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M.I, anni 61
Anamnesi familiare:
Familiarita’ positiva per ipertensione arteriosa ed ictus cerebri (madre a 48
anni) e per diabete mellito tipo 2 (padre).
Anamnesi patologica :
Ipercortisolismo
Iperaldosteronismo
Feocromocitoma
Iperparatiroidismo
Ipertiroidismo
Altro
RISULTATI
SOSPETTO
IPERALDOSTERONISMO
PRIMARIO
ITER DIAGNOSTICO
NEL SOSPETTO IPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
Screening
¾ Test al captopril
¾ TC/RMN addome
ARR = aldosterone / PRA
Hiramatsu Arch Int Med 1981
Problemi aperti:
- cut-off
- postura
- bilancio elettrolitico (Na e K)
- farmaci
- conservazione prelievo
1 I
D E FG H
f g h i
,9 e
C Cut-off
d
,8 c
B
A
A: 75 a: 70
,7 b B: 60 b: 50
C: 50 c: 40
,6 D: 45 d: 35
a
E: 40 e: 30
SE
,5
F: 35 f: 25
G: 30 g: 20
H: 25 h: 10
,4
I: 20 i: 5
,3
,2
,1
0
0 ,1 ,2 ,3 ,4 ,5 ,6 ,7 ,8 ,9 1
1-SP
TEST POSITIVO
ARR = aldosterone / PRA > 40
Ricercare cause di
Aldo p≥15 ng/dl • Iperplasia surrenalica
CHI
SOTTOPORRE
A SCREENING?
• Ipertensione stadio 2 e 3
IPOKALIEMIA…
criterio indispensabile per sospettare iperaldosteronismo?
NO
Ipertensione resistente
Ipertensione con ipokaliemia spontanea o da bassa dose di diuretico
Familiarità positiva per ipertensione o eventi cerebrovascolari in giovane età
Incidentaloma surrenalico
Ipertensione grado 2 – 3
E’ necessario un
TEST DI CONFERMA
Test di conferma
• TEST AL FLUDROCORTISONE
Fludrocortisone acetato 0.1 mg/6h
NaCl 20-30 mmol ogni 8h 4 giorni
Supplementi di KCl
Aldosterone > 6 (5?) ng/dl = PA
PA Confermato
p<0.0001
r=0.78
1
L Cut off
H h I i l
,9
G g A: 16 a: 16
F f b: 14
,8 B: 14
C: 12 c: 12
,7 D: 10 d: 10
E e
E: 8 e: 8
,6 F: 7,5 f: 7,5
D G: 7 g: 7
d
SE
,5 H: 6 h: 6
C c I: 5 i: 5
B L: 4,5 l: 4,5
,4 b
a
,3
A
,2
,1
0
0 ,1 ,2 ,3 ,4 ,5 ,6 ,7 ,8 ,9 1
1-SP
Diagnosi definitiva
o
effettuereste altri esami
?
ITER DIAGNOSTICO DEL PAZIENTE
Paziente con
ipertensione arteriosa resistente, ipokaliemia,
alcalosi metabolica , fibrillazione atriale, familiarità
SOSPETTO IPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
Iperaldosteronismo Primitivo
DIAGNOSI di SOTTOTIPO
Diagnosi di sottotipo
Imaging
Criteri clinici
• RMN
Vena surrenalica dx
Vena surrenalica dx
- Gold standard
- v. surrenalica dx: difficoltà cateterizzazione
AVS rappresenta il gold standard per la
diagnosi di sottotipo
CRITERI
DIAGNOSTICI?
A CHI ?
COME ?
Letteratura disconcorde su
NO (Rossi, J. of Hypert 2006,
Magill, JCEM 2001)
• Stimolazione con ACTH
Aldosterone/Cortisolo lato
Aldosterone/cortisolo controlaterale
Normale
Micronodularità TC strato sottile Nodo ipodenso
Masse bilaterali unilaterale >1cm
>40 anni
Bassa p APA Alta p APA considerare < 40 anni
Young WF
Iperaldosteronismo Primitivo
Masse bilaterali
Qualsiasi alterazione in pz > 40 anni
Micronoduli in pz < 40 anni
AVS
Surrenectomia Terapia medica
•Aldo/Cortisolo V. Surrenalica sn
=0,35
Aldo/Cortisolo V. Surr. Controlaterale
•Aldo/Cortisolo V. Surrenalica dx
=4,86
Aldo/Cortisolo V. Surr. controlaterale
Lateralizzazione dx: APA dx
NO !
Data la familiarità per ipertensione e accidenti
cerebrovascolari in età giovanile
ESCLUDERE GRA
( Glucocorticoid-remediable-aldosteronism)
NEGATIVO
Richiedereste ulteriori esami?
• Fibrosi renale
• Infiammazione
• Aterosclerosi vascolare
• Infiammazione • Infiammazione
• Rimodellamento
• Fibrosi miocardica
vascolare
• Ipertrofia
• Ridotta vasodilataz.
• Alterazioni ritmo
• Disfunzione endotelio
• Alterata funzione
sistolica e diastolica •Riduzione della
sensibilità insulinica e
alterato metabolismo
glucidico
Effetti dell’aldosterone sul metabolismo del glucosio
Muscle
Pancreas
Adipocytes
P<0.01
100%
90%
80%
p<0.05
70%
60%
PA EH 50% 45%
PA
40%
30% EH
Fallo et al, J Clin Endocrinol Metab 2006 30%
20%
10%
0%
PA EH
P=0.002
Paziente M.I.
Esami ematochimici:
¾ Colesterolo totale 243 mg/dl,
¾ Colesterolo HDL 32 mg/dl,
¾ Trigliceridi 187 mg/dl
¾ Glicemia 112 mg/dl
Considerando
i valori di glicemia a digiuno,
la familiarità per diabete e
i possibili effetti deleteri dell’iperaldosteronismo sul metabolismo glucidico
Adenoma Chirurgia
Iperplasia
Terapia medica
Bilaterale
GOAL TERAPEUTICI
TERAPIA MEDICA
Farmaci di prima scelta: antagonisti del recettore
dei Mineralocorticoidi
Farmaco Dose/die
• Spironolattone(Aldactone) 50-400 mg
• Canrenone (Luvion) 50-200 mg
• K Canrenoato (Kanrenol) 50-200 mg