Dr.

Buzzi Stefano
Osteopata D.O.

Docente di:
Patologia ortopedica
 OSTEOPOROSI
“Patologia scheletrica caratterizzata da una
compromessa resistenza ossea e da un
deterioramento della microarchitettura che
predispone ad un aumentato rischio di fratture.”
JAMA 2001
 OSTEOPOROSI
Non c’è solo una riduzione della massa ossea ma
anche perdita delle connessioni trabecolari
all’interno di un reticolo tridimensionale in cui le
capacità strutturali sono determinate non solo
dalla quantità di materiale ma anche dalla sua
organizzazione spaziale.
 OSTEOPOROSI
• Ancora oggi il termine osteoporosi nella
diagnostica è strettamente legato al criterio
densitometrico

• La densità ossea in realtà deve essere considerata

un fattore di rischio non un marcatore di malattia
 QUALITA’ DELL’OSSO
• Il concetto più importante è quello di QUALITA’
DELL’OSSO per 5 motivi:
• 1- molte fratture da fragilità ossea si manifestano
anche in pazienti con normale densità ossea
• 2- è possibile ottenere riduzioni significative del
rischio di frattura anche a fronte di modesti
incrementi di densità ossea
 QUALITA’ DELL’OSSO
• 3- le variazioni di densità minerale ossea che si ottengono
con i comuni farmaci antiriassorbitivi spiegano solo una
piccola parte della riduzione del rischio di frattura
• 4- le riduzioni del rischio di frattura che si ottengono
mediante adeguato trattamento farmacologico si
evidenziano molto tempo prima che si possano
manifestare gli aumenti massimali di densità minerale
 QUALITA’ DELL’OSSO
• 5- i pazienti sottoposti a trattamento
cortico-steroideo hanno un elevatissimo rischio di
frattura in larga parte indipendente dalla densità
minerale ossea
• Altro fattore importante ed esponenziale per le
fratture da fragilità ossea è dato, a parità di
densità ossea considerata, dall’aumento
dell’età del soggetto
• E’ noto che con l’avanzare dell’età avvengono
cambiamenti della morfologia micro e
macroscopica dell’osso e anche variazioni delle
proprietà materiali del tessuto scheletrico come
conseguenza dei fenomeni di
RIMODELLAMENTO OSSEO
 CLASSIFICAZIONE
• PRIMITIVA bilancio calcico in negativo a livello
delle unità di rimodellamento osseo con
conseguente depauperizzazione della massa ossea.
• SECONDARIA determinata da tutte quelle
malattie che interferiscono con la regolazione
dell’assorbimento del calcio (endocrine,
gastrointestinali, neoplastiche, farmaci).
 Osteporosi Post-menopausale da
primitiva di tipo 1 deficit di estrogeni
(donne)

Osteoporosi Senile (donne e uomini)

primitiva di tipo 2
•Farmaci (cortisonici)
Osteoporosi •Patologie sistemiche (es.
secondaria Cushing, iperparatiroidismo,
diabete, distiroidismi,
ipogonadismo)
 DIAGNOSI DI OSTEOPOROSI
• Il termine osteoporosi nella diagnostica è
strettamente correlato al criterio densitometrico.
• La MOC rappresenta il gold standard per la
diagnosi.
• Può essere indagato qualsiasi distretto osseo,
normalmente si effettua a livello centrale (femore,
vertebre lombari) in quanto sono le sedi più
colpite.
 CLASSIFICAZIONE OSTEOPOROSI

• T-score > -1 NORMALE

• T-score compreso tra -1 e -2,5 OSTEOPENIA
• T-score < - 2,5 OSTEOPOROSI
• T-score < - 2,5 + fratture OSTEOPOROSI
SEVERA
T-score è espressione dell’indicizzazione del
valore di massa ossea del pz (distanza rispetto
valore ideale)
 CLINICA
• Dolore spontaneo, specie notturno, osteocopo.
• Dolorabilità ossea alla percussione.
• Frattura spontanea da fragilità, può verificarsi
spontaneamente nelle sedi sottoposte a carichi.
 REPERTI RADIOGRAFICI
• Il principale reperto è l’assottigliamento della
corticale.
• Questo reperto è ben apprezzabile a livello della
diafisi del secondo metacarpo.
• Il normale spessore della corticale dell’osso
metacarpale è da un quarto ad un terzo dello
spessore dell’osso metacarpale con rettifica per
sesso ed età.
FRATTURE DA OSTEOPOROSI

Nell’osteoporosi in fase precoce è l’osso

trabecolare ad essere maggiormente
coinvolto: FRATTURE VERTEBRALI
FRATTURE DA OSTEOPOROSI

Nell’osteoporosi in fase avanzata anche

l’osso corticale resta coinvolto:
FRATTURE ESTREMO PROSSIMALE
DI FEMORE
 TERAPIA
• OBIETTIVI PRINCIPALI : riduzione del rischio
di frattura
• OBIETTIVI SECONDARI: aumento della massa
ossea, riduzione del dolore, riduzione della
disabilità in pazienti con cedimenti vertebrali
multipli o con diverse fratture
 TERAPIA
• FARMACOLOGICA: riduce il rischio di frattura,
aumenta la massa ossea, elimina il dolore
• MODIFICAZIONI STILE DI VITA: astensione
da alcol, caffè, sigarette che riducono la massa
ossea
• ESERCIZIO FISICO: insegnare al paziente a
cadere di meno e avere meno traumi per ridurre il
rischio di frattura
 FARMACI
• BIFOSFONATI inibiscono l’attività degli
osteoclasti in maniera selettiva, bilancio calcico in
positivo.
• SERM modulatori selettivi del recettore per gli
estrogeni, mimano l’azione degli estrogeni sul
tessuto osseo aumentando la massa ossea
 FARMACI
• TERAPIA ESTROGENICA SOSTITUTIVA
poco utilizzata perché ha una serie di
controindicazioni
• TERIPARATIDE costituito dai primi 34 AA del
PTH umano, aumenta l’attività degli osteoblasti
per cui permette un reale recupero di massa ossea.
Ha un costo molto elevato per cui è destinato solo
a pazienti selezionati
 TERARPIA

• RANELATO DI STRONZIO inibisce

parzialmente gli osteoclasti e attiva
parzialmente gli osteoblasti.
 DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• Non è possibile distinguere radiograficamente
l’osteoporosi dall’osteomalacia.
• E’ più corretto utilizzare il termine di
“osteopenia”, termine generico che include sia
l’osteoporosi che l’osteomalacia
• In generale quando si rileva una massa ossea
diminuita è più probabile che si tratti di
osetoporosi
 OSTEOPOROSI DA DISUSO
Deriva dall’immobilizzazione forzata, tipicamente
per il trattamento di una frattura.
L’aspetto radiografico tipico è un aspetto irregolare
dell’osso o addirittura un aspetto erosivo.
Inoltre si instaura molto più rapidamente rispetto a
quella senile
 FISIOPATOLOGIA OSTEOPOROSI
DA DISUSO
• Riassorbimento osteocitico della corticale con
conseguente formazione di fori intracorticali.
• In caso di disuso continuato l’osso può essere
comparato con ad un osso con osteoporosi
avanzata.
 DIAGNOSI DIFFERENZIALE

• Lesioni infiltranti come il SARCOMA DI

EWING o il MIELOMA MULTIPLO.
• Processi pseudoerosivi come l’EMANGIOMA o
la RADIOTERAPIA
 dd DA SARCOMA O DA MIELOMA

• Per distinguere un processo infiltrante

intramidollare da un processo intracorticale come
l’osteoporosi occorre osservare la cortricale e
rilevarne la compattezza (presenza di fori)
• Se la corticale è COMPATTA il processo erosivo
proviene dallo spazio midollare, se vi sono
MOLTEPLICI FORI l’aspetto infiltrante deriva
dal processo corticale.
 DD CON EMANGIOMA E
RADIOTERPIA
• L’emangioma può provocare la formazione di fori
corticali in una duplice maniera: per un aumento
del flusso sanguigno localizzato (iperemia)oppure
mediante i vasi sanguigni che irrorano la corticale
• La radioterapia può provocare la formazione di
fori corticali che sono normalmente ampi.
 CONCLUSIONE
• Quando si riscontra nell’osso un’area erosiva vera
e propria la diagnosi differenziale è con un
processo aggressivo quale il SARCOMA DI
EWING o MIELOMA MULTIPLO nei giovani,
con METASTASI o LINFOMI negli anziani.
• Nel caso l’area erosiva fosse provocata da fori
corticali, la diagnosi differenziale è con
EMANGIOMA o LESIONI POSTATTINICHE
 OSTEOMALACIA
• Carenza di mineralizzazione della matrice
osteoide dell’osso (componente proteica prodotta
dagli osteoblasti nella quale si deposita
l’idrossiapatite).
• “L’osso è tanto ma poco mineralizzato”.
 EZIOPATOGENESI
• Carenza di assorbimento del calcio e dei fosfati o
loro eccessiva eliminazione a livello renale.
• RACHITISMO tipico del bambino, legato ad un
deficit di vit.D o alla mancanza del recettore per la
stessa, o a malassorbimento del Ca
• O. GRAVIDICA legato ad una carenza alimentare
per le maggiori richieste del feto
• O.ANZIANO legata a cattiva alimentazione.
 CLINICA
Lo sviluppo scheletrico è più lento del normale,
il diametro del cranio aumenta, la dentizione è
ritardata e irregolare, le coste si slargano in
corrispondenza del passaggio condrocostale
(rosario rachitico), le epifisi si slargano e quando
il bambino comincia a camminare deviano in varo
le tibie e i femori.
 SEGNI CARATTERISTICI
• BACINO A CUORE DA CARTA DA GIOCO teste
femorali che protrudono in bacino deformandolo.
• FEMORI A BASTONE DA PASTORALE femori si
escurvano nel tratto prossimale.
• VARISMO (ginocchia delimitano una O) O VALGISMO
(ginocchia delimitano una X) delle ginocchia.
• SCHIACCIAMENTO VERTEBRALE
 FRATTURE DA FRAGILITA’
• L’osso plastico si deforma senza rompersi con la
comparsa di fratture diafisarie incomplete da
fragilità a livello del femore o del bacino.
• La frattura non guarisce per l’osteomalacia
lasciando delle strie caratteristiche denominate
STRIE DI LOOSER WILCKEMAN
 RACHITISMO

• Infiammazione e irregolarità nelle epifisi, le

ossa lunghe sono sottoposte a curvatura a
causa dell’indebolimento dell’osso.
 TERAPIA
• VITAMINA D e CALCIO è più complessa nel
bambino dove ci possono essere forme rare
difficili da trattare come le forme di resistenza per
mancanza del recettore per la vit. D, nell’anziano
invece è quasi sempre dovuta a una dieta povera
di calcio e a malassorbimento di vit.D
 MORBO DI PAGET
• Malattia ossea cronica che provoca deformazioni
ossee progressive delle sedi interessate.
• Aumento della velocità di proliferazione cellulare
con conseguente rapida distruzione dell’osso da
parte degli osteoclasti e rapida ricostruzione da
parte degli osteoblasti.
• Risultato è un disordine dei processi di
osteoapposizione e osteodistruzione.
CARATTERISTICHE DELL’OSSO
L’eccedenza dell’attività osteoclastica (più grossi e
con molti nuclei) comporta elevato turn-over con
prevalenza dei fenomeni di riassorbimento.
L’osso perde la sua struttura lamellare con aumento
del tessuto fibroso e osteoide risultando, nel
complesso, aumentato di volume e con tendenza
alla deformazione per la sua maggior plasticità
 EZIOLOGIA

• FATTORI GENETICI sono stati riconosciuti 2

geni legati a questa malattia
• FATTORI AMBIENTALI infezione virale
(paramixovirus)
 CLINICA
• I primi sintomi sono di solito legati ad una
deformità dell’osso interessato.
• Il dolore può essere presente fin dall’inizio con le
caratteristiche del dolore osteocopo o del dolore
trafittivo ed è tipicamente alternante.
• Limitazione dei movimenti articolari per
deformazione dei due capi ossei coinvolti.
 SEDI COLPITE
• CRANIO: aumenta di volume nel suo complesso
specialmente a carico delle ossa frontale e
parietali (LEONTIASI OSSEA).
• FEMORE: diventa varo specie nella pozione
prossimale (FEMORE A PASTORALE).
• TIBIA: devia anteriormente procurvandosi
all’esterno (TIBIA A SCIMITARRA).
 ASPETTO RADIOGRAFICO
• Aumento di volume dell’osso interessato.
• Corticale diminuisce di spessore e la midollare
viene invasa da tessuto spongioso.
• Alternanza di aree litiche e addensamenti (aspetto
cotonoso o cistico).
• Deformazione delle ossa interessate
 TERAPIA

• BIFOSFONATI quando la malattia è in fase

attiva per inibire l’attività degli osteoclasti
 DIAGNOSI DIFFERENZIALE

• Il reperto radiografico dell’ osteosclerosi, che

consiste nell’aumento diffuso della densità
ossea, non è frequente ma è importante
conoscere i disturbi che possono esserne
responsabili
 ANEMIA FALCIFORME

• Reperti caratteristici sono gli infarti ossei a

forma di H o le deformazioni delle limitanti
vertebrali.
• Sono anche dette “vertebre di pesce per la
somiglianza con le vertebre dei pesci
 MIELOFIBROSI
• Disfunzione provocata dalla progressiva fibrosi
del midollo nei pazienti oltre i 50 anni.
• Comporta la comparsa di ematopoiesi
extramidollare e splenomegalia, ciò comporta un
uniforme aumento della densità ossea sopratuttto
a livello del bacino
 METASTASI

• Reperti caratteristici sono la presenza di

distruzione corticale o di componente litica.
• Si associa più frequentemente a tumore della
prostata o del seno
 OSTEOPETROSI
• Rara anomalia ereditaria che comporta la presenza
di ossa estremamente addensate in utto lo
scheletro.
• L’aspetto tipico è di “osso nell’osso” che si
riscontra nei corpi vertebrali nei quali le vertebre
hanno un piccolo duplicato all’interno di quello
normale
 ATLETI

Gli atleti professionisti presentano un aumento

dello spessore corticale in quanto l’aumento di
stress provoca un’ipertrofia sia dell’osso che
del muscolo
 IPERPARATIROIDISMO
• Alterazione del metabolismo osseo determinata da
eccesso di secrezione di PTH.
• Può verificarsi nei tumori della paratiroide (PRIMITIVO)
o per ipersecrezione del PTH dovuta all’ipocalcemia da
altre cause (SECONDARIO da IRC con mancata
attivazione VIT.D per perdita dei nefroni)
• Determina ipersecrezione di Ca dall’osso con
conseguente osteomalacia.
 CAUSE
• La causa più comune è l’insufficienza renale
cronica responsabile dell’ HPT SECONDARIO
dovuto alla reazione delle paratiroidi
all’ipocalcemia
• Gli adenomi delle paratiroidi e l’iperplasia
paratiroidea possono indurre l’ HPT PRIMARIO
 ASPETTO DELL’OSSO
• L’osso è più fragile del normale e si deforma ma
può anche fratturarsi; a volte il primo segno
clinico è proprio rappresentato da una frattura
patologica.
• Sedi più colpite sono colonna, bacino, arti
inferiori e superiori.
 CLINICA

La malattia è più frequente nella donna, si

manifesta nel secondo e terzo decennio di vita
ed è caratterizzata da dolori, specie sotto
carico, alla colonna, al bacino, agli arti
inferiori e anche ai superiori.
 DATI DI LABORATORIO
• Ipercalcemia
• Iperfosfatemia
• Ipercalciuria
• Iperfosfaturia
• Aumento della fosfatasi alcalina
QUADRO RADIOGRAFICO

Osteoporosi diffusa e presenza di aree

cistiche, a contorni mal definiti in regione
metafisaria o epifisaria con conseguente
grave fragilità.
 QUADRO RADIOGRAFICO
• Riassorbimento subperiostale osseo, si osserva più
frequentemente a carico delle falangi medie della
mano ma anche in altre ossa lunghe (profilo
mediale della tibia prossimale, clavicole distali,
articolazioni sacro-iliache).
 QUADRO RADIOGRAFICO
• Osteosclerosi generalmente diffusa ma spesso
interessante il rachide con un aspetto simile alle
strisce delle maglie da rugby da cui deriva il nome
“rachide a maglia di rugby”
 DIAGNOSI RADIOLOGICA
• Notizie anamnestiche (età, sesso, clinica, dati di
laboratorio)
• Utilizzare come primo approccio le tecniche di imaging
più semplici (contenere i costi e esporre ad un minor
numero di radiazioni)
• Effettuare le giuste proiezioni (proiezione a rana
dell’anca)
• Conoscere l’appropriata sequenza delle procedure nei
protocolli di indagine radiologica (da dove incominciare
e cosa fare successivamente)
 RADIOGRAFIA CONVENZIONALE
• Modalità usata più frequentemente per la valutazione
delle patologie ossee ed articolari in particolare in ambito
traumatico.
• Sempre almeno due proiezioni dell’osso coinvolto ad un
angolo di 90° l’una dall’altra in modo da includere le due
articolazioni adiacenti.
• Nei bambini è spesso necessario il confronto con l’arto
controlaterale.
• Di solito si fanno la proiezione AP e la laterale,
occasionalmente anche proiezioni oblique speciali.
 ESAMI INUTILI .
• Radiografia del cranio: eccetto che per la presenza
di una frattura avvallata del cranio o per la
presenza di frammenti metallici intracranici, non
c’è alcuna ragione di prescrivere radiogrammi
multipli del cranio per trauma
• TAC è l’esame di prima istanza per evidenziare
eventuale sanguinamento ed ematomi
 ESAMI INUTILI
• Seni paranasali: in caso di sinusite un seno
paranasale può essere opacato o presentare un
livello idroaereo, ma spesso il paziente può essere
asintomatico o viceversa avere sintomi con
radiografie normali.
• l’esame deve essere riservato ai pazienti che non
rispondono alla terapia o che presentano sintomi
inusuali
 EASAMI INUTILI
• Colonna lombare: determina la più alta dose di
radiazioni alle gonadi e nella maggior parte dei
casi non fornisce informazioni inutili
• Le ernie del disco, i tumori e le infezioni non
possono essere identificati.
 TAC
• Vantaggi: fornisce immagini su sezioni trasversali,
permette ricostruzioni sagittali coronali e oblique, ha un
eccellente risoluzione di contrasto.
• Utile per rilevare piccoli frammenti ossei dislocati
nell’articolazione, per valutare la presenza e l’estensione
di una frattura, per valutare varie anomalie intrarticolari.
• Ruolo significativo nel valutare i tumori ossei e dei
tessuti molli (estensione della lesione, infiltrazione nelle
strutture circostanti, valutazione recidive).
• Guida per biopsie o aspirazione ossea.
 RISONANZA MAGNETICA
Il sistema muscoloscheletrico è idoneo allo studio
tramite RM dal momento che i diversi tessuti
mostrano diverse intensità di segnale nelle
immagini T1 e T2 pesate.
Patologie come le contusioni ossee, le microfratture
trabecolari, fratture occulte non visibili all’RX o
in TC sono ben valutabili in RM.