singoli fattori di rischio presenti. La carta europea del rischio
utilizza per il calcolo una mappa di mortalit cardiovascolare a codifica di colore e distingue in Europa 2 zone,
una ad alto ed una a basso rischio, di cui fa parte lItalia. Per stimare il rischio di presentare un evento
cardiovascolare maggiore a 10 anni, l'Istituto Superiore di Sanit ha elaborato una carta italiana (Progetto
Cuore), che distingue 4 categorie di soggetti: uomo diabetico (Figura 1), uomo non diabetico (Figura 2),
donna diabetica (Figura 3), donna non diabetica (Figura 4), in cui il rischio attribuito in base alla presenza o
meno, e al valore crescente, di: et, genere, diabete, abitudine al fumo, valori di pressione arteriosa sistolica e
colesterolemia. Il RCVG calcolabile per uomini e donne esenti da precedenti eventi cardiovascolari, di et
compresa fra 40 e 69 anni. Il livello di rischio a 10 anni distinto in: < 5%; tra 5 e 10%; tra 10 e 15%; tra 15
e 20%; tra 20 e 30%; > 30%.
La stratificazione del rischio coronarico non costituisce un mero calcolo matematico, ma ha delle ovvie
implicazioni di ordine pratico nella prevenzione di eventi cardiovascolari (Tabella I).

Figura 1 Carta italiana del rischio (uomo diabetico)
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Figura 2 Carta italiana del rischio (uomo non diabetico)

Figura 3 Carta italiana del rischio (donna diabetica)

Figura 4 Carta italiana del rischio (donna non diabetica)

Tabella 1

PREVENZIONE PRIMARIA DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA

Per prevenzione primaria sintende la messa in atto di una strategia dintervento sulla popolazione mirata a
prevenire un evento mai manifestatosi in precedenza.
Il fulcro della prevenzione primaria la correzione dei fattori di rischio ovvero l'abolizione dell'abitudine al fumo,
la dieta alimentare (ridurre l'assunzione di zuccheri semplici, di alcool, di proteine animali, di sale e di
colesterolo, prediligendo gli acidi grassi insaturi), il controllo del peso corporeo, lattivit fisica regolare, il
trattamento dellipertensione, delle dislipidemie e delliperglicemia. I pazienti ipertesi ad alto rischio dovrebbero
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mirare a raggiungere una pressione arteriosa < 130/80 mm Hg, mentre valori < 140/90 mm Hg sono
accettabili per lipertensione non complicata. Inoltre, se il rischio globale > 20% va istituito un trattamento
farmacologico dellipercolesterolemia anche lieve.
Nella Tabella II sono riportati i target raccomandabili per il colesterolo-LDL, per categoria di rischio, secondo le
Linee Guida NCEP-ATP III e le indicazioni ad instaurare una terapia.
Per quanto riguarda le HDL-C il valore desiderabile dovrebbe essere > 40 mg/dl per gli uomini e > 50 mg/dl per
le donne, per i trigliceridi < 150 mg/dl.
Le modificazioni dello stile di vita prima discusse comportano un aumento del 10-20% dei livelli plasmatici delle
HDL-C ed una riduzione dei trigliceridi. Nelle ipertrigliceridemie elevate > 500 mg/dl, lintervento farrmacologico
necessario.
Nel paziente diabetico, per il rischio particolarmente elevato fondamentale l'ottimale controllo glicemico e lo
stretto controllo di tutti i concomitanti fattori di rischio.

Tabella 2

Prevenzione nei pazienti a rischio intermedio, con aterosclerosi preclinica
I soggetti con almeno 2 fattori di rischio, i quali secondo il Progetto Cuore hanno un rischio intermedio, in realt
se coesistono segni strumentali di aterosclerosi preclinica (IMT > 1 mm o PCA, o ABI < 0.9 o ridotta FMD) si
collocano ad un livello di rischio molto pi elevato. Tali soggetti necessitano di una strategia di prevenzione pi
aggressiva e di misure farmacologiche anche se in tal senso il consenso non ancora unanime.
PREVENZIONE SECONDARIA DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA

Per prevenzione secondaria si intende lattuazione di una strategia terapeutica in soggetti che hanno avuto un
evento cardiovascolare. Si basa sullinterazione tra modifiche dello stile di vita ed uso ragionato dei farmaci.
Numerosi studi clinici hanno dimostrato l'utilit delle statine sia per il controllo dell'assetto lipidico sia per gli
effetti di stabilizzazione sulla placca. Nel controllo dei valori pressori vanno considerati di prima scelta gli ACE-
inibitori, i sartani e i beta-bloccanti; questi ultimi hanno effetto cardioprotettivo, riducono il consumo di
ossigeno e la mortalit. Inoltre, un ruolo fondamentale svolto dai farmaci antitrombotici, in particolare
dallacido acetilsalicilico, che assunto con dosaggio da 75 a 325 mg/die riduce del 33% il rischio di reinfarto e
del 25% la mortalit.
Capitolo 49
IL CUORE POLMONARE CRONICO
Cesare Fiorentini, Piergiuseppe Agostoni, Elisabetta Doria
DEFINIZIONE

Si definisce cuore polmonare la dilatazione e/o lipertrofia del ventricolo destro per aumento del postcarico
dovuto a malattie dei polmoni, della parete toracica, dei vasi polmonari o dei centri del controllo della
ventilazione. Sono escluse dalla definizione di cuore polmonare le patologie del cuore destro dovute a
cardiopatie congenite o a malattie del cuore sinistro.
FISIOLOGIA DEL CIRCOLO POLMONARE

La circolazione polmonare interposta tra il ritorno venoso sistemico e latrio sinistro; oltre a rivestire un ruolo
chiave negli scambi dei gas, il circolo polmonare concorre alla regolazione biochimica, termica ed umorale del
sangue. In condizioni normali, la forza che guida il sangue attraverso il polmone dipende in ugual misura dal
ventricolo destro e dalla respirazione. La funzione di pompa del ventricolo destro, tuttavia, diviene rilevante
solo in condizioni patologiche. In alcune procedure cardiochirurgiche (ad esempio lintervento di Fontan), infatti,
si esegue un by-pass del ventricolo destro, mettendo in comunicazione diretta latrio destro con larteria
polmonare, senza che il ritorno venoso al cuore sinistro venga compromesso; ci dimostra come la circolazione
polmonare possa avvenire normalmente anche senza il contributo del ventricolo destro.
La caratteristica principale del circolo polmonare che le pressioni sono basse. Per generare ed aumentare il
flusso del sangue occorre superare la pressione di apertura dei vasi, reclutare progressivamente nuovi vasi e
dilatare quelli gi aperti. La relazione tra la pressione guida (differenza tra pressione arteriosa polmonare media
e pressione atriale sinistra) e il flusso, perci, curvilinea e non origina dallo zero degli assi cartesiani (Figura
1).

Figura 1 Pannello A: curva pressione/ flusso. I punti 1 e 2 sono a uguale resistenza ma a resistenza calcolata
diversa.
Pannello B: curva pressione / flusso. I punti 1 e 2 sono su curve pressione / flusso diverse ma ad uguale
resistenza calcolata (P = pressione, Q 0 flusso).
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La resistenza vascolare la relazione tra pressione e flusso. Nel circolo polmonare si misura la resistenza
vascolare arteriolare, con la formula seguente:

e la resistenza vascolare totale, la cui formula :

In entrambi i casi si assume una relazione pressione/flusso lineare, assunto del tutto erroneo. Per esempio,
nella Figura 1 (pannello A) i punti 1 e 2 sono sulla stessa curva pressione/flusso (curva isoresistenza) ma su
differenti resistenze calcolate, mentre i punti 1 e 2 del pannello B hanno la stessa resistenza calcolata ma sono
su curve pressione/flusso diverse.
Per calcolare veramente la resistenza vascolare polmonare, perci, occorre costruire la relazione misurando
almeno 3 punti identificati da pressione e flusso. Questo pu essere fatto modificando la portata cardiaca con
variazioni della postura o con lesercizio fisico.
La pressione polmonare a catetere incuneato o wedge si misura occludendo con la punta del catetere un ramo
periferico dell arteria polmonare. Quella che si registra la pressione del punto pi lontano dal catetere in cui
vi ripresa di flusso (Figura 2). Locclusione in A legge la pressione in B mentre locclusione in C legge la
pressione in D. In clinica, per, non siamo in grado di percepire la differenza tra la pressione ottenuta
occludendo A o C.
La distribuzione del flusso di sangue nel polmone funzione del rapporto tra pressione arteriosa polmonare,
pressione venosa polmonare e pressione alveolare. Le camere del cuore destro sono cavit ad alta compliance,
che possono accettare grandi volumi di sangue con piccole variazioni di pressione. Il sistema va in crisi in
presenza di ipertensione polmonare, che si definisce presente se la pressione polmonare media , a riposo e a
livello del mare, > 20 mm Hg.

Figura 2 Schema di pressione polmonare a catetere incuneato. Occludendo il vaso in A si registra una
pressione equivalente a B; occludendo il vaso in C si registra una pressione equivalente in D.

FISIOPATOLOGIA DEL CUORE POLMONARE CRONICO

Il ventricolo destro assume un ruolo molto importante in presenza di malattie del polmone o del circolo
polmonare. In un cuore normale, la portata cardiaca comincia a ridursi quando la pressione polmonare sistolica
30-40 mm Hg. Il ventricolo destro non in grado di tollerare pressioni di 60-80 mm Hg, ma se il sovraccarico
di pressione si instaura gradualmente, il ventricolo si ipertrofizza e si dilata, riuscendo a mantenenere pressioni
molto pi alte, in alcuni casi addirittura superiori a quelle del ventricolo sinistro.
Ci pu essere ipertensione polmonare in caso di: a) malattie cardiache congenite, b) malattie a carico del cuore
sinistro (atrio, valvola mitrale, ventricolo, valvola aortica), c) malattie respiratorie, e d) malattie che
interessano il circolo polmonare. Per definizione solo le condizioni c e d possono essere causa di cuore-
polmonare.

Vasocostrizione ipossica
In presenza di ipossia alveolare, i vasi che portano sangue agli alveoli interessati dalla ipossia si costringono. Se
localizzato, questo un meccanismo di difesa utile perch riduce la perfusione di alveoli poco efficienti,
favorendo la perfusione di alveoli normossici. Se il fenomeno generalizzato, o comunque interessa una grossa
parte del polmone, si sviluppa ipertensione polmonare ipossica. Questa permette di reclutare nuovi vasi
polmonari ma, se la portata si mantiene, fa aumentare il lavoro del ventricolo destro. Lipossia alveolare pu
essere acuta (apnee del sonno), subacuta (ARDS, edema polmonare da alta quota) o cronica (patologia
polmonare, della parete toracica o del controllo della ventilazione). In presenza di ipossia cronica, le arterie
polmonari sviluppano uno strato muscolare che aumenta progressivamente, in rapporto alla durata ed allentit
dellipossia alveolare. Esistono fattori che aumentano la risposta ipertensiva allipossia alveolare, quali
laumento della PaCO2, laumento dellematocrito che incrementa la viscosit del sangue, laumento o la
riduzione importante del volume polmonare ed, infine, la riduzione anatomica o funzionale del letto vascolare
polmonare. Bisogna ricordare che la resistenza vascolare polmonare dipende dal volume polmonare: per i vasi
alveolari aumenta con laumento del volume polmonare, mentre per i vasi extra-alveolari si riduce con
laumento del volume polmonare. La somma d la effettiva resistenza vascolare alla capacit funzionale residua
(Figura 3).
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Figura 3 Relazione tra volume polmonare e resistenza vascolare polmonare totale nei vasi alveolari e nei vasi
extra-alveolari (VR = volume residuo, CFR = capacit funzionale residua, CPT = capacit polmonare totale, RVP
= resistenze vascolari polmonari).

Episodi di ipossia alveolare, come quelli associati alle apnee notturne, possono causare o concorrere a causare
cuore polmonare. Un esempio classico di questo il cuore polmonare della sindrome di Pickwick (obesit,
sonnolenza, policitemia) o quello dei russatori per alcool, bronchite cronica, obesit.
Lipossia alveolare cronica si sviluppa in corso di ipoventilazione alveolare e si associa ad ipercapnia. Le cause
includono enfisema, fibrosi polmonare, patologia polmonare restrittiva e bronchite cronica.

Restringimento meccanico dei vasi
Le modificazioni dei volumi polmonari hanno un ruolo importante nella genesi dell ipertensione polmonare. In
presenza di malattia polmonare ostruttiva, il volume del polmone aumenta. Inoltre si pu sviluppare il
fenomeno del air-trapping per linsufficiente flusso espiratorio. Se la ventilazione aumenta, questo fenomeno
diviene sempre pi rilevante con zone di polmone che per linsufficiente espirazione sono ad alta pressione e
comprimono i vasi. In questo caso, per mantenere il flusso deve esserci un ulteriore aumento della pressione
vascolare. Anche la riduzione del volume polmonare si associa ad aumento della resistenza vascolare
polmonare (Figura 3).

Sovraccarico pressorio attorno al cuore destro
Il cuore circondato in gran parte dal polmone. Nel cuore polmonare la rigidit del polmone
significativamente aumentata, e ci aumenta il lavoro esterno, quello soprattutto del ventricolo destro, le cui
pareti sono sottili e meno potenti di quelle del ventricolo sinistro. Il movimento del cuore in sistole e diastole
a maggiore costo energetico in presenza di polmone rigido.

Aumento della portata cardiaca
L ipossia alveolare riduce il contenuto arterioso di ossigeno. Questa riduzione compensata da un aumento
dellemoglobina e dallaumento della portata cardiaca. Questultima un ulteriore elemento di sovraccarico per
il cuore destro.
QUADRO CLINICO

Non ci sono sintomi specifici di dilatazione e/o ipertrofia del ventricolo destro, ma il quadro clinico dominato
dalla malattia che causa il sovraccarico ventricolare. In presenza di scompenso del cuore destro si ha un
aumento della pressione venosa sistemica, da cui dipendono edemi declivi, turgore giugulare, epatomegalia ed
ascite.
Le sindromi che possono essere alla base del cuore polmonare cronico sono: a) malattia polmonare ostruttiva,
b) malattia polmonare restrittiva, c) malattia polmonare mista (ostruttiva e restrittiva) e d) malattie vascolari
polmonari.

Malattia polmonare ostruttiva
Il quadro clinico quello del fumatore, con frequenti episodi di bronchite soprattutto nei mesi invernali. Il
paziente riferisce a volte sintomi correlati allincremento della CO2, quali confusione mentale e disorientamento.
I segni pi frequenti sono quelli legati allaumento della pressione venosa (turgore giugulare, epatomegalia,
edemi declivi) e quelli dipendenti dallipossia, come la cianosi labiale e delle estremit; quasi sempre presente
tachicardia sinusale e non di rado fibrillazione atriale.
La radiografia del torace dimostra un cuore ingrandito, salienza del secondo arco di sinistra per dilatazione
dellarteria polmonare ed aspetto ad albero potato della vascolatura polmonare in periferia.
I test di funzione respiratoria dimostrano riduzione di FEV1, FEV1/FVC e capacit vitale, ed aumento consistente
del volume residuo. La diffusione alveolo-capillare ridotta.
Lemogasanalisi dimostra ipossiemia e ipercapnia. La somministrazione incongrua di ossigeno pu peggiorare il
quadro emogasanalitico.
LECG (ECG 03) mostra ingrandimento dellatrio destro e ipertrofia ventricolare destra (vedi Capitolo 3).
Lecocardiogramma rivela lipertrofia e la dilatazione del ventricolo destro, ed anche lipertensione polmonare,
valutata con metodica Doppler (Figura 4). La terapia la sospensione del fumo, la riduzione del rischio di
recidiva delle infezioni delle vie aeree e dei polmoni, la riabilitazione respiratoria, luso di broncodilatatori e
mucolitici, limpiego congruo di ossigeno .
La terapia farmacologia dellipertensione polmonare secondaria non ha successo.
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Figura 4 Calcolo del gradiente pressorio fra ventricolo e atrio destro attraverso la velocit del flusso di
rigurgito tricuspidale.

Malattia polmonare restrittiva
Le malattie restrittive che portano al cuore polmonare cronico hanno prognosi infausta. Si possono riconoscere
due gruppi di malattie restrittive: il primo comprende le alveoliti fribrotizzanti, le pneumoconiosi, le malattie
della gabbia toracica e del suo apparato neuro-muscolare. Tutte queste malattie portano ad insufficienza
ventilatoria con iperventilazione.
Il secondo gruppo di malattie restrittive che portano a cuore polmonare caratterizzato fin dall inizio da
ipoventilazione. La terapia delle fasi pi avanzate solo il supporto ventilatorio.

Malattia polmonare mista (ostruttiva e restrittiva)
I due quadri possono essere presenti: l aspetto clinico pi tipico quello del fumatore obeso.

Malattie vascolari polmonari
Lostruzione o la distruzione del letto vascolare polmonare pu causare ipertensione polmonare che, a sua
volta, porta a cuore polmonare. In questo caso la pressione polmonare pu essere molto elevata, pi che nelle
forme ipossiche.
Lipertensione polmonare pu essere post-embolica, di solito successiva a molti episodi embolici pi o meno
sintomatici e spesso clinicamente non riconosciuti, oppure causata da vasculopatia per ipertensione polmonare
primitiva (vedi Capitolo 51) o associata a varie vasculiti.
Lincidenza dellipertensione polmonare post-embolica minore di quanto ci si potrebbe aspettare dal numero di
embolie ritrovate allautopsia: ci dipende verosimilmente dallestensione del letto vascolare polmonare e dai
potenti meccanismi trombolitici dellendotelio polmonare.
Capitolo 50
L'EMBOLIA POLMONARE
Giuseppe Mercuro, Francesco Peliccia

Lembolia polmonare (EP) locclusione acuta del tronco o di un ramo dellarteria polmonare, che determina un
ostacolo allo svuotamento del ventricolo destro e uninterruzione del flusso ematico nel distretto polmonare a
valle dellocclusione. Il grado di compromissione emodinamica e respiratoria dipende dalla dimensione
dellembolo, che pu interessare la biforcazione dellarteria polmonare (embolo a sella) o un suo ramo (Figura
1).
Lincidenza dellEP dello 0.5-1, con un rapido incremento dopo i 60 anni di et. La mortalit per EP >15%
nei primi 3 mesi dalla diagnosi.

Figura 1

EZIOLOGIA

Allorigine di unEP sta, nella quasi totalit dei casi, la mobilizzazione di un trombo venoso dalla sua sede di
formazione periferica, usualmente le vene degli arti inferiori: il trombo percorre il circolo venoso refluo, latrio
ed il ventricolo destro ed embolizza la circolazione arteriosa polmonare. Circa la met dei pazienti con trombosi
venosa profonda (TVP) pelvica o prossimale delle gambe subiscono unEP, che rimane assai spesso
asintomatica. Emboli a partenza dalle vene del polpaccio sono pi raramente causa di EP, ma rappresentano la
sorgente pi probabile di emboli paradossi, che possono raggiungere la circolazione arteriosa sistemica
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attraverso un forame ovale pervio o un difetto del setto interatriale. Lorigine di un trombo dagli arti superiori
possibile a causa dellutilizzo crescente di cateteri venosi a permanenza per alimentazione parenterale o
chemioterapia, nonch di elettrocateteri di pacemaker e defibrillatori cardiaci.
Gli stati di ipercoagulabilit che possono causare unEP, i fattori di rischio e le condizioni cliniche associate che
possono favorirla sono gli stessi coinvolti nel determinismo della TVP (v. Capitolo ). Una predisposizione
congenita deve essere considerata nei rari casi in cui lEP colpisce soggetti <40 anni, con storia di ricorrenti TVP
o con anamnesi familiare positiva. I difetti genetici pi frequentemente in causa sono la resistenza alla proteina
C attivata, la mutazione factor II 20210A, liperomocisteinemia e le carenze di Antitrombina III, proteina C e
proteina S. In una minoranza di casi (<5%) lembolo non deriva da un trombo, ma di natura gassosa
(posizionamento o rimozione di un catetere centrale), neoplastica, grassosa (trauma o frattura), amniotica o
settica.
FISIOPATOLOGIA

Un aumento della resistenza arteriosa polmonare leffetto dellostruzione del vaso da parte dellembolo
e, in parte, della liberazione di serotonina dalle piastrine del trombo. Sul versante respiratorio si verifica una
diminuzione degli scambi gassosi con ipossiemia nelle forme pi gravi derivante da: a. dissociazione tra
ventilazione e perfusione polmonare, con estensione dello spazio morto respiratorio allarea interessata dallEP;
b. shunt di circolo a livello polmonare, per apertura di anastomosi artero-venose; c. ridotta compliance
polmonare, dovuta a perdita di surfactante e ad edema alveolare. Il subitaneo innalzamento del postcarico per
lostruzione vascolare polmonare pu produrre dilatazione del ventricolo destro e rigurgito tricuspidale. La
dilatazione del ventricolo destro, cui pu accompagnarsi aumento dei livelli circolanti di BNP, determina una
deviazione del SIV verso sinistra, limitando il riempimento diastolico del ventricolo sinistro. Questo evento,
insieme con il ridotto precarico ventricolare sinistro secondario allinsufficienza ventricolare destra pu causare
diminuzione della gittata sistolica, della pressione arteriosa sistemica e della perfusione coronarica.
QUADRO CLINICO

La dispnea il sintomo pi frequente dellEP (Tabella I). Un dolore toracico tipico presente in caso di
ischemia miocardica, specie in soggetti con precedente cardiopatia. Altri sintomi comuni sono la tosse, la
sincope e lemottisi. Lesame clinico mostra quasi senza eccezione tachicardia, e a volte distensione delle vene
del collo, accentuazione della componente polmonare del II tono e cianosi. E utile classificare lEP in diversi
quadri clinici, per attuare la migliore strategia terapeutica e determinare la prognosi.
UnEP massiva interessa almeno la met del circolo arterioso polmonare, spesso bilaterale e induce
facilmente cianosi, ipotensione arteriosa, sincope e shock cardiogeno.
I pazienti con EP da moderata a sub-massiva, che interessa allincirca 1/3 del circolo polmonare, mostrano
una PA normale, che maschera linstabilit emodinamica del ventricolo destro (ipocinesia, insufficienza
tricuspidale).
NellEP lieve un trombo di modeste dimensioni si disloca nella periferia del parenchima polmonare e pu
interessare il foglietto pleurico con comparsa di dolore pleuritico e tosse. Un infarto polmonare pu prodursi in
questa sede in capo a 3-7 giorni, associandosi a febbre, leucocitosi, emottisi ed un quadro radiologico tipico. La
pressione arteriosa normale e la funzione del ventricolo destro conservata.

Tabella 1

DIAGNOSI

Per giungere alla diagnosi di EP di grande importanza maturarne il sospetto, sulla base del profilo di rischio,
dellanamnesi e della recente storia clinica. Peculiare dellEP la rapida insorgenza dei sintomi, inaspettata
rispetto alle preesistenti condizioni cliniche del paziente. Occorre poi integrare questi dati con lesame fisico e
con gli esiti delle indagini di laboratorio e strumentali.

Test clinici e di laboratorio.
Il test semi-quantitativo a punti di Wells, rappresentato da 7 domande da porre al paziente (Tabella II), ha un
valore diagnostico di esclusione dellEP quando rivela un punteggio =4.
Il dosaggio del D-dimero nel plasma molto sensibile ma poco specifico, perch esso pu aumentare nel
decorso post-chirurgico come pure in caso di IMA, sepsi, cancro e patologie sistemiche in generale. Elevatissimo
il suo potere predittivo negativo (>99%): virtualmente, nessun paziente con EP in atto risulta negativo al
dosaggio del D-dimero. Elevati valori ematici di biomarker cardiaci, quali troponina e BNP correlano con il grado
di compromissione funzionale del ventricolo destro e rappresentano un indice predittivo di eventi e di morte
cardiaca. La troponina si libera in presenza di microinfarti; il BNP secreto dai cardiomiociti in risposta
allaumentato stress di parete.
La misura dellipossiemia non appare discriminante per la diagnosi di EP poich non meno del 20% dei pazienti
mostra una PaO2 normale. Inoltre, per quanto la maggior parte dei pazienti con EP siano ipocapnici a causa
delliperventilazione, la differenza in O2 alveolo-arteriosa normale nel 15-20% dei casi.
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Tabella 2

Tecniche strumentali e di imaging.
Pazienti con EP possono mostrare un ECG del tutto normale, ovvero con manifestazioni di interessamento
ventricolare destro (blocco di branca incompleto o completo), un aspetto S1Q3T3 (onda S in D1, onda Q e T
invertita in D3), sopraslivellamento di ST in V1-V2 e T negative da V1 a V4 (ECG 50). Inoltre, lECG serve ad
escludere un infarto miocardico acuto.
La radiografia del torace presenta anormalit in non pi del 25% dei casi; il reperto pi comune la
cardiomegalia. In taluni casi lesame identifica aspetti patognomonici, quali loligoemia zonale, indice di unEP
massiva e centrale, una densit periferica a forma di cuneo, indice di infarto polmonare, o una distensione
dellarteria polmonare discendente destra (Figura 2).
Lecocardiografia transtoracica (ETT) una tecnica aspecifica, poich lesame risulta nella norma in circa la
met dei pazienti con EP. Del resto, lenorme diffusione e rapidit desecuzione dellETT, insieme con lelevata
sensibilit nellapprezzare la dilatazione e la disfunzione del ventricolo destro, la rendono preziosa per la
stratificazione del rischio in pazienti con EP gi diagnosticata. Segni di EP deducibili con lETT sono la rara
visualizzazione diretta del trombo, il movimento anormale del setto interventricolare, il rigurgito tricuspidale, la
dilatazione dellarteria polmonare, il mancato collasso inspiratorio della vena cava inferiore. Infine, lETT pu
escludere altre patologie, quali infarto miocardico acuto, dissezione aortica o pericardite.
La TC del torace con contrasto e.v. divenuta il test di imaging elettivo nella maggior parte dei pazienti con
fondato sospetto di EP (potere predittivo negativo >99%; (Figura 3). Apparecchi di ultima generazione sono
destinati a soppiantare langiografia polmonare come gold standard per la diagnosi dellEP, consentendo
lacquisizione in pochi secondi dellintero torace con una risoluzione inferiore a 1 mm. Daltra parte, la TC
fornisce informazioni dettagliate sulle dimensioni e la funzione del ventricolo destro.
La scintigrafia polmonare rappresenta oggi unindagine di seconda scelta in caso di sospetta EP, mentre
riservata a pazienti in gravidanza, oppure con insufficienza renale o allergia al contrasto.
La risonanza magnetica (RM) angiografica utilizza un mezzo di contrasto non nefrotossico e pressoch esente
da reazioni allergiche. Sensibilit e specificit diagnostiche sono paragonabili a quelle della TC di prima
generazione, consentendo l'identificazione di EP segmentarie. La RM in grado di valutare anche la funzione del
ventricolo destro.

Tecniche invasive
Langiografia polmonare idonea a riconoscere emboli di 12 mm quali difetti di riempimento vasale
intraluminale. Segni secondari di EP sono la netta interruzione di un vaso, loligoemia segmentale o una totale
mancanza di circolo ed una fase arteriosa prolungata. Langiografia riservata ai pazienti con TC non
diagnostica o che devono essere sottoposti ad embolectomia transcatetere o trombolisi mirata.

Nella pratica clinica, auspicabile un approccio diagnostico integrato, esemplificato dal diagramma in Figura 4.
Esso prevede a. lanamnesi indirizzata al profilo di rischio tromboembolico, lesame fisico e il calcolo dellindice
di Wells; b. un ECG ed una radiografia del torace; c. il dosaggio del D-dimero che, se negativo, esclude lEP in
soggetti con indice di Wells =4; d. la TC o la scintigrafia polmonare, nonch lecografia venosa degli arti.
In sintesi, lEP pu essere esclusa in pazienti con bassa probabilit clinica e D-dimero negativo, cos come in
quelli a rischio elevato, ma con TC negativa.
Purtroppo, per quanto il test del D-dimero per lesclusione dellEP e quello della TC per la sua visualizzazione
abbiano nettamente perfezionato la sensibilit diagnostica, lEP rimane ancora ardua da diagnosticare e quadri
di EP sub-massiva o moderata rimangono non riconosciuti in non meno del 50% dei pazienti.
TERAPIA

Una rapida stratificazione della gravit dellEP fondamentale per il corretto inquadramento clinico del paziente
e per la scelta della terapia pi appropriata. A questo scopo pu essere utilizzato lindice a punti di Ginevra che
si basa su parametri anamnestici, clinici e strumentali facilmente ottenibili (Tabella III).

Tabella 3

Il trattamento dei pazienti con EP pu essere farmacologico, interventistico o chirurgico. La scelta tra queste tre
strategie dipende sia dalla loro disponibilit sia, soprattutto, dal grado di compromissione clinica e funzionale
determinato dallEP. Supporti terapeutici immediati sono la somministrazione di 02 e la sedazione del dolore
toracico con antinfiammatori non-steroidei. In soggetti a basso rischio, con pressione sistemica normale e senza
evidenza di disfunzione ventricolare destra, il trattamento mirato alla prevenzione di ricorrenti EP e/o TVP e si
basa sulla sola anticoagulazione. Caposaldo di tale trattamento leparina non frazionata (ENF), la cui
somministrazione previene lulteriore formazione di trombi e consente alla fibrinolisi endogena di dissolvere il
trombo gi formato. Una valida alternativa allENF oggi rappresentata dalle eparine a basso peso molecolare,
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frammenti di eparina con migliore biodisponibilit e pi lunga emivita dellENF e che, a differenza di questa, non
richiedono un monitoraggio della terapia con determinazione del PTT. Insieme alleparina occorre iniziare la
somministrazione di un anticoagulante orale (AO), warfarin o acenocumarolo, il cui pieno effetto si manifesta in
genere dopo 5 giorni. Leparina garantisce leffetto anticoagulante finch lAO non abbia prodotto valori di INR
superiori a 2 per almeno 2 giorni consecutivi. In seguito, la dose di AO va scelta con lobiettivo di mantenere
lINR tra 2 e 3.
In caso di emorragia in atto, di controindicazione alluso degli anticoagulanti ovvero di EP ricorrente nonostante
lAO. possibile ricorrere al posizionamento di un filtro nella vena cava inferiore.
Pazienti con EP massiva e shock cardiogeno o portatori di vasta trombosi ileo-femorale, sono candidati alla
trombolisi, al fine di ridurre la mortalit e prevenire la ricorrenza di EP. Ci avviene attraverso la dissoluzione
sia del trombo occludente larteria polmonare, con rapido miglioramento dello scompenso cardiaco destro, sia
dei trombi emboligeni presenti nella periferia del sistema venoso.
Quando unEP massiva determina una grave compromissione delle funzioni cardiorespiratorie, imponendo la
ventilazione assistita e il supporto cardiocircolatorio, oppure quando la trombolisi non abbia avuto successo o
sia controindicata, appropriata lembolectomia, con rimozione meccanica del materiale trombotico dallarteria
polmonare. Questa tecnica stata eseguita per molti anni solo chirurgicamente, a torace aperto, in arresto di
circolo o a cuore battente, costituendo un intervento efficace, ma gravato da una significativa mortalit.
Attualmente, invece possibile lembolectomia per via percutanea in sala di emodinamica. La procedura non
necessita di anestesia generale, richiede solo un accesso venoso, in genere a livello femorale e si esegue con
speciali cateteri che frammentano e aspirano il trombo occlusivo.

In considerazione della difficolt di diagnosticare lEP e di contenere il danno clinico che essa produce,
fondamentale attuare unefficace prevenzione del tromboembolismo venoso. Occorre diffondere lopinione che
virtualmente tutti i soggetti ospedalizzati sono a rischio di EP e, se del caso, debbono ricevere misure
preventive appropriate. Per i pazienti a rischio pi elevato la terapia anticoagulante (eparine a basso peso
molecolare o AO) ed i presidi meccanici (calze elastiche o compressione pneumatica intermittente) che
incrementano il flusso venoso e stimolano la fibrinolisi endogena, rappresentano una profilassi con un rapporto
costo/beneficio assai vantaggioso.
Capitolo 51
L'IPERTENSIONE POLMONARE PRIMITIVA
Carmine Dario Vizza, Roberto Badagliacca, Roberto Poscia, Francesco Fedele
DEFINIZIONE

L ipertensione polmonare viene definita come un aumento della pressione polmonare media superiore a
25 mmHg in condizioni di riposo o di 35 mmHg durante attivit fisica. Per cuore polmonare cronico (vedi
Capitolo 48) si intendono gli adattamenti morfofunzionali del ventricolo destro che si osservano in corso di
ipertensione polmonare, caratterizzati da aumento dello spessore della parete libera, dilatazione della cavit e
riduzione della funzione sistolica.
CENNI DI FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DEL CIRCOLO POLMONARE

Il circolo polmonare caratterizzato da alto flusso e basse resistenze: sufficiente una pressione media di soli
12-15 mmHg per far fluire tutta la portata cardiaca (circa 4-5 litri) attraverso i polmoni.
Da un punto di vista emodinamico, dobbiamo distinguere due diverse forme di ipertensione:
ipertensione polmonare precapillare, che coinvolge il circolo polmonare a livello arteriolare,
provocando un aumento della pressione solo nellarteria polmonare;
ipertensione polmonare postcapillare, causata da un aumento delle resistenze a livello venulare o
delle sezioni cardiache sinistre (come accade in corso di valvulopatie o miocardiopatie); in questa situazione,
l'aumento della pressione in arteria polmonare necessario per mantenere un normale gradiente
transpolmonare.
La distinzione tra queste due condizioni importante dal punto di vista clinico e terapeutico, poich:
nella maggioranza dei casi lipertensione post-capillare secondaria ad una disfunzione ventricolare
sinistra, ed il trattamento deve riguardare la patologia ventricolare sinistra;
nelle forme precapillari la compromissione cardiaca prevalente a livello del cuore destro e le cure
sono rivolte alla riduzione delle resistenze arteriolari polmonari.
CLASSIFICAZIONE

Si distinguono 5 forme principali di ipertensione polmonare (Tabella I):
Ipertensione arteriosa polmonare (precapillare)
Ipertensione venosa polmonare (postcapillare)
Ipertensione polmonare secondaria a malattie polmonari (precapillare)
Ipertensione polmonare secondaria a malattie tromboemboliche (precapillare)
Miscellanea
Ipertensione arteriosa polmonare (IAP)
In questo gruppo vengono riunite le forme di ipertensione polmonare che hanno caratteristiche simili a quelle
dellipertensione polmonare primitiva, che nella pi recente classificazione viene definita come ipertensione
arteriosa polmonare idiopatica. Oltre alla forma idiopatica e familiare, la IAP pu essere associata al consumo di
anoressizzanti, a malattie del connettivo (sclerodermia, lupus), all'infezione da HIV, allipertensione porto-
polmonare, alle cardiopatie congenite con iperafflusso polmonare (sindrome di Eisenmenger) (vedi Capitolo
51); rientra in questo gruppo anche lipertensione polmonare persistente nel neonato.
Tutte queste forme sono caratterizzate da un interessamento quasi esclusivo della componente vascolare del
polmone, con ostruzione delle arteriole di piccolo calibro secondaria a proliferazione delle cellule endoteliali e
della media ed a fenomeni di trombosi in situ.
Ipertensione venosa polmonare
E una forma di ipertensione polmonare post-capillare, il cui principale meccanismo emodinamico laumento
della pressione atriale sinistra (valvuopatie mitraliche) o telediastolica ventricolare sinistra (disfunzione
ventricolare secondaria a valvulopatie, cardiopatia ischemica, miocardiopatie etc.. ). In questa situazione la
pressione in arteria polmonare aumenta per mantenere il gradiente transpolmonare.
Ipertensione polmonare secondaria a patologie parenchimali polmonari
E' la forma pi frequente di ipertensione polmonare precapillare; interessa prevalentemente pazienti con grave
patologia polmonare e insufficienza respiratoria ipossica e ipercapnica (vedi Capitolo 48).
Ipertensione polmonare secondaria a tromboembolia cronica
Questa forma rappresenta lesito di uno o pi episodi embolici polmonari che non si sono risolti in modo
completo. Lalbero vascolare polmonare ostruito da formazioni costituite da tessuto fibroso tenacemente
aderente all'intima del vaso. Lincidenza di ipertensione polmonare cronica in pazienti con embolia polmonare
variabile tra lo 0,1 e il 3%.
PATOGENESI DELLIPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE

Lipertensione arteriosa polmonare idiopatica una sindrome complessa, multifattoriale, in cui esiste una
predisposizione genetica che conferisce una particolare reattivit vascolare polmonare a stimoli di varia
natura. Una delle ipotesi patogenetiche pi accreditate che diversi fattori (virus, tossine, fenomeni
autoimmunitari, ecc.), agendo su un terreno predisposto geneticamente, possano causare una lesione
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endoteliale rompendo lequilibrio tra fattori vasodilatanti/antimitogeni e fattori vasocostrittori/mitogeni a favore
di questi ultimi. Si innescherebbe quindi un circolo vizioso caratterizzato da vasocostrizione, proliferazione delle
cellule muscolari lisce ed endoteliali ed attivazione della cascata coagulativa, il cui esito la formazione delle
lesioni arteriolari che si osservano in questa malattia
FISIOPATOLOGIA

Nel corso della malattia si assiste ad un progressivo aumento delle resistenze vascolari, e per mantenere la
portata cardiaca il ventricolo destro deve generare pressioni sempre pi elevate. La progressione verso
linsufficienza cardiaca dipende dalla capacit del ventricolo destro di mantenere una funzione accettabile a
fronte di un continuo aumento delle resistenze vascolari polmonari. Lipertrofia del ventricolo destro quasi
sempre un meccanismo di compenso non adeguato, per cui si assiste a riduzione della funzione sistolica,
dilatazione delle sezioni destre e comparsa di insufficienza tricuspidale e polmonare per dilatazione degli anelli
valvolari.
Nel corso della malattia si passa da una fase asintomatica o paucisintomatica (la portata cardiaca normale a
riposo, e riesce parzialmente ad incrementarsi durante esercizio fisico) ad una fase sintomatica, con ridotta
tolleranza allo sforzo (portata cardiaca normale a riposo, incapacit di aumento sotto sforzo), per arrivare alla
fase terminale in cui la portata cardiaca ridotta anche a riposo.
Insieme alle modificazioni della portata si assiste ad un aumento delle pressioni di riempimento ventricolare
destro, con la comparsa dei segni di congestione sistemica (turgore delle giugulari, epatomegalia e edemi
declivi). Oltre a fattori meccanici (aumento della pressione atriale destra), contribuiscono alla comparsa degli
edemi anche fattori neuro-ormonali, come avviene nel corso dell'insufficienza ventricolare sinistra. L'attivazione
del sistema renina-angiotensina-aldosterone e dell'endotelina contribuiscono alla ritenzione idro-salina ed alla
formazione di edemi.
SINTOMI E SEGNI

I sintomi della ipertensione arteriosa polmonare sono aspecifici e sono riconducibili alla incapacit di aumentare
la portata cardiaca durante attivit fisica e allaumento del lavoro respiratorio. Comprendono, in ordine di
frequenza, la dispnea (inizialmente da sforzo, nelle forme pi gravi a riposo), lastenia, il dolore precordiale, la
lipotimia/sincope. Questo quadro sintomatologico si pu associare a segni obiettivi di ingrandimento
ventricolare destro, con insufficienza della tricuspide (soffio olostolico sulla margino-sternale sinistra al IV
spazio intercostale) o suggestivi di ipertensione polmonare (aumento di intensit del II tono sul focolaio della
polmonare). Nei casi pi avanzati si osserva un quadro di insufficienza ventricolare destra (edemi declivi,
turgore delle giugulari, epatomegalia, cianosi).
DIAGNOSI

La diagnosi di ipertensione polmonare difficile perch i sintomi sono aspecifici e compaiono solo negli stati
avanzati della malattia.
Nei soggetti con aumentata probabilit di sviluppare ipertensione arteriosa polmonare (pazienti con malattie del
connettivo, con cardiopatie congenite operati e non, con infezione da HIV) il peggioramento della dispnea o
dellastenia, la comparsa di episodi lipotimici/sincopali da sforzo, lipertrofia ventricolare destra allECG (Figura
1) o la dilatazione dellarteria polmonare destra alla radiografia del torace (Figura 2) possono far nascere il
sospetto di unipertensione polmonare. Questo deve essere confermato dallecocardiogramma bidimensionale e
Doppler, che permette di stimare la pressione sistolica in arteria polmonare attraverso il calcolo della velocit di
rigurgito tricuspidale (vedi Capitolo 4) (Figura 3) e di valutare il grado di disfunzione ventricolare destra
(Figura 4).
Per la diagnosi di ipertensione arteriosa polmonare primitiva necessario escludere la presenza di:
- una pneumopatia significativa (le prove di funzionalit respiratoria permettono di riconoscere una patologia
parenchimale polmonare, Figura 5).
- unipertensione polmonare secondaria a tromboembolismo cronico: in questi casi la scintigrafia polmonare
evidenzia difetti segmentari della perfusione (Figura 6) o la TC spirale dimostra trombosi nei rami dellarteria
polmonare (Figura 7).
- unipertensione venosa polmonare, suggerita dalla presenza di disfunzione ventricolare sinistra (ECO 29).
Raggiunta la diagnosi, necessario eseguire ulteriori indagini che permettano di stabilire se lipertensione
arteriosa polmonare idiopatica o associata ad altre patologie (Tabella I).
CENNI DI TERAPIA

La terapia medica in primo luogo imperniata sul trattamento dellinsufficienza cardiaca congestizia e prevede
luso di diuretici (furosemide, spironolattone) e digitale; gli anticoagulanti orali possono essere utili in quanto un
rilievo istopatologico frequente la trombosi in situ. I calcio-antagonisti si impiegano solo nei casi responsivi ad
un test acuto di vasodilatazione; sono indicati nella terapia a lungo termine la nifedipina o il diltiazem.
L'ossigenoterapia necessaria nei pazienti con ipossiemia a riposo.

Farmaci specifici per l'ipertensione arteriosa polmonare
Prostanoidi
Il razionale per l'uso di questo categoria di farmaci consiste nel rilievo di un deficit di produzione di prostaciclina
a livello dell'endotelio dei piccoli vasi polmonari, con vasocostrizione, aggregazione piastrinica e proliferazione
degli elementi mio-intimali. I prostanoidi attualmente disponibili sono: lepoprostenolo (somministrato per via
infusionale continua), liloprost (per via inalatoria) e il treprostinil (per via sottocutanea). Tali farmaci hanno
dimostrato efficacia nel migliorare la tolleranza allo sforzo e la la sopravvivenza a lungo termine dei pazienti con
ipertensione arteriosa polmonare idiopatica.

Antagonisti recettoriali dell'endotelina
Lendotelina, mediatore autocrino e paracrino della proliferazione endoteliale e delle cellule muscolari lisce, ha
certamente un ruolo nella patogenesi dell'ipertensione arteriosa polmonare. Il bosentan (antagonista dei
recettori ETA ed ETB dellendotelina), il sitaxentan e lambrisentan (antagonisti selettivi del recettore ETA)
possono essere somministrati per via orale e si sono dimostrati efficaci sia nellipertensione arteriosa polmonare
idiopatica, che nelle forme secondaria a connettiviti.
Sildenafil
Il farmaco agisce bloccando la fosfodiesterasi 5 (particolarmente rappresentata a livello del circolo polmonare)
con conseguente aumento del GMPc intracellulare che, in acuto, causa vasodilatazione e in cronico esercita un
effetto antiproliferativo sulle cellule muscolari lisce. Il farmaco efficace nel migliorare lemodinamica e la
tolleranza allo sforzo nei pazienti con IAP.
Terapie chirugiche
In caso di fallimento della terapia medica, l'unica alternativa quella del trapianto di polmone. Nei casi con
insufficienza congestizia refrattaria alla terapia medica che non possono essere messi in lista per il trapianto
possibile un intervento palliativo di settostomia atriale con catetere a palloncino durante cateterismo cardiaco
(una procedura simile a quella che si esegue nella trasposizione dei grossi vasi, vedi Capitolo 53). Si crea cos
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un difetto interatriale con shunt destro-sinistro (la pressione in questi pazienti maggiore nellatrio destro che
nel sinistro) che consente una decompressione delle sezioni destre ed un aumento del riempimento ventricolare
sinistro, a scapito della comparsa di cianosi. I risultati clinici della settostomia sono buoni, con riduzione
dellascite e dellepatomegalia e miglioramento della portata cardiaca sistemica.
Capitolo 52
CARDIOPATIE CONGENITE PARTE I
Raffaele Calabr, Giuseppe Pacileo, Maria Giovanna Russo, Marianna Carrozza, Carmela Morelli,
Alessandra Rea, Giampiero Gaio
DEFINIZIONE E FISIOPATOLOGIA DELLE CARDIOPATIE CONGENITE

Le cardiopatie congenite rappresentano le pi frequenti malformazioni riscontrate alla nascita, con unincidenza
che varia dal 2.5 al 12% nelle diverse aree geografiche. Sulla base del quadro fisiopatologico, le cardiopatie
congenite possono essere classificate in cinque gruppi principali.
1) Nelle cardiopatie con iperafflusso polmonare si realizza un passaggio di sangue dal cuore sinistro al cuore
destro a causa di una comunicazione anomala tra la circolazione sistemica e quella polmonare (shunt sistemico-
polmonare). Tale shunt sinistro-destro comporta un iperafflusso polmonare, cio un aumento della portata
ematica polmonare, che risulta maggiore di quella sistemica. Laumentato ritorno venoso polmonare che ne
consegue determina un sovraccarico di volume delle cavit cardiache destre o sinistre a seconda che la sede
dello shunt sia localizzata al di sopra (shunt pre-tricuspidalico) o al di sotto (shunt post-tricuspidalico) della
valvola tricuspide.
2) Nelle cardiopatie con ipoafflusso polmonare presente una riduzione del flusso ematico polmonare,
generalmente secondaria ad un ostacolo allefflusso del sangue dal ventricolo destro. Ne consegue ridotta
ossigenazione del sangue arterioso e cianosi.
3) Nelle cardiopatie con circolazioni in parallelo il sangue venoso sistemico non ossigenato proveniente dalle
vene cave ritorna direttamente nel circolo arterioso sistemico, mentre il sangue venoso polmonare ossigenato
viene nuovamente inviato nella circolazione polmonare (Figura 1). Tale condizione si determina nella
trasposizione delle grandi arterie (cardiopatia congenita in cui laorta origina dal ventricolo destro e larteria
polmonare dal ventricolo sinistro), ed incompatibile con la vita, a meno che non esista una comunicazione
anatomica tra le due circolazioni (per esempio, difetto interatriale o dotto arterioso). Il neonato con questo tipo
di patologia presenta cianosi alla nascita e pi tardivamente scompenso.
4) Le cardiopatie dotto-dipendenti sono caratterizzate da una severa ostruzione o atresia dellefflusso
ventricolare destro o sinistro, per cui il flusso sistemico o quello polmonare dipende totalmente dalla perviet
del dotto di Botallo. Queste cardiopatie portano a cianosi o scompenso cardiaco precoce.
5) Le cardiopatie con ostruzione allefflusso ventricolare sono caratterizzate da una stenosi lungo lefflusso
ventricolare destro o sinistro, tale da determinare un sovraccarico di pressione del ventricolo. A differenza di
quelle dotto-dipendenti, in tali cardiopatie la gravit dellostruzione non tale da condizionare una dipendenza
del circolo polmonare o sistemico della perviet del dotto di Botallo, per cui la sintomatologia clinica,
caratterizzata da cianosi o scompenso cardiaco, pu comparire anche pi tardivamente.
SEGNI CLINICI

La cianosi e lo scompenso cardiaco sono i principali segni clinici di una cardiopatia congenita. La cianosi una
colorazione bluastra della cute e delle mucose dovuta alla presenza di almeno 5 grammi di emoglobina ridotta
per decilitro di sangue. Tale condizione si pu verificare per desaturazione del sangue arterioso (cianosi
centrale) o per rallentamento del circolo periferico ed aumentata estrazione di ossigeno dal sangue capillare
(cianosi periferica). Per rilevare la cianosi nel neonato opportuno osservare soprattutto la punta del naso, le
labbra, la mucosa orale e la lingua. Lo scompenso cardiaco una condizione determinata dallincapacit
dellapparato cardiovascolare a mantenere una portata cardiaca adeguata a soddisfare le esigenze metaboliche
dellorganismo. In et pediatrica il sintomo pi comune di scompenso cardiaco la difficolt ad alimentarsi e di
conseguenza il ritardo della crescita. I segni clinici che possono presentarsi in un bambino in condizione di
scompenso sono soprattutto pallore, sudorazione eccessiva, polipnea (> 60/minuto), dispnea, rientramenti
intercostali, rantoli, tachicardia ed epatomegalia. Spesso si ascoltano il III e il IV tono (vedi Capitolo 2).
CLASSIFICAZIONE

Le principali cardiopatie congenite possono essere suddivise, in base ai diversi modelli fisiopatologici, in cinque
gruppi. Per ogni singolo gruppo, sono elencate di seguito in parentesi, le cardiopatie pi frequenti, che saranno
trattate in questo capitolo ed in quello successivo.
Cardiopatie congenite semplici con shunt sinistro-destro (Difetto interatriale, Difetto interventricolare,
Perviet del dotto di Botallo)
Cardiopatie congenite con ostruzione allefflusso ventricolare destro (Stenosi polmonare, Tetralogia di
Fallot)
Cardiopatie congenite con ostruzione allefflusso ventricolare sinistro (Stenosi aortica, Coartazione
aortica)
Cardiopatie congenite con circolazione in parallelo (Trasposizione dei grossi vasi)
Cardiopatie congenite complesse (Canale atrioventricolare, Atresia della tricuspide, Cuore
univentricolare, Truncus arterioso, Trasposizione corretta dei grossi vasi, Malattia di Ebstein).
DIFETTO INTERATRIALE

Il difetto interatriale isolato rappresenta circa il 10% di tutte le cardiopatie congenite; dal punto di vista
anatomopatologico, il setto interatriale presenta una soluzione di continuo che pu avere sede e dimensione
variabili. Si distinguono quattro tipi di difetto interatriale (Figura 2):
- ostium secundum, localizzato nella parte centrale del setto a livello della regione della fossa ovale.
- ostium primum, localizzato nella parte bassa del setto, appena al di sopra delle valvole atrioventricolari.
- seno venoso.
- seno coronarico.
La presenza di una comunicazione tra le due cavit atriali determina, a causa della maggiore pressione vigente
nellatrio sinistro, uno shunt sinistro-destro la cui entit varia in rapporto alle dimensioni del difetto e alla
differenza di pressione tra i due atri. Questa cardiopatia caratterizzata da iperafflusso polmonare (portata
polmonare superiore a quella sistemica) e da sovraccarico di volume dell'atrio e del ventricolo destro.
Segni clinici. La maggior parte dei pazienti con difetto interatriale di moderata ampiezza asintomatica fino alla
quarta-quinta decade di vita. I reperti ascoltatori dovuti all'iperafflusso polmonare sono rappresentati da un
soffio sistolico eiettivo localizzato al II-III spazio intercostale lungo la margino-sternale sinistra e da uno
sdoppiamento ampio e fisso del II tono (Vedi Capitolo II).
L'elettrocardiogramma mostra di solito i segni di un ingrandimento atriale e ventricolare destro, con aspetto
tipo blocco di branca destra (ECG 9 , ECG 10).
L'esame radiografico mostra un ingrandimento delle sezioni destre del cuore, dilatazione dell'arteria polmonare
ed iperafflusso polmonare (Figura 3).
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L'ecocardiogramma transtoracico permette di diagnosticare con precisione tipo, sede e dimensioni del difetto.
(Figura 4). L'ecocardiogramma transesofageo mostra il difetto e lo shunt con grande evidenza (ECO 50).
Cenni di terapia. La terapia del difetto interatriale di tipo chirurgico o interventistico. Nei pazienti adulti e nei
bambini con peso maggiore di 20 kg, il DIA tipo ostium secundum pu essere chiuso per via percutanea
mediante impianto di protesi a doppio ombrello (Figura 5).
Prognosi e follow-up. La quasi totalit dei pazienti raggiunge in assenza di sintomi la prima e la seconda
decade. Dopo la terza decade vita, si rileva spesso la comparsa di aritmie sopraventricolari (episodi di
fibrillazione atriale parossistica, con evoluzione successiva in fibrillazione cronica). Nel DIA ampio pu comparire
in et avanzata l'ipertensione polmonare, con riduzione dello shunt sinistro-destro e, nelle fasi pi avanzate,
comparsa di shunt destro-sinistro e quindi cianosi.
DIFETTO INTERVENTRICOLARE

Fisiopatologia ed anatomia patologica. Consiste in una soluzione di continuo del setto interventricolare, la cui
sede e dimensione sono estremamente variabili. I difetti interventricolari vengono classificati in (Figura 6):
Difetti perimembranosi, localizzati nella porzione membranosa del setto interventricolare.
Difetti muscolari, localizzati esclusivamente nel setto muscolare.
Quadro clinico. Nei difetti di ampiezza moderata, i sintomi sono generalmente assenti nei primi giorni o
settimane di vita, ma successivamente la riduzione delle resistenze vascolari polmonari provoca un aumento
delliperafflusso polmonare con conseguente comparsa di difficolt nell'alimentazione, scarso accrescimento
ponderale o anche segni conclamati di scompenso cardiaco. All'ascoltazione presente in questi casi un soffio
olosistolico con massima intensit al bordo sternale sinistro basso. Nei difetti ampi, invece, la sintomatologia
compare precocemente, e si realizza il quadro dello scompenso cardiaco, caratterizzato da tachipnea,
sudorazione eccessiva, epatomegalia, scarso incremento ponderale e ritardo di crescita.
Diagnostica strumentale. Lelettrocardiogramma normale nei difetti piccoli, mentre si possono rilevare segni di
ipertrofia biventricolare nei difetti moderati e ampi (Figura 7).
La radiografia del torace mostra cardiomegalia ed eventuali segni di iperafflusso.
Lecocardiogramma-colorDoppler rappresenta la metodica diagnostica di prima scelta, utile per individuare la
sede del difetto e le eventuali anomalie associate (Figura 8, Figura 9).
Il cateterismo cardiaco viene impiegato come metodica diagnostica solo nel sospetto di ipertensione polmonare,
o anche per stimare lentit dello shunt in caso di dati clinici incerti o per escludere malformazioni associate se i
reperti ecocardiografici sono dubbi.
Cenni di terapia. Ai pazienti con sintomi clinici di marcato iperafflusso polmonare si somministrano farmaci ACE-
inibitori e diuretici. L'intervento chirurgico va effettuato precocemente (primi mesi di vita) nei casi di difetto
interventricolare ampio con scompenso cardiaco refrattario al trattamento farmacologico. Nei DIV piccoli, per i
quali non vi indicazione alla correzione chirurgica, consigliabile una profilassi antibiotica in caso di manovre
invasive, per ridurre il rischio di endocardite infettiva.
Prognosi e follow-up. La storia naturale del difetto interventricolare caratterizzata da un ampio spettro di
possibilit, che variano dalla chiusura spontanea allo scompenso cardiaco congestizio. Nei pazienti adulti con
ampi difetti interventricolari si sviluppa spesso una grave ipertensione polmonare, per cui lo shunt sinverte,
divenendo destro-sinistro, e compaiono cianosi, policitemia e ippocratismo digitale (sindrome di Eisenmenger).
PERVIET DEL DOTTO ARTERIOSO

Fisiopatologia ed anatomia patologica. Durante la vita fetale il dotto arterioso, che connette larteria polmonare
sinistra allaorta, presenta dimensioni uguali a quelle dell'aorta ascendente, e convoglia il flusso ventricolare
destro verso l'aorta discendente. Dopo la nascita esso tende rapidamente a chiudersi grazie alla contrazione
della componente muscolare, stimolata dall'aumento della tensione di ossigeno arteriosa secondaria all'inizio
della respirazione. La chiusura ritardata o assente nel neonato prematuro, nel quale l'incidenza di perviet
duttale superiore a quella del nato a termine. La presenza di uno shunt duttale tra il circolo sistemico e quello
polmonare condiziona un aumento del ritorno venoso polmonare e provoca un sovraccarico diastolico delle
sezioni sinistre responsabile, alla fine, di una disfunzione ventricolare sinistra. In caso di ampio shunt duttale si
pu sviluppare con gli anni una vasculopatia polmonare irreversibile.
Segni clinici. Le manifestazioni cliniche del dotto arterioso pervio dipendono dall'entit dello shunt e dalla
capacit del paziente di compensare al sovraccarico di volume delle sezioni sinistre. Un dotto arterioso medio-
ampio nel neonato pu manifestarsi sotto forma di sindrome da distress respiratorio oppure di scompenso
cardiaco con tachicardia, tachipnea, rientramenti intercostali e rantoli polmonari. Nel casi di dotti arteriosi di
piccole dimensioni, invece, i reperti obiettivi sono limitati alla presenza di un soffio continuo in sede
sottoclaveare sinistra (vedi Capitolo 2), con aumento di intensit della componente polmonare del II tono.
Diagnostica strumentale. I reperti elettrocardiografici non sono significativi in caso di shunt lieve, mentre in
presenza di un ampio dotto arterioso pervio si rilevano i segni dellipertrofia ventricolare sinistra o
biventricolare. La radiografia del torace mostra cardiomegalia e aumentata vascolarizzazione polmonare quando
lo shunt moderato o severo.
Lecocardiogramma conferma la diagnosi, rilevando la presenza del dotto arterioso e la dilatazione delle sezioni
sinistre negli shunt significativi. (Figura 10).
Cenni di terapia. Nel neonato prematuro, la chiusura del dotto arterioso pu essere favorita dalla
somministrazione di farmaci anti-prostaglandinici (anti-infiammatori non steroidei, dei quali il pi usato
l'ibuprofene). Nel caso di dotti ampi che determinino scompenso cardiaco o ipertensione polmonare in un
neonato, il trattamento chirurgico rimane l'unica opzione terapeutica. Nel caso, invece, di dotti di moderata
ampiezza possibile procedere, dopo il periodo neonatale (a partire dai 5 kg di peso), alla chiusura percutanea
mediante spirali metalliche o protesi in nitinol (Figura 11). Questa metodica divenuta l'opzione terapeutica di
scelta data la sua elevata efficacia ed il basso rischio che comporta.
Prognosi e follow-up. La diagnosi di dotto arterioso pervio costituisce di per se stessa l'indicazione al
trattamento per evitare l'insorgenza dello scompenso cardiaco (in caso di dotti arteriosi di grandi dimensioni) e
ridurre il rischio di endocardite batterica (in caso di dotti arteriosi di piccole dimensioni). La chiusura chirurgica
o in sala di emodinamica gravata da una bassa mortalit e morbilit.
STENOSI POLMONARE VALVOLARE

Fisiopatologia ed anatomia patologica. La valvola polmonare stenotica caratterizzata da un aspetto
cupoliforme, con ispessimento e scarsa mobilit delle cuspidi, che si presentano fuse tra loro e/o displasiche. La
conseguenza funzionale della stenosi polmonare valvolare l'ostruzione all'efflusso ematico dal ventricolo
destro, con conseguente sovraccarico pressorio del ventricolo, che va incontro ad ipertrofia e talora si presenta
ipocontrattile.
Segni clinici. Nel neonato con stenosi polmonare critica dotto-dipendente le manifestazioni cliniche iniziano dopo
la nascita, al momento della chiusura del dotto arterioso, e consistono in cianosi ed acidosi metabolica.
Viceversa, la maggior parte dei pazienti con stenosi polmonare valvolare lieve-moderata asintomatica e la
diagnosi viene effettuata nel corso di una visita clinica routinaria. Il reperto clinico diagnostico della stenosi
polmonare valvolare costituito dal soffio sistolico eiettivo a livello del focolaio polmonare (II spazio
intercostale sinistro, sullemiclaveare).
Diagnostica strumentale. La radiografia del torace mostra un aumento del II arco di sinistra, espressione
dell'ectasia post-stenotica del tronco dell'arteria polmonare e, nel caso di stenosi severa, uniperdiafania dei
campi polmonari, dovuta allipoafflusso.
L'elettrocardiogramma mostra unipertrofia ventricolare destra proporzionale all'entit della stenosi.
L'ecocardiografia estremamente utile per valutare le caratteristiche morfologiche della valvola polmonare, il
grado di stenosi e le conseguenze fisiopatologiche dell'ostruzione (ipertrofia ventricolare destra) (Figura 12).
Cenni di terapia. Il trattamento chirurgico stato ormai sostituito quasi completamente dalla valvuloplastica
polmonare percutanea eseguita con catetere a palloncino in corso di cateterismo cardiaco. Questa tecnica
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altamente sicura ed efficace, potendo essere impiegata in tutte le fasce di et ed in pazienti con qualsiasi tipo di
stenosi valvolare (Figura 13).
Prognosi e follow-up. Senza trattamento, la stenosi valvolare polmonare severa pu determinare disfunzione
ventricolare destra con scompenso cardiaco. Dopo trattamento interventistico, raramente l'ostruzione valvolare
polmonare si ripresenta, e soltanto il 5% dei pazienti necessita di una nuova procedura di dilatazione nel corso
della vita.
TETRALOGIA DI FALLOT

Fisiopatologia ed anatomia patologica. La tetralogia di Fallot caratterizzata dalla deviazione anteriore del setto
infundibolare. Da ci deriva il complesso malformativo costituito da: 1) difetto interventricolare, 2)
cavalcamento aortico sul setto interventricolare, 3) ostruzione all' efflusso ventricolare destro a livello
sottovalvolare, e 4) ipertrofia ventricolare destra. (Figura 14). Il quadro fisiopatologico principalmente
determinato dallentit dell'ostruzione all'efflusso polmonare, che condiziona la quantit del flusso polmonare e
quindi il grado di desaturazione arteriosa di ossigeno. Il difetto interventricolare sempre ampio, cosicch la
pressione nei due ventricoli uguale.
Segni clinici. La caratteristica clinica principale della tetralogia di Fallot moderata o severa costituita dalla
cianosi, la cui comparsa legata all'ipoafflusso polmonare, tanto che nelle forme con grave ostruzione
polmonare essa si evidenzia alla nascita ed il flusso polmonare risulta dipendente dalla perviet del dotto
arterioso. Talvolta l'ostruzione all'efflusso ventricolare destro anche di tipo dinamico, legata ad uno spasmo
dellinfundibolo che provoca la comparsa di crisi di cianosi. Il reperto ascoltatorio tipico della tetralogia di Fallot
costituito dal soffio eiettivo localizzato sul focolaio polmonare ed accompagnato da una riduzione di intensit o
dalla scomparsa della componente polmonare del II tono.
Diagnostica strumentale. L'elettrocardiogramma rivela un quadro di ipertrofia ventricolare destra. Nelle forme
severe, la radiografia del torace mostra un sollevamento della punta del cuore (cuore a zoccolo) con riduzione
del flusso vascolare polmonare ed assenza del II arco di sinistra, corrispondente allarteria polmonare.
L'ecocardiogramma chiarisce con precisione il quadro anatomico (Figura 15), rivelando il grado di deviazione
antero-superiore del setto infundibulare, della stenosi valvolare polmonare e/o sopravalvolare, e permettendo
di valutare leventuale ipoplasia dellanulus e dei rami polmonari.
Il cateterismo cardiaco e langiografia consentono di accertare la sede dellostruzione all'efflusso ventricolare
destro e le dimensioni delle arterie polmonari (Figura 16).
Cenni di terapia. Nelle forme con dotto-dipendenza del circolo polmonare e severa cianosi perinatale si rende
necessario l'uso delle prostaglandine per mantenere pervio il dotto arterioso. La terapia medica delle crisi
asfittiche finalizzata all'aumento dell'ossigenazione periferica (ossigeno-terapia in maschera), alla risoluzione
dello spasmo infundibolare mediante la sedazione del paziente e la somministrazione di beta-bloccanti ed infine
all'aumento della pressione arteriosa media (compressione degli arti inferiori in posizione genu-pettorale o
somministrazione di farmaci ipertensivanti) in modo da aumentare il flusso ematico attraverso l'infundibolo
polmonare spastico.
Il trattamento palliativo, atto a creare una fonte aggiuntiva di flusso polmonare, pu essere chirurgico o, in casi
selezionati, percutaneo (effettuato in sala di emodinamica). Lo shunt sistemico-polmonare chirurgico
(interposizione di un tubicino di gore-tex tra larteria succlavia ed il ramo polmonare omolaterale), si esegue
nelle prime settimane di vita nei pazienti con cianosi severa ed elevato rischio per una correzione radicale. Il
trattamento percutaneo consiste nellimpianto di uno stent allinterno del dotto arterioso, per mantenere pervia
lunica fonte di flusso polmonare naturale (Figura 17).
L'intervento chirurgico correttivo si esegue tra i 3 e i 12 mesi ed costituito dalla chiusura del difetto
interventricolare e la risoluzione dell'ostruzione all'efflusso ventricolare destro (vedi Capitolo 65).
Prognosi e follow-up. La tetralogia di Fallot non trattata presenta una prognosi infausta in quanto l'ostruzione
all'efflusso ventricolare destro tende progressivamente ad aumentare nel tempo. Il trattamento chirurgico
migliora sensibilmente la prognosi sebbene comporti, in una certa percentuale di pazienti, la comparsa nel
lungo termine di alcune sequele post-chirurgiche quali la disfunzione ventricolare destra da rigurgito polmonare
residuo e le aritmie ventricolari.
STENOSI AORTICA

Lostruzione allefflusso ventricolare sinistro si pu localizzare a tre livelli: a) valvolare, b) sottovalvolare
(dovuta alla presenza di una membrana o cercine fibromuscolare che ostacola l'efflusso del sangue dal
ventricolo sinistro), c) sopravalvolare, caratterizzata da un restringimento del lume dell'aorta poco dopo la sua
origine. La forma valvolare la pi frequente, con prevalenza nel sesso maschile (4:1).
Fisiopatologia ed anatomia patologica. Nella forma critica del neonato, caratterizzata dalla dotto-dipendenza
della circolazione sistemica, il ventricolo sinistro di solito molto ipertrofico, con una cavit ridotta rispetto al
normale o, talora, dilatato ed ipocontrattile. Nelle forme meno gravi la malattia ha comunque un andamento
progressivo, caratterizzato da ipertrofia ventricolare sinistra, aumentata richiesta di ossigeno da parte del
miocardio ed ischemia subendocardica.
Segni clinici. I segni tipici della malattia sono il soffio sistolico eiettivo aortico ed i polsi di ampiezza ridotta. Nei
pazienti con funzione di pompa depressa il soffio sistolico pu essere assente o poco evidente ed i polsi
periferici possono non essere palpabili. Nei casi pi gravi, la malattia esordisce con scompenso cardiaco dopo la
chiusura del dotto di Botallo (dotto dipendenza della circolazione sistemica).
Diagnostica strumentale. Nelle forme meno gravi la diagnosi legata al riscontro occasionale di un soffio
cardiaco o alla comparsa di sintomi quali palpitazioni, vertigini, sincope o angina. I reperti radiografici tipici
sono la dilatazione dellombra cardiaca (Figura 18) e la dilatazione post-stenotica dellaorta ascendente.
AllECG si osserva prevalentemente ipertrofia ventricolare sinistra. La diagnosi definitiva possibile mediante
lecocardiografia color Doppler che permette di stabilire la morfologia ed il numero delle cuspidi aortiche
(Figura 19, Figura 20, ECO 20, ECO 21), e di differenziare la stenosi valvolare da quella sopra o
sottovalvolare.
La stenosi aortica sopravalvolare determinata da un restringimento dell'aorta al di sopra dell'anello valvolare
e del piano coronarico. Fra i tre livelli di ostacolo all'efflusso ventricolare sinistro, la sede sopravalvolare della
stenosi la meno comune; spesso questa forma si associa alla Sindrome di Williams, caratterizzata da ritardo
mentale, facies elfica, stenosi dei rami polmonari, stenosi delle arterie renali, ipercalcemia. Si pu trattare di
un'ostruzione a membrana (Figura 21), ad imbuto/clessidra o diffusa per un lungo tratto di aorta ascendente.
La stenosi sottoaortica consiste in una ostruzione fissa del tratto di efflusso del ventricolo sinistro, al di sotto
della valvola aortica. In oltre il 20% dei pazienti, la valvola anomala (stenosi valvolare, piccolo anello aortico,
valvola bicuspide); la membrana sottovalvolare occasionalmente adesa a una delle cuspidi valvolari della
valvola aortica e mitrale: questo pu interferire con la funzione della valvola, producendo un'insufficienza di
medio grado (Figura 22).
Cenni di terapia. La terapia del neonato con stenosi aortica critica prevede la somministrazione di inotropi,
prostaglandine e bicarbonati per stabilizzare il paziente. Per risolvere la stenosi valvolare, la valvuloplastica con
palloncino rappresenta oggi unalternativa alla valvulotomia chirurgica. Le forme sottovalvolari e quelle
sopravalvolari, invece, richiedono sempre un intervento chirurgico per rimuovere l'ostruzione sottovalvolare o
per allargare l'aorta a livello sopravalvolare.
COARTAZIONE AORTICA

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La coartazione aortica consiste in un restringimento dellistmo, la porzione dellaorta localizzata tra lorigine
della succlavia sinistra e il dotto di Botallo. Tale condizione determina un sovraccarico di pressione del
ventricolo sinistro, cui consegue ipertrofia del miocardio. La coartazione dellaorta pi frequente nei maschi; il
15-25% dei pazienti con Sindrome di Turner ne affetto.
Fisiopatologia ed anatomia patologica. Spesso alla coartazione si associano bicuspidia aortica, perviet del dotto
arterioso, difetto interventricolare, stenosi mitralica. Lelevata pressione nel circolo arterioso prossimale alla
coartazione e la bassa pressione arteriosa vigente nel territorio al di sotto dellistmo favoriscono lo sviluppo di
circoli collaterali atti ad aumentare il flusso ematico alla met inferiore del corpo. Tali circoli si stabiliscono
anteriormente fra le arterie mammarie interne (rami delle succlavie) e le arterie epigastriche della parete
addominale, e posteriormente fra le arterie parascapolari e le intercostali. Proprio la dilatazione delle arterie
intercostali responsabile delle alterazioni a carico delle coste che si osservano allesame radiologico in alcuni
casi.
Segni clinici. Nei casi pi gravi, lesordio caratterizzato da scompenso cardiaco dopo la chiusura del dotto
arterioso (dotto dipendenza della circolazione sistemica). Le forme meno gravi possono decorrere a lungo
asintomatiche: i bambini pi grandi e gli adulti con patologia meno importante si rivolgono in genere al medico
per la comparsa di ipertensione arteriosa o per il riscontro di soffi cardiaci o per lassenza dei polsi arteriosi agli
arti inferiori. Il reperto obiettivo pi frequente un soffio sistolico eiettivo sulla parete toracica anteriore e
posteriore.
Diagnostica strumentale. La radiografia del torace pu documentare la dilatazione dellaorta ascendente. Le
incisure costali dovute allerosione ossea da parte delle arterie intercostali dilatate diventano evidenti tra i 4 e i
12 anni di et (Figura 23A). Inoltre lindentatura aortica pre-stenotica e la dilatazione post-stenotica (Segno
del 3, Figura 23B) sono reperti patognomonici.
LECG spesso aspecifico, ma non di rado mostra ipertrofia ventricolare sinistra.
Lecocardiogramma permette di valutare con esattezza la morfologia dellarco aortico, la sede della coartazione
e la sua gravit attraverso la stima del gradiente pressorio. Nelle forma delladulto possono essere di ausilio
altre tecniche di imaging quali la TC e la RM cardiaca (Figura 24A).
Cenni di terapia. La terapia della coartazione aortica del neonato chirurgica (vedi Capitolo 65). Per i bambini
con peso superiore ai 20 kg, e per i pazienti adulti affetti da coartazione dellaorta o recoartazione post-
chirugica proponibile la dilatazione della coartazione con catetere a palloncino (angioplastica) o con
lapplicazione di stent endovascolari (supporti metallici di sostegno posizionati allinterno dellarteria per
mantenerla dilatata) (Figura 24B, Figura 24C).
TRASPOSIZIONE DELLE GRANDI ARTERIE

Fisiopatologia ed anatomia patologica. La trasposizione delle grandi arterie una cardiopatia congenita
caratterizzata da unanomala connessione tra le camere ventricolari ed i grandi vasi che da esse traggono
origine, per cui l'aorta origina dal ventricolo destro e l'arteria polmonare dal ventricolo sinistro. In circa il 50%
dei casi sono presenti anche altre malformazioni cardiache. In questa malattia il sangue desaturato proveniente
dalle vene sistemiche viene inviato nuovamente in periferia, mentre il sangue ossigenato proveniente dalle vene
polmonari giunge nuovamente nel circolo polmonare (Figura 1). Le circolazioni sistemica e polmonare
vengono, quindi, a trovarsi in parallelo e non in serie come in un soggetto normale, e l'unica possibilit di
sopravvivenza dipende dalla presenza di comunicazioni tra le due circolazioni. L'entit di tale scambio
intercircolatorio (mixing) dipende dal numero, dalle dimensioni e dalla posizione delle comunicazioni
anatomiche presenti. Nei primi giorni di vita, la chiusura del forame ovale e del dotto arterioso tendono a
separare completamente la circolazione sistemica da quella polmonare, determinando cos cianosi ed
ipossiemia: la sopravvivenza di questi neonati legata alla persistenza di una comunicazione interatriale ed alla
riapertura del dotto arterioso. Se non presente un vero difetto interatriale, esso pu essere creato
artificialmente mediante l'atrioseptectomia con catetere a palloncino secondo Rashkind, procedura che consiste
nel far passare dallatrio destro al sinistro un catetere a palloncino introdotto per via venosa percutanea (vena
ombelicale o femorale); dopo il gonfiaggio del palloncino in atrio sinistro, il catetere viene bruscamente ritirato
in atrio destro, lacerando cos il setto interatriale e creando un difetto settale iatrogeno. La perviet del dotto
arterioso, invece, viene mantenuta mediante l'infusione di prostaglandine.
Segni clinici. La principale manifestazione clinica che indirizza verso la diagnosi di trasposizione delle grandi
arterie la cianosi che si evidenzia alla nascita e si aggrava successivamente a seguito della progressiva
chiusura del dotto arterioso. In assenza di malformazioni associate, i reperti clinici sono poco caratteristici, non
rilevandosi n soffi n segni di scompenso cardiaco mentre in presenza di ampie sedi di "mixing" ematico la
cianosi lieve ed il quadro clinico pu essere dominato dallo scompenso cardiaco secondario all'iperafflusso
polmonare.
Diagnostica strumentale. Alla radiografia del torace l'ombra cardiaca di normale volumetria, con aspetto
ovalare ed assottigliamento del profilo mediastinico alto a seguito dell'anomala disposizione dei grandi vasi. Il
quadro elettrocardiografico non mostra alcun reperto anomalo alla nascita, mentre dopo il periodo perinatale si
osserva una mancata regressione della fisiologica ipertrofia ventricolare destra neonatale.
L'ecocardiogramma (Figura 2, Figura 3) consente di porre la diagnosi, evidenziando l'anomala connessione tra
le camere ventricolari ed i grandi vasi, e di identificare le eventuali malformazioni cardiache associate (difetto
interventricolare, stenosi polmonare).
Il cateterismo cardiaco non ormai pi necessario per la diagnosi, ma viene talvolta utilizzato per eseguire
l'atrioseptectomia con catetere a palloncino secondo Rashkind in caso di scarso "mixing" intercircolatorio.
Cenni di terapia. La terapia medica consiste nel riequilibrio metabolico del neonato mediante la correzione di
eventuali squilibri idro-elettrolitici e il miglioramento del "mixing" ematico mediante la somministrazione di
prostaglandina E e l'atrioseptectomia secondo Rashkind.
Il trattamento chirurgico della trasposizione delle grandi arterie (vedi Capitolo 65) ha lo scopo di riportare in
serie la circolazione sistemica e polmonare, ristabilendo una normale connessione ventricolo-arteriosa (aorta
dal ventricolo sinistro e arteria polmonare dal ventricolo destro). Prognosi e follow-up. La storia naturale della
trasposizione delle grandi arterie non sottoposta a trattamento chirurgico infausta, con una mortalit che si
avvicina al 100% alla fine del I anno di vita. L'intervento chirurgico, invece, ha modificato sensibilmente la
prognosi di questi pazienti, garantendo loro il raggiungimento dell'et adulta con una pressoch normale qualit
della vita.
CANALE ATRIO-VENTRICOLARE

Il canale atrio-ventricolare rappresenta un difetto della giunzione atrio-ventricolare, e comprende un ampio
spettro di lesioni che vanno da un difetto interatriale tipo ostium primum associato ad una fissurazione (cleft,
ECO 12) della valvola mitrale (canale atrio-ventricolare parziale) fino ad una condizione in cui il difetto
interatriale molto ampio, la valvola atrio-ventricolare unica, e coesiste un difetto interventricolare (canale
atrio-ventricolare completo). Frequente lassociazione con la sindrome di Down (25-36%).
Canale atrio-ventricolare parziale
Fisiopatologia. Se non vi insufficienza mitralica, la fisiopatologia simile a quella di un difetto interatriale
ampio, con importante shunt sinistro-destro ed iperafflusso polmonare; se, viceversa, presente una
insufficienza mitralica, il sovraccarico del circolo polmonare sar pi imponente e precoce, in quanto, oltre allo
shunt interatriale vi sar anche un passaggio di sangue dal ventricolo sinistro direttamente in atrio destro (per
la presenza del difetto interatriale ostium primum).
Segni clinici. Il quadro clinico variabile in base alla gravit dellinsufficienza mitralica, per cui si va da bambini
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che possono scompensarsi fin dal primo anno di vita, a pazienti che rimangono asintomatici fino allet adulta.
Allascoltazione si rileva un soffio sistolico eiettivo sul focolaio polmonare e un soffio sistolico da rigurgito
puntale.
Diagnostica strumentale. AllECG vi sono segni di ipertrofia ventricolare destra o biventricolare. La radiografia
del torace mostra cardiomegalia e segni di iperafflusso polmonare. LEcocardiogramma evidenzia lo shunt
interatriale nella porzione pi bassa del setto interatriale ed il cleft mitralico con insufficienza valvolare al color-
Doppler (Figura 4). Il cateterismo cardiaco utile non tanto per la diagnosi ma per rilevare le pressioni e le
resistenze polmonari.
Cenni di terapia. Il trattamento di questa malattia esclusivamente chirurgico.

Canale atrio-ventricolare completo
Il quadro clinico in relazione allampiezza dello shunt sinistro-destro interatriale ed interventricolare, alla
gravit dellinsufficienza della valvola atrio-ventricolare comune ed alla eventuale ipoplasia di uno dei due
ventricoli.
I pazienti sono sintomatici fin dai primi mesi di vita, e presentano scompenso cardiaco, deficit di accrescimento
ponderale ed infezioni respiratorie recidivanti. All ascoltazione si rilevano un soffio olosistolico al mesocardio e
un soffio sistolico puntale.
Diagnostica strumentale. LECG mostra ipertrofia ventricolare destra o biventricolare e deviazione assiale
sinistra.
La radiografia del torace evidenzia cardiomegalia e segni di iperafflusso polmonare.
AllEcocardiogramma si osserva che le valvole atrio-ventricolari destra e sinistra stanno sullo stesso piano, a
differenza che nel cuore normale, nel quale la valvola atrio-ventricolare destra dislocata verso lapice, e si
trova pi in basso rispetto alla sinistra. Lecocardiogramma permette di valutare e quantizzare gli shunt
interatriale ed interventricolare, linsufficienza della valvola atrio-ventricolare, la pressione polmonare e
leventuale associazione con stenosi sottoaortica.
Il cateterismo cardiaco risulta utile per rilevare lentit dello shunt, le pressioni e le resistenze polmonari.
Cenni di terapia. Il trattamento di questa patologia farmacologico in caso di scompenso, ma la correzione
esclusivamente chirurgica. Lintervento indicato tra i sei e i dodici mesi (pi precocemente nei casi in cui il
canale atrio-ventricolare si associ a sindrome di Down).
ANOMALIA DI EBSTEIN

E una malattia caratterizzata da dislocazione apicale della valvola tricuspide, con origine della cuspide settale, e
spesso anche di quella posteriore, dalla parete del ventricolo destro invece che dallanulus fibroso.
Fisiopatologia ed anatomia patologica. Lanomala inserzione della valvola divide il ventricolo destro in due parti:
la porzione di entrata, funzionalmente integrata con latrio (sezione atrializzata), e la vera parte funzionante del
ventricolo destro. Latrializzazione, la dilatazione del ventricolo destro e la sottigliezza delle pareti
compromettono notevolmente lo svuotamento ventricolare, provocando diminuzione del flusso ematico
polmonare.
Segni clinici. Nei casi pi gravi la sintomatologia pu comparire precocemente, anche in epoca neonatale,
caratterizzata da cianosi, dispnea e difficolt di alimentazione. Nei casi lievi i sintomi sono scarsi e i pazienti
possono condurre una vita abbastanza normale, con una sopravvivenza piuttosto lunga. Frequenti sono le crisi
di tachicardia parossistica sopraventricolare, di flutter e fibrillazione atriale.
Allascoltazione si rileva uno sdoppiamento del I tono per ritardo di chiusura della valvola tricuspide e un soffio
sistolico se presente insufficienza tricuspidale.
Diagnostica strumentale. LECG mostra una deviazione assiale destra, basso voltaggio dei complessi
ventricolari, onda P gigante nelle derivazioni precordiali destre, blocco di branca destra, allungamento
dellintervallo PR.
La radiografia del torace evidenzia una cardiomegalia. I campi polmonari sono poco irrorati, il peduncolo
vascolare ristretto e lombra cardiaca assume una conformazione a fiasca simile a quella dei versamenti
pericardici.
LEcocardiogramma rivela la dislocazione apicale del lembo settale della tricuspide, talora con aspetto
ridondante, a vela, del lembo anteriore (Figura 5, ECO 25).
E possibile quantificare il grado e la gravit della malattia analizzando la morfologia dei lembi tricuspidalici, le
dimensioni degli atri e della porzione atrializzata del ventricolo destro, gli indici di funzione ventricolare destra,
le modificazioni del setto interventricolare, lo stato funzionale del ventricolo sinistro e della valvola mitrale ed
ancora la presenza ed il grado di eventuali difetti associati.
Tali dati sono utili sia ai fini prognostici che per indirizzare una corretta strategia terapeutica. In particolare,
lentit della deformazione e della displasia dei lembi, unitamente al grado di atrializzazione ventricolare destro
rappresentano importanti caratteristiche che condizionano le opzioni chirurgiche.
Cenni di terapia. Il trattamento farmacologico in caso di scompenso (digitale, diuretici e vasodilatatori); la
correzione dellanomalia di tipo chirurgico, con plastica della valvola o con sostituzione della stessa. E
consigliabile posticipare quanto pi possibile lintervento, in quanto esso gravato da una elevata mortalit
operatoria nei primi anni di vita.
CUORE UNIVENTRICOLARE

In questa cardiopatia congenita presente ununica camera ventricolare, in genere di morfologia sinistra, che
riceve entrambe le valvole atrio-ventricolari e rifornisce il circolo sistemico e polmonare; laltro ventricolo
ipoplasico (camera rudimentale collegata al ventricolo principale tramite un difetto interventricolare che
generalmente prende il nome di forame bulbo-ventricolare) e non pu essere utilizzato per la correzione
chirurgica. I grandi vasi escono, comunque, da entrambe le camere ventricolari: tale connessione influenza il
quadro fisiopatologico.
Fisiopatologia ed anatomia patologica. In caso di normale connessione ventricolo-arteriosa (ventricolo sinistro
principale che d origine allaorta e ventricolo destro rudimentale che d origine allarteria polmonare), il quadro
fisiopatologico e clinico dipende dallentit del flusso polmonare. Se vi stenosi polmonare severa e ipoafflusso
polmonare (Figura 6) presente cianosi, ed i reperti clinico-strumentali sono quelli tipici delle cardiopatie
cianogene. In assenza di stenosi polmonare, invece, il quadro fisiopatologico dominato dalliperafflusso, ed i
segni clinico-strumentali sono quelli dello scompenso cardiaco congestizio.
Segni clinici. Il reperto tipico la cianosi, la cui gravit dipende non dal mescolamento del sangue sistemico e
polmonare, ma dal flusso polmonare, cio dalla presenza e dal grado della stenosi polmonare. Diagnostica
strumentale. Il quadro radiografico evidenzia unombra cardiaca di volume normale o aumentato ed un flusso
polmonare di grado variabile a seconda dellentit della stenosi polmonare. Lecocardiografia fondamentale
per la diagnosi della malattia e lindividuazione di eventuali lesioni associate (Figura 7).
Il cateterismo cardiaco indicato, in casi selezionati, per la esatta valutazione delle malformazioni associate e
delle resistenze polmonari.
Cenni di terapia. Dopo una iniziale palliazione volta alla regolazione del flusso polmonare, il trattamento
chirurgico definitivo viene attuato secondo il principio di Fontan, che consiste nel "saltare" il ventricolo di destra,
abboccando direttamente le vene cave all'albero polmonare (vedi Capitolo 65).
Capitolo 54
ARTERIOPATIE DEI TRONCHI SOPRAORTICI
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Salvatore Novo, Egle Corrado, Ida Muratori
INTRODUZIONE
Laterosclerosi pu colpire indifferentemente la circolazione coronarica, cerebrale e periferica degli arti, esitando
frequentemente in episodi ischemici gravi e a volte invalidanti. Spesso essa presente contemporaneamente in
pi distretti arteriosi dello stesso individuo, a dimostrazione del suo carattere di malattia sistemica. Prenderemo
in considerazione le alterazioni vascolari a carico delle arterie carotidi, delle vertebrali e delle succlavie, dopo un
breve ricordo di anatomia.
Lorigine delle arterie carotidi comuni differente; infatti, a destra la carotide comune deriva dal tronco
anonimo, che subito dopo lorigine si biforca in arteria carotide destra e arteria succlavia destra, mentre a
sinistra la carotide comune e la succlavia prendono origine separatamente dallarco dellaorta. Dalle arterie
carotidi comuni nascono la carotide esterna e la carotide interna, la quale, allinterno della teca cranica, d
origine alle arterie cerebrale anteriore, cerebrale media e comunicante anteriore. Le due arterie vertebrali,
invece, nascono dalle rispettive succlavie e confluiscono nel tronco basilare, che successivamente si biforca
nelle due arterie cerebrali posteriori e nelle comunicanti posteriori. Questo insieme di vasi costituisce il
cosiddetto poligono del Willis (Figura 1).

Figura 1 Anatomia del circolo cerebrale.

FISIOPATOLOGIA DELLOSTRUZIONE DEI TRONCHI SOPRAORTICI

La carotide, per le caratteristiche anatomiche che possiede, una sede preferenziale per la formazione di
placche aterosclerotiche; infatti, in corrispondenza della biforcazione in carotide interna ed esterna il flusso
ematico non pi laminare ma turbolento, e si generano dei vortici. Questi, associati allipertensione arteriosa,
al fumo di sigarette, al diabete ed allipercolesterolemia, sono i maggiori fattori di rischio per la genesi
dellaterosclerosi carotidea. La formazione di una placca ateromasica produce un ostacolo al passaggio del
sangue che ha, quindi, difficolt a raggiungere i distretti di irrorazione periferica.
In genere, le ostruzioni carotidee monolaterali, con carotide controlaterale pervia, sono asintomatiche perch le
numerose anastomosi esistenti tra carotide interna, carotide esterna e arteria vertebrale riescono ad assicurare
un adeguato apporto ematico al Sistema Nervoso Centrale. Si ricorre ad intervento chirurgico di rimozione della
placca solo in caso di ostruzioni che determinino una sintomaticit clinica evidente (vedi Capitolo 67).
Le conseguenze dell'ostruzione delle carotidi possono essere varie: in genere, l'ostruzione si instaura in un
tempo lungo, il che permette alle altre arterie di modulare il flusso cerebrale; a volte, tuttavia, pu verificarsi
improvvisamente un evento trombotico, e dalla sede aterosclerotica possono liberarsi emboli che determinano
eventi ictali.
La patologia delle arterie carotidi comprende forme asintomatiche costituite dallispessimento intima-media e
dalla placca carotidea asintomatica, e forme sintomatiche che danno origine allattacco ischemico cerebrale
transitorio, comunemente denominato TIA (transient ischemic attack) e allictus cerebrale ischemico.
ESAME OBIETTIVO DEI TRONCHI SOPRAORTICI E CENNI DI DIAGNOSTICA
STRUMENTALE
La diagnostica delle ostruzioni dei tronchi sovraortici, si avvale di manovre semeiologiche e di indagini
strumentali.
Dapprima si osservano la sede e lampiezza dei polsi carotidei, quindi si procede alla palpazione delle arterie, da
eseguire con delicatezza, al davanti del muscolo sternocleidomastoide e in corrispondenza della met del collo,
per evitare il seno carotideo situato al di sotto dellangolo mandibolare. Lascoltazione permette di rilevare
eventuali soffi, spesso segno di stenosi emodinamiche del vaso.
Lesame obiettivo si completa con la misurazione della pressione arteriosa bilateralmente; in caso di stenosi
della succlavia, infatti, oltre a rilevare un eventuale soffio o uniposfigmia, sar presente una differenza dei
valori pressori fra arto destro e sinistro.
USO DEGLI ULTRASUONI

L'Ecocolordoppler lesame di scelta per la diagnosi e lo screening delle malattie vascolari (vedi Capitolo 12). E
una metodica non invasiva, affidabile, documenta bene anche le pi piccole lesioni di parete e consente la
valutazione quantitativa delle stenosi (Figura 2). Questo esame, assolutamente non invasivo, richiede una
buona apparecchiatura e la conoscenza dell'anatomia dei vasi.
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Figura 2 Valutazione Ecodoppler dei treschi sopraortici

Le placche di piccola - media entit, se non lipidiche o fibrolipidiche, non devono far temere eventi ischemici,
ma vanno monitorate nel tempo; le placche ulcerate, invece, anche se di piccola entit, possono essere molto
pericolose. Le lesioni carotidee con stenosi superiore al 70-75% determinano importante aumento della
turbolenza ed accelerazione del flusso ematico; tali condizioni possono facilitare il distacco di una porzione di
placca o la formazione di un coagulo a valle della lesione; il risultato comunque l'obliterazione di una arteria
medio-distale e la sofferenza del territorio cerebrale a cui viene a mancare l'apporto in ossigeno.
I pazienti con stenosi carotidea sintomatica sono maggiormente a rischio di ictus ischemico rispetto a quelli con
stenosi carotidea asintomatica di pari grado. Per quanto riguarda la stenosi carotidea sintomatica, lo studio
NASCET riporta, per pazienti con stenosi tra il 70 e 99%, unincidenza annuale di ictus del 13% entro il primo
anno e del 35% a cinque anni, mentre lo studio Asymptomatic Carotid Endarterectomy Trial (ACAS) riporta, per
pazienti con stenosi carotidea asintomatica tra il 60 e 99%, unincidenza annuale di ictus solo del 2%.
PATOLOGIA DEI TRONCHI SOVRAORTICI: QUADRI CLINICI

Linsufficienza cerebrovascolare pu derivare da: 1) Ischemia dovuta a lesioni aterosclerotiche stenotiche-
occlusive a carico dei tronchi sovraortici, favorita da transitoria ipotensione sistemica; 2) Embolia a partenza da
lesioni ulcerate (placche) o da aneurismi dei tronchi sovraortici, oppure di origine cardiaca; 3) Emoderivazioni
brachiocefaliche (furto della succlavia) da lesioni stenotiche del segmento prevertebrale delle succlavie e del
tronco anonimo.
Gli episodi di insufficienza cerebrovascolare sono classificati, in base alla durata dei sintomi neurologici in: 1)
TIA (attacco ischemico transitorio) con durata < 24 ore; 2) RIA attacco ischemico transitorio non
completamente regredito con deficit modesti; 3) Ictus ischemico o emorragico.
La lesione pi spesso responsabile una placca ateromasica localizzata allorigine della carotide interna, in
grado di mettere in circolo frammenti che raggiungono i vasi intracranici, occludendoli. Se la placca si ulcera, si
pu formare un trombo piastrinico che pu provocare locclusione acuta della carotide o microembolie.
Lembolia pu avere anche origine cardiaca, ad esempio in corso di fibrillazione atriale.

Attacco ischemico transitorio

Il termine TIA (transient ischemic attack) definisce un'ischemia transitoria i cui sintomi si risolvono entro 24
ore. I sintomi sono gli stessi dell'ictus, possono durare da pochi secondi a qualche ora e si manifestano con
perdita transitoria della vista, disturbi della parola, incapacit di identificare le persone o i luoghi in cui ci si
trova, temporanea sospensione della funzione di un nervo motorio (paralisi momentanea del braccio o della
gamba, asimmetria della rima labiale, etc.), vertigini, nausea, barcollamento, sonnolenza. I sintomi
regrediscono completamente, ma costituiscono un importantissimo campanello d'allarme: i TIA, infatti,
preannunciano un probabile futuro ictus, e un loro adeguato trattamento pu evitare l'insorgenza di
quest'ultimo.
Lischemia non compensata provoca entro pochi minuti un danno irreversibile che pu regredire in parte perch
i neuroni della zona periferica alla lesione presentano solo unalterazione funzionale e pertanto reversibile.
Poich la maggior parte dei TIA dura meno di un'ora, spesso la diagnosi solo anamnestica, al contrario
dell'ictus dove nella maggior parte dei casi disponibile anche il rilievo obiettivo.

Ictus

Dopo le malattie cardiovascolari ed i tumori, lictus la causa pi comune di morte nei paesi industrializzati;
esso rappresenta unemergenza medica (attacco cerebrale) e deve essere prontamente diagnosticato e
trattato in ospedale per lelevato rischio di disabilit e di morte che comporta. La definizione di ictus
comprende, sulla base dei dati morfologici, l'ictus ischemico, l'ictus emorragico, e alcuni casi di emorragia
subaracnoidea.
LIctus ischemico caratterizzato dallocclusione di un vaso a causa di una trombosi o di unembolia o, meno
frequentemente, da unimprovvisa e grave riduzione della pressione di perfusione. Le cause pi comuni sono:
vasculopatia aterosclerotica, che interessa le arterie di maggior calibro, comunemente le carotidi, le vertebrali e
le arterie che originano dal circolo del Willis, allinterno delle quali si forma un trombo; occlusione delle piccole
arterie (TIA o ictus lacunare); cardioembolia o embolia cardiogena, fenomeno frequente in presenza di
fibrillazione atriale, protesi valvolare meccanica, stenosi mitralica con fibrillazione atriale, trombo in atrio e/o
auricola sinistri, sick sinus syndrome, infarto miocardico acuto recente, trombo ventricolare sinistro, mixoma
atriale, endocardite infettiva, cardiomiopatia dilatativa, acinesia di parete del ventricolo sinistro. Liter
diagnostico volto a inquadrare il paziente con ictus comprende lesecuzione della TAC cerebrale senza contrasto
per la diagnosi differenziale fra ictus ischemico ed emorragico e altre patologie non cerebrovascolari.
Lecocolordoppler permette di identificare locclusione o la stenosi di un vaso, la presenza di collaterali, o la
ricanalizzazione. Le terapie acute dell'ictus (farmaci antiaggreganti come l'aspirina, farmaci trombolitici come
rTPA) hanno visto progressi significativi durante gli ultimi anni; sono utili, comunque, a un modesto numero di
pazienti, in quanto la fibrinolisi si applica soltanto in unit specializzate (Stroke Unit), presenti solo in una
piccola parte degli ospedali italiani. Mentre le possibilit di intervento acuto una volta che si manifestato l'ictus
sono limitate, le possibilit di prevenzione (oppure la prevenzione di un secondo ictus una volta che sia
avvenuto il primo) sono notevoli e devono essere sfruttate.

Ispessimento intima-media e placca carotidea asintomatica

Negli ultimi anni, numerosi studi hanno documentato lutilit di valutare lo spessore medio-intimale (IMT)
carotideo per lindividuazione e il monitoraggio della malattia aterosclerotica della parete arteriosa. La
misurazione ultrasonografia dellIMT stata dapprima studiata in modelli animali e successivamente nelluomo.
Uno dei pi importanti studi di validazione stato realizzato dal gruppo italiano Pignoli-Paoletti, i quali
dimostrarono come la distanza tra le due linee ecogene rilevate nellimmagine ultrasonografia correlasse con la
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somma delle tuniche intima e media misurate con tecniche anatomo-patologiche in arterie con e senza
aterosclerosi (Figura 3). Dopo liniziale studio di Pignoli, misurazioni dellIMT carotideo sono state realizzate in
molti studi clinico-epidemiologici, permettendo di raccogliere numerose informazioni per quanto riguarda
lassociazione tra IMT e rischio cardiovascolare.
Tali studi hanno portato a considerare lIMT carotideo come un indicatore di aterosclerosi generalizzata e
indotto lAmerican Heart Association ad affermare che nella valutazione del rischio cardiovascolare, la
misurazione dellispessimento medio intimale carotideo pu fornire informazioni aggiuntive rispetto ai fattori di
rischio cardiovascolare.

Figura 3 Correlazione anatomo-ecografica tra la distanza tra le due linee ecogene rilevate allimmagine
ultrasonografica e la somma delle tuniche intima e media misurate con tecniche anatomo-patologiche. (Pignoli
P, Circulation, 1986).

Patologia delle arterie vertebrali

Le arterie vertebrali originano dalla succlavia, e passando dal forame ovale delle vertebre cervicali si uniscono a
livello del solco bulbo pontino a formare larteria basilare, grosso vaso che ha come terminali le arterie cerebrali
posteriori. Il tronco basilare, che la principale fonte di perfusione della fossa cranica posteriore, lunico
esempio nel corpo umano di due arterie che si uniscono per formarne una sola. Questo spiega come lostruzione
o lagenesia (mancanza di sviluppo) di una delle arterie vertebrali possa risultare completamente asintomatica.
Lischemia del territorio vertebro-basilare (insufficienza vertebro-basilare - IVB) riconosce le seguenti etiologie:
- ipotensione arteriosa (IVB emodinamica)
- embolica a partenza cardiaca
- emodinamica ed embolica associate.
Nel 13% dei casi la causa dellIVB indeterminata.

Quadro clinico

I Sintomi per diagnosticare un TIA posteriore secondario a IVB emodinamica comprendono:

Turbe motorie mono o bilaterali
Turbe sensitive al viso e/o agli arti
Perdita visus bilaterale
Emianopsia laterale omonima
Turbe dellequilibrio o della marcia in assenza di vertigine
Drop attacks
Diplopia, disfagia, disartria, vertigine associate tra loro o ad uno dei sintomi precedenti

Per la diagnosi di TIA posteriore necessaria lassociazione di almeno tre sintomi. Per precisare la natura e la
topografia della lesione, va associata alla diagnosi clinica la valutazione strumentale, che comprende
lecocolordoppler, la TAC o la RMN cerebrale, il Doppler transcranico e, in casi selezionati, lAngiografia.

Sindrome da furto della succlavia

Larteria succlavia destinata a portare il sangue allarto superiore e alla parte posteriore dellencefalo. La
succlavia destra nasce dallarteria anonima, la sinistra direttamente dallarco dellaorta. La Sindrome da furto
della succlavia una particolare situazione emodinamica in cui si viene a trovare il circolo epiaortico nel caso,
non raro, in cui larteria succlavia presenti una stenosi prevertebrale, la cui causa generalmente laterosclerosi
(Figura 4).

Figura 4 Normale enodimanica epiaortica (a sinistra) e Sindrome da furto della succlavia (a destra).

Il furto viene consentito dalle particolarit anatomiche della circolazione cerebrale, cio dallesistenza del
poligono di Willis, al quale confluiscono larteria basilare e le due carotidi interne; questi vasi si riuniscono a
formare, insieme alle arterie comunicanti, un unico circolo che permette, nel caso uno degli affluenti si occluda
o sia gravemente stenotico, di far giungere il sangue anche a quella parte dellencefalo di cui tributaria
larteria interessata (carotide interna o vertebrale).
La stenosi della succlavia localizzata tra la sua origine e quella della vertebrale comporta la caduta pressoria
non solo nella stessa succlavia, ma anche nella vertebrale. Dato che il torrente ematico scorre per gradienti di
pressione, il flusso nellarteria basilare si inverte, dirigendosi verso la vertebrale a bassa pressione e da qui alla
succlavia nel tratto oltre la stenosi. La succlavia, perci, ruba il sangue alla vertebrale omolaterale e al
poligono di Willis. Il debito della succlavia derubata pagato del circolo anteriore (carotidi interne) e in maggior
misura dalla vertebrale controlaterale.
La sintomatologia viene scatenata da un impegno muscolare dellarto interessato dalla stenosi, che comporta il
furto di un volume maggiore di sangue per sopperire allimpegno della succlavia, il cui compito rifornire i
muscoli del braccio. La sintomatologia dipender dal territorio prevalentemente derubato (anteriore nel caso di
compenso carotido-vertebrale, posteriore nel caso di compenso vertebro-vertebrale). Ad ogni sforzo prolungato
dellarto omolaterale alla stenosi, si potranno manifestare TIA, vertigini, lipotimia, disturbi del visus.
La sindrome andr sospettata tutte le volte che ci si trovi di fronte ad una stenosi della succlavia (con differenza
pressoria significativa tra le due omerali), specie se il paziente riferisce una sintomatologia tipica. Pu
confermare la diagnosi il test di iperemia reattiva mediante ecocolor doppler. Con la sonda posizionata sulla
vertebrale si pratica (tramite un manicotto pressorio) lischemizzazione del braccio a minor pressione, per tre
minuti. Al rilascio (sgonfiaggio rapido del manicotto) si otterranno modificazioni dellonda velocimetrica relativa
alla vertebrale, consistenti in inversione di flusso e/o incremento della velocit, a seconda del tipo di furto.
Nel furto permanente la direzione del flusso costantemente invertita, per cui liperemia al braccio produce
un incremento della velocit di fuga del sangue dalla vertebrale derubata.
Nel furto intermittente il flusso diretto alla basilare in sistole ed alla succlavia in diastole. Liperemia
succlaveare comporter la stabilizzazione della direzione di fuga dalla vertebrale.
Nel furto latente la direzione di flusso fisiologica di base, ma si inverte totalmente con il test delliperemia.
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CENNI DI TERAPIA NELLATEROSCLEROSI DEI TRONCHI SOPRAORTICI

Le terapie mediche, volte a ridurre la probabilit di TIA ed ictus e di morte nei pazienti con danno carotideo,
includono quelle che modificano i fattori di rischio e quelle che inibiscono la trombosi. I farmaci antiipertensivi,
ipolipemizzanti e antiaggreganti riducono il rischio di TIA e ictus cerebrale ischemico. Anche gli ACE-inibitori
diminuiscono la probabilit di ictus nelle popolazioni ad alto rischio.
Lefficacia e sicurezza dellaspirina a basso dosaggio nella prevenzione primaria cardiovascolare nelle donne,
stata indagata nel Womens Health Study, il quale ha mostrato una riduzione del 17% del rischio di ictus nei
soggetti trattati rispetto al gruppo placebo. In pazienti con precedente ictus o attacco ischemico transitorio,
l'aspirina riduce il rischio di ulteriori eventi cardiovascolari del 23% .
La rivascolarizzazione della carotide indicata nei pazienti con stenosi carotidea asintomatica significativa (>
70%) e nei pazienti con sintomi rilevanti di ischemia cerebrovascolare o ictus non debilitante e stenosi > 60%
(vedi Capitolo 67). Oltre che con la classica endarterectomia, la rivascolarizzazione pu essere oggi effettuata
anche con langioplastica che, dopo lintroduzione dei filtri, ha visto progressivamente diminuire il tasso di
complicanze cerebrali, e quindi si pone come una metodica altamente competitiva rispetto allendoarterectomia
(vedi Capitoli 60 e 67).
Capitolo 55
ARTERIOPATIE DELLE ARTERIE PERIFERICHE
Giuseppe Mercuro, Ettore Manconi


Le arteriopatie obliteranti degli arti inferiori (AOAI) comprendono un gruppo di malattie caratterizzate da un
restringimento o unocclusione dellalbero arterioso distrettuale, con riduzione dellapporto ematico alle
estremit. Laterosclerosi la causa di gran lunga pi frequente delle AOAI, con una incidenza annuale di nuovi
casi del 6. Vi una sottostima dei casi di AOAI per una mancata diagnosi dei soggetti paucisintomatici, con
circa 200 casi di AOAI non riconosciuta n trattata per ogni 100 casi di malattia clinica con claudicazione
intermittente. Lincidenza massima della malattia collocata tra la V e la VII decade di vita; si stima che il 12-
17% della popolazione di et >50 anni ne sia affetta (Figura 1). Il sesso maschile pi colpito, con una
frequenza tripla rispetto al sesso femminile durante la VI decade di vita; nelle decadi successive la differenza
dipendente dal genere si attenua sensibilmente. In accordo con il concetto di pluridistrettualit della malattia
aterosclerotica, le AOAI si associano con sensibile frequenza alla vasculopatia coronarica e cerebrale. La
mortalit a 5 anni pari al 32% dei casi con AOAI sintomatica.

Figura 1 Prevalenza delle Arteriopatie obliteranti degli arti inferiori in base allet e al sesso. Da: Criqui MH, et
al. Circulation 1985;71:510

EZIOLOGIA E CLASSIFICAZIONE

La AOAI sono causate nel 90% dei casi dallaterosclerosi; pertanto, lepidemiologia e le manifestazioni
cliniche della malattia sono associate con i fattori di rischio classici (fumo, ipercolesterolemia, diabete,
ipertensione, storia familiare e menopausa) e nuovi (es. iperfibrinogenemia, iperomocisteinemia). Il fumo e
lipercolesterolemia sono particolarmente rilevanti nelle forme ad esordio precoce, mentre liperfibrinogenemia
lindicatore di rischio pi frequente in quelle che si manifestano in et pi avanzata.
Altre AOAI hanno eziologia degenerativa, infiammatoria (arteriti), trombotica e displastica.
La pi comune fra le arteriti la tromboangioite obliterante (morbo di Burger), un processo occlusivo e
trombotico, per lo pi osservato in individui giovani e fumatori, che colpisce arterie di diverso calibro e vene
superficiali.
Frequenza minore hanno altre arteriti, fra le quali larterite a cellule giganti di Takayasu, la panarterite nodosa,
la malattia di Kawasaki, le arteriti in corso di malattie sistemiche del connettivo.
Tra le AOAI displastiche, la pi frequente la displasia fibromuscolare, che interessa prevalentemente le arterie
iliache e le renali.
Le AOAI trombotiche sono causate da anormalit coagulative primarie o secondarie, quali a volte si manifestano
in presenza di neoplasie o di stati infiammatori.
FISIOPATOLOGIA

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La stenosi o locclusione dellarteria causano una riduzione del flusso ematico ai tessuti, definito ischemia. A
livello cellulare si produce un adattamento al ridotto apporto di 02 e di nutrienti; in particolare, la cellula
muscolare scheletrica muta il proprio metabolismo da aerobio a parzialmente anaerobio, con produzione finale
di acido lattico. Nel distretto vascolare si produce una modificazione dellarchitettura dei vasi, con rarefazione
dei capillari nutritizi, che divengono allungati e con percorso tortuoso, per favorire una migliore estrazione
dell02. Lischemia pu essere acuta o cronica, in base alle modalit dinsorgenza; relativa o assoluta, a seconda
che lapporto ematico distrettuale sia adeguato in condizione di riposo e insufficiente durante attivit muscolare,
o insufficiente anche a riposo. Quando lischemia relativa progredisce verso la forma assoluta, si configura il
quadro dellischemia critica, termine che si riferisce non pi solo allimpotenza funzionale dellarto, ma a un
rischio per la sua stessa conservazione anatomica
PRESENTAZIONE CLINICA

La sintomatologia e linquadramento clinico, sempre correlati al grado di deficit emodinamico, sono
tradizionalmente definiti dalla classificazione di Fontaine-Leriche.

Nel 1 stadio (preclinico) della malattia le lesioni arteriose possono essere pi o meno diffuse, ma comunque
non tali da provocare una significativa ischemia distrettuale. La sintomatologia assente o aspecifica, con
parestesie e una maggior suscettibilit delle estremit al freddo.

Nel 2 stadio, quello con cui pi frequentemente esordiscono le forme a decorso cronico, sono presenti lesioni
arteriose emodinamicamene significative, cio idonee a provocare unischemia relativa. Il sintomo peculiare di
questo stadio la claudicazione intermittente, legata alla produzione muscolare di acido lattico durante
lesercizio fisico (in genere la deambulazione) con comparsa di rigidit e dolore muscolare crampiforme, che
costringono allinterruzione della marcia. La sede del dolore strettamente connessa con il livello della lesione
arteriosa. Al cessare dellesercizio segue, in pochi minuti, la scomparsa spontanea del dolore. Caratteristica
della claudicazione intermittente la ripetibilit nel tempo dellepisodio descritto, con linsorgenza del dolore per
un livello fisso di esercizio fisico (soglia ischemica) e la sua scomparsa dopo un tempo di recupero costante. Il
2 stadio dellAOAI aterosclerotica viene suddiviso in due sottolivelli, sulla base dellautonomia di marcia: 2
stadio A se essa >200 metri; 2 stadio B quando lautonomia <200 metri.
In questo stadio si pu osservare allispezione assottigliamento e pallore della cute, modificazione degli annessi
cutanei, con rarefazione o scomparsa dei peli e distrofia ungueale (assottigliamento, indebolimento e talvolta
fibrosi e discheratosi delle unghie). Alla palpazione si rileva riduzione della temperatura cutanea dellarto
ischemico e riduzione o assenza dei polsi arteriosi a valle della sede di lesione. Tipica dellarteriopatia a
localizzazione aorto-iliaca la concomitante presenza di deficit dellerezione peniena (sindrome di Leriche).

Nel 3 stadio il sintomo caratterizzante il dolore ischemico a riposo. Le AOAI ad insorgenza acuta esordiscono
frequentemente con un quadro clinico al 3 stadio. Il paziente riferisce un dolore pressoch continuo, che
insorge o si esacerba durante il riposo notturno, costringendolo ad alzarsi e a muovere qualche passo; infatti, la
posizione ortostatica fa elevare per gravit la pressione idrostatica e muta la condizione ischemica del distretto
interessato da assoluta a relativa. Nel 3 stadio avanzato il decubito si fa obbligato e il riposo a letto senza
dolore possibile solo con larto ischemico in posizione declive fuori dal letto. Infine, quando la sintomatologia
persiste senza modificarsi per oltre 15 giorni, ci troviamo nella situazione clinica dellischemia critica.

Il 4 stadio dellAOAI cronica caratterizzato dalla presenza di lesioni trofiche. Esse possono essere parcellari,
come le ulcerazioni, per lo pi localizzate sulle aree di maggior sollecitazione meccanica (vallo periungueale,
tallone) o estese, come le gangrene, nelle due varianti umida e secca, talvolta complicate da sovrapposizioni
batteriche (gangrena gassosa).
DIAGNOSI

relativamente semplice nel 2, 3 e 4 stadio; essenzialmente strumentale nel 1 stadio. LAOAI iniziale
andrebbe sospettata e ricercata nei soggetti con fattori di rischio cardiovascolare come fumo,
ipercolesterolemia, diabete mellito e ipertensione, soprattutto se associati tra loro. La peculiarit dei sintomi e
segni che accompagnano il 2 stadio rende sufficientemente agevole la diagnosi. Daltra parte, per quanto la
claudicazione intermittente sia un sintomo estremamente caratteristico, essa pu essere presente, anche se in
modo meno costante e tipico, in altre condizioni cliniche, quali la compressione di radici nervose per ernia
discale o lartrosi anca/ginocchio/caviglia. Peraltro, nelle patologie non ischemiche il dolore non presenta la
ripetibilit tipica delle AOAI, ma pi incostante. Inoltre, pu essere presente gi a riposo e si esaurisce non
con linterruzione della marcia, ma assumendo determinate posizioni. Lipotesi clinica formulata con anamnesi
ed esame obiettivo deve essere confermata con alcuni semplici test strumentali. Il pi impiegato lindice
pressorio caviglia/braccio (indice di Winsor). Esso si calcola misurando la pressione arteriosa sistolica brachiale
con uno sfigmomanometro e quella alla caviglia con una cuffia pneumatica ed un apparecchio Doppler CW (vedi
Capitolo 12). Nei soggetti sani, la pressione alla caviglia risulta di 10-15 mm Hg pi elevata di quella brachiale,
determinando un indice pressorio >1. Questo semplice rilievo, oltre che confermare la presenza dellAOAI e di
determinarne lo stadio di evoluzione, consente di apprezzare lefficacia della terapia nel tempo. Un indice di 0.9
possiede una sensibilit del 79% ed una specificit del 96% nel riconoscere una stenosi =50%.
Un test da sforzo al treadmill pu essere utilizzato per differenziare la claudicazione ischemica da altre sindromi,
quantificare lautonomia funzionale del paziente e prescrivere un programma di riabilitazione fisica
individualizzato.
Lecocolordoppler (vedi Capitolo 12) la tecnica di imaging di elezione per lo studio accurato delle AOAI. Essa
in grado di precisare, con elevata sensibilit (97%) e specificit (86%) la sede, unica o multipla, di occlusione o
stenosi arteriosa. Lecografia bidimensionale consente una dettagliata analisi morfologica della parete arteriosa,
differenziando la forma aterosclerotica da quella arteritica e identificando le lesioni aterosclerotiche a maggior
rischio tromboembolico. Il color-Doppler consente di stabilire con grande precisione il grado della stenosi e
lentit del deficit di flusso nel circolo a valle.
Larteriografia trova attualmente indicazione solo nello studio di casi particolari, quali malformazioni vascolari o
in associazione con terapie maggiori e tecniche invasive (trombolisi loco-regionale ed angioplastica percutanea,
con o senza posizionamento di stent).
opportuno che nel paziente con AOAI aterosclerotica lindagine sia estesa ad altri distretti, in specie quello
coronarico, per la frequente associazione con la cardiopatia ischemica
CENNI DI TERAPIA

Il trattamento di questa malattia indirizzato a: 1) controllare la progressione della malattia aterosclerotica; 2)
migliorare la qualit di vita dei pazienti (incremento dellautonomia di marcia); 3) prevenire le amputazioni
degli arti interessati dalla malattia. La terapia dei pazienti con AOAI pu essere farmacologica, interventistica o
chirurgica (vedi Capitolo 68), con eventuale associazione dei diversi trattamenti. La scelta tra queste strategie
dipende soprattutto dal grado di compromissione determinato dallarteriopatia.
Quando lAOAI riconosciuta al 1 stadio, il suo trattamento esclusivamente medico e si fonda sulla
correzione dei fattori di rischio per laterosclerosi e sulla terapia antiaggregante piastrinica (aspirina). In
presenza di diabete mellito, consigliabile un controllo particolarmente attento della glicemia e dei valori
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pressori. In caso di ipertensione arteriosa, le classi di farmaci che si dimostrano pi efficaci nel favorire il
controllo della progressione dellAOAI sono gli ACE-inibitori e i Ca

-antagonisti. Una dislipidemia imporr
lutilizzo di ipolipemizzanti, come le statine.
Nel 2 stadio di malattia, i farmaci da utilizzare, oltre quelli descritti per il 1 stadio, sono quelli che migliorino
le qualit emoreologiche del sangue (pentossifillina) o il metabolismo muscolare (levo-propionil-carnitina). I
prostanoidi (PGI2 e PGE1), molto efficaci nel migliorare lautonomia di marcia, sono di esclusivo utilizzo
ospedaliero. Questi farmaci, non privi di effetti collaterali spiacevoli, trovano maggiore indicazione negli stadi
successivi dellAOAI.
La terapia interventistica, attuata con angioplastica percutanea, con o senza posizionamento di stent, indicata
nei casi con stenosi arteriose isolate e con restante circolo in buone condizioni.
La terapia chirurgica limitata agli stadi 3 e 4 dellAOAI o ai casi del 2 stadio B che si dimostrino
rapidamente evolutivi verso gli stadi successivi (vedi Capitolo 68).
Capitolo 56
ANEURISMI E ANEURISMA DISSECANTE
Francesco Spinelli, Giovanni De Caridi, Michele La Spada
DEFINIZIONE

Laneurisma una dilatazione localizzata permanente di unarteria. Nel caso di interessamento dellaorta si
parla di aneurisma se si verifica un aumento del diametro di almeno il 50% rispetto a quello normale del vaso.
La classificazione degli aneurismi aortici cruciale per formulare una diagnosi corretta e pianificare il
trattamento. Essa si basa sulla forma (fusiforme se coinvolge lintera circonferenza del vaso, sacciforme se solo
una parte risulta dilatata), sulle dimensioni (macroaneurisma e microaneurisma), sulla struttura (vero o falso) e
sulla eziologia (gli aneurismi possono essere la conseguenza di un processo congenito, degenerativo, infettivo,
infiammatorio o meccanico-traumatico). Particolare importanza riveste poi lindividuazione della sede. Sulla
base della localizzazione, infatti, gli aneurismi aortici si distinguono in toracici, toraco-addominali ed addominali
(Figura 1).

Figura 1 A: Anatomia aortica.
B: Aneurisma dellaorta toracica.
C: Aneurisma dellaorta addominale.

EZIOLOGIA

Dal punto di vista eziologico, la causa pi frequente quella degenerativa, visto che laterosclerosi
responsabile del 90% degli aneurismi aortici. Il processo aterosclerotico (vedi Capitolo 46), che induce nella
parete arteriosa la formazione di placche fibrose o ateromatose, pu creare unatrofia della tonaca media che a
sua volta esita in indebolimento della parete, con conseguente ectasia e dilatazione aneurismatica. Tra le cause
congenite si distinguono quelle idiopatiche da quelle dovute a un difetto del tessuto connettivo, come la
sindrome di Marfan o a quella di Ehlers-Danlos. Tra quelle infettive distinguiamo le forme micotiche, sifilitiche e
tubercolari; gli aneurismi che ne derivano vengono classificati come falsi o pseudoaneurismi, in quanto sono
conseguenti alla rottura del vaso con formazione di un ematoma delimitato da tessuto connettivo
periavventiziale, che risulta connesso al lume originario attraverso un orifizio a livello del punto di rottura.
Infine, tra le cause infiammatorie sono la malattia di Takayasu, larterite a cellule giganti, la malattia di Behcet,
la poliarterite nodosa e il lupus eritematoso sistemico
PATOGENESI

Dal punto di vista patogenetico, vi sono due fattori comuni a tutte le forme aneurismatiche: la debolezza
strutturale e la forza meccanica che, insieme alle cause specifiche per ciascuna forma (deficit genetico del
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tessuto connettivo, infezione, infiammazione, traumi), contribuiscono alla genesi e alla progressione degli
aneurismi. Si suppone che il cedimento strutturale del vaso sia conseguente alla disgregazione del collagene
(alla cui composizione concorre in maniera preponderante la presenza di elastina) contenuto nellavventizia
aortica.
La predisposizione del tratto addominale dellaorta a subire questa patologia dilatativa dovuta a una ridotta
presenza di lamelle elastiche nel contesto del tessuto connettivo avventiziale, che comporterebbe la diminuita
elasticit del vaso.
A ci si aggiunge il fatto che i vasi nutritivi della parete arteriosa, i vasa vasorum, sono quasi del tutto assenti a
livello dellaorta sottorenale. Questi dati anatomici possono predisporre alla degenerazione aneurismatica il
tratto sottorenale dellaorta, se esposto a fattori locali o sistemici sfavorevoli, come accade in presenza di una
patologia aterosclerotica. Lo sviluppo dellaneurisma, a sua volta, provoca localmente stasi di sangue che,
unitamente al danno intimale, favorisce il deposito di trombi e quindi lulteriore indebolimento della parete
arteriosa.
Lassottigliamento della parete che ne deriva, accompagnato a progressiva dilatazione, comporta una riduzione
della resistenza, favorendo lulteriore dilatazione. Applicando la legge di Laplace, che mette in correlazione la
tensione parietale con il raggio del vaso e la pressione transmurale, si pu affermare che per una data
pressione transmurale, la tensione parietale direttamente correlata al raggio, per cui allaumentare del
diametro del vaso si assiste a un incremento della tensione esercitata sulla parete arteriosa e quindi ad una
ulteriore tendenza alla dilatazione.
SINTOMI E SEGNI CLINICI

Esistono manifestazioni sintomatologiche e segni clinici comuni per tutte le forme aneurismatiche e altre
specifiche a seconda del distretto interessato.
Il sintomo principe di ogni malattia, il dolore, varia la sua localizzazione che pu essere toracica, addominale o
posteriore con localizzazione lombare e/o dorsale. La compressione da parte dellaneurisma su strutture
contigue pu comportare, nel caso di un aneurisma a localizzazione addominale, disturbi gastrointestinali quali
nausea, perdita di peso o ittero. In caso di erosione duodenale si pu assistere a sanguinamento intermittente o
ad emorragia massiva. Possono essere presenti sintomi correlati allapparato urinario in caso di compressione
ureterale. Se, invece, la compressione avviene a livello di strutture poste nella cavit toracica come la trachea o
i bronchi possono manifestarsi dispnea e tosse. Lerosione del parenchima polmonare o delle vie aeree pu
provocare emottisi, e lerosione dellesofago disfagia od ematemesi. La trazione del nervo vago a livello dellarco
aortico pu provocare paralisi del nervo laringeo ricorrente, con raucedine. Sono comuni lembolizzazione
distale di trombo o di frammenti ateromasici e la graduale ostruzione e trombosi dei rami viscerali e delle
arterie degli arti inferiori.
Circa tre quarti dei pazienti portatori dellaneurisma aortico pi comune, quello addominale, sono asintomatici al
momento della diagnosi, che viene generalmente effettuata in seguito al riscontro di una massa pulsante
addominale o come rilievo occasionale in corso di altre indagini. Un vago e discontinuo dolore addominale
spesso presente, ma questo diventa costante e importante solo quando, in seguito a una rapida espansione
dellaneurisma, si verifica uno stiramento del sovrastante peritoneo. In questo caso la palpazione in sede
epigastrica accentua la dolenzia che si pu anche irradiare posteriormente in sede lombo-dorsale. Lo shock
conseguenza di una fissurazione o di una franca rottura aneurismatica.
Lesame clinico pu evidenziare una pulsazione addominale patologica sia allispezione, in particolar modo se il
soggetto magro, che alla palpazione, che permette di individuare la massa pulsante in sede epigastrica.
Talvolta laneurisma si accompagna a un soffio addominale.
DIAGNOSI STRUMENTALE

Lecografia rappresenta lesame di primo livello in caso di sospetto aneurisma aortico. Per laneurisma toracico,
la metodica diagnostica lecocardiografia transesofagea, mentre nel caso di localizzazione addominale si
esegue pi semplicemente un esame ecografico con metodica Doppler o color-Doppler che, oltre a visualizzare
e a permettere di misurare con accuratezza la dilatazione vasale fornisce informazioni sul flusso e consente di
distinguere il lume canalizzato dal trombo parietale e di visualizzare con accuratezza lorigine dei vasi che
nascono dallaorta.
E possibile ottenere delle informazioni, seppur parziali, anche da una radiografia, che sia a livello toracico che
addominale pu mostrare uno slargamento dellimmagine del vaso sottolineata dalle calcificazioni della parete.
Laortografia ha il limite di valutare solo il lume pervio dellaorta. Lesame imprescindibile in previsione di un
intervento chirurgico rappresentato dalla TC, in particolar modo con mezzo di contrasto (Angio-TC) (Figura 2,
Figura 3), che analizza la parete aortica, il lume ed i rami emergenti. Le nuove metodiche TC permettono
anche una ricostruzione tridimensionale dellintera estensione aortica (Figura 3).

Figura 2 A: Immagine TC di Aorta toracica. AA = Aorta ascendente, AD = Aorta discendente.
B: Immagine TC di Aneurisma dellaorta addominale. La freccia azzurra indica il lume pervio dellaorta. La
freccia rossa indica il trombo parietale dellaneurisma.
C: Aneurisma toracico (freccia gialla) con ricostruzione tridimensionale
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Figura 3 A: Immagine TC. Laorta addominale, circondata dal cerchio giallo, indicata dalla freccia.
B: Immagine TC di aneurisma dellaorta addominale. La freccia rossa indica il trombo parietale
C: Ricostruzione tridimensionale dellaneurisma.

TERAPIA CHIRURGICA

Le indicazioni al trattamento chirurgico degli aneurismi, sia toracici che addominali, hanno
parametri di riferimento comuni che possono indirizzare alla scelta chirurgica e alleventuale
strategia da adottare. Essi sono: il rischio operatorio, dipendente dalle condizioni cliniche del
paziente, il rischio di rottura che si basa sulleziologia, sul diametro e sulla morfologia
dellaneurisma, e leventuale presenza di sintomi o complicanze correlate.
Per quanto riguarda il rischio operatorio, i fattori prognostici negativi sono costituiti dallet
avanzata e dalla presenza di patologie associate a livello cardiaco, polmonare e renale. Il rischio di
rottura maggiore per aneurismi sacciformi, poich anche se piccoli questi sottendono una
debolezza localizzata della parete aortica, o per aneurismi con trombo endoluminale eccentrico e
con parete sottile o con estroflessioni sacciformi (blisters).
Convenzionalmente, per gli aneurismi toracici che non presentano le caratteristiche
precedentemente elencate e in presenza di una buona aspettativa di vita, lindicazione al trattamento
costituita da un diametro superiore a 5,5 cm: numerosi studi dimostrano che al di sotto di questo
valore il rischio di rottura circa l1%.
Per quanto riguarda gli aneurismi addominali, un diametro superiore a 5 cm comporta un rischio di
rottura compreso tra il 25 e il 40% a 5 anni, mentre per diametri minori i rischi sono compresi tra il
2 e il 10%. Altra indicazione al trattamento chirurgico per diametri inferiori a quelli sopra espressi
, per entrambi i tipi di aneurismi, la crescita uguale o superiore a 1 centimetro per anno.
La scelta di quale strategia adottare, tra tecnica a cielo aperto e tecnica endovascolare, dipende sia
dalla aspettativa di vita e dalle condizioni cliniche, che dallanatomia dellaorta e della sua
biforcazione. Nel caso di tecnica chirurgica tradizionale a cielo aperto, ulteriori parametri che
possono indirizzare la scelta sono la conformazione del paziente, lestensione della malattia
aneurismatica e la presenza di complicanze.
Le tecniche chirurgiche sono rappresentate dalla metodica tradizionale a cielo aperto e da quelle
mininvasive (minilaparotomica nel caso di aneurismi addominali, laparoscopica, endovascolare).
Nel caso di tecnica tradizionale la via daccesso maggiormente praticata in caso di aneurismi
toracici rappresentata dalla toracotomia posterolaterale sinistra, mentre nel caso di aneurismi
addominali le possibili scelte del tipo di approccio sono essenzialmente due: trans-peritoneale o
retro-peritoneale. Lintervento pi praticato consiste nella sostituzione del tratto aneurismatico
mediante un innesto protesico (Dacron o Goretex) (Figura 4). Nel caso di aneurismi dellaorta
toracica, un elemento molto importante rappresentato dalla protezione degli organi nobili (midollo
spinale e reni) durante il periodo di clampaggio. In alternativa, si pu ricorrere allarresto
cardiocircolatorio in ipotermia profonda, che presenta due vantaggi principali: quello di lavorare in
un campo operatorio completamente esangue e quello di assicurare una protezione efficace contro
lischemia.

Figura 4 A: Riparazione protesica di aneurisma dellaorta addominale.
B: Riparazione protesica di aneurisma dellaorta toracica.

La tecnica minilaparotomica deriva direttamente dalla chirurgia classica e si limita a una incisione mediana
ridotta (6-10 cm) sfruttando divaricatori autostatici e clamp aortici posizionati allesterno dellincisione. Alcune
varianti comprendono laccesso retroperitoneale, lincisione trasversale o lutilizzo di clamp particolari costituiti
da un corpo malleabile che minimizza lingombro dei clamp tradizionali. I vantaggi ottenuti con la tecnica mini-
invasiva sono la diminuzione della morbilit, della mortalit, della durata della degenza e conseguentemente dei
costi.
La tecnica laparoscopica pu essere totalmente eseguita in laparoscopia o, nel caso di aneurismi addominali,
anche con tecnica video-assisted (due tempi operatori: uno laparoscopico e uno tradizionale). La tecnica
totalmente laparoscopica presenta i vantaggi della chirurgia a cielo aperto coma la visione tridimensionale del
campo operatorio e limpiego degli strumenti convenzionali (modificati per laparoscopia). Le problematiche
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maggiori poste da questa tecnica sono rappresentate dai tempi operatori piuttosto lunghi per la difficolt
nelleseguire anastomosi vascolari con tecnica laparoscopica. Per ovviare a ci, recentemente stata introdotta
la tecnica robot-assisted.
La tecnica endovascolare (Figura 5, Figura 6) prevede il posizionamento di una endoprotesi o di uno stent
autoespandibile ricoperto da materiale protesico di Dacron o di Goretex attraverso un accesso chirurgico
inguinale (bilaterale o anche semplicemente percutaneo in caso di aneurismi addominali). I vantaggi di questa
tecnica sono rappresentati dalla ridotta invasivit, inferiore a qualsiasi altra tecnica, che risulta
vantaggiosissima in caso di rottura aneurismatica. I limiti sono rappresentati dalla applicabilit condizionata
dalle condizioni anatomiche favorevoli (appropriati siti di ancoraggio prossimale e distale, contenuta tortuosit
dellaorta, etc.).

Figura 5 A: Modello di endoprotesi.
B: Modalit di impianto dellendoprotesi.

Figura 6 A: Esclusione di aneurisma dellaorta toracica mediante endoprotesi.
B: Esclusione di aneurisma dellaorta addominale.

Ciascuna di queste tecniche presenta delle complicanze che possono essere comuni o specifiche. Quelle
comuni sono linfezione (particolarmente nelle metodiche a cielo aperto), locclusione, lembolizzazione distale,
lischemia (midollare se la sede toracica, intestinale se addominale). Le complicanze specifiche per ciascuna
tecnica sono rappresentate, nel caso di tecniche a cielo aperto, dallipotensione post-declampaggio, da fistole
tra la protesi e gli organi contigui, da lesioni a carico di strutture viciniori e dalla formazione di falsi aneurismi.
Nel caso di tecniche laparoscopiche, il problema principale la scarsa affidabilit in termini di tenuta e di
perviet delle anastomosi se non opportunamente confezionate. Nel caso di tecnica endovascolare le
complicanze sono: la possibilit di rottura dellendoprotesi (1% circa), il rischio di migrazione (1% circa),
limpossibilit di eseguire la metodica con necessit di conversione in intervento chirurgico tradizionale (1-2%
circa), e soprattutto gli endoleak (fenomeni che comportano una imperfetta esclusione dellaneurisma dal
circolo aortico e che determinano quindi un rifornimento della sacca aneurismatica; questi problemi insorgono
in una percentuale che oscilla attorno al 25-30%.
SINDROME AORTICA ACUTA

La sindrome aortica acuta pu insorgere per rottura aneurismatica, dissezione aortica, ulcera penetrante,
ematoma intramurale o lesioni traumatiche (penetranti o contusive). In questi casi ci si trova davanti a una
condizione di emergenza chirurgica gravata da un alto tasso di complicanze. Levenienza pi frequente la
rottura dellaneurisma, che presenta una mortalit operatoria del 50% circa; la mortalit, tuttavia, aumenta a
oltre il 90% se si prende in considerazione anche il decesso che avviene prima dellarrivo in ospedale. Il forte
dolore toracico o addominale con irradiazione posteriore, accompagnato da shock, indirizza verso la diagnosi di
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rottura.
La terapia chirurgica volta ad arrestare il sanguinamento e a ripristinare la continuit aortica. Il successo della
procedura strettamente condizionato dal tipo di rottura (libera o tamponata), dallo stato emodinamico del
paziente e dalla possibilit di un rapido controllo del sanguinamento della lesione aortica quando il paziente si
presenta instabile per unemorragia attiva.
Il trattamento si avvale delle due opzione terapeutiche gi descritte: la terapia convenzionale o quella
endovascolare. La morbilit legata allesposizione chirurgica e al clampaggio aortico sempre toracico, o
comunque sopra-renale, anche in caso di aneurismi addominali, rende in particolari condizioni vantaggioso
lapproccio endovascolare, che risulta efficace e sicuro anche in condizioni anatomiche favorevoli.
DISSEZIONE AORTICA

La dissezione aortica, in precedenza definita come aneurisma dissecante, la condizione in cui il sangue
penetra nella parete aortica attraverso una lacerazione intimale, e si fa strada allinterno della tonaca media,
creando un falso lume. La dissezione della media pu estendersi per un lungo tratto (anche per tutta laorta)
e interessare i rami che nascono dallaorta; in diversi casi il sangue che riempie il falso lume torna poi nel lume
vero attraverso una breccia distale.
Dal punto di vista anatomo-patologico, questa lesione dellaorta uno pseudoaneurisma, perch lintima (il
lume vero) non realmente aneurismatica, ma la dilatazione del falso lume (che di solito il pi ampio dei due
lumi) d luogo a un allargamento dellaorta al di l delle sue dimensioni normali, per cui stato attribuito a
questa condizione il termine di aneurisma.
Esistono due sistemi di classificazione quello di Standford e quello di DeBakey (Figura 7): se interessata
laorta ascendente, larco dellaorta e laorta discendente si parla di tipo A secondo Stanford, che corrisponde al
tipo I e II di DeBakey . Se laorta ascendente non interessata si parla di tipo B di Stanford, che corrisponde al
tipo III di DeBakey.

Figura 7 Classificazione della dissezione aortica secondo DeBakey e secondo Stanford.

La lesione anatomo-patologica tipica riscontrata nei pazienti con dissezione aortica acuta di tipo B (che sono di
solito anziani e spesso ipertesi) la degenerazione muscolare liscia allinterno della tonaca media. Nei pazienti
con dissezione di tipo A, che sono in genere pi giovani, si assiste invece a unalterazione congenita del tessuto
connettivo della tonaca media dellaorta (medionecrosi cistica) con conseguente degenerazione del tessuto
elastico.
Quadro clinico. Le dissezioni aortiche diagnosticate entro due settimane dallinizio del dolore o degli altri
sintomi desordio vengono classificate come acute, mentre quelle diagnosticate pi tardivamente sono definite
croniche.
Il sintomo pi comune un fortissimo e lancinante dolore toracico anteriore o posteriore, interscapolare, dovuto
allo stiramento dellavventizia aortica da parte dellematoma dissecante. La migrazione del dolore fa pensare
che la dissezione si stia espandendo o estendendo. Si pu anche manifestare un quadro di shock (per rottura
intra-pericardica dellaorta con tamponamento cardiaco o per rottura intra-toracica con sanguinamento).
Lesordio pu avvenire, sebbene di rado, con un quadro di infarto miocardico causato da dissezione coronarica.
Lampia costellazione di sintomi e segni concomitanti (ictus, paraplegia, ischemia degli arti superiori o inferiori,
anuria, dolore addominale per ischemia renale o mesenterica) correlata al coinvolgimento, da parte della
dissezione, dei rami aortici distali e alla conseguente compromissione della perfusione dei diversi organi irrorati
da tali rami.
Il dolore toracico va distinto da quello di tutte le altre malattie, cardiovascolari e non, che possono essere
responsabili di questo sintomo: infarto miocardico, pericardite, embolia polmonare, pneumotorace, malattie
dellesofago, affezioni ossee, nevralgie, etc. A parte i casi non frequenti di dissezione coronarica e correlato
infarto miocardico, lElettrocardiogramma e il dosaggio dei marker di necrosi miocardica sono normali nei
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pazienti con dissezione aortica, permettendo una immediata esclusione della cardiopatia ischemica.
In una percentuale non minima dei casi lascoltazione del cuore rivela uninsufficienza aortica massiva, prima
assente, provocata dalla dilatazione della radice aortica, con mancato collabimento delle cuspidi valvolari in
diastole.
La diagnostica strumentale si avvale dellecocardiografia transtoracica, ma soprattutto di quella
transesofagea (ECO 22) e della TC con mezzo di contrasto (Figura 8).

Figura 8 Immagine TC di dissezione aortica. La freccia rossa indica il flap intimale che separa il vero lume
dal falso lume.

Nella dissezione acuta di tipo A, il primo obiettivo terapeutico rappresentato, in attesa dellintervento
chirurgico, dal trattamento dellipertensione, per prevenire la rottura dellaorta nel pericardio o nello spazio
pleurico, ed evitare il coinvolgimento degli osti coronarici o della valvola aortica o il danno irreversibile
multiorgano.
Lintervento chirurgico consiste nella sostituzione protesica dellaorta ascendente e della parte prossimale
dellarco.
Nel caso di dissezione acuta di tipo B spesso si preferisce la terapia medica, mentre lintervento chirurgico viene
riservato a pazienti giovani, a basso rischio, con dissezione non complicata, allo scopo di prevenire una rottura,
e consiste nella sostituzione protesica del segmento di aorta toracica discendente che contiene le lesioni pi
gravi. Nella dissezione cronica, sia di tipo A che B, lindicazione chirurgica tiene presente che i fattori di rischio
pi frequenti per una rottura aortica sono il diametro aortico, leccentricit della dilatazione e una rapida
espansione (maggiore di 1 cm per anno). Pertanto, si pone indicazione allintervento chirurgico in caso di
dilatazione dellaorta ascendente superiore a 5,5 cm oppure pari a 5 cm, quando coesistano patologie del
tessuto connettivo, specialmente la Sindrome di Marfan, o in caso di dilatazione dellaorta discendente superiori
o pari a 6 cm o pi, o se presente una familiarit per connettivopatie.
Lapproccio endovascolare prevede limpianto di una endoprotesi a copertura della dissezione prossimale per
ripristinare il flusso ematico nel lume vero compresso. La procedura, che prevede leventuale stenting del flap
intimale in caso di malperfusione dorgano, si pratica soprattutto nei casi di dissezioni di tipo B non complicate.

LULCERA PENETRANTE AORTICA consiste in una lesione della lamina elastica interna da parte di un processo
ateromatoso che si estende sino alla tonaca media. La sua evoluzione naturale rappresentata dallematoma
intramurale, dalla dissezione o dallo pseudoaneurisma, con conseguente possibile rottura vasale. Il suo
riscontro occasionale non implica necessariamente il trattamento, che si rende invece necessario in caso di
sintomatologia o di rapida progressione. La metodica terapeutica maggiormente indicata rappresentata dal
trattamento endovascolare atto a escludere la lesione.
Capitolo 57
MALATTIE DELLE VENE
Marco Matteo Ciccone
CENNI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA DELLE VENE

Nella circolazione venosa esistono due distretti, quello profondo e quello superficiale: questi
lavorano sinergicamente, ma hanno differenti funzioni. La circolazione superficiale porta il sangue
dal microcircolo cutaneo o viscerale al circolo venoso profondo e questo convoglia il sangue
allatrio destro. Le caratteristiche della circolazione venosa variano da un distretto allaltro; negli
arti inferiori, per esempio, si distinguono (Figura 1):
a) Vene profonde in continuit con latrio destro, satelliti delle arterie omonime, con decorso al di
sotto delle aponeurosi (R1).
b) Vene superficiali tronculari affluenti del circolo venoso profondo con decorso sottocutaneo al di
sopra delle aponeurosi muscolari (R2).
c) Vene superficiali comunicanti, che sono vasi sopra-aponeurotici di connessione tra vene
superficiali tronculari (R3).
d) Vene perforanti, ovvero vasi di connessione tra circolo venoso profondo e superficiale, che
perforano le aponevrosi ed in condizioni normali dirigono il sangue dal circolo superficiale al
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profondo (R4).

Figura 1 R1 = Vene profonde. R2 = Vene superficiali tronculari. R3 = Vene superficiali comunicanti. R4 =
Vene perforanti.

Le vene sono da considerare, da un punto di vista idraulico, come dei tubi compressibili a basso regime
pressorio, nei quali si genera pressione quando aumenta il volume del liquido in essi contenuto. Lingresso del
sangue nelle vene genera una tensione che, data la presenza di valvole unidirezionali, determina la
progressione del sangue verso latrio destro. La pressione intratoracica contribuisce a determinare il ritorno
venoso, e quando diventa negativa, come nellinspirazione profonda, produce un effetto di suzione che facilita il
ritorno venoso. Questo fenomeno riguarda particolarmente le vene profonde, che sono caratterizzate da un
flusso continuo, modulato dagli atti del respiro.

Classificazione delle malattie delle vene

La classificazione anatomica prevede due gruppi di flebopatie: quello delle vene superficiali e quello delle vene
profonde; la classificazione fisiopatologica, invece, basata su tre gruppi nosografici: flebopatie ectasianti,
flebopatie obliteranti e/o flogistiche, e flebopatie funzionali.
MALATTIE DELLE VENE SUPERFICIALI

Le malattie delle vene superficiali hanno come sintomi: senso di pesantezza a volte associato a dolore,
stanchezza alle gambe o tensione dopo prolungata stazione eretta, crampi a riposo, prurito ed edema
malleolare serotino. Si riconoscono le seguenti forme:

Flebopatia ipotonica o malattia delle commesse
E caratterizzata da da sintomatologia flebostatica (senso di pesantezza ed edemi bilaterali serotini degli arti
inferiori) senza segni strumentali di insufficienza venosa n di ipertensione venosa superficiale. La patogenesi
da attribuire ad ipotonia parietale venosa.

Flebostasi costituzionale
Ha come elemento fondamentale lacroipotermia (estremit fredde); il sottocute ha un aspetto simil-
mixedematoso, ed i quadri clinici pi frequenti sono l'eritrocianosi declive tipo rusticanus, la cianosi lipomatosa
ed il lipedema cellulitico. Altre flebopatie funzionali sono:
Lacrocianosi, caratterizzata da cianosi ed ipotermia a livello delle estremit.
Leritrocianosi, nella quale si manifesta cianosi in regione malleolare.
La livaedo, in cui compaiono alterazioni del colorito cutaneo simili ai lividi che si osservano dopo esposizione al
freddo. Si presenta in tre forme cliniche: anularis, reticularis e pigmentata.

Flebite superficiale (non trombotica)
E caratterizzata dall'improvvisa comparsa di dolore, rossore e calore sul territorio di una vena superficiale. Pu
risolversi spontaneamente entro una settimana o evolvere in flebotrombosi; frequentemente recidiva.

Malattia varicosa
Le varici sono dilatazioni e tortuosit permanenti delle vene superficiali; possono essere tronculari principali se
interessano gli assi safenici, o tronculari collaterali se interessano collaterali safeniche. Si distinguono varici
congenite o angiodisplasiche, che compaiono pi spesso entro la seconda decade di vita, caratterizzate da
spiccata tortuosit segmentaria dei vasi venosi, e varici primitive o essenziali, che interessano le vene in
tutto il loro decorso, sono quasi sempre familiari e riconoscono fattori facilitanti fra cui l'obesit, l'ortostatismo,
la stipsi, la gravidanza.
Le varici secondarie si sviluppano a seguito di una trombosi venosa profonda, e rappresentano un circolo di
supplenza; in questa situazione le vene appaiono ectasiche ma senza tortuosit.

Tromboflebite superficiale
E caratterizzata da dolore, rossore e calore lungo il decorso di una vena superficiale. Alla palpazione, la vena
ha l'aspetto di un cordone, e le indagini strumentali dimostrano una trombosi parziale o totale della vena. Rare
sono le complicanze tromboemboliche.

Insufficienza venosa superficiale cronica
In questa situazione presente una disfunzione cronica del circolo venoso superficiale, espressa da insufficienza
venosa, ipertensione venosa, stasi ed ulcere flebostatiche.

Ulcere Flebostatiche.
Rappresentano l'80% di tutte le ulcere degli arti, e sono provocate dall'ipertensione venosa. Le ulcerazioni
possono interessare i piani muscolari, hanno sede paramalleolare e sono sensibili all'elastocompressione ed alla
terapia eparinica ed antibiotica topica.
MALATTIE DELLE VENE PROFONDE

TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Si definisce "malattia tromboembolica venosa" la condizione in cui si realizza una patologia trombotica a carico
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del circolo venoso profondo, associata o meno ad embolia polmonare.
Si riconoscono i quattro seguenti quadri clinici :
Trombosi venosa profonda o flebotrombosi
Embolia polmonare
Sindrome venosa post-trombotica
Ipertensione arteriosa polmonare secondaria a tromboembolismo.
Le prime due forme sono acute, le ultime due croniche. Lembolia polmonare e lipertensione arteriosa
polmonare conseguente a tromboembolismo venoso vengono trattate rispettivamente nel Capitolo 50 e nel
Capitolo 51.

Trombosi venosa profonda
E la condizione in cui si forma un trombo occludente o parzialmente occludente il lume di una vena profonda.
Spesso la malattia ha come evoluzione la sindrome post-trombotica (SPT), nella quale si verifica la
devalvulazione del sistema venoso profondo, cui consegue linsufficienza venosa.
Epidemiologia. La reale incidenza della malattia tromboembolica venosa nella popolazione generale difficile
da determinare, perch la maggior parte delle informazioni riguarda pazienti ospedalizzati. In uno studio
condotto in 16 ospedali americani, l'incidenza annuale stata di 48 episodi di trombosi venosa profonda (TVP) e
23 di embolia polmonare (EP) per 100.000 abitanti, con una mortalit ospedaliera del 12%.
Eziologia. Il rallentamento della circolazione venosa il presupposto fondamentale per la formazione del
trombo. Sono le vene profonde della sura, della coscia e dell'asse ileo-femorale le sedi da cui pi
frequentemente si distaccano gli emboli, mentre raramente questi provengono dalle vene superficiali delle
gambe o dalle vene profonde degli arti superiori.
Quadro clinico. Il paziente affetto da trombosi venosa profonda pu essere asintomatico o presentare, in
relazione all'entit dell'ostruzione ed al segmento venoso interessato, uno o pi dei seguenti sintomi e segni
clinici: tensione dolorosa all'arto, dolore intenso e crampiforme che si accentua con il movimento, dolore alla
dorsiflessione del piede (segno di Homans), dolorabilit in seguito alla compressione dei muscoli, perch la
flogosi attiva i nocicettori della parete vasale. L'ostruzione venosa, inoltre, provoca ipertensione venosa locale,
e quindi edema caratteristicamente associato a fovea. Tra i segni obiettivi pi affidabili l'aumentata
circonferenza dell'arto interessato rispetto al controlaterale; altri segni clinici sono l'ipertermia ed il rossore,
provocati dalla flogosi venosa locale e dall'aumento del flusso venoso superficiale. La cute pu presentare
discromia, o pu essere cianotica a causa dell'ipossia. Nella trombosi ileo-femorale si pu realizzare il quadro
clinico della phlegmasia cerulea dolens, della gangrena venosa o della phlegmasia alba dolens (cute pallida ed
ipotermica, polsi iposfigmici per vasocostrizione arteriolare). La trombosi venosa profonda pu risolversi con
restitutio ad integrum, oppure esitare nella sindrome post-trombotica con insufficienza venosa cronica. Nelle
vene degli arti inferiori, in cui l'innervazione simpatica scarsa, diversamente che nelle vene cutanee e
splancniche, ed il flusso venoso anterogrado garantito dalla pompa muscolare e dall'integrit delle valvole, il
processo trombotico altera tali strutture ed il circolo venoso diviene incontinente.
Diagnosi. La trombosi venosa profonda sintomatica in meno del 50% dei soggetti. Quando presenti, i sintomi
e segni clinici di questa affezione sono simili a quelli di numerose altre malattie (affezioni muscolo-tendinee,
osteoarticolari, del circolo linfatico, affezioni cutanee, cisti poplitee), per cui la diagnosi difficile. La flebografia
considerata la metodica di riferimento nella diagnosi di trombosi venosa profonda. La flebografia ascendente
evidenzia difetti di riempimento del lume venoso, o interruzione brusca del mezzo di contrasto con presenza di
circoli collaterali.Tra le indagini non invasive, l'Eco-Color-Doppler ha sensibilit e specificit analoghe alla
flebografia
Tra tutti gli esami di laboratorio proposti per la diagnosi di trombosi venosa profonda in fase acuta, il dosaggio
del D-dimero si rivelato particolarmente utile, anche per lalto valore predittivo negativo nei confronti della
trombosi venosa profonda.

Sindrome venosa post trombotica
Lo stato successivo a uno o pi episodi di trombosi venosa profonda, caratterizzato da insufficienza venosa,
ipertensione venosa, alterazioni cutanee (dermatite cianotica ed ulcere flebostatiche) prende il nome di
sindrome post trombotica. Questa pu evolvere clinicamente verso un flebedema persistente, che va trattato
con elastocompressione, terapia fisica e terapia farmacologica. Farmaci che hanno dimostrato efficacia in tale
condizione sono le eparine e gli anticoagulanti orali.
Capitolo 62
CIRCOLAZIONE EXTRACORPOREA
Claudio Muneretto, Paolo Piccoli, Gianluigi Bisleri
INTRODUZIONE

La terapia chirurgica delle malattie cardiache ostacolata da difficolt di carattere tecnico legate alla necessit
di vicariare la funzione cardio-polmonare per lintervallo di tempo necessario allesecuzione dellintervento.
Solo dopo lacquisizione di nuove tecnologie nella manifattura di materiali plastici biocompatibili e lo sviluppo
delle moderne tecniche anestesiologiche e chirurgiche, e dopo la scoperta dellazione anticoagulante
delleparina, ha potuto avere inizio levoluzione di efficaci tecniche di circolazione extra-corporea (CEC).
La sperimentazione di sistemi pompa-ossigenatore risale allinizio degli Anni 30 quando John Gibbon (Figura
1) inizi i primi lavori sperimentali al Massachusetts General Hospital di Boston; nel 1953 fu proprio Gibbon ad
effettuare il primo intervento cardiochirurgico, la riparazione di un difetto interatriale, utilizzando una macchina
cuore-polmone (Figura 2). Da allora il progresso tecnologico e lacquisizione di conoscenze sempre pi
approfondite nellambito della risposta infiammatoria sistemica e del danno dorgano causati dalla CEC hanno
consentito una progressivo miglioramento dei biomateriali e delle tecniche di by-pass cardio-polmonare (Figura
3).

Figura 3 Moderna macchina per circolazione extra-corporea

PRINCIPI DI FUNZIONAMENTO DELLA CEC

La circolazione extra-corporea basata sullesclusione dal circolo del cuore e dei polmoni (by-pass cardio-
polmonare) tramite la deviazione del ritorno venoso dalle sezioni destre del cuore ad un ossigenatore e quindi la
re-immissione del sangue ossigenato nel circolo arterioso (Figura 4) .
Durante la CEC il sangue, reso incoagulabile con eparina, scorre in un sistema di tubi in materiale plastico
biocompatibile e viene quindi raccolto in un contenitore (cardiotomo o reservoir) da dove, spinto da una pompa,
raggiunge il sistema ossigenatore/scambiatore di calore.
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Figura 4 Raffigurazione schematica di circuito per CEC con pompa centrifuga ed ossigenatore a membrana

Larterializzazione del sangue venoso avviene nellossigenatore mediante diffusione di anidride carbonica e
ossigeno, secondo gradienti di concentrazione, attraverso una membrana semipermeabile dellossigenatore
stesso. Lo scambiatore di calore connesso con lossigenatore permette di regolare la temperatura del sangue
per ottenere i diversi gradi di ipotermia necessari.
Una volta ossigenato, il sangue viene reimmesso nellorganismo tramite una cannula inserita nel circolo
arterioso ( aorta ascendente, a. femorale, o ascellare).
Prima dellapertura delle camere cardiache necessario clampare laorta, cio posizionare una particolare pinza,
chiamata clamp in aorta ascendente in modo da isolare il cuore dalla circolazione arteriosa e di impedire il
sanguinamento.
Con il clampaggio dellaorta si interrompe la circolazione coronarica e si realizza pertanto una condizione di
ischemia miocardica completa. Appare pertanto necessario proteggere il cuore mediante infusione nelle
coronarie di una soluzione denominata cardioplegia che ha lo scopo di raffreddare il miocardio a 10 C
(riduzione del metabolismo basale) ed arrestarlo in diastole (riduzione del metabolismo funzionale) . Larresto
diastolico cardioplegico viene ottenuto con la somministrazione di elevate concentrazioni di potassio (20-25
mEq/l).
La protezione miocardica indotta dalla cardioplegia consente, con ragionevole sicurezza, di eseguire clampaggi
aortici anche prolungati (2 ore) durante i quali possibile eseguire la totalit degli interventi cardiochirurgici.
IL CIRCUITO

Per veicolare il sangue allesterno del sistema cardiocircolatorio del paziente vengono utilizzate delle cannule
inserite rispettivamente nel sistema venoso ed arterioso del paziente.
Esistono diversi schemi di cannulazione per circolazione extra-corporea (Figura 5): comunemente si utilizza
per il drenaggio venoso una singola cannula a doppio stadio inserita in atrio destro attraverso lauricola
dirigendo la punta nella vena cava inferiore (Figura 5A), e per la linea arteriosa una cannula inserita in aorta
ascendente o in arteria femorale.
Negli interventi a carico della valvola mitrale o di strutture del cuore destro (valvola polmonare, tricuspide,
setto interatriale), si utilizza uno schema di cannulazione che prevede linserimento di due cannule
rispettivamente in vena cava superiore ed inferiore (Figura 5B).

Figura 5 Cannulazione venosa. A: Bi-cavale. B: Atrio-cavale.

LOSSIGENATORE

Lossigenatore il componente pi importante della macchina cuore-polmone, non soltanto perch regola la
tensione dei gas presenti nel sangue, ma soprattutto poich nellossigenatore vi la maggior superficie di
contatto tra sangue e materiale artificiale non-self: dalla membrana ossigenante si attivano gran parte delle
reazioni infiammatorie caratteristiche della CEC.
I moderni ossigenatori a membrana sono composti da un sistema di fibre cave al cui interno scorre la miscela
gassosa ed intorno alle quali passa il sangue.
LO SCAMBIATORE DI CALORE E LIPOTERMIA

Lipotermia viene utilizzata in cardiochirurgia per ridurre le richieste di ossigeno e quindi diminuire il rischio di
danni da ipoperfusione sistemica durante la CEC. Per variare la temperatura dellorganismo si agisce
raffreddando o riscaldando il sangue nel suo passaggio allinterno dellossigenatore: allinterno di questo vi un
circuito separato in cui scorre acqua a temperatura controllata da una unit esterna (scambiatore di calore).
Negli interventi di routine (by-pass aorto-coronarico, sostituzione valvolare, riparazione di cardiopatie congenite
semplici) desiderabile il raggiungimento di una temperatura intorno ai 28- 33C (ipotermia moderata).
Per lesecuzione di interventi complessi che prevedano una fase di arresto del circolo (ad esempio, sostituzione
dellarco aortico) necessario raggiungere temperature anche inferiori a 20 (ipotermia profonda).
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LEMODILUIZIONE

Prima dellavvio della CEC il circuito viene riempito (priming) con una soluzione elettrolitica bilanciata. Una volta
instaurata la circolazione extra-corporea tale soluzione viene a mescolarsi con il sangue del paziente creando un
certo grado di emodiluizione. Lemodiluizione da un lato diminuisce la viscosit ematica con effetti positivi dal
punto di vista reologico (minore emolisi, migliore per fusione capillare); dallaltro diminuisce la capacit di
trasporto dellossigeno e riduce la pressione colloido-osmotica favorendo la trasudazione capillare. Oggi, si
preferisce evitare leccessiva emodiluizione, e si tende a mantenere lematocrito a valori non inferiori ai 28-30%
LA POMPA

La funzione propulsiva dei ventricoli viene vicariata da una pompa. Il meccanismo pi semplice ed efficace
costituito dalla cosiddetta pompa roller (Figura 6A): un rotore allinterno di un cilindro metallico comprime il
tubo al cui interno passa il sangue, generando forza propulsiva. Questo sistema efficace, di semplice
costruzione ed economico; tuttavia il traumatismo a carico delle emazie allinterno del tubo ad ogni giro del
rotore determina un certo grado di emolisi.
Per ovviare a questo problema sono state disegnate delle pompe che utilizzano la forza centrifuga come
propulsore (Figura 6B,C); queste pompe determinano un ridotto effetto emolitico, ma risultano pi costose e
di complessa gestione.

Figura 6 Pompe per circolazione extra-corporea. A: Roller. B,C: Centrifuga.

LA CARDIOPLEGIA

Le soluzioni cardioplegiche (cristalloidi o ematiche) contengono una elevata concentrazione di potassio (8-20
mEq/L), magnesio ed una miscela di componenti (stabilizzatori di membrana, aminoacidi, elettroliti) volti a
ridurre il danno ischemico e da riperfusione. Linfusione della cardioplegia avviene immediatamente dopo
clampaggio aortico e successivamente ad intervalli di 20-30 minuti. Larresto dellattivit meccanica e la
riduzione del metabolismo basale dovuta allipotermia, riducono del 90-95% il consumo miocardico di ossigeno.
Questo consente di intervenire per un intervallo di tempo di circa 2 ore, oltre il quale aumenta
progressivamente il rischio di danno ischemico del cuore.
DANNI DA CEC

L assenza di flusso pulsatile, lalterazione della perfusione distrettuale, la perdita dei riflessi baro e chemo-
cettori, la riduzione della pressione colloido-osmotica plasmatica e la formazione di microemboli che si
verificano durante la circolazione extra-corporea possono determinare unalterazione dellomeostasi ed una
serie di danni dorgano. La continua esposizione del sangue a superfici non endotelizzate determina lattivazione
di una forma peculiare di infiammazione generalizzata (whole body inflammatory response) che coinvolge il
sistema del complemento, i granulociti neutrofili, i monociti, le cellule endoteliali e, in misura minore, le
piastrine ed i linfociti.
Lattivazione di queste componenti ha come conseguenza la sintesi e secrezione di ingenti quantit di enzimi
citolitici, citochine, radicali liberi e peptidi vasoattivi che partecipano attivamente al danno da
ischemia/riperfusione. Le alterazioni della funzione renale dopo CEC (aumento della creatinina, riduzione filtrato
glomerulare) sono in parte conseguenza della reazione infiammatoria generalizzata.
La risposta infiammatoria insieme allemodiluizione indotta da CEC causa di unaumentata permeabilit
capillare con conseguente edema interstiziale generalizzato. Gli effetti negativi delledema interstiziale possono
essere particolarmente evidenti nel parenchima polmonare dove causano una significativa riduzione della
compliance.
Esistono delle sottoclassi di pazienti con aumentato rischio di morbilit post-CEC rappresentate dai neonati e
bambini al di sotto del 1 anno di vita, soggetti anziani o con scompenso cardiaco cronico. In queste sottoclassi
di pazienti, unesacerbata risposta infiammatoria e la coesistenza di patologie associate incrementano il rischio
di complicanze post-CEC quali insufficienza renale e respiratoria, coagulopatie ed eventi neurologici.
Tuttavia normalmente la CEC non causa una morbilit evidente dal punto di vista clinico ne complicanze di
rilievo, ed molto ben sopportata dalla grande maggioranza dei pazienti.
Capitolo 63
INTERVENTI SULLE VALVOLE CARDIACHE
Luigi Chiariello, Carlo Bassano
INTRODUZIONE

La chirurgia delle valvole cardiache pu essere di tipo sostitutivo, con protesi meccaniche o biologiche, (Figura
1) ovvero riparativo. La prima opzione viene scelta quando i lembi valvolari sono malati (sclerosi,
calcificazione), mentre la seconda viene impiegata quando i lembi sono relativamente sani (per esempio,
linsufficienza aortica secondaria a patologia dellaorta ascendente) oppure quando la malattia primitiva dei
lembi consenta una chirurgia riparativa con restitutio ad integrum della funzionalit.
LE PROTESI VALVOLARI

Protesi biologiche
Le protesi biologiche (Figura 2) si distinguono in:
eterologhe (valvola aortiche di suino, valvole con lembi in pericardio bovino o equino rese non
immunogene e conservate in soluzioni fissanti);
omologhe (prelevate da cadavere, sterilizzate e utilizzate fresche o crioconservate);
autologhe (valvola polmonare del paziente rimossa e impiegata in posizione aortica con contemporaneo
impianto di una protesi omologa in posizione polmonare).
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Le protesi eterologhe possono essere montate su una struttura portante (stent) che ne facilita limpianto,
oppure essere prive di sostegno (stentless, esclusivamente per la sede aortica); quelle omologhe e autologhe
sono sempre stentless.

Protesi meccaniche
Le prime erano a dispositivo occludente (una sfera o un disco); in seguito sono state introdotte quelle a disco
incernierato oscillante e pi recentemente quelle a doppio emidisco, dotate di miglior rendimento meccanico
(Figura 3). Sono tutte costituite da una struttura rigida di lega metallica (in genere carbonio pirolitico) di forma
circolare, nel cui interno sono alloggiati dei sistemi di cerniera dove vengono ancorati gli elementi mobili e al cui
esterno fissato un ulteriore anello in tessuto attraverso il quale vengono passate le suture necessarie
allimpianto.

Vantaggi e svantaggi delle diverse protesi valvolari
Le protesi biologiche hanno ottima biocompatibilit, non necessitano di profilassi antitrombotica e non sono
rumorose; tuttavia vanno incontro a progressiva degenerazione strutturale (spesso determinata da
calcificazione dei lembi) che ne comporta una durata mediana di circa 15 anni in pazienti di et avanzata (nei
pazienti pi giovani il tasso di deterioramento strutturale primitivo maggiore, nei pi anziani minore).
Le valvole meccaniche sono anchesse dotate di buona biocompatibilit in quanto costituite da componenti
biologicamente inerti e non vanno praticamente mai incontro a deterioramento strutturale primitivo. Tuttavia
necessitano di profilassi antitrombotica a vita, con conseguente rischio combinato di fenomeni tromboembolici e
di emorragie dell1-2%/anno/paziente.

Modalit di disfunzione protesica
Sono sostanzialmente di due tipi:
Deterioramento strutturale, cio rottura o grave alterazione morfologica e meccanica degli elementi
mobili (lembi biologici o dischi).
Disfunzione non primitiva, cio un processo patologico che non riguarda la protesi in s, ma che
comunque ne limita la capacit funzionale, come la trombosi o la crescita di panno fibroso che ostacolano,
fino a bloccare, i meccanismi di cerniera delle protesi meccaniche, le endocarditi (che possono provocare
distacco protesico, perforazione dei lembi delle bioprotesi o crescita di vegetazioni ad alto rischio embolico) o
le deiscenze anastomotiche.
SOSTITUZIONE VALVOLARE AORTICA

Dopo aver instaurato il bypass cardiopolmonare e una volta ottenuto larresto cardioplegico, si esegue
unaortotomia trasversale e si espone la valvola nativa (Figura 4A). Si procede alla exeresi dei lembi e alla
rimozione completa delle calcificazioni anulari eventualmente presenti, e si procede alla misurazione del
diametro anulare per scegliere una protesi di dimensioni adeguate (Figura 4B).
Punti staccati in poliestere vengono passati attraverso lanulus nativo; tali suture possono essere semplici o
doppie (ad U), rinforzate da pledgets in feltro di teflon per evitare che possano tranciare i tessuti (Figura 5).
I capi liberi delle suture vengono quindi passati attraverso lanello di sutura della protesi e infine annodati,
solidarizzando lanulus nativo alla protesi. In alternativa, la protesi pu essere anche impiantata con una sutura
continua in polipropilene. Laortotomia viene infine chiusa con una sutura in polipropilene e il cuore deareato e
riperfuso.

Nel caso delle protesi stentless la procedura chirurgica pi complessa e prevede due linee di sutura: la prima
del tutto analoga a quella precedentemente descritta per le bioprotesi stented e meccaniche, la seconda per
ancorare la sezione distale della bioprotesi allinterno della parete aortica (Figura 6).
SOSTITUZIONE VALVOLARE MITRALICA

Instaurato il bypass cardiopolmonare e ottenuto larresto cardioplegico, per accedere allatrio sinistro si utilizza
in genere unatriotomia sinistra anteriore allo sbocco delle vene polmonari destre. In alternativa si pu incidere
latrio destro e quindi il setto interatriale. Una volta esposta la mitrale (Figura 7A), si procede alla rimozione
dei lembi (Figura 7B), avendo per cura di risparmiare parte dellapparato di sostegno sottovalvolare (corde
tendinee primarie e loro inserzione sui muscoli papillari (Figura 7C). Infatti, la discontinuazione del sostegno
tendineo-papillare ha un effetto prognostico negativo sui risultati a distanza della SVM a causa della
modificazione geometrica che induce sul ventricolo sinistro, che tende ad assumere un aspetto sferico anzich
ellissoidale, una volta eliminato il sistema di ancoraggio dei muscoli papillari allo scheletro fibroso del cuore.
Analogamente a quanto avviene per la protesi aortica, una serie di punti staccati ad U, rinforzati con pledgtes
in feltro di teflon in posizione sotto- o sopra-anulare vengono passati nellanulus nativo, quindi attraverso
lanello di sutura della protesi e infine annodati per ottenere la solidarizzazione tra strutture biologiche e
materiale protesico (Figura 7E). La procedura completata con la deareazione e la riperfusione miocardica.

Rischi specifici della sostituzione valvolare mitralica
Due aspetti tecnici aumentano il rischio legato alla SVM. Il primo riguarda la difficolt di rimozione completa
delle calcificazioni dallanulus mitralico: il calcio pu infiltrare profondamente il miocardio e la sua rimozione pu
provocare lesioni della parete libera del ventricolo sinistro. Il secondo riguarda il rischio di ledere il ramo
circonflesso della coronaria sinistra durante il posizionamento delle suture, con possibilit di provocare un
infarto miocardico intraoperatorio o uninfiltrazione emorragica della parete ventricolare sinistra. Inoltre, la
preservazione dellapparato cordale pu interferire con il libero movimento degli elementi mobili delle protesi
meccaniche, che deve quindi essere accuratamente verificato dopo limpianto.
Anche le manovre di deareazione devono essere eseguite con cautela, in quanto la protesi rigida in posizione
mitralica potrebbe provocare la rottura della parete ventricolare sinistra.
CHIRURGIA RIPARATIVA DELLA VALVOLA AORTICA

Nelladulto si esegue quasi esclusivamente per linsufficienza valvolare. Pu essere effettuata per difetti primitivi
delle diverse componenti anatomiche della valvola aortica (anulus, commissure, lembi) o per insufficienza
valvolare secondaria a patologia della radice aortica (aneurismi degenerativi cronici o dissecazioni aortiche
acute).
Il presupposto fondamentale che i lembi siano morfologicamente normali, cio non sclerotici e privi di
calcificazioni.

Tecniche riparative dellinsufficienza aortica primitiva
Dipendono dal meccanismo che determina linsufficienza. Questi i pi comuni:
Dilatazione anulare: si esegue una plastica commissurale con lintento di avvicinare i lembi tra loro,
diminuendo il diametro anulare e aumentando larea di coaptazione. Se coesiste un prolasso questo pu
venire corretto da una plastica asimmetrica delle commissure o associando una plicatura del margine libero
del lembo (Figura 8A).
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Prolasso di un lembo in valvola bicuspide: in genere responsabile del prolasso il lembo fuso. La
tecnica consiste nella resezione del tessuto esuberante e nella ricostruzione del lembo, in genere
associandola alla plastica commisurale (Figura 8B).

Tecniche riparative dellinsufficienza aortica secondaria
Linsufficienza aortica secondaria riconosce due diversi meccanismi patogenetici: in caso di aneurisma espansivo
che coinvolga la giunzione senotubulare, la trazione centrifuga esercitata sulle commissure provoca dislocazione
dei lembi e perdita della coaptazione centrale; nel caso delle dissecazioni aortiche, invece, le commissure
possono perdere il sostegno della parete aortica, determinando dislocazione centripeta della commissura stessa
e prolasso dei lembi.
In entrambi i casi la valvola aortica in genere normale e pu essere risparmiata: la ricostituzione della radice
aortica nelle giuste dimensioni ripristina la corretta disposizione anatomica dei lembi e la loro corretta funzione.
Questa pu essere ottenuta con la semplice sostituzione protesica dellaorta ascendente e conseguente
ricostruzione della giunzione senotubulare. Se la patologia aortica coinvolge la radice lintervento diventa pi
complesso. In questultimo caso, due approcci simili sono stati messi a punto: il reimpianto della valvola aortica
secondo David e il rimodellamento della radice aortica secondo Yacoub. In entrambi i casi prevista lexeresi
totale dei seni di Valsalva, e quindi inevitabile il reimpianto degli osti coronarici sul condotto protesico col
quale si sostituisce laorta prossimale.
CHIRURGIA RIPARATIVA DELLA VALAVOLA MITRALICA

La chirurgia riparativa della stenosi mitralica (commissurotomia) stato uno dei primi interventi della
cardiochirurgia: consisteva nella separazione delle commissure fuse eseguita manualmente a cuore chiuso, cio
senza lausilio della circolazione extracorporea. La commissurotomia stata poi per anni eseguita anche a cuore
aperto in visione diretta (Figura 9), ma attualmente stata soppiantata dalla valvulotomia percutanea, ed ha
quindi quasi esclusivamente un valore storico.
La riparazione della mitrale si esegue pertanto quasi esclusivamente per insufficienza mitralica. In base ai
meccanismi patogenetici del vizio valvolare si possono identificare sostanzialmente tre tipi di insufficienza
mitralica, che richiedono approcci chirurgici diversi: 1) da esagerato movimento dei lembi (prolasso); 2) da
ridotto movimento dei lembi (alterazioni dellapparato sottovalvolare o dilatazione del ventricolo sinistro con
allontanamento dei papillari e trazione sui lembi); 3) con normale movimento dei lembi (dilatazione anulare o
perforazione dei lembi).
Nel primo caso sar necessario eliminare il tessuto ridondante (resezione dei lembi o accorciamento delle corde
tendinee), nel secondo restituire libert di movimento per ottenere un aumento della superficie di coaptazione
(allungamento o sostituzione delle corde e anuloplastica restrittiva), nel terzo infine la strategia chirurgica sar
valutata sulla base del meccanismo prevalente (anuloplastica o riparazione con piccoli patches di eventuali
perforazioni).

Chirurgia riparativa della mitrale per prolasso
Il lembo prolassante quasi sempre il posteriore. Il tessuto esuberante viene quindi resecato e la continuit del
lembo ricostruita con una sutura a punti staccati o continua a sopraggitto. Nella resezione (di norma un
frammento quadrangolare) viene incluso anche il corrispondente segmento di anulus mitralico su cui si
impiantava il tratto di lembo esuberante, che sar preventivamente ricostruito con un punto in poliestere
(Figura 10).
E possibile che si associ un grado variabile di dilatazione anulare, per cui diventa opportuno eseguire
unanuloplastica riduttiva con un apposito anello protesico (vedi oltre). Limpianto di un anello protesico d
inoltre maggiore stabilit alla plastica.

Il coinvolgimento del lembo anteriore mitralico
Il prolasso del lembo anteriore, associate o meno al prolasso posteriore, pi difficile da trattare in quanto la
resezione del tessuto esuberante non ha portato a risultati soddisfacenti e il segmento anteriore dellanulus
mitralico fisso, cio non riducibile chirurgicamente.
Una tecnica di facile applicazione consente tuttavia di ovviare spesso a questo problema: ancorando il margine
libero del lembo anteriore al corrispondente margine libero del lembo posteriore (plastica edge-to-edge) si
riesce a prevenire il ribaltamento del lembo anteriore verso latrio sinistro. La mitrale assume un aspetto a
doppio orificiosenza che questo comporti una stenosi, in quanto la somma delle aree dei due orifici , di
norma, pi che sufficiente ad un passaggio del sangue di tipo non restrittivo (Figura 11).

Anuloplastica mitralica con anello protesico
Limpianto di un anello protesico rigido o flessibile, sovrapposto allanulus mitralico nativo (Figura 12), pu
essere eseguito con due scopi sostanziali: dare stabilit nel tempo ad altre procedure (per esempio, una
resezione quadrangolare del lembo posteriore o una plastica edge-to-edge), oppure ridurre le dimensioni di un
anulus nativo dilatato per patologia degenerativa primitiva o secondariamente a dilatazione del ventricolo
sinistro (frequentemente in casi di insufficienza mitralica secondaria a cardiomiopatia ischemica).

Altri tipi di valvuloplastica mitralica
Interventi meno comuni sulla mitrale sono quelli di chirurgia cordale: ne esistono di due tipi, cio la
traslocazione (sezione cordale e reinserimento del capo sezionato in modo tale da ripristinare la funzione di
contenimento, scegliendo la sede di reimpianto in funzione della lunghezza della corda) oppure la sostituzione
cordale con filamenti di politetrafluoroetilene, dopo exeresi delle corde rotte o allungate (Figura 13).
Infine, nel caso di perforazioni dei lembi conseguenti ad endocarditi con perdita di sostanza, possibile colmare
le lacune dei lembi con delle piccole toppe (patches) in pericardio autologo con sottili suture in polipropilene.
CHIRURGIA DELLA VALVOLA TRICUSPIDE

La valvola tricuspide raramente affetta da patologie primitive, sia acquisite che congenite. Tuttavia spesso
secondariamente coinvolta nelle patologie valvolari del settore sinistro, soprattutto quella mitralica.
Lipertensione polmonare di lunga data, quale che ne sia la causa, provoca dilatazione del ventricolo destro e
conseguente dilatazione anulare tricuspidale, cui segue insufficienza valvolare da deficit di coaptazione dei
lembi (vedi Capitolo 14). Unanuloplastica riduttiva ripristina le dimensioni dellanulus e consente una efficace
giustapposizione dei lembi.
La tecnica pi diffusa di anuloplastica tricuspidale quella proposta da De Vega: consiste nella conduzione di
una sutura circonferenziale tipo borsa di tabacco lungo tutto lanulus tricuspidale: la trazione sui capi liberi
consente di ridurre quindi la circonferenza anulare al livello desiderato.
Alternativamente, possibile eseguire unanulocommissuroplastica secondo Kay, che consiste nellobliterazione
della commissura laterale, escludendo cos un settore di anulus e riducendo larea utile al passaggio di sangue,
mentre lanulus stesso assume una forma a racchetta.
Capitolo 64
CHIRURGIA DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA
Luigi Chiariello, Paolo Nardi
IL BY-PASS CORONARICO

Il bypass coronarico (coronary artery by-pass grafting, CABG), introdotto alla fine degli anni 60 da Ren
Favaloro, da circa 35 anni lintervento chirurgico maggiore pi diffuso nel mondo occidentale. La sua
diffusione stata giustificata dagli ottimi risultati clinici in termini di sopravvivenza e libert da eventi
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sfavorevoli a distanza, risultati coi quali ogni tecnica alternativa di rivascolarizzazione opportuno si confronti.
Il CABG rappresenta la terapia chirurgica della cardiopatia ischemica, che nella grande maggioranza dei casi
secondaria ad aterosclerosi ostruttiva dellalbero coronarico. Lo scopo di questo intervento di saltare, cio
aggirare (bypassare) il punto in cui l'arteria coronaria stenotica o del tutto occlusa, permettendo cos
lirrorazione di quella parte di muscolo cardiaco del quale cui larteria tributaria. Lintervento tradizionale di
CABG prevede laccesso al cuore ed allaorta del paziente mediante sternotomia mediana, il prelievo dellarteria
mammaria interna (Figura 1) e/o della vena safena dallarto inferiore (Figura 2), lavvio della circolazione
extracorporea (vedi Capitolo 62) e larresto del cuore stesso con la cardioplegia. Il chirurgo esegue quindi il/i
bypass dopo aver praticato una piccola incisione sulla/e coronaria/e a valle del punto di stenosi, suturando
larteria mammaria nella sua estremit distale o il segmento di vena safena autologa invertita (la safena
provvista di valvole che impedirebbero la progressione del sangue!) alla coronaria. Lestremit prossimale della
safena viene poi suturata allaorta ascendente, da cui il sangue, attraverso la vena stessa, raggiunge la
coronaria, mentre lestremit prossimale dellarteria mammaria, ramo dellarteria succlavia, gi naturalmente
collegata al sistema arterioso (Figura 3, Figura 4, Figura 5).

Figura 3 Schema di intervento di bypass coronarico (CABG) con limpiego dellarteria mammaria interna
(AMI) sinistra per il ramo interventricolare anteriore (o discendente anteriore) e con vena safena autologa
invertita per il ramo marginale ottuso dellarteria circonflessa.

Figura 4 Schema di intervento di bypass coronarico: da notare che lAMI viene lasciata in situ, cio non
viene staccata dallarteria succlavia da cui prende origine

INNESTI PER IL BYPASS CORONARICO

Gli innesti pi frequentemente utilizzati per la rivascolarizzazione sono larteria mammaria interna (AMI) e la
vena safena invertita. La superiorit dellAMI rispetto alla vena safena in termini di perviet a distanza
(superiore al 95% rispetto a circa il 65% a 12 anni), di sopravvivenza (60% rispetto al 35%) e di maggiore
libert da infarto miocardico e reintervento, rende routinario lutilizzo dellarteria mammaria interna sinistra, in
particolare per il ramo discendente anteriore della coronaria sinistra, il vaso pi importante ai fini prognostici
perch responsabile di oltre il 50% dellirrorazione del miocardio ventricolare sinistro.
Per lottima perviet dellarteria mammaria interna rispetto alla vena safena, si anche esteso limpiego di
entrambe le arterie mammarie (generalmente lAMI destra per il ramo discendente anteriore, lAMI sinistra per
il ramo marginale ottuso) (Figura 6) che rispetto alluso dellAMI singola si confermato associarsi ad un
ulteriore miglioramento della sopravvivenza a 20 anni e ad una maggiore libert da reintervento.
Per la minore perviet a distanza, rispetto a quella evidenziata per larteria mammaria, sono meno
frequentemente utilizzati altri innesti arteriosi quali larteria radiale, la gastroepiploica e lepigastrica (Figura
7).
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Figura 6 Impiego dellarteria mammaria interna bilaterale (la destra per il ramo discendente anteriore e la
sinistra per il ramo marginale ottuso dellarteria circonflessa).

Figura 7 Prelievo dellarteria radiale dallavambraccio e dellarteria gastroepiploica impiegata per bypass sulla
coronaria destra.

INDICAZIONI AL BYPASS CORONARICO

Lefficacia del CABG rispetto alla sola terapia medica per il trattamento della cardiopatia ischemica stata
valutata da grandi trial i quali hanno avuto il merito di identificare i pazienti che pi traggono beneficio dalla
chirurgia: il CABG risultava la metodica pi efficace nel garantire migliore sopravvivenza e libert da eventi a
lungo termine in presenza di: 1) malattia del tronco comune della coronaria sinistra (stenosi =50%), 2)
malattia trivasale, 3) malattia bivasale con stenosi prossimale del ramo discendente anteriore. Il beneficio della
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chirurgia risultava ancora pi evidente in presenza di angina, prova da sforzo positiva, ridotta funzione sistolica
del ventricolo sinistro (frazione di eiezione <50%). Il CABG non offriva, invece, vantaggi superiori alla terapia
medica in presenza di malattia monovasale o bivasale con buona funzione del ventricolo sinistro, senza
coinvolgimento dellarteria discendente anteriore.
Stato attuale della chirurgia coronarica. Durante gli anni di sviluppo ed espansione delle metodiche di
rivascolarizzazione percutanea, anche la chirurgia ha fatto importanti progressi, con notevole espansione delle
indicazioni al CABG. I pazienti sottoposti a intervento chirurgico sono oggi di et sempre pi avanzata, con
maggiore incidenza di disfunzione ventricolare sinistra e di malattia multivasale, di comorbidit associate
(insufficienza renale, respiratoria, vasculopatia periferica, diabete, fumo, fattori di rischio cardiovascolari) ed in
genere con rischio pi elevato.
I progressi della chirurgia sono legati allaffinamento delle tecniche di protezione miocardica e di emostasi
intraoperatoria, al miglioramento delle metodiche anestesiologiche e rianimatorie, allimpiego estensivo dei
graft arteriosi, in particolare dellarteria mammaria interna bilaterale, alla possibilit di eseguire interventi a
cuore battente. Grazie a tali progressi, la mortalit per intervento di CABG rimasta stabile, intorno al 2%,
nonostante la complessit dei pazienti chirurgici sia aumentata, visto che i casi di coronaropatia con
compromissione anatomica non molto grave e diffusa vengono oggi trattati con angioplastica percutanea.
In conclusione, il CABG rappresenta il gold standard per il trattamento della malattia mutivasale e del tronco
comune per: a) bassa mortalit operatoria (circa 2%); b) risultati ineguagliati in termini di sopravvivenza a
lungo termine e libert da eventi cardiaci maggiori; c) eccellenti risultati, confermati anche in categorie di
pazienti ad elevato rischio operatorio; d) perviet dellarteria mammaria interna >90% a lungo termine; e)
rischio minimo di ripetere una nuova rivascolarizzazione a distanza (0.5%/anno).
Lefficacia a lungo termine della chirurgia si basa essenzialmente su due razionali che la terapia medica o le
metodiche di angioplastica percutanea non hanno: 1) totale e pi completa rivascolarizzazione: il bypass
coronarico consente il trattamento di qualsiasi tipo di lesione coronarica, anche la pi complessa o lostruzione
completa, e non solo della lesione responsabile della sintomatologia, ma anche di tutte le altre presenti
(rivascolarizzazione completa); 2) perviet a lungo termine degli innesti, in particolare di quelli arteriosi (arteria
mammaria), che favorisce la stabilit del risultato a distanza.
Capitolo 65
CHIRURGIA DELLE CARDIOPATIE CONGENITE
Mario Chiavarelli, Gianluca Lucchese
DIFETTI DEL SETTO INTERATRIALE

Il difetto interatriale necessita di terapia chirurgica solo in presenza di sovraccarico ventricolare destro. Di solito
un difetto interatriale della fossa ovale ha indicazione alla chiusura se il rapporto tra flusso polmonare e flusso
sistemico (Qp/Qs) superiore a 2 oppure superiore a 1,5 nei difetti interatriali complicati. Non c vantaggio in
termini di risultati ad aspettare unet superiore a 1-2 anni, anche se in molti casi la diagnosi successiva.
Let avanzata non costituisce controindicazione.
La terapia chirurgica consiste nella chiusura del difetto o per sutura diretta o mediante patch (toppa) di
pericardio o tessuto artificiale. L'approccio chirurgico mininvasivo ha trovato un crescente interesse per ragioni
estetiche. La chiusura di difetto interatriale con device (ombrellini), posizionati in corso di cateterismo cardiaco
(cardiologia interventistica) ha unapplicazione crescente nei casi non complicati.
Tra tutti i difetti interatriali, si deve porre particolare attenzione a quelli tipo cavale e seno coronarico per la
frequente associazione ad altre malformazioni cardiache fra cui ritorno venoso polmonare anomalo
DIFETTI DEL SETTO INTERVENTRICOLARE

La presenza di un difetto interventricolare non costituisce indicazione a correzione chirurgica: i difetti muscolari
e perimembranosi, specialmente se piccoli, possono chiudersi spontaneamente in un'alta percentuale di casi
(fino al 50%). Questo processo generalmente si verifica entro i 5 anni. I difetti interventricolari grandi non
operati sono gravati da una mortalit del 9% nel primo anno di vita, e portano a morte il 40% dei soggetti
prima dei ventanni e il 78% prima dei quaranta; circa il 25-45 % dei pazienti sintomatici portatori di un difetto
interventricolare deve essere operato entro il primo anno di vita per la comparsa di insufficienza cardiaca.
Lindicazione chirurgica deve tener conto da un lato della probabilit di chiusura spontanea del difetto
interventricolare, dallaltro del rischio di mortalit per insufficienza cardiaca e di sviluppare malattia vascolare
polmonare, con conseguente ipertensione polmonare e inversione dello shunt, nei pazienti non operati.
Lintervento condotto generalmente per via transatriale destra, dopo retrazione della valvola tricuspide e
consiste nel suturare un patch di tessuto artificiale ai margini del difetto, evitando di danneggiare il tessuto di
conduzione, che spesso in relazione con il difetto interventricolare.
Se il peso del paziente molto basso, o in caso di sepsi o di difetti multipli, pu essere attuato il bendaggio
dellarteria polmonare: un intervento palliativo che controlla liperafflusso polmonare e fa guadagnare tempo
per la correzione definitiva. La chiusura con device (ombrellino) in laboratorio di emodinamica possibile per
casi selezionati.
PERSISTENZA DEL DOTTO ARTERIOSO

Nei pazienti a termine il dotto pu essere chiuso con una bassa incidenza di complicanze (meno dello 0,5%). La
chiusura pu essere effettuata tradizionalmente mediante legatura, divisione o applicazione di clip metallica.
Attualmente l'occlusione endoluminale (cardiologia interventistica) o la legatura in toracoscopia prevalgono sulla
chirurgia tradizionale. Nel prematuro indicato il trattamento farmacologico con indometacina o ibuprofene,
farmaci inibitori della ciclossigenasi. La chiusura chirurgica indicata in caso di inefficacia dei farmaci o
ricorrenza della perviet del dotto arterioso dopo una prima fase di chiusura.
COARTAZIONE AORTICA

Le tecniche impiegate per ricostruire o sostituire laorta nel suo tratto coartato sono molteplici e vanno
considerate in base allet del paziente e al tipo di coartazione.
Flap di succlavia. L'utilizzo della succlavia come lembo (flap) per la ricostruzione dell'aorta implica
linterruzione della succlavia sinistra e pu essere eseguito se l'arteria di dimensioni e decorso adeguati. Nei
pazienti di et inferiore ad un anno il sacrificio dell'arteria succlavia compensato dallo sviluppo di un circolo
collaterale che assicura unadeguata perfusione dell'arto superiore sinistro.
Resezione del tratto coartato ed anastomosi termino-terminale. quasi sempre possibile ed applicabile
e ha il vantaggio di rimuovere il tessuto duttale. Ha indicazione anche nel trattamento dellipoplasia tubulare.
Aortoplastica con patch. Incisione della parete aortica e allargamento dellarteria mediante sutura di patch ai
margini dellaortotomia. Questa metodologia impiegata nel bambino quando la coartazione presente per un
lungo tratto di aorta o nel neonato quando l'intervento eseguito in emergenza. Il vantaggio di questa tecnica
la semplice eseguibilit, anche se sono possibili recidive e formazione di aneurisma.
Aortoplastica con condotto. L'interposizione di un condotto artificiale a sostituzione del tratto aortico
coartato una tecnica oggi quasi abbandonata in et pediatrica, ma ancora impiegata nell'adulto.
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TETRALOGIA DI FALLOT

La presenza di questa malformazione costituisce indicazione allintervento chirurgico. La correzione a 2 stadi
(palliazione con shunt sistemico-polmonare, seguita da riparazione), effettuata in passato in tutti i casi, ha oggi
indicazione limitata a bambini molto piccoli o situazioni particolari. La riparazione primaria pu essere eseguita
anche in et neonatale ma lo standard dopo i 6 mesi; let ottimale i due anni di vita.
La chiusura del difetto interventricolare avviene per via transatriale destra; da questo accesso vengono rimosse
le bande muscolari ostruttive del ventricolo destro. Se questo non sufficiente ad eliminare lostacolo,
linfundibolo viene ampliato con un patch, che pu essere esteso attraverso la valvola polmonare (correzione
con patch transanulare).
Linsufficienza della valvola polmonare molto frequente dopo riparazione, ma viene ben tollerata per molti
anni e solo occasionalmente richiede linserzione di una protesi valvolare.
TRASPOSIZIONE DELLE GRANDI ARTERIE

Nella trasposizione con setto interventricolare integro si inizia infusione di prostaglandina E1 alla nascita, per
mantenere il dotto aperto e favorire il mixing, e si corregge lacidosi metabolica. In casi di mixing non
soddisfacente si procede alla settostomia atriale con pallone. Nella prima settimana e non pi tardi di 30 giorni
si esegue lo switch arterioso, ristabilendo la normale connessione tra ventricoli e grandi arterie e reimpiantando
le coronarie (correzione anatomica). Se il bambino viene proposto per correzione chirurgica dopo le prime
settimane di vita, il ventricolo sinistro ormai abituato a pompare nel circolo polmonare a basse resistenze e
non in grado di sostenere la circolazione sistemica. In questi casi si opta per una correzione fisiologica con
reorientamento dei flussi a livello atriale (intervento di Mustard o di Senning) in modo da ridirezionare il sangue
venoso sistemico verso la mitrale e quello polmonare verso la tricuspide, ristabilendo le circolazioni in serie.
Capitolo 67
LA MALATTIA DEI TRONCHI SOPRAORTICI
INDICAZIONI ALLA TERAPIA CHIRURGICA

La conoscenza della patologia aterosclerotica, principale causa della malattia nel sistema cerebro-vascolare
extra-cranico, e dei suoi effetti sullemodinamica arteriosa, ha permesso gi negli anni 50 la nascita della
chirurgia carotidea.
Il notevole sviluppo che questa chirurgia ha avuto negli anni successivi ha posto lesigenza di individuare gruppi
e sottogruppi di pazienti, sia sintomatici che asintomatici, che potessero beneficiare del trattamento chirurgico
rispetto a quello medico nella prevenzione dellictus, a condizione che le complicanze operatorie fossero inferiori
alla morbilit e mortalit della popolazione non operata. Lobiettivo dei trial intrapresi stato quello di valutare
lefficacia dellendo-arteriectomia carotidea nella prevenzione dellictus e quindi di fornire indicazioni chirurgiche
standardizzate. I pi importanti studi multicentrici randomizzati condotti in pazienti sintomatici sono stati il
NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) e lECST (European Carotid Surgery
Trial), che hanno valutato gli effetti emodinamici di una stenosi carotidea sul flusso a valle e il rischio
emboligeno delle lesioni. I risultati hanno permesso di stabilire che per stenosi uguali o superiori al 70%,
responsabili di TIA o ictus lieve nei sei mesi precedenti, e con rischio chirurgico inferiore al 6%, la terapia
chirurgica superiore rispetto a quella medica perch diminuisce il rischio di ictus a 2 anni dal 26% al 9%, con
una riduzione ancor pi vantaggiosa in presenza di placca ulcerata. Per contro, nei pazienti con stenosi
comprese tra il 50 ed il 69%, il tasso di ictus a 5 anni si riduce dal 22 al 17%. Si pu concludere che nei
pazienti sintomatici, lindicazione allintervento chirurgico certa per stenosi superiori al 70%, mentre
nel caso di stenosi comprese tra il 50 ed il 69% vanno operati solo i pazienti a pi alto rischio, e per stenosi
inferiori al 50% la chirurgia una scelta inappropriata.
A volte anche le stenosi asintomatiche vanno sottoposte a trattamento chirurgico: il trial ACAS (Asymptomatic
Carotid Aterosclerosis Study) ha messo in luce una riduzione del rischio di ictus a 5 anni dall11% al 5% per
stenosi superiori al 60%, e lo studio ACSRS (Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Stroke) ha individuato
tre categorie di pazienti a rischio con stenosi superiori all80%, concludendo che per i soggetti con rischio
inferiore all1% non vi indicazione chirurgica, per quelli con rischio superiore al 4% lindicazione possibile
solo se il rischio chirurgico contenuto, mentre per i pazienti con rischio superiore al 7% lindicazione chirurgica
assoluta.

Lindicazione allintervento chirurgico rimane valida anche in caso di stenosi generate da alterazioni del decorso
anatomico delle arterie carotidi (kinking o coiling) che determinino unaccelerazione del flusso tale da creare
conseguenze emodinamiche al circolo cerebrale.
In presenza di accertata patologia ostruttiva o emboligena carotidea in un paziente con deficit neurologico lieve
o moderato, con coscienza conservata, ed in particolar modo in caso di occlusione carotidea controlaterale, si
propende oggi per lintervento chirurgico allo scopo di ripristinare la perviet carotidea (in caso di occlusione) o
di eliminare la fonte emboligena (in caso di stenosi significativa o di placca soft).
INDICAZIONI ALLA TERAPIA ENDOVASCOLARE

Una nuova svolta nel trattamento delle lesioni extra-craniche si avuta di recente con lintroduzione della
metodica endovascolare (vedi Capitolo 59) che, anche se non ha cambiato le indicazioni al trattamento, ha
sostituito in alcuni casi la tecnica chirurgica tradizionale.
Anche in questo caso studi prospettici quali il NAPTAR (North American Percutaneous Transluminal Angioplasty
Register) e il CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial) hanno permesso di definire
meglio il ruolo di questa metodica, dimostrando che i suoi risultati in termini di morbilit e mortalit sono
incoraggianti soprattutto in casi selezionati, quali i pazienti ad alto rischio chirurgico, nelle restenosi successive
ad endoarteriectomia, nei colli ostili, nelle stenosi in soggetti irradiati, nelle lesioni distali della carotide interna.
LANESTESIA NELLA CHIRURGIA DEI TRONCHI SOPRAORTICI

La tecnica anestesiologica praticata in relazione al tipo di intervento che si intende eseguire: possibile
unanestesia locale in caso di tecnica endovascolare percutanea, oppure unanestesia locoregionale o generale
in caso di intervento chirurgico tradizionale.
Nel primo caso si ha il vantaggio di mantenere la coscienza del paziente conservata, condizione utile durante le
fasi di interruzione della circolazione, ma con lo svantaggio di un mancato confort per il paziente e di riflesso
per il chirurgo. Tale situazione si annulla con lanestesia generale, che per non permette al chirurgo di
verificare la coscienza del paziente al momento dellinterruzione della circolazione; si cerca di ovviare a ci
tramite metodiche che predicono la necessit di utilizzare un cortocircuito temporaneo, detto shunt, per
mantenere la circolazione pervia durante lintervento.
TECNICHE DI CHIRURGIA VASCOLARE

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La tecnica chirurgica maggiormente praticata consiste nella endoarteriectomia carotidea (Figura 1, Figura 2),
Questa metodica consiste nel preparare accuratamente un tratto di arteria carotide comune e la sua
biforcazione e, dopo aver interrotto la circolazione, nelleseguire una rimozione della placca dallintero tratto
interessato dalla patologia aterosclerotica mediante uno scollamento a partenza dagli strati esterni della tonaca
media dellarteria A questa fase segue la chiusura dellarteriotomia, che si effettua mediante lapplicazione di un
patch di allargamento in materiale sintetico o biologico nel caso in cui la carotide interna appaia di calibro
ridotto.

Figura 1 Intervento di tromboendoarteriectomia (TEA) carotidea.

Figura 2 Particolare chirurgico della biforcazione carotidea dopo intervento di tromboendoarteriectomia (A) e
delle placche aterosclerotiche asportate (B).

Una variante dellendoarteriectomia standard lendoarteriectomia per eversione, che consiste nel sezionare la
carotide interna, generalmente allorigine dalla biforcazione, evertere poi su se stessa la carotide interna
sezionata per poter eseguire la rimozione della placca mediante una spatola e infine nel ricostruire la continuit
del vaso.
Una ulteriore variante tecnica, utilizzata principalmente in caso di lesioni aterosclerotiche particolarmente
estese sulla carotide interna, consiste nelleseguire un by-pass a partenza dalla carotide comune sino alla
carotide interna a valle della lesione, con sezione e legatura di questultima.
La tecnica endovascolare (Figura 3, Figura 4) si effettua attraverso un accesso percutaneo e consiste
nelleseguire unangioplastica e lapplicazione di uno stent, con leventuale ausilio di meccanismi di protezione,
volti ad evitare lembolizzazione della placca, posizionati prima di espandere lo stent (vedi Capitolo 59).

Figura 3 Illustrazione schematica di impianto di stent carotideo.

Figura 4 Immagini angiografiche di stenosi preocclusiva dellarteria carotidea interna (A), posizionamento di
filtro e di stent (B), controllo dopo impianto di stent (C).
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Capitolo 68
LE ARTERIOPATIE PERIFERICHE
DEFINIZIONE DI INSUFFICIENZA ARTERIOSA

Linsufficienza arteriosa cronica caratterizzata da unalterazione della perfusione con progressiva
compromissione della vascolarizzazione distale.
La classificazione dellischemia critica secondo Leriche-Fontaine (vedi Capitolo 55) definisce la severit
funzionale dellarteriopatia periferica ma non delinea chiaramente il livello di gravit della malattia e il rischio
evolutivo legato alle lesioni aterosclerotiche. Proprio tale parziale corrispondenza tra stadio clinico e lesioni
arteriose sottostanti ha condizionato per molto tempo liter decisionale. In passato, infatti, unarteriopatia al
secondo stadio era prevalentemente appannaggio della terapia medica, e solo la comparsa di dolore a riposo o
di turbe trofiche conducevano alla terapia chirurgica.
Questo concetto va oggi rivisto in considerazione di due fattori. Il primo la migliore conoscenza della storia
naturale della malattia, che pu comportare la distruzione irreversibile del letto a valle, il secondo il ruolo
sempre pi importante assunto dalla terapia endovascolare, che offre unalternativa poco invasiva, anche se
talvolta meno efficace, alla terapia chirurgica tradizionale.
INDICAZIONI ALLA TERAPIA CHIRURGICA

Lischemia funzionale al I stadio non rappresenta unindicazione chirurgica, ma rivela un rischio vascolare multi-
focale e dunque la necessit di unindagine multi-sistemica del rischio aterosclerotico e di un successivo piano di
sorveglianza.
Lischemia funzionale al II stadio rappresenta unindicazione relativa allintervento chirurgico, e ci dipende
dalla conoscenza della storia naturale della claudicatio intermittens, che a 5 anni prevede una stabilizzazione o
un miglioramento nel 50% dei casi, una progressione della sintomatologia nel 15% dei casi, il ricorso a un
intervento chirurgico nel 25% dei pazienti e unamputazione maggiore in meno del 4%.
Elementi quali il grado di claudicatio, let, le condizioni generali, lo stile di vita e la presenza o meno di circolo
collaterale condizionano le indicazioni terapeutiche. Nel caso di una claudicatio lieve o moderata da ostruzione
sotto-inguinale, soprattutto in pazienti anziani, consigliabile il solo controllo dei fattori di rischio per frenare e
stabilizzare levoluzione della malattia e una terapia farmacologica anti-trombotica e vasoattiva. Per contro, la
presenza di una claudicatio severa causata da un deficit arterioso sopra- o sotto-inguinale pu avvalersi, oltre
che della terapia farmacologica, anche della rivascolarizzazione chirurgica o endovascolare.
Lischemia critica (stadi III e IV) costituisce unindicazione assoluta a un intervento terapeutico invasivo in tutti i
casi in cui non vi sia unadeguata risposta alla terapia farmacologica, sempre che esistano le condizioni tecniche
per una ragionevole probabilit di successo. Nellambito del IV stadio, una considerazione a parte meritano i
pazienti portatori di lesioni gangrenose estese allavampiede e al tallone ma che non hanno ancora una
compromissione irrimediabilmente delle funzioni di appoggio del piede. Queste situazioni necessitano un
intervento terapeutico rapido ed efficace, mentre lindicazione alla terapia medica limitata ai soli pazienti in
cui tale situazione sia espressione di danno arterioso-capillare.
TECNICHE CHIRURGICHE

Il trattamento dellischemia cronica basato su unampia variet di by-pass e di tecniche di disostruzione, cui
recentemente si aggiunta lopzione della terapia endovascolare. La scelta fra queste diverse metodiche
influenzata da numerosi fattori quali la topografia delle lesioni (sopra- o sotto-inguinali), la loro natura
(obliterante o emboligena) e il tipo di compromissione del vaso (stenosi od occlusione). Per la tecnica
convenzionale bisogna tener conto dell'afflusso, comunemente indicato con il termine inglese inflow, a livello
del sito dellanastomosi prossimale del by-pass, dellefflusso (outflow o run-off) delle arterie riceventi, e
della disponibilit di materiale protesico. Per quanto riguarda la strategia endovascolare, invece, la scelta
influenzata dalla sede e dalla lunghezza della lesione, dal tipo e dalla morfologia dellostacolo al flusso e dalla
condizione del run-off.
La notevole diffusione e il ruolo sempre pi importante assunto dalla terapia endovascolare ha stravolto
lapproccio al trattamento dellischemia critica. La rapida evoluzione dei materiali endovascolari ha allargato
notevolmente le potenzialit della metodica, e numerosi studi hanno suggerito che il primo approccio
allischemia critica sia la terapia endovascolare, la quale permette di affrontare in maniera poco invasiva sia le
occlusioni che le stenosi e le placche ateromatose friabili.
Per quanto riguarda il trattamento chirurgico tradizionale, le opzioni sono il by-pass, la
tromboendoarteriectomia e la profundoplastica. Il by-pass consiste nel superamento dellostruzione tramite un
ponte che viene impiantato prossimalmente alla lesione, su un segmento di arteria sana, ed ha il punto di arrivo
su un tratto di arteria sana distale alla lesione.
Il by-pass femoro-popliteo sopra-articolare indicato se i vasi distali sono integri, mentre in presenza di
occlusione completa della poplitea sottoarticolare si rende necessario un by-pass distale (destinato ai vasi del
terzo inferiore di gamba o del piede) quando vi almeno un vaso di gamba pervio. Le opzioni chirurgiche
prevedono: by-pass in vena autologa e in particolar modo in vena grande safena nelle due varianti invertita e
in situ, lasciata cio nella sua sede naturale (Figura 1), oppure by-pass in protesi sintetica, o ancora by-pass
compositi combinando in varia maniera materiale venoso e protesico.

Figura 1 Foto intraoperatoria di by-pass femoro-pedidio in Vena Grande Safena in situ (A) e particolare
dellanastomosi distale sullarteria pedidia (B).

La vena autologa costituisce il materiale migliore per il basso rischio di infezione e per la presenza, sulla
superficie di flusso, di uno strato endoteliale vitale che, insieme alla componente elastica, riduce sensibilmente
la trombogenicit, soprattutto in prossimit delle sedi anastomotiche. Tra le vene autologhe si distingue per
lunghezza, diametro e posizione anatomica la vena grande safena (VGS), che decorre lungo tutto larto inferiore
e pu consentire di eseguire un by-pass fino alle arterie pedidia e plantare. Se la VGS non presente per
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pregressi interventi chirurgici (by-pass aorto-coronarici, stripping per varici) o non ha un calibro adeguato viene
utilizzata la vena piccola safena o, se anche questa inadeguata o assente, le vene dellarto superiore.
Nel by-pass in vena grande safena invertita, necessario lo scollamento del segmento venoso scelto per il
pontaggio e la sua inversione al momento di confezionare le anastomosi prossimale e distale. In caso di by-pass
in vena grande safena in situ, si rende necessaria la preparazione completa del segmento venoso ma si esegue
uno scollamento solo del tratto iniziale e di quello distale per permettere il confezionamento dellanastomosi
prossimale e, dopo aver devalvulato la vena con appositi strumenti (valvulotomi o stripper), anche di quella
distale. A pontaggio eseguito, si dovr effettuare unattenta legatura dei rami collaterali della vena grande
safena sotto visione diretta, angiografica, angioscopica o con lausilio di uno strumento Doppler, dato che se i
collaterali della vena arterializzata rimanessero pervi si realizzerebbe un furto di sangue dal distretto
arterioso a quello venoso .
I materiali protesici, indispensabili nei casi in cui non vi sia materiale autologo adeguato, possono essere
biologici e di materiale sintetico, principalmente polimerico. Tra i primi annoveriamo le protesi omologhe
arteriose e venose, segmenti vasali, freschi o conservati, prelevati da cadaveri. Il problema principale di queste
protesi rappresentato dal basso tasso di perviet a distanza e dalla frequente degenerazione aneurismatica.
Sono anche disponibili protesi eterologhe, vasi di animali modificati in laboratorio, come ad esempio larteria
carotide bovina fissata con glutaraldeide. Queste non presentano una significativa perdita di stabilit strutturale
e mostrano risultati di perviet buoni nel distretto sopra-popliteo ma insufficienti a livello sotto-popliteo .
Le protesi di materiale sintetico (Dacron, Teflon, ePTFE) offrono numerosi vantaggi quali limpermeabilit e la
biocompatibilit, ma presentano il limite della quasi totale assenza di compliance, cio di quella capacit di
ritorno elastico durante la fase diastolica che i vasi possiedono. Questa differenza di compliance tra protesi e
arterie comporta problemi emodinamici che inducono liperplasia peri-anastomotica, responsabile della bassa
perviet a distanza dei by-pass femoro-tibiali in protesi sintetiche. Per migliorare lesito a lungo termine di
questi interventi sono stati escogitati numerosi espedienti tecnici, che prevedono luso di un collare venoso o di
un patch venoso interposto nel punto danastomosi tra protesi artificiale e arteria nativa.
I risultati della chirurgia tradizionale riportano perviet a 6 anni dei by-pass femoro-poplitei sopra-articolari in
materiale venoso pressoch sovrapponibili a quelli eseguiti in PTFE (76% vs 68%). Per i by-pass femoro-poplitei
sotto-articolari, la perviet a distanza del 67% per quelli eseguiti in vena e del 39% per quelli in PTFE. Per le
rivascolarizzazioni femoro-distali la perviet maggiore per i by-pass in vena safena in situ rispetto a quelli
eseguiti utilizzando le vene del braccio o le protesi in PTFE.
La tecnica endovascolare consiste nelleseguire, attraverso un accesso percutaneo in anestesia locale,
unangioplastica con eventuale applicazione di stent. Nel caso di lesioni stenotiche, si esegue una procedura
transluminale, mentre nel caso di ostruzione unalternativa a questa metodica quella sottointimale. Per
eseguire la tecnica transluminale si oltrepassa la stenosi con una guida metallica flessibile, sulla quale si
inserisce nel vaso un catetere che reca allestremit distale un palloncino gonfiabile; questo viene portato in
corrispondenza della stenosi ed espanso, provocando il rimodellamento o la rottura della placca aterosclerotica
e lo stiramento della media e dellavventizia (Figura 2). Nellapproccio sottointimale, invece, la guida viene
fatta avanzare non nel lume, ma allinterno della parete, sotto lintima, e dopo aver superato locclusione viene
fatta rientrare nel lume arterioso vero, dilatando il tratto occluso mediante un catetere a palloncino.

Figura 2 Immagini angiografiche di occlusione dellarteria femorale superficiale (A), dilatazione con pallone
(B), risultato post-angioplastica (C).

COMPLICANZE

Nella valutazione delle complicanze che possono insorgere a seguito di un intervento chirurgico vascolare a
carico degli arti inferiori bisogna tener conto di un duplice aspetto: lintervallo temporale di insorgenza e la
relazione fra la complicanza e la procedura eseguita.
Per quanto riguarda laspetto temporale si distingue un periodo postoperatorio precoce (entro 30 giorni) e uno
tardivo (dopo 30 giorni).
Riguardo al secondo aspetto le complicanze possono essere distinte in specifiche e non specifiche. Le prime
sono ulteriormente suddivise in vascolari locali (stenosi, trombosi e infezione del by-pass o emorragia) e non-
vascolari locali.
La metodica endovascolare ha ridotto la percentuale di queste complicanze, ma ne ha aggiunte altre, tra cui
quelle nel sito di puntura (ematoma, pseudo-aneurisma, fistola artero-venosa, trombosi), e quelle nella sede di
dilatazione, di cui la pi importante la dissezione vasale con formazione di un flap intimale, che pu essere
trattato con una nuova dilatazione e limpianto di uno stent.
Una trattazione a parte merita lischemia acuta, che pu assumere un aspetto drammatico se non si creato
nel corso del tempo un circolo collaterale. Le cause sono rappresentate nella maggior parte dei casi da embolia
cardiogena (per esempio in corso di fibrillazione atriale o di trombosi allinterno delle camere del cuore sinistro),
o da emboli a partenza da aneurismi dellaorta o di arterie dellarto colpito da ischemia. Nei restanti casi
lischemia acuta dipende da traumi vascolari.
Il trattamento si basa sulla terapia medica anticoagulante (per evitare la progressione del trombo), trombolitica
(per sciogliere il trombo) o su quella chirurgica, che prevede la rimozione dellembolo tramite un catetere a
palloncino o il by-pass.

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