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Piastrine, piastrinosi e piastrinopenia

Piastrine:distribuz ione ed om eostasi Cic 2/ d l pi tie s to a i cr oo d e hann u vt medi di7- 0 gir i i r a 3 el asrn i r v n i l, ov e c o na i a a 1 o n; 9 v lr no mals o c mp e i r 100 e 400 x 10 / .I r sant 1/ del pis r s tov ao i r i on o r s ta L l e t e 3 l a ti i r a e ne nel mi a (p ol penio . l a l z o sl c) La p oduzo dipi ti r goat prn ial r ine asr ne e l a icp ment dal to e l r mbo et (TPO) un a poi i na , a pr t n del es mol olr di 1- k igene c e c f a p l q e mapp o al o eia p o ec a e 3 35 D, l h odic er a ual i at l a r gi e one 3q 28 I r c t e p l tombopoe i c ic t d ge 26- . l e et or er a r it na odf a o al ne c mpl i (my oprolerativ l k el if e eu emia) e p e s s l c l e c l e sami i , s r s o ul el e ul el ul t nalemopoe ihe CD34 it c po iv . st e i La to r mbop e ia p o t p i ial t da f a o e i miu a mi o e d r ne.L oit n r dot r p men e l eg t a nc n sr n r al e a pr duzon diTPO c s a e;i l el dio mone i cr ol s mbr e s e r golt da o i e o t nt l i l v o r n i o e a s er e a o l c lgame del pr ei al pisr I c s di a tiop ni s r c l quot l t al e l ot na l a ti n a o pis r e a, i i e a a e ne. n du a ega a l e pis r ed a a ti ne ument l c c tazo d TPO l er i c s d pi tios aumen a l a a on en r ine i i a; n a o i asrn i b t a mas a pasr c (e c n e ent s i ti a ni o s gu ement l quo a di r e a e s l a) e s r e l ea t o mon d s a egat , ii duc a c nc r zon pls ia diTPO.L to o enta i e a mat c a r mbopoe i s i a i vto l c es i d CFUit na t mol n i a r ct i r a MK e mega a i i. cr t oc i
Hematopoietic growth factor production: Constitutive synthesis and variable consumption

TPO
TPO producing cell

Pias trinos o tromb itos i oc i Side i s e pisr s o tombo i s u c f c ni a ti i r no ct i na ondiine p ol ia c at iz e d un o zo at ogc ar t z at a er numer di asrn s per e a 4 1 9/ Da punt di it p t gen io s dit gu no o pi tie u i or 00x 0 l l . o vsa a o et c i si o : n tromb itos s ondarie: oc i ec -i i nf ammazo ssemia (i ezo ,neopa i)(TPO pr t n d f e a u a, I - e I i ne it c nf ini lse o eia i as c t L 6 L 11 a s o c gic no ome f t r d c es i e dier nzazo d megac ict at i i r ct o a f e i ine ei f ar i) o i -c r a die r a enz f ro -s l comi pene t a -emora a a u a r gi c t -i e v ntc r r ii e ta nt r e i hi gcc r umi u -p t aro tromb itos primitiv oc i e: - mal t mi l r i a ie (tombo i a es e i e, pol i a v a, lu emi ate eop oler t i f v r ct emi s nzal it c emi er e c a mi l de c o c , mi l i o idopa ia) eoi r nia eof s i i t br c

2006, Fondazione Ferrata Storti. I c n e u o di ue t d s ns f r t a t oo g a u t d l Fo da i n Fe r t St ri Si l o tn t q s a ipe a o ni o i l r t i al t o a n zo e ra a o t . i i no l pe s ne i e e s t a c nsde a e l po sb l d una ear iine l r l a l FFS, c c 3 7 nvt a e r o nt r s a e o i r r a s iit i i l g zo i ae l be a / 3 39, BRE, Pa i. va

200 Piastrinopenia o trombocitopenia Si definisce piastrinopenia o trombocitopenia una condizione patologica caratterizzata da un numero di piastrine inferiore a 100 x 109/L (100-150 x 109/L: valori borderline). Dal punto di vista patogenetico possiamo distinguere piastrinopenia da: deficitaria produzione piastrinica (aplasia midollare, anemie megaloblastiche, sindromi mielodisplastiche, leucemie acute, infiltrazione midollare) sequestro splenico (epatopatia cronica) piastrinopenie da aumentata distruzione piastrinica (porpora idiopatica trombocitopenica, coagulazione intravascolare disseminata, porpora trombotica trombocitopenica, infezione da HIV, altre condizioni pi rare) farmaci Un ridotto conteggio piastrinico pu essere sostenuto inoltre da un artefatto di laboratorio. Gli strumenti automatici contano le piastrine in base al volume cellulare (metodo impedenzometrico); la formazione di aggregati piastrinici (o di piastrine giganti) pu determinare una pseudopiastrinopenia. La causa pi frequente l aggregazione piastrinica sostenuta da autoanticorpi antipiastrine che legano l antigene solo in presenza di EDTA (l anticogulante normalmente utilizzato per l esame emocromocitometrico). La valutazione della curva di distribuzione del volume piastrinico (oggi fornita dalla maggior parte dei contaglobuli automatici) consente di sospettare questa evenienza. Porpora trombocitopenica idiopatica (morbo di Werlhof) Definizione La porpora trombocitopenica idiopatica una piastrinopenia acquisita primitiva caratterizzata da distruzione piastrinica su base immunologica sostenuta da anticorpi diretti contro antigeni associati alle piastrine. Epidemiologia la pi frequente delle malattie emorragiche. Colpisce prevalentemente soggetti di et giovane, tra i 20 e i 40 anni, con netta prevalenza per il sesso femminile (rapporto maschi/femmine = 3:1). Patogenesi Da punto di vista patogenetico possiamo distinguere una forma acuta post-infettiva, tipica dei bambini, ed una forma cronica pi frequente negli adulti, sostenuta da autoanticorpi diretti contro i recettori piastrinici GpIIb/IIIa o GpIb. Quadro clinico Il quadro clinico caratterizzato da manifestazioni emorragiche cutaneo-mucose (porpora, gengivorragia, epistassi, metrorragie). L esordio con emorragie gravi (emorragie cerebrali) infrequente. Nonostante la milza sia la sede di distruzione delle piastrine, tipicamente in questa patologia non presente splenomegalia.
2006, Fondazione Ferrata Storti. Il contenuto di questa dispensa fornito a titolo gratuito dalla Fondazione Ferrata Storti. Si invitano le persone interessate a considerare la possibilit di una elargizione liberale alla FFS, c/c 33739, BRE, Pavia.

201 Nel bambino linsorgenza di porpora trombocitopenica idiopatica secondaria infezioni virali; il decorso acuto e nella maggior parte dei casi autolimitante: il 60% dei casi guarisce in 6 settimane, il 90% entro 6 mesi. Nelladulto la forma acuta meno frequente; pi tipicamente il decorso cronico, con netta prevalenza del sesso femminile. Diagnosi: Il corretto inquadramento del paziente con morbo di W erlhof comprende laspirato midollare, che dimostra un aumentato numero di megacariociti (tentativo di compensazione dellaumentata distruzione periferica); la ricerca di anticorpi antinucleo ed anti-DNA per escludere che la piastrinopenia sia espressione di lupus ery tematosus sistemico o di altra condizione autoimmune ed il test per HIV, responsabile di piastrinopenia da aumentata distruzione periferica. Terapia La terapia della porpora trombocitopenica idiopatica prevede limpiego di cortisone (prednisone:1 mg/kg/die per 4-6 settimane). Nei pazienti non responsivi al cortisone, o nei soggetti che non mantengono la risposta clinica con la riduzione della posologia dello steroide, la terapia di seconda linea consiste nella splenectomia. Nei pazienti non responsivi con valori piastrinici superiori a 20 x 109/L indicata la sola osservazione; in caso contrario si ricorre a terapia immunosoppressiva (ciclofosfamide, azatioprina). La terapia trasfusionale indicata soltanto in caso di emorragia grave; alternativamente possibile impiegare Ig endovena ad alte dosi (400 mg/kg/die).

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202 34. Porpora trombotica trombocitopenica (sindrome di Moschowitz)

Patogenesi Il fattore di von Willebrand sintetizzato dai megacariociti e dalle cellule endoteliali in forma di multimero ad alto peso molecolare, ma nel plasma si trova in forma di multimeri con peso molecolare compreso tra 500 e 10.000 kD. Un importante meccanismo di depolimerizazione dei multimeri pi grandi la proteolisi da parte di proteasi presenti nel plasma, appartenenti alla famiglia di metalloproteinasi ADAMTS ( disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin type Imotif)(Blood, a 15 September 2001, Vol. 98, No. 6, pp. 1662-1666). cellula endoteliale
6 multimeri di Fattore v Willebrand ad elev on ato peso molecolare ( > 10 k D) (depolimerasi ADAMTS13)

fattore v Willebrand di peso molecolare normale (centinaia di migliaia) on

Fisiopatologia Recentemente sono state evidenziate in famiglie con PTT congenita mutazioni a carico del gene ADAMTS13 mappato sul cromosoma 9q34. Questo suggerisce che la proteolisi fisiologica del vWF e/o di altri substrati di ADAMTS13 necessaria per la normale omeostasi vascolare e dimostra che un deficit di ADAMTS13 il meccanismo molecolare responsabile della PTT (Nature 2001 Oct 4;413(6855):488-94). Linattivazione di ADAMTS 13 pu avvenire per mutazioni del gene nelle rare forme familiari o per inibitori nelle forme sporadiche pi comuni.

attiv azione della cellula endoteliale e/ ridotta azione della depolimerasi o eccesso di multimeri di Fattore v Willebrand ad elev on ato peso molecolare attiv azione dell' adesione (e secondariamente dell' aggregazione piastrinica) con formazione di trombi arteriosi prevalentemente ialini (soprattutto nei distretti circolatori renale e cerebrale)

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Quadro clinico Il paziente " tipico" un giovane adulto che va dal medico per comparsa di: febbre (98% dei casi) anemia emolitica intravascolare (96% dei casi) manifestazioni emorragiche con piastrinopenia (96% dei casi) manifestazioni neurologiche (obnubilamento del sensorio o delirio, cefalea, paralisi di nervi cranici, emiparesi, afasia, disturbi visivi, convulsioni, coma) (92% dei casi) segni di insufficienza renale (88 % dei casi) ittero (42%)

Diagnosi Gli esami di laboratorio in un paziente con porpora trombotica trombocitopenica dimostrano: anemia (7-8 g/dl) con reticolocitosi schistociti (eritrociti frammentati) allo striscio di sangue periferico segni di emolisi intravascolare (iperbilirubinemia indiretta, aumento dellLDH, riduzione dellaptoglobina, emosiderinuria) piastrinopenia (10-30 x 109/L) insufficienza renale test della coagulazione nella norma o borderline Terapia Il trattamento della porpora trombotica trombocitopenica la plasmaferesi che consente di rimuove i multimeri di FvW ad alto peso molecolare.

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