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vol.1
Elettrofisiologia
e Fisiopatologia
OTTOBRE 1997
I
Ecg MC I
Medical Training Medical Channel Information
M a r k e t i n g I n f o r m a t i o n Te c h n o l o g y
1. La Missione
& Banking Group
i
La missione di Investment & Banking Group è sviluppare le potenzialità di
relazione di ogni uomo con i mercati economici, sociali, culturali.
2. Gli Obiettivi
L'obiettivo di Investment & Banking Group è sviluppare per i propri clienti
i servizi di relazione necessari a ottimizzare i loro processi di
interdipendenza con i loro mercati.
3. Le Strategie
La strategia di Investment & Banking Group è sviluppare per i propri clienti
nuove e più efficienti reti di relazione sui loro mercati sulle quali poter
concentrare più efficacemente la forza.
4. La Struttura
La struttura di Investment & Banking Group è organizzata su società
delegate per aree di competenza e aree di mercato.
Medical Channel Information
MCI
1. La Società
Medical Channel Information è la società di Investment & Banking Group
delegata allo sviluppo del Sistema Salute.
2. La Missione
La missione di Medical Channel Information è sviluppare la potenzia-
lità di relazione degli individui e delle istituzioni con il sistema salute.
3. Gli Obiettivi
L'obiettivo di Medical Channel Information è realizzare per i propri clienti
i servizi di relazione necessari a ottimizzare i loro processi di interazione
e di comunicazione con le diverse componenti del sistema sanitario:
medici generalisti e specialisti, istituti pubblici e privati di cura, università,
Ussl, aziende farmaceutiche, cittadini-utenti.
4. Le Strategie
La strategia di Medical Channel Information è sviluppare per i propri clienti
nuove e più efficienti reti di relazione con i propri mercati sulle quali poter
concentrare più efficacemente la forza.
M a r k e t i n g I n f o r m a t i o n Te c h n o l o g y
1. La Società
Marketing Information Technology è la società di Investment & Banking Group
delegata allo sviluppo dell'information technology.
2. La Missione
La missione di Marketing Information Technology è sviluppare la potenzialità di
relazione degli individui e delle istituzioni con gli strumenti dell'information
technology.
3. Gli Obiettivi
L'obiettivo di Marketing Information Technology è sviluppare per i propri clienti
nuovi strumenti necessari a ottimizzare i loro processi di comunicazione con i
propri mercati.
4. Le Strategie
La strategia di Marketing Information Technology è sviluppare per i propri
clienti nuove e più efficienti reti di relazione con i propri mercati sulle
quali poter concentrare più efficacemente la forza.
C o m i at o Te c n i c o MC I
Il presente corso è stato realizzato dallo staff di Medical Channel
Information.
E.C .G.
COME SI FA
COME SI LEGGE
ELETTROCARDIOGRAMMA
STORIA
ELETTROFISIOLOGIA
ANATOMIA
SINTESI ESERCIZIO
MC I
E.C.G. COME SI FA
LO STRUMENTO
GLI ELETTRODI
LE DERIVAZIONI
SINTESI ESERCIZIO
LO STRUMENTO MC I
...................
REPORT
LO STRUMENTO MC I
...................
REPORT
LO STRUMENTO
L’ECG è la registrazione dell’attività elettrica del cuore. Non misura
direttamente la funzionalità meccanica del cuore ovvero la funzionalità
della contrazione e la sua performance.
L’ECG non consente di rilevare direttamente anormalità nella struttura
cardiaca (valvolare o ventricolare). L’Ecg registra i cambiamenti elettrici
generati dagli eventuali difetti strutturali.
E’ inoltre necessario ricordare che ECG non registra tutta l’attività
elettrica del cuore. Gli elettrodi piazzati sulla superficie del corpo
registrano solo le correnti trasmesse nella loro area, vi sono quindi
aree elettriche del cuore che restano nascoste o “silenti”. Inoltre è
necessario ricordare che l’ECG registra la somma di potenziali elettrici
prodotti da moltissime cellule muscolari cardiache. La presenza di
EGC normale non implica che il funzionamento di tutte le cellule sia
normale.
Al di là di queste limitazioni l’ECG è estremamente utile per supportare
la diagnosi di specifiche condizioni cardiache e può aiutare nella
valutazione e nella gestione di molte patologie.
L’apparecchio che consente l’esecuzione di un elettrocardiogramma
è costituito essenzialmente da un galvanometro.
Questo strumento è in grado di evidenziare l’eventuale esistenza di
differenza di potenziale tra due punti a cui siano collegati gli elettrodi
dell’elettrocardiografo; vista la ridotta inerzia del galvanometro è
possibile registrare fedelmente le variazioni della differenza di potenziale
in funzione del tempo.
Il tracciato elettrocardiografico viene registrato in vario modo
(oscilloscopio, carta termosensibile, carta comune con pennino ad
inchiostro). Convenzionalmente l’apparecchio è regolato in modo che
differenze di potenziale pari a 1 mV corrispondano a deflessioni del
pennino del galvanometro di 10 mm.; un secondo di registrazione
corrisponde a 2,5 cm di scorrimento sulla carta.
Sono disponibili da qualche anno elettrocardiografi computerizzati
che sono in grado di fornire una interpretazione diagnostica piuttosto
precisa del tracciato elettrocardiografico . E’ ovvio che si rende comnque
sempre necessaria una ulteriore conferma da parte di personale
medico esperto in elettrocardiografia.
MC I
L'INTERPRETAZIONE
L'E.C.G. NORMALE
LA FISIOPATOLOGIA
SINTESI ESERCIZIO
MC I
ELETTROFISIOLOGIA
Il potenziale di azione delle cellule
Il fronte di eccitazione
Il tracciato ecg
SINTESI
MC I
ANATOMIA
Nodo seno atriale
Attivazione atriale
SINTESI
MC I
GLI ELETTRODI
Torace e conduzione
Elettrodi toracici
SINTESI
MC I
LE DERIVAZIONI
Derivazioni standard
Derivazioni bipolari
Derivazioni unipolari
Il monitoraggio continuo
SINTESI
MC I
L'INTERPRETAZIONE
L'interpretazione ECG
Tempi di conduzione
Ripolarizzazione ST,T
SINTESI
MC I
L'E.C.G. NORMALE
Ritmo del nodo seno atriale
Siti di scappamento
Onda P e Intervallo PR
Complesso QRS
Intervallo QT
Segmento ST e Onda T
SINTESI
MC I
LA FISIOPATOLOGIA
Aritmie Alterazioni Cardiopatia
Morfologiche Ischemica
Caratteri generali Ipertrofia atriale Caratteri generali
Disturbi di conduzione
Preeccitazione ventricolare
SINTESI
ELETTROCARDIOGRAMMA MC I
...............................
Sintesi
Sintesi
Sintesi
Sintesi
Sintesi
Sintesi
L’onda o deflessione è:
Sintesi
Sintesi
Sintesi
Sintesi
Sintesi
REPORT
LA STORIA
REPORT
IL POTENZIALE DI AZIONE MC I
...............................
REPORT
IL POTENZIALE DI AZIONE MC I
...............................
Il potenziale di azione è sempre composto da 5 fasi (0,1,2,3,4).
+ 40
1 2 100 m sec
+ 20
0 0
- 20 100 m sec 0 3
4 soglia
mV - 40 0 3 mV
- 60 4
- 80 4 4
-100
- 100
durata del ciclo
REPORT
CELLULE DEL
MC I
.MIOCARDIO
. . . . . . . . . . . . . .COMUNE
..........
Potenziale di azione fase 4:
Condizioni di riposo
In condizioni di riposo ciascuna cellula muscolare è caricata
o polarizzata.
L’ambiente esterno rispetto alla cellula muscolare è caricato
positivamente (ioni positivi di sodio (Na) e calcio (Ca) che
non possono entrare nella cellula, mentre l’ambiente
intracellulare presenta una carica negativa (ioni positivi di
potassio (K) che fluiscono lentamente verso l’esterno).
REPORT
MIOCARDIO COMUNE
POTENZIALE DI AZIONE MC I
..........................
Fase 4:
Na
Condizioni di riposo Ca Ca
La perdita lenta di ioni
potassio nell’ambiente
extracellulare determina la Na K Na
negatività (-) dell’ambiente
intracellulare rispetto a quello Ca
extracellulare (+). Ca
Na
REPORT
MIOCARDIO COMUNE
POTENZIALE DI AZIONE: MC I
............................
Fase 0, Depolarizzazione Ca
Quando una cellula muscola- Na Na
re in condizioni di riposo viene
attivata, l’interno della cellula K
diviene improvvisamente
positivo(+) mentre l’esterno Ca Ca
negativo(-) per la rapida
entrata del catione sodio Na
(canali rapidi) e del catione
calcio (canali lenti).
REPORT
MIOCARDIO COMUNE MC I
.........................
Potenziale di azione: fase 0, depolarizzazione
La rapida variazione di polarità negli ambienti intra od
extracellulare durante la fase 0 viene denominata
depolarizzazione.
Durante la depolarizzazione la cellula muscolare viene
attivata per la contrazione.
La depolarizzazione rappresenta il processo elettrico
registrato all’ECG.
REPORT
MIOCARDIO COMUNE MC I
.........................
Potenziale di azione: Ca
Na
Fase 1,2,3, ripolarizzazione Ca
Dopo la depolarizzazione le
cellule muscolari ritornano al loro Na
precedente stato di riposo Na K
mediante un processo
Ca Ca
denominato ripolarizzazione.
Il fenomeno è composto dalle
Fase 2 Na
fasi 1,2,3 del potenziale di azione.
REPORT
CELLULE DEL
MIOCARDIO COMUNE MC I
.........................
Potenziale di azione: Fase 1,2,3, ripolarizzazione
FASE 1: i canali rapidi per il sodio si chiudono improvvisa-
mente, mente i canali lenti per il calcio rimangono aperti
FASE 2 (plateau): il continuo afflusso di calcio all’interno
della vellula viene bilanciato dal flusso di potassio verso
l’esterno della cellula.
FASE 3: i canali per il calcio si chiudono mentre il potassio
continua a fluire verso l’esterno
REPORT
POTENZIALE DI AZIONE
DELLE CELLULE SEGNAPASSI MC I
...................................
REPORT
DEPOLARIZZAZIONE E RIPOLARIZZAZIONE
NELLE CELLULE SEGNAPASSI MC I
.......................................
Na Ca
Ca Ca
Na Na
Ca K Ca K
Na Na Ca Ca
Ca
Ca
Na
REPORT
DEPOLARIZZAZIONE
DELLE CELLULE SEGNAPASSI MC I
...................................
REPORT
IL POTENZIALE
MC I
.DI
. . .AZIONE
. . . . . . . . .TRANSMEMBRANA
.....................
REPORT
IL POTENZIALE
MC I
.DI
. . .AZIONE
. . . . . . . . .TRANSMEMBRANA
.....................
Fluido extracellulare
Strato fosfolipidico esterno
Strati fosfolipidici
non polarizzati e idrofobi
Strato fosfolipidico interno
Fluido intracellulare
REPORT
IL POTENZIALE
MC I
.DI
. . .AZIONE
. . . . . . . . .TRANSMEMBRANA
.....................
REPORT
IL POTENZIALE
MC I
.DI
. . .AZIONE
. . . . . . . . .TRANSMEMBRANA
.....................
Il potenziale di membrana a riposo nasce dalla distribuzione
asimmetrica degli ioni ai due versanti della membrana
cellulare.
A riposo, la differenza di potenziale, determinata dal
rapporto delle concentrazioni intra ed extracellulari del
potassio, rimane ad un livello costante di circa - 90 mV.
Applicando alla cellula uno stimolo di intensità sufficiente
a far crescere il potenziale di membrana fino ad un livello
critico detto potenziale di soglia (-60 mV) si ottiene
invariabilmente il potenziale di azione.
REPORT
IL FRONTE DI ECCITAZIONE MC I
................................
REPORT
IL FRONTE DI ECCITAZIONE MC I
................................
REPORT
L’ ESPLORAZIONE DI DEPOLARIZZAZIONE
E RIPOLARIZZAZIONE CON ELETTRODI MC I
.........................................
Quando lo stimolo elettrico attraversa la cellula viene a
crearsi una coppia di cariche in movimento denominate
dipolo.
Tale dipolo è rappresentato da una carica positiva (+)
seguita da una negativa (-).
L’onda di attivazione viene condotta dalla carica positiva
(+) del dipolo di depolarizzazione.
Quando un elettrodo viene posto nelle vicinanze della
cellula, il dipolo di depolarizzazione può essere registrato
sotto forma di onda o di deflessione.
REPORT
L’ ESPLORAZIONE DI DEPOLARIZZAZIONE
E RIPOLARIZZAZIONE CON ELETTRODI MC I
.........................................
2. legge
3. legge
REPORT
L’ ESPLORAZIONE DI DEPOLARIZZAZIONE
E RIPOLARIZZAZIONE CON ELETTRODI MC I
.........................................
REPORT
L’ ESPLORAZIONE DI DEPOLARIZZAZIONE
E RIPOLARIZZAZIONE CON ELETTRODI MC I
.........................................
REPORT
L’ ESPLORAZIONE DI DEPOLARIZZAZIONE
E RIPOLARIZZAZIONE CON ELETTRODI MC I
.........................................
REPORT
IL TRACCIATO ECG MC I
......................
Q U
S
0 0,2 0,4 0,6 0,8
REPORT
IL TRACCIATO ECG MC I
......................
T
P
Q U
S
0 0,2 0,4 0,6 0,8
REPORT
IL TRACCIATO ECG MC I
......................
la ripolarizzazione , ovvero il R
ritorno del muscolo stimolato
allo stato di riposo, che dagli
atri produce il segmento ST
e le onde T (normalmente non T
P
visibili all’ECG) e dai ventricoli
il segmento ST, le onde T e Q U
le onde U. S
0 0,2 0,4 0,6 0,8
REPORT
IL TRACCIATO ECG MC I
......................
REPORT
IL TRACCIATO ECG MC I
......................
REPORT
IL TRACCIATO ECG MC I
......................
REPORT
ELETTROFISIOLOGIA MC I
..........................
Sintesi
Ogni cellula muscolare cardiaca è stimolata a contrarsi
da un processo elettrico denominato potenziale di azione.
La presenza del potenziale di azione è determinata dalla
permeabilità ionica della membrana cellulare miocardica
e dalla differenza di potenziale tra l’ambiente intra ed extra
cellulare.
ELETTROFISIOLOGIA MC I
..........................
Sintesi
Tale differenza, a riposo, è di -90 mV. Applicando alla cellula
uno stimolo di intensità sufficiente a far crescere tale
potenziale fino a 60 mV (potenziale di soglia) si ottiene
invariabilmente il potenziale di azione.
ELETTROFISIOLOGIA MC I
..........................
Sintesi
Il potenziale di azione registrato dall’ECG si compone di
due processi:
la depolarizzazione ovvero la diffusione di uno stimolo
elettrico attraverso le cellule cardiache
la ripolarizzazione ovvero il ritorno delle cellule allo
stato di riposo.
ELETTROFISIOLOGIA MC I
..........................
Sintesi
Per studiare il potenziale di azione è necessario distinguere
le cellule del cuore in base ai diversi modi di condurre il
processo di depolarizzazione
cellule del miocardio comune - (cellule rapide)
c h e s i depolarizzano per sollecitazione esterna
cellule segnapassi - (cellule lente) che promuovono
l’impulso in modo spontaneo
Il potenziale di azione è composto da 5 fasi (0,1,2,3,4).
ELETTROFISIOLOGIA MC I
..........................
Sintesi
La depolarizzazione, una volta iniziata in un’ area della
membrana di una cellula miocardica, si diffonderà
autonomamente come un’onda (il fronte di eccitazione) a
tutta la membrana della cellula e da qui a tutte le cellule
che con la prima sono in contatto elettrico.
ELETTROFISIOLOGIA MC I
..........................
Sintesi
Quando lo stimolo elettrico attraversa la cellula viene a
crearsi una coppia di cariche in movimento denominate
dipolo.
Tale dipolo è rappresentato da una carica positiva (+)
seguita da una negativa (-).
ELETTROFISIOLOGIA MC I
..........................
Sintesi
Quando un elettrodo viene posto nelle vicinanze della
cellula, il dipolo di depolarizzazione può essere registrato
sotto forma di onda o di deflessione
ELETTROFISIOLOGIA MC I
..........................
Sintesi
Tale deflessione sarà:
positiva se il dipolo di depolarizzazione si muove verso
l’elettrodo
negativa se il dipolo di depolarizzazione si allontana
dall’elettrodo.
bifasica se il dipolo di depolarizzazione è ad angolo retto
rispetto all’elettrodo.
ELETTROFISIOLOGIA MC I
..........................
Sintesi
Il tracciato ECG registra due processi fondamentali
depolarizzazione - attraverso l’onda P e il complesso QRS
ripolarizzazione - attraverso il segmento ST e le onde T
ed U su carta millimetrata
Sulle linee orizzontali sono rappresentate le unità di tempo
(1mm=0.04 sec.)
Sulle linee verticali sono rappresentate le unità di voltaggio
(1cm=0.1 mV)
ELETTROFISIOLOGIA
IL POTENZIALE DI AZIONE DELLE CELLULE
Le cellule del cuore sono divisibili in due categorie in base alle diverse
modalità di condurre il processo di depolarizzazione:
• cellule del miocardio comune - cellule rapide: definite così perche
la loro depolarizzazione dipende dall’entrata nella cellula del sodio
attraverso canali rapidi
• cellule segnapassi - cellule lente: definite così perchè la loro
depolarizzazione dipende dall’entrata nella cellula di calcio attraverso
canali lenti.
REPORT
TORACE, ARTI E CONDUZIONE MC I
...................................
REPORT
ELETTRODI DEGLI ARTI MC I
...........................
REPORT
ELETTRODI DEGLI ARTI MC I
...........................
Gli elettrodi devono essere
posizionati sul braccio destro
(RD), sul braccio sinistro (BS)
e sulla gamba sinistra (GS).
L’elettrodo posto sulla gamba
destra è un elettrodo di terra
(neutro).
REPORT
ELETTRODI TORACICI MC I
.........................
REPORT
ELETTRODI TORACICI MC I
.........................
V1: Quarto spazio intercostale,
linea parasternale destra
V2: Quarto spazio intercostale,
linea parasternale sinistra
V3: Quinto spazio intercostale
tra V2 e V4
REPORT
ELETTRODI TORACICI MC I
.........................
REPORT
GLI ELETTRODI MC I
..................
Sintesi
Le posizioni degli elettrodi sono state fissate tenendo conto
delle differenti proprietà di conduzione del torace e degli
arti e della esigenza di effettuare un monitoraggio quanto
più possibile completo delle dinamiche elettriche cardiache.
Il torace (volume conduttore) può presentare variazioni di
voltaggio nelle sue diverse parti: il corretto posizionamento
degli elettrodi è quindi importante per effettuare una buona
rilevazione standard
GLI ELETTRODI MC I
..................
Sintesi
Gli arti (conduttori lineari) non presentano variazioni di
voltaggio possono essere considerati prolungamenti dei
cavi degli elettrodi.
GLI ELETTRODI MC I
..................
Sintesi
Gli elettrodi degli arti devono essere
posizionati sul braccio destro (RD),
sul braccio sinistro (BS) e sulla
gamba sinistra (GS). L’elettrodo
posto sulla gamba destra è un
elettrodo di terra (neutro).
GLI ELETTRODI MC I
..................
Sintesi
Gli elettrodi toracici o
precordiali devono essere
posizionati su aree specifiche
della parete toracica.
GLI ELETTRODI
TORACE E CONDUZIONE
Gli assunti che stanno alla base della scelta delle derivazioni
elettrocardiografiche ,note come ipotesi del triangolo di Einthoven,
sono:
Gli elettrodi degli arti devono essere posizionati sul braccio destro
(RD), sul braccio sinistro (BS) e sulla gamba sinistra (GS). L’elettrodo
posto sulla gamba destra è un elettrodo di terra (neutro).
Gli elettrodi degli arti registrano le forze elettriche provenienti dal
cuore come se queste fossero osservate alla giunzione tra gli arti e
il tronco (spalla e anca-inguine). Gli elettrodi dovrebbero essere
posizionati al di sotto delle spalle e al di sopra dell’inguine.
Gli elettrodi degli arti presentano una colorazione standard:
Braccio destro (BD)- rosso
Braccio sinistro (BS) - giallo
Gamba destra (GD) - nero
Gamba sinistra (GS)- verde
GLI ELETTRODI
ELETTRODI TORACICI
REPORT
RITMO E FREQUENZA CARDIACA MC I
......................................
Il ritmo normale del cuore
REPORT
RITMO E FREQUENZA CARDIACA MC I
......................................
FA S I D E L L ' O N DA D I D E P O L A R I Z Z A Z I O N E
REPORT
RITMO E FREQUENZA CARDIACA MC I
......................................
Il ritmo è sinusale se:
REPORT
RITMO E FREQUENZA CARDIACA MC I
......................................
REPORT
RITMO E FREQUENZA CARDIACA MC I
......................................
REPORT
CALCOLO DELLA
FERQUENZA CARDIACA MC I
............................
REPORT
CALCOLO DELLA
FERQUENZA CARDIACA MC I
............................
REPORT
CALCOLO DELLA
FERQUENZA CARDIACA MC I
............................
REPORT
L'INTERPRETAZIONE ECG MC I
..............................
REPORT
CONTROLLO QUALITA'
DELLA REGISTRAZIONE MC I
............................
REPORT
CONTROLLO QUALITA'
DELLA REGISTRAZIONE MC I
............................
REPORT
INTERPRETAZIONE MC I
.......................
REPORT
INTERPRETAZIONE ECG MC I
............................
REPORT
TEMPI DI CONDUZIONE
MC I
.ATRIOVENTRICOLARE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(INTERVALLO
. . . . . . . . . . . . . . .PR)
....
REPORT
TEMPI DI CONDUZIONE
MC I
.ATRIOVENTRICOLARE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(INTERVALLO
. . . . . . . . . . . . . . .PR)
....
FA S I D E L L ' O N DA D I D E P O L A R I Z Z A Z I O N E
REPORT
TEMPI DI CONDUZIONE INTRAVENTRICOLARE
(INTERVALLO QRS, INTERVALLO QT) MC I
..............................
REPORT
TEMPI DI CONDUZIONE INTRAVENTRICOLARE
(INTERVALLO QRS, INTERVALLO QT) MC I
..............................
L’intervallo QT rappre- FASI DELL'ONDA DI DEPOLARIZZAZIONE
senta il tempo necessa-
rio alla depolarizzazione
e ripolarizzazione ventri-
colare.
Viene misurato dall’inizio
del complesso QRS al 8. Inizio della depolarizzazione
termine dell’onda T. del miocardio ventricolare
La normale durata del- 9. Completamento della depolarizzazione
l’intervallo QT è di 0.35 del miocardio ventricolare
- 0.45 secondi.
REPORT
ASSE ELETTRICO QRS MC I
..........................
Definizione
La depolarizzazione si diffonde nei ventricoli in direzioni
diverse e variabili.
Esiste comunque una direzione predominante della
depolarizzazione ventricolare chiamata asse elettrico
medio del QRS
L’ asse elettrico Qrs può essere determinato facendo
riferimento alle sei derivazioni verticali I,II,III, aVr, aVl, aVf.
(sistema esassiale di riferimento)
REPORT
ASSE ELETTRICO QRS MC I
..........................
Calcolo
REPORT
ASSE ELETTRICO QRS MC I
..........................
a ti vo
Neg
aVR aVL
-90° DERIVAZIONE LATERALE
-120° -60°
DEGLI ARTI
+aVR -150° -30° aVL+
+
+180° 0°
+150° +30°
+120° +60°
+90°
+ + aVF
aVF
+
Po s i t i v o DERIVAZIONE INFERIORE
DEGLI ARTI
REPORT
ASSE ELETTRICO QRS MC I
..........................
Calcolo
REPORT
ASSE ELETTRICO QRS MC I
..........................
Asse normale di riferimento
REPORT
ASSE ELETTRICO QRS MC I
..........................
Anomalie
Le anomalie dell’asse del QRS, denominate deviazioni
assiali costituiscono una direzione anomala della
depolarizzazione ventricolare.
Se l’asse è diretto verso il quadrante superiore sinistro si
è in presenza di una deviazione assiale sinistra (DAS). Si
verifica quando l’asse del QRS giace tra -30˚ e -90
Se l’asse è rivolto verso il quadrante inferiore destro si è
in presenza di una deviazione assiale destra (DAD).
REPORT
ASSE ELETTRICO QRS MC I
..........................
Anomalie
REPORT
MORFOLOGIA DEL QRS MC I
..........................
REPORT
MORFOLOGIA DEL QRS MC I
..........................
R L
F R
REPORT
MORFOLOGIA DEL QRS MC I
..........................
REPORT
MORFOLOGIA DEL QRS MC I
..........................
REPORT
MORFOLOGIA DEL QRS MC I
..........................
aVR V1 V4
aVL V2 V5
REPORT
MORFOLOGIA DEL QRS
DERIVAZIONI TORACICHE MC I
..........................
Nelle derivazioni 2
toraciche la fase 1
1 avviene per pri-
3 V1 vede le onde
ma e da sola: la 1
3
in questa sequenza
derivazione V1 la 2 temporale
REPORT
MORFOLOGIA DEL QRS
DERIVAZIONI TORACICHE MC I
..........................
Le fasi 2 e 3 sono
3
simultanee: V1 V6 registra la fase 1,
vede la fase 2 1 seguita dalla risul-
tante delle fasi 2 e 3.
come positiva e la 3
V6 2
fa s e 3 c o m e 2
1
negativa, V6 vede
la fase 2 come
negativa e la fase La deflessione QRS tipica
3 come positiva. V6 vede tre onde in V6 è positiva
REPORT
MORFOLOGIA DEL QRS
PROGRESSIONE DELL'ONDA R MC I
..........................
Avremo quindi le seguenti rappresentazioni del complesso QRS
REPORT
MORFOLOGIA DEL QRS
PROGRESSIONE DELL'ONDA R MC I
..........................
Questa rappresentazione è detta anche Progressione
dell’onda R
V1 V2 V3 V4 V5 V6
REPORT
MORFOLOGIA DEL QRS
ROTAZIONE ORARIA ED ANTIORARIA MC I
..........................................
REPORT
DIMENSIONI DEL COMPLESSO QRS MC I
........................................
Le dimensioni del complesso QRS sono definite dalle
seguenti grandezze:
Altezza dell’onda R (della prima onda positiva sopra la
linea di base)
Profondità dell’onda Q (di ogni onda negativa iniziale
sotto la linea di base)
Profondità dell’onda S (di ogni onda negativa che segue
l’onda R)
REPORT
DIMENSIONI DEL COMPLESSO QRS MC I
........................................
REPORT
MORFOLOGIA DEL QRS
CRITERI DI NORMALITA' MC I
........................................
1. Voltaggio minimo: almeno un’onda R nelle derivazioni
toraciche deve essere più alta di 8 millimetri
2. Voltaggio massimo:
• l’onda R più alta delle toraciche non deve superare i 27
millimetri
• l’onda S più profonda delle toraciche destre non deve
superare i 30 millimetri
• la somma tra la R più alta toracica sinistra e la S più
profonda toracica destra non deve superare i 40 millimetri
REPORT
MORFOLOGIA DEL QRS
CRITERI DI NORMALITA' MC I
........................................
REPORT
MORFOLOGIA DEL QRS
CRITERI DI NORMALITA' MC I
........................................
REPORT
SEGMENTO S -T,T
RIPOLARIZZAZIONE DEL VENTRICOLO MC I
..........................
Il segmento S-T è definito come l’intervallo tra il termine
del complesso QRS e l’inizio dell’onda T; costituisce l’inizio
della ripolarizzazione ventricolare.
E’ ben definito nelle derivazioni V4,V5,V6 e mal individuabile
in V2 e V3.
Il segmento ST normalmente è isoelettrico ovvero non è
sopra o sotto il precedente segmento PR non deve mai
deviare più di 1 mm sopra o sotto la linea isoelettrica, in
nessuna delle derivazioni precordiali.
REPORT
ONDA T MC I
.........
L’onda T rappresenta la fine della ripolarizzazione
ventricolare, segue sempre il complessoQRS e di norma
è orientata nella stessa direzione del complesso QRS. E’
necessario comunque tener conto delle diverse derivazioni:
V1 - l’80% degli adulti normali ha una onda T positiva ed
il 20% un’onda piatta o negativa. Un’onda T negativa non
è patologica a meno che non fosse positiva nelle precedenti
rilevazioni del soggetto.
REPORT
ONDA T MC I
.........
REPORT
ONDA U MC I
.........
REPORT
RITMO DEL NODO SENO ATRIALE MC I
......................................
Atrioventricolare - intervallo PR
40 0,49 0,50
45 0,47 0,48
50 0,45 0,46
55 0,43 0,44
60 0,42 0,43
65 0,40 0,42
70 0,39 0,41
75 0,38 0,39
80 0,37 0,38
85 0,36 0,37
90 0,35 0,36
95 0,35 0,36
100 0,34 0,35
5 5
1
1 4 4
5 2
2
1 3
4
2
3 3
L'INTERPRETAZIONE
ASSE ELETTRICO QRS
R L
F R
F
L'INTERPRETAZIONE
ASSE ELETTRICO QRS
e g ati vo
N
-90°
-120° -60°
+aVR -150° -30° aVL+
+
+180° 0°
+150° +30°
+120° +60°
+90°
+ +
aVF
+
Po s i t i v o
L'INTERPRETAZIONE
ASSE ELETTRICO QRS
aVR aVL
DERIVAZIONE LATERALE
DEGLI ARTI
aVF
DERIVAZIONE INFERIORE DEGLI ARTI
Asse Normale - +
aVF +
aVF - DI aVF
Deviazione - +
assiale sinistra
aVF +
aVF - DI aVF
Deviazione - +
assiale destra
aVF +
aVF - DI aVF
Asse Indeterminato - +
aVF +
L'INTERPRETAZIONE
IL METODO DEL QUADRANTE
V1 V2 V3 V4 V5 V6
2. Voltaggio massimo:
• l’onda R più alta delle toraciche non deve superare i 27 millimetri
• l’onda S più profonda delle toraciche destre non deve superare
i 30 millimetri
• la somma tra la R più alta toracica sinistra e la S più profonda
toracica destra non deve superare i 40 millimetr i
4. Dimensioni dell’onda Q:
• la durata di un’onda q toracica è patologica se uguale o superiore
a 0,04 secondi (un quadratino)
• le q toraciche non devono avere una profondità superiore ad 1/4
dell’altezza dell’onda R della stessa der ivazione
V1
2. Voltaggio massimo:
• l’onda R più alta delle precordiali non deve superare i 27 millimetri
• l’onda S più profonda delle precordiali destre non deve superare
i 30 millimetri
• la somma tra la R più alta precordiale sinistra e la S più profonda
precordiale destra non deve superare i 40 millimetri
4. Dimensioni dell’onda Q:
• la durata di un’onda q precordiale è patologica se uguale o
superiore a 0,04 secondi (un quadratino)
• le q precordiali non devono avere una profondità superiore ad
1/4 dell’altezza dell’onda R della stessa derivazione
Il segmento S-T
Punto J
Segmento PR Segmento ST
L'INTERPRETAZIONE
ONDA T MORFOLOGIA E CRITERI DI NORMALITA'
ONDA U
Sintesi
L'interpretazione ECG deve essere condotta in modo
sistematico attraverso tre fasi successive di controllo:
Documentazione
Qualità della registrazione
Interpretazione
L'INTERPRETAZIONE ECG MC I
..............................
Sintesi
Il tracciato ECG contiene due tipi diversi di informazioni:
Sintesi
Sintesi
Il ritmo normale del cuore è sinusale ed è caratterizzato:
dalla presenza e dalla regolarità del ritmo delle onde P
in un intervallo compreso tra i 60 ed i 100 al minuto.
dal fatto che ad ogni onda P corrisponda un complesso
QRS ad essa seguente
dalla costanza e normalità dell'intervallo PR.
dalla morfologia abituale delle onde P e del complesso
QRS.
IL RITMO DEL CUORE MC I
.........................
Sintesi
Esistono tre metodi per calcolare il ritmo del cuore:
il metodo 1500
il metodo RR
il metodo dei 6 secondi
IL RITMO DEL CUORE MC I
.........................
Sintesi
Tempi di conduzione
Sintesi
L'intervallo QRS, che misura il tempo necessario per la
depolarizzazione dei ventricoli, deve avere una durata
inferiore ai 0,10 secondi
Sintesi
L'asse elettrico del QRS
La direzione predominante della depolarizzazione
ventricolare è chiamata asse elettrico medio del QRS.
Nell'adulto l'asse normale del QRS è rivolto verso il basso
e a sinistra.
Nel sistema di riferimento esassiale l'asse normale è
compreso tra 0 e 90 gradi con variazioni tra - 30 gradi e +
110 gradi.
MORFOLOGIA DELLE DEFLESSIONI MC I
.........................................
Sintesi
aVR V1 V4
aVL V2 V5
Sintesi
Segmento ST
Sintesi
Onda T
REPORT
NODO SENO ATRIALE MC I
...............................
REPORT
ATTIVAZIONE ATRIALE MC I
..........................
REPORT
ATTIVAZIONE ATRIALE MC I
..........................
Un’ulteriore via interatriale
denominata fascio di Bach-
man (BB), trasmette l’impulso
elettrico all’atrio sinistro. Que-
ste vie trasmettono inoltre l’im-
pulso elettrico alle cellule mu-
scolari atriali.
La depolarizzazione delle cel-
lule muscolari atriali determi-
na la formazione dell’onda P
all’ECG
REPORT
NODO ATRIOVENTRICOLARE,
MC I
.FASCIO
. . . . . . . . .DI
. . .HIS,
. . . . .FIBRE
. . . . . . . DI
. . . PURKINJE
............
Il tessuto di conduzione è completato dal nodo
atrioventricolare, dal fascio di His e dalle fibre di Purkinje.
Nodo SA
Nodo AV Fascicolo
Fascio comune antero superiore
Branca sinistra
Branca destra
Fascicolo
postero-inferiore
REPORT
NODO ATRIOVENTRICOLARE MC I
.................................
REPORT
FASCIO DI HIS MC I
.................
Dopo il ritardo all’interno del
nodo AV l’impulso entra in
una breve via che si chiama
fascio di His. Il fascio di His si
divide in due importanti vie di
conduzione denominate bran-
ca destra e branca sinistra.
Al di sotto del setto membra-
noso il fascio di HIS (asteri-
sco) si biforca in branca destra
e sinistra.
REPORT
FASCIO DI HIS MC I
.................
REPORT
SISTEMA PURKINJE
TEMPO CONDUZIONE MC I
.........................
REPORT
ATTIVAZIONE DEL VENTRICOLO MC I
....................................
L’attivazione ventricolare inizia
nella parte alta e sinistra del
setto interventricolare e si
diffonde da sinistra a destra
nel setto e verso il basso
dall’endocardio all’epicardio
nelle pareti libere dei due
ventricoli.
La successione di questi stadi
definisce il complesso QRS.
REPORT
ANATOMIA
NODO SENO ATRIALE
Nodo SA
Nodo AV Fascicolo
Fascio comune antero superiore
Branca sinistra
Branca destra
Fascicolo
postero-inferiore
ANATOMIA
NODO ATRIOVENTRICOLARE
Dopo il ritardo all’interno del nodo AV l’impulso entra in una breve via
che si chiama fascio di His. Il fascio di His si divide in due importanti
vie di conduzione denominate branca destra e branca sinistra.
Sintesi
Nor malmente l’impulso
cardiaco sorge nelle cellule
pacemakers del nodo Seno
Atriale localizzato in alto
nell’atrio destro vicino alla
vena cava superiore.
ANATOMIA MC I
.............
Sintesi
Da questo punto l’impulso si
diffonde verso il basso e alla
sinistra attraverso l’atrio
destro e sinistro e raggiunge
il nodo atrioventricolare (AV)
localizzato vicino alla parte
superiore del setto
interventricolare.
ANATOMIA MC I
.............
Sintesi
Dopo un ritardo, lo stimolo si
diffonde attraverso il nodo
Atrioventricolare e il fascio di
His. Questo si divide nella
branca destra e sinistra. La
destra scorre lungo il setto
intervetricolare e dentro il
ventricolo destro.
ANATOMIA MC I
.............
Sintesi
Da questo punto le piccole
fibre di Purkinje distribuiscono
lo stimolo nella grande massa
muscolare del ventricolo
destro.
ANATOMIA MC I
.............
Sintesi
Simultaneamente la branca
sinistra trasporta lo stimolo
giù verso il setto inter-
ventricolare alla massa
muscolare del ventricolo
sinistro, sempre attraverso la
via delle fibre di Purkinje.
ANATOMIA MC I
.............
T
P
Q U
S
0 0,2 0,4 0,6 0,8
ANATOMIA MC I
.............
T
P
Q U
S
0 0,2 0,4 0,6 0,8
ANATOMIA MC I
.............
T
P
Q U
S
0 0,2 0,4 0,6 0,8
DERIVAZIONI STANDARD MC I
............................
REPORT
DERIVAZIONI STANDARD MC I
............................
REPORT
DERIVAZIONI BIPOLARI MC I
............................
REPORT
DERIVAZIONI BIPOLARI MC I
............................
Per convenzione si identificano :
DI- Derivazione I: Braccio sinistro (+) e braccio destro (-)
guarda al cuore da sinistra, da una posizione
anatomicamente più bassa di quella della derivazione
unipolare del braccio sinistro (L)
DII - Derivazione II: Gamba sinistra (+) e braccio destro
(-) guarda al cuore da una posizione a sinistra di quella
della derivazione unipolare della gamba sinistra (F)
DIII - Derivazione III: Gamba sinistra (+) e braccio sinistro
o (-) guarda al cuore da una posizione che sta alla destra
REPORT
DERIVAZIONI UNIPOLARI MC I
............................
REPORT
IL MONITORAGGIO CONTINUO MC I
..................................
REPORT
IL MONITORAGGIO CONTINUO MC I
..................................
REPORT
DERIVAZIONI STANDARD MC I
............................
Sintesi
La scelta della posizione delle derivazioni elettrocardiogra-
fiche si basa su tre assunti:
a. Il torace è un volume conduttore omogeneo
b. Le forze elettriche prodotte in un ciclo cardiaco prendono
originano da un dipolo situato al centro del cuore
c. Il dipolo al centro del cuore è il centro di un triangolo
i cui vertici sono dati dalle articolazioni al tronco (spalle),
delle estremità degli arti superiorie dell’arto inferiore sinistro
DERIVAZIONI STANDARD MC I
............................
Sintesi
Le derivazioni elettrocardiografiche si distinguono in
Derivazioni Bipolari che registrano le forze elettriche
generate da due elettrodi offrendo una rappresentazione
intermedia rispetto a quella delle derivazioni polari semplici.
Derivazioni Unipolari che richiedono un solo elettrodo
per la registrazione che viene effettuata in rapporto ad un
punto di riferimento centrale.
DERIVAZIONI BIPOLARI MC I
...........................
Sintesi
Per convenzione si identificano :
DI- Derivazione I: Braccio sinistro (+) e braccio destro (-)
guarda al cuore da sinistra
DII - Derivazione II: Gamba sinistra (+) e braccio destro
(-) guarda al cuore da una posizione a sinistra di quella
della derivazione unipolare della gamba sinistra (F)
DIII - Derivazione III: Gamba sinistra (+) e braccio sinistro
o (-) guarda al cuore da una posizione che sta alla destra
della derivazione unipolare della gamba sinistra.
DERIVAZIONI BIPOLARI MC I
...........................
Sintesi
DI
DIII DII
DERIVAZIONI UNIPOLARI MC I
...........................
Sintesi
Le tre derivazioni unipolari sono designate con la lettera
a (aumentate) e V (unipolari):
aVR: Braccio destro positivo (+)
aVL: Braccio sinistro positivo (+)
aVF: Gamba sinistra positiva (+)
Tutte le derivazioni toraciche V1-V6 sono unipolari.
MONITORAGGIO CONTINUO MC I
................................
Sintesi
In ambiente ospedaliero viene effettuato il monitoraggio
ECG continuo a letto del paziente con una o più derivazioni.
Il sistema di monitoraggio a 3 elettrodi utilizza un elettrodo
positivo (+) uno negativo (-) e uno neutro (terra). E’ possibile
monitorare una derivazione degli arti alla volta collocando
gli elettrodi positivi e negativi nelle posizioni appropriate
e lasciando l’elettrodo di terra sempre nella stessa posizioni
sotto la clavicola sinistra.
MONITORAGGIO CONTINUO MC I
................................
Sintesi
Il sistema di monitoraggio a 5 elettrodi usa i 4 elettrodi
degli arti collocati in modo convenzionale, mentre il quinto
elettrodo viene posizionato in V1- V6 a seconda di quanto
desiderato.
DERIVAZIONI
DERIVAZIONI STANDARD
Una volta posizionati gli elettrodi degli arti sulla superficie corporea,
le forze elettriche provenienti dal cuore sono convogliate dalla superficie
corporea all’apparecchio ECG.
DERIVAZIONI
DERIVAZIONI STANDARD
DII , aVF, DIII vedono il versante inferiore del cuore spesso hanno
aspetto simile tra loro
DERIVAZIONI
DERIVAZIONI BIPOLARI
Massima deflessione
negativa Deflessione nulla
R
L
Deflessione nulla
Massima deflessione
positiva
III II
F
L I II
F III R
REPORT
ARITMIA: CARATTERI GENERALI MC I
.....................................
Le aritmie sono classificate nelle seguenti classi
REPORT
ARITMIA: CARATTERI GENERALI MC I
.....................................
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
CARATTERI GENERALI DELL'ARITMIA
Per convenzione un normale ritmo sinusale è definito da una frequenza
cardiaca compresa tra i 60 ed i 100 battiti al minuto con origine dal
nodo del seno.
REPORT
DISFUNZIONE
DEL NODO SENOATRIALE MC I
.............................
Nelle disfunzioni del nodo SA che determinano modifiche
della frequenza di scarica, i criteri per il ritmo sinusali sono
normali ma:
Bradicardia sinusale: la frequenza sinusale è inferiore
a 60 battiti al minuto
Tachicardia sinusale: la frequenza sinusale è
superiore a 100 battiti al minuto
Aritmia sinusale: si alternano rimi di frequenza e più
rapida (la frequenza sinusale non è costante)
REPORT
DISFUNZIONE
DEL NODO SENOATRIALE MC I
.............................
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
DISFUNZIONE DEL NODO SENOATRIALE
Ritmo normale V1
Tachicardia sinusale
LA FISIOPATOLOGIA
DISFUNZIONE DEL NODO SENOATRIALE
REPORT
RITMO ECTOPICO MC I
..................................
REPORT
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE MC I
..........................................
REPORT
RITMI ECTOPICI DI
ORIGINE VENTRICOLARE MC I
.............................
REPORT
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE
BATTITI ECTOPICI PREMATURI ATRIALI MC I
..........................................
REPORT
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE MC I
..........................................
Segnapassi migrante
In questo caso i battiti ectopici atriali hanno diversi punti
di origine; alcuni originano nel nodo seno atriale, altri in
vari “foci” situati in varie sedi dell’atrio e/o della giunzione
atrio ventricolare. Ne risulta un ritmo relativamente regolare
(la frequenza di “scarica” dei vari foci è simile), con
morfologia delle P e intervallo P’R variabili in continuazione.
REPORT
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE
TACHICARDIE SOPRAVENTRICOLARI MC I
..........................................
REPORT
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE
TACHICARDIE SOPRAVENTRICOLARI MC I
..........................................
Possiamo distinguere :
REPORT
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE
FLUTTER ATRIALE MC I
..........................................
REPORT
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE
FIBRILLAZIONE ATRIALE MC I
..........................................
REPORT
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARE
BATTITI ECTOPICI PREMATURI VENTRICOLARI MC I
...........................................
REPORT
RITMI ECTOPICI DI
ORIGINE VENTRICOLARE MC I
.............................
Ritmo idioventricolare
E’ una aritmia ventricolare che si verifica sulla base di un
esaltato automatismo di un focus ventricolare. E’ una forma
aritmica che si riscontra principalmente in pazienti con
infarto miocardico acuto ed è caratterizzata da sequenza
di tre o più battiti extrasistolici ventricolari con frequenza
compresa tra 60 e 120 minuti.
REPORT
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARE
TACHICARDIA VENTRICOLARE MC I
...............................
REPORT
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARE
TACHICARDIA VENTRICOLARE MC I
...............................
REPORT
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARE
TACHICARDIA VENTRICOLARE MC I
...............................
Vi sono due meccanismi di origine:
Tachicardia ventricolare da rientro: un battito
ventricolare prematuro si verifica con un tempo tale da
permettere il rientro dell’impulso con perpetuazione
dell’aritmia.
Tachicardia ventricolare automatica: quando esiste
un focus ectopico ventricolare tale da permettere una
scarica ripetitiva.
REPORT
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARE
TACHICARDIA VENTRICOLARE MC I
...............................
REPORT
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARE
FLUTTER VENTRICOLARE MC I
.............................
REPORT
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARE
TORSIONE DI PUNTA MC I
.....................
REPORT
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARE
FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE MC I
.....................
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI PREMATURI
Battito ectopico prematuro atriale isolato; dopo quattro ritmi sinusali il quinto è
prematuro con onda P’ anticipata rispetto alla P - derivazione toracica)
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE
Segnapassi migrante
Segnapassi migrante
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE
Tachicardie sopraventricolari
Tachicardie sopraventricolari
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE
Flutter atriale
Fibrillazione atriale
Aspetto elettrocardiografico:
Ritmo idioventricolare
Ritmo idioventricolare
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARE
Tachicardia ventricolare
Flutter ventricolare
Flutter ventricolare
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARE
Torsione di punta
Torsione di punta
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARE
Fibrillazione ventricolare
Fibrillazione ventricolare
RITMI ECTOPICI DI SCAPPAMENTO MC I
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
REPORT
RITMI ECTOPICI DI SCAPPAMENTO MC I
.......................................
REPORT
RITMI GIUNZIONALI DI SCAPPAMENTO MC I
...........................................
REPORT
MC I
.RITMI
. . . . . .VENTRICOLARI
. . . . . . . . . . . . . . . . .DI
. . SCAPPAMENTO
.................
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI DI SCAPPAMENTO
I ritmi di scappamento sono dovuti a depolarizzazione tardiva di
segnapassi latenti, conseguente all’ incapacità del segnapassi fisiologico
più alto (nodo senoatriale) di inibire la scarica del segnapassi ectopico.
Normalmente gli scappamenti avvengono quando si riduce la frequenza
dei segnapassi più alti. In generale più distale è la sede anatomica
del segnapassi, più bassa è la sua frequenza intrinseca.
Nodo senoatriale
Nodo atrioventricolare
Fascio di His } giunzione atrioventricolare
Branche
Rete di Purkinje
Miocardio ventricolare
} ventricolo
REPORT
DISTURBI DI CONDUZIONE MC I
.............................
REPORT
DISTURBI DI CONDUZIONE MC I
.............................
REPORT
DISTURBI DI CONDUZIONE MC I
.............................
REPORT
DISTURBI DI CONDUZIONE MC I
.............................
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
DISTURBI DI CONDUZIONE
Precordiali sinistre:
- presenza di un’onda S ampia o profonda ( V5,V6) che rappresenta
la ritardata attivazionedel ventricolo destro
- tratto ST obliquo verso l’alto con onda T positiva
V1 V2 V3 V4 V5 V6
Blocco di branca destro
LA FISIOPATOLOGIA
DISTURBI DI CONDUZIONE
Precordiali destre:
- aspetto RSR’ con R’ più alta e larga di R
- ritardo nella deflessione intrinseca (oltre 0,06”)
- tratto ST obliquo verso il basso con onda T negativa
Derivazioni periferiche
- onda S allargata
Si può riscontrare in
quasi tutti i tipi di cardio-
patia:
cardiopatia ischemica,
patologie con ipertro-
fia ventricolare sinistra, cardiomiopatie, cardiopatie congenite che
coinvolgono il setto.
Precordiali destre:
- complesso interamente negativo o con
piccola R iniziale
- tratto ST obliquo verso l’altro con onda
T positiva
V2
Derivazioni periferiche
V1 V2 V3 V4 V5 V6
Blocco bifascicolare
a. Blocco di branca destra + emiblocco anteriore sinistro
b. Blocco di branca destra + emiblocco posteriore sinistro
c. Blocco di branca sinistra o destra con conduzione rallentata
REPORT
PREECCITAZIONE VENTRICOLARE MC I
.......................................
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
PREECCITAZIONE VENTRICOLARE
Quando, accanto alle normali vie di conduzione atrioventricolari (nodo
AV), sono presenti altre vie costituite da tessuto muscolare non
specializzato che collegano elettricamente atrii e ventricoli, si può
verificare una attivazione anticipata di una porzione di miocardio
ventricolare. Si parla allora di Preeccitazione ventricolare. In questi
casi il complesso QRS è un complesso di “fusione” derivante dalla
diffusione dello stimolo, sia attraverso la via anomala (che ha la velocità
di conduzione maggiore del nodo AV), che attraverso le normali vie
di conduzione atrioventricolari.
Le vie anomale di conduzione atrioventricolare possono essere
localizzate in sedi diverse e determinare pertanto dei quadri
elettrocardiografici distinti. Nel medesimo paziente la preeccitazione
ventricolare può essere più o meno evidente in momenti diversi; si
possono pertanto avere quadri elettrocardiografici che variano, senza
soluzione di continuo, dall’assoluta normalità al francamente patologico.
1) Wolff-Parkinson-White
REPORT
IPERTROFIA ATRIALE MC I
.........................
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
IPERTROFIA ATRIALE
E’causata da numerose condizioni cliniche che determinano un
incremento del lavoro atriale o che impongono un sovraccarico di
volume all’atrio destro o sinistro.
Tale condizione è spesso associata ad un ingrandimento ventricolare.
Cause comuni dell’ingrandimento atriale sono rappresentate dalle
patologie valvolari, dalle cardiopatie congenite e dalle
broncopneumopatie croniche (con interessamento dell’atrio destro),
dalle condizioni assoiate ad ipertrofia delle pareti ventricolari (es
cardipatia ipertensiva).
L’ipertrofia atriale si esprime elettrocardiograficamente con alterazioni
dell’onda P. L’onda P normale ha una durate inferiore a 0,11” e una
ampiezza inferiore a 2,5 mm.; il superamento di tali limiti deve fare
ipotizzare la possibile presenza di ipertrofia atriale.
Queste alterazioni vengono meglio osservate nelle derivazioni inferiori
II III aVF e nelle precordiali V1 e V2.
L’ingrandimento atriale destro determina un onda P alta ed appuntita
(superiore a 2,5 mm) nelle derivazioni inferiori (II, III, a VF) detta anche
P polmonare
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
IPERTROFIA VENTRICOLARE
Quadro elettrocardiografico di
ipertrofia ventricolare sinistra:
derivazioni precordiali
onde R di voltaggio > 27 mm in
V5 o V6, somma del voltaggio delle S
in V1 e delle R in V5 V6 > 35 mm
deflessione intrinseca > 0,05 “ in
V5 V6 I
l’intervallo QRS può essere > 0,10”
in V5 V6
s o t t o s l i ve l l a m e n t o S T e d
inversione onda T in V5 V6
cuore orizzontale:
onde R >= 13 mm in aVL(se
II
l’asse elettrico non > -30 gradi)
alterazioni di VAT, della durata
QRS e della ripolarizzazione come
descritto perle precordiali
cuore verticale:
onde R > 20 mm in aVF
alterazioni di VAT, di durata III
QRS e della ripolarizzazione come
descritto per le precordiali.
REPORT
CARDIOPATIA ISCHEMICA: MC I
CARATTERI GENERALI
...............................
L’ischemia del miocardio è dovuta ad una insufficienza
temporanea e reversibile dell’apporto ematico al muscolo
cardiaco.
Questa condizione si esprime elettrocardiograficamente con
alterazioni
del tratto ST con sopraslivellamento o sottoslivellamento
a seconda delle diverse lesioni.
delle onde T. normalmente positive ed asimmetriche,
divengono negative e simmetriche
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
CARDIOPATIA ISCHEMICA: CARATTERI GENERALI
REPORT
CARDIOPATIA ISCHEMICA:
INFARTO MIOCARDICO ACUTO MC I
..............................
V1 V2 V3 V4 V5 V6
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
CARDIOPATIA ISCHEMICA
INFARTO MIOCARDICO ACUTO
Con il termine di infarto miocardico si intende la morte di porzioni
di muscolo cardiaco, secondaria ad una mancanza protratta di
sufficiente apporto ematico. Il reperto elettrocardiografico
caratteristico è costituito dalla comparsa di onde Q patologiche
nelle derivazioni relative all’area danneggiata.
Le onde Q patologiche sono espressione della perdita di ogni
attività elettrica delle porzioni di cuore infartuato.
Le onde Q anomale si definiscono sulla base dei seguenti criteri:
- durata maggiore di 0,04”
-rapporto Q/R =25% o più.
a) b) c) d) e)
a) b) c) d) e)
a) b) c) d) e)
a) b) c) d) e)
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
ANEURISMA VENTRICOLARE
Sintesi
Sintesi
Aritmie
Per aritmia si intende un ritmo anomalo, diverso dal
normale ritmo sinusale.
FISIOPATOLOGIA MC I
....................
Sintesi
Aritmie
Le aritmie sono classificate nelle seguenti classi
Disfunzione del nodo senoatriale
Ritmi ectopici prematuri: di origine atriale e di origine
ventricolare
Ritmi ectopici di scappamento
Disturbi di conduzione
Preeccitazione ventricolare
FISIOPATOLOGIA MC I
....................
Sintesi
Aritmie: Disfunzione del nodo senoatriale
I disturbi nella formazione dell’impulso a livello del nodo
senoatriale comprendono:
le modifiche della frequenza di scarica : brachicardia, tachi-
cardia e aritmia sinusale
l’assenza della depolarizzazione del nodo senoatriale:
arresto sinusale
FISIOPATOLOGIA MC I
....................
Sintesi
Aritmie: Ritmi ectopici prematuri
Un battito è ectopico prematuro quando ha origine al di
fuori del nodo senoatriale e si verifica anticipatamente
rispetto alla sequenza dei battiti precedenti.
FISIOPATOLOGIA MC I
....................
Sintesi
I battiti ectopici possono essere
atriali: caratterizzati da alterazioni della normale morfologia
delle onde P
ventricolari: caratterizzati da alterazioni della morfologia
dei complessi QRS.
FISIOPATOLOGIA MC I
....................
Sintesi
Aritmie: Ritmi ectopici di origine atriale
I ritmi ectopici di origine atriale comprendono:
Battiti ectopici prematuri atriali
Segnapassi migrante
Tachicardie sopraventricolari
Flutter atriale
Fibrillazione atriale
FISIOPATOLOGIA MC I
....................
Sintesi
Aritmie:Ritmi ectopici di origine ventricolare
I ritmi ectopici di origine ventricolare comprendono
Battiti ectopici prematuri ventricolari
Ritmo idioventricolare
Tachicardia ventricolare
Flutter ventricolare
Torsioni di punta
Fibrillazione ventricolare
FISIOPATOLOGIA MC I
....................
Sintesi
Aritmie:Ritmi ectopici di scappamento
I ritmi di scappamento sono dovuti a depolarizzazione
tardiva di segnapassi latenti, conseguente all’ incapacità
del segnapassi fisiologico più alto (nodo senoatriale) di
inibire la scarica del segnapassi ectopico.
FISIOPATOLOGIA MC I
....................
Sintesi
Aritmie: disturbi di conduzione
I disturbi di conduzione costituiscono un gruppo definito di
disturbi del ritmo in cui il difetto di base è un malfunzio-
namento di uno o più meccanismi implicati nella conduzione
dell’impulso dalla sua sede di origine ai ventricoli.
Le patologie della conduzione più frequenti sono localizzate
a livello atrioventricolare (giunzione AV) e si definiscono
con la dizione generica di blocco cardiaco.
FISIOPATOLOGIA MC I
....................
Sintesi
Aritmie: preeccitazione ventricolare
Quando, accanto alle normali vie di conduzione atrio-
ventricolari (nodo AV), sono presenti altre vie costituite da
tessuto muscolare non specializzato che collegano
elettricamente atrii e ventricoli e può verificarsi una at-
tivazione anticipata di una porzione di miocardio ventricolare.
Si parla allora di preeccitazione ventricolare.
FISIOPATOLOGIA MC I
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Sintesi
Alterazioni morfologiche: Ipertrofia atriale
E’causata da numerose condizioni cliniche che determinano
un incremento del lavoro atriale o che impongono un
sovraccarico di volume all’atrio destro o sinistro.
Tale condizione è spesso associata ad un ingrandimento
ventricolare
FISIOPATOLOGIA MC I
....................
Sintesi
Alterazioni morfologiche: Ipertrofia ventricolare
L’ipertrofia ventricolare (aumento della massa muscolare)
viene provocata da quelle condizioni cliniche che
comporanto un sorvraccarico di pressione o di volume
ventricolo. Cause comuni di ipertrofia ventricolare sono le
patologie valvolari, l’ipertensione arteriosa ed alcune
patologie congenite.
FISIOPATOLOGIA MC I
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Sintesi
Cardiopatie ischemiche
L’ischemia del miocardio è dovuta ad una insufficienza
temporanea e reversibile dell’apporto ematico al muscolo
cardiaco. Questa condizione si esprime elettrocardio-
graficamente con alterazioni del tratto ST con sopraslivel-
lamento o sottoslivellamento a seconda delle diverse lesioni.
delle onde T. normalmente positive ed asimmetriche,
divengono negative e simmetriche
FISIOPATOLOGIA MC I
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Sintesi
Cardiopatie ischemiche: infarto miocardico acuto
Con il termine di infarto miocardico si intende la morte di
porzioni di muscolo cardiaco, secondaria ad una mancanza
protratta di sufficiente apporto ematico. Il reperto
elettrocardiografico caratteristico è costituito dalla comparsa
di onde Q patologiche nelle derivazioni relative all’area
danneggiata.
L'ECG NORMALE MC I
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Sintesi
Ritmo del nodo seno atriale
Il ritmo cardiaco è garantito dall’azione delle cellule
segnapassi automatiche del nodo senoatriale (SA).
Normalmente tali cellule generano impulsi ad una frequenza
compresa tra i 60 ed i 100 battiti al minuto.
L'ECG NORMALE MC I
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Sintesi
Esistono poi altri siti automatici di attivazione (siti di scap-
pamento), normalmente inibiti dall’azione delle cellule SA.
Sintesi
Onda P: attivazione atriale
La depolarizzazione atriale è rappresentata elettro-
gaficamente dall’onda P (di norma positiva o bifasica).
Un’onda P normale si presenta lievemente arrotondata
senza picchi nè annodamenti. L’altezza è normalmente
inferiore a 3 mm e la durata minore di 0,11 sec.
L'ECG NORMALE MC I
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Sintesi
Complesso QRS
La depolarizzazione ventricolare è rappresentata
elettrograficamente dal complesso QRS.
Le caratteristiche del complesso QRS normale sono fissate
in termini di
voltaggio minimo (almeno una R più alta di 8 millimetri)
voltaggio massimo (la R più alta deve essere < 27 millimetri
L'ECG NORMALE MC I
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Sintesi
Complesso QRS
durata massima ( non deve superare i 0,10 secondi)
dimensioni dell’onda Q (è patologica se uguale o superiore
a 0,04 secondi (un quadratino)
tempo di attivazione ventricolare non deve superare la
durata di 0,04 “ ( un qadratino)
L'ECG NORMALE MC I
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Sintesi
L'intervallo QRS
L’intervallo QRS rappresenta il tempo necessario alla
depolarizzazione di entrambi i ventricoli, ed è misurato
dall’inizio del complesso QRS fino al suo punto terminale
denominato punto J. Di norma inferiore a 0,10”
L'ECG NORMALE MC I
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Sintesi
Segmento ST
Il processo di ripolarizzazione del ventricolo è segnalato al
suo inizio dal segmento ST (l’intervallo tra il termine del
complesso QRS e l’inizio dell’onda T) e alla sua fine dall’onda
Il segmento ST normalmente è isoelettrico, non è sopra o
sotto il precedente segmento PR Non deve mai deviare
più di 1 mm sopra o sotto la linea isoelettrica, in nessuna
delle derivazioni precordiali.
L'ECG NORMALE MC I
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Sintesi
Onda T
La morfologia dell’onda T varia nelle diverse derivazioni:
V1 - l’80% degli adulti normali ha una onda T positiva
V2 - Il 95% degli adulti normali mostra un’onda T positiva
Se c’è una inversione di T in V2 con T positiva in V1 il
quadro è senz’altro patologico.
V3-V6- L’onda T è sempre positiva in queste derivazioni.
L’inversione di T in esse è sempre anormale
L'ECG NORMALE MC I
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Sintesi
L'intervallo QT
L’intervallo QT rappresenta il tempo necessario alla
depolarizzazione e ripolarizzazione ventricolare.
Viene misurato dall’inizio del complesso QRS al termine
dell’onda T.
ELECTROCARDIOGRAPHIC MEDICAL TRAINING MC I
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Sintesi
Electrocardiographic Medical Training è un corso base
finalizzato ad introdurre i principi di applicazione ed
interpretazione dell’elettrocardiografia.
Il corso è organizzato attorno a tre aree principali:
L’elettrocardiogramma
Ecg: come si fa
Ecg: come si legge
ELECTROCARDIOGRAPHIC MEDICAL TRAINING MC I
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Sintesi
L’elettrocardiogramma
In questa sezione si esplora in sintesi la storia della disciplina
elettrocardiografica, e si propone una panoramica dei
prinicipi elettrofisiologici ed anatomici che sorreggono la
registrazione e l’interpretazione del tracciato.
Si spiega in altri termini cosa c’è “dietro” l’uso odierno della
tecnologia elettrocardiografica.
ELECTROCARDIOGRAPHIC MEDICAL TRAINING MC I
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Sintesi
Ecg: come si fa
In questa seconda sezione si considerano gli aspetti tecnici
e metodologici che introducono ad un effettivo uso dello
strumento.
Come e dove si fissano gli elettrodi, cosa sono le derivazioni,
come devono essere utilizzati i segnali che esse definiscono.
ELECTROCARDIOGRAPHIC MEDICAL TRAINING MC I
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Sintesi
Ecg: come si legge
In questa terza ed ultima sezione si introducono gli elementi
fondamentali che consentono di interpretare i tracciati
elettrocardiografici: i principi di lettura, le caratteristiche
dell’ECG normale, le principali fisiopatologie rilevate dallo
strumento: aritmie, alterazioni morfologiche, cardiopatie
ischemiche.
ELECTROCARDIOGRAPHIC MEDICAL TRAINING MC I
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Sintesi
Il programma è stato progettato per consentire un uso a
diversi livelli di approfondimento in relazione alla durata
del lavoro di aula.
Ogni sezione è caratterizzata dalla presenza di una sintesi
che consente di accedere, attraverso una sequenza ordinata
di lucidi, ai principali contenuti proposti.
ELECTROCARDIOGRAPHIC MEDICAL TRAINING MC I
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Sintesi
Il programma è stato progettato per consentire una
rielaborazione, fuori dall’aula, dei contenuti del corso. Ogni
argomento è introdotto da un lucido che ne sintetizza gli
elementi principali, e da un report che lo approfondisce
ulteriormente.
Ogni sezione o elemento di EMT è direttamente esportabile
su piattaforme Office (Windows e Mac) senza perdere le
sue caratteristiche grafiche.
ELECTROCARDIOGRAPHIC MEDICAL TRAINING MC I
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Sintesi
Avvertenze
La natura introduttiva del programma non consente un
suo utilizzo come sistema “esperto” idoneo a garantire una
effettiva gestione del processo di interpretazione del tracciato
elettrocardiografico.
ECG COME SI LEGGE MC I
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Sintesi
L'interpretazione ecg
L'interpretazione ECG deve essere condotta in modo
sistematico attraverso tre fasi successive di controllo:
Documentazione
Qualità della registrazione
Interpretazione
ECG COME SI LEGGE MC I
.......................
Sintesi
L'interpretazione ecg
Il tracciato ECG contiene due tipi diversi di informazioni:
Ritmo del cuore documentato dalla sequenza temporale
delle depolarizzazioni miocardiche
Lo stato fisico del cuore documentato dalla la morfologia
delle deflessioni
ECG COME SI LEGGE MC I
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Sintesi
Il ritmo del cuore
Il ritmo del cuore è costituito dalla sequenza ordinata delle
depolarizzazioni miocardiche ed è quindi segnalato dalle
onde P e dai complessi QRS.
ECG COME SI LEGGE MC I
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Sintesi
le aritmie
le alterazioni morfologiche
le cardiopatie ischemiche
ECG COME SI LEGGE MC I
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Sintesi
Le fisiopatologie: le aritmie
Per aritmia si intende un ritmo anomalo, diverso dal
normale ritmo sinusale.
ECG COME SI LEGGE MC I
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Sintesi
Le aritmie sono classificate nelle seguenti classi:
Sintesi
Elettrodi
Gli elettrodi sono elementi conduttori utilizzati per rilevare
le correnti elettriche presenti nel cuore.
Le posizioni degli elettrodi sono state fissate tenendo conto
delle differenti proprietà di conduzione del torace e degli
arti e della esigenza di effettuare un monitoraggio quanto
più possibile completo delle dinamiche elettriche cardiache.
ECG COME SI FA MC I
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Sintesi
Elettrodi
Gli elettrodi devono essere posizionati sugli arti e sul torace
del paziente.
ECG COME SI FA MC I
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Sintesi
Elettrodi
Gli elettrodi degli arti devono essere posizionati sul braccio
destro (RD), sul braccio sinistro (BS) e sulla gamba sinistra
(GS). L’elettrodo posto sulla gamba destra è un elettrodo
di terra (neutro).
Gli elettrodi toracici o precordiali devono essere posizionati
su aree specifiche della parete toracica.
ECG COME SI FA MC I
..................
Sintesi
ECG COME SI FA MC I
..................
Sintesi
Derivazioni standard
Le derivazioni elettrocardiografiche sono strumenti di
rilevazione delle differenze di voltaggio rilevate dagli
elettrodi.Si distinguono in
Derivazioni Bipolari che registrano le forze elettriche
generate da due elettrodi..
Derivazioni Unipolari che richiedono un solo elettrodo
per la registrazione
ECG COME SI FA MC I
..................
Sintesi
Derivazioni bipolari
Convenzionalmente sono bipolari :
DI- Derivazione I: Braccio sinistro (+) e braccio destro (-)
guarda al cuore da sinistra
DII - Derivazione II: Gamba sinistra (+) e braccio destro (-)
guarda al cuore da una posizione a sinistra di quella della
derivazione unipolare della gamba sinistra (F)
ECG COME SI FA MC I
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Sintesi
Derivazioni bipolari
DIII - Derivazione III: Gamba sinistra (+) e braccio sinistro
o (-) guarda al cuore da una posizione che sta alla destra
della derivazione unipolare della gamba sinistra.
ECG COME SI FA MC I
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Sintesi
Derivazioni unipolari
Le tre derivazioni unipolari sono designate con la lettera
a (aumentate) e V (unipolari):
aVR: Braccio destro positivo (+)
aVL: Braccio sinistro positivo (+)
aVF: Gamba sinistra positiva (+)
Tutte le derivazioni toraciche V1-V6 sono unipolari.
ECG COME SI FA MC I
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Sintesi aVR aVL
Le 12 Derivazioni V12
3 45 6
I
III II
aVF
ELETTROCARDIOGRAMMA MC I
.............................
Esercizio
8
La freccia rappresentata nella figura 2 3
indica la direzione del dipolo di
depolarizzazione miocardica e le
differenti derivazioni che lo 7 6
esaminano sono numerate da 1 a 8.
4 1
5
ELETTROCARDIOGRAMMA MC I
.............................
Esercizio
Osservando le diverse deflessioni a - h associarle alla
corretta derivazione tenendo conto dell’enunciato delle
leggi fondamentali dell’elettrocardiografia.
a d g
b e h
c f
ELETTROCARDIOGRAMMA MC I
.............................
Esercizio
Alternative
Esercizio
Risposta 1 - ATTENZIONE STOP
Esercizio
Risposta 1 - ATTENZIONE STOP
3. Se la depolarizzazione è diretta ad angolo retto rispetto
all’elettrodo o alla derivazione si vedrà una piccola
deflessione bifasica.
ELETTROCARDIOGRAMMA MC I
.............................
Esercizio
Risposta 2 - ATTENZIONE STOP
Esercizio
Risposta 2 - ATTENZIONE STOP
Esercizio
Risposta 3 - OTTIMA RISPOSTA
Esercizio
Risposta 4 - ATTENZIONE STOP
Esercizio
Risposta 4 - ATTENZIONE STOP
I V1
II V2
III V3
aVR V4
aVL V5
aVF V6
ECG COME SI LEGGE MC I
.......................
Esercizio
1. Sulla base dello studio del ritmo individuare se il caso
registra:
a. Tachicardia
b. Ritmo sinusale
c. Bradicardia
d. Ritmo ectopico
ECG COME SI LEGGE MC I
.......................
Esercizio
2. Sulla base dello studio morfologico delle deflessioni, il
caso registra
Esercizio
a. ATTENZIONE STOP
Esercizio
b. OTTIMA RISPOSTA
Esercizio
c. ATTENZIONE STOP
Esercizio
d. ATTENZIONE STOP
Esercizio
A. ATTENZIONE STOP
L’anomalia atriale dovrebbe essere segnalata da onde
P di durata e morfologia anomale (difasiche) in V1 e DII.
In questo caso l’esistenza di onde P difasiche in DII (ma
di durata normale) può far pensare ad una anomalia
atriale. Altre alterazioni morfologiche , più marcate,
inducono a favorire altre ipotesi interpretative.
ECG COME SI LEGGE MC I
.......................
Esercizio
B. ATTENZIONE STOP
Il tracciato mostra una progressione anormale dell’onda
R da V1 a V4 e un significativo sopraslivellamento del
segmento ST
ECG COME SI LEGGE MC I
.......................
Esercizio
C. OTTIMA RISPOSTA
Esercizio
D. ATTENZIONE STOP
Esercizio
Tenendo conto di quanto indicato riguardo alle derivazioni
bipolari, che registrano la differenza tra vettori simultanei,
identificare il corretto posizionamento di DI, DII, DIII in una
rilevazione a 12 elettrodi
ECG COME SI FA MC I
..................
Esercizio
A DI B C D
DII DI DII DI
DI
DII DIII
DIII DIII
DIII DII
ECG COME SI FA MC I
..................
Esercizio
A. ATTENZIONE STOP
Le derivazioni bipolari sono
Esercizio
B. ATTENZIONE STOP
Le derivazioni bipolari sono
Esercizio
C. OTTIMA RISPOSTA
Esercizio
D. ATTENZIONE STOP
Le derivazioni bipolari sono
Esercizio
a. ATTENZIONE STOP
Le derivazioni bipolari sono
Esercizio
b. OTTIMA RISPOSTA
Esercizio
c. ATTENZIONE STOP
Le derivazioni bipolari sono
Esercizio
d. ATTENZIONE STOP
Le derivazioni bipolari sono