Giorgio Cittadini

Professore Ordinario di Radiologia presso l 'Università di Genova

DIAGNOSTICA
PER IMMAGINI
E RADIOTERAPIA

con La colLaborazione di
Giuseppe Cittadini e Giuliano Mariani

e di

CARLO BARTOLOZZI <l< MARIA P. BoRTOLOTTO

ANTONIO CHIESA <l< TOMMASO DE CATA
LORENZO E. DERCHI
* GIACOMO GARLASCHI
PIER LUIGI GATTI <l< MARIO MAFFESSANTI
GIORGIO MALLARINI <l< CARLO MARTINOLI
GIUSEPPE MOLINARI <l< CARLO E. NEUMAIER
ALBERTO PILOT <l< FRANCESCO PRIOLO
MARCO ROSA <l< SERGIO SACCÀ
FRANCESCO SARDANELLJ <l< DANIELE SCARPATI
GIOVANNl SERAFINI <l< ENZO SILVESTRI
PAOLO TOMÀ <11 VITO VITALE

EC!G
edizioni culturali internazionali genova
 INDICE

7 2.3. Mezzi di contrasto iodati idrosolubili per uso

uroangiografico 57
Ringraziamenti 19 2.4. Mezzi di contrasto iodati idrosolubili per uso
co\angiografico 58
INTRODUZIONE -lJAREA DELLA DIAGNOSl'JCA 2.5. Mezzi di contrasto iodati per uso
PER li\1;\'IAGINI E DELLA RADIOTERAPIA 21 colecistografico orale 60
La diagnostica per immagini 22 2.6. Mezzi di contrasto iodati oleosi 60
La radioterapia 23 3. Effetti collaterali e secondari da mezzi di
La radiobiologia 24 contrasto iodati 60

Suggerimenti per l'uso del Manuale 25 CAPITOLO IV - hti\'IAGINI AMLOGICHE E DIGITALI 65

L «Continuo» e «discretO>) in rOntgendiagnostica 65
2. l parametri delle immagini digitali 66
PARTE l
LA FORMAZIONE DI IMMAGINI CORPOREE CAPITOLO V- LA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA 69
L I..: immagine tomografica computerizzata 69
CAPiTOLO l - l RAGGI X 29 2. Il tomografo computerizzato 71
L La scoperta di R6ntgen 29 3. La scansione tomografica 73
2. Il tubo da raggi X 29 4. La ((finestra)) e i valori dcnsitometrici 73
3. l raggi X: onde o corpuscoli? 31 5. Le immagini ((Secondarie» 74
4. Proprietà dei raggi X di interesse radiodiagnostico 32 6. I mezzi di contrasto in TC 76
5. Rischi nell'uso diagnostico delle radiazioni ionizzanti 33 7. Lettura dell'immagine tomografica computerizzata 76
5.1. Il modello radiobiologico 33 8. Quando la TC? 78
5.2. Radìodìagnostica c danno somatico 34
5.3. Radiodiagnostica e danno genetico 36 CAPITOLO VI- LA RADIOLOGIA DIGITALE 79
5.4. Irradiazione de Il 'embrione e del feto in utero 37 L Sistemi radiologici digitali ((diretti» 79
5.5. La diagnostica radioisotopica 38 2. Digitalizzazione del radiogramma convenzionale 81
3. Radioscopia digitale 81
CAPITOLO li - LE IMMAGI:"ll RADTOLOGJCHE 39 4. Radiografia digitale 81
L L'immagine radiologica primaria 39 5. Sistemi di infonnatizzazione diagnostica e gestionale 83
2. Lo schermo fluorescente e la radioscopia 40
3. La pellicola radiografica e la radiografia 41 CAPiTOLO VII- V ANGIOGRAFIA 87
4. Fattori che influenzano la qualità del! 'immagine L L angiografia convenzionale 87
radiologica 43 2. L angiografia digitale 89
5. Incidenza, proiezione e ottica radiologica 44
6. La radioscopia con intensificatore di luminosità 46 CAPITOLO V!IJ- LE 11\·IMAGlNl RADIOISOTOPICHE 93
7. La xcroradiografia 47 L l radioisotopi 93
8. La tomografia convenzionale 47 2. I radiofarmaci 94
9. Tecniche radiologiche complementari 50 3. La gammacamera 96
IO. Le apparlòcchiature radiologiche 53 4. LaSPECT 99
5. LaPET 100
CAPiTOLO Ili - IL CONTRASTO IN 55
l Contrasto naturale e artificiale 55 CAPITOLO IX- V ECOGRAFIA 103
2. l mezzi di contrasto 56 L Basi fisiche 104
2.1. Mezzi di contrasto radiotrasparenti 56 2. I tracciati ecografici 105
2.2. Mezzi di contrasto radi opachi per lo studio 3. L: immagine ecotomografica 106
dell'apparato digerente 57 4. L ecografo 106
IO Indice

5. Struttura de \l 'immagine ecotomografica 108 9.1.1. Osteopenia 163

6. Problematiche applicative 109 9.l.l.l. Osteoporosi 164
7. Ecografia interventistica Ili 9.1.1.2. Rachitismo-osteomalacia 166
8. L'effetto Doppler Ili 9.1.1.3./perpamtiroidismo 169
9. Mezzi di contrasto 114 9.1.2. Osteosclerosi 170
IO. Tecniche ecografiche avanzate 116 9.2. Alterazioni della struttura del! 'osso 171
IL Effetti biologici degli ultrasuoni 116 9.2.1. Os/eonecrosi 172
9.2.2. Osteolisi 174
CAPITOLO X - LA TERMOGRAFJA 119 9.2.3. Osteodistrofia 174
L L'immagine termografica 119 9.2.3.1. Osteofibrosi 175
2. Teletermografia 120 9.2.3.2. Malallia di Paget 175
3. Indicazioni 121 9.3. Alterazioni della fanna ossea 177
IO. Malformazioni scheletriche 177
CAPITOLO Xl- LA RISONANZA MAGNETICA 123 IO. L Malformazioni complesse 178
L La RMN@ impulsi)) 123 10.2. Malformazioni isolate di singoli segmenti
2. I meccanismi del rilassamento 126 scheletrici 181
3. La fonnazione del! 'immagine tomografica a RM 127 IL Scoliosi 188
4. Il tomografo a RM 128 12. Fratture 189
5. Le sequenze di impulsi 129 12.L Fratture traumatiche 189
6. Mezzi di contrasto 1JJ 12.2. Fratture patologiche 196
7. Formazione di immagini con altri tipi di nuclei 134 12.3. Fratture da durata 196
8. Spettroscopia localizzata 135 13. Distacchi epifisari 196
9. RM funzionale 136 14. Osteomielite acuta 197
IO. Effetti biologici 136 15. Osteomielite cronica 199
16. Osteoartrite tubercolare 200
APPENDICE i -IL MEDICO E L'IMMAGINE 139 17. Osteite luetica 202
l. Le bioimmagini 139 18. Osteite leprosa 202
2. Bioimmagini, individuazione e caratterizzazione 19. Osteiti micotiche 203
di una lesione 141 20. Osteopatie chimiche e tossiche 203
3. La diagnostica per immagini 141 2L Echinococcosi ossea 204
4. Uso razionale dell'immagine 142 22. L'osso nelle emolinfopatie 204
5. Il medico e l'immagine 143 23. Tesaurismosi 205
6. Indagini inutili o di utilità opinabile 144 24. Istiocitosi X 205
7. Camminare in terra 144 25. Sarcoidosi ossea 206
26. Pseudotumori e tumori ossei 207
APPENDICE II -INTRODUZIONE ALL'ANALISI DECISIONALE 145 26.1. Cisti ossee 207
L Efficacia diagnostica di un'indagine 145 26.2. Tumori primitivi ossei 208
2. Indici di quantificazione dell'efficacia 26.3. Metastasi scheletriche 218
diagnostica 145
3. Verificazione e falsificazione dell'ipotesi di malattia 148 CAPITOLO XIII - ARTICOLAZIONI 223
4. Indici di efficacia diagnostica e prevalenza di malattia 148 l. Esame diretto radiografico 223
5. Le curve di capacità diagnostica 149 2. Artrografia 224
6. Il guadagno diagnostico 151 3. TC 224
7. Teorema di Bayes 151 4. lù\f 225
8. Richieste e referti 152 5. Ecografia 225
6. Diagnostica radioisotopica 225
7. Semeiotica generale delle malattie reumatiche 226
PARTE Il 8. Reumatismi infiammatori 228
SEMEIOTICA E DIAGNOSTICA SISTEMATICHE 8.L Artrite reumatoide 230
8.2. Spondiloartriti e artriti sieronegative 231
CAPITOLO XU- SCHELETRO 155 9. Artriti da agenti infettivi 232
L Esame diretto 156 IO. Artropatie da alterazioni metaboliche 233
2. TC 158 IL Osteoartrosi 237
3. RM 159 12. Artropatie neurogene 237
4. Ecografia 159 Il. Tumori e lesioni s.imiltumorali 238
5 Metodiche radiologiche contrastografiche 159 14. La spalla dolorosa 239
6. Diagnostica radioisotopica 160 15. Il gomito 239
7. Mineralometria 161 16. Il polso 240
8. Vetà scheletrica 162 17. Anca e bacino 241
9. Alterazioni fondamentali dell'osso 162 18. Menischi e legamenti del ginocchio 242
9.L Alterazioni della densità dell'osso 163 19. La caviglia 244
Indice Il

CAPITOLO XIV "MUSCOLI ETENDINI 247 6. Processi infiammatori acuti 289

l. Esame diretto radiografico 247 7. Sindromi da immunodeficienza 291
2. Ecografia 247 8. Tubercolosi po!monare 292
3. re 248 8.1. Ciclo primario 293
4. RM 248 8.2. Tubercolosi postprimaria 294
5. Diagnostica radìoisotopica 249 9. Malattie del sistema immunitario 297
6. Teletermografia 249 IO. Ascesso polmonare 298
7. Tenografia 249 11: Mi cosi 298
8. Angiografia 249 12. Parassitosi polmonari 299
9. Lesioni traumatiche muscolari 249 13. Emorragie polmonari 300
IO. Tendinopatie 250 14. Malattie polmonari associate a eosinofilia 300
Il. Miopatie ereditarie distrofiche e metaboliche 251 15. Collagenosi 301
12. Miopatie infiammatorie 252 16. Sindromi ostruttive delle vie aeree inferiori 302
13. Rabdomiolisi 253 16.1. Asma bronchiale 302
14. Tumori 253 16.2. Bronchite cronica 302
16.3. Enfisema 303
CAPITOLO XV" POLMONE 255 17. Malattia bronchiectasica 305
l. Complementi di anatomia polmonare 255 18. Pneumopatie cistiche 307
l. l. Pleura, scissure e lobi 255 19. Pneumoconiosi 309
1.2. Vie aeree di conduzione 256 20. Alveoliti allergiche estrinseche Jll
1.3. Vie aeree di transizione e di diffusione 256 21. Polmoniti chimiche da gas tossici Jll
1.4. Lobulo secondario, acino e lobulo primario 257 22. Pneumopatia postirradiatoria 312
1.5. Alveoli e interstizio interalveolocapillare 258 23. Patologia post-traumatica toracica 312
1.6. Comunicazioni tra le vie aeree 258 24. Il torace postoperatorio 313
1.7. Vasi sanguigni e linfatici 259 25. Embolia e infarto polmonare 315
1.7.1. Arterie e vene 259 26. Edema polmonare 317
1.7.2. Linfatici 259 27. Sarcoidosi 318
2. Lo studio ((per immagini>> del polmone 259 28. Proteinosi alveolare 319
2.1. Esame radiografico del torace 260 29. Istiocitosi X 319
2.1.1. Rilievi anatomoradiologici nella 30. Malattia delle membrane ialine 319
proiezione sagittale 261 31 Tachipnea transitoria del neonato 320
2.1.2. Rilievi anatomoradiologici nella 32. Tumori polmonari 320
proiezione laterale 262 32.1 Il carcinoma broncogeno 322
2.1.3. Possibilità di valutazione dell'anatomia 32.2. Il cosiddetto iiadenoma bronchiale)) 325
topografica macroscopica dei polmoni 263 32.3. L'amartocondroma 326
2.1.4. Considerazio'ni sui rilievi dinamici 263 32.4. Tumori polmonari rari 327
2.1.5. Limiti tra normale e patologico 265 32.5. Le metastasi polmonari 327
2.2. re 266 33. Linfomi e leucemie 329
2.3. Radioscopia 268 34. La radiologia polmonare nei reparti di terapia
2.4. Scintigrafia polmonare 268 intensiva e di rianimazione 329
2.5. Angiopneumografia 269
2.6. Aortografia toracica e arteriografia bronchiale 269 CAPITOLO XVI- PLEURA! PARETE TORACI CA E DIAFRAMMA 331
2.7. Ecotomografia 269 L Pleura 331
2.8. RM 269 LL Anatomia radiografica 331
3. Metodiche e tecniche in via di obsolescenza 270 1.1.1. Radiogramma toracico 331
3.1 Tomografia convenzionale 270 1.1.2. Ecografia 332
3.2. Xerotomografia 270 1.13. re 332
3.3. Ingrandimento diretto d'immagine 271 1.2. Versamento pleurico 332
3.4. Schermografia 271 1.3. Pneumotorace 335
3. 5. Broncografia 272 1.4 Ispessimenti pleurici non neoplastici 336
4. Semeiotica generale delle malattie polmonari 272 15. Tumori della pleura 337
4.1. Atelettasia 273 2. Parete toracica 338
4.2. Collasso polmonare 275 3. Diaframma 339
4.3. Opacità alveolari 276 3.1 Esame diretto 340
4.4. Opacità interstiziali 277 3.2. re 340
4.5_ Alterazioni diffuse del circolo polmonare 279 3.3. Ecografia 341
4.5.1. Variazioni de/flusso 279 3.4. Ipomobilità diaframmatica 341
4.5.2. Variazioni della pressione 280 3.5. Paralisi e relaxatio 341
4.6. Opacità rotondeggianti solitarie periferiche 281 3.6. Ernie diaframmatiche congenite 341
4.7. Calcificazioni · 284 3.7. Ernie posi-traumatiche 342
5. Malformazioni polmonari 285 3.8. Tumori 342
 12 Indice

3.9. Patologia transdiaframmatica 343 13.1. Stenosi polmonare 381

13.2. Stenosi aortica l81
CAPITOLO XVII - 345 13.3. Coartazione aortica l82
L Esame diretto l46 13.4. Trasposiz.ione corretta dei grossi vasi 382
2. TC 347 13.5. Comunicazione interventricolare 383
3. RM 348 13.6. Comunicazione intcratriale 383
4. Ecografia l49 13.7. Dotto arterioso pervio l84
5. Altre metodiche radiologiche 349 13.8. Canale atrio-ventricolare comune 384
6. Masse mediastiniche l49 13.9. Tetralogia di Fa\lot l85
6.1. Lipomatosi e accumuli focali di grasso 350 13.10. Trilogia di Fallot 385
6.2. Cisti mediastiniche l50 13.11. Atresia della tricuspide 385
6.3. Tiroide aberrante e struma mediastinico l 51 ll.l2. Anomalia di Ebstein 386
6.4. Iperplasia e tumori del timo l 51 ll.13. Sindrome di Eisenmenger 386
6.5. Disgcrminomi l 52 13.14. Trasposizione completa dei grossi vasi 387
6.6. Tumori neurogeni l 52 13.15. Tronco arterioso 387
6.7. Linfoadenopatie e linfomi l 53 13.16. Altre malformazioni cardiache e valvolari 387
6.8. Altre masse mediastiniche l 54 14. Tumori l88
. 7. Mediastiniti 355
8. Enfisema mediastinico l 56 CAPITOLO XIX- ARTERIE, VENE E LINFATICl 391
9. Ernie pohnonari transmediastiniehe l 56 L Arterie 391
1.1. Ecografia l91
CAPITOLO XVIII - CUORE 359 1.2. Arteriografia 392
·-1. Esame radiografico l 59 u TC l94
2. Ecocardiografia 362 1.4. RM l94
l. RM 363 2. Arteriopatie l94
4. TC 365 2.1. Arteriopatie eong,.,. l95
5. Cateterismo cardiaco 365 2.2. Arteriopatie funzio:, .. · l95
5.1. Angiocardiografia e cardioangiografia 366 2.3. Arteriopatie infiammatorie l95
5.2. Aortografia toracica sopravalvolare 367 2.4. Arteriopatie degenerative 396
5.3. Ventricolografia sinistra l67 2.5. Aneurismi e dissezioni aortiche l96
5.4. Coronarografia selettiva l67 2.6. Tumori primitivi vasali 399
6. Diagnostica radioisotopica l68 l. Vene 399
6.1. Angiocardioscintigrafia al! 'equilibrio 368 3.1. Ecografia l99
6.2. Angiocardioscintigrafia di primo transito 369 3.2. Flebografia l99
6.3. Studio della perfusione miocardica con 3.2.1. Flebografie per puntura venosa dù·etta l99
traccianti diffusibili l69 3.2.2. Flebografie seletlive per cateterismo 401
6.4. Studio della perfusione miocardica con 3.2.3. Flebografie di ritorno postarteriografico 401
traccianti di deposito 369 3.2.4. Flebografie transparietoviscerali 402
6.5. Valutazione mediconucleare del metabolismo 3.2.5. Flebografie transossee 402
miocardico l70 3.3. Flebografia radioisotopica 40l
6.6. Scintigrafia-miocardica con indicatore positivo l71 4. Flebopatie 40l
7. Calcificazioni, protesi valvolari e pace-maker 372 4.1. Flebopatie congenite 403
8. Ingrandimento delle camere cardiache 373 4.2. Flebopatie infiammatorie 403
9. Valvulopatic l74 4.3. Flebopatie degenerative 404
9.1. Stcnosi mitralica l75 5. Angiografia interventistica 404
9.2. Insufficienza mitralica l75 6. Vasi linfatici e linfonodi 404
9.3. Stenosi aortica 376
9.4. Insufficienza aortica l76 CAPITOLO XX- TUBO DIGERENTE 411
9.5. Stcnosi e insufficienza tricuspidale 377 L Faringe 412
IO. Cardiomiopatie 377 2. Esofago 414
IO. L Cardiomiopatia dilatativa 377 2.1. Discinesie e distonie esofagee 417
10.2. Cardiomiopatia ipertrofica 377 2.2. Atresia esofagea e fistola trachcoesofagea 419
10.3. Cardiomiopatia restrittiva 377 2.3. Diverticoli 419
IDA. Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro 377 2.4. Ernie iatali 420
IL Cardiopatia ischemica 378 2.5. Malattia da reflusso gastroesofageo 421
ILI. Ischemia miocardica da sforzo l78 2.6. Esofagiti infettive 423
11.2. Infarto del miocardio 379 2.7. Stenosi da caustici 424
11.3. Miocardio vitale 379 2.8. Varici 424
11.4. Riva sco larizzazione miocardica 379 2.9. Corpi estranei 424
12. Pericarditi l80 2.10. Tumori benigni 425
13. Malformazioni congenite del cuore e dei grossi vasi l80 2.11. Carcinoma esofageo 425
Indice 13

2.12. Altri tumori maligni 425 8.20. Colite postradioterapica 486

3. Stomaco 427 8.21. Coliti non comuni 486
3.1. Semeiotica radiologica generale 431 8.22. Polipi rettocolici 487
3.2. Anomalie congenite 433 8.23. Disordini poliposici 489
3.3. Diverticoli 433 8.24. Tumori benigni 490
3.4. Ipertrofia del piloro 434 8.25. Carcinoma del crasso 490
3.5. Occlusione gastrica acuta 434 8.26. Linfomi 492
3.6. Corpi estranei 435 8.27. Mctastasi coliche 492
3.7. Varici gastriche 435 8.28. Il retto 493
3.8. Gastriti 435 8.29. Studio radiologico postopcratorio del colon
3.9. Ulcera gastrica 437 e del retto 494
3.10. Tumori benigni 439
3.11. Carcinoma gastrico 440 CAPITOLO XXI- FEGATO 497
4. Duodeno 441 l. Esame diretto 498
4.1. Alterazioni di forma, grandezza e .'lede 443 2. Ecografia 498
4.2. Ostruzioni congenite 444 3. re 500
4.3. Diverticoli 445 4. RM 501
4.4. Lesioni che alterano il verniciamento mucosa 445 5. Diagnostica radioisotopiea 502
4.5. Ulcera duodenale 446 6. Angiografia 503
4.6. La sindrome di Zollinger-EIIison 448 7. Altre metodiche 504
4.7. Rcflusso duodeno-gastrico 448 8. Lesioni focali 504
4.8. Tumori 448 8.1. Epatocarcinoma 504
5. Studio radiologico del tubo digerente 8.2. Metastasi 505
prossimale operato 449 8.3. Angioma 506
6. Tenue 453 8.4. Adenoma e iperplasia nodulare focale 507
6.1. Malrotazione intestinale 457 8.5. Cisti e cisti da echinococco 507
6.2. Diverticoli 457 8.6. Ascessi 508
6.3. Sindromi da malassorbimento 458 8.7. Lesioni traumatiche 508
6.4. Infezioni e processi affini 459 9. Lesioni diffuse 508
6.5. Iperplasia dei follicoli linfatici 460 9.1. Epatopatie acute 509
6.6. Malattia di Crohn 460 9.2. Steatosi 509
6.7. Sclerodcrmia 462 9.3. Cirrosi 510
6.8. Enterite da radiazioni 462 9.4. Emoeromatosi 510
6.9. Ileo meccanico e paralitico 463 9.5. Lesioni neoplastiche infiltrative 510
6.10. Pneumatosi intestinale 464 IO. Patologia vasco!are 511
6.11. Tumori 464 Il. Ipertensione portale 511
7. Appendice 466 12. La radiologia del fegato trapiantato 512
7.1. Appendicite acuta 467
7.2. Appendicite cronica 467 CAPITOLO XXII- COLECISTI EVIE BILIARI 513
7.3. Inclusioni appendicolari 468 l. Esame diretto 513
7.4. Patologia appendicolare più rara 468 2. Ecografia 513
8. Crasso 468 3. Colecistografia orale 515
8.1. Esame diretto 469 4. re 516
8.2. Clisma a DC 470 5. RM e eolangiografie a RM 517
8.3. Clisma opaco 472 6. Diagnostica radioisotopica 518
8.4. Clisma (dstantaneo» 473 7. Colangiopancreatografia retrograda endoscopica 518
8.5. Lo studio di parete 473 8. Colangiografia percutanea transepatica 519
8.6. Diagnostica radioisotopica 475 9. Colangiografia intraopcratoria 520
8.7. Angiografia 475 IO. Colangiografia postoperatoria trans-Kehr 521
8.8. Studio del transito intestinale 476 Il. Angiografia 521
8.9. Defecografia 476 12. Malformazioni della colecisti e delle vie biliari 521
8.10. Esame del tratto prossimale. del tubo digerente 477 13. "Calcolosi biliare 523
8.11. Ostruzioni congenite del colon 477 14. Terapia non chirurgica della litiasi biliare 526
8.12. Malattia di Hirschsprung 478 15. Colecistiti e colangiti 527
8.13. Ostruzioni acquisite del colon 478 16. Colecistosi ipe.rplastichc 528
8.14. Colon catartico 479 17. Tumori della colecisti e delte vie biliari 529
8.15. La sindrome del colon irritabile 479 18. Discinesie e distonie della colecisti e delle vie biliari 530
8.16. Malattia diverticolare 480 19. Patologia residua postcolccistectomia 531
8.17. Colite ulcerosa idiopatica 482 20. Ittero colostatico 532
8.18. Malattia di Crohn del crasso 484
8.19. Colite ischemica 485 CAPITOLO XXIII - PA;>;CREAS 533
14 Indice

l. Esame diretto del! 'addome 533 13. Nefropatie medìche 601

2. Ecografia 534 13.1. Nefropatie glomerulari 601
3. TC 534 13.2. Nefropatie interstiziali 602
4. RM 535 13.2.1. Tubercolosi renale 603
5. Diagnostica radioisotopica 536 13.2.2.Ascesso 605
6. Pancreaticocolangiografia retrograda endoscopica 536 13.3. Nefropatie vascolari 605
7. Angiografia 536 13.4. Nefropatie cistiche 607
8. Lo studio del tubo digerente nelle pancreatopatie 537 14. Insufficienza rena\e cronica 608
9. Lo studio delle vie bìliari nelle pancreatopatie 538 14.1. Situazione funzionale e morfologica renale 608
10. Anomalie congenite del pancreas 538 14.2. Osteodish"ofia renale 608
11. Pancreatite acuta 538 14.3. Il radiogramma toracico nell'uremico 608
12. Pancreatite cronica 541 14.4. Il paziente dializzato 609
13. Tumori del pancreas esocrino 542 14.5. Il trapianto renale 609
14. Tumori del pancreas endocrino 544 15. Traumi renali 610
16. Tumori del rene 611
CAPITOLO XXIV -MILZA 547 16.L Tumori maligni 611
L Esame diretto 548 16.2. Tumori benigni 612
2. Ecografia 549 17. Thmori della pelvi e del\ 'uretere 613
3. TC 549 18. Tumori deHa vescica 613
4. RM 549
5. Diagnostica radioisotopica 549 Capitolo XXVIII- APPARATO GENITALE MASCHILE 617
6. Angiografia 550 L Prostata 617
7. Dislocazioni splenogene 550 2. Vie seminali 621
8. Splenomegalie 551 3. Sacco scrotale 622
9. Infarto splenico 552 4. Pene 624
10. Ascesso splenico 552 4.1. Uretra anteriore 624
l L Lesioni focali 552 4.2. Corpi erettili 625
12. Rottura della milza 553 4.3. Tonaca albuginea 625
4.4. Impotenza vascolare 625
Capitolo XXV- PERITONEO EMESENTERE 555
L Peritoneo 555 Capitolo XXIX -GRAVIDANZA NORMALE E PATOLOGICA 627
2. Mesentere 558 L Gravidanza normale 628
1.1. Diagnosi di gravidanza 628
Capitolo XXVI- SPAZIO RETROPERITOI\'EALE 561 1.2. Età gestazionale 629
L Richiami anatomoclinici 561 1.3. Valutazione della placenta 629
2. Metodiche e tecniche di studio 562 1.4. Accrescimento e stato di benessere fetale 629
3. Raccolte 563 1.5. Posizione del feto a termine 630
4. Fibrosi retroperitoneale 565 2. Gravidanza patologica 630
5. Linfoadenopatie 567 2.1. Gravidanza extrauterina 630
6. Tumori 568 2.2. Sacco anembrionato 630
2.3. Aborto 631
Capitolo XXVII -API'ARATO URI:-<ARIO 571 2.4. Ritardo di crescita fetale 631
L Esame diretto 571 2.5. Malformazioni fetali 63 l
2. Urografia 572 2.6. Morte fetale 631
3. Pielografia 576 2.7. Placenta previa 632
4. Cistografia 577 2.8. Distacco della placenta 632
5. Ecografia 577 2.9. Malattia trofoblastica 632
6. TC 579
7. RM 580 Capitolo XXX- APPARATO GENITALE FEI\IMINJLE 633
8. Diagnostica radioisotopica 581 l. Esame diretto 633
9. Angiografia 583 2. Ecografia 633
10. Malformazioni dell'apparato urinario 584 3. TC 635
10.1. Dismorfie 584 4. RM 636
10.2. Malfonnazioni parenchimali 586 5. lsterosal pingografia 637
10.3. Displasie renali cistiche 586 6. Metodiche radiologiche complementari 638
10.4. Displasie tubulomidollari 590 7. Patologia uterina 638
10.5. Malformazioni delle vie escretrici 592 7.1. Malformazioni 638
11. Calcolosi urinaria 596 7.2. Beanza cervicale 640
11.1. Approccio diagnostico 596 7.3. Sinechie 640
11.2. Tecniche litolitiche 598 7.4. Fibromi 640
12. Uropatia ostruttiva 600 7.5. lperplasia endometriale 640
Indice 15

7.6. Adenomiosi o endometriosi interna 640 ipertensione endocranica 678

7.7. Tumori 641 1.1.4 Calcificazioni endocraniche 678
7.7.1. Carcinoma corpo uterino 641 1.2. TC 679
7. 7.2. Carcinoma del collo uterino 641 1.3. RM 680
s. Patologia tubarica 642 1.4. Angiografia 682
8.1. Ostruzioni tubariche 642 1.5. Diagnostica radioisotopica 686
8.2. Sterilità di origine tubarica 643 1.6. Ecografia 687
9. Patologia ovarica 643 1.7. Termografia 688
9.1. Disgenesie gonadiche 643 2. Malformazioni <:raniocerebrali 688
9.2. Patologia funzionale e cistica 644 2.1. Anomalie dell'organogenesi 688
9.3. Tumori 646 2.2. Anomalie dell'istogenesi 690
3. Patologia cerebrovascolare 691
Capitolo XXXI - ENDOCRINE 647 3.1. lschemia cerebrale 691
l. Ipofisi e regione sellare 647 3.2. Trombosi venosa 692
1.1. Adenomi 647 3.3. Emorragia intraparenchimale 693
12. Sella vuota e cisti intrase\lari 651 3.4. Emorragia subaracnoidea 693
1.3. Iper .e ipopituitarismi 652 3.5. Aneurismi 695
2. Epifisi 653 3.6. Fistole arterovenose 696
3. Tiroide 654 3.7. Malformazioni vascolari 697
3.1. Esame diretto 654 3. 7.1. Teleangectasie capillari 697
3.2. Ecografia 654 3. 7.2. Angioma cavemoso 697
3.3. Diagnostica radioisotopica 656 3.7.3. Malformazione arterovenosa 698
3.4. TC 657 3.7.4. Angioma venosa . 698
3.5. RM 657 4. Patologia post-traumatica 699
3.6. Termografia 658 5. Patologia infiammatorioinfettiva 701
3.7. Angiografia 658 5.1. Infez_ioni batteriche 701
3.8. Patologia malformativa 658 5.2. Infezioni granulomatose 702
3.9. Iper- e ipotiroidismo 658 5.3. Infezioni virali 703
3.10. Iperplasia e struma 659 5.4. Infezioni da parassiti 704
3.11. Tiroiditi 660 5.5. Manifestazioni encefaliche del!' AIDS 704
3.12. Lesioni focali 661 6. Malattie della sostanza bianca 705
3.13. Studio radiografico del torace e 6.1. Sclerosi multipla 705
dello scheletro nelle tireopatie 662 6.2. Encefalomielite acuta disseminata 706
4. Paratiroidi 663 6.3. Leucoencefalopatia posteriore reversibile 706
5. Surrene 665 7. V encefalo dell'anziano 706
5.1. Esame diretto 666 8. Tumori endocranici 707
5.2. TC 666 8.1. Tumori primitivi 711
5.3. RM 667 8.2. Tumori secondari 718
5.4. Ecografia 667 9. Epilessia 719
5.5. Diagnostica radioisotopica 667 9.1. Sclerosi temporomesiale 720
5.6. Angiografia 669 9.2. Anomalie di sviluppo corticale no
5.7. Biopsia 670 10. Midollo spinale 720
5.8. Lesioni surrena\iche benigne 670 10.1. Esame diretto del rachide 720
5.8.l.Adenoma 670 10.2. TC 721
5.8.2. Mielo!ipoma 670 10.3. RM 721
5.8.3. Cisti surrenaliche 670 10.4. Mielografia opaca 722
5.8.4. Emorragiasurrenalica 671 10.5. Saccoradicolografia 723
5.8.5. Feocromocitoma 671 10.6. Altre metodiche radiologichc 723
5.9. Lesioni surrenaliche maligne 672 11. Malfonnazioni vertebromidollari 723
5.9.1. Carcinoma primitivo surrena/ico 672 11.1. Disrafismi associati a masse non
5.9.2. Metastasi 672 ricoperte da cute 724
11.2. Disrafismi associati a masse dorsali ricoperte
Capitolo XXXII - NEURORADIOLOGIA 673 da cute 724
l. Encefalo 674 11.3. Disrafismi senza masse dorsali 725
l. l. Esame diretto 674 12. Alterazioni dei metameri vertebrali 726
1.1.1. Alterazioni del/a forma cranica 13. Malattie degenerative del rachide 727
secondarie a patologia encefalica 676 13.1. Degenerazione discale 727
1.1.2. Alterazioni della densità e della 13.2. Ernie discali 728
struttura ossea cranica secondarie a patologia 13.3. Spondilolistesi 730
encefalica 676 13.4. Malattia delle faccette articolari 730
1.1.3. Escime diretto e sindrome da 13.5. Stenosi spinale 730
16 Indice

14. Tumori endorachidei 732 Capitolo XXXVII - MAJ\'IMELLA 791

14.1. Tumori intramido!Jari 712 l. Mammografia 794
14.2. Tumori extramidollari intradurali 7ll 1.1. Tecnica mammografica 795
14.3. Tumori extradurali 714 1.2. Anatomia mammografica 797
14.4. Metastasi 714 1.3. Semeioti-ca mammografica 797
15. Lesioni similtumorali 734 1.4. Controlli mammografici periodici
16. Malformazioni vascolari 734 e radiopr.otczione 799
17. Neuroradiologia terapeutica 715 2. Ecografia 800
17.1. Tumori e angiomi della testa e del collo 716 l. Biopsia e centraggio sotto guida
17.2. Fistole artero-venose dirette e fistole ecografica o mammografica 801
artero-venose durali 716 4. Radiografia del pezzo operatorio 802
17.3. Angiomi arterovenosi cerebrali 737 5. Duttogalattografia 802
17.4. Aneurismi cerebrali 738 6. RM.eTC 801
17.5. Malformazioni vascolari spinali c midollari 739 7. La scintigrafia e illinfonodo sentinella 805
17.6. Angioplastica transluminale percutanea 739 8. Mammella maschile 805
17.7. Chemioterapia endoarteriosa dei gliomi maligni 739 9. Il radiologo a indirizzo senologico 805
17.8. Nucleo\isi e nuc!coaspirazione 739
Capitolo XXXVJll-.RADIOLOGIA PllDL\TRICA 807
Capitolo XXXIII· OCULISTICA 741 l. Problemi metodologic'i e tecnici 807
L Esame diretto 741 2. Scheletro 808
2. Ecografia 742 2.1 Varianti del normale e aspetti morfologici
l. TC 743 particolari 808
4. RM 744 2.2. Fratture 808
5. Dacriocistografia 745 2.2.1. Sindrome del bambino hatluto 808
6. Arteriografia 745 2.3. Patologia infettiva 809
7. Flebografia 745 2.4. Affezioni dell'anca e del ginocchio 810
8. Patologia traumatica 746 2.4.1. Sinovite acuta tmnsitoria dell'anca 810
9. Corpi estranei 747 2.4.2. Malattia di Perthes-Legg-Ca/vé 811
IO. Distacco delle membrane oculari 748 2.4.3. Epifisiolisi 811
Il. Tumori del bulbo oculare 748 2.4.4. Malaflia di Osgood-Schlatter 811
12. Patologia dello spazio retrobulbare 749 l. Apparato respiratorio 811
13. Patologia dell'apparato lacrimalc 750 3.1. Varianti del normale e aspetti morfologici
particolari 811
Capitolo XXXIV- RADIOLOGIA OTORINOLARINGOIJ\TR!CA. 753 3.2. Patologia neonatale 812
l. Cavità nasali 753 3.3. Processi infiammatori 813
2. Seni paranasali 754 4. Mediastino 814
l. Rinofaringe 756 5. Tubo digerente 814
4. Orecchio 759 5.1. Atresia esofagea 814
5. Laringe 764 5.2. Stenosi ipcrtrofica del piloro 814
6. Trachea 765 5.3. lnvaginazione intestinale acuta 814
7. Ghiandole salivari 769 5.4. Occlusioni intestinali alte 814
8. Cavità buccale e orofaringe 769 5.5. Occlusioni intestinali basse 815
9. Collo 769 5.6. Enterocolite necrotizzante 815
5.7. Malattie infiammatorie 816
Capitolo XXXV- RADIOLOGIA ODONTOSTOMATOLOGICA 5. 7.1. Forme acute batteriche 816
E MAXILLOFACCIALE 771 5. 7.2. Forme croniche 816
l. Radiologia Dentaria 771 5.8. Polipi e po\iposi 816
2. Patologia Dentaria 774 6. Fegato e vie biliari 816
l. Radiologia maxi!lofacciale 779 6.1. Lesioni focali 816
4. Le articolazioni temporo-mandibolari 780 6.1.1. Tumori maligni 816
6.1.2. Metastasi 816
Capitolo XXXVI - PARTI MOLLI 781 6.1.3. Tumori benigni 817
l. 'Esame diretto 781 6.2. Malformazioni delle vie biliari 817
2. Ecografia 784 6.3. Colelitiasi 817
l. Teletermografia 785 7. Apparato urinario 817
4. TC 786 7.!. Varianti del normale c aspetti morfologici
5. RM 786 particolari 817
6. Angiografia 786 7.2 Malformazioni 818
7. Linfografia 786 7.3. Masse renali e pararenali 818
8. Affezioni non tumorali 786 7.3.1. Tumore di Wilms 818
9. Tumori delle parti molli 788 7.3.2. Neurobfastoma 818
Indice 17

7.3.3. Ematoma del surrene del neonato 819 3. la probabilità di controllo tumorale 859
7.3.4. Trombosi delfe vene renali del neonato 820 4. Il fattore tempo in radiotempia 861
8. Apparato genitale femminile 820 5. Curve e formule di isoeffetto 862
8.1. Malformazioni 820
8.2. Masse pelviche 820 CAPITOLO XLIV- METODICHE f: TEC:-JICHE RA!liOTERAPJCIJE 865
8.2.1. Cisti ovariche neonata/i 820 l. Radioterapia esterna 865
8.2.2. Jdm-emato-metroco/po 820 2. Brachiradioterapia 869
8.2.3. Tumori pelvici 820 3. Radioisotopoterapia 870
9. Neuroradiologia pediatri ca 820
9.1. Varianti del normale e aspetti mOJfologi; CAPITOLO XLV - PROBLE:\11 DI,\Gì'IOSTICI PER
particolari IN ONCOLOGIA ERAOIOTERAPIA 873
9.2. Ecografia cerebrale nel neonato e nellat ·ntr.
9.2.1. Emorragia cerebrale del preterm, CAPITOLO XLVI- RAOIOTERAPIA SISTHIATICA 879
9.2.2. Lesioni ipossicoisc!remiche del
pretermine ., l. Capo e collo
l.\. Cute
880
881
1.2. Labbro, cavo orale e orofaringe 881
Capitolo XXXIX - RADlOLOGTA 1:\TERVENTlSTlCA IJ. Laringe 882
l. Interventistica vascolare 82 ì 1.4. Ipofaringe 883
LL Riduzione del tlusso arterioso distrcttual..:: 82.1 1.5. Rinofaringe 884
1.2. Aumento del flusso arterioso distrettuak 8'' 1.6. Orecchio 884
1.3. Altre procedure vascolari 8C7 1.7. Fosse nasali e seni paranasali 884
2. Intc:rventistica non vascolarc 1.8. Ghiandole salivari 885
2.1. Drenaggio di raccolte fluide 8:'7 1.9. Tiroide 885
2.2. lmerventistica epatobiliare S2X 2. Encefalo e midollo spinalr. 885
2.3. Interventisti ca urinaria 83\J l. Orbita e occhio 885
2.4. lnterventistica del tubo digerente u 4. Mammella 886
2.5. Trattamento della sterilità femminile 5. Polmone e pleura 887
di origine meccanica 831 6 Tubo digerente 888
2.6. Lisi percutanea dei dischi intcrvertebrali 6.1. Esofago 891
2.7' Lisi percutaneadi strutture nervose 6.2. Stomaco 892
l. Biopsie percutanee 832 6.3. Retto 892
4. Intcrventistica oncologica 814 6.4. Ano e canale anale 893
4.1. Procedure angiografiche 834 6.5. Fegato 893
4.2. Procedure percutanee ablative 835 6.6. Pancreas 893
4.3. Procedure brachiterapichc 835 7. Apparato urinario 894
7.1. Rene 894
7.2. Vescica 894
PARTE III 8. Apparato genitale maschile 894
FONDAMENTI DI RADIOTERAPIA 819 8.1. Testicolo 894
8.2. Pene 895
CAPITOLO Xl - PROCRAMMATICA DELLA R.ADIOTERAPIA 819 8.3. Pro stata 896
9 Apparato genitale femminile 897
CAPITOLO XLI- IL CA:"'CRO E LA SUA PROBLE:\lATlCA 9.1. Collo uterino 897
843 9.2. Corpo uterino 898
l. Patologia e storia naturale 84l 9.3. Ovaio 899
2. Classificazione e stadiazione 844 9.4 Vagina 900
3. Prevenzione c diagnosi precoce 846 9.5 Vu[.va 900
4. Guarigione e controllo 846 IO. Osso e parti molli parostali 901
5. Indici prognostici e valutazione dei risultati 847 [Q.I. Tun.101i ossei 901
10.2. Sarcomi dei tessuti molli 901
CAPITOLO XLII - LE RADIAZIONI !ONIZZANTI E LE LORO Il. Malattie emolinfoprolifcrativc 902
PROPRIEl,\. DI INTERESSE RADIOTERAPI(O 849 Il. l. Leucemie 902
l. Tipi di radiazioni ionizzanti 849 11.2. Linfomi maligni 902
2. Jnterazione tra radiazioni e materia 849 12. La radioterapia in oncologia pediatrica 904
l. Azione diretta e azione indiretta 852 13. La radioterapia palliativa 904
4. l'efficacia biologica relativa 854
CAPITOLO XLVll - È POSSIBILE MIGLIORARE L'EFFICACIA
CAPITOLO XLII! - R,\OIOBTOLOGIA ONCOLOGICA 857 DELLA RADTOTERAPIA? 907
l. Le curve di sopravvivenza cellulare 857 l. alternativi 907
2. Le quattro «R» del frazionamento della dose 2. Fasci di partiCelle pesanti 907
in radiotcrapia 858 l. Radiosensibilizzanti delle cellule ipossiche 908
18 indice

4. Radioprotettori dél tessuti sani 908 APPENDICE Ill- LA RAD!OPROTEZJONE IN AMBITO SM\JTARIO '921
5. Ipertem1ia 908 l. Effetti deterministici ed effetti stocastici 922
6. Sostanze fotodinamiche 909 2. Obiettivi della radioprotezione 924
7. Ligandi marcati 909 3. La radioprotezione in ambito sanitario 925
4. Giustificazione c ottimizzazione 926
CAPITOLO XLVIll -LA RADIOTEJ{APIA ((:-\01\' 911 5. Radioprotezione del paziente 927
6. Il consenso informato 929
CAPITOLO XLVIX- RADIOI'ATOLOGIA CLIC\ICA 913 7. Radioprotezione degli operatori sanitari e
l. Il problema psicologicoemOzionale 913 della popolazione 929
2. l danni somatici 913 8. Norme di radioprotezione 930
3. Radiopatologia sistematica 914 9. Radiazioni non ionizzanti
ed energie non radiative 932

PARTE IV
PRINCIPI DI INDICE ANALITICO 935

Queste note offrono l'occasione, che l'Autore avverte
come ardente desiderio, di ripensare a quanti nel tempo
hanno elargito idee, suggerimenti, segnalazioni e critiche,
linfa vitale per l'equilibrato crescere di questo libro. È
peraltro difficile ringraziare singolarmente senza il rischio
di incorrere in disdicevoli omissioni. Attenua il dispiacere
di questa eventualità il pensiero che v'è più gioia nel dare
che nel ringraziamento per aver dato.
Un pensiero commosso va, innanzitutto, a ERNESTO
PORTA (purtroppo non più fra noi): il lettore iniziato ricono-
scerà nella attuale edizione alcune delle immagini cardioan-
giografiche che vent'anni or sono Egli volle mettere a
disposizione per la prima edizione di questo Manuale.
Un ringraziamento specifico va ai docenti che hanno
contribuito con pareri su singole tematiche o con immagini,
in particolare: ROBERTO PASSARIELLO, LUDOVICO DALLA
PALMA, SERGIO ROMANI, LUCIO DI GUGLIELMO, GIORGIO
BLAND!NO, GIUSEPPE ANGELELLI, GIOVANNI S!MONETTI,
GIOVANNI GANDINI, FERRUCCIO FAZIO. E ancora, a MARIO
CAMMISA, FRANCO BJSTOLFI, GIACOMO PERELLI, GiOVANNI
SCOPINARO, CARLO FROLA, LUIGI CARLO CiRILLO e
ANTONIETTA MAURANO.
Un ringraziamento sentito al sempre puntuale GIOVAN
BATTISTA MELONJ per le immagini sul tubo digerente operato
e all'estroso GILBERTO RossETTI per quelle sul duodeno e
odontostomatologiche, a ROBERTO CARLO PARODI e GIUSEP-
PE VILLA per la sempre pronta (senza fretta ma
con urgenza!).
Una citazione a sé è poi d'obbligo per MARCO BosCJ-II,
ETTORE CITTADINI, STEFANO COLAGRANDE, ROSANNA FAR-
GNOLI, PIETRO MUTriNI, GIAN ANDREA ROLLAND!, che han-
no recato nelle precedenti edizioni i frutti della loro colla-
borazione, alcuni dei quali persistono a tutt'oggi in forma di
immagini. E come non sottolineare, in proposito, il contri-
buto di GIORGIO DE Fn.IPPI, che ha profuso qua e là, per la
gioia di recare la sua impareggiabile esperienza di radiolo-
go pediatra, immagini e suggerimenti preziosi?
Ringraziamento a sé, ovviamente, meritano i Coautori
dei singoli capitoli della presente edizione, sia per avermi
consentito il piacere di stimolanti discussioni su contenuti e
affermazioni del comune lavoro, sia per aver accettato le
molteplici revisioni del testo loro proposte al fine di unifor-
mità tcrminologica e di leggibilità. Il !oro nome è citato nel
frontespizio e sotto il titolo del relativo capitolo.
Questa nuova quarta edizione è composta in forma
totalmente digitale, nel senso che testo, figure e didascalie
convivono intersecandosi in forma armonica nei loro speci-
RINGRAZIAMENTI
fici compatibili formati numerici. Se problema non è sussi-
stito per le nuove immagini (più di 350!) primitivamente
digitali, problema tecnicamente di non facile soluzione si è
posto per le immagini residue della precedente edizione
(più di 1500!), per le quali gli originali erano andati in gran
parte smarriti in chissà quale intercapedine del nostro Isti-
tuto genovese. Si è reso necessario per tutte scansionare le
pellicole tipografiche retinate, cancellare elettronicamente
maCchie di colla e retino (operazione, questa, di grande dif-
ficoltà e comunque comportante una certa sfumatura dei
contorni), restituire all'immagine così clonata un contrasto
il più possibile simile a quello cui è aduso l'occhio del
radiologo, ripristinare laddove necessario l'ottimale visibi-
lità dei rilievi semeiologici. Il rischio di peggioramenti qua-
litativi era certo consistente, ma la paziente opera dell'ar-
chitetto GIANFRANCO FIOREDDA ha fatto il miracolo. La deli-
cata opera di neoimpaginazione e controllo finale è dovuta
ad ALBERTO BEVERII'\I.
Grande aiuto, come sempre, mi è stato fornito dai miei
specializzandi (l'aggettivo possessivo è di per sé espressivo
del legame affettivo che si instaura tra di noi nei lunghi anni
di vita comune!). Quattro di loro meritano un non metafori-
co abbraccio per aver allungato, con la loro costante e disin-
teressata assistenza, la mia attes"i di vita residua: VERONICA
GIASOTTO (genio e incontrollabile regolatezza), GIUSEPPE
REsc!NITO (genio e controllabile sregolatezza), ERNESTO LA
PAGLIA (tacitumo, sornione e scintillante capitano pronto a
tutte le partenze), VALERlA CIANGHEROTTI (querula quanto
instancabile, che si è accollata ah beata incoscienza della
gioventù - il compito di scovare gli aghi nel pagliaio, alias
di ricercare nel testo i refusi che, come le belle donne, sanno
come rendersi inaccessibili, per giusta discrezione, agli
sguardi indiscreti). Associerò nel tempo il ricordo del loro
bivaccare nel mio studio alle parole di Saint-John Perse:
"Coloro che nel nascere non han fiutato questa brace,
cos'hanno a fare tra di noi? Ed è possibile che tengano com-
mercio con i vivi?".
Un grazie sentito, infine, a LAURA GIUSTI, che, sempre
puiltuale tra i tanti oggetti cari che le crescono attorno nel
suo studio nella sede centrale della ECIG, nei momenti di
mia massima angoscia al pensiero del lavoro che mi atten-
deva ha voluto e saputo sostenermi e stimolarmi con l'ap-
prontamento anzi ora dei bozzetti della nuova copertina. E,
ancora una volta, all'editore Dott. GIAN LUIGI BLENGINO,
che ha saputo assorbire con partecipe signorilità il colpo che
andava di giorno in giorno configurandosi: la vera c propria
scrittura di un nuovo Manuale.
 .L
lJ AREA DELLA DIAGNOSTICA
PER IMMAGINI E DELLA RADIOTERAPIA
Il nuovo ordinamento «per aree didattico-forma-
tive))'·del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia,
compendiato nella Tabella XVIII (oggetto di elabora-
zione personalizzata nelle singole Facoltà), puntua-
lizza i seguenti obiettivi da conseguire nell'Area
della diagnostica per immagini e liella radioterapia
e le discipline che ne sono veicolo (tab. 1). L'accesso
dello studente all'area in prossimità della conclusio-
ne degli studi caratterizza di per sé, al di là di o-
pinabili «crediti» numerici, l'interazione sussistente
con le problematiche cliniche delle diverse aree
disciplinari (che si intendono preacquisite).
Gli scritti hanno questo di grave - soleva dire
Socrate - se tu li interroghi maestosamente tacciono.
Vediamo, dunque, di costruire «a voce alta», su base
logica e pragmatica, la strutturazione dell'area, sì che
lo studente possa trame utili indicazioni per l'orga-
nizzazione sequenziale dello «Studio autonomo».
* *. *
Il Corso integrato di diagnostica per immagini e
radioterapia comprende alcune discipline fondamenta-
li che si occupano:
- dell'utilizzazione a fini diagnostici di alcuni pro-
cedimenti di fonnazione di immagini corporee nel
vivente (Radiologia; Medicina nucleare);
- dell'impiego di alcuni tipi di radiazioni nella tera-
pia dei tumori e di altre affezioni (Radioterapia).
I procedimenti di formazione di immag·ini corpo-
ree aprono la via a un nuovo modo di «vedere dentro
il corpo umano» e danno vita a una disciplina,
l'Anatomia radiologica, la quale prospetta 1m' anato-
mia peculiare, ma non meno importante di quella
oggetto di insegnamento tradizionale se consente di
accedere in forma incruenta e ininvasiva alla realtà
vigente nel vivente. La peculiarità trae origine dal
fatto che, per il modo come è ottenuta, ogni immagine
di questo tipo è pur sempre figlia di un artifizio.
eimportanza di questa disciplina è resa più evidente
dalla constatazione che ne è previsto un insegnamento
INTRODUZIONE
«di base)) nell'Area della morfologia umana, e un
insegnamento «clinicizzatm> nell'Area della diagno-
stica per immagini e della radioterapia.
Spesso la stessa tecnica con la quale ha luogo l'in-
dividuazione «per immagini» di un determinato tipo di
patologia offre la possibilità di procedere, estempora-
neamente o non, ad atti terapeutici. È classico il caso
dell'arteria che sanguina individuata mediante angio-
grafia (v. paragrafo XXXIX. l. l): attraverso lo stesso
catetere che si è reso necessario introdurre nel distret-
to arterioso coinvolto per l'esecuzione dell'atto
gnostico, è possibile iniettare farmaci vasocostrittori o
embolizzare l'arteria sì da arrestare l'emorragia.
Questa e le molte altre prestazioni terapeutiche che
l'esperienza dei radiologi ha consentito di collaudare
TABELLA l. 013!ETT!V! E DISCIPLINE DELL'AREA DELLA D!AGNOST!-
CA PER !MMAGJN! E DELLA RAD!OTERAP!A.
Obiettivi:
saper proporre, in modo corretto, le diverse procedure di dia-
gnostica Per inìn1agirii,' rischi, costi e benef\ci;
saper interpretare i refcrti'iitdiologici;
conoscere le indicazioni e le mctodologie per l'uso diagno-
stico e terapeutico di radiazioni e traccianti radioattivi;
avere conoscenza delle principali norme di fisica sanitaria e
di radìoprotezione.
Discipline:
:::;) Anatomia radiologica clinica
=::- Medicina nucleare
=::- Radiologia
=::- Radiobiologia
:::;) Radioterapia
sul campo, configurano una disciplina, la Radiologia
interventistica, che ha assunto progressivamente un
ruolo significativo nella moderna medicina.
Lo studente non mancherà eli osservare il grande ri-
salto dato nel testo al capitolo relativo allo studio del
sistema nervoso. La disciplina sottesa, la Neuroradio-
logia, che la Tabella XVIII include ne il' Area delle scien-
ze neurologiche, appartiene senza dubbio alcuno alla
famiglia radio logica: stesse apparecchiature, stesse tec-
22
m'che d 'uso, stessa semeiotica. Una diversa
ne negli studi prelaurea è in contrasto con quanto san-
cito dalla appartenenza alla Scuola di specializzazio-
ne in radiodiagnostica, e significa, in concreto, uso par-
ziale delle sofisticate apparecchiature di oggi, dupli-
cazione dei costi, e nel contempo nulla di più per lari-
cerca «dedicata>>, nessuno vietando tale dedizione nel
contesto della directory madre (per dirla all'informa-
tica .. .).
L impossibilità di dissociare il risultato «positivo»
(la diagnosi o l'effetto terapeutico perseguiti), ottenu-
to pur sempre con l'impiego dall'esterno di forme par-
ticolari di energia, dal risultato «negativo» (l'induzio-
ne di effetti più o meno significativi sui sistemi biolo-
gici ai loro diversi livelli strutturali), induce a conside-
rare con attenzione i problemi del danno iatrogeno e di
riflesso quelli della sua prevenzione. Questo danno è
particolarmente significativo, per il livello critico di
deposizione deli' energia nel contesto della materia
vivente, in caso di uso di radiazioni ionizzanti (uso,
appunto, opportunamente limitato dalla legge per i
non specialisti della materia). Di tutto ciò si occupa la
Radiobiologia.
resercizio clinico postlaurea di queste discipline ri-
chiede grande professionalità e competenze specifiche,
ed è demandato per legge agli specialisti in Radiodiagno-
stica (con i suoi due diversi indirizzi in Radiologia dia-
gnostica e interventistica e in Neuroradiologia diagno-
stica e terapeutica), agli specialisti in Medicina nuclea-
re e aglispecialisti in Radio terapia.
La diagnostica per immagini
La formazione di immagini corporee nel vivente
richiede la «manipolazione» di diversi tipi di energia,
radiante e non, proveniente dall'esterno dell'organi-
smo o emessa da questo spontaneamente o in maniera
indotta. Per le modalità stesse di formazione di queste
immagini, l'atto può essere (spesso ma non sempre!)
del tutto incruento e ininvasivo.
Non esiste nella pratica organo o apparato che non
siano passibili di studio dettagliato. Sembra razionale
affermare che sarà compito del medico proporre, in
una determinata situazione clinica, il procedimento
che reca l'informazione diagnostica richiesta con il
minimo ((CostO)) (intendendo con tale termine non solo
il costo materiale ma anche quello di tempo e di
rischio per il paziente); sarà compito del radiologo e
del medico nucleare realizzare il procedimento, con la
Introduzione
collaborazione preziosa del tecnico di radiologia, e
interpretarne i risultati. Al termine di tutto ciò, se la
scelta di partenza e l'esecuzione tecnica sono corrette,
ne seguirà sempre un orientamento diagnostico conw
creta, spesso una vera e propria diagnosi per immagi-
ni compiuta.
Nella realtà questa organizzazione «a due livelli»
(il medico propone e lo specialista dispone) è poten-
zialmente in grado di indurre situazioni «difficili» ove
la «proposta» assuma i connotati di lma «prescrizione
vincolante». Ciò è quanto avvenuto per lungo tempo.
Le nuove normative (1995 e 1998) e il recente decreto
legislativo in materia di protezione sanitaria delle per-
sone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti con-
nesse a esposizioni mediche (2000), sanciscono che la
realizzazione di indagini diagnostiche richiedenti l 'uso
di radiazioni ionizzanti impone la valutazione prelimi-
nare della possibilità di utilizzare tecniche sostitutive
altrettanto efficaci _e a rischio minore. Rinviando
all'Appendice III per una analisi approfondita dei pro-
cessi di «giustificazione» e «ottimizzazione», è suffi-
ciente qui anticipare che compete al radiologo e al
medico nucleare la scelta delle tecniche idonee a otte-
nere il «massimo beneficio clinico» con il «minimo
costo)), La proposta del medico, conseguentemente,
assume i connotati di una prescrizione non vincolante.
In passato la formazione di immagini corporee nel
vivente aveva luogo esclusivamente mediante utilizza w
zione dei raggi X (rOntgèndiagnostica) e della
zione y emessa da radioisotopi introdotti nel contesto
dell'organismo (radioisotopodiagnostica). In entram-
bi i casi trattasi di radiazioni ionizzanti capaci di
durre modificazioni del patrimonio genetico nelle cel-
lule germinali e somatiche: anche per questo, come so-
pra detto, l'esercizio professionale relativo è devoluto
allo specialista «radiologo» e allo specialista «medico
nuclcare11. Attività radiodiagnostiche complementari
all'esercizio clinico pOssono, peraltro, secondo le at-
tuali normative, con doverose limitazioni, essere altre-
sì svolte dal medicochirurgo privo delle suddette spe-
cializzazioni.
La tomografia computerizzata e le moderne tecniche
radioscopico-radiografiche di formazione dì immagini cor-
poree utilizzanti raggi X rientrano, per questo stesso fatto,
nel contesto della rOntgendiagnostica: ma le modalità di for-
mazione deli 'immagine, richiedenti la conversione e regi-
strazione del fascio emergente e la ricostruzione operata dal
computer, ne sanciscono la peculiarità attraverso l'uso del
termine <<tecniche r6ntgendiagnostiche digitalil?.
Jnrroduzione
Lultrasonodiagnostica (o ecografia) .sfrutta il
fenomeno di riflessione degli ultrasuoni in
denza di ogni interfaccia tra tessuti a diversa impeden-
za acustica. Poiché gli ultrasuoni dissipano la loro
energia a livello molecolare senza indurre modifica-
zioni del patrimonio genetico, il loro uso è, allo stato
attuale delle quantità di energia in gioco, scevro di
pericoli e deve quindi ricevere la precedenza allor-
quando l'informazione richiesta può essere acquisita
in maniera compiuta per tale via.
Indagini ecografiche sono, di fatto, realizzate, oltre che
dal radiologo, da cultori di discipline diverse: se ciò è giu-
stificato dalla non esigenza di particolari accorgimenti pro-
tettivi, la logica dell'atto diagnostico, basato sull'interpreta-
zione di immagini (il cui contenuto informativo è spesso
complementare a quello delle immagini ottenute con altre
tecniche radiologiçhe), e il suo inserimento corretto nel con-
testo dell'iter diagnostico, fanno pur sempre dell'ambiente
radiologico la sedé più produttiva per l'ubicazione delle
apparecchiature e del radiologo la figura più indicata per
l'esecuzione delle indagini (con le valide eccezioni dell'uso
ostetrico, cardiologico e oculistico).
La termodiagnostica (o termografia) sfrutta l'e-
missione spontanea di calore per irraggiamento di
ni infrarossi da parte della superficie cutanea, della
le ricostruisce mappe termiche espressive dell'attività
termogenetica delle strutture sottostanti. L'assoluta in-
nocuità induce a utilizzar/a senza remore nelle situa-
zioni cliniche nelle quali ciò può essere utile.
L'informazione che questa tecnica fornisce, prevalente-
mente funzionale e non specifica, è talora iinportante per il
controllo evolutivo di lesioni in corso di trattamento. Nella
realtà clinica il ricorso alla termografia tende a diventare
sempre meno frequente di quanto non fosse in passato.
La diagnostica a risonanza magnetica (RM) ha al
momento attuale quale sua massima vespressione la
tomograjìa a RM. Questa tecnica permette la formazio-
ne di immagini di strati corporei (s.imili,· sotto certi
aspetti, a quelle ottenute con la tomografia computeriz-
zata) attraverso l'elaborazione del segnale elettroma-
gnetico emesso dai nuclei di 1H dei tessuti corporei, in
presenza di campi magnetici statici e variabili, dopo
eccitazione con impulsi a radiofrequenza. L'e;,posizione
a questi agenti fisici non è del tutto priva di rischi ed è
oggetto di apposite norme protezionistiche.
Per l'affinità che le relative immagini hanno con quelle
tomografiche computerizzate, per la complementarietà tra
23
le due tecniche e la stessa ecografia, per una scelta estem-
poranea della migliore via di accesso diagnostico al quesito
proposto, per una più sollecita realizzazione dell'iter dia-
gnostico, per la piena integrazione nei sistemi informatici
radio logici e ospedalieri, questa tecnica si rivela particolar-
mente produttiva nelle mani del radiologo.
.Le immagini ottenute con le diverse tecniche dia-
gnostiche sopra considerate posseggono, in funzione
del principio che è alla loro base, un contenuto anato-
mico più o meno rappresentativo della realtà
bile al tavolo operatorio o autoptico. Le immagini
tomografiche a RM, ad esempio, rappresentano così
realisticamente l'encefalo nella sua struttura macro-
scopica che viene il fatto di chiedersi se non sia più
conveniente sostituire l'approccio aRMa quello set-
tario. La conoscenza degli aspetti con i quali si pre-
sentano i diversi organi corporei, oggetto di studio
dell'Anatomia radiologica, è ovviamente la premes-
sa imprescindibile al riconoscimento della presenza di
processi patologici.
La ricerca più avanzata ha già iniziato a prospettare
immagini tridimensionali e la simulazione mediante com-
puter di viaggi all'interno del corpo umano, una vera e pro-
pria endonavigazione o endoscopia virtuale. Ma occorrerà
ancora un certo tempo perché possa realizzarsi questo pas-
saggio dal «vedere dentro» al «vedere all'internm). Quando
questa rappresentazione olistica potrà essere realizzata con-
cretamente si riproporrà drasticamente tutto il problema
della via di accesso· allo studio anatomico del corpo umano
e la stessa immagine di confronto cadaverica rappresenterà
forse solamente oggetto di interesse esercitativo specialisti-
co chirurgico.
Della Radiologia interventistica si è più sopra
detto. Essa ha spesso come oggetto d'interesse un vaso
artCrioso o venosa (interventistica vas colare), ma può
intervenire utilmente in altre strutture corporee (inter-
ventistica non vasco/are). Le tecniche utilizzate
vano dall'esperienza classicamente acquisita in
grafia. La pratica interventistica richiede grande
manualità e spirito similchirurgico e costituisce una
vera «specialità nella specialità».
La radioterapia
La sua importanza nella terapia dei tumori mali-
gni è grande, sia se utilizzata in forma esclusiva, sia
se in opportuna associazione con la terapia chirurgica
e/o la chemioterapia.
24
La radiotcrapia oncologica pone l'esigenza, nelle
sue diverse sottobranche, di elevate competenze di
fisica delle radiazioni ionizzanti, di radiobiologia cel-
lulare, di radiopatologia, di clinica oncologica, di tera-
pia medica, sì che progressivamente si è configurata in
una disciplina oggetto di specializzazione a sé.
Rientrano nel suo contesto le diverse metodiche di
ipertermia, sia per gli aspetti tecnici (concentrazione
di energia termica in volumi-bersaglio), sia per il sub-
strato radiobiologico che sottende all'azione citotossi-
ca del calore, sia per gli effetti di potenziamento tra
calore e radiazioni ionizzanti nell'azione antitumorale.
In passato il campo d'azione della radioterapia era
ben più vasto di quello attuale e abbracciava anche
alcuni processi infiammatori acuti e cronici, affezioni
cutanee, malattie degenerative articolari, disfunzioni
di ghiandole endocrine, tumori benigni. I: esperienza
ha poi portato a ritenere che il rischio di induzione di
carcinomi e leucemie a distanza di tempo dal
mento radioterapico potesse superare di gran lunga in
molti di questi processi il valore del risultato
ti co immediato, conducendo a un drastico
namento di questa radioterapia non oncologica.
La radiobiologia
Può considerarsi disciplina a cavallo tra gli
_ressi biologici (radiobiologia generale) e medici
(radiobiologia oncologicaj radiobiologia··protezio-
nistica) e non verrà trattata in questo libro se non
limitatamente agli aspetti di interesse più
te medico generale. Adeguate conoscenze dei rischi
insiti nell'uso diagnostico delle radiazioni ionizzanti
e degli altri agenti fisici utiliz;;;ati per la formazione di
Introduzione
immagini corporee costituiscono, in effetti, insieme
agli accorgimenti utili a !imitarli, uno dei più
tivi obiettivi introdotti dal nuovo ordinamento degli
studi medici. Alla tematica della Radioprotezione è
dedicata l'intera Appendice III.
***
Quanto sopra configura una disciplina vasta che
ha fondamentali applicazioni nelle diverse aree della
moderna medicina (delle quali, in effetti, al di là degli
specifici dettami della Tabella XVIII, è
mente componente culturale e pragmatica
le).
Lipertrofia della componente «diagnostica per
immagini», che occupa le prime due delle tre parti di
questo libro, è pressoché la regola in testi destinati
allo studente, soprattutto in considerazione del fatto
che una larga maggioranza di problemi radiologici e
mediconucleari che lo affliggeranno dopo la laurea
vertono sulla scelta e la giustificazione di
menti ìn grado di condurre alla giusta diagnosi e alla
conseguente corretta decisione terapeutica.
Anche se queste tematiche interessano lo studente
solo nelle loro linee generali, diverranno uno degli
strumenti qualificanti della sua attività professionale.
L'esperienza insegna che le cento ore di studio
laurea saranno allora un commovente ricordo a fronte
dei complementi che di sua spontanea volontà (o
necessità) egli sentirà di dover aggiungere,
Abbiamo cercato di rendere questo libro, sia nelle
modalità di presentazione dei singoli argomenti, sia
nella suddivisione ragionata del testo tra corpo
de e corpo piccolO' (quest'ultimo per isolare i
nuti più differibili), adatto all'ora e alpoL
L .•.•. 1

Introduzione 25

È d{fficile stabilire if limite netto che la

nostra attività pedagogica deve raggiun-
gere con lo studente, per cui dobbiamo
cercare di ottenere un compromesso giu-
dizioso tra un grado di precisione manife-
stamente assurdo ed un grado di generi-
cità decisamente insignificante.
LUIGI ÙLIVA

Suggerimenti per l'uso del Manuale

Per Jo STUDENTE:
• tutti i corpi grossi (nella misconoscenza dei qualì -al di là di ogni «creditO»
predefinito e di ogni testo dì studio più permissivo- il suo futuro esercizio
professionale incontrerà palesi limiti decisionali e pragmaf1ci);
t quei empi piccoli sui quali venà condotto dalla curiosità, madre di ogni
sapere.

Per Jo SPECIALIZZANDO:
t tutti i co1pi grossi, «rivisitati» anche nelle scelte terminologiche in un'ottic.a
professionale;
+ tutti i corpi piccoli (trampolino di lancio verso le bianche nevi dei Trattati e
delle Riviste scientifiche).

Per il MEDICO:
t tutti i empi grossi (anche nelle case patrizie di quando in quando si ridà il
bianco alle pareti ... );
+ quei corpi piccoli la cui valutazione si renda di volta in volta necessaria a
fronte di uno specifico dubbio pastosi nell'esercizio profcssiònale (fu detto in
proposito che il miglior metro del successo è appunto il numero di dubbi...)
 PARTE]

FORMAZIONE DI IMMAGINI
CORPOREE
 CAPITOLO I

l RAGGI X

l. La scoperta di Riintgen dell'Associazione Fisico-medica di Wiirzburg, che

(( ... Raccolti intorno ai nostri bicchieri di birra, i
più entusiasti si abbandonarono ad ogni sorta di ardi-
te supposizioni: ma per quanto si pensasse e si fanta-
sticasse, le più alate aspettative furono, in seguito, di
gran lunga inferiori ai fatti; perché non un metodo,
ma tutta una scienza si è sviluppata dalla scoperta
del Maestro, una scienza che ha le sue radici nella
chimica, nella fisica, nella biologia, nella medicina
vuoi come mezzo diagnostico, vuoi come mezzo cura-
tivo, epperò di somma importanza teorica e pratica».
Conoscevate questo scritto di Lehmann, Presidente
EINE NEUE ART
VON
STRAHLEN.
D!!: WILHELM. KONRAD RnNTGEN
0, O. ÌJlOFI:SSOR Al< 1)!:1\ lt, tl<I\'U!IETAT WOUBt:M.
ricorda l'atmosfera creatasi il23 gennaio 1896 subito
dopo che Wilhelm Conrad R6ntgen ebbe tenuto la sua
comunicazione su «un nuovo tipo di raggi»? (fig. l. l).
Vi invitiamo a completarne la lettura consultando
RUGGERb BALLI, Semeiotica e Diagnostica ROntgen,
A. Wassennann e C., Milano, 1943, pagg. 14 e 15.
Se avete soddisfatto il nostro invito avrete certa-
mente appreso che «Un chirurgo, che era presente, fu
però meno ottimista. Egli credette che non ci si dove-
va abbandonare a troppe grandi speranze: poiché se
la constatazione, egli disse, di aghi e proiettili e lesio-
ni traumatiche delle ossa assicurava· un avvenire a
questa scoperta, per essere le condizioni in poche
zone del nostro organismo così favorevoli come nella
mano e nel piede, nelle diagnosi di organi interni il
metodo non poteva dare troppo affidamento>>. Vedre-
mo nel contesto di questo libro quanto la suddetta
opinione sia stata smentita dai fatti!
2. Il tubo da raggi X
Per produrre raggi X utilizzabili in r6ntgendia-
gnostica sono necessari:
l. una sorgente di elettroni;
2. una forza che li acceleri;
3. un bersaglio che li freni.

Nel tubo da raggi X un insieme di elettroni emes-

si da una spiralina di tungsteno (catodo) portata
all'incandescenza (effetto termoelettrico) e focalizza-
ti da apposito riflettore vengono accelerati in linea
W0R.ZSURG.
retta da una differenza di potenziale (d.d.p.) e succes-
ORCeK DER r.t••eHJtR JIOF· CUI> t'N!V,t•J!TAT'll· sivamente incontrano sul loro tragitto l'anodo (il
Ul'lll!•
l'i!lll.
cosiddetto anticatodo del sistema) nel quale vengono
«frenati» (fig. 1.2). All'atto del frenamento l'energia
Fig.t.l. Frontespizio del lavoro originale di ROntgen <<un nuovo cinetica degli elettroni si trasforma in ragione di circa
tipo di raggi)), il 99% in calore e per l'l% rimanente in una forma di
30
+ o
Fig.l.2. !l tubo da raggi X (tubo di Coolidgc). l"' spiralina di tung-
steno; 2 "'riflettore focalizzante; 3 "' anticatodo.
Fig. 1.3. I: elettronvolt: questa importante unità di misura dell'ener-
gia radiante equivale all'energia cinetica acquisita da un elettrone
accelerato dalla d.d.p. di IV (da Stuart e Cittadini, Istituzioni di
Radiobiologia Generale, Piccin Editore, Padova, 1968).
energia radiante alla quale è stato dato il nome di
raggi X o raggi R6ntgen dal nome del loro scopritore.
:C energia cinetica acquisita da un elettrone libero di
muoversi in un campo elettrico è uguale al lavoro compiu-
to dalle forze del campo, in virtù del potenziale V, sulla sua
carica elettrica e. !;elettronvolt (e V), unità di misura del-
l'energia radiante molto utilizzata, è l'energia cinetica
acquisita da un elettrone accelerato dalla d.d.p. di l V (fig.
1.3). I suoi multipli, di uso frequente in radiologia, sono il
keV"" JQJ eV e il Me V"" IOJ keV"" 10' eV
Si verifichino sui testi di Fisica le due seguenti trasfor-
mazioni di unità di misura:
l eV= 1,6x J0· 12 Cx l V= I,6x 10·' 9 J
l J = 6,25 x eV
I raggi X «di frenamento» sono distribuiti secon-
do uno spettro energetico continuo (fig. 1.4).
L'energia massima possibile per il singolo fotone
X equivale, evidentemente, a tanti eV quanta è la
d.d.p. in V applicata tra catodo e anticatodo: bisogna
ipotizzare, in tal caso, la cessione di tutta l'energia
cinetica dell'elettrone in una sola cqllisione. Se la
collisione è progressivamente meno catastrofica, ori-
gineranno fotoni X di energia progressivamente infe-
riore alla massima: l'energia fotonica media è uguale
a circa il 40% de !l'energia massima.
CapilO/o l
' rndiazionc di
- fr,;,,mcnto
o
Encrgin '"dd ''"
foton<;> (keV) '"
Fig.l4. Sp(':th·ale dei raggi X prodotti da elettroni sot-
toposti a una d.d.p. di 200 kV (da Johns IlE., The Physics of
Radiology, Thomas E., Springfield, H!, 1961).
Gli elettroni provenienti dalla spiralina eccitano e
ionizzano gli atomi dell'anticatodo. Questi ultimi
all'atto della diseccitazione e della deionizzazione,
che hanno luogo spontaneamente in tempi dell'ordine
di l o·ll s, emettono raggi x «di fluorescenza», detti
anche «caratteristici» per sottolineare il fatto che la
loro energia assume solo valori «discreti» dipendenti
dalla natura chimica dell'anticatodo.
Insieme ai raggi X difrenamento (a spettro conti-
nuo) e ai raggi X di fluorescenza (a spettro discontinuo)
viene liberata, come più sopra ricordato, una grande
quantità di calore. Il materiale prescelto come anticato-
do deve, quindi, simultaneamente avere numero atomi-
co (Z) elevato, onde rendere molto probabili le intera-
zioni dissipative di energia per gli elettroni provenienti
dalla spiralina, e una temperatura di fusione molto ele-
vata. Il tungsteno, W, rappresenta un materiale con
caratteristiche quasi ottimali quale bersaglio anticato-
dico. l moderni tubi da raggi X sono, comunque, assog-
gettati a tecniche opportune di raffreddamento.
Il tubo da raggi X, nella variante più comune detto tubo
di Coolidgc, in ultima analisi è un'ampolla di vetro chiusa
nella quale è realizzata una situazione di vuoto spinto. ln
essa aggettano un catodo e un anticatodo fra i quali può
essere resa operante estemporaneamente una d. d.p. variabi-
le nell'uso radiodiagnostico tra 25 e 160 kV La spiralina,
simile a quella delle comuni lampade elettriche, è portata
all'incandescenza mediante il passaggio di una corrente
elettrica a basso voltaggio e alta intensità. Gli elettroni con-
seguentemente emes.si dalla spiralina, accelerati dalla
d.d.p. tra catodo e anticatodo, dissiperanno nel contesto di
queSt'ultimo la loro energia, con la conseguente produzio-
ne di raggi X.
Ciò che fa del tubo di Coolidge, nonostante il ren-
I raggi X
dimento assai basso nella produzione di raggi X, uno
strumento particolarmente adatto agli usi medici, è la
possibilità che esso offre al radiologo (e al tecnico di
radiologia che con questi collabora alla realizzazione
delle indagini r6ntgendiagnostiche) di modellare il
fascio di raggi X come un vestito su misura alle esi-
genze della regione corporea in studio.
Infatti:
aumentando l'intensità della corrente che circola nella
spiralina si può aumentare il numero di elettroni emes-
si da questa neli 'unità di tempo, e di conseguenza il
flusso di fotOni X che verranno prodotti a seguito degli
urti nell'anticatodo;
aumentando la d.d.p. tra catodo e anticatodo aumenterà
l'energia cinetica del singolo elettrone, e di conseguen-
za verranno prodotti fotoni X di maggiore energia, più
penetranti, più «duri» o meno «molli>ì come si usa dire.
3. I raggi X: onde o corpuscoli?
È necessario definire, sia pure molto sintetica-
mente e con una certa «visione di parte», alcuni ter-
mini e concetti importanti della moderna Fisica delle
radiazioni.
Radiazione, in senso lato, significa spostamento di
energia non richietlente alcun supporto materiale e non
associato al trasporto di porzioJti macroscopiche di mate-
ria. Nell'uso pratico, però, il termine «radiazione» viene
comunemente utilizzato per indicare ciò che viaggia, che
«radia>> da W1 punto all'altro dello spazio, cioè l'energia
radiante.
Nell'interagire con gli atomi dei materiali attraversati,
le radiazioni cedono energia: se l'interazione ha luogo a
liveUo elettronico e l'atomo ne risulta «ionizzato», la radia-
zione viene definita ionizzante. Per ionizzazione si intende
il sollevamento di un elettrone dell'atmosfera perinucleare
al di fuori dei limiti geometrici dell'atomo, al divello
energetico del continuo». Ogni ionizzazione è accompa-
gnata da un corteo di 2-3 «eccitazionit>. Per eccitazione si
intende il sollevamento di un elettrone atomico a un livello
a maggiore energia totale (fig. 1.5).
Si suole fare distìnzione tra radiazioni ionizzanti di
tipo corpuscolare (elettroni, protoni, neutroni, etc.) e
radiazioni ionizzaJtti di tipo omlulatorio (raggi X e y).
Classicamente le prime sono concepite come un insieme di
particelle materiali, cariche o non, di massa di riposo molto
piccola e dotate di energia cinetica proporzionale al qua-
drato della velocità; le seconde come un insieme di onde
elettromagnetiche, cioè di campi elettrici e magnetici
accoppiati variabili nel tempo e propagantisi nello spazio
in linea retta con velocità, c, pari a quella della luce in quel
31
:. '!
..
a:
o:p: i. 1.
lLJL±:J.
' ' t:::=:::=:;
;' l
''
Fig. 1.5. Le transizioni elettroniche: eccitazione e ionizzazione (da Stuart
e Cittadini,lsliluzioni di Radiobiologia Generale, Piccin, Padova, 1968).
mezzo. La Fisica moderna ha dimostrato, viceversa, che
ogni radiazione presenta indifferentemente comportamen-
to corpuscolare e comportamento ondulatorio a seconda
del fenomeno fisico con il quale la si cimenta: una inter-
pretazione coerente di questa duplice natura, che non può
mai estrinsecarsi simultaneamente (come scrive De
Brbglie «il duello tra onda e corpuscolo non avverrà mai
perché sempre uno solo degli avversari è presente>>), è pos-
sibile nell'ambito della Meccanica quantistica.
Per gli scopi radiologi ci i raggi X possono essere
trattati sulla base dell'aspetto corpuscolare, che è
quello che si manifesta nella quasi totalità dei feno-
meni di interesse medico, come particelle, o fOtoni
secondo il termine coniato da Einstein, di:
massa o
carica elettrica o
E h v (relazione di Planck)
p h/1. (relazione di De Broglie).
Si osservi in ambedue le relazioni, che possono
ritenersi del tutto fondamentali, il collegamento
diretto tra grandezze corpuscolari e ondulatorie. La
costante di Planck, h, uguale a 6,62 x J x s, è la
minima quantità di energia che può esistere libera in
natura. La particella fotonica ha energia v volte mul-
tipla di h (ove v è la frequenza dell'onda associata).
La quantità di moto, p, aumenta in ragione inversa
alla lunghezza d'onda associata.
32 Capitolo l

Proponiamo un semplice esercizio di calcolo (non usualmente usata in ròntgendiagnostica sono illustrati in
obbligatorio ma molto istruttivo!). fig. !.6. .
Che energia (in eV) possiede un fotone X la cui onda Ne Il' effetto fotoelettrico il fotone incidente cede al!' e-
associata ha A= O, 1 A (l A= 10· 10 m)? lettrone urtato (nn elettrone legato) tutta la sua energia: il
AVremo: fotone scompare e l'elettrone viene fuori dall'atomo con
c= 'A v= 3 x 10' 3 A/s una certa energia cinetica. Circa 1'80% degli effetti fotoe-
lettrici ha luogo con gli elettroni dell'orbita K La proba-
Da cui: bilità che si verifichi un effetto fotoelettrico aumenta con
l'aumentare del numero atomico e diminuisce con l'au-
3 x 10 13 A/s mentare dell'energia fotonica.
F 3 x 10 19 s·'
o, I A Nell'effetto Compton il fotone incidente cede all'elet-
trone urtato (un elettrone delle orbite più esterne) una
E quindi: parte della sua energia: il fotone continua il suo cammino,
E(JJ == 6,62 x I0-34 J x s x 3 x 10' 9 x s·' = 19,86 x 10·' 5 J deviato e con minore energia; l'elettrone viene fuori dal-
l'atomo con una certa energia cinetica. La probabilità che
E,,,J = 19,86 x IO·" x 6,25 x IO"= 124.000 eV si verifichi un effetto Compton è indipendente dal numero
atomico del mezzo attraversato e aumenta con l'aumenta-
La formula generale per il calcolo dell'energia re del! 'energia fotonica.
fotonica per À nota (o viceversa) è: Nell'effetto diffusione coerente il fotone incidente
viene deviato da un elettrone atomico, senza tuttavia
dita di energia. La probabilità che si verifichi un effetto
diffusione coerente aumenta con l'aumentare del numero

4. Proprietà dei raggi X di interesse

radiodiagnostico
Sono almeno 5:
A '-----
l. i- raggi X possono attraversare senza interagire
strati di tessuti biologici anche di notevole spesso-
re: la probabilità di interazione è tanto minore
. quanto maggiore è I' energia fotonica, tanto mag-
giore quanto maggiore è lo spessore dello strato
tessutale contrapposto; l l /€
2. la probabilità di interazione dipende dal numero
atomico medio (Z:) e dalla densità elettronica tes-
B ---
sutale;
3. all'atto dell'interazione cedono energia alla mate-
ria inducendo eccitazioni e ionizzazioni; hv -- -----
4. inducono la fluorescenza di certi materiali;
5. impressionano le emulsioni fotografiche. ( /····,

Uno sfruttamento ottimale di queste proprietà

consente di creare, su schermi fluorescenti, su pelli-
cole fotografiche, su altri idonei «detettori», immagi-
ni delle strutture anatomiche attraversate. G

Fig. 1.6. I 3 meccanismi fondamentali di interazionc dci raggi X di

I 3 meccanismi fondamentali di interazione nei tessuti bassa c media energia nei tessuti biologici. A=- effetto fotoelettrico;
biologici dei raggi X di energia corrispondente a quella B =effetto Compton; C = effetto diffusione coerente.
l raggi X
atomico e diminuisce con l'aumentare dell'energia fotoni-
ca (in maniera meno critica, però, di quanto non avvenga
per l'effetto fotoelettrico).
La probabilità totale di interazione fotonica aumenta
in maniera proporzionale alla densità elettronica tessutale.
In conclusione:
Aumentando I'energiafotonica media:
- più fotoni tenderanno a «emergere>> dallo strato tessu-
tale contrapposto;
- le interazioni avranno luogo prevalentemente per effet-
to Compton: sarà presente, quindi, nel fascio emer-
gente un numero elevato di fotoni '(diffusi» deviati
dalla loro traiettoria originale.
Diminuendo l'energia fotonica media:
- meno fotoni tenderanno a emergere dallo strato tessu-
tale contrapposto;
- le interazioni avranno luogo prevalentemente per effet-
to fotoelettrico e per diffusione coerente: il numero di
fotoni '<diffusi)) presenti nel fascio emergente sarà
però trascurabile perché data la loro bassa energia
quasi tutti verranno prima o poi assorbiti nel contesto
tessutale.
Nella pratica radiologica, a seconda dell'obiettivo
prefissoci, saranno necessari compromessi oculati nel-
la scelta dell'energia fotonica, di significato troppo spe-
cialistico per essere qui anche solamente segnalati. Vé-
dremo in seguito quanto queste considerazioni sui mec-
canismi di interazione fotonica siano importanti per la
comprensione delle modalità di formazione del! 'im-
magine radio logica tradizionale e digitale e di quella
tomografica computerizzata.
5. Rischi nell'uso diagnostico delle radia-
zioni ionizzanti
Questo capitolo trae origine da una acquisizione
ormai diffusa a tutti i livelli culturali: un individuo
che effettua una indagine radiologica espone se
so, in cambio del vantaggio che ne riceve a fini
gnostici e verosimilmente anche terapeutici, a un
certo rischio di danno somatico; nel contempo espo-
ne gli eventuali figli futuri e i discendenti più remo-
ti a un rischio di danno genetico.
Si intende proporre due problemi:
- quant!ficazione del rischio di danno somatico;
- «peso>> sulla popolazione del complesso delle in-
dagini radiodiagnostiche annualmente effettuate.
33
I relativi contenuti sono ritenuti altamente forma-
tivi per il futuro medico, generico o specialista che
sia, per il quale è molto importante la formazione di
una coscienza radioprotezionistica.
Il substrato radiobiologico alla base dei problemi
proposti è molto complesso. Qui verrà affrontato in
forma estremamente semplificativa con riferimento
specifico alla analisi più approfondita effettuata in
STUART C. e CITTADINI G.: Istituzioni di Radiobiolo-
gia Generale, Piccin Editore, Padova, 1968.
5.1. Il modello radiobiologico
Le radiazioni ionizzanti utilizzate in r6ntgendia-
gnostica e in radioisotopodiagnostica dissipano ener-
gia nel contesto dei tessuti biologici interagendo con
gli elettroni atomici. Su base fisica, risultante dell'in-
terazione è sempre e solamente una <<transizione el
troni cm>, cioè una eccitazione o una ionizzazione. Su
base chimica, la molecola alla quale appartengono gli
atomi eccitati o ionizzati può andare incontro a una
serie di eventi che hanno quali estremi da un lato la
diseccitazione e la deionizzazione (con ripristino
della situazione di base), dall'altro la modificazione
dell'«ordine» atomico (conseguenza spesso, ma non
obbligatoriamente, della rottura di legami chimici con
dissociazione della molecola in frammenti areattivi o
in radicali).
Nelle biomolecole il grado di ordirié atomico
necessario per l'espletamento di funzioni spesso asso-
lutamente specifiche è estremamente elevato: la pro-
babilità di formazione spontanea, ]'«entropia>>, di
sistemi molecolari di tal fatta, è di conseguenza estre-
mamente bassa. La modificazione dell'ordine
co equivale a una modificazione della struttura mole-
colare, alla quale corrisponde tma degradazione della
funzione. L:entropia del sistema ne risulta in ogni
caso aumentata, fino a livelli incompatibili con il
mantenimento di quelle proprietà che caratterizzano il
fenomeno «vita». Le radiazioni ionizzanti costitui-
scono un tipico esempio di agente disentiopizzante.
È acquisizione radiobiologica fondamentale che
!'«inattivazione» proliferativa di una cellula e altri
eventi di variabile lesività possano essere prodotti con
la deposizione di un piccolissimo numero di ionizza-
zioni, di «colpi», nel contesto di un volume critico, il
«bersaglio», costituito dal DNA cromosomico.
Qualsiasi alterazione del DNA significa «mutazione»
del patrimonio genetico della singola cellula e quindi
34
dell'informazione necessaria per la riproduzione delle
proprie strutture specifiche. Ogni mutazione cellulare
può potenzialmente generare ripercussioni importanti
nell'individuo che ne è portatore (mutazione soma-
tica) o nella sua eventuale discendenza (mutazlone
genetica).
Ai livelli molto bassi di dose di radiazione in
gioco in radiologia diagnostica, gli unici tipi di danno
somatico che hanno una certa probabilità dì evenien-
za sono l'induzione di una leucemia o di un tumore
maligno. Tessuto critico nel primo caso è il midollo
emopoietico, nel secondo uno qualsiasi dei tessuti
attraversati dal fascio di radiazione. Questi eventi
sono del tutto o del nulla, di tipo «stocasticml, nel
senso che si manifestano con la piena intensità
espressiva o non si manifestano affatto; la loro fre-
quenza è molto bassa, ma comunque direttamente
proporzionale alla dose di radiazione assorbita;
cominciano a comparire dopo un periodo di latenza
proporzionale al reciproco della dose; espongono
l'individuo a un rischio annuale praticamente costan-
te per un periodo di circa 25 anni dal momento di
superarnento della fase di latenza.
Il danno genetico, conseguente all'irradiazione
diretta delle cellule sessuali, può manifestarsi sotto
molteplici aspetti (tab. 1.1). L'impatto emotivo induce
a porre particolare attenzione ai discendenti diretti
per i quali la predizione quantitativa degli effetti atte-
si è relativamente semplice; l'attenzione dei genetisti
non trascura,. però, gli effetti attesi sulle generazioni
più remote in riferimento alla evoluzione della specie
umana.
TABELLA 1.1. ALCUNI ASPETTI DI ESTRINSECAZIONi DEL DANNO
GENETICO NELL'UOMO.
A) Perdite in fase di preimpianto o di immediato postimpianto.
B) Aborti riconosciuti prima della 28' settimana di gravidanza.
C) Natimortalità o mortalità precoce (in rapporto probabile a
omozigosi di geni specifici letali equivalenti).
D) Anomalie congenite (in rapporto probabile a una predisposi-
zione genotipica complessa).
E) Aberrazioni cromosomiche (soprattutto aneuploidie: trisomia
21; anomalie numeriche dei cromosomi sessuali);
F) Danno specifico visibile determinato da mutazioni puntifor-
mi (geni autosomici dominanti e recessivi; geni legati al
sesso dominanti e recessivi).
La carenza di informazioni sperimentali dirette
sugli effetti biologici di dosi molto piccole di radia-
zioni ionizzanti obbliga a una serie di assunzioni di
Capitolo]
base. La principale di queste (fig. I.7) consiste nella
accettazione di una ipotesi di linearità nella estrapo-
lazione verso le dosi più basse dei valori di effetto
osservati per le dosi più alte, con la negazione dell'e-
sistenza di una dose-soglia al di sotto della quale nes-
sun effetto biologico sarebbe prodotto. Questa ipotesi
conservativa conduce a una certa sovrastima del
rischio di danno connesso ali' esposizione a una radia-
zione ionizzante.
5.2. Radiodiagnostica e danno somatico
In tab. 1.2 sono riportati alcuni valori della proba-
bilità di comparsa spontanea e di radioinduzione di
tumori maligni in funzione della <<dose equivalente>ì
assorbita nel tessuto critico per anno.
Nel Sistema Internazionale l'unità di misura della dose
assorbita è il Gray (Gy): l Gy equivale all'assorbimento di
l J in l Kg di materiale irradiato. Poiché a parità di dose
fisica assorbita l'effetto biologico indotto può essere diver-
so a seconda del tipo di radiazione utilizzata (in ragione
delle diverse modalità di distribuzione a livello submicro-
scopico delle ionizzazioni prodotte), nei casi nei quali
intervengono radiazioni ionizzanti di tipo diverso è conve-
niente definire la dose assorbita in termini di «dose equi-
valente di una radiazione di riferimento)) (la cui efficacia
biologica relativa, EBR, è quindi equiparata a 1). L'unità di
misura della dose equivalente è il Sievert (Sv): l Sv equi-
vale all'assorbimento di l Gy della radiazione di riferi-
mento (nella pratica: i raggi X convenzionali). Conoscendo
20
10
,JJ.Campo di dose studiato1.
4 5 6
DOSE (u.a.)
Fig. 1.7. Ipotesi di linearità nell'estrapolazione verso le dosi più
basse dei valori di effetto osservati per le dosi più alte. In a la linea-
rità è mantenuta e la retta raggiunge l'origine (fenomeno senza
soglia), in b la curva si piega raggiungendo l'ordinata Oa un valore
definito dell'ascissa (fenomeno con soglia). Da Stuart e Cittadini,
Istituzioni di Radiobiologia Generale, Piccin Editore, Padova, 1968.
!raggi X 35

la dose assorbita e il tipo di radiazione utilizzata, la dose È da sottolineare il fatto che: poiché questi tipi di
equivalente (o dose biologica) è' il prodotto Gy x EBR. patologia possono verificarsi in maniera apparente-
Sono a tutt'oggi comunemente usate in dosimetria mente spontanea, non sarà mai possibile correlare,
unità di misura in auge in passato: il rad per la dose assor- nel singolo caso, l'insorgenza della malattia con la
bita (l rad 100 erg/g 10' J/kg, quindi: l Gy 100 rad);
pregressa esposizione alla radiazione. La quantifi-
il rem per la dose equivalente quando la dose assorbita è
misurata in rad (rem"" rad x EBR, quindi; l Sv = 100 rem).
cazione del rischio di danno somatico (e ciò vale evi-
dentemente anche per il rischio di danno genetico) è
TABELLA 1.2, PROBABILITÀ DJ COMPARSA SPONTANEA E DI RADlOIN- quindi posta in termini di aumento atteso della pato-
DUZIONE DI TUMORI MALIGNI (da GreggE. C., Radiation Risks with logia indotta rispetto alla sua incidenza naturale.
Diagnostics X-Rays. Radiology 123:447-453, 1977). Lo sviluppo analitico dei calcoli per le singole
indagini radiologiche è piuttosto complesso. È neces-
Probabilità di com- Probabilità di
parsa spontanea radio induzione sario in ogni caso tenere conto del volume corporeo
(x 104/anno) (x JOòJ esposto, della frazione di midollo osseo in esso con-
anno/rem) tenuta, dei tessuti esposti, del numero di radiogram-
mi, della componente radioscopica, della dose inte-
Midollo osseo (leucemia) 1,0 1,0 grale assorbita, delle probabilità di radioinduzione di
Osso 0,1 0,2
SNC 0,5 1,0 tumori maligni nei tessuti esposti. Alcuni esempi
Polmone 3,8 1,0 numerici sono riportati in tab. 1.3.
Mammella femminile
20-34 anni 1,1 6,0 TABELLA 1,3, RISCHIO O! CANCEROGENESI PER ALCUNE INDAGINI
35-49 anni 10,4 2,0 R6NTGENDIAGNOSTICHE (da Gregg E.C., Radiation Risks with
Tiroide Diagnostics X-Rays. Radiology 123: 447-453, 1977).
bambino 6,0
adulto 1,0
Colon 3,0 Rischio per indagine
Stomaco 1,0 (x 106)
Lingua 0,2 1,0
Fegato 0,2 Crmiio standard 3,0
Pancreas 0,9 TC encefalica 70,0
Prostata 2,0 Torace standard 1,5
Diretta addominale 5,3
TC addome superiore 16
N.B. Il periodo di esposizione alrischio è di circa 25 anni, in ciascuno Mammografia
dei quali la probabilità di induzione di un tumore maligno è quella 20-34 anni 130
riportata nella seconda colonna 35-49 anni 30
Xeromammografia
20-34 anni 287
I valori riportati nella seconda colonna della tab. 35-49 anni 66
Arcate dentarie 3,0
1.2 vanno interpretati nel seguento modo: in l milio-
ne di individui che abbiano assorbito uniformemente
0,01 Sv, cioè l rem, a livello del tessuto critico, potrà Per il singolo paziente, mediamente, un rischio
verificarsi ogni anno nel periodo a rischio (che è di di 1:100.000 tra 5 e 30 anni dall'esposizione, è un
circa 25 anni) il numero riportato di tumori maligni. piccolo prezzo da pagare per una indagine radiolo-
L'intervallo tra esposizione e comparsa della lesione è gica utile!
generalmente compreso tra 5 e 30 anni. Alcuni confronti con rischi di altra natura chiari-
ranno il «peso» dei valori sopra riportati. Il rischio di
Revisioni più recenti (1990) del rischio da radiazioni, uti- morire per cancro del polmone fumo-dipendente è di
lizzanti modelli «relativi» per la radioinduzione di tumori 117.300.000 sigarette fumate; il rischio di morire in
maligni (secondo i quali la radiazione aumenta di una frazio-
un incidente autostradale 1130.000.000 di Km percor-
ne costante l'incidenza naturale dei tumori), hanno indotto ad
aumentare di un fattore compreso tra 2 e 3 il suddetto rischio. si. Una radiografia del torace equivale: per la com-
Si veda in proposito TOSI G.P. in: C!TTADINI G., Double ponente rischio di leucemia a l )5 sigarette fumate o a
Contrast Barium Enema - The Genoa Approach, Springer, 5,8 km di guida; per la componente rischio di cancro
Milan, 1998,pp.l01-104. tiroideo a 8)7 sigarette o 34 km. Un clisma opaco
36
equivale a 128 sigarette fumate o a 503 km di guida.
Quanto questi rischi «diagnostici!! siano inferiori a
quelli «terapeutici» è ben illustrato da un esempio
riferito a una affezione benigna: un trattamento con
per tireotossicosi equivale a 2200 sigarette fumate
lllJ
o a 8609 km di guida.
Per opportuno riferimento, in tab. 1.4 è proposta
una suddivisione delle più comuni indagini r6ntgen-
diagnostiche in 4 classi decrescenti di rischio di
danno somatico.
TABELLA 1.4. CLASSI DI RISCHIO DI DANNO SOMAT!CO PER LE PIÙ CO-
MUNI INDAGINI RADIOLOGIC!IE.
Elevato: angiografia, coronarografia, TC craniocncefalica.
Sensibile: clisma a DC, urografm, TC toracica e addominale.
Medio: esame diretto dell'addome, stomaco e duodeno,
colecistografia, arcate costali, bacino, isterosalpin-
gografia.
Basso: cranio, arti, arcate dentarie, torace.
Valutando complessivamente il totale delle inda-
gini radiologiche effettuate annualmente (che interes-
sano circa la metà della popolazione in Italia) e con-
siderando le dosi erogate al midollo osseo in ciascuna
di esse, è possibile una stima attendibile della dose
media midollare per anno e per abitante. Il valore
ottenuto, compreso tra l e l ,5 mSv (cioè tra l 00 e 150
mrem), è dello stesso ordine di grandezza di quello
dovuto alle radiazioni ionizzanti naturali: l'attività
diagnostica radio logica duplica, pertanto, l'esposizio-
ne naturale del midollo osseo.
Non vi sono motivi di particolare allarme in tutto
ciò. È auspicabile, però, la massima limitazione pos-
sibile di indagini oggi difficilmente giustificabili qUali
la radioscopia e la schermografla del torace il. cui
contributo alla dose media midollare superava in pas-
sato i/75%.
5.3. Radiodiagnostica e danno genetico
Nella valutazione del rischio di danno genetico
apportato dal complesso delle attività radiodiagnosti-
che, il parametro significativo, la dose gonadi ricevu-
ta dal singolo individuo effettivamente esposto, va
«ponderatm> in funzione delnum·ero atteso di figli per
quell'età e sesso. È evidente, infatti, che poiché il
danno genetico si manifesta nella discendenza,_ la
dose gonadi ricevuta da una donna in menopmtsa
Capitolo l
avrà peso zet:o, quella ricevuta da un soggetto giova-
ne ad alta potenzialità riproduttiva peserà molto.
Solo una parte della popolazione annualmente è assog-
gettata a indagini radiodiagnostiche e ad altre sorgenti di
radiazioni artificiali. Un tentativo per stimare la dose
vante ai fini della produzione di mutazioni genetiche è il
calcolo della dose geneticamente significativa (GSD). Si
defmisce dose geneticamente significativa per l'intera
popolazione quella dose di radiazione che, se assorbita
dalle gonadi di ogni individuo della popolazione, causereb-
be presumibilmente lo stesso danno genetico prodotto dalle
dosi assorbite dagli individui effettivamente esposti.
In tab. 1.5 è riportata la stima della GSD e delle
sue diverse componenti per le più comuni cause di
irraggiamento artificiale negli Stati Uniti (inchieste
del 1964 e 1970). La rontgendiagnostica è di gran
lunga la causa più importante (72%) di irraggiamento
artificiale; la diagnostica radioisotopica contribuisce
in maniera trascurabile (0,7%); la radioterapia poco
(3%) ·in considerazione della età più avanzata dei
pazienti a essa sottoposti e della prognosi.
TABELLA 1.5, DOSI DI RADIAZIONI IONIZZANTI RICEVUTE DALLA
POPOLAZIONE UMANA DA SORGENTI NATURALI E ARTJFICIALI (da
Hall E.J., Radiobiology for the Radialogist, Harper & Row,
Hagerstown, Maryland, USA, 1978).
Sorgente GSD annuale media (mSv)
Radiazione naturale 0,9
Irraggiamento medico
ROntgendiagnostica 0,16 (1964)
0,2 (1970)
Radioterapia 0,03
Medicina nucleare 0,002
Esposizione professionale (medica,
industriale, lavoratori dell'ener-
gia atomica) 0,008
Fallout (1954-58, 1961-62) 0,015
Miscellanea (schermi televisivi, orolo-
gi luminosi, piloti di alta quota) 0,02
Energia nucleare 0,00003 (1970)
0,01 ? (2000)
Una stima più recente della GSD sull'intero terri-
torio italiano (BENASSAI e coll., 1975) ha fornito per il
totale delle indagini radiodiagnostiche un valore di
0,272 mSv (27,2 mrem). Si può a ragione ritenere, per
le modalità di effettuazione, che la GSD effettiva sia
in realtà almeno 2 volte superiore.
l raggi X
Il contributo della radioscopia e della
grafia, a differenza di quanto visto per la dose media
midollare, è basso (20%); gli esami
gici contribuiscono poco (3%); tutto il resto è
tato da indagini radiografiche, e in· particolare: gli
esami della colonna lombare, del bacino, delle
]azioni coxofemorali, il clisma a DC e l'urografia.
Quale «peso» assumono i dati riportati? Il punto
di riferimento più obiettivo è la dose gonadi annuale
fornita dalle radiazioni ionizzanti naturali in zone a
fondo normale. Il suo valore, negli Stati Uniti, è circa
0,9 mSv, in Italia poco più di l m"Sv. 'È parere dei
radiobiologi e dei genetisti che il massimo valore
accettabile di irradiazione gonadica da sorgenti artiw
fidali, a qualsiasi titolo utilizzate, sia uguale al
tributo della radiazione naturale.
TABELLA 1.6. RISCHIO DI DANNO GENETICO PER UNA GSD PARI A 0,9
MSV/ANNO NELL'IPOTESI DI ESPOSIZIONE DELLA GENERAZIONE
PARENTALE FINO ALL'ErA MEDIA DJ CONCEPIMENTO DEl PROPRI FIGLI.
Malattie da muta11ti dominanti
+ 80% in l' generazione
+ 100% in 3' generazione
Malattie da muta11ti recessivi legati al sesso
+ 29% in l' generazione
+ 90% in 6' generazione
Malattie da mutallti recessivi autosomiali
+ l% per generazione
Se la GSD apportata dall' irraggiamento artifiCia-
le aumentasse fino a eguagliare il contributo della
radiazione naturale, il rischio di danno genetico
diventerebbe sensibile (tab. 1.6).
A titolo orientativo si consideri che l'esposizione
della generazione parentale fino all'età media di con-
cepimento dci propri figli all'attuale valore di 0,2
mSv/anno di GSD (quale quello proveniente da tutta
l'attività radiodiagnostica), comporta mediamente su
l milione di gravidanze l'aumento delle morti
che dello zigotc dal loro valore naturale di 235.000 a
235.136.
La conclusione più coerente che si può trarre da
quanto fin qui detto è entro certi limiti rassicurante.
Se è vero che gli effetti genetici prodotti dall'uso dia-
gnostico delle radiazioni ionizzanti sono bene
apprezzabili (e calcolabili!), purtuttavia i margini di
sicurezza accettati per la popolazione umana sono
ampiamente rispettati. Solo un aumento incontrolla-
to e irrazionale della r6ntgendiagnostica nelle sue
37
componenti a più elevata dose gonadi e nei soggetti a
maggiore attesa di prolificazione potrà sovvertire la
situazione. È compito del futuro medico collaborare,
per quanto di sua competenza, con il radiologo e il
medico nucleare a che ciò non avvenga.
5.4. Irradiazione dell'embrione e del feto in ute-
ro
La radiosensibilità dell'embrione e del feto è
molto elevata. Dosi di radiazione anche piccole pos-
sono produrre gravi conseguenze (tab. L7). La sensi-
bilità alla radioinduzione di leucemie e tumori mali-
gni, inoltre, è almeno doppia rispetto all'adulto.
Una norma di comportamento da tenere sempre
presente per evitare la possibilità di irradiazione invow
lontaria di un prodotto del concepimento la cui
senza non è nota, è la regola dei lO giorni: in donne
in età fertile le indagini radiologiche comportanti
l'irradiazione della regione pelvica e dell'addome
inferiore vanno effettuate nei primi dieci giorni dal-
l'inizio del ciclo mestruale. In realtà la quasi totalità
delle indagini radiologiche può essere rinviata, allor-
quando la donna si presenta nella seconda metà del
ciclo mestruale, al ciclo successivo. Ma attenzione
alle indagini veramente urgenti: un rinvio al
mo ciclo può significare un rinvio di 9 mesi!
TABELLA 1.7. EFFETTI ATTESI lN FUNZIONE DELL'EPOCA DI IRRADIA·
ZlONE lNrRAlJTERINA DEL PRODOTTO DEL CONCEPIMENTO.
0-3 settimane: riassorbimento embrionale; aborto.
4-11 settimane: malformazioni in molti organi.
11-16 settimane: malformazioni oculari, scheletriche, gona-
diche: mierocefalia, ritardo mentale, rallen-
tamento dell'accrescimento.
16-20 settimane: microcefalia, ritardo mentale, rallentamen-
to dell'accrescimento.
oltre: possibili turbe funzionali.
E se la paziente chiede suggerimento su cosa fare
accorgendosi, a posteriori, di avere effettuato un
esame radiologico sulla pelvi o sull'addome inferiore
ili. stato gravidico? In questi casi, per lo più, l'esposi-
zione è avvenuta nelle fasi di preimpianto o di orga-
nogenesi di per sé molto sensibili. Norma suggeribile
per il medico curante è: interrogare il radiologo che
ha effettuato l'indagine sulle modalità tecniche della
stessa; consultare il fisico sanitario per una accurata
valutazione della dose ricevuta dal prodotto del
cepimento. Si può ritenere vi sia ragione di aborto
38 Capitolo I

preventivo se l'embrione ha l'icevuto più di 0,1 G:v
nelle prime 6 settimane. AI di sotto di questo valore
un parere è difficile. Il rischio di anomalie congenite
è trascurabile se l'embrione ha ricevuto meno di 0,01
Gy, piccolo se ha ricevuto tra 0,01 e 0,1 Gy. Si consi-
dererà anche l'aumento atteso di leucemie e tumori: a
titolo di esempio, la dose di 0,01 Gy ricevuta nel
secondo o terzo mese di gravidanza aumenta del 40%
il rischio di leucemia dell'infanzia.
S.S. La diagnostica radioisotopica
Il suo contributo alla GSD, come abbiamo visto, è
circa 11100 di quello della r6ntgendiagnostica. I pro-
blemi principali? Per il medico nucleare (ma egli,
quale specialista, ne è ben edotto!): usare il più possi-
bile iso topi y-emittenti a emivita biologica il più breve
possibile. Per il medico proponente l'indagine:
zione ai bambini (il rischio di leucemogenesi e
rogenesi tìroidea è rispettivamente 1,7 e 6 volte
giore rispetto all'adulto); attenzione ancora maggiore
alle gestanti (il comunque, consente, rispetto
allo 131 1, una minore irradiazione fetale e pur accumu-
landosi nella tiroide non viene incorporato negli
ormoni tiroidei).

ALCUNI SUGGERIMENTI PRAGMATICI

1. Non sacrificare i benefici individuali e collettivi che possono originare da un uso razionale dello strumento radiologico,
ma limitare il prezzo da pagare per il paziente e la collettività. Nessun «razionamento», quindi, per una misvalutazionc
della reale entità dei rischi in gioco, ma ogni possibile tentativo di contenimento di questi rischi (ecco il risultato atteso
dalla acquisizione di una coscienza radioprotezionistica del medico moderno!).
2. Scelta ponderata delle metodiche radiologiche maggiormente in grado di fornire informazione utile nel singolo caso.
3. Verifica dell'assenza di controindicazioni a tale scelta.
4. Scelta del punto di inserimento nel contesto dell'iter diagnostico: l'utilità della singola metodica potrebbe automatica-
mente decadere se l'informazione è già acquisita per altra via!
5. Formulazione dettagliata di uno o più quesiti speciftci.
6. Verifica costante del risultato ottenuto.
7. In caso di dubbio: nessuna remora a una proficua discussione con il radiologo sulla via maggiormente suggeribile. La
figura del radiologo capace di dire solamente «Ferma, non respiri!», se mai è esistita, non è più di moda.

LE IMMAGINI RADIOLOGICHE
1. Uimmagine radiologica primaria
I raggi X raccolgono informazioni sulle strutture
biologiche attraverso i fenomeni di interazione ai quali
vanno incontro nel loro contesto: fascio fotonico
dente, oggetto esposto, fascio fotonico emergente
sono pertanto i 3 protagonisti di questa «inchiesta)),
Sono caratteristiche salienti del fascio incidente
(fig. !1.1):
1. in un determinato piano ortogonale alla direzione di
propagazione del fascio, il flusso fotonico può essere
considerato costante in ogni suo punto;
2. le traiettorie fotoniche divengono tanto più oblique
rispetto alla direzione di propagazione del fascio quan"
to più ci si allontana dal centro del piano considerato
(legge della proiezione conica);
3. allontanandosi dall'anticatodo, il flusso fotonico dimi-
nuisce in ragione direttamente proporzionale al quadra-
to della distanza (legge della atte11uaziolle quadratica).
Fig. 11.1. Fascio incidente, fascio emergente e loro caratteristiche
salienti.
CAPITOLO Il
Tre considerazioni:
- in virtù della l, il fascio incidente può considerarsi
«omogeneo», un ideale supporto <<vergine» per l'intro-
duzione di informazione;
- in virtù della 2, l'immagine radiologica di una qualsia-
si struttura risulterà proicttivamente più o meno ingran-
dita rispetto ai valori reali: l'ingrandimento, però, si
ridurrà t<Ulto più quanto più si aumenta la distanza tra
anticatodo e oggetto esposto (cioè, la distanza focale)
utilizzando la sola componente centrale del fascio
costituita da fotoni a traiettorie pressoché parallele;
- in virtù della 3, aumentando la distanza focale, per far
incidere sull'oggetto un )..lguale quantitativo di fotoni è
necessario aumentare il flusso di corrente nella spirali-
na catodica, in altri termini aumentare la quantità di
raggi X emessi dal tubo nell'unità di tempo (in alterna-
tiva, a flusso di corrente nella spiralina catodica inva-
riato, è necessario aumentare il tempo di esposizione).
L'oggetto esposto può essere considerato compo-
sto da infiniti piani sovrapposti, ortogonalmente
disposti rispetto alla direzione di propagazione del
fascìo incidente. Nei diversi punti ciascun piano con-
tiene strutture tessutali dotate di diversa capacità di
assorbimento fotonico. Abbiamo in precedenza detto
che l'assorbimento è tanto maggiore quanto maggiori
sono il numero atomico medio (correlato alla
sizione chimica) e la densità elettronica tessuta/e
(espressiva dello «stipamentOìì spaziale di materia).
Il fascio emergente presenterà, pertanto, punto a
punto, in un qualsiasi piano ortogonale alla direzione
di propagazione, un flusso fotonico disomogeneo,
tanto minore (o maggiore) quanto più (o meno) inten-
sa è stata la rimozione di fotoni da parte di tutte le
strutture tessutali incontrate lungo le singole traietto-
rie negli infiniti piani dell'oggetto. In termini di teo-
ria dell'informazione il fascio emergente è «modula-
to» e reca con sé l'immagine primaria formatasi a
seguito della rimozione di fotoni da parte di tutte le
stn1tture tessutali incontrate.
40
Sarà opportuno che il lettore rifletta sul diverso modo
di ripercuotersi del tipo di interazione sulla composizione
del fascio emergente. Il fotone assorbito per effetto fotoe-
lettrico scompare dal fascio: in corrispondenza della sua
traiettoria si avrà un «vuoto)) fotonico nel fascio emergen-
te. Un vuoto analogo si creerà anche per effetto Compton,
ma il fotone «diffuso)), se non verrà eliminato con qualche
accorgimento, andrà ad aggiungersi, nel fascio emergente,
con traiettoria obliqua rispetto a quella originaria, in punti
non di sua competenza, inducendo una distorsione di
fedeltà dell'immagine primaria. Gli accorgimenti da pren-
dere per eliminare i fotoni diffusi (vedremo in seguito, ad
esempio, l'uso della «griglia antidiffusione») sono più sen-
titi allorquando si espongono al fascio regioni corporee più
spesse e si rendono di conseguenza necessari fotoni inci-
denti di energia più alta.
L'occhio umano non possiede recettof'i in grado di
percepire direttamente i fotoni X Sarà necessario,
pertanto, commutare l'energia dei fotoni X del fascio
emergente in modo opportuno a render/o visibile, in
altri termini usare idonei «detettori)). Le due tecniche
principali, da considerare fondamentali in radiologia,
sono la radioscopia e la radiografia.
2. Lo schermo fluorescente e la radiosco-
pia
La radioscopia sfrutta il fenomeno della fluOre-
scenza: l'energia dei fotoni X, assorbita da opportuni
materiali, è commutata in energia di fotoni luminosi
(ma anche ultravioletti e infrarossi). Quei materiali che
fluorescono con particolare efficienza sono chiamati
«fosfòri».
In termini fisici più rigorosi il fenomeno può essere
così descritto. Quando il fotone X interagisce con un mate-
riale i cui atomi sono disposti a formare una struth1ra cl-di-
nata cristallina, viene generato (per effetto fotoelettrico o
per effetto Compton) un elettrone che, muovendosi nel reti-
colo cristallino, produce lungo il suo percorso un certo
numero di elettroni secondari e di «buche» (fig. II.2). La
buca è un ente fisico reale ed equivale alla mancanza di un
elettrone, Poiché il cristallo viene a trovarsi in una situa-
zione instabile, elettroni e buche tendono a ricombinarsi: in
presenza di opportuni «attivatori» che agiscono come veri
e propri «Centri di ricombinazione>>, all'atto della ricambi-
nazione viene emessa radiazione nelto spettro visibile e il
cristallo si diseccita. Tutta la sequenza di eventi si comple-
ta in un tempo dell'ordine del centomilionesimo di seCOli-
do.
La «matrice» del cristallo fluorescente ha la funzione
Capitolo II
A B
Fig. 11.2. Elettroni, buche e fenomeno della fluorescenza (simboleg-
giati in un ipotetico granulo di ossisolfuro di gadolinio a!!ivato con
terbio). A: la produzione degli elettroni (e-) e delle buche (h+) è cau-
sata dalla liberazione a opera del fotone X, per effetto fotoelettrico o
per effetto Compton, di un elettrone (la cui traiettoria è indicata dalla
freccia). B: all'atto della ricombinazione, forzata dalla situazione di
instabilità creatasi nel reticolo cristallino e agevolata dalla presenza
di opportuni attivatori, viene emessa radiazione nello spettro visibi-
le.
di catturare i fotoni X e dare l'avvio alla formazione di
elettroni secondari e di buche; l'attivatore ha la funzione di
indurne l'annLchilazione con la conseguente emissione di
fotoni luminosi. I fotoni luminosi emessi in questo feno-
meno hanno energia (e quindi colore) diversa a seconda
della natura del fosfòro. Il platinocianuro di bario e il sol-
furo misto di zinco e cadmio emettono prevalentemente
fotoni giaJio-vcrdi; il tungstato di calcio fotoni blu-violetti;
l'ossisolfuro di gadolinio emette uno spettro discontinuo,
<<a bande», di fotoni prevalentemente giallo-verdi.
Nella pratica uno schermo fluorescente per radio-
scOpia è costituito da un supporto di materiale plasti-
co sul quale è stratificato il fosfòro, a sua volta rico-
petto da un vetro contenente piombo avente la fun-
zione di proteggere l'occhio dell'osservatore dai
raggi X.
A titolo orientativo si può considerare che media-
mente ogni fotone X induca la liberazione di almeno
4000 fotoni luminosi. La luminosità dello schermo è
comunque sempre assai tenue·.l'immagineformatasi
va guardata in ambiente oscuro e l'occhio dell 'osser-
vatore deve essere preliminarmente adattato al buio
per almeno 15 minuti onde consentire la ricostrnzio-
ne di rodopsine nei bastoncelli.
Nella <<visione crepuscolare», anche per la sovrapposta
midriasi compensatoria, vengono eccitate soprattutto le
regioni periferiche della retina costituite prevalentemente da
bastoncelli. In media 140 bastoncelli convogliano l'impulso
su una sola f1hra, nelle porzioni più periferiche ancor più (si
ricordi, invece, che nella regione foveale ogni stimolo lumi-
noso recepito da singoli coni viene veicolato da singole
Lè immagini radiologiche
Fig. Il.3. Riproduzione tonale nell'immagine rndioscopica (A) e
radiografica (B). Freccia"" osso; freccia curva== parete calcificata di
una cisti da echinococco; punta di freccia"" gas in una concamcra-
zione australe; asterisco =rene.
fibre). Ciò, se da un lato aumenta la sensibilità della retina
in situazione di luce crepuscolare, dall'altro spiega facil-
mente (pur non essendo l'unico fattore in gioco) la minore
acuità visiva che si ha in tale situazione. Questa acuità è
appunto inversamente proporzionale al numero di recettori
che affluiscono a una singola fibra ottica.
Nell'immagine radioscopica si ha la seguente cor-
rispondenza tonale:
strutture scheletriche= nero/grigio scuro
tessuti parenchimatosi =grigio medio
gas =grigio chiaro/bianco.
Se si hanno dubbi, si verifichi quanto avviene in
fig. IIJA che riproduce fedelmente una immagine
radioscopica dell'addome superiore. La domanda è:
qual è il meccanismo in gioco?
La risposta più semplice è probabilmente la
seguente: l'osso assorbe molti fotoni, i tessuti paren-
chimatosi pochi, i gas quasi niente; di conseguenza
nelle tre situazioni ne arriveranno sullo schermo,
inducendone la fluorescenza, pochissimi (quindi:
schermo nero/grigio scuro), un certo numero (quindi:
schermo grigio medio), moltissimi (quindi: schermo
grigio chiaro/bianco).
41
Vedremo, in seguito, come, proprio per render-e
più dura la vita allo studente (ma non al radiologo, per
fortuna!), in radiografia la situazione è esattamente
inversa.
Proproniamo qui una ricerca molto semplice. Gli
schermi fluorescenti più adoperati in passato utilizzavano
come fosfòro o il platinocianuro di bario o il tungstato di
calcio. I primi emettono fotoni luminosi prevalentemente
giallo-verdi; i secondo prevalentemente azzurro-indaco-
violetti.
La domanda è: quale scegliereste per l'uso radioscopi-
co diretto con occhio preadattato al buio?
Un aiuto: riflettete sulla sensibilità e sul potere risol-
vente del!' occhio umano ai diversi colori dello spettro.
La nostra risposta (ma non siate pigri c verificate!) è:
platinocianuro di bario.
In sintesi, i difetti principali della radioscopia tra-
dizionale sono:
l. immagine assai tenue che indu.ce a una visione
crepuscolare con necessità di preadattamento
dell'occhio al buio;
2. risoluzione bassa;
3. dose di radiazione elevata al paziente;
4. dose di radiazione non trascurabile al radiologo.
Vedremo in proposito nel paragrafo 11.6 quali van-
taggi ha apportato la realizzazione di sistemi in grado
di <d?tensificare la luminosità>> dell'immagine radio-
scoplCa.
3. La pellicola radiografica e la radiogra-
fia
La radiografia sfrutta la proprietà dei raggi X (del
tutto analoga a quella delHi radiazione luminosa) di
impressionare le pellicole fotOgrafiche.
La parte sensibile della pellicola fotografica, l'e-
mulsione, è costituita da minuscoli cristalli, o «granu-
li», di bromuro d'argento dispersi in una matrice di
gelatina animale. V emulsione è stesa su un supporto
di acetato di cellulosa o di poli estere ed è ricoperta da
uno strato protettivo trasparente. Per effetto dei raggi
X l' AgBr si decOmpone liberando argento metallico
opaco alia luce. Questo effetto «radiolitico» produce
la cosiddetta immagine latente, non visibile diretta-
mente, che verrà amplificata e trasformata in imma-
gine visibile mediante il procedimento di sviluppo. Il
successivo fissaggio scioglie l' AgBr che non ha
42
ragito con i fotoni X e conseguentemente stabilizza
l'immagine.
Come si forma l'immagine latente? Secondo la teoria
di Gurney e Mott, i fotoni X, sottraendo un elettrone agli
ioni Br-, li trasformano in atomi di Br. Gli elettroni si tra-
sferiscono rapidamente a un centro di sensibilità, S, ail'in*
terno del cristallo, ove si accumulano. Gli ioni Ag• sono
attratti da Se vi si depositano trasformandosi in Ag metal-
lico. Il piccolo ammasso di argento che si forma in S rap-
presenta l'elemento essenziale dell'immagine latente.
Se gli atomi di Br restassero all'interno del cristallo
potrebbero, catturando elettroni, distruggere l'immagine
latente. Essi migrano, però, velocemente alla superficie del
cri.stallo dove sono catturati da accettori di alogeni, ii che
sp1ega la stabilità relativa dell'immagine latente. La gelati-
na gioca un ruolo essenziale in questo fenomeno.
L'assorbimento diretto di fotoni X da parte della
emulsione fotografica è un fenomeno a scarso rendi-
mento data la sua sottigliezza e l'assenza di elementi
a elevato Z. Per indurre un annerimento sufficiente
della pellicola si rende necessaria l'esposizione a un
elevato quantitativo di fotoni incidenti.
Un notevole risparmio di dose di radiazione alle
strutture esposte può attenersi ricorrendo al seguente
procedimento. La pellicola radiografica, emulsionata
su ambedue le facce, è strettamente compressa, «a
sandwich», tra due schermi fluorescenti. I fotoni X,
catturati in numero elevato dalla matrice degli scher-
mi fluorescenti, vengono convertiti in fotoni luminosi
i quali impressionano con rendimento elevato l'emul-
sione. Si genera in tal modo un vero e proprio «rinfor-
ZO!> dell'effetto litico dei raggi X sui cristalli diAgBr.
Fig.U.4. !a cassetta radiografica e il suo'contenuto. C"" cassetta a
chiusura ermetica in materiale leggero; SA "" schermo di rinforzo
anteriore (situato dal lato corrispondente al fascio di radiazione); SP
schermo di rinforzo posteriore; P = pellicola radiografica biemul-
swnuta.
Capitolo JJ
La quantità d.i raggi X sufficiente per un corretto
annerimento della pellicola può essere ridotta, in tal
modo, da l O a l 00 volte. Il sistema «schermo di
rinforzo anteriore/pellicola/schermo di rinforzo
posteriore» è alloggiato in una cassetta di materiale
leggero in grado di proteggerlo dalla luce (fig. I!.4):
Gli schermi di rinforzo sono costituiti da quattro strati:
lo strato protettivo, il più superficiale, perfettamente tra-
sparente, che limita i danni abrasivi; lo strato fluorescente
che contiene il fosfòro sotto forma di granuli dispersi in
opportuni leganti, nel quale avviene l'assorbimento e la
conversione dei fotoni X in luminosi; lo strato riflettente
(per lo più biossido di titanio) che ha la funzione di recu-
perare la luce che altrimenti filtrerebbe attraverso il sup-
porto; il supporto in materiale plastico che ha la funzione
di sostenere gli strati suddetti.
Gli schermi di rinforzo moderni utilizzano come
fosfòro sostanze contenenti elementi del gruppo dei
lantanidi (le cosiddette «terre rare»), fra le quali mol-
to importante è l'ossisolfuro di gadolinio. Il rendi-
mento totale che può attenersi con questi schermi, a
parità di definizione dell'immagine, è circa 6-8 volte
superiore a quello degli schermi di rinforzo tradizio-
nali al tungstato di calcio. Poiché l'emissione di que-
sti fosfòri è prevalentemente costituita da luce giallo-
verde, è necessario utilizzare pellicole radiografiche
sensibilizzate a tali colori dello spettro.
Qui di seguito sono schematizzate ]e: diverse fasi di
trattamento della pellicola radiografica:
- Sviluppo: un apposito bagno rivelatore, attivo a pH
alcalino, riduce i cristalli di AgBr conferendo loro un
intenso colore nero. Il tempo di sviluppo viene regola-
to in modo tale che l'annerimento sia limitato a quei
cristalli in cui si è formata l'immagine latente (la cui
presenza rende, appunto, più rapida la riduzione).
- Arresto: una soluzione acida arresta l'azione del bagno
rivelatore.
- Fissaggio: solubilizza l' AgBr residuo, rendendo per-
tanto impossibili ulteriori annerimenti della pellicola.
- Lavaggio: elimina i residui deì precedenti bagni e
rende stabile l'immagine radiografica.
- Essiccamento: rende asciutta e maneggevole la pelli-
cola radiografica.
Il trattamento può essere eseguito manualmente da per-
sonale tecnicamente competente sotto controllo visivo
diretto a luce rossa molto attenuata. Modernamente è, però,
eseguito con apparecchiature automatiche che limitano la
permanenza del tecnico in camera oscura al tempo neccs-
Le immagini radiologiche
sario per introdurre in esse la pellicola. O addirittura con
apparecchiature «a luce diurna» in grado di estrarre la pel-
licola dalla cassetta radiografica, immetterla in trattamen-
to, ricaricare la cassetta e restituirla all'operatore: tutto
questo ciclo è completato in meno di 2 minuti e non richie-
de alcuna sosta in camera oscura.
La riproduzione ton al e in radiografia, come più
sopra accennato, è inversa a quella radioscopica (fig.
II.3B). La pellicola radiografica è intensamente anne-
rita laddove molto fotoni hanno indotto effetti radioli-
tici o fotolitici, è quasi trasparente laddove pochi foto-
ni sono giunti. Quindi l'osso sarà riprodotto in bianco
o grigio chiaro (in radioscopia: in nero o grigio scu-
ro), i tessuti molli e parenchimatosi in grigio medio, i
gas in grigio scuro o nero (in radioscopia: in grigio
chiaro o bianco).
In linea generale, se l'immagine radiografica è tec-
nicamente corretta (giusta energia fotonica, giusta
esposizione, giusto sviluppo), si potranno distinguere,
osservando l'immagine su adeguato visore a luce dif-
fusa uniforme (il cosiddetto «diafanoscopio»), 5 gra-
dini di tonalità:
tonalità aerea = nero
tonalità adiposa =grigio scuro
tonalità parenchimatosa =grigio medio
tonalità ossea =grigio chiaro
tonalità metallica =bianco.
Sarà -opportuno che lo studente si eserciti sulle
immagini propostegli nei diversi capitoli di questo
libro (nelle quali, purtroppo, la riproduzione fotolito-
grafica modifica alquanto la scala dei grigi). È evi-
dente come questi 5 gradini siano sufficienti per il
riconoscimento di molte strutture anatomiche.
Si definisce «potere risolutivo» la capacità di un deter-
minato sistema di tradurre in informazioni distinte punti o
lince progressivamente ravvicinati. Il potere risolutivo è
evidentemente tanto maggiore quanto maggiore è il nume-
ro di punti o linee separabili per unità di lunghezza.
In linea generale, quanto maggiore è la differenza di
assorbimento fotonico tra strutture adiacenti (il cosiddetto
\\contrasto radiologicm>}, tanto minori sono le dimensioni
necessarie a che esse vengano «risolte». Se il contrasto è
almeno del 5%, le dimensioni più piccole risolvibili sono
all'incirca della stessa dimensione della macchia focale del
tubo radiogeno.
Si può ottenere una «risoluzione di contrasto» (ma non
spaziale!} molto maggiore ricorrendo, come vedremo, alla
tomografia computerizzata.
43
La radiografia presenta a tutt'oggi un 'importanza
del tutto fondamentale in radiologia. I sistemi
grafici sono semplici e poco costosi. Le immagini di
oggetti a contrasto elevato sono molto definite. Il difet-
to principale è costituito dalla cattiva rappresentazione
di strutture adiacenti a basso contrasto, in particolare i
tessuti molli.
Un considerevole progresso, in proposito, è possi-
bile con il ricorso ai sistemi per 1<radiografia digitale»
(v. paragrafo VI.4). I più diffusi di questi utilizzano in
sostituzione del sistema schermo/pellicola un fosfòro
fotosensibile e sono pienamente compatibili con le
apparecchiature radiografiche convenzionali. La rive-
lazione dell'immagine latente elettronica ha luogo a
opera di un sofisticato lettore a fascio laser. l: immagi-
ne è ricostruita e elaborata con l'aiuto del computer.
4. Fattori che influenzano la qualità del-
l'immagine radiologica
Alcuni fattori fisici «controllabili» influenzano in
maniera critica la qualità dell'immagine radiologica.
La dimensione della macchia focale del tubo da
raggi X si ripercuote sulla definizione di ciasctm punto
dell'oggetto attraverso l'induzione di un «effetto penom-
bnl)) (fig. 11.5).
La macchia focale è la superficie dell'anticatodo' sulla
quale sono diretti gli elettroni emessi dalla spiralina. Gli
anticatodi moderni sono dei dischi disposti eccentricamen-
te che ruotano ad alta velocità in modo da offrire sempre un
punto diverso della loro superficie come bersaglio: ciò
consente un migliore smaltimento del calore prodotto dalle
·collisioni degli elettroni e di conseguenza rende possibile
usare macchie focali geometricamente più picc0le senza
significativo rischio di craterizzazione. Le macchie focali
usuali hanno dimensioni di 0,6 x 0,6 mm; le più grosse di
2 x 2 mm; le più piccole, essenziali nei casi nei quali occor-
ra una elevatà definizione, 0,3 x 0,3 mm, o addirittura O, l
xO,l mm.
L' aunuùt.io della distanza focale contribuisce si-
multaneamente a ridurre l'ingrandimento proiettivo e
lo stesso effetto penombra con conseguente migliora-
mento della definizione (fig .. II.6).
Un tempo di esposizione breve consente di ridur-
re la «sfumatura cinetica>> di strutture assoggettate a
movimenti spontanei o trasmessi.
La diaframmatura del fascio incidente consente
di limitare la radiazione fotonica diffusa proveniente.
44
A B
•
[Q]
Fig. 11.5. Importanza delle dimensioni della macchia focale ai fini
della definizione dci margini dell'oggetto radiografato («effetto
penombra»). In A macchia focale puntiforme: i margini dell'og-
getto sono netti, come «tracciati con il compasso». In B macchia
focale grossa: i margini dell'oggetto sono sfumati sul
esterno per effetto penombra
da parti situate al di fuori della regione che si intende
studiare e nel contempo di evitare la loro esposizione
inutile.
La griglia antidiffusione consente l'eliminazione
dei fotoni diffusi per effetto Compton (fig. 11.7).
La griglia antidiffusione è costituita da sottili lamelle di
piombo disposte parallelamente secondo la traiettoria del
fascio incidente (rispetto al quale possono essere focalizzate).
A B
••
DD
Fig. IJ.6. Importanza delle dimensioni della distanza focale ai fini
della corretta riproduzione dimensionale dell'oggetto. In A distanza
focale piccola. l'immagine dell'oggetto è evidentemente ingrandita. In
B distanza focale grande·. le dimensioni dell'immagine sono più vici-
ne a quelle reali.
Capitolo l!
R.'( Iè'iClDENTil
!!!1111
RX lRAS.\lliSSA
Fig. II.7. La griglia antidiffusione. Mentre la radiazione emergente
con direzione parallela agli spazi interlamellari è pienamente trasmes-
sa, la radiazione diffusa obliquamente è assorbita dalle lamelle della
griglia c non raggiunge pertanto il detettorc. I.: altezza delle lamelle (1),
il loro spessore (2) e la distanza intcrlamellarc (3) influenzano il ren-
dimento della griglia.
Il rapporto tra altezza della singola lamella e distanza tra due
lamelle adiacenti si chiama «passo)) della griglia: esso deve
evidentemente essere tanto maggiore quanto più elevata è l'e-
nergia media dei fotoni X. Nelle griglie moderne il passo è di
almeno 12: l. La griglia può essere fissa (griglia tipo Lys-
holm), e allora le sottilissime lamelle di piombo che la costi-
tuiscono saranno visibili, pur senza disturbare, nell'immagi-
ne radiografica; oppure mobile, cioè oscillante trasversal-
mente durante il passaggio della radiazione (griglia tipo
Pottcr-Bucky), e allora non sarà visibile sulla pellìcola.
S. Incidenza, proiezione e ottica radiolo-
gica
Canatomia umana normale riconosce tre piani
fondamentali di riferimento per le «sezioni» corpoM
ree classiche (fig. 11.8):
il piano sagittale, rispetto al quale le strutture cor-
poree si troveranno a destra o a sinistra;
il piano frontale, rispetto al quale si troveranno
anteriormente o posteriormente;
il piano trasversale, rispetto al quale si troveranw
no cranialmente o caudalmente.
L'immagine radiologica è bidimensionale: in essa
sono rappresentate sinteticamente su di un unico
piano tutte le strutture incontrate dal fascio di
'/ Le immagini radiologiche 45

Fig. II.IO, La deformazione proiettiva. A sinistra, l'incidenza <monna-

le» consente una riproduzione dell'oggetto (un pompelmo) praticamen-
te esente da deformazione. A destro, l'incidenza «obliqua)) genera una
defonnazione complessiva esterna dell'oggetto (che si ovalizza) e inter-
na a carico dci singoli lobuli.

Ilig. II.S. I tre piani fondamentali di riferimento.
zione nel suo percorso (fig. 11.9). Per consentire l 'a-
nalisi tridimensionale di una qualsiasi struttura, nor-
male o patologica, è necessario ricorrere a più proie-
zioni.
Ogni proiezione radiologica è il risultato di rap-
porti definiti tra il fascio di radiazione e i piani cor-
porei. Questi rapporti si definiscono incidenza.
!:incidenza può essere:
- sagittale, nel qual caso ne risulterà una proiezione
per piani frontali;
- latero-laterale, nel qual caso ne risulterà una
proiezione per piani sagittaU;
assiale, nel qual caso ne risulterà una proiezione
per piani trasversali.
Nella rappresentazione di sintesi (dalla quale è
possibile svincolarsi con il ricorso alla tomografia!) si
generano fenomeni di sommazione e di sottrazione di
immagine tra strutture poste in piani diversi. Secondo
le leggi dell'ottica geometrica, inoltre, strutture ana-
tomiche aventi conformazione definita possono esse-
re assoggettate a deformazione protettiva. Questa è
nulla solo allorquando l'incidenza del fascio è rigoro-
samente perpendicolare (incidenza normale); aumen-
ta tanto più quanto più essa è obliqua o comunque
inclinata (fig. 11.1 O)
L'angolazione del fascio di raggi X può essere
programmata di volta in volta in modo tale da con-
sentire la migliore dissociazione proiettiva delle strut-
ture anatomiche. Nella pratica, tuttavia, si ricorre a
proiezioni rigorosamente codificate in modo da sem-
plificare il riconoscimento delle componenti dell'im-

Fig. II.9. Vimmagine radiologi-

ca rappresenta <<sinteticamen-
te)) su un unico piano (bidimen-
sionalità!) tutte le strutture
incontrate dal fascio di radia-
zione nel suo percorso. La rico-
struzione tridimensionale del-
l'oggetto è possibile mediante il
ricorso a proiezioni comple- Fig. 11.11.- C orientamento del radlogrammi sul dlafanoscopio (a
mentari (tondamentale quella destra) deve corrispondere a quello che l'immagine ha spontaneamen-
ortogonale!) o alla tomografia. te radioscopica (a sinistra).
46
magine. Ciò non vieta, però, che in situazioni
co lari sia utile derogare da questa rigida codific_azio-.
ne ricorrendo a incidenze più o meno oblique.
La disposizione sul diafanoscopio di un qualsiasi
radiogramma dovrebbe essere tale da rendere conto
deli 'incidenza e del tragitto (antera-posteriore? poste-
m-anteriore? latero-Jaterale destro? latero-laterale
sinistro? assiale cranio-caudale? assiale caudo-crania-
le? obliquo?) seguito dal fascio di radiazione. Si con-
sideri che, nella rappresentazione sintetica, sono «pri-
vilegiate» le strutture più vicine al detettore. Il radio-
logo si sostituirà idealmente alla cassetta radiografi-
ca e conseguentemente disporrà l'immagine con l'o-
rientamento corrispondente a come egli la vedrebbe
da posizione contrapposta al tubo radiogeno (questa
situazione, del resto, si verifica spontaneamente in
radioscopia - fig. 1!.11 ).
Un quesito tradizionale. L'esame standard del torace è
effettuato in proiezione sagittale postero-anteriore. Perché
questa incidenza? E ancora: se fosse individuata una <<opa-
cità periferica nodulare» nel polmone destro, quale proie-
zione complementare si renderebbe necessaria?
Prima risposta. Perché con questa incidenza, che
proietta le strutture toraciche secondo il piano frontale,
sono completamene dissociate le immagini del polmone
destro da quelle del polmone sinistro. Il tragitto postero-
anteriore ha lo scopo di avvicinare il più possibile il cuore
alla cassetta radiografica onde !imitarne l'ingrandimento
proiettivo.
SecOnda risposta. Indispensabile, in tale caso, è l'inci-
denza Jatero-laterale che riproduce le strutture toraciche
secondo un piano sagittale esattamente ortogonale rispetto
al precedente. Si ha così la possibilità di definire le 3 coor-
dinate spaziali della lesione. Nella incidenza latera-laterale
non è possibile una analisi individuale di ciascun polmone
essendovi una loro completa sovrapposizione proiettiva. Il
tragitto più opportuno è il sinistro-destro onde minimizza-
re l'ingrandimento proiettivo della lesione (che abbiamo
supposto situata a destra) e nel contempo attenerne una
rappresentazione più nitida.
6. La radioscopia con intensificatore di
luminosità
È possibile incrementare la luminosità dell 'imma-
gine radioscopica fino a livelli da «visione diurna»?
L'industria ha. dsolto questo proOlema, molto sentito,
già dagli anni cinquanta con la realizzazione dell'in-
tensificatore elettronico tli luminosità (fig. II.I2).
Lo schermo fluorescente primario, nel quale si
Capitolo Il
Fig. 11.12. elettronico di luminosità. RX"' fascio di
raggi X; I"" Intensificatorc; TC"' telecamera focalizzata; TV= scher-
mo televisivo; SP"' Schermo primario; FC == fotocatodo; e =elettroni
da questo emessi; LE== lente elettronica; SS ==schermo secondario.
forma l'immagine radioscopica crepuscolare in gran-
dezza naturale, è strettamente a contatto con uno
schermo di tipo fotocatodico il quale emette elettroni
in ragione proporzionale alla quantità di fotoni lumi-
nosi che lo raggiungono punto per punto. Questi elet-
troni, accelerati da tm campo elettrico e focalizzati da
una «lente elettrostatica», vengono proiettati su uno
schermo fluorescente secondario nel quale si forma
una immagine radioscopica capovolta, più piccola di
quella primaria, ma da l 000 a 3000 volte più lumino-
sa. Sull'immagine secondaria è focalizzata tma tele-
camera che la trasferisce a distanza su un monitor TV
consentendone nel contempo opportune modificazio-
ni di luminosità e di contrasto.
In tutti i trasferimenti dell'immagine e nelle suc-
cessive commutazioni di energia fotonica in elettroni
e viceversa, si ha una certa perdita di informazione
rispetto a quella veicolata dal fascio emergente, ma
nel complesso l'amplificatore elettronico di lumino"
sità offre grossi vantaggi:
l. minore do.se di radiazione al paziente (per rende-
re operante il sistema sono sufficienti tenui imma-
gini sullo schermo fluorescente primario; in linea
generale, la quantità di raggi X sufficiente è circa
3-4 volte minore rispetto a quella necessaria in
radioscopia convenzionale);
2. visione radioscopica agevole senza necessità di
preadattamento al buio;
3. situazione operativa migliore del radiologo e del
tecnico: si pensi, ad esempio, alla possibilità di
Le immagini radiologìche 47

«telecomandareìì la posizione assunta dal pazien-

te e il campo di ripresa (movimento della pedana
di appoggio del paziente, rotazione dello stesso,
compressione dosata, radiografia mirata, seriogra-
fia, etc.); l'esposizione del radiologo e del tecni-
co, protetti da un ampio vetro piombato, diviene
praticamente nulla;
4. immagini luminose e contrastate di più pronta
valutazione (certamente la radioscopia con ampli-
ficatore di luminosità offre migliori possibilità di
individuare lesioni patologiche rispetto alla radio-
scopia convenzionale, ma è pur sempre una tecni-
ca puramente orientativa; sarà compito della
radiografia documentare il reperto e offrirlo a una
analisi dettagliata);
5. possibilità di fotografia diretta dello schermo
secondario su pellicole di piccolo formato
(«spot-film>>);
6. possibilità di registrazione diretta su nastro
magnetico delle immagini di organi in movimen-
to (videoregistrazione);
7. possibilità di registrazione diretta del/ 'immagine
dello schermo secondario su pellicola cinemato- Fig. 11.13. Risoluzione spaziale e di contrasto dell'immagine
diografica. Pianta del piede e regione achillea. Nella prima sono sem-
grafica (r6ntgencinematografia); pre bene apprezzabili la s(Jiscia omogeneamente e intensamente radio-
8. possibilità di analisi punto a punto della lumino- pacli costituita dalla cute colta tangenzialmente dal fascio di radiazio-
sità dello schermo secondttrio per mezzo t/ella ne (freccia curva) e la struttura trabecolata del sottocutaneo dovuta ai
stessa telecamera: la trasformazione analogico- retinacula cutis (freccia dritta), Nella seconda è visibile perlungo trat-
to del suo decorso il tendine di Achille (fi·ecce curve), di densità simi-
digitale della misura e l'analisi computerizzata le a quella della cute e di calibro uniforme; sono spesso ben dissocia-
dell'informazione relativa consentono la successi- bili i piani muscolari (punte di freccia); tra _questi, il tendine di Achille
va ricostruzione dell'immagine e l'eventuale ela- e il contorno superiore del calcagno si delinea il triangolo di Kager
(TK) normalmente occupato da tessuto adiposo e quindi alquanto
borazione con tecniche di sottrazione e simili (v. radiotrasparente.
paragrafi VIJ e VI1.2).
tagli, che la rendono preziosa nello studio di alcune
Modernamente i sistemi radioscopici con intensi- strutture corporee (mammella, parti molli, trachea,
ficatore di luminosità hanno del tutto sostituito quelli laringe, mediastino, polmone, apparato osteoarticola-
del passato con schermo fluorescente. re). La scarsa sensibilità del sistema xeroradiografico,
ali 'incirca uguale a quella di una pellicola radiografi-
ca senza schermi di rinforzo, ne impone un uso atten-
7. La xeroradiografia tamente «miratmì.

Questa peculiare tecnica radiografica ha avuto una

certa importanza in passato, ma è stata pressoché com-
pletamente abbandonata dopo l'avvento dei sistemi
radiografici digitali (alcuni dei quali, peraltro, utiliz-
zano quale rivelatore del fascio emergente una piastra
di materiale non conduttore simile a quella in uso in
xcroradiografia- v. paragrafo VI. l). I.; immagine xero-
racliografica (fig. II.13) assume caratteristiche del tut-
to peculiari di contrasto,di delineazione dei contorni
tra strutture adiacenti e di esaltazione dei piccoli det-
8. La tomografia convenzionale
L: immagine radiografica convenzionale è un' imma-
gine di sommazione. Essa reca traccia di tutte le strut-
ture che il fascio di raggi X incontra nei piani co;m-
presi tra quello di ingresso e quello di uscita çlella
regione corporea radiografata. Ciò significa anche:
possibilità di fenomeni di sommilzione e di sottrazio-
ne di ombre in grado di generare" dubbi

48
Classico è l'esempio del nodulo polmonare soìtocla-
veare non visibile nel radiogramma toracico perché
nascosto dalla clavicola. Grande pregio della tomo-
grafia è quello di consentil-e la formazione di lin' im-
magine analitica rappresentativa pressoché esclusi-
vamente delle strutture presenti in strati preseleziona-
ti (fig. Il.I4).
Nel primo capitolo del suo <<Trattato di Stratigrafia» (il
termine <<stratigrafim;., il più appropriato, fu sostituito con il
tennine <<tomografm» dal!a commissione intemazionale pre-
posta alla codificazione delle tecniche per ottenere la radio-
grafia di strati isolati del corpo) Alessandro Vallebona fa un
utilissimo esempio:
«... Se noi immaginiamo di avere un libro stampato su
carta trasparente e se osserviamo questo libro chiuso
per trasparenza di fronte ad una sorgente luminosa,
l'immagine che risulterà dalla sovrapposizione di tutti
i caratteri di stampa costituirà un'ombra molto
sa, nella quale non potranno in nessun modo essere
riconosciuti i caratteri della stampa. Queste condizioni
di osservazione rappresentano quelle della indàgine
R6ntgen abituale. Se osserveremo isolatamente un solo
strato, una sola pagina del libro, potremo conoscere
agevolmente i diversi caratteri e leggervi il contenuto.
Queste sono le condizioni della stratigrafia, che
ca ed ottiene la ossefvazione isolata dei singoli strati,
evitando la sovrapposizione delle amOre provenienti
dagli altri territori».
Una comprensione intuitiva del principio della
tomografia può derivare dalla semplice
ne che ciò che si muove durante l 'assunzione di un
radiogramma tende a perdere nitidezza di contorni, a
sfumarsi, a cancellarsi. La tecnica tomografica
.
---------- 2
[[]]§
tv' ts,
l l
CSJ[2J
IM ... IMIIIACUNE
SINTETICA ANALITICA
Fig. 11.14. Immagine sintetlca (l) c lmmagiÌle analitica (2). L'obiettivo
di «separare» le strutture presenti nei diversi piani è realizzato median-
te il movimento accoppiato, simuHaneo e contrapposto, del tubo
geno e della cassetta intorno a un asse passante per il piano che si
intende analizzare.
Capitolo Il
lizza questo principio mediante il movimento
nato del tuho iadiogeno e della cassetta radiografica
con la finalità di cancellare le ombre provenienti dai
piani che non interessano.
Come avviene tutto ciò? Si osservi attentamente
to illustrato in fig. !1.15.
Mentre il fascio di raggi X attraversa la regione corpo-
rea in studio, il tubo radiogeno (1) e la cassetta (2) sono
assoggettati a un movimento continuo, simultaneo ma
trapposto, ((Vincolato» (3), facente perno su un asse (4)
posizionato preliminarmente alla profondità dello strato
corporeo del quale si intende ottenere l'immagine
fica (5). Questo tipo di movimento è detto lineare (o, come
più propriamente si dice con riferimento alla direzione della
sfumatura delle ombre, unidirezionalc).
Ma come ha luogo la «focalizzazione» dell'immagine
sullo strato corporeo prescclto? Due quesiti chiariranno la
situazione che si genera:
l. come sono disposti, nei vari momenti del movimento
continuato, i punti di proiezione sulla cassetta di
re situate nello strato in cui è posto l'asse di rotazione
del sistema tubo-cassetta?
2. cosa avviene per strutture situate al di fuori di tale strato?
La risposta corretta è (fig. II.16): in virtù del
to vincolato, solo le strutture contenute nello «strato di
osservazione» o <(strato fisso>> si proiettano in punti sempre
uguali della pellicola e restano conseguentemente bene
impresse sul tomogramma; quelle contenute negli strati
sopra- o sottostanti, viceversa, si proiettano in punti sempre
diversi della pellicola radiografica, e quindi la loro immagic
ne, sfumandosi, si cancella (e ciò è tanto più vero quanto più
distanti esse sono dallo strato fisso). La profondità dello stra-
to di osservazione può essere variata spostando l'asse del
movimento vincolato del sistema tubo/cassetta.
Regola generale. Quanto maggiore è l'angolo di corsa
del sistema tubo/cassetta, tanto più sottile sarà lo strato ripro-
dotto nitidamente. A titolo orientativo, per gli angoli più
usati, da 40° a zoo, lo spessore dello strato di osservazione
2
Fig. IJ.lS. Il movimento combinato del h1bo radiogeno e della casset-
ta nella tomografia a corsa lineare (v. testo).
l Le immagini radiologiche
1+2+3 1+2 l
...: --:t.... ••·•• •.,_.,:
Fig. II.l6. Meccanismo di «Sfumatura)) tomografica delle strutture
situate al di fuori de! piano oggettivo. 1,2,3: tubo radiogeno in fasi
diverse del movimento. l, 1+2, 1+2+3: progressiva formazione del-
l'immagine analitica. È ipotizzata una strutlW'a tridimensionale nel
contesto de!la quale una sfera giace nel piano oggettivo, un cubo ne è
situato fuori.
varia da l a 3 mm. Se l'angolo di corsa è di pochi gradi, da
}
0
a 7o circa, si realizza la cosiddetta zonograjia, nella quale
volutamente si estende lo spessore dello strato nitido a circa
1 cm per abbracciare parti significative di un intero organo
(come riferimento si pensi al rene).
Movimenti pluridirezionali del sistema tubo/cassetta
consentono di sfumare in maniera più uniforme i residui di
ombre delle strutture situate al di fuori dello strato di osser-
vazione (ombre disturbatrici o parassite). Particolarmente
efficiente è il movimento <<areale spiroide@ (fig. II.17).
Sarà opportuno che il lettore si renda conto direttamente in
sezione radiologica di come avviene questo tipo di movi-
mento spiroideo progressivamente restringentesi.
Osservazione importante. L'immagine tomografi-
ca convenzionale è, a tutti gli effetti, un'immagine
radiografica. Tuttavia la tomografia non equivale alla
radiografia di uno strato anatomico: è sufficiente
pensare alla creazione artificiosa di ombre parassite,
la quale altera l'immagine dello strato introducendovi
artefatti che possono essere limitati ma non eliminati
completamente.
Nella pratica radiologica l'indicazione alla tomo-
grafia si pone in tre situazioni fondamentali:
- in prima istanza con la finalità di:
l. esplorare analiticamente distretti e strutture
non compiutamente dimostrati dall'indagine
radiografica;
49
Fig.II.17. Il movimento tomografico pluridirezionale <Wrcalc spi-
roidco >>
- in seconda istanza, come complemento dell'inda-
gine radiografica, con la finalità di:
2. fornire precisazioni morfologicostrutturali
sulle lesioni individuate;
3. dimostrare lesioni in essa non apprezzabUi
delle quali si ha persistente sospetto clinico.
L'indagine tomografica è di volta in volta condot-
ta secondo i piani più convenienti: sagittali, frontali o
obliqui. È completa allorquando sono stati assunti
tutti gli strati necessari, alle diverse profondità dal
piano d'appoggio del paziente, per rispondere all'o-
biettivo prefissoci. Una regola d'oro raccomanda di
non ricorrere alla tomografia in assenza di un preli-
minare esame radiografico nelle due p-roiezioni
ortogonali: non si saprebbe da dove cominciare né
che cosa cel'care! Ma anche questa regola, come
vedremo, ha le sue eccezioni!
Difetti della tomografia sono:
l. limitata risoluzione di contrasto a cagione
della natura intrinsecamente «sfumata» dell'immagi-
ne: la scala dei grigi è ancora un po' inferiore rispet-
to agli usuali 5 gradini dell'immagine radiografica;
2. creazione artificiosa di ombre parassite legate
al tipo di movimento (ombre «di trasporto») e distur-
banti la qualità dell'immagine;
3. J'iproduzione di soli strati frontali, sagittali e
obliqui, ma non trasversali (fig. 11.18);
4. elevata dose di radiazione somministrata al
paziente, anche in conseguenza del numero più o
meno grande di strati necessari: a ciò si può talora
50
Fig. ll.I8. Tumore perifetico del polmone. Esame standard (A); tomografia per piani frontali (B) e sagittali (C). Il complemento tomografico consen-
te, nel caso in considerazione, importanti precisazioni morfologicostmtturali sulla lesione rotondeggiante solitaria osservata: in particolru-e, la nettezza
dei contorni (peraltro alquanto irregolari) c l'assenza di calcifìcazioni nel suo contesto (nonostante quanto mostrato dall'esame standard)
ovviare con opportuni accessori che consentono l' ac-
quisizione simultanea di immagini di più strati con
una sola esposizione al fascio di raggi X e una sola
corsa del sistema tubo-cassetta (tompgrafia multipla
simultanea).
La tomo grafia assiale trasversa è la tecnica che con-
sente di acquisire immagini tomografiche di strati trasver-
sali, completando quindi geometricameJ;J.te il campo d'a-
zione della tomografia (fig. 11.19).
In essa le strutture più lontane dallo strato di osserva-
zione vengono di fatto escluse dalla proiezione del fascio
fotonico. Il tubo radiogeno è inclinato di pochi gradi rispet-
to al piano dello strato f1sso c della pellicola, entrambi
disposti orizzontalmente. Il paziente, seduto su apposita
sedia, ruota di 360° in direzione opposta alla cassetta radio-
grafica.
Il fattore fortemente limitante è la bassa risoluzione di
contrasto che non consente di differenziare tra di loro che
poche delle strutture realmente presenti. Vedremo in segui-
to come la tomografia computerizzata abbia risolto tecni-
camente il problema del!' espansione della scala dei grigi e
della flessibilità di elaborazione dell'immagine base. Al
momento attuale la tomografm assiale trasversa è tecnica
obsoleta.
In questa sede v'è poco spazio,per cenni storici. Ma
non tanto poco da impedire di sottolineare che la scoperta
e gran parte degli sviluppi della tomografia· convenzionale
sono cosa tutta italiana, genovese, e impegnano in prima
persona un nome illustre: ALESSANDRO VALLEBONA, Premio
Capitolo II
Saint-Vmcent per la Medicina nel 1957. Il Premio Nobel
gli fu negato per l'esistenza di un brevetto antecedente di l
anno, a Lui sconosciuto e mai oggetto di realizzazione pra-
tica l Le date fondamentali sono: 1930 (prima comunica-
zione sulla tomografia e sua realizzazione); 1947 (ideazio-
ne del procedimento e realizzazione dell'apparecchiatura
per acquisire strati trasversali del corpo umano).
L'impatto della tomografia sulla «Capacità di
vedere dentro il corpo umano» è stato enorme fin
dagli esordi. Alcune patologie, come ad esempio la
tubercolosi polmonare, apparvero solo allora nella
loro reale entità anatomopatologica nel vivente: la
tomografia «Cavernizzava» lesioni polmonari che
sembravano solide all'esame radiografico standard.
Modernamente, tu tomograjiu computeri:rzata sosti-
tuisce quella convenzionale in quasi tutte le situa-
zioni cliniche minimizzandone il ruolo.
9. Tecniche radiologiche complementari
Consentono di espandere il ruolo della radioscopia
e della radiografia conferendo alle immagini caratteri-
stiche tecniche spesso di grande importanza. Le loro
finalità sono descritte sinteticamente in tab. ILI.
Della xeroradiografia e della tomografia conven-
zionale si è già detto nei paragrafi II.? e 11.8. La tomo-
Le immagini radiologiche
orafia computerizzata e le tecniche radiologiche digi-
t'ali verranno trattate in forma a sé, per la loro impor-
tanza, nei capitoli V e VI. Alcune delle rimanenti tec-
niche complementari, di importanza solo apparente-
mente minore, ricorrono con frequenza nell'uso quoti-
diano e meritano un breve cenno specifico.
Teleradiografia: riduce l'ingrandimento proietti-
ve conseguente all'apertura «a cono» del fascio di
raggi X attraverso l'aumento della distanza focale
(fino a 2-3m) e l'utilizzazione della parte centrale
del fascio di raggi X nella quale le traiettorie foto-
niche possono considerarsi parallele. È utilizzata
soprattutto nell'esame del torace per consentire
una corretta valutazione dimensionale del fascio
cardiovascolare (telecardiografia), della colonna
vertebrale per la valutazione delle scoliosi (tele-
spinografia) e del massiccio facciale (radiocefa-
lometria).
Ingrandimento diretto di immagine: consente di
ottenere immagini ingrandite, ad alta risoluzione,
di strutture normali e patologiche.
Il risultato è conseguito attraverso l'allontanamento del
segmento corporeo in$tudio dalla cassetta radiografica.
A seconda delle dimensioni della macchia focale (0,3 x
0,3 mm, meglio ancora 0,1 x 0,1 mm} possono realiz-
zarsi ingrandimenti di 1,5-3 diametri. Le strutture più
piccole risolvibili spazialmente hanno dimensioni ugua-
Ji·a quelle della macchia focale.
Questo ingrandimento, definito «direttm> per
distinguerlo da quello «indiretto» otticofotografi-
co, consente di vedere meglio e più, nel senso di un
effettivo incremento dei dettagli presenti nell'im-
Fig. II.19. Tomografia assiale trasversa (stesso caso della figura pre-
cedente).
51
magine, e trova importanti indicazioni di uso nello
·studio delle strutture ossee primarie, dei reperti
rnamrnografici meritevoli di esame analitico, del-
l'interstizio polrnonare.
Radiografia mirata: consente al radiologo di pas-
sare rapidamente (in 1-2 secondi) dall'osservazio"
ne radioscopica di un organo alla documentazione
radiografica «mirata» del reperto osservato (fig.
11.20A).
La cassetta radiografica è contenuta in un supporto a
slitta il quale si porta automaticamente, per semplice
pressione di un. pulsante, dalla posizione esterna al cen-
tro del campo. E possibile conseguentemente scegliere
la proiezione e il momento più idonei per la migliore
visualizzazione del reperto.
TABELLA Il.l. LE TECNICHE RÒNTGENDJAGNOST!CHE COMPLEMENTARI.
A. tecniche che riducono o sfruttano le conseguenze dell'apertu-
ra ((a cono» del fascio dì raggi X:
per minimizzare l'ingrandimento proiettivo (teleradiogra-
fia; radiografia a scansione lineare" v. paragrafo VI.l);
per sfumare l'iriimagine delle strutture corporee lontane .dalla
cassetta radiografica a vantaggio di una rappresentazione più
netta di quelle a essa vicine {plesioradiografia);
per realizzare un ingrandimento ••diretto;> radiografico
d'immagine.
B. tecniche che realizzano nello st;esso radiogramma condizioni di
contrasto ottimizzate per parti corporee dotate di diversa capacità
di assorbimento fotonico {radiografia omogeneizzata).
C. tecniche che utilizzano l'osservazione radioscopica per la
radiografica «miratall del reperto in studio
(radiografia mirata).
D. tecniche di studio del movimento:
assunzione di immagini radiografiche ((mirateJl in sequenza
temporale ravvicinata (seriografia radioscopica) o di imma"
gini radiografiche a cadenza programmata (seriografia proM
grammata);
registrazione continua a cadenza elevata (rfintgcncinemato-
grafia; videoregistrazione);
riproduzione dei movimenti delle linee marginali di alcuni
organi, in particolare il cuore (chimografia).
E. tecniche che forniscono immagini analitiche di singoli strati
corporei (tomografia convenzionale; tomografia computeriz..
zata; stereoradiografia).
F. tecniche che minimizzano il consumo di pellicole radiografiche
attraverso la fotografia in piccolo formato dell'immagine radio·
scopica (schermografia; fotofluorografia).
G. tecniche che utilizzano sistemi di registrazione dell'immagine
diversi dalla pellicola radiografica (xeroradiografia).
H. tecniche digitali (digitalizzazione dell'immagine radiografi-
ca; radioscopia digitale; radiografia digitale).
 Capitolo l!
52

Seriografia: consente di riprodurre, sulla stessa

peJJicola radiografica, immagini,
«seriate nel tempo» in sequenza ravvicinata, di
dettagli dell'organo in osservazione (seriografia
radioscopica II.20B). Ciò è possibile
verso l'uso di appositi coni delimitatori del campo
e la radioscopia mirata. Si definisce seriografia
anche la documentazione radiografica a cadenza
programmata, in assenza di osservazione radio-
scopica, di fenomeni evolventi nel tempo (serio-
grafia programmata): esempio paradigmatico è
la documentazione della fase arteriografica,
parenchimografica e di ritorno venosa in angio-
grafia (v. paragrafo V!l.l ).
ROntgencinematografia: consiste nella ripresa
con cinecamera (35 mm) dell'immagine
piea dell 'intcnsificatore di luminosità raccoltri. con
opportuno sistema ottico. È utilizzata soprattutto
in cardioradiologia (fig. !!.2!).
Consente l'acquisizione a cadenza estremamente rapida
(fino a 100 e più immagini al secondo). Lo sviluppù del
filmato può essere effettuato con un accessorio automa-
tico. Dispositivi ((a moviola» permettono la revisione,
l'analisi e la scelta delle immagini più significative.

Videoregistrazione: consiste nella registrazione

su nastro magnetico del segnale video prelevato dal
monitor TV sul quale ha luogo l'osservazione
radioscopica. Le immagini, acquisite a cadenza
fino a 25 al secondo, sono prontamente disponi
li per la revisione e l 'analisi.
Schermografia: consiste nella fotografia su pelli-
cola di piccolo formato (7 x 7 o lO x IO cm), rea-
lizzata con apparecchiatura «dedicata», dell'imma-
gine radioscopica di uno schermo fluorescente tra-
dizionale, Dopo lo sviluppo l'immagine fotografi-
ca è osservata con apposito visore-ingranditore.
La schermografia è stata largamente usata in passato,
in epoca di diffusione ancora relativamente larga delle
affezioni tubercolari, per indagini di screening dell'ap-
parato respiratorio soprattutto su scolari e militari di
leva. Suo pregio è il basso costo unitario, ma l'elevata:
dose di radiazione (circa 8 volte maggiore rispetto
all'esame radiografico standard) e la sensibile riduzio-
ne del contenuto informativo dell'immagine ne hanno
ridotto oggi l'uso clinico fino all'obsolescenza. Gli
schermografi non sono più in produzione e sono ridotti
agli esemplari residui ubicati per lo più nei dispensari
antitubercolari.
Fig. II.20. Radiografia mirata e scriografia. 'È facile comprende-
re come la dimostrazione dell'estensione del difetto di riempi-
mento, ben visibile in A nel tratto prossimale della piccola cur-
vatura gastrica, richieda l'obliquazione del paziente -nel giusto
grado: questo «giusto)) grado richiede, appunto, una «mira>J
radioscopica. Nel caratteristico «tiro al bulbo» seriografico illu-
strato inB, la scelta dei momenti essenziali per l'assunzione del
singolo dettaglio è frutto dell'esperienza specifica del radiologo.
È evidente il vantaggio di disporre di più seriogrammi in un 'uni-
ca pellicola: concentrazione dell'attenzione sul solo segmento
che interessa; buone possibilità di analisi cinetica; risparmio di
materiale; risparmio di dose per il paziente. Si osservi, nel caso
in considera:done, la chiara dimostrazione della rigidità del bulbo
duodenale sede di lesione ulcerativa (v. paragrafo XX.4.6).
Fotofluorografia: consiste nella fotografia con
apposita fotocamera (spot-camera), su pellicola di
piccolo formato (10 x 10 cm), dell'immagine di un
intensificatore di luminosità raccolta con opportu-
no sistema ottico. Questa tecnica è a tutt'oggi uti-
lizzata nelle apparecchiature da rOntgendiagnostica
più sofisticate dotate dell'apposito accessorio
anche per acquisizione seriografica programmata.
Ha quale finalità principale il risparmio di
le radiografico.
Le immagini radiologiche
Fig. ll.2l. R6ntgencinematografia in corso di coronarografia (v.
paragrafo XVIII.5.4). Sono stati assunti singoli cinefotogrammi con
crrdenza di circa 20 immagini al secondo: due di questi sono qui
riprodotti.
10. Le apparecchiature radiologiche
La realizzazione delle tecniche radio logiche
mentali e complementari richiede la disponibilità nel
servizio devoluto (e talora, opportunamente, in sedi
decentrate) di numerose apparecchiature più o meno
sofisticate e costose. Alcune hanno ampie potenzialità
e sono quindi passibili di uso generale; altre sono
nicamente progettate per la realizzazione ottimale di
specifiche indagini e sono quindi destinate all'uso
<<dedicato». La progettazione razionale dei servizi di
radiologia convenzionale (a tutt'oggi importante nei
paesi sottosviluppati e nelle zone lontane dai grossi
centri urbani) richiede equilibrio tra esigenze di piena
funzionalità e di contenimento della spesa.
L'esame radiografico del torace, che da solo costituisce
quasi la metà del totale delle indagini radio logiche, può esse-
re effettuato con semplicità su un apposito stativo verticale
orizzontalizzando il tubo di un'apparecchiatura adiacente.
Modernamente sono, però, sempre più utilizzati sistemi
<rdedicati>) per radiografia toracica dotati di automatismo
nel cambio della pellicola, nella registrazione su di essa dei
dati di identificazione del paziente, nell'esposizione e nel
trattamento.
Apparecchiatura semplice ma di grande importanza è il
trocoscopio, dotato di tavolo portapaziente orizzontale fisso
53
e di tubo soprastante, utilizzato per indagini radiografiche in
decubito. Può essere corredato di un accessorio costituito da
un'asta che rende solidale il tubo con il supporto portacas-
setta consentendo, con l'aiuto di un piccolo motore che
guida il movimento di scorrimento, la realizzazione della
tomografia a movimento lineare.
La realizzazione di indagini tomografiche di precisione
richiede, però, un'apparecchiatura «dedicata», il tomografo
pluridirezionale, che consente la scelta tra diversi tipi di
movimento e l'acquisizione di immagini seriografiche di
strati diversi sulla stessa pellicola con possibilità di più age-
vole valutazione dell'indagine.
Per l'espletamento delle tecniche che richiedono l'osser-
vazione radioscopica sono disponibili due tipi di apparec-
chiature a tavolo inclinabile fino alla posizione verticale
(clinoscopio), entrambe dotate di intensificatore di lumino-
sità e catena televisiva e di ampie possibilità radiografiche.
Nella più semplice i comandi sono situati sul supporto mobi-
le dello schermo radioscopico ed è quindi necessaria una
stretta vicinanza operativa tra radiologo e paziente: il suo uso
è vantaggioso in quelle indagini nelle quali si rende necessa-
ria l'obliquazione controllata del paziente, la palpazione di
reperti, l'iniezione controllata dì mezzi di contrasto. Nella
_più sofisticata è disponibile un sistema di telecomandi, sì
che il radiologo può sostare a distanza dal paziente, al di die-
tro di uno schermo di vetro piombato. L:apparecchiatura
telecomandata costituisce la base dei moderni sistemi di
radioscopia digitale.
Apparecchiature l< dedicale» sono: il mammografo, indi-
spensabile per lo studio della mammella; l'apparecchiatura
per radiografia dentaria endorale; l' ortopantomograjò per
lo studio panoramico delle arcate dentarie; I'angiografo.
Apparecchiature portatili sono utilizzate per indagini
diografiche alletto del paziente. Le più complesse sono dota-
te di intensificatore di lwninosità e possono essere utilizzate
per la realizzazione di indagini al tavolo operatorio (ad esem-
pio: la colangiografia intraopcratoria), per prestazioni cardio-
logiche (posizionamento dei paccmaker) e ortopediche.
Per quanto concerne il tomografo computerizzato e le
apparecchiature radioscopiche e radiografiche digitali si
rimanda ai capitoli V e VI.
L'utilizzazione diretta di queste apparecchiature è
compito del radiologo e del tecnico di radiologia (al
quale compete il controllo della loro perfetta funziona-
lità). Ciononostante, in talune situazioni la collabora-
zione diretta del medico proponente l 'indagine può
essere utile. Egli terrà sempre conto di importanti
norme protezionistiche: uso del camice piombato (e di
guanti piombati per le manovre palpatorie sul pazien-
te); massima rapidità operativa possibile; minimo uso
di raggi X. Le apparecchiature telecomandate costitui-
scono, da questo punto di vista, un importante mezzo
di autocontrollo del rispetto delle suddette norme.
 CAPITOLO III

IL CONTRASTO IN RÒNTGENDIAGNOSTICA

1. Contrasto naturale e artificiale
In r6ntgendiagnostica una situazione naturale di
contrasto tra organi o strutture adiacenti, o nel conte-
sto di un determinato organo o struttura, può essere
presente in condizioni nonnali o può essere generata
da situazioni patologiche. Sappiamo che ciò è dovuto
a differenze nelZ, nella densità ·elettronica, nello spes-
sore. Ecco alcuni esempi significativi:
- l'osso, nettamente differenziabile dalle strutture
adiacenti, nel cui contesto è possibile individuare
la compatta, la corticale e la spongiosa;
- il polmone, differenziabile dalle strutture media-
stiniche, nel quale l'aria contenuta negli spazi
alveolari contrasta in maniera valida le ramifica-
zioni vasali (disegno polmonare) e in condizioni
patologiche il grosso e piccolo interstizio (struttu-
re interstiziali);
il rene differenziabile dal tessuto adiposo perire-
naie che ne delimita pertanto i contorni.
Definiamo esame diretto ogni indagine radiologi-
ca mirante a studiare un organo, un distretto corporeo,
un apparato, sulla base del solo contrasto naturale in
esso esistente. L'esame diretto, in effetti, spesso con-
sente di individuare alterazioni della forma, dei rap-
porti, della struttura interna di organi, come pure la

TABELLA III. l. UrJLI'fÀ DELL'ESAME DJRETTO NELLO STUDIO DEl VARI ORGANI E APPARATI.

Apparato scheletrico: utile in quasi tutte le situazioni diagnostiche.

Apparato respiratorio: utile in quasi tutte le situazioni diagnostiche. Il ricorso a metodiche contrastografiche è sempre di secon-
da istanza.
Cuore e grossi vasi: consente di valutare conformazione, dirri.ensìoni e pulsatilità del cuore e dei grossi vasi toracici. Per lo
studio anatomico ed emodinamico delle cavità cardiache e del lume vasale è necessario ricorrere a meto-
diche contrastografiche.
Mediastino: di grande importanza, soprattutto se realizzato mediante TC.
Diaframma: valore rimitato allo studio delle dislocazioni e della motilità.
il Vasi sanguigni: calcificazioni parieta\i. La TC consente la dimostrazione diretta di vasi di calibro adeguato e di alcuni
i tipi di patologia (ad es., aneurismi).
l. Apparato digerente: interesse limitato. Importante in situazioni di addomè acuto (perforazione, occlusione).
l'
Fegato, pancreas, milza: di fondamentale importanza se realizzato mediante TC.
1 Vie biliari: calcificazioni o trasparenze patologiche. Utile prima dell'introduzione di mezzi di contrasto (agevola
!'individuazione di immagini passibili altrimenti di mascheramento). La TC consente la dimostrazione
l della loro dilatazione (e talora la causa).

l Apparato urinario: forma e grandezza dei reni; presenza di calcoli radiopachi. Per lo studio delle cavità calicopielouretera-
li e della vescica è necessario il ricorso a metodiche contrastografiche.

l
Surreni: calcificazioni. La TC offre ampie possibilità di studio morfologico.
Apparato genitale: calcificazioni o (più raramente) trasparenze patologiche. La re consente la dimostrazione diretta di
quasi tutte le componenti.

l
Encefalo e midollo spinale: calcificazioni o trasparenze patologiche .. Lesioni con interessamento dell'involucro osseo. Campo di stu-
dio elettivo del1a TC, che peraltro si avvale il più delle volte di mezzi di contrasto.
Mammella: del tutto fondamentale.

ll
Tiroide: calcificazioni; dislocazioni della trachea. La re ne consente la dimostrazione diretta.
Ipofisi: importante nella valutazione panoramica della cavità sellare.
Parti molli: può essere utile, soprattutto se effettuato con tecnica «a raggi molli» o digitale.
.,,
56
Fig. III.l. Radiogramma toracico. In questo tipico esempio di esame
diretto risalta chiaramente l'abnorme banda gassosa trasversale
(punte di freccia), situata al di sotto della base polmonare dest(a, nel
contesto della quale è riconoscibile il disegno delle concamcrazioni
australi coliche. Vemidiaframma corrispondente, alquanto risalito
rispetto al controlaterale, è apprezmbilc sotto forma di «bardaturm)
di separazione tra base polmonare e banda gassosa. Il semplice
esame diretto rende possibile, in questo caso, di per sé, la diagnosi
compiuta di interpositio colica destra o malattia di Chilaiditi.
comparsa di immagini calcifiche radiopache o di
immagini gassose radiotrasparenti (fig. III.l).
Le possibilità di discriminazione sono aumentate
con il ricorso a tecniche opportune, ad esempio: la
radiografia digitale (soprattutto per la migliore
sentazione delle parti molli); la tomografia compute-
rizzata (intrinsecamente dotata di elevata risoluzione
di contrasto).
In tab. III. l è prospettato sinteticamente il ruolo
che l'esame diretto riveste nello studio dei diversi
organi e apparati.
Allorquando il contrasto naturale non è sufficiente
per l'acquisizione dell'informazione cercata, si può
indurre artificialmente una situazione più favorevole
4i contrasto in determinati organi o strutture
che contrastografiche).
2. I mezzi di contrasto
Si definiscono mezzi di contrasto (MdC) radiolo-
gici quelle sostanze che, introdotte per vie e con
modalità opportune nell'organismo (tab. III.2),
ficano la densità elettronica o il numero atomico
medio di determinate strutture corporee e quindi la
loro capacità di assorbire fotoni X
L'introduzione dei MdC nella clinica ha consenti-
to di estendere le possibilità di studio radiologi copra-
ticamente a tutti gli organi e apparati, ben al di là
Capitolo III
delle situazioJ!.i di sufficiente contrasto naturale. In
ogni caso, condizioni essenziali a che una sostanza
dotata delle proprietà di cui sopra possa essere
zata nella pratica quotidiana sono l'atossicità e la
limitazione degli effetti collaterali e secondari.
TABELLA III.2. VIE E MODALITÀ DI USO DEl MEZZI DJ CONTRASTO.
1. iniezione o riempimento di cavità anatomiche o di visceri
cavi;
2. iniezione di cavità virtuali;
3. iniezione di spazi cellulari lassi;
4. iniezione contemporanea intracavitaria e pericavitaria di organi
cavi;
5. opacizzazi-one di secreti ed escreti;
6. opacizzazione di liquidi organici;
7. opacizzazione del sangue e della linfa;
8. opacizzazione tessutale elettiva e non.
Fondamentalmente i MdC possono suddividersi
in: trasparenti (i quali diminuiscono la densità elet-
tronica e di conseguenza inducono un minore
mento fotonico) e opachi (i quali aumentano ilZ e di
conseguenza inducono un maggiore assorbimento
fotonico). In talune metodiche radiologiche
te «a doppio contrasto» (DC), la cui importanza è fon-
damentale nello studio dell'apparato digerente, ven-
gono utilizzati simultaneamente i due tipi di MdC
(fig. I!L2).
2.1. Mezzi di contrasto radio trasparenti
Sono per 1o più gassosi. Nello studio a DC
testino tenue, però, è utilizzata la metilcellulosa in
soluzione acquosa; in TC è usata con successo anche
l'acqua pura.
Il gas prescelto deve essere completamente privo
di effetti farmacologici nelle condizioni di uso, non
irritante, non emboligeno, rapidamente riassorbibile.
Nella pratica vengono utilizzati la C02, l'N20, 1'02 e,
per la pronta disponibilità, l'aria filtrata.
A titolo orientativo, il quantitativo di gas necessario per
l'induzione di un pneumoperitoneo diagnostico è di circa
1500 ml. È stato osservato che i tempi di riasso.tbimento
del 50% di tale volume sono: 45-90 minuti per la co2, 60-
90 per l'N20, 20-24 ore per 1'02> 3-4 giorni per l'N 2 e l'a-
ria. e uso di aria filtrata, e ancor più di N2 , dovrebbe esse-
re evitato non solo per il troppo lento riassorbimento, ma
anche per il rischio concreto di embolia secondaria.
 riJntgendiagnostica 57

Fig. IJT.2. Contrastografie gassose, opache e miste. In A: H MdC gassoso (C02!), introdotto in cavità peritoncale mediante puntura transcuta-
nea, viene forzato a risalire verso lo scavo pelvico a seguito dell'assunzione da parte della paziente del decubito pro no e de !l 'inclinazione del
tavolo radiologico di 45• in senso caudo-cranialc. Il MdC può così circondare l'utero, gli annessi c le ovaie delineandone in maniera precisa i
contami, e simultaneamente occupare anteriormente lo spazio vescicouterino, posteriormente lo spazio rettoutcrino. Frecce= legamenti utero-
sacrali; punte di freccia= cresta pre- e retroutcrina. In B: lo stomaco è opacizzato da una sospensione di solfato di bario che ne zaffa il lume
riproduccndonc il «ealco», a eccezione del fondo nel quale si accumula gas in conseguenza della stazione eretta del paziente. In C: la mucosa
del corpo e dell'antro gastrico è «verniciata>) da una sospensione baritata ad alta adesività; il lume gastrico è disteso da gas liberato a seguito
dell'ingcstionc di polveri effervescenti (cosiddetto «esame a doppio contrastm) o «esame radiologico di superficie))).

2.2. Mezzi di contrasto radiopachi per lo stu-
dio dell'apparato digerente
Nella pratica l'unico MdC utilizzato è il BaS04,
nel quale il Ba, che ha Z "" 56 e costituisce circa il
57% in peso della molecola, è il vero catturatore di
fotoni X. Il BaS0 4 è praticamente insolubile in acqua:
può essere però portato in sospensione raggiungendo
le concentrazioni necessarie per l'uso radiologi co (dal
20% al 250% p/v a seconda del tipo di indagine; dal-
l"!% al2% inTC).
Il BaS04 F.U., purissimo e in particolare assoll!Umente
esente da BaC12, è una polvere cristallina con particelle di
diametro medio di 2,5 f.!ID (ma ampiamente variabili da 1 a
lO 11m) costituite da aggregati di migliaia di cristalli rombi-
ci elementari tetramolecolari. Le sospensioni, preparate
estemporaneamente, hanno elevata tendenza a sedimentare,
a f1occulare spontaneamente (flocculazione chimica) o a
seguito di interazione con i secreti intestinali (flocculazione
biochimica), scarsa capacità di aderire alle mucose del tubo
digerente verniciandolc in strato sottile e regolare.
Modernamente vengono fornite dall'industria prepara-
zioni in polvere o già in sospensione stabilizzata (Prontoba-
rio, Barotrast, Mixobar), nelle quali il diametro delle parti-
celle oscllla di poco attorno a l flm (cosiddetta iimicroniz-
zazione))) e sono inoltre presenti, liberi o adsorbiti alla
superficie de!la singola particella, opportuni additivi in gra-
do di adattarne le proprietà chimicofisiche alle esigenze
radiologiche.
Gli additivi più importanti sono: il citrato di Na, che
induce la liberazione di acqua adsorbita alla superficie del-
la particella restituendo la alla fase sospendente (e rende
pertanto possibile ottenere sospensioni più concentrate);
colloidi liofobi e liojlli, che rivestono la particella appor-
tando alla sua superficie cariche elettronegative che osta-
colano, per repulsione coulombiana, la tendenza delle par-
ticelle ad aggregarsi; additivi viscosizzanti, come la car-
bossimetilcellulosa o la gomma ghatti, capaci di esercitare
un vero e proprio i<effetto collante» incrementando l'ade-
sione del BaS04 alla superficie mucosa; agenti swfattanti,
ad azione batotona, come alcuni tipi di Tween; antischiuma,
come il metilpolisilossano; antibatterici, almeno nelle pre-
parazioni già pronte in sospensione.
Il BaS04 non è assorbito dalle mucose digestive se
non in tracce insignificanti: transita, pertanto, in con-
dizioni normali, liberamente fino all'espulsione con le
feci, quando somministrato per os; viene evacuato con
facilità quando è introdotto per clisma. È molto irri-
tante sulla sierosa peritoneale nella quale induce gravi
forme peritonitiche fibroplastiche per il controllo
delle quali è di norma necessario un intervento opera-
torio sollecito e un lavaggio peritoneale completo.
 Capitolo 11!

Ne consegue la necessità di evitarne l'uso: in caso

OHH OHOH CH3
di sospetta occlusione intestinale, data la possibilità l l l l l
che il ristagno a monte dell'ostruzione e il riassorbi- CHz-C-C-C-C-CHz-NHz +
mento di acqua inducano la formazione di baritomi l l l l l
accentuando la situazione clinica; in caso di sospetta OH H OHH H
perforazione per il rischio di peritonite. In tali casi si
impone il ricorso a MdC iodati. I sali di Na si contraddistinguono per la migliore tol-
lerabilità da parte dell'endotelio vasale.
2.3. Mezzi di contrasto lodati idrosolubili per La posizione 5, o Y, è bloccata con un gruppo acetami-
uso uroangiografico dico CH3-CO-NH-. I preparati commerciali a tutt'og-
gi disponibili, sopravvissuti nell'uso clinico a una mole ben
Trattasi di sostanze che, introdotte nel comparti- più vasta, differiscono per i gruppi chimici legati in posi-
mento ematico, diffondono negli spazi interstiziali e zione 3, o X:
vengono escrete per ultrafiltrazione glomerulare (v.
paragrafo XXV11.2). x
Utilizzano tutte come atomo a elevata capacità di
-NH-CO-CHJ = acido dlatrizoico (Selec-
assorbimento di fotoni X lo l (Z il quale è capa- tografin);
ce di formare legami particolarmente stabili con
opportlUle molecole organiche consentendo di ottene- -CO-NH-CHJ = acido iotalamico (Con-
re soluzioni di concentrazione adeguata alle esigenze ray, Angio-Conray);
radiologiche (da 150 a 400 mgllml) praticamente -CO-NH-CHz-CHz-OH = acido iossitalanllco (Te-
prive di tossicità in senso farmacologico. lebrix);
I MdC iodati uroangiografici tradizionali hanno
come struttura portante l'anello benzenico che tra- -CHz-NH-CO-CH, = iodamide (Uromiro)
sporta stabilmente 3 atomi di I in posizione 2, 4 e 6 (si
parla pertanto di MdC triiodati), e una funzione acida Si consideri, in particolare, che la sostituzione in
che consente la preparazione di sali idrosolubili in entrambi i siti comporta l'escrezione renale della moleco-
posizione l. la, mentre la disponibilità della posizione 5 consente la for-
mazione di legami covalenti con l'albumina e le alfa-2 glo-
buline plasmati che e la conseguente escrezione della mole-
cola attraverso l'emuntorio biliare (verosimilmente a causa

y
[J x di un «ingombro» eccessivo della molecola che rende
impossibile l 'ultrafiltrazione_glomerulare).
I
Nel complesso, le soluzioni più usate hanno concentra-
zioni variabili dal 60 al 75% p/v; lo I costituisce dal 50 al
acido 2,4,6-triiodobenzoico 60% del peso secco. La viscosità è dell'ordine di qualche
cPs a 37°C. L:osmolarità è molto elevata, dell'ordine di
La salificazione del gruppo acido e l 'introduzione 1500-2000 mOsm/Kg, da 5 a 7 volte superiore, quindi, a
di opportuni gruppi chimici in X e Y permettono di quella fisiologica plasmatica.
migliorare la solubilità e la tollerabilità, e di influen-
zare la via di escrezione della molecola: I suddetti MdC possono essere utilizzati per via
venosa (la loro escrezione renale induce rapida opa-
cizzazione dell'urina con produzione di un quadro
coo- (solubilità; viscosità) urografico - v. fig. XXVII.2); per via arteriosa; per
(opacità) I Ò I (opacità)
via orale o per clisma allorquando sussistono, come
(via di.
tollerab1htà; solub!IJtà)
yVx (tollerabilità; solubilità)
1 (opac)tà)
in precedenza segnalato, controindicazioni ali 'uso
del bario (il Gastrografin, prodotto largamente affer-
matosi, è una preparazione dell'acido diatrizoico
opportunamente edulcorata e aromatizzata). Possono
La salificazione del gruppo acido avviene con Na e/o essere introdotti direttamente pressoché ovunque, ad
metilglucamina: esempio: in visceri cavi, nelle vie biliari (per puntura
Il!
]/contrasto rr5ntgendiagnostica
diretta transepatica o per cateterismo retrogrado
endoscopico), nelle cavità articolari, negli spazi
Jiquorali, in tragitti fistolosi. La TC ne evidenzia la
proprietà di diffondere rapidamente, dopo iniezione
endovenosa, negli spazi interstiziali, inducendo negli
organi parenchimatosi variazioni di radiopacità bene
,j_ individuabili (il cosiddetto «contrast enhancement>l -
v. paragrafo V6).
i-
Il volume di soluzione iniettato in «urografia per infu-
sione» è di 100-130 mi in 7 minuti, equivalente a circa 30
'i-" g totali di L In angiografia convenzionale si iniettano
endoarteria, previo cateterismo, volumi alquanto variabili
(in aortografia, ad esempio, 50-100 ml, pari a 15-30 g di I,
in tempi dell'ordine di 5-10 secondi); in angiografia digi-
tale si iniettano volumi minori di MdC a concentrazione
generalmente più bassa.
Difetto fondamentale dei sopracitati MdC ionici è
l'elevata iperosmolarità delle soluzioni d'uso, conse-
guenza del non favorevole rapporto (3:2) tra atomi di
I e particelle osmolarmente attive, l'anione triiodato e
il catione. I.;iperosmolarità induce: scambi)drici
do/fluido e cellula/fluido; turbe emodinamiche; alte-
razioni delle cellule ematiche; danno endoteliale
capillare; permeabilizzazione della barriera ematoen-
cefalica.
Il rapporto tra atomi di I e particelle osmolarmen-
te attive può essere aumentato: sostituendo la posizio-
ne l dell'anello benzoico con un gruppo non ionico;
dimerizzando l'anello triiodobenzoico; salificando il
triiodoanione benzoico con un triiodocatione.
Fra i MdC non ionici (rapporto l/particelle 3:1) i
più collaudati sono l 'iopamidolo (Iopamiro) e
l'iohexolo (Omnipaque), ma altre sostanze interessan-
ti sono entrate con successo nell'uso clinico, come
l'iopromide (Ultravist), l'iopentolo (Jmagopaque), l'io-
versolo (Optiray), l'iomeprolo (Iomeron) e l'iobitrido-
iotrolan
59
lo. (Xenetix). L'idrosolubilità è dovuta ai numerosi
gruppi idrofili presenti nelle posizioni l, 3 e 5. La che-
miotossicità è ridotta rispetto ai MdC ionici.
L' osmolarità è più che dimezzata per la costituzione di
legami intermolecolari che riducono il numero di par-
ticelle osmolarmente attive effettivamente presenti in
soluzione.
iopamidolo
I dimeri biionici (rapporto 6:3) non offrono parti-
colari vantaggi. Fra i dimeri monoionici (rapporto 6:2)
un certo interesse prospetta, soprattutto ne !l 'uso angio-
grafico, l'acido ioxaglico (Hexabrix). Fra i dimeri non
ionici (rappmio 6: 1), i prodotti più moderni, sono
trati nell'uso clinico l'iotrolan (Isovist) e
lo (Visipaque). Entrambi consentono di ottenere solu-
zioni isoosmolari contenenti I in concentrazione ido-
nea all'uso. Non sono disponibili al momento attuale
sali di anioni e cationi triiodati (rapporto 6:2).
Nella pratica sono utilizzati soprattutto i monome-
ri non ionici. Le concentrazioni di I richieste per l'uso
urografico possono essere ottenute con soluzioni a
osmolarità di circa 600 mOsm/Kg. In angiografia
digitale è possibile utilizzare soluzioni più diluite,
talora anche isoosmolari.
I MdC non ionici risultano indispensabili in campo
neuroradiologico data la necessità di inunetterli
tamente nello spazio subaracnoidale particolannente
sensibile e reattivo a situazioni di iperosmolarità.
Vengono adoperati con sostanziali vantaggi anche in

60
campo cardioangiografico. Il costo quasi l O volte
superiore a quello dei MdC ionici induce a una certa
limitazione nel loro uso nelle restanti indicazioni.
D'altra parte, la loro maggiore sicurezza, come vedre-
mo più oltre, ne invoca l 'uso esclusivo anche in campo
urografico.
2.4. Mezzi di contrasto iodati idrosolubili per
uso colangiografico
Sono costituiti da due anelli benzenici triiodati uniti
da un ponte alifatico: sono pertanto esaiodati. La tol-
lerabilità e la cinetica di escrezione biliare sono in
buona parte legate alla ottimizzazione, sia relativa-
mente alla natura sia alla lw1ghezza, del ponte alifati-
co, la cui scelta differenzia i vari preparati:
La caratteristica di queste molecole, delle quali è recen-
temente cessata la produzione, è la disponibilità della posi-
zione 5 di ambedue gli anelli benzenici, il che consente la
costituzione di legami con l'albumina e le alfa-2 globuline
plasmatiche, per cui ne viene condizionata, per i motivi
sopraricordati, l'escrezione biliare. La salificazione dei
gruppi acidi è effettuata con metilglucamina. La presenza di
0 2 nel ponte alifatico che collega i due anelli benzenici
migliora la tollerabilità generale del MdC; J'allung<!,niento
del ponte accelera l'escrezione biliare.
Le modalità di captazione e di escrezione da parte
dell'epatocita sono considerate nel paragrafo XXI.4.
2.5. Mezzi di contrasto iodati per uso coleci-
stografico orale
Pur avendo struttura abbastanza simile ai prepara-
ti trii oda ti idrosolubili uroangiografici, sono quasi del
tutto insolubili in acqua. Le loro catene laterali, che
conferiscono una decisa liposolubilità, li rendono as-
sorbi bili a livello intestinale previa formazione di mi-
celle in presenza di sali biliari. Le molecole che estrin-
secano la loro idrosolubilità, viceversa, vengono velo-
cemente assorbite dagli enterociti oltrepassando con
facilità lo strato acquoso alla lorò superficie.
Le caratteristiche cinetiche dei MdC colecistogra-
fiCi sono considerate nel paragrafo XXIIJ nelle loro
diverse tappe: traspo1io ematico; captazione
Capitolo III
taria; elaborazione microsomiale; immissione nei
canalicoli biliàri; concentrazione a livello colecistico
(v. fig. XXII.2).
R x
= ac. iopanoico (Te-
lepaquc, Cistobil)
eH,
l
CO CHJ
l l
N-CHz-CH- -NHz = ac. iocetamico (Co-
1 lebrin)
3
CHz-CHt- -N=CH-N/CH = ipodato (Biloptin)
'-cH1
1
La dose usuale di acido iopanoico è di 3 g; quella
di acido iocetamico 4,5 g. È opportuno che il MdC
venga assunto durante il pasto serale (arricchito in
grassi in caso di uso dell'acido iopanoico, impoverito
in grassi in caso di uso dell'acido iocetamico). Il
paziente rimarrà quindi digiuno fino al momento del-
l 'indagine.
2.6. Mezzi di contrasto iodati oleosi
Alcuni «olii iodati» sono impiegati come MdC
per l'opacizzazione della linfa (linfografia). Trattasi
di esteri mono- o biiodati di acidi grassi di origine
vegetale in sospensione con concentrazione di iodio
variabile dal 10% (olii iodati leggeri) al 40% (olii
iodati pesanti) in olio di papavero, oliva, sesamo e
arachidi. La rniscelazione con polveri inerti (carbos-
simetilcellulosa, talco) ne accresce la viscosità. Il
più noto è il Lipiodol Ultrafluid, derivato da miscele
di diversi acidi grassi ottenuti dall'olio di semi di
papavero, iodati a livello dei doppi legami presenti.
3. Effetti collaterali e secondari da mez-
zi di contrasto iodati
I MdC organoiodati idrosolubili provocano con
una certa costanza conseguenze farmacologiche non
Jl co11trasto rOntgendiagnostica
desiderate ma inevitabili a dosaggio normale, i cosid-
detti «effetti collaterali», e occasionalmente conse-
guenze indirette non strettamente legate a meccani-
smi farmacologici, i cosiddetti «effetti secondari».
fra i primi sono da segnalare: I'ipotensione arteriosa
e l'uricosuria. Gli effetti secondari più comuni sono
considerati in tab. 111.3. Le percentuali di incidenza
ivi ripo1iate si riferiscono ai MdC uroangiografici
ionici tradizionali. L'uso dei monomeri non ionici,
secondo le sperimentazioni più recenti, riduce di circa
6 volte l 'incidenza degli effetti secondari, ivi compre-
si quelli più severi; la riduzione è più marcata nei
pazienti con precedenti allergici. Non sono a tutt' og-
gi disponibili dati attendibili relativi agli eventi letali.
Sono descritte reazioni da intolleranza, per effet-
tiva diminuzione della soglia di tossicità; da idiosin-
crasia, per alterazioni biochimiche nel metabolismo e
nell'escrezione del MdC; da allergia, per l'instaurar-
si di meccanismi immunologici.
111.3, EffETTI SECONDARI DA MEZZI DI CONTRASTO lODATI.
A) Bmmli (60% in corso di urografia): non in/e/feriscono nel
pmsieguo dell'indagine; IWn richiedono terapia; rispondono
ad adeguata assistenza psicologica.
Dolono da stravaso in sede di iniezione; sapore metallico;
senso di calore; formicolii al volto e alle estremità; sensazio-
ni <<peculiari)) corporee; nausea (senza conati né vomito).
B) Lievi (4% in corso di urografia): solo occasionalmente inter-
feriscono nel prosieguo del/ 'indagine; non richiedono tera-
pia; opesso rispondono ad adeguata assistenza psicologica.
Dolore da venospasmo irradiato al braccio; orticaria limitata;
nausea con conati o vomito lieve; sudorazione.
C) Moderati (1,5% in corso di urografia): in/e/feriscono sempre
nel prosieguo del! 'indagine; richiedono terapia generica e
.lpecifica; non è indispensabìle la convocazione deli 'aneste-
sist a-rianimatore.
Brividi; debolezza; orticaria diffusa; vomito severo; edema
periorbitario; broncospasmo; dispnea; dolori toracici e addo-
minali; cefalea; edema !aringeo.
D) Gravi (O, l% in corso di urografia): me/tono in pericolo la
vi tu del paziente; è indispensabile la convocazione dell'ane-
.1"1 esista-rianimatore.
lpotensione con tendenza al collasso; aritmie in evoluzione;
edema polmonare; convulsioni; arresto cardiaco; perdita di
co>cienza da causa centrale.
E) Letali (la loro frequenza è mal valutabilc date le difficoltà
incontrate anche nel corso delle inchieste più qualificate: a
titolo prudcnzialc si può accettare un valore orientativo di
l '25.000).
I tentativi di interpretazione dd meccanismi
genetici degli effetti secondari mirano per lo più a
enfatizzare il ruolo di una singola faccia di quello che
61
probabilmente è un complesso poliedro: iperosmola-
rità, chemiotossìcità, liberazione di istamina, ipcrsen-
sibilità, irritazione neurovegetativa, azione sul siste-
ma nervoso centrale.
Ciperosmolarità, i cui effetti sono sensibilmente ridot-
ti con l'uso dei MdC non ionici, si ripercuote soprattutto
sui tubuli renali, sui globuli rossi, sulle cellule endoteliali,
sulla barriera cmatoencefalica.
La chemiotossicità è mediata attraverso la formazione
di legami covalenti tra MdC c proteine plasmatiche e tes-
sutali con conseguente spostamento di sostanze endogene
normalmente veicolate dall'albumina, modificazione della
conformazione dell'albumina e alterazione della sua capa-
cità di legame, inattivazione enzimatica, inibizione di tutte
le fasi della coagulazione, aumento dell'attività fibrinoliti-
ca.
In tab. III.4 sono sintetizzati alcuni dei motivi che indu-
cono a ritenere la liberazione di istamina responsabile di
molti degli effetti secondari da MdC. La liberazione di ista-
mina avviene per degranulazione dci basof1li e delle mast-
cellule direttamente a opera del MdC o indirettamente
attraverso l'attivazione del complemento.
La dimostrazione delle proprietà apteniche del MdC c
della presenza di anticorpi specifici anti-MdC in pazienti
con storia di severi effetti secondari, dà credito all'ipotesi
di possibile induzione di reazioni immediate di ipersensi-
bilità del primo tipo di Geli e Coombs.
TABELLA 111.4. SOMIGLIANZA TRA EFFETTJ PRODOTTI DA AGENTI
LIBERATORI DI ISTAMINA E DA MEZZI DI CONTRASTO lODATI.
l. La risposta di base evocata dopo iniezione ìntradermica è
uguale: dilatazione capillare; eruzioni cutanee; edema.
2. Molti sintomi dopo iniezione endovenosa sono uguali.
3. La stimolazione surrenalica da istamina causa la liberazione
diamine surrenaliche: in pazienti con tumore midollare sur-
rcnalico l'iniezione di MdC iodato ncll 'aorta (aortografia) ha
prodotto casi di morte da shock adrenalinico.
4. I pazienti con prcgrcssa storia allergica atopica sono più rcat-
tivi ai MdC: maggiore è il contenuto di istamina negli organi
bersaglio, maggiore è la rcsponsività alla sua liberazione.
5. I MdC e gli agenti liberatori di istamina producono una rispo-
sta più intensa a una seconda iniezione a breve distanza dalla
prima.
6. La probabilità di incidenza (ma non la severità!) degli effetti
secondari da MdC diminuisce in caso di pretrattamento con
antiistaminici.
!.:irritazione del sistema neurovegetativo, che spie-
gherebbe bene gli effetti immediati ma non quelli tardivi,
avrebbe luogo per stimolazione delle terminazioni centripe-
te dell'endotelio vascolare, con arco riflesso attraverso le
catene simpatiche e ripercussione sui diversi apparati.
r.: azione sul sistema nervoso centrale avrebbe luogo con

62
meccanismo diretto e sarebbe in grado, secondo una fasci-
nosa ipotesi di Lalli (1980), di rendere conto praticamente di
tutti gli effetti secondari osservati. Il MdC, attraversata la
barriera ematoencefalica, agirebbe primitivamente sulla
sostanza grigia del lobo Jimbico, coinvolgendo quindi l 'ipo-
talamo, la formazione reticolare del bulbo, le corna laterali e
anteriori del midollo spinale, il ganglio stellato.
Non esiste alcun test in grado di prevedere l'in-
sorgenza di effetti secondari da MdC lodati, così come
non esiste alcuna sicura prevenzione medicamentosa
(alcuni Aa., peraltro, raccomandano nei soggetti con
precedenti allergici la presomministrazione ripetuta per
3-4 giorni di antiistaminici e cortisonici), È importan-
te, viceversa, che il radiologo sia molto vigile e attui
una terapia immediata al primo insorgere dei sintomi
iniziando con una buona ossigenazione del paziente e
ricorrendo quindi, a seconda dei casi, agli antiistamini-
ci, ai corticosteroidi, alle teofilline e ali' adrenalina in
caso di reazioni di tipo asmatico e nello shock anafi-
lattico, e ad altri tipi ancora di terapie adeguate alla
situazione sintomatologicoclinica (tab, Ill5),
Non esiste alcuna controindicazione assoluta
all'uso dei MdC iodati, Occorrerà in ogni caso che il
medico proponente e il radiologo valutino attenta-
mente il rapporto beneficio/rischio, soprattutto nei
soggetti con tendenza nota a reazioni allergiche, nei
casi di grave insufficienza renale ed epatica, nei gravi
disturbi cardiocircolatori, nei soggetti affetti da para-
proteinemia di WaldenstrOm e mieloma multiplo, Nei
pazienti destinati a scintigrafm tiroidea è opportuno
attendere almeno due mesi dal momento di effettua-
zione dell'indagine contrastografica,
La grande esperienza acquisita in più di un decennio di
uso clinico dei monomeri nonionici e le risultanze di alcu-
ne indagini avviate dalle Unità di Farmacovigilanza che
alcune ditte del settore hanno ritenuto di rendere operanti a
partire dail987, inducono ad attente riflessioni sulla vali-
dità di alcuni orientamenti apparentemente consolidati dei
passato, In particolare: prevedibilità o imprevedibilità degli
effetti secondari da MdC? In altri termini, la natura di que-
ste conseguenze imprevedibili inducenti inattese e indesi-
derate modifìcazioni della struttura, della funzione e dei
parametri biologici dell'organismo, associate (anche se
non direttamente collegabili} all'uso del MdC, è più anaji-
lattoide o idiosincrasica che non chemiotossica?
Questo quesito ne solleva un seç_ondo di grande impor-
tanza: perché allora i MdC nonionici sono circa 6 volte più
sicuri di quelli ionici? È solo la minore iperosmolarità delle
soluzioni d'uso che li ha resi utilizzabili con sicurezza nel-
l'intero spazio subaracnoideo? La risposta non può essere
Capitolo III
TABELLA JILS, TRATTA!v!E?HO DEGLI INCIDENTI DA MEZZI DJ CON-
TRASTO lODATI.
A, MANIFESTAZIONI CUTANEE
eritema in sede di iniezione; orticaria; prurito; pomfi localiz-
zati o diffusi; edema palpebrale.
Nelle forme lievi: nessuna terapia. Nelle forme conclamate:
calcio, antiistaminici, cortisonici.
B. MANIFESTAZIONI GENERALI LIEVI
calore al volto; nausea e conati di vomito; malessere indefi-
nito; vellichìo; starnuti; stimolo tossigeno.
Tranquillizzazione del paziente, Respirazione profonda.
Sorveglianza evolutiva. Eventualmente: sedativi.
C MANIFESTAZIONI GENERALI CO>!CLAMATE
Uespiratorie: dispnea; broncospasmo; edema laringeo.
Idrocortisone a dosi elevate. Assistenza
respiratoria (02; ventilazione artificiale;
intubazione; tracheostomia); adrenalina o
altri simpaticomimetici; broncodilatatori.
Cardiovascolari: pallore; fame d'aria; angoscia; sudorazio-
nc; ipottfnsione; collasso,
ldrocortisone a dosi elevate. Espansori
p/asmatici; 02; adrenalina o altri simpa-
ticomimetici.
Neurologiche: crampi muscolari; convulsioni; perdita di
coscienza.
ldrocortiso11e a dosi elevate, Sedativi;
barbiturici; miorilassanti; assistenza
respiratoria.
N11nne generali da rispettare
l, Anamnesi accurata (episodi allergici?),
2. Lasciare l'ago in situ dopo l'iniezione del MdC per
consentire l'eventuale somministrazione endovenosa
istantanea di farmaci.
3, Disponibilità di ogni presidio terapeutico (farmaci;
strumentario) nelle sezioni radiologiche.
4. Accordi preliminari per intervento immediato de!l'ane-
stesista-rianimatore in caso di comparsa di m·anifesta-
zioni generali evolutive,
Farmaci sempre disponibili per l'uso endovenoso (i nomi com-
merciali sono imposti dall'uso consolidato!); Cloruro di
Calcio; Fargan; Tefamin; Flebocortid; Valium; Adrenalina;
Emagel; Soluzione glucosata al 5%; Bicarbonato di Sodio al
5%; Lasix.
Strumentario sempre disponibile; maschera per somministrazlone
di 02; callllula orofaringea; pallone di Ambu; strumentario per
intubazione; defibrillatore; respiratore o apparecchio da aneste-
sia generale,
che no, se si considera che, nonostante i più recenti mano-
meri nonionici abbiano osmolarità maggiore della metri.za-
Il contmsto rOntgendiagnostica
midc, il capostipite dell'intera famiglia, sono risultati
significativamente migliori in tutti i parametri considerati.
Fattori diversi dall'osmolarità sono, dunque, decisivi per
ottenere huone proprietà biologiche e cliniche di un MdC.
Accanto a!l'esperienza dei MdC nonionici, un certo
rilievo assumono le risultanze delle inchieste su alcuni casi
di reazioni avverse gravi o letali verificatesi in corso di
miclografia o di epidurografia. Sono stati «in
tempo reale>> casi nei quali la somministrazione illvolonta-
ria di un MdC diverso da quello voluto ha indotto dram-
matici effetti secondari, la cui gravità è risultata ben corre-
labile ai dati sperimentali di neurotossicità. Dall'analisi
sembra risultare un certo potere predittivo dei dati speri-
mentali di neurotossicità nei riguardi delle reazioni avver-
se gravi o letali.
Ma nell'uso intravenoso e intraarterioso possono farsi
considerazioni analoghe? La risposta è positiva, ed è suffi-
ciente in proposito considerare la presenza di organi bersa-
glio particolannente sensibili (ad es.: polmoni, cuore e
reni), oltre l'operatività estemporanea di numerose situazio-
ni nelle quali la permeabilizzazione transitoria della BEE e
della BEL può indurre penetrazione più o meno significati-
va di MdC nel tessuto nervoso. In particolare: febbre e pro-
cessi infettivi, traumi cranici, vasculopatie cerebrali, condi-
zioni edemigene encefaliche, dismetabolismo delle cellule
endoteliali, uso di droghe o abuso di alcool, alcuni media-
tori chimici quali l'AMP-ciclico, la 5-0H triptamina, la
noradrenalina e l'istamina, sostanze iperosmolari o ipervi-
scose. Significative, a quest'ultimo proposito, le molteplici
situazioni nelle quali, in TC e in angiografia, si susseguono
a breve distanza di tempo iniezioni ripetute di soluzioni ipe-
rosmolarì e iperviscose di MdC. Quindi, per valutare cor-
rettamente un MdC iodato è necessario considerarne sirnul-
63
tanearnente la tossicità generale e la neurotossicità. Valido
indice di neurotossicità può essere considerato il rapporto
tra DLSO endovenosa e intracerebrale.
Si riprospetta, a questo punto, pressoché automatica-
mente il tema della sicurezza e dei margini di sicurezza dei
MdC. Un MdC ideale dovrebbe essere un farmaco non-far-
maco, cioè un farmaco privo di effetti farmacologici. In
termini più concreti, la sicurezza di un MdC è proporzio-
nale al suo grado di inerzia biologica, la quale, a sua volta,
è condizionata dalla tossicità intrinseca della molecola in
considerazione e dalle proprietàfisicochimiche della sua
soluzione d'uso, quali l'osmolarità e la viscosità. Signifi-
cativi effetti biologici possono essere indotti, nella realtà
clinica, anche da alcuni dei costituenti specifici delle for-
mulazioni d'uso: sostanze chelanti, come l'EDTA, neces-
sarie per bloccare ioni pesanti la cui presenza può indurre
liberazione di iodio inorganico; sistemi tampone, come il
trometamolo; gli stessi ioni. Tutte queste concrete cause di
tossicità rendono conto della moderna tendenza a un'inter-
pretazione multi/attoriale degli effetti secondari da MdC
iodati.
Il margine di sicurezza differenziale tra monomeri
nonionici e monomeri ionici dà ampia ragione del
cosiddetto «paradosso australiano» prospettato da
Palmer nel 1988: l'incidenza di effetti secondari gravi
nei soggetti a basso rischio sottoposti a indagine con
MdC ionico è risultata significativamente superiore
all'incidenza nei soggetti ad alto rischio sottoposti a
indagine con MdC nonionici. Si configura su tale base
la considerazione che è meno rischioso l'alto rischio
con MdC nonionico che non il basso Iischio con MdC
ionico. E conseguentemente, il principale fattore di
rischio è il tipo di MdC prescelto!
 CAPITOLO IV

IMMAGINI ANALOGICHE E DIGITALI

1. «Colllinno» e «discreto» in riintgen- - la variabile rappresentata è digitale;

diagnostica
Che cos'è un'immagine analogica? Che cosa la
differenzia da un'immagine digitale? Ecco due quesiti
di grande importanza e nel contempo l'anello di con-
giunzione tra la radiologia di ieri e quella di domani
(per non dire già di oggi!).
È a tutti noto il paradosso di Zenone. Achille e la tarta-
ruga si muovono nella stessa direzione: la tartaruga avanza a
passi infinitesimi e si trova quindi successivamente in ogni
punto del tragitto; Achille, invece, avanza di un valore finito
a ogni passo e non può mai trovarsi nei punti intermedi del
tragitto. In termini matematici, la posizione spaziale della
tartaruga è una variabile analogica perché può assumere
valori numerici <<continui» infinitamente vicini tra loro; la
posizione spaziale di Achille è una variabile digitale perché
può [lssumere solo un insieme di valori «discreti» che diffe-
riscono l'uno dall'altro di una quantità finita.
- le dimensioni delle unità elementari sono fmite.
Con una certa efficacia espressiva è possibile dire
che l'immagine digitale è «discretizzata» spazialmente
e nella profondità di valori che la variabile rappresen-
tata può assumere.
Un'immagine analogica può essere trasformata in
un'immagine digitale.
Supponiamo, ad esempio, di suddividere artificialmen"
te l'immagine radiografica in un insieme di quadratini di
lato finito e di determinare in ciascuno di essi l'entità di
annerimento per classi di valori (fig. IV!).
La memorizzazione delle coordinate spaziali dei singo-
li quadratini (numero di riga, x, e numero di colonna, y) e
dci relativi valori di annerimento (0-0,09; 0,1-0,19; 0,2-
0,29; ... 1,9-2) consente di «possedere>> in forma completa
e stabile nel tempo l'informazione necessaria per «rico-
struire», ogni qual volta ritenuto necessario, l'immagine in
forma direttamente fruibile dall'occhio umano e tanto più

Perché possa parlarsi di immagine analogica è

necessario siano verificate due condizioni:

variabile in essa rappresentata deve essere analo-

glca;
l'immagine deve essere spazialmente «continua»:
in altri termini le dimensioni delle sue unità
mentari devono essere infinitesime.

Un'immagine radiografica è analogica perché:

l'entità dell'annerimento può assumere punto a punto
qualunque valore numerico nell'intervallo compreso
tra la trasparenza assoluta e l'opacità assoluta; le
dimensioni delle unità elementari, i granuli di AgBr,
il cui diametro è di circa 0,002 mm, possono conside-
rarsi infinitesime in riferimento al potere di risoluzio-
ne dell'occhio umano (che è di circa 0,1 mm). Fig. IV.l. Procedimento di digitalizzazione di un'immagine radio-
Jn un'immagine digitale: grafica della mano (v. testo).

66
corrispondente a quella di partenza quanto più piccola è la
superficie dei quadratini (e quindi quanto maggiore il loro
numero) e quanto più «analogica» la rappresentazione dei
valori di densità ottica (fig. IV.2).
Vedremo nel capitolo VI con quali tecniche è pos-
sibile acquisire primitivamente immagini radioscopi-
che e radiografiche digitali.
Un'immagine digitale non può essere t:rasfonnata in
un'immagine analogica a maggior risoluzione dei dati di
partenza: non è infatti possibile aggiungere l'informazio-
ne mancante spaziale e di dinamica della variabile rap-
presentata!
Pregio importante dell'immagine digitale è la
notevole flessibilità che la rende passibile di moltepli-
ci elaborazioni. Un esempio molto importante, in pro-
posito, è quello dell'angiografia digitale (v. paragrafo
VII.2). rimmagine radioscopica analogica dell'inten-
sificatore di luminosità è digitalizzata punto a punto sì
da poter compiere sui valori numerici, con l'aiuto del
computer, una serie di elaborazioni «in tempo reale»:
Capitolo IV
Fig. IV.2. Rappresentazione
dell'immagine «aualogicm> di
fig. IV l in forma «digitale))
ricostruita con numero pro-
gressivamente crescente di
((quadratini» per lato (A:
64x64; B: 128Xl28; C:
256X256; D: 512x512). Si
osservi come il graduale
aumento della risoluzione spa-
ziale renda possibile l'indivi-
duazione di calcificazioni arti-
colari metacarpofa!angee.
in particolare, la sottrazione dei valori di luminosità
dopo e prima dell'opacizzazione artificiale dell'albero
vasale consente di ottenere immagini «isolate» delle
arterie e delle vene (v. fig. VILS).
2. I parametri delle immagini digitali
Le immagini digitali di interesse radiologico sono
rappresentazioni «visive» della distribuzione spaziale di
una definita proprietà tessutale misurata in volumi cor-
porei unitari predefiniti dall'operatore, i voxel. Sono
«Sintetiche», o di sommazione, se l'altezza del voxel
coincide con uno dei diametri corporei, analitiche se è
di pochi millimetri sì da coincidere con lo spessore di
uno strato corporeo (fig. IVJ).
L'acquisizione e la ricostruzione di un'immagine
digitale richiedono una serie di atti sequenziali nei quali
il computer gioca un ruolo del tutto fondamentale (tab.
!VI).
 analogiche e digitali
i i
i il
,,11
l )' i
Fig. IV.3. Immagini di sommazione (in alto) e analitiche (in basso)
Elemento caratterizzante delle due dizioni, classiche nell'uso radio-
logico, è l'altezza del voxel (v. testo).
TABELLA PASSI SEQUENZIAU NELLA PRODUZIONE DI IMMAGINI
DlGITALl.
Definizione del parametro tessutale oggetto di misure globali dal-
l'esterno.
Suddivisione del volume corporeo in studio in un insieme discre-
to di elementi di volume (voxef).
Definizione di una corrispondenza biunivoca tra voxel e elemen-
to unitario dell'immagine (pixef).
Acquisizione delle misure.
Conversione analogico/digitale del segnale ottenuto.
Ricostruzione dell'immagine a opera del computer.
A differenza delle immagini radiografiche convenzio-
nali, nelle quali l'occhio vede «direttamente'> i rivelatori (i
granuli di AgBr) modificati irreversibilmente dal fascio di
raggi X emergente e dal procedimento di sviluppo dell'im-
magine latente, le immagini digitali sono per lo più prodot-
te con un numero limitato di rivelatorì modificati solo tem-
poraneamente dall'assorbimento di energia radiante, rico-
struite con l'aiuto del computer e presentate su monitor TV.
È fondamentale, come indicato in tab. IV l, la sus-
sistenza di un rapporto preciso tra volume corporeo
sul quale è effettuata la misura e superficie
67
1111 t t
Fig. J)'A, Il campo di vista. A sinistra la sola mano è ((VÌstm> dal dispo-
sitivo di rilevazione: l'intera matrìce è conseguentemente utilizzata per
la sua rappresentazione nell'immagine. A destra, la {(ViSta)) estesa a
tutto l'avambraccio riduce il numero di pixel disponibili per la rappre-
sentazione della mano diminuendone conseguentemente il dettaglio
(risoluzione spaziale)
magine sulla quale è rappresentato «visivamente» il
risultato, il piwl. Il pixel, come sappiamo, è l'eleM
mento unitario dell'immagine digitale e assume la
forma di un piccolo quadrato (meno comunemente di
altre figure geometriche) nel contesto del quale la
gradazione di grigio o la tonalità di colore riprodotta
è uniforme.
Una volta compiuto il procedimento di acquisizio-
ne e-ricostruzione, l'immagine digitale è
ta da una matrice numerica nella quale gli indici
delle righe e delle colonne identificano il pixel e il
valore di ciascun elemento rappresenta il suo livello,
cioè 'il valore del parametro tessutale oggetto di misu-
ra. La matrice interviene in tutte le operazioni di cal-
colo. I.:immagine angiografica digitale, ad esempio,
risulta da un'effettiva operazione di sottrazione di
matrici (v, fig. VIIA),
La risoluzione spaziale di un 'immagine digitale è
in rapporto inverso alla dimensione del pixel: quanto
più piccolo è questo, tanto maggiore è la risoluzione.
La dimensione del pixel è uguale al rapporto tra il
campo di vista, cioè la superficie corporea
mente rappresentata nell'immagine, e il numero di
pixel presenti nell'area totale dell'immagine (o, il che
è equivalente, il numero di voxel in cui è suddiviso il
volume corporeo) e quindi la dimensione della matri-
ce di visualizzazione (fig. IV4). Se questa è costitui-
ta da 256 righe e 256 colonne (matrice 256'), i pixel
sono 65.536; se la matrice è 5121, i pixel sono
262.144,
Di ogni pixel devono essere codificati nel supporto
68
fisico di memorizzazione (disco magnetico, disco ottico,
nastro ottico, etc.) le coordinate spaziali e il valore assunto
dalla variabile oggetto di misura. Queste codifiche richie-
dono un certo numero di bit. I computer, come è noto, soli-
tamente gestiscono i bit in gruppi di 8, detti byte.
Si definisce profondità del pixel il numero di bit
utilizzati per rappresentare i possibili valori della
variabile oggetto di misura. In radiologia digitale, per
lo più, la variabile può assumere 1024, cioè 210 , diver-
si valori (quindi 1024 diverse gradazioni di grigio).
La profondità del pixel è quindi di l Obit.
È molto istruttivo un semplice calcolo. Nei supporti
fisici di memorizzazione dei dati ogni pixel è rappresenta-
to da un record informatico costituito da 2 byte. Se i pixel
Capitolo IV
dell'immagine sono 65.536 (matrice 2562), saranno neces-
sari 131.072 byte, cioè 128 KB (l KB è uguale a 1024
byte1), per rappresentare l'intera immagine. Se il supporto
di memorizzazione dispone di 2 GB, esso potrà memoriz-
zare 16.384 immagini di questo tipo (a prescindere dal
ricorso a tecniche <<di compressione))). Nella pratica il
numero reale è minore perché una parte dei record è uti-
lizzata per informazioni sulla ubicazione dei dati. La tec-
nologia delle memorie di massa è a tutt'oggi in evoluzione
ed è verosimile che il numero di immagini memorizzabili
in un'unica entità fisica sia destinato ad aumentaJ'e in futu-
ro.
Nei capitoli V, VI e VII considereremo specifica-
mente le più importanti tecniche di formazione di
immagini radiologiche digitali.
o IV CAPITOLO V

ces- LA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA

024
GIORGIO CITTADINI E GIUSEPPE CITTADINI
orto
ifÌZ-
daJ
a il
uti-
tec-
one
.bili
1tu- Questa tecnica radiologica complementare è in mento del tutto· peculiare:
grado di «risolvere'> le piccole differenze di contrasto
si misura l'attenuazione di un fascio di raggi X in
esistenti tra strutture di densità elettronica vicina a
«infinite" traiettorie attraverso lo strato corporeo
ca- quella delle parti molli, nei riguardi delle quali sia la
in studio;
di radiografia sia la tomogra\ia convenzionale sono si determina, per via di calcolo, la componente di
incapaci di discriminazione. E detta:
attenuazione avvenuta nei singoli voxel dello stra-
_ tomografia perché l'immagine è analitica e to corporeo;
duce uno strato corporeo, per lo più (ma non si realizza, infine, un «display>> visivo su monitor
obbligatoriamente!) trasversale rispetto all'asse TV dei valori numerici ottenuti.
corporeo principale (e quindi, secondo una dizio-
ne impropria, assiale). Due punti vanno immediatamente sottolineati:
computerizzata perché per la sua produzione è l 'immagine tomo grafica computerizzata è un 'immagi-
necessario l'intervento del computer che guida ne digitale; nessuna immagine latente o palese è ad
tutto il complesso procedimento di acquisizione e essa primitivamente sottesa.
ricostruzione dell'immagine.
Ma come è possibile determinare da misure esterne
«globali» le <<singole» componenti interne di attenuazione
La TC assume grande importanza per !'accuratez- dovute a ciascuno dei voxel corporei? Ecco unci dei possibi-
za diagnostica che consente di raggiungere nello stu- li procedimenti. Supponiamo di suddividere lo strato corpo-
dio di molti tipi di patologia. reo in studio in quattro voxel disposti in un due righe e due
colonne (fig. V l). L'apparato di misura, coStituito da un
Ideazione e realizzazione della TC, avvenute a Londra
presso i Laboratori Centrali di Ricerca del1a EMI Limited, l l
valsero all'ingegnere Godfrey N. Hounsfield e al fisico
sudafricano Allen M. Cormack (autore di un fondamentale
lavoro preliminare di formulazione teorica), il premio
"
-[ili} [I[!} [ili]
-I:!IIJs [il!] l2.lil
o [ili]
lil.fl
/

No bel per la Medicina nel 1979. Il primo prototipo clinico
di tomografo computerizzato, limitato nelle possibilità di
studio alle strutture della testa, fu installato all'Atkinson
Morley Hospital di Londra nell971. Nel1974 fu realizza-
ta la prima apparecchiatura in grado di formare immagini
del torace e dell'addome. Modernamente non v'è più alcu-
na distinzione tra apparecchiature craniche e corporee,
essendo queste ultime in grado di formare immagini di ele-
vata risoluzione spaziale e di contrasto di qualunque seg-
mento corporeo.
l. Uimmagine tomografica computeriz-
zata
In TC l'immagine è «costruita» con un procedi-
' ' ' ' ' '
Fig. V.l. I: algoritmo della rctroproiczionc. La sezione corporea in
studio è immaginata suddivisa in 4 voxel, per ciascuno dci quali si
intende determinare, da misure «globali» esterne, la componen'te
«singola» di attenuazione del fascio di raggi X. Le frecce indicano le
successive <<direzioni di osservazione)) della sezione da parte del
fascio; i numeri «esterni)) i valori-somma di attenuazione ottenuti in
ciascuna «proiezione)). La matrice numerica finale, ottenuta som·
mando di volta in volta in casella il valore globale relativo,
è poi semplificata sottraendo dai valori finali il valore più basso (il
che equivale a cancellare il fondo!) c dividendo quindi per 3 (cioè per
il numero di passaggi meno 1).

70
fascio di raggi X «a pennello)) e da un rivelatore contrappo-
sto, esplora lo strato in direzione orizzontale misurando l'at-
tenuazione apportata «globalmente>l dai due voxel della
prima riga e, dopo opportuno movimento di traslazione, dai
due voxel della seconda riga. Successivamente l'apparato
ruota sì da poter esplorare una seconda volta la sezione in
direzione obliqua dall'alto in basso e da sinistra a destra,
ottenendo, dopo le traslazioni necessarie per coprire intera-
mente questa nuova «vista>) dello strato, tre nuovi valori dì
attenuazione. In maniera analoga le esplorazioni proseguo-
no in direzione verticale e infine in direzione obliqua dal-
l'alto in basso e da destra a sinistra. I; algoritmo utilizzato
per la ricostruzione dell'immagine, molto semplice ma
efficiente, è detto back-projection e consiste nel «retro-
proiettare» nella matrice che si intende ricostruire i valori
ottenuti sommandoli ogni volta nelle caselle relative. La
matrice ottenuta dopo le opportune semplificazioni espri-
me le componenti di attenuazione dovute a ciascun voxel e,
come è facile verificare, rende perfettamente conto dei
risultati di ciascuna misura.
Il procedimento descritto, caratterizzato dal duplice
movimento di traslazione e rotazione, costituisce il principio
di funzionamento dei tomografi computerizzati di l' genera-
zione (fig. V.2; v. anche fig. V.4A). A ogni passo della trasla-
zione l'intensità del fascio di raggi X trasmesso viene misu-
rata dal rivelatore; il segnale elettrico è digitalizzato e i valo-
ri numerici sono trasferiti al computer per la memorizzazio-
ne e l'elaborazione.
L'insieme delle misure ottenute una volta completato il
moto di traslazione costituisce una vera e propria vista
o proiezione dello strato attraversato. Il procedimento è
ripetuto con successive angolazioni del sistema di grado in
grado su un arco di almeno 180° sì da acquisire un nume-
ro consistente di viste della sezione corporea. L'algoritmo
di retroproiezione consente, come descritto nell'esempio
fittizio più sopra riportato, di ricostruire l'intera matrice
d'immagine.
Nella realtà concreta la più piccola matrice che
consente di ottenere immagini di adeguata risoluzio-
ne spaziale è di 256 2 elementi; i calcoli necessari
sono molto più lunghi e non sarebbe pensabile
tarli senza l'aiuto del computer.
La grandezza determinata con il suddetto procedi-
mento, il coefficiente lineare di attenuazione p, non è
utilizzata come tale, preferendosi esprimere
zione in termini relativi a una sostanza prescelta come
riferimento, l'acqua. La grandezza che ne risulta è
detta valore di attenuazione ed è espressa in Unità
Hounsfield, UH:
Valt = llt - Ilacqua ·1000
Jlacqua
Capitolo V
Sarà utile un semplice esempio di calcolo. Se a un
determinato voxel è assegnato il valore di 20 UH, ciò signi-
fica che il suo )l è di 20 permillesimi (cioè del2%) supe-
riore a quello dell'acqua. Se a uu altro voxel è assegnato il
valore di 15 UH, ciò significa che il suo è de Il' l ,5%
inferiore a quello dell'acqua. È facile verificare che se il).!
di un certo tessuto è due volte maggiore di quello dell'ac-
qua, a esso corrisponderà un Yau uguale a l 000 UH; e
ancora, se il !l di un certo tessuto è O(è il caso dell'aria!),
il suo Yan sarà uguale a UH. Infine, il Vatt dell'acqua
è uguale a O.
I valori di attenuazione minimi e massimi di alcu-
ne strutture corporee sono riportati in fig. VJ. Si con-
sideri che, mentre in ròntgendiagnostica convenzio-
nale per «risolvere'' due strutture adiacenti di idonee
dimensioni è necessario che l'assorbimento differen-
ziale di raggi X sia di almeno il 5%, in TC è suffi-
ciente lo 0,5%, sì che poche UH di differenza, come
è il caso della sostanza grigia e bianca cerebrali, pos-
sono essere sufficienti per la loro risoluzione di con-
trasto. In altri termini, la TC è una tecnica ròntgen-
diagnostica intrinsecamente dotata, in raffronto alle
tecniche convenzionali, di una elevata risoluzione di
contrasto.
L'immagine tomografica computerizzata è visua-
!izzata su monitor TV assegnando al singolo pixel una
_,_'
A
''
8 'ci
8
'
m
Fig. V.2. Procedimento traslazione-rotazione utilizzato dai tomogra-
fi computerizzati di l'generazione. L'oggetto in studio è immagina-
to costituito da una sfera grande radiopaca contenente nel suo conte-
sto una sfera piccola centrale radiotrasparente. In A: acquisizione di
una singola vista (v) al termine del moto traslatorio del tubo radio·
geno e sua proiezione nella matrice d'immagine (m). In B: acquisi-
zione di ulteriori viste previa rotazione del tubo radiogeno e loro
proiezione nella matrice d'immagine.
 La tomogmfia computerizzata
tonalità di grigio proporzionale al Vatt del voxel corri-
',_i-" spondente (v. fig. IVJ). Se, nella fattispecie, a Vatt =O
UH è fatto corrispondere il grigio medio, a Yatt""' +
il
Yo 1000 il bianco assoluto, a Yan =- 1000 UH il nero
assoluto, si potrà rappresentare sul monitor TV tutta
,_ la scala di unità 1-Iounsfield con 2001 diverse tonalità
di grigio. Nella pratica, come vedremo nel paragrafo
), VA è necessario limitare la gamma di UH simulta-
nedmente rappresentate nell'immagine per non
«appiattire» il suo contrasto oltre i limiti di «leggibi-
iità».
1-
Poiché l'attenuazione del fascio di raggi X dipen-
de in forma direttamente proporzionale dalla densità
elettronica dei tessuti presenti nel voxel, il «valore di
e attenuazione» è detto anche «valore densitometricm>.
I.;immagine TC è, in ultima analisi, una immagine
monoparametrica rappresentativa della distribuzione
spaziale degli elettroni nello strato corporeo in osser-
vazione. Jn essa un voxel con valore più elevato di
densità elettronica verrà sempre rappresentato, nel
pixel che gli corrisponde, con una gradazione di gri-
gio più chiara di quella di un voxel con valore meno
elevato: il rapporto tra densità elettronica, valore
densitometrico e gradazione di grigio del! 'immagine
è quindi unidirezionale. Entrambe queste proprietà
differenziano nettamente, come vedremo, la re dalla
tomografia a RM (v. paragrafo Xl.l).
La formulazione precedente richiede, tuttavia, tma con-
siderazione additiva. Allorquando in un voxel sono presen-
ti elemenli a numero atomico elevato (Ca, Ba, I, metalli
Fig. V.3. Valori di attenuazione in UH di alcuni organi e tessuti.
71
pesanti), awnenta sensibilmente la frazione di raggi X
rimossi per effetto fotoelettrico e per diffusione coerente.
Su tale base è comprensibile come !'osso e le calcijicaziow
ni abbiano valori di attenuazione ben più elevati di quanto
atteso sulla base della loro densità elettronica.
2. Il tomografo computerizzato
Il tomografo computerizzato è una apparecchiatu-
ra molto sofisticata nelle sue componenti fondamen-
tali (tab. V l) e nei programmi di controllo ed elabow
razione dei quali dispone.
Si sono succedute nel tempo alcune generazioni di
tomografi computerizzati capaci di prestazioni via via
migliori in termini di rapidità di scansione (progres-
sivamente ridotta da alcuni minuti a 18 secondi e infi-
ne a 1-2 secondi) e potere risolutivo dell'immagine.
TABELLA V. 1. LE COMPO>JENTl FONDAMENTALI DI UN TOMOGRAFO
COMPUTERIZZATO.
ta,•olo portapaziente: è motorizzato e consente spostamenti
automatici precisi
tunnel di scansione: contiene il tubo radiogeno, il collimato-
re del fascio, i detettori e nelle apparecchiature più moderne
anche il generatore
elettronica di acquisizione dei dati
computer: dotato di una componente specializzata per l'ese-
Cuzione rapida dei calcoli e utilizzato in modo che acquisi-
zione dei dati e ricostruzione possano procedere simultanea-
mente
consolle di comando e eventuale consolle satellite: sono
dotate di monitor TV per la visualizzazione dell'immagine e
di ampie possibilità di elaborazione
stampante laser per la fotografia delle immagini
11nità a disco ottico per l'archiviazione permanente delle
immagini.
I tomografi tradizionali, quelli di 3' generazione, uti-
lizzano un fascio di raggi X «a ventaglio» in grado di
11vedere» interamente la sezione corporea in studio e un
insieme di 500-1000 detettori contrapposti (fig. V4).
Fascio di raggi X e detettori compiono, in tempi di 2-4
secondi, una rotazione di 360° attorno al paziente durante
la quale il fascio emette alcune centinaia di impulsi di raggi
X. I: intensità trasmessa a ogni impulso, misurata dai detet-
tori, costituisce un'intera vista d.ello strato corporeo. La
successiva rotazione ha luogo in senso inverso sì da ricon-
durre alla posizione di partenza i cavi di alimentazione. E
così· via. Dall'insieme delle viste ha luogo la ricostruzione
dell'immagine.
La qualità dell'immagine ottenuta è molto elevata. La
matrice di acquisizione è per lo più di 5122 con risoluzione
spaziale di 0,75 mm o ancor meno. Lo spessore minimo di
l" l'

Capitolo Il
72

Fig. VA. Le 4 generazioni di tomografi computerizzati. In A c A l è rappresentato il duplice sequenzialc movimento di traslazione e rotazione
del sistema tubo-detcttori comune ai tomografi computerizzati di l'e 2' generazione. Questo duplice movimento, che rende molto lungo il
tem!XJ di scansione, è reso necessario dalla piccola sezione, «a pennellol>. del fascio di raggi X e dal basso numero di detettori. Il tempo di
scansionc, dell'ordine di alcuni minuti nei tomografi di l'generazione, si riduce a poche decine di secondi in quelli di 2" generazione grazie
all'uso di un fascio più largo e di un maggior numero di detetlori (20-30). Nei tomografi di 3' generazione (Be BI), i più diffusi, l'ampia aper-
tura del fascio, «a ventaglio)), sì da coprire l'intera sezione corporea, e la presenza di un grande numero di detettori (500 e più) che ruotano
solidalmente al tubo, eliminano la necessità del movimento di traslazionc rendendo dell'ordine di pochi secondi il tempo totale di scansionc.
Nei tomografi di 4" generazione, peraltro poco diffusi, il tubo ruota all'interno di una corona circolare di detcl!ori fissi.

strato è di 0,5-1 mm. La ricostruzione dell'immagine ha
luogo «in tempo reale». È possibile acquisire con cadenze
rapide immagini sequenziali fino a circa 15 al minuto.
Sono disponibili programmi di elaborazione dell'immagine
più o meno sofisticati.
Nei tomografi a rotazione continua il sistema tubo/cle-
tettori è collocato, insieme al generatore, su un anello rotan-
te all'interno del tunnel di scansione; la sostituzione degli in-
gombranti e vincolanti cavi di alimentazione con dei «con-
tatti striscianti» rende possibile la rotazione continua unidi-
rezionale. Non è più necessario, quindi, acquisire uno strato
per volta (onde consentire la successiva rotazione in senso
inverso dei cavi), ma è possibile acquisire le immagini in mo-
do «continuo». Se il tavolo portapaziente è assoggettato a un
moto longitudinale uniforme di scmTimento, i successivi pia-
ni di scansione descrivono un'elica lungo l 'asse longitudi-
Fig. V.S. La scansione spiroidea. Il sistema tubo-detettori è assogget-
tato a un movimento di rotazione continua unidirczionalc (freccia
curva); il tavolo portapaziente, a sua volta, «scorre)) con moto Jongi-
tudinalc uniforme (freccia). Conseguentemente il tubo descrive un 'e-
lica virtuale attorno all'asse longitudinale del paziente.
naie del paziente (fig. V5), dando luogo a una geometria di
scansione <<spiroidea», la quale necessita di un complesso al-
goritmo di interpolazione per la ricostruzione, ma consente
di ottenere informazioni da un intero volume corporeo in un
singolo ciclo (acquisizione volumetrica). I tomografi spirai-
dei più diffusi compiono un'interarotazione in 0,7-1 se con-
sentono l'acquisizione per 50-60s con ii letto portapaziente
in scorrimento a opportuna velocità, sì da permettere la scan-
sione in unica apnea di torace e addome. Nelle forme più evo-
lute, capaci di compiere un 'intera rotazione in 0,5 s, sono do-
tati di multiple semicorone di detettori allo stato solido a ele-
vata effìcienza, e possono quindi acquisire in pochi secondi
i dati relativi a estesi volumi (tomografi multistrato). I de-
lettori possono avere tutti la stessa dimensione (matrice fts-
sa) o dimel1Sioni diverse a seconda della posizione rispetto
alla macchia focale (matrice variabile).
Accanto ai tomografi sofisticati sono disponibili tamo-
gra.fì di tipo compatto, che occupano spazi contenuti, hanno
peso ridotto, non necessitano di condizionamento d'aria e
posseggono gran parte delle funzioni delle apparecchiature
più softsticate. Nei più recenti l'unità di scansione può es-
sere agevolmente spostata mediante trazione manuale, sì da
poterla utilizzare, ad esempio, in tavoli operatori diversi o
addirittura alletto del paziente.
Tomogrqfi ultraveloci sono stati sviluppati per lo studio
del cuore. Queste apparecchiature, che utilizzano più fasci
di raggi X prodotti simultaneamente mediante un «cannone
elettronico» c anticatodi multipli (TC a fascio di elettroni),
consentono l'acquisizionedi immagini simultanee di più stra-
ti in· 50-i 00 millesimi di secondo. Sono attualmente in stu-
dio prototipi che uniscono la tecnologia di acquisizione del-
le apparecchiature ultraveloci con le capacità volumetriche
delle apparecchiature spiroidee.
 r,,
•lo
---.V i! La 101110gn!fiv computerizzata 73

3. La 5ransione tomografica
L'indagine tomografica computerizzata inizia, di
norma, con l'assunzione preliminare di un'immagi-
ne-guida della regione in studio (fig. V6). Quest'im-
magine digitale- definita topogramma, o scanogram-
ma, 0 scour-vieH', o con altre espressioni equivalenti-
è ottenuta facendo scorrere longitudinalmente nel
tunnel, al di sotto del di raggi X, il tavolo sul
quale giace il paziente. E utilizzato, in pratica, il prin-
cipio dei sistemi digitali a sçansione lineare (v. para-
grafo VL l). Il topogramma è necessario per defmire
one il livello superiore e inferiore della scansione tomo-
o il Fig. V.6. L: immagine-guida o scanogramma. Consente di definire il
l di
grafica e per valutare l'inclinazione da conferire al livello superiore e inferiore della scansionc c di valutare l'inclinazio-
tzie piano di sezione onde adattarlo all'orientamento della ne da conferire al piano di sezione onde adattarlo all'orientamento
lcr- della struttura in studio (nel caso in considerazione i dischi intervcr-
struttura in studio. tebrali L3/L4, L41L5 e L5/Sl).
mo
00.
Si procede quindi alla scansione tomografica
«diretta» o dopo introduzione di MdC c.v. A seconda velocità di scorrimento del tavolo portapaziente e la colli-
del problema diagnostico sussistente e delle apparec- mazione del fascio (definito passo dell'elica o «pitclm); la
dì chiature disponibili, la scansione può aver luogo con spaziatura di ricostruzione delle immagini.
al- diverse modalità:
1te Sulle immagini sono possibili alcune
un - acquisizione e ricostruzione immediata di imma- elaborazioni istantanee. Ad esempio: la determinazio-
oi- gini di singoli strati corporei adiacenti di spessore ne del valore densitometrico in un qualunque punto
m- opportuno; dell'immagine, la quale può consentire una
Jte zazione orientativa di natura (liquida, solida, adiposa,
- acquisizione di strati corporei contigui con rico-
111-
struzione differita delle immagini: rendendo con calcifica) del reperto osservato; la regolazione della
·o-
'o- tale accorgimento più rapida l'acquisizione è pos- finestra, la quale consente di graduare il contrasto
'e- sibile documentare la fase di massima opacizza- dell'immagine (v. paragrafo V4). Per elaborazioni più
dì zionc vascolare da parte del MdC (angio-TC) o sofisticate è conveniente il trasferimento delle imma-
e- acquisire gruppi di 4-5 immagini in singola gini dalla consolle di comando alla consolle satellite,
s- apnea; dotata di più avanzate capacità grafiche. Le immagini
to - acquisizione ripetuta a brevi intervalli di un sin- potranno quindi essere fotografate ed eventualmente
golo strato, utile per valutare la dinamica di diffu- archiviate in forma digitale su disco ottico.
?-
sione del MdC in un parenchima o una lesione;
IO
- acquisizione volumetrica con tecnica spirai dea: in
,., singola apnea si acquisiscono immagini da un 4. La «finestra» e i valori densitometrici
s- volume corporeo di interesse, che vengono poi
Ia ricostruite con opportuna spaziatura. Come sappiamo, i valori densitometrici variano di
o unità in unità da -l 000 (aria) a O(acqua, sostanza di
l )WHmetri di scansione (collimazione del fascio di rag-
gi X, avanzamento del tavolo portapaziente, tempo di scan- riferimento) a +1000 (osso compatto): sono dunque
o sione, mA e kV) sono convenientemente scelti dall'opera- 2001 e tutti potenzialmente traduci bili- in un ipoteti-
;i co dispositivo di visualizzazione tecnologicamente
tore in funzione della regione anatomica in studio e del que-
sito diagnostico. In TC spiroidca, tecnica di scansione mo- perfetto - in gradazioni di grigio proporzionalmente
),
,_ dernamente sempre più esclusiva, l'estensione del volume diversificate dal nero assoluto al bianco assoluto.
di scansione è determinata dal numero di secondi di scan-
sione moltiplicato per la velocità di scorrimento del tavolo In realtà, nelle moderne apparecchiature i valori densi-
portapazicnte; all'interno di questo volume le immagini pos- tometrici assegnabili al pixel sono 21\ cioè 4096, con inter-
sono essere ricostruite in qualunque punto. Conseguente- vallo di variazione compreso tra -1024 e +3071 UH. Ciò si
mente sono presenti due ulteriori variabili: il rapporto tra la è reso necessario al fine di <<risolvere» in maniera ottimale

74
le piccole differenze di assorbimento fotonico talora sussi-
stenti fra le strutture presenti.
Se tutti questi valori fossero oggetto di rappresenta-
zione estensiva nell'immagine, questa risulterebbe
estremamente «appiattitm>, in altri termini povera di
contrasto, e strutture aventi valori densitometrici anche
alquanto diversi non verrebbero «risolte» dall'occhio
dell'osservatore il quale ha una capacità di separare
circa 20 diverse gradazioni di grigio. È necessario dun-
que «aprire una finestra» attraverso la quale osservare
parzialmente le strutture presenti (fig. V7). Operativa-
mente: definire il valore densitometrico al quale si vuo-
le corrisponda sul monitor il grigio medio (centro del-
la finestra); definire l'intervallo di valori densitome-
trici al di sopra e al di sotto del valore centrale che si
vuole rappresentare con le gradazioni di grigio dispo-
nibili (ampiezza della finestra).
Nella pratica:
- tutte le strutture aventi valore densitometrico supe-
riore a quello prescelto come limite superiore della
finestra risulteranno bianche;
- tutte le strutture aventi valore densitometrico inferio-
re a quello prescelto come limite inferiore della fine-
stra risulterano nere;
- le strutture aventi valori densitometrici intermedi
verranno rappresentate con gradazioni crescenti dal
grigio molto chiaro al grigio molto scuro;
UH UH
+1000
11ig. V.7. La «finestra>> di osservazione del! 'immagine. A sinistra, il
centro (c) è posizionato sul valore di OUH e l'ampiezza è di 400 UH;
a destra, il centro è posizionato sul valore di -350 UH e l'ampiezza è
di l 000 UH. Sulla base di quanto illuStrato nel testo, il grigio medio
corrisponderà rispettivamente alle strutture di densità idrica nel
primo caso, di densità adiposo-aerea nel secondo; il contrasto del-
l'immagine sarà evidentemente molto minore nel secondo caso (v.
fig. V8).
Capitolo V
- quanto m?ggiore è l'ampiezza della finestra tanto mi-
nore è il contrasto d'immagine, e viceversa (fig. V.8). ·W
La regolazione della finestra è un passaggio critico ·1
nell'esecuzione dell'indagine tomografica computeriz- .·
zata poiché ampiezze ottimali della finestra possono
consentire l 'identificazione di reperti patologici altri- ·!'
menti destinati a rimanere misconosciuti. ·l
!l
5. Le immagini «secondarie» ,
Come comprensibile, le determinazioni di calcolo
e le elaborazioni cui possono essere assoggettate le
immagini primitive a partire dalle matrici di dati che
le rappresentano e in taluni casi addirittura dai dati
grezzi di acquisizione, sono molteplici. Assumono
particolare importanza: la ricostrozione dell'immagi-
ne secondo piani coronali, sagittali, obliqui o curvi
(fig. V9); l'ingrandimento d'immagine ad alta risolu-
zione (fig. VIO); la visualizzazione dell'immagine
Fig. V.8. Effetti dell'ampiezza della finestra sul contrasto dell'im-
magine. Se;zionc trasversale dell'addome passante per il pancreas
dopo iniezione e. v. di MdC iodato. Il centro della finestra è posizio-
nato sul valore di 100 UH; l'ampiezza è rispettivamente, dall'alto in
basso, di 2000, 500 e 125 UH. La «ieggibilità» dei dettagli, valida
nell'immagine centrale, si riduce oltre il tollerabile nell'immagine
in alto (troppo piatta!) e in quella in basso (eccessivamente contra-
stata!).
>V La tomograjta computerizzata 75

ni-
8).
co l
iz.
no i
ri-
l
!l

ij
·lo·
le
he :
lti '
' Fig. V.9, Ricostruzioni dell'immagine tomografica se-
condo piani diversi. Sezioni trasversali de!l'addome pas-
santi per l'ilo renale dopo iniezione e. v. di MdC iodato.
10 Dall'alto in basso: ricostruzione coronale, sagittale e obli-
;i- qua secondo i piani indicati sull'immagine primitiva (li-
·vi nea bianca). La qualità dell'immagine ricostruita è sem-
pre significativamente inferiore a quella di immagini pri-
u- mitive acquisite secondo piani corrispondenti (ma l'ac-
" quisizione diretta è possibile solo in alcune regioni cor-
poree privilegiate!).

con doppia finestra (fig. Vll); le ricostnlZioni tridi-
mensionali (fig. V.l2).
La possibilità di acquisire le immagini mediante
scansione spiro idea, in sequenza rapida, a strato sottile
e in singola apnea, conferisce elevata qualità non solo
alle ricostruzioni bidimensionali secondo i diversi pia-
ni (ivi compresi piani curvilinei), ma anche alle rico-
struzioni tridimensionali. Particolarmente impressive
sono le immagini angiografiche TC ottenute con sofi-
sticati algoritmi (fig. Vl3) e le ricostruzioni della su-
perficie interna di strutture tubulari (bronchi, segmenti
del tubo digerente, arterie) che simulano vere e proprie
endoscopie (cosiddetta endoscopia virtuale- fig. Vl4).
sione in doppia energia). Ciò rende possibile calcolare il
numero atomico medio e la densità elettronica del voxel.
Questi dati hanno importanza per la determinazione del con-
tenuto tessutale di Ca e Fe.
La TC offre la possibilità di un'elaborazione mira-
ta dei piani di trattamento radioterapici. Programmi
appositi consentono, in proposito, di analizzare e
visualizzare la migliore disposizione delle porte d'in-
gresso del fascio di radiazione al fine di minimizzare

Utilizzando programmi complementari è possibile effet-

tuare la scansione di un determinato strato corporeo a due
diversi valori di energia media del fascio di raggi X (scan-

Fig. V.lO. Ingrandi-

,,
mento diretto ad alta
risoluzione del pol-
mone sinistro. La ni-
tida rappresentazione Fig, V.ll, Visualizzazione dell'immagine con doppia finestra. TC
l- del disegno vasale mediastino-polmonare. La diversa regolazione della finestra in corri-
polmonare rende pos- spondenza degli spazi aerei polmonari e del mediastino rende possi-
'" . sibile l'individuazio- bile la simultanea rappresentazione, in forma «leggibile», de !le strut-
ne di una metastasi so- ture anatomiche in essi presenti. Ove questo accorgimento non fosse
" litaria di circa 3 mm di stato adottato, gli spazi aerei sarebbero risultati uniformemente neri
diametro (freccia).Tu- (finestra mediastinica!) o viceversa il mediastino uniformemente
.. moreprimitivo: carci- bianco (finestra polmonare!). Si osservi la buona dimostrazione di
noma del rene. alcuni linfonodi mcdiastinici.
76
Capitolo V

la dose assorbita da strutture critiche rispetto a quella
assorbita dal volume tumorale (v. fig. XLV. l).
6. I mezzi di contrasto in TC
Nonostante l'alta risoluzione intrinseca di contra-
sto, in TC si fa largo uso di MdC opachi e trasparen-
ti introdotti per via orale, rettale, endovenosa, endo-
vescicale, endoliquorale, e altre ancora nell'ambito di
La via ?ndovenosa è utilizzata per i MdC iodati
uroangiografici. Le modalità di somministrazione del
MdC (quantità e velocità) si ripercuotono sul risultato
ottenuto (fig. V.l5).
Il MdC.è in genere somministrato «a bolo» con
re auto.matico che permette di predeterminarc volumi (90- .
150 mi di soluzione contenente 300 mgi/ml) c flussi (2-5 .'

tmmagtm permettera dt nconoscere la fase artenosa m cui

indagini specialistiche.
La via orale e la via rettale sono utilizzate con la fi-
nalità di individuare i diversi segmenti del tubo ga-
strointestinale, per caratterizzarne i rapporti con lesio-
ni patologiche o per studiarne le pareti.
Si utilizzano sospensioni baritate a bassa concentra-
zione opportunamente diluite e aromatizzate (Prontobario
TAC 1,7%) o MdC iodati (Gastrografin, Gastromiro). Per
lo studio della parete gastrointestinale sono utilizzate con
risultati soddisfacenti l'acqua o soluzioni di metilidrossieM
tilcellulosa.
l
sono visualizzati i vasi arteriosi di calibro maggiore e le fasi
successive nelle quali il MdC si distribuisce progressiva-
mente in sede interstiziale fino a raggiungere una situazio- ·
ne di equilibrio tipica del singolo organo (fase parenchima-
tosa). Quest'ultima è alla base di un incremento più o meno
·l
intenso e omogeneo del valore di attenuazione, definito, con
termine anglosassone ormai radicato, «contrast enhance-
ment» (c.e.).
L'introduzione nella vescica per via tra·nsuretrale
di MdC iodato diluito o di aria è talvolta utile nello
studio'delie lesioni neoplastiche.
:Cintroduzione di MdC iodato per via endoperito-
neale è utilizzata talora per la ricerca di metastasi peri-
toneali.
In neuroradiologia i MdC iodati non ionici sono
utilizzati per opacizzare gli spazi subaracnoidei, nei
quali vengono introdotti mediante puntura lombare
(mielo-TC- v. fig. XXX!l.62).

7. Lettura dell'immagine tomografica

Fig. V.12, Ricostruzione tridimensionale. Articolazione tra atlante e computerizzata
dente dell'epistrofeo. Gli algoritmi utilizzati in questo procedimento
(rimozione d'immagine! ombrcggiatura!) consentono di ottenere
artificialmente una rappresentazione «pseudotridimensionaleJ> sod- Come osservare le immagini tomografiche comM
disfacentemente corrispondente alla realtà anatomica. puteri.Zzate? Di nonna le immagini del cranio sono
Fig. V.IJ. Angiografia TC.
Ricostruzione della biforcazione
aortoiliaca. A sinistra rappresenta·
zione con algoritmo di ombreggia-
tura di superficie; a destra rappre-
sentazione con algorìtmo di proie-
zione della massima intensità
(MIP) previa rimozione delle com-
ponenti ossee. Si noti l'assolurn
complementarietà dell'informa-
zione fornita dai due algoritmi: il
primo, evidenziando la superficie
esterna dei vasi, consente di indivi-
duare l'estensione c la morfologia
del tratto aneurismatico; il secondo
consente di individuare le vistose
calcificazioni parictali.
 .... J ..

lo V La tomografia computerizzata 77

dati presentate se guardasse dall'a!to il arti come se guardasse dal basso, sì che il iato destro
dei piano di sezwne, si che Il lato destro del paziente del paziente risulterà alla sua sinistra.
tato risulterà alla sua destra; le immagini del tronco e degli Nella lettura delle immagini tomografiche com-
puterizzate si considererà successivamente: quale
regione c01porea è rappresentata; se è stato sommi-
:tto- . nistrato o meno MdC, e per che via; le stnltture ana-
:90- tomiche normali di riferimento; la presenza di reper-
'2-5 ' ti patologici.
Il
CU! & La buona rappresentatività anatomica della TC rende

l facile il soddisfacimcnto del primo punto. La presenza di

MdC è per lo più agevolmente individuabile, ed è comunque
'lO·

ce-
i convenzione indicare sull'immagine con apposita scritta
l'nso di MdC e la via di somministrazione. La definizione,
nella singola regione corporea, di opportuni livelli di sezio-
ne e di strutture di riferimento discende da considerazioni di
ordine anatomoclinico: riferimenti specifici sono contenuti
nei capitoli di scmeiotica e diagnostica sistematiche.

1/e La presenza di reperti patologici sarà valutata

Ilo secondo una opportuna logica. Un primo livello d'os-
servazione sarà finalizzato ai rilievi di assenza/presen-
Fig. VJ4. Endoscopia virtuale del colon. Questa tecnica, a tutt'oggi in za, sede, moifologia, dimensioni, contorni, piani di cli-
IO· evoluzione. consente una efficace dimostrazione della superficie vaggio, rapporti topografici con gli organi circostanti.
mucosa. Previa accurata preparazione intestinale, ipotonizzazione
Ti- (Buscopan! Glucagone!) e insufflazione di gas (aria! C0 2!), si proce- Un secondo livello d'osservazione sarà finalizzato
de a scansionc volumetrica spiroidea dell'addome e della pelvi. all'analisi strutturale degli organi o dei reperti oggetto
no rinsiemc dci dati è poi elaborato mediante opportuni algoritmi per la di studio: aree iperdense, isodense e ipodense, omoge-
resa prospetti ca di volume, ed è vantaggiosamente visualizzato con
1ei · programmi di navigazione cndocavitaria. In alto, tratto nonnale del neità o disomogeneità, calcificazioni, strutturazione
rre sigma: in basso, in sede più distale, sono bene apprezzabili due polipi interna (sepimentazioni, etc.).
scssili di circa 8 mm di diametro, il più piccolo dci quali è direttamen- !per-, iso-, e ipodensità di una lesione so'nO valu-
te impiantato su una plica semicircolare. Archivio Pl1ilips. tazioni relative ai tessuti circostanti: metastasi da
melanoma possono presentarsi iperdense a livello
:a Fig. V.15. r:angio-TC e il cerebrale e ipodense a livello epatico; la steatosi epa-
{\COntrast enhancemenb).
In alto la scansione in tica è individuata facendo riferimento ai valori densi-
sequenza rapida effettuata tometrici della milza.
n- simultaneamente all'inie- l possibili rilievi semeiologici in presenza di una
zione endovenosa <<a bolo»
10 di MdC iodato (fase arte-
lesione focale sono considerati in tab. V.2.
riosa) ha consentito la [elevata qualità dell'immagine è presupposto fon-
C. visualizzazione dell'aorta, damentale per un'analisi di dettaglio. In TC moltepli-
'" del tripode celiaco c di ci sono le cause di artefatti che possono degradare
•· largo tratto dell'arteria
•·
e-
epatica infiltrata da una notevolmente la qualità delle immagini fino a render-
grossa massa tumorale le illeggibili (mancata apnea; movimenti del tronco e
C· della testa del pancreas. In degli arti: sedazione e talora anestesia generale! gas
tà basso (stesso caso c stesso
a- strato corporeo), la scan- intestinali: carbone vegetale, clisteri di pulizia, MdC
m sione più tardiva (fase per os prima dell'inizio dell'indagine! movimenti peri-
a· parenchimatosa) consente staltici: premedicazione con ipotonizzanti; residui
H di evidenziare, nel contesto
;e del fegato, numerose aree baritati; protesi metalliche). I cosiddetti effetti da
;. metas!atichc nelle quali la volume parziale sono causati dal fatto che la grada-
io diffusione del MdC è scar- zione di grigio del singolo pixel è espressiva della den-
lo sa rispetto al parcnchima'
epatico circostante (contra- sità media misurata nel voxel: qualora questo, per l'ec-
" si enhancemenl). cessivo spessore di strato prescelto, sia costituito da

78
componenti di diversa densità, il valore medio misura-
to sarà sempre artificiosamente diverso da quello atte-
so e non rappresentativo del reperto reale.
TABELLA V.2. RILIEVI SEMEIOLOGJC! NELLE LESIONI FOCALI.
- Lesione focale ipodensa
(maggiore contenuto d'acqua, contenuto adiposo, necrosi
colliquativa, etc.).
La lesione è direttamente visibile (fig. V.l6A).
Lesione focale iperdensa
·(minore contenuto d'acqua, calcificazioni, etc.).
La lesione è direttamente visibile (fig. V.16B).
- Lesione focale isodensa che deforma i contorni dell'organo
in cui è contenuta o esercita azione compressiva sulle strut-
ture circostanti («effetto massa»).
Segni indiretti di presenza della lesione (fig. V16C).
Lesione focale isodensa che non modifica i contorni dell'or-
gano in cui è contenuta e non esercita effetto massa sulle
strutture circostanti.
La lesione non è visibile m;l può diventarlo dopo iniezio-
ne e. v. di MdC iodato (v. fig. V.IS).
8. Quando la TC?
L'elevato «rendimento anatomico» della re con-
sente di studiare con buoni risultati qualunque seg-
mento corporeo. Non sempre, tuttavia, l'informazio-
ne acquisita è necessaria ai fini di una corretta dia-
Capitolo y
l
!l
gnos1," st' che ne/la pratica
' un gran numero l/"l m da. ljji
gini computerizzate risulta non stret-
tamente necessarzo.
Ciò è dannoso per almeno tre motivi: 1;
costo elevato dell'indagine (alto costo di acquisto ;:j
e di gestione dell'apparecchiatura; necessità di t
personale medico e tecnico «dedicato»; largo uso i!
di MdC; numero limitato di indagini effettuabili \\
in una giornata lavorativa); J!
l'insostituibilità della TC per certi quesiti clinici e \'i
per certe procedure interventistiche rende inac- :11,
cettabile la non disponibilità della macchina uti- i\
lizzata per indagini di non effettiva necessità; 1
a
il
le dosi di radiazione abbondantemente superiori a
quelle delle tecniche radiografiche usuali (e ciò (J
comunque si effettuino i relativi calcoli!). Il[
Nella pratica, come avremo modo di vedere, pos- .
sono essere riconosciute situazioni cliniche nelle quali !!.l
la TC trova indicazione elettiva, alternativa o compie-
mentare. vi
Il medico ricordi sempre che la TC diviene inda- ,1
gine vantaggiosa solo quando utilizzata con indica-· :!
zione elettiva o opportunamente collocata nel conte- 1.'!
sto dell'iter diagnostico. Ogni richiesta di indagine
tomografica computerizzata va dunque sempre valuta- 1
ta preliminarmente con giudiziosa attenzione!
Fig. V.I6. Rilievi semeiologicoden- tl
sitometrici di base in TC. In A:
l
voluminosa cisti semplice ipodensa
del fegato direttamente visibile per :,•;
il valore di attenuazione significati-
vamente inferiore a quello del 11
parenchima epatico (nello stomaco fj
è presente MdC baritato). In B: la
colecisti è visibile nella sua totalità
sotto forma di immagine iperdensa
perché la bile ha valore di attenua-
:done elevato a causa dell'accumu- !
i
lo di carbonato di calcio («bile
opaca»). In C: la presenza di una lo i
lesione focale epatica isodensa è il
suggerita dalla salienza a piccolo !
raggio del contorno epatico subito a
lato del corpo vertebrale, che
l
((esclude» tessuto adiposo ivi nor-
l
malmente presente e disloca
medialmente il pilastro diaframma-
tico; tuttavia, solo l'iniezione e.v. di
MdC icdato (C') evidenzia con cer-
tezza i contorni della stessa e l'a- ij
spetto stellato nel suo contesto
(lperplasia nodulare focale).
'l'l

LA RADIOLOGIA DIGITALE
L'inter(;sse a disporre dell'immagine radioscopica
e radiografica in forma digitale proviene fondamen-
talmente da due motivazioni:
la possibilità di elaborazioni dell'immagine spesso
impotianti dal punto di vista diagnostico;
_ la digitalizzazione è il punto di partenza per la rea-
lizzazione di sistemi di informatizzazione comple-
ta del Dipartimento di Diagnostica per Immagini.
Gli ostacoli principali che il processo di digitaliz-
zazione incontra sono dovuti principalmente:
- alla difficoltà di uguagliare la risoluzione spazia-
le dell'immagine radiografica convenzionale;
- alla necessità di memorie di massa di enorme
capacità Per l'archiviazione dei dati.
L'avvento delle tecniche digitali radioscopiche e
radiografiche non ha modificato in maniera radicale
le possibilità diagnostiche della radiologia, a diffe-
renza di quanto verificatosi con l'avvento della re,
ma ha consentito di conseguire importanti vantaggi
sul piano tecnico, biologico, organizzativo ed econo-
mico.
Il termine «immagine digitale)) è stato definito e pun-
tualizzato nei suoi parametri nel capitolo IV al quale si
rimanda. È qui sufficiente ricordare che un'immagine digi-
tale è rappresentabile matematicamente mediante una fun-
zione bidimensionale, f(x,y), nella quale x e y rappresenta-
no le coordinate spaziali. Il valore della funzione è espres-
sivo, in ogni punto, del parametro fisico oggetto di misura
e di rappresentazione sotto forma di immagine. In riintgen-
diagnostica, come sappiamo, questo parametro è costituito
dall'entità di attenuazione del fascio di raggi X hmgo cia-
scuna traiettoria attraverso la regione corporea in studio.
Nelle immagini radioscopiche e radiografiche digitali il
volume unitario corporeo sul quale è effettuata la misura, il
voxel, assume la forma di un parallelepipedo di altezza
CAPITOLO VI
uguale allo spessore della regione corporea attraversata (v.
fig. IV.J).
Pregio importante di un'immagine digitale, come sopra
detto, è quello di essere passibile di molteplici elaborazio-
ni. Nella pratica queste hanno specificamente la finalità di:
accentuazione, o «enhancement», del contrasto e dei con-
torni per migliorare la leggibilità dell'immagine; restaura-
zione di un'immagine degradata, ad esempio per sovra- o
sottoesposizione; analisi delle relazioni intercorrenti fra
zone dell'immagine ritenute significative; codificazione,
cioè diminuzione fisica conservativa dei dati da memoriz-
zare, archiviazione, trasmissione a distanza.
La diminuzione fisica dei dati è comunemente indicata
con il termine di «compressioneì> e può essere più o meno
conservativa (può cioè mantenere più o meno intatta la
struttura dell'immagine che verrà ripristinata al momento
della <<decompressione», che è condizione preliminare per
il suo uso concreto). Esistono numerosi programmi e for-
mati di compressione, spesso non del tutto compatibili
l'uno con l'altro.
La trasmissione a distanza in tempo pressoché «reale»
apre nuovi orizzonti allo sviluppo della teleradiologia, sia a
fini di condivisione dell'informazione con i medici propo-
nenti la singola indagine, sia a fini di telediagnosi o di tele-
consulto.
l. Sistemi radiologici digitali «diretti»
Tutti i sistemi digitali che utilizzano i raggi X per
formare immagini corporee sono costituiti da:
un tubo da raggi X;
- un sistema di rivelazione che converte i raggi X
in una forma di energia più facilmente gestibile;
un sistema di registrazione che immagazzina
l'informazione rilevata;
- un computer che costruisce l'immagine dai dati
registrati;
un sistema di visualizzazione che presenta l'im-
magine per l'interpretazione diagnostica;
''
Fig. VI.I. primitiva di un'immagine digitale su
monitor TV ad alta definizione. È spesso sufficiente per una formu"
!azione diagnostica, ma si rende comunque necessaria la successiva
riproduzione su supporto convenzionale fotografico.
- una sistema di archiviazione che consente di
conservare le immagini.
In radiografia convenzionale la pellicola svolge
taneamente la funzione di rivelatore e di sistema di visua-
lizzazione e riunisce quindi forzatamente le caratteristiche
tipiche di entrambi. In radiografia digitale le due funzioni
vengono separate consentendo di <<specializzare» sia il
rivelatore sia il sistema di visualizzazione; è inoltre possi-
bile sfruttare l'efficacia di una fase intermedia, «di tratta-
mento», in cui i metodi di elaborazione numerica consen-
tono di migliorare l'evidenza di pmticolari di interesse dia-
gnostico.
L'immagine digitale è primitivamente visualizzata su
monitor TV (fig. VI. l); la documentazione permanente è
realizzata in un secondo tempo su pellicola fotografica,
termosensibile, o su altri supporti. La fotografia ha luogo
in formati diversi cd eventualmente insieme ad altre imma-
gini della stessa indagine (fig. VI.2), previo trasferimento
della matrice dell'immagine nella memoria di una stam-
pante laser nella quale avrà poi luogo la riproduzione sul
supporto prescelto (fig. VIJ). Il procedimento di sviluppo
può aver luogo in forma usuale mediante l'impiego di
bagni chimici o anche con sofisticate modalità «a Secco»,
utilizzando pellicole fototermografiche sensibili agli infra-
rossi. Le moderne stampanti laser possono essere collegate
simultaneamente a più apparecchiature diagnostiche con
conseguente risparmio economico e maggiore uniformità
dei risultati iconografici.
In linea generale è possibile distinguere sistemi di-
gitali a scansione lineare e sistemi digitali ad ampia
superficie attivi o passivi.
Il più semplice sistema digitale a scansi one linea-
re è costituito da un singolo rivelatore (per lo più di ger-
i
Fig. VI.2. Principio ((lnulti-format>> e «multi-imagcn>. Rende possi-
bile la riproduzione in formati diversi, su singola pellicola, di imma-
gini multiple: ciò consente un risparmio di materiale fotografico e
nel contempo un più agevole confronto delle singole immagini.
manato di bismuto) che converte l'energia dei raggi X i
in energia luminosa, associato a un fotodiodo che
verte la luce in segnale elettrico. L'insieme rivelatore-
fotodiodo è meccanicamente accoppiato a un fascio di
raggi X «a pennello» che esegue una scansione bidi-
mensionale completa della regione corporea in studio
punto per punto e linea per linea in tempi di alcuni se-
condi (fig. V1.4A). La risoluzione spaziale del sistema
è condizionata dalle dimensioni del rivelatore (che pos-
sono essere anche di 0,25 mm 2).
Il sistema può essere reso più efficiente utilizzan-
do un fascio di raggi X «a ventaglim> e una serie di
rivelatori contigui accoppiati a fotodiodi (fig. VL4B).
La regione in studio è scansionata mediante traslazio-
ne lineare del paziente o del sistema tubo/rivelatori.
Se i! numero di rivelatori è di almeno 1000 e le loro
Fig. VI.3. Il principio della stampante laser. Un fascio puntiforme dì
luce laser è diretto su un prisma rotante (freccia curva) che ne defi-
nisce l'orientamento trasversale e poi focalizzato da una lente su uno
specchio che lo riflette su una pellicola sottostante assoggettata a
progressiva traslazionc longitudinale. L'intensità del fascio ìn ogni
passo del procedimento è proporzionale al valore numerico da rap-
presentare nel singolo pixcl sotto forma di gradazione di annerimen-
to della pellicola.
'VI
l.! (!!.!!.ulio{ogia digitale
Fi". VJA. 1 diversi tipi di sistemi digitali. A "' lineare con fascio «a
B"" lineare con fascio «a ventaglio)); C"" ad ampia super-
ficie.
dimensioni sono piccole, la risoluzione spaziale è
buona ed è possibile scansionare in tempi di qualche
secondo superfici ampie. Questo sistema è utilizzato
Sl- in TC per l'assunzione dello scanogramma (v. para-
>o- grafo V3) e, con opportune varianti, anche in radiolo-
gia toracica.
J sistemi attivi ad ampia superficie sono costi-
Xi tuiti da un intensificatore elettronico di luminosità e
n- da una telecamera ad alta risoluzione. Sono in grado
e- di fornire immagini «in tempo realeì> e quindi una
di !' vera e propria fluoroscopia digitale particolarmente
i- utile per la registrazione di fenomeni dinamici.
io I sistemi passivi ad ampia superficie offrono il
,_ vantaggio di poter effettuare tecnicamente l'indagine
1a esattamente come in radiologia convenzionale. Il rive-
s- latore dell'immagine può essere elettrostatico o fotoe-
mittente.
l-
li l sistemi a rivelatori elettrostatici utìlizzano il princi-
). pio della xeroradiografia (v. paragrafo II .7). L'immagine
l- latente formatasi sulla piastra di selenio dopo esposizione
i. al fascio di raggi X viene rivelata mediante scansione punto
a punto con microelettrometri contigui che generano
o
segnali passibili di digitalizzazione.
I sistemi a rivelatori fotoemittenli, per i quali si riman-
da al paragrafo VI.4, sono al momento attuale già molto
evo! utl sì da proporsi come sostitutivi del sistema conven-
zionale schermo-pellicola nell'esecuzione di indagini
radiografiche.
2. Digitalizzazione del radiogramma
convenzionale
Questo procedimento, al quale abbiamo fatto rife-
rimento nel paragrafo IV: I, trasforma il ridiogramma
convenzionale, vero e proprio «prodotto compiuto»,
in un «prodotto trattabile''· Diviene così possibile ela-
borare l'immagine e usufruire della flessibilità intrin-
seca dei dati digitali, sia pure in forma parziale.
81
I sistemi di digitalizzazione sono costituiti nella prati-
ca o da comuni scanner capaci di fornire risoluzioni spa-
ziali e profondità del pixel molto elevate, o da sistemi tele-
visivi «dedicati>>. Questi ultimi consistono di un diafano-
scopio, una telecamera ad alta risoluzione, un computer, un
monitor TV ad alta definizione dotato di uscita video per il
dispositivo fotografico, un'unità di controllo. Il radiogram-
ma da analizzare è posto sul diafanoscopio frontalmente
alla telecamera che lo scansiona punto a punto. I segnali
video sono inviati sequenzialmente all'unità centrale del
sistema nella quale sono digitalizzati sì da generare una
matrice di dati numerici espressivi dell'intensità luminosa
trasmessa attraverso il singolo punto del radiogramma ori-
ginale. La ricostruzione dell'immagine e la successiva pre-
sentazione su monitor TV sono guidate dal computer.
L'intero processo ha luogo in tempo reale. La documenta-
zione fotografica è realizzata mediante stampante laser.
I vantaggi diagnostici più rilevanti risultano dal-
l'applicazione in campo mammografrco, soprattutto
nella valutazione delle microcalcificazioni.
3. Radioscopia digitale
Utilizza, come più sopra detto, un intensificatore
elettronico di luminosità e una telecamera ad alta
risoluzione.
Nel tubo analizzatore della telecamera un pennello
elettronico scansiona una superficie fotosensibile sulla
quale è proiettata da un sistema ottico l'immagine fluoro-
scopica dell'intensificatore. I segnali elettrici in uscita
esprimono l'intensità luminosa nei diversi punti della
superficie. Campionamento del segnale, digitalizzazione
ed elaborazione, eseguita con l'aiuto di un computer a
elevate prestazioni, consentono di produrre immagini
digitali con mahice di 10242, le quali sono visualizzate
«in tempo realG>> su monitor TV: La risoluzione spaziale
del sistema varja inversamente al campo di vista dell'in-
tensificatore di)uminosità (se questo è di 33 cm, la riso-
luzione è di cirça l ,5 coppie di linee/ mm; se è di 57 cm,
la risoluzione scende a circa l coppia di linee/rum). Le
immagini, transitoriamente memorizzate su disco magne-
tico di grande capacità, possono poi essere trasferite su
un'unità collaterale a nastro magnetico o a disco ottico sì
da poterle memorizzare in forma duratura. Questo siste-
ma consente una riduzione della dose di raggi X sommi-
nistrata al paziente di circa il 60%.
Un diagramma illustrativo della struttura di
un'apparecchiatura radioscopica digitale è riportato
in fig. VL5.

82
Fig. VI.S. Diagramma illustrativo di un'apparecchiatura radioscopi-
ca digitale. Rx"' tubo radiogeno; !EL"' intensificatore elettronico di
luminosità; ST"' sistema televisivo ad alta risoluzione; MD"' memo-
ria digitale; C "' calcolatore; TV "' monitor TV; MM = memoria di
massa; CM11 "' camera multi-forma!.
Le caratteristiche tecniche del procedimento sono
particolarmente idonee allo studio del tubo digerente.
Nei fenomeni a rapida dinamica (fase orofaringea
della deglutizione, transito esofageo, passaggio del
bolo baritato attraverso il giunto esofagogastrico,
cinetica duodenale), ad esempio, è possibile acquisire
continuativamente e ad alta cadenza un grande
rodi immagini nelle diverse proiezioni, e
mente, in fase di valutazione, analizzarle in forma ral-
lentata (ejjetto moviola) scegliendo attentamente le
immagini che verranno fotografate su pellicola. Ciò
riduce la durata dell'esame e i consumi di materiale
fotografico. Nel complesso viene drasticamente
modificato l'approccio operativo alle indagini radio-
logiche dell'apparato digerente.
4. Radiografia digitale
Con questa tecnica l'immagine radiografica è
ricostruita o acquisita primitivamente in forma digita-
le. Sono utilizzati sistemi a cassette mobili e sistemi a
griglia fissa.
I sistemi a cassette mobili utilizzano una piastra
di poliestere ricoperta da un sottile strato di fosfòro
fotosensibile (per lo più fluorobromuro di bario atti-
vato con europio), che sostituisce il sistema schermo-
pellicola dei sistemi convenzionali.
La piastra è posta in una cassetta di alluminio di forma
e dimensioni analoghe a quelle convenzionali. I.: esposizione
ai raggi X induce nel reticolo cristallino del fosfòro transi-
Capitolo VI
zioni elettroniche; l'energia di eccitazione timane «intrappo-
lata» producendo un'immagine latente elettronica analogica
(di qui la diziorie «fosfòri a memoria»). Quando la cassetta è
inserita nei lettore di immagini la piastra viene prelevata e
trasferita all'unità di lettura ove viene esposta a un fascio
laser (fig. VI.6).
La radiazione di luminescenza prodotta nelle singole
unità di superficie è convOgliata otticamente su un foto-
moltiplicatore che la converte in segnali elettrici analogici.
Un convertitore analogico/digitale provvede alla digitaliz-
zazione. I dati sono memorizzati e elaborati dal computer
sì da ricostruire l'immagine. La piastra viene quindi libera-
ta della luminescenza residua mediante esposizione a luce
al sodio di alta intensità e trasferita in un magazzino ove è
pronta per una nuova esposizione. Il numero di esposizioni
possibili è di alcune migliaia.
L'inunagine digitale è immediatamente visibile sul
monitor TV di una consolle predisposta all
ne temporanea e può essere stampata mediante sistema
lasei: Dali' archivio temporaneo le immagini possono
essere richiamate, visualizzate, rielaborate, refertate e
infine inviate all'archivio permanente a dischi ottici
attraverso il sistema a ciò deputato (v. paragrafo VI.5).
Il numero di unità di superficie sulle quali è effettuata
la misura di luminescenza è 2000 x 251 O (3584 x 4096 in
alcuni sistemi): la risoluzione spaziale dell'immagine è
quindi alta, fino a più di 5 coppie di linee/mm. Poiché l'in-
tensità della radiazione di fotoluminescenza emessa dal
fosfòro varia in maniera lineare al variare della dose di
raggi X assorbita, il range dinamico del! 'immagine è
Fig. VI.6. Diagramma illustrativo del lettore di immagini di un'ap·
parecchiatura radiografica digitale (v. testo). Rx"' tubo radiogcno; C
= cassetta contenente il fosfòro; LL = lettore di immagini a fascio
laser; CL= canale di luce; FM =fotomoltiplicatore; MD= memoria
digitale; Co= consolle di osservazione ed elaborazione dell'ilmnagi-
ne; MM =memoria di massa; CMF =camera multi-format. Si osser-
vi come, subito dopo la lettura laser, la piastra sensibile è liberata
della luminescenza residua e poi trasferita nella cassetta pronta per
una nuova espmizione.
VI La radiologia digitale 83

JO- fica (che non è quindi più necessaria!). La griglia è

·ca 'costituita da un insieme di alcuni milioni di transisto-
l è ri a strato sottile utilizzanti la tecnologia TFT (thin-
";io film transistor), che costituiscono la vera e propria
matrice (2560x3072 in alcuni sistemi).
Jle ii
·o- ç, Ciascun transistore, del diametro di 0,139 mm, è rico-
ci. i':
perto di selenio amorfo semiconduttore (quindi dello stes-
z- so materiale costituente la piastra xeroradiografica). Dopo
er esposizione al fascio di raggi X, la carica elettrica prodotta
·a- nel selenio e accumulatasi nel singolo transistore è deter-
ce jj minata mediante un opportuno procedimento di trasmissio-
è ne. Il calcolatore provvederà quindi alla visualizzazione
ni su monitor TV:

L'immagine radiografica è ottenuta, con tali siste-

ul :1 mi, in forma «diretta» digitale e può essere assogget-
,_ 11
tata a tutte le elaborazioni di cui è passibile un'imma-
1a il
l. gine digitale, e infine riprodotta mediante stampante
IO i laser.
e
d

l 5. Sistemi di informatizzazione diagno-

stica e gestionale

i
la
n
La disponibilità in forma digitale delle immagini
radioscopiche e radiografiche apre concrete

l
l-
li
Fig. VJ.7, Esempi di immagini radiografiche digitali. Si osservi, nel
li radiogramma toracico, la buona rappresentazione del disegno vasale
è il polmonare e la <ipenetrazionel> simultanea del mediastino; nei radio-
H grammi della colonna dorsale e dell'omero, la valida rappresentazio-
a ne delle strutture ossee primarie ne rende possibile un'analisi utile a
fini diagnostici. La punta di freccia indica una limitante somatica di
radiopacità apparentemente aumentata rispe!!o alla spongiosa (ostco-
porosi!).
ampio. Ciò da un lato rende possibile ovviare agli effetti di
un'involontaria sovra- o sottoesposizione, dall'altro con-
sente la rappresentazione simultanea nella singola immagi-
ne, in maniera simile a quanto avviene in xeroradiografia,
di strutture anatomiche con assorbimento anche molto
diverso di raggi X (fig. Vl.7). La buona sensibilità del
fosfòro rende possibile, inoltre, una riduzione della dose di
raggi X somministrata al paziente di più del 50% rispetto
ai sistemi convenzionali schermo/pellicola.
Il sistema è efficacemente sostitutivo della radio-
grafia convenzionale. Suo pregio fondamentale è il
fatto che esso non richiede modifiche delle apparec-
chiature radiografiche convenzionali.
l sistemi a griglia fissa utilizzano una griglia di
35x43 cm che assume le veci della cassetta radiogra-
tive per l'informatizzazione totale (non più quindi
limitata alle immagini angiografiche, ecografiche,
TC, RM e mediconucleari) del Dipartimento di
Diagnostica per Immagini.
In questo contesto si vanno di giorno in giorno
imponendo sistemi informatici «dedicati» con finalità
di gestione più funzionale delle potenzialità del
to (fig. VI.S). Del tutto fondamentale è il PACS
(Picture Archiving and Communication System), il
quale riceve le immagini e i dati testuali associati
generati dalle apparecchiature diagnostiche presenti
all'interno dell'ospedale, e ne consente l'archiviazio-
ne. e la comunicazione estensiva su stazioni di lavoro
opportunamente ubicate.
Il PACS è strutturato in forma di multipli archivi (cioè
dispositivi di memorizzazione) a breve termine e a lungo
termine. La natura fisica dell'archivio è condizionata dalla
velocità con la quale è necessario disporre di immagini e
dati. Gli archivi a breve termine richiedono in genere
accessi molteplici e rapidi (esame in via di valutazione!
paziente ricoverato!) e sono strutturatì in forma di insieme
di dischi magnetici opportunamente interconnessi. Gli
archivi a lungo termine non richiedono di norma accessi
"T'
84
Fig. Vl8. li sistema PACS. Riceve immagini e dati di testo dalle apparecchiature diagnostiche collegate; ne consente l'archiviazione in _sup-
porti di memoria differenziati; ne rende possibile la disponibilità, estemporanea in caso di necessità, nelle varie stazioni di lavoro remote.
rapidi (paziente dimesso!) e sono strutturati in forma di
dischi ottici non riscrivibili o di nastro magnetico. La fun-
zione globale di archiviazione è espletata o da una unità
centralizzata o da più unità locali interconnesse.
Il PACS rende possibile disporre estemporanea-
mente di precedenti indagini del paziente nel momen-
to --in cui è sottoposto a una nuova indagine.
Programmi sofisticati rendono possibile generare nel
suo contesto un prezioso ordine utile per l'accesso a
specifiche immagini, per la loro visualizzazione nella
stazione di lavoro in formato e sequenza logica, e for-
niscono aiuto nella stesura del referto con blocchi di
testo predisposti allo scopo.
Le stazioni di lavoro possono avere diversa ub.icazione
e potenzialità: le stazioni centrali, le più sofisticate per
potenza di calcolo, capacità di memoria c risoluziOne del-
l'immagine visualizzata, costituiscono in prospettiva futura
la vera ((Stanza dei bottoni>> di tutta l'attività di elaborazio-
ne e refertazione delle immagini; le stazioni periferiche, di
moderata sofisticazione, sono destinate per lo più a compi-
ti di presentazione e discussione delle immagini con il
nico proponente l'indagine; le stazioni decentrate, !e più
semplici e spesso costituite da un solo monitor, sono conve-
nientemente ubicate nel contesto del reparto clinico ed è
prevedibile che nel futuro ogni corsia disporrà di una di tali
stazioni per la consultazione mpida delle immagini.
Al momento attuale può dirsi soddisfacentemente
risolto, grazie alla definizione degli standard e dei pro-
tocolli, il problema dell'interfacciamento di apparec-
chiature diverse e della loro connessione attraverso re-
ti locali, che ha costituito in passato la principale re-
mora alla diffusione dei PACS. Problema a tutt'oggi
sentito, peraltro, è la necessità di reti più veloci per la
trasmissione rapida delle immagini dalle apparecchia-
ture con le quali sono acquisite all'archivio a breve
mine, e da questo alle stazioni di lavoro.
Il PACS può sussistere in forma isolata, ma è con-
venientemente integrato nel Sistema Informativo
Radio logico, situatogli a monte, il quale offre un pre-
zioso aiuto nelle diverse fasi della gestione del singo- 1
lo paziente e della procedura diagnostica:
ne delle indagini, compilazione della lista del giorno,
registrazione delle modalità tecniche di esecuzione
della singola indagine, refertazione, aspetti contabili
amministrativi, archiviazione, valutazione dei consu-
mi di materiali, analisi statistiche. Dal punto di vista
funzionale è da attendersi una piena integrazione di
entrambi nel contesto del più ampio Sistema
mativo Ospedaliero.
In alcuni centri ospeda!ieri sono già operanti sistemi
informati ci che consentono di gestire in maniera integrata i
dati amministrativi dei pazienti a livello dell'intera struttu-
'!_l ·rLa mdia/agia digitala 85

ra. La tecnologia la_geslion;: La gestione delle immagini digitali impone al

dell'archivio e la rete d1 dzstnbuzwne dez datt. Il pro- radiologo una cultura informatica profonda e nel con-
:-amma di gestione consente organizzare- tempo la disponibilità a sviluppare le potenzialità
li - possibihtà di modJflca, ordmamento e ncerca per grup- del! 'informatizzazione fino alle vette del! 'intelligenza
!1 con . . . d . . . 1'.
1·di interesse- i dati anamnestiCI e1 paz1ent1 e mtera car-
1j f ua clinica. La distribuzione dei dati ha luogo attraverso la
artificiale e dei sistemi esperti che potranno affian-
carlo nel! 'atto più delicato, il riconoscimento delle
1;, r:te consentendo l'intercomunicazione co_n sisterr:i
r; di diversa natura (computer, apparecchmture dJgJtah d1 strutture patologiche e la formulazione della diagno-
!i delle immagini, sistemi di archiviazione). si radiologica.
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CAPJTOLO VII

l! IJ ANGIOGRAFIA
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i)il
ii.'l

La dizione «angiografia» accomuna un insieme di
metodiche radiologiche contrastografiche aventi la
finalità di visualizzare i vasi arteriosi (arteriografia)
0 venosi (flebografia). Queste metodiche forniscono
impmianti informazioni anatomiche sul distretto esa-
minato ma consentono di valutare solo indirettamen-
te e parzialmente il flusso e la perfusione (l'esplora-
zione funzionale, conseguentemente, è praticata con
altri tipi di indagini).
messa a punto di una tecnica semplice di cateterismo
selettivo che consente di accedere praticamente a tutti
i distretti arteriosi e venosi (fig. VIU). Questa tecni-
ca ha reso sempre più raro il precedente approccio per
puntura diretta transcutanea (tipico quello translom-
bare per lo studio dell'aorta addominale).
rft l I'UNTURA DEL VASO

Le metodiche angiografiche possono essere rea-

lizzate con tecnica radiografica convenzionale o 2 INTRODUZIONE DELLA
GUIDA
con tecnica radioscopica digitale, ed è sotto questo
aspetto che verranno considerate in questo capitolo,
Per gli aspetti inerenti alla singola metodica si rinvia
ai capitoli di semeiotica e diagnostica sistematica.
In passato le immagini angiografiche hanno rive-
stito grande importanza non solo nello studio della
patologia intrinseca vasale, ma anche (e si potrebbe
3 RIMOZIONE DELLA
dire: soprattutto) della patologia di organo, permet- CANNULA
tendo di individuare situazioni patologiche di un
4 INTRODUZIONE IJEL
organo attraverso le modificazioni indotte sul suo CATETERE
letto vascolare. L'avvento dell'ecografia, della TC e 5 UIMOZIONE DELLA
della tomografia a RM ha reso rara l'indicazione GUIDA

all'angiografia per lo studio della patologia d'orga-

no.
Le tecniche in uso in angiografia, applicate per
estensione anche al di fuori del sistema vascolare,
sono alla base di una serie di atti terapeutici (ad esem-
pio: il controllo di emorragie, la dilatazione di steno-
si vasali, l'infusione endoarteriosa di farmaci, il posi-
zionamento di protesi biliari e ureterali) che costitui-
scono campo d'interesse della Radiologia interventi- Fig. Vll.l. Il cateterismo vasai e secondo la tecnica di Seldingcr(\953).
stica (v. capitolo XXXIX). Previa anestesia locale ha luogo la puntura percutanea del vaso peri-
ferico prescelto per l'accesso mediante apposito agocannula (!),al-
l'interno del quale viene introdotta una guida metallica (2). Dopo ri-
mozione della cannula (3) si introduce per scorrimento sulla guida un
l. Dangiografia convenzionale catetere premodcllato radi opaco (4), che viene posizionato, con l'au-
silio della guida, nella sede voluta. Rimossa la guida (5) si procede
quindi all'iniezione del MdC mediante iniettare automatico program-
Ha avuto i suoi massimi sviluppi negli anni '70. mabile (quantità e flusso predeterminati!) e all'assunzione delle im-
Grande impulso, in proposito, è stato apportato dalla magini con opportuna cadenza.
88
Fig. Vl1.2, Le tre fasi fondamentali dell'indagine angiografica.
Cateterismo scletlivo del tripode celiaco. In alto, in fase arteriogra-
flca, sono bene evidenziate l'arteria epatica comune con le sue dira-
mazioni e l'arteria splcnica; si osservi il marcato ((Stiramento)) di un
ramo dell'arteria epatica destra (freccia curva). In centro, in fase
parenchimografica, si osserva la diffusione del MdC nel parenchima
splenico (M) e nel contesto di una grossa lesione rotondcggiantc
tumorale epatica (T); l'opacizzazionc dci rami arteriosi è meno
intensa. In basso, in fase di ritorno venosa, il sangue iodato re Duo
dalla milza visttalizza l'asse vcnoso splenoportale (freccia): la lesio-
ne tumorale, ovviamente, drena attraverso le vene sovracpatiche non
visualizzate nell'immagine. Esame istologico: cpatocarcinoma.
Nelle indagini arteriografiche il vaso periferico
prescelto per l'accesso è in genere l'arteriafemorale,
la quale ha grosso calibro, è facilmente palpabile, ha
un buon piano d'appoggio costituito dalla testa del
femore, non è circondata da importanti plessi nervosi,
è efficacemente comprimibile al termine dell'indagi-
ne. Meno comunemente (e con maggiore difficoltà) si
Capitolo VII
cateterizzano l'arteria ascellare e l'arteria omerale. 1
Il catetere- per lo più di poliuretano, polietilene 0 1j
nylon (materiali resistenti e conformabili, con pareti
e diametro _inter?o ampio)_-. è premodellato e ij
possrede «memona», nassume c1oe la curvatura pri-
mitiva una volta liberato, nel contesto vasale, dalla )(
guida metallica. Sono disponibili numerosi tipi di
cateteri destinati ali 'uso nei diversi distretti vasali. Il l!
loro calibro è generalmente variabile da 4 a 7F (1,3- \l
l
2J=)
Per ottenere una sufficiente opacizzazione vasale
r
si utilizzano quantitativi variabili (da 30 a 100 mi) di
MdC iodati uroangiografici a concentrazione elevata .
(300-370 mgi/ml), quindi più o meno fortemente ipe- ·I
rosmolari: circa 7 volte in caso di uso di MdC i onici, ·l
2,5 volte in caso di uso di monomeri non ionici o dì
.l
.·<
dimeri monoionici.
La scelta opportuna della sequenza radiografica ·
consente l'analisi degli aspetti emodinamici e la docu- .
mentazione delle tre fasi fondamentali dell'indagine
(fig. VIL2):
- Fase arteriosa: nella quale il mezzo di contrasto
iodato evidenzia i rami arteriosi. :ll
- Fase parenchimografica: nella quale il mezzo di ti
contrasto impregna l'organo in studio.
Fase di ritorno venoso: nella quale si visuaJizza-
no le vene effluenti. Questa fase è molto impor-
tante: in tal une situazioni, addirittura, l'indagine
arteriografica è effettuata principalmente in fun-
zione della fase di ritorno venoso in sostituzione
di metodiche flebografiche più rischiose (ad
esempio, la splenoportografia transparietale).
Queste tre fasi rivestono particolare significato nello
studio della patologia d'organo. La loro analisi può eviden-
ziare rilievi semeiologici di grande importanza a fini dia-
gnostici (e in parte espressivi di tipi definiti di patologia):
alterazioni di calibro delle arterie, dislocazioni, irregolarità
parietali da infiltrazione turnorale; parenchimografia ricca, :l
ridotta o assente, disomogenea, con circoli neo formati o
shunt artero-venosi; ritorno venosa assente, precoce o ri-
tardato. Un esempio espressivo è mostrato in fig. VII.3.
Nelle indagini flebografiche periferiche l'iniezio-
ne del MdC ha luogo con puntura diretta della vena pre-
scelta. Per le indagini necessitanti di cateterismo veno-
sa, questo è condotto con la stessa tecnica più sopra de-
scritta per il cateterismo arterioso. È utilizzata in ge-
nere la vena femorale. La vena basilica e meno comu-
nemente la vena cefalica sono utilizzate, come vcdre-
 .. L . , ...•............. ,,,,.,,,, .1 ,,........... ,.... ,...............

L ·angiografia 89

le. 1110
in angiografia digitale sottrattiva venosa. Più raro necessaria una differenza di contrasto tra vaso opa-
,
è l'accesso .a!traverso l a vena s.ucclav!a,
'
_i

e complesso cizzato e strutture circostanti di almeno il 50% per

ne o !l
,il1gulare e ascellare, utilizzate soprattutto m RadJO- ottenere quadri angiografici significativi. Il quantita-
lreti g ' '
Jogia intcrventlshca. tivo di MdC necessario è, dunque, piuttosto alto.
toe!
pn. !i Conseguentemente i cateteri hanno calibro sostenuto.
In flebografia le alterazioni dovute a patologia d'orga- Il cateterismo vasai e comporta sempre un <dmpe-
alla )(
no sono costituite da dislocazioni e infiltrazioni venose più
i ctd precoci ·di quelle arteriose data la minore resistenza della
gnm> non trascurabile del paziente, sì da configurare
un atto cruento e invasivo. Non sempre è eseguibile
L li parete venosa. Nelle infiammazioni si può avere dilatazio-
1,3- il ne delle vene della zona interessata;. nei tumori le vene
(assenza di polsi periferici; ateromatosi imponente
l sono piU numerose, dilatate «a gavocc10lo», trombosate. che non consente la risalita del vaso da parte di guida
e catetere). Per questi motivi si è sentita la necessità
Gli angiografi convenzionali sono apparecchiature non di semplificare e rendere meno invasive le indagini
rata sofisticate ma di una certa complessità. Il tavolo trocoscopico arteriograflche, esigenza che è stata soddisfatta con
pe- ·1
è ampiamente accessibile all'angiografista per tutte le ma- l'avvento deli 'angiografia digitale.
ici, 1
novre inerenti al cateterismo e consente la radioscopia con in-
tensificntore di luminosità per gli opportuni controlli. Un
) dì l seriogrnfo programmabile rende possibile temporizzare l'as- 2. V angiografia digitale
'ica l sunzione delle immagini (fino a 6 imm/s). Generatore e t11bo
mdiogeno, sollecitati intensamente, hanno alta potenza. Il
CU- consumo di materiale radiografico di grande fonnnto è eleva- Costituisce una particolare applicazione della ra-
111C to e costituisce la prima ragione del costo sostenuto de !l 'inda- dioscopia digitale.
gine. Alcune indagini angiografiche, in-particolare quelle fle-
bografiche, sono convenientemente effettuate sulle comuni Lo schermo fluorescente secondario dell'intensificato-
sto apparecchiature telecomandate a tavolo inclinabile. re di luminosità è analizzato punto a punto da una teleca·
mera ad alta risoluzione. I valori di luminosità riscontrati
'di
liti La «convenzionalità» di questo tipo di angiogra- sono digitalizzati e quindi inviati a un computer che rico-
fia nasce dal l 'uso dei tradizionali sistemi radiografi- struisce l'immagine a grande velocità assoggettandola a
ci di registrazione del fascio emergente, dotati di procedimenti di amplificazione del contrasto e eli
la·
ne. Le immagini finali, ottenute con cadenze fino a 25
or- risoluzione spaziale elevata (almeno 5 coppie di
imm/s, sono visualizzatc su monitor TV c vengono transi-
me linee/mm), ma di bassa risoluzione di contrasto. È toriamente memorizzate su disco magnetico di grande
111- capacità. Possono poi essere assoggettate a elaborazioni
·ne sofisticate.
ad
Come ha luogo e quale finalità ha' il procedimen-
to di sottrazione? Poiché la singola immagine
Ilo scopica è «posseduta» in forma di matrice numerica
m- (ogni elemento della quale corrisponde biunivoca-
ia- mente a un pixel dell'immagine), è possibile sottrarre
a): i valori di una matrice di base, eseguita in situazione
ità
;a, :J di «esame direttmt (la cosiddetta «maschera»), da
io quelli delle matrici successive ottenute .dopo l'inie-
ri- zione del MdC (fig. VIL4).
3, Il risultato equivale a una vera e propria «sottra-
zione di immagini» con cancellazione più o meno
o- completa delle stmtture anatomiche presenti nella
e- maschera a vantaggio delle nuove strutture evidenzia-
o- te dal MdC, cioè i vasi sanguigni che diventeranno in
e- tal modo meglio apprezzabili (fig. VIL5).
Fig. VIIJ. Carcinoma del rene destro. Arteriografia sclcttiva renale.
e- arteria rcnale. Si noti, nel contesto della massa tumorale (T), il
:.1- CllTolo anarchico neoformato con infiltrazioni (punta di freccia) e Le dimensioni della matrice sono in genere di 512\ ma
e- amputazioni {freccia) dci rami arteriosi. le apparecchiature più moderne utilizzano anche matrici
90 Capitolo Vi]

matrice maschera matrice dopo MdC

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matrice sottratta immagine
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'" Fig. Vll.S. Il procedimento angiografico digitale «per sottrazionel>.A".
o
'" immagine di base utilizzata come maschera; B: immagine dopo inìe- •
zione del MdC (si noti la tenue opacizzazione dei vasi del eolio- frec-
Fig. VII.4. Rappresentazione schematica del procedimento di sottra- cia); C: immagine a basso contrasto risultante dalla sottrazione della
zione di matrici. I valori numerici della matrice «maschera» sono sot- maschera; D: immagine ad alto contrasto ottenuta dopo rinforzo.
tratti, pixel a pixel, a quelli delle matrici ottenute dopo iniezione del
MdC; la matrice «sottratta)) risultante è infine visualizzata, in forma In angiografia digitale con sottrazione d'immagi-
di «immagine)) fruibile dall'occhio dell'osservatore, su monitor TY. ne differenze di contrasto tra vaso opacizzato e strut-
10242• La sottrazione digitale è possibile non solo fra ture circostanti di circa l'l% sono sufficienti per otte-
immagini ottenute dopo e prima della somministra:zione nere quadri arteriografici validi. Questo valore può
del MdC (sottrazione «temporale>>), ma anche, sia pure con essere raggiunto a livello arterioso con due diverse
minore efficacia, tra immagini simultanee ottenute con due
diverse energie del fascio di raggi X (sottrazione «in dop-
pia energia»). I due tipi di sottrazione possono essere com-
binati tra loro con qualche vantaggio (sottrazione «ibrida>>).

Celemento critico del procedimento è rappresenta-

to dai movimenti del paziente, controllabili (sposta-
menti, atti respiratori) e non controllabili (pulsazione
cardiaca e vasale, peristalsi), che alterano la corrispon-
denza spaziale tra pixel della maschera e pixel delle
immagini successive. Una certa correzione di questi
artefatti è possibile con opporhmi artifizi tecnici auto-
maticamente messi in atto dall'apparecchiatura. La
risoluzione spaziale ottenuta in angiografia digitale è
di 0,6-2 coppie di linee/rum a seconda del campo di
vista radioscopico utilizzato, quindi significativamente
inferiore a quella dell'angiografia convenzionale. Le
apparecchiah1re più modernè, peraltro, con matrici e Fig. VI1.6. Angiopncumografia ottenuta con iniezione del MdC in
una vena del gomito destro. Sì osservi la dimostrazione dettagliata
campi di vista ottimizzati, giungono a essere competi- delle diramazioni arteriose del piccolo circolo. L: asse venoso anoni-
tive con le apparecchiature convenzionali anche in mo-cavale è riprodotto con tonalità invertita in quanto già intensa-
indagini delicate come quelle cardioangiografiche. mente opacizzato nella matrice
 91

odalità: iniezione endovenosa di un volume elevato

m
di MdC iodato alla usuale concentraziOne
· ·
angwgra r·1"
ca, quindi in forma ?iù o meno (an?i.o-
gmfia digitale per vw venosa, ADV: flg. VI1.6); Inie-
zione intraarteriosa nel vaso catetenzzato dt un volu-
me più piccolo di MdC eventualmente diluito fino a
isoosmolarità (angiografia digitale per via arteriosa,
ADA- fig. VI!.7). Vantaggi e svantaggi delle due tec-
niche sono riportati in tab. VII. l.

TABELLA Vll.l. VANTAGGI E SVANTAGGI DELLE TECNICHE ANGIO-

GRAFICHE DIGITALI.

ADV
Vantaggi:
1. non necessità di manualità superspecialistica;
2. assenza di manovre invasive: quindi minor rischio per il
paziente e possibilità di effettuazione ambulatoriale; Fig. VII.7. Arteriografia sclettiva dell'arteria mesenterica inferiore.
3. impiego della radioscopia più limitato: quindi minore dose di I.: assenza di turbe emodinamiche (catetere di calibro ridotto! MdC
radiazione per il paziente e il personale; isoosmolare iniettato in piccolo volume!) rende possibile la dimo-
4. tempi di indagine più brevi; strazione dettagliata delle diramazioni dell'arteria colica sinistra e
,, s. più agevole possibilità di ripetizione del! 'indagine nel tempo. dei ·suoi rami retti. Si osservino le fini irregolarità «a cavaturaccioli>l
.,t
1ÌC- l Svantaggi:
L quantitativi e concentrazioni del MdC più elevati;
di un ramo retto del tratto distale del sigma (punta di freccia) di natu-
ra angiodisplasici.

ella

gi- \
ut-
l 2. simultanea visualizzazione dei vasi di strutture pari (ad
esempio, i due emisferi cerebrali) con diffi.coltà di dissocia-
zione e necessità di proiezioni multiple;
3. risoluzione spaziale non sufficiente in certi distretti corporei;
4. maggiore incidenza di artefatti da movimento;
5. qualità dell'immagine spesso non sufficiente ai fini diagno-
te- stici in pazienti con difetto della pompa cardiaca.
IUÒ
rse ADA
Vantaggi:
l. elevata risoluzione di contrasto: quindi possibilità di uso di
quantitativi minori di MdC diluito fmo a isoosmolarità;
2. possibilità di studio di distretti multipli senza ricorso a quan-
titativi eccessivi di MdC;
3. rispetto all'A DV: minore incidenza di artefatti da movimento
per la ridotta durata della seriografia progranunata;
4. rispetto all'ADV: se\ettività di opacizzazione vasale senza
problemi di sovrapposizione.
Svantaggi:
l. risoluzione spazialc inferiore rispetto a quella otienibile in
angiografia convenzionale;
2. rispetta al/ 'A DV. necessità di ricorso al cateterismo arterioso,
atto pur sempre invasivo anche se effettuato con materiale di
calibro ridotto.
Come si procede nella pratica? L'angiografia digitale
sottrattiva per via venosa si esegue abitualmente incan-
una vena del gomito con un'agocannula di teflon
d1 16-18 G di diametro. L'introduzione del MdC previo
cateterismo cavale superiore o inferiore con cateteri di pic-
calibro presenta lo svantaggio di rendere l'indagine
PIU traumatizzante senza fornire, in termini di opacizzazio-
ne vasale, risultati significativamente migliori. Dopo avere
centrato radioscopicamente l'area di interesse e realizzato
la maschera, si iniettano circa 60 ml di MdC iodato uroan-
giografico a concentrazione elevata con flusso di l Omi/s.
Dopo un tempo di attesa variabile da 3-4 s fino a 20-25 sa
seconda del distretto vasale in esame, si acquisisce una
serie di immagini con cadenza opportuna (l immfs per i
vasi periferici, 2 imm/s per i vasi del collo). Nello studio
del distretto polmonare le immagini possono essere acqui-
site in una fase definita del ciclo cardiaco (sincronizzazio-
ne elettrocardiografica!) sì da minimizzare gli artefatti da
movimento. Le immagini ottenute per sottrazione, visibili
su monitor TV e memorizzate transitoriamente su supporto
magnetico, vengono poi elaborate e fotografate.
L'angiografia digitale sottrattiva per via arteriosa si
esegue previo cateterismo secondo la tecnica di Seldinger.
Dato il minor quantitativo di MdC necessario rispetto alle
indagini angiografiche convenzionali (15-35 ml) e il mino-
re flusso, è possibile utilizzare cateteri di calibro ridotto a
4F (l ,3 mm), con conseguente minore invasività. Come
sopra detto, è per lo più possibile utilizzare soluzioni isoo-
smolari del MdC. L'assunzione delle immagini avviene
simultaneamente all'iniezione del MdC e prosegue con
opportune cadenze.
Le apparecchiature più sofisticate, il cui uso è sempre
più diffuso in campo neuroradiologico e cardioradio1ogico,
rendono possibile assumere le immagini durante la rotazio-
ne del tubo radiogeno, sì da permettere l'acquisizione di
proiezioni multiple con un'unica iniezione di MdC (angio-
grafia digitale rotazionale).

Fig. VIT.8. Unità centrale elettronica di un angiografo digitale. Il
segnale analogico proveniente dal sistema televisivo (ST) 1: converti-
to in forma digitale, e quindi, prcvia memorizzazione dei dati relati-
vi alle immagini da assoggettare al procedimento di sottrazione,
inviato all'unità aritmctieologica (UA) e all'unità elettronica (UE)
per l'elabora7Jone; successivamente ha luogo la riconversione in
forma analogica e la visualizzazione dell'immagine su monitor TV
L'angiografo digitale è un'apparecchiatura sofisticata e
costosa (fig. VII.8). Cuore del sistema è l'unità centrale
elettronica situata a valle dell'intensificatore di luminosità,
nella quale ha luogo il controllo di tutto il procedimento di
acquisizione ed elaborazione dell'immagine. La capacità di
memoria richiesta è molto grande. Una consolle di coman-
do consente all'operatore di seguire la sequenza di imma-
gini in fase di acquisizione e successivamente di effettuare
revisioni e elaborazioni. Programmi di calcolo ed elabora-
zioni più complesse sono possibili con una consolle acces-
soria «analitica». L'immagine è fotografata con stampante
laser; l'intera indagine può essere videoregistrata su siste-
mi ad alta definizione.
In linea generale è accettato il concetto che
?i ar:ivare j
swne dlUgnostica con rzschw tlmwre dr quanto st ha i
in angiografia convenzionale e con una riduzione 1
non sottovalutabile del rapporto costo/beneficio (in
particolare per quanto concerne il consumo di mate- 1
riale radiografico e la dose di radiazione al paziente e !/
agli operatori).
Nella scelta tra le diverse tecniche angiografiche è U
possibile prospettare la seguente formulazione di mas- l,]
l
li
ricorso all'angiografia digitale per via venosa per \j
il controllo degli interventi vasco/ari (pervietà dei
bypass periferici; angioplastica percutanea tran-
sluminale -v. paragrafo XXXIX.l.2); 'l
ricorso all'angiografia digitale per via arteriosa
negli altri casi, particolarmente quando si pro-
spettino aprioristicamente indicazioni al cateteri-
smo selettivo e superselettivo arterioso o possibi-
lità di intervento terapeutico per via angiografica;
ricorso all'angiografia convenzionale nei casi in cui
la scarsa collaborazione del paziente faccia preve-
dere la difficoltà di giungere a una precisa conclu-
sione diagnostica per via angiografica digitale.
 CAPITOLO Vlll

... ,! LE IMMAGINI RADIOISOTOPICHE

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GIULIANO MARIANI
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li La Medicina Nucleare (disciplina, come in pre-
per !i
deq cedenza detto, oggetto di specializzazione a sé) si
occupa di un insieme di procedimenti diagnostici e
an- terapeutici basati sull'impiego di sostanze radioattive
Jsa
" informa non sigillata. In questo capitolo ci occupere-
mo dei principi propedeutici della radioisotopodia-
ro- i gnostica, rinviando al paragrafo XLIVJ per quanto
M
concerne la radioisotopoterapia.
bi- A differenza di quanto avviene in rOntgendiagno-
ca; stica, ave la sorgente di radiazione- il fascio di raggi
:ui X con il quale si realizza una radiografia o una TC- è
re- esterno al corpo del paziente, le sostanze radioattive
lu- utilizzate in radioisotopodiagnostica, denominate Fig. VIII. L Immagini scintigrafiche del cuore ottenute dopo som-
le. diofarmaci, sono somministrate al paziente con m ministrazione di un radiofannaco che «marca>> i globuli rossi adsor-
bendosi a!la loro superficie (A) c di un radiofannaco che «marca>> i
dalità e tempi opportuni sì che egli diventi una vera e miocardiociti e nel contempo è rapidamente allontanato dal sangue
propria sorgente di radiazioni. Appositi strumenti circolante (B). Ne!! 'immagine A, acquisita all'equilibrio in opportu-
metteranno, poi, di rilevare dall'esterno del corpo la na proiezione, sono visibili lo «stampo» della cavità ventricolarc
sinistra (frecce) e la radice dei grossi vasi (aorta e arterie polmona-
distribuzione del radiofarmaco al suo interno, ri). Nell'immagine B, riferibile a una «sezione» che passa per l'asse
do così informazioni spesso preziose sull'organo in longitudinale maggiore del cuore, è invece ben evidente la parete
studio. miocardica (punte di freccia) che delimita il vcntricolo sinistro appa-
Risultato di un'indagine radioisotopica è un rentemente <(VUO!O)) (asterisco). Le due immagini recano informa-
zioni peculiari rispettivamente sulla cavità ventricolarc c sulla pcrfu-
me di immagini prevalentemente funzionali nelle sione miocardica.
li la concentrazione di un certo radiofarmaco in un
to organo (o la sua variazione di concentrazione nel
tempo) è strettamente legata ai processi biochimici che
determinano e definiscono la funzione stessa di l. I radioisotopi
l'organo.
Il tipo di immagine morfofunzionale ottenuto Si presume nota al lettore la teoria generale della
pende dal tipo di sostanza radioattiva impiegata. Se, ad radioattività naturale e artificiale. È qui sufficiente
esempio, il radio farmaco <<marca» i globuli rossi re che, «bombardando» determinati elementi con neutroni o
sorbendo si alla loro superficie per un periodo protoni (prodotti o accelerati con opportune macchine,
come il reattore nucleare o il ciclotrone), si possono indur-
stanza lungo, renderà radioattivo il sangue contenuto
re nel loro nucleo fenomeni di transmutazione chimica.
all'interno del cuore e dei grossi vasi: l'immagine L'emissione radioattiva che può conseguirne da parte de!
sultante (fig. VIII. lA) rappresenterà quindi le cavità nucleo eccitato e reso instabile (che costituisce in pratica
cardiache (e le loro variazioni di volume durante le una modalità di cessione dell'eccesso di energia apportata
si del ciclo cardiaco). Se il radiofarmaco «marca» i da tale bombardamento) comporta un processo di decadi-
cardiociti accumulandosi in adeguata concentrazione mento ·a forme chimiche stabili diverse dall'elemento di
alloro interno, l'immagine ottenuta rappresenterà la partenza. La radiazione ionizzante emessa può essere costi-
massa miocardica perfusa (fig. VIII. l B). tuita da particelle a (nuclei di elio), da particelle f3 negati-

94
ve (elettroni) o positive. da y, spesso
da una combinazione d1 pn1 di queste enhta.
Il decadimento avviene secondo una legge generale
(di tipo esponenziale, statisticamente casuale) che deter-
mina il periodo di dimezzamento, o emivita fisica, cioè il
tempo necessario perché la radioattività contenuta in una
certa quantità di radioisotopo si riduca alla metà del valo-
re iniziale. Il periodo di dimezzamento (che può variare da
alcuni secondi fino ad alcuni minuti, alcune ore, o molti
anni) è una costante specifica caratteristica per ogni
radioisotopo, come pure caratteristica è la distribuzione
.energetica della radiazione emessa (distribuzione che
costituisce lo spettro di emissione per quel determinato
radioisotopo).
Nella pratica medica l'attività radioattiva
strata nelle varie indagini è dell'ordine dei millicurie
(mCi) o dei microcurie l Ci, come è noto, è la quan-
tità di sostanza radioattiva che subisce 3,7xl0 16 disintegra-
zioni al secondo. Il Sistema Internazionale utilizza come
unità di misura della attività radioattiva il Becquerel (Bq):
l Bq è la quantità di sostanza radioattiva che subisce una
disintegrazione al secondo. Si ha quindi: l!J.Ci=37 kBq, l
mCi"37MBq, l Ci"37 GBq.
Si considerino, con la dovuta attenzione, i seguen-
ti enunciati:
- i radioisotopi hanno reattività chimica identica a
quella dei corrispondenti elementi stabili. La reat-
tività chimica caratteristica di ogni elemento è
infatti legata alla conformazione del livello ener-
getico elettronico più esterno (che ne determina la
valenza chimica), la quale è identica nel
topo rispetto all'elemento stabile;
- ciò che distingue un radioisotopo dal
dente elemento nativo è l'instabilità nucleare e
quindi l'emissione di radiazioni: è proprio questa
emissione (o meglio la sua misura dali' esterno del
corpo) che permette l'acquisizione di immagini
radioisotopiche;
- i sistemi biologici (cellule, tessuti, organi) non
sono in grado di riconoscere il radioisotopo come
diverso dall'elemento stabile nativo: determinare
la distribuzione ne./l'organismo di una determina-
ta sostanza radioattiva equivale, quindi, a deter-
minare la distribuzione della corrispondente
sostanza nativa non radioattiva;
- le radiazioni a e p- sono assorbite quasi
te d<,t strutture biologiche di piccolo spessore
(pochi )lm o pochi mm al inassimo): i
p i che emettono prevalentemente radiazioni a e
p-, radiazioni non rilevabili dall'esterno, non
sono generalmente utilizzati per applicazioni
Capitolo V]lJ ,
mediconucleari diagnostiche, nelle quali si fa uso,
in vivo, di radioisotopi che emettono prevalente-
mente radìazione y di energia idonea per la misura
dall'esterno;
nella pratica diagnostica sono privilegiati i radioi-
sotopi con minima emissione di parti-
celle a e {t. Queste particelle offrono valide pro-
spettive radioterapeutiche se concentrate elettiva-
mente nelle lesioni neoplastiche, ma comportano
un rischio radio biologico non giustificato nel caso
delle applicazioni diagnostiche;
- sono preferiti i radioisotopi y-emittenti con breve
periodo di dimezzamento, sì che sia possibile
somministrarne dosi tali da consentirne la
zione dall'esterno con misure statisticamente sod-
disfacenti senza comportare al tempo stesso rischi
radiobiologici significativi per i pazienti sottopo-
sti all'esame diagnostico.
Il tecnezio-99 metastabile (99mTc) soddisfa a molti di
questi requisiti. La sua emissione radioattiva, infatti, è
costituita quasi esclusivamente da radiazione ycon un sin-
golo picco di energia (140 keV), sufficiente per una buona
penetrazione attraverso le strutture corporee, quindi per
una buona rilevazione dall'esterno mediante le attuali gam-
macamere. La sua emivita è relativamente breve (circa 6
ore) e consente quindi di somministrare al paziente dosi
relativamente elevate pur mantenendo il rischio radio biolo-
gico a livelli molto bassi. Il '9mTc costituisce attualmente
l'isotopo di più ampio impiego per la preparazione di
radiofarmaci utilizzati a scopo diagnostico nella medicina
nucleare convenzionale.
2. I radiofarmaci
A differenza dei MdC impiegati in radiologia, i
radiofarmaci sono somministrati in quantità assolute
del tutto trascurabili, in termini di massa spesso infe-
riori a nanomoli, ma ugualmente sufficienti per la
rilevazione dall'esterno con le moderne gammacarne·
re. I sistemi biologici studiati, conseguentemente, non
subiscono «perturbazionh> metaboliche. Gli effetti
collaterali e secondari dei radiofarmaci sono da
siderarsi del tutto eccezionali.
I radiofarmaci possono essere costituiti da specie
molecolari molto semplici (come lo ioduro di sodio
per quanto concerne il radioiodio ), o molto compi
se (come una immunoglobulina specifica per un anti·
gene tumore-associato o un messaggero riconosciuto
da strutture recettoriali).
f)[ Le immagini radioisotopiche 95

:o, Il radioiodio rappresenta l'esempio storicamente più stenosi coronarica significativa) evidenzia la
e- consolidato di radioisotopo util.iz_zato p_er radi?- capacità del radiofarmaco di comportarsi come un
ra t rmaci diversi. Sotto forma d1 wne l (classicamente m indicatore negativo (il processo patologico è quin-
atomica di 131 1, attualmente in forma di 1231, entrambi di identificato nell'indagine come area fredda).
identici dal punto di chimico a.llo 1211 nativo.pr.esent.e
)i- come elemento essenzmle corporeo), esso costJtUJsce 1! TABELLA VIII.l. RADIOISOTOPI E RADIOFAR\1ACl DJ MAGGIOR INTE-
ti- radiofannaco ideale per valutare morfofunzionalmente RESSE MEDICONUCLEARE (per i singoli radioisotopi sono riportate
O- l'organo. che utilizza per ! s.uoi. proc.essi di l'emivita fisica e l'energia dei fotoni emessi).
a- sintesi onnonale, la tiroide. Tuttav1a, Il radwwdw puo esse- 99
"'Tc 6,02 ore 140 KeV
10 re incorporato anche in molecole complesse come, per - pertecnetato (encefalo, tiroide, ghiandole salivari, diverticolo di
so esempio, l'acido ortoiodoippurico, assoggettato normal- Meckel, angiocardioscinligrajìa)
mente a totale escrezione a livello dei glomeruli e dei tubu- - DTPA (transito esofageo, svuotamenlo gastrico, scintigrajìa
li renali. Questa sostanza marcata con radioiodio costitui- dinamica renale,jìltrazione glomerulare)
ve sce quindi un radiofarmaco che, mediante valutazione della - DTPA aerosol (ventilazione polmonare)
le sua clearance renale, permette di stimare la portata renale "mercapto-acetil-triglicina (scintigrajìa dinamica renate)
a- plasmatica effettiva. Il radioio_dio può - dimercaptosuccinato (scintigrajìa statica rena/e)
d- ancora più complesse, come gh anticorpi du·ett1 specifica- - macroaggregati di albumina (perfusione polmonare, jleboscinti-
hi grajia)
mente contro certi antigeni tumore-associati espressi alla
- imminodiacetato (fegato e vie biliari)
o- superficie delle cellule neoplastiche (consentendo quindi - metilendifosfonato (scheletro)
di localizzare, attraverso l'indagine radioisotopica, lesioni "nanocolloidi (SRE osseo, linfoscintigrajia)
tumorali). - colloidi (fegato)
di - Sn·· +emazie autologhe (ventricolograjìa all'equilibrio, pool
È importante considerare che la distribuzione ematico del fegato, emorragie intestinali)
n- al! 'interno del corpo di un determinato radiofarmaco - Sn•· +emazie autologhe denaturate (milza)
non dipende dalle caratteristiche fisiche del radioiso- - esametil-propilene-amino-ossina (flusso ematico regionale cere-
oa brale)
er topo impiegato per la sua preparazione (come l'emi- - esametil-propilene-amino-ossina + leucociti autologhi (enterite
O· vita fisica o il tipo di emissione radioattiva), ma esclu- di Crohn, focolai occulti di sepsi)
6 sivamente dalla forma chimica del radiofarmaco stes- - metossi-isobutile-isonitrite e tetrofosmina (miocardio, paratiroidi,
ISÌ so. Ciò spiega perché, nonostante il numero dei radioi- oncotropi aspecifici)
O·
sotopi utilizzati in medicina nucleare sia relativamen- - pirofosfato (scheletro, miocardio necrolico)
te - difosfonati e derivati (scheletro)
te limitato, il numero di radiofarmaci sia superiore a -anticorpi monoclonali (immunoscintigrajìa)
di
la
30 (tab. VIII. l).
111
Da un punto di vista generale, i radiofarmaci pos- 1 13,2 ore 159 KeV
sorio seguire nell'organismo due tipi di distribuzione: "1
1 8,07 giorni 364 KeV (+altri)
- ioduro di sodio (tiroide)
- in alcuni casi il radiofarmaco fornisce una indica- - ippurano (scintigrafia dinamica re naie, flusso p/asmatico renate
zione diagnostica accumulandosi in elevata con- effettivo)
centrazione in un tessuto patologico: l'esempio - metaiodo-benzilgnanidina (diagnosi e terapia del neuroblastoma)
già citato dell'anticorpo marcato che si accumula -anticorpi monoclonali (immunoscintigrafia)
i - IBZN (recettori)
te nelle lesioni tumorali che esprimono alla loro
e- superficie l 'antigene tumore-associato ricono- 'l'Xe 5,24 giorni 81 KeV
la sciuto dali' anticorpo stesso, evidenzia la capacità (ventilazione polmonare, flusso ematico regionale cerebrale)
e- del radiofarmaco di comportarsi come un indica-
tore positivo (il processo patologico è quindi iden- '"'Tl 73,0 ore 69-71-80 KeV
m (miocardio, paratiroidi, indicatore positivo di neoplasie)
:ti tificato dall'indagine come area calda);
1- - in altri casi, il radiofarmaco si accumula fisiologi- 67
Ga 78,2 ore 93-185-300 KeV
camente nei tessuti normofunzionanti, sì che l'in- - citrato (flogosi, indicatore positivo di neoplasie, !infami)
ie dicazione diagnostica è fornita dalla «mancanza 1
"ln 67,4 ore 171-245 KeV
io di accumulo», o «captazione}}, nella porzione di - DTPA (cisternoscinligrafia)
s- organo dove il tessuto sano è sostituito da tessuto - ossina (marcatura di leucociti e piastrine)
i- patologico: l'esempio già citato del radiofarmaco -anticorpi monoclonali (immunoscintigrajia)
lo che non visualizza un settore di mio cardi o ventri- - pentetreotide (scintigrajìa dei recellori per la somalostatina)
colare (per un difetto di perfusione determinato da

96
Per una serie di motivazioni fisiche, chimiche, biologi-
che e Jogistiche, come sopra accennato, il g9mTc costituisce
una base quasi ideale per la preparazione di molti radiofar-
maci comunemente impiegati nella diagnostica mediconu-
cleare. Dal punto di vista fisico, l'emivita relativamente
breve (6 ore soltanto) potrebbe rappresentare un fattore
limitante a un vasto impiego (riesce, in effetti, ·difficile
immaginare nella realtà pratica una rete di distribuzione
che possa garantire l'arrivo tempestivo di quantità utili del
radioisotopo in tutto il territorio nazionale!). Tuttavia, il
99
'"Tc costituisce il prodotto «figlio)) di un radioisotopo
«genitore», il molibdeno-99, che ha una emivita fisica di
66 ore, quindi molto piU lunga rispetto alle 6 ore del 9?"'Tc.
Il lungo periodo di dimezzamento consente ampi margini
per la distribuzione anche a lunga distanza dalla· sede di
produzione del 9?Mo, fissato stabilmente su un supporto
inerte (per esempio, particelle di alluminio) in modo che
non possa passare in soluzione. Il 99 mTc, continuamente
prodotto dal suo decadimento, è invece altamente idrosolu-
bile e può essere quindi facilmente eluito in un sistema cro-
matografico costituito da una colonna attraverso la quale
vien fatta passare soluzione ftsiologica. In tal modo, il
radioisotopo con emivita fisica più lunga rifornirà conti-
nuamente, mediante questo «sistema generatore)) il cui
tempo di dimezzamento corrisponde a quello del 99 Mo, il
radioisotopo con emivita flsica più breve (il 9'""Tc).
All'atto dell'eluizione con soluzione fisiologica, il
??"'Te si trova sotto forma chimica di ione eptavalente, il
pertecnetato CQ'"Tc04"). Questo ione possiede alcune ana-
logie di comportamento con lo ione ioduro e viene quindi
captato dalle cellule tiroidec. Anche se il 99"'Tc04 - non va
incontro nella tiroide a tutte le tappe metaboliche che por-
tano alla sintesi degli ormoni tiroidci (come avviene inve-
ce per il radioiodio), esso è comunque impiegato con suc-
cesso per lo studio scintigrafico della tiroide in sostituzio-
ne dello 131 1 (non più utilizzato a questo scopo per le sue
proprietà fisiche non ottimali per la visualizzazione median-
te grurunacamera} e dello 11}1 (ottimale per la visualizzazione
mediante gammacamera, ma' molto costoso e di difficile
distribuzione per la sua emivita fisica di sole 13 ore, senza
disponibilità di un sistema generatore analogo a quello del
99"'Tc).
È opportuno ricordare che, nella forma chimica di ione
pertecnetato, il 9ry'"Tc è utilizzabile direttamente soltanto per
la visualizzazione della tiroide e delle ghiandole salivari,
mentre tutti gli altri impieghi diagnostici richiedono la preli-
minare coniugazione stabile con molecole più complesse. In
presenza di sostanze riducenti (come lo ione stannoso e l'a-
cido ascorbico, ad esempio), lo ione presente nella
soluzione eluita dal generatore diviene altamente Teattivo
verso sostanze chetanti, come l'acido dietilen-triamino-
penta-acetico (DTPA), con le quali forma composti più sta-
bili. Alcuni di questi costituiscono di per sé un radiofarma-
co, come il \>'J'"Tc-DTPA che ha un comportamento in vivo
Capitolo V[[J
analogo a quello dell'inulina e può essere quindi impiegato
per valutare il filtrato glomerulare. In altri casi l'agente che-
tante costituisce semplicemente un «ponte» attraverso ì1
quale il 99"'Tc può marcare stabilmente altre molecole più
complesse, costituendo radiofarmaci utilizzabili per esplora-
re la funzione coniugante epatobiliare, la funzione colloido-
pessica del sistema reticoloendoteliale, il rinnovamento
minerale dell'osso, il flusso ematico cerebrale, il flusso mio-
cardico, ed altri ancora.
3. La gammacamera
È l'apparecchiatura fondamentale della moderna
diagnostica radioisotopica «in vivo». Costituisce un
sensibile progresso rispetto allo scintigrafo lineare,
strumento fondamentale in passato ma non più utiliz-
zato nella pratica clinica odierna.
Nello scintigrafo lineare e nella gammacamera l'ele-
mento primario per la misura della radiazione y emessa
dalla regione corporea in studio è il cristallo di rivelazione
(fig. VIII.2).
Trattasi di un vero e proprio cristallo trasparente, chi-
micamente costituito da ioduro di sodio attivato con tallio
(Nai:Tl), la cui elevata densità elettronica lo rende alla-
mente efficiente nell'assorbimento dci fotoni y incidenti.
All'atto dell'intera·zione il fotone cede energia inducendo
nel cristallo la liberazione di elettroni di ioilizzazione.
Questi cedono la loro energia cinetica in succesSive intera-
zioni producendo lungo il loro percorso coppie di elettroni
e buche (v. fig. II.2), le quali, a loro volta, ricombinandosi
in presenza dell'attivatore, il TI, restituiscono energia in
forma di fotoni luminosi, che, in ultima analisi, sono libe-
rati in quantità proporzionale all'energia della radiazione y
assorbita nel cristallo.
I fotoni luminosi, producenti vere c proprie piccole
Fig. VIII.2. Rappresentazione
diagrammatica di un tubo rive-
latore di Nal attivato con T1.
AV "" alimentazione ad alto
voltaggio; I =collimatore; 2"'
schcnnatura; 3 =fotocatodo; 4
""griglia di focalizzazione; 5 =
dinodi; 6 = anodo; S = segna-
le. Il fotone -y lnduce nel cri-
stallo l'emissione di fotoni
luminosi, i quali, a loro volta,
inducono l'emissione da parte
del fotocatodo di elettroni,
assoggettati a moltiplicazione
1.
nel transito lungo i dinodi.
'[[]
Le immagini radioisotopiche
ato cinti!le (da cui il termine di «scintigrafo))), si propagano
he- :n'interno del cristallo, schermato dalla luce esterna da un
lì] sottile rivestimento di alluminio in tutte le sue facce eccet-
più to quella rivolta verso un tubo fotomoltiplicatore contrap-
,ra- posto. Questo ha_ la di in u? segnale
lo- elettricamente mtsurabile l energJa fotomca lummosa. La
llÌO faccia rivolta verso il cristallo è trasparente ed è a questo
io- accoppiatfl. da una «guida;> di luce, cioè da balsamo ottico
0 silicone uguale a quello usato per l'accoppiamento delle
lenti di un obiettivo fotografico.
Sul versante del tubo fotomoltiplicatore giustapposto al
cristallo è presente un fotocatodo che assorbe i fotoni lumi-
nosi e libera in loro vece elettroni. All'interno del tubo (nel
na quale è realizzato il vuoto) sono disposti in sequenza dino-
di con potenziale positivo che aumenta progressivamente
un da quello più vicino a quello più lontano dal fotocatodo. La
re,
differenza di potenziale accelera gli elettroni nel passaggio
iz- da un dinodo al successivo; l'interazione con il supporto
del dinodo induce la libcr"azione di altri elettroni che si
amplificano così numericamente con meccanismo <\a
le- cascata>>. Un circuito di raccolta collegato all'anodo del
;sa
fotomoltiplicatore genera infine un segnale elettrico
'Ile
impulsuale di ampiezza proporzionale all'energia totale del
fotone y assorbito nel cristallo.
hi-
lio Nello scintigrafo lineare il cristallo ha forma di cilin-
ta- dro con diametro di 8-10 cm e spessore di 5-8 cm. Le due
tti. basi sono rivolte, rispettivamente, verso la sorgente della
do radiazione y (cioè il paziente) e verso il fotocatodo del tubo
le. fotomoltiplicatore. L'insieme cristallo/fotomoltiplicatore,
:·a-
costituente l'apparato di rivelazione, è completato da un
mi collimatore. In proposito, è ne.cessario considerate che l'e-
l Si missione della radiazione yha luogo in ogni direzione: ogni
in punto radioattivo dà nr.....:'1e quindi a una vera e propria
le- <•sfera radiante>> i eu .agp sono costituiti dalla radiazione
y che si diparte dal punto stesso. Di questa viene in realtà
«vista>> e misurata dall'apparato di rivelazione solo la fra-
>le zione compresa nell'angolo solido sottcso dal punto
radiante (il vertice dell'angolo solido) e dai margini ester-
ni della faccia del cristallo. Il cristallo, però, di per sé non
rende possibile distinguere il punto di origine del fotone r
(in altri termini se i fotoni luminosi liberati nel suo conte-
sto sono prodotti a seguito dell'assorbimento di fotoni r a
""e- direzione perpendicolare o obliqua rispetto al suo asse).
Ciò rende importante dotare il complesso di rivelazione, la
)O
«testa» dello scintigrafo, di un collimatore circolare di Pb
«eribratm> da un insieme di fori longitudinali con sezione
trasversale per lo più esagonale «a celle di alveare>>, aven-
,_ te la funzione (come le griglie antidiffusione in uso per i
·i- raggi X - v. fig. IL 7) di far arrivare al cristallo soltanto i
ni fotoni yoriginati lungo l'asse principale del cristallo stesso
a, (v. fig. VII1.6).
"
li,
I fori del collimatore convergono per lo più verso un
punto posto ad alcuni cm di distanza dalla superficie libe-
" ra e sono quindi focalizzati su una piccola zona all'interno
97
del corpo del paziente nella quale sarà massima l'efficien-
za di rivelazione. Si può in tal modo controllare il potere di
risoluzione dello strumento, che è quindi in grado di distin-
guere due punti radianti diversi posti a una opportuna
distanza fra loro.
L'apparato di rivelazione è in grado di misurare la
radioattività soltanto in una piccola area del corpo, sia per
le dimensioni relativamente piccole del cristallo, sia per la
collimazione del cristallo stesso. Un motore elettrico e un
pantografo guidano la testa a esplorare progressivamente
l'area in esame con moto di avanzamento lineare.
L'impulso elettrico in uscita dall'apparato di rivelazione
pone meccanicamente in azione, punto a punto, un martel-
letto che disegna progressivamente su idoneo supporto la
mappa di distribuzione del radiofarmaco nell'organo in
studio (fig. VIII. l).
I limiti dello scintigrafo lineare sono costit1,1iti
dalla bassa risoluzione (intorno a 15 mm) e dalla
impossibilità di valutare i fenomeni dinamici di distri-
buzione del radiofarmaco. Per l'esplorazione di un
settore del corpo, come il torace o l'addome
re, sono infatti necessari 15-20 minuti, tempo incom-
patibile con la valutazione scintigrafica di eventi
fisiologici che variano significativamente in tempi
dell'ordine di pochi minuti (come l'escrezione epatoN
biliare), o di pochi secondi (come l'escrezione rena-
le), e perfino inferiori al secondo (come il ciclo car-
diaco).
Come sopra detto, modernamente le indagini
radioisotopiche sono condotte, in prima istanza, uti-
lizzando la gammacamera, che, nelle sue versioni più
sofisticate, rende possibile «vedere» simultaneamenN
te ampie parti della superficie corporea.
La realizzazione della gammacamera è stata resa pos-
sibile da tecnologie di produzione di cristalli di scintilla-
zione di grandi dimensioni, fino a circa 40x70 cm di dia-
metro e 6-8 mm di spessore. La testa di rivelazione della
gammacamera è quindi in grado di vedere simultaneamen-
te un'area del corpo vasta come tutto il torace o tutto l'ad-
dome. Nel contempo, è possibile valutare dinamicamente,
con una risoluzione temporale inferiore al secondo, gli
eventi fisiologici che si verificano nel suo campo di vista.
Il piccolo spessore del cristallo della gammacamera
induce una buona efficienza di rivelazione dei fotoni y di
energia compresa fra l 00 e 200 ke V, per cui risulta ottima-
le l'impiego del 9'""Tc (fotoni ydi 140 keV) e dello 111 1(foto-
ni y di 159 keV) per la preparazione di radiofarmaci. A dif-
ferenza dello scintigrafo lineare, non sono invece rivelati
efficientemente i fotoni di energia superiore (come per
esempio quelli dello 111 1, che ha emissione massima di 364
keV), che attraversano il cristallo intcragendo minimamen-
98
Fig. VIIIJ. Scintigramma tiroideo ottenuto con scintigrafo lineare
dopo somministrazione e. v, di ,."Tc-pertecnetato. Sono bene eviden-
ziati i lobi destro e sinistro della tiroide (rispettivamente a sinistra e
a destra dell'osservatore!) nei quali si accumula il radiofarmaco
simulando il comportamento dello ione r.
te con esso. È di per sé evidente che ogni fotone y che attra-
versa il cristallo senza cedere energia, e quindi senza libe-
rare fotoni luminosi, è «perso)) dal punto di vista del con-
teggio e della misura della radioattività.
Il cristallo della gammacamera (la quale può avere da
una a tre testate di rivelazione sì da poter abbracciare l'in-
tera circonferenza del corpo) è accoppiato a numerosi foto-
moltiplicatori (fino a 90 e più), esagonali o quadrati per
una migliore giustapposizione, disposti su di esso come
singole tessere di un mosaico. Un procedimento elettroni-
co complesso, realizzato mediante un ingegnoso circuito di
posizionamento, rende possibile trattare simultaneamente i
fotoni yprovenienti dai diversi punti della regione corporea
in studio e localizzarne il punto di provenienza. In ultima
analisi, è possibile ricostruire e visualizzare su un tubo a
raggi catodici o sul monitor TV dell'annesso computer, in
forma singola o sequenziale, immagini espressive della
distribuzione spaziale (fig. VIIL4) o spaziotemporale (fig.
VIII.5) del radiofarmaco.
Come ha luogo il procedimento? Ogni punto del cri-
stallo è posto in corrispondenza biunivoca con un punto
della superficie corporea inquadrata nel campo di vista
attraverso il collimatore (f1g. VIII.6, a sinistra). I fotoni
luminosi prodotti in un qualsiasi punto del cristallo indu-
cono un segnale analogico di ampiezza diversa nei singoli
fotomoltiplicatori in funzione della distanza dalla quale
questi «vedono» il punto dell'interazione. I.:ampiezza è
cioè massima per il fotomoltiplicatore posto immediata-
mente sopra l'area del cristallo nella quale è stato liberato
il fotone luminoso e decresce progressivamente per i mol-
tiplicatori via via più lontani. I segnali sono amplificati e
quindi trasmessi al circuito elettronico di posizionamento.
Questo utilizza un sistema di coordinate X-Y con origine
Fig. VIII.4. Scintigrammi tiroidei ottenuti con gmnmacamcra dopo
somministrazionc e. v. di ""'"Tc-pertecnetato. La distribuzione spazia-
le della radiouttività all'interno del parenchim\l tiroideo è quanti!ati-
vamente rappresentata nell'immagine con una scala di falsi colori. In
A, il polo inferiore del lobo sinistro è occupato da una lesione scinti-
graficamente ((fredda)) delimitata da una banderella di tessuto cap-
tante il radiofarmaco, che in questo caso assume il comportamento di
un «indicatore negativO>> (evidenzia, cioè, un processo patologico in
conseguenza della mancanza di captazione nel suo contesto). In B,
una parte del lobo sinistro e due aree distinte nel contesto del lobo
destro (che si intravede notevolmente aumentato di volume) appaio-
no scintigraficamentc «Caldell per l'aumentata captazione dd radio-
farmaco, coafigurando il quadro scintigrafico di una adenomatosi di
Plummer con inibizione funzionale del parenchima restante; in que-
sto caso il '""'Tc-pertecnetato assume il comportamento di un «indi-
catore positiVO)) (evidenzia, cioè, un processo patologico in conse-
guenza della aumentata captazione nel suo contesto).
nel centro del cristallo, nel quale ogni tubo fotomoltiplica-
tore fornisce segnale al quadrante cartesiano nel quale è
situato (fig. VIII.6, a destra). Il segnale proveniente dacia-
scun fotomoltiplicatore è <<pesato» elettronicamente in base
alla sua posizione: ne risulta la definizione di quattro
segnali (X+, X-, Y+, Y-) determinati dalla posizione del-
l'interazione all'interno del cristallo e quindi a essa corri-
spondenti.
I quattro segnali sono trasmessi a un primo circuito nel "
quale sono sommati dando vita al segnale Z. Questo segna-
le, il quale costituisce una misura dell'energia totale assor-
bita, dopo opportune verifiche è trasmesso al tubo a raggi
catodici, nel quale è pronto a innescare il fascio elettroni-
co. Simultaneamente i quattro segnali di posizione sono !
trasmessi a un secondo circuito nel quale sono combinati in
maniera opportuna sì da fornire i valori finali dei segnali di tl
posizione X e Y. Questi, dopo opportuna trasformazione, j·
sono trasmessi al tubo a raggi catodici nel quale spostano
il pennello elettronico nel punto di loro pertinenza. Qui
verrà, infine, prodotta, per azione del segnale Z, l' accen- Ì
sione del pennello elettronico per un tempo variabile del-
l'ordine di pochi microsecondi con conseguente
ne di un punto luminoso di intensità proporzionale.
Una singola immagine è prodotta dalla registrazione di
un numero di eventi variabile da 50.000 a 1.000.000 in un
tempo oscillante tra pochi secondi e 15 minuti. Anche se la
risoluzione spaziale intrinseca del sistema di posiziona-
 Le ùiunagini radioisotopiche 99

Le mappe scintigrafiche ottenute con il procedimento

l descritto sono dette «planari» poiché la regione del corpo
esplorata da una singola acquisizione è riprodotta come
f immagine bidimensionale (cioè con una certa base e una
certa altezza), nella quale, analogamente a quanto accade
11
iJ
in un'immagine radiografica convenzionale, strutture poste
l! a profondità diverse all'interno del corpo sono proiettate su
un unico piano.
li
" Importanti sviluppi della diagnostica radioisotopica
4'

il
! sono resi possibili dall'accoppiamento della gammaca-
mera con un computer <<dedicato» in grado di acquisire
dati con velocità elevata, memorizzarli e elaborarli
secondo programmi prestabiliti dali' operatore. In tal
'.n l11i
1
modo è possibile valorizzare l 'informazione prevalente-
,_il mente funzionale racchiusa in una sequenza di immagi-
p- ni. Associando, ad esempio, la rilevazione della distri-
di buzione spaziale del radiofannaco con l'analisi delle
in 11
B,
variazioni della sua concentrazione in funzione del
lO tempo, si ottengono misure semiquantitative o quantita-
o- tive espressive delle caratteristiche dinamiche del siste-
o-
30'
ma biologico in studio.
di u
Fig. VIII.S. Fotoscintigrafia sequenziale epatobiliare ottenuta con Interesse particolare presentano le immagini
il gammacmnera dopo iniezione e.v. di "'"Tc-imminodiacetato. Si «parametriche» di grandezza (v. Appendice 1.1).
e-
i\'
osservi la progressiva visualizzazione del parenchima epatico, dei Queste immagini esprimono le variazioni di un deter-
>l dotti intraepatici e dell'cpatocoledoco. Quest'ultimo è marcatamente
minato parametro in ogni elemento della matrice di
,,il dilatato (stasi da calcolo); nelle fasi più tardive, tuttavia, gran parte
del radiofarmaco è localizzato nelle anse del tenue. acquisizione, rappresentate «visivamente» mediante
a- li
è 11 una scala di falsi colori (fig. VIII.7), e sono dunque
mento elettronico è di circa 2 mm, il potere effettivo di ben diverse da quelle morfoflillzionali espressive uni-
a- 0ti
risoluzione globale della gammacamera (cioè con il colli- camente della quantità di radiofarmaco presente nel-
se ij
matore in si tu e considerando i fattori di disturbo legati alle l'istante dell'acquisizione in ogni punto dell'organo
ro 'J
;t caratteristiche dell'interazione tra fotoni e strutture corpo-
in studio.
,_Il ree) deve ritenersi intorno a 8 mm. L'utilizzazione di stru-
menti contenenti componenti elettroniche allo stato solido
e di cristalli capaci di localizzare direttamente la prove-
el 4.La SPECT
a- nienza dei fotoni y potrà, in un prossimo futuro, cambiare
drasticamente la situazione.
>r-
gi La gammacamera, utilizzata con le modalità sopra
!i- descritte, fornisce immagini planari, «di sommazio-
10 ne», nelle quali, cioè, le distribuzioni di radioattività
in nei piani sotto- e soprastanti a quello di interesse con-
di tribuiscono alla formazione dell'immagine senza pos-
re, sibilità di discriminazione. È possibile acquisire
10 immagini di singoli strati corporei; quindi propria-
ui mente «tomografiche», utilizzando una gammacame-
n-
:1- ra digitale a una o più testate in grado di ruotare di
o- 360° intorno all'asse longitudinale del paziente lungo
un'orbita circolare o ellittica. La tecnica relativa,
di detta tomoscintigrafia, o SPECT (Single-Photon-
JU
Fig. VIII.6. La gammacamera. A sinistra sezione schematica fronta- Emission Computed Tomography), consente di conse-
le; a destra dettaglio in sezione trasversale del circuito di posiziona-
la (v, testo). S =sorgente; C= collimatore; Nal= cristallo di rive- guire un incremento della risoluzione spaziale e di
a- laz!Qne; FM = fotomoltiplicatori. contrasto rispetto alle immagini usuali (fig. VIII.8).
100
Fig. VIII.?. Immagini ((parametriche>> di grandezza ottenute elabo-
rando una acquisizione dinamica fotoscintigrafica epatobiliare ana-
loga a quella di fig. VIII.5. In alto, la curva disegnata sullo sfondo
dell'immagine scintigrafica «cumulativm> (rappresentante, cioè,
sovrappostc più fasi successive della registrazione acquisita) mostra
l'andamento della radioattività nell'area definita dalla linea sovraim-
pressa sul contorno del fegato. Questa curva attività/tempo esprime
graficamente le fasi di distribuzione del radiofarmaco all'interno
della massa epatocitaria (fase di accumulo, di equilìbrio, di elimina-
zione con comparsa di radioattività nel lume intestinalc).Jn basso è
rappresentato mediante scala di falsi colori un parametro significati-
vo della curva attività/tempo, il tempo di raggiungimcnto del massi-
mo valore di radioattività in ciascun pixeL La scala riportata in basso
consente di attribuire a ogni colore dell'immagine il corrispondente
valore di tempo (20-25 minuti per l'arca più periferica del fegato; 30-
40 minuti per l'ilo epatico; 45-60 minuti per il lume intestinale).
Nella SPECT si acquisiscono, con incrementi angolari
di pochi gradi, viste multiple secondo piani trasversali
tutt'intorno al corpo del paziente (tipicamente 64 o 128). Si
ricostruisce quindi l'immagine con algoritmi basati sulla
retroproiczione filtrata, in maniera simile a quanto avviene
in TC. L'acquisizione primitiva richiede circa 10-30' e for-
nisce in genere un insieme di immagini con matrice 64x64
(meno comunemente 128x128). A partire da queste ha
luogo la ricostruzione secondo piani sagittali, coronali e
obliqui. li potere effettivo di risoluzione della SPECT (6-8
mm) è lievemente superiore a quello della scintigrafia pla-
nare.
Capitolo VIII
Fig. VIJI.8. Valutazione mediante SPECT della perfusione cerebrale
dopo iniezione e.v. di in un
paziente conva'lcscente da un grave episodio di embolia cerebrale
sinistra. Le: tre immagini a sinistra sono state selezionate tra le nume-
rose acquisizioni planari registrate durante la rotazione della gam-
macamera intorno al paziente e corrispondono alle proiezioni sagit-
1
talc (in allO), laterale sinistra (in centro) e laterale destra (in basso).
l difetti di perfusionc sono già evidenziabili in queste immagini \(di
sommazione», almeno per quanto riguarda la loro estrinsecazione
più superficiale. La ricostruzione tomografica ottenuta a partire dalle
64 immagil1i planari originarie con algoritmi simili a quelli in uso in
TC (v. paragrafo V. l) mostra con maggiore fedeltà la distribuzione
del radiofarmaco nella profondità delle strutture cerebrali. La sezio-
ne trasversale qui riprodotta a destra, passante a livello del mesence·
falo, rende particolarmente evidente il difetto di perfusione corticale
frontoparietale, del talamo e dell'ippocampo.
5. La PET
La PET (Positron Emission Tornography) è la tec-
nica diagnostica mediconucleare più sofisticata. l!
Utilizza radioisotopi emettenti positroni (1 1C, 11 N, 15 0, )!
l
l
l
Fig. VIII.9. Rapprcsentaz,ione diagrammatica di un sistema a tivela-
tori multipli per PET. d= dctettori; CC= circuiti in coincidenza; l"'
emissione di fotoni"{ valida per la ricostruzione dell'immagine; 2"
diffusione fotonica non valida ai fini suddetti.
VI/I Le immagini radioisotopiche 101

detettore dell'insieme contrapposto. Quando due detettori

li,
i più elevato fra quelli ottenibili con le diverse tecniche
lli
1 radioisotopiche.
l!
Il
Fig. VJILlO. Immagine PET passante per il piano mesenccfalico otte"
nuta dopo sommimstrazionc e.v. di "F-desossiglucoso in un paziente
affetto da episodio acuto di ictus in sede frontoparictale destra. Le arce
con colore arancione-giallo evidenziano un alto consumo di glucosio,
quelle con colore rosso-scuro un basso consumo. È evidente la riduzio-
'rale ne dell'attività metabolica non solo nella corteccia primitivamente inte-
ressata dall'evento, ma anche conscnsttalmentc nell'emisfero omolatc-
""
•rale rale e nei corrispondenti nuclei della base.
me-
om-
tgit- 11f), i quali possono essere incorporati in un numero
·so). 1 pressoché illimitato di composti organici senza alte-
\(di i rarne le caratteristiche biochimiche, e consente con-
ione ·1
!alle ' ·
seguentemente di acquisire «in vivm> immagini tomo-
o in grafiche a contenuto informativo biochimicometabo-
ione lico spesso esclusivo.
zio-
nce-
cale Nei tessuti corporei il positrone perde rapidamente
energia cinetica e interagisce con un elettrone andando
incontro ad «annichilazione»: la massa delle due particelle
è convertita in energia e sono prodotti due fotoni r da 511
keV i quali si allontanano dal punto dell'interazione in
identica direzione ma in verso opposto. In queste modalità
CC· di decadimento sono intrinsecamente presenti i presupposti
dell'acquisizione tomografica: la rivelazione dei due foto-
rivelano simultaneamente un evento, le loro coordinate
sono registrate in un computer e consentono di definire la
linea di retroproiezione corrispondente a quell'evento nel-
l'immagine ricostruita. L'insieme dei detettori può essere
assoggettato a un movimento di traslazione o rotazione per
migliorare la capacità di campionamento spaziale. Il pote-
re effettivo di risoluzione della PET, intorno a 4 mm, è il
I radionuclidi utilizzati hanno un'emivita fisica
molto breve, variabile da un minimo di 2 minuti (' 50)
a un massimo di Il O minuti C8F), e devono quindi
essere preparati estemporaneamente nella sede ave
verranno utilizzati. Ciò pone la necessità di disporre
di un ciclotrone, un laboratorio di radiochimica e per-
sonale qualificato. I costi di gestione sono dunque
molto elevati, ma giustificati dalle possibilità diagno-
stiche spesso esclusive che la tecnica consente.
Principali campi di applicazione della PET sono:
la stadiazione dei tumori, il controllo dei risultati
terapeutici, il follow-up;
la dimostrazione della presenza di tessuto vitale
suscettibile di rivascolarizzazione nel contesto di
un miocardio ipoperfuso, possibile con l'impiego
del "F-desossiglucoso (v. fig. XVIIL19);
lo studio evolutivo delle lesioni ischemiche cere-
brali (fig. VIILI O);
lo studio del flusso ematico cerebrale e del consu-
mo di ossigeno associato al metabolismo glucidi-
co (importante per la diagnosi differenziale fra la
m. di Alzheimer e altre forme di demenza).

'l
1ta. !l!
ni y mediante detettori contrapposti operanti in coinciden- Del tutto recentemente si sono affacciate alla ribalta le
llQ )
za rende infatti possibile la localizzazione del punto in cui nuove apparecchiature TC-PET, le quali consentono - in
si è verificata l'annichilazione. unica indagine! - di «sovrapporre>l all'informazione
Nella pratica è utilizzato un sistema a detettori multipli spe- morfologica fornita dalla TC quella funzionale fornita dalla
cificamente devoluto all'acquisizione di immagini di sezioni PET. All'atto interpretativo delle «immagini di fusione>>

! trasversali. La regione in studio è «circondata>} dall'insieme dei

detettori sì da definire numerose possibili linee di rivelazione
(fig. VIIL9).
Ogni detettore è collegato in coincidenza con ciascun
ottenute, le competenze del radiologo e del medico nuclea-
re convergono nella valutazione dell'informazione risultan-
te, in decisa controtendenza alla frammentazione culturale
(a tutt'oggi imperante!) specialistica e iperspecialistica.
1:

La dizione ultrasonodiagnostica accomuna un
insieme di .tecniche utilizzanti fasci di ultrasuoni con
la finalità di ottenere informazioni diagnostiche -
morfologiche e ftmzionali - sulle strutture corporee.
Poiché le misure necessarie a tal fine sono riferite non
alla componente «trasmessa» del fascio ma a quella
«riflessa», nei paesi di lingua neolatina viene comu-
nemente utilizzato per queste tecniche il prefisso
«eco» e per il loro insieme la dizione ecografia.
Alcune tecniche fornisc·ono immagini di sezioni cor-
poree (ecotomografia), altre tracciati più o meno
complessi (ecografia A-mode e TM-mode; tracciati
Doppler), altre infine immagini e tracciati intima-
mente integrati sì da costituire entità morfofunzionali
peculiari (color- e power-Doppler). Loro pregi prin-
cipali sono la pressoché assoluta innocuità, la prati-
cità e rapidità di realizzazione delle indagini (effet-
tuabili anche con apparecchiature portatili), il costo
globale contenuto. Loro difetti principali sono la
dipendenza del risultato dalla perizia dell'operatore e
la necessità di interpretazione·immediata, «in tempo
reale», del risultato.
L'introduzione clinica dell'ecografia risale ai primi an-
ni '60, ma solo a partire dall974la tecnologia degli ultra-
suoni ha iniziato a evolvere in maniera rapida (v. tab. AI.2).
Dallascansione ecotomografica statica manuale si è passa-
ti allascansione dinamica in tempo reale. Alle immagini, in
precedenza costituite da soli punti neri o bianchi, senza gri-
gi intermedi, limitate nella loro utilità diagnostica alla dif-
ferenziazione di masse liquide da masse solide (immagini
bistabili), si è sostituita una rappresentazione dotata di un'am-
pia gamma tonale sì da poter definire gli aspetti ecostruttu-
rali degli organi parenchimatosi e addirittura le componen-
ti corpuscolari nel contesto di rilievi liquidi (immagini con
scala dei grigi). Sono migliorate la focalizzazione, la riso-
luzione spaziale e di contrasto. Di conseguenza i campi di
applicazione dell'ecografia si sono estesi progressivamente
a tutti gli organi e apparati, a esclusione di quelli nascosti
sotto strati insuperabili di aria e di osso. In particolare si so-
no resi possibili lo studio analitico di strutture e organi su-
CAPITOLO IX
L'ECOGRAFIA
GIORGIO CITTADINI E LORENZO E. DERCHI
perficiali, l'esplorazione per via endocavitaria e la misura-
zione velocimetrica dei flussi vasco/ari (eco-Doppler). Suc-
cessivamente (1988) è divenuto possibile inscrivere l'infor-
mazione velocimetrica direttamente sull'immagine ecoto-
mografica (color-Doppler, power-Doppler).
Nelle moderne apparecchiature programmi sofisticati
consentono di effettuare ricostruzioni tridimensionali da
sequenze di immagini ecotomografiche acquisite mediante
trasduttori guidati meccanicamente o dali' operatore.
Accanto all'uso propriamente internistico dell'ul-
trasonodiagnostica (ecografia internistica) si sono
sviluppate branche di interesse più propriamente spe-
cialistico: l'ecografia l'ecoM
grafia oculistica; l'ecocardiografia, tecnica di compe-
tenza squisitamente cardiologica; l'ecografia vascola-
re. E simultaneamente tecniche di ecografia intraope-
ratoria e perendoscopica, per la realizzazione
le delle quali è indispensabile uno stretto rapporto di
collaborazione dell'ecografista rispettivamente con il
chirurgo e l' endoscopista. La virtuale assenza di
rischio biologico e i validi risultati semeiologico-dia-
gnostici conseg. uibili conferiscono sempre più alle
indagini ecografiche un ruolo di prima istanza in
molte situazioni cliniche.
dlilgnas!lcbe
IMHZ 20 MHZ
Hz
INFRASUDNI SUONI ULTRASUDNI
Fig. IX.l. Campi di frequenze degli infrasuoni, dei suoni e degli ultra-
suoni.
104
l. Basi fisiche
Gli ultrasuoni (US) sono onde acustiche con fre-
quenza superiore a 20.000 cicli al secondo (20 KHz),
quindi non udibili dall'orecchio umano. In ecografia
si utilizzano frequenze comprese tra l e 20 MHz (fig.
IX.l). Vengono prodotti sfruttando la proprietà di
alcuni materiali di entrare in vibrazione ad alta fre-
quenza quando eccitati da impulsi elettrici. La propa-
gazione degli US ha luogo solamente nei mezzi mate-
riali sotto forma di moto ondulatorio che genera
bande alternate di compressione e rarefazio'ne delle
«particelle» che costituiscono il mezzo (fig. IX.2).
Essa è assoggettata a una certa «resistenza» intrinse-
ca della materia, detta impedenza acustica, di valore
diverso da mezzo a mezzo.
Le onde ultrasonore sono inviate all'interno del
corpo umano portando il cristallo a contatto diretto
della cute o delle mucose del paziente. Nei punti di pas-
saggio tra tessuti a impedenza acustica diversa (le
cosiddette interfacce), parte del fascio di US viene
riflessa verso il cristallo emittente, parte viene trasmes-
sa ai tessuti sottostanti (fig. IX.3).
Se l'interfaccia, cioè la <<superficie di frontiera» tra i
due tessuti, è ampia, la riflessione è detta speculare. La sua
entità è proporzionale alla differenza di 1mpedenza acusti-
ca e dipende dall'angolo d'incidenza (nsuitando massima a
90°). L'ecografista cerca sempre, attra\erso l'opportuno
orientamento del trasduttore, di realizzare questa situazio-
ne di ortogonalità, ma il successo non è costante data la
POSIZIONE PISTONE POSIZIONE PARTICELLE TEMPO
..Jl
-. u .'...... ·. : :·: : ..=:
· : .: : .: : ·:.....
----u ..... .
={J :. .:(iV.-.. .. ·..
:·: :.;::-;;::: : ·:·.
LJ:•:t:.·:..... ......... . .
Fig. IX.2. Trasmissione degli US in 'un mezzo materiale. La pertur-
bazione indotta da un ipotetico pistone, agente in maniera simile (ma
con frequenze di ciclo ben più basse!) rispetto al cristallo piczoclct-
trico, induce in tempi successivi (1-3) bande alternate dl compres-
sione e rarefazione delle particelle che costituiscono il mezzo.
CapUolo IX 'l
f:
i
il
"i
il
"il
li
A li
1:
a fascio incidente
O fascio rìflesso
li
Cl fascio lrasmesso l<
rl
Fig. IX.3. Riflessione speculare di un fascio di US in corrisponden- i\
za dell'interfaccia tra due mezzi (A c B) caratterizzati da differente i!
impedenza acustica. t
necessità di evitare tragitti del fascio attraverso strutture
aeree ed ossee.
Altri importanti eventi cui va incontro un fascio di US
nel contesto tessutale sono la rifrazione, la diffusione e
l'assorbimento. Si ha rifrazione ogni qual volta il fascio di
US incontra J'interfaccia con angolo d'incidenza diverso
da 90°: la sua traiettoria è deviata proporzionalmente
all'ampiezza dell'angolo d'incidenza. La rifrazione induce
perdita di risoluzione spaziale dell'immagine ecotomogra-
fica e artefatti da distorsione. Si ha diffusione, cioè par-
ziale dispersione de !l'energia in tutte le direzioni, ogni qual
volta il fascio di US incontra una superficie interfacciale
irregolare. r; energia ultrasonora diffusa in direzione oppo-
sta a quella di incidenza tornerà quindi verso il trasduttore
dando origine a un segnale di bassa intensità. L'entità del
fenomeno" è funzione delle dimensioni e della forma del
diffusore, oltre che della lunghezza d'onda del fascio. In
ogni mezzo materiale il moto ondulatorio delle «particellel>
che lo costituiscono, indotto dal transito degli US, è osta-
o
colato da forze di attrito: energia ultrasonora è conseguen-
temente oggetto di assorbimento e dissipazione sotto
forma di calore. L'assorbimento è tanto maggiore quanto
maggiori sono la viscosità del mezzo attraversato, il tempo
di rilassamento delle sue particelle, la frequenza del fascio.
Aria e osso costituiscono i due principali ostacoli
2 alla propagazione degli US nel contesto delle strutture
corporee. La presenza di aria tra trasduttore e superficie
corporea è impedita con l'interposizione di appositi gel
a idrosolubili.
Che cosa avviene nelle intcrfacce tra tessuti molli e
aria e tra osso e tessuti molli? La frazione di US rifleSsa
nella prima è del 99,9%, il che rende conto della scampar·
sa del fascio al di là di una struttura aerea_ La frazione
riflessa nella seconda è del41%, il che rende conto della
forte attenuazione del fascio al di là di una struttura ossea.
 L'ecografia 105

f:

iil
"i
+ T
'-dB-'
- T
'-111111111-1
----------
----------
il ---------- --------.
"il
li
----------
-..___..-'
'----'
li '----'
1: '----'
'----'

11!

l<
A
•
B c•
rl
,,il Fig. JX,4. Emissione e ricezione degli US. A: il cristallo piezoelet-
00·
trico (T), attivato da un impulso elettrico, subisce modificazioni di
"' i!
'
forma ad altissima frequenza generando onde ultrasonorc che si pro-
p[Jgano _nel mezzo di energia clc!trica in Fig. IX.S. Tracciato A-mode. Ecografia dell'occhio in paziente con
' )lleccmuca: ej/èllo p1ezoelellnco mverso ). B: tra un Impulso e 1\ suc- distacco di retina. A sinistra, nel tracciato A-mode realizzato lungo la
cessivo, il cristallo entra in <<fase di ascoltm>. C: quando ì! cristallo è linea di vista prcscelta sulla guida del! 'immagine bidimensionale, gli
ure raggiunto dalle onde ultrasonorc riflesse dalle strutture incontrate, echi sono rappresentati come picchi di ampiezza proporzionale alla
subisce modificazioni di forma generando impulsi elettrici (trasfor- loro intensità, posizionati lungo l'asse delle profondità; a destra,
us mazione di energia meccanica in energia clcltrica: effetto piezoelet- nella corrispondente immagine bidimensionale, è ben dimostrato il
trico direi/o). sollevamento di parte della retina con accumulo ematico sottostante.
") di 2. I tracciati ecografici
rso La pratica ecografica ha indotto a individuare,
nte
nello studio di ciascun organo profondo, siti di accesso
1ce I due tracciati più importanti in ecografia sono
ra- non comportanti l'attraversamento di strutture aeree e
quelli detti A-mode e TM-mode. Il primo è utilizzato
m- ossee: questo ruolo di finestra acustica, ad esempio, è
soprattutto in ecografia oculistica, il secondo in eco-
ual espletato dal fegato nei riguardi del rene destro.
cardiografia.
aie
In ecografia sono utilizzati fasci «pulsati» di US prodot- Nell'A-mode (Amplitude Mode) l'esplorazione è
JO·
ore ti da un trasduttore, o <<sonda)), il cui componente fonda- effettuata lungo una sola linea. Ogni eco ottenuto viene
del mentale, il cristallo piczoelettrico, eccitato da impulsi elet- presentato su un'oscilloscopio come un picco di
del trici genera energia meccanica, il fascio di US (effetto pie- ampiezza proporzionale alla sua intensità e con posi-
In zoelettrico inverso- ftg. IX.4A). Successivamente il cristal- zione lungo la linea di base espressiva della profondità
lel> lo è posto in fase di ricezione, o «di ascolto» (fig. IX.4B), sì rispetto alla superficie del trasduttore alla quale esso si
:ta- che gli US riflessi nel contesto tessutale ne possono indurre è formato (fig. 1X.5).
la deformazione meccanica con generazione di impulsi di
,t!o tensione (effetto piezoelettrico diretto - fig. JX4C). Questi Come è possibile stabilire la profondità dalla quale pro-
IliO ultimi costituiscono il punto di partenza per la formazione viene l'eco? Gli US percorrono nei tessuti molli l cm in 6,5
rpo dei tracciati e delle immagini ultrasonografiche.' milionesimi di secondo: conseguentemente, un eco forma-
:io. Materiale piezoelettrico naturale è il quarzo. In ecogra- tosi alla profondità di l cm ritornerà al trasduttore con un ri-
fia, però, sono utilizzati materiali piezoelettrici artificiali le tardo dal momento di emissione dell'impulso di US di 13
oli cui proprietà vibratorie possono essere fatte variare tramite milionesimi di secondo (metà dci quali occupati dal «viag-
we opportuni additivi chimici e trattamenti termici. gio d'andata» e metà dal «viaggio di ritorno»). Determi-
::ie nando, quindi, il «tempo di ritorno» è possibile conoscerne
In ecografia assume rilievo particolare la fre-
sel quenza del fascio di US, cioè il numero di cicli di
la profondità di formazione: se, ad esempio, è di 130 milio-
nesimì di secondo, l'eco si è formato a l Ocm di profondità.
compressione e rarefazione nell'unità di tempo. E così via.
ie
All'aumentare della frequenza migliora la risoluzione
:;sa spaziale lungo l'asse di propagazione del fascio, ma Nel TM-mode (Time-Motion Mode) l'esplorazio-
ar· nel contempo aumenta proporzionalmente l'assorbi- ne è effettuata lungo una sola linea. Ogni eco ottenu-
me mento, sì che l'intensità del fascio si riduce drastica- to viene presentato sotto forma di un punto luminoso,
.Ila mente in profondità ed è possibile quindi solo uno la cui traccia sullo schermo è assoggettata a uno spo-
ea. studio delle strutture corporee più superficiali. stamento orizzontale, in maniera che, se l'eco provie-
106
ne da una struttura in movimento, «disegnerà» verti-
calmente l'andamento del movimento stesso in fUn-
zione del tempo (fig. IX.6).
3. IJimmagine ecotomogra(ica
ecotomografica, detta anche in B-
mode (Brightness Mode), è una rappresentazione
elettronica su monitor TV dei punti di formazione
degli echi di ritorno prodotti dal transito nella sezio-
ne corporea in studio degli impulsi ultrasonori. Ogni
eco è rappresentato da un punto di luminosità pro-
porzionale alla sua intensità.
Gli impulsi sono inviati secondo linee predefinite:
parallele l'una all'altra sì da conferire all'immagine
un formato rettangolare (fig. IX.7A); divergenti a
partire da un punto di origine (formato settoriale -
fig. IX.7B); divergenti a partire da un punto non
visualizzato (formato trapezoidale - fig. IX.7C).
Ogni trasduttore produce un formato definito in fun-
zione delle sue caratteristiche tecnologiche: numero
di cristalli, tipo di movimento del cristallo o del tra-
sduttore nel suo complesso rispetto alla superficie
cutanea, modalità di attivazione elettronica dei cri-
stalli nei trasduttori più sofisticati.
Come ha luogo la formazione dell'immagine ecotomo-
grafica? A titolo esemplificativo supporremo di utilizzare
un trasduttore il cui cristallo è forzato meccanicamente a
oscillare descrivendo un angolo di 45° (fig. IX.8). Il cri-
stallo, assunto l'orientamento di partenza, emette il primo
impulso di US (jase di emissione). Si pone quindi in
registrando uno per uno gli echi di ritorno lungo
la linea in scansione (fase di ricezione). L: informazione di
intensità e di provenienza di ogni eco è transitoriamente
depositata in un dispositivo di memoria detto «Convertitore
Fig. IX.6. Tracciato TM-mode. Il tracciato dimostra le escursioni
sistoliche e diastoliche della valvola mitralc (freccia) e delle struttu-
re incontrate dal fascio di US al di sopra di essa (vcntricolo destro,
setto intcrventricolarc) c al di solto (parete posterolaterale del ventri-
colo sinistro).
Capitolo IX
di scansione)). Successivamente tutto il sistema è azzerato ,
(fase di azzeramento). Ultimato il primo ciclo, il cristallo
ripete il procedimento lungo la linea adiacente, e così via
fino alla scansione per «raggi>l successivi di tutto il settore
corrispondente al formato dell'immagine.
Quando tutta l'informazione è acquisita, un pcru1ello
elettronico <<riceve» l 'insieme dei dati e invia i segnali neces-
sari al monitor TV, nel quale ogni eco è rappresentato sotto
forma di un punto di luminosità crescente al crescere dell'in-
tensità e posizionato lungo la linea alla profondità di perti-
nenza. Successivamente il convertitore verrà cancellato sì da
poter ricevere le infonnazioni relative alla successiva imma-
gine.
Tutto il procedimento è completato in un tempo suffi-
cientemente breve per consentire l'acquisizione di almeno
16 imm/s e quindi di riprodurre il movimento «in tempo
reale>) come in una visione scopica. Le immagini possono
essere «congelate» elettronicamente e fotografate con !
sistema istantaneo Polaroid, con stampanti termiche o laser,
o registrate in forma dinamica su videocassetta.
Nell'attuale evoluzione tecnologica il processo di for-
mazione dell'immagine ecotomografica avviene, in realtà,
attraverso meccanismi più complessi. In particolare, sono
utilizzati trasduttori a cristalli multipli attivati elettronica-
mente a blocchi variabili di elementi per ciascuna linea di
vista e con definiti ritardi. I relativi problemi sono molto
complessi e verranno parzialmente considerati nei paragra-
fi successivL
4. IJecografo
È costituito fondamentalmente da:
- un trasduttore che genera il fascio di US e riceve
gli echi di ritorno;
un sistema elettronico che guida il trasduttore nel
suo ciclo elettroacustico e elabora il segnale;
- un convertitore di scansione che digitalizza e
memorizza i dati mentre procede la scansione e li
converte successivamente nel formato richiesto;
- un sistema di visualizzazione e di registrazione
dell'immagine o del tracciato.
Come è comprensibile, per motivi di versatilità
ogni ecografo è corredato da più trasduttori: è così
possibile scegliere, estemporaneamente, il formato di
scansione e la frequenza di emissione a seconda del-
l'organo in studio.
Modernamente, ogni trasduttore è costituito da una
cortina di cristalli piezoelettrici disposti su un piano linea-
re o curvilineo e attivati elettronicamente in sequenza pre-
definita. Sul suo involucro è indicato l'intervallo di fre-
 IX
-
L'ecografia 107

tlo
Ilo
.'ia
>re
A.

Ilo

tto
in-
:ti-
da
1a- B

Ii-
:no
tpo
lllO
:on !
>er,

Or- c
ltà,
mo
ca-
. di
,Jto
.ra-
quenze espressivo dell'ampiezza di banda dello spettro in
fase di emissione (ad es., 2-4 MHz). Estensione della
banda e geometria dell'involucro dipendono dallo specifi-
co campo di utilizzazione (v. paragrafo IX.6). Nuovi mate-
riali piezoelettrici compositi consentono di estendere note-
volmente la banda di emissione dci trasduttori, emettendo
impulsi ultrasonori molto brevi e di elevata potenza, con
significativi vantaggi in termini di qualità dell'immagine e
di maggiore versatilità d'impiego del trasduttore.
nel
Gli ecografi di più piccole dimensioni, «portatili»
l e nel senso stretto della parola, sono sufficientemente
versatili da consentire l'acquisizione di immagini di
e li
>; buona risoluzione di organi superficiali e profondi e
me la valutazione con tecniche Doppler.
Gli ecografi multidisciplinari sono basati su tec-
nologie totalmente digitali e rendono possibile l 'u-
iità
:o sì tilizzazione di tecniche di formazione d'immagine
) di «avanzate!> (v. paragrafo IX.l 0). Il principale van"
taggia risiede nei processi di acquisizione e di ela-
\el-
borazione del segnale sofisticati, in grado di
tersi in un apprezzabile miglioramento della qualità
una dell'immagine rispetto agli ecografi analogici.
1ea·
JfC· L'eccitazione dei cristalli del trasduttore in numero e in
fre- sequenzrt opportuna rende possibile ottenere un fascio foca-
Fig. IX.7. Formalo dell'immagine ecotomografica.
A: rettangolare; B: settoriale; C: trapezoidale. Sulla
destra sono riportate, in esempio, tre sezioni ecoto-
mografiche del rene destro ottenute nei diversi for-
mati di scansione.
lizzato con ampiezza di banda caratteristica. Mentre nelle
apparecchiature analogiche queste procedure sono gestite
da circuiti elettrici, in quelle digitali la gestione dei proces-
si di formazione dell'immagine avviene sulla base di preci-
si algoritmi di calcolo già a partire dal generatore di fanna
d'onda. Il processo di eccitazione dei cristalli assume quin-
di maggiore precisione nel calcolo dei ritardi di attivazione,
permettendo grande flessibilità nella modulazione delle
caratteristiche del fascio che risulterà ottimizzato per otte-
nere focalizzazioni multiple in trasmissione e ricezione,
nonChé larga ampiezza di banda. Questo processo, reso pos-
llig. IX.S. Modalità di acquisizione
dell'immagine ecotomografica con
trasduttore meccanico a cristallo
singolo oscillante. 11 cristallo, assun-
to l'orientamento di partenza a un
estremo dell'arco di oscillazione
(A), acquisisce la prima linea dì
scansione (l); successivamente si
sposta verso il centro acquisendo
linee adiacenti per raggi successivi;
quando raggiunge la posizione ver-
ticale rispetto all'asse del trasduttore
(B) ha acquisito un numero di linee
pari a metà del formato dell'imma-
gine (n/2); la scansione è completa-
la quando il cristallo n1ggiunge l'o-
rientamento opposto a quello di par-
tenza (C). Hformato dell'immagine
è seHoriale.
108

slbile dall'aumento della potenza di calcolo degli elaborato- 5. Struttura dell'immagine ecotomogra.
Capitola IX l'i
ri, si riflette in un significativo miglioramento della risolu-
zione spaziale, della risoluzione di contrasto e della risolu- fica
zione temporale dell'immagine ecotomografica.
Nell'immagine ecotomografica la distribuzione 1,
In ecografia la risoluzione spaziale assiale esprime la degli echi consente di riconosccm i contorni e la strut-
1
capacità del fascio di US di separare due oggetti disposti in tura interna (ecostruttura) dell'entità in studio. La pre-
serie lungo l'asse di propagazione. La minima separazione senza di echi dimostra che questa possiede un'orga-
riso\vibile è dell'ordine di 0,1 mm. La risoluzione è fun- nizzazione interna non omogenea e presenta conse-
zione inversa della lunghezza spaziale dell'impulso ultra- guentemente interfacce più o meno numerose (paren-
sonoro (cioè del prodotto della lunghezza d'onda e del chima epatico, splenico, renale, masse neoformate,
numero di onde contenute nell'impulso) e aumenta con la etc.). Cassenza di echi dimostra che l'entità esamina-
frequenza del fascio. La risoluzione spaziale :laterale ta è perfettamente omogenea e il fascio non incontra
esprime la capacità del fascio di US di separare due ogget-
ti adiacenti: questi saranno «risolti)) se la sezione del fascio
è minore dello spazio che li separa. La minima separazio-
ne risolvibile è di qualche decimo di mm. La risoluzione
u.s.
--
può essere aumentata o mediante l'attivazione simultanea
di un alto numero di elementi del trasduttore (apparecchia-
ture con elevato numero di canali, sino a 1024!) o eccitan-
do in tempi successivi un numero ridotto di eleme'nti e rie-
••
.. ...• ..
laborando opportunamente i segnali (apparecchiature con
elevata potenza di calcolo). La focalizzazione del fascio sul
piano azimutale, cioè lo spessore, è ottenuta con lenti acu-
•
stiche di materiale plastico, ma nuove tecnologie più inci-
sive sembrano prospettarsi allo scopo. La risoluzione di
contrasto, la capacità di riconoscere le superfici di
separazione tra aree strutturalmente simili (e quindi con
valori vicini di impedenza acustica), dipende dal tipo di
materiale piezoelettrico utilizzato, dai sistemi di amplifica-
zione e di compensazione, dal numero di livelli di grigio
che il sistema di visualizzazione è in grado di presentare.
Quanto migliore è la risoluzione di contrasto, tanto mag-
giore la capacità del sistema di rilevare gli echi di bassissi-
ma intensità. La risoluzione di contrasto migliora Con l'au-
mentare della risoluzione spaziale (discriminazione di pic-
coli oggetti) e la riduzione del rumore elettronico. Negli
ecografi di ultima generazione sono utilizzati algoritmi
speciali per adattare la forma e la banda dell'impulso ultra-
sonoro alle caratteristiche ecostrutturali del tessuto in
esame. Per migliorare la risoluzione temporale del siste-
ma è opportuno trasmettere un fascio ultrasonoro scarsa- Fig. IX.9. Echi speculari e diffusi. A: interfacce con superfici più
mente focalizzato con ricezione del segnale su diverse linee grandi della sezione del fascio di US danno origine a echi forti e di
di vista focalizzate ed elaborate in parallelo. intensità dipendente dall'angolo di incidenza dci fascio (echi di tipo
speculare). B: intcrfaccc più piccole della sezione del fascio di US
Tutte le macchine attuali dispongono di molteplici pos- danno origine a echi piccoli e di intensità indipendente dal! 'angolo di
sibilità di regolazioni di e postelaborazione. Le incidenza, con irradiazione dell'energia ultrasonora in tutte le dire-
prime consentono di agire su alcune caratteristiche del- zioni (echi di tipo diffuso). C: sezione ecotomografica del fegato con
l'immagine (bordi, contrasto, rumore), le seconde agiscono dimostrazione della conOuenza delle vene sovraepatichc nella vena
sui livelli di grigio dell'immagine memorizzata per otti- cava inferiore. I.:ecost.ruttura del pnrenchima epatico è costituita da
mizzarne la presentazione sul monitor. echi diffusi, omogenei, di bassa intensità, tra i quali sono talora intcr·
poste strutture (per lo più peduncoli portali) di più ampia
Data la complessità delle attuali apparecchiature eco- (punte di freccia) che danno luogo a piccoli echi di tipo speculare. E
grafiche, le possibili fonti di artefatti sono nUmerose. visibile un piccolo angioma ovalare caratterizzato da echi diffusi di
Trattasi di materia per la quale si rimanda al più alta intensità situato a ridosso della vena sovraepatica destra. La
lavoro di Oliva: «Gli artefatti in ecotomografia)), Ed. delimitazione del fegato è data, nella parte inferiore dell'immagine,
Masson, Milano, 1986. dall'intcrfaccia lineare del diaframma, costituita da echi specnlari.
 L'ecografia
·a. conseguentemente alcunà intcrfaccia (sangue, bile,
ascite, cisti, formazioni solide anecogene).
Gli echi presenti possono essere variamente rap-
presentati e distribuiti,
ad aspetli ecostmtturah carattenshcJ. Glr ech1 dz t1po
re. l speculare I.X.9A). dalle
ga- degli orgam e de1 grossi vasi e consentono dt dtmo-
se- strame i contorni, la forma e: i rapporti reciproci; gli
echi di tipo diffuso (fig. IX.9B), dov!-lti a piccole diso-
tte, mogeneità interne, permettono di· analizzarne l'eco-
na- struttura.
.tra J vari organi presentano un aspetto
co specifico dipendente dalle caratteristiçhe,.
mostrutlurali: sono, dunque, riconoscibili l'tmo
l'altro per forma ed ecostruttura. Gli aspetti
turali fondamentali sono riportati in tab. IX.l e in fig.
IX. IO.
TABELLA IX. l. ASPETTI ECOSTRUTTURALI FONDAMENTALI.
a) Ecllstruttura solida omogenea: echi di uguale intensità distri-
buiti in maniera ordinata (parenchimi; alcuni tumori benigni).
b) Ecostruttura solida disomogenea: echi di varia intensità distri-
buiti in maniera disordinata (grasso, muscolo, mammella, altera-
zioni diffuse degenerative c infiammatorie, molti tumori maligni).
Le lesioni focali solide sono: isoecogene se hanno ecostmttura
simile al parcnchima normale circostante; ipo- o iperecogene se
hanno echi di numero e intensità rispettivamente inferiore o
superiore.
c) Ecootruttura liquida pura: assenza tota)e di echi nel suo conte·
sto (area di «vuoto acustico)) o «ecoprivm> o <<transonicm>).
StruHure anatomiche normali (vescica, colecisti, vasi sanguigni,
liquido amniotico); formazioni patologiche con parete propria
(cisti, idroureteronefrosi); raccolte libere o saccate (versamento
ascitico peritoneale),
Poiché l'assorbimento di energia ultrasonora nel contesto di una
struttura liquida è minore di quello che ha luogo nelle struttmc
circostanti, al di sotto della falda liquida il fascio ultrasonoro ha
maggiore e gli echi di ritorno sono più numerosi
(rinfono di parete posteriore).
d) Ecostruttura liquid3 corpuscolata: presenza di echi nel suo
più
di contesto (materiale in sospensione!). Bile densa, cisti emorragi-
ipo che, ascessi, empiemi. Il contenuto corpuscolato ccoriflettcntc è
us mobile e può depositarsi nelle regioni declivi generando una vera
l di e propria immagine di livello (esempio: fango biliare)
ire·
c) Ecostruttura mista: associazione di componente solida c liqui-
:on da. Può trattarsi di: strullure a base solida con inclusi cistici o
ena lacunari emorragici o necroticocolliquativi (tumori!); s/rutlure a
do base liq11ida con inclusi solidi (cistoadenoearcinomi).
tcr· f) Calcificazioni e strutture a contenuto gassoso: calcoli, calciti·
icie cazioni, osso, aree a intensa eonnettivizzazione, gas intestinali e
È ascessi da anaerobi hanno comportamento simile. V elevata dif.
i di ferenza di impedenza acustica rispetto ai tessuti circost11nti indu-
Lo ce riflessione quasi totale del fascio di US (immagine ipereco-
"· genn con cono d'ombra posteriore).
-----------------------------------
109
6. Problematiche applicative
I:ecografia costituisce la tecnica di studio «per
immagini» di prima istanza in molti distretti corporei.
Incontra difficoltà (ma non è impossibile\) nello studio
dell'encefalo, del torace e del tubo gastroenterico per la
presenza di interfacce critiche (osso, aria alveolare, gas
intestinali).
I: ecografia transrettalc e l'ecografia transvagi-
nale assumono rilievo per lo studio analitico degli
ni pelvici.
Il trasduttore (5-9 MHz), lineare o microtrapezoidale, è
alloggiato su un supporto cilindrico che ne consente l'inseri-
mento nel retto e nella vagina. Viene estemporaneamente
rivestito da un profilattico che è successivamente riempito di
acqua sì da creare continuità acustica con la mucosa. Sono
disponibili corredi per la biopsia transperineale e transrettale.
I: ecografia endoscopica, o ecoendoscopia, assu-
me rilievo nello studio dell'esofago, dello stomaco,
della parte distale del colon sinistro, dell'angolo
bilio-pancreatico. Necessita di strumentazione
cata, ad alto costo, e presenta una certa invasività.
Sono utilizzate sonde a scansione meccanica rotanti
(che offrono un campo di vista pienamente circonferenzia-
lc delle pareti dell'organo in studio e degli spazi circostan-
ti) c sonde a scansione elettronica lineari o trapezoidali
(che offrono un campo di vista longitudinale con apertura
massima di 100°). Il trasduttore (5-12 MHz) è
mente posizionato in riferimento al sistema ottico deU' e
doscopio. Sonde a forma di sottile catetere con
quenza variabile da 7,5 a 20 MHz, sono utilizzate per lo
studio endocavitario della via biliare. La sonda è posizio-
nata attraverso il canale di setvizio di un endoscopio
venzionale o- per via transcutanea durante una procedura
intcrventistica sulle vie biliari, ed è in grado di superare
stenosi serrate.
I: ecografia intravascolare consente dì valutare
per via endoluminale, con trasduttori ad altissima fre-
quenza (fino a 20 MHz), le placche ateromasiche, le
anastomosi e i bypass vascolari, la parete arteriosa,
nonché i risultati dell'angioplastica, dell'aterectomia
e del posizionamcnto di stent.
I trasduttori, simili alle sonde a forma di sottile catete-
re sopra descritte, sono introdotti attraverso cateteri per
angiografia, hanno diametro di circa l mm e sono lunghi
oltre l m. Possono essere utilizzati anche per lo studio
intracavitario di organi canalicolari (urctcri e vie biliari).
110 Capitolo IX

Fig. IX.lO. Aspetti eco.

strutturali fondamentali.
A: ecostruttura solida
omogenea (punte di frec-
cia) - angioma epatico; B: 1
ecostruttum solida diso-
mogenea (punte di frec-
cia) fibrosarcoma; C:
ecostruttura liquida pura
(frecce) con rinforzo di
parete posteriore (asteri-
sco) - cisti dell'epididi-
mo; D: ecost111ttura liqui-
da corpuscolata (punte di
freccia)- ascesso; E: eco-
strullura mista (punte di i
freccia)- nodulo tiroideo;
F: immagine calcifica
(freccia) con cono d'om-
bra posteriore (asterisco)
- calcolo nella colecisti.
I: ecografia intraoperatoria ha grande rilievo per sonde lineari elettroniche o microtrapezoidali con frequen-
le importanti informazioni che può arrecare, estem- za compresa tra 5 e 13 MI-Iz e apertura di campo variabile
poraneamente, al chirurgo. (tra 3 e 7 cm nelle sonde lineari). Tutti i più recenti sistemi
ecografici intraoperatori sono in grado di eseguire le tecni-
che Doppler. La sterilizzazione della sonda può essere
Le sonde intraoperatorie hanno molteplici forme: M effettuata mediante esposizione a gas o immersione in
T)), con fuoco laterale (scansione orientata sul piano tra- soluzioni germicide. Come alternativa, è possibile l'impie-
sversale rispetto alla posizione del cavo) o con fuoco ter- go di guaine sterili di lattice o polietilene, all'interno delle
minale (scansione diametralmente opposta a esso); <1a l» o quali si inserisce la sonda con alcuni ml di soluzione fisio-
<<a h, dette «infraditù>i in quanto vengono impugnate tra logica o di gel ultrasonografico sì da rendere più agevole
dito indice e medio consentendo di eseguire l'esame anche l'accoppiamento acustico. La guaina protegge la sonda e il
attraverso brecce laparotomiche minime e senza necessità tratto distale del cavo di connessione, la restante porzione
di ampia mobilizzazione dell'organo in studio. Trattasi di del cavo è avvolta in telini sterili.
 ----------------------------------------'1'-'11
Un importante sviluppo dell'ecografia intraopera-
toria è l'ecografia laparoscopica che si è andata
diffondendo di pari passo con le nuove tecniche di
videolaparoscopia e colecistectomia laparoscopica.
rassociazione dell'ecografia consente di integrare la
visione di superficie della laparoscopia con lo studio
di profondità, e trova importante indicazione nella
dimostrazione di calcoli nella via biliare principale
durante l'intervento di colecistectomia.
Le sonde laparoscopiche utilizzano in genere un tra-
sduttore lineare elettronico o microtrapezoidale di frequen-
za compresa tra 5 e 9 MHz montato su uno strumento privo
dì ottica. La lunghezza della sonda varia nei diversi model-
li, mentre la larghezza è di l Omm per adattarsi pienamen-
te al calibro del trocar sì da evitare la fuoriuscita di aria che
possa ostacolare il mantenimento del pneumoperitoneo. La
parte terminale della sonda, dove è posto il trasduttore, può
essere rigida o flessibile. La flessibilità, controllabile
mediante apposite manopole, rende lo strumento meglio
manovrabile all'interno di aree ristrette della cavità addo-
minale e permette inoltre una migliore aderenza sulla
superficie di appoggio del campo chirurgico. La sterilizza-
zione dello strumento ha luogo mediante immersione in
soluzioni gennicide.
J: l Il ruolo centrale che l'ecocardiografia occupa
,_ attualmente nella diagnostica cardiologica è conside-
,_
rato specificamente nel paragrafo XVIII.2, al quale si
rimanda. È qui sufficiente dire che le informazioni
diagnostiche apportate dall'ecocardiografia sono di
tale importanza da ritenere questa tecnica di imaging
diagnostico parte integrante del! 'esame clinico.
,_
di
,_ L: ecocardiografo presenta alcune caratteristiche tec n
di i che che lo rendono atto a una migliore valutazione delle
o; strutture in rapido e continuo movimento. Produce imma-
gini ecotomografiche ad alta cadenza (fattore fondamenta-
'n-" le per la corretta analisi del movimento) sulle quali è pos-
n)
sibile selezionare una linea di scansione che viene esami-
n-
le
ni
ti-
re
in
e-
le
o-
,Je
il Pig.IX.ll, Effetto Doppler. fi "'frequenza dell'onda incidente; fr"'
frequenza dell'onda riflessa; freccia"' direzione del flusso; $"' ango-
"' lo di incidenza del fascio di US rispetto alla direzione del flusso.
nata in TM-mode per una migliore analisi temporale degli
eventi del ciclo cardiaco. Tutti gli ecocardiografi di ultima
gene.razione sono dotati di sistemi color- e power-Doppler,
nonché di tecniche di valutazione del MdC (v. paragrafo
IX.9) c di funzioni di calcolo avanzate. La rappresentazio-
ne simultanea sul monitor del segnale elettrocardiografico
consente di correlare l'evoluzione temporale dei fenomeni
elettrici e meccanici cardiaci. La frequenza dei trasduttori,
a piccola superficie di appoggio, è solitamente di 2-4 MHz.
Talora sono utilizzati trasduttori transesofagei da 5 MHz.
7. Ecografia interventistica
Numerose manovre invasive diagnostiche e/o tera-
peutiche possono essere eseguite sotto guida ecoto-
mografica. La disponibilità di aghi sottili, che mini-
mizzano la probabilità di insorgenza di complicanze
pur consentendo il prelievo di materiale sufficiente
per l'interpretazione citologica, e la possibilità di
controllarne «in tempo reale» sul monitor direzione e
posizionamento, ha reso l'ecografia interventistica
parte integrante di molti protocolli. L'esecuzione
della puntura percutanea ecoguidata può aver luogo a
mano libera o utilizzando sonde e dispositivi idonei.
Costituiscono indicazioni diagnostiche: il prelievo cit_o-
logico e istologico; il prelievo di materiale lìquido Qa sotto-
porre a esami chimico-biochimici, colturalì, citogenetici; l'i-_
niezione di mezzi di contrasto in organi cavi o in cavità
logiche; la misurazione di caratteristiche fisiche dei tessuti
biologici (pressione, etc.).
Costituiscono indicazioni terapeutiche: lo
di raccolte; l'apposizione percutanea di drenaggi; la nefro-
stomia; l'alcolizzazione di noduli tiroidei e neoplasie epa-
tiche; l 'iniezione mirata di antibiotici, chemioterapici, anti-
blastici e semi radioattivi.
8. IJeffetto Doppler
Con tale dizione si fa riferimento al fenomeno indi-
viduato da Johann Christian Doppler: la frequenza di
un'onda ultrasonora che incontra una struttura in
movimento subisce una variazione di entità
te proporzionale alla velocità del movimento stesso, in
aumento se la struttura si muove avvicinandosi al tra-
sduttore, in diminuzione se la stnlttura si allontana dal
trasduttore (fig. IX. l l). Le apparecchiature ecografi-
che in grado di evidenziare l'effetto Doppler confronta-
no fra loro, istante per istante, le frequenze dell'onda
112
incidente (fi) e dell'onda riflessa (fr), e ne calcolano la
differenza (Doppler shift).
Il Doppler shift dipende dalla velocità della struttura-
bersaglio secondo la relazione:
(2 fi V cosa)lc
dove: !1fè il Doppler shift;jj è la frequenza dell'onda inci-
dente; Via velocità di movimento della struttura-bersaglio;
a l'angolo di incidenza del fascio di US rispetto alla dire-
zione di movimento della struttura-bersaglio; c la velocità
di propagazione degli US nei tessuti molli, pari a 1540 m/s.
Nella pratica clinica la struttura in movimento è
costituita dal sangue e il Doppler shift è prodotto
dalla diffusione del fascio di US a seguito ddl'intera-
zione con i globuli rossi. Mentre fi e fr risiedono nel
campo ultrasonoro (MHz!) e non sono quindi udibili,
il Doppler shift risiede nel campo sonoro (ki-Iz!) e può
quindi essere amplificato sì da divenire udibile.
Durante l'indagine, quindi, l'operatore ascolta dei
suoni le cui frequenze variabili nel tempo sono
tamente correlate alla velocità del sangue. Benché
l'orecchio umano sia uno strumento sensibilissimo
nell'analizzare questi suoni, la necessità di schema-
tizzarli, aggettivarli e registrarli ha indotto allo svi-
luppo di strumenti analizzatori di spettro che
tono di riportare all'interno di un sistema di assi
tesiani un tracciato spettrale nel quale sonO
sentate simultaneamente tutte le frequenze rilevate,
l 'intensità e la fase di ciascuna di esse, e le variazioni
nel tempo. Una volta noti l'angolo a e la fi,
nando il Doppler shift è possibile risalire alla velocità
del flusso ematico. Canalisi del tracciato spettrale
permette inoltre di acquisire indicazioni sulla presen-
za, sulla direzione e sul tipo di flusso (arterioso,
so, laminare, turbolento, etc.), e di determinare attra-
verso appositi programmi di calcolo indici importan-
ti per la sua caratterizzazione.
Il più importante di questi, l'indice di resistenza (IR), è
espressivo della forza che si oppone al flusso arterioso, ed
è definito matematicamente dalla differenza tra frequenza
sistolica di picco (Ms) e frequenza massima in fine diasto-
le (Md), espressa come fraziorÌe della frequenza sistolica:
Capitolo IX
Sono disponibili, nella pratica, tecniche Doppler
non selettive .di profondità (Doppler continuo) e tecni-
che Doppler selettive di profondità (Doppler pulsato).
Nel Doppler continuo (fig. IX.l2A) sono utilizzati
due cristalli piezoelettrici indipendenti montati sullo stesso
supporto: uno emette un fascio continuo di US di frequen-
za definita, l'altro riceve il fascio riflesso. Questa tecnica
non ha limite di velocità misurabile ma non rende possibi-
le la differenziazione di segnali provenienti da vasi diversi
situati lungo l'asse del fascio; in altri termini, non consen-
te risoluzione di profondità. Viene impiegata comunemen-
te per lo studio dei flussi nei vasi superficiali.
Nel Doppler pulsato (f1g. IX.12B) sono utilizzate
sonde convenzionali per ecotomografia in cui il cristallo
(unico o multiplo) è alternativamente posto in fase di emis-
sione e di ricezione. Il vaso da esaminare viene scelto sotto
la guida dell'immagine ecotomografica. È possibile in que-
sto modo, posizionando il volume di campionamento del
segnale all'interno del vaso prescelto, ottenere informazio-
ni sul flusso ematico nel suo contesto, eliminando sovrap-
posizioni o interferenze dovute a vasi sovra- o sottostanti.
Il procedimento, quindi, consente risoluzione di profon-
dità.
Il Doppler continuo, realizzabile con apparecchiatu-
re di scarso ingombro e basso costo, ha indicazioni limi-
tate allo studio dei distretti corporei nei quali la man-
canza di sovrapposizione vascolare non richiede risolu-
zione di profondità (tronchi aortici! vasi periferici degli
arti!). I sistemi Doppler pulsato, viceversa, parte inte-
grante di tutti i moderni ecografi, offrono grandi possi-
bilità di rappresentazione dei flussi vasco lari. Tre sono
le modalità di utilizzazione: il color-
Doppler e il power-Doppler.
Nell'eco-Doppler (fig. IX.l3A e B) il volume
campione è posizionato lungo una linea di vista del-
Fig.IX.12. Sistemi Doppler. Doppler continuo (A): il segnale rileva-
to proviene da tutti i vasi compresi lungo la linea di vista del fascio;
Doppler pulsato (B): il segnale è rilevato specificatamente all'inter-
no del vaso più profondo in cui è posizionato il volume campione.
Non si hanno così interferenze tra flussi provenienti da vasi situati a
diversa profondità lungo la direzione di propagazione del fascio.
 L'ecografia 113

)pier
ecni-
ato).
izzati
tesso
1uen-
c.nica
;sibi-
versi
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men-
zzate
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sotto
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;olu-
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JSSi-
;ono
)!or-

urne
del-
Fig. IX.13. Eco-Doppler. Il volume campione è posizionato dall'o-
peratore lungo una linea di vista de!l 'immagine ecotomografica (A)
all'interno del vaso oggetto di valutazione (B). Nef tracciato spettra-
le ottenuto (C), le velocità massime sono indicate dal profilo supe-
riore dello spettro, (frecce) le velocità minime dal profilo inferiore
(punte di freccia), mentre l'omogeneità del flusso è espressa dallo
spazio compreso tra profilo inferiore del tracciato e linea di base
(asterischi). In B si osservi la sottile linea centrale orientata dall'o-
peratore a livello del volume campione per determinare l'angolo di
incidenza tra fascio di US e direzione del flusso, parametro indi-
spensabile per il calcolo della velocità.
Fig. IX.14. Color-c power-Dopplel'. In entrambi questi sistemi l'analisi
Doppler è ottenuta non da nn singolo volume campione, ma da un'arca
di interesse fonnata da una serie di ipotetici volumi campione posti in
serie lungo lince di vista (A). Nella scansione color-Doppler
(B) della vena splenica all'ilo della milza (M), dato il decorso tortuoso
del vaso il flusso è codificato in colore blu qnando 1: in allontanamento
dal trasduttorc (asterischi), in colore rosso quando è in avvicinamento
(stella). Nella corrispondente scansione power-Dopplcr (C), espressiva
dell'intensità del segnale (numero di globuli rossi circolanti), il flusso
ematico nella vena splenica è rappresentato con un unico colore di tona-
lità costante lungo tutto il decorso del vaso.

leva- l'immagine ecotomografica all'interno del vaso invece la rappresentazione simultanea dell'imthagine
scio; oggetto di valutazione, sì da paterne rappresentare il ecotomografica e del! 'informazione di flusso,
nter-
ione. flusso nell'analisi spettrale (fig. IX.I3C). La ta effettuando l'analisi Doppler non da un singolo
1ati a radi selezione del vaso avvie,ne in tempo reale, sotto volume campione ma da un'area di interesse formata
controllo visivo. Il colorw e il power-Dopplcr offrono da una serie di ipotetici volumi campione posti lungo
114
l'asse delle profondità per linee di vista adiacenti (fig.
IX.14A). L'immagine risultante è quindi la somma di
due componenti: una ecotomografica e una propria-
mente Doppler. Il color- e il power-Doppler non fanno
uso dell'analisi spettrale, alla quale si può comunque
ricorrere in una seconda fase per ottenere un appro-
fondimento mirato.
Il color-Doppler (fig. IX.14B) visualizza la fase del
segnale (in colore rosso quando la direzione del flusso è in
avvicinamento al trasduttore, in colore blu se è in allonta-
namento), la media delle M rilevate da ciascun campiona-
mento (con tonalita più chiare o più scure a seconda dei
maggiori o minori valori assoluti) e le variazioni nel tempo.
Non dà invece rappresentazione dell'intensità del segnale,
per l'impossibilità di esprimere in fonna analitica tutte le
componenti di M come avviene neli 'analisi spettrale. Offre
buona panoramicita e immediatezza nella lettura del segna-
le, aspetto particolarmente utile nello studio di cor-
porei con circoli vascolari complessi.
Il power-Doppler (fig. IX.l4C) visualizza, viceversa,
l'intensità del segnale e le sue variazioni nel tempo. Questo
parametro (proporzionale in qualche misura al numero di
globuli rossi circolanti e non alla loro velocità!) è calcola-
to dalla somma delle intensità delle singole componenti di
M, positive o negative. Necessita quindi di un unico colo-
re, le cui tonalita più chiare o più scure indicano rispettiva-
mente intensità maggiori o minori. In raffronto al color-
Doppler, il power-Doppler non consente di rilevare la dire-
zione del flusso e offre una rappresentazione meno ade-
guata di alcuni fenomeni emodinamici, quali pulsatilità,
analisi del profilo del flusso, turbolenze e alterazioni foca-·
li di velocità. I suoi vantaggi risiedono in una maggiore
sen.sibilità ai flussi lenti e in una minore dipendenza dal-
l'angolo Doppler, che consente di ottenere un'ottimale
delineazione del segnale Doppler in vasi tortuosi.
La caratterizzazione del flusso vasale mediante il
color- e power-Doppler permette di acquisire infor-
mazioni utili non solo nella diagnostica vascolare, ma
anche nello studio delle lesioni parenchimali. In que-
ste, la dimostrazione di flusso, la valutazione delle
sue caratteristiche, della morfologia dei circoli nor-
mali e di quelli neoformati, possono consentire
gnosi precise di natura della patologia in esame.
9. Mezzi di contrasto
Sono costituiti da soluzioni o sospensioni conte-
nenti nel loro contesto bolle gassose estremamente pic-
cole(< 7 in grado di attraversare il filtro polmo-
nare. L'impedenza acustica di tali microbolle, molto
Capitolo IX
diversa da quella del sangue, consente di ottenere un
forte segnale diffusione del fascio di US, incremen-
tando l'ecogenicità del sangue e l'intensità del segnale
vasale nei tessuti in cui esse circolano.
Le microbo Ile costituite da aria vanno incontro, dopo la
somministrazione e.v., a rapida solubilizzazione nel san-
gue. Per prolungarne l'emivita vengono quindi opportuna-
mente «incapsulate» in materiali organici: galattosio e
acido palmitico (Levovist Schering), fosfolipidi (Sonovue
Bracco), albumina (Optison Nycomed). Quale alternativa
è possibile l'uso, in vece dell'aria, di gas inerti scarsamen-
te solubili nel sangue (perfluorocarburi). Le
della capsula modulano l'azione del lyldC .in riferimento
alla stabilità, all'accumulo nei parenchirrii, alla produzione
di armoniche.
Tutti_i MdC citati, dopo la fase vascolare e prima dei
loro dissolvimento, si accumulano nel fegato e nella milza
verosimilmente per l'adesione delle microbolle all'endote-
lio dei sinusoidi. Questa organospecificità è alla base dello
sviluppo di tecniche ecografiche <ldedicate». La tollerabi-
lità è comunque molto buona e gli effetti secondari poco
rilevanti (circa il l 0% dei soggetti lamenta dolore in sede
di iniezione e/o sensazione di caldo o freddo).
I MdC interagiscono con il fascio di US in
ra complessa dipendente dal prodotto utilizzato, dalle
modalità di somministrazione e dalle caratteristiche ·
del fascio.
Parametro determinante le modalità di interazione è la
IM
1 ,O
0,6
0,0
Fondamentale Armoniche Distruzione delle
Fig. IX.15. Modalità di interazione delle microbolle con un fascio di
US. A basso indice meccanico (IM), la risposta delle microbolle,
lineare e simmetrica, avviene nel! 'ambito della frequenza fondamen·
tale; per valori più elevati, la risposta è lineare ma asimmetrica, e
tende a generare delle armoniche oltre alla fondamentale; ad alto
indice meccanico, si determina la rottura delle microbolle con pro·
duzione di un segnale transitorio, non lineare, ad alta intensità.
 IX L'ecografia 115

un tensità, che origina sempre a una frequenza doppia rispetto

:::n-
aie
J la
an-
na-
l e
"''
:iva
en-
Frequenza
nto
Jne Fig. IX.16. Distribuzione di frequenza degli echi prodotti in presen-
za di MdC (Levovist Schering). Il picco di maggiore intensità (frec-
cia) corrisponde alla frequenza fondamentale (3,75 MHz nell'esem-
dei pio); un secondo picco (asterisco), di intensità minore, è bene
Jza
apprezzabde a una frequenza doppia (7 ,5 MHz), cioè in corrispon-
l te- denza della seconda armonica.
tbi- pressione acustica locale esercitata dal fascio, il cosiddetto
JCO ((indice meccanico)) (fig. IX.15). Per valori bassi di tale
ede indice, la risposta delle microbolle avviene linearmente
con simmetrica alternata riduzione ed espansione del dia-
metro rispettivamente in fase di compressione e di rarefa-
tie- zione del fascio: l'eco di diffusione generato è nell'ambito
tile della frequenza fondamentale. Per valori più elevati del-
ohe l'indice, la risposta è lineare, ma asimmetrica con signifi-
cativo aumento del diametro in fase di espansione: sono
generate armoniche e subarmoniche che arricchiscono la
frequenza fondamentale. Le armoniche rappresentano, in
senso musicale, frequenze multiple intere di quella tra-
Smessa. Poiché le armoniche non sono prodotte se no·n in
minima quantità dal fascio di US durante l'attraversamen-
to dei tessuti corporei, è da ritenere che esse siano specifi-
ca conseguenza deli 'interazione US/microbolle. Per valori
molto elevati dell'indice meccanico, si determina la rottura
delle microbolle con produzione di un· segnale transitorio,
non lineare, a larga banda, di alta intensità (simile a :uno
scoppio!) e non correlato alla frequenza di insonazione.
alla fondamentale (seconda armonica). Il segnale è succes-
sivamente filtrato per isolare 1'armonica. Recentemente so-
no state introdotte tecniche di sottrazione del segnale che
meglio consentono di isolare il segnale prodotto da tutti i
comportamenti non lineari delle microbolle. In alcune di
(imaging armonico con inversione di impulsi), il tra-
sduttore invia per ogni linea di vista due impulsi con fase in-
vertita l 'uno rispetto ali 'altro, e li confronta in fase di rice-
zione: se non si hanno significative distorsioni del segnale
(echi provenienti da tessuti biologici!), gli impulsi, che han-
no fase opposta, si elidono e non si avrà alcuna rappresen-
tazione di essi; nel caso in cui il segnale di ritorno sia inve-
ce distorto e ricco di armoniche e di segnali non lineari, il
processo di sottrazione darà luogo a un segnale discreto.
L'intensità del segnale relativo al MdC può essere amplifi-
cata ulteriormente utilizzando un indice meccanico molto
alto per rendere prevalente il fenomeno della rottura delle
microbolle sulle altre modalità di interazione (imagìng ad
alto indice meccanico).
Le tecniche «dedicate» consentono di rappresen-
tare il segnale relativo al MdC sia direttamente sul-
l'immagine ecotomografica, in forma quindi indipen-
dente dalla velocità del sangue, con grande efficacia
contrastografica (fig. IX. l?), sia in immagini o
power-Doppler.
La possibilità di controllare il processo di rottura delle
microbolle modulando i valori dell'indice meccanico nel
tempo apre interessanti prospettive di formazione di imma-
gini funzionali e di grandezza (tempi di transito del MdC,
curve intensità/tempo), e soprattutto di caratterizzazione
delle lesioni focali sulla base della distribuzione del MdC

Lo studio ecografico dopo somministrazione del

MdC può può aver luogo con le usuali tecniche di
scansione rilevando l'incremento dell'intensità del
segnale indotto dal MdC, o mediante tecniche «dedi-
cate>> basate sul rilevamento delle armoniche genera-
• te dal MdC o del segnale prodotto dalla rottura delle
microbolle. Fig. IX.I7. Mezzi di contrasto ecografici. Scansione del lobo destro
o di del fegato ad alto IM prima (A) e dopo (B) somministrazione di
)!le, LiJVovist in un paziente con un nodulo metastatico. Nella scansionc di
1en· Nelle tecniche basate sul rilevamento delle armoniche
base, il nodulo appare difficilmente differenziabile dal parenchima
,, e (imaging armonico- fig. IX.I6), il trasduttore è attivato in
(freccia). !.:accumulo sclettivo del mezzo di contrasto nel sistema reti-
alto trasmissione a una determinata frequenza (ad es., 2 MHz) e coloendotclialc epatico determina, quale conseguenza della rottura
Jro· ricezione a una frequenza doppia (ad es., 4 MHz). Ciò de- delle microbolle, un transitorio aumento dell'ecogenicità che consente
nva dalla necessità di rilevare l 'armonica di maggiore in- una migliore delineazione del nodulo
116 Capitolo IX

in fase arteriosa e portale (tecnica di imaging intermitten- bidimensionale di estensione laterale maggiore rispetto
te,jlash-echo ). all'apertura del trasduttore. La tecnologia per la formazio. 1

ne di immagini ·3D comprende diverse tecniche che si basa-

V uso dei MdC in ecografia ha apportato vantaggi no sulla ricostruzione a partire da una serie di immagini
clinici soprattutto in ecocardiografia, nello studio Dop- bidimensionali ottenute sia con trasduttori convenzionali
pler dei vasi intracranici e nel follow-up dei pazienti con che con trasduttori dedicati (nei quali i riferimenti spaziali
lesioni epatiche trattate con terapie ablative percutanee sono dati da sensori meccanici, acustici o elettromagneti-
ci). È attualmente oggetto di valutazione l'uso di trasdutto-
ecoguidate. Sembra, inoltre, aprire nuove prospettive ri volumetrici a matrice, capaci di acquisire direttamente un
nello studio dei flussi lenti del microcircolo, nella valu- volume tridimensionale sull'area di interesse.
tazione della perfusione a livello capillare e nella quan-
tificazione del volume ematico. L'uso dei MdC ecogra-
fici è stato di recente esteso, con introduzione diretta 11. Effetti biologici degli nltrasuoni
locale, alla valutazione della pervietà tubarica e dei
reflussi vescicoureterali. Importante finalità della ricer- V energia ultrasonora assorbita può indurre diver.
ca attualmente in corso è la messa a punto çli MdC si tipi di effetti biologici: termici, di cavitazione, mec-
diversi con caratteristiche peculiari e tali da consentirne canici. Tutti, peraltro, hanno scarso interesse nella
l'impiego in situazioni cliniche specifiche. pratica ecografica data la bassa intensità dei fasci di
US utilizzati.
l O. Tecniche ecografiche avanzate In un'indagine ecografica la cessione termica locale è
Il ricorso alle immagini armoniche, ottenute come
sopra detto acquisendo anziché il segnale ultrasonoro
di ritorno in frequenza fondamentale una sua armoni-
ca, è possibile anche in assenza di MdC. Vimaging
armonico tessuta/e consente un significativo miglio-
ramento della qualità delle immagini soprattutto in
pazienti obesi.

Benché il segnale armonico .abbia .intensità inferiore

rispetto a quello fondamentale, esso ·non fisente di alcuni arte-
f<J.tti che degradano l'immagine ecografica convenzionale,
quali !'«effetto nebbia>) e !'«artefatto da lobi laterali)). Questi
artefatti - dipendenti dalle caratteristiche strutturali del tessu-
to adiposo, dallo spessore cutaneo e dal grado di idratazione -
si generano al passaggio del fascio di US attraverso i primi
centimetri della parete addominale. Non essendo presenti ini-
zialmente nel fascio nia generate progressivamente durante
l'attraversamento dei tessuti corporei, le armoniche sono sog-
gette a tali artefatti in misura nettamente inferiore rispetto alla
fondamentale, e consentono quindi una migliore valutazione
delle lesioni a contenuto liquido (cisti complesse!), della pare-
te e della presenza di trombi nei vasi sanguigni.

Recentemente sono stati sviluppati "nuovi algo1"i1mi ·
di ricostruzione bidimensionale ad ampio campo di
vista e tridimensionale dell'immagine ecotomografica
e Doppler (fig. IX.18).
Nel primo caso, la .scansione, basata su trasduttori
lineari, consente di ottenere mediante un procedimento di
autocorrelazione tra linee di vista adiacenti un'immagine
·, Fig. JX.lS. Tecniche ecografiche avanzate. A: ricostruzione bidi-
menSionale ad ampio campo di vista dell'arteria carotide comune
sino al !ivello della biforcazione. B: ricostruzione tridimensionale del
sistema vascolare del testicolo a partire da una serie di immagini
acquisitè· con tccn_ica, power-Dopplcr; la tecnica consente di delinea-
re il çomplçflSQ siste.ma di vasi intraghiandolari a disposizione radia-
le, che c.onncitOno il mcdiastinum testis (freccia) con il plcsso capsu-
lare (Ji:unte di freCcià). C: 'ricostruzione tridimensionale di superficie
del profilO de! Viso di uh: feto a partire da una sequenza di immagini
ecotomoj:;ràflchè ottcnnt"e in utero.
IX L'ecografia 117

tto va!utabilc intorno a 8 centomillesimi di oc al secondo ed è mina all'interno di volumi sensibili.

io- 1
quindi del tutto . . . .
sa- Per indurre caVltazwne (stabtle o trailSltona) nei tessu- In più di trent'anni di utilizzazione clinica del-
ini ti biologici- cioè produzione di bolle gassose ciclicamen- l' ecografia non sono stati dimostrati danni biologici
ali te assoggettate ad aumento di volume, vibrazione e riso-
sui pazienti sottoposti a indagine e sugli operatori.
ali nanza meccanica, e come tali capaci di produrre frammen-
tazione di membrane e di macromolecole- sono necessa- Gli importanti risultati diagnostici che l'ecografia
:ti- consente di ottenere, anche e soprattutto nella donna
lo- rie intensità del fascio di US molto superiori ai valori uti-
lizzati in ecografia. gravida, rendono il rapporto beneficio/rischio ecce-
un
Poco probabile è anche la produzione di effetti mecca- zionalmente elevato e comunque superiore a qual-
nici causati dalla pressione che il fascio ultrasonoro deter- siasi altra tecnica diagnostica per immagini.

Ila
di

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li-
oe
'o!
oi
,.
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,.
ie
oi

t.I!immagine termografica
La temperatura cutanea varia ampiamente da
distretto a distretto in funzione dell'attività termoge-
netica delle strutture sottostanti (in particolare,
parenchimi e muscoli) e della operatività dei mecca-
nismi di smaltimento del calore. Entrambi questi fat-
tori possono essere significativamente alterati da pro-
cessi patologici: la determinazione di «mappe della
temperatura cutanea» può assumere, conseguente-
mente, grande significato clinico. La termografia si
occupa della produzione e dell'analisi di queste
mappe, le quali costituiscono vere e proprie immagini
corporee rappresentative punto a punto della tempe-
ratura cutanea.
È opportuno ricordare che:
- il calore presente sulla superficie cutanea proviene,
nella quasi totalità, dalle reazioni esotermiche cellulari
che hanno luogo nelle strutture profonde;
- l'involucro cutaneo svolge, dal punto di vista biofisico,
un ruolo di interfaccia tra strutture profonde e ambien-
te esterno per lo smaltirnento del calore prodotto;
- il calore profondo è veicolato alla superficie cutanea o
per conduzione (con la quale l'energia d'agitazione ter-
mica passa dalle molecole più «calde)) alle molecole
più «fredde)) senza spostamento di materia), o per con-
vezione (con la quale la veicolazione ha luogo a segui-
to dello spostamento di liquidi che fluiscono in struttu-
re canalari, ad esempio il sistema duttale della mam-
mella e l'albero vasale).
V immagine termografica è costituita da due com-
ponenti eli base: il calore di fondo e il disegno vasale
(fig. X. l). Il calore di fondo costituisce la componen-
te non focale ed è tanto minore quanto più estesa è la
superficie cutanea in rapporto al volume corporeo che
riveste, e viceversa. Tipicamente ipotermiche sono le
mani, i piedi, le orecchie, i capezzoli, i testicoli; iper-
CAPiTOLO X
LA TERMOGRAFIA
Fig. X. I. Componenti dell'immagine teletermografica. Nella parete
anteriore del torace, sul calore di fondo, a distribuzione relativamen-
te unifo1111e in entrambe le mammelle c nella regione sternale (grigio
chiaro), spicca il disegno vasale del reticolo venoso (nel caso in
oggetto, di calibro cospicuo e alquanto asimmetrico tra i due lati). Si
osServi l'ipertermia dei solchi sottomammari e delle ascelle.
termico il tronco. Sono più o m.eno intensamente iper-
termiche, inoltre, tutte le aree nelle quali è difficolto-
sa la cessione di calore all'ambiente: solco sottomam-
mario, ascelle, inguini, pieghe glutee. Nella distribu-
zione del calore di fondo vige una certa sil'nmetria cor-
porea, la quale rende possibile, in termini relativi, il
confronto con la corrispondente parte cutanea contro-
laterale. Al disegno vasale, prevalentemente venoso,
possono contribuire tronchi arteriosi superficiali,
come i peduncoli arterovenosi della mammella.
In presenza di un'area focale profonda termogeneti-
ca, l'estensione della superficie cutanea coinvolta per
conduzione nella quale verrà indotta la comparsa di
un'area ipertermica- tende a corrisponderle proiettiva-
mente e dimensionalmente: è tanto maggiore quanto
più profonda è l'area focale, rendendosi nel contempo
minore il suo tenore termico, e viceversa (fig. X.2A).
La distribuzione del calore per convezione ha luogo su
estensioni più vaste della superficie cutanea, nélle quali
120
Fig. X.2. Trasmissione in superficie del calore profondo. È ipotizza-
ta la presenza di un nodulo iperlçrmogcnetico nel contesto della
mammella. Nella pratica possono verificarsi 3 eventi·. l'operatività
del meccanismo di conduzione tessuta/e induce la comparsa di un'a-
rea ipertcrmica cutanea con buona corrispondenza proicttiva rispetto
alla lesione profonda e gradiente termico inversamente proporziona-
le alla profondità di questa (A); l'opcratività del meccanismo della
convezione duttale annulla la corrispondenza proicttiva tra lesione
profonda c area ipcrtermica cutanea inducendo un'ipertermia loca-
lizzata all'areola mammaria (B); l'operatività del della
convezione vasale induce un aumento diffuso del calore profondo
senza vere c proprie aree ipertermiche focali (C).
è indotta la comparsa di un calore di fondo senza aree
ipertermiche (figg. X.2B e C).
I meccanismi di cessione del calore superficiale all'am-
biente esterno sono diversi a seconda della temperatura
vigente nell'ambiente.A 20°C sono operanti tre meccanismi
(tab. X. l); a 38°C la cessione termica ha luogo solo per eva-
porazione.
In medicina sono stati a lungo utilizzati, a scopo
termografico, due sistemi di rivelazione termica: la
termografia a contatto e la teletermografia. I primi
sono modernamente obsoleti; i secondi trovano indi-
cazioni sempre più limitate al campo vascolare, reu-
matologico e ortopedico-traumatologico.
TABELLA X.l. MECCANISMI DI CESSIONE DEL CALORE CORPOREO
ALL'AMBIENTE.
1. Evaporazione (attraverso la sudorazione cutanea e la satura-
zione del vapore acqueo negli alveoli polmonari).
Contribuisce in ragione del 25% a 20°C.
2. Convezione (riscaldamento e successivo allontanamento
delle molecole di aria all'interfaccia cute/atmosfera).
Contribuisce in ragione del 30% a 20°C.
3. Irraggiamento (vero e proprio fenomeno termodinamico
mediante il quale l'energia interna si trasforma in energia
elettromagnetica in grado di propagarsi a distanza; fotoni
infrarossi). Contribuisce in ragione del 45% a 20°C.
Capitolo x-,
2. Teletermografia
Ogni corpo a temperatura diversa dallo zero assoluto
emette radiazioni elettromagnetiche la cui lunghezza d'on.
da è in rapport9 definito con la temperatura. Questa radia-
zione non è monocromatica ma dispersa in uno spettro a
campana il cui aspetto dipende dalla natura del corpo emit-
tente. Se questo costituisce un «corpo nero», cioè è capace
di assorbire tutta la radiazione che riceve e successivamen-
tre di emetterla, lo spettro è identico qualunque sia la natu-
ra e la forma del corpo.
La cute umana si comporta, almeno nei riguardi del-
l'assorbimento e dell'emissione di radiazione infrarossa di
lunghezza superiore a 3 ).liTI, come un corpo nero pratica-
mente perfetto riscaldato a temperatura di 300°K (27°C). Il
suo spettro di emissione comprende radiazioni di lunghez-
za d'onda da 3 a 20 ).l.m con un massimo a 10 IJ.m. L'entità
dell'irraggiamento dalla superficie cutanea dipende in pra-
tica solamente dalla sua temperatura: le misure dell'ener- '
gia foto nica emessa sono pertanto vere e proprie misure di ·
temperatura e viceversa.
La radiazione infrarossa trova nell'atmosfera ostacolo :
alla propagazione venendo assorbita più o meno totalmen-
te. Esistono, tuttavia, finestre atmosferiche per la radiazio-
ne infrarossa di À da 3,5 a 4,5 )..tm e da 9 a Il )lm.
Il paziente, liberato dai relativi indumenti, è sotto-
posto a preliminare climatizzazione di l 0-15 minuti a
temperatura di 20°C in ambiente a pareti scure e in
assenza di sorgenti termiche. Il rilevamento della
radiazione infrarossa emessa ha luogo a distanza con
apparecchiature alquanto sofisticate e costose.
Nei t-eletermografi di 1" generazione un sistema costi-
tuito da specchi rotanti e lenti ottiche (fig. XJ) raccoglie la
radiazione infrarossa emessa dalla superficie cutanea e la
focaliz7..a su un rivelatore a essa sensibile costituito da un
cristallo di antimoniuro di indio o di telleruro di cadmio
raffreddato a temperatura dell'azoto liquido. Questo tra·
sforma il flusso fotonico, reso impulsuale per l'interruzio-
ne ritmica apportata da una lama rotante, in un segnale elet-
trico di ampiezza proporzionale, il quale è visualizzato su
di un tubo catodico sotto forma di un punto più o meno
chiaro su fondo scuro. La superficie corporea in esame
viene scandagliata punto per punto attraverso il movimen·
to degli specchi rotanti sì da fornire una mappa bidimen-
sionale- l'immagine tennografica- in bianco e nero. La
mappa è fotografata in bianco e nero o con falsi colori. Una
scala di corrispondenza fra temperatura locale e gradazio·
ni di grigio o colore, posta alla base della fotografia, per-
mette di valutare direttamente le differenze di temperatura.
Le immagini in bianco e nero utilizzano una gamma
molto estesa di gradazioni di grigio, in modo da con·
 La Termografia 121

)\uto :t;ttl-:
'on. /"'
tdia-
ro a
lnÌ!-
!UCe fi"· x.J. Schema cti funzionamento di un di 1" gene-
nen- . ". ne (da Pistolcs1 et al., 1988). I.R. "' radtaZJonc mfrarossa emes-
tatu- superficie Al e A2 di della radia-
. a specchi rotanh; Bl e B2"' lent1 dt focahzzaz10ne; C= lama
10
del- che interrompe ntm1camente il fascio fotonico conferendogli
10
;a di raueristichc impulsuali; D "'cristallo rivelatore; E= sistema di raf-
ad azoto llquido; F"" circuito di produzione dei segnali
:ica-
elettrici.
}11
1-!ez. sentire una riproduzione dettagliata della mappa termi-
llità ca cutanea. Distribuzione e caratteristiche del disegno
pra- vasale sono analizzabili in maniera valida. Le immagini
ner- ' a colori meglio si prestano, viceversa, per l'analisi dei
·e di · gradienti termici cutanei grazie alla visualizzazione di
una serie di aree isotermiche bene identificabili e diffe-
;olo :
ten- renziabili l'una dall'altra (fig. X.4). I; entità del gra-
zio- diente termico è prefissata in forma opportuna dall'o-
Fig. X.S. Elaborazione dell'immagine teletermografica computeriz-
peratore tra 0,1 ezoc. zata attraverso variazioni di ampiezza della finestra termica. In alto:
immagine primitiva con finestra di base a massima apertura termica.
La digitalizzazione dci segnali, come avviene nei In basso: la finestra termica è ristretta per ottimizzare il contrasto e
tto- termografi di 2' generazione, rende possibile una serie di la variazione della dinamica di presentazione dell'immagine. Nel
tti a elaborazioni delle immagini tali da migliorarne le possibi- caso in oggetto (v. fig. X.!), il disegno vasale del reticolo venoso
in lità diagnostiche: variazioni della dinamica di presentazio- superficiale delle mammelle, mal distinguibile dal calore di fondo
ella ne dell'immagine- fig. X.5; analisi termica; estrazione di nell'immagine primitiva, appare delineato con precisione dopo ela-
borazione grazie all'uso di una finestra termica più idonea alla rap·
con presentazione delle differenze termiche presenti.
caratteristiche; riconoscimento di forme. Risoluzione ter-
)Sii· mica e spazia\e hanno rispettivamente valore di O, l o c e O, l
e la mm. L'immagine primitiva o elaborata, presentata su moni-
e la tor TV mediante una scala di falsi colori, può essere foto-
. un grafata mediante un sistema elettronico automatico .
mio
tra·
3. Indicazioni
Jet·
>SU I rilievi semeiologici termografici sono ·basati sulla
eno
tme valutazione del calore di fondo e del disegno vasale
en· della regione corporea in studio. Entrambi possono
_en· andare incontro ad alterazioni qualitative e quantitati-
La ve di complessa interpretazione fisiopatologica.
Jna del termogramma può consentire:
do· Fig. X.4. Tcletcnnografia convenzionale del collo. Si osservi la strut-
Jer· tura in forma di molteplici aree isotermichc bene l 'individuazione di aree iper- o ipotermiche
1ra. Identificabili e differenziabili l'una dall'altra. del gradiente
è prcftssata dali 'operatore e documentata nella scala di rife- logiche, estese in superficie o focali;
(in basso). Carea fortemente ipertermica osservabile a destra la misura del gradiente di variazione termica
ma e generata da un esteso carcinoma della tiroide. locale;
on·
122

lo studio del disegno vasale, spesso tipicamente

anarchico nelle lesioni tumorali
te;
il rilievo di irregolarità segmentarie nei contorni
dell'organo.

I campi di applicazione della termografia sono con-

siderati in tab. X.2.· La relativa problematica è consi-
derata nei capitoli di semeiotica e diagnostica siste-
matica.

TABELLA X.2. PRINCIPALI CAMPI DJ UTJL!ZZAZIONE DELLA TERMO-

GRAFIA.

A Patologia vascolare
Arteriopatie occlusive degli arti; sindrome di Raynaud (pos-
sibilità' di documentare le modificazioni dinamiche dopo sti-
moli termici e farmacologici); flebiti e trombosi venose
profonde degli arti inferiori (dimostrazione delle aree
infiammatorie e dei circoli collaterali); varicocele (vasi vari-
cosi e ipertermia del testicolo).
B. Affezioni di interesse reumatologico
Patologia infiammatoria e degenerativa osteoarticolare; artri-
te reumatoide (controllo evolutivo); algie muscololegamento-
se (traumi da ipertensione).
C. Ortopedia e traumatologia
Traumi tendinei, muscolari, articolari; fratture (possibile con-
trollo evolutivo del callo osseo).
D. Chirurgia plastica
Determinazione della vitalità dei tessuti e dei lembi cutanei;
evoluzione verso la cicatrizzazione degli innesti.
Fig. X.6. L'informazione funzionale arrecata dalla teh,tocmogmfia.
Tumefazione della coscia a carattere di massa delle i i i'
una grossa noce, di consistenza dura, liscia, scorrevole sui piani ,
sopra- e sottostanti. L'esame radiografico mette in luce l'omogeneità ;
strutturale e la regolarità dei contorni della lesione documentando '
dislocazione, senza apparenti segni infiltrativi, dei piani tessutali ·.
adiacenti, con assenza di elementi suggestivi di malignità.
I.:eco/omagrajìa conferma la natura solida della lesione e rileva lievi ,
disomogeneità ecostrutturali interne e 411 definito piano di clivaggio :
con i tessuti molli circostanti. La teletermograjìa compu/erizzata
dimostra un'elevata ipcrtermogenesi della lesione (+4°C rispetto ai
tessuti circostanti), inducendonc a sospettare, contrariamente alle
indagini precedenti, la natura maligna. Diagnosi istologica: fibrosar- :
coma.

L'itspecificità dei rilievi termografici non consen-
te di norma di ottenere risultati sufficientemente accu-
rati dal punto di yista diagnostico, in particolare per
quanto concerne la discriminazione tra ipertermia neo-
plastica o da altre cauSe. ConsegUentemente, la fermo-
grafia raramente raggiunge, allorquando utilizzata in
forma isolata, risultati diagnostici conclusivi; ma, al-
lorquando utilizzata a complemento di indagini dota· ·
te di maggiore contenuto di infOrmazione anatomica,
reca spesso il sussidio di un 'informazione funzionale
importante (fig. X. Q). A buona ragione,·quindi, la ter-
mografia deve essere considerata indagine non elet-
tiva né alternativa, ma più propriamente comple-
mentare.

LA RISONANZA MAGNETICA
l GIORGIO CITTADINI E FRANCESCO SARDANELLI
l
Questa dizione accomuna un insieme di tecniche
che Utilizzano il fenomeno fisico della risonanza
magnetica nucleare (RMN) per:
_ produrre immagini di sezione corporee
fia a RM - la N <<nucleare» è oppmiunamente
fia:· omessa nelle applicazioni mediche per i riflessi
di ' psicologici negativi che è in grado di suscitare in
ani : molti pazienti);
;
_ fornire rappresentazioni isolate di strutture conte-
: tanti in chimica e biochimica ove la spettroscopia a RMN
tali nenti fluidi in movimento (angiografia a RM) o
ità.' più o meno stazionari (colangiografia a RM;
evi , urografia a RM);
gio .
- localizzare aree neuronali attivate da stimoli defi-
'"""
niti (neuro-RM funzionale);
1lle - determinare, in volumi corporei «mirati» sotto
:ar- ·
guida del! 'immagine, i gruppi chimici o le mole-
cole nelle quali sono contenuti alcuni nuclei ato-
mici di interesse biologico (1 1P, 1H, 13 C, 21 Na, 19 F):
ta· spettroscopia localizzata a RM;
- in prospettiva, rappresentare in forma di immagi-
l le ni le mappe di distribuzione di determinati meta-
ef· boliti (tomografia metabolica a RM).
el·
le· In tomografia a RM (TRM), tecnica di grande im-
portanza in diagnostica per immagini, il nucleo studia-
to è l' 1H. La tecnica non fa uso di radiazioni ionizzan-
ti, ma solamente di campi magnetici e onde a radiofre-
quenza (RF): la sua relativa sicurezza biologica è un
importante elemento che ne incrementa la diffusione
clinica. Il piano di sezione può essere orientato a pia-
cere (fatto, questo, spesso importante dal punto di vista
anatomoclinico). Il contrasto può essere oggetto di
mutamenti radicali indotti in forma controllabile (l'o-
peratore effettua, in proposito, scelte tecniche determi-
nanti). Le prospettive di caratterizzazione tessutale
sono valide. Immagini tomografiche a RM possono
essere ottenute, sia pure a bassa risoluzione, con l'uti-
lizzazione di altre specie nucleari (1 1P, 21 Na).
CAPITOLO Xl
Nel complesso, queste tecniche hanno aperto
nuovi orizzonti in diagnostica per immagini, e più
generalmente in medicina, per la possibilità di corre-
lare in vivo, voxel a voxel, morfologia, struttura e fun-
zione.
Il fenomeno. della RMN fu evidenziato
mente nel1946 da Felix Bloch a Stanford e da Edward M.
Purcell a Harvard, ai quali fu conferito nell952 il Premio
No bel per la Fisica. Le sue applicazioni sono molto impor-
costituisce un potente strumento analitico molecolare. Le
applicazioni mediche sono più recenti e traggono origine
dalle ricerche di Damadian sulla possibilità di discrimina-
zione tra tessuti normali c tumorali (1971) e dalla ideazio-
ne di una tecnica di codificazione spaziale dci nuclei opera
di Lauterbur (1973). Le prime immagini spcrìmentali sul-
l'uomo risalgono al 1977, le prime applicazioni cliniche al
1981.
l. La RMN «a impulsi»
Una descrizione sintetica del fenomeno della
RrvJN è possibile nei seguenti termini. Alcuni nuclei
atomici, introdotti nel contesto di un campo magneti-
co uniforme, si rivelano capaci di assorbire energia
elettromagnetica apportata dall'esterno allorquando
questa è erogata con opportuna frequenza (questo
«assorbimento risonanteìì rende conto della dizione
del fenomeno). La frequenza di risonanza è definita
dal tipo di nucleo in considerazione e dali 'intensità
del campo magnetico, ma risiede sempre nel campo
delle radiofrequenze.
Due modelli consentono di descrivere compiutamente
il fenomeno della RMN: quello classico vettoriale e quello
elettrodinamico quantistico. Ciascuno di essi mette meglio
in luce alcuni aspetti, sì che nella pratica una descrizione
«ibrida)) è la più utile.
I nuclei atomici contenenti un numero dispari di proto-
124 Capitolo X(:

nido ncutroni- quindi, ad esempiO, l' 1H al quale faremo Fig. Nel nucleo del! ''li, la
specifico riferimento - sono intrinsecamente dotati, per rotazwne del protone (p") deter.
caratteristiche della loro struttura, di una proprietà misura" mina la comparsa di un momen.
bile denominata spin. Lo spin è privo di un analogo macra- to magnetico 11, il quale ha orien.
lamento uguale a quello del mo.

eS
fisico: è uso comune, tuttavia, assimilarlo al momento mento angolare di spin: conse.
angolare di un sistema macroscopico ruotante, ad esempio guentemente, il nucleo de\I''B
una trottola. Lo spin, l, è «quantizzato»: può cioè assume- può essere assimilato a una mi-
re soltanto valori discreti interi o semi-interi. In termini di p' croscopic.a spira percorsa da cor-
analogia, l'asse di rotazione del nucleo può essere osserva- rente elettrica o a un aghetto ma-
to, all'atto di una misura, solamente in un certo numero di gnetizzalo.
stati, 2I+l. Il nucleo dell' 1H, come la maggior parte dei
nuclei di interesse biologico (tab. XI. l), ha spin 1/2 e può, rallelo (corrispondente allo stato spin-in-giù). Per le restri- ·
dunque, essere osservato in due soli stati: spin-in-su e spin- zioni di natura quantistica l'allineamento non può essere
in-giù (fig. XL t)'. perfetto (fig. XIJA), sì che il persistere dell'azione delle
forze del campo costringe lo spin a un moto di precessione
TABELLA XJ.l. ALCUNE CARATTERISTICHE DELLE PIÙ IMPORTAI\TI attorno alla direzione del campo (fig. XIJB). ·
SPECIE NUCLEARI DI INTERESSE IN RM. La frequenza di precessione, detta frequenza di
Larmor, è direttamente proporzionale all'intensità del
Quantità Rapporto Frequenza di campo magnetico applicato. È una grandezza del tutto fon-
Specie dell'elemento giromagnetica nsonanza damentale per la comprensione del fenomeno della RMN:
nne !curi nel corpo spin y/2rr. (MHz)
umano (g) (MI-Iz/T) a 1,5 T in termini di analogia definisce la velocità con la quale è
necessario «inseguire» i nuclei in precessione per poter
'H 6930,0 112 42,58 63,86 loro cedere energia e forzarli al cambiamento tra i due pos-
"C 160,0 112 10,71 16,06 sibili stati energetici.
"N 1793,3 l 3,08 4,62 I singoli nuclei di ciascuna sottopopolazione precedo-
"0 15,9 512 5,77 8,64 no in incoerenza di fase lungo l'orbita precessiona\e: visi-
"F 2,6 112 40,05 60,12 vamente ciò si può rappresentare con una caratteristica
llNa 100,0 312 11,26 )6,90
"P 780,0 112 17,23 25,88
immagine «a doppio cono contrapposto» (fig. XI.4A).
:C eccesso di nuclei spin-in-su fa sì che la somma vetto-
La rotazione cui è assoggettata la carica elettrica riale dei momenti magnetici (come è facile verificare con la
nucleare conferisce all' 1H un momento magnetico, !J, regola .del parallelogramma) dia risultato non nullo: il vetto-
avente direzione e verso uguali al momento angolare. Sotto re-somma, disposto longitudinalmente secondo direzione e
certi aspetti è quindi possibile pensare a questo nucleo verso del campo magnetico esterno, assume valori misurabi-
come a una microscopica spira percorsa da corrente o a un li dall'esterno ed è quindi detto magnetizzazione ·macro-
,aghetto magnetizzato (fig. XL2). scopica, M0. Rappresenta <<in forma corale» i nuclei in
In presenza di un campo magnetico esterno B0 il sin- eccesso spin-in-su (circa 10 11 in l cm3 di tessuti moili). La
golo spin (termine, questo, abbreviativo di @ucleo dotato di magnetizzazionc maeroscopica si comporta come una singo-
spin e quindi di momento magnetico») è forzato a un orien- la entità dotata di momento magnetico.
tamento nella direzione del campo, nel verso parallelo (cor- La misura della magnetizzazione macroscopica è pos-
rispondente allo stato spin-in-su ed energeticamente favori- sibile, per motivi tecnici, solo su un piano trasversale
to perché a più bassa energia potenziale) o in quello antipa- rispetto alla direzione del campo magnetico esterno. Poiché _
in situazione di equilibrio M0 è longitudinale e ha compo-
Fig. XI.1, Lo stato spin"in-su e nente trasversale nulla, è necessario allontanarla dal suo
spin-in giù. Lo spin è privo dì un allineamento di equilibrio. Ciò può aver luogo introducen·
analogo macrofisico: può esse- do un secondo campo magnetico esterno diretto trasversal-
re, tuttavia, ·assimilato al mente sì che M0 sia forzata a precedere attorno ad esso (e
momento angolare di un sistema
macroscopico rotante, ad esem- quindi ad allontanarsi dall'allineamento longitudinale).
pio una sfera. Disponendo la Questo campo deve ruotare attorno al precedente alla fre-
mano destra con il pollice esteso quenza di Larmor. Effetti del tutto equivalenti sui singoli
e le altre dita flesse, l'orienta- spin e su M 0 possono essere ottenuti utilizzando, in vece ,
A
' _mcnto di queste determina il
verso della rotazione: se il polli-
del campo magnetico rotante, un'onda elettromagnetica
ce è diretto verso l'alto (A), .si diretta trasversalmente e avente frequenza uguale a quella
configura lo stato spin-in-su; se di Larmor.
è diretto verso il basso (B), si Quali eventi ne conseguono? J singoli spin sono forza-
configura lo stato spin-in-giù. ti a precedere in coerenza di fàse lungo l'orbita prccessio-
 La rismwnza magnetica 125
:c----

li, la Fig. Xl.3. In presenza di un

leter- campo magnetico esterno B0 i
men. momenti magnetici sono for-
•rien. zati ad allinearsi in senso
Imo. parallelo o antiparallclo (A). Bo
lllse. I.: allineamento, per restrizioni
\l''B quantistichc, non può essere
>mi- perfetto, sì che il nucleo,
l cor- assoggettato simultaneamente
>ma- allo spin e alla trazione delle
forze del campo, acquisisce
un moto di processione attor-
:strj.· no a questo (B) con frequenza
>sere dipendente dal nucleo in con-
siderazione e dal valore di B0
B c
:Ielle (frequenza di Larmor).
ione Fig. XI.4B EC. I:irraggiamento del sistema di spin con impulsi a RF
induce prccessione coerente degli spin con conseguente allontana-
naie (fig. XI.4B) e assorbono energia «per risonanzw> mento della magnetizzazione macroscopica dallo stato di equilibrio
' di (fig. XI.4C) transendo dal livello energetico minore (orien- c sua precessione attorno alla direzione del campo (B): ne risulta la
dei comparsa di una componente trasversale della magnetizzazione, pas-
tamento parallelo) a quello maggiore (orientamento antipa-
fon- sibile di misura dall'esterno. Simultaneamente, l'energia assorbita
ra!lelo). Il sistema di spin è eccitato; la magnetizzazione
\!N· induce transizioni d.i livello degli spin alterando lo stato di equilibrio
macroscopica si allontana dalla posizione di equilibrio e (C): la componente trasversale della magnetizzazionc macroscopica
tle è
precede alla frequenza di Lannor, cioè «molto velocemen- aumenta e, per gli impulsi cosiddetti a 90°, quest'ultima diviene inte-
loter
te>>, attorno al campo magnetico esterno. ramente trasversale.
pos-
Se l'impulso a RF ha durata tale da <mutare» M0 sul
ed o- Caratteristica del tutto peculiare del fenomeno è
visi- che, a seconda delle modalità con le quali si succedo-
stica
no gli impulsi a RF e della loro durata (la cosiddetta
Fig. XI.4A. Il fenomeno della sequenza), il segnale emesso all'atto del
etto- Bo RMN. In condizione di equili-
to dei nuclei recherà traccia diversa dei parametri fon-
mia brio del sistema di spin, la pre-
cessione dei nuclei spin-in-su e damentali -la densità protonica, il T2 e il T l -e quin-
ne e spin-in-giù ha luogo in incoe-
·abi- renza di fase; l'eccesso di nuclei
spin-in-su genera quale risul-
cro- tante una magnetizzazione ma-
:i in croscopica di equilibrio del
.La voxel, M0, orientata nella dire- Bo Bo
JgO· A zione e nel verso del campo.

pos- piano trasversale, la magnetizzazione longitudinale diviene

·sale nulla. La magnetizzazione trasversale (la quale è appunto
iché . resa massima da un «impulso a 90°>> ed è proporzional-
1p0·
mente minore per angoli di nutazionc più piccoli o più
grandi) induce in una bobina disposta nel piano trasversale
suo
un segnale elettrico oscillante alla frequenza di Larmor, il
cen· D E
segnale RM. Questo segnale, che ha intensità iniziale
:sal-
direttamente proporzionale al numero di nuclei di 1H pre-
o (e Fig. XI.4D E E. Cessato l'irraggiamento, gli spinsi defasano e la
senti nell'unità di volume (densità protonica), diminuisce
lie). magnctizzazione trasversale si riduce (D); simultaneamente, lo
esponenzialmente una volta cessato l'impulso di eccitazio- scambio di energia con il microambiente circostante induce disecci-
fre· ne a cagione del defasamento nucleare (rilassamento
go li tazione nucleare con ripristino dello stato iniziale di equilibrio del
spin ·fig. XI.4D, del quale è espressivo il parametro tem- sistema di spin (E). Oggetto di misura è la quantità di magnctizza-
1ece . porale T2) e della progressiva ridistribuzione dei nuclei tra zione che è possibile osservare sul piano trasversale e la velocità con
•tica l due livelli energetici disponibili fino al ripristino della la quale questa si attenua nel tempo a seguito dei fenomeni di defa-
1ella situazione di equilibrio (rilassamento spio-reticolo " fig. samento (rilassamento trasversale, o spin-spin, o T2) c di discccita-
zione del sistema di spin (rilassamento longitudinalc, o spin-reticolo,
XL4E, del quale è espressivo il parametro temporale Tl). o T t). Il segnale elettrico che ne risulta, misurabile con opportuna
rza- Ambedue questi parametri dipendono criticamente dal bobina, assume un caratteristico andamento sinusoidale decrescente
:sio- l!licroamhiente chimico che circonda il singolo nucleo. (v. fig. Xl.8).
126
di rifletterà proprietà biofisiche diverse dei tessuti
occupanti il singolo voxel. Su questa base è generabi-
le un contrasto multiparametrico, modulabile e
non unidirezionale tra i diversi tessuti biologici.
2. I meccanismi del rilassamento
Come abbiamo visto, non appena cessato l'impulso di
eccitazione inizia il rilassamento spin-spin, con progressi-
vo defasamento nucleare, al quale consegue una diminu-
zione della magnetizzazione trasversale e quindi del segna-
le prodotto nella bobina di ricezione. Candamento nel
tempo è esponenziale e la costante che governa il fenome-
no è detta T2 «spurio», o T2*. Il T2* dà una misura simul-
tanea degli effetti sulla frequenza di precessione del singo-
lo spin indotti dalle interazioni con i dipoli magnetici a
mobilità nulla del microambiente (disomogeneità
ca tessutalc) e dalle inevitabili disomogeneità del campo
magnetico Bo. Esso va opportunamente distinto dal T2
«vero» che è «depurato», con opportuni accorgimenti tec*
nici (v. paragrafo XI.5), di quest'ultima componente.
11 rilassamento spin-reticolo, che come abbiamo visto
induce un progressivo recupero della magnctizzazione lon-
gitudinale, richiede uno scambio di energia tra il sistema di
spin e il microambiente circostante. Questo scambio ha
luogo in tempi più lunghi rispetto ai tempi necessari per il
defasamentci. Anche il recupero della magnetizzazione lon-
gitudinale ha andamento esponenziale ed è governato dalla
costante sopra definita TI.
Come ha luogo lo scambio di energia tra spin eccitati e
retìcolo circostante? Il meccanismo fondamentale è il tra-
sferimento aradiativo di energia: lo spin cede energia ai
Sequenze T1-pesate
-•..::=:=J
c.
Id rossi·
apatite Acqua Acqua Acidi
«libera» grassi
Proteine «legata»
Macro-
molecole
Membrane
Sequenze T2-pesate
Fig. Xl.S. Molecole «visibili)) e ((invisibili)) in RM. È rappresentata,
con scala arbjtraria di grigi, l'intensità del segnale emesso in funzio-
ne della «sequenza)) di impulsi a RF.
Capitolo
campi magnetici oscillanti prodotti da altri nuclei magneti.
ci, da ioni e aventi proprietà paramagnetiche, da
molecole magnetizzate per la rotazione veloce della carica
elettronica. n trasferimento di energia è tanto più efficace
quanto più la frequenza di oscìllazione di queste entità
approssima quella di Larmor. Grande importanza hanno, in
proposito, le dimensioni della molecola:
le grosse molecole, ad esempio le proteine, hanno uno
spettro ristretto di frequenze di rotazione e la frazione
di molecole che ruota alla frequenza di Lannor è molto
piccola;
- le molecole di medie dimensioni, ad esempio i lipidi
hanno uno spettro più ampio di frequenze di
e la frazione di molecole che ruota alla frequenza di
Larmor è molto elevata: da esse è dunque da attender.
si un contributo elevato al rilassamento TI;
- le piccole molecole, come l'acqua, hanno uno spettro
molto ampio di frequenze di rotazione e la frazione di
molecole che ruota alla frequenza di Larmor è inter- ·:
media tra le precedenti;
- la frazione di molecole dotate di mobilità nulla, e quin-
di efficienti nel rilassamento T2 (disomogeneità del
microambiente!), diminuisce dalle grosse alle medie,
alle piccole molecole.
In linea generale, come mostrato in fig. XI.5, la
RM è in grado di differenziare un insieme di moleco-
le «invisibili>' (Ca, idrossiapatite, proteine, macromo-
lecole, membrane cellulari, etc.) e un insieme di
molecole più o meno «visibili» (grassi e acqua). -
Mentre i grassi, peraltro, non hanno tendenza a irite·
ragire con altre molecole (e costituiscono, nella prati-
ca, un compartimento «chiuso»), l'acqua interagisce
continuamente con le macromolecole fluttuando tem·
poralmente tra lo stato «libero>' e quello «legatm> (il
che, di riflesso, ne determina i·valori concreti di TI e
T2).
Le molecole di acqua possono trovarsi nei tessuti bio·
logici in due stati principali: libero (90-95%) e legato più o
meno saldamente alla superficie delle macromolecole pro-
teiche (5-10%). L'acqua libera contribuisce scarsamente al
rilassamento; l'acqua legata ha moti molecolari più lenti e
più vicini alla frequenza di Larmor, e contribuisce quindi
maggionnente al rilassamento. Acqua libera e acqua lega·
ta sono tra di loro in uno stato di equilibrio dinamico, il
quale può essere turbato da stati patologici diversi. In
molti tumori il contenuto totale di acqua e il rapporto acqua
lìbera/acqua legata sono aumentati: conseguentemente il
TI e il T2 sono allungati. Un aumento di circa l'l% del
.contenuto di acqua si traduce in un aumento di circa 1'8%
del TI.
 _____________

eti. Per quanto concerne i diversi tessuti, i valori di T l 3. La formazione dell'immagine tomo-
da T2 ampiamente variabili, dipendono criticamente grafica a RM
·ica diversa nel c?ntesto, dei
ace compartimenti molecolan.sopra e con:unque
tità Tre proprietà del segnale di risonanza devono
. !prattutto i 1contenuto dz grassz e dz acqua hbera e essere attentamente considerate per la comprensione
,in quello che, in condizioni normali e patofogi- dei meccanismi di formazione dell'immagine:
cl;e, condiziona i tempi di XI:6} ..
Grande interesse suscitano m RM 1 tentativi d1
lno - è emesso immediatamente al termine dell'impulso
one estrazione di informazione sul tipo di tessuto e sul a RF di eccitazione (quindi, in termini tecnologi-
llto tipo di patologica, in i ten- Ci, «troppo prestoJ> per una sua completa lettura);
tativi di caratterzzzazwne tessuta/e. Si puo dm: che: - il suo decadimento è più rapido di quanto
idi, secamente dovuto alle interazioni (per il
Jne _ gli stati patologici che inducono modificazioni del
defasamento «spurio>> indotto dalla disomoge-
L di contenuto e della distribuzione dell'acqua
neità del campo magnetico);
ler. le influenzano in manie1:a concreta i valori di T l;
- nelle condizioni sperimentali sopra descritte esso
_ gli stati patologici che inducono importanti
proviene globalmente dall'intero volume corporeo
ltro zioni delle strutture macromolecolari influenzano
; di (è cioè privo di informazione spaziale).
in maniera più sostanziale i valori di T2.
ter- ·:
La correzione dei primi due aspetti è possibile
In accordo con queste tendenze, le immagini
lÌn·
producendo un «ecmJ speculare più tardivo del segna-
recheranno evidenza, sotto forma di maggiore o
del le (v. fig. XLIO).
minore intensità del segnale nei singoli voxel, della
jie,
natura del tessuto.
Il procedimento di formazione del!' immagine
[]intensità relativa del segnale ptmto a punto
tomografica a RM è molto complesso e verrà qui
l'immagine tomografica a RM è determinata
, la descritto in forma semplificata nelle sue due
mente dai parametri prescelti per la sequenza di
CO· nenti fondamentali, !'acquisizione e la ricostnlZione.
impulsi (v. paragrafo Xl.5).
00· La fase di acquisizione richiede l'eccitazione
di va di uno strato corporeo e la successiva codifica
Ja).. ziale, per righe e per colonne, dei suoi singoli voxel,
ite- sì che il segnale globale di rilassamento proveniente
ati- dall'intero strato rechi infomazioni sui punti dello
sce 200 spazio dai quali provengono le sue componenti. Nella
:m· ei•U successiva fase di ricostruzione il segnale sarà scom-
(il sangue
stravaoatc
edema
posto nelle singole componenti individuando quanto
le di pertinenza di ciascun voxel.
mat.rlalo L
oolllquato L'eccitazione selettiva e la codifica spaziale
mensionale sono ottenute mediante l'applicazione, in
JiO· tempi opportuni, di gradienti di campo magnetico. AI
iù o tumorl campo magnetico B0, in altri termini, sono sovrappo-
)to·
e al sti deboli campi additivi che rendono controllatamen-
tli e
indi
' L,_J mu•oclc

c=:::J
te diversa da punto a punto l'intensità del campo tota-
le e conseguentemente modificano la fase e la
!ga· quenza della precessione.
J,il T1(s) 2.5
In La prima fase del procedimento di acquisizione del-
qua Fig. Xl.6, Valori di TI (in ascissa, espressi in secondi) e di T2 (in ordi- l'immagine è la selezione dello strato. Questa ha luogo
e il espressi in millisecondi) per alcuni tessuti normali ed entità palo· applicando, durante l'erogazione dell'impulso a RF, un
log1che.Si osservi l'ampia variabilità di comportamento dci tessuti
del lunwrah c la cospicua sovrapposizione di valori tra cisti, edema e gradiente <1di selezione» in direzione ortogonale rispetto al
'8% materiale colliquato ascessuale. Da Naidich, Zerhouni e Siegelman, piano prescelto di sezione (fig. XI.7 A).
1991, modificata e ridisegnata. Una volta spento il gradiente di selezione si applica,
128
per un tempo molto breve, lungo uno dei due assi principa-
li del piano, un secondo gradiente lineare: in tal modo gli
spin situati in «colonne» diverse de! piano di sezione sono
assoggettati a un diverso valore di campo c conseguente-
mente precedono con diversa frequenza. Quando il gra-
diente è spento, gli spin di una colonna definita si trove-
ra_nno tutti nella stessa posizione dell'orbita precessionale,
B c
Fig. XI.7. Selezione dello strato in studio (A) c successiva codifica,
nel suo contesto, della fase (B) e della frequenza (C) di precessione
degli spìn. Il procedimento rende possibile (<isolare>> la componente
di segnale proveniente dai singoli voxcl.
posizione peraltro caratteristica di quella cOlonna e diversa
da quella di ciascuna altra colonna (f1g. XI.7B). Si è così
realizzata una codifica della fase per ogni singola colonna
ed è ora sufficiente accendere un terzo gradiente diretto
secondo l'altro asse principale del piano durante la lettura
del segnale RM per generare la codifica della frequenza
per ogni singola riga (fig. XI.? C).
Tuttavia, da un singolo segnale non è possibile ricava"
re l'informazione necessaria a ricostruire un'intera-imma-
gine. Il procedimento descritto deve essere ripetuto molte
volte, variando intensità e segno del gradiente di codifica
di fase, ottenendo tipicamente (per una immagine con
matrice spaziale 2562) 256 diversi segnali, che vengono
assoggettati a conversione analogico/digitale (cioè «cam-
pionati))) e collocati su 256 righe, da -127 a O(acquisizio-
_j__
Tempo Frequenza
Fig. XI.S. La trasformata di Fourier. Questo procedimento matema-
tico rende possibile trasportare il segnale di rilassamento (mono- o
policromatico) dal dominio intensità/tempo (a sinistra in figura) al
dominio intensità/frequenza (a destra in figura). Ciò rende possibile
individuare l'intensità delle componenti del segnale di 'diversa fre-
quenza e quindi provenienti dalle diverse righe di voxcl. Una succes-
siva trasformata di Fouricr rende possibile isolare le diverse compo-
nenti di fase identificando ciascun voxel nella singola riga. Il proce-
dimento, nel suo complesso, è detto ((della doppia trasformata di
Fourien),
Capitolo)(/
ne con gradiente nullo) a +128. La matrice numerica che
risulta è convenzionalmente denominata spazioRk. Su d'
essa si eseguè un procedimento matematico detto
mata di Fourier (fig. XJ.8) capace di trasportare i dati
relativi all'evoluzione temporale del segnale dal dominio
intensità/tempo al dominio intensità/frequenza, risolvendo
così l'immagine lungo la prima dimensione; successiva,
mente, con una nuova trasformata di Fourier, verrallllo
discriminate le differenti componenti di fase del segnale
risolvendo l'immagine lungo la seconda dimensione.
e colonne dell'immagine bidimensionale (20) possono, a
scelta deli' operatore, rappresentare fasi o frequenze della
codifica d'immagine.
In caso di acquisizione tridimensionale (3D) è necessa.
rio un ulteriore insieme di dati con codifica di fase lungo lo
spessore del volume indagato, il che comporta lo svantag.
gio di un sensibile allungamento del tempo di acquisizione
ma anche il vantaggio della riduzione dello spessore di
strato all'atto deUa ricostruzione (che può scendere al di
sotto del mm!).
4. Il tomografo a RM
È una macchina molto complessa (fig. XL9) i cui sot-
tosistemi principali sono: il magnete; il sistema dei gra-
dienti; la catena a RF con la bobina di trasmissione e la
bobina di ricezione; la sezione di controllo e
dati; la sezione di elaborazione dei dati, che provvede
alla trasformazione dei dati grezzi in immagini. Le imma- ·
gini, transitoriamente memorizzate su disco magnetico di
grande capacità, sono poi fotografate con stampante laser.
Componente fondamentale della macchina è il magne-
te, il quale produce il campo magnetico statico nel quale è
generata la magnetizzazione macroscopica. I principali ele-
menti che caratterizzano il campo magnetico sono: l'inten-
sità e l'omogeneità. rintensità è misurata in Tesla (T) e
varia, nei sistemi attualmente commercializzati, da 0,2 a 0,3
CO!lSOLLEE
CALCOLATORE
'PRINCIPALE"
OPERATORE
Fig. XI-9.1 sottosistemi di 1111 moderno tomografo a RM.
 le macchine a magnete permanente, da 0,5 a 4 T per
di T a magnete superconduttivo. All'aumentare dell'in-
quc .,.e 'di campo aumenta, m
. l'mca generale, 1a «versatl!ta»
.1"
sfor.· tcnsl a . , · f1 · · d"
dati della macchina. L'om_ogeneda m ucnza m. mamera 1retta
ninfa , alità dell'immagme e deve essere partrcolarmente ele-
l,1 qu . .. .
endo va t a nelle 111 acclune ut1 1 1a ..
:siva. Grande rilievo assume 11 Sistema de1 gradrent1. In par-
·allllo ticolare, la elevata dei (>20mT/m) e la
,nale, velocità con la quale m_grado d1 vanar.e
Ughc ti importanti per la reahzzazwne delle tccmchc d1 acqmsl-
no, a zione più avanzllte.
della Elemento molto importante in RM è la bobina di rice-
zione. Sua funzione è rilevare_ il elettrico in?ott_o
essa. !alla precessione della magnet!zZa7Jone trasversale dlscn-
go lo :ninandolo. per quanto possibile, dal rumore generato dal Impulso
ntag. campione. le bobine sono costruite con forma tale da adat-
do ne tare il loro volume sensibile alla regione corporea sottcsa
re di dal campo di vista: migliore la corrispondenza ottenuta,
al di migliore il risultato. La geometria più comune della bobina
è «a sella>) o <W doppia ellissh>. Molto impmtanti sono le
cosiddette «hobine di supqfìcb> che registrano il segnale
proveniente dalle parti più regione i.n stu-
dio e le bobine <<phased army» costltmte da segmenti mul-
tipli adiacenti attivati e disattivati in successione sincroniz-
zata. Ogni tomografo a RM è dotato di un ampio corredo
l SOl·
di bobine, sì da poter studiare nel modo più conveniente i
gra-
, e la diversi distretti corporei. Fig. XJ.lO. La sequenza SE. Un primo impulso di eccitazione a 90"
Una certa importanza assume la conformazione del annulla la magnetizzazione longitudinale di equilibrio Mo e massi-
:io mizza la magnetizzazione trasversale Mxy· Cessato l"impulso, i sin-·
tunnel di scansione nel quale il paziente è introdotto per la
vede goli spin (dei quali è rappresentata la «proiezione» sul piano trasver-
realizzazione dell'indagine. Questo tunnel è decisamente
1ma- · sale) si defasano progressivamente (tl, tz) c conseguentemente la
più lungo di quello del tomografo computerizzato e la per-
;o di magnetizzazione trasversale diminuisce. Un secondo impulso a 180"
sistcnza nel suo contesto crea in poco meno del 5% dei ribalta specularmenlc la posizione dei singoli spin, sì che il più lento
1ser.
pazienti problemi di claustrofobia. Ciò ha indotto a rcaliz- è portato in testa al gruppo e il più veloce in coda: conseguentemen-
tgne-
zme tomografi «a magnete aperto», che rendono possibile te, si avrà un progressivo ripristino della magnetizzazione trasversa-
ald
anche l'effettuazione di procedure interventistiche sotto le (t3, t4) e l'emissione di un'eco del segnale di rilassamento (riqua-
i ele- dro). TR =tempo di ripetizione; TE= tempo di eco.
guida RM.
Iten-
T) e le; un successivo impulso a 180° rifocalizza il segna-
a 0,3 le di rilassamento eliminando gli effetti delle disomo-
S. Le sequenze di impulsi geneità spazi ali del campo magnetico principale.
Determinano, come abbiamo detto, la dipendenza Due fondamentali parametri di questa sequenza sono
ddi'immagine dai suoi parametri biofisici e consen- controllabili dall'operatore: il tempo di ripetizione, TR,
tono quindi di creare un opportuno contrasto fra strut- cioè l'intervallo che separa due successivi impulsi di ecci-
ture tessuta li diverse e in alcune situazioni di caratte- tazione; il tempo di eco, TE, uguale al doppio dell'interval-
rizzarne la natura. Esistono alcune «famiglie» di lo tra impulso di eccitazione e impulso di rifocalizzazione.
sequenze il cui uso clinico è saldamente consolidato: Il «tempo morto» tra emissione del segnale c nuovo impul-
so di eccitazione è utilizzato per selezionare, eccitare e
!il tutte traggono origine da alcune sequenze prototipi-
acquisire il segnale da altri strati. Attraverso opportune
che del passato, in particolare le sequenze spin-echo
scelte dei valori del TR e del TE, è possibile ottenere
(SE), gradient-echo (GE) e inversion-recovery (IR). immagini (TRe TE brevi), (TR
. Importanza fondamentale assume la sequenza SE c TE lunghi) e in densità protonica (TR lungo e TE breve)
(fig. XI.lO): l'eccitazione del sistema di spin è con- (figg. XLII e 12). Replicando l'impulso di rifocalizzazio-
dotta con un impulso a 90° che annulla la magnetiz- ne del segnale si possono ottenere immagini progressiva-
zazione longitudinale e massimizza quella trasversa- mente più pesate in T2 (sequenza fig. XI.l3).
130

Fig. XI._ll. Le immagini

tell. Sezione trasversale dell'e
cefalo passante per il piano
ventricoli laterali. Nell'immag:t
ne TI-pesata (A) è
in sede panctalc sinistra, nelcoO:
testo della sostanza bianca,
rea nodulare rotondeggiante ab11>
so segnale; il contorno esterno(\;:'
ventricoh latera h C((bardatm1
la parte anteriore da una striatura
a basso segnale V:unte difrecciai
Nel complesso, !l quadro, anchr:
per l'aspetto topografico, suggi.
risce l 'ip01esi di una sclerosi multipla, V immagine T2-pesata (B) consente di evid.:mziarc un numero ben più elevato (c insospettabile nell'imma.
gine TI-pesata!) di arce nodulari ad alto segnale (aumento del contenuto acquoso! gliosi!). L: immagine in densità protonica (C), cancellando ptes.
soché completamente il seg11ale del liquido cefalorachidiano, consente di definire l'entità del coinvolgimento della sostanza bianca in para.
ventricolarc. E dalla valutazione complessiva dei rilievi delle tre sequenze, in definitiva, che scaturisce l'inquadramento globale dell'estensione·
della lesione,

Fig. XI.l2. Le immagini «pesate,.

Sezione trasversale passante perii
piano maxillo-mastoideo: immagi
ne TI-pesata (A); immagine TJ.
pesata (B); immagine in delllii3
protonica (C). Si osservi il eum-
portamento: del grasso (g);
muscolo (*); della mucosa del R1r'
binato inferiore (t); dell'alia
senw nei seni mascellari, nel rir,n:
faringe e nelle cellule mastoidet;
dell'apofisi coronoidea e del con·
dilo mandibolare (punte di fm:·
eia); della cisti mucoide del seno mascellare destro (freccia curva). È bene evidente il marcato aumento di segnale, nella sequenza T2-pesata,clcl
Jiquor contenuto nelle cisterne pcribulbari.

Le immagini Tl-pesate hanno di norma elevata qualità
e risoluzione anatomica; le immagini T2-pesate hanno
intrinsecamente qualità inferiore, ma assumono grande
importanza per l'esaltazione delle strutture normali e pato-
logiche a lungo T2.
Gli artefatti da movimento respiratorio possono essere
eliminati inducendo la sincronizzazione prospettica o retro-
spettiva con gli atti respiratori. l: allungamento del tempo di
acquisizione dell'immagine che ne consegue è comunque
notevole. I.:acquisizione dell'immagine con sincronizzazio-
ne al tracciato elettrocardiografico si rende necessaria per
lo studio del cuore e talora degli spazi liquorali.
Nella sequenza GE, dopo l'impulso di eccitazio-
ne con angolo dì nutazione spesso inferiore a 90°, è
acceso e poi invertito un gradiente di campo, sì da
generare un eco del segna] e, detto appunto eco di gra-
diente.
I.: assenza dell'impulso a 180°, a differenza di quanto
avviene nella sequenza SE, consente di utilizzare TRe TE
molto brevi, fino a pochi mil1isecondi, e quindi di velociz·
zare l'intera acquisizione (sequenze veloci). I.:immaginc,
però, acquisisce dipendenza dal T2 «Spurio», il T2*, anzi·
ché dal T2 tessutale «puro>>. La sequenza consente di modi·
ficare la «pesatura» dell'immagine attraverso la scelta del·
l'angolo di nutazione senza prolungare il tempo di acquisi·
zione: un angolo piccolo aumenta il peso del T2*, un angl}
lo grande aumenta il peso del T l. ·
Ne1la sequenza IR (fig. Xl.l4) un primo impulso ·
a l 80° inverte longitudinalmente la magnetizzazione
macroscopica ed è seguito, dopo un tempo di inter·
pulso TI (durante il quale ha luogo un recupero della
magnetizzazione longitudinale tanto maggiore quanto
più breve è il TI dei tessuti contenuti in ciascun
voxel), da un impulso a 90° che trasla sul pianÒ tra-
sversale la magnetizzazione longitudinale negativa e
positiva. Un secondo impulso a l 80° induce la for·
mazione di un eco del segnale, come avviene nelle.!··
sequenze SE.

'"l
 .· onanza magnetica 131

Fig. Xl.ll La sequenza multi-

echo (ME). Sezione sagittalc
ll'en. mediana della pelvi. Jperplasia
Ode[ della prostata; catetere vescicale a
permanenza. TR = 2000 ms; TE
:abil;" progressivamente crescente da
lcoO: sinistra a destra (70, 120 e 200
ms). Si osservi come, all'mtmen-
abili- tare del peso in T2, progressiva-
10(\;:j
mente la prostata iperplasticu rive-
11ne1.· li una componente plurinodulare
iatura adenomatosa. Simultaneamente
cciai degrada la qualità dell'immagine
lllthr: per il rilievo sempre più tardivo
uggi. del segnale.
uo,.
ptes.
al fenomeno biofisico specificamente esaltato.
para.
sione "
180°
Apparecchiature adeguatamente corredate rendono pos-
180°
sibile la soppressione del segnale proveniente da zone cor-
poree prive di interesse o potenziale fonte di artefatti. Nella
esate,. pratica, all'atto della scansione viene definita sulla base del-
'perii
nmagi segno le
11e TJ.
delllii3 Fig. XI.t4. Sequenza IR (v. testo). È ipotizzata la lettura del segnale
l""
<);"
di rilassamento subito dopo l'impulso di eccitazione, ma nella prati-
ça si preferisce agire come nella sequenza SE leggendo l'eco del
:JelRII• segnale prodotto da un impulso di rifocahzzazione a 180° (non rap-
ìa in figura)
olrir,n:
;toidet;
el con· Una opportuna scelta del TI rende possibile cogliere il
li fm:· momento di passaggio della magnetizzazione di specifiche
del
componenti lcssutali da valori negativi a valori positivi,
annullandone il segnale (sequenza IR a TI corto, meglio
ociz· nota con la sigla anglosassone STIR, che consente di can-
:ginc, cellare il segnale proveniente dal tessuto adiposo - fig.
anzi· Xl.l5; sequenza IR con attenuazione dei fluidi, FLAIR,
nodi·
che consente di cancellare il segnale proveniente dal liqui-
1 del·
do cerebrospinale).
]UiSÌ·
mgl} eacquisizione di più linee dello spazio-k (v. para-
grafo Xl.3) nell'ambito temporale di ciascun TR
mediante codifiche di fase multiple, rende possibile
JU/50 , realizzare sequenze veloci e sequenze «turbO)), il cui
do ne uso è prezioso per l'acquisizione di immagini in apnea
nter· e per lo studio dinamico dopo somministrazione di
della MdC (fig. XL 16). Il limite di questa evoluzione è rap-
presentato dalle sequenze ecoplanari, EPI, che richie-
mnto Fig. XI.IS. Sezioni coronali SE TI-pesata (A) c ST!R (B) del bacino
dono apparecchiature con gradienti molto potenti e
tSCUII passanti per le teste femorali in paziente con osteonecrosi asettica
veloci: ncll 'ambito di un unico TR di poche decine di dell'anca (malattia di Chandler). In A i! tessuto adiposo midollare
ì tra- ms vengono acquisite tutte le linee dello spazio-k genera un segnale elevato e pressochè omogeneo nella testa e nel
iva e mediante la generazione di una successione rapida di collo femorali, nel contesto dei quali nessun rilievo patologico è
for- echi prodotti da un gradiente oscillante (fig. Xl.17). apprezzabile. In B la eanccllazionc del segnale del tessuto adiposo
midollare ottenuta con il ricorso alla sequenza STIR, pone in chiara
L'evoluzione delle sequenze è a tutt'oggi in atto, evidenza, per contrasto, l'area osteonecrotica ad alto segnale (edema
con particolare riferimento ai tempi di acquisizione e intralesionale!).

"''1
 !32
Fig. Xl.l6. Sequenza veloce con saturazione del segnale del grasso.
Sezione coro.nale del! 'addome passante per la radice del mesentere. La
condizione di apnea durante l'acquisizione dell'immagine (12 s nel-
l'esempio in f1gura) ha consentito di riprodurre con su/Ticientc niti-
dezza i contorni del fegato e delle dimmazioni portali nel suo contesto,
· alcune anse del tenue e del colon, la vena mesentcrica superiore, alcu-
ni vasi mesenterici. Si noti il c.e. marcato c omogeneo di un insulina-
ma pancreatico (i).
l'immagine-guida l'area alla quale applicare un impulso
specificamente sintonizzato, detto impulso di presaturazio-
ne degli spin, che annulla la magnctizzazione longitudinale.
Questo procedimento di «saturazionei> fornisce un'alterna-
tiva alla sequenza STIR per la «soppressione spettrale)) del
grasso. Più complesso è il procedimento di trasfe'rimento
Fig. XI.17. Sequenza ecoplanare (EPJ) ultravcloce con gradiente di
lettura oscillante sinusoidalmentc e gradiente di codifica della fase
mantenuto costante per tutto il periodo del campionamento del
segnale. Questa sequenza consente di espletare, con un singolo
impulso di eccitazione, l'intero processo di codifica bidimensionale
del segnale.
Capitolo X[
Fig. XI.J8. Angiografia a RM del circolo intraeranico (A) e de].
l'aorta addominale (B). In A acquisizione 3D con tecnica <<del tempo
di volo)) e trasferimento di magnetizzazione che dimostra simulta-
neamente e validamente i sistemi carotideo e vertebrobasilarc. Si noti
l'assenza dell'arteria cerebrale media di destra ostruita da un proces-
so trombotico all'origine. In B acquisizione 3D con sequenza GE
rapida in apnea (IO s) dopo somministrazione c.v. a bolo di MdC
paramagnetico, con successiva sottrazione di immagine e ricostru-
zione con algoritmo MIP (proiezione della massima intensità). Si
osservi l'ottima mpprcsentazione dei principali rami emergenti dal-
l'aorta addominale c il piccolo aneurisma dell'aorta (asterisco).
di magnetizzazionc, il quale sfrutta l'interscambio dinami-
co tra acqua libera e legata eccitando preventivamente que-
st'ultima con un impulso di frequenza sintonizzato. CiO
induce una parziale riduzione del segnale dell'acqua libera
ottenuto con il successivo impulso di eccitazione. È possi-
bile in tal modo sopprimere il segnale proveniente dai tes-
suti stazionari nelle immagini angiografiche a RM, o quan-
tificare l'integrità di strutture macromolecolari come la
miclina della sostanza bianca encefalica.
Immagini vasali «isolate» possono essere ottenute
con sequenze particolari (angiografia a RM - fig.
XLI 8).
Sono utilizzate specifiche sequenze GE con TR e TE
molto brevi, le quali sfruttano gli «efTetti del tempo di
volo)) o gli «effetti di variazione di fase>>. L'acquisizione
dell'immagine ha luogo su interi volumi corporei (acquisi-
zione 3D) o su singoli strati (acquisizione 2D). Le tecniche
«del tempo di volo» si basano sul fatto che il flusso san-
guigno attraverso un determinato strato apporta nuclei di
1
H «freschi)), cioè in condizione di equilibrio termodinami-
co, i quali sostituiscono nuclei già «saturati» dall'impulso
di eccitazione: la frazione sostituita dipende dalla velocità
del flusso e dallo spessore dello strato. Le tecniche basate
sulla variazione di fase sfruttano il fatto che un nucleo in
movimento lungo un gradiente di campo subisce, a diffe·
renza di un nucleo stazionario, variazioni di fase persisten·
ti anche dopo che il gradiente è trasformato da positivo in
negativo (gradiente «bipolare» di codifica del flusso): le
varìazioni sono direttamente correlate alla velocità del
moto lungo la direzione di codif1ca del flus5o, mentre sono
nulle per gli spin stazionari.
 •• l• • • ;•••••••••••••••••••.•.••••••• , . ,
La risonanza magnetica
Per quanto concerce le sequenze utilizzate con la
finalità di produrre immagini «funzionali», vedasi
quanto detto nel paragrafo XI.9.
6. Mezzi di contrasto
In RM l'uso di MdC, costituiti da sostanze
magnetiche e sostanze supcrparamagnetichc, è
importante per la valutazione delle lesioni focali e per
!el-
lo studio di fenomeni dinamici fisiologici e
''"
ha- ci, e rende talora possibile !'individuazione di {esioni
loti altrimenti non dimostrabili. A differenza dei MdC
'<· radiologici e dei radiofarmaci, i quali manifestano la
GE
dC loro presenza in forma diretta, queste sostanze agi-
ru- scono indirettamente sull'immagine modificando i
. Si tempi di rilassamento dei nuclei di 1H. Si fa comune-
!al-
mente distinzione tra MdC positivi, i quali aumenta-
no il segnale dell'organo o della lesione nei quali si
localizzano, e MdC negativi, i quali lo riducono.
Sono paramagnetìci gli ioni e le molecole che, posse-
era dendo uno o più elettroni spaiati, hanno momento magne-
tico elettronico totale non nullo. Sono supcrparamagneti-
;si-
es- che quelle sostanze nelle quali gli elettroni spaiati sono
an- disposti in modo ordinato costituendo «dominil> microsco-
la pici nel contesto dei quali il momento magnetico elettroni-
co è elevato.
Le sostanze para- e superparamagnetiche hanno suscet-
1te tività magnetica positiva e, allorquando introdotte in un
Ìg, campo magnetico, si orientano nella direzione e nel vefso
del campo aumentandone l'intensità locale. Se la variazio-
ne indotta è significativa, l'omogeneità del campo magne-
tico ne risulta localmente alterata: ne conseguono «vclo-
rE
di cizzazione>> del rilassamento T2 e riduzione dell'intensità
de! segnale di rilassamento. La presenza della sostanza,
me
inoltre, modifica di per sé il microambiente magnetico
si-
locale: se la frequenza dei suoi moti di traslazione e rota-
·he
In·
zione è vicina a quella di precessione dei nuclei di 1H, può
di aver luogo la ricezione dell'energia di eccitazione dei
ni- nuclei con conseguente «velocizzazione>t del rilassamento
lso Tl e aumento dell'intensità del segnale di rilassamento.
Le sostanze paramagnetiche agiscono prevalentemente
,,,ità scambiando energia di eccitazione; le sostanze superpara-
in magnctiche agiscono alterando l'omogeneità del campo
[e- magnetico locale. Il massimo aumento del segnale, per le
m· sostanze paramagnetiche, lo si ha nelle immagini Il-pesa-
in te; la massima riduzione del segnale, per le sostanze super-
le paramagnetichc, la si ha nelle immagini 12-pesate.
lei
no La maggior parte degli elementi chimici poten-
zialmente utilizzabili come MdC in RM (Gd, Mn, Fe)
, .•• ,• •,, •....••..
133
presentano di per sé un profilo tossico logico sfavore-
vole. Devono, quindi, essere utilizzati sotto forma di
chelati, o «particolati» in modo da mascherarne la
tossicità e conservarne il più possibile le proprietà
magnetiche. Lo ione paramagnetico di maggior inte-
resse è il che possiede 7 elettroni spaiati e ha
quindi un momento magnetico elettronico elevato.
In termini clinici assume rilievo il tropismo di
organo (e, in prospettiva, di lesione patologica!). È
opportuna, in proposito, la distinzione dei MdC in:
- generali, o extracellulari, costituiti da ioni metal-
lici paramagnetici chelati a molecole prive di spe-
cificità tessutale, capaci di diffusione interstiziale
ed escreti per filtrazione glomerulare;
- epatotropi, nei quali è forzata la captazione
citaria attraverso la chelazione a opportuni gruppi
chimici;
-- reticoloendoteliali, costituiti da sostanze «partico-
late» para- o superparamagnetiche assoggettate a
fagocitosi reticoloendoteliale;
- intravascolari, costituiti da sostanze «particolate»
paramagnetiche a lunga persistenza in circolo,
come alcuni ossidi di ferro;
- gastrointestinali, costituiti da sostanze para- o
superparamagnetiche, miscibili o non miscibili con
il contenuto intestinale, non assorbite dalle mucose
digestive.
I MdC extracellulari sono evoluti nei tempo 'da
molecole ioniche, lineari o macrociciiche, a molecole
non ioniche, senza sostanziali modificazioni
fetta contrastografico, che è positivo nelle immagini
TI-pesate. Sono somministrati per via endovenosa al-
la dose di 0,1-0,3 mM/Kg di peso corporeo. Nonostante
la potenziale maggiore sicurezza d'uso dei composti
ciclici (che trattengono in modo più efficace il Gel, ri-
ducendo la dislocazione di Cu e Zn delle biomoleco-
le) c dei prodotti non ionici (inducenti un minore
co asmatico), la bassa dose d'uso rende equivalenti,
nella pratica clinica) i diversi MdC.
Il capostipite della famiglia, è escreto rapi-
damente per via urinaria (emivita di 20 minuti), non si
accumula in organi-bersaglio, non penetra attraverso le
membrane cellulari. Vincidenza di effetti secondari (cefa-
lea, nausea, vomito, ipotensione, tachicardia) può essere
valutata intorno all'l,5%, inferiore quindi a quella-dei
MdC uroangiografici. Su circa 5 milioni di dosi sommini-
strate è stato riportato un solo caso letale, per il quale è
incerta la correlazione causa-effetto.
134
Fig. XI.19. Sezione trasversale dell'encefalo passante per i centri
semiovali con sequenza SE TI-pesata prima (A) e dopo (B) sommi-
nistrazione c.v. di MdC paramagnetico extracellulare (Gd-DTPA).
Nella scansione diretta è appena apprezzabile in sede frontale ante-
riore sinistra extrnassiale un'area ad alterato segnale (si osservi per
confronto il tratto corrispondente controlaterale). La scansione con-
trastografica evidenzia, per il c.e. che ne consegue, una piccola for-
mazione nodulare rotondcggiante (punta di freccia). Reperto istolo-
gico: mcningioma.
Cuso dei MdC extracellulari ha finalità analoghe a
quelle dei MdC organoiodati in TC: l 'individuazione di
danni della barriera emato-encefalica, l'aumento del
contrasto tra la lesione e i tessuti circostanti, la
zione della dinamica di diffusione nel contesto della
lesione (fig. XI.l9).
I MdC epatotropi sono costituiti da sostanze
ramagnetiche le quali, dopo iniezione e. v., sono
te elettivamente dagli epatociti, come il o I MdC gastrointestinali sono costituiti da sostanze
pur distribuendosi prevalentemente a livello
lulare con conseguente escrezione renale, come il
BOPTA, sono captate dagli epatociti in quantità suffi-
ciente per l'uso come MdC epatico. Entrambi incre-
mentano il segnale proveniente dal parenchima epati-
co, ma non da eventuali lesioni sostitutive.
I MdC reticoloendoteliali più utilizzati sono
tuiti da particelle superparamagnetiche di ossido di
ferro a effetto contrastografico negativo, che vengono
elettivamente fagocitate dalle cellule
li del fegato e della milza. Le lesioni tumorali,
mente quelle metastatiche, non contengono cellule
coloendoteliali, e dopo la somministrazione e.v. del
MdC superparamagnetico mantengono, a differenza
del parenchima sano circostante, segnale elevato nelle
immagini T2-pesate (fig. XI.20).
I MdC intravascolari sono costituiti o da
plessi di macromolecole (albÙmina, destrano,
na) con chelati di Gd, o da particelle superparama-
gnetiche molto piccole di ossido di ferro capaci di
persistere a lungo nel compartimento vascolare
Capitolo XI,
I'ig. Xl.20. Scansione trasversale del fegato con sequenza GE T2*-
pesata in apnea. C immagine è stata acquisita 45 minuti dopo la som-
ministrazione e.v. di particelle superparamagnetiche di ossido di
ferro. Caccumulo epatico delle particelle fagocitate dalle cellule reti-
coloendotel.iali cancella il segnale proveniente dal parenchima sano;
le aree mctastatiche, viceversa, prive di cellule reticoloendoteliali,
assumono per contrasto un segnale particolarmente elevato che ne
agevola l'in-dividuazionc.
aumentando o diminuendo, rispettivamente, il segna-
le emesso dal sangue circolante. Il loro uso rende pos-
sibile lo studio della perfusione tessutale, la valuta-
zione delle alterazioni della permeabilità capillare, la
visualizzazione in angiografia a RM di vasi anche di
piccolo calibro. La capacità di concentrarsi nei linfa-
nodi conferisce loro potenzialità anche come MdC
linfoadenografici.
paramagnetiche (Gd-DTPA in forma di sale insolubile;
citrato ferroammonico) o da particelle superparama-
gnetiche di ossido di ferro, somministrate per via orale
o per clisma, le quali «marcano» il lume intestinale
rispettivamente aumentandone o riducendone il segnale
(fig. XI.21 ). .
I MdC paramagnetici e superparamagnetici sono a
tutt'oggi in fase di intenso sviluppo. Particolare interesse
sperimentale è rivolto alla ricerca di MdC tumore-specifi-
ci, come anticorpi monoclonali e nanopolimeri complessa-
ti con ioni paramagnetici e ferrosomi fagocitati da macro-
fagi peritumorali.
7. Formazione di immagini con altri tipi
di nuclei
Immagini a RM di un certo interesse sono state
ottenute utilizzando nuclei diversi dall' 1H, in partico-
lare il 23 Na e il 11 P.
Xi La risonanza magnetica 135

Il principio di base della spettroscopia può essere così

l<'ig. XL 21. Scansione coro- schematizzato: poiché la nube elettronica perinucleare
nale dell'addome con se- esercita sul nucleo un «effetto di schermo» nei riguardi del
quenza GETI-pesata con
soppressione spettrale del se- campo magnetico esterno, il singolo nucleo di una deter-
gnale del grasso. Il lume del minata specie «sente» un campo magnetico «efficace» cri-
colon è stato preliminarmen- ticamente dipendente dalla natura del gruppo chimico al
te disteso mediante ilttroJu- quale appartiene e «risuona», quindi, a una frequenza defi-
zionc per viarettale di una so-
spensione <li particelle super- nita. Si definisce chemical shift lo scostamento della fre-
pammagnetiche di ossido Ji quenza di risonanza da quella di un opportuno gruppo chi-
ferro (clisma-RM), che ne mico di riferimento. Lo spettro è quindi costituito da un
hanno cancellato il segnale. tracciato bidimensionale nel quale in ascissa è riportato il
La parete è stata resa meglio
visibile per il c.e. indotto dal-
chemical shifì, in ordinata l'intensità del segnale (fig.
la somministrazione e. v. di XL22).
MdC paramagnetico extra- Le sequenze e le tecniche dì localizzazione spaziale
cellulare. L'effetto paricto- dellO spettro sono differenti da quelle utilizzate per la for-
grafico indotto evidenzia l'i-
spessimento e l'iperemia del
mazione di immagini. La postelaborazione dello spettro
tratto di discendente visualiz- assume rilievo ai fini del riconoscimento dei picchi e della
zato nell'immagine (asteri- quantificazione dei metaboliti.
sco). Colite ulcerosa.
La risoluzione spaziale delle tecniche spettroscopi-
che «localizzate>! è a tutt'oggi insufficiente e i tempi di
Le immagini encefaliche, cardiache e addominali otte- preparazione (acquisizione anatomica sui tre piani
,,_ nute con iJllNa presentano alto contrasto e offrono la pos-
ortogonali e ottimizzazione dell'omogeneità del
>S-
sibilità di discriminare tra contenuto intra- ed extracellula-
re di sodio. Ciò ha importanza, ad esempio, per la distin- campo) relativamente lunghi. Lo studio di un singolo
:a- zione dell'edema cerebrale intracellulare citotossico da voxel di 2x2x2 cm (8 cm1 !) richiede complessivamen-
la quello extracellulare vasogenico e per mettere in evidenza te 20-30 minuti.
di eventuali alterazioni iniziali della distribuzione del sodio Sebbene siano state realizzate ricerche spettrosco-
o- nel muscolo cardiaco come avviene nelle lesioni ischemi- piche di un certo interesse su nuclei quali il 13 C, il
lC che. Le iminagini basate sul 13 Na potrebbero rivelarsi impor- 23
Na e il l'utilizzo clinico concreto è attualmente
tanti per definire il grado di malignità dei tumori, nei quali il limitato al1' 1H (con prevalenti applicazioni encefali-
ze contenuto di sodio è aumentato di 3-4 volte. che) e al 11 P (con prevalenti applicazioni muscolari,
le; epatiche e cardiache).
Data la scarsa rappresentazione del 2)Na e del 31 P
"'de nei tessuti biologici, i tempi di acquisizione delle
ile immagini sono molto lunghi e la risoluzione spaziale
bassa. "'""'
ile

a
:se
fi-
;a-
·o-
8. Spettroscopia localizzata
Questa tecnica, richiedente campi magnetici di
elevata intensità (1,5-2 T o più) ed estremamente
omogenei, consente di determinare in piccoli volumi
corporei definiti sulla base di una preacquisita imma-
gine a RM, le molecole e i gruppi chimici nei quali è
20 10 o
1L
ppm
-10 -20 -30

contenuta tma data specie nucleare. Le misure sono
effettuate dall'esterno, con apposite bobine, in forma
ininvasiva e ripetibile. Tutto ciò offre l'attraente pro-
spettiva di addivenire a una caratterizzazione tessuta-
.te le su base metabolicofunzionale. Con efficace simili-
o- tudine si può dire che un intero laboratorio biochimi-
co è portato all'interno dei tessuti.
Fig. XI. 22. Spcttroscopia topica del"P in un piccolo volume di sostan-
za bianca del lobo frontale destro in soggetto normale. Si osservi , da
destra, a sinistra, la buona risoluzione: dei picchi dell'ATP e '(in
funzione della diversa posizione dei gruppi fosfato); della fosfocreatina
(PCr), sostanza di riferimento nella misura della variazione di frequen-
za in parti per milione (ppm); dei fosfodiesteri (PDE); del fosfato inor-
ganico (Pi) e dei fosfomonoesteri (PME). La PCr è spesso diminuita nei
tessuti tumorali, nei quali si ha viceversa marcato aumento dei PDE e
dei PME.
136
I:ultimo, eccitante, stadio evolutivo è l'abbattimento
del muro attualmente sussistente tra immagine e' spettro.
In altri termini, ottenuti gli spettri di molteplici piccoli
volumi corporei, sarà possibile rappresentare con una
scala di grigi o di falsi colori i valori relativi a un singolo
picco dello spettro (cioè a un singolo metabolita!), otte-
nendo una mappa espressiva della sua concentrazione in
uno strato corporeo, cioè una vera e propria immagine
spettroScopica.
9. RM funzionale
Con tale termine si fa riferimento a un insieme di
tecniche di formazione di immagini a RM miranti a
«visualizzare>> determinate funzioni di un organo, in
particolare l'encefalo (v. fig. XXXILJ). In lirica gene-
rale è utile distinguere immagini di diffusione, di
fusione e di localizzazione. Giova ricordare che
mazioni analoghe sono ottcnibili mediante· tecniche
mediconucleari (PET! SPECT!), o in maniera più
sofisticata mediante la spettroscopia localizzata a RM
(modificazioni degli ·spettri dell'acqua cerebrale!
individuazione di metaboliti modificati dall
ne funzionale, come illattato e il glucosio!).
I moti molecolari inducono «diffusione» dei nuclei di
1
H, i quali conseguentemente sono assoggettati a campo
magnetico locale diverso e vanno incontro a variazioni
della fase. Acquisendo immagini multiple con differente
sensibilità a tale fenomeno, diviene possibile ottenere una
«immagine risultante» espressiva, punto a punto nella
regione in studio, dei valori del coefficiente di diffusione
tessutale. Sono utilizzate allo' scopo sequenze SE
namente modificate con aggiunta di forti gradienti simme-
trici prima e dopo l'impulso di rifasamento a 180°: i nuclei
che, nell'intervallo di tempo che intercorre tra i due gra-
dienti, vanno incontro a diffusione, subiscono una rifoca-
lizzazione imperfetta, sì che all'interno del voxel di appar-
tenenza ne risulterà una perdita di segnale legata al moto
incoerente. Potenziali impieghi di queste immagini di dif-
fusione sono la dimostrazione precoce delle aree di
mia cerebrale (nelle quali la diffusione è rallentata) e la
valutazione evolutiva dell'ictus.
Con opportune sequenze EPI pesate in T2 *, ultrarapide
e altamente sensibili agli effetti da suscettività magnetica,
è possibile ottenere immagini di perfusione misurando
l'accorciamento del T2* che si manifesta «al primo pas-
saggio)) attraverso il microcircolo della regione in studio di
un MdC paramagnetico o superparamagnetico. La modifi-
cazione indotta del campo magnetico locale produce, come
nel caso precedente, defasamento dei nuclei di 1H, rifoca-
lizzazione imperfetta e perdita risultante di segnale.
Capitolo X!
Le immagini di localizzazione traggono origine, nella
pratica, dalla possibilità di ottenere, mediante opportune teç.
niche, dati topografici riguardanti una particolare funzione
svolta nell'organo in esame (nell'encefalo, la sede di funzio.
ni sensoriali, motorie e cognitive). Le aree attivate funzio.
nalmente - invitando, ad esempio, il paziente a muovere le
dita, o sottoponcndolo a stimoli visivi o auditivi, o a proces.
si di ordine più elevato -presentano un aumentato apporto di
sangue e di ossigeno con conseguente diminuzione relativa
della desossiemoglobina. Questa, a differenza dell'ossiem 0•
globina, ha forti proprietà paramagnetiche ed è quindi in
grado di produrre, agendo sul rilassamento T2*, veri e pro.
pri «effetti intrinseci contrastografici» sufficientemente evi.
denziati dalle sequenze EPI pesate in T2 * (che consentono di
ottenere la risoluzione spaziale, temporale e di contrasto
indispensabile a documentare l'aumento di segna:le dovuto
alla diminuzione della desossiemoglobina nelle vene di dre-
naggio). Nella pratica si fa riferimento a tale effetto con l'a-
cronimo anglosassone BOLD (Blood Oxygen Leve!
Dependent), che ne indica appunto la dipendenza dal livello
di ossigeno ematico. Applicazione clinica importante è
l'individuazione di aree encefaliche «nobili» in pazienti can:
didati a interventi neurochirurgici demolitivi per tumori
localizzati in regioni critiche (regione rolandica!).
l O. Effetti biologici
In Rl\1 il semplice enunciato dell'assenza di radia-
zioni ionizzanti non è motivo sufficiente per escludere
la presenza di un effettivo rischio biologico. Potenziali
fonti di danno sono sia il campo magnetico statico, sia
i campi magnetici variabili usati per la codificazione
spazi al e del segnale, sia la radiazione a RF.
Nel corpo umano sono presenti numerose entità in
grado di interagirc con il campo magnetico statico. Alcune
sono ferromagnetiche (magnctosomi!), altre paramagneti·
che (metallo-complessi in enzimi e vitamine o in molecole
di trasporto e deposito! radicali liberi in reazioni metaboli-
che!), altre infine diamagnetiche (membrane cellulari!
acidi nuclcici! proteine filamentose!). Queste ultime si
comportano come cristalli liquidi ordinatamente assembla-
ti e anisotropi: sono quindi possibili effetti meccanici di
orientamento forzato. È facile comprendere che se tali
effetti coinvolgono i cromosomi durante la mi tosi, possono
conseguirne errori di distribuzione del materiale genetico.
Bersagli elettivi dei campi magnetici variabili sono i
ti conduttori, in particolare cuore e cervello, nei quali pos-.
sono manifestarsi correnti indotte in grado di annullare
quelle fisiologicamente presenti. Bersagli elettivi della
radiazione a RF sono le molecole polari dell'acqua tesso-
tale.
 La risonanza magnetica 137

lella In linea generale è utile distinguere: effetti magneto- elettrodi e i cateteri a permanenza (che possono fun-
teo. reccanici- come l'orientamento di macromolecolc e la gere da antenne nei riguardi della RF riscaldando,
ione rsione di materiali ferromagnetici - dei quali è responsa- fino all'ustione!) i tessuti circostanti). Questi e altri
1ZÌo. il campo magnetico statico; effetti magnetoelettrici - dispositivi medici, come pure corpi estranei metallici
,zio. come l'induzione di temporanee anomalie dell'onda T clet- occasionalmentc presenti, possono essere inoltre
·e le trocardiografica, l'alterazione dei parametri di funziona- fonte di artefatti più o meno vistosi nelle immagini
ces. mento dci pacemakcr e i magnetofosfeni - dei quali sono
responsabili i campi magnetici variabili; effetti termici - acquisite.
:o dj
ttiva come l'aumento della temperatura delle regioni corporee in Da quanto sopra detto traggono origine definite
mo. studio, in particolare della cornea e del testicolo - dei quali controindicazioni alla RM, molto importanti (e spesso
li in è responsabile la radiazione a RF. Gli effetti spermatogene- sottovalutate!). In linea di principio, è utile distinguere
pro- tici (inibitori e, per esposizioni prolungate, distruttivi!) controindicazioni assolute (rischio di eventi potenzial-
evi- possono assumere rilievo nell'esposizione professionale. mente letali!) e controindicazioni relative (per le quali
odi occorre un equilibrato bilancio beneficio/rischio!). Si
asto Dati sperimentali sufficientemente controllati definiscono inoltre condizioni limitanti quelle situa-
IU!O indicano, comunque, che nelle condizioni attuali di zioni che, pur non costituendo controindicazione, pos-
dre- uso non si produce danno genetico (ma tale evento è sono deteriorare la qualità dell'indagine. Un elenco
l'a- possibile a intensità più alte del campo magnetico!). parziale, utile alla consultazione pratica, è riportato in
;ve! tab. XI.2.
ello Sono prescritte norme di sicurezza relative all'in-
eè TABELLA X1.2, CONTROINDICAZIONI E CONDIZIONI LIMITANTI LE
:an- stallazione e alle caratteristiche dei sistemi impiegati INDAGINI A RM.
aori in RM (v. Appendice III.9), con particolare riguardo
all'intensità massima del campo magnetico (ma non Controindicazioni assolute
solo a questa!). Clips ferromagnetiche vascolari (soprattutto endocraniche\);
paccmaker; cateteri di Swan-Ganz; elettrodi endocorporei;
impianti cocleari (alcuni tipi); protesi stapediali metalliche;
In Italia, al momento, le apparecchiature a magnete connettori metallici di shunt ventricolo-peritoneale; filtri
permanente da 0,2-0,3 T dedicate allo studio degli arti pos- vascolari, stcnt e spirali metalliche; dispositivi cndocorporei
li a- sono essere installate senza particolari autorizzazioni, le ad attivazione magnetica o elettrica (neurostimolatori, stimo-
apparecchiature fino a 2 T possono essere installate solo latori di crescita ossea, pompe per infusione continua di far-
'ere maci, sfinteri c impianti oculari magnetici); protesi del cri-
con autorizzazione regionale, quelle oltre 2 T necessitano
iali di autorizzazione del Ministero della Sanità. stallino con anse di titanio o platino; corpi estranei ferroma-
sia gnetici (ad es., schegge metalliche) in sede intracranica,
)IJe endoocularc o vascolare.
La presenza di un campo magnetico di intensità
più o meno elevata induce in ogni caSo a ·porre gran- Controindicaziolli relative
Gravidanza (soprattutto nel primo trimestre!,); gravi tmbe
de attenzione alla possibile attrazione al-suo interno della termoregolazione; c!ips metalliche non vascolari; corpi
in
une
di materiali metallici presenti nell'ambiente (forcine, estranei ferromagnetici in sede non nobile.
eti- monete, chiavi, pinze, forbici, bombole di 0 2, etc.): la Condizioni potenzialmente limitanti
:ole velocità alla quale questi possono essere accelerati in Protesi o dispositivi metallici non suscettibili di significativi
oli- pochi metri (superiore a 80 Km/h!) ne corifigura veri effetti magnetomcccanici o termici ma che creino artefatti
ari! epropri potenziali proiettili. Per motivi analoghi, tutti sulle immagini (dispositivi metallici ferromagnetici adiacen-
:si ti o compresi nella regione in esame, ad es. grosse protesi
i dispositivi necessari per il monitoraggio, per l'assi- dentarie fisse, protesi ortopediche, etc.), o che impediscano
Jla- stenza, per l'anestesia del paziente all'interno del una perfetta immobilità del paziente; particelle metalliche
di campo magnetico, dovranno essere preliminarmente prodotte da strumenti chirurgici; fili metallici di sutura post-
tali craniotomia o post-sternotomia; dispositivi intrautcrini ferro-
lllO
sottoposti a valutazione di idoneità all'uso specifico magnetici; prodotti cosmetici per ciglia; movimenti involon"
co. inRM. tari patologici; problemi di natura psichica (ansia e clau-
Numerosi dispositivi medici presenti nel corpo strofobia; psicosi); impossibilità a mantenere la prolungata
os· del singolo paziente, inoltre, costituiscono elemento posizione clinostatica; pazienti non collaboranti.
di rischio significativo, in particolare le clips vasco la-
'"
:Ila ri cerebrali (le quali possono essere dislocate), i pace-
su· maker (i quali possono essere anche subdolamente Nella valutazione delle controindicazioni il medi-
alterati nei loro programmi di funzionamento), gli co Proponente l'indagine porrà particolare attenzione
138
a stimolare i ricordi del paziente su episodi e aspetti
della sua storia (clinica e non!) che possono assumere
rilevanza nel contesto di un campo magnetico di
sità del tutto rispettabile. Dubbi e perplessità potranno
essere risolti attraverso il colloquio diretto con il
radiologo preposto all'esecuzione dell'indagine. Cat-
tuale nonnativa fa inoltre carico al medico proponente
di fornire al radiologo riferimenti sulle condizioni del
paziente (in particolare su precedenti indagini TC o a
Capitolo X!
RM} e una dichiarazione esplicita di averlo reso edotto
sia pure in generali, deli 'indicazione
delle modalità di realizzazione dell'indagine.
È bene ricordare che, in ultima istanza, spetta al ra.
diologo la valutazione del rapporto beneficio/rischio
dell'indagine, Questi potrà inoltre addivenire alla sce/.
ta di modalità tecniche di esecuzione che tengano con.
to delle controindicazioni relative e delle condizioni po.
tenzialmente limitanti eventualmente presenti.
\

0!.
ltio,
!a e
ra. ,;·f;'•
'hio
ce/.
:on.
po.
Nella cultura medica attuale si va sempre più
affermando la tendenza a ritenere insostituibile
mento di progresso la dimostrazione «visiva» della
situazione di normalità o di malattia di un organo
mediante ((immagini» rappresentative, su scala
macroscopica, delle strutture sane o malate.
Questa tendenza non è certamente esclusiva della
medicina - che anzi classicamente ha posto su uno
stesso piano rilievi visivi (ispezione), tattili
ne) e auditivi (percussione e auscultazione) - ma
coinvolge tutte le branche della scienza. «Fra tutti i
nostri sensi,- scrivono Morrison e coli. (1986) -la
vista è quello che fornisce alla mente il maggior
numero di informazioni. Noi siamo versatili primati
diurni dotati di una grande corteccia visiva ... Non
sorprende che anche gli strumenti scientifici tendano
soprattutto a potenziare la vista, estendendola in
nuovi lontani ambiti di scala, di intensità e di colore ...
Le immagini percepite con precisione dall'occhio e
dal cervello danno in un certo senso la misura della
conoscenza scientifica del nostro tempo».
I rilievi ispettivi della semeiotica classica sono
forzatamente limitati a quanto osservabile sull'appa-
rato tegumentario o attraverso esso, e su alcUne
ture raggiungibili con semplici strumenti (ad esem-
pio: il cavo orale, l'epifaringe, la laringe, l'occhio,
l'oreCchio esterno). L'endoscopia consente
mente l'osservazione della superficie interna di
buona parte del tubo digerente, della vescica, della
trachea e dei bronchi, e, con tecniche· più invasive,
l'osservazione del mediastino, delle cavità pleurica e
peritoneale, dello scavo pelvico. La scoperta dei raggi
Xha reso possibile, attraverso le tecniche
che e radiografiche, lo studio di molte Strutture cor-
poree profonde aprendo, di fatto, l'era della diagno-
stlcà per immagini, poi progressivamente estesa
all'uso di diversi tipi di energia non ionizzante.
Secondo dati del Censis (1992), un contributo
determinante della diagnostica per immagini ricorre
APPENDICE I
IL MEDICO E L'IMMAGINE
GIORGIO CITTADINI E FRANCESCO SARDANELLI
Leggere un'immagine non è mai leggere una verità
perché un'immagine è sempre figlia di un artifizio.
Ma questo non ha molta importanza. E poi esiste
una verità? ·
GIORGIO T. GIORDANO
nel 75% delle diagnosi finali, a fronte del 60%
l'esame clinico, del 65% degli esami di laboratorio,
del 60% dell'esame istologico, del 30% degli studi
funzionali.
l. Le bioimmagini
Si definisce «bioimmagine>> ogni rappresentazio-
ne in forma fruibile per l'occhio umano dei valori
asslmti, punto a punto, da uno o più «parametri>' tes-
sutali oggetto di misura. Rientrano in questa
zione tutte le immagini o multiparametriche
acquisite dall'esterno in forma non invasiva con le
tecniche in precedenza considerate: la radiografia, la
diagnostica radioisotopica, l'ecografia, la TC, la RM.
Su questa definizione non incide il fatto che
gine sia analQgica o digitale, né che sia «di somma-
zione" (relativa, cioè, a tutte le entità anatomiche pre-
senti nei diversi piani della regione corporea in stu-
dio) o «di strato" (relativa, cioè, a sezioni corporee
più ·o meno sottili). È legge generale che la qualità
dell'immagine è sempre direttamente proporzionale
alla precisione della misura che ne è alla base.
Non tutte le immagini pmametriche
te acquisibili si rivelano utili a fine
co. Quelle affermatesi nell'uso presentano
stiche peculiari legate al significato biofisico del
parametro oggetto di misura, al tipo di energia
zato, alle modalità della misura. Sono utili, in
sito, alcune considerazioni semantiche.
Tutte le immagini rOntgendiagnostiche si
pongono la finalità di riprodurre nel modo più
sporldente alla realtà anatomica l'aspetto morfostrut-
turale macroscopico dell'organo in studio. Parametro
oggetto di misura è la capacità di assorbire raggi X, la
quale è proporzionale alla densità fisica e, in ultima
analisi, al grado di «stipamentm' di materia. Ciò
rende conto del perché questo tipo di immagine ripro-
140
duce secondo regole semplici e ben correlate alla
realtà anatomica la morfologia macroscoPica degli
organi presenti nella regione corporea in studio.
La finalità di un esame baritato dello stomaco, ad
esempio, è riprodurre la morfologia del viscere attra-
verso la rappresentazione di un calco del suo lume
riempito di MdC radiopaco. C immagine, presa a sé,
è statica (cioè riproduce l'organo «in que'll'istante
definitmt, allo stato di quiete apparente, quasi non
fosse dotato di alcuna motilità intrinseca). C osserva-
zione radioscopica, l'acquisizione di seriogrammi
mirati nel tempo, la videoregistrazione, rendono però
possibile una rappresentazione cinematica (cioè del-
le caratteristiche di motilità dell'organo). Talune tec-
niche, la TC in particolare, rendono possibile sovrap-
porre alla rappresentazione morfostrutturale di base
(ottenuta con la scansione «diretta») la documenta-
zione della risposta dell'organo in studio (e del suo
eventuale contenuto patologico) ad azioni di forza
esterna, quali ad esempio l'iniezione e.v. di MdC
iodato. V insieme delle immagini che esprimono spa-
zialmente e temporalmente questa risposta reca
un'informazione dinamica spesso preziosa a fini di
caratterizzazione della natura di un reperto patologi-
CO,
Questa distinzione - con terminologia presa in
prestito dalla fisica- di immagini morfologiche sta-
tiche, cinematiche e dinamiche rende conto di pres-
soché tutte le situazioni operanti nella pratica r6nt-
gendiagnostica moderna, e con qualche limite può
estendersi alle immagini ecografiche e a RM. Alcune
immagini mediconucleari si ripropongono lo stesso
obiettivo di rappresentazione morfostrutturale, ma la
natura del parametro oggetto di misura aggiunge di
fatto un più di informazione funzionale (si pensi, ad
esempio, al nodulo caldo e al nodulo freddo tiroi-
deo!), mentre nel contempo la bassa risoluzione spa-
ziale del sistema di misura toglie all'immagine un
che di morfologico, rendendo più appropriata la
dizione di immagini morfofunzionali. La qualità
dell'informazione funzionale può essere sofisticata e
resa selettiva fino a prendere assoluta preponderanza
rispetto all'informazione morfologica (si pensi, ad
esempio, all'individuazione di specifici recettori
tumorali o non): con ciò l'immagine si sp·osta pro-
gressivamente, senza sohJZione di continuo, verso
una vera e propria rappresentazione biochimica o
metabolica.
In era computerizzata è divenuto possibile rappre-
sentare in forma di immagine (artificiosa quanto si
Appendice 1
vuole ma spesso preziosa a fine diagnostico!) le
variazioni r.unto a punto nell'organo in studio di
«grandezze» quali, ad esempio, la velocità di sistole
del ventri colo sinistro o la velocità di escrezione di un
farmaco dal rene. Queste immagini di grandezza, di
cui è prolifica dispensatrice la medicina nucleare, tr 0,
vano ampi spazi anche nel campo più propriamente
radiologico.
Il limite di risoluzione biologica cui mirano i
moderni procedimenti di formazione di immagini,
soprattutto la PET e la RM, è la rappresentazione
della distribuzione spaziale punto a punto di singole
molecole o metaboliti. Esempi di immagini biechi,
miche sono le rappresentazioni del consumo di glu,
cosio ·nei singoli punti dell'encefalo fornite dalla PET,
o della variazione della concentrazione locale di ossi-
e desossiemoglobina durante il movimento volontario
di parti corporee o stimoli sensoriali fornite dalla
RM, o della distribuzione di singoli metaboliti otte,
nuta integrando in immagini le informazioni della
spettroscopia a RM su volumi corporei il più possibi,
le puntiformi.
NOn sempre la classificazione di un'immagine
può essere rigorosamente deterministica. Alcuni tipi
di immagini, a seconda dell'aspetto privilegiato, si
prestano a essere considerate di volta in volta morfo-
logiche, o morfofunzionali, o di grandezza, o biochl-
miche.
L'inquadramento qui prospettato, riassunto in tab.
A.Ll, al quale non si sottraggono neppure le immagi-
ni virtuali che i moderni computer sono in grado di
TABF.LLA A.J.l. LE IMMAGINI PARAMETRICHE.
morfologiche
statiche
cinematiche
dinamiche
mirano a riprodurre nel modo meglio corrispondente alla
realtà anatomica l'aspetto morfostrutturalc macroscopico
dell'organo in studio
morfofunzionali
esaltano, per !e modalità intrinseche alla loro acquisizione,
l'aspetto funzionale dell'organo in studio rispetto a quello
morfologico
di grandezza ,
rappresentano in forma di immagine, punto a punto nell'or·
gano in studio, il comportamento di grandezze fisiche rile·
vanti dal punto di vista clinico
biocl1imiche
rappresentano in forma di immagine, punto a punto nell'or:
gano in studio, la concentrazione o l'utilizzo metabolico di
singole molecole
 /t medico e l'immagine
) le simulare in tempo reale, assume, come è evidente,
di importanza peculiare in quanto espressivo del
;tole gio biofisico di cui l'immagine è latrice. Messaggio
li un che è opportuno sia valutato, di volta in volta, dal
a, di medico che propone l'indagine e che valuta il referto,
tro, sì da poter comprendere non solo il livello risolutivo
ente biologico dell'informazione arrecata, ma anche la
ragione ·dei suggerimenti del diagnosta per immagini
in favore de Il 'una o l'altra indagine a fronte di un
110 i
nito quesito clinico.
gini,
ione
gole
2. Bioimmagini, individnazione e carat-
·chi-
g!u. terizzazione di una lesione
)ET,
Jssi-
La nascita e lo sviluppo di una nuova tecnica di
:ario mazione di immagini corporee sono vantaggiosi, in
!alla medicina, allorquando consentono di recare valide so-
)tte-
luzioni a problemi diagnostici sussistenti. Di per sé il
lella più coinvolgente aspetto «estetico» dell'immagine può
sibi- essere del tutto sterile se dissociato dall'apporto di
informazione utile. Lo sviluppo dell'ecografia fu c_on-
gine dizionato, almeno in prima istanza, dalla prospettiva
tipi di poter monitorare la gravidanza normale senza arre-
J, si care danno radiogeno al prodotto del concepimento;
)rfo. quello della TC dall'esigenza di espandere le diffe-
IC!ù- renze di contrasto tra i diversi pmenchimi nelle imma-
gini r6ntgentomografiche; quello dell'angiografia di-
tab. gitale dalla possibilità di semplificare le modalità di
tagi- visualizzazione dell'albero arterioso (realizzando !a at-
o di traverso l'iniezione del MdC per via venosa); quello
della tomografia a RM dalla speranza di migliorare,
rispetto alla tomografia computerizzata, la sensibflità
eil valore predittivo positivo nei riguardi delle iesioni
tumorali.
Per quanto concerne le bio immagini morfologiche,
sappiamo che, per una lesione patologica di tipo cir-
alla
1pico coscritto, il limite minimo di apprezzabilità può fis-
sarsi intorno a 2-3 mm. Esistono, ovviamente, tecniche
più risolventi e tecniche meno risolventi, cioè più sen-
ione, sibili o meno sensibili dinanzi al problema individua-
uello zio/le della presenza di lesione. Questa individuazione
è di per sé il punto di partenza di tutto il procedimen-
to diagnostico, ai fini del quale l 'aspetto determinante
Ù'or·
rile· è la caratterizzazione della natura della lesione. Da
questo punto di vista le diverse tecniche di fonnazio-
ne di immagini corporee prospettano possibilità am-
!l'or- piamente differenziali.
co di .. Nell'atto «caratterizzazione» il giudizio poggia su
nhevi molteplici:
141
l'aspetto morfologicostrutturale della lesione;
- peculiari proprietà manifestate nell'ambito della
tecnica utilizzata;
- il suo comportamento nei riguardi delle strutture
circostanti;
- il contesto clinico nel quale si inserisce.
Il problema è dunque molio complesso e la sua
soluzione mediante immagini assume attendibilità
diversa anche in funzione della perizia del diagnosta
e della sua biblioteca mentale di archetipi e di
li empirici di successi e insuccessi pregressi.
Non sempre, ovviamente, questa soluzione è
bile attraverso la via diagnostica per immagini: alcune
lesioni possono essere caratterizzate compiutamente
solo attraverso elementi apportati per altra via (ad esem-
pio: iperprolattinemia nel microadenoma ipofisario).
In altri casi la diagnosi conclusiva si può ottenere solo
con atti via via più cruenti (agoaspirato, biopsia percu-
tanea con ago tranciante, biopsia chirurgica,
to chirurgico).
3. La diagnostica per immagini
La cronistoria essenziale della Diagnostica per
immagini è prospettata in forma sintetica in tab. A.l.2.
Tutte le tecniche ivi considerate hanno avuto adegua-
to riscontro nei capitoli precedenti di 'questo libro, ai
quali si rimanda, per le modalità di formazione del-
l'immagine e il significato fisicobiofisico della stes-
sa, e ne avranno ancora nei capitoli -successivi per
quanto concerne la semeiotica generale.
È importante osservare che la digitalizzazione è il
punto di partenza per la realizzazione di sistemi di
gestione informatica completa delle immagini. Sono
già operanti in molte sedi sistemi per :l'archiviazio-
ne e la comunicazione delle immagini, i quali uti-
lizzano stazioni di lavoro di diversa sofisticazione
per visualizzare le immagini digitali formate con tec-
niche diverse e richiamarle al bisogno in forma sin-
gola o multipla (v. paragrafo VL5). Nel prossimo
futuro il diagnosta per immagini passerà buona parte
del suo tempo dinanzi alla consolle ad analizzare e
confrontare non solo immagini dello stesso paziente
ma anche immagini di pazienti diversi. Ciò con le
ovvie ripercussioni sul modo stesso di condurre
to diagnostico, per il quale certamente si porrà la
necessità di una più profonda conoscenza di tutte le
142 Appendice 1

implicazioni filosofiche alla base delle teorie e quantitativamente più consistente spazi e problernt
sull'organizzazione del sapere medico. di patologia umana che in passato lo assoggettavano
a un rapido esaurimento di energia psichica.
TABELLA A.J.2, CRONOLOGIA ESSENZIALE DELLA DIAGNOSTICA PER È logico chiedersi, a questo punto, quali elementi
IMMAGINI. intervengono nel determinare il valore clinico di una
1895 Scoperta dei raggi X
certa tecnologia di formazione di immagini corporee.
Possiamo sintetizzarli in quesiti corrispondenti a 5
1904 Mezzi di contrasto digestivi livelli di interesse progressivamente crescente:
1924 Mezzi di contrasto colecistografici
1929 Mezzi di contrasto uroangiografici
l. la tecnologia fornisce immagini semplicemente
1930 Tomografia «più belle)) o anche «più ricche di informazione
1947 Tomografia assiale trasversa utile» rispetto ad altre dalle quali informazione
analoga può essere ottenuta?
1934 Scoperta della radioattività artificiale
2. offre maggiore accuratezza diagnostica?
1950 Scintigrafia 3. è complementare o sostitutiva rispetto ad altre tec-
nologie di fonnazione di immagini o altre proce-
1952 Mezzi di contrasto colangiografici
dure diagnostiche più rischiose per il paziente o
1953 lntensificatore elettronico di luminosità più costose?
Cateterismo vasale selettivo 4. si ripercuote sull'approccio terapeutico?
1957 Gammacamera e """'Te 5. influenza la prognosi?
1962 Ecografia medica
Scrive Hendee (1989): «Solo attraverso la matura-
1971 Tomografia computerizzata cranica zione della radiologia da un abile mestiere a scienza
potranno evolvere metodi in grado di soddisfare tutti e
1974 Tomografia computerizzata corporea cinque questi criteri di valutazione tecnologica. Si può
Ecotomografia con scala dei grigi
solo sperare che questa evoluzione abbia luogo in mo-
1978 Tomografia ad emissione di positroni {PET) do sufficientemente rapido da far sì che la radiologia
Ecotomografia in tempo reale possa soddisfare i requisiti di qualità e le filosofie eco-
nomiche di tutela della salute in sviluppo al momento
1979 Angiografia digitale attuale>).
'!980 Tomografta ad emissione di fotone singolo (SPECT)

1981 Tomografia a risonanza magnetica 4. Uso razionale dell'immagine

1986 Radiologia digitale
1988 Mezzi di contrasto paramagnetici e superparamagnetici
1988 Ecografia con tecniche Doppler avanzate
1997 Mezzi di contrasto ecografici
Tutto questo lavoro è connesso al problema della
realizzazione di tecniche di programmazione
cate, quali quelle oggi denominate di intelligenza
artificiale. Il computer, programmato e guidato, potrà
effettuare l'analisi dei rilievi semeiologici e la sintesi
delle informazioni diagnostiche. Il diagnosta per
immagini sarà allora una sorta di astronauta in grado
di esplorare oggettivamente informa qualitativamente
Al momento attuale, al di là di questo «passeggiare
in cielm:-, l'evoluzione già realizzata in molti paesi dal-
l' era radiologica propriamente detta ali' era diagnostica
per immagini rende concreto l'ampliamento delle pos-
sibilità di scelta che in numerose situazioni cliniche si
offiono al medico relativamente ai tipi di indagine (e di
inunagine) utilizzabili. Nel contempo l'atto diagnostico
risulta sempre più condizionato dalla disponibilità di
macchine sofisticate, «pesanti>> per costo di installazio-
ne e di esercizio, e di personale superspecializzato in
grado di utilizzarle correttamente.
Alle singole indagini corrispondono potenzialità
diagnostiche peculiari ma anche costi spesso accentua-
tamente differenziali. Costituiscono a quest'ultimo pro-
posito entità additive non solo il costo economico del-
 Il medico e l 'immagine 143
c-----

ernt .l'indagine legat? tecnologia, ma il limite più grande è costituito dal

al con-
ano umo di matenah e alla d1spontb1hta del personale fatto che dietro a ogni rappresentazione della realtà
e paramedico necessario, ma anche il tempo «di'vita» di una struttura corporea c 'è molto di più di
enti d'attesa cui il paziente è assoggettato prima della rea-ciò che può essere raffigurato mediante immagini
una morfostrutturali, ivi inclusi fondamentali aspetti
lizzazione dell'indagine, l' invasività di questa, il rischio
ree. di danno biologico. metabolici e fimzionali.
a5 Questi aspetti - spesso insufficientemente conside- Nessuna immagine può essere definitiva e comun-
rati - assumono particolare importanza nella attuale que in grado di per sé di rendere palese ciò che è
nascosto nel suo profondo e può essere oggetto solo
fase storica della nostra società che ha constatato e for-
mte di sofferta estrazione da parte della mente. In que-
zatamente accettato la limitatezza dei fondi disponibili
one st'ottica, con il termine immagine è necessario inten-
per la gestione della sanità. In alcuni paesi le équipes
one mediche dotate di potere decisionale nella fonnulazionedere, come osservano Beltrame e coli. (1988), non
solo ciò che si forma sulla retina dell'osservatore, ma
degli iter diagnostici sono assoggettate a forme di incen-
tivazione economica in funzione del raggiungimento anche quei processi che avvengono nella sua coscien-
dell'obiettivo diagnosi corrette e rapide, cioè con il za a seguito dello stimolo sensoriale esterno, cioè
tec- minimo indispensabile di procedure diagnostiche. tutto il procedimento analitico, dcognitivo e induttivo
lce- Appropriate scelte clinicodiagnostiche richiedono che ne consegue.
eo dtmque un approfondito substrato di conoscenze com- Nonostante l'equilibrio e l'oggettività con i quali
il medico e il diagnosta per immagini possano avere
parative sul!' efficacia delle vecchie e nuove tecniche di
formazione di immagini corporee nella specifica situa- proceduto, resta pur sempre l'alea di aver raggiunto
zione clinica. Queste conoscenze costituiscono la risul-solo apparentemente questo obiettivo: in altri termini,
tante di numerosi eventi, fra i quali assumono rilievo non è forse destino di molte diagnosi cliniche, per
na- l'esperienza del medico proponente, il suo livello di logiche e razionali che siano, mantenere quel margi-
nza aggiornamento profossionale, il rapporto dialettico conne di incertezza che è in ogni cosa umana?
tti e il diagnosta per immagini, la perizia e attendibilità di Importante è che il diagnosta per immagini abbia
può quest'ultimo nella formulazione del referto diagnostico.
fatto tutto quello che gli competeva: utilizzato la tec-
no- Il medico ha il dovere di finalizzare il suo modo di
nica più idonea di studio; ottenuto un risultato icono-
1gia operare al raggiungimento della corretta diagnosi grafico ottimale; effettuato un 'analisi semeiologica
·co- (necessaria in linea di principio per ottenere il massimo
attenta; compiute le giuste valutazioni induttive; for-
nto risultato terapeutico) con il minimo dispendio di tempomulato nel reforto il giudizio diagnostico nei termini
e atti non necessari. Essenziale a tal fine è la correttez-
più equilibrati possibili con un linguaggio piano e
za dell'orientamento e della scelta nei riguardi delle comprensibile per il medico proponente l'indagine.
costosissime indagini diagnostiche per immagini. Al Questa espressione verbalmente piana e corretta
diagnosta per immagini compete l'esecuzione del! 'in- del referto- il quale, si ricordi, verte sull'analisi di
dagine e il compito di contribuire alla formazione di rilievi di ordine macroscopico e come tale solo arbi-
iare corretti orientamenti e scelte del clinico attraverso l'e-
trariamente può sconfinare in induzioni di ordine
laJ- spressività del referto, la discussione diretta e la istologico! - è atto di importanza almeno pari alla
tica strazione obiettiva. Come in precedenza detto, talora stessa acquisizione dell'immagine. Peraltro, la cre-
lOS· egli potrà utilizzare tecniche di indagine sostitutive scente complessità tecnica delle indagini in uso nella
e si rispetto a quelle proposte dal medico. Questo rapporto pratica quotidiana impone, all'esordio del referto, una
e di presume da entrambe le parti il rispetto della logica esintetica esplicitazione delle modalità di esecuzione
ti co l'utilizzazione di parametri statistici obiettivi di valuta-
(in particolare ogni qual volta l'indagine sia stata ese-
l di zione deli' efficacia diagnostica delle diverse possibili
guita derogando dalla tecnica standard). Cosa succe-
do- indagini (v. Appendice II). derebbe se il messaggio recato non fosse chiaramente
Jin espressivo per il medico proponente? Egli sarebbe
forzato a trasformarsi in interprete dell'immagine,
llità 5.11 medico e l'immagine senza malauguratamente possedere il necessario
:ua- bagaglio di conoscenze tecniche, fisiche, biofisiche e
Jro- In ogni bioimmagine vi sono limiti fisici destinati biologiche a essa sottese. E il risultato sarebbe anco-
iel- in gran parte a essere superati con il progresso della ra più devastante!
144
L'analisi attenta e la piena comprensione del refer-
to guideranno il medico proponente a utilizzare l 'in-
formazione acquisita come contributo additivo o riso-
lutivo al raggiungimento della soluzione diagnostica
del caso. L'esperienza acquisita condurrà un po' per vol-
ta il medico a formarsi idee chiare, su solide basi em-
piriche, di quanto la singola tecnica di formazione di
immagini possa dare afronte di un preciso quesito cli-
nico. Questa esperienza è in ultima analisi quella che
guida alla scelta aprioristica, scelta che sarà ovviamente
tanto più efficiente quanto più aperto sarà il rapporto
di collaborazione con il diagnosta per immagini.
Questa formulazione del problema non consente,
tuttavia, di escludere per il medico la necessità di
·conoscenze più approfondite sul significato delle
bioimmagini. E ciò non solo perché egli
ve», ma anche perché di fatto «le usa», in modo inte-
grato, per poter curare meglio il suo paziente.
6. Indagini inutili o di utilità opinabile
Dalla correttezza di queste scelte dipende
mente la riduzione del numero di indagini inutili o
comunque di utilità opinabile, per le quali una stima
attendibile parlava alcuni anni orsono di circa il 30%
sul totale delle indagini richieste. Indagine inutile
significa costo supplementare inteso non solo nel
senso di spesa attiva palese sostenuta, ma anche di
spesa passiva occulta legata al ritardo della diagnosi
e al prolungamento della degenza del paziente
to quest'ultimo di per sé incidente in ragione superi
re a quella dei precedenti). Il problema del rapporto
beneficio/costo è considerato su basi quantitative in
Appendice II. È qui sufficiente il richiamo alla neces-
sità di una attenta valutazione aprioristica da parte del
medico proponente l'indagine.
Per determinate indagini, per le quali sussiste un
certo rischio di effetti secondari, ad esempio l'urogra-
fia, è richiesto al medico proponente di specificare
Appendice J
l'assoluta necessità dell'indagine ai fini della diagno-
si e la non sussistenza di controindicazioni clinicl1e
alla sua realiZzazione delle quali egli sia, eventuaJ.
mente, a conoscenza. Non si richiede, per tale via, al
medico l 'assunzione di maggiori responsabilità in
caso di effetto secondario grave, ma piuttosto la
coscienza di dover far correre al paziente un rischio
ragionato e conveniente.
7. Camminare in terra
In tema di rapporti tra immagine, sistema visivo e
processi mentali successivi, osservano ancora
Beltrame .e. coli., analogo discorso è trasferibile oggi a
macchine; che, attraverso diversi tipi di sensori, per
esempio telecamere, sono in grado di manipolare
immagini, di analizzarle e di estrarne il contenuto
informativO significativo.
Ciò costituisce il punto di partenza per lo' sviluppo
di tecniChe basate su sistemi esperti: «L'esperienza
del medico - scrivono gli Aa. - è codificata in una
grande quantità di regole «atomiche» di decisione, in
cui vengono associate in vario modo osservazioni,
ipotesi e decisioni, espresse in un linguaggio quasi '
naturale. In una sessione di consultazione, il sistema
esperto applica in cascata le regole, partendo da un
insieme di osservazioni che l'utente fornisce relativa-
mente al caso in esame, allo scopo di fornire una
risposta a un problema clinico, così come farebbe un
esperto del settore. V analogia con l'esperto umano è
ancora maggiore se si osserva che un sistema esperto
è anche in grado di giustificare le sue risposte indi-
cand() le regole che ha utilizzato».
Ma con queste considerazioni viene meno il
nostro proponimento di <<camminare in terra>>,
ricreandosi stimolanti spazi per quel «passeggiare in
cielml più sopra messo in disparte in un testo che
vuole fare riferimento soprattutto alle modalità attua-
li di uso razionale della Diagnostica per immagini.

no. INTRODUZIONE ALL'ANALISI DECISIONALE
;:he
Ial-
, al
in
la
hio
1. Efficacia diagnostica di un'indagine
oe
ora Per raggiungere la corretta diagnosi con il minimo
a dispendio di tempo e di atti non necessari, il medico,
per con l'eccezione dei casi «facili>> o «fortunati» di dia-
are gnosi puramente clinica, deve per lo più:
uto
_ decidere, sulla base dei dati ananmesticoclinici, se
>po e quando effettuare una (o più) indagini;
lZa _ valutarne il risultato, sintetizzato nel «refertm>,
ma per operare successive appropriate scelte.
in
fii,
l Tutto ciò, ovviamente, sulla base di un'opportuna
asi ' strategia clinica o, come si suoi dire, di un'«albero
ma decisionale>'! o di un «diagramma di flussO>'!.
un La teoria analitica delle decisioni definisce questi
va- due momenti come «nodi» qualitativamente diversi
ma dell'albero decisionale: il .primo è un'azione e
un tuisce un «nodo di scelta o decisionale»; il secondo è
)è un giudizio su un evento e costituisce un «nodo casua-
rto le o probabilistico». Entrambi i nodi sono strutturati
di- su una base Jogicorazionale strettamente dipendente
dalle probabilità di successo diagnostico dell 'indagi-
il ne alla quale il paziente viene sottOposto. In questo
m, contesto il medico proponente deve sapere, a priori,
in quali saranno le scelte successive in caso di negati-
'he vità, positività o esito dubbio del! 'indagine. C evento
m- ((risultato diagnostico» obbliga, cioè, su base probabi-
!istica, a un comportamento predeterminato (se nel
frattempo non si modificano le condizioni «al contor-
no», cioè se non si realizzano nuovi eventi quali il
miglioramento o il peggioramento delle condizioni
del paziente, etc.).
In pratica, un'indagine è utile se, a un certo «ramo»
di sviluppo di un albero decisionale, apporta un guada-
gno diagnostico significativo, cioè se aggiunge nuove
informazioni concretamente utili. E conseguentemente,
un'indagine, pur risultata positiva, può non essere utile
se non migliora significativamente il livello di certezza
APPENDICE II
GIORGIO CITTADINI E FRANCESCO SARDANELLI
Prendere buone decisioni di fronte all'incertezza può essere
considerata !'«arte» della medicina ma, come ogni arte,
anch'essa ha le sue proprie regole e modelli e può essere stu-
diata in modo sistematico, imparata e perfezionata mediante
l'applicazione di principi razionali.
W EINSTEIN E fiNEBERG (1980)
diagnostica precedente la sua esecuzione. Talune inda-
gini, infine, come la scintigrafta della tiroide nello stu-
dio dei noduli in essa palpabili, possono diminuire il
livello di certezza diagnostica precedente la loro esecu-
zione (v. paragrafo A.IL6).
Essere in grado di formulare giudizi di questo tipo
non è semplice né intuitivo. Si pone l'esigenza di una
grande precisione concettuale e terminologica affin-
ché ogni riferimento all'efficacia delle singole inda-
gini poggi su indici quantitativi obiettivi. Questi indi-
ci verranno qui descritti con l'aiuto di alcuni esempi
rilevanti clinicopratici riferiti a indagini diagnostiche
«per immagini».
Obiettivo è dimostrare che l 'attendibilità del
referto radiologico, intesa come coerenza alla realtà
anatomoclinica vigente nel soggetto in studio, e quin-
di di riflesso l 'attendibilità dello stesso radiologo,
sono condizionate dal modo di operare del medico
che ha richiesto l 'indagine. Ciò non solo nel senso
della completezza delle informazioni cliniche fornite
al radiologo, ma anche per la decisione stessa di
richiedere l'indqgine. Quest'ultima affermazione può
meravigliare perché sottende un ragionamento non
immediatamente intuitivo.
2. Indici di quantificazione dell'effica-
cia diagnostica
Il medico vorrebbe poter operare scelte terapeuti-
che sulla base di livelli assoluti di certezza diagnosti-
ca. Ciò non è in pratica mai possibile: persino l'inda-
gine istologica mostra talvolta ampi margini di incer-
tezza! Livelli relativamente elevati di certezza diagno-
stica sono perseguiti attraverso un procedimento logi-
cooperativo che parte da una o più ipotesi di malattia
(ma anche dall'ipOtesi di non malattia) formulate
sul!a base dell'anamnesi e dell'esame obiettivo. Tali
ipotesi sono sottoposte a verifica mediante indagini-
146
test effettuate in serie o in parallelo secondo un dia-
gramma di flusso adatto allo specifico caso clinico.
In pratica il procedimento di verificazione o di
falsificazione dell'ipotesi di malattia è sempre osta-
colato da una percentuale di errore intrinseca a ogni
test utilizzato. I pazienti sottoposti all'indagine A per
il sospetto di malattia X, in una valutazione a poste-
riori (per esempio alla luce della formalizzazione dia-
gnostica conclusiva), potranno rivelarsi:
- veri positivi (VP): l'indagine è risultata positiva e
v'era malattia;
- veri negativi (VN): l 'indagine è risultata negativa
e non v'era malattia;
- falsi positivi (FP): l 'indagine è risultata positiva
ma non v'era malattia;
- falsi negativi (FN): l 'indagine è risultata negativa
ma v'era malattia.
Per semplificare il discorso formuleremo un
pio concreto. Supponiamo di voler giudicare a priori,
cioè prima di sottoporre il soggetto all'indagine,
cacia diagnostica del clisma a DC nell'individuazione
dei polipi rettocolici. Ci porremo due quesiti
ri che hanno come «oggetto di attenzione» l'indagine:
l. se il soggetto ha polipi, che probabilità vi è che il
clisma a DC risulti positivo?
2. se il soggetto non ha polipi, che probabilità vi è
che il clisma a DC risulti negativo?
Cindice corrispondente al quesito l è detto
bilità, o «tasso dei veri positivi», ed esprime la
quenza con la quale l'indagine risulta positiva in una
popolazione di soggetti che hanno la malattia cercata,
in altri termini la capacità dell'indagine di identifi-
care la presenza della malattia. È definito come:
VP/(VP+FN)
Cindice corrispondente al quesito 2 è detto spe-
cificità, o «tasso dei veri negativi», ed esprime la fre-
quenza con la quale l'indagine risulta negativa in una
popolazione di soggetti che non hanno la malattia cer-
cata, in altri termini la capacità dell'indagine di
tificare l'assenza della malattia. È definito come:
VN/(VN+FP)
È di per sé evidente come questa formulazione
obblighi sempre a riferire a una definita entità
Appendice]]
bosa le affermazioni sulla sensibilità o sulla specifj.
cità di un test diagnostico.
Ci giovefcmo, nel prosieguo della discussione, di
un esempio numerico concreto. In una ricerca con.
dotta su l 023 soggetti sottoposti sequenzialmente a
clisma a DC e colonscopia di controllo sono stati rile.
vati 129 VP, 858 VN, 25 FP e l l FN relativamente
alla presenza di polipi rettocolici. Il clisma a DC ha
dunque «Sbagliatml in 36 casi: è risultato positivo in
154 soggetti, ma di questi, alla verifica colonscopica,
soltanto 129 presentavano realmente polipi; è risulta.
to negativo in 869 soggetti, ma di questi, alla verifica
colonscopica, soltanto &58 erano realmente privi di
polipi. Abbiamo dunque:
129/(129+ ll) 0,92 92%
858/(858+25) 0,97 97%
Sensibilità e specificità definiscono l'affidabilità
dell'indagine, quantificando, nel caso in considera-
zione, la tendenza a risultare rispettivamente positiva
nei soggetti portatori di polipi e negativa nei soggetti
privi di polipi. Trattasi di indici aprioristici che si
riferiscono in senso generale alla metodica e/o alla
tecnica diagnostica (e alla perizia degli operatori che
la eseguono e la valutano!), utili al medico che deve
decidere se sottoporre o meno un determinato sogget-
to a tale indagine. Questi indici, tuttavia, nulla espri-
mono sul! 'attendibilità del risultato diagnostico posi-
tivo o negativo ottenuto in uno specifico soggetto che
abbia effettuato l'indagine.
Quest'ultimo problema, aposterioristico, ha come
«oggetto di attenzione» appunto il risultato dell'inda-
gine: in altri termini, il problema non consiste più
nella scelta se effettuare o meno l'indagine anche in
riferimento alle altre disponibili («nodo
ma nella valutazione del risultato ottenuto («nodo pro·
babilistico»). Dobbiamo, dunque, chiederci:
3. che probabilità vi è che il soggetto con clisma a
DC positivo abbia realmente polipi?
4. che probabilità vi è che il soggetto con clisma a
DC negativo non abbia realmente polipi?
Vindice corrispondente al quesito 3 è detto valo·
re predittivo positivo (vpp) ed esprime la frequenza
con la quale la malattia è realmente presente
popolazione di soggetti risultati positivi al test. E
definito come:
 Introduzione all'analisi decisionale 147
c.-----

!fi- vpp VP/(VP+FP) nico non interessa la capacità «mediwJ del! 'indagine di
individuare la presenza o l 'assenza di malattia, ma solo la
di Nell'esempio in considerazione ha valore: sua affidabilità nell'individuare la presenza di malattia; e
rn. viceversa, al medico che intende utilizzare l'indagine per
129/(129+25) 0,84 84% escludere un definito sospetto clinico interessa solo la sua
'a affidabilità nell'escludere la presenza di malattia. Dal
le.
punto di vista clinico, l'indagine, quindi, va sempre giudi-
nte non soddisfacentemente elevato. Vedremo più oltre cata nelle due situazioni non sovrapponibili di presenza o
ha come q'uesto valore sia criticamente influenzato dalla assenza di malattia.
in severità con la quale il medico «filtra)) i soggetti da Altri indici utili alla quantificazione dell'efficacia dia-
ca, sottoporre ali 'indagine selezionando di fatto una gnostica sono: il tasso dei FP, cioè la proporzione di sog-
ta. popolazione di soggetti con più o meno alta «proba- getti non affetti da malattia erroneamente classificati come
i ca bilità pre-test di presenza di malattia>>. positivi, FP/(FP+VN); il tasso dei FN, cioè la proporzione
di L'indice corrispondente al quesito 4 è detto valo- di soggetti affetti da malattia erroneamente classificati
re predittivo negativo (vpn) ed esprime la frequenza come negativi, FN/(FN+VP); la verosimiglianza del test
con la quale la malattia è realmente assente nella positivo, cioè il rapporto tra la probabilità del test positivo
popolazione di soggetti risultati negativi al test. È in presenza di malattia rispetto alla probabilità del test
positivo in assenza di malattia, sensibilità/tasso dei FP =
definito come: sensibilità/(1 - specificità); la verosimiglianza del test
negativo, cioè il rapporto tra la probabilità del test negati-
vpn VN/(VN+FN) vo in presenza di malattia rispetto alla probabilità del test
ità negativo in assenza di malattia, tasso dei FN/specificità =
ra- e nella ricerca considerata ha valore: (l - sensibilità)/specificità.
iva Si notino infine le due importanti relazioni:
858/(858+ Il) 0,99 99% -- sensibilità+ tasso dei FN = l, ovvero, se aumenta la
si sensibilità, si riduce il tasso dei FN;
tlla equivalente quasi a una certezza. Analogamente al - specificità + tasso dei FP = l, ovvero, se aumenta la
:he precedente è anch'esso criticamente influenzato dalla specificità, si riduce il tasso dei FP.
:ve severità con la quale il medico «filtra» i soggetti da
.et- sottoporre all'indagine . Non esistono in pratica valori di sensibilità, speci-
Vpp e vpn esprimono, dunque, il grado di credibi- ficità, vpp o vpn che per una determinata indagine
ISi- lità che è possibile attribuire rispettivamente al risul- possano in assoluto dirsi sufficienti o insufficienti:
:he tato positivo o negativo dell'indagine, in altri termini solo il riferimento al problema clinico in considera-
la sua coerenza con la realtà anatomoclinica. La loro zione consente di trarre corrette valutazioni.
me considerazione è elemento logico a posteriori complew
la- mentare alla considerazione a priori della sensibilità e Una sensibilità dell'SO% (quindi, un tasso di FN del
più specificità. 20%) potrebbe essere considerata 11interessante» (soprat-
in tutto se associata a una elevata specificità) per un nodo
E opportuno osservare che una certa consuetudine con- probabilistico iniziale in un diagramma di flusso relativo
»),
duce ad assegnare al termine specificità un significato non al sospetto di una affezione il cui mancato trattamento
ro· corretto, intendendolo in senso etimologico indicativo della immediato sia privo di conseguenze cliniche, ma del tutto
((specificità)) del risultato diagnostico positivo nei riguardi inaccettabile in un nodo probabilistico che possa compor-
della malattia cercata, attribuendogli il significato che di tare un ritardo diagnostico nel sospetto di una affezione
fatto, compete al vpp. acuta che necessiti di trattamento urgente. Quest'ultima
E ancora opportuno osservare che, con una certa fre- situazione si pone, ad esempio, relativamente all'utilizzo
aa quenza, ricorre nell'uso un indice, l'accuratezza diagno- dell'ecografia nel sospetto di appendicopatia acuta
stica, il quale compone in sé sensibilità e specificità, ed è (Rosenquist, 1988): il potenziale ritardo dell'intervento
così definito: chirurgico nella frazione di FN può comportare un signifi-
lo· cativo aumento della mortalità nei pazienti sottoposti a
rza accuratezza diagnostica= (VP+VN)/(VP+VN+FP+FN) ecografia (1,6%} rispetto a quella dei pazienti sottoposti a
,na intervento chirurgico sulla base della sola valutazione cli-
, li valore concreto di questo indice (96,5% nell'esempio nica (0,069%). In questo caso, dunque, l'informazione
È m_c_onsiderazione) è dubbio: al medico, infatti, che intende diagnostica additiva apportata dall'ecografia sortisce
Uhhzzare l'indagine per confermare un certo sospetto eli- effetti clinici negativi.
148
3. Verificazione e falsificazione dell'ipo-
tesi di malattia
Possiamo ora rivisitare su basi più solide il per-
corso dei due procedimenti verificazione del! 'ipotesi
di malattia (diagnosi di malattia) e falsificazione del-
l'ipotesi di malattia (esclusione di malattia).
Il procedimento di verificazione-diagnosi si svi-
luppa attraverso due tappe logiche, una per
oggetto il test, l'altra avente per oggetto il paziente:
- in un primo momento, di fronte al paziente che
accusa determinati disturbi, ci chiederemo: che
probabilità ha il test A di risultare positivo se il
paziente è affetto dalla malattia X? Ciò equivale a
proporre il problema della frequenza dei VP
rispetto ai FN e quindi della sensibilità del test A
per la malattia X;
- in un secondo momento, di fronte al risultato
tivo del test, ci chiederemo: che probabilità ha il
paziente con test A positivo di essere realmente
affetto dalla malattia X? Ciò equivale a proporre
il problema della frequenza dei VP rispetto ai FP
e quindi del valore predittivo positivo dei test A
per la malattia X. ' a. valori di sensibilità e vpn molto elevati (se ci sono
Il procedimento di st
sviluppa attraverso due tappe logiche analogh.e:
- in un primo momento, di fronte al paziente che
accusa determinati disturbi, ci chiederemo: che
probabilità ha il test A di risultare negatiVo se il
paziente non è affetto dalla malattia X? Ciò
vale a proporre il problema della frequenza dei
VN rispetto ai FP e quindi della specificità del
test A per la malattia X;
- in un secondo momento, di fronte al risultato
negativo del test, ci chiederemo: che probabilità
ha il paziente con test A negativo di esser€ real-
mente non affetto dalla malattia? Ciò equivale a
proporre il problema della frequenza dei VN
rispetto ai FN e quindi del valore pred.ittivo
negativo del test A per la malattia X.
Ovviamente i due procedimenti possono «incro-
ciarsi»: un test effettuato pesante sospetto clinico
di malattia potrà dare esito negativo costringendo a
uscire dalla logica della verificazione-diagnosi per
entrare in quella della falsificazione-esclusione, e
viceversa.
Appendice l!
Nella pratica clinica si dovranno considerare sem.
pre con gral!de attenzione gli indici di efficacia dia.
gnostica delle .singole indagini quando si imposta un
iter diagnostico. Nel sospetto di malattia trattabile di
una certa gravità si pone l'esigenza di elevati livelli di
sensibilità e di vpn (il rischio di FN va ridotto al
minimo!); tuttavia, se il trattamento può comportare
conseguenze di una certa entità per i FP, avremo con-
testualmente bisogno di elevati livelli di specificità c
vpp. Sono relativamente poco frequenti le situazioni
cliniche in cui si può ricorrere a test che coniughi110
elevata sensibilità ed elevata specificità.
Se si eccettua il raro caso di malattie la cui terapia
non comporta conseguenze per i FP (per esempio
alcune avitaminosi), occorrerà sempre compensare i
bassi valori di specificità e vpp di un'indagine
mediante successivi approfondimenti diagnostici. In
effetti un corretto iter diagnostico può consentire di
sommare in sequenza temporale i vantaggi di indagi-
ni diverse dotate di differenti caratteristiche qualitati-
ve. Un esempio concreto è l'uso della mammografia
per la ricerca di tumore maligno in donna asintomati-
ca. Tale indagine è caratterizzata da:
lesioni tumorali la mammografia è quasi sempre
positiva; se la mammografia è negativa il pazien-
te quasi sempre non ha lesioni tumorali);
b. valori di specificità e vpp bassi (se non ci sono
lesioni tumorali la mammografia è spesso positi-
va; se la mammografia è positiva non è detto che
vi siano lesioni tumorali).
È possibile utilizzare i vantaggi di cui al punto a
compensando gli svantaggi di cui al punto b in un
passo successivo dell'iter diagnostico: l'ecografia e
soprattutto J'agospirato o l'agobiopsia sotto guida
ecografica o stereotassica, mirate al reperto indivi-
duato con la mammografia. Nella pratica dello scree-
ning è considerato «ottimale» l'approfondimento
diagnostico su un 5% delle donne esaminate con un
tasso atteso di tumorì maligni dello 0,7%.
4. Indici di efficacia diagnostica e pre·
valenza di malattia
Dalle definizioni degli indici di efficacia è facile
osservare che l'aumento del numero di FP abbassa la
specificità e il vpp, l'aumento del numero di FN
 ... L

'ice f! Introduzione all'analisi decisionale 149

sem. bbassa la sensibilità e il vpn. Questo aumento è cor- In altri termini, l 'operato del radiologo è risulta-
dia. :elato inversamente alla qualità del risultato dell'in- to pressoché assolutamente attendibile iii caso di
:a un dagine . _. _, . positività dell'indagine, inattendibile quasi come il
le di In diagnostlCa per Immagmi la qualtta del nsulta- lancio di una moneta in caso di negatività.
lli di to sembra dipendere <<esclusivamente» da fattori Dal confronto dei valori predittivi nelle tre situa-
lo al intrinseci, cioè dall'adeguatezza metodologica e tec- zioni contemplate (la reale prevalenza di malattia
rtare nica con la quale è realizzata l 'indagine. Quanto più nella popolazione studiata nella ricerca qui considera-
con- questa -è alta, tanto più FN si trasformano in VP e FP ta è del14%) risulta evidente il principio generale che
ità e in VN. Sembra, dunque, si possa ben dire, da questo i risultati di un'indagine divengono tanto meno
;ioni punto di vista, che il diagnosta per immagini è artefi- attendibili in caso di positività quanto più bassa è la
hi11o ce del suo stesso successo. prevalenza di malattia, tanto meno attendibili in
Ma riprendiamo adesso l'esempio più sopra pro- caso di negatività quanto più questa è alta. In linea
·apia spettato della ricerca di polipi mediante clisma a DC, generale, tutti i test diagnostici raggiungono il massi-
npio supponendo che l'attenta operazione di filtro pre-test, mo di utilità allorquando la probabilità di malattia nel
are i praticata ad esempio nel contesto di un centro quali- soggetto. sottoposto a indagine è intorno al 50%
gine ficato per lo studio delle malattie del colon e del retto, dizione di estrema incertezza).
i. In faccia sì che la prevalenza di malattia nella popola- Ma quali fattori influenzano la prevalenza di
:e di zione di pazienti sottoposti a indagine sia del 50%, malattia? In altri termini, quali fattori agiscono sulla
lagi- cioè che metà dei soggetti sia effettivamente portatri- frequenza reale di ciascuna malattia nella
itati- ce di polipi. Sulla base dei valori precedentemente ne di soggetti che giunge a praticare l'indagine dia-
:afia determinati di sensibilità (92%) e specificità (97%) gnostica? Il più importante fattore ((110TI strutturale»,
nati- del clisma a DC possiamo calcolare che su 200 cioè m0dificabile, che agisce sulla prevalenza di
pazienti sottoposti a indagine 92 risulteranno VP, 97 e conseguentemente sui valori predittivi del-
VN, e conseguentemente 8 FN e 3 FP. Ricalcolando l'indagine è l'azione di filtro che il medico proponen-
;ono adesso i valori predittivi avremo: te esercita nella selezione dei pazienti meritevoli di
npre indagine. Se il «filtro» è efficiente, il vpp aumenta e
:wn- vpp = 97% il vpn diminuisce; e viceversa, se il filtro è inefficien-
vpn = 92% te. Si può, quindi, affermare che il medico proponen-
;ono te l'indagine influisce direttamente sull'attendibilità
ISitÌ· del radiologo.
I.: aumento della prevalenza di malattia nella popo-
che Anche la giustificazione di uno screening di
lazione di soggetti sottoposti a clisma a DC, ottenuta
grazie al filtro esercitato, ha avuto il sorprendente massa poggia sulla valutazione di frequenze
effetto di aumentare dall'84% al 97% l'attendibilità cativc di malattia nelle classi d1 età a esso sottoposte,
to a oltre che sul rilievo di effettivi miglioramenti della
del risultato positivo dell'indagine. Nel contempo,
1 un prognosi per i casi oggetto di diagnosi infraclinica
'ia e tuttavia, si è ridotta dal99% al92% l'attendibilità del
risultato negativo dell'indagine. In altri termini, l'o- (per quanto concerne la mammella, si veda il para-
uida grafo XXXVII.l.6).
iivi- perato del radiologo è risultato più attendibile in caso
di positività dell'indagine, un po' meno attendibile in
ree-
caso di negatività.
to
Ripetendo il procedimento precedente a un'opera-
S. Le curve di capacità diagnostica
1 un
zione di filtro pre-test più severa, tale che la preva-
lenza di malattia nella popolazione di pazienti sotto- Il valore pratico di un test diagnostico dipende
posti a indagine sia del 90% (ad esempio, controllan- la sua sensibilità, dalla sua specificità e dalla prevalen-
za di malattia nella popolazione esaminata, parametri
re· do pazienti nei quali una precedente indagine era
che determinano i valori predittivi positivo e negativo.
risultata positiva), avremo:
Tuttavia, è bene tenere presente che proprio i parametri
vpp = 99,6% basilari della sensibilità e della specificità sono a loro
1cile volta dipendenti dalla «soglia» scelta per discriminare
oa la vpn = 57,4% ciò che deve essere considerato normale da ciò che
FN deve essere considerato anormale (fig. A.II.l).
!50
Nonnali
O 3 6 9 12 15 18 mm 30
Fig. A.II.lA. Distribuzione di frequenza del diametro dei linfonodi
mediastinici valutato mediante TC in un campione di soggetti normali
e di soggetti con metastasi (per i quali è considerato il diametro all'at-
to della prima osservazione). Le curve esprimono di per sé la frequen-
za con la quale il radiologo che valuta le immagini troverà, in soggetti
normali e rispettivamente in soggetti con metastasi, linfonodi di un
determinato diametro. Le curve possono essere opportunamente <mor-
malizzate)) sì da esprimere la probabìlità che un linfonodo di un deter-
minato diametro possa essere considerato normale o patologico. Si
osservi come linfonodi di dimensioni osservabili in soggetti normali
(vedasi in proposito quanto detto nel paragrafo XV l) possano in realtà
(sia pure con probabilità ragionevolmente bassa!) risultare patologici.
Il referto radiologico basato sul puro e semplice criterio dimensionale
esprimerà dunque ((ragionevoli probabilità di non sbagliare)), mai ((Cer-
tezze)>, nell'affermare la natura normale e patologica.
Il concetto di <<Soglia» è intuitivo perÌ test laboratori-
18 mm
Fig. A.Il.lB.l:osservatore può adottare soglie disaiminanti dimen-
sionali tra patologico e normale diverse. Se la soglia prcscelta è 10
mm (in alto), una piccola frazione di soggetti normali (area in nero)
verrà erroneamente considerata patologica (cioè falsamente positi-
va). Se la soglia è posta a 5 mm (in centro), una frazione intollera-
bilmente elevata di soggetti normal_i verrà erroneamente considerata
patologica (e conseguentemente assoggettata a ulteriori accertamen-
ti). Se, a scopo protezionistico nei riguardi dei falsi positivi, la soglia
è posta a 15 mm (in basso), la frazione è «rassicurantemente» mini-
mizzata. Ma che cosa succede dei soggetti patologici? Si veda, in
proposito, la fig. A. !I. lC.
Appendice 11
Fig. A,JI.I C. Etfetto della soglia discriminante sui soggetti con inte-
ressamento metastatico mediastinico. La riduzione della soglia da 10
a 5 mm minimizza la frazione di soggetti patologici erroneamente
considerata normale (cioè falsamente negativa). l:atmlento della
soglia da l O a 15 mm, che minimizza secondo quanto visto in fig.
Il.A.l 8 i falsi positivi, rende intollerabilmente elevata la frazione di
soggetti patologici che verrà erroneamente considerata normale (c
quindi avviata più tardivamente a terapia). La scelta della soglia, in
altri termini, agisce antiteticamente sui falsi positivi e sui falsi nega.
tivi. Come in tutte le cose umane, in medio stai virtus: nel caso spe-
cifico qui consideralo una soglia discriminante patologico/normale
di IO mm genera un razionale equilibrio tra falsi positivi e falsi nega-
tivi.
stici, ad esempio gli esami ematochimici, per i quali appa-
re ovvio che la modificazione dell'intervallo di valori con·
siderati normali influenza criticamente la sensibilità e la
specificità del test. Nella diagnostica per immagini l'im-
portanza della definizione della soglia si pone sia su base
qualitativa (si pensi alla classificazione delle indagini
mammografiche nelle classi «negativa», «probabilmente
negativa», «dubbia», «probabilmente positiva», «positi-
va»), sia su base quantitativa (per rimanere nello stesso
ambito, si pensi a1la soglia di malignità in RM mammaria
dinamica in relazione all'incremento di segnale della lesio-
ne sospetta nei primi minuti dopo la somministrazione e.v.
di MdC paramagnetico - v. paragrafo XXXVII.6 e figg.
XXXVII.l6 e 17).
Veffetto della modificazione della soglia sugli
indici di efficacia diagnostica è di norma molto inten-
so e i valori prescelti andranno di volta in volta pre-
valutati sulla base della finalità che si intende perse-
guire (limitazione dei falsi positivi o limitazione dei
falsi negativi).
 Introduzione all'analisi decisionale
6. II gi!adagno diagnostico
l}esecuzione di un'indagine, come più sopra
detto, trova giustificazione solo nel fatto che essa fa
variare significativamente il livello sussistente di cer-
tezza diagnostica. Il guadagno diagnostico è, in altri
la differenza tra i valori predittivi dell'inda-
gine e la probabilità pre-test di malattia.
Molto importante, in proposito, è l'esempio della
tiroide (Manetti, Raggi e Norbiato, 1985). Vige per
o essa l'assunto: noduli fTequentissimi, tumori maligni
rari. La soluzione chirurgica generalizzata per il nodu-
lo tiroideo appare, dunque, poco opportuna, anche se
sostenuta dal reperto di «area fredda» alla scintigrafm
(i tumori maligni sono scintigraficamente freddi, ma il
90% dei noduli freddi non sono tumori) e/o di <modu-
lo solido» all'ecotomografia (se il nodulo è solido, la
malignità è possibile, ma moltissimi noduli solidi sono
benigni). Si impone in entrambi i casi l'agoaspirato.
Vediamo il problema in termini quantitativi. La
nte-
scintigrafia ha sensibilità del 76% e specificità del
' IO
mtc 26%: se ci si basasse decisionalmente sul criterio
ella
@rea fredda», il 74% dei pazienti con nodulo tiroideo
fig.
e di benigno subirebbe intervento chirurgico. L'ccotomo-
:(c grafia ha sensibilità dell'85% e specificità del33%:
,m se ci si basasse decisionalmente sul criterio <modulo
:ga.
:pe- solido», il 67% dei pazienti con nodulo tiro ideo beni-
mle gno subirebbe intervento chirurgico. L'agoaspirato
:ga. con criterio di positività ristretto (presenza di cellule
maligne) ha sensibilità del 73% e specificità de199%:
se ci si basasse decisionalmente su questo criterio,
pa-
on- <rsolo» l'l% dei pazienti con nodulo tiroideo benigno
:la subirebbe intervento chirurgico.
im- Nel caso del nodulo tiroideo aumentano la proba-
ase bilità pre-test di tumore maligno: l'anamnesi positiva
;ini per precedente trattamento radioterapico sul collo;
nle durezza, dolenzia e adesione ai piani profondi del
:iti-
nodulo. Possiamo attribuire i seguenti valori orientati-
sso
uia vi di probabilità di carcinoma: nodulo duro l 0%;
;io- nodulo duro e precedente trattamento radioterapico
e.v. 30%; nodulo duro aderente ai piani profondi e prece-
gg. dente trattamento radioterapico 80%. In queste tre
diverse situazioni, come abbiamo vis.to, cambiano
significativamente i valori predittivi dei test e conse-
tgli guentemente anche il guadagno diagnostico (tab.
en- A.l!.! ).
re· Calcoli analoghi possono essere applicati alla
se- scintigrafia e all'ecografia. Il guadagno diagnostico
dei della scintigrafia tiroidea positiva è rispettivamente
dello 0,6%, 0,4% e 1% (quindi quan-
151
do la probabilità pre-test è 10%, 30% e 80%; il gua-
dagno diagnostico della scintigrafia tiroidea negativa
è rispettivamente 1,5%, 3,8% e 3,2%. Utilizzando un
criterio di sensibilità allargato (area fredda o
tante), il guadagno diagnostico assume addirittura
valori negativi: si ha, cioè, una perdita di certezza
diagnostica. Lo stesso può dirsi per l'ecografia, sia
pure in forma meno marcata.
TABELLA A.IJJ. VALORI l'REDlTTIVJ E GUADAGNO DIAGNOSTICO
DELL'AGOASPIRATO TIRO!DEO.
Probabilità Guadagno diagnostico
pre-test 'PP 'pn (p) (n)
IO% 89,0% 97,0% 79,0% 7,0%
30% 96,9% 89,5% 66,9% 19,5%
80% 99,6% 47,8% 19,6% 27,8%
Quanto sopra conduce, in ultima analisi, a una for-
mulazione pragmatica in grado di ottimizzare il guada-
gnO diagnostico: di fr.onte a un nodulo tiroideo, dopo
accurata anamnesi e scrnpoloso esame obiettivo, è
veniente il ricorso al! 'ecografia: se il nodulo risulta
solido, si procederà estemporaneamente ad agoaspira-
to.
Nessun test è ovviamente perfetto. Anche l'esame
citologico dell'agoaspirato ha i suoi punti deboli, ad
esempio l 'impossibilità di differenziare con certezza
adenoma e carcinoma follicolari. Ma in questi casi si
può ben accettare il ricorso all'escissione chirurgica!
7. Teorema di Bayes
'Nella realtà clinica le indagini necessarie per
addivenire a una formulazione diagnostica
le ·sono spesso molteplici. Inizialmente, dinanzi al
sospetto di una certa malattia, vige una probabilità
pre-test corrispondente alla frequenza della malattia
stessa nella popolazione. Anamnesi e esame obiettivo
inducono a una prima <<revisione» della suddetta
babilità. Ma, nella pratica, sorge poi spesso la neces-
sità di ulteriori revisioni basate su indagini strumen-
tali «più potenti». Compiuta ciascuna di queste, la
probabilità di malattia assume il valore descritto dai
valori predittivi e costituisce la nuova probabilità pre-
test vigente al momento di scelta della successiva
indagine.
Le procedure che utilizzano i risultati di un'inda-
152
gine per calcolare la nuova probabilità di malattia
(nella pratica, le probabilità relative di un insieme di
possibili malattie) sono dette procedure di «revisione
delle probabilità»: convertono la probabilità a priori
in probabilità a posteriori tenen-
do conto della prevalenza di malattia. Il teOrema di
Bayes è una di queste procedure ed è applicabile
anche a situazioni in cui il risultato del test non è
deterministicamente «positivO>> o «negativo>? ma può
assumere valori numerici definiti.
L'uso del teorema di Bayes è fondato su un sub-
strato matematico molto semplice, ma nel cOmplesso
pone problemi che vanno al di là delle esigenze di
questa trattazione introduttiva.
8. Richieste e referti
Ogni indagine diagnostica per immagini ha una
premessa, la «richiesta» del medico proponente, e una
conclusione, il «referto» dello specialista radiologo o
medico nucleare, entrambi documenti di estrema
importanza.
Perché una determinata indagine esprima appieno
le sue potenzialità è necessario che giunga allo spe-
cialista, da parte del medico proponente, una richie-
sta d'indagine sintetica ma esauriente, contenente i
dati anamnesticoclinici essenziali e la chiara indica-
zione del quesito proposto. Questo atto squisitamente
medico, spesso ridotto a pratica formale a fini buro-
cratici, ha invece grande importanza poiché indirizza
l 'atto diagnostico spesso_ anche dal punto di vista
delle sue modalità di esecuzione tecnica e orienta
Appendice Il
utilmente la «lettura>> delle immagini. Privo di questo
sussidio, lo specialista procede (se procede!) «a ten.
toni», conseguendo risultati di gran lunga inferiori a
quelli potenzialmente ottenibili.
Sul referto radiologico si è già detto in Appendice
l. Giova qui aggiungere che il suo significato non setn.
pre è univoco: non solo perché la realtà anatomora.
dialogica del singolo paziente non è sempre classifica.
bile in schemi prede terminati, né tantomeno in catego.
rie concettuali come «positivo», «negativo» o «dub-
bio» sic et simpliciter, ma anche perché sussistono
ambiguità intrinseche ne/linguaggio naturale e caren.
ze nel linguaggio medico. Significativo, a quest'ultimo
proposito, quanto riferito da Toogood (1980): chieden-
do a 205 diversi interlocutori di quantificare la proba-
bilità associata al termine anglosassone «usually»,
furono ottenuti valmi tra 20% e 90%!
Il linguaggio radio logico evolve di continuo suben-
do «innesti» di una simbologia terminologica legata
ali 'introduzione di nuove tecniche di formazione di
immagini, ma ancora si è ben !ungi dalla definizione di
un linguaggio più formalizzato. Del resto, lo stesso lin-
guaggio della matematica, totalmente formalizzato, è
un risultato relativamente recente, per dirla con Bel tra-
me e Tagliasco (1990), «se ancora nell'Ottocento le
comunicazioni scritte erano costituite da pagine e pagi-
ne di ottimo italiano con qualche formula qua e là».
Non è detto, peraltro, che questo approdo sia pos-
sibile per il linguaggio della diagnostica per immagini.
È solo un'ipotesi. Ci si potrebbe chiedere, con qualche
cattiveria: <<che cosa farà il diagnosta per immagini
allorquando non potrà più mascherare con abili giri di
parole insufficienze dell'indagine effettuata?>>.
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SEMEIOTICA E DIAGNOSTICA
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OS·
ini.
ohe
\ini
i di

t: osso è un organo dal metabolismo molto attivo e
contiene popolazioni cellulari necessitanti di un gran-
de apporto ematico; possiede, inoltre, un'importante
componente extracellulare strutturata architettonica-
mente in una fase organica e una minerale. Fonda-
mentalmente, l'osso esplica tre funzioni: sostiene e
protegge gli organi parenchimatosi; custodisce il
midollo emopoietico; immagazzina, informa ampia-
mente e rapidamente scambiabile, la quasi totalità
del Ca dell'organismo (97%) e una larghissima fra-
zione del P (85%). Queste funzioni sono alterate in
maniera più o meno drastica in molte affezioni primi-
tive scheletriche e viceversa la loro alterazione
tiva si ripercuote più o meno sensibilmente sull'osso.
La diagnostica delle affezioni scheletriche è
data in maniera determinante sullo studio «per
ginh>, in particolare sull'esame diretto radiografico
(del quale si prospettano insostituibili complementi,
in situazioni definite, la TC e la RM) e sulla
stica radioisotopica (scintigrafia statica e dinamica!).
Nelle sindromi osteopeniche assumono ruolo
tante la mineralometria ossea e la tomodensitometria.
rangiografia interviene talora nella stadiazione dei
tumori e quale supporto ad alcune procedure
ventistiche.
Il tessuto osseo può considerarsi un connettivo
lizzato adatto a un 'intensa mineralizzazione, la quale con-
ferisce all'osso peculiari caratteristiche di solidità e resi-
stenza (si consideri, in proposito, che Ca e P costituiscono
il45% in peso dell'osso fresco!). In esso sono presenti
almeno 5 tipi di _cellule: le cellule endostali, gli osteoclasti,
le cellule intermedie, gli osteoblasti, gli osteociti. n ruolo
peculiare che queste cellule svolgono nella produzione e
nella demolizione del tessuto osseo si presume noto al let-
tore. E tuttavia utile ricordare che gli osteoclasti, cellule
derivanti dalla fusione di monociti o forse di macrofagi
colanti, sono deputati al riassorbimento della matrice ossea
111ineralizzata. Agiscono producendo nelle superfici ossee
con le quali giungono a contatto un ambiente acido che
CAPITOLO XII
SCHELETRO
GIORGIO CITTADINI E FRANCESCO PRIOLO
induce la solubilizzazione della fase minerale. Gli
blasti, originanti da cellule mesenchimali, sintetizzano e
secernono la matrice organica (tessuto osteoide) e ne indu-
cono la mineralizzazione. In questa assume grande impor-
tanza la fo::.fatasi alcalina, la quale genera una saturazione
locale in ioni fosfato che si depositano trascinandosi dietro
il calcio sotto forma di triplofosfato strutturato in cristalli
di idrossiapatite. Gli osteociti, derivanti dagli osteoblasti
«murath> nel tessuto osseo, sono immersi nel comparti-
mento fluido de li' osso e partecipano alla regolazione della
concentrazione nei liquidi organici degli ioni Ca'->, P04--,
Mg"' e altri.
Il tessuto osseo è, in effetti, un'entità dinamica
gettata a un continuo rimaneggiamento strutturale necessa-
rio per adattare i singoli segmenti ossei a mutate esigenze
meccaniche («rimodellamento») e per contribuire al
nimento della calcemia. Il rimaneggiamento è equilibrato
nell'adulto: tanto osso vecchio viene distrutto dagli osteo-
clasti, tanto osso giovane viene prodotto per attività degli
osteoblasti; durante l'accrescimento prevale l 'attività
blastica; nella senescenza quella osteoclastica. I fenomeni di
rimodellamento sono particolarmente intensi, nel periodo
deli 'accrescimento, a livello metafisario e controllano la ten-
denza di tale segmento a rigonfiarsi oltre misura: questo con-
trollo viene meno in alcune distrofie e displasie ossee. Il ri-
maneggiamento strutturale dell'osso ha luogo per azione di
un complesso transitorio di cellule (alcune delle quali sopra
ricordate) detto unità multicellulare di base (UMB).
In linea generale nella UMB hanno luogo le seguenti
fasi sequenziali:
- diastasi delle cellule endostali di rivestimento che ren-
de concretamente «accessibile» la superficie ossea,
indotta per azione diretta del paratormone;
- reclutamento degli osteoclasti e richiamo sulla superfi-
cie ossea, indotti per azione indiretta del paratormone
(intermediazione e da fattori lo-
cali liberati dalle cellule endostali;
- riassorbimento osseo ad opera degli osteoclasti e im-
missione nel sangue del Ca e del P liberati dall'idros-
siapatite ossea;
- progressiva sostituzione degli osteoclasti da parte di
cellule intermedie e successivamente di osteoblasti;
!56
- riparazione delle lacune di Howship a opera degli osteo-
blasti con ripristino dello stato primitivo delhi superfì-
. ci e ossea, nella quale assumono importanza del tutto fon-
damentale oltre al paratormone, gli estrogeni, la vitami-
na D, i glucocorticoidi e numerosi fattori.locali (alcuni
dci quali agiscono con intermedi azione delle prosta-
glandine).
I fattori sistemici e locali che regolano il rimaneggia-
mento osseo agiscono nella UMB in forma sinarchica.
L'alterazione di una qualunque fase del processo conduce
al disaccoppiamento funzionale tra osteoclasta e osteobla-
sta con conseguente possibile instaurazione di una «malat-
tia metabolica)) dell'osso (v. paragrafo XII.9).
La fisiopatologia dell'osso è influenzata in maniera
determinante dal paratormone, dalla vitamina D e dalla cal-
citonina, i quali agiscono, con diverse intenSità di grada-
zione, a livello del cosiddetto «asse intestino-osso-rene»
(fig. XII.l); ruolo di una certa importanza è esplicato
anche dagli estrogeni, dagli steroidi corticosurrenàli, dalla
tiroxina. A questi fattori verrà fatto specifico riférimento
nella trattazione delle malattie metaboliche dell'osso.
In condizioni normali il rapporto Ca/P ematico è una
costante biologica rigorosa. La calcemia è circa 10 mg%, la
fosforemia 3,5 mg%.
Numerosi fattori intervengono ai vari livelli del meta-
Fig. XII.l. l: asse intestino-osso-rene e i principali fattori che su di
esso agiscono influenzando il rimaneggiamento osseo.
Il paratormone: l) a livello tubularc distale renalc inibisce il rias-
wrbimcnto dei fosfati filtrati dal glomerulo; 2) a livello della muco-
sa intestinale favorisce l'assorbimento del Ca e del P; 3) a livello
osseo stimola l'attività osteoclastica. In linea di massima, quindi,
induce una iperfosfaturia con conseguente ipofosforcmia e mobiliz-
zazionc del Ca scheletrico.
La vitamina D: l) a livello della mucosa intestinale favorisce l'as-
sotbimento del Ca; 2) a livello tubulare distale renale promuove l'e-
screzione dei fosfati; 3) a livello osseo potenzia l'attività osteocla-
stica stimolata dal paratormone e catalizza la calcificazione della
sostanza osteoide.
La ca!citonina: 1) a livello osseo inibisce l'attività osteoclastica e
stimola l'ostcogcnesi; 2) a livello rcnale aumenta l'escrezione tubu-
lare dci fosfati; 3) a livello intestinale inibisce l'assorbimento de) Ca
e del P.
Capitolo xnJ
bolismo del Ca e del P inducendo ripercussioni in un senso·'.'
o nell'altro sull'osso. Nei forti bevitori di latte l'aumentato.}
apporto di" Ca produce ipercalcemia, l'alcalosi ne agevoJa'i
la precipitazione nei diversi tessuti (calcinosi) e soprattutto'\
nel rene con conseguente nefrite (malattia dei bevitori
latte o sindrome latte-alcali di Burnett). L'ipervitaminosi ·:
D, come pure l'ipersensibilità alla vitamina D (malattia di::
Lightwood e Paync; ìpertiroidismo), inducono ipercalccJ,
mia e c8kinosi tessutalc. I corticosteroidi hanno
opposta alla vitamina D. L'ipovitaminosi D è responsabile·;
del rachitismo. La privazione sperimentale del paratormo/
ne induce iperfosforemia e ipocalcemia; l'iperparatiroidi-
smo forzato: iperfosfaturia, ipofosforemia, ipercalcemia ::'
ipercalciuria, iperfosfatasemia, comparsa di aree fibrosoci::
stiche generalìzzate scheletriche, ripercussioni più o menO:
sensibili a carico dei diversi visceri.
l. Esame diretto
È la metodica fondamentale in grado di assolvere·..
alla quasi totalità delle esigenze di rilievo semeiologi- \:
co. Viene effethJato di norma nelle due proiezioni orto:''
gonali di base ed eventualmente in altre complementa--
ri. Alcuni segmenti scheletrici richiedono accorgimen-::,
ti tecnici specifici.
Tecnica fondamentale è la radiografia eset,JUita in"'
forma convenzionale o digitale. Quest'ultima è utile::.
soprattutto per la contemporanea
delle parti molli perischeletriche (in ciò ha completa-,:
mente sostituito la xeroradiografia!) e per una più age:'
vole dimostrazione di tal uni segmenti ossei
con difficoltà con la radiografia convenzionale, quali'
ad esempio il tratto di passaggio La
tomografia convenzionale è stata completamente
sostituita dalla TC nello studio di distretti anatomica·
mente complessi, quali il rachide, le articolazioni
sacroiliache e la regione La
radiografia con ingrandimento diretto d'immagine
consente un'analisi più fine delle strutture ossee pri-
marie ingrandite di 2-3x. La radioscopia è utile talora
come guida a manovre ortopedico-traumatologiche.
L'elevato contenuto in sali di Ca conferisce a!l'osso
una spiccata radiopacità rispetto agli altri tessuti del-
l'organismo. La disposizione delle lamelle ossee in
sistemi trabecolari (osso spugnoso) e sistemi /ame!lari
(osso compatto) genera sostanziali differenze di contra-
sto radiologico all'interno del singolo osso, sia esso
lungo, corto o piatto. Radio logicamente sono bene indi-
viduabili le «strutture primarie» dell'osso, costituite
dalla compatta e dalla spugnosa (fig. XII.2).
m senso··.: .
Fig. XJI.2. Aspetto rndiologico
1Uentat0 ·:: dell'osso. A: osso lungo (omero
destro). E"' epifisi; M"' mctafi-
Jrattutto ·:; si; D "' diafisi. La lancia indica
vitori di} la cartilagine di accrescimento
aminosi ·: che separa l'epifisi dalla metafi-
1lattia di·.', si; le lince trasversali indicano il
confine tra mctafisi e diafisi; le
ercalccJ· frecce dritte indicano il versante
' azione esterno e interno della compatta;
Jnsabi!e ', la freccia obliqua il suo progres-
atormo.·:· sivo assotligliarsi sino ad assu-
atiroidi. mere l'aspetto di corticale. B:
tlcemia ::· ossa corte (dettaglio del carpo),
Si osservi il delicato disegno tra-
brosocl: 'i·· bccolare dell'osso spugnoso e il
o meno· sottile rivestimento corticale. C:
osso piatto (volta cranica). Sono
ben visibili i due tavolati (frec-
ce) c la diploe (asterisco) tra di
essi compresa.

solvere \
\:
ni orto:·'
menta-
gimen.::,

;uita in'1
è utile:.:

npleta-,·.
iùage:'

quali'
al e. La
1mente
ornica·
!azioni
La cumpatta, tipicamente rappresentata nella diafisi delle
re. La ossa lung!te, si presenta come una striscia periferica longitu-
nagin e dinale più o meno spessa di osso uniformemente radiopaco
ee pri- delimitante il canale midollare radiotrasparente. Essa si assot-
: talora tiglia a livello metafisario fino ad assumere nell'epifisi l'a-
>giche. spello di una sottile linea opaca che circonda l'osso spugno- Fig. XII.3. Osso calcancare. Si osservi l'orientamento dci fasci trabc-
so, denominata corticale. colari secondo «linee di forza)): sono di norma riconoscibili almeno 5
sistemi (frecce).
:!l'osso La spugnosa si presenta come un intreccio di trabecole
1ti do- radiopache. Le trabecole più spesse sono orientate secondo
;see in Vettori condizionati dalle esigenze di resistenza alla pressio- sotto forma di banda trasversale radiotrasparente che sem-
rne!lari ne e alla trazione, le cosiddette «linee di forza>> particolar- bra interrompere la continuità tra metafisi ed epifisi, fino
contra· mente evidenti nel collo e nei condili femorali, nell'epifisi alla completa ossificazione al termine dell'accrescimento
prossimale tibiale, nell'astragalo e nel calcagno (fig. XIIJ).
a esso scheletrico. Spesso rimane apprezzabile nell'adulto sotto
Il periostio e !'endostio non sono visibili in condizioni forma di stria radiopaca trasversale nel tratto di passaggio
te indi· normali: lo divengono quando si ispessiscono o calcificano.
stituitc metafiso-epifisario.
La rartilagine di accrescimento, o disco epifisario, alla La cartilagine articolare, la capsula articolare, i dischi
quale verrà fatto ampio riferimento in seguito, è visibile fibrocartilaginei e i legamenti non sono visibili diretta-
!58
mente con la radiografia: possono, però, essere evidenziati
dopo introduzione nell'articolazione di opportuni mezzi di
contrasto (artrografia). La TC, la RM e in talune sedi l'e-
cografia ne danno una valida dimostrazione diretta.
Il canale nutritizio può essere talora apprezzato, nella
diafisi delle ossa lunghe, sotto forma di sottile immagine
longitudinale «a binario» che all'ingresso nell'osso sembra
interrompere la continuità della compatta. I vasi ossei pos-
sono essere messi in evidenza, nel vivente, solo parzial-
mente con l'arteriografia e la flebografia.
Le ossa corte sono costituite da spugnosa rivestita da
un sottile strato di corticale. Il disegno trabecolare è ana-
lizzabile in maniera molto favorevole nel calcagno.
Le ossa piatte sono costituite da una \\diploe»
sa a trabccole spesse e maglie larghe e irregolari, rivestita
all'esterno e all'interno da «tavolati» di osso compatto.
Nella realtà pratica quotidiana, quindi, ogni segw
mento osseo può essere analizzato radiologicamente
nella forma e nella struttura in maniera relativamente
semplice.
Le ossa piatte della volta cranica, parte della
la e le clavicole si formano, come è noto, per conversione
diretta in osso di tessuto connettivale con un meccanismo
definito ossifìcazione membranosa che non necessita di
particolari commenti. Le altre ossa, viceversa, si formano
da un abbozzo cartilagineo preesistente con un
smo definito ossificazione endocondi-ale.
Nell'abbozzo cartilagineo di un osso lungo, rivestito da
una sottile membrana detta <'pericondrio», le cellule vanno
incontro a un processo di maturazione, di vacuolizzazione
e secernono fosfatasi alcalina. Questa induce un aumento
della concentrazione locale di fosfato tricalcico con conse-
guente calcificazione e successiva frammentazione della
matrice cartilaginea intercellulare. Segue la morte delle
cellule cartilaginee.
Dal pericondrio, all'incirca a metà dell'abbozzo carti-
lagineo della futura diafisi, penetrano gittate di vasi e
osteoblasti. La sostanza osteoide da questi secreta circonda
e sostituisce progressivamente i frammenti cartilaginei, e
calcifica a sua volta producendo lamelle ossee. Ha così
luogo la formazione del centro di ossificazione primario e
la trasformazione del pericondrio in periostio.
L'ossificazione procede progressivamente verso i due
estremi della diafisi fino a raggiungere la \<cartilagine di
accrescimento» o «disco epifisario)), il vero artefice
l'accrescimento in lunghezza dell'osso.
Il disco epifisario, nel quale hanno luogo per tutta la
durata dell'accrescimento scheletrico fenomeni proliferati-
vi delle cellule cartilaginee, separa la metafisi dall'epifisi.
In quest'ultima, in epoche variabili caratteristicamente per
ogni osso, compare il centro di ossificazione secondario
(uno o più) il quale provvede all'ossificazione epifisaria
secondo vettori radiali.
Le cellule cartilaginee si dispongono nel disco epifisa:
rio in strati s"ovrapposti bene individuabili istologicamente· .
Dal versante epifisario a quello metafisario si succedono:
lo strato basale, le cellule seriate, le cellule ipertrofich;
separate da speroni longitudmali di sostanza fondamentale
calcificata. Quest'ultimo strato, radio logicamente non dis.
soci abile dalle trabecole ossee metafisarie, è detto «zona di
calcificazione provvisoria».
Con l'evolvere dell'accrescimento osseo il disco epifj.
sario riduce progressivamente la sua attività prolìferativa .
diminuisce di altezza ossificando fino a scomparire (a 2Ù
anni in media nella donna, a 23 nell'uomo). I suoi residui '
come più sopra ricordato, possono essere apprezzabili
radiograficamente sotto forma di sottile stria trasversale
radiopaca.
L'osso lungo, in definitiva, si accresce in lunghezza per
l'attività del disco epifisario. I.:accrescimento in larghezza
è invece sotto il controllo del periostio, il cui strato profon-
do, detto <\strato osteogeno di Ollien>, mantiene attività
osteogenetica per tutta la vita dell'individuo.
2. TC
Consente uno studio molto accurato dell'osso e
delle strutture cartilaginee, capsulolegamentose e
muscolotendinee, specie in alcuni distretti anatomica.
mente complessi quali la rocca petrosa, l'atlante e l'e-
pistrofeo, i corpi vertebrali, la spalla, l'anca, le arti-
colazioni sacroiliache, il piede (fig. XII.4). Compatta
e spugriosa sono ben distinte; periostio ed endostio
sufficientemente delineati.
Scansioni contigue a strato sottile (1-3 mm), ricostrui-
te con algoritmo ad alta risoluzione e riprodotte con oppor·
tune finestre di visualizzazione, rendono possibile una rap·
presentazione "mirata>l della regione in studio di elevato
livello anatomico. Acquisizioni volumetriche spiroidee e
ricostruzioni tridimensionali possono essere utili nella
valutazione panoramica di lesioni complesse (fratture e
malformazioni del massiccio facciale).
La TC è molto efficiente nello studio della patolo·
gia traumatica, delle osteomieliti e delle spondiliti, del·
le sindromi dolorose lombari, dei tumori ossei e delle
parti molli adiacenti. Consente non infrequentemente
l 'individuazione di lesioni metastatiche insospettate.
La misura del valore di attenuazione in opportuni seg·
menti scheletrici è alla base delle tecniche tomodensi·
tometriche per la determinazione del contenuto mine-
rale dell'osso (v. paragrafo Xll.7).
--- Il " 159

ifisa:
lente··
jono:
,fie

1 dis.
llla di

epifi-
ativa,.
(a 20
sidui
zabili

per Fig. XII.4. TC del piede. Scansi one coronale. Dal basso in alto sono
visibili il calcagno, l'astragalo con a lato d malleolo peronCale, parte
ofon- ddl'epifisi distale della tibia. Si osservi la perfetta dimostrazione
otività delle rime at1icolari. Nella spongiosa del calcagno sinistro (a destra
in figura) è apprezzabile una piccola isola di compatta.
Fig. XII.S. RM del tratto distale della tibia. Sono bene evidenti le
strutture ossee primarie, la compatta (punta di freccia), la spongiosa
(asterisco) e la cartilagine di accrescimento (lì:eccia).

3. RJVI I e II);
- nelle osteomieliti, nelle quali consente
Dà buona dimostrazione, sia pure in forma zione precoce dell'aumento del contenuto acquoso
retta, delle strutture ossee primarie (fig. XII.S). Corti- (essudato infiammatorio!).
lSO e cale e compatta, le quali non danno segnale per la
'se e bassa densità in protoni mobili, sono ben
nica. te dalla spugnosa, della quale si ha immagine attra- 4. Ecografia
e l'e· verso la visualizzazione diretta del midollo osseo
arti. contenuto nelle areole intertrabecolari (segnale È indagine elettiva nello studio dei muscoli e dei
patta lo nelle sequenze T l di media intensità in tendini (v. capitolo XIV), dei quali consente anche
.o stio quelle T2-pesate). Muscoli e cartilagini ialine danno una valutazione dinamica, sotto questo aspetto
segnale intermedio; tendini e legamenti segnale landosi più vantaggiosa rispetto alla TC e alla RM.
lo basso. In linea generale, le sequenze Assume grande importanza nello studio della displa-
IStruÌ· intrinsecamente dotate di più sfavorevole rapporto sia dell'anca nel neonato (v. paragrafo XII.l0.2).
'PPOr· segnale/rumore, accentuano il contrasto tra strutture Trova indicazione, soprattutto in età pediatrica, nello
a rap· normali e patologiche. studio delle fratture per il controllo evolutivo del callo
levato
La RM assume importanza particolare: osseo in formazione.
dee e
nella nella stadiazione dei tumori ossei, nella quale si
ure e dimostra più accurata della TC nella valutazione
dei rapporti tra tumore, tessuti peritumorali e 5. Metodiche radiologiche contrastogra-
strutture vascolari, nella definizione fiche
aolo· samento epifisario e articolare, ma non
',del· tuale distruzione della corticale; La diffusione della TC ha reso il loro uso piutto"
delle nello studio della diffùsione metastatica al sto raro. L'arteriografia è utilizzata nello studio dei
nente lo osseo, nel quale può rivelarsi positiva tumori ossei con la finalità di visualizzare i rapporti
ttate. quando la scintigrafia è ancora negativa; che la massa neoplastica assume con i grossi vasi
i seg· nello studio dell' osteonecrosi della testa de/femo- guigni (stadiazione!) e soprattutto quale «guida!> a
lensi· re, nella quale consente l 'individuazione precoce procedure interventistiche (embolizzazione!). La
rdne· della compromissione delle strutture ossee fistolografia ossea consente lo studio di tramiti
condrali radiologicamente ancora normali (stadio l osi coinvolgenti l'osso.
160 CapiloloXJJ

6. Diagnostica radioisotopica
La scintigrafia assume notevole importanza nello
studio della patologia ossea, in particolare metastati-
ca e infiammatoria.

Sono utilizzati composti fosfatici marcati con

caratterizzati dalla presenza di un legame P-0-P (pirofo-
sfato) o P-C-P (metilendifosfonato, idrossimetilendifosfo-
nato) relativamente stabile all'idrolisi indotta dalla fosfata-
si alcalina. La captazione del radiofarmaco da parte del-
l'osso avviene mediante chemioadsorbimento sulla super-
ficie dei cristalli di idrossiapatite di nuova formazione: la
deposizione riflette quindi, essenzialmente, l'entità dei
fenomeni osteoblastici (fig. XII.6). I radiofarmaci, sommi-
nistrati e. v., si depositano nelle strutture ossee rapidamente
(entro un'ora) e in notevole quantità (30-40% della dose);
l 'acquisizione scintigrafica viene però ritardata fino a circa
3 ore dopo l'iniezione, sì da attendere la riduzione, a segui-
to dell'escrezione urinaria, della radioattività <<di fondo» POST. ANT.
dei tessuti molli. Condizione essenziale a che il radiofar-
maco osteotropo si depositi in un segmento osseo è che Fig. XII.6. Scintigrafia ossea normale. Si osservi l'iperconccntmzio.
ne fisiologica del radiofarmaco nei segmenti ossei a flusso ematico
questo riceva un adeguato apporto ematico. Nei casi di regionale e ricambio minerale distrettuale più intensi (sterno, colonna
necrosi avascolare, la scintigrafia mostra (almeno nelle fasi vcrtcbrale, articolazioni sacroiliache).
iniziali) una ipocaptazione nell'area coinVolta; nei casi di
iperafflusso ematico, una ipercaptazione.
Nella stadiazione e nel monitoraggio di pazienti con
Nella ricerca di metastasi ossee la scintigrafia staR neoplasie a elevata incidenza di metastasi scheletriche
tica presenta elevata sensibilità-e precocità di indivi- (carcinoma della mammella, della prostata, della tirai·
duazione rispetto all'esame radiografico. La precocità de, del polmone, del rene), il rilievo scintigrafico posi·
è ritenuta espressiva del fatto che il fenomeno patolo- tivo deve essere sempre verificato, sia alla luce di una
gico viene rilevato «funzionalmente» subito dopo il suo accurata anamnesi volta a escludere traumi pregressi o
insorgere, senza necessità di una riduzione distrettuale cause non neoplastiche di ipercaptazione (soprattutto
del contenuto minerale dcll' osso pari ad almeno il30%
rispetto ali' osso sano circostante. In linea generale, l 'e-
videnza radiologi ca di una lesione osteolitica metasta-
tica si manifesta almeno 3-6 mesi più tardivamente ri-
spetto alla scintigrafia. I fenomeni biologici alla base
dell'ipercaptazione, peraltro, conferiscono alla scinti-
grafia scheletrica una bassa specificità.

Le aree di ipcrcaptazione corrispondono (sempre e

semplicemente!) a un aumento distrettuale dei fenomeni
osteoblastici. Poiché i fenomeni di osteolisi metastatica si
accompagnano quasi sempre a una reazione ostcoblastica, è
divenuto paradigmatico identificare la presenza di aree di
ipercaptazione dei composti fosfatici con lesioni osteoliti-
che. Tuttavia, ipercaptazione è rilevabile anche in condizio- Fig. XII. 7. Malattia di Pagel.
Scinligrafia ossea con 99mrc-
ni nelle quali non si verifica osteolisi significativa, come
idrossimeti\endifosfonato. Il ra·
nella riparazione delle fratture ossee, nell'osteoartrosi, nella dio farmaco si accumula in ma·
malattia di Paget (fig. XII.7). Le lesioni osteolitiche senza niera clctliva nel tessulo osleOI·
reazione osteoblastica (come quelle spesso determinate dal de delineando le aree di più in·
mieloma) sono, viceversa, scintigraficamente mute. tenso rimaneggiamcnto osseo.
 Uorquando sono presenti soltanto una o due lesioni, ad
a carico della sia mediante uno
tudio complementare «per Immagmm.
5
La sciJ.'J.tigrafia dinamica, condotta con tecnica
trifasica», assume importanza in alcune condizioni
(<elle quali si sospetta la presenza di fenomeni flogi-
nticoinfettivi (osteomielite, infezione locale dopo
l gia utilizza una sorgente radioattiva sigillata costituita da
impianto- di artroprotest).
Viene acquisita una sequenza iniziale di immagini nei 2-
Jminuti seguenti l'iniezione del radiofannaco (prima fase).
1dati forniti dalla gammacamera sono elaborati in forma di
curve che rappresentano l'andamento della radioattività nel
tempo nella di _interesse e in una regione di riferi-
mento (in genere 1! cornspondcnte segmento osseo controla-
tcrale): in caso di flogosi-infezione, la curva del segmento
affetto mostra valori più elevati espressivi dell'aumento del
t]trsso ematico. Viene poi acquisita un'immagine scintigrafi-
ca statica a circa 10-20 minuti di distanza, utite per quantifi-
care l'aumento del volume ematico locale (seconda fase).
mzio. Infine, nella terza fase, viene acquisita un'immagine a circa
mtico 3 ore di distanza, sì da evidenziare eventuali fenomeni di
!anna rimancggiamento osteoblastico (fig. XII.8).
!l rilievo scintigrafico difocolai infiammatori del-
i con l'osso e dei tessuti molli è modernamente condotto
·iche con l'uso di leucociti autologhi marcati.
:iroi·
Da un prelievo di 50 ml dì sangue del paziente sono
JOSÌ·
separati mediante centrifugazione sequenziale in. ambiente
i una sterile i leucociti neutrofilL Questi sono «marcati>>, in for-
ssi o ma stabile per alcune ore, mediante incubazione con oppor-
tutto tuno radio farmaco (1 11 1n-ossina o I leuco-
citi così trattati, la cui reat!ività biologica non è significati-
l'amenle alterata, reinfusi nel paziente, si concentrano in
eventuali focolai infiammatori, i quali nelle immagini scin-
tigrafichc (in genere acquisite a 4-6 ore e poi a 20-24 ore
dalla reinfusione), assumono l'aspetto di aree di ipercapta-
zìone.
7, Mil1Halometria
Le misure quantitative della massa ossea assumo-
no importanza nello studio delle sindromi osteopeni-
che (in particolare dell'osteoporosi, della quale con-
sentono l'individuazione precoce, il controllo evoluti-
vo) la valutazione della risposta alla terapia). Possono
essere effettuate a livello periferico (per lo più sul
radio) o a livello assile (corpi vertebrali lombari).
Queste ultime assumono maggiore importanza per la
migliore correlazione con l'evoluzione clinica della
sindrome. Delle molte tecniche proposte e saggiate
sul campo sono modernamente utilizzate: la minera-
lometria a fotone doppio (alla quale è fatto riferimen-
to con l'acronimo MOC, mineralometria ossea com-
puterizzata) e la tomodensitometria quantitativa.
La mineralometria fotonica gamma a doppia ener-
Gd J che emette fotoni gamma di 44 e 100 KeV La pre-
15
senza di fotoni di diversa energia consente di rendere la
misura indipendente dall'entità di assorbimento fotonico
dovuto ai tessuti molli. La scansionc è effettuata su uno
scanner lineare modificato e richiede circa 30 minuti. La
determinazione del contenuto minerale è espressiva del-
l'osso compatto e spugnoso incontrato lungo la direzione
di scansione. Precisione e accuratezza della misura sono
molto elevate. La dose di radiazione erogata al paziente è
bassa.
La mineralomctria fotonica X a doppia energia uti-
lizza un tubo da raggi X che emette un fascio collimato @
pennello>) di fotoni alternativamente di 70 e 140 Ke V di
energia massima. Il fascio emergente è misurato da un rive-
latore a scintillazione. La successiva conversione analogi-
co/digitale rende possibile l'elaborazione dei dati da parte
del computer. La risoluzione spazìale è molto alta. La pre-
cisione è elevata. Il tempo richiesto per l'indagine è di circa
15 minuti. La dose di radiazione erogata al paziente è
molto bassa.
La tomodensitometria quantitativa (fig. XIL9) è una
tecnica tomografica computerizzata la quale fa uso di
appositi programmi di calcolo. Un'immagine-guida con-
sente di localizzare con precisione il volume oggetto della
misura nei piani equatoriali delle vertebre da Dl2 a L5,
Fig. XII.S, Ostcomiellte acuta. Scintigralìa ossea. Nelle Immagini otte-
nute a 20' dati' iniezione de! radiofmmaco, l'intenso flusso ematico indu-
ce ta comparsa di un'arca calda ampiamente diifusa alte pa1ii molli
soprastanti l'osso sede di processo infiammatorio. Nelle immagini otte-
nute a 180' l'attività radioattiva è localizzata pressoché esclusivamente
nel tessuto osseo coinvolto.
162
quindi nel contesto dell'osso spugnoso precocemente se
si bile alle modificazioni del contenuto minerale. La
zìone delle misure in funzione del variabile contenuto di
grasso midollare è effettuata o mediante scansione di rife-
rimento su un fantoccio di calibrazione simulante una
sezione trasversa de Il' addome o con uso di uno standard di
riferimento fisso al tavolo portapaziente nel quale sono
posti inclusi di densità progressivamente crescente da 50 a
150 mg/cm3 equivalenti di idrossiapatite. e elaborazione dei
dati consente di trasformare i valori di attenuazione in valo-
ri di contenuto minerale osseo. La dose di radiazione eroga-
ta al paziente è da IO a 50 volte superiore a quella delle pre-
cedenti tecniche.
La tomodcnsitometria quantitativa periferica è una
versione speciale della precedente tecnica, la quale consen-
te con l'uso di una macchina <<dedicata)) più semplice, la
misura della densità ossea del polso. I.: indagine è più rapi-
da e la dose di radiazione erogata al paziente circa 20 volte
minore.
Sono attualmente oggetto di sviluppo e prova sul cam-
po a fini mineralometrici ossei l'ultrasonografia a larga
banda di frequenza (BUA), praticabile vantaggiosamente
sul calcagno, e l'interfcromctria a RM, la quale consente
di evidenziare gli effetti sul segnale emesso dal midollo
osseo delle piccole disomogeneità del campo magnetico
locale causate dalla presenza di trabecole ossee. L'elevato
costo di quest'ultima tecnica ne limita ovviamente l'uso a
casi selezionati.
8. lJ età scheletrica
La determinazione può essere basata sulla
zwne:
- del numero totale di centri di ossifìcazione
ti o fusi (il grande numero di radio grammi
sari rende questi metodi poco utilizzati);
- epoca di' comparsa o di fusione dei centri di
sificazione (il confronto con opportune tabelle con-
sente tm orientamento sullo sviluppo scheletrico);
- della moifologia di opportuni centri di ossljica-
zione in rapporto all'età (ad esempio, del nucleo
di ossificazione secondario della cresta iliaca
test di Risser) e dell'indice di maturazione
minato con l'aiuto di appositi disegni di
mento attribuendo dei valori numerici
vamente crescenti in funzione dell'entità dello
sviluppo del singolo centro.
Il secondo metodo (il più diffuso!) può essere
lizzato agevolmente nel periodo nel quale compare la
maggior parte dei nuclei di ossificazione secondari (pri-
Capitolo Xi/'
liig. Xll.9. Tomodensitometria. L'area campione per la misurazione
dcnsitometrica è posizionata nella spugnosa del corpo della prirm
vertebra lombare (inserto a sinistra). Particolari algoritmi di calcolo
consentono di confrontare il valore di attenuazione ottenuto con que[.
lo degli standard di riferimento situati sotto il dorso del paziente
(campioni da l a 6) e di determinare conseguentemente il contenuto
minerale.
mi 5 anni di vita) e nel periodo nel quale ha inizio Ialo.
ro fusione (al di là dei 12 anni di vita), meno bene nel
periodo intermedio. La scelta dei segmenti scheletrici
da radiografare e addirittura delle proiezioni utili dj.
pende criticamente dall'età anagrafica del soggetto e
dal sesso (in alcuni paesi anche da fattori razziali). Un'u.
ti! e guida è lo schema proposto da Graham (1970) mo-
dificativo della tecnica del Fels Research Institute (fig.
XII. IO).
Qualunque sia il metodo prescelto è sempre neces·
sario un giusto compromesso tra precisione della de·
terminazione e dose di radiazione: aumentando il nu·
mero di segmenti ossei studiati aumenta la precisione,
ma nel contempo si espongono quantitativi di midollo
osseo spesso troppo grandi (soprattutto in considera-
zione della giovane età del paziente).
9. Alterazioni fondamentali dell'osso
La diagnostica radio logica delle affezioni schele-
triche è basata sul rilievo semeiologico e sull'analisi
conseguente di tre tipi di alterazioni: della densità, del·
la struttura e della forma (tab. XII. l). La trattazione a
sé di queste alterazioni è artifizio puramente didattico
poiché ogni tentativo di classificazione deterministica
urta contro le seguenti constatazioni: un 'alterazione
della densità costituisce, in ultima analisi, anche alte·
razione della struttura, e viceversa; alterazioni della
densità e della struttura inducono :,pesso alterazioni
del/a forma.
 TABELLA XI1.1. ALTERAZIONI FONDAMENTALI DELL'OSSO.

Alterazioni della densità ossea

OSTEOPENJA diminuita densità fisica (c quindi dimi-
nuita radiopacità!) dell'osso.
Osteoporosi massa ossea diminuita; normale conte-
nuto minerale della matrice ossea resi-
dua.
Rachitismo-
osteomalacia diminuita mineralizzazione della matri-
ce ossea di nuova formazione; massa
ossea normale, diminuita o aumentata.
Jperparatiroidismo aumentato riassorbimento osteoclasti-
co del! 'osso; massa ossea diminuita.
osrEOSCL!lROSJ aumentata densità fisica (e quindi au-
llcoio mentata radiopacità!) dell'osso.

zwnte Alterazioni della struttura ossea

enuto
osrEONECROSI morte di porzioni di osso che si adden-
sa e si frantuma.
Ialo- osrEOLISJ distruzione o riassorbimento di porzio-
e nel ni più o meno grandi di osso. Fig. XII.lO. Determinazione del! 'età scheletrica. Il metodo di Graham
ltrici 0STEODIS1"ROFIA alterazione del normale processo di (Fels Research Jnstitute) definisce i segmenti scheletrici e le proiezio-
li di- rimaneggiamento dell'osso. ni «utili» per la determinazione dell'età scheletrica in funzione del
sesso c dell'età.
·tto e Osteofibrosi sostituzione di porzioni di osso con tes-
Jn'u- suto fibroso.
t fiO· M. di Paget sostituzione di tessuto osseo normale 9.1.1. Osteopenia
(fig. con «osso pagetico» (tessuto osseo ad
architettonica anomala, tessuto osteoi- Osteopenia si osserva in tre importanti malattie
de, tessuto fibroso); aumento di spes- metaboliche dell'osso: I'osteoporosi (nella quale è
sore del segmento osseo interessato ridotta la massa ossea); il rachitismo-osteomalacia
a de- (iperostOsi). (nel quale è ridotta la mineralizzazione della matrice
l nu- ossea di nuova formazione); !'iperparatiroidismo (nel
ione, Alterazioni della forma ossea quale è aumentato il riassorbimento osteoclastico del-
io/lo Interessano l'osso come «organo»: l'osso).
iera- irGPLASIA OSSO più corto. Lo studio radiologi co ha la duplice finalità. di indi-
JrERPLASIA OSSO più lungo. viduare e caratterizzare qualitativamente il tipo di osteo-
IJ•oosrosJ osso più sottile. penia e quantJficare la perdita di osso. In questa valu-
IPEROSTOSI OSSO più Spesso. tazione è opportlUlo considerare separatamente il com-
DtSOSTOSI osso deformato. partimento corticale (75-80% dell'osso) e il comparti-
FRAnunA osso interrotto nella sua continuità. mento spugnoso (20-25%). In quest'ultimo il ricambio
hele· DISTACCO EPIFISAIUO OSSO distaccato dal nucleo epifisario. osseo è circa 8 volte più intenso e la superficie di scam-
mlisi LUSSAZIO:-.E osso spostato nell'articolazione. bio osso/tessuti molli maggiore: conseguentemente la
, del- perdita di massa ossea è più precoce e intensa. Nel com-
)ne a partimento corticale il riassorbimento osseo può veri-
JttiCO 9.I.Alterazioni della densità dell'osso
ficarsi a livello endostale, intracorticale, subperiosta-
:stica Sono due: 1'osteopenia, la quale comprende.ogni le; nel compartimento spugnoso in sede subcondrale,
:ione situazione nella quale è diminuita la densità fisica metafisaria, in forma dijji1sa.
alte· l'osso (e quindi la radiopacità!); l' osteosclerosi, alte- Numerosi indici radiografici rendono possibile la
dello razione semeiologica inversa dell'osteopenia, la quale misura semiquantitativa della diminuzione della masM
zioni comprende ogni situazione nella quale è aumentata la sa ossea; sono inoltre possibili più sofisticate misure
densità fisica de !l 'osso (e quindi la radiopacità!). quantìtative (v. paragrafo XII.7). La scelta delle moda-
164
lità di studio è operata di volta in volta dal radiologo
sulla base di precise indicazioni cliniche e a seconda
della finalità perseguita: documentazione della varia-
zione nel tempo della massa ossea in soggetti a rischio
o in terapia; valutazione del rischio di frattura.
Le diverse malattie metaboliche presentano una
certa tendenza ad assumere aspetti semeiologici
caratteristici e ciò ne rende utile una trattazione spe-
cifica: in linea di massima, però, la diagnosi· differen-
ziale radiologica è possibile solo nelle forme più tipi-
che e nei casi nei quali non si associno affezioni
diverse (osteoporomalacia!).
9.1.1.1. Osteoporosi
È la più importante malattia metabolica dell'osso
ed è caratterizzata da: riduzione della massa ossea
(diminuita produzione di sostanza osteoide!) sia nei
sistemi trabeco!ari della spugnosa, sia nei sistemi
lamellari della compatta; conservazione del contenu-
to minerale della matrice ossea residua :(normale
mineralizzazione!). Il volume osseo è sempre ridotto.
Il movente patogenetico dcll'osteoporosi va ricercato o
in una ipodisponibilità di proteine e mucopolisaccaridi o in
una depressa attività osteoblastica, il che rende in ogni
caso la produzione di sostanza fondamentale quantitativa-
mente insufficiente alle esigenze del normale rimaneggia-
mento osseo. I:osteoporosi è talora la massima espressione
clinica di malattie ereditarie del tessuto connettivo. Può
essere espressione definita di particolari malattie (ad
esempio, la sindrome di Cushing), ma nella maggior parte
dei casi nel paziente osteoporotico non si evidenzia nes-
sun' altra malattia. Questa distinzione di massima si presta
in maniera semplice e valida a un inquadramento elemen-
tare delle osteoporosi (tab. XII.2).
La perdita dì tessuto osseo configurante l' osteopo-
rosi può aver luogo fisiologicamente nella donna in età
postmenopausale (osteoporosi di tipo I) e in ambedue
i sessi in età senile (osteoporosi di tipo Il). Nell 'osteo-
porosi di tipo I, la perdita di osso trabecolare ha luogo
prevalentemente a livello assile con cinetica rapida e
con conseguenti frequenti fratture vertebrali; nell'o-
steoporosi di tipo II, la perdita di osso trabecolare e cor-
ticale è più equilibrata, la cinetica più lenta e prevalgo-
no le fratture dell'anca, del polso e dell'omero.
L' osteoporosi, per la natura stessa dei meccanismi
che ne sono alla base, può' essere generalizZata (pur
sempre, però, con predilezione per certi distretti ossei:
colonna vertebrale e bacino nella malattia di Cushing;
scapole, coste e arti inferiori nell'ipertiroidismo) o lo-
calizzata (ad esempio nelle artriti e nelle forme :tnec,
canocircolat?ric).
TABELLA Xll.2. CLASS1F1CA7JONE DELLE OSTEOPOROSL
a) Disordini ereditari del te.l'sutu connettivo: osteogcnesi Ìln.
perfetta genotipica (m. di VrOlik; m. di Eckman-LObsteinJ·
omocislinuria; s. di Ehlers-Danlos; s. di Marfan. '
b) Osteoporosi pura da causa sconosciuta: ostcoporosi idiopa.
tica giovanile c dell'adulto; osteoporosi postmenopausaledj
tipo I; ostcoporosi senile di tipo IL
c) altre
gonad1smo; tpcrcorttcosurrenahsmo; ttreotosstcosi; ma!a,.
sorbimento; scorbuto; difetto di calcio; immobilizzazione; som.
ministrazione cronica di eparina; mastocitosi sistemica; ipofQ.
sfatasia del! 'adulto; ostcoporosi associata ad altre malattie mc.
taboliche dell'osso.
d) Osteoporosi associata ad altre malattie (patogenesi non chia.
ra): artrite reumatoidc; malnutrizione; alcoolismo; epilessia·
diabete; broncopatia cronica ostruttiva; s. di Menkes. '
Nello scorbuto, o malattia di Miiller-Barlow, la caren.
za di vitamina C induce depressione dell'attività ostcobla-
stica e marcata fragilità vasale. Radiologicamente si osser-
verà: 9steopenia diffusa intensa «Vitrea»; slargamento 11a
tromba))· dell'estremità metafisaria delle ossa lunghe:
ispessimento irregolare e addensamento della zona di ca[.
cificaz'ione provvisoria che appare spesso separata dalla
diafisi da una banda trasversale radiotrasparente; tipiche
immagini «a sperone)) dal lato mediale e laterale della zona
di calcificazione provvisoria; nuclei epifisari centralmente·
rarefatti con netta delineazione <<ad anello» da parte della
corticale apparentemente addensata; ematomi voluminosi
sottopCriostei spesso calcificati in superficie.
Fig. XII.Il. Osteoporosi
(malattia di Coolcy). Si_
osservi il marcato assotti-
gliamento c la spongiosii· ·
zazione della compatta, sil
a !ive !lo tibialc che pcronea-
le, con conseguente amplia·
mento del canale
Nei tratti prossimali
apprezzabili numerose
radioopachc trasvcrsah rlt
consolidamento.
 scf1efetro 165

All'-esame diretto radiografico l'osso osteoporo-
tico presenta a.lte.r.azioni e della. com-
tta. e nei casi pm avanzati alteraziOni secondane del-
f: fo 1:ma. Nelle ossa lunghe perde progressi-
'amente la sua netta demarcaziOne e assume un aspet-
i hn.
einJ;
festonato inducendo assottigliamento della compat-
ta e nei casi più avanzati spongiosizzazione; il canale
midollare è ampliato (fig. XII. l l). La corticale assotti-
10pa.
tledi gliata spicca, soprattutto nelle ossa corte, sulla spugno-
sa rarefatta, con aspetto di bardatura periferica deli' os-
so. La spugnosa è più nitida del normale per la miglio-
re apprezzabilità delle trabecole residue (cosiddetto
disegno troppo bello secondo una felice dizione di
Stuart). Alcuni fasci trabecolari, orientati secondo le
linee di forza del segmento osseo di appartenenza,
chia- appaiono fortemente ipertrofici e spiccano sull'osso
·ssia; circostante rarefatto. Spesso sono osservabili strie
radiopache trasversali, veri ponti ossei di consolida-
mento, che conseguono a microfratture della spugnosa
tren- (fig. XII.l2).
lbla- Deformazioni ossee sono frequenti: i corpi verte-
:.ser- brali, ad esempio, assumono un caratteristico aspetto
a <<a <m lente biconcava>> o «a vertebra di pesce>> (fig.
ghc: XII.l3). Le fratture patologiche interessano spesso i
ca]. corpi vertcbrali nell'osteoporosi di tipo l, il polso,
ialla l'omero e i colli femorali nell'osteoporosi di tipo II
,i che
(quest'ul1ima frattura, tipica dell'età senile, ha scarsa
wna
ente
tendenza alla guarigione ed evolve per lo più verso
quadri di pseudoartrosi).
iella
nosi
I quadri radiologici assumono importanti aspetti
differenziali nei diversi segmenti ossei, alcuni dei
quali hanno maggiore importanza o per la presenza di
rilievi caratteristici (e passibili di quantificazione) o
per il rischio di frattura invalidante.
Nella mano, il cui studio costituisce una tappa obbliga-
ta nell'osteoporosi involutiva, si ha: assottigliamento della
corticale (soprattutto sul versante endostale, il quale appa-
re più o meno dentellato); aumento delle strie intracortica-
li (espressive della sommatoria dei canali di Haver"s abnor-
memente ampliati- fig. XII.l4); minore radiopacità della
spugnosa con maggiore evidenza delle trabecole residue ver-
ticali epoi trasversali (disegno troppo bello!). L' osteoporo-
si può essere diffusa o assumere carattere distrettuale sub-
condrale o metafisario, come avviene nelle artriti e nelle sin-
dromi simpaticodistrofichc. La determinazione del rappor-
to corticale/midol!are nel II mctacarpo consente di espri-
mere in forma scmiquantitativa l'entità di assottigliamento
della corticale e il conseguente ampliamento del canale mi-
dollarc (fig. XII.l5).
Nelle vertehl'e si osserva un crescendo caratteristico
graduato dall'indice di Saville (fig. XII.l6):
- grado I: corpo vertebra/e radiograficamente normale
pur in presenza di una perdita di massa ossea (perché si
manifesti nel corpo vertebrale una riduzione apprezza-
bile della radiopacità è necessario che la perdita di
massa ossea sia di almeno il 40%);
- grado II: apparente maggiore radiopacità delle limi-
tanti vertebrali (segno «del bordo») causata dalla pro-
gressiva riduzione di spessore delle trabecole del corpo
vcrtebrale a disposizione orizzontale;
- grado III: striature verticali con aspetto pseudoangio-
matoso prodotte dal maggiore risalto delle trabecole a
disposizione verticale sull'osso rarefatto;

Fig.XIT.13. Fratture pa-

tologiche in osteoporo-
si. Nel dettaglio del ra-
chidc lombare in proie-
zione laterale, la terza
vertebra dall'alto ha
morfologia prcssochè
normale; le due vertebre
orosi soprastanti mostrano un
1. Si_ certo avvallamento del-
sotti· le limitanti; la vertebra
osii· · distale è marcatamente
!,Sil «a vertebra di
mea· pescc1> o ((a lente bicon-
1plia· Fig. XII.l2, Osteoporosi. Sia a livello dell'anca che del ginocchio le cava». Si osservi la con-
Ilare. lrabccolc residue, caratteristicamente orientate secondo direzioni pri- servazione degli spazi
sono \'ilcgiate, sono ben apprezzabili (segno del «disegno troppo bellm)) e intervertebra!i. li qua-
spiccano sull'osso circostante rarefatto (atrofia ipertrofica). Nella dro corrisponde al gra-
!idi mctafisi distale del femore e prossimale della tibia sono molto evi- do IV dell'indice di Sa-
denti alctmc strie trasversali di consolidamento. ville (v. fig. X!I.16)
166
Fig. XII.14. Strie intracorticali. Nel det-
taglio della falange prossimale del V dito
della mano è bene apprezzabile la com-
parsa di trabecolatura prevalentemente
longihldinale nel contesto della corticale.
Tale reperto, osservabile nell'osteoporosi
e nell'osteomalacia, è la risultante del-
l'ampliamento dei canali di Havers.
- grado IV: defimnazione <<a lente biconcava» o frattura
11a cuneQ)> dei corpi vertebrali;
- grado V: rarefazione intensa dei corpi vertebra/i che
presentano la stessa radiopacità dei tessuti molli circo-
stanti.
Per la stadiazione morfofunzionale della situazione
rachidea e per la valutazione dell'efficacia dei trattamenti
instaurati è suggeribile l'uso del cosiddetto indice di frat-
tura spinale. Si assegna alle vertebre da D7 a 14 un pun-
teggio convenzionale: l =normale; 2 o 3 "" biconcavità di
entità crescente; 4 = vertebra schiacciata o a cuneo. Nel
normale la somma varia da lO a 12 in funzione dell'età.
Nell'anca, con particolare riferimento al collo del
femore che costituisce un punto critico nell'evoluzione del-
l'osteoporosi di tipo II, il metodo di valutazione più comu-
nemente utilizzato è quello di Singh, il quale si basa sul
numero di sistemi trabecolari riconoscibili: la loro riduzio-
ne da 5 (situazione normale) a l dà luogo ad altrettanti
gradi progressivamente evolutivi. Ai gradi 3, 2 e l corri-
Fig. XII.lS. Osteoporosi
senile. La corticale ossea
dei metacarpi è caratteri-
sticamente assottigliata
(punte di freccia) con con-
seguente slargmnento del
canale midollare. Si os-
servi la riduzione delle ri-
me articolari carpo-meta-
carpalì (freccia curva).
Capitolo
sponde un rischi.o significativo di frattura del. collo del
femore: tutto analogo (Jndice di
Jhamana) e tttJhzzato per t1 calcagno, peraltro sede men -·
comune di valutazione dell'osteoporosi. n
La TC è sensibile e accurata sia nell'individua.:
zione dei rilievi semeiologici in sedi delicate come ad·
esempio la colonna vertebra! e, sia nella determina.·
zione della massa ossea (v. paragrafo XII.7). La scin.
tigrafia ossea consente di differenziare l'osteoporosi
nella quale la ridotta attività osteoblastica induce un;
diminuzione di captazione del radiofarmaco, dane·
forme osteomalaciche, nelle quali l'abbondante
duzione di matrice osteoide induce un'ipercaptazionC
diffusa (fig. XIJ.J7). L: uso di radioisotopi del Ca e
dello Sr, che si fissano all'osso, consente lo studio
cinetico del ricambio osseo.
9.1.1.2_
Trattasi di malattia metabolica dell'osso caratte.
rizzata da: diminuita mineralizzazione della matrice'
ossea di nuova formazione; massa ossea ridotta, nor.·
male o aumentata. Si ha rachitismo allorquando li
difetto di mineralizzazione insorge prima della sald{·
tura delle cartilagini di coniugazione (la cui matrice e:·.
colpita dal processo insieme all'osso), osteomalacia ·
se il difetto insorge nell'adulto.
L'abbondante e permanente rappresentazione de(
tessuto osteoide consegue a una complessa serie di·.
eventi primari e secondari così schematizzabili:
Fig. XU.l6.
senile. La netta evidcn0 ,.
della trabccolatura vertica·
le di L2 (in centro nella ·,
gura) configura il grado Hl '·
dell'indice di Saville. Le
vertebre sopra- e sotto::-.:
stante mostrano nn'acccn· '
tuazionc della
delle limitanti (indice dJ
Saville grado Il).
 167

ipodisponibilità d.i Ca a livello per te (fratture vere; linee di Looser) pericoloso soprattutto a
1. ciente apporto ahme.ntare, ass?rbJme?to,. assiml- livello costale per le possibili ripercussioni sulla dinamica
Jazione, o per eccessiva escreziOne unnana; respiratoria.
incompleta mineralizzazione della matrice protei- I.:instaurazione dell'opportuna terapia induce, nel rachi-
2. tismo avitaminosico, una regressione anche completa delle
ca; . diverse lesioni. Fanno eccezione, naturalmente, le defOima-
idua. ·
3. . . zioni già costituite che, tuttavia, vanno incontro per lo più a
1e ad
4_ se?ondano; una valida stabilizzazione. Ogni intervento terapeutico, vice-
nina. S. attivazione h . versa, è assai meno fruttuoso nei rachitismi renali (e a mag-
scin. 1
6. mobilizzazwne e a se e etneo con aggrava- gior ragione nelle loro fanne congenite), il cui quadro è in
n·osi, mento della situazione ossea; genere molto più evoluto sia a livello osseo sia nelle riper-
7. elaborazione compensatoria da parte dell'endo- cussioni sugli altri apparati.
dalle stio, molto attivo, di una matrice proteica che non I rachitismi renali, come più sopra ricordato, innescano
pro. può superare, per il difetto di minerali, la fase molto frequentemente reazioni delle paratiroidi, responsabi-
do ne osteoide. li dell'equilibrio fosforo/calcio, sotto forma di iperparatiroi-
Ca e La sequenza completa di eventi è frequente nel- dismo secondario.
tudio I.:affezione renate è in genere tubulare pura, ma può
l'infanzia, assai rara nell'adulto nel quale difficilmen- essere mista glomerulotubulare quando consegue a nefropa-
te si innesca, attraverso l'ipocalcemia, l'iperparatiroi- tie croniche con sindrome ritenzionale. Il quadro clinico è di
dismo secondario responsabile dell'evolvere della se- tipo similrachitico con tendenza a un vero nanismo. La cor-
quenza primaria. retta etichettatura nosologica richiede complesse ricerche
ratte. biochimico-funzionali.
rtrice: IJ rachitismo-osteomalacia può insorgere acutamente o
nor. cronicamente. Clinicamente è caratterizzato da dolore osseo Il movente patogenetico iniziale di questa malattia
do il e dal rilievo di fratture da durata. Le dejòrmazioni, legate è dunque l'ipodisponibilità di Ca a livello osseo. In
alla maggiore plasticità dell'osso, sono rare nell'adulto,
alda' forme molto più rare il meccanismo operante è la
molto frequenti nell'infanzia ave sono accompagnate da tipi-
·ice e. che alterazioni della cartilagine di accrescimento che fini-
mancata precipitazione dei sali minerali nella matri-
lacia · scono per caratterizzare il quadro clinicoradiologico. ce proteica (ad esempio: nell'ipofosfatasia; nelle
Le deformazioni osteoarticolari compaiono per lo più situazioni di acidosi tessutale).
e del con l'inizio della deambulazione e assumono rilievo partico- Un inquadramento elementare delle osteomalacie
·ie di·. lare in alcune localizzazioni (marcato assottigliamento delle è parzialmente possibile con riferimento al movente
ossa della volta cranica a livello delle fontanelle; torace «a eziologico (tab. XII.J).
campanm> con slargamento «a cupola>> dell'estremità ante-
riore delle coste; cifoscoliosi dorsale secondaria allo schiac- TABELLA XIIJ. CLASSIFICAZIONE DELLE OSTEOMALACIE.
ciamento di corpi vertebrali, evento peraltro non comtme
nelle forme dell'infanzia; bacino ovale, spesso asimmetrico; a) Conge11ite:
pube rostrato; coxa vara; femore «a pastorale,>). osteomalacie renali (v. tab. XII.4).
Nelle forme più gravi predomina l'aspetto polifratturan- b) Acquisite:
carenziali primarie:
per insufficiente apporto alimentare di: Ca e P; vita·
mina D;
carenziali secondarie per:
l) insufficiente assorbimento di Ca (gastroresecati);
2) insufficiente formazione di vitamina D endogena
(varie forme di clausura);
3) ipovilaminosi D secondaria con insufficiente assor-
poro>!: bimento intestinale di Ca e P: enterogena, epatoge·
.- na, pancrcatogena, tossinfettiva;
ertica· 4) aumentata eliminazione di Ca e P per nefropatia glo-
:Hafi· merulotubulare:forma dell'infanzia (rachitismo re-
adolll , Fig. XII.17. Osteomalacia. Scintigrafia naie p.d.);forma dell'adulto (con quadro prevalente
Ile. Le ' ossea. L'abbondante produzione di matrice
sotto· osteoide induce un'ipercaptazione diffusa di osteosi ipcrparatiroidea);
acccn:··· con caratteristica simmetria di lato. 5) eccessivo consumo di Ca: gravidanze ripetute, puer-
,pacit! Ncll'osteoporosi ipereaptazione si manife· perio, malattie debilitanti di lunga durata, intossica-
]ice di sta solo nelle sedi di eventuali fratture palo· zioni croniche.
logiche.
168
Da un punto di vista radiologico è oppOrtuno con-
siderare separatarnente i quadri osteornalacici più sfu-
mati dell'adulto e quelli rachitici più imponenti del-
l 'infanzia, nei quali le alterazioni delle strutture pri-
marie sono molto più marcate e si banno ripercussioni
significative sull'accrescimento scheletrico legate
a!Pinteressamento della cartilagine di accrescimento.
Nel!' osteomalacia (fig. XII.l8) le alterazioni
delle strutture ossee primarie sono importanti. La
spugnosa, rarefatta, presenta un disegno sfumato per
la minore nettezza delle trabecole («arletti» di tessu-
to osteoide!). I fasci trabecolari, nelle sedi tipiche di
orientamento secondo le linee di forza, sono meno
apprezzabili.
La compatta, nelle forme di recente insorgenza, è
normale. Nelle forme più avanzate si assottiglia e si
sfrangia sia sul versante endostale che su quello
stale. Questa sfrangiatura, come nei disegni «a
boncino», è un elemento diagnostico differenziale
molto importante con le osteoporosi.
Le fratture da durata, simmetriche, da ricercare
soprattutto ne!Pileo, nelle branche e protrusione acetabolare). La forma puerperale interes-
che, nei femori, nelle coste, nelle clavicole, nelle
pole, sono un elemento molto importante a fini
gnostici: sono spesso indicate con il termine di «linee
di Looser» (fig. XII.19). Si presentano come linee
radiotrasparenti, rettilinee o sinuose, orientate
dicolarmente alle linee di forza, principianti da una
intaccatura sulla compatta, con margini sfumati
so rinforzati da una listerella opaca e da un callo
zialmente calcifico. Riparano lentamente ma per lo
Fig. XII.I8. Osteomalacia. La spugnosa ha disegno sfumato; la compat-
ta è sfrangiata (punte di freccia). Bene apprcz.-:abili alcune linee di
Looser (frecce).
Capitolo :n/
Fig. XII.19. Osteon"ialacia. Le lince di Looscr interessano shnmctri.
camente le branche ileo- c ischiopubichc (frecce).
più in maniera completa. Quando le linee di Looser
sono numerose fino a caratterizzare il quadro clinico
si definisce la cosiddetta «sindrome di Milkmam> ·
quale non è una malattia a sé come inizialmente si rite-
neva, bensì la tipica espressione dell'osteomalacia
conclamata dell'adulto. ·
Le deformazioni secondarie interessano soprattut.
to la colonna vertebrale e il bacino (platispondilia, ver:
te bra di pesce; bacino a cuore di carta da gioco con,
sa soprattutto il bacino, la non puerperale la colonna.
Altre deformazioni, ad esempio quelle degli arti infe-
riori, sono rare nell'adulto (fig. XJI.20).
Il rachitismo si configura in due quadri clinicamen-
te ben noti: il rachitismo avitaminosico e il cosiddetto
rachitis;no renate (tab. XII.4). Da un punto di vista·
puramente radiologico, pur nella differenza sostanziale
dei meccanismi eziopatogenetici, essi si manifestano
maniera simile, essendo in ogni caso la risultante gel
fatto anatomico dominante: la formazione di tessuto
osteoide in eccesso in sostituzione del normale tessuto
osseo mineralizzato.
La regione presenta, soprattutto
nel polso e nel ginocchio, segni radio logici caratteristici
(fig. XIT.21):
l. la linea di calcificazione provvisoria, normalmente
netta c regolare, diviene sfumata e irregolare (segno
della frangia); .
2. la zona radiotrasparente corrispondente a!la cartlla·
gioe di accrescimento si ispessisce;
3. l'estremità della metafisi è tipicamente slargata<<a .
trombm>; . .,
4. la comparsa dci nuclei epifisari, mal delim!tatt e_;_
decalcificati, è ritardata; . . _::·.,
S. talora si osserva lo «slittamento» del nucleo ep1flsa-_
rio verso l 'interno (soprattutto nella spalla e nell'an,<-·
ca).
 T,\BEJ.LA XIJ.4. LE OSTEOMALACJE RENALL te prevalente sulla produzione di nuovo osso; conse-
guente riduzione della massa ossea.
111
Congenite:
_ rachitismo familiare vilaminoresistenle ipojOsfatemica Come è noto, si fa distinzione tra:
primìti1'0 (diabete dei fosfati! calcem1a e fosfatasemia - ipe1paratirohlismo primal'io, raro, dovuto primitiva-
alcalina normali; risponde solo a dosi di vitamina D tossi- mente a iperincrczione ormonale indotta da adenoma
che per individui normali); (80% dci casi), iperplasia (15%) o éarcinoma (5%)
_ ipo(osfatasia (ip?fos.fatasemia alcalina; .ipcrcalcemia; ddlc para tiroidi;
fosforiktanol-ammuna); - iperparatiroidismo secondario, molto più frequente, il
_ cistinosi (turba del metabolismo degli aminoacidi con quale si instaura come risposta di adattamento in situa-
depositi tcssutali di cistina; iperaminoaciduria; glicosuria;
ipofosfakmia; digestive; disidratazione; fotofobia;
zioni nelle quali sussiste una diminuzione della calce-
nmctri.
cpatosp l enomegaha); mia (insufficienza renale cronica; sindromi da malas-
_ •1·indrome di De Toni-Debré-Fanconi (diabete fosfo-gluco-
sorbimento intestinale);
aminoacidico con acidosi ma senza cistinosi; nanismo); - iperparatiroidismo terziario, il quale si manifesta
,ooser come iperincrezione ormonale autonoma da parte di
_ sindrome di Lowe (sindrome oculo-cerebro-rcnale: catarat-
linico, ta e glaucoma; ritardo mentale; nefropatia tubulare croni- paratiroidi iperplastiche allorquando persiste nel tempo
am>]a· ca; rachitismo; interessa solo i maschi per eredità recessi- un iperparatiroidismo secondario.
lÌ ritc- va legata al sesso);
alacia _ sindromr! di Butfer-Aibright (acidosi renale; perdita diNa Nell 'iperparatiroidismo il coinvolgimento osseo è
· e Ca con le urine; calcemia normale; ipofosfatcmia; osteo-
malacia; nefrocalcinosi); diffuso ma esistono alcuni «segmenti spia» nei quali
rattut- le alterazioni sono più precoci e producono quadri
- iperca!cil!tia idiopatica con calcemia normale.
1, ver: radio logici spesso caratteristici (fig. XII.22): erosioni
o con b) Acquisite:
multiple sul versante radiale delle falangi intermedie
tteres- - dell'infanzia, o rachitismo renale propriamente detto del II, Il! e IV dito della mano conseguenti al riassor-
lonna. {nefropatia glomerulotubularc cronica);
bimento periostale; n'assorbimento del terzo esterno
i infe. - dell'adulto (come sopra ma con quadro osseo prevalente di
tipo osteosi iperparatiroidea). della clavicola; scomparsa della lamina dura denta-
ria. Nelle ossa lunghe si può osservare:
amen- assottigliamento della compatta e della corticale
Jdello Alivello diafisario, accanto alle alter;lzioni delle
conseguente al riassorbimento endostale;
vista, strutture ossee primarie già de-
nziale scritte a proposito delle osteo-
mo ìn malacie dell'adulto, spinte ai
le del massimi livelli nel rachitismo,
si osservano tipiche apposizio-
ni ossee sottoperiostali che
guono e raddoppiano il contor-
no della diafisi. Queste apposi-
zioni, in genere regolari e prive
di strutturazionc interna, talora
presentano un aspetto spicula-
re oancora a lamelle multiple
sovrappostc.

2J.l.3.Inervaratiroidismo
L'aumentata increzione,
primitiva o secondaria di or-
mone paratiroideo indu,ce nel-
l'osso: aumento del riassorbi-
osteoclastico (e verosi-
anche periostcocita-
no) in entità quantitativamen-
Fig. XIL20. Osteoma!a-
cia. Deformazione della ti-
bia c del peronc <m colpo
dj VeJl(Q))
Fig. XII.21. Rachitismo avitaminosico. In questa affezione sono
apprezzabili, nei diversi segmenti scheletrici, le sfumatme e l'irrego-
larità della linea di calcificazione provvisoria (segno della frangia),
l'ispessimento delle cartilagini di accrescimento (striscia radiotraspa-
rente compresa tra la linea di calcificazione provvisoria e il nucleo
epifisario), lo slargamcnto «a tromba)> delle estremità metafisaric.
- aumento delle strie intracorticali conseguente
l'abnorme ampliamento dei canalì di Havers e
sibile sopratutto nei metacarpi;
- zone itcdacorticali riassorbite frequentemente con
margini maldefiniti quale conseguenza della fibro-
si subcorticale;
- tumori bruni, piuttosto rari, i quali assumono l'a-
spetto di aree di osteolisi con rigonfiamento del-
l'osso localizzate soprattutto nelle coste, nelle os-
sa lunghe della mano e del piede.
Andranno sistematicamente ricercate calcificazio-
ni renali (nefrocalcinosi, calcoli), articolari e paraar-
ticolari, fino al quadro conclamato della calcinosi
tessuta/e (v. figg. XXVII.32 e XXXVI.2).
9.1.2. Osteosclerosi
Con questo termine si fa riferimento, come in pre-
cedenza detto, alle situazioni patologiche nelle quali si
osserva aumentata radiopacità dell'osso per aumento
della sua densità fisica. Lo «stipamentm> spazia!e di
osso, che è alla sua base, può interessare la spugnosa
(spongiosclerosi), l'endostio (endostosi) o il peri osti o
(periostosi). I.: architettura dell'osso può essere con-
servata o alterata, mettendo in luce in quest'ultimo ca-
so la coesistenza di un profondo rimaneggiamento del-
l'osso.
L' osteosclcrosi può essere: pura (e costituisce in tal
caso l'unico elemento patologico) o associata ad altre
alterazioni; generalizzata (in tal caso ha per lo più ori-
gine congenita),poliostotica o monostotica; a sede dia-
fisaria, metajisaria (osteosclerosi metafisaria diffusa··
bande osteos.clerotiche metafisarie trasversali) o ne\
nuclei ep(fisari. Può localizzarsi in distretti particolari·
il cranio (osteosclerosi craniofacciale), le ossa
(soprattutto: ali iliache e scapole), la colonna vertebra.
le. Un inquadramento elementare delle osteosclerosi è
riportato in tab. xn.s.
Radio logicamente l 'area osteosclerotica, quando
circoscritta, è facilmente differenziabile dall'osso
normale circostante per la sua iperopacità o perché ne
altera la disposizione abituale. Nelle forme generaliz.
zate l'aumento diffuso dell'opacità ossea può rendere
impossibile la distinzione delle strutture primarie.
La spongiosclerosi si presenta come un'area di iperoN·
cità ossea di forma quanto mai variabile: rotondeggiante, a
chiazza, a travate parallele, a strie, nell'osteopecilia; rot 011•
deggiante, ma a contorni per lo più zigrinati nelle isole di
compatta; triangolare nella cosiddetta osteite condensante
dell'ileo (fig. XII.23); a banda trasversale (esempio: nelle
intossicazioni da piombo); ad anelli concentrici (esempio:
nelle intossicazioni da fosforo); ed altre ancora.
L'endostosi circoscritta ha spesso forma a placca (fig.
XII.24A), deforma e restringe il canale midollare (esem-
pio: le falangi nell'acroosteosclerosi · fig. XII.24B).
L'endostosi diffusa oblitera il canale midollare (esempio:
l'osteopetrosi). La forma ossea è conservata.
La periostosi si presenta nelle forme più comuni con
colate ossee paradiafisarie a striscia longitudinale e a con·
torni regolari (fig. XII.25A), talora sovrapposte «a sfoglie
di cipo\ln}) con tipico alternarsi di strisce opache e traspa-
renti (esempio: tumore di Ewing). I contorni possono esse-
Fig. XII,22, Ipcrparatiroidismu
secondario a insufficienza rcna·
le cronica. Costituiscono «Seg·
menti spia>> di questa affezione:
il versante radiale delle falangi "
intermedie del Il, Ili e IV dito
della mano, nelle quali sono
apprezzabili erosioni multiple
(frecce); la lamina dura dentaria
del tutto assente, con caratteri·
stico aspetto di dente <(galleg·
giante»; il terzo esterno clavico·
!are, più o meno completamente
riassorbito (punta di freccia -V.
anche fig. XIIJOD).
lsa;· re irregolari. «a col.ata .di cera:> (fig. XII .
nei t' (esempw: penostlte luetJca; malattJa d1 Pierre Mane).
ari: l'aspetto_ è a spicule (cr?nio spazzo_la>:
della malattia eh _ra.ggmte (penosto.si «a raggr
atte le>> di cetii tumon pnmttlvl). Nel tavolato mterno cram-
)ra. 80 può manifestarsi un aspetto «a placca» o «nubecolare>>
si è cosempio: iperostosi frontale interna). La forma ossea è,
in genere, alterata per l'associarsi di una iperostosi.
odo
'SSQ TABELLA XlJ.5, CLASSIFICAZIONE DELLE OSTEOSCLEROSI.

liz. a) cougenite (osteodisplasie generali stmtturali condensanti):

lere _ Osteopetrosi
Picnodisostosi
Ipercalcemia idiopatica
Iperfosfàtasia cronica idiopatica
lN- Ostcopecilia
e, a _ Malattia di Pyle
ton- Osteodisplastia Fig. XII.24. Endostosi. Dettagli di
Malattia di Camurati-Engelmann radiogrmnmi del femore e della mano.
e di Nella sua forma circoscritta assume
mte Meloreostosi
Jperostosi corticale infantile spesso aspetto «a placca>l (A) e defor-
1elle ma il canale midollarc fino a obliterar-
Pachidermoperiostosi
pio: 1o(B).
b) Acquisite:
traumatiche
fig. endocrine (iperostosi frontale interna; acroosteosclerosi)
em- - tossiche (ipervitaminosi A e D; da Pb, Bi, P e F)
IB). - flogistiche
pio: neoplastiche (benigne: osteoma, meningioma; maligne)
- emolinfopatiche (es.: osteomielosclerosi)
- idiopatiche (m. di Paget in forme atipiche; m. di Pierre
con Marie; osteosc\erosi nefropatica).
:on-
glie
;pa- Nella localizzazione vertebrale l' osteosclerosi configura
sse- caratteristico quadro della vertebra d'avorio (v. fig.
Xll.79): l'addensamento omogeneo interessa una sola verte-
bra, senza alterazioni dei contorni e delle dimensioni, e ha
eziologia idiopatica o secondaria a flogosi, distrofie, emopa-
tie, neoplasie metastatiche (tumori della prostata, mammella
c meno comunemente intestinali).

smu Fig. Xll.25. Periostosi. Dettaglio di radiogrammi del tratlo medio

della gamba (casi diversi). In A la periostosi assume l'aspetto di stri-
seg· scia longitudinale (freccia); in B quello caratteristico <W colata di
one: cerm>.
angi "
dito
;ono L'osso osteosclerotico va incontro con facilità a
ipk fratture da trauma istantaneo che consolidano rapida-
·aria mente e completamente.
tcri·
leg·
i co· 9.2.Alterazioni della struttura dell'osso
ente I:"ig. Xl1.23. Spongiosclerosi. Tomogramma delle a1iicolazioni sacroi-
-l'. ltache. Bilateralmente è apprezzabile un vistoso addensamento ovoi- Sono rappresentate dall' osteonecrosi, dali' osteo-
daie paraarticolare dd! 'ileo e del sacro (punte di fre-ccia). lisi e dall'osteodistrofia.
172

9.2.1. Osteonecrosi evitare complicazioni signifJcative lo schiaccia.;

Con questo termine si intende la morte di porzioni mento della. testa femorale e l'artropatm secondari ';
più o meno estese di osso. La causa ultima determinante Sulla base dei rilievi dell'esame radiografico si
è l'ischemia, la quale è la risultante di eventi di natura nascono 5 stadi, ma nel complesso il riconosciment
diversa: traumi, sia unici fratturanti (esempio tipico: dell'affezione ha luogo, con questa metodica,
necrosi del semilunare carpi co nei lavoratori con mar- sto tardivamcnte, per lo più al III stadio. .,·
tello pneumatico); intossicazioni (ben nota la necrosi TABELLA Xll.6. LE OSTEONECROSJ ASETTICHE GIOVANILI.
mandibolare nei lavoratori che inalano cronicamente
vapori di fosforo );fattori vascolari acuti (embolia e in- Localizzazione Osso interessato Eponimo
farto osseo propriamente detto); agenti fisici (ustioni,
congelamento, folgorazione, sovradosaggio di radia- A) cpifisaria corpo vertebrale m. di Schcncrmann
epifisi falangec distali m. di Thicman
zioni ionizzanti); processi infiammatori acuti e croni- epifisi femorale prossimale m. di Perthes-Legg.
ci, specifici e non. Alcune osteonecrosi si presentano Calvé
con carattere di assoluta idiopaticità. testa 2°-3° metatarso 2' m. di K6hler
È consuetudine suddividere le osteonecrosi in:
B) apofisaria stiloide ulnare m.diMilller
branca ischiopubica m. di Van Neck e
/ settiche / giqvanili Odelberg
tubcrosità ischiatica m. di Mc Master
osteonecrosi / idiopatiche apofisi tibiale anteriore m. di Osgood-
Schlntter
dell'adulto tuberosità calcancare poste-
rio re m. di Blencke-
da cause note (post-traumatiche, Hag!und
tossiche, vascolari, da agenti fisici)
C) metafisaria femorale prossimale m. di Bcrtolotti
tibia! e prossimale m. di Blount
Radio logicamente il focolaio osteonecrotico attra- D) ossa corte semi lunare m. di Kienbiick
versa quattro fasi: non individuabilità 1;adiologica; rotula m. di Sinding-Larsen
addensamento; frammentazione; n'assorbimento e scafoide del piede l'm. di Kiihlcr
riparazione più o meno parziale. In quest'ultima fase
possono manifestarsi, particolarmente nelle osteo-
mieliti, fenomeni di «sequestrazione». Da tutto ciò Nel! D stadio I il reperto radiografiCO è normale non es·
discende che l'osteonecrosi è una alterazione ossea sendo modificata la struttura ossea. Nello stadio Il si osser·
va inizialmente un certo addensamento osseo, poi aree si·
strutturale alquanto complessa.
milcistichc di rarefazione ossea espressive del riassorbimento
Le osteonecrosi asettiche idiopatiche gim•anili dell'area necrotica e aree di osteosclerosi espressive di fe·
possono interessare le epifisi, le apofisi, le metafisi, nomeni di osteogcnesi riparativa (fig. XII.27A). Nello sia-
le ossa corte (tab. Xll.6. e fig. XII.26). Nella localiz- dio li! si ha sviluppo di una linea di minore radiopacitàsub·
zazione epifisaria esordiscono con una condrosi o una condrale (segno della falce), che talora costituisce il primo
condrite .(non dimostrabile radiologicamente) e suc- segno radiologico dell'affezione (fig. XII.27B). Nello sta·
cessivamente interessano l'osso seguendo le modalità dio IV si ha schiacciamcnto della testa del femore {fig.
evolutive più sopra descritte. I postumi sono variabili XII.27C). Nello stadio V si ha restringimento articolare.
a seconda della localizzazione (femore «ad alabarda»,
coxa vara, tibia vara, etc.). In questo gruppo assume I rilievi scmeiologici radiografici sono meglio di-
grande importanza la malattia di Perthes-Calvé (v. mostrati dalla TC. La scintigrafia ossea (99 mTc-dlfo-
paragrafo XXXV!II.2.4.2). sfonato; solfuro colloidale di 99 mTc) può dimostrare un
quadro di anca «fredda» conseguente alla riduzione del·
Rilievo a sé, per la sua frequenza, merita la necro- l'apporto ematico quando la testa del femore appare an·
si asettica dell'epifisi prossima/e femorale dell'adul- cera radiograficamente normale; successivamente, in
to, o malattia di Chandler. La sua diagnosi precoce è fase di riparazione, si manifeSta un quadro di anca «cal·
molto importante in quanto l'instaurazione della tera- da» ipervascolarizzata. Indagine pressoché elettiva a fi·
pia (decompressione; ostcotomia derotazionale) può nidi diagnosi precoce è, però, la RM, la quale è in gra-
 173

nn

Fig. XII.26. Ostconecrosi asettica. A, Al: dello scafoi dc tarsale (m. di

Kòhler I); B: del semilunare (m. di KienbOck); C: tlcll'cstremo dista-
le del ]l metatarso (m. di Kòhler II). Lo scafoide tarsale c !l semilu-
1111rc sono alquanto rimpiccioliti c addensati, ma non frammentati. La
testa del II mctatarso è slargata e appiattita «a respingente di trenml;
3naloga deformazione, seppme più sfumata, si apprezza alla base
della falange corrispondente.
do di individuare l'arca necrotica allo stadio I e II (fig.
XII.28; v. anche fig. XI.l5).
Fig. XJI.27. Diversi aspetti della malaltia di Chandler, In A, nella testa
(asterischi) e nel collo del femore (frecce) è apprezzabile un certo «sti-
pamento» delle stmtture primarie che addensa l'osso in raffronto al
controlaterale (A): il quadro è quello dello stadio li iniziale. In B, la
linea di minore radiopacità inizialmente subcondralc si è estesa circon-
fcrcnzialmcnte a demarcare una parte di osso necrotico: il qtmdro è
quello dello stadio HL In C, la testa del femore è schiacciata c fram-
mentata: il quadro è quello dello stadio IV

rsen Alla RM l'area interessata presenta inizialmente il nor-

male segnale dovuto al grasso midollare, a eccezione della
sua parte marginale ovc l' orletto se! erotico re attivo non dà
segnale; le immagini T2-pesate possono dimostrare la ·.pre-
CS· senza di una linea a segnale più alto nel contesto della parte
;ser- marginale {ipcremia? infiammazione?). Successivamente
e si- infiammazione, iperemia, fibrosi c sclerosi fanno assume-
enlo re comportamento similcistico alla lesione. Nelle _fasi più
ife- avanzate predominano fibrosi c sclerosi con basso segllale
sta- in tutte le sequenze. L'osservazione di liquido intraarticola-
sub- rc è frequente.
'imo
sta· L'osteocondrite dissecante di KOnig è una necrosi
lare. cpifisaria asettica che merita descrizione a sé
tutto per l'evoluzione clinica. Interessa di preferenza
) di· l'anca e il ginocchio. È caratterizzata dal distacco di
:ifo· frammenti osteocartilaginei dall'epifisi femorale pros-
eun simale o distale (fig. XII.29), i quali possono cadere Fig. XIJ.28. Malattia tli Chandler allo stadio IL Nel tomogramma
del· nella cavità articolare e persistervi come corpo libero convenzionale dell'anca (A) sono apprezzabili alcune arce similcisti-
(il cosiddetto «topo»); nel capo articolare si apprezza ehe di mrefazione ossea (punte di freccia), ma nel complesso la strut-
:an· tura della testa del femore è ben conservata. La RM (B) consente di
:,in sotto forma di incisura a unghiata il letto residuo (il co- evidenziare un'estensione maggiore di quanto stimato su base radio-
:ca l· siddetto «nido))). C intervento operatorio è spesso ne- grafica dell'area necrotica a basso segnale (asterisco), consentendone
afi· cessario, soprattutto allorquando il topo tende a in- una netta delimitazione dall'osso sano (punte di freccia). La scinti-
grafia ossea (C), effettuata alcuni mesi più tardi, evidenzia un quadro
gra· grandirsi fino a bloccare la mobilità articolare. di anca «calda» ipervascolarizzata (asterisco).
 <-'
114 Capitolo xiA

Radiologicamente il focolaio osteolitico si presen.

Fig. XII.29. Osteocondrite dissecante di Kiinig del ginocchio (casi
diversi). A sinistra il frammento nccrotico osteocartìlagineo (freccia)
mantiene il suo rapporto con l'epifisi femorale. A destra il frammen-
to è libero nel contesto della cavità articolare (topo); ben visibile il
letto residuo sul condilo femorale (punta di freccia).
9.2.2. Osteolisi
Con ,questo termine si fa riferimento alla distru-
zione o' il riassorbimento di porzioni più o meno gran-
di di osso. La distruzione può aver luogo per sostitu-
zione da parte di tessuto flogistico, distrofico, granu-
lomatoso, tumorale; per formazione di cisti vere o di
pseudocisti; per compressione estrinseca. Il riassorbi-
mento è spesso idiopatico, meno comunemente postw
traumatico.
ta come un' radiotrasparente, più o meno defini . .
ta, nella quale non è più apprezzabile il disegno osseo
(fig. XJJ.JO). Le caratteristiche della forma, delle
dimensioni, dei margini, del focolaio stesso, l'unicftà
e la molteplicità, il comportamento dell'osso circo-
stante (orletto osteosclerotico in molte granulotnato.
si; speroni periostali e triangolo di Codman nelle neo:
plasie primitive; periostosi «a sfoglie di cipolla» nel
tumore di Ewing; etc.), l'associazione quindi con
altre alterazioni strutturali, consentono il più delle
volte un valido orientamento diagnostico.
In tab. Xll.7 è riportata una suddivisione scherria-
tica e parziale delle osteolisi, utile per un orientamen-
to generale. Le peculiarità delle aree osteolitiche nelle
diverse affezioni saranno considerate negli specifici
paragrafi.
9.2.3. Osteodistrojia
Con questo termine si fa riferimento a tipi diversi
di lesioni strutturali comportanti l 'alterazione del nor-
male processo di rimaneggiamento dell'osso. Appar-
tengono a questo gruppo l' osteofibrosi e la malattia di
Paget.

Fig. XII.30. Osteolisi. A: osteoli-

si @ stampO>) del frontale senza
orletto osteosclerotico circostan·
te (granuloma eosinofilo); B:
osteolisi eccentrica della diafisi
femorale con vistoso orletto
osteosclerotico (fibroma non
ossificante); C: osteolisi a margi-
ni sfumati e irregolari della bran-
ca orizzontale della mandibola
(osteosarcoma osteolitico); D:
ostco!isi «da riassorbimentm>
dell'estremo esterno clavicolare
(si noti l'amputazione netta -
freccia).
 ilT

XII.7. LE OSTEOLISJ.

Criplogenetiche
FJocrisliche:
le ost;omìelìti acute e croniche, lue, tbc; reumatismi
là tori, connettivi ti.
Metaboliche:
O· iperparatiroidismo; diabete; osteoporosi.
O- Distrofiche:
O· distrofie fibrose: m. di Jaffè e Lichtenstein; m. di Albright;
el distrofie fibrosocistiche: m. di Recklinghausen.
Retico/oistiocitosiche:
"le semplici; granulomatose (in particolare: granuloma eosinofi-
lo; m. di Hand-Schuller-Christian; m. di Abt-Letterer-Siwe).
Neoplastiche e pseudoneoplastiche:
a- tumori benigni e maligni, metastasi; pseudotumori; !infami;
n- leucemie, eritremie, mieloma multiplo.
Acroosleolisi:
le per turbe di irrorazione in corso di malattie vascolari, neuro-
ci logich_c, dermatologiche, dismetaboliche, collagenopatie,
traum1.
Neurotrofiche:
tabe; siringomielia; mielodisplasia. Fig. XII.31. Osteofibrosi. A sinistra, nel terzo prossimalc dcll'omero,
Traumatiche: sono apprezzabili aree radiotrasparenti multiple, a delimitazione poco
rsi brecce craniotomiche; riassorbimento dell'estremità esterna netta, prive di strutturazione interna, fra le quali le trabecole residue,
della clavicola. alquanto stipate, creano scpimcntazioni apparenti (m. di Recklin-
W·
ghaus'en). A destra, il tratto prossimale della diafisi femorale è alquanto
lf· slargato c presenta evidente sovvertimento strutturale della compatta
di e della spongiosa (tumore bruno in iperparatiroidismo secondario): nu-
9.2.3.1. Osteofibrosi merose aree radiotrasparenti osteofibrotiche, «a tarlaturm>, erano ap-
prezzabili più distalmente nel tratto non riprodotto in figura.
Con questo termine si intende la sostituzione di
tessuto osseo con tessuto fibroso proveniente da una
alterazione del normale meccanismo di rimaneggia- Lichtenstein, osteodistrofia fibrosa giovanile localizw
mento dell'osso o dalla proliferazione del midollo zata; la malattia di Recklinghausen, osteodistrofia
osseo. Il primo meccanisfno è più frequente ed è fibrosocìstica dell'adulto generalizzata in rapporto a
caratterizzato dal fatto che all'azione degli osteoclasti iperparatiroidismo primario (tab. XII.8).
non segue da parte degli osteoblasti la produzione di
sostanza osteoide, bensì di tessuto fibroso che può a 9.2.3.2. Malattia di Paget
sua volta produrre tessuto osseo.
Le localizzazioni ossee (mano- o poliostotiche, ma- È un'affezione caratterizzata dalla progressiva
no- o politope) si presentano radiologicamente (fig. sostituzione di osso normale con osso marcatamente
XII.31) come aree di osteolisi più o meno estese e de- alterato («asso pageticm>), nel quale si conjòndono
limitate. Quando l'osso è completamente sostituito in tessuto osseo ad architettonica anomala, tessuto
situ da tessuto fibroso si ha un aspetto simile alla osteoide e tessuto fibroso. Coesiste, di norma, un
lisi benigna: una o più aree rotondeggianti, a margini aumento di spessore più o meno marcato del
,. netti e talora delimitati da un sottile cercine to osseo interessato (quindi alterazione della forma
,, rotico, di radiotrasparenza priva di strutturazioni ossea!). Il meccanismo della sostituzione è complesw
;i so e contempla in successione: osteoclasia intensa;
ne. Se lo è solo parzialmente, in seno e alla periferia
dell'area radiotrasparente possono comparire zone osteofibrosi secondaria; evoluzione cambiale parziale
densaie similosteosclerotiche, sfumate, con del tessuto fibroso con formazione di tessuto osseo ad
,.i-
,, mento strutturale della compatta e della spugnosa. Le anomalo orientamento delle lamelle; abbondante prow
,, fratture patologiche, frequenti, guariscono con osso duzione di tessuto osteoide che mineralizza assai lenw
male. tamente e incompletamente. La serie di eventi si ripew
'" Due affezioni principali hanno alla loro base un te ciclicamente impedendo ogni maturazione del tesw
quadro di osteodistrofia fibrosa: la malattia di Jaffè e suto osseo.
116 Capitolo XII .,;

TABELLA XIJ.S. CARATTERISTICHE DIFPERENZ!ALI DELLA MALATTIA

DI JAFFÉ-L!CHTENSTEIN E DELLA MALATTIA DI RECKLINGHAUSEN.

m. di J.-L. m. diR.

Eziologia ignota ipcrplasia o tumore

paratiroidco
Età d'esordio infanzia adulta
Distribuzione unilaterali
lesioni ossee monostotiche generalizzate
pauciostotiche
Alterazioni ipercalccmia
biochimiche no ipercalciuria
cmatourinarie ipofosfatemia
ipofosfaturia
ipcrfosfatasemia
Alterazioni
biochimiche no demineralizzazione
ossee
Evoluzione arresto dopo regressione parziale
l'adolescenza dopo intervento operatorio
Diagnosi casuale o per fratture multiple Fig. Xll.32. Osso pagctico. Estesa ipcrostosi dcl!'emibacino destro con
frattura patologica {che guariscono molto ipcrtrofia dei fasci trabecolari e aree osteosclerotiche ((da agglomera.
(che guarisce rapi- lentamente) mento)); qua e là arce osteoidi. A livello femorale, vice.
damente) sindrome renale versa, sono· bene apprezzabili i classici rilevi di <{disegno troppo bellOJl
sindrome ncuromuscolarc osteoporotico.
sindrome digestiva
sindrome «mctastatica luzione assai rapida, riscontrabile in poco meno
calcica)) del 3% dei casi.

Clinicamente la malattia di Paget, o osteosi deforman·

V osso pagetico è tipicamente rappresentato' nella ma- te pagetica (fig. XII.34), è in genere diagnosticata nell'a·
lattia di Paget, ma può trovarsi in altre osteopatie (ad esem-
pio: osteite luetica; carcinosi osteoblastica).

Radiologicamente si osserva (fig. XI1.32):

iperostosi più o meno estesa;
ipertrofia dei fasci trabecolari (il loro orienta-
mento è solo parzialmente diretto secondo le linee
di forza);
ampi spazi radiotrasparenti interposti di tessuto
osteoide (da cui: aspetto sfumato delle trabecole);
aree osteosclerotiche più o meno costanti (agglo-
meramento delle strutture lamel!ari e trabecolari).
La diffusione è in genere poliostotica) illai vera-
mente generalizzata. I segmenti più colpiti sono la
colonna vertebrale) il bacino, il cranio. Le forme
monostotiche interessano soprattutto la tibia e il
bacino, più raramente un singolo corpo vertebrale
(«vertebra d'avorio» ÌJagetica). Sono 'possibili
Fig. XII.33. Frattura <<istantanea)) in osso pagctico. Queste fratture, da
complicazioni: fratture patologiche (fig. XII.33) trauma spesso irrilevante, sono tipicamente situate in corrispondenza
che riparano con osso pagetico in tempo, relativa- del fronte di avanzamento nel contesto di aree radiotrasparenti osteoi·
mente breve; trasformazione sarcomatoSa a evo- di e hanno rima netta ((a gesso spezzato)).
'oXJI ·,; Scheletro
Fig. XII.34A. Malattia di Paget. Nel cranio induce usualmente l'al-
ternanza di arce osteopeniche osteoidt e di arce osteosclerotiche; la
diploe è ispcssita c assume aspetto ipertrofico «cotonoso)). Si osservi
]'addensa!llcnto del pavimento della fossa cramca media.
dulto (ma probabilmente inizia in età giovanile), spesso
come reperto casuale in asintomaticità. Può esordire con
deformità scheletriche (il cappello diventa sempre più
stretto\ la gamba si incurva!), con una frattura patologica,
con sin1omatologia compressiva midollare (localizzazioni
vcrtebrali) o dei nervi cranici (localizzazioni alla base cra-
nica). Ne esistono importanti forme atipiche interessanti
soprattutto il cranio e il massiccio facciale. La diagnosi,
1eno secondo quanto visto, è facile, a eccezione di alcune forme
monostotiche (la «vertebra d'avorio» pagetica deve essere
distinta da quella metastatica prostatica; la tibia pagetica da
nan- quella osteomielitica cronica).
•ll'a·
9.3. Alterazioni della forma ossea
Interessano l'osso come «organo» e si manifestano
spesso in forma caratteristica nelle malformazioni
scheletriche. Sono semeiologicamente di immediato
rilievo ed è in genere sufficientemente caratterizzante
la loro indicazione in termini descrittivi (v. tab. XII. l).
IO, Malformazioni scheletriche
Trattasi di un gruppo alquanto eterogeneo di affe-
zioni, per lo più congenite ed ereditarie (più rammen-
te acquisite o idiopatiche), che possono far parte inte-
grante di sindromi complesse o presentarsi isolate
(talora come reperto assolutamente occasionale).
Sono oggetto di studio genetico (per le importanti
modalità di trasmissione), di tentativi di inquadra-
e, da mento clinico (ma la loro eterogeneità non ha consen-
enza
teoi· tito a tutt'oggi una classificazione semplice e diffusa-
mente accettata), di interesse ortopedico (soprattutto
177
per le prospettive di correzione chirurgica che molte
di esse offrono).
I fattori eziologici sono noti solo in un numero
relativamente ristretto di forme e in questi casi la
gnosi definitiva dipende naturalmente dalla loro iden-
tificazione; negli altri casi, invece, la distinzione tra le
diverse forme viene correttamente compiuta sulla
base delle caratteristiche topografiche e morfologiche
delle alterazioni scheletriche, per il riconoscimento
delle quali è del tutto essenziale lo studio radiologico.
In questa sede considereremo solamente quelle più
frequenti e di maggior interesse per il medico pratico.
Un certo ordine terminologico è proposto in tab. XII.9.
TABELLA XII.9, TERMINOLOGIA RELATIVA ALLE MALFORMAZIONI
SCHELETR!CHE (da f. Silverman).
Osteodisplasia: alterazione della forma c/o del modcllamento
osseo dovuta a un disturbo intrinseco dell'osso
(esempio: osteogenesi imperfetta, ostcopetrosi,
acondroplasia);
Di.wstosi: alterazione della forma e/o del modcl!amento
osseo dovuta a un difetto di sviluppo dci tessuti
mesenchimali (esempio: acroccfalosindattilia);
08teodistrofia: alterazione della fon11a e/o del modellamento
osseo dovuta a un disturbo della nutrizione o del
metabolismo intrinseco dell'osso (esempio:
mucopolisaccaridosi, osteodlstrofia tenale);
Nanismo: condizione caratterizzata da bassa statura (infe-
riore di 3-4 deviazioni standard rispetto ai valo-
ri medi per l'età); rizomefico. mesomelico, acro-
melico, se interessa rispettivamente la radice, il
medio, l'estremità degli arti.
Fig. XIL34B. Malattia di
Paget. Fronte di avanza-
mento. È bene apprezza-
bile la sua progressione
verso l'alto nei due con-
trolli radiografici della ti-
bia effettuati a 5 am1i di di-
stanza.
l 78
IO.!. Malformazioni complesse
r osteogenesi impeifetta congenita è affezione ere-
ditaria a trasmissione autosomica dominante con espres-
sività variabile: m. di Vrolik nella forma grave già con-
clamata alla nascita e spesso dimostrabile già nella vi-
ta intrauterina; m. di LObstein nella forma blanda tar-
diva. Il difetto genotipico determina carenza di matri-
ce ossea e di collageno con gravi alterazioni seconda-
rie scheletriche (osteoporosi intensa generalizzata, ab-
nonne fragilità ossea, conseguenti deformazioni e frat-
ture molteplici), sclere blu, ipoacusia.
L'esame radiografico mette in chiara evidenza (fig.
XII.35):
- osteoporosi generalizzata di grado elevato;
- nelle ossa lunghe: compatta molto assottigliata, nume-
rosi incurvamenti, fratture recenti o esiti di esse (spes-
so con callo esuberante);
- nel cranio: notevole ritardo di ossificazione, invagina-
zione della base (platibasia), ossa wormiane multiple;
- nel rachide: curvature cifotiche e scoliotiche accentua-
te, corpi vertebrali deformati <ia lente biconcava»;
- nel bacino: evidente protrusione dell'acetabolo.
Fig. Xll.JS. Osteogcnesi imperfetta congenita (m. di LObstein). Sono
ben apprezzabili l'osteoporosi generalizzata di grado elevato, le frat-
tllre multiple (alcune guarite con callo esuberante) e le deformazioni
che a queste conseguono.
Capitolo X!J
Nella forma tardiva il quadro è meno grave, ma
sempre dali' abnorme tendenza alla pro.
duzione di fratture anche per traumi modesti.
L' osteopetrosi (malattia di Albers-Sch6nberg, 0
«delle ossa di marmo») è affezione ereditaria, rara
caratterizzata da un difetto dei processi di riassorbi: ·
mento osseo che determina ispessimento delle com.
patte, conseguente restringimento dei canali midolla. ·
ri, ipercalcificazione della spugnosa. Può presentarsi
in forma generalizzata a trasmissione autosomica
recessiva (per lo più clinicamente evidente già alla
nascita), o informa limitata a singoli segmenti ossei
a trasmissione autosomica dominante (talora diagno:
sticata casualmente in età adulta).
Nella forma grave, ai rilievi radiografici si asso-
ciano: anemia e pancitopenia (riduzione quantitativa
del midollo ematopoietico); estrema sensibilità alle,
infezioni (neutrocitopenia); diatesi emorragica (pia-
strinopenia); epatosplenomegalia (emopoiesi extra-,
midollare); cranio piuttosto voluminoso, talvolta idro-
cefalico; cecità e sordità (restringimento dei fori de!la
base con sofferenza dei nervi cranici).
L'esame radiologico mette in evidenza (fig.
XII.36):
- diffuso aumento della densità ossea con perdita della
distinzione tra compatta e midollare, e talvolta bande
trasversali metafisarie iperdense;
- slargamenti metafisari «a mazza da golf>, per alterato
modellamento e spesso mineralizzazione difettosa;
- fratture patologiche frequenti;
- immagini iperdense di «osso nell'osso));
- densità ossea cranica uguale o superiore a quella dei
denti.
L' osteopecilia è una malattia ereditaria, rara, asin-
tomatica, che si manifesta con la comparsa di nume·
rose aree osteosclerotiche nodulari, «a travata», <(a
stria», nella spugnosa ossea, ubiquitariamente, con
predilezione però per le regioni metafisocpifisaric
delle ossa lunghe.
La meloreostosi, affezione rara, a decorso rapido
nell'infanzia, lento nell'adulto, interessa unilateral·
mente singole ossa lunghe degli arti, determinando la
comparsa di endostosi «a colata di cera>> e spesso
anche periostosi (nel qual caso l'osso, oltre che
deformato, sarà anche ispessito ). Tipicamente progrc·
disce dall'estremità prossimale del segmento interes-
'oXtJ Schefet1·o 179

'ma - nelle ossa lunghe (sede delle alterazioni più evidenti):

pro. sensibile riduzione del! 'accrescimento in lunghezza
con allargamento e irregolarità delle metafisi che
avvolgono quasi il nucleo epifisario; epifisi relativa-
mente ben conservate;
·g, o
- nel cranio: base accorciata per ridotto accrescimento,
rara,
angolo basale diminuito, volta cranica relativamente
orbj. ampia;
:om. - nel rachide: restringimento del canale midollare sia in
olia. · senso antera-posteriore (per ridotto sviluppo dei
ttarsi pcduncoli) che latero-lateralc; nel segmento lombare lo
mica spazio interpeduncolare si restringe procedendo dal-
alla l'alto in basso; presenza di un «becco>> anteriore a cari-
•ssei, co dei corpi vertebrali lombari;
gno.

:tsso-
ativa
alle ·
(pia-
xtra- .
idro-
della

(fig.
Fig. Xll.36. Osteopetrosi (m. di Albcrs-Schi:inbcrg). Forma generaliz-
zata clinicamente e radiologicamente evidente già alla nascita. Bene
della apprezzabili: l'aumento diffuso della densità ossea; l'aumento di
mnde volume del cranio; la perdita della distinzione tra compatta e canale
midollarc, lo slargamenlo metafisario «a mazza da golf)} e la presen-
za di bande trasversali ipcrdense nelle ossa lunghe; il rigonfiamento
:erato M fusO/) degli estremi posteriore e anteriore costali.

sato a quella distale, per poi trapassare, superata l 'ar-

ticolazione, nel segmento sottostante. La comparsa
a dei delle alterazioni ossee è spesso preceduta da contrat-
ture e deformità delle mani e dei pied!.

asin- I:ar.:ondroplasia (malattia di Parrot, o condrodi-

llffiC· splasia, o condrodistrofia fetale) è affezione a tra-
->,<(a smissione autosomica dominante per lo più già evi-
con dente alla nascita. Il difetto genotipico dà luogo a
saric insufficiente formazione di osso encondrale: ne con-
segue un quadro peculiare di nanismo rizomelico (la
statura media in età adulta è di circa 120 cm), con cra-
tpido nio voluminoso, bozze frontali prominenti (taglio
:era l· cesareo!) e appiattimento della radice del naso, cifosi Fig. XIL37. Acondroplasia (m. di Parrot), La struttura ossea è nor-
do In e lordo si fisiologiche accentuate, mani e piedi corti e male. Sono, viceversa, ben visibili le tipiche alterazioni della forma
Jesso restringimcnto progressivo in senso cranio-caudale dello spa-
tozzi («mano a tridente»). zio interpeduncolarc (e quindi del canale midollare!); riduzione di
che L'esame radiografico dimostra la normalità della lunghezza delle ossa lunghe (in figura: l'omero), slargamento c irre-
:lgrc· struttura ossea e la presenza di vistose alterazioni golarità delle metafisi (con epifisi normali); bacino con ali ilache qua-
eres- dellajòrma (fig. XI1.37): drate, tetti cotìloidei orizzontali, scavo pelvico «a coppa di champa·
gne>>
 ___________________________________________________________________

- nel bacino (che presenta sempre alterazioni caratteristi-

che estremamente utili a fini diagnostici): ali iliache di
aspetto quadrato; tetti cotiloidci orizzontali con angolo
acetabolare uguale a oo o anche di valore negativo;
scavo pelvico appiattito «a coppa di champagne>>.

"Cencondromatosi (m. di Ollier; discoridroplasia;

cncondromi multipli) è una malattia raramente eredi-
taria (metacondromatosi) a esordio nell'adolescenza e
arresto a sviluppo scheletrico completato. con sede
soprattutto nelle estremità degli arti. Si associano ipo-
plasia e disostosi delle ossa lunghe. L'esame radio-
grafico dimostra la presenza di rigonfiamenti-dell'os-
so con caratteri di simmetria, interessanti soprattutto
le metafisi delle ossa lunghe. Le aree condromatose
appaiono radiotrasparenti, talora settate, eventual-
mente calcificate; nei casi più evoluti si può osserva-
re un aspetto «soffiato» del segmento osseo interessa-
to con conseguente frattura patologica (fig< XII.38).
L'associazione di emangiomi (contenenti. nel loro
contesto fleboliti), peraltro non sempre con sede cor-
rispondente a quella degli encondromi, configura la
sindrome di Maffucci.
Esostosi multiple possono comparire come malat-
tia ereditaria (m. di Léri), a esordio nell'adolescenza
e arresto a sviluppo scheletrico completato, soprattut-
to a livello iuxtametafisario delle ossa lunghe. Le
estroflessioni, inizialmente cartilaginee, vanno incon-
tro a ossificazione strutturandosi in osso ·spugnoso
rivestito da corticale in continuità con quella del seg-
mento interessato. Hanno aspetto «a clava» e si estrin-
secano «fuggendo» l'articolazione (v. fig: XIL92).
Coesistono deformazioni dell'osso interessato.
L'evoluzione delle esostosi pone problemi funzionali
cd estetici. Assumono rilievo la frequente comparsa di val-
gismo delle ginocchia conseguente all'incurvamento delle
tibie e di asimmetria degli arti inferiori. Complicanze
importanti sono le compressioni nervose, midol;lari e la
possibile trasformazione neoplastica maligna (condrosar-
coma!). In proposito, un 'esostosi che aumenta di volume
dopo la pubertà va considerata con grande sospetto!
Le mucopolisaccaridosi sono affezioni in cui un
errore congenito nel metabolismo dei
ridi acidi determina un loro abnorme accumulo tessu-
tale e un'escrezione urinaria oltre i valori fisiologici.
Rilevanti sono i disturbi dell'accrescimento encondra-
le dell'osso. A seconda dei tipi di mucopolisaccaridi
alterati si distinguono diverse forme. La mucopolisac-
Fig. XII.38. Encondromi multipli della mano in malattia di Ollier. Le
teste dei metacarpi e le falangi nella loro totalità (a eccezione del]
dito che è del tutto normale) presentano multipli e vistosi rigonfia·
menti costituiti da aree condromatose septalc che in alcuni punti usu-
rano la corticale espandendosi nel contesto delle parti molli.
caridosi tipo IV (m. di Morquio, o cheratosulfaturia)
si differenzia dalle altre per il fatto che l'interessa-
mento viscerale da accumulo occupa un ruolo secon-
dario nell'evoluzione della malattia che è invece
dominata dalla gravità delle alterazioni scheletriche.
La m. di Morquio è ereditaria con trasmissione
autosomica recessiva. Non è evidenziabile alla nasci-
ta, ma per lo più dopo 1-2 anni di età per la presenza
di nanismo con tronco corto, petto carenato e accen-
tuata lm·dosi lombare, capo iperflesso con protrusione
della faccia inferiore del massiccio facciale, arti corti
con ginocchia valghe e piedi piatti (e quindi seri
disturbi della deambulazione). Se ne distinguono un
tipo A e un tipo B caratterizzati da differenti difetti
enzimatici.
L'esame radiologico dimostra (fig. XII.39):
- nelle ossa lunghe: diafisi corte, slargate, con estremo
metafisario irregolare; epifisi iposviluppatc, irregolari
e punteggiate per ossificazione multicentrica; estremità
prossimale dei metacarpi conica;
- nel rachide: appiattimento generalizzato dei corpi ver·
tebrali che presentano una protuberanza «a linguettmJ
al terzo medio del profilo anteriore; ipoplasia anteriore
 •w••••••l•

Scheletro 181

10.2. Malformazioni isolate di singoli segmen-

ti scheletrici
Nella colonna vertebrale possono osservarsi varia-
zioni di numero e di forma delle vertebre e anomalie di
d!lferenziazione nei tratti di passaggio (soprattutto in
quello lombosacrale).

La malattia di Klippel e Feil (collo abnormemonte

corto con mobilità ridotta! impianto basso dei capelli!)
ha alla sua base la fusione più o meno completa (sino-
stesi) di due o più corpi vertebrali cervicali e talora an-
che degli archi posteriori (nei quali può osservarsi an-
che la mancata saldatura mediana). I.; esame radiologi-
co del rachide cervicale (fig. XII.40) dimostrerà la fu-
sione somatica con scomparsa totale degli spazi inter-
vertebrali corrispondenti (può persistere un disco in-
tervcrtebrale rudimentale); la riduzione del diametro
antere-posteriore dei corpi vertcbrali; se presente, la
soluzione di continuo degli archi posteriori (schisi).

Le Il corpo vertebra] e trae origine da due nuclei pri-

del] mari di ossificazione, uno per la metà destra e uno per
mfia- la metà sinistra, e da nuclei secondari che provvedo-
i usu-
no alla trasformazione ossea degli anelli cartilaginei

Jria)

con-
vece
he.
ione
Fig. XII.39. Mucopolisaccaridosi IV (m. di Morquio). Ulna e radio
l Sci·
sono corti, slargati, con metafisi irregolare cd epifisi iposviluppata;
l'estremo prossimak dei metacarpi è conico; i corpi vertcbrali sono
cen- appiattili c mostrano una tipica protuberanza anteriore M linguetta))
ione (si osservi la dislocazione posteriore di D12 e LI); il bacino è stretto
ealto, ha ali iliache squadrate e acetaboli irregolari e profondi; la testa
femorale sinistra è iposviluppata, frammentata e addensata; valgismo
seri femorale destro.
J un
fetti
di 012 c Ll con conseguente loro dislocazione poste-
riore; processo odontoide dell'epistrofeo piccolo o
assente;
·cmo nel cranio: modificazioni scarse e non significative;
olari
mità - nel bacino: capacità pelvica aumentata in altezza e
ridotta in senso latero-laterale; ali iliache squadrate;
acetaboli profondi e irregolari con tetti piatti e fram-
mentati; teste femorali fortemente iposviluppate o
Fig. XIIAO. Malattia di Klippel e Feil. Fusione incompleta (per per-
addirittura non visibili, talora sublussate con formazio- sistenza di residui discali) dci corpi c completa degli archi vertebrali
ne di neocotile; valgismo dei colli femorali. di C6 e C7 (asterisco).
182 Capitoloxn

situati alla periferia della parte superiore e inferiore

dei corpi vertebrali. La mancata funzione di uno dei
nuclei primari dà luogo alla emispondilia: per lo svi-
luppo di una sola metà del corpo vertebrale si ha
deformazione «a triangole>ì e scoliosi congenita
secondaria a piccolo raggio (fig. XII.41). La mancata
saldatura dei due nuclei dà luogo alla rarissima seg-
mentazione verticale del corpo vertebrale: le due
metà risulteranno separate da una soluzione di conti-
nuo più o meno ampia (spina bifida anteriore).

Nella spina bifida posteriore occulta, spesso re-

perto occasiona! e in radiogrammi della colonna lom-
bosacrale effettuati per motivi disparati, un ponte fi-
broso o fibrocartilagineo sostituisce un tratto più o me-
no ampio dell'arco posteriore vertebrale (fig. XIL42).
Molto frequentemente la cute soprastante la lesione è
iperpigmentata e con ciuffi di peli. Eventuali malfor-
mazioni niidollari associate possono essere individua- Fig. Xll.42. Spina bifida posteriore occulta. C arco posteriore di L5 è
te con ecografia (nel neonato e nel lattante) e con RM. apparentemente interrotto sulla linea mediana (schisi) per la presen7.a
Il reperto radiografico di schisi assume valore solo do- nel suo contesto di un tratto fibrocartilagineo. Questo rilievo è piutto-
sto frequente, come nel caso di figura, a livello di L5.
po i 17 anni, epoca nella quale si completa a livello lom-
bosacrale la saldatura dell'arco posteriore. La spina bifida posteriore propriamente detta,
assai più rara della precedente e anch'essa localizzata
per lo più a livello lombosacrale, costituisce oggetto
di interesse neuroradiologico. Si rimanda per essa al
paragrafo XXXII.ll.l. Il reperto radiografico è di
schisi per lo più ampia ed estesa a più corpi vertebra-

Fig. XII.4I. Emispondilia. Gli asterischi indicano due dci molteplici

emispondili osservabili nel segmento di rachide dorsale riprodotto in
figura, i quali assumono un caratteristico aspetto cuneiforme o trian-
golare. Nel complesso si genera un curioso aspetto di «scala a chioc-
ciola>) coinvolgente il tratto rachideo interessato. Si associa una spic-
cata scoliosi congenita a curvature multiple.
Fig. XII.43. Spina bifida posteriore propriamente detta. Vistosa schi·
sì posteriore estesa a tutti i metnmeri lombari (frecce vuote); grosso
mielomcningoccle conseguente (il cui contorno è tratteggiato dalle
frecce piene).
 XII
li; aumento della distanza interpeducondare (fig.
XII.43).ll contenuto della tumefazione estroflettente-
si posteriormente può essere analizzato ecotomogra-
ficamente, ma questa è oggetto di studio esaustivo
solo mediante RM.
Per si intende l'interruzione, uni- o bi-
laterale", della continuità tra corpo e arco vertebra] e a
livello del tratto di congiunzione tra apofisi articolare
superiore e inferiore (istmo). Se l'interruzione è bila-
terale risulteranno due componenti: una anteriore,
costitmta dal corpo vertebrale e dalle apofisi articola-
ri superiori; una posteriore, costituita dall'arco e dalle
apofisi articolari inferiori. La soluzione di continuo ist-
mic.a può essere dimostrata con opportuni radiogram-
mi in proiezione obliqua, eventualmente completati da
lomografia (fig. XII.44A) o con TC. Quando, in pre-
senza di una spondilolisi, il corpo vertebrale (nella qua-
,Sè si totalità dei casi l 'ultima vertebra lombare) slitta in
n7.a avanti, si ha la spondilolistesi. La presenza della spon-
lto-
dilolistesi può essere ben dimostrata nel radiogramma
in proiezione LL (fig. XII.44B) e nelle prove di fles-
•. soestensione del rachide («bending»).
ala
:Ilo I.:entità della listesi tangenziale può essere definita
ial quantita1ivamente nel radiogramma LL con il metodo di
di Meyerding: si divide il margine superiore del sacro in
Ifa· senso postero-anteriore in quattro segmenti uguali; allo
Fig. Spondilolisi e spondilolistesi (dettagli del rachide Iom"
m casi diversi). In A l'asterisco è posizionato sul collo del-
! Hnmaglllc «a cagnolinoll che, in condizioni di normalità è formata
obliqua, dall'apofisi trasvcrsa, dal peduncolo
mfllata e dalla lamina della vertebra; nella vertebra sottostante
la freccia indica la soluzione di continuità nel contesto della
(spondilolisi); non è apprezzabile alcuno scivolamento ante-
chi· nore del corpo (spondilo!istesi). In B è bene apprezzabile il punto di
JSSO llltcrruzwne della lamina (frecc1a) c la listesi anteriore di L4 e LS
alle nspetto a SJ_(Ie linee verticali descrivono il profilo della façcia ante-
rwre del canale vertebra le).
scivolamcnto viene assegnato un grado da I a IV a seconda
del .al quale viene a corrispondere il margine
postenore dr L5. La listesi angolare è definita dall'angolo
.dal anteriore di L5 con quello posteriore
de1 corp1 vertebrah sacrali.
Si consideri con attenzione il fatto che spondiloli-
stesi può man(festarsi anche in assenza di spondiloli-
si (pseudospondilolistesi!) quale conseguenza di alte-
razioni degenerative del complesso articolare com-
preso tra due vertebre.
La quinta vertebra lombare presenta con una certa
frequenza note più o meno spiccate di sacralizzazio-
o bilateralmente. Nei casi più semplici tratta-
51 d1 un abnorme sviluppo del!' apofisi trasversa che si
articola, con rima ben dimostrabile radio logicamente
a oriz.zo.ntale, con il sacro (fig. XII.45); nei
cas1 pm vtstos1 SI ha completa fusione bilaterale della
quinta vertebra lombare con il sacro. Lo spazio inter-
vertebrale è ridotto fino alla completa scomparsa. La
sintomatologia associata è di tipo lombosciatalgico.
La presenza, su base ereditaria, uni- o bilateral-
di una costa soprannumeraria, di solito
mcompleta, articolata con la settima vertebra cervi-
cale, è evenienza non rara (fig. XII.46). Possono con-
seguirne brachialgie, parestesie e paresi brachiale
(soprattutto ulnare), turbe vascolari per compressione
dell'arteria cervicale profonda, disturbi trofici da irri-
Fig. XII.45. Emisacralizzazione di 15. L'apofisi trasversa destra di 15
è vistosamente ingrandita (mcgaapofisi) e articolata (freccia) con il
sacro; !'apof1si trasversa sinistra è normale (asterisco).
184
Fig. XII.46. Costa soprannumeraria. A destra è ben visibile in tutto il
suo decorso una costa soprannumeraria completa articolata con C7,
interrotta da ponte cartilagineo trasversale nel suo tratto anteriore
(freccia). A sinistra, evidente ipertrofia dell'apofisi trasversa di C7
(asterisco) in prossimità della quale è apprezzabile un piccolo abboz-
zo di costa soprannumerarja.
tazione del simpatico cervicale. Quadro clinico
ponibile può osservarsi nella ipertrofia delle apofisi
trasverse della settima vertebra cendcale e nella sin-
drome dello scaleno (ipertrofia, sclerosi, anomala
inserzione del muscolo scaleno anteriore). Cindagine
radiologica, dimostrando l'anomalia ossea, potrà con-
sentire una diagnosi differenziale. Si consideri,
via, che coste soprannumerarie puramente cartilaginee
non sono dimostrabili radiologicamente. Le tecniche
Doppler si rendono preziose per l'individuazione delle
anomalie di flusso. Anche la prima vertebra lombare
può presentare coste soprannumerarie rudimentali e
Fig. XII.47. Scapola alta congenita (m. di Sprengel). La scapola sini-
stra ha posizione alta (si osservi per confronto, la scapola controlate-
ralc) cd è: alquanto orizzontalizzatu; conia parte distale del suo mar-
gine interno è articolato un ponte osseo (asterisco) che.raggiunge in
alto l'arco posteriore di C6. Coesiste scollo si destra dorsale prassi-
male.
Capitolo Xi! /:
ipertrofia delle apofisi trasverse. Trattasi di norma di .
anomalie clinicamente mute .
. Nella malattia di Sprengel (o scapola alta conge.
mta), la scapola, da uno solo o da ambedue i lati è.
mantenuta in sede abnormemente alta (nella vita .'
embrionaria ha inizialmente sede cervicale) per la
formazione di ponti osteocartilaginei, ed è alquanto
orizzontalizzata e ipoplasica. La situazione anatomi-
ca, i ponti ossei, l'eventuale scoliosi cervicale secon. 1
daria, sono facilmente dimostrabili radiologicamente '
(fig. XI1.47).
Nella disostosi cleidocranica, ereditaria, v'è apla-
sia pressoché completa bilaterale delle clavicole (ben
dimostrabile nel radiogramma toracico, peraltro nor-
male- fig. XIJ.48), che fa sì che le spalle nell'addu-
zione forzata possano toccarsi sulla linea mediana·
aumento dei diametri cranici per ritardo nella chiusu:
ra delle suture; persistenza delle fontanelle (che pos-
sono rimanere definitivamente aperte); presenza di
ossa wormiane. Si associa con una certa frequenza
sviluppo incompleto del pube c dell'ischia. In realtà il
disturbo dell'ossificazione è presente, sia pure in
forma sfumata, in tutti i distretti scheletrici.
La displasia di Madelung, o carpocifosi, è carat-
terizzata dall'allungamento del radio in rapporto a un
abnorme accrescimento della sua epifisi distale che si
sviluppa maggiormente nel versante dorsale e si flet-
te in avanti; l'epifisi distale dell'ulna sporge poste-
riormente e si sublussa; il carpo e la mano sono ante-
riorizzati; la prima filiera delle ossa del carpo assume
un aspetto «a ogiva» con risalita ben visibile del semi-
lunare (fig. XIL49).
Fig. XII.48. Disostosi cleidocranica. Aplasia completa bilaterale delle
clavicole.
.1a di

1nge.
lti, è'
vita :
" la
tanto
omi-
:con- !
lente

apla-
(ben
ncr-
ddu-
iana;
iusu-
pos-
di
enza
tltàil Fig. XII.49. Displasia di_ M_adclung. A sin_ist;u proiezione AP dc!l'a-
·e in l'llmbraccio; a destra pr01ezwne LL. Il radto e allungato c la sua estre-
mità inferiore è incurvata in avanti; l'ulna (U) è sublussala posterior-
mente; il scmilunare (_asterisco) è 1:isalito e la prima filiera del carpo
Cconseguentemente disposta ((U og1Va>1; d carpo c la mano sono ante-
arat- riorizzati.
a un
he si Anomalie di una ce1ia frequenza della mano e del
flet· piede sono: l'aumento di numero delle dita (polidatti-
oste- lia); l'assenza parziale o totale di una o più dita (ectro-
ante- dattilia); la fusione più o meno completa di una o più
;urne dita (sindattilia); l'ipoplasia (brachidattilia); il
.emi- tismo (macrodattilia). In alcune affezioni definite (la
sindrome di Marfan e l'omocistinuria) le ossa tubulari
delle mani e dci piedi si allungano abnormemente e si
assottigliano assumendo un aspetto «a zampa di ragno»
(aracnodattilia - fig. XII.50).
Lussazione congenita dell'anca. Caratterizzata
dalla perdita dei normali rapporti articolari tra epifisi
femorale e acetabolo, è la più frequente delle condi-
zioni preartrosiche dell'anca (1,2 su 1000 nati).
Colpisc<;: soprattutto il sesso femminile (5: l). Sembra
trattarsi di un vizio di prima formazione determinan-
te un arresto di sviluppo di tutti i componenti dell'ar-
ticolazione e specialmente dell'acetabolo. Se non
trattata può determinare un'artrosi secondaria entro la
! delle terza decade di vita.
Sotto il termine di lussazione congenita dell'anca
Fig. XII.SO. Aracnodattilia in s. di Marfan. Le ossa tubulari della
mano, evidcntcme\'Jtc allungdte e alquanto assottigliate, conferiscono
a questa il tipico ((a zampa di ragno)).
vengono, comprese non solo la dislocazione
completa della: testa del femore (lussazione propria-
mente detta), ma anche le sue fasi evolutive con i diver-
si gradi intermedi di spostamento (anca instabile, pre-
lussazfone, sublussazione). Dal punto di vista
togenetico si riconoscono essenzialmente cause
che (alterazioni dello sviluppo del cotile, del labbro
cotiloideo, della testa femorale; lassità della capsula
articolare) e cause meccaniche (posizione assunta dalle
anche durante la vita intrauterina; tipo di presentazio-
ne, soprattutto se podalica).
Nel bambino che non ha ancora camminato (quin-
di fino a circa il primo anno d'età) è importante ricer-
care con attenzione l'esistenza eventuale della prelus-
sazione. Numerosi segni clinici possono farla sospet-
tare, ma la diagnosi precisa richiede il ricorso all'eco-
grafia e all'esame radiografico .
.C ecografia è tecnica d'approccio diagnostico fon-
damentale. Semplice e innocua, consente rilievi diretti
sulle strutture cartilaginee (labbro cotiloideo, nuclei di
accrescimento) e pertanto è indicata già nei primi
ni di vita e fino al quarto mese. La diagnosi si fonda
sulla valutazione di determinati angoli, che esprimono
i rapporti tra nucleo epifisario femorale e cavità aceta-
186
bolare (metodo di Graf).
Il metodo di Graf poggia sulla determinazione degli an-
goli a e pottenuti dall'intersezione di 3linee (fig. XII.Sl):
la linea basale, tracciata dal punto di inserzione della ca-
psula sull'ileo (punto craniale) al centro del margine coti-
loìdeo (punto caudale); la linea del tetto cartilagineo, trac-
ciata dal margine osseo superiore dell'acetabolo al centro
del labbro; la linea del tetto osseo, tracciata dal margine ilia-
co inferiore tangenzialmente al margine osseo superiore del-
l 'acetabolo. L'intcrsezione delle due ultime linee determina
l 'angolo a (o del tetto osseo); l'intersezione della prima e
della seconda l'angolo p(o del tetto cartilagineo). Se il va-
lore di a è maggiore di 60°, l'anca può considerarsi norma-
le; valori compresi tra 59° c 43° individuano la situazione di
prelussazione o lussazione. La valutazione con-
sente di suddividere in sottostadi i tipi di anca definiti dal-
l'angolo a. La deviazione dalla norma di tali valori si tra-
duce in diversi gradi di displasia classificati da Graf in 4
gruppi (l-IV).
È molto importante, dal punto di vista
co, che la diagnosi e la terapia siano formulate con
tempestività.
L esame diretto radiografico del bacino e delle
anche (proiezione AP rigorosamente simmetrica!) è
in grado di valutare alcuni importanti parametri
espressivi della morfologia del cotile e della posizio-
ne della testa del femore rispetto a piani e linee di
riferimento. È classica la triade di Putti: «sfuggenza»
o marcata obliquità del tetto cotiloideo (in condizioni
normali è tollerata'tm'angolazione massima di 25-30°
rispetto all'orizzontale); ritardata comparsa o ipopla-
sia del nucleo cefalico femorale (l'epoca normale di
comparsa è il sesto mese); ipoplasia del bacino dal
lato interessato. L'esame radiografico presenta, tutta-
via, limiti di tipo radioprotezionistico (non superati
neppure con l'avvento della radiografia digitale!) e di
tipo diagnostico (le sue indicazioni sono necessaria-
a Fig. XII.Sl.l! metodo di Graf
' a sinistra).
________________________
mente condizionate dalla comparsa dei nuclei di ossi.
ficazione, quindi alquanto tardive!).
Per aziorie del carico e della deambulazione (quin-
di dopo il primo anno di età) su di un'anca prelussata
si determina la sublussazione o la lussazione. Nella
sublussazione il nucleo cefalico femorale è ancora
parzialmente in rapporto con l'acetabolo. Nella lussa-
zione si lateralizza e risale subito al di sopra del ciglio
cotiloideo o ancor più prossimalmente fino a produr.
re un neocotile iliaco anteriore o addirittura posterio. ·
re. In quest'ultimo caso la lussazionc può già consi-
derarsi non suscettibile di riduzione con buona rico-
struzione dei rapporti e della funzione articolare (lus-
sazione inveterata); la testa femorale è più o meno·
schiacciata e irregolare (a cagione degli urti prima
contro il ciglio cotiloideo, poi contro l'ala iliaca); la
cavità acetabolare si oblitera progressivamente; l'ipo-
plasia del bacino si accentua. L esame radiologico
dimostrerà con precisione la risalita e la lateralizza-
zione della testa femorale insieme alle eventuali
deformazioni secondarie (fig. XII.52).
I metodi radiologici di misurazione dei rapporti trn
estremità prossimale del femore e acetabolo sono numero-
si. In epoca antecedente alla comparsa del nucleo cefalico
è suggeribile il metodo di Chigot (fig. Xll.53): il prolunga.
mento verso il basso di una linea che passa lungo il tetto del
cotile deve perdersi nel contesto del foro otturatorio con-.
trolaterale; se attraversa il foro otturatorio omolaterale, la:
sfuggenza del tetto del cotile è certamente intollerabile; se
si perde nel contesto della sinfisi pubica, la sfuggenza è ·.
probabile. In epoca successiva alla comparsa del nucleo
cefalico è suggeribile il metodo di Ombredanne (fig.
XII. 54): si traccia una linea orizzontale tangente al contor-
no inferiore del'ilco; quindi, da ciascun lato, la perpendi-
colare passante per il punto più alto del tetto del cotile; il
nucleo cefalico si troverà in condizioni normali nel qua-
drante inferointerno, in condizioni patologiche più o meno
latcralizzato e risalito.
(v. testo). Anca neonatalc nor·
male. Sulla base dei riferimen-
ti offerti dall'immagine ccolo·
mografica (a destra) sono trat·
ciate le linee basale (1), del tcl·
lo cartilagineo (2), del tetto os·
se o (3), c definiti gli angoli o:
e Bda esse sottesi (diagramma
 Scheletra 187

lSsi.

uin.
sata
!ella
:ora
ssa.
glio
dur.
:rio.·
'llSÌ-
ico.
lus-
Leno ·
·ima
); la incerto
r1g,XII.S2. Lussazione congenita inveterata dell'anca. Le teste femo-
ipo- rali (alquanto come del resto i femon stessi e 11 bacino) Fig . XII.53. Misurazione dci rapporti tra estremità prossimale del
gico sono risalite c antcriorizzate lasciando disabitate le cavità acetabolari femore c acetabolo in epoca antecedente alla comparsa del nucleo
zza- . (quasi completamente obliterate: frecce). cefalico con il metodo di Cbigot (vedi testo).
:uali
In condizioni normali l'asse del collo femorale
forma con quello della diaflsi un angolo aperto verso
i trn l'interno di 170° in etàneonatale, 125-130° nell'adul-
Lero- to. Nella coxa vara la flessione anomala del collo
llico femorale (l'angolo cervico-diafisario è ridotto al di
nga- sotto di 90°) può aver luogo in corrispondenza della
J del
testa femorale, della cartilagine di accrescimento, del
con--,
collo, della linea intertrocanterica. L'affezione può
e, la:
e; se essere congenita, può comparire in forma s·econdaria
za è ·. a diversi tipi di patologia (rachitismo, osteonecrosi
Fig. XII.54. Misurazione dei rapporti tra estremità prossimale del
1cleo asettica, traumi, etc.), può presentarsi in forma appa- femore e acetabolo in epoca successiva alla comparsa del nucleo cefa-
(fig. rentemente idiopatica nell'infanzia o nell'adolescen- lico con il metodo di Ombredannc (vedi testo). y-y' =linea orizzon-
llor· za (soprattutto in soggetti longilinei, a rapido accre- tale tangente a! contorno inferiore dell'ileo; o-o'"' linea perpendico-
:ndi· scimento, con iposviluppo muscolare, spesso obbliga- lare alla precedente passante per il punto più alto del tetto del cotile.
A sinistm il nucleo cefalico ha normale ubicazione nel quadrante infe.
le; Il ti a lunghi periodi di stazione eretta). rointerno; a destra è risalito e lateralizzato (la linea cervico-otturato-
qua- Cesame radiologi co del bacino e delle articolazio- ria di Ménard, M, è corrispondentemente spezzata).
.1eno ni coxofemorali consente di dimostrare la riduzione
dell'angolo cervico-diafisario ed evidenzia per lo più In condizioni patologiche il ginocchio può andare
alterazioni collaterali. Nelle forme congenite si asso- incontro a deviazioni angolari femoro-tibiali sul
cia ipoplasia del bacino e del femore; la cartilagine piano frontale al di là del lieve valgismo fisiologico.
d'accrescimento, ispessita e irregola.Je, assume orien- Il ginocchio valgo, analogamente a quanto detto per
tamento verticale, al quale può conseguire un distac- la coxa vara, può essere congenito, acquisito o idio-
Gol co epifisario per lo più incompleto della testa femo- patico. La forma più comune è quella idiopatica del-
· nor· Questo quadro è più sfumato nella/orma idiopa- l'adolescenza. L'alterato carico indurrebbe uno stimo-
men· lo meccanico esagerato sul versante laterale della car-
colo· tica del! 'infanzia. Nella fbrma idiopatica dell' adole-
trat· scente il varismo è ccrvico-cefalico; l' epifisiolisi è tilagine di accrescimento del femore e della tibia.
;ltcl· fi·equente e guarisce con persistenza di una condizio- Radiologicamente si potrà osservare l'orizzonta-
toos· lizzazione delle cartilagini di accrescimento (normal-
,olio: ne di varismo più o meno accentuata. Nelle forme
mm• sono per Io più reperibili i segni dell'affe- mente lievemente oblique); la metafisi è più alta e
Zione che ne è alla base. addensata dal lato mediale, l'epifisi ha viceversa svi-
188

luppo simmetrico: conseguentemente l'angolo femo- gramma terapeutico:

ro-tibiale è più o meno evidentemente aumentato.
Il piede torto congenito è, dopo la lussa'zione con-
genita dell'anca, la malformazione più .frequente.
Trattasi in genere di piede equino-varo-supinato, cioè
iperesteso, addotto nel piano orizzontale (la punta del
piede è rivolta medialmente), ruotato secondo l'asse
antera-posteriore (la faccia piantare è rivolta mediai-
mente). L'astragalo ha il collo diretto in basso e indie-
tro; la troclea è angolata. 11 calcagno è ipoplasico ma
con abnorme sviluppo della tuberosità anteriore, spo-
stato in basso e in dentro, verticalizzato. Il cuboide è
medializzato. Lo scafoide verticalizzato. I cuneiformi
e i metatarsali sono incurvati con concavità mediale.
Nel piede piatto la riduzione, di solito bilaterale,
della concavità della volta piantare, è di solito asso-
ciata a un certo grado di valgismo del calcagno e del
retropiede; coesiste diastasi astragalo-scafoidea con
abbassamento della testa astragalica. L'alluce e le
altre dita si atteggiano «ad artiglio». Per una corretta
analisi andranno assunti radiogrammi sotto carico in
stazione eretta in proiezione LL con tubo orizzontale
e radiogrammi convenzionali nelle due proiezioni
ortogonali in assenza di carico.
- sede e fl!lcro della curvatura primaria e di quefle
secondarie compensatorie;
- entità della curvatura (la deviazione angolare PUò
essere misurata facilmente con il metodo di
Cobb);
- grado di rotazione dei c01pi vertebrali (è diretta.
mente dimostrato dallo spostamento delle apofisi
spinose contro lateralmente rispetto alla convessità
della curvatura scoliotica);
- alterazioni della forma dei corpi vertebrali (l'a.
spetto trapezoidale, che è il più comune, si accen.
tua con l'avvicinarsi al fulcro della curvatura);
- entità della deformazione secondaria della gabbia
toracica (possibili complicanze respiratorie!);
- correggibilità della curvatura scoliotica (confron.
to tra radiogrammi effettuati in massima flessione
laterale destra e sinistra);
- età del rachide (poiché la prognosi evolutiva e

11. Scoliosi
Consiste, come è noto, nella duplice deviazione
laterale e sagittale della colonna vertebrale con con-
seguente rotazione assiale dei corpi vertebrali. Negli
atteggiamenti scoliotici la deviazione del rachide è
completamente riducibile nelle prove funzionali;
nella scoliosi strutturale la deviazione non è riduci
le o lo è solo parzialmente ed è presente deformazio-
ne dei corpi vertebrali. Gli atteggiamenti Scoliotici, i
quali di norma evolvono verso la regressione sponta-
nea, conseguono ad alterata statica legamentosa o a
paramorfismi della fanciullezza. Le scoliosi struttura-
li, le quali frequentemente vanno incontro ad
vamento brusco, possono essere congenite (emispon-
dilia! anomalie del tratto di passaggio lombosacrale!),
acquisite (osteocondriti vertebrali! lesioni ossee siste-
mi che o distrettuali! fibrotorace! poliomielite!), idio-
patiche (circa 1'85% dellè scoliosi). . Fig. XII.SS. Valutazione della deviazione angolare scoliotica con il
L'esame radiografico, effettuato con tecnica metodo di Cobb. In figura, l'angolo formato dalle perpendicolari alle
due lince tangenti rispettivamente alla limitante superiore della vertebra
opportuna (fig. XII .55), è in grado di fornire elemen- prossima! e e alla limitante inferiore della vertebra distale della cprvotll· ,
ti decisivi per la formulazione di un corretto pro- ra scoliotiea, è di 20°.
loXr1
funzione dell'attività residua delle cartilagini di
'Uefle
accrescimento dei corpi vertebrali, è opportuno il
ricorso a test di riferimento attendibili: il più uti-
lizzato è il test di Risser- fig. XII.56, basato sulla
determinazione del grado di evoluzione del nucleo
lo di
secondario di ossificazione della cresta iliaca);
_ individuazione di eventuali alterazioni congenite
retta.
Jofisi 0 acquisite, intrinseche o estrinseche al rachide,
che possono essere alla base della scoliosi;
;ssità
_ evoluzione della scoliosi con particolare riferimento
ai risultati della terapia (corsetto di Milwaukee, vi-
(l'a.
ti di Harrington, riabilitazione).
n.
t);
L'esamt: radio logico è effettuato in prima istanza in sta-
1bbia zione eretta con tubo radiogeno orizzontale posto a distanza
); di !80 cm, in proiezione APe LL (telespinografia). Tutto il
fron. rachide verrà riprodotto in unico radiogramma di grande
si one formato. Successivamente verranno assunti radiogrammi
singoli dci diversi tratti in decubito supino, in proiezione AP
normale e in massima flessione destra e sinistra.
iva e Metodo di Cohh. Si individuano le vertebre poste all'e-
stremità prossimale e distale della curvatura scoliotica; si
tracciano due linee passanti rispettivamente per la marginale
suçeriore della vetiebra prossimale e per quella inferiore
della distale; si abbassano le perpendicolari a queste linee,
dalla cui intersezione risulteranno due coppie identiche di
angoli supplementari; il valore dell'angolo più acuto è uti-
lizzato quale misura angolare dell'entità della curvatura sco-
liotica. Usualmente si riconoscono quattro classi di gravità
progressivamente crescente: scoliosi con angolo di Cobb
inferiore a 30°; tra 30° e 50°; tra 50° e 70°; superiore a 70°.
Particolare attenzione verrà posta anche all'indi-
viduazione di eventuali inclinazioni del piano sacrale
e del bacino in possibile rapporto ad anomalie di lun-
ghezza di uno degli arti inferiori (nella telespinogra-
fia il bacino è rappresentato nella sua totalità insieme
a! terzo prossimale dei femori).
con il
lrialle
Flg.XIÌ.56. Test di Risser. La determinazione del grado di evoluzio-
uv;M·. ne del nucleo secondario di ossificazionc della cresta ila ca è un indi-
tr attendibile della correlata età del rachide.
Soprattutto nelle scoliosi congenite può rendersi
necessario il ricorso a indagini complementari quali
la TC e la RM (disrafismi!). La TC, in particolare,
consente un valido studio tridimensionale della rota-
zione dei corpi vertebrali e del rapporto tra entità
della scoliosi e della lordosi, fattori questi che si
ripercuotono sui risultati della terapia.
12. Fratture
Cinterruzione della continuità dell'osso può aver
luogo con modalità diverse:
- in un osso strutturalmente normale, per azione di
una forza superiore alla sua resistenza: frattura
traumatica;
in un osso strutturalmente alterato da un processo
patologico (distrofico, flogistico, granulomatoso,
neoplastico), per azione di forze anche di minima
entità: frattura patologica;
in un osso strutturalmente normale sottoposto a
sollecitazioni staticodinamiche minime ma conti-
nuate nel tempo: frattura da durata.
12.1. Fratture traumatiche
C esame radiografico, da eseguirsi sempre almeno
nelle due proiezioni ortogonali di base, ha lo scopo in
prima istanza di caratterizzare la frattura e successi-
vamente di controllare l'evoluzione dei fenomeni di
riparazione.
l quesiti principali sono:
- fiuttura monostotica o poliostotica?
- uni- o plurifocale?
-- l'osso è interessato a tutto spessore (frattura com-
pleta) o solo parzialmente (frattura incompleta)?
- qual è il decorso della rima: trasversale, obliquo,
spiroide, longitudinale, complesso?
quale la sua sede?
- vi sono spostamenti dei frammenti (fratture scom-
poste)? Ad latus? Ad longitudinem? Ad axim? Ad
peripheriam? (fig. XII.57).
- vi sono fi-arnmenti dislocati nelle parti molli?
- qual è lo stato delle parti molli adiacenti?
- v'è enfisema post-traumatico?
Le fratture incomplete andranno descritte nel
modo meglio indicativo del loro aspetto radiologico
(fig. XII.58): infrazione; «a legno verde»; distacco;
infossamento.
 ,·;::
190 Capitola Xii')

ti, sempre importante per la scelta dei provvedimenr

terapeutici J?ÌÙ opportuni, richiede, d'obbligo, il
alla TC. La scintigrafia ossea può consentire di indivj.
d duare fratture dello scafoide, trans-cervicali del femore
e costali non evidenziate radiograficamente; la sua sen.
sibilità è elevatissima (area <<calda»!), ma il valore pre-
dittivo positivo molto basso.
L evoluzione dei fenomeni di riparazione di una
frattura può essere seguita con controlli radiografici
opportunamente distanziati nel tempo (tab. XII.l O), ma
ciò non è necessario nella pratica clinica se non in situa-
zioni definite.
Nelle fratture del cranio il callo si mantiene pro-
lungatamente allo stadio fibroso: la rima di frattura
scompare spesso molto tardivamente (2-3 anni).
Fig. Xll.57. Spostamento dei frammenti di fratture scomposte: a= ad
latus; b =ad Jongitudinem; C= ad axim; d= ad peripheriam.
Xll.10. CORRELAZIONI ANATOMOPATOLOGICI-IE E RADIO-
LOGICHE NEL CONTROLLO EVOLUTIVO DEl FENOMENI RIPARATIVI Di

LJ
UNA FRATIURA (OSSO LUNGO).
c
Fase anatomopalologictt Quadro radiologico

Fra!lura e formazione di ematoma - Rima di frattura netta

che scolla il pcriostio e sconfina Estremità dei frammenti nor-
nelle parti molli mominera!izzate e alquanto ir-
regolari
Tumefazione parostale

B lperemia, edema, ess11dazione leu- Apparente slargamento dclh

coci/aria, formazione di tessuto di
gramdazione ricco di vasi e fibro-
blasti "' callo fibroso (a partire
dal2°-3° giorno)
rima di frattura
Estremità dci frammenti osleo-
peniehc
!1 callo fibroso non è visibile
perché radiotrasparente

Callo primario
(a partire dal4 ·-5° giorno: osteobla-
sti provenienli dal periostio, dal! 'en-
dostio, d;li canali haversiani e dalla
differenziazione di cellule istiocita-
Fig. XII.SS. Fratture incomplete: A= infrazione; B =frattura <m legno rie iniziano la produzione di trabe-
verdell; C= distacco; D = infossamento. eole ossee, prima alla periferia del-
la rima cti frattura, poi anche al suo
intcrno).ll callo osseo primario, spu-
gnoso, è .sempre esuberante.
Se l'esitme radiografico è effettuato con corret-
tezza potrà fornire il più delle volte risposta ai quesi-
ti proposti senza necessità di ricorso a indagini com- Callo secondario
plementari. Fanno eccezione a ciò, di norma, le frat- (a partire dal3'-4' mese)
ture del cranio (ematoma intracranico?), delle verte- è compatto e progressivamente mo-
dellato e orientato secondo le linee
bre (frammenti dislocati nel canale vertebrale? rappor- di forza.
ti con il midollo spinale?),-del bacino (fratture stabili o
instabili? rapporti dei frammenti con gli organi pelvi- Ripristino cample1o strutmrale (l -
ci?), del calcagno (dislocazione dei frammenti in riferi- 2 anni)
mento al sustentaculum tali?). Una risposta a tali quesi-
- Radiologicamente percepibilc,
a pal"til"c dalla 3'-4" settimana,
un 'apposizione periostale tc-
nuemente radi opaca disposta al-
la periferia della rima di frultu·
'"
- In fasi successive l'apposizio·
ne si estende centralmente
Riduzione volmnctrica del cal·
lo c sua compattazione
- Progressivo orientamento tra·
becolare secondo l'asse princi·
pale dell'osso
- Forma e struttura ossea norma·
li
 191

nenn · La valutazione della consolidazione di una

:orso oggia su criteri clinici e radiologici. Uno studio
rnadiografico
P . l .
accurato assume partJco are Importanza:
tdivi-
more nella valutazione delle cause di ritardo di forma-
sen. zione del callo osseo (frammenti di frattura osteoM
: pre- penici hanno significato prognostico favorevole;
frammenti osteosclerotici richiedon-o spesso attegM
una giaD1cnti interventistici);
·afjcj _ nel sospetto di callo ipertrofico e deforme (si potrà
),ma osservare un aspetto cistico con calcificazione scarM
;itua- sa e irregolare; o viceversa un aspetto intcnsamenM
te 0 steosclerotico, probabile spia di sovrapposta floM Fig. XJL60. Non unione fibrosa in pregressa frattura della clavicola.
I due frammenti sono ampiamente diastasati (frecce), chiusi alle loro
pro. gosi- fig. Xll.59); estremità, arrotondati e a margini lisci.
.ttura _ nel sospetto di pseudoartrosi o di non unione fi-
brosa (gli estremi dei frammenti, non a contatto tra simpatica riflessa di Sudeck. Radio-
di loro, sono addensati, a margini lisci, abnorme- logicamente è osservabile l 'intensa osteorarefazione
mente mobili; il canale mi do Ilare è obliterato- fig. (demineralizzazione prima, osteoporosi poi), a rapida
ADIO·
)(]1.60). evoluzione, reversibile, che interessa prima la spugno-
lVI Di
sa, poi la compatta e la corticale dei segmenti schele-
Una lieve osteopenia è praticamente la norma co- trici più distali (polso e mano; tarso e piede): il disegno
me conseguenza della prolungata immobilizzazione del trabecolare è rarefatto disunifonnemente, a maglie
segmento scheletrico fratturato. Quando questa è in- ghe, talora quasi «cancellatO>> (osteoatrofia di Sudeck
li nor-
tensa e si associa a dolori similcausalgici, disturbi va- -fig. XII.6l). La scintigrafia e la RM sono in grado di
ntoir- somotori, rigidità articolare, modificazioni trofiche dei rilevare in fase molto precoce le alterazioni vasco lari
tessuti molli, si configura la cosiddetta algotlistrofia ed edemi gene del midollo osseo (area iperintensa nel-
le immagini T2-pesate!). Il concomitante versamento
sinoviale è bene individuato dalla RM.
dclh
L'artrosi posi-traumatica, possibile complicanza
osteo- delle fratture articolari, e l'osteonecrosi, temibile
complicanza delle fratture che interessano ossa a
·isibik vascolarizzazione di tipo terminale (frattura del collo
del femore; dello scafoide carpale - fig. XJI.62; del-
l'aStragalo), possono essere individuati per via radio-
pibilc, logica (esame radiografico; TC). Nel sospetto di
roana,
aletc·
osteonecrosi, tuttavia, è opportuno il 1icorso
Jstaal- diato alla RM la quale ne consente il riconoscimento
fruttu· precoce, o in alternativa alla scintigrafia ossea.
Jsizio· Accanto ai problemi di carattere generale più sopra
accennati, lo studio di una frattura ne pone alcuni spe-
'" cificamente legati o alle caratteristiche intrinseche del-
l'osso traumatizzato (irradiazione verso la base delle
fratture della volta cranica, schiacciamento «a tenaglia»
nelle fratture dei corpi vertebrali, etc.), o alla inserzio-
.IO tra· Hg, XU.59, Callo ipertrofico e deforme. A sinistra il callo è csube-
ne muscolare (frattura da strappamento), o alla sede pe-
princi· ma nel complesso in molti punti poco calcificato; gli estremi dei culiare (rapporto con strutture critiche), o a complica-
non sono a contatto (pscudoartrosi che ha richiesto rein- zioni frequenti. Alcuni di questi problemi, di interesse
krvento con apposizione di chiodo mctalllco endomidollare). A più specificatamente clinico, ma passibili in genere di
destta (altro caso) i frammenti della prcgressa frtlttura tibiale e pero-
nealc sono consolidali con angolatura residua; il callo è esuberante e soluzione per via radiologica, verranno qui considera-
.ldcrotico; il canale midollare interrotto. ti sinteticamente.
192
Fig. XII.62. Infarto osseo posi-traumatico dello scafoide carpale. Lo
scafoide è diffusamente addensato, a eccezione della Jiarte centrale
ove è apprezzabile una cisti radiotmsparente nel contesto della quale
passa la rima di frattura.
Fratture del cranio. Sono prodotte con meccanismo
diretto o indiretto e possono essere complete o viceversa
interessare solo il tavolato esterno o quello interno. La rima
di frattura può risiedere nel lato contrapposto a quello
mati7..7Ato (fratture da contraccolpo): è per lo più lineare,
capillare o più larga, con biforcazioni terminali, intensa-
mente radiotrasparente (facilmente distinguibile, quindi,
dalle suture e dai solchi vasali); può assumere aspetto stel-
lare o a raggiera nelle fratture infossate, per lo studio delle
quali è spesso necessario il ricorso a proiezioni tangenzia-
li.
È classica la distinzione trafi'atture isolate della volta,
fratture irradiate dalla volta alla base, fratture isolate della
base. I.: irradiazione segue leggi generali di grallde interes-
se mcdicolegale (necessità di risalire dalle caratteristiche
della frattura alle modalità con le quali è stata prodotta!).
Il cranio può essere considerato un ovoide elastico
ampiamente dcprimibile: una depressione traumatica di
circa l cm può produrre grosse lesioni encefaliche senza
Fig. XJI.61. Ostcopenia mcccanocircolatoria. Si osservi
l'intensa rarefazìone soprattutto a livello del tarso, il tui ·
disegno trabecolare appare come cancellato (deminct·a.
lìzzazione acuta).
dare frattura. Se la deformazione traumatica dell'ovoidc
supera la resistenza elastica possono prodursi «fratture.
meridiane)) (a orientamento parallelo all'asse principale
dell'ovoide e con maggiore apertura della rima verso il
tavolato esterno). La forza si scarica verso la base seguen.
do determinati vettori di maggiore resistenza, i «pilastri)), e '
la frattura compare negli spazi fra questi compresi, gli '
«interpilastri»: franto-etmoidale, sfeno-petroso, petr0."
occipitalc.
Le fratture del frontale si irradieranno pertanto verso la·
fossa cranica anteriore lungo il tetto dell'orbita (talora:'.·
deviano controlateralmente attraverso la lamina cribrosa '
de !l'etmoide) e possono estendersi alla fossa cranica media
attraverso la piccola e la grande ala dello sfcnoide. Le fral·
ture parietotemporali si irradiano verso il pavimento della :·
fossa cranica media lungo la grande ala dello sfenoide o la·:
rocca petrosa. Le fratture occipitali, attraversando l'interpi·
!astro petro-occipitale, possono raggiungere la rocca pelro·
sa e addirittura la fossa cranica media.
I.: esame radiologico del cranio deve essere ispirato a
criteri di massima completezza (proiezioni sagittali PA e
AP; proiezione di Worms-Bretton per l'osso occipitale;
proiezioni specifiche per le rocche petrose). Ciò, tuttavia,
non sempre è possibile per le condizioni del paziente. Del
resto non è concorde il parere sulla reale necessità di sot-
toporre sistematicamente il traumatizzato cranico
esame mdiografico del cranio: il rilievo o il non rilievo di
una frattura (con l'ovvia eccezione delle fratture infossatc}
non influenza né le scelte terapeutichc né la progn0si: ·
Molto più importante, viceversa, nei traumi lli maggior
peso, è il ricorso il più precoce possibile alla TC per la
valutar.ione della situazione intracranica.
Le due complicanze principali delle fratture del cranlo
sono: il pneumocefalo traumatico, frequente nelle fratture
coinvolgenti il seno frontale (l'esame radiografico dimo-
strerà la presenza di un'area di trasparenza gassosa, più o ;
meno estesa, all'interno del cranio); gli ematomi intracra:
nici (TC!).
Fratture del massiccio facciale. Pongono una proble·
 l

(ca
1
di stretta pertinenza specialistica maxillofacciale, an- diretto (per l'iperestensione costale si rompe in prima
er le possibili ripercussioni estetiche (v. paragrafo istanza la corticale interna), sia con meccanismo indiretto
Nelle fratture classiche la rima è in genere lunga, (per l'iperflcssione si rompe prima la corticale esterna).
' .,,·sale bllatcrale, simmetrica, c può interessare le orbi- Possono essere complete o incomplete («a legno verde>>).
trasv
te (varietà 'alta), 1·1 _co.rpbo de)l masce Il are (vancta
· ' me d.ra ), la Sono il più delle volte multiple c nei traumi più gravi bila-
lta palatina (vaneta assa . terali.
10
. Le fratture isolate di singole ossa del massiccio faccia- I.: esame radiografico deve essere esteso a tutto l'emi-
l' 0110 spesso difficilmente individuabili radiograficamen- torace ed effettuato in proiezioni multiple a diverso grado
richiedono il ricorso alla TC. di obliquità della parete toracica onde consentire l'esplora-
zione ortogonale della singola costa in tutta la sua lun-
Fratture vertebra/i. Sono per lo più prodotte con mec- ghezza. I radiogrammi saranno esaminati con estrema cau-
ISScrvj
.iltui · anismo indiretto: per inflessione (si frattura la parte antc- tela: non è infrequente che, in assenza di spostamcnti ango-
tinet·a. ciore del corpo vertebrale e talora l'apofisi spinosa per lari o di accavallamento dei frammenti, una frattura costa-
da part_e _dei _legan_1enti); per. le sfugga a un'osservazione anche attenta dato l'aspettO
(si fratturatlO le artrcolan); (s1 spesso capillare della rima.
voi dc frattura in toto rl corpo e spesso l apofrsr sprnosa); per Di facile rilievo radiologico sono le più comuni com-
atture. s/rappamen!O_ da delle muscolari (_si fratturano plicanze delle fratture costali: l'emotorace, il pneumotora-
;ipale le apofisi artlcolan). Ha grande rmportanza rl comporta- ce, gli ematomi polmonari, l'enfisema sottocutaneo.
rso il mento del nucleo polposo, spostabile e non compressibile,
guen. che tende a infossarsi attraverso la limitante nel corpo ver- Fratture dello sterno. Rare, prodotte da trauma diretto
tri)),e' tcbrale o ad erniare verso il canale midollare o lateralmen- (volante dell'automobile!) o indiretto. La rima di frattura è
;i, gli . ' te. generalmente trasversale; i frammenti possono accavallarsi
Jetro. Vesame radio logico mira a definire: la sede della.frat- con risalita dell'inferiore.
IUra (limitata al corpo vertebrale? all'arco? interessante Lo sterno è un osso molto difficile da studiare radio-
rso la· entrambi?); la deformazione somatica (a cuneo anteriore? a graficamente, particolarmente nel traumatizzato. La proie-
talora "c. cuneo laterale? a lente concava?); lo spostamento dei.fram- zione LL consente di individuare quelle fratture che defor-
brasa ' menti distaccati; il comportamento dello spazio interverte- mano il profilo stcrnalc a cagione dell'accavallamento, ma
nedia brale (per lo più ristretto); l'eventuale comparsa di cw-va- il più delle volte si rende indispensabile la TC.
: fral· ture rachidee distrettuali abnormi (gibbo? scoliosi?); la
della :· contemporanea presenza di lussazione. Come più sopra Fratture della clavicola. Prodotte spesso con trauma in-
e o1a·: ricordato particolare importanza, per la risposta a diretto, hanno abitualmente sede nel terzo medio. Possono
terpi· qnesti quesiti, la TC. essere complete (il frammento mediale si sposta in alto e po-
Nelle fratture isolate dell'arco vertebrale e delle apofi- steriormente per azione del capo clavicolare dello sterno-
si articolari non è sempre facile l'individuazione della rima cleidomastoideo, il frammento laterale in basso per azione
a (proiezioni oblique!). Le fratture delle apofisi trasvcrse del deltoide) o incomplete (<<a legno verde»).
PAe lombari, causate da un'abnorme contrazione dei muscoli
Jilale; che vi si inseriscono, sono facilmente individuabili anche Fratture della scapola. Di solito da trauma diretto,
tavia, per l'evidente spostamento verso il basso e lateralmente del interessano frequentemente il collo (la rima è obliqua e
:.Del frammento distaccato. Le fratture isolate delle apofisi spi- diretta inferolateralmente; di solito non vi sono spostamen-
ii sot- nose sono frequenti soprattutto a livello cervicale (la frat- ti dei frammenti). Nelle fratture sottospinose del corpo la
ico tllra degli sterratori, a carico dell'apofisi spinosa di C7 o rima è trasversale o verticale, i frammenti possono acca-
:vo di DI, è un tipico esempio di frattura da durata). vallarsi con risalita di quello inferiore. Nelle fratture isola-
ssatc} Aguarigione avvenuta l'esito più comunemente apprez- te dell'acromion e dell'apofisi coracoide si ha in genere
· zabile è un certa deformazione dei corpi vertebrali frattura- dislocamento distale del frammento distaccato.
!ggio!' ti, con resiringimento sia pur lieve dello spazio interverte-
1er la brale e con associate manifestazioni artrosiche secondarie. Fratture dell'omero. La più frequente frattura epifiso-
!:instaurarsi di una sindrome di KUmmel-Verncuil (do- metafisaria prossimale è quella del collo chirurgico, tipica
:ranlo lori, rigidità e incurvamcnto del rachide a distanza di mesi delle persone anziane (osteoporosi senile!), prodotta con mec-
atture dal trauma dopo un periodo di apparente ripristino della nor- canismo indiretto (caduta sul gomito o sulla mano atteggia-
dimo- verosimile conseguenza della mancata individua- ta a difesa). Per lo più v'è modesta angolazione secondaria
più o ; lione di piccole fratture parcellari della spugnosa o di fissu- dei frammenti che rimangono bene ingranati; meno fre-
·aera· delle limitanti, è oggi evento assai poco comune da- quentemente dislocazione del ffammento distale verso il ca-
to rl srstematico e attento impiego dell'indagine radiologica. vo ascellare mentre quello prossimale si abduce e ruota al-
l'esterno. Nei traumi più violenti il cilindro diaf1sario pene-
Fratture costali. Sono prodotte sia con meccanismo tra all'interno della spugnosa metafisaria. La frattura del col-
194
lo anatomico è poco frequente. Il distacco della grande tu-
berosità, isolato o associato a lussazione scapolo-omerale, è
prodotto con meccanismo di strappamento per abduzione con-
trastata del braccio; la tuberosità può risalire verso l'alto e
ruotare all'esterno. Nelle }i-atture dìafisarie i frmmnenti pros-
simale e distale subiscono per lo più spostamenti marcati (al-
meno nei due terzi superiori) per l'azione potente dei muscoli
che si inseriscono ai diversi livelli omerali.
Nelle fratture epifisometafisarie inferiori, le complesse
modalità di ossificazione comportano con una certa fre-
quenza la produzione di rime a sede e decorso caratteristi-
co. Laji·attura sovracondiloidea è la più frequente, è tipica
dell'età infantile ed è prodotta o con meccanismo indiretto
per caduta sul palmo della mano atteggiato a difesa e gomi-
to sollecitato in iperestensione (l'epifisi distale omerale si
sposta dorsalmente e viene attratta in alto dal tricipite), o
con meccanismo diretto per caduta sul gomito atteggiato in
flessione (l'epifisi distale de !l 'omero si anteriorizza mentre
il frammento diafisario si sposta posteriormente).
Fratture del radio e dell'ulna. A livello epifisometafi-
sario prossimale le fratture più comuni sono quelle del
capitello radiale e dell'olecrano. La prima è prodotta con
meccanismo indiretto per caduta accidentale sul palmo
delL:t mano atteggiata a difesa e oscilla tra la semplice
infrazione e la completa frammentazione; in taluni casi la
rima di frattura, completa, decorre più o meno trasversal-
mente tra il capitello e la tuberosità bicipitale: la testa del
radio può risultarne «decapitata» (trattasi in realtà di una
vera e propria frattura del collo radiale). Nelle fratture del-
l'olecrano si ha in genere distacco del becco con sposta-
mento più o meno marcato verso l'alto del frammento. La
frattura dell'apofisi coronoidea è rara e quasi sempre asso-
ciata a lussazione del gomito: il frammento distaccato è
disloc.:tto in alto e anteriormente.
Le fratture diafisarie del rHdio e dell'ulna sono spesso
associate: frequenti nell'infanzia, si instaurano per caduta
sul palmo della mano a seguito dell'abnorme iperinflessio-
ne diafisaria. I frammenti possono accavallarsi per risalita
di quelli distali sotto l'azione dei muscoli dell'avambrac-
cio, angolarsi con assunzione di un caratteristico aspetto a
X, ruotare intorno al proprio asse longitudinale. La
ra isolata del! 'ulna al terzo medio diafisario si associa
spesso a lussazione anteriore della testa radiale (frattura di
Monteggia). La frattura isolata del radio al terzo medio dia-
fisario, viceversa, si associa spesso a sublussazione infe-
riore dell'epifisi distale dell'ulna.
A livello epifisometafisario distale è estremamente fre-
quente la frattura di Colles, extraarticolare, prodotta con
meccanismo indiretto per caduta sul palmo della mano
atteggiato a difesa in estensione. La rima, trasversale, è
situata nel tratto di passaggio diafiso-metafisario. Il fram-
mento distale va incontro a dislocazione e angolazione dor-
sale (deformazione «a dorso di forchetta») e si sposta
alquanto verso l'esterno (deformazione <<a baionetta>>). Il
prossimale si incunea dis:a.le. associar::"?
SI la frattura da strappamento deli apof1s1 st1l01de ulna ;;·
Nella :ara ji·a.ttura di Goyrand, la. sul palmo
mano m flesswne comporta una dtslocazwne anteriore di:·,
frammento distale, quindi a della
Colles, con defonnazwne «a ventre d1 forchetta». Accant ·::
a possi?ili tutti i
fi'atture mtraarttcolan, per lo pm parcellan e con netta prc.'
dilezione per l'epifisi radiale.
Fratture del carpo. La più frequente è quella dello scafo].::::
de. La rima, intraarticolare, trasversale rispetto all'assedek\
lo scafoide, è situata nel terzo medio. In genere non v'èspò:::_\
stamento dei frammenti. Nelle fratture con diastasi può pro_: . ;:
spettarsi la necessità di differenziazione dallo scafoide bi:_';_·
partito malformativo. Questa frattura, la cui dimostrazione'"
richiede spesso proiezioni tecniche specifiche, può avere sen:'i;
sibili ripercussioni a distanza sulla mobilità del polso. ;.;i
' '-"
Fratture della mano. Quelle metacarpali, complete
in o extraarticolari, interessano per lo più li't
base. E classica la frattura-lussazione di Bennet, nell(
quale la base del l 0 metacarpo si lussa dorsalmente e si'!ì
frattura lasciando un frammento triangolare in rapportO;·;;
con il trapezio. 'U:
Le fratturefalangee sono molto frequenti. Se la rima· è-}
capillare e se non v'è spostamento dei frammenti possono'1
essere difficilmente individuabili nel contesto della
gnosa dell'apice falangeo sempre più o meno
mente sfrangiato nell'adulto. .<:;'
-,i;::
Fratture del bacino. Da un punto di vista delle solleci/;
tazioni traumatiche il bacino può essere considerato
anello continuo con un punto debole posteriore
zione sacroiliaca e forami sacrali) e un punto debole ante':::J·
riore (regione pubootturatoria). Lo studio radio logico ha ìC;
duplice scopo di riconoscere l'esistenza della frattura cdi::·
individuare gli spostamenti dei frammenti
lesivi degli organi pelvici: ciò richiede, di norma, il ricorsf.'
alla TC (v. fig. XIII.3). Le fratture del bacino vengono conq
venientemente distinte in:
fratture che non interrompono la continuità del cingolfj
pelvico; fratture della spina iliaca anteriore
e anteriore inferiore; dell'ala iliaca; dell'ischio; del,:;:
sacro; del coccige. Sono le più frequenti c
danno complicazioni viscerali. La rima ha
variabile; gli spostamenti sono scarsi o assenti; :/,;
fratture che interrompono la continuità del cingolo pel::i
vico:frattura doppia verticale di Malgaigne
mente v'è una duplice rima ischiopubica e ileopubica;:."
posteriormente una lunga rima longitudinale
te l'ala iliaca in prossimità dell'articolazione con
cro);jrattura doppia verticale di Voillemier (antenor::;
mente v'è una duplice rima come sopra;
una lunga rima verticale interessante la porzione

del sacro);frattura quadrupla verticale di Tantor; (pre-
enza da ambedue i lati di frattura di 1Mnlgai!$ne);fi"attu-
bilaterale del pube (presenza da a!llbedue i lati della
rima ischiopubica e ileopubica).
ticolare importanza per la frequente assocmzwne di le-
sioni viscerali pelvi che.
Le fratture del co:ile possono essere semplici, assoc.ia-
te a postenore della testa femorale o a lussazw-
ne intrapelvica per sfondamento del tetto
Frattllre tlel femore. Le fratture epifisometafisarie
rossimali sono molto frequenti nelle persone anziane
/osteoporosi senile!). Locus minoris resistentiae è il trian-
golo spugnoso di Varcl, dai fasci trabecolari cefa-
lico arciforme e trocantenco.
'poiché la cartilagine articolare giunge in basso fino al
tratto di passaggio tra testa e collo femorali, sono intraarti-
colari le fratture sottocapitate. La capsula articolare, vice-
l'ersa, si inserisce subito al di sopra di una linea conven-
zionale, obliqua, che congiunge i due trocanteri: tutte le
fratture situate medialmente a questa linea (fratture tran-
scervicali) sono intracapsulari; quelle situate lateralmente
sono extracapsulari (fratture basocervicali e pertrocanteri-
che). Le fratture sottotrocanteriche possono già conside-
rarsi diafisarie.
In linea generale, nelle fratture complete il frammento
esterno risale verso l'alto, quello interno ruota più o meno
significativamente. Ha importanza, ai fini prognostici,
l'entità del varismo o del valgismo secondari. Se è inter-
rotta l'arteria del legamento rotondo, si può avere la necro-
si del frammento cefalico. Nelle fratture basocervicali,
spesso a 3 o 4 frammenti per il simultaneo distacco del
grande e del piccolo trocantere, la penetrazione del fram-
mento interno nel massiccio trocanterico può indurre una
frammentazione in forma comminuta.
Nelle fratture diafisarie complete del terzo superiore
femorale, il frammento prossimale è in genere abdotto (e
talora anteriorizzato), quello inferiore addotto, risalito,
extrarotato. Quando la rima interessa il terzo medio e infe-
riore, vi è per lo più accavallamento dei frammenti: il pros-
sima!e si sposta in avanti, il distale in dietro e in alto.
A livello epifisometafisario inferiore possono aversi
flutfure isolate dei condili (per lo più quello interno che
viene attratto in alto) e fratture sopra- e intercondiloidee
con rima di aspetto variabile. La diafisi si incunea nel
frammento distale.
Fratture della rotula. Quelle incomplete sono poco
Le fratture complete a rima trasversale sono carat-
tenzzate da intensa diastasi dei frammenti per trazione
l'alto del frammènto prossimale da parte del quadri-
(soprattutto in caso di lacerazione delle pliche alari
rotula). Se la rima è longitudinale, viceversa, manca
ognJ spostamento. Si osservano spesso fratture comminute
ton scomposizione a raggiera dei frammenti.
195
Fratture della tibia e del perone. A livello epifisometa-
fisario prossimale si harmo quasi esclusivamente fratture
isolate della tibia: la frattura delle spine tibiali, intraarticola-
re, determinata per strappamento da parte dei legamenti cro-
ciati; le fratture dei condili e della tuberosità, intraarticolari,
che determinano un secondario ampliamento trasversale del
piatto tibiale; le fratture sottotuberositarie, extraarticolari,
nelle quali il frammento prossimale è attratto in alto e ante-
riormente per azione del quadricipitc (più raramente si ha
penetrazione della diafisi nel frammento prossimale); le frat-
ture della tuberosità anteriore.
Le fratture della diqfisi interessano spesso simultanea-
mente la tibia e il perone, soprattutto allorquando prodotte
con meccanismo indiretto (flessione o torsione). Il decorso
frequentemente spiroideo della rima agevola lo scorrimen-
to dei frammenti che si accavallano e si angolano alquanto.
Le fratture epifisometafisarie distali sonù frequenti:
interessano isolatamente un malleolo (più frequentemente
quello esterno: frattura degli sciatori!); simultaneamente i
due malleoli (frattura bimalleolare vera); isolatamente o in
associazione ai precedenti il «terzo malleolo» (corrispon-
dente alla parte mediana posteriore deU' epifisi distale
tibiale); il malleolo interno e il terzo diafisario inferiore del
perone (frattura di Dupuytren); il malleolo interno e il terzo
diafisario superiore del perone (frattura di Maisonneuve:
determina notevole diastasi tibioperoneale ). La simultanea
rottura legamentosa, in caso di frattura mallcolare, può esse-
re so·spettatn radio logicamente in presenza di fini alterazio-
ni delle rime articolari tibiotarsica e tibioperoneale.
Frattura delle ossa del tarso. Interessano solitamente
l'astragalo e il calcagno. Nell'astragalo la localizzazione
più frequente è nel collo, con rima obliqua e con variabile
dislocazione dei frammenti (nei casi più gravi si ha lussa-
zione anteriore del frammento anteriore o posteriore del
frammento posteriore). Il meccanismo è per lo più indiret-
to (iperflessione dorsale del piede). Meno frequenti sono le
fratture della testa, del corpo e delle apofisi posteriori (frat-
tura di Shepherd).
Le fratture del calcagno sono prodotte per lo più con
meccanismo diretto (caduta dall'alto sui talloni). La loro
alta incidenza è dovuta alla struttura quasi esclusivamente
spugnosa del calcagno: la corticale è molto sottile e si
ispessisce (5 mm) solo in corrispondenza della superficie
articolare anterolaterale (talamo). Lo studio radiografico
nelle proiezioni LL e assiale consente oltre all'individua-
zione della rima di frattura la valutazione dell'infossamen-
to talamico e dello slargamento trasversale dell'osso. La
rima di frattura (per lo più verticale) può interessare diret-
tamente il talamo o passargli subito al davanti o al di dietro
(fratture sotto-, pre- e retrotalamica). L'infossamento orizw
zontale o verticale del talamo nella spugnosa del corpo cal-
caneare crea situazioni fratturative multiple di difficile ana-
lisi radiologica e spesso altera i rapporti astragalocalcanea-
ri. La riduzione delle fratture del calcagno rìchiede un'ac-
196

curata valutazione anatomica per la quale è preziosa la TC.

Con questa tecnica è possibile dimostrare: la separazione
del sustentaculum tali dalla faccetta posteriore per lo più
insieme a una parte della parete medialc del tubercolo, la
dislocazione o angolazione in senso dei residui
laterali ddla faccetta articolare posteriore, il mantenimen-
to in sede del sustentaculum a opera dei legamenti talocal-
caneari (a questo andranno allineati gli altri frammenti di
frattura!).
Fratture dei metatarsi e delle falangi. Prodotte con mec-
canismo diretto, possono essere isolate o associate (even-
tualmente anche a fratture del tarso ). Le più frequenti sono
il distacco del tubercolo del 5° metatarso e !a frattura della
falange ungueale dell'alluce.

12.2. Fratture patologiche

L'affezione che è alla base della maggiore fragilità
ossea (il trauma responsabile della frattura spesso non
sarebbe risultato efficiente in un osso normale!) ha
natura quanto mai disparata: osteiti (soprattutto tuber-
colare); tumori primitivi e metastatici; osteopatie
sistemiche rarefacenti (osteoporosi senile, osteomala-
cia, osteopsatirosi) e meno frequentemente addensan-
ti; malattie del sistema nervoso che intereSsano il tro-
fismo osseo (lesioni midollari, tabe, siringomielia,
paralisi periferiche); diabete e cachessie.

Le sedi più colpite sono gli arti, le coste, i corpi ver-

tebrali. Radio logicamente è in genere facile dimostrare
le alterazioni dei jl-ammenti di frattura inerenti alla
malattia di base, la presenza di alterazioni analoghe in
altre sedi senza frattura, l'eventuale molteplicità delle
fratture (fig. XII.63).
12.3. Fratture da durata
Insorgono spontaneamente in soggetti che subi-
scono sollecitazioni staticodinamiche minime ma
continuate nel tempo sullo stesso segmento scheletri-
co. Questa costanza del punto di applicazione della
forza finisce con l'interessare direttamente l'osso
nella sua costituzione minerale, in maniera simile a
quanto avviene nelle costruzioni meccaniche. Si
instaurano microfratture interessanti in prima istanza
la compatta o la corticale dell'osso e successivamen-
te la spugnosa sottostm,Jte; segue il riassorbimento
dell'osso necrosato, lo stravaso ematico e infine la
produzione di callo che, per la persistenza delle solle-
citazioni, non supera la fase fibrosa.
Le più note sono: la frattura del JO, 3° e 4° meta-
tarso delle reclute, o malattia di Deutschliinder;
frattura del terzo prossùnale della tibiale J.
marciatori o malattia di Ollonqvist;
pifisi distale radiale nei lavoratori che usano il
tello pneumatico; la jì-attura della prima costa
scaricatori; la frattura delle apofisi spinose nel
di passaggio cervico-dorsale degli sterratori;
tura dei corpi vertebrali dei cavallerizzi.
13. Distacchi epifisari
Trattasi di vere e proprie «separazioni», con
dislocazione, tra epifisi e metafisi (o tra apofisi e
sede di impianto) che hanno luogo in età nelle quali
è ancora avvenuta la scomparsa della cartilagine di
cresci mento (infanzia, adolescenza).
ri (la soluzione di continuo interessa la sola in.,
di accrescimento, per lo più sul suo versante metafi'I'"/1
 197

. ) misti (la so.luzione di

0
!nteressa anche Nello studio per immagini di quest'affezione
n0 nità diaftsana). Le sedt pm colptte sono la spalla, Il assumono rilievo l'esame radiografico, la scintigrafia
stret h' , ossea dinamica e la RM. Cesame radiografico è
o!so, il ginocc 10, 1 . .
P Radiologicamcnte (hg. XIL64) la lmea radwtra- positivo alquanto tardivamente in riferimento al
·ente tra epifisi e metafisi è slargata (è praticamen- momento di insorgenza dei segni clinici ed evidenzia
d'obbligo il con Ja r.eg.ione sim- un quadro strettamente correlato alle alterazioni
trica controlaterale!); ne1 dtstacchl misti possono tomopatologiche (tab. XII. Il), il quale, peraltro, solo
meprezza·rsi irrego lanta · · deIl a superr·JCte
· d'mr·tsana.
· La raramente raggiunge modernamente gli aspetti più
.di o?ni spostamento rende molto conclamati dato l'uso precoce e intenso di antibiotici
difficile la rad.wlogiCa. . . . (fig. XJI.65). La scintigrafia ossea può risultare pre-
La guarigwne del dtstacco eptflsano ha luogo con cocemente positiva (iperaffiusso e iperaccumulo del
roduzione di callo osseo, il che è spesso contropro-
TABELLA XII .l l. CORRELAZIONI TRA FASE ANATOMOPATOLOGICA E
per il conseguente arresto dell'accrescimento. QUADRO RADlOLQGICO NELL'OSTEOMIELITE.

lperemia, edema, essudilzionc !eu" Nessun reperto radio/ogicamenle

cocitaria; successiva trasformazio- obiellìvabile nelle prime due setti-
ne purulenta. mane,
Fase di medullite necrolìca metafl-
sana

Progressiva propagazione del pro- Osteopenia locale e a distanza.

cesso flogistico alla corticale attra- Osteolisi a focolai multipli che con-
verso i vasi haversiani cd estensione feriscono all'osso un aspetto «tar-
verso la diafisi. latO>!.
Fase osteirica propriamente delta

Morte di porzioni più o meno este- Periostosì inizialmente sottile c re-

se di osso per azione diretta delle tos-
sine batteriche e per le torbe di cir-
colo secondarie alla trombosi flogi-
stica e alla distruzione del peri osti o.
Fìg. XII.64. Distacco epifisario posi-traumatico. La linea trasVe1'sale Fase osteonecrotica
mdiotrasparcnte. corrispondente alla cartilagine di accrescimento 'cpi-
fiso-metafisaria del pcrone destro (a sinistra nella figura) è alguanto
slnrgata (si osservi, per confronto, il peronc sano controlatcrale).
Progressiva demarcazione dell'osso
sano circostante per demolìzionc
osteoclastica lungo la superficie di
14. Osteomielite acuta confine (osteite rarefacente).
Fase di sequestrazione
golare, poi grossolanamcJttc mum-
mellonata.
Endostosi simultanea che tende a
obliterare il canale midollarc.
Osteonecrosi di tratti lamcllari di
osso intensamente addensati.
l tratti necrosati risaltano caratteri-
sticamente in quanto ben delineati
dall'osso circostantC rarefatto: se-
gno del seqifcslro.

I.:osteomielite acuta è sostenuta in circa l '80% dei casi

dallo stafilococco aureo, meno frequentemente dallo stafi- Attenuazione della vimlcnza batte-
lococco albo, dallo streptococco emolitico, dai batteri del rica c progressiva eliminazione dei
tifo edel paratifo, dalle brucelle, dal pneumococco. I germi sequestri (solo guelh più piccoli pos-
si propagano all'osso dall'esterno (ferite e fratture espo- sono essere eliminati).
Fase di regressione
ste), per contiguità (patereccio secondario a flogosi delle
parti molli circostanti; osteomiclite del mascellare superio- La non radicalità del trattamento an-
re del lattante conseguente a infezione del cavo orale; tibiotico c la persistcnza di grossi se"
ostcomielitc della rocca pctrosa in corso di otite media queshi inducono un'abbondante neo-
purulenta), per via ematogena. produzione di osso che tende a deli-
Raggiunge la massima frequenza nel periodo dell'ado- mitare a guscio il sequestro. La pre-
senza di queste da morto))
lescenza (più intenso accrescimento osseo!). Colpisce rende più solido !'osso ma nel con-
soprattutto le ossa lunghe (femore, tibia, omero) con netta tempo impedisce l'eliminazione del
predilezione per le regioni metafisarie (ipercmia e stasi sequestro.
sanguigna fisiologica in rapporto all'accrescimento os- Fase di cronicizzazione
seo!).
Progressivo ripristino della forma
c della struttura ossea (in pratica
mai completo nelle forme evolute
fino alla fase di sequestrazione).
Diretta apprezzabilitil della cassa
da morto.
Nei quadri cronicizzati assumono
progressivo rilievo le manifestazioni
periostosiche ed cndostosichc fino
a quadri di eburncizzazione persi-
stenti.
 <'Ji
198 Cnpito/0 Xli:';···:

radiofarmaco!) e consente in linea di massima di dif.

ferenziare .J'osteomielite dalle flogosi dei tessut'
1
molli, dalle artriti settiche e dalle lesioni ossee no
infiammatorie (nei casi dubbi può rendersi utile l'usn
del 61 Ga-citrato ). La RM consente pressoché
temente di individuare con assoluta precocità (a
esame radiografico negativo!) l'infiltrazione infiam:
materia del midollo osseo, del canale midollare e del.
l'osso spugnoso (fig. XIJ.66).
Forme di osteomielite acuta particolari per cara(:·.
teri evolutivi possono considerarsi:
- il patereccio, nel quale per l'assenza di neoprodu..
zione di osso prevalgono i fenomeni distruttivi
sempre rapidi e intensi; '
la spondilite, per lo più secondaria (tifo e brucel!o.
si), nella quale le limitanti somatiche sono
sate nel tratto anteriore da manifestazioni di carie
erosiva, rapidamente seguite da fenomeni locali
sclerotici e da grossolane reazioni osteofitosiche·
gli spazi intervertebrali sono ristretti (fig. XII.67):
La diagnosi differenziale con la spondilite tuberco-
lare è in genere possibile data la presenza in que.
sì' ultima di intensa osteopenia e l'assenza di mani-
Fig. XII.65. Ostcomiclite acuta. Nd tratto distale diafisometafisario festazioni osteosclerotìche reattive
della tibia Capprezzabile un tenue addensamento osteosclerotico, nel
cui contesto sono individuabili piccole aree osteolitiche; coesiste
vistosa reazione pcriostca <m striscia longitudinale».

Fig. Xll.66. Osteomielite in fase precoce. RM dell'avampiede in

paziente diabetico. Scansìone coronale GE Tl-pcsata (A) e dopo sop-
pressione del segnale del grasso (B). L'interessamento edematosoin-
fiammatorio a carico della spongiosa ossea del terzo medio della
metafisi del I melatarso è individuabile come diffusa ipointensità del
segnale nella sequenza T l-pesata e iperintensità relativa nella sequen-
za con soppressione del segnale del grasso (asterischi). Per contro, il Fig. XII.67. Spondilite tifosa. l corpi di L1 e L2 sono diffusamenli
midollo osseo sano appare ìperintcnso in A c con segnale del tutto addensati; l'intcrspazio corrispondente è marcatamentc ristrelto;;
soppresso in B (tondini). Si noti l'associata iperintcnsità del segnale apprezzabile una iniziale reazione osteofitosica intcrsomatica ·
conseguente al!'edcma nei tessuti molli adiacenti. riorc.
 199

li di(.
essuti
e non
l'uso
Jstan.
ità (a
fiam:
e de[.

carat. ·

1rodu..
uttivi,

cello-
Fig.XU.68. Q,;teomielite cronica. RM del ginocchio._Scansione coro-
Jalc con sequenza turbo!R T2-pesata dopo soppresswne del segnale
carie grasso. La spongwsa. della tibia presenta lieve iperintensJtà del
locali segnale secondaria all'inf!ltrazmne infiammatoria del midollo osseo.
siche; Alivello metafisario, in sede mediana, è bene apprezzabile un'area
rotondeggiantc priva di segnale rifcribile a sequestro osseo necrotico
1!.67). (asterisco), dalla quale un sottile trami_te f1stolo_so consente la forma-
)CfCO· zione di una raccolta ascessuale (tondmo), 1pcnntensa, che st fa stra-
1 que- da nei tessuti molli peritibiali.
mani-
15. Osteomielite cronica
Fig._ XII.69. Osteomielite cronica. Particolanncntc_ nella tibia, allun-
gata e incurvata, sono evidenti i fenomeni di appoSIZione di osso ben
Un trattamento terapeutico non radicale, ma anche strutturato quale evento evolutivo delle prcgresse periostosi ed endo-
la presenza di sequestri abnormemente estesi, possono stosi rcattive. Qua c là, lungo tut!a l'altezza dell'osso, sono presenti
indurre la cronicizzazione persistente del processo residui cavitari detersi profondi e superficiali. Il canale midollare è
obliterato nei tratti ove più intensa è l'evoluzione osteosclerotica.
osteomielitico acuto. In questi casi dominano il
dro i fenomeni di produzione di nuovo osso su base un'area osteolitica ovalare centrale
ìrritativa. La compatta perde la sua individualità sia te alla cavità ascessuale) circondata da una
verso l'esterno (periostosi!), sia verso l'interno ne spongiosclerotica intensa e più o meno estesa
stosi!); il canale midollare scompare; nel contesto (fig. XIL70).
l'osso iperostosico persistono cavità con sequestri
fistolizzate, talora mascherate dall'intensa
zazione (fig. XII.68). Questi aspetti possono
re, sia pure attenuati, per tutta la vita (fig. XII.69).
Forme di osteomielite primitivamente cronica non
sono comuni. Possono considerarsi tali:
Fig. XII.70. Asces-
l'osteomielite sclerosante di Garrè caratterizzata so cronico di Brodie.
da iperostosi fusata distrettualmente diafisaria, L'area osteolitica
prodotta da una intensa periostosi, e da endostosi ovalare ascessuale
presente nel tratto
obliterante il canale midollare; possono essere diafisario prossima-
senti cavità con microsequestri. È verosimilmente le del femore sini-
la conseguenza di una scarsa virulenza batterica; stro, priva di struttu-
razione interna, è
l'ascesso cronico di Brodie; focolaio ascessuale circondata da uno
;amenli
1re1to; i unico, ematogeno, a evoluzione estremamente cro- spesso orletto osteo-
ca anle'- · nica, localizzato quasi sempre nella metafisi sclerutico che la de-
limita dall'osso sa-
simale della tibia o del femore, si presenta come oo.
200

16. Osteoartrite tubercolare - la rima articolare, inizialmente slargata per l'inv :·

Anche se esistono forme osteitiche e artritiche pu-
re, la tubercolosi scheletrica ha grande tendenza a coin-
volgere simultaneamente osso e articolazione. Il qua-
dro radiologi co è la risultante del particolare compor-
tamento biologìco del tessuto granulofungoso e delle
modalità di risposta dell'osso e delle strutture artico-
lari.
L'età più colpita è quella giovanile. La localizzazione
elettiva è nella spugnosa ricca di midollo delle ossa corte
(corpi vertebrali, carpo, tarso) e delle epifisi delle ossa lun-
ghe. L'iniziale medullite si propaga rapidamente all'osso
lungo i canali havcrsiani. Il tessuto granulo fungoso induce
intensi fenomeni distruttivi ai quali l'osso risponde in
maniera caratteristicamente passiva senza fenomeni neo-
produttivi (a differenza di quanto avviene nelle osteomieli-
ti da piogeni). Manifestazioni produttive (con generazione
di carie secca, fungosa o necrotica) e manifestazioni essu-
dativocaseose in genere coesistono. La caseificazione del
tessuto granulomatoso e la frequentemente marcata fluidi-
sione parte del tessuto granulomatoso, si restrin: ,·.·:·
progressivamente nelle fasi conclamate (con e·
marcata tendenza all'anchilosi fibrosa o
o meno completa) come conseguenza
ne dei capi articolari e della cartilagine, e della
struzione dell'apparato capsulolegamentoso;
- la cavità articolare è per lo più evidentemente
mefatta per l 'invasione della capsula e della 1
viale (xeroradiografia!);
- l 'ascesso ossi fluente è bene apprezzabile
TC sotto forma di tumefazione di densità rlel!lo .....• •11
ti molli, allungata secondo il vettore grn.vÌ!ilZÌon 111
le, con aspetto «a colata» o «a
delle sedi di formazione; diventa
diograficamente in caso di presenza di 3,:./1
turale favorevole (regioni paravertebrali tor:Jciche): 1
- sublussazioni, lussazioni, fratture patologiche,
chilosi, sono facilmente osservabili.
Spondilite tubercolare (malattia di Pott). •• 1

ficazione determinano la sua facile propagazione alla cor- de frequenza sono interessati 2 o 3 corpi nel l
ticale che ne risulta erosa: ne consegue da un lato l'inva- tratto di passaggio dorso-lombare (fig. XII. 71).
sione della cavità articolare, dall'altro la formazione dei ne osteolitiche sono dimostrabili, soprattutto con
caratteristici ascessi ossifluenti che migrano, sospinti dalle mografia convenzionale (ma la TC è cornplernentll p11:;: l
forze gravitazionali, lungo le vie di minore resistenza soché indispensabile), al di sotto delle
(guaine vasali e fasci muscolari). tiche e negli strati più anteriori. Se v'è caseosi
Le lesioni ossee e articolari possono regredire del tutto va, il corpo vertebra] e assume aspetto eburneo
con lo spegnersi della flogosi: più frequentemente, tutta- tebra d'avorio»). Lo spazio intervertebrale è·
via, sono apprezzabili chiari esiti, soprattutto a livello arti-
colare. d'ampiezza fin dalle fasi d'esordio. Se
ve, la progressiva distruzione del corpo'
l
suo schiacciamento a cuneo anteriore conducono alla ,
L'indagine radiologica consente un corretto acco-
stamento diagnostico, l'individuazione di eventuali com-
plicazioni (sublussazioni, lussazioni, fratture patologi-
che), il controllo della regressione e degli esiti post-te-
rapeutici. Anche se esistono caratteristici aspetti speci-
fici della sede di sviluppo dell'infezione, il quadro ra-
diologico riflette in linea generale le caratteristiche ana-
tomopatologiche sopra ricordate:
- nelle fasi iniziali è sempre apprezzabile una osteo-
pen.ia intensa e caratteristicamente estesa anche a
distanza dalla sede della flogosi;
- successivamente compaiono aree osteolitiche mul-
tiple, circoscritte, a margini sfumati, senza manife-
stazioni reattive e circostanti;
- meno frequentemente Sono apprezzabili aree osteo-
necrotiche (carie necrotica);
- erosioni superficiali sono la spia del vuotamento
postcolliquativo di focolai caseosi;
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201

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Flg. xn.n. A>.CCSSO .. ll mcd_iastino postcr!ore è slargato
hiJ 3teralmentc, 111 mamera guas1 snnmctnca, dalla raccolta ascessuale
tL1111 cmcntc e omogeneamente opaca, <m bisaccia)) (àsterischi), che
gran- discende lungo lc docce pnravcrtebrali. Coesiste d1struzionc parziale Fig. XIl.73. Evoluzione di spondi!itc tubercolare. I corpi vertebrali
li nel • dd corpo di D4 (frecce). situati distalmcntc rispetto al fulcro del gibbo (punta di freccia), esito
aver<"· di prcgrcssa lesione specifica grave, intensamente ostcoporotici ma
lato- formazione del gibbo. Ascessi ossifluenti (fig. XII.72) privi di lesioni attive, sono fusi ((a blocco» (asterisco). In corrispon-
pres:_ denza del fulcro, focolaio attivo recente il cui aspetto scmeielogico
possono osservarsi sotto forma di tenui opacità fusi fonni ricorda quello descritto in fig. X11.7l.
oma-·.:: paravertebrali, con aspetto «a bisaccia» quando a estrin-
lassi- secazione bilaterale, se in sede dorsale; sotto forma di
«vcr: ; slargamento irregolare dcii 'immagine lineare dei mu- Gonilite tubercolare. Il processo infiammatorio
dolio scoli psoas, se in sede lombq.re; sono di difficile dimo- origina dalla spugnosa epifisaria della tibia (più fre-
evol- strazione quando a sviluppo endorachideo (TC! RM!). quentemente) o del femore e si propaga rapidamente
ied' alla cavità articolare. Il quadro è quello comune:
L'ascesso ossi fluente calcifica con frequenza.
J alla .
In fase di guarigione, la mancata riparazione dei
focolai osteolitici rende impossibile il ripristino di una
normalità strutturale. Gli spazi intervertebrali perman-
gono più o meno ristretti nei casi menO evoluti; scom-
paiono, con conseguente fusione «a blocco)> delle ver-
tebre adiacenti, nei casi più gravi (fig. Xl1.73). Sono
sempre dimostrabili manifestazioni artrosiche osteo-
fitarie regionali secondarie.

Coxite tubercolare. Il riconoscimento precoce

delle lesioni cavitarie non è facile. Nelle forme cvolu-
livc (fig. XI1.74) la testa, il collo femorale e la cavità
liDgl11· cotìloidea possono andare incontro a vistosi fenome-
poroti· ni distruttivi. E frequente la lussazione prossimale
j prDS·
della testa femorale con apparente accorciamento del-
l ante·
lislrul· · l'arto. La rima articolare è ristretta, le parti molli Fig. XII.74. Coxite tubercolare. La testa del femore destro, ampia-
ue e1Hloarticolnri rigonfie. Eventuali ascessi ossifluenti mente distrutta, è distanziata dalla cavità acctabolare (diffusamente
1 cDm· sono facilmente osservabili. L'esito più comune è occupata da tessuto granulomatoso) e lussata pros.simalmcntc.
Addensamento osteosclerolico del collo femorale. Osteoporosi
l'anchilosi completa. distrettuale dell'ischia. Reperto normale a sinistra.
202

osteopenia intensa, anche a distanza; aree osteolitiche
intraspongiose iuxtaarticolari; restringimento della
rima articolare. L'esito più comune è l'anchilosi.
Dattilite tubercolare. Può avere evoluzione rapida
osteolitica con distruzione della corticale e
zione; o viceversa evoluzione lenta accompagnata da
intensa reazione periostea e aspetto «soffiatm> del
segmento interessato («spina fig. XII.75).
17. Osteite luetica
Sifilide congenita tardiva e acquisita terziaria l<·:.
ossa più colpite sono la tibia (segmento «spia))), -1.
il cranio, 11 tessuto granulomatoso e le gomme Jue/ {>.
0
creano aree osteolitiche rotondeggianti multiple, con
spesso sovrapp_oste generare·qJ}.:·
dn d1 tipO pseudoboJIOSO. Questi quadn, ISOlati a Jiv
cran_ic_o, si nelle ossa lunghe a fenomeni
stos1C1 a contorm megolarmente mammellonati (ispe .-·
mento della diafisi) fmo a quadri d1 completa eburneizszsJ:.::
zione. Il contemporaneo incurvamento conferisce alla
un tipico aspetto «a sciabola». La sifilide acquisita sec/··.·
daria si manifesta pe_r lo più con semplice periostosi, •
meno regolare, localizzata.

I quadri radiografici sono sostanzialmente diversi

nella sifilide congenita precoce e tardiva e nella sifi-
lide acquisita secondaria e terziaria.
Sifilide congenita precoce. Nelle ossa lunghe accanto
a manifestazioni periostosiche (senza alcunché di caratteri-
stico) e ad aree osteolitiche ovalari diafisometafisarie, cen-
trali e marginali, contenenti tessuto granulomatoso, si
osservano caratteristiche alterazioni a carattere osteocon-
dritico (fig. XII.76): la zona di calcificazione provvisoria è
slargata, addensata, irregolare e dentellata; la metafisi è
rarefatta per l'invasione da parte del tessuto granulomato-
so; l'epifisi può andare incontro a distacco (sindrome di
Parrot) per l'interruzione della continuità trabecolare.
18. Osteite leprosa
Può essere rappresentata: da aree osteolitiche con:·'
fluenti con associata periostosi reattiva, nella fonr1J'
tuberosa; da progressiva osteolisi da riassorbimeniO
fino a pressoché totale scomparsa di interi segmenti .
ossei, soprattutto nella mano e nel piede, dei qualì"
residuano frammenti osteonecrotici, nella forma nà:;
vosa.
·

l'ig. XI1.75. Dattilite tubercolare. Il II metacarpo, diffusamente osteo-
sc!crotico e bardato da una tenue reazione periostosica M striscia lon-
gitudinale)), è rigonfiato M clavm> nella metà distale (<(spina vento-
sa))), nel cui contesto è presente un'area osteo!itica cavitaria che inter-
rompe la corticale.
Fig. XII. 76. Sifilide congenita precoce. Le zone di o.kclfioO'lOC"
provvìsoria sono allungate e alquanto irregolari,
"'"':!
prossimale tibialc (ove sono presenti vistose aree ;;t<eolliioh,o
e periferiche). Piccole aree osteolitiche nelle
Coesiste reazione periostosica «a striscia longitudinale1>.
 203

piombo e da osteosclerosi reattiva (fig. XII.77). A ingestio-

19, osteiti micotiche ne sospesa, e con il proseguire dell'accrescimento schele-
Cinvasionc dell'osso da parte di funghi patogeni trico, le linee da piombo si spostano progressivamente ver-
ce aree osteolitiche multiple (corrispondenti al so la diafisi; possono persistere o scomparire nell'adulto. In
pro dll ' ), r·r Dd circa la metà dei casi compaiono a distanza di tempo distro-
(rranuloma IC.Ia 1 e pro on e, con
fie metafisarie con alterazioni del rimodellamento osseo.
lendenza alla s1 assoc mno 1
Reperti simili ai precedenti si hanno nell'intossicazione da
rosi e periosto_si e.1 C?I.np 1esso.I. qua _ro bismuto.
. ]tante è di tipo simiiosteomiehtJco. Sedi d1 elezJO- Nell'intossicazione acuta sono frequenti le
nsusonci: la man d'b
ne 1 ola, 1']l' , 2' e 3' metatarso, 1']2' e manifestazioni osteonecrotiche (tipiche quelle della mandi-
bola); nell'intossicazione cronica compaiono nel bambino
3o cuneiforme. caratteristici anelli radi opachi concentrici («anelli da fosfo-
ro>l).nelle metafisi e nelle ossa corte, nell'adulto manife-
20. Osteopatie chimiche e tossiche stazioni endostosiche e pcriostosiche.
V intossicazione cronica da fluoro (endemica in zone
Alcuni metalli (piombo e bismuto) e metalloidi con acque ricche di fluoruri, il viterbese ad esempio; fre-
quente nei lavoratori della ceramica e in quelli esposti alla
(fosfor? e ), ingeriti o
criolite, al fluoruro di calcio e alla fluoroapatite) produce
A e D, possono mdurr.e apposizione di osso ncoformato endostale, escrescenze
ripercussioni sullo scheletro, spesso addmttura Siste- periostali, calcificazioni legamentose e tendinee (tipiche
miche, a carattere prevalentemente osteosclerotico quelle dei legamenti sacroischiatici, delle membrane inte-
periosto.si), talora con rossye e delle inserzioni dei muscoli adduttori), perdita di
manifestazwm carattenstJChe: «anelli da fosforo» e lucidità dello smalto che diviene friabile e maculato. Nelle
1dinee da piombo». forme conclamate l'affezione evolve verso quadri di osteo-
scler:osi generalizzata.
Nell'osso in accrescimento il piombo si deposita nella Il quadro radiologico dell'ipervitaminosiA del bambi-
zona di calcificazione provvisoria, generando la comparsa no è Caratterizzato da voluminose apposizioni di osso perio-
di una caratteristica banda trasversale intensamente radi o- stale (soprattutto nell'ulna, nella tibia e nei metatarsi) che
paca all'estremità delle metafisi, la cosiddetta <dinea da progressivamente si riducono fino a scomparire dopo l 'arre-
piombo)), costituita da cartilagine calcificata contenente sto dell'apporto vitaminico. Si associano manifestazioni di

Fig. Xll.78. Unfoma osseo. ScansioneTC trasversale del sacro. In A,

fig. XII.77. Linee da piombo. Nella mctafisi radiale, nel contesto
di calcificazione provvisoria, sono bene apprezzabili due
)\l\lih bande trasversali, parallele, intensamente radiopache: queste
sono qui determinate soprattutto dalla depoSizione di piom-
dalla calcificazione della cart!lagine.
a paziente supino, è apprezzabile l'alternarsi di aree osteo!itiche, più
evidenti a sinistra, e di aree ostcosclerotiche e pcriostosiche ipcrosto-
santi reattive, particolarmente evidenti a destra. Il prelievo agobiopti-
co mirato a livello del focus (B), a paziente prono, ha consentito di
formulare una diagnosi compiuta.

204
iperattività osteoclastica metafisaria sotto forrila di strie tra-
sversali radiotrasparenti.
Nelle forme croniche di ipervitaminosi D l'ipercalce-
mia secondaria induce una precipitazione di calcio negli
organi parenchimatosi (in particolare nel rene), nei vasi
sanguigni, nella cute, e una aumentata deposizione nello
scheletro. Radiologicamente si osserva un'ispessimento
della zona di calcificazione provvisoria; la: comparsa di
bande trasversali metafisarie radiotrasparenti da iperosteo-
clasia, eventualmente alternate a bande radiopache da ipe-
rattività osteoblastica; ispessimento e calcificazione perio-
stale; deposizione di calcio nei tessuti capsulari, pcricapsu-
lari, tendinei; eventualmente, un anello intensamente radio"
paco che circonda l'estremo epifisario.
21. Echinococcosi ossea
La localizzazione ossea dell' echinococcus granu"
losus è alquanto rara (2% dei casi), ha evoluzione len-
ta e clinicamente silente. Il rachide (45%), il bacino
(15%), le ossa lunghe (30%), sono le sedi più fre-
quentemente interessate. Radiologicamente sono ap-
prezzabili aree osteolitiche similcistiche, talora pluri-
concamerate, che conferiscono ali' osso un aspetto «sof-
fiatml (frequente complicazione è la frattura patologi-
ca). Caratteristico l'interessamento di ossa contigue
per passaggio del parassita attraverso la cavità artico-
lare. A guarigione avvenuta possono residuare calcifi-
cazioni.
L' echinococcus multilocularis produce lesioni
osteolitiche non differenziabili da quelle tlcoplastiche
maligne.
22. IJosso nelle emolinfopatie
Nelle diverse emolinfopatie l 'interessamento
osseo si esplica con meccanismi definiti e uniformi.
In linea generale, l'iperplasia midollare induce osteo"
porosi diffusa da riassorbimento più o meno marcata;
nel contempo, però, l'azione di stimolo esercitata sul-
le componenti osteogene periostali ed :endostali, e
ancora la fibrosi mi do Ilare secondaria, possono indur-
re reazioni periostosiche iperostosanti, endostosiche e
spongiosclerotiche (fig. Xll.78). Lesioni osteolitiche,
spesso con aspetti di fine tarlatura, sono prodotte per
distruzione diretta di tessuto osseo. Queste alterazioni
elementari strutturali si associano con diverso peso
relativo realizzando quadri che solo per tal une
zioni meritano descrizione a sé.
··li
"'i!i,
Capilo/o Xfr"j
Fig. Xli.79. Vertebra d'avorio in malattia di 1-lodgkin, Il corpo di LJ
è diffusamente addensato per la reazione osteoblastica indotta dali;
prolifcrazione del tessuto linfomatoso, ma nel suo contesto sono qua
c là apprezzabili p1ccole aree ostcolitichc.
Nella malattia di Hodgkin sono interessati con
una certa preferenza i corpi vertebrali. Il tessuto
matoso produce osteolisi distruttiva, inizialmente nella
spugnosa, poi anche nella corticale: ne consegue fre:
quentemente frattura patologica con deformazione i
cuneo·dei corpi vertebrali interessati. Nei casi meno·
frequenti nei quali predomina la reazione osteoblasti.
ca (fig. XII.79), le vertebre interessate appaiono più o
meno intensamente e uniformemente osteosclerotichc·
(«vertebra d'avorio»). Le alterazioni strutturali prc.
sentano aspetti analoghi nelle ossa lunghe nelle quali·
sono inoltre frequenti reazioni periostosiche seconda·.
rie all'invasione della compatta.
Nelle eritremie e nelle leucemie l 'interessamento
osseo si esplica pressoché esclusivamente sotto forma-
di tarlatura osteolitica, inizialmente localizzata in pros-'.
simità delle cartilagini di coniugazione soprattutto del·
le grandi articolazioni (stria metafisaria di radiotra·
sparenzal), successivamente pressoché generalizzata.
Nella malattia di Cooley o major
(fig. XII.80) all'intensa osteoporosi secondaria
perplasia midollare (aspetto cribroso nel cranio, tum.e;
fazione zigomatica, aspetto «a palizzata» nei corpr
vertebrali, «quadrettato>' nella spongiosa delle ossa,
lunghe, rigonfiamenti degli estremi costali - v. fig.
XVII.19), si associano reazioni pcriostosiche iperosto:·
santi a impianto verticale, «a denti di pettine», .<(·!_
spazzola)), L'aspetto più caratteristico lo si ha nel cm:
nio: tavolato interno nonnale; diploe aumentata d1,,.
spessore; tavolato esterno assottigliato o assente:.::
reazione periostosica verticale sempre più o meno
vistosa.
Nella mielojlbrosi, la fibrosi midollare e la
si secondaria della spugnosa inducono aspetti osse 1.:,
tipicamente e u9iformemente addensanti.
 205

po dill
•ttadalta
mno qua

XII.SO. Malattia di Coolcy. Nel

cmnio, l'apposizione periostca, .a
impianto verticale sul tavolato .ester-
nG, genera il classico aspetto «a spaz-
zolml. Nelle mani, ai segni propri
ddl'ostcoporosi si sovrappone un
vi.11oso aspetto ((Cribroso» diffuso.
Nel bacino, il quadro è quello di
un'ostcoporosi tipica c intensa.

23, Tesal!rismosi letto osteosclerotico di delimitazione, localizzate pre-

I meccanismi in gioco nell'induzione di alterazio-
ni ossee strutturali sono simili a quelli descritti per le
cmolinfopatie (nonostante la diversità del substrato
anatomopatologico).
Nella lipohlosi cerebrosidica (m. di Gaucher) e
ne!lalipoidosl sfingomielinica (m. di Niemann-Pick),
l'infiltrazione diffusa del midollo osseo induce quadri
misti ostcopenici e osteolitici.
Nella lipoidosi colesterinica pura scheletrica pos-
sono osservarsi aree osteolitiche similcistiche, rego-
rotondeggianti, ma talora plurilobate, con or-
valentemente nelle regioni epifisometafisarie delle os-
sa lunghe. I segmenti interessati possono presentare
aspetto rigonfio. La diagnosi differenziale con le cisti
osse non è possibile sulla sola base radiologica.
24. Istiocitosi X
Nelle ossa piatte (la localizzazione cranica è la più
frequente) l'aspetto morforadiografico più comune del
focolaio granulomatoso è quello di un'area osteolitica
ovalare, a margini netti e per lo più irregolari,
data talora da un alone osteosclerotico (fig. XII.Sl); se
206
colpito tangenzialmente dal fascio di radiazione, il
focolaio granulomatoso assume l'aspetto di osteolisì
«a unghiata».
Questo duplice aspetto semeiologico è osservabi-
le, in maniera del tutto sovrapponibile, nel granulo-
ma eosinofilo, nella malattia di lfand-SchiU/er-
Christian, nella malattia tli Letterer-Siwe. In queste
due ultime affezioni le aree osteolitiche sono politope
e poliostotiche, assumono spesso dimensioni notevo-
li, tendono a confluire (cranio «a carta geografica»
della m. di Hand-Schiiller-Chrìstian - fig. XII.82).
Dopo quelle craniche le localizzazioni più comu-
Fig. XJI.81. Granuloma eosinofilo (localizzazione monostotica).
L'awa ·osteolitica ovalare, situata nel!' arco anteriore della IV costa
sinistra, ha netti ma lievemente irregolari e, come frequente
in questa affezione, è circondata da un sottile m·letto osteosclerotico.
Fig. XII.82. Malattia di Hand-Schilller-Christian. Le arce ostcolitiche
multiple a vasta estensione superficiale conferiscono al cranio il clas-
sico aspetto (<a geograficm> o «a cielo nuvolosm>.
Fig. Xll.83. Vertebra plana di Calvé. Il corpo vertebralc invaso dal
tessuto granulomatoso, per effetto del carico si Ccollassato «a \ami. ·
na>> (apparentemente ipcrdensa) '
ni sono: bacino, mandibola e scapola (frequente J•a:'·.
spetto multiloculare), coste, corpi vertebrali (usuraia
la limitante il corpo vertebrale si «accascia» sotto il
carico assumendo l'aspetto di una lamina sottile, la·
cosiddetta «vertebra plana di Calvé» - fig. XII.83).
Nelle ossa lunghe, interessate con frequenza
minore rispetto alle precedenti, il focolaio osteolitico
può talvolta dar luogo a fenomeni più o meno intensi
di reazione periostea, creando difficili problemi di
diagnosi differenziale con l'osteomielite e il sarcorna
di Ewing.
Dinanzi al sospetto clinico di istiocitosi X si
impone un esame sistematico dello scheletro ed even·
tualmente la TC o· la RM (localizzazioni orbitarie :e
nella base cranica!). Se ciò è ovvio per le forme già
clinicamente etichettate come disseminate (m. di
e m. di può a
prima vista non esserlo altrettanto per le forme ]oca··:
lizzate. L'esperienza mostra come molte forme di gra·
nuloma eosinofilo apparentemente a focolaio unico.
siano in realtà poliostotiche.
25. Sarcoidosi ossea
Neli' l-2% dei pazienti affetti da sarcoidosi sj
osservano nelle ossa del carpo e del tarso, nei meta·
 207

·pie nei mctatarsi, nelle falangi, piccole aree ostco- lagine di coniugazione impedisce l'invasione dell'e-
in posizione centrale (i pifisi; lo sconfinamento nella diafisi è viceversa la
cosiddetti «CIStOldi dJ Junglmg» ). regola.
La cisti ossea aneurismatica è una lesione simil-
tumorale a elevato contenuto ematico. Interessa pre-
26. Pseudotumori e tumori ossei valentemente il sesso femminile con netta predilezio-
ne per il2° decennio. Si localizza preferenzialmente
·l l6.1. Cisti ossee
nelle metafisi e nelle diajìsi delle ossa lunghe (soprat-
tutto della tibia e del femore) e negli archi posteriori
Le più comuni lesioni pseudotumorali dell'osso vertebra/i, Nelle ossa lunghe si possono distinguere
5000 : la cisti ossea semplice, la cisti ossea aneurisma- una forma eccentrica e una centrale. Nella forma
tica e Ja cisti epidermoide. eccentrica, più frequente, la lesione osteolitica,
La cisti ossea semplice, detta anche solitaria o uniformemente radiotrasparente o pseudosepimenta-
rriovanile, a contenuto sieroso, interessa soprattutto il ta, origina in sede sottoperiostea, espandendo il perio-
;esso maschile con netta predilezione per il l o e 2° stio, erodendo la compatta sottostante, invadendo
decennio. Sì localizza preferenzialmente nelle metafi- quindi il canale midollare (fig. XII.85). Se la cartila-
siprossimali dell'omero e del femore, meno comune- gine di coniugazione è saldata, la cisti aneurismatica
mente nelle metafisi delle altre ossa lunghe, nel cal- può invadere facilmente anche l'epifisi, creando pro-
cagno, nelle ossa tubulari delle mani e dei piedi. blemi di differenziazione dal tumore a cellule giganti.
Radiologicamente (fig. Xll.84) assume l'aspetto di Nella forma centrale Posteolisi interessa
un'area osteolitica centrale, uniforme (ma talvolta mente la spugnosa e la lesione può confondersi
a !ami;
sono apprezzabili nel suo contesto trabecolature resi- tanto con la cisti ossea semplice: il criterio dell'età (la
due), che interessa progressivamente a pieno spessore cisti aneurismatica è in genere «meno giovanile»), la
:e J•a:'·. la metafisi colpita, assottiglia la compatta fino a dar localizzazione, la minore frequenza di fratture patolo-
surata luogo a fratture patologiche. La presenza della carti- giche, sono di buon aiuto ai fini della diagnosi diffe-
)ltO il renziale.
ile, la· La cisti epidermoide o epiteliale è una rara lesio-
ìJ). ne cistica rivestita da tessuto epiteliale e a contenuto
uenza cheratinososebaceo, verosimilmente originante da
)liti co inclusioni intraossee post-traumatiche di tessuto epi-
ntensi teliale. Interessa prevalentemente il sesso maschile in
mi di età giovanile e adulta. Si localizza preferenzialmente
rcorna

X si
even·
.arie ·e
llC già Fig. X11.85. Cisti ossea
aneurismatica. È qui mo-
m. di strato l'aspetto più co-
può a mune, di area osteoliti-
:]oca· ca pseudosepimentata,
Jigm· metafisodiafisaria, ec-
centrica, inizialmente
unico. sottoperiostea ma poi
ampiamente espansa nel
contesto delle patii mol-
li parostali, dalle quali è
separata da un sottile
Fig. X11.84. Cisti ossea semplice. Area osteolitica centrale primitiva- strato di corticale; sul
mente metafisaria ma già sconfinata nel!a diafisi, a delimitazione versante midollare è ap-
losi sj netta, nel cui contesto trabecolature residue alterano alquanto l'aspet- prezzabile un orletto
to uniforme; la compatta è assottigliata ma non osteosclerotico di de-
meta· U>urata. marcazione.
208

nelle falangi distali delle mani e nella regione fronto-

parietale del cranio. Radiologicamente assume l'a-
spetto di un'ostcolisi superficiale «a scodella» o
«espansiva» con tutti i caratteri della lesione benigna
(fig. XII.86).

26.2. Tumori primitivi ossei

Tumori benigni e maligni possono originare nel-
l'osso da citotipi diversi (tab. XII.l2). Una loro
descrizione, avente la finalità pratica di agevolarne la
differenziazione (e quindi di consentire un corretto
etichettamento nosografico), non può essere basata
sul solo aspetto radiologico (nonostante la grande
importanza che questo assume), ma deve simultanea-
mente considerare gli aspetti biologici (tessuto di
insorgenza; sede nel contesto del singolo osso; seg-
menti ossei interessati; età di insorgenza) e clinicoe-
volutivi (talora in grado di ridimensionare· il giudizio
prognostico basato sui rilievi morfologici!
TABELLA XJI.12. l TUMORI OSSEI.
Fig: XII.86. Cisti epirler.
m01de: . Arca. ostcolitira.
dt trasparenti .·
untfonnc, ben delhnìtita ;
che deforma «a scodelim1);
falange distale del n dito
della mano dc>lra.
Ewing e viceversa, o una metastasi da un tumore primitivo.
AI! o stesso modo, sulla base del solo reperto iHtologico, è
possibile confondere una miosite ossificante con un osteo.;
sarcoma, :un condrosarcoma con un condroma. Solo in
alcuni casi di tumore osseo primitivo il quadro radiografi. ·
co è così 'caratteristico da non richiedere alcuna conferma/
bioptica (fibroma non ossificante! csostosit).

Serie cellulare Tumori benigni Tumori maligni Si persegue attraverso lo studio per immagini un
triplice risultato: riconoscimento della presenza di
Ossea Osteoma Sarcoma osteogenico
Osteorna osteoide Sarcoma parostalc o lesione; caratterizzazione della sua natura; bilancio di
iuxtacorticalc estensione. Il primo punto trova per lo più risposta
nell'esame diretto radiografico che rappresenta il
Cartilaginea Ostcocondroma CondroSarcoma
Condroma
mezzo più semplice, rapido e affidabile, e che quindi,
Condroblastoma logicamente, deve essere eseguito in prima
Fibroma condromixoide con tecnica corretta c atta a fornire quegli elementi :
semeiologici che, se correttamente interpretati, per·
Fibrosa c istiocitica Fibroma Fibrosarcoma
mettono di giungere al sospetto diagnostico e, in una·:
Tumore a cellule lsiocitoma maligno
giganti buona percentuale di casi, alla caratterizzazione di
natura. Il bilancio di estensione del tumore (stadiazio-::
Vasco! are Angioma Angiosarcoma ne!) ha luogo, per lo più, in seconda istanza {TC!.
Mcsenchima Sarcoma di Ewing
RM! angiografia!). ·
midollare Reticolosarcoma
Plasmocitoma Non sempre, tuttavia, è possibile effettuare una diagno:,.:
si precoce, a causa della ncgatività dell'esame radiografico:>.
Nervosa Ncurinoma (dimensioni e sede della lesione!). In linea di principio, un__ .
tumore osseo diviene radiologicamentc visibile quando:
Residui della Cordoma determina un'osteolisi non inferiore a determinati valori·..;.
notocorda
soglia: la perdita del contenuto minerale dell'osso deve"
Dubbia Adamaùtinoma essere superiore al30-40%. Tale concetto vale soprattutto se_;
il tumore è indovato nella spongiosa (specie a livello di un)
Adiposa Li poma' corpo vertebrale, del bacino, della scapola): la configuro::.>
zione e la struttura anatomica dell'osso spongioso «a
maglie)) non facilita, infatti, il riconoscimento di piccok ., :
Non è sempre facile differenziare, sulla base del solo ostcoli si, che è invece per lo più agevole nella corticale che.?
reperto radiografico, una ostcomielitc da un sarcoma di presenta una struttura compatta. ··
 209

Quando l 'esame radiografico individua una lesi o- fondamentale a fini di stadiazione (estensione tumora-
ossea, alcuni criteri radiologici sono frequente- le ed extraossea! metastasi a distanza!). Di mas-
'" nte correlati alla benignità o malignità della lesio- sima importanza, in proposito, è la RM (estensione
1110 1 tumori bemgm . . hanno usualmen t e d'Imenswm . . intramidollare della lesione! rapporti con la cartilagine
n•,· ·1tate (a titolo di riferimento: inferiori a 3 cm); mar- di accrescimento, con le strutture articolari e
Inl
·li netti e rego lan,· spesso cJrcon
· dati· da un orletto colari, con i fasci muscolari e le formazioni vascolari
assottigliano e rigonfiano la compatta ma maggiori! individuazione di noduli neoplastici
se n la distruggono; non inducono reazioni periostali; dollari ben distinti dalla massa tumorale principale!).
no invadono le parti· mo Il'1; possono, comunque, Per quanto riguarda le metastasi, frequenti sono
· I tumon· ma z·1gm· quelle polmonari e ossee (sarcoma osteogenico, sarco-
0
no
, sere causa cl'1 frattura pato l og1ca.
olitira" generalmente dimensioni cospicue (a titolo di ma di Ewing), più rare quelle linfonodali locoregiona-
arcnza · :'ferimento: maggiori di 6 cm); margini mal definiti e li. Di massima importanza, in proposito, è la TC. Per la
nìtita : n · · da un orl
:lim11; irregolari, non cucond.ati se l · ricerca di lesioni ossee secondarie, tuttavia, la
:I dito usurano la compatta, mducono reaz1001 penostah; grafia presenta un'elevata sensibilità (a fianco,
invadono le parti molli; sono causa frequente di tro, di una bassa specificità!) e un costo relativamente
tt1ra patologica. Ambedue i tipi di tumori si basso.
1itivo.
;ico, è cano, con qualche eccezione, sotto forma di aree
osteo. osteolitiche: per quelli benigni l 'aspetto più comune è A. Tumori benigni
((a carta geografica»; per i maligni «a tarlatura» o
llo in L.osteoma trae origine da elementi della serie cam-
'grafi. · «infiltrante>>. La diagnosi di natura di una lesione biale ed è costituito da tessuto osseo ben differenziato.
scheletrica, però, non sempre è agevole sulla base dei Lo si osserva soprattutto nell'età adulta, pressoché
rilievi scmeiologici radiografici: il ricorso alle esclusivamente nei seni frontali e mascellari (talora
che di seconda istanza può fornire informazioni con sviluppo polisinusale), ma anche nel tavolato
ni un tive. Ad esempio, una lesione scheletrica localizzata esterno della volta cranica (il meningioma, viceversa,
za di in particolari sedi anatomiche è individuata più interessa il tavolato interno). Può essere strutturato in
cio di mente e meglio definita con la TC (lesioni pelvi che e forma compatta o in forma spugnosa. La fOrma com w
posta rachidee!). Il riconoscimento di calcificazioni ìntralew patta (fig. XII.87) è caratterizzata.da un'area di
1ta il sionali, determinante a fini diagnostici, può risultare sclerosi della stessa densità dell'osso compatto,
Jindi, più immediato con la TC che non con l'esame genea, a larga base d'impianto, a contorni spessopoli-
grafico tradizionale. La TC può meglio definire lobati, nettamente delimitata dall'osso sano circostan-
menti·. centro di alcune lesioni ossee e permettere di stabilir- te. Nella forma spugnosa (ad esempio: alcuni tipi di
, per· ne l'origine dall'osso o dai tessuti molli. La TC e la esostosi) l'osteosclerosi è strutturata. Cassociazione
n una·: RM, in base allo spessore del cappuccio cartilagineo di poliposi diffusa eredofamiliare del crasso,
ne di che riveste le neoformazioni ossee a carattere ni cutanee, dei tessuti molli, dentarie e osteomi confi-
iazio-:: sante, possono consentire di diJierenziare una gura la sindrome di Gw·dner (v. paragrafo XX.8.23).
(TC! si da un condrosarcoma periferico. Anche la
grafia apporla talora informazioni preziose: tipico il
caso dell'osteoma osteoide indovato in un peduncolo
lagno:...· mchideo e non evidente all'esame radiografico.
rafico·-·: Non sono, comunque, infrequenti i casi nei quali,
1io, un._,. su pura base radiologica, non è possibile un giudizio Fig. XII.87. Ostcomn
uando frontnlc. La neo for-
di benignità o malignità: assume allora rilievo mazione ostcomato-
valori·:·. minante la biopsia mirata sotto guida radioscopica (e sa, a struttura eburnea
, deve·'.:
talora tomografica computerizzata). (ma con qualche di-
somogeneità) c con-
Quando la diagnosi radiografica è di lesione torni poliJobati, ori-
il ruolo delle tecniche di seconda istanza è più ginante dal pavimen-
lnDJtato e ha per lo più la finalità di definire i rapporti to del seno frontale
spaz.iali della lesione in previsione di un intervento sinistro, si cspnnde
ampiamente nel suo
lllrgtco. Quando la diagnosi radiografica è di lesione contesto fino a occu-
mahgna, il ruolo delle tecniche di seconda istanza è parlo in gran parte.
210

(sclerosi di un peduncolo!). retà più colpita è

decennio. Clinicamente determina una sintomatolcg·
dolorosa notturna che risolve caratteristicamente
assunzione di aspirina. Talora la presenza delta lesiono <
è rivelata scintigraficamente per la presenza di un'aree
intensamente «calda». Radiologicamente (fig. XII.8&)a .
nella sua più tipica espressione, è caratterizzato da
«nidus)> centrale radiotrasparente e da un'area circo-
stante di osteosclerosi reattiva. Il nidus, rotondeggian-
te, di dimensioni infetiori al centimetro, può essere
uniformemente radiotrasparente o presentare nel suO
contesto zone calcificate. Costeosclerosi reattiva, scar.
Fig. XII.88. Osteoma sa o assente allorquando il nidus è localizzato nella
osteoide. Bene apprez- spugnosa, può essere molto intensa nelle localizzazio- ·:
zabili nel tratto metafi- ni nel contesto della compatta (fig. XII.89), fino a
sOdiafisario prossima-
le dell'omero destro il mascherare completamente il nidus (TC!); può esten-
piccolo nidus centrale dersi a distanza dall'area tumorale creando difficili:,
radiotrasparente (frec- problemi di diagnosi differenziale con l'osteomielitc
cia vuota) e l'osteo- sclerosante e con il sarcoma di Ewing.
sclerosi reattiva circo-
stante che induce anche
un certo rigonfiamento Costeoblastoma trae origine da elementi della
dell'osso (frecce). rie cambiale: la neoproduzione ossea non è però limi):
tata alla fase osteoide e di osso reti colare come nell'o-'
Vosteoma osteoùle trae origine da elementi della steoma osteoide, ma si esprime in forma più evoluta fi." ·;:
serie cambiale ed è costituito da tessuto osteoide e tes- no alla formazione di osso ben differenziato. Localiz- . ,.
suto osseo reticolare immaturo. Si localizza con una zazione elettiva è costituita dalla colonna vertebrale <-
certa predilezione (più del 50% dei casi) nella metafisi (specie l'arco posteriore). Cetà più colpita è il2°"3° de:·_:;;
e nella diafisi prossimale del femore, della tibia e del- cenni o. Radiologicamente, negli stadi iniziali assume':
l'omero; ma anche nella spugnosa delle ossa corte e l'aspetto di un'area osteolitica pura, spesso volumino- ·.j·
frequentemente nell'arco posteriore delle vertebre sa, a delimitazione netta (fig. XII.90); negli stadì pìù ·

Fig. Xll.89. Osteoma osteoide. Allorquando 1'0:; >::

steosclerosi reattiva molto intensa maschera il nidus
nell'esame radiografico (A), la TC (B) e la RM
si rendono preziose per la sua individuazione.
il nidus risalta chiaramente, ne! contesto della _sezio:' ·
ne femorale destra marcatamcnte aumentata dJ spes· .
sore, come area a sezione ro!ondeggianle circonda:
ta dalla sclerosi che restringe il canale midollare (la::··,:· .
quarto di luna>>. In C il nidus, ovoidale, con
aumentato rispetto al midollo osseo adiacente,
bene apprezzabile nel contesto dcll'osteosclerOSI
(nera nell'immagine) inducente rigonfiamento
fusiforme del femore destro.
 l 211
irco-
;ian-
;sere
suo
scar-
nella
lZÌO-
noa
sten-
ficili .,
lelite
fju, XIL90. Osteoblastoma. La lesione tumorale, nel caso in conside-
r!tione, assume l'aspetto di un'area osteolitica pura, a margini netti e
(frecce), ampiamente estesa nella testa c nel co!lo del femore
Non è agevole la diagnosi dtfferenziale dal tumore a cellule
giganti nella varietà quiescente (v. fig. XII.95).
evoluti, per la più intensa attività osteoblastica, l'area
osteolitica presenta nel suo contesto zone calcificate e
ossificate, ed è circondata da una osteosclerosi
va. In casi non infrequenti l'osteoblastoma assume l'a-
spetto di un'area osteosclerotica nodulare, ponendo la
necessità di differenziazione dalle isole di compatta,
dall'osteoma e dalle metastasi osteoblastiche (fig.
XIL91).
L'osteocondroma, o esostosi osteocnrtilaginea, o
esostosi solitaria, trae origine da elementi della serie
cartilaginea ed è costituito da cartilitgine che
rando (ossificazione encondrale) diventa osso
l'adulto). Lo si osserva già in età infantile,
Fig. XII.9L Osteoblastoma. La lesione tumorale, interessante il
peduncolo sinistro di L2, assume l'aspetto di un 'area di ostcosclerosi
Oadulare. 1\on è agevole la diagnosi differenziale dalle isole di com-
patta, dall'osteoma e dalle metastasi osteoblastiche.
Fig..XII.92. Ostcocondroma. I: escrescenza ossea a struttura spongio-
sa circondata da un sottile strato di compatta assume il caratteristico
aspetto <(a clava>) diretta verso la diafisi.
to nella metafisi distale del femore e prossima! e del-
l'omero; meno frequentemente nelle ossa piatte;
eccezionalmente nelle mani e nei piedi. Radiologica-
mente (fig. XII.92) assume il tipico aspetto di un'e-
screscenza ossea peduncolata (e allora è più o meno
«inchinata» verso la diafisi) o sessile, a struttura
interna spugnosa, con un orletto periferico di com-
patta in diretta continuità con quella della metafisi
de li' osso ospite. L'accrescimento dell'e sosto si si
arresta con il raggiungimento della maturità schele-
trica. La trasformazione condosarcomatosa è rara
(l%) e deve essere sospettata ogni qual volta l'osteo-
condroma aumenta rapidamente di dimensioni e pre-
senta nel suo contesto calcificazioni intensamente
radiopache, grossolane, diffuse. Nelle esostosi multi-
ple ereditarie (malattia esostosante di Léri) la tra-
sformazione condrosarcomatosa è più frequente
(15%).
Il condroma trae origine da elementi della serie car-
tilaginea ed è costituito da cartilagine ben differenzia-
ta. Si localizza con una certa predilezione (50%) nelle
ossa tubulari della mano (soprattutto in forma multi-
pla); meno frequentemente nel piede, nelle ossa lunghe
degli arti, nel cingolo scapolare e pelvico. Lo si osser-
va generalmente in età adulta (ma verosimilmente è pre-
sente, asintomatico, già dall'infanzia). Radiologica-
212
Fig. Xll.93. Condroma centrale e periferico. A sinistm, nella TC del
bacino, è bene apprezzabile il rigonfiamento dell'ileo sinistro nel suo
tratto paraarticolare (frecce); la corticale è assottigliata; nel contesto
del tumore a sviluppo centrale (cncondroma) sono presenti calcifica-
zioni (<a zolla>>. A destra l'area condromatosa periferica (eccondroma)
usura <m scodella>> la falange media del Il dito e si espande sotto
forma di tumefazione strutturata ricoperta da corticale papiracca
interrotta in più punti.
mente (fig. XII.93), nella/orma centrale (encondro-
ma), induce un'area osteolitica di tipo cistico,
!oculata, a contorni policiclici, ben delimitata, spesso
con grossolane zolle calcifiche nel suo contesto; l'os-
so è rigonfiato («a batacchio di la çompat-
ta assottigliata. Nella forma periferica (eccondroma)
l'osteolisi assume aspetto «a scodella>>; da essa si di-
parte una tumefazione asimmetrica sporgente nei tes-
suti parostali ricoperta da corticale papiracea. Condro-
mi multipli si osservano nell' encondromatosi di Ollier,
vera e propria osteodisplasia generale encondrale ge-
notipica (v. fig. XH.38). I condromi delle mani, con-
trariamente a quelli delle ossa lunghe degli·aiti e dei
cingoli scapolare e pelvico, degenerano solo eccezio-
nalmente in condrosarcoma.
Il condroblastoma trae origine da elementi della
serie cartilaginea ed è costituito da condroblasti e cel-
lule giganti. Si localizza nelle epifisi fertili, soprattut-
to in quella prossimale dell'omero, poi nella
Fig. XII.94. Condroblastoma. Radiogramma (a sinistro) c tomogram"
ma (a destm) della testa dell'omero destro. Sono bene evidenti kcal"
cificazioni marginali c centrali della lesione, caratteristicamente
situata nell'epifisi prossimalc dcll'omero. Si osservi la reazione
periostalc longitudinale lungo il versante medialc metafisodiafisario.
Capitolo Xi!:
del femore e nella prossimale della tibia; frequen(<:
anche le localizzazioni apofisarie (grande trocanter
1
<
trochite )._L6tà più il2°
mduce u.n area dt
re, pohlobata sepunentata, a dehm1taz10ne netta, con..'-':'·
tenente a. zolle multiple, talora accolll:·.·.·
pagnata da reazione penostale e da tumefazione paro- .·;_
stale (fig. XII.94). · ··
Il fibroma condromixoide trae origine da elemen>"''
ti della serie connettivale precartilaginea ed è costi_-.·
tuito da cellule condroidi, mixoidi e fibrose. La pre.:-:.:_.,
senza di atipie nucleari può indurre istologicamente·:'.
alla diagnosi di condrosarcoma: i caratteri clinici -e·:_.:
radio logici di benignità inducono a evitare tale errore'
di inquadramento. Si localizza con spiccata preferen.:
za (90%) nelle del femore e della tibia; più',_:
raramente nelle piCcole ossa della mano e del piede
nella clavicola e nel bacino. L'età più colpita è
3° decennio. Radiologicamente induce un'area osteo-
litica ovalare, eccentrica, espandente la compatta fino
alla sua scomparsa (il rivestimento è allora periosta:
le), delimitata dalla spugnosa normale da un orletto
sclerotico.
Il fibroma', o fibroma non ossificante, o difetto
fibroso metafisario (nella variante di piccole dimen-
sioni a regressione spontanea), trae origine da istiofi-
broblasti ed è costituito da tessuto fibroso compatto
con scarse cellule giganti. Si localizza con una certa
predilezione nelle meta·fisi fertili del ginocchio. :V età '
più colpita è il 2° decennio. Radiologicamente (v. fig.
XIIJOB) induce un'area osteolitica superficiale, spes-
so sepimentata e delimitata da un netto or! etto sclero-
tico, che espande modicamente la compatta. Frequenti
le fratture patologiche.
Il tumore a cellule giganti, o osteoclastoma, trae'
verosimilmente origine da istiofibroblasti mi dollari. t
altamente vascolarizzato e costituito da un tappeto di ·
cellule fondamentali mononucleate nel contesto del qua·
le sono uniformemente distribuite cellule giganti
rinucleate. Ha aggressività locale (frequenti le recidi.:-':"
ve dopo svuotamento o rcsezione chirurgica); non in:_,
frequentemente (l 0-15%) va incontro a <.:
sarcomatosa. Si localizza con una certa predilezione
(50%) nei tratti metafisoepifisari fertili del ginocchio;,\
ma anche nell'estremità distale del radio (20%). La dia: .. :
fisi è di norma rispettata. L età più colpita è il3°-4°
cenni o. Radio logicamente induce un 'area osteolitica./·
 213

comparsa risale verosimilmente all 0 decennio), con

netta predilezione (70%) per i corpi vertebrali e per la
teca cranica frontale e parietale. Radio logicamente, nel
corpo vertebra! e, sullo sfondo di piccole aree osteoli-
tiche «a tarlatura» (distruzione di fasci trabecolari) si
osservano tipiche strie verticali di addensamento «a pa-
lizzata» (ipertrofm compensatoria dei fasci trabecola-
ri residui- fig. XII.98A). Le fratture patologiche sono
rare. Nel cranio, nel contesto di un'analogo sfondo osteo-
litico, spiccano numerose spiculature radi opache di-
sposte «a raggiera» (fig. XII.98B). L'angioma fa sa-
lienza nelle parti molli ma rispetta il tavolato interno.

Fig. XII.95. Tumore a cel- Il neurinoma e illipoma sono tumori benigni di ri-
lule giganti. Radiogram-
ma del ginocchio. NeJla scontro eccezionale a livello osseo. Possono essere cen-
forma <<quiesccnte>>, illu- trali o intracorticali. Inducono aree osteolitiche a ca-
strata in figura, è osscr- rattere benigno.
vabile un 'arca ostcolitica
circoscritta, a margini più
o meno definiti, delimita- B. Tumori maligni
ta da un sottile Ol·letto
sclerotico
Il sarcoma osteogenico, o osteosarcoma, trae ori-
fino gine da uno degli elementi della serie cambiale
ovalare, eccentrica, a margini non perfettamente defi- (osteoblasto, condroblasto, fibroblasto). È il più fre-
etto niti, nel cui contesto spesso residuano trabecolature vi- quente (30%) di tutti i tumori maligni primitivi
5tose; i fenomeni di osteogenesi re attiva circostante (or- l'osso. Si localizza con spiccata predilezione (80%)
letto sclerotico, apposizione periostea) sono scarsi; l'ar- nel tratto metafisario o metafisodiafisario distale del
ètto ticolazione è rispettata; la compatta è soffiata e assot- femore e prossima! e della tibia e dell'omero. L'età più
Jen- tigliata (fig, XIL95), I: indagine radiologica e la RM colpita è il 2° decennio (in età tardiva può insorgere
ofi- consentono, ili linea generale, la distinzione delle for- su osso pagetico). Nell'anamnesi ricorre spesso un
atto pregresso trauma. I fenomeni dolorosi osteocopi,
me quiescenti, attive e aggressive (fig. XIL96). Queste
erta
ultime sono dette anche sarcomatose per l'apprezzabi- caratteristicamente persistenti, inducono il paziente a
;età sottoporsi all'indagine radiografica. Ha prognosi estre-
lltà dei caratteri classici di malignità (fig. XII.97). La
fig,
diagnosi differenziale verte soprattutto con la cisti aneu- mamente grave, sia per la precoce metastatizzazione al
pes-
rismatica, il condroblastoma, il condrosarcoma, il fi- polmone (radiogramma toracico!), sia per la risposta
ero-
brosarcoma. Il trattamento elettivo è chirurgico; la ra- poco favorevole alla terapia (chirurgica o radiante). A
enti
diotcrapia è riservata ai casi non operabili e non è esen- seconda deli' entità del!' osteogenesi tumorale può mani-
te da rischi (necrosi ossea! fratture patologiche! mag- festarsi informa osteolitica pura (la più rara), informa
giore probabilità di trasformazione sarcomatosa1). addensante pura, in forma mista (la più frequente).
trae'
Radiologicamente (fig, Xlt99A), nella forma mista si
ri.b
odi · Vangioma è un tumore benigno di origine vasco- osserva l'associazione di lesioni osteosclerotiche più o
lare. Si osserva generalmente in età adulta (ma la sua meno dense, a margini mal definiti, e di lesioni osteoli-

Fig. XII.96. Tumore a cellule giganti in fom1a «quie-

seente)) della testa del pcronc. RM coronale con se-
quenza turbo-SE Il-pesata prima (A) e dopo inie-
zione e. v. di MdC paramagnctico (B), c T2-pesata
(C). La lesione, a margini netti c lievemente Ìn'Cgo-
lari, ha segnale di media intensità nella sequenza Tl-
pesata e presenta nel suo contesto tenui arce roton-
dcggianti ipointcnsc rifcribili a necrosi colliquativa.
Tali aree divengono bene apprezzabili dopo sommi-
nistrazione di MdC (mancato c.e.!), c nelle sequen-
ze T2-pesatc (ipcrintcnsità del contenuto fluido!).
214
Fig. XII.97. Tumore a cellu-
le giganti. Radiogramma del
polso. Nella forma «aggres-
siva», illustrata in figura, è
osservabile una vistosa area
osteolitica con trabecolature
residue nel suo contesto, che
usura in più punti la com-
patta e si espande nelle par-
ti molli circostanti.
tic he confluenti, nel contesto di un'area più o meno
estesa, eccentrica. Il canale midollare è invaso con faci-
lità (frequenti, quindi, focolai secondari a distanza nello
stesso osso); la cartilagine di accrescimento, viceversa,
ostacola la diffusione all'epifisi. La compatta è rapida-
mente distrutta con conseguente invasione delle parti
Fig. XII.98. Angioma. A: tipico aspetto «a palizzata» del corpo di L3
che è alquanto aumentato di dimensioni (tomogramma sagittale). B:
tipico aspetto di area osteolitica strutturata M raggierm> e ben delimi:· ·. "
tata (dettaglio radiografico LL del cranio).
molli parostali (TC 1 RM!). J.:osteogenesi san:omat'"
induce la comparsa di tipiche travate calcifiche
grossolane, spesse, «a raggi di sole!>, «a peli di
la>>, «a cespuglim>, impiantate
all'asse dell'osso. Il periostio, sollevato dalla
tumorale, produce osso non tumorale a strati 'u'"PIPO·:Cit
l''''''''' •······

t' (periostosi «a sfoglie di in maniera più
'tensa all'estremo prossimale e distale della massa
"'- nora!e ave compare una sprcu . l a tnango
. l are («tnan-
. femore) senza coinvolgerlo (spesso, addirittura, rima-
1
:\o di Codmam>). Nelle forme pure addensanti o
coteolitiche (fig. XIIJOO), le caratteristiche semeiologi-
di base sono simili a quelle sopra descritte: le rea-
periostali, però, sono scarse nelle prime, molto
intense rielle . ..
La diagnosi del tumore, m genere possrbtle sulla
base del semplice esame radiografico, induce all'uso
complementare di altre . ?i di
immagini, soprath1tto al fme dt un bilanciO preterapeu-
tico di estensione. La TC consente di individuare pic-
cole aree ostcolitiche della compatta e alterazioni della
trabecolatura spugnosa (rilievi, questi, male apprezzabi-
li nel radiogramma e nel tomograrnma convenzionale),
ma soprattutto di dimostrare fini calcificazioni tumora-
!i.
La RM è molto accurata nella valutazione del grado
di estensione del tumore nel canale midollare e nelle
parti molli parostali, della presenza di piccole metastasi
ossee a distanza dalla lesione primitiva (fig. XII.99B e
C), ma non consente un'attendibile dimostrazione delle
calcificazioni tumorali. La scintigrafia ossea (area
conseguente all'iperattività osteoproduttiva
· peritumoralel) è molto sensibile nell'individuare le
localizzazioni multifocali ossee (peraltro rare!). li ricor-
so all'angiografia ricorre modernamente con scarsa
frequenza e soprattutto in previsione di procedure inter-
Ventistiche (chemioembolizzazione!).
Sono descritte alcune varietà cliniche rare dell'o-
steosarcoma dotate di caratteri peculiari. Il sarcoma
osteogenico iuxtacorticale o parostale origina dal
periostio, in età più tardiva (3°-4° decennio); si svi-
luppa sotto forma di massa intensamente calcifica
Fig. XII.lOO. Osteosarco-
ma. Nella forma osteoliti-
ca pura illustrata in figu-
ra, la metafisi e l'epifisi
distali dd femore assu"
mono aspetto di traspa-
renza «vftrea)), a margini
sfumati, con usura diffusa
della compatta e invasio-
ne dei tessuti molli paro-
stali.
215
(p nella parte centrale che non alla periferia) che
«avvolge>> l'osso interessato (il più delle volte il
nendone separato da un orletto radiotrasparente - fig.
XII.lOl); l'accrescimento è lento, la prognosi relati-
vamente meno infausta dell'osteosarcoma classico.
Gli osteosarcomi «Secondari>; insorgono in età adul-
ta, più frequentemente su osso pagetico. I: osteosar-
comatosi insorge nel l o decennio; è caratterizzata da
molteplici focolai osteosclerotici che colpiscono sim-
metricamente le metafisi delle ossa lunghe, le ossa
piatte e la colonna vertebrale; ha prognosi altamente
infausta. Il cosiddetto «osteosarcoma emorragico o
teleangectasico», a prognosi altamente infausta, può
viceversa identificarsi nella forma osteolitica pura
dell'osteosarcoma classico.
Il condrosarcoma trae origine da cellule cartilagi-
nee (talora a seguito di trasformazione maligna di un
osteocondroma o di un encondroma). :È secondo in or-
dine di frequenza (15%) tra i tumori maligni primitivi
del!' osso, dopo l' osteosarcoma (rispetto al quale la pro-
gnosi è più favorevole). Si localizza con una certa pre-
dilezione (50%) nel bacino e nelle coste; ma anche nel
femore, nell'omero, nella scapola, nelle vertebre. l: età
più colpita è il4°-6° decennio. La dimostrazione isto-
logica di malignità è spesso difficile: grande impor-
tanza assumono pertanto i rilievi radiologici. Radio lo-
gicamente, nella forma centrale (fig. Xll.102A), indu-
ce un'area osteolitica ovalare uni- o pluriconcamerata,
nel cui contesto sono apprezzabili piccole calcificazioni
diffuse («anulari>>, «a virgola»); la compatta è erosa in
più punti (più raramente è ispessita); l'osso è rigonfia-
to; la reazione periostale è modesta. Nelle fasi avanza-
te si ha rapida invasione delle parti molli. Ne/la forma
periferica (fig. XII. l 02B) si ha tumefazione delle par-
ti molli, di tenue densità, irregolare, confini caratteri-
stiche calcificazioni nel suo contesto. Nelle ossa piat-
te il condrosarcoma raggiunge spesso dimensioni enor-
mi. L'esame radiografico consente con facilità la dia-
gnosi dì condrosarcoma; la TC e la RM sono indi-
spensabili per il bilancio preterapeutico di estensione
(fig. XII. l 03).
Il fibrosarcoma trae origine da elementi fibrosi
degli spazi mido!lari (forma centrale) o degli strati
profondi del periostio (forma parostale). Non ha ten-
denza alla produzione di tessuto osseo. Interessa con
elevata frequenza (75%) il tratto metafisodiafisario
inferiore del femore e superiore della tibia, ma anche
216
Fig. XII. l Ol. Sarcoma
osteogenico iuxtacorti-
cale (o parostale). La
massa di otigine perio-
stalc, intensamente cal-
cifica, avvolge «a mani-
cotto» la diafisi omera-
le (peraltro indenne), ri-
manendo da questa se-
parata da un evidente or-
letto trasparente.
la mandibola. V età più colpita è il3°-4° decennio. La
prognosi, come sopra detto, migliore rispetto all'o-
steosarcoma, è peggiore rispetto al fibrosarcoma delle
parti molli. Radio logicamente, nella forma centrale
induce la comparsa di un'area osteolitica con i carat-
teri usuali di malignità ma senza segni specifici (la
diagnosi di natura è quindi puramente bioptica). Nella
forma parostale induce la comparsa di una tumefazio-
Fig. XII.102. Condrosarcoma. In A il III medio della diafisi tibiale è
rigonfiato «a fuso)) dalla neoforlmlzione condrosarcomatosa centrale
a carattere ostcolitico (ma contenente grossolane calcificazioni); la
compatta è vistosamente ispcssita. In B la voluminosa neoformazionc
condrosarcomatosa originante eccentricamente dal versante mcdiale
della metaflsi femorale, intensamente e grossolanamente calcificata,
si sviluppa pressoché totalmente nel contesto delle parti molli.
Fig. XII.l03. Condrosarcoma. La TC mette in evidenza le fini
sioni del1a compatta tibialc con sconfinamento <(foca]C)) del
nelle pm·ti molli. Si osservino le calcificazioni grossolane nel COllie.
sto del canale midollare alquanto slargato.
ne ovalare delle parti molli, di media densità, che
presenta piccole calcijìcazioni nel suo contesto ed
erode la compatta.
L' istiocitoma fibroso maligno trae origine da istio-
fibroblasti midollari. È tumore di recente inquadra:::·.·
mento, in passato confuso con il fibrosarcoma e
steosarcoma. Si localizza con una certa predilezione· ·
(50%) nelle metafisi fertili del ginocchio (l'estensione''
diafisaria ed epifisaria è però pressoché
L'età più colpita è il 4°-5° decennio. Radio logicamente'·,"'
induce un'area osteolitica massiva o a chiazze con-.:·:
fluenti, a margini sfumati e irregolari. I fenomeni di·.<·
osteogcnesi reattiva circostante sono scarsi. La com·
patta è assottigliata ma non obbligatoriamente inter·_.:.<'
rotta. Con una certa frequenza l'istiocitoma maligno __
insorge «secondariamente» su infarti ossei
zioni nel suo contesto!), su osso irradiato, su osso':;·
pagetico, o per degenerazione maligna di un tumore a·.,
cellule giganti. La diagnosi differenziale si pone con H.:.: ·
fibrosarcoma, l'osteosarcoma, il reticolosarcoma e le ...
metastasi osteolitiche. t:l.
Il sarcoma di Ewing trae origine da cellule
lari mi dollari immature o, secondo più recenti
da cellule neuroectodermiche. È terzo in ordine d.i. .i:;
frequenza (IO%) tra i tumori maligni primitivi del;(!,
l'osso, dopo l'osteosarcoma e il condrosarcoma. .
interessare la diafisi, la metafisi, le ossa piatte e
Si localizza con una certa predilezione (60%) né\)\
femore, nella tibia, nell'omero e nel perone; ma
nel bacino, nelle coste, nella scapola, nelle
L'età più colpita è il 2°-3° decennio.
ricorre spesso un pregresso trauma. Clinicamente v:1B··.iiT
simulare un 'osteomielite. Radiologicamente
XII.l 04), nella forma più comune induce aree
litiche multiple a piccoli focolai non confluenti, spes\Vìt
1:1',:
):Thi
;:•.Jt
 217

predilezione (40%) per il femore, la tibia e il perone; la

che
o ed
stio- fig. XII.HI4. Sarcoma di Ewing (casi diversi). In A la lesione turno-
mie è rappresentata dalla grossa e irregolare area osteolitica medio-
Qj,1flsaria ulnHI"C che rigonfia l'osso usurandone in più punti la com-
palla; a monte valle si svil:1p?a un'intensa
oocsiste pcriostos1 «a sfoghc d1 Cipolla». In B la lesione SI cstnnseca
in forma «infiltrativa» rarefacendo la metafisi c il tratto prossimale
Jclla diafisi dcll'omcro; si accompagna un'apposizione periostalc
irregolare c interrotta. Il quadro nel complesso è di tipo similosteo-
mielitlco.
scapola, il bacino, le vertebre, la mandibola, le coste, il
cranio, lo sterno. In 1/5 dei casi l'interessamento osseo
è multiplo già dal momento di prima osservazione. Cetà
più colpita è il3°-4° decennio (le localizzazioni sche-
letriche secondarie dei !infami colpiscono soprattutto
il 5° decennio) .. Clinicamente è caratteristica la disso-
ciazione tra quadro radiologico imponente e sintomi
generali assenti. L evoluzione è comunque assai lenta.
Radiologicamente (fig. XII.l 05) induce aree
che multiple a piccoli focolai con una certa tendenza
alla confluenza, le quali conferiscono all'osso un aspet-
to come «tarlato». Si associa una osteosclerosi reattì-
va dal caratteristico aspetto «a zucchero candito». La
compatta è per lo più distrutta con conseguente
sione delle parti molli (TO RM!). La reazione
stale, Jamellare e spiculare, è contenuta. Con una
ta frequenza il reticolosarcoma osseo assume aspetto
pseudoinfiammatorio simulando un' osteomielite (com-
patta ispessita, reazione periostea lamellare, scarso scon-
finamento nelle parti molli parostali). Il reticolosarco-
ma è molto radiosensibile: la ricostruzione morfologi-
ca dopo radioterapia è però incompleta.

so pandiafisarie. Quando è interessata la compatta,

questa può apparire come «sfogliata» per la progres-
siva dissociazione lame Ilare. Nelle fasi avanzate l 'os-
so può risultare come «cancelJato» («osso fanta-
smm>), Meno comune è l'induzione di una singola
area osteolitica mal delimitata. In ogni caso si associa
una osteosclerosi reattiva dovuta alla produzione di
osso non tumorale (diagnosi differenziale con il.sar-
toma osteogcnico!). La reazione periostale, «a sfo-
glie di cipolla», talora con «triangoli di Codman»
negli estremi prossimale e distale, o «a fili d'erba», è
evento pressoché obbligatorio. Costante l'invasione
delle parti molli. resame radiografico, in genere
sufficiente per porre diagnosi di sarcoma di Ewing,
non offre informazioni adeguate per valutare l'esten-
sione locoregionale e a distanza; TC e RM sono fon-
damentali in proposito. Il sarcoma di Ewing è molto
dopo radioterapia spesso si ha buona
ncostruzione morfologica.

Il retlcolosarcoma primitil1o osseo trae origine da

Fig. XII.I05. Rcticoli:isarcoma primitivo osseo. La lesione tumorale
cellule reti co lari mi dollari differenziate. Può interes- assume fondamentalinentc aspetto di diffusa «tarlaturm> dell'ileo, dcl-
le ossa lunghe (con localizzazione indifferente nel- l'ischio e del pube, ma qua c là sono apprezzabili tenui aree di spon-
l.episifi, nella metafisi o nella diafisi) con una certa giosclcrosi reattiva. Coesiste protrusione acctabolare.

218
Il plasmocitoma trae origine dai plasmociti mi dol-
lari. L'interessamento osseo, nella forma tipica, è mul-
tiplo, con una certa predilezione per le vertebre, le
coste, il cranio, il bacino e il femore; l'interessamento
monostotico («plasmocitoma solitario») è ecceziona-
le. L'età più colpita è il 5°-7° decennio. Clinicamente
v'è dolore osseo (spesso dovuto a una frattura patolo-
gica) e decadimento delle condizioni generali. Carat-
teristica è la sindrome biologica: iperglobulinemia con
presenza di proteina abnorme, proteinuria di Bence-
Jones, ipercalcemia con fosfatasi normali. Biopsia
midollare ed esame radiologico sistematico dello
scheletro sono indispensabili per il corretto inquadra-
mento nosografico. Radiologicamente (fig. XII.l06),
nella forma tipica induce aree osteolitiche multiple
rotondeggianti di dimensioni variabili da qualche mil-
limetro a qualche centimetro, a limiti netti ma non
accompagnate da OJ'letto osteosclerotico, con aspetto
risultante «a tarlatura diffitsa>>. La compatta, prima
erosa sul versante interno, viene poi soffiata e distrut-
ta, con conseguente invasione delle parti molli (TC!
RM!). Manca ogni reazione periostale. Spesso si asso-
cia, soprattutto nel rachide e nel bacino, lm quadro dif
ji1so similosteoporomalacico, il quale peraltro può
presentarsi anche isolatamente («mielomatosi rarefa-
cente diffusa>>). Il plasmocitoma solitario assume l'a-
spetto di un'area osteolitica pseudocistica (per la pre-
senza di grossolane trabecolature residue), a tendenza
espansiva, che rigonfia l'osso, usura la compatta e si
apre nelle parti molli.
L'angiosarcoma osseo è un tumore primitivo del-
l'osso di riscontro eccezionale, a carattere osteolitico,
a evoluzione rapida con metastatizzazione precoce.
Non è a tutt'oggi dimostrata la sua origine per tra-
Fig. XII.J06. Plasmocitoma. Sono bene evidenti le aree osteolilichc
craniche multiple (frecce), rotondeggianti, di dimensioni variabili,
nelle guaii la delimitazione nella e l'assenza di orletto ostcosclerotico
costituiscono rilievo caratterizzante di natura.
:·.ç
Capitolo XtJ ).'.
sformazione maligna dell'angioma osseo.
Illiposaì·conw osseo trae origine da cellule adipo.
se della cavità midollare (è possibile, comunque, l'o.
rigine dagli strati profondi periostali o dalle parr
molli parostali con successiva invasione dell'osso). t
di riscontro eccezionale e ha caratteri di lesione
osteolitica maligna a rapida evolutività.
Il cordoma trae origine da residui della notocorda
e interessa soprattutto gli estremi del sacro e .
coccige (60%); base cranica (30%). E di riscontro
molto raro. Ha carattere osteolitico, con prevalente
malignità locale, lento ma a evoluzione inesorabile.·
r.; adumantinoma osseo (così detto per la stretta
rassomiglianza istologica con gli adamantinomi man.
dibolari) ha istogenesi controversa (tumore epiteliale:
da inclusione di cellule embrionarie? tumore di origj...
ne sinoviale? tumore di origine angioblastica?). Sl
localizza in almeno 1'85% dei casi nella tibia. È dL
riscontro molto raro. Ha carattere osteolitico, con pre. ·
valente malignità locale, e solo tardivamente dà meta·
stasi linfoghiandolari e polmonari.
26.3. Metastasi scheletriche
In una valutazione globale, metastasi ossee com·"<
paiono in circa il 25% dei pazienti affetti da tumore···
maligno. Il rischio è molto elevato per i tumori della ·,;
mammella (65%), della prostata e della tiroide (40%),
del polmone (35%); consistente per i tumori del rene,
del pancreas e dell'utero.
Gli emboli metastatici raggiungono l'osso per via
ematica (meno frequentemente per via linfatica) e si
insediano nella spugnosa generando quadri di tipo
osteolitico (per distruzione di osso), di tipo osteobla-
,<,'tico (per stimolazione di una neoosteogenesi endo···;
stale reattiva con osteosclerosi secondaria), di tìpo.
misto. L'insediamento corticoperiostale è più raro: i ..
quadri che ne risultano pongono spesso difficoltà
gnostiche differenziali notevoli con numerosi tumon
ossei primitivi. La diffusione per contiguità è fre·
quente per alcune localizzazioni tumorali: alla base
cranica nei tumori rinofaringei; all'arco posteriore:
costale nei tumori polmonari tipo Pancoast; a qualsia·.,·.
si osso con invasione dall'esterno della compatta o
della corticale e poi della spugnosa nei tumori paro·
stali in senso lato (quest'ultima evenienza è frequente
nei tumori dei visceri pelvici).
 Sedi frequenti di localizzazioni metastatiche sono: Radiologicamente (figg. XIU 07 e XILI 08), nei
colonna dorsolombare (vertebra plana metastatica; quadri tipici si osserveranno aree osteolitiche o
1
lipo. d'av?rio metastatica; versa osteosclerotiche o le une e le altre simultanea-
l'o. distruzione di un peduncolo); tl cramo, le coste, tl mente nelle forme miste, uniche o multiple, roton-
Parti bacino, i! terzo prossima!e femorale. Meno comune è deggianti, isolate o confluenti, a margini per lo più
l). È )'interessamento del cingolo scapolare, dello sterno, irregolari. L'osso non è rigonfiato. Non vi è alcuna
.ione del!'omero, dei due terzi inferiori del femore; vera- reazione periostale. Sono rare l'usura della corticale e
nente raro quello delle ossa dell'avambraccio e della l'espansione nelle parti molli, che spesso conseguono
della gamba e del piede. a una frattura patologica.
orda Certi tumori, probabilmente a cagione delle carat-
:roe ' teristiche dello scarico venosa e delle ampie anasto-
1ntro mosi veno-linfatiche, tendono a interessare elettiva-
ente mente determinati segmenti scheletrici; i tumori pro-
le. statici il bacino c la colonna lombare.
La massima incidenza di lesioni metastatiche si ha
retta nel 5° e 6° decennio. Sarà eventualmente la biopsia
nan. ossea a dìrimere il dubbio e talora a suggerire, su base
liale . istologica, la possibile sede della lesione primitiva.
rigi. Nel 1o decennio sono tipiche le metastasi da neuro-
l. Si blastoma, spesso primo e unico rilievo clinico. Nel2°
Edi. decennio può osservarsi interessamento osseo secon-
pre. dario da linfosarcoma.
l eta.
È esperienza di ogni radiologo l'individuazionc di
111 etastasi scheletriche asintomatiche da tumore primitivo Fig. XII.108. Metastasi osteosclerotiche del bacino da tumore della
ignoto nel corso di indagini effettuate per i motivi più mammella. Nel caso illustrato in figura, assumono l'aspetto di aree
disparati. Generalmente, però, le metastasi scheletriche rotondeggianti, isolate, a margini discretamente regolari, di radiopa-
danno dolore ingravescente, non sedabile dagli oppiacei, cità intensa.
'OIU· -,
nore'' spesso in rapporto afrattura patologica, tumefazìone loca-
le (quando la sede è superficiale) e sindromi neurologiche
Iella · (nelle localizzazioni vertebrali). Se la metastatizzazione è
1%), diffusa può osservarsi ipercalcemia, ipercalciuria, iperjò-
·ene, sfatasemia alcalina. !perfosfatasemia acida si osserva
camtteristicamente nei tumori della prostata (e ciò consen-
·via te la differenziazione dai quadri spesso simili della malat-
esi tia di Paget). Il puntato sternale può rivelare la presenza di
tipo cellule neoplastiche e più frequentemente una modesta
-hla· plasmocitosi reattiva. La VES è aumentata.
1d0·
tìpo
ro: i"
dia';
nori
fre·
Jase
iore :
!sia· . ·.
tao
aro- Jiig. XII.109, Metastasi ostcolitica «soffiante)) dell'ala iliaca destra da
ente Fig. Xli.I07. Metastasi osteolitiche craniche da tumore della mam- tumore tiroideo. La vistosa lacuna osteolitica, parzialmente sepimen·
mella. Le aree osteolitichc multiple confluenti metastatiche hanno, lata c delimitata da uno spesso orletto sclcrotico qua c là interrotto,
)lerlo più, margini sfumati e irregolari. rigonfia ampiamente l'osso espandendosi nelle parti molli.
220
Fig. XII. l lO. Metastasi vcrtcbralc occulta da tumore esofageo. La TC
mette in chiara evidenza la presenza di una lesione strutturale ipo-
dcnsa del corpo c del peduncolo sinistro della II vcrtCbra dorsale,
appena aggettante nel canale vertebrale. La lesione non era apprezza-
bile nel radiogramma toracico nonostante la ((Spia» rappresentata dal
concomitante ispcssimcnto locale della linea paravcrtcbralc sinistra.
Si osservi la dilatazione dell'esofago (stenosi ncoplastiCa sottostan-
te!).
Le metastasi da carcinomi, spesso latenti, della
tiroide, del rene e del crasso, assumono .talora un
aspetto «osteolitico soffiante>> (fig. XII. l 09) nel senso
che l'area osteolitica, centrale o eccentrica, interna-
mente sepimentata da una trabecolatura residua irre-
golare, rigonfia l'osso (che assume nelle localizzazio-
ni superficiali un aspetto pulsante similaneurismatico)
e assottiglia fortemente la corticale. In altri casi è
molto difficile, su base puramente radiologica, la dif-
ferenziazione di queste rnetastasi «atipiche>> dalmie-
loma solitario.
Le metastasi da neuroblastoma pongonò problemi
Fig. XII.lll. Metaslasi ossee da
carcinoma Qrostatico. Scintigrafia
ossea con 99mrc-idrossimctilcn-
difosfonato. Le aree metastaticl)c,
coinvolgenti diffusamente i se·g-
mcntl scheletnc1 evJdenz1at1 nella
scansione presentata, sono bene
app1·ezzabili sotto forma di «aree
calde)) per l'abnorme accumulo
del radiofarmaco nel loro conte-
;to
peculiari per alcune atipie semeiologiche (v. paragrafo
XXXVIII.7.3.2).
I tumori" della prostata e della mammella dann
con una certa frequenza metastasi di tipo
co. Si ritiene generalmente che questo tipo di metasta.
si abbia comportamento evolutivo più favorevole del
tipo osteolitico puro.
L'individuazione precoce delle metastasi schele-
triche nei tumori ad alto rischio specifico, in primis
quelli mammari, può ripercuotersi significativamente
sulle prospettive di controllo clinicoevolutivo e tera.
peutico. Assumono grande importanza, in proposito
in prima istanza la scintigrafia ossea e l'esame radio:
grafico dello scheletro, in seconda istanza la re e la
RM (le quali, peraltro, consentono talora di individua-
re piccole metastasi sfuggite alle precedenti indagini).
Ecco alcune considerazioni in proposito:
l. La visualizzazione radiografica di una mctastasi di
tipo osteolitico è rigorosamente condizionata dal
superamento di una soglia minima di distruzione
di massa ossea che si aggira sul 30-40%.
2. La metà delle metastasi obiettivate autopticamente
nella colonna vertebrale sfugge all'individuazione
radiografica (TC! RM! - fig. XII. l l 0).
3. La diagnosi scintigrafica di metastasi ossee è più pre-
coce ma meno specifica (fig. XII. 111 ). La diagnosi
Fig. XIL112. Mctastasì da tumore rcna!c. La TC evidenzia il coinvol·
gimento massivo del corpo, dell'arco e del canale vertebralc, e l'aJU·
pia estrinsecazione nella doccia paravcrtebralc.
 221

rafo radiografica è più tardiva ma più affidabile: più radiognifica mirata delle regioni positive o
eisa è inoltre la localizzazione topografica come pu- sospette. In caso di discordanza è utile il ricorso
llUJo re l'asserzione etiologica nei casi più tipici. alla TC o allaRMe il controllo a stretta distanza di
asti. tempo.
lsta. 4. 1 falsi negativi e i falsi positivi scintigrafici sono
rispettivamente del5% e dell5%; quelli radiogra- 7. La ricerca di metastasi in segmenti ossei di diffici-
'dei fici del 17% e dell'l%. La scintigrafia riduce le studio radiografico e con problematiche legate
quindi il numero dei falsi negativi ma aumenta alla presenza di importanti organi adiacenti, quali
quello dei falsi positivi (spondiloartrosi deforman- la colonna vertcbrale, il bacino e il sacro, richiede
re/e. te, malattia di Paget, vecchie fratture, degenerazio-
imis per lo più il ricorso alla TC o alla RM (fig.
ni discali, coxoartrosi). XII.l!2).
ente
tera. 5. Radiograficamente i fattori di errore più elevati si 8. La RM ha grandi potenzialità nell 'individuazione
sito, hanno nella colonna dorsale e nelle arcate costali, di metastasi ossee, ma il suo uso a tale scopo è a
i più bassi nel bacino.
dio- tutt'oggi poco comune, con la rimarchevole ecce-
e la 6. Può essere utile, pertanto, suggerire il ricorso pre- zione della ricerca di lesioni coinvolgenti e «sosti-
dua. liminare alla scintigrajia e la successiva analisi tuenti)) il midollo osseo.
:ini).

ISi di
1 dal
:ione

tente
:ione

1pre-
osi
 CAPJTOLO XIII

ARTICOLAZIONI
FRA.I'\CESCO PRIOLO E ENZO SILVESTRI

Due grandi classi di patologia, differenziate per ezio-
patogenesi e il loro
dio richiede, comvolgono le artlcolaztom: le malattte
reumatiche (oggetto di interesse della Reumatologia) e
le affezioni traumatiche, da sovrauso e degenerative
(og'getto di interesse del! 'Ortopedia e della Medicina
dello Sport). Queste ultime sono divenute significati-
vamente più frequenti negli ultimi decenni per il diffon-
dersi delle attività agonistiche sportive.
Lo studio delle malattie reumatiche è impegnativo,
interdisciplinare, e impone frequentemente la neces-
sità di affiancare ai rilievi clinici indagini laboratori-
stiche specifiche, talora l' artrocentesi, più raramente
la biopsia sinoviale, pressochè costantemente una
valutazione «mirata» per immagini. Lo studio delle
affezioni post-traumatiche, che trovano nelle articola-
zioni uno dei terreni più fertili, ha trovato grande
impulso dopo l'avvento della RM, il cui uso consente
spesso di limitare il ricorso all'artroscopia a prestazio-
ni terapeutiche.
l. Esame diretto radiografico
Lo studio «per immagini» principia di norma con
l'esilme diretto ·radiografico, il quale fornisce
importanti rilievi sulla rima articolare, sui capi ossei
e talora, sia pure in forma indiretta, sulle parti molli

Xlll.I. Xcroradiografia del ginocchio in proiezione AP (a sinistra) e LL (q destra). L: immagine è riprodotta in bianco e nero per esigenze
11 0
P grafiche. l"' femore; 2"' rotula (il cui margine superiore è delineato dalle punte di freccia); 3"' condilo femorale mediale; 4 "'condilo femo-
ral: 5 "' eminenza intercondiloidea mediale; 6 = eminenza intercondiloidea laterale; 7 "" tibia; 8 "' condilo tibialc mediale; 9 "' condilo
:lbialc laterale; IO= perone; asterisco= triangolo spugnoso femorale; frecce dritte= cartilagini di uccrescimento calcificate; freccia dritta
tendine soprarotuleo; frecce curve"' spazio articolare femorotibiale. Si osservi la rappresentazione anatomicamente dettagliata dei capi osse1
'ilella rima nrticolare. Modernamente, immagini con contrasto similxeroradiograflco sono ottenute con tecnica radiografiCa digitale.
224

c periarticolari. Esso è eseguito in proiezioni te le strutture articolari in modo non invasivo e

specifiche per la singola articolazione ed è conve- senza di MdC.
nientemente esteso per confronto all'articolazione
controlaterale. Cassunzione di radiogrammi in fasi
diverse dell'escursione articolare (articolazione tem- 3.TC
poro-mandibolare! articolazione femoro-rotulea!),
sotto carico o sotto trazione, può aggiungere impor- Consente uno studio più agevole di articolazion·1
tanti informazioni funzionali. La xeroradiografìa, e di difficile approccio all'esame diretto radiografie ·
più modernamente la radiografia digitale, offrono il per la complessità anatomica, in particolare le
vantaggio semeiologico della simultanea rappresen-
tazione dello scheletro e delle parti molli (fig. XIIJ.I ).

2. Artrografia
L'introduzione nell'articolazione, mediante pun-
tura diretta, di MdC opaco o gassoso o di entrambi i
tipi (artrografia), consente uno studio accurato delle
strutture endoarticolari non dimostrate dall'esame
diretto. L'artrografia ha rivestito grande importanza
in passato, soprattutto nello studio dei menischi del
ginocchio (fig. XIII.2), ma attualmente il suo uso è
sempre meno frequente essendo la TC (con poche
eccezioni) e la RM in grado di dimostrare

J<ig. XIII.3. TC dell'articolazione coxofemorale in paziente con fml-

lura del!'àcctabolo sinistro. La rima di frattUra posteriore intraarticn:.
!are (freccia), evidenziata nella sezione trasversale, è camtteriw1la
nel suo decorso, in forma particolarmente utile per la programmazio·
ne operatoria, dalla ricostruzione tridimensionale del bacino

Fig. XIJI.2. Artrografia a DC dci ginocchio. In A, il MdC permette di

delineare la superficie della cartilagine mticolare del condilo femora-
le mediate mettendonc in evidenza la depressione centrale indotta
dalla condropalia degenemtiva (freccia); in B è ben dimostrata la rima
di fl·attura (freccia curva) con conseguente disinserzione capsulare del
menisco.
Fig. XIII.4. Artro-TC a DC della spalla. l MdC liquido
gassoso (tondino) distendono la capsula articolare scapoloomcra1,1
mcllcndo in evidenza il cercine glenoideo (punta di freccia), non \'JSJ: :;:
bile alla scansionc TC diretta. Il tendine del muscolo sottoscapola!C ::
(asterischi) è visibile fino alla sua inserzione sul trochinc omemlc. ·

tzioni
·afico ·
rtico::"
Fig. XJJI,5. Rl'vl La possibilità di _stu?io secondo piani
opportunamente onentatJ e 1 elevato mtnnseco ?clle_strut-
lilrC anatomiche consentono tmo studiO ottnnale della cuffla dc t rota-
1 "'testa dcll'omero; 2 "' cigli glcnmdei; 3 == acromion; 4 =
111 uscolo sovraspinato; freccia dritta = tendine del sovraspinato; 5 =
Jdtoidc; freccia curva =tendine del deltoide.
]azioni cartilaginee, sinoviali e fibrose della colonna
vertebrale, le articolazioni vere e spurie della spalla,
le articolazioni coxofemorali (fig. XIJIJ), del
chio e del piede. L'introduzione endoarticolare di
MdC è spesso necessaria per lo studio di
particolari strutture, ad esempio le articolazioni del
polso c della .caviglia, il labbro glenoideo dell'artico-
lazione della spalla (fig. XIII. 4).
4.RM
Ha il pregio di dimostrare direttamente, nei diver-
si piani dello spazio, oltre alle componenti articolari,
t'ig.XI!I.6. Frattura del mcnisco mediale del ginocchio destro. Artro-
dopo iniezione endoarticolare di soluzione salina isoosmolare.
contesto della rima articolare, delineata da segnale iperintenso
JlllCfll1 \tqucnza STIR), è bene apprezzabile la soluzione dt continuo del
on\'lsi· posteriore del menisco (punta di freccia), a decorso obliquo,
apolarf::· fmo al b_ordo libero tibiale_, nel è penetrato
' C. Astensco"' cond1lo femorale; ton dmo "'p1atto t1bmle.
225
Fig. XIU.7. Artrite rcumatoide in fase attiva. Ecografia del polso. Scan-
sionc longitudinale del! 'articolazione radiocarpica. I.: associazione del-
la tecnica powcr-Dopplerconsentc di individuare nel contesto della pro-
liferazione sinovialc ipoecogena (asterischi) nttmerosi segnali vascola-
ri espressivi dell'ipcremia flogistica.
ai tendini e ai legamenti, la cartilagine e di metterne
in luce, nello studio ad alta risoluzione, alcuni aspetti
strutturali (fig. Xll1.5). La diffusione delle apparec-
chiature «dedicate» per lo studio delle estremità ne
consente un uso sempre più frequente nella pratica
clinica. La scelta dei piani di scansione varia a secon-
da dell'articolazione in studio e del quesito clinico
sussistente. Opportune sequenze consentono di indur-
re un vero e proprio effetto similartrografico (fig.
XIII.6). L'introduzione endoarticolare di MdC para-
magnetico o di soluzione fisiologica (artro-RM) può
rendersi utile in situazioni definite.
5. Ecografia
È prezioso complemento dell'esame diretto radio-
grafico allorquando si intende valutare la presenza di
versamento endoarticolare e il coinvolgimento delle
parti molli periarticolari. L'uso delle tecniche Doppler
rende possibile, in proj,osito, individuare l'ipercmia in-
fiammatoria eseguirne l'evoluzione (fig. XIII. 7).
6. Diagnostica radioisotopica
La scintigrafia ossea e la SPECT (leucociti auto-
loghi e immunoglobuline marcate!) assumono impor-
tanza nella valutazione dell'attività dei reumatismi
infiammatori e della risposta alla terapia.
226

7. Semeiotica generale delle malattie reu-

matiche
Nello studio delle malattie reumatiche la diagno-
stica per irrimagini consente di raggiungere un alto
valore predittivo positivo e assume particolare rilievo
quando le manifestazioni cliniche sono aspecifiche o
atipiche. Sono tappe sequenziali:
l'esame dei rilievi semeiologici;
la conseguente ricostruzione del substrato anato-
mopatologico che è alla loro base;
la valutazione delle localizzazioni preferenziali del-
le varie affezioni;
la considerazione della loro evoluzione spesso ca-
ratteristica.
In ogni caso, l'indagine apporterà un contributo
prezioso, anche di esclusione, alla diagnosi.
Nelle artropatie lo studio per immagini può evi-
denziare (talora in forma del tutto peculiare): altera-
zioni dei tessuti molli; alterazioni dello spazio artico-
lare; anomalo orientamento dei capi articolari; osteo-
porosi; fenomeni osteodistruttivi; fenomeni osteopro-
duttivi; calcificazioni.

Alterazioni dei tessuti molli. Rientrano in questo

gruppo la tumefazione artiCOlare, la formazione di Fig. Xlii.lO. Restringimcnto delle rime articolari simmetrico {a 1

nodulì e l'atrofia. La tumefazione articolare, dovuta stm: artrite rcumatoide) e asimmetrico (a destra: gonourtrosi)
al! 'ipertrofia della membrana sinoviale e alla disten-
sione della capsula, è segno di sinovite. Nell'artrite
reumatoide interessa inizialmente le piccole articola-
zioni ed è fusiforme e simmetrica (fig. XIII.8); nella

iL

sindrome di Reiter e nell'artrite psoriasica è

Fig. XIII.S. Artrite reumatoidc. Irregolarità di
tipo erosivo del contorno falangeo (frecce),
secondarie alla tcnosinovite consensuale, si
associano alla caratteristica tumefazione
fusiforme delle articolazioni interfalangce
prossimali.
mente asimmetrica e può essere estesa a tutto un
o a più dita (dattilite). La formazione di noduli ·
toidi è più frequente nel gomito in ·
erano. Queste formazioni sono dis:tinguibili
gottosi per la densità omogenea, i
ti, la più rara evenienza di fenomeni
sottostante. Latrofia dei tessuti molli si manifesta
 227

·attutto nelle connettiviti e può assumere aspetti andranno ricercate appunto ai «margini» dell'artico-
soP:teplici: atrofia ingravescente nella dermatomiosi" laziOne, cioè in quelle sedi che, per l'assenza di rive-
acroatrofia nella sclerodermia (v. fig. XIIL15). stimento cartilagineo (aree «nude!!), sono più facil-
te, Alterazioni dello spazio articolare. Lo spazio arti- mente aggredibili dal panno sinoviale (fig. XIII. 12).
l•re può essere ampliato, ristretto o del tutto scom- Le erosioni sono nette e defmite nelle fasi attive del-
co"
arso. Ampliamento e' apprezza b'11 e: ne 11' ' l'artrite reumatoide, sfumate nelle spondiloartriti sie-
P ·omegalica quale conseguenza dell'abnorme svJlup- ronegative per la presenza simultanea di fenomeni
acl della cartilagine articolare (fig. XIII.9) e in presen- osteoproduttivi. Le erosioni centrali originano per lo
di versamenti endoarticolari. Restringimento più dalla progressione verso il centro dell'articolazio-
z1vorme è apprezzabile nei reumatismi infiammatori ne delle erosioni marginali. Le erosioni extra articola-
. . . . 11 , ri (fìg. XIII.l3) sono dovute all'interessamento flogi-
cronici, restn:1gzmento ne art.ropatle
degenerative (1mportante cnte:w dJagnost1co drfferen- stico delle entesi, colpite frequentemente nelle spon-
ziale!- fig. XIII.l 0). Scomparsa totale della rima arti- diloartriti sieronegative (delle quali rappresentano un
c.olare si osserva caratteristicamente nelle spondiloar- elemento semeiologico caratterizzante!). l geodi, che
lrili sieronegative con esito in anchilosi ossea, soprat- assumono l'aspetto di aree di osteolisi subcondrali
tutto nella spondiloartrite anchilopoietica (anchilosi circOscritte e a contorni netti, sono apprezzabili
delle sacroiliache) e nell'artrite psoriasica (fig. soprattutto nell'osteoartrosi (fig. XIII.l4). Fenomeni
XIII. l l); nell'artrite reumatoide si ha anchilosi fibro- di riassorbimento osseo si osservano soprattutto nelle
sa. connettiviti, in particolare nella sclerodermia (acroo-
Anomalo orientamento dei capi articolari. Dipen- steo1isi falangea- fìg, XllU5),
Jedalle strutture coinvolte e dall'entità del danno. Può
essere riducibile, come nel LES, o irriducibile con
aspetti spesso suggestivi di alcune affezioni: deviazio-
ne ulnare delle dita delle mani, fibulare dei piedi e
deformità «a colpo di ventO>> nell'artrite reumatoide;
deformità «a collo di cigno» nell'artrite reumatoide e
nel LES; flessione delle dita nella sclerodennia.
Osteoporosi. Localizzata ai capi articolari o più o
meno diffusa a distanza, è in rapporto all'entità della
flogosi .. È più marcata nell'artrite reumatoide e nelle
artriti settiche; è scarsa o assente nelle spondiloartriti
sicronegative.
Fenomeni osteodistruttivi. Rientrano in tale Fig. Xlll.I3. Artrite psoriasica. Linteressamenlo flogistico delle
dizione le erosioni articolari (marginali o centrali) ed entesi induce la comparsa di erosioni extraarticolari (frecce) in corri-
spondenza della borsa retroachillea e dell'aponeurosi piantate. Il cal-
cxlraarticolari, i geodi e i fenomeni di riassorbimen- cagno è frequentemente interessato nelle spondiloartriti sicronegative.
!o. Trattasi in ogni caso di vere e proprie manifesta-
zioni osteoliliche. Le erosioni marginali costituisco-
no il segno più significativo dell'artrite reumatoide e

Fig. XIII.14. Geodi. Que-

sti particolari fenomeni
osteodistrnttivi, riscon-
Fig. XIII.12. Artrite reu, trabili soprattLJttO nell'o-
matoide. Sono ben dimo· steoartrosi dell'anca, si
stratc le tipiche erosioni presentano come aree di
marginali mctatarsofa- osteolisi multiple sub-
langee «.a colpo d'un- condrali circoscritte e a
ghim> (frecce). contorni netti.
228
Fenomeni osteoproduttivi. Spongiosclerosi preco-
ce ma moderata si osserva nelle spondiloartriti siero-
negative (fig. XIII.l6) in associazione a periostosi
(escrescenze ossee, speroni) e aperiostite (apposizio-
ni lamellari, spicule). Considerazione a sé meritano
gli osteofiti, espressione di neoproduzione osteocarti-
laginea, tipici delle artropatie degenerative, i quali
Fig. XIII. I S. Sclcrodcrmia. Dcllaglio radio-
grafico di un dito della mano. I fenomeni di
riassorbimcnto osseo si manifestano in for-
ma di acroosteolisi e conseguente calcifica-
zione dei tessuti molli circostanti.
andranno distinti dai sindesmofiti della spondiloartri-
te anchilosante, dai parasindesmofiti della sindrome
di Reiter e dell'artrite psoriasica, dalle «ossificazioni
a colatm> dell 'iperostosi scheletrica diffusa idiopatica
di Forestier (v. paragrafo XIII. l l e fig. Xlll.26).
Calcificazioni. Nella sclerodermia sono polimor-
fe, sottocutanee, talora paraarticolari e tendinee, per
lo più localizzate nei polpastrelli delle dita (v. fig.
Xlll.15); nella dermatomiosite sono più diffuse e
profonde. Nella gotta si osservano nel Contesto dei
depositi tofacei e assumono aspetto «a nubecola>>;
nella pseudogotta sulla superficie delle cartilagini,
Fig. XIII.l6. Sclcrodcrmia. Questo caratteri-
stico quadro di ((falange d'avorio)), che inte-
ressa su base spongiosclerotica un dito della
mano, si manifesta in molte malattie reumati-
che, ma può risconlrarsi ancjw nel soggetto
normale. La patogenesi non è chiara.
e dopo (a destm) i e. v. di MdC
sione diretta il diffuso impegno sìnoviale
ne) si esprime con segnale disomogeneamente·
nella scansionc contrastografica la componente
sa) è ben differenziata da quella prolifcrativa sinovialc
da marcato c.e. (asterischi).
nei menischi e nei dischi fibrocartilaginei (v.
XIII.23); nel reumatismo idrossiapatitico della
e dell'anca in sede paraarticolare.
8. Reumatismi infiammatori
8.1. Artrite reumatoide
Malattia cronica idiopatica a carattere
te sistemico, colpisce più frequentemente le piccole
!azioni delle mani e dei piedi (ma non trascura le
articolazioni c talora la giuntura occipito·atlantoidea!)
Induce lr. produzione di «panno>l che ·
distrugge la cartilagine articolare e l'osso subcondralc.
una piccola percentuale di casi sono presenti caratteristiche··
formazioni nodulari sottocutanee, tendinee e viscerali
(noduli reumatoidi). Si associano spesso lesioni extraarli.:',;
colari, soprattutto a carico dei vasi, dcii' occhio, del polmo-'·
ne e della pleura.
«Segmenti spia» sono la mano e il piede, ma i :
rilievi semeiologici sono comuni a tutte le
zioni. Nelle fasi iniziali (v. fig. XIII.9) l'esame radiò<
grafico meÙe in evidenza la tumefazione fusiformè.
simmetrica delle articolazioni
metatarsofalangec, intcrfalangee prossimali e della
guaina dell'estensore ulnare del carpo (edema dellr:-
membrana sinoviale e ispessimellto della
delle guaine tendinee!). L'ecografia (trasduttori
l 0-13 MHz!) consente di rilevare direttamente e pre:: ·
cocemente l'ipertrofia sinoviale (area eco gena più_t::
meno irregolare) e il versamento articolare
fibrinoso e quindi corpuscolato). La presenza dt_.--
segnali vasco lari (power-Doppler!) nel contesto ;-
proliferazione sinoviale è utile elemento

(v. fig. XIII.7). La RM evidenzia entrambi i rilievi e
ne consente la differenziazione (intenso c.e. del pan-
no sinovialc dopo iniezione e.v. di MdC paramagneti-
co!- fig. XIII.\7). Con il progredire dell'affezione la
rima articolare si riduce progressivamente in modo
uniforme e simmetrico e compare ·osteoporosi iux-
laarticolare (la quale può manifestarsi molto precoce-
mente c assumere aspetti più o meno marcati e diffusi
in rapporto anche alla terapia instaurata). Le erosioni
marginalì, nette, costituiscono il segno più significa-
livo e prognosticamente più sfavorevole dell'artrite
rcumatoide (v. fig. XIJI.12). Nella valutazione dell'at-
lività della malattia e della risposta alla terapia assu-
mono importanza l'ecografia e la RM (con eventuale
iniezione e. v. di MdC). Nelle fasi più avanzate (fig.
Xlil.\8) si osservano deviazioni dei capi articolari,
caratteristicamente orientati nella stessa direzione, «a
colpo di vento», sublussazioni e lussazioni talora con
deformità mutilanti (particolare rilevanza clinica
la lussazione anteriore atlantoassialc). I.:evo-
del! 'artrite rcumatoide è quasi sempre verso
1anchilosi fibrosa.
229
Fig. XIII. I S. La mano reumaloidc. Osteoporosi intensa diiTusa, cisti
subcondrali (punte di freccia), restringimcnti e manifestazioni distrut-
tive articolari particolm-IJlcnte evidenti a livello mctacnrpofalangco
(!ance), intcrfalangeo prossimale e nel carpo (asterisco), sublussazio-
ni (frecce curve), sono i più costanti rilievi scmciologici che contrad-
distinguono le fasi avanzate dell'artrite rcumatoide nel segmento
osseo selellivamcntc interessato, la mano.
Nell'artrite reumatoide è frequente l'interessa-
mento del rachidc cervicale, soprattutto nel suo tratto
prossima! e. Il panno sinoviale interessa precocemente
la borsa sinoviale che separa il legamento trasverso
Fig. XIII.l9. Spondiloartrite an-
chilosante, Dettaglio di radio-
gramma della colonna lombosu-
cralc in proiezione LL. I.: apposi-
zione pet·iostea ha indotto una pro-
gressiva perdita della concavità an-
teriore dci corpi vertebrali (!ì·ecce)
determinando la comparsa del clas-
sico aspetto della ((Vertebra qua-
drata di RomanUS)), Si osservino i
sindesmofiti che ((a pon-
(C)) i corpi vcrtcbrali contigui.
230
Fig. XIII.20. Spondiloartrite anchilo-
sante. Radiogramma della colonna Iom-
bosa era! c in proiezione AP. L'ossifica-
zione delle articolazioni interapofisa-
rie e dei legamenti intcrspinosi ha in-
dotto la comparsa di bande radiopache
mediane e paramcdiane (asterischi) con
generazione del caratteristico aspetto
«a triplo binario».
dell'atlante dal dente dell'epistrofeo, coinvolge poi il
legamento trasverso stesso causandone perdita di ela-
sticità e rottura, con ciò predisponendo l'articolazio-
ne ali 'instabilità e alla lussazione. Nelle fasi precoci,
nelle quali l 'esame radiografico è negativo, la TC e la
RM consentono di individuare i segni della sinovite.
Con il progredire dell'affezione l'esame radiografico
è di norma positivo (erosioni, subluss3zioni atloassia-
li e subassiali). La sublussazione più frequente è quel-
la atloassiale anteriore causata dalla perdita di elasti-
cità del legamento trasvcrso (diastasi tra il profilo
posteriore dell'arco anteriore dell'atlante e quello
anteriore del dente dell'epistrofeo!); più rara e grave
la sublussazione atloassiale verticale che può indurre
compressione della giunzione tra bulbo e midollo cer-
vicale a causa dell'impegno del dente dell'epistrofeo
nel forarne magno. La TC e la RM consentono di
valutare l'estensione del panno sinoviale e il grado di
compressione delle strutture neurovascolari.
La malattia di Stili, forma sistemi ca di artrite cro-
nica giovanile, a esordio acuto, con epatosplenome-
galia, linfoadenopatie, febbre elevata, può essere ini-
zialmente oligo-, mono- o poliarticolare. Interessa
soprattutto le ginocchia, le caviglie e i polsi. Sono
considerate varietà cliniche dell'artrite reumatoide: la
sindrome di Felty (epatos_plenomegalia, linfoadenopa-
tie, leucopenia, pigmentazione bruna dei legamenti),
interessante l'età adulta; la sindrome di Caplan (artri-
te reumatoide grave associata a silicosi polmonare
macronodulare).
Fig..XIII.2l. psoriasica. In quesli
affezwne le cros1on1 ossee sono parzialmente
mascherate dal sovrapporsi di fenom ·"·
osteoproduttivi pcriostosici (freccia).
8.2. Spondiloartriti e artriti sieronegative
La spondiloartrite anchilosante, o malattia di
rie-Strumpell-Bechterew, è affezione cronica idiopati:::
ca che predilige inizialmente lo scheletro assile (art!:'
colazioni sacroiliache e interapofisarie vertebrali; arti:
colazioni manubriosternale e astragalocalcaneare; .
fisi pubica), ma può successivamente interessare le a;·:;,
ticolazioni periferiche. A manifestazioni ·:
mili a quelle de Il' artrite rernnatoide si associano sign('."
ficativi fenomeni osteoproduttivi reattivi, soprattutto·
periostosici. V intensa formazione di ponti ossei (si{
desmofiti} conduce progressivamente all'anchilosi
sea. ·.·
Nella colonna vertebrale si ha: erosione deg_li"
«spigoli>> anteriori dei corpi vertebra! i, osteoscleroSi. ·
e apposizione periostea che inducono alla :
perdita della concavità anteriore dei corpi (vertebra·:
quadrata di Romanus); sottili lamelle di osso neofor:
mato nella parte periferica dell'anello fibroso, i sin-··
desmofiti, uniscono «a ponte» i corpi vertebrali
tigui (ossificazione del tessuto flogistico paraverte,-
brale! XIII.l9); ossificazione delle articolazio:
ni interapofisarie bene apprezzabile nella proiezione
sagittale sotto forma di una doppia banda paramedia:
na intensamente radiopaca che scende senza soluzione
di continuità lungo tutto il rachide (se sono ossificati
anche i segmenti interspinosi si ha un caratteristico ·
aspetto «a triplo binaria>> - fig. XIIL20). Nei casi piil
evoluti i sindesmofiti e le ossificazioni legamentosc·'
generano un caratteristico aspetto «a canna di
bambù». Caratteristico è l'aspetto radiografico delle
articolazioni sacro iliache, nelle quali si susseguono
nel tempo osteopenia subcorticale con aspetto
to e apparentemente slargato della rima, erosioni
co lari, osteosclerosi «maculata», riduzione d'ampiez· ·
za dell'interlinea articolare con progressiva evoluzio· ·
ne verso l'anchilosi.
 231

La sindrome di. artrite a !nfezioni difficile nelle fasi iniziali. Cangioscintigrajia, inda-
lo più genitourmane e gastroentenche, e caratte- gine molto sensibile ma poco specifica, può consenti-
P.er ta dall'associazione di uretrite, congiuntivite e re di individuare la flogosi sinoviale al suo esordio
rizza. rtrite (con pre d'l1 ezwne
· per le gmocc
· h'm, le ancl1e, (ipercaptazione!) e di definirne la distribuzione
o"
Pl le ' lazwm '' ' l angee e . mano- o bilaterale, simmetrica o asimmetrica. La TC
:jache). evidenzia: è in grado di rilevare le fini erosioni ossee e la scle-
dei tessuti molli penarhcolan, spesso. con compars? rosi subcondrale. La RM è spesso in grado di docu-
lcificazioni granulose e lamellan; osteoporos1 dJ mentare alterazioni molto precoci quali le erosioni
caedio grado; erosioni associate a fenomeni di osteo- condrali.
nesi reattiva (spongio- ed endosclerosi, apposizioni
sfumate in prossimità delle articolazioni col-
e nelle sed.i di inserzion.e dei e dei lega- 9. Artriti da agenti infettivi
111enti);
1
restring1mento della rnna articolare.
Il reumatismo articolare acuto, secondario apre- L'interessamento dell'articolazione può essere
liMa: gresse infezioni del e primitivo o secondario per estensione di flogosi pre-
opa{· faringe, interessa sequenz1almente pm articolazwm senti in altra sede (artriti reattive).
(art( (ginocchio, gomito, spalla, polso). La sintomatologia Nelle artriti da agenti infettivi l'impianto di germi
i; arti: clinica regredisce rapidamente dopo terapia medica. patogeni, provenienti in genere da foci situati a distan-
e;shlF- Lo studio radiologi co offre rilievi incestanti, sfumati e za o nelle immediate vicinanze dell'articolazione col-
:le a!.:- non specifici; nel complesso non è di particolare uti- pita, interessa primitivamente la sinoviale, successiva-
)he lità in questa affezione. mente le altre strutture articolari e l'osso. L'artrite
. \.:.,-. Neli' artrite psoriasica !a comparsa del!' artropatia assume spesso forma acuta, ma talora è subacuta o
s1gm.
1ttutto, non è correlata cronologicamente a quella della pso- cronica (artrite tubercolare!), con sintomatologia clini-
i(si{ riasi, ma è in genere più tardiva. La varietà clinica più ca variabile dal semplice dolore localizzato con febbre
lsi comune è quella oligoarticolare, che colpisce le arti- al progressivo interessamento articolare, fmo a quadri
colazioni metacarpo- e metatarsofalangee, e le interfa- di setticemia generalizzata.
degli langee prossimali e distali (l 'artrite reumatoide inte- Il quadro radiografico mostra di norma modifica-
:!eroSi · ressa soprattutto quelle prossimali) e talora tutte le ar- zioni della rima articolare (ampliata per la presenza di
· ticolazioni di un singolo dito. Meno comunemente si versamento, talora in maniera vistosa, con possibilità
rtebffi': ha interessamento delle articolazioni sacro iliache e del- di lussazioni secondarie), dei capi ossei articolari (osteo-
eofor. la colonna vertebra! e. L'osteoporosi è modesta (a dif- porosi intensa ma distrettuale, a differenza di quanto
i sin-· ferenza dell'artrite reumatoide); le erosioni sono sfu- avviene neli' osteoartrite tubercolare -v. paragrafo
i COl\·' mate per il sovrapporsi di fenomeni osteoproduttivi pre- Xll.16), delle parti molli intra- e periarticolari (la tu-
verte· valentemente periostosici (fig. XIII.2l). Talora l'artro- mefazione interessa soprattutto la capsula e andrà di-
-lazio·' patia assume marcato carattere destruente similreuma- mostrata per confronto con la parte sana controlatera-
:zione loide. è di tipo osseo (v. flg. XIII. l l). Nel- le).Jl quadro può evolvere verso l'artrosi secondaria o
aedia: la colonna vertebrale le alterazioni sono raramente si- l'anchilosi ossea.
1zione mili a quelle osservate nella spondiloartrite anchilo- Un cenno a sé meritano le spondilodisciti infettive
ificati sante e per lo più caratterizzate dalla presenza di gros- (per quella di natura tubercolare, o morbo di Pott, siri-
·istico , solane calcificazioni o ossificazioni paravertebrali, i manda al paragrafo XII.16). La TC e la RM rivestono
1Si piU parasindesmofiti, talora osservabili anche nella sin- un ruolo fondamentale nella valutazione delle altera-
mtosc·· drome di Reiler (v. fig. X!II.26). zioni più precoci del processo flogistico e della sua
aa di In alcune enteropatie croniche (colite ulcerosa estensione intra- ed cxtrarachidea. Nelle fasi iniziali la
, delle idiopatictl, malattia di Crohn, malattia di Wltipp/e) si TC evidenzia alterazioni erosive che, per le piccole di-
manifestano disturbi articolari in circa il 50% dei mensioni, non sono visualizzabili radiograficamente.
fuma-· casi. Solo in pochi, però, si ha un vero quadro clinico Queste interessano le limitanti discosomatiche e sono
1Ì co di tipo artritico. Le articolazioni sacroi- localizzate prevalentemente nella metà anteriore del
1piei; · l1a_che costituiscono vere e proprie «articolazioni corpo vertebrale. La RM assume valore diagnostico de-
Juzio· -. Spia». Il riconoscimento della sacroileite, immediato terminante consentendo di documentare precocemen-
anche su base radiografica nelle fasi conclamate, è te l'edema e l'iperemia sia nel disco intersomatico (mar-
232

cata iperintensità nelle immagini che nei

corpi vertebrali (ipointensità nelle seguente Tl-pesate
e iperintensità in quelle T2-pesate!). Con il progredire
del!' affezione l'esame radiografico diviene francamente
positivo (riduzione di altezza dello spazio intersoma- Fig. XTTI_.22. Artrite got:'
tico, erosioni delle limitanti discosomatiche, distru- tosa tofacea. Ele:
mento dommanteè
zione dei corpi vertebrali, eventuali opacità paraverte- dt crostoni (q·acuo.
brali per coinvolgimento delle parti molli). Il ricorso lm_m (astcnsco) e ((a un..,
alla TC e soprattutto alla RM è utile per valutare l'e- con
stensione del processo flogistico nelle parti molli pre- nm calctftc_azlOni nello.
ro contesto, sul
e paravertebrali e all'interno del canale rachideo. n:etatarsale del! 'articu[a:
zwne metatarso-falang ,·
dell'alluce (sede
mune dtlocalizzazionc\
lO. Artropatie da alterazioni metaboliche La rima articolare c ri: .'
stretta; le parti molli tir:··
Nella gotta la deposizione di acido urico interessa costanti tumefatte, ·
soprattutto le piccole articolazioni delle mani e dei pie-
di (alluce!). Nell'iperuricemia asintomatica e nell' ar- disposte tra i capi ossei, che riproducono il decorSò:.:
trite goitosa acuta intermittente non si hanno rilievi ra- della cartilagine articolare (fig. XIII.23} La rima arti>:'
diografici definiti. Nell'artrite gottosa cronica tofacea colare è normale, ma nelle fasi evolutive si sovrap>'
il quadro radio logico è caratterizzato nelle fasi iniziali pongono i segni di un'artrosi secondaria. ·: :·
dalla presenza di tumefazioni nodulari asimmetriche La malattia da deposito di cristalli di idrossiapa-
delle parti molli periarticolari, i tofi. Nellofo contesto tite o reumatismo idrossiapatitico, a chiara .:
possono essere presenti tenui calcificazioni «a nube- familiare, dà luogo a calcificazioni in diverse sedi
cola». Successivamente le deposizioni coinvolgono la elettive. Quando queste interessano la spalla
corticale ossea inducendo la comparsa di piccole aree meno comuni sono il gomito, il polso e l'anca)
osteolitiche rotondeggianti eccentriche a ·livello dei ca- gono origine dal tendine del muscolo sovraspinato e-:·
pi articolari (fig. XIIL22): si generano, nel complesso, dalla borsa sottoacromiodeltoidea e sono causa di::
tipiche erosioni «vacuo lari» se viste di faccia, «a un- «spalla dolorosa» (v. paragrafo XIIL14). ·,:-:
ghiata» se viste di profilo, delimitate per lo più da un l_;alcaptonuria è affezione ereditaria caratterizzaia
orletto osteosclerotico «avvolgente», le quali vanno pro- da accumulo di acido omogentisinico nelle cartilagini:·
gressivamente incontro, in assenza di adeguata terapia, che assumono un colorito scuro (ocronosi) e vanr(
ad aumento dimensionale. Nelle fasi più evolute il qua- incontro a fenomeni degenerativi seguiti da .artrosi ,
dro è quello dell'artrosi secondaria. La gotta può assu- (artropatia ocronotica). Sono colpite soprattutto le.
mere talora marcato carattere destruente. ginocchia (calcificazioni della capsula e dei legamen·:·,-
La malattia da deposito di cristalli di pirofmfato ti crociati) e il tratto dorsolombare del rachide (ridu: ·
di calcio, detta anche condrocalcinosi o pseudogotta, zione d'ampiezza degli spazi intersomatici, calcifica;
si esprime clinicamente in varianti molteplici, ma fre- zioni dell'anello fibroso, piccoli osteofiti marginali).
quentemente è asintomatica. Nelle forme similartrosi- Nell'emofilia, a seguito delle ripetute emorragie,
che e similgottose può indurre episodi artritici del endoarticolari, si instaura un'artropatia di tipo
tutto simili a quelli della gotta (l'uricemia è però nor-
male e non vi sono tofi, a eccezione dei casi non rari
nei quali le due affezioni sono associate). Cristalli di
pirofosfato di calcio precipitano nel liquido sinoviale, Fig. XIII.23. _'
nella cartilagine articolare, llelle strutture fibrocarti- calcinosi del ginocdHO- .'
laginee, nella capsula,_ nei legamenti. Uindagine Calcificazione ;.
radiologica potrà evidenziare calcificazioni multiple che disegna il contorno'·:
del menisco laterali
«a grano di miglio» nei menischi del ginocchio, nella (freccia) c della cartil•·
fibrocartilagine triangolare del carpo e nella sin:fisi gine articolare sot!o·
pubi ca, o sottili e regolari calcificazioni a linea curva stante (punta di frcccm).

, ·ativo. Radiograflcamente, al quadro usuale
nd
]'artrosi si .
vJsto.se ca lci·r·Icazwnt
. . d'1
,111 atomi artJcolan e penartJcolan.
" Nel 20% dei pazienti affetti da emocromatosi si
nifesta un'artropatia degenerativa tipicamente
nella articolazione metacarpofalangea del
e Jli dito . In poco meno della metà si associa
drocalcinosr.
11. Osteoartrosi
In questo frequentissimo «luogo comune» della
radiologia scheletrica trovano spesso impropria siste-
mazione l'artrosi senile, semplice espressione del-
l'invecchiamento della cartilagine ialina articolare
spesso non accompagnata da sintornatologia clinica, e
J'osteoartrosi, vera e prop'ria malattia degenerativa
dei condrociti con associati fenomeni infmmmatori
della membrana sinoviale, a esordio nell'età media
(45-50 anni). Le alterazioni biochimiche e ultrastrut-
turall sono diverse nelle due forme. Vosteoartrosi è
affezione a lenta evoluzione, spesso pluriarticolare, e
può insorgere in forma idiopatica primitiva o in forma
secondaria (per lo più tardiva) a traumi, artropatie
infiammatorie acute e croniche, emopatic, malattie
metaboliche, endocrinopatie, neuropatie, condrocal-
cinosi.
Nell'osteoartrosi è opportuno distinguere una prima
caratterizzata da alterazioni biochimicomctaboliche
del condrocita e della matrice cartilaginea, senza rilievi
morfologici, e una seconda fase nella quale progressiva-
mente si ha riduzione dello spessore della cartilagine, fis-
surazione, fibrillazione c ulcerazione della cartilagine, for-
mazione di cisti subcondrali conseguenti alla penetrazione
di liquido sinoviale, denudamento deli' osso subcondrale,
osteosckrosi. Precocemente si instaura una sinovite a
carattere reattivo.
Nonostante l'origine dell'affezione dalla cartilagi-
ne renda la RM vettrice di rilievi semeiologici molto
fini, precoci e caratteristici (riduzioni focali o diffuse
di spessore della cartilagine, difetti focali, erosioni,
d!somogeneità del segnale per la simultanea presenza
d1 aree edematose e disidratate), i quali assumono
importanza nella valutazione di casi peculiari e
(ad esempio, nel controllo degli atleti),
d'elezione per lo studio dell'osteoartrosi è
l esame radiografico. Radiograficamente, le altera-
zioni degenerative si manifestano con rilievi semeio-
233
Fig.Xlll.24. Artrosi vcrtc"
bralc. Elementi dominanti
sono la presenza di vistosi
osteofiti marginali (alcuni
dci quali congiungono Wl
ponte)) i corpi vcrtebrali
adiacenti), la deformazione
«a rocchetto)} dei corpi ver-
tebrali, la riduzione (anche
con una certa asimmetria)
degli spazi intcrvcrtebra!i.
logici comuni a tutte le articolazioni colpite o peculia-
ri di certe sedi. Appartengono ai primi: la riduzione
della rima articolare (tipicamente asimmetrica e loca-
lizzata prevalentemente nelle parti dell'articolazione
sottoposte a carico- v. fig. XJII.l 0), l' osteofitosi, I'
steosclerosi subcondrale, i geodi.
Gli osteofiti sono formazioni ossee reattive di varia
morfologia («a becco», «a colata di ceratt, «a fiamma
di candela») prodotte prevalentemente per
ne encondrale nelle parti dell'articolazione meno
toposte a carico (fig. XIII.24). In funzione della loca-
lizzazione si distinguono osteqfiti marginali, centrali,
periostali e capsulari.
Gli osteofiti marginali si formano al confine tra
lagine articolare e membrana sinoviale con finalità di
ampliare la superficie articolare e creare una base
gio per l'epifisi deformata. Gli osteofiti centrali hanno la
finalità di colmare lo spazio articolare reso disponibile dal-
la distruzione della cartilagine evitando l'anomalo «ballot-
tamento)) dei capi articolari e il conseguente peggioramen-
to dcll'incongruenza articolare. Gli osteofiti periostali,
prodotti a seguito della stimolazione del periostio, hanno la
finalità di rafforzamento strutturale e si osservano soprat-
tutto nel collo del femore. Gli osteofiti capsulari si forma-
no in corrispondenza delle inserzioni capsulari (ne sono
esempi tipici i noduli di Heberdcn delle articolazioni inter-
falangce distali delle mani e i noduli di Bouchard delle arti-
colazioni intcrfalangee prossimali). ·
Reattivamente alla perdita della cartilagine che
mette a nudo l'osso si ha osteosclel'osi subcondrale.
A seguito della penetrazione di liquido sinoviale
l'osso subcondrale e/o di fenomeni di necrosi ossea,
compaiono, in modo più accentuato in alcune artico-
lazioni (ad esempio l'anca), aree osteolitiche cistiche
234
circoscritte e a limiti netti, i geodi (v. fig. XIII.14).
Nelle singole localizzazioni possono essere interessate
più o meno elettivamente specifiche m1icolazioni. Nelle
mani (fig. XIII.25) l'articolazione trapeziometacarpale
(talora con sublussazione della base del I metacarpo), le
articolazioni interfalangee distali (con comparsa dei
ci noduli di Heberden), o le interfalangee prossimalì (con
comparsa dei noduli di Bouchard). Nell'osteoartrosi erosi-
va delle articolazioni interfalangec si associano marcate
erosioni centrali della cartilagine che generano un caratte-
ristico aspetto radiografico «ad ali di gabbiano)): queste
erosioni andranno differenziate da quelle marginali dell'ar-
trite reumatoide. Nel gomito l'artrosi è per lo più seconda-
ria a traumi e osteopatie professionali; gli osteofiti interes-
sano prevalentemente il becco dell'olecrano e l'apofisi
coronoide. Nella spalla l'artrosi è in genere primitiva nel-
l'articolazione acromioclavicolare, secondaria a traumi
nell'articolazione scapoloomerale (in assenza di traumati-
smi si penserà alle artropatie metaboliche!). L'osteosclerosi
subcondrale e i geodi interessano la testa dell'o mero e la
cavità glenoidea; gli osteofiti si riscontrano più frequente-
Fig. XIII.25, Artrosi avanzata della mano. Tutti i segni radiologici
espressivi della degenerazione e usura delle cartilagini articolari e
della secondaria neoproduzione ossea, sono individuabili in figura
(v. testo).
mente nella porzione inferiore della testa de li' ome.:
Ne.ll'anca è frequente. riduzione. della
art1colare, d1ff1ctlmente d1mostrabtle nelle fas1 iniziali
nelle fasi.conclamate alla migrazione
laterale, assrale o med1ale della testa del femore. Il gino
chio è l 'articolazione più frequentemente colpita. Le
razioni degenerative hanno esordio nell
femororotulea con comparsa di piccoli osteofiti sulle
laterali assiale!); nell'articS:'!!t
lazwne femorotlbmle gh osteof1t1 sono scarsamente
P.resentati, i geodi sono r.oco frequen.ti, la
nma prevale nel compartimento med1ale (radwgrammi
decubitD e in ortostatismo!). Nel piede è interessato
tutto il primo raggio (raramente, e per lo più a seguito di.\\
trauma, la ca\,iglia). Con frequenza ne conseguono
smo dell'alluce e varismo dell'articolazione metatarsofa:'}.
langea. :";:
,..:.:]
Aspetti del tutto particolari assume l'artrosi
rachide, nel quale le alterazioni degenerative
no Dpportunamente inquadrate e descritte in
alle articolazioni colpite: discosomatiche
e sistem.a degli.ar:hi (artrosi
pof1sana); uncovertebrah, pecuhan del tratto cervica:"-X
le (uncoartrosi); processi spinosi (malattia di
strup ); costovertebrali, peculiari del tratto dorsale:::_i
La molteplicità e complessità anatomofunzionale
articolazioni cartilaginee, sinoviali e fibrose presenti nctJa;·:;}
colonna vertebrale, la frequenza con la quale sono
sate (spesso in forma altamente selettiva) da artropatié\1?
infiammatorie e degenerative, i rapporti che assumono co())_
importantissime strutture nervose, rendono necessari alcu:_·:;i
ni richiami anatomici specifici. ·.:,l
Sono cartilaginee le articolazioni
costituite dalle due limitanti vertebrali e dal disco interver::J,
tebrale. Il disco ha una componente interna (il nucleo pol;;;j·
poso) gelatinosa e soffice nel giovane, oggetto di degenc-..
razione fibrocartilaginea in età senile, eccentricamente.{:
situata in posizione posteriore. La componente esterna, /'(;t-
nello fibroso, è costituita da fibrocaJ1ilagine e periferica:·.;;
mente da fibre collagene. Il disco aderisce perfettamentf_
alla cartilagine ialina che riveste la superficie articolare\-
del corpo vertebrale. L'anello fibroso è solidamente
nesso alla corticale vertebrale dalle fibre di Sharpey.
limitante vertebrale è lievemente rilevata nel suo orlettQ +
periferico rispetto alla parte centrale connessa alla cartila;:.}!
gine ialina. Il corpo vertebrale è costituito in gran parte d.a_,:.;;
osso spugnoso rivestito perifericamente da uno strato
le di osso compatto (corticale). Contiene midollo emopme·;._:j
tico nel giovane, tessuto adì poso in età senile. Varco
riore è costituito per circa il 50% da osso corticale.
considerarsi cartilaginee anche le articolazioni
brali comprese tra C3 e C7. ;";,-

Sono sinoviali (e quindi costituite da una capsula e una
membrana sinoviale che la riveste internamente) le artico-
lazioni interapofisarie, costovertebrali, atloassiale, lombo-
sacrale e sacroiliache. In queste ultime, la cui rima ha
decorso caratteristicamente angolato, accanto alla compo-
ilente sinoviale, che corrisponde ai due terzi inferiori del-
l'articolazione, è presente una componente fibrosa nel trat-
to superiore. La cartilagine di rivestimento è più spessa sul
versante sacrale che non su quello iliaco (il quale è quindi
plù precocemente sede di erosioni e sclerosi secondarie).
t:esame radiografico consente lo studio parziale della por-
zione posteroinferiore articolare; uno studio completo è
possibile mediante TC.
Nella componente fibrosa delle articolazioni sacroilia-
çhe sono presenti robuste strutture legamentose interne ed
esterne.
La colonna vertebrale è dotata di numerosi legamenti i
quali assumono. ruolo importante nel mantenerne la stabi-
lità. Questi possono essere sede di entesopatie, cioè di alte-
lìlzioni degenerative o flogistiche in corrispondenza della
loro inserzione ossea. r..; entesopatia è spesso marcatamen-
_te osteoproduttiva e dà luogo alla produzione di osteofiti,
sindesmofiti, ossificazioni e calcificazioni legamentose.
!!legamento longitudinale anteriore è costituito da
fibre collagene e si estende lungo la faccia anteriore dei
corpi vertebrali per tutta l'altezza del rachide. Le fibre si
inseriscono solidamente sul corpo vertebra! e a una certa
distanza dalla giunzione discocartilaginea e più debolmen-
!csull'anello fibroso. La calcificazione e l'ossificazione di
questo legamento è espressione significativa della ipero-
stosi scheletrica diffusa idiopatica (malattia di Forestier). Il
fegumento longitudinale posteriore è costituito da robuste
f1brc inserite sull'intera superficie posteriore dei corpi ver-
tebrali e sui dischi per tutta la lunghezza del canale rachi-
dco. La sua ossificazione (entesopatie, poliartropatia ipe-
rostosante dismetabolica, condrocalcinosi) può determina-
, re rcstringimento del canale vertebrale e compressione del-
:c strutture nervose. I legamenti gialli connettono tra di
or?_le lamine vertebrali adiacenti; la loro ossificazione
PUomdurre stenosi del canale vertebrale. I legamenti inter-
235
Fig. XIIJ.26. Sindesmofiti (A), para-
sindesmofiti (B) e ossificazioni <m co-
lata>l (C), le cui caratteristiche se-
meiologichc sono ben definite (v. te-
sto), richiedono costantemente la dif-
ferenziazione dagli osteofiti.
trasversari, interspinosi e sovraspinosi sono meno comu-
nemente sede di entesopatie.
La «spondilosi» non ha rapporto con la
zione del disco, la quale si stabilisce solo successiva-
mente e in via secondaria.
La spondilosi inizia con l'avulsione delle fibre di
Sharpey che tengono ancorato l'anello f1broso ai corpi ver-
tebrali. Il disancoramento determina protrusione del disco
e sollecitazioni meccaniche sul legamento longitudinale
anteriore ripercuotentisi maggiormente a livello degli spi-
goli anteriori ove questo è adeso in maniera molto tenace
(il legamento longitudinale posteriore è invece meno ade-
rente ai margini vertebrali e ciò rende conto della minore
frequenza degli osteofiti posteriori). A seguito dello stimo-
lo meccanico l'osso «reagisce» formando nuovo osso sotto
forma di osteofiti.
A livello vertebrale gli osteojiti andranno diffe-
renziati (fig. Xlll.26):
dai sindesmojìti della spondilite anchilosante
(«eleganti» e simmetrici, con decorso
le e non orizzontale, conseguenti a stimolo flogi-
stico e non meccanico);
dai parasindesmofiti della sindrome di Reiter ·e
dell'artrite psoriasica (calcificazioni paraverte-
brali, grossolane e asimmetriche, che decorrono
in vicinanza, e solo tardivamente a contatto, delle
vertebre e dei dischi);
dalle ossificazioni «a colatw> dell'iperostosi
letrica diffusa idiopatica di Forestier (calcificazio-
ni del legamento longitudinale anteriore e del
connettivo prevertebrale decorrenti anteriormente
alla colonna con tipiche interruzioni in corrispon-
denza dei dischi).
 236

I;«osteocondrosi», o discoartrosi, è conseguente presenza di gas (costituito pressoché totalmente d':J;!

alla degenerazione del disco.
Questa degenerazione esordisce con perdita di acqua
da parte del nucleo e conseguente riduzione di volume,
omogeneità e aderenza all'anello fibroso, successiva fissu-
razionc e frammentazione. Le lamelle dell'anello fibroso
vanno incontro a fissurazioni concentriche e radiali le quali
rendono possibile la formazione delle ernie di Schmorl.
Le alterazioni discali iniziali sono rilevabili con la
RM. Il nucleo polposo, disidratato, perde intensità di
segnale nelle sequenze T2-pesate; nel contesto del
corpo vertebrale, nella porzione adiacente alle limi-
tanti discosomatiche, fenomeni distrofici secondari
generano alterazioni variabili (ipointensità nelle
immagini TI-pesate e iperintensità in quelle T2-pesa-
in presenza di iperemia subcondrale 'transitoria;
•' iperintensità nelle immagini T l-pesate e isointensità
in quelle T2-pesate in presenza di involuzione adipo-
sa del midollo osseo; ipointensità in tutte le sequenze
in presenza di sclerosi ossea).
Il quadro radiologico dell'osteocondrosi concla-
mata è ricco di segni:
Fig. XIII.27. II fenomeno del
«vacuum». La presenza di gas
nel contesto dei dischi interver"
tebrali (freccia) è un segno fre-
quente ma non specifico di
osteocondrosi.
azoto) nel contesto del disco intervertebrale
frequentemente a livello (fig. Xlll.2J),'k!i
gas SI raccoghe nelle ftssurazwm del nucleo
poso attraverso un meccanismo di aspirazione
liquidi extracellulari favorito dalla pressione
tiva che si viene a creare nel disco durante i
menti di estensione del rachide;
ernie di Schmorl (fig. XIII.28), dovute alla
trazione di del nucleo polpos? nell'ost(W
subcondrale n.on.ptu protetto da cartilagme
(quelle postenon possono dare luogo alla
tologia clinica dell'ernia discale: TC! R1vi!);
càlcificazioni, frequentissime ma
interessanti il nucleo polposo (opacità
ovali) e l'anello fibroso (opacità per lo più
riduzione d'altezza dello spazio intersomalico
quale è progressiva e si manifesta quando le aiW&
razioni degenerative del nucleo si estendono
nello fibroso. La si misura nel radiograrnma 'i[%
proiezione LL nel punto centrale delle limitarii(i ·
vertebrali e viene ritenuta patologica quando
ra i 2 mm rispetto al disco sopra- e sottostante.
Nell'artrosi interapofisaria per lo più secondarifi
alJ 'osteocondrosi, nell'uncoartrosi e nell'artrosi cOD:\
stovertebrale il quadro radiologico è del tutto analogò'[\
a quello dell'artrosi delle articolazioni sinoviali deg_li) ·
arti (riduzione della rima articolare, osteosclerosi,
fitosi). Queste alterazioni possono determinare
si del canale vertebrale con conseguente
gia neurologica (la TC assume grande importanza
loro studio!- fig. XIII.29). Si rinvia in proposito al
ragrafo XXXII.l3.5. j'i
La malattia di Baastrup è determinata dii un
malo contatto posteriore delle apofisi spinose
conseguente osteosclerosi reattiva (fig. XIII.30).·-l,!f
contatto ha luogo a seguito della
della rottura delle fibre esterne dell'anello fibroso.ll ;J1

tratto più colpito è quello lombare (lordosi e

Fig. XIII.28. Ernie di Schmorl.
La penetrazione di frammenti
del nucleo polposo nell'osso
subcondralc (non più protetto
da cartilagine integra a causa
dell'osteocondrosi) induce la
produzione di una caratteristica
osteosclerosi reattiva <m ogivml
(frecce).
dosi!).
;.\'1.
Lo studio radiologico dell'osteoartrosi
limita, in mani esperte, all'etichettamento semeio!e'1if
gico e topografico, ma mira a correlare il quadro
nico e radiologi co alle fasi fisiopatogenetiche
squilibrio funzionale, di instabilità, di
ne) che l'hanno determinato e pertanto a
opportune scelte nella successiva metodologia di
dio per immagini (studio radiografico dinamico? Tef;j;j

Fig. XIII.29. Artrosi in-
terapofisaria vertebrale.
Lo sviluppo cndocana-
Jare di un osteofita (free-
da) induce stenosi ac-
quisita -del canale verte-
bra! e.
Fig. XIII.30. Malattia
di Baastntp. Abnorme
contatto neoarticolare
(con corrispondente
sintomato!ogia algica)
fm le apofisi spinose
di L3 e L4 (freCce).
Coesiste osteoporosi
diffusa
RM? artrografia? discografia?) e i provvedimenti
terapeutici.
Nella fase dello squilibrio funzionale, la perdita del-
lo stato di precompressione del di.sco determina iper-
sollecitazionc intersomatica e interapofisaria, alle qua-
li conseguono fissurazioni del disco e sinovite apofi-
saria (che costituiscono l'esordio della discoartrosi e
dell'artrosi interapofisaria) e possibili complicanze
quali l'ernia del disco (v. paragrafo XXXII.IJ.2) e la
sinovite sintomatica. L'esame radiografico è, di rego-
la, negativo: si impone, conseguentemente, il ricorso
in prima istanza alla TC e alla RM. L'artrografia inte-
rapofisaria è realizzata preliminarmente all'iniezione
intraarticolare di farmaci antinfiammatori.
Nellajàse di instabilità, il persistere dello squili-
brio funzionale aggrava i fenomeni degenerativi sia a
livello discosomatico (riduzione dello spazio interso-
matico! sclerosi delle limitanti somatiche! presenza di
gas nel contesto del disco intervertebrale !) sia a livel-
lo interapofisario (sclerosi! deformazione delle fac-
ce.tte articolari!). La principale complicanza è costi-
tuita dallo «scivolamento» della vertebra interessata
alla sottostante (spondilolistesi degenerativa).
Lesame radiografico, eseguito in proiezione LL in
flessione e massima estensione (studio dina-
11111C01.), è in grado di evidenziare l'entità dello scivo-
amento e di predirne la riducibilità o meno.
237
Nella fase di stabilizzazione, il quadro è quello
dell'artrosi evoluta: il segmento motore ha perso la
sua motilità e le articolazioni appaiono deformate e
interessate da grossolani fenomeni osteoproliferativi
(osteofiti! ipertrofia delle faccette articolari!). La
principale complicanza è costituita dalla stenosi del
canale vertebrale. L'esame radiografico è in grado di
evidenziare le alterazioni osteoproliferative, ma non
di valutare i loro effetti sulle strutture neurovascolari,
che, pertanto, andranno valutati mediante TC e RM.
12. Artropatie neurogene
Hanno carattere degenerativo ed evoluzione pro-
gressiva fino a indurre gravi deformità (la perdita del-
la sensibilità propriocettiva nelle articolazioni inte-
ressate rende possibili i movimenti abnormi che sono
alla base dei fenomeni osteodistruttivi da frizione).
Di solito monoarticolari, interessano gli arti superiori
(siringomielia) o inferiori (tabe, mielodisplasia, neu-
ropatia diabetica}. Radiologicamente è caratteristica
la simultanea presenza di vistosi fenomeni osteodi-
struttivi dei capi articolari (con lussazioni secondarie)
e grossolane calcificazioni delle parti molli iuxtaarti-
colari (tabe e siringomielia). Nella mielodisplasia si
hanno per lo più quadri di osteolisi da riassorbimento
di interi segmenti ossei simili a quelli dell'osteite
leprosa (v. paragrafo XII.I8).
13. Tumori e lesioni similtumorali
Le forme di più frequente riscontro traggono ori-
gine dalla membrana sinoviale.
La condromatosi sinoviale consiste nella produ-
zione da parte della membrana sinoviale (talora è pre-
sente neli 'anamnesi una pregressa artrosinovite) di nu-
merosi piccoli noduli cartilaginei che possono andare
incontro a calcificazione (con tipico aspetto radiogra-
fico «a manciata di riso)) tra i capi articolari, soprat-
tutto a livello dell'anca) e meno comunemente a di-
stacco con liberazione endoarticolare (ftg. XIII.31 ).
La sinovite pigmentosa villonodulare, raro disor-
dine proliferativo della membrana sinoviale a localiz-
zazione solitamente monoarticolare e quadro clinico
aspecifico, consiste nella formazione di grossolani villi
sinoviali, di colorito brunastro per la deposizione di
emosiderina, che confluiscono in nodulazioni diffuse o
localizzate, di dimensioni variabili. Le sedi più fre-

quentemente interessate sono il ginocchio, l'anca, la
caviglia, il gomito e la spalla. L'esame radiografico
denzia in più" del 50% dei casi erosioni cistiche
l'osso nelle immediate vicinanze della superficie
colare. La RM può essere risolutiva consentendo di
identificare i depositi di emosiderina (segnale di bassa
intensità nelle sequenze T e
Il sinovialsarcoma è una neoplasia maligna che
inleressa più frequentemente la membrana sinoviale
extraarticolare (guaine tendinee, borse si erose).
L'esame radiografico mostra la presenza di una
fazione dei tessuti molli periarticolari con
zioni al suo interno. In alcuni casi l'osso può essere
interessato secondariamente. La RM dimostra
ressamento dei tessuti molli e la penetrazione del
tumore nella spongiosa attraverso la corticale ossea
erosa.
14. La spalla dolorosa
Il complesso articolare della spalla, costituito da
articolazioni «vere» (glenoomerale,
!are, sternocostoclavicolare) e «spurie»
cica e coracoacromiale), è sede frequente di sindromi
dolorose indotte da cause esterne, nelle quali il
re è semplicemente riferito alla spalla, o da cause
locali, nelle quali il dolore è generato dalla presenza
di patologia (artropatie glenoomerali e acromioclavi-
colari, borsiti, tendinopatie, capsulite adesiva, lesioni
della cuffia dei rotatori, lussazioni, fratture). I due
quadri fisiopatologici più caratteristici sono: il
flitto tra arco coracoaqomiale e strutture tendinee
sottoacromiali; l'instabilità potenziale. In entrambi lo
studio «per immagini» reca prezioso contributo
cendo la necessità di ricorso all'artroscopia
ca,
'
. ,.,..
Fig. XIII.31. Condromatosi artic ··.··t
1
Nell'articolazione del gomito la 0 ·•.::
razione nodulare sinoviale con sue :r::'
va calcificazione conferisce il
aspetto «a manciata di rism), ;
configurato il quadro di :
te villonodulare pigmentata:
ne articolare; restringirnento della a: 10; ·,
articolare; aree osteolitiche simìl
che subcondrali con osteosclerosi
stante (secondaria alla compressrcn.
.
eser.cJtata su11' os.so dii .
a _a smovia]e -
i)ll.i.
nodulari ca).
ClflchJ emosJdenmche.
La da conflitto, più frequentemente antera..
superiore, è causata dal movimento fisiologico della tesi.:
dell'omero che, durante l'elevazione e l'abduzione
to, spinge la cuffia dei muscoli rotatori contro l'arco cara.·:
coacromiale. Possono originarne, nel tempo, tlogosi deHn ·
borsa sottoacromiodelioidea e della cuffia, f1brosi, tendi..
nosi, r-ottura intratendinea o interessante il versante tend[:
neo bursale o articolare, rottura completa tendinea. Le alte:.-
razioni della cuffia interessano inizialmente il tratto prein.....
serzionale del tendine del muscolo sovraspinoso a livello";
dell'area critica fisiologicamente ipovascolarizzata. Lasi11:· •
drome è aggravata dalla conformazione a uncino dell'acro.···
mion e dalla presenza di osteofiti acromiali e acromiocJa. '
vicolari.
L'instabilità potenziale della spalla è la conseguenza di
una ridotta congruità tra testa omerale e cavità glenoidea
durante i movimenti di intra- ed extrarotazione a bracciò·:·
abdotto. Alla semplice lassità capsulolegamentosa.può far
seguito la sublussazione e la lussazione recidivante. Alcimi
di tali eventi hanno genesi traumatica. La testa omerale pÙO
spostarsi anteriormente in sede sottocoracoidea (la più frC;';
quente ), sottoglenoidea, sottoclaveare, infratoracica; poste.'.;
riormente in sede sottoacromiale, sottoglenoidea o sotto·-:
spinosa; in alto (talora con associata frattura dell'acio:
mion, della clavicola, dell'apofisi coracoide, delle tubero·
sità omerali); in basso (spesso con associate lesioni museo:·
lari o fratture dell'epifisi omerale). In taluni casi l'instabi:
lità si manifesta in forma multidirezionale.
Fig. XIII.32. Periartrite scapoli{:
omerale. Calcificazione grossola·
na bursotendinea proiettantesi in
gran parte al di sopra della
tuberosità omeralc, la cui cortkl: . __
le è distrettualmente addensatJ_.
Questa affezione, detta m.
Duplay nelle sue forme
che, è un reumatismo
torio extraarticolare che colpiS(c,·:·
il piano articolare superficiak..
calcificazioni possono accrcsccrst_...-:
per il persistere cronico dcll'afft:.'::
:;done e meno comunemcnl(, '·.:
regredire dopo terapia. .

ntero. ·
lteStq'·.
el!'ai:·
'cara.· Fig. XUI.33. Rottura parziale della cuffia dei rotatori. Ecografia delia
i delln ·
spalla. La scanswne tendine del_muscolo sovraspino-
tendi-· so (tondino), compreso l.ra !l deltOide (D) c la cort1caLe della testa omc-
tendi: (punte d1 freccia), dimostra la presenza di arce ipo-anecogene a
ealte:.· Cillttcnuto fluido (asterischi) che interrompono la contmuità delle fibre
tcndinee preinscrziona!i.
prein-.·.
livello";
.asi11:· ·
'acro.··
Uesame diretto radiografico Consente la
zione delle strutture ossee articolari (conformazione
1iocla- '
anatomica! acromion «a uncino»! osteofiti dell'acro-
ma di mion o dell'articolazione acromioclavicolare!), la
1oidea misurazione di indici di congruità tra testa omerale e
cavità glenoidea (indice glenoomerale, inclinazione
'UÒ far glenoidea, retroposizione della testa omerale),
il. tcimi viduazione di calcificazioni periarticolari tendinee e
le pÙO bursali (fig. XIII.32). Proiezioni «dedicate»
·iùfrC.'';
tono di evidenziare distacchi del margine glenoideo
poste-'·:
sotto--:
anteriore (lesione di Bankart) o fratture della
ne posterolaterale della testa omerale (lesione di
l'acio:
ubero· Sachs).
11USC0·, Lo studio analitico del complesso articolare nelle
bi: sue componenti ossee, capsulolegamentose e
nce, indispensabile per il corretto inquadramento
nosologico e per la programmazione dell'approccio
tcrapeutico, impone il ricorso all'artroRTC o alla RM
(v. figg. XIIL4 e 5). Assumono rilievo, nel contesto,
la valutazione del cercine glenoideo (TC!) e la dimo-
strazione di rotture della cuffia di muscoli rotatori
(RM!). L'artrografia, metodica indispensabile in
P.assato, è modernamente sempre meno utilizzata. La
ncerca di lesioni delle strutture sottoacromiali (rottu-
dei tendini della cuffia dei muscoli rotatori, flogo-
SI. della borsa sottoacromiodeltoidea, rottura del ten-
dme del capo lungo del bicipite, calcificazioni tendi-
nee e bursali) è il più delle volte possibile con
cesso mediante ecografia (fig. XIIL33).
239
15.11 gomito
Il «complesso articolare del gomito» è costituito
da due articolazioni che governano i movimenti di
flessione ed estensione (omeroulnare, omeroradiale)
e una che governa i movimenti di
(radioulnare). Le tre articolazioni hanno cavità
lare comune e formano un unico complesso
le. La capsula articolare è rinforzata dal legamento
collaterale interno (struttura complessa nella quale
assume rilievo funzionale il fascio anteriore) e dal
legamento collaterale esterno. Dei quattro
menti muscolari importanza particolare assumono
l'anteriore (bicipite!) e il posteriore (tricipite!).ll
dine comune dei muscoli flessori, situato nel
timento mediale, fornisce supporto dinamico
mel)to collaterale interno. La patologia di maggiore
interesse del gomito è quella
.C osteocmulrite dissecante del capitello o della testa
radiale, poco comune, può essere causa di osteoartrite tar-
diva. La RM è utìle per la differenziazione dai difetti di
sviluppo e dall'osteocondrosi (malattia di Panner), vera e
propria osteonecrosi asettica con aspetti simili alla malattia
di dell'anca. assume rilie-
vo per la stadiazionc e l'individuazione delle forme insta-
bili.
Cmpi liberi endoarticolari sono frequentemente osser-
vati nel gomito (secondo per frequenza solo al ginocchio).
Originano da nidi di osso o cartilagine staccatisi in corso di
osteoartrite o frattura osteocondrale. Si ancorano alla mem-
brana sinoviale, dalla quale ricevono nutrimento, e possono
raggiungere dimensioni cospicue. La RM è tecnica elettiva
di studio.
Fig. XIIL34. Epicon-
dilite. RM del goniito
con apparecchiatura
«dedicata>> per lo stu-
dio delle estremità
Scansione coronale con
sequenza SE TI-pesa-
ta. Il tendine comune
degli estensori appare
ispessilo e disomoge-
neo in corrispondenza
del suo tratto iuxtaepi-
condiloideo (asterisco).
Il quadro pu6 essere
considerato espressivo
di entesopatia.
 240
Le lesioni degenerative tendinee, le quali riducono la
resistenza meccanica e possono indurre rottura del tendine
anche a seguito di sollecitazioni meccaniche minori (micro-
traumi ripetuti!), coinvolgono per lo più il tendine del bici-
pite brachiale, il tendine comune dei flessori e il tendine
comune degli estensori dell'avambraccio. Le rotture tendi-
nee, peraltro poco comuni, interessano soprattutto il tendi-
ne del bicipite che si rompe (quasi sempre in forma com-
pleta) in corrispondenza dell'inserzione su!la tuberosità
radiale. Le lesioni degenerative c le rotture del legamento
collaterale interno, parziali o complete, sono spesso asso-
ciate a lesione del tendine del flessore comune. L ecografia
può evidenziare direttamente le lesioni e le eventuali rac-
colte liquide consensuali, ma indagine d'ele7lone è la RM
(fig. XIIL34), preziosa per la dimostrazione del coinvolgi-
mento dei legamenti collaterali, del nervo ulnai:e o radiale
(neurite), del periostio (area ad alto segnale nelle sequenze
T2-pesate!). Cesame diretto radiografico può evidenziare,
nelle forme di vecchia data, calcificazioni e ossificazioni
paraarticolari.
L'epicondilite esterna (gomito del tcnnista) e interna
(gomito del golfista) conseguono rispettivamente a dege-
nerazione del tendine comune degli estensori e del tendine
comune dei flessori (soprattutto del capo breve del!' esten-
sore radiale del carpo). Esito comune è la lacerazione del
tendine. La RM e l'ecografia sono le wcniche elettive di
studio.
Le neuropatie da intrappolameuto coinvolgono so-
prattutto il nervo ulnare nel tunnel cubitale. Assume rilie-
vo patogenetico, in proposito, l'ispessimento del retinaco-
lo fibroso che si estende dall'epicondilo mediale all'ole-
crano (lesione di Osborne). Meno comune è l'intrappola-
mento dei nervi mediano e radiale (varianti anatomiche!
masse!). La RM dimostra l'aumentato segnale nel conte-
. sto del nervo, l'infiltrazione del tessuto adiposo perineura-
le, la dislocazione c la compressione del nervo da parte di
eventuali masse.
16. Il polso
Lesioni traumatiche e da sovrauso sono frequenti
nel polso e coinvolgono sia l'osso sia le componenti k-
gamentose che collaborano alla stabilità artiColare (le-
gamenti capsulari e ìnterossei, fibrocartilagine trian-
golare). C esame diretto radiografico, con proiezioni
dedicate e/o sotto sforzo, è di norma sufficiente per il
loro etichettamento, ma talora si rendono necessarie
per uno studio analitico l q TC (instabilità radioulna-
re!), la scintigrafia ossea (osteonccrosi occulte!) e so-
prattutto la RM. Cartrografia del polso è spesso in-
dispensabile per l 'individuazione delle lacerazioni dei
legamenti e della fibrocartilagine.
Alla lesione dei legamenti consegue spesso il dis Il' <'';'
neamento o dorsale delle ossa del ·<
dolore e d1sfunzwne. Opportune sequenze dJ radiogram
mirati sotto guida radioscopica ne consentonq la dimostlnl
zione. La rottura del tratto distale del legamento collatera-
le ulnare in corrispondenza della prima articolazione me:a-
carpofalangea con rctrazione verso l'alto è causa delf··..
lesione di Stener, che può condurre, quando non curata a
do.lore, artrite La ·
ancor pm dell ccografm, ne consente uno studw accurat 0
limitando il ricorso all'esplorazione chirurgica.
Strappi e pe!forazioni della fibrocartilagine triango/ _
re a o le.sioni degeneratiw. La RM,
acqmslzwnc ad alta nsoluz10ne (spessore di strato inferio-' ..
re a l mm!) e sequenze specifiche, è la tecnica di studio
1'elezione. L'artrografia è talora necessario complemento
E spesso, comunque, necessario il ricorso all'artroscopia. ·
La tenosinovite interessa il più delle volte i tendini dei'
flessori del carpo. La malattia di de Quervain
in corso di gravidanza; post-traumatica) induce aumento di /:
spessore della guaina comune dei tendini dell'abduttore:::
lungo e dell'estensore breve del pollice, versamento
sinoviale, edema sottocutaneo di adiacenza. Evolve
la cicatrizzazione e la stenosi compartimentale.
e RM sono le tecniche elettive di studio (fig. XIIL35). La'::):.
disinserzione del tendine del flessore profondo delle dita.'';,;
dalla base delle falangi distali è evento non infrequente·.,'_,
negli atleti (calciatori, rugbisti, cestisti). L'entità della.)
retrazione del tendine, di difficile valutazione su base eli·"
nica e radiografica, può essere definita mediante RM. , ···
La sùulrome del tunnel cmpale è una neuropatia ischc-
mica da intrappolamento che coinvolge il nervo mediano. ,
Nelle forme avanzate si associa atrofia dei muscoli dell'c· '
minenza tenar. Il tunnel del carpo, nel quale passano il ner:
vo mediano, il flessore lungo del pollice, i tendini del tles· .
Fig. XIII.35. Malaltia di De Quervain. Ecografia del polso. Cindagine.
cifcttuatn con trasduttorc a frequenza elevata (20M Hz) mediante scan· .· 1
sione trasversale e specificamente mirata sul! compartimento dei ·::;1.
din i estensori, evidenzia l'estensore breve e l'abduttore lungo del! d1to
(t), il cui aspetto ccostrutturale è disomogeneo per la condizione
nerativa. Si associa impegno sinovialc con versamento nella guatna
tcndinea (asterisco).
 Articolazioni
gola.
., con
fig. XIII.36. Sindrome del tu011el carpale. RM del polso. Scansione
ferio.' .. t con sequenza SE Il-pesata. Subito al di sotto dell'ulna (u)
tudio l radio (r) sono apprezzabih: il tendine_del flcss.orc m_di_ale
ento. (l). il tendine del flessore lungo del polhee (2), 1 tcmhm det flesson
1pia profondi delle dlla (3), i tendini dci flessori superficiali (4). 11 nervo
li mediano è appena apprezzabile mcdialmente alla vistosa cisti ganglio-
., :·· n8re (C) che lo disloca e comprime.
1to di
ltlore··:.';:; soreprofondo e superficiale delle dita, è delimitato sul ver-
teno-' t sante volare dal legamento anteriore del carpo, sul versante
verso :·:;:t dorsale dal semilunare e dal capitato, ai lati dallo scafoidc e
dal piriformc in alto, dal trapezio e dall'uncinato in basso.
). La/i, La riduzione delle dimensioni del tunnel o l'aumento divo-
lume del contenuto (tenosinovite!) sono alla base della sin-
uentc·· > drome. La RM assume rilievo soprattutto nei pazienti nei
della.) quali si sospetta la presenza di una massa (cisti gangliona-
e eli- re, tumore) o in caso di insuccesso dell'intervento chirurgi-
co (fig. XIJf.36). In forma analoga, il nervo ulnare può es-
schc- sere compresso nel canale anteropalmare fibroosseo di
iano. Guyon, dando origine alla sindrome del tunnelulnare.
ell'c·'
l ner:
fles·. 17. Anca e bacino
Anca e bacino costituiscono un complesso artico-
lare interconnesso per quanto concerne la patologia
posi-traumatica e da sovrauso. In questa sede si farà
riferimento ad alcune sindromi peculiari di particola-
re rilievo in medicina dello sport (osteite del pube,
borsiti, sindrome dcll 'anca a scatto, lesioni del labbro
dell'acetabolo, edema transitorio del midollo osseo),
nei riguardi delle quali lo studio «per immagini)) (e
soprattutto la R1vl!) può essere determinante a fini
diagnostici.
I!osteite tlel pube (detta comunente «pubalgia», ma il
JgJIIC,
dolore è spesso inguinale e si irradia verso la coscia, l'ad-
scan·
tcn· dome, il pcrinco!) consegue per lo più a sovrauso dei
adduttori, ma può insorgere dopo il parto o intcr-
!dito
dcgc· 1'.cnh chirurgici. L'esame diretto radiografico evidenzia
,uaina nassorbimento osseo subcondrale bilaterale e simmetrico
del pube che genera una certa diastasi della sinfisi, e osteo-
241
sclerosi reattiva estendentesi alla branca ischiopubica. I
rilievi, peraltro, sono tardivi e si manifestano solo a distan-
za di 1-6 mesi dall'inizio della sintomatologia. La RM può
evidenziare, in fase precoce, edema intraspongioso e alte-
razioni infiammatorie delle strutture miotendinee che si
inseriscono sulla sinfisi, talora dismetria o asimmetria dei
muscoli retti dell'addome,
Le borsiti (il complesso anca/bacino ospita almeno 13
borse!), frequenti nell'atleta c localizzate per lo più in sede
trocanterica, psoasiliaca, ileopettinea e ischioglutea, conse-
guono a trauma acuto o a microtrauma persistente da fri-
zione. La RM (sequenze T2-pcsate!) dimostra la presenza
di essudato endoborsale (fig. XIII.37). L'aspirazione sotto
guida ecografJCa è agevole e può consentirne la differen-
ziazione da tumefazioni di altra natura.
La sindrome dell'anca a scatto, caratterizzata da dolo-
re associato a un ben percepibile rumore durante il movi-
mento, è prodotta dalla dislocazione «a scatta>> di muscoli
o tendini su strutture sottostanti. :C ecografia con associate
manovre dinamiche può darne diretta dimostrazione visiva;
la TC può consentire di individuare la prominenza (per lo
più ossea!) che supporta la genesi dell'evento.
Traumi o lesioni degenerative coinvolgenti la cartilagi-
ne acetabolare possono indurre lesioni de/labbro dell'ace-
tabolo (cioè del cercine fibrocartilagineo che barda perife-
ricamente il contorno osseo dell'articolazione). Possono
associarsi cisti ossee e sinoviali. La dimostrazione della
lesione è per lo più facile mediante artro-RM.
Sindromi dolorose dell'anca di difficile interpretazione
clinica possono essere dovute a situazioni transitorie e idio-
patiche di edema de/midollo osseo. I.: esame diretto radio-
Fig. XIII.37. Borsite ilcopcttinca. RM dell'articolazione coxofcmora-
!e destra. Scansione trasversale con sequenza turbo-SE 12-pesata. La
borsa ilcopcttinca, distesa dall'essudato flogistico, appare iperintcnsa
(punta di freccia). Nel contesto del versamento è bene apprezzabile un
piccolo gettone ipointcnso di sinovia iperplastica. Asterisco = testa
del femore,

grafico (negativo a differenza di quanto avviene nelle sin-
dromi osteopenichc transitorie dell'anca!), la scintigrafia
(iperaccumulo di e la RM (area rispet-
tivamente a basso e alto segnale nelle sequenze TI- e T2-
pesate che interessa la testa e il collo del femore!) assumo-
no rilievo per la corretta diagnosi.
18. Menischi e legamenti del ginocchio
La patologia del ginocchio di maggiore interesse
(anche perla sua grande frequenza!) è quella trauma-
tica o da sovrauso dei menischi, della cartilagine arti-
colare e delle strutture capsulolegamentose. Ne sono
interessati soprattutto soggetti che praticano attività
sportive che comportano sovraccarico funzionale o
addetti ad attività lavorative assoggettati ad atteggia-
menti viziati protratti del ginocchio.
Il menìsco è costituito da fibrocartilagine a elevato
contenuto di fibre collagene. In riferimento al piano artico-
lare, quello mediale è conformato a C, quello laterale a O
incompleta. Dall'avanti all'indietro si distinguono il corno
anteriore, il corpo e il corno posteriore. Entrambi i corni
sonO ancorati da tessuto fibroso ai versanti corrispondenti
della eminenza intercondiloidea tibiale.
Il legamento crociato anteriore decorre dalla parte po-
steriore del versante interno del condilo femorale laterale al-
la superficie anteriore della eminenza intercondiloidea e ga-
rantisce la congruità articolare opponendosi alla disloca-
zione ·anteriore della tibia rispetto al femore durante il pas-
saggio del ginocchio dall'estensione alla flessione. Il lega-
mento crocìato posteriore, più spesSo e resistente del prece-
dente, decorre daJla parte anteriore del versante interno del
condilo femorale mediale alla superficie posteriore deli' e-
minenza intercondiloidea e si oppone alla dislocazione po-
steriore della tibia rispetto al femore durante il passaggio del
ginocchio dalla flessione ali' estensione.
La capsula articolare è rinforzata dai legamenti colla-
terali e da muscoli e legamenti sia nel compartimento
posteromediale sia in quello posterolaterale. Il rivestimen-
to sinoviale è incompleto e decorre nella gola intercondi-
loidea sino a rivestire anteriormente i legamenti crociati.
La TC e la RM sono le tecniche elettive di studio
del ginocchio. L'artrografia a DC, metodica fonda"
mentale in passato, è attualmente utilizzata solo occa-
sionalmente. L'artroscopia è il punto di arrivo dei casi
giudicati di interesse chirurgico. Cartroscopia, peral-
tro, visualizza solamente l'estensione superficiale
della rottura meniscale; la TC e la RM, «per traspa-
renza», quella nel contesto delmenisco.
\i
llig. Xlll38. Le sei varietà fondamentali di frattura menisca!e: venj.
cale semplice (A); verticale «a manico di secchiO>! (B); orizzontale
(C); obliqua o radiale (D); periferica (E); disinserzione
capsularc (F).
Abnormi sollecitazioni pressorie causate dallo schiac.. :
ciamento delle fibrocartilagini meniscali fra le piastre
osteocondrali femorotibiali in corso di eventi distorsivi
inducenti valgismo o varismo e traumi distorsivi in cui la ,
gamba è indotta a eccessiva extra- o intrarotazione rispetto ·
alla coscia, il più delle volte associati, sono i due principa:
li fenomeni biomeccanici responsabili del danno menisca.
le. Può aversi fissurazione o rottura del menisco, lacerazio-
ne dell'ancoraggio meniscocapsulare o, più raramente,
disinserzione dei corni meniscali.
Le fratture interessano più frequentemente il menisco
mediate, meno mobile e quindi più facilmente esposto
ali 'anomalo impegno intercondiloideo femorotibiale che è
all'origine della lesione. Le fratture del menisco laterale
conseguono il più delle volte a lesioni degenerative e spes·
so si riscontrano in soggetti con malformazioni meniscali
(menisco discoide). Le fratture meniscali sono utilmente
classificate in base alla morfologia e all'orientamento
rispetto all'emirima articolare (fig. XIII.38) in: longitudi·
nali semplici (la lesione rimane equidistante dal contorno
esterno c interno del menisco ); longitudinali periferiche
(rimane accollato alla capsula un sottile lembo meniscale);
longitudinali a manico di secchia (si ha dislocazione del
lembo distaccato a lato deli' eminenza intercondiloidea);
radiali o oblique; orizzontali (la lesione separa il menisco
in una porzione superiore e una inferiore); complesse
(quando coesistono più aspetti). Le lesioni longitudinah
sono le più frequenti mentre le orizzontali c radiali
per lo più origine degenerativa, si riscontrano nei soggettt
anziani e spesso sono asintomatiche. Nella disinserzione
meniscocapsulare è frequente la penetrazione di liquido
articolare nell'interspazio creatosi tra menisco e
articolare con conseguente formazione di cisti meniscah,
spesso scpimentate e a margini policiclici, che improntano
la capsula e i legamenti collaterali.
Le lesioni traumatiche legamentose possono essere.
suddivise in rapporto all'entità del danno in distrazione,.,
 delle rotture complete. Le lesioni menisca/i assumo-
Fig. XIll.39. Frattura «a no aspetto di aree ad alto segnale nel contesto del
mani.co di secchim) del menisco (in condizioni normali privo di segnale per la
menisco interno. TC del prevalenza di fibre collagene): l'aspetto globulare
ginocchio destro. Il me-
nisco, integro nel suo
(lesione di grado I) è espressione di degenerazione
corno anteriore, è bipar· mucinosa semplice; l'aspetto a stria lineare che non
tito longiludinalmente raggiunge la superficie articolare (lesione di grado II)
da una rima di frattura
di degenerazione mucinosa prelacerativa; l'aspetto a
che si estende poste-
rionnente fino all'estre- stria che raggiunge una o entrambe le superfici arti-
mità del corno posterio- colari (lesione di grado III) di vera e propria rottura
re (frecce). meniscale, generalmente sintomatica (fig. XIII.40).
veni. La RM ha sensibilità del nella identifica-
Ontate rottura parziale o completa e disinserzione. l fenomeni zione delle rotture meniscali. Può inoltre dimostrare
biomeccanici responsabili del danno sono costituiti da sol- aree ad alterato segnale nel contesto dei capi
lecitazioni rotatorie ed estensorie di entità cospicua. Le ri (spesso normali all'esame diretto radiografico e
lesioni dei legamenti crociati (il più frequentemente coin- alla TC!), espressione di microfratture spongiose con
1·o!to è quello anteriore), siano parziali o complete, posso- o senza interruzione della corticale e possibile fonte
·hiac. no determinare instabilità dell'articolazione, apprezzabile di :sintomatologia anche in assenza di lesioni meni-
iastrc clinicamente con test di valutazione statica e dinamica. Le scali e !egamentose (fig. XI11.41).
mivi lesioni de/legamento collaterale media/e sono comune-
:ui la : La RM è tecnica d'elezione nello studio delle
mente associate a lesioni del legamento crociato anteriore
:petto erotture meniscali, e più frequentemente sono prodotte da lesioni legamentose. Nelle lesioni acute
ICÌpa. traumi distorsivi inducenti valgismo in extrarotazione (tipi- to crociato anteriore, il legamento è ispessito, a con-
lisca. camente, i traumi da sci). Lesioni del legamento collate- torni sfumati e talora addirittura scarsamente apprez-
·a zio. rale media!e isolate si producono negli sforzi in puro val- zabile per l'edema, l'emorragia e l'impegno sinoviale
lente, gismo (traumi da hockey su ghiaccio). In linea generale, le circostante (fig. XIII.42); le sequenze T2-pesate
strutture di supporto laterali (legamento collaterale latera- sentono di differenziare la reazione sinoviale sempli-
niseo le, bendcrella ileotibiale, tendine popliteo e tendine del
posto bicipite femorale) sono meno comunemente oggetto di
che è lesione.
terale La patologia sinoviale (pliche sinoviali, cisti, sinoviti
spes· iperplastiche) assume rilievo sia per frequenza, sia per dif-
iscali ncoltà della diagnosi clinica. Può coinvolgere secondaria-
nentc mente la cartilagine e l'osso (osteocondriti, lesioni flogisti-
nento codegenerative).
itudi·
tomo
La TC (strati di l mm di spessore\) consente una
'riche
cale); rappresentazione valida dei menischi e delle strutture
te del capsulolegamentose. La valutazione globale del dan-
no articolare (artro-TC\) ha grande accuratezza. Le
·nisco lesioni meniscali assumono l'aspetto di lacune o strie
!lesse lineari ipodense singole o multiple con morfologia ed
dinali estensione variabile (fig. XIII.39). Eventuali frammenti
1anno distaccati potranno essere localizzati attraverso l
ggetti lisi delle varie sezioni tomografiche e le ricostruzioni
·zione
multiplanari.
qui do Fig. XIII.40. Frattura longitudinale del menisco interno. RM in
tpsu!a La RM (sequenze Tl-pesate! scansione sequenze TI- e T2-pesate per piani sagittali. La rima di frattura assu·
rscali, ziale per piani sagittali!) offre risultati pressoché me l'aspetto di una discontinuità ((a bandml con segnale più elevato
ntano nello studio dei menischi. Tecniche di acquisi- nell'immagine T2·pesata (frecc'm sottile), posta al davanti del fram"
ZIOne secondo multipli piani sagittali obliquati sì da mento meniscale posteriore sede di manifestazioni degenerative (free,
eia), Si osservi, per confronto, il corno anteriore privo di segnale
:ssere mantenere ortogonalità rispetto al decorso meniscale (come avviene in condizioni normaJil). Coesiste sclerosi subcondrale
· \scansioni radiali) si rendono utili per la definizione del piatto tibiale (punte di freccia).
244
Fig. Xlll.41. Microfrattura della spongiosa. RM del ginocchio.
Scansioni sagittali con sequenza GETI-pesata (a sinistra) c turbo-SE
T2-pesata (a destra). Nella spongiosa del condilo femorale laterale è
apprezzabile una vasta arca (asterisco) a segnale ipointenso rispetto
all'osso circostante nella sequenza TI-pesata, ipcrintEinso nella
sequenza T2-pcsata. Le carallcristichc del segnale c il dato anamne-
stico inducono a ritenere il reperto espressivo di edema ostcomidolla-
re secondario a frattura occulta.
ce dal versamento ematico. Nelle lesioni ·subacute,
con la diminuzione dell'edema e dell'emorragia cir-
costante la lesione, è possibile effettuare una più pre-
cisa valutazione del legamento che può dimostrare
perdita di continuità parziale o completa, .aspetto
ondulato, e nei casi più gravi distacco dall'inserzione
ossea e retrazione. La differenziazione tra una: lesione
completa e una lesione parziale richiede la çorrela-
zione attenta tra rilievi dello studio per immagini e
Fig. XJII.42. Lesione recente del legamento crociato anteriore. RM
del gmocchio. Scansionc sagittale con sequenza SE TI-pesata. Il lega-
mento (asterischi) è mal delineabile in tutto il suo decorso per l'ede-
ma sviluppatosi nel suo contesto. Si associa minimo versamento sino-
viale. Si osservi, per contro, nella stessa scansione, la chiara delinea-
zione del legamento crociato posteriore, integro, nel suo tratto distale
(tondino).
·'Fig. XIII.43. Cisti di Baker. RM del ginocchio. Scansionc trasverso]c
con sequenza_ turbo_-SE !2-pesata. Subito_ al di dietro :Jel femore (F),
nel cavo pophteo, sJ estnnseca una volummosa formaztone cistica (C)
a contenuto liquido omogeneo e margini netti e regolari. La sede tipi- .··! .•:.i'
ca delle dilatazioni cistiche della borsa dei muscoh gastrocnemio c '
semimembranoso e la presenza di versamento libero articolare, vcrosi- : l
milmentc secondario a condizione sinovitica, inducono alla diagnosi di ,. ·''
cisti di Baker a genesi flogistica. ·:i'i-1
rilievi clinici. Nelle lesioni croniche complete il lega. , '!1
mento crociato anteriore può apparire atrofico e '·:.l
retratto, adagiato sul piatto tibiale o addirittura colle-.,···
gato tramite un ponte cicatriziale allegamento crocia-
to posteriore. La lesione del legamento crociato
posteriore è più rara e più frequentemente si accom-
pagna a interessamento dei capi ossei fcmorotibiah
con possibili distacchi parcellari.
In caso di traumi che inducono tumefazione dei tes-
suti molli periarticolari del ginocchio è indicato il ri·
corso in prima istanza ali 'ecografia per escludere la
presenza di raccolte (ematomi, borsiti reattive) e per
valutare la pervietà dei vasi poplitei. L'ecografia (co-
me la TC e la RM) può consentire, inoltre, di indivi-
duare cisti da erniazione post-traumatica della capsu·
la: le più frequenti, situate nel cavo popliteo, sono le
cisti di Baker (le quali possono avere anche natura con-
genita o flogistica). Queste cisti (fig. XIII.43) hanno
contenuto liquido, margini regolari e sono comprimi-
bili; possono essere sospettate all'esame diretto radio-
grafico in proiezione LL (formazioni circoscritte lie-
vemente ipertrasparenti nel contesto dei tessuti molli
del cavo popliteo ).
19. La caviglia
Lo studio per immagini apporta un significativo
contributo alla valutazione di questo distretto anato-
 245
;Jrficolazioni

·co sede frequente di sindromi dolorose post-trau-

nli ' . . .
re negativi, nelle quali consente spesso la dimostra-
matiche o apparentemente pnmitlve. zione di edema distrettuale del midollo osseo o di
minute fratture lineari intraossee; è del tutto determi-
nante per la stadiazione dell'osteocondrite dissecante
La caviglia - nella quale è opportuno distinguere i com-
1artimenti anteriore, _esterno e interno- oper.a
(l'astragalo ne è la seconda sede di localizzazione in
iologicamcnte su un pmno sagJttale consentendo esclusJ- ordine di frequenza dopo i condili femorali), nella
movimenti di flessione ed estensione. l comples- quale assume grande rilievo la dimostrazione
\ ]ecramentosi collaterale esterno, collaterale interno e sin- stabilità della lesione; consente inoltre una accurata
tibioperoneali mantengono passivamente la sta- analisi delle strutture legamentose (sede e severità del
bilità dell'articolazim_1e, eversioni e danno! - fig. XII1.44). Cecografia trova importante
movimenti d1 traslazwne antenore c postenore. indicazione nello studio dei numerosi tendini della
r traumi distorsivi in inversione del piede determinano caviglia; in particolare del tendine di Achille, dei ten-
lesioni del complesso legamentoso collaterale esterno (in dini tibiali e peroneali.
particolare dcl_legaJ?ento e
fratture uni-, b1- o tnmalleolan. I traumi chstorsivJ m ever- Fig. XIII.44. Lesione del
sione possono determinare la frattura parcellarc della tro- legamento peronco-astra-
clca astragalica, alla quale può conseguire osteonecrosi o galico anteriore. R.,\1 del-
la caviglia. Scansione tra-
osteocondrite dissecante (v. paragrafo XII.9.2.1 ). Se la car- sversale con sequenza tur-
tilagine di rivestimento è interrotta, il frammento diviene bo-SE T2-pesata. Il lega-
<dnstabile)) e può quindi divenire corpo libero endoartico- mento, in condizioni nor-
]are. mali orientato obliqua-
Nella caviglia è frequente la presenza di ossa sopran- mente dall'astragalo alpe-
numerarie, potenziali fonti additive di patologia. ro ne in senso medio-late-
rale, è appena apprezzabi-
le, per la minima quantità
Anche se l'esame diretto radiografico può forni- di fibre integre residue, in
re utili informazioni sui capi ossei e sulla rima artico- forma di arca rotondcg-
lare, e può consentire la dimostrazione deli' giante a basso segnale
(punte di freccia) silnata
erosi (arca osteosclerotica circondata da un cercine subito al davanti del pero-
radiotrasparente!), lo studio compiuto delle strutture ne. Coesiste versamento
,ossee della caviglia richiede di norma il ricorso alla articolare (asterischi) che
distende i re cessi capsula-
tes- TC. La RW è indagine d'elezione nella valutazione ri dclt'arlicolazione ti-
delle sindromi dolorose con esame radiografico e/o bioastragalica.
ilri-
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1tivo
1ato-
 CAPITOLO XIV

MUSCOLI E TENDINI
GIORGIO CITTADINI E ENZO SILVESTRI

Lesioni muscolari e tendinee traumatiche e da

ovrauso (in significativo aumento negli ultimi
per la sempre maggiore diffusione delle attività
sportive agonistiche), infiammatoriodegenerative, e
piil raramente neoplastiche,. si il loro
noscimento, per la valutaziOne dell enttta del danno
anatomico e per la scelta della terapia più idonea, di Fig. Xl\: l. Ossifica-
zione del tendine
uno studio «mirato» per immagini. Ruolo achilleo. Esame ra"
te assumono, in proposito, l'ecografia, la TC e diografico della ca-
tuttolaRM. viglia in proiezione
LL. Il tendine è og-
getto di vistosa sosti-
Le fibre muscolari-· delle quali si riconoscono due tipi tu:donc mctaplastica
adiverso contenuto di glicogeno, lipidi, mioglobina e mito- ossea lungo tutto il
condri, dotati quindi di proprietà fisiche diverse- hanno decorso ad eccezio-
lunghezza variabile da circa l mm ad alcune decine di cm e ne del tratto inser-
zionale calcaneare
diametro dell'ordine di alcuni centesimi di mm. Sono sepa-
rate l'una dall'altra da sottili setti di tessuto connettivo
(endomisio) e si uniscono in fasci di I, Il e III ordine sospetti la presenza di lesioni ossee associate o calci-
anch'essi avvolti da setti connettivali (perimisio). t:epimi- ficazioni e ossificazioni patologiche (fig. XIV. l). Se
sio, che avvolge l'intero muscolo, è costituito da fibre col- effettuato con tecnica digitale può consentire una
lagene. La rete vascolare si distribuisce nel contesto del tenue dimostrazione diretta dei muscoli e, in alcune
muscolo seguendo tali setti e si sfiocca in una ricca rete di sedi, dei tendini (che hanno radiopacità maggiore di
capillari che avvolge ciascuna fibra.
quella del muscolo).
l tendini sono robuste strutture nastrifonni interposte
!m muscolo e osso, ai quali si congiungono rispettivamente
nella giunzione miotendinea e neli 'inserzione. Sono forma-
ti da fibre collagene e da setti connettivali (endo- e perite- 2. Ecografia
nonio). Alcuni tendini hanno funzione di sostegno (o di
ancoraggio), altri di scorrimento: questi ultimi sono avvolti Costituisce per lo più indagine di prima istanza e
da una guaina rivestita da membrana sinoviale che ne spesso, in mani esperte, risulta conclusiva dal punto di
lita l'azione. La rete vascolare penetra nel tendine dalla fac- vista diagnostico.
cia interna del peritenonio e si distribuisce seguendo i setti
endotenonici (l'iperemia infiammatoria origina dunque dal É effettuata con trasduttori lineari da 7,5-1 O MHz.
peritenonio, rendendo con ciò appropriato il termine «peri- Trasduttori di maggiore frequenza (13-20 MHz), utilizzabi-
tcndinite»- v. paragrafo XIV IO). li nello studio di strutture muscolotendinee superficiali,
consentono di ottimizzare la risoluzione anatomica.

l. Esame diretto radiografico Il muscolo presenta ecostruttma relativamente

ordin(lta, «a denti di pettine» (fig. XIV.2), per la rego-
. Fornisce il più delle volte risultati parziali e lare alternanza delle fibre dei fasci di III ordine (a
disfacenti, ed è nella pratica limitato ai casi in cui si bassa ecogenicità) e del perimisio (ad alta ecogeni-

Fig. XIV.2. Ecoslru!tura normale del muscolo. Scansione longitudinalc
del retto femorale. Le fibre muscolari, comprese tra la fascia superfi-
ciale (l) c la fascia profonda (2), presentano ecostruttura relativamente
ordinata con alternanza di bande ipoecogene, corrispondenti alle fibre
muscolari dilli ordine (asterisco), e iperecogene, corrispondenti al peri-
misio (punta di freccia).
Fig. XIV.3. Ecostruttura normale del tendine. Scansione ecotomogra-
fica longitudinale ad alta risoluzione di un tendine flessore delle dita.
Al di sotto del piano sottocutaneo (S) si apprezza la caratteristica
struttura tcndinca (punte di freccia), costituita da echi fibril!ari stipa-
ti disposti ordinatamente secondo l'asse maggiore del tendine.
cità). Il singolo muscolo è delineato dalla sottile banda
ecogena generata dall'epimisio. Durante la contrazio-
ne isometrica l'ecogenicità muscolare si attenua per
l'ispessimento dci fasci muscolari. La fascia superfi-
ciale, situata tra sottocutaneo e muscolo, assume l'a-
spetto di una sottile interfaccia speculare ecogena. Il
piano osseo è rappresentato da una linea fortemente
ecogena con elevata attenuazione sottostante del
fascio ultrasonoro. Il tendine presenta ecostruttura ipe-
recogena di tipo fibrillare generata dalle numerose
intcrfacce tra fibre collagene e setti endotenonici (fig.
XIV:3). L'ecogenicità det muscolo e del tendine è
significativamente influenzata dall'angolo di inciden"
za del fascio ultrasonoro.
Le tecniche color- e power-Doppler consentono di
valutare la distribuzione e il flusso vascolare nei mu-
scoli e nei tendini, di particolare rilievo nell 'inquadr. ,-.;
mento delle patologie infiammatorie ed espansive. a
3.TC
Ha elevata sensibilità nella individuazione di lesio.
ni ossee associate, calcifiCazioni e ossificazioni pato.
logiche. Trova importanti indicazioni nella valutazione
dell'estensione locoregionale dei tumori e nella quan.
tificazione del grado di atrofia nelle distrofie museo.
lari e nelle miopatie metaboliche. In linea '""""·
l'acquisizione per piani trasversali offre una conve.
niente visione d'insieme dei diversi muscoli e agevola
la valutazione dei loro rapporti e di quelli di eventuali
lesioni.
Il tessuto muscolare ha valori densitometrici intorno a ·
55 UH, quindi molto superiori a quelli del tessuto adiposo
(-110 UH) e alquanto inferiori a quelli del tessuto fibroso
(75 UH). Il tessuto adiposo genera piani di clivaggio tra j ·
fasci muscolari di maggiore dimensione e nel contempo 1,1_·'
sua deposizione sostitutiva nel muscolo è direttamente· ,
responsabile della diminuzione dei valori di ·,-:
che caratteristicamente si osserva nelle miopatie degenera:
tive. I tendini hanno valori densitometrici più uniformi e·;-
alquanto più elevati per il maggiore «stipamento» tessutalc ·;
nel loro contesto.
4.RM
L'elevata risoluzione di contrasto della RM, la:·:
multiplanarietà (molto importante nello studio del
muscolo e dei tendini!), l'alta sensibilità nei riguardi __
dell'edema e dell'emorragia intra- e perilesionale, dd ·'
tessuto adiposo e del tessuto fibroso ad alto contenuto
dì collagene, nonché la simultanea capacità di valuta-.'
zione dei legamenti e dell'osso, ne fanno una tecnica
di grande importanza nello studio dei traumi muscola·
ri, delle mialgie di natura oscura, dell'affaticamento
muscolare a insorgenza tardiva. La RM è complemen-
to essenziale di un esame ecografico muscolotendineo
non risolutivo. La spettroscopia localizzata a
(SRM) assume importanza nelle distrofie muscolan c .
nelle miopatie metaboliche per la valutazione
modificazioni del metabolismo aerobico e anaerob1co
durante e dopo esercizio (l 1P!).
Il tessuto muscolare ha segnale di intensità medio-bassa
nc!le sequenze Tl-pesate, di intensità bassa in quelle T2-pc-
 ccofi e tendini 249
''""l
t Mediamente il segnale è più basso di quello degli altri 9. Lesioni traumatiche muscolari
e. · a ricca componente cellulare come i p.arenchimi. I ten-
e. 1essu11'
, · ricchi di collagene, presentano costantemente bassa in- Il loro riconoscimento è di norma possibile con l'e-
l
11111, •
tensità dt segnale. . , . cografia, ma la RM, molto sensibile nei loro riguardi,
L'indagine tomograf1ea a Rl\1 e condotta sta con sequen-
si propone sempre più tecnica di prima.istanza negli
ze n-pesate, t_J10ito di dis.tor-
·. ni dell'arclutettomca muscolare, dell mf!ltrazwne adtpo- atleti a più alto impegno agonistico e nella valutazione
sJOe degli ematmm• su bacuti· (metaemog lob'ma.') , sta · con se- evolutiva della lesione (restitutio ad integrum? fibrosi
satenze T2-pesate e STIR con cancellazione del segnale del cicatriziale?).
molto sensibili ne !l 'individuazione di aree edemato- Le lesioni minori, come la contrattura, l' elonga-
geed emorragiche (stiramenti muscolari! sindromt da affati- zione e lo stiramento, hanno quadri ecografici negati-
5amento muscolare a insorgenza tardiva!) o necrotichc. L'ac- vi o sfumati (minima disorganizzazione dell'ecostrut-
cuisizione secondo piani coronali o sagittali è vantaggiosa tura). La RM può evidenziare edemi focali anche di
valutazione_dei di con l'osso minima entità (acquisizione ad alta risoluzione!
enella dimostrazwne dt dtstacch! tcndmet sequenze T2-pesate e STIR con cancellazione del
segnale del grasso!).
Nelle contusioni, conseguenti a trauma diretto,
s. Diagnostica radioisotopica l'entità dell'edema, dell'essudato infiammatorio e del-
l'emorragia condiziona la rilevanza del quadro eco-
La scintigrafia con 99 mTc-pirofosfato, effettuata grafico e RM. Non si ha, comunque, rottura di fibre
con tecnica analoga alla scintigrafJa scheletrica, assu- muscolari.
me rilievo nelle distrofie muscolari e nelle polimiosi- Nelle distrazioni - lievi (minima lacerazione di
ti. In queste affezioni il radiofarmaco si accumula fasci di fibre senza perdita di forza muscolare), mode-
nelle fibre muscolari nelle quali è aumentato il conte- rate (lacerazioni più o meno significative di fasci di
nuto di ca-- quale conseguenza di una alterata inte- fibre con perdita di forza muscolare) o severe (rottura
grità funzionale della membrana citoplasmatica. (v. completa della giunzione muscolotendinea o dell'in-
fig. XIY.12). serzione con paresi muscolare) -l'ecografia evidenzia
l'interruzione dei fasci muscolari, i cui monconi.nelle
forme severe si retraggono «a batacchio di campana»,
6. Teletermografia e la presenza di lacune ipoecogene emorragiche più o
meno vaste (fig. XIV.4) o di un ematoma che si infil-
Può essere utile complemento dell'ecografia e tra tra i fasci muscolari ·o si raccoglie lungo le fasce.
della RM. nel monitoraggio di lesioni muscolari o ten-
Fig. XIV.4. Distrazione e
dinee traumatiche e infiammatorie in corso di terapia. strappo muscolare. Ecoto-
mografia. Nella distrazio-
ne (A), la normale strullu-
m interna del muscolo, co-
7. Tenografia stituita da echi lineari di-
sposti «a pettine)) (asteri-
È una metodica radiologica contrastografica rea- sco), è sostituita in sede su-
perficiale da uno strato a
oento lizzata con introduzione di MdC iodato idrosolubile ccostrultura ipoecogcna
men· nella guaina tendinea (ago sottile da 25 G), la quale (m); è presente un'eviden-
trova indicazione in casi mirati di tenosinoviti di ditft- te area ipo-anccogena
jineo emorragica intrafasciale
RM cile valutazione mediante ecografia e RM. (punte di freccia). Nello
lari c strappo (Bj, è vistosamen-
te interrotta la continuità
delle· dci fasci muscolari; il mu-
Jbico S. Angiografia scolo rctratto assume aspet-
to <m batacchio di campa-
. l: arteriografia selettiva ha importanza, in seconda na)) (freccia), ben delinea-
to dal versamento emorra-
bassa Istanza, nello studio preoperatorio dei tumori, consen- gico circostante (punte di
·z-pc- lendone anche l'eventuale embolizzazione. freccia).
Fig. XIV.S. Distrazione muscolare. RM comparativa delle cosce.
Scansione coronale con sequenza SE Ti-pesata con saturazione spet-
tralc del segnale del grasso. Nel contesto del muscolo retto anteriore di
destra è bene apprezzabile un'area a segnale iperintenso (punte di frec-
cia) espressiva di edema intrafascicolare posi-traumatico. Il profilo
muscolare è integro, ma le fibre muscolari sono oggetto di lieve
discontinuità. Nel complesso si configura un quadro di distrazione di
! 0 -2° grado. Nel caso in considerazione l'ecografia induceva a una
«iperdiagnosi)) di rottura muscolare poiché la prevalenza del!'ipoeco-
genicità dell'edema simulava una soluzione di continuità del muscolo.
La RM consente una accurata valutazione dell'entità
della lesione (fig. XIV5).
Gli ematomi recenti assumono inizialmente
to iperecogeno, poi disomogeneamente ipoecogeno
con presenza di sottili sepimenta"zioni che divengono
più evidenti con l'avanzare dell'organizzazione
nasa (fig. XIV.6). Gli ematomi di vecchia data
no calcificare ed essere quindi direttamente rilevabili
con l'esame diretto radiografico (fig. XIV.7). Nei sog-
getti più giovani può verificarsi l'ossificazione
plastica degli ematomi localizzati in prossimità della
superficie ossea. La RM consente di seguire nel tempo
l'evoluzione dell'ematoma. Nelle prime 48 ore,
di in fase acuta, l'ematoma presenta bassa intensità di
Fig. XIV.6. Ematoma muscolare. Scansione ecotomografica longitu-
dinale ad alta risoluzione del muscolo gemello medialc della gamba
in prossimità della giunzione miotcndinea. La raccolta liquida emati-
ca, relativamente recente, assume aspetto disomogeneamente ipoeco-
geno (asterisco) con presenza di sottili sepimentazioni (punte di frec-
cia) in relazione al! 'avanzare del! 'organizzazi9ne fibrinosa.
:Fig. XIY.7. Ematoma posi-traumatico di vecchia data della coscia. L'0·;,-·
progressiva organizzazione e calcificazione dello stra vaso ematico h :;,
indotto la comparsa di un'opacità trabccolata la quale si estende :r>
gitudinalmente per lungo tratto. l Ill medw del la compatta '
ossea ha aspetto fmemente «z1gnnatm) penostos1co reattivo; ne»utt
or letto radiotrasparente è interposto sul versante osseo (a differenza di
quanto avviene nel sarcoma iuxtacortieale! -v. fig. Xli.! Ol).
segnale nelle sequenze successivamente5:.
con la formazione di metaemoglobina dotata di
te proprietà paramagnetiche, l'intensità del segnale,.,
aumenta fino a equiparare quella del grasso.
Vossificazione metaplastica può svilupparsi ill ,'
maniera autonoma, senza pregressa formazione dì;
ematoma (miosite ossificante). Questo tipo di lesio-_;:,
ne, osservabile non solo dopo traumi, ma anche dopo·;.,
ustioni, prolungata immobilizzazione, paraplegie, e.,
non sempre facilmente differenziabile da lesioni.neo- ':
plastiche, può caratteristicamente manifestarsi in spe-·-;::.
cifiche attività sportive professionali (miosite ossifi-:"
cante dei muscoli adduttori della coscia dei cavalle·,_.
rizzi!).
10. Tendinopatie
Queste lesioni, alcune delle quali responsabili d1' _,-.
sindromi specifiche di determinati complessi articola:;_:··
ri sono state considerate nei paragrafi XJII.l4-19, si,:-:·
sviluppano su base traumatica, flogistica o degenerati;,;:
va e conducono progressivamente a indebolimento
della struttura del tendine fino a esitare nella sua rot- .··
tura parziale o totale (fig. XIV8). Trovano comune:·.
movente patogenetico nel sovraccarico funzionale dd.:;
tendine conseguente a sollecitazioni massimali e/o:,,'
microtraumi ripetuti.
Da un punto di vista anatomopatologico si distinguono
 251

Fig. XIV.8. Rottura par-

ziale del tendine di Achil-
le. La xeroradiografia (in
alto) evidenzia in forma di
linea trasparente serpigi-
nosa la lacerazione par-
ziale anteriore del ventre
tendineo (freccia curva). Il
complemento con ecoto-
mografia ad alta risolu-
zione (in basso) evidenzia
la retrazione «a batacchio
di campana)) con perdita
della struttura fibrillare nel
tratto leso (punta di frec-
cia) e la presenza di ema-
toma (asterisco). La por-
zione integra del tendine
(freccia) ha normale dise-
gno fibrillare.
peritendiniti, tcndinosi e tenosinoviti. La peritendinite è un
processo infiamn:at?ri_o i.nteressa il
dei tendini sprovvtstl dt guama La tendmos1 - pro-
cesso degenerativo focale o diffuso, talora con calcificazio-
ne 0 ossificazione - può interessare la struttura del ventre
tcndineo (tenclinosi del decorso) o selettivamente la giunzio-
ne osteotendinea (tendinosi inscrzionali, o entesopatie). La
tenosinovite -processo infiammatorio a carattere essudativo,
proliferativo o misto, acuto o cronico - interessa i tendini di
Scorrimento rivestiti da guaina sinoviale (soprattutto il tendi-
ne del capo lungo del bicipite .brachiale, i tendini flessori ed
estensori delle dita a livello del carpo, i tendini peronieri, i
tendini flessori ed estensori delle dita del piede). Dalle guai-
netendinee possono originare cisti sinoviali.
Anche in funzione della sede colpita, assumono
rilievo di volta in volta l'una o l'altra tecnica di for-
mazione di immagini. L'esame diretto radiografico,
Fig. XIV.IO. Rottura parcellarc tendinea. La scansione TC (A) della re-
gione achillea evidenzia nel contesto dell'immagine ovalare del tendi-
ne sezionato trasversalmente un'area ipodensa puntiformc indicativa di
una raccolta fluida conseguente alla lacerazione di un gruppo di fibre.
La scansione R.M in sequenza SE T l-pesata (B) offre una dimostrazio-
ne ottima! e dci profilo tendineo e degli spazi adiposi circostanti; la le-
sione parcellare è ben evidente, dopo opportuna regolazione della fi-
nestra (C), come area rotondeggiante intratcndinea a segnale elevato.
soprattutto se eseguito con tecnica digitale, offre una
visione anatomica d'insieme e consente di rilevare in
alcuni casi l'obliterazione degli spazi celluloadiposi
(edema! emorragia!), pressoché costantemente la cal-
cificazione tendinea (v. fig. XIV. l). L'ecografia con-
sentC la dimostrazione diretta di alterazioni strutturali
del ventre (irregolarità del peritenonio, disorganizza-
zione della struttura fibrillare, aree ipoecogene focali,
calcificazioni intratendinee) e della guaina tendinea,
eventuali borsiti ed ematomi dei tessuti molli periten-
dinCi. È utilizzata con successo nello studio del tendi-
ne di Achille, della cuffia dei rotatori e del tendine del
capo lungo del bicipite brachiale (fig. XIV9). Le tec-
niche color- e power-Doppler consentono di valutare
l'entità dell'iperemia infiammatoria del tendine e la
sua riduzione in corso di terapia (segnali di flusso
intra- e peritendinei!), rilievi in passato di pertinenza
della teletermografia (aree focali di ipertermia lungo
il decorso del tendine!). Il ricorso alla TC e alla RM
(aumento dell'intensità del segnale in tutte le sequen-
ze! -fig. XIV lO) si rende talora necessario nello stu-
dio di strutture anatomiche complesse, nelle lesioni
più subdole e per la valutazione di possibili patologie
osteoarticolari concomitanti.

11. Miopatie ereditarie distrofiche e me-

fig. XlV.9. Tenosinovite essudativa. Scansione ecotomografica tra-
ad alta risoluzione del tendine del capo lungo del bicipìte bra-
thialc (t). Vecostruttura fibrillare tendinea appare normale, ma è bene
<pprezzabilc tutt'intorno al tendine liquido anecogeno (asterischi)
nel contesto della guaina sinoviale di rivestimento. Punte di
rttc1a"' solco bicipitale sul! <i testa omerale.
taboliche
Sono accomunate dalla comparsa in forma primi-
tiva e progressiva di degenerazione delle fibre musco-
lari fino alla necrosi.
La più importante distrof1a muscolare è la malattia di
252
forma recessiva legata al sesso. Le più
importanti miopatie con alterato metabolismo aerobico e/o
anaerobico della fibrocellula muscolare sono la glicogenosi
V, o malattia di McArdle (nella quale il deficit. di fosforila-
si nel muscolo induce debolezza muscolare, affaticamento
precoce, mialgia, contratture, mionecrosi e talora insuffi-
cienza renale) e la glicogenosi VII, o malattia di Tauri
(nella quale il deficit di fosfofruttochinasi induce un quadro
simile al precedente con associata anemia emolitica).
Lo studio per immagini si propone di individuare e
quantificare evolutivamente la sostituzione di fibre
muscolari con tessuto adiposo e connettivO, nonché le
sequele più gravi. La Rl"I è la tecnica più sensibile in
proposito e consente precocemente, ancor prima della
comparsa di sintomi clinici, rilievi determinanti (aree
focali con lieve ma progressiva riduzione dell'inten-
sità del segnale del muscolo nelle sequenze T l Hpesate;
successivo aumento, allorquando la sostituzione adi-
posa è più avanzata, sia nelle sequenze TI che in H
quelle T2-pesate). La SRM (fig. XIV l l) offre la pos-
sibilità, in forma ininvasiva e ripetibile, di valutazioni
metaboliche mirate (1 1P!), a riposo e dopo esercizio
muscolare, importanti per la caratterizzazione della
miopatia. In passato per queste affezioni l'unica possi-
bilità diagnostica era offerta dall'esame istochimico
dei prelievi bioptici.
Nella malattia di Aran-Duchenne si ha, a riposo, ridu-
zione della fosfocreatina e aumento dei fosfati inorganici e
dei fosfodiesteri in forma correlata all'evoluzione della
malattia. Nella malattia di McArdle, dopo esercizio museo-
.,0 "' O -IS -'10 -'16 -2Cl
Fig. XIV.ll. Spcttroscopia a RM deJ3tp in bambino normale (tmc-
ciato superiore) e in bambino affetto da distrofia di Aran-Duchenne
(tracciato inferiore). Si osservi,- in quest'ultimo, la marcata diminu-
zione di altezza del tracciato (segnale di ridotta intensità!) per i grup-
pi chimici dell'ATP c in modo più marcato della fosfocrcatina (PCr).
Lo spostamento del picco del fosfato inorganico (Pi) è indicativo di
nn certo aumento del pH a riposo. È presente, inoltre, un picco addi-
zionale a circa 3 ppm (freccia).
lare, si osserva riduzione della fosfocreatina senza dimin ·
zione del pi-I (mancata produzione di acido lattico!);
malattia di Tauri riduzione dell' ATP, accumulo di fosfom a
noesteri, mancata diminuzione del pH. o..
La scintigrafia pone in particolare evidenza .
gruppi muscolari interessati, nei quali si ha .
zione del radiofarmaco dì entità tale da giungere taio.
ra a mascherare le strutture scheletriche (fig. XIV.l2)
I: ecografia offre di norma rilievi tardivi (altera:
zioni dell'ecostruttura del muscolo con perdita del
normale aspetto «a denti di pettine»; diffusa ipereco:
genicità causata dalla sostituzione adiposa).
La TC è utile soprattutto nella graduazione evo!u:
tiva dell'atrofia muscolare (riduzione dimensionale.
dd muscoli interessati! riduzione del valore di atte:
nuazione rispetto ai muscoli sani circostanti propor-"
zionale alla quantità di tessuto adiposo sostitutivo!)
Nelle distrofie muscolari secondarie predominano·
gli aspetti atrofici con riduzione del volume muscola-
re, ma la disomogeneità densitometrica non raggiunge
mai livelli consistenti (fig. XIV 13).
Fig. XIV.l2. Polimiosite. Scin·
tigrafia con 99mTc·pirofosfil·
to. In questa affezione, cara!·
tcristicamcnte, il radiofarm.1·
co è captato dai muscoli, nei
quali viene incorporato in so·
stituzione del ca++, in manie· ·,
ra talmente intensa da ma·
scherare le strttlture scheletri·
che sottostanti.
12. Miopatie infiammatorie
Costituiscono un gruppo eterogeneo di affezioni museo··.
lari acquisite causate: da agenti infettivi (miositi da
cocco o altri batteri, virus, funghi, parassiti) o da
autoimmuni (polimiosite idiopatica; dermatomiosite; mwst:
ti associate a tumori; miositi del\ 'infanzia; miositi in corso d,l ,
artrite reumatoide, LES, conncttiviti; miositi granulomato·.
se). La diagnosi, oltre che dalla valutazione clinica e labofh
 25% dei casi). Può manifestarsi a seguito di traumi, abuso
lminu. di alcool c sostanze stupefacenti, prolungata compressione
; nella muscolare con danno ischemico, iperattività muscolare,
.fomo. disordini metabolici. Costituisce il punto d'arrivo di molte
miopatic. La fasciotomia rappresenta in molte situazioni
l'intervento risolutivo: la definizione dei muscoli coinvolti
nza i ne limiti:! convenientemente l'estensione.
•

l Ecografia (aree ipoecogene edematose e ipereco-

gene irregolarmente associate nel contesto del musco-
tltera. lo, con risultante alterazione della normale architetto-
:a del nica!), scintigrafia (ipercaptazione del
!reco: sfato!), TC (rigonfiamento edematoso del muscolo
con presenza di aree ipodense necrotiche nel suo con-
!VO]u:
testo e talora aree calcifiche!) e RM (segnale diminui-
io naie to nelle sequenze TI-pesate, aumentato in quelle T2-
1 atte: pesate!) assumono rilievo nel bilancio di estensione
·opor- · della lesione.
'O!)
ti nano
scola- 14. Tumori
;iunge
Le neoplasie benigne (lipoma, emangioma, con-
fig. XIV.13. Distrofia muscolare secondaria postmiositica. RM de !le
cosce con scanoione coronale (A) e trasversale (B) m seque)lza SE TI-
pesata. !l mu:;colo gracile destro (si osservi, per confronto, il sinistro
. asterisco) è marcatamente assottighato (punte di freccia) e in gran
parte sostituito da tessuto fibroso (a basso segnale!) e adiposo (ad alto
legna! c!).

loristica, trae origine dalla biopsia muscolare (necrosi

muscolare! ·iùfiltrati linfoistiocitari!), ma non è sempre faci-
le (in particolare, nella miosite da corpi estranei!).

Ecografia, scintigrafia e TC forniscono dati utili

per il riconoscimento dell'edema infiammatorio e
della sostituzione adiposa, e talora rilievi specifici
delle diverse miositi, ma l'indagine d'elezione è la
RM, la quale consente il riconoscimento della miosi-
te, la valutazione del grado di attività, il monitoraggio
dell'evoluzione, e fornisce una precisa guida per la
biopsia mirata. La RM consente, inoltre, la differen-
ziazione delle miositi dalla fibromialgia {nella quale il
segnale del muscolo è normale!).

Fig.XIV.I4, Angiomiolipoma della coscia destra. In A: TC; in Be C:

13. Rabdomiolisi
La mbdomiolisi (o mionecrosi) consiste nella distruzio-
ne di fibre muscolari striate, in forma diffusa o focale
profondi'.), con conseguente mioglobinemia c
llHoglobinuria (e associata insufficienza renale acuta nel
RM rispettivamente con scansionc trasversale c coronale in sequenza
SE TI-pesata. Entrambe le indagini consentono l'individuazione della
lesione e l'accurata valutazione della sua estensione «trasversale)) (TC!)
e (<\ongitudinale)l (RM!). I contorni sono netti e regolari con valido cli-
vaggio adiposo dai tessuti circostanti (frecce). La strutt11ra della ncofor-
mazione è disomogenea e nel complesso le aree adipose intratumorali
(ipodensc alla TC c ipcrintcnsc alla RM) sono piuttosto limitate.
254
droma, neurofibroma, fibromatosi aggressiva, mixo-
ma, rabdomioma) sono rare e solo talora assumono
alla RM, che ne è indagine elettiva di studio, aspetti
utili per la diagnosi differenziale (fig. XIVI4).
Le neoplasie maligne meno rare sono il rabdo-
miosarcoma, il liposarcoma, I'istiocitoma fibroso
maligno e il sinovialsarcoma (talora a origine dai ten-
dini). Lo studio per immagini si prefigge di definire
dimensioni e sede della lesione, natura neoplastica (la
differenziazione da ematomi, ascessi e lesioni trauma-
tiche può essere difficile!), benignità o malignità (i
relativi criteri non sempre risultano affidabili!), l'e-
ventuale coinvolgimento dei compartimenti""'"""'' ,,8
adiacenti e delle strutture neurovascolari, le
le recidive. Nonostante un approccio diagnostico
spesso possibile su base ecografica e scintigrafica
TC e ancor più la RM sono detenninanti per '
l 'architettura interna e i contorni della lesione
morfologici spesso decisivi per la diagnosi mar.1
gnità!), l'estensione locale e a distanza. Le lesioni
virano, alla RM, da un aspetto omogeneo
sequenze a un aspetto disomogeneo
le pesate hanno elevata probabilità di natura mali:
gna (85%),

Lo studio radiologico del torace ha subito negli
ultimi decenni un significativo lavoro di revisione con
]'obiettivo di sostituire la descrizione classica dei
, rilievi - sovente basata su metafore e similitudini -
con una interpretazione su base strettamente anato-
mica efisiologica. Ciò è stato reso possibile dallo svi-
luppo di tecniche di studio ad alta risoluzione, in par-
ticolare della TC, e dal fervore di correlazioni tra i
diversi aspetti della diagnostica per immagini e i
reperti anatomo- e fisiopatologici.
Una valutazione moderna di queste problematiche
deve tenere nel dovuto conto:
i rapporti tra emodinamica e struttura polmonare (sui
quali poggia, del resto, la genesi stessa del «disegno>>
radio logico del polmone);
le possibilità di analisi distrettuale dei rapporti tra ven-
tilazione e perfusione del polmone;
i criteri identificativi in senso fisiopatologico, oltre-
ché anatomopatologico, di numerosi quadri'nosogra-
fici (enfisema, pneumopatie a estrinsecazione inter-
stiziale, malattia tromboembolica polmonare, edema,
etc.);
le molteplici possibilità offerte, attraverso un approc-
cio interdisciplinare, di verifica funzionale e morfo-
logica dei reperti radio logici;
il reciproco valore integrativo delle informazioni
dialogiche e di quelle di altre indagini strumentali.
Per una corretta comprensione dei paragrafi che
seguono è opportuno affiancare alle nozioni classiche
di anatomia polmonare alcuni complementi ai quali si
farà qui cenno sintetico con particolare riguaJdo agli
aspetti morfometrici quantitativi.
l. Complementi di anatomia polmonare
I due polmoni, contenuti nella gabbia toraci cari-
spettivamente a destra e a sinistra del mediastino, se-
CAPJTOLO xv
POLMONE
MARIO MAFFESSANTI E GIORGIO CITTADINI
parati dall'addome dal diaframma, sono gli organi de-
putati agli scambi gassosi tra l'ambiente esterno e il
sangue: l'aria esterna vi giunge attraverso le vie di con-
duzione (trachea e bronchi); gli scambi gassosi con le
sostanze disciolte nel sangue (Oz e C02) hanno luogo
nelle vie di diffilsione (bronchioli respiratori, dotti al-
veolari e alveoli), specialmente in corrispondenza del-
la membrana alveolocapillare.
Ciascun polmone è connesso alla gabbia toraci ca,
al mediastino e al diaframma dalla pleura, membrana
mesoteliale che lo circonda rientrando a tratti e
approfondendosi in corrispondenza delle scissure e
de Il' ilo (il punto di entrata e uscita dei bronchi e dei
vasi), per poi ribattersi su se stessa per tappezzare la
superficie costale, mediastinica e diaframmatica.
Il polmone è raccordato alle vie aeree e al circolo
sanguigno attraverso il peduncolo broncovasale, il cui
fulcro è l'ilo: verso l'ilo tendono anche le scissure,
che dividono il polmone in lobi.
1.1. Pleura, scissure e lobi
Lapleura (v. paragrafo XVI. l) consiste di un foglietto
parietale (che riveste la parete toracica, i! mediastino e il
diaframma, sostanzialmente fuso con essi) e dì un foglietto
viscerale (che ricopre la superficie del polmone
gendosi con il foglietto parietale all'ilo). Tra pleura parie-
tale e viscerale vi è uno spazio virtuale, il cavo pleurico,
contenente una minima quantità di liquido utile a garantire
lo scorrimento reciproco durante gli atti respiratori. I
foglietti pleurici restano tra loro adesi grazie alla pressione
negativa del cavo pleurico, che controbilancia il ritorno ela-
stico del polmone.
L'aspetto tridimensionale delle scissure interlobari è
complesso perché esse hanno superficie curva e andamen-
to elicoidale (fig. XV. l). A destra sono presenti due scissu-
re: la scissura obliqua, o grande scissura, che separa il lobo
superiore e medio (che le stanno superoanteriormente) dal
lobo inferiore (situato inferoposteriormente); la scissura
orizzontale, o piccola scissura, anteriore, che separa il lobo
superiore (che le sta al di sopra) dal lobo medio (situato
256

calibro .originan? da un ramo pi_ù g:osso).

A livello dei bronchwh scompare la cart1lagme che n
bronchi di maggior calibro, ha la funzione di
aperte le vie aeree durante l'espirazione (quando la pres/ 10
.,
ne tomcica aumenta) e di impedirne la sovradilatazj0 )
durante l'inspirazione (quando la pressione
Fig. XV.l. Orienta- dimi?uisce). Le a paret:,·::,::
mento tridimensiona-
le delle scissure obli-
non mterrotta da onfiz1 alveolari prendono Il nome di bron. )'
qua (Ob) e orizzonta-
TABELLA XV.l. ELEMENTI MORFOMETRICI fONDAMENTALi')
le (Or) viste di faccia
(in alto) e di profìlo _o_''_'_·'_v_t_E_A_E_R_E_E._Dc;-=-de_sCtt_·,_;CSC=:-si_n_is_tr_a_.
(in basso): vedi testo.
l "'margine mcdiasti- Diramazione Denomi- Diametro ···
nico. 2"' margine dia- -------"-'-'-''c"c'__clmcm::::)___c_o_m_m_'_"_''_·-:;;1
frammatico. 3 = mar- ,:;;·:.
gine esterno. o Trachea t8 Mediana o
te I_ateraliuata a D. Rc-}&i
inferiormente). I.: angolo diedro prossimale compreso tra le ca Impronta aortica as ,::;,
due scissure è ottuso, quello distale è acuto. A sinistra è a: di sopra deua\A;
presente solamente la scissura obliqua che separa il lobo
d1 bJforcaz1one è in
superiore (comprendente la lingula, equivalente sinistro del dia di con ampi{i\:1
lobo medio di destra) dal lobo inferiore. variazioni individuali .
Le scissure soprannumerarie, che possono aumentare Bronchi 12 Il destro ha caJibro mJg-·:. {; 1
la lobazione polmonare, e la pseudoscissura azygos, che principali giore del sinistro, è pi(l
risulta da un'azione meccanica esercitata sull'apice del corto e meno inclinatò ;Ji::i,
polmone dalla vena azygos nel corso del suo sviluppo, ver- rispetto all'asse trachea-
ranno considerate nel paragrafo XV.2.1.5. 2 Bronchi
lo bari
1.2. Vie aeree di conduzione il ramo
Trachea c bronchi, come sopra detto, costituiscono «le 3 Bronchi IO a D; 7 a S. ,.,,,,
vie aeree di conduzione», attraverso le quali ha luogo il segmentari
transito .dell'aria inspirata ed espirata. La trachea si divide 4 Bronchi 4
nel bronco principale destro c sinjstro; nbronco principale subsegmen-
tar i ,,.,,,_
destro si divide in un bronco lobare superiore e in un bron-
co intermedio; quest'ultimo dà origine al bronco lobare
medio c al bronco lobare inferiore. Il bronco principale
5-10
4-1 {i'i
1-0,5 Nei bronchioli non
sinistro si divide in un bronco lobare superiore e in un bron- più apprezzabili placche··_:);;(
co lobare inferiore. Lohulo secondario cartilaginee; scompare la
Ciascun bronco lobare dà origine a più bronchi segmen- membrana elastica limi- <j§_
tari (fig. XV.2). Il concetto di «segmento)) o «zonm> polmo- tante che separa il
dotto aereo dal
nare come entità autonoma dal punto di vista anatomico, alveolare; compaion.o.,·
fisiologico e clinico, è considerato acquisito. Le modalità di forse le prime comum-:· ·1:;;:
diramazione dell'albero bronchiale, analizzate comparativa- cazioni tra le vie aeree.
mente nei due lati, mostrano differenze nella «dignità» di 0,5 Mancano clementi mu-
segmento o subsegmento da assegnare alle varie entità, e di terminali cosecerncnti e ciliati.
conseguenza nel numero dei segmenti ivi rappresentati. Bronchioli 0,5 Epitelio cubico interrol
respiratori to da orifizi alveolari.
20-22 Dotti 0,4 14 milioni per polmO:'
1.3. Vie aeree di transizione e di diffusione alveolari ne secondo la stima di -}i;
A! di là dei bronchi segmentari e subsegmentari le vie Weibel.
aeree di conduzione si ramificano in almeno sei· generazio- 23 Sacchi 0,4 3-5 per ogni dotto
alveolari veolare.
ni di piccoli bronchi con dicotomie irregolari (nel senso che
24 Alveoli 0,3
i due rami di divisione hanno diverso calibro e formano
angoli diversi con il ramo generatore), meno comunemente
per via monopodica (nel senso che ramificazioni dì piccolo
 257

·rig. xv.z. _bronchiali lobari A "

?ronchiale destro in proiezione laterale; al centro, sistema bron-
chiale in proicz10nc a destra, bronclualc SlmStro m_ prmczl,one laterale. .
Adestra- Lobo supenore: l ""b. segmentano apiCale; 2 "' b. segmcntano antenore; 3 ""b. segmcntano posteriore. Lobo medio: 4 =b. scgmen-
tario laterale; 5 ==b. segmentario med1ale. Lobo inferiore: 6 =b. sc?mcntari? apicale; 7 =b. segmcntario media!c basale; 8 ==b. ante-
riore basale; 9 ==b. scgmentano laterale basale; l O= b. segmentano postenore basale.
h sinistra- Lobo superiore: l + 3 =b. segmentario apicoposteriorc; 2 =b. segmentario anteriore; 4 + 5 "' b. segmcntario lingularc*. Lobo infe-
Jfore: 6 "'b. segmentario apicale; 7 + 8 "' b. segm.entario medioanterobasalc; 9 = b. segmentario laterale basale; lO= b. segmenlario posteriore
b3-1ak.
1 Le diramazioni sottosegmentarie 4 e 5 sono denominate rispettivamente lingulare superiore e inferiore.

cl!ioli terminali. Al più distale di questi seguono tre genera-
zioni di bronchioli respiratori, le cui pareti sono parzial"
alveolizzate, quindi i dotti alveolari e i sacchi alveo"
fari, che insieme ai bronchioli respiratori costituiscono le
«vie aeree di transizione)). Infine vi sono gli alveoli, che
costituiscono le «vie aeree di diffusione» (circa il 90% del
volume totale polmonare), nelle quali ha appunto luogo la
diffusione passiva delle molecole di 02 c co2 secondo le
leggi fisiche dei gradienti di concentrazione.
In tab. XV. l sono sintetiz.z<lti i dati principali basati sui
rilievi di Weibcl.(E.R. Weibel, Morphometry of the Human
Lung, Academic Press, New York, 1963) relativi alle dira"
nmzioni dell'albero bronchiale, alla denominazione e al
calibro di ciascuna di esse. Un cenno a sé, per gli importan"
li riflessi nella interpretazione di alcuni reperti radio logici
normali e patologici, meritano alcuni aspetti ivi non diretta-
mente considerati.
1.4. Lo buio secondario, acino e lobulo primario
La più piccola suddivisione polmonare riconoscibile
macroscopicamente è i!lobulo secondario, meglio visibile
alla periferia del polmone, specie alle basi ove i setti con"
ncUivali interlobulari sono più evidenti. Esso ha forma di
P,i.r.nnidc a base esterna verso la pleura e apice interno verso
hlo (fig. XV3). Il diametro alla base è di 15"20 mm.
penetra il peduncolo bronchioloarterioso costi"
lu1to dal bronchiolo e dall'arteria lobulare, che successiva-
si dividono ripetutamente nelle rispettive diramazio-
ni smo all'intreccio della membrana alveolo-capillare; nel
loro decorso essi sono accompagnati dai vasi linfatici. Il
., lutto è inserito nel contesto delle maglie del supporto con-
nettivale intralobulare. Le vene e una parte dei linfatici
decorrono invece alla periferia dellobu\o, nei setti interlo-
bulari. Si può quindi definire il lobulo secondario come
l'insieme di strutture aeree, vasali, linfatiche, nervose e
connettivali che fanno capo al bronchiolo lobulare corri-
spondente alla 13a diramazione delle vie bronchiali. Esso
costituisce la vera e propria unità anatomica e funzionale
del polmone.
Si definisce invece acino tutto l 'insieme di strutture che
fa capo al bronchiolo terminale di 3° ordine corrisponden-
te alla J6a diramazione delle vie bronchiali. Il diametro
l'acino è di 5" 7 mm. In un lobulo secondario sono contenu"
ti da 3 a 5 acini. L'acino può essere considerato l'unità di
base del polmone da un punto di vista radiologico. In effet-
ti «opacità acinari>> sono spesso isolatamente individuabili
in alcune fasi di certi processi patologici, anche se nella pra-
tica radiologica il cardine della diagnosi di numerosi tipi di
patologia resta in realtà il lobulo secondario.
Fig. XV.3. Lobulo secondario
(LS), acino (AC) e lobulo pri"
mario (LP): vedi testo. BL""
bronchiolo lobularc. BT"'
chiolo terminale. BR\,2,3 =
bronchioli respiratori di l 0 , 2° e
3° ordine. CA"" condotto al-
veolare. SA"" sacco alveolare.
APL"" arteria polmonare lobu-
lare. VPL"' vena polrnonare lo"
bulare.
258
Si definisce lobulo primario tutto l'insieme di strutture
che fa capo al bronchiolo respiratorio di 3° ordine corri-
spondente alla J9a diramazione delle vie bronchiali. Il dia-
metro dellobulo primario è dì 1-1,5 mm.
1.5. Alveoli e interstizio interalveolocapillare
La costituzione della barriera aria/sangue può essere
così schcmatizzata:
BARRIERA ARIA/SANGUE
ALVEOLO CAPILLARE
Epitelio Interstizio Endotelio
alveolare interalveolocapillarc capillare
La configurazione geometrica dell'alveolo secondo Wei-
bel e la disposizione del reticolo capillare alla sua superfi-
cie sono illustrati in fig. XV.4. Gli alveoli hanno forma di
sfera cava incompleta (5/6 di sfera) con diametro medio di
250-300 J.Lm; la loro superficie interna totale varia nell'a-
dulto da 40 a 90 m2, tendendo a diminuire con l'età in rela-
zione alla dilatazione dei dotti alveolari a scapito del volu-
me alveolare; forma e dimensioni variano durante il ciclo re-
spiratorio e in funzione del decubito, diminuendo comun-
que dali 'apice alla base a cagione delle differenze nella pres-
sione negativa intrapleurica (più negativa agli apici che non
alle basi).
L:interno degli alveoli è rivestito da cellule epiteliali
poggianti su una membrana basale. La componente cellula-
re è duplice ed è costituita da pneumociti di tipo l, o mem-
branosi, i quali hanno una grande superficie di copertura
per la presenza di espansioni citoplasmatiche a velo, e da
pneumociti di tipo Il, o granulosi, i quali producono il sur-
factant, sostanza di natura fosfolipidica capace di realizzare
uno strato liquido monomolecolare altamente tensioattivo
interposto tra gas endoalveolare e rivestimento epiteliale
dell'alveolo del quale impedisce il collasso. L: insufficienza
di surfactant (ad esempio, nell'edema polmonare, nelle
occlusioni dell'arteria polmonare, nella circolazione extra-
corporea, nell'intossicazione da 02, per difetto dei sistemi
di sintesi) conduce ad atelettasia.
Esternamente gli alveoli sono in rapporto con i capilla-
ri attraverso il piccolo interstizio, o interstizio interalveolo-
A (i C'i 'Ì\}Ì, ···--·· .... _v
.....
Fig. Xv.4. Configurazione geometrica dell'alveolo secondo Weibel
(v9di,testo). A= arteriola. C= reticolo capillare. V= venula. Le frec-
ce indicano la via di accesso diretta del! 'aria.
capillare, di spessore variabile da 0,36 a 2,5 pm,
in parte dalla sola interposizione delle rnelmi>raJle
---""""''· ' 1
immerse fibre collagene, reticolari e elastiche,
cellule ematiche («barriera larga ll).
Il sistema di fibre elastiche, che segue fino alle '·:
estreme diramazioni l'albero bronchiale, esercita nei mov'.:
menti inspiratori una forza di trazi01:e sulla pleura viscer;: .'
le allontanandola dalla pleura panetale e genera in t{;;
modo la pressione negativa endopleurica. La ··::
collagena si ipertrofizza nelle fibrosi, '
interlobulari. La componente reticolare1
assume rapporti soprattutto con i vasi p
lari: la sua distruzione, quale si osserva ad
l'enfisema panlobulare, conduce alla distruzione del
capillare polmonare. '""
L: epurazione alveolare in condizioni fisiologiche èrea:
lizzata per intervento di macrofagi di provenienza
che attraversano l'interstizio, penetrano nell'alveolo,
citano particelle di diversa natura, migrano poi verso i
fatici o vengono espulsi con le secrezioni i li.
condizioni patologiche sono frequenti feazioni umccoragr-(
che alveolari.
I.; endotelio capillare poggia su una membrana
fusa con quella dell'alveolo adiacente nella
avvengono gli scambi gassosi. Il reticolo "''""''"'• orrg1•
nante dalle progressive diramazioni de!ll' artcriapollmonan, 'l
è molto serrato, ha maglie esagonali ed è sop<>rficie to!;rli
1800 segmenti capillari per alveolo. La
l
capillare è maggiore di circa il 30% di quella
disposizione fin qui descritta è simmetrica, nel senso
ripete in senso inverso dal capillare a un altro alveolo
trapposto.
1.6. Comunicazioni tra le vie aeree
Sono possibili a più livelli:
tra alveoli adiacenti anche di lobuli primari l
di Kohn);
tra bronchioli terminali e dotti o sacchi alveolari
li di Lambert);
probabilmente anche tra bronchioli respiratori e
alveolari di lobuli secondari adiacenti.
Queste comunicazioni garantiscono
di ventilazione collaterale all'interno del
nendo alcune forme di patologia e intervenendo ne.aar>w l
fusione di altre.
Un funzionamento anormale dei pori di Kohn,
esempio, può essere alla base dello sviluppo
Nelle pneumoconiosi il deposito preferenziale
nei sacchi alveolari è probabilmente dovuto al
gio diretto dai bronchioli terminali attraverso i
Lambert che realizzerebbero un corto circuito escMen"'')
bronchioli respiratori e i dotti alveolari.

Vasi sanguigni e Jinfatici
1.·1
l. 1.J.Arterie e vene
J! circolo polmonare, ,cb:colo è sistebma a
·essione ed elevato usso. ,_, estgenza 1 una assa
pl e è doVtJta alla necessità di minimizzare la trasuda-
plasma nell'interstizio e negli alveoli. I..: esigenza
111
1It e · flusso e' Jn;posta
· daIlba elevadta quan t't' d'
di un elevato 1 a 1 sa n-
l e in tempo relativamente reve eve assumere 0 2
Cl
alveolare. . .
L'arteria polmonare co_mune decorre nel medmstt!lo. Il
bordo sinistro costitmsce la componente prossunale
medio nel radiogramma standard del_to.ra-
ce in proiezione sag1ttaled (v.
dalla camera di efflusso. e1ventnco o .e s1 . m anastomosi tra i due circoli a livello arteriolare.
1
a sinistra e postenonnente, per po1 dlV!dersJ m una
destra c una sinistra (v. fig. XVIII.l3). La branca
intramediastinica,
destra al davanti della carena e SI diVlde pnma d1
•ere l'ilo in un mmo lobare superiore e uno lobare infeno-
;,, La branca sinistra, più corta, il decorso .del
ramo comune e decorre verso l'alto, a SlllJStra e postenor-
mcnte, sino a scavalcare il bronco principale per poi scen-
tlcrc dietro di esso al!' ilo. L'ilo sinistro è dunque quasi sem-
un po' più alto del destro. .
Le ramificazioni arteriose intrapolmonan seguono as-
sai da vicino quelle dei bronchi corrispondenti fino a livello
del bronchiolo respiratorio di 3° ordine. Il sistema arteriola-
re inizia a livello dei dotti alveolari ed è costituito da arte-
riole di diametro inferiore a l 00 11m dalle quali originano ad
sngolo retto i precapillari del calibro di 8-10 !Jm. Ogni al-
l'Colo ha un precapitlare che dà vita, come sopra visto, al re-
t!t·o/o capillare situato nei setti interalveolari.
Le arterie di calibro superiore a 1 mm hanno struttura
elastica. Quelle di calibro tra l mm e 100 f.lm
uno strato muscolare circolare compreso tra due
limitanti elastiche. Le arteriole di calibro tra 100 e 30 11m
hiinhoun sola limitante elastica senza fibre muscolari: pos-
sono andare incontro a «muscolarizzazione1> in alcune
broncopneumopatie croniche ostruttive con conseguente
sumento delle resistenze periferiche e ipertensione arterio-
polmonare.
. In stazione eretta la pressione idrostatica nelle arterie
11\trapolmonari è maggiore alle basi, ove di conseguenza la
l'ascolarizzazione risulterà più ricca che non agli apici.
!l sistema venosa origina a livello alveolare con il post-
topillare venosa, la venula e successivamente le vene, che
alla periferia del lobulo secondario (nei setti
ln!erlobulari, a differenza delle at1erie che sono invece ccn-
trolobulari!), confluendo poi progressivamente in quattro
venosi (due destri e due sinistri, uno lobare supe-
Norc c uno lobare inferiore) che sboccano nell'atrio sini-
liro. Le vene /obari superiori hanno tragitto marcatamente
· obliquo in basso e verso l'interno con decorso che segue
259
quello delle arterie corrispondenti; le vene lobari inféìori
hanno tragitto più orizzontale e di conseguenza incrociano
le arterie corrispondenti che hanno decorso più verticale.
Il circolo nutritizio del polmone, il quale contribuisce
alla vascolarizzazione delle pareti bronchiali e dell'intersti-
zio, è assicurato dai vasi bronchiali che hanno calibro più
piccolo dei corrispondenti vasi polmonari. Le arterie bron-
chiali, 'nella situazione più frequente, originano a sinistra
direttamente dall'aorta (in ragione di due), a destra (in
ragione di una) da un tronco comune con una arteria inter-
costale; si ramificano in maniera simile alle arterie polmo-
nari e seguono la faccia posteriore dei bronchi fino ai bron-
chioli respiratori. Il reticolo capillare nel quale si sfiocca-
no è ampiamente anastomizzato con il reticolo capillare
polmonare dell'alveolo. Sono presenti, inoltre, numerose
Il ritorno venosa ha luogo per circa 2/3 nelle vene pol-
monari (questo shunt destro-sinistro non ha conseguenze
apprezzabili perché la portata bronchiale sistemica è mode-
sta), per 1/3 attraverso anastomosi con le vene mediastiniche
ed esofagee nella grande azygos e quindi nella vena cava.
l. 7.2. Linfatici
Nel polmone sono individuabili due gruppi principali
di linfatici ampiamente comunicanti tra di loro e drenanti,
con l'assistenza e il controllo di stmtture valvolari, verso
l'ilo: i Enfatici intrapolmonari e i linfatici sottopleurici.
I linfatici intrapolmonari costituiscono un reticolo at-
torno al peduncolo assiale broncoarterioso che accompa-
gnano fino ai dotti alveolari. I linfatici sottopleurici forma-
no un i-etico lo intorno ai lobuli secondari alla cui periferia
decorrono seguendo da vicino le vene.
Il drenaggio linfatico polmonare non rispetta la suddi-
visione lobare, ma avviene secondo una definita distribu-
zione territoriale (fig. XV.5).
La linfa viene poi veicolata, direttamente o con l'inter-
posizione dei linfonodi intrapolmonari, nei linfonodi me-
diastinici la cui disposizione è considerata dettagliatamente
in fig. XVI1.2 e in tab. XVII. l. Un punto di riferimento mol-
to importante in radiologia è rappresentato a destra dallinfo-
nodo situato neli 'angolo tracheobronchiale (cosiddetto «linfa-
nodo azygos»), a sinistra dallinfonodo corrispondente al
precedente, ma alquanto più lateralizzato rispetto all'asse
tracheale (cosiddetto «linfonodo del dotto arterioso»).
2. Lo studio «per immagini» del polmone
Numerose metodiche e tecniche di studio «per
immagini)) delle vie bronchiali e degli spazi aerei peri-
ferici sono in grado di fornire informazioni «d'insie-
me» o «analitiche» spesso del tutto esclusive. V evolu-
zione nel tempo dell'intera dottrina, che costituisce a
tutt'oggi uno dei cardini della disciplina radiologica,
 260
Fig. XV.5. Drenaggio linfatico polmonare. Non rispetta la suddivisio-
ne lobare, ma avviene secondo una definita distribuzione territoriale.
Il territorio superiore (l) drena la linfa proveniente dalia parte supe-
. ro-mediale del lobo superiore convoglbndola nella catena linfonoda-
le latcrotracheale omolatcralc (l e 2) e mcdiastinica anteriore. H ter-
ritm·io medio (Il): a destra raccoglie la linfa proveniente dalla parte
inferolateralc dci lobo superiore, dal lobo medio e dall'apice del lobo
inferiore e la drena nei Iinfonodi laterotracheali omolatcrali c sottoca-
rcnali (3); a sinistra raccoglie la linfa proveniente dalla lingula c dal-
l'apice del lobo inferiore e la drena nei linfonodi laterotracheali orno-
laterali e sottocarcnali. Il territorio inferiore (III) ntccoglie la linfa
proveniente dalla parte restante del lobo inferiore c la·drcna nei linfa-
nodi sottocarenali e succcs;ivmnente nelle stazioni laterotracheali
orno- e controlatcralì. 4"' linfonodo azygos; 5 "'linfonodo del dotto
arterioso; 6 e 7"' linfonodi broncopolmonari; g.v.l. "'grande vena lin-
fatica; d.t. "' dotto toracico.
suggerisce una loro suddivisione in:
fondamentali o di prima istanza (esame radiografi-
co del torace, radioscopia, TC);
specifiche in riferimento a determinati quesiti o di
seconda istanza (scintigrafia polmonare, angio-
pneumografia, aortografia toracica e arteriografia
bronchiale, ecografia, RM);
storiche in via di obsolescenza (tomografia con-
venzionale, xerotomografia, schermografia, bron-
cografia).
Per quanto concerne le prime, verranno descritte
sinteticamente le modalità di realizzazione, gli ele-
menti di base anatomoradiologici, i limiti tra normale
e patologico, i principali criteri di utilizzazione.
2.1. Esame radiografico del torace
Capparato respiratorio, da tm punto di vista radio-
logico, ha una situazione di privilegio rispetto agli altri
apparati: contiene in prevalenza aria la quale detenni-
na un contrasto naturale in grado di evidenziare, con
il semplice esame diretto, molti particolari della ..·
struttura. Ceffetto radiografico che ne consegue sua
cm. dave c "e ana. c .,e trasparenza e dave non c 'è , Per
.:
" , d . . . d. . Wta
c e opacita, etermma un mtrecc10 1Immagini va · ,
.
mente comb mate · ducono l' anatomia macna.· ,
che npro
scopi ca dell'apparato respiratorio con un dettaglio nro.
raggiungibile negli altri apparati (forse con 10
ne, sia pure per motivi diversi, dello scheletro). :
L'esame radiografico standard del torace è effettu: ·
todi norma in stazione eretta (condizioni del
in sagittale PA (il
mc1dente penetra, qumd1, dal dorso e fuoriesce dal
petto del paziente, che poggia direttamente sulla cas--"
setta radiografica, sì da minimizzare l'effetto d'ingraU_.:
dimento del cuore dovuto alla divergenza «a cono>) del·
fasdo radiante), in apnea moderatamente inspiratoria _"
(la quale aumenta il contrasto aereo naturale e miglio..
ra la dimostrazione del circolo polmonare). .·
NeH'inspirazione gli alveoli dilatati comprimono i pie."
colissimi vasi interalvcolari di diametro inferiore ai 30
ininflucnti sul cosiddetto «disegno polmonareJ>, mentre nel
contempo l'aumento della pressione negativa nell'intcrsti- ,.
zio induce la dilatazione dei vasi di calibro maggiore ivi ·
decorrenti che concorrono significativamente alla creazione
del suddetto disegno.
C esame è spesso completato a fini di visione tridi-
mensionale con la proiezione LS (con la quale si mini-
mizza l'ingrandimento dell'ombra cardiaca) o con la
proiezione LD (in presenza di reperti patologici da
questo lato). Allorquando necessarie vengono realiz-·
zate proiezioni oblique o specifiche per certi distrclti_
(apici, pleura costale, ili).
La distanza focale è di almeno 1,8 m (sempre con l.a·
finalità di minimizzare 1'ingrandimento proiettivo del
cuore). ·
Il tempo di esposizione è de !l 'ordine di qualche mi/lesi-";
ma di secondo (quindi molto breve sì da limitare la
tura di movimento indotta dalle pulsazioni cardiache evasa·'":
li sulle strutture polmonari e mediastiniche).
È utilizzata la tecnica ad alto chilovoltaggio, cioè
radiazione ((dUra)) di 130-140 KV, griglia antidiffusione e.;
schermi di rinforzo alle terre rare. In tal modo, al vantaggio
della minore dose di radiazione alle strutture più radiosen-.
sibili (midollo osseo! tiroide!) si aggiunge la riproduzio!le:.
di un numero significativamente maggiore di dettagli
ché la maggiore latitudine di esposizione fa sì che
strutture toraciche, comprese quelle a maggior attenuazwnc.
fotonica come le marginocostali e il mediastino, vengano i
rappresentate sul radiogramma. La riduzione del contrasto i
 261

e consegue è tollerabile proprio in virtù dell'elevato re e dell'interstizio più periferico, i quali si manife-
chetnasto intrinseco di cui il torace gode per sua natura. stano solo in condizioni patologiche.
con pratica quotidiana vanno sempre più diffondendo- I due polmoni sono separati dall'opacità omoge-
.1 tecniche digitali (v. paragrafo VI. l), in cui il rivelatore nea centrale del mediastino, i cui principali compo-
1
: \aato è costituito da opportuni materiali che condivi-
nenti sono il cuore e i grossi vasi. Nel mediastino
1dntpt fa capacità di misurare punto a punto l'intensità del
d l. d. sono apprezzabili caratteristiche linee, le più esterne
t, · fotonico emergente con un an amento meare e1
l<ilCI 0
ti vi va)ori (c non dunque secondo una curva carattenstl·
.. delle quali configurano i cosiddetti «archi» marginali
rt
1
S» come avviene per il sistema schermi/pellicola) e di del contorno cardiovascolare destro e sinistro (v. fig.
'"'sentirne la conversione digitale. Ciò permette di visio- XVIII.l ). Le linee mediastiniche più interne sono
nJil . . .
re l'inunagme anche a dtstanza su un momtor TV ad alta determinate dalla limitante polmonare e dalle rifles-
n_noluzione, di ottimizzarla e di registrarla su supporti dedi- sioni pleuriche colte di tangenza dal fascio radiogeno
nsti con tutti i vantaggi tipici della radiologia digitale.
ca , , . .. (v. fig. XVII.3). Esse costituiscono dei reperi anato-
In ogni caso e nccessano un corretto poszzwnamento mici di normalità: se sono dislocate lateralmente può
Ielle braccia del paziente per eliminare sovrapposizioni sorgere il sospetto della presenza di una lesione
:ndesiderate di parti scheletriche: nella proiezione sagittale, espansiva adiacente.
puoni chiusi sui fianchi, gomiti flessi e ruotati anteriormcn- Ai due lati dell'ombra mediastinica, al centro del
far sì che le scapole si proiettino il più lateralmente torace, vi sono gli ili. V ilo radiologico è costituito so-
al di fuori dei campi polmonari; nella proiezione
stanzialmente dai grossi bronchi e dalle arterie polmo-
laterale, braccia bene innalzate, parallele, facenti presa su
un sostegno, per far sì che le scapole e le teste omerali si nari che gli conferiscono un caratteristico aspetto «a
proiettino il più possibile in alto c posteriormente. grossa virgola», più evidente a destra per la maggiore
semplicità del contorno cardiovascolare. I rami di de-
2.1.1. Rilievi anatomoradiologici nella proiezione stra e di sinistra dell'arteria polmonare si suddividono
intcrsti· sagittale
:iorc ivi'
·eazione La trachea è normalmente riconoscibile nei radio-
grammi ad alto chilovoltaggio o ottenuti con tecnica
digitale in forma di ipertrasparenza nastriforme,
le Iridi- mediana a livello del giugulo, lievemente spostata
verso destra nel mediastino, la quale si divide, al di
sotto dell'arco aortico, nei due bronchi principali (fig.
XV6). Il bronco principale destro è più corto del sini-
stm, e anche più verticale; il suo asse risultando spes-
so quasi in continuazione con quello della trachea.
L'angolo compreso tra i due bronchi principali non
supera, in condizioni normali, i 90°. Agli ili, i bronchi
principali si dividono nei bronchi lobari, intuibili sul
radiogramma così come i bronchi segmentari quando
presi «di infilata»; i rami bronchiali periferici (rami
sottosegmentari e piccoli bronchi) non sono invece
distinguibili perché la loro parete non è abbastanza
spessa e densa da determinare un'opacità radiologica Fig. XV.6. Il radiogramma standard PA del torace. T= trachea; BD =
sufficiente c il loro contenuto aereo non è distinguibi- bronco principale destro; BS"" bronco principale sinistro; queste strut-
ture si proiettano nel contesto dell'ombra centrale cardiomcdiastinica
le dall'aria alveolare che li circonda. che separa i campi chiari polmonari dei due Iati. Le punte di freccia
L'immagine radiografica dei polmoni è dunque indicano il corno ilare superiore c inferiore di deslra. ED = emidia-
co.stituita da una radiotrasparenza di base sulla quale framma destro; ES= emidiaframma sinistro (al di souo del quale è
visibile la bolla gassosa gm;trica- punta di freccia grossa). CL= cla-
Spiccano i vasi polmonari arteriosi e venosi: è la cosid- vicola; SC = scapola; le frecce curve grosse descrivono il decorso
detta «trama», o «disegno», alla costituzione del quale della VI costa (VI c) dall'arco posleriore all'arco anteriore: quest'ul-
concorre, è importante ripeterlo, solo la componente timo usualmente interseca il punlo medio della cupola diaframmatica.
Le frecce dritte indicano gli angoli cardiofrcnici e costofrcnici. Per la
l'ascolare del polmone. In condizioni normali non si dclimitalione dei campi apicale (C. APIC), superiore (C. SUP.) c
ha alcuna rappresentazione del parenchima inferiore (C. INF.) vedi paragrafo XV:2.1.3.
262

nei rami lo bari, questi nei segmentari e via di seguito
come avviene per l'albero bronchiale, con divisioni di-
cotomiche regolari che si arborizzano nei due polmoni
a costituire, assieme alle vene, il disegno polmonare.
La distinzione tra arterie e vene non è facile, alla peri-
feria quasi impossibile. Superiormente, le vene decor-
rono parallelamente alle arterie rispetto alle quali sono
poste lateralmente, mentre alle basi hanno andamento
l'estremo osseo anteriore della sesta costa
ge la sommità della cupola diaframmatica.
2.1.2. Rilievi anatomoradiologid
rale
Nella proiezione laterale si ha la riproduzione
vrapposta dei due polmoni e del mediastino: non
quindi possibili rilievi differenziati tra i due lati. '
1

più orizzontale di queste perché penetrano nel media-
stino più caudalmente per portarsi nell'atrio di sinistra.
Le vene si ramificano in maniera monopodica.
In basso, i polmoni sono delimitati da ciascun lato
dagli emidiaframmi. È usuale, in radiologia, parlare di
«emidiaframmi» perché l'aspetto e il comportamento
del diaframma è diverso da ciascun lato. Entrambi gli
emi diaframmi sono convessi superiormente. Quello di
destra, interamente riconoscihllle;_ si raccorda
mente con il cuore in corrispondenza dell'angolo
diofrenico, lateralmente si approfondisce più del sini
possibile individuare reperti localizzati in zone
cilmente valutabili nella proiezione sagittale
diaca, iuxtadiaframmatica) e soprattutto tocahz.zan:lò:'
pograficamente rilievi patologici la cui sede, i
o posteriore, non potrebbe essere stabilita con certeziaé
sulla base del solo radiogramma frontale.
Nella proiezione laterale, la trasparenza ·
re è delimitata anteriormente dallo sterno
può apprezzare la distinzione tra manubri<,,
apofisi xifoide) e posterionnente dal
M

della colonna vertebrale e dalle parti pm·av<:rtellfali':j

stra nel seno costofrenico laterale, abitualmente molto delle coste viste d'infilata (fig. XV?).
acuto; a sinistra, l'angolo cardiofrenico è mascherato La trachea è sempre apprezzabile come umnag<ne:J
dal cuore. :r.; emidiaframma destro, sotto cui è apprez- nastriforme trasparente che scende dalla cupola
zabile la densa opacità omogenea del fegato, è situato
circa l cm più in alto del sinistro, al di sotto del quale,
a paziente eretto, si apprezza l'ipertrasparenza della
bolla gassosa gastrica.
I polmoni, rivestiti dalla pleura, che normalmente
non si vede (per gli ispessimenti pleurici v. paragrafo
XVI.l.4), sono radiologicamente circondati dall'opa-
cità della muscolatura toracica (costituente le cosid-
dette parti molli), dall'involucro osseo costale e, in
alto, dalle immagini della scapola (il corretto posi-
zionamento delle braccia del paziente, come sopra
detto, fa sì che queste si proiettino al di fuori dei
campi polmonari) e della clavicola (che separa proiet-
tivamente l'apice dal campo polmonare superiore). Le
formazioni scheletriche sono bene evidenti sul radio-
gramma: gli archi posteriori costali sono diretti oriz-
zontalmente dalla regione marginocostale al mediasti-
no; gli archi anteriori, obliqui verso il basso, termina-
no qualche centimetro lateralmente rispetto alla limi-
tante mediastinica dato che la parte cartilaginea con la
quale si articolano allo sterno è radiotrasparente
(anche se, peraltro, in condizioni normali può risulta-
re parzialmente calcificata).
Due rilievi di dettag!io costituiscono validi reperi
di normalità:
nei pazienti normotipi e in condizioni di profonda
inspirazione gli ili sono situati a metà distanza fra
la clavicola e il diaframma;
',·
in basso e posteriormente per terminare poco
ca 1c·a l'ilo, dove si biforca nei bronchi principali.
porzione inferiore della trachea si possono
Ne 550 osservare due immagini trasparenti anulari
spe ispondenti la più alta alla proiezione del bronco
superiore destro, la più bassa, a quella del
/' neo !obare superiore sinistro, entrambi presi
dal fascio di radiazioni.
1
a:L ombra cardiaca assume l 'aspetto di un'opacità
ovalare la cui base, in alto e si
1davanti del 5° e 6° corpo vertebrale, e Il cm apice rag-
aiunge l'angolo anteroinferiore del torace. Le opacità
della vena cava superiore e degli ili costi-
tuiscono nel loro insieme l'ombra vasco/are. Nel com-
plesso, l'ombra cardiovascolare decorre in senso api-
co-basale e postero-anteriore, dividendo la trasparenza
sovrapposta dei due polmoni in una regione anterosu-
pcriore o retrosternale e una posteroinferiore o retro-
cardiaca. L'aorta è di solito ben apprezzabile solo in
corrispondenza della porzione istmica perché solo que-
sta, nel soggetto normale, sporge dal mediastino toc-
cando il polmone e creando quindi un contrasto natu-
rale. eopacità della vena cava superiore è
le come una banda di velatura che decorre davanti alla
colonna aerea tracheale, parallelamente ad essa. Gli ili
sono distintamente visibili. Quello di destra ha l' aspet-
to di un'opacità ovalare costituita dal ramo destro del-
l'arteria polmonare preso d'infilata che si proietta da-
vanti alla porzione inferiore della colonna trachee-
, bronchiale; quello di sinistra ha l'aspetto di una gros-
sa wirgolM costituita dal ramo sinistro del!' arteria poi-
menare che si proietta sopra la trasparenza del bronco
lobare superiore di sinistra e sotto l'arco aortico.
l due emidiaframmi sono distintamente riconosci-
bili: quello di destra completamente; quello di sinistra
limitatamente alla porzione posteriore (l'anteriore è
nascosta dall'opacità del cuore).
Gli archi costali dei due lati si sovrappongono e
presentano un tipico decorso obliquo verso il basso e
anteriormente, dalla colonna dorsale verso lo sterno.
Se le brace! a sono tenute bene alzate ali' atto de li'
sunzione del radiogramma, le scapole si proiettano
posteriormente senza disturbare la «lettura» del radio-
gramma; lo stesso avviene per le teste omerali.
2.1.3, Possibilità di valutazione dell'anatomia topo-
grafica mucroscopica dei polmoni
. Radio logicamente, nel polmone normale, se non si
dispone di radiogrammi ortogonali e se le scissure non
263
sono.almeno parzialmente visibili perché prese d'infi-
lata, è impossibile individuare la sede dei vari lobi. Pro-
prio per questo motivo, nella terminologia pratica, per
esprimere la localizzazione di un reperto patologico sul
radiogramma sa.gìttale si fa riferimento ai termini di
campo apicale o, più semplicemente, apice, di campo
polmonare superiore e di campo polmonare inferiore
(v. fig. XV6). Per «apice radiologicm1 si intende quel-
la parte di polmone che si proietta sopra una linea oriz-
zontale passante per il punto più interno della clavico-
la (non vi è dunque un'esatta corrispondenza tra apice
radio logico e apice anatomico o clinico). Il campo pol-
monare superiore è separato dall'inferiore da una linea
orizzontale tracciata dal punto più interno dell' estre-
mo osseo anteriore della terza costa.
Il campo superiore corrisponde quasi del tutto al
lobo superiore e al segmento apicale del lobo inferio-
re; il' campo inferiore, invece, riproduce il lobo infe-
riore e medio sovrapposti (a sinistra la lingula), con
l'esclusione del segmento apicale del lobo inferiore: il
lobo inferiore è situato posteriormente, il lobo medio
e la lingula anteriormente. Si consideri in proposito
quanto illustrato in fig. XVI che descrive tridimensio-
nalmente il decorso delle scissure polmonari.
L'individuazione radiologica dei segmenti è possi-
bile solo nei casi in cui siano separati dal restante
parenchima da scissure soprannumerarie (v. paragrafo
XV2.1.5): tuttavia un radiologo esercitato è in grado
di orientarsi sulla loro sede in base alla disposizione
topografica dei bronchi segmentari (v. paragrafo
XV 1.2). Questo orientamento, meglio precisabile
mediante TC, è particolarmente utile per localizzare
processi a distribuzione segmentaria (infarti, bronco-
polmoniti, atelettasie, etc.) o espansivi.
L'anatomia radiologica topografica dei polmoni è
molto importante nella pratica diagnostica e il lettore
farà bene ad analizzare con attenzione la figura
postagli, nella quale, in proiezione sagittale e laterale,
sono riprodotti i confini dei diversi lobi e segmenti,
tratteggiandone le parti sovrapposte (fig. XV8).
2.1.4. Considerazioni sui rilievi dinamici
La radioscopia (v. paragrafo XV2.3) è utile per va-
lutare la dinamica respiratoria, anche se uguali valuta-
zioni possono talora venire espresse su di una coppia di
radiogrammi toraci ci sagittali, uno in fase di massima
inspirazione e uno di massima espirazione (fig. XV9) .
Le informazioni dinamiche che se ne possono acquisi-
re hanno il duplice pregio di prestarsi a una valutazione
264
Fig. XV.S. Rapporti proiettivi dci segmenti pohnonari nel radiogram-
ma standard toracico (per gli opportuni riferimenti vedi la figura
XV2.
oggettiva, passibile anche di misura, e di essere regi-
strate in previsione di possibili ulteriori contrali i.
I;inJpirazione è un processo attivo, realizzato dai mu:
scoli intercostali (cui si associano, in condizioni patologicl 1C
quali l'enfisema, alcuni muscoli dd collo) che determinan·o'
un innalzamento delle coste, e dal diaframma che, contraCn:
dosi, si appiattisce: entrambi i movimenti provocano Una di·
minuzione della pressione endotoracica tale che l'aria ester.'
na, a pressione atmosferica, penetra nei polmoni attraverso·
le vie di conduzione, trachea e bronchi, che si aprono «a
taglio». L'escursione diaframmatica normale varia a secon'·
da del tipo di respirazione (prevalentemente loracica opfC.:
valentementc addominale) del singolo soggetto, oscillandÒ
tra 2 e 5 cm.
L'espirazione, invece, è un processo passivo sostenuìo.
dalla retrazione elastica del parenchima polmonare: qtl·c:
st'ultima prevale sui muscoli inspiratori ·quando questi Si
rilassano e provoca una riduzione del volume polmonare:
con fuoruscita dell'aria attraverso le vie di condUzione.
I territori che subiscono la massima escursione re:
spiratoria sono quelli basali, e qui appunto si vedonok
maggiori differenze tra i radiogrammi assunti nelle duç
fasi respiratorie. Le regioni apicali sono meno
Fig. XV.9. Radiogramma
eseguito rispettivamente in inopJrazJo;,
ne (a sinistra) ed espirazione
(a destra). 11 confronto trai due
grammi offre preziose ed obic!tilt,
informazioni dinamiche: escurswM:
diaframmatica; volume aereo res1'duo·
·n'
deflazione espiratoria basale; modi l·
cazioni del fascio cardiovascolare. r..;,
gli opportuni commenti vedi testo.
 265

sì come sono meno perfuse) e costituiscono una

di «territorio di riser_va» per ev.en-
;o - ,· patolog;iche, come SI avra occaswne d1 prectsa-
wa 11 . .__
1
re in segutto.
JJ circolo. un sistema idrodi?amico «a
. citanza» w cm le res1stenze del letto capillare sono
di gran lunga inferiori a qudle sistemi che, sì che il
bJsSC, sangwgno
011550
. (che mvece
. e' ugu_a Je a que IJ o ?1s
. temrco.
. l)
· venire assicurato da una presswne proporzwnalmente
Mentre la pressione alveolare è identica in tutti i
JO!C . l l . . d .
distretti pohnonar.l, su vasco are vt mvece_ Ci
" dienti di presswne: m hnea generale, questa e maggwre
<alle regioni declivi rispetto a quelle proclivi, perché alla
,,essione dovuta al la pompa ventnco . lare destra s1. somma
prtella della colonna ematica soprastante. A paziente eretto
Gpressione idrostatica è più elevata alle basi: è pertanto
normale vedere in questa sede vasi più numerosi e con un
calibro superiore rispetto agli apici e quindi una maggiore
mdiopacità.
Nella fase espiratoria la quantità d'aria si riduce,
come sopra detto, più alle basi che agli apici, deter·
minando apparenti opacamenti basali; si riduce inol·
lre la porzione di polmone valutabile sul radiogram·
ma. Ciò richiama l'attenzione sullo scarso contenuto
informativo di un radiogramma singolo quando
assunto, per difetto tecnico, in fase espiratoria. Il
medico che sospetti tale difetto deve chiederne la
ripetizione/
2.1.5. Limiti tra normale e patologico
>lffi0108rel
Alcuni rilievi possono indurre a giudicare erro·
ncamente patologico un quadro polmonare del tutto
normale:
A. immagini estrinseche all'apparato respiratorio che si
proiettano su di esso:
alterazioni varie dello scheletro toracico, ad esempio
calcificazioni della parte cartilaginea delle coste (ciò è
particolarmente vero per la prima costa, la cui cartilagi·
ne può calcificare in maniera esuberante simulando
opacità po!monari);
le ombre delle mammelle femminili (fig. XVJOA) che
danno velature simmetriche nelle regioni mediobasali
(la mastectomia unilaterale comporta conseguentemen-
te vistosa diversità di trasparenza tra le due regioni
basali);
le immagini dei capezzoli (fig. XVI OA}, non solo fem·
minili ma anche maschili, che simulano noduli polmo-
nari e di cui deve essere ricercata sempre la bilateralità
(che a volte sfugge per motivi proìettivi);
A
B
Fig. XV.lO. Opacità toracichc non patologiche. In A: mammelle
(punte di freccia) e capezzoli (frecce curve). In B: ombra satellite
delle clavicole (frecce dritte) e muscoli stcrnoclcidomastoidei (frecce
curve).
le ombre dei muscoli pettorali o dorsali, che nei sogget-
ti più robusti possono creare velature simili a quelle
delle mammelle femminili;
vestiti lasciati per incuria ed eventuali medicazioni
esterne.
B. immagini pleuriche ed extrapleuriche occasiona/mente
visibili:
nel caso più comune si può apprezzare una sottile stria
orizzontale in campo polmonare mediotoracico destro
dovuta alla piccola scissura presa d'infilata dal fascio di
raggi X;
talora, sotto il contorno inferiore dell'arco posteriore
della seconda costa, si apprezza un'ombra «satellite»
dovuta alla pleura e allo spazio extrapleurico apicale
presi d'infilata;
più raramente, lungo il contorno laterale del torace, uni·
lateralmente o bilateralmente, si apprezza una linea ver·
ticale che segue la parete toracica: è la marginale pleu-
ropolmonare visibile per motivi proiettivi (obliquità del
torace o del fascio di radiazione).
C. pseudoscissura azygos:
è visibile quando la vena azygos non va incontro, in fa-
se di sviluppo, al suo spostamento distale seguendo me·
dialmente l'apice polmonare, ma rimane prima sospesa
su di esso come una bretella, e poi vi si approfondisce,
circondata da ambo i lati dai due foglietti pleurici parie·
tale e viscerale, fino a una distanza variabile dal media·
stino. Radiologicamente, si apprezza un'immagine li-
neare (la pseudoscissura, corrispondente ai quattro fo-
glietti accollati) che in basso e medialmente termina con
 :Siìll
"26:c6c___ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ · Cm,·11
-

.. .. . 1
pnma e talora apprezzabile _m forn:a dJ tenue opac'
lmeare che segue fedelmente 1! margme superiore
clavicola ed è da!la cute collo presa
lata nel punto m CUI SI onzzontahzza per portarsi n 1·-:·_,_
fossa sopraclaveare (v. fig. XV IO B). Si continua tal:11_a___
medialmente verso l'alto nell'ombra del muscolo stra
nocleidomastoideo. Ambedue queste ombre poss e1\::·
simulare un opacamente patologico de Il 'apice.

Vi sono dunque nel quadro radio logico nonna!'>

del torace numerosi aspetti che possono simulare l'\:
sistenza di patologia: il radiologo esperto sa disti:.:.-
guerli e interpretarli; il medico può qualche
semplificargli il compito segnalandogli situazioni e:
anomalie aprioristicamente note (fig. XV 12).

2.2.TC
La progressiva evoluzione delle apparecchiature to-
mografiche computerizzate, anche in riferimento alla .
Fig. XV. li, Pseudoscissura azygos. Dettaglio dell'apice e del campo sempre maggiore velocità di ricostruzione delle i
superiore del polmone destro, nel quale si dimostra una sottile opacità
lineare a convessità esterna (frecce curve) dovuta all'accollamento dei magini, ha indotto un significativo aumento de!le ap-<
foglietti p!curici (quattro!) che la vena azygos induce nell'approfon- plicazioni di questa tecnica r6ntgendiagnostica nello:
dirsi ne! parenchima polmonare per alterata migrazione. Quest'ultima studio della patologia polmonare. Sono utilizzate scan-..:
appare dimostrabile in basso come opacità ovalure addossata all'arco sioni dirette e contrastografiche. Il MdC iodato, intro- ·;.-'
cardiaco superiore di destra.
dotto per via e.v., agevola il riconoscimento delle strui:
l'immagine opaca ovalare della vena azygos presa d'in- ture vas ali mediastiniche e ilari e la discriminazione
filata a livello deli 'arco che essa descrive per gettarsi nel- delle lesioni occupanti spazio dei vari compartiment'ì
la vena cava (fig. XVII). Anche nei casi di vena azygos toraci ci (la caratterizzazione di natura della lesione è
in sede normale se ne vede spesso l'immagine ovalare spesso ottenuta proprio grazie alla valutazione del c.e.!).-·
presa d'infilata in corrispondenza dell'angolo trachea-
bronchiale destro: quest'immagine non deve essere scrun-
biata con un linfonodo ingrandito.
D. scissure accessorie:
visibili occasionalmente, sono: la scissura di Devè, che
separa il segmento apicale della piramide basale del
lobo inferiore (nel radiogramma frontale si proietta
subito al di sotto ddla piccola scissura, della quale
ricalca il decorso; in sede corrispondente a sinistra); la
scissura infracardiaca, visibile in pratica solamente a
destra, diretta obliquamente dall'alto in basso e dall'in-
terno all'esterno in stretto rapporto con l'arco cardiaco
inferiore: essa separa il segmento basale mediale dai
rimanenti segmenti della piramide basale.
E. cuscinetto adiposo epipericardico:
nella proiezione laterale, nella quale è spesso riscontra-
bile, assume l'aspetto di un'opacità triangolariforme
tenuemente opaca situata nell'angolo formato dallo
sterno con il cuore (v. fig. XV7); meno comunemente,
è apprezzabile anche in proiezione sagittale nell'angolo
cardiofrenico destro. Fig. XV.l2. False opacità toraciche. Le grosse opacità basali
F. «ombra satellite» della clavicola e ombra dello sterno- deggianti, intense c omogenee (punte di freccia) di
cleidomastoideo: età adulta, altro non sono che protesi ,;l;c,okhoe mcimnccic'
 267

dalità di acquisizione delle immagini variano se-
LenJO le informazwm . . che SJ..mtende ottenere e l, ap-
d
con ochiatura a d'rsposJzwne.
..
pare c
In linea di principio è utile distinguere quattro tecniche
TC convenzional e, ne Ila qua le SI. acqms1scono
.. . smgo-
m .
. li stati di ap?ea strati multipl! 5-1.0 m_n: di spess.ore,
distanziati d1 l cm,_ estendentiSI dagh. ap1c1 .al_le bas1.
TC ad afta risoluzwne, nella quale SI acqUlSISCOllO CO-
IllC sopra strati multipli di 1-2 mm di spessore, distan-
ziati in maniera in relazio?e alle specifiche pro-
blematiche, con fJitro dr convoluzwne ad alta frequenza
spaziale (per una migliore definizione delle piccole strut-
ture dell'Interstizio). Questa tecnica è utilmente impie-
gata per visualizzare strutture anatomiche fini (scissure,
setti interlobulari, piccoli bronchi) e le relative patologie
(fig. 13). . .. . .
TC spiroidea, nella quale s1 acqmstsce m smgola apnea
inspiratoria tutto il volume toracico, con collimazione
del fascio eh 5-l Omm e ricostruzione dçlle immagini
ogni 5 mm. L'acquisizione di strati ancora più sottili (2-
3mm) consente elaborazioni tecniche particolari che ren-
dono possibile lo studio analitico dei bronchi (((bronco-
scopia fig. XV.14) e dei vasi polmonari (an-
giopneumografia-TC).
TC dinamica e altre tecniche particolari, termine con il
quale si fa riferimento a un'indagine TC realizzata in
modo da visualizzare le variazioni cui va incontro il
parenchima polmonare in momenti respiratori diversi
(ad esempio, inspirazione ed espirazione). Essa può
essere realizzata molto semplìcemente ripetendo in suc-
cessione la scansione in corrispondenza della stessa
regione anatomica. Fisiologicamente, il valore densito-
metrico del polmone aumenta dall'inspirazione all'espi-
razione in modo uniforme poiché si tiduce progressiva-
mente la quantità di aria alveolare: l'esame dinamico
può così venire impiegato per rilevare fenomeni di
«Ìntrappolamento aereO» tipici di alcune patologie (ad
esempio la bronchiolite). Le zone più declivi del pol-
mone (a paziente supino, quelle dorsali) contengono
proporzionatamente meno aria rispetto a quelle sopra-
stanti; in alcuni soggetti, in particolare, nelle regioni
declivi si possono osservare bande opache parallele alla
marginocosta!e che simulano rilievi patologici (l'inver-
sione del decubito ne induce la scomparsa e l'eventuale
formazione sul versante polmonare opposto).
L'impiego della TC nello studio della patologia pol-
monare è ampiamente giustificato dai numerosi van-
taggi che la tecnica offre. Celevata risoluzione di
trasto consente di visualizzare rilievi anatomici normali
e patologici (soprattutto degli ili e del mediastino!) con
precisione di gran lunga superiore al radiogramma to-
raci co e alla tomografia convenzionale (v. paragrafo
XVJ.l). La visione panoramica offerta dalla scansia-
ne trasversale consente di evidenziare lesioni colloca-
te in distretti anatomici male esplorabili con il radio-
gramma toracico (regioni parailari, retrocardiache e se-
ni costodiaframmatici!); essa si rivela inoltre preziosa
nel bilancio d'estensione e nella stadiazione di molte
affezioni flogistiche e neo plastiche, nonché nella pre-
parazione dei piani di trattamento radioterapici. La
cisione del dettaglio anatomico òttenibile con la TC è
utile per identificare e definire semeiologicamente le-
sioni anche molto piccole (n aduli polmonari periferi-

Fig.XV.l3. Te ad altari-
soluzione del polmone
destro. Si osservi l'ele-
vato dettaglio anatomico
del parcnchima polmo-
nare, nel quale sono ap-
prezzabili: struttllre bron-
chiali vascolar"1 (frecce
curve); la scissura obli-
qua (frecce dritte), la cui Fig. XV.14. Broncoscopia virtuale. L'immagine presentata, ottenuta
dimostrazione consente quale elaborazione di un'indagine TC spiroidea a strato sottile mediante
una delimitazione preci- apposito programma di simulazione 3D <<virtuale)>, evidenzia, in mo-
sa tra lobo medio e infe- do sorprendentcmente corrispondente alJa visione broncoscopica, la
riore; piccole fonnazio- superficie interna del tratto terminale della trachea (tr), la carena (p un·
ni bollose sottopleuriche ta di freccia) e l'origine del bronco principale di sinistra (bs) e di de·
(frecce vuote). stra (bd).
ci, alterazioni fini dell'interstizio, lesioni minimali del-
la pleura e del parenchima).
In linea generale, la TC è più sensibile del radio-
grammo toracico nell'individuazione precoce di nu-
merose alterazioni patologiche ed è anche più specifi-
ca e dotata di più alto valore predittivo (consente, cioè,
di porre diagnosi di normalità o di esistenza di patolo-
gia in maniera più affidabile e precisa). Il radiogram-
ma toracico ha ruolo fondamentale, di prima istanza,
nel riconoscere o almeno nel sospettare l'esistenza di
numerosi tipi di patologia, ma la TC occupa un ruolo
di assoluto rilievo nel confermarla, nel precisarla sia
semeiologicamente sia topograficamente, e sovente nel-
l 'identificarla anche in presenza di un radiogramma
negativo.
2.3. Radioscopia
L'esigenza di questa tecnica emerge dalla necessità
estemporanea di valutare aspetti non compiutamente
definiti sulla base dei soli rilievi statici. La radiosco-
pia, dunque, «segue» l 'esame standard radiografico,
non lo «precede)), anche perché la dose di radiazione
erogata al paziente non è mai trascurabile. Essa, inol-
tre, dà un'immagine labile che non lascia traccia e for-
nisce quindi reperti soggettivi ponendo problemi al-
l'atto di successivi controlli nel tempo.
La radioscopia consente di documentare l'escur-
sione inspiratoria ed espiratoria degli emidiaframmi,
la pulsatilità ilare e cardiaca, la presenza di calcifica-
zioni in strutture in movimento (ad esemp.io, le valvo-
le cardiache), presunte false immagini o sovrapposi-
zioni di strutture anatomiche normali simulanti lesio-
ni patologiche, reperti necessitanti di una tangenza
ottimale del fascio di raggi X e quindi di «centraggio
radioscopicm>. Lo studio della motilità diaframmati-
ca, e del resto la stessa acquisizione di alcuni rilievi
dinamici, possono comunque venir realizzati anche
mediante immagini radiografiche seriate nel tempo
(v. fig. XV.9 e paragrafo XV.2.1.4).
2.4. Scintigrafia polmonare
Rientrano sotto questa dizione la scintigrafia venti-
latoria, la quale fornisce indicazioni sulla ventilazione
regionale polmonare, e la scintigrafia peifusionale, la
quale fornisce indicazioni corrispondenti in senso to-
pografico sulla perfusione. La scintigrafia polmonare
ha ruolo di prima istanza nello studio della sospetta
tromboembolia polmonare, nel quale assume partico-
lare rilievo l'individuazione di discrepanze segmenta-
rie tra ventilazione e perfusione (v. paragrafo xv. 2s)_'{:;;
il inspira·:·.·:
mamera forzata e a Clfcolo chmso gas rad10attivi (in g 1\
133Xe), o sostanze gas-mimetiche (Tecnegas) 0
99mTc-DTPA in forma di aerosol con di
1
sioni sufficientemente piccole da consentirne il dep e.n. :·.
. . l l . p . l' l
ncgl1 spaz1 a veo an. cr una m1g 10re va utazione d li OSI!Q
distribuzione scgmentaria della patologia si acquisis c .
immagini nelle proiezioni anteriore, posteriore e
scintigrafia è con
e. v. dt macroaggregat1 d1 sJCroalbumma umana marcata c. ·:-;
99mTc, i quali, a cagione d.el diametro (20-70 J.Lm),
zan.o omogenea.mente polmonare iO
rag10ne proporzwnale al flusso ematico che lo perfond ·
L'iniezione è effettuata con paziente seduto o in
eretta sì che la deposizione del radiofarmaco sia assoggetta::
ta al gradiente per fusorio fisiologico tra apici e basi. ··
In condizioni normali si ha distribuzione
del in tutti gli ambiti segmentari pol:_ ·.:
monari. In condizioni di alterata ventilazione 0 peì·:":
fusione o di entrambe si osserveranno aspetti lacuna-;
ri segmentari (tromboembolia- fig. XV15), aspet{·,
lacunari non segmentari (enfisema; ipertensione
Fig. XV.lS. Scintigrafia polmonarc vcntilatoria (in alto) c
(in basso) in paziente con trombocmbolia massiva a carico del polmo:.::
ne destro. Proiezione anteriore (a sinistra) e posteriore (a destra). }.
scintigrammi ventilatori si osserva una distribuzione sufficicntement_e __>
uniforme dell'indicatore su tutto l'ambito polmonarc bilateralmentc,.a..
eccezione della parte inferomediale del polmone sinistro (presenza
cuore!) e della base polmonare destra (risalita de!l'emiàiafranuna.i:·
1
destro nel paziente in considerazione!). Nei corrispondenti scintigran;: ·-: . ,.
mi perfusori sono bene evidenti l'assenza di attività radioatt1va
mone destro c i difetti multipli con distribuzione di tipo · \O
subsegmentario nel polmone sinistro. ·
;:'[:,
 269

· . poJmonare), aspetti lacunari eterogenei (bron- zione usuale, ha luogo a sinistra direttamente dall'aorta, a
nosa . . d'ff
, cronica), tpocaptazJOne ( ')
1 usa versamenti . destra da un tronco comune intercostale.
dnte
È utilizzata nei pazienti con emoftoe infrenabile di
z.s.Angioprneumografia origine neoplastica, flogistica o bronchiectasica, spe-
Con il tem1ine di angiopneumografia si intende l'an- cie nei casi in cui l'intervento chirurgico non sia rea-
, avfìa dei vasi polmonari, arteriosi e venosi: in qual- lizzabile o debba venir differito. rembolizzazione dei
gWo1 './' l' , [' ' , rami afferenti al territorio sanguinante risulta general-
che misura, Ja e una vanar:te
d'stale»
1
della cardtoangtografta (v. ftg. XVIIL13). Vte- mente risolutiva (v. figg. XXXIX.2 e 3).
11 realizzata mediante puntura della vena femorale co-
"'une 0 di una vena antecubitale del braccio e cateteri- 2. 7. Ecotomografia
ai del tronco p o1menare ( .
smo r·1a «st-.
nultanea bilaterale>>), del ramo pnnctpale di destra o Trova impiego limitato nello studio della patolo-
sinistra ( o delle loro dira- gia toracica poiché lo scheletro toracico e l'aria poi-
mazioni distali («Superselettlva» ). menare costituiscono un ostacolo invalicabile alla
propagazione degli ultrasuoni. Un'indicazione utile è
costituita dallo studio dcll'«emitorace opaco» per la
Il quantitativo di MdC iodato iniettato è adeguato al possibilità che essa offre di differenziare un versa-
calibro del vaso che si intende esplorare: per l'arteria
mento pleurico massivo (ecostruttura liquida pura) da
monare principale, 30-50 mi in 1-2 secondi; proporzionata-
mente meno per le varianti più selettive. Un'opportuna un'atelettasia totale (ecostruttura solida di tipo paren-
sequenza seriografica rapida o la rOntgencinematografia chimale). Il suo impiego più importante, però, è la
consentiranno di documentare le diramazioni arteriose e il guida delle procedure interventistiche: toracentesi,
successivo ritorno venosa. Può essere realizzata con tecnica drenaggio di versamenti saccati, biopsie di lesioni
tradizionale, ma più comunemente lo è con tecnica digitale pleuriche o polmonari superficiali (fig. XV16).
iv. ftg. VIL6).

Le più importanti indicazioni dell'angiopneumo-

gmfia sono: lo studio delle malformazioni arteroveno-
sedel polmone (v. fig. XV48); alcune malattie polmo-
nari caratterizzate da vascolarizzazione anormale (ad
es. l'agenesia di un'arteria polmonare); la malattia
I!Vmboembolica, anche in previsione di procedure
interventistiche. Le indicazioni dell'angiopneumogra-
un tempo «elettive», trovano modernamente ·tma
valida alternativa nell'angio-TC e netl'angio-RM.

2.6. Aortografia toraci ca e arteriografia bron-

chiale
L' aortograjìa toracica, effettuata mediante catete-
rismo retrogrado transfemorale, trova indicazione nel-
lo studio della patologia primitiva vascolare e di talu-
nc malformazioni polmonari, come i sequestri (v. fig.
XV.47).
. Carteriografia bronchiale consente la dimostra-
lione del circolo nutri tizio del polmone, frequente-
mente alterato in alcune patologie croniche.
Si accede alle arterie bronchiali mediante cateterismo
retrogrado transfemorale, giungendo con l'estremità del
catetere sino al punto della loro emergenza che, nella situa-
Fig. XV.16. Ecografia intervcntistica. La presenza di versamento
pleurico, allontanando dalla parete tomcica il parenchima polmonarc
aereato, consente di evidenziare voluminose mammellonahJre plcuri-
ehe iperecogene (frecce) c di ((guidare» il posizionamcnto di un cate-
tere di drenaggio (freccia grossa) in cavità toracica senza ledere strut-
ture vitali .
2.8.RM
Il segnale di RM emesso dal parenchima
nare ha intensità troppo bassa per consentire una riso-
luzione anatomica adeguata delle strutture
scolari (fig. XV 17). Al momento attuale, pertanto, la
270
Fig. XV.17. RM dell'emitorace sinistro. Sezioni coronali in sequenza Tl-
(a sinistra) eTI-pesata (a destra). I contorni polmomui sono ben delineati
ma non si ha alcun rilievo di dettagli anatomici significativi in sede paren-
chimale. In campo polmonarc superiore, a contatto con la parete toracica,
è apprezzabile wm formazione rotondeggiante a segnale di tipo liquido,
delimitata da uno spesso cercine marginale, la quale, nella sequenza T2-
pesata, si rivela costituita da più cisti figlie conglomerate. Cisti da echi-
nococco in sede atipica.
RM trova indicazione limitata alla valutazione
l'infiltrazione parietale dei tumori (specie di quelli
dell'apice!), ma l'introduzione di sequenze diverse e
l'utilizzazione di mezzi di contrasto specifici ne
fanno intravedere un possibile impiego anche nella
discriminazione tra processi flogistici, fibrotici e neo-
plastici, nella valutazione dell'attività di alcune
malattie (!infami!) e nello studio dei vasi polmonari.
I..; indagine è vincolata a particolari accorgimenti tecnici
(accoppiamento della sequenza prescelta al ciclo cardiaco e
respiratorio; sistemi di compensazione del movimento) atti
a eliminare gli artefatti causati dal battito cardiaco e dalle
escursioni respiratorie.
3. Metodiche e tecniche in via di obsole-
scenza
Numerose metodiche e tecniche hanno rivestito in
passato un ruolo importante (se non fondamentale!)
nello studio radiografico del torace. In primis, lato-
mografia convenzionale: della tecnica di A. Vallebona
(v. paragrafo 2.8) fu detto che «aveva cavernizzato la
tubercolosi)) per esprimere il ruolo fondamentale rive-
stito nello studio analitico ed evolutivo di questa ma-
lattia di grande frequenza nel secolo passato.
La diffusione della TC e l'avvento delle sue mo-
derne tecniche ad alta risoluzione, ha comportato una
forte riduzione del ruolo (se non una obsolescenza!) di
queste metodiche e tecniche, le quali mantengono pe-
raltro una certa importanza nei paesi meno sviluppati
dal punto di vista sanitario (che costituiscono
tro, una componente quantitativamente non rra:'ltuti.>f
bile dell'insieme!).
3.1. Tomografia convenzionale
È stata per molto tempo un complemento
fondamentale del radiogramma standard.
Il suo ruolo era triplice:
(i) tecnica di esplorazione elettiva di certi""'""! e sin".
ture (apici; bronchi principali, lobari e
piani scissurali e limitanti mediastiniche;
vascolari e linfoghiandolari ilari);
(ii) tecnica di ricerca di immagini altrimenti difftcilmer111 ,
apprezzabili sul radiogramma (ad es.,
bollose- fig. XV18) o mascherate per
sovrapposizione (infiltrati specifici
«nascosti» dall'opacità intensa della clavicola e delle
coste);
(iii) tecnica analitica delle caratteristiche topografichec
morfologiche di lesioni individuate all'esame standa(d.
(si pensi, ad esempio, alla lobulazione o al111 pnosen;, .;
di spicule in un'opacità rotondeggiante P""'""'"'•
espressione di infiltrazione dei tessuti circostanti
spesso avviene nei tumori maligni primitivi).
È modernamente sostituita in tutte queste
zioni dalla re.
3.2. Xerotomografia
Fornisce, nel caso specifico dell'apparato
torio, quadri significativamente superiori rispetto
Fig. XV.l8. definizione tomografica di formazioni
visibili su radiogramma standard. Si osservi '""mecin"''''"'
piuta sultomogramma (B) delle pareti c del contenuto
tnbcrcolare (punte di freccia) già di per sé apprezzabile (frecce)
radiogramma standard (A)
 271

oarafia convenzionale per nitidezza dei dettagli e

informativo (fig. XV.19). Ha avuto, peraltro,
con
d'f(lsione ·
litmtata anc he per l' elevata dose d'1 ra d'
:e erogata al paziente (circa l Ovolte a
210 1
ella della tomografia convenzionale!). E
sostituita dalla TC.

J.J. Ingrandimento diretto d'immagine

Indicazione alla sua effettuazione era posta
t ttodallo studio dei fini dettagli delle strutture
che compaiono in situazioni patologiche (fig.
Per la sua realizzazione è necessario l'uso di
un microfuoco (0, l x 0,1 mm per realizzare
menti di 3A x) e di un sistema schermo di
licola ad alta definizione e sufficiente sensibilità per
poter limitare il al consenti.re l
so di microfuochi) e n durre almmnno Il tempo dt esp
sizione. Nella pratica il ricorso a questa tecnica è
nuto molto raro dopo la diffusione della re ad
soluzione.
Fig. XV.20.1ngrandimento diretto d'immagine 1,5 x in un quadro di
3.4. Schermografia silicosi. Questa tecnica d'esame trova indicazione nell'analisi fine
delle inlerstiziopatic consentendo una dimostrazione dettagliata di
Utilizzata sino alla fine degli anni '70 sia in alterazioni di minima entità del parenchima polmonare. Nel caso in
gini ((di routine» sia in indagini «di massa», forniva un oggettO, nell'interstizio sono apprezzabili numerose opacità «milia-
riformi>> diffuse su tulto l'ambito polmonarc, alcune delle quali pre-
documento di piccole dimensioni (70 x 70 o 100 x l 00 sentario aspetto confluente, altre sono calcificate. Coesistono calcifi-
mm), di basso costo, facilmente archiviabile, in grado cazioni linfonodali all'ilo polmonare.
di dare, dopo lettura con apposito
un'idea della situazione di nonnalità o meno delle
ture polmmiari (fig. XV21 ). La ragione della sua

Fig. XV.l9. Xero-

tomografia pol-
monare. Si osser-
vi la valida dimo-
strazione dell'al-
bc::ro bronchiale e
vascolare del pol-
mone. Nelle
magini
grafiche, per mo-
tivi tecnici il lato
destro e sinistro
sono invertiti ri-
spetto alla loro Fig. XV.21. Schermogramma polmonare riprodotto in grandezza
usuale disposizio- naturale. Si osservi la buona apprezzabi!ità dei piccoli noduli calcifi-
ne radiografica. ci apicali e dei campi polmonari superiori.
272
solescenza è legata al basso contenuto informativo del-
le immagini,. inferiore a quello del radiogramma stan-
dard, a fronte di una dose di radiazione significativa-
mente superiore.
3.5. Broncografia
Questa indagine, deputata alla visualizzazione
delle diramazioni bronchiali opacizzate da MdC radi o-
paco, è stata progressivamente abbandonata dopo l 'av-
vento della re ad alta risoluzione e spiroidea (bronco-
scopia virtuale!- v. fig. XV.I4). Il MdC era introdot-
to mediante una sonda fatta pervenire attraverso la tra-
chea e i bronchi nel distretto d'interesse.
Per lungo tempo sono stati utilizzati MdC iodati oleosi,
ma la loro tendenza a permanere negli alveoli e la frequen-
te induzione di reazioni granulomatose hanno indotto poi a
sostituirli con MdC idrosolubili resi opportunamente visco-
si mediante miscclazione con carbossimetilcellulosa sì da
incrementarne l'adesività nei confronti della mucosa bron-
chiale e ridurne la tendenza a invadere gli spazi aerei peri-
ferici. Risultati significativi sono stati ottenuti anche con
l'uso di sospensioni baritate e di polveri di tantalio.
Il quadro broncografico riproduce fedelmente il
«calcmì del lume dei bronchi (fig. XV22) evidenzian-
doli sino alle diramazioni più fini e rendendo possibi-
le dimostrare, in condizioni patologiche, anomalie di
segmentazione, alterazioni del calibro dalle cui carat-
teristiche si possono trarre deduzioni sulla patologia
che ne è alla base, alterazioni del lume. L'associazione
della r6ntgencinematografia rende possibile docu-
mentare eventuali alterazioni della motilità (questo
obiettivo è modernamente perseguito mediante re di-
namica).
Nel contesto di questo capitolo si farà ricorso a
immagini broncografiche allorquando direttamente
espressive di una semeiotica radiologi ca che di per sé
rende meglio comprensibili i moderni rilievi della TC.
4. Semeiotica generale delle malattie pol-
monari
Come abbiamo visto, l'esame radiografico costi-
tuisce di regola l'indagine di prima istanza nello stu-
dio del torace: la sua analisi attenta consente di indi-
viduare patologie organiche (ad esempio, un proces-
so espansivo) e funzionali (ad esempio, una ridistri-
buzione verso l'apice del piccolo circolo per iniziale
Fig. X\·:22. Broncografia unilaterale destra (a sinistra, proiezione FA·
a destra, proiezione OAS). Le singole diramazioni bronchiali
apprezzabili sino ai rami di terzo ordine. Si osservi l'ostruzione netlu
di un ramo sottosegmentario postcnorc del lobo Sltperiore (freccia).
insufficienza ventricolare sinistra), offrendo informa-
zioni preliminari sulla sede delle lesioni (gabbia torà- ·
cica, pleura, polmone, mediastino) unitamente a un
primo bilancio d'estensione.
Con il solo radiogramma toraci co o con l 'ausilio di
indagini di seconda istanza è spesso possibile formu- .
lare una diagnosi di natura in base ai rilievi semeiolo·
gici specifici integrati con le informazioni anamnesti-
che, cliniche e laboratoristiche e con il confronto con
indagini precedenti. Le immagini radiologiche costi-
tuiscono inoltre preziosa guida di procedure strumen-
tali (broncologiche, bioptiche, di drenaggio), strumento
di stadiazione delle lesioni neoplastiche e modalità elet-
tiva difollow-up dopo terapia chirurgica, radioterapia
e chemioterapia.
Come criterio generale, nel radiogramma toracico ·
assume significato patologico qualsiasi alterazione del·
la densità e/o della moJfologia delle varie strutture.
Per quanto riguarda la densità, si parla di:
opacità in presenza di lesioni che «addensano» ii' ,:'i
parenchima riducendone o annullandone la norma·
le radiotrasparenza (le lesioni sono quindi «più bian-· -:
che>> di ciò che le circonda): qualsiasi processo che
Sostituisca l'aria contenuta negli alveoli o aumenti,_·_::.
Io spessore dell'interstizio interalveolocapillareè -
responsabile di un' opacità, sia esso costituito da tra-,
:.sudato, essudato, proliferazione cellulare di natura
flogistica, neoplastica o altro;
ipertrasparenza in presenza di lesioni che si
attraversare dai raggi X in misura maggiore di quel- ;
la del normale parenchima (le lesioni sono più r.a-
cliotrasparenti, quindi «più nere>> di ciò che le clf-

conda): si tratta di processi a contenuto aereo, qua-
li cisti, bolle di enfisema, cavità nel contesto di pro-
cessi addensanti.
Vn commento a sé meritano le opacità, le quali possono
re dovute a processi che interessano gli alveoli (opacità
o ? in
50 Jato) o l'mterstlzw (opaczta mterstmah). Ne1 proccs-
sen . . . Ie e aIveo Iare (tlpJCamente,
. carattere misto mtcrstlZla . . I' e-
polmonare solito la componente al-
veolare mascJ;era . zione bronchiale con conseguente riassorbimento di
Le opacita parcnch1mah potranno nsultare omogenee o
disomogenee a seconda che, in loro corrispondenza, il nor-
contenuto aereo polmonare sia ridotto
a chiazze. Se l'opacità è sostenuta da una semplice
;dane del contenut? vi sono sempre
?l
associati d1 qu_ah lo $pos_tamento dt
limitanti medtastmJChe, sc1ssurah o d1aframmat1che;
dovi è sostituzione del contenuto aereo da parte di
ti che riempiono gli alveoli (ad esempio, essudato infiam-
matorio in un processo infettivo, trasudato ncll' edema pol-
]llonare cardiogeno, cellule in alcuni tipi di neoplasia), non
vi èperdita di volume o questa è solo minima, e talvolta v'è
addirittura aumento di volume del lobo interessato (ad esem-
pio,nei processi infiammatori con essudazione importante).
Le opac1tà parcnchimali possono avere una distribuzio-
11e lobare (tipica dei processi atelettasici, ma possibile an-
che in alcune polmoniti), segmentaria (ad esempio, nell'in-
farto po!monare), o non segmentaria (broncopolmoniti). Van-
no considerate a parte le opacità rotondeggianti che testi-
men-
moniano un processo di crescita attorno a un nucleo di par-
rJento tenza (ad esempio, neoplasie e granulomi).
telet- Le opacità possono essere associate a calcificazioni
rapia (aspetto e posizione delle quali possono indirizzare verso la
diagnosi di natura), o a ipertrasparenze (opacità escavate!).
acico ·
!!.del·
Anche le patologie della pleura, dello spazio extra-
tture. pleurico e del mediastino sono rappresentate da opa-
cità e trasparenze; poiché però le opacità si sviluppa-
no nel contesto di un «medium>> non già radio traspa-
rente come il polmone, ma radi opaco, la modalità fon-
damentale della loro manifestazione è la dislocazione
oche delle limitanti polmonari contigue, con una semeioti-
nenti ca che sarà precisata nei successivi paragrafi.
Capprofondimento che segue si limiterà alle diverse
forme di opacità, mentre le ipertrasparenze saranno
c_onsiderate nel contesto delle specifiche malattie che
Sl_manifestano con queste alterazioni (pneumopatie ci-
S!iche- v. paragrafo XV.l8; processi infiammatori).
Una valutazione globale della semeiotica toraci ca sarà
possibile al termine dello studio delle diverse
ni toraci che, includendo tra queste anche quelle della
273
pleura, del mediastino, del cuore e dei grossi vasi.
4.1. Atelettasia
Con tale termine si fa riferimento alla «riduzione
del volume polmonare» conseguente alla «riduzione
del contenuto aereo» nei bronchi e negli spazi alveola-
ri. La riduzione del contenuto aereo può essere prodotta
con meccanismi diversi, ma è preferibile riservare il
termine di atelettasia a quella forma sostenuta da ostru-
aria (atelettasia da riassorbimento).
In relazione alla sede dell'ostruzione si potrà ave-
re atelettasia di un intero polmone (atelettasia polmo-
nare), di un lobo (atelettasia lobare) o di un segmento
(atelettasia segmentaria). È poco realistico scendere
ulteriormente nella gerarchia bronchiale perché i segni
clinici e radiografici del relativo coinvolgimento di-
vengono sempre più sfumati.
Possono essere responsabili dell'ostruzione bron-
chiale: neoplasie vegetanti che riducono il lume sino a
ostruirlo; masse che lo comprimono dall'esterno; ci-
catrici conseguenti a processi infiammatori; tappi di
muco e secreti (broncopatie croniche ostruttive; pa-
zienti in terapia intensiva); corpi estranei inalati (so-
prattutto nella prima infanzia!).
L'ostruzione del bronco causa un isolamento degli spa-
zi respiratori di cui questo è tributario: !'aria in essi conte-
nuta viene progressivamente riassorbita sì che il volume pol-
monare diminuisce e il parenchima si addensa. L'ostruzione
può essere totale o parziale: in quest'ultimo caso una certa
quantità d'aria può rimanere intrappolata nel territorio «a
valle» perché riesce a penetrarvi durante l'inspirazione (du-
rante la quale il bronco va incontro a una relativa distensio-
ne), ma non a fuOriuscire durante l'espirazione (durante la
quale il bronco tende a rimpicciolirsi). In tal uni casi un lo-
bo può essere rifornito di aria da un lobo contiguo quando
la scissura che li separa è incompleta.
Nella fase iniziale, l'atelettasia non sempre si
compagna a opacità, sì che i segni indicativi della sua
presenza sono quelli apportati dalla riduzione del vo-
lume polmonare. In fase avanzata, viceversa, riduzio-
ne di volume e opacità a delimitazione segmentaria, lo-
bare o totale sono sempre presenti (fig. XV.23), en-
trambe tanto più evidenti quanto più rapidamente av-
viene l'ostruzione.
Nell'atelettasia lobare la riduzione del volume pol-
monare assume radio logicamente aspetti peculiari:
274
la dislocazione delle scissure, tanto maggiore
to più serrata è l'ostruzione bronchiale. È un segno
«direttm> della riduzione volumetrica polmonare.
Va ricercata sia nel radiogramma sagittale che in
quello laterale, ricordando comunque che la scis-
sura sarà visibile solo se colta d'infilata dal fascio
di raggi X. Nelle ate/ettasie del lobo superiore de-
stro la pala superiore della grande scissura e la pic-
cola scissura si spostano verso l'alto e assumono
convessità superiore; nelle atelettasie de/lobo su-
periore sinistro il comportamento è simile, la pa-
la inferiore della grande scissura assumendo le ve-
ci della piccola scissura. Nelle atelettasie del lobo
medio la piccola scissura e la pala inferiore della
grande scissura si spostano rispettivamente verso
il basso e verso l 'alto ravvicinandosi. Nelle atelet-
tasie dei lobi inferiori le pale superiore· e inferiore
della grande scissura ruotano marcatamente ri-
spettivamente verso il basso e in dietro.
la risalita dell'emidiaframma dal lato interessato,
più accentuata nelle atelettasie dello bo inferiore
che non in quelle dello bo superiore (nelle quali ul-
time è frequente la comparsa di una «pinzettatura»
del diaframma).
lo spostamento del mfdiastino verso il lato atelet-
tasico: nelle atelettasie lobari superiori si spostano
soprattutto la trachea e il mediastino superiore; nel-
le atelettasie lobari inferiori, il mediastino inferio-
re e il cuore.
1'iperinjlazione compensatoria delvolm<me'"·')
duo omolaterale e/o controlaterale:
dente quanto più grande è la porzione di jJarenchi
ma atelettasico, ed è quindi più marcata nelle
lettasie totali. Il parenchima iperdisteso si
ta ipertrasparente, con disegno rarefatto per
stanziamento dei rami vasco lari.
la dislocazione degli ili, verso l'alto nelle
sie del lobo superiore, verso il basso in
lobo inferiore. Come criterio di
ga presente che nel torace normale l'ilo"""""'""·'"'
è normalmente più alto di quello di destra (98%
casi) e solo nel 2% è alla stessa altezza, mai
basso.
la riduzione d'ampiezza degli spazi
suo significato è ovvio: si dovrà comunque
dere preliminarmente che essa sia dovuta al
zionamento non perfetto del paziente o ad
pur lieve scoliosi!
l'assenza del broncogramma aereo. Uno o più
chi contenenti aria sono di solito identificabi
contesto di un addensamento parenchimale non
lettasico (ad esempio, una polmonite)
todi nastri radiotrasparenti ramificati. ""·'"'''"1''1'
tasia, viceversa, ciò non avviene proprio
ostruzione bronchiale e le diramazioni
riempiono precocemente di secrezioni
dono radiopache. Questo segno ha
tanza per la differenziazione delle
opacamenti di altra natura.
 275

Nell'atelettasia po/monare totale il mediastino è

rcatamente dislocato verso il lato interessato sì che
controlaterale può oltrepassare la linea
1 Fig. XV.25, Atelettasia fibro-
diana. La dislocazione è più evidente nel mediasti- tica. Hlobo superiore destro è
me anterosuperiore (spazio debole di Nitsch), nel ridotto di volume, retratto in
00
ediastino posterosupenore' ( 'spaziO
db elo e sopraaortJ-· sede apicale e addensato per
e n_el mediastino involuzione fibrotica, che de-
termina marcato inna!zamen-
trocardiaco). Nel radwgramma sag1ttale SI osservera to della scissura orizzontale
lato atelettasico un'innnagine curvilinea che deli- (frecce) e sliramento ilare
. inita il polmone «erniato» da quello atelettasico; nel (freccia curva) verso l'alto. Nel
contenuto del lobo atelettasi-
'Ìadiogramma laterale, lo spazio chiaro retrosternale co sono apprezzabili numero-
sarà più ampio e ipertrasparente (v. fig. XVII.23). se trasparenze lineari dovute a
bronchi ectasici (broncogram-
ma aereo!).
4.2. Collasso polmonare
Con questo termine si fa riferimento alla riduzione
volume polmonare secondaria a «compressione
estrinseca» (quindi, non a ostruzione bronchiale!). Sua
dizione usuale è, infatti, quella di «atelettasia
pressiva». L esempio più tipico è il collasso da
motorace (fig. XV.24) o da versamento pleurico. Il
mtme si riduce di volume in virtù della forza di
zione elastica non più controbilanciata, per la
zadell'evento pleurico, dalla trazione opposta della gab-
bia toracica; se tale evento è massivo, può ridursi a ben
poca cosa. A differenza di quanto avviene nell'atelet-

Fig. XV.26. Linee di Fleischner. Nel contesto del! 'opacità subateletta.

sica basale sinistra da tappo di muco in paziente con prcgresso inter-
vento chirurgico, sono ben visibili, alla periferia, alcune opacità linea-
ri, di 2-3 mm di spessore e di alcuni cm di lunghezza, estendentisi fino
alla superf1cie pleurica (frecce). Queste linee di atelettasia <<lamellarm>
si riscontrano per lo più in forma isolata. Si osservi la risalita dell'e-
midiaframma.

tasia, è spesso presente un broncogramma aereo

f1g. XV.24. Atelettasia compressiva o da rilasciamento (pneumotora-
ce .sP?nlaneo bilaterale). lJ polmone sinistro completamente collassa-
, lo endotto a dimensioni di un piccolo pugno (asterisco); i campi pol-
hanno trasparenza vitrea. l! polmone destro, parzialmente col-
assat? (!a linea di collasso è indicata da!le frecce), ha trasparenza
hevemcnte ridotta in quanto la diminuzione del contenuto aereo
econtrobilanciata da quella del contenuto ematico.
prio perché i bronchi sono pervi!). In un emitorace
co questo rilievo aiuta a differenziare la componente
parenchimale (con broncogramma!) da quella pleurica
(omogenea!).
Collasso diffuso o circoscritto degli spazi aerei
riferici può manifestarsi in corrispondenza di zone
le quali fatti fibrotici causano riduzione di volume per
fenomeni cicatriziali («atelettasia ftbrotica» ). Essendo
in questi casi assente ostruzione bronchiale (i bronchi,
anzi, sono spesso dilatati!), è quindi sempre ben ap-
prezzabile il broncogramma aereo (fig. XV.25).
Forma particolare di collasso distrettuale è quella
secondaria a «alterazione del surfactant» (che fisiolo-
gicamente si oppone al collasso spontaneo degli alveoli
riducendone la tensione superficiale). Sua dizione usua-
le è quella di «atelettasia adesiva». Anche in questo ca-
so è spesso presente un broncogramma aereo. L'atelet-
tasia adesiva si manifesta in alcune affezioni neonatali
(malattia delle membrane ialine; tachipnea transitoria)
e dell'adulto {pneumopatia postirradiatoria; polmone
postoperatorio; ARDS).
Sono forme minori di collasso polmonare anche le
«atelettasie lamellari» o «distelettasie>>, spesso indi-
cate con il termine di linee di Fleischner (fig ..XV26),
le quali conseguono per lo più a scarsa espansione
delle basi polmonari negli atti respiratori e sono quin-
di frequenti nel radiogramma di pazientf operati al
torace e all'addome, .nei soggetti per lungo tempo
«allettati», nei traumatizzati, nei grandi obesi e, più in
generale, ogniqualvolta vi sia lUl deficit del mantice
diaframmatico. Radiologicamente, le distelettasie,
uniche o multiple, uni- o bilaterali, hanno l'aspetto di
opacità lineari di 2-3 mm di spessore e di qualche
centimetro di lunghezza, disposte orizzontalmente
sopra il diaframma, spesso a maggior asse a questo
parallelo. La risoluzione è di norma spontanea: il loro
riscontro è pertanto transitorio.
4.3. Opacità alveolari
Ogni qual volta l 'aria contenuta negli spazi aerei è
sostituita in parte o totalmente da liquidi o da tessuti
patologici, si formano delle opacità alveOlari. L'esi-
stenza di vie di comunicazione tra acini dello stesso
lobulo o di lobuli diversi (pori di Kohn e canali di Lam-
bert) fa sì che, di solito, il processo diffonda rapida-
mente negli spazi vicini: qualcuno viene riemp.ito pri-
ma e qualcuno dopo, sì che le opacità acquisjscono
margini sfumati. Le più piccole opacità alveolari rico-
noscibili distintamente nel radiogramma toraci cO han-
no diametro di 6-8 mm (che è poi il diametro dell'aci-
no), e sono perciò dette opacità acinari (fig. XV27A).
A queste si affiancheranno prima opacità lobulari, con
caratteristiche del tutto identiche ma riprOducenti le
dimensioni dellobulo (l 0-25 mm), che poi progressi-
vamente confluiranno in opacità lobari (fig. XV27B).
L'aspetto globale è «cotonoso» data la sfUmatura dei
margini delle opacità, nel cui contesto potrà essere ri-
conoscibile (e andrà ricercato attentamente!) il segn '\
già descritto del broncogramma aereo, indice della co f
servata pervietà bronchiale (fig. XV.27C). 1
mo segno è frequente nelle alterazioni che diffondon
per via alveolare (ad esempio, la polmonite), meno
quente quando i bronchi compartecipano alla malatti . ,
(ad esempio, broncopolmonite). a.,
/:·,'
A seconda della ?ase, le opacità
possono assumere aspett1 pecuhan che, se non
nici, aiutano comunque a ipotizzarne la natura in un ade:·4,ij;:
guato contesto clinico:
le ?pacità a
dtmens10m segmentane o loban, dtventano presto
gene e ed è frequente il riscontro del broncogrru.nm/ ;'.:
aereo;
le broncopolmoniti hanno aspetto disomogeneo, n' ji
broncogramma aereo è spesso assente;
neli' edema cardiogeno, gli addensamenti sono
zionali (dunque basali a paziente in stazione eretta o in·"·
decubito semiortopnoico), bilaterali, rapidamente con: ·::i
fluenti (perché costituiti da trasudato libero di muover- :,-,
si nei diversi compartimenti del polmone); :"<
nell'edema da aumento della permeabilità alveolocapil-/)
!are (v. paragrafo XV.34), gli addensamenti sono «a'.::,
chiazze», con scarsa tendenza alla confluenza (perche ::::
costituiti da essudati proteinacei a elevato contenutQ· . :;
cellulare), distribuiti abbastanza omogeneamente dal-. ';)i
l'apice alla base; ,·,:j
nell'edema da ipoonchia (ad esempio, nei pazienti cm;3
insufficienza renale), in presenza di una pompa cardia-_·;3
ca efficiente, è abbastanza caratteristica la distribuzio."')
ne delle opacità nelle zone centrali del polmone cori.J
rispetto delle parti periferiche, il che conferisce
aspetto semeiologico classicamente descritto «ad ali di",-;,
farfallal>;
nei casi in cui il riempimento alveolare è solo parziale.":<
come può avvenire in alcune alveoliti, non si manifesta·:\:i
no vere opacità, ma zone di velatura della trasparenzà. :-,:
polmonare (aspetto «a vetro smerigliatm>). Queste
razioni, ben evidenziate dalla TC, presentano aspetti.';.!
peculiari: harmo densità minore rispetto alle usuali opa·>:-;:
cità; nel loro contesto sono identificabili le opacità
vasi oltre che, naturalmente, la radiotrasparenza del
bronchi.
Molte patologie possono presentarsi
mente con opacità da riempimento alveolare. Le
comuni sono indicate in tab. XV2: il loro preciso etl'}l
chettamento nosografico è spesso possibile se il.
radiologico viene correlato con i risultati delle
gini clinicolaboratoristiche e, talvolta, con l'evoluz!O:).
ne stessa del quadro radiologico nel tempo.
'"l
 277

che può esserne alla base: trasudazione di liquido

edematoso; essudazione infiammatoria; ingorgo dei
vasi linfatici; formazione di tessuto connettivo, di
granulomi; proliferazione neoplastica. Nel contesto di
una valutazione globale clinica, laboratoristica, fun-
zionale e radio logica, sarà spesso possibile individua-
re, fra le molte evenienze patologiche, quella che
interviene nel caso specifico (tab. XV.3).
Alcuni aspetti sono peculiari e hanno alla loro
base specificamente la porzione di interstizio interes-
sato, le caratteristiche di sviluppo e la distribuzione
intrapolmonare (periferica, centrale, apicale, basale);
ciò non toglie, tuttavia, che il quadro radiologico sia il
più delle volte del tutto aspecifico, specie nella fase
evoluta di molte di queste affezioni, che rimangono
genericamente etichettate come «idiopatiche» al ter-
mine di un iter diagnostico accurato.

TABELLA XV.3. CAUSE PIÙ COMUN! DJ OPACITÀ !NTERSTIZIIILI.

Nodulal'i Reticofari
Fig.XV.27. Opacità da riempimento alveolare (v. testo). In A sono ben
individuabili singole opacità acinose c lobulari (frecce). In B il mar- Metastasi Edema interstizialc
gine sinistro cardiaco è mascherato da una opacità da confluenza este- Tubercolosi miliare Collagenosì
sa in superficie, cotonosa, sfumata, alla periferia della quale sono qua Sarcoidosi Asbestosi
elà osservabili singole opacità lobulari. In C (tomogramma frontale Linfomi Fibrosi idiopatica
dd polmone destro) l'albero bronchiale ripieno di aria risalta nel con- Micosi Sarcoidosi.
testo dell'opacità massiva !obare snpcrior·e po\monitica (((bronco- Silicosi
gramma aereo»); parzialmente opacato anche il lobo inferiore.

Elementi comuni a tutte le opacità interstiziali so-

no: la disposizione anatomica tendente a identificarsi
T,IBELLA XV.2. CAUSE PIÙ COMUNI D! OPAC!TÀ ALVEOLARI. con le sedi elettive dell'interstizio, la molteplicità delle
Al'u/e Croniche
lesioni, le piccole dimensioni (comunque inferiori a l
cm)) i margini netti (fatto, questo) sostanzialmente le-
Edema polmonare Tubercolosi gato all'essere «confinate>> nell'interstizio e quindi net-
1\Jlmoniti c broncopolmoniti (Micosi) tamente delimitate rispetto all'aria alveolare che le con-
Malattia delle membrane ialine (Sarcoidosi) trasta). Le opacità interstiziali, inoltre, si stagliano su di
{Aspirazione di liquidi c gas irritanti) (Linfomi) un fondo di trasparenza caratteristicamente conserva-
(Emorragie polmonari) (Carcinoma bronchio-
(Malattia eosinofila po!monare)
to e di solito non presentano tendenza alla confluenza
loalveolare)
Pneumopatia postirradia- (caratteristica, come abbiamo visto, delle opacità
toria veolari!). La trasparenza di fondo, tuttavia, si riduce al-
lorquando l'ispessimento dell'interstizio è di entità taM
le da «soffocare» gli spazi aerei in esso compresi, indu-
4.4. Opacità interstiziali cendo radiologicamente una velatura <W vetro smeri-
gliato». La TC è particolarmente risolutiva in proposi-
L'ispessimento dell'interstizio peribroncovasale, to, risultando spesso positiva in presenza di un quadro
perilobuiare e subpleurico (grosso interstizio) e del- radiografico più o meno sfumato o negativo (figg. XV.28
l'interstizio parenchimale interalveolocapillare (pic- eXV29A).
;ota interstizio) dà luogo alla comparsa di opacità Elementi specifici si presentano in alcune malatM
m,terstiziali di aspetto radiologico alquanto caratteri- tie interstiziali configurando alcune forme semeiolo-
Shco nonostante il vario substrato anatomopatologi co gicamente definite.

278
- apuoloXI' ::.l'M
Fig. XV.28. TC ad altari-
soluzione del polmone
destro in paziente con
quadro radiografico di
polmone «a vetro smeri-
gliato)). Si dimostrano,
nel contesto del paren-
chima polmonare, aree
focali di ispessimento in-
terstiziale (frecce) nelle
quali il decorso delle
strutture broncovascola-
ri non appare alterato.
Interstizioptttie reticolarL Sono sostenute da malattie che
si sviluppano nell'interstizio peribroncovasale e lobulare
diffusamente, spesso in rapporto al coinvolgimento delle
strutture linfatiche (edema cardiogeno in fase iniziale! lin-
fangite carcinomatosa!). Le pareti dei grossi bronchi e i tes-
suti pcribronchiali si ispessiscono e sono meglio riconosci-
bili, sia se colti dal fascio di raggi X secondo il maggior as-
se (strie ((Q binario») sia se colti d'infilata (((cuffie peri-
bronchiali»). Questo reperto è generalmente ben riconosci-
bile nel radiogramma (fig. X\1.298), specie se i bronchi so-
no eciasici, a meno che non siano ripieni d'essudato in-
fiammatorio, nel qual caso gli elementi bronchiali assumo-
no l'aspetto di opacità nastriformi (W dita di guanto» si-
milbronchiectasiche.
Linee di Kerley. L: interessamento dell'interstizio
fare dà luogo alla comparsa di opacità lineari orizzontali
alle basi e reticolari nelle regioni parai/ari dette «linee o
Fig. XV.29. Opacità interstiziali (v. testo). In A: aspetto «a vetro smerigliatm); in 8: aspetto reticolare; in C: aspetto nodulare:
favo d'api» (si associano qua e là linee di Kerley- vedi anche figura XV30).
>;Jm1
;{#Bi
C · ··
/;
strie di Kerley» (fig. XV30). Il coinvolgimento dell'i!u . "t
sfizio subpleurico è responsabile dell'aumento dello
sore della limitante opaca marginocostale (con seno
frenico, peraltro, a differenza di_ quanto <::
nel versamento pleunco!). Anche se questl reperti posso ·
venire riconosciuti sul radiogramma toracico, la TC
sente di evidenziarli precocemente, L'ispessimento dell'in
terstizio intralobulare non è invece riconoscibile come t:!"
sul radiogramma del torace, ma può essere identificate
agevolmente con la TC ad alta risoluzione (fig. XV3!),
Le linee di Kerley hrumo aspetti morfologici diversi. L: :· :·
linee A sono intraparenchimali, centrali, continue, di circa ·I ·:;::;
mm di spessore e 3-4 cm di lunghezza, a decorso variabile t<::_:>
corrispondono a tralci di tessuto connettivo (nei quali
rono linfatici e vene) ispessiti o per presenza di liquido ede-_-:;,·.'
matoso o essudatizio, o per proliferazione fibrosa, granulo;
ma tosa o neoplastica. Le linee E, periferiche, basali, .;i!_;;
dicolarmente disposte rispetto alla superficie pleurica (eh(:;:;;
costantemente raggiungono), di circa l mm di spessore e
2 cm di lunghezza, sono prodotte a seguito
to, per le stesse cause di cui sopra, dei setti interlobulari. Le<!t!;
linee C, centrali, a intreccio poligonale, non sono altro che
particolare aspetto proiettivo delle linee B. ;;,:·.
Interstiziopatie nodulari. Sono sostenute da malattie che Si ,:;y
sviluppano nell'interstizio peribroncovasale e in quello',.,
lobulare sotto forma nodulare (malattie granulomatose!), o:;;;:';
che giungono al polmone attraverso l'albero arterios.q·_!:::.::'.
(tubercolosi miliare! metastasi!) o, più raramente, l'alberò··:·:·:.
bronchiale {silicosi!). Sono apprezzabili noduli multipli, d] '" ·
dimensioni variabili secondo la specifica malattia e la sua··.
fase ev-olutiva e comunque di diametro iriferiore a l cm:::-.
(fig. XV29C), in rapporto più con l'interstizio centrale c· . -:-:·,
quello perilobulare e subpleurico nelle malattie che predj.-_: · ·
ligono la via linfatica (sarcoidosi!) e con l'interstizio cen-
trolobulare nelle malattie che prediligono la via arteriosa
(tubercolosi miliare!).

f1g.XV.30.Linee di Kerley. Nel dettaglio radiografico dell'd base pol-
monarc destra, relativo a un paziente con insufficienza ventricolare
siuistra, sono apprezzabili tutti e tre i tipi di linee di Kerley descritte
ud testo: A (freccia dntta); B (punte d1 freccia); C (freccia curva).
Juterstiziopatie cistiche. Si manifestano in corso di malat-
!ic fibrosanti come la fibrosi idiopatica, l'asbestosi, l' ar-
lrile reumatoide, ma anche l'istiocitosi X e la linfangio-
leiomiomatosi, e sono caratterizzate da un rimaneggiamen-
lo dell'architettura del lobulo, le cui strutture vengono
11g_. XV.3I. lspcssimenlo dell'interstizio. Dettaglio di TC ad alta riso-
dci campi polmonari. L'aumento di spessore dei setti interlo-
Dulan Cdelle strutture intralobulari, di norma non ricouoscibile nel ra-
1 in genere ben dimostrabile nelle immagini TC.
caso in considerazione, nella porzione posteriore del lobo superio-
Capprezzabile un aspetto similreticolare con aumento del va-
dJ attenuaziOne complessivo degli spazi aerei periferici, riprodu-
1'''l.""'' " certo qual modo la geometria dei lobuli secondari. Si osservi
1
h tt · immagine «a cuffia)) attorno al bronco segmentario api-
. l 1 r e la bardatura «a binario)) lungo i bronchi sub-
sezionati longitudinalmente.
279
Fig. XV.32, Fibrosi interstiziale idiopatica. Dettaglio TC ad alta riso-
luzione della doccia costovertcbrale desu·a. La normale architettura
polm"onare è sovvertita dalla presenza di areole di aspetto similcistico
separate da una grossolana trama reticolare (quadro ((R favo d'api!>).
sostituite da piccoli spazi cistici circondati da parete più o
meno spessa, talvolta rivestita da epitelio bronchiolare.
Vaspetto radiologico, visibile nel radiogramma toracico
(fig. XV29D) e, meglio, con la TC ad alta risoluzione (fig.
XV32), è quello di caratteristiche areole rotondeggianti
ipertrasparenti del diametro di pochi millimetri, circondate
da un sottile 01·letto iperdenso (aspetto a d'api>>).
Sostituzione del lobulo da parte di spazi similcistici (ma
senza orletto!) si può osservare anche nell'enfisema cen-
trolobulare.
È importante sottolineare ancora che tutti i rilievi
radiologici descritti possono essere riconoscibili, spe-
cie con la TC, in fase precoce, quando la funzionalità
respiratoria può non essere ancora significativamente
alterata: in questi casi, la radiologia rileva la malattia
più precocemente della clinica!
4.5. Alterazioni diffuse del circolo polmonare
Il circolo polmonare costituisce un sistema adele-
vato flusso (il che consente l'ossigcnazione di un'ele-
vata quantità di sangue nell'unità di tempo) e a bassa
pressione (il che minimizza la trasudazione di plasma
nell'interstizio polmonare). La pressione arteriosa
(nell'arteria polmonare che ha sangue non ossigenato
proveniente dal cuore destro) è compresa, in condi-
zioni normali, tra 15 e 30 mm di Hg; la pressione
venosa (del sangue ossigenato che va al cuore sini-
stro) è circa 12 mm di Hg. Flusso e pressione posso-
no variare in condizioni patologiche, in maniera entro
certi limiti correlata.
4.5.1. Variazioni del flusso
Possono essere quantitative, sia in eccesso (iperaf-
flusso) che in difetto (ipoaffiusso, o oligoemia), o
qualitative («dirottamento», o «redistribuzione»}.
280
Fig. XV.33. Il dirottamento. In questo caso di dirottamento da causa
polmonarc (enfisema panlobulare) risalta nel tomogramma il grosso
ca!ìbro dei vasi lobari superiori, i cui contorni sono .peraltro netti, a
fronte di una marcata povertà di vasi basali. Grossa bolla di enfisema
a destra. Coesistono segni di ipertensione polmonare e cuore polmo-
narc (v. paragrafo XV.4.5.2).
Viperafjlusso è individuabile nel radiogramma tow
racico (v. fig. XVIII.40) per la «ricchezza» del dise-
gno polmonare, conseguenza dell'aumento del calibro
e del numero dei vasi polmonari, che tuttavia manten-
gono le normali caratteristiche di distribuzione e di
morfologia.
Perché sia radiologicamente percepibile, l'iperafflusso
deve superare di almeno il50-70% i valori basali. Iperaf-
flusso non significa «ipertensione arteriosa>>, perché il cir-
colo polmonare lo compensa attraverso l'apertura del circo-
lo capillare di riserva, con conseguente caduta delle resi-
stenze: dunque la pressione (uguale al prodotto del flusso per
la resistenza) resta invariata, almeno entro certi limiti. Ipe-
rafflusso si verifica: in condizioni parafisiologichc (sforzi
fisici, gravidanza); in condizioni patologiche sistemiche (feb-
bre, tossicosi, tireotossicosi, policitemie ipervolemiche); nel-
le condizioni che aumentano elettivamente il flusso polmo-
nare (shunt cardiaco sinistro-destro).
Vipoafflusso è inviduabile nel radiogramma tora-
cico (v. fig. XVIII.43) per la «povertà» del disegno
polmonare, che si presenta esile, e per ·un aumento
della radwtrasparenza d1 fondo legato alla d1m1nu
ne dd contenuto ematico nel m1croC1rcolo. Zlo.
Ipoafflusso si verifica: per cause cardiache (ste
della a. polmonare, tetralogia di Fallot); per cause <':
ri organiche (obliterazione, occlusione o
vasi, come si ha nelle endoarteriti e nelle tromboembo!') -
o funzionali (vasocostrizionc da ipossia, come si ha led
0
esempio nelle ostruzioni bronchiali neoplastiche).
Il dirottamento (termine che bene esprime
spetto coercitivo del fenomeno) consiste in una devia.
zione compensatoria del flusso da territori parench\.
mali danneggiati verso altri integri.
(fig. XV33) il dirottamento si presenta sotto forma dì·:
iperafflusso «distrettuale», interessante cioè selettiva:·:
mente solo alcune regioni.
Nei dirottamenti da causa cardiaca, ad esempio,
mente nelle condizioni d'ipertensione venosa polmonai·e
quali si possono avere nell'insufficienza ventricolare sini-·
stra e nella valvulopatia mitralica, la rcdistribuzionc dci
flusso è sempre verso gli apici perché l'aur!Jcnto della prÙ;
sionc venosa si manifesta precocemente a livello basale.
Sul radiogramma, i rami che si dipartono dal corno ilarG .:
superiore aumentano di calibro fino a eguagliare quello del
rami inferiori.
4.5.2. Variazioni della pressione
Si ha ipertensione arteriosa (o
moderata o grave allorquando la ic
menare è rispettivamente compresa tra 30 e 40
Fig. XV.34. Ipertensione precapillare.Nel tomogramma frontale
l'ilo destro (a sinistra) è bene apprezzabile la dilatazione <<a sals1c:
cìotto)) del ramo intcrlobare dell'arteria polmonarc destra (runlc Òl ':'
freccia) con brusco rcstringimento del tratto sottoslante; nel tomo·
gramma sagittale dell'ilo sinistro (a destra) è ben dimostrata la clas-
sica immagine «a racchetta da tennis)) (triangoli).

, e 70 mm di Hg, o supera i 70 mm di Hg. La prcsen-
40
tr,ld' territori di riserva e le variazioni inverse flusso/resi-
l a'"'iscono come mcccamsmo . d'1 compenso: l a pres-
. rapia di sostegno cardiaco impedisce l'evolvere de!la
;. e arteriosn aumenta solamente allorquando questi mec-
· ·smi sono supcrat1 a un eccessivo aumen o e e resi-.
'1011 • d . t d il
cani .h 'Il .
stt:nze perifenc e precap1 an.
L'ipertensione precapillare è riconoscibile nel ra-
diogramma la presenza di alcuni segni a:-
wnente indrcaUvl (f1g. XV34). Il tronco dell'artena
'ohnonare (quindi il secondo arco cardiaco sinistro) e
rsuoi rami principali con le diramazioni maggiori (quin-
di gli ili) sono dilatati (a titolo di riferimento, fino al-
Japarte cartilaginea archi costali a ta-
le dilatazione fa segmto un brusco restnng1mento (tan-
to più prossimale quanto maggiore è il grado de li 'i-
pertensione) che determina una incisura sul contorno
vasale o un caratteristico aspetto <<a racchetta da ten-
nis>) con il manico disposto perifericamente; i rami pe-
riferici, ipertonici, appaiono più sottili della norma.
V'è, in definitiva, una caratteristica discrepanza fra di-
prossima! e e restringimento distale delle ar-
terie polmonari (aspetto «ad albero potatot>). La dila-
tazione prossima! e è quantificabile sul radiogramma
attmverso la misurazione della «distanza in-
tcrpeduncolare», la quale corrisponde alla distanza che
separa il punlo di massima concavità del profilo ester-
nodi ciascun ilo (il valore massimo è di 1Ocm nel ma-
schio, 9,5 cm nella femmina). Si può avere ipertensio-
ne precapillare per cause organiche distruttive (enfi-
sema, fibrosi), costrittive (endoarteriti, sclerosi reatti-
l'a del! 'intima e della media in caso di iperaffiusso mas-
siccio e persistente) e ostruttive (tromboembolia acu-
taecronica), oppure per cause funzionali (ipertono
teriolare diffuso). L'evoluzione finale dell'ipertensio-
neprecapillare è il <<cuore polmonare», ma già il rico-
noscimento della situazione ipertensiva ha notevole va-
controindica, ad esempio, un'exere-
Sipolmonare.
, Si ha ipertensione venosa (o postcapillare) lieve, me-
d.lao grave allorquando la pressione nelle vene pohnonari è
".spcttivamente compresa tra 12 e 18 mm di Hg, 18 e 25 mm
di Hg, o supera i 25 mm di Hg.
. L'ipertensione postcapiilare è riconoscibile nel ra-
toraci co allorquando la pressione atriale
S!nJstra supera i 20 mm di Hg sotto forma della
quenza «dirottamento, edema interstiziale edema al-
1';olare, trasudazione pleurica>>, a varia-
ZIOni volumetriche del cuore (v. fig. XV.33).
281
noscimento dell'ipertensione venosa in fase iniziale è
importante, perché l'instaurazione dell'opportuna te-
sequenza.
L'associazione di ipertensione pre- e postcapillare può
essere contemporanea (scompenso acuto vcntricolare sini-
stro ed embolia polmonare, caso questo osservabile talora
nei reparti di terapia intensiva) o successiva (allorquando
una ipertensione venosa di lunga data si trasferisce sempre
più a monte verso il distretto arterioso). L'aspetto radiolo-
gico di queste forme associate è la sommatoria dei due
dri isolati.
4.6. Opacità rotondeggianti solitarie periferi-
che
Le opacità rotondeggianti del polmone possono
essere solitarie o multiple, di diametro variabile da l
cm a vere e proprie «masse»·. Il loro numero, le carat-
teristiche dei margini, la presenza eventuale nel loro
contesto di lobulazioni e spiculature, di escavazione,
di calcificazioni, sono tutti elementi che, globalmen-
te valutati, possono condurre a un corretto etichetta-
mento di natura. Le difficoltà maggiori sono poste, da
questo punto di vista, dalle cosiddette <<Opacità roton-
deggianti solitarie periferiche», in presenza delle
quali i problemi che si pongono sono soprattutto:
riconoscere le forme di natura tumorale differen-
ziandole da quelle semeiologicamente simili di
natura malformativa, infiammatoria, post-trauma-
tica, immunologica;
attribuire loro carattere di benignità o di mali-
gnità.
Le difficoltà inerenti risaltano quando si conside-
ri il numero elevato di possibili cause di tali opacità.
Alcuni criteri possono consentire un accostamen-
to probabilistico alla diagnosi di natura:
Velocità di accrescimento dell'opacità. La possi-
bilità di valutare attraverso controllì radiografici
seriati nel tempo la velocità di accrescimento di
un'opacità rotondeggiante può essere di aiuto nella
formulazione di un giudizio sulla sua natura. Non
si sottovaluti, comunque, la possibilità di apporta-
re ingiustiftcatamente un rallentamento alla dia-
gnosi e ai necessari provvedimenti terapeutici per
il solo fatto di Voler verificare la velocità di
scimento di un nodulo polmonare! È regola gene-
rale che qualunque accrescimento dimostrabile di
un nodulo polmonare è motivo sufficiente per

indurre alla sua asportazione chirurgica (fig.
XV35). Solo in assenza di apprezzabile accresci-
mento nell'arco di almeno 2 anni prende consi-
stenza l 'ipotesi di natura benigna.
Il carcinoma broncogeno p.a tempo di raddoppio volu-
metrico di 2-18 mesi; i tumori benigni dell'ordine di anni;
i granulomi in fase attiva deli' ordine di settimane (possono
poi stabilizzarsi o progressivamente regredire). È impor-
tante tener presente che una opacità «raddoppia)) il suo
volume quando il suo diametro aumenta di 1,25 volte (ad
esempio, quando passa sul radiogramma da 2 a 2,5 cm di
diametro!).
Forma. I rilievi sulla forma dell'opacità (regolar-
mente rotondeggiante o più o meno irregolare) si
sono dimostrati di scarsa utilità a fini diagnostici
differenziali.
Diametro. Se superiore a 4 cm prende maggiore
consistenza l'ipotesi di malignità.
Margini. I tumori benigni, il sarcoma polmonare, i
tumori pleurici, hanno margini in genere ben defi-
niti; i carcinomi broncogeno e bronchioloalveolare
in almeno l '85% dei casi hanno margini più o me-
no sfumati (fig. XV.36).
Lobu/azioni. Mammellonature periferiche, che con-
feriscono al nodulo un aspetto lobulato, sono pre-
senti in almeno l '80% dei tumori maligni (fig.
XV.37A). Sono espressione di un accrescimento
spazialmente irregolare e corrispondono istologi-
camente a gittate di tessuto tumorale.
Spiculature. Sono espressione di travate di tessuto
connettivo che si irradia dai margini di un'opacità
rotondeggiante verso i tessuti circostanti. Possono
essere presenti in alcuni granulomi, come quelli si-
beotici, ma di solito sono originate per fenomeni
desmoplastici reattivi alla presenza di una neopla-
sia primiliva (fig. XV.36B).
Corona radiata. Talora il nodulo polmonare è cir-
Fig: XV.35. Ac:rescimento dei no.
duh po!monan. Deve indurre
1
chirurgica imma ·
d1ata. C1ò non fu fatto nel caso e:
presentato (carcmoma
. ), ne l quale tra Prim
dermo!dale -Pt-
seconda
terza (C) sono mtercorsi, pere,.
ccssJv? ottimismo del radiologo c
del clmurgo, poco meno di 3an.
ni. La paziente è deceduta a 1an.
no di distanza dall'intervento ase-
guito d1 metastas1 cerebrali.
A
Fig. XV,36. Caratteristiche semeiologiche delle opacità nodulari soli-
tarie periferiche dd polmone.ln A, i margini netti e regolari e la pre-
senza di piccole calcificazioni centrali sono indicativi della naturo
benigna della lesione (condroma). In B, i margini sfumati e irregola·
ri, la pre.senza di spicu/ature «a raggi di ruota)) che si dimmano da
tutto il contorno dall'opacilà, l'alone radiotrasparente enfisematoso
Che le circonda (''corona radia/m>), le strie /infangitiche di collega·
mento con l'ilo, sono chiaramente espressivi della natum maligna
(carcinoma indifferenziato).
con dato da un alone radio trasparente più o meno
completo corrispondente a parenchima enfisema-
toso; l 'alone è intersecato perpendicolarmente da
sottili spiculature lineari che si dipartono «a raggi
di ruota» dal nodulo e che hanno la stessa natura
delle spiculature di cui sopra (fig. XV.36B). Quc·
sto segno, definito da Nordenstr6m «corona radia·
tm>, è osservabile, anche se più raramente, in alcu-
ni granulomi (nei quali le spiculaturc sono pura-
mente fibrotiche). È ritenuto fortemente indicativo
di natura maligna della lesione nodulare.
Immagine lineare perijérica. Trattasi di un'opa-
cità lineare descritta da Riegler, unica (segno
«coda di topo») o duplice (segno delle «orecchie
coniglio»), che si estende dal contorno laterale di
una lesione periferica verso la pleura (per il qual
motivo è talora detto «segno dell'indice verso la
 Fig. XV.39. TC del polmo-
ne destro in paziente con
carcinoma polmonare. La
massa ncoplastica, di opa-
cità omogenea nel radio-
gramma standard, assume
aspetto disomogeneo alla
8 TC per la presenza di aree
interne ipodense (crocetta)
fig. XV.37. e_ strie p_leuropete. In A, massa con espressione di necrosi col-
labulaziom (carcmoma ep1dermOJdale); sul versante superoposlenorc liquativa.
del dettaglio tomografico è ben visibile l'intaccatura del contorno
(<motch sign))). In B, la massa polmonare (carcinoma epidermoidale) cisti da echinococco. Lo spessore della parete è di
i: collegata alla pleura da una spessa opacità lineare periferica «a solito non uniforme nelle neoplasie. La TC spesso
rQda di topo)). dimostra, anche in assenza di escavazione, ipo-
densità variegate nel contesto della massa tumora-
le, espressione di necrosi (fig. XV39).
Calcificazione. In genere è espressione di un pro-
cesso benigno. Può trattarsi di una punteggiatura
diffusa; può avere aspetto ad anello centrale o a la-
melle concentriche (soprattutto nei granulomi); «a
Fig. XVJS. Esca- pop com» (nell 'amartocondroma fig. XV112).
soli-
vazione in carci-
pre-
noma epidermoi-
Un tumore maligno può inglobare un granuloma
1turo calcificato, può produrre osso e calcio, può andare
dale. L'escavazio-
:ola-
o da
ne è in questo caso incontro a emorragie e necrosi con successiva cal-
centrale, contraria-
toso
mente a quanto so-
cificazione. ·In esso le calcificazioni tendono a
ega- stribuirsi ecèentricamente.
igna litamente avviene
nelle masse tumo- Rapporti con le scissure. La maggior parte delle
rali; le pareti sono lesioni benigne polmonari si arresta in corrispon-
spesse e la neet·osi
eno tumorale conferi- denza di una scissura. Il superamento del piano
ma- sce un aspetto irre- scissurale dimostrabile radiologicamente può
' da
golarmente mam- indicare o l'esistenza di una scissura incompleta o
mellonato.
tggi
:ura pleura»- fig. XV37B). Sembra in rapporto a ede-
!uc- ma seUale da invasione dei linfatici subpleurici, me-
dia- no probabilmente ad atelettasia lamellare.
lcu- Escavazione. Nelle opacità tumorali l'escavazio-
Jra- ne, per lo più periferica (ma non obbligatoriamen-
tivo te!), è tanto più frequente quanto piu l'opacità è l•'ig. XV.40. TC dd polmone
voluminosa (fig. XV38). L'aria penetra attraverso destro in paziente con carci-
lpa- connessioni bronchiali per la discontinuità della noma polmonare. La massa
ella superficie della lesione o vi si forma a seguito di tumoralc (asterisco) induce
edi processi flogistici. Il nodulo tumorale può, del
stenosi del bronco segmen-
tario apicale inferiore e
e di resto, insorgere su una pregressa «bolla>> polmo- supera la limitante scissurale
1ual nare. Talora è apprezzabile in esso un menisco (indicata dalle frecce nel suo
o la gassoso simile al segno dello scollamento delle
tratto indenne) invadendo il
lobo medio.
 ""'
un processo patologico particolarmente aggressi-
vo (ad esempio, tumori maligni e alcune micosi-
fig. XV40).

A titolo conclusivo: un 'opacità rotondeggiante del

polmone, soprattutto in paziente <W rischio» (forte fu-
matore; età superiore a40 anni), andrà considerata ma-
ligna fintantoché non sia dimostrato il contrario.

4.7. Calcificazioni
Il riscontro di calcificazioni polmonari può avve-
nire in maniera isolata oppure nel contesto di'un'alte-
razione patologica diversa, ad esempio urr'opacità
rotondeggiante. Nel primo caso, la calcificazione
costituisce spesso l'unica spia residua di una patolo- Fig. XV.41. Microlitiasi alveolare. I campi polmonari, nella loro tota.
gia pregressa; nel secondo essa può risultare elemen- lità, sono occupati da opacità micmnodulari di densità calcal'ea che ,
to importante nell'etichettamento del processo pato- oscurano i contorni cardiaci, ilari c diaframmatici.
logico in cui si colloca. In linea generale, la precipita-
Le calcificazioni linfonodali sono quasi sempre di
zione di sali di calcio ha luogo nel contesto· di tessuti riscontro accidentale: amorfe, a distribuzione irregolare,
degenerati e necrotici: il significato che essa assume nella tubercolosi; tipicamente «a guscio d'uov0>1 nella sili-
è dunque quello di evento «distroficml. cosi (v. fig. XV87). Più rare le calcificazioni istoplasmosi-
che, sarcoidosiche, linfomatose.
Le calcificazioni parenchimali isolate sono ih genere Calcificazioni pleuric!te vistose, la cosiddetta «pachi-
l'esito di un processo granulomatoso (la tubercoldsi ne è il pleuritc calcifica» (fig. XV42), segnano spesso l'esito di
principale produttore!). Trattasi per lo più di piccole opacità un pregresso emotorace, piotorace, versamento specifico 0
calcaree senza evidente predilezione di sede. L' eseinpio più asbestosico. Queste calcificazioni, per lo più a placche
comune è forse il focolaio di Ghon del complesso Primario multiple estese a gran parte della superficie pleurica, talo-
(al quale, per lo più si associa una calcificazioneliilfonoda-
le ilare o mediastinica -v. fig. XV 57). Quando osservate nel
contesto di un'opacità solitaria «a moneta», come più sopra
ricordato, ne semplificano l'inquadramento nosografico at-
traverso l'assunzione di aspetti morfologici tipici (calcifi-
cazioni «laminate» nei granulomi, «a pop conm negli amar-
tomi, etc.). Si ricordi, tuttavia, che calcificazioni circOscrit-
te possono trovarsi anche in lesioni maligne (carcinomi in-
sorti in prossimità di cicatrici calcifiche; metflstasi da osteo-
sarcomi e condrosarcomi; carcinomi papillari tiroidci o pri-
mitivi polmonari).
L'elenco delle affezioni nelle quali è frequente il. riscon-
tro di calcificazioni parenc!timali diffuse è piuttosto vasto.
Aspetto assolutamente tipico assumono quelle puntiformi
della microlitiasi alveolare (fig. XV41). In situazioni di iper-
tensione atriale sinistra (la stenosi mitralica è la più comu-
ne) si può avere calcificazione (e talora addirittura ossifica-
zione!) di raccolte trasudatizie pregresse endoacinari (da di-
stinguere dalla cmosiderosi). Situazioni di frequente riscOntro
sono anche la silicosi, la tubercolosi, l'istoplasmosi. Alcu-
ne polmoniti possono dare calcificazioni parenchimali dif-
fuse, ad esempio la polmonite da varicella. E ancora, situa-
zioni di ipercalcemia (nefropatie croniche con iperparati- Fig. XV.42. Pachipleurite calcifica: le placche calcifichc, intcr:ssanti
roidismo secondario; mielomatosi diffusa; emodialisi pe- bilateralmente la plcura viscerale, si proiettano, con una certa simme-
riodica di mantenimento, a cagione dell'alcalosi). tria, nei campi polmonari superiori.
 285

·sultano separate dalla parete toracica da una banda d'o-

ra r\à tenue c uniforme sostenuta dai tessuti extrapleurici
pactentati di spessore perché «stirati» dalla pleura retratta
aum
della trachea e dei grossi bronchi calcifi-
0 come noto, con una certa frequenza, specie in età
(fig. XV.44); quando ciò ha luogo in età giovanile, è
ico pensare a una situazione ipercalcemica o iperfosfa-
Un'afTezione rara ma di un certo interesse è la tra-
osteocondroplastica, a eziologia scono-
cciuta nella quale si formano placche cartilaginee e ossee
snel contesto
' d_eIl a sotton:ucosa: puo' . una pneu-
nopatia cromca ostruttlva. Altre carhlagmt che possono
rendendosi visibili sul radiogramma sono quel-
lecosta!L
Calcificazioni delle arterie polmonari possono esser- Fig. XVA4. Calci-
ficazione senile dc-
varsi nell'ipertensione precapillare, nei rari aneurismi del gli anelli trachee-
tota-
tronco polmonare, all'interno di trombi endoluminali. Nel bronchiali.
l che ·
radiogramma toracico è poi frequente l'osservazione di
calcificazioni delle arterie sistemiche (specificamente ché oggetto di diagnosi differenziale con affezioni
·e di l'aorta, l'm·Leria anonima e, in corrispondenza dei campi acquisite di più rilevante frequenza.
!are, apicali, le arterie succlavie).
sili- Il polmone trae origine, come è noto, da una estrofles-
1osi- sione veritrale dell'intestino primitivo all'altezza della por-
5. Malformazioni polmonari zione esòfagea, rivestita di epitelio entodermico e ricoper-
lchi- ta da mesenchima splancnico. Questa «gemma p1imitiva»
to di si sviluppa prima in senso cranio-caudale e successivamen-
ICO O Le malformazioni polmonari riscontrabili nel te si ramifica nelle «gemme secondarie» destra e sinistra:
cche vivente sono numerose: originano o per alterato svi- questa e le successive ramificazioni hanno luogo secondo
tal o- luppo della gemma polmonare primitiva (che dà vita direzioni prefissate. Lo sviluppo inizia intorno al 25° gior-
atutto l'albero bronchiale), o per alterato sviluppo del no di vita intrauterina; tra il 38° e il 40° giorno sono pre-
VI arco aortico del tronco arterioso primitivo (che dà senti tutte le diramazioni sottosegmentarie.,Nel contempo
vita a tutto l 'albero vasale polmonare). Solo alcune di ha luogo la progressiva separazione dall'intestino primiti-
queste malformazioni meritano di essere qui conside- vo. Lo sviluppo dell'albero vasale è subordinato a quello
dell'albero bronchiale ed è pressoché completo a metà
rate, sia perché di più comune osservazione, sia per-
della vita intrauterina. Lo sviluppo completo del polmone
è raggiunto intorno a11'8° anno di età.
Noxae morbose di tipo diverso possono alterare lo svi-
luppo polmonare: l'entità della malformazione è funzione
dell'epoca nella quale esse agiscono. In linea generale in or-
dine di gravità decrescente, possono aversi: l' agenesia (man-
cano del tutto i bronchi, i vasi, il parenchima: solo l'agene-
sia unilaterale è evidentemente compatibile con la vita); l'a-
Fig. XV.43. Pachipleu- plasia (v'è un bronco principale rudimentale che termina «a
rite calcifica. Nel det- fondo cieco», mancano i vasi e il parenchima: le conseguenze
taglio radiografico del- funzionali sono identiche alla forma precedente); l'ipopla-
l'emitorace sinistro è sia (lo sviluppo dell'albero bronchiale si arresta a livello dei
appre12abilc la netta se- bronchi segmentari, o nella totalità del polmone- ipoplasia
parazione della vistosa
calcificazione pleurica totale-, o in un solo lobo -ipoplasia lobare -,o in un solo seg-
dal piano costale da mento -ipoplasia segmentaria: l'ipoplasia totale bilaterale è
partt:: di una banda re- incompatibile con la vita). Monaldi ha etichettato i tre gradi
lativamente radiotra- di anomalia di sviluppo rispettivamente come «difetto ana-
sparente (frecce) dovu- tomico» di primo ordine (agcnesia), di secondo ordine (apla-
ta ali 'intcrposi7Jonc di sia), di terzo ordine (ipoplasia). L'arresto di sviluppo al di
tessuto adiposo extra-
plcurico. sotto dei bronchi sottosegmentari (difetto anatomico di quar-
:2:86'------------------------------------'--·
to ordine) dà luogo alla formazione di cisti broncogene e
bronchiectasie cistiche in forma più o meno diffusa. L'iper-
segmentazione bronchiale dà origine alla formazione di seg-
menti polmonari soprannumerari {iperplasia). Lo sviluppo
di segmenti polmonari in forma completamente separata dal-
l'albero bronchiale e vasale polmonare dà origine al cosid-
detto sequestro. Sono note forme congenite di atresia bron-
chhlle (con normale sviluppo dei bronchi a valle) e forme
congenite dì enfiserna lobare.
Le malformazioni vascolari del polmone di maggiore in-
teresse sono: la sindrome del polmone ipogenetico, il ritor-
no venosa polmonare anomalo, l' agenesia di un 'arteria pol-
monare, l'origine anomala destra del/ 'arteria polmonare si-
nistra, !a fistola artero-venosa polmonare. Alcune di queste
malformazioni costituiscono oggetto di interesse cardiochi-
rurgico.
Agenesia, aplasia e ipoplasit1 totale unilaterali. Posso-
no essere talmente povere di sintomi da consentire la loro in-
dividuazione solo in età adulta. La mortalità infantile è co-
munque elevata sia a causa della frequente coesistenza di al-
tre malformazioni, sia per l'aumentata suscettibilità alle in-
fezioni del polmone malformato. Nelle forme non compli-
cate la sintomatologia clinica, quando presente, è dominata
da un di stress respiratorio, con dispnea e cianosi, in genere
proporzionale alla perdita di volume polmonare e al conse-
guente grado di diminuita ossigenazione ematica. Il radio-
gramma toracico (fig. XV45A) mostra l'opacamento del-
l'emitorace interessato per la dislocazione in esso del me-
diastino e del cuore; nel contesto di tale opacamento risalta
la parte erniata del polmone controlaterale (iperespanso per
compenso); asimmetria dello scheletro toracico è per lo più
presente solo in età adulta (caratteristicamente interessa so-
lo le coste prossimali, a differenza dell'<<emitorace piccolo»
da causa acquisita nel quale sono invece tipicamente ristret-
ti gli ultimi spazi intercostali, tanto da far ritenere questo un
fondamentale segno di differenziazione tra le due forme). La
TC consente di dimostrare in maniera efficiente l'anatomia
vascolare e bronchiale, riconoscendo ]'«estensione» delle di-
ramazioni vascolobronchiali e la presenza di parenchima (sia
capitolaXi;':gm
pure rudimentale) nel lato affetto. La broncografia con :
te costantemente di differenziare le tre forme
dentificazione del grado di iposviluppo bronchiale (f 1':.:-;·
XV.45B). L'angiopneumografia può essere impiegata qt1Jg. _.,
do _sussistano di d1_agnosi diffe:enziale con l'me r:;: . . ,:
tasm totale, le bronch1ectas1e con associato collasso poi · · ·
nare, il fibrotorace: nell'agenesia e nell'aplasia non v'l:mo. ·
scarso
ch1ma eSlStente e morato da vas1 polmonan rudimentar
anche da è l:
tre 1mportante per mdlVlduare eventuali cardiOpatie associa.
te (soprattutto nell'agenesia polmonare destra).
lpoplasia polmonare lobare o segmentaria. Ha
to radio logico diverso a seconda della sua entità e gravità
Nelle forme più estese il radiogramma toracico mostra
quadro simile a quello dell'ipoplasia totale: nel contestO
dell'opacità creata dalla dislocazione del mediastino e del
cuore possono però osservarsi zone aereate più o meno ·
estese; con il tempo, il parenchima residuo va incontro a
iperinflazione compensatoria, sì che il volume del polmo- ' '
ne interessato, diffusamente ipertrasparente, può apparite
normale. Nelle forme più limitate, il quadro radiologic((Li
assume aspetti meno univoci (fig. XV.46): il polmone può-:>:,
essere nonnoespanso; il med1astino è in sede; l'emidia: · ."ì'
fl·amma può essere alquanto risalito; il margine cardiaCo:·.: f
può essere sfumato. Nel radiogramma toracico laterale
apprezzabile, tuttavia, un rilievo di un certo interesse:·è\:·;;.:
presente una banda opaca longitudinale retrosternale
ta al tessuto connettivo extrapleurico che occupa
degli spazi toracici resisi disponibili stante la presenza
un polmone congenitamente più piccolo della norma.
Sequestro polmonare. Tràttasi di àffezione congel;\'tt}i(ì
caratterizzata dallo sviluppo in forma completamente ind_i:_;;J;):
pendente dall'albero bronchiale e dal circolo arterioso
monare di un intero lobo polmonare o di parte di esso (iq:I\{
genere il segmento posterobasale), contenuto nel
della pleura viscerale del polmone interessato .
intralobare), o provvisto di pleura propria (sequestro
;'\;""
. ,-K,·:
Fig. XV.45. Aplasia polmona·ry·A'
unilaterale. Bambino di 3 anni.;:>:;.,;
A: esame standard del torace; 8:.<./
broncografia. Vemitorace dcstr,o ,"'-;-:
è opacato diffusamente ma
uniformemente per J'erniazi?l!\ii/:
retrosternale del polmone srn1.:. ':;;,:::
stro ipcrespanso (punte di
eia). La broncografia dimostra :..
chiustlra a fondo cieco del
co principale destro poco
biforcazione trachcale.
j

.A
lohare), nel qual caso può a volte Jocalizzarsi al di sotto del
polmone o al di sotto del diaframma.
siro intralobarc e Irrorato da un ramo anomalo ongmante
dall'aorta e drena nelle vene polmonari; il sequestro extra-
ha vascolarìzzazione completamente sistemica.
Nelle forme non complicate il radiogramma toracico evi-
una opacità rotondeggiante, a margini netti e rego-
lori, per lo più nascosta dietro l'ombra cardiaca, talora in
connessione attraverso un largo peduncolo con il mediasti-
nòposteriore. i;infezione e l'eventuale apertura nell'albe-
f'ig. Sequestro polmonare extralobare. li polmone destro è
un intero lobo polmonare, provvisto di plcura propria e for-
Mo d1. vusco!arizzazione ·completamente sistemicu, è situato al di
d1 esso sopradiaframmatica. Ao = aorta; em "' arteria
medm (che origina dal tripode celiaco); s =arteria splenica; ed
epa!ica destra_ (?he origina l sup::rio"
'
0
artena renale sm1stra· le !ance mdJCano 1ram1 aortiCI che mo-
_rano il sequestro ' male dalle vene cave superiori destra e sinistra dilatate e con
287
Fig. XV.46. Ipoplasia polmona-
re. I bronchi lobari superiore e
medio di destra arrestano la lo"
ro ramificazione a livello seg-
mentario. II bronco lobare infe-
riore ha, viceversa, ramifica-
zione normale. Il polmone de-
stro è alquanto ridotto di volu-
me. Si osservi, nel bronco"
gramma laterale, la caratteristi-
C'd bw1da opaca longitudinale rc-
trosternale (frecce) che occupa
una parte della cavità plcuri ca
ro bronchiale inducono lo svuotamento parziale con pene-
trazione di aria e la comparsa di livello idroaereo, ponendo
l'esigenza di una differenziazione da una cisti infetta, da un
ascesso, da una cavità bronchiectasica, Vangio-TC può
consentire contemporaneamente la dimostrazione del
sequestro e del vaso anomalo, ma l'aortografia è conside-
rata indispensabile per la diagnosi (fig. XV47). Il sequestro
extralobare è di più difficile individuazione in caso di loca-
lizzazione sottodiaframmatica (TC e angiografia'.).
Sindrome del polmone ipogenetico. V'è ipoplasia del-
l'arteria polmonare destra e del polmone destro (che è irro-
rato da arterie sistemiche e drena nella vena cava inferiore
attraverso un ramo venoso anomalo). Si associano malfor-
mazioni dell'albero bronchiale destro e destrocardia (e
talora malformazioni cardiache di maggior peso). Il radio-
gramma toracico consente un valido orientamento dia-
gnostico: il polmone destro è ridotto di volume; l'ilo corri-
spondente è piccolo; il disegno polmonarc ha distribuzione
alquanto irregolare; il ramo venosa anomalo è spesso
dimostrabile sotto forma di opacità tenue, arciforme, che
costeggia la marginale destra cardiaca e si perde all'altez-
za del diaframma, evocando visivamente l'immagine di
una «scimitarnm. TC e angiopneumografia sono comun-
que indispensabili per un etichettamento nosografico com-
pleto.
Ritorno venoso polmomtre anomalo. Nella forma tota-
le le vene polmonari di ambedue i lati drenano in una persi-
stente vena cava superiore sinistra e meno frequentemente
nell'atrio destro (direttamente o indirettamente attraverso il
seno coronario), nella vena cava inferiore, nella vena porta.
8 esistenza di una comunicazione interatriale è indispensa-
bile per la sopravvivenza. Il radiogramma toracico eviden-
zia, nella forma più comune di drenaggio cavale superiore,
un caratteristico aspetto «a 8» dell'ombra cardiaca: l'occhiello
distale è costituito dal cuore aumentato di volume, il prassi-
288

Convessità rivolta verso il parenchima polmonare. Una carat-
terizzazione più precisa del\ 'anomalia può essere. ottenuta con
la re, ma generalmente solo l'angiopneumografia è diri-
mente a fini diagnostici. Nella forma parziale, che interessa
un solo polmone, il drenaggio venosa di tutto Q di parte del
polmone ha luogo, attraverso uno o più rami venosi, nel cir-
colo sistemico: i due polmoni hanno pertanto emodinamica
diversa (a meno che non vi sia comunicazione interatriale). I
rami venosi anomali possono essere riconoscibili nel radio-
gramma toracico, ma di norma solo l'angiopneumografia
consente la caratterizzazione precisa della malformazione.
Interruzione prossima/e dell'arteria polmonare destra
o sinistra. Manca il tratto iniziale dell'arteria polmonare
destra o sinistra, ma di norma sono presenti le ·diramazioni
intrapolmonari. Il polmone è irrorato dalle atieric bron-
chiali marcatamente ipertrofiche, oppure da rami anomali
che originano a destra dall'aorta ascendente, dall'arco aor-
tico, dal tronco anonimo, a sinistra dall'aorta discendente,
dal tronco anonimo, dall'arteria succlavia. Quando l'age-
nesia interessa l'arteria polmonare sinistra si associano con
grande frequenza anomalie cardiovascolari (tetralogia di
Fallot; comunicazione intcratriale). Il radiogramma tora-
cico evidenzia la marcata riduzione del volume polmonare
dal lato interessato (verso il quale è ampiamente erniato il
polmone controlaterale); il disegno polmonare è ridotto
(controlaterahnente v'è iperafflusso); nel complesso è pre-
sente un quadro di polmone ipertrasparente uriilaterale (da
differenziare dalla sindrome di Swyer-James e dall'enfise-
ma ostruttivo unilaterale). La scintigrafia polmonare
dimostra l'assenza di perfusione e la normale ventilazione
(nella sindrome di Swyer-James si ha marcata riduzione di
entrambe). I.:angiocardiografia è ritenuta indispensabile
per una valutazione diagnostica complessiva (assenza del-
l'arteria polmonare; cardiopatia malformativil. associata),
ma una dimostrazione ininvasiva può essere spesso effet-
tuata mediante TC c RM.
senta in forma unica o multipla, e spesso (40-60% dei ca .
quale componente della malattia di Rendu-Osler (tele Sl)
gectasia emorragica ereditaria) nella quale le
ni artero-vencse, ubiquitarie, interessano anche cutelo-
mucose. Il radiogramma toracico mostra un'opacità lob:
lata, situata per lo più nelle parti medio inferiori del pohnu.
ne, collegata all'ilo da un peduncolo vascolare (che
tra non è sempre agevole identificare). Arterie e vene son
distinguibili tra loro in quanto la prima si collega all'ilo
mentre la seconda si connette con l'atrio sinistro. La
ra vascolare dell'opacità può essere agevolmente dimostra-
ta dall'angio-TC (la quale dovrebbe sempre essere esegni-
di proceder: a bi.opsia di una, polmonare!).
L angl()pneumografm (f1g. XV.48) e md1spensabile nei
pazienti per i quali si prospetta l'intervento chirurgico 0 il
trattamento endovascolare di embolizzazione: si esplore:
ranno attentamente entrambi i polmoni allo scopo di evi-
denziare eventuali altre comunicazioni artero-venose.
Assenza congenita del pericardio. Può essere comple-
ta o parziale (quest'ultima forma, più frequente, è caratte·
risticamente sinistra). Nell'assenza parziale il radiogram.
ma toracico (fig. XV.49) mostra un'insolito profilo cardia.
co con accentuata convessità dell'arteria polmonare e del
ventricolo sinistro, e una banda di radiotrasparenza tra arco
aortico e arteria polmonare e tra la base del cuore e l'emi-
diaframma sinistro, dovute al parenchima polmonarC

Origine anomala destra dell'arteria polmonare sini-

stra. I.: arteria polmonare sinistra origina da quella destra e
nel portarsi verso l'ilo sinistro si insinua tra esofago e tra-
chea comprimendoli: il radiogramma toraci!=O evidenzia
un'anomala opacità mediastinica che si sovrappone al profi-
lo cardiaco destro e, in proiezione LL, un'impronta poste-
riore sul tratto inferiore della trachea. L'esofagografia evi-
denzia la dislocazione posteriore dell'esofago a livello del-
l'ilo. La TC e la RM dimostrano con precisione gli anoma-
li rapporti delle strutture broncovascolari mediastiniche, ren-
dendo sempre meno frequente il ricorso all'angiopneumo-
grafia per l'inquadramento definitivo della malformazione.

Fistola artero-venosa del polmone. È una malforma- Fig. XV.48. Fistola artcro-vcnosa dd polmone. L'arte1·iografia
zione congenita del circolo polmonare nella quale si crea nare selettiva, effettuata a complemento dell'angiopneumogra P·
una diretta comunicazione tra arterie e vene polmonari. consente di individuare simultaneamente il ramo arterioso a!Te1enlc · .;
Quando questa è importante può comparire cianosi. Si pre- (A), la fistola aneurismatica (t) e il ramo venoso efferente (V). ,

ute e
lobu.
olrno-
peral-
: sono
all'ilo
natu.
ostra-
segni-
lare!).
le nei Fig. Aosenza congenita del pericardio. L'ombra cardiaca, spo-
:o o il slala alquanto a sinist:a,yres?nta prorr:incnza della componente pol-
pio re: nonare delrarco mcd10 mfenore ventncolare (frecce). Tra arco aortl-
e arleria polmonare è apprezzabile una banda di radio trasparenza
li evi· doYuta all'intcrposizione, per l'assenza del pcricardio, di parenchima
polmonare aercato.
mp!e- aereato che si insinua tra queste strutture per l'assenza del
lratte· Per identico i! cuore spostato
verso smJstra e ancora pm lo d1venta nel radwgramma
ardia· a.1sunto in decubito laterale sinistro. Nei radiogrammi in
e del decubito laterale destro e sinistro si possono bene eviden-
ziare le variazioni di forma e la mobilità del fascio cardio-
vascolare. Reperti significativi possono essere ottenuti con
laTCc laRM.
Cisti bronchiali congenite. Si ritiene rappresentino
porzioni localizzate dell'albero tracheobronchiale che si
separano dmante lo sviluppo delle ramificazioni. Sono in
genere unicl1e, a parete sottile, grossolanamente sferiche,
ripiene di liquido sieroso o mucinoso, non comunicanti con
l'albero tracheobronchiale a meno che si infettino. Sono
caratteristicamente rivestite da epitelio di tipo respiratorio;
la parete contiene cartilagine e tralci di tessuto muscolare e
fibroso.
Bronchiectasie congenite. Sono molto più rare di quel-
le acquisite c derivano da incompleta ramificazione del-
l'albero tracheobronchia!e (costituendo un difetto anatomi-
co di sviluppo del quarto ordine). Spesso si associano epi-
sodi infettivi.
Malformazione Consiste in una
massa di tessuto po!monare disorganizzato contenente for-
mazioni cistiche grossolane. L'eziologia è sconosciuta
(amartoma? arresto di sviluppo?). Radiologicamente si
osservano voluminose formazioni ipertrasparenti distribui-
te nel contesto di un'area irregolarmente radi opaca. Il pol-
mone interessato è iperespanso e il mediastino dislocato
tontrolateralmente. Se le cisti contengono liquido e aria
sono presenti livelli idroaerei. Frequenti le infezioni, che a
l'oit.e portano alla scoperta della malformazione in adulti
altnmenti asintomatici. Può essere difficile la diagnosi dif-
289
ferenziale con l'ernia diaframmatica (con passaggio di
anse nel torace) e con l'enfisema lobare congenito.
lobare congenito. Si manifesta nell'infanzia
ed è caratterizzato da marcata iperinsufflazione di un lobo
polmonare responsabile di severe difficoltà respiratorie·. È
spesso associato a malformazioni cardiache. La patogenesi
è multifattoriale, in parte legata ad anomalia di sviluppo, in
parte a ostruzione bronchiale acquisita (per questo molti
Aa. preferiscono defmirlo «neonata! e>> piuttosto che «con-
genitm>). L'aspetto radiologico è in genere caratteristico:
marcato aumento di volume del lobo affetto, con abbassa-
mento dell'emidiaframma omolaterale e spostamento del
mediastino controlatcralmente; il lobo è ipertrasparente,
con rarefazione del disegno (la cui presenza consente
peraltro la diagnosi differenziale con una voluminosa cisti
congenita). In espirazione si m;mifestano i classici segni di
intrappolamento d'aria.
6. Processi infiammatori acuti
Alcune considerazioni introduttive consentiranno di
meglio comprendere la problematica radiologica:
dopo l'avvento dell'era antibiotica è nettamente dimi-
nuita la frequenza delle polmoniti batteriche in raffron-
to alle polmoniti da virus e micoplasmi;
nel contesto delle polmoniti batteriche, il diplococco,
responsabile della classica «polmonite franca lobare»,
interviene in ragione sempre minore relativamente ad
altri batteri aerobi gram-positivi (strepto- e stafilococ-
co) e gram-negativi (klebsie!la, pseudomonas, E. coli);
la percentuale di polmoniti da gram-negativi è del 20%
e addirittura de130-40% nei soggetti ospedalizzati;
i quadri radiologi ci osservabili consentono in genere di
individuare la presenza del processo infiammatorio acu-
to (spesso anche in pazienti nei quali la semeiotica cli-
nica è muta), caratterizzarne l 'aspetto generale (opacità
alveolare omogenea pneumonitica, opacità multiple lo-
bulari broncopneumonitiche, opacità interstiziali) e l'e-
stensione, ma raramente forniscono sicure indicaziOni
eziologiche: la diagnosi compiuta poggia sull'insieme
dei rilievi clinici, laboratoristici c radiologici;
in linea generale è possibile affermare che le polmoniti
batteriche determinano prevalentemente opacità alveo-
lari e le polmoniti atipiche prevalentemente opacilà
ifi!erstizia/i.
Compito dello studio «per immagini» è: verificare
l 'ipotesi clinica di processo infiammatorio polmonare
identificando l 'alterazione; contribuire alla definizio-
ne della prognosi monitorandone il decorso dopo op-
portuna terapia; identificare le possibili complicanze.
290 J*l
Capitolo x;>t;W
r <1-:''*

•'i
Generalmente il radiogramma toracico nelle due di volume del lobo affetto con aspetto ((bombato>> d l·!<
proiezioni ortogonali è sufficiente agli scopi e solo in le scissure. La componente cellulare abbondante,
casi particolari è necessario il ricorso alla TC. sponsabile della necrosi e della formazione di ase
. h . cess1
st'ultima indagine è impiegata con successo per guida- (f alla gangrena c e cav1tano con :,;-:,
re un prelievo della lesione infiammatoria a fini diana- sJ.bile rot.tura nella cav1ta pleunca e formazione di eni>::<·
lisi microbiologica nel caso in cui non sia stato possi- pwma,pwpneumotorace efistole broncopleuriche (f :·
bile isolare un agente eziologico dall'espettorato o dal XV. 51). lg.
bronco lavaggio. Le broncopolmoniti sono sostenute da germi la c · <;:
azione si manifesta inizialmente a livello della muc :.·
Nella polmonite da pneumococco, o polmonite sa bronchiale. Sono quindi apprezzabili radiografico ___ .
franca lo bare, il batterio giunge e si moltiplica a livel- mente opacità alveolari multiple <<a chiazze» con ·'
lo alveolare, ove dà luogo alla produzione di abbon- multa neo interstizio pe1{-';
dante edema con scarsa reazione cellulare; l'essudato bronchiale (f1g. XV.52). Il comvolg1mento dei bronchi .
può così passare velocemente da un alveolo all'altro mduce una certa tendenza alla distribuzione segme,;:<·;:
diffondendosi nel parenchima attraverso le comunica- tar i a e talora anche una riduzione di volume del di--/
zioni interalveolari fino ai confini scissurali e tradu- stretto interessato su base ostruttiva. ,.
cendosi radiograficamente in un'opacità omogenea a Nella broncopolmonite da stafilococco aureo si Jlit
estensione lobare (fig. XV.50). Nel contesto di questa produzione di scarso essudato con abbondante campo:.
è sempre apprezzabile il broncogramma aereo (v. fig.
XV.27C): questo segno, insieme all'assenza di
zione di volume, consente una differenziazione dal-
l'atelettasia lobare, mentre la differenziazione dalla
lobi te tubercolare poggia, induttivamente, sul criterio -,......,,
della mancata presenza di lesioni cavitarie nel
sto dell'opacità (che sono praticamente la norma in Fig. XV,51. Ascesso
un processo specifico che abbia raggiunto estensione narc in corso di polmonilcd8 :':"·
klebsiella. La TC del polnW2;:
lobare). ne destro evidenzia
La polmonite da klebsiella presenta in comune con sità parenchimalc con bror).'.
la polmonite da pneumococco la formazione e diffu- cogramma aereo ela sua
vazione (freccia vuota), il 1'Cf;::.:...
sione rapida centrifuga del! 'essudato alveolare: questo samento plcurico e il passag·.'.i.'
è, peraltro, più abbondante e può provocare aumento gio di aria in cavità plcurk_:i·, .,
(freccia piena) a di fi.-.:'/
stola broncoplcurica. ··

·:::;:;.<:;
,,.... {'-

,;;}
', :_-; .. :.\-(
Fig. xv.s2. Bronc,?;,;'::
polmonite.
basali destre,
lari, multiple;
fluenti, con aspetto n.:,:{"
sultante
Fig. XV.SO. Polmonite sub!obare. I.:opacità omogenea, a de!imitazio· La lesione bronc,o __ ,
ne scissurale, interessa la parte più esterna del lobo superiore destro; pneumonitica
i contorni sono sfumati sul versante interno; nella sua parte infcro- sava il segmento P0 >·i·
mediale è bene apprezz..1bilc il «broncogramma aerem>. sterobasale. .,,

ncnte cellulare che induce la comparsa sul radiogram-
ma toracico di focolai lobulari multipli. La liberazione
di enzimi e tossine che danneggiano la mucosa di bron-
chi ebronchioli dà luogo alla formazione di ascessi, dai
quali, con particolare frequenza nei bambini, residua-
nolesioni similcistiche (pneumatoceli) a pareti più re-
golari e sottili delle caverne tubercolari e prive di bron-
codi drenaggio (fig. XV53).
Nella polmonite interstiziale, tipicamente da virus
emìcoplasmi, edema e infiltrato cellulare interessano
prevalentemente l'interstizio oltre che gli alveoli. Que-
ste forme presentano pertanto un certo polimorfismo
: mò1fologico con opacità di aspetto reticolonodulare, e,
soprattutto nelle fasi iniziali, opaci(à alveolari multiple
:(fig. XV.54). Ne sono descritte varianti «ilifughe», che
X\'.54. Polmonite atipica virale. Opacità «a vetro smerigliato»,
m .\0\•mpposta una componente alveolare sfumata, interessante
1:ona parte del campo polmonare inferiore sinistro. Coesiste tenue
'r><1Jncnto plcunco occupante l'angolo costofrenico esterno.
291
Fig. XV.53. Polmonite stafilococci-
ca. Nel tomogramma (A) sono ben
visibili, bilateralmente, opacità
multiple broncopncumonitiche da
confluenza (frecce); nel dettaglio
radiografico in B (altro caso) sono
apprezzabili numerose cavità pneu-
matoceliche (frecce) a pareti sottili
B e regolari.
si irradiano verso la periferia con manicotti di ispessi-
mento peribronchiale e simultaneo slargamento adeno-
patico ilare; <<lobitiche>>, nelle quali ali' opacamente
sivo, per lo più dello bo superiore, si associa una certa
riduzione di volume a carattere atelettasico espressiva
della simultanea compromissione bronchiale; <<a opa-
cità omogenea, rotondeggiante, densa, similneoplasti-
Ca>> (variante, questa, peraltro molto rara).
In tutte le forme considerate la risoluzione può
essere completa. Ciò è vero soprattutto per quelle
forme alveolari nelle quali la componente cellulare (e
quindi la produzione di enzimi) è scarsa e il danno
tessutale nullo; laddove, viceversa, la componente
cellulare è importante (stafilococchi, gram-negativi),
il danno arrecato alle strutture broncoalveolari com-
porta esiti cicatriziali di tipo f1brotico (meno eviden-
ti, comunque, di quanto non si abbia nei processi
tubercolari).
7. Sindromi da immunodeficienza
I normali meccanismi di difesa dell'apparato respirato-
rio (immunità umorale e cellulomediata, granulociti,
macrofagi) possono essere compromessi sia da condizioni
morbose congenite o acquisite (come l'AIDS), sia dall'a-
zione di farmaci (antiblastici, corticosteroidei, immuno-
soppressivi), utilizzati nella terapia di neoplasie, flogosi
croniche, malattie del collageno e nella prevenzione del
rigetto dei trapianti, sia da condizioni peculiari quali la
severa malnutrizione con ipoproteinemia e conseguente
compromissione dell'immunità cellulomediata, l'età avan-
zata, in cui si ha declino della funzione immunitaria, le
terapie antibiotiche prolungate, in particolare nei soggetti
ospedalizzati.
292
La compromissione dei meccanismi di difesa compor-
ta una maggiore suscettibilità ai comuni ageflti patogeni (le
polmoniti da pneumococco e stafilococco, ad esempio,
sono molto più frequenti nei soggetti defedati od ospeda-
lizzati), ma, ciò che è più grave, trasforma normali sapro-
fiti e agenti scarsamente virulenti in temibili produttori di
infezioni spesso incontrollabili.
La grave forma invasiva dell'aspergillosi (v. pa-
ragrafo XV. l l) si manifesta solo nei pazienti im-
munedepressi coinvolgendo apparato respiratorio,
tubo digemnte, cervello, fegato, reni e cu.ore. A livello
polmonare le manifestazioni radiologiche possono
assumere aspetti diversi: broncopolmonite con aree di
addensamento parenchimale «a chiazze!> che possono
confluire e ascessualizzare; infarto emorragico con
opacità rotondeggianti singole o multiple tendenti a
cavitare o con aree di addensamento a forma di
gol o con base sulla pleura (da occlusione di piccole
arterie da parte di ammassi di ife fungine).
In soggetti debilitati e immunodepressi la candida
albicans (v. paragrafo XV. l l), normale saprofita del
tubo digerente, della cute e delle mucose, può
plicarsi abnonnemente e causare gravi infezioni
monari: si osserva più spesso un quadro di
menti parenchimali «a chiazze», diffusi, con tendenza
a confluire.
Nelle leucemie e nei linfomi, sia primitivamente
che in relazione alla terapia, è notevolmente
to il rischio di infezione polmonare (v. paragrafo XV33).
Alcune considerazioni particolari meritano le
nifestazioni polmonari dell'AIDS.
La sindrome da immunodeficienza acquisita è la
festazione più grave dell'infezione da HIV. Nell'AIDS è
compromessa principalmente l'immunità cellulomediata.
Più del 50% dci soggetti affetti presenta lesioni toracichc
all'esordio o nel corso della malattia. Il polmone è partico-
larmente esposto alle infezioni opportunistiche causate da
saprofiti delle vie aeree e dell'orofaringe o da agenti nor-
malmente non virulenti.
L infezione più comune è la polmonite da
mocistis carinii, che si osserva in più della metà dei
pazienti affetti da AIDS. Nel radiogramma toracico
(fig. XV 55) il quadro evolve progressivamente daini-
ziali opacità interstiziali reticolari o reticolonodulari
prevalenti nelle regioni parailari e basali, al diffuso e
drammatico coinvolgimento degli spazi aerei alveo
ri con addensamenti «a chiazze» simili a quelli del-
l'edema polmonare non cardiogeno. Nelle fasi più
>_:::;;:
precoci, nelle quali il radiogramma toracico è n "::.·.;t
vo, la diagnosi è resa possibile dalla TC ad alta
.
luz10ne, mo lto sensi'b'l1 e nel n'l evare f'mi segni ,"'"·
--··,i,,.
· · l'1 e d'1 comvo
· lg1mento
· 111101
stlZla alveo lare, e dalla se· ·.,:.:.··:
grafia con 61 Ga-citrato, molto sensibile e rel
mente specifica in presenza di una ipercaptaziona !d'v.a.__ ·_'.·
fusa .a l1.e, l' a:nb'.1to po l monare. Una e tf,
ra dmgnos1 ezwlog1ca nch1ede peraltro il Javag ·, .
broncoalveolare e talvolta la broncoscopia c'on
.
psm. -:·.'-':·
da AIDS sono inoltre frC:::t
quent1le vtrah cytomegaloi;i;·
rus (che d'l tipo
tubercolosi, le mfezwm da nucobatteri atipici (p·.,·
frequentemente 1'l myco hactenum . avium intracellula:'" ·
re) e le micosi (forma saprofitica e, più raramente;
Fig. XV.55. Polmonite da pneumocystis carinii in P"ieotc ""Ail)S
conclamato. Nel contesto del polmone destro si
samcnt9 parcnchimalc <<a chiazze>> su un fondo di ootico•l"i<mo g<<ei
solana,.espressione di trasformazione cistica
narL Coesiste a sinistra un quadro di iotc<·"i'iop;<lio.<etiwlo"od<<lo!'
invasiVa dell'aspergillosi; candidasi; istoplasmosi).
8. Tubercolosi polmonare
·.
Merita a tutt'oggi attenta considerazione radiolo;;:.
gica, in forma separata dagli altri processi
tori del polmone, per la presenza di quadri
mente definibili «specifici>! negli aspetti e
zione (si pensi, ad esempio, alla
condizionati dalla peculiare reattività
le dell'organismo acquisita su base
tubercolosi polmonare entra in pratica nella
differenziale della quasi totalità del!e
polmone. La sua incidenza ha riassunto
nell'ultimo decennio in correlazione al
;>Ni
,:-»

. dl' AIDS e presenza di. un flusso migratorio da
d . i dove e tuttora endemica.
.regiDn
S.l· Ciclo primario
La classica doppia localizzazione, polmonare e
, 0nodale, dell'infezione tubercolare primaria (com-
h? 0 primario) determina (fig. XV.56): una opacità
P circoscritta di tipo alveolare a contorni
sfumati (trattasi di una piccola polmonite caseo-
caratteristiche essudative limitate); ingrandì-
somel110 e deformazione
:J' . •
dell'ilo omolaterale
.
per la. com-.
rsa di opac1ta omogenee, mass1ve, a contorm nett1,
pa dulati o policiclici, dovute all'adenopatia consen-
Quest'ultimo radiologico più
tipico e costante de.lla pnma mfezwne
sendo la localizzazwne polmonare spesso poco
le, sia per la scarsa entità dell' sia la
reoressione molto precoce. In cas1 del tutto
li in piena fase di acuzie (che solitamente pas-
. inosservata), è possibile l'osservazione di sottili strie
· Ì!!lerstiziali che collegano la localizzazione polmona-
re aquella ilare (espressive della linfoangioite).
L'eventuale presenza di una reazione essudativa
indefiniti i contorni della
lei e può determinare la comparsa
opacità sfumate che si irradiano verso la peri-
volte lungo le scissure: questa <(reazione
vrimaria!! o <<epitubercolosi» può assumere
di una vasta opacità alveolare invadente an-
intero lobo. L'epitubercolosi, tipica manifesta-
293
zione reattiva iperergica, ha rapida evoluzione ed è spes-
so sovrapponibile dal punto di vista radio logico a una
polmonite o ad una atelettasia: la disponibilità di pre-
cisi dati clinici è fattore indispensabile per una corret-
ta diagnosi.
L'adenopatia ilare, quando non associata alla carat-
teristica localizzazione parenchimale, richiama molte
affezioni, la diagnosi differenziale delle quali è più pro-
blema clinico che non radiologi co (!infami; sarcoido-
si; adenopatie infiammatorie batteriche, virali, mico-
tichc). ·
Il complesso primario va normalmente incontro a
guarigione spontanea: possono residuarne quale esito
(fig. XV.57) piccole opacità calcaree ilari legate alla
calcificazione delle adenopatie (e meno comunemente
una opacità analoga parenchimale legata alla calcifica-
zione del focolaio di Ghon). Nonostante questa beni-
gnità evolutiva del complesso primario, sono note mol-
te possibili evoluzioni sfavorevoli e complicazioni:
cavitazione della localizzazione polmonare con for-
mazione della cosiddetta «caverna primaria)>, im-
magine ipertrasparente rotondeggiante, isolata, de-
limitata da un cercine sottile con note essudative
circostanti. Da questa caverna può diffondere nei
bronchi materiale bacillifero con conseguente in-
sorgenza di broncopolmoniti multiple specifiche;
Fig. XV.57. Guarigione spontanea del complesso primario. Ne è qui
rappresentata !'evoluzione più frequente, quella calcifica, del focolaio
di Ghon (freccia curva) e dell'adenopatia consensuale (freccia dritta).
 fistolizzazione dell'adenite nelle pareti di un bron-
co o della trachea con disseminazione broncogena
di materiale bacillifero e conseguente insorgenza
di broncopolmoniti multiple specifiche;
stenosi bronchiale: interessa per lo più il bronco
lobare medio o il bronco lingulare, il cui lume è
ristretto od ostruito, o per diretto coinvolgimento
della parete, o per la compressione esercitata dai
linfonodi circostanti; ne consegue la cosiddetta
<<sindrome del lobo medio», cioè una polmonite
cronica che radiologicamente si evidenzia con
opacità disomogenea a estensione segmentaria o
lo bare, perdita di volume dei territori coinvolti, ili
ingranditi e deformati per la presenza di linfoade-
nopatìa (fig. XV58);
disseminazione ematogena precoce (fig. XV.59):
compaiono numerose piccole localizzazioni nodo-
lari interstiziali, rotondeggianti, a margini ben
definiti («miliare primaria»).
8.2. Tubercolosi postprimaria
Le due diverse forme di esordio della tubercolosi
postprimaria, !a forma essudativa e la forma produtti-
va, costituiscono risposte diverse dell'organismo allo
stesso stimolo batterico condizionate da diversi rap-
porti tra recettività e resistenza su base generale e
soprattutto locale. L'essudazione, che si traduce
radio logicamente nella comparsa di opacità alveolari,
A B
Fig. XV.58. Sindrome del lobo medio. Opacità infiammatoria (asteri-
sco), disomogenea, a netta delimitazione scissurale, senza sostanziale
riduzione di volume, interessante gran parte del lobo medio. Coesisto-
no: adcnopatia ilare (punte di freccia) e broncopolmonite segmentaria
lo bare inferiore (freccia curva). Fu ipotizzato, su base clìnicoevolutiva,
che l'occasionalc episodio broncopolmonitico avesse indotto, attraver-
so !'adenopatia secondaria, un <<ricorsm) della polmonite cronica bron-
chicctasica del lobo medio già più volte manifestatasi in precedenza.
Fig. XV.59. Disseminazione ematogena precoce
nodulazione iltterstiziale, «miliaricm>, a margini definiti,
fusamente i campi polmonari. In sede parailare destra è bom<"Pr><ij''<:!ii
zabile una caverna primaria (frecce).
è segno di recettività senza difese; la risJJOSta pro<l
tiva, che si traduce nella comparsa di opacità
ziali secondarie alla formazione di tubercoli
testimonia lo sforzo difensivo istogeno
all'aggressione batterica. Gli atteggiamenti ·
tari che condizionano la comparsa dell'una o
tra forma si intrecciano fra loro nel tempo: ad
determinismo dell'evoluzione della malattia,
ciano molti altri fattori costituzionali od occasÌ<Jnal.
La forma essudativa più comune di esordio
tubercolosi postprimaria è l'infiltrato precoce
gena di Assmann-Redeker. Trattasi di una
essudativa specifica circoscritta (menoo
di riaccensione di focolai miliarici c
vivace essudazione perifocale).
nmi ricorda la principale caratteristica
processo: la caseosi e l'ulcerazione. L'infiltrato
geno, quasi sempre situato nel segmento
del lobo superiore (e quindi
senta radio logicamente (fig. XV.60) come un'ooa<oitt:!
tenue, rotondeggiante, di qualche centimetro
metro, a contorni sfumati, non
nopatia ilare consensuale (il che la
focolaio primario).
Il processo essudativo iniziale postprimarlo
interessare un intero lobo, di solito il lobo
destro, assumendo quindi l'aspetto di
tubercolare, la cui tendenza a rapida
zione determina un tipico quadro multic:avJJtan:o
formaggio svizzero» (fig. XV.61). Spesso
 Fig, XV.60. lnfiltrato precoce tisiogeno di Assmann-Redeker. Si
estrinseca in forma di opacità tenue, rotondeggiante, a contorni sfu-
·mati (frecce), situata in sede sottoclavearc destra. Non è apprezzabile
. alcuna adenopoatia ilare consensuale. Trattandosi di forma colta in
fase iniziale per l'msorgenza improvvisa di sintomatologia febbrile,
'apprezzabile alcun fenomeno di caseosi colliquativa (evoluzio-
questa, peraltro, non obbligatoria).

meÙto è subtotale confinante con la scissura e lascia

o meno libero l'apice polmonare.
Il processo essudativo può assumere anche l' aspet- Fig. XV.61. Lobite tubercolare. La rapida caseosi e ulcerazione del
di una broncopolmonite a localizzazioni multiple, processo essudativo lobarc superiore determina il tipico aspetto a
<<formaggio svizzero)). Si noti la netta apprezzabi\ità del broncogram"
11 si osservano opacità prevalentemente ma aereo.
l disseminate bilateralmente con quadro evo-
e grave dominato da fenomeni di caver- l'avvenuto drenaggio bacillifero verso l'ilo).
{ 'nizzazione (fig. XV.62). Le forme produttive, a genesi linfoematogena e quin-
. Un cenno a sé merita la caverna tubercolare, che di a estrinsecazione interstiziale, sono le cosiddette mi-
manifestazione evolutiva più tipica e importante liari, caratterizzate dalla presenza di granulomi tuber-
tutta la malattia. Il suo aspetto è di una ipertraspa- colari costituiti da tubercoli miliarici (visibili radiologi-
renza ben delimitata, a contorni diversi a seconda del camente solo quando raggruppati in conglomerati ma-
meccanismo di formazione (fig. XV.63). Nelle caver- croscopici). Le miliari possono essere diffuse o circo-
ne«da fusione» vi è un denso strato circostante di tes- scritte, a noduli piccoli, medi o grandi, accompagnate da
caseoso; in quelle prevalentemente «dinamiche)) immagini reti co lari o da strie interstiziali. Le forme dif-
il cercine può essere anche molto sottile, specie quan-
do la caverna sia «insuftlata» o «ipeidistesa» per
meccanismo a valvola espiratoria del suo bronco tri-
butario. Un cercine spesso e rigido si ha nelle vecchie
çaverne immerse in tessuto fibroso. Il cercine, sia
. e spesso, atelettasico e sottile, fibroscle-
roltco_e rigido, presenta sempre lungo il suo contorno
una piccola soluzione di continuo, non sempre bene
radio logicamente, mentre è invece quasi
ben visibile il bronco di drenaggio della
perché le sue pareti, ispessite dalla peribron-
; .cnrue.lubclrccJiaJre,, determinano una classica immagine Fig. XV.62. Broncopolmonite tubercolare. Nel dettaglio del campo
polmonare superiore destro si evidenziano fini opacità diffuse a carat-
o «a cuffia)), particolarmente evidente tere acinoso e lobulare; su tutto l'ambito aree di cavernizzazione, due
regione intercleidoilare (a testimonianza del- delle quali indicate dalle punte di freccia.
296

Fig. XV.64. Tubercolosi miliare. Questo quadro "'" OQIIIIO. ,,m

ncamcntc diffuso, a noduli piccoli, non si differenzia
zione ematogena primaria presentata in fig. XV. 59.
Fig. XV.63. Vari tipi di caverna tubercolare. A: caverna di fusione; B:
caverna da fusione con bronco di drenaggio (freccia e punte di frec-
residua una ipertrasparenza irregolare, priva di
cia); C: caverna dinamica insufflata; D: caverna dinamica con bronco
di drenaggio.
torno, non distinguibile da aree di distensione
!are paracicatriziale); per «guarigione
fuse si presentano con opacità nodulari ben definite, ta- residua l'intera immagine cavitaria, detersa, di
lora confluenti, spesso con associata modesta essuda- to regolare come una cisti aerea).
zione perifocale che ne sfuma lievemente i contorni La fibrosclerosi, che domina il processo
(fig. XV.64). Le miliari circoscritte hanno diversa esten- favorevole della tubercolosi, può coesistere con
sione e sede: fra esse va inclusa anche la tubercolosi fi- chie caverne a cercine spesso, dando luogo a
bronodulare degli apici, forma molto frequente e per lo «fibrocavitari;.> (fig. XV.65); può deformare i
più a evoluzione favorevole. L'evoluzione fibrotica del- determinando «bronchiectasie;.;.; può lacerare
le miliari, indice di tendenza alla guarigione, accentua li pareti alveolari e interalveolari
la densità e la nettezza delle immagini (il cui destino fi- tipiche aree ipertrasparenti a chiazze e senza
nale può essere la calcificazione). dell' «enfisema paracicatriziale;.;.. Evoluzione
Forme essudati ve e produttive spesso coesistono te caratteristica hanno alcune lobiti, nelle
rendendo più complessi i quadri radiologici: le loro distanza di anni dall'episodio acuto, il lobo
caratteristiche generali sono tuttavia sempre ben riw to è ridotto talora a una sottile striscia
conoscibili; in genere v'è predominanzaj nel singolo· addossata al contorno mediastinico, tanto da
caso, dell'una forma o dell'altra. Il polimorfismo dei difficilmente individuabile.
quadri diviene estremo nelle fasi avanzate della ma w
lattia, nei lunghi decorsi cronici, negli esiti a
za.
La risoluzione completa è possibile solo in alcune
forme iniziali essudative. Di norma, i processi di
rigione della tubercolosi si accompagnano a comparw
sa di fibrosi, sclerosi, càlcificazione. Le caverne
sono guarire: per «collabimento delle pareti>>; per apposizioni stratificate di tessuto
«elisione della perdita di sostanza» (ne·residua una cifico, sia il nodulo derivante
cicatrice stellata); per «disgregazione del cercine» (ne di tubercoli o dalla evoluzione cicatriztale
 in tab. XV.4. Per motivi di convenienza, e soprattutto
in funzione di particolari caratteristiche semeiologi-
che e cliniche 1 alcune di queste affezioni sono state
trattate o lo saranno in paragrafi specifici.

TABELLA. XV.4. MALATTIE DEL SISTEMA IMMUNITARIO.

Malattie da carenza del sistema congenita o acquisita:

Sindromi da immunodeficienza
8 Malallie da anomala reazione del sistema a sostanze endogene o
esogene chefimgono da antigene:
. Evoluzione fibrocavitaria del processo tubercolare. A: det- Sindromi allergicoimmunitarie
;
>.':
corrispondente dettaglio broncografi-
1 e vistosi fenomeni fibrosclerotici condcfor-
Asma bronchiale
Malattie polmonari associate a eosinofilia
secondarìa che, qua e là, assume aspetti franca- Emorragie polmonari
Alveoliti allergiche estrinseche
Collagcnosi
Vasculiti
Polmoniti interstiziali idiopatiche
Sarcoidosi

Malattie da esagerata produzione di singole componenti del siste-

ma:
Linfomi c leucemie
manifestazioni produttive possono talora dar
a quadri di tubercolosi neoplastiforme, con Le vasculiti sono affezioni sistemi che caratterizza-
·di «massa» dimensionalmente ben·. più grande te da infiammazione e necrosi delle pareti vasali: col-
1<modulo solitari m> del tubercoloma, cQn uno spic- piscono anche il polmone in maniera più o meno pre-
polimorfismo, con caratteristica rispOsta favore- ponderante. Manifestazioni vasculitiche di entità
specifica (a differenza del tubercolo- vmiabile possono essere presenti in molte delle
"'''''""''""' sempre ne risulta immodificato). dromi allergicoimmunitarie, dalle collagenosi alla gra-
nulomatosi di Churg-Strauss (v. paragrafo XV.14), alle
vasculiti che talora accompagnano infezioni, neoplasie
e l'uso di alcuni farmaci.
Forma a sé è la granulomatosi di Wegener, caratte-
loro classificazione semplificata è riportata rizzata dalla triade: lesioni polmonari (100%), del na-
so e dei seni paranasali (90%) e renali con glomerulo-
nefrite (85%). Radiologicamente sono apprezzabili
cità polmonari multiple, rotondeggianti, a margini sfu-
mati, di diametro fino a I Ocm, con spiccata tendenza
alla cavitazione (fig. XV.67). Più rare le
ni interstiziopatiche basali e gli addensamenti paren-
chimali similpneumonitici.
Fig. XV.66, Tuberco- Le polmoniti interstiziali idiopatiche sono pneu-
loma. Opacità solita-
ria di densità intensa mopatie infiammatorie non infettive a eziologia igno-
ma disomogenea per ta e patogenesi verosimilmente immunitaria che
la presenza di calcifi- scano prevalentemente soggetti in età medioavanzata:
cazioni nel suo conte-
sto, a margini netti, in
sono caratterizzate da una alveolite che evolve più o
sede lobare superiore meno rapidamente in fibrosi interstiziale diffusa (v. fig.
destra, simulante i ca- XV.32). Si distinguono tre forme: la fibrosi interstizia-
ratteri di una lesione le idiopatica, il più delle volte a esito infausto, la cui
neoplastica benigna.
In alto a sinistra, det- forma più grave è conosciuta come sindrome di Ham-
taglio tomografico. man-Rich e conduce a morte in meno di l anno; !apol-
298
monile desquamativa interstiziale, nella quale la com-
ponente desquamativa alveolare prevale su quella fi-
brotica interstiziale e la prognosi è meno grave della
precedente; la polmonite linfocitarìa interstiziale, nel-
la quale l'infiltrazione polmonare è prevalentemente
costituita da linfociti, può presentarsi anche in forma
localizzata («pseudolinfoma polmonare») ed evolvere
anche in un vero e proprio !infama.
Radiologicamente, nella fase dell'alveolite si os-
serva un aspetto «a vetro smerigliato>>, spesso rnisco-
nosciuto nel radiogramma toraci co ma sempre ben ap-
prezzabile con la TC ad alta risoluzione (v. fig. XV:28).
Nella fase fibrotica compare un aspetto «a favo d'api>>
con disposizione tipicamente mantellare. Nelle fasi evo-
lute, il radiogramma toracico mostra campi polmona-
ri ipoespansi, analogamente a quanto avviene in altre
patologie fibrosanti: la diagnosi differenziale può es-
sere possibile su base clinicoradiologica, ma talora ri-
chiede indagini bronco logiche o la biopsia polmonare.
l O. Ascesso polmonare
Alcune forme pneumonitiche in cui si ha elevata
componente cellulare dell'essudato e quindi necrosi
tessuta! e (polmonite da stafilococchi e da gram nega-
tivi!) hanno peculiare tendenza alla formazione di
ascessi.
Quando un'opacità broncopneumonitica si asces-
sualizza, il nucleo centrale diviene più denso e omoge-
neo (ma pur sempre con i caratteristici contorni sfu-
mati). Quando poi l 'ascesso si apre ne li 'albero respi-
ratorio, compare all'interno dell'opacità una cavità qua-
si sempre centrale e molto spesso contenente un livel-
Fig. XV.67, Granulomatosi di Wegencr. Bilateralmente si evidenziano
grosse opacità rotondeggianti a margini sfumati, di circa 4 cm di dia-
metro, alcune delle quali escavate.
lo liquido (ben apprezzabile se il radiogramma
guito in stazione eretta- fig. XV.68).
della cavità possono essere regolari o avere
mamme !lonato per la presenza di residui di
rulento non eliminato: questo aspetto è '"""""meno
vistoso di quanto non si abbia nei tumori periferici 1
cavitazione neoplastica, inoltre, è quasi sempre
tiica). L'ascesso può complicare una neoplasia perife.
rica massiva (cancro-ascesso) e i vari criteri (contorn·
sfumati ne Il' ascesso e netti nel tumore; cavità t
nell'ascesso e periferica nel tumore; entità delle mam-,
mellonature) si sovrappongono in quadri complessi.
Come tutte le manifestazioni cicatriziali, anche la gua-
rigione dell'ascesso comporta re trazioni, deformazio-
ni, stiramenti, lacerazioni, bronchiectasie. Queste ulti-
me, in particolare, non mancano mai nei quadri a di-
stanza postascessuali.
11. Micosi
Sono affezioni sempre più frequenti, in c-···-·••w ,,
1
re come complicanza in pazienti defedati e
depressi. Il quadro radiologico è spesso aspecifico .
Fig. XV.68. Ascesso polmonare. Doppia localizzazione ascessuale in
diversa fase evolutiva: nel campo superiore sinistro, opacità
namente rotondeggiante, a contorni sfumati, con caratteri non dlOSinll·
li, se non per una più netta delimitazione distale, da quell_i,d,_'·'""''''"·' i•
cità broncopneumonica acuta (coesiste slargamenlo
ilare!); a destra, al limite tra campo po\monare superiore e
massa simile alla predenle per forma e contorni ma
ti regolari e con vistoso livello idroaereo.
 la diagnosi ?i
test cutanéi e sierologi.ci,
uure di hqutdJ biOlogici, eventualmente della b10M
c\ polmonare chirurgica o transtoracica sotto guida
la dimostrazione degli agenti patogeni ne!
l'espettorato n?n v.alore as.s?luto, :enuto conto del
numero ditmceh saprof1h che SI trovano nel ca-
nelle prime vie aeree e digestive, negli stessi
lesi da affezioni che ne alterino la resistenza.
rlipl di mie eti not.i a una buona par-
Jcdi essi non ha diffusiOne sJgmfJCatJVa nel nostro pae-
l!TI- se.
·ssi.
L'istoplasmosi, che può manifestarsi con un nodulo
solitario ben definito, di diametro di solito inferiore a 3 cm,
zio-
lhi- con tipica calcificazione centrale «a bersaglim> (istopla·
smoma), o determinare opacità parenchimali similpneumo-
nitiche talora associate ad adenopatie ilari calcifiche simili
della tubercolosi primaria, è affezione frequente
ne()li Stati Uniti ma molto rara in Italia. eactinomicosi in
0
fàs e acuta è radiologicamente indistinguibile dalla polmo-
nite pneumococcica. La forma granulomatosa ha tendenza
invasiva: il tessuto micotico diffonde verso la pleura e la
parete toraci ca causando empiema pleurico e lesioni della
p"3rete di tipo osteolitico, e può fistolizzare all'esterno.
co e ];aspergil/o.\1 può assumere diverse forme. La forma
saprofitica, o micetoma, è una localizzazione fungina cir-
coscritta caratterizzata da abnorme accumulo di filamenti
miceliali dentro una cavità preesistente (bronchiectasie,
caverne tubercolari, escavazioni nel contesto di neop!asie ). Il
q11adro radiotogico è del tutto caratteristico: si osserva una
formazione opaca rotondeggiante omogenea all'interno di
una cavità rotonda o ovoide, separata dalla parete di questa da
una banda di radiotrasparenza di vario spessore (fig. XV69).
La piU grave }Orma invasiva è appatmaggio pressoché esclu-
sil'o del paziente immunedepresso, come anche la canditlosi,
alcin
ssol3·
osinli·
Fig. X\1.69. Micetoma polmonare. L'opacità omogenea, parailare sini-
dovuta al! 'agglomerato fungino, occupa quasi totalmente la cavità
restando da questa separata da un caratteristico ccrci-
(punte di freccia).
infezione da candida albicans, che nel soggetto sano è un
normale saprofita del tratto gastrointestinale. Per entrambe si
rimanda al paragrafo XV?.
M
12. Parassitosi polmonari
Meritevole di descrizione per la relativa frequenza
nelle nostre regioni è l'echinococcosi, diffusa soprat-
tutto in Sardegna dove l'allevamento delle pecore ha
grande sviluppo.
n parassita, l, echinococcus granulosus, ingerito sotto
forma di uova disperse nell'ambiente o più spesso come
larva contenuta nelle carni degli animali infetti, arriva al
polmone per via ematica, vi si insedia e inizia la crescita
sotto forma di vescicola cistica, silente finché le
ni non sono tali da indurre disturbi meccanici da compres-
sione o non sopravviene infezione.
Radiologicamente (fig. XV70A) la cisti, ripiena di
liquido, determina un' opacità omogenea, rotondeg-
giante, a contorni netti ((Come tracciati con il compas-
so» (presenza della capsula!), che possono però essere
alterati, soprattutto nelle cisti più grosse, da atelettasie
o flogosi polmonari circostanti e dal contatto con
ture ielativamente rigide come i fasci broncovasali che
determinano su di essi incisure e lobulazioni. Questo
aspetto è comune ad altre affezioni e pone importanti
problemi di diagnosi differenziale. All'osservazione ra-
dioscopica, in rapporto al contenuto liquido, la forma
del! 'opacità si modifica con gli atti respiratori: nel-
l'inspirazione forzata si allunga secondo il vettore re-
spiratorio, nell'espirazione forzata si restringe (segno
di Es·cudero-Nemenow). La cisti è in genere unica e il
più delle volte ha sede basale posteriore destra; meno
frequentemente sono osservabili cisti multiple
rali.
Elemento diagnostico importante, quando presen-
te, è la tipica trasparenza falciforme dovuta alla
traziOne di aria tra pericistio e membrana cistica (se-
gno dello scollamento della membrana- fig. XV70B).
Se la cisti si apre in un bronco, la membrana può
manere galleggiante sul liquido residuo determinando
il caratteristico segno del galleggiamento della
brano o segno della ninfea (fig. XV.70C). Talora, do-
po vuotamento completo, la cisti si collassa
do un aspetto similtumorale. La parete cistica può, con
il tempo, essere sede di calc[ficazioni multiple arciformi
(fig. XV70D). Costituiscono complicazioni: I'asces-
sualizzazione (che, dopo guarigione, dà luogo a esiti fi-
300
Fig. XV.70. Cisti da echinococco: rilievi scmciologici diversi. Nel
tomogramma frontale della base polmonare sinistra (A), la grossa
cisti, allungata secondo il vettore respiratorio, omogeneamente opaca,
ha margini netti c regolari (<COme tracciati con il compasso)); una cisti
figlia di piccole dimensioni è visibile subito al di sopra di essa. In B
(stesso caso a distanza di tempo) lo scollamcnto della membrana c la
penetrazione di aria tra pericisto e membrana cistica, hanno indotto la
comparsa della tipica trasparenza falciforme periferica (frecce). In C,
a seguito del vuotamcnto parziale della cisti, la membrana (punte di
freccia) «galleggia>> nel contesto dcll'ipcrtrasparenza sul liquido resi-
duo. In D la parete della cisti, calcifica, la circonda regolarmente con
un sottile orlctto radiopaco (punte di freccia).
brotici e bronchiectasici); la pleurite e/o il pneumoto-
race conseguenti ali' apertura della cisti nella cavità pleu-
rica.
13. Emorragie polmonari
Le emorragie polmonari post-traumatiche danno
luogo alla formazione, in corrispondenza topografica
con la sede del trauma, di opacità alveolari isolate o
multiple, che regrediscono <<a vista d'occhio» nei con-
trolli radiografici seriati nel tempo. Si associano con
grande frequenza (il che è di grande aiuto per la cor-
retta diagnosi) fratture costali.
L:emosiderosi polmonare idiopatica e la sindrome
di Goodpasture sono affezioni a eziologia ignota (per
la seconda si ipotizza un'origine autoimmune con pre-
senza di anticorpi circolanti antimembrana che reagi-
rebbero a livello glomerulare renale e alvtiolare), ca-
ratterizzate da episodi emorragici endoalveolari ripetu-
ti nel tempo e da anemia sideropenica (nella sindrom
di Goodpasture si associa una glomerulonefrite).
bedue le affezioni interessano soggetti in età adole.
scenziale o comunque giovanile. La prognosi è infau:
sta, anche se l'uso di farmaci immunosoppressori ha
consentito significativi allungamenti della sopravvj.
venza._ I quadri radio logici delle due affezioni sono del
tutto identici. In occasione del primo episodio emorra.
gico polmonare compare il quadro classico della sin.
drome' da riempimento alveolare informa similedema.
tosa diffusa (ma con ombra cardiaca normale!). DopO
2-3 giorni subentra un aspetto reticolare (per la veico.
lazionf dei prodotti di disgregamento ematico nei tes-
suti interstiziali e nei linfatici). Il quadro radio logico rj.
torna Usualmente alla norma tra la fine della prima e de].
la secOnda settimana: il ripetersi di episodi emorragici
può indurre, però, una fibrosi evolutiva (la diagnosi di f.
ferenziale va posta con le collagenosi e le altre vasculi-
ti, in primis illupus). Talora la diagnosi è possibile so-
lo dopo biopsia renale.
14. Malattie polmonari associate a eosi-.
nofilia
Sotto questa dizione si accomuna un insieme di
affezioni a patogenesi quanto mai diversa (ma con·
indubbia componente allergicoimmunitaria), nelle
quali si associano alterazioni del parenchima palmo-_
nare (meno comunemente delle vie respiratorie pros-· ·.·.·
simali) ed eosinofilia ematica e tessutale (isolate o··.
congiunte). Clinicamente trattasi di affezioni acute o ·
croniche, di momento variabile dalla assoluta beni-
!
gnità ri.lla evoluzione rapidamente letale. Le alterazio-. _i
ni polrnonari possono consistere nel semplice edema
interstiziale, nella consolidazione alveolare da essu-
daziolle ricca di eosinofili, nella formazione di
nulomi, nell'angioite trombizzante.
La forma benigna transitoria (sindrome di LOfficr)
e !a forma protratta (polmonite cronica eosinofila) pre-
sentanO notevole interesse. La sindrome di Li5ffler (fig.·,-,
XL71) è caratterizzata radio logicamente dalla compar-
sa di opacità similedematose interstiziali e alveolari pe-
riferiche (il cosiddetto «edema invertito»), uniche o mul·
tiple, le quali vanno incontro a risoluzione 5pontanea e
rapida (transitorietà!) ma contemporaneamente si rifor-. :·
mano in altra sede (migratorietà!). Non si ha di :
escavazione, né comparsa di adenopatie e
di versamento pleurico. La polmonite cronica eosmo·
fila si differenzia dalla precedente solamente per il ca-

agi ci rattere di persistenza dell'ordine di settimane delle opa-
i dif. cità (che cedono, però, prontamente alla terapia corti-
culi- costeroidea).
e so- Quadri radiologicoclinici simili alla sindrome di
Uiffler possono essere prodotti da:farmaci (penicilli-
na, sulfamidici, acido paraminosalicilico, antidepres-
sivi triciclici); injèzioni fungine (aspergillus fumiga-
OSÌ·. tus); infestazioni parassitarie; più raramente disreatti-
vìtà occasionate (trasfusioni ematiche, linfografia, ina-
lazione di sostanze tossiche, periodo postpartum). Il
1e di corretto etichettamento nosografico di queste forme è
con spesso possibile solo mediante un approccio integrato.
nelle A differenza della sindrome di LOffler, la polmo-
lmo- nite cronica eosinofila è sempre idiopatica, ha decor-
Jros-- ·.·. so cronico, più grave, di solito accompagnato da di-
Jte o··. sturbi generali e specif1ci polmonari. È caratterizzata
lite o · da intensa essudazione alveolare con aspetti vasculiti-
Jeni- ci: radiologicamente, quindi, domina il quadro della
azio-. sindrome da riempimento alveolare con aspetto «a ede-
le ma ma invertito)} ben più duraturo di quanto non si abbia
nella sindrome di L6ffler e con tendenza all'evoluzio-
ne in fibrosi.
Più rara della precedente è la granulomatosi alÌer-
fllcr) gica (sindrome di Churg-Strauss ), caratterizzata da sin-
lpre- tomi severi e da interessamento vascolare importante
(fig. da parte di granulomi ricchi di eosinofili. Il quadro
1par- mdiologico è spesso simile a quello della polmonite
··ipe- cosinofila, ma può assumere aspetto interstiziopatico
mui- diffuso e meno comunemente di opacità rotondeggian-
'Jea e li multiple che non vanno incontro a escavazione, a dif-
'ifor· ferenza di quanto avviene nella granulomatosi di
:- Wegener (v. paragrafo XV9). Può coesistere una car-
.mli e diomegalia dovuta a cardiomiopatia o pericardite.
sino· Frequente nei soggetti asmatici è l'aspergillosi bron-
il ca- copolmonare allergica, causata da reazioni immune-
301
Fig. XV.? l. Sindrome di Liiffier
e sua evoluzione. Nel radio-
grammn del !7/5 (a sinistra) è
ben apprezzabile il caratteristi-
co aspetto di opacità similedc-
matose interstizi ali c alveolari
multiple c periferiche («cdcmn
invertito»); il controllo a circa
40 giorni di distanza (a destra)
dimostra una regressionc pres-
soché completa del quadro, re-
siduando solo un fine aspetto rc-
ticolare intcrstiziale diffuso.
logiche diverse all'aspergillus fumigatus. Questa affe-
zione si può manifestare con: infiltrati transitori (ma
relativamente persistenti) prevalenti ai lobi superiori,
eventualmente recidivanti e talora cavitati; acc'umulo
di muco ispessito in diramazioni bronchiali prossima-
li, specie a livello dei lobi superiori, manifestantesi ra-
diologicamente come opacità omogenea digiti/orme
con morfologia a << Y» o a<< V», la quale, risolvendosi,
lascia ectasie cilindriche o sacculari dei bronchi coin-
volti (prossimali a differenza delle bronchiectasie che
colpiscono le diramazioni distali!).
15. Collagenosi
Trattasi di affezioni il cui comune denominatore è
la necrosi fibrinoide del tessuto connettivo. Danno
importanti manifestazioni polmonari il LES, la malat-
tia reumatoide, la sclerodermia.
Nel lupus eritematoso sistemico radiologicamente
si osserva: versamento pleurico, mono- o bilaterale, di
modesta entità, insorgente qualche anno dopo l'inizio
della malattia soprattutto nelle giovani donne, talora
Fig. XV. 72. Interstiziopatia conseguente ad artrite reumatoide. Nel dettaglio del-
la bascpolmonare destra è riconoscibile un fine aspetto reticolarene!J'angolo co-
stofrenico, del quale·il controllo mediante TC ha dimostmto la Hatura patenchi-
malc. Il quadro è analogo a quello della fibrosi polmonarc idiopatica.
m _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __c_
::;::c:_
secondario all'uremia che consegue alle lesioni renali;
ingrandimento dell'ombra cardiaca (versamento peri-
cardico o cardiomiopatia); edema polmonare (insuffi-
cienza cardiaca o renale, acuta o cronica); paralisi dia-
frammatica (di tipo miopatico) con ipoventilazione
monare e distelettasie basali; addensamenti parenchi-
mali infiammatori (terapia immunosoppressiva!), infar-
tuali (vasculitel.) o da broncopolmonite lupica;
ziopatia cronica.
Nella malattia reumatoide compaiono in circa la
metà dei casi segni di pneumopatia restrittiva.
Cindagine radiologica può essere positiva anche in
assenza di artrite (sono, però, positivi i test sierologi-
ci !), ma solo in una piccola parte dei casi. In genere si
osserva una polmonite interstiziale diffusa che evolve
progressivamente in fibrosi conclamata (fig. XV72).
Caratteri di una certa specificità si hanno solo quan-
do compaiono opacità nodulari multiple similmeta-
statiche, periferiche e subpleuriche, per lo più escava-
te con pareti spesse e contorni regolari, di dimensioni
di alcuni centimetri (noduli necrobiotici). Si associa
pressoché costantemente versamento pleurico
stente anche per anni.
Nella sc/erodermia il polmone è colpito con gran-
de frequenza (90% dei casi): in poco meno di 1/5 dei
casi è osservabile bilateralmente un aspetto reticolare
e/o nodulare basale che evolve sino al quadro del
mone «a favo d'api». Coesiste ipoventilazione. Non si
ha (tipicamente!) versamento pleurico. L'esofago di-
steso da aria è riconoscibile nel radiogram.ma LL.
16. Sindromi ostrnttive delle vie aeree in-
feriori
Si raggruppano sotto tale dizione l'asma b'ron-
chiale, la bronchite cronica e l'enfisema, affezioni
accomunate da un aumento diffilso del contenuto
aereo polmonare a seguito di fenomeni di intrappola-
mento espiratorio di aria, dei quali eventi costituisce
un corrispettivo funzionale l'aumento del rapporto
tra volume residuo e capacità polmonare totale e la
riduzione del rapporto tra volume espiratorio per
secondo e capacità vitale. Mentre la diagnosi clinica
di asma bronchiale è di per sé agevole, la differenzia-
zione tra bronchite cronic.a ed enfisema (soprattutto
nella forma centrolobulare) spesso non è possibile, sì
da indurre ad accomunare queste due ultime affezio-
ni sotto la dizione più generale di «pneumopatia cro-
nica ostruttiva».
W
:-.,:YJ
16.1. Asma bronchiale ··
In questa affezione, caratterizzata da ostruzi ;:.•li
bronchiale intennittente per iperreattività della tnuone: .
sa tracheale e bronchiale dinanzi a fattori '·!
sparati, la diagnosi è raggiunta per esclusione. Lo st l- J
dio radio logico è importante per: accertare l'asse U· ·:
di altre possibili cause di broncospasmo;
condizioni patologiche che fungono da concausa ne
accessi asmatici P?iipi nasali, re flusso
stl:oesofageo, erma 1atale); dimostrare eventuali com.
phcanze (pneumotorace, pneumomediastino, infiltra.
ti eosina fili, aspergillosi, atelettasie, etc.).
Nell'accesso asmatico acuto il radiogramma tora.
cico può mostrare i classici segni dell'iperins!if.llazio-:
ne polmonare: le cupole diaframmatiche sono abbas-·:·;
sate (fino a perdere il normale rapporto proiettivo con'·,
l'arco anteriore della 6' costa), appiattite (ma mai a
concavità superiore, a differenza di quanto avviene
per l'ipoespan-
sJbihta delle basi polmonan (radwgramma espirato-
rio!); lo spazio chiaro retrosternale è ampliato (si ricor-
di che, in condizioni normali, la distanza tra la faccia ·
posteriore dello sterno e il margine anteriore dell'aor-
ta ascendente nel radiogramma laterale è di circa 3
cm). L'ombra cardiovascolare è allungata e medianiz-
zata per l'abbassamento del diaframma. Gli ili e il
disegno polmonare sono normali (a differenza di quan- ..
to avviene nell'enfisema). Nell'intervallo tra i succes-·.·..
sivi accessi il quadro radiologico è normale. Con ii ·
cronicizzarsi dell'affezione possono comparire i segn.i
dell'ipertensione precapillare e del cuore polmonare.
16.2 Bronchite cronica
Uno studio radiologico attento può consentire il
sospetto (mai la diagnosi!) di bronchite cronica (la cui
diagnosi, del resto, poggia su criteri eminentemente
clinici); nel contempo può consentire di escludere !a
presenza di bronchiectasie (che potrebbero essere !c
vere responsabili del quadro clinico di tosse produtti-
va). Nel radiogramma toracico si osserva (fig.
XV73):
il disegno polmonarc ha aspetto «sporco», con trat-
ti broncovasali accentuati: i contorni vasali sono ir-
regolari e sfumati (endoarterite obliterante e fibro-
si perivasale); l'ispessimento delle pareti bronchiali
e dei tessuti peri bronchiali genera immagini <<a bi·
nario>> e opacità tubulari; l 'ispessimento della pa·
rete bronchiale è meglio dimostrabile sotto
 polmone
Fig. X\Z73. Bronchite cronica avanzata. Il disegno polmonare ha
a1petto «sporc?)>, con. irreg?larità sfumatu.ra .contorni .vasai!,
opacità tubulan e cuffie penbroncluah (freccm); Jl nstagno dt muco
nel contesto dei bronchi alquanto dilatati induce la comparsa di opa-
periferiche multiple, rotondeggianti e disomogenee; l'iperinsuf-
flazione è moderata; coesistono segni di ipertensione polmonare: dila-
tazione dell'arteria interlobare destra (asterisco) e prominenza del-
l'arteria polmonare sinistra (punta di freccia).
di <<manicotti peribronchiali» attorno alle
ni rotondeggianti trasparenti, di 5-6 mm di diame-
tro, dci bronchi segmentari presi d'infilata in sede
parailare;
tre. i! fascio cardiovascolare è per lo più normale, ma
nelle forme con sovrapposto enfisema compaiono
progressivamente i segni dell'ipertensione preca-
pìllare e del cuore-polmonare;
re il
l'iperinsufilazione è in genere moderata: quando
più accentuata e associata a oligoemia, può essere
ragionevolmente riferita a enfisema sovrapposto.
La broncografia, nei riguardi della quale sussiste indi-
cazione solo allorquando persista il sospetto di bronchiec-
tasie, mostra (fig. XV74):
bronchi più sottili della norma per atteggiamento fun-
zionale spastico, o diffusamente o in determinati tratti
del loro decorso (l o stadio);
estroflessioni puntiformi lungo i margini inferiori dei
bronchi principali per la penetrazione del MdC nel col-
letto dilatato delle ghiandole bronchiali e mancato pro-
gressivo assottigliamento dei bronchi periferici (2° sta-
dio);
irregolarità della parete bronchiale che appare dilatata
303
e ristretta «a corona di rosario», deformata, con opa-
cizzazione zolle» del lume per il mescolamento del
MdC ai secreti in esso presenti (3° stadio).
16.3. Enfisema
Secondo le attuali vedute, l'enfisema è una condizione
anatomica caratterizzata da dilatazione degli spazi aerei
situati al di sotto del bronchiolo terminale con associata
distruzione delle loro pareti Nella forma panlobrdare i feno-
meni distruttivi interessano l'acino e il lobulo secondario
nella loro totalità riducendone in maniera proporzionata le
componenti ventilatoria e perfusoria: non si ha pertanto
desaturazione in ossigeno del sangue arterioso; nella forma
centrolobulare, dovuta alla distruzione di parenchima nella
regione dei bronchioli respiratori prossimali in seguito per lo
più a una bronchite cronica, la componente ventilatoria,
troacinosa, è interessata in misura maggiore della compo-
nente perfusoria, periferica, sì da indurre desaturazione arte-
riosa, ipercapnia e acidosi. Le due forme presentano caratte-
ri clinici diversi, definiti, come è noto, rispettivamente dai
termini: «soffiatori rosa» e «gonfi blul>. È logico ricercare
per esse quadri radio logici corrispondentemente diversi.
In linea generale, l 'indagine radiologi ca mira a
individuare la duplice componente iperinsujjlazione e
distruzione di parenchima, il che consente innanzitut-
to una netta distinzione dalle forme di pura iperinsuf-
c
Fig. XV.74, Aspetti broncografici della bronchite cronica. In A (l 0 -2°
stadio) i bronchi sono diffusamente più sottili della norma per condi-
zione e di calibro alquallto uniforme. In B (2° stadio), lungo
i margini del bronco principale sinistro, marcatamente ristretto di cali-
bro, sono bene apprezzabili le estroflessioni puntiformi dovute alla
penetrazione del MdC nel colletto dilatato delle ghiandole bronchiali;
coesiste una certa deformazione dei bronchi più periferici. In C (3°
stadio) aspetto diffuso «a corona di rosarim) con opacizzazione ((a
zolle» del lume bronchiale, soprattutto in sede periferica.
304
flazione senza distruzione di parenchima (asma bron-
chiale, «enfisemi» compensatori). Indagine di riferi-
mento è il radiogramma toracico, eventualmente
integrato dallo studio della escursione diaframmatica
(v. paragrafo XV.2.1.4 e fig. XV:9), ma una diagnosi
precoce, una correlazione anatomica precisa e una
valutazione quantitativa della distruzione parenchima-
le sono possibili solo con la TC ad alta risoluzione
(meglio se effettuata con tecnica spiroidea e ricostru-
zione di immagini di proiezione di massima intensità).
Quest'ultima tecnica è particolarmente utile in previ-
sione di interventi chirurgici di asportazione delle
bolle o di resezioni parenchimali multiple funzionali
(cosiddetta «riduzione del volume polmonare» ),
Cenfisema panlobulare interessa prevalentemen-
te i due lobi inferiori (ma può essere diffuso a tutto
l'ambito polmonare). I segni radiologici dell'iperin-
sufflazione sono sempre particolarmente evidenti
(fig. XV.75), con l'eccezione delle forme lievi il cui
quadro radiologico è spesso negativo: le cupole dia-
frammatiche sono concave verso l 'alto, lo sterno è
incurvato anteriormente, gli spazi i'ntercostali sono
slargati e orizzontalizzati; i campi polmonari sono
ipertrasparenti. Nei territori interessati i vasi arteriosi
sono ridotti di numero e di calibro e v'è evidente
dirottamento verso i territori indenni, il che contribui-
sce ad accentuare l'ipertrasparenza; sono spesso
apprezzabili bolle multiple a contenuto puramente
aereo, a pareti sottili, le cui dimensioni oscillano da
qualche centimetro a volumi enormi (fig. XV.76). Tutti
questi reperti di distruzione parenchimale sono messi
· in buona evidenza dalla TC ad alta risoluzione, che
consente di individuare precocemente le alterazioni
della vascolarizzazione e le aree cisticobollose, che
possono essere localizzate con precisione in rapport ·<
0
allobulo (fig. XV77).
Nelle forme più progredite si sovrappongon ·
0
costantemente i quadri dell'ipertensione precapilf0 ,.
e del cuore polmonare. Sinteticamente, questa fonn e
con iperinsufflazionc, oligoemia e bolle crea un
radiologico definito «enfisema con riduzione dei
d1segno».
Cenfisema centrolobulare, tipico dei fumatori
interessa prevalentemente i due lobi superiori
può essere diffuso a tutto l'ambito polmonare). l
segni radiologici dell'iperinsufflazione sono per lo
più modesti; la formazione di bolle è poco frequente.
Il disegno polmonare è caratteristicamente accentua-
to, con vasi a contorni irregolari e sfumati (endoane:'::·\··;
rite obliterante e fibrosi perivasale), «sporco!dll '·'
maniera simile a quanto precedentemente descrittO· .: ;·,
per la bronchite cronica (alla quale, del resto,
forma di enfisema spesso consegue). Sembra, però:'. /::
accertato che l'accentuazione del disegno sia in rap:· >·i)
porto soprattutto a una dilatazione dei rami vasali (la >l
componente broncogena avrebbe minore importan. ,:
za). I quadri radio logici dell'ipertensione precapilfa. · ,.,
re e del cuore polmonare sono componenti d'obbligo.
Sinteticamente, questa forma di enfisema, da talunl
considerata una bronchite cronica complicata da iper- ·'
tensione polmonare, crea un quadro radiologico defi ..
nito «enfisema con accentuazione del disegno».
La scintigrafia ventilatoria e perfusoria reca
importanti informazioni topografiche e quantitative
sullo squilibrio ventilazione/perfusione. Cangiopneu·
mografia e la broncografia mostrano reperti caratteri··
stici, ma non intervengono, di norma, nell'usuale iter
diagnostico.
Fig. X\:75. Enfisema panlobula·
re. Sono presenti tutti i segni del·
l'iperinsufflazione polmonarc:
ipertrasparcnza dci campi palmo·
nari con riduzione di numero e di
calibro dei vasi arteriosi; !e cupo·
le diaframmatichc (frecce) sono
abbassate (il loro tratto medio
assume rapporto con l'arco ante-
riore della VII costa) c hanno
concavità rivolta verso l'alto·, lo
sterno è incurvato in avanti; gli
spazi intercostali sono slargati in
maniera progressivamente
sccntc verso le basi; Io spazto
chiaro rctrosternale è ampliato
(freccia bidirezionale),
pure lo spazio chiaro rctrocardta·
co; l'ombra cardiaca è piccola,
mediana, (<a goccim>.
 305

L: enfisema paracicatriziale o irregolare, costantemente

1
lore
fig. XV.76. Enfisema bolloso. Ai segni precedentemente dcscrilli del-
l'ipcr'mflazionc polmonarc si assoc1a ht presenza di vistose bolle le
cui pareti sono indicate dalle frecce curve. L'ipertrasparenza oligoe-
mita è particolarmente marcata alla base sinistra (asterisco). Bene
apprezzabile il dirottamento verso il lobo superiGre. Coesistono i
segni del cuore polmonare.
as-sociato a zone di fibrosi (quindi correlato a una flogosi), è
limitato nell'estensione e clinicamente privo di q:mseguenze.
L'e1,{isema unilaterale o lobare (sindrome di Swyer-Ja-
mes) è da considerare una forma di enfisema panlobulare ca-
ratteristicamente estesa a tutto un polmone, o a parte di es-
so, o simultaneamente a singoli lobi dei due polmoni. Alla
sua base risiederebbe una pregressa flogosi (virale?) in gra-
do di indurre una bronchiolite obliterante con conseguente
dilatazione e distruzione degli spazi aerei periferici e bron-
chiectasie. Nella forma unilaterale (fig. XV78), il polmone
interessato è caratteristicamente più trasparente del contro-
laterale sia per l'aumento del contenuto aereo (nel radio-
gramma espiratorio si avrà dimostrazione dell'intrappola-
mento di aria), sia per la riduzione della componente vasale.
L: ilo è piccolo, ma la sua presenza consente di escludere l'a-
genesia prossimale dell'arteria polmonare (possibile causa
di polmone ipcrtrasparente unilaterale). Negli atti espiratori
il mediastino si sposta verso il lato sano; il diaframma ha
escursioni asimmetriche dai due lati (ridotte dal lato interes-
sato). La broncografia potrà dimostrare la presenza di bron-
chi dilatati terminanti 1<3 eu\ di sacco» come caratteristico
della bronchiolite obliterante. L'angiopneumografia inter-
viene solo in caso di persistente dubbio differenziativo dal-
J'agenesia de!!' arteria polmonare, dalla sindrome del pol-
mone ipogenctico e dalla malattia trombocmbolica, nelle qua-
li affezioni, peraltro, non v'è intrappolamento d'aria c quin-
di iperinsuffiazione.

I: enfisema parasettale interessa selettivamente dotti e 17. Malattia bronchiectasica

ltive sacchi alveolari nella porzione più periferica dello buio, in
tleu- zone adiacenti alla pleura o lungo i setti int-erlobulari, e dà Con questo termine si definisce una situazione irrever-
teri- · frequentemente adito alla formazione di bolle (tanto da sibile di dilatazione cilindrica, varicosa o saccifonne, quasi
farlo ritenere punto di partenza della malattia bollosa del sempre circoscritta, dei bronchi periferici e dei bronchioli.
iter
polmone). È clinicamente il più delle volte silente, a meno Le forme congenite, a estensione sopralobare (nei casi più
çhc non si manifesti un pneumotorace. gravi anche generalizzate), hanno alla loro base difetti di
bula· formazione de!le strutture di sostegno dei bronchi, anoma-
i del· lie della secrezione e dell'attività ciliare (ad esempio, nella
narc:
,Jmo· fibrosi cistica), deficienze immunoglobuliniche, cui conse-
Jedi guono polmoniti ripetute. Le forme acquisite, a estensione
:upo· sublobare, sono spesso in chiaro rapporto di susseguenza a
sono polmoniti batteriche atelettasiformi che inducono distru-
1cdio zione e dilatazione della parete bronchiale; nelle forme più
ante- lievi sono reversibili, ma anche le forme più gravi, dopo
anno
o: lo l'avvento della terapia antibiotica, necessitano sempre più
i; gli raramente di intervento chirurgico. Bronchiectasie secon-
ati in darie sono spesso associate al cosiddetto «impacco mucoi-
cre- de» dell'aspergillosi broncopolmonare allergica, a ostru-
Jazio
Jliato
zioni croniche (soprattutto neoplastiche), a infezioni tuber-
:ome Fig. XV.77. TC ad alta risoluzione del torace in un quadw di enfise-
colari, a inalazione di sostanze tossiche. La malattia bron-
rdia· ma bol!osn. Si osservi la rarefazione bilaterale del disegno vasale con- chieetasica insorge per lo più nella prima infanzia e ha una
cola, s.eguentc nllo sviluppo di formazioni bollose multiple, a distribuzione certa predilezione per i due lobi inferiori, meno comune-
11 Picamentc lobulare, più voluminose posteriormente. mente per il lobo medio e la lingula.
 _________________________________________________________________c__
L'indagine radiologi ca (radiogramma toracico
redato da TC ad alta risoluzione e, più raramente, da
broncografia) mira a: dimostrare la presenza di
chiectasie; caratterizzare il tipo morfologico della defor-
mazione bronchiale; definire l'entità della distruzione
parenchimale. Il radiogramma toracico può consen-
tire sospetti fondati (fig. XV79): il disegno polmonare
è accentuato per il sovrapporsi di una componente bron-
cogena tubulare a contorni poco definiti (per la pre-
senza di secreto e la fibrosi peri bronchiale) e alquanto
affastellato (per la diminuzione del volume polmona-
Fig. XV.79. Malattia bronchicctasica. Il disegno polmonare è intensa-
mente «sporcml e {<affastellato)) (particolarmente al!e basi) per il
sovrapporsi di una componente broncogena a contorni poco definiti e
per la diminuizionc distrettuale del volume polmo1tare (alla base di
sinistra sono visibili strie atelettasiche). I tratti di polmone risparmia-
ti (in particolare il lobo superiore sinistro) sono iperinsuillali
Fig. XV.7fl. d_i
mes. Nel radtogranuna mspirato .
è ben visibile la marcata ipen;:o
sparcnza del polmone sini:
stra con ndtlZlOne dd disegno l" •
sale; il mediaslino è dislocato P:
l'aumento del contenuto aen:o'pol:
monare, verso il lato sano.l! radio.
gramma espiratorio document
'" ((l'intrappolamento)) d'aria. a
re che consegue alle associate manifestazioni ateletta-
siche periferiche); aree cistiche di 1-2 cm di diametro
spesso contenenti livelli idroaerei, corrispondenti a
chi dilatati e deformati, sono meglio individuabili to-
mograficamente; qua e là sono apprezzabili aspetti <w
favo d'api» (da riferire a fibrosi interstiziale associa-
ta); v'è iperinsuj]l.azione compensatoria dei tratti ri-
sparmiati del polmone. La TC ad alta risoluzione, fon-
damentale per la conferma diagnostica nei casi non con-
clamati, per l'individuazione di bronchiectasie iniziali
e per il bilancio di estensione di queste lesioni, dimo-
stra direttamente la dilatazione diffusa o}Oca/e del bron-
co (che presenta calibro superiore al ramo arterioso poi-
menare adiacente), l'ispessimento della parete, la pre-
senza di secreto o tappi di muco, l'insorgenza di com-
plicanze (atelettasie periferiche, ascessi, fibrosi). La
broncografia (da effettuare dopo accurato drenaggio
pastura le del secreto, sotto protezione antibiotica, e
sempre in tempi separati dai due lati) consente una de-
finizione morfologica precisa delle bronchiectasie (fig.
Fig. X\Z80. Malattia bronchiectasica congenita. Nel broncogramma,
lungo i rami bronchiali destinati al lobo inferiore sono ben apprezza-
bili bronchiectasie saccifonni piò marcate verso la periferia.
 polmone
xv.so): nelle bronchiectasie cilindriche i bronchi so-
ouniformemente dilatati) a delìmita:zione netta) affa-
con terminazione brusca; nelle bronchiectasie
i bronchi interessati, per l'alternarsi di dilata-
e restringimenti) assumono un grossolano aspet-
Orio to ((a corona di rosario», «a gavoccioli varicosi», e ter-
·tra. minano <la bulbo»; nelle bronchiectasie sacciformi, o
lini-
l l'o-
cistiche, più frequentemente congenite, i bronchi sono
·Ptr dilatati 1<a palloncino» e in maniera tanto più marcata
po]. quanto più ci si approssima alla periferia. L'opacizza-
dio-
enta
zione bronchiale è in ogni caso irregolare per la pre-
senza di secreto ed essudato infiammatorio e talora as-
sente nei tratti di parenchima situati al di sotto di bron-
chi ostruiti da tappi di muco.
tta-
tro, Sindrome di Kartagener. Consiste nel! 'associazione di
·on- bronchiecrasie, sinusite e destrocardia (complicata talora
to- {la cardiopatie congenite più complesse).
i<w
:i a-
i rì- 18. Pneumopatie cistiche
bn-
·on- Sotto questa dizione si raccolgono tutte le situazioni
:iali nelle quali sono riscontrabili, in uno o entrambi i polmoni,
no- singole o multiple formazioni similcistiche ripiene di aria o
un- di aria e liquido, fino al quadro estremo del polmone
Joi- micropolicistico bilaterale disontogenetico. Queste forma-
zioni possono essere:
Jre-
l m-
. cisti congenite, o broncogeniche: hanno parete continua
internamente rivestita da epitelio respiratorio;
La
cisti acquisite: si formano per detersione ed epitelizza-
:gio zione di caverne tubercolari o cavità ascessuali {pneu-
a, e matoceli);
de- bolle: si formano a seguito della distruzione di paren-
fig. chima (il polmone restante è normale G enfisematoso);
vescicole, o blebs secondo il termine anglosassone lar-
gamente diffuso: sono formazioni bollose, causa fre-
quente di pneumotorace spontaneo, che si sviluppano
nel contesto della pleura viscerale e assumono l'aspet-
to di formazioni ipertrasparenti a parete sottile.
Cisti congenite. Sono per lo più cisti broncogeni-
che a sviluppo intraparenchimale (lo sviluppo intra-
medìastinico è però più frequente). Hanno una parete
ben definita, internamente rivestita da epitelio bron-
chiale) contenente elementi muscolari, cartilaginei,
ghiandolari. Sono il più delle volte uniche. Si
!ano sotto forma di immagini rotondeggianti di iper-
lrasparenza «vitrea», con cercine completo, sottile,
netto e regolare (se non sono sopravvenute compli-
canze infiammatorie), di dimensioni per lo più
l'ordine di qualche centimetro (f1g. XV.8l). Il paren-
307
chima residuo (a differenza di quanto avviene nelle
bolle enfisematose) è peraltro del tutto indenne.
Comunicano con l'albero bronchiale, il che rende
conto della possibile presenza di livelli idroaerei: la
comunicazione è comunque talmente piccola da non
consentirvi la penetrazione di MdC in corso di bron-
cografia. Il bronco periferico che raggiunge il contor-
no della cisti termina per lo più con qualche aspetto
malformativo (in genere bruscamente senza il norma-
le progressivo restringimento). Le rare cisti congenite
che raggiungono dimensioni giganti e assumono con-
tatto con la parete toracica e il mediastino hanno con-
torni non completamente individuabili; il loro angolo
di -raccordo parietale è acuto (a differenza del pneu-
motorace, con il quale possono essere confuse, nel
quale l'angolo di raccordo della linea di collasso con
la parete è ottuso); i bronchi sono spostati e affastella-
ti, ma non raccorciati data l'assenza di collasso con-
centrico del polmone (a differenza di quanto avviene
nel pneumotorace).
Cisti acquisite. Derivano, come sopra detto, da
cavità infiammatorie (soprattutto postbroncopneumo-
nitiche stafilococciche, ma anche tubercolari e asces-
suali) che si sono deterse e hanno assunto vera indivi-
dualità cistica, talora addirittura rivestendosi di un
epitelio broncogeno. Talora hanno origine post-trau-
matica. Se il processo di guarigione <(cistizzante» è
completo, l 'immagine radiografica che ne residua è
praticamente indifferenziabile da quella delle cisti
congenite.
Bolle. Secondo Rei d se ne distinguono 3 tipi:
tipo 1: sono per lo più singole, con localizzazione
subpleurica o paracicatriziale, prevalenti all'api-
ce; possono assumere dimensioni giganti con
compressione del parenchima circostante e spo-
.stamento contro laterale del mediastino. È
zata una relazione patogenetica con l'enfisema
parasettale.
Fig. XV.81. Cisti broncogena.
La formazione cistica, unica,
intraparenchima!e, ha pareti
con cercine completo, sottile,
netto e regolare (triangoli).
308
tipo 2: contengono vasi e tralci di parenchima
distrutto in probabile rapporto all'accentuazione
«focale» di un enfisema generalizzato; si, localiz-
zano per lo più nelle porzioni anteriori 'dei lobi
superiore e medio e sulla superficie diaframmati-
ca; vanno frequentemente incontro a rottura con
conseguente pneumotorace.
tipo 3: sono simili a quelle di tipo 2, con le quali
hanno in comune l 'origine enfisematosa, ma han-
no localizzazione profonda nel parenchima.
Si presentano come aree rotondegfiianti o.ovalari,
ipertrasparenti, avascolari, a parete sottile «capilla-
re>> (fìg. XV82). La TC rende possibile l'analisi di
bolle identificate nel radiogramma toraci co e ne rive-
la altre. La TC ad alta risoluzione, in particolare, è in
grado di individuare le più piccole areole bollose nel
contesto dei lobuli secondari e consente quindi un
accurato bilancio di estensione (fig. XV.83).
Polmone policistico. Costituisce la forma più evo-
·Juta di pneumopatia cistica. È affezione malformativa
congenita nella quale, di norma bilateralmente e in
maniera più o meno diffusa, il parenchima polmonare
è sostituito da formazioni cistiche di piccole ·dimen-
sioni (verosimilmente cisti bronchiologeniche), stret-
tamente addossate le une alle altre, fra le quali il
Fig. XV.82. Bolle polmonuri. TC ·ad alta risoluzione. In A sono
apprezzabili alcune fonnazionì bollosc dì piccole e medie dimensioni
(punte di freccia), periferiche, subpleurichc, riproducenti il quadro
classico anatomopatologico dell'enfisema parasettale. In B alcune
bolle di voluminose dimensioni, del tipo 2 di Reid, solcatc da tralci di
parenchima residuo, occupano pressoché totalmente i campi apicali.
Capitolo xv
Fig. XV.83, Bolle
polmonari. TC ad al-
ta risoluzione. Sono
ben evidenziate le nu-
merose piccole
rotondcggianti aden-
sità aerea, profonde c
sttbpleurichc. Coesi-
,. stc ispessimcnto plcu-
"'- ·;A rìco d1ffuso.
parenchima interposto va incontro a fenomeni di ate-
lettasia e flogosi. Il radiogramma toracico (fig.
XV.84) e la TC mostrano, nella forma più tipica, un
classico_ aspetto di ipertrasparenze rotondeggianti
sovrapposte come tanti «cerchi multipli interferenti>>
(secondo una felice dizione di A. Vallebona). La coe-
sistenza di opacità da consolidamento e atelettasiche
a carico del parenchima interposto ne consente una
facile differenziazione dalle cisti congenite multiple
(più difficile quella dal polmone «a nido d'ape» delle
interstiziopatie avanzate). La broncografia mostra la
penetrazione del MdC in arce di dilatazione cistica
bronchiolare; la normale ramificazione dell'albero
bronchiale è marcatamente alterata, con chiara evi-
denza di un accorciamento (fig. XV.85).
Fig. XV.84. Polmone policistico. Nel radiogmmma toracico sono evi-
denti impressive immagini di ipcrtraspnrcnze rotondeggianti circon·
date da cercine radiopaco (punte di freccia), inducenti nel compless.o
un aspetto ((a cercini multipli interferenti)). Qualche stria distclcttasJ-
ca (freccia) è apprezzabile nel parenchima interposto.

t9. Pneumoconiosi
Questa dizione si applica a un insieme di affezioni
provocate dalla di polveri ca-
paci di accumularsi nel polmone comportandosi come
materiale inerte (pneumoconiosi non evolutive) o in-
ducendo una reazione fibrogenica {pnewnoconiosi evo-
lutive). L'una e l'altra proprietà sono criticamente di-
pendenti dalla natura chimica della polvere, dalle di-
mensioni e dalla forma delle sue particelle, dalla con-
centrazione nell'aria inspirata, dalla durata dell'espo-
sizione; la fibrogenicità è fortemente influenzata an-
che dalla suscettibilità individuale e consiste
fondamentalmente in una produzione di connettivo
«collagene>ì (nelle forme più gravi), di connettivo «non
collagene» (nelle forme meno gravi). L'indagine ra-
diologica è preziosa nel loro studio in quanto consen-
te-
ig. te di evidenziare e obicttivare i tre eventi che possono
conseguirne: !a fibrosi polmonare, I' enfisema ostrutti-
un
nti vo, lafibrosi p!eurica.
ti>> A titolo introduttivo sarà opportuno considerare al-
JC·
cune regole generali di questo vasto insieme di affe-
'he zioni (solo alcune delle quali meritevoli di considera-
ma zione a livello non specialistico). Le polveri dotate di
J!e maggior effetto fibrosante polmonare sono il biossido
Ile
la
ica
vi-
,. Fig. XV.as. Polmone policistico. La broncografia dimostra la pene-
tlel mezzo di contrasto nel contesto della grossa cisti bron-
sso
thtalc in rapporto con il ramo anteriore lobarc superiore sinistro.
asi-
l:albero bronchiale è nel complesso accorciato. Numerose immagini
dJ Clsti (Ùntcrferenlh> si proiettano sull'ombra cardiaca.
.l
309
di silicio e l'asbesto. Il ferro, lo stagno, il bario, l'an-
timonio e le terre rare (soprattutto il cerio), pur non in-
ducendo fibrosi, inducono «direttamente», nel radio-
gramma, la comparsa di opacità micronodulari, essen-
do tutte polveri dotate di sufficiente radiopacità. Alcu-
ne polveri inorganiche (ad esempio il berillio e il
ganese), in maniera simile a quanto avviene per molte
polveri organiche, a cagione della loro solubilità, in-
ducono vere e proprie «polmoniti chimiche», le quali
risolvono lasciando spesso quale sequela un certo gra-
do di fibrosi e di enfisema. Si consideri legge assolu-
ta che, poiché la fibrosi è del tutto aspecifica, solo il
rilievo anamnestico della pregressa esposizione pro-
fessionale a determinate polveri può guidare verso l a
corretta diagnosi.
Data la buona correlazione esistente per molte pncu-
moconiosi tra quadro radiologico e rilievi funzionali e ana-
tomopatologici, ha molta importanza una codificazione
oggettiva di tali rilievi. Nella classificazione proposta
dali 'International Labour Office ( 1981 ), si tiene conto, eti-
chettandole con lettere o con numeri, di alcune entità:
dimensioni (puntiformi, micronodulari, macronodulari),
sede ed entità della diffusione polmonare delle piccole
opacità (fino a 10 mm di diametro) rotondeggianti o irre-
golari; dimensioni sotto- o sopralobari e definizione dei
margini delle grandi opacità; eventuale presenza di ispes-
simenti pleurici; eventuale sfumatura dei margini del dia-
framma; eventuale sfimwtura del profilo cardiaco; even-
tuali calcificazioni pleuriche. Questa classificazione, basa-
ta su un semplice radiogramma standard del torace, è
comandabile anche nel contesto clinico in quanto consente
un preciso controllo evolutivo anche in caso di etichetta-
mento da parte di osservatori diversi. Una valutazione più
dettagliata nonché una diagnosi precoce può essere effet-
tuata con TC ad alta risoluzione.
Silicosi. È causata dall'inalazione di polvere di si-
lice cristallina (biossido di silicio). Sono esposti ari-
schio gli addetti allo scavo di pozzi e gallerie, alcuni
voratori dell'industria del cemento, vetro e affini, gli
operai delle fonderie e altri. La lesione
logica di base è il nodulo silicotico. Nella fase iniziale
i rilievi radiologici sono del tutto aspecifici. Nella fase
conclamata (fig. XV.86), osservabile in genere dopo
circa 10-20 anni di esposizione alla polvere, compaio-
no opacità multiple nodulari, a margini netti, di 1-2 mm
di diametro, sparse qua e là nei campi polmonari (ma
con un certo risparmio delle basi, ove viceversa sono
sempre apprezzabili manifestazioni enfisematose); i
linfonodi ilari sono ingranditi e spesso
camente calcificati «a guscio d'uovo». In fase avanza-
310
ta (fig. XV.87) si osserva un progressivo aumento
mensionale delle opacità nodulari che tendono a
glomerarsiì> in masse grossolane che con gli anni
no incontro a migrazione ilipeta lasciandosi dietro un
enfisema mantellare. Le masse conglomerate presen-
tano contorni irregolari di aspetto sirniltumorale epos-
sono cavitarsi o per fenomeni di autolisi o per il so-
vrapporsi di infezione tubercolare o da piogeni.
Pneumoconiosi dei lavoratori del carbone (antra-
cosilicosi). L'esposizione simultanea alla silice e alla
polvere di carbone induce quadri simili a quelli della
silicosi, ma i noduli sono meno omogenei e i margini
più sfumati (anche per il sovrapporsi di una compo-
nente reticolare). Anche nell'antracosilicosi i noduli
possono conglomerarsi in masse voluminose.
Sindrome di Caplan. Si definisce con questo termine la
comparsa, nei pazienti affetti da antracosilicosi o da silicosi
pura, in occasione di un attacco acuto di artrite reumatoide,
di noduli polmonari multipli, rotondeggianti, periferici, a
margini netti, di qualche centimetro di diametro, a rapido
sviluppo, passibili di cavitazione. Questi <moduli reumatoidi
necrobiotici» possono essere agevolmente distinti, su base
semeiologica radiologica, dai silicomi della silicosi in via di
conglomerazione.
Asbestosi. «Asbesto>r, come è noto, è termine ge-
nerico di riferimento per un insieme di minerali costi-
Fig. XV.86. Silicosi conclamata. Su tutto )'ambito polmonare, bilate-
ralmente, sono appt·ezzabili piccole opacità nodulari interstiziali
(alcune delle quali calcifiche). llinfonodi ilari (frecce) e paratrachea-
li sono calcificati «a guscio». Coesiste iperinflazione polmonare.
Fig. XV.87. Silicosi conglomerata. Soprattutto in sede lo bare superio-
re sono apprezzabili «massel> grossolane, a contorni irregolari d
aspetto similtumorale, risultanti dalla progressiva
di noduli silicotici di dimensiom più piccole. Linfonodi calcificati a
guscio sono visibili in ambedue gli ili.
tuiti da silicati di magnesio, calcio, sodio e feno, a strut-
tura fibrosa e ad elevata resistenza alle alte temperatu-
re e a numerosi agenti chimici. Caratteristica peculiare
dell'asbesto è l'induzione di danno sia sul parenchima
che sulla pleura. Nella fase iniziale è apprezzabile pres-
soché esclusivamente un aspetto «a vetro smerigliato>>,
più evidente nei campi polmonari inferiori, espressivo
di un ispessimento del piccolo interstizio. Nella fase
conclamata compare una reticolazione più marcata che
tende a sfumare i margini cardiaci; simultaneamente
sono apprezzabili gli ispessimenti pleurici sotto forma
di placche lineari, bilaterali, diaframmatiche e margi-
nocostali. Nelle fasi avanzate (fig. X\1.88) la reti cola-
zione diviene più grossolana e si estende a tutto l'am-
bito polmonare; gli ispessimenti pleurici vanno fre-
quentemente incontro a calcificazione (caratteristica-
mente disposta lungo la cupola diaframmatica e il con-
torno esterno del mediastino). L: incidenza del carcino-
ma broncogeno, del carcinoma bronchioloalveolare e
soprattutto del mesotelioma pleurico è particolarmen-
te elevata nei pazienti affetti da asbestosi. È inoltre fre-
quente il riscontro di formazioni nodulari periferiche
secondmie a un ispessimento pleurico costituite da pa-
renchima collassato (atelettasia rotonda). Le manife-
stazioni pleuriche (versamento, ispessimento diffuso,
placche fibroialine) possono presentarsi del tutto indi-
pendentemente da quelle parenchimali a seguito di espo-
sizione a basse dosi prolungata nel tempo. Del tutto re-
centemente è stata notata la comparsa di manifestazio·
ni asbestosiche in soggetti non esposti per motivi pro-
fessionali ma solamente dimoranti in vicinanza di zo-
ne industriali nelle quali si lavora tale minerale.
 311

Fig. XV.88. Asbestosi. L'esame

standard in proiezione sagittalc (A)
e laterale (B) evidenzia molteplici
placche di ispcssimento pleurico
(frecce); coesiste grossolana reti-
colazione interstiziale, più marcata
a destra ove il volume polmonarc i:
alquanto ridotto; i margini cardiaci
sono sflllnati; la cupola diafram-
matici sinistra è calcificata (asteri-
sco).

Talcosi. È una silicatosi piuttosto rara, simile nelle lari, a margini sfitmati, prevalentemente basali e sub-
sue manifestazioni all'asbestosi (dalla quale si pleuriche, con una certa tendenza alla confluenza.
Il-
una minore tendenza a indurre fibrosi pleu- Questo quadro alveolitico può regredire del tutto a
Il-
dopo esposizione di lunga durata ad alte sospensione avvenuta dell'esposizione e ripresentarsi,
re
conc,ntrazioni di silicato di magnesio. con carattere accessionale, ogni qual volta riprenda
aa
:s- Berilliosi. L'esposizione prolungat'd a polveri di l'esposizione. Nei periodi intercritici, così come nelle
1)),
silicato di berillio e alluminio dà luogo alla forma cro- forme subacute a esordio insidioso (che sono poi le
vo !1ica (il cui quadro fondamentalmente non è differen- più frequenti), si osserva un quadro interstiziale reti-
se ziabile da quello della silicosi); l'esposizione massiva colo-micronodulare e quindi si manifesta il quadro
he alla polvere di berillio, in fase di raffinazione del del polmone «a favo d'api>), espressione di una fibro-
tte
metallo, dà luogo alla forma acuta (il cui quadro di si terminale prevalente nei lobi superiori, con fre-
na ((polmonite chimica» con opacità alveolari diffuse e quente evoluzione verso l'ipertensione precapillare e
;i- tendenti alla confluenza non ha alcunché di specifi- il cuore polmonare.
a- co).
n- Siderosi. Consegue a esposizione prolungata a Le forme meglio definite interessano·. gli agricoltori
·e- polveri di ematite. È frequente nei lavoratori che (polveri di avena e grano); gli allevatori di uccelli; i lavo-
:a- usano saldatori ad arco voltaico. Il quadro radiologi- ratori della canna da zucchero (polvere di bagassa, mate-
riale fibroso che residua dalla macerazione della canna da
•n- co è caratterizzato dalla presenza di opacità microno-
zucchero); gli scortecciatori di acero; i lavomtori del
o- dulari diffuse (verosimilmente generate «direttamen- malto; i lavoratori del sughero; gli annusatori di estratti
te)) dal ferro tenuemente radi opaco che ingorga i vasi
"·n- linfatici); non si ha) di norma) sovrapposizione di
ipofisari; soggetti sensibili a batteri e mieeti presenti nei
condizionatori d'aria.
·e- manifestazioni fibrotiche ed enfisematose. Questi
he reperti possono regredire dopo sospensione dell'e-
la- sposizione. 21. Polmoniti chimiche da gas tossici
re-
;o, L'inalazione di gas tossici induce di norma una
ii- 20. Alveoliti allergiche estrinseche risposta acuta alquanto monomorfa del polmone
IO-
(essudazione, anche emorragica, endoalveolare;
re- L'inalazione occasionalmente massiva, spesso per edema; formazione di membrane ialine) traducentesi
to- motivi professionali, di alcuni tipi di polveri organi- radiologicamente in un quadro similedematoso carat-
·o- che dotate di potere antigenico, può indurre la com- teristicamente più esteso nel-le parti periferiche del
:o- parsa di reazioni polmonari allergiche a carattere polmone (a differenza dj quanto avviene per l'edema
acuto essudativo, costituite da opacità multiple cardiogeno). Questo quadro è in genere reversibile,

312
ma possono residuarne fibrosi polmonare ed enfise-
ma.
Le forme più note e di maggiore interesse pratico sono:
la malattia dei riempi tori di silos (che inalano os·sido nitro-
so), la quale, caratteristicamente, a regressione avvenuta
della fase acuta, recidiva per motivi ignoti dopo alcune set-
timane assumendo simultaneamente un aspetto iniliarifor-
me; l'avvelenamento da ossido di carbonio, nel quale è in
genere presente un aspetto «a vetro smerigliato>l periferico
da edema interstizialc: se questo si estende verso l'ilo e si
complica con edema alveolare, la prognosi peggiora (ìn
questi casi il cuore è ingrandito); l'intossicazione da ossi-
geno, temi bile complicazione dei casi di respirazione mec-
canica prolungata di 0 2 puro: il suo quadro è quello di
vistose opacità alveolari similedematose rapidamente con-
fluenti, a distribuzione periferica; la regressione è sponta-
nea dopo ripristino della respirazione normale.
22. Pneumopatia postirradiatoria
È l'esempio più comune di pneumopatia flogisti-
ca da agenti fisici. Insorge con grande frequenza dopo
radioterapia con criterio radicale di tumori :Polmonari
e mammari, con probabilità tanto maggiore quanto
maggiori· sono il volume di polmone irradiato e la
dose totale erogata, quanto più concentrata nel tempo
è quest'ultima. In linea generale possono distinguersi
due fasi: nella fase acuta, che insorge da poche setti-
mane a qualche mese dopo il termine del trattamento,
v'è un quadro aspecifico di opacità alveolari (edema,
essudazione, formazione di membrane ialine) sempre
accompagnate da riduzione marcata del volume pol-
monare (atelettasia adesiva da carenza di surfactant!)
e topograficamente limitate al volume irradiato (v.
ftg. XV:27C). Questo quadro può regredire completa-
mente, ma in genere esita in un aspetto reticolare su
base fibrotica più o meno evidente (fase cronica).
23. Patologia post-traumatica toracica
Ha assunto importanza rilevante parallelamente al
diffondersi della motorizzazione civile. A scopo
didattico è opportuno distinguere (anche se nella pra-
tica sono frequenti le associazioni):
lesioni della parete toraci ca e della pleura;
lesioni tracheobronchiali;
lesioni parenchimali polmonari;
lesioni del cuore e dei grossi vasi
:;"?!"D
>:'111§
Capifo/o,\,11 ....:!';
;::,?,!,
i'. ;
Le fratture costali e stemali sono .considerate ne]
XII.12: l. Allorquando l polmonare, a
seguito d1lacerazwne della pleura vtscerale e parieta.
le (spesso quale conseguenza di fratture costali), ditfon.
de nei tessuti molli esterni allo scheletro toracico nel
cavo ascellare e nel collo, si ha un enfisema
taneo (v. fig. XXXVI.3): sul radiogramma toracico
si osserveranno chiazze e strie ipertrasparenti (spesso
ricalcanti l'orientamento dei fasci muscolari) irrego.
larmente distribuite nel contesto dell'opacità tenue e
omogenea delle parti molli toraci che. Se si lacera 50•
lo la pleura viscerale, l'aria penetra nel cavo pleurico
inducendo il quadro del pneumotorace con collasso
più o meno massivo del polmone (v. fig. XV.24). Al
pneumotorace post-traumatico si associa spesso l111 ver.
samento pleurico emorragico, il quale peraltro può
comparire in assenza di pneumotorace.
La lacerazione traclteobronchiale, peraltro rara
può determinare pneumotorace, enfisema interstizia:
le, mediastinico e sottocutanco. In presenza di lacera-
zione bronchiale completa, il parenchima di cui il
bronco è tributario diviene atelettasico (quindi radio-
pace!) e si disloca di solito in posizioni innaturali nel-
l'ambito dell'emitorace, anziché all'ilo come avviene
per le atelettasie da altra causa. L'occlusione della
trachea o di un bronco principale da parte di corpi
estranei determina atelettasia se completa, iperinsuf..
flazione polmonare se incompleta con meccanismo a
valvola espiratoria.
Nel parenchima polmonare possono verificarsi, a
seguito del trauma, la contusione o la lacerazione. La
contusione (fig. XV.89) è determinata da un infarci·
mento emorragico del polmone: radiologicamente si
osservano opacità diffuse, disomogenee, a margini
sfumati, a distribuzione irregolare. La lacerazione è
invece un fenomeno focale: se l'area dove il paren·
chima è lacerato si riempie di sangue, si forma un
ematoma polmonare post-traumatico (inteso nel
senso di una raccolta di sangue intraparenchimale cir·
coscritta e a tendenza coagulativa rapida), che può
essere osservato dopo traumi penetranti o non (fig.
XV:90): il suo aspetto radiologico è di
densa, rotondeggìante od ovai are, a margini netti, d1
dimensioni difficilmente superiori agli 8-10 cm;
suo contesto possono osservarsi arce ipertrasparentl
dovute o a parziale eliminazione del contenuto emati·
co a seguito di emottisi, o a piccole bolle di enfisem.a
da stenosi bronchiolare. Questo aspetto di «massa» Jl
più delle volte compare dopo giorni o settimane
l'evento traumatico quando regrediscono le opac1ta
 313

Fig. XV.91. Emorragia

mcdiastinica post-trau·
matica (rottura istmica
dell'aorta). Si eviden-
zia: slargamcnto delme-
diastino più evidente a
sinistra (frecce lunghe)
con cancellazione degli
archi cardiaci superiore
e medio; ispcssimcnto
bilaterale «a cuffia» del-
la pleura apicale (frec-
ce curve), espressivo
dell'estensione dell'e-
rico Fig.XV.S9. Contusione Mult.iplc op.aci_tàdiffuse, a matoma mcdiastinico
lSso ni sfumati, m parte nc_I ca_mpi (m forma p1u evi- agli apici cxtrapleurici;
dente a destra). Non cnten semc_tologJcl che la dislocazione verso il
.Al dalle lesmm mf1ammatone: fondamentale e J! dato basso del bronco prin·
ver. anamnestico di un recente trauma della strada con impatto della pare- cipalc di sinistra (frec-
può te wracica anteriore sul volante dell'automobile! ce corte).

alveolari di tipo contusivo. fermato dalla TC, la quale dimostra la so.ffusione

ara, Un trauma toracico può indurre anche lesioni emorragica del grasso mediastinico e, se eseguita con
zia- pedcardiche (radiologicamente si osserva l'ingrandi- tecnica spiro idea e ricostruzioni multiplanari, eviden-
era- mento dell'aia cardiaca), lesioni miocardiche (per le zia direttamente la lesione aortica nella maggior parte
ti il quali non v'è corrispettivo radiologico), lesioni dei dei casi. C aortografia può escludere o affermare l'o-
iio-
grossi vasi (specie quelle sostenute dall'evenienza più rigine aortica dell'emorragia dimostrando la compar-
llel- temibile, la lacerazione aortica). sa di uno pscudoaneurisma.
ene Segni evocativi di emorragia mediastinica sono
ella
(fig. XV91): l 'aumento delle dimensioni del media-
1rpi
suf- .
stino, in particolare delle linee paratracheale, paraver- 24. Il torace postoperatorio
tcbrali e paraaortica; l'ispessimento della cuffia pleu-
IO a
rica apicale e la comparsa di versamento; la disloca- È prassi abitudinaria controllare con radiogrammi
zione del bronco principale 'di sinistra verso il basso, toraci ci seriati (nei primi giorni anche con cadenza bi-
oi, a
della trachea c dell'esofago (sondino esofageo'.) verso quotidiana!) il decorso postoperatorio dopo interven-
. La
rei- destra; l'irregolarità del profilo aortico (pseudoaneu- ti chirurgici toracici ed.extratoracici. I rilievi possibi-
risma\). Il sospetto di ingrandimento mediastinico li sono molteplici. Dopo interventi chirurgici toraci-
e si
formulato sul radiogramma toracico può essere con- ci alcuni di questi possono considerarsi del tutto d'ob-
IC è
bligo nel contesto di un «normale» decorso postope-
·en· ratorio, sono transitori e non creano problema clinico,
un a meno che la loro entità non sia sproporzionata rispetto
nel a quanto usuale: ad esempio, l'enfisema sottocutaneo,
cir- I'ipomobilità c la risalita diaframmatico, le linee di
può atelettasia lamella re basale, il versamento pleurico.
fig. Altri rilievi, condizionati dalle caratteristiche del! 'in-
cità Fig. XV.90. Ematoma polmo-
tervento, meritano attenzione per la possibile evoluti"
nare posi-traumatico. Tomo- vità, e ne verrà pertanto sottolineata l'esigenza di con-
'di
nel gramma frontale de!l'emito- trollo a breve scadenza: ad esempio, gli ematomi in-
race dcstm passante in prossi- trapolmonari, gli idro toraci e i pneumotoraci signifi-
ti mità degli archi costali poste-
ati· riori. Opacità poligonale, a cativi, lo slargamento mediastinico. Altri rilievi, infi-
:ma margini netti e regolari, conti· ne, sono inattesi e doverosamente il radiologo ne darà
gua all'estremità di una costa segnalazione urgente al chirurgo preposto: ad esem-
»il fratturata (freccia) che ha dc-
lal· terminato la lacerazione poi- pio, !a posizione non corretta di un tubo endotrachea-
dtà menare. le o di drenaggio, l'atelettasia acuta, il pneumotorace
314
massivo, la consolidazione parenchimale.
Date le caratteristiche attuali degli interventi
rurgici sul torace (la toracoplastica, il pneumotorace
extrapleurico e la frenicoexeresi sono ricordi del pas-
sato), sarà opportuno considerare, a titolo orientativo,
le seguenti regole, onde evitare la duplice spiacevole
evenienza di «sovrarefertazioneì> e di «sottoreferta-
zione»:
enfisema sottocutaneo è presente di norma, dopo tora-
cotomia, per 2 o 3 giorni (questo tempo è il minimo
necessario per il riassorbimento spontaneo dell'aria):
l'entità eccessiva e la persistenza oltre questi tempi
indurranno a verificare la possibilità di un "riforni-
mento'' in atto (ad esempio da un pneumotorace);
se la toracotomia è praticata previa costotomia, si
osserverà l'assenza completa oparziale di alcune coste
(in genere la sa); se le coste sono state solamente diva-
ricate, si potranno osservare fratture costali;
se è effettuata la sternotomia longitudinale, si osserve-
ranno fili metallici proiettantisi sul mediastino nel
radiogramma sagittale;
dopo toracotomia, se il drenaggio endopleurico è ben
posizionato, non si ha di norma comparsa di idrofora-
ce e di pneumotorace se non modesti: in caso contrario,
una segnalazione sollecita da parte del radiologo con-
sentirà di individuarne la causa in tempo utile (scorret-
to posizionamento del tubo di drenaggio? fistola bron-
co- pleurica?);
dislocazione mediastinica omolaterale e risalita dell'e-
midiqframma più o meno marcate e stazionarie nel
tempo- sono d'obbligo dopo pneumonectomia, ma
devono considerarsi abnormi dopo lobectomia (atelet-
tasia? tromboembolia?).
La sequenza usuale dopo pneumonectomia è la se-
guente: comparsa pressoché immediata di versamento
pleurico più o meno massivo che va progressivamente
incontro a organizzazione fibrinosa contribuendo al-
l' obliterazione della cavità toracica; restringimento de-
gli spazi intercostali; risalita dell'emidiaframma; spo-
stamento omolaterale del mediastino; progressiva as-
sunzione da parte dell'emitorace interessato di unto-
no d'ombra intenso e omogeneo nel contesto del qua-
le sono unicamente apprezzabili la trachea (scoliotica
con convessità rivolta verso il lato interessato), gli ar-
chi posteriori costali, l'eventuale ipertrasparenza del
polmone controlaterale erniato (fig. XV92).
Dopo lobectomia, colle già detto, i rilievi imme-
diati sono più modesti e di norma transitori se l'infla-
zione del parenchima residuo è sufficientemente effi-
ciente da occupare tutto lo spazio lasciato libero da
quello asportato (l'ostacolo più comune, in proposit '
è l'atelettasia da tappi di muco, sulla quale è
le intervenire positivamente se segnalata con prontè "?
za). Possibile complicazione è l'ematoma intrapolmz_. :;
nare. J1: d!stanza d.i tempo, gli unici. esiti ·.
Ii diverso onentamento. delle scrssurali; i!
dtvancamento delle grosse d1ramazwm vasali; talor
aderenze pleuriche circoscritte. a
Dopo resezioni segmentarie e atipiche, il radio.
granuna toracico a distanza è per lo più del tutto nor-
male.
Nel! 'immediato periodo postoperatorio dopo in-
terventi chirurgici addominali sono rilievi di comurie
osservazione: una certa risalita e ipomobilità degli emi-
diaframmi, la presenza di linee atelettasiche basali, un
versamento pleurico di modesta entità che restringe
l'angolo costofrenico esterno (per lo più omolateral-
mente rispetto alla sede dell'intervento). Complicanze
temute, la cui eventuale presenza andrà considerata con
attenzione, sono 1'atelettasia da ritenzione di secreti e
da tappi di muco, le broncopolmoniti, la tromboembo-
lia, l'ascesso subfrenico. Paradossalmente, l'inciden-
za di complicazioni polmonari in pazienti affetti da pa-
tologia ostruttiva cronica del polmone è maggiore do-
po interventi chirurgici sull'addome che non dopo in-
terventi chirurgici sul torace.
Fig. XV.92. Pregressa pneumonectomia. L'emitorace sinistro è inten-:::·);
samente e omogeneamente opacato per l'organizzazione ,:'
obliterante; gli spazi intercostali ristretti; l'emidiaframma risalito (si ._;:
osservi la posizione alta della bolla gassosa- asterisco); la trachea (T)
e il bronco principale destro (BD) sono dislocati controlateralmentc;_;·:
il polmone destro è erniato (punta di freccia). Le due frecce
il punto di sutura del bronco principale sinistro.
::.'i-
:'}-!;
 polmone
z5. Embolia e infarto polrnonare
L'occlusione improvvisa e duratura dell'arteria palmo-
are 0 di suoi rami, per embolia o per trombosi, può pro-
la classica sequenza «ischemia, emorragia endoal-
1,eofare, necrosi>>, la quale esita di norma in guarigione con
ifibrosi e cicatrizzazione)). Questa sequenza, secondo le
vedute, si realizza più frequentemente in forma par-
ziale: in altri termini, l'embolia è un aspetto fondamentale,
adio- l'infarto (emorragico o necrotico) una sua possibile conse-
. nor- guenza. Si considerano acquisiti i seguenti concetti:
_ l'infarto è possibile anche in un polmone peraltro asso-
o in- lutamente normale;
nune l'embolia polmonare è seguita da infarto in non più del
J0-15%deicasi;
è possibile, su pura base radiologica, un orientamento
diagnostico sufficientemente attendibile in presenza di
macroembolia senza infarto (è comunque piuttosto ele-
vato il numero di casi con radiogramma toracico asso-
lutamente negativo);
la presenza di microembolie diffuse può essere sospet-
tata per la comparsa improvvisa di alterazioni diffuse
del circolo polmonare;
se è presente infarto, un'osservazione radiologica atten-
ta, seriata nel tempo, consentirà praticamente sempre
una corretta diagnosi.
Lo studio «per immaginh> (spesso effettuato in
situazione d'emergenza) mira alla dimostrazione del
difetto perfusorio (radiogramma toracico e scintigra-
fia polmonare!) e alla documentazione dell'ostruzio-
ne (TC spiro idea! angiopneumografial.).
Nel radiogramma toraci co, in presenza di ma-
croembolia senza infarto, può osservarsi (fig. X\1.93 ):
marcata riduzione circoscritta del disegno polmonare
nel territorio ischemico (che, con grande frequenza, è
il segmento posteriore basale dello bo inferiore destro),
con rami arteriosi rarefatti e sottili: l'ipertrasparenza
_che può risultarne è indicata come «segno di Wester-
mark»; abnorme dilatazione del/ 'arteria polmonare in
sede ilare con brusco restringimento del tratto a valle
(((Segno della nocca»): questo reperto può corrispon-
dere, nelle embolie massive, direttamente all'embolo,
ma può essere più semplicemente espressivo deli 'i-
pertensione precapillare che si genera nelle microem-
bolie multiple periferiche; risalita dell'emidiaframma
dal lato interessato, in verosimile rapporto alla dimi-
nuzione del volume polmonare (atelettasie multiple la-
mellari) che consegue al difetto di surfactant per lari-
dotta perfusione polmonare; obliterazione dell'angolo
costofrenico laterale per la presenza di un tenue versa-
mento pleurico reattivo; talora prominenza dell'arco
315
Fig. XV.93. Tromboembolia polmonarc senza infarto. Nel radiogram-
ma effettuato in coincidenza con l'episodio acuto (A), la base po!mo-
nare destra presenta una ipertrasparenza da marcata riduzione del
disegno polmonare (frecce); il ramo interlobare dell'arteria polmona-
re destra è dilatato «a salsicciottm> (asterisco). Dopo instaurazione
della terapia eparinica (B) si ha il ripristino della normale perfusione
basale e la riduzione di calibro del ramo intcrlobare.
cardiaco medio sinistro quale prima espressione del-
l'instaurarsi di un cuore polmonare.
Nelle microembolie multiple, talora a diffusione
bilaterale, il quadro è quello classico dell'ipertensio-
ne precapillare: l'accostamento diagnostico poggia
soprattutto sull'accordo con i rilievi clinici.
La lesione infartuale, sia essa emorragica o necro-
tica, si presenta inizialmente come una tenue opacità
alveolare, nuvolosa, a contorni sfumati, di 3-5 cm di
diametro, situata nel 90% dei casi in sede media o
basale, spesso subpleurica. Gli infarti multipli e rav-
vicinati assumono aspetto di opacità polilobata. Con
il progressivo evolvere l'opacità diviene sempre più
densa e definita, ma solo raramente assume l'aspetto
atteso di opacità triangolare a base periferica e apice
verso l'ilo (questo quadro si riscontra in qualche caso
di infarto necrotico avanzato in fase di cicatrizzazio-
ne). L'infarto situato negli angoli costofrenici può
essere differenziato da un piccolo versamento pleuri-
co per la convessità del contorno prossimale ((<gobba
di Hamptom> f1g. X\1.94): questo segno ha una certa
M
importanza data la simultanea presenza di versamen-
to pleurico in almeno la metà dei casi di infarto.
Nelle forme infartuali complete, il segno della
nocca e le manifestazioni atelettasiformi larnellari
basali sono in genere i primi a comparire; seguono
l'opacità infartuale e il versamento pleurico. Il segno
della nocca è fugace e tende a scomparire prima anco-
ra della risoluzione dell' opacità parenchimale. La dif-
ferenziazione tra infarto emorragico e infarto necroti-
co poggia solamente sul criterio evolutivo (radio-
grammi seriati di controllo!): il primo compare entro
24 ore dall'evento emboli co e regredisce senza lascia-
316
Fig. XV.94. La gobba di Hampton. Carea infartuafe (punte: di freccia)
situata posteriormente e lateralmente nella base polmOnare destra
spicca nel contesto del versamento plcurico asspciato la dcci-
sa «a gobba» del suo contorno prossimalc.
re traccia in circa 7 giorni; il secondo compare dopo
qualche giorno e regredisce in circa un mese lascian-
do di norma quali residui opacità cicatriziali lineari
(spesso talmente piccole da passare inavvertite). In
fase di regressione l'opacità infartuide si pro-
gressivamente di dimensioni ma mantiene sempre l'o-
mogeneità di base; un'opacità puramente infiamma-
toria svanisce progressivamente per la comparsa nel
suo contesto di aree ipertrasparenti.
La scintigrafia perfusionale evidenzia la manca-
ta distribuzione del radiofarmaco in corrispondenza
di aree uni- o plurisegmentarie. Questa metodica è
estremamente sensibile nell'identificazione di difetti
di perfusione polmonare (soprattutto se la tecriica pla-
nare è integrata con la tecnica tomografica,: cosa non
sempre possibile date le condizioni di emergenza
nelle quali l'esame è per lo più eseguito). La sua spe-
cificità, però, può essere diminuita da concomitanti
alterazi-oni parenchimali in grado di ridurre la perfu-
sione polmonare distrettuale (atelettasie! bronchiecta-
sie! bolle di enfisema!): si rende conseguentemente
utile associare la scintigrafia ventilatoria sì da valu-
tare entrambe le componenti (v. fig. XV15).
Nelle prime ore dopo il verificarsi dell'embolia
polmonare i segmenti interessati possiedono ancora
una componente ventilatoria normale (segmenti non
perfusi ma ventilati!): questa condizione è altamente
probante per diagnosi di embolia polmonare recente.
Poche ore dopo l'arresto della perfusione ematica di
un segmento polmonare, però, si attiva un meccani-
smo riflesso che porta alla sua esclusione dal norma-
le flusso ventilatorio: nell'embolia polmonare in fase
subacuta si osserva quindi associazione di difetti per-
fusori e ventilatori a carico degli stessi segmenf ..,
di «difetti
•
Capitolo xi:'_f:l1
e11ili
n e ventJ!aton SI ha m presenza dt preesistenti alter-_ , -;:,,
zioni parenchimali (il criterio della distribuzione sea_ -F{
mentaria e/o subsegmentaria è in questo caso,
tro, spesso non rispettato): ciò può generare interpre- .:·'
tazioni errate se non si tiene conto del lasso di temp ·
intercorso tra l'evento embolico e l 'esecuzione
same scintigrafico. 'i:::
;.::::
Si va diffondendo l'uso di peptidi sintetici marcati con 'r
99
"'Tc con elevata affinità per la glicoproteina di membrana '):
GPIIb/IIIa espressa alla superficie delle piastrine attivate
In questo caso il rilievo scintigrafico è basato sull'identifi:
caziobne diretta (co n,m ebccanisJno di indicatore positivo) del
1rom o recente ne 11a1 ero po 1monare. ':.;-;[::
La TC, realizzata con tecnica spiroidea a strato
sottile (2w3 mm) durante l'infusione e. v. di MdC ioda- '.:F·
to, consente una analisi vascolare di elevata ;:::Ji
zione (fig. XV95). Trombosi acute e croniche son0 ..
evidenziate sotto forma di difetti di opacizzazione
parziali o completi di un vaso arterioso polmonare (il jfij
rilievo si spinge fino a livello dei vasi segmentari e '?·'
oltre!). C impiego della TC è sempre più
soprattutto in situazioni di urgenza, anche per la pos-
di ottenere dettagliate informazioni sul pa.ren- :·]i:.:•l.
c Ima po 1monare e su 11a p1eura e - con estens10ne
all'addome, alla pelvi e alla radice della coscia- di
identificare eventuali fonti emboligene nei distretti ·<i;
venosi profondi. .·. J:_
L'angiopneumografia consente di definire, talora·,·'-
solo dopo ricorso a cateterismi superselettivi, J.'esatta -1c
sede delle ostruzioni vasali: i rilievi più comuni con-
sistono nell'individuazione di difetti di riempimento,--.;::·
di troncamenti bruschi vasali, di un aspetto di «pota- ·.·-.
tura» vasale; i rami arteriosi del distretto interessato si .._.-,..
riempiono più tardivamente ma più persistentemente. ;:· ;:.:; ;'
L'angiopneumografia assume grande importanza::.-::.
nelle macroembolie gravi, non solo per un preciso
bilancio prechirurgico, ma anche per la possibilità di
intervenire direttamente sul trombe, attraverso lo·.:-·<
stesso -catetere, lisandolo con enzimi proteolitici o
con mezzi meccanici (v. paragrafo XXX!X.\.2).
La RiVI delle arterie polmonari è anch'essa poten· :-.;:
zialmente in grado di identificare la tromboembolia, .:)!'
ma le sue applicazioni sono tuttora sperimentali nono- ·,.·,.
stante i risultati interessanti.
L'iter diagnostico in caso di sospetta embolia pol- ---·
monare è oggetto di discussione e di valutazione
tinua in termini di rapporto costo/beneficio. Indipen- ,,.:·

rate:
tifi-
l del
rate
lda-
'inl-
Fig. XV.95. Tromboembolia po!monarc. TC spiroidea con scansione
contrastograftca. In A, nella scansione primitiva a strato sottile, sono
apprezzabili tipici difetti di opacizzazione di alcuni rami arteriosi
(punte di freccia) espressivi della presenza di formazioni trombotiche.
In B, la ricostruzione coronale ne mette in particolare evidenza l'e-
stensione lungo il decorso delle arterie lobari inferiori (asterischi).
dentemente dal reperto radiografico, spesso aspecifi-
co, l'impiego di indagini più sofisticate è giustificato
solo in presenza di incèrta correlazione tra quadro cli-
nico e indagini di laboratorio, o in casi in cui l 'instau-
razione della terapia anticoagulante sia potenzialmen-
te pericolosa. Rientrano nel contesto l'eco-Doppler del-
le vene degli arti inferiori (l'identificazione di una sor-
gente embo!igena giustifica in linea di principio l'ado-
zione di una terapia anticoagulante!), l'ecocardiogra-
fia trans-toracica e transesofagea (stato del circolo
polmonare conseguentemente alla presenza di trombo-
si arteriosa polmonare!), la flebografia degli arti in-
feriori e la cavografia inferiore (praticate, peraltro,
soprattutto con finalità terapeutichc: fibrinolisi perife-
rica! posizionamento di filtri cavali!).
26. Edema polmonare
Gli eventi che possono indurre aumento dell' «ac-
qua polmonare extravascolare)> con conseguente for-
317
mazione di edema sono oggi sufficientemente noti. In
condizioni normali esiste un flusso moderato di acqua
e proteine dal compartimento ematico verso l'intersti-
zio polmonare e gli alveoli, con ritorno da questi al san-
gue attraverso i linfatici. Questo flusso ha la finalità di
mantenere umidi gli alveoli.
In linea generale, la pressione idrostatica transcapillare
(12 mm di Hg) favorisce la fuoriuscita di acqua e proteine
dal compartimento ematico, mentre agisce in senso contra-
rio la pressione colloidoosmotica transcapillare (1 Orom di
Hg). Le alterazioni di uno o più di questi fattori portano a
essudazione patologica nell'interstizio e negli spazi alveo-
lari. Essudazione patologica può aversi anche a seguito del-
l'alterazione della penneabilìtà della parete capillare e
alveolare.
Su tali basi possono distinguersi 3 tipi di edema:
da aumento della pressione microvascolare (nelle arte-
riole, nei capillari, nelle venule): trattasi di «edemi emo-
dinamici» i più comuni dei quali sono quelli da insuffi-
cienza ventricolare sinistra e da stenosi mitralica;
da aumento della permeabilità del! 'endotelio capillare
e dell'epitelio alveolare: trattasi di «edemi lesionali»
con pressione microvascolarc normale, i più comuni dei
quali sono quelli conseguenti all'inalazione di gas tossi-
ci (ossido nitroso, ossido di carbonio, ossigeno), all'a-
spirazione di liquidi irritanti (contenuto gastrico: sin-
drome di Mendelson; acqua dolce o marina; sindrome
da difficoltà respiratoria dell'adulto);
da causa mista (aumento simultaneo della pressione
microvascolare e della permeabilità capillare e alveola-
re, alle quali può associarsi come cofattore la diminu-
zione della pressione colloidoosmotica: l'esempio più
tipico è l'edema che si ha nell'insufficienza renale).
L'edema da aumento della pressione microvasco-
lare segue una tipica sequenza evolutiva bene indivi-
duabile sul radiogramma del torace. In una prima fa-
se il liquido si raccoglie pressoché esclusivamente nel-
l 'interstizio e si osserverà pertanto (fig. X\1.96): sfu-
matura del disegno vasale, soprattutto in sede ilare («ili
nebbiosi»); comparsa di «cuffie» attorno ai bronchi
laddove presi di infilata; linee B di Kerley; ispessimento
della stria scissurale tra lobo superiore e medio di de-
stra per la diffusione retrograda di acqua dall'intersti-
zio verso la pleura viscerale. In una seconda fase il li-
quido diffonde anche negli spazi aerei alveolari: si os-
serverà pertanto, progressivamente, il quadro comple-
to della sindrome da riempimento alveolare e talora an-
che versamento pleurico. I l liquido edematoso tende
a raccogliersi per motivi gravitazionali omogeneamente
alle basi polmonari: in presenza di patologia basale (en-
Fig. XV.96. Edema polmonare interstiziale. Il disegno vasale è sfu-
mato (freccia), in maniera particolare a livello degli ili (asterischi) che
assumono il caratteristico aspetto «nebbiosO)l. Ben visibili le strie B
di Kerley (punta di freccia)
fisemal) esso può però raccogliersi, in maniera atipica,
nei campi polmonari superiori. In alcuni casi il liquido
edematoso si distribuisce simmetricamente nelle parti
centrali dei polmoni con risparmio relativo delle parti
periferiche (aspetto «a fig. XV.97): questa
caratteristica, un tempo ritenuta erroneamente indica-
tiva dell'edema uremico, proviene dal fatto che il
naggio linfatico è più efficiente nelle parti periferiche
del polmone in ragione delle loro più ampie escursioni
ventilatorie. Sono note alcune situazioni nelle quali l'e-
dema massivo si manifesta unilateralmente: la più
mune è il decubito laterale obbligato del paziente nel
quale l'aumento della pressione microvascolare è
giare dal lato decombente. L'edema da aumento della
pressione idrostatica postcapillare è frequentemente as-
sociato a ridistribuzione apicale del piccolo circolo.
Nell'edema cardiogeno, come è ovvio, si potrà dimo-
strare l'alterata morfologia cardiaca. I tempi di risolu-
zione completa dell'edema sono rapidi, dell'ordine di
2-3 giorni se la terapia è corretta, ma possono allun-
garsi significativamente se il drenaggio linfatico è po-
co efficiente.
Nell'edema lesionale fin dall'inizio v'è il quadro
conclamato della sindrome da riempimento alveolare;
mancano i segni dell'ipertensione postcapillare; il
cuore è normale. Caratteristica è la distribuzione «a
chiazze multiple» estese dagli apici alle basi, tra le
quali è spesso riconoscibjle il broncogramma aereo
(assente nell'edema idrostatico!). Mancano, invece, le
cuffie peribronchiali e il versamento pleurico.
Negli edemi da causa mista possono coesistere i
quadri dell'edema idrostatico e di quello•'lesionale
Fig. XV.97. Edema polmonare alveolare. Le opacità
broncogramma aereo_ loro contesto, conscgucn.
tJ al raccogl1ers1 m sede alveolare del hqmdo edematoso, interessano'
in maniera simmetrica le part1 centrali dci due polmoni,
risparmio degli apici e delle basi (aspetto@ farfalla>l).
27. Sarcoidosi
In questa affezione decorso e progriosi sono corre-
late con le modalità di insorgenza. Un esordio acuto
con febbre, artralgie ed eritema nodoso si manifesta,
radiologicamente con adenopatie
bilaterali riconoscibili nel radiogramma toracico s'é"' '·
voluminose e sempre bene dimostrate dalla TC (fig.":::.:
XV.98). Il 60-80% dei pazienti guarisce; i rimanenti'".-)i.
vanno incontro a manifestazioni polmonari, che costi:
tuiscono la modalità di presentazione più frequente,.-,
nei casi a insorgenza insidiosa (che sono poi quel!i a . . .
decorso peggiore). Si apprezzeranno opacità intmti-·.>-:,
zia/i reticolonodulari diffuse ma con netta prevalenza·:·>\·-
nelle parti distali dei campi superiori (fig. XV99). Nei
pazienti che vanno incontro a guarigione si sviluppil1 : /
nel giro di qualche anno, un quadro di polmone "<la -h,;
favo d'api» con fibrosi grossolana, bolle di enfisema
paracicatriziale associate a strie fibrotiche, volume::_?_;::
polmonare aumentato o ridotto a seconda del prevale-'.:·:-:::
re dell'una o dell'altra alterazione. Frequentemente-sì
associa il quadro del cuore polmonare cronico. Fonne_:_,:.'
più rare sono la sarcoidosi <wcinare», che
radio logicamente la sindrome da riempimento alveO: ··
l are, e la sarcoidosi similmetastatica a grossi nod_l
multipli.
La scintigrafia con 67Ga-citrato, pur non
tuendo metodica specifica (ipercaptazione del ·if
farmaco si ha anche nei linfomi e negli ascessi), per:·.
mette di valutare l'estensione e il grado di attività

f'g XV.98. Sarcoidosi. Tenue aspetto reticolonodulare diffuso e sim-
Vistosu adenopat1a ilare bilaterale (asterischi), resa asimme:
trica dallo slargamenlo della catena paratracheale destrd (punta d1
la sarcoidosi. Metodi semiquantitativi di valutazione
scintigrafica dimostrano, infatti, che parametri quali
l'intensità di captazione, la percentuale di parenchima
e il tip_o d.i delle
aree di ipercaptazwne, sono significativamente
Mi con le valutazioni citoistologiche su prelievi
tici di tessuto sarcoidotico. La scintigrafia può essere
quindi utilmente impiegata (a diagnosi ottenuta) per
inonitorare l 'evoluzione della malattia, sia essa
tanea o indotta dalla terapia.
28. Proteinosi alveolare
Questa rara «tesaurismosi» proteica e lipidica
Fig. XV.99, Sarcoi-
dosi. TC ad alta riso-
luzione. Micronodu-
lazioni diffuse, parti-
colarmente «affolla-
te» lungo la scissuru
(frecce) e nelle regio-
ni mantellari.
endoalveo1are, idiopatica, a evoluzione cronica, dà
origine a quadri radiologici indistinguibili da quelli·
dell'edema da alterata permeabilità, persistenti
riati anche per anni. Il corretto etichettamento naso-
grafico è possibile solo attraverso l'individuazione
del materiale abnorme nel! 'escreato e la biopsia
monare.
29. Istiocitosi X
Cinteressamento polmonare, predominante nei
campi superiori, ha carattere granulomatoso e
da inizialmente l'interstizio peribroncovascolare e i
setti subpleurici, più tardivamente le pareti alveolari.
Può coesistere adenopatia mediastinica. Caratteristica
evolutiva dell'istiocitosi X è la progressivJ
ne del tessuto granl).lomatoso con tessuto fibroso che
sovverte l'architettura polmonare fmo al quadro
clamato «a favo d'api» {TC ad alta fig.
XV l 00). Lo studio radio logico seriato nel tempo
mostrerà il succedersi di aspetti similedematosi
stiziali, aspetti reticolonodulari, aspetti «a favo
d'api».
30. Malattia delle membrane ialine
Questa grave malattia polmonare neonatale prende il
nome dalla formazione di membrane ialine (costituite
essenzialmente da fibrina) sulla superficie intema delle
pareti alveolari a seguito dell'instaurarsi di un'atelettasia
da collasso polmonare diffuso conseguente alla carenza di
surfactant. Si associa secondariamente una dilatazione dei
Fig. XV.lOO.lstiocitosi
X in fase avanzata. La
TC ad alta risoluzione
evidenzia il sovverti-
mento della struttura
polmonare, sostituita
diffusamente da multi-
.... pli spazi cistici.
 320
bronchioli e dei dotti alveolari. Ne sono colpiti quasi esclu-
sivamente i neonati di peso inferiore ai due chili.
Nelle primissime ore di vita il quadrO radiologico
può essere negativo, ma entro 12 ore dalla nascita si
. instaura un aspetto finemente reticologranulare, pre-
valentemente basale, dovuto al sovrapporsi di aree
collassate, nel contesto del quale spicca 'l'ipertraspa-
renza del broncogramma aereo, persistente e caratte-
risticamente esteso fino alla periferia (fig. XV101).
Spesso sono presenti alterazioni dell'ombra cardiaca
(ingrandita e a contorni sfumati) e degli archi costali
(marcatamente obliqui). raspetto reticologranulare
può rapidamente progredire fino alla totale atelettasia
polmonare (forme gravi), oppure subire una graduale
regressione (forme lievi).
Talora il quadro si complica con comparsa di un
pneumomediastino o di un pneumotorace: per
Iuta perdita di elasticità dei polmoni, tuttavia, non si ha
mai, nelle forme sotto tensione, alcuno spostamento
mediastinico, ma solo un'inversione del diaframma.
31. Tachipnea transitoria del neonato
Questa affezione, a progno si benigna, consegue
al ritardato riassorbimento del liquido amniotico che
generalmente occupa parte degli spazi alveolari du-
rante la vita intrauterina ed è in parte espUlso per
pressione meccanica del torace durante il passaggio
del feto attraverso il canale del parto, in parte
Fig. XV.lOI. Malattie delle membrane ialine. Nel radiogramma toraci"
co di neonato, riprodotto in grandezza di poco ridotta rispetto a quella
naturale, è presente un finissimo aspetto reticolo-granulare di!Tuso nel
cui contesto risaltano fino alla periferia i bronchi ripieni d'aria.
bito dai linfatici polmonari. Radiologicament
prezza un quadro misto di edema alveolare e .e
ziale, talora con sovrapposto modico ..,1:ratrdrrne.,,j'i
cardiaco.
32. Tumori polmonari
Anche se spesso la diagnosi di tumore del
ne è frutto di un lavoro interdisciplinare tra
nologo, radiologo, endoscopista e
il primo approccio diagnostico è di norma
un rilievo radiologico. V esperienza pratica ·
isolare, in proposito, tre situazioni principali:
può trattarsi di una assoluta sorpresa in un
radiografico del torace effettuato per altro
in soggetto asintomatico: il reperto pii!
è in questi casi una opacità nodulare solitariaperl;:
ferica, impropriamente detta «lesione a 1
può trattarsi di un rilievo di prima istanza
getto sintomatico: la proteiformità di
quali può presentarsi J.lll tumore
nare è tale da indurre sempre a verificare ·
istanza, senza ingiustificato pessimismo,
tumorale;
può trattarsi, infine, di una evoluzione radliohJgiéFi
mente inattesa di una polmonite già
lo: comparsa di adenopatia satellite; atelletl2tsia,di
un segmento o di un lobo; comparsa di
inento pleurico senza deviazione corrlrolatei'alc
del mediastino; mancata risoluzione nei
attesi; ripetute recidive nella stessa sede.
È constatazione pratica che ciò che condiziona la.
senza e la prccocità di sintomi polmonari non è tanto la na.lu:_
ra benigna o maligna del tumore, quanto la sua ubicazioncJn:·
rapporto all'albero bronchiale: un tumore benigno
situato in un bronco principale può causare
dispnea e crisi asmatiformi; un tumore maligno perifericç_
situato nel mantello polmonare può dare
sé solo tardivamente, ad esempio all'atto di
metastasi cerebrale. La diagnosi di tumore centrale è d1
seguenza più precoce e facile anche per la frequente
vità dei reperti endoscopici e citologici; la diagnosi di tu;no<
re periferico è per lo più tardiva c difficile anche
basata su criteri prevalentemente radiologici. . ._'_-.:·;·::;;
Quest'ultimo aspetto merita un'ulteriore
ne. In una valutazione globale di riferimento, la
le di sopravvivenza a 5 anni dall'intervento chirurgico l:
i tumori maligni polmonari di circa il 20%. sc,ii;:.
principale determinante della prognosi è costltUJIO

di metastasi linfonodali vi è una correlazione
il diametro raggiunto dal focolaio tumorale:
è inferiore a 2 cm la sopravvivenza è pari al
· (ma si riduce in maniera drastica a scadenze
1 maggiori). L'esigenza di mettere in atto ogni
1 0
,,;,,.ilollogi'",'' còtgimento che induca a una diagnosi più pre-
0 Per quanto concerne la definizione del parametro
è di per sé evidente, anche se le specifiche
,,J,,/iraswwf1lttora in discussione. Lo screening median-
""diog:rann1111,toracico e citologia dell'espettorato non ha
favorevole sulla mortalità a lungo ter-
per la difficoltà di riconoscere picco-
i localizzati in zone polmonari di diffici-
(l'etrol:anliac:a, ilare); attualmente sono in
di screening con TC spirale a bassa dose
! capace di individuare noduli neoplasti-
Cc::tFi; di pochi millimetri di diametro.
lo studio «per immagini» con-
'inlbuis1;e alla ,defini;oiolle clinica del tumore polmona-
della lesione neoplastica è resa
V( · i radiogramma toracico e, per lesioni
'":''"'1'<'11 molto piccole o situate in sedi di difficile valutazione
ra:diografica, dalla TC. Tuttavia, piccole lesioni cen-
.tfali asviluppo prevalentemente endobronchiale sono
"."ip.CSso evidenziabili solo broncoscopicamente.
·.:La caratterizzazione della natura benigna o mali-
. un nodulo è resa spesso possibile dal radio-
"::;%& più compiutamente, dalla TC sul-
di reperti morfologici (dimensiotli, margini,
tQntorni), densitometrici (zone calcifiche, necrotiche,
adipose), contrasto grafici (modalità del c.e.) e
evolutivi (confronto con indagini precedenti; control-
foadistanza, per lo più di 30 giorni). Nei casi dubbi la
!C Cimsenti'l'àdi pianificare il più efficace approccio
uerc11 ;,;jj 18, broncosco-
è possibile il ricorso
elevata captazione del meta-
assai sensibile e specifico di
cPr: id' soprattutto se si considerano i po-
;.,;c.;,>:;Lc','"''" pusrttVI (lesioni infiammatorie in fase di
esempio noduli sarcoidotici e tubercolomi).
32
La corretta definizione della sede e del parametro
T condiziona criticamente la tattica chirurgica: la TC
(elevata risoluzione spaziale!), e in casi selezionati la
RM (risoluzione di contrasto!), sono le indagini di rife-
rimento.
N, TC e RM consentono una dettagliata valutazione
anatomica delle stazioni linfonodali del mediastino (v.
fig. XVII.2), ma, basandosi prevalentemente sul critew
rio dimensionale, non consentono una identificazione
delle micrometastasi, dimostrando nella maggior
parte delle casistiche sensibilità e specificità variabili
dal 60% al 70%. Accuratezza diagnostica superiore al
90% è ottenibile ricorrendo alla PET CsFwFDGI.).
Alternativamente pare opportuno il ricorso alla biopsia
delle varie stazioni linfonodali mediastiniche medianw
te tecniche chirurgiche (mediastinoscopia, mediastino-
tomia anteriore, videotoracoscopia) o endoscopiche
(agobiopsia endoscopica trans-tracheobronchiale
secondo Wang).
Il riscontro di metastasi linfonodali in specifiche sta-
zioni condiziona criticamente la prognosi: i pazienti con
coinvolgimento dei linfonodi intrapolmonari e ilari (Nl)
sono potenzialmente candidati alla resczione chirurgica
immediata; quelli con coinvolgimento dei linfonodi media-
stinici omolaterali c sottocarenali (N2) sono candidati alla
chemioterapia preoperatoria; quelli con coinvolgimento dei
linfonodi mediastinici contro laterali (N3) sono candidati a
terapie non chirurgiche (chemioterapia e radioterapia).
Le sedi più frequenti di metastasi da carcinoma
broncogeno sono i surreni, l'encefalo, il polmone, lo
scheletro e, in minore misura, i reni e il fegato. La
PET presenta anche in questo caso la massima
bilità e specificità in tutte le sedi (ad eccezione
l'encefalo ove la RM si dimostra più accurata). Peral-
tro una stadiazione estesa a tutti gli organi è generalM
mente consigliata solo nei casi avanzati o ai limiti
la rcsecabilità; negli stadi meno avanzati è possibile
limitarsi alla esecuzione di una TC toracica e surrcna-
\e,
A scopo semplificativo, è possibile definire due princi-
pali strategie di stadiazione, adattabili caso per caso in base
all'inquadramento clinico del paziente, alla compromissio-
ne locale e alla disponibilità nei singoli centri delle speci-
fiche metodiche di stadiazionc: la prima si base sull'anali-
si dei preliminari risultati clinicolaboratoristici e della TC
per definire l'indicazione all'esecuzione di indagini com-
plementari (RM, scintigrafia scheletrica, mediastinosco-
03=22:___ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
pia, etc.); la seconda si basa sull'uso aprioristico della PET
con 18 F-FDG in pazienti selezionati o a rischio. Sono
modernamente disponibili «tomografi ibridi)) che combi-
nano la capacità di effettuare contemporaneamente (ma
con diversa risoluzione temporale!) una TC spirale e una
PET, generando immagini composite di elevata risoluzione
anatomica e funzionale.
32.1. Il carcinoma broncogeno
È il tumore polmonare per antonomasia. Origina dalla
mucosa bronchiale (nelle forme periferiche da quella bron-
chiolare e alveolare). Si presenta in 4 forme istologiche
fondamentali, in ordine decrescente di frequenza: il carci-
noma epidermoidale (che origina dalle cellule pavimento-
se); l'adenocarcinoma (che origina dagli elementi ghian-
dolari della mucosa bronchiale: suo sottotipo particolare è
il carcinoma bronchioloalveolare a origine dalle strutture
ghiandolari più periferiche nei sacchi e negli alveoli); il
carcinoma indifferenziato a piccole cellule, o microcitoma
(che origina dal tessuto neuroendocrino localizzato nella
parete bronchiale); il carcinoma indifferenziato a grandi
cellule, o anaplastico.
Su base anatomoradiologica è possibile distinguere
una forma centrale (tumori insorti nell'area compresa
tra bronco principale e bronchi segmentari) e una
forma periferica (tumori insorti distalmente ai bronchi
segmentari).
Il carcinoma ceiJtrale origina dalla trasformazione
neoplastica delle cellule pavimentose e basali della
mucosa bronchiale (gli oncotipi più frequenti sono
quindi l 'epidermoidale e il microcitoma).
Una prima varietà ha sviluppo prevalentemente
endobronchiale e dà luogo alla formazione di masse
polipoidi frequentemente necrotiche che determinano
l 'ostruzione parziale o totale del lume bronchiale.
L'atelettasia, la polmonite o l'enfisema postostruttivi
che ne conseguono sono spesso le uniche «spie» radio-
logiche di una neoplasia clinicamente ancora silente.
L'ostruzione bronchiale è quasi sempre irregolare,
breve, e può essere ben dimostrata con la re, specie
se effettuata con acquisizione volumetrica spirale a
strato sottile e con ricostrnzioni multiplanari o
scopi che virtuali. Può essere brusca e improvvisa, op-
pure lenta e progressiva «a coda di topo», con
za di arborizzazioni brenchiali periferiche, o ancora
incompleta e asimmetricamente eccentrica. La
coscopia può consentire la visione diretta del tumore
e il prelievo bioptico per una definizione nosografica
precisa.
"il. \!
Se l'occlusione bronchiale è completa il territo.
po lmonare cornspon· · ate leltasico. L'atno __
dente d.!VIene
è il più segn_o indiretto d.i tumore ·
re (fig. XV.102). L md1V1duaz10ne del terntorio ate!
tasico è possibile con facilità nei casi tipici
1' esame radiografico del torace nelle due proiezio
ortogonali che possono dimostrare (v. fig.
il collasso segmentario, lobare, polmonare;
l'iperdistensione compensatoria del parenchim
aereato o addirittura l'ernia transmediastinica
polmone controlaterale;
lo spostamento delle scissure che assumono per 10
più un andamento arcuato;
la deviazione dell'ilo; ·
lo spostamento del mediastino verso il lato ateletta-
sico;
ramificazioni dell'arteria polmonare limitate al
lobo aereato (segno dell'arteria unilobare).
Una complicazione frequente della atelettasia è la pol.·
monite cronica ostruttiva. L'aria riassorbita viene prog!'es-
sivamcnte sostituita da edema e secreto bronchiale; si
luppa successivamente una flogosi batterica con microa·
scessualizzazione. Quando il processo evolve verso la cro-
t:icizzazione si ha progressiva evoluzione verso la fibrosi. ·
E stata più sopra ricordata l'esigenza di diffidare da ogni
polmonite che non risolve nei tempi attesi: l'evoluzione· ·
verso la polmonite lipoidea endogena, agevolata dall'osta--:·:::·
colo che l'ostruzione tumorale dei bronchi induce al
naggiO parenchimale, è l'evento più comune.
Fig. XV.102. Carcinoma broncogeno centrale. Nel
dard (A) l'ostruzione bronchiale è ipotizzabile
linea di collasso (punta di freccia) interessante
inferiore. La broncografia (B) consente di definire
che maligne del! 'ostruzione (freccia), la quale,
i11tenncdio, coinvolge nell'atelettasia lobo medio e inferiore.

o verificarsi manifestazioni di iperinsufflazione
[I<Jl ln •
·iferica postostruttJva.
pelLa seconda varietà ha sviluppo transbronchiale e
. filtra progressivamente le strutture peri broncovasali
111
d!l'ilo. Ne conseguono zngran • d'1mento, d·(, .
e1 ormazwne
,e1ddensamento dell'ilo, che assume spesso contorni
t ;!iciclici per lo più ben definiti, nel cui contesto
p10 presellti anche tumefazioni linfonodali metastatiche
(figg. XV e Se il coinvolgi.mento de! li?fati:
;determina mverswne del flusso nei colletton, SI avra
retrograda dei vasi più distali era-
diologicamente si osserveranno strie ilifughe che si di-
er lo partono dalla massa centrale e opacità nodulari satel-
/ili parenchimali e pleuriche.
etta-
Segni indiretti di una certa importanza conseguono alla
compromissione da adiacenza di alcuni nervi: nel caso del
te al nervo frenico il diaframma corrispondente è ampiamente
sollevato e immobile durante gli atti respiratori; nel caso
del nervo ricorrente v'è disfonia con voce bitonale. Spesso
la compromissione di queste strutture è causata dalla pre-
senza di adenopatie mediastiniche.
[]coinvolgimento dell'arteria polmonare è dimo-
strabile con la TC, la RM e l'angiopneumografia (ste-
nosi e distorsione di un ramo arterioso sono pratica-
mente patognomonici di carcinoma).
Il carcinoma periferico presenta maggiore varietà
istologica rispetto a quello centrale, con una certa pre-
l'alenza delle forma adenocarcinomatose. Morfologi-
camente può presentarsi in una forma nodulare perife-
rica ein unaforma pseudopolmonitica.
La forma nodulare periferica (fig. XV. l 05) assu-
me l'aspetto di opacità nodulare periferica, a contor-
_ni di solito netti, ondulati per la presenza di lobulazio-
Ri che testimoniano l'attività proliferativa. Dai suoi
Fig. XV.l03. Cm-cino-
ma broncogeno cen-
trale. [;ilo sinistro è in-
grandito, deformato,
addensato e <mgge!la))
verso il polmone con
una gobba a convessità
esterna (frecce).
323
Fig. XV.l04. Carcinoma broncogeno centrale. TC con scansione con"
trastografica. La massa tumorule, a margini marcatamente irregolari
(asterisco), ingrandisce, deforma e addensa l'ilo di destra e infiltra il
tessuto adiposo mediastinico circondando la trachea e la vel\U cava
superiore; si associa versamento pleurico omolaterale. Una piccola
lesione nodulare, verosimilmente secondaria (punta di freccia), è
apprezzabile a sinistra in sede mantellare snbpleurica.
margini si dipartono strie lineari simili alle linee B di
Kerley dovute alla diffusione linfatica del tumore.
Quando la massa è localizzata nelle regioni più peri-
feriche del mantello queste strie raggiungono la pare-
te costale perché i linfatici delle parti più marginali
del polmone drenano verso la pleura e non verso l'ilo.
Nel punto dove le strie raggiungono la pleura costale
questa è per lo più ispessita: l'immagine che ne con-
segue non è, tuttavia, esclusiva delle masse carcino-
matose potendosi osservare anche per alcuni granulo-
mi, ma merita comunque attenta considerazione.
L'opacità tumorale è sostanzialmente omogenea
trattandosi di un tessuto neoformato che «cancella>>
tutte le strutture che invade. Spesso sono però presen-
ti nel suo contesto aree necrotiche e livelli gassosi da
escavazione. Come ricordato nel paragrafo XV4.6, le
cavità endoneoplastiche sono per lo più periferiche e
hanno contorni interni irregolari per la presenza di
bottoni proliferativi (v. fig. XV.38).
Il riscontro di una opacità di tipo neoplastico indu-
ce a un attento controllo dell'ilo e del mediastino onde
evidenziare eventuali adenopatie metastatiche. Il loro
aspetto è quello consueto di opacità omogenee, amar-
gini più o meno sfumati, ondulati, policiclici. Indagine
d'elezione nella valutazione del coinvolgimento
nodale è la TC (fig. XV.l06), nonostante le importan-
ti limitazioni legate alla difficoltà di differenziare i
linfonodi neoplastici da quelli di natura reattiva o
infiammatoria. Una caratterizzazione di natura dei
linfonodi è più efficacemente perseguibile con la PET
('"F-FDG).
Se la massa causa stenosi di un bronco possono
manifestarsi quadri più o meno significativi di bron-
324
Fig. XV.lOS. Carcinoma broncogcno periferico. TC di casi diversi. In
figura sono prospettati quattro aspetti molto comuni del carcinoma
periferico del polmone: in A, lesione nodulare periferica a margini
irregolari con stria di difi'usione linfangitica «a coda di topo» verso la
plcura (punta di freccia); in B, lesione di ampie dimensioni, con spi-
culature multiple del contorno indicative di malignità; in C, lesione
nodularc eccentricamente c irregolarmente escavata; in D, lesione a
contorni marcatamentc irregolari adesa alla parete toracica nella quale
si espande provocando osteolisi costale.
chiectasie post-stenotiche (fig. XV. l 07).
La presenza di calcificazioni nel contesto dell'opa-
cità non esclude la natura carcinomatosa: la neoplasia
può originare da una pregressa cicatrice calcificata o
inglobare qualsiasi reperto calcificato, soprattutto gra-
nulomi, nel corso del suo sviluppo; può andare incon-
tro a emorragia c necrosi con successiva-calcificazio-
ne.
Una forma particolare di carcinoma periferico è
Fig. XV.l06. Linfoadcnomcgàlic mcdiastiniche da carcinoma polmo-
nare destro. Casi diversi. La scansione TC dopo somminìstrazione
endovenosa «a bolo)) di MdC iodato consente agevolmente il ricono,
scimento di linfoadcnomcgalic in sede sottocarenale c pcribronchiale
(A: frecce), prctrachcalc (B: freccia). Si osservi in B la lesione tumo-
rale primitiva periferica (carcinoma escavalo)
quella a localizzazione all'estremo prossimale d' .'_-.:;
1
dei lobi superiori, il cosiddetto tumore di Palle uno_.
. oasto-··
tumore del solco supenore po 1menare. La sua .--·..·
. . e, que ll a d'1 dare precocemente ostecarat.
tenstlca r· /
0
costali e dei peduncoli vertebrali e una sind1. 151 ·
c?sttt"t nta
dd a: ol ore, spe.sso mtofl.lerab_ile,
. che si ome
irra.:·;
d1a a.11a .spa11 atro 1a de_1 muscoli della
md ano; ngonfmm ento dell ar_to supenore corrispon.
ente per astaco 1o a11 o scanco venosa; enoftaln -·:.
mi osi, ptosi palpebrale e anidro si omolaterali
di Horner) del ,_
:A-ltre les10111 oltre Il tumore di PancoaSV
sta pure pm raramente, possono produrre quest'insi' :·--:
me di sintomi. c
Radiograficamente e ancor meglio mediante TC
può osservare (fig. XV108): ·)i
i.spessùnento della pleura apicale che progressi,/a:<
mente aumenta di dimensioni;. . '_-<;:::
osteolisi del! 'arco posteriore delle prime tre
e dei corrispondenti peduncoli vertebrali; ..
talora una tumefazione che si estende in alto
parti molli del collo e in basso verso il corno ifa/:8(:
superiore ,::;;j
È doveroso ribadire la necessità di porre la
ma attenzione a ogni ispessimento della pleura apié{·;
le, soprattutto quando unilaterale o asimmetrico, 'e'dCi
adottare tutti gli accorgimenti metodo logici e tec_n.iè_(i
utili ai fini di caratterizzarne la natura. L'indagine
efficace è la RM, la quale consente di studiare jo>-
stretto toraci co superiore secondo piani diversi e'pJQ ·
evidenziare anche il coinvolgimento di rami ··
ma la TC spiroidea consente di ottenere
multiplanari con definizione e risultati
sovrapponibili.
Fig. XV.l07. Bronchiectasie post-stenotiche. In il (stesso
XVl02 dopo trattamento telecobaltoterapico) il bronco i
il bronco lobare inferiore sono marcatamente ristretti
infiltrazione tumorale; i rami sottostanti sono sede di
varicose; persiste l'atelettasia lobarc media e inferiore. l
caso) stenosi serrata neoplastica del bronco !obare medio
tasia sottostantc c bronchicctasie post-stcnotichc
 325

cità nodulare solitaria a sede subpleurica la quale si

. Tutttore di Pancoast. Casi diversi. In alto, nel dettaglio di
"""'' "'"'"' della I e della Il costa, i corrispondenti peduncoli e
di di
(punte freccia). In questo tipo tumore la
TC it r compiutamente l'estrinsecazione della massa
·mi nel caso qui prospettato, ha usurato ampiamente l'ar-
i Sl'l!L!ppa simultaneamente verso il parenchima e nelle
molli laterotoraciche, causando dislocazione e stiramcnto del
mUJcnlo dentato superiore e compt·imendo 1 rami nervosi del plcsso
brnchialc con risultante sindrome di Horner.
prolunga nel 70% dei casi con una o due immagi-
ni lineari periferiche; alla TC sono frequentemente
rilevabili piccole componenti aeree (bronchiologram-
ma) o un aspetto di densità sfumata a vetro smeriglia-
to. Nelle fasi più avanzate (fig. XV.l09) sono apprez-
zabili noduli multipli di grandezza disuniforme con
tendenza alla coalescenza in masse più ò meno gros-
se fino ad assumere aspetto pseudopohnonitico (l'a-
nalisi attenta della periferia della massa ne indicherà
il carattere nodulare di base). Può osservarsi una
vazione centrale, anche massiva, della massa neopla-
stica con aspetto di caverna. Frequentemente è osser-
vabile un caratteristico broncogramma aereo (proprio
come nelle opaciià di tipo alveolare).
Caratteristicamente, il carcinoma bronchioloalveo-
lare rispetta la perfusione regionale (scintigrafia nega-
tiva!) e, per motivi ancora non chiari, presenta
quentemente una negatività alla PET con 1sF-FDG. È
complicato frequentemente da versamento pleurico. Il
pneumotorace secondario è raro. È possibile l'invasio-
ne per contiguità della parete toracica. In più della
metà dei casi sono presenti metastasi a distanza.
32.2. Il cosiddetto <<adenoma bronchiale>>
Il termine «adenoma bronchiale», ancor oggi pressoché

La forma pseudopolmonitica è tipica del carcino-

1!111 bronchioloalveolare: l'accrescimento della neo-
plasia avviene per progressivo riempimento degli spa-
-,.zi alveolari (come per l'essudato infiammatorio) e si
lraduce quindi radiologicamente in un 'opacità diso-
::n.wgenea, a margini sfumati e irregolari, costituita da
micronoduli confluenti.

globalmente poco meno del2% di tutti i car-

n del polmone, ma la sua incidenza è in
fo!se per la migliorata capacità di differenziarlo istologica-
dalle forme adenocarcinomatose pure. Interessa sog-
gcui in età più giovane di quanto non facciano le altre forme
broncogcno. Dopo un periodo asintomatico
PIU o. meno lungo può evolvere rapidamente diffondendo
l'la bronchiale, linfatica e ematica fino a interessare,
Dnl· o bilateralmente, la totalità dei campi polmonari.
gli orientamenti attuali il carcinoma bronchioloal- Fig. XV.109. Carcinoma bronchioloatveolarc. Net radiogramma tora-
'iCol''" è un tumore inizialmente unifocale. cico gran parte dei campi polmonari è occupata da opacità noduta1·i
con spiccata tendenza alla confluenza, fino a generare a sinistra, un
deciso aspeuo pseudopolmonitico. Si osservi lo stiramcnto ((pinnaco"
radiologici sono correlati alla fase evoluti- !are» della p!eum diafJ·ammatica. L'arco inferiore cardiaco di sinistra
tumore. Inizialmente è presente una tipica opa- è oscurato.
326
Fig. X\:110. Carcinoide bronchiale. TC. Nel caso in considemione la
lesione si estrinseca con duplice componente: quella endobronchiale
(punta di freccia) assume l'aspetto di una masscrella tenuemente
opaca, a contorni netti, aggettante nel contesto della trasparenza del
bronco lobarc inferiore di sinistra con aspetto di una «pallina nel collo
di quella esobronchiale, di dimensioni molto più grandi
(astensco), S! espande nel parenchima polmonare lungo la doccia
paravertebrale con aspetto M icebergl>.
generalmente in uso, è difficilmente giustificabile sia su ba-
se istologica sia su base clinica. Almeno il40% di questi tu-
mori rivela comportamento maligno (recidiva locale; mcta-
stasi linfonodali ilari; metastasi scheletriche). Modernamente
si distinguono tre entità: il carcinoide bronchiale (90% ), il
carcinoma mucoepidermoidale (4%) e il carcinoma ade-
noideo cistico (6%).
Il carcinoide bronchiale ha affinità di citotipo di origi-
ne (cellule neuroectodermiche delle ghiandole della muco-
sa bronchiale) con il carcinoma indifferenziato a piccole
cellule e con il raro carcinoma neuroendocrino. Origina
dalla sottomucosa, ulcera poi la mucosa. È molto vascola-
rizzato: di conseguenza dà frequentemente emottisi.
Quando localizzato nei grossi bronchi è spesso peduncola-
to e ampiamente mobile. Può produrre serotonina, bradi-
chinina e sostanze ACTI-1-simili, dando la classica sindro-
me da carcinoide (anche se meno frequentemente di quan-
to non facciano i carcinoidi intestinali). Ne sono state
descritte tre forme: massa endobronchiale centrale· massa
esobronchiale centrale; nodulo periferico. ' la componente endotracheale. Una dispnea intensa e cdsì
La fOrma endobronchiale centrale è di gran lunga la
più frequente ed è spesso ben evidenziata dalla TC (fig.
XV. l lO) come una masserella tenuemente opaca, omoge-
nea, a contorni netti, nel contesto della trasparenza di un
grosso bronco (la cosiddetta «pallina nel collo di botti-
glia»). Generalmente solo una piccola parte del tumore è
intraluminale, espandendosi gran parte della massa nel
parenchima circostante (<iaspetto a iceberg»). La bronco-
grafia (fig. XV.lll) consente la visione diretta del tumore,
ma è modernamente sostituita dalla TC spiroidea (ricostru-
zioni multiplanari o endoscopiche). La diagnosi orientativa
è talora posta già sulla base delle conseguenze ventilatori e.
Se l'ostruzione del bronco è completa si ha atelettasia del
territor.io aereato dal bronco leso; se parziale si ha iperin-
suft1azwne. Il passaggio da una manifestazione all'altra è
Fig. XV.lll. Carcinoide bro b
le. La broncografia uia::. ·
masserella (asteriscna
sotto forma d1 Metto di ri :J_
. . CIUpJ.
ment.o a ma:gm1 netti e regolariub'..
cornspondenza del
ongme bronco lo bare -·
(che ne nsulta ostruito con co ,'
guente atelettasia); E"'
frequente, così come la risoluzione spontanea e la sue ... ': ·
. .
s1va nco:nparsa d'1una atelettasia quando il tumore, pedun. ·
colato, Sl sposta. Quando il peduncolo è lw1go, il tum
scavalcando la biforcazione tracheale, può
alternatlvamente
. atel ettas1e
. neIl' uno o nell'altro are,
La forma esobronchiale centrale ha il comportament"0·:.:
usuale dei tumori iloparailari. _,:.
La forma nodulare periferica, rarissima, si
come nodulo o massa omogenea, tenuemente opaca amar: . ;
gini per lo più netti, talora co;1lobulazioni, senza
particolari che ne consentano la diagnosi differenziale dÙ :,_:
carcinoma broncogeno periferico.
Il carcinoma mucoepidermoitlale, costituito da cellu{
epidermoidali frammiste a cellule contenenti muco come
negli omonimi tumori delle ghiandole salivari, ha (spessO·;
ma non sempre! -v. fig. XV.35) invasività prevalentemeniC
locale. Radiologicamente somiglia molto al carcinoide. la:
diagnosi differenziale è solo istologica.
Il carcinoma adenoideo cistico origina dalla trachea ·c.
diffonde secondariamente in un bronco principale. Istologi: _.-
camente somiglia ali' omonimo tumore delle ghiandole sali·_.·
vari. Ha tendenza all'infiltrazione locale e dà solo tardiva:-..-:
mente metastasi regionali e a distanza. Si presenta comewit.
massa endotracheale o endo bronchiale che tende a diffon:·
dere nel mediastino. In ogni caso la TC dimostra facilmente ·
asmatiche recidivanti debbono indurre a valutare conatteÌ\;
zione la possibilità di esistenza di un carcinoma adenoid4''
cistico. ·
32.3. Uamartocondroma
Alcuni tumori benigni polmonari possono essere
derati amartomi, cioè disontogenie nelle quali sono presen:,_ j
ti in modo e misura abnorme tessuti peraltro normali>_'.·
L'amartocondroma contiene abbondante quantitativo di car;_f
tilagine frequentemente calcificata (30%). È difficilmen\\::
differenziabile dal condroma anche su base istologica.
Nella forma usuale periferica si presenta
una massa di 2-3 cm di diametro, a margini
 327

550 Jobulata, situata in sede periferica parapleurica

sp'arascissurale, contenente calcificazioni (patogno-
oPoniche quando «a pop-corm> ) 1o pm
" o ··
me periferiche radwtrasparentt costi tutte da tsoloth
adiposo, reperti q_uesti
ronrbia.
d ila TC (fig. XV.112). La dtagnost dtfferenziale dal
lliauna·· c:rcinoma broncogeno e dai granulomi è in genere
st_eristG) attendibile.
l'ICJUpj;
Nella forma centrale endobronchiale, rara, difficil-
llariubi-<
punto di·· tente differenziabile dal carcinoide, la diagnosi è
uperiorc sui rilievi broncoscopici.
,consr-
:sofago:·:.
JJ.4. Tumori polmonari rari Fig. XV.112. Amartocondroma. Si osservi nel dettaglio TC (a destra)
succes-f
la chiara dimostrazione delle caratteristiche calcificazioni <la pop-
pedun- l tumori fin qui descritti «coprono» la quasi tota- corm> non ben evidenziate nel radiogramma standard (a sinistra)
umorc lità dei tumori polmonari riscontrati nella pratica cli-
·minare'-;: nica. Ciò non toglie che in letteratura radiologica
mone.• siano descritti numerosi tumori, sia benigni che mali-
amentO:.; I linfonodi intrapolmonari situati al di là delle ramifi-
gni, di incidenza molto rara. Se ne fa riferimento, a cazioni bronchiali segmentarie, ingranditi o per esito di
resenla· ;,· titolo di orientamento, nella tab. XV.5. flogosi o per reazione alla inalazione di sostanze irritanti,
.amar- 1 possono assumere l'aspetto di piccole opacità nodulari
arattCÌ·i- :. nBELLA XV.S. TUMORI POLMONARJ RARI. solitarie subpleuriche, a margini netti e regolari, situate per
iale dÙ )_: lo più nei lobi inferiori. Raramente hanno tendenza a
-':' Maligni Benig11i ingrandirsi. Frequentemente calcificano. Ne sono descritti
-- in letteratura poco meno di una ventina di casi.
)come Sarcoma primitivo: Papilloma Con il termine di pseudotumori flogistici si fà riferi-
-fibrosarcoma Fibroma mento ad ammassi di tessuto granulomatoso poco vascola-
(spessO'; Li poma
-leiomiosarcoma rizzato contenente fibroblasti, linfociti, plasmacellule e
emeniC . 'sarcoma indifferenziato Condroma puro
,ide. la:· Tumori misti: Osteoma puro macrofagi ricchi di grassi. Talora vi si fà cenno con termi-
-blastoma Ldomioma ni che tendono a indicare la componente cellulare e stra-
achea(, -carcinosurcoma Mioblastoma a cellule granulari male prevalente: fibroxantoma, xantogranuloma, granulo-
stologi: .- Plasmocitoma primario Emangioma ma plasmacellulare. Il granuloma plasmacellulare è molto
Jlc sali·::· Emangiopericitoma primario Chemodectoma frequente in età pediatrica (nella quale è la massa polmo-
ardiva:·.-. Mcsotelioma Tumori nervosi: nare periferica più frequente). Ha i caratteri tipici delle
..: Melanoma - neurofibroma opacità nodulari solitarie ma può raggiungere le dimensio-
diffon· - neuritemmoma ni di una massa. Calcifica frequentemente.
Endometrioma
Amiloidosi
32.5. Le metastasi polmonari
Tutti questi tumori possono presentarsi nella varietà Molti tumori possono dare localizzazioni seconda-
centrale o periferica, simulando gli aspetti descritti per rie nel polmone raggiungendo lo per via ematica o per
i tumori più frequenti. Non stupisce, di conseguenza, via linfatica o invadendo lo per contiguità. Gli stessi tu-
che, anche se molto raramente, la diagnosi apparente- mori primitivi del polmone possono dare metastasi en-
mente più precisa possibile di twnore polmonare possa dotoraciche attraverso i vasi bronchiali e l'arteria poi-
rivelare sorprese all'atto dell' etichettamento nosografi- menare.
to istologico. Le metastasi ematogene si presentano come opacità
Un breve cenno a sé meritano i linfonodi intrapol- uniche o multiple, rotondeggianti o ovalari, a margini
mollari ingranditi e g!ipseudotumoriflogistici. Que- netti e regolari, di densità radiologica intensa. Si loca-
ste due entità patologiche non aventi carattere tumora- lizzano indifferentemente in qualsiasi parte del polmo-
l:sono qui considerate non solo perché il loro aspetto ne. Le loro dimensioni possono variare da millimetri
sJmula quello di una neoplasia, ma anche perché lana- (cosiddette metastasi miliariformi, caratteristiche del-
tura flogistica è solo raramente dimostrabile. le neoplasie altamente vascolarizzate, come i carcina-
328

''
Fig. XV.113. Metastasi polmonari. In A opacità mctastatichc multiple bilaterali, nodulari c sopranodulnri, con aspetto risultante ((a
neve> l (tumore primitivo rcnale). In B metastasi «a palle di cannone)) {carcinoma gastrico). In C quadro tipico di linfangitc oot·oitHHnoto;11 (IHm;.
re primitivo mammario): aspetto diffuso rcticolonodulate; linee B di Kerley; adenopatia i,lare bilaterale; coesiste tenue
le e scissurale destro.

mi renalì e tiroidei, l'osteosarcoma e il parzialmente ossificate. I carcinomi tiro idei

v. fig. V. lO) a lO cm e più (metastasi «a palla di tastasi. I seminomi metastasi «a tempesta di neve». l(''/:
fig. XV.113B). Talora il loro numero è tale corionepitelioma dà grosse metastasi molto vascolti: ,'!J
da occupare la maggior parte del parenchima polmo- rizzate e con shunts artero-venosi (di conseguenia/:i:
nare (metastasi «a tempesta di neve>>- fig .. XV.ll3A). sono frequenti emottisi imponenti); con una certa
La necrosi e l'escavazione sono rare, come pure la ca! M quenza anche metastasi «a palla di cannone» c «a ten'i-·.·::,
cificazione. In casi più rari assumono l'aspetto di una pesta di never>. I carcinomi mammari hanno tendenza·:·:·
massa a carattere infiltrante difficilmente differenziaM all'interessamento mctastatico simultaneo del palmo<.<
bile da un tumore primitivo. ne e della pleura con versamento secondario. I tummf .i:·
Le metastasi per via linfatica (fig. XV113C) assuM dello stomaco, del pancreas e della mammella, com(';
mano un aspetto più o meno diffuso di infiltrazione sopra ricordato, producono frequentemente una lin- ;'.
colonodulare a carattere interstiziale che ne rende diffi- fangite carcinomatosa (fig. XV114). :<.
cile il corretto etichettamento nosologico se non in chiaM Un interessamento polmonare secondario si ha in:·.,.
ra conoscenza dell'esistenza di un tumore primitivo molte emolinfopatie maligne, soprattutto nelle leuce-:
dello stomaco, della mammella e del pancreas (che ne mie e nei !infami. Per lo più l'aspetto è quello reticolo·
sono i responsabili più comuni). Questa <dinfangite carM nodularc o miliarifonne tipico della compromissione·
cinomatosa» va sospettata, comunque, ogni qual volta è
apprezzabile la triade: adenopatia ilare, opacità lineari
interstiziali da questa dipartentisi verso la periferia, linee
B di Kerley per invasione dei piccoli linfatici dei setti
intcrstiziali. La TC ad alta risoluzione consente, di
norma, la precisa individuazione di questi rilievi.
È sempre difficile, in presenza di un qUadro meta-
Fig. XV.J14. Linfangitç
statico polmonare, ogni ipotesi sulla sede y sul tipo di carcinomalosa. TC ad alla
tumore primitivo che ne è alla base. Possono essere, risoluzione. Questo tipo
tuttavia, utili alcune segnalazioni relative a certe «ten- lesione mctastatica si,
estrinseca caratteristica'
denze».! sarcomi tendono a dare metastasi «a palla di mente in forma di ,
cannone». I tumori del C<,!po e del collo e pella donna ispcssimcnto dci seti! Jlh'
quelli genitali danno metastasi con tendenza alla tcrlobulari e infi]lrazwnc_
nodu!arc dcll'intcrstJzio_.
necrosi e cavitazione, così come, seppur meno freM Nel caso in consìdcmzio·
quentemente, gli adenocarcinomi, soprattutto quelli ne si associa vistoso wr:.
del crasso. Vosteosarcoma può dare grosse metastasi samenlo pleurico.
 Nelle leucemie per lo più si ha interessamento
parenchimale polmonare di tipo reticolare diffuso a
tipo linjangite carcinomatosa. A volte esso è prodot-
to da infezioni sovrapposte (in particolare da pneu-
mocystis carinii) in relazione alla compromissione
dei meccanismi immunitari da parte della malattia di
base e delle relative terapie. Opacità circoscritte sono
di solito espressione di complicanze pneumonitiche,
fungine, infartuali. Può comparire versamento p!euri-
co.

34. La radiologia polmonare nei reparti

Fig. XV.llS. Linfoma polmonarc mediastinico. Nel tomogramma
frontale passante per il piano di biforcazione trachcale, sono simulta-
neamente appezzabili opacità multiple macronodulari parenchunali
hilatemli e vistose adcnopatie broncopolmonari e paratracheali asim-
metriche dai due lati.
inlcrstiziale. Quando si associano masse linfoghiando-
lari ilari e mediastiniche, 1'orientamento diagnostico è
più facile.
di terapia intensiva e di rianimazione
I problemi posti sono di duplice natura: tecnica e
interpretativa. L'inamovibilità del paziente obbliga spes-
so a esprimere valutazioni sul solo radiogramma sa-
gittale; la complessità dei quadri patologici richiede
acume e grande esperienza.
I problemi più semplìci sono posti dal controllo del
posizionamento di tubi endotracheali (talora di per sé

33. Linfomi e leucemie

I /infami di Hodgkin interessano i linfonodi ilari
e mediastinici nel 65% dei casi; i linfomi non
Jfodgkin nel 45% (ma interessano più frequentemen-
te dci precedenti i linfonodi intestinali). Le adenopa-
1ie determinano slargamenti mediastinici spesso bila-
terali, tipicamente asimmetrici, fino al quadro visto-
so del «mediastino gigante» (v. figg. XVII.l6 e
XVII.l7). Lo studio delle stazioni linfonodali è pos-
sibile con il radiogramma standard (linee mediastini-
che!) e soprattutto con la re, la quale è in grado di
rivelare tumefazioni non visibili radiograficamente.
Le localizzazioni parenchimali non sono molto fre-
quenti e per lo più accompagnano le adenopatie: nel
radiogramma standard toracico si traducono in opa-
cirà alveolari a noduli multipli confluenti che
no anche escavare (fig. XV 115) o in aspetto reticolo-
uodu!are interstiziopatico per lo più secondario alla
stasi linfatica che consegue alla primitiva adenopatia Fig. XV.116. Sindrome da difficoltà respiratoria dell'adulto (ARDS)
Lo studio «per immagini» assume in fase conclamata. Il quadro radiografico toracico è caratteristico:
tmportanza anche nella valutazione della risposta alla multiple opacità parenchimali diffuse, solo parzialmente confluenti;
-terapia e nel follow-up (TC e, in casi dubbi, RM e presenza di broncogrammi aerei (frecce lunghe); assenza di versa-
mento pleurico (frecce corte); ombra cardiaca di morfologia c dimen-
PET con '"F-FDG). sioni normali
 ______________________________
causa di patologia iatrogena); di tubi di drenaggio si-
tuati in cavità pleurica, peritoneale, nel mediastino; di
cateteri venosi posti nelle vene anonime o nella vena
cava superiore; di cateteri cardiaci endocavitari o epi-
cardici collegati a stimolatori.
I problemi più complessi sono posti dal monito-
raggio dell'omeostasi cardiovascolare e dell'equili-
brio dei liquidi intra- ed extravascolari, dalla sorve-
glianza delle complicanze disventilatorie e infettive
del malato critico, da eventuali danni iatrogeni cau-
sati dai presidi rianimatori.
Un cenno a sé meritano la patologia post-traurnati-
ca toracica (per la quale si rinvia al paragrafo XV.23)
e la sindrome da difficoltà respiratoria dell'adulto
(ARDS).
Come la stessa dizione suggerisce, l' ARDS è una
sindrome comportante l'insorgenza improvvisa di dif-
ficoltà respiratoria in soggetti adulti per effetto di un
fattore scatenante grave. I fattori scatenanti hanno na-
tura disparata: traumi polmonari ed extrapolmonari;
embolia grassosa post-traumatica; microembolia; pol-
moniti virali massive; sindrome di Mendelson; se-
miannegamento; abuso di stupefacenti; pancreatite acu-
ta; shock emorragico o settico; ustioni; interventi chi-
rurgici. È di norma dimostrabile un intervallo di
12 ore tra operatività del fattore scatenante e mo,.,.,, .·•
"l nto .·,,,.'
di verosimilmente conn . .
ai suddetti fattori, consiste in uno shock ·>Z
potenziato dall'effetto di endotossine batteriche,
vasottttive e altri intermediari meno noti. Ne risulterebb ·,·;
inizialmente un difetto di perfusione, successivamente
perrneabilizzazione alveolocapillare, infine edema a/ve ,
!are. Clinicamente l'affezione è già evidente in fase
edematos_a ed è vistosa alterazione dei
parametn gasanal!tJCI (lpossJemJa spesso non correggibile.·
con la somministrazione di ossigeno).
\,·
Il quadro radiologico, positivo a partire dalla Ii{';·<
ora, è quello dell'edema alveolare bilaterale, a chiaz:
ze multiple confluenti, esteso uniformemente
pice alla base, con associato broncogramma aereO··.:
(fig. XV.116); con frequenza si sovrappongono
festazioni broncopolmonitiche, infartuali,
insufficienza cardiaca. Se il paziente sopravvive, puÒ :"': :.
subentrare una reazione iperplastica del connettivO}.:
interstiziale, sì che l'esito finale in guarigione è spes: ):,:;
so solo parziale residuandone aree circoscritte o dir'·,;
fuse di fibrosi interstiziale. ··
 CAPITOLO XVI

PLEURA, PARETE TORACICA E DIAFRAMMA

MARIA PATRIZIA BORTOLOTTO

1. Pleura sparenza di due lobi (v. fig. XV. II). La grande scissura
decorre obliquamente dall'alto in basso in senso poste-
Èun sottili: foglietto mesoteliale che riveste le strutture m-anteriore, la piccola scissura è disposta
endotoracichc. Ricopre la superficie dei polmoni (pleura mente. Il decorso obliquo e la loro usuale incompletez-
l'iscerale) e a livello dell'ilo si ripiega a rivestire il media.- za spiegano il motivo della non frequente visibilità nel
stino, il diaframma e la parete toracica (pleura parietale). E racliogramma del torace: nella proiezione LL sono visi-
çostituita da uno strato epiteliale che giace su di un tessuto bili in tutta la loro estensione solo in una piccola per-
connettivo lasso (definito «subpleurico» a livello viscerale centuale di casi; nella proiezione PA la riconoscibilità
e11cxtrapleuricm> a livello parietale). della piccola scissura è più frequente.
Tra pleura viscerale e pleura parietale v'è uno spazio
(spazio p/eurico), impropriamente detto «cavità pleurica»,
che in condizioni normali contiene piccole quantità di liqui-
do(fino a 10-15 ml) prodotto dai foglietti pleurici stessi in
base al gradiente pressorio che si determina tra di essi. La
'plcura parietale, infatti, ha un microcircoio· di tipo sistemi-
co, con valori pressori superiori a quelli della pleura visce- Fig. XVI.l. Ecografia
rale, i cui capillari originano prevalentemente dai vasi pol- toracica. Scansionc
trasversale. La pleura
monari: in condizioni normali, quindi, una certa quantità di marginocostale è di-
liquido trasuda nello spazio pleurico, andando poi incontro rettamente apprezza-
ariassorbimento in parte a livel!o del microcircolo viscera- bile in forma di linea
le, in parte attraverso le strutture linfatiche del!a pleura iperecogena (frecce)
pari eta!e. interrotta dali 'ombra
acustica generata dal-
Lo spessore complessivo della pleura viscerale, della
la costa soprastante.
pleura parietale e dello spazio pleurico tra esse compreso è
inferiore a 0,5 mm; il tessuto connettivo extrapleurico, a sua
volla, non supera per lo più lo spessore di 0,2 mm.

l.!. Anatomia radiografica

1.1.1. Radiogramma toracico
!.:insieme delle strutture pleuriche è visibile nel
radiogramma del torace in forma di «limitante» tra la
lr.asparenza del polmone e l'opacità della parete tora-
Clca, del diaframma e del mediastino. A livello media-
a causa delle molteplici riflessioni cui va
il foglietto pleurico, sono presenti numerose Fig. XVI.2. Ecografia toracica. La pleura diaframmatica è
hmuantJ; a livello toracico e diaframmatico, viceversa, indistinguibile dall'immagine lineare iperccogena del dia-
la limitante è unica. framma (d) nel contesto del caratteristico aspetto trilaminare
Radiograficamente, la pleura è direttamente visibile di questo. Nel caso in considerazione la visibilità di tale strut-
tura è accentuata dalla presenza di versamento pleurico basa-
come vera e propria «lineaì> solo a livello scissurale, le anecogeno (v). Il polmone è parzialmente collassato (p). In
oveassume l'aspetto di sottile linea radiopaca tra la tra- sede sottodiaframmatica, la milza (m).
332
1.1.2. Ecografia
Ecograficamente, nelle scansioni trasversali, la
pleura è visibile in sede marginocostale come una
linea iperecogena situata internamente alle coste e
micamente interrotta dalle loro ombre acustiche (fig.
XVI.l ). A livello diaframmatico, non è diStinguibile
dal muscolo, insieme al quale forma una stria ipereco-
gena, al disotto della quale sono a volte riconoscibili i
singoli strati muscolari diaframmatici separati da sot-
tili linee ipoecogene (fig. XVI.2).
1.1.3. TC
Soprattutto se realizzata con tecnica ad alta risolu-
zione, è in grado di fornire una valida rappresentazio-
ne dell'ìnterfaccia polmone/parete toracica, quindi
propriamente del «complesso)) costituito dalla pleura
con le strutture ad essa addossate. In corrispondenza
spazi intercostali, tale complesso assmlle l'aspet-
to di linea o sottile banderella della densità dei tessuti
Fig. XVI.3. Aspetti diversi della pleura in TC. In A la pleura
è visibile nel contesto dello spazio intercostale, in sede poste-
rolaterale, sottcsa tra una costa e la sottostantc in forma di
sottile banderella densa (punta di freccia) compresa tra il
polmone e la parete toracica. Tale rilievo non è più apprezza-
bile nelle docce costovertebrali (B), ove le sottili immagini
lineari dense che sembrano separare il polmone dalle parti
molli paravcrtebra\i sono costituite da vasi intcrcostali, e a
livello mediastinico (C). In D è bene apprezzabile, stretta-
mente addossato alla marginale interna della costa, un ispes-
simento ph'!tlrico focale.
molli, dello spessore di 1-2 mm (fig. XVI.JA),la qua. !
le rappresenta la pleura v1scera1e e panetale accollat
lo spazio pleufico, la fascia endotoracica e il ·
intercostale interno (che ne costituisce la componentQ
di maggior spessore). In corrispondenza delle docc:
costovertebrali, il muscolo intercostale interno e
assente e l' interfaccia polmone/parete toracica è costi-
tuita solo dai foglietti pleurici e dalla fascia endotora.
ci ca: in tale sede, pertanto, non è solitamente
alcuna banderella o linea sottile (fig. XVIJB). Lo
stesso avviene a livello mediastinico (fig. XVI.3C) ' ·
mentre in corrispondenza del diaframma la pleura è
indistinguibile dall'immagine del muscolo. La presen.
za di linee o bande dense in regioni dove fisiologica- .
mente esse sono assenti ha quindi significato patologi-.. ·: :
co e indica l'esistenza di ispessimenti pleurici o picco-··
li versamenti (fig. XV1.3D).
L immagine della pleura scissurale varia a seconda
dello spessore di strato. Se questo è di l cm, la pleum
non è visibile come linea, ma solo come banda avasco.
!are, contenente, in eJfetti, i vasi più piccoli, periferici,
di due lobi contigui; la piccola scissura, pressoche
orizzontale, è spesso riconoscibile come area triango·
!are avascolare a livello del lobo intermedio («finestra
mediopolmonare destra» degli Aa. anglosassoni). Con
spessore di strato dì l· l ,5 mm (tecnica ad alta risolu-
zione) le scissure sono invece visibili come sottili
linee dense (fig. XVI.4). .
Lidentificazione delle scissure permette di !oca·
lizzare una lesione polmonare nel lobo appropriato,
Nel contempo, la loro incompletezza rende conto del
coinvolgimento di lobi contigui da parte di neoplasie o
di consolidamenti polmonari, così come l'aspetto ati-
pico di alcuni versamenti.
1.2. Versamento pleurico
Costituisce la generica risposta della pleura a mol·
teplici eventi patogeni in grado di alterare il
equilibrio tra formazione e rimozione del liquido, ed c
di fatto il rilievo patologico pleurico più frequente. l
più importanti di tali eventi sono riportati in tah
XVI. l.
SL distinguono versamenti trasudatizi ed essudatizi,.che
differLscono per il contenuto protelco rispettivamente mmo- .:
re o maggiore di 3 g/100 mi. Il versamento di tipo trasm:a-
tizio può verificarsi per aumento della pressione
(scompenso cardiaco, ostruzione della vena cava
pericardite costrittiva) o diminuzione della
doosmotica (cirrosi, slndrome nefrosica, ipoalbummemla:. ·
 333

soprattutto secondari), collagenosi (artrite reumatoide,

LES), patologia addominale (pancreatite, ascessi subfrenici,
interventi chirurgici), tromboembolia polmonare, traumi
toracici.
:nte
)Cee Il radiogramma toracico in stazione eretta con-
oè sente l'individuazione di volumi anche modesti di
JS(). samento (circa 250 mi). Con particolari accorgimenti
ora- tecnici (decubito omolaterale del paziente, lieve solle-
tbilc vamento del bacino, proiezione radiografica frontale
Lo . con tubo radiogeno orizzontale) è possibile individua-
lC),. re anche quantità molto piccole di liquido endopleuri-
Ifa è co libero.
sen-
;ica- fig. XVJ.4. TC ad alta risoluzione del polmone. La pleura La disposizione del versamento è influenzata dal dupli-
logi- scissuralc è visibile in forma di sottile linea densa sia nelle ce fattore «forza gravitazionale» (che tende a dislocarlo ver-
ot<lndi scissure dei due lati (punte di freccia), sia, a destra, in so le basi polmonarì) e <<retrazione elastica polmonare» (che
della piccola scissura (freccia curva). tende ad agevolarne l'ubicazione nelle zone dove è maggio-
11 versamento di tipo essudatizio è dovuto ad alterazioni re la capacità di retrazione polmonare). Il versamento libero
cmda di muoversi secondo tali forze si dispone, pertanto, inizial-
della permeabilità capillare determinate da Infezioni (batte-
leUl'a mente tra la superficie inferiore del polmone e l'cmidia-
riche, virali, tubercolari, parassitarie), tumori (primitivi e
ìSCO- framma; successivamente, man mano che il volume aumen-
:rici, liBELLA XVI. l. CAUSE DJ VERSAMENTO PLEURlCO. ta, si osserverà l'obliterazione del seno costofrcniC:o poste-
oche riore, poì di quello laterale, infine di quello anteriore;
ngo- Versamento trasudatizio simultaneamente il liquido risale lungo la cavità pleurica
estra \UMENTO DELLA PRESSIONE IDROSTATICA
1 circondando <<a mantellina» il polmone.
Con scompenso cardiaco
so!u- ostruzione della v. cava superiore Nelle disposizioni tipiche (fig. XVI.5), in proiezio-
pericardite costrittiva ne frontale, l'opacità indotta dal versamento è delimi-
ottili DELLA PRESSIONE COLLOIDOOSMOTICA
tata superiormente da una linea curva disposta obli-
cirrosi ascitogena
loca·· sindrome nefrosica quamente dall'alto in basso e dall'esterno verso l'in-
riato, ipoalbuminemia terno. La· limitante è meho ·alta medialmehte perchè,
o del peritoneale essendo la superficie mediastinica del polmone meno
1sie o elastica di quella toracica (per la fissità delle strutture
o ati- Versamento essudatizio ilari e per la presenza dei legamenti polrrionari), mino-
,\L'fERAZlONE DELLA PERMEABILITÀ CAPILLARE
re è la quantità di liquido che può raccogliersi in sua
infezioni (batteriche, virali, da micoplasmi, specifiche,
fungine, parassitaric) corrispondenza. In proiezione laterale l'opacità ha
tumori primitivi (ca. bnmcogcno, !infama, mesotelioma, disposizione concava verso l'alto con punti più
tumori parietotoracici) ti anteriormente e posteriormente. In presenza di
mol· tumori secondari (più frequentemente: mammella, polmo- samento massivo, l'emitorace appare totalmente opa-
licato, ne, ovaio) cato, il diaframma dislocato verso il basso, il media-
,, ed C malattie del collageno e del sistema immunitario (m. rcu- stino più o meno vistosamente dislocato
·nte.l matoidc, LES, granulomatosi di Wcgener)
affezioni addominali (pancreatite, ascessi subfrenici, mente. Ognl versamento massivo non accompagnato
1 tab. da dislocazione mediastinica e diaframmatica deve far
interventi chirurgici)
sospettare una concomitante patologia del polmone
Versamento da altre cause omolaterale (ad esempio, un'atelettasia o una fibrosi)
infarto polmonare o della pleura stessa (ad esempio, un mesotelioma).
trauma
Qualora nel cavo pleurico penetri aria (come, ad
malposizionamento di catetere
esposizione ad asbesto
esempio, dopo una toracentesi oppure in caso di fisto-
post-peJ'icardiotomia la bronco-pleurica), la limitante superiore del versa-
post-radioterapia mento diventa orizzontale, formandosi un vero e pro-
prio livello idroaereo (idropneumotorace)) che si
334
sta consensualmente ai cambiamenti di decubito del
paziente.
Ogni qualvolta sussistano modificazionì dell'ela-
sticità polmonare si possono riscontrare disposizioni
atipiche del versamento. Ad esempio, il liquido pleu-
rico può continuare ad accumularsi tra la superficie
inferiore del polmone e l'emidiaframma anche in
cospicua quantità (versamento sottopolmonare). Nel
radiogramma toraci co in stazione eretta il versamento
simula un innalzamento dell' emidiaframma, ma la
convessità della cupola risulta spostata lateralmente e
in proiezione laterale diviene apprezzabile uno «Scali-
no» tra la base dello bo inferiore (più alta) e quella del
lobo medio o della lingula (più bassa); nei versamenti
sottopohnonari situati a sinistra si può inoltre osserva-
re un amnento della distanza tra lo «pseudoemidia-
framma» e la bolla gassosa gastrica. In caso di dubbio,
ponendo il paziente in decubito supino, si manifesterà
nel radiogramma frontale una «velatura» de !l' emitora-
ce a causa dello spostamento del liquido posterior-
mente al polmone.
Disposizione atipica del versamento si ha anche in
presenza di scissure incomplete: poiché il liquido può
insinuarsi solo per un breve tratto nello spazio intra-
scissurale, si determina una banda marginocostale omo-
geneamente radiopaca, a limitante concava, mediai-
mente alla quale il polmone ha trasparenza pressoché
normale.
Quando un versamento pleurico flogistico tarda a
risolvere, possono formarsi nel ·suo contesto tralci di
fibrina che, depositandosi sulle superfici pleuriche e
creando aderenze tra di esse, «bloccanm> il
versamento non è più libero ma org:anizz<Jt;,
radiogramma, invece della tipica
si osserverà un'opacità marginocostale a v"''""n"''
meno spessa, l' obliterazione del
matico e la rettilineizzazione o
Nell'empiema si può frequentemente ;namte•starè
lma forma particolare di
to saccato. Questo si presenta nel n
cico (quando colto con l'opportuna tangenza!)
ma di opacità omogenea, ovale o lenticolare, con
sulla marginocostale e cupola convessa ·verso il
chima {che risulta compresso), contorni
angoli di raccordo con la parete toracica
XVL6). Se, invece, il versamento è colto «di
la raccolta appare in forma di opacità a
mati, che andrà differenziata da
mediante ricorso a radiogrammi C(
opportuna tangenza.
Il versamento intrascissurale è propriamente
versamento saccato con morfologia
te biconvessa ed estremità rastremate che
no impercettibilmente nel contesto della
XVI.?). Spesso consegue a episodi di scompenso
diaco e tende allora a risolvere spontaneamente e
damente con il risolvere della patologia di base
la dizione di «tumore evanescente>>).
Nelle pleuriti essudative può aversi .g<ll<rigione
pleta senza alcun rilievo cadliologicoce;:idtJo.
temente, però, la guarigione è incompleta e
le traccia di sé: opacità lineari; ispessimenti
mente.

Fig. XVI.6. Versamento pleurico saccato. Nel radiogra:nma
frontale J'opacità indotta dal versamento saccato (astensco)
assume l'aspetto di una grossa massa primitiva pleurica (si
osservi l'angolo ottuso di raccordo parietale -lancia}; il seno
costodiaframmatico esterno è obliterato (freccia). Nel radio-
gromma laterale la delimitazione .dista.le ,del
(frecce) a linea netta test1moma l ampm estensiO-
ne in senso anteropostenore della raccolta saccata.
Fig. VXI.7. Versamento interlobare. Nel tomogramma (A)
l'opacità intrascissurale {asterisco) assuffie un aspetto «a
pa!lall non facilmente differenziabile da quello delle masse
prinlitive polmonari se non allorquando sono ben visibili i
residui normali della stria scissurale che «la sospendono a
di cordm>. Nel tomogramma sagittale (B) l'opacità si
il decorso della scissura orizzontale (frecce);
superiore della grande scissura; PI =pala inferiore.
degli angoli costo frenici; «pinzettature!l
d1aframmatiche; «cappuccb> apicali; «palle» di
·calcificazioni. Questi esiti sono stati descritti in par
nel paragrafo XV.2.1.5, in parte verranno
hnel paragrafo XVI.l.4.
· All'ecografia il versamento pleurico appare
teristicamente anecogeno e può costituire una finestra
acustica utile per lo studio delle strutture s.ottostanti (le-
. parete! polmone collassato!). L'indagine, effet-
1
: U3bileag,,vohll(:nte alletto del paziente, può
335
ziare raccolte molto piccole, non visibili nel radio-
gramma toracico, e fornire una utile guida alloro dre-
naggio. La dimostrazione di tralci di fibrina, che ap-
paiono come strie iperecogene fluttuanti nel contesto
del liquido anecogeno, può fornire un'indicazione sul-
la fase evolutiva del versamento.
Alla TC il versamento pleurico libero si dispone
secondo una tipica configurazione «a menisco poste-
riore» (fig. XVL8). La valutazione densitometrica for-
nisce utili informazioni sulla natura del versamento:
l'emotorace (tramni! versamenti emorragici maligni!)
ha valore di attenuazione superiore al trasudato, il chi-
lotorace valore inferiore.
La possibilità di valutare i foglietti pleurici nono-
stante la presenza del versamento (grande limite della
radiologia tradizionale!) costituisce apporto
mentale dell'ecografia e della TC: la prima evidenzia
le lesioni pleuriche in forma di iperecogenicità parie-
tali aggettanti nel liquido anecogeno; la seconda ne
consente una migliore valutazione morfologica e den-
sitometrica, ne quantifica l'estensione e consente al
tempo stesso lo studio del parenchima polmonare e dd
mediastino.
1.3. Pneumotorace
Può essere: spontaneo (ma in effetti spesso consegue
alla lacerazione di una vescicola subpleurica non dimostra-
bile radiologicamente); post-traumatico (per lo più trattasi
di un emopneumotorace non obbligatoriamente accompa-
gnato da fratture costali); patologico (apertura nella cavità
pleurica di bolle di enfisema, di cisti aeree, di cisti da echi-
nococco, di pneumatoceli da polmoniti stafilococciche;
taloriJ. complica una fibrosi interstiziale evoluta);
centesi (in genere, per il residuare di versamento, trattasi di
un idropneumotorace); iatrogeno (frequente nella vena suc-
clavia per involontaria lacerazione della pleura apicale
durante apposizione di cateteri). Forma curiosa è il pneu-
motorace catameniale, verosimilmente causato da localiz-
zazioni endometriosiche intratoraciche, che recidiva in
occasione dei cicli mestruali.
Il riconoscimento radiologico del pnemnotorace è
facile allorquando il contenuto di aria nella cavità pleu-
rica è elevato e il polmone è vistosamente collassato: si
osserverà un netto contrasto tra la trasparenza «vitrea»
della cavità toracica (nella quale è completamente
sente il disegno polmonare) e il polmone
mente ipotrasparente ben delineato dalla pleura visce-
rale colta tangenzialmente dal fascio di radiazione (v.
fig. XV.24). La ricerca attenta di questa «linea pleuri·
ca», soprattutto nelle regioni apicali e sottoclaveari
336

ne, è importante per il riconoscimento degli pneumoto-

raci di minore entità nei quali il collasso polmonare è
assai scarso. In ogni caso, il riconoscimento del pneu-
motorace è agevolato dall'assunzione di un radiogram-
ma in fase espiratoria, che fornirà anche indicazioni sul-
la situazione della lacerazione pleurica: se questa è chiu-
sa, il polmone si ridurrà marcatamente di volume per
la fuoriuscita di aria attraverso i bronchi; se questa è
aperta, viceversa, il volume del polmone e del pneu-
motorace si ridurranno in maniera identica trattandosi
di compartimenti in equilibrio e globalmente non ne
sortirà spostamento significativo della linea pleurica.
Nel paziente in decubito supino, l'aria tende a rac-
cogliersi nelle porzioni anteriori e basali del torace, le
più antideclivi, e pertanto la linea pleurica marginoco-
stale può non essere visibile, mentre possono eviden-
ziarsi altri segni, indiretti, del pneumotorace: un au-
mento della trasparenza nei quadranti superiori del-
l' addome; un abbassamento e una definizione «troppo Fig. XVI.9. Pì1eumotorace spontaneo. Il collasso della
bella» dell'emidiaframma; la netta visibilità del seno prossimale· del polmone destro è impedito dalla presenza
una grossa bandelletta adcrenzia[e pleurica (frecce) che
costofrenico anteriore («segno del solco profondo" de- «stira» la superficie.
gli Aa. anglosassoni). In questi casi, un utile accorgi-
mento consiste nel porre il paziente sul fianco contro- versamento, questo si livella dall'aria disposta al
laterale e acquisire un radiogramma frontale con tubo pra di esSQ con linea di demarcazione ass:ohltaJnertlé':IT
radiogeno orizzontale: in questo modo l'aria si racco- orizzontale.
glie lungo la marginocostale e la limitante pleurica di- Se l'aria può entrare nella cavità pleurica ma
viene visibile. La ricerca attenta dei segni indiretti di uscirne per l 'instaurarsi di un meccanismo a
pneumotorace è particolarmente importante nei pazienti pneumotorace diviene «ipertesm> obbligando
sottoposti a ventilazione meccanica, in quanto in que- mediata aspirazione detensiva dall'esterno. In
ste situazioni anche un piccolo pneumotorace può fa- casi il polmone è ridotto alle dimensiOni di un
cilmente diventare iperteso. La superficie polmonare e completamente addossato al mediastino (in
può essere «pinzettatall in alcuni punti del suo contor- di aderenze), il cuore e il mediastino sono
no per la presenza di aderenze (fig. XVI.9). Se coesiste controlateralmente, il dù:iframma abbassato e
tito, gli spazi intercostali allargati.

1.4. Ispessimenti pleurici non neoplastici

Un ispessimento della pleura può essere la spia
Fig. XVI.8. TC del
torace. Il versamen- una pregressa pleurite guarita con fibrosi. !
to pleurico libero, vo è molto comune in sede basale a livello dell'
disposto nelle por- lo costo frenico esterno (in caso di obliterazione il
zioni declivi del to-
race, assume un ca-
gine prossimale assume aspetto lineare orizzontale
ratteristico aspetto fig. XVI.lOA).
«a menisco» (con- Una «bardatura» tenuemente omogenea, cmvili10ca, il\
cavo verso la parete a concavità distale, talora festonata, disposta tnn m1:u<c.,,,
toracica anteriore al-
lorquando, come di no alla regione apicale apicale),
norma, il paziente è quente riscontro (fig.
studiato in decubito con il termine «esito
dorsale). 11. valore
densitometrico è di delle volte dovuta a una altr"a>:ior!e
tipo acquoso. fica del parenchima polmonare che si
.;·.··
 p/eura, parete toracica e diaframma
· viscerale ispessendola e retraendola (il tessuto
raoso contribuisce, in questo caso, all'opacità apicale).
p La TC ad alta risoluzione permette di distinguere
]e diverse dell'ispessi?1ento: il tessuto
diposo extrapleunco, aumentato d1 spessore perchè
attratto dalla fibrosi della pleura e del parenchima
(nel suo contesto si possono evidenziare
iperdensità dovute a la
p!eura ispess1ta, pm
mente il parenclnma polmonare vanamente alterato.
Opacità multiple, rotondeggianti od ovalari, di
alcuni centimetri di diametro, a margini netti e
lari, sono talora osservabili soprattutto nelle basi
monari, quale risultato dell'evoluzione organizzativa
di pregresse pleuriti sierofibrinose (palle di fibrina).
Regrediscono spontaneamente ma talora in tempi
l'ordine di anni.
L'ispessimento pleurico indotto dall'asbestosi
determina un'opacità a banda marginocostale sottile,
regolare, senza calcificazioni, frequentemente
ralc; il seno costofrenico è di solito obliterato.
Anche in pazienti obesi o sottoposti a prolungate
terapie steroidee può essere osservato un quadro
simile: in questo Caso, però, l'opacità marginocostale
èdovuta a un semplice aumento di spessore del
so extraplemico senza vero ispessimento della pleura.
Sulla base del solo radiogramma la diagnosi
ziale è impossibile e il ricorso alla re obbligatorio.
La deposizione di tessuto sclerotico ialino,
bile di intensa calcificazione, nel contesto della: pleu-
ra parietale (placche pleuriche), può simulare la
senza di noduli solitari o multipli polmonari. L'origi-
ne pleurica (dimostrabile con gli usuali
ti), la frequente calcificazione, la molteplicità dei
reperti, orientano verso la diagnosi. Le placche pleu-
riche sono spesso espressione di esposizione
sto. La TC trova indicazione in casi selezionati per
definire la sede pleurica di formazioni nodulari
bie nel radiogramma toracico e per evidenziare una
patologia parenchimale sottostante (come, per l'ap-
punto, nell'asbestosi): si rende indispensabile
cotenne pleuriche spesse rendono' non valuta-
bile radiograficamcnte il parenchima sottostante.
1.5. Thmori della pleura
Possono trarre origine dallo strato sieroso della pleura
o dal connettivo subpleurico (fibromi e
fJbrosarcomi; lipomi e liposarcomi). La pleura può inoltre
essere invasa secondariamente da tumori primitivi del pol-
337
Fig. XVJ.IO. Ispessimenti plcurici non neoplastici. Jn A la
guarigione fibrotica di prcgressa pleurite ha indotto !'oblitera-
zione del seno costofrenico esterno destro: la cupola diafram-
matica ha raccordo parietale orizzontale (freccia) c manca di
conseguenza il normale angolo acuto costituito dal seno. In B
la bardatura festonata che delinea il margine inferiore dell'ar-
co posteriore della II costa (frecce), disposta «a cappuccio»,
costituisce l'esito in ispessimento della plcura viscerale apica-
le fusa con l'alterazione cicatriziale aspecifica primitiva del
parenchima poln'lonare sottostantc.
mone, della mammella c meno frequentemente del fegato e
del pancreas.
Il mesotelioma può presentarsi in forma
scritta o più o meno estesamente diffusa, fino ad
avvolgere «a cotenna» tutta la cavità pleurica omola-
terale (e talora conttolaterale!). L'esame radiografi-
co del torace mostra la presenza di «bozze!lature»
multiple, che ispessiscono e deformano, a seconda
della localizzazione, la liniitante marginocostale, la
cupola diaframmatica, il profilo mediastinico (fig.
XVI.ll). Nelle forme circoscritte, l'angolo di
do parietale della «massa» è ottuso (a differenza dei
tumori primitivi Periferici del polmone che assumono
contatto parietale con angolo di raccordo acuto). 'Le
forme diffuse sono accompagnate, di norma; da
samento pleurico. Quando questo è massivo può
mascherare la presenza delle bozzellature,
bili però con l'ecografia e la TC.
La TC, in particolare, permette di evidenziare gli
aspetti che caratterizzano gli ispessimenti maligni:
estensione circonferenziale con coinvolgimento della
pleura mediastinica: e scissurale, spessore maggiore di
l cm, presenza di nodularità (fig. XVI.12). Possono
coesistere perdita di volume dell'emitorace affetto,

Fig. XVI.ll. Mesotelioma pleurico. Grossolane '(bozzcllatu-
re» adcse alla pleura deformano il profilo esterno, mediasti-
nico e basale dei campi polmonari di destra. Laddove isolate,
le singole masse hanno raccordo parietale ad angolo ottuso.
Coesiste versamento basale e scissurale.
invasione della parete toracica, metastasi linfonodali
mediastiniche. Le calcificazioni nel contesto dell'i-
spessimento sono rare. La presenza di osteolisi costali
è evento possibile, ma non frequente. Allorquando il
mesotelioma trae origine da una scissura interlobare,
l'aspetto radiologico è assai simile a quello di un ver-
samento saccato. Circa il 10% dei mesoteliomi sono
associati ad asbestosi: in effetti, l'incidenza di mesote-
liomi diffusi è particolarmente elevata .nei soggetti
prOfessionalmente esposti all'asbesto.
I fibromi della pleura sono molto rari, originano d'
1
norma dalla pleura viscerale, particolarmente nella Part
inferiore della cavità pleurica, o dalla pleura interlobar e
Assumono per lo più l'aspetto di opacità omogenee (rar::
mente sono presenti calcificazioni nel loro contesto), roto .
deggianti, a margini netti e regolari. Aggettano verso il
mone che comprimono (atelettasia da rilasciamento) m
non infiltrano. Con una certa frequenza è associata
tropatia ipertrofica di Pierre-Marie.
I sarcomi della pleura assumono per lo più l'aspetto di
massa circoscritta, rotondeggiante, a margini netti ma
alquanto irregolari, in costante rapporto nelle diverse proie-
zioni con la pleura parietale (dalla quale traggono origine).
Tendono a svilupparsi verso la parete toracica, nella quale
frequentemente inducono vistose osteolisi costali. La triade
«massa circoscritta a costante contatto parietale; angolo di
raccordo ottuso; osteolisi costali>> è fortemente indicativa
dal punto di vista diagnostico.
I lipomi e ·i liposarcomi sono ancora più rari. Il loro
aspetto è simile a quello dei fibromi nel radiogramma tora-
cico, ma la TC ne dimostra la densità di tipo adiposo (omo-
genea nelle forme benigne, disomogenea in quelle mali-
gne).
2. Parete toracica
Tecnica appropriata di studio per immagini della
parete toracica è la TC (fig. XVI.13 ), la quale consen-
te di individuarne le diverse componenti · !i
(cute, tessuto adiposo sottocutaneo),
(muscoli, vasi, linfonodi) e profonde (vertybre,
sterno), e di evidenziarne le alterazioni focali (ascessi,
ematomi, tumori) o diffuse (enfisema ·
edema).

Fig. XVI.l2. Mc-

sotelioma pleurico.
La TC evidenzia il
marcato ispessi-
mento della pleura
marginocostale
(frecce), ben diffe-
renziato (a cagio-
ne dei superiori va-
lori densitometri-
ci) dal versamento
pleurico omoge-
neamente ipoden- Fig. XVI.13. TC del torace. La visione
so. Il parenchima bile da tale tecnica e il favorevole contrasto
polmonare, in par- distinguere, nel piano di scansione, la cute e · i.
1
te atelettasico, è sottocutaneo, i muscoli delia parete toracica, le
spostato in avanti e nodali e vascolari (si noti, a destra, l'immagine della vena
medialmente (aste- clavia opacizzata dal MdC io asterisco), le strutture ossee
risco). e l'interfaccia polmone/parete.
fteura. parete toracicu e diajimuma
Fig. XVJ.14. Enfisema sottocutaneo della parete toracica
conseguente a pneumotorace iatrogeno. Il dettaglio del radio-
gramma standard evidenzia cospicue e vistose ipertrasparen-
ze aeree nel contesto delle parti molli parietali colte tangen-
zialmente dal fascio di raggi X. I fasci del muscolo grande
pcttorale sono ben delineati (punte di freccia). In tali situa-
zioni può essere difficile riconoscere il pneumotorace sotto-
stante e si impone il ricorso alla TC.
Gli ascessi (di natura speciftea, secondari a ferite,
talora a interventi chirurgici) sono caratterizzati dal
contenuto liquido ipodenso, circondato da orletto iper-
denso (soprattutto nella scansione contrastografica!).
Gli ematomi (post-tralUI1atici, post-chirurgici, sponta-
nei in soggetti con turbe della coagulazione) sono
caratterizzati da valori densitometrici elevati anche
nella scansione diretta (contenuto di Fe!). I tumori
benigni e maligni hanno valore densitometrico varia-
bile da adiposo (lipomi e liposarcoilli) a parenchima-
toso (leiomioma, fibroma e relative forme sarcomato-
se; linfoma; metastasi).
Le lesioni profonde coinvolgenti lo spazio extrapleurico
sono talora differenziabili con difficoltà dalle alterazioni
pleuriche più sopra descritte: hanno in comune con queste i
contorni netti e regolari e gli angoli di raccordo ottusi con il
parenchima polmonare, ma la loro forma è più spesso
rotondeggiante che ovalare, e sono bardate, anteriormente e
lateralmente, dal sottile strato ipodenso del grasso extra-
pleurico dislocato (TC!).
Cerifìsema interstiziale (post-traumatico, post-chi-
rurgico) è facilmente riconoscibile nel radiogramma
l?racico per la presenza delle caratteristiche inunagini
lineari ipertrasparenti nelle parti molli del collo e del
339
torace (fig. XVI.l4; v. anche fig. XXXV1.3). Il ricorso
alla TC è, tuttavia, sempre necessario in caso di sospet-
to pneumotorace (mascherato nel radiogramma dali' en-
fisema sottocutaneo!).
L'edema parietale è riconoscibile nel radiogramma
toracico per l'aumento diffuso di spessore dei tessuti
molli. Frequentemente consegue ad edema polmonare
cardiogeno, da aumentata permeabilità di membrana,
da iperidratazione, situazioni nelle quali il liquido fuo-
riuscito dal letto vascolare polmonare, dopo aver inon-
dato gli alveoli e lo spazio pleurico può coinvolgere i
tessuti molli parietali rendendo ragione della dizione
di «terzo spazio» comunemente applicata alla parete
toraci ca.
3. Diaframma
Il diaframma, come è noto, è una formazione muscolo-
tendinea che separa la cavità toracica da quella addominale,
innervata dai due nervi frenici; ha ruolo importante nella
meccanica respiratoria. Possiede tre forami per il passaggio
dell'esofago, dell'aorta e della vena cava inferiore. Ante-
riormente, da ciascun lato dello sterno, nel contesto della
muscolatura è presente una fessura triangolare (il forarne di
Morgagni); posteriormente, in caso di incompleta chiusura
delle membrane pleuro-peritoneali, residua da ciascun lato
uno iato (forame di Bochdalek).
Il diaframma può essere coinvolto secondariamente da
processi primitivi pleuropolmonari o addominali. Attraver-
SQ gli iati aortico ed esofageo patologia può propagarsi dal-
l'addome al torace e viceversa. Ernie congenite e acquisite
possono svilupparsi attraverso i forami di Morgagni, di
Bochdalek ed esofageo o attraverso brecce post-traumati-
che. La patologia più frequente del diaframma è costituita,
però, dalle alterazioni del tono e della motilità (ipomobilità;
paralìsi; relaxatio), che possono sussistere anche in forma
disgiunta tra i due lati. Rari sono i tumori primitivi.
Fig. XVI. I S. Relaxatio diaframmatica bilaterale. Ambedue le
cupole diaframmatiche, alquanto risalite, presentano un'ac-
centuazione @ ogiva)) della normale convessità prossimale
(punte di freccia). A destra l't1spetto è più propriamente 1<a
ogive multiple)).
 340
Esame radiografico del torace e TC costituiscono
le due fondamentali modalità di studio ·per immagini
del diaframma. Vecografia presenta interesse in
seconda istanza, talora in alternativa alla TC. In ogni
caso, grande attenzione sarà prestata ai rholteplici
rilievi normali (incisure del profilo diaframmatico in
inspirazione! pilastri visti in sezione!) che possono
simulare lesioni patologiche.
3.1. Esame diretto
All'esame radiografico del torace (fig. XVI.l5) i
due emidiaframmi assumono aspetto cupollforme a
convessità rivolta verso l'alto; il margine superiore è
ben delineato per la trasparenza delle basi polmonari
soprastanti; il margine inferiore non è direttamente
apprezzabile per la presenza del fegato a destra, dello
stomaco (del quale è di norma visibile la bolla gasso"
sa) e della milza a sinistra. Ciascun emidiaframma
. declina lateralmente a costituire con la parete toraci ca
l'angolo costofrenico esterno, m)::dialmente con il
cuore l'angolo cardiofrenico. La convessità dell'emi"
diaframma destro è situata all'altezza dcl5°"6° spazio
intercostale (mezzo spazio più in alto di quella dell'e-
midiaframma sinistro); in inspirazione profonda si
sposta verso il basso di 3A cm (l'escursione inspirato"
ria dell'emidiaframma sinistro è di circa mezzo centi"
metro inferiore). In proiezione LL è mantenuto
spetto cupoliforme; sono ben apprezzabili gli angoli
costofrenici anteriore e posteriOre.
Lo studio della motilità diaframrnatica, molto
importante per le alterazioni che essa subisce in mol-
teplici situazioni patologiche, può essere condotto o
per via radioscopica o per via radiografica. :C osserva-
zione radioscopica avverrà prima a respiro normale,
poi in inspirazione ed espirazione forzata, infine in
inspirazione nasale. Si porrà particolare attenzione
alla eventuale comparsa di <<movimenti paradossi» di
innalzamento del diaframma in fase inspiratoria e di
abbassamento in fase espiratoria. Informazioni equi-
valenti possono essere fornite, con buon risparmio di
dose di radiazione, da una coppia di radiogrammi in
regime rispettivamente di capacità polmonare to.tale e
di volume residuo (v. fig. XV9).
3.2.TC
Il diaframma può essere dimostrato solo parzial-
mente mediante TC. Il centro tendineo assume un ca-
ratteristico aspetto «a trifoglio» (fig. XVI.16, in alto),
Fig. XVI.I6. TC del diaframma. Nell'immagine in alto è di-
mostrata la caratteristica disposizione@ trifoglio)) del centro
tendineo diaframmatico. Ogni singola foglia (asterisco) appa-
re nettamente delimitata sul versante esterno dal parcnchima
polmonarc impegnato negli angoli costofrcniei; sul versante
interno, il diaframma appare ben delimitato solo posterior-
mente per la presenza di tessuto adiposo addominale. Nel con-
testo di ciascuna foglia, il diaframma non è distinguibile dal
lobo dcs.tro c sinistro del fegato, dalla milza e dal tratto di pas-
saggio esofago-gastrico. Nell'immagine in basso è eviden-
ziato il tipico aspetto lineare ondulato dei pilastri diaframma-
tici (le punte di freccia delineano il decorso di quello destro),
disposti. ad 1<avvolgcrc)) l 'aorta c il rachidc. Nel tratto posto a
lato dell'aorta, il pilastro media le è di norma rigonfiato amo'
di oliva (freccia).
ma non è comunque possibile distinguerlo dagli orga-
ni con i quali le singole foglie assumono rapporto di
stretta contiguità: il cuore in centro, il fegato a destra,
lo stomaco e la milza a sinistra. :C orifizio della vena ca-
va inferiore non è individuabile. La porzione anteriore.
è costituita da fasci muscolari che si inseriscono sul-
l'apofisi xifoide dello sterno e su!le cartilagini de!la·
VII, VIII e IX costa. I fasci sternali e condrocostali so-
no distinguibili solo occasionalmente, allorquando cir·
condati da abbondante tessuto adiposo. La porzione la-.
teroposteriore è bene distinguibile dal fegato solo quan"
do questo ha densità ridotta (steatosi) o aumentata (emo-
sideros.i) e talora dopo somministrazione «a bolOl)
MdC iodato. Quando i fasci muscolari sono festonall
possono simulare un tumore del fegato, dello
del colon o adenopatie. La porzione posteriore è
tuita dai pilastri laterali e mediali. I pilastri
sempre ben visibili, si incrociano dando origine agl1 on-
 p{eJ/l'tl. parete toracica e diaframma
Fig. XVI. l?, Aspet-
to ecotomografico
normale del diafram-
ma destro. Il profilo
diaframmatico assu-
me l'aspetto di una
linea curva continua
ipcrccogena (frecce)
disposta a delimitare
il lobo destro del fe-
gato.
fizi esofageo e aortico. Nel tratto posto a lato dell'aor-
ta assumono un aspetto di rigonfiamento ovalare (fig.
XVI.16, in basso). Nello spazio retrocrurale sono indi-
viduabili, accanto all'aorta, le vene azygos, talora il dot-
to toraci co, linfonodi (soprattutto quando ingranditi).
3.3. Ecografia
eecografia (fig. XVI.l7) dimostra il diaframma sot-
'di- to forma di linea curva continua iperecogena, nel cui
ntro contesto talora è possibile distinguere i singoli strati
muscolari separati da sottili strie ipoecogene (lo stu-
dio dell' emidiaframma destro è in genere più facile da-
ta la presenza della finestra acustica epatica). È utile
nella localizzazione di lesioni o raccolte paradiafram-
matiche, in quanto la scelta libera del piano di sezio-
ne consente quasi sempre di orientar! o in modo idoneo
ariconoscere il diaframma (e quindi la sede sopra- o
sottodiaframmatica della patologia). Consente impor-
tanti rilievi dinamici.
3.4. lpomobilità diaframmatica
È per lo più riflessa: i processi infiammatori acuti
addominali (ascesso subfrenico, colecistite e pancrea-
tite in primis) la inducono con maggiore frequenza ri-
spetto a quelli intratoracici (pleurite e malattia trom-
boembolica). I due emidiaframmi rispondono in ma-
niera indipendente e selettiva. Di norma all'ipomobi-
litit è associata una certa risalita dell'emidiaframma in-
teressato. Nell'enfisema e nell'asma bronchiale l'ipo-
mobilitit è la conseguenza di un vero e proprio
mento meccanico alla risalita espiratoria del diafram-
ma(che per lo più è abbassato).
nati
aco, 3.5. Paralisi e relaxatio
)S!Ì·
La paralisi diaframmatica (unilaterale, meno co-
iali, bilaterale) è il più delle volte la conseguenza
ori-
d1 una mfiltrazione neoplastica del frenico a livello me-
341
diastinico (in genere a opera di una carcinoma
geno), o di interventi cardiochi_rurgici, con minore fre-
quenza ne sono responsabili nevriti batteriche evirali.
sia all'osservazione radioscopica,
Sia all'osservazione radiografica in inspirazione ed espi-
razione forzate, si potrà osservare: la risalita più o me-
no marcata e la riduzione delle escursioni respiratorie
dell'emi diaframma interessato (meno comunemente un
movimento paradosso); un certo spostamento contro-
laterale del mediastino; l'accentuazione della confor-
mazione a cupola dell'emidiaframma; un certo al!
gamento degli angoli costofrenici esterni. Nelle
lisi deli' emidiaframma sinistro, lo stomaco e la flessu-
ra colica, distesi da gas, rimangono strettamente
dossati al contorno inferiore diaframmatico (a diffe-
renza di quanto avviene nelle ernie). Possibile compli-
cazione è il volvolo mesenterico-assiale dello stomaco.
La relaxatio è un'anomalia congenita dello svilup-
po della muscolatura diaframmatica, parziale o totale,
uni- o bilaterale (v. fig. XVI.IS).ll più delle volte inte-
ressa l'emidiaframma sinistro. Il tratto interessato è
marcatamente assottigliato; la perdita del tono
!are ne induce una risalita per il duplice effetto della
pulsione addominale e della attrazione toracica. Lo
stomaco e la flessura sinistra del colon si comportano
come nella paralisi, sì che queste due affezioni non
sono differenziabili sulla base del solo esame radio-
grafico del torace. La TC può essere discriminante
attraverso la dimostrazione _della riduzione dello spes-
sore diaframmatico; è importante anche per la diffe-
renziazione della paralisi e relaxatio dalle ernie.
3.6. Ernie diaframmatiche congenite
Si il)tende con tale termine la dislocazione del con-
tenuto intestinale nella cavità toracica attraverso difet-
ti congeniti del diaframma. Il passaggio prenatale di
contenuto intestinale nel torace può aver luogo attra-
verso punti diversi: percentualmente più numerose e di
maggior interesse clinico sono comunque le etnie
posteriori attraverso il forarne pleuroperitoneale di
Bochdalek; le ernie anteriori attraverso il forame ster-
no-costale di Morgagni sono spesso di osservazione
più tardiva e non di rado casuale; notevolmente più
rare le altre forme.
Le ernie pleuro-peritoneali (o posteriori) sono più
frequenti a sinistra: il contenuto erniario è rappresenta-
to essenzialmente da anse intestinali che occupano spes-
so l 'intero emitorace, dislocano le strutture mediastini-
che e lasciano «vuota» la cavità addominale. Nel peri o-
342
Fig. XVI.18. Ernia di Bochdalck. Bambino di l giorno di età.
Tutto l'emitorace sinistro è occupato da anse intestinali evi-
denziate dal contenuto gassoso «similcisticm>. Il polmone
sinistro, il mediastino e il cuore sono dislocati controlateral-
mente. Bene visibili la trachea (freccia} e i bronchi principa-
li (punte di freccia) ripieni di aria. Nel radiogramma diretto
dell'addome (qui non riportato} era apprezzabile una diminu-
zione del contenuto gassoso fisiologico.
do immediatamente postnatale, all'esame radiografico
del torace l'emitorace colpito può apparire uniforme-
mente addensato, ma con l'inizio della respirazione e
con il graduale passaggio di gas nell'intestino il qua-
dro assume caratteristiche ben definite (fig. XVI.18):
presenza di immagini multiple di aspetto similcistico
ali 'interno di un emitorace; spostamento del cuore e
del mediastino verso i! lato opposto; relativa assenza
di gas addominale. Attraverso il canale pleuro-perito-
neale destro può erniarsi solo il fegato, oppure il fega-
to e parte dell'intestino. Nel primo caso il quadro ra-
diologico può offrire qualche difficoltà interpretativa:
si osserva, infatti, un totale o parziale opacamento del-
l'emitorace, con dislocazione del mediastino, che può
simulare un versamento pleurico o un addensamento
polmonare. Sorge indicazione, in questi casi, alla TC.
È importante dimostrare la mancanza del! 'ombra epa-
tica nell'addome (segno del «fegato assente»). Dal pun-
to di vista sintomatologico va sottolineato che, al con-
trario delle ernie iatali, le ernie diaframmatiche conge-
nite si manifestano più che-con disturbi digestivi con
disturbi respiratori, la gravità dei quali è in rapporto di-
retto con il grado di erniazione. Si pone quindi il pro-
blema di discriminare l'ernia di Bochdalek da altre pos-
sibili cause di difficoltà respiratoria come la malattia
Capitolo XVI
fig. XVI.19. Ernia di Morgagni. L'angolo cardiofrcnico de-
stro è occupato da una grossa massa che cancella la margina-
le cardiaca destra (segno della silhouette!), nel cui contesto e
bene apprezzabile (frecce curve) la presenza di anse intesti-
nali (contenuto gassoso «similcistico»).
delle membrane ialine, la sindrome da aspirazione e la
polmonite.
Nelle ernie sterno-costali (o anteriori), all'esame
radiografico del torace il reperto più comune è quello
di una opacità rotondeggiante che occupa l'angolo
cardiofrenico destro, sì da simulare una cisti pericar-
dica (fig. XVI.19). È per lo più presente un sacco peri"
toneale; il contenuto è prevalentemente omentale. La
TC può mostrare, nel suo contesto, trasparenze adipo-
se.
3. 7. Ernie post-traumatiche
Le lacerazioni traumatiche interessano pressoché
costantemente l'emidiaframma sinistro (mancando da
tale lato l' «effetto protettivo)) del fegato): nell'ernia
che ne consegue sono pertanto impegnati lo stomaco e
il colon. L esame radiografico del torace mostra la pre·
senza di visceri intestinali nell'emitorace (più o meno
vistosa a seconda dell'entità della lacerazione).
I.: interruzione della continuità del diaframma consen-
te la differenziazione dalla paralisi e dalla relaxatio,
ma non è sempre dimostrabile facilmente neppure con
laTC.
3.8. Thmori
Sono estremamente rari (i più comuni sono illipo-
ma, il fibrosarcoma, il rabdomiosarcoma). Originano
soprattutto dalla parte tendinea. r.: aspetto usuale è di
piccole masserelle (talora calcificate, se benigne), lo-
bulate, che sporgono dalla cupola diaframmatica verso
la base polmonare. I tumori maligni possono interes·
sare diffusamente l' emidiaframma simulandone un sol-
 'pteura. pMete toracica e diaframma 343

le può essere sede di sViluppo di aneurismi aortici, la

Fig. XVI.20. Rabdomiosarcoma diaframmatico. La sezione
TC passante per le .basi l'occupazione di
entrambi gli angoh cardwfremct e d1 tutto l'angolo costofre-
nicosinistro da parte di una massa (t) d1 disomogeneo,
costituita in parte da tessuto sarcomatoso, m parte da versa-
nento pleurico reattivo. Il cuore è dislocato posteriormente.
è apprezzabile una piccola metastasi parietale.
levamento; in tali casi si associa, in genere, versamen-
la to pleurico. Lindividuazione dei tumori diaframmati-
ci, difficile all'esame diretto radiografico, è quasi sem-
pre possibile con la TC (fig. XVI.20).
3.9. Patologia transdiaframmatica
Come più sopra detto, attraverso il diaframma pa-
tologia può propagarsi dall'addome al torace e vice-
versa. Lo iato aortico, sede frequente di adenopatie so-
litarie o «a colata», è facilmente attraversato da tumo-
rimediastinici e retroperitoneali. Lo spazio retrocrura-
cui fissurazione induce spandimento emorragico pleu-
rico, mediastinico e retroperitoneale. Attraverso lo ia-
to esofageo si estrinsecano nel mediastino tumori del
giunto esofagogastrico, pseudocisti pancreatiche, più
raramente essudato infiammatorio pancreatico (con
conseguente grave mediastinite!). Frammenti di paren-
chima splenico possono impiantarsi sulla pleura attra-
verso il diaframma lacerato per evento traumatico (sple-
nosi).Invasione diretta del diqframma può aversi a ope-
ra di tumori polmonari e pleurici, cisti da echinococco,
ascessi amebici, tumori del fegato e del surrene.
Sindromi del diaframma poroso. Costituiscono un
complesso di patologie conseguenti a «discontinuità» del
diaframma (congenite, meno spesso acquisite), multiple,
cribriformi, di diametro da una capocchia di spillo a l cm e
più, localizzate soprattutto nella sua parte tendinea. Attra-
verso di esse possono migrare dall'addome al torace (e
viceversa!) entità disparate: liquidi, gas, essudati, secreti,
tessuti di varia natura, anse intestinali. Alcune di queste
patologie sono abbastanza note (pneumotorace catamenia-
le!), altre lo sono meno (versamento pleurico nella cirrosi
epatica e nella dialisi peritoneale! chilotorace da chiloperi-
toneo!). L'eziopatogenesi è incerta: sono stati assegnati ruo-
li importanti e suggestivi al circolo linfatico e alla \(Simpa-
tia>> delle due sicrose. Fattori corresponsabili sono la natura
della sostanza migrante, l'11effetto pistonett del fegato, il
gradiente pressorio addomino-toracico.

hé
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10·
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 CAPITOLO XVII

MEDIASTINO
GIORGIO CITTADINI E GIUSEPPE CITTADINI

La scarsa accessibilità alla semeiotica clinica di toracico LL. La più semplice e pratica distingue 4 compar-
questa regione corporea, fre.quente sede di pat?logia timenti (f1g. XVII. I):
espansiva, ne rende molto Importante lo stud10 per
immagini. Esame diretto radiografico, TC e RM compartimento superiore, situato al di sopra di un piano
sentono buona accuratezza diagnostica nella quasi immaginario che unisce l'angolo dello sterno alla IV
vertebra dorsale;
totalità de !le situazioni. La diagnostica radioisotopica
compartimento anteriore, situato inferoanteriormente al
interviene in maniera determinante nella ricerca di precedente, è delimitato in avanti e lateralmente dai
tiroidi e paratiroidi ectopiche o accessorie, e nella foglietti pleurici dei due lati convergenti nella giunzio-
importante (e difficile!) differenziazione postoperato- ne pleurica anteriore e in dietro da una linea passante
ria tra recidiva neoplastica e fibrosi. Cecografia tran- davanti al pericardio, all'aorta ascendente e ai vasi bra-
sesofagea assume importanza nello studio analitico chioccfalici; accoglie, in uh contesto connettivoadiposo,
delle aree paraesofagee (stadiazione locoregionale dei
tumori dell'esofago!). L'uso razionale di queste
che ha reso obsoleto il pneumomediastino diagnostico,
poco comuni !a flebografia mediastinica e
fia selettiva timica, sempre più raro il ricorso alla
mediastinoscopia (se non a scopo bioptico) e alla
cotomia esplorativa (frequente punto di arrivo dell'iter
diagnostico prima dell'avvento della TC).

Compartimenti mediastinici. La correlazione esistente

tra localizzazione in seno al mediastino e natura dei proces- Fig. XVII.t. I com-
partimenti mediastini-
si espansivi rende opportuna una suddivisione di questo in ci superiore (S), ante-
11compartimcnti>>. Esistono, in proposito, numerose propo- riore (A), medio (M),
ste basate sui riferimenti anatomici offerti dal radiogramma posteriore (P).

Fig. XVII.2. Classificazione e ter-

minologia sintetica di riferimento
dette stazioni linfonodati mediasti-
nichc (v. tab. XVII. l). Da American
Joint Committee on Cancer, modi-
ficata.
346
il timo o i suoi residui, i vasi mammari interni,· linfono·
di;
compartimento medio, situato inferiormente al compar-
timento superiore e posteriormente a quello anteriore, è
delimitato da un piano immaginario passante dietro la
trachea e il cuore; sono in esso contenuti il cuore con il
pericardio, l'aorta ascendente e l'arco aortico, i tronchi
sopraortici, le arterie e le vene polmonari, i nervi freni-
co, vago e laringeo ricorrente, la trachea e i bronchi
principali, numerosi linfonodi;
- compartimento posteriore, situato inferiormente al
compartimento superiore e posteriormente a quello
medio, è delimitato dai corpi vertebrali e dalle docce
costovertebrali; sono in esso contenuti l'aorta discen-
dente, l'esofago, il dotto toracico, la vena azygos ed
emiazygos, strutture nervose e linfonodi.
Linfonodi metliastinici. Nel mediastino sono presenti
numerosi linfonodi appartenenti a stazioni diverse (fig.
XVII.2). La loro classificazione e la terminologia sintetica di
riferimento sono modernamente basate, in fanna lievemente
modificata ad uso radiologico, su quanto proposto nel 1996
dalla American Joint Committee on Cancer (tab. XVII. l).
TABELLA XVII.l. LINFONODI E STAllONI UNFONODAU MEDIASTI·
NICilE.
Linfonodi mediastinici alti (stazione 1): localizzati al di
dell'incrocio tra vena anonima sinistra e trachea;
Linfonodi paratracheali superiori destri (stazione 2R): localiz-
zati a destra della linea mediana tracheale al di sopra del-
l'arco aortico;
·"Linfonodi paratracheali superiori sinistri"(stazione 2L): loca-
lizzati a sinistra della linea mediana tracheale al di sopra del-
l'arco aortico;
Lillfonodi paratmcheali inferiori destri (stazione 4R): localiz-
zati a destra della linea mediana tracheale al di sotto del mar-
gine superiore del! 'arco aortico, ed estesi caudalmente fino
alla carena;
Linfonodi paratrucheali inferiori sinistri (stazione 4L): loca-
lizzati a sinistra della linea mediana tracheale medialmente
allegamento arterioso, al di sotto del margine superiore del-
l 'arco aortico, ed estesi caudalmente fino alla carena;
Linfonodi aortopolmonari (stazione 5): localizzati lateralmen-
te allegamento arterioso, all'aorta e all'arteria polmonare
sinistra, ed estesi caudalmente fino alla prima diramazione
di quest'ultima;
Linfonotli paraaortici (stazione 6): localizzati al davanti del-
l'aorta ascendente e del l'arteria anonima;
Linfonodi sottocarenafi (staziene 7): localizzati sotto la bifor-
cazione tracheale medialmente ai bronchi lobari inferiori;
Linfonodi paraesofugei (stazione 8): localizzati al di sotto del-
la regione subcarenale a destra c a sinistra della linea me-
diana esofagea;
Capitolo XVJJ
Linfonodi del legamento polmonare (stazione 9): localizzati
contesto del legamento polmonare destro c sinistro· ne1 ·
Linfonodi tracheobronchiali destri o ilari (stazione !OR): lo .
lizzatì al dt sotto della stazione 4R, ed estesi caudalment/;
no al bronco lobare superiore destro; l·
Linfonotli peribronchiali sinistri o ilari (stazione l OL): loca]" _
zati al di sotto della stazione 4L, cd estesi caudalmente fiiZ
al bronco lobare superiore sinistro; no
Linfonodi e distahnentc
alle stazwm !OR e lO L, e mcludentt tlmfonodi interloba ·
(Il), lobari (12), segmentari (13) e subsegmcntari
Ai aggiunti i supe1·iori, adiacenti
ai a dt 2 cm dal dtafrmm_na, e i lbif0110 di
localizza! t 1n sede !ungo 1vasi omonin1i cd
estest fmo al d1aframma, che drenano 1 quadrant! mammari media\i e la
parete toracica.
La TC e la RM permettono di evidenziare linfonodi
«nmmalit> (sono considerati tali, per convenzione, quelli
di diametro inferiore a l cm) nel90% dei soggetti adulti,
in maniera più agevole nel compartimento mediastinico
medio.
l. Esame diretto
Si identifica spesso nel radiogramma standard del
torace eseguito nelle due proiezioni ortogonali, ma è
convenientemente effettuato con opportuni accorgi-
menti (radiogramma sagittale sovrapenetrato dell'area
mediastinica! simultaneo esofagogramma baritato!).
L'osservazione radioscopica può essere necessaria per
controllare l'eventuale pulsazione diretta o trasmessa
di masse mediastiniche e i loro spostamenti con la
deglutizione e i colpi di tosse.
Il contrasto radiologico tra le diverse strutture
mediastiniche, le quali hanno densità parenchimatosa
fra loro simile e sono circondate da modesta quantità
di tessuto adiposo, è scarso e tale permane anche in
presenza di patologia. La semeiotica è conseguente-
mente basata sul rilievo di alterazioni del profilo del
mediastino da parte di lesioni che ne inducono lo «slm-
gamentm>. Compete alla TC e alla RM la definizione
delle lesioni che hmmo determinato tali alterazioni e la ,
dimostrazione di quelle situazioni parafisiologiche,
come la lipomatosi e l' ectasia dei vasi sopraortici, che
possono alterare i profili del mediastino.
Linee mediastiniche. La pleura parietale dei due lati
riveste il mediastino modellandosi sulle strutture in esso
contenute. I polmoni si insinuano nelle riflessioni pleuriche
 Mediasti riO 347

nel . ·sultanti creando, con la loro densità area, l<interfacce» in

drastica. variazione di
tento dei raggt X, mctdentt tangenzmlmente, determma la
nomparsa, nell'esame duetto radiografico, di elementi
fineari verticali dell'immagine detti dinee mediastiniche»
(ficr. xvru ). Queste linee corrispondono ai (\bordi» delle
tlìz.
visualizzati per il contrasto naturale che si crea in
fino
conseguenza dell'accollamento del polmone. L'esistenza di
questo bordo rende possibile accertare da un lato la pre-
;ntc
senza di polmone normalmente aereato e dall'altro la nor-
bari
malità macroscopica della struttura che lo genera.
14).
Le linee mediastiniche possono essere individuate nei
:enti
radiogrammi sagittali del mediastino in stazione eretta e in
!lodi decubito supino, soprattutto se eseguiti ad alto chilovoltag-
.1icd gio e moderatai?ente sovraespos.ti ..
,,, situazione ectoptca, scomparsa, e mdtcatiVa dt processt
patologici estrinsecantisi all'interno del mediastino (fig.
XVJI.Jbis).
lOdi
te!li
Jlti, Fig. XVll,3bis. Dislocazione di linee mediastiniche. In A, la linea
1ico paravertcbrale sinistra è «sollevata>) (frecce) da un ascesso ossifluen-
tc del compartimento mediastinico posteriore; si osservi l'osteite
destruente dei corpi vertebrali adiacenti (asterisco). In B, la linea
paraesofagea è resa distrettualmente saliente dalla presenza di un
carcinoma dell'esofago che stenosa il lune. Si osservi come la linea
stessa, riassumendo in basso nor111ale decorso, definisca indiretta-
mente il limite distale della neoplasia.
del
1a è 2.TC
rgi-
lrea È indagine di fondamentale impmianza nello stu-
o!). dio del mediastino. Permette una valut'azione accurata
per delle diverse strutture in esso presenti, ivi compresi i
;ssa linfonodi, e la dimostrazione di lesioni patologiche
1 la anche di piccole dimensioni non apprezzabili all'esa-
me diretto radiografico. È molto accurata nel bilancio
turc
di estensione dei processi espansivi e nella valutazio-
tosa
Fig. XVI1.3, Le linee mediastiniche. Anteriore (l): corrisponde ai ne dei loro rapporti con le strutture vicine. La deter-
Jtità
foglietti plcurici viscera!i e parietali accollati per il contatto tra i lobi minazione dei valori di attenuazione permette la carat-
e in polmonari superiori dei due lati posteriormente allo sterno. Posteriore terizzazione di alcuni tipi di patologia (cisti; lipomi;
ntc- {2): è l'equivalente posteriore della precedente, rispetto alla quale si
dermoidi; aneurismi), ma il riconoscimento della
del proietta più cranialmente, al di sopra dell'arco aortico. Paracavale (3):
corrisponde al profilo esterno della vena cava superiore e costituisce il strUttura di origine e la differenziazione tra lesioni
;lm·
margine destro del mediastino superiore; con l'avanzare dell'età l'ec- benigne e maligne non è, peraltro, sempre agevole. A
ione tlsia dell'aorta ascendente induce lo spostamento all'esterno della questo proposito, risposte diagnostiche conclusive
ela · l'cna cava determinando un ampliamento «parafisiologicQ)) destro del
mediastino. Pora/racheale (4): corrisponde alla parete destra della Ira· possono essere ottenute con l 'agobiopsia transcutanea
che,
;hca e ai foglietti pleurici che si riflettono su di essa. Paraesofagea (5) TC-guidata.
che cdetenninata dalla riflessione della pleura del lobo inferiore del pol-
mone destro sul setto mediastinico nel quale decorrono l'esofago e la 8indagine, eseguita a paziente supino con le braccia
vena azygos. Paraaortica (6): corrisponde al margine sinistro del trat-
to discendente dell'aorta toracica. Paravertebmli destra e sinistra (7 e sopra la testa, è effettuata vantaggiosamente con apparec-
lati
8): sono determinate dalla riflessione della pleura mediastinica sul tes- chiature a scansione spiroidea volumetrica. Si acquisiscono
esso connettivo paravertebrale dorsale; la destra è riconoscibile dall'a- in Unica apnea inspiratoria, dalla base del collo (compren-
·iche Plte polmonare al diaframma, la sinistra al di sotto dell'arco aortico. dendo le fosse sovraclaveari, sede di importanti stazioni
348
linfonodali) fino agli angoli costofrenici posteriori, imma-
gini con spessore di strato di 5-10 mm, che vengono rico-
struite con intervallo di 5 mm. La valutazione delle imma-
gini ha luogo o con doppia finestra (v. fig-. VII) o, più con-
venientemente, con doppia documentazione sì da eviden-
ziare separatamente le strutture mediastiniche e il parenchi-
ma polmonarc. La scansione contrastografica (MdC e. v. «a
bolo))), generalmente preferita alla scansione diretta, con-
sente di opacizzare i vasi sanguigni e le cavità ca·rdiache sì
da consentirne una più agevole differenziazione, ed è spes-
so preziosa per la caratterizzazione di alcune masse media-
stiniche (aneurismi, masse tiroidce, linfonodi ipervascola-
rizzati, cisti).
L anatomia tomografica computerizzata del media-
stino è illustrata in fig. XVII.4.
Fig. XVII.4. TC del mediastino con scansione contrastografica
Sono rappresentati, dall'alto in basso e da sinistra a destra, i piani
fOndamentali prossimali: sopraaorlico (punte di freccia= vene bra-
chiocefaliche destra c sinistra; freccia "' arteria anonima; a = arteria
carotide comune sinistra; b = arteria succlavia sinistra); dell'arco
aortico (punta di freccia = vena cava superiore; Ao = arco aortico; t
=trachea; freccia= esofago); dell'arco della vena azygos (frecce=
arco che la vena grande azygos descrive nel portarsi in avanti verso
la vena cava superiore; punta di freccia= finestra aortopolmonare);
della carena (Aa =aorta ascendente; Ad= aorta discendente; freccia
=carena; punta di freccia= bronco principale sinistro); dell'arteria
polmonare destra (d= infundibolo dell'arteria po!monare; p= arte-
ria polmonarc destra); della radice uorlica (AS = atrio sinistro; R =
radice dell'aorta; VD = ventricolo destro). Gli strati sottostanti assu-
mono importanza per lo studio del cuore c del tratto inferiore del
compartimento medias!inico posteriore. Nello studio del mcdiastino,
data la rappresentazione di importanti strutture vasai i, è d'obbligo la
scansionc contrastografica con iniezione c.v. (<a bolo>).
3.RM
Trova importante applicazione nello studio d ·.
1
mediastino per il valido contrasto tra le diverse
hJre normali e patologiche (fig. XVII.5) e per la pos. 1
sibilità di ottenere immagini rnultiplarìari ad alta riso-
luzione che consentono una precisa definizione del!'e.
stensione cranio-caudale delle masse rnediastiniche
indispensabile per un corretto bilancio preoperatorio.'
L'indagine è eseguita utilizzando sequenze SE T 1- e n.
pesate (queste ultime per lo più ottenute mediante acquisi-
zione turbo-SE), con sincronizzazione elettrocardiografica
e possibilmente respiratoria. Ai piani fondamentali coronali
e trasversali possono essere associate scansioni sagittali e
oblique che mostrano particolare validità nello studio dei-
l'arco aortico e dci vasi polmonari. Per lo studio dinamico
sono impiegate sequenze GE, utili sia per la cine-RM car-
diaca (v. paragrafo XVIIL3) che per la valutazione contra-
stografica delle lesioni espansive e della patologia vascola-
re (angio-RM 3D).
La RM rende agevole l'individuazione e la defini-
Fig. XVII.S. Ri\1! del mediastino./n allo a sìnistra, sezione coronale
a livello della biforcazione tracheale; ìn alto a destra, sezione sagitta·
le a livello del decorso cavale; in basso, sezione trasversale a livello
delle arterie polmonari. Si osservi l'elevato contrasto tra le diverse
struttnrc mediastiniche che consente la dimostrazione diretta dei vasi
sanguigni e degli spazi connettivoadiposi. Aa == aorta ascendente;
= aorta discendente; AD == atrio destro; Ao = aorta; APS = artena
polmonarc sinistra; APD = arteria polmonare destra; AS ==atrio sini·
stro; CI = vena cava inferiore; CS = vena cava superiore; P = tronco
dell'arteria polmonarc; Polm =polmone destro; freccia grande=
chea; frecce piccole= bronchi principali (in alto a sinislra) e artenc
polmonarì destra e sinistra (in basso); punta di freccia = finestra aor-
topolmonare.
 349

'one dell'estensione delle masse mediastiniche, ma Esofagografia. Si rende talora necessaria per la dimo-
consente la caratterizzazione di natura solo in casi strazione dell'origine esofagea di masse mediastiniche
(ematomi in fase subacuta; cisti; lipomi; (leiomiomi, cisti da duplicazione esofagea) e della presenza
el di varici (mediastiniti croniche).
il· 11355 e aneurismatiche). L'uso di MdC paramagnetico
permettere una maggiore accuratezza diagnostica, Broncografia. Può consentire di definire con maggiore
S· accuratezza dislocazioni e compressioni tracheobronchiali e
O·
ma nel complesso il ricorso alla RM solo occasionai- di individuare cisti aperte.
e- mente rende superflua l'agobiopsia TC-guidata! Flebografia del mediastino. Assume importanza per la
e, dimostrazione dei circoli collatei-ali in caso di ostruzione
della v. cava superiore e per l'individuazione della non rara
4. Ecografia patologia primitiva venosa (malformazioni anatomiche, fle-
2- biti, flcbotrombosi, tromboflebiti). Metodica fondamentale
;j. La via transtoracica, ostacolata dall'interposizione è la cavografia superiore, eseguita mediante iniezione
ca delle coste e di parenchima polmonare aereato, con- simultanea bilaterale del MdC in una vena del gomito (v.
ali sente di evidenziare solo lesioni occupanti spazio di fig. XIX.l7); meno comune è il ricorso ali' azygosgrqfia,
e grandi dimensioni che assumono rapporto diretto con effettuata mediante cateterismo della vena cava superiore e
ol- iniezione controcorrente delia vena azygos. Le
la parete toraci ca o con il cuore. La via transesofagea, stenosi dei vasi venosi principali possono essere sottoposte
co
Il·
con trasduttori endocavitari a scansione meccanica ad angioplastica con eventuale posizionamento di stent (v.
·a- radiale o elettronica lineare, permette di ottenere una paragrafo XXXIX.1.2).
la- buona dimostr·azione anàtomica degli spazi paraesofa- Flebografia selcttiva timica. È indagine complementa-
gei (fig. XVII.6), con risultati superiori alla TC nella re (modernamente di uso sempre più raro) nello studio delle
5tadiazione locoregionale delle neoplasie esofagee e sindromi miasteniformi e delle masse mediastiniche ante-
lÌ- nell'individuazione di linfoadenopatie di piccole riori. Viene effettuata mediante cateterismo della vena prin-
dimensioni. cipale del timo (la quale sbocca nel tronco anonimo di sini-
stra) utilizzando come via di accesso una vena del gomito.

5. Altre metodiche radiologiche

6. Masse mediastiniche
L'avvento della TC e della RM ha drasticamente
Praticamente tutti i tessuti e le strutture anatomi-
ridimensionato il ruolo di alcune metodiche radiologi-
che presenti nel mediastino possono dar luogo a svi-
che che in passato assumevano spesso importanza
luppo di una cisti, un tumore o di altri tipi di altera-
risolutiva.
zioni patologiche costituenti «masse»; nel mediastino
possono inoltre localizzarsi metastasi di tumori mali-
gni originati in altre sedi. Tutte queste entità, se di
dimensioni adeguate, possono indurre uno «Slarga-
mento» mediastinico e diventare pertanto apprezzabi-
Fig. XVII.6. Eco- li nel radiogramma toracico . .Nei casi in cui la sede
grafia transcsofagca centrale e le piccole dimensioni non consentono il
del mediastino con
trasduttore a scan- superamento del contorno mediastinico, il riconosci-
sione lineare sagit- mento può essere reso possibile dalla TC e dalla RM.
tale. Si osservi, nel-
alo l'immagine in alto,
la· Le varie lesioni non hanno per lo più caratteri clinici
la buona delimita-
·!lo peculiari e inducono quadri sintomatologici simili legati
zione della piccola
m lesione tumoralc all'«effetto massa» o all'infiltrazione delle strutture adia-
·asi (frecce) e del piano centi (compressione cavale, disfagia, sintomi respiratori,
Ad di clivaggio con disfonia, paralisi diaframmatica, dolore mediotoracico). In
·ria l'aorta (freccia cur-
ni- presenza di lesioni linfomatose, la sintomatologia, se pre-
va); nell'immagine sente, ha carattere generale (febbre, sudorazione, astenia,
'"re· in basso l'evidenzia-
mento, in sede più
prurito, etc.). Spesso le lesioni sono asintomatiche c la loro
:rie distale, di due pic- individuazione è il frutto casuale di una radiografia occa-
or· cole adenopalic me- sionale del torace. In determinate situazioni cliniche (mia-
tastatiche (frecce). stenia grave, disfonia da paralisi del nervo laringeo ricor-
350
rente, iperparatiroidismo primitivo a sede ectopica) è neces-
sario ricorrere alla TC indipendentemente dalla positività o
meno del radiogramma toracico.
Anche se i caratteri semeiologici di molte masse
mediastiniche sono simili e quindi è difficile su tale
base una diagnosi di natura, l'esperienza pratica ha
dimostrato una correlazione significativa tra sede
compartimentale e natura della massa (fig. XVII.?).
Molte lesioni possono tuttavia ritrovarsi in uno qual-
siasi dei compartimenti mediastinici e, se di grosse
dimensioni, possono occuparne più di uno, rendendo
difficile l'individuazione della sede di partenza. ra-
gobiopsia TC-guidata, come più sopra detto, rende
possibile pervenire alla diagnosi di natura nella mag-
gior parte dei casi.
6.1. Lipomatosi e accumuli focali di grasso
L'obesità, la somministrazione di corticosteroidi e
talora la sindrome di Cushing possono indurre accu-
mulo di tessuto adiposo maturo e non capsulato nel
mediastino (lipomatosi). Il rilievo di questa affezione
del tutto benigna è talora possibile nel radiogramma
toracico (slargamento dell'ombra mediastinica a con-
torni lisci e regolari, che non disloca e non comprime
la trachea). La TC e la RM consentono la diagnosi di
natura (valore di attenuazione di tipo adiposo intorno
a -100 UH! segnale di tipo adiposo nelle sequenze Tl-
e T2-pesate!). Le sedi più frequentemente interessate
sono la parte superiore delle logge anteriore, media e
posteriore, gli angoli cardiofrenici. Accumuli focali di
grasso capsulato possono riscontrarsi in
za dei forami diaframmatici, e il più delle volte
Aneurisma aortico
Tiroide retrostomalu
Linfoml
Tumori tlmld
Tentodormoldl
L!poml
Cisti
Cisti
broncogenlch.•
Fig. XVII.7. Correlazione tra sede compartimentale e natura delle
masse mediastiniche (vedi testo).
CapitoloXvu
tuiscono ernie omentali il forame di
Bochdalek sinistro o lo iato esofageo. La diagnosi dif.
ferenziale con i lipomi non è sempre agevole.
6.2. Cisti mediastiniche
Possono essere congenite (cisti broncogene, ente.
rogene, pleuropericardiche, del dotto toracico) 0
acquisite (cisti timiche, cisti da echinococco, pseudo-
cisti pancreatiche). Possono assumere aspetto similci-
stico il meningocele, il teratoma e illinfangioma.
Nel radiogramma toracico le cisti assumono l'a-
spetto di opacità tenui, a margini netti e regolari, con
sede spesso caratteristica: nella loggia timi ca (cisti del
timo), paracardiaca (cisti pleuropericardiche, mai sepa-
rabili dal profilo cardiaco!), paratracheale (cisti bron-
cogene), nel mediastino posteriore (cisti enterogene).
Fig. XVU.S. TC del mediastino passante subito al di sotto del piano
dell'arco aortìco. Cisti sierosa del timo. Nel compartimento anterio-
re,_l)el contesto della loggia timica,.è apprezzabile una 111assa roton-
deggiante (c), a margini netti e regolari, con valori densitomctrici di
tipo acquoso. L: aorta ascendente è moderatamente dislocata poste·
riormcntc.
Tumori
n•urogenl
Tessuto
ematopoietico
elctnmldollafl
Mlnlngoc:ele
lntntoraclco
Fig. XVII.9. TC del mediastino passante per il piano ventricolare. 11
foglietto pericardico è ((dispiegatm> dalla presenza di una
formazione CIStica a pareti calcificate e con alcune calcifJcazwm
moriformi nel suo contesto. La sede anteriore sopradiaframmatica,
l'interessamento del pericardio e le caratteristiche strutturali conscn·
tono di porre, con alta attendibilità, la diagnosi di cisti da echinocco.
 Afediastino 351

La natura cistica è dimostrata alla TC dal valore di

ttenuazione di tipo acquoso, dalle pareti sottili e rego-
dall'assenza di c.e. (fig. XVJLS); alla RM dall'i-
e dalla marcata iperintensità rispettivamen-
te nelle sequenze TI- e T2-pesate. Peraltro non è infre-
quente il riscontro di cisti a elevato contenuto protei-
co mucosa o emorragico, che presentano densità (alla
TÒ e intensità (alla RM nelle sequenze T l-pesate)
variabilmente elevate.
Le cisti da echinococco hanno spesso sede anterio-
re sopradiaframmatica e interessano prevalentemente
l-
il pericardio e il miocardio. La TC consente, meglio
n della Rl\1, la dimostrazione delle tipiche calcificazio-
:l ni parietali, la cui individuazione permette spesso di
l-
·porre diagnosi di natura (fig. XVII.9).
l-

6,3. Tiroide aberrante e struma mediastinico

Nel radiogramma toracico (fig. XVU.IO) entram-
be queste entità assumono l'aspetto di una massa a
margini netti e regolari, che in genere deborda bilate-
ralmente dal profilo mediastinico e disloca la trachea
e l'esofago. Possono essere presenti calcificazioni. La
diagnosi è agevole quando sono dimostrabili l'esten-
sione della massa verso il collo (ove, se la tiroide
mediastinica è accessoria, è palpabile la tiroide nor-
male!) e lo spostamento verso l'alto con la deglutizio-
ne. La scintigrafia consente di porre diagnosi di natu-
ra dimostrando la captazione di radioiodio se è pre-
",_ sente tessuto ghiandolare funzionante. Alla TC la pre-
,_
di senza-di l nel tessuto ghiandolare normale induce, alla
,_ scansione diretta, un valore di attenuazione elevato; il
c.e. è intenso e talora disomogeneo (fig. XVII. l l).
Vindagine è indispensabile per definire la sede, i rap-
porti con le strutture anatomiche adiacenti (vasi, tra-
chea, esofago) e l'eventuale estensione cervicale.
Talora può essere difficile la distinzione dalle lesioni
maligne (nelle quali, peraltro, l'infiltrazione delle
strutture adiacenti è frequente!).
Jl Fig. XVII .IO. Struma media-
""mi stinico. Il radiogramma PA de!
torace evidenzia lo slargamen-
;a, to distrettuale a piccolo raggio
"'
:o.
do! mediastino superiore
destro (!ance); T"" trachea.
Fig. XVII.ll. Struma mediastinico. La TC (in alto) evidenzia un
reperto simile a quello descritto nella figura precedente (ST), del
quale caratterizza compiutamente la struttura (calcificazioni e aree
colloidi) e l'estrinsecazione spaziale (dislocazione anterolaterale
ddla trachea, T). Sono apprezzabili alcuni vasi sopraortici alquanto
dislocati verso l'esterno. Si osservi qua c là la dimostrazione della
pleura lungo il contorno del mediastino. La ricostruzione coronale
(in basso) mette in chiara evidenza prospettica la compressione, l'in-
globamento e la dislocazione della trachea,
6.4. Iperplasia e tumori del timo
Il timo, localizzato anteriormente all'aorta ascen-
dente e all'arco aortico, ha morfologia e volume varia-
bili con l'età. È quadrangolare nei bambini, triangola-
re negli adolescenti, e va incontro a involuzione adi-
posa pressoché totale nell'adulto. Conseguentemente,
non sempre è facile affermarne lo stato normale o
patologico.
Liperplasia timica, per i cui aspetti in età pediatri-
ca si rimanda al paragrafo XXXVIII.3.1, nell'adulto è
spesso riconoscibile solo con la TC e la RM essendo
l'aumento volumetrico del timo modesto e simmetri-
co, e la morfologia conservata. È frequentemente
riscontrabile in casi di miastenia e di altre malattie
autoimmuni o endocrine. Nei pazienti sottoposti a
chemioterapia è talora riscontrabile un temporaneo
aum'ento di volume del timo (iperplasia timica reatti-
va) alcune settimane dopo il termine del trattamento
(che andrà differenziato da linfoadenomegalie media-
stiniche anteriori!).
352
Il timoma, invasivo nel25% dei casi (ma raramente
metastatizzante!), può infiltrare le stmtture circostanti
e diffondersi lungo la pleura. Può essere associato a
stenia. Si presenta in forma di massa più o meno circo-
scritta, lobulata, per lo più a sviluppo unilaterale, di-
mostrabile, se raggiunge dimensioni adeguate, nel ra-
diogramma toraci co, soprattutto nella proiezione late-
rale (con associata tomografia!). Nel radiogramma sa-
gittale è per lo più mascherato dal cuore e dai grossi va-
si. Nel punto in cui la massa raggillllge la parete toraci-
ca anteriore è spesso apprezzabile una zona di traspa-
renza aerea («segno del solco»- fig. XVII.12). Nel suo
contesto possono essere presenti calcificazioni a chiaz-
za o a stria. Lindividuazione delle lesioni più piccole è
possibile solo con la TC (formazioni solide, in genere
ben separate dalle strutture vasali, con c.e. moderato-
fig. XVII.l3) o con la RM (intensità del segnale simile
a quella del muscolo nelle sequenze Tl-pesatè, lieve-
mente inferiore a quella del grasso nelle sequenze T2-
pesate). La capacità di acquisizione primitiva multipla-
nare della RM può essere vantaggiosa nylla stadiazione
delle forme invasive.
I timolipomi, tumori benigni ad alto contenuto di tes-
suto adiposo, possono raggiungere grosse dimensioni e
insinuarsi distalmente tra il cuore e il diaframina con i
quali si confondono. Il radiogramma toraci co può con-
sentirne occasionalmente l'individuazione (minore ra-
diopacità del tessuto adiposo!); la TC (valori di atte-
nuazione negativi!) e la RM (alto segnale nelle imma-
gini TI-pesate!) li dimostrano con elevata accuratezza.
J1ig. XVII.t2. Timoma. Ne! radiogramma PA del torace (A) è apprez-
zabile lo slargamento bilaterale asìmmetrico del mcdiastino ampia-
mente esteso in senso longitudinale (\ance); Ao"" arco dell'aorta. Nel
tomogramma per piani sagittali (B) si ha buona evidenziazione di una
massa (T) che occupa in gran parte lo spazio chiaro retrosternale,
dalla parete anteriore del quale rimane separata da un caratteristico
«solcm) radiotrasparente (frecce dritte).
Fig. 3. TC del passante per !:arco della vena azy.
gos. Scans1one contrastografJCa. Nel comparttmcnto mcdiastinico
anteriore _è _apprezzabile una tumcfazwne lobulata con qualche pic-
cola caklfJcazlonc nel suo contesto, non debordante dai margini
mediastmici, dJslocantc posteriormente raorta ascendente (dalla
quale è, peraltro, nettamente chvata). 11 reperto operatorio ha mostra-
to trattarsi di un timoma. Per queste lesioni di piccole dimensioni lo
studio radiografico del mcdiaslino è in genere negativo e la TC si
impone come indagine elettiva.
6.5. Disgerminomi
Assumono aspetto caratteristico la cisti dermoide e
il teratoma cistico. Queste lesioni, di dimensioni va-
riabili, talora notevoli, possono debordare nel radio-
gramma toracico, uni- o bilateralmente, dal contorno
mediastinico. In genere contengono aree calcificate e
talora strutture ossee (ma meno comunemente di quan-
to avviene nell'ovaio). La componente adiposa, più o
meno estesa, e le aree a contenuto liquido sono ben ap-
prezzabili alla TC e alla RM. Le forme maligne, a com-
ponente solida prevalente e più o meno disÒinogenee,
non presentano caratteristiche peculiari e pertanto non
sono differenziabili dalle altre formazioni tumonlli che
interessano il compartimento mediastinico anteriore (in
particolare dai tumori a partenza timi ca e dai !infami).
6.6. Tumori neurogeni
Nell'adulto si tratta soprattutto di schwannomi e
ganglioneuromi (meno frequentemente: feocromocl-
tomi, paragangliomi, neurofibromi); in età pediatrica è
frequente (circa la metà dei casi) il neuroblastoma. l
tumori neurogeni si sviluppano nel mediastino poste-
riore e si presentano, nel radiogramma toraci co, come
opacità rotondeggianti od ovalari, a margini ben defi·
niti, originanti in prossimità dello spazio interpedun-
colare vertebrale con estensione nella doccia paraver·
tebrale (fig. XVII.I4). Sono meglio rilevabili nei
radiogrammi eseguiti ad alto chilovoltaggio e in proie·
zione LL. Le calcificazioni, generalmente assenti nel-
l'adulto, possono essere presenti nel neuroblastoma
 infantile. frequenti le erosioni dei co.rp! montagne rocciose), nella silicosi e nella sarcoidosi,
vertebrali, e m parttcolare lo de1 fo.ramt d1 ma la causa più frequente di ingrandimento linfonoda-
niugazione. La componente mtrarach1dea de1 tumo- le è costituita dalle metastasi, originanti per lo più da
neurogeni con aspetto M batacchio di campana» è tumori intratoracici (carcinoma broncogeno, carcino-
11
(levol111ente definita con la TC (fig. XVII.l5) o con la ma esofageo) e più raramente extratoracici (tumori
Entrambe queste tecniche consentono la diagno- della testa e del collo, della mammella, del rene, mela-
. differenziale con l'aneurisma dell'aorta discenden- nomi).
non sànpre possibile con l'esame radiografico. La TC e la RM consentono, di norma, l'individua-
zione dei linfonodi ingranditi (diametro superiore a l
6.7. Linfoadenopatie e linfomi cm), ma non forniscono infonnazioni sulla loro archi-
tettura interna, a eccezione di eventuali calcificazioni
Linfoudenopatie mediastiniche possono manife- e aree necrotiche. Ciò induce, con una certa frequen-
starsi in corso di processi infiammatori (tubercolosi, za, a falsi negativi, in quanto il giudizio di normalità,
,,
O· istoplasmosi, mononucleosi infettiva, febbre delle come sopra detto, è basato sul criterio puramente
dimensionale, ma un linfonodo infiltrato da tessuto
,.'"
,, esogeno può avere normali dimensioni pur essendo
sovvertito nella sua architettura.
si
I !infami coinvolgono con frequenza il mediastino
(in particolare la m. di Hodgkin). Sono interessati
soprattutto i linfonodi dei compartimenti superiore,
anteriore e medio, meno frequentemente quelli del
e compartimento posteriore. Nel radiograrnma toracico
D·
l'ombra mediana mediastinica appare slargata da
D·
un'opacità lobulata, per lo più bilaterale, a margini
IO policiclicì e limiti netti, associata talora a strie di dif-
fusione linfatica che dall'ilo si irradiano verso il
il·
Fig. XV!I.14. Ncurinoma. Nel radiogramma toraci co (A) il mediasti· parenchima polmonare; coesistono spesso adenopatie
o no a sinistra è slargato <md arco» a opera di una massa a contorni ben ilari (fig. XVJI.l6). La trachea può essere improntata,
p· definiti e regolari (punte di freccia) che non cancella la marginale raramente infiltrata.
n· aortica (Ao) c cardiaca (freccia curva) essendo situata in piano più
:e, posteriore (segno della «silhouette>>!). 11 tomogramrria obliquo (B)
conferma l"ubieazione posteriore della massa (N) ed evidenzia l'e-
)il
mergenza da uno spazio interpeduncolare marcatamente slargato
he (frecce diritte).
in
i).

e
:l-
!è
.I
le-
ne
fi·
m·
er· Fig. XVII. I S. TC del mediastino. Neurinoma. La massa tun10rale Fig. XVII.J6. Malattia di Hodgkin variante sclerosi nodulare. I con-
1ei (n), originante dal canale vertebrale, usura il peduncolo (punta di torni mediastinici sono bilateralmente slargati da una vasta opacità a
ie- freccia) c si sviluppa ampiamente «a batacchio di campana» nel limiti netti (frecce) che a destra assume aspetto decisamente polici-
posteriore. 11 corpo vertcbrale adiacente è parzialmente clico. Tale opacità risulta dalla confluenza di singole tumefazioni
el- dmrutto nd suo versante sinistro; non è benlndividuabile il piano di linfonodali e si estrinseca, nel caso in considerazione, pressoché
ma cli1·aggio con l'aorta (a). totalmente nel compartimento mediastinico anteriore.
354
Alla TC i linfonodi si presentano come masserelle
rotondeggianti, di densità parenchimatosa, talora
mogenea (aree necrotiche !), le quali in genere non van-
no incontro a significativo c.e. (fig. XVII.l7). Più tu-
mefazioni linfonodali possono confluire fra loro «a pac-
chetto» in una massa unica similneoplastica (la pre-
senza di adenopatie in altra sede facilita la diagnosi!).
Le tumefazioni linfonodali non sono patognomoniche
e la diagnosi differenziale va posta con le metastasi
linfonodali, l'iperplasia benigna linfonodale, la sarcoi-
dosi, l'istoplasmosi, la tubercolosi. La «visione>> per
piani trasversali consente di evidenziare in modo atti-
male l'eventuale estensione per contiguità al
ma polmoriare, il coinvolgimento dei linfonodi delle
terre mammarie interne e talora delle parti molli della
parete toracica. Nell'insieme, le informazioni fornite
dalla re sono molto utili per la corretta formulazione
del piano di trattamento radioterapico, per verificare i
risultati della terapia e per il follow-up. Si ricordi che,
a distanza dal trattamento radioterapico, le linfoadeno-
patie possono andare incontro a calcificaziOne.
Fig. XVII.17. Malattia di Hodgkin. TC del mediastino passante per
l'arco della vena azygos. Scansione contrastografica. Tumefazioni
linfonodali multiple, rotondeggianti, confluenti, occupanti nella sua
totalità il compartimento mediastinico medio, ben differenziabili dal-
l'aorta ascendente e discendente opacizzate dal MdC. Si osservi,
posteriormente a sinistra, la presenza di versamento pleurico che col-
lassa il parcnchima polmonare adiacente.
La RM offre risultati simili a quelli della Te
tumefazioni linfonodali hanno segnale di
medio-bassa nelle scansioni TI-pesate, ben
quella del tessuto adiposo circostante; l'intensità !
segnale può aumentare anche notevolmente 1
sequenze T2-pesate in relazione al tipo di cellule
senti e alloro stipamento. Nel follow-up la RM
me importanza per la differenziazione tra
recidiva in pazienti trattati con chemio- e/o mutoterac;;;,q
pia: il tessuto fibroso, denso, povero di acqua e
samente vascolarizzato, ha segnale ipointenso
sequenze Tl- e T2-pesate; la recidiva tumorale
invece, segnale di media intensità nelle sequenze
pesate, spesso disomogeneo (.dd;·:dti.;
timi ca reattival), e presenta c.e. v;
L'iperintensità del segnale può
anche da aree di necrosi, piccoli
gie, flogosi sovrapposte: per una diagnosi
quindi necessario un controllo seriate nel
prelievo bioptico nelle zone sospette. Spesso,
la scintigrafia con 61 Ga-citrato e la PET sono
risolutive.
6.8. Altre masse mediastiniche
Può risultare difficile, nel radiogramma
distinguere una formazione cistica o tumorale
aneurismi dell'aorta e dell'arteria anonima
XVII.18). Importante in proposito è la
della non dissociabilità della massa dall'arco
anche nelle proiezioùi oblique, la pulsatilità,
senza di calcificazioni arciformi «a un:ghiata»,
quente dislocazione della trachea. La Oia.gnc>Sl cn
ra è possibile con TC e RM.
Anche l' ectasia della vena azygos
secondaria a scompenso del cuore destro, i
portale, ostruzione della vena cava superiore o
a pareti ònogol<>em•""
che assuine costante
di continuità con l'aorta
nella proiezione sagittale
che laterale (B).

può simulare una massa mediastinica nel radia-
)
mroa toraci co sagittale, proiettandosi in corrispon-
fnz!i dell'angolo tracheobronchiale destro sotto
di opacità ovalare di l cm o più di diametro.
pacità si modifica con il cambiamento di decubito
e con le variazioni i.ndo.tte.
intratoracica. La TC permette dJ ch1anre l ongme del
reperto e Spesso anche le cause che .hanno prov?cato ,l.a
dilatazione. Nel. caso che questa s.ta se.condana alli:
poplasia congemta della vena cava mfenore, la TC puo
dimostrare la dilatazione della vena azygos in tutto il
suo decorso e delle radici ascendenti, visibili come
· opacità rotondeggianti situate posterionnente ai pila-
stri del diaframma e all'aorta; nell'addome si osserva
la not'evole riduzione di volume della vena cava
dore.
ln pazienti con gravi anemie croniche, soprattutto
!alassemiche, si possono osservare nel radiogramma
iOracico opacità multiple mediastiniche posteriori,
XVII.19, Malattia di Cooley. Il radiogramma toracico (in alto)
Cl'ldcnzia il marcato slargamento del mediastino (frecce), nel conte"
del quale è bene apprezzabile una massa «a pallm> di radiopacità
liiknsa (m); gli estremi anteriori e posteriori delle coste sono diffu-
rigonfiati «a fuso)) (asterisco). I dettagli tomografici com-
(in basso) consentono di individuare ulteriori masse, ante-
ll!lfl e posteriori paravertebmli, nascoste proiettivamente dal cuore
nel radiogramma toracico.
355
lobulate, ben demarcate, che nel radiogramma LL si
proiettano sulla colonna dorsale, corrispondenti a
masse circoscritte di tessuto emopoietico
!are, 'alle quali si associa spesso un tipico
mento fusiforme degli estremi posteriore e anteriore
delle coste secondario all'iperattività locale del
lo (fig. XVII.19).
Fra le altre molteplici entità capaci di presentarsi
nel m·ediastino con aspetto di massa circoscritta,
tano ancora di essere ricordate le ernie iatali, le ernie
parasternali di i tumori
mali (in particolare lipomi e liposarcomi), i tumori
esofaf;ei (leiomioma, carcinoma), gli adenomi
roidei aberranti.
7. Mediastiniti
Le mediastiniti acute conseguono in genere alla
tura dell'esofago (fig. XVII.20), alla propagazione di
lUla flogosi linfonodale o ali' estensione di llll processo
flogistico del collo (ascessi orofaringei!). Possono
estendersi al polmone adiacente o localizzarsi tra i due
foglietti pleurici. Nel radiogramma toraci co il
no appare slargato e ha margini mal definiti; nel suo
contesto può dimostrarsi la presenza di aria
Fig. XVII.20. Mediastinite da rottura dell'esofago. Cambra media-
stinica è bilateralmente e simmetricamente slargata (frecce). Il punto
di rottura è appena individuabilc (punta di freccia) dopo riempimen-
to dell'esofago (E) con sospensione baritata.
356

zione dell'esofago, della trachea o di un bronco). In

caso di ascessualizzazione potrà osservarsi in stazione
eretta un livello idroaereo. La trachea può esSere dislo-
cata. La TC (fig. XVII.21) evidenzia l'aumento di den-
sità del tessuto adiposo e successivamente la raccolta
flogistica ipodensa, talora saccata, nel contesto della
quale si possono apprezzare areole gassose (ascessua-
lizzazione! perforazione degli organi contigui!).
Le mediastiniti croniche evolvono in forma fibro-
tica (fibrosi postradioterapica; collagenopatie) o gra-
nulomatosa (tubercolosi e istoplasmosi); talora hanno
origine ignota; è descritta l'associazione frequente con
la fibrosi retroperitoneale idiopatica o malattia di Or-
mond (v. paragrafo XXV1.4). Il quadro radio logico è
strettamente correlato all'eventuale ostruzione secon-
daria della vena cava superiore. Nel radiogramma to-
racico il mediastino è deformato e slargato, a destra per
la dilatazione della vena cava superiore e del sistema
della Vena azygòs: a sinistra deli' emiazygos ·e della ve-
na intercostale superiore. L'esofagogramma baritato
può evidenziare i tipici difetti di riempimento multipli
endoluminali «a legno tarlato» indotti da varici della
metà prossimale dell'esofago (le vene esofagee, come
è noto, drenano nella grande vena azygos e pertanto si
dilatano in caso di ostruzione della vena cava superio-
re al di sotto dello sbocco dell'azygos). La TC può di-
mostrare calcificazioni, stenosi trachea bronchiali, eso- 8, Enfisema mediastinico
fagee e vasali. La situazione dei circoli collaterali è ben
definita dalla cavografia superiore (fig. XVII.22). Aria può penetrare nel mediastino o per rottura
una bolla polmonare o, come abbiamo visto,
fago, della trachea, di un grosso it
diffusione dallo spazio retro faringeo e r1
le.
zataQuest'ultima
per indurre via d'accesso
il pneumomediastino
MdC gassoso era introdotto nello spazio
neale per via precoccigea).
Radiologicamente si osservano, soprattutto
radiogramma in proiezione laterale, sottili strie
trasparenti che spesso si prolungano nel collo
parete toracica laterale. Talora si può ·
pleuni mediastinica sotto forma di stria opaca
sottesa dall'aria sottostantc. La re può COilSellli!l''
l'individuazione di piccole raccolte gassose
apprezzabili all'esame diretto radiografico.

9, Ernie polmonari tra,nsinetliastiniche.,:f,'

. Fig. XVII.21. TC del mediastino. È bene evidente, tutto intorno alla
trachea (t) e all'esofago (punta di freccia), la presenza di una raccolta
ascessuale disomogeneamente ipodcnsa che maschera nel suo contesto Cerniazione di parenchima polmonare ha per
le strutture vasali più luogo anteriormente, in sede retrosternale, ...;<1
':jt
'-'
 357

·nore è la resistenza offerta dalle strutture Nel radiogramma sagittale il bordo del polmone
he Può conseguire a una diminuzione di volume erniato spicca come una sottile linea opaca
1 polmone contro1
d.nJC· 1e per ate lettasm
atera '(f'1g. sta al polmone controlaterale. Nel radiogramma
·;vii.Z3) o fibrotorace, o ad un aumento della rale lo si apprezza nettamente nello spazio chiaro
. ne intratoracica omolaterale per versamento retrosternale.
S!O •
o pneumotorace 1perteso.

Fig. XVII.23. Ernia polmonare transmcdiastinica. Nel

radiogramma toracico PA, nel contesto dcll'emitorace
sinistro omogeneamente opacato per l 'atelettasia totale
del polmone (carcinoma ostruente del bronco principa-
le) e per la dislocazione in esso delle strutture mcdiasti-
niche, spicca l'ipcrtrasparenza paramediana della tra-
chea (punte di freccia) e del polmone erniato attraverso
lo spazio debole anteriore retrosternalc di Nitsch (frec-
ce). Si osset·vi nel radiogramma LL l'intensa ipertraspa-
renza retrosternale (asterico) c la dislocazione posterio-
re del! 'esofago.

La diagnostica per immagini ha importanza del
tutto fondamentale nello studio della patologia cardia-
ca. Funzione ventricolare, dinamica valvolare e flussi
intracavitari possono essere valutati in forma non inva-
siva e in tempo reale con l'ecocardiografia, vera e pro-
pria appendice dell'esame obiettivo (di conseguenza
per Io più cardiologo!);
perfusione mwcardica e valutabtle m forma anahttca
èon la diagnostica radioisotopica, la cui diffusione ha
migliorato sensibilmente la diagnosi e il trattamento
stesso della cardiopatia ischemica. Insieme alla PET,
Fig. XVIIl.I. Ombra cardiovascolare e sue componenti marginali
nella proiezione PA. C = vena cava superiore; AD = atrio destro; A "'
aorta (il cui arco costituisce l'arco cardiaco superiore sinistro); P"'
arteria polmonare (la parte prossimale dell'arco medio sinistro è in
realtà costituita dall'arteria polmonarc sinistra); COVO"" camera di
deflusso del vcntricolo destro; VS = ventricolo sinistro. li ventricolo
dest:o (\ID) in condizioni normali non partecipa alla costituzione
degli archi cardiaci; allorquando ipertrofico e dilatato solleva la punta
del cuore (fig. XVlJI.43 ).
CAPITOLO XVll!
CuoRE
GIUSEPPE MOLINARI E GIORGIO CITTADINI
la RM, tecnica di grande versatilità nelle applicazioni
cardiologiche, ha consentito di svelare aspetti
tologici in passato ignoti e nel contempo ha limitato
notevolmente il ricorso a indagini invasive. La TC si
rivela preziosa nello studio delle malattie del
dio e delle masse cardiache e paracardiache.
tanza significativa mantengono, comunque, le due
metodiche di approccio del passato: l'esame
fico del cuore, di facile e rapida esecuzione, il quale
consente di valutare la «configurazione cardiaca» e le
alterazioni polmonari eventualmente associate, e
giografia, che trova precise indicazioni per la
zione analitica delle arterie coronarie, per la
ne dell'emodinamica, e comunque in fase
ca.
In linea generale, nello studio per immagini del cuore,
con particolare riguardo alle tecniche tomografiche, vigo-
no alcuni presupposti generali: '
- l'orientamento e la del c·uore in riferimento
alla parete toracica variano da soggetto a soggetto e
conseguentemente i piani di scansione dovranno essere
definiti individualmente;
- numerosi processi patologici alterano la configurazione
cardiaca rendendo difficili stime volumetriche fondate
su assunti geometrici di base;
- le dimensioni delle strutture in studio variano da qual-
che centimetro (lembi valvolari) a qualche millimetro
(arterie coronarie), con ciò determinando la necessità di
una elevata risoluzione spaziale;
il movimento del cuore e gli eventi correlati al ciclo car-
diaco rendono indispensabile un'elevata risoluzione
temporale nell'acquisizione delle immagini.
l. Esame radiografico
Richiede l'assunzione, con tecnica teleradiografica, in
stazione eretta e in apnea inspiratoria, dei seguenti 4 radio-
grammi, tutti con associato esofagogramma baritato: sagit-
360
tale PA; laterale sinistro; obliquo posteriore sinistro; obli-
quo posteriore destro. La pulsatilità degli ili verrà valutata
con radioscopia.
Nella proiezione PA il cuore ha forma grossolana-
mente ellittica con asse maggiore diretto obliquamen-
te dall'alto in basso e da destra a sinistra (fig.
XVIILl). Nella marginale destra sono riconoscibili 2
archi, nella sinistra 3:
- l'arco superiore destro è formato dal contorno la-
terale della vena cava superiore e ha decorso linea-
re verticale; talora, soprattutto in età senile, è for-
mato dall'aorta ascendente, e ha allora andamento
lievemente curvilineo a convessità esterna;
- l'arco inferiore destro è formato dal contorno ester-
no dell'atrio destro: ha andamento decisamente
vilineo a convessità esterna; interseca in basso
l'emidiaframma, con il quale costituisce l'angolo
cardi ofrenico destro, marcatamente acutci, nel cui
contesto è spesso visibile l'immagine verticale
neare data dal contorno esterno della vena
feriore;
- !'arco superiore sinistro, breve e convesso verso
l'esterno, è costituito dall'arco aortico;
- l'arco medio sinistro, lineare o solo lievemente
convesso verso l'esterno, diretto obliquamente dal-
l'alto in basso e dall'interno all'esterno,
to superiormente dalla porzione prossimale
l'arteria polmonare sinistra, inferiormente dalla
camera di deflusso del ventri colo destro (in
zioni patologiche dall'orecchietta dell'atrio sini-
stro);
- l'arco inferiore sinistro, lungo, più o meno marca-
tamente obliquo e convesso verso l'esterno, è for-
mato dal ventricolo sinistro; la punta del cuore è
per lo più mascherata nel contesto dell'opacità del-
l' emidiaframma.
Nella proiezione LS (fig. XVIII.2) il margine
anteriore dell'ombra cardiaca, ben separato in condi-
zioni normali dalla faccia posteriore dello sterno, è
formato dall'alto in basso: dall'aorta ascendente, dal-
l'infundibolo dell'arteria polmonare, dalla camera di
afflusso del ventricolo destro (la quale assume contat-
to con la parete posteriore sJernale solo nel suo tratto
inferiore). Il margine posteriore, delineato dal contor-
no anteriore dell'esofago riempito di bario, è formato
superiormente dall'atrio sinistro, distalmente dal ven-
tricolo sinistro. J.:esofago descrive una curvatura a
Fig. XVIII.2. Ombra cardiovascolare e sue componenti margìnali
nellapmiezione LL (v. testo e fig. XVIII. l).
concavità anteriore per l'impronta fisiologica dell'a·
trio sinistro.
Nella proiezione OPS (fig. XVIII.J) il margine
anteriore dell'ombra cardiaca è costituito dall'alto in ·
basso: dall'aorta ascendente, dall'arteria polmonare,
dall'infundibolo dell'a1ieria polmonare, dalla camera
di afflusso del ventri colo destro. Il margine posterio-
re, delineato dall'esofago, è formato dall'alto in basso:
dall'aorta ascendente, dall'arteria polmonare, dall'a-
trio sinistro, dall'atrio destro; nell'angolo costituito
con il diaframma si inserisce l'immagine lineare della
vena cava inferiore. L'ombra cardiaca è separata dallo
sterno dallo «spazio chiaro retrosternale», dalla colon-
na dorsale dallo «spazio chiaro prevertebrale». L'aorta
discendente si proietta sui corpi vertebrali dorsali.
r esofago descrive una curva a concavità anteriore nel
suo tratto retroatriale sinistro.
Nella proiezione OPD (fig. XVIII.4) il margine
anteriore dell'ombra cardiaca è costituito dall'alto in
basso: dall'aorta ascendente, dall'orecchietta destra,
dal ventricolo destro; il margine posteriore: dall'arco
dell'aorta (al di sotto del quale è ben dispiegato lo
<<spazio chiaro sottoaortico» o «finestra aortica»),
l'arteria polmonare, dall'atrio sinistro, dalla camera
afflusso del ventricolo sinistro (in parte proiettantesl
sulla colonna dorsale). Cesofago ha in genere decorso
rettilineo.
L8. morfologia generale del cuore è influenzata
numerosi fattori: l'età (è orizzontale nel neonato m
 361
D'S"'-''"'-----------------------------:-------'-'-'

disposizione verticale mediana nel longitipo,

sale nel brachitipo); !a fase respiratoria (nell'inspira-
zione tende a verticalizzarsi e medianizzarsi); il decu-
bito e il grado di obliquità con .cui il soggetto è esami-
nato.

I metodi radio logici di determinazione dei diametri car-

diaci sono numerosi, ma attualmente la loro importanza nel-
la pratica clinica è progressivamente venuta meno. Il più sem-
plice (metodo di Moritz) è illustrato in fig. XVII1.5: il dia-
metro longitudinale, tracciato dal punto di separazione dei
due archi destri al punto di intersezione tra profilo cardiaco
sinistro e diaframma, ha lunghezza media di 14 cm nel ma-
schio adulto, 13 cm nella femmina; il diametro trasversale,
costituito dalla somma degli emidiametri destro e sinistro (li-
nee orizzontali tracciate dalla parte più sporgente rispettiva-
mente de11' arco inferiore destro e sinistro alla linea media-
na), ha lunghezza media di 13 cm nel maschio, 12 cm nella
femmina. Per un orientamento semiquantitativo approssi-
mativo si potrà considerare anche il rapporto cardiotoraci-
tali co (cioè il rapporto tra il diametro trasversale cardiaco e il
F!g. XVIIL3. Ombra cardiovasc?lare e sue compone_nti. diametro trasversale toracico misurato da una linea orizzon-
ndlaproiezione OPS (v. testo e f1g. XVIII.l). La freccta md1ca lm-
ci5ura delineantesi tra il vcntricolo destro e l'infundibulo dell'arteria
tale tracciata a partire dal punto più alta della cupola dia-
'a· frammatica destra fino al margine interno delle due emiar-
cate costali); il valore massimo accettabile nell'adulto è 0,50.
'ne rapporto alla posizione alta del diaframma e alla per-
in sistenza dell'ingrandimento del cuore destro tipico Lo studio radiologico del cuore non può prescin-
re, della vita fetale; è verticale con sporgenza dell'arco dere da una simultanea accurata valutazione degli ili
)ra medio sinistro nella pubertà); la costituzione (ha e del disegno polmonare. Si ricercheranno con atten-
io-
ìO:
'a·
ito
Ila
Ilo
>li·
rta
tli.
Jel

ne
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ra,
co
lo
al·
di
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'SO
Fig. XVIII.S. Diametri cardiaci e rapporto cardio-toracico (v. testo).
DL "' diametro longitudinale; EDTD = cmidiametro trasversale
da Fig. XV11I.4. Ombra cardiovascolare e sue componenti marginali destro; EDTS = cmidiametro trasversale sinistro; DTT =diametro tra-
in nella proiezione OPD (v. testo e fig. XVIII.\). sversale toracico
362
zione segni di ipoaffiusso, iperaffiusso, ipertensione
polmonare pre- e postcapillare. Si ricercheranno inol-
tre eventuali alterazioni di forma della gabbia toraci-
ca.
Il torace carenato (marcata convessità anteriore del pro-
filo sternale; lo sterno, però, a differenza di quanto avviene
in presenza di difetti di segmentazione, non è accorciato) è
frequepte nelle cardiopatie congenite con iperafflusso e
ipertensione polmonare; il torace piatto e il torace escava-
to possono essere responsabili di reperti semeiologici anor-
mali (soffio sistolico parasternale sinistro) in soggetti peral-
tro esenti da patologia cardiovascolare. In pazienti affetti da
coartazione aortica (ma anche in altre situazioni cliniche:
anastomosi chirurgiche succlavia-polmonare; occlusione
della vena cava superiore; fistole arterovenose polmonari o
parietotoraciche; etc.), possono osservarsi caratteristiche
incisure ((a unghiata» lungo il margine inferiore degli archi
posteriori costali (v. fig. XVIII.37). Il reperto, assai raro
nell'infanzia, è molto frequente in età adulta. A fini diagno-
stici differenziali è molto importante il rilievo di uni- o bila-
teralità, di prossimalità o distalità (v. paragrafo XVIII.13.3).
2. Ecocardiografia
Questa indagine (di pertinenza squisitamente car-
diologica!) utilizza le tecniche ecografiche per ottene-
re informazioni morfologiche e funzionali sul cuore e
sui grossi vasi spesso determinanti a fini diagnostici.
Tecnica di base è l'ecotomografia, la quale offre in
tempo reale immagini di sezioni del cuore secondo
piani opportunamente orientati in riferimento ai suoi
assi lungo e corto (fig. XVIII.6). Le tecniche Doppler
ne sono complemento prezioso per lo studio dei flussi
intracavitari. Il color-Doppler, in particolare, prospet-
ta un'efficace rappresentazione visiva dei flussi molto
utile per la valutazione dell'entità del rigurgito attra-
verso una valvola insufficiente, per l'identificazione
di flussi contemporanei di direzione opposta, per la
Capitolo XVnt
localizzazione spaziale di un flusso a fini di quantifi_
cazione compiuta. Il tracciato TM-mode (fig.
v. anche fig. IX.6) consente la rappresentazione tem:
porale del movimento delle strutture valvolari, delle
pareti del cuore e dei vasi, ed è spesso valido comple-
mento del! 'indagine standard.
L'esame ecocardiografico è realizzato con paziente
supino o in decubìto laterale sinistro, con trasduttore da 2-S
MHz. Piani di scansione elettivi sono: l'apicale (con il qua-
le si ha una vista delle camere cardiache attraverso l'apice)
perpendicolare al setto (vista a quattro camere) o
al setto (vista a due camere); il parasternale longitudina/e
(con il quale si ha una vista delle sezioni cardiache sinistre
con il tratto iniziale dell'aorta ascendente e del tratto di
eft1usso del ventricolo destro) e trasversale (con il quale si
ha una vista secondo l'asse corto). L'indagine è ostacolata
da interfacce ossee (coste e sterno) e dall'interposizione
degli angoli cardiofrenici anteriori, i quali, accogliendo pol-
mone aereato, limitano i tragitti utili per il fascio di US. È
agevolmente eseguibile alletto del paziente, anche in con-
dizioni critiche.
I.:ecocardiografia fornisce informazioni morfolo-
giche (dimensioni delle camere cardiache; spessore
parietale del ventri colo sinistro; conformazione e cine-
tica delle strutture valvolari) efimzionali (contrattilità
dei ventricoli; cinetica parietale; flussi transvalvolari e
intracardiaci; volumi ventricolari e della frazione di
eiezione del ventricolo sinistro). È conseguentemente
preziosa per la diagnosi e la valutazione emodinamica
nella grande maggioranza delle cardiopatie. Lo studio
della contrattilità cardiaca e la flussimetria permettono
di identificare eventuali cause cardiache di edema pol-
monare o di ipotensione critica. Nell'infarto miocardi-
co l'ecocardiografia può consentire il riconoscimento
precoce, la valutazione della prognosi e delle compli-
canze. Particolarmente importante è il suo contributo
diagnostico nelle cardiomiopatie ipertrofica, restritti-
va e dilatativa. Le patologie valvolari possono essere
Fig. XVIII.6. Ecocardiogrilfla. Pia·
nifondamentali di scansione B-mo·
de; A: apicale quattro camere; E: as·
se lungo parasternale; C: asse. co:·
to. AD= atrio destro; AS =atriO SJ·
nistro· VD = ventricolo destro; VS
= sinistro; Ao= aOJia; lvi
=valvola mitrale.
1/J 363

fi- L'ecocardiografia effettuata sotto sforzo o con test

.7; farmacologici (iniezione di dipiridamolo e
n- na) consente di valutare la presenza e l'estensione di
Ile una cardiopatia ischemica cronica e/o la presenza di
le- vitalità miocardica dopo infarto, e può fornire impor-
tanti informazioni prognostiche e terapeutiche.

lle
Ecocardiografia transesofagea. I.; introduzione del tra-
sduttore all'interno dell'esofago, in posizione molto vicina
Ja- al cuore, evita l'interposizione di strutture che ostacolano la
e), propagazione degli US e nel contempo permette l'utilizzo di
e!o frequenze più elevate con conseguente aumento della risolu-
zione spaziale delle immagini (fig. XVIIL8). Costituiscono
.tre Fi•. XVIII.7. La scansione TM-mode in ecocardiografia (v. anche indicazioni elettive all'uso della via transesofagea: le pato-
di fi; JX.6). !l traccwto TM-mode (adeslra), rilevato- lungo linee di logie valvolari; le dissecazioni dell'aorta, gli ascessi della ra-
dice, la valutazione dell'entità della degenerazione ateroma-
:si \'ista preselezionate dell'immagine btdimensiona!e (a smistm), cspri-
ata iJ movimento delle strutture incontrate lungo il tragitto del fascio tosa; la trombosi atriale, il forarne ovale pervio, il difetto in-
di VS in funztonc del tempo (3 cich cardiaci nel diagramma illustra- teratriale.
\ne li\0). La linea di vista per ti TM-mode è qui posizionata sul piano
ol- della valvola mitrale e attraversa dalla superficie in profondità: la
Ecocardiografia intravascolare. Èutilizzata in emodi-
È parete destra (l); la camera (vd);
namica come integrazione ali 'angiografia coronarica eri-
ln- odiO interventncolare (2); la camera ventncolare stmstra (vs); li sulta utile, grazie alla possibilità di studio Doppler del flus-
kmbo anteriore (3) e il lembo posteriore della valvola mitrale (4); la so coronarico, per la valutazione funzionale delle stenosi,
ventricolare sinistra (5). Il tracciato consente di analizzare la soprattutto dopo angioplastica.
>ntcessione t·itmica di apertura e chiusura dci lembi valvolari. t"' tra- Ecocardiografia con MdC. La somministrazione e.v.
ic- Wuttorc; as ""·atrio sinistro; Ao "' aorta.
di microbolle gassose legate a sostanze in grado di snpera-
Jre
studiate in modo completo individuandone, nella mag- ·re il filtro polmonare (v. paragrafo IX.9) consente una
le- migliore visualizzazione delle strutture del cuore sinistro e
ità o-ioranza dei casi, la causa (degenerativa? infiammato-
può essere utile nello studio della perfusione miocardica.
"ie ;ia? infettiva?). È accurata nella valutazione dei versa-
di menti pericardici e nella diagnosi di tamponamento
nte cardiaco. L'ecocardiografia ha rivoluzionato la dia-
gnosi delle cardiopatie congenite in età pediatrica e
3.RM
ica
)io profondamente modificato "qtiClla dell'adulto.
Lo studio del cuore rappresenta un'importante
>DO
campo di applicazione della RM, la quale si prospetta
ol- spesso necessario complemento dell'ecocardiografia,
di- talora indagine di prima istanza . .Costituiscono caratte-
nlo ristiche della RM specificamente rilevanti: la multi-
Jli· planarietà, che consente di definire individualmente
oto piani di scansione ottimali per lo studio delle camere
tti· cardiache e dei grossi vasi; la risoluzione temporale
ere valida per la valutazione dinamica del movimento car-
diaco, resa possibile dalla messa a punto di sequenze
di impulsi «dedicate» l'elevata risoluzione
di contrasto.

Fig. XVIIL8, Ecocardiografia transesofagca. Proiezione secondo La RM del cuore richiede d'obbligo la sincronizzazione
,_ l'.asse lungo del cuore. L'assenza di stmtturc ostacolanti la propaga-
degli US c l'utilizzo di frequenze elevate rendono possibile una
dell'emissione degli impulsi a RF con l'onda R del traccia-
to È possibile, con tale accorgimento,
""
:or·
ad alta risoluzione: dell'atrio (AS) e del ventricolo
di sinistra, fra i quali sono apprezzabili i lembi valvolari mitra-
acquisire immagini «statichel> del cuore prive di artefatti
t SÌ· ltctm fase di apertura (punte di freccia); della porzione di efflusso del dovuti al movimento ritmico dell'organo. 8acquisizione
vs \en_tricolo sinistro; del piano val volare aortico (frecce piccole); della avviene secondo piani di scansione simili a quelli in uso in
;li"! radtce aortica (Ao). Si osservi la buona dimostrazione della porzione ecocardiografia, imposti dalla peculiare conformazione
lxtsale del setto anteriore. anatomica del cuore (fig. XVIII.9): secondo l'asse lungo,
364
Fig. XVIII.9. RM del cuore. Immagini ottenute con sequenza SE TI-
pesata e sincronizzazione ECG in soggetto normale. Queste sequenze
consentono di onencrc un ottimo contrasto tra le pareti delle camere
e dei grossi vasi da un lato (segnale di media intensità) e il sangue
contenuto alloro interno dall'altro (assenza di segnale). Le scansioni
sono condotte secondo gli assi principali del cuore, in maniera simile
a quanto avviene in ecocardiografia: asse lungo con scansione para-
settalc; asse lungo con scansione perpendicolare al setto; asse corto.
con orientamento perpendicolare al setto (vista longitudina-
lc a quattro camere) o parallelo al setto (vista lo·ngitudinale
a due·'camere); secondo l'asse corto (vista trasversale
simultanea delle camere atriali o ventricolari).
Vengono utilizzate nella scansionc di base sequenze SE
o turbo-SE, che consentono un'ottimale risoluzione anato-
mica grazie all'elevato contrasto tra miocardio (segnale di
media intensità), sangue (che, in condizioni di flusso lami-
nare, non emette segnale) e grasso epipcricardico (segnale
di elevata intensità), e sequenze GE, le quali Offrono una
vantaggiosa rappresentazione <<in bianco» del sangue, cioè
a segnale elevato nelle sequenze Applicazione
fondamentale di queste ultime è l'acquisizione di imlll ..
multiple di un singolo strato nelle diverse fasi del cicJ;lgint
diaco (fig. XVIII. lO), sì da poter successivamente gene car-
, d. . . rare
con I uso 1 opportum programmi, una rappresentai '
cinetica del movimento cardiaco (cine-RlVI). Ione
Un'apposita tecnica di «marcatnra>) dei mioca·d·
?on impulsi_ che ne cancc!lano il
m segmenti hnean, 1mra a documentare, 111 cine-RM
1
deformazione di_ questi durante il
con d1 d1fferenzmre 11 movimento delle
porz_wm subendocard1che da quello delle porzioni· subni-
cardtche. l
Le sequenze a codifica di fase consentono di acquisi
quali la gradazione di del
ptxel e espressiva de!la fase del segnale e qumdi della velo-
cità del flusso nel suo contesto; la tecnica è utilizzata perla
valutazione della portata cardiaca, della superficie valvola-
re e dei gradienti trans-stenotici. ·
L'angio-RlVI, la quale utilizza il fenomeno del tempo di
volo o del contrasto di fase (v. paragrafo XI.5), costituisce.
la base di tecniche softsticate in grado di consentire una
rappresentazione ,diretta delle arterie coronarie (fig.
XVIII.ll). La tecmca 3D navigator-echo, la più importa11 •
te, richiede l'acquisizione del segnale in forma sincronizza.
ta a!l 'elettrocardiogramma e alle escursioni respiratorie del
diaframma.
Costituiscono indicazioni principali della RM.
nello studio del cuore: le cardiomiopatie, in particola-
re la cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro
(nella quale l'iperintensità del segnale in sede miocar-
dica nelle sequenze T l-pesate dà dimostrazione della'
scistih1zione adiposa del tessuto miocardico); la misu-'
razione dello spessore parietale e delle dimensioni
delle cavità cardiache; Io studio della dinamica dei
flussi intracavitari; I' analisi della funzione contrattile
ventricolare globale e segmentaria; la caratterizzazio-
ne di natura di masse cardiache e paracardiache; la
valutazione della perfusione miocardica (iniezione
e.v. «a bolo» di MdC paramagnetico!). Interessanti
Fig. XVIII. IO. Cinc-RM.lmmagini ottenutcconscqucn·
za GE su singolo piano in 4 diverse fasi del ciclo cardm·
co comprese tra sistole e diastole. In questa sequcma, a
differenza di quanto visto in fig. XVI!I.9, i! con·
tenuto nelle cavità cardiache dà segnale di elevata mtcn:
sità. La presentazione a cadenza veloce su monitor dJ
gruppi di immagini così acquisite lungo l'intero clc.ln
cardiaco consente di ottenere una visione dinamica Sllllll·
cinematografica della cinetica pm-ictale e valvo!are.
1isirc
tg olo
vclo-
Jer]a Fig.XVIII.ll. Angio-RM delle coronarie. La ricostruzione multipla-
vola- _ we curv1hnea mette in piena evidenza nei casi più favorevoli, come
qllello qui prospettato, l'origine dall'aorta (A) e il de-corso (asterischi)
uo di ddic arterie coronane.
llisce
una potenzialità la RM prospetta nello studio della patolo-
(fig. gia coronHrica e, mediante ricorso alla spettroscopia
rtan.
izza.
localizzata del 31 P, del metabolismo miocardico. Fig. XVIll.l2. TC spiroidea dd cuore. In A la scansione diretta evi-
denzia la calcificazione diffusa dell'a. coronaria sinistra (freccia): la
e del l'C è particolarmente sensibile ncll'individuazionc di reperti di que-
sto tipo (statisticamente correlati al rischio di cardiopatia isehcmica!).
4.TC In B la contrastograf1ca consente di evide!Jziare, insieme
RM. alle camere di pertinenza dello strato in considerazione (ad= atrio
destro; vd = ventricolo destro; vs = ventricolo sinistro), il setto inter-
:ola- La diffusione dei tomografi computerizzati a scan- vcntricolarc (asterisco) c la parete cardiaca. l: acquisizione volumetri-
)Stro sione spiroidea e a fascio di elettroni, in grado di ridurre ca sull'intera regione cardiaca in singola apnea rende possib"1lc rico-
lcar- sensibilmente i tempi di acquisizione delle immagini e struire immagini multiplanari di elevata qualità anatomica (C e C').
lella · ·conseguentemente gli artefatti da movimento cardiaco,.
1isu-· ha comportato una rinascita di interessi verso questa della velocità di cirColo del singolo paziente mediante inie-
doni tecnica. La TC spiroidea consente di completare un' ac- zione di prova di un piccolo volume di MdC iodato in una
·dei quisizione volumetrica sull'intera regione cardiaca du- vena del gomito. In linea generale, la massima opacizzazio-
riti!e rante una singola apnea e di ricostruire immagini mul- ne delle camere cardiache destre e dell'mteria polmonareha
tzio- tiplanari c tridimensionali di elevata qualità diagnosti- luogo dopo 4-6 secondi, quella delle sezioni sinistre e del-
e; la ca (fig. XVIIL12). La TC a fascio di elettroni consente l'aorta dopo 8-10 secondi. La predeterminazione di questi
ione di acquisire immagini simultanee di più strati in tempi intervalli consentirà di scegliere in modo più opportuno il
;an ti di 50-100 ms; l'eventuale sincronizzazione elettrocar- momento di inizio della scansione dopo iniezione e. v. a bolo
di 100 mi di MdC iodato.
diografica consente di realizzare, in maniera analoga a
quanto avviene per la RM, una vera e propria cine-TC, Indicazione principale della TC sono le malattie
con conseguente possibilità di valutazione delle del pericardio (pericardite costrittiva, versamenti
mensioni delle cavità cardiache, dello spessore pari e- !oculati, calcificazioni), lo studio delle masse cardia-
tale e delia funzione contrattile ventricolare, della per- che e paracardiache, le sequele aneurismatiche del-
jUCn·
fusione miocardica. Le apparecchiature a fascio dì elet- l 'infarto miocardico, le complicanze post-chirurgiche.
1rdia· troni, di costo elevato, sono a tutt'oggi limitate a cen-
11.a, a tri ((dedicati».
con·
ntcn·
Nella scansio11e diretta non si ha dimostrazione della
5. Cateterismo cardiaco
rvdi
çicln struttura interna del cuore poiché sangue e pareti cardiache
.imi l· hanno valori di attenuazione sovrapponibili. La scansione Comprende alcune procedure effettuate previo
COJ1frastografica è resa più efficiente da una prevalutazione cateterismo delle cav"ità cardiache, dei grossi vasi e
delle arterie coronarie attraverso un accesso venosa o
arterioso. È possibile in tal modo reillizzare
zioni pressorie e prelievi ematici «distrettuali», o
tare MdC angiografici. La via di accesso prescelta
dipende dagli scopi che il cateterismo si prefigge.
5.1. Angiocardiografia e cardioangiografia
Nell'angiocardiografia il MdC è iniettato in
tità di 50-70 mi, alla concentrazione di 150-300 mgllml,
in secondi, nella vena cava superiore previo
terismo attraverso una vena femorale o una vena
diana basilica. Nella cardioangiografia il MdC è
tato direttamente, previo cateterismo selettivo, nell'a-
trio destro o nel ventricolo destro. Le immagini acqui-
site con tecnica digitale sottrattiva o con r6ntgencine-
matografia consentiranno di documentare, in pro i
zione sagittale e in OAS, le 4 fasi nelle quali, conven-
zionalmente, si suddivide la rappresentazione morfo-
logica:
destrocardiogramma, nel quale sono visualizzati la
vena cava superiore, l'atrio e il ventricolo destro
(1-2'' circa dall'inizio dell'iniezione del MdC);
- angiopneumogramma, nel quale è evidenziato il
circolo polmonare arterioso e venosa (3-5");
levocardiogramma, nel quale sono visualizzati l'a-
trio e il ventricolo sinistro (6-7");
aortogramma, nel quale sono visualizzate l'aorta
ascendente, l'arco e l'aorta discendente (8" e
oltre).
Le cardiopatie congenite costituiscono l'indicazio-
ne più comune a questo tipo di indagine.
Nell'angiocardiogramma normale in proiezione sagitta-
le (fig. XVIII.13) !'atrio destro ha l'aspetto di una cavità
ovalare, a maggior asse longitudinale,, occupante la ·: ·':
R,aramente c:;:.
bth tlembt della tncusptde, dt cm SI puo tuttavia ricono a :
re la sede (l'anello fibroso dà luogo, infatti, allim1•1,sce.
. . . . . . tra
alno e ventnco 1o, a una ptcco 1a mcJsura, 1! solco atrio-v
tricolare). Il ventricolo destro, triangolare a base orizzo
le, nella centrale dell'ombra
suddlV!so m un tratto dt afflusso trabecolato e in un tratto d'
efflusso ristretto e a contorni lisci diretto dal basso in alt ;
da destra a sinistra, delimitato superiormente dalla
polmonare.
Il tronco polmonare, posto anteriormente all'aorta d'
origine ad. a.ngolo retto alle. arterie
destra e smtstra. Ogmma d1 queste st dtvtde in un J'(Wro
ascendente e un ramo discendente, i quali attraverso pro.
gressive suddivisioni (i rami terziari corrispondono ai seg- .
menti po!monari), costituiscono il letto capillare. Le vene
polmonari hanno decorso orizzontale e convergono in·
ragione di due per ciascun lato, verso il margine posteriore
e laterale del,l'atrio sinistro.
I: atrio sinistro ha forma rotondeggiante
laterali corrispondenti alle vene polmonari, ed
sede centrale alta; in corrispondenza della sua
superiore ed esterna ·è spesso apprezzabile La
mitrale è spesso apprezzabile solo nella proiezione laterale.
Il ventricolo sinist!'O è situato a sinistra e posteriormente
rispetto al destro. Si suddivide in un tratto di afflusso,
occupa la parte inferiore dell'ombra cardiaca, e un tratio di
efflusso che decorre, in alto e da sinistra verso destra, poste-
rionnente al tratto di efflusso del ventricolo destro, ed èdeli- ·
mitato superiormente dalla valvola aortica.
I: aorta ascendente è posteriore rispetto al tronco poi·
monare e descrive una curva a convessità destra. I: arco è
diretto dall'avanti all'indietro e da destra a sinistra. r..:aor/a
discendente è paramediana sinistra e ha direzione verticale.
Nella proiezione OAS la vena cava superiore e le cavità
di destra sono pressochè completamente sovrapposte nel1a
parte anteriore dell'ombra cardiaca; l'arteria polmonare
comune e il suo ramo sinistro (alquanto posteriore) sono ben
Fig. XVIIl.lJ. Cardioangiografia.
In A il destrocardiogramlllll: AD"
atrio destro (ove è stato posiztona·
to l'apice del catetere); VD
trico!o destro; la lancia indica .11
solco atrio-ventricolare; P"' artcrw
polmonare comut1e. !n B il !evocar·
diagramma: AS "'atrio sinistro; VS
== ventricolo sinistro; A "' aorla
ascendente.
 d'15piegati, mentre il ramo destro, preso di infilata, appare
n1e un'opacità rotondeggiante; l'atrio sinistro è posteriore,
cotondeggiante, parzialmente sovrapposto al ventricolo sini-
che gli ,è po.sto al il ventricolo sinistro .e
ei suoi dtversl segment1 sono perfettamente d!sp1egah.
Q11esta proiezione, in effetti, ha patiicolare valore nello stu-
dio delle cavità di sinistra e dell'aorta.
oe s.z.Aortografia toracica sopravalvolare
ola
Questa indagine, effettuata mediante cateterismo
dà retrogrado transfemorale, consente un accurato studio
Iii/i di tutta l'aorta toracica e dei tronchi sopraortici. Sue
l!IO indicazioni principali sono: l'insufficienza valvolare
'1"0· aortica (nella quale rende possibile valutare l'entità
eg- . del reflusso aorto-ventricolare); alcune cardiovasculo-
patie congenite (pervietà del dotto di Botallo, stenosi
istmica dell'aorta, fistole aorto-polmonari); alterazio-
ni acquisite dell'aorta (aneurismi e dissezioni); affe-
ziOni dei suoi rami (particolarmente importanti quelle
dei tronchi sovraortici).
Il cateterismo retrogrado transfemorale ha luogo con la
tecnica di Seldinger. La punta del catetere è posizionata
qualche centimetro al di sopra delle valvole semilunari aor-
tiche. Si iniettano, con pressione e flusso elevati, 50-70 mi
di MdC iodato angiografico. Campo esplorato e sequenza
radiografica mirano a consentire la documentazione più
completa possibile del cuore, dell'aorta e dei suoi rami.
Fig. XVIIL14. Le arterie coronarie e i loro rami principali. L'a. poste-
:wre discendente (pd), che irrora il terzo inferoposteriore del setto
mtcrventricolare, è supposta originante dall'a. coronaria destra, come
avviene in circa il 90% dei casi («prcdominanza destra»). Arteria
coronaria D (vista in proiezione OAS): l, 2 ,3 =tratti prossimale,
medio, distale; nsa = a. nodale seno-atriale; co =- a. del cono destro;
vs =rami ventricolari destri (in genere 2 o 3) e sinistl'i; am =a.
acuta marginale; nav = a. nodalc atrio-ventricolarc. Arteria coronaria
S(vista in proiezione OAD): TP, !VA, CX ""tronco principale, a. inter-
\'entricolare anteriore, a. circonflessa; d1, d2 = aa. diagonali; s"' aa.
perforanti a. atriale sinistra; p! =-a. posterolaterale; om"" a.
Ollusa marginale
5.3. Ventricolografia sinistra
La tecnica dì realizzazione è identica a quella del-
l'aortografia toracica sopravalvolare: il catetere, però,
viene spinto, attraverso le semilunari aortiche, diretta-
mente nel ventricolo sinistro e si procede all'acquisizio-
ne delle immagini in proiezioni diverse, in genere OAD
a 30.' e OAS a 45'.
La ventricolografia sinistra consente la determinazione
di importanti parametri funzionali ventricolari, quali le
pressioni (in particolare la telediastolica), i volumi telesi-
stolico e telediastolico, la frazione di eiézione, la gittata
sistolica e la portata cardiaca. Rende inoltre possibile la
valutazione accurata della funzione contrattile del ventrico-
lo sinistro, il calcolo della frazione di rigurgito nell'insuffi-
cienza mitralica e l'identificazione di shunt sinistro-destri.
La ventricolografia sinistra è eseguita
mente durante l'indagine coronarografica, soprattutto
nei pazienti con cardiopatia ischernica postinfartuale.
Indicazioni importanti sono costituite anche da alcune
cardiopatie congenite (pervietà del setto
lare; canale atrio-ventricolare, stenosi aortica).
5.4. Coronarografia selettiva
Ha quali indicazioni principali le sindromi
se e l'ischemia miocardica. È inoltre effettuata nel con-
testo dello studio emodinamico preoperatorio dei vizi
valvolari e delle cardiopatie congenite.
Il cate.terismo selettivo delle arterie coronarie ha luogo
con tecnica simile a quella descritta per l'aortografia toraci-
ca sopravalvolare. Per ciascuna coronaria si procede, sotto
controllo radioscopico, a iniezioni multiple' di 3-6 mi di MdC
angiografico isoosmolare o a bassa osmolarità, variando il
grado di obliquità anteriore sinistra o destra del paziente. La
documentazione rOntgencinematografica ha luogo a caden-
za di almeno 60 imm/s.
L'anatomia radiografica coronarica è illustrata schema-
ticamente in fig. XVIII.l4. 8artel'ia coronaria destra
na dal seno coronarico destro, decorre lungo il solco atrio-
ventricolare destro e si divide in un ramo interventricolare
posteriore e un ramo ventricolare sinistro posteriore. Irrora
la parte anteriore del ventricolo destro, la sua parte poste-
riore adiacente al ventricolo sinistro e il terzo posteriore del
setto interventricolare. I: arteria coronaria sinistra origina
dal seno coronarico sinistro e dopo un breve tratto diretto
verso il basso si suddivide in un ramo interventricolare ante-
riore (che fornisce rami diagonali per il ventricolo sinistro e
rami perforanti per i due terzi superiori del setto) e un ramo
circonflesso (che fornisce rami marginali e posterolaterali
per la parete posteriore del ventricolo sinistro). Il sangue

refluo dal cuore confluisce nelle vene coronarie, tributarie
del seno coronarico, che sbocca nella porzione
riore dell'atrio destro.
I rischi relativi alla coronarografia sono limitati e accet-
tabili a fronte dell'informazione preziosa che la procedura
fornisce (fig. XVIII.15). La mortalità per sequele tromboti-
che e per occlusione coronarica acuta è pari allo O, l%.
6. Diagnostica radioisotopica
La molteplicità delle metodiche disponibili, la
semplicità con la quale sono realizzate (eventualmente
anche alletto del paziente: gammacamera portatile!),
le preziose informazioni fisiopatologiche e diagnosti-
che ottenute, conferiscono alla diagnostica radioisoto-
pica grande importanza nello studio del cuore. In linea
di principio è utile distinguere:
l' angiocardioscintigrafia (nella quale sono marca-
ti gli eritrociti o il plasma);
metodiche di studio della perfusione miocardica
(radiofarmaci «diffusibili» o «di dep'osito» nel
miocardio normalmente perfuso);
metodiche di studio del metabolismo iniocardico
(traccianti delle vie metaboliche della glicolisi e
dell'ossidazione degli acidi grassi);
metodiche di studio del danno miocardico acuto o
subacuto (radiofarmaci captati dal miocardio
necrotico o comunque sottoposto a danno tossico-
metabolico).
6.1. Angiocardioscintigrafia all'equilibrio
I globuli rossi del paziente sono posti a contatto (in vitro,
o più comunemente in vivo mediante iniezione e. v.) con una
Fig. XVIII,15. Coronarografia digitale sinistra. Infarto· miocardico.
Stenosi quasi totale del ramo interventricolare anteriore (freccia
curva). Il ramo circonflesso è molto sviluppato c mira a costituire un
circolo collaterale.
·:.:::::
soluzione acquosa di un sale dello stagno bivalente capac
rapida diffusione alloro interno (pirofosfato o DTPA).
ioni .stannosi .si legano. ',
globma, raggwngendo m cn·ca 30 mmutll eqmhbrio tra fi
zione libera e. legata. È quindi e. v.
tecnetato, rad1ofarmaco capace d1 formare un complesso c
l'emoglobina con ponte di legame costituito dallo stagnon
L'efficienza di marca tura dci globuli rossi è del 90-95%. t
successiva acq:1is!zione con
camera (la pr01eztone obhqua antenore SJmstra ottimizza 1
visualizzazione del ventricolo sinistro e del piano
atrioventricolare! fig. VIII. lA) è effettuata con simulta.
nea registrazione del tracciato ECG. Opportuni programmi
di calcolo consentono la ricostruzione completa di un ciclo
cardiaco suddiviso in 16-24 fasi mediante sincronizzazione a
punti di riferimento del tracciato ECG, in genere l'onda R.
I.:angiocardioscintigrafia all'equilibrio rende pos-
sibile la determinazione di importanti parametri fun-
zionali ventricolari (frazione di eiezione globale
distrettuale del ventricolo sinistro, volumi telesistolico
e telediastolico, velocità di si stole e diastole) in manie-
ra altrettanto valida di quanto avviene (in modo ben
più invasivo!) mediante ventricolografia sinistra.
L'elaborazione di immagini «di grandezza>> (v. para-
grafo VIIIJ) permette di identificare e quantificare
ipocinesie e discinesie distrettuali (fig. XVIII.l6),
L associazione di prova da sforzo o di stress fannaco-
logico incrementa il valore di questa metodica nella.-_-.
valutazione della capacità di lavoro del cuore (riserva ,
contrattile!) e nel controllo evolutivo dell'infarto mio-
cardico.
Fig. XVIII.16. Immagini ((di grandezza)> del cuore calcolate
base dci rilievi dell'angiocardioscintigrafia
I.:immagine di ampiezza (a sinistra) è espressiva dcll'escurswnc
parietale punto a punto del contorno cardiaco: il colore uniforme·
mente rosso in figura indica una certa omogeneità di movimento dd
ventricolo sinistro (vs), del vcntricolo destro (vd) c degli atri (a).
I.: immagine di fase (a destra) è espressiva del momento in cu1 è rag·
giunto il minimo valore di escursione parietale: si osservi, in r;opo·
sito, come i ventrico!i sinistro e destro abbiano colore diverso nspd·
to agli_ atri e all'aorta (ao) appunto in ragione dello sfasamcnto tcl1l'
poralc della loro contrazione.

6
.z. Angiocardioscintigrafia di primo transito
È eseguita mediante iniezione rapida (nella vena cava
superiore o nell'atrio destro? un quals iasi
di catare capace 1 nmanere 11 o spaz!O mtravasco 1are
111
almeno 10-15 secondi. Il transito del bolo radioattivo
per
traverso le camere card'1acl1e v1ene · ·
regJStrato a cadenza
a (32 imm/s) mediante gammacamera, in modo da
ro·sualizzare, in sequenza, la vena cava superiore, l'atrio
stro il ventri colo destro, l'arteria polmonare, il circolo
l'atrio c il ventricolo sinistri, l'aorta ascenden-
te (fig. XVIII.l7). L'acquisizione è
mcnte mediante gammacamera ad alta veloclta d1 conteg-
ammi gio (nonostante la conseguente minore risoluzione spazia-
ciclo
Ione a Je).
a R.
.Cangiocardioscintigrafia di primo transito forni-
sce informazioni analoghe a quelle dell'angiocardio-
pos-
fun- scintigrafia ali' equilibrio, rispetto alla quale offre il
!le vantaggio di una valutazione più accurata della fun-
7jone ventricolare destra. Trova indicazione nello stu-
olico
ani e- dio della patologia valvolare e degli shunt, ma l'im-
possibilità di valutare la funzione cardiaca, di ottenere
' ben
proiezioni multiple nella singola indagine e di analiz-
zare la cinetica regionale limitano drasticamente il
valore dell'indagine, la quale nella pratica è realizzata
solamente come fase preliminare dello studio della
perfusione miocardica.
6.3. Studio della perfusione miocardica con trac-
cianti diffusibili
Adifferenza degli indicatori intravascolari, i radio-
farmaci diffusibili attraversano liberamente la parete
Fig. XVIII.17. Angiocardioscintigrafia di l 0 transito con acquisizio-
dinamica delle immagini a cadenza rapida (32 imm/s) dopo inie-
<wne in una vena del gomito di albumina marcata con 99mrc.
Pro1ezione OAS. Si osservi, in successione, la visualizzazione della
vena cava superiore (l), dell'atrio destro (2), del ventricolo destro (3),
dell'arteria polmonare (4), del piccolo circolo (5), del ventricolo sini-
otro (6) e dcl1 'aorta ascendente (7).
369
capillare: possono pertanto penetrare nello spazio
extravascolare e tornare nel torrente circolatorio per
essere rimossi dall'organo in studio in funzione della
velocità di flusso seguendo gradienti di concentrazio-
ne istantanea. La misura scintigrafica sequenziale del-
la loro concentrazione in un certo organo permette
quindi di calcolare i parametri di flusso ematico glo-
bale. e distrettuale.
I traccianti diffusibili possono essere liquidi (antipirina
marcata con mr; acqua marcata con 11 0 per le indagini effet-
tuate mediante PET) o gassosi (mXe, gas inerte sommini-
strato per inalazione o iniettato in soluzione acquosa selet-
tivamente durante cateterismo coronarico): Lo 133Xe, in virtù
della natura gassosa, che ne rende possibile una rapida eli-
minazione polmonarc, può essere somministrato più volte a
brevi intervalli di tempo sì da ottenere valutazioni in condi-
zioni fisiopatologiche e cliniche diverse.
Pur se relativamente complesso, lo studio della
perfusione miocardica mediante traccianti diffusibili
permette di determinare quantitativamente il flusso
ematico regionale (ml/min/g di massa miocardica).
6.4. Studio della perfusione miocardica con trac-
cianti di deposito
Nella pratica clinica lo studio della perfusione
miocardica è per lo più effettuato utilizzando traccian-
ti che non attraversano passivamente il distretto perfu-
so, ma si depositano nel suo contesto con meccanismi
diversi. Sono utilizzati soprattutto traccianti di depo-
sito informa liquida (l8K e 41 K; 101 Tl, 82Rb e 86Rb, isoto-
pi analoghi del potassio; ammoniaca marcata con nN;
derivati dell'isonitrile marcati con 99'"Tc o composti
con analogo comportamento). Le microsfere di albu-
mina marcate con 9"'Tc che, in ragione del cospicuo
Q
diametro (circa 25 J..lm), vengono intrappolate nel
microcircolo permettendo uno studio quantitativo
accurato della perfusionc miocardica distrettuale, pre-
sentano il significativo limite della necessità di inie-
zione diretta nel circolo coronarico previo cateterismo
cardiaco e sono quindi utilizzate solo eccezionalmen-
te.
Grande importanza pratica riveste il 201 Tl, utilizza-
to sotto forma di cloruro, il cui accumulo intracellula-
re è conservato in condizioni di ipossia se il miocardio
è vitale, o cronicamente ipoperfuso (miocardio «iber-
nato»), o sede di disfunzione postischemica (miocar-
dio «stordito»). Nel miocardio necrotico (infarto
acuto) e nel tessuto fibrocicatriziale che ha sostituito il
370
miocardio infartuato non si verificano captazione e
accumulo del tallio né degli altri traccianti di deposi-
to.
Analogamente al potassio, il 1G1Tl si accumula all'inter-
no delle fibrocellule miocardiche con andamento ciclico
legato alla periodica depolarizzazione e ripolarizzazione del
miocardio seguendo il gradiente elettrochimico sussistente
nel contesto della membrana citoplasmatica. La captazione
e l'accumulo intracellulare precoce del '01 Tl nel miocardio
sono proporzionali al flusso ematico regionale, con una ele-
vata efficienza di estrazione del tracciante al primo transito
attraVerso l'albero coronarico (85%), fino a raggiungere un
accumulo pari al 3-4% della dose somministrata. Il 201 Tl-
cloruro è iniettato a riposo e all'acme di uno stress fisico
durante test ergometrico o farmacologico. L'iniezione
durante stress ha lo scopo di rendere palese la presenza di
aree di ischemia miocardica subcritica in condizioni basali
(test di riserva coronarica).
Cacquisizione scintigrafica planare o con SPECT
è di norma effettuata precocemente (principiando l 0-
15 minuti dopo l'iniezione del tracciante), ed è ripetu-
ta circa 4 ore più tardi o più oltre ancora. Il miocardio
ipoperfuso o necrotico è visualizzato nelle acquisizio-
ni precoci come area «freddm>. Se il difetto di perfu-
sione permane invariato nell'acquisizione tardiva
(difetto irreversibile), il rilievo depone per l 'assenza di
miocardio vitale; se l'acquisizione tardiva mostra una
certa captazione nell'area «fredda» (difetto reversibi-
le), il miocardio è da considerare ipoperfuso (anche
gravemente) ma vitale (fig. XVIII.18).
Alla base dei rilievi scintigrafici è un meccanismo di
ridistribuzione. Subito dopo l'iniezione c.v., il 'G 1Tl-cloruro
Fig. XVIII.I8. Scintigrafia miocardica con 201TJ. Scansioni trasver-
sali del vcntricolo sinistro acquisite sotto test da sforzo submassima-
le (A) e in fase di ridistribuzione Qel radiofannaco 4 ore dopo (B). Si
osservi la morfologia ventricolare «a ferro di cavallm> con dimostra-
zione del setto (S), dell'apice (A) e della parete posterolaterale (PL).
Sotto sforzo (ECG negativo!), è presente ·un deficit di pcrfusione a
carico del miocardio settale e apicale (punte di freccia), wvcrsibile in
fase tardiva.
non è accumulato nel solo miocardio, ma anche i .
distretti corporei, particolarmente nella muscolatura snl ahn
. A q11esta ! ase precoce d'1 d.1stn.b uztone
tnca. . intracel\u]c lC\c·
seguito lo scambio continuo del 'mTl fra i campar/re
extracardiaci e il miocardio: è così possibile che
. ( . . car ID
vita1e ma con re 1atlva grave tpopcrfusione duratt1 e lo
stress) possa lentamente captare e accumulare illu1Tl
la fase di rid_istribuzione del tracciante.
smgola mteztone del traccwnte e due acquisizioni 1 Il
le 0
s.tes.so ?torno. dono · d.1 poss1·b·l1 e.d"1scriminare distret.
ti dt mwcardto 1poperfus1 ma ancora VItali da distretti d ,
il tessuto miocardico è stato sostituito, a causa di pregreD\e
necrosi, da tessuto fibroso cicatriziale.
La ridistribuzione non si verifica per i tracèianti di p •
mioc_ard_ic_a di. marcati con
m genere catwmc1 e hpoftl1 che attraversano rapidamente 1,
membrane cellulari.
(in. virtù di un gradiente elettrochimi 00c
o con atttvo ), ma che so poi ritenuti a lungo
nello spazw mtracellulare a causa d1 <<intrappolamentm>
rnitocondriale. In questo caso l'identificazione di miocardio
vitale richiede in genere due distinti studi scintigrafici in
due giorni diversi, con doppia iniezione del tracciante
rispettivamente in condizioni di stress e di riposo. '
Nonostante la procedura di studio più laboriosa,
tendenza attuale è quella di privilegiare l 'uso dei trae:
cianti marcati con 99 "'Tc, soprattutto in considerazione·
del fatto che il presenta rilevanti limitazioni di ti-
po fisico (dose più elevata erogata al paziente! emis-
sione gamma non ottima! e per la rilevazione
fica con gammacamera!). Per di più, l'uso della SPECT,
con accoppiamento dell'acquisizione alle diverse fasi
del ciclo ECG rende possibile valutare con traccianti
marcati con 99 Ll\Tc la perfusione e la cinetica di contra-
zione miocardica distrettuale.
L'ammoniaca marcata con nN (tracciante di perfusione
utilizzabile con la PET) è captata dai miocardiociti con
meccanismo di trasporto attivo mediato da un carrier speci- ,
fico; la cinetica di accumulo e clearance del miocardio·
dipende dalla conversione dell'ammoniaca in glutamina,
operata dalla glutaminosintetasi. La brevissima emivita fisi:
ca del uN (l Ominuti) rende possibile valutare nella stessa
seduta la perfusione miocardica e il metabolismo miocardi-·
co con 18 F-FDG mediante PET.
6.5. Valutazione mediconueleare del metaboli·
smo miocardico
NeH'ipossia miocardica, come è noto, è indotta.
una diversificazione nell'utilizzo dei vari substrati
metabohci a favore del glucosio e la comparsa di
metabolismo anaerobico. La PET con rappre·

ta attualmente la metodica di riferimento per
dntificazione del mwcar
sell · d'10 VIta
· le m
· un ' area mwcar-
·
con flusso. compromess_o trac-
'anti di perfuswne) o con ndotta emetica di contra-
In particolare, la mancanza di perfusione e di
z;tività metabolica è indice di tessuto necrotìco, men-
la presenza di un'esaltata captazione di 18F-FDG in
un segmento ipoperfuso indica la presenza di miocar-
dio ancora vitale (fig. XVIIL19). L'associazione con
lo studio di perfusione mediante nN-NH3 permette di
identificare inoltre la presenza di miocardio «iberna-
IO)> o «stordito».
sono disponibili diversi traccianti per valutare, median-
te rET, il metabolismo degli acidi grassi (' 1C-palmitato) e il
ciclo degli acidi tricarbossilici (11 C-acetato) nel miocardio,
ma il più utilizzato è il 1sF-FDG. Questo analogo del gluco-
sio ne traccia il trasporto attraverso la membrana e la fosfo-
rilazione intracellulare, ma non entra nei cicli della glicoli-
si nella transmutazione fruttosio-pentosio e nella sintesi del
g{ìcogeno. Il tracciante rimane intrappolato all'interno delle
cellule con un lungo tempo di clearance dopo l'equilibrio
raggiunto in 45-60 minuti, e permette quindi un'efficace
visualizzazione dell'attività glicometabolica distrettuale
dell'organo in studio (cuore, cervello, altri organi, tessuti
neoplastici).
La SPECT, mediante uso di un opportuno tracciante
metabolico, l'acido fenilpentadecanoico marcato con
iodio-123 C23 1-IPPA), permette di studiare distrettual-
mente nel miocardio ventricolare le vie di ossidazione
oli·
fig, XVIII.J9. Studio mediante PET della perfusione e del metaboli-
smo miocartlico rispettivamente con 13Nl-13 e 18f-desossiglucoso. Ma-
lattia coronarica. La distribuzione delle aree pet-fuse e metabolizzanti
llt_fonna anobica consente di di!Terenziare una triplice componente
normale, ischemica e infartuata
371
Fig. XVIII.20. Infarto miocardico recente. Scintigrafia miocardica con
indicatore positivo (A) e con tracciante di deposito (B). Proiezione la-
terale del ventric.olo sinistro. In A l'uso dell'acido D-glucarico marca-
to con 99mrc consente di evidenziare, ad appena 2 ore dall'inizio del-
la sìntomatologia clinica, il tessuto miocardico coinvolto in forma di
«area calda)) (nell'immagine riprodotta in tonalità bianca). In B la scin-
tigrafia dopo iniezione e. v. di 201TJ-cloruro evidenzia ilttssuto perfu-
so circostante individuando nel suo contesto il tessuto necrotico in for-
ma di «area fredda)) (nell'immagine riprodotta in tonalità nera).
degli acidi grassi. Associata a test da sforzo la metodi-
ca è molto sensibile nella valutazione di aree di
cardio «ibernato» o «stordito» e nello studio
lico della miocardiopatia dilatativa in fase iniziale.
6.6. Scintigrafia miocardica con indicatore
sitivo
La discriminazione tra infarto miocardico recente
e infarto datante da ore assume grande impor-
tanza nella pratica clinica. Ruolo significativo, in pro-
posito, riveste la scintigrafia con acido D-glucarico
marcato con 99"'Tc, il quale permette di evidenziare
aree infartuate (scintigraficamente calde!) già 1-2 ore
dopo l'inizio del dolore toraci co e per una durata di 9-
12 ore dopo l'instaurarsi dell'infarto (fig. XVIII.20).
I.:acido D-glucarico è un acido bicarbossilico a sei
atomi di C, normale metabolita terminale del glucosio-DD P,
il quale compete con il fruttosio e il glucosio per la capta-
zione attiva da parte di cellule irreversibilmente ipossìche
ma ancora vitali (necrobiosi!).
Risultati validi ma di minore capacità discriminan-
te (la positività scintigrafica può permanere anche per
alcuni mesi!) prospetta la scintigrafia con g9"'Tc-pirofo-
sfato. Viene pertanto meno l'informazione diagnostica
nei casi dubbi di infarto recente, quando l'impostazio-
ne di una terapia adeguata può essere cruciale per il
paziente.
L: alterata selettività della membrana cellulare nel tessu-
372

to miocardico necrotico induce un importante afflusso di io-

ni calcio all'interno dei miocardiociti. I1 99"'Tc-pirofosfato,
radiofarmaco utilizzato per la scintigrafia scheletrica, si ad-
sorbe avidamente sul fosfato di calcio cristallino· o amorfo,
con ciò rendendosi prezioso indicatore positivo di infarto del
miocardio già 24-72 ore dopo l'inizio della necrosi.

:C area calda focale o diffusa è situata in -sede car-

diaca (all'interno della gabbia toracica evidenziata co-
me in una normale scintigrafia ossea- fig. XVIIL21).
Considerazioni temporali sostanzialmente analo-
ghe vigone per gli anticorpi monoclonali antimiosina Fig. XVIII.21. Infarto miocardico. Scintigrafia miocardica con tra.
marcati con 111 ln o 99 '"Tc, i quali possono essere peral- ciante di deposito (A) c con indicatore positivo (B). In A lo studio
perfusione mlocardica valutata mediante Iniezione e.v. di 201TJ-cioru.
tro indicatori di necrosi miocardica più specifici del
ro, evidenzia un difetto nel!' accumulo del radiofarmaco in sede vcn-
99
mT tricolare sinistra inferiore (punte d1 freccia). In B la scintigrafia dopo
imezione e. v. di 99mTc-pirofosfato, il quale si accumula nel tessuto
Dopo infarto miocardico acuto, gli anticorpi monoclo- nccrotico oltreché nelle struth1re scheletriche, consente di delineare in
nali si legano alle molecole di miosina <<esposte)) per la maniera diretta l'estensione dell'arca coinvolta (asterisco). La
lesione della membrana cellulare (particolarmente le catene vità scintigrafica é comunque più tardiva c più persistente di quanto
pesanti), permettendo la visualizzazione scintigrafica del- non si abbia dopo iniezione dì acido D-glucarico (v. fig. XVIII.20).
l'area infartuata. Anche se il legame può verificarsi già
nelle primissime ore dopo l'inizio della nccrosi, mediana destra e alquanto anteriore, la seconda è più
zione scintigrafica è necessariamente ritardata di 24-36 lateralizzata a sinistra e alquanto posteriore). In tali
dopo l'iniezione del radiofarmaco per permettere una ade- sedi andranno ricercate eventuali calcificazioni dei
guata riduzione della radioattività circolante. lembi valvolarì e degli anelli fibrosi, e potranno esse-
re analizzate, con particolare riferimento al comporta-
mento cinetico (radioscopia!), le protesi sostitutive.
7. Calcificazioni, protesi valvolari e La presenza di cateteri epicardici ed endocavitari
pace-maker
L'esame radiografico è in grado di individuare cal-
cificazioni parietali degli atri e dei ventricoli (per mo-
tivi proiettivi il loro aspetto è quello di linee cuive,
tualmente interrotte in più punti). Aspetto analogo han-
no le calcificazioni aneurismatiche. Le calcificazioni
pericardiche, viceversa, avvolgono «a guscio d'uovO>l
la superficie cardiaca in tratti più o meno estesi: siri-
levano simultaneamente sulle due marginali cardiache,
sono più spesse e grossolane, quasi sempre a placche
multiple (fig. XVIII.22). Le ca!cifìcazioni coronariche
sono molto frequenti in età adulta, ma di difficile
mostrazione radio logica; talora lineari, o «a binario»,
o più semplicemente a piccole chiazze amorfe, vanno
ricercate nel contesto dell'ombra cardiaca nelle proie-
zioni oblique e laterale. La TC costituisce tecnica elet-
tiva'di studio (v. fig. XVIIl.l2A).
Nel radiogramma PA e p_egli eventuali tomogram-
mi per piani frontali, le valvole polmonari e aortiche
hanno sede mediana prossimale (le prime sono situate
Fig. XVIII.22. Calcificazione postpcricaJ"ditica. La superficie c.ardla:
subito al di sopra delle seconde); la tricuspide e la ca è caratteristicamente avvolta «a guscio d'uovo)) lungo ampl tra!ll
mitralc hanno posizione più distale (la prima è della marginale anteriore e posteriore.
 373

r J'eleHrostimolazione cardiaca è di facile rilievo

pediologico data la loro radiopacità metallica (fig.
I quesiti che i cateteri endocavitari, di più
frequente impiego, propongono sono molteplici:
ione corretta endoventricolare del loro apice; inte-
lungo tutto il decorso; collegamento operante.

s. Ingrandimento delle camere cardiache

Ogni camera cardiaca e ogni grosso vaso rispon-
"'"
Iella dono a sovraccarichi di volume (insufficienza valvola-
oru- re), a sovraccarichi di pressione (stenosi val volare) e a
riduzione della compliance e della contrattilità ventri-
colare (cardiomiopatie), con «ingrandimenti» (o dila-
suto
c in tazioni). Ne conseguono variazioni volumetricbe del-
siti- l'ombra cardiaca che è orientativamente possibile
mto quantificare mediante la misurazione dej diametri car-
diaci o più sofisticate determinazioni volumetriche.
più Lingrandimento 'delle singole cavità cardiache (il cui Fig. XVIII.23. Catetere cndocavitario. A: proiezione PA; B: proiezio-
studio, peraltro, è condotto in prima istanza con eco- ne LL. Allorquando è correttamente posizionato, il catetere (C) rag-
tali giunge con il suo apice la parte più anteriore del vcntricolo destro
dei cardiografia) è riconoscibile all'esame radiografico. (VD). P = pacemaker.
:se- Nell'ingrandimento del velltricolo destro si ha:
Ne!l'ingnmdimento dell'atrio sinistro si ha;
·ta-
comparsa dell'immagine dell'orecchietta atriale nella - proftlo cardiaco sinistro spianato (ma anche con decisa
parte inferiore dell'arco medio sinistro; convessità esterna);
'ari
arco inferiore destro con doppio contorno; - punta cardiaca arrotondata e sollevata;
sollevamento del bronco principale di sinistra; allungamento in senso trasversale del contorno inferio-
re del cuore (ingrandimento della porzione di afflusso
dislocazione de !l'esofago verso destra e posteriormente
del ventricolo );
(la relativa impronta a concavità anteriore è situata più
prossimalmente rispetto a quella osservabile nell'in- - caratteristica obliterazione della metà inferiore dello
grandimento del ventricolo sinistro). spazio chiaro retrosternalc occupato dal ventricolo che
si porta a ridosso della parete toracica anteriore (fig.
Nell'ingramlimento del ventricolo sinistro si ha: XVIIL24).
arco inferiore sinistro allungato con punta arrotondata
Nell'ingrandimento dell'aorta ascendente J:arco supe-
spinta in basso e a sinistra spesso visibile attraverso la
riore destro assume un'evidente convessità e prominenza
bolla gassosa gastrica;
esterna divenendo costituito direttamente dal contorno
bordo posteriore del ventricolo sporgente nel radio- esterno dell'aorta ascendente. Si ricordi che l'aorta ascen-
gramma laterale bene al di dietro dell'ombra lineare dente è completamente «dispiegata» nel radiogramma OPS.
della vena cava inferiore;
dislocazione dell'esofago verso destra e posteriormen- Nell'ingrandimento dell'arco aortico si ha la caratteri-
te; stica sporgenza del «bottone aortico» in corrispondenza
spazto chiaro retrosternale normale (a differenza di dell'arco superiore sinistro. Si ricordi che l'arco aortico è
quanto avviene in caso di ingrandimento del ventricolo completamente «dispiegato>> nei radiogrammi OPD e LS.
destro!).
Nell'ingrandimento dell'aorta discende11te si ha, nel
Nell'ingrandimento dell'atrio de.\'lro si ha: radiogramma PA, la comparsa di una opacità nastriforme
che fiancheggia la colonna dorsale.
Ila· arco inferiore destro allungato c prominente;
ati'1 sporgenza posteriore deli' ombra cardiaca senza disloca- Nell'ingrandimento dell'arteria polmonare si ha la
zione esofagea. prominenza «a gobba)) del tratto prossimale dell'arco medio
, Fig. XVIII.24. Ingrandimento ventrico!are destro. Pregresso inter-
vento per stenoinsufficienza mitralica. La metà inferiore dello spazio
chiaro retrosternale è obliterata dal ventricolo destro che si porta a
ridosso della parete toracica anteriore {freccia).
sinistro. La prominenza arteriosa è ben visibile anche nel
radiogramma OPS, che ne dimostra l'origine immediata-
mente al di sopra del ventricolo destro.
Vassociazione di ingrandimenti simultanei di più
cavità rende più difficile l'analisi morfologica nei ter-
mini descritti e nel contempo dà luogo a configurazio-
ni cardiache tipiche delle diverse affezioni valvolari e
delle cardiomiopatie.
I reperti della radiologia tradizionale trovano una
significativa integrazione con quelli dell'ecocardio-
grafia e, in particolari situazioni, con quelli della RM.
9. Valvulopatie
9.1. Stenosi mitralica
L'esame radiografico può risultare del tutto nor-
se la stenosi valvolare è lieve. Nelle forme eme-
dinamicamente significative (fig. XVIII.25), l'aumen-
to di pressione neli' atrio sinistro si traduce in un
inirandimento dell'atrio sinistro quasi sempre apprez-
zabile nella proiezione LS e in quella OPD. Se la ste-
nosi è serrata può associarsi ingrandimento del! 'arte-
ria polmonare, degli ili, del ventricolo destro e del! 'a-
Fig. XVIII.25. Stenosi mitralica. I; arco inferiore destro "•m '"PP''
contorno per la sporgenza dell'atrio sinistro ·
l'atrio destro (AD). !;arco medio sinistro,
la prominenza in alto dell'arteria polmonare
chietta dell'atrio sinistro Gli ili sono
Nei limiti ddlooom.o l'""'' "''·ticc
trio destro. Sono apprezzabili i segni radiografici
l 'ipertensione postcapillare e, nelle forme
l'ipertensione precapillare (v. paragrafo XVA-:5.2). Il
ventricolo sinistro è sempre normale se non cpCsistò·
no altre valvulopatie. Nel parenchima polmonare,
nelle fasi più tardive, si potranno osservare opacitit
micronodulari emosiderosiche, opacità nodulari di
densità ossea (rare, ma quasi patognomoniche!), even·
tuali rilievi infartuali.
Cecocardiografia evidenzia la dilatazione dell'a·
trio sinistro e la presenza eventuale di trombi intraca·
vitari, l'ispessimento e la fusione dei lembi valvolari,
e consente di valutare le dimensioni dell'orifizio mi·
tralico attraverso la determinazione della superficie val·
volare. Il color-Doppler rende possibile misurare le pres·
sioni polmonari e la velocità del flusso transmitralico,
e quindi quantificare la gravità della stenosi.
ecocardiografico è quasi sempre in grado, da solo, d1
fornire informazioni sufficienti a consentire la pro·
grammazione di un piano terapeutico senza ricorso a
tecniche invasive.
La RM consente di valutare le dimensioni delle cavità
cardiache e di evidenziare formazioni trombotiche.
 375

·"""'"'''"''"' del flusso attraverso la valvola stenotica de-

nina, all'interno del ventricolo sinistro, turbolenze che si
nelle immagini cine-RM, in un'area di diminui-
H1l·ntensità del segnale, la cui grandezza è proporzionale al-
:at everità della stenosi (fig. XVIII.26). Nella realtà clinica,
tsnaggiore accuratezza dell'ecocardiografia nella valuta-
del gradiente trans-stenotico e delle pressioni polmo-
zt dconferisce alla RM un ruolo marginale nello studio del-
r:stenosi mitrali_ca: La p:·esenza di e,
.· querite in caso dt dtlatazwne, rende meahzzabtle l mdagt-

Ali' esame radiografico è di comune riscoritro una

car,diotmegalta da sovraccarico di volume, con ingran-
e del ventricolo sinistro. Data la
sCarsa correlazione fra dimensioni dell'atrio sinistro e
pressione nel suo contesto, le alterazioni a carico dei
campi polmonari sono in genere meno evidenti che
nella stenosi aortica (fig. XV!Il.27).
tecocardiografia consente frequentemente di
defi.nire la causa dell'insufficienza valvolare e la
ra acuta o cronica. Ciò ha grande importanza essendo
Je decisioni terapeutiche condizionate dall'entità del
rigurgito nelle forme acute (fig. XVIIL28A) e dalle
conseguenze emodinamiche sul ventricolo sinistro
(dilatazione della cavità, aumento dei volumi teledia·
stolico e telesistolico) nelle forme croniche.
La cin·e·RlVI evidenzia Ja: tui'bolenza legata al rigurgito in
:ò- forma di area priva di segnale che in sistole Si proietta dal pia·
re, no valvolare all'interno dell'atrio sinistro (fig. XVIIL28B).
itit
di
:n·
Fig. XVII1.27. Insufficienza mitralica. Marcato ingrandimento del-
l'atrio sinistro (AS) e della sua orccchietta (OAS); allungamento e
prominenza del ventrìcolo sinistro (VS). Gli ili sono normali.
Consente inoltre di valutare accuratamente le dimensioni del-
le cavità, i volumi ventricolari e la frazione di rigurgito.
9.3. Stenosi aortica
L'esame radiografico evidenzia calcificazioni val·
va/ari nella quasi totalità dei pazienti. Il ventricolo
sinistro può essere lievemente ingrandito per la presen·
za di ipertrofia concentrica e coesiste dilatazione post-
stenotica dell'aorta ascendente (caratteristica incisura
nel punto di congiunzione dell'aorta con il bordo car·
diaco, ben visibile nel radiogramma OAS.l). QUando la
valvulopatia evolve verso l'insufficienza ventricolare
compaiono i segni radiografici di ingrandimento
bale· delle sezioni cardiache di sinistra.

'a-

Fig. XVlll,28, Insufficienza mitralica. A: immagine color-Doppler

Fig. XVIIL26. Stenosi mitralica. RM. Scansione trasversale del cuore
a:quisita in fase diastolica con sequenza GE. Lanalisi delle pareti car-
rivela, in corrispondenza del piano atrioventricolare sinistro,
llspessimento e la ridotta apertura dei lembi de!la valvola mitrale
di freccia). Lalterato segnale nel contesto dell'atrio sinistro
è espressivo delle difficoltà allo svuotamento.
acquisita in fase sistolica secondo il piano di scansione apicale quat-
tro camere (l'immagine è qui riprodotta in bianco e nero). Il rigurgito
è dimostrato dalla chiazza diretta in atrio sinistro (freccia) a partenza
dal piano val volare (punte di freccia ). B: corrispondente immagine
RM acquisita con sequenza GE. Il rigurgito è dimostrato dall'area
priva· di segnale (freccia) nell'atrio sinistro notevolmente ingrand,ito.
 L'ecocardiografia evidenzia le calcificazioni
volari e l'ipertrofia del ventri colo sinistro. Le tecniche
Doppler, specie se eseguite con approccio transesofageo,
consentono la valutazione del gradiente pressorio
val volare e della sUperficie valvolare, parametri
ziali per definire li temporizzazione dell'intervento
rurgico di sostituzione val volare.
Il cateterismo cardiaco rappresenta la procedura
diagnostica elettiva per la determinazione del gradien-
te pressorio e della superficie valvolare. Di 'norma è
eseguito contestualmente alla coronarografia selettiva
(eventuale patologia coronarica associata!), una volta
definita l'indicazione all'intervento di sostituzione
valvolare.
La consente di valutare l'ipertrofia concentriH
ca del ventricolo sinistro ed evidenzia, in sistole, un'assen-
za di segnale che dalla valvola si proietta all'interno del-
l'aorta ascendente.
· 9.4. Insufficienza aortica
Sulla base del solo esame radiografico (fig. XVIII.
29) si differenzia con una certa difficoltà dalla stenosi
(insufficienza e stenosi, del resto, spesso coesistono).
In linea generale: l'ingrandimento del ventricolo sini-
stro è più precoce e marcato; la dilatazione dell'aorta
ascendente è meno evidente; le calcificaziontvalvola-
ri sono poco frequenti; l'ingrandimento del! 'atrio sini-
vs
Fig. XVIII.29. Insufficienza aortica. Evidente ingrandimento del
ventricolo sinistro (VS) c dell'aorta ascendente (AA), la quale acca-
valla proiettivamente (punta di freccia) l'atrio destro.
La dimostra la presenza, in diastole, di
priva di che .si 'interno del ventriccilo
s1mstro con estenswne mtracav1tana e durata proporziona!'1
all'entità del vizio (fig. XVIIJ.30).
9.5. Stenosi e insufficienza tricuspidale
Hanno origine reumatica e sono il più delle
associate a stenosi mitralica (l'insufficienza
dale, però, spesso assume carattere puramente
naie). All'esame radiografico il quadro della stenosi
e quello de !l 'insufficienza sono praticamente indistin-
guibili: ingrandimento del! 'atrio sinistro, che genera
una prominenza «a piccolo raggim> dell'arco inferiore
destro; dilatazione della vena cava superiore (l'arco
superiore destro è prominente ma mantJ,em' Il ''"o asjle!-,
to lineare verticale); innalzamento del! 'emidiaframma
destro per l'epatomegalia da stasi. Nelle forme asso:
ciate a stenosi mitralica v'è ingrandimento globale
l'ombra cardiaca (paradossalmente i segni di
sione postcapillare legati al vizio mitralico si attenua-
no fino a scomparire).
r.; ecocardiografia permette di valutare le
sioni delle sezioni cardiache di destra e identifica
Fig. XVIII.30. Insufficienza aortica. RM. Scansionc coronale obliqua del
cuore acquisita in fase diastolica con sequenza GE. Il vizio valvolare è
documentato dal!' imponente rigurgito nel ventricolo sinistro (arca pnva_
di segnale!).

d' -ettamente, attraverso le caratteristiche del rigurgito,
u':ipo e la gravità del vizio (fig. XVIII.Jl).
La dimostra la presenza di un'area con segna-
aumentato·o assente che si proietta, in caso di stenosi, dal
no valvolare nel ventri colo destro durante la diastole; in
di insufficienza, nell'atrio destro durante la sistole.
)0. Cardiomiopatie
Sotto questa dizione si accomunano alcune affezioni
idiopatiche del miocardio associate a disfull7ione ven-
tricolare, per le quali è opportuna la distinzione dalle
malattie del miocardio da causa nota. Comprendono:
la cardiomiopatia di!atativa, la cardiomiopatia iper-
tiVfica, la cardiomiopatia restrittiva e la co.rdiomiopa-
tia aritmogena del ventricolo destro. Indagini elettive
'di studio per immagini sono l'ecocardiografia e la RlvL
10.1. Cardiomiopatia dilatativa
L'ecocardiografia documenta la dilatazione ven-
tricolare, il deterioramento della funzione contrattile
ventricolo sinistro, l'insufficienza mitralica asso-
ciata, e consente di determinare la massa del ventrico-
lo sinistro e la sua frazione d'eiezione.
La RM·; più accurata dell'ecocardiografia nella
valutazione ·dei parametri emodinamici, è la sola tec-
uica non in grado di documentare una sotto-
Stante miòeifiOite in fase attiva responsabile del quadro
clinico (diff\].sa iperintensità del segnale a carico delle
pareti cardiache nelle sequenze T2-pesate conseguen-
te a edema ·nogistico!), offrendo con ciò spazio a un
intervento farmacologico mirato.
Fig.XVIII.J L Insufficien7.a tricuspidale. A sinistra: immagine color-
.· Doppler acquisita in fase sistolica con approccio sottocostale ascen-
dente (l'immagine è qui riprodotta in bi4r-co e nero). Il rigurgito è
dalla chiazza diretta in atrio destro (freccia). A destra: cor-
11,5rondentc immagine RM acquisita con sequenza GE. II rigurgito è
dJmostrato dall'area priva di segnale (freccia) ne \l 'atrio destro.
377
La coronarografia selettiva è indicata nel sospet-
to di cardiomiopatia dilatativa secondaria a malattia
coronarica.
10.2. Cardiomiopatia ipertrofica
L'ecocardiOgrafia è la tecnica di prima istanza per
la diagnosi di cardiomiopatia ipertrofica e l'identifica-
zione delle forme ostruttive. Evidenzia agevolmente il
caratteristico movimento sistolico anteriore del lembo
mitralico anteriore, l'insufficienza mitralica e l'iper-
trofia asimmetrica del setto interventricolare. Le tec-
niche Doppler consentono di rilevare il gradiente pres-
sorio nel tratto di efflusso del ventricolo sinistro espres-
sivo di ostruzione.
La RM fornisce importanti elementi integrativi
(fig. XVlll.32). Consente di valutare l'eventuale iper-
trofia del ventricolo destro, dell'apice e della parete
laterale del ventricolo sinistro; opera una più fine
valutazione della contrattilità regionale (tecnica del
«marcamentm> con impulsi di presaturazione dei seg-
menti miocardicit); individua i frequenti deficit di per-
fusione nel miocardio ipertrofico (sequenze veloci
dopo somministrazione di MdC paramagnetico!).
10.3. Cardiomiopatia restrittiva
L'ecocardiografia evidenzia ventricoli di ridotte
dimensioni in telediastole con pareti di spessore nor-
male o aumentato. Coesiste importante dilatazione
delle cavità atriali e insufficienza delle valvole atrio-
ventricolari. Le tecniche Doppler consentono di dimo-
strare una ridotta funzione diastolica del ventricolo
sinistro mentre la funzione sistolica può mantenersi
normale,
La RIVI può fornire utili informazioni sulla natura
della cardiomiopatia (amiloidosi, sarcoidosi, altre
affezioni). Assume importanza nella diagnosi differen-
ziale con la peric<irdite costrittiva.
10.4. Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo
destro
C ecocardiografia non ha ruolo univocamente de-
finit.o. È in grado di rilevare la marcata dilatazione e le
anomalie contrattili del ventricolo destro tipiche delle
forme conclamate, ma risulta scarsamente diagnostica
nei quadri minori di malattia.
r angiocardioscìntigrafia ali' equilibrio e di primo
transito consente di valutare quantitativamente, con ac-
curatezza, la funzione ventricolare destra.
378
Fig. XVIII.32. Miocardiopatia ipertrofica. RM. A: Sezione del cuore
acquisita secondo il piano di scansione apicale quattro camere co.n
sequenza SE. Si osservi la cospicua ipertrofia della paret_e
colo sinistro (punte di freccia) con camera ventricolare dt dtmenswm
ridotte, associata ad aumento di volume de!l'atrio sinistro. B:
Corrispondente immagine acquisita in fase sistolica con sequenza
GE. A livello del tratto di effiusso del ventricolo sinistro è apprezza-
bile un'arca a basso segnale (freccia) espressiva di turbolenze conse-
guenti al! 'alterata eiezione ventricolarc.
La cardioangiografia in fase di
ma può evidenziare la presenza di anomalie segmenta-
rie della contrattilità e di sacculazioni isolate o
ple del profilo ventri colare (peraltro osservabili anche
dopo infarto ventri colare destro o interventi cardiochi-
rurgici a livello infundibolare). L'impressivo aspetto «a
pila di piatti» della parete anteriore del ventri colo
stro, un tempo ritenuto caratteristico, è peraltro osser-
vabile anche nella malattia di Ebstein e nella
miopatia dilatati va biventri colare.
La RM, tecnica elettiva di studio per immagini,
evidenzia la caratteristica infiltrazione adiposa delle
pareti ventricolari destre (aree di iperintensità del
segnale nelle sequenze talora
te anche le pareti ventricolari sinistre (fig. XVIII.33).
Nei casi conclamati l'infiltrazione adiposa può
ressare le strutture trabecolari del ventricolo destro
Fig. XVIII.33. Cardiomiopatia aritmogena. Scansioni RM con se-
quenza SE T l-pesata secondo l'asse lungo (a sinistra) e l'asse corto (a
deo·tra). È bene apprezzabile la massiva sostituzione di miocard10 del-
la parete libera del ventri colo destro (VD) ad opera d1 tessuto adiposo
(asterischi). l\ ventricolo sinistro (VS) è indenne nel caso in conside-
razione.
che tendono a confluire tra di loro e a esercitare gract·
variabili di trazione sulle pareti ventricolari
delle
diastohche osservab1h m alcum paz1ent1), Assumon
particolare valore diagnostico, quando associato
all'infiltrazione adiposa: la dilatazione con
e rallentato lavaggio del ventricolo destro; alterazion·
segmentarie della contrattilità ventricolare
cinesia alla discinesia conclamata) e/o aneurismi di
parete.
11. Cardiopatia ischemica
Questa affezione, che costituisce la principale cau-
sa di morte nei paesi occidentali, comprende differen-
ti quadri clinici alla cui differenziazione contribuisce
in modo sostanziale l'elettrocardiografia standard, di-
namica e sotto sforzo. Lo studio per immagini è im:
prescindibile in numerosi casi.
11.1. Ischemia miocardÙ:a da sforzo
Lo studio per immagini, associato a stress ergonie-
trico o farmacologico, ha buona accuratezza diagno-
stica nella valutazione di questa affezione. Le imma-.
gini ottenute con ecocardiografia a riposo e durante
stress consentono di differenziare risposte normali
(aumento dell'ispessimento sistolico di parete} da
risposte anOrmali (alterazione della cinetica parietale,
peggioramento di una alterazione preesistente).
In linea generale, la tecnica mediconucleare oùi-
male nello studio dei pazienti con ischemia miocardi-
ca è la PET, ma la sua limitata diffusione rende a
tutt'oggi attuale la scintigrafia (SPECT!) con 1G1Tl o ·
opportuni radio farmaci marcati con 99 mTc (v. paragrafo
XVIII.6.4). Sono stati approntati protocolli in grado
non solo di identificare le aree di miocardio ipoperfu-
so e differenziarle dalle aree di sostituzione fibrocica-
triziale da pregresso infarto, ma anche di differenziare
il miocardio «ibernatO>' dal miocardio «stordito>l.
Le informazioni più utili nello studio della
sione miocardica sono attese nei pazienti con probabl:
lità pre-test di malattia coronarica fra il30 e il60%. Nel
pazienti con probabilità molto alta o molto
sa, l'informazione diagnostica aggiuntiva dello studiO
mediconucleare può non essere cruciale rispetto al qua·
dro clinicostrumentale complessivo.
La severità della stenosi coronarica può essere
valutata con accuratezza mediante coronarografia.
-...:.
adi La stenosi è considerata critica se interessa !l
l si. ··\ d!la sezione del tronco comune della coronana
pie 0 i!75% di uno dei tre rami principali. La
lno
sourafia riveste ruolo fondamentale anche nella scelta
ate trattamento più idoneo della coronaropatia.
La RM è in grado di evidenziare, dopo stress far-
oni macologico, anomalie contrattili e di perfusione del
po. ventricolo sinistro (sequenze veloci!). Le acquisizioni
i di l'olumetriche tridimensionali e le ricostruzioni multi-
planari consentono di individuare anomalie d'origine e
di decorso delle arterie coronarie, talora responsabili
del quadro ischemico.
11.2. Infarto del miocardio
:au.
·en- La possibilità di eseguire l'indagine alletto del pa-
tsce ziente e ripeterla anche a brevi intervalli fanno dell'e-
di- cocardiografia l'unica tecnica di studio per immagini
im- utilizzabile durante la fase acuta dell'infarto miocardi-
co. l} indagine consente di identificare le alterazioni
della contrattilità cardiaca (ipo-, a- o discinesia) e di se-
guirne le modificazioni nel tempo. Consente inoltre di
individuare complicanze deli 'infarto quali la rottura del
me- setto o della parete libera, l'insufficienza mitralica se-
condaria a disfunzione o rottura dei n;mscoli papillari,
ma-. la presenza di trombi endocavitari, aneurismi del ven-
1ntc tricolo sinistro e versamenti peri cardi ci.
nali Oltre allo studio con indicatori positivi di necrosi
da (v. paragrafo XVIIL6.6), nei pazienti con quadri dubbi
tale, di infarto miocardico assume ruolo importante la scin-
tigrafia miocardica con traccianti diffusibili e di
oùi- deposito. In caso di negatività (iniezione del radiofar-
lrdi- maco a riposo!) è possibile escludere la presenza di
le a infarto in atto, consentendo l'avvio del paziente verso
Ti o una unità di degenza non intensiva. La presenza di un
rafo difetto di perfusione, comunque, è compatibile con un
rado infarto miocardico, ma non è di per sé in grado di
:rfu· discriminare un infarto acuto da un infarto pregresso.
:ica- !n queste condizioni (che interessano il 15-25% dei
pazienti con sospetto infarto) assume un ruolo
te la scintigrafia con indicatore positivo di inf-arto
:rfu- 99
(il mTc-glucarato dà esito positivo già 1-2 ore dopo
labi-
l'inizio della sintomatologia dolorosa!).
Nei
bas-
udio 11.3. Miocardio vitale
qua- La presenza di miocardio vitale, in grado di recu-
perare (spontaneamente o dopo adeguata riperfusione)
;sere la propria funzione contrattile, riveste notevole impor-
dia.
tanza nella pro gnosi del cardiopatico ischemico.
La PET rappresenta la tecnica d'elezione per lo stu-
dio·della vitalità miocardica in quanto consente di va-
lutare contemporaneamente la perfusione e l 'attività
metabolica (v. fig. XVIII.l9). Un'aumentata captazio-
ne di lif-FDG, indicatore di viraggio metabolico cel-
lulare verso la glicolisi, associata a ipoperfusione, di-
mostra la presenza di miocardio metabolicamente atti-
vo, seppur ischemico (disaccoppiamento flusso/meta-
bolismo). Per contro, una ridotta captazione di 18F-FDG,
associata a ipoperfusione, esprime la presenza di
cardi o necrotico (accoppiamento flusso/metabolismo).
L'utilizzo routinario di questa tecnica è peraltro forte-
mente limitato dalla scarsa diffusione delle apparecchia-
ture e dai costi elevati dell'indagine.
La scintigrafia miocardica con 2u1Tl può rappre-
sentare una valida alternativa alla PET. Poiché il radio-
farmaco è captato con processo attivo dipendente dalla
pompa Na-K, l'indagine consente di valutare sia la
perfusione miocardica che l'integrità della membrana
cellulare.
Cecocardiografia evidenzia il miocardio vitale
sott.o forma di zone ipocinetiche o acinetiche la cui
contrattilità migliora durante infusione di dobutamina.
La RM, eseguita durante infusione di dobutarnina,
consente di valutare oltre alle modificazioni contratti-
li anche lo stato della perfusione regionale. Lo svilup-
po della spettroscopia localizzata a RM consentirà
verosimilmente, nel prossimo futuro, un accurato stu-
dio ·ctyl metabolismo miocardico.
11.4. Rivascolarizzazione miocardica
Nonostante l'invasività, la coronarografia selettiva
Fig. XVIII.34, Angio-RM dell'arteria coronaria destra. Il vaso, sede
di pregressa angioplastica con apposizione di stent, è visualizzato in
tutto il suo caratteristico decorso arcifonne. Il suo tratto medio, in
corrispondenza dello stent, ha segnale RM appena apprezzabile
(punte di freccia), ma il lume vasale a valle appare ipcrintenso indi-
cando con ciò la presenza di un flusso laminare e quindi di buona rica-
nalizzazione dell'arteria.
 380
rappresenta la tecnica d'elezione per la valutazione
della pervietà dei bypass coronarici e dei risultati a
distanza di un'angioplastica coronarica (con o senza
posizionamento di stent endocoronarico). Valida
nativa, tuttavia, sembra essere rappresentata dalla Rl\11
(fig. XVIIL34).
12. Pericarditi
Si distinguono forme acute essudative e croniche
costrittive. Il loro studio è condotto in maniera elettiva
con ecocardiografm, ma anche l'esame radiografico
può consentire validi orientamenti. La TC trova indi"
cazione specifica nelle pericarditi costrittive, per le
quali problema determinante è la differenziazione
dalle cardiomiopatie restrittive.
Nella pericardite acuta essudativa l'ombra cardia-
ca assume, all'esame radiografico in stazione eretta,
. una tipica configurazione «a fiasca>> per lo slargamen-
to simmetrico della sua parte inferiore indotto dal rac-
cogliersi in essa del versamento pericardico (fig.
XVIII.35); in decubito supino, viceversa, la disloca-
zione gravitazionale del versamento verso la parte
prossimale (più declive) induce uno slargamento del
peduncolo vasale. Il contorno cardiaco è rettilineizza-
to, soprattutto a sinistra, con difficoltà alla dtJimita-
zione degli archi. rarco superiore destro è prominen-
te per la dilatazione della vena cava superiore. Gli
angoli cardiofrenici progressivamente divengonO ottù-
si. I vasi polmonari sono normali. L'osservazione
radioscopica consente di dimostrare la ridotta pulsati-
lità del! 'ombra cardiaca a fronte di una normale pulsa-
tilità aortica. L'ecocardiografia è in grado di eviden-
ziare versamenti pericardici anche di piccole dimen-
sioni e riconoscere precocemente il tamponamento
cardiaco. La TC e la RM evidenziano gli ispesSimen-
ti peri cardi ci, i versamenti cospicui e quelli di piccole
dimensioni che si raccolgono nei recessi posteriori del
pericardio in decubito supino.
Nella pericardite cronica costrittiva l'esame radio-
grafico evidenzia il quadro semeiologico della stasi del
piccolo e del grande circolo: la presenza di calcificazio-
ni pèricardiche (50% dei casi) agevola la diagnosi. L'os-
servazione radioscopica potrà _dimostrare l'invarianza·del-
la morfologia globale cardiaca nel passaggio dalla sta-
zione eretta al decubito supino e la comparsa di un mo-
vimento paradosso di verticalizzazione e mediai:Jizzazio-
ne del cuore durante l'espirazione. Tutti questi reperti so-
Fig. XVHI.35. Pericardite acuta essudativa. L'ombra cardiaca, slarga.
ta nella sua parte inferiore, ha assunto un caratteristico aspetto ((a fia.
scm), Dopo pericardiocentcsi si è costituito un vistoso livello idroac.
reo (frecce) .
no espressivi della compressione esercitata sul cuore
da parte del tessuto fibroso che lo circonda e delle ade-
renze con le strutture circostanti (in particolare lo ster-
no). Ruolo diagnostico determinante assume spesso,
come sopra detto, la TC. L'ecocardiografia è alquan-
to limitata nello studio delle pericarditi costrittive, nel-
le quali consente il rilievo di soli segni indiretti. LaRM
ha quale limite il mancato riconoscimento delle calci-
ficazioni.
13. Malformazioni congenite del cuore e
dei grossi vasi
Le complesse modalità di sviluppo del tubo cardia-
co primi tivo rendono possibili numerose malformazioni
congenite del cuore e dei grossi vasi, le quali costitui-
scono la più comune causa di malattia cardiaca in età
pediatri ca (8 casi per ogni l 000 nati vivi). Alcune di
queste assumono maggiore rilievo sia per la frequenza,
si.a per il particolare impegno diagnostico «per imma-
gmm.
Una classificazione delle malformazioni congenite del
cuore e dei grossi vasi, semplice e utile a fini descrittivi,
basata sulle alterazioni anatomiche e sulle conseguenti
modificazioni fisiopatologiche. Si distinguono:
malformazioni cardiache senza slwnt (acianotiche):
stenosi polmonare, stenosi aortica, coartazione aortica,
ipertensione polmonare primitiva, persistcnza della
 381

vena cava superiore sinistra, trasposizionc corretta dei l'arteria polmonare) e una ridotta vascolarizzazione
grossi vasi·, polmonare. Nelle forme più severe coesiste ingrandi·
_ malformazioni cardiache con shunt sinistrowdestm (ada- mento delle sezioni cardiache destre. Cecocardiogra-
natiche): comunicazione interventricolare, comunica- fia e la RM documentano l 'ìpertrofia ventricolare e,
zione interatriale, ritorno venosa anomalo parziale, dot- se presente, la dilatazione delle camere cardiache de·
to arterioso pervio, fmestra aortopolmonare, canale atrio- stre, l'eventuale presenza di stenosi infundibolare e la
ventri colare comune, fistola arterovenosa coronarica,
dilatazione dell'arteria polmonare o delle sue branche.
origine anomala della coronaria sinistra dal tronco della
L'ecocafdiografia evidenzia inoltre la ridotta apertura
polmonare;
malformazioni cardiache con shunt destro-sinistro (cia- sistolica delle semilunari e consente di valutare la se-
notiche): con flusso polmonare normale o ridotto (te- verità dell'ostruzione (gradiente pressorio transvalvo·
tralogia di Fallot, trilogia di Fallot. atresia della tricuspi- \are!). I:angiocardiografia (fig. XVlii.36B), pur con-
de, anomalia di Ebstein, sindrome di Eisenmenger), o sentendo una precisa ricostruzione della situazione
co11 flusso polmonare aumentato (trasposizione com- malformativa, viene utilizzata raramente, per lo più al
pleta dei grossi vasi, tronco arterioso comune, ritorno ve· fine di escludere o confermare altre ipotesi diagnosti-
noso anomalo polmonare totale, ventricolo unico); che.
malposizioni cardiache: destrocardia, situs viscerum in-
versus con destro· o levocardia. 13.2. Stenosi aortica
Nello studio delle malformazioni congenite l'esa- Può essere va/volare, meno comunemente o sopra·
me radiografico ha valore orientativo di riconosciuta valvolare (in tali casi è per lo più presente un diaframma
importanza, consente in molti casi il corretto ricono- fibroso) ..
Jre scimento del tipo di malformazione, ma nella pratica
le- non è mai sufficiente da solo per la sua caratterizza-
er- zione. L: ecocardiografia possiede elevata sensibilità
so, ed è particolarmente efficace in età neonatale (anche
m-
per la possibilità di utilizzare un maggior numero di
el-
finestre acustiche e sonde ad alta frequenza). La Rl\1
'.M
apporta un notevole contributo nello studio non inva-
ci·
sivo delle malformazioni congenite nell'adulto, nel
quale sussistono problemi di confmmazione toracica e
di anomalo orientamento del cuore che possono ren-
dere l'ecocardiografia di difficile esecuzione e inter-
pretazione. La diagnostica radioisotopica (angio-
scintigrafia!), il cateterismo cardiaco e le metodiche
angiografiche rivestono un ruolo importante nella
ia-
definizione delle situazioni più complesse.
)lli
ui·
età 13.1. Stenosi polmonare
di Può essere valvolare, infundibolare, sopravalvolare. La
za, stenosi va/volare trae origine dalla anomala fusione delle
la· cuspidi valvolari durante lo sviluppo intrauterino. La ste110·
.1i infundibolare trae origine dall 'ipertrofia setta] e che indu·
ce restringimento del tratto di efflusso del ventricolo destro
del epuò presentarsi isolata o, più frequentemente, associata a
i, è stenosi val volare. La stenosi sopravalvolare si estrinseca a
:nti carico dell'arteria polmonare o di uno dei suoi rami. Fig. XVIIL36. Stenosi val volare detl'arteria polmonarc. In A, esame
standard: è bene apprezzabile l'allungamento e la prominenza della
•e): componente polmonare dell'arco medio di sinistra. In B, angiocardio-
. Se la stenosi è importante l'esame radiografico grafia: A = atrio destro; V = ventricolo destro; i = infundibulo della
ca, (hg. XVIIIJ6A) evidenzia una spiccata prominenza polmonarc; le !ance indicano il punto della stenosi; P= tronco della
:!la dell'arco medio sinistro (dilatazione post-stenotica del- polmonare dilatato.
382

L'esame radiografico mostra un certo allungamento

e prominenza dell'arco inferiore sinistro (ipertrofia con-
centrica del ventricolo sinistro) e, nelle forme valvala-
ri, la prominenza dell'arco superiore destro (dilatazio-
ne post-stenotica deli' aorta ascendente). L' ecocardio-
grafia rappresenta la tecnica di studio elettiva per va-
lutare la fusione delle commissure aortiche, la severità
dell'ostruzione e l 'ipertrofia ·concentrica del ventrico-
lo sinistro. La ventricolografia sinistra trova indica- XVIII.37. costali in sten?si dell'aorta. Queste
zione nei casi di dubbio persistente dopo ecocardio- mC!Sure, nsultantl da una vera e propna osteohsi meccanica ind 11
grafia. dalle arterie intercostali dilatate e tortuose, sono caratteristicam: :
situate sul margine inferiore costale. ntc

13.3. Coartazione aortica
È caratterizzata da restringimento distrettuale dell'aorta
subito al di là dell'origine dell'arteria succlavia sinistra,
prossimalmente o distalmente al legamento arterioso di
Botallo (coartazione pre- o postduttale).
L'esame radiografico mostra: la prominenza del-
l 'arco superiore destro (dilatazione dell'aorta ascen-
dente); l'ipoplasia dell'arco superiore sinistro (ridu-
zione di calibro dell'arco aortico); lo slargamento del
fascio vasale"al di sopra dell'arco per la dilatazione
dell'arteria anonima a destra e dell'arteria succlavia a
sinistra (ipertensione nei distretti cefalico e degli arti
superiori!); la presenza di una piccola incisura del pro-
filo aortico subito al di sotto dell'arco in corrispon-
denza del tratto stenotico; la dilatazione dell'aorta di-
scen'dente_al di sotto di tale incisura (dilatazione post-.
stenotica); un certo allungamento e prominenza del-
l 'arco inferiore sinistro (ipertrofia del ventricolo sini-
stro). Rilievo importante ai fini della diagnosi (fig.
XVIII.37) è la presenza di incisure costali sul margine
inferiore dell'arco posteriore delle coste (per lo più dal-
la IV all'VIII): trattasi di una vera e propria osteolisi
meccanica indotta dalle arterie intercostali dilatate e
tortuose, percorse controcòrrente verso l'aorta discen-
dente a cagione dei circoli collaterali instaurati a parti-
re dall'arteria succlavia sinistra. In proiezione laterale
sinistra lo spazio chiaro retrosternale è spesso occu-
pato da opacità racemose riferibili alla dilatazione del-
le arterie mammarie interne .
. L'ecocardiografia evidenzia per lo più soltanto
seglli indiretti (quali l'ipertrofia del ventricolo
stra), risultando difficoltosa per motivi tecnici la
dimostrazione della sede e dell'entità della stenosi. La
RM (scansione sagittale obliquata secondo il decorso
dell'arco aortico) visualizza il vaso in tutta la sua
estensione dimostrando sede ed entità della stenosi,
rapporti con l'origine dei rami aortici, eventuali circo-
li collaterali. L'angio-RM è particolarmente utile nei
casi di stenosi serrata nei quali lo studio angiografico
risulta di difficile esecuzione. La diffusione di queste
tecniche di studio non muta, tuttavia, il ruolo dell'aor-
tografia sopravalvolare che può ritenersi indispensabi-
le per la caratterizzazione della stenosi e dei circoli
collaterali in fase di bilancio preterapeutico (firr.
XVIII.38). '
13.4. Trasposizione corretta dei grossi vasi
La trasposizione dell'aorta e dell'arteria polmonare può
essere \(Corretta» da un punto di vista emodinamico per l'in-
versione dei ventricoli (il sinistro funziona da destro e vice-
versa). Trattasi di malformazione estremamente rara, il piU
delle volte associata a comunicazione interventricolare o a
yentricolo unico.
L'esame radiografico consente di sospettare la
posizione invertita dei grossi vasi in presenza di un
unico arco cardiaco a sinistra, lungo e convesso a
Fig. XVIII.38. Stenosi istmica dell'aorta. Aortografia sopravalvolarc
in fase precoce (A) e tardiva (B). aa "' aorta ascendente; ad "'
discendente. Le frecce curve indicano il tratto stenotico; le frecce dnt·
te e le !ance circoli collaterali di compenso e la direzione del flusso
nel loro conte>to.
 383

dio raggio, costituito in alto dall'aorta ascendente e

dal ventricolo sinistro «destrizzatm>. L'arteria
/monare comune e 1'l suo ramo sm1stro.. sono med'w-
hanno origine più bassa e danno impronta a
anteriore stdl'esofago (radiogramma LS!).
tmcaso di assocmzwne
. . d'1 comumcazwne . . . .
mterventn-
1
n[are 0 di ventri colo unico si ha ingrandimento del-
. d'wca e 1pervasco
/'ombra car . lanzzazwne
. . po lmonare.
Se v'è stenosi polmonare il quadro radio logico è pres-
oché normale. L'angiocardiografia consente un pre-
etichetlamento della malformazione.

13.5. Comunicazione interventricolare

:o-
nei È una malformazione frequente: il difetto interessa
ico oeneralmente la parte alta membranosa sottovalvolare del
ste interventricolare. Determina uno shunt sinistro-destro
or- con alimento del flusso nel ventricolo destro, nei vasi poi-
monaci, nell'atrio e nel ventricolo sinistro. Il quadro radio-
bi-
logico che ne consegue è strettamente legato all'ampiezza
oli della comunicazione: è pressoché normale nei difetti picco-
'ig. li (malattia di Roger), più o meno vistoso nei difetti ampi.

Nei qillldri conclamati l 'esame radiografico mo-
stra: ingrandimento del ventricolo destro (punta car-
?UÒ
diaca sopradiaframmatica; ampio contatto sternale nel
'in- radiogramma laterale); rimpiccolimento dell'arco su-
ice- periore sinistro (per la riduzione di calibro dell'aorta);
piU prominenza dell'arco inferiore sinistro (ingrandimen-
oa to del ventricolo sinistro); dilatazione dei vasi ilari e
quadro dì iperafjlusso; dislocazione posteriore dell'e-
sofago per impronta atriale sinistra.
la l: ecocardiografia spesso rende possibile rilevare
un la sede, le dimensioni e il tipo di difetto, ma talvolta
oa
evidenzia solo segni indiretti dello shunt. Tecnica fon-
damentale, in proposito, è il color-Doppler, il quale con-
sente di identificare la comunicazione anomala anche
quando non dimostrabile con l 'ecotomografia (l'inie-
zione e.v. di soluzione fisiologica contenente mi
bolle gassose in sospensione rende più facile la dimo-
strazione dello shunt e la valutazione della sua entità).
.l La discontinuità del setto può essere direttamente di-
Fig. XVIII.39. Comunicazione interventricolare. Ventricolografia
sinistra. Il ventricolo destro (VD) e il ventricolo sinistro (VS) si opa-
cizzano simultaneamente per la presenza di un difetto prossimale
(lancia) del setto interventricolare (S). Nello stesso tempo si osserva
il riempimento simultaneo del! 'arteria polmonare (P) c dell'aorta (A).
stro («Compensatoria!> in quanto aumenta la pressione
endoventricolare, ostacolando lo shunt, e da ricercare
attentamente con angioc_irdiografia).
13.6. Comunicazione interatriale
È la malformazione congenita di gran lunga più fre-
quente e ha netta predilezione per il sesso femminile. Può
presentarsi isolata o associata ad altre anomalie cardiache.
!;entità dello shunt dall'atrio sinistro al destro è funzione
dell'ampiezza del difetto settale.
L'esame radiografico evidenzia (fig. XVIII.40):
assenza di modificazioni delle cavità cardiache di
siniStra; prominenza dell'arco inferiore destro (per la

l
mostrata con RlVI; lo studio con cine-RM, a tale livel-
lo, mostra la presenza di un'area priva di segnale che
dal ventri colo sinistro si proietta nel destro, la cui du-
rata in relazione al ciclo cardiaco varia a seconda del-
l'entità del difetto. La ventricolografia sinistra,
Jlarc todica elettiva di studio, definisce quantitativamente
wrta
drit· l'entità dello shunt (fig. XVIIL39). Questa è diminui-
usso ta in caso di ipertrofia muscolare dello sperone di Wolff
che genera una stenosi infundibolare del ventricolo de-
dilatazione dell'atrio destro); ingrandimento del ven-
tricolo destro; prominenza del! 'arco inferiore sinistro
e sovrapposizione della marginale posteriore cardia-
ca alla colonna vertebra/e in proiezione OPD (appa-
rente ingrandimento del ventricolo sinistro per dislo-
cazione da parte del cuore destro dilatato); prominen-
za deli 'arco medio sinistro e quadro di iperafjlusso
polmonare (per dilatazione del tronco e dei rami del-
l'arteria polmonare). Temibile complicazione è l'in-
384
Fig. XVIII.40. Comunicazione intcratriale. Dilatazione dell'atrio
destro (AD) e dell'arteria po\monare (P). È configurato dall'ingran-
dimento ilare bilaterale il carattet·istico quadro di ipcraffiusso (asteri-
schi).
sorgenza di un'ipertensione polmonare precapillare.
Radioscopicamente si apprezzerà la marcata iperpul-
satilità delle ombre ilari.
I reperti deli' ecocardiografia e della RM sono
Fig. XVIU.41. Pervietà del dotto arterioso di Botallo. Il catetere
venoso (c) percorre in successione l'atrio destro (ad), il ventricolo
destro (vd), l'arteria polmonare (p) c attraverso il dotto di Botallo per-
via (b) si porta direttamente nell'aorta discendente (a).
sovrapponibili a quelli riscontrati nel difetto del sett
0
interventricolare. Cangiopneumografia consente· . .·
fase di levogramma, di osservare il ritorno del ._,
dall'atrio al destro. il difetto settaie'. :::<··
La presenza d1 una comuntcaztonc mteratliale è talo
associata a una stenosi mitralica (sindrome .._;
precedentemenì; _·_,·.\
descntt1 SI apprezzera la d1latazwne dell'atrio sinistrO· ·
13.7. Dotto arterioso pervio
Il dotto arterioso di Botallo consente, nella vita fetale i(::: ':i
passaggio di sangue dali 'arteria polmonare all'aorta '·
dente. Alla nascita, per la diminuzione delle resistenze poi-·.
monari, il flusso attraverso esso si inverte. Si oblitera tra· :
primo e secondo mese di vita. La sua pervietà persistente··:
determina ripercussioni sul circolo polmonare e sul cuore.·.
L'esame radiografico evidenzia: la prominenza
dell'arco medio sinistro per l'ectasia del tronco del-
l'arteria polmonare; la prominenza dell'arco
re sinistro (reperto, questo, importante ai fini diagno-
stici) per la maggior quantità di sangue trasportata dal-
l'aorta a monte dello shunt; 1'iperaj]lusso polmonare;
talora un certo ingrandimento dell'atrio e del ventl'i-
colo sinistro per l'aumento del flusso verso di essi. Vos-
servazione radioscopica mostrerà l' iperpulsatilità del-
l'aorta, della polmonare comune e degli ili («danza de-· ·
gli ili»).
Nello studio di questa malformazione (come in
quello di altre malformazioni dei grossi vasi quali il
canale atrioventricolare comune, le trasposizioni, il
tronco arterioso, la tetralogia di Fallot, etc.), l'eco-
cardiografia ha un ruolo di primo piano in età neo·
natale, mentre la RM è più convenientemente utiliz·
zata negli adolescenti, negli adulti e in fase postope·
ratoria. Il cateterismo cardiaco darà diretta dimo-
strazione della pervietà del dotto (fig. XV!ll.41).
C aortografia toracica sopravalvolare dimostrerà il
passaggio del MdC attraverso il dotto e la conseguen-
te simultanea opacizzazione dell'aorta c delle arterie
polmonari (fig. XVII1.42).
13.8. Canale atrio-ventricolare comune
Per la mancata fusione dei cuscinetti endocardici ante·
riori e posteriori si ha difetto della porzione inferiore del
setto interatriale e della porzione superiore del setto inter·
ventri colare, nonché fusione della tricuspide e della mitralc.
La malformazione può presentarsi in forma più o meno
completa.

Fig. XVIII.41. Pervietà del dotto arterioso di Botallo. Aortografia
orio- wpravalvolarc. li MdC, iniettato ne!l 'aorta ascendente .(A), evidenzia
il dotto di BoLallo (B) e i rami dell'artena polmonare (P).
sno-
dal-
l} esame radiografico evidenzia: cardiomegalia
prevalentemente destra; prominenza dell'arco medio
!os- sinistro; lj;erafflusso polmonare. Il quadro può com-
del- plicarsi per la comparsa di ipertensione polmonare pre-
1de-· capillare. L'ecocardiografia consente la visualizza-
zione diretta delle componenti atriale e ventri colare del
e in canale atrioventricolare e la'cjefinizione delle caratte-
Iii il ristiche anatomiche della valvola atrioventricolare co-
!i, il mune. Il color-Doppler rende possibile valutare dire-
eco- zione ed entità dei flussi anomali.
neo- fiaevidenzia l'opacizzazione simultanea delle quattro
:iliz· cavità cardiache, dell'arteria polmonare e dell'aorta.
ope·
imo· 13.9. Tetralogia di Fallo!
.41).
:rà il V'è stenosi infundibolare (e spesso anche valvolare)
uen- della polmonare con ipoplasia del tronco e delle branche
tcrie arteriose, comunicazione interventricolare ampia e a sede
alta, destroposizione dell'orifizio aortico che è posto «a
cavaliere» dei due ventricoli, ipertrofia del ventricolo destro.
All'esame radiografico l 'ombra cardiaca è il più
ante· delle volte normale; l'esistenza della cardiopatia può
e del essere supposta allorquando si ha: arco medio sinistro
inter· rientrante; punta cardiaca bene apprezzabile in sede
tra le. sopradiaji·mnmatica; vascolarizzazione polmonare di-
meno minuita. Nelle forme più gravi tutti questi reperti sono
accentuati e il cuore assume un caratteristico aspetto
385
<<a zoccolo olandese» (fig. XVIII.43). Può essere ap-
prezzabile un'impronta aortica sul versante destro del-
l 'esofago (anziché sul sinistro). Cecocardiografia e la
RM mettono in evidenza la discontinuità tra setto e ra-
dice aortica, la sovrapposizione dell'orifizio aortico al
setto, l'ostruzione all'efflusso ventri colare destro e l'i-
poplasia dell'arteria polmonare o dei suoi rami. Can-
giocardiografia metterà in evidenza la stenosi polmo-
nare, la comunicazione interventricolare (radiogrammi
LL!) e l' opacizzazione del!' aorta simultanea alle cavità
di destra (fig. XVIII.44).
13.10. Trilogia di Fallo!
V'è stenosi valvolare della polmonare, comunicazione
interatriale, ipcrtrofia del ventri colo destro.
All'esame radiografico, a differenza di quanto
avviene nella tetralogia di Fallot, si ha marcata prO.mi-
nenza dell'arco medio sinistro. L'angiocardiografia e
la cardioangiografia selettiva ventricolare destra
combinate consentiranno la caratterizzazione della ·ste-
nosi: nella prima si ha opacizzazione simultanea del
ventricolo destro e delle cavità sinistre; nella seconda
ciò non avviene.
13.11. Atresia della tricuspide
l:obliterazione della tricuspide è completa; v'è comÙni-
cazione interatrialc associata a comunicazione interventri-
Fig. XVIII.43. Tctralogia di Fallot. Larco medio sinistro è rientrante
(asterisco); la punta cardiaca, arrotondata c situata nettamente al di
sopra del diaframma, è costituita dal ventricolo destro ipertrofico. Nel
complesso la morfologia cardiaca assume un tipico aspetto (m zocco-
lo olandese>>. Si osservi la netta riduzione del disegno polmonarc.
!..!esofago, riempito di contrasto baritato, non reca impronte estrinse-
che
386

colare o a pervieià del dotto di Botallo· (che ricOnducono il de, marcato ingrandimento dell'atrio destro e l'ev
sangue al ventricolo destro). Può essere presente trasposi- . c . en.
tuale presenza d1 un torame eva 1e pervw. Cangioc
zione dei grossi vasi. diografia consentirà di chiarire la situazione anato
ca e le modalità del deflusso. lnl-
All'esame radiografico l 'arco inferiore destro è
prominente e convesso (ingrandimento dell'atrio de- 13.13. Sindrome di Eisenmenger
stro) con caratteristica rientranza della sua parte di-
stale (ipoplasia del ventricolo destro); l 'arco medio si- Gli di sindrome, che com.·
nistro è normale; v'è ipovascolarizzazione polmonare. prende un ms1eme d1 malformaziOm congenite
L ecocardiografia evidenzia l'assenza dell'eco tricu- sono: la presenza di un'arteriolite polmonare '
spidale, la presenza di comunicazioni interatriale e in- aumenta le resistenze al flusso polmonare; una i
terventricolare e consente di valutare le dimensioni del zione anomala tra cuore destro e sinistro (interatriale inte..
ventricolare, del di Botallo) che lro
ventri colo destro (l'ipoplasia ha significato prognosti- shunt destro-sm1stro escluslVo.
co negativo!). L'angiocardiografia dimostra l'opaciz-
zazione simultanea dei due atri e del ventri colo sinistro All'esame radiografico (fig. XVIII.46) si osserva:
dilatato; il ventricolo destro è assente o ridotto alla por- ombra cardiaca marcatamente aumentata di
zione infundibolare riempita attraverso le comunica-
zioni anomale. sioni ma con suddivisionee
dilatazione dei vasi ilari; i1
i
!are in caratteristico contrasto con ..
13.12. Anomalia di Ebstein zio ne periferica. Il quadro e i rilievi pressori delle
I.: impianto abnormemente basso della tricuspide riduce vità destre e de Il' arteria polmonare sonn<o;
il volume della cavità ventricolare destra: la cavità atriale ficienti per una diagnosi attendibile. l'
viene a comprendere una porzione <<atrializzata)) del ventri- grafia presenta, in questa sindrome, rischi consistenti
colo che si contrae <<fuori tempo». Coesiste comunicazione e verrà pertanto evitata. La diagnosi differenziale piÒ ·'·:':
interatriale. importante è con l 'ipertensione polmonare primitiva·
(nella quale è assente la comunicazione tra cuore de-
All'esame radiografico (fig. XVIIL45) si osserva: stro e sinistro!).
ombra cardiaca aumentata in toto e caratteristicamen-
te arrotondata; arco inferiore destro marcatamente
allungato e prominente; ipovas_colarizzazione polmo-
nare. Cecocardiografia evidenzia i reperti tipici: chiu-
sura ritardata della tricuspide rispetto alla mitrale,
dislocazione in basso del lembo settale della tricuspi-

Fig. XVIII.44. Tetralogia di Fallot. Cardioangiografia in proiezione

laterale (A) e sagittale (B). Il MdC evidenzia simultaneamente i ven-
tricoli destro (vd) e sinistro (vs) per la presenza della comunicazione Fig. XVIII.45. Malattia di Ebstein. Combra cardiaca è aumentata
interventricolare (freccia), l'arteria polmonare (p) e l'aorta ascenden· loto e caratteristicamente arrotondata (frecce); i rami ilari dell'artena
te (a). La lancia indica la stenosi infundibolare della polmonare. polmonarc sono esili (asterischi).

fig.XVII1.46. Sindrome di Eisenmengcr. Ombra cardiaca aumentata
di dimensioni soprattutto a carico delle sezioni destre; l'arteria pol-
monare comune e i suoi rami ilari e peri ilari (asterischi) sono vistosa-
mente dilatati, a fronte di una certa ipovascolarizzazione periferica.
13.14. Trasposizione completa dei grossi vasi
Èmalformazione molto frequente e grave. Per suddivi-
sione anomala del tronco arterioso comune, l'aorta, dispo-
sla anteriormente, trae origine dal ventricolo destro; l'arte-
ria polmonare, disposta posteriormente, dal ventricolo sini-
siro. La sopravvivenza è possibile in presenza di comunica-
zione tra cuore destro e sinistro (interatriale, interventrico-
lare, pervietà del dotto di Bo talio). Una stenosi associata
della polmonare esercita un certo «effetto protettivo».
resame radiografico (fig. XVIII.47) evidenzia:
cardiomegalia rapidamente evolutiva; ombra cardiaca
conformata <<a uovo>>; peduncolo vasale ristretto nel
mdiogramma sagittale per la sovrapposizione proiet-
livadell'aorta e della polmonare, ((dispiegantesi» nel-
le proiezioni oblique e laterale; ipervascolarizzazione
polmonare (a ineno che non coesista stenosi dell'arte-
ria polmonare). L' angiocardiografia consente di rile-
l'origine dell'aorta dal ventricolo destro, la posi-
Zione anomala dei grossi vasi, il tipo e l'entità della co-
municazione tra le cavità cardiache dei du-e lati.
ll.IS. Tronco arterioso
Per mancata suddivisione del primitivo tronco arterioso
387
Fig. XVIII.47. Trasposizione completa aorto-polmonare. Ombra car-
diaca conformata "a uovm>; peduncolo vasale apparentemente ristret-
to (frecce curve); ili accentuati (asterischi).
coffiune, un unico vaso arterioso ha origine dal cuore e rice-
ve sangue da ambedue i ventricoli (quasi sempre comuni-
canti per difetto settale) attraverso un 'unica valvola semilu-
nare. Sangue venosa sistemico e polmonare si mescolano.
Le varianti anatomiche, e in particolare le modalità di origi-
ne delle arterie polmonari (che possono anche mancare: in
tal caso il circolo polmonare ha luogo attraverso le arterie
bronchiali), sono molteplici.
L'. esame radiografico mostra: morfologia genèr:a-
le dell'ombra cardiaca «a zoccolo olandese» per l'in-
grandimento del ventricolo destro e la rientranza del-
l'arco medio sinistro (a differenza della tetralogia di
Fallot v'è, però, ipervascolarizzazione polmonare!);
arco superiore destro prominente; caratteristicamente,
arteria polmonare sinistra, morfologicamente altera-
ta, a sede alta e distanziata dal mediastino; arco aor-
tico talora situato a destra. La cardioangiografia
selettiva ventricolare destra mostra l'opacizzazione
simultanea attraverso il difetto settale dei due ventri-
coli con eiezione del MdC in singolo tronco arterioso.
Lo studio delle modalità di origine delle arterie pol-
monari richiede il cateterismo selettivo anterogrado
(in corso di cardioangiografia) o retrogrado (attraver-
so l'arteria omerale) del tronco arterioso.
13.16.Altre malformazioni cardiache e valvo-
lari
Una semplice anomalia di rotazione del primitivo tubo

388
Fig. XVIII.48. Destrocardia. Il ventrico!o sinistro (VS) è situato a dc-
stra; l'arco aortico (A o) ha normale posizione. FG"" fondo gastrico.
cardiaco (che ruota verso destra anziché, come di norma,
verso sinistra) dà luogo alla destrocardia, nella quale il ven-
tricolo sinistro è disposto anteriormente al destro e la punta
cardiaca è situata dal lato destro (fig. XVIII.48). Nel situs
viscerum in.versus il cuore può avere normale posizione e
rotazione o trovarsi in posizione invertita (con il ventricolo
sinistro a destra e posteriore e il ventri colo destro a sinistra
e anteriore) destrocardica o Jevocardica.
Un certo interesse hanno alcune anomalie delle arterie
che originano dal tronco arterioso comune (in particolare,
dalle primitive gemme coronariche c dal lV arco aortico):
l'origine dell'arteria coronaria sinistra dall'arteria pol-
monare (per lo più causa di infarto mortale neonatale, ma
compatibile con la soPravvivenza in caso di instaurazione-di
una fistola aorto-polmonare che consente ricche anastomo-
si tra le due coronarie); l' agenesia della branca sinistra o
destra dell'arteria polmonare (che traggono origine, in
realtà, dall'aorta o dal tronco brachiocefalico); il doppio
Fig. XVIII.49. Mixoma dell'atrio sinistro. recocardiografia trans-
toracica con scansionc apicale mette in chiara evidenza la presenza di
una ncoformazione ovalare (punte di freccia) adesa al lembo anterio-
re della valvola milralica di cui segue i movimenti sistodiastolici pro-
lassando nel ventricolo durante la diastole (a sinistra) e risalendo nel-
l'atrio durante la sistole (a destra).
. ?l
Capitolo
arco aortico completo e l'arteria sut:clavia sinistra r :-,
suscettibili di generare gravi fenomeni
VJ nel neonato. S\-
14. Tumori
I tumori primitivi del cuore sono molto rari. N i
75% dei casi sono benigni (mixoma; rabdomioma del
bambino; eccezionalmente: lipoma, fibroelasto; ·
papillare, emangioma, mesotelioma del nodo
tricolare, fibroma); i tumori maligni sono per lo più
angiosarcomi e rabdomiosarcomi. Le metastasi, nella,.
metà dei casi originanti da melanomi, hanno
za non trascurabile.
Il mixoma, in genere peduncolato, origina dal foramC
ovale e si sviluppa all'interno dell'atrio sinistro;
raramente l'atrio destro e le cavità ventricolari. Durante .la
diastole tende a prolassare nel ventricolo sottostante e
allorquando di cospicue dimensioni, può impegnarsi nell'o:
rifizio atrioventricolare, ostruirlo e detenninare sincope 0·
morte improvvisa. Il rabdomioma, tipico dell'età pediatrica
nel dei casi si associa a sclerosi tuberosa; si pre:
senta per lo più in forma di noduli multipli localizzati nel
miocardio ventricolare.
I.: angiosarcoma, di norma localizzato ne !l 'atrio destro,
ha elevata malignità e induce precocemente insufficienza
cardiaca, interessamento pericardico e ostruzione cavale.
Metastatizza alle strutture contigue e al fegato. Il
sarcoma, spesso plurinodulare, determina frequentemente
ostruzione valvolare e coinvolge il pericardio, il mediastino"
e la pleura.
Oltre che dal melanoma, le metastasi, sessili o pcdun·
colate, sintomatiche o asintomatiche, possono originare da
linfomi, tumori polmonari, mammari, epatici, renali e sur·
renalici. !.:interessamento del cuore ha luogo per diffusione
diretta.o per disseminazione ematogena, in qualunque stra-
Fig. XVIII.SO. Mctastasi cardiaca da osteosarcoma. L'analisi compa- ·,
rata della TC (A) e della RM con sequenza SE TI-pesata (B)
te una .accurata valutazione dell'estensione della vistosa lesione (aste-
risco) e del coinvolgimento dei due ventricoli nel loro tratto distale e
del setto interventricolare.
 389

rietale ' sia a livello atriale che ventricolare.
' . r;esame radiografico può occasionalmente evi-
ziare l'ingrandimento dell'ombra cardiaca o di sue
sezi?ni, a.Iterazioni dei contorni
vascolanzzaz.tone.
. tracardiache. Tecmca d1 pnma Istanza nello studiO
dc! cuore è l'ecocardiografia, la quale far-
nisce adeguate informazioni sulla sede, le dimensioni
e la mobilità della lesione (fig. XVII1.49). !:approccio
transesofageo può rendersi vantaggioso nei tumori
localizzati nell'atrio destro. La TC e la RM, grazie al
più favorevole campo di vista, consentono di valutare
i rapporti della lesione con il pericardio e le strutture
contigue, e talora forniscono importanti informazioni
sulla natura della massa (fig. XVIIl.50).

foramC

ante .la
mte e,
nell'o.
copc o·
iatrica:
si pre-
:ati nel

destro,
icienza
cavale.
!Ili

pcd un·
mre da
e SU!'·

ARTERIE, VENE E LINFATICI
La problematica clinica e le modalità di studio «per
inunaginill peculiari rendono necessario considerare in
forma dedicata queste strutture sede frequente di pato·
logia. Lo studio e delle vene ha in
distretti corporei mdJcaziOm correlate al sospetto d1
(ljJatologia d'organo!>: conseguentemente, le relative
tecniche sono considerate nei corrispondenti capitoli.
In questa sede la trattazione farà riferimento esclusivo
alla <<patologia intrinseca vasalel>. Per quanto concerne
j /infatici, il loro studio è strettamente connesso a quel·
lo dei linfedemi, dei linfomi, delle linfoadenomegalie
metastatiche e dei «linfonodi sentinella».
!.Arterie
Lo studio «per immagini» deli' aorta e dei suoi
rami sopraortici, addominali e periferici, è basato in
prima istanza:
sull'ecografia, soprattutto per l'
funzionale>> che può fornire (spesso di importanza
fondamentale per una corretta programmazione
terapeutica);
suli' arteriografia, soprattutto per l' «informazione
anatomicm> di dettaglio.
TC e RM hanno importanza fondamentale nello
studio degli aneurismi aortici. L' angio- re e l' angio·
RAI si prospettano alternative all'arteriografia in talu-
ni distretti corporei. L'esame diretto radiografico con·
sente occasionalmente l'individuazione di calcificaw
zioni parietali grossolane (arteriosclerosi; sclerosi di
MOnckeberg; aneurismi), meritevoli di ulteriori inda-
gini allorquando si inseriscono nel contesto di quadri
clinici definiti. I.;arteriograjla radioisotopica (99mTc
libero o chelato con DTPA e. v.) ha molo limitato allo
studio dei vasi iliacofemorali. La teletermografia può
arrecare utili contributi «visivill nella caratterizzazio-
CAPITOLO XIX
GIORGIO CITTADINI E GIUSEPPE CITTADINI
ne semiquantitativa delle aree sede di disturbi circolaw
tori (v. tab. X.2).
1.1. Ecografia
Sono utilizzate, nella pratica, tutte le tecniche eco-
grafiche disponibili: ecotomografia, Doppler conti-
nuo, eco· Doppler, color·Doppler, power·Doppler, eco·
grafia intravascolare, le quali consentono, accanto
all'acquisizione di importanti informazioni dinamico·
funzionali, una certa valutazione anatomica del vaso e
di reperti patologici endoluminali, parietali ed estrin·
se ci.
L'ecotomografia è eseguita con sonde da 3,5·5 MHz
per i vasi addominali e da 7,5-10 MHz per i vasi superficia-
li, con scansioni trasversali e longitudinali rispetto all'asse
maggiore del vaso. Consente la valutazione del calibro, del
decorso e delle pareti del vaso, dei suoi rapporti spaziali con
gli organi vicini, delle pulsazioni e delle variazioni di cali-
bro legate ai movimenti respiratori.
Fig. XIX.l. Ecotomografia vasale. A sinistra, scansione sagittalc
paramediana del collo con visualizzazione dell'arteria carotide
comune secondo l'asSe maggiore: sono ben dimostrati il lume, privo
di echi, e le pareti, costituite sul versante interno dall'interlinea tra
intima e media (freccia) e sul versante esterno dal rivestimento
avventiziale ipcrecogeno (punte di freccia). A destra, scansione tra"
sversale della regione laterocervicale destra con visualizzazione del-
l'arteria carotide comune (C) e della vena giugulare interna (G)
sezionate perpendicolarmente al proprìo asse: si noti il profilo circo-
lare dell'arteria (tonaca muscolare!) e quello ellittico della vena (ipo-
tonia parietalc!).
 Il vaso normale presenta lume ecoprivo, tubulare
(sezioni longitudinali) o rotondeggiante (sezioni
sversali), delimitato da echi speculari regolati e conti-
nui corrispondenti alle pareti del vaso (fig. XIX. l).
Nelle arterie è frequente il riscontro di una linea
tente sottile e continua corrispondente alla superficie
interna della parete; caratteristica è la pulsatilità attiva.
Nelle vene risaltano la pulsatilità trasmessa, la com-
pressibilità (fig. XIX.2), le variazioni di calibro legate
ai movimenti respiratori o a particolari manovre (ad
esempio, la manovra di Valsalva).

Il Doppler continuo e l'eco-Doppler consentono di

acquisire importanti informazioni sulle caratteristiche del
flusso ematico: presenza, direzione e tipo (arterioso a ele-
vata resistenza o a bassa resistenza con componente diasto-
lica; venosa piatto, venosa con variazioni respiratorie e
re flussi fisiologici e patologici - fig. XIX.3). Specifiche
valutazioni semiquantitative (indici) e quantitative (velo-
cità e portata ematica) sono effettuabili in casi selezionati.
La tecnica eco-Doppler, a differenza del Doppler continuo,
consente di analizzare le caratteristiche del flusso in punti
«mirati».
Con la tecnica color-Doppler, nella quale la velocità e
la direzione del flusso, codificate cromaticamente, sono
rap'presentate «in tempo reale>> sul monitor sovrapposte
all'immagine ecotomografica, l'operatore può orientarsi in Fig. XIX.3. Principali tipi di flusso rilcvabili con la tecnica eco-
modo rapido sull'anatomia e la patologia del vaso. Doppler. Il campionamento del segnale è stato effettuato in tre ditTe.
renti vasi epatici: un ramo portale (in alto); un ramo dell'arteria cpa·
Informazioni anatomiche più analitiche (ma non direziona- tic a (in centro): la vena sovraepatica destra (in basso). La rapprcsen·
li e velocimetriche!) sono ottenibili con la tecnica power- tazione dc l! o spetti"O velocimctrico al di sotto della linea di base indi-
Doppler. ca che la direzione di flusso è in allontanamento rispetto alla posi·
l:ecografia intravascolare può consentire un'analisi zione del trasduttore. l:analisi della morfologia speltralc dimostro
molto fine delle pareti e del lume vasale, utile soprattutto come il flusso portale sia monofasico, con velocità pressoché costan-
te nel tempo: il flusso arterioso bifasico, con alternanza di una com-
nella preparazione e nel monitoraggio di procedure inter- ponente sistolica (picco di velocità massima) e diastolica; il flusso
ventistiche percutance o di interventi chirurgici (angiopla- della sovraepatica trifasico (flusso venoso di tipo ({cavale)>!) per k
stica, posizionamento di stent, tromboembolectomia). modulazioni apportate dalla cinetica atriale.

1.2. Arteriografia
Le indagini arteriografiche (tab. XIX.!) sono rea-
lizzate di norma con tecnica radioscopica digitale c ·
sottrazione d'immagine, per via arteriosa (ADA) o
venosa (ADV).

Le diverse fasi dell'indagine arteriografica, già ricordate

Fig. XIX.2. Compressibilità venosa. Scansione ecotomografica della
regione lateroccrvicale sinistra risp.ettivamcnte in condizioni di base
(a sinistra) e con forte pressione del trasduttore sul piano cutaneo (a
destra). Nel piano di sezione sono apprezzabili l'arteria carotide
comune (C) e la vena giugulare interna (G). Si osservi come la com"
pressione induca collabimento della giugulare curva), men-
tre la carotide conserva profilo invariato.
nel paragrafo VII. l, sono realizzate sotto conlmllo visivo
radioscopico (intensificatore di luminosità), in particolare il
cateterismo selettivo. Volumi, ·flussi e pressioni del MdC ade:
guati alle esigenze della singola indagine sono ottenuti
mediante un inietlore programmabile. Sono utilizzati catele·
ri di lunghezza e calibro diversi, premodellati a second.a
l'indagine alla quale sono destinati, guide metalliche nvcstJ:
te di teflon o di materiali idrofili, dilatatori e introdutton
provvisti di valvola antireflusso.
 · . ·,
,4rfC1 1
vene e linfatici 393

L\ XIX. l. TECNICHE ARTER!OGRAFICHE. cerebrale, del tripode celiaco, dell'arteria mesenterica

rw-'
El
Jngiourafia digitale arteriosa. È realizzata mediante pun-
:\. di un'arteria femorale e posizionamento,
con la tecnica di Seldinger (v. paragrafo VII.l), dell'apice
del catctcre al hvello prcscclto dell'aorta (aortografia) o
nell'astio arterioso desiderato (arteriografia selettiva e
superselettiva). Le vie d'accesso transomcrale e tJ·ansa-
scellare sono utilizzate con minore frequenza, sia per la
mag:giore difficoltà della puntura percutanea (calibro
mil;ore e mobilità maggiore dell'arteria), sia per il perico-
lo di compressione del plesso brachiale da parte di un
eventuale ematoma secondario.
Angiogrt(/ia digitale venosa. È utilizzata per lo studio della
B. patologia mtrinseca del grossi vasi in assenza di polsi peri-
ferici (e quindi nell'impossibilitit di effettuare il cateteri-
smo retrogrado dell'aorta), nei pazienti affetti da aneuri-
sma aortico o portatori di protesi vasali.
C. Angiografia convenzionale. È utilizzata in alternativa all'an-
giografia digitale arteriosa, con tecnica del tutto sovrappo-
nibile.
L'ADA è da considerarsi la tecnica d'elezione:
consente nella pratica di studiare qualunque distretto
arterioso e di far seguire estemporaneamente procedu-
re interventistiche vascolari (fig. XIX.4). Le minori
quantità di MdC utilizzate, i flussi di iniezione più
"CO· bassi e \l calibro più piccolo dei cateteri (4-5 F) ne
rr,.
riducono l'invasività rispetto all'angiografia conven-
:pa·
:en· zionale. I cateterismi selettivi o superselettivi possibi-
Jdi· li lungo il decorso dell'aorta dalle valvole semilunari
osi- alla biforcazione sono molteplici. I più comuni sono
stro quelli delle arterie coronarie, del distretto arterioso
an-
1111-
sso
rk
superiore, delle arterie renali, dell'arteria mesenterica
inferiore, deli 'asse iliaco femorale.
CADV consente lo studio dell'aorta e dei suoi
rami più grossi, compreso il circolo degli arti (fig.
XIX.5). È realizzata con semplicità iniettando il MdC
in una vena del braccio (talora nella vena cava supe-
riore con semplice cateterismo venosa), evitando così
le manovre a volte pericolose legate al cateterismo
arterioso (aneurismi!). Costituiscono suoi limiti i gros-
si quantitativi di MdC necessari e la spesso non soddi-
sfacente qualità dell'immagine (artefatti da movimen-
to, da respiro e da meteorismo intestinale).
In passato hanno avuto larga diffusione l'aortografia
translombare e le arteriografie per puntura diretta: queste
metodiche sono modernamente praticate molto raramente.
Caortografia translombare è realizzata mediante puntura
diretta percutanea dell'aorta (normalmente in anestesia
locale) a livello del bordo inferiore della XII costa sinistra.
Si utilizzano agocannule atraumatiche di teflon più o meno
lunghe, che consentono di risalire lungo l'aorta fino alle
valvole semilunari senza sostanziali rischi. È metodica
alquanto invasiva e scarsamente duttile (impossibilità di
eseguire cateterismi seiettivi), utilizzata in passato in assen-
za di polsi periferici (modernamente, come sopra detto, in
questa situazione è utilizzata l'angiografia digitale venosa).
Le arteriografie periferiche per puntura diretta più
comuni sono quelle della carotide interna (arteriografia
cerebrale), dell'arteria vertebra/e (arteriografia vertebrale

ea·
c.
l o

'ate
ivo
il
dc·
mti
:le- Fig. XIX.S. Aortografia eseguita con tecnica ADV: Aneurisma del trat-
lei· Fig. XIX.4. ADA in un caso di ostmzione dell'arteria femorale. Si to sottorena\e dell'aorta addominale. L:elcvata qualità dell'indagine,
sti- osservi come la sottrazione del fondo c it conseguente incremento del realizzata con semplice iniezione del MdC in una vena dct gomito, con-
ori contrasto prospettino una ricchezza di dettagli che consente di valutare sente di ottenere risultati diagnostici soddisfacenti: precisazione dell'e-
con accumtczza, oltre allivello e all'estensione de!l'ostruzionc, l'entità stensione dell'aneurisma; rapporti con i vasi iliaci; dimostrazione del-
dci circoli collaterali. l'origine delle arterie renali.
diretta o con iniezione retrograda neli 'arteria ornerai e), del
!'arteria omerale e dell'arteria femorale per lo studio de]
l'asse arterioso a valle. Offrono il vantaggio della non
necessità di strumentari «dedicati)) (cateteri, guide), sì da
poter essere effettuate anche in ambienti non superspecia-
lizzati.
1.3. TC
La scansione diretta consente il riconoscimento
dei vasi di calibro maggiore; J•angio-TC (fig. XIX.6)
dimostra le arterie in modo spesso sufficiente per la
caratterizzazione di alterazioni intrinseche. Grande è
la sua importanza nello studio degli aneurismi e nel
riconoscimento di pseudoaneurismi. È molto accurata
nella valutazione degli innesti va sali (caratteristiche
dell'anastomosi!) e delle complicazioni postoperatorie
(emorragie, occlusioni vasali o dell'innesto, fistole
aorta-enteriche, infezioni protesiche).
Le moderne apparecchiature a scansione spiroidea
consentono di acquisire rapidamente i dati da grossi
volumi corporei durante l'iniezione del MdC: la suc-
cessiva ricostruzione multiplanare e tridimensionale
permette di delineare i vasi lungo il loro decorso con
risoluzione similangiografica (v. fig. VI3).
1.4. RM
Nelle sequenze classiche SE e IR il sangue in
movimento non dà segnale: si genera pertanto un con-
Fig. XIX.6. Angio-TC dei vasi splancnici. Si osservi la dimostrazio-
ne ottimale del tripode celiaco, dell'arteria epatica e splenica (que-
st'ultima valutabile per gran parte del suo decorso posteriormente al
pancreas). Rispetto all'immagine angiografica, la TC consente di
definire con maggiore accuratezza i rapporti dei vasi con le strutture
circostanti.
v
v
Fig. XIX. 7. TRM in sezione coronale passante per il P'"" "''""·"•·
le. Sequenza SE Tl-pesata. Si osservi come l'assenza di eogo"eall'io-.
terno dc! lume dei grossi vasi addominali consenta, nel caso in censi·
dcrazione (carcinoma rcnale), la dimostrazione di un neop\asti-
co (freccia curva) nella vena cava inferiore subito al di sopra del piano
dei vasi renali.
trasto tra lume e parete vasale spesso sufficiente per la
dimostrazione di alterazioni intrinseche anche fini
(fig. XIX.?). Questi rilievi assumono importanza
maggiore a livello toracico, ove l'approccio
co è difficoltoso, che non a livello addominale,
d'azione privilegiato dell'ecografia. Vige il
criterio: l'ecografia offre pari informazione in manie-
ra più semplice e meno costosa; la RM non può sem-
pre sostituire per il chirurgo l 'informazione di detta-
glio fornita dall'angiografia.
Le tecniche utilizzate in angiografia a RM rendo-
no possibile sopprimere il segnale di RM proveniente
dai tessuti stazionari (e quindi non quello del sangue
in movimento!) producendo un vero e proprio angio·
gramma «purm> (v. fig. XI.18). La dimostrazione <<di-
retta)) delle arterie, senza o con uso di MdC (ma l'uso
di MdC è spesso molto vantaggioso), è molto valida a
livello cerebrale, cervicale e periferico: gli sviluppi
tecnologici ne estendono continuamente le possibilità
applicative.
2. Arteriopatie
Verranno considerate in forma a sé le arteriopatie
congenite, fitnzionali, infiammatorie, degenerative e
 oplastiche. Tutte si 1ipercuotono, in maniera più o
significativa, sui sistemi venosa e linfatico.
z,l.Arteriopatie congenite
varianti anatomiche raramente sono sintomatiche: il
i' ro riscontro è pertanto occasionale in corso di ecografia,
·;c RM o angiografia. Eccezione: l'origine deli 'arteria suc-
destra come ultima branca dell'arco aortico può dar
fuouo a disfagia lusoria. Asintomatiche sono anche molte
di ipoplasia arteriosa, che spesso interessano distret-
ti corporei estesi. Alcuni aneurismi delle medie e piccole
arterie possono essere congeniti (ad esempio le forme
miliari>> multiple delle arterie cerebrali); così pure gli
11
augiomi e le artero-ve_nose; tipiche degli
arti (fig. XIX.8). Lo studio d1 queste ultime e molto delica-
to: ]'eco-Doppler ne caratterizza lo specifico profilo velo-
cimetrico; l' angio- TC ne evidenzia l' opacizzazione precoce
eintensa e, come la RM, consente di valutare l'estensione
nei tessuti molli circostanti e l'interessamento osseo; !'an-
giografia selettiva fornisce una mappa dettagliata di tutte le
afferenze arteriose e delle vene di drenaggio, consentendo
di programmare in modo ottimale il tipo di intervento
(embolizzazìone, chirurgia o entrambe).
Nelle tlisplasie arteriose, in particolare nella fibrodispla-
sia della media, frequente a livello dell'mteria renale e spes-
so causa di ipertensione arteriosa giovanile, si osservano tipi-
che stenosi arteriose multiple «a corona di rosarim>.
Alterazioni vas ali si riscontrano di frequente in malformazio-
!Ji complesse: la teleangectasia emorragica ereditmia (malat-
tie-
?m-
'ta-
do-
nte
:io-
:di-
oso
la a
ppi
lità
Fig. Fistola artcro-venosa congenita dell'avambraccio. Angio-
arteriosa eseguita con approccio ascellare. Nella fase ar-
tcnosa (a sinistra) si osserva la presenza di circoli vasali convoluti la
opacizzazione è precoce e particolarmente intensa; in fase di ritor-
novenoso (a destra) si osserva il riempimento di un collettore di di-
n_tensioni voluminose (pseudoaneurisma venosa!) anastomizzato pros-
snnalmente con la \i-ena cefalica.
tia di Rendu-Osler-Weber); J'aracnodattilia (sindrome di
Marfan), nella quale è frequente la presenza di anewi.smi dis-
secanti dell'aorta; le displasie neuroectodermiche di UJn
Hippel-Lindau e di Sturge-Weber, nelle quali sono presenti
rispettivamente angiomi cutanei e cerebellari e angiomatosi
cerebrale; la sindrome di Klippel-Trenaunay, nella quale è
presente ipertrofia di un arto con angiomi piani e varici a
distribuzione atipica; la sindrome di Maffucci, nella quale si
associano angiomi multipli e discondroplasie.
2.2. Arteriopatie funzionali
La malattia di Raynaud, o acroasfissia simmetrica
degli arti, idiopatica, è molto rara (più frequente è il feno-
meno di nel quale è sempre possibile individuare
una causa precisa: microtraumi, coste soprannumerarie cer-
vicali, sindromi dello scaleno o del piccolo pettorale, arte-
riopatie obliteranti, collagenopatie). La diagnosi è fonda-
mentalmente clinica e può trovare conferma nell'arteriogra-
fia che, normale in condizioni basali, durante l'accesso
asfittico (spesso causato da esposizione a bassa temperatu-
ra) mostra vasospasmo diffuso che recede dopo iniezione di
vasodilatatori; con l'evolvere dell'affezione, si sovrappon-
gono obliterazioni multiple arteriose irreversibili, accompa-
gnate ·da scarso circolo collaterale. Nelle acrocianosi le por-
zioni distali della mano e del piede sono fredde (ma non
dolenti) e cianotiche: il quadro arteriografico è simile a
quello della malattia di Raynaud, con una componente evi-
dente di stasi venulare sovrapposta. Nelle sindromi da
comunicazioni persistenti (provocate dalla
mancata obliterazione delle anastomosi artero-venose fisio-
logiche nella vita intrauterina) si determinano, secondo il
territorio colpito e l'entità delle comunicazioni, quadri cli-
nici di ischemia periferica, varicosi, ipertrofia cardiaca
destra. La persistenza è frequente a livello del palmo della
mano e della pianta del piede. Il quadro arteriografico è
caratterizzato dalla presenza di «fiammelle» multiple
(espressione della simultanea opacizzazione di arterie e
vene).
2.3. Arteriopatie infiammatorie
Possono essere batteriche o idiopatiche (vasculiti a pato-
genesi per lo più immunologica), eventualmente associate a
collagenopatie (in particolare, lupus e artrite reumatoide).
Nelle forme batteriche acute v'è controindicazione all'arte-
riografia per il rischio'di disseminazione. Le forme batteri-
che croniche sono per lo più tubercolari o luetiche: le prime
prediligono il rene e il polmone. e hanno carattere stenosante;
le seconde prediligono l'aorta asce"nOe'nte e !'.arco, ove indu-
cono la formazione di aneurismi (TC e RM!), e le arterie
cerebrali, ove assumono carattere obliterante. Le vasculiti
assumono interesse angiografico solo quando interessano
vasi di grosso o medio calibro. Nella panartei"Ìte nodosa è
possibile individuare piccoli aneurismi multipli renali e
splancnici. Nella malattia di BUrger, o tromboangioite obli-
terante, che colpisce le medie e piccole arterie soprattutto
degli arti inferiori ed è in genere associata a tromboflebite
superficiale ricorrente, l'arteriografia dimostra l'integrità
dell'asse arterioso, ostruzioni delle arterie di calibro medio,
assottigliamento «a coda di topo>! delle piccole arterie; il cir-
colo collaterale è povero. Le tecniche Doppler consentono di
quantificare lo stato di insufficienza arteriosa e di analizzare
eventualmente gli assi venosi principali. Meritano ancora di
essere ricordate: !'arterite di Horton, nella quale è frequente
l'interessamento deli 'arteria temporale superficiale; l' arteri-
te di Takayasu, nella quale è frequente l'interessamento degli
osti dei vasi sopraortici.
2.4. Arteriopatie degenerative
Le più importanti sono l'aterosclerosi e la sclerosi
di MOnckeberg.
La localizzazione più comune dell'aterosclerosi è
nell'aorta (aortosclerosi): sue manifestazioni usuali
sono l'allungamento, la tortuosità e spesso la dilata-
zione uniforme (non aneurismatica!) del vaso. L'esa-
me radiografico del torace evidenzia la prominenza
dell'aorta ascendente, l'innalzamento e la sporgenza
accentuata dell'arco aortico, la «scoliosbl esterna
sinistra della linea mediastinica paraaortica. Spesso,
soprattutto in corrispondenza dell'arco e dell'aorta
addominale, sono presenti calcificazioni parietali.
Questi reperti sono meglio caratterizzati dalla TC. L'e-
cotomografia è la tecnica di studio d'elezione a livel-
lo addominale e periferico (fig. XIX.9): permette di
caratterizzare la malattia aterosclerotica evidenziando
ispessimenti parietali, variazione di calibro de/lume
(percentuale di stenosi!), placche ateromasiche, tram-
bi (il tromba recente, frequentemente anecogeno, può
non essere rilevato; il trombo meno recente è ecogeno,
adeso alla parete e occupa parzialffiente o totalmente
il lume vasale). Le tecniche Doppler consentono di
rilevare la velocità di picco sistolica e l'ampiezza del-
lo spettro velocimetrico, parametri utili per la caratte-
rizzazione emodinamica delle stenosi e per il loro
monitoraggio nel tempo (facile ripetibilità dell'indagi-
ne!).[' aortografia, di per sé non necessaria e hl
re effettuata per altri motivi, mostra la nauziOiu:·:i
calibro dell'aorta fino all'ostruzione'"'""'"'·
di riempimento marginali <<a unghiata», ·
laterali, talora aneurismi (che con una
colpiScono l'aorta ateromatosa). Nelle art•ene: perife<Ò
che k manifestazioni ateromasiche sono ben
strate dall'arteriografia.
QUadro sotto certi aspetti peculiare è il furto
succlqvia, in cui un'ostruzione più o meno cornph:t{':f!l
deli 'a1teria succlavia prima deli'
tebrale viene compensata dall'arteria v
tosano attraverso l'inversione del flusso, a m<:uonre-•:iill
basilare, ne !l'arteria vertebrale del lato r'rrtenossato
XIX. lO). Nei soggetti che ne sono affetti 1 mrme•oto
l'attività manuale scatena la sintornatolc:girr da:
ci enza vertebrobasilare. La diagnosi,
sivamente arteriografica, è ormai
temente effettuata con tecniche
o con angio-RM.
Nella sclerosi di MOnckeberg la tonaca
incontro a calcificazione, con aspetto risultante
chea di pollm> ben documentabile già all'esame
to (fig. XIX.ll); il calibro vasale è in genere
vato, ma può ridursi per la sovrapposizione di
cesso ateromatoso.
2.5. Aneurismi e dissezioni aortiche
Gli consistono, come è noto, in una
zione Segmentaria e progressiva del lume di 1
la cui parete strutture connettivali sostitui:sco110
più o meno completamente quelle della
rismi «veri!> devono essere distinti dai tti 1
«falsi», i quali conseguono alla rottura (non obbligatoria-
mente traumatica!) della parete arteriosa con formazione di
uno stfavaso ematico perivasale attorno al ·
progressivamente una parete connettivale. Morfologica-jlj
mente gli aneurismi veri possono assumere """"' J"·'J"] .. l
me (tutto il lume va incontro, simmetricamente
confcrenziale, a dilatazione M fuso)) graduale e orogre;;si-•q
Fig. XIX.9. Dimostrazione ecotomografica di una
placca atcromasica. Arteria carotide interna deslm
Nel/ 'immagine a sinistra è ben visibile 'i .
to focale della parete arteriosa l .l
dovuto alla placca che · h
del lume va sale. Nel/ 'immagine a destra la plaW.
(freccia) appare limitata prevalentemente alla ·"
anteriore del vaso; nel suo contesto sono osservabth
minute calcificazioni. Freccia curva= vena giugulare
interna

furto della succlavia. ADA dei tronchi sopraortici. In
(a sinistra) si ha visualizzazione dell'arteria anonima,
succlavia destra (S), delle arterie carotidi comuni dei due
di freccia). Manca all'appello l'arteria succlavia sinistra,
solo in fase tardiva dall'arteria vcrtebrale sinistra
lfr"oio) oello quale il flusso è invertito.
Fig. XIX.!!. Sclerosi
di Mi:inckenberg. Casi
diversi. È osscrvabile
la tipica calcificazione
<m trachea di pollO>):
delle arterie ipogastri-
che (frecce curve) in
allo, delle arterie fe-
morali superficiale e
profonda/n basso a si-
nistra, dell'aorta(frec-
cia) in basso a destra.
va) o aspetto sacciforme {la dilatazione è asimmetrica «a
sacca» e comunica attraverso un colletto con il lume arte-
rioso). L'aspetto cirsoideo, nel quale un lungo tratto dei
vaso va incontro a rigonfiamento serpiginoso, si riscontra
in pratica solo nell'arteria splenica. Le dimensioni raggiun-
te dagli aneurismi possono essere ragguardevoli (con con-
seguente compressione delle strutture adiacenti: si ricordi-
no in proposito le vistose osteolisi meccaniche dei corpi
vertebra! i negli aneurismi dell'aorta discendente!), ma nelle
inlraparenchimali vengono mantenute pressoché
llldefinitamente dimensioni piccolissime (aneurismi milia-
rid). I rischi principali proposti dalla presenza di un aneuri-
SI_na sono: la rottura (spesso con morte istantanea); la trom-
arele ·
bizzazione completa con occlusione del vaso; il distacco di
ulare emboli dalla massa trombotica.
A sé vanno considerate le dissezioni aortiche, impro-
397
priamente dette «aneurismi dissecanti)), nelle quali il san-
gue si fa strada, attraverso una breccia intimale, nel conte-
sto della tonaca media, ove può arrivare a costituire un vero
e proprio secondo lume («falso lume))), con ritorno nel
«vero lume)> attraverso una seconda breccia intimale. Si
riscontrano soprattutto nel tratto ascendente, nell'arco e nel
tratto discendente toracico dell'aorta.
I.: arteria più comunemente interessata dagli aneurismi è
l'aorta: l'incidenza della localizzazione addominale (la più
frequente) è nettamente aumentata nell'ultimo ventennio.
I.: intervento chirurgico ha buon successo e bassa mortalità
(<5%) nei casi operati in condizione d'elezione; minore
successo e alta mortalità (fino al 50%) nei casi operati
in condizione d'urgenza. Ciò richiama l'attenzione sulla
necessità di una diagnosi precoce (si consideri, in proposi-
to, che gli aneurismi sono in genere asintomatici e si mani-
festano clinicamente solo in presenza di complicazioni).
Occasionalmente la diagnosi di aneurisma è pos-
sibile sulla base del semplice esame diretto radiogra-
fico. Negli aneurismi dell'aorta toracica (v. fig.
XVII.l8), il radiogramma toracico evidenzia una
massa più o meno debordante dali 'ombra mediastini-
ca, non dissociabile dal! 'aorta in nessuna proiezione,
ben delimitata dal parenchima polmonare anche per
la presenza frequente di un or/etto calcifico; la radio-
scopia potrà dimostrarne la pulsatilità (questo reper-
to, tuttavia, non può considerarsi patogllomonico poi-
ché anche masse di altra natura in stretto rapporto di
continuità con l'aorta vanno incontro a pulsazioni tra-
smesse). Reperti abbastanza costanti e caratteristici so-
no la dislocazione della trachea e del! 'esofago (esofa-
gogramma baritato!); meno frequenti l'erosione dello
sterno (aneurismi dell'aorta ascendente) e della su-
perficie anteriore dei corpi vertebra li (aneurismi del-
l'aorta discendente). L'esame diretto dell'addome
consente il riconoscimento degli aneurismi dell'aorta
addominale solo quando questi sono circondati da un
ori etto calcifico o determinano osteolisi dei corpi ver-
tebrali lombari.
Lo studio «per immaginh> ha duplice finalità: indi-
viduare l'aneurisma e fornire le informazioni necessa-
rie per la programmazione chirurgica. Indagini di
massima accuratezza sono la TC e la RM; l'ecografia
può sostituirlc, almeno a fini diagnostici, a livello
addominale.
La TC (MdC!) consente di dimostrare l'origine
dell'aneurisma, i diametri trasversale e antera-poste-
riore, i limiti superiore e inferiore, i rapporti con le
arterie renali e iliache e con le strutture circostanti
(fig. XIX.12). Negli aneurismi in rottura l'angio-TC
 :c39::c8_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
·'·.'
Fig. XIX.12. Valutazione di un aneurisma dell'aorta addominale con
angio-TC. A sinistra, sezione acquisita in corrispondenza del piano di
massimo diametro del! 'aneurisma; a destra, sezione acquisita a livello
del carrefour aorto-iliaco, in corrispondenza del limite distale dell'a-
neurisma. L'iniezione di MdC consente di demarcare il lume pervio
centrale (iperdensol.) dalla componente trombizzata periferica (ipo-
densa!); la parete dell'aneurisma è delimitata sul versante esterno da
un orletto calcifico sottile e continuo. il tratto iniziale delle arterie ilia-
che (iperdense!) appare localizzato eccentricamente rispetto allo svi-
luppo della componente trombotica aneurismatica.
Fig. XIX.l3. Aneurisma dell'aorta addominale in fase di rottura.
Angio-TC. Si osservi la soluzione di ç:ontinuo della parete posterio.·
re dell'aneurisma, con abbondante spandimento di MdC nello spazio
rctroperitoneale a ridosso del muscolo psoas sinistro e fistolizzazio-
ne della raccolta in un ansa intestinale.
consente la precisa documentazione dt;llo spandimen-
to emorragico (fig. XIX.I3). La TC ha ruolo estrema-
mente importante nel riconoscimento di pseudoaneu-
rismi (post-traumatici; infezioni protesiche) scarsa-
mente riforniti.
L'ecografia è preziosa nella diagnosi di aneurisma
dell'aorta addominale (fig. XIX.14) e nel controllo
evolutivo. Consente di acquisire la stessa informazio-
ne fornita dalla TC, rispetto alla quale è meno effi-
ciente nella dimostrazione dei limiti superiore e infe-
riore, dei rapporti con le arterie iliache e ancor meno
coD. le arterie renali, come pure nell'individuazione di
rotture in fase iniziale. È sempre più diffuso l'uso del-
l' ecografia nello screening dei soggetti asintomatici in
età compresa tra 65 e 75 anni.
La RM è accurata quanto la TC nello studio degli
aneurismi aortici: la possibilità dì acquisire, accanto
"?l
··:'Nil
e ad alta riso.Iu'>:;t(i
mrg a e e
neunsma e dei rapporti con le VIscerali ..Ù
sequenze pennettono d1 caratterizzare-.;··''.!:}:
tromba panetale (recente o maturo). L'angio.tn. -1 L:/:'
. . "·"l, con ·
o senza Mdc , consente d1 ottenere nnmagini pan . ·- , ·:·:'}_-
miche di elevata qualità. I lunghi tempi _ -':. ·
rendono, però, meno valido l'uso nello studio d ·
1
aneurismi in rottura, sì che la Rlvf non può consideeg -.
si pienamente alternativa alla TC. rar-.
V aortografia (v. fig. XIX .l), spesso di difficile''
esecuzione per vm transfemorale e non priva di riscb;-_::<<
per la possibilità di provocare la mobilizzazione '
trombi (.di il via
punt9 dt arnvo dt cast selezwnati m fase
ria. E preziosa per la più precisa localizzazione della":·.
formazione aneurismatica in riferimento ali' asse aor- . _.·
ti co e al punto di partenza delle diramazioni vasaH pi·ù: '-;->
importanti, e per la mappa dell'asse a valle (frequente ii
sede di stenosi e ostruzioni aterosclerotiche). Frequen- -.
temente sottostima i diametri dell'aneurisma (riduzio-
ne del lume pervio a opera di trombi!):
Nelle dissezioni aortiche la dilatazione vasale èper
lo più modesta: scarse informazioni sono pertanto ap-
portate dagli esami diretti radiografici del torace e del".
l'addome. La TC può dimostrare illumeveroe il lume_·
falso separati dall'intima (fig. XIX.l5) e consentire
un'orientamento (indispensabile in previsione di inter-
vento chirurgico) sulle breccie di entrata e di
tezza dello scollamento vasale!). Parimenti accurata è ,
la RM. L'aortografia mostrerà il più delle volteun'aor·
ta di calibro apparentemente normale (lume vero) nel-
la quale non sono apprezzabili gli usuali rami coliate·
rali («aorta nuda»); generalmente è possibile la dimo-
Fig. XIX.14. Valutazione degli aneurismi dell'aorta addominale con
ecotomografia. A sinistra, sezione coronale dell'addome sul
piano aorto-iliaco: l'aorta (freccia) è interessata nel tratto termma)e
da un aneurisma fusiforme (a) che appare continuarsi distalmente 1!1
una delle arterie iliache (i). A desrra, sezione trasversale di un ancur_l-
sma dell'aorta addominale: si ha netta distinzione del lume pen'10
(ecoprivo!) dalla componente trombotica parietale (echi di media
lntensltà) disposta eccentricamente.

Fig. XIX.! S. Dissezione aortica. Angio-TC spiroidea. Scansione tra-
sversale del mediastino sul piano dell'arco aortico. L'aorta, ben opa-
cizzata da! MdC iniettato per via e.v., è solcata da una sottile linea
ipodcnsa di dissezi?ne intimale, che la sud-
divide in due lum1 d!slmtl (A); m una scanswne trasversale condotta
pochi cm caudalmente alla precedente (B) è possibile evidenziare !'e-
stensione della dissezione al! 'aorta toracica e dimostrare la normalità
ascendente (dissezione di tipo B), L'estensione !ongitudina-
ledel vero lume (tondino) e dc! falso lume (asterisco) sono efficace-
mente rappresentate nell'immagine ricostruita secondo il piano sagit-
tale(C)
strazione, in immagini successive della sequenza, del
lume falso (nel quale può penetrare MdC), della brecN
eia di ingresso e di uscita. V ecografia dell'aorta toraN
cica, eseguita con trasduttori dedicati per via transesoN
fagea, dimostra con accuratezza la presenza di uno scolN
lamento parietale; minore accuratezza ha, invece, a li N
vello addominale.
2,6, Tumori primitivi vasali
Possono essere benigni o maligni. Tra i primi i più coN
muni sono: gli angiomi semplici (da tal uni autori consideN
rati vere e proprie malformazioni), angiograficamente ca-
ratterizzati da una ricca rete vasale con laghi sanguigni, shtmt
artero-venosi, ritorno venosa più o meno accelerato; i che-
modectomi (tumori dei tessuti perivascolari, tipici della biforN
razione carotidea), il cui quadro angiografico è sovrappoN
nibile al precedente ma con maggiore abbondanza del cir-
colo arterioso neoformato e del ritorno venosa. Tra i secon-
di, estremamente rari, va ricordato Ì'angios.arcoma, che as-
al quadro di base dell'angioma cavernoso una mag-
giOre anarchia di circolo con infiltrazioni arteriose e vena-
se multiple.
399
3. Vene
Lo studio «per immagini» delle vene è basato in
prima istanza sull'ecografia e sulla flebografia (alla
quale è valida alternativa, in talune situazioni, la fleH
bografia radioisotopica). La TC può considerarsi tecN
nica di prima istanza nello studio dell'occlusione della
vena cava superiore, della quale consente quasi semN
pre di individuare la causa eliminando la necessità di
ricorso alla flebografia; è molto sensibile nell'indiviN
duazione di occlusioni delle vene pelviche e della vena
cava inferiore, ma è di scarsa· utilità negli arti inferioN
ri. La RM, a tutt'oggi poco utili,zzata nello studio delle
vene, offre in prospettiva grandi potenzialità dimostra-
tive dei diversi tipi di patologia venosa (sequenze GE!
acquisizione 3D!). Cesame diretto radiografico può
consentire l'individuazione di fleboliti, piccoli trombi
rotondeggianti calcifici che si formano frequentemenN
te nel contesto dei plessi venosi perineali e uteroovariN
ci, il cui riscontro non è significativamente correlato a
condizioni morbose definite.
3.1. Ecografia
Vigono per le vene le considerazioni tecniche e di
anatomia ecografica descritte nel paragrafo XIX.l.l.
3.2. Flebografia
Questa metodica consente uno studio anatomico di
deti:aglio, ad alta risoluzione, di molti distretti venosi e
della loro patologia. A seconda delle modalità dì
accesso al sistema venoso, si possono distinguere fleN
bografie per puntura diretta, selettive per cateterismo
retrogrado, di ritorno postarteriografico, transossee,
transparietoviscerali. Faremo qui riferimento alle più
importanti di queste.
3.2.1. Flebografie per puntura venosa diretta
Le più frequenti sono:
- la flebografia dell'arto inferiore. Senz'altro la più
diffusa, viene eseguita per puntura di una vena del
dorso del piede. Carto inferiore possiede un duplice
circolo venoso, superficiale e profondo, in connes-
sione tramite vene comunicanti attraverso le quali il
flusso è diretto dal primo al secondo. Il blocco del
circolo superficiale al di sopra dei malleoli medianN
te un laccio emostatico induce il convogliamento del
MdC nel circolo profondo. Se le vene comunicanti
400
sono continenti, si visualizzerà solamente questo;
in caso di incontinenza il MdC passerà in senso con-
trario alla norma nel circolo superficiale. Questo,
in ogni caso, si visualizzerà una volta rimosso il bloc-
co meccanico indotto dal laccio. In genere effettua-
ta simultaneamente dai due lati, trova indicazione
nello studio delle varici, delle trombojlebiti (con ri-
serva per quelle acute, nelle quali è più prUdente evi-
tarne l'uso), delle sindromi postjlebitiche, nella ri-
cerca di sorgenti emboligene (il più delle volte ubi-
cate nei laghi venosi del soleo e nel tratto iliaco),
neli' inst!f!icienza venosa profonda primaria.
Importante modalità tecnica di esecuzione, utilizzata
nello studio delle sindromi varicose, è la flebografia a
paziente supino con e senza lacci, o flebografia
te (fig. XIX.l6). Dopo incannulamcnto con appo'sito ago di
una vena del dorso del piede si procede, a paziente supino,
a una prima iniezione nel senso della corrente ematica, con
laccio emostatico posizionato nella parte più distale della
gamba, di circa 30 mi per lato di MdC uroangiografico
iodato non ionico, meno lesivo per l'endotelio venosa (fle-
biti chimiche!). :È quindi assunta un'opportuna sequenza
radiografica su cassette di formato sufficiente alla rappre-
sentazione di tutto l'arto e del bacino (arterioflebografo!).
Completata la precedente, si rimuove il laccio emostatico e
si procede a una seconda iriiezione di MdC e all'assunzi
di una seconda sequenza radiografica. one
Una valida variante è costituita. dalla jlebogmfia . .-'_--}
semiortostatismo con o senza lacci. Viene eseguita su appm_\--:;
recchio telecomandato sì da poter seguire radioscopicam a-.<,-'-':'
te le va_rie _del riempil_ne1_1to .venoso, ·
grmmm «mtratm nelle prmeztonl ortogonah. L'iniezione d
1
MdC è eseguita in una vena del dorso del piede (60-80
con flusso di 1-2 ml/s): il riempimento completo del siste> -:,;
ma vcnoso rende possibile in modo più fisiologico la va\u.'
tazione della continenza valvolare e migliora la possibili!' .'
di individuazione di sorgenti emboli gene. · .. , _,
Un'ulteriore variante, specificamente devoluta alla va.:.·,-·
lutazione della continenza val volare, si attua eseguendo Uli
cateterismo venosa iliacofemorale per via controlatera/e çori
la tecnica di Seldinger e iniettando il MdC prima in dino·:
statismo c poi in ortostatismo mentre il paziente esegue 1a ,;·,
manovra di Valsava (flebografia discendente). ' ':i
Per lo studio delle recidive postopcratorie delle varici f.·.
impiegata, in casi selezionati, la puntura diretta di unga-_-·.
vocciolo varù:oso (varicografia), che consente di doç 11 _. .
mentare le principali vene di drenaggio. ·
- La flebografia dell'arto superiore. E effettuata
per lo più con tecnica digitale mediante puntura di
una vena del dorso della mano o della vena basì!i-
ca (non della cefalica!) alla piega del gomito. Tro-
Flg. XIX.J6. Flebograf1a dcll"arto
inferiore. Si osservi, nel tratto tibia·
le e popliteo (A e B), la ricchezza di
vasi venosi appartenenti prevalente·
mente al circolo superficiale, in
alcuni dei quali sono appreaabili
rigonfiamenti del profilo dovuti al
riempimento dei seni valvolari. A
livello poplitco si ha confluenza dci
collettori superficiali nel circolo
profondo tramite rami perforanti,
con drenaggio vcnoso effettuato
unicamente dalla vena pophtca.
Prossimalmente, la vena femorale
(C), di calibro maggiore e profilo
regolare per la scarsità degli appara-
ti valvolari presenti solo nel terzo
inferiore della coscia c in corrispon·
denza dello sbocco della vena gran·
de safena, si continua 1Jella vena
iliaca esterna (D).
 Arterie, vene e linfatici
;ì!i- Fig. XIX.l7. Cavografia superiore. La vena cava superiore, marcata-
'ro- mente stenosuta per infiltrazione neoplastica (tumore primitivo pol-
monarc) all'altezza dello sbocco della vena azygos (frecce), contie-
ne grossi difetti di riempimento trombotici (T, T'). Il circolo collate-
rale si sviluppa attraverso rami pericardici (P). A"" atrio destro; PD
polmonare destra.
va indicazione nei casi di sospetto interessamento
tromboflebitico, infiltrativo, compressivo, del di-
stretto comprendente le vene ascellare, succlavia e
anonima.
La cavografia superiore. È effettuata mediante
puntura bilaterale della vena basilica e iniezione
arto
bi a· simultanea dai due lati del MdC. È in pratica, quin-
.a di r di, una flebografia simultanea dei due arti superio-
ntc· ri, ma la documentazione radiografica metterà in
, in
!bili
ij luce soprattutto il mediastino, il distretto toracico
:i al l superiore e il collo, onde caratterizzare eventuali
i. A
' circoli collaterali di compenso a ostruzione o com-
dci
:o lo pressione della vena cava superiore (fig. XIX.17).
mti, La cavografia inferiore. E effettuata mediante
Jato puntura bilaterale della vena femorale all'inguine e
tca.
rak
iniezione simultanea dai due lati del MdC. Può
filo essere effettuata anche mediante cateterismo trans-
ara- femorale della vena cava alla sua origine: questo
iOll•
tipo di approccio è per lo più riservato ai casi in cui
mn· è prcvedibile la necessità di completamento con
·cna cateterismi selettivi. Trova indicazione soprattutto
nello studio delle malformazioni della vena cava
401
Fig. XIX.tS. Cavo-
grafia inferiore. L'l ve-
na cava inferiore (C) è
dislocata c compressa
(frecce) da una grossa
massa retroperitonca-
lc (ncuroblastoma).
inferiore e del suo interessamento secondario da
parte di processi espansivi dello spazio retroperito-
neale (fig. XIX.I8).
È importante osservare che la diagnosi di compro-
missione cavale superiore e inferiore è di norma effet-
tuata rispettivamente con TC o con ecografia: la cavo-
grafia superiore e inferiore sono eseguite solo in casi
dubbi o particolarmente complessi.
3.2.2. Flebografie selettive per cateterismo
Si effettuano con la stessa tecnica descritta per i
cateterismi arteriosi con accesso o attraverso la vena
femorale (jlebografie selett{ye delle vene renali, delle
vene surrenaliche, delle ven·e paratiroidee) o attraver-
so la vena omerale (jlebografie selettive delle vene
tiro idee, delle vene paratiroidee, della grande vena
azygos). L'iniezione del MdC è effettuata controcor-
rente. Le flebografie selettive, oltre al rilievo di segni
di interessamento venoso in affezioni primitive o
secondarie a patologia d'organo, consentono di effet-
tuare prelievi «mirati» di sangue venosa (v. paragrafo
XXXfX.LJ). La flebografia delle vene sovraepatiche
è utilizzata per i rilievi manometri ci intra- e postepa-
tici nell'ipertensione portale.
3.2.3. Flebografie di ritorno postarteriografico
Comunemente indicate con il termine «arteriofle-
bografie>l, sfruttano la fase di ritorno venosa in corso
di arteriografia, evitando il ricorso a metodiche flebo-
grafiche più complesse e rischiose (si pensi, in propo-
sito, alla valida dimostrazione dell'asse spleno-mesen-
terico-portale mediante le arteriografie selettive del
tripode celiaco e dell'arteria mesenterica superiore).
3.2.4. Flebograjie transparietoviscerali
Queste metodiche, di un certo rilievo in passato, sono
modernamente poco utilizzate. La splenoportografia trans-
parietale, eseguita per puntura diretta della milza, opaciz-
za la vena splenica, la vena porta e i rami portali intraepati-
ci; il suo uso può essere considerato nei casi in cui non sia
possibile il cateterismo arterioso e siano risultate insuffi-
cienti o dubbie eco-Doppler, TC e RM. La portografia
transepatica, eseguita mediante puntura diretta attraverso
il parenchima epatico di un ramo portale periferico e suc-
cessivo cateterismo dell'asse splenoportale, costituisce via
d'accesso e «guida» per l'embolizzazione e la sclerotizza-
zione delle varici gastroesofagee, e per il prelievo «miratOJ>
di sangue venosa.
3.2.5. Flehograjie transossee
Lelevata capacità di drenaggio venosa del tessuto spu-
gnoso osseo rende possibile ottenere con facilità quadri fle-
bografici mediante iniezione di MdC uroangiografico nella
spongiosa (flebografia transossea) o nel canale midollare di
un osso lungo (osteomedullografia e flebomedullografia).
Le metodiche più frequentemente utilizzate in passato
(modernamente il loro uso può considerarsi eccezionale),
sono le flebografie transpubica, transischialica e transilia-
ca (per la visualizzazione del circolo pelvico), leflebogra-
fie trans-spinovertebrale e transcostale posteriore (per la
visualizzazione del sistema azygos), la flebografia trans-
sternale (per la visualizzazione delle vene mammarie inter-
ne), la flebografia transcalcaneare (per la visualizzazione
del circolo profondo dell'arto inferiore).
Nel flebogramma normale (v. fig. XIX.16) le vene
dotate di valvole (arti superiori e inferiori) presentano
rigonfiamenti del profilo allorquando i seni valvolari
sono riempiti; le vene prive di valvole, viceversa,
hanno contorni lisci. Il calibro venoso non aumenta
regolarmente in senso centripeto, ma mostra un'irre-
golare alternanza di dilatazioni e restringimenti impu-
tabile sia alla facile compressibilità della parete veno-
sa da parte delle strutture che la circondano, sia a
situazioni contingenti di determinati distretti (varia-
zioni della pressione intratoracica; aspirazione cardia-
ca Oiastolica, la quale può indurre un più brusco svuo-
tamento delle vene più vic_ine al cuore, ad esempio le
sovraepatiche). È molto importante interpretare in
maniera corretta reperti che possono indurre al sospet-
to di presenza di patologia: la depressione della parete
della vena succlavia da parte della I costa e la presen-
za di una formazione valvolare in corrispondenza
tratto sottoclaveare determinano un rallentarne {- ·:. {
fisiologico, a questo livello, della progressione ·.·
MdC.
Le vari?nti
soprattutto m prev1smne di mterventJ clururgici, me/1
tano le varianti anatomiche di origine, sbocco e deco •
so. Esse non hanno di norma alcun significato
gico, a meno che non si verifichino in distretti pecu.
liari (ad esempio lo sbocco anomalo delle vene poi.
monari nell'atrio destro; l'atresia congenita delle vene
sovraepatiche, responsabile della malattia di Budd-
Chiari).
Patologia intrinseca venosa. È costituìta da varia.
zioni di calibro e di circolo non secondarie a patologia
d'organo. Il calibro è aumentato fino alla formazione
di «gavoccioli'' nella patologia varicosa congenita e ac-
quisita; è diminuito nelle flebiti e nelle sindromi post-
flebitiche. Ostruzione completa può aversi nelle trom-
bosi, con formazione di circoli collaterali vicarianti che'
drenano in altro distretto; in questi casi è possibile la
ricanalizzazione delle vene trombosate con ricostitu-
zione di un lume tortuoso e irregolare. Il circolo può
subire variazioni di velocità e di flusso: la velocità è au-
mentata nelle fistole artero-venose, diminuita nelle sin-
dromi varicose; il flusso può essere invertito nei circo-
li collaterali di drenaggio (IO è, ad esempio, nelle vene
comunicanti degli arti inferiori sia in corso di sindro-
me postflebitica, sia in caso di insufficienza valvolare
per puro effetto gravitazionale).
3.3. Flebografia radioisotopica
Consente di individuare occlusioni venose e sug-
gerisce la loro estensione prossima] e e distale (aspetto
dei circoli collaterali!). Assume impmianza soprattut-
to nello studio dell'arto inferiore (anche per la mag·
giore frequenza della sua patologia) e del distretto cer·
vico-cavale (sindromi mediastiniche alte).
È realizzata iniettando direttamente, cioè senza pre!imi·
nare incannulazione, 0,2-0,5 ml di liquido a bassa viscosità
contenente il radio farmaco microsfere di albu·
mina umana marcate con 99 mTc). L'iniezione ha luogo in una
vena del gomito per lo studio dell'asse cefalo-anonimo-ca·
vale, in una vena del dorso del piede per lo studio dell'asse
femoro-iliaco-cavale. In quest'ultimo caso, l'uso di micro·
sfere di albumina rende possibile far seguire in un'unica se·
duta alla fleboscintigrafia una vera e propria scintigrafia pol·
'
-..J:
 Arterie, vene e linjUtici 403

nelle vene del polpaccio) e dell'inst@ìcienza cronica

.l venosa dell'arto inferiore. In linea di massima, questa

tecnica è poco indicativa deli' eziologia e non fornisce
dati utili per la differenziazione fra ostruzione intrin-

me,
eri-
{\ seca ed estrinseca çompressiva o infiltrativa, ma la
recente introduzione di nuovi radiofarmaci (peptidi
sintetici marcati con 99 mTc dotati di elevata affinità per
il ·recettore glicoproteico GPIIb/IIIa espresso alla

'l ''
superficie delle piastrine attivate) permette di identifi-
care la presenza di trombi di recente formazione.

ene
ldd. 4. Flebopatie

>c, La semeiotica delle alterazioni venose secondarie

ria- a patologia d'organo è descritta nei relativi capitoli, ai
Jgia quali pertanto si rimanda. Verranno qtli considerati
brevemente i più comuni tipi di flebopatie congenite,
·ac- infiammatorie e degenerative.
ost-
>m- 4.1. Flebopatie congenite
che'
e la Possono considerarsi tali le varianti anatomiche,
itu- anche se il loro significato clinico, salvo alcune ecce-
può zioni, è nullo. Eccezionale è il riscontro di una agene-
·au- Fig. XIX.19. Flebografia radiolsotopiea degll arti inferiori eseguita sia del circolo profondo dell'arto inferiore o di una
sin- iniettando nel dorso del piede microsfere di albumina umana marcate agenesia della vena cava inferiore; meno eccezionale
con "''Te. A sinistra, flebografia bilaterale con laccio posizionato in
reo- sede malleolare e soprarotulea in soggetto normale. Si osservi l'asse il riscontro di aplasia di singole vene. Il loro ricono-
rene venoso profondo degli arti inferiori, le vene iliache e la cava inferio- scimento non pone alcuna difficoltà con l'approccio
jro- re, di regolare aspetto morfologico, con brevi interruzioni della conti- ecografico e flebografico.
nuità vasale in corrispondenza della posizione dei lacci (punte di frec-
lare cia). A destra, flebografia dell'arto inferiore sinistro in soggetto con
trombosi totale del c'1rcolo venoso profondo estesa alla vena iliaca 4.2. Flebopatie infiammatorie
sinistra. Il circolo venoso superficiale appare irregolare e varicoso e
risùlta continuarsi, a livello inguinale, in tortuosi rami collaterali Le forme batteriche acute, per la presenza di
diretti ad anastomizzarsi con la vena iliaca controlaterale. trombi settici, costituiscono controindicazione alla
mg- esecuzione della flebografia. Le tromboflebiti croni-
menare perfusionale (sospetta embolia polmonare da trom-
bosi venosa profonda!). L'acquisizione dinamica (1 imm/s che possono essere idiopatiche (ad esempio, la trom-
ttut- p;r60 s) mediante gammacamera permette di individuare boflebite ricorrente della malattia di Bt1rger), ma il più
Jag- ostacoli alla risalita del radiofarmaco lungo la via venosa. delle volte conseguono a traumi o all'impianto di foci
cer- Analogamente a quanto avviene per la flebografia dell'arto settici. Costituiscono, con frequenza non trascurabile,
inferiore, l'acquisizione dinamica con duplice laccio emo- il punto di partenza di emboli settici responsabili di
statico posizionato in sede mal!eolare e soprarottilea (fig. tromboembolie polmonari. Il quadro flebografico è
limi- XIX. 19) permette di esplorare la pervietà del circolo profon- caratterizzato dalla irregolarità di calibro (con oblite-
osità do; l'acquisizione dopo rimozione dei lacci permette di va-
l lbu-
razione più o meno completa e successiva possibile
lutare eventuali circoli superficiali vicarianti. Successive ac-
I una quisizioni statiche fino alla regione i!iacocavale permettono ricanalizzazione) e dalla presenza di circoli collaterali
1-ca· di individuare eventuali ostacoli al deflusso. di drenaggio (fig. XIX.20, a sinistra). Caratteristico è
'asse il quadro delle sindromi postjlebitiche interessanti il
icro- La semplicità di esecuzione della fleboscintigrafia più delle volte il circolo profondo degli arti inferiori
a se- ne consiglia l'uso nello studio della trombosi venosa (fig. XIX.20, a destra): l'asse venosa è in gran parte
poi· profonda asintomatica (particolarmente frequente trombosato, flebograficamente molto irregolare per
404
Fig. XIX.20. A sinistra, tromboflcbite cronica: si osservi la presenza
di multipli difetti di riempimento all'interno del lume di alcuni rami
venosi tortuosi del circolo superficiale poplitco, dovuti a tiombizza-
zione parziale. A destra, sindrome postflebitica: il circolo venosa
profondo è pressoché totalmente ostruito e il sangue è dreitato pros-
simalmcnte da rami superficiali afferenti al circolo della piccola vena
safena.
l'alternarsi di tratti ostruiti (o parzialinente riCanaliz-
zati) e tratti apparentemente normali. Il drenaggio del
sangue venosa ha luogo tramite le comunicanti dive-
nute incontinenti, attraverso il circolo superficiale
ectasico e varicoso (varici postflcbitiche). Quadro ana-
logo al precedente si ha nellajlebotrombosi, nella cui
patogenesi intervengono la stasi circolatoria, l'iper-
coagulabilità ematica e le alterazioni dell'endotelio
venosa.
Ecotmnografia e tecniche Doppler sono molto sen-
sibili nei riguardi di trombosi e sequele postflebitiche
dimostrando: l'aumento di calibro e la non compressi-
bilità del vaso, la presenza di circoli di compenso con
eventuali inversioni di flusso, l'incompetenza del siste-
ma valvolare con presenza di reflussi patologici.
4.3. Flebopatie degenerative
La jlebosclerosi dà quadro flebografico simile a quel-
lo delle tromboflebiti: la dimostrazione di assenza di al-
terazioni flogistiche può aver luogo solo su istolo-
gica. Le varici possono essere primitive (meiopra ·
congemta . de.Il a .venosa cl1e SJ. d.Jlata sotto lo sti.
g,
molo pressano: CJO sp1ega la loro frequenza nel eire .
lo superficiale dell'arto inferiore, soprattutto nel
stretto della vena safena interna, d.ove maggiormente 1·
risente l'elevato regime pressorio legato all'ortostasis
dove è minima l 'azione contrapposta di contenzione de
.del.! e circostanti) o secondarie a
patre mftammatone. La flebografia (fig. XIX.2!) mo.
stra vene allungate, dilatate, tortuose con presenza di
sett.o;iali «a gavocciolo». contesto dei go-
ll
mJti venos1 e frequente l'osservaziOne di fleboliti. Le l
ossa della gamba possono mostrare segni di periostosi
reattiva. Le tecniche Doppler dimostrano l' incontinen-
za del sistema valvolare con presenza di reflussi pato-
logici in ortostatismo. La differenziazione delle forme
primitive dalle secondarie è agevole per la presenza di
segni più o meno vistosi di tromboflebite.
5. Angiografia interventistica
Per via angiografica è possibile realizzare, in con-
dizioni d'elezione o d'urgenza, interventi terapeutici
altamente selettivi di grande importanza clinica. Siri-
manda per la relativa trattazione al paragrafo XXXIX. l.
6. Vasi linfatici e linfonodi
Lo studio radiologi co del sistema linfatico (nella
sua duplice componente: collettori e linfonodi) è pos-
sibile mediante la linfografia e la linfoscintigrafia. Ve-
cografia, la re e la RM consentono in molte sedi l'in-
dividuazione dei linfonodi, soprattutto allorquando in-
granditi.
La linfografia è una metodica moderatamente in-
vasiva, la quale consente, attraverso l'iniezione «diret·
ta>> di un opportuno mezzo di contrasto iodato in un col·
lettore linfatico periferico preparato chirurgicamente,
di opacizzare i collettori a valle (linfangiografia) e i
linfonodi cui questi fanno capo (linfoadenografia). Nel-
la pratica clinica, le linfografie di maggiore interesse
(e quindi più frequentemente realizzate) sono:
- la linfografia dell'arto inferiore, la quale può
visualizzare il circolo superficiale e profondo
gamba e della coscia, le stazioni linfoghiandolan
inguinali, iliache esterne e comuni, lomboaortiche,
il dotto toracico: il MdC è iniettato in un colletto-
 Arterie, vene e linfatici 405

del piede o al di sotto del malleolo esterno, una piccola

quantità di colorante vitale linfotropo (in genere il Patent
l-
Blue Violet): ciò consente di ottenere, dopo alcuni minuti,
una buona localizzazione visiva dei collettori più superfi-
i- ciali. Previa anestesia locale, si effettua una piccola incisio-
;i ne longitudinale nella sede del collettore prescelto per l'in-
cannulazione. Isolato il vaso dal tessuto adiposo che lo cir-
la conda, lo si incannula con ago di calibro adatto. Dopo ana-
l- logo procedimento nel piede controlaterale, si collegano i
l- due aghi mediante raccordo a Y a un iniettare contenente il
li MdC in grado di consentire un flusso costante ed estrema-
1- mente lento: si iniettano, di norma, circa 7 mi di MdC ioda-
.e to liposolubile a bassissima viscosità (Lipiodol Ultrafluid)
si in 30-90 minuti. La quantità del MdC e la velocità di inie-
l-
zione andranno controllati attentamente, essendo il loro
l-
eccesso responsabile direttamente di gran parte delle com-
plicazioni della linfografia! Può essere utile, di quando in
>e
quando, un'osservazione radioscopica attenta sì da indivi-
li duare precocemente eventuali comunicazioni linfatico-
venose possibile causa di embolia polmonare: in tal caso si
sospenderà l'iniezione del MdC. A iniezione ultimata si
procede all'assunzione di radiogrammi dell'arto inferiore e
dell'addome in proiezioni multiple, sì da documentare det-
tagliatamente la fase linfangiografica; 24 ore dopo si docu-
l- menterà, con analoghi radiogrammi, la fase linfoadenogra-
Fig. XIX.21. Flebografia delt'arto inferiore. Varicosi essenziale. Si
ci osservi la ricchezza di vasi venosi del circolo superficiale che pre- fica (fig. XIX.22).
i- sentano decorso bizzarramente tortuoso e appaiono privi di valvole e La linfografia è indagine relativamente innocua.
talora dilatati scttorialmentc fino ad assumere un aspetto di ectasie Infezione o ritardo di cicatrizzazione della ferita chirurgica,
L «a gavocciolm). Il circolo profondo (punte di freccia) è regolarmen- manifestazioni allergiche nei riguardi del colorante vitale,
te costituilo da vene rettilinee di calibro uniforme. Le frecce indica- effetti collaterali e secondari indotti dal MdC, sono eventi
no alcuni vasi perforanti.
rari e spesso frutto di errori tecnici. Per la destinazione stes-
sa del MdC, che attraverso il dotto toracico viene immesso
re periferico facente capo al circolo superficiale
nel- circolo venosa e quindi raggiunge il polmone, è da
la soprafasciale (in genere nel primo spazio interme- attendersi, già nelle prime ore dopo l'inizio dell'indagine,
s- tatarsale del dorso del piede) o al circolo profondo una microembolizzazione polmonare con lieve rialzo feb-
e- soitofasciale (in genere in sede retromalleolare brile (fig. XIX.23). La cute e le mucose sono più o meno
n- esterna). Allorquando l'iniezione è effettuata intensamente colorate in blu-verde (e tali rimarranno per 1-
n- simultaneamente da entrambi i lati (ed è questa l'e- 2 giorni). Tutto quanto supera questo livello clinico andrà
venienza più comune) si parla più propriamente di seguito con attenzione. I:incidenza di complicazioni di un
linfografia «simultanea bipodale»; certo interesse (in particolare, la macroembolia polmonare
n-
- la Unfografia dell'arto superiore, la quale può vi- con emottisi) ha frequenza di circa l :200; gli eventi letali
:t-
sualizzare il circolo superficiale e profondo dell'a- 1:1500. È da più parti suggerita la precauzione di non sot-
Il- toporre all'indagine i pazienti anziani con sintomi evidenti
e, vambraccio e del braccio, i linfonodi ascellari e in-
di insufficienza cardiorespiratoria e quelli precedentemente
d costantemente quelli sopra- e sottoclaveari: il MdC
sottoposti a radioterapia polmonare.
:l- è iniettato in un collettore periferico (superficie dor-
se sale radiocarpica, per il circolo superficiale; in se- 11 MdC liposolubile, non miscibilc con la linfa, la
de retrostiloidea ulnare, per il circolo profondo). espelle dai collettori, sì da realizzare un vero e proprio
«calco» del loro lume. Laspctto che ne risulta è, alla
JÒ
Il «tempo chirurgico)) e il «tempo radiologico» della
linfografia verranno qui brevemente descritti con riferimen- periferia, di sottili cordoni omogeneamente radiopachi
la to alla !infografia simultanea bipodale, che è la metodica di e di calibro piuttosto uniforme (attorno a essi sono
lfi gran lunga più ricorrente nella pratica clinica e di maggiore occasionalmente presenti piccoli stravasi di MdC);
"'o- interesse generale.
Si inietta sottocute, negli spazi interdigitali del dorso
avvicinandosi alle stazioni inguinali, i cordoni aumen-
tano progressivamente di calibro e assumono aspetto
 Copi/o/o

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Fig. XIX.22. Li,fogmfio eimolm,oo
b1podale. In A fase lmfangiografi. .
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bene evi.dcnti i collettori l
Il Cl che appa10no come sottili co ..
doni radiopachi di aspetto
!iforme per la presenza di numerose
valvole. l? B linfoadenografi.
ca: sono V!Stmhzzatc le stazioni linfa.
ghiandolari mguìnali, iliache ester.
ne e comuni, lomboartiche; i linfa.
nodi hanno forma ovalare o roton.
deggiante, con aspetto finemente
granulare. Qua e là sono apprezza-
bili stravasi perilinfoghiandolari di
MdC (punte di freccia).

moniliforme per la presenza di formazioni valvolari; nell'addome e nel torace, fino al suo sbocco nella vena
giunti a livello Jinfonodale, si aprono nel seno margiw giugulare o nella succlavia sinistra. Origina dalla con-
naie; da qui il MdC, o attraverso comunicazioni diretw
te con i collettori efferenti (cosiddetta «via rapida»), o
previo attraversamento dei seni interfollicolari e interw
midollari (cosiddetta «via lenta»), supera illinfonodo
e prosegue verso le stazioni prossimali fino a raggiun-
gere la cisterna dì Pecquet (quando presente) e il dotto
toracico.
Illinfonodo normale, in fase di riempimento com-
pleto, assume un a5,pe_tto microgranulare serrato fino a
livelli di assoluta omogeneità di opacizzazione: tale
aspetto è la risult.:inte della distensione da parte del MdC
dei seni interfollicolari e intermidollari. La forma è row
!ondeggiante o ovalare, talora francamente allungata.
Le dimensioni sono alquanto variabili, con un diamew
tro massimo orientativamente accettabile nell'adulto di
l cm (e ancor più a livello inguinale). I contorni sono
netti e regolari, con possibili eccezioni nell'età senile.
Con una certa frequenza sono osservabili, in condizio-
ni normali, difetti di riempimento sclerolipomatosi «a
bersaglio» o «ad anello» (fig. XIX.24). Una asimme-
tria nella distribuzione linfonodale tra i due lati cor-
porei, la presenza di «vuoti» o viceversa di «agglome-
rati» linfonodali, sono la regola nell'adulto data la frew
quenia di deviazioni contro laterali improvvise nel de-
corso dei collettori: tutto ciò particolarmente dif-
ficile l'analisi dei quadri linfografici. Fig. XIX.23. Microembolizzazione polmonare da MdC liposolubile
Il dotto toracico, non sempre visualizzato in corso linfografico. Si osservi il fine aspetto reti colare diffuso a maglie inten-
samente radiopache, meglio evidenziate nel dettaglio ingrandito (free·
di linfografia, andrà ricercato a partire dal corpo della ce), dovuto all'embolizzazione da parte del MdC di piccoli vasi del cir·
2' vertebra lombare e progressivamente verso l'alto, colo polmonare.
 ·e vene e linfàtici 407
Arterl '

volata dall'uso di una piccola sonda per il rilievo di radioatH

tività) del linfonodo sentinella riveste quindi notevole
importanza per la stadiazione e per la programmazione del"
l'estensione dell'intervento chirurgico (v. paragrafo XXX"
VII.7).

L'affezione dei vasi linfatici di maggiore interesse,

anche per le prospettive di correzione offerte dalle
moderne tecniche di microchirurgia, è il /infedema, il
quale può essere primitivo (linfedema congenito
liare, linfedema essenziale) o conseguire a traumi, flo-
Fig. XIX.24. Sclerolipomatosi linfonodale (dettaglio delle stazioni
gosi (linfedema postlinfangitico, linfedema postflebiH
di destra in fase linfoadcnografica). I linfonodi presentano tic o); trattamenti radioterapici, linfoadenopatie diffuse
;:pid difetti d1 riemp1mento centrali che conferiscono loro aspetto (linfomi, metastasi). Nei linfedemi primitivi la linfa-
intnulare)> (punte di freccia) o «a bersaglio» (frecce curve). grafia potrà mostrare: l'assenza completa di vasi linH
fatici; la presenza di un unico collettore per lo più lieH
fluenza dei vasi lomboaortici con il tronco linfatico
vemente aumentato di calibro estendentesi per tutto
intestinale; ha l'aspetto di un cordone a decorso all'in"
l'arto; o viceversa vasi linfatici numerosi, di calibro
circa rettilineo, della lunghezza di poco più di 40 cm;
attraversa l'orifizio aortico del diaframma; subito
prima dello sbocco descrive un arco a piccolo raggio.
Il suo studio radiologi co di dettaglio richiede apposite
metodiche (preparazione chirurgica nella fossa
claveare sinistra e iniezione controcorrente del MdC).

Metodiche complementari alla linfografia possono

considerarsi: la linfoscintigrafia indiretta per lo studio
del circolo linfatico in senso lato (fig. XIX.25A); la
re e la RM per lo studio dei linfonodi retroperitoneaH
li (v. paragrafo XXVI.S).

La lin10scintigrafia indiretta è realizzata mediante inie-

zione sottocutanea o sottomucosa, nel territorio tributario del
distretto linfatico in studio, di colloidale in mi-
ce!le di diametro tra l Oe 50 !J.ffi. Il radiofannaco penetra per
diffusione nei capillari linfatici, e segue quindi la circola-
zione della linfa fino al suo ingresso nel torrente ematico vi-
sualizzando, a partire dal momento dell'iniezione e nelle ore
successive, i vasi Enfatici e i Jinfonodi del distretto attraver-
sato. L'indagine, pur non dotata di risoluzione confrontabile
aquella della linfografia, consente di ottenere in maniera non
invasiva importanti rilievi funzionali utili nello studio dei lin-
fedemi.
In presenza di una lesione neoplastica l 'infiltrazione Fig. XIX.25. Linfoscintigrafia indiretta. Immagini ottenute a l ora dal-
perilesionale del radiofarmaco permette l'individuazione l'iniezione sotto cutanea nel dorso e nella pianta del piede di 99mTc sol"
delle vie linfatiche di drenaggio. Ciò assume rilievo per l'i" furo colloidale in micelle di diametro compreso tra IO e 50 !-l-m. In A,
dentificazione del cosiddetto «linfonodo sentinella», la cui in soggetto normale, sì evidenzia il regolare deflusso del radiofarmaco
importanza deriva dalla dimostrazione che alcune neoplasie che visualizza le vie Enfatiche principali della gamba c della coscia, e
inizialmente localizzate (ad esempio, il melanoma e il carH il suO accumulo nelle stazioni linfonodali inguina!ì. In B, in soggetto
con !infedema acquisito della gamba destra, il blocco del deflusso al
cinoma mammario) metastatizzano precocemente per via terzo inferiore della gamba (frecce) induce la mancata opacizzazione
linfatica interessando inizialmente, con probabilità superio" dei cOllettori Enfatici a valle e la diffusione del radiofarmaco nella rete
re al95%, il primo linfonodo incontrato nella via di drenagH linfatica sottocutanca con caratteristico aspetto ((U calzinO)), Il deflus-
gio linfatico. L'identificazione preH o intraoperatoria (age" so !ìnfatico è normale nella gamba sinistra.
408
Fig. XIX.26. M. di Hodgkin. Linfografia simultanea bipodalc. Alte-
razione diffusa dcU'architettura linfonodale, con aumento dimensio-
nale, accentuazione e rarcfazione della punteggiatura strutturale (pun-
ta di freccia).
molto aumentato, di aspetto varicoso, a decorso
tuoso, con evidente reflusso gravitazionale per insuffi-
cienza valvolare. Nei linfedemi secondari il quadro
linfografico è strettamente correlato alla fase evoluti-
.va deìla malattia determinante. Inizialmente Si osser-
verà rallentamento del circolo linfatico, dilatazione
dei vasi, comparsa di circoli collaterali; nelle forme
più evolute, progressiva riduzione del numero e del
calibro dei collettori fino alla completa obliterazione,
comparsa di una ricca rete linfatica sottodermica
espressiva dell'insufficienza degli usuali circoli
terali (fig. XIX.25B).
Fra le affezioni dei linfonodi faremo riferimento
lamente all'interessamento linfomatoso e metastatico.
Ecografia, TC e RM sono in grado di individuare
nodi anche di piccole dimensioni. All'indagi'ne
fica la forma allungata (rapporto asse lungo/asse
tol) e la presenza di un ilo iperecogeno sono indicatori
di benignità (iperplasia reattiva!). Alla TC il rilievo di
una densità centrale di tipo adiposo e di calcificazioni
. Capitolo
è frequente ingrandiment;linfonodali benigni la');':.·.
d!spombthta d1 MdC a trop1smo lmfatJco potrà cense ·..-·_:::-.j
tire in natura
Queste tec.·
p: .
mche solo raramente fonuscono mdrcazwni sulla a. · ...:l
chitettonica linfonodale: conseguentemente, come 0;_ ::.:·.-:·.· ·.]
servato nel paragrafo XVII.6. 7, può essere erroneament _
giudicato normale un linfonodo non ingrandito ma ·-·
vertito strutturalmente, o patologico un linfonodo «at.
tivato» ingrandito ma privo di alterazioni strutturali. la
Jinfoadenografia consente, come abbiamo visto, di ov-
viare a questo problema, fornendo immagini molto
espressive della struttura linfonodale. Nei linfomi, e in
particolare nella malattia di Hodgldn, la linfografia evi-
denzia per lo più un aumento numerico dei linfonodi e
uno spiccato polimorfismo dimensionale. La «punteg.
giatura» nei linfonodi interessati è accentuata (per in-
gorgo sinusale), rarefatta (per interposizione di tessuto
linfomatoso tra le strutture sinusali), più o meno gros.
so lana (fig. XTX.26). Possono essere presenti difetti di
riempimento multipli, per lo più centrali (a differenza
di quelli metastatici che si im:P'iantano preferenzialmente
nel seno marginale), i quali conferiscono allinfonodo
un aspetto «Schiumoso». Nelle fasi avanzate, per la pro-
gressiva confluem.a dei difetti di riempimento o per l'e·
voluzione anarchica di uno di essi, si ha un vero e pro·
prio «sovvertimentm> della architettonica linfonodale:
Nella malattia di Hodgkin, questi reperti interessano
spesso singole stazioni, mentre le stazioni adiacenti so·
no apparentemente indenni; non è dimostrabile una cor-
relazione significativa tra sottotipi istologici e quadro
linfografico. L'ecotomografia e la TC frequentemente
dimostrano la presenza di linfonodi ingranditi non opa·
cizzati linfograficamente («Salto linfonodale>>). I.:osta·
colo al deflusso della linfa che ne consegue è dimostra·
to dalla comparsa di segni linfografici di stasi linfatica:
Fig. XIX.27. Metastasi linfonodali (dettagli delle stazioni iliache
esterne di destra in fase linfoadenografiea). In A (metastasi da
carcinoma del corpo uterino) grossolani difetti di riempimento
(!ance) marginali (aspetto «sbocconcellato))) e centrali. !nE (mc·
tasta si da carcinoma della prostata) sovvertimento strutturale_ ne!
contesto di un linfonodo marcatamente aumentato di dimensiOni
con stasi linfatica a monte.
 •·, vene e linfatici 409
AJ'Ie11 ,

- :
t ·avasi perilinfatici di MdC; dilatazione dei vasi a mo Nelle metastasi lin/onodali il difetto di riempi-
51
dell'ostacolo; opacizzazione di vie linfatiche mento è prodotto per sostituzione di una porzione più
te almente non visualizzate; persistente opacizzazione o meno estesa di tessuto linfonodale da parte di tessu-
vasi nei radiogrammi della 24' ora. La diagnosi di to tumorale (fig. XIX.27); per lo più ha forma roton-
e la differenziazione dalle molteplici affezioni deggiante, delimitazione irregolare, sede marginale o
11
. (Jrado d1 simularne il quadro linfografico (flogosi, almeno eccentrica (con conseguente aspetto «sboc-
reattive, collagenopatie, sarcoidosi, metasta- conccllato» dellinfùnodo ). Nelle forme più avanzate,
:fzzazione diffusa) non è facile: spesso il radiologo non illinfonodo è più o meno aumentato di dimcnsidlli e
otrà andare oltre l'affermazione di una «compatibilità . alterato architettonicamente, fino alla mancata opa-
quadro radiologi co con l'ipotesi linfomatosa». Siri- cizzazione. I tumori primitivi il più delle volte in gio-
cordi che, nella malattia di Hodgkin, in fase di bilancio co sono: i carcinomi dell'utero, della vulva, della pro-
preterapeutico, sono necessari: l'esame radiografico stata, del retto e del testicolo per i linfonodi sottadia-
de/torace, la TC del mediasti no, la scintigrafia schele- frammatici; il carcinoma mammario per i linfonodi
m·ca, la re dello spazio retroperitoneale.
lll
ascellari. ·
·i-

IO
te
a-
a-
a-
a:

Lo studio di questo apparato ha costituito fin dai
primordi uno dei punti forti della diagnostica radiolo-
gica. Tutti i segmenti intestinali, dalla faringe al retto,
possono con a.ccuratezz.a (spesso
acquisendone mformazwm esclusive!) medmnte l'uso
di un MdC «aureml, il solfato di bario, privo di intera-
zioni significative con le mucose digestive e capace di
transitare inalterato lungo il tubo digerente.
Sono state utilizzate inizialmente tecniche a con-
trasto singolo opaco, nelle quali il lume viscerale è
1 riempito M calcm1 dalla sospensione baritata. In que-
sto calco si stagliano, sotto forma di immagini di plus
edi minus (v. paragrafo XXJ.l), le lesioni escavanti e
aggettm1ti della superficie mucosa. La sensibilità della
tecnica a contrasto singolo è, però, piuttosto bassa nei
riguardi delle lesioni aggettanti di piccole dimensioni,
e ciò non è accettabile soprattutto in quelle sedi, come
il colon e il retto, nelle quali vere e proprie lesioni pre-
cancerose come i polipi si presentano appunto con tale
aspetto. Sono stati ideati, conseguentemente, moltepli-
ci accorgimenti tendenti a migliorare la sensibilità
della tecnica di studio. Fondamentale, in proposito, la
messa a punto, a seguito di studi pionieristici di A. W.
Fischer (1923) sul colon e A. Vallebona (1925) sullo
stomaco, di tecniche a doppio contrasto (DC), nelle
quali la superficie mucosa è verniciata a strato sottile
dalla sospensione baritata resa opportunamente capa-
ce di aderirvi e il lume è disteso con MdC radiotra-
sparente. La tecnica a DC ha sensibilità molto elevata
nei riguardi delle più piccole lesioni della superficie
mucosa (erosioni, ulcere, polipi millimetri ci) e moder-
namente si impone in forma pressoché esclusiva per il
radiologo, ma il semplificarsi e il perfezionarsi del-
l'endoscopia (endoscopi flessibili a fibre ottiche;
videoendoscopia), che rende possibile fra l'altro la
biopsia e importanti procedme terapeutiche, induce
spesso a darle preferenza nello studio del tubo dige-
rente riducendo notevolmente la richiesta di indagini
radiologiche (più marcatamente per quanto cOncerne
CAPITOLO XX
TUBO DIGERENTE
GIORGIO CITTADINI E TOMMASO DE CATA
esofago, stomaco e duodeno, meno per quanto concer-
ne il crasso). Persiste attualmente come campo d'azio-
ne privilegiato del radiologo l'intestino tenue, per il
quale le tecniche endoscopiche a tutt'oggi disponibili
sono poco affidabili e troppo invasive. Nei centri più
qualificati di radiologia gastrointestinale, peraltro, il
rapporto di collaborazione tra endoscopista e radiolo-
go fa sì che la loro azione sia, più che alternativa,
complementare, se non addirittura sinergica: paradig-
matico in proposito, il caso dei polipi del colon e del
retto «individuati" per via radiologica e <<asportati"
per via endoscopica.
Le precedenti sono caratteristicamente tecniche
«di superficie>>, cioè tecniche che forniscono informa-
zioni su ciò che è presente sulla superficie mucosa.
L'esigenza di informazioni sullo stato delle tonache
sottostanti rende necessario il ricorso a tecniche «di
parete», cioè a tecniche. in grado di visualizzare la
parete intestinale consenténdo la misurazio_ne del suo
speSSore e la valutazione dell'estensione 'in profondità
di lesioni patologiche. Sono tali l'ecografia, la TC e
la RM. Cecografia, eseguita con tecnica endocavitaria
o eCoendoscopica, consente distrettualmente di «risol-
vere» i diversi strati parietali (v. fig. XX.l02). La TC
fornisce immagini panoramiche di elevato contenuto
anatomico con il semplice accorgimento di creare un
contrasto tra parete (nella quale è indotto un aumento
del valore di attenuazione mediante iniezione e. v. di
MdC iodato) e lume (riempito con acqua o soluzioni
diluite di metilidrossietilce\lulosa introdotte per os,
mediante intubazione digiunale o per clisma). Rende
inoltre possibile, con opportuni accorgimenti tecnici,
la realizzazione di impressive immagini similendosco-
piche «virtuali" (v. fig. Vl4). La RM, grazie all'uso di
bobine endocavitarie «dedicatM, offre la possibilità di
una risoluzione anatomica pressoché ottimale dei
diversi strati parietali del retto.
Il successo delle tecniche di parete ha drastica-
mente ridotto il ricorso ali' angiografia, la quale trova
412

modernamente indicazione limitata ·ano studio della
patologia vascolare (angiodisplasie!). Le procedure
interventistiche, vascolari e non, hanno importanti
indicazioni (v. paiagrafo XXXIX.2.4). I:esanle diret-
to dell'addome assume importanza in alcune situa-
zioni acute (perforazioni, occlusioni, ileo paralitico).
La diagnostica radioisotopica assume specifico
rilievo nello studio del reflusso gastroesofageo e duo-
denogastrico, delle sindromi da mal assorbimento, del
diverticolo di Meckel, delle emorragie intestinali,
delle coliti, delle recidive di tmnori del crasso.
La problematica clinica specifica dei singoli seg-
menti intestinali e l'uso di tecniche di studio per
immagini differenziate ne rendono opportuno uno
studio. in forma individuale.
l. Faringe
Delle tre porzioni faringee (epi-, meso- e ipofarin-
ge) in questa sede verranno considerate le ultime due,
la cui funzione è strettamente connessa alla: degluti-
zione .e alla propulsione del bolo nell'esofago:attraver-
so la bocca di Killian. La patologia di
pertinenza specialistica otorinolaringoiatrica, è co1 •
derata insieme a quella delle cavità nasali e de1·
. em
paranasal1 nel paragrafo XXXIV3.
Me so- e ipofaringe sono agevolmente accessib T
1
alla semeiotica classica e all'endoscopia: lo
radiologico non è quindi molto frequente. Vi si
soprattutto per la ricerca di corpi estranei, per l' analise'
di furbe della deglutizione, per la delimitazione
stensione di tumori.
Le fasi buccale e faringea della deglutizione sono rap-
presentate in XX. l. La lingua spinge
t! bolo solido o sem1solldo nell'tstmo delle fauci. Il velo-
pendulo si innalza e si flette dorsalmente sì da impedirne la
progressione verso l' epifaringe. Mes o- e ipofaringe si con-
traggono, mentre simultaneamente si rilascia la bocca di
Killian (che è chiusa in condizioni di riposo). Il solleva-
mento dei dorso della lingua permette la parziale chiusura
della glottide. Il sollevamento della laringe completa la
chiusura delle vie aeree superimi. Successivamente al pas-
saggio del bolo alimentare la pervietà delle vie aeree viene
ripristinata.
A seconda dei quesiti proposti la faringe è studia-
ta con esame diretto, bolo baritato, TC o RM.

I.: esame diretto è effettuato preferenzialmente con tec-

nica digitale, in stazione eretta, in proiezione LL e in espira-
zione forzata a bocca e naso chiusi (manovra di Jonsson).
Lo studio con bolo baritato ad alta viscosità (v. para-
grafo XX.2) è realizzato in proiezione AP prima e LL poi,
con radiografia mirata. La progressione del bolo è docu-
mentata con videoregistrazione o con radioscopia digitale.
La visione rallentata delle immagini ottenute con cadenze il

Fig.XX.2. Esame dirct·

to della fminge. Nd m-
diagramma del collo in
proiczioncLL le lrc[Klr·
zioni della faringe sono
delineate dalle slrulturc
circostanti per la pre-
senza nel loro contesto
di aria: il rinofaringc(r)
è conformato «aclaVaJI;
l'orofaringe (o) ba pare-
te anteriore irregolare
Fig. XX. l. Fase buccale e faringea della deglutizione. A: la lingua spin- per la prominenza della
ge il bolo nell'istmo delle fauci; B: il velopcndulo si irumlza e si porta tonsilla lingualc(vl) cla
dorsalmente sì da impedire la progressione verso l'epifaringe: C: meso- 1ilevatezza
c ipofaringe si contraggono, mentre simultaneamente si rilascia la tide; l'ipofaringc(i)sl
bocca di Killian che è chiusa in condizioni di riposo; D: il sollevamen- continua in basw nel ve·
to del dorso della lingua permette la parziale chiusura della glottide; E: stibolo lnringeo e nella
il sollevamento della laringe completa la chiusura delle vie aeree supe- trachea. Asterisco"' cso·
riori; F: successivamente al passaggio del bolo alimentare, la pcrvictà fago; punte di freccia"
delle vie aeree viene ripristinata. Da F. Jnfante!lina e E. Riva San parete posteriore della
Severino (modificata c ridiscgnata). faringe.
 rubo digerente
n-
di
a-
ra
la
s- Fig. XX.l Faringografia a DC. Nel radiogramma in proiezione PA
{A) il vermciamento baritato consente una dimostrazione analitica del
faringeo delineando in successione dall'alto in basso: il dorso
tinguale (di): la parte libera dell'epiglottide (asterisco); le va!leco\e
destra c sintstra (v), separate dal solco glosso-epiglottico; le immagi-
a- ni simmetriche a striscia dei seni piriformi (s); la vistosa impronta
laringea (il}. Nel radiogramma, in proiezione LL (B), si delinea in
sucçessionc da!l 'alto in basso: il rinofaringe (r); il dorso linguale (d!);
l'epiglottide (asterisco) e il tratto prossimalc dell'esofago (punte di
c-
freccia)
a-
·a- più possibile elevate consente l'analisi della dinamica farin-
Ji, golaringea, con possibilità di individuazione del momento in
n-
c.ui, in condizioni disfagiche, il MdC passa nelle vie respira-
le. torie (durante la deglÙtizione, per incompleta separazione
il delle vie aeree da quelle digestive; più tardivamente, per
aspirazione del MdC ristagnante nei seni piriformi).
La TC è eseguita in apnea con scansioni contigue di 3
;j.
,_ mm di spessore o con acquisizione volumetrica secondo
piani paralleli al palato duro. Le acquisizioni coronali diret-
,_io te sono in genere riservate allo studio deWepifaringe (v.
00 paragrafo XXXIV:3) e della base cranica. Per prevenire arte-
'0-" fatti da movimento si raccomanderà al paziente di non deglu-
;to tire. !:iniezione e. v. a bolo di MdC iodato è importante per
l'l distinguere i linfonodi dai vasi e per valutare il c.e. delle
lesioni espansive.
La RM è eseguita secondo piani paralleli .al palato duro
con sequenze SE o turbo-SE Tl-pesate (prima e dopo som-
ministrazione e.v. di MdC paramagnetico) e T2-pesate. Le
li
,,_ acquisizioni coronali sono utili per definire i limiti superio-
re e inferiore delle lesioni espansive.
All'esame diretto (fig. XX.2) la parete posteriore
della faringe è rappresentata da una linea verticale
netta e regolare situata al davanti dei corpi vertebrali
"' cervicalì; questa linea forma uno scalino anteriore più
413
o meno marcato a livello di C4. La parete anteriore è
alquanto irregolare ed è costituita, dall'alto in basso,
dalla faccia superiore del velopendulo, dall'istmo delle
fauci, dal tratto verticale del dorso linguale, dallè'·due
vallecole (proiettivamente sovrapposte l'una all'altra
subito al davanti dell'epiglottide), dalle pliche ariepi-
glottiche, dalla faccia posteriore delle cartilagini ari
noi dee e cricoidea. Il mesofaringe è nel complesso: ben
delimitato per il suo contenuto aereo: eventuali tume-
fazioni in aggettanti o infiltranti ne riducono la
traspareùza e ne deformano i contorni.
Dopo bolo baritato, in proiezione A? (fig. XXJA)
sono ben delineate le due immagini «a nido di rondine»
delle vallecole separate l'una dall'altra dal solco glos-
soepiglottico. Lateralmente e inferiormente a queste si
delineano le immagini «a striscia verticale» dei seni
piriformi, che si flettono in basso verso l'interno fino
ad aprirsi sulla linea mediana nella cavità dell'ipof<irin-
ge (la quale reca una chiara impronta apportata dalla
prominenza della laringe, meglio visibile in proiezione
LL). I: ipofaringe si restringe progressivamente verso
la bocca di Killian. In proiezione LL (ftg. XXJB), le
immagini delle vallecole, come sopra detto, risultano
sovrapposte. È in genere apprezzabile la salienza
l'epiglottide. È ben evidente l'impronta cricoidea sulla
parete anteriore dell'ipofaringe. La parete posteriore è
ben delineata in forma di linea verticale situata subito
al davanti dei corpi vertebrali cervicali.
Alcuni richiami di anatomia TC e RM e
dell'ipofaringe sono contenuti nelle figg. XXXJV13 e
XXXIV22, alle quali si rimanda.
Co17Ji estranei. Se radiopachi sono di facile
riscontro all'esame diretto (per la loro localizzazione
sono necessarie le due proiezioni ortogonali); se radio-
trasparenti possono essere evidenziati dopo somnùni-
strazione di bolo baritato (difetto di riempimento! per-
sistenza di bario che ne vernicia la superficie!).
Paralisi della faringe. Cassenza o
ne dei movimenti che guidano il bolo lungo la faccia
posteriore della laringe nell'esofago attraverso la
bocca di Killian, ne induce il passaggio nella laringe e
nella trachea (fig. XX.4). Le vallecole e i seni pirlfor-
mi sono dilatati, atonici e mantengono prolungata-
mente nel loro contesto il MdC (la cui sosta è, vice-
versa, molto fugace in condizioni normali); la bocca
esofagea è beante.
Diverticoli. Il più comune è il diverticolo ipofarin-
geo di Zenker (v. paragrafo XX.2.3), nella cui forma-
zione assumono importanza gli elevati valori pressori
414
Fig. XX.4. Paralisi della faringe. Faringografia opaca. Nel radio-
gramma in proiezione AP l'incoordinazione dci movimenti faringei
induce la persistente opacizzazione delle vallecole (v) e dei seni
pirifonni (asterischi), che appaiono anche alquanto dilatati. Si osser-
vi i! passaggio di parte del bolo baritato ne!la laringe (L) e nella tra-
chea (T).
intraluminali resi necessari dal mancato rilasciamento
del muscolo cricofaringeo dissinergico durante il pas-
saggio del bolo.
Tumori. Quelli benigni (lipomi, emangiomi, tumo-
ri a cellule grm:mlari, rabdomiomi, schwannomi e neu-
rofibromi), raH e localizzati di solito netla parete
posteriore del mesofaringe, nelle vallecole e nei seni
pirìformi, defonnano la trasparenza aerea della
ge all'esame diretto e inducono difetti di riempimento
dopo bolo baritato; sono per lo più rotondeggianti e
con margini regolari. I carcinomi (nella quasi totalità
dei casi carcinomi a cellule squamose accompagnati
all'atto della diagnosi da metastasi linfonodali) hanno
sede soprattutto nei pilastri e nelle fosse tonsillari, nel
palato molle e nella base della lingua, nei seni pirifor-
mi, nella regione post-cricoidea, nella parete posterio-
re dell'ipofaringe. Possono assumere aspetto di masse
vegetanti endoluminali, a superficie irregolare, spesso
chiaramente ulcerata, o di masse infiltranti, talora
molto estese verso l'ipofaringe e coinvolgenti secon-
dariamente la laringe (ma anche i tumori laringei spes-
so coinvolgono secondariamente l'ipofaringe!), che
deformano i contorni e alterano la distensibilità della
faringe durante gli atti deglutitOli Per la loro stadia-
zione assumono importanza fondamentale la TC e la
RM (fig. X:X.S), che spesso dimostrano un 'estensione
Fig. XX. 5. Carcinoma della faringe. TC con scansionc
fica. Il seno piriforme di sinistra (punta di freccia) è deformato
1
nosato da nn agglomerato nodulare di tessuto
c.e. disomogeneo, che lo avvolge interamente ;
adiposo prelaringeo e la plica ariepiglottica. Si"''""· p«
il seno piriforme controlaterale normale (asterisco).
""f""''
il
tiroidea, direttamente visibile per le estese calcificazioni, non ·
trata.
ben superiore a quella sospettata su base clinica:
fusione sottomucosa!). La faringe può essere i'rtvaso iii
secondariamente per contiguità da carcinomi del
della lingua e dell'epiglottide; in casi più rari da
nomi originati da tiroidi ectopiche linguali e da
ri primitivi dei corpi vertebrali cervicali. Ascessi
faringei creano ispessimento della tenue opacità
vertebrale delimitata anteriormente dalla '"""'POst<e·i
riore della faringe.
Linfomi. La presenza di abbondante tessutrl lirtfoi-f'c'il
de nella base della lingua e nelle
rende queste strutture sede
linfomatose. Spesso si osservano a
ipofaringee. I !inferni non-Hodgkin
volte extralinfonodali, ma all'atto della
simultaneamente presenti pacchetti
L'aspetto dellinfoma è molto simile a quello
cinema. La differenziazione è talora possibile
te TC e RM se i linfonodi, di grosse dimensioni,
incontro a c.e. intenso e omogeneo (assenza di
necrotiche nel loro contesto!). Di norma, tuttavia,
same istologico è necessario per la diagnosi.
2. Esofago
L'esofago è per lo più oggetto di studio
co <<mirato» solo allorquando la s'intrJmatolog.ia
ca del paziente (disfagia, bruciori o
nali) induce a rivolgergli primitivamente l'alienziorte;
Di norma, però, è oggetto di studio «di pa:;sa:ggi•o>>Ilel
contesto di indagini più specificamente
!are patologia gastrica o duodenale. Anche in
 50
comunque, è buona norma non sottovalutare
_ca est'organo, nel quale l'insorgenza e l'accrescimenM
qu di un carcinoma non sono accompagnati da sintoM
10
i se non in fase avanzata!
Jl\ Lo studio dell'esofago può essere realizzato con
fnalità morfologica o con finalità funzionale.
di studio morfologico è l'esoR
fagografia a DC (fig. XX.6).
Il paziente, digiuno, eventualmente premedicato con ipo-
ionizzanti (Buscopan 20 mg e. v.), inizialmente in stazione
eretta, viene invitato a ingerire, con l'aiuto di 5-l Omi di ac-
qua una dose di polveri effervescenti (ma più semplicemente
si sfruttare il buon quantitativo di aria ingerita con la de-
glutizione a narici chiuse). Il gas distende il lume esofageo.
Si fanno quindi ingerire rapidamente 50-I 00 ml di una so-
spensione di solfato di bario a elevata concentrazione (250%
ebassa sì da indurre un vernician:ento a stra-
to sottile e umforme della mucosa esofagea. 81 assumono
quindi radiogrammi mirati nelle proiezioni oblique (onde dis-
sociare proiettivamente l'esofago dalla colonna vertebrale e
dal cuore). Si passa quindi al decubito prono, particolarmente
utile per la dimostrazione di eventuali ernie iatali (per gli ac-
corgimenti tecnici specifici v. paragrafo XX.2 .4 ).
Lesofagografia opaca, la metodica tradizionale in
passato, mira a realizzare in successione un «piccolo
Fig. XX.6. Esofagografia a
DC. La superficie mucosa
dell'esofago tubulare è ver-
niciata uniformemente dalla
sospensione baritata aderen-
te a mo' di velo; il lume è
ben disteso. Non si ha alcu-
na evidenza di formazioni
plicari; sono, viceversa, ben
apprezzabili le impronte
estrinseche indotte dall'arco
aortico (freccia curva) e dal
bronco sinistro (freccia drit-
ta).
riempimento» e un «riempimento a calco» del lume
esofageo, cioè un riempimento progressivamente mas-
simale, nel contesto del quale tutto ciò che aggetta
verrà rilevato sotto forma di difetto di riempimento,
tutto ciò che sporge come immagine di plus. Questa
metodica, pur ampiamente valida, ha potere risolutivo
significativamente inferiore alla precedente.
Il riempimento del lume è ottenuto facendo ingerire al
pazierite uno o più grossi cucchiai di tma sospensione di sol-
fato di bario a media concentrazione (100% p/v) e ad alta
viscosità (il cosiddetto 11bolo baritato»), sì da ritardar.e l'at-
traversamento esofageo. !.:indagine, peraltro, non si disco-
sta nelle successive fasi tecniche dalla precedente.
L'esofago si estende dalla bocca di Killian, corri-
spondente proiettivamente alla 6' vertebra cervicale,
nella quale è situato lo sfintere esofageo superiore, al
cardias. Da un punto di vista morfofunzionale si pos-
sono in esso riconoscere (fig. XX.7):
un segmento tubulare, o <ICOrpo esofagem>, dotato
di attività puramente peristaltica, che termina
che centimetro al di sopra del diaframma;
un segmento vestibolare, o Mmpolla», distale, che
rappresenta la vera entità funzionale ed è in stato
di contrazione tonica a riposo.
Nel segmento vestibolare si distinguono:
·una porzione sopradiaframmatica, delimitata in
alto da una formazione anulare muscolare incoR
stantemente presente data la natura
te funzionale, l'anella A (che segna il passaggio
tra il segmento tubulare e quello vestibolare);
una porzione intraiatale, che è ancorata più o
meno saldamente allo iato diaframmatico dalla
membrana fibroelastica di LaimerwBertelli;
-·una porzione sottodiaframmatica, lunga circa 3
cm, che si apre nello stomaco a livello dell'orifizio
cardiale.
Manometricamente è possibile evidenziare nel
vestibolo una zona di alta pressione di circa 3 cm di
lunghezza, detta sfintere esofageo infàiore (LES), la
quale costituisce un'importante barriera in grado di
opporsi al reflusso di contenuto gastrico nell'esofago.
Nella porzione sottodiaframmatica del vestibolo
ha sede una salienza anulare della mucosa, l'anello B,
rivestita prossimalmente da epitelio squamoso e
distalmente da epitelio colonnare, la quale diviene
radiologicamente apprezzabile allorquando risale al di
sopra del diaframma per la presenza di un'ernia iatale.
416
Fig. XX. 7, Esofagografia a D.C. A sinistra dettaglio del tratto vesti-
belare dell'esofago e del fondo gastrico: ET"" esofago tubulare; A"'
ampolla epifrenica, delimitata in alto dall'anello A (punte di freccia) c
in basso dalla tasca erniata (frecce dt·itte); le frecce curve indicano la
cupola diaframma ti ca; C= anello cardiate; ST"' stomaco. Nel! 'inser-
to a destra, subito al di sopra dell'ernia assiale diretta, è bene apprez-
zabile l'anello B (frecce grosse).
Questo anello segna la giunzione squamocolonnare, la
cosiddetta dinea 2>1 degli endoscopisti. La sua origine è al-
quanto dibattuta: è considerato da molti autori conseguenza
dell'irritazione cronica indotta dal reflusso gastroesofageo.
L'anello mucose, ben dimostrato dallo studio dell'esofago
con bolo baritatO, merita la dizione di anello di Schatzki al-
lorql)ando, per il calibro inferiore a 13 mm, induce disfagia
(v. paragrafo XX.2.1).
Cangolo formato dall'esofago terminale con il
fondo gastrico, angolo di His, acuto in condizioni nor-
mali, rappresenta, insieme al LES, un importante
meccanismo antireflusso.
La regione esofagogastrica modifica i propri .
con lo iato in relazione al decubito, alla respirazione e llt
deglutizione (fig. XX.S). Lo studio baritato ha contrib a. a
notevolmente alle ricerche anatomiche e funzionali lH!o
sto argomento. L'inspiraziorie profonda induce '!\'l
mento e scivolamento verso il basso dello iato,
così il tratto sottodiaframmatico dell'esofago. La deglur.
zione induce e del
trans1tona ermazwne ftswlogica di unà
piccola porzwne dello stomaco nel torace.
La TC, eseguita come per lo studio del me'dia•ti. 'l'l!
no, consente di riconoscere in condizioni normali il
lume esofageo per la presenza di contenuto aereo. È
utile, tuttavia, far deglutire estemporaneamente
paziente una speciale «pasta baritatm> a elevata
sità e bassa densità (migliore adesione alla mucosa!
prolungata permanenza endoluminale!). La
esofagea ha spessore di 2-5 mm a seconda del
distensione.
C ecografia perendoscopica, eseguita con snc•ci>li<i!ìl
trasduttori ad alta frequenza 12 MHz)
un endoscopio, consente di riConoscere le •moole.'iòl
tonache parietali sotto forma di bande alternate
ipoecogene. r ecografia transcutanea, eseguita
trasduttori da 7,5 MHz e scansioni paramediane
stre del collo, pt.iò evidenziare l'esofago cervicale.
Lo studio jimzionale dell'esofago si effettua
via radiologi ca o per via scintigrafica. C esame
tato è eseguito senza premedicazione ;ìf
decubito prono, sì che l 'esofago sia costretto
gredire attivamente il bolo senza l'aiuto della
gravitazionale (che è la maggiore componente nrnnm- '''"
siva quando il paziente è in ortostasi),
malie funzionali anche latenti.
\_:,.......-- 'l
\ I<R
A 8
Fig. XX.8. Rapporti del giunto esofagogastrico con lo iato i 1
matico (v. testo). In A: inspirazione profonda; in B: deglutizione. ! "
anello A' 2 ==anello B· 3 == diaframmw 4 ==membrana frcnoesofagca. ·
Da L. G;aziani, A. E. De Nigris e A. MontesL ·

t
'>!· t bilità consente di valutare nel tempo gli effetti della
....
.)
'
\ tuale acquisizione a 2-4 ore di distanza potrà eviden-
;,;
{ t
l,
... :;jic
fig. XX.9. Fotoscintigrafia scqucnziale dell'esofago. Il paziente ha
ingerito preliminarmente un budino addizionato di un 'adeguata quan-
.tità di solfuro colloidale di 99mTc. La sequenza scintigrafica comple-
ta ba coperto un tempo di circa l minuto (un'immagine ogni 4 secon-
di}, durante il quale gli atti deglutitori, sono stati 3. In figura sono
riprodotte ]c immagini O, 1, 3, ... 15. E bene evidente il ritardo nel
tlansito del bolo radioattivo semiliquido nella porzione distale dell'c-
wfago per la vigente condizione di discinesia ipocinetica distrettuale.
Il paziente deglutisce un unico grosso bolo baritato. La
radioscopia mirata e la seriografia consentono una valida
documentazione del transito esofageo, ma per questo tipo di
studio si rende per lo più necessario il ricorso alla videore-
o digitale.
La scintigrafia permette di valutare con facilità il
1ransito del bolo alimentare attraverso l'esofago e di
quantificare i parametri che lo caratterizzano (tempi
medi di transito per i diversi segmenti! detersione del-
l'esofago! eventuale reflusso gastroesofageo!).
Una piccola quantità di radioattività (150-300 ).lCi di
lli"Tc solfuro colloidale o altro radiofarmaco non diffusibile
attraverso la parete esofagea) è mescolata con un bolo liqui-
do (acqua; succo di frutta), solido o semisolido, che viene
fallo ingerire al paziente in corso di scintigrafia dinamica
ton campo di vista esteso a tutto l'esofago e al fondo gastri-
ço, I:acquisizione delle immagini può essere estesa, a
sçconda dei casi, da 2-3 minuti fino a 30-40. Il paziente può
essere in decubito supino, prono, obliquo a 45°, in stazione
eretta. Dopo aver osservato le immagini in modalità cine-
IUatografica sono determinate le curve attività/tempo per le
specifiche regioni di interesse
La metodica fornisce informazioni fisiopatologi-
che utili per un preciso inquadramento della patologia
417
funzionale dell'esofago (fig. XX.9). La sua riproduci-
terapia. È di uso quasi elettivo nella caratterizzazione
del reflusso gastroesofageo in età pediatri ca, ma trova
precise indicazioni anche nell'adulto (bolo liquido!
paziente in decubito supino! manovra di Valsalva atta
ad aumentare la pressione endoaddominale!). Ceven-
ziare la presenza di radioattività in sede polmonare
(polmonite ab ingestis!). ,.
2.1. Discinesie e distonie esofagee
La progressione unidirczionale del bolo lungo l'esofago
verso lo stomaco è assicurata in condizioni normali: dalla
peristalsi primaria e secondaria esqfagea (stimolate rispet-
tivamente dalla deglutizione e dalla distensione parictale);
dalla chiusura e dal rilasciamento coordinati delle strutture
sfinteriali. La chiusura dello sfintere esofageo superiore pre-
viene il rigurgito del contenuto esofageo in faringe. I; aper-
tura dello sfintere esofageo inferiore, chiuso in condizione
di riposo, precede l'arrivo del bolo nel tratto distale esofa-
geo; la sua chiusura, subito dopo il passaggio del bolo, im-
pedisce il reflusso gastroesofageo. La compromissionè di
questi meccanismi può avere luogo in assenza di lesioni or-
ganiche e genera diversi tipi di alterazioni funzionali, i più
comuni dei quali sono: le discinesie ipertoniche segmenta-
rie; lo spasmo esofageo diffuso; l'acalasia; le discinesie ipo-
toniche diffuse che compaiono in corso di malattie del col-
lageno.
Lo studio della patologia funzionale del!' esofago
ha luogo, in maniera strettamente interconnessa, per
via manometrica e radiologica.
Le discinesie ipertoniche segmentarie (cosiddetta
«peristalsi terziaria») sono per lo più un epifenomeno
di molti tipi di patologia esofagea (e soprattutto:
reflusso gastroesofageo ed esofagite). Cosservazione
radioscopica dimostra, subito dopo il passaggio del
bolo opaco, la comparsa di incisure marginali multi-
ple, superficiali e ravvicinate, con aspetto «frastaglia-
t@, localizzate nel terzo medioinferiore
Trattasi di fenomeno afinalistico dal pllllto di vista
funzionale.
Nello spasmo esofageo diffuso, vero e propriO
disturbo neuromuscolare della propagazione dell'onda
peristaltica (la quale si arresta nel tratto prossimale
dell'esofago toracico), si formano simultaneamente,
nei tratti mediodistali esofagei, spasmi anulari fra i
quali si interpongono dilatazioni disposte
mente e perpendicolarmente all'asse longitudinale
l'esofago o orientate obliquamente rispetto a questo
418
Fig.XX.lO.
Esofago «a
cavaturac-
cioli» (v. te-
sto).
(«esofago a cavaturaccioli»- fig. XX. lO). L esofago è
nel complesso accorciato; la sua parete è ispessita.
L'esofagogramma baritato documenta in maniera fede-
le l'aspetto descritto; dimostra l'aumento di spessore
della banda di densità delle parti molli interposta tra
bario endoluminale e strutture mediastiniche circo-
stanti; evidenzia il ritardo nel transito esofageo del
bolo opaco.
Nell'acalasia v'è incapacità dello sfinteFe esofa-
geo inferiore a rilasciarsi coordinatamente all'atto
deglutitorio. La disfagia che ne consegue, spesso para-
dossa (o provocata da cibo e bevande particolari), si
associa, nelle fasi avanzate, a ristagno e rigurgito di
materiale non ancora pervenuto nella cavità gastrica, e
a dolore improvviso, insidioso, difficilmente control-
labile. Nella fase di scompenso funzionale conclamato
(3' stadio), all'indagine con bolo baritato (fig. XX. l l)
il corpo esofageo appare dilatato (diametro maggiore
dì 6 cm), allungato e alquanto tortuoso, con aspetto
similsigmoideo (megaesofago). Il tratto terminale è
ristretto a «coda di topo». Radioscopicamente è possi-
bile dimostrare come il tratto terminale si apra, a
solo allorquando la colonna baritata, racco-
gliendosi neli' esofago, raggiunge un livello definito
(al quale evidentemente con·isponde, per motivi gravi-
tazionali, una pressione superiore a quella di tenuta
dello sfintere). Questo fenomeno si riproduce iterati-
vamente (segno «del livello costante»). In fase inizia-
le con compenso funzionale (l o stadio), di difficile
Capito/o.\:'.\''.:·
1
Fig. XX.ll. Mcgaesofago aca!a.
sico. Ccsofago, dilatato, ha nel
complesso aspetto similsigmoi·
deo. Il tratto terminale è ristrcuo
(m coda di topml (frecce). Si noti
l'aspetto megolare del calco
luminalepcr la presenza di residui
di ingestJ.
riconoscimento radiologico, è presente solo restringi.
mento del tratto terminale esofageo; la peristalsi
secondaria può essere addirittura aumentata. Nella
fase di scompenso iniziale (2° stadio), v; è dilatazione
del corpo esofageo (diametro tra i 3,5 e 6 cm), ma non
allungamento. Complicanza frequente dell'acalasia è
l'e;sofagite da stasi; più frequente della media l'insor·
genza di un carcinoma esofageo.
L esempio più comune di discinesie ipotoniche dif·
fuse, frequenti in corso di malattie del sistema nervo·
so centrale o del collageno, è costituito dall'esofago
sclerodermico. L esofago è slargato e atonico, ha rilie-
vo mucosa appiattito, peristalsi povera o assente. Ca-
ratteristicamente lo svuotamento esofageo, assente al·
lorquando il paziente è in decubito, è normale in sta·
zione eretta (per effetto gravitazionale}. Spesso sono ,
apprezzabili bollicine d'aria a lungo immobili nel lu·
me esofageo. Nelle fasi più avanzate possono compa·
rire stenosi fibrotiche rigide.
Disfagie esofagee prossimali. La contrazione incoordi·
nata e persistente del muscolo cricofaringeo può stenosare
distrettualmente e dislocare in avanti il tratto
dell'esofago cervicale ed essere quindi causa di
agevolata la formazione di diverticoli faringoesofagel _dt
Zenker. Il faringoesofagogramma baritato nelle due pr01c:
zioni ortogonali consente con facilità di dimostrare stenost
e dislocazione. Nella sindrome di Plummer·Vinson (esofa·
 419

: associata ad anemia sideropenica con achilia gastrica)

11
g, e fagogramma baritato dimostra spesso la presenza, nel
1150 rto prossimale deIl 'eso1ago,
c d'1 .mc1sure
. sem1'lunan..mte-
anti la parete anteriore e restringen_ti il lume esofageo.
di spasmi di breve durata della muscolatura circola-
grado d1 produrre disfagia. Il rischio di comparsa di un
, cinoma esofageo e. sensi"b'J1mente aumentato
. . ques t'1
m
ienti (quas1. sempre d'1 sesso c . 'J)
e· .
paz La sindrome di Schatzki e Gary. E un tipo particolare
d. disfagia esofagea distale causato dall'eccessivo
1ento del lume esofageo prodotto dall'anello B di Schatzh
può essere presente già quando il diametro esofa-
peo è ridotto a 20 mm; vi è sempre al di sotto dei 13 mm.
La natura del restringimento, come in precedenza detto pro- Fig. XX.I2. Atresia esofagea
senza fistola. Il piccolo quan-
babile conseguenza irritativa del reflusso titativo di bario ingerito si ar-
a tutt'oggi discussa. La presenza del restringimento è d1 resta nella tasca esofagea a
facile osservazione radio logica. fondo cieco prossima le (trian-
golo). Ne!l'addome è assente
1!a. gas intestinale (asterisco). La
od z.z.Atresia esofagea e fistola tracheoesofagea freccia indica la trachea.
,Qj.
:Uo Queste malformazioni, dovute a difettosa separa-
gea senza atresia dell'esofago). La sintomatologia clinica
loti zione o differenziazione tra trachea ed esofago,
inizia in genere a distanza più o meno grande dalla nascita
""
dui
no presentarsi in tre diverse combinazioni: atresia
fi1gea; atresiaesofagea con fistola
ed è per lo più legata alla presenza di materiale estraneo
giunto nell'albero bronchiale attraverso la fistola (tosse
fistola trachea-esofagea senza atresia dell'esofago. parossistica durante i pasti; ripetute polmoniti non rispon-
gi-
denti al trattamento; disfagia). Radiologicamente non è faci-
tlsi Nell'atresia esofagea v'è interruzione completa della le mettere in evidenza la fistola, se non usando particolari
'lJa ranalizzazione dell'esofago, il quale termina sia prossimal- accorgimenti. Quando si riesce a documentarne la presenza,
me mcnte che distalmente con tasche a fondo cieco. La sinto- questa apparirà come un piccolo tramite, in genere sottile,
matologia clinica inizia precocemente ed è caratterizzata da
' "è
l aumento dc:lle secrezioni orali, episodi di soffocamento,
osservabile in proiezione laterale o obliqua, che dal contor-
no anteriore dell'esofago (riempito con pasto baritato) si
or- rigurgiti durante l'alimentazione. Lo studio radiologico dirige con tragitto dal basso verso l'alto fino alla parete
Potrà dimostraTe: opacità alveolari polmonari irregOlari posteriore della trachea (v. fig. XXXVIII.lO).
lif (polmonite ab ingestis) e la tasca esofagea prossimale ripie-
na di aria all'esame del torace nelle due proiezioni ortogo-
IO·
nuli; la totale assenza di gas intestinale all'esame diretto
2.3. Diverticoli
!go
ild/'addome. La somministrazione di pasto baritato (non Sono costituiti da estroflessioni di tutta la parete (diver-
ie-
cla tutti consigliata e non sempre indispensabile) può meglio ticoli veri) o da erniazione della mucosa e della sottomuco-
delineare e definire la tasca a fondo cieco prossimale (fig. sa attraverso la tonaca muscolare (diverticoli falsi). Prodotti
al· XX.l2). con meccanismo di trazione o di pÙlsione, possono essere
,ta· Neli'utresia esofagea con fistola l'in- congeniti o, più frequentemente, acquisiti. La localizzazio-
1110 terruzione completa della canalizzazione esofagea si associa ne esofagea dei diverticoli è seconda per frequenza solo a
lu· alla presenza di una connessione anomala tra e-sofago e tra- quella colica. In base alla sede se ne distinguono alcune
pa· chea- la fistola- per lo più posta distalmente all'atresia. La varietà.
sintomatologia clinica è sostanzialmente identica alla prece-
dente. Il quadro radiologico non si differenzia da quello del- Il diverticolo faringoesofageo di Zenker, da pul-
··di· l'atresia esofagea isolata se non per la presenza di meteori- sione,. consiste in una erniazione della mucosa e della
;are smo intestinale (spesso molto abbondante). I:atresia esofa-
tale sottomucosa attraverso una diastasi esistente nel con-
gea, nelle sue varie fanne ed espressioni, si associa con una
l.È tcrta frequenza ad altre malformazioni non solo del tubo testo della parete posteriore della faringe tra fibre obli-
di digerente, ma anche di altri organi e ·apparati. que e trasversali del muscolo cricofaringeo (triangolo
)ÌC· La presenza di comunicazione anomala tra esofago e di Laimer). Dopo di pasto baritato
tosi trachea può presentarsi anche isolatamente, cioè con con- (fig. XX.13A) si apprezza, nella parte superiore del
Ifa· servata pervietà del lume esofageo (fistola trucheo-esofa- mediastino, una sacca mediana (proiezione LL), a

convessità inferiore, riempita parzialmente di bario,
;on livello orizzontale costituito da ingesti: e aria, a
maggior asse Jongitudinale, con colletto più o men_o
. lungo (e in genere molto sottile). Durante la deglutl-
zìone la sacca diverticolare si disloca bruscamente
verso l'alto vuotandosi parzialmente del suo contenu-
to. Il progressivo sfiancamento del diverticolo, _legato
al ristagno alimentare, fa sì che esso
re dimensioni anche giganti. Complicazwm possibili
sono l'infiammazione e la perforazione.
I diverticoli dell'esofago toracico, inizialmente
formati con meccanismo da trazione (di solito per ade-
renza ali' esofago di un linfonodo mediastinico) si
sviluppano succesSiVamente per pulsione (a.m?-ento
della pressione intraesofagea durante la deglutlZlone e
atrofia degli elementi elastici in
zona aderente). Il più delle volte sono locahzzatJ m
sede epibronchiale. Radiologicamente si presen:ano
sotto forma di piccola taschetta rotondeggiante
pita di bario collegata all'esofago da un colletto ampiO
e corto (fig. XX.l3B).
I diverticoli epifrenici, da pulsione {per incoordi-
nazione motoria tra il corpo esofageo e il vestibolo), a
rapida crescita (per mancanza di ostacoli alla loro espan-
sione nel mediastino posteroinferiore), hanno aspetto
simile a quello dell'ernia iatale, dalla quale si differen-
ziano per i contorni molto regolari e per l'assenza di ri-
lìevo mucosa nel loro contesto (fig. XX. 13C).
2.4. Ernie iatali
Secondo la classificazione di Akerlund, ancor oggi lar-
gamente accettata, si distinguono: ernie
paraesofagee, da esofago corto. Questa distmzwne ncono-
Fig. XX.l3. Diverticoli esofagei
A: diverticolo di Zcnker (DJ ·,1· 1
• • CUI
colletto la curva) trae origine
dalla parte distale
O.F).; E_"" esofago; la punta di
c1a md!Ca la bocca d1 Killian.Tn/1
diverticolo toracico. In
C grosso epifrcnico: b
normale poslZlOlle de!l'esofago lcr-
.CE) e dd fondo gastrico (STJ
m nfemncnto alla cupola diafr,1nl-
matlca (frecce curve) consente ]a
differenziazione (non sempre faci-
le!) dalle ernie paracsofagee.
sce il suo movente soprattutto nel meccanismo di produzio-
ne dell'ernia, ìna nel contempo rende conto, attraverso l'in-
dicazione implicita della posizione del giunto esofagoga-
strico ·della tendenza o meno ad associarsi a reflusso
innescando la sequenza descritta nel para- ,
grafo XX.2.5.
Le ernie da scivolamento o di tipo I (circa il75%
di tutte le ernie iatali) consistono nella risalita assiale
del cardias e di parte dello stomaco nel mediastino
posteriore attraverso lo iato diaframmatico slargato.
La scomparsa dell'angolo di His costituisce causa
inducente reflusso (al quale, per lo più, è legata tutta la
sintomatologia). Lo studio radiologi co,- effettuato a ,.
paziente in decubito prono con compr.esso
un cuscino (ma, in presenza di p1Ccola erma, sar.a
opportuno controll11-rne la persistenza anche in
to supino!), in inspirazione profonda, :<
saggio del bolo baritato nello stomaco (prehmmar:
mente disteso con la tecnica descritta nel paragrafo_· ·'i
XX.3), potrà evidenziare (fig. XX.I4A): ·
- lo slargamento dello iato esofageo de(
la presenza della tasca erniaria dt. ·,-
variabili, anche minime, di fferenztabtle dall am:
polla epifrenica per la presenza nel suo contesto dJ
pliche in continuità con lo stomaco); .
la giunzione esofagogastrica al di sopra del dw-
framma;
!'esofago terminale flessuoso; ,
talora l'anello B in sede
(segno, questo, che dà certezza della presenza di
ernia); .
la riducibilità (ma non costantemente) dell'erma
in stazione eretta.

Le emie paraesofagee o di tipo II (fig. XX.14B) si
differenzmno dalle precedentt :
per la dell'angolo di His (il che
spiega l'assenza dJ reflusso);
la tasca erniaria, costituita dal fondo gastrico, è
i.ln
situata a lato dell'esofago (peraltro normale);
l cui /'ernia per lo più non è riducibile in stazione eret-
ginc
ta;
!'esame diretto può spesso dimostmre l'assenza nella
sede normale della bolla gassosa gastrica e la pre-
senza di opacità, in genere livellata, in sede retrocar-
diaca.
Le ernie da esofago corto sono le meno frequenti.
Possono essere congellite (ma questa entità nosografi-
ca è alquanto discussa) o acquisite (quale esito di una
pregressa esofagite). Retlusso ed esofagite sono
costantemente presenti. Nelle forme congenite i sinto-
mi spesso datano dall'età giovanile. L'esofago è nel suo
complesso accorciato, ristretto nel tratto distale; la
tasca erniaria è bene apprezzabile. L'ernia, evidente-
mente, non è riducibile.
Accanto a queste fanne «pure» si osservano talora
fonne «miste»: in genere trattasi della complicazione di
un'ernia paraesofagea con un'ernia da scivolruTiento
(ernia di tipo III).
2.5. Malattia da reflusso gastroesofageo
I meccanismi principali che si oppongono al reflusso
del contenuto gastrico nell'esofago sono·: la chiusura del
LES dojJo il pGSsaggio del bolo; la conservazione dell'an-
golo di His. Reflusso può osservarsi occasionalmente- in
!Oggetti normali a seguito del fisiologico rilasciamento
transitorio del LES dopo la deglutizione. Ne aumentano la
nia
421
frequenza: la distensione gastrica, stimoli faringei sublimi-
nali, l'inspirazione profonda, lo stress.
Il reflusso è da considerare patologico quando è conti-
nuato e di cospicua entità: ln tal caso induce danno mucosa
esofageo e rappresenta il punto di partenza della malattia da
reflusso gastroesofageo. La presenza di reflusso gastroeso-
fageo è spesso associata (ma non obbligatoriamente legata!)
all'esistenza di un'ernia iatale. È piuttosto in rapporto con
un'insufficienza dei meccanismi antireflusso: l'entità e la
patogenicità del reflusso non sono, tuttavia, proporzionali al
deficit anatomico e funzionale dei sistemi di contenzione
cardialc.
Nella malattia da rejlusso gastroesofageo - affe-
zione a eziologia multi fattoriale in grado di coinvolge-
re progressivamente l'orofaringe, la laringe c l'appa-
rato respiratorio - lo studio strumentale si impone
quando la diagnosi è dubbia, il trattamento medico
non dà risultati favorevoli, o è indispensabile esclude-
re affezioni gastroduodenali o complicazioni. L'endo-
scopia è necessaria in molti pazienti, ma lo studio per
immagini, condotto con tecniche diverse a seconda del
quesito proposto, può fornire rilievi di grande impor-
tanza:
escludere o evidenziare la presenza di un'ernia
iatale;
caratterizzare la fase evolutiva dell'affezione;
fornire un riscontro anatomico, motorio e funzio-
nale dall'alto «impatto visivo» (particolarmente
importante per il chirurgo in previsione di una fun-
doplicatio Japaroscopica).
Rejlusso gastroesofageo. Procedura elettiva per
l'individuazione e la caratterizzazione è la pH-metria
Fig. XX.14. Ernie iatali. In A, ernia da scivola-
mento: la tasca erniaria, simulante un'ampolla
epifrenica (ma nel suo contesto è ben apprezza-
bile mucosa gastrica!), attraversa lo iato esofageo
slargato; la giunzione csofagogastrica è situata al
di sopra del diaframma; il tratto distale dell'eso-
fago C flessuoso. In B, emia paraesofagea: la
tasca ecniaria (punte di freccia) si è portata attra-
verso lo iato esofageo slargato a lato dell'esofago
(freccia curva), ma la giunzione esofagogastrica è
in sede normale; l'angolo di His è conservato.
 422
; aÙa quaie è valida
in. età pediatrica, la scintìgrafia (99mTc solfuro colloi-
dale). Lo studio baritato è poco sensibile: oltre la
metà dei soggetti con reflusso risultano falsi negativi;
i test di provocazione aumentano la sensibilità al 90%,
ma annullano la specificità. In linea di principio, tut-
tavia, se è osservato reflusso dopo compressione addo-
minale a paziente prono, e se il calibro dell'esofago a
livello del cardias è superiore a 2,5 cm, la natura pato-
logica dell'evento può essere affermata con una accu-
ratezza diagnostica dell'80% (fig. XX.l5). Specifica
attenzione sarà rivolta alla valutazione diretta della
velocità di detersione dell'esofago dal liquido re fluito,
che deve essere completa in 2-3 atti deglutitoti
Alterazioni della motilità. La videoregistrazione
radioscopica è preziosa nella documentazione delle
alterazioni della motilità (alterazioni della peristalsi
terziaria con aspetto zigrinato dei contorni dell'esofa-
go distale; comparsa di pliche trasversali; contrazione
precoce del muscolo cricofaringeo durante la deglutì-
. zione). Lo svuotamento gastrico e duodenale può esse-
re documentato radiograficamente dopo somministra-
zione di pasti fisiologici o di indicatori solidi radio-
pachi (v. paragrafo XXJ), ma è in genere preferen-
ziahnente oggetto di studio mirato mediante scintigra-
fia.
Ernie iatali. Molto importante è la ricerca di ernie
iatali, la cui presenza facilita il re flusso. Molte ernie
iatali esistono senza coesistente reflusso, ma poche
esofagiti da reflusso esistono senza concomitante er-
nia. Nei pazienti con ernia non riducibile, la compe-
tenza della giunzione esofagogastrica è severamente
alterata. Lo studio baritato è più sensibile dell'endo-
sco pia' nella dimostrazione dell'ernia iatale (ma il
dialogo sa bene di dover diffidare delle piccole er
a meno che non siano presenti a riposo a paziente llle
pino!). su-
Esofagite da rejlusso. L'endoscopia è la proced _
ra d'elezione nella diagnosi di esofagite da reflusu
lieve, nei riguardi della quale lo studio baritato
fagografia a DC!) è poco sensibile. Il quadro
gico delle esofagiti medie e severe è invece ricco d'1
segni indicativi (fig. XX.l6):
ridotta distensibilità dell'esofago (alterazione
puramente funzionale!);
ispessimento delle pliche longitudinali (flogosi
mucosa'. edema sottomucosot), talora limitato a una
singola plica nel tratto distale della quale può apprez-
zarsi una protuberanza polipoide (il cosiddetto «po]i.
po infiammatorio»);
scomparsa dell'aspetto liscio della superficie
mucosa, che appare «sporca» (iperemia!);
aspetto granulare della mucosa sollevata a mo' di
pomfo (edema! flogosi!), talora di non agevole dif-
ferenziazione dalla esofagite da Candida (v. para-
grafo XX.2.6);
presenza di essudato infiammatorio che tende a
rapprendersi in vere e proprie pseudomembrane,
talora di grandi dimensioni e con aspetto similneo-
plastico;
erosioni e ulcere piatte multiple, a chiazza o a strie
serpiginose, talora circondate da un alone edema-
toso e da pliche fibrotiche radiate «a ruota di
carro>!;
ulcere vere e proprie (cratere ulceroso profondo\):
il processo ulcerativo si diffonde in maniera conti-
Fig. XX. l S. Reflusso gastroesofageo. A
sinistra scintigrafia dopo somministrJ-
zione di un pasto fisiologico con aggiun-
ta di 99mTc-DPTA. L'attività, inizialmen-
te localizzata nello stomaco, risale in tem-
po successivo nell'esofago (freccia): la
curva attività/tempo ricavata da una re-
gione di interesse posizionata in corri-
spondenza del tratto distale dell'esofago
evidenzia graficamente il ripetersi di con-
teggi elevati endoesofagci in tutto il r:·
rio do dì osservazione a causa del persi·
stente reflusso gastroesofageo. A des/!11
l'esame baritato del tubo digerente pros·
simale evidenzia lo slargamento
to esofageo (punte di freccia) e l'ipotoma
dello sfintere esofageo inferiore agevo·
!ante il reflusso gastroesofageo (freccia);
non sono dimostrabili ernie iatali.
 fJJbO digerente 423

nua, come nella colite ulcerosa, sì che il risparmio

l·
dell'esofago distale ne suggerisce una diversa
ie
l·
natura;
pseudodiverticolosi intramurale, nella quale
le raccolte di bario, le quali sembrano galleggiare
l·
iO
al di fuori della parete esofagea senza apparente
).
comunicazione con il lrnne, si formano nei dotti
).
escretòri dilatati delle ghiandole mucose profonde.
di Stenosi. Complicanza frequente delle esofagiti
zate sono le stenosi, più o meno simmetriche
le renzialmente e serrate, a contorni lisci, a sede vicina al
giunto esofagogastrico (eventuali asimmetrie e
si rità saranno oggetto di immediata valutazione bioptica
la perendoscopica!).
z. Esofago di Barrett. Importante ma non comune
li- complicanza della malattia da reflusso gastroesofageo
è ]'esofago di Barrett, consistente in una metaplasia
ie col01mare precancerosa del tratto distale dell'esofago.
Cendoscopia e la biopsia sono indispensabili per
di dere la degenerazione maligna. Radio logicamente, nei
f. casi paradigmatici (ma purtroppo poco comuni!), la
a- mucosa esofagea assume un aspetto reticolare simile al
rilievo areolare gastrico. È più comune l'osservazione
di una stenosi o un'ulcera profonda a sede alta
e, te a ernia iatale e reflusso (v. fig. XX.16E).
O· In linea generale, la sensibilità dell'esofagografia
a DC è del 90% per quanto concerne le esofagiti, del Fig. XX.16, Esofagite da reflusso. Esofagografie a DC. Sono illustra·
ie ti i segni radiologici di più comune osservazione, ordinati in forma
95% per quanto concerne le stenosi. Uno studio radio- relativamente crescente di gravità. In A ridotta distensibilità del! 'eso·
a· logico accurato potrà dunque evitare molte endoscopie fago e lieve ispessimento delle pliche !ongitudinali. In B l'ispcssi"
di non necessarie. Si consideri che un'endoscopia del mento delle plichc 1: più marcato (punte di freccia) ed è bene
zabilc nel tratto distale dell'esofago un polipo infiammatorio
tubo digerente prossimale prospetta un rischio di sco). In C aspetto ((Sporco» della superficie mucosa. In D nel conte-
'): talità non del tutto trascurabile e un costo stimabile in sto del calco baritato esofageo risaltano difetti di riempimento multi-
ti· 3-4 volte quello dello studio baritato. pli nodulari (pseudomembranc!); il lume esofageo si restringe «a
punta di matita» verso il tratto terminale ed è bene apprezzabile una
piccola immagine di plus <\a spina di rosa)> (punta di freccia) di natu-
2.6. Esofagiti infettive ra ulccrativa; le pareti esofagee sono ìspessite (frecce);
,. La forma di gran lunga più comune è l'esofagite da
mento cicatriziale dell'esofago induce la risalita al di sopra del dia·
framma di una porzione del fondo gastrico (asterisco). In E pseudodi·
O·
candida, la quale si manifesta soprattutto in soggetti verticolosi intramurale. In F la lunga stenosi del! 'esofago distale e la
O·
,. con resistenze organiche compromesse, meno comu- presenza di un disegno mucoso similareolare nel contesto del tratto a
monte dilatato esplicitano due dei rilievi caratteristici dell'esofago di
lo nemente quale complicanza dell'esofagite da caustici Barrett.
O·
ri·
odell'acalasia. Radio logicamente (fig. XX.17), nelle
go forme più superficiali si osserva l'alternanza di plac- razione con formazione di fistole e la stenosi
,0. che pseudomembranose e aree di mucosa indenne ziale.
,.. (aspetto «a selciato»); nelle forme erosive, le immagi- Cesofagite da herpes si manifesta per lo più con
>i·
ni di raccolta di bario o di plus (erosioni) e le immagi- ulcere discrete superficiali nel tratto medio dell'esofa-
,.
'Jll
ni anulari pseudopolipoidi (placche go senza formazione di placche, ed è in genere ben
O·
nose) rendono irregolari i contorni e la superficie differenziabile dal quadro più vistoso della candidiasi
tia
O·
l'esofago. Talora si riscontra pseudodiverticolosi esofagea.
a); tramurale. L: esofago può apparire atonico (ma il tran- Ulcere giganti piatte circondate da un alone
sito è normale!). Complicazioni temibili sono la matoso sono osservabili nella esofagite da cytomega-
424
Fig. XX.17. Esofagite da can-
dida. Il velo baritato esofageo
è reso ampiamente disunifor-
me dalla presenza di placche
pseudomembranose: si genera,
nel complesso, un caratteristi-
co aspetto ((a selciato)), Qua e
là sono apprezzabili piccole
immagini di raccolta baritata
(erosioni mucose!) e alterazio-
ni «a margini di francobollm>
dei contorni esofagei (pseudo-
membrane! ulcere!).
lovirus, infezione opportunistica frequente nei pazien-
,ti affetti da AIDS,
Si pone spesso la necessità di differenziare queste
lesioni da!l'acantosi glìcogenica, nella quale l'accu-
mulo di glicogeno nelle cellule epiteliali induce la
comparsa di salienze multiple nodulari o a placche.
2.7. Stenosi da caustici
La stenosi è l'esito abituale dell'esofagite acuta da
caustici, soprattutto da ingestione di sostanze alcaline
(fig. XX.18). Il restringimento è imbutiforme; a
torni netti e paralleli, il lume è alquanto dilatato a
monte, di calibro normale a valle; meno comune
spetto «a corona di rosario>> con alternanza di tratti
ristretti e dilatati. Questi reperti, una volta stabilizzati,
rimangono costanti: vanno differenziati dalle stenosi
postesofagitichc e neoplastiche.
2.8. Varici
Le vene della metà distale dell'esofago drenano, in
dizioni normali, nel sistema portale; quelle della metà
simale nel sistema azygos. Nell'ipertensione portale sono
pressoché costantemente apprezzabili varici esofagee
li (spesso causa di sanguinamento imponente) percorse in
senso ,retrogrado verso il sistema azygos. Nelle mediastiniti
croniche e nella fibrosi idiopatica del
zione della vena cava superiore jnduce la comparsa di
ci esofagee prossimali.
Le varici esofagee sono di facile rilievo radiologi-
co, specie con esofagografia a DC. L'aspetto
Fig.XX.tR.Ste.
nosi da caustici.
RestringimentO
esofageo scg.
tnentario imbu.
tifonne (punte di
freccia) con ri·
pristino gradua.
le del calibro a
monte e a valle.
gico è correlato al grado di distensione dell'esofago,
alla sua attività cinetica (la perista\si maschera le vari.
ci), alla fase respiratoria (l 'espirazione forzata ne age.
vola la dimostrazione), e naturalmente alle dimensioni
delle varici stesse. L'indagine va eseguita in stazione
eretta e integrata poi, per confronto, da radiogrammi
assunti \"n decubito prono. Si potranno osservare (fig.
XX.l9) piccoli cordoni serpiginosi e monilifonni
(varicosi iniziale), difetti di riempimento nodulari
multipli ravvicinati con quadro risultante «a legno tar-
lato» (varicosi conclamata). L'esofago è dilatato per
ipotonia; il verniciamento della mucosa è persistente
per l'insufficiente «lavaggio» data la condizione di
ipocinesia. I contorni esofagei sono dentellati per la
presenza di discinesie terziarie segmentarie.
Le varici possono essere ben riconosciute anche
con ecografia endocavitaria (cordoni serpiginosi anc-
cogeni), eventualmente associata a tecniche Doppler,
e in corso di TC con scansione contrastogratìca (strut·
ture vascolari dilatate periesofagee). La valutazione
panoramica del sistema portale e importanti procedu·
re interventistiche sono realizzabili per via angiogra·
fica (v, paragrafi XXL 1l e XXXIX22),
2.9. Corpi estranei
Di ogni forma e tipo (ma il più delle volte si tratta
di protesi dentarie, spille, monete), si arrestano gene·
ralmente in corrispondenza del restringimento aortico
o nella porzione terminale dell'esofago. Se radiopa·
chi, sono individuabili e localizzabili con l'esame
diretto nelle due proiezioni ortogonali; se
 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __::.4;:::25

Fig. XX.19. Varici esofagee.

Esofagografia opaca. Nei due
terzi inferiori dell'esofago so-
no ben visibili i difetti di riem-
pimento multi pii generati dal-
le rilcvatezze varicose. Si os-
servi il caratteristico aspetto
o. serpiginoso del cordone vari-
o, coso estendentesi longitudi- Fig. XX.20. Lciomioma esofageo. TI tratto medio dell'esofago toraci·
·j. nalmente per lungo tratto del- co è slargato da una grossa massa (frecce) che ne occupa il lume nella
l'esofago (frecce). quasi totalità dando luogo a un vistoso difetto di riempimento amar-
gini regolari. L: esofago a monte è alquanto d"l!atato. Normale lo sto·
ni maco.
IC
renti, dopo somministrazione di bolo baritato (difetto
ni di riempimento!). invasione precoce del mediastino, localizzazioni secondarie
g. linfonodali. Le metastasi a distanza sono più tardive.
2.10. Tumori benigni Predispongono all'insorgenza del carcinoma esofageo
ni
tutti i fattori in grado di creare irritazione cronica della mu-
ri Sono circa 4 volte meno frequenti dei tumori maligni. cosa o ostacolo al transito del cibo (consumo di bevande e
r- Originano dalla .mucosa (papillomi, talora vere e proprie cibi molto caldi, forti alcoolici, diete ricche di spezie, esofa-
"te papillomatosi; adenomi) o dalla sottomucosa (leiomiomi, di
gran lunga i più fiequenti; fibromi; fibromixomi; neurofi-
gite, acalasia, sindrome di ustioni da cau-
stici, diverticoli). Il sintomo d'esordio, la disfagia, è già as-
j[ bromi; lipomi; emangiomi; amartomi). Il più delle volte sociato a una fase evolutiva alquanto avanzata (altezza me-
la sono asintomatici. dia della neoplasia di almeno 5 cm con interessamento cir-
confercnziale superiore ai due terzi del perimetro esofageo).
te Il loro aspetto usuale è quello di un difetto di Prospettive terapeutiche (chirurgiche o radioterapiche) sono
,_ pimento centrale o eccentrico, a margini netti e estremamente sfavorevoli in questa fase: da ciò la necessità
r, lari, senza alterazioni della motilità pari eta! e; il tratto di diagnosi in fase predisfagica. Nei paesi nei quali l'inci-
t- esofageo a monte può essere dilatato (fig. XX.20). denza è elevata (in tal une provincie della Cina la neoplasia è
endemica), le indagini di massa su pazienti asintomatici ma
te Talora assumono aspetto di polipi peduncolati simili in età a rischio (40-60 anni) hanno fornito notevoli risultati.
l- agli pseudopolipi dell'esofagite da reflusso. Nel nostro paese deve raccomandarsi il ricorso a uno studio
l-
radiologico dell'esofago il più attento possibile nel contesto
l.ll. Carcinoma esofageo di indagini sull'apparato digerente prossimale a qualsiasi
titolo effettuate.
Interessa, in ordine decrescente di frequenza, il terzo
medio dell'esofago toracico, la porzione Il carcinoma esofageo avanzato può presentare ra-
ta ca dell'esofago, il terzo inferiore e superiore toracico, il
,_ diologicamente aspetto infiltrante, polipoide, ulcerati-
lratto cervicale. Nel90% dei casi trattasi di carcinomi squa-
mosi; il l O% rimanente è costituito da adenocarcinomi vo, variciforme o misto. Nelle forme infiltranti (fig.
o XX.21 ), le più frequenti, l 'interessamento circonferen-
l-
generalmente localizzati nell'esofago distale e associati a
esofago di Barrett. Ha tendenza a diffondere nel Contesto ziale del lume è pressoché completo, sì da risultarne un
te restringimento concentrico, rigido, generalmente irre-
della parete verso l'alto e il basso lungo le reti linfatiche con
1-
conseguente interessamento più o meno esteso del viscere, golare; il tratto a monte è per lo più marcatamente dila-

Fig. XX.21. Carcinoma eso-
fageo. La neop!asia assume
!'aspetto di stenosi anulare
estesa per un tratto di circa 5
cm. Si osservi la presenza di
una componente aggettante
nel tratto esofageo a monte
alquanto dilatato e il passag-
gio brusco «a scalino» tra
parete indenne e parete inte-
ressata. La parete esofagea è
notevolmente ispessita (frec-
cia curva).
tato; il passaggio tra parete esofagea indenne e parete
interessata ha luogo con una tipica rientranza «a scali-
no»; le forme più estese circonferenzialmente configu-
rano un vero e proprio carcinoma anulare. Nelle forme
polipo idi sono presenti formazioni aggettanti irregola-
ri variamente estese; la parete corrispondente è rigida e
per lo più retratta verso l'interno; l'interessamento cir-
conferenziale è incompleto, sì che ne risulta un restrin-
gimento eccentrico del lume con dilatazione a ·monte
modesta e incostante. Le ulcerazioni sono frequenti in
tutti i carcinomi esofagei, ma nelle forme ulcerative è
presente una grossa massa profondamente ulcerata, con
aspetto «a meni sco» e margini irregolari. Nelle forme
varic!formi la diffusione sottomucosa si manifesta con
estesi e tortuosi difetti di riempimento associati
nosi modesta del lume, non facilmente differenziabili
dalle varici esofagee.
Stadiazione del carcinoma esofageo. Richiede la
valutazione della profondità di estensione parietale del
tumore, del coinvolgimento di strutture circostanti,
della diffusione secondaria linfonodale locoregionale
e mytastatica. Tecnica di prima istanza, in proposito, è
la TC, che permette di evidenziare la lesione sotto
forma di ispessimento focale o circonferenziale della
parete (il cui spessore supera i 5 mm), senza peraltro
consentire di valutare l'infiltrazione dei singoli strati
(fig. XX.22). È invece possibile> con sensibilità meno
elevata di quanto avviene in altre sedi, evidenziare l'e-
stensione extraparietale del tumore nel tessuto act· .- i:·:·'-·\l
so periesofageo, alla trachea (caratteristica inden/po.:
ra die ')l
nore. bronco pnncipa\e
, ad. · atu.,
sini-
stro, a a t1r01 e, a pencar 10 e a11 'atrio sinist.1
0
all'aorta (rara e .diagnosticabile, quando
. la superficied1:
contatto tra l eswne e aorta e supenore a un qua 1 · •
della circonferenza del vaso), alle vene polmonari a;lo · ·!
pleura e ai pilastri diaframmatici. La TC dà dhn;st :_•. 1'
zione (molto
!e con : c.onsueti limìti
mtnnsec1 al cnteno dunenswnale; mdtvidua, infine
con precisione metastasi polmonari, epatiche e cere:
b:ali, frequenti negli adenocarc.inomi d.ell'esofago
dtstale. La RM non offre vantaggi sostanztali rispetto
alla TC nella stadiazione dal carcinoma esofageo, con
l'eccezione dei casi con infiltrazione pericardica e
aortica. Grande importanza assume, viceversa, l'eco-
grafia perendoscopica per la possibilità che offre di
analizzare l'estensione in profondità (intra- ed extra-
parietale) del tumore e di localizzare linfonodi locore-
gionali (v. fig. XVI1.6).
Con il termine di carcinoma esofageo iniziale («eady
esophageal cancen>) si intende un carcinoma limitato alla
mucosa e alla sottomucosa senza metastasi linfonodali; il
termine carcinoma superficùlle, invece, sottintende un coe-
sistente interessamento linfonodale. Questi carcinomi, a
prognosi meno drammatica dei precedenti, possono svilup·
parsi in forma aggettante verso i! lume, superficiale (la
lesione tende a diffondersi in superficie), depressa (erode o
ulcera la mucosa e la sottomucosa). La diagnosi radiologicà
è di sospetto: l'esofagografia a DC può evidenziare !c ·
Fig. XX.22. Carcinoma esofageo. TC con scansione contrastogrdfica.
La parete esofagea è circonferenzialmente ispcssita; il lume, contra-
stalo dall'aria presente nel suo contesto, irregolarmente
trachea è dislocata in avanti e improntata sul suo contorno postenore
L'opacizzazione dell'arco aortico e del tratto orizzontale della
azygos rende possibile valutarne le pareti in contiguità con la
tumora!e escludendo, per !a presenza di piani di clivaggio ben dcfm11t
(frecce), l'infdtrazlone secondaria.
 i:::,':·\{,· . e protwdenti e depresse, quasi mai quelle superficiali le dell'esofago da parte di carcinomi del cardias e del fondo
Q.:.:: . . . XX23). Cendoscopia con prelievi bioptici mirati ne gastriCo.
u. ' ,.,,;: il riconoscimento sicuro. I linfomi primitivi dell'esofago (quasi sempre !infami
lÌ· rons non-Hodgkin) sono più rari di quelli secondari all'invasio-
o, ne della parete da parte di linfonodi linfomatosi. Radiolo-
di J.f2. Altri tumori maligni gicamente si osserva un quadro simile a quello dell'inva-
lo
la
l Trattasi di lesioni più o meno rare che andranno comun-
considerate nella diagnosi differenziale del carcinoma
sione metastatica per contiguità, ma alcuni Jinfomi si svi-
luppano in forma di noduli multipli sottomucosi (differen-
a-
O·
l ljil e
. .
Jlleiomiosarcomil trae ongme dalla muscolatura hscJa
. .
d•ltratto medio e distale dell'esofago e si sviluppa in forma
ziazione dalle varici e dalla esofagite da candida!), di slar-
gamento plicare, di masse polipoidi, di stenosi, di acalasia
secondaria.
ìti
meno in forma Aspetto simile ai linfomi assume il sarcoma tli Kaposi,
,.
te,
lesione primitiva non m rapporto alla prees1stenza d1 un che si manifesta in circa un terzo dei pazienti affetti da
AIDS. e interessa in metà dei casi il tubo digerente.
kiotnioma.
lO Aspetto caratteristico di grosse masse polipoidi che ri-
lo oonfiano l'esofago ma solo raramente producono ostruzio-
Jil assumono alcuni tumori contem;nti elementi carcinoma- 3. Stomaco
e IOsiesarcomatosi (carcinosarcoma). Modemamente le mol-
O· lcplici varietà appartenenti a questo gruppo sono accomu- LO studio dello stomaco può essere effettuato con
di sotto la dizione comprensiva di «tumori a cellule fu- finalità morfologica o con finalità funzionale. Nello
·a. siformi)).
.,. La presenza nella mucosa esofagea di melanoblasti ren-
studio morfologico si fa uso di sospensioni baritate in
grado di indurre un verniciamento a strato sottile della
de conto del possibile sviluppo di melanomi primitivi. L'a-
spello usuale è quello di·una grossa massa polipo ide indi- mucosa gastrica; il lume è preliminarmente disteso
dy slinguibile su base radio logica dalleiomiosarcoma e dal car- con gas; tono e cinesi sono depressi farmacologica-
Ila dnosarcoma. mente. Si ottiene così una rappresentazione a DC della
.il Le metastasi (da invasione diretta della parete esofagea superficie gastrica (donde il termine di esame
da parte di carcinomi dello stomaco, del polmone, della logico di superficie) nella quale sono bene individua-
laringe, della faringe, della tiroide, di linfonodi metastatici, te pliche e areole (fig. XX.24).
più raramente originanti per diffusione ematogena), induco-
no una vistosa e più o meno irregolare impronta estrinseca Il paziente è a digiuno dalla sera precedente l'indagine
dd contorno esofageo. Meno comunemente si presentano in (che è convenientemente effettuata al mattino). Subito
forma di restringimento.anulare serrato o di masse polipoi- prima dell'inizio si somministrano e.v. 0,1 mg di glucagone
di. Quadri di acalasia secondaria indistinguibili dalle forme o 20 mg di Buscopan onde indurre una valida ipotonia
primarie possono risultare dall'invasione del tratto termina- gastrica (il glucagone è in ciò preferibile per l'azione più
intensa e prolungata). li paziente, posto in decubito prono,
viene quindi invitato a ingerire, con l'aiuto di 5-10 ml di
acqua, una dose di polveri effervescenti in grado di svilup-
pare circa 400 ml di acido carbonico, e successivamente,
sotto controllo radioscopico, 100 mi di una sospensione di
solfato di bario a elevata adesività mucosa e ad alta concen-
traziO:ne (250% p/v). A verniciamento gastrico realizzato, si
procede all'assunzione di una sequenza standardizzata di
radiogrammi dello stomaco e del duodeno, a elevata defini-
zione, a paziente inizialmente in decubito dorsale (AP,
OAD, OAS, LL destra, ancora OAS e OAD), poi in decubi-
Fig. XX.23. «Early esophagcal can"
ceDJ. L'csofagogramma a DC evi" to ventrale (PA e OPS), infine in stazione eretta (immagini
denzia la presenza di una lesione mu- seriografiche del fondo gastrico e dell'esofago). Essenziale
cosa appena protrudente verso il lu- è la possibilità di passaggio immediato dall'osservazione
me estesa per un tratto di gua! che cm radioscopica alla ripresa radiografica (radiografia mirata) e
di lunghezza (frecce). Si associano la documentazione seriograjìca di rilievi importanti. La
minime irregolarità marginali. La
conferma della natura neoplastica
videoregistrazione è utile per lo studio dei casi più com-
della lesione è stata ottenuta dopo plessi. La radioscopia digitale offre i vantaggi della revisio-
complemento endoscopico e prelie" ne a posteriori dell'indagine e della scelta delle immagini
vo bioptico mirato. più significative che saranno oggetto di documentazione.

Alternativa all'esame radiologico di superficie è
costituita dall'esame tradizionale con pasto baritato,
il quale consente una riproduzione «a calcO>> del lume
gastrico con dimostrazione della morfologia cavitaria
in condizioni più fisiologiche di tono e di cinesi (fig.
XX.25).
Il paziente, in stazione eretta prima e in decubito' prono
poi, berrà a grossi sorsi una sospensione di solfato di bario
al 60% p/v (il «pasto baritatm>) sotto osservazione radio-
scopica. Una tecnica corretta prevede ]'.esplorazione tan-
genziale di tutta la superficie gastrica mediante progressiva
obliquazione «mirata» del paziente. La compressione
«dosata» distrettuale mediante apposito accessorio consen-
tirà di verificare la sofficità della parete nel con-
tempo di meglio dissociarne le immagini dci vari tratti.
L esame è proseguito fino a documentazione del bulbo e
della C duodenale.
L'uso del solfato di bario può presentare rischi in
caso di sospetta perforazione (l'eventuale spandimen-
to in cavità peritoneale è causa di gravi peritoniti spes-
so e di sospetta occlusione (la quale può essere
peggiorata dalla formazione di bari tomi). In questi ca-
si, come pure nel controllo precoce dello stomaco ope-
rato, si utilizzano MdC iodati idrosolubili disponibili
in apposite preparazioni addizionate di agenti
sizzanti, edulcoranti e aromatizzanti (Gastrografin,
stromiro).
Fìg. :X.\':._24. I; esame radio logico i(di
supe.rfie!Cl> gas:roduodenale. Si os.
scrv1la buona dmJOstrazionc del di-
segno areolare gastrico; il rilievo p\i.
care, poco apprezzabile nello sto.
maco per l'appiattimento indotto
dalla distensione gassosa, è ben dc.
li_neato nella seconda e terza por-
ZIOne duodenale. Nel dettaglio dd
fondo gastrico (in alto a destra) è
chiaramente apprezzabile l'imma-
gine arciforme del cnrdias. 1
Lo studio fimzionale dello stomaco ha per oggetto
la valutazione delle attività di rimescolamento, di trì- .l[
turazione e di svuotamento. È spesso condotto per via
radiologica con assunzione di radiogrammi a inter-
valli di tempo predefiniti dopo somministrazione di ··-1
pasti fisiologici o parafisiologici ai quali sono aggiun- , .
te piccole quantità di solfato di bario o dischetti di
polietilene contenenti nellùro contesto solfato di bario !'
(v. paragrafo XX.8.8). L'ecografia consente di seguire
«in tempo reale», senza rischio biologico, le attività di
rimescolamento e di triturazione, e di determinare con
semplicità il tempo di svuotamento gastrico. Tuttavia,
per uno studio analitico è necessario il ricorso alla
scintigrafia.
Arjalogamente a quanto avviene per lo studio del transi-
to esofageo, il bolo alimentare è preparato mescolando aun
pasto s'oli do o liquido, di composizione variabile a seconda · -l
del tipo di valutazione che si intende effettuare, un piccolo
quantitativo di radiofarmaco non diffusibile attraverso la j'
parete gastrica (in genere, 99mTc solfuro colloidale). Il pasto ,!
solido più comune è costituito da un toast contenente un
uovo sodo nel quale la soluzione radioattiva è introdotta,
mediante siringa, prima della cottura. Utilizzando radioiso·
topi con diverse energie di emissione (ad esempio, 99mTc e
111
In) è possibile valutare con unico studio sia lo svuota·
mento dei liquidi che quello dei solidi (fig. XX.26).
l: acquisizione ha luogo o con scintigrafia statica (le imma·
gini sono assunte inizialmente ogni 5 minuti, facendo deam-
l
·'
 .. J

-----

«grande curvaturm! ). Si definisce <ifondmJ tutta la parte di sto-

maco situata al di sopra di un piano convenzionale orizzontale
passante per il punto più basso del cardias; «corpoJJ quella par-
te di stomaco compresa tra il fondo e un piano convenzionale
sagittale abbassato dall'angulus; «antroJJ il tratto restante. Al-
l'antro segue il «canale pilorico», breve, lineare, sottile, che si
apre ortogonalmente nella base bulbare. Fondo e corpo sono
situati subito a sinistra della colmma vertebrale (tra Dl Oe L4);
l'antro incrocia la linea mediana e si porta a destra di essa;
il canale pilorico è per lo più situato all'altezza di L2. Con il
passaggio dalla stazione eretta al decubito, !o stomaco risa-
le più o meno marcatamente verso l'alto a seconda del suo
stato tonico (fino all'equivalente di 2-3 corpi vertebrali). I
diversi segmenti gastrici non sono disposti sullo stesso pia-
,..
<<di
no in senso frontale: il fondo è situato alquanto più poste-
riormente rispetto all'antro; il corpo è anteriore. In dccubi-
di-
pli-
;to-
1Uo
do.
101-
dd
l)Ì!
11a-

tto
trì- l
via
er-
di
l fig. XX.25. n «calco» gastrico a grande riempimento baritato. A
m- ..
di l' in stazione eretta, il contenuto gassoso delinea il fondo
gastrico ipcrtrasparcntc; tra questo e il corpo (C) intensamente
mdioopaco si interpone il cosidctto <<strato mucoso di Schlesinger))
(.1sterisco). A"' antro; pc= piccola curvatura; gc"" grande curvatura;

l
rio 35000
a"' angulus; cp = canale pilorlco. 30000
ire
di
:on
·i a,
Ila
bulare il paziente ne !l 'intervallo, poi' ogni l 0-15 minuti fino
a svuotamento gastrico completato), o meglio con scfnti-
gmfia sequenziale per 30-45 minuti e poi con scintigrafia
- ..
statica. La valutazione è basata sull'osservazione delle ""'
immagini scintigrafiche e sulla elaborazione di curve atti-
o ..........,_ _ _,__,_.
vità/tempo per una regione di interesse definita sull'area
tsi- gastrica. indagine è particolarmente efficace per eviden-
Q $ ! ! n
un ziare l'effetto di particolari farmaci sullo svuotamerito
>la gastrico, l'efficacia della terapia instaurata, eventuali effetti Fig. XX.26. Fotoscintigrafia sequenziale del! o stomaco.l! paziente ha
olo l gastrici indesiderati di farmaci somministrati per una pato-
ingerito un uovo sodo all'interno del quale è stato preliminarmente
' iniettato, in adeguata quantità, solfuro colloidale di 99mrc. Successi-

l!
la logia primitiva extragastrica. vamente, con intervallo di 4 minuti l'una dall'altra, sono state acqui-
sto site immagini scintigrafichc dell'area gastroduodenale per un tempo
un Nclnormotipo, in stazione eretta, lo stomaco ha forma <ia totale di 4 ore. Le immagini riportate in figura (0, 2, 4, ... 14) mostra-
tta, Uncino» (v. fig. XX.25): ha quindi un'asse «spezzatO>) no come l 'attività di rimcscolamento gastrico «fonde)) progressiva-
so· luito da una componente prossimalc verticale (situata a sinistra mente i singoli boli radioattivi deglutiti in un unico bolo, mentre nel
ce della linea mediana) e una componente distale obliqua verso contempo ha luogo il rienipimento del duodeno c la diminuzione del-
l'attività radioattiva totale 'presente nello stomaco. La rappresentazio-
•ta· destra e verso l'alto. Il punto nel quale l'asse cambia direzione ne grafica del vuotamcnto gastrico durante il post-prandium (per un
6). &definito «angulusJJ ed è sempre visibile a metà circa della tempo totale di 220 minuti) è ottenuta riportando in ordinata l'attività
Ja·
m· l marginale gastrica rivolta verso il fegato (la <<piccola cun'atu-
l"a>i, alla quale decorre parallela suli 'altro versante gastrico la
radioattiva presente nel! 'intera arca gastrica (conteggihnin) in funzio-
ne del tempo in ascissa

l
 430
to supino il bario tenderà a raccogliersi nel fondo; in decu-
bito prono nel corpo e nell'antro.
Nellongitipo lo stomaco è allungato (il tratto più basso
del corpo può trovarsi anche al di sotto della cresta iliaca), ma
nel complesso è mantenuta la disposizione sopra descritta.
Nel brachitipo, viceversa, lo stomaco è quasi irasversoposto,
continuativamente curvilineo con concavità prossimale
(aspetto <<a corno di torello rovesciato») senza netta apprez-
zabilità dei due semiassi.
Sulla superficie gastrica sono apprezzabili le pii-
che mucose e le areole (fig. XX.27). Le <pliche» sono
salienze della mucosa create dallo stato di contrazione
della muscularis mucosae: sono pertanto entità funzio-
nali cangianti nel loro aspetto. Si presentano come
immagini nastriformi radiotrasparenti, di larghezza
variabile tra 2 e lO mm, in numero di 8-9, disposte
parallelamente, delineate dal bario che si insinua nei
solchi interplicari (che appaiono quindi radiopachi).
Sono ben visibili nel corpo, soprattutto lungo la gran-
. de curvatura, alla quale decorrono parallele; general-
mente assenti nell'antro. Una lieve sinuosità e tenden-
za alla fusione possono rientrare nei limiti della
norma. La loro visibilità diminuisce progressivamente
con l'aumento dell'ipotonia farmacologica e della
distensione gassosa dello stomaco. L'analisi delle pii-
che è possibile con l'esame «a calco» a piccolo riem-
pimento e compressione dosata: la loro rappresenta-
zione, tuttavia, è molto parziale e ben lontana da quel-
la ottenibile con l'esame «di superficie».
Fig. XX.27. Dettagli del rilievo plicare e del disegno areolare (v.
testo).
Le «areole» gastriche sono riscontrabili, con l'e
me radiologico di superficie, in circa il 50-75% ·.·'f
casi, per lo più nella metà distale del corpo e nell'aut et
raramente su tutta la superficie gastrica; con l' esamero,
l meno frequente (20%)«ae i
ca.l co» 1.'ll oro nsco.ntro
· e' m?.to
pnvo d1 prospethve anahtlche. Nel suo insieme 1 - ·!
superficie gastrica ricoperta da areole ha un aspetto <a
rete di pescatore>\ nella quale le maglie, radiopache
la deposizione di bario, sono costituite dal solco che eh·:
conda ogni singola sali enza papulosa areolare; la parte
centrale, radiotrasparente, rotondeggiante ovalare 0
poligonale, di circa 2-3 mm di diametro, corrisponde
all'areola propriamente detta.
Il progressivo attenuarsi dell'ipotonia farmacologica
si riduce _più_per il Busco?an che per
Il glucagone, dopo c1rca lO mmutl) rende possibile con lo
studio a calco, la valutazione della <<cinesi gastricw>. L: onda
peristaltica origina dalla parte alta del corpo gastrico ed è
apprezzabile sotto forma di duplice incisura contrapposta
sulla piccola e sulla grande curvatura. Questo «anello d(
contrazionett si sposta progressivamente in senso longitudi-
nale verso l'antro ove si arresta e si approfondisce marcata-
mente fino a biloculare lo stomaco («pseudosfintere antra.
le>>). L'antro entra quindi in fase di contrazione concentrica
e vuota il suo contenuto in duodeno se il piloro si apre, lo
rinvia verso il corpo se il piloro rimane chiuso. L'apertura
del piloro è prodotta dalla trazione che fasci di fibre longi- .
tudinali antrali esercitano sulle fibre circolari dell'anello . !1
pilorico. La sequenza ((Onda peristaltica, contrazione antra-
Je, apertura pilorica» ha inizialmente cadenza alquanto irre- '
gelare: periodi di attività e di sosta si·susseguono; successi" 11
vamente si regolarizza a un ritmo di circa 3 replicazioni al .1
minuto. Simultaneamente hanno luogo movimenti ·meno
definiti di rimescolamento del contenuto gastrico. Il vuota- · l
mento dello stomaco è prcssochè completo in 3 ore circa.
Da un punto di vista funzionale, il corpo gastrico
ha per lo stomaco la stessa funzione motoria che il
segmento tubulare ha per l'esofago; il tratto antropi!o-
rico la stessa funzione del segmento vestibolare. l!
fondo gastrico funge da serbatoio in grado di ridurre i
valori pressori endogastrici al di sotto del livello di
superamento di quelli del giunto esofagogastrico.
Allorquando l'esame a calco è effettuato in prima i sta n·
za, in assenza di ipotonia farmacologica, è possibile l'ac·
quisizione di dati di un certo interesse anche sulla ((quantità
di secreto a digiuno» e sul ((/onoJ> gastrico. In stazione eret·
ta, l'aria presente nello stomaco si raccoglie nella sua parte
più alta, il fondo, producendo una immagine «a semihmm)
a convessità prossimale e limite distale orizzontale,
l
mente radiotrasparente, la ((bolla gassosa)), apprezzabile gw
.J
 rubo digerente
\]'esame diretto radioscopico. Man mano che il paziente
a ,,risce bario, tra la bolla gassosa e la sospensione barita-
• intensamente ra d'wpaca, srmterpone
.. uno strato d'1 secre-
w, galleggiante («strato mucosa di Schlesingem ). L'altezza
strato aumenta in caso di ipersecrezione a digiuno
(\a questa osservazione ha, in pratica solo valore orientati-
Se il tono dello stomaco è normale, le pareti del corpo
una certa resistenza alla distensione
della sospensione baritata: radioscopicamente. sr
il costituirsi di un'immagine triangolare a vertrce
distale; l'ul1eriore.ingestione di la
gastrica lungo la p1ccola curvatura fmo a raggrungere rl trat-
to antropilorico e quindi distenderà a ritroso lo stomaco
lungo la grande curvatura fino a conferirgli l'usuale
logia@ uncino». Se lo stomaco è ipotonico, la
haritata vincerà immediatamente la resistenza parietale e s1
:a depositerà nella parte più bassa del corpo.
:r
lo La compressione dosata della parete addominale ante-
la riore mette in evidenza il rilievo plicare. 11 suo aspetto è
è alquanto diverso da quello evidenziato con l'esame di
la
superficie. Le pliche sono apprezzabili lungo tutto lo sto-
dt
maco, antro compreso. Hanno disposizione reticolata .nel
i-
fondo, longitudinale nel corpo, nell'antro e nel canale pllo-
a-
rico. A grande riempimento sono apprezzabili solo lungo la
0·
grande curvatura, alla quale, nel portarsi dalla faccia ante-
"lo riore a quella posteriore gastrica, conferiscono un aspetto
fittamente ondulato: il rilievo di un ingrandimento plicare,
ra
valutato attraverso l'aumento del «passo» delle ondulazioni,
:i-
lo i non ha oggi più l'importanza che in passato gli si conferiva
,_ ritenendolo (erroneamente!) correlato al rilievo clinico di
e-
;i- l
l
l
gastrite.
al l La TC - condotta in forma ottimale con prelimi-
nare ipotonizzazione della parete gastrica (glucagone
10
a- l o Buscopan e.v.), somministrazione per os di MdC a
basso valore di attenuazione (acqua o polveri efferve-
scenti), iniezione e.v. a bolo di MdC iodato, scansione
:0 a strati sottili (5 mm) con acquisizione volumetrica
il spiroidea in unica apnea- rende possibile evidenziare
o- ispessimenti focali parietali flogistici e neoplastici
Il anche modesti (>5 mm), perforazioni (raccolte aeree o
:i liquide perigastriche o sottodiaframmatiche!) e talora
di varici sottomucose.
r ecografia transaddominale è in grado di eviden-
ziare le singole porzioni gastriche in base alla sede e ai
111-
rapporti con gli organi contigui, le pliche in forma di
!C·
ilà multiple linee parallele alternativamente ipo- e ipere-
et- cogenc. La bolla gassosa gastrica può essere fonte di
rte artefatti. La sensibilità dell'indagine è inferiore a quel-
3)) la della TC nei riguardi sia degli ispessimenti parieta-
;a- li, sia delle perforazioni. È largamente utilizzata in età
1ià
l
pediatrica per la diagnosi di ipertrofia del piloro e
j
431
talora per lo studio dello svuotamento gastrico.
LecOgrafia perendoscopica, eseguita con modalità
analoghe a quelle descritte per l'esofago, consente una
accurata valutazione delle tonache parietali (utile
soprattutto nello studio della giunzione esofagogastri-
ca) e del pancreas (evidenziazione di piccoli tumori
neuroendocrini!- v. paragrafo XXIII.14).
3.1. Semeiotica radiologica generale
(rilievi semeiologici radiologici sono quanto mai
vari: possono riguardare la forma, la grandezza, la
sede, il tono, la cinesi, la secrezione, la superficie
mucosa, la parete. Alcuni hanno interesse sufficiente-
mente generale per dover essere qui ricordati.
Lo stomaco, in presenza di processi patologici di diver-
sa natura, può conformarsi in due concamerazioni distinte
(biloculazioue- fig. XX.28). Nell'ipotonia il bario si rac-
coglie nella parte più declive del corpo gastrico e la sfianca;
la piccola e la grande curvatura, stirate, si addossano l'una
all'altra costituendo il collo di una sorta di 11clessidra» la cui
fiasca superiore è formata dal fondo gastrico. Biloculazione
può essere indotta dalla formazione di anelli di contrazione
profonda della muscolatura circolare, per lo più quale rispo-
sta funzionale dello stomaco alla presenza di una spina irri-
tativa gastrica (ulcera della piccola curvatura) o extragastri-
ca (colecistite, pancreatite, appendicite). Carcinomi infil-
tranti la parete del corpo gastrico possono dar luogo a \\cles-
sidre maligne»: la stenosi è rigida e ha contorni più o meno
irregolari. La retrazione del piccolo epiploon secondaria alla
penetrazione di un'ulcera fa assumere allo un tipi-
co aspetto «a borsa di tabacco» con dilatazione della regio-
ne antrale. La risalita del corpo gastrico a un livello più e/e-
Fig. XX.28. Le biloculaziOni
gastriche. n = stomaco norma-
tonico «a uncinOl>; a= stomaco
ipotonico «a clessidra)); b =
biloculazione gastrica funzio-
nale in presenza di ulcera della
piccola curvatura per spasmo
profondo contrapposto («segno
dell'indice»); c = «clessidra»
maligna; d= stomaco «a borsa
di tabacco>> per retrazione epi-
ploica in presenza di ulcera
della piccola curvatura; e= sto·
maco <m cascata>>.
432
vato rispetto al fondo (sollevamento da parte della flessura
splcnica; relaxatio diaframmatica) suddivide lo stomaco in
una tasca posterosuperiore (il fondo) e una anteroinferiore
(il resto dello stomaco): all'esame diretto sono visibili due
«bolle gassoseì>; il pasto baritato, dopo aver riempito la
prima tasca, scende «di colpo)) nella sottostante («stomaco
a cascata»). Una situazione particolare di biloculazionc con
ostruzione è costituita dal volvolo (v. paragrafo XXJ.5).
La forma dello stomaco può essere alterata per !'im-
pronta su di esso esercitata da organi adiacenti aumentati
di dimensione (la flessura sinistra meteorica e la milza
ingrandita danno impronta sulla parte alta delhi grande
curvatura; il fegato su tutta la piccola curvatura; il pancreas
solleva la regione antrale e il polo inferiore gastricO). L'im-
pronta è in genere regolare, si modifica con il variare del
decubito, non altera la peristalsi.
La gastrectasia è il piU delle volte la risultante di un'o-
struzione pilorica o duodenale organica (ulcera, carcinoma
-fig. XX.29); spesso è semplicemente in rapporto a una
situazione di atonia gastrica; piU raramente ha origine fun-
zionale acuta (dilatazione gastrica acuta non ostruttiva).
Le alterazioni di sede dello stomaco, eccezion fatta per
il situs viscerum inversus e per lo stomaco mediano della
microgastria, sono di origine acquisita (ernie, relaxatio
diaframmatica, ptosi, spostamenti estrinseci). La ptosi vera
dello stomaco con distanziamento del fondo dalla cupola
diaframmatica e abbassamento del piloro, è rara; più
comunemente si riscontra la ptosi isolata del piloro (in
condizioni normali situato all'altezza di L2) per sposta-
mento da parte del fegato ingrandito o in conseguenza di
una ptosi vera del fegato.
I rapporti del fondo gastrico con la flessura sinistra del
colon (che gli è situata posteriormente e lateralmente); del
corpo gastrico con il colon traverso, dell'antro con la fles-
sura destra, rendono conto degli spostamenti che lo stoma-
co subisce allorquando il colon è dilatato. I rapporti tra
Fig. XX29. Gastrectasia da ostruzione pllorica ulcerosa. Si Osserva il
grande quantitativo di ingesti residui.
)
o
o
A B
Fig. XX.30. Aspetti semciologici delle lesioni protrudenti c aggetta _
ti. Raffigurazione schematica di un'ipotetica sezione trasversale
stomaco. La lesione protrudente (A), se colta di profilo (A), assumo
l'aspetto di «plus» marginale; se situata parete declive
aspetto <m ccrchiellm> quando non riempita di bario (B), di <<raccolt
radioopaca>l a contorno netto verso l'esterno quando riempita di
(C); se situata sulla parete proclive (D) assume costantemente aspetto
«a ccrchiellm>. La lesione aggettante (B), se colta di profilo (A), assu.
me l'aspetto di masscrella solida Impiantata sulla mucosa; se situata
sulla parete declive assume aspetto M cerchiella>l quando non verni.
ciata da MdC (B), di «anello)) a contorni netti verso l'interno e sfu.
mati verso l'esterno quando circondata da bario (C); se situata sulla
parete proclivc (D) assume costantemente aspetto «a cerchiello)). La
compressione dosata agevola la differenziazione di tutti questi reper-
ti. Le immagini 8 e C si trasfonnano l'una nell'altra se si induce lo,
spostamento della raccolta di bario: ciò non può ovviamente accade-
J"e per le immagini D situate sn!la parete proclive.
milza, pancreas e stomaco sono considerati nei relativi
capitoli. L'ingrandimento dello bo sinistro del fegato dà
impronta sull'antro e sul ginocchio superiore duodenale.
In linea generale, qualunque processo che occupi spazio
nella cavità addominale solleva il mesocolon trasverso e lo
stomaco (che si orizzontalizza su un piano prossimale
rispetto a quello bulbare). La spostabilità gastrica è climi·
nuita in presenza di periviscerite o di infiltrazioni neopla-
stiche.
Lo stomaco può andare incontro a fenomeni di gastro-
spasmo totale (riducendosi a una fettuccia nastriforme cur-
vilinea), ma in genere risposte ipertoniche riflesse a flogosi
di organi addominali o a situazioni tossiche interessano più
selettivamente l'antro o il piloro. La differenziazione da le-
sioni organiche è difficile anche perché spesso la sommini-
strazione di antispastici non modifica il quadro funzionale.
lpo-, iperperistalsi, discinesie possono manifestarsi in .,
'
affezioni organiche dello stomaco e in via riflessa in pre-
senza di affezioni di altri organi. Nelle lesioni ulcerative
peptiche l'onda peristaltica caratteristicamente ((Salta» la
nicchia e riprende a valle. Il tempo di svuotamento gastrico
può essere ritardato o accelerato.
Le alterazioni della superficie gastrica
riguardare le pliche mucose e le areole. Delle pliche SI
considereranno: la larghezza (da ritenere patologica al
di là dei.15 mm); la rilevatezza (valutabile lungo la
grande curvatura con l'esame «a calcO>> a pieno riem-
 [ilbo digerente 433

pimento!; decorso (lineare .o co è abnormemente piccolo, mediano, ha forma tubulare

intern!Zloni, convergenze o fuswm d1 phche adiacen- verticalizzata, sovrasta il piloro incontinente. Nell'atresia
ti); la forma (è frequente nelle gastriti superficiali un parziale è presente un diaframma incompleto con orifizio
aspetto «a corona di rosario»); la sofficìtà o la rigidità centrale per lo più in sede prepilorica: l'esame diretto dimo-
(compressione dosata!). Alterazioni plicari possono stra la sovradistensione gassosa dello stomaco; con il pasto
baritato può dimostrarsi la presenza del setto mucosa. Nella
riscontrarsi, come vedremo, praticamente in tutti i tipi duplicazione gastrica può apprez7..arsi una grossa forma-
di patologia gastrica. zione simildivcrticolare in comunicazione con la cavità
Lo studio delle alterazioni delle areole (ingrandi- gastrica; se la comunicazione è assente si avranno solo
mento, irregolarità di forma, canceUazione o scompa- segni di compressione estrinseca.
[linamento dei solchi) non ha condotto a conclusioni
Sembra accettata la loro precocità di com- 3.3. Diverticoli
parsa in alcuni tipi di gastriti.
Erosioni, ulcere lineari superficiali e ulcere pepti- I diverticoli dello stomaco sono rari. Congeniti o
che si presentano con la tradizionale «immagine di plus» acquisiti, veri o falsi, sono in genere localizzati in sede
nell'esame a calco (ma il riscontro delle lesioni più su- iuxtacardiale. Possono essere visibili già all'esame
perficiali è eccezionale!); nell'esame di superficie, con diretto (immagine di piccolo livello idroaereo adiacen-
«immagine di raccolta di bari@ che risalta nel conte- te alla bolla gassosa). In corso di esame baritato
sto di tratti di mucosa a rilievo plicare e areolare nor- appaiono come. estroflessioni sacciformi della parete
male o (più frequentemente) alterato (frg. XX.30A). gastrica, rotondeggianti, a contorni netti e regolari, di
I.:aspetto morfologico dell'ulcera peptica, variabile cor- grandezza variabile, in comunicazione con la cavità
·",_ mediante un largo colletto (fig. XX.31); il riempimen-
relatamente alla fase evolutiva, è esaminato nel para-
lo • to e lo svuotarnento sono agevoli e rapidi; in stazione
grafoXX.3.9.
Tutto ciò che «aggetta>> verso il lume gastrico crea eretta sono pluristratificati (bario in basso, liquidi di
((difetto di riempimentm> nel contesto del «calco>> del ristagno in centro, aria in alto). I rarissimi diverticoli
oi lume (ma, soprattutto allorquando le sue dimensioni pilorici sono piccoli e simulano una nicchia ulcerativa
là sono inferiori al centimetro, si richiede al radiologo (nessun altro segno caratteristico di questa lesione è
e. una grande perizia tecnica per la sua individuazione e però presente).
IO analisi); con l'esame «di superficie», viceversa, può
lo essere direttamente apprezzato e riconosciuto compiu-
le tamente nella sua morfologia (fig. XX.30B): ciò ha
i-
l-
aperto possibilità diagnostiche sconosciute alla radio-
logia tradizionale (vedi, ad esempio, il Ii conoscimento
,_ dei «carcinomi iniziali e superficiali» limitati alla sot-
r- tomucosa). In linea generale: la lesione benigna ha
si margini netti (ma non obbligatoriamente regolari),
interrompe bruscamente le pliche mucose (ma non le
deforma), non modifica la contrattilità parietale; la
i- lesione maligna ha margini irregolari (irregolarità,
peraltro, sono presenti anche nel suo contesto), inter-
•l'
:- rompe, infiltra e irrigidisce le pliche mucose, altera la
·e contrattilità parietale (e spesso la stessa morfologia
gastrica), spesso si associa a lesioni escavanti.

3.2. Anomalie eongenite

o Sono rare e di scarso interesse pratico. Nel situs visce-
nm.J inversus lo stomaco è trasposto nell'ipocondrio destro;
radrologicamente il suo aspetto è perfettamente speculare a
Fig. XX.31. Diverticoli gastrici. In ambedue i casi l'estroflessione
quello dello stomaco in sede normale. La microgastria, divcrticolare (D) è situata nella usuale sede iuxtacardiale; con oppor-
causa frequente di vomito incoercibile neonatale, è general- tuni decubiti può essere possibile la dimostrazione diretta del colletto
mente associata a mancata rotazione del viscere: lo storna- (freccia)
434
Fig. XX.32. lpertrofia de! piloro. A sinislra, il canale pilorico, allun-
gato e ristretto, costituisce il «manico» dell'immagine <(a ombrello»
formata con il bulbo duodenale soprastante sulla cui base si esercita
l'impronta sfinteriale; nel seriogramma a destra è ben delineato l'a-
spetto di «piloro tra parentesi».
3.4. Ipertrofia del piloro
Le stenosi ipertrofiche del piloro congenite (causa
di vomito «esplosivo» del lattante) e acquisite (idiopa-
tiche o secondarie a pregressa ulcera pilorica o antrite)
hanno quadri radio logici molto simili. Il canale pii ori-
co (fig. XX.32) è allungato, sottile, spesso solcato da
una plica longitudinale che gli conferisce aspetto «a
binario», talora deformato in prossimità della sua
parte media lungo la grande curvatura da un'immagi-
ne di plus «a spina di rosat> (corrispondente a una dia-
stasi tra i fasci muscolari ipertrofici nella quale pene-
tra bario). Lipertrofia dello sfintere pilorico produce
impronta «a ombrello apertm> sia sul verSante bulbare
che su quello antrale (con aspetto risultante classica-
mente descritto come «piloro tra parentesi»). Lo sto-
maco è dilatato e ipercinetico, ha svuotamento ritarda-
to, contiene residui alimentari a digiuno (ed è di con-
seguenza più esposto al manifestarsi di gastriti e di
ulcere peptiche).
In età pediatrica, come sopra ricordato, lo studio
dell'ipertrofia del piloro è preferenzialmente condotto
per via ecografica.
3.5. Occlusione gastrica acuta
È il più delle volte dovuta a invaginazione o voi-
volo .. Linvaginazione gastro-gastrica, rara, produce
stenosi serrata con marcata dilatazione del tratto a
monte, di facile dimostrazione con l'esame diretto e
dopo somministrazione di MdC iodato (ma di diffici-
le interpretazione!). Linvaginazione gastro-duodena-
le produce un difetto di riempimento endobulbare,
centrale, delimitato da anelli radiopachi espressivi
Fig. XX.33. Volvolo mesentericoassiale. La regione antropilorica e la
parte inferiore del corpo gastrico sono ribaltate verso l'alto. E"' cso·
fago; freccia curva "' giunzione esofagogastrica; F = fondo gastrico;
C = corpo; A= antro; D = bulbo duodenale.
della penetrazione del MdC tra porzione invaginata e
tasca invaginante.
Lo stomaco può occludersi ruotando attorno al suo
asse longitudinale (volvolo organoassiale) o attorno al
suo asse trasversale (volvolo mesentericoassiale): nel
primo caso la grande curvatura si porta lateralmente e
a destra rispetto al tratto piloroduodenale; nel secondo
caso (fig. XX.33) la regione antropilorica e la parte ·
inferiore del corpo gastrico si ribaltano verso l'alto. La
rotazione consegue per lo più a un'ernia iatale,.a una
eventratio, alla rottura del diaframma (fig. XX.34).
Nel volvolo mesenterico assiale l'esame diretto in sta-
zione eretta mostra la presenza di tre vistosi livelli
idroaerei, corrispondenti al fondo gastrico (il piU
mediate), all'antro (il più alto), al corpo dello stomaco
(il più basso). Lintroduzione di MdC iodato attraverso
un sondino nasogastrico consente in genere di dimo-
strare il fulcro e il tipo di rotazione. Nel volvolo orga-
noassiale si ha un unico vistoso livello idroacreo cor-
rispondente al fondo gastrico dilatato.
Tutte queste forme vanno differenziate dalla dila-
tazione gastrica acuta (paretica e non ostruttiva!),
nella quale, in decubito supino, è ben delineata, per il
contenuto aereo frammisto a secreto e residui alimen·
tari, la forma usuale dello stomaco (anche se vistosa-
mente ingrandito}. La somministrazione di MdC ioda-
to consente di escludere la natura ostruttiva.
 435

Non infrequentemente le varici gastriche sono causa

di massivo.

3.8; Gastriti
Lo studio radiologico delle gastriti poggia sull'ana-
lisi del rilievo plicare e delle areole, e ha neli' esame a
DC la metodica ideale. Nella pratica, però, molti rilievi
radiologici sono espressione di atteggiamenti funziona-
li transitori e sono quindi insoddisfacentemente correla-
ti con i rilievi anatomopatologici. Conseguentemente, la
diagnosi di gastrite si giova in forma limitata dell' inda-
gine radiologica.

Vispessimento e la tortuosità delle pliche, il segno più

com;tme ma nel contempo il meno specifico, non sempre tro-
va sùpporto clinico, endoscopico e istologico in favore di una
gastrite (fig. XX.36A). I.: assenza di pliche lungo la grande
curvatura e !'ingrandimento e irregolarità delle areole sono
fortemente indicativi di gastrite atrofica, ma la loro mancanza
non esclude la diagnosi (fig. XX.36B).

Lo studio radio logico ha, però, notevole successo in

Fig. X:X.34. Pseudovolvolo da rottura diaframmatica. Il fondo gastri- quelle fanne di gastrite estrinsecantisi in fOrma erosiva,
co(F) e il corpo (C) sono risaliti verso l'alto attraverso la breccia dia-
frammatica e ruotatì di 90" in senso antiorario. Normale la posizione cioè non penetrante al di là della muscularis mucosae
dell'esofago (E) e del cm·dias. A"' antro; D"' duodeno. (gastriti erosive). L'esame a DC (fig. XX.37) evidenzia
pressochè costantemente la presenza di piccole multi-
3.6. Corpi estranei ple lacune vacuolari del velo baritato (rilevatezze pomfoi-
di della mucosa) al centro delle quali sono apprezzabi-
Ingeriti accidentalmente (bambini) o volontaria-
li raccolte baritate puntiformi, lineari o a chiazza (le
mente (alienati, carcerati) sono in genere costituiti da
erosioni). Talora le lacune sono mascherate nel conte-
protesi dentarie, monete, aghi, chiodi. L'esame diretto
è per lo più sufficiente alla loro individuazione; la
somministrazione di piccole quantità di pasto baritato
ne consente la precisa localizzazione. Gli ammassi di
capelli (tricobezoari), di fibre vegetali (jìtobezoari), di
l· semi di frutta (carpobezoari), possono raggiungere
li dimensioni voluminose (fino a occupare l'intero sto-
u maco). All'esame baritato assumono l'aspetto di visto-
o si difetti di riempimento, mobili con il cambiamento di
decubito, disomogeneamente «marezzati» dal bario
)·
che penetra nel loro contesto.
l·
r-
3.7. Varici gastriche
,. Sono di norma associate a varici esofagee nell'i-
), pertensione portale. Sede elettiva di localizzazione è il
il fondo, nel quale il rilievo pii care assume un aspetto
l· serpiginoso e nodulare; apparentemente il fondo sem-
!· bra distanziato dal diaframma (fig. XX.35). !:eventua- Fig. XX.35. Varici del fondo gastrico in paziente affetto da cirrosi
epatica. Il fondo gastrico, distanziato da!l'emidiaframma (triangoli),
l· le irregolarità del profilo gastrico è espressione di ha rilievo plicare grossolanamente sinuoso. Si osservi la presenza di
dilatazione varicosa del plesso venosa sottosieroso. cordoni varicosi nel tratto di esofago visibile.

Fig. XX.36. Le alterazioni del rilievo plicare. In A plichc mucose rile-
vate, tortuose e rigide (endoscopicamente e istologicamcnte non fu
possibile dimostrare manifestazioni gastritiche); in B aSsenza del
rilievo plicare su tutto l'ambito gastrico (reperto istologico: di gastrite
atrofica).
sto di pliche ispessite e tortuose. La diagnosi differen-
ziale con la malattia di Crohn a localizzazione. gastrica
(nella quale, peraltro, sono il più delle volte osservabi-
li nell'antro l'aspetto «ad acciottolato» e la retri'lzione
fusiforme fibrosclerotica) e con la gastrite da cytome-
galovirus, non è sempre facile.
Fattori causali sono l'.ingestione prolungata di aspirina,
di antiinfiammatori non stcroidei, di alcool, lo stress, infe-
zioni virali e fungine, l'Helicobacter pylori. Forma e loca-
lizzazione delle erosioni possono assumere significfl.to ezio-
logico: l'aspirina e gli antiinfiammatori non steroidei ten-
dono, ad esempio, a produrre lesioni lineari e serpiginose
del corpo in vicinanza della grande curvatura.
Nella gastrite an tra!e l'aspetto crenato dei· contar-
ni, l'ispessimento plicare, lo spasmo e la ridotta
distensibilità, sono limit<iti, come il nome stesso sug-
gerisce, all'antro gastico. Talora è interessata uila sola
plica prepilorica. Nelle forme più severe è difficile la
differenziazione dal carcinoma gastrico.
Fig. XX.37. Gastrite erosiva vario!iforme. Il velo baritato ein più punti
interrotto da lacune vacuo lari rotondeggianti pomfoidi (punte di frec-
cia) al centro delle quali è apprezzabile la raccolta di bario nel contesto
dell'erosione.
Nella gastrite ipertrofica l'rspesstmento phcar
tipicamente predommante nel fondo e nel carpe,
gastrico ed entro certi limiti proporzionale all'entit?
della secrezione, è causato dall'iperplasia ghiandolara
e dall'edema infiammatorio. Coesiste per lo più
cera duodenale, talora un'ulcera gastrica. La diagnosi
differenziale si impone con la malattia di Ménétrier e
con illinfoma.
Radiologicamente è facile il riconoscimento della
malattia tli Méllétrier, nella quale l'ipertrofia e
plasia delle pli che fanno loro assumere un caratteristi-
co aspetto «Cerebroide» (gastropatia ipertrofica gigan-
te), ben visibile nel fondo e nel corpo gastrico lungo la
grande curvatura (fig. XX.38); il verniciamento
mucosa è alterato dal secreto ristagnante; l'antro è in
genere rispettato; sono presenti qua e là formazioni
polipo idi; lo stomaco è ipotonico. La cospicua perdita
di proteine per l'abnorme entità della secrezione
mucosa produce una sindrome grave da ipoalbumine-
mia che obbliga a resezione ga-strica parziale o totale il
più possibile precoce. La diagnosi differenziale si
impone con la gastrite ipertrofica, i linfomi, la sindro-
me di e le varici.
Nella gastrite atrofica Io stomaco assume una
configurazione tubulare ed è poco distensibile (dia-
gnosi differenziale _dalla linite plastica!); le pliche
sono scarse o assenti nel fondo (che assume un aspet-
to espressivamente detto «calvo») e nel corpo; le areo-
le sono piccole o assenti (perdita di cellule parietali e
acloridria nei pazienti con anemia perniciosa).
L'ingrandimento focale delle areole può essere indice
di metaplasia e impone un immediato riscontro endo-
Fig. XX.38. Gastropatia ipertrofica gigante. Il rilievo plicare assum.e
il caratteristico aspetto «cerebroide)>, in maniera particolarmente CVI-
dente nella metà prossimalc dello stomaco e lungo la grande curvato-
m.
 rabo digerente
copico e bioptico. Talora si osservano difetti di riem-
multipli da tumori carcinoidi (ipergastrine-
mia!).
Trattasi di malattia autoimmune con anticorpi anti-cel-
Jule parietali e anti-fattore intrinseco associata ad anemia
perniciosa, la quale può presentarsi in una forma di tipo A
(atrofia mucosa confinata al fondo e al corpo; anticorpi
anti-cellule parietali) e una forma di tipo B (atrofia dell'an-
tro con limitato coinvolgimento del resto dello stomaco;
danno da agenti endogeni ed esogeni come acidi biliari, l'al-
cool, l'Helicobacter pylori). Il rischio di carcinoma gastrico
in presenza di anemia perniciosa è aumentato di 3 volte
rispetto alla popolazione normale.
Gli aspetti radiologici d'esordio ed evolutivi della
gastrite che accompagna la malattia di Crohn (20%
dei casi) non sono in nulla dissimili da quanto descrit-
to dettagliatamente per l'intestino tenue e crasso (v.
paragrafi XX.6.6 e XX.8.'!8).
Il quadro radio logico della gastrite da Helicobacter
) pylori è aspecificamente costituito da slargamento pii-
care, talora con erosioni e nodularità dell'antro e del
corpo gastrico. I.; antro può essere circonferenzialmen-
te o focalmente ispessito (TC!) simulando la presenza
di un carcinoma. I.;Helicobacter pylori, batterio gram-
negativo 1icco di ureasi (la liberazione di gruppi
ammonici ne agevola la sopravvivenza nell'ambiente
acido gastrico), è presente in 3 pazienti su 4 affetti da
gastrite cronica. I.;eradicazione del microorgariismo
induce guarigione della flogosi.
La gastrite enfisematosa, affezione ad alta morta-
lità causata da microorganismi che sviluppano gas e
conseguente a una necrosi parietale ischemica, è carat-
terizzata dalla presenza di gas nel contesto delle pare-
ti gastriche. L'esame diretto dell'addome è di per sé
sufficiente alla diagnosi.
I.;ingestione di caustici (soprattutto acidi forti) e i
trattamenti radioterapici a dosi elevate sull'addome
superiore p0SSQno.prod.urre antri ti più o meno pronun-
ciate. Forme più rare di gastrite sono osservate nella
tubercolosi, nella sifilide, nella sarcoidosi e in alcune
affezioni fungine, protozoarie evirali.
3.9. Ulcera gastrica
L'ulcera è una perdita di sostanza della parete gastrica che
raggiunge la tonaca muscolare (nelle erosioni, come abbiamo
visto, la perdita di sostanza è limitata alla mucosa e alla sot-
tomucosa). Nel 70% delle ulcere gastriche è associata una
gastrite da Helicobacter pylori, la cui eradicazione comporta
437
spesso la guarigione del! 'ulcera. L:u!cera può andare incontro
a complicazioni quali la perforazione, l'ostruzione, l'emorra-
gia e la cancerizzazione (la quale ultima incide in ragione
dell'l% circa dei casi). L: ulcera gastrica e l'ulcera duodenale
sono modernamente considerate in fanna congiunta sotto la
dizione di <itilcera peptica».
L'endoscopia è la metodica di prima istanza nel
sospetto di ulcera gastrica, sia per la maggiore sensi-
bilità nell'individuazione di lesioni millimetriche, sia
per la possibilità di biopsia mirata. I.; esame baritato
ha sensibilità di poco inferiore all'endoscopia, della
quale può ritenersi in molti casi valida alternativa.
La tecnica radio logica utilizzata ha grande impor-
tanza: l'esame a DC, oltre al rilevamento di ulcere di
piccole dimensioni (5o più mm di diametro), permet-
te una buona visualizzazione del rilievo mucosa circo-
stante, molto importante per differenziare ulcere beni-
gne e maligne (l 'accuratezza della diagnosi radiologi-
ca di benignità, quando posta con rispetto dei relativi
criteri, raggiunge valori vicini allOO%!). Il controllo
evolutivO dell'ulcera gastrica in corso di terapia può
essere effettuato, con ragionevole tranquillità, radio lo-
gicamente. La comparsa di complicazioni obbliga a
uno studio attento con uso di volta in volta delle meto-
diche e tecniche radio logiche più idonee (esame diret-
to, re, angiografia).
La qualità dell'esame a DC è del tutto determinante. Un
verniciamento insufficiente può comportare la mancata
visualizzazione di ulcere anche di grandi dimensioni. Una
distensione gastrica insufficiente (pliche gastriche troppo
rilevate!) può nascondere ulcere di piccole dimensioni. Uno
studio con documentazione completa (essendo, come in
precedenza detto, le singole immagini additive e non com-
plementari\) è essenziale per dimostrare la presenza di ulce-
re piatte situate sulla parete anteriore e sulla piccola curva-
tura. L: uso della compressione dosata e mirata è importante
per la dimostrazione delle ulcere della parete anteriore.
easpetto dell'ulcera gastrica varia in funzione del-
l'angolo secondo il quale è vista dal fascio di radia-
zione e della sua ubicazione sulla parete sotto- o
soprastante in riferimentO ·a.r deCul:ìitò..del pa:iierite.
Nella visualizzazione di faccia, l'ulcera situata
sulla parete sottostante, nel cui cratere la sospensione
baritata può penetrare agevolmente, assmne l'aspetto
di una «raccolta radiopaca)), rotondeggiante o ovalare,
talora lineare o serpiginosa, eventualmente circondata
da un alone edematoso (fig. XX.39A). Vulcera situata
sulla parete soprastante assume un aspetto «a cerchie!-
438
lo», poiché il bario ne delinea solamente i margini
(fig. XX.39B); invertendo il decubito, però, la pene-
trazione della sospensione baritata nel cratere riprodu-
ce l'aspetto di raccolta radiopaca.
Nella visualizzazione di profilo, la nicchia assume
il classico aspetto di immagine di plus «a cupola», «a
bottone di camicia», «a semiluna» (fig. XX.39C). Se
l'ulcera è piatta, o ha margini sopraelevati, o
coaguli, la penetrazione della sospensione baritata nel
cratere può essere scarsa: nelle ulcere situate sulla
parete sottostante può osservarsi, conseguentemente,
un inatteso aspetto «a cerchiello».
Le dimensioni dell'ulcera sono variabili: nella
maggior parte dei casi sono inferiori a l cm all'atto
della prima diagnosi. Non esiste relazione fra dimen-
sione dell'ulcera e natura maligna. Sede frequente di
localizzazione sono la piccola curvatura, la parete
posteriore dell'antro e del corpo, meno frequentemen-
te la parete anteriore e la grande curvatura. La molte-
plicità delle ulcere (20% dei casi) non è necessaria-
mente segno di benignità.
L'esame a DC, come sopra detto, è in grado di for-
nire iqJormazioni particolarmente analitiche sul rilievo
mucose circostante la lesione (deformazione, amputa-
zione o fusione delle pliche mucose convergenti sul-
l'ulcera; assenza o deformazione delle areole; presen-
za di piccole nodulazioni infiammatorie) e sulla rego-
larità dei margini del cratere ulceroso. Ciò rende possi-
bile, in linea di massima, individuare alcuni aspetti evo-
Fig. XX.39. Alcuni aspetti dell'ulcera gastri-
ca nell'esame «di superficie». In A: immaoj.
ne «di raccolta baritata» (freccia) senza
edematoso circostante. In B: immagine barita-
ta «a stella» (freccia) circondata da un vistoso
alone edematoso (punte di freccia). In C: clas-
sica immagine di plus (freccia) con rientranza
del profilo gastrico a monte e a valle (punte di
freccia). In D: dopo guarigione della lesione
ulcerativa persiste come «spia» una evidente
convergenza plicare (frecce).
lutivi della lesione ulcerativa. L'ulcera recente florida
ha margini netti «a stampo)); il cratere talora è occupa-
to da stratificazioni di fibrina (difetti di riempimento!).
L'ulcera acuta ha aspetto simile alla pi-ecedente, ma per
lo più i suoi margini sono sfumati per l'edema della mu-
cosa circostante; talora il cratere è occupato da coagu-
li ematici. Culcera callosa è tm'ulcera di vecchia data
nella quale i margini del cratere sono irregolari e sfran-
giati, talora ispessiti per rimaneggiamenti fibrocicatri"
ziali; frequente è la deformazione della parete gastrica
circostante la lesione.
Con l'esame baritato «a calcm> a piccolo e grande riem-
pimento, metodica di prima istanza in passato, la diagnosi
di ulcera gastrica è posta in base al rilievo di segni diretti c
indiretti. Il segno diretto, unico, è la dimostrazione della nic-
chia ulcerosa (fig. XX.40): di profilo, come salienza im-
provvisa del contorno gastrico nella quale penetra il MdC
(«immagine di plus>l); di faccia, come una zona circoscritta
ripiena di bario alquanto più opaca, alla compressione do-
sata, rispetto al calco circostante («immagine di raccolta))).
I segni indiretti, morfofunzionali, sono molteplici: la rien-
tranza del profilo gastrico a monte e a valle della nicchia per
l'edema periulceroso (o la presenza di alone radiotrasparente
attorno alla raccolta baritata, che ne è l 'equivalente nella
proiezione di faccia); la convergenza delle pliche mucose «a
stella» verso i margini dell'ulcera; lo spasmo sulla curvatu·
ra contrapposta a quella sede della lesione (segno «dell'in-
dice»); la deformazione cicatriziale dello stomaco «a cles-
sidra>,, «a chioccio lal> o «a borsa di tabacco>l; J'ipersecre·
zione gastrica a digiuno; l'altemarsi di fasi ipercinetiche e

Fig. X:X.40. Segni diretti e indiretti di ulc'era gastrica nell'esame tradi-
zionale <<a calco>> baritato. In A: nicchia ulcerosa «a spina di rosa)) (frec-
cia) e vistoso segno ((dell'indice)) (punte di freccia). In 8: convergenza
plicare (punte di freccia) verso la nicchia. In C: nicchia protrudenle
(freccia) dal contorno del canale pilorico allungato e ristretto. In D:
immagine rotondeggiante (<di raccolta baritata)) (asterisco), corrispon-
dente alla nicchia vista di faccia, circondata da un vistoso alone ede-
matoso radiotrasparente (freccia).
acinetiche con complessivo rallentamento del tt;_mpo ui svuo-
tamento gastrico.
L'ulcera va incontro a guarigione con progressiva
diminuzione delle dimensioni del cratere ulceroso e
formazione di cicatrice persistente (90% dei casi), con
vera e propria restitutio ad integrum in circa iliO% dei
casi (fig. XX.39D). Le ulcere della piccola curvatura
guariscono con modeste manifestazioni cicatriziali,
quelle della grande curvatura con importanti
nidi convergenza pli care.
La differenziazione dell'ulcera benigna e maligna
poggia su alcuni rilievi di massima (fig. XX.41).
Nell'ulcera benigna:
il cratere ulceroso è circondato da edema e da pii-
che regolarmente convergenti;
areole gastriche ingrandite sono presenti solo in
sede periulcerosa;
non è rilevabile nodularità;
la nicchia vista di profilo si proietta al di fuori del
lume gastrico.
439
Nell'ulcera maligna:
il cratere ulceroso è irregolare;
le pliche tendono ad assumere aspetto nodulare
irregolare con brusca interruzione nelle vicinanze
del cratere;
le areole gastriche in sede periulcerosa sono distor-
te o assenti;
la nicchia vista di profilo si proietta all'interno del
lume gastrico nel contesto di una massa parietale.
3.10. Tumori benigni
I tumori benigni dello stomaco non sono frequenti.
Possono originare dalla mucosa (polipi iperplastici e
adenomatosi; polipi amartomatosi delle rarissime sin-
dromi di Cronkhite-Canada e Peutz-Jeghers para-
grafo XX.8.23) o dagli strati sottostanti della parete (li-
poma, leiomioma, pancreas aberrante). Si presentano
con il classico aspetto della formazione aggettante be-
nigna, a margini tendenzialmente netti e regolari, co-
stituente con la superficie gastrica un angolo acuto se
originante dalla mucosa, ottuso se originante dagli stra-
ti sottostanti; hanno in genere (ma non sempre!) picco-
le dimensioni (fig. XX.42). Possono andare incontro a
degenerazione maligna (e ciò anche per la spesso con-
comitante gastrite atrofica).
Fig. XX.41. Ulcera gastrica benigna e maligna. In A ulcera benigna:
il cratere ulceroso, nel quale il bario è attivamente stipato, è circon-
dato da pliche regolarmente convergenti; la nicchia, vista di profilo
(A'), si proietta al di fuori del lume gastrico. In B e B' ulcera mali-
gna: il cratere ulceroso (A), nel quale il bario si raccoglie passiva-
mente per forza di gravità, è irregolare e !e pliche che vi convergono
presentano una brusca interruzione nelle sue vicinanze assumendo
aspetto «a paletta» (B), M punta di matitm> (C), t<a cono tronco)) (D),
o fondendosi con pliche adiacenti (E).
440
Fig. XX.42. Tumori benigni dello stomaco. In A: polipi amartomato-
si (sindrome di Peutz-Jeghers); in B: polipo adcnomatoso; in C: gros-
so leiomioma del fondo.
I polipi, sessi! i o peduncolati, unici o (meno comune-
·mente) multipli, hanno sede elettiva nell'antro. Rigonfiano
la plica sulla quale si impiantano, talora interrompendola,
ma ne rispettano la sofficità non infiltrandola. La parete
gastrica non è retratta (a meno di una trasformazione mali-
gna in atto). I lipomi, originanti dalla sottomucosa, solleva-
no la mucosa aggettando apparentemente con superficie
curvilinea caratteristicamente netta e regolare (come «trac-
ciata con il compasso>ì) e angolo d'impianto ottuso. I /eio-
miomi (come pure i più rari leiomioblastomi) possono pre-
sentare ulcerazioni centrali. A differenza dei polipi non
hanno localizzazioni elettive. Il pancreas si·pre-
senta come una piccola formazione aggettante similpolipo-
sa antrale nel cui centro si staglia la caratteristica immagine
puntiforme iperopaca del dotto escretore riempito dal bario
(v. fig. XX. 58).
3.11. Carcinoma gastrico
Athmlmente meno frequente che in passato, ha pro gnosi
infausta legata alla fase avanzata in cui è per lo più diagno-
sticato. L'elevata incidenza con cui si manifesta in alcuni
paesi (Giappone!) ha indotto a sviluppare strategie di scrce-
ning dimostratesi efficaci nel ridurre la mortalità. Il suo svi-
luppo è correlato a fattori ereditari (gruppo sanguigno A!),
alimentari (nitrati!) e ad alcuni fattori predisponenti: gastrite
croniCa atrofJCa, malattia di Ménétrier, polipi aderìomàtoiii,· .
pregressa gastrectomia parziale. Istologicamente trattasi di
adenocarcinoma a origine dalle cellule ghiandolari della
mucosa, generalmente non derivante da polipi preesistenti
(di per sé assai meno frequenti del carcinoma!).
Macroscopicamente il carcinoma gastrico assume
aspetto vegetante, infiltrante o ulcerativo. Si localizza
indifferentemente nei diversi segmenti gastrici. N l!
forme vegetanti (fig. XX.43A) le caratteristiche ie e
golarità di superficie e marginali della massa agrre.
. . d' . get.
no? creano, m 1mea 1 difficoltà di
nconosc1mento della natura maligna; le pliche so
interrotte in della
penstalst e assente nel tratto gastnco corrispondent
alla base di impianto. La stenosi tubulare, spesso co
centrica, delle forme infiltranti (fig. XX.43B) et
riduce d'ampiezza la cavità gastrica fino a
un aspetto «a clessidra>> rigida, presenta a un esame
attento irregolarità marginali e piccole
evocative della natura maligna. Più difficile, vicever-
sa, la differenziazione dalle grosse ulcere peptiche
delle forme ulcerative (fig. XX.43C), nelle quali:
spesso il cratere ulceroso neoplastico costituisce la
quasi totalità del tumore;
la componente aggettante è scarsa e per lo più
disposta «a semiluna>f attorno al cratere sul ver-
sante gastrico;
la lesione è impiantata su un tratto di parete rigido
rientrante o al massimo posto sullo stesso
della marginale gastrica, mai sporgente;
le pliche che convergono verso di essa sono ampu-
tate e deformate «a clava», consentendone una
attendibile delimitazione prossimale e distale.
Nel carcinoma gastrico sono frequenti le alterazio-
ni della cinesi conseguenti all'infiltrazione della tona-
ca muscolare. Alcuni tumori infiltranti provocano
un 'intensa reazione desmoplastica nella·sottomucosae
nella muscolare propria (carcinoma scirroso gastrico),
con irregolare riduzione di ampiezza ed estrema rigi-
dità del lume gastrico che configurano il quadro della
«linite plastica». Le forme vegetanti iuxtapiloriche,
inoltre, di per sé, inducono ostruzione gastrica parzia-
le o totale.
Stadi azione del carcinoma gastrico. Assume im-
portanza la TC (fig. XX.44),la quale consente la di-
stinzione tra Tl-T2 (infiltrazione limitata alla tonaca
sottomucosa e rispettivamente alla tonaca muscolare),
T3 e T4 (infiltrazione estesa alla tonaca si crosa eri-
spettivamente alle struth1re adiacenti), l'individuazione
di linfoadenopatie locoregionali (con le consuete limi-
tazioni dimensionali!) e di metastasi epatiche 1 perito-
neali (ascite! noduli!) e ovariche (tumore di Kruken-
berg). Caspetto usuale, peraltro indistinguibile da quel-
lo delle altre lesioni maligne, è di un ispessimento pa-
rietale focale o diffuso che va incontro a c.e. irregolare.
Cccoendoscopia può rendersi utile per la distin-
 dtgam'" 441
Il

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:t. l
di l
lO
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n-
Ile
le
1e
Fig XX.43. I diversi aspelli radiologici del
ni carcinoma gastrico. In A: carcinoma vegetan-
:r- te (frecce curve); in B: carcinoma infiltrante
he (punte di freccia); in C: carcinoma ulccrativo
(punte di freccia) con grossa nicchia centrale
(frecce curve).
la
zione tra T l e T2 e l'individuazione di piccole linfoa- I linfomi gastrici primitivi (il più frequente è il
iù denopatie perigastriche. linfoma non"Hodgkin) hanno aspetto notevolmente
:r- polimorfo e soggetto a variazioni in tempi molto brevi.
Carcinoma gastrico iniziale e superficiale. Il diffon- Le forme vegetanti e ulcerative non sono differenzia-
o, dersi dell'esame baritato a DC ha reso più frequente l'os- bili dal carcinoma. La forma più comune, quella infil-
lo di piccoli carcinomi gastrici non sconfinanti in trante superficiale, simula una gastrite ipertrofica
profondità oltre la sottomucosa (per la distinzione tra carci-
grossolana (il reperto di gigantismo plicare non è però
noma Iniziale e superficiale v. paragrafo XX.2.11).
U·
L'approccio combinato radiologico ed endoscopico consen- modificato dalla compressione dosata!); la comparsa
la
te nella pralica l'individuazione costante di questo tipo di di ulcerazioni multiple agevola la diagnosi (fig.
tumore la cui prognosi è piuttosto favorevole. Le varianti XX.45). TC ed ecografia possono indirizzare la dia-
O·
morfologiche protrudenti, superficiali ed escavate hanno gnosi dimostrando il marcato e diffuso ispessimcnto
a- aspetti radio logici simili a quelli già descritti per il cafcino- della parete e contribuiscono alla stadiazione (fre-
lO ma esofageo iniziale. quente interessamento delle stazioni linfonodali addo-
te minali!). Le forme a sviluppo esOparietale sono il più
>), nleiomiosarcoma gastrico è raro e diviene distin- delle volte secondarie e traggono origine dallo spazio
guibile dalleiomioma di grosse dimensioni solo allor- retroperitoneale (l'invasione dello stomaco è comun-
la quando si ulcera e necrotizza vistosamente. La TC e que precoce).
e, talora l'ecografia ne evidenziano la componente extra-
a- gastrica (in genere cospicua).
4. Duodeno
n-
Lo studio del bulbo e della C duodenale, come
li-
;a
abbiamo visto, costituisce la fase terminale dell'esa"
me radiologico delle vie digerenti prossimali e ha
:),
luogo di norma a DC mentre è ancora in atto l'effetto
·i-
del farmaco ipotonizzante somministrato (nei riguardi
lC
del quale sia il bulbo sia la C duodenale si rivelano
li-
particolarmente sensibili).
O·
n· Fig. XX.44. Carcinoma gastrico. TC con scansionc contrastografica Tecnicamente è sempre necessario il ricorso alla serio-
:l· distensione dello stomaco con adeguato volume di acqua fatta grafia mirata sotto controllo radioscopico, sia in stazione
a· al paziente. Sulla parete posteriore della piccola curvatura si
CI'Idcnzia una neoformazione aggettante (punte di freccia) ulcerata in eretta, sia in decubito prono, con compressione dosata. Per
e. superficie (freccia). La lesione coinvolge la parete gastrica a tutto la dissociazione della seconda e terza porzione duodenale
n· >)lessare ma rispetta gli spazi connettivoadiposi pcriviscerali. dal bulbo e dall'antro gastrico e per una visione tangenzia-
 442
Fig. XX.45. Lìnfosarcoma gastrico. Alcune pliche, infiltratc dal tessuto
linfomatoso, sono marcatamente ipertrofiche (asterischi); una grossa
formazione vegetante trae origine dalla parte media della piccola cur-
. vatura (frecce).
le delle facce anteriore e posteriore bulbare, è necessario il
ricorso alle due proiezioni oblique, meno comunemente alla
proiezione LL destra.
Il bulbo (fig. XX.46A-B) ha forma triangolare con
base rivolta medialmente, anteriormente e in basso
verso lo stomaco, nella quale si apre ortogonalment
con imbocco centrale, il piloro, e apice rivolto
mente, posteriormente e in alto. Il lato del triangol
rivolto medialmente e superiormente è detto
curvatura; quello contrapposto grande curvaturr:r gl"
1
angoli formati dalle due curvature con la base bulbar
rispettivamente recesso media/e e recesso laterale.
rilievo mucose è costituito da pliche longitudinali sot-
tili che la distensione gassosa di norma appiattisce
fino a indurre un aspetto del tutto liscio. Subito oltre
l'apice bulbare è presente un segmento tubuiare
ristretto, a margini intensamente frastagliati (come
quelli dei tratti duodenali sottostanti), detto ginocchio
superiore.
La seconda porzione duodenale (fig. XX.46C) ha
decorso curvilineo con concavità rivolta verso lo sto-
maco ed è situata sul lato destro della colonna verte-
brale. La superficie è solcata trasversalmente da for-
mazioni p li cari radiotrasparenti di circa 2 mm di spes-
sore, le «valvole conniventi», delineate da bande ra-
di opache in cui ristagna la sospensione baritata, che
rendono alquanto ondulati i contorni duodenali. Sul ver-
sante interno, nel tratto medio, possono essere osser-
vabili la papi l/a di Vater (nella quale sboccano il cole-
doco e il dotto di Wirsung) e, più prossimalmente, la
papilla minor (nella quale sbocca il dotto di Santorini).
L'aspetto radiologico della papilla, nelle immagini a
Fig. XX.46. Morfologia radiologicanorma·
le del bulbo e della Cduodenale. In Aproie-
zione obliqua anteriore destra (il bulbo è
favorevolmente delineato dal doppio con-
trasto spontaneamente instauratosi): PC "
piccola curvatura; GC = grande curvatura;
RM "' recesso mediale; RL "' reccsso late·
rale; GS "' ginocchio superiore; la landa
indica il canale pilorico. In B proiezione
obliqua anteriore sinistra (esame a gmndc
riempimento): FA"' faccia anteriore; FP"'
faccia posteriore. In C la prcmedicazione
con Buscopan e la distensione gassosa con
polveri effervescenti ha indotto un buon
quadro di duodenografia ipotonica: SI
osservi, sul versante mediale della
porzione, l'aspetto di duplice formaz1onc
aggettante ovalare prodotto dalla pap1lla
accessoria e dalla papilla di Valer. In D
bene dispiegate le tre porzioni duodena!J: il
bulbo (l) è separato dalla seconda porzwn;
(2) dal ginocchio superiore (GS); que.sta c
separata dalla tena porzione (3) dal gwoc·
chio inferiore (Gl). È ben visibile l'angolo
di Treitz (AT).
 ________________________________________________________________
pC è variabile a seconda della proiezione secondo la
uale è vista dal fascio radiante, ma nel complesso tut-
le sue componenti plicari, il tubercolo e il cappuccio,
bene individuabili (fig. XX.47). I: ampolla di Va-
quando e :iempita da MdC, simula una pic-
cola immagme diverticolare.
La terza porzione duodenale (fig. XX.46D), sepa-
rata dalla precedente dal ginocchio inferiore (il più
delle volte non delineabile radiologicamente), è diret-
ta dal basso in alto e da destra a sinistra, attraversa la
linea mediana e si continua a livello dell'angolo di
Treitz con il digiuno. Non ha, peraltro, caratteristiche
differenziali rispetto alla precedente.
nbulbo e una parte della seconda porzione duode-
nale sono situati al di sopra della radice del mesocolon
trasverso; il tratto restante è sottomesocolico; l'angolo
di Treitz, retrogastrico, è ancorato alla parete addomi-
nale posteriore mediante l'omonimo legamento. II
tratto di passaggio tra seconda e terza porzione duode-
nale è abbracciato «a compasso» dall'aorta addomina-
le (situata posteriormente) e dall'arteria mesenterica
superiore (che origina dalla precedente e si dirige in
avanti e in basso). Se la radice del mesentere è dislo-
cata verso il basso, l'arteria mesenterica può «strango-
lare» l'ansa duodenale fino a indurne ostruzione com-
pleta.
Il bulbo duodenale si contrae in maniera concen-
Fig. XX.47. Morfologia radiologica della papilla di Vater. Esame a
Nei casi più favorevoli tutte le sue componenti sono riconoscibi-
h:.pliche longitudinali inferiore (1, pnnte di freccia) e superiore (4),
P!tche oblique (2), cappuccio (3), tuberco!o (5). Le varianti morfolo-
glche sono, però, frequenti e talora curiose. Si osservi, più in alto, la
PJpilla minor (6).
trica :pròpellendo il suo contenuto verso il digiuno.
Talor.a non è incontrata alcuna resistenza nella C duo-
denale; con una certa frequenza, però, si assiste alla
formazione di una contrazione anulare pseudosfinte-
riale in corrispondenza del ginocchio inferiore che
arresta la propulsione; successivamente la contrazione
anulare si sposta verso il Treitz consentendo il passag-
gio del pasto baritato nel digiuno.
La buona dimostrazione di questi rilievi con l'esame
radiologico a DC dello stomaco e del duodeno ha reso pres-
soché obsoleta la duodenografia ipotonica, metodica di
grande importanza in passato, richiedente l'intubazione del
tratto immediatamente postbulbare del duodeno previa ipo-
tonia farmacologica.
Tutte le porzioni duodenali possono essere dimo-
strate dalla re allorquando il lume è preliminannente
opacizzato con somministrazione per os di MdC ioda-
to o baritato diluito. Lo studio analitico del bulbo e
della II porzione, peraltro, è reso più accurato dalla
distensione con acqua o gas (polveri effervescenti!)
previa ipotonizzazione farmacologica e dall'assunzio-
ne successiva da parte del paziente di opportuni decu-
biti.
L'ecografia transaddominale consente di eviden-
ziare le prime tre porzioni duodenali, ma solo rara-
mente l'angolo di Treitz. L'ecografia perendoscopica
ha ruolo limitato alla valutazione della regione cefalo-
pancreatica (litiasi coledocica, neoplasie).
4.1. Alterazioni di forma, grandezza e sede
Una analisi sistematica delle alterazioni della
situazione di normalità morfologica e funzionale del
bulbo e della C duodenale, in analogia con quanto pre-
cedentemente fatto per lo stomaco, esula dagli scopi di
questa trattazione. Faremo riferimento a sé, per la loro
frequenza, alle anomalie congenite di lunghezza e
decorso e alle dislocazioni estrinseche da parte di
organi vicini o di formazioni patologiche.
Le più comuni anomalie congenite di lunghezza e
decorso del duodeno sono (fig. XX.48): il duodeno libero
(mancanza dell'angolo di Treitz con duodeno situato com-
pletamente a destra della linea mediana); il duodeno inver-
tito (la terza porzione è diretta a destra e all'esterno della
seconda porzione con la quale forma un'ansa a U a conca-
vità verso l'alto); il duodeno sopramesocolico (è un duode-
no invertito tutto sviluppato sopra ìl mesocolon trasverso);
il tlolicoduodeno (l'allungamento della seconda porzione,
soprattutto nel tratto sopramesocolico, induce la comparsa
444
di flessi multipli); il duodeno a zendado (presenza di un
segmento similbulbare supplementare, fra apice del bulbo e
ginocchio superiore, conformato a festone con concavità
rivolta verso l'alto).
Il bulbo può subire impronta a largo raggio sulla piccola
curvatura da parte della colecisti (ampiamente mOdificata,
fino a scomparire, con il cambiamento di decubito); del rene
destro (sulla grande curvatura); della vena porta (sull'apice);
di tumefazioni originanti dalla faccia inferiore del fegato. La
C duodenale può essere slargata, dislocata lateralmente e
posteriormente, in caso di tumefazione infiammatoria o
tumorale della testa del pancreas (fig. XX.49); è di.slocata in
senso lateromediale, verso la colonna vertcbrale, e ·anterior-
mente, in caso di tumefazione renale o pararenale destra. Tutti
questi reperti sono meglio dimostrabili nei radiogrammi in
decubito. L 'angolo di Treitz è spostato in avanti e per lo più
in alto nelle tumefazioni del corpo pancreatico; in avanti, in
basso e medialmente nelle tumefazioni della coda del pan-
creas, del rene e della regione pararenale sinistra.
4.2. Ostruzioni congenite
Complesse anomalie di sviluppo possono creare
situazioni, interne o esterne al lume duodenale, in
grado di interrompere o limitare la canalizzazione del
duodeno. Frequentemente si associano malformazioni
in altre sedi. Si distinguono ostruzioni di tipo intrinse-
co (atresia e stenosi), di tipo estrinseco (briglie,
volo malformativo, pancreas anulare, pinze vascolari),
di tipo misto.
Nell'atresia la pervietà duodenale è totalmente intcr'rot-
ta o per la presenza di un diaframma completo, o per la
sostituzione di un tratto più o meno lungo di duodeno con
un segmento cordoniforme (che risulta così interposto tra
due segmenti duodenali terminanti a fondo cieco). Il tratto
atresico è per lo più situato distalmente alla papilla di Vater.
La sintomatologia clinica consiste essenzialmente nel vomi-
to (molto precoce e a contenuto biliare quando l'atresia è a
Fig. XX,48. Anomalie conge-
nite di lunghezza e decorso del
duodeno. N"' normale morfo-
logia; a== duodeno libero; b =
duodeno invertito; c == duode-
no sopramesocolico; d"' doli-
coduodcno; c == duodeno «a
zendadm>.
Fig. XX.49. Emangiopcricitoma della testa del pancreas. La C duo·
denalc si modella fedelmente sui contorni della grossa massa tumora-
le; la regione antrale è sollevata ma non infdtrata.
sede sottopapillare). I: elemento più significativo del quadro
radio logico è costituito dalla cospicua dilatazione dello sto-
maco e del duodeno, nel cui lume ristagnano le secrezioni:
sul radiogramma diretto in stazione eretta si forma un dupli-
ce livello idroaereo. Quando questo segno 11della
bolla gassosa» si accompagna ad assenza di gas nei settori
a valle del tubo digerente, la diagnosi di atresia duodenale è
praticamente certa c non è quindi necessario ricorrere ad
altre indagini radiologi che (fig. XX.50).
Nella stenosi la canalizzazione duodenale è più o meno
ostacolata dalla presenza di un diaframma mucosa incom-
pleto (fornito cioè di un'apertura), di cui possono variare in
modo estremamente ampio sia le dimensioni che la localiz-
zazione. La sintomatologia clinica consiste anche in questo
caso nel vomito, la cui entità e precocità di comparsa sono
strettamente condizionate dall'entità della stenosi. Il radio-
gramma diretto offre un quadro radiologico non specifico
con reperti che oscillano dalla normalità al reperto concla-
mato di occlusione duodenale con distensione dello stoma-
co e del duodeno. È sempre presente aria nei settori a valle
del tubo digerente. Il proseguimento delle indagini con
pasto baritato evidenzia una terminazione duodenale ar'ro-
tondata 11a manica a vento» con transito a valle più o meno
marcatamente rallentato.
Le ostruzioni di tipo estrinseco sono secondarie alla
presenza di una briglia o a un volvolo costituitosi su un
difetto primario di fissazione. Le briglie rappresentano tal-
volta un fenomeno isolato, ma per lo più si accompagnano
a una malrotazione intestinale. Il quadro radiologi co è quel-
lo di uno stato occlusivo più o meno Completo.
Ilpai1creas anulare (v. paragrafo XXIII. lO) può rima-
nere insospettato fmo all'età adulta oppure manifestarsi già
in età pediatrica. È comunque sempre difficile riuscire a
 [ubo digm·ente 445

costituiti quindi da tutti gli strati della parete

naie e dotati di motilità propria che ne regola il
pimento e lo svuotamento. L: estroflessione
me, a margini netti, si estrinseca dal lato concavo
della C duodenale e raggiunge anche grosse
sioni; il colletto è per lo più bene apprezzabile (fig.
XX.Sl). Alcuni diverticoli, verosimilmente
tuenti duplicazioni intestinali solo parzialmente
lizzate, si estrinsecano verso l 'interno del lume
denale con aspetto di formazioni saccifonni (fig.
XX.52).

4.4. Lesioni che alterano il verniciamento

coso
Il verniciamento baritato della superficie mucosa
O· del duodeno, di norma liscio nel bulbo e solcato nelle
•· altre porzioni dalle immagini trasversali «a banda»
delle valvole conniventi, può essere alterato da fattori
diversi, i quali sono stati oggetto di studio dettagliato
ro
da parte di Rossetti (Rossetti G., L'imaging del duode-
O·
ti: no, Ed. Cortina, Verona, 1991).
Fig. XX.SO. Atresia duodenale congenita. Lo stomaco (freccia curva) Gli isolotti di mucosa gastrica eterotopa (ne sono
li- cil duodeno (freccia dritta) sono vistosamente dilatati e livellati per il
in ristagno di sccrcto, sì da generare il classico aspetto di «doppia bolla sede elettiva in ordine di frequenza decrescente: il
lfi gassosa>), Nei tratti sottostanti del tubo digerente v'è assenza di gas. diverticolo di Meckel, le duplicazioni del tenue, l
è fago, il duodeno, il colon-retto) hanno spesso nel duo-
!d documentare radiologicamente, anche con la TC, la vera deno origine metaplastica postinfiammatoria e
causa dell'occlusione duodenale, che perciò viene diagno- no essere responsabili di sindromi dispeptiche non
10 sticata in genere al tavolo operatorio. altrimenti spiegabili. Radiologicamente assumono
".in Il tipo più comune di pinza vascO/are è quella esercita-
ta dal compasso aortomesenterico al quale è stato fatto rife-
Z·
rimento in precedenza.
to
IO
O· 4.3. Diverticoli
lO
O·
Localizzati solitamente in prossimità della
a· ne vateriana, sono il più delle volte congeniti, veri,
le
'"
O·
IO
Fig. XX.SI. Di-
la verticolo duode-
nale. L'estrofles-
',}." sione divcrticola- Fig. XX.52. Diverticolo duodenale invertito. I.: immagine <m bombet-
re (D) si estrinse- ta inglese)) generata dalla formazione diverticolare (simile a quella
IO
ca dal lato conca- prodotta dai polipi scssìli- v, paragrafo XX.8.22 e fig. XX.l28B),
·l· vo della C duode- disobbedendo alla regola che, a differenza di quanto avviene per i
nale; il colletto è polipi, ne vorrebbe la cupola orientata verso l'esterno, si estrinseca
O· bene apprezzabile verso l'interno del lume duodenale; il colletto, ampio nel caso in con-
ià (freccia). A"' an- siderazione, è situato dal lato esterno. In questi casi può essere avan-
tro gastrico; B = zata l'ipotesi che trattisi di piccole duplicazioni intestinali solo par-
bulbo duodenale. zialmente canalizzate.
446

spetto di lesioni millimetriche polipo idi o «a placca»,
localizzate o diffuse, ma comunque preferenzialmente
situate alla base del bulbo (fig. XX.53A).
L'iperplasia dei follicoli linftttici, la quale si mani-
festa spesso in concomitanza di allergie alimentari,
malassorbimento, flogosi, ipogammaglobulinemie,
tumori gastrointestinali, si presenta in forma di multi-
ple formazioni similpolipoidi millimetriche regolar-
mente rotondeggianti che conferiscono alla superficie
mucosa un caratteristico aspetto cribrato più o meno
fitto (fig. XX.53B).
L'iperplasia delle ghiandole di Brunner, la cui
eziologia è oggetto di discussione (amartomatosa?
reattiva?), può presentarsi in forma di iperplasia fran-
camente nodulare, circoscritta o diffusa ad ampi tratti
del bulbo e della seconda porzione duodenale (con
risultante aspetto radiologico «a formaggio svizzero>>
- fig. XX.53C), o di veri e propri adenomi solitari o
multipli, sessili o peduncolati.
Le erosioni non si differenziano da quelle della
duodenite cronica aspecifica, più oltre descritte, se
non per la loro caducità temporale.
4.5. Ulcera duodenale
Vigano per l'ulcera duodenale tutte le considerazio-
ni fatte per l'ulcera gastrica relativamente al ruolo dello
studio endoscopico e radiologico. Metodica radiologica
d'elezione è l'esame a DC, il quale consente l'indjvi-
duazione della quasi totalità delle nicchie (ipotonja!
distensione gassosa!).
Il 92% delle ulcere duodenali ha sede bulbare, soprat-
tutto. nel frequenza decrescente di
locahzzazJOne nella facc1a antenore, nella faccia posteriore·
nella base bulbare, nelle curvature; le ulcere postbulb
(8%) interessano per lo più il ginocchio superiore 111 an
. . ' eno
frequentemente 11 tratto sopravatenano della seconda p
zione.lll5% dei pazienti ha ulcere duodenali multiple.
90% delle ulcere duodenali è associata una duodenite
Helicobacter pylori. La cancerizzazione dell'ulcera
naie è un evento assolutamente raro. Sono più frequenr1
viceversa, le altre complicazioni, in particolare la '
zione negli organi adiacenti.
Nell'ulcera bulbare, la semeiotica generale della
nicchia rispetta le regole generali relative alla visione
di faccia o di profilo e alla ubicazione nella parete sot-
to- o soprastante in riferimento al decubito del pazien-
te (v. paragrafo XX.3.9). Nelle ulcere recenti e floride
la nicchia, vista di faccia, è circondata da un alone ra-
diotrasparente, determinato dalla mucosa edematosa
sollevata a guisa di vallo attorno al cratere ulceroso per
la contrazione della muscularis mucosae (fig. XX.54).
Nelle ulcere callose l'alone è assente, la sclerosi cica-
triziale determina una convergenza plicare verso la nic-
chia (inizialmente periulcerosa e successivamente este-
sa fino ai margini bulbari); la retrazione e l'ispessi-
mento della parete inducono deformazioni variabili ma
entro certi limiti correlate alla sede della nicchia (fig.
XX.55).
Nell'esame «a calco>> i segni dell'ulcera bulbare sono
compendiati nella classica sindrome di Akerlund {fig.
XX.56): presenza di nicchia; retrazione della curvatura più
vicina; spasmo <<a dito indice>> sulla curvatllra contrapposta;
dilatazione pseudodiverticolare del recesso sottostante lo

fii g. XX. 53, Lesioni alteranti il verniciamento mucose. In A, nel versante basale del bulbo duodenale sono apprezzabili multiple piccole for-
mazioni anulari a contorno radiopaco (il bario si raccoglie nel! 'angolo diedro formato dalla lesione aggettante con la superficie mucosaa):
Cl'aspetto più comune con il quale si presentano gli isolotti di mucosa gastrica cterotopa. In B, in forma diffusa a tutto il bulbo duodenale
sono apprezzabili piccole multiple formazioni rotondeggianli prive di contorno radiopaco risultanti dalla salienza della sottomucosa sede
di follicoli Enfatici ipcrplastici. In C tutta la superficie mucosa del bulbo duodenale è sede di grossolani difetti di verniciamento indotti dal
protrudere delle ghiandole di Brunner iperplasiche: si genera, nel complesso, un caratteristico aspetto <m formaggio svizzero».

Fig. XX,54. Ulcera duode-
nale florida. I; esame radio-
logico di superficie mette in
buona evidenza la nicchia e
l'alone edematoso che la cir-
conda (frecce).
Fig. XX.SS. Ulcera
duodenale cal1osa.
I.Jesame «a calco»
con compressione
dosata consente la
dimostrazione della
nicchia (freccia)
verso la quale con-
vergono «a mggie-
fU)) le pliche bulba-
ri.
spasmo; imbocco eccentrico del pil01·o. Generalmente lo spa-
smo ha sede sulla grande curvatura nelle ulcere della parete
anteriore, sulla piccola curvatura nelle ulcere della parete
posteriore (regola di Fanardjian).
Occasionalmente la TC e l'ecografia possono evi-
denziare ispessimenti della parete del bulbo di sospet-
ta natura infiammatoria o ulcerativa (che andrà
comunque confermata con esame endoscopico!).
L'ulcera postbulbare è di norma accompagnata da
spasmo intenso che circonda la nicchia e sembra iso-
larla «a perla infilata)) nel contesto di un tratto di duo-
deno più o meno lungo, a monte e a valle, ristretto «a
manicottm>. Il manicotto talora è forgiato ad angolo
ottuso, al vertice del quale sporge la nicchia.
!.:evoluzione più comtme dell'ulcera duodenale è la
guarigione. Nei casi più fortunati, la nicchia si riduce
progressivamente, l'alone edematoso periulceroso
il bulbo riassume la sua normale morfologia
lnangolare, l'ipercinesi gash·oduodenale si normalizza.
n più delle volte, però, residua permanentemente
un'immagine stellare da convergenza plicare che sem-
447
Fig.XX.56. La sindrome di
Àkerlund. Nel seriogram-
ma del bulbo duodenale in
proiezione OAS, ottenuto
con tecnica ((a calco)), sono
presenti tutti i segni diretti
e indiretti di ulcera duode-
nale: la nicchia; la retrazio·
ne della curvatura adiacen·
te; lo spasmo «a dito indi·
ce>> sulla curvatura con-
trapposta; la dilatazione
pseudodiverticolare del re·
cesso sottostante; l'imboc·
co eccentrico del piloro. V
anche fig.ll.20B.
bra indicare la sede precedentemente occupata dalla
nicchia (fig. XX.57). La persistenza dell'alone edema-
toso è spia di incompleta guarigione dell'ulcera e del
residuare di fenomeni infiammatori. In caso di recidi-
va (che di solito interessa la pregressa lesione), il
bulbo va di norma incontro a vistosa deformazione
che può rendere difficile il reperimento della nicchia
e il controllo della evoluzione dopo terapia. Le defor-
mazioni più vistose si hanno, tuttavia, nelle ulcere
postbulbari.
Complicazioni dell'ulcera duodenale sono: l'emon·a-
gia (per la quale vige quanto detto a proposito del! 'ulcera
gastrica), la peiforazione libera in cavità peritoneale (falda
aerea sottodiaframmatica in stazione eretta!), la perforazio-
ne coperta (intramurale nelle forme meno spinte; extramu-
rale con reazione fibroconnettivale che crea aderenza ai
visceri limitrofi; penetrazione «confinata>> nei visceri limi-
trofi: pancreas nel 50% dei casi, coledoco e colecisti nel
20%, piccolo amento, fegato), la stenosi duodenale (piut-
tosto rara nelle ulcere bulbari, più frequente netle ulcere
postbulbari). La comparsa di complicazioni obbliga a uno
studio attento con uso di volta in volta delle metodiche e
tecniche radiologiche più idonee (esame diretto, TC,
angiografia).
Fig. XX.57. Cicatrizzazione dell'ulcera duodenale. In entrambi i casi
qui presentati l'unico rilievo indicativo della pregrcssa presenza di
una lesione ulcerativa è la convergenza plicare «a stella» verso la sede
presunta della nicchia (asterisco e freccia). Nessnn alone periulceroso
è apprezzabile. Il bnlbo ha normale morfologia ((a triangolm>.
4.6. La sindrome di Zollinger-Ellison
Rara ma potenzialmente mortale, coinvolgente organi
diversi, è caratterizzata da diarrea e ulcere peptiche multiple
causate dall'ipersecrezione acida gastrica conseguente alla
presenza di tumori ncurocndocrini producenti gastrina. I
gastrinomi -localizzati nel pancreas (75% dei casi), nel duo-
deno (15%) o in sede extraintestinale (10%)- possono far
parte di sindromi ereditarie (neoplasie multiple endocrine di
tipo I) e spesso manifestano comportamento maligno con fre-
quente metastatizzazione epatica.
I.: esame baritato evidenzia;
abbondante secrezione gastrica che diluisce la
sospensione baritata e altera il verniciamento
mucose dello stomaco e del duodeno;
ispessimento delle pliche gastriche, duodenali e
digiunali (edema, flogosi e iperplasia delle cellule
parietali!);
ulcere multiple localizzate nello stomaCo e nel
bulbo duodenale (75% dei casi), ma anche nelle
altre porzioni duodenali e nel digiuno (queste ulti-
me pressoché patognomoniche!),
La localizzazione del gastrinoma che è alla base
della sindrome può essere difficile e richiede d'elezio-
ne l'impiego della scintigrafia con un analogo
to della somatostatina C11 1n-pentetreotide - v. para-
grafo XX.6.11 ), utile anche come indice prognostico
ai fini dell'eventuale efficacia della terapia farmacolo-
gica con analoghi della somatostatina a lunga emivita
(se il tumore capta l'analogo marcato è presumibile
una certa efficacia della terapia, mentre in assenza di
captazione questa è altamente improbabile!). Più com-
plesso è l'approccio combinato mediante ecografia
(soprattutto perendoscopica transgastrica e intraopera-
toria), TC, RM, arteriografia e prelievi ematici
selettivi nel sistema portale. Talvolta il tumore pri-
mitivo non è localizzabile neppure al tavolo operato-
rio.
4.7. Reflusso duodeno-gastrico
La sintomaticità di questa affezione è legata al con-
tatto della bile con la mucosa gastrica (è più opportu-
na, dunque, la dizione di reflusso bilioMduodeno-
gastfico). Nel suo studio assume rilievo la scintigrafia
epatobiliare sequcnziale (v. paragrafo XXI.5), ese-
guita assumendo immagini più tardive rispetto ai
tempi usuali, ed eventualmente con l'aggiunta di uno
stimolo colecistocinetico (somministrazione orale di
latte o di pastp grasso) per accelerare il deflusso della
radioattiva duodeno. La riretibilità dell'ind _
gme rende poss1bJie valutare l'efficacia della ter
fannacologica con controlli seriati nel tempo. apta
4.8. Tumori
I tumori benigni si presentano per lo piit
aspetto di formazioni aggettanti di piccole
a. margini netti e r_egolari, con
zwne centrale, umche (adenomi, hpomi, leiomion ·
neuroe?docrini, neu:inomi, emangiomi,
gmmi) o multtple (adenomi brunneriani, polipi amar-
tomatosi). Particolare interesse, per l'elevata tCndenz
alla degenerazione maligna, !'_adenoma,
so peduncolato e con superficie monforme. Aspetto
il aberrante, il quale
si presenta m forma d1 lesrone nodulare nel cui centro
si staglia la caratteristica immagine puntiforme ipero-
paca del dotto escretore riempito dal bario (fig.
XX.58).
I tumori maligni sono costituiti soprattutto da ade-
nocarcinomi e linfomi. Gli adenocarcinomi possono
assumere aspetto infiltrante e stenosante, ma più fre-
quentemente hanno il classico aspetto della formazio-
ne aggettante di tipo maligno, a superficie irregolare,
mammellonata, con base retratta, spesso di grosse
dimensioni. I /infami sono di solito localizzati a livel-
lo della seconda e terza porzione, si sviluppano in
forma infiltrante a pieno spessore nella parete con ten-
denza. a interessare longitudinalmente tratti più o .
meno estesi del duodeno che assume aspetto tubulare
rigido (TC! ecografia!); la sottomucosa infiltrata sol-
Fig. XX.SS. Pancreas aberrante. Il difetto di riempimento (frecce) gene:
rato dalla lesione nodulare, rotondeggiante, a margini netti c
nel calco baritato del duodeno studiato con MdC singolo opaco assume
nel complesso aspetto similtumorale. Il rilievo nel suo contesto del
dotto escretore riempito dal bario in forma di immagine
radiopaca (punta di freccia) è determinante per indirizzare la diagnosi
verso la sua giusta formulazione.
 449

, Ja mucosa con conseguente aspetto ipertrofico individuabiti con il semplice esame diretto. Anastomosi
1 3 possono essere confezionate anche in assenza di resezione,
e no.dulare. Non aspetti di
infiltratJvo sono secondan a mvaswne duodenale con la finalità di aggirare, in caso di stenosi serrata o di
1 0 occlusione, l'ostacolo alla canalizzazione (bypass). Nella
( parte di tumori primitivi dello stomaco, del pan-
descrizione dell'anastomosi (ad esempio, anastomosi
del colon, della colecisti e del rene.
0 gastro-digiunale termino-laterale), per convenzione il primo
Un cenno a sé meritano i tumori della papilla e termine è riferito al segmento prossimale. Fra gli interventi
0]] arapapillari benigni .e malignr), più fre- dedicati particolare rilievo assumono quelli praticati per la
Ili, puenti dei precedenti, m grado eh creare ostacolo al terapia della malattia da reflusso gastroesofageo e della
·a- biliare e yai_1creatico. o con grande obesità.
lli, spetto di formaziOni aggettanti d1 tipo bemgno o
.n- o con aspetto infiltrante. localizzato Lo studio radiologico postoperatorio può essere
lf- oine interno della C duodenale (frg. XX.59). La drfle- eseguito precocemente o a distanza di tempo dall'in-
za ;enziazione da tumori extrapapillari, da edemi della tervento con la finalità di:
papìlla I.itiasi t:umori pan- individuare complicanze a carico delle suture e del-
Ito creatici, e la defmlZlone dell eventuale mteressamen- le anastomosi (deiscenze, stenosi- fig. XX.60);
Ile to della via biliare e pancreatica principale, richiedono riconoscere il tipo di intervento eseguito (con parti-
ro un approccio combinato endoscopico (duodeno- colare riferimento all'estensione dell'eventuale de-
·o- scopia!) e radiologico (esame a DC! TC! CPRE!). molizione, al tipo di ricostruzione, alla sede della su M

ig tura, alle caratteristiche di posizione, ampiezza, fun-

zionalità dell'anastomosi- figg. XX.61-64);
le-
no
s. Studio radiologico del tubo digerente valutare l 'adattamento funzionale del viscere alla
prossimale operato · nuova situazione anatomica;
·e- evidenziare situazioni patologiche dipendenti o me-
o- no dal pregresso intervento (figg. XX.65-66).
re, In linea di principio, gli interventi sul tubo digerente
possono essere demolitivi, conservativi o dedicali. I primi Questa problcmatica ha carattere decisamente spe"
:se cialistico e verrà qui considerata solo nei suoi riflessi
,[_
comportano la rcsezione di una parte o di tutto un segmen-
lodigestivo (ad esempio, l'esofago o lo stomaco) con rico- generali.
in slruzione della continuità viscerale mediante anastomosi tra Il controllo radiologico postoperatorio precoce
'O- i segmenti residui prossimale e distale. t: anastomosi è con- può essere eseguito già in 4"-1 0' giornata qualora si
O fezionata con sutura manuale o meccanica: in quest'ultimo sospetti clinicamente una deiscenza o una stenosi di
Ife mo i singoli punti, metallici e radi opachi, sono facilmente una sutura o di un'anastomosi. È d'obbligo l'uso di
J!-
MdC iodato idrosolubile, sussistendo evidente con-
troindicazione all'uso di sospensioni baritate (v. para-
grafi IIL2.2 e XXJ).

Fig. XX.60. Gastrectomia totale con ricostruzione mediante ansa ad Y

XX.S9. Ampulloma benigno (adenoma). Lungo la marginale secondo Rom: e anastomosi termino-laterale esofago-digiunale (frec-
mlcma della seconda porzione duodenale è bene appre7.zabilc (free- cia nera). Il controllo baritato precoce consente di evidenziare la dei-
te) il difetto di riempimento a margini netti c regolari apportato dalla scenza della sutura del cui di sacco dell'ansa digiunale con conse-
massa twnorale aggettante. D"' bulbo duodenale; CO"" colecisti. guente formazione di fistola saccata (frecce bianche).
 __________________________________________________________________
Fig. XX.61. Gastroen-
teroanastomosi. F ==
fondo gastrico; C== cor-
po; A= antro; D== bul-
bo duodenale. 11 MdC
defluisce preferenzial-
mente attraverso la sto-
mia (freccia) ne!l'ansa
anastomotica.
Nel controllo radiologico postoperatorio a distan-
za l'impiego dell'esame a DC con ipotonia farmacolo-
gica deve considerarsi obbligatorio; la funzionalità
viscerale verrà valutata «a calco» nelle fasi tardive
dell'indagine una volta esaurita l'ipotonia.
Nello studio dello stomaco operato, questa tecnica «bi-
fasica» presenta importanti vantaggi:
lo svuotamento del moncone gastrico è rallentato a
causa dell'ipotonia, con conseguente possibilità di evi-
tare la fastidiosa sovrapposizione proiettiva delle anse
del tenue riempite dal bario;
la distensione gassosa esercita «pressione dali 'interno>>,
con conseguente aumento della superficie mucosa
esplorabile, migliore distensione della bocca anastomo-
tica e migliore valutazione dell'ansa anastomizzata.
La TC e l 'ecografia trovano indicazione nello stu-
dio della patologia extraluminale (ascessi, lesioni
espansive) e delle anse escluse dal transito non valuta-
bili con l'esame radiologico.
Interventi demolitivi
Esofagectomia. Trova indicazione nelle neoplasie mali-
gne dell'esofago. La continuità viscerale viene ristabilita,
preferibilmente, utilizzando lo stomaco «tubulizzato», cioè
ridotto di dimensioni con una linea di resezione che interes-
sa la 'piccola curvatura, trasposto in cavità toracica e anasto-
mizzato con l'esofago residuo (esofagogastroplastica- fig.
XX67). Nei pazienti sottoposti a esofagectomia per stenosi
da caustici e nei casi in cui anche lo stomaco sia affetto da
patologia, è utilizzato un tratto del colon (esofagocolonpla-
stica) o meno comunemente del digiuno (esofagodigiuno-
plastica).
La complicanza precoce più frequente è la deisc
delt'anastomosi con fistola. Complicanze tardive sono: enza
la stenos.i da recidiva
ncop 1astlca a st01ma eso1ago-gastnca ne e sede el tt'
va); e t-
ulcere ed erosioni del!' esofago residuo e dello sto ma c .
l'alterato transito nel viscere trasposto (dimensio':
. _nspetto
ecceSSive . aIl o . r lll
trazione
e angolazwne della regiOne antroptlonca 1 lesione vaua.
le risultante dalla resezione esofagea!).
Resezioni gastriche parziali. Il loro numero si è drasti-
camente ridotto con la diffusione della terapia medica de).
l'ulcera peptica. Comportano l'asportazione dei due terzi
distali dello stomaco e del bulbo duodenale. La ricostruzio-
ne della via alimentare è attuata con varie modalità:
anastomosi gastro-duodenale termino-terminale (inter-
vento di Billroth l- v. fig. XX.62), spesso effettuato con
associata vagotomia (che elimina una delle cause piU
comuni di _recidiva peptica, l'ipercloridria);
anastomos1 gastro-d1gmnale latera-laterale o piU comu-
nemente termino-laterale orale totale o orale parziale
inferiore o superiore (intervento di Billroth Il- v. fig.
XX.63);
anastomosi tra moncone gastrico e un'ansa digiunale
lunga circa 35 cm interposta tra stomaco e duodeno;
anastomosi gastro-digiunale e confezionamento di
un'ansa defunzionalizzata drenante i succhi biliopan-
creatici c comprendente il duodeno residuo e il primo
tratto del digiuno (intervento con ansa a Y secondo
Roux). L'ansa defunzionalizzata (che costituisce la
branca destra della Y) è anastomizzata al digiuno a circa
60 cm dall'anastomosi gastrica (v. fig. XX.64).
Complicanze comuni ai vari tipi di intervento e apprez-
zabili con l'esame radiologico, sono la stenosi delle anasto-
mosi e la dumping syndrome, ulcere e neoplasie recidivanti
(la cui presenza è talora mascherata o simulata da aspetti
atipici della sutura). Gli ultimi due tipi di intervento non
comportano come complicanza l'esofagite e la gastrite alca"
Fig. XX.62. Resezione gastrica con anastomosi termino-terminale
gastro-duodenale (Billroth I). MG == monconc gastrico; B '"bulbo; k
frecce indicano la sede dell'anastomosi.
 451

a
i-

"l·
Fig. XX.63. Resezione ga-
i- strica con anastomosi ter-
l- mino-laterale antiperistal-
tica con ansa digiunak se-
1i condo Polya. MG = mon-
l-
cone gastrico; BA= bocca
anastomotica (il cui orien-
,._
tamento è indicato dalle
frecce); AA =ansa affe-
"iU rente; AE =ansa efferente.

hna, nonché la sindrome dell'ansa afferente, frequenti nelle
l·
ricostruzioni tipo Billroth II.
le Nella dumping syndrome precoce (legata al rapido arri-
g. l'O di chimo iperosmolare in digiuno) l'esame baritato <m
calco)) potrà dimostrare il transito estremamente rapido
le
lungo il tenue, la diluizione del MdC, una certa dilatazione
delle anse digiunali con aspetto M pila di piatti>> edemato-
di
so. Nella forma tardiva (in rapporto a crisi ipoglicemiche)
Il·
11 on si hanno rilievi radiologici significativi: la diagnosi è
lO
lo puramente clinicolaboratoristica.
La sindrome dell'ansa afferente (nausea, vomito bilio-
la
pancreatico e alimentare, dolore ipocondriaco destro, diar-
;a
rea) è causata dall'ostruzione dell'ansa afferente in corri-
z. spondenza della bocca. anastomotica (non è pertanto dimo-
Strabile con l'esame baritato per il mancato riempimento
O·
dell'ansa, ma lo è con ecografia eTC!) o al di sotto di essa
l ti
!ti
lll
a-
Fig. XX.64. Gastrectomia parziale con ricostruzione mediante ansa
ad Y secondo Roux e anastomosi termino-laterale gastro-digiunale
(ochema a sinistra). Nel controllo baritato a distanza (a destro) è
awezzabile solo la branca sinistra della Y; in genere, la visualizza-
<lone della branca destra (che assume rilievo soprattutto nei controlli
richiede l'iniezione diretta del MdC mediante un catetere
Cndolmn\m:Je.
Fig. XX.65. Dumping syndromc precoce associata a sindrome dell'an-
sa afferente non ostrultiva. Gastroresezione parziale con anastomosi ter-
mino-laterale gastro-digiunale isoperistaltica. Si osservi la marcata di-
stensione dell'ansa afferente (asterisco), verso la quale sono veicolati
preferenzialmente gli ingesti, e la rapida opacizzazionc delle anse di-
giunali, le cui pliche sono ispessite ed edematose (rilievo, questo, espres-
sivo della dumping syndrome).
(in tal caso se ne potrà dimostrare la sede). In tal uni casi,
tuttavia, non v'è ostruzione, ma solo veicolazione preferen-
ziale degli ingesti verso l'ansa afferente (la quale si riempie
rapidamente e prolungatamente di bario nella sua intera lun-
ghezza ed è palesemente dilatata). Talora potrà dimostrarsi
radiologicamente l'eccessiva angolazione dell'anastomosi
gastro-digiunale o comunque la mancata progressione del
MdC.
Nei pazienti operati di resezione secondo Billroth Il si
manifestano a distanza di anni con frequenza significativa-
mente superiore a quella abituale, carcinomi del moncone
gastrico, verosimilmente originanti dalla degenerazione
maligna della mucosa gastrica atrofica. 11 controllo radiolo-
gico a distanza di tempo (5-10 anni nei pazienti anziani; 20-
30 anni nei pazienti più giovani) considererà in maniera par-
ticolare questa possibilità (v. fig. XX.66}.
Resezione gustrica totale. Comporta l'asportazione di
tutto lo stomaco, la ricostruzione della via alimentare con
anastOmosi esofago-digiunale, la canalizzazione del duode-
no eseguita con varianti tecniche numerose (ansa aro, ansa
a Y secondo Roux, ansa digiunale interposta). È l'interven-
to preferito da molti chirurghi nelle neoplasie gastriche.
I.:ansa intestinale anastomizzata all'esofago va incontro a
processi di adattamento morfologico (dilatazione) e funzio-
nale (ipersegmentazione), aventi come obiettivo il rallenta-
mento della progressione del cibo. Zona elettiva di recidiva
risulta l'anastomosi tra l'esofago e il segmento intestinale
utilizzato per la ricostruzione: pertanto su di essa sarà foca-
lizzata l'attenzione radiologica.
452
Interventi conservativi
Rientrano in questo contesto alcuni interventi praticati
sull'esofago:
la diverticolectomia, resezione di diverticoli veri;
la miotomia, incisione Jongitudinale della tonaca
muscolare, che trova indicazione nella terapia chirurgi-
ca dell'acalasia e nella escissione extramucosa di tumo-
ri benigni (lipomi, leiomiomi);
J'esofagorrajia, chiusura delle brecce esofagee sponta-
nee o iatrogene;
i bypass, eseguiti per consentire il ripristino del transito
alimentare senza rimozione dell'esofago ostruito;
e sullo stomaco:
la gastrostomia, apertura minima della parete gastrica,
cui fa seguito la gastlwrafia (alla quale residua una
piccola formazione aggettante localizzata che so.lita-
mente tende a ridursi con il tempo sino a scompanre e
talora una certa convergenza plicare persistente);
la vagotomia, talora impiegata nella terapia dell'ulcera
duodenale di competenza chirurgica, eventualmente
con associatapiloroplastica. Lo studio radiologico può
evidenziare in fase precoce ipotonia, ipocinesia e ristav
gno gastrico (fino ·al quadro conclamato dello stomaco
di Dragstedt tipico delle vagotomie tronculari); in fase
tardiva vi è ripresa del tono e della peristalsi (che, nelle
vagotomie superselettive, ritornano del tutto normali).
La presenza di deformazioni risultanti dalla piloropla-
stica rende difficoltoso l'accertamento di un'eventuale
recidiva ulcerosa;
l'ulcorrafia, sutura di un'ulcera perforata;
Iagastroenteroanastomosi, che realizza una comuuica-
zione diretta tra lo stomaco e la prima ansa digiunale (v.
fig. XX.61) e trova indicazione in caso di stenosi antra-
li non resecabili (radiologicamente, ai fini dell'affenna-
zione di normalità funzionale, la stomia deve risultare
sede eli deflusso preferenziale rispetto alla via pilorica!).
Fig. XX.66. Car-
cinoma del mon-
conc gastrico
Gastroresezione
parziale con ana-
stomosi secondo
Billroth IL La le-
sione, localizzata
nel tratto distale
del moncone ga-
strico (frecce), di
grosse dimensio-
ni, centralmente
ulccrata, aggetta
liberamente ver-
so il lume senza
indurre ostacolo
al vuotamcnto
gastrico.
Interventi dedicati
Tempia chirurgica del rejlusso gastroesofageo. Mira
ripristinare la continenza dello sfintere esofageo inferiorea
Tecnica fondamentale è la fundoplicatio. L'interve11 t0 d·.
Nissen-Rossetti, il più comune, comporta la realizzazione
un nuovo apparato valvolare in corrispondenza del
mediante creazione, per via laparoscopica, di un manicotto
funzionale gastrico ottenuto avvolgendo totalmente 0 par-
zialmente il fondo dello stomaco attorno all'esofago addo-
minale (fig. XX.68). Lo studio radiologico ha in primo
luogo lo scopo di valutare l'eventuale presenza di compli-
canze (stenosi dell'esofago in.globato in plastica troppo
serrata l. cedimento della plastica con rec1d1va del reflusso!).
Si conSideri, in proposito, che l'intervento determina di per
sé la comparsa di immagini pseudotumorah nel fondo
gastrico legate al suo «incappucciamento» attorno all'eso-
fago terminale, per la cui interpretazione è fondamentale la
conoscenza precisa dell'intervento praticato. Il tratto tenni-
naie dell'esofago è ristretto, ma, al contrario di quanto acca-
de nelle neoplasie, ha contorni regolari, non presenta altera-
zioni del rilievo plicare e non risulta significativamente
dislocato.
Tel·apia chirurgica della grande obesità. Gli interventi
chirurgici eseguibili con successo sono molteplici. I più fi·e-
quenti sono:
• la gastroplastica (fig. XX.69), la quale mira a limitare
l'apporto alimentare attraverso la riduzione della capa-
cità gastrica. È realizzata mediante una sutura orizzon-
tale (intervento di Gomez) o verticale (intervento di
Mason) che crea una tasca della capacità di 30-50 ml
comunicante con la restante cavità dello stomaco con un
tramite ·ristretto (pseudopiloro). Lo studio radiologico
Fig. XX.67. Esofago.ga-
·stJ:oplastica intratorac1ca
L'anastomosi termino-la-
terale tra esofago e sto·
ma co tubulizz.ato (frecce
corte) è eseguita con su:
turatrice meccanica. Si
osservi, nel tratto distak
dello stomaco,l'improll-
ta dei pilastri diaframma-
tici (frecce).
 453

Fig. XX.68. Gastroplastica secondo Nis-

sen-Rossetti (fundoplicatio). La riprodu-
zione schematica dell'intervento (A) rende
"are. conto della comparsa al cOntrollo baritato
a DC (B) di tm'immagine pseudotmnorale
di (frecce) indotta dall'incappucciamento del
di fondo gastrico attorno all'esofago termi-
nale (asterischi). Nello studio M calco))
ias del fondo gastrico (C) la disposizione del
tto MdC baritato attorno al manicotto perie-
ar- sofageo induce la comparsa di un caratte-
lo-
no
a ristico aspetto «a tcnaglim> (frecce).

)jj. ha la finalità di valutare le dimensioni della tasca gastri-

•po ca neoformata, l'ampiezza dello pseudopiloro (l cm
1!). circa) e l'eventuale presenza di reflusso gastroesofageo;
]0[ Ja diversione bilio-pancl'eatica secondo Scopinaro, la
do quale comporta una gastrectomia parziale inferiore e
iO- l'affondamento del bulbo duodenale. Il ripristino della
la via alimentare è ristabilito con anastomosi gastro-ileale
ni- e diversione di una lunga ansa defunzionalizzata esclu-
:a- sa dal transito alimentare, comprendente il duodeno e il
ra- digiuno, nell'ultima porzione ileale mediante anasto-
nte mosi realizzata a circa 50 cm dalla valvola ileocecale
(fig. XX.70). Questo intervento mira quindi a ridurre la
·nti capacità gastrica e la superficie intestinale assorbente.
ie-

uc
la- Fig. XX.70. Diversione bilio-pancreatica secondo Scopinaro. La ripro-
m- duzione schcmatìca dell'intervento (a sinistra) ne mostra le caratteristi-
di che salienti: gastrectomia parziale inferiore, affondamento del bulbo
duodenale, anastomosi termino-laterale gastro-ileale, diversione nel-
mi l'ultima porzione ilcalc di una lunga ansa duodcnodigiunale dcfunzio-
uo nalizzata esclusa dal transito. La capacità gastrica c la superficie inte-
ico stinale assorbente sono qUindi drasticamente ridotte. Lo studio baritato
(a destra) evidenzia la gastroresezione c il transito regolare lungo le
anse ileali fino al colon destro.

Lo studio radiologico (ecografia! TC!) ha la finalità di

evidenziare eventuali complicanze a carico dell'ansa
dcfunzionalizzata (ostruzione da briglie aderenziali!
torsione:! invaginazione!).

6. Tenue
La posizione nel contesto del tubo digerente (a cir-
Jft· ca 85 cm dalla rima orale e a 150 cm dall'orifizio ana-
co le), la conformazione tubulare (3 cm di diametro nel di-
la- giuno, 2 cm nell'ileo) con flessi ad angoli estremamente
tu-
:ce acuti, la lunghezza (mediamente 650 cm nel vivente),
;u- XX.69, Gastroplastica con sutura verticale secondo Mason. La rendono l 'intestino tenue accessibile con grande dif-
Si nproduzìone schematica dell'intervento (A) rende conto dci rilievi al ficoltà ali 'esplorazione endoscopica. Fondamental-
controllo baritato. In B è visualizzata is'olatamente, in diretta conti- mente, a tutt'oggi, lo studio della patologia del tenue
nuità con l'esofago, la tasca funzionale, la quale, in C e D (punta di
.,.
111·
riversa progressivamente il suo contenuto nella restante poggia in maniera determinante sul! 'indagine radio-
tal'l!a gastrica attraverso lo pseudopiloro (freccia). logica.
454

Esame diretto e baritato sono le due metodiche di dell'ultima ansa ileale e della regione ueocecaJ,, 1;
prima istanza. Cesame diretto (in ortostasi e in decu- cui riempimento richiede in genere ore)
bito supino!) mira a individuare, attraverso l'analisi del- elude l-'indagine;
la distribuzione spontanea di gas e feci, alcune situa- con tecnica «dedica ta». Il pdaziente è premedicato
zioni definite, in primis l'occlusione intestinale e la pre- per os con metoc 1oprmm e, antagonista de!]·
senza di «anse sentinella» (v. paragrafo XX.6.9). L e- dopamina in grado di incrementare la
same baritato (per os con tecnica dedicata o previa in- gastroenterica, 30 minuti prima della somminist:
tubazione digiunale, il cosiddetto «clisma del tenue») zione di 400 mi di pasto baritato (al quale a.
ha ruolo del tutto fondamentale e offre importanti pro- aggiunta un_'ul!eriore dose di me!oclopramide).
spettive di individuazione dei vari tipi di patologia. re- procede qumd1 alla documentazwne radiografie
cografia e la TC (praticata previa intubazione digiu- sia_ in for:na panoramica, _sia con
nale, il cosiddetto «clisma-Te del tenue») intervengo- d1 detta?;l_w dell ultima ansa e d1 eventuali reperti
no nella definizione di «masse» addominali in senso la- patologici.
to, nella determinazione di sede e natura dell'ostacolo
nelle occlusioni meccaniche, nella valutazione della Con queste due modalità tecniche, vantaggiose per la
componente intra- ed esoluminale di tumori, processi semplicità e l'ottima tollerabilità da parte del paziente, l'ac-
infiammatori e ischemici. La RM ha ruolo secondario, curatezza diagnostica è risultata non proporzionata alle esi-
complementare, ma talora importante dopo interventi genze della problematica clinica. Principali fattori
sono: la velocità di opacizzazione e il grado di distensione ;)]
operatori sull'addome. La diagnostica radioisotopica insufficienti delle anse assoggettate al ritmo di svuotamen.
ha spesso successo nella individuazione dei divertico- to gastrico; l'eccessivo «affollamento)} delle valvole conni·
li di Meckel nel contesto dei quali sia presente mucosa venti; la comparsa di falsi aspetti nodulari; talora la floccu-
gastrica in grado di captare.il 99'"Tc-pertecnetato, assu- lazione e la precipitazione della sospensione
me un ruolo molto importante nell'individuazione di tatto prolungato con i secreti presenti nel tenue.
emorragie intestinali, di processi infiammatori attivi e
talora nello studio delle sindromi da malassorbimento.
L'angiografia interviene, per lo più in seconda istan-
za, nello studio delle sindromi da insufficienza acuta e
cronica mesenterica, nella patologia turnorale (in par-
ticolare del mesentere), nella definizione del punto di
origine di emorragie digestive.
Nel complesso la patologia del tenue, nonostante la
grande supeificie mucosa da questo dispiegata (4500
m1 contro i 2m2 di superficie cutanea!) e l'importante
ruolo rivestito nei processi immunitari cellulari e umo-
rali, è poco frequente. I rilievi semeiologici radiologi-
ci restano spesso inverificati anche per le indic.azioni.
poco frequenti a interventi operatori (limitati alla pa-
tologia acuta e tumorale).
L'esame baritato dell'intestino tenue può essere
effettuato:
come prosecuzione del!' esame dello stomaco e del
duodeno (fig. XX.7l). È il sistema più semplice
ma di minore affidabilità. Il riempimento progres-
«a calco» del tenue (ottenuto con la sommini-
strazione di un quantitativo supplementare di
MdC) viene documentato a l e 2 ore dal momento Fig. XX.71. Lo studio radìologico per os dell'intestino tenue.
di assunzione del pas(o baritato, in decubito prono, gramma panoramico a 2 ore dalla prima assunzione del pasto ba_n!a:
con coi:npressione mirata dei diversi segmenti del to; una seconda assunzione è avvenuta circa l ora prima (si ossefV!, m:
fatti, il riempimento dello stomaco). Tutto il tenue digiunale e ilealc .c
viscere al fine di dipanare la matassa intestinale e visualizzato, ma in maniera alquanto frammentaria e senza un suffl·
dissociare le singole anse. Una seriografia mirata ciente riempimento delle singole anse.

con clisma a DC del tenue. È la metodica più sen-
sibile. Richiede una preparazione intestinale accu-
rata identica a quella utilizzata per l'esame a DC
del crasso (v. paragrafo XX.8.2): il tenue ne risul-
terà libero da ogni residuo alimentare, il che elimi-
na artefatti spesso fonte di difficoltà interpretativa;
la pulizia del colon rende più agevole e veloce la
progressione lungo le anse del tenue dei MdC
introdotti ed evita l'eventuale reflusso di materiale
fecale dal cieco nell'ultima ansa.
lÌ
A paziente digiuno (ed eventualmente premedicato con
ti metoclopramide, la quale agevola l'intubazione e ostacola il
reflusso entero-gastrico), previa anestesia di superficie del
cavo orale e della faringe, si procede all'intubazione duode-
la nale per via orofaringea o nasofaringea, atto estremamente
semplificato dall'uso di appositi sondini (particolarmente
i- idonei quelli di Maglinte e di Rollandi) il cui apice è posi-
iionato in prossimità dell'angolo di Treitz (fig. XX.72). Si
procede quindi all'introduzione attraverso il sondino del
MdC radiopaco (solfato di bario all'85% "p/v) in quantità
sufficiente per riempire «a calco)> le prime anse digiunali
(circa200 mi); si procede quindi all'introduzione (per cadu-
ta gravitazionale o mediante sistemi iniettivi a pressione) di
éirca 1500 mi di una soluzione di rnetilidrossietilcellulosa
allo 0,5%, la quale ha la finalità di «propellere» il MdC
radiopaco lungo tutto il tenue lasciando adeso alla mucosa
intestinale un velo di particelle baritate e nel contempo di
Fig. XX.72. L'intubazione digiunale. L'apice del sondino è posto su bi-
tu al di là dell'angolo di Trcitz; successivamente il sondino è collega-
to alla sacca contenente la sospensione baritata; si procede quindi al
riempimento del digiuno con flusso di circa 100 ml al minuto e suc-
cessivamente all'introduzione della metilidrossietilcellulosa
455
distendere il lume rendendolo radiotrasparente, sì da creare
un «doppio contrastO>) (fig. XX.73). Ciò rende possibile
l'individuazione di reperti patologici fini, per trasparenza,
anche in anse sovrapposte e non dissociabili (evenienza fre-
quente nello studio del tenue, soprattutto per le ultime anse
ileali disposte profondamente nella fossa iliaca destra).
I: assunzione di radiogrammi panoramici e di dettaglio avvie-
ne in modo sequenziale durante la progressione della colon-
na di metilidrossietilcellulosa. I: indagine ha durata di 30-40
minuti.
La propulsione della sospensione baritata e la distensio-
ne del lume intestinale possono essere realizzate anche
mediante semplice insufilazione di aria: in tal caso, però,
l'integrità del verniciamento mucosa è meno duratura nel
tempo, rendendo meno agevole lo studio analitico di even-
tuali reperti patologici. L'esperienza pratica dimostra, del
resto, che l'indagine effettuata con le modalità sopradescrit-
te è in genere ben tollerata, anche perché il blando effetto
purgativo della metilidrossietilcellulosa accelera l'evacua-
zione intestinale.
con clisma opaco del tenue. In questa metodica si
fa ricorso esclusivamente a lUla sospensione bari-
tata al 40% p/v fatta scendere, a caduta gravitazio-
nale, da apposita sacca, in maniera continuativa e
senza alcuna interruzione (onde evitare la fram-
mentazione della colonna baritata), con flusso di
circa 100 ml!min, sotto controllo radioscopico,
Fig,XX.73. Il clisma a DC del tenue. I..: adesione alla mucosa amo' di
velo della sospensione baritata «propulsa» in avanti da una soluzione
di metilidrossietilcellulosà (mdiotrasparente!), che nel contempo
distende il lume del tenue, consente di indurre una suggestiva dimo-
strazione a DC di questo in tutta la sua estensione.
456
fino a volume totale di circa 450 ml. Il tempo
necessario per la visualizzazione completa del
tenue è di 3R4 minuti. Lo studio, in caso di neces-
sità, può essere completato a DC dopo introduzio-
ne di metilidrossietilcellulosa.
All'esame a DC il tenue presenta un aspetto di
nastro ampiamente flessuoso, più o meno intensamen-
te verniciato dal bario e disteso dalla soluzione di
metilidrossietilcellulosa, di calibro lentamente decre-
scente dal digiuno verso l'ileo, a contorni più o meno
regolarni..t::nte lisci (fig. XX.74A). Le valvole conni-
venti, di norma ben apprezzabili, lo solcano trasver-
salmente, più o meno ravvicinate l'una ali' altra, sepa-
rando i recessi interplicari. Queste formazioni anato-
miche cambiano aspetto continuamente in funzione
dello stato di contrazione della muscularis mucosae e
dei movimenti peristaltici. Lo spessore della· parete
può essere valutato indirettamente attraverso la misu-
ra della distanza intercorrente tra i cordoni delle anse
adiacenti. I.:aspetto è entro certi limiti simile nell'esa-
me a calco (fig. XX.74B).
Le differenze anatomofunzionali tra la pa,rte più
prossimale del digiuno e la parte più distale dell'ileo
sono marcate, ma il passaggio dall'«aspetto digiuna-
le» ali' «aspetto ileale» è graduale e avviene quindi
inavvertitamente. Il digiuno occupa, all'interno della
cornice colica, la parte superiore sinistra dell'addome
e costituisce in lunghezza circa i 2/5 del tenue; l'ileo
la parte inferiore destra e costituisce i 3/5 rimanenti.
Un cenno a sé merita l'ultima ansa ileale. Vista di
Fig. XX.74. Dettagli di clismi del tenue. In A (clisma a DC) è bene
caratterizzata la superficie mucosa anche in quei tratti nei quali vi è
sovrapposizione di anse. In B (clisma opaco) è documentato il tratto
di passaggio tr-a tenue digiunale (metà superiore dell'immagine) e
tenue ileale (metà inferiore); sono ben visibili le valvole conniventi e
i recessi interplicari.
profilo essa si dilata alquanto subito prima di affila ,
51
bruscamente nella valvola ileocecale: ne risulta ur ·.
«a d'uccello» !I cui becco è
verso rl creco (frg. XX.75). Al dr sopra e al di sotto dei
bec_co il mediai e del cieco presenta una dupli-
ce Impronta arctfonne dovuta al protrudere rispettiva.
mente del labbro superiore e inferiore del «muso di
tinca ileale». Quest'ultimo, visto di faccia, si presenta
come un difetto di riempimento endocecale, rotondeg.
giante, nel cui contesto si apre l'orifizio valvolare. Un
buono studio dell'ultima ansa ileale è spesso possibile
con il clisma a DC del crasso (al quale si rimanda per
ulteriori dettagli anatomici).
La TC dell'intestino tenue è modernamente realiz.
zata, come sopra detto, in forma di clisma- re.
n paziente è assoggettato a preparazione intestinale e
premedicazione identiche a quelle del clisma a DC, intuba.
zione digiunale e successiva introduzione di una soluzione
di mctilidrossietilcellulosa allo 0,5% (2 o più litri in circa20
minuti). Si procede quindi all'iniezione e. v. a bolo di JOOml
di MdC iodato sì da indurre un adeguato c.e. della parete
intestinale e alla scansione spiroidea volumctrica su tutto
l'addome. Le immagini sono ricostruite per piani trasversa-
li distanziati di 2-3 mm sì da consentire ricostruzioni multi-
planari ad alta risoluzione (fig. XX.76). I.: indagine ha dura-
ta di 30-40 minuti. La fase di preparazione è
mente effettuata su un lettino a sé; il paziente è introdotto
nel tomografo computerizzato al momento della scansionc
spiroidea (che richiede pochi secondi).
Fig. XX.75. L'ultima ansa ilcale (UA) in A riprodotta «a calcO)), in B
((a doppio contrastO>). Il tratto terminale dell'ansa assume un carattc·
ristico aspetto <m testa di ucccllm> il cui becco, rivolto verso il cieco,
è circondato dalla radiotrasparenza della valvola di Bahuino.
 457

;j
opaco dei crasso (decorso e morfologia del colon normali
fino alla flessura sinistra; cieco in sede anomala ombelica-
a le, epigastrica, ipocondriaca sinistra o destra).
o
'l 6.2. Diverticoli
l-
l- l diverticoli del digiuno sono poco frequenti, quelli
li l'ileo rari. Trattasi in genere di erniazioni acquisite della
mucosa e della sottomucosa attraverso i punti di ingresso
:- dei vasi nella tonaca muscolare (come i diverticoli del
Il colon), e quindi di norma emergenti dal versante mesenteri-
co dell'ansa interessata. Possono essere responsabili di sin-
fio. XX.76. Clisma-TC del tenue. Le anse intestinali sono ben diste- dromi pseudoostruttive acute e di sindromi da malassorbi-
se MdC radiotrasparente introdotto mediante sondino naso-digiu-
nale. Si noli la valida rappresentazione delle pareti, sottili, con c.e. mento da iperprolifcrazione batterica. La loro morfologia,
regolare, c de1le valvole conniventi digiunali. peraltro, non si discosta da quanto più sopra descritto per i
diverticoli duodenali. Caratteristiche peculiari presenta il
tori ad alta frequenza (7,5 MHz), permette di valutare diverticolo di Meckel.
la parete (in condizioni normali di spessore inferiore a
3mm}, i movimenti peristaltici ·e, in presenza di con- Il diverticolo di Meckel trae origine dalla mancata
liquido, visualizza le valvole conniventi. obliterazione del dotto onfalomesenterico. È un diverM
ticolo'Congenito, vero, con riempimento e svuotamen-
6.1. Malrotazione intestinale to attivo, impiantato sul versante antimesenterico, re-
peribile per lo più a 30-90 cm dalla valvola ileocecale
Sotto questa dizione si raccolgono le diverse forme (il più delle volte del tutto occasionalmente). L'esame
derivate da un disturbo del processo di rotazione e fis- baritato e il clisma del tenue possono evidenziarlo sot-
sazione dell'intestino medio (onfalocele; non rotazio- to forma di estroflessione piriforme riempita agevol-
ne; rotazione inversa; rotazione incompleta). In gene- mente dal bario date le ampie dimensioni del colletto,
rale, la sintomatologia è quella di una ostruzione inte- nel cui contesto è dimostrabile, in circa 1/3 dei casi, la
stinale di varia gravità e può esordire a ogni età; esi- presenza di plicatura di tipo gastrico (da ricercare at-
stono, però, forme totalmente asintomatiche. tentamente perché patognomonica!); contiene spesso
aria, talora entero liti. Nella pratica radio logica, però, il
Nel!'onfalocele tutte le porzioni dell'intestino medio
restano, anche dopo la nascita, nel sacco ombdicale (quin-
di fuori della cavità addominale). Nella non rotazione,
quasi sempre asintomatica, il tenue è situato nella metà
destra della cavità addominale, il colon nella metà sinistra:
!'esame baritato riproduce fedelmente la situazione anato-
mica (fig. XX. 77). Nella rotazione inversa, piuttosto rara, il
colon è situato posteriormente, il tenue anteriormente a esso
call'arteria mesenterica superiore, nella cavità addominale:
la dimostrazione radiologica, come nel caso precedente, è
agevole. La rotazione incompleta è una rotazione qualitati-
vamente normale ma arrestatasi prima del suo completa-
mento. Radiologicamente, l'esame diretto del! 'addome (da
eseguirsi sia in decubito prono che supino) non è in genere
sufficiente a consentire una diagnosi precisa: il reperto più
frequente è quello di una distensione dello stomaco e del
duodeno che può arrivare al quadro della «doppia bolla»
(vedi paragrafo XX.4.2); il gas intestinale non ha distribu-
zione specifica. I..:incompleta rotazione può essere facil-
mente riconosciuta con l'esame bari/alo (Io stomaco e il Fig. XX.77; Mesenterium commune. In questa forma di non rotazio-
sono normali; la C duodenale è accorciata e alquanto ne intestinale, il tenue (T) è situato nella metà destra della cavità
trregolare; l'angolo di Treitz è situato vicino alla linea addominale mentre il colon (C) è situato nella metà sinistra. Si osser-
lllediana o addirittura alla destra di essa) e con il clisma vi la posizione normale dello stomaco (S).
_ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ' = " ' i " ' '"'"-l
più delle volte la sua presenza passa inavvertita venen-
do confuso con una sovrapposizione di anse. Alla scin-
tigrafia il riconoscimento può essere facile quando in
esso è presente mucosa gastrica eterotopa che concen-
tra attivamente il (10-30% dei casi;
60% dei casi sintomatici; 98% di quelli con sanguina-
mento),
La valutazione radioisotopica del diverticolo di Meckel
(come pure di altre forme di eterotopia della mucosa gastri-
ca, come nell'esofago di Barrett, nel duodeno, nelle dupli-
cazioni del tenue, nel colon-retto) è basata sulla proprietà
della mucosa gastrica di trasferire attivamente anioni dal
sangue cìrcolante all'ambiente gastrico. Questa proprietà,
ben dimostrata per lo ione ioduro, è esercitata anche per lo
ione pertecnetato, il che consente di identificare e localiz-
zare il diverticolo di Meckel in quei casi nei quali è sede dì
mucosa gastrica eterotopa. La ricerca è eseguita mediante
iniezione e.v. di seguita da acquisizione
dinamica per circa 60 minuti con gammacamera posiziona-
ta sull'addome e da successive acquisizioni statiche tardive
fino a 4 e più ore dopo la somministrazione del tracciante.
La presenza del diverticolo è dimostrata dalla
comparsa di un'area di marcato accumulo della
radioattività situata di norma nel quadrante addomina-
le inferiore destro (fig. XX.78). La sensibilità dell'in-
dagine scintigrafica è elevata (85%) se la superficie
ricoperta da mucosa gastrica ectopica raggiunge i 2
cm"; la specificità lo è ancor più (95%). La ricerca di
sanguinamento con eritrociti marcatì' integra utilmen-
te la scintigrafia con pertecnetato-.
6.3. Sindromi da malassorbimento
Numerose affezioni intestinali ed extraintestinali,
congenite e acquisite, possono indurre sindromi da
Fig. XX.78. Diverticolo di
Meckel. Immagine scintigrafi-
ca oltenuta 15' dopo sommini-
strazione e. v. di 99mrc-pertcc-
netato. Sono simultaneamente
visualizzati; la mucosa gastri-
ca, ncl!a quale si ha fisiologica
concentrazione del radìofar-
maco; la vescica, nel[a qual.e si
raccoglie il radio farmaco escre-
to a live!! o renale; un'area'(<cal-
da>) situata nel quadrante ad-
dominale inferiore destro (frec-
cia). Quest'ultima individua un
diverticolo di Meckel rivestito
da mucosa gasfi-ica (q quindi as-
soggettatO a concentrazione at-
tiva del radiofarmaco!).
''jl\.--:
>:->:t'
'jj'
il cui nosologico ha. ·-1
luog_o, dt bas_e Lo
studw radJO!ogtco, 1l cm uso e hm1tato a1 casi eone! _ t
mati, mira a evidenziare le alterazioni .i
coesistenti e le eventuali complicazionL Il clisma e l
DC del tenue talora prospetta rilievi significativi Ina l
per lo più offre un quadro solo genericamente '
tivo. La TC è importante complemento in grado d·
dimostrare lo stato della parete, del mesentere, la
senza di linfoadenopatie, di lesioni del fegato e della
milza. La diagnostica radioisotopica consente valu-
ì
l
tazioni mirate e di alta specificità: la misurazione del
1
'C nell'aria espirata dopo ingestione di trigliceridi 0
di D-xilosio; la quantificazione dei fenomeni di iper-
proliferazione batterica (1 4C-glicocolato ), della defi- ·{
cienza di lattasi (1 4C-lattosio) e dir sucrasi-isomaltasi l'
(lH-sucrosio), del tempo di transito digiunoileale (l'C·
lattulosio). Cuso di opportuni radiofarmaci (99'"Tc-
l
albumina, 111 ln-transferrina) rende possibile la misura-
zione della radioattività eliminata con le feci e la l
l
simultanea localizzazione «visiva» scintigrafica dei
segmenti intestinali coinvolti nei fenomeni di disper-
sione proteica.
\
l
Malattia celiaca dell'atlulto. Classicamente l'esame ba-
ritato <<a calco» (fig. XX.79) ha consentito di individuare ri-
lievi generici: la dilatazione più o meno evidente delle anse
del digiuno, l'alternarsi di segmenti dilatati <m salsicciotlm>
a segmenti ristretti, una certa ipersecrezione che diluisce la
sospensione baritata, l'aspetto liscio della mucosa come se
l
Fig. XX.79. Sindrome da· malassorbimento. Nel caso in considcm-
zione il rilievo semeiologico più caratteristico è la diluizione della .Il
sospensione baritata consegU((!lle all'ipersecrezione enterica.
J
 459
bO dig""'"
i/

'jj'
-. ·l ontesto delle anse fosse stata colata della cera (segno del Sindrome dell'intestino corto. Si manifesta dopo im-
1 11
'.) "c]alle) occasionalmente un aspetto a spirale.metallica le- portanti resezioni segmentarie dell'intestino tenue (frequen-
_l aj ;aginazioni transitorie ileoileali. Questi rilievi pos-
0 11
ti soprattutto nella malattia di Crohn). Il mancato assorbi-
ga 0 persistere a regressione clinica avvenuta, indicando con mento di sostanze biologicamente significative induce com-
.i son
,. . una scarsa corre1az w · ne tra qua dro ra d'10log1CO
· e cl'1m·co. plessi sintomatologici variabili. La terapia è chirurgica e mi-
ll a DC del tenue (fig. XX.80), viceversa, è in grado ra a compensare la riduzione della superficie di assorbimento
' di ri!ie:i più il delle val- residua, giungendo talora fino al trapianto di intestino tenue.
10
. feconniventz d1gwnall (che da 2 per cm SI nducono a l o Lo studio radio logico è importante per valutare la lunghez-
eno); !'aumento numerico e di spessore delle valvole con- za del! 'intestino residuo, l'entità di digiunalizzazione del! 'i-
1111
•enti ileali con un quadro risultante di «digiunalizzazione leo, la presenza di complicanze ischemiche.
ì dell'ileo», espresswne
un aspetto a
.

del
d'1 un adattamento 1UI1Z!Ona
mu?oso
' . le; ta lora
l'inter-
Malttttia di Whipple (lipodistrofia intestinale). Interessa
prevalentemente individui di mezza età. Trattasi di affezio-

l
sczione di solchi net quah st depos1ta bano, espressiVO del-
]'atrofia dei villi.Alterazioni simili a quelle del digiuno pos-
sono essere dimostrate nel duodeno. Complicanze importanti
·{ della malattia celiaca sono la digiunoileite ulcerativa, spes-
so mortale, il linfoma non-Hodgkin secondario, carcinomi
l' del digiuno e del duodeno (meno frequentemente degli altri
ne rara, sistemica, nella quale alla sintomatologia intestina-
le si associano manifestazioni extraintestinali polimorfe
(artralgie, versamenti pleurici, endocardite, linfoadenome-
galie). Il clisma a DC del tenue evidenzia la presenza nel
digiuno, in forma diffusa o a chiazze, di noduli di 1-2 mm
di diametro, e·l'ispessimento delle valvole conniventi per

·:{
l segmenti del tubo digerente). L'esclusione terapeutica del
alutine dalla dieta può condurre a rapida regressione del qua-
l dro nei pazienti responsivi, a una certa accentuazi<me in quel-
! li nonresponsivi. In linea generale, il clisma a DC del tenue
1 assume rilievo nella diagnosi differenziale con affezioni di
.l altra natui"a che producomi a"trofia dei villi, iperplasia delle
cripte e infiammazione delia lamina propria (enteriti virali,
1
1 iPerproduzione di batteri, linfomi).
l'edema della S.ottomucosa (ipoalbtm1inemia!). La TC evi-
denzia masse linfonodali mesentel'iche e retroperitoneali
nel cui contesto è dimostrabile la presenza di grassi a basso
valore di attenuazione. Questi rilievi regrediscono presso-
ché totalmente dopo terapia antibiotica. La diagnosi è,
comunque, bioptica e istologica.
Enteroplltia 'ipoproteinizzante di Gordon. Affezione
verosimilmente congenita·, alla cui base è una linfangectasia
primaria del tenue (aècompagnat[ il più delle volte da anoma-
lie sistemiche linfatiche), interessa soggetti in età giovane. Il
quadro radiologico può evidenziare tm impressivo aspetto .«a
pila di piatti>) dell'ilievo mucosa (reso rilevato dalle ectasie

l
Enfatiche della sottomucosa), al quale qua e là si sovrappon-
gono nodulazioni millimetriche. La diagnosi è anche in questo
caso·bioptìca e istolo"gica.

6.4. Infezioni e processi affini

F!g: XX.80. Malattia celiaca. Clisma a DC del tenue. Il dettaglio del
d1gmno c dell'ileo prossimale evidenzia la dilatazione delle anse
(peraltro modesta!), l'aumento della distanza tra le anse contigue
(edema e infiltrazione della parete intestinale!), l'ispessimento delle
\Ulvole conniventi (che appaiono anche alquanto tortuose!). Nel com-
Il quadro radio logico delle digiunoileiti acute aspe-
cifiche non si discosta da quello delle sindromi da
malassorbimento se non in caso di comparsa di ulcera-
zioni o necrosi circoscritte. In caso di necrosi, la gravità
del quadro clinico non lascia spazio all'esame bariiato;
l'esame diretto rivela lm quadro di ileo loca-
lizzato («ansa sentinella»!).
Le infezioni opportlinistiche dd tenue sono frequen-
ti nei pazienti affetti da AIDS o sottoposti a trapianto
d'organo, in particolare di midollo osseo. Soprattutto nei
primi si riscontrano enteriti da cytomegalovirus, da crip-
tosporidium, tubercolari, da micobatteri atipici. Il loro
studio è impegnativo, ma la diagnosi è agevolata dal dato
ananmestico.
La tubercolosi del tenue, affezione comune in pas-
sato, è oggi alquanto rara. Si instaura per auto infezio-

lJ plesso è generato un quadro di <(digiunalizzazione i\cale>>. ne a seguito di ingestione di materiale proveniente da

460
caverne tubercolari polmonari; meno comunemente
per ingestione di latte bovino contaminato. La localiz-
zazione è quasi esclusiva nell'ultima ansa ileale e nel
cieco-ascendente. Va attentamente differenziata dalla
malattia di Crohn (anche perché quest'ultima richiede
l 'uso di farmaci controindicati nel paziente tubercolo-
tico). Nelle fasi iniziali spiccano l'ipertonia e l'iperci-
nesia dell'ultima ansa e del cieco-ascendente, il più
delle volte colti vuoti di MdC baritato; le pli,che sono
marcatamente ispessite e rendono frastagliati i contor-
ni. Nelle fasi evolute (fig. XX.81) l'ultima ansa ileale
è atonica; possono osservarsi ulcerazioni marginali,
progressivamente si ha comparsa di fibrosi,
mento e stenosi (coinvolgenti in genere anche il
cieco).
Il riscontro di parassiti (ascaridi, tenie) nel lume
intestinale è frequente soprattutto nei paesi
luppati. Gli ascaridi possono essere direttamente
apprezzabili con l'esame baritato sotto forma di
to di riempimento flessuoso di circa 5 mm di calibro,
nel cui contesto è talora apprezzabile l'immagine
capillare, longitudinale, radiopaca, del tubo digerente
del parassita ripieno di bario (fig. XX.82). I rilievi
radiologici sono del tutto aspecifici negli altri casi, nei
quali la diagnosi è basata sulla ricerca di uova e
glottidi nelle feci.
I.: importante ruolo che l'intestino tenue riveste nei
processi immunitari cellulari e umorali ne rende
Fig. XX.81. Tubercolosi ileocecale. l.;ultima ansa (UA) è atonica, marca·
tamcnte ristretta nel suo tratto terminale; il cieco (C), contrattO e accorcia·
to, è: ridotto a una piccola estroflessione emergente dal contesto fibrotico
circostante.
Capitotoxt
Fig. XX.82. Ascaridiasi del tenue. Il parassita, apparentemente unico
assume l'aspetto di una striscia radiotrasparcnte flessuosa (frecce) nei
contesto del calco luminalc del tenue, solcata longitudinalmentc dnJ. .1·.
l'immagine capillare radiopaca corrispondente al tubo digerente dc]
parassita ripieno di bario.
quente il coinvolgimento nella malattia da rigetto di
trapianto (soprattutto di midollo!). Radiologicamente
è dimostrabile l'ispessimento delle pliche digiunali o
viceversa la loro scomparsa con aspetto risultante a
nastro delle anse interessate. Il rilievo è però aspecifi-
co e riscontrabile in molte altre affezioni infiammato-
rie e non. Nelle forme croniche a insorgenza più tardi-
va mesi dopo il trapianto), la fibrosi parietale e
periintestinale è l'elemento dominante.
6.5. Iperplasia dei follicoli linfatici
È riconoscibile radiologicamente per la presenza
di multipli e piccoli difetti di riempimento rotondeg- ·
gianti, a margini sfumati e regolari, di mm di dia-
metro, elettivamente localizzati nell'ultima ansa ilcalc
(fig. XX.83). Può essere reperto occasìonale e transi-
torio nell'infanzia e nell'adolescenza; può essere
espressiva di flogosi distrettuali (ileiti da yersinia);
può essere in rapporto a particolari fasi evolutive dell.a
tubercolosi e della malattia di Crohn; può essere mam·
festazione di fenomeni disreattivi in corso di parassi-
tosi; può essere l'unica espressione radio logica di
dromi da immunodeficienza. Nei linfomi l'aspetto e
per lo più francamente macronodulare e v'è ispessi-
mento delle pliche e della parete.
6.6. Malattia di Crohn
È l'affezione del tenue di maggiore
radiologico, sia per la frequenza di osservazione,
per la possibilità di correlare validamente rilievi radw·
logici e substrato anatomopatologico.
Ha eziologia ignota e un peculiare substrato anatomico
 461

ll
l
:i
t

ìco,

"'do]'
dnl-

Fig. XX.84A-H. Malattia di Crohn. In A: iperplasia follicolare linfa-

l di
·nte
li o Flg. XX.83, lperplasia dei follicoli linfatici. Il calco baritato dell'ulti-
ea ma ansa ileale ealterato diffusamente per la presenza di piccoli difet-
ti di riempimento rotondcggianti, a margini sfumati e regolari (frec-
ifi-
ce).
!lO·
rdi-
granulomatoso-ulceroso. Clinicamente, con periodi di re-
ee
missione e di recrudescenza, dà diarrea muco sanguino lenta,
febbre, malassorbimento, decadimento delle condizioni ge-
nerali; stipsi ostinata può insorgere nelle fasi avanzate per
l'instaurarsi di stenosi serrate di lunghi tratti intestinali. Può
inlercssare qualsiasi segmento del tubo digerente, ma la lo-
nza calizzazione più frequente e tipica è nel tenue (80% dei ca-
eg- . si, 30% in forma isolata e 50% con simultaneo interessa-
lia- mento del colon).
:alc Vinvasione dei follicoli linfatici sottomucosi da parte di
1Si- lcssuto granulomatoso (linfociti, plasmacellule, cellule epite-
,ere lioidi e giganti) e l'ostruzione dei vasi linfatici sottomucosi e
mucosi (linfangite sclerosante) sono alla base della forma-
ia);
olia zione di lesioni distrofiche della mucosa, l'evoluzione delle
quali è verso l'approfondimento parietale (fino alla forma-
1111·
zione di fistole e alla perforazione) e nel contempo verso la
ssi- cicatrizzazione (con componente fibrosa sovrabbondante,
;in- fino alla stenosi e all'occlusione).
oè
ssi- Il clisma a DC del tenue ha ruolo fondamentale
per la dimostrazione delle forme iniziali della malat-
lia di Crohn, nelle quali rende possibile una certa gra-
duazione evolutiva; il clisma- re va proponendosi sem-
sse pre più quale indagine di prima istanza nelle forme
sia complicate. Nelle fasi iniziali, la protrusione verso la
!io· mucosa dei follicoli linfatici ingranditi induce la com-
parsa di difetti di riempimento multipli nodulari, Con
un certo polimorfismo dimensionale, a margini sfu-
mati, ravvicinati, nel contesto di un tratto più o meno
tica associata a una certa irregolarità dci margini. In B l'ultima ansa
del tenue (UA), distanziata dal cieco (C) e dalle anse adiacenti per !'i-
spcssimcnto mescnteria!e, presenta tilccrc aftoidi multiple (frecce) e
marcata stcnosi fibrotica del tratto terminale.
lungo dell'ultima ansa ileale (fig. XX.84A). La suc-
cessiva erosione superficiale dei follicoli ingranditi si
traduce nel quadro tipico dell'ulcera aftoide (fig.
XX.84B): una piccola chiazza di MdC (l'ulcera)
con data da un alone radiotrasparente (l'edema periul-
ceroso). Nelle fasi conclamate della malattia sono ap-
prezzabili ulcere profonde, confluenti, polimorfe, ma
fondamentalmente con aspetto lineare e serpiginoso
che sembra «duplicare>! il contorno dell'ansa (fig.
XX.84C). Talora l'intersecarsi delle ulcerazioni deli-
mita isole di mucosa relativamente indenni
mente protrudenti nel lume (pseudopoUpi), con aspet-
to simile a un «acciottolato)). La presenza di veri poli-
pi il?fiammatori è poco frequente nel tenue. Il proces-
so Jinfangitico granulomatoso coinvolge il meso e la
parete intestinale: a causa del conseguente ispessimento
si ha aumento della distanza tra il lume delle anse in-
teressate e quello delle anse sane (fig. XX.84D-E): ciò
contribuisce a rendere meglio evidenti i segmenti col-
piti. Nelle fasi avanzate è tipico l'alternarsi di tratti
stenotici e tratti normali (le cosiddette «lesioni a sal-
to)) o «skip lesions»).
L'ecografia, vantaggiosamente eseguita dopo
ingestione orale di 500 ml di una soluzione salina iso-
tonica contenente polietilenglicole, può dimostrare l'i-
spessimento parietale delle anse colpite (la
zione dell'individualità dei singoli strati è valido crite-
rio per la differenziazione dalle infiltrazioni neoplasti-
che!), la presenza eventuale eli ascessi e le alterazioni
462
Fig. XX.84C-E. Malattia di Crohn. In C ulcere longitudinali e tra-
sversali profonde (frecce) suddividono (md acciottolatm) la superficie
mucosa dell'ultima ansa. In D, nelle ultime anse del tenue si alterna-
no caratteristicamente segmenti stenotici (punte di Feccia) e segmen-
ti dilatati; UA "'ultima ansa; C"" cieco. In E il quadro suddetto è più
marcato cd esteso c conferiscè al! 'ileo aspetto similcolico.
vascolari (segnali Doppler intraparietali! diminuzione
delle resistenze dell'arteria mesenterica superiore!).
La TC dimostra, oltre all'ispessimento parietale, quel-
lo del tessuto adiposo periintestinale, nonché l'even-
tuale presenza di ascessi e flemmoni. Qualora si svi-
luppino tragitti fistolosi, comunicanti o non con gli
organi circostanti, questi sono talora individuabili con
l'esame baritato, ma l'indagine elettiva è sempre la TC
(MdC radiopaco!).
La diagnosi differenziale si impone principalmen-
te con la tubercolosi ileocecale: è possibile nelle fasi
iniziali ma diviene sempre più difficile dopo evoluzio-
ne stenotica.
Un'aumentata incidenza di carcinomi del tenue è
stata osservata nei pazienti con malattia di Crohn di
vecchia data: l'età giovanile del paziente, la sede e la
coesistenza di. gravi lesioni parietali circostanti rendo-
no particolarmente grave la prognosi di queste lesioni.
La terapia medica può indurre una stabilizzazione
del quadro anatomopatologico o addirittura una éerta
rcgressione, che andranno documentate con controlli
opportunamente seriati nel tempo. Ruolo signific .
vo, in proposito, assume la scintigrafia dopo rei:.h·
zione e. v. di leucociti autologhi marcati con 1111n-o
na o " mTc-esamett'l -prop;.'l . . dotataSS]-d'
nella individuazione dei segmenti sed;
d: m atto (95-.98%}e nel di alta spe.
ctficJta (90-95%). La recente d1spombilità di frm 1_
menti Fab di anticorpi monoclonali marc'ati con "'"';
specifici per un antig'ene di superficie
ne.utrofili, può evitare l'inconveniente de:
prelievo ematico (50 ml) e della preparazione dei leu-
cociti autologhi, oltreché i rischi di contaminazione
del personale preposto.
La terapia chirurgica (resezione ileale più o meno
estesa con anastomosi ileo-colica) trova indicazione
nelle complicazioni stenotiche e nelle fistole: le reci-
dive sono· frequenti. Il Clisma a DC e il clisma-Te del
crasso sono le metodiche (alternative!) d'elezione
nella ricerca di recidive in sede .Preanastomotica.
6.7. Sclerodermia
Fra le mesenchimopatie è quella che più frequen-
temente dà interessamento intestinale con progressiva
sostituzione di fibre muscolari parietali con· fibre col-
lagene. Nelle fasi iniziali si ha dilatazione atonica
delle anse del tenue con marcato allungamento del
tempo di transito intestinale. Nelle fasi conclamate il
quadro radiologico riproduce da vicino quello delle
sindromi da malassorbimento: il rilievo pli care è qua e
là molto accentuato con aspetto «a pila di monete»; le
anse adiacenti sono apparentemente distanziate per l'i·
spessimcnto parietale; nel tenue distale sono apprez-
zabili sacculazioni esternantisi sul versante antimesen-
terico (il rilievo plicare è conservato nel loro conte-
sto!) alternate a restringimenti segmentari. Talora si
associa una pneumatosi di tipo cistoide.
6.8. Enterite da radiazioni
C intestino tenue è particolarmente sensibile alle
radiazioni ionizzanti. La radiotcrapia transaddomina·
le, anche se effettuata a regola d'arte, può provocare
danni gravi della mucosa e della parete del tenue.
Nelle fasi iniziali del trattamento sono pressoché la
norma manifestazioni dolorose addominali con diar·
rea, che regrediscono progressivamente dopo terapia
medica. Radiologicamente sono dimostrabili manife-
stazioni edematose mucose accompagnate da dilata-
zione atonica delle anse del tenue. Se la dose di radia-

' ne è particolarmente elevata possono manifestarsi
tardive alla cui base è una vasculite
se la cui comparsa ha luogo talora anche dopo anni dal
di questa. I.: esame baritato (fig. XX.85) potrà
l'ispessimento del rilievo plicare, della sot-
(talora in di difetti di :iempimento
odulari), della parete m toto, con evoluzwne verso la
la stenosi, e nei casi più gravi l'ostruzione. Il
quadro può essere complicato da aderenze
li che stirano irregolarmente le anse, e meno comune-
mente da ulcerazioni e fistolizzazioni. La TC consen-
te di evidenziare direttamente l'ispessimento parietale
eplicare, nonché la fibrosi circostante.
6.9. Ileo meccanico e paralitico
In caso di sospetto clinico di ileo l'esame diretto
dell'addome in ortostasi e in decubito (talora comple-
tato da somministrazione di MdC iodato per os o da
clisma opaco) si propone di:
riconoscere la natura meccanica o paralitica;
localizzare la sede del!' eventuale ostruzione;
individuare possibili complicazioni;
offrire deduzioni relativamente alla possibiletausa
di ostruzione (ma ciò solo raramente risulta possi-
bile!).
Fig. XX.85. Enterite postirradiatoria. Le anse digiunali ccntroaddo-
minali, marcatamcntc distanziate l'una dal! 'altra a causa del!'ispessi-
mento fibrotico parietale, hanno rilievo plicare accentuato sì da assu-
mere un aspetto <<a pila di pialli>>. In taluni segmenti sono apprezza-
l· bili difetti di riempimento nodu!ari.
463
Nell'ileo meccanico (fig. XX.86) le anse a monte
dell'ostruzione sono dilatate, iperperistaltiche, incur-
vate «a U rovesciata», presentano vistosi livelli idroae-
rei caratteristicamente disposti ad altezza diversa nelle
anse adiacenti, come in una «scala a pioli>). Se ht
te intestinale è infiammata, si ispessisce la stria di
tenue densità che separa le anse distese dal gas. Nelle
diverse anse le valvole conniventi ispessite spiccano
come strisce trasversali tenuemente radiopache ravvi-
cinate. La distensione gassosa è caratteristicamente
centroaddominale. Gas è assente dal crasso (questa
«scomparsa della cornice colica» può mancare se
l'occlusione è recente, incompleta o se si associa ileo
paralitico da ischemia). Se si associano ischemia e
gangrena, l'ansa interessata è intensamente dilatata,
immobile, a margini sfumati; essudato peritoneale si
interpone tra le anse adiacenti. .
I.: ileo paralitico (fig. XX.87) è in genere differen-
ziabile dall'ileo meccanico (ma con difficoltà nelle fasi
iniziali postostmttive!). La distensione gassosa interes-
sa simultaneamente il tenue e il crasso, è uniforme, mai
vistosa; la peristalsi è assente. Livelli idroaerei posso-
no essere presenti, ma mai il segno della «scala a
pioli». La parete può essere ispessita se v'è peritoùite.
Le valvole cmmiventi non sono visibili. Cileo paraliti-
co costituisce talora complicanza di un ileo meccanico:
l'associazione dei segni radiologici relativi costituisce
elemento prognostico sfavorevole. In caso di flogosi
Fig. XX.86.llco meccanico. Numerose anse del tenue, incurvate «a U
rovesciata>> e con valvole conniventi ispessite, sono sede di vistosi
livelli idroarei disposti caratteristicamente a diversa altezza. La corni-
cc colica è assente. Reperto operatorio di ileo meccanico basso per
strangolamento da briglia adcrcnziale.
464
acuta distrettuale (colecistite, pancreatite, appendicite)
i segni dell'ileo paralitico possono essere limitati a una
sola ansa vicina alla sede della flogosi («ansa
la>> -v. fig. XXIII. l 0).
La re (scansione diretta spiroidea!) assume granM
de importanza nei casi di ileo meccanico e paralitico.
Nei primi, in particolare, può dare dimostrazione della
sede e della causa dell'ostruzione. La dilatazione delle
anse e le alterazioni della peristalsi possono essere ben
documentate dali' ecografia.
Nell'insufficienza vasco/are acuta mesenterica
(occlusiva o non) si manifesta un quadro di ileo paraM
liti co con aspetti semeiologici particolari rilevabili con
il semplice esame diretto. Le pareti delle anse inteM
ressate sono marcatamente ispessite; sui loro contorni
possono essere apprezzabili impronte multiple ogivali,
come da «pressione con il pollice», dovute alla pre-
senza di raccolte emorragiche nella sottomucosa che
sollevano la mucosa e restringono il lume. Alcune
anse intensamente dilatate e ripiene di liquido posso-
no simulare una formazione tumorale. Gas può essere
presente nel contesto della parete intestinale (pneuma-
tosi lineare) e nel sistema venosa portale. La dilata-
zione intestinale si arresta caratteristicamente a metà
del colon trasverso (essendo i segmenti colici restanti
irrorati dall'arteria mesenterica inferiore). Ccsame
baritato non è usualmente praticato nelle fasi acute.
Fig. XX.87. lleo paralitico. Sia il tenue che il colon sono distesi da
contenuto gassoso; sono presenti livelli idroacrci disposti prevalente-
mente alla stessa altezza; non si ha evidenza di ispessimcnto delle val-
vole conniventi né delle plichc scmicircolari. Una piccola falda gas-
sosa intraascessualc è presente in sede epatica.
La TC (scansione spiroidea dopo iniezione e.v. d.
1
MdC iodato!) aggiunge poco ai rilievi dell'esam
diretto radiografico (trombosi dei vasi mesentericil)e
r.; angiografia (aortografia e cateterismo selettivo
l'arteria mesenterica superiore) consente il più delle
volte una diagnosi precisa attraverso la dimostrazione
dell'ostruzione arteriosa o venosa o comunque della
riduzione marcata del flusso. L'ecoMDoppler
ria e della vena mesenterica superiore fornisce, tutta-
via, risultati equivalenti dal punto di vista clinico in
forma assolutamente ininvasiva (il gas
peraltro, impedisce molto spesso la realizzazione
l'indagine in fase acuta; è invece per lo più possibile
la valutazione della claudicatio abdominis).
6.10. Pneumatosi intestinale
Consiste nella presenza di gas nella parete intesti-
nale sotto forma di raccolte cistiche multiple sottosie-
rose (meno comunemente di raccolte lineari). Il gas
può provenire da lacerazioni alveolari (malattia ostrut-
tiva delle vie aeree!) con migrazione attraverso il
mediastino, lo spazio retroperitoneale e il mesenterc,
ma può anche penetrare dal lume intestinale in pre-
senza di ulcere o lacerazioni mucose. Si riscontra per
lo più nella sclerodermia, nell'infarto intestinale, nella
necrosi infiammatoria, nell'ileo meccanico; talvolta,
però, è idiopatica. Può essere causa di pneumoperito-
neo asintomatico ricorrente. L'esame baritato mostra
caratteristici difetti di riempimento rotondcggianti,
intensamente radiotrasparenti, che sembrano comple-
tarsi morfologicamente al di fuori del lume intestinale.
6.11. Tumori
I tumori benigni del tenue (leiomioma; polipi adc-
nomatosi; lipomi; emangiorni) sono rari. La loro reale
incidenza è però probabilmente sottostimata a causa
della frequente asintomaticità. I leiomiomi hanno
aspetto di difetto di riempimento a margini sfumati
(per l'origine extramucosa); talora hanno sviluppo
prevalentemente extraparietale. Gli adenomi, sessili o
peduncolati, danno luogo a difetti di riempimento di
piccole dimensioni che sfuggono spesso a una indagi-
ne non attenta (compressione dosata!). I lipomi sono
per lo più localizzati nella valvola ileocecale;
no l'aspetto di difetti di riempimento ovalari, a margi-
ni assolutamente regolari, improntanti il versante inte!'-
no del cieco; con il clisma a DC rivelano una densità
opalescente e uniforme (v. fig. XX.I31). La TC con-
sente la diagnosi di certezza attraverso la determina-
 · e del valore di attenuazione caratteristico. Gli individuare la presenza di linfoadenomegalie seconda-
21 011
11
angiomi capillari e cavernosi, singoli o multipli, rie all'ilo epatico, alla confluenza mesenterico-portale
tanno per lo più dimensioni di pochi millimetri, ma e all'origine dell'arteria mesenterica superiore, di di-
talora raggiungere dimensioni idonee alla loro mostrare la presenza di lesioni metastatiche epatiche e
mediante esame baritat_o .. Assumono peritoneali.
aspetto polipmde, meno comunemente dJ dtfetto nodu- lleiomiosarcomi assumono di norma l'aspetto di
Jare Possono presentare contes!? masse estrinseche che deformano il contorno delle
fleboliti. Il sangumamento, talora masstvo, e la loro pm anse dalle quali originano.
l- comune complicazione. I carcinoidi si localizzano elettivamente nell'ulti-
Alcuni disordini poliposici coinvolgenti il tenue ma ansa ileale e nell'appendice (segmenti
sono considerati nel paragrafo XX.8.23. mente ricchi di cellule cromaffini); hanno malignità
l- 1tumori maligni più comuni (ma l'intestino tetiue potenziale (con frequente metastatizzazione, prevalen-
le 11011 ospita più del 2% di tutti i tumori primitivi del temente epatica); possono produrre la classica sindro-
tubo digerente!) sono i carcinomi, i leiomiosarcomi, i me da carcinoide {iperserotoninemia!). Producono
carcinoidi e i linfomi. difetti di riempimento di piccole dimensioni assai
Anche se tutti gli aspetti morfologici sono raramente individuati radiologicamente, ma possono
li usualmente i carcinomi assumono all'esame presentare una componente extraparietale
i- aspetto anulare stenosante (fig. XX.88). Talora te il tessuto adiposo mesenterico ben documentabile
,_
cografia, effettuata per la valutazione di una massa con TC. La disponibilità di radiofarmaci che permet-
IS pabile, può indirizzare verso la diagnosi di tumore tono di rilevare mediante scintigrafia la presenza di
t- tenue (ansa o aperistaltica marcatamente ispess1ta tessuto carcinoide (metaiodo-bcnzilguanidina, MIBG,
il con perdita della normale individualità delle sue marcata con 11lJ o lllJ; 111 ln-pentetreotide) assume rilie-
., che parietali, che assume caratteristico aspetto «a vo sia per l'elevata sensibilità in fase diagnostica, sia
dorene»). Costituiscono condizioni precancerose la per i riflessi di ordine terapeutico.
lattia celiaca, la malattia di Crohn, la sindrome di
Jeghers. La stadiazione dei carcinomi impone, di nor- La MIBG è un analogo della guanctidina che si accu-
l, ma, il ricorso alla TC, la quale consente di evidenziare mula in elevata quantità nelle tenninazioni adrenergiche,
l-
l'estensione transparietale e agli organi circostanti, di strutture di cui sono ricchi, in ambito addominale, il carci-
a noide, il feocromocitoma e il neuroblastoma. Nella pratica
i, clinica, tuttavia, se da un lato la bassa sensibilità della scin-
,_ tigrafm con 11 lJ-MIBG (60-70%) rende spesso necessaria
l'associazione con altre tecniche diagnostiche per immagi-
ni, d'altro lato la positività dell'indagine costituisce il pre-
supposto indispensabile per indirizzare il paziente verso la
radioterapia metabolica con 1l 1J-MIBG (l'effetto cancericida
è dovuto alla emissione 'l I).
1

L'espressione di recettori per la somatostatina sulla

superficie cellulare dei carcinoidi permette di utilizzare con
alta probabilità di successo un analogo marcato della soma-
tostatina, il 111 In-pentetreotide, per la loro rilevazione scinti-
graf1ca. !;indagine, di elevata sensibilità, è utile, come già
osservato nel paragrafo XX.4.6, non solo a fine diagnostico
(soprattutto in fase di stadiazionel), ma anche come indice
prognostico ai fini di una eventuale terapia farmacologica
con analoghi della somatostatina a lunga emivita. Se la scin-
tigrq[ia è negativa in presenza di localizzazioni accertate
del carcinoide; si può ragionevolmente presumere che la
terapia medica con analoghi della somatostatina sarà inef
ficace; al contrario, la positività scintigrafica costituisce il
Fig.XX.!!S. Adenocarcinoma del digiuno. La massa neoplastica agget-
presupposto .fìsiopatologico (e.1pressione di recettori per la
(triangoli) stenosa il lume riducendolo a un sottile tragitto (frcc-
coesiste invaginazionc parziale; il duodeno soprastante è aumen- somatostatina!) per indirizzare utilmente verso la terapia
tato di talibro. (che ha lunga durata e costi elevali O.
466

I !infami primitivi (l 'interessamento linfomatoso

condario del tenue non è infrequente) hanno aspetti
meiologici identici a quanto più sopra descritto per la
localizzazione duodenale (fig. XX.89). La stadiazione
è effettuata con la TC estesa al torace e aB 'addome. Si
ricercheranno linfoadenomegalie e sottodiafram-
matiche, in genere disposte lungo il decorso dei grossi
vasi, e si documenterà l'eventuale splenomegalia infil-
trativa.
Le metastasi dell'intestino tenue sono più rare di
quelle del colon, con le quali hanno in comune vie di
provenienza e aspetti semeiologici (v. paragrafo
XX.8.27.).

7. Appendice
La diagnosi di appendicopatia è posta di norma su
base clinica. Alcuni quesiti, tuttavia, vengono propoSti
al radiologo con una certa frequenza:
conferma della diagnosi (il che equivale a diagno-
si differenziali talora non facili!);
localizzazione del! 'appendice (importante soprattutto
quando il dolore spontaneo o proVocato è in sede ati-
pica);
esclusione di complicazioni (ileiti, tifliti, ascessi
paracolici, etc.).
Fig. XX.90. Anomalie di decorso dell'appendice. In A l'appendice,
impiantata sul versante inferomediale del cieco, ha normale decorso
flessuoso verso il basso e medialmente. In B appendice sottoepatica;
F"' fegato. In C appendice lunga a decorso media!e ascendente.
Le metodiche di studio per immagini sono critica-
mente condizionate dalla situazione clinica. Nelle
appendicopatie acute e subacute trovano valida indi-
cazione l'esame diretto dell'addome (in stazione eret-
ta, i-n decubito supino e sul fianco destro) e l'ecogru-
fia. Gli esami contrastografici (per os e per clisma)
possono essere causa di aggravamento della flogosi,
dell'ileo paralitico spesso sovrapposto, e creano un
certo rischio di perforazione con conseguente perito-
nite baritata (la mancata visualizzazione
ce, impervia in caso di flogosi, è del resto la norma).
Nelle appendicopatie croniche trovano valida indica-
zione l'esame per os del tubo digerente e (con risulta-
ti forse migliori) il clisma a DC

Alcune constatazioni radiologiche assumono particolare

rilievo:
l. In condizioni normali l'appendice si visualizzada 3 a 7
ore dopo l'assunzione del pasto baritato. Spesso, tutta-
via, solo un esame paziente e un controllo ripetuto nel
tempo potranno dimostrarne il riempimento avvenuto.
La mancata visualizzazione dell'appendice è
te indicativa di ostruzione meccanica (coproliti, uova d1
Fig. XX.89. Linfosarcoma del tenue, L:ultima ansa ileale (UA), appa- ascaridi, calcoli minerali veri, brusche angolature,
rentemente distanziata dal cieco (C) per l'ispessimcnto infiltrativo ginazione) o di obliterazione del lume (flogosi, carcl-
parietalc, presenta grossolani difetti di riempimento nodulari. noidi).
 2
. Cappendice è situata sul versante mediale e posteriore
del cieco da 3 a 5 cm al di sotto dello sfintere di Varolio
e può variare in lunghezza da 7 a li cm (fig. XX.90A).
Dal punto di inserzione sul cieco si dirige medialmente
e verso il basso con decorso lievemente flessuoso. I suoi
contorni sono netti e regolari, talora solcati da incisure
incestanti e fugaci in rapporto a contrazioni parietali. Il
lume .ha calibro pressochè uniforme di 3-6 ffim, fatta
eccezione per il terzo prossimale che può essere più
," ... largo, quasi imbutiforme, costituendo il cosiddetto
antro di Westphal (importante per i meccanismi di
riempimento e svuotamento appendicolare).
3. Cappendice si impianta sull'apice cecale nella cosid-
detta <<appendice fetale» che appare anche alquanto
ingrandita nel terzo prossimale (fig. XX.91).
4. La direzione dell'appendice può essere anomala (fig.
XX.90B-C) con decorso mediale ascendente, laterale,
discendente verso il piccolo bacino ove può assumere
rapporti con l'annesso uterino, ascendente retrocolico.
L'anomalia di decorso più interessante, soprattutto per
l'atipicità della sintomatologia clinica associata, è costi-
tuita dall'appendice sottoepatica: l'indagine radiologica
può recare un notevole contributo alla sua individuazio-
ne.
5. Elemento molto importante è la mobilità. L'appendice
segue il cieco durante gli atti respiratori, nei cambia-
menti di decubito, negli spostamenti indotti manual-
mente. In condizioni patologiche la mobi.lità può esse-
re assente: questo rilievo assume maggiore significato
se !a palpazione provoca dolore elettivo.
6. In condizioni di normalità l'appendice si libera del con-
tenuto baritato in tempi brevi. La persistenza di bario
oltre la 48' ora può essere considerata espressione di
insufficiente potere contrattile.
7. L'appendice nOrmale può occasionalmente contenere gas
(ma non livelli idroaerei!): in caso di marcato meteori-
smo cecale e quando in sede sottoepatica.
Fig. XX.91. Appen-
dice fetale. È impian-
tata sull'apice cecale
c ha aspetto di estro-
flessione imbutifor-
me a base larga.
7.1. Appendicite acuta
Segni radiologici meritevoli di considerazione per
la loro frequenza sono:
ànsa sentinella ileale (di solito un'ansa paraappen-
dicolare isolatamente distesa da gas con presenza
di livello idroaereo). Tale reperto assume valore
patognornonico quando associato alla presenza di
coprolita in sede appendicolare, il cosiddetto
«appendicolita,,;
livellamento del cieco (non apprezzabile quando
questo è intensamente contratto);
velatura del quadrante addominale inferiore destro
o presenza di tumefazione ascessuale di densità si-
mile a quella delle parti molli;
inginocchiamento cecoileale (dislocazione del
cieco e deli 'ultima ansa ileale, visualizzati' per il
loro contenuto gassoso, in alto e medialmente da
parte di tumefazioni ascessuali paraappendicolari);
essudato nella doccia laterocolica destra;
ileo paralitico difluso (più raramente ileo meccani-
co da compressione di anse del tenue);
gas libero in cavità peritoneale, everito questo
peraltro non comune in caso di perforazione delM
l'appendice; più frequente in tali casi il rilievo di:
bolle gassose multiple nella fossa iliaca.
Segni ecografici di appendicite acuta sono (fig.
XX.92):
la visiwlizzaziorie dell'appendice (la quale è possi-
bile solo quando questa è tumefatta per l'infiam-
mazione acuta);
l'ispessimento della parete con riconoscibilità
delle sue tonache (il che ne consente la differen-
ziazione dalle lesioni tumorali);
la dolorabilità elettiva alla pressione ((graduata»
della sonda ecografica;
l'eventuale presenza di raccolta liquida "]Jeriap-
j;endicolare.
l:ispessimento e l'iperemia parietale, nonché
eventuali raccolte liquide, possono essere affidabil-
mente dimostrate dalla TC.
7.2.Appendicite cronica
La diagnosi radiologica (fig. XX.93) è basata sul
rilieVo dì segni diretti e indiretti, nessuno dei quali, in
realtà, considerato isolatamente, assume valore di cer-
tezza:

Fig. XX.92. Appendicite acuta.
L'ccotomografia consente di
dimostrare l'appendice (normal-
mente non visualizzabile!) e di
riconoscere, nel contesto della
parete ispessita, le .tonache
mLlcosa (ipoecogena!), sottmnu-
cosa (iperecogcna!) c muscolare
esterna (ipoecogcna!). si ha
evidenza di raccolte paraappen-
dicolari.
mancata visualizzazione del! 'appendice: prevale
l'opinione di ritenere patologica un'appendice che
non si inietta entro la 24' ora dall'assunzione per
via orale del pasto baritato;
dolorahilità alla pressione elettiva sotto controllo
radioscopico (in caso di mancata visualizzazione
dell'appendice, la si ricercherà lungo tutto il con-
torno medialc del cieco);
fissità nelle manovre palpatorie;
tortuosità del tragitto con brusche angolature,
ambedue indici di aderenze;
interntzioni del lume per presenza di materiali estra-
nei;
appendice dilatata e livellata: è considerata espres-
sione di un'appendicite gangrenosa non perforata;
ritenzione del bario oltre la 48" ora;
spasmo cecale: il cieco appare più piccolo della
norma, contratto, con incisure profonde sui con7
torni, dolorabile alla pressione e talora fisso;
rit"ardo di svuotamento delle ultime anse ileali con
possibile presenza di alterazioni parietali flogisti-
che.
7 .3. Inclusioni appendicolari
Le più comuni sono:
i coproliti, o appendicoliti, o calcoli stercoracei: fre-
quenti, unici o multipli, sono costituiti da masserelle
fecali radiotrasparenti più o meno addensate che danno
immagini di difetto di riempimento in seno allume del-
l'appendice riempita di bario (v. fig. XX.93);
i calcoli minerali, o calcoli veri: molto rari, per lo più
unici, ovalari, uniformemente opachi o strutturati
(nucleo centrale di sostanza organica radiotraspa'rente e
stratificazione perifetica opaca);
le uova di ascaridi, di aspetto simile ai coproliti;
i pallini da caccia: reperto frequente; il paziente è spes-
so stupito della «bravura del radiologo che si è accorto
del fagiano mangiato)); unici o multipli, fino a occupa-
re l'intero lume appendicolare; morfologia tipica; tono
d'ombra intensamente metallico.
.'
lll!·:·\·'.·.'.·.·.·,,·'·i·:··
·:-·_::
·'
Fig. XX.93. Appendicite cronica. In A il lume appendicolare è bru-
s.camente .ostruito; nell'a.ntro Westp,hal è un gt·osso copro-
hta (frcccm curva). In B rl tragttto del! appcnd1ce e tortuoso c con bru-
sche angolature; l'apice appendicolare è marcatamcnte stcnosato per
lungo tratto (punte di freccia); è presente una piccola formazione
diverticolarc (freccia curva).
7.4. Patologia appendicolare più rara
Nella diagnosi differenziale dei casi di appendicopafm
clinicamente atipica andranno considerati:
l'invaginazione isolata: rara, può essere sospettata in
presenza di difetto di riempimento marginale «a semi-
hma» del cieco nella presunta sede di impianto dell'ap-
pendice non opacizzata;
il mucocele (per occlusione dello sbocco dell'appendi-
ce nel cieco, questa si distende per accumulo di sccrclo
mucosa)·. mancata visualizzazione dell'appendice;
impronta regolare sul contorno inferiore del cieco;
eventuale spostamento verso l'interno dell'ultima ansa; ,
calcificazioni granulose o «a porcellana» della sacca
mucocelica (fig. XX.94);
i tumori: nel 90% dei casi si tratta di carcinoidi a com-
portamento fondamentalmente benigno in questa loca-
lizzazione (rare l'induzione di sindrome da carcinoidc c
!a metastatizzazione). Si locali7J.:ano nell'apice appen-
dicolare. Possono essere sospettati in caso di visualiz-
zazione dell'appendice limitata al terzo prossimalc. Per
lo più si ha, però, la mancata visualizzazione dell'ap-
pendice.
8. Crasso
La delicata problematica clinica posta dall'intesti-
no crasso esalta, ancor più che per gli altri segmenti
del tubo digerente, l'importanza di uno studio multidi-
sciplinare. Ciò vale sia per la patologia organica, la
quale impone «pesanti» decisioni terapeutiche, per lo
più chirurgiche (vedi «polipi e disordini poliposici»,
«colite ulcerosa idiopatica», «malattia di Crohn»), sia
per la patologiafimzionale, frequente fino a costituire

Fig. XX.94. Mu-
coccle dell'appen-
dice. L'appendice
non è visualizzata;
il contorno infero-
medialc del cieco
(C) e l'ultima ansa
ileale (UA) recano
un 'impronta rego-
lare (punte di frec-
cia) indotta dalla
sacca mucocciica
(freccia curva) nel
cui contesto sono
apprezzabili tenui
calcificazioni gra-
nulose.
circa il 50% delle casistiche dei centri di studio delle
malattie del crasso e impegnativa dal punto di vista
diagnostico (vedi «sindrome del colon irritabile))).
La diagnostica per immagini interviene in modo
determinante con:
metodiche di prima istanza (del tutto fondamenta-
le il clisma a DC);
metodiche alternative (clisma opaco convenziona-
le, con tecnica a basso contrasto, con MdC iodato,
clisma «istantaneo»), alle quali si ricorre quando
non è possibile utilizzare la metodica «cardine», il
clisma a DC, per motivi tecnici (impreparazione
alla sua esecuzione, atto grave e fortunatamente
sempre meno frequente dopo l'opera di divulgazio-
ne di tecniche semplificate di realizzazione routi-
naria), o per motivi clinici (rischio per il paziente in
detenninate situazioni, ad esempio nella fase acuta
della colite ulcerosa idiopatica);
metodiche di seconda istanza (ecografia, TC, RM,
diagnostica radioisotopica, angiografia), alle quali
si ricorre a seguito di rilievi semeiologici o di ipo-
tesi diagnostiche emergenti da una delle preceden-
ti metodiche.
Tutte queste metodiche verranno considerate bre-
vemente nei successivi paragrafL
Il crasso è costituito dal colon e dal retto. Jl colon è sihm-
to nella cavità addominale, ma solo alcuni dei suoi segmenti
possono definirsi, a rigore di termini, intrapcritoncali. Ha
lunghezza tra IlO e 180 cm (quindi da 1/4 a 1/6 della lun-
ghezza del tenue), calibm variabile dai 6 cm del cieco e del
lrasverso ai 2-3 cm della porzione distale del sigma, che
aumenta poi progressivamente nel retto. La conformazione
generale del crasso varia con l'abito costituzionale e con
l'età: rotondeggiantc, a O, nel brachitipo e nel bambino; a M
469
nellongitipo e nel vecchio). Il retto ha una porzione superio-
re, pelvica, retroperitonealc, e una inferiore, perinca!e, sotto-
peritoncale. La porzione pelvica descrive una curva a conca-
vità anteriore seguendo la conformazione del sacro, dal quale
è separata dallo spazio rettosacrale (il quale ha spessore di
circa l cm, che aumenta nei processi patologici perirettali).
L'ubicazione intra-, retro- o sottoperitoneale delle diverse
porzioni del crasso, come pure la presenza o l'assenza di
mese, giustificano la diversa distribuzione della patologia nel
loro contesto e le diverse modalità di diffusione della stessa.
Un·cenno a sé merita la valvola ileocecale, strettamen-
te connessa al crasso per tipo di patologia e il più delle volte
insieme a esso visualizzata nelle indagini radiologiche
contrastografiche. Nel vivente essa ha un aspetto «a muso
di tinca» con orifizio centrale piccolo, rotondeggiante o
stellato, o allungato trasversalmente. Non è infrequente il
reperto di invaginazione transitoria dell'ultima ansa ileale
nel cieco.
Il crasso ha funzioni molteplici e complesse, fra le quali
assume grande importanza radiologica (soprattutto per le
alterazioni che la caratterizzano in condizioni patologiche)
l'attività motoria tonica e fasica. I principali movimenti che
ne risultano, come è noto, sono: l'attività di segmentazione,
la peristalsi, i movimenti di massa, l'adattamento recettivo.
In linea generale, due leggi regolano la motilità del
crasso. La legge di Connell, detta anche l<lcgge della falsa
stitichezza c/o della diarrea paradossa», afferma che quanto
più il colon è ipcrcinetico (spastico), cioè caratterizzato da
un aumento dell'attività di segmentazione, tanto minori
sono i movimenti propulsivi di massa; quanto più è ipoci-
netico (atonico), tanto più è caratterizzato dall'aumento dei
movimenti propulsivi di massa e dal decremchto dell'atti-
vità di segmentazione. Un paziente stitico, quindi, presenta
spesso un colon ipercinetico, mentre un colon ipocinetico o
atonico può essere espressione di una sindrome diarroica
funzionale. La legge dei gradienti pressori afferma che fra
colon prossimale c colon distale, e fra quest'ultimo e il
retto, esiste un «gradiente meccanico» in base al quale si
hanno normalmente condizioni sfavorevoli al trasferimento
del contenuto da destra (basse pressioni) a sinistra (alte
pressioni) e condizioni favorevoli al trasferimento del con-
tenuto dal sigma al retto; dopo i pasti, il gradiente tra colon
distale e colon prossimale si riduce fino a invertirsi per l'au-
mento delle pressioni a destra e il decremento a sinistra.
8.1. Esame diretto
È eseguito, di norma, in ortostasi e in decubito
supino su cassetta radiografica di grande formato sì da
fornire una visione panoramica di tutto l'addome. Può
definirsi uno studio della distribuzione spontanea di
gas e feci (nessuna preparazione preliminare verrà,
quindi, effettuata). Può consentire:

Fig. XX.95. Pancolite ulcerosa idiopatica. Vesame diretto mette in
evidenza, per l'aumento del contenuto gassoso colico non più
assoggettato a propulsione motoria, la riduzione del calibro e della lun-
ghezza del colon, l'addolcimento delle flessure (FD =flessura destra; FS
=flessura sinistra), l'ispessimento parietale; qua e là sono perccpibili
alterazioni distruttive e rigenerative della superficie mucosa.
Abbondante quantitativo di gas è presente anche nel tenue (TE) per la
paralisi motoria. C =cieco; UA = uHima ansa.
l'individuazione di stati occlusivi o preocclusivi (v.
figg. XX.111 e 112);
il riconoscimento di alcune fasi evolutive della
colite ulcerosa idiopatica e della colite pseudo-
membranosa: il contrasto naturale apportato dal-
l'aumento del contenuto gassoso colico permette
rilievi sulla lunghezza del colon, sullo spessore
parietale, sui margini, sulla superficie mucosa (fig.
XX.95);
la conferma della diagnosi clinica di megacolon
tossico (v. fig. XX.123).
8.2. Clisma a DC
Dimostra direttamente la mucosa colica vernician-
dola con un sottile strato di MdC opaco (solfato di
bario) reso appropriatamente capace di aderirvi in
maniera omogenea e regolare; cancella il lume intesti-
nale distendendolo con un MdC gassoso (aria). Ciò
consente, lungo tutti i segmenti del crasso, la dimostra-
zione analitica della mucosa e delle formazionf
giche che da essa originano (fig. XX.96).
L'esecuzione del clisma a DC consta di tre fasi fond
mentali sequenziali e ìnterconnesse: preparazione daÌ
paziente (che è poi una preparazione del lume e della muc e:
sa c?lica);. del doppio con!rasto (nei
tempt: vermcmmento umforme a strato sotttle baritato del!
mucosa; distensione gassosa del lume colico);
zione radiologica (dimostrazione analitica e ripetuta de'
diversi segmenti colici in radiogrammi dotati di
potere risolutivo).
Il clisma a DC prospetta esigenze complesse di prepa-
razione intestinale, non solo per la necessità di eliminazio-
ne radicale del contenuto fecale, ma anche per la simultanea
esigenza di un opportuno controllo del grado di idratazione
nel quale è lascia!a, al mon:e.nto di dell'indagi-
ne, la mucosa cohca. Il tradlZlonale metodo d1 preparazione
(3-4 cucchiai di olio di ricino 16 ore prima; un clistere di
pulizia la sera precedente e un secondo tre ore prima del-
l'indizio dell'indagine) non dà risultati soddisfacenti, è for-
temente sgradito al paziente (soprattutto nella componente
clisteri), crea un inutile impegno di tempo nel personale
preposto alla sua realizzazione. A tutto ciò sembra aver
ovviato un metodo personale puramente farmacologico
basato sulla associazione di un primo purgante ad azione
prolungata ma parafisiologica sul colon (sennosidi A e B) e
un secondo ad azione rapida sul tenue (solfato di magnesio).
Per ovviare alla disidratazione legata all'effetto del purgan-
te salino, il paziente berrà, nel pomeriggio precedente l'in- :
dagine, un abbondante quantitativo di liquidi (tab. XX.
Con tale metodo è possibile evitare ogni clistere di pulizia.
Una sua variante, dimostratasi decisamente migliorativa,
prevede l'uso, in sostituzione del purgante ad azione·rapjda
sul tenue, di una soluzione isotonica contenente polietilen-
glicole e-solfato di magnesio (Macra-P, Promef.arm), assun-
ta peros in quantità di 2litri nel pomeriggio l'in-
dagine. ·
TABELLA XX. l. SCHEMA D! PREPARAZIONE INTESTINALE AL CLISMA
DC
Il giorno prima dell'indagine:
ore 8 ISO mg di sennosidi A e B (Purse1mid, X-Prep)
con la colazione
ore 13 pranzo senza limitazioni
ore 16.30 15 g di solfato di magnesio (sale inglese)
ore 17-21 1,5-2litri di acqua o bevande non gasate
Il paziente rimarrà digiuno fino al momento dell'indagine
L'indagine è realizzata con tecnica rigorosamente
codificata. Si' introduce nell'ampolla rettale una sonda a
testa sferica e di adeguato calibro. La sospensione
ta (di caratteristiche chimicofisiche controllate: ottimah
J

Fig. XX.96. Il clisma a DC Tutti i segmenti colici sono presenti nel-
l'immagine qui riportata; la loro superficie mucosa verniciata a stra-
to sottile è bene analizzabile anche laddove sussiste sovrapposizione
proiettiva di anse. In alcuni segmenti, tuttavia, per molivi di dcclività,
si raccoglie la sospensione baritata generando una vera e propria
immagine (<ft ca\cm). R"' retto; S"' sigma; D"' discendente; FS"' fles-
sura sinistra; T"" trasverso; FD =flessura destra; A"" ascendente; C=
cieco; UA = ultima ansa.
quelle offerte dal Prontobario Colon), al 57% p/v, viene
fatta scendere a caduta gravitazionale da un'altezza diffe-
renziale di circa l m dal piano di appoggio del paziente
inizialmente posto in decubito prono. La progressione del
MdC è seguita fino alla flessura colica destra sotto con-
trollo radioscopico (con eventuale assunzione di radio-
grammi mirati ove ritenuto necessario). Il paziente è quin-
di posto transitoriamente in decubito supino per agevola-
re il riempimento del cieco-ascendente e successivamente
nuovamente prono per evitare l'inondamento dell'ultima
ansa ileale. Il quantitativo di sospensione baritata neces-
sario è di circa 700 ml. Si provvede quindi a drenare,
attraverso la sonda rettale, il quantitativo di bario in
eccesso libero nel lume, facendo assumere al paziente
opportuni decubiti.
Vengono quindi iniettati e. v. 20 mg di Buscopan con la
finalità di ridurre il tono e la motilità del crasso. Si procede
infine a insuffiare aria nel colon sotto controllo radioscopi-
co con una semplice palla di gomma collegata alla sonda ret-
tale (t'in.suffiazione di C02 è preferibile nei pazienti parti-
471
colarmente sensibili alla distensione gassosa del crasso). Il
paziente è a questo punto pronto per l'assunzione, a opera
del tecnico di radiologia, di una sequenza codificata di 7 ra-
diogrammi standard (secondo «la tecnica genovese»), dalla
valutazione immediata dei quali il radiologo deciderà l'e-
ventuale assunzione di ulteriori radiogrammi di dettaglio, o
il proseguimento dell'indagine con distensione mirata del
sigma («flash>> sigmoideo- v. paragrafo XX.8.16), o con un
vero proprio complemento a contrasto singolo opaco (il co-
siddetto ((esame bifasico»).ll paziente è quindi invitato a
defecare e potrà tornare alle sue attività in breve volgere di
tempo. L'uso del Buscopan trova controindicazioni in caso
di glaucoma ad angolo ristretto, ischemia miocardica o gra-
vi turbe del ritmo, ipertrofia prostatica accentuata: in que-
sti casi si procederà all'indagine senza preinduzione di ipo-
tonia.
Il clisma a DC consente una dimostrazione diretta
costante delle pliche semi circolari e delle concamera-
zioni australi (fig. XX.97). Questa dimostrazione as-
sume importanza per la valutazione radiologica di al-
cuni tipi di alterazioni motorie del colon (v. paragrafo
XX.8.15). Le pli che semi circolari si presentano per lo
più con l'aspetto di doppia linea «a binario», perfetta-
mente netta e regolare, separante due concamerazioni
australi adiacenti. Il punto di origine delle tenie può es-
sere individuabile sotto forma di incisura sul contorno
cecale in prossimità del punto di impianto dell'appen-
dice; è più rara la dimostrazione diretta per brevi trat-
ti, delle tenie sotto forma di fettucce tenuemente opa-
che disposte secondo l'asse maggiore del colon, o di di-
Fig. XX.97. Pliche semicircolari e concamerazioni australi. In A det-
taglio della flessura sinistra: i triangoli indicano una plica semicirco-
lare con il caratteristico' aspetto di doppia linea <m binarim>, netta e
regolare, separante due concamerazioni australi adiacenti. In B detta-
glio dell'ampolla rctt<lle e dd sigma: sono visibili la plica intermedia
di (PH) e la plica di Strauss (PS) posta a! .confine tra retto
e stgma.
fetti di riempimento, rispettivamente se osservate a DC
o «a calco». Nel retto è possibile la dimostrazione di
mazioni pli cari (le pliche di Houston, laplica
dia di Kohlrausch, 1aplica semilunare di Strauss),
le colonne e dei seni di Morgagni.
È stata molto dibattuta in passato l'ipotesi di una pre-
sunta esistenza di formazioni sfìnleriali scaglionate a diver-
si livelli lungo il colon (fig. XX.98). Rilievi manometrici
hanno consentito di evidenziare l'esistenza di una zona di
iperpressione della lunghezza di 2-3 cm localizzata a livel-
lo del giunto retto-sigmoideo nella sede presunta dello sfin-
tere di Moutier. Un arresto transitorio della colonna barita-
ta è di osservazione radioscopica pressoché costante a tale
livello. Non si ha evidenza di altre zone di iperpressione
cndocoliche.

La mucosa del colon, a differenza di quella dello

stomaco, ha superficie fondamentalmente liscia: ciò
agevola il rilievo dei più fini reperti patologici milli-
metrici. Con una certa frequenza, tuttavia, è possibile
osservare, distrettualmente, nel clisma a DC ma anche
nel clisma opaco, fini protrusioni del profilo margina-
le con aspetto di spicule a tronco di cono, distanziate
1-3 mm l'una dall'altra, profonde 0,5-1 mm (fig.
XX.99). Questo rilievo, inizialmente ritenuto indicati-
vo di erosioni colitiche o di una condizione prediverti-
colare, poi impropriamente attribuito al riempimento
da parte del bario del lume delle ghiandole di
Lieberkuhn, è oggi ritenuto espressivo delle
te «linee innominate», le quali assumono, in cOrso di
clisma a DC, più frequentemente aspetto reticolare o
punteggiato. Il meccanismo di formazione delle linee
innominate è stato oggetto di interessanti ricerche. Lo
studio del loro comportamento nelle fasi iniziali delle
flogosi ulcerose e granulomatose non ha a tutt'oggi
fornito risultati degni di nota.
Fig. XX.98. Gli pscu-
dosfinteri del colon. B
"' sfintcrc di Busi; H "'
sfinterc di 1-lirsch; C=
sfintere di Cannon; P=
sfintere di Payr; Ba=
sfintere di Balli; M-R=
sfintcre di Mouticr c
Rossi; M= sfiilterc di
Moutier.
Fig. XX.99. Le lince innominatc. La superficie mucosa è solcala da
tenui strie intersecanlesi che le conferiscono in taluni punti aspetto
decisamente reticolare; lungo tratti della marginale sono presenti fini
spiculature ravvicinate «a tronco di conm) (frecce). La dimostrazione
delle linee itlllominate non è, comunque, evento frequente; può esse·
re agevolata dalla realizzazione dell'indagine con opportm1e modalitil
tecniche.
8.3. Clisma opaco
Mira a realizzare un calco del lume del crasso zaf-
fandolo con una sospensione baritata a opportuna con-
centrazione. La massima potenzialità diagnostica è
raggiunta con la tecnica di Gianturco (1950) che pre-
vede l 'uso di una sospensione baritata semiopaca (l 5-
20% p/v) e l'assunzione di radiogrammi panoramici e
mirati con raggi X di elevata penetrazione (120 kV).
Il crasso è preliminarmente liberato dal contenuto feca-
le (prezioso, in proposito, è l'uso di soluzioni elettrolitiche
isotoniche contenenti polietilenglicole, che vengono fatte
ingerire al paziente nel pomeriggio che precede l'indagine
in ragione di 2-3 litri in 2-3 ore). La sospensione baritata a
temperatura corporea, posta a circa l m di altezza differen-
ziale rispetto al piano di decubito del paziente, viene fatta
scendere sotto osservazione radioscopica fino a riempimen-
to totale del crasso (il che richiede un volume di 1500-2000
mi). Verranno assunti radiogrammi mirati (l'osservazione
radioscopica, a differenza di quanto avviene per il clisma a
DC, è qui del tutto fondamentale!) del retto (LL), del colon
(PA a paziente prono), delle flessure (proiezioni OPD e
OPS), del sigma-retto (proiezione PA obliqua cranio-cauda:
le), avendo cura di dissociare da ogni sovrapposizione l
diversi tratti del crasso (ciò per ovviare alla impossibilità di
 """
473

11
acuare, e si procede alla assunzione di un radiogramma
el noramico che documenta i residui baritati e mette in luce
c incostantemente il rilievo mucosa.

La semeiotica radio logica è basata, in maniera

Jooa a quanto visto per i segmenti soprastanti del tubo
digerente, sul rilievo di immagini di plus e di stenosi
(aaevolmente individuate!) e di immagini di minus
pratica, anche con compressione mirata e
ta, solo i difetti di riempimento più grossolani,
]'ordine di grandezza di qualche centimetro, sono
apprezzabili!.). Le concamerazioni australi sono visibi-
li, ma non le pliche semicircolari. Nel complesso la
morfologia generale del colon è ben rappresentata.
Indicazioni a tutt'oggi valide per il clisma opaco
possono considerarsi:
l'età pediatrica (malattia di Hirschsprung);
la presunta scarsa collaborazione del paziente (età
avanzata; condizioni generali gravi);
il controllo di alcune situazioni patologiche già
note (stenosi neoplastiche; grosse masse vegetan-
ti);
Fig. XX.lOO. Clisma opaco <ta caduta gravitazionale» in pancolite
lo studio della diverticolosi e della malattia diver- ulcerosa idiopatica. Il crasso è diffusamente ristretto, anaustrato, con
ticolare; flessi addolciti. Nel trasverso sono apprezzabili difetti di riempimen-
la ricerca di anomalie di sede, forma e decorso del to a carattere similpoliposo (pseudopolipi? polipi postinfimmnatori? •
v. paragrafo XX.8.22).
colon;
la localizzazione di punti dolorosi. distw-bo!} è usualmente indice di mucosa normale.
IndiCazione forzata al clisma opaco (essendo rite- migliori risultati si hanno nella cOlite ulcerosa
nuto motivo di rischio per il paziente la più complessa ca nella quale è nel contempo possibile l'individuazio-
preparazione richiesta dal clisma a DC} la si ha nei ne del fronte di avanzamento e la parziale visualizza-
vari tipi di colite in fase acuta, nel qual caso si porrà zione della parete sede di infiammazione.
particolare attenzione all'introduzione al più basso
livello pressorio possibile della sospensione baritata 8.5. Lo studio di parete
(fig. XX.IOO).
L'uso di MdC organoiodato idrosolubile in sostitu- Ecografia, TC e RM consentono in maniera più o
zione dd solfato di bario è d'obbligo: nel controllo di meno impressiva, ma comunque molto valida dal
suture chirurgiche nell'immediato periodo postopera- punto di vista diagnostico, la dimostrazione diretta
torio; in caso di sospetta ostruzione del colon; in caso della parete del colon e del retto. Assumono, conse-
di sospetta perforazione. guentemente, importanza in quelle situazioni nelle
quali si rende necessaria la valutazione dell'estensione
8.4. CHsma «istantanem> intra- ed esoparietale di processi infiammatori e neo-
plastici del crasso, o l'individuazione di patologia
Consiste in un clisma opaco effettuato senza peri colica.
minare preparazione intestinale al fine di uno studio l: ecografia transaddominale può consentire di per
rapido e innocuo delle coliti in fase attiva. Le aree sé l'individuazione di masse tumorali e linfomatose.
infiammate del colon, infatti, sono di regola prive di Nelle sezioni trasversali, in particolare, la massa
contenuto fecale, al punto che la presenza di questo (che tale (ipoecogena) restringe il lume (iperecogeno per la
e poi nelle altre situazioni il principale elemento di presenza di gas) generando un caratteristico aspetto «a
474

occhio di toro» o «a pseudorene» (fig, XX.lOl).

L'associazione di un clisma acquoso aumenta la sensi-
bilità dell'indagine nei riguardi di lesioni di dimensio-
ni meno cospicue. La valutazione della parete e dei
tessuti pericolici rende possibile talora la differenzia-
zione della malattia di Crohn dalla colite ulcerosa e
una valutazione soddisfacente della diverticolite.
L'uso di trasduttori endocavitari, come avviene comu-
nemente nello studio del retto, rende l'ecografia molto
accurata nella valutazione dell'interessamento parieta- Fig. XX.102. Ecografia endorettale eseguita con trasduttore lineare acl
le e perirettale 'tumorale, e le conferisce buona sensi- alta frequenza. Nel contesto della parete retta! e si distinguono le ton .
bilità nella ricerca di linfonodi metastatici locoregio- che mucosa (punte di freccia), ipoecogena, sol/omucosa (s),
gena, e È apprezzabile una
nali (fig. XX.l02). massa neoplast1ca (T) umformemente 1poecogena, la quale la
La TC trova indicazione elettiva (e spesso di prima sotto mucosa senza peraltro raggiungere la muscolare sottostante (sta-
istanza!) nel controllo evolutivo della diverticolite dio A di Duk.es).
(ove ha grande accuratezza nella valutazione dei tes- denziare lesioni anche di piccole dimensioni (v. fig.
suti pericolici!), nell'inquadramento delle malattie V.l4).
infiammatorie (complicazioni della malattia di Crohn: Nonostante l'uso di sequenze appropriate che con-
fistole e ascessi; colite ischemica), nella stadiazione sentono l 'acquisizione delle immagini in singola
preoperatoria e nella ricerca di recidive tumorali e apnea e di MdC superparamagnetici che distendono il
metastasi (fig. XX.l03). Ha grande accuratezza, inol- lume del colon e nel contempo ne cancellano il segna·
tre, nello studio delle ostruzioni del colon. La le, la RM non ha a tutt'oggi fornito validi risultati
realizzazione di un vero e proprio clisma-TC (fig.
XX. l 04), con introduzione per clisma, previa accura-
ta preparazione intestinale del paziente, di 1500-2000
mi di acqua o di una soluzione di metilidrossietilcellu-
losa (v. paragrafo XX.6) e iniezione e. v. di MdC ioda-
to (c.e. parietalel), consente di ottenere importanti
risultati nella valutazione delle alterazioni parietali piU
fini. Mediante acquisizione spiroidea a strato sottile,
utilizzando aria per la distensione del lume del colon,
è possibile ottenere, con opportuni software di rico-
struzione, una colonscopia virtuale in grado di evi-

Fig. XX.103. Carcinoma del retto. Casi diversi. TC con scansionc

Fig. XXJOl La scansione ecotomografica del fianco destro eviden-
zia un tratto di colon ascendente sezionato trasversalmente, nel con-
testo del quale è configurato un impressivo aspetto di ({pseudorenell.
Il lume centrale, stenotico, appare iperecogeno per il contenuto aereo;
le pareti ispessite, uniformemente ipoecogenc, presentano piccole
irregolarità sul versante esterno espressive di infiltrazione degli spazi
pericolici. A differenza delle lesioni infiammatorie, nei tumori non
risulta conservata la suddivisione in strati della parete intestinale.
contrastografica eseguita previo clisma di acqua. In A è bene apprez-
zabile l'ispcssimcnto focale della parete retta! e con ulcerazione super-
ficiale (freccia); non si rilevano segni di sconfinamento
le (conservazione dell'interstizio adiposo tra retto e muscolo elevato·
re dell'ano!), né linfoadenomcgalie negli spazi ischiorettali (stadio A
di Dukes). In B, la neoplasia interessa circonferenzialmcnte la parete
rettale ispessendola marcatamente e inducendo stenosi del lume; lo
sconfinamento extraparietale è dimostrato dalla presenza di tralci che
solcano il tessuto perirettale; sono ben visibili alcuni linfonodi meta-
statici (stadio C di Dukes).
lìibo digerente
Fig.XX.I04. Clisma-TC del colon. l:ottimale distensione del colon,
ottenuta mediante ipotonizzazione farmacologica e clisma d'acqua,
consente di apprezzare Io spessore delle pareti del colon (punte di
jì'ccda) e la presenza di una piccola neofurmazione polipoide agget-
lante nel lume (freccia).
nello studio del colon, con qualche eccezione nei
riguardi delle malattie infiammatorie (fig. XX.l05). È
molto valida, viceversa, nello studio della parete retta-
le (bobine endocavitarie!). In linea generale, l'annoso
problema «fibrosi o recidiva>>, che sembrava aver tro-
vato nella RM un risolutivo interlocutore, ha al
momento attuale nella PET l'indagine più specifica
(ancor più dell'irnmunoscintigrafia).
8.6. Diagnostica radioisotopica
Trova indicazione elettiva- nell'individuazione di
emorragie gastrointestinali, coliche in particolare (fig.
XX.l06), nei riguardi delle quali si dimostra più sen-
sibile della stessa angiografia, La tecnica più comune-
mente utilizzata (dotata di sensibilità dell'80-90%
anche a fronte di sanguinamenti intermittenti e di scar-
sa entità) si basa sulla reiniezione e. v. di globuli rossi
autologhi marcati con 99 "'Tc-pirofosfato. In caso di
positività dell'indagine si ha accumulo di radioattività
inizialmente localizzata nella sede deli' emorragia, con
Fig. XX.I05. Colite ulcerosa. RM con scansione trasversale in
sequenza SE TI-pesata, prima (a sinistra) e dopo (a destra) sommini-
e. v. di Gd-DTPA. In tutto il tratto di sigma le pareti sono
1spessite e il lume ridotto di calibro. Il c.e. è particolarmente intenso
mucosa e nella sottomucosa per la situazione di iperemia flogi-
>l!ca.
475
successiva migrazione nel senso della peristalsi inte-
stinale.
La gammacamera è posizionata in modo da «vedere»
tutto l 'addome. Dopo l 'iniezione del tracciante si procede
ad acquisizione dinamica per 60-90 minuti e successiva-
mente ad acquisizioni statiche a 2, 5 ed eventualmente 24
ore. I lunghi tempi di osservazione permettono di rilevare
emorragie intermittenti o di scarsa entità (2-3 ml di sangue,
o 0,1 ml/min, valore molto inferiore ai minimi rilevabili
mediante angiografia). Il ricorso all'angiografia si porrà in
seconda istanza con finalità terapeutica (embolizzazione del
vaso sanguinante!).
Nelle coliti, buoni risultati nell'individuazione dei
segmenti sede di flogosi attiva sono ottenuti con l'uso
di leucociti autologhi marcati (1 11 In-ossina! 99"'Tc-esa-
metil-prop ilene-amino-ossina!).
Nella stadiazione e nella ricerca di eventuali reci-
dive del carcinoma coloretta!e importanti risultati
sono tesi possibili dalla immunoscintigrafia con anti-
corpi monoclonali anti-CEA e dalla PET con 1aF-FDG.
8. 7. Angiografia
Ha ruolo limitato ma tuttavia di una certa impor-
tanza nello studio della patologia del crasso.
Tecnicamente è complessa, lunga, indaginosa. Richiede
il cateterismo selettivo delle arterie mesenteriche superiore
e inferiore, del tripode celiaco, e spesso complementi
estemporanei (proiezioni oblique; cateterismo
Fig. XX.l06. Emorragia colica. La scintigrafia al primo passaggio
con globuli rossi marcati con marcati con 99mrc evidenzia una falda
di attivitit nella loggia paracolica sinistra (punte di freccia) dovuta a
stravaso emorragico. Si osservi la simultanea dimostrazione dei gros-
si vasi dell'addome.
vo dell'arteria ileocecoco\ica; cateterismi selettivi dell'arte-
ria ipogastrica e deli 'arteria iliaca esterna; aortografia pano-
ramica con eventuale cateterismo selettivo di rami non a
destino colico).
Le indicazioni principali sono:
ricerca di lesioni angiodisplasiche sottomucose,
possibile causa di sanguinamento (v. fig. VII.?);
studio della ischemia acuta occlusiva e non del
colon (che è tutt'altra cosa che non la colite ische-
mical)·
preoperatoria della mappa vO.scola-
re, importante soprattutto nei pazienti già sottopo-
sti a resezioni chirurgiche e per la dimostrazione di
eventuali circoli di supplenza a stenosi ostiali nel-
l'ambito del sistema digestivo, la cui legatura
intraoperatoria potrebbe provocare necrosi: impo-
nenti.
Per via angiografica, infine, è possibile il Control-
lo terapeutico di emorragie rettali dopo colectomia
subtotale per colite ulcerosa idiopatica.
8.8. Studio del transito intestinale
Un corretto inquadramento nosografico di' alcuni
tipi di colopatie funzionali, prevalentemente caratte-
rizzate da alterazioni dell'alvo, rende necessario lo
studio dei tempi e delle modalità del transito del con-
tenuto intestinale. Fra le metodiche suggerite, un
cenno merita quella degli indicatori radiopachi per la
possibilità di Ì"ealizzazione in modo semplice ed effi-
cace.
Gli indicatori radiopachi sono dischetti di polietilene di
7 mm di diametro e di 2 mm di altezza, contenenti nel loro
contesto un quantitativo di solfato di bario sufficiente a ren-
derli radiopachi e quindi individuabili con semplice radio-
grafia addominale (fig. XX.l07). Le loro caratteristiche
fisiche li rendono ben tollerati dalla mucosa intestinale.
Somministrati in numero di 30 con il pasto serale, vengono
seguiti con radiogrammi dell'addome opportunamente
seriati nel tempo per tutto il periodo di attraversamento del-
l'intestino. Il primo radiogramma è assunto il mattino suc-
cessivo; i successivi sono distanziati di 6 ore e poi di 12-24
ore. La sequenza radiografica consente misurazioni suffi-
cientemente precise dei tempi di transito segmcntari e tota-
li del colon e osservazioni qualitative sul comportam,ento
del contenuto intestinale nel suo-percorso lungo il colon.
Risultati di un certo interesse si ottengonO nella
caratterizzazione delle stipsi, nelle quali può essere
messo in risalto ora il rallentato transito nel colon
Fig. XX.107. Gli indicatori solidi radioopachi (v. testo).A sinistra, nel
radiogramma a !8 ore dalla loro assunzione, sono sparpagliati luncro
il colon trasverso; a destra, a 24 ore dall'assunziOne, sono
lungo il discendente c nelle volute del sigma.
destro (stipsi di tipo destro), ora un movimento di va e
vieni lungo il trasverso (stipsi «da sbandieramento»),
ora un ritardo nel superamento della flessura sinistra
(stipsi di tipo sinistro), ora una pura e semplice per-
manenza prolungata nell'ampolla rettale (stipsi da
dischezia pura). Il metodo è applicabile anche allo
studio dello svuotamento gastrico e del transito lungo
il tenue.
8.9. Defecografia
Nella valutazione di alcuni disturbi della defeca·
zione che si manifestano soprattutto nella donna di
media età (difficoltà a iniziare la defecazione; incom-
pletezza; sforzo abnorme; o viceversa, incontinenza)
assume notevole importanza la defeco grafia) metodica
radiologica in grado di fornire informazioni essenzia-
li per la corretta selezione dei pazienti da sottoporre a
correzione chirurgica.
Si presume nota la complessa anatomia del diaframma
pelvico, del muscolo elevatore dell'ano (con le sue due
componenti simmetriche pubococcigea e ileococcigea)
del muscolo coccigeo, della giunzione anorettale e degh
sfmteri anali interno ed esterno. È sufficiente qui ricordare
che man mano che il canale anale attraversa il diaframma
pelvico, il muscolo elevatore dell'ano si fonde alla
latura longitudinale del retto. Lo sfìntere anale interno, on·
ginante dall'ispessimento della muscolatura circolare del
retto e del canale anale, ha altezza di circa 2,5 cm. Nel1a ter·
minologia radiolcgica la giunzione anorettale è nel
punto di transizione tra il tratto terminale del retto d1steso
dal gas e il canale anale attivamente contratto.
Previa instillazione, nella donna, di un gel vaginale reso
radiopaco con aggiunta di MdC iodato, vengono introdot:e
nel retto una piccola quantità di MdC baritato ad alta adesl-

Fig. XX.108. Dcfccografia (v. testo). Radiogrammi mirati in proiezio-
ne LL. In A, fase di riposo; in B, in fase di compressione, si osserva la
massima elevazione del pavimento pclvico; in C, fase di ponzamento
con manovra di Valsalva a sfintere anale contratto; in D, nella fase
clcfecografica propriamente detta, la manovra di spinta induce la pro-
gres.siva espulsione del MdC.
vità (sì da vemiciare la mucosa) e successivamente una
pasta radiopaca di adeguata consistenza, per lo più amido di
patata mescolato a solfato di bario (fino a distendere com-
pletamente l'ampolla). La posizione dell'orifizio rettale è
marcata con pasta baritata. Il paziente siede quindi su appo-
sita sedia di materiale radiotrasparente ancorata al tavolo
radiologico in posizione verticale. Sotto osservazione radio-
sçopica, si assumono radiogrammi mirati in proiezione LL,
a riposo, in massima elevazione del pavimento pelvico,
sotto colpi di tosse, sotto sforzo non defecatorio, durante la
defecazione, sotto sforzo post-defecatorio. Lo studio, com-
pletato in circa 15 minuti, oltre a evidenziare eventuali ano-·
malie morfologiche, fornisce una misura diretta delle escur-
sioni del pavimento pelvico e della completezza dell'eva-
cuazione (fig. XX.l08). La grande variabilità dei parametri
oggetto di valutazione (angolo anorettale; lunghezza del
canale anale; posizione, abbassamento e innalzamento della
giunzione anorettale) rende necessaria una valutazione
grata dci rilievi manometrici ed elettromiografici.
8.10. Esame del tratto prossimale del tubo dige-
rente
Trova indicazione non certo per lo studio del cras-
so (incompleto e del tutto insoddisfacente con l'esame
per os con pasto baritato!), quanto per evidenziare
rilievi patologici a carico dei segmenti prossimali
associati a già dimostrata patologia del crasso. Nella
di Crohn è pressochè imperativo, dopo indi-
VJduazione delle lesioni coliche, lo studio del tenue
(clisma a DC del tenue! TC!) e successivamente dello
e del duodeno (esame radiologico «di super-
Nella colite ulcerosa idiopatica può aversi
477
incontinenza della valvola ileocecale nel 20% dei
pazienti con interessamento retrogrado dell'ultima
ansa ileale. Mancando il reflusso in corso di clisma a
DC, l'interessamento ileale va ricercato con esame per
os. Nelle poliposi multiple e diffuse del crasso ha inte-
resse la ricerca di polipi gastrici e del tenue.
8.11. Ostruzioni congenite del colon
Atresia, stenosi e duplicazione del colon sono molto
rare e verosimilmente in rapporto a un danno vascolare
embrionario con necrosi intestinale. Nell'atresia e nella ste-
nosi si ha un quadro di ileo meccanico: il clisma opaco con-
sente la localizzazione della sede deli' ostruzione (la colon-
na baritata si arresta in sua corrispondenza e a monte v'è
aria), ma non fornisce ragguagli anatomici dirimenti. Le
duplicazioni possono interessare singoli segmenti o il cras-
so in toto con ano doppio: in quelle comunicanti si avrà
diretta dimostrazione della malformazione dato l'accesso
della sospensione baritata nei tratti duplicati (fig. XX.I09);
in quelle non comunicanti non si andrà in genere oltre la
dimostrazione di un'impronta estrinseca sul colon
ta dal segmento duplicato dilatato dall'accumularsi di secre-
ti. Le duplicazioni del colon destro spesso si complicano
con l'invaginazione e conseguente ostruzione.
L: ano imperforato è la causa più comune di ostruzione
del colon in età neonatale; è per lo più associato ad anoma-
lie vertebrali, tracheali, esofagee, renali. Le varianti morfo-
logiche sono molteplici. L'esame diretto dell'addome in
proiezione LL con paziente a testa in giù dimostra il punto
di ostruzione (in corrispondenza del quale si arresta la risa-
lita del gas colico); l'apposizione di un repere metallico sul-
Fig. XX.109. Duplicazione parziale del colon. Doppio trasvcrso (T)
comunicante. Era presente anche una duplicazione comunicante del
retto.
478
l'orifizio anale consente la misurazione della sua distanza
dall'esterno. I: eventuale presenza di fistole retto-vescicali e
retto-vaginali andrà ricercata con attenzione.
8.12. Malattia di Hirschsprung
È la risultante del mancato sviluppo di cellule gangliari
nel plesso mientcrico del colon distale: la peristalsi propulsi-
va viene meno nel segmento agangliare, diviene iperattiva nei
segmenti normali a monte (che si ipertrofizzano e si dilatano
per il ristagno fecale). Nei casi più gravi, spesso letali, si
instaura un'enterocolite ischemica secondaria o una flogosi
transparietale. La sintomatologia evolve progressivamente
dalla semplice costipazione al vomito, dolore addominale,
crampi, fino alla morte per inanizione o per sovrapJXlsta
zione. Tre varianti morfologiche possono essere individuate a
seconda della lunghezza e della ubicazione del segmento
agangliare: a segmento breve sigmoidorettale; a segmento
lungo colico sinistro soprarettale; pancolica.
L'esame diretto deli' addome mostra, nelle vari
ti segmentarie, le anse del colon prossimale dilatate e
contenenti aria e materiale fecale malformato; il retto
è sempre vuoto. Nella variante pancolica, il quadro è
quello di un ileo meccanico basso del tenue.
Il clisma opaco (effettuato senza alcuna
zione fig. XX. IlO), è in genere in grado
di dimostrare la zona di transizione tra il segmento
agangliare (non dilatato e aperistaltico) e il segmento
a monte normale (dilatato e iperperistaltico). Il bario
disperde nel contesto del materiale fecale ristagnante
creando un vistosci aspetto «marezzato»; i radiogram-
mi di controllo a 24 e 48 ore ne la pro-
'"!'""
Capiioloxt
gressione pressoché nulla. Nella variante pancolica .
1
colon è in genere accorciato ma di calibro normale:'.
h.a abbondante baritat? dilatato,
s1stente anche ne1 rad10gramm1 d1 controllo a distanza
Dopo correzione chirurgica (colostomia;
. . resezione·
o bypass del segmento aganghare; mtervento d'
Soave), l'aspetto del colon è nel complesso normale'
eccezion fatta per la persistenza di un certo grado di
dilatazione.
8.13. Ostruzioni acquisite del colon
Sono causate in genere da una stenosi tumora\e 0
infiammatoria, da un volvolo (fig. XX. l l l), meno co-
munemente da fecalomi, ernie incarcerate, compres-
sioni estrinseche (per lo più pelviche- fig. XX.ll2). 11
colon a monte è dilatato e presenta vistosi livelli idroae-
rei (esame diretto in ortostasi!); se la valvola ileoceca-
le è incontinente si distende massivamente anche il te-
nue. Il clisma opaco con MdC iodato a caduta gravita-
zionale consente di dimostrare l'ostruzione e la sua se-
de. La TC è spesso determinante per l'individuazione
della causa.
La dilatazione paretica del colon (megacolon tossico) è
una complicanza grave della colite ulcerosa idiopatica,
meno frequentemente della malattia di Crohn, della colite
ischemica, della colite pseudornembranosa. Clinicamente,
gli episodi diarroici si accentuano (fino a 10-20 scariche al
dì), la paralisi motoria del colon ne induce una progressiva
diStensione gassosa, compare disidrataZione, alterazione
degli elettroliti serici, alcalosi metabolica. La dilatazione
Fig. XX.IlO. Malattia di Hirsch-
sprung. Casi diversi. li clisma opa-
co evidenzia il segmento agangJim·c
·(punte di freccia), rispettivamente
retta le (A) c sigmoidorettale (B).
osservi l'abnorme dilatazione del
segmenti intestinali a nel
contesto dei quali il mntenalc fe·
cale ristagnante crea un aspetto
mnarezzatm>.
 479

Fig. XX.112. Subocclusione del colon. Una grossa massa uterina

Fig. XX.lll. Volvolo del sigma.ll sigma, vistosamente dilatato a monte
dd volvolo, occupa la quasi totalità della cavità addominale. Tutto l'in"
te,1tino cmoso, peraltro, è nell'immagine per l'aumento del con-
tenuto gassoso.
del colon è massima in corrispondenza del trasverso a
paziente in decubito supino; il diametro di 7 cm è il valore
limite oltre il quale la diagnosi radiologica trova conferma
nell'evoluzione clinica (v. fig. XX.l23).
(punte di freccia) comprime e stenosa il segmento sovrampollare del
retto (freccia) inducendo a monte un quadro subocclusivo con rilievi
idroaerei. A= colon ascendente; T= colon trasverso; D= colon discen-
dente; S = sigma; R =retto
8.15. La sindrome del colon irritabile
È un complesso di sintomi (dolore addominale protopa-
tico viscerale, stipsi e/o diarrea) ritenuti secondari a una
alterazione funzionale (senza un concreto substrato anato-
mico)' del colon, la cui risposta a stimoli di varia natura è
quantitativamente esagerata e qualitativamente distorta.
L'eziologia è incerta. La frequenza è elevata (circa il 50%

8.14. Colon catartico

Consegue all'uso (o meglio, all'abuso!) cronico di las-
sativi. Il meccanismo patogenetico è a tutt'oggi discusso:
verosimilmente la stimolazione prolungata del colon a
opera del catartico induce una incoordinazione motoria che
rende incapace la muscolatura di esercitare stimoli pressori
propulsivi adeguati in assenza di stimolazione esterna.

Il c!isma a DC (fig. XX.ll3) consente di indivi-

duare una riduzione numerica delle pliche semicirco-
larì e delle concamerazioni australi entro certi limiti
proporzionata al grado evolutivo dell'affezione; il Fig. XX.113. Co-
colon è alquanto accorciato e dilatato; gua e là sono lon catartico. Il co-
lon è diffusamente
apprezzabili restringimenti transitori di natura funzio- anaustrato e al-
Tutte queste alterazioni sono più precoci e più quanto dilatato.
mtense nella metà destra del colon; il sigma e il retto Quest'ultimo aspet-
to consente una va-
sono i segmenti meno alterati. La diagnosi differen- lutazione differen-
ziale con la colite ulcerosa idiopatica e la malattia di ziale dei quadri po-
Crohn è in genere agevole. stcolitici.
480

dei pazienti con sintomi riferibili al colon ne risulta affetto

al termine degli accertamenti diagnostici). Costituisce,
dopo l'influenza, la principale causa di assenteismo lavora"
tivo. L'assenza di quadro clinico specifico e la tendenza a
simulare .altre affezioni intestinali ed extraintestinali pone
delìcati problemi diagnostici.

Lo studio radio logico mira a escludere la presenza

di patologia organica colica ed extracolica (cOlecisti,
stomaco, duodeno, tenue, appendice) e individUare
segni diretti espressivi della irritabilità colica.
Quest'ultimo aspetto è alquanto discusso. AcCanto a
rilievi ben evidenti quali l'iperaustratura e l'iperseg-
mentazione (anche in tratti colici di norma poco:austra"
ti e segmentati, quali il sigma- fig. XX.ll4), frequen-
temente associati alla variante «stipsi dolorosri>1, o la
scomparsa totale delle pliche semi circolari e delle con-
camerazioni australi, frequentemente associata alla
variante «diarrea dolorosa)), possono osservarsi rilievi
più fini quali comparsa di salienze spiroidee sulla Fig. XX.llS. 11 rilievo pli care di tipo irritativo. In A numerose salien.
ze spiroidee solcano la mucosa del segmento sigmoideo riprodotto
superficie mucosa (fig. XX.ll5), verosimilmente lega- senza tuttavia indurre la formazione di concamcrazioni australi; In B
te a incoordinato stato contrattile della muscularis si associa un certo <mmettamcntm> delle salienze si da configurare un
mucosae, frequentemente associata alla variante quadro misto di neurosi motoria e secretoria.
«dolore addominale con alvo alterno». Il persistere
dell'aspetto spiroideo (spesso associato a elevati verso la fase prediverticolare della diverticolosi. Nei
livelli pressori colici) può condurre progressivamente pazienti affetti da sindrome del colon irritabile è piU
frequente l 'osservazione di pseudosfinteri.

8.16. Malattia diverticolare

Nel colon i diverticoli sono costituiti da estroflessioni
della mucosa attraverso i punti di ingresso dei vasi nella
tonaca muscolare: trattasi, pertanto, di diverticoli falsi,
acquisiti, impiantati nei segmenti parietali compresi tra la
tenia mesocolica e le tenie omentale e libera (ma di norma
mai nel segmento compreso tra queste ultime!), di norma
multipli, particolarmente frequenti nel sigma (ove, per il
calibro ristretto, i livelli pressori sono più elevati: legge di
Laplace), ma rilcvabili ovunque, a eccezione de! retto. La
frequenza dci diverticoli è scarsa al di sotto dei 40 anni,
ma diviene del 50% nei soggetti al di sopra dei 60 anni.
L'affezione può essere asintomatica, ma in circa ill5% dei
casi si complica dando vita a quadri clinici più o meno
impressivi.

Il clisma a DC è la metodica d'elezione nello stu-

Fig. XX.l14. Colon irritabile nella varietà stipsi dolorosa. La metà
sinistra del traverso, il discendente e il sigma (segmento quest'ultimo
di norma poco austrato) sono marcatamentc ipersegmentati; il cieco è
l'ascendente hanno normale configurazione.
dio della malattia diverti colare nelle sue diverse fasi,
dalla prediverticolosi alla diverticolosi alla peridivertico-
lite (nella quale ultima non sussiste alcuna controindi-
cazione alla sua effettuazione).
Nella prediverticolosi, l'ipertrofm della muscola-
tura circolare (verosimilmente «da iperlavorm> a
!.!!:----

c:ione della persistenza di livelli pressori colici ele"

c_a(i) produce un aspetto frastagliato dei margini coli-
((a denti di sega» o «a cresta di gall@; lo spazio
è solcato trasversalmente da formazio-
pseudoplicari ravvicinate originate per il solleva-
1ento della mucosa da parte della tonaca muscolare
\colare ipertroflca (fig. XX.Il6).
c Nella diJ,erticolosi (fig. XX.l17) sono ben dimo-
strate le singole formazioni diverticolari, le quali,
?i
quando vist: profilo,
oltre i margm1 del lume cohco; quando viste di faccia
banno aspeilo di «anelli» a margini netti sul versante
esterno, sfumati su quello interno (e possono, quindi,
essere differenziati dagli anelli da polipo, con i quali è
possibile la coesistenza, che hanno caratteri inversi). I
diverticoli in via di sviluppo, intramurali, visti di pro-
filo, assumono un tipico aspetto·«a bitta»: il colletto è
impiantato ortogonalmente rispetto all'asse principale
del colon, ma la sacca, incompletamente formata, è
orientata parallelamente all'asse colico; visti di faccia
assumono l'aspetto di raccolte baritate puntiformi. I
diverticoli completi hanno in genere dimensioni infe-
riori al centimetro; il colletto è spesso ben visibile,
anche se preso d'infilata. Nel loro contesto possono
essere presenti piccoli difetti di riempimento generati
da residui fecali.
Fig. XX.ll6. il colon prediverticolare. In A cB i margini del sigma
Nella diverticolosi sigmoidea il lume è spesso (S), particolarmente sul versante antimcsenterico, hanno aspetto fra-
alquanto ristretto, sia per l 'ipertrofia della tonaca stagliato «a denti di sega>); lo spazio intermarginale è sotcato trasver-
muscolare circolare, sia perché l'ipertono della salmente da formazioni pseudoplicari indotte dalla muscolatura cir-
muscolatura longitudinale aCcorcia in lunghezza il colare ipcrtmfica. Nel dettaglio in B sono già apprezzabili alcuni
diverticoli intramurali.
tratto interessato e induce il sollevamento «a fisarmo-
nica» della mucosa. Questi aspetti «Stenosanti», assen-
ti nelle diverticolosi cosiddette «franche», possono della peridiverticolite. Nei casi evolutivi si ha reazio-
mascherare polipi e tumori eventualmente associati: ne infiammatoria diffusa, indurimento ed edema dei
particolarmente utile è la distensione forzata del lume tessuti pericolici, necrosi, formazione di ascesso, tra-
con la tecnica del «flaslm sigmoideo o il completa- gitti fistolosi verso la vagina, la vescica, colo-colici.
mento dcll 'indagine a contrasto singolo opaco (tecni- Questi aspetti evolutivi possono talora essere indivi-
ca bifasi ca). duati con il clisma a DC (fig. XX.ll8), ma la loro
Diverticoli giganti (25 cm di diametro!) possono valutazione analitica richiede l'ecografia e ancor più
osscrvarsi nel sigma: sono verosimilmente la risultan- la TC (fig. XXJ 19). Il restringimento e la deforma-
te della progressiva distensione gassosa, con mec- zione del lume - indotti per la marcata ipertrofia della
canismo a valvola, di un pregresso ascesso peridiver- muscolatura, lo spasmo cronico, l'accorciamento
ticolarc cronico. I diverticoli isolati del cieco sono assiale del colon, la fibrosi paracolica «pseudotumo-
spesso veri, probabilmente malformazioni duplicati- rale» - creano delicati problemi di diagnosi differen-
ve parziali. ziale con la malattia di Crohn, i carcinomi (verificare
La vulnerabilità della sacca divcrticolare da parte attentamente l'assenza di formazioni aggettanti!), la
di microtraumi locali (materiale fecale ristagnante per colite ischemica segmentaria. Questi problemi si
r.assem:a della muscolatura!) può indurre infiamma- accentuano in caso di sanguinamento (angiografia!) o
ZIOne, microperforazione apicale e successiva flogosi occlusione. La TC è di aiuto prezioso nella valutazio-
localizzata peridiverticolare, che costituisce l'esordio ne di questi reperti.
482

Fig. p_iverticolosi, !n.1

tutto 1\ SJmstro e il trasvcr>o·
s_ono dJ estroflessioni divcr-
non sono apprezzabili se·..
gm d1 pregres_sa 1pertrofia della
muscolatura Circolare (diverticu-
losi v'è una certa ipo.
segmentazmne; In B (de!!aglio dd
rettosigma) coesistono diverticoli ·,
sigmoidei e formazioni pocudo.
plican da ipertrofia della musco-
latura circolare, che so\cano tra-
sversalmente i! lume. In Cil trat-
to di sigma riprodotto,
e con lume ristretto, ha assunto un·
aspetto «a fisarmonicm>.

8.17. Colite ulcerosa idiopatica La prima osservazione radiologica ha luogo,

genere, in fase subacuta: il clisma a DC è, a
È affezione tipicamente «di organo» che può interessa-
re progressivamente tutto il crasso, con fronte di avanza- pressoché generale, la metodica di studio d'elezione.
mento continuo ascendente dal retto (dal quale, di norma, sue finalità sono:
principia) al cieco. Può invadere secondariamente l'ultima individuare la presenza di colite;
ansa ileale (ileite da retTusso). A eziologia ignota-e impron- localizzare il fron:te d'avanzamento;
ta decisamente ulcerativa, evolve con sequenza definita etichettare lo stadio evolutivo;
(inizialmente interessante solo la mucosa e la sottomucosa): differenziare la colite ulcerosa idiopatica
microascessi delle cripte di Lieberkiihn; necrosi deli' epite- malattia di Crohn nei casi non infrequenti
lio; ulcerazioni; distruzione di grosse aree di mucosa. Gli ciò non è possibile su base clinica ed enclos,;opica.
isolotti di mucosa risparmiata proliferano a scopo riparativo
dando luogo alla comparsa di molteplici bizzarre formazio-
ni di tipo similpolipoide (i «polipi postinfiammatori»),
impropriamente detti pseudopolipi. Nelle successive alter-
nanze di recrudescenze e remissioni l'affezione si estende
progressivamente a tutta la parete con manifestazioni di tipo
fibrotico.
La terapia medica può indurre una remissione clinica,
ma il più delle volte si ha passaggio verso la fase di croni-
cizzazione. Il viraggio spontaneo verso la fase acuta (la
quale richiede radiologicamente estrema attenzione: esame
diretto e solo in situazioni definite clisma opaco a caduta Fig. XX.llS. Diverticolite. A sinistra il lume del sigma è ristretto c
gravitazionale!) o verso lafase.iperacuta, crea situazione di deformato; in corrispondenza dell'apice di alcuni diverticoli si osser·
vano piccoli tragitti fistolosi (punte di freccia) conseguenti alla micro·
rischio concreto per il paziente e induce il più delle volte perforazione (la quale costituisce il momento di esordio della malat·
alla colectomia d'urgenza. Temibile possibilità evolutiva ti a diverticolare). A destra si evidenzia un ampio spandimento d1 MdC
della colite ulcerosa idiopatica dalla fase iperacuta a quella negli spazi paracolici (freccia) conseguente alla e
fulminante è il megacolon tossico (v. paragrafo XX.8.13). all'evoluzione ascessuale della peridiverticolitc

, fig. XX.119. C_lisma-TC. Le pareti del sigma lie-
•mente ispcssitC. Llpertrofm della componente muscolare mduce
caratteristica <<spiralizzazione>J del segmento interessato (asteri-
1.1çhi), il cuiiume, disteso dal clisma d'acqua, ha calibro sensibilmen-
;t ridotto nspcllo ai segmenti contigui. È_ individuubilc un aumento
focale di densità del tessuto adiposo pencolico (frecce) espress1vo
r[e!restensione tmnsmurale della flogosi diverticolare.
Radiologicamente, nelle fasi d'esordio (stadio
preerosivo) il clisma a DC evidenzia un aspetto fine-
mente granulare, «a vetro smerigliato», dell'ampolla
rcttale e del tratto distale del sigma, che risultano com-
plessivamente meno radiotrasparenti in rapporto alla
situazione iperemica ed essudativa (fig. XX.l20A).
Successivamente, nello stadio erosivo, compaiono
baritateìl multiple e superficiali (fig.
XX. 12GB). Progressivamente si evolve verso lo stadio
ulcerativo (fig. XX.120C): la singola ulcerazione ha
483
l'aspetto di «chiazza baritatm1 rotondeggiante quando
vista di faccia, di «immagine di plus» quando vista di
profilo; la penetrazione nella sottomucosa, ove la lesio-
ne si espande con facilità, crea un tipico aspetto «a
tone di camicia». Nello stadio di riparazione sono
apprezzabili le caratteristiche immagini dei polipi
postinfiammatori, multipli, di aspetto per lo più roton-
deggiante, ma talora bizzarro, spesso coalescenti «a
pontel). (fig. XX.121). Aspetti ulcerativi e riparativi
spesso coesistono. Nello stadio di cronicizzazione (fig.
XX.l22), la mucosa assume aspetto atrofico finemente
granulare, il crasso è diffusamente ridotto di calibro
(con espressione massima a livello rettale ove può
parire il quadro del microretto), privo di pliche semicir-
colari ·e di concamerazioni australi, raccorciato, con
flessi addolciti o scomparsi (come «una pista troppo
facilell), più raramente concentricamente stenotico.
Nella fase acuta l'esame diretto dell'addome può
consen"tire, di per sé, l'individuazione del fronte di avan-
zamento (v. fig. XX.95): si suoi dire che «dove v'è
lite non vi sono feci, dove vi sono feci non v'è colitel>.
Nel complesso, il crasso contiene un quantitativo di gas
superiore alla norma. Questo quantitativo aumenta bru-
scamellte nelmegacolon tossico: il trasverso, per la sua
posizione anteriore, a paziente supino, è il segmento
più evidentemente dilatato (allorquando il suo calibro
supera i 7 cm, come precedentemente detto, il sospetto
Fig. XX.l20. Le alterazioni del velo baritato nella colite
ulcerosa idiopatica. In A (radiogramma in proiezione
laterale) è apprezzabile nel retto (in alto) e nel sigma la
diminuzione della trasparenza, <m vetro smerigliato»,
tipica dello stadio preerosivo. In B (dettaglio del colon
sinistro e del trasverso): punteggiature baritate·multiple
e dilfusamente erosive. In C (dettaglio del sigma) sono
presenti numerose chiazze baritate ulcerative (freccia).
"4&24_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Fig. XX.I21. Polipi postinfiammatori rigenerativi in colite ulcerosa
idiopatica. In tutto il colon sinistro c in parte del trasvcrso sono pre-
senti piccole formazioni aggettanti, similpoliposc, di aspetto poli-
morfo, originate per la proliferazionc rigcnerativa della mucosa.
di megacolon tossico è fondato (fig. XX.l23). L'esame
diretto ha l'importante.fìnalità di <(monitorare»
luzione verso il megacolon tossico, anche con indagini
biquotidiane.
Fig. XX.122. Colite ulcerosa idiopatica cronicizzata. il crasso è accor-
ciato, privo di flessi, anaustralo; la Slh1 superficie mucosa ha aspetto
finemente granulare atrofico. Il coinvolgimento della valvola ileoce-
cale (freccia) induce una i!eite da rcflusso, sì che ttttlo il tenue è ìnon·
dato in senso retrogrado dalla sospensione baritata e dal gas. TE "'
VA"' ultima =colon ascendente; T= colon trasverso·, D
=colon discendente; R =retto.
:l
Fig. Megacolon tossic?. diretto. Il dettaglio del colon
trasverso dnnostra la notevole d1stcnswne gassosa del lume, il cui cali-
bro (freccia a due pun.te) supera la soglia dei 7 cm oltre la quale il
l
sospetto di megacolon toss1co è fondalo. l contorni parictali sono ispc:;.
siti c irregolari (frecce).
Nei controlli radiologici a distanza è opportuno
tener presente che l'insorgenza di carcinomi del cras-
so nei pazienti con colite ulcerosa idiopatica è circa 6
volte più frequente rispetto alla media. Il rischio divie-
l
ne sensibile a partire dal decimo anno dall'inizio della
malattia.
Ecografia, TC c RM assumono un certo rilievo, a
diagnosi compiuta, per il controllo evolutivo dell'affe-
zione, con particolare riguardo all 'individuazione del-
l'insorgenza di carcinomi singoli o multipli.
8.18. Malattia di Crohn del crasso
È affeziOne tipicamente «di apparato», riscontrabile
ovunque, come abbiamo visto, nel contesto del tubo digeren-
te. I.:interessamento del colon (50% dei casi) è meno fre-
quente di quello dell'ileo, ma molto più frequente di quello
dci tratti più prossimali. È possibile un interessamento isola-
to del colon (10-15% dci casi).
Substrato anatomopatologico, rilievi radiologici,
evoluzione clinica, sono del tutto sovrapponibili a
quanto descritto per la localizzazione ileale (alla
quale si rimanda). È sufficiente qui aggiungere alcune
osservazioni che nel contempo ne consentono, sulla
base dei rilievi ottenuti con il clisma a DC, la diffe-
renziazione dalla colite ulcerosa idiopatica. La malat-
tia di Crohn risparmia usualmente il retto; predilige il
cieco-ascendente; può interessare isolatamente il
sigma con quadro radiologico difficilmente distingui-
bile da quello della diverticolite (biopsia!); evolve spa-
zialmente in maniera discontinua alternando aree intc·
ressate ad aree indenni; dà alterazioni parietali di tipo
eccentrico; le ulcerazioni sono longitudinali, se;pigi·

ose ed estese (fig. XX.l24); i restringimenti e le
{tstole gli ((pseudopolipi» (termi.ne con
uale si fa nfenmento all'apparente protrusJone degl1
di mucosa normale rispetto alla mucosa circo-
1tante distrutta) spesso grossolani e irregolari; solo
srammente evo lve verso 1'l megaco lan toss1co;
. puo' peg-
oiorare dopo terapia medica; si giova di resezioni coli-
segmentarie (in caso di complicazioni), a differen-
za della colite ulcerosa idiopatica per la quale solo la
colectomia totale ha valore terapeutico; recidiva con
frequenza sull'ansa ileale dopo ileo-trasversostomia
(fig. XX.125). L'insorgenza di carcinomi del crasso è
circa 20 volte più frequente rispetto alla media nei
pazienti con malattia di Crohn. La dimostrazione ana-
litica di stenosi, fistole e ascessi paracolici (complica-
zioni richiedenti terapia chirurgica) richiede il ricorso
TC (o alla RM in caso di fistole pararettali).
8.19. Colite ischemica
È alTezione discussa dal punto di vista eziopatogeneti-
co. La normalità dci rami arteriosi maggiori e delle vene in-
duce a distinguerla dalla ischemia occlusiva del colon e la-
scia pl.'!nsare a una ischemia non occlusiva legata ad altera-
zioni regionali dei vasa recta. Esordisce clinicamente con
dolore in fossa iliaca sinistra (lieve ma improvviso), diarrea
ematica, reperto palpatorio similperidiverticolitico. UsUal-
mente i sintomi regrediscono in pochi giorni; in casi più ra-
ri si accentuano fino a simulare un infarto transmurale del
colon.
Su base puramente clinica o radiologica o anatomopa-
tologica può essere indistinguibile dalla colite ulccrosa idio-
patica c dalla malattia di Crohn, rispetto alle quali: interes-
Fig. XX.l24, Malattia di Crohn. Dettagli del sigma in clisma a DC. A
sinistra la superficie mucosa è solcata da numerose ulccrazioni tra-
sversali c da alcune longitudinali. A destra è bene apprezzabile il
caratteristico aspetto <md accioUolatm> generato dall'intcrposizione di
aree di mucosa no!'malc tra le ulcere trasversali c longitudinali.
485
sa soggetti in età più avanzata; ha esordio acuto seguito da
decorso breve e generalmente mite; regredisce per lo più
senza sequele (la stenosi scgmcntaria, che è la sequela più
comune, non compare in più del 5% dei casi ed è sempre
precoce); è segmentaria e risparmia il retto (a differenza
della colite ulcerosa idiopatica); interessa esclusivamente la
mucosa e la sottomucosa (a differenza della malattia di
Crohn).
L'esame diretto dell'addome mostra un definito
aumento del contenuto gassoso intestinale, senza
comunque quadro di ileo; nei casi gravi, tuttavia, può
comparire il quadro del megacolon tossico. I margini
colici possono presentare una frastagliatura a largo
passo; il lume può essere distrettualmente ristretto,
privo di pliche e rigido; raramente è presente pneu-
matosi parietale di tipo lineare.
Il clisma opaco (ma, salvo nei casi più gravi, non
v'è controindicazione al clisma a DC) consente di in-
dividuare le conseguenze dell'essudazione, del sangui-
Fig. XX.125. Malallia di Crohn. Pregrcssa rcsczione ilcalc c colica
destra. Nei segmenti residui del crasso si alternano tratti interessati
dalla proliferazionc granulomatosa c dalla fibrosi stenosante (sigma c
trasvcrso, quest'ultimo scarsamente verniciato dal velo baritato) c
segmenti indenni (il retto, la parte prossimalc del sigma e il discen·
dente). L'ansa ilcalc anastomizzata in senso latero·latcrale altrasvcr-
so è sede di recidiva stenosante.
namento, dell'ischemia. Sono presenti vistosi difetti di
riempimento «a impronta di pollice>> (fig. XX.l26)
sati dal sollevamento della mucosa da parte delle
colte ematiche cisto idi formatesi nel contesto della sot·
tomucosa (la loro osservazione è però limitata nel tem·
po ai primi giorni dopo l'episodio acuto!). La mucosa
può presentare piccole ulcerazioni diffuse. Le pliche
mucose sono ispessite e appuntite (anche per il solle-
vamento da parte del sangue che disseca la parete coli·
ca). Quando presente, la stenosi è per lo più irregolare
e ben differenziabile da quella neoplastica. Le diagno-
si differenziali principali contemplano, come abbiamo
detto, la colite ulcerosa idiopatica e la malattia di Crohn.
L'ecografia dimostra le raccolte ematiche sotto·
mucose sotto forma di ispessimento parietale più o
meno diffuso nel segmento interessato (ecotomogra·
fia!) e consente di esaminare il flusso nei grossi vasi
afferenti ed (eco-Doppler).
La TC dimostra agevolmente l'ispessimento parie·
tale, spesso disomogeneo e lobulato, l'emorragia
mesenterica, il fluido intraperitoneale, la presenza di
gas nella parete colica, nelle vene mesenteriche e nella
vena porta.
Fig. XX.l26, Colite ischemica. L'indagine, effettuata in stretto rap"
porto cronologico con l'episodio acuto di diarrea ematica, evidenzia
la diminuzione di calibro di tutto il trasverso nel contesto del quale
sono presenti difetti di riempimento multipli M impronta di pollice»
(frecce).
8.20. Colite postradioterapica .:.r
È_ una_ dei tratta. ,:.::'!
menti radwterapiCI efiettuat1 con cnterio di radr' . 1. ; <<\
( d' . . .)
soprattutto e1 tumon utenm . La fase acuta, trans( ·
carta
:J
toria, si manifesta già nelle prime settimane dall'r' · 1
. d .. mzro
di trattmDneCnt_o : s1mdu1a a quando studiata con · ·1
c 1sma a , 11qua ro precros1vo della colite ulcer
dal quale può d!stinguersi per la ,·i
n eta dell mteressamento (m genere limitato al rett .l
al sigma). La fase tardiva, che si manifesta anche d; e ,1
l -2 anni dal termine del trattamento, inizia in ,j
c?n la comparsa di manifestazioni ·. ·"·j ·
gtche sottomucose (che generano un aspetto pseudo-
mammellonato della mucosa), e si stabilizza
vamente in quadri di segmen_tari_a, fusata, rego-
lare, senza apprezzab11Ita dt vegetaz10111 nel suo conte- · · l
sto. La TC è preziosa per dimostrare l'ispessimento . j
parietale. L'edema della parete, la proliferazione adi-
posa circostante, l'ispessimento e la fibrosi della
fascia perirettale inducono in questo segmento la com-
parsa di una caratteristica immagine «a bersaglioì>.
8.21. Coliti non comuni
Sono divenute tali la colite tubercolare (un breve cenno
le è stato fatto a proposito della tubercolosi del tenue), I' 11c--
tinomicosi, l'amebiasi e la schistosomiasi. Le coliti batte.
riche da salmonella (da shigella, campylobacter, yersinia,
escherichia) e le coliti fungine non giungono in genere
all'osservazione radiologica data la rapidità della risoluzio-
ne clinica.
La colite pseudomembranosa è una temibile compli-
canza di trattamenti prolungati con antibiotici a largo spet-
tro (soprattutto lincomicina e clindamicina). Lo studio ra·
dio logico (esame diretto seguito da clisma opaco) può di-
mostrare l'aumento del contenuto gassoso intestinale (nelle
rare forme fulminanti si ha il quadro tipico del megacolon
tossico), l'associazione di lesioni ulcerative anche profonde
e di difetti di riempimento multipli macronodulari dovuti al-
la formazione di pseudomcmbrane (fig. XX.127). La dia·
gnosi è comunque spesso posta su base clinica ed ecografi-
ca (marcato ispessimento parieta\e!). In genere la risoluzio-
ne clinica e radiologi ca principia già all'atto ddla sospen·
sione del trattamento antibiotico.
La colite evanescente segmenMria ha quadro mdiologi-
co del tutto sovrapponibile a quello della colite ischemica,
della quale forse rappresenta una varietà a insorgenza in età
giovanile e regressione rapida e completa.
La colite profonda, a eziologia ignota, è caratte-
rizzata dalla comparsa di cisti a contenuto mucosa, singole
o multiple, di 1·2 cm di diametro, nel contesto della
mucosa, per lo più nel retto. l difetti di riempimento multi·

Fig. XX.l27. Colite pseudomembranosa. Pregresso trattamento pro-
lungato con penicillina. Il verniciamento mucoso baritato è disconti-
nuo per la presenza di aree rotondeggianti multiple corrispondenti alle
pscudomembranc; corrispondentemente, i contorni colici sono
alquanto irregolari.
pii simulano un adenoma villoso o un agglomerato di poli-
pi, meno comunemente un linfoma o un carcinoma rettale.
8.22. Polipi rettocolici
Costituiscono una tematica patologica molto
importante, sia per la frequenza (dopo la malattia
diverticolare del colon trattasì de \l 'affezione più
comune di tutto il tubo digerente!), sia per la docu-
mentata possibilità di evoluzione verso un carcinoma
in situ prima e invasivo poi («sequenza polipo-carci-
noma»).
In senso lato, con il termine <<polipo» si indica <<ima
qualunque rrutssa di tessuto aggettante dalla mucosa verso il
lume intestinale». I polipi sono detti sessili quando appaio-
no adesi alla mucosa con base d'impianto larga quanto il
polipo stesso (tutti i polipi del colon sono sessili nello sta-
dio iniziale della loro crescita), sono detti peduncolati quan-
do sono collegati alla mucosa da un traliccio connettivova-
&colare (il pednncolo). In funzione del loro significato bio-
logico è opportuno distinguere: polipi iperplastici, neopla-
slici, amartomatosi, infiammatori.
I polipi ìperplastici sono semplici proliferazioni limita-
te alle cellule delle cripte di Lieberkii.hn con normale diffe-
renziazione; raggiungono dimensioni dell'ordine di qualche
millimetro; non hanno futuro evolutivo. I polipi neoplasticì
sono neofonnazioni adenomatose benigne interessanti le
487
Fig. XX.128. I diversi aspetti morforadiologici dei polipi. In A polipo
sessile visto di faccia (punte di freccia) con aspetto di anello a Con-
torno esterno sfumato; più in alto un polipo sessile visto di profilo con
aspettO di masserella «a calotta» (freccia). In B sono presenti due pic-
coli polipi sessili visti di tre quarti con aspetto «a bombetta inglese))
(frecce) e un polipo peduncolato visto di profilo (il peduncolo, lungo,
è indicato dalle punte di freccia; la testa, T, è apparentemente regola-
re). In C c C'piccolo polipo peduncolato visto rispettivamente di pro-
filo c d'infilata: in quest'ultimo caso il peduncolo (punte di freccia),
centrale, è apparentemente circoscritto dalla testa {T).
cellule della mucosa; sono descritte varietà tubulari, tubu-
lovill'ose e villose, a seconda delia disposizione più o meno
ramificata del tessuto neoformato; il rischio di evoluzione
maliina (dovuta soprattutto alla presenza della componente
villosa) è alto a confronto di quello di qualsiasi altra neofor-
mazione benigna del colon. I polipi amartomatosi, rari,
sono proliferazioni di origine malformativa costituite da
tessuto ghiandolare cistico e abbondante strema connettiva-
le;. il rischio di evoluzione maligna è limitato. I polipi
infiummatori sono formazioni granulomatose sessili o
pcduncolate (polipi infiarnmatori propriamente detti) o aree
localizzate di proliferazione di mucosa iperplastica in rige-
neraZione (polipi postinfiammatori). Questi ultimi non
devono essere confusi con gli pseudopolipi della malattia di
Crohn e di altre colopatie infiammatorie (v. paragrafo
XX.8.18). I polipi di maggiore interesse radiologico e clini-
co sono quelli neoplastici.
Polipi neoplastici si riscontrano in circa il 10-15% dei
soggetti al di là dei 40 anni, in ordine decrescente di fre-
quenza nel retto, nel sigma, nel cieco-ascendente, negli altri
segmenti del colon. Globalmente il 70% di essi ha sede nel
colon sinistro. Gli adenomi tubulari sono multipli in circa il
25%' dei casi; la diagnosi radiologìca è posta in genere allor-
quando le loro dimensioni sono comprese tra 0,5 e 1,5 cm.
Gli adenomi villosi sono pressochè costantemente unici e
all'atto della prima diagnosi hanno già dimensioni superio-
ri ai 2 cm. La probabilità di degenerazione maligna (la pre-
senza di cellule maligne nel contesto della mucosa li equi-
para a «carcinomi in sitm>; la presenza nella sottomucosa li
equipara a <<carcinomi invasivi») è funzione non solo del
tipo istologico, come sopra detto, ma anche delle dimensio-
ni raggiunte: è circa l'l% al di sotto di l cm di diametro per
gli adenomi tubulari, ma è già deliO% per gli adenomi vil-
losi; oltre i 2 cm è rispettivamente del35% e del 53% (inter-
media per gli adenomi tubulovillosi).
Tutto quanto sopra detto definisce il comporta-
mento pragmatico: l 'indagine radiologica, obbligato-
riamente il Clisma a DC (la cui percentuale di non
individuazione dei piccoli polipi, 5-l 0%, è solo di
poco superiore a quella dell'endoscopia, a fronte di un
valore del 45% per il clisma opaco!), ha lo scopo di
dimostrare la presenza di polipi e di localizzarli; la
colonscopia si propone non tanto la conferma dell 'os-
servazione radiologica, ma l'asportazione cOmpleta
del polipo sì che ne sia possibile un esame istologico
«totaleJJ.
C aspetto radiologico dell'adenoma tubulare (ma
in realtà l'aspetto dei vari tipi di polipi adenomatosi è
del tutto identico nelle fasi iniziali di sviluppo sessile)
è strettamente legato a fattori proiettivi e alla apparte-
nenza alla parete sopra- o sottostante in senso gravita-
zionale.
Il polipo sessile situato sulla parete so]:irastante e
visto «di faccia» (fig. XX.l28A) assume l'aspetto di
un anello con contorno radiopaco sfumato sul versan-
te esterno e netto su quello interno (in maniera inver-
sa a quanto avviene per i diverticoli!).
Il contorno è generato dal «menisco» che la sqspensio-
ne baritata forma per capillarità penetrando nell'angolo die-
dro compreso tra mucosa del colon e base del polipo.
Quest'angolo, che nelle formazioni polipose a partenza
dalla mucosa è sempre inferiore a 90°, diventa progressiva-
mente ottuso nelle formazioni a partenza dalla sottomucosa
rendendo impossibile la formazione del menisco e quindi
del contorno (e nel contempo possibile una diagnosi diffe-
renziale di origine).
Se il polipo è visto <<di tre quarti>> (fig. XX.l28B)
assumerà un caratteristico aspetto «a bombetta ingle-
se» nella quale la falda è costituita dal meni sco ipero-
waco della base e la cupola «puntm> verso l'interno
..'(nei diverticoli che talora assumono l 'aspetto «a bom-
betta inglese» la cupola «punta» sempre verso l'est . :,.::f·
no!). Se è visto «di profila>> (fig. XX.l28A), l'asp :r· •
è quello di «a con base :::1
col.Jco. (la.retrazione della
base e segno d1 mflltrazwne e mdJcatJvo di probab'l
degenerazione maligna). Se il polipo si trova su;le
parete sottostante, sia visto «di faccim>, <<di tre quarti >a
«di profilo)), si presenterà come di
mento nel contesto del!a raccolta d1 bano che si forma
per motivi gravitazionali, purchè le sue dimensioni
siano tali da creare un contrasto sufficiente.
Il polipo peduncolato (fig. XX.128C), se situato
sulla parete soprastante e visto «di faccia>>, appariril
simile a un «sombrero», con immagine a doppio cer-
chio (l 'interno costituito dal peduncolo visto «d'infi-
lata>>, l'esterno dalla testa); se visto «di tre quarti» 0
«di profilo)), sulla parete sopra- e sottostante, la sua
immagine sarà sempre caratterizzata dalla presenza di
un peduncolo più o meno lungo in rapporto con il
quale è la masserel!a «a calotta)) o il difetto di riempi-
mento rotondeggiante dovuto alla testa.
Gli adenomi villosi sono per lo più sessili, di gros·
se dimensioni, e hanno una tipica conformazione
aggettante «spugnosa» per la penetrazione del bario
tra le frondosità della superficie (fig. XX.l29); la sof-
ficità del1a neoformazione fa sì che essa modifichi
dimensioni e forma in funzione del decubito. Non
infrequentemente l'adenoma villoso è confuso con un
grosso carcinoma vegctm1te. Sede abituale di localiz-
zazione (70% dei casi) sono .il retto e il sigma.
Gli adenomi tubulovillosi hanno caratteri radiolo-
gi ci più vicini a quelli dell'adenoma tubulare, dal
quale non sono differenziabili su pura base radiologi-
ca (né ciò ha importanza pratica essendo sempre d'ob-
bligo l'asportazione endoscopica e l'esame istologico
totale).
Fig. XX.l29. Adenoma vil-
loso. Dettaglio della flcssu·
ra sinistra in clisma a oC.
L'adenoma del trasvcf>O
(erroneamente confuso con
un residuo fecale in una
precedente indagine!) ha il
caratteristico di for-
mazione aggettante, ((Splt·
gnosall, allungata in senso
gravitazionale.
 rubo digerente 489

La diugrwsi di benignità o malignità di un polipo

. sclusivamente istologica ed è esperienza quotidiana
f1 di c.ellule maligne a.nche. polipi
etto radiologico ed endoscopico pm mnocuo.
è opportuno segnalare alcuni rilievi radiologici
"dicativi di degeneraziOne,
. l a cui. assenza, peral tro, non
•>, utorizza alcun ottimismo: sviluppo prevalente in
i- che non in spessore (polipo piatto),·
1• cospicue (v'è una certa sicurezza al di sotto dei 5
"
lÌ
11
:nm una probabilìtà di malignità del 35% al di sopra
dei 2cm, più ancora se sono presenti i caratteri tipici
o dell'adenoma villoso); irregolarità della superficie; re-
·a trazione della base di impianto per i polipi sessi/i (non
,_ obbligatoriamente per i polipi peduncolati); pedunco-
i- /ocorto, tozzo, poco mobile (un peduncolo lungo e sot-
o tile è più spesso non infiltrato, ma ciò non esclude che
la non lo sia la testa!).
li
il 8.23. Disordini poliposici
i-
Per «poliposi» si intende la presenza nel tubo gastroin-
;. testinale (in un solo segmento o contemporaneamente in più
e segmenti) di numerosi polipi (per convenzione. almeno 10),
scssili o peduncolati, di varie dimensioni. Questi polipi
o sono in taluni casi adenomatosi, in altri amartomatosi. Nel
f-
primo caso, per la natura neoplastica delle singole lesioni e Fig. XX.130. Poliposi adenomatosa familiare. Tutta la mucosa del
per il loro numero elevato, la probabilità globale di degene· colon è rivestita «a tappeto» da piccoli polipi sessili dal caratteristico
razione maligna è dellOO%; nel secondo casp, per la natu- aspetto anulare.
ramalformativa delle singole lesioni, il rischio di degenera· i pazienti non sottoposti a colectomia totale (o subto-
zione maligna è limitato a circa il2% (con variazioni, però, tale con conservazione dell'ampolla rettale) vanno
anche importanti tra le divcrs8 casistiche). Caratteristica
, comune a Mte le poliposi è l'ereditarietà con carattere auto·
incontro a morte per carcinonl.a Colico metastatizzante
1 somico dominante (solo la sindrome di Turcot ha carattere all'età media di 45 anni!
recessivo) e con diversa penetranza del gene (che arriva fino
al 50% nella poliposi adenomatosa familiare). La Sindrome di Gardner differisce dalla precedente per
la simultanea presenza di alterazioni cutanee (cisti scbacee
Nella poliposi adenomatosa familiare conclamata e da inclusione; cheloidi), dci tessuti molli (lipomi; fibromi;
tutta la mucosa del colon è rivestita «a tappeto» da neurofibromi; leiomiomi; liposarcomi), ossee (osteomi,
fibromi), dentarie (odontomi; ipercementosi).
polipi (in genere adenomi tubulari), sessili, dal carat- La sùulrome di Turcot è caratterizzata dalla associazio-
teristico aspetto «anulare», di dimensioni millimetri- ne di una poliposi adenomatosa del colon e di tumori del
che (fig. XX. 130). La diffusione «a tappeto>> è com- SNC (glioblastomi, medulloblastomi). L'evoluzione della
pleta tra i 20 e i 30 anni; nei casi scoperti all'epoca poliposi (verosimilmente identica a quella delle due prece-
della pubertà, i polipi sono meno numerosi ma pur denti affezioni) non è definita data la morte precoce a causa
sempre distribuiti lungo tutto il colon. Se la diagnosi è del tumore cerebrale.
posta tardivamente, tra i 30 e i 40 anni, due terzi dei
pazienti sono già portatori di lesioni degenerate. Nella sindrome di Peutz-Jeghers polipi
L'esame radiologico ha il duplice scopo di individua- matesi sono presenti nel tenue e meno comunemente
re la presenza della affezione e di riconoscere even- nello stomaco e nel colon; si associa pigmentazione
luali segni di degenerazione. La diagnosi occasionale melaninica periorale, palmare e genitale. Frequenti le
di poli posi adenomatosa obbliga al controllo sistema- invaginazioni digiuno-digiunali con quadro occlusivo
tico di tutti i consanguinei del soggetto giunto all'os- alto secondario; possibile il sanguinamento. I polipi
servazione. La virulenza dell'affezione è eccezionale: amartomatosi hanno dimensioni maggiori di quelli

adenomatosi, sono spesso peduncolati, a superficie
liscia. Compito dell'indagine radiologica è individua-
re la presenza dei polipi nei diversi segmenti del tubo
digerente e sorvegliarne l 'evoluzione (la frequenza di
degenerazione maligna è di circa il2%).
La poliposi giovanile è tipica dell'età prepubere. I
polipi amartomatosi hanno localizzazione prevalente-
mente colica. Frequentemente vanno incontro ad
autoamputazione e vengono espulsi con le feci. Il loro
numero è contenuto. La frequenza di degenerazione
maligna è pressoché nulla.
La sindrome di Cronkhite-Canada è affezione deli' età
senile (e, a differenza delle precedenti, probabilmente non
ereditaria). I polipi amartomatosi interessano diffusamente
il colon e spesso raggiungono notevoli dimensioni; a essi si
associano iperpigmentazione cutanea, alopecia e perdita
delle unghie.
8.24. Tumori benigni
I meno rari sono i lipomi. Usualmente si
trana nella valvola ileocecale e nel cieco. Possono
raggiungere notevoli dimensioni dando segno di sé
solo per sopravvenute invaginazioni con
crisi subocclusive. La degenerazione è evento molto
raro. Radiologicamente hanno l'aspetto di masse ava-
lari a contorni netti e superficie liscia; la densità è
Fig. XX.131. Lipoma del cieco. Grossa massa rotondeggiante, tran-
slucente, a contorni netti e superficie liscia (punte di freccia), caratte-
risticamente situata nel cieco (C) in prossimità della valvola ileoceca-
le. A"' ascendente; FD "' flessura destra; T"' trasverso.
.·IT;!
uniforme, translucente, «di tipo adiposmt; I'ang
1
ottuso formato con la superficie mucosa è di
indicativo dell'origine dalla sottomucosa
1
XX.l31). '· '·i
. l del colon sono molto_più rari di que]. ·J
h dell mtestmo .tenue. Hanno estnnsecazione p"'llt
., .
spesso verso la s1erosa: CJO spiega come la loro dia-
gnosi sia posta per lo più quando le dimensioni rao.
giunte sono riotevoli. I margini sono netti, la superfi.
cie liscia (ma talora sono apprezzabili, soprattutto
nella localizzazione rettale, bemoccolature «a cupo-
la densità uniforme e intensa (fig. XX.132).
Gli emangiomi del colon sono rari ma a elevata
mortalità (sanguinamento massivo!). Assumono per lo
più l'aspetto di masse polipo idi simili allipoma, meno
comunemente di lesioni infiltrative parietali; la pre-
senza di fleboliti agglomerati agevola la diagnosi. La
TC può mettere in evidenza il coinvolgimento di orga.
ni adiacenti.
8.25. Carcinoma del crasso
Ha incidenza elevata (maschi e femmine sono col- ,
piti in maniera pressoché equivalente) e costituisce , ·
problema di rilevanza sociale nella quasi totalità dei
paesi industrializzati.
Fattori genetici e ambientali (dieta! obesità! urbanizza-
zione!) intervengono in proposito in maniera significativa. ·
Nel5% dei casi si manifesta in forma ereditaria autosomica
dominante (sindrome di LynCh). La localizzazione più
quente è nel retto e nel sigma (75% dei casi); segue quella
cecale. Trattasi nella quasi totalità dei casi di adenocarcino-
mi; poco comuni i carcinomi indifferenziati e mucinosi.
I: origine da mucosa normale del colon è evento discusso: la
Fig. XX.132, Leiomioma dell'ampolla rettale. La massa,
te protrudcntc nel canale anale, ha margini netti resi
presenza di bernoccolature (m cupola>); la densità è uniforme e mtcn:
sa. Il comportamento del leiomioma nella localizzazione rcttalc c
meno benigno di quanto non si abbia nei segmenti prossimali delmbo
digerente.
 (J(Jior parte degli adenocarcinomi trae origine dall'epite-
r-1adi rivestimento di un preesistente adenoma villoso o
10
bulare. Affezioni a rischio neoplastico elevato sono censi-
.',) rate le poliposi adenomatose familiari, la malattia di
•J c:ohn, la ulcerosa idiopatica: .. .. .
1carcinom1 del crasso sono asmtomatlct nelle fas1 Jnl-
·aJi di sviluppo. Quelli del colon sinistro tendono ad assu-
z:cre aspetto infiltrante e si manifestano con
alterazioni dell'alvo e dolori crampiformi; quelli
del colon destro tendono ad assumere aspetto vegetante e si
1anifestano (più tardivamente rispetto ai precedenti) con
addominale sordo e anemia. La diffusione ha luogo
in ogni caso per invasione diretta della parete colica, dei
fatici e dei vasi sanguigni. Segue metastatizzazione epatica,
poi polmonare. La percentuale di sopravvivenza a 5 anni è
strettamente correlata allo stadio evolutivo: 85% in caso di
tumore limitato alla parete colica senza interessamento
!infonodale (stadio A di Dukes); 70% in caso di estensione
esoparietalc ma senza interessamento linfonodale (stadio
B); 33% ove coesista interessamento linfonodale (stadio C).
Poiché più della metà dei tumori giunge a diagnosi in que-
st'ultimo stadio, la percentuale globale di sopravvivenza a 5
anni è di circa il 55% in caso di possibilità di intervento chi-
rurgico radicale (scende al 35% se si considerano anche i
casi nei quali non è possibile una terapia con criteri di radi-
e.
calità).
Quanto sopra premesso richiama l'attenzione sulla
necessità di una diagnosi il più possibile precoce, nel
1-
cui contesto assumono un ruolo di grande importanza
l.
:a
,_
la
)-
:i.
la
.::_-;
l-
li
1-
'"
i programmi di screening, per i quali le formulazioni a
più ffl,vorevole rapporto beneficio/costo prevedono,
per lo più a partire dai 50 anni d'età e particolarmente
nei soggetti con anamnesi familiare positiva (polipi e
carcinomi del colon; carcinoma della mammella):
annualmente l'esplorazione digitale rettale e la
riCerca del sangue occulto nelle feci;
ogni 3 o 5 anni il clisma a DC o la pancolonscopia
in forma alternata (meno produttivo è l'uso della
sigmoidoscopia con endoscopio flessibile!).
Gli aspetti macroscopici fondamentali
bili all'indagine radiologica sono quattro: piatto,
!are, polipoide, scirroso. Il carcinoma piatto (fig.
XX. 133A) è la variante a più elevata virulenza. Nelle
fasi iniziali è difficilmente individuabile se non colto
tangenzialmente dal fascio di radiazione: sarà pertanto
osservabile, come rientranza del contorno, solo in
alcuni radio grammi della sequenza standard del
sma a DC. Progressivamente, estendendosi in senso
assiale e circonferenziale, crea un caratteristico
to di Tientranza «a insellatura» del contorno, come se
esso adagiasse sulla parete colica «come la sella sul
dorso del cavallo)) (da qui il termine di «carcinoma a
sella>>). Con una certa frequenza coesiste ulcerazione.
Nelle fasi più avanzate il carcinoma piatto si trasforma
nella variante anulare. Il carcinoma anulare (fig.
XX.l33B) infiltra estensivamente la parete intestinale
c restringe marcatamente il lume del colon come se
Fig. XX.133. Gli aspetti macroscopici
fondamentali del carcinoma del cras-
so. In A (dettaglio del rettosigma): car-
cinoma piatto con caratteristico aspet-
to «a sella sul dorso del cavallm)
(punte di freccia). In B (dettaglio del
ciecoasccndente): carcinoma anulare
che restringe il lume dell'ascendente
«a mo' di portatovagliolo)). In C (det-
taglio dell'ascendente): carcinoma
polipoide, aggettante, sessile, con base
di impianto vistosamente retratta. In D
(dettaglio del trasverso e della flessura
sinistra): carcinoma scirroso interes-
sante tutta la metà destra del colon tra-
svcrso (in realtà, secondaria a una lini-
te plastica dello stomaco).
492
questo fosse «costretto da un anello o da un
glia IO>). Il passaggio dai tratti normali al tratto interes-
sato dal tumore avviene bruscamente, «a scalino».
Poiché assialmente può interessare segmenti piuttosto
corti, talora, per svantaggiose condizioni proiettive,
può sfuggire a una osservazione non attenta. Raramen-
te si ulcera. Evolve progressivamente verso l'ostruzio-
ne meccanica. Il carcinoma polipoide (fig. XX.l33C)
è la variante a minore virulenza (ma purtroppo anche
la meno frequerite!). Ha l'aspetto di una formazione
aggettante, sessile, con base più o meno vistosamente
retratta, con superficie alquanto irregolare. Si osserva
soprattutto nella metà destra del colon. Secondo gli
attuali orientamenti trattasi di un pregresso adenoma
oggetto di trasformazione adenocarcinomatosa totale.
Il carcinoma scirroso (fig. XX.l33D) è una variante
rara di carcinoma anulare, nella quale l'intensa reazio-
ne desmoplastica suscitata induce stenosi estese
assialmente a lunghi tratti del colon, con aspetto di
«lini te plasticaìì. Il relativo rispetto della mucosa ren-
de difficile la demarcazione fra tratti normali e tratto
interessato. La virulenza è elevata. In taluni casi può
trattarsi di lesione secondaria a una linite plastica pri-
mitiva dello stomaco (il segmento più comunemente
interessato è allora il trasverso ). La degenerazione del-
la colite ulcerosa idiopatica di vecchia data assume
spesso l'aspetto linitico.
Una localizzazione neoplastica colica multipla di
osservazione simultanea (tumori sincroni) ha
lità di riscontro pari all'l% nei casi di tumore colico;
l'osservazione in tempi successivi (tumori metacroni)
ha probabilità del 3%. La coesistenza di un carcinoma
del colon con uno o più polipi adiacenti è osservabile
in circa il 20% dei casi (il polipo può essere, a ragio-
ne, definito «spimì o «Sentinella>ì).
Stadiazione dei carcinomi del colon e del retto.
Assume importanza la TC, soprattutto se eseguita in
forma di clisma-TC (v. fig. XX.l04), la quale consen-
te di individuare lo sconfinamento del tumore oltre la
sierosa (distinzione tra stadio A e B di Dukes!),
linfoadenomegalie locoregionali secondarie (distin-
zione tra stadio Be C di Dukesl.), l'invasione di orga-
ni adiacenti, metastasi epatiche e peritoneali. La Rl\11
non offre sostanziali vantaggi rispetto alla TC; la pos-
sibilità di uso di bobine endorettali la rende però, in
piospettiva, molto promettente nella stadiazione dei
carcinomi del retto. L'ecografia endorettale (v. fig.
XX.l 02) consente di distinguere le tonache parietali e
conseguentemente di valutare l'estensione del tumore
nel loro contesto, elemento importante ai fini del!
scelta chirurgica (escissione sottomucosa transanal
amputazione addomino-pe1ineale?). e.
Nella ricerca di recidive tumorali, il clisma a ne
è la metodica d'elezione per quanto concerne le reci-
dive locali e anastomotiche (20% dei casi), come pure
l'individuazione di lesioni metacrone; la TC (soprat-
tutto in forma di clisma-TC!) per quanto concerne le
recidive lontane dall'anastomosi e quelle prevalente.
mente esoparietali. Entrambe le indagini sono, in
effetti, utilizzate nei diversi protocolli proposti per il
f?llow-up. La RM. non offre .sostanziali vantaggi
nspetto alla TC; susststono dubbi sulla sua capacità di
distinguere fibrosi postoperatoria e post-radioterapica
da recidive e da aree infiammatorie. Ruolo significati-
vo, come in precedenza ricordato, assumono l'immu-
noscintigrafia con anticorpi monoclonali anti-CEA
(o loro frammenti), soprattutto allorquando utilizzata
in associazione alla TC, e ancor più (nonostante il
costo elevato dell'indagine!) la PET con la
quale ha grande accuratezza nella distinzione tra
fibrosi e recidiva (captazione del 18F-FDG molto alta
nel tessuto tumorale!). Quest'ultima metodica si pro-
pone, nella pratica, alternativa alla stessa biopsia.
8.26. Linfomi
La localizzazione colica dei linfomi è molto più
rara di quella gastrica e -digiunoileale. L'aspetto più
comune è quello polipoide; meno frequente è l'aspet-
to multinodulare senza restringimento del lume (dovu-
to all'infiltrazione della mucosa e della sottomucosa)
che simula una poliposi postinfiammatoria. La stadia-
zione dei !infami del crasso è effettuata con la TC este-
sa al torace e all'addome, in maniera identica a quan-
to detto per i linfomi del tenue (v. paragrafo XX.6.11).
8.27. Metastasi coliche
Meno rare di quanto usualmente si pensi, possono risul-
tare da invasione diretta parietale da parte di tumori primi-
tivi di organi contigui (prestata, ovaio, rene) o non contigui
(pancreas, stomaco); da disseminazione peritoneale (ovaio,
stomaco, pancreas, linfonodi mesenterici e retroperitoneali,
il colon stesso); da metastasi ematogene (melanoma, mam-
mella, polmone).
Le disseminazioni metastatiche peritoneali coin·
volgono il mesocolon trasverso, il mesosigma e talora
direttamente la parete colica; la retrazione irregolare
rubo digeren/e
del meso e l dei vasi con com-
onente ischemtca sono responsabili dell aspetto
padiologico «zigrinato» dei contorni e dell'ispessi-
r ento e appuntimento «a bande trasversali» del rilie-
1 Nella colite cistica profonda localizzata, nella quale le
1:0 mucoso (fig. XX.l34). Meno comunemente si
lesioni mucose distrofiche, anche ulcerati-
e riduzione di calibro del lume. L'invasione diretta
deÌia parete colica dà origine a masse vegetanti endo-
]uminali o più comunemente a impronte estrinseche
solitarie o multiple corrispondenti a noduli metastatici
peritoneal.i. la morfologica dei
vari tipi d1 lesiOne assume grande Importanza la TC.
8.28. Il retto
Questo segmento del tubo digerente, per motivi di
ubicazione e di funzione, è spesso sede di alcuni tipi di
patologia più o meno specifici. Nonostante la sempli-
cità dell'approccio rettoscopico, lo studio per immagi-
ni si impone in molti casi: il clisma a DC è la metodi-
ca di base; l'ecografia endorettale, la TC e la RM
(quest'ultima, come in precedenza detto, con l'uso di
bobine endorettali) sono complementi spesso del tutto
determinanti. La defecografia assume rilievo nella
valutazione dei disturbi della defecazione, Là scinti-
grafia assume grande importanza nello studio posto-
peratorio soprattutto con la finalità di discriminare le
recidive dalla fibrosi.
Le emorroidi interne, affezione di per sé rilevabile con
l'esplorazione digitale e la rettoscopia, sono dimostrate con
accuratezza dallo studio radio logico. Le colonne di Morga-
gni appaiono lobulate (questo reperto, tuttavia, non si esten-
de di nonna oltre i 3 cm al di sopra della giunzione anoret-
tale); formazioni similpolipoidi a superficie liscia si affac-
ciano sulla giunzione anorettale (fig. XX.135). Nonostante
gli aspetti nelle forme franche siano del tutto peculiari, le
forme poli poi di singole, lobulate, talora estese verso l'alto,
non sono facilmente distinguibili da proctiti e tumori infil-
tranti.
Le varici assumono il classico aspetto di cordoni serpi-
ginosi qua e là deformati da rigonfiamenti nodulari, che
cambiano di forma e dimensioni con la distensione del
lume.
Con la dizione di sindromi da pro/asso della mucosa si
fa riferimento ad alcune lesioni a localizzazione rettale
quali l'ulcera solitaria, la colite cistica profonda, l'ipertrofia
della papilla anale e il polipo infiammatorio cloacogenico,
caratterizzate evolutivamente dalla sequenza «pro lasso cro-
nico di mucosa rettalc, infiammazione, ulcerazione, iper-
plasia rlparativa». Le prime due lesioni, croniche e benigne,
sono di norma osservate in soggetti adulti giovani che
493
lamentano sanguinamcnto rettale, dolore durante la defeca-
zione ed emissione di muco. Ne Il 'ulcera solitaria del retto lo
studio baritato può dimostrare un'immagine di plus piccola
c piatta sulla parete anteriore del tratto distale del retto.
ghiandole mucipare della sottomucosa si dilatano in forma
cistica, si osservano masse multiple sottomucose, a contor-
ni netti e regolari, talora accompagnate da ingrandimento
infiammatorio delle pliche di Houston.
La pmctite postradioterapica (per lo più conseguente al
trattamento di un carcinoma del collo uterino) ha aspetti del
tutto sovrapponibili a quelli della colite postradioterapica (v.
paragrafo XX.8.20).
:r.; endometriosi esterna si localizza con una certa predi-
lezione nel giunto rettosigmoideo. Lo studio baritato mostra
il classico aspetto di massa estrinseca che interessa caratte-
risticamente la parete anteriore del giunto. La spiculazione
dei contorni e la severa ipertrofia di accompagnamento
della muscolatura circolare spesso inducono quadri simil-
ncoplastici.
I polipi /infoidi, occasionale riscontro all'esplorazione
digitale, sono lesioni sottomucose costituite da tessuto
linfoide e ricoperte da mucosa. Lo studio radiologico non è
discriminante.
I polipi infiammatori cloacogenici hanno sede nell;J.
giunzione anorettale, sono sessili e possono raggiungere
cospicue dimensioni. Sono verosimilmente infiammatori o
post-traumatici e associati a.prolasso mucose o ulcera soli-
taria rettale.
Il retto, insieme al sigma, è la sede di più comune loca-
lizzazione deipoUpi adenomatosi, il cui aspetto è del tutto
identico a quanto già descritto per il colon. Nel retto, tuttavia,
v'è maggiore tendenza all'accrescimento in superficie con
scarsa protrusione verso il lume, in forma multipla agglome-
Fig. XX. 134. Metastasi mesocolichc da carcinoma ovarico. Lungo il
versante mesocolico del trasvcrso (a sinistra proiezione AP, a destra
proiezione LL) sono presenti impronte estrinseche a medio e piccolo
raggio dovule a masse mctastatiche peritoneali (frecce)·, la rctrazionc
secondaria del meso induce un caratteristico aspetto di <<zigrinatura
marginale)),
494
rata fino a costituire vere e proprie lesioni «a tappeto».l.:a-
sportazione sistematica endoscopica dei polipi rettali com-
porta una drastica riduzione dello sviluppo successivo di car-
cinomi.
Gli emangiomi hanno aspetto e comportamento simile
a quello descritto per il colon (v. paragrafo XX.8.24). Nel
retto si presentano per lo più in forma di masse polipoidi
spesso sanguinanti massivamente, nel cui contesto sono
apprezzabili agglomerati di fleboliti.
I tumori carcinoidi si localizzano elettivamente nel
retto. In tale localizzazione non producono serotonina e non
inducono quindi la classica sindrome da carcinoide. Il loro
aspetto di lesione polipoide solitaria di 1-2 cm di diametro,
a superficie liscia, meno comunemente di masse con
ti infiltrativi, non è differenziabile da quello dei polipi ade-
nomatosi. La mctastatizzaionc linfonodale e al fegato è
molto frequente nelle lesioni di maggiori dimensioni.
Tumori rettali rari sono i tumori strornali, il carcinoma
squamocellulare e il carcinoma cloacogenico.
Nel retto le metastasi non hanno aspetti dissimili da
quelli sopra descritti per il colon e originano in genere per
invasione diretta da parte di tumori primitivi della prestata,
della vescica urinaria, del perineo, del collo uterino e della
vagina, o per impianto intraperitoneale di tumori dell'ovaio.
8.29. Studio radiologico postopùatorio del
colon e del retto
Gli interventi operatori sul colon e sul retto possono
essere demolitivi o conservativi. I primi, eseguiti non solo in
caso di patologia neoplastica ma anche nei processi infiarn-.
matori più evoluti, possono comportare l'asportazione di un
tratto limitato (resezione segmentaria) o di porLioni estese
del colon (emicolectomia destra o sinistra; resezione del
Fig. XX.135. Emorroidi interne. Clisma a DC. Il dettaglio dell'am-
polla rcttale consente di evidenziare tre formazioni similpolipoidi
strettamente addossate (frecce) affacciantisi sulla giunzione anoretta-
le. Nel caso in considerazione, i margini netti e regolari consentono di
orientare in maniera corretta l'etichettamento nosografico.
trasverso comprendente una o entrambe le flessure; emic0 _
lectomia sinistra; colectomia totale). La continuità viscer _
le è ristabilita con gli usuali tipi di anastomosi (v. paragra:.
XX.S). Gli interventi conservativi più comuni sono la
pectomia, la stenoplastica, la derivazione interna
una lesione ostruente con ristabilimento della
ne mediante anastomosi latero-laterale tra le porzioni pros-
simale e d1stale del colon), la colostomia e la colorrafia.
Lo studio radiologico postoperatorio può essere
eseguito precocemente o a distanza di tempo dall'in-
tervento con la finalità di:
individuare complicanze a carico delle suture e
delle anastomosi (deiscenze, stenosi, granulomi
recidive); '
riconoscere il tipo di intervento eseguito (estensio-
ne della demolizione, tipo di ricostruzione, sede
della sutura, funzionalità dell'anastomosi);
evidenziare situazioni patologiche dipendenti 0
meno dal pregresso intervento.
Il controllo radiologi co P':f:coce può essere esegui-
to già in 4'-10' giornata. E d'obbligo l'uso di MdC
iodato idrosolubile. Nel controllo radiologico a
distanza l'impiego del clisma a DC deve considerarsi
obbligatorio, soprattutto perché l'aumento della super-
ficie esplorabile indotto dalla distensione gassosa
offre la possibilità di una ottimale visualizzazione
della bocca anastomotica e dell'area circostante (sede
elettiva di recidive!- fig. XX.l36).
L'ecografia, la TC e la RM trovri.no indicazione
nella valutazione dello scavo pelvico. Indicazioni
peculiari, come ricordato nel paragrafo XX.8.25, ha la
PET.
All'atto dello studio per immagini si terrà in parti-
colare considerazione il fatto che le scelte che il chi-
rurgo opera relativamente al tipo di intervento sono
criticamente condizionate non solo dal tipo di patolo-
gia presente ma anche dali' accuratezza del bilancio
preoperatorio, il quale è fondamentalmente basato sul
clisma a DC e l'endoscopia in prima istanza, sull'eco-
grafia, la TC, la RM e la diagnostica radioisotopica in
seconda istanza.
Nella malattia diverticolare intervento d'elezione è la
resezione segmentaria del tratto interessato.
Nella colite ulcerosa idiopatica intervento d'elezione,
«curativo», è la proctocolectomia totale con ileo-canale
anale-stomia. Resezioni più limitate con conservazione del
retto, la colectomia con ileostomia e fistola mucosa, la
flJbo digerente
Fig.XX.I36. Anastomosi colo-colica latero-terminale. Il clisma a DC
consente di evidenziare in maniera pressoché ottimale le anse anasto-
mizzate e la bocca tra di esse interposta (freccia). Si osservi l'aspetto
di pseudomassa generato da! cnl di sacco (asterisco), che talora pone
problemi di difficile difihenziazione da lesioni granulomatose e
tumorali.
colectomia con anastomosi ileo-rettale, la proctocolectomia
totale con ileostomia continente, sono pressoché abbando-
nate.
Nella malattia di Crohn, nella quale le procedure chi-
rurgiche non hanno effetto dimostrabile sulla storia natura-
le dell'affezione e le recidive sono molto frequenti, l'inter-
vento è di norma conservativo o comunque limitato al trat-
tamento delle complicazioni (resezione segmentaria del
495
colon destro con asportazione dell'ultima ansa ileale; rese-
zione segmentaria dei segmenti sede di fistola o perforazio-
ne; bypass; stenoplastica).
L'asportazione dei polipi adenomatosi ha simultanea-
mente finalità profilattica e terapeutica, ed è per lo più pra-
ticata per via endoscopica. L'intervento chirurgico (resezio-
ne segmentaria) è riservato ai polipi sessili di maggiori
dimensioni o con chiare note degenerative. È raccomanda-
bile in ogni caso il controllo a distanza di 1-2 mesi dall'in-
tervento mediante clisma a DC o endoscopia.
Nella poliposi familiare adenomatosa la colectomia
totale con anastomosi ileo-rettale o ileo-anale è intervento
d'obbligo ed è di norma praticata non appena il paziente ha
superato l'età dello sviluppo.
Nei tumori mah"gni del colon il tipo di intervento varia,
ovviamente, in funzione della sede della neoplasia. Il radio-
logo terrà presente nella realizzazione del! 'indagine che
stenosi serrate, anche di parecchi centimetri di lunghezza,
non sono di per sé indicative di non asportabilità della lesio-
ne tumorale: uno studio esaustivo del tratto a valle e a monte
è quindi necessario anche in questi casi (polipi sentinella!
neoplasie multiple sincrone!).
I tumori del retto prospettano particolari problematiche
chirurgiche (in particolare, la preservazione della continenza
anorettale). Il radiologo porrà particolare attenzione alla
valutazione del polo distale della massa neoplastica, tenendo
presente che le suturatrici meccaniche consentono moderna-
mente di confezionare anastomosi tra colon e canale anale
fino a 2-3 cm dall'orifizio anale. Le amputazioni addomino-
perineali secondo Miles sono sempre meno attuali.

Nello studio della patologia epatica assumono
ruolo fondamentale l'ecografia con le sue diverse
niche, la TC e la RM, corredate quando necessario
dalla biopsia percutanea «guidata». La diagnostica
radioisotopica e le metodiche angiografiche assumono
rilievo in situazioni definite. Peraltro, nessuna di que-
ste tecniche, considerata singolarmente, è in grado di
risolvere tutti i problemi diagnostici e al momento
attuale sono tutt'altro che univoci i criteri di scelta di
un'indagine o di un'altra dinanzi a uno specifico pro-
blema clinico.
Costituiscono oggetto di precipuo interesse dia-
gnostico «per immagini»:
- l'individuazione di lesioni focali e diffuse;
la diagnosi di natura delle lesioni focali;
la loro localizzazione «segmentarim>;
- lo studio della patologia.vascolare;
- l'ipertensione portale;
- lo studio delle complicanze del trapianto di fegato.
Anatomia segmentaria. La conoscenza della
vascolarizzazione del fegato e della distribuzione del
sistema portale e sovraepatico (secondo modelli elabo-
rati inizialmente da Couinaud) permette di suddividere
il parenchima epatico in segmenti vascolarizzati da un
pedw1Colo glissoniano terminale contenente un ramo
dell'arteria epatica, della vena porta e della via biliare.
La suddivisione segmentaria è alla base della moder-
na chirurgia epatica che mira a realizzare resezioni
parziali «regolate», con preservazione dell'integrità
morfologica efimzionale del parenchima residuo. Ogni
patologia focale di interesse chirurgico dovrà sempre
essere localizzata in uno o più di questi segmenti.
L'osservazione macroscopica superficiale del fegato per-
mette, attraverso il riconoscimento delle scissure, dei lega-
menti e della colecisti, l'individuazione dei lobi destro, sini-
stro, quadrato e caudato. Forma e voh1me del fegato dipen-
CAPITOLO XXI
FEGATO
GIORGIO CITTADINI E GIUSEPPE CITTADINI
dono dalla conformazione dell'addome superiore. È fre-
quente il riscontro di varianti anatomiche che modificano la
morfologia esterna costituendo possibile fonte di diagnosi
erronea di massa epatica: processo lingulare (lobo sinistro),
processo papillare (lobo caudato), lobi accessori (come quel-
lo di Riedel, che origina dalla faccia inferiore del settore la-
terale dello bo destro e si porta verso il basso con aspetto
riforme).
Secondo il modello segmentario più seguito (fig. XXI. l),
il fegato è suddiviso in 8 segmenti:
il segmento I corrisponde allo bo caudato (è paramedia·
no e posteriore);
- il segmento II e III appartengono al lobo sinistro (sono
laterali rispettivamente superiore e inferiore);
il segmento IV corrisponde allo bo quadrato (è parame-
diano anteriore);
- i segmenti V, VI, VII e VIII appartengono al lobo destro
e possono essere distinti in: inferiori anteriore (V} e po-
steriore (VI), e superiori anteriore (VIII) e posteriore
(VII).
I! lobo quadrato è suddiviso da taluni autori in un sotto-
segmento superiore (IVa) e uno inferiore (IVb). Alcuni mo-
delli ipotizzano l'esistenza di un ulteriore segmento (IX).
Fig. XXI.l. La dislribuzione dei rami portali e delle vene sovraepa-
tiche nel fegato rende possibile individuare 8 segmenti (v. testo). Si
osservi la divisione del tronco portale in due diramazioni principali
destinate al lobo destro e sinistro, le quali danno origine successiva-
mente a rami destinati ai singoli territori parenchimali segmentari.
Contrariamente ai peduncoli portali, il decorso delle tre vene sovrae-
patiche risulta essere intersegmentario.
 __________________________________________________________
Nella pratica clinica la suddivisione ,del
ma epatico in segmenti può avvenire sulla base di
sezioni tomografiche (ecotomografia, TC, RM), o di
metodiche contrastografiche atte a delineare i vasi
(arteriografia selettiva del tronco celiaco o superselet-
tiva dell'arteria epatica) o i dotti biliari decorrenti nei
peduncoli portali (CPRE, CPT).
l. Esame diretto
Può evidenziare alterazioni di volume del fegato,
calcificazioni e trasparenze patologiche nel suo conte-
sto.
È convenientemente effettuato su cassetta di grosso for-
mato disposta trasversalmente in modo da evidenziare tutto
l'addome superiore e le basi polmonari. Il paziente è in
decubito supino, ma in taluni casi si rendono necessari
radiogrammi in stazione eretta (livelli idroaerei!).
Il fegato è direttamente apprezzabile (fig. XXI.2)
in quanto la sua tenue opacità omogenea di tipo
chimatoso è contrastata lungo il contorno: in alto dalla
base polmonare destra, in basso dal meteorismo
logico colico e dal tessuto adiposo che circonda il rene
destro. Nessun rilievo è possibile nel suo contesto, a
Fig. XXI.2. Esame diretto della regione epatica. Il fegato (F) ha opa-
cità tenue e omogenea, di tipo parenchimatoso; nel caso in oggetto,
quale conseguenza di un aumento dimensionale, il suo margine infe-
riore (punta di freccia) disloca in basso la flessura destra (CD) del
colon.
meno che non siano presenti calcificazioni o trasp
renze patologiche. a-
In caso di epatomegalia si potrà osservare:
innalzamento della cupola epatica (l'emidìaframm
sinistro, di norma un po' più basso del destro, può
vi re per confronto);
- abbassamento della flessura colica destra (evidenzia!
dal meteorismo fisiologico); a
- dislocazione verso sinistra e in avanti della bolla gas-
sosa gastrica (radiogranuna ìn proiezione LL\);
deformazione distrettuale del contorno epatico prossi-
male (può essere semplicemente espressione di una
relaxatio diaframmatica) o del contorno epatico distale
(può semplicemente trattarsi di un lobo accessorio di
Riedel).
In tab. XXI. l sono riassunte le più comuni cause di
calcificazioni e trasparenze patologiche.
TABELLA XXI. l. CALCIFICAZIONI E TRASPARENZE PATOLOGICHE
EPATICI-lE.
Calcificazioni
litiasiche (a disposizione spesso <dmpilata» quando inte-
ressano dotti biliari intraepatici);
cisti da echinococco (orletto opaco più o meno completo e
opacità a chiazze);
posi-traumatiche;
- postascessuali (irregolari e disomogenee, a placche);
vasali (a chiazze negli aneurismi, a binario nelle pileflebi-
ti e nelle-arteriopatie degenerative, a bersaglio negli angio-
mi);
twnorali;
cisticercosi e pentastomiasi (nodulari, talora anche spleni·
che);
tubercolosi miliarica (piccole opacità nodulari, talora
anche spleniche).
Trasparenze:
interposi rio colica destra o malattia di Chilaiditi (ricono-
scibile la morfologia colica - v. fig. III. l);
aerobilia (disegna le ramificazioni biliari - v. fig. XXII. l);
ascesso sottodiaframmatico e intraepatico (livello idroae-
reo);
suppurazione di cisti da echinococco_
2. Ecografia
È tecnica di prima istanza nello studio di molti tipi
di patologia del fegato; la sua risoluzione spaziale è
 , Jida e le possibilità di analisi della struttura paren-
3
\imale sono superiori a quelle offerte dalla TC e dalla
queste ultime indagini si fa per lo più ricorso
in seconda istanza quando sia necessario confermare o
integrare il risultato dell'indagine ecografica e (dato
uon meno importante!) per avere una presentazione
dell'informazione più fruibile per il chirurgo.
Viene eseguita a paziente supino o in decubito obliquo
laterale sinistro utilizzando sonde da 3,5-5 MHz preferibil-
mente con formato trapezoidale. L; accesso ha luogo per via
sottocostale (scansioni oblique ascendenti, longitudinali e
trasversali) e intercostale destra, fino a esplorazione accura-
ta di tutto l'organo. L'approccio intercostale, se eseguito a
lìvello dell'ascellare media, può consentire una migliore
valutazione dei segmenti VII e VIII, posti profondamente
sotto la cupola diaframmatica e non sempre visualizzabili
con approccio sottocostale.
Ostacoli all'esplorazione ecografica del fegato sono
principalmente il meteorismo (preliminare pulizia intestina-
le!), l'obesità e la steatosi marcata (difficoltosa visualizza-
zione dei segmenti profondi del lobo destro!). Limite della
tecnica è l'analisi del parenchima sottocapsulare per pro-
blemi connessi alla zona focale del trasduttore e agli arte-
fatti da riverberazione presenti in corrispondenza de Il 'inter-
faccia tra sottocutaneo e parenchima epatico. In questa
sede, l'individuazione di lesioni focali può essere difficol-
tosa (sensibilità inferiore rispetto alla TC!).
All'esplorazione ecotomografica il fegato presen-
ta aspetto tendenzialmente triangolare: nelle scansioni
longitudinali la base corrisponde alla faccia diafram-
matica deli' organo, l'apice al margine anteroinferiore;
nelle scansioni trasversali e oblique la base corrispon-
de alla faccia laterale e l'apice all'estremità mediale
dello bo sinistro. La struttura ecografica del parenchi-
ma epatico (v. fig. IX.9) è caratterizzata da un tappeto
di echi di piccole dimensioni e·media intensità fitta-
mente stipati e distribuiti omogeneamente. I vasi por-
tali e le vene sovraepatiche appaiono come strutture
tubulari ecoprive che solcano il parenchima epatico
con modalità pressoché costanti; sono differenziabili
tra loro in quanto i vasi portali sono delineati da forti
echi di parete dovuti al tessuto adiposo che li circonda
eal decorso quasi sempre ortogonale alla direzione del
fascio. In condizioni nonnali non si apprezzano i dotti
biliari segmentari e i rami deli' arteria epatica, di cali-
bro troppo esiguo per consentirne l'individuazione nel
tessuto adiposo degli spazi portali. I vasi portali seg-
mentari sono sempre bene individuabili, rendendo
agevole la segmentazione del fegato su base ecotomo-
grafica; incostante è, invece, la dimostrazione dei rami
a distribuzione subsegmentaria. Sono sempre bene
riconoscibili le formazioni legamentose (legamento
falciforme e rotondo, fessura del legamento venosa)
sotto forma di immagini lineari iperecogene, la coleci-
sti e le strutture dell'ilo epatico.
Nel terzo superiore del fegato, il decorso delle vene
sovraepatiche (fig. XXIJA) rappresenta un utile punto di
repere permettendo di separare il segmento II dal IV (vena
sovraepatica sinistra), il segmento IV dall'VIII (vena
sovraepatica media) e il segmento Vlii dal VII (vena sovrae-
patica destra). Nel terzo medio e inferiore del fegato, il seg-
mento I è separato dal lobo sinistro dall'interposizione del
legamento venosa (fig. XXI.3B); il segmento IV è bene
delimitabile tra colecisti e legamenti falciforme e rotondo
(fig. XXIJC). Non esistono piani di separazione definiti
per gli altri segmenti epatici: l'attribuzione di un campo
parenchimale a un segmento avviene il più delle volte attra-
verso la posizione del relativo peduncolo glissoniano (fig.
XXLJD).
Grande importanza assume nel fegato, per la ricca
Fig. XXI.3. Punti di rcpere ecografici per la suddivisione segmcnta"
ria del parenchima epatico. In A (scansione sottocostale ascendente
destra) è evidenziato il decorso delle vene sovraepatiche destra (D),
media (M) e sinistra (S) fino alla confluenza nella vena cava inferio-
re (VCI) con la delineazione dei segmenti 2, 4, 7 e 8. In B (scansia-
ne sagittale mediana dell'epigastrio) l'interlinea ecogena del lega-
mento venoso (frecce) consente di separare il lobo quadrato (4) dal
lobo Caudato (l). In C (scansione trasversale dell'epigastrio) la fos-
setta Colecistica (freccia curva), nella quale è riconoscibile l'infundi-
bolo della colecisti, e il legamento falciforme (punte di freccia) deli-
mitano il lobo quadrato (4) dai segmenti contigui. In D (scansione
sottocostale destra) il decorso dei peduncoli portali consente di indi-
viduare nel lobo destro i segmenti 6 c 7 in direlta continuità tra loro.
500
e complessa vascolarizzazione, l'esplorazione flussi-
metrica con le diverse tecniche Doppler. Questa e-
splorazione integra l'esame ecotomografico consen-
tendo di:
determinare la presenza di flusso nei singoli vasi
(trombosi recente non individuabile hell'hnmagi-
ne ecotomografica; ittero ostruttivo: ditferenzia-
zione dei rami portali dai dotti biliari dilatati);
caratterizzare il flusso (spettro monofasico nei
rami portali, bifasico nelle diramazioni dell'arteria
epatica, trifasico nelle vene sovraepatiche);
effettuare misurazioni quantitative di velocità e
portata ematica (su rami portali, circoli paraombe-
licali, vene sovraepatiche- v. fig. XIXJ);
caratterizzare le lesioni focali (flussi intranodulari
ad alta velocità rilevabili nell'epatocarcinoma per
l'esistenza di shunt artero-venosi tumorali e nell'i-
perplasia nodulare focale, non rilevabili negli
angiomi).
L'ecotomografia costituisce un efficiente ·sistema
di «guida» alla biopsia epatica, importante per la con-
ferma citoistologica della diagnosi posta su lesioni
focali e la quantificazione del danno epaticO nelle
epatopatie diffuse, e alle tecniche di ablazione per-
cutanea dei tumori (alcoolizzazione, ipertermia,
laserterapia).
3. TC
È tecnica di grande importanza e di uso frequente,
talora di prima istanza. L'informazione che apporta è
complementare a quella acquisita per via ecogtafica.
Si acquisiscono strati contigui di 5-10 mm di Spessore
con scansione «diretta» o «contrastografica» (l 150 mi
di MdC uroangiografico iniettati mediante pompa automa-
tica con flusso di 3-5 ml/s). Nella scansione contrastografi-
ca si evidenziano di norma 3 fasi: una.fase vasco/are (20-30
s dall'inizio del bolo), in cui l'aorta e l'arteria epatica sono
massimamente opacizzate ma il c.e. del fegato è relativa-
mente scarso; una .fase di redistribuzione (50-60s dall'ini-
zio de! bolo), in cui il MdC diffonde nel parenchima epati-
co che raggiunge progressivamente i massimi valori di c.e.;
una .fase di equilibrio (circa 90s 'dall'inizio del bolo), in cui
i valori densitometrici dell'aorta e del fegato diminuiscono
progressivamente. A distanza di 4-6 ore si evidenzia talora
un nuovo aumento dei valori densitometrici epatici in rap-
porto all'escrezione biliare del MdC.
I; apporto ematico al fegato proviene per il25% da!ì'
teria epatica e per il 75% dalla _vena porta. Eventuali
ni tumorali, iper- _o hanno apporto
lentemente artenoso: le Jeswm lpervascolarizzate so
meglio. nella fase \are_ e
ncl_la fase d1
tpodense nspetto al parencluma normale m fase di massim
c.e.). Entrambi i tipi di lesione sono spesso scarsamente
denziate nella fase di equilibrio. L'acquisizione nelle singo.
le fasi sull'intero volume epatico (TC spiroidea!) è conse.
guentemente molto utile. La scansione differita in fase d'
escrezione biliare assume rilievo per la caratterizzazione de:
colangiocarcinomi.
L'individuazione di piccole lesioni (0,5-1 cm), impor-
tante nei pazienti destinati a resezione epatica per neoplasic
primitive o secondarie, richiede il ricorso a tecniche combi-
nate angiografiche e TC. Il MdC è iniettato attraverso un
catetere posizionato o nel! 'arteria epatica (arterio-TC), con
acquisizione immediata delle immagini TC, o preferenziaJ.
mente nell'arteria mesenterica superiore (porto-TC), con
acquisizione durante la fase di ritorno venosa mesenterico-
portale.
Una corretta metodologia di ricerca di strutture
anatomiche normali di riferimento e la conoscenza
della segmentazione epatica semplificano l'analisi dci
tomogrammi computerizzati epatici.
Fig. XXI.4, Tomogranuni computerizzati del fegato in successione
craniocaudale dopo introduzione e. v. di MdC (v. testo). VC "'vena
cava inferiore; frecce piccole "' vene sovracpatichc; C = lobo cauda·
to; asterisco = ramo portale sinistro; punte di freccia = legamento
venosa; RD =rene destro; P =vena porta: freccia grossa= ilo cpati·
co; freccia curva= legamento falciforme; freccia vuota= colecisti.

Negli strati superiori (fig. XXI.4), lobo destro e sini-
uo sono addossati l'uno all'altro senza soluzione di conti-
5uità. I margini epatici sono convessi verso l'esterno e bene
la e posteriormen-
te degli angoh costofremcL Importanti repen sono le vene
dirette a raggiungere l'immagine ovalare
della vena cava inferiore, al davanti della quale è indJVìdua-
bi!e jj{obo caudato (delimitato anteriormente dalla fessura
del legamento venosa).
Negli strati medi sono meglio apprezzabili il lobo cau-
dato e anteriormente a questo !'ilo epatico, bene evidente
per la presenza di tessuto adiposo, nel quale possono essere
riconoscibili dall'esterno all'interno: il coledoco, la vena
porta e l'arteria epatica. Il lobo sinistro è nettamente
rato dal segmento IV dalla fessura del legamento falciforme
e rotondo.
Negli strati inferiori si ricercherà innanzitutto la
colecistica (diretta obliquamente dall'avanti
tro e dall'estemo all'interno). Una linea ideale che la
giunge alla vena cava inferiore segna illimlte di
ne reale tra lobo destro e sinistro (quest'ultimo non più
apprezzabile negli strati distali). La testa del pancreas e il
duodeno sono individuabili nella posizione
te occupata dal lobo caudato. Bene apprezzabili sono il
rene destro e il polo renale superiore che impronta il
ne epatico posteromedialmente.
In condizioni normali il parenchima epatico si
senta omogeneo, con valore di attenuazione compreso
tra 45 e 70 UH. Data la minore densità del sangue,
sono visibili qua e là rami portali e sovraepatici, ma la
loro corretta attribuzione è possibile solo dopo inie-
zione e.v. di MdC. I dotti biliari segmentari sono visi-
bili nel 40% dei soggetti normali come strutture cana-
ll
lari ipodense adiacenti ai rami portali; sono sempre
visibili in caso di aerobilia o quando dilatati (soprat-
tutto dopo iniezione e.v. di MdC che incrementando la
densità del parenchima li rende relativamente
si). La colecisti ha valore di attenuazione variabile tra
Oe 40 UH a seconda della concentrazione della bile; il
suo fondo è situato inferolateralmente, il collo supero-
l medialmente; la parete non è direttamente individua-
bile (lo diviene dopo iniezione e.v. di MdC). Nelle
sezioni più caudali la colecisti si sposta
mente verso l'avanti fino a raggiungere la parete
mina! e anteriore.
4.RM
Può essere utile per la caratterizzazione delle lesio-
ni focali e di alcuni tipi di epatopatia. Può
SOl
si complemento all'ecografia in alternativa alla TC.
L'indagine è effettuata con sequenze SE TI- e
te (preferibilmente con acquisizione rapida turbo-SE), che
consentono di ottenere rispettivamente buona risoluzione
anatomica (forma, sede e rapporti delle lesioni focali) e
buona risolu7.ione di contrasto (caratterizzazione di cisti,
angiomi e lesioni tumorali -fig. XXL5). Le sequenze STIR
e le sequenze con soppressione del segnale del grasso
sono essere utilizzate con finalità specifiche. La sommini-
strazione e. v. di MdC paramagnetico trova indicazione nella
caratterizzazione delle lesioni focali (scansione dinamica
con sequenze veloci!). L'uso di MdC epatotropi permette di
evidenziare lesioni focali di dimensioni anche molto picco-
le (v. fig. Xl.20).
Si acquisiscono 12-15 strati trasversali di Smm di spes-
sore distanziati di 2 mm l'uno dall'altro. L'acquisizione di
sezioni coronali (e talora anche sagittali) è utile per defini-
re i rapporti spaziali tra masse epatiche e diaframma e per
meglio valutare lesioni infiltranti la vena cava inferiore.
Limite della tecnica è la presenza di artefatti respiratori
e da pulsazione cardiaca, correggibili (con allungamento
della durata dell'indagine!) mediante la sincronizzazione
Fig. XXI.S. RM del fegato. Scansioni trasversali in sequenza SE T1-
(iH alto) eT2-pcsata (in basso). Le immagini Il-pesate consentono d'1
ottenere una buona risoluzione anatomica delle strutture epatiche; il
segnale parcnchimale è omogeneo c di media intensità (più elevato, in
condizioni normali, di quello splcnico che ne costituisce oggetto di
confronto!). Le immagini T2-pesate, nelle quali il segnale parenchi-
male.ha intensità minore, appaiono meno risolute anatomicamente,
ma offrono una risoluzione di contrasto più favorevole all'individua-
zione di reperti patologici: nel caso in considerazione, un angioma
(freccia) dal comportamento tipico (v. paragrafo XXL8.3). Si osservi
la vistosa splenomegalia.
502
della sequenza al ciclo respiratorio ed elettrocardiografico.
In condizioni normali, il parenchùna epatico for-
nisce segnale omogeneo, di media intensità nelle
sequenze SE T l-pesate, di bassa intensità in quelle T2-
pesate. Vasi portali e vene sovraepatiche sono bene
apprezzabili come strutture tubulari prive di segnale (e
meglio differenziabili che con la TC) nelle sequenze
Ti-pesate. La visualizzazione dell'arteria epatica e
delle vie biliari intraepatiche, quando di calibro nor-
male, è incostante. La colecisti, sempre ben apprezza-
bile, presenta segnale di tipo liquido; nelle sequenze
Ti-pesate l'intensità è minore nella fase postprandia-
le, maggiore dopo digiuno prolungato per la concen-
trazione della bile. Il grasso degli spazi portali e i
legamenti presentano segnale di elevata intensità nelle
immagini T l
5. Diagnostica radioisotopica
Di grande importanza in passato, dopo l'avvento
dell'ecografia e della TC trova indicaziOne soprattutto
nello studio della funzione epatocitaria, nella caratte-
rizzazione de!l 'iperplasia nodulare focale e nella iden-
tificazione degli angiomi. Il tracciante utilizzato varia
a seconda del sistema cellulare che si intende esplora-
re: i radiocolloidi sono fagocitati dai macrofagi epati-
ci perisinusoidali; alcuni radiofarmaci sono captati
elettivamente dagli epatociti ed escreti nella bile; altri,
infine, si concentrano più o meno aspecificamente nel
contesto di lesioni tumorali.
I radiofarmaci «colloidali» marcati con 99'"Tc (solfuro,
filato di stagno, albumina) hanno particelle di diametro
variabile da 1 nm a 5 )lnl e interagiscono con i diversi siste-
mi cellulari in funzione della carica elettrica superficiale.
Somministrati per via e. v. sono rimossi dal circolo median-
te fagocitosi da parte delle cellule di Kupffer (che costitui-
scono circa ill5% dì tutte le cellule epatiche). La posizio-
ne di queste adiacente ai sinusoidi epatici rende possibile
un'alta efficienza di depurazione dei colloidi presenti nel
sangue (95% per ogni singolo passaggio attraverso il fega-
to). Le particelle fagocitate rimangono in situ per molte ore
prima di essere degradate, sì che la scintigrafia può essere
effettuata da 15 minuti ad alcune ore dopo la loro sommini-
strazionc. Poiché le cellule di Kupffer sono distribuite in
maniera uniforme in rapporto al sistema epatocitario, la loro
valutazione sciniigrafica diviene espressiva della distribu-
zione spaziale del parenchima epatico normale. Le cellule
di Kupffer rappresentano più dell'SO% dei macrofagi cor-
porei (il20% residuo è distribuito nella milza e nel midollo
Capitolo XX!
osseo). La scintigrafia epatica con radiocolloidi è quind'.
· · r·1a epatosp1enom1·cto11 are, nella qual
rea lta• una scmt1gra 'm
però la visualizzazione del fegato e della milza è domina
te nell'immagine. n
La valutazione diretta del sistema epatocitario è passi.
bile con i derivati de !l 'acido imminodiacetico marcati co
9
''"Tc, a elettiva captazione epatocitaria, coniugati ed
nella bile, per i quali si rinvia al paragrafo XXII.6, e la 9v"'Tc:
galattosil-neoglicoalbumina, glicoproteina sintetica ricono-
sciuta da recettori per le asialoglicoproteine presenti sulla
superficie degli epatociti.
Nello scintigramma epatico normale la distribu.
zione del radiocolloide è omogenea (fig. XXL6}, ma
possono delinearsi aree focali o lineari di minore atti-
vità dovute a tronchi vascolari di grosse dimensioni.
La bassa risoluzione spaziale della gammacamera
limita le possibilità diagnostiche della scintigrafia
epatica nei riguardi delle lesioni focali e, anche se la
SPECT ha nei loro riguardi sensibilità maggiore, eco-
grafia, TC e R11 sono le tecniche d'elezione per il
riconoscimento delle lesioni di diametro inferiore a
1,5 cm.
In linea generale, le lesioni focali assumono l'aspetto di
arce «fredde>• (fig. XXI.?). Fa eccezione l'iperplasia nodu-
lare la quale contiene cellule reticoloendoteliali e quindi
capta il radiocolloide: l'integrazione dei rilievi dell'ecogra-
fia e della TC con la relativa negatività della scintigrafia è
elemento determinante ai fini della diagnosi.
L'uso di globuli rossi autologhi marcati con per-
mette di differenziare l'angioma (elevata attività-a causa
della ricca vascolarizzazione!) da altre lesioni focali (fig.
XXLS).
A B
Fig. XXI.6. Scintigrafia epatica (solfuro colloidale di 9-J"'Tc), A: scan-
sione anteriore; B: scansione laterale destra. La distribuzione omo-
genea del radiofarmaco nel sistema reticoloendoteliale epatico con-
sente di ottenere una visione d'insieme della morfologia dell'organo
Eventuali reperti patologici inducono la comparsa di ((aree fredde» o
di <<dirottamen"lm> del radiofarmaco verso organi ricchi di cellule
reticolcndotel'tall (midollo osseo, milza).

A B
fig. XXI. 7. Scintigrafia del fegato in paziente con meta sta si epatiche
multiple (solfuro coll01dale di "mTc). A: scansione anteriore; B: scan-
sìone laterale destra. Le lesioni metastatiche (frecce), non captando il
mdiofarmaco, assumono l'aspetto di «aree fredde» focali. Nel caso
presentato assumono prevalente disposizione sottocàpsulare interes-
sando soprattutto il lobo sinistro.
Fig. XXI.8. Scintigrafia epatica con globuli rossi autologhi marcati
ton ""'Tq1ertecnetato. Scansione anteriore. Subito dopo la reiniezio-
ne e. v. dci globuli rossi marcati è bene apprezzabile, lungo il margine
inferolalemle del fegato (F), l'accumulo di attività radioattiva nel con-
testo di un'area focale rotondeggiante (freccia). Il tipo di «tracciante»
utilizzato rende possibile formulare, con accuratezza, la diagnosi di
lesione angiomatosa. Si osservi l'elevata attività radioattiva in sede
cardiaca.
Interessanti' possibilità prospetta l'uso di radiofarmaci
con tropismo aspecifico per i tessuti neoplastici, come il
''Ga-citrato (epatocarcinomi!), dì anticorpi monoclonali
anti-CEA marcati con 9'JmTc o con 111 In (metastasi da neo-
plasie del tratto gastroenterico!), o del tracciante recettoria-
le 111 In-pentetreotide (neoplasie dì derivazione neuroendo-
crina! -fig. XXI.9).
La PET C'F-FDG!) rende possibile l'identificazione di
lesioni neoplastìche a metabolismo elevato: il suo uso assu-
me rilievo non solo in fase di stadiazione (alta sensibilità e
specificità!), ma anche nella valutazione dei risultati della
chemioterapia e nel follow-up. La PET rende inoltre passi-
503
Fig. XXI.9. Scintigrafia epatica con
IIIJn-pentetreotide. Scansione anterio-
re. Nnmerose aree ipcrcaptanti, roton-
deggianti, di dimensioni variabili, sono
apprezzabili nel contesto del fegato,
espressione di sostituzione metastatica
da parte di tessuto neoplastico di deri-
vazione neuroendocrina (nel caso spe-
cifico un carcinoide maligno del tenue).
bile determinare l'accumulo nelle lesioni tumorali di alcuni
farm3ci antìblastici marcati con l i f (5-fluorouracile, fluoro-
deossiuridina), fornendo con ciò un valido criterio progno-
stico della possibile efficacia terapeutica.
6. Angiografia
Le metodiche angiografiche sono utilizzate di
norma in seconda istanza, per lo più con la finalità di
fornire al chirurgo la mappa vascolare necessaria per
pianificare l'intervento di resezione epatica o di defi-
nire l 'operabilità di una lesione focale. Assumono una
certa importanza nello studio emodinamico del circo-
lo portale, ma solo raramente si rendono necessarie
nella diagnostica differenziale delle lesioni focali. Per
via angiografica sono possibili interventi terapeutici
altamente selettivi (v. paragrafo XXXIX. l): posizio-
namento di cateteri temporanei o totalmente impianta-
bili per l'infusione selettiva di farmaci antiblastici;
chemioembolizzazione; embolizzazione di fistole
artero-venose, aneurismi e pseudoaneurismi; sclero-
tizzazione o embolizzazione di varici; creazione di
shunt porto-sistemici intraepatici per via tt·ansgiugula-
re.
Arteriografia epatica. È realizzata con tecnica digitale
mediante cateterismo selettivo del tripode celiaco e dell 'ar-
teria mesenterica superiore (e in caso di dubbio diagnosti-
co àlfeterismo superseleltivo dell'arteria epatica). Dopo
iniezione del MdC (15-35 mi), il tempo di indagine verrà
prolungato fino a 15-20 secondi onde cogliere pienamente
anche la fase di ritorno venosa portale.
I: arteriografia epatica fornisce informazioni dettagliate
sull'anatomia vasco/are del fegato (fig. XXI.! 0). Le varian-
ti anatomiche sono molteplici e frequenti: hanno interesse so-
prattutto per il chirurgo nella programmazione di interventi
che comportino la legatura di vasi (che possono essere l'uni-
ca fonte dì circoli di supplenza!). Il tripode celiaco e l'arteria
504
Fig. XXI.lO. L'arteriografia supcrselcttiva dell'arteria epatica propria
eseguita con tecnica digitale e sottrazione d'immagine rende di norma
possibile la documentazione dettagliata dci rami arteriosi degli 8 seg-
menti epatici.
mesenterica superiore costituiscono, insieme all'arteria me-
sentcrica inferiore, un vero e proprio <<sistema vascolare di-
gestivo>> intimamente interconnesso. Ciascuno di questi vasi
è in grado, in caso di stenosi a monte, di supplire tramite ana-
stomosi dirette (in particolare: le arcate pancireaticoduodena-
li tra tripode celiaco e mesenterica superiore; l'arcata di Rio-
lane tra mesenterica superiore e inferiore).
7. Altre metodiche
In passato numerose metodiche radiologiche venivano
utilizzate, spesso con successo parziale, per lo studio delle
dimensioni e della struttura del fegato (pneumoperitoneo
diagnostico e retropneumoperitoneo, modernamente pres-
soché obsoleti) o delle dislocazioni e infiltrazioni degli
organi adiacenti (urografia, esame per os del tubo digeren-
te prossima/e, clisma a D. C.). I relativi quesiti sono risolti
ottimamente dal!' ecotomografia e dalla TC. Le colangio-
grafie strumentali (CPRE, CPT) assumono importanza
nello studio dell'albero biliare intra- ed extraepatico; con
particolare riferimento alle cause primitive epatiche di itte-
ro colostatico (v. paragrafo XXII.20).
8. Lesioni focali
L'individuazione e la caratterizzazione di natura
delle lesioni focali epatiche costituiscono un «tema»
di frequente ricorso clinico, nel quale la diagnostica
per immagini gioca un ruolo del tutto essenziale.
Peraltro, nonostante l'elevata accuratezza diagnostica
dell'ecografia, della TC e della RM, l'agobiopsia si
impone per alcune lesioni in via di principio (epato-
carcinoma), per altre con fmalità risolutive diagriosti-
che nei casi di dubbio (metastasi singole). Le lesioni
Capitolo Xxt
focali verranno qui trattate in un ordine che privilegia
i problemi di diagnosi differenziale.
8.1. Epatocarcinoma
È un tumore maligno primitivo di origine epatocitaria
più comune in Africa e in Asia che in Europa, ove si riscon-
tra generalmente in pazienti cirrotici. Suoi sintomi di esor-
dio, generalmente tardivi, sono: dolore, presenza di massa
palpabile addominale c perdita di peso; può associarsi un
aumento dell'a-fetoproteina plasmatica. I..:epatocarcinoma
talora multifocale già in fase d'esordio, tende a
interessando spesso la vena porta (trombosi parziale o com.
pleta), la capsula epatica, la parete addominale, il diafram-
ma e i linfonodi ilari epatici. Raramente metastatizza a
distanza. Al momento della diagnosi spesso non è resecabi-
le: molti Aa. ritengono indispensabile, per aumentare la
sopravvivenza, una diagnosi precoce mediante screening
ecografico semcstrale nei cirrotici. Ha notevole tendenza a
recidivare.
Alla TC ha aspetto spesso caratteristico: massa
primitiva, talora con una o più lesioni secondarie di
piccole dimensioni (noduli satelliti), ipo- o isodensa,
con alone periferico di densità più bassa. Il c.e. è rapi-
do, intenso e disomogeneo, ed è seguito da una fase di
redistribuzione iso- o ipodensa (fig. XXI. l l). La diso-
mogeneità dipende dalle dimensioni della massa, dalla
presenza di trombosi vascolari (presenti in 1/3 dei
casi) e di shunt artero-venosi intranodulari. Può
re ben delimitato dal parenchima circostante (pseudo-
capsula iperdensa in fase contrastografica tardiva!) o
avere aspetto infiltrante. La variante fibrolamellare
dell'epatocarcinoma, di riscontro più frequente in sog-
getti giovani; non associata a cirrosi e a decorso clini-
Fig. XXI. l l. Epatocarcinoma in fegato cino ti co. TC con scansione con·
trastografica in fase vascolare (A) e di rcdistribuzione (B). I.:epatopa·
tia diffusa di base conferisce al fegato contorni irregolari e bozzolu!i
Nel segmento 8 è apprezzabile una massa (freccia) a c.c. irregolare, più
intenso rispetto al parenchima circostante nella fase contrastografica
vascolare. Nella fase più tardiva la massa si presenta incgolarmcnlc
ipodensa, ma in questo particolare caso è ben delineata dal parenchima
adiacente da!la sottile iperdensità dc!la pscudocapsula (punte di frec-
cia).
 l.
fegato
0
meno aggressivo (più agevole resecabilità!), si dif-
d.al.la tipica tx:r la pr_esen-
a di calcJficaztom (50%), d1 rnargrm lobulatJ, d1 aree
zfibrotichc central.1.
All'ecografia l'aspetto dell'epatocarcinoma è
meno specifico: lesione solida a ec?struttur:a
rrenea, ipoecogena allorquando ha prccole dimenstom,
iso- o iperecogena (fig. XXI.l2). La visua-
lizzazione è spesso ostacolata dalle disomogeneità
del fe?ato cirr?tico coesistenza di
noduli d1 ngenerazwne o displasJcJ che possono pre-
sentare identiche caratteristiche ecostrutturali. Il
color-Doppler consente di rilevare nella maggior
parte dei casi segnali di flusso ad alta velocità all'in-
terno delle lesioni e di individuare con grande accura-
tezza la trombosi di rami portali intraepatici e delle
vene sovraepatiche. Alla RM, l'epatocarcinoma pre-
senta segnale variabile nelle sequenze TI-pesate in
rapporto al contenuto di tessuto fibroso e all'involu-
zione steatosica, e segnale lievemente iperintenso
nelle sequenze T2-pesate. Le forme ben differenziate
possono, inoltre, captare il MdC epatotropo in man!c-
ra simile al tessuto sano. La RM ha accuratezza cita-
gnostica paragonabile a quella della TC: è a questa
superiore nell'identificazione della pseudocapsula e
nella definizione della struttura interna della lesione.
Buoni risultati terapeutici offrono la chemioembo-
/izzazione, effettuata sotto «guida>! deU' arteriografia
cpatic<1 (la lesione è individuata per la presenza di
anarchie vasali focali .e shunt epato-portali) e le proce-
dure percutanee ablative (v. paragrafo XXXIX.4.2).
Fig,XXI.12. Epatocarcinoma. Ecotomografia. La voluminosa lesione
rotondeggiante (frecce) presenta struttura solida disomogeneamente
lsoecogcna cd è delimitata da un alone ipoecogeno dal parenchima cir-
;ostantc. La vena porta (tondino) è interessata, in una sua diramazione
lnlraepalica, da un grosso trombo neoplastico, visualizzabilc in forma
cl1 massa a ecostruttura solida all'interno del lume vasco lare (asteriRco).
505
8.2. Metastasi
Dopo gli angiomi e le cisti, sono le lesioni focali epati-
che di più frequente riscontro. Per lo più multiple, non pon-
gono problemi diagnostici allorquando è nota la lesione pri-
mitiva; non è quasi mai possibile, invece, risalire con certez-
za dall'oro aspetto morfostrutturale alla neoplasia primitiva.
Le metastasi epatiche presentano ali' ecografia
aspetti molto variabili (fig. XXI.l3): noduli solidi
anecogeni (spesso di origine ovarica o mammaria),
ipoecogeni, isoecogeni (talora di difficile individua-
zione: falsi negativi ecotomografici!), iperecogeni
(caratteristicamente di origiile colorettale), «a bersa-
glio>> (centro iperecogeno e orletto ipoecogeno per la
presenza di edema perinodulare). Talora è riscontrabi-
le un'ecostruttura mista con componenti solide e
liquide commiste in varia proporzione (cistoadenocar-
cinomi). Spesso nelle metastasi di grosse dimensioni
sono apprezzabili lacune cistiche centronodulari a
margini marcatamente irregolari riferibili ad aree di
necrosi colliquativa. La coesistenza di lesioni metasta-
tiche a ecostrt.!Uura differente è reperto piuttosto
comune. L'accuratezza diagnostica dell'ecotomogra-
Fig. XXI.13. Aspetti ecotomografici delle metastasi epatiche. In A la
massa mctastatica ipoccogena (punte di freccia) si sviluppa a stretto
ridosso di alcuni rami venosi sovraepatici su uno dei quali induce
compressione secondaria. !n B numerose Icsioti.i iperccogcnc con-
fluenti (frecce), con aree di colliquazione ccntronodulare (nccrosi!),
appaiono sostituire gran pm·te del lobo destro del fegato. In C una
voluminosa lesione a Cci:istnittura ·sQ!_ida omogenea, isoecogetla
rispetto al parenchima epatico circostante, appare da esso distinguibi-
le per la presenza di un'ombra acustica laterale (asterisco) c per la
prominenza determinata sul margine epatico. In D piccole lesioni
multiple (<a bcrsagliml, a ccostruttura solida ipoecogena con centro
iperccogeno, interessano selcttivamente il segmento Il.
jia nella ricerca di metastasi epatiche è elevata
(80%); buona è la definizione dei rapporti tra nodulo
e struth1re vascolari intraepatiche. Difficoltà nella
visualizzazione delle lesioni metastatiche si manife-
stano nel fegato steatosico. L impiego dei MdC eco-
grafici consente di migliorare la sensibilità e la capa-
cità di caratterizzazione di natura. Alla TC le metasta-
si epatiche nella maggior parte dei casi assumono l'a-
spetto di lesioni ipodense disomogenee; il c.e. è meno
marcato di quello del parenchima, ma può essere pre-
coce alla periferia della lesione (fig. XXI.l4). Alcuni
tumori (rene, tumori neuroendocrini, melanoma,
mammella) tendono a dare metastasi ipervascolarizza-
te, meglio evidenziabili nelle scansioni in fase arterio-
sa. L'accuratezza diagnostica della TC nella ricerca
di metastasi epatiche è molto elevata (85-90%), sì che
questa tecnica è considerata da tal uni Aa. di. prim.a
istanza nella loro ricerca. Alla RM le metastas1 epati-
che appaiono come aree spesso disomogenee a segna-
le diverso nelle sequenze TI-pesate (ipointenso rispet-
to al parenchima epatico) e in quelle T2-pesate (ipe-
rintenso). Non è possibile la differenziazione sicura
tra metastasi e lesioni primitive epatiche. Utile, e talo-
ra risolutivo, è il ricorso all'agobiopsia. Moderna-
mente il ricorso alla scintigrafia è poco frequente nel-
la ricerca di metastasi epatiche, soprattutto per la bas-
sa sensibilità nell'individuazione di lesiohi di piccole
dimensioni.
Come già detto, la porto-TC e la RM con MdC epa-·
totropo hanno grande sensibilità nel! 'individuazione
preoperatoria di metastasi epatiche. Elevata sensibilità
ha anche l'ecografia intraoperatoria. Promettenti risul-
tati prospetta l'ecografia con MdC e. v. (v. figura IX. l?).
Modernamente, nessun paziente è sottoposto a in-
tervento chirurgico di resezione di metastasi.epatiche
l'ig. XXI.14. La scunsione contrastografica TC mette in chiara evi-
denza, grazie al c.c. meno intenso di quello parenchimale, metastatsi
multiple di dimensioni variabili occupanti la quasi totalità del volume
epatico. Queste lesioni, isodense, erano scarsamente apprezzabili alla
scanslone diretta.
senza il preliminare ricorso a una o più delle suddette
indagini.
8.3. Angioma
È il piU frequente tumore epatico (con incidenza del
10% nella popolazione). Si descrivono forme capillari e
cavernose, entrambe con carattere benigno (importante
quindi, la loro differenziazione da lesioni maligne e il;
primo luogo dalle metastasi epatiche).
L'ecografia evidenzia aspetti caratteristici nel95%
dei casi (fig. XXI.15): lesione nodulare a margini
regolari ed ecostruttura solida iperecogena omoge-
nea, localizzata preferenzialmente lungo il decorso
delle vene sovraepatiche e in sede sottocapsulare. Nel
restante 5% dei casi può avere ecostruttura mista, soli-
da e cistica (forme cavernose) o assumere l'aspetto di
un nodulo solido ipoecogeno (aspetto di più raro
riscontro, ma frequente nei fegati con steatosi marca.
ta!). A causa del flusso molto lento le tecniche
Doppler non evidenziano segnale nel contesto degli
angiomi. Alla TC gli angiomi assumono l'aspetto di
lesioni ipodense omogenee, le quali vanno incontro
precocemente a c.e. periferico; l'enhancement si
estende poi caratteristicamente verso il centro e persi-
ste alcuni minuti (fig. XXI.l6). La presenza di aree
centronodulari persistentemente ipodense (involuzio-
ne fibrotica!), frequenti nelle lesioni più voluminose,
può creare problemi di diagnosi differenziale con
lesioni metastatiche: as_sume rilievo, . in proposito,
come segnalato nel paragrafo XXLS, il ricorso alla
scintigrafia (globuli rossi marcati con 99"'Tc\ -v. fig.
XXI.8). Alla RM, l'angioma presenta comportamento
caratteristico (v. fig. XXI.S): il segnale è ipointenso
nelle sequenze Tl-pesate, ma diviene altan1ente
rintenso in quelle T2-pesate. Ciò ne consente quas1
Fig. XXI.15, Angioma epatico. Ecotomografia. La lesione (A), a
sottodiaframmatica, assume l'aspetto tipico di formazione rotonde_!.!:
giante a ecostruttura solida omogeneamente iperecogcna c margmt
netti. RD = rene destro.

Fig. XXL16. Angioma epatico. TC. Le due lesioni osservabili nel
lobo destro del fegato vanno incontro a caratteristico c.e. periferico
marcato c irregolare in fase precoce (A), che si estende progressiva-
mente in senso centripeto (B) c persiste per alcuni minuti nelle fasi
più tardive (C c D).
sempre la differenziazione dalle metastasi!
8.4. Adenoma e iperplasia nodulare focale
Sono lesioni di aspetto simile, la cui differenziazione è
importante in quanto l'adenoma (che compare quasi esclu-
sivamente in donne in trattamento anticoncezionale orale)
in più della metà dei casi va incontro a sanguinamenti spon-
tanei massivi (trova quindi indicazione, per ess0, la resezio-
ne chirurgica), mentre l 'iperplasia nodulare focale è presso-
ché asintomatica e priva di evolutività clinica.
All'ecografia adenoma e iperplasia nodulare foca-
le si presentano entrambi come lesioni rotondeggianti,
singole e voluminose, a ecostruttura solida ipo-isoe-
cogena. Unico carattere distintivo, peraltro incostante,
è la presenza, al centro del nodulo iperplastico, di
un'area stellata iperecogena che accoglie strutture
stromali e presenta segnali arteriosi irradiantisi verso
la periferia «a ruota di carroì> (tecniche Doppler!).
Alla TC l'iperplasia nodulare focale è per lo più iso-
densa nelle scansioni dirette e nella fase di redi"stribu-
zione, ma è sempre riconoscibile nella fase vascolare
per il fugace ma elevato c.e. L'area stellata, general-
mente ipodensa, è evidenziabile in meno della metà
dei casi (fig. XXI.l7). Alla RM il nodulo iperplasico
è omogeneo e pressoché isointenso rispetto al paren-
chima epatico: l'individuazione dell'area stellata cen-
trale, rispettivamente ipo- e iperintensa nelle sequenze
TI- e T2-pesate, può agevolare la diagnosi. Alla TC
l'adenoma è spesso disomogeneo per la presenza di
grasso, necrosi o emorragia recente. Alla RM, nelle
sequenze TI-pesate è spesso variabilmente iperinten-
so, nelle sequenze T2-pesate disomogeneramente iso-
o iperintenso. Il c.e. è elevato, precoce e disomogeneo.
La diagnostica radioisotopica (solf11ro colloidale di
99
'"Tc) offre la possibilità concreta di differenziare ade-
noma e iperplasia nodulare focale, dimostrando nel
primo la mancata captazione del radiofarrnaco stante
l'assenza di cellule reticoloendoteliali
to analogo si ha in RM dopo iniezione e.v. di MdC a
tropismo reticoloendoteliale).
8.5. Cisti e cisti da echinococco
Il loro riscontro è per lo più occasionale trattandosi di
lesioni in genere asintomatiche. Sono spesso multiple e di
grosse dimensioni. Un vero e proprio quadro di fegato poli-
cistico si riscontra in circa un terzo dei soggetti affetti da
rene poli cistico di tipo adulto.
All'ecografia le cisti hanno aspetto
te a margini netti ed ecostruttura liquida pura (fig.
XXI.l8): ciò ne consente con certezza la differenzia-
zione dalle lesioni solide. Le cisti da echinococco hml-
no questo aspetto ecografico solo se insorte da breve
tempo, poiché durante la crescita si sviluppano nel
loro interno molteplici cisti figlie che ne determinano
spesse sepimentazioni (fig. XXI.l9A); la dimostrazio-
ne della calcificazione della parete è importante segno
di morte della cisti (fig. XXl.l9B). J.:ecotomogràfia
consente con buona accuratezza di valutarne i rapporti
spaziali con le strutture vasco lari intraepatiche, spesso
Fig. XXI.17. lperplasia nodulare focale epatica. TC. In fase contra-
stografica vascolare precoce, la lesione (non evidenziabile nelle scan-
sioni dirette e in guelle contrastografiche più tardive!) è caratteristi-
camente iperdcnsa rispetto al parenchima circostante e presenta nel
suo contesto una area stellata ipovascolare.
508
Fig. XXI.l8. Cisti epatica. Questa lesione non assume a livello epati-
co caratteristiche differenziali da quelle usuali per le altre localizza-
zioni. È però oggelto di frequente riscontro in soggetti asintomatici
sottoposti a indagine ccotomografica del fegato per altri motivi.
dislocate. Il ricorso alla TC (fig. XXI.19C) è necessa-
rio quando l'indagine ecotomografica è inadeguata
(pazienti grassi; meteorismo) e, per le cisti da echino-
cocco, in fase preoperatoria. Le cisti hanno valore di
attenuazione inferiore a 20 UH (v. fig. V.l4A) e non
vanno incontro a c.e. Le cisti da echinococco possono
ascessualizzare. La RM, raramente utilizzata in prima
istanza, offre comunque rilievi caratteristici (segnale
rispettivamente ipoM e iperintenso nelle sequenze Tl Me
T2-pesate; assenza di c.e.).
8.6. Ascessi
Possono essere piogenici (recente intervento chiiurgico
addominale, affezioni biliari, malattia diverticolare, malatM
tia di Crohn, tumori con componente necrotica, alcooli-
smo), amebici e fungini (da Candida, Aspergillus e
Cryptococcus in pazienti defcdati e immunodepressi). Sono
accompagnati nella maggior parte dei casi da una chiara
sintomatologia (febbre, leucocitosi, perdita di peso, nausea,
vomito, diarrea, anoressia).
Fig. XXI.I9. Cisti da echinococco epatiche (casi diversi). Iit A, !o sviluppo di molteplici cisti figlie ne! contesto di una voluminosa lesione
(punte di freccia) induce la comparsa di spesse sepimentazioni bene evidenziate dall'indagine ecotomografica. La calcificazione della parete
della cisti può essere sospettata all' ecotomografia per la presenza di un orletto ipcrccogcno pii1 o meno cont'muo (B) ed è sempre agevolmente
riconoscibile con la TC (C).
La TC è l'indagine d'elezione per il loro studio O'e-
cotomografia talora non è in grado di individuare pic-
coli ascessi con ecostruttura intensamente corpuscola-
ta). Questo appare come un'area ipodensa, di .forma e
margini irregolari, con alone periferico (capsulare!)
iperdenso dopo c.e. (fig. XXI.20). Nel suo contesto pos-
sono evidenziarsi sepimentazioni o vegetazioni semiso-
lide, contenuto gassoso (anaerobi!), livelli fluidi di di-
verse densità, livelli idroaerei. L'ascesso amebico è cà-
ratteristicamente uniloculare. Sotto «guida>> dell'ecoto-
mografia e della TC è possibile il posizionamento di un
drenaggio percutaneo (v. fig. XXXIX.2.2).
8.7. Lesioni traumatiche
Conseguono all'azione di agenti contundenti e pene-
tranti o di cause iatrogene (interventi chirurgici addominali·
biopsie epatiche). La mortalità è elevata (15-45%). '
La TC è l'indagine d'elezione in fase prcoperato.
ria per definire presenza ed estensione della lesione.
Reperti indicativi sono la presenza di ematoma paren-
chimale e di versamento peritoneale (fig. XX1.21).
Grossi ematomi del segmento VIII possono indicare la
lacerazione delle vene sovraepatiche o della loro giun-
zione con la vena cava. Meno frequente è la formazio-
ne di fistole e pseudocisti biliari a disposizione sotto-
capsulare. Nell'ematoma in fase evolutiva si osserva-
no segni di organizzazione fibrotica o di trasjòrmazìo-
ne cistica se prevalgono i fenomeni colliquativi.
Frequentemente la lesione esita in un'area di steaiosi
focale.
9. Lesioni diffuse
Lo studio «per immagini>' delle lesioni diffuse epa-

fig. XXL20. Ascesso epatico. TC con scansione contrastografica. La
lesione ascessuale (freccia) assume un carattenstico aspetto «a bersa-
gliM nel quale il cerchio centrale marcatamente ipodenso è costitui-
to dalla componente colliquata, l'alone periferico dalla capsula. Nel
caso presentato non sono apprezzabili bollicine gassose nel contesto
della lesione.
tiche è complemento utile (ma non sempre
bile!) alla diagnostica clinica ed ematochimica. La ca-
ratterizzazione delle singole epatopatie richiede pres-
soché costantemente il ricorso all'agobiopsia.
9.1. Epatopatie acute
Rientrano in questo contesto l'epatite virale, la colangi-
te, la sindrome da shock tossico, la brucellosL.
All'ecografia il fegato ha dimensioni normali o è
lievemente aumentato di volume e nella maggior parte
Fig. XXI.21. Trauma epatico. Scansione TC contrastografica in poli-
traumatizzato. Nel segmento 7 si apprezza un 'area intraparenchimalc
(freccia nera), a orientamento trasversale, a contorni irregolari, estesa
perifericamente fino in sede capsulare (punta di freccia bianca), priva
di c.e. Le caratteristiche della lesione sono in accordo all'ipotesi dina-
tura post-traumatica (ematoma intraepatìco). Anteriormente al lobo si-
nistro epatico e nella rctrocavità degli epiploon è identificabile versa-
mento peritonealc. Nel contesto della parete postcrolaterale destra del
torace, al dl sopra dei muscoli intercostali, è evidenzi abile un diffuso
infarcimcnto ematico (asterisco).
509
dei casi presenta ecostruttura normale; se è
ta atrofia gialloacuta, ha dimensioni ridotte ed eco-
struttura ipoecogena disomogenea. TC e RM non
hanno sostanziali indicazioni diagnostiche.
9.2. Steatosi
Associata a numerose condizioni patologiche (obesità,
iperalimentazione, a\coolismo, diabete, fegato posi-epatiti-
co, sindrome di Cushing, chemioterapia), è determinata da
iperaccumulo di trigliceridi negli epatociti.
L'ecografia evidenzia caratteristicamente una tes-
situra omogenea di echi parenchimali di piccole di-
mensioni e alta intensità («fegato brillante»), che de-
terminano cospicua attenuazione del fascio ultrasono-
ro in profondità rendendo male esplorabili i segmenti
profondi del lobo destro (fig. XXI.22). Questa atte-
nuazione, dovuta all'aumento di interfacce acustiche
all'interno dell'epatocita (vacuolizzazione citoplasma-
tica), induce una drastica riduzione dell'ecogenicità del
rene destro (importante riferimento per la diagnosi!),
rende meno evidente il diaframma e tende a «cancella-
re>> l'iperecogenicità degli spazi portali. La steatosi è
quasi sempre accompagnata da aumento di volume del
fegato e può presentarsi anche in forma «focale>! (stea-
tosi ((Q zolle»), con localizzazione parenchimale assai
variabile e spesso bizzarra (fegato «a carta geografi-
ca>J). La steatosi può essere causa di mascheramento di
lesioni focali all'indagine ecografica (ma anche alla
TC!). Aumento diffuso dell'ecogenicità parenchimale
del fegato può riscontrarsi anche nelle epatopatie cro-
niche (fibrosteatosi: attenuazione posteriore del fascio
più marcata per la componente fibrosclerotica!) e nel
fegato da stasi (attenuazione posteriore del fascio as-
Fig. XXI.22. Stcatosi epatica. Nella scansionc ccotomografica il fega-
to (F) presenta echi di piccole dimensioni e alta intensità risultando nel
complesso notevolmente piil ecogeno del rene destro (R), che costitui-
sce valido oggetto di confronto.
sente!). Nella steatosi epatica la scintigrafia con ra- nella milza e nel midollo osseo (attivazione macrofag·. · :.[_
diocolloide evidenzia talora l'irregolare distribuzione ca re rispetto ';
intraepatica del radiofarmaco (alterazioni della fun- grafm, una m1ghore valutaziOne del volume epatico de' >j·
zione e della struttura del fegato indotte dalla presenza circoli porto-sistemici (soprattutto retroperitone;li!/ · ·1
sostituiva di tessuto fibroso!). La RM, soprattutto con L'accumulo di ferro (superparamagnetico!) nei nodé ·
sequenze specifiche basate sul «chemical shift)), è uti- di rigenerazione rende conto della loro agevole
le per lo studio delle aree sospette (steatosi «a zolle»; duazione alla RM (lesioni focali ipointense nelle se-
lesioni focali non steatosiche, tumorali e non). La re quenze SE e GE!).
dimostra la diminuzione del valore di attenuazione del
parenchima (importante la valutazione comparativa con 9.4. Emocromatosi
la milza e nei casi più avanzati con i grossi vasi san-
Si distinguono forme primarie (con accumulo di ferro
guigni').
in vari organi, cirrosi, ipertensione portale, insufficienza
cardiaca congestizia per compromissione della funzione
9.3. Cirrosi miocardica) e jm-me secondarie (con accumulo di ferro ne!
sistema reticoloendoteliale del fegato e della milza: talasse-
È l'evoluzione finale di affezioni irreversibili in grado
mia; emosiderosi).
di indurre un danno epatico cronico ed è caratterizzata da
fibrosi diffusa dei sinusoidi portali e rigenerazione epatoci-
taria nodulare. Su base eziologica la cirrosi può essere Alla re il fegato presenta aumento diffuso del
alcoolica, virale, postnecrotica, biliare, cardiaca, metaboli- valore di attenuazione (fino a più di 70 UH nella scan-
ca, da farmaci, ereditaria. La funzione epatocitaria com- sionc diretta). La RM evidenzia la marcata riduzione
promessa induce ittero, edema, coagulopatia, ipertensione del segnale parenchimale nelle sequenze Tl- e T2-
portale con varici gasiroesofagee, splenomegalia, ascite ed pesate e, almeno nei casi conclamati, consente di porre
encefalopatia. la diagnosi conclusiva. Di scarso interesse, viceversa,
sono le alterazioni rilevabili con l'ecotomografia.
Finalità dello studio «per immagini}> non è l'effet-
tuare la diagnosi di cirrosi (che è clinica e istologica), 9.5. Lesioni neoplastiche infiltrative
ma determinare il volume del fegato, valutarne la
vascolarizzazione e lo stato ìpcrtensìvo portale, indivi- Alcuni tumori maligni (epatocarcinomi, linfomi, meta-
duare precocemente l' epatocarcinoma. stasi da neoplasia mammaria e da me!anoma) possono pre-
t ecografia (fig. XXI.23) è l'indagine di prima istan-
za e consente di filevare: alterazioni volumetriche (ri-
dotte dimensioni del lobo destro; ipertrofia compensa-
toria talora marcata dei segmenti II e III e del lobo cau-
dato); alterazioni morfostrutturali (ecostruttura paren-
chimale grossolanamente disomogenea; margini epati-
ci bozzoluti nei casi di cirrosi macronodulare); altera-
zioni vascolari (vasi portali intraepatici e vene sovrae-
patiche spesso compressi, dislocati e a decorso scoli e-
tico per la presenza di noduli di rigenerazione; ricana-
lizzazione delle vene paraombelicali; trombosi portale).
Consente inoltre di localizzare lesioni nodulari che van-
no sempre considerate con sospetto (epatocarcinoma?)
e assoggettate a biopsia. È importante sottolineare che
nelle forme micronodulari l'ecografia può risultare as-
solutainente normale. L'eco- e il color-Doppler con-
sentono uno studio accurato deli' ipertensione portale
(vedi paragrafo XXI.ll ). La Scintigrafia con radio- Fig. XXI.23, Cirrosi epatica. L'ecotomografia evidenzia la diffusa di-
somogeneità ecostrutturale del fegato (F) i cui margini (punte di frec-
colloide evidenzia la ridotta captazione epatica e im- cia), ben dimostrabili per la presenza di versamento ascitico
portanti irregolarità di distribuzione dd radio farmaco sono visibilmente irregolari e bozzoluti per la presenza di processi rl·
associate a spleno.megalia e ad aurrietitata captazione generativi parenchimali nodulari.

,. ntare modalità di diffusione epatica di tipo infiltrativo,
estesamente il parenchima epatico senza indur-
re alcun reperto nodulare.
Possibili rilievi diagnostici, peraltro poco specifi-
ci, sono: epatomegal_ia.' dison:ogeneità_rarenchimal.e
diffusa, ridotto coefficiente d1 attenuaziOne parenchl-
male alla TC, con c.e. scarso e a distribuzione diso-
mogenea.
1O, Palologia vas colare
Sindrome di Budd-Chiari. Può essere indotta da una
serie di affezioni (tumori epatici, renali, surrenalici, sarco-
mi della vena cava inferiore e dell'atrio destro, policitemia
vera, emoglobinuria parossistica notturna, LES, postpar-
tum, uso di contraccettivi orali) che determinano ostruzione
delle vene sovraepatiche. Si manifesta con ipertensione
tale, asci le e insufficienza epatica (necrosi centrolobulare).
Jllobo caudato, dotato di efferenze venose autonome, è
tualmente risparmiato e va incontro generalmente a ipertro-
fia compensatoria. La diagnosi è posta senza difficoltà con
l'ecografia (evidenza di trombosi delle vene sovraepatiche
e della cava inferiore), specie se corredata dall'analisi del
flusso mediante eco-Doppler e (flusso
assente; determinazione dell'estensione della trombosi;
ricanalizzazione del tromba). Agevole è la dimostrazione
dell'ascite. La TC dimostra l'aumento di volUme del fegato
e la presenza di aree ipodense e disomogeneità parenchima-
li diffuse (quadro analogo si riscontra in pazienti con insuf-
ficien:;:a cardiaca congestizia), ma distingue con difficoltà
dal parenchima le vene sovraepatiche ttUmbizzate. La RM
e l'angio-RM consentono di valutare compiutamente l'in-
tero quadro clinico.
Trombosi portale. Consegue nella maggior parte dei
casi al rallentamento del flusso portale nei cirrotici, all'o-
struzione della vena porta da parte di linfoadenomegalie
ilari epatiche e pancreaticoduodenali, alla sua invasione da
parte di neoplasie (epatocarcinoma, carcinoma pancreatico,
metastasi epatiche) o al suo coinvolgimento flogistico {pan-
creatite o colecistite acuta). Si estende frequentemente alla
vena splenica, alla vena mesenterica superiore e alle dira-
mazioni portali intraepatiche. La diagnosi è posta senza dif-
ficoltà con l'ecografia (aumento di volume della vena
porta, echi di struttura intraluminali). Eco- e color-Doppler
consentono di valutare con maggiore accuratezza trombosi
di recente insorgenza (tromba anecogeno non differenziabi-
le dal vaso pervio!), ricanalizzazioni interne del trombe e
circoli collaterali epatopeti (cavernoma portale). La TC
, dimostra la mancata opacizzazione da parte del MdC della
ì- porta trombizzata (fig. XXI.24). Buona l'accuratezza
l
d!agnostica della RM, specie con l'uso di sequenze GE.
511
Fig. XXI.24. Trombosi porlale. Scansioni TC in fase contrastografica
di redistribuzione. In A il tronco portale principale (punte di freccia) è
aumentato di calibro e non opacizzato dal MdC per la presenza di un
voluminoso trombo non neoplastico (ipodenso!). Ne! legamento epa-
toduocjenale sono inoltre apprezzabili numerosi vasi vcnosi dilatati (frec-
cia), meglio visualizzabili in una scansi one trasversale più caudale (B),
espressivi di varìcosità diffuse periportali (cavernoma portale).
Talora può essere indicata la biopsia del trombo, soprattut-
to in presenza di cirrosi, per escludere la natura neoplastica.
l L Ipertensione portale
La diagnosi di ipertensione portale è posta sulla
base di rilievi clinici e «per immagini». Questi ultimi
assumono rilievo:
- nella valutazione delle alterazioni emodinamiche (cir-
coli collaterali porto-sistemi ci; trombosi; varici);
- nello studio delle altenaioni anatomiche volumetriche
e morfostrutturali del fegato e della milza;
- nella ricerca della sede dell'ostacolo -(preepatico;
intraepatico; postepatico);
- nella determinazione della natura del!' ostacolo:
trombosi parziale o completa nelle jòrme
e/te: congenita (cavernoma della porta); da com-
pressione o invasione (pancreatopatie, tumori del-
l'apparato digerente, tumori retroperitoneali); da
rallentato flusso (complicanza di un'ipertensione
portale da causa intraepatica);
- cirrosi nelle sue diverse varietà e processi espansi-
vi epatici nelle Jm·me intraepatiche;
- trombosi delle vene sovraepatiche (sindrome di
Budd-Chiari), lesioni della vena cava inferiore,
insufficienza cardiaca congestìzia, nelle forme
postepaticlte;
- nel controllo della situazione postoperatoria (derivazio-
ni porto-sistemiche);
- riella terapia d'urgenza di complicanze emorragiche.
Le tecniche «per immagini» utilizzate nello studio del-
l'ipertensione portale sono riportate, con commenti relativi
alloro ruolo, in tab. XXI.2.
512
TABELlA XXI.2. TECNICHE «PER ll\-IMAOJND> D1 STUDIO DELL'I-
PERTENSIONE PORTALE.
Ecotomografia e tecniche Doppler:
Consentono:
l 'analisi dimensionale e strutturale del fegato e della milza;
lo studio dell'asse venosa spleno-mesenterico-portale;
la ricerca di eventuali ostruzioni;
la dimostrazione di circoli collaterali e varici;
l'individuazione di ascite anche di minima entità (100 mi);
l'analisi quantitativa del flusso portale;
il controllo delle anastomosi porto-sistemiche.
TC:
Consente di ottenere i rilievi di cui sopra in forma panoramica
(ricostruzioni multiplanari e tridimensionali!), ma non l'anali-
si direzionale e quantitativa del flusso portale.
RM:
Con sequenze sofisticate consente di ottenere, oltre a informa-
zioni morfologiche, anche informazioni flussimetriche.
Angiografia:
L'arteliografia del tripode celiaco, dell'arteria mesenterica
superiore ed eventualmente dell'arteria mesentcriea inferiore
dimostrano in maniera panoramica e completa il sistema por-
tale (fase di ritorno venosa!) individuando con precisione la
sede dell'ostacolo e l'entità dei circoli collaterali porto-siste-
mici; non consentono, peraltro, valuta7ioni flussimetriche. La
flebografia delle vene sovraepatichc e della vena cava inferio-
re può essere importante in casi selezionati (rilievi pressori!).
Esame per os del tubo digerente:
Permette la dimostrazione di varici esofagogas!liche (anche se
in maniera meno accurata rispetto all'endoscopia).
Il controllo dci risultati ottenuti dopo interventi percu-
tanei o chirurgici di deril'azioue porto-sistemica (shunt
porto-sistemieo intraepatico) è affidato in prima istanza
all'ecografia (fig. XXL25A) e all'eco-Doppler (visualiz-
zazione dell'anastomosi vascolare; valutazioni flussimetri-
che sulla presenza e sulla direzione di flusso in corrispon-
denza dello shunt; determinazione della portata ematica
residua della vena porta all'ilo epatico). In caso di precaria
visualizzazione dell'anastomosi (meteorismo!), è necessa-
rio ricorrere alla TC spiroidea, all'angio-RM o in ultima
istanza all'arteriografia selettiva del tripode celiaco e
dell'arteria mesenterica superiore, che permette di valu-
tare, oltre alla pervietà dello shunt, il risultato funzionale
globale (con particolare riferimento alla situazione varico-
sa): in c'aso di anastomosi porto-cavale, l'indagine mostrerà
l'opacizzazione simultanea del confluente portale, di un
tratto della vena porta e della vena cava inferiore; in caso di
anastomosi spleno-renalc, l'opacizzazione della vena sple-
nica e della vena renale sinistra. Informazioni più fini sono
ottenibili mediante cateterismo diretto dell'anastomosi
attraverso la vena cava inferiore (fig. XXI.25B e C).
L'angiografia assume ruolo importante nel trattam .
dell'emorragia da J:ottura. di. varici (la sed.e p
quella esofagogastnca). S1 dimostrano eff1cac!, in propo ._
l' e1.nbolizzazi?ne o la sclerotizzazione dir.etta delle
c1 mggmnte per v1a percutanea attraverso la vra portale cat _
terizzando selettivamente la vena gastrica sinistra, e la ere e_
zione di uno shunt porto-sistemico intraepatico per via tra::_
sgiugulare (v. paragrafo XXXIX.2.2). Trattasi per lo più d'1
interventi di assoluta emergenza.
12. La radiologia del fegato trapiantato
La valutazione di eventuali complicanze insorte dopo il
trapianto ha luogo in prima istanza mediante TC ed eco-
Doppler. Alla TC il fegato trapiantato presenta un caratteri-
stico alone ipodenso attorno alla vena cava inferiore e ai
peduncoli portali intraepatici dovuto all'accumulo /infatico
perivascolare che consegue alla mancata anastomizzazione
dei vasi linfatici. L'ischemia parenchimale conseguente
all'ostruzione dell'arteria epatica si manifesta con aree ipo-
dense, disomogenee, a distribuzione lobare o segmentaria.
Bilomi, ascessi ed ematomi possono essere agevolmente
individuati. L'eco-Doppler consente di rilevare con mag-
giore precisione l'ostruzione dell'arteria epatica e delle
vene sovraepatiche (per questa indicazione può rendersi
necessaria, in seconda istanza, l'angiografia).
Fig. XXI.25. Anastomosi porta-cava. Anche se l'ecografia (A) con·
sente spesso l' individuazione diretta dell'anastomosi (F "'fegato; P"'
vena porta; C== vena cava; freccia= tenue falda ascitica) c importan·
ti valutazioni (eco-Doppler!), il controllo delle anasto·
mosi porta-cava richiede talora lo studio per via flebografica median·
te cateterismo diretto transanastomotico. In B il MdC è stato iniettato
nella vena porta (P) cateterizzata per via transfcmorocavalc attraver-
so l'anastomosi porta-cava (A); per l'inversione del flllsso si ha dre-
naggio nella vena cava inferiore (Cl); manca la progressione del MdC
nelle branche portali dei segmenti inferiori di destra (frecce) a causa
dell'elevata pressione in essi vigente. In C il MdC è stato iniettato
nella vena splenica (S); lo scarico ha luogo, come atteso, nella
cava inferiore (Cl). Sono indicati i valori prcssori in cm di H20 nel
diversi distretti.

COLECISTI E VIE BILIARI
Nello studio della colecisti l'approccio mediante
ecografia è «vincente» per l'elevata accuratezza dia-
gnostica raggiunta_ in molti di patologia, c?n pre-
parazione del uso ct: MdC,
con rapida e ubrqmtana drsponibJhta. La coleczstogra-
(Ia per os, metodica fondamentale in passato, è utiliz-
·zafa hi seconda istanza soprattutto nella valutazione
preterapeutica di alcuni tipi di litiasi.
Nello studio delle vie biliari l'ecografia è molto
importante, ma presenta limiti nella valutazione del
tratto terminale del coledoco e della papilla di Vater
(gas duodenale e colico!). La colangiografia endove-
nosa, metodica di largo uso in passato, è divenuta del
tutto obsoleta (i MdC esaiodati colangiograf1ci non
sono più prodotti dal 1997): suo prezioso sostituto
sono la colangio-RM «diretta», senza cioè uso di
MdC, realizzata con sequenze <<dedicate>> che esaltano
il segnale proveniente dai fluidi stazionari, e la co/an-
giografia a RM con MdC paramagnetico a escrezione
biliare. Il ricorso alle co/angiografie strumentali (per
via retrograda endoscopica o percutanea transepatica),
metodiclle invasive ma di grande accuratezza diagno-
stica e «permissive» dal punto di vista terapeutico, è
quasi sempre finalizzato alla realizzazione di procedu-
re interventistiche. Ruolo importante, soprattutto per
le valutazioni di ordine funzionale, assume la cole-
scintigrafia. TC, RM e angiografia assumono impor-
tanza nella valutazione dell'operabilità deì tumori.
l. Esame diretto
In condizioni normali non fornisce alcuna eviden-
za diretta della colecisti e delle vie biliari. In condi-
zioni patologiche può dimostrare molteplici reperti
(tab. XXII.! e fig. XX!l.l).
Viene eseguito con paziente in decubito prono e fianco
destro lievemente sollevato per dissociare proiettivamentc
CAPITOLO XXII
GIORGIO CITTADINI E GIUSEPPE CITTADINI
l'area colecistica dalla colonna vertebrale. Un preliminare
clistere di pulizia potrà consentire di eliminare dalla flessu-
ra destra del colon gas e feci (che costituiscono sempre
causa di difficoltà analitiche).
TABELLA XXII. l. POSSIBILI RILIEVI ALL'ESAME DIRETTO DELLA
REGIONE EPATOCOLECISTICA.
l. Bile calcica;'
2. Idrope ed empiema della colecisti;
3. Colecisti «a porcellanm>;h
4. Calcoli totalmente o parzialmente radiopachi;
5. Calcificazioni linfonodali (tipica quella dellinfonodo cisti-
co di Mascagni);
6. Calcificazioni epatiche (v. paragrafo XXI. l);
7. Calcificazioni vasali (aneurismi dell'arteria epatica);
8. Aerobilia (incontinenza dello sfintcrc di Oddi; pregressa
papillosfinterotomia; pregressa anastomosi chirurgica o
fistola biliocnterica; colangiti da anaerobi);
9. Gas all'interno di un calcolo (segno della Mercedes-Benz:
il gas ha disposizione a Y invertita nel contesto di
ma gine di calcolo non direttamente apprezzabile);
10. Pneumatosi colecistica.
L'occumulo di carbonato di calcio nella bile, di una oslruzionc ero·
nica del cislico, la rende più o meno inlcnsamcnle radiopaco (aspcllo simile a
una colecislografia!)
La parete colccislica è più o meno complclamcnlc «a guscim> o <ia
chiazze» csilo di una cokcistilc cronica o in di una
colecistosi ipcrplaslica (ialocalcinosi).
2. Ecografia
L'ecotomografia è quasi sempre indagine di prima
istanza nello studio della patologia della colecisti e
delle vie biliari. Offre risultati di grande accuratezza
nella litiasi biliare, nelle colecistiti e colecistosi, nei
tumori. Ha importanza nello studio degli itteri
tivi. Consente la valutazione della contrazione coleci-
stica (importante nello studio delle discinesie).
È necessaria !a preparazione del paziente con carbone ve-
getale onde ridurre il metcorismo intestinale e digiuno pro-

Fig. XXII.l. L'esame diretto della regione epatocolecistica. In A la
colecisti è tcnuemente delineata in lutto il suo contorno (frecce) per
l'intenso contenuto calcareo della bile vistosamente sedimentata nel
fondo colecistico in stazione eretta; nel cistico è incuneato un calco-
lo radiopaco; all'ombra colecistica è sovrapposta l'ombra renale
destra. In B la parete colecistica (CO) è diffusamente calcificata «a
porcellana)). In C in presunta sede colecìstica sono presenti calcoli
sfuccettati tenucmente radiopachi (C). In D, in paziente sottoposto a
colecisto-digiunostomia (freccia curva), la colecisti (C) e la via bilia-
re principale (VBP) sono direttamente visibili per la aerobilia
tante.
tratto da almeno 8 ore onde garantire la presenza di un ade-
guato quantitativo di bile nelle vie biliari extraepatiche e nel-
la colecisti, la distensione de!le quali risulta del tutto fonda-
mentale per una buona apprezzabilità dei reperti.
L'esame è effettuato a paziente inizialmente in decubito
supino, con approccio sottocostale, in inspirazione profonda
per poter utilizzare la finestra acustica epatica, e successiva-
mente in decubito obliquo posteriore sinistro, con approccio
intercostale, in espirazione profonda per allontanare l'aria dai
seni costodiaframmatici. Si eseguono scansioni longitudina-
li e trasversali rispetto ali 'asse principale della colecisti e del-
la via biliare oggetto di valutazione.
Lo studio del distretto biliare si articola, senza soluzione
di continuo, in tre fasi sequenziali: valutazione delle vie bi-
liari Ìf!traepatiche, della colecisti, della via biliare principale.
In condizioni normali i dotti biliari segmentari,
collassati, hanno calibro di circa l mm e non sono
quindi visualizzabili. Divengono apprezzabili, in caso
di ectasia lieve, negli spazi portali accanto ai relativi
rami venosi di cui duplicano il profilo (immagine «a
Fig. XXII.2. Ecotomografia del fegato in paziente con ittero ostrutti.
vo (ostruzione litiasica del coledoco terminale). Alcuni rami biliari
intraepatici dilatati convergono con decorso tortuoso verso l'ilo epa:
tico nella via biliare principale {asterisco); si genera nel complesso il
caratteristico quadro del «caput medusae)).
canne di fucile>>). L'ectasia marcata interessa i rarnì
subsegmentari e causa un aumento cospicuo del
numero dei dotti visibili; questi, spesso molto volumi-
nosi (oltre 2 cm di calibro!), tendono a convergere
verso l'ilo («caput medusae») con decorso tortuoso
(fig. XXII.2). I dotti epatici destro e sinistro e il dotto
cistico sono in genere riconoscibili anche quando non
dilatati.
La colecisti appare ovalare nelle scansioni trasver-
sali e piriforme in quelle longitudinali (fig. XX!l.JA e
B); ha lume anecogeno delimitato da una sottile pare-
te ecogena continua e regolare, talora improntata dal
duodeno e dal rene destro. In fase postprandiale ha
dimensioni ridotte e pareti contratte, ispessite e pluri-
stratificate (fig. XXII.JC e D).
La via biliare principale è apprezzabile nella mag-
gior parte dei casi. Generalmente, può essere seguita
lungo tutto il suo decorso a eccezione del tratto retro-
pancreatico e duodenale visualizzati incostantemente
(gas intestinali!). Assume rapporti di contiguità con la
vena porta posteriormente e l'arteria epatica nel lega"
mento epatoduodenale.
La bile, come il sangue, ha ecostruttura liquida
pura, sì che è talora difficoltosa la differenziazione dei
dotti biliari ectasici dai vasi sanguigni (color-
Doppler!).
Nello studio delle vie bilimi assumono importanza l'e"
cografia intraoperatoria e laparoscopica che consentono
di localizzare calcoli nella via biliare principale
tandosi alternativa alla colangiografia intraoperatoria!) e dJ
«guidare» resezioni epatiche.
 à;Jecisti e Vie Biliari 515

Il MdC, liposolubile, viene assorbito nell'intestino

tenue, penetra in circolo ove si lega all'albumina e alle
alfa-2-globulìne plasmatiche e perviene quindi, attra-
versO il circolo portale, al fegato dove è coniugato con
acido glicuronico e acquisisce una netta idrosolubilità.
La bile tenuemente iodata progredisce lungo i dotti e
penetra nella colecisti attraverso il dotto cistico dopo
aver riempito la via biliare principale. Nel contesto
della colecisti, in un tempo dell'ordine di alcune ore,
ha luOgo un importante riassorbimento idrico con
seguente concentrazione di circa l O volte del MdC.
Una radiopacità della bile sufficiente a fini diagnosti-
ci è r"aggiunta tra la 12" e la 16" ora dall'assunzione del
MdC (fig. XXI1.4).

Circa il 35% del MdC viene eliminato per via renale

Fig. XXIIJ. Ecotomografia della colecisti. Scansioni trasversali (A e
C) e longitudinali (B e D) della colecisti ottenute prima (in alto) e
dopo (in basso) pasto colecistocinetico. A digiuno, la colecisti appa-
re delineata da pareti eco gene sottili e regolari (frecce) e da lume eco-
privo disteso dalla bile; in fase postprandiale, il lume appare ridotto
di volume e le pareti, contratte, assumono un caratteristico aspetto a
s1rati multipli. F =fegato; VC! =vena cava inferiore.
dopo passaggio retrogrado epatocita-sangue e previa libera-
zione dal legame proteico. Il MdC che perviene con la bile
nell'intestino tenue in parte prosegue verso il colon ed è
espulso con le feci, in parte è riassorbito e riveicolato al
fegato con conseguente nuova escrezione nella bile (circolo
enteroepatico).
All'atto dello studio radiologico verrà anzitutto ricerca-
ta radioscopicamente la colecisti e radiografata con com-
pressione dosata prima a paziente supino e poi in stazione

3. Colecistografia orale
Èuna metodica radiologica contrastografica utiliz-
zata in seconda istanza nello studio «per immagini»
della colecisti, con poche ma specifiche indicazioni
a volte a integrare i dati ottenuti con l'ecotomografia. 11
MdC è somministrato per via orale 12-16 ore prima
dell'inizio dell'indagine. I casi di mancata opacizza-
zione della colecisti o di opacizzazione troppo tenue ai
fini diagnostici (cosiddette «colecistografie adiagno-
stiche») sono frequenti e costituiscono il hmite princi-
pale della metodica.
I MdC più usati per la colecistografia per os sono
l'acido iopanoico (Cistobil) e l'acido iocetamico
(Coiebrin). Vengono somministrati al termine del
pasto serale (lievemente arricchito in grassi in caso di
,_ uso dell'acido iopanoico, o viceversa privo di grassi in
caso di uso dell'acido iocetamico), alla dose rispetti-
Fig. XXII.4.ll tono d'ombra colecistografico. È usualmente indicato
l· vamente di 3 g e di 4,5 g (6 compresse da 0,5 go da con valori crescenti da l a 4 a seconda che sia: inferiore, uguale o
li o.,75 g frazionate in circa mezz'ora}. Il paziente superiore a quello della costa più vicina, o addirittura superiore a
. nmarrà quindi digiuno fino al momento dell'indagine. quello del peduncolo del corpo vertebrale più vicino.
516
eretta; si assumerà quindi un radiogramma panoramico con
paziente prono in proiezione obliqua posteriore destra. I
risultati ottenuti saranno valutati immediatamente sì da
poter eventualmente completare l'indagine con ulteriori
proiezioni o con le prove di contrazione colecistica (v. para-
grafo XXII.l8).
Le cause che possono essere alla base della mancata
opacizzazione tolecistica sono riportate in tab. XXII.2.
TABELLA XXII.2. POSSIBILI CAUSE DI MANCATA OPACIZZAZIONE
DELLA COLECISTI.
1. Assunzione mancata o troppo tardiva del MdC
2. Ostruzione esofagea o pilorica: ritenzione in diverticoli di
Zenker!
3. Ritardato svuotamento gastrico (ad esempio: gastroparesi
diabetica)
4. Vomito
5. Turbe dell'assorbimento intestinale
6. Diarrea
7. Ipodisponibilità di albumina plasmatica
8. Insufficienza epatocellulare
9. Calcolo incuneato nel cistico o nell'infundibolo
10. Colecistostasi
11. Mancata concentrazione del MdC a livello eolecistico
12. Riassorbimento del MdC a livello colecistico
13. Carcinoma della colecisti
14. Colecisti scleroatrofica
15. Pregressa non riferita colccistectomia.
La realizzazione della colecistografia orale è opportu:
namente evitata, stante la bassa probabilità di successo,
quando la bilirubinemia totale è superiore a 3 mg/1 00 mi, in
caso di insufficienza epatica conclamata, in presenza di
turbe dell'assorbimento intestinale dei grassi.
Nel colecistogramma normale è di norma eviden-
ziata la sola colecisti (fondo, corpo e infundibolo), che
si proietta in decubito prono tra l'l l' e la 12' costa,
alquanto più in alto in decubito supino, e si disloca più
o meno marcatamente in basso e medialmente in orto-
stasi. In fase di contrazione provocata è spesso visua-
lizzabile il dotto cistico, ma solo occasionalmente, e
senza possibilità di sicuri rilievi diagnostici, il coledo-
co. L'infundibolo è spesso ristretto per l'ipertono dello
sfintere di Li.itkens; il p1imo tratto del dotto cistico ha
aspetto serpiginoso «a corona di rosario» per la pre-
senza delle valvole di Heister.
Costituiscono attualmente· indicazioni della:coleci-
stografia per os:
- la valutazione delle malformazioni colecistiche (v.
paragrafo XXII.l2);
- l'analisi «fine» della parete colecistica nelle co{_
cistosi (v. paragrafo XXII.l6); e
- la valutazione della natura colesterinica dei ca/.
coli e del contenuto calcico (radiopacità!) com
fase preliminare all'effettuazione di una terapi:
litolitica con sali biliari;
- lo studio funzionale della colecisti mediante prove·
di contrazione (v. paragrafo XXII.l8).
4.TC
La TC della colecisti e delle vie biliari è condotta
con modalità simili alla TC del fegato, ma l'acquisi-
zione spiroidea volumetrica consente di meglio adatta-
re tecnicamente la finalizzazione dell'indagine alle
esigenze delle piccole strutture canalicolari biliari. La
TC è utilizzata come complemento dell'ecografia
nello studio degli itteri ostruttivi neoplastici, per la
migliore definizione dell'estensione locale delle
masse intra- ed extraepatiche. Trova indicazioni a sé
nella :dimostrazione di perforazioni subacute della
colecisti e nella valutazione combinata del pancreas
(pancYeatiti acute biliari, stenosi biliari da pancreati-
te cronica). La disponibilità di MdC a escrezione
biliare più sicuri di quelli colangiografici tradizionali
potrà nel futuro estenderne le indicazioni a una vera e
propria colangio-TC.
Per la valutazione globale della colecisti e delle vie
biliari è generalmente sufficiente un'unica acquisizione in
apnea con strati di 5 mm di spessore e ricostruzione a inter-
valli di 2-3 mm sì da poter generare immagini multiplanari
di eleVata qualità. La somministrazione e. v. di MdC iodato
uroangiografico consente di evidenziare meglio le vie bilia-
ri in tra- ed extraepatiche grazie ali' <<enhancement)) dei vasi
e del parenchima epatico circostanti, e di valutarne il c.e. e
lo spessore della parete (alterati in corso di flogosi e neo-
plasie). La scansione diretta è utile per evidenziare la litiasi
dei dotti intraepatici e della via biliare principale la cui iper-
densità, generalmente modesta, può essere oscurata nella
scansionc contrastografica (per lo stesso motivo è utile evi-
tare l'introduzione di MdC orali iperdensi).
I dotti biliari segmentari sono visualizzati in circa
il 40% dei soggetti normali in forma di strutture ipo-
dense rotondeggianti o lineari adiacenti ai rami porta-
li, e, dato il calibro ridotto (l mm circa), sono meglio
evidenziati nella fase di redistribuzione epatica del
MdC. I dotti epatici propri, il dotto epatico comune e
il coledoco nel suo decorso nel legamento epatoduo·
 · e Vie Biliari
denale e intrapancreatico, sono visualizzati nella mag-
uior parte dei soggetti. In caso di dilatazione i dotti
biliari possono essere sempre evidenziati, almeno fino
allivello dell'ostruzione (fig. XXII.5). La colecisti è
apprezzabile come struttura ovalare di densità liquida
con pareti sottili (l-3 mm), ma la giunzione tra il dotto
cistico, spesso tortuoso, e la via biliare principale non
è sempre definibile.
5. RM e colangiografie a RM
La messa a punto di sequenze a RM: rapide marca-
tamente T2-pesate e la disponibilità di MdC parama-
gnetici a escrezione biliare hanno permesso di svilup-
pare protocolli di studio specifici per l'albero biliare.
Questo studio trova indicazione, in maniera sinergica
allaTC, come complemento dell'ecografia negli itteri
ostruttivi (soprattutto nel sospetto di litiasi coledocica)
e per la migliore definizione dell'estensione locale di
masse in tra- ed extraepatiche. Offre inoltre valide pro-
spettive nelle malformazioni delle vie biliari e in altri
campi a tutt'oggi oggetto di valutazione concreta.
Le ridotte dimensioni delle strutture da analizzare ren-
dono necessario l'uso di sequenze e parametri tecnici che
permettano di ottenere una elevata risoluzione spaziale e di
contrasto. Immagini T l-pesate di 5 mm di spessore, distan-
ziate di 7 mm, ottenibili sia con sequenze SE che GE (que-
ste ultime eseguibili in apnea), sono utili per la valutazione
di piccole masse pi'oducenti ittero; le sequenze GE dopo
iniezione e. v. di MdC paramagnetico, orientate su più piani,
consentono lo studio analitico delle neoplasie dell'ilo epati-
co.
L'introduzione e.v. di MdC a escrezione biliare (Mn-
t- DPDP, Gd-BOPTA, Gd-EOB) produce, dopo una fase di
@nhancement» epatico utilizzabile a scopo diagnostico,
1-
i-
,_
l-
o e nelle vie biliari provocando una marcata iperintcnsità nelle sequenze
:l
Fig. XXII.S. TC del fegato in paziente con ittero ostruttivo. La sean-
,_ >ione contrastografica consente una valida differenziazione tra rami
portali intracpatici (freccia) c dotti biliari dilatati (punta di freccia).
517
una significativa iperintensità della bile nelle sequenze TI-
pesate, quindi una vera e propria colangiografia a RM,
utile per la valutazione morfologica dell'albero biliare (fig.
XX!l.6.)
Sequenze tUrbo-SE o «ibride» marcatamente T2-pesate,
acquisite in 2D o 3D in apnea o con sincronizzazione respi-
ratoria, consentono di annullare il segnale dei tessuti paren-
chimatosi e di porre quindi in risalto il segnale iperintenso
dei fluidi (bile, liquor, urina}: acquisendo le immagini con
spessore di strato di 2-4 mm secondo un piano coronale-
obliquo che comprenda l'intero albero biliare si ·possono
ottenere ricostruzioni di immagini «sintetiche}> delle vie
biliari (colangio-RM diretta) in tempi variabili da pochi
secondi a qualche minuto a seconda delle apparecchiature e
della risoluzione desiderata (fig. XXII.7}.
In condizioni normali i dotti biliari segmentari
sono dimostrabili incostantemente, i dotti epatici pro-
pri nell0-15% dei casi (nel 50% con sequenze colan-
giografiche), la via biliare principale sèmpre. La som-
ministrazione di acqua o di MdC superparamagnetico
per os, previa ipotonizzazione farmacologica gastroin-
testinale, agevolano l'identificazione del duodeno
(punto di repere fondamentale per lo studio del tratto
terminale del coledoco e della papilla). In caso di dila·
tazione tutto l'albero biliare è di norma evidenziato,
almeno fino a livello dell'ostruzione. La colecisti è
Fig. XXII.6. Colangiografia a RM con MdC paramagnetico a escre-
zione biliare. A distanza di l h dall'inizio dell'infusione e. v. lenta di
Mn-DPDP il MdC viene significativamente concentrato nella colecisti
TI-pesate. I.: elaborazione con opportuno algoritmo (MIP) delle imma-
gini ottenute con sequenze veloci GE e acquisizione 30 ha consentito
una buona dimostrazione della colecisti, della via biliare principale c
di alcune diramazioni biliari.
518
Fig. XXII.?. Colangio-RM diretta. Immagine ottenuta mediante
sequenza turbo-SE marcatamente T2-pcsata in apnea. l:ipcrintcnsità
della bile consente di ottenere una immagine <<sintetica» della coleci-
sti e delle vie biliari. La lieve dilatazione dell'albero biliare consente
di meglio rilevare la presenza di alcune immagini rotondcggianti di
«minus» nel tratto terminale del coledoco (frecce), dovute alla presen-
za di formazioni litiasiche difficilmente individuabili all'ecotomogra-
fiu per la sede distale e alla TC per la densità colesterinica.
sempre ben dimostrabile, con caratteristico segnale di
tipo liquido (fig. XXII.8): costantemente elevato nelle
sequenze T2-pesate, variabile in rapporto alla satura-
zione in quelle Tl-pesate (basso nella fase postpran-
diale nella quale il contenuto acquoso della bile è di"
oltre il95%, in progressivo aumento con l'allontanar-
si da questa per la progressiva concentrazione della
bile).
6. Diagnostica radioisotopica
Si utilizzano derivati de Il' acido imminodiacetico
marcati con 99'"Tc, elettivamente captati dagli epatociti
ed escreti con la bile (colescintigrafia). Questa meto-
dica fornisce informazioni importanti sullo stato
morfofunzionale del parenchima epatico, sulle vie
biliari e sulla colecisti.
Dopo somministrazione c.v. del tracciante, si provvede
a segulrne il transito epatico e biliare mediante gammaca-
mera. La registrazione su disco magnetico e l'assunzione di
scintifotogrammi a opportuni inlervalli di tempo a partire
dal momento dell'iniezione fino al 90° minuto, consentono
di documentare tutta la cinetica dell'escrezione biliare (v.
fig. VIII.4}. Dopo l'iniziale fase ematicovasale, l'attività si
localizza a livello epatiCo a partire dal3° minuto; tra il 5° e
Fig. XXU.S. RM. Nelle sequenze T2-pesate la colecisti, in condizioni
di normalità, è sempre bene apprezzabile per l'iperintensità di segnale
della bile. L'eventuale presenza di calcoli è ben dimostrabile, come nel
caso in considerazione, sotto forma di aree rotondcggianti prive di
segnale, di dimensioni variabili, localizzate in sede declive all'interno
del lume colecistico.
il 15° minuto si ha una buona visualizzazione della via
biliare principale e del cistico; intorno a120o minuto la cole-
cisti è per lo più ben dimostrata. In condizioni normali il
tempo di transito del tracciante dal sistema epatobiliare
all'intestino è di circa l ora. Lo svuotamento colecistico
può essere stimolato èon la somministrazione di ceru\etide
rendendone così possibile una valutazione quantitativa.
La valida documentazione di eventuali alterazioni
del parenchima epatico, di ritardi o alterazioni del
flusso biliare, dei tempi di riempimento e svuotamen-
to della colecisti, del grado di dilatazione della via
biliare principale, dei tempi di comparsa del! 'attivi/d
a valle di eventuali stenosi e dell'eventuale rejlusso
duodeno-gastrico, rende particolarmente utile la cole-
scintigrafia (e in pratica sostitutiva della colangiogra-
fia endovenosa) nello studio della malattia del dotto
cistico, della colestasi ostruttiva, nella valutazione
postoperatoria dopo papillosfinterotomia, papillosfin-
teroplastica, anastomosi bilia-digestive, e nell'identi-
ficazione del reflusso duodeno-gastrico.
7. Colangiopancreatografia retrograda
endoscopica
È una metodica di accesso diretto retrogrado al-
l 'albero biliare (e al sistema duttale pancreatico), mo-
deratamente invasiva, caratterizzata da lunghi tempi di
esecuzione e dalla necessità di una stretta collabora-
zione tra endoscopista e radiologo.
A paziente premcdicato con sedativi e anticolinergici
(onde inibire reazioni vagali e ridurre tono e cinesi gastro-
l
Colecisti e Vie Biliari
duodenale), si introduce per via orofaringea un apposito
ndoscopJO a visione laterale, la cui estremità viene posi-
eionata nella seconda porzione duodenale al davanti della
zapilla di Vater. Quest'ultima è incannulata ortogonalmente
pnediante apposita cannula inserita nei canali di servizio
e orientabile dall'esterno. Si inietta quindi
a bassa pressione, sotto controllo radioscopico, un MdC
uroangiografico diluito, prima nel dotto pancreatico princi-
pale e stlccessivamente (ma la scelta sequenziale è influen-
zata dal quesito clinico!), previo cateterismo, nel coledoco.
Si assumono infine radiogrammi mirati, a paziente supino e
prono, nelle proiezioni più idonee per documentare il siste-
ma duttale pancreatico e i dotti biliari.
La percentuale di successo nell'incannulazione della
via biliare principale, in mani esperte, è superiore al 90%.
Le complicanze, costituite da emorragie, pancreatiti acute,
colangiti, lesioni strumentali, reazioni da farmaci, incidono
in ragione di circa il 3% dei casi. Una tecnica adeguata
(bassa pressione di iniezione,·accurato controllo radioscopi-
co onde evitare l'iniezione eccessiva di MdC al di là di ste-
nosi dut!ali, un trattamento antibiotico adeguato dopo l'in·
dagine) e il rispetto delle controindicazioni (pancreatite
acuta criptogenetica, pseudocisti pancreatiche) hanno effet-
to preventivo.
La documentazione anatomica dell'albero biliare è
perfettamente corrispondente alle esigenze di analisi
fine della patologia associata (fig. XXII.9). La papilla
di Vater è valutata per via endoscopica: è possibile
definirne forma, dimensioni, anomalie di sbocco dei
dotti escretori biliare e pancreatico, eventuali lesioni
mucose e neoformazioni. La via biliareprincipale si
dirige verso il dUodeno descrivendo un flesso a conca-
vità sinistra. Lo sbocco nella papi Ila di Vater ha luogo
in genere dopo fusione con il dotto di Wirsung in una
formazione ampollare (ampolla di Vater). Nel colan-
giogramma normale la colecisti non viene opacizzata,
mentre il dotto cistico è quasi sempre bene apprezza·
bile. Se l'iniezione di MdC nell'albero biliare viene
prolungata per visualizzare i dotti epatici propri e i
dotti biliari intraepatici, si può ottenere una mappa
precisa eli tutto l'albero biliare sino alla dimostrazione
dei singoli rami segmentari. L'analisi colangiografica
dei dotti biliari intraepatici è comunque condotta pre-
ferenzialmente con la colangiografia transepatica.
La colangiopancreatografia retrograda endoscopi-
ca (CPRE) evidenzia con precisione dislocazioni dei
dotti biliari, compressioni estrinseche, difetti di riem-
pimento (tab. XXIIJ), stenosi e occlusioni. Per quan-
to le sue indicazioni attuali nello studio delle vie
ri ne configurino un'utilizzazione volta in modo pres-
soché esclusivo a problematiche interventistiche, essa
519
conserva validità diagnostica nei casi di ittero la cui
natura, dopo studio con ecografia e colangio·RM, sia
ancora da determinare (v. paragrafo XXII.20). La
CPRE consente in proposito di dimostrare la sede del-
l'osiruzione biliare (100% di accuratezza), la sua
estensione (specie nelle forme extraepatiche) e la
natura (oltre il 95% di accuratezza in caso di calcolo-
si o di papillite con o senza calcoli; per altre affezioni ·
con l'eventuale aiuto di prelievi di bile per esami col-
turali, del brushing, di biopsie mirate).
TABELLA XXII.3. POSSIBJLI CAUSE DI DIFETTO DI RIEMPIMENTO
DELLA VIA BILIARE PRINCIPALE.
l. Calcoli
2. Bolle d'aria
3. Coaguli
4. Residui alimentari
5. Edema ampollare da pregresso passaggio di un calcolo
6. Fango biliare
7. Impronte vascolari
8. Impronte linfonodali
9. Polipi
IO. Carcinoma del coledoco, dell'ampolla, del duodeno, del
pancreas.
8. Colangiografia percutanea transepa-
tica
È una metodica di accesso diretto anterogrado
al! 'albero biliare, rapida e di facile esecuzione quan-
do vi è dilatazione delle vie biliari, laboriosa e spesso
senza successo quando questa è assente. Nel contesto
degli iter diagnostici, la posizione della CPT è spesso
alternativa alla CPRE (v. paragrafo XXII.20).
Il paziente è premedicato con sedativi. In anestesia
locale si pratica una piccola incisione cutanea sull'ascellare
media nello spazio intercostale subito al di sotto dell'ango-
lo costofrenico esterno destro (accesso alle vie biliari
intraepatiche di destra) o in regione epigastrica previa !oca·
lizzazione ecotomografica del dotto biliare del III segmen-
to (accesso alle vie biliari intraepatiche di sinistra).
Si introduce un ago di Chiba nel parenchima epatico e,
previa rimozione del mandrino, lo si estrae lentamente iniet-
tando piccole quantità di MdC uroangiografico fino a otte-
nere l'opacizzazione di un dotto biliare. Si inietta quindi il
MdC in quantitativo sufficiente a visualizzare l'albero bilia-
re intra- ed extraepatico. Si assumono, infine, radiograrnmi
mirati a paziente supino.
Le complicanze maggiori (coleperitoneo, emobilia,
 9. Colangiografia intraoperatoria
Lo studio radiologico intraoperatorio delle vi
biliari trova indicazione elettiva nella chirurgia
tomica e laparoscopica della litiasi (la sua omissione
con necessità di reintervento per asportazione di
coli coledocici, in paziente sottoposto a colecistecto-
mia per colelitiasi, può costituire evento «colposo>>). È
indagine diagnostica utile, ma non indispensabile in
corso di intervento per altre forme di patologia
biliopancreatica (tumori, pancreatiti), richiedente una
stretta collaborazione tra chirurgo, radiologo e aneste-
sista per garantire la necessaria accuratezza diagnosti- "1!'
ca. Recentemente alcuni centri ne hanno proposto la
sostituzione (per motivi di rapidità e maggiore facilità
di esecuzione) con l'ecografia intraoperatoria.

È eseguita mediante incannulamento del cistico, a cole-

cisti ancora. in sede, e iniezione manuale di MdC uroangio-·
grafico sotto controllo radioscopico con apparecchio porta-
Fig. XXJI.9. La CPRE rende possibile una valida dimostrazione «a tile dotato di intensificatore di luminosità. I radiogrammi
calco» dei dotti biliari segmentari (1-8), dei dotti epatici destro (ED) sono sviluppati e analizzati rapidamente mentre si procede
e sinistro (ES) e della via biliare principale. Nel caso in considcra- alla colecistectomia (fig. XXII. l!).
zioric, a livello della confluenza del cistico è apprezzabile il difetto di
Questa tecnica manuale è passibile di critiche per una se-
riempimento prodotto dalla presenza di un calcolo. Nel dettaglio è
evidenziato il tratto distale delle vie biliari e pancreatiche 'con con-
rie di considerazioni alle quali non faremo qui specifico rife-
fluenza del coledoco (C) e del Wirsung (W) in un tratto comune che rimento. Modernamente vi è tendenza a iniettare il MdC nel-
sbocca nella Il porzione duodenale a livello della papilla. le vie bilia'ri mediante ricorso ad appositi apparati manome-
trici, a pressione via via crescente, assumendo una serie di ra-
diogrammi ai vari livelli pressori (colangiomanometria}.
emoperìtorleo), manifestantisi soprattutto dopo effettuazio-
La colangiografia intraoperatoria ha lo scopo di:
ne di procedure interventistiche, hanno bassa incidenza
(2%) ma sono clinicamente tali da indurre a effettuare la
CPT solo in centri adeguatamente attrezzati. Ciniezione di individuare eventuali calcoli presenti nelle vie bi-
MdC a monte di stenosi duttali, soprattutto quando il siste-
ma biliare non venga drenato successivamente, è frequente
causa di colangiti.

La CPT, grazie all'alta accuratezza diagnostica

dell'ecografia, della TC e della RM, è utilizzata pres-
soché esclusivamente per procedure interventistiche
(fig. XXII.lO). Dal punto di vista diagnostico consen-
te di:
dimostrare la sede del! 'ostruzione biliare (100% di
accuratezza), la sua estensione specie nelle forme
e la natura (90% di accuratezza in
Fig." XXILIO. Apposizione di drenaggio biliare interno in paziente
una valutazione globale); con ittero ostruttivo da carcinoma della testa del pancreas. In A la
individuare e localizzare con precisione calcoli colangiografia transepatica, eseguita con ago di Chiba (punte di frec-
intraepatici; cia), documenta la sede del! 'ostruzione (frecce) c l'entità della dilata-
zione delle vie biliari; in B, l'apposizione di un catetere (frecce) sp1.n·
- ottenere una mappa dettagliata de/l 'albero biliare to oltre il punto di ostruzione rende possibile il drenaggio della b!!C
intraepatico fino a livello subsegmentario utile in duodeno (D) con conseguente riduzione della dilatazione delle YIC
nella stadi azione prechirurgica delle neoplasie. biliari.
 colecisti e Vie Biliari 521

11. Angi0grafia
Lo studio angiografico delle vie biliari e della colecisti
si identifica ln gran parte nello studio angiografico del fega-
to (v. paragrafo XXI.6). In linea generale richiede; il
rismo selettivo del tripode celiaco e dell'arteria mesenteriéa
superiore; il cateterismo superse\ettivo dell'arteria cpatiça
(da cui origina l'arteria cistica) e dell'arteria gastroduode-
nale (dalla quale si dipartono rami che irrorano l'epatico
comune e il coledoco). La sua indicazione principale è la
valutazione prechirurgica del!' estensione vas colare di neo-
plasie biliari (colangiocarcinoma dell'ilo epatico!).

l 12. Malformazioni della colecisti e delle

vie biliari
Fig. XXH.IL Colangiografia. intraopcratoria. Il MdC, iniettato Possono essere del tutto asintomatiche o
mediante apparato manometrico nel cistico, evidenzia ·una situazione te da discinesie, flogosi, calcolosi, o causa di ittero
di normalità della via biliare principale; normale anchC il deflusso in persistente. La caratterizzazione di alcune di esse è
dÙodeno. importante ai fini della corretta cfi
liari (i! più delle volte localizzati in sede interventi chirurgici correttivi.
ca);
individuare e valutare eventuali alterazioni Nella colecisti, l'agenesia, la duplicazione, la sinistro-
posizione, la localizzazione intraepatica parziale o totale,
l·
logiche delle vie biliari e del coledoco;
- valutare la fimzionalità dello sfintere di Oddi
l· mediante misurazioni manometri che sotto stimolo
l farmacologico, elemento importante per la scelta
della tattica operatoria (drenaggio biliare esterno
con tubo di Kehr? papillosfinterotomia? derivazio-
ne
Ì·

IO. Colangiografia postoperatoria trans-

Kehr
È effettuata in genere all'inizio della seconda setti-
mana dall'intervento, iniettando attraverso il tubo a T
di Kehr (introdotto e opportunamente posizionato nel
coledoco in sede operatoria) un MdC uroangiografico
diluito con soluzione fisiologica. !_;indagine è effettuata
sotto controllo radioscopico, con radiografia mirata, sì
da documentare tutto l'albero biliare (fig. XXII. 12). Vi
,, si ricorre allo scopo di dimostrare il ripristino della si-
le tuazione di normalità prima della rimozione del tubo
,.
O·
di drenaggio. Può consentire l'individuazione di cal-
,. coli residui e di stenosi (soprattutto del tratto termina-
lo le. coledoco). Attraverso il tubo di Kehr sono possi- Fig. XXII. 12. CÒlangiografia postoperatoria attraverso tubo a T. Il
MdC, iniettato nel tubo di Kehr (K) le cui branche prossimalc c dista-
bili rilievi radiomanometrici e procedure interventisti-
" che per l'eliminazione di calcoli residui.
le (frecce) si intravvedono nel contesto dell'epatocoledoco, visualiz-
za la via biliare principale e i suoi rami intracpatici.
 522 Capitolo XXi!

sono evenienze piuttosto rare. Meno rara è la presenza di un

vero e proprio meso che sospende la colecisti rendendola
. marcatamente mobile e passibile di torsioni acute (colecisti
<<pendula»). Frequenti le anomalie di forma (colecisti «a
uncinmi, «a berretto frigio») e la presenza di setti e
ti (fig. :XXII.l3) che sepimentano il lume colecistico gene-
rando aspetti pseudodiverticolari e pseudoadenomiomatosi:
tutte possono essere causa di discinesia.
Nel dotto cistico, le anomalie di sbocco (alto o basso
nell'epatico comune), t/i lunghezza (corto o abnormemente
lungo), di decorso (spiroideo anteriore e posteriore con
sbocco sul versante sinistro dell'epatico comune - fig.
XXIL14) e l'atlesione all'epatico mediante bandellette
"fibrose, sono eventi per lo più asintomatici.
Nei dotti biliari l'atresia è la causa più frequente di itte-
ro persistente neonatale. Ha grande importanza J'individua-
zione dei tratti pervi ai fini della scelta dell'intervento cor-
rettivo (anastomosi bìlio-digestiva? porto-enterostomia epa-
tica?) da effettuare sempre precocemente in età neonatale.
La presenza di dotti epatici acc:essori che si aprono nella Fig. XXII.14. Cistico spiroideo. Pancrcatico colangiografia retrogra-
colecisti può essere causa, se misconosciuta, di spandimen- da endoscopica. Il cistico, il cui decorso a partire dalla colecisti (CO)
to di bile dopo colecistectomia. La dilutazione segmentaria è delinealo dalle frecce curve, raggiunge l'epatico comune (E) più
sacculare dei dotti biliari intraepatici (malattia di Caroli), distalmente della norma sboccando sul suo versante sinistro. W=
dotto di Wirsung.
familiare, predispone all'insorgenza di colangiti, calcolosi,
ascessi epatici (fig. XXII.15). l
La-dilatazione cistica congenita del coledoco può assu- no il riconoscimento della quasi totalità delle malfor-
mere un aspetto aneurismatico o diverticolare; quando inte- mazioni colecistiche. Le malformazioni del dotto
ressa la porzione intramurale duodenale si parla di «coledo- cistico e della via biliare principale sono spesso rico-
cocele». nosciute con la colangio-Rl\'1 e nel corso delle colan-
giografie strumentali. La malattia di Caroli è in
l'ecografia e la colecistografia per os consento- genere ben dimostrabile anche con la TC.

l
l
l
Fig. XXII. I S. Malattia di Caroli. Colangio-RM diretta. Nel contesto
del fegato' sono presenti diffusamente arce rotondcggianti a segnale
Fig. XXII. B. Colecisti septa. La colecisti opacizzata appare suddivi- iperintenso di tipo cistico. Tale rilievo è espressivo della di!atazion_e
sa in tre pseudoconcamerazioni da setti che la solcano trasversalmen-
te.
cistica dci dotti biliari intraepatici. La colecisti e i dotti biliari princl·
pali hanno, peraltro, calibro normale. l
J
 Colecisti e Vie Biliari
!3. Calcolosi biliare
È l'affezione più frequente della colecisti e delle
vie biliari. Nel nostro paese circa
di persone, con conseguente pesante Impegno soctosa-
nitario.
Lo studio «per immagini» si prefigge in prima
istanza:
J'indiVI:duazione e la localizzazione dei calcoli;
iJ riconoscimento dì eventuali complif:anze (cole-
cistite acuta e cronica; empiema; perforazione
della colecisti; ostruzione biliare).
[n seconda istanza (in fase di programmazione
tcrapeutica):
_ la caratterizzazione mOJfologicostrutturale dei cal-
coli;
_ la valutazione della morfologia e della funzione
colecistica (ipotonia; sclerosi parietale);
l'individuazione di patologia associata alla litiasi
{epatica e pancreatica).
I calcoli biliari (fig. XXII.16) possono essere colesteri-
l md opigmentan; puri (i meno frequenti.!), misti; combina-
li (nucleo e mantello di diversa composizione chimica).
Tutti contengono minerali e calcio: quando quest'ultimo è
presente in ragione di almeno il 4%, il calcolo è radiopaco
all'esame diretto radiografico (la radiotrasparenza e la
radiopacità pertanto non dipendono dalla natura colesterini-
ca o pigmentaria del calcolo ma dal suo contenuto in cal-
cio!).
I calcoli puri colesterinici, rotondeggianti o ovalari, per
lo più solitari e di dimensioni superiori a l cm, sono radio-
trasparenti. I calcoli puri di bilimbinato di calcio, roton-
deggianti, multipli, piccoli, sono intensamente radiopachi; i
calcoli puri bilirubino-terrosi, simili ai precedenti, sono
radiot:rasparenti: si trovano in genere in sede intraepatica e
nella via biliare principale. I calcoli misti, di forma polie-
drica con superfici lisce articolate con i calcoli contigui, per
lo più numerosi e di dimensioni inferiori a l cm, hanno
radiopacità variabile. I calcoli combinati, simili ai misti per
numero, forma e dimensioni, hanno rispettivamente nucleo
colesterinico puro radiotrasparente e mantello misto tenue-
, mente radiopaco (l o tipo di Aschofl) o nucleo misto tenue-
mente radiopaco e mantello di bilirubinato di calcio più
intensamente radiopaco (2° tipo di Aschoff).
l
· La formazione di calcoli colesterinici è ritenuta secon-
•1 daria ali 'aumento della concentrazione biliare del colestero-
lo o alla riduzione del quantitativo di acidi biliari e fosfoli-
pidi (necessari per la sospensione del colesterolo). La
mazione di calcoli pigmentari è ritenuta secondaria all'au-
1 mento nella bile della bilirubina non coniugata con acido
·1· glicuronico (per ipersecrezione epatica diretta; per deglicu-
.J
rooo.zione batterica o secondaria a diminuzione del pH) .
523
Fattore inducente la formazione di calcoli è la presenza di
nuclei di condensazione costituiti da detriti cellulari, corpi
batterici, essudato fibrinoso infiammatorio. Fattore agevo-
lante l'accrescimento dei calcoli è la stasi biliare (quindi
anche l'ipotonia della colecisti primitiva o secondaria ad·
altera'zioni parietali).
I.:ecografia consente di individuare calcoli nella
colecisti e nei dotti biliari intraepatici con elevata
accuratezza (sensibilità 98%; vpp 94%); la dimostra-
zione o l'esclusione di calcoli nella via biliare princi-
pale è meno accurata e richiede spesso il ricorso alla
e alle colangiografie strumentali.
I -calcoli colecistici appaiono generalmente come
formazioni endoluminali fortemente ecogene con cono
d'ombra posteriore {fig. XXII. l?). In linea generale
non esistono rilievi ecografici espressivi di una natura
chimica definita dei calcoli.
La scarsa componente calcifica (calcoli di formazione
recente) può rendere il cono d'ombra meno netto o del tutto
assente e il calcolo è allora differenziabile da lesioni poli-
poidi solo in base alla maggiore ecogenicità e alla mobilità
con il cambiamento dei decubiti (assente peraltro nei calco-
li incuneati in sede infundibolocistica, inglobati in zolle di
fango biliare o quando la colecisti è scleroatrofica). Il grado
di calcificazione influenza anche la penetrazione del fascio
al di là dell'interfaccìa di riflessione acustica bile/calcolo,
renderido 1'iperecogenicità del calcolo limitata alla zona
mantellare prossimale (alta componente calcifica) o più
estesa in profondità _fino a disegnare totalmente la forma
del calcolo (bassa componente calcifica).
I calcoli possono essere misurati con precisione (le
dimensioni minime rilevabili ecograficamente sono,
in condizioni ottimali, di circa 1 mm) e contati (quan-
do le dimensioni e il numero lo permettono).
Generalmente sono addossati alla parete posteriore
della colecisti (il paziente è supino!); più raramente
galleggiano nella bile (calcoli di colesterina puri).
Possono, infine, occupare completamente il lume
della colecisti {che in tal caso non sarà evidenziabile
per la frequente sclerosi parietale associata).
Ai calcoli colecistici si associano spesso: bile
densa {fine «particolatO>> in sospensione); corpuscola-
to flogistico (grossolani echi in sospensione); fango
biliare (bile di ecogenicità paragonabile a quella del
parenchima epatico: «epatizzazione della colecisti>! -
fig. XXII. 18). Talora sono presenti veri e propri livel-
li fluidi, con stratificazioni di fango biliare di varia
ecogenicità. Raramente, zolle isolate di fango biliare

524
Fig. XXII. l?. Aspetti ecotomografici tipici dei calcoli della colecisti.
Il loro riconoscimento poggia generalmente sul duplice rilievo di
un'immagine cndoluminale fortemente ccogcna (frecce) cui è sotteso
un cono d'ombra posteriore (asterischi) più o meno intenso. A secon-
da dell'entità della componente calcifica c della lcvigatczza della
superficie calcolotica, l'inlcrfaccia ritlet!ente può assumere varie
configura7joni come illustrato nei tre esempi in figura.
possono creare problemi di diagnosi differenziale con
alterazioni iperplastiche parietali.
t calcoli dei dotti biliari intraepatici presentano ca-
ratteristiche ecostrutturali analoghe ài precedenti. Spes-
so hanno disposizione «impilata» (fig. XXII.19A) e il
calcolo prossima! e determina ostruzione del dotto c sta-
>'11'1
Capitolo XXw :'-;:;\t:r.;
Fig. XXII.I6. l calcoli colecistici. Tn A e B cal-
colo radiotrasparente colesterinico, mobile con i
il variare del decubito, visualizzato mediante ,/
per os. In C tre piccoli calcoli
radiopachi di bilirubinato di calcio. In D piccoli
c numerosi calcoli misti «a mclograno)) occupa-
no l'intero volume colecistico; due calcoli colc-
stcrinici più grossi, con orletto completo radio-
pace, sono incuneati nel cistico. fn E cF calco-
lì combinati '<a bersaglio)). In G calcolo combi-
nato del 2° tipo di Aschoff.
si biliare a monte facilitando la formaZione df imovi cal-
coli. Raramente si osserva a monte di un calcolo intrae-
patico.l 'ectasia dei dotti biliari subsegmentari (assOcia-
ta o meno ad aree ascessuali parenchimali dovute al so-
vrapp6rsi di fenomeni colangitici). I calcoli della via bi-
liare principale (fig. XXII.19B), pur presentando ca-
ratteristiche ecostrutturali analoghe, non sono sempre
apprezzabili, soprattutto se localizzati distalmente (gas
duodenale e colico!). In tali casi la valutazione del cali-
bro della via biliare principale può comunque indicare
la presenza di un ostacolo al deflusso biliare e suggerì·
re il ricorso alla colangiografia per dimostrarne la cau-
sa (fig. XXIL20).
I calcoli, indipendentemente dalla loro sede, sono
bene evidenziati dalla colangio-RM come aree roton-
deggianti o ovalari prive di segnale nel contesto della
bile marcatamente iperintensa (segnale tipico dei flui-
di stazionari). Il limite attuale di risoluzione della tec:
nica consente di evidenziare calcoli fino a 3 mm dt
diametro. La morfologia della via biliare e del difetto
di riempimento nel suo contesto rendono possibile dif-
 Colecisti e Vie Biliari 525

fi«. XXII .I S. Colecisti «epatizzata)>. Il fango biliare determina una

tc:Situra di echi fini e di bassa intensità nel lume della colecisti (C),
che assume conseguentemente ecostwttura paragonabile a quella del
parenchima epatico adiacente (F). In corrispondenza del fondo è
apprezzabile un livello con la bile fluida (punte di freccia).

,,_
,,,"" i Fig. XXII.20. Calcolosi delle vie biliari. CPRE. Nel contesto della
oli via biliare principale ectasica si evidenziano difetti di riempimento di
oli forma grossolanamente rotondcggiantc apportati da calcoli multipli
>O· ivi incuneati (C).
lo-
io-
)0· Fig. XXJI.I9. Calcolosi intracpatica (A) c della via biliare principale biliari: i calcoli radiotrasparenti si presentano come
bi· (B). Le immagini classiche del calcolo fortemente riflettente (frCcce) lacune endoluminali rotondeggianti, mobili con le
c del cono d'ombra posteriore (asterischi), appaiono localizzate, nei variazioni di decubito (v. fig. XXII.l6A e B); i calco-
due diversi casi, nel contesto del parcnehima epatico e nel trattò ter-
li più piccoli sono meglio apprezzabili nei radiogram-
il- minale del coledoco (C) cctasico per l'ostruzione secondaria che ne
risllita. D"" duodeno; F =fegato. mi in stazione eretta poiché, galleggiando nella bile, si
e-
stratificano a un livello dipendente dalla loro densità
a-
(menisco di Akerlund - fig. XXII.22).
O· ferenziare con elevata accuratezza l'ostruzione biliare
Jj. litiasica da quella neoplastica.
a- Per precisare la composizione chimica dei calcoli è
"'as necessario ricorrere ad altre indagini. L'esame diretto
consente di dimostrare la radiopacità o la radiotraspa-
li- renza con eventuale orletto calcifico (calcoli colesteri-
re nici!). La TC (fig. XXI!.21) può talora evidenziare
ri· l'architettonica del calcolo e consente, attraverso le
U· misurazioni densitometriche, l'individuazione di
quantitativi di calcio che di per sé non creano radiopa-
ao cità; i calcoli colesterinici puri hanno valore di atte-
n- nuazione inferiore a quello dell'acqua. In linea di prin-
Ila cipio, il successo della TC nella individuazione dei
Ji· calcoli biliari (ovunque localizzati) è insoddisfacente- Fig. XXII.21. Calcolosi della colecisti. La TC, indagine del tutto com·
:c· mente incostante. La colccistografia orale assume plementare nel suddetto quesito clinico, permette di determinare la di"
di importanza per la dimostrazione della normalità fun- sposizione e l'entità della componente calcifica del calcolo (freccia),
:t o rilievo utile in previsione del l'instaurazione di una terapia litolitica. Si
zionale della colecisti, elemento indispensabile per noti la presenza di una piccola formazione litiasica radiopaca nel rene
if· l'instaurazione di un trattamento litolitico con acidi sinistro.
526
14. Terapia non chirurgica della litiasi
biliare
La possibilità di indurre la lisi dei calcoli colesterinici
mediante trattamento orale prolungato con acidi biliari
(acidi chenodesossicolico e ursodesossicolico) ha creato la
necessità di riconoscimento, su base radiologica, delle con-
dizioni che rendono probabile (o viceversa improbabile!)
tale lisi entro i limiti di tempo durante i quali la terapia è t(')l-
lerata dal paziente. La prima condizione, del tutto essenzia-
le, è che la colecisti si opacizzi validamente in corso di
colecistografia orale: sarebbe infatti illogico modificare
terapeuticamente la composizione della bile sottosaturando-
la in colesterolo allorquando questa non è in grado di pene-
trare nella colecisti e quindi di assumere rapporti con le for-
mazioni calcolotiche. La natura colesterinica del ·calcolo è
ipotizzata allorquando questo è radiotrasparente e ha forma
più o meno rotondeggiante. In una bile con migliorata capa-
cità di sospendere il colesterolo, la velocità di dissoluzione
di un calcolo colesterinico è (ifimzione di supe1jicie)> e
quindi inversamente correlata alla dimensione del calcolo:
l'esperienza pratica dimostra che a parità di volume totale
della massa calcolotica è condizione più favorevole la pre-
senza di dieci piccoli calcoli che non di un grosso calcolo
unico. La presenza di materiali amorfi (calcoli non mobili
con il cambiamento di decubito perché ancorati alla inuco-
sa!) o di rivestimento calcifico (orletto radiopaco all'esame
diretto radiografico) può costituire una «barriera!) alla dif-
fusione del colesterolo dal calcolo verso. la bile.
Il trattamento con acidi biliari della· litiasi. c0leciStica ·è.· ·
considerato d'elezione in pazienti con
e calcoli radiotrasparenti singoli-o multipli èi cliaffietrQ_-infe-
riore a 1,5 cm. È efficace ne140-50% dei casi (ilel70o/o dei
casi se i calcoli hanno diametro inferiore a l cm). Il ternp0
di dissoluzione varia da 6 mesi a 2 anni. Si ha recidiva nel
30-50% dei casi.
In tab. XX1I.4 sono sintetizzati i reperti colecistografici
che controindicano la terapia litolitica con acidi biliari. L'e-
cotomografia offre la possibilità di valutare evolutivamente
durante il periodo di terapia la dissoluzione dei calcoli.
Fig. XXII.22. Il menisco di Akerlund. Nel colecistogramma in decu-
bito prono (A) non si osservano sicure immagini litiasiche; in orto-
stasi (B) la calcolosi diviene palese (punte di freccia) per la stratifi-
cazione regolare dei piccoli calcoli colesterinici presenti.
Capitolo XXI!
TABELLA XX11.4. REPERTI RADIOLOGJCI CHE CONTROINDICANo
LA TERAPIA LJTOLITJCA CON ACIDI BILIARI.
l. Aerobilia
2. Visibilità diretta della colecisti (bile opaca; colecisti <<·
porcellamm; ispessimento parietale; idrope) a
3. Calcoli radiopachi
4. Calcoli radiotrasparenti con orletto calcifico interessante
più di 2/3 della superficie del calcolo
5. Opacizzazione assente o troppo tenue della colecisti
6. Calcoli radiotrasparenti della colecisti di diametro mag-
giore di 2 cm
7. Calcoli radiotrasparenti occupanti più di 2/3 del volume
della colecisti
8. Colecisti discinetiche
9. Colecisti dismorfiche
l O. Colecisti con patologia parietale (colecistiti croniche;
colecistosi-iperplastiche; etc.)
Il. Coesistenza- di calcoli nel coledoco
Il mctilwbutil-etere, derivato de !l'etere dietilico, è un
potente solvente del colesterolo. L:utilizzazione per latera-
pia litolitica dei calcoli colesterinici della colecisti in
pazienti a rischio chirurgico è tecnicamente semplice, rapi-
da, di basso costo, priva di significativi effetti collaterali e
di complicanze. Previa colecistostomia percutanea (v. para-
grafo XXXIX.2.2), si infonde continuamente nella colecisti
MTBE mediante una pompa automatica «a recupero».
Allorquando il controllo ecotomografico documenta la
scomparsa dei calcoli, si continua l'infusione per 2-3 ore e
quindi si rimuove il catetere.
- L.a percentuale di successi è alta, purché il trattamento
sia_eseguit'O su.pazienti rigorosamente selezionati (vedi, in
prppoS-it0; qu'<itit<'> detto pei' gli acidi biliari). Come per altre
terapie n01i Chirurgiche' della litiasi biliare, anche il tratta-
. merito.ConMTBE èornpDrta_recidive (la percentuale è simi-
le a quella riscontrata dopo terapia con acidi biliari).
Per la litotripsia extracorporea (che si prospetta, in
associazione al trattamento litolitico con acidi biliari e con
MTBE, come valida alternativa alla colecistectomia), ven-
gono utilizzate macchine derivate dai litotritori renali. Le
onde d'urto sono prodotte da elementi piezoelettrici e sono
modulabili in potenza e frequenza. La sorgente d'energia è
contenuta in una calotta emisferica la quale viene posta
direttamente a contatto della parete addominale. Il sistema
di centratura può essere radioscopico (previa opacizzazione
della colecisti con MdC orale) o ecografico (che offre inol-
tre possibilità di valutazione, durante e dopo il trattamento,
dei risultati ottenuti e delle eventuali complicanze - fig.
XXIL23). È richiesto il monitoraggio elettrocardiografico
ed eventualmente una blanda sedazione o una terapia anti-
dolorifica.
Il trattamento è eseguito di nonna in pazienti con cal-
colo unico di diametro non superiore a 2 cm o in alternati-
va con 2-3 calcoli che non superino il volume complessivo
di 15 cm).
Colecisti e Vie Biliari
;.--
1 risultati immediati su pazienti selezionati sono pro-
nettenti (80% di litolisi completa). Sussiste un certo rischio
migrazione di frammenti litiasici nel coledoco con ostru-
zione secondaria (la papillosfinterotomia endoscopica è in
questi casi Talora può rendersi .la
colecistectomla d urgenza per la comparsa d1 colecistite
acuta. Un certo successo sembra prospettare anche la lito-
tripsia extracorporea di calcoli della via biliare principale.
JS. Colecistiti e colangiti
r.; ecografia e la colescintigrafia consentono un
preciso inquadramento nosografico delle colecistiti
Jitiasiche e alitiasiche (rare!). La diagnosi di colangite
è clinicolaboratoristica: alla diagnostica per immagini
(ecografia, TC, colangio-RM, colangiografie stmmen-
tali) si chiede la precisazione della causa e la valuta-
zione di eventuali complicanze.
Nelle colecistiti acute, l'ecotomografia potrà
dimostrare (fig. XXII.24A): l'aumento uniforme di
spessore e la diminuzione dell'ecogenicità della pare-
te colecistica (edema!); la presenza di calcoli; l'ispes-
simento del tessuto pericolecistico (flogosi!); eventua-
li raccolte fluide (perforazione!) nella loggia colecisti-
ca (fig. XXII.24B), in sede sottocpatica o lungo la
doccia parietocolica. Caumento di volume della cole-
cisti e la presenza di bile corpuscolata {pus e fibrina!)
indirizzano verso la diagnosi di empiema colecistico.
La colescintigrafia dimostrerà un tempo ·di transito
bilia-intestinale normale con mancata visualizzazione
della colecisti anche dopo osservazione prolungata.
L'esame diretto dell'addome evidenzierà la presenza
di ileo paralitico secondario.
Fig. XXH.23, Ecotomografia di controllo dopo litotripsia extracor-
porea, Il trattamento ha comportato una lisi incompleta del calcolo
(frecce), limitata alla sua porzione centrale (punte di freccia).
L'asterisco indica il cono d'ombra posteriore.
527
Nelle colecistiti croniche l'ecografia potrà
strare (fig. XXII.25): la diminuzione del volmne cole-
cistico, fino al quadro conclamato della colecisti atro-
fica; l'aumento di spessore della parete (sclerosi!); la
presenza di calcoli. La colescintigrafia dimostrerà un
tempo di transito bilie-intestinale prolungato con
visualizzazione tardiva della colecisti. L'esame diretto
potrà dimostrare l'eventuale presenza di calcificazioni
parietali (colecisti «a porcellana») e di bile opaca.
Le colangiti infettive sono generalmente sostenute
da batteri gastrointestinali. Spesso conseguono
stmiione della via biliare, meno comunemente a
venti chirurgici sulle vie biliari o a colangiografie
strumentali (forme iatrogene). L ecografia potrà dimo-
strare: aerobilia; ispessimento della parete della via
a b
Fig. XXII.24. Colecistite acuta perforata. In A sono presenti i segni
ecotomografici tipici della flogo>i acuta della colecisti: iperdistensio-
ne del viscere; calcolo incuneato in sede infundibolare (freccia); con-
teJuto endoluminale costituito prevalentemente da fango biliare;.
pareti diffusamente ispessitc e ipoecogene (punte di freccia). C ""
colecisti. In B, la scansione trasversale passante per il fondo coleci-
stico (C) evidenzia una raccolta liquida sottocpatica (punta di frec-
cia), segno indiretto di perforazione del viscere.
biliare principale; dilatazioni irregolari dei dotti bilia-
ri; diminuita ecogenicità del parenchima epatico adia-
cente agli spazi portali; ascessi epatici; calcoli intrae-
patici. Il prelievo di bile (spesso purulenta) per l'arm-
lisi microbiologica e la decompressione della via
biliare (che agevola la risoluzione del quadro settico)
Fig. XXII.25. Colecistite cronica.
Ridllzione del volume colecistico, con-
tenuto !itiasico (con evidente cono
d'ombra posteriore- asterisco), pareti
ispessite con minute calcificazioni nel
loro contesto (punte di freccia), sono i
rilievi ecotomografici osservabili in
questo quadro paradigmatico dell'affe-
zione.
528 Capitolo XXI!

sono possibili con accesso pcrcutaneo o endoscopico

con tecnica simile a quella delle colangiografie
mentali.
La colangite sclerosante (primitiva o associata a
colite ulcerosa, fibrosi retroperitoneale, struina di
Riedel) dà luogo a progressiva sclerosi e obliterazione
delle vie biliari extraepatiche (e spesso anche intrae-
patiche). Si manifesta all'ecografia, alla TC e alla
colangio-RM con segni del tutto aspecifici: dilatazio-
ne irregolare delle vie biliari intraepatiche «a corona
di rosari m>, spesso focale. La diagnosi è generalmente
posta con CPRE e biopsia, che ne consentono la diffe-
renziazione, altrim'6nti difficoltosa, dal colangiocarci-
noma infiltrante. Fig. XXII.26. Colcsterolosi. !.:ecografia evidenzia, nel contesto della
parete co!ecistica lievemente ispcssita (punte di freccia), multiple for-
mazioni polipose aggettanti nel lume (facilmente differenziabili da
calcoli per l'assenza di cono d'ombra posteriore!). F"' fegato; C,
16. Colecistosi iperplastiche colecisti.
vezzo di perle)), rimanendo da esso separati da un interspa-
Sotto questa dizione viene raggruppato un insienle zio radiotrasparente corrispondente alla parete muscolare
di affezioni della parete colecistica a carattere degene- ispessita (fig. XXIl.27); il contorno colecistico è alterato da
rativoiperplastico di frequente riscontro chirurgico e incisure «a unghiata» corrispondenti alla mucosa iperplasti-
anatomopatologico. Se ne distinguono diversi. tipi, ì ca (impropriamente dette «adenomiomi>ì). Tutti questi
più importanti dei quali, da un punto di vista diagno- reperti si accentuano in fase di contrazione, nella quale
stico «per immagini», sono le colesterolosi e le ade- solamente, talvolta, possono divenire apprezzab-ili.
nomiomatosi. Lo studio della parete colecisti ca Ceffet- forme localizzate (fig. XXII.28), interessanti per lo più il
tuato per via ecografica e colecistografica orale in fondo colecisti co, l'iperplasia induce inizialmente un'intac-
catura del contorno (<a semilunaìl più o meno profonda, nel
situazione di base e dopo prove di contrazione (v. para-
grafo XXII.l8).

Nelle colesterolosi la mucosa colecistica, in maniera

più o meno estesa, va incontro a iperplasia e aggCtta nel
lume sia sotto forma di salienze puntiformi diffuse (coleci-
sti «a fragola»), sia in forma discreta multipolipoide («poli-
pi colcsterinici»). I.; ecografia dimostra l'ispessimcnto dif-
fuso della parete colecistica oltre i 2-3 mm e la diminuzio-
ne dell'ecogenicità. I polipi colcsterinici assumono l'aspet-
to di formazioni solide rotondeggianti aggettanti nel lume,
di ecogenicità minore rispetto ai calcoli, fisse al variare del
decubito (fig. XXI!.26). La colecistografia orale evidenzia
opacizzazione, risposta contrattile ed evacuazione dopo sti-
molo colccistocinetico intense (triade di Jutras), margini
colecistici finemente zigrinati. I polipi colesteriniCi sono
apprezzabili come difetti di riempimento in costante rap-
porto con la parete colecisti ca.
Nejle adenomiomatosi l'ispessimento della parete
muscolare, l'iperplasia della mucosa e la formazione di
estroflessioni della mucosa nel cqntesto della parete (diver-
ticoli intràmurali o seni di Rokitansky-Aschoft) Fig. XXII.27. Adcnomiomatosi di!Tttsa. La metà distale della coleci-
no aspetti del tutto caratteristici all'indagine colecistografi- sti, intensamente opacizzata, è circondata ((a vezzo di perle)) da pie·
ca. Nella forma diffusa i diverticoli riempiti dal MdC, spes- cole e numerose formazioni diverticolari separate dal lume colecisti·
so contenenti calcoli incarcerati nel loro contesto, si dispon- co da un interspazio continuo radiotrasparentc. A causa della iperci-
gono lungo tutto il contorno della colecisti con aspetto «a nesi si ha visualizzazione del cistico c della via biliare principale.
Colecisti e Vie Bi/iati
;--
ui contesto può comparire un'immagine di plus «pinnaco-
fare» (all'apice della quale sono talora apprezzabili piccole
formazioni dtverticolari intramurali). In entrambe le forme
• quadro ecotomografico è per lo più aspeciftco (ftg.
1
Xxn.29): ispessimento e ridotta ecogenicità della parete
(tonaca muscolare ispessita!).
J7. Tlllmori della colecisti e delle vie bi-
liari
I fflfiWri benigni della colecisti (papilloma, adeno-
ma non papillare) sono per lo più localizzati nel fondo,
fissi, in costante rapporto con la parete. La loro diffe-
renziazione dai polipi colesterinici e dagli adenomio-
mi è basata sull'assenza dei rilievi semeiologici colla-
terali delle colecistosi più che sulla loro morfologia.
Il carcinoma della colecisti è tumore alquanto raro
e ad elevata malignità (rapido superamento della pare-
te colecisti ca con invasione del fegato per contiguità!
metastasi linfonodali nel legamento epatoduodenale!).
È pressoché costantemente associato a colelitiasi.
L:ecotomografia ne consente la diagnosi e la stadia-
zione locale. Nella forma papillare vegetante, la cole-
cisti, per lo più a livello del fondo e dell'infundibolo
(ma ben presto nella sua totalità), è occupata da una
massa solida ipoecogena disomogenea, nel cui conte-
sto sono spesso apprezzabili una o più immagini
siche con il caratteristico cono d'ombra posteriore
Fig. XXll.28. Adenomiomatosi localizzata. Il fondo colceistico pre-
senta un'intaccatura del contorno ((a semilunal> in rapporto all'agget-
tomcnto endoluminalc di un tratto di parete iperplastica; nel contesto
della lesione è apprezzabile una piccola immagine di plus (freccia)
espressiva dell'erosione superficiale della mucosa.
)29
Fig. XXII.29. A'ctiinomiomatosi localizzata. Vecotomografia eviden-
zia l'ispcssimento d_istrettualc, in corrispondenza del corpo, dei di'ver-
si strati della pareie colecistica (punte di freccia), che determina
rcstringimento <<anulare)) del lume e conferisce alla colecisti aspetto
<<a clessidral>. A differenza del caso di fig. XXIJ.28, lo sviluppo del-
l'adenomioma assume qui configurazio'ne circonfercnzialc.
(fig. XXII.JOA). Nella forma infiltrante scirrosa, di
differenziazione non facile dalle colecistiti croniche e
dall'adenomiomatosi, le pareti colecistiche sono mar-
catamente e irrègolarmente ispessite. Nel parenchima
epatico può essere presente un'area ipoecogena semi-
lunare infiltrativa nei segmenti IV e V con frequente
coinvolgimento delle strutture ilari. La diffusione
verso la confluenza degli epatici e la compressione del
coledoco producono ittero colostatico. La TC assume
importanza per il bilancio accurato dello sconfina-
mento extracolecistico (fig. XXIIJOB). L; angiografia
potrà talora meglio documentarne la diffusione
verso la dimostrazione di circoli neoforrnati maligni c
di infiltrazioni vasali. ·
I tumori benigni delle vie biliari (per lo più papil-
lomi) sono rari e si osservano soprattutto nel tratto ter-
minale del coledoco. L'ecografia permette talora di
evidenziare una rllasserella di aspetto parenchimatosò
senza cono d'ombra posteriore nel lume della via
biliare principale. La CPRE evidenzia un difetto di
riempimento rotondeggiante, a contorni regola'ri, con
dilatazione a monte, simile a un calcolo incuneato. I
cistoadenomi intraepatici appaiono ecograficamente
come lesioni nodulari a ecostruttura mista, nell'ambi-
to delle quali si rilevano setti, vegetazioni parietali e
livelli fluidi. Sono difficilmente differenziabili da
cistoadenocarcinomi e da metastasi cistiche sia con
l'ecotomografia che con la re.
I tumori maligni delle vie biliari (colangiocarcino-
mi) si manifestano con ittero ingravescente e perdita di
peso. Hanno dimensioni ridotte, si sviluppano per con-
tiguità e possono essere multifocali. Sono per lo più si-
tuati alla confluenza dei dotti epatici (tumore di Klat-
skin) o nel tratto distale del coledoco; più raramente ori-
530
Fig. XXII.JO Carcinoma
della colecisti. Casi diver-
si. In A l'ccotomografia di-
mostra la deformazione
del lume della colecisti (C)
indotta da una neoforma-
zione a duplice con1po-
nente: aggettante endolu-
minale (asterisco) e infil-
trante il parenchima epati-
co (punte di freccia). Nel-
le forme a marcato carat-
tere infiltrante (B) la TC
consente una valutazione
precisa dello sconfina-
mento extracolecistico
(punte di freccia).
Fig. XXIIJl. Colangiocarcindma. La colangio-RM direua dimostra
l'ectasia delle vie biliari intraepatichc, bruscamente e irregolarmente
interrotte in sede ilare epatica (frecce) per infiltrazione neoplastica da
parte di un tumore esteso fino alla confluenza della via biliare princi-
pale (tumore di Klatskin). Il calibro del coledoco al di sotto dell'o-
struzione è normale.
ginano da dotti biliari segmentari (si manifestano allo-
ra tardivamente in forma di vera e propria massa epati-
ca quando raggiungono dimensioni cospicue). La co-
langio-RM diretta (fig. XXIL31) e le colangiografie
strumentali consentono in genere di porre una corret-
ta diagnosi attraverso la dimostrazione di un difetto di
riempimento irregolare nel contesto di un dotto di cali-
CapitoloXxu
bro diminuito e infiltralo (fig. XXU:32A). La presenz
di_una massa sarà con TC e
(fig. XXII.32B). La stadmzwne nch1ede spesso il ri-
corso all'angiografia.
18. Discinesie e distonie della colecisti e
delle vie biliari
Sono entità nosografiche alquanto discusse ritenu-
te in grado di produrre una sintomatologia dispeptico-
dolorosa di tipo biliare in assenza di calcoli e di pato-
logia extrabiliare. Vengono riconosciute: l'atonia, l'i-
pertonia, l'ipercinesia della colecisti; l'ipertonia e l'i-
potonia dello sfintere di Oddi; l'ìpertonia dello sfinte-
re di Mirizzi. !!,ecografia e la colecistografia orale,
obbligatoriamente associate a prove di cont·azione
colecistica (la cui importanza è decisiva a fini diagno-
stici se è estemporaneamente riprodotta la sintomato-
logia dolorosa), sono le indagini d'elezione nello stu-
dio delle colecistiche; la colescinti-
grafia e la CPRE possono fornire informazioni utili
nello studio delle distonie delle vie biliari.
La contrazione colecistica può essere indotta: con la
somministrazione orale di un pasto grasso (il più comune è
costituito da tre rossi d'uovo) in grado di indurre la libera-
zione duodenodigiunale di colecistochinina (che è il vero
responsabile dell'effetto colecistocinetico); con la sommini-
_strazione i.m. di 0,3_)1g/kg di cernletide, polipeptide affine
alla colecistochinina, in grado di esercitare un'azione cole-
cistocinetica costante e regolare, con effetto massimo dopo
5-15 minuti, e di indurre effetti collaterali trascurabili. La
Fig. XXII.32. Colangiocarcinoma. La co!angiografia percutanea tran·
sepatica (A) evidenzia la dilatazione delle vie biliari intraepatichc con·
seguenti alla stenosi breve a margini irregolari, neoplastica, situata in
corrispondenza della confluenza dei dotti epatici. La presenza di una
massa neoplastica è confermata dalla TC (B) che dimostra, all'interno
dci dotti biliari dilatati (asterischi), una neoformazione solida (frec-
cia), a c.e. irregolare, localizzata nel dotto epatico principale anterior-
mente alla vena porta (p).
Colecisti e Vie Biliari
::--
o!ecistochinina non è utilizzata dato il costo elevato, la
ccarsa disponibilità di preparazioni sufficientemente pure e
fa frequenza di effetti collaterali.
' La contrazione colecistica può essere _seguita: per via
co!ecistografica orale, con seriogrammi opportunamente
distanziati nel tempo (fig. XXII.33); per via ecotomografi-
ca con misurazioni successive dei diametri colecistici e
deÌerminazione del volume mediante formule di conversio-
ne; per via colescintigrafica.
In condizioni fisiologiche, la colecisti raggiunge la
massima distensione al mattino, a digiuno, dato il riempi-
mento progressivo nelle ore notturne. Dopo il pasto si ha
contrazione bifasica: una prima fase rapida (20') induce
svuotamento di circa il 50%; una seconda fase più lenta, in
rapporto allo svuotamento gastrico, si prolunga per 3-4 ore.
Nell'intervallo tra i pasti il riempimento della colecisti è
parziale (70-80%).
Lo studio funzionale del coledoco è condotto con
manometria endoscopica, eseguita tramite un sistema di
cateteri a perfusione multipla o con un microtrasduttore
inserito nella zona dello sfintere papillare mediante un
fibroduodcnoscopio.
Nell'atonia della colecisti (malattia di Chiray e
Pavel) l' opacizzazione colecistografica è tenue, la
risposta contrattile scarsa o assente. Nel!'ipertonia la
colecisti è piccola, rotondeggiante, ben opacizzata; la
risposta contrattile è valida ma ritardata; è prolungata-
mente visualizzato il cistico che ricopre la colecisti
«come un cimiero l'elmo». Nell'ipercinesia l'opaciz-
zazione della colecisti è normale; lo svuotamento
dopo prova contrattile è rapido e -pressoché .completo
in 15-30 minuti; ben opacizzati il _cistico e il coledoco.
Nell'ipertonia dello sfintere di Oddi, frequente-
Fig. XX11.33. La contrazione colecistica. In A colecisti bene opaciz-
zata, alquanto ipotonica; in B, 15 minuti dopo somministrazione
intramuscolare di ceruletidc, la colecisti è ridotta di volume in manie-
ra sensibile; sono bene visualizzati la regione collettocistica, il dotto
cistico, il coledoco; MdC è apprezzabile in sede duodenale.
531
mente complicata da ipertrofia muscolare e colangite
sclerosante, la colescintigrafia dimostra la persistenza
del tracciante nelle vie biliari («scintigramma troppo
bello»), il coledoco terminale è affilato «a punta di
sigarm> e allungato. Nell'ipotonia dello sjintere di
Oddi, secondaria all'espulsione di un calcolo o conse-
guenza di una pregressa papillosfinterotomia o di una
semplice colecistectomia, i segni di comune riscontro
sono: aerobilia; colescintigrafia normale ma con rapi-
do deflusso del tracciante in duodeno.
La presenza di calcoli nel cistico può indurre
secondariamente la compressione del dotto epatico
comune e l'ipertonia dello sfintere di Mirizzi. La
sin,drome dolorosa (e possibile causa di ittero) che ne
consegue recede dopo asportazione dei calcoli.
L' ectasia duttale a monte potrà essere dimostrata con
ecografia, TC o colangio-RM.
19. Patologia residua postcolecistecto-
mia
: La persistenza di sintomatologia dolorosa dopo
colecistectomia per litiasi è il più delle volte sostenuta
da una calcolosi coledocica residua. Numerosi altri
eventi, però, possono esserne responsabili: discinesie;
ectasia del moncone del cistico; stenosi coledocica;
papillo-oddite; pancreatite cronica.
Calcolosi coledocica. Può trattarsi di: calcoli non indi-
viduati al tavolo operatorio (o per mancata esplorazione del
coledoco o per falsa negatività della colangiografia intrao-
peratoria); calcoli residui (coledoco esplorato ma non com-
pletamente liberato da tutte le concrezioni litiasiche); cal-
coli recidivi (non esistenti all'atto dell'intervento, ma rifor-
matisi per la presenza di condizioni favorevoli quali la stasi
e la flogosi).
Discinesie. Trattasi, nel caso in considerazione, di iper-
tonie della via biliare principale e iper- o ipotonie dello
tere di Oddi, secondarie a un'alterata regolazione neurove-
geiativa della muscolatura liscia.
Sindrome del moncone del cistico. L'insorgenza di
ipertensione biliare conseguente a una papillite o alla pre-
senza di calcoli residui può indurre l'ectasia del moncone
del cistiéo, talora abnormemente lungo tanto da simulare la
presenza di una vera c propria <<neocolecisti>>.
Stenosi del coledoco. E per lo più secondaria a errori di
tecnica chirurgica (legatura del coledoco; legatura del cisti-
co troppo vicina alla via biliare principale con conseguente
processo di cicatrizzazione coinvolgente la parete del cole-
doco; coledocotomia praticata su un coledoco di piccolo
calibro con vascolarizzazione compromessa).
532
È causa molto frequente di reintervento.
Spesso presente (ma sottovalutata!) all'atto della colecistec-
tomia, determina ostacolo al deflusso biliare con,aggrava-
mento progressivo della flogosi fino al quadro deli' addite
sclerosante.
Pancreatite cronica. Evenienza frequente, della quale il
primo movente è la stenosi della papilla (eventualmente
accompagnata da sclerosi ampollare ).
Un'accurato studio «per immagini» è fattore es-
senziale per la diagnosi corretta. L'ecOgrafia e la co-
langio-RM possono fornire valide informazioni, data
la natura dei quesiti proposti, ma la metodica più riso-
lutiva è la CPRE, anche per la possibilità di procedere
estemporaneamente dalla fase diagnostica a quella teM
rapeutica (papillosfinterotomia; estrazione di calcoli).
20. Ittero colostatico
Le indagini clinicolaboratoristiche non .sempre
consentono con sicurezza la differenziazione tra ittero
epatocellulare e ittero colostatico. Si ricorre allo stuM
dio «per immagini» al fine di definire presen?a, 'sede
e natura della lesione ostruente (calcolo? tumore?
linfoadenopatia?) e estensione locale in caso Oi ittero
neoplastico.
Capitolo XX!!
L'ecografia consente quasi sempre il riconosci.
mento degli itteri ostruttivi e della sede dell'ostruzio.
ne, spesso anche della natura della lesione responsabi.
le. La TC e la Rl\i non aggiungono il più delle volte
nulla, in fase diagnostica, a quanto acquisito con l'e.
cografia, ma consentono una migliore stadiazione
locale degli itteri col astatici neoplastici. La colangio-
RlVI è preziosa per la caratterizzazione degli itteri da
calcolo incuneato nel tratto distale del coledoco. La
loro utilizzazione è peraltro indispensabile quando per
motivi tecnici (meteorismo, obesità) non è possibile
uno studio ecografico risolutivo.
Il ricorso alle colangiografie strumentali è gene-
ralmente legato alla necessità di procedure interventi-
stiche (drenaggio, asportazione di calcoli) o di biopsia.
La scelta tra CPT e CPRE dipende dalla sede dell'o-
struzione: la preferenza va alla CPT nei casi di ostru-
zione alta, alla CPRE nei casi di ostruzione coledoci-
ca o quando è necessario effettuare un'analisi simulta-
nea della situazione pancreatica. Entrambe le metodi-
che consentono importanti procedure interventistiche
(decompressive! litolitiche!).
In fase preoperatoria, in caso di ittero neoplastico,
le tecniche Doppler e l'angiografia consentiranno
di precisare l'infiltrazione vasale e definire la mappa
vascolare.

Il pancreas, organo dotato di duplice funzione
esocrina ed endocrina, situato profondamente nell'ad-
dome superiore nello spazio pararenale anteriore a
cavaliere della linea mediana (v. fig. XXVI.l), è dif-
ficilmente accessibile alla semeiotica clinica.
Ecografia, TC e RM ne consentono un valido studio
morfologico. La pancreaticografia retrograda
scopica ne mette in luce, analiticamente, il sistema
duttalc. La diagnostica radioisotopica (immunoscin-
tigrafia, PET, scintigrafia recettoriale) ha grande
importanza nello studio dei tumori del pancreas eso-
crino e endocrino. L'angiografia e il prelievo mirato
di sangue venosa lungo l'asse splenoportale assumo-
no rilievo particolare nello studio dei tumori endocri-
ni secernenti.
Embrio logicamente il pancreas origina, fra la 3' e la 4'
settimana di Vita intrauterina, da una gemma dorsale, pros-
simale e più grande, dalla quale si sviluppano la parte supe-
riore della testa, il corpo e la coda, e da una gemma ventra-
le, dislale e più piccola, dalla quale si sviluppano la parte
inferiore della testa, il processo uncinato, la colecisti e la
via biliare principale (fig. XXIII.lA). La gemma ventrale
segue la rotazione della seconda porzione del duodeno por-
tandosi inferiormente e posteriormente alla gemma dorsale,
con la quale si fonde nella 6' settimana (fig. XXIII.lB). Il
dotto della gemma dorsale è originariamente dotato di sboc-
"fd)
A 8
p c
Fig. XXIII. l. Sviluppo embriologico del pancreas (v. testo).
CAPITOLO XXIII
PANCREAS
GIORGIO CITTADI:'III E CARLO EMANUELE NEUMAIER
co in duodeno (papilla minor); il dotto della gemma ventra-
le si unisce al dotto biliare principale con il quale ha sbocco
comune nella papilla maior. All'atto della fusione delle
gemme pancrcatiche si sviluppa un segmento di connessio-
ne tra i loro dotti e si costituisce in tal modo il dotto pan-
creatico principale di Wirsung (fig. XXIII.! C). Il tratto
destro del dotto della gemma dorsale (dotto di Santorini)
perde la connessione duodenale in poco meno deila metà
dei casi. NellO% dei casi, per il mancato sviluppo del seg-
mento di connessione, il dotto della gemma dorsale non
assume alcun rapporto con il dotto della gemma ventrale:
ciò dà origine all'anomalia detta pancreas divisum (v. para-
grafo XXIII. lO) nella quale persiste una situazione corri-
spondente a quella di fig. XXIII.lB.
Anatomia macroscopica c rapporti del pancreas sono
bene dimostrati dalla TC e dalla RM (v. figg. XXIIIJ e 4):
significativi sono i rapporti con la vena splenica, la C
denale, il coledoco, l'ilo della milza, la retrocavità degli epi-
ploon, l'arteria e la vena mesenterica superiore.
Particolarmente importante, per la-possibilità di studio
diretto mediante paricreaticografia retrògrada endoscopica,
è l'anatomia duttale (v. fig. XXIII.5).
Il pancreas è irrorato da arterie che provengono dal tri-
pode celiaco (in particolare: l'a. gastroduodenale, ramo del-
l'a. epatica comune, dalla quale originano le arcate pan-
creaticoduodenali superiori; l'a. splenica, dalla quale origi-
nano l'a. pancreatica magna e le aa. dorsali del pancreas) e
dell'a. mesenterica superiore (dalla quale originano le arca-
te pancreaticoduodenali inferiori e l'a. inferiore del pan-
creas). Il. sangue venosa è convogliato da piccole confluen-
ti nella v. splenica, nella v. mesenterica superiore e nella v.
porta. La vena splenica, importante struttura di riferimento
nello sttidio per immagini del pancreas, decorre lungo il
margine ·superiore della coda e del corpo fino a confluire
nella vena mesenterica superiore dando origine al tronco
portale Principale.
l. Esame diretto dell'addome
Non dà dimostrazione diretta del pancreas, ma i
rilievi possibili (distensione gassosa di anse
534
li- v. fig. XXIILlO; opacamento dello spazio parare-
naie anteriore; calcificazioni e calcoli duttali) possono
assumere rilievo per il riconoscimento della presenza
di patologia pancreatica.
Viene eseguito in decubito supino e, se le condizioni del
paziente lo consentono, in stazione eretta, in proiezione AP
e LL. Deve comprendere tutti i quadranti addominali.
2. Ecografia
È, insieme alla re, tecnica di prima istanza nello
studio della patologia pancreatica.
Richiede una accurata preparazione intestinale (elimi-
nazione dei gas intestinali; colon trasverso vuoto). Il pazien-
te, con stomaco libero da ingesti, è studiato con scansioni
longitudinali e oblique volte a precisare i rapporti con le
strutture vicine. Costituiscono finestra acustica il lobo sini-
stro del fegato, lo stomaco e lo spazio adiposo tra stomaco
e colon trasverso. La presenza di gas nell'antro gastrico
raramente ostacola la visualizzazione del pancreas data la
possibilità di indurne lo spostamento mediante adeguata
compressione operata con il trasduttore; questa manovra è
possibile con maggiore difficoltà a livello del corpo e del
fondo dello stomaco, per cui la coda del pancreas è visua-
lizzata meno frequentemente (utile, in proposito, il riempi-
mento dello stomaco con acqua). Di limitata utilità pratica
sono le finestre acustiche splenica e renale sinistra.
Il pancreas normale presenta ecostruttura solida
omogenea con ecogenicità che aumenta con l'età dopo
la terza decade in rapporto alla fisiologica involuzione
fibroadiposa; il dotto di Wirsung è spesso apprezzabi-
le come sottile immagine «a binario» a livello del cor-
po e della porzione più mediale della coda (fig. XXII1.2).
L'utilizzazione delle tecniche Doppler rende possibile
lo studio del flusso nei vasi arteriosi e venosi peripan-
creatici, alterato in caso di loro coinvolgimento in-
fiammatorio o neoplastico. La «guida'' ecografica ren-
de agevole la biopsia di masse pancreatiche.
fia endoscopica permette la valutazione con elevata de-
finizione (trasduttori ad alta frequenza!) del parenchi-
ma ghiandolare (piccoli tumori neuroendocrini!) e del-
la zonaperiampollare (tumori della pap.illa!).
3.TC
È tecnica di prima istanza, panoramica, oggettiva,
di importanza fondamentale nello studio delle
Capitolo XXiii
Fig. XXIII.2. Ecografia del pancreas. Nelle scansioni trasversali
panoramiche il pancreas (P) assume una tipica conformazione a ferro
di cavallo; l'ecostruttura parenchimale è di tipo solido omogeneo
echi fini di media intensità. Costituiscono punti di rcpere per l'indivi-
duazione del pancreas: il lobo sinistro del fegato (F); il tronco spleno-
portale (freccia), che ne costituisce per lungo tratto la delimitazi 011c
posteriore; l'arteria mcscnterica superiore (punta di freccia). Talora
(dettaglio a destra) è possibile visualizzare il dotto di Wirsnng (frec-
ce) in forma di sottile immagine «a binario)) di 2-3 mm di calibro. A"'
aorta; C"' vena cava inferiore.
creatiti e dei tumori del pancreas.
Prima dell'esecuzione dell'indagine, il paziente berrà
300-400 mi di MdC baritato diluito, sì da rendere possibile
l'individuazione dello stomaco, del duodeno e delle prime
anse digiunali. Ove sia prevedibile la necessità di un accu-
rato studio dì parete della C duodenale, si somministrerà,
viceversa, un analogo quantitativo di acqua. La scansione
diretta, eseguita in apnea con acquisizione volumetrica a
strato sottile (3-5 mm), con paziente in decubito supino e
talora semilaterale destro, consente lo studio della morfolo-
gia del pancreas e l'individuazione di calcificazioni (pan-
creatite cronica!). La scansione contrastografica è eseguita
durante le fasi vascolare precoce (vasi arteriosi! tumori iper-
vascolarizzati!) e portale (vena splenica e vena mesenterica
superiore!). Le ricostruzioni multiplanari sono utili per la
valutazione dei vasi peripancreatici.
La TC oflì'e precise informazioni sulla morjOlogia
generale e sulla topografia del pancreas, sui contorni,
sui piani adiposi peripancreatici, sulla struttura del
parenchima (fig. XXIIIJA). La presenza di piani adi-
posi peripancreatici è importante fonte di contrasto: lo
studio del pancreas, conseguentemente, è difficoltoso
nei soggetti molto magri. Il parenchima, in condizioni
normali, è densitometricamente omogeneo; la fisiolo-
gica sostituzione fibroadiposa che ha luogo con l'a-
vanzare dell'età si evidenzia sotto forma di lobulazio·
ni più o meno marcate. Il dotto di Wirsung è visualiz-
zabile meno frequentemente che con l'ecografia.
r.:iniezione e. v. «a bolo" di MdC uroangiografico (fig.
XXII1.3B e C) mette in evidenza gli importanti reperi
vasali (in particolare, la v. splenica, l'a. e la v. mesen-
pancreas 535

11 tessuto adiposo peripancreatico offre un valido con-

trasto con il parenchìma e le lesioni tumorali (sequenze TI-
pesate! -fig. XXIII.4). Il contrasto tra parenchima e lesio-
ni tumorali aumenta nelle sequenze con soppressione del
segnale del grasso, ma diminuisce nelle sequenze T2-pesa-
te (particolarmente utili per delineare eventuali raccolte
fluide peripancreatiche).
Analogamente a quanto avviene per la TC, la sommini-
strazione per os di MdC prima dell'esecuzione dell'indagi-
ne agevola il riconoscimento dello stomaco, del duodeno e
delle. prime anse digiunali. Possono essere utilizzati MdC
positivi (paramagnetici) e negativi (superparamagnetici):
questi ultimi sono particolarmente utili nella pancreatico-
RM, consentendo di cancellare il segnale proveniente dalle
anse intestinali che, in questa indagine, costituisce elemen-
to di disturbo.

Fig. XXIJIJ. TC del pancreas. Consente di ottenere precise informa-

zioni morfologiche e topografiche sulla loggia pancreatica delineando,
grazie al! 'inlerposizione di tessuto connettivo adiposo, il pancreas
dagli organi contigui (A): lo stomaco (s), il duodeno (d), la vena cava
inferiore (ç), l'aorta (a), l'arteria mesenterica superiore (freccia), la
,·ena renale sinistra (punta di freccia), il rene sinistro (rs). La scansio.
ne contrastografica (B e C) può agevolare il riconoscimento delle
strutture vascolari: il tronco celiaco (freccia) con il tratto prossimale
delle arterie epatica comune e splenica, l'arteria mescnterica superio-
re {punte di freccia) e l'asse sp!enoportale (p). Si osservi la valida rap-
presentazione anatomica: della testa del pancreas, incorniciata dal!a C
duodenale subito al davanti della vena cava inferiore e attraversata
posteriormente dal coledoco; dell'istmo, situato al davanti della vena
mesenterica superiore e della parte iniziale della vena porta; del corpo,
situato al davanti dell'aorta addominale c separato cla questa da uno
spazio adiposo in cui decorre l'arteria mesenterica superiore; della
coda, in rapporto posteriormente con il surrene e il rene sinistro, dal
quale è separata dalla fascia renate anteriore di Gerola. La porzione
anteriore dell'istmo, del corpo e della coda sono situate posterionnen-
te alla rctrocavità degli epiploon. Il processo uncinato, situato più
distalmente dietro la vena mesenterica superiore, è dimostrato solo
parzialmente in figura.

terica superiore, la confluenza mesenterico-portale) e

rende più precisa la valutazione semeiologica di
tuali processi patologici.
4.RM
La diffusione delle sequenze veloci ha reso più fre-
quente il ricorso a questa metodica, la quale consente
lo studio morfologico del parenchima ghiandolare e,
con tecnica oppmiuna (pancreatico-RMt), la visualiz-
zazione del sistema duttale biliopancreatico (v. para-
grafo XXII .l).
Fig. XXIII.4. RM del pancreas. Nelle sequenze Tl·pesate (A) il tessu·
to adiposo retroperitoneale, a segnale di elevata intensità, consente di
delineare con precisione i contorni del pancreas, il cui parenchima ha
segnale di intensità lievemente inferiore a quella del fegato. Cintensità
di segnale del pancreas aumenta relativamente in riferimento alle strut-
ture circostanti nelle sequenze con soppressione del segnale del tcssu"
to adiposo (B), con conseguente incremento del contrasto tra paren·
chinla cd eventuali lesioni tumorali. Al contrario, sia l'intensità di
segnale che il contrasto diminuiscono significativamente nelle sequen-
ze T2-pesate (C), nelle quali peraltro divengono ben apprezzabili cole-
cisti, tratto intrapancreatico del coledoco, dotto di Wirsung, contenuto
duodenale ed eventuali raccolte fluide peripancreatiche.
536
Le principali indicazioni cliniche della RM Sono:
l'esclusione o la conferma della presenza di reper-
ti patologici in pazienti con ingrandimento focale
o diffuso della ghiandola all'ecografia o alla TC;
la valutazione di pancreatiti ricorrenti di cui non
sia identificata la causa;
la stadiazione del carcinoma pancreatico;
l'individuazione di tumori
il riconoscimento dell'accumulo di ferro nell'eme-
cromatosi (rischio di diabete secondario!).
5. Diagnostica radioisotopica
La scintigrafia dopo somministrazione e. v. di 75 Se-
metionina, aminoacido incorporato attivamente nel
pancreas esocrino normofunzionante (quindi, indica-
tore «negativO>l aspecifico di lesioni occupanti spa-
zio!), ha ruolo puramente storico. Notevole
za assumono, modernamente, l' immunoscintigrafia e
la PET nella stadiazione e nel monitoraggio
nocarcinoma del pancreas (presenza di tumore residuo
o recidivante? esiti fibrocicatriziali?), la scintigrafia
recettoriale nello studio dei tumori neuroendocrini.
L:immunoscintigrafia utilizza anticorpi monoclonali
(o loro frammenti F[ab']2 o Fab monovalente) marcati con
Fig. XXIII.S. PCRE. Il dotto pancreatico principale di Wirsung (W)
percorre con andamento sinuoso e direzione obliqua dal! 'alto in basso,
la coda e il corpo del pancreas aumentando progressivamente di cali-
bro da 2' a 4 mm; assume poi decorso discendente nella testa. Presenta
lungo il suo decorso fini diramazioni «a spina di pesce)) corrispondenti
ai rami secondari afferenti. Nella porzione cefalica è possibile apprez-
zare un dotto secondario di grosso calibro (PU) che convoglia nel dotto
di Wirsung il secreto della parte postcroinfcriore e del proces'so unci-
nato. Nella porzione anterosuperiorc, con decorso sinuoso in senso
superoinferiorc, è apprezzabile il dotto accessorio di Santorini (S). E"'
endoscopio; freccia == apice del catetere.
111
ln c.on ? 9"'Tc, i quali ric01_1oscono gli antigeni tumore-
B72.3, CA19-9 o 1! CEA (marcatori biologici
comum anche ad altre neoplas1e del tratto gastrointestinal
il cui livello ematico può guidare la scelta del radiofarmace,
ottimale per il singolo paziente), o antigeni più specifici peo
l'adenocarcinoma pancreatico. r
La PET, dotata di alta sensibilità e specificità, utilizza
comunemente il radiofarmaco positivo che con-
sente di visualizzare come area calda il tessuto neoplastico
a esaltato atteggiamento glicometabolico. L: indagine rende
possibile individuare la natura neoplastica della lesione
definirne i limiti, identificare eventuali metastasi a
intra- o extraaddominali, valutare in tempi brevi la risposta
della neoplasia alla terapia antiblastica, monitorare il
paziente per il rilievo precoce di recidive locali o a distanza.
Validi risultati offrono anche la metionina e la timi dina mar.
cate con 11 C.
La scintigrafia recettoriale utilizza per lo più un ana-
logo della somatostatina, il pentetreotide, marcato con utln
o il VIP marcato con mi. Assume rilievo non solo a fine dia:
gnostico, ma anche come elemento di guida per la scelta
terapeutica ottimale (v. paragrafo XXIII.14).
6. Pancreaticocolangiografia retrograda
endoscopica
Questa metodica invasiva endoscopicoradiologica,
le cui modalità di realizzazione sono state descritte nel
paragrafo XXII. 7, consente la dimostrazione diretta
dei dotti pancreatici, dei rami, dei duttuli e dei canali-
coli a essi afferenti, riempiti in senso retrogrado con
MdC iodato iniettato attraverso la papilla di Vater.
ranatomia radiologica ricalca fedelmente quanto
dimostrato dai classici preparati anatomici (fig.
XXIII.5). La PCRE assume grande importanza dia-
gnostica nelle papilliti stenosanti e nei tumori del!a
papilla, ma soprattutto nella valutazione delle pan-
creatiti croniche iniziali e nell'individuazione di pic-
coli carcinomi clinicamente sospetti in presenza di
ecografia e TC non risolutive. V accesso retrogrado
endoscopico ai dotti pancreatici e al coledoco consen-
te importanti procedure tcrapeutiche, particolarmente
sulle vie biliari.
7. Angiografia
Si ricorre modernamente all'angiografia in secon-
da istanza: nello studio dei tumori secernenti del pan-
creas endocrino, nel quale assumono rilievo sia l'in·
 537

dagine arteriografica, sia il cateterismo selettivo

50
dell'asse splenoportale; in previsione di interventi
chirurgici, per l'effettuazione dei quali può essere
utile, data la grande frequenza di varianti anatomiche,
la definizione precisa della «mappa vascolare>>
creati ca. Cangiografia assume inoltre ruolo
co e terapeutico nelle complicanze emorragiche pan-
creatiche.
Lo studio arteriografico del pancreas richiede di norma
cateterismi selettivi del tripode celiaco e dell'a. mesenterica
superiore e per specifici quesiti clinici cateterismi superse-
Jettivi dell'a. gastroduodenale, dell'a. splenica, delle arcate
pancreaticoduodenali e dell'a. pancreatica magna. La flebo-
grafia pancreatica è realizzata con accesso ali' asse spleno-
portalc per puntura percutanea transepaticu e incannula- Fig. XXlii.6. Il segno della «brocca d'acqua» (vedi testo). A= antro;
mento di un ramo portale intraepatico: posizionato il catete- B "' bulbo duodena!C; le frecce curve indicano il getto sottile di MdC
re nell'albero portale si risale sino all'ilo splenico, dal quale che supera rapidamente la seconda porzione del duodeno.
iniziano i prelievi ematici «mirati» in condizioni di base e
dopo stimolo secretorio (v. paragrafo XXIII.14), sui quali
verranno effettuati dosaggi radioimmunologici di increti In linea generale, le tumefazioni della testa slargano e
pancreatici. improntano la C duodenale, sollevano l'antro gastrico c lo
improntano lungo la grande curvatura; le tumefazioni del
cmpo possono espandersi verso l'alto, attraverso la retroca-
vità degli epiploon, tra stomaco e fegato, o anteriormente tra
8. Lo studio del tubo digerente nelle pan- stomaco e colon, o anteriormente e verso il basso, al di sotto
creatopatie del mesocolon e del colon trasverso; le tumefazioni della
coda producono un'impronta sulla grande curvatura del
Occasionalmente lo studio radiologico dello sto- corpo gastrico, spostano lo stomaco verso l'alto ein avanti,
maco, della C duodenale e del colon può mettere in dislocano verso il basso la sinistra del colon trasverso.
evidenza l'esistenza di patologia pancreatica attraver-
so la dimostrazione di dislocazioni, compressioni,
infìltrazioni, varici, rilievi funzionali. Questi segni
(<indiretth> assumevano un certo rilievo diagnostico in
era preecografia e pre-TC.

Si potrà osservare: la presenza di varici esofagee e

gastriche; il sollevamento dell'antro gastrico e del bulbo;
un'impronta netta nel punto di passaggio tra prima e secon-
da porzione duodenale prodotta dal coledoco dilatato
(segno di Riegel); il passaggio rapido del MdC baritato
attraverso la seconda porzione duodenale, come il getto
d'acqua sottile di una brocca, senza bagnarne le pareti, e la
sua raccolta in un lago di secreto nel ginocchio inferiore
(segno di Pannhorst, o della (<brocca d'acqua>> - fig.
XXlll.6), conseguenza di disturbi riflessi del tono, della
cinesi e della secrezione duodenale; lo slargamento della C
duodenale con impronta sul versante mediale (regolare, con
(<doppio contorno», «a denti di pettine», con infiltrazioni
distrettuali, «a 3 rovesciato» - segno di Frostberg - fig. Fig. XXIII.7. Lo slargamento della testa del pancreas può indurre
XXIIL7); stenosi irregolari infiltrative della C duodenale; impronte di variabile morfologia sul versante interno della C duode-
abbassamento dell'angolo di Treitz e allargamento dello nale: tipica è quella a 3 rovesciato (segno di Frostberg) osservata con
spazio retrogastrico e retroduodenafe. una certa frequenza nelle pancrcatiti.
538
-
Capitolo XXIII

9. Lo studio delle vie biliari nelle pan-

creatopatie
Gli stretti rapporti che il coledoco assume con la
faccia posteriore della testa del pancreas spiegano la
frequenza del suo interessamento secondario (com-
pressione, infiltrazione, ostruzione) nei diversi tipi di
patologia del pancreas. Lo studio di queste alterazioni,
in passato richiedente il ricorso alla colangiografia Fig. XXIII.S. Pancreas divisum. A sinistra, cateterismo dc!la papilla
endovenosa, è modernamente possibile con ecotomo- minor con opac1zzazionc del s1stema escretore della porzione dorsale
grafia, TC e colangio-RM. In caso di ittero col astatico del pancreas; a destra, cateterismo della papilla major con opacizza.
assumono, ovviamente, un ruolo determinante la CPT zione del sistema escretore della porzione ventrale del pancreas. La
diagnosi di pancreas divisum è resa possibile dalla documentazione
e la CPRE. della totale separazione dei due sistemi escretori.

diagnosi di entrambe queste anomalie di sviluppo dut-

10. Anomalie congenite del pancreas tale.
La fibrosi cistica, o mucoviscidosi, è una malattia
Assumono un certo rilievo: il pancreas divisum, il ereditaria plurisistemica caratterizzata da anomala
pancreas anulare, la fibrosi cistica e le cisti multiple densità del secreto delle ghiandole esocrine. Interessa
congenite. precocemente il pancreas, l'apparato respiratorio
Nel pancreas divisum, predisponente secondo (ostruzione delle piccole vie aeree a opera di tappi di
alcuni Aa. alla pancreatite ricorrente idiopatica, si ha muco, bronchite cronica, flogosi peribronchiale, fibro-
mancata formazione del segmento di connessione tra i si diffusa), il tubo digerente (ileo da meconio; ispessi-
dotti delle gemme primitive dorsale e ventrale pan- mento plicare e dilatazione del digiuno e del colon), le
creatiche: il dotto di Wirsung è piccolo e drena solo la vie biliari, il sistema portale, l'apparato genitale, lo
parte inferiore della testa e il processo uncinato; il scheletro. Nel pancreas si ha progressivamente fibro-
dotto di Santorini il resto del pancreas. La diagnosi è si, sostituzione adiposa e formazione di piccole cisti
possibile mediante PCRE (fig. XXIII.8). · multiple, fino alla atrofia del parenchima e all'insuffi-
Nel pancreas anulare si ha incompleta rotazione cienza funzionale (che spesso si manifesta già nell'in-
della parte apicale della gemma ventrale con succes- fanzia). Il riconoscimento dell'interessamento pan-
sivo sviluppo di un anello di tessuto pancreatico che creatico è possibile con ecografia (ecogenicità aumen-
circonda la seconda porzione del duodeno inducendo tata!) e TC (piccole calcificazioni diffuse; valore di
su di essa gradi diversi di compressione fino aH' o- attenuazione marcatamente ridotto quando predomina
struzione. C affezione è associata in circa 3/4 dei casi la sostituzione adiposa).
ad altre importanti anomalie (trisomia-21 o sindrome Non comune è il riscontro di cisti multiple conge-
di Down; atresia esofagea; fistola trachee-esofagea; nite del pancreas, per lo più associate alla ·sindrome di
atresia duodenale; malrotazione intestinale; imperfo- von Hippel-Lindau, le quali andranno differenziate da
razione anale). Metà dei casi si manifestano nel perio- pseudocisti pancreatiche e da adenomi microcistici
do postnatale; l'altra metà nell'adulto o come reperto (fig. XXIII.9).
accidentale autoptico. La diagnosi può essere sospet-
tata all'esame diretto dell'addome (livello idroaereo
nello stomaco e nel duodeno - segno «della doppia 11. Pancreatite acuta
bolla»), alla TC e alla RM (parenchima epatico che
circonda la seconda porzione duodenale), ma in gene- La diagnosi di pancreatite acuta è fondamental-
re è raggiunta mediante PCRE attraverso la dimostra- mente clinica: lo studio «per immagini» ha lo scopo di
zione diretta del dotto anulare e del suo sbocco nel valutare casi dubbi, definire la situazione anatomopa-
dotto pancreatico principale (85% dei casi). tologi ca (pancreatite edematosa o necrotico-emorragi-
La pancreatico-RM, eventualmente dopo stimolo ca? raccolte fluide extrapancreatiche?), individuare
farmacologico (secretina!), consente agevolmente la complicanze, identificare lesioni suscettibili di proce· •.•..
j
pancreas 539

Fig. XXUI.9. Cisti multiple congenite del pancreas. TC con scansione

contrastogmfica. Il pancreas, alquanto aumentato di dimensioni, è
occupato da innumerevoli formazioni rotondeggianti a margini netti e
regolari con il caratteristico valore di attenuazione di tipo acquoso.

dure interventistiche o di trattamento chirurgico, con-

tribuire alla definizione della prognosi.
L:esame diretto dell'addome evidenzia talora
segni con diverso grado di specificità: Fig. XXIII.! O. Pancreatite acuta. L'esame diretto evidenzia un'ansa
_ distensione gassosa Isolata (eventualmente con sentinella centroaddominale; l'apprezzabi!ità del colon, per il conte-
livello idroaereo) di un'ansa centroaddominale, in nuto aereo e fecale, cessa a livello della flessura sinistra. Questi rilie-
vi, qUando inseriti in un corrispondente substrato clinico, possono
genere una delle prime anse digiunali («ansa sen- essere ritenuti attendibilmente indicativi di una pancreatite acuta.
tinella>> - fig. XXIII.lO): questo reperto ha mag-
gior specificità quando interessa la C duodenale; (fig. XXIII.llA); il dotto di Wirsung può essere dila-
- opacamento uniforme dei quadranti. addominali tato, soprattutto quando il processo infiammatorio è
superiori per la comparsa di fluido infiammatorio limitato alla testa. Nella pancreatite
nello spazio pararenale anteriore. Lo spazio gica, l'aspetto ecotomografico varia a seconda del
naie, non coinvolto, genera talora il caratteristico momento in cui viene eseguita l'indagine: nelle prime
segno dell' «alone renale radiotrasparente»;
- distensione gassosa del colon trasverso, con brusca
interruzione a livello della flessura sinistra (segno
del ((faglia del colon>)). Questo segno, di non
quente osservazione, è espressivo dell'ileo
tico conseguente alla diffusione di fluido infiam-
matorio nel mesolocon trasverso;
- aree a chiazze di diminuita e aumentata densità per
edema e saponificaziOne del grasso
le, segno questo raro ma molto significativo;
- quadro di ileo adinamico diffuso, che assume mag-
giore specificità quando l'esame radiografico del
torace evidenzia la risalita e l'ipomobilità
mictiaframma sinistro, strie basali di atelettasia
lamellare, tenue versamento pleurico.

L'ecografia, spesso ostacolata dalla distensione

gassosa delle anse intestinali prcpancreatiche, non evi-
denzia alterazioni del pancreas in circa 1/3 dei
ti con diagnosi clinica di pancreatite acuta; nei casi
restanti sono osservabili, con pari incidenza, alterazio-
ni diffuse o focali. Nella pancreatite edematosa, il
rìlievo più frequente è l'aumento di volume del pan-
creas accompagnato da diminuzione dell' ecogenicità
Fig. XXlll.ll. Pancreatite acuta edematosa. Nelle scansioni ecotomo-
grafica (in alto) c TC (in basso) il pancreas appare aumentato di volu-
me, con aspetto rispettivamente ipoecogeno c ipodenso in rapporto
all'edema parenchimalc. Il dotto di Wirsung hri calibro normale. Non
sono apprezzabili raccolte fluide negli spazi peripancreatici.
540
24 ore l'area emorragica può apparire ·iperecogena;
successivamente diviene ipoecogena con struttura
complessa e aree liquide corpuscolate TÌel suo conte-
sto. Cecografia può consentire il riconoscimento di
possibili cause della pancreatite acuta (ad esempio,
litiasi biliare). Assume una certa importanza nei con-
trolli evolutivi.
La TC, analogamente all'ecografia, non evidenzia
alterazioni del pancreas in circa 1/3 dei casi. Grande
importanza, anche a fini di valutazione prognostica,
assume la scansione contrastografica (aree ischemi-
chc'). Nella pancreatite edematosa (fig. XXIII.llB),
il rilievo più tipico è l'ingrandimento diffuso del pan-
creas con diminuzione della densità parenchiinale e
scarsa definizione dei contorni se è presente edema
peripancreatico. Queste forme vanno spesso incontro
a regressione totale. Nella pancreatite necroticoemor-
ragica (fig. XXUI.12), si osservano nelle prime 24-48
ore aree di diminuita densità parenchimale (edema e
necrosi), fra le quali residuano zone di parenchima
vascolarizzato assoggettate a valido c.e. Le aree emor-
ragiche presentano elevata densità alla scansioùe diret-
ta. Le arce necrotiche possono andare successivamen-
te incontro a colliquazione massiva. La TC consente lo
studio accurato dei tessuti peripancreatici, neLquali si
accumulano progressivamente raccolte fluide (fig.
XXIIU3). la pancreatite si definisce «complicata»
Fig. XXIII.12. Pancreatite acuta necroticocmorragica. TC. La scan"
sionc diretta dell'addome (in alto) evidenzia l'aumento di volume del
pancreas nel cui contesto sono apprezzabili alcune arce a basso valore
di attenuazione. Dopo iniezione c.v. di MdC iodato (in basso) il c.e.
del parenchima pancreatico è molto disomogeneo per l'alternarsi di
aree a normale perfusione (parcnchima vitale!) e ar"<e a perfusione
scarsa o nulla (edema! necrosi!). Questa valutazione assume impor-
tante significato a fini prognostici.
Capitolo XXIii
Fig. XXIU.JJ. Pancreatite acuta nccroticocmorragica. TC con scan.
sione contrastografica. La nccrosi estesa del parenchima pancreatico
del quale residuano solo piccole porzioni perfuse {p), ha dato
a1la formazione di una raccolta f1uida (asterisco) che si dirige verso
l'ilo della milza {M) ma non invade la retrocavità degli epiploon perla
resistenza del foglietto peritoneale.
allorquando la raccolta fluida, inizialmente localizzata
nello spazio pararenale anteriore, supera la batTiera
peritoneale coinvolgendo la retrocavità degli cpiploon
e successivamente la cavità peritoneale. Frequente è la
comparsa di pseudocisti, rotonde o ovalari, dotate di
capsula fibrosa ben definita, comunicanti con il siste-
ma duttale, a contenuto liquido corpuscolato: queste
possono essere ben visualizzate dall'indagine ecoto-
mografica, ma per la loro precisa definizione topogra-
fica è sempre necessaria la re (fig. XXIII.l4). Si defj.
niscejlem.mone pancreatico la massa palpatoriamente
dura talora costituita dal pancreas e dai tessuti adia-
centi induriti per edema, flogosi e necrosi. Il flemmo-
ne assume alla re aspetto densiiometricamente etero-
geneo, con valori di attenuazione tendenzialmente ele-
vati, talora con presenza di bolle aeree nel suo conte-
sto, e può andare incontro a evoluzione in ascesso
(richiedente drenaggio chirurgico e toilette dei detriti
infetti!). In linea di principio, l'aspirazione TC-guida·
ta può considerarsi fondamentale per l'inc\iViduazione
Fig. XXIIL14. Pseudocisti. La TC con scansione contrastografica con-
sente di documentare i rapporti topografici nell'emiaddome sinistro dd·
la voluminosa lesione pseudocistica (asterisco) delimitata da una sotti·
le parete
 __________________________________________________________________

precoce della sovrainfezione delle pseudocisti e delle aumentata dalla presenza di calcificazioni e calcoli (fig.
raccolte fluide. XXIII.l5).
Prognosticamente, le pancreatiti acute La TC (fig. XXIll.l6) dà conferma delle variazio-
zate da manifestazioni edematose semplici hanno ni voluinetriche del pancreas, che talora è completa-
decorso clinico favorevole e solo raramente vanno mente sostituito da tessuto adiposo, e della dilatazione
incontro a complicazioni; le pancreatiti con raccolte duttale; dimostra calcificazioni e calcoli con frequen-
nuide multiple e flemmone vanno incontro a za e numero maggiore di quanto non avvenga con l'e-
cazioni in circa 114 dei casi. Importante criterio pro- same diretto dell'addome; evidenzia pseudocisti anche
gnostico è dimostrazio?e eventuale d! di piccole dimensioni, la dilatazione duttale biliare, le
aree ischem1chc e necrotrche pancreahche nelle quah alterazioni delle strutture peripancreatichc. Notevole
non si ha alcun c.e. impegnO diagnostico è richiesto dai casi di pancreatite
cronica :evolventi in forma di ingrandimento focale,
per i quali spesso è dirimente solo la biopsia eco- o
12. Pancreatite cronica
La RM e la pancreatico-RM (scansione dinamica
Affezione verosimilmente del tutto indipendente dopo somministrazione di secretina!) possono eviden-
dalla precedente, si presenta con due diversi aspetti ziare alterazioni morfostrutturali della ghiandola e del
morfologici: pancreatite cronica calcifica, la più sistema duttale.
quente, che riconosce varie cause tra cui l'abuso di La PCRE è del tutto fondamentale per l'indivi-
alcool; pancreatite cronica ostruttiva causata da lesi duazione delle forme iniziali di pancreatite cronica,
a nelle quali il dotto di Wirsung può presentare solo
ni ostruenti il dotto pancreatico.
lì
Lesame diretto dell'addome consente di dimo-
strare nel 30% dei casi la presenza di calcificazioni o
1-
calcoli multipli proiettantisi nella presunta sede del
l-
pancreas al davanti della colonna vertebrale
Ì-
za dì Ll-L2.
e I: ecografia dimostra talora la diminuzione di volu-
l-
me del pancreas per atrofia parenchimale (soprattutto
l-
in concomitanza con l'ostruzione e l' ectasia del dotto
1-
di Wirsung), meno comunemente l'aumento di volume. Fig. XXIII.16. Pancreatite cronica. In questa affezione la TC assume
,_ I:ecogenicità è aumentata in rapporto alla presenza di particolare· rllievo per la valutazione delle d'nnensioni del pancreas c
,_ fibrosi; la disomogeneità strutturale della ghiandola è dcll'ectasia del dotto di Wirsung (a sinistra) e per la dimostrazione di
minute calçificazioni parcnchimali c di calcoli duttali (a destra).
o
tì
l-
le

Fig. XXIII.15. Pancreatite cronica litiasica. La scansione ecotomogra-

fica tmsversale evidenzia, nel contesto del pancreas marcatamente ipe-
111" rccogcno per la presenza di fenomeni involutivi parenchimali, l'ecta-
d· sia del dotto di Wirsung (freccia curva), all'interno del quale è apprez-
:ti· zabile un calcolo (punta di freccia) con il caratteristico cono d'ombra
Posteriore (asterisco). F"' fegato.
Fig. XXIII.l7. Pancreatite cronica in fase iniziale. La PCRE consente
di rilevare le più modeste alterazioni del sistema duttalc pancrcatico
conseguenti alla flogosi cronica, talora limitate ad alcuni dotti secon-
dari distorti c sede di piccole dilatazioni cistiche (punte di frecce).
542
··'·i
deste variazioni di calibro e le principali alterazioni si
apprezzano a carico dei dotti secondari, solitamente
dilatati, tortuosi e in filtrati (fig. XXIII.l7). Nelle for-
me conclamate, invece, si evidenziano grossolane al-
terazioni del dotto principale che appare aumentato di
calibro e presenta difetti di riempimento multipli le-
gati alia presenza di concrezioni calcaree endocanali-
colari, sino a quadri di ostruzione completa di tipo sì-
milneoplastico; la dilatazione cistica dei dotti secon-
dari si traduce nella formazione di raccolte multiple di
MdC.
13. Tumori del pancreas esocrino
Trattasi in più del 90% dei casi di adenocarcinomi
originanti dall'epitelio dei dotti; di gran lunga meno
frequenti l'adenoma microcistico e l'adenoma macra-
cistico; estremamente rari i carcinomi solidi e papilla-
ri, il carcinoma pleiommfo «fulminante» (il quale dà
precocemente metastasi linfonodali retroperitoneali e
viscerali diffuse), il tumore mucinoproducente endo-
duttale, i linfomi primitivi, le metastasi,
l: adenocarcinoma è un tumore di tipo scirroso,
con struttura omogenea, ad accrescimento infiltrante.
Nel60% dei casi è localizzato nella testa: il primo sin-
tomo osservato è quindi l'ittero ostruttivo. Nel 20%
dei casi interessa il pancreas in forma diffusa. All'atto
della prima diagnosi è strettamente confinato al pan- ·
creas nel 15% dei casi, sono presenti metastasi linfo-
nodali nel 20% dei casi, diffusione locale avanzata o
metastasi a distanza ne165% rimanente. È studiato in
prima istanza con ecografia e TC.
Fig. XXIII. l S. Carcinoma del pancreas. I; aspetto ecotomografico più
comune è quello di una lesione focale"8. ecostruttura solida ipoecoge-
na (T) e margini mal definiti, spesso·sconfinantc oltre il profilo pan"
crealico negli spazi rctroperitoneali. Cindagine consente di definire
con buona accuratezza i rapporti della massa con le struttnre vascola-
ri splancnichc, in particolare la vena splcnica (punte di freccia) e l'ar-
teria mescnterica superiore (!feccia).
Capitolo XXiJJ
L'ecografia lo evidenzia (peraltro con sensibilità
bassa quando nella
coda!) come formazione nodulare .sohda ipoecogena
(fig. XXII1.18) accompagnata frequentemente da ecta-
sia del dotto di Wirsung a monte. l: indagine può
dimostrare l 'infiltrazione del coledoco, pressoché la
nonna nelle localizzazioni cefaliche, e dei vasi peri-
pancreatici (color-Doppler!). Andranno attentamente
ricercate metastasi linfonodali ed epatiche. La biopsia
ecoguidata della lesione assume importanza ai fini di
una corretta strategia terapeutica.
La TC assume ruolo determinante nella diagnosi,
nella stadiazione e nella valutazione della resecabilità
dell'adenocarcinoma pancreatico (fig" XXIII.l9). Que-
sto ha valore di attenuazione pressoché uguale a quel-
lo del parenchima normale e presenta calcificazioni so-
lo raran1ente (2%): conseguentemente, la scansione di-
retta consente l'individuazione solo delle lesioni che
causano deformazione dei contorni del pancreas o di-
latazione del dotto di Wirsung e del coledoco, La scan-
sione contrastografica, la quale induce pressoché co-
stantemente un c.e. tumorale inferiore a quello del pa-
renchima normale, è sempre necessaria non solo per
l'individuazione delle lesioni di piccole dimensioni, ma
Fig. XXIII.19-. Carcinoma del pancreas. TC. Casi diversi. In A la lesio-
ne cefalopancreatica (asterisco), individuabile in fase contrastografica
per il suo c.e. inferiore rispetto al parcnchima circostante, contrae
stretti rapporti con la vena mescntcrica superiore che ne risulta par-
zialmente infiltrata (punta di fh::ccia). In B la neoplasia della coda del
pancreas (asterisco) sconfina posteriormente infiltrando l'arteria sple-
nica e la loggia surrenalica sinistra (s).
anche per la migliore caratterizzazione evolutiva delle
lesioni più grandi. Sono segni indiretti della presenza
di tumore la dilatazione duttale a monte di una lesione
focale, la comparsa di cisti ostruttive, di
ni pancreatiche focali, di atrofia parenchimale.
La RIVI ha elevata sensibilità nell 'individuazione di
piccole lesioni, ipointense nelle sequenze (so-
prattutto dopo soppressione del segnale del grasso) e
lievemente iperintense nelle sequenze Il si-
multaneo studio delle vie biliari, dei dotti pancreatici e
dei vasi pancreatico-RM! angio-RM!)
conferisce alla RM un ruolo di grande importanza. Il
ruolo della diagnostica radioisotopica
tigrafia, PET!) è stato ricordato nel paragrafo XXIII.S,
al quale si rimanda.
La differenziazione tra adenocarcinoma e pancrea-
tite non è sempre agevole (pancreatite cronica indotta
dalla presenza di tumore! masse focali puramente pan-
creatitiche!). Assume rilievo, in proposito, la dimostra-
zione di metastasi linfonodali ed epatiche,
ne delle strutture contigue, di incarceramenti vasali (v.
fig. V. l 3). Nel carcinoma pancreatico (fig. XXIII.20A)
l'interruzione del coledoco è brusca, il profilo
naie irregolare, gli stiramenti e le distorsioni marcate;
la dilalazione a monte è vistosa e spesso si estende
che alla colecisti (segno di Courvoisier).
creati te cronica (fig. XXIII.20B) il coledoco è
mente ristretto in tutto il suo tratto retrocefalico, talora
in maniera regolarmente ondulata; il tratto distale è sti-
rato e distorto; sono presenti immagini calcifiche al di
Fig. XXUI.20, Stenosi neoplastica e puncreatica del coledoco. CPRE.
In Ail coledoco è stenosato e irregolarmente distorto (frecce) per infil-
trazione secondaria da parte di un carcinoma della testa del pancreas
che determina l'amputazione brusca del dotto di Wirsung (punta di
freccia). In B la stenosi, indotta da una pancrcatitc cronica con vistose
calcificazioni (C), interessa in maniera uniforme lutto il tratto relroce·
falico del coledoco, i cui contorni sono assolutamente regolari (punte
di freccia).
fuori della via biliare. La diagnosi differenziale tra la
stenosi del coledoco terminale, lapapillite stenosante e
la papillite sclerosante è posta mediante PCRE: nelle
due ultime affezioni il canale papillare è allungato,
stretto in maniera alquanto irregolare, rigido; la dilata-
zione a monte è però modesta. Il dotto pancreatico
cipale dilatato a monte dell'ostruzione tumorale ha
torni lisci o «a corona di rosario» (nelle pancreatiti
niche i contorni sono caratteristicamente irregolari).
La resecabilità del tumore è ritenuta non possibile
se sono presenti metastasi, infiltrazioni di strutture
vascolari importanti, invasione degli organi contigui,
ascite. La TC è per lo più sufficiente per un giudizio
attendibile, ma talora si rende necessaria la valutazio-
ne analitica mediante angiografia (fig. XXIII.21).
In presenza di lesioni del tutto iniziali, la diagnosi
può essere resa possibile dalla PCRE. Sono segni
temente indicativi di neÒplasia: la stenosi solitaria,
irregolare, con o senza dilatazione a monte, del dotto
di Wirsung; l'occlusione brusca e completa; la stenosi
irregolare o l'occlusione brusca del coledoco (fig.
XXIIJ.22). Sono segni meno specifici: lo
to, rarefazione, frammentazione, distruzione cistica
dei rami confluenti e dei duttuli pancreatici, la raccol-
ta di MdC in lacune multiple irregolari postnecrotiche.
La PCRE possibili prelievi citologici «mirati» a
livello della papilla e ali 'interno del dotto pancreatico
principale.
l:tulenoma microcistico, benigno, è per lo più costitui-
to da numerose piccole cisti stipate o da una massa cistica
multiloculata a pareti e setti sottili. Talora presenta calcifi-
cazioni irregolari, stellate o «a sole radiante». Ecografica-
mente assume l'aspetto di una massa solida ipoecogena
Fig. XXIII.21. Carcinoma del pancreas. L arteriografia selettiva del
tripode celiaco evidenzia l'infiltrazione neoplastica del tratto prossi·
male dell'arteria gastroduodenale (punta di freccia). Questo rilievo
isolato, espressivo di stretta localizzazione al processo uneinato della
lesione neoplastica, è elemento importante ai fi11i del giu4izio positi-
vo di operabilità.
544
Fig. XXIII.22. Carcinoma del pancreas.La lesione tumorale è stata
colta in fase iniziale grazie alla dimostrazione resa possibile dalla
PCRE della stcnosi distrettuale anulare del dotto di Wirsung (punta di
freccia).
(meno comunemente iperecogena), talora con aree liquide
all'interii.o. La ricca vascolarizzazione della componente
stromale:ne induce, alla TC, un marcato c.e. Si pone, in ogni
caso, la necessità di differenziazione dallinfangioma, dal-
l'emangiopericitoma (v. fig. XX.49) e daJle cisti multiple
congenite.
Cadenoma macrocistico, anch'esso benigno ma dotato
di malignità potenziale, per lo più situato nel corpO o nella
coda, è costituito da cisti di 2 cm o più di diametro, uni- o
multiloculate, a pareti spesse, nelle quali possono aggettare
vegetazioni solide. Talora presenta calcificazioni
che periferiche settali. Ecografia eTC potranno
ne la tipica struttura mista (fig. XXIII.23), ma talora non è
semplice la differenziazione dalla pseudocisti panCreatitica
e dall'adenocarcinoma nccrotico. · attivi, i quali, per la ricca vascolarizzazione, sono ca-
14. Thmori del pancreas endocrino
I tumori neuroendocrini del pancreas, o apudomi,
Fig. XXIII.23, Adenoma macrocistico. Alla TC questa forma tumora-
lc (t) presenta caratteristiche analoghe a quelle di una pseudocisti o di
un adenocarcinoma con grossa componente nccrotica centrale, affe-
zioni dalle quali appare difficilmente differenziabile rendendo presso-
chè indispensabile il ricorso a!la biopsia TC- o ecoguidata con ago sot-
tile.
Capitolo XXJJJ
sono ;!quanto rari. Ne vengono usualmente ricono.
sciuti 5 tipi principali: insulinoma; gastrinoma; gluca.
gonoma; VIPoma (responsabile della sindrome di
Verner-Morrison: diarrea acquosa con ipopotassiemia
e acloridria); somatostatinoma. I tumori fimziona/.
mente attivi (85%) vengono sospettati per la presenza
di una sindrome da iperincrezione /la quale talora si
presenta in forma mista) e sono per lo più diagnosti-
cati quando ancora di piccole dimensioni. Sono spes-
so multipli (gastrinomi!), ma hanno nel complesso
prognosi più favorevole dell'adenocarcinoma. I tumo-
ri fimzionalmente quiescenti, viceversa, raggiungono
spesso grandi dimensioni.
Si ricorre allo studio «per immagini» per confer-
mare la presenza dell'apudoma, localizzar/o e· valu-
tarne la diffusione, nonché in fase di follow-up. Una
certa percentuale di casi clinic_amente positivi per ipe-
rincrezione ormonale resta iuttavia priva di dimostra-
zione diretta di tumore o perché questo è molto picco-
lo, o perché ectopica in sede gastroduodenodigiunale
e all'ilo splenico, o infine perché la sindrome è pro-
dotta da un'iperplasia semplice.
L'ecografia transcutanea consente solo talvolta di
individuare il tumore sotto forma di formazione nodu-
lare ipoecogena a margini netti. Sensibilità più elevata
hanno l'ecografia perendoscopica (transgastrica o tran-
sduodenale) o intraoperatoria. Indagine elettiva di stu-
dio è la TC, la quale si dimostra abbastanza sensibile
nell'individuazione dei piccoli tumorifimzionalmente
ratteristicamente dotati di c.e. intenso (fig. XXIII.24).
La R\\1 può essere una valida alternativa alla TC.
La diagnostica radioisotopica con traccianti
recettoriali C11 ln-pentetreotide! 113 1-VIP!) assume
Fig. XXIII.24. Insulinoma del pancreas. TC in fase vascolare. La pie·
cola lesione rotondcggiante (freccia), debordante dal margine anterio·
re del pancreas, va caratteristicamente incontro a c.e. precoce e intcn·
so, al contrario delle neoplasie del pancreas esocrino che tipicamente
presentano c.c. inferiore a quello del parenehima circostante.
 545
II

J. ande rilievo per la diagnosi e la stadiazione, soprat- li vasi arteriosi pancreatici, seguita da prelievi ematici
,. grtto nello studio dell'insulinoma e del gastrinoma nella vena sovraepatica destra.
I tumori fimzionalmente quiescenti di maggiori
di ){XIII.25). Nei casi non operabili, come è noto, il
ia ontrollo dei sintomi sistemici legati alla iperprodu- dimensioni potranno spesso èssere differenziati dall;aA
cione di ormoni e sostanze similormonali, ed entro denocarcinoma per la presenza di calcificazioni (20%
'· zerti limiti anche il controllo della progressione neo- dei casi), per l'assenza nel loro contesto di aree dege·
"
SÌ .. clastica, può essere ottenuto mediante terapia con
pomatostatina o suoi analoghi con lunga emivita pla-
nerativonecrotiche data la ricca vascolarizzazione, per
il rispetto delle strutture arteriose (ma non venose!).
l·
S· :matica (octreotide; lanreotide). La scintigrafia con
;o IIIJn-pentetreotide, dimostrando la presenza o l'assen-
,. za di receuori per la somatostatina, può guidare nella
IO · strategia terapeutica più opportuna per il singolo
·'paziente.
l"· : L'angiografia, utilizzata nei casi di dubbio persi-
li· . stente, potrà evidenziare la lesione per il marcato effetA
to parenchimografico e la caratteristica dislocazione
"e- dell'arteria afferente «a coppa di n cate-
a- -: terismo sclettivo venoso dell'asse spienoportaie con
O· ematici «mirati» raggiunge accuratezza dia-
Fig. XXIII.25. Gastrinoma. Scintigrafia con lll In-pentetrcotide.'Jn
le _gnostica vicina al 100%, soprattutto negli insulinomi, corrispondenza del corpo del pancreas 1: apprezzabile un
O· :consentendo di localizzare la sede dell'iperincrezione lo focale del radiofarmaco indicativo della presenza di lesione neu-
ormonale. Per la localizzazione dei gastrinomi si riveA roendocrina ad alta densità recettoriale specifica. Un accumulo fisio-
di la efficace l'iniezione diretta di secretina nei principaA logico del radio farmaco è osservabilc nei reni e nella milza (m).
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 CAPITOLO XXIV

MILZA
GIORGIO CITTADINI E LORENZO DERCHI

Lo studio «per immagini» ha quali indicazioni una certa libertà di movimento alla milza che, quando que-
principali: sta è eccessiva (milza migrante), può essere confusa con
_ Ja determinazione del volume splenico; una massa tumorale addominale o con una cisti ovarica. Nel
contempo crea il rischio di torsione con necessità di sple-
la definizione nosografica delle splenomegalie, nectomia d'urgenza.
associate o meno a ipersplenismo; La milza si forma per coalescenza di gemme multiple,
J'individuazione di lesioni a focolaio; alcune delle quali, in casi non rari, persistono indipendenti
il riconoscimento della rottura della milza. nelle sedi più disparate (l'ilo splenico, il legamento spleno-
Sono tecniche fondamentali, in proposito, l'eco- colico, il grande amento, il mesentere, la regione presacra-
grafia e la TC (la RMha molo a tutt'oggi limitato), ma le, gli annessi uterini, la cavità scrotale), costituendo le
cosiddette milze ttccessorie. Incisure residue più o meno
in situazioni definite recano importanti informazioni profonde sono presenti nel l 0% dei casi e si localizzano
l'esame diretto dell'addome e la scintigrafia. soprattutto in sede parailare (80%).
{;angiografia assume importanza in alcuni casi di La presenza di piccole milze multiple (polisplenia) e
infarto e rottura della milza. l'assenza della milza sono generalmente parte
integrante di malformazioni complesse (situs viscerum
La milza è situata all'interno della cavità peritoneale inversus, malformazioni cardiache e dei grossi vasi).
subito al di sotto dell' emidiaframma sinistro, in sede poste-
rolaterale, completamente al di sotto della gabbia costale. In
condizioni normali non è palpabile; lo diventa quando
almeno raddoppiata di volume. Il suo peso nell'adulto ascii-
latra 100 c 200 g.
I suoi rapporti di maggiore interesse sono:
superiormente e lateralmente con l'emidiaframma, al
quale è connessa dal legamento splenodiaframmatico, e
con la gabbia costale che la protegge da traumi diretti;
anteriormente e medialmente con lo stomaco, al fondo
e al corpo del quale è connessa lungo la grande curva-
tura dal legamento gastrosplenico;
posteriormente e mediahnente con il rene sinistro, al
quale è connessa dal legamento splenorenale;
inferiormente con la flessura sinistra del colon, alla
quale è connessa dal legamento splenocolico.
L'ilo della milza, attraversato da arteria e vena splenica
c da linfatici, è situato medialmente ed è spesso in stretto
rapporto con la coda del pancreas. l legamenti, inseriti sal-
damente sulla capsula che avvolge strettamente la milza,
sono riflessioni peritoneali; a eccezione del legamento
gastrosplenico, sono relativamente avascolari, ma nel loro Fig. XXIV.I,Volumetria splenica secondo i! metodo di Whitley. W=
contesto si sviluppano importanti circoli collaterali in caso diametro trasversale; L= diametro longitudinale. Lungo il contorno
di interruzione del flusso arterioso o venosa splenico. sinistro dei corpi vertebrali sono visibili alcuni linfonodi opacizzati a
Callungamento del peduncolo vasale splenico consente seguito di pregressa linfografia.
548

l. Esame diretto 2. Ecografia

Può dare diretta dimostrazione della milza, soprat-
tutto se ingrandita, consentendo la determinazione ap-
prossimativa dei suoi diametri (fig. XXIV. l). Può con-
sentire l'individuazione di calcificazioni dalla morfo-
logia caratteristica. Assume una certa importanza nel
riconoscimento della rottura immediata massiva della
milza.
Calcificazioni nodulari, rotondcggianti, isolate o rag-
gruppate, in numero contenuto, sono per lo più flebo/ili.
Calcificazioni a cerchio più o meno completo si hanno nelle
cisti da echinococco (la milza è interessata· in non più del
2% dei pazienti affetti da echinococcosi) e nelle pseudoci-
sti. Anche gli aneurismi dell'arteria splenica o di un suo
ramo intrasplenico possono dare immagint simili, in gcner_e
più piccole, il cui riconoscimento eziologico è agevolato se
associate a calcificazione «a binario tortuoso» di un seg-
mento arterioso (fig. XXIV2). Gli infarti splenici danno
immagini calcifichc triangolari o puntiformi rispettivamen-
te se l'occlusione interessa un ramo centrale o periferico.
Gli ascessi, come glì ematomi, calcificano a chiazze irrego-
lari. Nelle infiammazioni capsulari e perispleniche la milza
è come circondata da un guscio calcareo (milza@ mantel-
lo chiarm>). La tubercolosi miliarica lascia piccole calcifi-
cazioni granulari, diffuse a gran parte della milza, spesso
associate a calcificazioni nei linfonodi regionali. Nellaside-
rosi, nella malaria, in alcune reticoloendoteliopatie, lo sti-
pamento dei noduli ca\cifici può essere tale da generare un
tipico aspetto di milza «eburnea».
Ha quali indicazioni principali: l'analisi volumetri-
ca_e strutturale nelle splenomegalie; la ricerca e carat-
terizzazione di lesioni a focolaio; la ricerca di emato-
mi e pseudocisti
Viene eseguita, con paziente in decubito obliquo ante-
rio're sinistro o laterale destro, mediante scansioni longitu-
dinali e tmsversali oblique dcll'ipocondrio e del fianco sini-
stro, per via sottocostale o attraverso gli ultimi spazi inter-
costali. Può essere utile il riempimento dello stomaco con
acqua.
La milza ha ecostruttura solida omogenea di tipo
parenchimatoso con echi di intensità simile a quelli
del fegat9 (fig. XXIV.3). I margini presentano talora
indentazi oni e setti, soprattutto sul versante diafram-
matico, Jobulazioni sul versante viscerale.
I diametri splenici sono misurabili con una certa preci-
sione: ciò rende possibili determinazioni volumetriche
attendibili. Usualmente si misurano il diametro longitudina-
le (scansi ani oblique intercostali!) e il diametro ilo-capsula-
re (teso dall'ilo della milza fino all'apice della grande cur-
vatura splenica). I loro valori sono considerati normali se::;
11 cm e S 5 cm rispettivamente.

Fig. XXIV.3. Ecografitl

splcnica. Nelle scansioni
longitudittali la milza (M)
ha morfologia triangolare;
l'ecostruttura dell'organo è
solida omogenea. In A sono
visualizzati i vasi ilari (free·
ce); in B sono dimostrati i
rapporti tra faccia inferiore
della milza e rene sinistro
(R); in C è ben riconoscibi-
Fig. XXIV.2. Calcificazione dell'arteria splenica. Esame diretto radio- le una piccola milza acces-
grafico. La milza (M) è marcatamcnte aumentata di dimensioni; l'a. soria (punte di freccia) in
splenica (frecce), direttamente visibile per la calcificazione parietale, stretto rapporto con il polo
assume un caratteristico aspetto ((i\ pista da rally)). inferiore dell'organo.
 3,TC
Ha indicazioni pressoché sovrapponibili all'eco-
grafia risp_etto alla_ quale_ o!fre il_ va_ntaggio di una
mirrliore dnnostraz1one di dnnenswm, forma e sede
della milza, dei rapporti con le strutture circostanti,
delle lesioni traumatiche.
e-
Èrealizzata in forma panoramica visualizzando simul-
u-
taneamente gli organi dell'addome superiore, con acquisi-
li-
zione di strati contigui di 7-10 mm di spessore. La sommi-
on nistrazione e.v. di MdC uroangiografico è pressoché indi-
spensabile nello studio delle lesioni focali e traumatiche.
Aspetto e rapporti della milza variano a seconda
lO
del livello della sezione (fig. XXIV4). La forma è tipi-
Ili
camente «a semiluna» a disposizione obliqua, all'e-
"'11· stremo mediale della quale progressivamente si affian-
ca il polo superiore del rene sinistro. Anteriormente è
individuabilc lo stomaco negli strati prossimali, la
coda del pancreas in quelli distali. Punto di repere
he importante è il pilastro sinistro del diaframma che
la· abbraccia medialmente e posteriormente l'estremo
la- medialc della milza. La densità è uguale o di poco
u- inferiore a quella del fegato. In fase contrastografica
::>
precoce l' opacizzazione ·della milza è disomogenea
fitl
llli
MI
,,
,re;
'eo·"" Fig. XXI\:4. TC della milza con scansionc contrastografica. In A, la
sezione passante per il polo superiore dell'organo (asterisco) eviden-
ti i zia i rapporti della sua faccia antcromediale con lo st-omaco. In B e C
o;e sono documentati i rapporti tra milza e rene sinistro (R), entrambi
tm ((abbracciati)) posteriormente dalla linea di sezione dell'emidiafram-
bi- ma; la vena splcnica (freccia curva) è delineata dal MdC iodato nel suo
es- decorso posteriormente al corpo del pancreas (nel cui contesto è ben
io il dotto di Win;ung), In D sono delineate alcune strutture vasa-
olo li dell'ilo splenico (nel contesto del quale si insinua la coda del pan·
l')
per il diverso flusso attraverso i suoi vari comparti-
menti (di ciò si terrà debito conto nella valutazione
delle lesioni focali o diffuse!). L'arteria splenica,
molto tortuosa, è visibile solo parzialmente nel singo-
lo strato; la vena splenica ha decorso più rettilineo e
parallelo al margine posteriore della coda del pan-
creas.
Un metodo affidabile per il calcolo del volume spleni-
co mediante TC è stato proposto da Simonetti e Passariello
(1982). Si eseguono scansioni seriate distanziate di 1,5 cm
dal margine superiore al polo inferiore della milza e si
determina così l'altezza effettiva dell'organo; l'area in cia-
scuna delle sezioni è ricavata con semplice metodo geome-
trico. Il prodotto dell'altezza per l'arca media fornisce il
volume splenico (circa 200 cm\ con variazioni legate alla
costituzione individuale e al sesso).
4.RM
Offre il vantaggio, rispetto alla TC, di una miglio-
re dimostrazione dci rapporti della milza con l'emi-
diaframma sinistro e con il rene (fig. XXIV5). È
molto efficiente nell'individuazione precoce di emato-
mi e dell'accumulo di ferro. In raffronto al parenchi-
ma epatico, la milza ha segnale ipo- e iperintenso
rispettivamente nelle sequenze TI- e T2-pesate, vero-
similmente in ragione dell'elevato contenuto di acqua
libera.
5. Diagnostica radioisotopica
Nella scintigrafia cosiddetta «funzionale}) si iniet-
tano e. v. globuli rossi marcati con 9911\Tc e riscaldati per
Fig. XXIV.S. RM dell'addome superiore. Nella sequenza SE Tl·pesa-
ta con scansione coronale la milza (m) presenta un'intensità di segna-
le inferiore rispetto al fegato (f). L'approccio coronale consente llfl
valido studio dci rapporti della milza con l'emidiaframma (d), il rene
sinistro c il surrcne (s). Asterischi== colon discendente.
 .i. ·. . j
a
20' 50°C: le della membrana che cense-
' ll:
guono al riscaldamento li rendono riconoscibili e cat-
turabili dalla milza (fig. XXIV.6). Lindagine assume
un ruolo importante nella valutazione degli iperspleni-
smi.
Per la ricerca di milze accessorie e della splenosi e
per lo studio delle lesioni focali è utilizzato il
solfuro colloidale che è captato elettivamente dalle
cellule reticoloendoteliali epatiche (85%), spleniche
(IO%) e midollari (5%).

Fig. XXIV.7. Sindrome da ipersplenismo in paziente di l l anni affet-

6. Angiografia
L arteriografia selettiva del tripode celiaco e
superselettiva dell'arteria splenica assumono impor-
tanza diagnostica in alcune situazioni specifiche, ad
esempio nello studio della milza migrante e del tronco
splenoportale (fase di ritorno venoso!). Mediante
guida a11eriografica è praticata l'embolizzazione della
milza negli ipersplenismi (fig. XXIV.?). La spleno-
portografia transparietale, realizzata mediante puntu-
ra diretta della milza, trova modernamente indicazioni
piuttosto rare nello studio del sistema portale.
Sono riconoscibili due varianti fondamentali di archi-
tettonica arteriosa: il tipo distribuito, con arteria splenica
breve e numerose piccole branche originanti dal tronco e
penetranti in forma «distribuita» nella faccia mediate della
milza; il tipo compatto, con arteria splenica lunga che dà
origine a poche branche all'altezza dell'ilo che penetrano
nella faccia mediale della milza.
ta da def1cit di piruvatochmasi. superselcttiva dell'a
splenica (a sinistra) evidenzia il marcato aumento dimensionale
milza e la d1stribuzionc armonica dei rami arteriosi fino alla periferia
dcll 'organo. Dopo imczione di matenale embolizzante (a destra) si ha
dcartcrializzazionc della porzione periferica del parcnchima.
rendere conto di quanto della sintomatologia clinica è
ad esse dovuto.
La milza ingrandita produce inizialmente un'impronta,
meglio percepibile in stazione eretta, sul tratto medio della
grande curvatura gastrica; successivamente, con l'ulteriore
aumento delle dimensioni, sposta lo stomaco mcdialmente
e anteriormente, la flessura sinistra in basso e posterior-
mente, il rene sinistro in basso; infine, anche l'angolo di
Treitz è dislocato in basso.

7. Dislocazioni splenogene
Il riconoscimento di un ingrandimento della milza
(fig. XXIV8) rende spesso necessario lo studio delle
dislocazioni indotte sugli organi adiacenti, anche per

Fig. XXIV.6. La scintigrafia

splenica dopo iniezione c.v. di
globuli rossi marcati con
99mrc e denaturati con il ri-
scaldamento consente di evi-
denziare, in questo paziente
splenectomizzato 2 mesi pri- Fig. XXIV.8. Milza migrante. TC spiroidca con scansionc contrasto-
ma per rottura traumatica del- grafica trasversale (A) e ricostruzioni sagittali (B), coronali (C) e obli-
lamilz.a, l'attecchimento e l'o- que (D). La milza, vistosamente aumentata di volume, è situata
peratività emocateretica di al- alquanto inferiormente rispetto alla norma a causa della abnorme !un·
cuni frammenti di autotra- ghezza e lassità del suo peduncolo vasale. In sede subcapsulare è
pianto splenico nel grande apprezzabile un'area a scarso c.e. di morfologia cuneiforme di natura
amento. infartuale.
 Le dislocazioni splenogene sono per lo più ben Fig. XXIV.9. Linfoma in
dimostrate dalla TC e dalla RM. paziente affetto da AIDS. La
scansione ecografica longitu-
dinale della milza, alqnanto
anmentata di dimensioni, evi-
8. Splenomegalie denzia la presenza di molte-
plici piccoli noduli linfoma"
Con il termine «ipersplenismo» si fa riferimento a una tosi a struttura solida ipocco-
'tuazione clinica caratterizzata da: splenomegalia; riduzio" gena.
dei _normali figurati .de1 sa_ngue; iper- irregolarità proporzionate al grado di fibrosclerosi.
ce!lularità nel m1dollo osseo de1 precurson degli stessi ele- Analogamente, la TC consente di effettuare una valu-
111enti. Il quadro risolve dopo splenectomia. In alcuni tipi di tazione del parenchima splenico in base a differenze
la mi!za diviene i? risposta a t_ma dei valori locali di attenuazione.
:t- sovrarich1esta funzwnale (anem1e emoht1che congemte;
a. anemie emolitiche acquisite autoimmuni; etc.); in altri, la
Nelle splenomegalie congestizie (cirrosi epatica,
la milza, ingrandita primariamente per motivi infiammatori, trombosi splenoportale, insufficienza cardiaca destra)
·ia congestizi, tesaurismosici, infiltrativi, diviene iperfunzio- vige il criterio angiografico: milza grossa e arteria pic-
cola nelle forme acute con rete arteriosa periferica spro-
"' nante solo successivamente.
porzionata in difetto rispetto alle dimensioni della mil-
Il riconoscimento di una situazione clinici di iper- za; milza grossa e arteria grossa nelle forme croniche,
splenismo impone una serie di atti diagnostici più o con rete arteriosa periferica annonicamente ipertrofica
meno complessi, miranti a tm inquadramento nosogra- su tutto l'ambito (fig. XXIV lO). All'ecografia la strut-
:a, fico il più possibile preciso. Lo studio «per immagini» tura.del parenchima splenico è generalmente normoe-
ila si inserisce nell'iter diagnostico, con una certa signifi- cogena; le tecniche Doppler consentono la valutazione
•re catività, non solo per la caratterizzazione quantitativa deli 'ipertensione portale eventualmente associata. Alla
1te TC risalta l'ectasia della vena splenica e delle sue pri-
)f-
della splenomegalia ma anche per il possibile ricono-
di scimento della causa che ne è alla base. me confluenti; possono rilevarsi anche dilatazioni aneu-
eecografia e la re offrono la possibilità di deter- rismatiche dell'arteria splenica (soprattutto nei casi nei
minare agevolmente dimensioni e volume della milza quali è presente ipertensione portale).
e di valutarne la struttura. La diagnostica radioisoto-
pica consente valutazioni molto importanti sia sui
fenomeni di sequestro nella milza di globuli rossi alte-
rati, sia sulla vita media in circolo di globuli rossi e
piastrine. Modernamente, l'arteriografia splenica
viene utilizzata per lo più con finalità terapeutiche,
offrendo con la tecnica dell'embolizzazione la possi-
bilità di controllare l'ipersplenismo (splenectomia
angiografica!).
Nelle splenomegalie infiltrative (!infami, leuce-
mie, istiocitosi X, mononucleosi infettiva, AIDS), l'c-
cotomografia evidenzia generalmente un'ecostruttura
molto omogenea con echi piccoli, stipati, di intensità
variabile nelle diverse forme; la componente focale è
per lo più bene identificabile sotto forma di aree nodo-
lari multiple ipoecogene (fig. XXIV9). La TC e la
RM presentano elevata sensibilità (90%) nell'indivi-
sto- duazione di lesioni focali di ridotte dimensioni (MdC
bli- e. v.!). Fig. XXIV.IO. Splenomogalia congestizia. Arteriografia del tripode
.mta Nelle splenomegalie infiammatorie croniche celiaco. Aumento di calibro del tripode (T) e dell'arteria splenica (S),
uo· che ha decorso spiccatamente tortuoso (nel suo contesto è apprezzabi-
d (malaria, sarcoidosi, tubercolosi, lue, artrite reumatoi- le una piccola dilatazione aneurismatica- freccia): la milza (M) è
tura l'ecotomografia evidenzia un'ecostruttura sple- notevolmente anmentata di dimensioni e ha vascolarizzazione armoni-
mca con echi più grossolani e intensi della norma, con ca. E= arteria epatica; F =fegato.
552 Capitoloxxwi;':\\1''.
·.:j·il
'
9. Infarto splenico Fig. XX!_V.12. spleni. ,, ,
c,o. Ali ln(!agme ecografica 1
1 ascesso l.ntraparcnchima]e
Complica spesso il decorso di una splenomegalia. (frecce), s_lluat? a ridosso
Clinicamente pone il problema della differenZiazione della facc1a d1aframmat"
dall'infarto renale sinistro. C approccio più rapido ed della milza e
efficiél)te è offerto dall'ecografia con color-Doppler e mente da l'er- ,i
samcnto plcunco rcattivo (V)
dalla TC con scansione contrastografica, che possono
dare diretta dimostrazione dell'area infartuale sotto for-
ma di area focale rispettivamente ipoecogena e.con c.e.
ha aspetto . rotondcggiante:
ccostn\ltura tpoecogena diso-
mogenca e margini irregolari.
lj·
assente, a margini sfumati e forma rotondeggiante o
triangolare con apice all'ilo splenico e base a livello ca- denso (che diviene iperdenso dopo iniezione e.v. di
psulare (fig. XXIV: Il). Talora, ma non sempre, è pos- fig. _XXIVI3) e rivela nel suo contesto la stra-
sibile la dimostrazione diretta dell'ostacolo alla cana- tificazione del contenuto con diverso valore di atte-
lizzazione dell'arteria o della vena splenica. Difficoltà nuazione UH); può, talora, individuare conte-
diagnostiche insorgono quando è avvenuta la colli nuto gassoso (presenza di anaerobi). Non è infì-equen-
zione del tessuto necrotizzato (aspetto cistico) o te, soprattutto nelle forme fungine, il riscontro di pic-
do sono presenti piccoli infarti multipli (lesioni coli ascessi multipli similmiliarici. L'ecografia e la TC
ple nodulari?). La diagnosi di certezza può essere possono guidare il posizionamento di un drenaggio
giunta talora solo mediante angiografia percutaneo nell'ascesso.
zione della trombosi vasale!).
In passato era frequente il ricorso alla diagnostica
radioisotopica: la scintigrafia renale può consentire 11. Lesioni focali
di affermare l'origine renale deli' evento acuto; la scin-
tigrafia splenica, in caso di negatività renale, è possi- Le lesioni focali (cisti, pseudocisti, tumori benigni
bile già dopo 24 ore. e maligni) sono rare nella milza. Sono di norma indi-
viduate con l'ecografia e soprattutto con la TC e la
RM.

La cisti più frequente è quella da echinococco. Estre·

Fig. XXIV.ll. Infarto splcni-
co. Scansione ecografica
mamente variabile quanto a dimensioni, talora gigante, csl-
obliqua della milza. Nel con- cifica a livello della parete con aspetto trabccolato, spesso a
testo del parcnchima Splenico doppio m·Ietto. Le cisti non parassitarie (cisti epidcrmoida-
(M) l'area infartuale (asteri- li), di origine congenita, sono molto rare: possono presenta·
sco) assume il caratteristico re echi interni, livelli fluidi, detriti e calcificazioni parietali.
aspetto di triangolo ipoecoge-
no con apice rivolto verso
l'ilo.
10. Ascesso splenico
Gli ascessi splenici sono molto rari e assòciati a
elevata mortalità (65%). La diagnosi è effettuata· prima
dell'intervento operatorio o dell'autopsia in meno
della metà dei casi.
All'esame diretto radiografico, soprattutto se
effettuato in stazione eretta, può dimostrarsi un vero e
proprio livello idroaereo intrasplenico con associata
ipomobilità diaframmatica sinistra e tenue versamento
pleurico. L'ecografia mostra la presenza di una lesio- Fig. XXIV.13. Ascesso splenico. TC in fase contrastografica precoce.
La lesione intraparcnchimale, ]oculata «a bisaccia)), localizzata in sede
ne focale intraparenchimale a ecostruttura mista cisti- periferica subcapsularc, assume l'aspetto di una duplice area ipodenoa
ca e solida (fig. XXIV.l2). La TC dimostra il classico (asterischi), priva di c.c., circondata da un cercine iperetnlco (punta di
aspetto di area ipodensa circotidata da un cercine freccia).
 553

Fig. XXIV. l S. Angiomasplc-

nico. Scansione ecografica
Iongitudinale, La lesione
(punte di freccia), rotot)dcg-
giante, situata in proS'Simità
del polo inferiore della fuilza
te, (M), presenta l'usuale slt:uttu-
;o. ra omogeneamente e marca-
ri. fja. :XXJV,l4. Pseudocisti posi-traumatica della milza. TC con scan- tamentc ipcrecogena.
i;ne contrastografica. La voluminosa lesione inlrasplcnica, a contor-
di c contenuto omogeneo di densità acquosa, induce una evi- XXIV8), di lesioni focali multiple di dimensioni
a- dent; impronta arciforme sulla faccia posteriore dello stomaco riem- variabili (forme miliari e multinodulari), di massa sin-
e- pìto da MdC baritato. gola di grandi dimensioni. e aspetto è comunque aspe-
e- cifico: lesione ipoecogena'all 'ecografia, ipodensa alla
Le pseudocisti, originate da tomi o re, spesso con aree di necrosi, emorragia o fibrosi nel
n-
splenici, possono presentare calctf!Cazwm «a cerchw». suo contesto (fig. XXIV.l6). In linea generale, anche
C·
Raramente visibili all'esame diretto radiografico, a meno
·c che non raggiungano dimensioni giganti o non presentino
alla RM è meglio individuabile dopo iniezione e. v. di
IO calcificazioni caratterizzanti (globalmente nel 10% dei MdC. La diagnosi è posta sulla base del coinvolgi-
casi), inducono sullo stomaco, la flessura sinistra del colon mento degli organi adiacenti o delle stazioni linfono-
eil rene sinistro, gli spostamenti tipici delle masse spleni- dali satelliti.
che. Sono facilmente individnabili con l'ecografia e la TC Le metastasi spleniche sono poco frequenti (con l' ec-
(fig. XX lV 14), ma in linea di massima non è possibile la cezione di quelle da melanoma- fig. XXIV 17). Assu-
differenziazione tra cisti propriamente dette e pseudocisti. mono per lo più aspetto di lesioni focali solide fig.
ni XXIV. 18); rare le forme cistiche e le calcificazioni.
li- I tumori benigni della milza sono rari. Trattasi per
la lo più di emangiomi (fig. XXIV15), con caratteristi-
che simili a quelle delle analoghe lesioni epatiche 12. Rottura della milza
(prevalenza delle forme cavernose, la cui rottura può
C· causare emorragie catastrofiche!) e di linfangiomi, che Può essere:
\]- assumono per lo più forma di cisti multiple a pareti secondaria a un trauma penetrante transtoracic.o o
sottili, meno comunemente forma capillare o caverno-
'"a- sa. Ancora più rari gli amartomi, singoli o multipli,
transaddominale, anche iatrogeno nel corso di in-
terventi operatori sul quadrante addominale
a- costituiti da commistioni anomale di elementi norma-
li. riore sinistro;
li del parenchima splenico, e gli pseudotumori infiam-
matori, costituiti da infiltrati polimorfi di cellule
infiammatorie, necrosi e fibrosi, i lipomi, ifihromb:o-
mi e i teratomi.
I tumori maligni (per lo più sarcomi a rapida evo-
luzione) appaiono all'ecografia e alla re come lesio-
ni nodulari rispettivamente ipoecogene e ipodense
disomogenee. Spesso presentano componenti liquide
interne, riferibili ad aree di necrosi colliquativa. La
RM ne evidenzia con precisione i rapporti con il dia-
framma e il rene. L'angiografia ne dimostra la caratte-
ristica ipervascolarità (angiosarcoma!).
I!linfoma è la lesione maligna più comune della
:e. milza. Raramente primitivo, l'interessamento splenico
d< è presente in quasi un terzo dei casi all'atto della Fig. XXIV.16. Linfoma splcnico. TC in fase contrastografica tardiva.
La lesione splenica si estrinseca, con evidente aspecificità, come arca
1oa prima diagnosi. Può manifestarsi in forma di ingrandi- tenuemente ipodensa appena differenziabile nel contesto del parenchì-
mento diffuso omogeneo (non differenziabile da altre
"' forme di splenomegalia infiltrativa - v. paragrafo
ma splenico (punte di freccia). È presente anche una piccola localiz-
zazione epatica (punta di freccia nera).
554
Fig. XXIV.l7. Metastasi
sp!eniche da melanoma. La
scansione ecotomografica
longitudinale evidenzia nel
contesto della milza (M) due
grosse aree ipoecogene
metastatiche a margini irre-
golari e parzialmente colli-
quale (asterischi).
- secondaria a un trauma non penetrante: questa
tura avviene facilmente, nonostante l'azione pro-
tettiva esercitata dalla gabbia costale e dalla parete
muscolare, con meccanismo indiretto di trazione
da parte dei legamenti intrinseci sulla capsula sple-
nica saldamente aderente al parenchima, friabile e
ricco di sangue;
- spontanea: rottura patologica.
Nella rottura immediata massiva l'esame diretto
dell'addome, eseguito d'urgenza e opportunamente
associato al radiogramma toracico, può mostrare
segni sufficientemente indicativi:
- velatura diffusa dell'addome con presenza di livel-
lo liquido in stazione eretta e scomparsa deli' om-
bra dello psoas sinistro;
- ombra splenica ingrandita, a delimitazione sfuma-
ta, ma indirettamente apprezzabile per lo sposta-
mento indotto sullo stomaco (medialmente), sulla
flessura sinistra del colon e sul rene sinistro (in
basso);
- indentatura: vistosa lungo tutta la grande curvatura
gastrica per estensione dell'edema e dell'emorra-
gia nel contesto dellegainento gastrosplenico;
- distensione gassosa più o meno significativa di an-
se intestinali (ileo adinamico);
Fig. XXIV.I8. Metastasi splenica. re. La lesione (punta di freccia),
situata in corrispondenza dell'ilo splenico, ha margini irregolari,
aspetto irregolarmente rotondeggiante con aree di necrosi nel suo con-
testo, e va incontro a c.e. disomogeneo e inferiore rispetto a quello del
parenchima splcnico.
Capitolo XXIV
- risalita e ipomobilità dell'emidiaframma sinisho
. tenue versamento pleurico·"''
tal ora con assoctato
- fratture costali a sinistra (in circa i125% dei c;si)·
idropneumotorace
.. nei traumi penetranti transtora:
Cl Cl.
Nei casi a evoluzione meno drammatica un contri-
buto diagnostico importante è arrecato dali' ecografia
e soprattutto dalla TC (fig. XXIV19). Rilievo impor-
tante è la presenza di fluido libero peritoneale (perie-
patico, perisplenico, nel cavo di Douglas) e di fluido
intrasplenico in continuità con quello perisplenico
una .. vantag-
gwsamente rapida, e molto efficiente nell'mdividua-
zione del fluido libero peritoneale; la re è molto accu-
rata nel ri1evare la lesione splenica.
re ed ecografia possono essere risolutive nell'in-
dividuazione dei casi nei quali la raccolta ematica si
sviluppa al di sotto della capsula splenica, evento che
porta frequentemente alla rottura tardiva dell'organo
con spandimento emorragico improvviso in paziente
con sintomatologia in via di normalizzazione (rottura
in due tempi). Nell'«attica conservativa» della milza
modernamente affermatasi, l'ecografia svolge un
ruolo fondamentale consentendo ripetuti controlli nel
follow-up a breve termine.
In milze patologiche la rottura può avvenire spon-
taneamente in assenza di traumi. Il quadro «per imma-
gini>> non si discosta, nel complesso, da quelli prece-
dentemente illustrati.
Nei casi dubbi si potrà ricorrere alla arteriografia
superselettiva splenica.
Fig. XXIV.l9. Rottura post-traumatica della milza. re con scansionc
contrastografìca. Quest'indagine assume rilievo per la dimostrazione
«diretta>> dell'estensione della rima di frattura (asterisco): nel caso in
considerazione, il superamento della capsula (freccia) ha indotto l'im-
mediata comparsa di un vistoso emoperitoneo secondario (frecce
curve).

PERITONEO E MESENTERE
l;
l·
Raccolte fluide, ascessi e tumori (per lo più
dari) costituiscono, con frequenza decrescente, i prin-
l· cipali tipi di patologia della cavità peritoneale; linfoa-
l· denopatie (primitive o secondarie), flogosi propagate,
ascessi e tumori quelli del mesentere. Queste patologie
1· possono essere oggetto di dimostrazione diretta me-
si diante ecografia e re: quest'ultima offre il vantaggio
le di una valida rappresentazione anatomica della cavità
IO peritoneale e del mesentere (fig. XXV l), e rend&con-
te seguentemente possibile una precisa definizione dei
ra rapporti topografici e dell'estensione del processo pa-
tologico. L'esame diretto radiografico è riservato ad al-
"m cune situazioni acute (peritonite, perforazione viscera-
el le, ascesso sottodiaframmatico ): il suo apporto è, co-
munque, limitato a rilievi di tipo indiretto.
n-
a-
e- l. Peritoneo
'ia Alcuni richiami di anatomia radiologica «dinamica'>
della cavità peritonea]e (per questo termine si veda: Meyers
M.A., Dynamic Radiology of the Abdomen. Norma! and
Pathologic Anatomy, Springer-Verlag, New York, 1976)
sono necessari per comprendere le modalità di distribuzio-
ne delle raccolte fluide e di diffusione delle malattie intra-
peritoneali.
Fig. XXV.l. TC addominale. Nel contesto del mesentere, ben deli-
neato nell'immagine presentata, sono apprezzabili la radice, che
piccoli vasi, e alcuni peduncoli, alla cui estremità distale
sono come «sospese)) singole anse intestinali.
CAPITOLO XXV
GIORGIO CITTADINI E GIUSEPPE CITTADINI
Nella cavità peritoneale possono essere distinte tre
sezioni comunicanti: lo scavo pelvico, l'addome superiore e
la retrocavità degli epiploon. Lo scavo pelvico è la più decli-
ve e come tale punto di raccolta iniziale di fluidi ascitici o
emorragici. Posteriormente è costituito dal recesso di
Douglas, ai lati del quale sono disposte le fosse paravesci-
cali in diretta continuità con le docce parietocolìche.
r..: estensione verso l'alto delle raccolte fluide ha luogo pre-
ferenzialmente lungo la doccia parietocolica destra (fig.
XXV.2).
r.: addome superiore è suddiviso dal mesocolon trasver-
so nei compartimenti sopra- e sottomesocolico. Nel suo ver·
sante destro la riflessione del foglietto peritoncale anteriore
sull'emidiaframma e sul fegato genera lo spazio subfrenìco
destro c lo ,c,pazio subepatico. Le riflessioni del peritoneo
sulla faccia inferiore del fegato suddividono lo spazio sube-
patico in una parte anteriore e una posteriore, detta tasca di
Morison, separate tra di loro dali' origine del mesocolon tra"
Fig. XXV.2. La distribuzione di una raccolta fluida originata nelle
docce mescntcriocoliche (M e M') segue vie preferenziali (frecce) e
interessa in successione cronologica spazi anatomici diversi: il reces-
so di Douglas (D); le fosse paravescicali (P e P'); le docce parietoco-
liche (C e C'); lo spazio subfrenico destro (SD); la tasca di Morison
(TM); la retrocavità degli epiploon (E); lo spazio subfrenico sinistro
(SS), separato da quello destro dal legamento falciforme.
556
sverso. Le raccolte fluide, risalendo dalle docce parietocoli-
che, occupano la tasca di Morison e poi si portano negli
spazi subfrenici. Lo spazio subfrenico sinistro, generato per
riflessione del foglietto peritoneale anteriore sull'emidia-
framrna sinistro, è separato dallo spazio subfreniCo destro
dallegamentQ falciforme ed è meno esteso posteriormente
a causa dell'inserzione più anteriore del legamento corona-
rio. Spazi subfrenici e spazio subepatico comunicano libe-
ramente tra di loro.
La retrocavità degli epiploon è situata dietro lo stoma-
co e comunica con la cavità peritoneale attraverso il forame
di Winslow. Superiormente raggiunge il diaframma; infe-
riormente è delimitata dal mesocolon trasverso; lateralmen-
te, a destra è delimitata dalla riflessione del peritoneo sul
lobo caudato, a sinistra dai legamenti gastrosplenico e sple-
norenale. Anteriormente è delimitata dalla faccia posteriore
dello stomaco, dal piccolo amento e dalla riflessione ante-
riore del grande amento; posteriormente dalla riflessione
del peritoneo sul pancreas e sul surrene sinistro.
L'ascite in fase subclinica (800 mi o meno di liqui-
do in cavità peritoneale) è facilmente individuata con
l'ecografia e la TC. A paziente supino, in assenza di
aderenze, il versamento ascitico si raccoglie nelle zo-
ne più declivi: lo scavo pelvico e le docce parietocoli-
che (fig. XXV.3). Il volume più piccolo individuabile
mediante ecotomografia è di circa 100 mi (fig. XXV.4).
Man mano che il volume aumenta, verranno occupati,
come più sopra detto, la tasca di Morison e lo spazio
subfrenico destro (600-800 mi), poi lo spazio subfre-
nico sinistro e l'intera cavità peritoneale (oltre 1000
mi). L'esame diretto dell'addome in decubito supino
può consentire l'individuaziOne di versamenti ascitici
più cospicui (velatura diffusa dell'addome, separazio-
ne e «galleggiamentO>ì del gas contenuto nelle anse in-
testinali, aumento della radiopacità pelvi ca in stazione
Fig. XXV.3. Ascite. Scansione contrilstografica TC dc!lo scavo pelvi-
co. Il versamento ascitico si raccoglie ncl!o scavo di Doug!as e nel!o
spazio vescicouterino (asterischi). La presenza di fluido consente di
delineare, in tutto il suo contorno, l'utero (U), apparentemente
«sospesO>> con l'ovaio sinistro (O) al centro del versamento, i lega-
menti rotondi (frecce) e utcrosacrali.
Ascite in su?clinica. La scansionc ecotomografica
evJdenzm nella tasca d1 Monson, compresa tra fegato (F) e
destro (R), 1.ma falda liquida peritoneale di minima entità (freccia).
eretta)./n presenza di ascite la delimitazione netta dei
muscoli psoas da parte del tessuto adiposo che li cir-
conda è conservata, a differenza di quanto avviene nel-
la patologia dello spazio retroperitoneale. r ascite può
essere !oculata, generalmente per aderenze infiamma.
tori e, neoplastiche o postoperatorie. L'ecografia può
guidare efficacemente il prelievo del liquido ascitico
(paracentesi ecoguidata), riducendo il rischio di pWltu-
ra accidentale di organi addominali durante il posizio-
namento de Il' agocannula o del trocar.
· Emorragia peritoneale può aversi dopo traumi
chiusi addominali con rottura del fegato o della milza,
dopo trattamento prolungato con anticoagulanti, in
caso di rottura di tumori (epatocarcinomi, angiomi,
angiosarcomi). Ecografia e TC sono fondamentali per
l'individuazione della raccolta liquida e per la dimo-
strazione della rottura viscerale (v. fig. XXIVI9). Le
caratteristiche ecografiche e re possono) peraltro,
solo suggerire la natura di una raccolta peritoneale: la
diagnosi differenziale (ematoma, ascite saccata, cisti,
linfocele, neoplasie necrotiche) necessita di un'accu-
rata correlazione clinica e talvolta di una agoaspira-
zione eco- o TC-guidata (esame batteriologico e chi-
micofisico! apposizione di drenaggio percutaneo!).
Gli ascessi peritoneali sono per lo più postoperato-
ri. Se non trattati adeguatamente sono fonte significa·
ti va di mortalità (fino al30% quelli dell'addome supe·
riore). La precocità della diagnosi assume grande
importanza. r esame diretto può dimostrare la presen-
za di gas e liquido in sede atipica. V, ecografia consen-
te nella maggior parte dei casi la dimostrazione diret-
ta dell'ascesso sotto forma di raccolta localizzata con
ecostruttura di tipo liquido corpuscolato. Alla TC l'a-
scesso si presenta per lo più sotto forma di raccolta
liquida contenente o meno gas e circondata da lUla
parete la quale caratteristicamente va incontro a c.e.
precoce e marcato. La scintigrafia con leucociti mar-
 peritoneo e Mesentere 557

Fig. XXV.S. Ascesso sot-

todiaframmatico. Al di sot-
to dell'emidiaframma de-
ica stro, alquanto risalito, so-
me no apprezzabili vistosi li-
velJi idroacrei (frecce). ST
= fondo gastrico.
lei
ir- cali è indagine molto accurata nell'individuazione e dell'ovaio), si presentano per lo più sotto forma di
e/. delle raccolte ascessuali, ma la sua scarsa risoluzione neduli o placche di difficile individuazione con l'eco-
uò anatomica non consente quasi mai di precisare in grafia (fig. XXV7 A). Alla TC presentano densità si-
la· modo efficace i loro rapporti con le strutture e gli mile a quella dei tessuti molli e sono spesso circonda-
uò spazi coinvolti. ti da ascite: la loro individuazione è agevolata dali
co r.: ascesso sottodiaframmatico è sospettabile sulla traduzione di MdC radiopaco in cavità peritoneale (pe-
:u- base di un attento esame del radiogramma standard ritoneografia fig. XXV7B). Ecografia eTC hanno,
w

0· del torace quando sono apprezzabili (fig. XXV.5): nel complesso, sensibilità significativamente inferi o-
- livelli idroaerei sottodiaframmatici;
mi
- elevazione e ipomobilità dell'emidiaframma, che
ta,
appare ispessito, talora con movimenti respiratori
in
paradossi;
ni, Fig. XXV.6. La linea adi-
>et versamento pleurico infrapolmonare; posa properitonea!e.
IO· strie distelettasiche basali da compressione; Questa linea (punte di frec-
Le quando l'ascesso è a sinistra: aumento della cia) alquanto radiotraspa-
rentc, in condizioni norma-
ro, za tra il diaframma e la bolla gassosa gastrica (che li strettamente ravvicinata
la è spesso modicamente dislocata). alla parete del colon, ne è
;ti, più o meno vistosamente
Ecografia e TC si rendono comunque necessarie distanziata in presenza di
,.:u- per una precisa delimitazione topografica e per il con- liquido libero endoperito-
neale.
Ji- trollo evolutivo dopo terapia.
La peritonite acuta si presenta con un quadro
:o- radiologi co di ileo paralitico (v. fig. XX. 87). Possono
:a- osservarsi falde gassose in sede sottodiaframmatica
IO· se v'è perforazione intestinale. Più difficile il rilievo
de dell'eventuale versamento ascitico. In ogni caso è
:n· caratteristica l'obliterazione della linea adiposa pro-
:n- peritoncale (fig. XXV.6). La perito11ite tubercolare
et· non ha aspetti patognomonici che consentano di dif-
on ferenziarla da altre forme di peritonite cronica, ivi Fig. XXV.7. Mctastasi peritoncali. La scansione ecotomografica (A)
'a· compresa quella neoplastica: anse intestinali e consente di individuare, grazie alla presenza di versamento ascitico
lta mesentcre sono dislocati da raccolte ascitiche \ocula- associato, un nodulo metastatico di piccole dimensioni (freccia) sulla
na superficie di un peduncolo mesenterialc. La scansione TC (B) con
te e non liberamente mobili nell'addome. opacizzazionc simultanea delle anse intestinali (MdC baritato\) e
.e. I tumori del peritoneo, primitivi (mesotelioma) e della cavità peritoneale (MdC iodato!) conferma la presenza di masse
ll· secondari (carcinoma gastrico, del pancreas, del colon solide ((isolate)> metastatichc (frecce).
 558
re alla laparoscopia che visualizza direttamente tutta
la superficie peritoneale.
Aspetto caratteristico presenta lo pseudomixoma.
·Nelle forme secondarie (più frequenti di quelle primi-
tive!) si ha accumulo di materiale gelatinoso in cavità
peritoneale per rottura di cistoadenomi o cistoadeno-
carcinomi mucinosi per lo più ovarici o appendicolari.
Cecografia consente di evidenziare la presenza di una
struttura mista costituita da multiple cisti di piccole di-
mensioni e sepimentazioni diffuse che sembrano «av-
volgere!> i visceri addominali (fig. XXV:8). La TC di-
mostra, inoltre, l'indentatura del contorno laterale del
fegato e la presenza di setti, calcifici nelle forme cro-
niche, che dal margine epatico si portano verso la
pcrficie laterale del peritoneo.
2. Mesentere
Il mesentere è formato da una radice, costituita dagli
spazi connettivoadiposi che circondano i vasi mesenterici
superiori, e da una serie di peduncoli formati dalla rifles-
sione del foglietto peritoneale posteriore attorno alle anse
digiunoileali, che vengono conseguentemente connesse alla
parete posteriore dell'addome. Può considerarsi un vero e
proprio legamento sospensore. Contiene soprattutto grasso,
ma anche vasi sanguigni e linfatici, linfonodi. Con mecca-
nismo analogo sono formati il mesocolon trasverso e il
mesosigma.
Le linfoadenopatie mesenteriche linfomatose, di
norma non dimostrate dalla linfografia, possono esse-
re individuate mediante ecografia e re, con significa-
Fig. XXV.8. Pscudomixoma peritoneale in paziente affetta da cistoa-
dcnocarcinoma mucinoso dell'ovaio. Ecotomografia. La cavità peri-
toneale è totalmente occupata da una massa a ecostruttura mista che
ne riproduce fedelmente i contorni" t<avvolgendo» i singoli visceri
addominali. In A, un'ansa del tenue (T) è interamente circondata da
tessuto neoplastico; in B, il lobo destro del fegato (F) appare distan-
ziato dalla parete addominale (P) e dal colon (C) per la presenza di
tessuto tumoralc nel rcces>o epatodiaframmatico (freccia dritta) e
nella tasca di Morison (freccia curva).
Capitolo XX!-'
tive terapeutico e sulla
prognost. .lo «a manicott01)
attorno a1 vasi mesentenc1 supenon e alle loro dira-
mazioni distali (fig. XXV9).
Carcinoidi, tumori desmoidi e metastasi mesente-
riche (soprattutto quelle da carcinoma del pancreas e
della mammella) possono indurre intense reazioni
desmoplastiche. Frequente è l'infiltrazione neoplasti-
ca del grande omento (fig. XXV lO).
Le cisti mesenteriche si sviluppano fra le pagine
del mesentere sotto forma di masse rotondeggianti, a
margini netti e regolari, a estrinsecazione anteriore
mobili (salvo quando raggiungono dimensioni
cue, nel qual caso si fissano e possono produrre ostru-
zione intestinale). La parete della cisti può calcificare.
L ecografia dimostra con sicurezza il contenuto liqui-
do della lesione; la re ne definisce dimensioni e
disposizione (fig. XXV.ll). La differenziazione da
cisti addominali di altra origine (cisti da duplicazione
enterica, mesoteliomi cistici, cisti ovariche, tumori
mesenchimali cistici) è generalmente impossibile
preoperatoriamente.
Le raccolte jlemmonose e gli ascessi mesenterici,
che compaiono in corso di pancreatite, di malattia di
Crohn, dopo traumi penetranti, dopo interventi opera-
tori, si presentano spesso sotto forma di raccolte ben
Fig. XXV.9. Linfoadenopatie mesenteriche. TC con scansione contra-
stografica. Il tessuto linfomatoso si sviluppa caratteristicamente ((a
manicotto1> attorno ai vasi mesenterici superiori e alle loro
zioni (punte di freccia). ao =aorta addominale. ve"' vena cava infe·
rio re.
 feritoneu e Jvfesentere 559

l·

.,
i- Fig. XXV.lt. Cisti La massa (Q, omogenea, a contor-
l· ni netti e regolari, di densità similematica (elevato contenuto protei-
Fig. XXV.! O. Infiltrazione ncoplastica del grande omento. TC con
e. co!), assume contatto parietale anteriormente e disloca lateralmente le
scansione contrastogrufica. Anteriormente al colon trasverso (ben
i- anse intestinali visualizzate dal MdC somministrato per os.
riconoscibile per l'austratura e il contenuto aereo e fecale) si eviden-
e zia, sul versante sinistro, l'ispessimento irregolare dei foglietti perito-
la nea!i che costituiscono il grande omento (asterischi). Il reperto è con- sentere inducendone l'ispessimento su base infiamma-
seguente all'interessamento infi!trativo secondario da parte di una
le
ncoplasia ovarica. Si osservi la presenza di piccole linfoadenopatic tra
toria e secondariamente all'ostruzione dei Enfatici.
ri aorta c vena cava inferiore. Jspessimenti mesenterici possono osservarsi dopo
le traumi addominali, in alcune condizioni patologiche
capsulate con o senza gas nel loro contesto. Vanno fa- propriamente vascolari (in particolare
:i, cilmente incontro a perforazione nell'intestino o a fi- ne e nella trombosi portale), quale sequela di processi
di stolizzazione cutanea. infiammatori (pancreatici e intestinali) e in forma
a- Pancreatiti necrotizzanti,pseudocisti pancreati- idiopatica (pannicolite mesenterica). La diagnosi dif-
'" che e ascessi possono diffondere lungo il mesocolon
inducendo perforazioni del colon e peritoni te. La ma-
ferenziale dei diversi tipi di ispessimento mcsenteriale
è molto difficile e quasi mai consente un preciso
lattia tfi Crohn coinvolge, nelle fasi avanzate, il me- chettamento nosografico.

SPAZIO RETROPERITONEALE
1. Richiami anatomoclinici
Il retroperitoneo è uno spazio anatomico compreso tra il
eritoneo parietale posteriore e la fascia trasversale che
P.veste i muscoli psoas e quadrato dei lombL Superiormente
dal diaframma, inferiormente vasi
lo separano convenzionalmente dagli spaz1 extrapentoneall
pelvici. Nel suo contesto son.o organi (pancreas,
reni e surrcni, duodeno, faccJa postcnore del colon ascen-
dente e discendente), vasi arteriosi, venosi e linfa ti ci, linfa-
nodi nervi e plessi nervosi, immersi in un tessuto adiposo
pii1 c.he nei
mesi e nei legamenh pentoneah nonche nella facc1a poste-
riore della parete addominale anterolaterale.
Lo spazio retroperitoneale è suddiviso _in
li delimitati dalle fasce renali e lateroconah, de1 quah e fon-
damentale conoscere la disposizione spaziare per compren-
dere le vie di diffusione preferenziale dei processi patologi-
ci e quindi definirne l'origine e l'eventuale progressione
(fig. XXVI. l). La frequente estensione dei processi patolo-
gici dallo spazio retroperitoneale alla cavità peritoneale e
viceversa mostra che queste regioni sono intimamente col-
legate fra di loro tanto da costituire un amblente profonda-
mente articolato, quasi unico, da taluni Autori indicato con
il termine di «spazio subperitoneale».
La TC rende possibile riconoscere nel vivente, con otti-
ma correlazione anatomica, le fasce renali anteriore e poste-
riore e le fasce Jateroconali, e conseguentemente i compar-
timenti da esse delimitati (fig. XXVI.2). Il foglietto perito-
neale e la fascia trasversale, viceversa, sono riconoscibili
solo se è presente liquido nello spazio retroperitoneale (v.
fig. XXIIL13). La capacità della TC di individuare i singo-
li compartimenti retmperitoneali rende ragione della sua
fondamentale importanza nella valutazione dello spazio
l'etroperitoneale e della sua patologia.
Lo spazio pararenale anteriore contiene il pancreas,
centralmente, la faccia posteriore del colon ascendente e
discendente rispettivamente a destra e a sinistra.
mente assume rapporto con la retrocavità degli ep1ploon,
con il mesocolon trasverso e con la radice mesenteriale;
inferiormente con lo spazio retroperitoneale inferiore;
posteriormente è delimitato dalle fasce renali anteriori, dal-
CAPITOLO XXVI
CARLO BARTOLOZZI E GIORGIO CITTADINI
la fascia inter-renale e dalle fasce lateroconali, che circon-
dano le docce parietocolichc e si accollano lateralmente al
peritoneo pari eta le. Gli spazi perirenali (destro e
contengono i rel).i, i surreni, i vasi dell'ilo renale, la pelv1
renale e l'm·etere prossimale. Sono compresi tra le fasce
renali anteriore la prima oltrepassa la linea
mediana posteriormente al pancreas unendosi alla controla-
terale (fascia inter-renalc); la seconda si inserisce, con una
certa variabilità, sul muscolo quadrato dei lombi. Nel com-
plesso lo spazio perirenale ha forma a tronco di cono
inferiormente. Gli spazi pararenali posteriori (destro e sml-
stro) non contengono organi e si continuano con il grasso
properitoneale. Sono delimitati medialmente
psoas e anteriormente dalla fascia renale postenore. S1
aprono in basso nello spazio retroperitoneale inferiore. Lo
spazio mediano perivasale è delimitato anteriormente dalla
fascia inter-renale, posteriormente dalla fascia trasversale
che si interpone davanti al rachide. Lateralmente a esso si
situano gli spazi perirena]l, mentre in-rap-
porto di continuità conio spazio pelvico sottopentoneale.
Lo spazio retroperitoneale i1tjeriore o iliaco è situat? al di
sotto dello spazio perircnale ed è compreso tra pentoneo
parietale e faccia anteromediale .del ileopsoas:
Costituisce la sede di confluenza tra gh spazt pararenah
anteriore c posteriore e contiene il cieco e il discendente.
Fig. XXVI.l. Rappresentazione schcmatica dei compartimenti rctro-
pcritoneali (v. testo). l == spazio perirenale; 2 "" spazio pararenale
anteriore; 3 = spazio pararenale posteriore; 4 "'spazio med1m10 peri-
vaso/e
562 Capitolo XXVI

La patologia dello spazio retroperitoneale com-

prende una duplice componente: quella a partenza
dagli organi maggiori in esso contenuti, per la quale si
rimanda ai capitoli specifici; quella più propriamente
primitiva delle strutture che lo costituiscono, che verrà
qui discussa con particolare riferimento a:
raccolte fluide
fibrosi retroperitonealc
linfoadenopatie
tumori.
Lesperienza clinica ha dimostrato che molte
<(Jnasse» retroperitoneali (aspetto con il quale si pre-
l'ig. XXVI.2. Fasce e compartimenti anatomici retroperitoneali. TC
sentano molte entità patologiche) possono raggiunge- (dettaglio anatomico dcll'cmiaddome sinistro). La visualizzazione
re notevoli dimensioni prima di dare sintomi e diveni- della fascia renale anteriore (freccia corta), della fascia renale poste·
re apprezzabili alla semeiotica clinica. I.;approccio rio re (freccia lunga), e della fascia lateroconale (punte di freccia) con-
diagnostico, di conseguenza, è possibile pressoché sente di delimitare: lo spazio perirenale, nel quale è accolto il rene
sinistro (rs); 1o spazio pararenalc anteriore, situato al davanti della
unicamente «per immagini» attraverso l'uso di fascia renale anteriore e della fascia lateroconalc; lo spazio pararenale
rose tecniche e metodiche d'indagine. posteriore, delimitato dalla fascia renale posteriore c dalla fascia late-
roconalc anteriormente, dai piani muscolari posterionnente.
Medialmente allo spazio perirenale lo spazio vasnlc mediano accoglie
aorta, vena cava inferiore e vasi renali. S "' stomaco; t "' angolo di
2. Metodiche e tecniche di studio Treitz; c"' colon discendente.

La patologia dello spazio retroperitoneale è stata a

lungo una «entità virtuale» per la diagnostica per rendendone più agevole l'identificazione. La somministra-
immagini, individuata tardivamente e per lo più solo zione e.v. di MdC iodato è praticamente d'obbligo per lo
studio dei grossi vasi e per le preziose informazioni che for-
per la presenza di segni indiretti: spostamenti,
nisce in fase di diagnosi differenziale (c.e. dinamico!).
pressioni e infiltrazioni degli organi ivi contenuti.
diffusione di TC, RM e, in misura minore, deli' La Rl\1 offre interessanti possibilità grazie ali' otti-
grafia, ha consentito di evidenziare direttamente, in mo contrasto intrinseco presente tra le varie strutture
maniera accurata e riproducibile, il contenuto dello retroperitoneali e alla capacità di studio «diretto>>
spazio retroperitoneale e la sua patologia. secondo piani coronali e sagittali (fig. XXVIJ). PuO
La TC rappresenta l'indagine di prima istanza per essere impiegata come alternativa alla TC o come suo
la sua elevata risoluzione anatomica. L ottimo complemento per una migliore definizione delle lesio-
sto intrinseco tra la matrice tessutale connettivoadipo- ni. È tecnica ideale per la valutazione dell'estensione
sa e le strutture anatomiche in essa accolte consente di dei tumori retroperitoneali e dei rapporti con strutture
identificare lesioni anche molto piccole e di e organi vicini (si pensi alla possibilìtà di documenta-
ziare i vari processi patologici in base a criteri morfo- re contemporaneamente l'interessamento del canale
logici e densitometrici. È indagine d'elezione per l'in- midollare da parte di un neuroblastoma!). Si rivela
dividuazione di linfoadenomegalie retroperitoneali ed particolarmente utile in fase postoperatoria per diffe-
è spesso eseguita con procedura d'urgenza per il bilan- renziare il tessuto cicatriziale dalle recidive neoplasti-
cio di estensione di raccolte fluide (v. fig. XXIII.ll) che.
ed emorragiche (v. fig. XIX. l l). Lecografia non offre, nello studio dello spazio
retroperitoneale, la panoramicità propria di TC e RM
L'indagine è condotta secondo piani trasversali per tutta
ed è limitata tecnicamente dall'alta ecogenicità del
l'estensione dell'addome. l: acquisizione spiroidea volume-
trica con opportuno intervallo di ricostruzione delle imma- tessuto adiposo che disturba la visualizzazione delle
gini permette di elaborare sezioni multiplanari che facilita- strutture in esso accolte. Non evidenzia chiaramente le
no lo studio dei rapporti tra la patologia retroperitoneale e strutture fasciali e quindi non rende possibile ricono·
gli organi circostanti. La somministrazione di MdC per os scere i diversi compartimenti retroperitoneali. Ha per-
consente di opacizzare i vari segmenti del tubo digerente tanto indicazioni limitate allo studio della patologia
 Spazio retroperitoneale
fig. X:X\'1.3, RM dell'addome con scansione coronale in sequenza
TI-pesata. !l favorevole contrasto generato dal tessuto adiposo con-
sente di ottenere una buona delineazione delle strutture vasali e degli
organi accolti nello spazio retroperitoneale.
originante dal pancreas, dal rene e dai grossi vasi
addominali, nei riguardi della quale si rende spesso
conclusiva a fini diagnostici.
L'urografia, l'esame per os dell'apparato dige-
rente e il clisma a DC sono talora logico complemen-
to della TC laddove si sospetti la presenza di una
logia primitiva urinaria o intestinale che coinvolga
secondariamente lo spazio retroperitoneale, o si
da studiare le ripercussioni su tali apparati della pato-
logia primitiva di quest'ultimo.
L'esame diretto dell'addome, eseguito in stazione
eretta e in decubito supino con proiezioni sagittali e
i-
e laterali, può fornire indicazioni valide sul coinvolgi-
)) mento delle strutture ossee del rachide dorsolombare
o da parte di affezioni retroperitoneali. Inoltre l'attenta
valutazione del piofilo renale e del muscolo psoas,
)· normalmente delineati da una relativa ipertrasparenza
te adiposa, può far sospettare la presenza di lesioni
re espansive, raccolte fluide o gassose (perforazioni).
!· Il ricorso all'aortografia e ai cateterismi selettivi
le trova modernamente indicazione non tanto a fini dia-
la gnostici quanto per la realizzazione di procedure inter-
e- ventistiche (embolizzazione!).
:i- Una certa importanza riveste la cavografia infe-
riore nella valutazione preoperatoria del coinvolgi-
io mento neoplastico della vena cava inferiore o per il
M posizionamento di stent in caso di stenosi o compreS-
lei sione sintomatica (sindrome della vena cava inferiore).
Ile La linfoadenografia rende possibile valutare con
le accuratezza le alterazioni stmtturali dei linfonodi
O· retroperitoneali anche non ingranditi (e quindi spesso
non dimostrabili con la TC); tuttavia, nella pratica, TC,
RM ed ecotomografia ne hanno reso sempre meno fre-
563
quente la necessità. La linfangiografia è metodica
insostituibile per lo studio delle alterazioni congenite
o acquisite della dinamica delle vie linfatiche retrope-
ritoneali.
Modernamente costituisce indagine obsoleta il
rctropneumoperitoneo, il quale in passato rivestiva
un ruolo del tutto fondamentale nello studio dello spa-
zio retroperitoneale.
3. Raccolte
Possono essere urinose,jlogistiche, emorragiche o
linfatiche, autoctone o secondarie a processi patologi-
ci di organi vicini.
Le raccolte urinose interessano lo spazio perirenale e si
osservano in caso di rottura delle cavità pieliche su base
traumatica, iatrogena, postoperatoria o in corso di colica
renale.
Le raccolte flogistiche sono secondarie a flogosi degli
organi contenuti nei vari compartimenti o delle strutture
ossee. Pancreatiti e ulcere duodenali perforate interessano
lo spazio pararenale anteriore; ascessi muscolari e spondi-
lodisciti gli spazi pararenale posteriore e mediano perivasa-
le; ascessi renali e pionefrosi lo spazio perirenale; tifliti e
diverticoliti lo spazio iliaco.
Le raccolte emorragiche si osservano dopo traumi, per
rottUra di aneurismi aortici o iliaci (spazio mediano periva-
sale e spazio iliaco), o dopo prolungata terapia anticoagu-
lante,
Le raccolte linfatiche (linfoceli e cisti linfatiche) sono
per lo più conseguenza di ampie linfoadenectomie addomi-
nopclviche e si osservano negli spazi iliaco e mediano peri-
vasale.
Poiché anatomicamente vi è continuità fra gli spazi
pararenale anteriore, pararenale posteriore e iliaco,
una raccolta originata in uno di tali spazi può
sare gli altri. Inoltre, le raccolte dello spazio mediano
perivasale, come quelle dello spazio perirenale (sia
pure con minore frequenza!), possono diffondere nello
spazio pararenale posteriore.
La TC consente agevolmente l'identificazione e la
valutazione dell'estensione della raccolta, la quale
induce aumento di densità del tessuto cellulare lasso
retroperitoneale fino a valori similacquosi o più (fig.
XXV1.4A e B). Nelle raccolte di vecchia data le fasce,
i setti e il peritoneo parietale posteriore tendono a
ispessirsi generando «pseudopareti», sì da rendere
talora difficile la differenziazione da tumori ascessua-
lizzati. La dimostrazione dell'ispessimento delle fasce
 __________________________
Fig. XXVI.4. Raccolte relroperitoneali. Casi diversi. !n A lo spazio
pararcnalc anteriore è occupato da una voluminosa raccolta tluida di
origine pancrcatica: la fascia renale anteriore e la fascia lateroconale,
ispessitc, determinano un vero e proprio «sbarramento)) alla prognos-
sione della raccolta negli spazi pcrircnali e pararenali posteriori. In B
una raccolta ascessuale occupante lo spazio pararcnalc posteriore sini-
stro disloca anteriormente lo spazio perirena!c c il rene in esso accol-
to, aggira lateralmente la fascia lateroconale c interessa successiva-
mente il tessuto adiposo retrocolico e lo spazio pararcnalc anteriore. In
C una raccolta urinosa occupante lo spazio perirenale (assenza di un
piano di clivaggio adiposo tra questo e il rene!) è dimostrata dall'eco"
tomografia, ma questa tecnica, a differenza della TC, non offre una
visione in grado di consentire la ricostruzione evolutiva
del processo.
e dei setti retroperitoneali è di importanza
tale anche nella diagnosi delle perivisceriti non
sualizzate (perinefriti, infiammazioni
che, pancreatiti croniche) nelle quali può
re l'unico segno, anche se aspecifico, di
sione retropcritoneale. Il riconoscimento di natura
della raccolta è spesso possibile correlando i
tri clinici e laboratoristici ai reperti della TC.
In linea generale, alcuni elementi morfologici e densi-
tometrici sono particolarmente orientativi. Le raccolte flo-
gistiche e linfatiche hanno densità similacquosa che non
varia dopo iniezione e. v. di MdC (figg. XXVI.5 e 6): nelle
prime possono osservarsi bolle gassose indotte da germi
anaerobi o secondarie a perforazione intestinale. Nelle rac-
colte emorragiche in fase acuta, l'elevata componente pro-
teica dell'emoglobina rende, nelle scansioni dirette, il
re di attenuazione superiore a quello dei parenchimi,
muscoli e raccolte fluide di altra natura (fig. XXVI.?); in
Fig. XXVI.S. Raccolta flogistica retroperitonealc secondaria a spondi-
lodiscitc. TC con scansione contrastografica. Tullo attorno al corpo
vertebrale, che presenta spondilosi con vistosa osteofitosi, Sl evidenzia
una raccolta «a manicotto)), di densità similacquosa, che coinvolge i
muscoli psoas (in particolare quello destro). Nel caso in considerazio-
ne tali rilie>'i si estendevano distalmente nel tratto residuo del rachidc
lombare.
fase di riassorbimento del coagulo, il valore di attenuazio-
ne tende progressivamente a diminuire raggiungendo valori
simili a quelli dei tessuti molli; in fase tardiva, il prevalere
dei fenomeni di organizzazione fibrosa della raccolta deter-
mina un nuovo aumento del valore di attenuazione, variabi-
le peraltro disomogeneamente nel contesto dell'ematoma.
La somministrazione e. v. di MdC è spesso necessaria sia per
una migliore caratterizzazione della lesione (mancato c.e.!),
che per un suo più agevole riconoscimento (e quindi bilan-
cio di estensione). Le raccolte urinose, in particolare, in
fase contrastografica tardiva assumono densità simile a
quella dell'urina iodata (fig. XXVI.8).
Fig. XXVJ..6. Raccolta linfatiea. TC con scansione contrastografica in
paziente sottoposto circa due mesi prima a linfoadcnectomia -lom-
boaortica per mctastasi da seminoma. Nello spazio mediano perivasa-
le è presente un agglomerato tortuoso cordoniformc, di densità simi-
Jacquosa, che disloca anteriormente l'aorta c la vena cava inferiore
Nel complesso si configura un quadro evocativo di linfoccle posi-ope-
ratorio. Si osscrviuo gli artefatti raggiera» attorno ad alcune clip
metalliche residue.
Analogamente alla TC, la RiVI permette di definire
la natura liquida della raccolta e di tracciarne un bilan·
cio di estensione. Natura ed epoca di insorgenza di un
 spazio retroperitoneale
ematoma sono meglio definibili sulla base del tipico
comportamento paramagnetico dei prodotti di degra-
dazione dell'emoglobina (v. paragrafo XXX11.3.3).
L'ecografia può individuare le raccolte fluide re-
troperitoneali solo in condizioni di favorevole esplora-
biiità (pazienti magri, assenza di scarsa
quantità di grasso retroperitoneale). E inoltre necessa-
rio che il fluido si raccolga in laghi sufficientemente
estesi sì da poter essere differenziati dalle strutture cir-
costanti per l'aspetto di aree ecoprive (fig. XXVI.4C).
di- La presenza di gas è indirettamente indicata da tipici
po artefatti, mentre le strutture fasciali, ispessite o meno,
<la non sono riconoscibili. L'ecotomografia, dunque, può
ci
io- riconoscere la presenza di una raccolta, sia pure di si-
do gnificative dimensioni, ma non consente un bilancio di
reale estensione e appartenenza anatomica.
Ail'esame diretto dell'addome la presenza di rac-
o-
xi colte negli spazi retroperitoneali può rendere più sfu-
:re mata o non apprezzabile l'ombra dei muscoli psoas e
;r- dei reni. L'ascesso è talora direttamente individuabile
li- sotto forma di tumefazione a margini mal definiti con
la. densità uguale a quella delle parti molli; la diagnosi
>er diventa più attendibile allorquando in stazione eretta si
!), dimostra la presenza di livelli idroaerei nello spazio
:n-
retroperitoneale. Negli ascessi ossifluenti si osservano
in
le tipiche lesioni specifiche osteolitiche dei corpi ver-
a
tebrali e la salienza paravertebrale «a goccia» o «a
bisaccia», di densità elevata, talora calcifica, della rac-
colta ascessuale.
I.'urografia può dimostrare compressioni e spo-
stamenti del rene e delle vie escretrici oltre a eventua-
Fig. XXVI. 7. Raccolta emorragica. TC con scansione diretta a poche
ore da evento traumatico lombare. Il rene sinistro, marcatamente dislo-
cato in avanti, presenta nel suo contesto un 'arca falciforme sottoca-
psubrc (asterisco) iperdensa (emorragia acuta!). Lo spazio perirenalc
ire
(tondino) e lo spa7Jo pararenalc (+)sono occupati da rac-
m· colte emorragiche di densità mista estendentisi mcdialmentc fino a
un Coinvolgere il muscolo psoas omolatcralc.
565
Fig. XXVI.8. Raccolta urinosa. TC con scansione contrastografica in
fase pielografica a poche ore da evento traumatico lombare. Nel con-
testo del rene sinistro, alquanto aumentato di dimensioni, la cavità pic-
lica è intensamente opacizzata dal MdC escreto per via urinaria. La
presenza di una lacerazione pieliea e renalc induce la migrazione ante-
riore di urina lodata con progressivo spandimento nella parte mediale
dello spazio perirenalc (asterisco). Una raccolta emorragica è apprez-
zabile nel contesto della parte laterale dello spazio pcrirenale e ne11o
spazio pararenalc posteriore
li segni di pielonefrite. Il suo uso specifico è moder-
namente poco comune, in quanto le vie escretrici uri-
narie sono già validamente dimostrate in fase calico-
pielografica (e documentabili con una semplice radio-
grafia!) al termine della TC con scansione contrasto-
grafica.
raortografia è potenzialmente in grado di dare
dimostrazione diretta dello stravaso emorragico e
della causa che ne è alla base ma è impiegata, per la
sua invasività, solo quando è ragionevolmente preve-
dibile un immediato seguito terapeutico (embolizza-
zione!).
4. Fibrosi retroperitoneale
È un processo patologico caratterizzato dalla for-
mazione di tessuto connettivo fibroso che sostituisce il
tessuto adiposo retroperitoneale e avvolge a manicotto
le strutture anatomiche presenti. Se ne distinguono
forme primitive e secondarie.
La forma primitiva, o malattia di Ormond, consistente
in una flogosi aspecifica non suppurativa del tessuto fibro-
so e adiposo, ha eziologia sconosciuta, incide in ragione del
70% dei casi, colpisce prevalentemente individui di sesso
maschile di età compresa fra i 40 e i 60 anni. Le forme
secondarie si sviluppano tipicamente quale affezione iatro-
gena in pazienti sottoposti a trattamento prolungato con
mctisergide, ergotamina, fenacetina, indometacina, in
seguito a radioterapia, chemioterapia, interventi chirurgici,
o quale esito di raccolte retroperitoneali.
Microscopicamente, nelle forme suhacute sono presen-
566 Capitolo XXvi

ti cellule polimorfonucleate, linfocìti, fibroblasti e abbon-

danti vasi neoformati, nelle forme croniche sclerosi com-
pletamente ialinizzata e acellulare. Il tessuto neoformato
avvolge a manicotto l'aorta e la_vena cava inferiore e si
estende progressivamente in alto e in basso coinvolgendo
duodeno, pancreas, tessuto adiposo presacrale, retto e vesci-
ca. La struttura più precocemente interessata è l'uretere,
nell'SO% dei casi compresso al terzo inferiore con dilata-
zione delle cavità a monte. La sintomatologia, inizialmente
caratterizzata da dolore lombare sordo, è in seguito legata
alla progressiva insufficienza renale provocata dalla stenosi
degli ureteri c dalle infezioni sovrapposte.

La TC, indagine d'elezione, dimostra direttamen-

te il manicotto di densità parenchimatosa periaortoca-
vale e consente di valutare agevolmente sia l'impegno
degli ureteri sia l'estensione cranio-caudale del pro-
cesso (fig. XXV1.9A e B).
L'ecotomografia può dimostrare il manicotto peri-
vasale (massa ipoecogena a margini sfumati!- fig. XX-
VI.9C), le tecniche Doppler la compressione vascola-
re. Nel complesso l'ecografia è meno accurata della TC
nel bilancio spaziale, ma assume un ruolo insostituibi-
le nel monitoraggio dell'idronefrosi conseguente alla
fibrosi e come guida al posizionamento eventuale di
una nefrostomia percutanea temporanea.
L'urografia assume importanza per valutare e
quantificare la stenosi ureterale (fig. XXVI.lO). Segni
significativi sono la medializzazione degli ureteri, il.

Fig. XXVI.lO. Fibrosi rctroperitoncalc idiopatica. Urografiu. Gli tlrC-

teri sono bilateralmente medializzati; a destra il riempimento è incom-
pleto, ma nel complesso la morfologia ureterale è normale; a
vi è marcata idrourctcronefrosi secondaria alla stenosi fibrotica del·
l'uretere nel suo tratto terminale (freccia curva).

loro restringimento simmetrico <w punta di matitw>,

Fig. XXVI.9. Fibrosi retroperitoneale idiopatica. Nella scansioni TC
passanti a livello renale (A) e della biforcazione aortica (B) si eviden-
zia una massa ovalare prevcrtebralc (frecce) disposta «a manicotto»
intorno ai grossi vasi. A destra le vie escretrici renali (rd) sono nor-
malmente opacizzate e l'uretcre è beil clivato dalla massa (punta di
freccia); a sinistra \'opacizzazione delle vie escretrici (rs) è pressoché
nulla per l'idronefrosi conseguente all'inglobamento dell'uretere da
parte della lesione. L'ecotomografia (C) conferma la presenza di una
massa ipoecogena (punte di freccia) disposta tutt'intorno all'aorta (a)
e alla vena cava inferiore (v).
l'idronejì-osi mano- o bilaterale. In corso di pielogra-
fia il catetere supera agevolmente il tratto stenotico in
ragione dell'impegno esclusivamente periureterale.
La RM (fig. XXVl.llA) può consentire la caratte-
rizzazione della natura fibrosa del tessuto neoformato
(segnale di bassa intensità nelle sequenze TI- e T2-
pesate) e rappresenta l'indagine di scelta, dopo l'eco-
grafia, nei pazienti con insufficienza renale nei quali
l'urografia o la TC con MdC iodato assumono rischio
consistente. L:interessamento delle vie escretrici uri-
narie può essere validamente documentato con uro·
RM (fig. XXVI.llB).
La TC e la RM (fig. XXVl.l2), utilizzando le
informazioni fornite dall'iniezione e.v. del MdC, sono
in grado di dimostrare se la fibrosi retroperitoneale e
 ,,·0 retroperitoneale
Spa-
Fig. XXVI. l 1. Fibrosi retroperitoneale. RM. In A la scansione assiale
n-pesata documenta la presenza di tessuto neoformato (asterisco),
ipointenso, che avvolge ((U manicotto» i grossi vasi e ingloba l'uretere
destro (freccia). In B l'mo-RM evidenzia l'ostmzione dell'uretere
destro (punta di freccia), che appare medializzato, con dilatazione
della via esçretrice a monte.
in fase attiva (c.e. più o meno marcato!) o se vicever-
sa si ha sclerosi completa (c.e. assente!). Questa infor-
mazione è molto importante per le scelte terapeutiche:
nella fibrosi attiva la somministrazione di steroidi,
agendo sulla componente infiammatoria, spesso deter-
mina net1a riduzione del processo; la forma sclerotica
si può giovare eventualmente solo dell'intervento chi-
mrgico.
5. Linfoadenopatie
Lo studio per immagini si prefigge di individuare
la presenza di linfoadenopatie, caratterizzarne la
natura (evento, questo, non sempre possibile!), trac-
ciarne un bilancio evolutivo spaziale.
La Iinfoadenografia bipodale evidenzia le catene
iliache esterne, iliache comuni e lomboaortiche (pur-
ché il MdC vi giunga e le opacizzi! -v. fig. XIX.22),
567
Fig. XXVI.12. Fibrosi retroperitoneale. TC con scansione contrasto-
grafica. Nello spazio mediano perivasale, subito al davanti del corpo
vertebrale, è apprezzabile una massa rotondeggiante, disomogenea, a
contorni discretamente netti, inglobante l'aorta addominale (ricono-
scibile per le pareti calcifichc). La massa ha una duplice componente
amJ\are: la più interna, situata tutt'intorno all'aorta, ipodensa, non va
incontro a c.e. (fibrosi Inattiva!); la più esterna va incontro a c.e.
moderato (fibrosi attiva!). Nel complesso si genera un curioso aspetto
(<a coccardm).
consentendo una fine analisi morfostrutturale linfono-
dale. Reca, quindi, importanti risposte ai quesiti pro-
posti, in particolare alla caratterizzazione di natura di
eventuali linfoadenopatie. Peraltro l'indaginosità e
l'invasività inducono sempre più frequentemente a
sostituirla con la TC e le altre tecniche neotomografi-
che. La TC è in grado di evidenziare i linfonodi di
dimensioni aumentate in pressoché tutte le stazioni
linfonodali addominopelviche. Può quindi consentire
di tracciare un bilancio evolutivo spaziale, ma non for-
nisce in· genere dati utili per la caratter'izzazione di
natura. La RM fornisce risultati simili a quelli atteni-
bili con la TC, della quale può essere considerata, nel
caso specifico, indagine alternativa (controindicazio-
ne all'uso di MdC iodato!). L'ecografia può valutare
con una certa accuratezza, grazie alla presenza di
buone finestre acustiche, le stazioni addominali supe-
riori (linfonodi celiaci e peripancreatici), ma presenta
sostanziali limitazioni (meteorismo! obesità! riprodu-
cibilità!) nello studio delle catene profonde (lom-
boaortiche, mesenteriche e iliache).
In linea generale, quindi, la TC deve essere consi-
derata indagine di prima istanza per la ricerca di
linfonodi retroperitoneali, sia nella stadiazione di
!infami o di neoplasie, sia nel controllo evolutivo dopo
chemio- o radioterapia.
La sensibilità della TC nell'identificazione dei linfono-
di dipende non solo dalle loro dimensioni, ma anche dalla
presenza di tessuto adiposo circostante. La preliminare opa-
cizzazione delle anse intestinali (MdC per os!) e dei vasi ne
568
consente una più agevole differenziazione dai linfonodi. Il
problema della distinzione tra linfonodi normali e patologi-
ci è assoggettato alle stesse considerazioni più volte formu-
late: è impossibile identificare colonizzazioni microscopiche
(vale a dire linfonodi neoplastici non aumentati di volume);
può essere difficile differenziare tra loro linfoadenomegalie
infiammatorie e neop!astiche. Convenzionalmente sono con-
siderati <monnali» lìnfonodi lomboaortici di diametro infe-
riore a l cm, «patologici»linfonodi di diametro superiore
a 2 cm (fig. XVI.13A); i linfonodi <<dubbi», cioè di diametro
fra l e 2 cm, sono considerati patologici se in numero supe-
riore a 5 nel singolo strato (fig. XXVI.13B). Criteri morfo-
logici importanti sono l'eventuale fusione di linfonodi (fig.
XVI.13C), la presenza di ipodensità centrale, la presenza di
calcificazioni pulveru!ente, reperti peraltro scarsamente cor-
relati con specifiche patologie. Il criterio evolutivo (varia-
Fig. XXVI. I l Linfoadenopatie lomboaortichc. TC con scansione con-
trastografica. Nei tre casi qui presentati sono documentate le principa-
li varianti morfologichc espressive di positivitillinfoadenopatica. In A
alcung delle linfoadenomegalie (asterischi) hanno diametro superiore
a 2 cm, sono prevalentemente ipodense e presentano un sotlile c.e. pe-
riferico. In B sono apprezzabili numerosi linfonodi di diametro com-
preso tra l c 2cm situati tutt'intorno a1!'aorta (A) c nello spazio tra que-
sta c la vena cava inferiore (C): il numero elevato (comunque superio-
re a 5!) ne fa considerare altamente probabile la natura neoplastica. In
C, i linfonodi, situati subito al davanti dell'arteria iliaca destra e della
vena cava inferiore, sono fusi in un singolo pacchetto nel cui contesto
è apprezzabile qualche calcificazione
Capitolo XXVI
zioni dimensionali di uno o più linforiodi in indagini Sllcces.
si ve), anche se non perseguito attivamente, andrà considera.
to nei casi in cui siano disponibili indagini multiple.
Nonostante le sue limitazioni, la TC, sia essa posi-
tiva o negativa, è considerata generalmente indagine di
per sé sufficiente nel contesto dell'iter diagnostico. In
caso di persistenza di dubbio l'esame bioptico è prefe.
ribile alla linfoadenografia (la quale è modernamente
riservata, nella maggior parte dei centri, ai pazienti
con sospetto interessamento delle catene lomboaortj.
che da linfoma di Hodgkin).
6. Tumori
Sono considerate tali le neoplasie che si sviluppano
nello spazio retroperitoneale ma che non originano né dagli
organi in esso localizzati né da linfonodi. Trattasi di lesioni
rare e quasi sempre maligne. La sintomatologia è scarsa 0
assente e la diagnosi spesso tardiva ed effettuata quando il
tumore ha raggiunto dimensioni notevoli o quando compri-
me o infiltra gli organi circostanti. Talvolta il riscontro è
occasionale nel corso di indagini eseguite con varie indica-
zioni: in tal caso le dimensioni della neoplasia possono
essere anche limitate.
Istologicamcnte derivano da elementi connettivali (lipo-
ma, fibroma, mixoma, liposarcoma, fibrosarcoma, mixosar-
coma), muscolari (mioma, miosarcoma), nervosi (ganglio-
ncuroma, neurofibroma, feocromocitoma, neuroblastoma),
vascolari (linfangioma, emangioma, linfangiosarcoma,
emangiosarcoma, emangiopericitoma benigno e maligno) e
da eventuali residui embrionari (teratoma, tcratocarcino-
ma). In ordine di frequenza prevalgono nettamente i tumori
connettivali, molto più rari quelli neurogeni e ancora di più
quelli da residui embrionali. Nel complesso, nel\'85% dei
casi trattasi di tumori maligni.
L'ecografia, indagine di prima istanza in presenza
di massa palpabile, consente di norma di evidenziarne
l'ecostruttura generalmente ipoecogena (talvolta con
aree nccrotiche anecogene), ma presenta limiti dia-
gnostici legati alla ubicazione profonda della neopla-
sia, agli artefatti da gas intestinali, alla mancata visua-
lizzazione delle fasce, alla scarsa panoramicità. La TC
si rende pertanto indispensabile anche per la possibi-
lità di effettuare misure densitometriche (basali e dopo
iniezione e. v. di MdC!). Consente di determinare con
accuratezza presenza, sede ed estensione locorcgiona·
le di tumori anche di piccole dimensioni. È valida
guida alla biopsia. La RIVI offre risultati sovrapponibi-
li alla TC, ma la multiplanarietà e l'eccellente risolu·
 spazio retroperitoneale 569

S·

•·
;j,
di
In
e.
te
lti
ti- f\g, XXVI.l4. Fibrosarcoma retroperito.neale. TC
La volummosa neoformazwne (astcnsco), localrzzata m Fig. XXVI.IS. Liposareoma rctropcritoncalc. La TC con scansione
sede mediana e pararenalc anteriore destra, disloca lateralmente il rene contrastografica evidenzia nna massa di grosse dimensioni (L) con
destro (r) e presenta margini irregolari e densità disomogenea, caratte- valori di attenuazione negativi di tipo adiposo e vistose sepimentazio-
ristiche indicative di malignità. ni stromali nel suo contesto, che origina a destra dalla parte più ester-
na dello spazio pararcnalc anteriore, solleva il foglietto posteriore del
peritoneo e si sviluppa anteriormente c mcdialmente occupando gran
zione di contrasto la rendono preferibile sia per valu-
parte della cavità addominale. Si osservi la vistosa dislocazione del
no tare estensione e rapporti della lesione sia per eviden- colon ascendente (freccia), della vena cava inferiore (punta di freccia),
sH ziare eventuali coinvolgimenti delle strutture limitrofe. del mesentere e delle anse dell'intestino tenue.
itl\ Come nel caso delle linfoadenopatie, TC e RM
hanno il compito di individuare la presenza della ·J liposarcomi possono presentare differenti aspetti: den-
sità prevalentemente adiposa (liposarcoma ben differenzia"
lesione, dt!finirne l'origine, caratterizzarne la natura,
ri- to); aspetto pseudocistico (dovuto a un effetto di volume
tracciarne un bilancio evolutivo spaziale. parziale con assunzione di valori intermedi tra le densità del
·è Entrambe le tecniche sono in grado di individuare
:a- tessuto adiposo c del connettivo denso); aspetto solido diso-
lesioni di diametro intorno a l ·cm. In linea generale, mogeneo (tipico di tutti i tumori retroperitoneali scarsamen-
no
quanto maggiore è il diametro tanto più difficile risul- te differenziati o pleomorfi).
'0·
ta la definizione di origine (spazio retroperitoneale? Il feocromocitoma extrasurrenalico può essere sospCtta-
lt· organo retroperitoneale? cavità peritoneale?). Lesioni to per la sede paraaortica e gli elevati valori ematici di catc-
;()· molto voluminose possono spingersi in cavità colamine.
a). neale, comprimere gli organi ivi contenuti fino a giun" Il neurofibroma generalmente ha densità molto bassa e
la, gere a contatto con la parete addominale anteriore. omogenea. La variante plessiforme è tipicamente bilaterale
)e e simmetrica, localizzata in corrispondenza dei muscoli psoas
Lesioni polilobate a margini irregolari e limiti mal
<0· o in sede presacrale. La necrosi e la degenerazione cistica,
definiti, disomogenee, con alternanza di aree solide e comuni a tutte le forme malìgne scarsamente differenziate,
Jfi
di aree liquide necrotiche, emorragiche o degenerative sono particolarmente frequenti nelleiomiosarcoma, nell'i-
liù
(fig. XXVI.l4), sono per lo più maligne. Lesioni ro- stiocitoma fibroso maligno e nel fibrosarcoma. Emàngioma
lei
tondeggianti, a margini regolari, omogenee, separate e cmangiopericìtoma presentano tipicamente una elevata va-
dalle strutture contigue, hanno buone probabilità di ri"
za sultare benigne. :Vindividuazione dell'istotipo è spes-
ne so impossibile (ma anche all'esame istologico è tal-
on volta difficile, nelle neoplasie indifferenziate, indivi"
:a- duare elementi cellulari che riconducano al tessuto di
la- origine!).
ta·
'C Alcune neoplasie possono, peraltro, avere caratteri
peculiari: densità adiposa (lesioni lipomatose - fig.
Ji- XXVI.15); densità tra acquosa e parenchimatosa (lesioni
po mixoidi- fig. XXVI.16); contenuto acquoso con associata
on componente adiposa e ossea (lesioni embrionarie - fig. Fig. XXVI.16. Tumore mixoidc retropcritoneale. TC. La voluminosa
ta· XXVL17). neoformazionc (asterisco), localizzata in sede pararenalc anteriore sini-
da In età pediatrica, una massa retropcritoneale extfarena- stra, disloca lateralmente la milza (m) e comprime il colon discendente
Ji· le contenente calcifiCazioni pulverulente, @ spruzzo)), è (punta di freccia). La lesione, di densità acquosa, ha parete iperdcnsa c
lu· generalmente un neuroblastoma (fig. XXVI. 18). presenta nel suo contesto aree mucinose c di nccrosi colliquativa.
570
Fig. XXVJ.17. Tumore embrionario. TC con scansione contrastografi-
ca. La voluminosa neoformazione a contenuto idrico (asterisco) e
pareti sottili e regolari (punte di freccia) occupa la parte mediana dello
spazio retroperitonea!c dislocando le anse intestinali e i grossi vasi.
Nel caso in considerazione (teraloma cistico) non sono apprezzabili
nel contesto della neoformazione componenti adipose e ossee.
scolarizzazione. I linfangiomi cistici hanno una caratteristi-
ca iperintensità di segnale nelle sequenze T2-pesate.
Per un corretto bilancio di estensione ha fonda-
mentale importanza la valutazione dell'infiltrazione
delle fasce e delle strutture contigue. La RM è poten-
zialmente la tecnica più efficiente in proposito (fig.
XXVI.l9). TC e RM hanno inoltre grande importanz.a
nei controlli dopo intervento chirurgico (recidive?
metastasi? fibrosi?).
L'esame diretto dell'addome evidenzia in genere
aspecificamente (e tardivamente!) la presenza di
massa retroperitoneale sotto forma di opacità paren-
chimatosa che talora cancella i profili dei muscoli
psoas e delle ombre renali dislocando, eventualmente,
Fig. XXVI.18. Neuroblastoma. La scansione diretta TC evidenzia una-
voluminosa neoformazione retroperitoneale in sede surrenalica destra
(t), a densità disomogenea per la presenza di numerose calcificazioni
pulverulentc osservabili anche nella metastasi linfonodale (m).
la bolla gassosa gastrica e le flessure coliche. Può
individuare calcificazioni, inclusioni ossee (lesioni di
origine embrionaria), erosioni vertebrali e degli spazi
interpeduncolari (lesioni di origine nervosa).
Lurografia può rendersi utile nella definizione
delle dislocazioni del rene e dell'uretere, spinti in
basso e anteriormente dalle masse retroperitoneali e
posterolateralmente da quelle peritoneali (regola di
Marion). Viene di norma eseguita esclusivamente in
fase preoperatoria per documentare eventuali anoma-
lie morfologiche di interesse chirurgico.
L: esame per os del tubo digerente e il clisma a
DC consentono di differenziare masse a partenza
gastrointestinale (leiomiosarcomi, carcinomi) da
masse retroperitoneali primitive che dislocano o com-
primono i diversi segmenti intestinali. Il clisma-TC
del tenue e del colon costituisce una valida alternativa
in grado di fornire simultaneamente informazioni
sulla parete intestinale e sullo spazio retroperitoneale.
L arteriografia addominale con cateterismi selet-
tivi, in passato impiegata per identificare i vasi affe-
renti alla neoplasia ed evidenziare anarchie vascolari
tipiche delle neoformazioni maligne, è attualmente
impiegata solo a fini interventistici (embolizzazione
preoperatoria!). Analogamente, la cavografia inferio-
re è utilizzata nelle sindromi cavali (posizionamento
di stent!).
La linfografia trova indicazione nello studio di
linfocisti e linfangiomi, possibile causa di chiloretro-
peritoneo. In queste lesioni il MdC passa rapidamente
in cavità cistiche uni- o pluriconcamerate, si osserva-
no dilatazioni delle vie linfatiche «a nido di piccionell
in ortostatismo, blocco del dotto toracico alla sua ori-
gine con circolo retrogrado e anomale comunicazioni
linfo-venose. Manca ogni visualizzazione linfonodale.
Fig. XXVI.l9. Nellroblastoma. RM. La scansione assialeTl-pesata
sinistra) evidenzia una voluminosa neoformazione a margini poliloball
(t) a sviluppo inlra- e extrarachideo, che coinvolge l'emisoma sini>tro
di una vertebra lombare (asterisco). Nella seansionc sagittale (a destra)
è ben docutncntata l'estensione longitudinale nel canale vertebrak.
 CAPITOLO XXV !l

APPARATO URINARIO
GIORGIO CITTADINI E GIACOMO GARLASCHI

Questo apparato, il cui studio è di pertinenza spe- k ombre renali (meglio apprezzabili quando è
cialistica dell'urologo e del nefrologo, prospetta pro- abbondantemente rappresentato il tessuto adiposo
blematiche cliniche molteplici (ematuria, dolore lom- Perirenale). La forma del rene ricorda quella di un
bare, colica renale, massa renale palpabile, ostruito fagiolo con asse longitudinale diretto obliquamen-
deflusso urinario, insufficienza renale acuta e cronica, te dall'alto in basso e dall'interno all'esterno;
ipertensione nefrovascolare, alterazioni della minzio- spesso è apprezzabile medialmente l'insenatura
ne e altre ancora) nella valutazione delle quali la dia- dell'ilo. Le dimensioni del rene destro sono di
gnostica per immagini interviene in maniera del tutto norma lievemente inferiori a quelle del rene
fondamentale con iter di approccio opportunamente
differenziati. Costituiscono di volta in volta indagini di
prima istanza - sia pure con divergenze di vedute tra le
diverse Scuole -l'esame diretto, l'urografia, !'ecogra-
fia, la TC, la RM, la diagnostica radioisotopica, le
,_ quali consentono uno studio morfologico (e per alcuw
ne di esse anche funzionale) fine e analitico. Si rendo-
no talora necessarie indagini complementari quali la
li pie/ografia e la cistografia. L angiografia ha indica-
l- zioni «mirate», modernamente assai più limitate di
te quanto avveniva in passato. La nefrostomia percutanea
!- è il punto di partenza di procedure interventistiche di
m una certa importanza realizzate sotto guida radioscopi-
'i· ca (v. paragrafo XXXIX.2.3).
"'e.
l. Esame diretto
Costituisce spesso, per gli importanti rilievi che
può consentire, il primo atto nello studio radiologico
dell'apparato urinario.

Previa pulizia intestinale (gas e feci sono i responsabili

della quasi totalità dei falsi negativi e dei falsi positivi nella
ricerca di calcoli!), si assume, a paziente supino, un radio-
gramma panoramico in proiezione AP con raggio centrale Fig. XXVII. l. L: esame diretto delle regioni urinarie (vedi testo). Le
incidente ortogonalmente sull'ombelico, su cassetta di for- ombre rcnali, per la favorevole situazione di contrasto creata dal tes-
mato sufficiente (35x43 cm) per comprendere tutte le com- suto adiposo che le circonda, sono apprezzabili, particolarmente a
J(l/ sinistra (frecce), in tutto il loro contorno. Mcdialmcnte a esse è visibi-
bali ponenti dell'apparato urinario, dai reni alla vescica (fig.
XXVII. l). le, da ambedue i lati, la linea netta c continua (punte di freccia) gene-
>tro rata dai muscoli psoas (P). Nello scavo pelvico, nel caso qui presenta-
tra) to, sono apprezzabili numerose immagini di flebolili (freccia curva). F
aie. Si analizzeranno: ""' fegato; M"' milza; RD""' rene destro.
572
stro (diametri longitudinale e trasversale
vamente 12,5 e 13 cm, 6 e 6,5 cm). Per la presen-
za del fegato, il rene destro ha posizione più bassa
del sinistro di circa un corpo vertebrale (proietti-
vamente si estende da Dll a L2). La densità è
parenchimatosa e omogenea. I contorni sono netti
e regolarmente arrotondati (possono essere distret-
tualmente linearizzati per l'impronta del fegato a
destra, della milza a sinistra; se persistono lobatu-
rc di tipo fetale è apprezzabile un aspetto ondulato
a passo largo, meno comunemente una salienza «a
gobba di cammello»);
- il presunto decorso ureterale, alla ricerca di calci-
ficazioni patologiche (calcolotiche; flogistiche,
soprattutto tubercolari) e di gas negli ureteri o
attorno a essi (tab. XXVII. l);
- la regione vescicale: la vescica, se distesa da urina,
può essere direttamente apprezzabile sotto forma
di opacità di densità tenue, rotondeggiante nel
maschio, allungata trasversalmente nella donna
(spesso con impronta prodotta dall'utero a
vità rivolta verso l'alto lungo il contorno
re, ben visibile per la presenza di una linea di cli-
vaggio radiologicamente percepibile);
- il margine esterno dei muscoli grandi psoas, nor-
malmente apprezzabile come una linea netta e con-
tinua diretta obliquamente dall'alto in basso e dal-
l'interno all'esterno da D12 alla cresta iliaca: il
suo mancato rilievo può essere espressione di
infiltrazione flogistica o neoplastica del tessuto
adiposo che avvolge il muscolo psoaS; la sua proM
minenza suggerisce la presenza di, tumefazioni
liquide o solide (emorragie, ascessi,. tumori, aneu-
rismi aortici);
le parti scheletriche (ultime coste, colonna verteM
brale, bacino): andranno analizzate con attenzione
non solo per le ripercussioni, particolarmente sul
rachide, di patologia primitiva renale (scoliosi
ncfrogene!), ma anche perché spesso mascherano
piccoli calcoli (apofisi trasversel sacro!).
2. Urografia
Questa metodica radiologica contrastografica è uti-
lizzata in forma elettiva per lo studio morfologico delle
vie escretrici urinarie, ma consente anche di acquisire
informazioni valide sul parenchima cortlcale e midol-
lare e qualche orientamento sulla situazione funziona-
. Copltc/o XXvn
, 'l
TABELLA XXVII.l. CALCJF!CAZJONI E TRASPARENZE PATOLOGI- j
CHE IN SEDE RENOURETERALE.
Calcificazioni:
nella cottica{e:
- flogosi granulomatose (tubercolosi!)
- xantogranuloma
- infarto (aspetto «a binario»)
- tumori (puntiformi o pulverulente se multiple, circon-
ferenziali, amorfe)
nelfa midollare:
- rene a spugna midollare (apicopiramidali)
- nefrocalcinosi (piramidali)
- acidosi tubulare rcnalc
nella papi/la.·
- neerosi papillare (ad anello o triangolari)
calici, pelvi, t/l'etere:
- calcoli (risiformi, sferifonnì, nelle forme massivc
riproducono lo stampo dei calici e della pelvi)
- tubercolosi
- urina calcica in diverticoli di un calice (livello in sta-
zione eretta)
- stati ipercalcemici: iperparatiroidismo, sareoidosi, m.
di Cushing
vas ali:
- arteriose, per lo più aneurismatiche (anulari, circolari,
incomplete, tubulari)
diffuse:
- si-derosi con emoglobinuria notturna parossistica
(emosiderina)
focali:
- ematomi, ascessi, caverne, cisti, tumori
Trasparenze:
- lipomatòsi renale (la densità renale è disomogenea per
la presenza di arce trasparenti adipose che dal! 'ilo si
insinuano attorno alle strutture ealicine; spesso si
associano obesità, disordini metabolici, esiti di pre-
gressa pielonefritc con rene ridotto di dimensioni)
pncumaturia diabetica
gas attorno alla pelvi o a\l 'uretere (frequente nella rot·
tura da cateterismo)
gas ìn sede perirenale (ascesso)
tumori pararenali (angiomiolipoma)
processi infiammatori
le renale (la tendenza a sopravalutare quest'ultimo aspet-
to è da considerare con circospezione, soprattutto per
il rischio di sovrastima della quantità di parenchimaat-
tivo residuo). Accanto ali 'interesse diagnostico non può
sottovalutarsi l'alta considerazione nella quale la me-
todica è tenuta dall 'urologo in fase prechirurgica per
la dimostrazione «panoramica» che offre delle vie uri-
narie.
· Curografia è realizzata introducendo nel compar·
timento ematico, mediante iniezione e. v. «a bolo» o
2
1
0F-
ìl- per fleboclisi, opportum MdC wdahtdrosolubilt detti
<<uroangwgrafJcm (v. paragrafo III.2.3), 1 quah
no escreti attraverso l'emuntorio renale e
temente opacizzano l 'urina.

L'escrezione ha luogo pressoché totalmente per filtra-

zione glomerulare (95%); la frazione escreta a livello tubu-
lare è limitata (5%). Circa i165% del MdC é eliminato dal
circolo alla 2' ora, il 90% alla 6" ora. Si consideri, tuttavia,
che i MdC urografici fuoriescono dal compartimento ema-
tico non solo a seguito dell'escrezione urinaria, ma anche
per diffusione interstiziale (fenomeno che è alla base del c.e.
in TC!). Sono apprezzabili comportamenti differenziali,
soprattutto per quanto concerne gli aspetti farmacocinetici,
tra MdC ad alta e a bassa osmolarità, ionici e non ionici.
In linea generale, il grado di opacizzazlone delle vie
IVC
escretrici è funzione di due fattori: la concentrazione di I
per unità di volume urinariq; la quantità di urina iodata
prodotta (quanto maggiore è questa, tanto maggiore è lo
ta-
((spessore)) della colonna iodata attraversata dal fascio di
m. radiazione). Grande importanza, nella pratica, hanno il
quantitativo totale di MdC iniettato (opportunamente
espresso in g di I) e la velocità di iniezione. Poiché ogni
lri, MdC è dotato di effetto diuretico osmotico proporzionale al
quantitativo iniettato, con l'aumento di quest'ultimo la
centrazione di I nell'urina non varia a cagione
ica to della diuresi; aumenta, però, la quantità di urina iodata
prodotta.

Nell'urografia per infusione, che costituisce la

variante tecnica di uso attualmente pressoché
vo, si introducono mediante fleboclisi 100 mi di MdC
P"
l si a concentrazione di 300 mgi/ml in circa 7 minuti, o
si 250 ml a concentrazione di 150 mgllml in
lte· minuti. Non è necessaria nessuna preliminare
!azione del paziente. Le vie escretrici, ben distese,
1"0!· sono il più delle volte dimostrate simultaneamente
nella loro totalità (fig. XXVIL2).
Nell'urografia endovenosa, variante tecnica privilegia-
ta in passato da taluni Aa., si iniettano 50-60 mi di MdC a
concentrazione di 370 mgl/ml in 6-1 O s. Per ottenere un'o-
)et- pacizzazione valida de !l 'urina può essere utile· una lieve
per disidratazione preliminare del paziente (restrizione idrica da
at- circa 12 ore), situazione con la quale si stimola il riassorbi-
JUÒ mento tubulare di acqua e quindi l'aumento della concen-
ne- trazione di I per unità di volume urinario. Poiché la quantità
di urina iodata prodotta è talora insufficiente per la visua-
per lizzazione analitica delle vie escretrici superiori, si può
wi-
incrementarne il grado di opacizzazione apponendo uno
((Sbarramento» al deflusso urinario lungo gli ureteri
mediante un palloncino che comprima in maniera dosata
l'addome del paziente (fig. XXVII.3). La disidratazione e
Fig. XXVU.2. Urografia per infusione. A 20' dalla fine delta flebocli-
si dc! MdC sono rappresentate nella loro totalità tutte le vie escretrici,
dai calici di ) 0 ordine alla vescica.
lo sbarramento w·eterale sono antifisiologici e non sempre
realizzahili nella pratica e ciò ha costituito il limite princi-
pale di questa tecnica di realizzazione dell 'urografia (fig.
XXVII.4). L'intenso effetto nefrografico ottenibile con l'u-
rografia endovenosa consente la differenziazione tra corti-
cale e midollarc e lo studio analitico del parenchima renalc,
per il quale si rende necessaria l'associazione della tomo-
grafia convenzionale (nefrotomografia)
In passato ha assunto un certo rilievo nello studio del-
l'ipertensione nefrovascolare la cosiddetta urografia
tata con prova di lavaggio, variante tecnica dell'urografia
e1idovenosa che mira a quantificare i seguenti parametri:
entità e simmetria cronologica dai due lati del/ 'effetto
nefrografico; dimensione delle ombre renali (con particola-
re riferimento al diametro longitudinale ); entità e simmetria
cronologica dell'effetto calicopielografico; velocità e sim-
metria di risposta a uno stimolo diuretico.
Dopo iniezione <m bolo)) del MdC, si assumono di
minuto in minuto (donde il termine <@inutata»)
574
Fig. XXVII.J. Lo «sbarramentO)) ureterale. In A radiogramma deile
regioni renali a 5' dall'iniezione a bolo del MdC: è apprezzabile un
buon effetto nefrog'rafico, ma le vie escretrici sono poco distese dal
MdC per la scarsa quantità di urina iodata prodotta. In 8, JO' dopo l'in-
staurazione di una compressione dosata ureterale mediante palloncino
riempito d'aria (frecce), si ha una distensione ca\icopielica sufficiente
per una analisi fine morfologica.
mi delle regioni renali fino a verifica dell'entità e della
simmetria di comparsa del MdC nel parenchima renale e
nelle cavità calicine dei due lati. Successivamente, dopo
attesa di circa 15' per ottenere il massimo effetto calicopie-
lografico, si iniettano e. v. IO mg di furosemide diluiti in lO
mi di soluzione fisiologica e si assumono ulteriori radio-
grammi delle regioni renali fino a verifica della velocità e
della simmetria di riduzione del tono d'ombra calicopielico
legata all'afflusso di urina povera di l per effetto dello sti-
molo diuretico (donde il termine «lavaggio»). I: attendibilità
dell'indagine è elevata quando sono dimostrabili marcate
asimmetrie tra i due reni; in caso contrario, il riferimento a
valori standard è sempre aleatorio data l'ampia variabilità
tra paziente e paziente.
Nel contesto dell'indagine urografica si distinguo-
Fig. XXVII.4. Reflusso pielolinfatico in corso di urografia conven-
zionale. L'ipcrpressione calicopielica indotta dallo «sbarramcntm) ure-
terale (freccia curva) determina spandimento extracalicino di MdC
(frecce dritte) con riassorbimento per via linfatica.
no in successione tre fasi principali: una fase nefrogra-
fica, nella quale si evidenzia il parenchima renale; una
fase calicopielografica, nella quale si evidenziano le
strutture calicopieliche e gli ureteri; una fase cistogra-
fica, nella quale viene opacizzata la vescica. L'analisi
attenta dell'intensità e sequenzialità cronologica delle
prime due fasi (anche per raffronto tra i due lati) p"uò
fornire dati orientativi sulla funzionalità renale.
Fase nefrografica. Consiste in un aumento orno·
geneo e fugace (in condizioni normali!) del tono
d'ombra del parenchima renale, legato alla penetrazio-
ne nel suo contesto del MdC, inizialmente contenuto
nei vasi e negli spazi peritubulari (nefrografia cortica-
le) e quindi nei tubuli (nefrografia corticotubulare o
totale). La fase nefrografica totale è apprezzabile, nel·
l 'urografia per infusione, già nei primi minuti dopo
l'iniezione del MdC ed è sfruttabile a fini radiografici
per 10-15 minuti. La presenza di aree vascblarizzate
non funzionanti in senso escretorio (tumori) o di aree
avascolari (cisti, caverne, aree infartuali) si traduce
rispettivamente in un aspetto disomogeneo o lacunare
del nefrogramma. Nel caso di diminuito apporto arte·
rioso o di uropatia ostruttiva la fase nefrografica è per:
sistente e meglio apprezzabile nelle sue componenll
corticale e tubulare.
Fase ca/icopielograflca (fig. XXV!I.5). La filtra·
 Apparato urinario
,_ fig.XXVIL5. Anatomia radiografica del sistema calici no e della pelvi
,_ (vedi testo). S "' gruppo calicino superiore; M "' gruppo calicino
IC medio; nel gruppo calicino inferiore è indicata la suddivisione dei cali"
ci nei tre ordini riconosciuti. La freccia nera indica un calice di 3° ordi-
ncvisto di profilo (aspetto «ad ali di falco})); la freccia bianca indica
,_ un calice di 3o ordine visto di faccia (aspetto <md anello»). La pelvi (P)
èbiforcata.
la
le
,_ zione glomerulare e il riassorbimento idrico tubulare
si inducono la formazione di urina a elevata concentraM
le zione di I, la quale comincia a visualizzare i calici,
JÒ l'ampolla e gli ureteri già 2-3 minuti dopo la fine del-
l'iniezione «a bolo» del MdC. Cuso di MdC a bassa
osmolarità induce, di norma, una minore distensione
o- delle cavità calicopieliche (minore effetto diuretico!),
lO ma un tono d'ombra più intenso nel loro contesto
o- (minore richiamo di acqua nella porzione distale del
to nefronel).
a- I calici vengono distinti in tre ordini, principal-
a mente secondo il senso di suddivisione della primitiva
,1- gemma ureterale. Quelli più periferici, forgiati a
po ({Coppa», nei quali si insinua la papilla, sono detti cali-
ici ci di 3° ordine e hanno aspetto urografico variabile a
Jte secondH della proiezione secondo la quale sono «visti»
ee dal fascio di radiazione: «ad anello)) se di faccia (la
ce parte centrale corrisponde alla papilla); «ad ali di
tre falco» se di profilo. Il numero di calici di 3° ordine
te- corrisponde al numero di piramidi ed è pertanto in
genere 8. Dalla confluenza di due calici di 3° ordine
nti originano i calici di 2° ordine; dalla confluenza di que-
sti originano i calici di 1o ordine, in numero di due,
uno prossimale (stretto, lungo, quasi verticalizzato) e
ra- uno distale (più largo, corto, lievemente obliquo verso
575
il basso e l'esterno). Nel gruppo calicino prossimale
(ma talora anche distale) può confluire direttamente
un calice di 3° o 2° ordine (gruppo calicino medio).
La cavità pielica, o ampolla, o bacinetto, origina
dalla confluenza dei due calici di l o ordine: ha morfo-
logia molto variabile, da sacciforme (quindi con mas-
simo sviluppo dimensionale) a biforcata (con
fluenza quasi diretta dei due gruppi calicini nell'ureteM
re). Una parte è intrailare, una parte extrailare.
Il giunto pielo-ureterale non ha caratteristiche
morfologiche particolari: radiologicamente lo si indi-
vidua nel restringimento prossima! e, immediatamente
sottoampollare, dell'uretere; spesso la colonna radio-
paca· si atTesta in sua corrispondenza prima di opaciz-
zare l'uretere.
Curetere, visualizzato dopo 15-30' dall'iniezione
del MdC, per lo più simultaneamente nella sua tota-
lità con l 'urografia per infusione, decorre Verso il
basso, prima quasi verticalmente, proiettandosi sulle
apofisi trasverse delle vertebre lombari, poi si inflette
lateralmente e posteriormente nel suo tratto pelvico,
infine si porta medialmente e anteriormente verso il
trigono assumendo decorso quasi orizzontale. Se ne
distinguono usualmente un segmento lombare, uno
iliaco e uno pelvico. Il calibro è variabile da radio-
gramma a radiogramma per la continua attività peri-
staltica; sono comunque osservabili con costanza lun-
go il suo decorso alcuni restringimenti fisiologici: a
livello del giunto pielo-ureterale; ali 'incrocio con
l'arteria iliaca esterna; in sede intramurale vescicale
(lungo circa 2 cm).
V orifizio ureteroMvescicale ha funzione valvolare e
impedisce il reflusso di urina dalla vescica.
Fase cistogrttfica. La vescica è bene opacizzata e
distesa a partire da circa 30' dalla fine dell'iniezione
«a bolo», ancor prima in caso di uso della tecnica infu-
sionale. Si proietta al davanti del tratto distale del
sacro e del coccige. La sua forma è tipicamente roton-
deggiante nel maschio, allungata trasversalmente nella
donna (nella qUale è apprezzabile l'impronta arcifor-
me dell'utero sul contorno superiore).La sua capien-
za, a media distensione, è di circa 200 ml. Il contorno
inferiore si proietta 2-3 mm al di sopra del margine
superiore del pube, lo accavalla più o meno estesa-
mente in caso di rilassamento del pavimento pelvico
(cistocele), può essere sollevato in caso di ipertono del
muscolo elevatore dell'ano (non solo, dunque, in caso
di ipertrofia prostatica!). Invitando il paziente a urina-
re sarà possibile documentare il residuo urinario
576
(radiogramma postminzionale) e l'eventuale presenza
di reflusso vescico-ureterale.
rurografia trova indicazione elettiva:
- nella ricerca della causa di un 'ematuria· «mano-
sintomatica»;
- nella calcolosi renoureterale (appartenenza di
un'opacità calcarea alle vie urinarie; presenza di
calcoli radiotrasparenti; funzionalità renale);
- nello studio delle lesioni calicine indotte.da affe-
zioni del parenchima renale (lesioni tubercolati;
necrosi papillare e midollare);
- nella ricerca di anomalie congenite e acquisite
(fase preoperatoria; soggetti donatori in previsione
di trapianto renale);
- nello studio dei tumori uroteliali (individuazione
della lesione; definizione topografica preoperato-
ria; esclusione di localizzazioni multifocali);
- nella determinazione delle «condizioni rtiorfofun-
zionali» del rene controlaterale (traumi; soggetti
donatori; in previsione di una nefrectomia).
3. Pielografia
Consiste nell'introduzione diretta nelle vie escre-
trici urinarie, per via retrograda cistoscopica o per via
anterograda transcutanea, di un MdC opaco (o, meno
comunemente, gassoso).
La pielografia retrograda è realizzata mediante
cateterismo transuretrale di uno o entrambi gli ureteri.
Talora la presenza di uno stent ureterale che raggiun-
ge· l'uretra, introdotto per motivi terapeutici, rende
possibile la realizzazione «diretta» della pielografia.
Si utilizza un MdC uroangiografico, iniettato sotto con-
trollo radioscopico lentamente e a bassa pressione (onde
evitare reflussi tubulari, interstiziali, venosi, linfatici), fino
a realizzare una distensione ottimale delle vie escretrici
(pielografia o ureteropielografia retrograda opaca). Si
assumono radiogrammi a diverso grado di riempimento e
nelle obliquazioni più idonee a documentare tutta la via
escretrice (osservazione radioscopica!).
Si ritengono controindicazioni relative alla pielografia re-
trograda la presenza di lesioni infiammatorie della vescica
(soprattutto tubercolari) per la possibilità di propagare verso
l'alto l'infezione, tumori della vescica, traumi uretro-vesci-
cali e recenti interventi chirurgici (reimpianto ureterale!).
La pielografia retrograda trova indicazione:
- nello studio delle vie escretrici in caso di rene fun-
zionalménte escluso all'urografia;
- per la dimostrazione di alcune displasie uretera/i
(uretere a fondo cieco!);
- per la documentazione di tragitti fistolosi;
- come fase preliminare di procedure interventisti-
che percutanee o endourologiche (mappa delle vie
escretrici!).
La pielografia anterograda ha assunto negli ulti-
mi anni un certo rilievo per il diffondersi delle proce·.
dure interventistiche praticate previa nefrostomia (v.
paragrafo XXXIV2.3). Assume importanza soprattut.
to nei pazienti con uropatia ostruttiva per la migliore
documentazione della lesione che ne è alla base.
La puntura percutanea del sistema collettore è praticata
subito al di sotto della XII costa all'altezza dell'apofisi tra-
sversa deUa 2• vertebra lombare con ago di Chiba sottile. La
profondità di penetrazione è di 7-8 cm. Previo accertamen-
to della corretta posizione della punta dell'ago (aspirazione
di urina!) e dopo eventuali misurazioni manometriche, si
inietta sotto controllo radioscopico il MdC con modalità
analoghe a quelle usate per la pielografia retrograda,
Vengono quindi assunti radiogrammi mirati. Le complica-
ziop.i sono rare e costituite soprattutto da spandimenti emor-
ragici e flogosi secondarie.
La pielografia anterograda transnefrostomia,
praticata allorquando tm tubo nefrostomico è già pre-
sente per motivi terapeutici, può considerarsi una
variante tecnica della pielografia anterograda transcu-
tanea avente la finalità di documentare la morfologia
calicopieloureterale, l'eventuale presenza di segmenti
dilatati o ristretti, spandimenti nello spazio perirenale,
alterato posizionamento o rotture del tubo stesso (fig.
XXVII.6).
In caso di pregressa diversione degli ureteri dalla
vescica con anastomosi a un'ansa intestinale isolata
con storna cutaneo, il controllo della situazione morfo·
logica delle vie escretrici può essere effettuato iniet·
tando il MdC con modalità simili a quelle della pielo-
grafia ascendente mediante un catetere di Folcy intro·
dotto nello storna cutaneo (uretero-pielografia tran·
sileale). Il volume di MdC necessario può essere mol·
to grande (da l 00 mi a li a seconda della capacità del·
l'ansa isolata). Si considererà con particolare attenzio·
ne il decorso dell 'uretere sinistro, il quale, come è
noto, è fatto passare attraverso un tunnel mesenterico
e si flette poi decisamente verso destra (questo punto,
fisiologicamente ristretto, è frequentemente sede di
ostruzione!).
 577

za in caso di sospetto danno vescicale post-traumatico,

di deiscenza di sutura chirurgica, di fistola intestinale
e vaginale, nella valutazione dei diverticoli vescicali e
nello studio della dinamica minzionale (di grande
rilievo nella valutazione delle displasie delle vie escre-
trici inferiori cistouretrografia minzionale!).

Fig. XXVII.6. Pielografia
anterograda transnefrosto-·
mia. Il MdC, iniettato attra-
verso il tubo nefrostomico
(punte di freccia) inserito
per via pctcutanca nella
,,.
·ata cavità piclica del rene
destro, consente l'opaciz-
La zazione (<diretta» della vie
escretrici documentando la
stenos'1 serrata dell'urelcrc
nel tratto prevcscicale
(freccia). Nel caso in consi-
derazione l'urografia per
infusione non aveva con-
ca- sentito Io studio ·delle vie
lar- escretrici per la mancata
eliminazione del MdC da
parte del rene destro.
tia,
5. Ecografia
È indagine di prima istanza nello studio morfolo-
gico e flussimetrico del rene, consentendo di riservare
a situazioni «mirate» il ricorso a indagini più
plesse o invasive. Lo studio ecografico degli ureteri,
viceversa, è ostacolato dal decorso profondo e dalla
mancanza di un'adeguata finestra acustica: fanno
eccezione i segmenti prossimale e retrovescicale, ben
apprezzabili quando ectasici. La vescica è accurata-
mente esplorabile con-ecografia purché il suo lume sia
disteso (il contatto con la parete addominale anteriore
evita l'interposizione di anse intestinali meteoriche!).
l: esame ecografico del rene viene eseguito con piani di
scansione longitudinali e trasversali con trasduttori da 3,5
MHz. Per lo studio del rene destro, il paziente, in apnea
inspiratoria profonda, è posto in decubito supino o con il

ma
La vescica, oltre che nella fase tenninale dell'oro-
grafia, può essere assoggettata a studio contrastografi-
co <<mirato>} mediante introduzione diretta di MdC
opaco nel suo contesto previo cateterismo transuretra-
t!e, lc (in caso di lesione traumatica uretrale, mediante
'ig. puntura diretta sovrapubica).
tlla La cistografia ascendente opaca è eseguita iniettando
ala nella cavità vescicale, dopo evacuazione del contenuto uri-
fo· nario, circa 250 ml di MdC iodato urografico opportuna-
iet- mente diluito. La documentazione radiografica è fatta nelle
:lo· proiezioni AP, oblique a 45° ed eventualmente LL. La fase
:ro- minzionalc può, al bisogno, essere seguita direttamente sul
tavolo radiologi co con radiogrammi sequenziali o videore-
an·
gistrazione (cistouretrografia minzionalc), sì da documen-
tol- tare in modo analitico gli aspetti dinamici (fig. XXVIL7).
lel·
:io- Modernamente, il ricorso alla cistografia è poco
eè frequente (almeno al di fuori dell'età pediatrica), sia
ico per il perfezionarsi delle tecniche cistoscopiche sia per
110, le grandi possibilità dimostrative dell'ecografia (per la Fig. XXVII.?. La Cistouretrografia minzionale. La sequenza radiogra-
:di cui realizzazione è sufficiente la presenza di urina in fica documenta gli aspetti dinamici dello svuotamcnto vescica!e c del
Vescica!). La cistografia conserva una certa importan- riempimento urctrale.
578
di da ut1hz:are
come finestra acustica. Per .lo stUdio del rene sillistrQ, il
paziente è posto in decubito laterale destro con il braècio
sollevato al di sopra del capo; il pcilo superiore del re1w è
visualizzato attraverso la finestra acustica splenica. Lo 'Stu-
dio potrà eventualmente essere cbmpletatù con scansi.o11i
coronali per via intercostale o sottQcostalllaterale. In Caso
di mancata visualizzazione di nn rene iièlla relativa loggia è
importante valutare il rene controlaterale, le regioni del
fianco, l'area lomboaortica e la pelvi nel sospetto di even-
tuali ptosi, ectopie o displasie.
Nelle scansiani longitudinah (fig. XXVII.8A) il
rene presenta aspetto ovalare. con una zona centrale
fortemente ecogena corrispondente al seno
nella quale sono accolte le vie escretrici (peraltro non
visualizzabili in condizioni normali!),·'e una zona cir-
conferenziale ipoecogena corrispondente alla porzio-
ne parenchirnale, nel contesto della quale si potranno
evidenziare il profilo delle piramidi midollari e talora
echi piccoli e speculari riferibili ai vasi arciformi.
Nelle scansioni trasversali (fig. XXVII.8B) il rene ha
aspetto rotondeggiante in corrispondenza del terzo
superiore e inferiore, a «feiro di cavallo» aperto
medialmente e anteriormente a livello ilare. Le carat-
teristiche strutturali sono simili a quelle sopra descrit-
te. Nelle scansioni a livello ilare è possibile evidenzia-
re il peduncolo vascolare.
Lo studio analitico del flusso ematico renale è con-
venientemente effettuato con-tecnica eco-Dopplà in
corrispondenza dei vc:).si maggiori (arteria e vena rena-
le), del seno renale (vasi segmèntari) e del parenchima
A 8
Fig. XXVII.S. Aspetto ecotomografico normale del rene. In A sçansio-
ne longitudinale del rene destro; in B scansione trasversale. Nei due di-
versi piani di scansi one il rene (punte di freccia) assume rispettivamen-
te aspetto ovalare allungato c rotondeggiante. Nel suo contesto è possi-
bile distinguere una zona periferica ipoecogena an!llare, espressiva del
parcnchima corticale e midollare, delimitata sul versante esterno da una
sottile bardatura iperecogena (interfaccia tra capsula renale e grasso
perirenalc!), e una zona centrale iperecogena, rappresentativa del seno
renale. Nella scansione trasversale è apprezzabile la vena renale (frec-
cia) nel suo decorso dal! 'ilo verso la vena cava inferiore.
Capitolo XXvu
!--'
inierlobari e arciformi). Còstituiscono ostacoìo 1
difficoltosa individuazione dell'arteria renale sinistra
(manc.anza u.n acustica!) e le
cole dimenswm de1 vas1 penfenct. Nello studio dei va.
pe1iferici, il cui riconoscimento avviene esclusiva.
r.nente sulla base del segnale Doppler, assumono gran-
de importaqza le tecniche color- e power-Dof;pler
L ecografia assume ruolo di particolare
za nello studio morfologico del rene (displasie!), ne].
l'individuazione di masse renali, di calcoli e di idro.
nefrosi, nello studio del rene «escluso» in corso di uro-
grafia, nella valutazione dell'inndficienza rena/e
acuta e cronica, dell'ipertensione nefrovascolare, ne!
controllo dei trapianti renali. Può costituire «guida>>
alla biopsia renale, al posizionamento di cateteri da
nefrostomia, allo svuotamento di ascessi renali e
all'alcoolizzazione di cisti.
L'esame ecografico della vescica è dì norma eseguito
per via transaddominale con piani di scansione trasversali e
sagittali.
Nelle scansiani trasversali (fig. XXV1!.9A) la
vescica presenta aspetto quadrangolare, simmetrico
rispetto alla linea mediana; nelle scansioni sagitta/i
(fig. XXVII.9B) assume aspetto triangolare con apice
in corrispondenza del trigono e base costituita da!!a
parete anteriore. In condizioni di replezione, la parete,
iperecogena, è sottile, continua e regolare, il lume ha
ecbstruttura di tipo liquidOiimpido; a vescica vuota, la
parete aumenta di diventa apprezzabile ne!
suo contesto uno strato ipoecogeno (muscolo detruso-
re non disteso!). La valutazione del residuo urinario
vescicale postminzionale è possibile con una certa
Fig. XXVI1.9. Aspetto ccotomografico normale della vescica. In A
scansione trasversale sovrapubica. In B scansionc longitndinak
mediana. Nei due diversi piani di scansione la vescica (V), distesa dal·
l'urina (accorgimento metodologico indispensabile per il suo studio!),
assume rispettivamente aspetto quadrangolare simmetrico c triangola·
re con apice rivolto verso l'alto. Le pareti vescicali, ecogenc, sono con·
tinuc e regolari; il lume è ecoprivo. Posteriormente alla vescica sono
apprezzabili l'utero (u) e la vagina (freccia cu1·va).
 Apparato urinario 579

'
accuratezza. L'uso della via endocavitaria con trasdut- e.v. «a. bofmt del MdC si susseguono nei tempo (fig.
;ore a scansione rotante introdotto per via- cistoscopica XXVIl.lO): la fase vascolare, nella quale si ·opacizzano i
permette lo studio analitico dei meati ureterali e della vasi renali e la corticale (nefrogramma precoce); la fase
'ic- nefrografica, nella quale l'incremento del valore di attenua-
va. parete vescicale.
Nello studio della vescica, l'ecotomografia assu- zione interessa progressivamente la midollare (1-3 min); la
va. fase pielografica, nella quale si ha progressiva attenuazione
an- me ruolo di particolare importanza nell'individuazio-
dell'effetto nefrografico e opacizzazione intensa delle vie
'er. 11e di tumori vescica/i (fino a 2 mm di diametro con escretrici. ·
an- trasduttol'i endocavitari!), di materiale endoluminale Lo studio della vescica ha luogo direttamente con scan-
le]. (calcoli!), nella determinazione del volume vescica!e e sione contrastografica, assumendo le immagini subito dopo
'ro- del residuo postminzionale. la fine dell'iniezione del MdC (c.e. della parete vescicale!)
!ro- e, se necessario, dopo 10-15 minuti (opacizzazione dell'uri-
afe na!).
nel 6.TC
da>> La TC dimostra in maniera precisa il contorno dei
da È tecnica di grande importanza nello studio del- reni (tessuto adiposo perirenale!) e la loro struttura (tes-
'i e l'apparato minario. Consente di documentare con effi- suto adiposo intrarenale! differenziazione corticale/mi-
cacia l'anatomia e i rapporti topografici dei reni (spazi dollare dopo MdC!). Il rene, in corrispondenza del po-
peri- e pararenali!), degli ureteri e della vescica, non- lo superiore, ha'forma ovalare ed è delimitato mediai-
uito che eventuali reperti patologici. mente dal pilastro diaframmatico, lateralmente dal fe-
ali e gato a destra e dalla milza a sinistra; a livello degli ili
Nello studio dei reni la scansione diretta assume impor- ha forma «a ferro di cavallo» con apertura anterome-
Janza nella ricerca di calcificazioni e aree emorragiche, e diale (seno renale!); a livello degli ili e del polo
l la llclla valutazione densitometrica delle masse renali. Si riore è delimitato medialmente dal muscolo grande
rico acquisiscono strati contigui di 5-7 mm di spessore o, con psoas. L'arteria renale sinistra, a decorso trasversale, è
tta/i tecnica spiroidea, l'intero volume renale. Dopo iniezione sempre bene individuabile ed è parallela alla vena
naie che le decorre anteriormente; l'arteria e la vena
la Ila renale destra sono meno facilmente individuabili. La
·ete, fascia di Gerota è osservabile pressoché
te, soprattutto se per processi flogistici o neo-
a, la plastici; non è la capsula renale. Gli
·nel ureteri sono individti'àbìli con facilità anteriormente ai
liSO· muscoli psoas, soprattutto nella fase pielografica. La
ario vescica ha forma tipicamente quadrangolare, ad asse
:erta maggiore trasversale (fig. XXVII. l l): la sua parete, ben

Fig.XXVII.IO. TC del rene. Scansione diretta (A) e contrastografica

(B·D) passante per gli ili renali. l reni, il cui contorno è ben differen-
ltabile dal tessuto adiposo perirenalc, assumono un caratteristico
<<a ferro di cavallm1 con apertura antcromediale; le vene renali
In A sono dimostrabili in tutto il loro tragitto. Nella successione rapida con-
:linak lmstografica è documentata: la fase nefrografica precoce (B), nella
;a dal· quale il c.e. interessa selettivamente la cmiicale renale con netta visua- Fig. XXVII.ll. Nelle scansioni TC la vescica (V), in condizioni di
tdio!), linazionc della giunzione corticomidollare; la fase nefrografica tardi- replezione del lume, morfologia quadrangolare; la sua parete,
1gola· \'a (C), nella quale il c.e. è uniforme nelle due componenti parenchi- ben contrastata sul versante esterno dal tessuto adiposo pelvico sotto-
ocon· mah (ma lievemente più intenso nelle·piramidi della midollare!); la peritoneale, è tenuemente delineata sul versante interno dal contenuto
1 sono fose calicopielografica (D), nella quale si ha attenuazione del! 'effetto urinario ipodenso nella scansione diretta (in figura), intensamente
nefrogmfico e iniziale opacizzazione delle vie escretrici. iperdenso nella scansione contmstografica. U =utero; R = retto.
 580
contrastata sul versarìte esterno dal tessuto adiposo pcl-
vico, è sufficientemente delineata anche sUI versante in-
tei"no dal contenuto luminale ipodenso nelle scansi ani
immediate, iperdenso in quelle tardive.
Costitui'Scono indiCazioni fondamenttili della TC:
lo studio diù.traumi renali (n6'1 quak;è indagine di
prima istanza!);
- del rene escluso (sede, causa cd estensione dell'o-
stacolo al deflusso urinario!);
delle «masse renali» (individuazione e caratteriz-
zazione di lesioni di piccole dimensioni; definizio-
ne dell'invasione degli spazi peri- e pararenali;
dimostrazione di linfoadenomegalie paracavali,
trombosi della vena renale c della vena cava infe-
riore, lesioni nel rene controlaterale, metastasi
epatiche; follow-up post-operatorio);
delle infezioni renali (pielonefriti, ascessi);
della litiasi, quando le altre indagini non siano
risultate dirimenti;
delle dislocazioni delle vie urinarie (linfoadenopa-
tie paraaortiche, pseudocisti pancreatiche, tumori
retroperitoneali, ematomi intracapsulari; per la
vescica: cisti dell 'uraco, tumori uterini e ovarici,
lipomatosi pelvica, linfoceli);
la stadiazione locoregionale del carcinoma vesci-
ca/e.
La scansione contrastografica volumetrica in fase
"''' vascolare (angio-TC) consente di individuare con suf-
ficiente attendibilità varianti anatomiche (arterie
renali accessorie e multiple), stenosi arteriose e aneu-
rismi.
La possibilità utilizzare il MdC uroangiografico
come indicatore della funzione glomerulare permette,
;:mediante opportuni programmi, di valutare le curve di
perfusione ed eliminazione e la clearance renale in
""::,,.maniera simile alle metodiche scintigrafiche.
7.RM
La RM è indagine alternativa alla TC nello studio
&molti tipi di patologia renale e vescicale, in ciò age-
volata dalla favorevole risoluzione di contrasto, dalla
multiplanarietà, dalla disponibilità di MdC a basso
impegno funzionale del rene. La possibilità di eviden-
ziare selettivamente, con opportune sequenze, i fluidi
stazionari, consente di ottenere valide immagini d'in·
sieme delle vie escretrici di aspetto similurografico
(uro-RM). L'angio-RM estende il campo d'azior.e ali'
valutazi-one diretta dei vasi renali.
La RM è eseguita con. sequenze T[. c T2-pcsate (SE! GÉ['
turbo-SE! con soppress10ne del segnale del grasso!) t· ·_
piani trasversali e coronali,
tah e obhqm (ftg. XXVII.12). La scanswne contrastogra(
ca (Gd-DTPA c.v.!) è preziosa per la yalutazione del c"" ;·
1
L'uro-RM è realizzata con sequenze
simili a quelle _descritte la colang!o-_RM (v. paragrar:
XXII.S). Le v1e escretnct sono prehmmarmct1te distes ·
facendo in,gerire al paziente un a.deguato volume di
(al quale e opportunamente aggmnto MdC superparmna-
gnetico sì da cancellare il segnale proveniente dalle ruÌsè
intestinali). Si acquisiscono preferenzialmente strati cdro.
nali di alcuni centimetri di spessore si da poter rappresenta.
re nelle diverse immagini l'intera via ·(fig.
XXVII.lJ). .
I.:angio-RM, tecnica di rilievo nello studio dèlle stenosi
arteriose renali, è realizzata con le modalità tecniche
descritte nel paragrafo XI.5.
Nel rene (v. fig. XXVII.12), nelle immagini
pesate la corticale dà segnale più intenso della middf·
!are ed è da questa ben differenziabile; l'ilo rena/é, .
ricco di tessuto adiposo, dà segnale elevato: nel suO
contesto sono apprezzabili, privi di segnale, i ·
Fig. XXVII.12. RM del rene. Nelle scansimti TI-pesate (A) il reneè
bene differenziabile dal tessuto adiposo dello spazio perirenalc
presenta elevato segnale. Nel contesto del parenchima la corticale >1
diffcrcm:ia dalla midollare per il segnale più elevato. Jl seno retihle
risulta patticolarmcnte iperintcnso per il contenuto adiposo; al suo
interno sono identificabili, prive di segnale, le strutture vasco]ari_c"l_e
cavità calicopielichc che, nel caso in considemzione, risultano ccta>l·
che a sinistra; le vie escretrici sono peraltro meglio identificabili ndlc
sequenze T2-pesate per l'elevata intensità di segnale del!· urina (B_J, Le
strttttuw vascolari c calicopieliche dell'ilo renale sono meglio cvtrlcn·
ziabili, nel singolo rene, nelle scansioni oblique coronali TI-pesate
dirette (q, in fase contrastogmfica vascolare (D) e ne fra grafica (E).
 581

- nella stadiazione locoregionale del caY?;inoma

vescicale (sconfinamento extraparietale!
zione della prostata e delle vescichette· seminati!
differenziazione fibrosi/recidiva dopo
mia!); .··
nella valutazione di stenosi e aneurismi dèl!e arte-
rie renali (angio-RM).

8. Diagnostica radioisotopica
Consente, con tecniche e radiofarmaci dive_rsi,
splorazione morfofunzionalc del rene, lo della
dinamica di svuotamento della pelvi renale,
cazione del retlusso vcscico-ureterale.. Assqme parti-
colare rilievo nella valutazione dell'ipè,itenSiòne
masi vascolare, della necrosi tubulare acùta:,'. del rigetto
Fig.XXVII.13. Uro-RM in paziente sottoposto a cistectomia radicale
1iche immunologico del rene trapiantato.
10nricostruzionc di neovescica ilealc. Immagine coronale ottenuta me-
diante sequenza turbo-SE marcatamcntc T2-pcsata elaborata con algo-
ritmo M!P. L'ipcrintensità dell'urina consente di ottenere un'immagi-
Ti, <<sinteticUJ> delle vie escretrici dilatate e dell'anastomosi urctcrale
idol- in corrispondenza della fossa iliaca destra. Si noti l'elevata intensità di
segnale dellìquor cndorachideo (effetto similmielografico).
7a/é,
suo mnali e, quando ectasiche, le cavità calicopieliche (le
vasi quali divengono iperintensc nelle immagini T2-pesa-
tc!). Tra gli spazi peri- e pararenale, ricchi di tessuto
adiposo (segnale elevato nelle immagini TI-pesate!), è
riconoscibile !a.fascia di Gerota come sottile banda
curvilinea a segnale di bassa intensità. Gli ureteri, se
distesi da urina, sono ben distinguibìH (segnale di Fig. XXVII.14. RM della vescica. Nella scansione , i con
bassa intensità nelle sequenze T I.-pesate, di alta inten- sequenza T l-pesata (A) la parete vescicale è delineata aJl'cstcrno dal
sità in quelle T2-pesate). Nella vescica (fig. grasso perivesciealc (alto segnale!), all'interno dal conti:nUto urinario
(basso segnale!); nella sequenza T2-pcsata (B) è beT!:dclimitabile solo
XXVII.l4) il lume, per il contenuto urinario, dà segna- sul versante interno (segnale ipcrintcnso dell'urina!): r=
le di bassa intensità nelle immagini TI-pesate, di alta retto; asterischi =utero.
intensità nelle immagini T2-pesate; la parete dà segna-
le di media intensità ed è ben differenziabile sul ver-
sante interno dal contenuto urinario (soprattutto nelle
sequenze T2-pesate!) e sul versante esterno dal grasso
perivescicale (soprattutto nelle sequenze Tl-pcsate!).
La RM trova indicazione:
rene è
1lc èhc
nella caratterizzazione di natura delle <anasseJJ
icale si renali per le quali la TC non abbia fornito risultati
retèle dirimenti;
al suo nell'identifìcazione del contenuto emorragico di
ari c·k
cciasi·
cisti semplici di piccole dimensioni (ipcrdense alla Fig. XXVII.lS. Rene polieistico di tipo adulto. RM. Scansione coro-
ili ndlc TCI) (fig. XXVII.15); nale dell'addome con sequenza GETI-pesata. Entrambi i reni sono
(Bl. Le nel riconoscimento delle complicanze postopera- aumentati di volume (ma particolarmente il sinistro!) per la presenza
cvidcn· nel loro contesto di numerose cisti di varia dimensione, alcUne delle
torie e del rigetto acuto del trapianto renale; quali protrudono nello spazio pcrircnalc. Vintcnsità del 'segnale è
-pesate
;a (E).
nella stadiazione del carcinoma renale (estensione media, ma alcune cisti (asterisco) hanno segnale di elevata intensità
della trombosi venosa neoplastica!); quale conseguenza del pregresso sanguinamcnto.
-.5:082,______________________________ --------=·
CapitoloXX/IJj ·
La scintigraf'ia renate' con radiofarmaci a preva-
lente fissazione corticale consente di acquisire infor-
mazioni morfofunzionali (distribuzione intrarenale del
radiofarmaco! valutazione comparativa della captazio-
ne dei due reni!), ma è scarsamente attendibile nello
studio delle lesioni occupanti spazio.
È utilizzato il99mTc-dimercaptosuccinato (99mTc-DM-
SA), meno frequentemente il 99mTc-glucoeptonato e la
99mTc-aprotinina. Questi radio farmaci, dopo iniziale filtra-
zione glomerulare (con parziale escrezione urinaria), sono
assoggettati a prolungata ritenzione nel tubulo prossimale.
È quindi possibile, a distanza di 1-2 ore dalla somministra-
zione e. v., la visualizzazione del parenchima corticale fun-
zionante.
Sue indicazioni principali sono: la valutazione del
parenchima funzionante residuo nelle nefropatie; la
dimostrazione della presenza di parenchima alterato
in nefropatie di non agevole caratterizzazione ecograM
fica e urografica; la individuazione di alterazioni foca-
li della corticale (aree infarhmli - fig. XXVII.16;
nefriti lobari pmcella1i); lo studio delle malformazioni
renali nei casi di dubbia interpretazione ecografica e
urografica.
:Vimmtmoscintigrafia con anticorpi monoclonali
anti-antigene tumore-associato offre validi risultati
nello studio dei tumori del rene (ma la fisiologica
escrezione urinaria del radiofarmaco o di suoi prodot-
ti di degradazione interferisce spesso nella qualità
della visualizzazione scintigrafica della neoplasia pri-
mitiva). Risultati migliori consegue la PET (18p.
FDG!): la componente del tracciante assoggettata a
escrezione renale (10-15% in 60 minuti) è allontanata
Fig:XXVII.l6, Scintigrafia renale con radiofarmaco a prevalente fis-
sazione corticale (l9mtc-dimcrcaptosuccinato). Ricostruzione 3D a
partire da una scansione SPECT. L'indagine consente un valido studio
morfofunzionale dei reni attraverso la valutazione della distribuzione
intrarenale (spaziale e temporale!) del radiofarmaco. Nel caso in con-
siderazione sono poste in chiara evidenza le retrazioni post-infartuali
fibrotiche del polo superiore del rene sinistro (freccia) e del rene
destro.
mediante diuresi forzata indotta con somministrazio
di furosemide. ne
La scintigrafia renate sequenziale con radiofar.
maci a rapida eliminazione utilizza i1 99mTc-dietilen.
triamino-pentaacetato (99mrc-DTPA)) la 99mrc-m
captoacetilglicina (99mTc-MAG3)) l'acido
minoippurico marcato con 123J (123J-OIH). Questi ra.
diofarmaci vanno incontro a rimozione renale con mec.
canismi -diversi e consentono quindi di esplorare aspet.
ti definiti della funzione renale.
Il 99mTc-DTPA è eliminato mediante filtrazione glome-
rulare senza riassorbimento o escrezione attiva tubulare: la
misura della sua clearance equivale quindi alla misura del
filtrato glomerulare. 111231-0IH è eliminato mediante filtra.
zione glomerulare ed escrezione attiva tubulare totale: la
misura della sua clearance equivale quindi alla misura della
portata renale p/asmatica effettiva. Il rapporto fra la clea.
rance del 99mTc-DTPA e del 1231-0IH fornisce quindi una
stima della frazione di filtrazione glomerulare (normalmen.
te intorno al20% della portata renale plasmatica effettiva).ll
99mTc-MAG3 è eliminato mediante escrezione tubulare par-
ziale, con una clearance intermedia fra quelle del 99mrc.
DTPA e dell23I-OIH.
La scelta del radio farmaco è influenzata, oltre che
dal fenomeno fisiopatologico che si intende esplorare,
dal grado di funzione renale residua e dal costo (mini-
mo per j]9 9mrc-DTPA, massimo per j]l23J.O]H).
a b
c d
Fig. XXVII.I7. Scintigrafia renale sequenziale con '
cetilglicin.a. Fotoscintigrafia sequenziale dopo iniezione del
co in una vena del gomito (punta di freccia). I.: analisi computerizzata
dei singoli fotoscintigrammi (alcuni dei quali qui riprodotti), consente lo
studio progressivo dell'affiusso (A), della distribuzione (B) e del (l'il·
sporto verso il sistema escretore (C e D) del radiofarmaco.
 , ,,10 rato urinario
;:1!!----
Si acquisisce in maniera dinamica una serie continua di
'"' . magini per 20-30 minuti. La valutazione visiva (con
1111
,entuale ((compresswne
• temporal e)) deIl'.mtera sequenza
zo-30 secondi) è seguita dall'elaborazione di curve atti-
'"dtàltempo «ra d._wne1 r·._,ch 1mente · · da
1 e fasi ben dlfferenzlah!h (f1g. XXVIL17). Nella pnma
di breve durata, la radioattività parenchimale aumenta
apidamente per effetto della perji1sione ematica. Nella
:cconda fase prevalgono i fenomeni di accumulo e traspor-
to del radiofilrmaco attraverso il parenchima renale (tempi
di transito!): l'elaborazione dei dati rende possibile deter-
minare, in ciascun rene, i parametri temporali di escrezione
ne- ela clearance renale del radiofarmaco. Nella terza fase ha
: la luogo l'allontanamento del radiofarmaco attraverso le vie
del escretrici: è così possibile valutare l'eventuale presenza di
tra- patologia organica o funziOnale del giunto pieloureterale e
t, la ftmzione urodinamica della vescica (ritmo e frazione di
ella -eiezione; tempo di emisvuotamento; residuo vescicale).
lea. Quest'ultimo studio è utile nei pazienti con turbe della rego-
una lazione neurovegetativa (vescica neurogena in corso di para-
IC!l·
plegia! neuropatia periferica in corso di diabete mel!ito!).
).Il Le curve attività/tempo detenninate in fase minzionale
Jar- JÙngo il presunto decorso degli urcteri possono consentire
J'individuazione di eventuali reflussi vescico-ureterali (per
Tc-
lo studio dei quali, peraltro, tecnica di elezione è la cisto-
scintigrafia minzionale eseguita introducendo direttamente
che in vescica mediante cateterismo una certa quantità di indi-
catore radioattivo).
m,
ini-
La scintigrafia renale sequenziale, eventualmente
integrata da prove farmacologiche, assume particolare
importanza: nella valutazione comparativa della fun-
zione dei due reni; nello screening dell'ipertensione
renovascolare (test al captopril!); nello studio de!l'in-
slifficienza renale acuta da necrosi tubulare e del
rigetto immunologico del trapianto renate; nella indiM
viduazione delle uropatie ostruttive da cause pura-
mente dinamiche (test alla furosemide!).
Il caplopril è un farmaco inibitore dell'enzima conver-
titore dell'angiotensina (ACE). Questo enzima, come è
noto, agisce sull':mgiotensina I (inattiva, prodotta per azio-
ne della renina su un'<Xt_"globulina plasmatica, l'angiotensi-
convertendola in angiotensina II, che induce una
mtensa vasocostrizione dell'arteriola glomerulare efferente.
Una stenosi dell'arteria renale induce diminuzione della
nell'arteriola glomerulare afferente, quindi dimi-
nuztone della pressione di filtrazione e del filtrato glomeru-
. lare. A scopo compensatorio l'apparato iuxtaglomerulare
aumenta la produzione di renina, la quale innesca una cate-
rizzata na eventi che, mediante l'aumento della produzione di
onte lo II, inducono una costrizione dell'arteriola
eltl'il· e quindi un aumento delle resistenze post-glome-
tulan con conseguente aumento della pressione di ftltrazio-
583
ne. La vasocostrizione indotta dall'angiotensina II si estrin-
seca tuttavia anche a livello sistemico, costituendo una delle
possibili cause di ipertensione arteriosa sistemica, la cosid-
detta «ipertensione renovascolare)). La somministrazionc
del captopril interrompe questo meccanismo di compenso
intrarenale: la diminuzione delle resistenze post-glomerula-
ri che ne consegue induce una caduta della pressione di fil-
trazione glomerulare e quindi una drastica riduzione del fil-
trato. Il test farmacologico rende pertanto più evidente l'i-
poafflusso arterioso al glomerulo renale (riducendo la clea-
rance del rene affetto rispetto al rene non affetto) che può
sfUggire alla scintigrafia eseguita in condizioni basali.
Lafurosemide è un farmaco a intensa azione diuretica.
La sua somministrazione e.v. durante l'esecuzione della
scintigrafia renale sequenziale (fase di escrezione'.) può
consentire di distinguere pseudoostruzioni (ad esempio, un
ralleritato transito del radiofarmaco per ipotonia della pelvi
renale) da ostruzioni vere dovute a patologia organica del
giunto pieloureterale. ·
Le tecniche radioisotopiche di misurazione del-
le clearancc rcnali (iniezione «a bolo» del radiofar-
macO! non necessità di raccolta diretta delle urine me-
diante cateterismo vescicale!) sono di esecuzione più
semplice e più accurata rispetto alle tecniche laborato-
ristiche basate sull'impiego dell'inulina. Radiofarma-
co di riferimento per la misura del filtrato glomerulare
è iJ51Cr-etilendiaminotetraacetato (51Cr-EDTA).
9:Angiografia
Assume grande importanza per la diagnosi di iper-
tensione renovascolare (in questa affezione assume
anche significativo ruolo terapeutico: angioplastica
transluminalei posizionamento di stenti). Trova indi-
cazione nella valutazione dell'anatomia vascolare
(arterie polari!) in previsione di interventi chirurgici
complessi, e nello studio preoperatorio dei donatori di
rene (angiografia digitale venosa!). Può essere prezio-
sa nell'identificazione dell'origine di grosse lesioni
soprarenali (apporto arterioso!). Con tecniche di deri-
vazione angiografica è possibile I'embolizzazione di
tumori e di lesioni traumatiche renali (v. paragrafo
XXXIX.l.l ).
Lo studio angiografico del rene inizia di nonna con
l'aortografia addominale (numero, origine, calibro delle
arterie renali, loro distribuzione intraparenchimale) e
gue con il cateterismo selettivo delle arterie rcnali
(migliore definizione delle fasi arteriosa, arteriolare, paren-
chimograftca e di ritorno venosa! possibilità di procedure
584
interventisti che! - fig. XXVII.18). La flebografia selettiva
renale è effettuata pressoché esclusivamente a fini di pre-
lievo ematico per il dosaggio della renina. La cavografia
inferiore, utilizzata in passato per la valutazione dell'inva-
sione venosa da parte di tumori renali e pararenali, è moder-
namente sostituita dall'ecografia (color-Doppler!), dall'an-
gio- TC, dalla RM.
10. Malformazioni dell'apparato urina-
rio
Costituiscono un insieme vario e numeroso di alte-
razioni delle vie urinarie aventi alla loro base:un even-
to displasico. Il loro inquadramento è controverso, sia
per quanto riguarda il concetto stesso di .«displasia»
(termine istologico con il quale si indica, secondo
Williams, la presenza nel rene di elementi renali pri-
mitivi e di tessuti normalmente estranei al rene), sia
per quanto si riferisce alla patogenesi e di conseguen-
za alla classificazione. Illustreremo le più frequenti e
importanti nella pratica medica.
JO.l.Dismorfie
Sono le forme più semplici di displasia e consistono in
combinazioni variabili di fusioni, distopie ed ectopie dei
reni, che producono alterazioni morfologiche di diversa
espressività. La loro osservazione è più comune nella pra!i-
ca urologica pediatrica data la frequente associazione con
anomalie congenite· di maggior clinico (cardiovascola-
ri, gastrointestinali, genitali, .del sistema nervoso), che
richiamano precocemente l'attenzione e inducono a ricer-
che sistematiche.
Fig. XXVII.lS. Angiografia sclettiva renale. Fase arteriografica. Il
cateterismo selcttivo c la tecnica digitale consentono una dimostrazio-
ne analitica dell'arteria rcnale c delle sue diramazioni segmentarie c
interlobari.
Capito/o XXV[]
La fusione dei due reni è la conseguenza della man.
cata separazione della primitiva massa nefrogenica 0
più probabilmente, della coalescenza dei due blastemi
durante la loro ascesa dalla pelvi ali 'addome. Le vie
escretrici mantengono la loro indipendenza. Il rene, co.
me è noto, origina nella pelvi e risale poi gradualmente
fino all'altezza della 2' vertebra lombare; va incontro
successivamente a una rotazione di 90°. Un anormale
svolgimento di questo processo può produrre deviazio-
ni per difetto (le più comuni), per eccesso, per inversio-
ne, alle quali si fa riferimento con il termine generico di
distopie ed ectopie. La forma estrema per difetto è lato-
tale mancanza di risalita: il rene rimane sede pelvica;
l'uretere è estremamente breve; si associa malrotazio-
ne; talora manca il rene contro laterale (fig. XXVII.l9).
Nella forma estrema per eccesso, impropriamente det-
ta «rene toraci cm> (fig. XXVII.20), un rene, più fre-
quentemente il sinistro, è alloggiato neli' addome supe-
riore, in un'ernia o in un'eventratio diaframmatica(ve-
rosimilmente secondaria alla posizione alta del rene).
L'inversione, la cui forma completa è detta distopia o
ectopia crociata, è una alterazione della migrazione re-
naie non solo quantitativa, come le precedenti, ma an-
che qualitativa, con deviazione verso il lato opposto del
Fig. XXVJI.l9. Rene unico in distopia pelvica. Urografia. Non si hs
alcuna evidenza dci reni e delle vie escretrici in sede normale. Ncll8
metà destra dello scavo pelvico è apprezzabile la tenue opacità pmen·
chimatosa del rene destro (R), le cui vie escretrìci (P) sono
mente normoconformatc; l'uretcrc (freccia) è assai breve; normale la
vescica (V).
 Apparato urinario 585

comune di fusione renale. Di solito i poli inferiori

an.
sono uniti da un istmo parenchimatoso (ma talvolta
IO,
solamente fibroso), posto anteriormente all'aorta e
m1.i
alla vena cava inferiore (fig. XXVIL22). I reni sono
vie situati più in basso della norma, simmetrici, con asse
co.
longitudinale invertito diretto verso il basso e la linea
·nte
mediana; è di norma associata una malrotazione.
nro
Varianti morfologiche meno comuni sono: la fusione
tale
della porzione media (forma <md H»); dei poli supe-
;io- riori (reni «a ferro di cavallo invertito»); di ambedue i
J di
poli (reni «a krapfen»). In circa un terzo dei casi il
rene a ferro di cavallo è associato a malfonnazioni car-
lo-
ica;
Fig. XXVJI.20. Rene toracico. La :c. contrastografica del
turacc passante per le bas1 polmonan evulcnzw, m sede paravcrtebra-
diovascolari, gastrointestinali, del sistema nervoso, ad
do- aberrazioni cromosomiche. Frequente è il suo riscon-
destra, il rene (R), di normale morfologia, alloggiato m una «tasca»
19). adiposa delimitata dal profilo del diaframma erniato a tale livello. tro nella sindrome di Turner (disgenesia gonadica),
let- AntcriormetltC sono apprezzabili la vena cava inferiore e la vena azy-
gos (punta di freccia). Le dismorfie renali possono restare silenti (e quindi
fre- ignorate!) per tutta la vita. Numerosi fattori, però, possono
.pe- condizionare la comparsa di manifestazioni cliniche: mag-
'ye- giore suscettibilità a processi infettivi; maggiore esposizio-
le). ne a dmmi per traumi addominali (minore protezione offer-
'a o ta dalle pareti addominali per il rene a posizione bassa;
're- sovrapposizione alla colonna, contro la quale è sospinto, del
an-
del

Fig,XXVI1.2l. Distopia rcnale crociata. Il rene sinistro (RS) ha sede

la pelvi (PS) eruotata di 180°; l'uretere (US), nel suo tratto
prossimale, è dislocato verso l'esterno per l'impronta su di esso arrc-
rene destro (RD) sitttato a sinistra della linea mediana, al di
sotto e a contatto de! rene sinistm (ma da esso apparentemente indi-
rer.dente). PD =pelvi destra; la freccia indica il decorso dell'uretcre
destro (UD) che progressivamente si porta nella sua sede normale.

rene e dcll'urctere durante il processo di risalita (fig.
XXVII.21 ); il rene distopico si situa al di sotto del
!rolatera!c, con il quale di solito si fonde; per la
mitante malrotazione le pelvi sono dirette verso la linea
mediana; l 'uretere è frequentemente dilatato ma con
sbocco in vescica normale.
Il rene a ferro di cavallo è il risultato di un difetto
di risalita associato a fusione e rappresenta il tipo più
Fig.XXVIJ.22. Rene a ferro dl cavallo. Casi diversi./n alto sezioni cco-
tomogmfiche trasversale (a sinistra) c Jongitudinalc (a destra); in basso
TC con scansionc contrastografica (a sinistra) e aortografia transfemo-
rale (a destra). Cecografia c la TC consentono di individuare l'istmo che
collega i due reni c valutare i suoi rapporti topografici con l'aorta (al-
quanto spostata verso dcstnt c con pareti parzialmente calcifiche nel-
l'immagine TC) e con la colonna vertebra! c. La funzionalità dell'istmo
può essere dimostrata sia con la TC (c.c.!), sia con (effet-
to parenchimograficol), Si osservi la distopia di orientamento delle pel-
vi rena!i
586
rene distopìco ); maggiore incidenza di neoplasie maligne
(nel rene «a ferro di cavallmt soprattutto il tumore di
Wilms); associazione con altre malformazioni urinarie pri-
mitive; ostacolo al drenaggio urinario; predisposizione all'i-
pertensione e all'insufficienza renale. In queste due ultime
situazioni assume importanza l'alterata irrorazione. La
vascolarizzazione del rene durante l'evoluzione del suo
abbozzo è inizialmente fornita da rami pelvici e successiva-
mente da raìni originati a livelli progressivamente più alti
man mano che il rene migra verso la sua sede definitiva. A
un arresto della risalita corrisponde, quindi, un'anomala
origine dei suoi vasi (arteria iliaca comune, ipogastrica,
sacrale media, aorta, mesenterica inferiore) e frequente-
mente la presenza di arterie multiple. L'irrorazione anoma-
la potrà determinare ipoplasia renale (e quindi insufficienza
funzionale e ipertensione), restringimenti o ostruzioni da
vasi aberranti (e quindi pielectasie di varia gravità e talora
idroureteronefrosi).
Il rene dismorfico può possedere una normale architet-
tura istologica oppure può essere strutturalmente displasico
(secondo la definizione di Williams più sopra ricordata).
10.2. Malformazioni parenchimali
Si estrinsecano isolatamente o inserite in sindromi
più complesse, in una articolata e poliedrica varietà di
forme la cui classificazione è ardua per l'imprecisa
distinzione anatomopatologica tra i diversi quadri.
L'aplasia renate unilaterale (quella bilaterale è
incompatibile con la vita) è associata ad aplasia
rale. Il rene controlaterale, ipertrofico, spesso ectopi-
ca, malformato, con alterazioni della via escretrice,
richiama inizialmente l'attenzione per l'erroneo
sospetto di «massa». In circa due terzi dei casi si asso-
ciano malformazioni genitali. L'ecografia, la scinti-
grafia renale, l'urografia e nei casi di dubbio persi-
stente anche la TC, consentono di accertare l'assenza
del rene aplasico in sede normale e nelle più comuni
sedi di ectopia.
Numerose cause, congenite e acquisite, possono
essere responsabili di una ipoplasia renate, ma è sem-
pre difficile stabilire il reale meccanismo patogenetico
dell'ipoplasia, sia per la frequenza con la quale le ano-
malie di sviluppo sono complicate da infezioni o da
fatti ischemici, sia perché una malattia acquisita che
colpisce anche altri sistemi può evolvere subdolamenH
te nell'ambito urinario e passare inosservata nella sua
fase evolutiva, manifestandosi solo a processo conclu-
so. D'altra parte, la funzione residua di un rene picco-
lo e il suo ruolo nel determinismo dell'ipertensione e
di infezioni renali sono fattori che rivestono per il cli-
nico un'importanza maggiore che non la loro patoge-
Capitolo XXVI!
nesi. La valutazione combinata mediante ecografi
(dimensioni del rene, regolarità dei margini,
ed ecostruttura parenchimale), scintigrafia renate e
urografia (capacità escretoria) hanno pertanto grande
utilità data anche la persistente difficoltà, in età pedia-
trica, dì valutare singolarmente la funzione dei due
reni con altri metodi. I.:ipoplasia (fig. XXVII.2J) e
detta armonica se sia il rene che il suo sistema escre-
torio sono piccoli ma normali («rene in miniatura>l); il
contro laterale può essere più o meno ipertrofico.
E detta disarmonica se l'architettura della via escretri-
ce è alterata. L'ipoplasia bilaterale è caratterizzata da
una diminuzione del numero totale dei nefroni con
loro marcata ipertrofia: la morfologia generale è di
tipo armonico; la concentrazione urografica del MdC
è scarsa. L'ipoplasia segmentaria è lesione distrettuale
per lo più secondaria a una primitiva anomalia di
vascolarizzazione. In tutte queste forme può associar-
si la presenza di cisti displasiche o secondarie a ostru-
zione distale.
10.3. Displasie renali cistiche
Come più sopra ricordato, la displasia renale è un'alte-
razione istologica caratterizzata dalla presenza di elementi
primitivi renali e di tessuti normalmente estranei al rene
(cartilagine, tubuli retti primitivi tappezzati da epitelio cubi-
co, cisti di dimensioni da minuscole a enormi fino all'e-
sempio estremo del rene multicistico). Lo studio «per
immagini» ha un ruolo molto importante nel riconoscimen-
to delle tre varietà principali:
- con w·etere atresico (il rene interessato può essere
ingrandito e multicistico o piccolo e fibroso);
con uretere pervio ma anomalo a impianto ectopica,
stenotico o refluente, e con rene piccolo a pelvi ampia e
atonica (frequentemente vi è reflusso con conseguenti
complicazioni infettive). Si osserveranno le ridotte
dimensioni renali, la massa di calici arrotondati posti al
di sopra della pelvi ectasica e verticalizzata: un q1mdro,
quindi, di ipoplasia disarmonica;
con ostruzione congenita dell'uretra: in questa varietà
la diplasia cistica renale interessa soprattutto la cortica·
le. Il quadro anatomopatologico è ben ricostruito con
l'associazione ecotomografia-urografia.
Il rene multicistico è una forma estrema di displa-
sia nella quale il parenchima renale è pressoché total-
mente sostituito da un ammasso di formazioni cisti-
che; l'uretere è costantemente atrcsico.
La patogencsi è legata verosimilmente a una
connessione tra l'abbozzo ureterale e il blastema metanefn-
 ,narato urinario 587
'li 4
)!:_--

no la pielografia (per una migliore visualizzazione del-

7a
le vii:: escretrici nei casi di scarsa opacizzazione per via
'"e urog'rafica); lare
logica del rene),
(per lUla migliore definizione morfo-
de
ia-
Di fronte a una massa renale, nei primi giorni di vita la
ne diagnosi differenziale verte, per motivi di frequenza, in
,e prima istanza tra il rene rnulticistico e l'idronefrosi; in
re- seconda istanza verranno escluse le anomalie di posizione e
; il di forma dei reni, la trombosi della vena renate, i tumori
:o. maligni.
ri-
da Il rene policistico di tipo infantile, o policistosi re-
ou cessiva, è la forma più nota di displasia renale.
di Fig. XXVIJ.23. lpoplasia armonica (A) e disarmonica (B) del rene
jC (vedi testo).
Bilaterale e simmetrica, ha prognosi sfavorevole, ma nel
aie complesso è affezione poco frequente. L'età d'insorgenza
di co, cui può conseguire o un difetto di induzione nella diffe- della malattia e la sua gravità hanno tra loro un rapporto di
renziazione del blastema renale, o una displasia secondaria proporzionalità inversa. Nella forma infantile predomina
ar-
aostruzione. l'interessamento renale, in quella giovanile l'interessamen-
ru-
to epatico. La patogenesi è dubbia: si suppone un'alterazio-
Nella l'orma più comune, unilaterale, se il rene con- ne geneticamente determinata della struttura collagena della
trolateralc è normalmente funzionante l'unico reperto membrana basale tubulare.
obiettivo in età neonatale è una voluminosa massa pal-
lte- pabile scarsamente apprezzabile all'esame diretto ra- Il quadro ecotomografico, sufficientemente carat-
mti diografico (opacità uniforme priva di calcificazioni). teristico da eliminare praticamente ogni problema di
eecografia apporterà elementi per l'indivi- diagnosi differenziale, evidenzia aumento delle
tbi- duazione della natura displasica a impronta cistica del dimensioni renali e incremento dell'ecogenicità del
l'e- reperto. Lascintigrafia renate assume rilievo per il parenchima (interfacce parietali di microcisti di per sé
per lancio funzionale. Vurografia potrà essere ecograficamente non visibili). Cisti multiple, abitual-
en- mente di diametro inferiore ai 2 cm sono apprezzabili
mente informativa, purché eseguita con dosi elevate di
MdC econ osservazione non solo immediata ma anche nei casi più gravi.
:ere
tardiva, ma assume modernamente ruolo meno
tante di quanto non avesse in passato. All'urografia (fig. XXVII.24) l'effetto nefrografico è
ico, debole e irregolare con distribuzione <13 macchia» del MdC.
ia e Nei radiogrammi tardivi (la grave compromissione della
::nti H rene multicistìco non è un rene «mutm;: i residui
parenchìmali negli spazi intercistici consentono un'attività funzione renale consente al quadro tipico di emergere solo
Jttc dopo molte ore dall'iniezione del MdC!) si osserva la dispo-
:i al funzionale in grado di determinare una tenue e particolare
opacizzazione urografica. Subito dopo l'iniezione del MdC, sizione «raggiata» del MdC all'interno del parenchima, cor-
Jro, rispondente ai tubuli collettori fortemente dilatati e con
in fase parcnchimograflca, la massa apparentemente unifor-
me all'esame diretto assume l'aspetto di una fonnazione aspetto di cisti allungate. Questo aspetto può persistere
ietà molto a lungo, fino a 24 ore, per cui solo tardivamente si ha
lobll!ata all'interno della quale risaltano numerose lacune di
ica- opacizzazione delle vie escretrici, tenue, senza alterazioni
dimensioni variabili delimitate da sottili setti debolmente
con intrinseche dei calici ma con divaricamenti e segni di com-
radiopachi (segno della septazione). Questo aspetto si man-
tiene prolungatamente a causa della stasi del MdC nei tubu- pressione estrinseca. Nei casi nei quali prevalgono i segni di
li collettori residui compressi dalle cisti e q11indi disposti sofferenza epatica, l'urografia dimostra l' opacizzazione
,,,_ degli spazi cistici con disposizione raggiata, ma con distri-
parallelamente attorno a esse. Dopo alcune ore compaiono
tal- opacità amorfe e irregolari dovute all'accumulo del MdC buzione prevalentemente midollare.
sti- n.eg!i spazi cistici. Il rene controlaterale è per lo più ipertro-
fJco per compenso (ma talora anche più o meno espressiva- Il rene policistico di tipo adulto, o policistosi
mente malformato). minante, si differenzia dalla forma infantile sia per la
patogenesi che per le modalità di trasmissione (auto-
;fri- Indagini complementari, di volta in volta utili, sow somica, ad alta penetranza). La diagnosi è di norma
588 Capito/o XXrtn ,

Fig. XXVH.25. Rene policistico di tipo adulto. Nella scinsione ecoto.

mografica (a sinistra), il rene, notevolmente ingrandito, è difficihnen-
tc riconoscibile per la <<sostituzione)> del parenchima da parte di innu-
merevoli cisti di varia dimensione, caratterizzate da contenuto liquido
limpido e spiccato rinforzo di parete posteriore. Asterisco"' seno rena.
le. La scansione TC contrastografica (a destra) conferma il reperto
suddetto e offre precise informazioni sulla funzionalità (c.c.!) del
parenchima renale residuo interposto tra le cisti in forma di sottili tral-
ci di tessuto solido.

rendere talora difficile l' apprezzabilità del parenchima.

Quando valutabile, questo presenta, all'ecografia, eco-
genicità aumentata, anche per il rinforzo posteriore del
fascio causato dal contenuto liquido limpido delle cisti,
con caratteristiche semeiologiche simili a quelle della
policistosi recessiva. Vurografia dimostra l'ingrandi-
mento delle ombre renali con presenza di lacune radio-
trasparenti corrispondenti alle cisti, la cui persistente
Fig. XXVJI.24, Rene policistico di tipo infantile. Urografia in fase tar- mancata opacizzazione costituisce l'elemento caratte-
diva. Sono particolarmente evidenti l'aumento dimensionale delle
ombre renali e la disposizione «raggiata» del MdC all'interno del ristico della forma adulta (fig. XXVI.26). L:
parcnchima renale. RD "' rene destro; RS "'rene sinistro; V= vescica. mento degli infundiboli, lo stiramento e il divaricamento
«a semiluna>ì dei calici e dello stesso uretere prossima-
prenatale (amniocentesi!) attraversq localizzazione le _(iniziale decorso arcuato), sono segni indiretti della
del gene coinvolto nel braccio corto del cromosoma 16. presenza delle cisti. Il quadro è di solito. valutabile in
Le cisti, di forma tendenzialmente rotondeggiante e di
dimensioni prevalentemente microscopiche, sono dissemina-
te sia nella midollare che nella corticale, derivando dalla por-
zione ampollare dei tubuli collettori, da quella interstiziale,
dalla capsula di Bowmann. Il tessuto renale compi:eso tra le
cisti è normale e i nefroni non presentano anomalie. In un
terzo dei casi coesiste una degenerazione cistica del fegato e
con minore frequenza anche di altri organi (milza, polmoni,
pancreas). Lespansione delle cisti interrompe pr'ogressiva-
mente il rapporto di continuità con i tubuli: ciò giustifica la
mancata opacizzazione urografica delle cisti a differenza di
quanto accade per le forme di tipo infantile. La malattia si
manifesta per lo più intorno ai 40-50 anni, è di solito bilate-
rale, con diversa espressività dai due lati (l'unilateralità appa-
rente può indurre a interpretazioni diagnostiche errate, per lo
più indirizzate verso un ipernefroma).

L: ecografia e la TC (fig. XXVII.25) evidenziano

Fig. XXVII.26. Rene policistico di tipo adulto. Urografia. Le
l'aumento delle dimensioni renali e la presenza di cisti lacune cistiche, pcrsistcntemente non opacizzate, improntano iW semi:
multiple diffuse su tutto l'ambito renale, di diametro va- JunaJ) alcuni calici. Le ombre renali sono vistosamente aumentate d1
riabile, anche di grosse dimensioni, in numero tale da dimensioni.

tutte le sue componenti data la funzionalità renale
neralmente buona. L.a R!Y! di in
concomitanza con ep1sodJ d1 ematuna, fenomem
ragici intracistici (v. fig. XXVII.15), rilevabili peraltro
anche ecograficamentc dalla corpuscolatura e dalla pre-
di livelli solido/liquido all'interno delle cisti. I.:ar-
teriogrc({Ìa renale potrà consentire ÌQ- caso di ematuria
persistente l'cmbolizzazione del ramo vasai e che ne è
Oto-
causa.
nen-
1UU-
Cisti pielogeniche e diverticoli del calice costitui-
Uido scono verosimilmente un 'unica affezione caratterizza-
ena- ta dalla presenza di una o più formazioni cistiche, per
lerto lo più piccole, comunicanti mediante un sottile collet-
dd to con un calice normale (fig. XXVII.27). Corigine è
Imi-
probabilmente congenita. Il più delle volte trattasi di
reperto occasiona! e. Le cisti pielogeniche sono diffcil-
ma. mente differenziabili all'ecografia, per la mancata vi-
CO· sualizzazione della comunicazione con le vie escretri-
dci ci, dal megacalice congenito e dalle cisti parapieliche
isti, (di riscontro frequente, natura acquisita e origine pro-
ella babilmente linfatica; localizzate nel seno renale, sin-
ldi- gole, più spesso multiple, talora multiloculate e rami-
lio- ficate); all'urografia, quando si ha mancata visualiz-
:nte zazione del colletto, dalle cisti parapieliche e dalla li-
.tte: pomatosi del seno renale, affezione clinicamente asin-
.ga- tomatica che consiste in un accumulo di tessuto
:nto poso in eccesso rispetto ai valori usuali attorno ai
ma- pi calicini e all'ampolla negli individui di grossa mole
ella corporea. La TC generalmente ne dimostra l'opaciz-
e in zazione in fase pielografica. -
La cisti sierosa renate è considerata affezione con-
Fig. XXVII.27. Diverticolo del calice. A sinistra nefrotomografia: in
&ede mesorenale è presente una formazione rotondcggiante intensa-
mente oracizzata dal MdC (C). Nel radiogramma mirato (a destra) si
evidenzia il colletto di comunicazione con un calice (freccia). P =
pelvi; U ·_o uretere.
589
genita displasica. Dal punto di vista diagnostico non è
possibile la sua differenziazione dalle cisti che
gono per ritenziom: urinaria da ostruzione intraparen-
chimale da parte di tessuto connettivo. Il riscontro di
cisti renali, quasi sempre asintomatiche, è comunque
estremamente frequente (sopra i 50 anni di età si
riscontrano cisti renali in circa il 50% dei soggetti!). In
linea generale, le cisti renali tendono ad aumentare di
numero più che di dimensioni. Il riconoscimento di
natura è facile con l'ecotomografia (fig. XXVII.28):
mancanza di echi all'interno della lesione; regolarità,
continuità e sottighezza delle pareti; rinforzo di parete
posteriore. Talora si possono riscontrare sottili sepi-
mentazioni all'interno della cisti. Nella diagnosi diffe-
renziale con i tumori necrotici si terrà conto del fatto
che questi hanno solitamente pareti spesse, irregolari e
non presentano rinforzo di parete posteriore. Se il dub-
bio persiste, la TC (fig. XXVIL29) e la RM potranno
dimostrare i margini netti e regolari della cisti, il valo-
re di attenuazione e i tempi di rilassamento simili a
quelli dell'urina (la densità della cisti e l'intensità del
segnale nelle immagini Tl"pesate possono aumentare
in caso di emorragia intracistica), la compressione del
parenchima circostante e soprattutto il valore di atte-
nuazione del contenuto e delle pareti della cisti non
modificato dalla somministrazione di MdC, a diffe-
renza di quanto avviene per il parenchima circostante.
Al!'urogrqfia la cisti comprime, disloca in maniera
arciforme e stira i gruppi calicini ,con i quali assume
rapporti; quando di grandi dimensioni deforma il con-
torno renale (flg. XXVII.JO). Questo aspetto di
«massm> può lasciare, tuttavia, dubbi di natura (asces-
Fig. XXVII.28. Cisti sierosa rcnalc. I.;ecotomografia consente un'a-
gevole diagnosi di natura grazie al riconoscimento del contenuto liqui-
do limpido, dei margini netti e regolari e del rinforzo di parete poste"
riore (punte di freccia). Nel caso in considera7.ionc, la cisti, localizza-
ta nel terzo medio del rene destro, protrude all'interno del seno rcnale
c ha diametro di 4 cm. F = fegato.
590
Fig. XXVII.29. Cisti renale complessa. TC. La scansione contrasto-
grafica evidenzia una voluminosa cisti intrarenale destra con margini
regolari e contenuto liguido di densità urinosa. Nel suo interno sono
apprezzabili una sottile sepimentazionc e una vegetazione solida di
maggiori dimensioni: l'assenza, per entrambe, di c.e. può essere con-
siderata indicativa di benignità.
so? tumore?). C angiografia, di per sé non necessaria a
fini diagnostici, dimostrerà l'assenza di circoli neofor-
mati e lo stiramento e la dislocazione dei vasi senza
segni di infiltrazione.
10.4. Displasie tubulomidollari
Costituiscono un gruppo di alterazioni della piramide
renale aventi come lesione fondamentale una più o meno
estesa e grave ectasia tubulare primitiva di natura
ca. I.;eziopatogenesi è controversa (ostacolo meccanico
della via escretrice? papillite fetale? reflusso
re?}. Puigvert sostiene la possibilità di un'ipoplasia
nita piramidale con conseguente ampliamento degli spazi
calìciali. Tra le displasie tubulomidollari si includono da un
lato le dilatazioni tubulari (la cui espressione più nota è il
rene «a spugna>l), dall'altro !'ipoplasia pframidale (con i
quadri del megacalice e della megacalicosi).
In queste forme l'importanza della clinica è relati-
vamente scarsa, mentre sono rilevanti e peculiari gli
aspetti radiologi ci tra i quali domina in modo assoluto
Fig. XXVII.JO. Cisti sierose renali. Nefrotomografia. Una fonnazio-
ne cistica di circa 2 cm di diametro (punte di freccia) disloca in manie-
ra arciforme alcuni calici del gruppo inferiore destro. Una cisti di gros-
se dimensioni solleva il gruppo calicino inferiore di sinistra, disloca
medialmente l'uretere e deforma il contorno renale.
Capitolo XXJ!JJ
quello urografico.
Le dilatazioni tubulari hanno origine displasica
disembriogenetica: la non rara presenza di calcoli
all'interno dei tubuli dilatati va intesa come complica-
zione secondaria. L'esame diretto radiografico non
fornisce elementi significativi nelle forme pure; in
quelle complicate, viceversa, la presenza di minute
calcificazioni intraparenchimali, isolate o riunite in
gruppi regolari attorno al seno renale, costituisce un
forte segno di sospetto in favore di questo tipo di
displasia.
La dilatazione monotubulare produce ali' urogra-
fia una immagine «a fiamma di candela» emergente
dalla coppa di un calice poco o nulla modificato {fig.
XXVI1.31 }. Nella dilatazione pluritubulare l'immagi-
ne urografica assume aspetto «a getto d'innaffiatoiO>>
o «a corona ducale» se lungo tutto il bordo della coppa
caliciale sono presenti immagini puntiformi contenen-
ti MdC (in quest'ultimo caso le dilatazioni interessano
le estremità terminali dei tubuli di Bellini).
Nel rene a spugna la dilatazione tubulare precali-
ciale è diffusa e macroscopicamente rilevante, sì da
conferire alla piramide un aspetto microcistico <<spu-
gnoso» caratteristico.
Il rene a spugna è relativamente raro e si osserva per lo
più neli' età adulta con prevalenza nel sesso maschile. Èin
genere bilaterale, ma sono noti casi in cui risulta colpita
solo una parte di un rene. Le dimensioni renali sono nor-
mali; la corticale è integra. Da un punto di vista clinico l'a-
spetto maggiormente significativo del rene a spugna con-
siste nello sviluppo di calcoli nelle cisti, il che comporta
talora l'insorgenza di coliche renali e di ematuria.
Fig. XXVII.31. Dilata-
zione monotubulare.
Urografia. La displasia
assume il tipico aspetto
«a fiamma di candelaJJ
emergente dalla
del calice più distale del
gruppo inferiore appa·
rentemente normale
(punta di freccia). In un
calice più prossimale è
osservabile una piccola
cisti piclogenica (frec-
cia curva).
 Apparato urinario 591

n
n
li

Fig. XXVII.33. Rene a spugna. Urografia. È bene apprezzabile l'a-

spetto di «spongiosùl apicocaliciale indotto dalla dilatazione diffusa
tubu!Omidollare.
i-
zione di adattamento all'anomalia di base. Il processo
))
malformativo può essere circoscritto a uno o pochi calici
a (megacalice congenito) o diffuso (megacalicosi), in genere
l- monolaterale. Il riconoscimento dell'anomalia ha luogo per
o Fig. XXVII.32. Rene a spugna. A: esame diretto radiografico; B: eco- lo più nell'adulto, dato che l'asintomaticità della forma pura
grafia del rene In i rid.o:ti di volume, fa ·sì che solo le complicanze tardive (calcolosi, infezioni,
i- 10no disseminate m sede pap1llare p1ccole opac1ta calcJfJChe granula- ipertensione) richiamino l'attenzione sull'apparato urinario.
a ;i confluenti, le quali assumono ecograficamente il caratteristico
1-
aspetto di chiazze ipcrecogene multiple con cono d'ombra posteriore. L'urografia ha grande importanza a fini diagnosti-
ci, ma non è sempre risolutiva (fig. XXVII.34). I reni
hanno contorni e dimensioni normali, nonostante lari-
.o Cesame diretto radiografico può mostrare la pre- duzione, a volte anche sensibile, dellamidollare. La fa-
n senza di piccole immagini calcifiche, rotondeggianti, se nefrografica è del tutto regolare (a differenza dei qua-
la disseminate in sede papillare (fig. XXVII.32A). dri postostruttivi nei quali è ritardata o assente); l' opa-
r- Lurografia dimostra la dilatazione diffusa tubulomi- cizzazione della pelvi, peraltro di volume nonnale, è tar-
1- dollare con caratteristico aspetto di «spongiosill (fig. diva a causa del prolungato ristagno dell'urina opaca
l-
XXVII.33). Da un punto di Vista metodo logico' va sot- nell'area caliciale aumentata di volume nel suo com-
la
tolineato che in tutte le forme di dilatazione tubulomi- plesso; i calici, in toto o in parte, sono dilatati, spesso
dollare congenita la sola indagine radiologica vera-
mente utile è l'urografia: lapielografia non ha infatti
alcun valore dato che i calici sono del tutto normali e
in assenza di alterazioni acquisite dell'astio tubulare
non si ha alcun reflusso pielo-tubulare. Talora l' ecoto-
mograjia dimostrerà un aumento selettivo dell' ecoge-
nicità delle piramidi della midollare, tal-e da renderle
,_ precisamente delimitabili dal parenchima circostante
'·
:ia
regolarmente ipoecogeno (fig. XXVIL32B).
Ne\l'ipoplasia piramidale v'è riduzione congenita

'P'""
del tessuto midollare e conseguente aumento di
dimensioni (e talora di numero) dei calici.
Id
.,. La riduzione del tessuto midollare (dovuta, secondo

"'"" Puigvert, a un errore di sviluppo delle ultime diramazioni

della gemma ureterale al momento dell'unione con il bla-
,,,d: stema metanefrogeno) induce un allargamento proporziona- Fig. XXVII.34. Megacalìcosi da ipoplasia piramidale. Urografia. Il
:c- le dei calici, la cui morfologia definitiva non dipende per- profilo renale è normale (frecce). I calici sono aumentati di numero e
tanto da fattori ostruttivi ma esprime solamente una situa- diffusamente dilatati. I.: ampolla è normale.
592
aumentati di numero e per reciproca compressione as-
sumono forma poligonale o sfaccettata. La diagnostica
radioisotopica può fornire dati importanti: se esiste una
perdita di nefroni (sindromi postostruttive, pie.lonefriti
croniche, re:flusso ), la fase di accumulo risulterà co-
stantemente alterata, mentre nella megacalicosi sarà del
tutto normale e solo la fase di eliminazione apparirà pro-
lungata.
10.5. Malformazioni delle vie escretrici
Le anomalie di più comune riscontro sono gli sdop-
piamenti, i quali si estrinsecano in un'ampia varietà di
forme (fig. XXVII.35) che vanno dalla pelvi bifida al-
la duplicazione completa della via escretrice con sboc-
co indipendente degli ureteri in vescica. Tra i due estre-
mi si situa la bifidità ureterale, condizione nella quale
i due ureteri del lato affetto si fondono a un certo
to del loro decorso per formare distalmente un canale
unico; lo sbocco in vescica, in questo caso, è evidente-
mente unico. r.; anomalia può essere riferita o a una
Fig. XXVII.JS. Gli sdoppiamenti delle vie urinarie. Dettagli di oro-
grafie. In A pelvi bifida; in B bifidìtà uretcralc con fusione all'altezza
di L4; in C bifiditil ureterale con fusione in sede prevescicalc; in D
duplicazione completa della via escretrice con sbocco indipendente
degli ureteri in vescica.
matura suddivisione della gemma ureterale o allo svì.
luppo anomalo di due gemme ureterali da uno stesso
dotto di Wolff.
Nella duplicazione completa, il rene, drenato da due
ureteri, è di regola più grande del contro laterale: ne de.
riva come elemento pratico che quando le sue dimen-
sioni _sono _è in _realtà pa-
tologiCamente prccolo. I due d1strett1 cahcop1elici, be-
ne dimostrabili con l' urografia data la costante norma-
lità funzionale renale, sono posti l 'uno sopra l'altro; il
superiore è più piccolo e ha un numero minore di cali-
ci. Se uno dei due m·eteri del sistema duplice (più fre-
quentemente il superiore) presenta altre malformazio-
ni in grado di indurre la mancata eliminazione del MdC
da parte dell'emirene corrispondente (ad esempio: una
stenosi o un ureterocele), la presenza della duplicazio-
ne può essere rivelata dalla forma e dalla posizione del-
l'altro distretto calicopielico (numero di calici minore
della norma; aspetto «a fiore appassito» della pelvi in-
feriore sospinta verso il basso dall'idronefrosi di quel-
la superiore).
La bifidità ureterale è frequentemente associata a
reflusso da incoordinazione motoria.
Forme molto rare di displasia ureterale sono l' ure-
tere triplice, lo sdoppiamento segmentario dell'urete-
re, la bifidità ureterale «a Y ,,
In linea generale, nessuna duplicazione pieloure- C
terale costituisce, di per sé, condizione patologica; r:-
tutte, però, predispongono a complicazioni quali le
infezioni urinarie e la calcolosi.
L'm·etere a fondo cieco può essere il risultato del-
lo sviluppo abortivo di una gemma accessoria forma-
tasi per gemmazione multipla del dotto di Wolff o per
prematura suddivisione di una gemma singola. Nel pri-
mo caso l 'abbozzo ureterale, di varia lunghezza, è fre-
quentemente ipoplasico e presenta restringimenti e ir-
regolarità; l'ostia uretero-vescicale è più piccolo della
norma (questo quadro si riscontra caratteristicamente
neli' aplasia re naie). Se invece la gemma ureterale è ini-
zialmente duplice, l'uretere a fondo cieco si trova soli-
tamente associato a uno normale che affianca per un
tratto più o meno lungo prima di terminare con l'estre-
mità cieca. Se, invece, la duplicità deriva dalla precoce
suddivisione di una gemma singola, la biforcazione che
ne deriva può essere situata a qualsiasi altezza (più co-
munemente si osserva nel tratto lombare o presacrale
dell'uretere). La branca cieca si arresta a varia distan·
za dal suo punto di impianto e può essere sormontata
da un rene rudimentale oppure si prolunga sotto forma
di cordone fibroso fino allo spazio renale.
 Apparato urinario 593

vi. Nella stenosi congenita del giunto pielo-ureterale mente accompagnata da modificazioni più modeste a
:so (il quadro ecotomografico e urografico si identifica in carico dell'ampolla e dei calici (fig. XXVII.37). Nei
quello di una vistosa fig. XXVII.36), casi di maggiore gravità e durata, la dilatazione inte·
ue lemento patogenetico di base è rappresentato da una ressa diffusamente e uniformemente tutta la via urina-
le. displasia giuntale primitiva. Fattore causale meno ria. Dopo svuotamento vescicale, spontaneo o ·provo-
quente è la compressione estrinseca da vaso anomalo cato, l'estremità distale deli 'uretere stenotico assume
la- 0
da banda fibrosa. Per quanto congenita, la malfor- un tipico aspètto «a coda di topo» di natura funziona-
le- mazio:ric può essere diagnosticata più o meno tardiva- le. Nei casi di minore gravità, talora si ha risoluzione
ta- mente e non di rado in modo casuale (palpazione di spontanea dell'idroureteronefrosi.
;il una «massa>> renale!). Per consentire una corretta pro- Vureterocele è un dilatazione del tratto distale del-
li- grammazione del trattamento chirurgico, lo studio l'uretere dovuta a una stenosi del meato uretero-vesci-
·e- radiologico non sarà limitato al riconoscimento della cale. Quando questo è situato in posizione normale, si
o- stenosi giuntale, ma cercherà anche di valutare lo stato parla di ureterocele ortotopico; quando è in sede ano-
!C del rene controlaterale (non di rado anch'esso sede di mala (collo vescicale, uretra), si parla di ureterocele
na eventi malformativi). Se la compressione è di grado eterotopico. La prima forma è più frequente nell'età
0- elevato e la diagnosi tardiva, si andrà in contro a ipo- o adulta, la seconda nell'infanzia. L'ureterocele è per lo
el- atrofia del parenchima renale su base ostruttiva (spes- più associato a uno sdoppiamento delle vie escretrici
sore parenchimale ridotto all'ecotomografia!). ed è allora quasi costantemente a carico deil'uretere
"'n- L'ostruzione congenita del giunto uretero-vesci- che fa capo al distretto superiore, il quale ha sbocco
el- cale, organica o funzionale, è generalmente più distale.
bile di una marcata dilatazione uni- o bilaterale dell'u- Caspetto che l'ureterocele assume in corso di uro-
1a retere (megauretcre ostruttivo primario) grafia è diverso a seconda delle dimensioni raggiunte
ia. (estremamente variabili) e della capacità funzionale
·e- residua del parenchima renale. Se, infatti, l'elimina-
te- zione del MdC è insufficiente, nella via escretrice
distale sarà presente, almeno nella fase "iniziale del-
y
·e- ',, l'indagine, urina non opacizzata la quale conferirà
·a; r:-
le

el-
a-
'"ri-
·e-
ir-
Ila
tle
lÌ·
li-
m
e-
ce
he
O·
le Fig. XXVII.36. Stenosi congenita del giunto pielo-ureterale sinistro.
n- la displasia giuntale primitiva ha indotto un vistoso quadro urogmfi·
ta co di calicopielonefrosi (<ft impronta di piede>>, con mancata visualiz- Fig. XX\'11.37. Mcgmu·etcrc ostruttivo primario. Urografia. I.:ureterc
zazione della via escretrice a valle (A). I..:ecotomografia (B) consente sinistro è marcatamcnte dilatato in ltltto il suo decorso a monte della
"
ll
di escludere in sede giuntale (freccia) la presenza di calcoli e di masse stenosi ((a coda di topm> (frecce). Coesiste una certa cali-
che giustifichino il rilievo. copiclonefrosì.

,-·l
594
all'ureterocele l'aspetto dì un difetto di riempimento
rotondeggiante inscritto nella vescica bene opacizzata
per l'afflusso di MdC dal distretto normofunzionante e
dal rene controlaterale (fig. XXVI1.38A); se invece il
MdC viene eliminato normalmente, si apprezzerà sol-
tanto la parete de !l 'ureterocele che apparirà come un
difetto lineare circolare di separazione dalla restante
vescica (aspetto «a testa di cobra))- fig. XXVII.38B).
Generalmente il sistema escretore afferente all'urete-
rocele è variamente dilatato fino al quadro di una vera
e propria idroureteronefrosi (I'ecotomografia ne può
dare diretta dimostrazione - fig. XXVIL38C); quando
la formazione ureterocelica occlude parzialmente lo
sbocco in vescica dell'uretere adiacente, anche questo
appare ectasico. Curo-RM può essere determinante a
fini diagnostici nei casi in cui l'alterata funzionalità
renale non renda possibile l'approccio urografico.
Il rejlusso vescico-ureterale è un potenziale indut-
tore di danno renale per l'elevata frequenza con la
quale a esso consegue una pielonefrite cronica. Il
reflusso è primitivo e dovuto a un difetto congenito del
giunto uretero-vescicale: a seconda dell'entità di tale
difetto può risultare più o meno abbondante ed esteso.
Curografia è talvolta in grado di fornire elementi di
Fig. XXVII.38. Ureteroce!e. Dettagli urografici (A c B) e ecotomo-
graficì (C). In A la sacca ureterocelica, per lo scarso quantitativo di
urina opacizzata nel suo contesto, assume l'aspetto di difetto di riem-
pimento endovescicalc regolmmente rotondeggiantc; in B la sacca,
riempita di urina iodata e separata dalla sua parete radiotrasparente
dalla vescica, genem, da entrambi i lati, il caratteristico aspetto ((a testa
di cobra!); in C J'm·ctere terminale (U) è marcatmncnte dilatato; la
sacca (punta di freccia), riempita di urina, sporge caratteristicamente
nel lume della vescica (V).
Capitolo XXVII
sospetto dimostrando: la persistente dilatazione del
terzo distale dell 'uretere; la dilatazione calicopielica·
la presenza di un piccolo diverticolo vescicale
reterale; «Striature» longitudinali a carico della pelvi e
del tratto prossimale dell'uretere espressione di edema
infiammatorio. Le metodiche di elezione per docu-
mentare l'anomalo passaggio di urina dalla vescica
negli ureteri sono comunque la cistoscintigrafia min-
zionale, l'uretrocistoscintigrajia diretta, e la cistol!re-
trografia retrograda e perminzionale (fig. XXVII.39j.
La diagnosi clinica e radiologica di estrofia com-
pleta della vescica (malformazione complessa caratte-
rizzata da aplasia della parete addominale ipogastrica
della parete anteriore della vescica e di quella
dell'uretra, nonché da marcata diastasi del pube) non
presenta particolari problemi. L'esame diretto e l'uro-
grafia sono in grado di documentare la situazione
vescicale e la diastasi del pube. Cattenzione del radio-
logo deve comunque essere prevalentemente indirizza-
ta verso la ricerca di malformazioni pieloureterali, a
essa frequentemente associate, e di complicazioni a
carico del tratto urinario superiore (infezioni urinarie
ascendenti!). Nell' estrofia incompleta della vescica si
ha solamente aplasia della parete addominale.
I diverticoli congeniti della vescica sono rari. La
piccola formazione diverticolare che si osserva talvol-
ta in stretta vicinanza del giunto uretero-vescicale
Fig. XXVIl.39. Reflusso vcscicoureterale di grado elevato. Cistoure·
trografia. li MdC visualizza in senso retrogrado tutte le vie escretrici,
diffusamente c uniformemente dilatate. I..:opacizzazione del pare.nchi·
ma renale (as!Crischi) è indicativa di reflm;so pielo-canalicolare. E pre·
sente un piccolo diverticolo paraureterale (freccia).
Apparoto urinario
Fig. XXVll.40. Diverticolo di Hutch. Ecotomografia. Il
(D), di forma ovoidale, è Slltlalo m sede destra
lato del mcalo ureterale e comunica con Il lume vescacale (V) tram!te
un colletto bene evidente (punte di frecc1a)
(diverticolo di Hutch XXVII.40), spesso in asso-
ciazione al reflusso vescico-ureterale, si considera di
origine acquisita ed è probabilmente secondaria a un
aumento della pressione endovescicale.
I residui dell'uraco, a seconda che comunichino o
meno con la regione ombelicale, si presentano all'uro-
grafia e ancora meglio alla cistognifia rispettivamente
sotto forma di un tragitto fistoloso che mette in diret-
ta comunicazione la vescica con la regione ombelica-
le, oppure come una formazione diverticolare a fondo
cieco impiantata sulla cupola vescicale.
Le possibili cause di disfunzione vescica/e neuro-
gena sono molteplici. Nell'adulto, in corso di diabete,
può manifestarsi una diminuzione della percezione
della distensione vescicale, con svuota-
mento incompleto e reflusso vescico-ureterale (neuro-
]Xltia autonomica vescicale). Nel bambino la vescica
neurologica è per lo più legata a un mielomeningoce-
le,
Vecotomografia e l'urografia, completata dall'u-
retrografia perminzionale (fig. XXVII.41), dimostra-
no: margini vescicali fortemente irregolari, con for-
mazioni pseudodiverticolari (dovute all' ispessimento
e alla trabecolatura della parete vescica! e); conforma-
zione «a cono» della vescica con aspetto evocativo «ad
albero di pino»; frequente restringimento caratteristi-
co dell'uretra in corrispondenza della porzione mem-
branosa (per lo spasmo persistente o il mancato rila-
sciamento dello sfintere striato). Curetrocistoscinti-
grafia diretta può apportare informazioni urodinami-
che importanti attraverso la valutazione della dinami-
ca minzionale.
Cincontinenza vescica/e costituisce specifica pro-
blematica femminile. Viene valutata efficacemente
con un opportuno accorgimento in corso di uretroci-
595
a
Fig. XXVII.41. Vescica neurologica. Uretrografia perminzionalc in
corso di urografia. Stenosi funzionale in corrispondenza dello sfinterc
vescicale esterno (freccia); coesistono reflusso uretroproslatico e
reflusso vcscico-ureterale bilaterale.
stografia: il posizionamento nell'uretra di una catenel-
la metallica che ne visualizza il decorso. Dopo inie-
zione retrograda del MdC iodato vengono assunti
radiogrammi in proiezione LL in fase di riposo e sotto
torchio addominale (fig. XXVII.42), sì da poter valu-
tare i rapporti tra il fondo vescica! e e il pavimento pel-
vico (cistocele!), e l'angolo posteriore formato dall'u-
retra con il fondo vescicale (in condizioni normali di
80-120'),
Le valvole m·etrali si presentano quasi esclusiva-
mente nel maschio e si manifestano clinicamente con
alterazioni del getto minzionale. Le formazioni valva-
lari anomale prendono origine dalle pliche collicolari
(visibili nell'uretrogramma perminzionale sotto forma
di un lieve restringimento uretrale). Nei casi concla-
mati le valvole sono facilmente apprezzabili sia diret-
tamente come sottili difetti di riempimento lineari nel
contesto dell'uretrogramma, sia in base alle alterazio-
ni indotte nei settori a monte; dilatazione e allunga-
mento dell'uretra posteriore; ipertrofia e irregolarità
dei contorni vescicali; marcata trabecolatura del rilie-
vo mucosa vescicale spesso associata alla presenza di
diverticoli da sforzo; frequente associazione di reflus-
so vescico-ureterale. Nei casi lievi una distinzione
dalle pli che colli co lari non è facile.
596
Fig. XXVII.42. Incontinenza vcscicale. Urctrocistografia. Il posizio-
namento ne!l'uretra di una catenella metallica permette di misurare
l'angolo posteriore formato con il pavimento vescicale (freccia) nelle
condizioni di riposo (A) e sotto torchio addominale {B). Vescica (v) e
retto (r) sono preliminarmente opacizzati con MdC radiopaco. Questo
«angolo vcscicom·ctralc posteriore)) che, in condizioni di riposo, è
ancora entro i limiti della norma (120"), diviene francamente patolo-
gico durante il ponzamcnto.
11. Calcolosi urinaria
La metodologia di studio «per immagini>ì déi
paziente con colica renale ha subito negli ultimi anni
un 'attenta revisione concettuale e operativa non solo
per la disponibilità oggi pressoché ubiquitaria di appa-
recchiature ecografiche, ma anche per la natura dei
quesiti posti dalle nuove tecniche terapeutiche perCll-
tanee ed extracorporee della litiasi renale.
11.1. Approccio diagnostico
È utile, in proposito, tenere ben presenti alcuni assiomi
clinici:
eziologicamente la presenza di un calcolo è la causa di
gran lunga più frequente di colica renate, ma non la
sola: coliche possono insorgere da discinesie del giunto
pielo-ureterale, da coaguli (tumori! fistole artero-veno-
sel), da concrezioni calcaree nei collettori ectasici delle
piramidi (rene «a spugna>ì midollare) o in ·diverticoli
caliciali;
nella colica renate il dolore è causato dalla stasi urina-
ria, ma la stasi w·inaria di per sé non causa necessa-
riamente dolore;
il dolore può essere intenso in presenza distasi minore,
e viceversa: in ciò sembra importante il ruolo del reflus-
Capitolo XXVI!
so sinusale che consegue alla lacerazione degli angoli
dei fornici; .
- durante l'episodio acuto della colica la stasi può esse-
re talmente importante da limitare temporaneamente la
fimzionalità del rene (rene «mutmì o «esclusO>>);
- a colica superata può essere ancora presente la stasi·
ogni colica renate constasi dimostrata ma senza
vazione di un calcolo va controllata attentamente nel
tempo.
In linea generale, lo studio «per immaginhì dei
paziente affetto da colica renale ha la finalità di dare
risposta ai seguenti questiti:
sono presenti calcoli?
in che sede e con ·quali caratteristiche 1110/fologi-
che e dimensionali?
la loro presenza induce ripercussioni sulle vie
escretrici e sul parenchima renale (nefropatia
ostruttiva)?
L'esame diretto radiografico è molto spesso in
grado di dare risposta ai primi due quesiti, poiché
circa il 95% dei calcoli delle vie urinarie sono radio-
pachi (ossalato di calcio, fosfato di calcio, fosfato
ammonio-magnesiaco, cistina). Nella pratica la sensi-
bilità dell'esame diretto è influenzata da una serie di
fattori limitanti:
preparazione intestinale (non sempre possibile in
vicinanza della colica!): gas e feci sono responsa-
bili della quasi totalità dei falsi negativi;
dimensioni del calcolo (spesso inferiori a un chic-
co di riso!);
sovrapposizioni ossee (andranno esaminate atten-
tamente le apofisi trasverse delle vertebre lombari
e il sacro!).
r..; esame diretto non offre certezza dell 'appartenen-
za dell'immagine calcifica alle vie urinarie se non nel
caso di aspetti morfologici tipici (calcoli calicopielici
«a stampo» e vescicali «a bersaglimì). Falsi positivi
possono essere prodotti da calcificazioni addominali
di altra natnra proiettantisi sull'ombra renale o lungo
il presunto decorso ureterale (linfonodi calcifici!).
Peraltro, l'accuratezza diagnostica è nel complesso
elevata (90%).
Sede, caratteristiche morfologiche e dimensioni
dei calcoli hanno importanza soprattutto nella previ-
sione del comportamento evolutivo (espulsione? fram-
mentazione? uropatia ostruttiva?):
i calcoli calicini e della pelvi talora ne riproduco-
no caratteristicamente lo stampo (fig. XXVII.43);
 Apparato urinario 597
'li

_ j calcoli ureterali sono per lo più ovalari, risiformi,

oH
con asse maggiore orientato secondo il vettore
nario (fig, XXVIL44A): quelli situati nel segmen-
to pelvico dell'uretere andranno sempre differen-
ziati daijleboliti (calcificazioni di trombi formati-
i; si in varicosità venose, regolarmente rotondeg-
el·- gianti, di radiopacità più accentuata perifericamen-
lle/ te, multiple);
_ i calcoli vescicali (fig. XXVII.45) sono per lo più
rotondeggianti, misti, a bersaglio, dì dimensioni
lei
talora giganti, e possono essere situati in divertico-
li,

Calcoli di diametro inferiore a 4 mm sono quasi

gi-
sempre destinati a migrare spontaneamente fino ali' e-
vie
spulsione (con eccezione di quelli ureterali più pressi-
ti a
L
mali che tendono a produrre ostruzione). Calcoli di
diametro superiore a 6 mm solo raramente migrano
spontaneamente e tendono frequentemente a produrre
'in complicanze.
ohé L'ecografia è in grado di dimostrare indifferente-
lio- mente calcoli radiopachi e radiotrasparenti (questi
:ato ultimi di acido urico, di urati, di xantina) anche di
1Si· dimensioni molto piccole (2-3 mm di diametro), situa-
'di ti in sede papillare (placche di Randall), nei gruppi Fig. XXVII.44. lndividuazionc dei piccoli calcoli ureterali. In A
calicini, nella pelvi, nel tratto prossimale e terminale (esame diretto), la piccola immagine calcifica, risiforme, proiettantesi
dell'uretere, nella vescica (fig, XXVIL46), I.: uso delle sul sacro (freccia), è difficilmente individuabile e offre dubbi di sede
dn e di natura. I.:indagine urografica (B), sempre necessaria in queste
1sa- sonde transrettali rende possibile individuare calcoli
situazioni (ma la TC si propone come valida alteranativa!), ne dimo-
stra la sede intraurctemle e la capaéità di indurre ostacolo al deflusso
hic- urinario.

ten- anche nell'uretra posteriore. V aspetto ecotomografico

bari del calcolo urinario è quello usuale: formazione
samente iperecogena con cono d'ombra posteriore
(peraltro non sempre ben apprezzabile!). La sensibilità
l CO· dell'ecotomografia nell'individuazione di calcoli
. nel renali (85%) è comunque inferiore a quella dimostrata
nell'individuazione di calcoli della colecisti (95%): in
i ti vi assenza di dilatazione delle vie escretrici, il calcolo
·mali può infatti risultare mascherato dagli echi intensi pro-
mgo dotti dal tessuto connettivo adiposo del seno renale.
ci 1). La dilatazione della via escretrice è sempre bene
esso apprezzabile ecograficamente, soprattutto nelle ostru-
zioni croniche (fig. XXVII.47). Alterazioni parenchi-
ìÌOllÌ rnali e complicazioni dell 'uropatia ostruttiva (in parti-
revi- colare pionefrosi e urinomi) possono essere
mm- te con una certa accuratezza. Ascessualizzazione,
nefrite diffusa e flogosi peri- e pararenali sono,
Fig. XX.VIl.43. Calcolosi a stampo calicopielica bilaterale. Esame
uco- diretto radiografico. l calcoli radiopachi presenti bilateralmente ripro-
tro, dimostrate più accuratamente con la TC.
43); ducono lo stampo dei calici e della pelvi. In corso di colica renale, anche in fase precoce
598
Fig. XXVII.45. Calcolosi vescicale. In A (esame diretto): grosso cal-
colo con caratteristica forma (<a bersaglim> in presunta sede vescicale;
sono presenti alcuni fleboliti. In B (dettaglio di urografia) se ne accer-
ta la sede cndovescicale, definendo nel contempo le associate manife-
stazioni cistitiche; epresente un grosso diverticolo vescicalc.
senza dilatazione della via escretrice l'eco-Doppler
può dimostrare un significativo aumento dell'IR.
Il ricorso al\'urografia trova indicazione a com-
plemento dell'esame diretto radiografico e dell'ecoto-
mografia:
- in caso di dubbio persistente di appartenenza di
un 'immagine calcifica alle vie urinarie (fig.
XXV1!.44B);
- per la dimostrazione analitica delle vie escretrici
(idronefrosi di lieve entità? lacerazione del fornice
caliceale con stravaso sinusale e perirenale? ingi-
nocchiamenti ureterali? compressioni da banderel-
le fibrose? «pinzeì> da vasi anomali?).
Non v'è alcuna controindicazione all'effettuazione
dell'indagine urografica in stretto rapporto cronologl-
co con la colica: semplicemente è ragionevole atten-
dersi, per cause riflesse, una diminuzione della proba-
bilità di buona visualizzazione delle vie escretrici dal
lato affetto (ma anche da quello controlaterale!):
L'urografia è eseguita convenientemente con tecni-
ca infusionale e con temporizzazione della documen-
tazione radiografica «personalizzata» in funzione
della presenza eventuale di nefrogramma ostruttivo
Fig. XXVII.46. Calcolosi urinaria. Casi diversi. Scansioni ecotomografiche passanti per il rene destro (a sinistra), l'urctere prossimale (in celi·
tro) e la vescica (a destra). l calcoli (punte di freccia), assumenti il caratteristico aspetto iperecogeno associato a cono d'ombra posteriore, sono
localizzati rispettivamente: nel seno renale, causando dilatazione ostruttiva del calice a monte; ne!l'uretere, che presenta pareti diffusamente ispcs·
sitc per la flogosi associata; nel meato ureterale sinistro, causandone la sporgenza nel lume vescicale.
Capitolo XXVI!
persistente e di ritardo di opacizzazione delle Vie
escretrici (l'aumento della pressiçme intratubulare
induce il ristagno del MdC nei tubuli collettori con
conseguente effetto nefrografico e mancata visualiz.
zazione delle vie escretrici dal lato affetto fino al qua.
dro del rene «muto»: in quest'ultimo caso la visualiz-
zazione delle vie escretrici può richiedere l'esecuzio-
ne di radiogrammi tardivi anche a 12-24 ore dalla
somministrazione del MdC!).
La pielografia retrograda trova indicazione in
caso di dubbio persistente sulla natura di difetti di
riempimento della via escretrice dimostrati mediante
urografia (calcolo radiotrasparente? coagulo? tumo-
re?) allorquando l 'ecotomografia non consenta un
orientamento attendibile (fig. XXVIL48). Va eseguita
con prudenza, nella massima asepsi possibile, per il
rischio concreto di complicazioni infettive.
La TC, molto accurata nell'identificazione di
complicanze infiammatmie renali e perirenali, si
rende indispensabile in tali casi per le corrette scelte
terapeutiche (drenaggio percutaneo? intervento opera-
torio?). L'esperienza pratica ha dimostrato una grande
sensibilità della TC nell 'individuazione di calcoli
radiopachi e radiotrasparenti sfuggiti alle precedenti
indagini, sì che alcuni autori ne propongono l'impiego
come indagine di prima istanza (fig. XXVII.49).
11.2. Tecniche litolitiche
La diffusione delle tecniche estrattive e distruttive
percutanee, extracorporee ed endourologiche ha reso
sempre meno frequente l'approccio chirurgico nella
terapia della calcolosi urinaria.
Le tecniche percutanee estrattive (litotomia) e
distruttive (litotripsia) dei calcoli renali vengono rea-
lizzate creando preliminarmente, sotto guida radiosco-
pica o ecotomografica, un tramite tra la cute e i calici
 Appara/o unnario
:-
l·
:-
l·
fin. XXVll.47. Calicopieloureteronefrosi di grado marcato. La scan-
n si;nc ecowmografica del rene evidenzia l'abnorme distensione dei
li calici e della pelvi da parte di urina a ecostruttura liquida limpida; ne
le consegue 1<1 scomparsa dei normali echi intensi del seno pielico.
l·
(nefrostomia), successivamente sottoposto a dilatazio-
m ne sì da poter consentire il passaggio degli opportuni
la strumenti. Pur essendo con una certa frequenza (5-
il 10%) gravate da complicanze (sanguinamento, urina-
ma, perforazione della via escretrice, dislocazione del
di calcolo nei tessuti molli), queste tecniche offrono un
si rapporto beneficio/costo vantaggioso rispetto ali 'in-
le tervento chirurgico. Lo studio «per immagini» ha
a- importanza nella «guida visiva>> del! 'intera
le procedura, nel controllo dei risultati immediati e a
l li
distanza e nell'individuazione delle complicanze.
tli
La litotripsia extracorporea è una tecnica in
grado di indurre, dall'esterno, attraverso l'applicazio-
ne prolungata di onde d'urto, la frantumazione di cal-
coli calicini, pielici e ureterali.
I risultati immediati e a distanza sono molto favo-
ve
so
Ila
:a-
o·
ici
Fig. XXV1l.48. Il rene calcolotico «escluso». ln A l'opacizzazionc
calicopielica in corso di urografia è molto tenue e non consente una
sicura localizzazione nel contesto delle vie escretrici dell'immagine
rotondcggiante intensamente radiopaea. ln B la pielografia dà dimo-
strazione certa della sede endopielica (freccia), quantifica l'ectasia
delle vie escretrici a monte, evidenzia la stenosi infiammatoria dell'u-
retere sottogiuntale.
599
Fig. XXVU.49. Calcolosi urinaria. La TC con scansione contrastogra-
fica evidenzia, in A, modesta ectasia della pelvi renale destra (asteri-
sco) e ne svela la causa identificando, in B, una piccola formazione
litiasica nel tratto lombare dell'uretere (freccia). Nel caso in conside-
razione l'indagine ha consentito di individuare una massa renale sini-
stra asintomatica (t) rivelatasi poi un adenocarcinoma.
revoli: si ottiene l'eliminazione di calcoli di diametro
non superiore a 2,5 cm in circa 1'85% dei casi.
Le onde d'urto sono prodotte da generatori di vario tipo
(elettroidraulici, elettromagnetici, piezoelettrici) e concen-
trate su un punto focale che viene fatto corrispondere alla
posizione del calcolo definita per via radiografica o ecoto-
mografica. Le onde d'urto si propagano facilmente nei tes-
suti corporei e una volta raggiunto il calcolo gli cedono
energia provocandone la frantumazione in tempi variabili da
20 a 60 minuti. I frammenti vengono poi espulsi spontanea-
mente. Con le apparecchiature più moderne non è necessa-
ria alcuna anestesia.
Costituiscono controindicazione: le aritmie cardia-
che gravi (in caso di uso di litotritori non piezoelettri-
c,); le anomalie e le stenosi della via escretrice a valle
del calcolo (tali da non consentire l'eliminazione dei
frammenti); la gravidanza (per ovvi motivi prudenzia-
li); le alterazioni della coagulazione; l'obesità di grado
elevato.
Le complicanze della litotripsia extracorporea
sono legate soprattutto alla mancata eliminazione dei
frammenti per «impilamento» nell'uretere (ciò rende
spesso necessario, al fine di consentire un adeguato
drenaggio urinario, il preventivo cateterismo ureterale
endoscopico o attraverso nefrostomia, ma solo ecce-
zionalmente interventi chirurgici) e alla comparsa di
ematomi sottocapsulari e/o perirenali (8%), ·peraltro
600 Capitolo XXVJJ

solo raramente (1%) di importanza clinica. Nella

tica, pressoché tutti i pazienti vanno incontro a ematu-
ria, segno indiretto e transitorio del danno renate arre-
cato dalle onde d'urto. Rare le complicanze polmona-
ri quali pleuriti ed emottisi (trattamento di calcoli
situati molto prossimalmente).
Trattamenti percutanei e litotripsia extracorporea
sono spessO convenientemente associati per migliora-
re il risultato finale in presenza di calcoli voluminosi.
In via preliminare all'effettuazione della litotripsia
ext:racorporea, lo studio «per immagini» si rende
necessano per:
la caratterizzazione mOJfologica dei calcoli (volu-
me, forma e «visibilitàt>; i calcoli calcifici rispon-
dono più favorevolmente alle onde d'urto, quelli di
cistina, meno radiopachi, presentano la massima
resistenza);
la dimostrazione della pervietà delle vie escretrici;
l'esclusione di patologia renale concomitante.
Fig. XXVII.SO. Rappresentazione schematica delle più importanti
cause di ostacolo al deflusso urinario ai diversi livelli della via escre-
Esame ecografia e urografia sono inda- trice. l =calcolo, compressione vasale, fibrosi (ne consegue: idrocali-
gini fondamentali in fase preliminare, per il controllo ce); 2 = calcolo incuneato; 3 =vaso anomalo, bandclletta fibrosa, stc-
dei risultati e per il follow-up. La TC assume 'rilievo nosi intrinseca (ne consegue: calicopielonefrosi); 4 =compressione da
nel sospetto di complicanze. parte dei vasi spcrmatici e ovarici; 5 "'calcolo; 6 =tumore stenosante;
7 "" compressione estrinseca; 8 = reflusso, ipertrofìa del detrusorc,
fibmsi (ne consegue: idrouretcronefrosi); 9 = ipcrtrofia prostatica, car-
cinoma, anomalie congenite (può associarsi uretroncfrosi).
12. Uropatia ostruttiva
e ne consegue progressivamente atrofia parenchimale. In
Con questo termine si fa riferimento a ogni situa- genere si passa dal primo al secondo evento con l'aumenta-
zione di ostacolo al deflusso dell'urina con dilatazione re del grado e della durata dell'ostruzione, persistendo la
conseguente del tratto di sistema escretore situato a quale si evolve verso l'insufficienza renate cronica.
monte ed eventuale atrofia parenchimale secondaria.
La sede dell'ostacolo parziale o completo può essere a In presenza di uropatia ostruttiva lo studio «per
livello di un calice, del giunto pieloureterale, dell'ure- immagini» ha la finalità di:
tere, del giunto uretero-vescicale, del collo vescicale o dimostrare la sede e possibilmente la natura della
dell'uretra. In questi due ultimi casi l'ostruzione inte- lesione ostruttiva;
ressa entrambi i reni. Le cause dell'ostacolo possono evidenziare gli effetti secondari sulle stmtture uri-
essere molteplici, congenite o acquisite, intrinseche o narie soprastanti e sulla jùnzione renale.
estrinseche; alcune di esse agiscono elettivarriente a
livelli definiti della via escretrice (fig. XXVII.SO). V esame diretto radiografico potrà individuare cal-
coli radiopachi (che costituiscono la causa più comune
Lo stato di ostruzione induce un aumento pressorio di ostruzione unilaterale) e processi patologici passibi-
nella via escretrice. Se questo non supera i valori massimi li di calcificazione (tubercolosi, echinococcosi, aneu-
compatibili con la persistcnza della filtrazione glomerulare rismi, tumori retroperitoneali). I.:ecotomografia for-
ed è garantito il riassorbimento di parte dell'urina a,ttraver-
so meccanismi di reflusso (pielo-venoso, pielo-linfatico, nisce dimostrazione diretta della dilatazione della via
tubulo-venoso, tubulo-linfatico) o di stravaso peripielico, si escretrice (v. fig. XXV!I.47). Nelle fasi di esordio gli
produce progressivamente una dilatazione del tratto a echi del seno renale si dissociano progressivamente fi-
monte; se, viceversa, il riassorbimento cessa o diviene no a dar luogo alla comparsa di un'area ecopriva ova-
insufficiente, l'ipcrpressione blocca la produzione di urina lare costituita dalla cavità pielica iperdistesa dal conte-
Apparato winario
l\lto urinoso. Con il progredire del processo ostruttivo
:a distensione dei calici induce la comparsa nel conte-
sto del rene di aree ecoprive di forma allungata carat-
teristicamente confluenti nella cavità p ielica (impor-
tante elemento di differenziazione dalle cisti parapieli-
che!). Se l'ostruzione al deflusso di urina persiste, si
manifesta iperecogenicità e diminuzione di spessore del
parenchima re.nale fino a gradi di In
caso di ostruzwne acuta al deflusso d1 unna st deter-
mina aumento «riflesso» delle resistenze arteriose re-
nali dimostrabile con eco-Doppler. Non sempre l 'eco-
grafia consente l'individuazione della causa e del li-
vello dell'ostruzione data la difficoltosa esplorabilità
degli ureteri e degli spazi retroperitoneali. In questi ca-
si è opportuno il ricorso all'urografia la quale, se la
funzionalità renale consente ancora una sufficiente
escrezione di MdC, può fornire informazioni diagno-
stiche importanti. I rilievi variano al variare della sede,
dell'entità e della durata dell'ostruzione. Se la dilata-
zione interessa un singolo calice di 3° ordine
tasia isolata o idrocalice), questo assume aspetto ova-
lare e risulta differenziabile da una cisti pielogenica so-
lo in base ali 'individuazione dell'ostacolo sottostante;
se la dilatazione interessa tutta la pelvi (idronefrosi), la
fase nefrografica è più intensa e prolungata e il paren-
chima assume l 'aspetto di un orletto denso
te le cavità calicopieliche aumentate di volume e rela-
tivamente radiotrasparenti (cosiddetto «pielogramma
negativm>); in fase calicopielografica si ha afflusso del
MdC in quantità generalmente sufficiente a opacizza-
re le cavità dilatate (il decubito prono può facilitare que-
sto rilievo). La dilatazione della pelvi è spesso vera-
mente cospicua (soprattutto nei casi di stenosi conge-
nita del giunto pielo-ureterale) e associata alla tenden-
za ad assumere una forma rotondeggiante «a palla»; i
calici appaiono come raggruppati lungo il profilo ester-
no della pelvi e sono aneh' essi rotondeggianti; nel com-
plesso si genera un aspetto «a impronta di piede>> .(v.
fig. XXVIL36). Se l'ostacolo è in sede ureterale, la di-
latazione della pelvi è meno pronunciata; l'uretere è più
omeno dilatato, allungato, tortuoso. Responsabile
la dilatazione diffusa e simmetrica delle vie escretrici
dei due lati è spesso, nell'adulto, una grave ipertrofia
prostatica: saranno di conseguenza rilevabili i segni se-
condari di sofferenza vescicale e di stenosi uretrale. Se
la stenosi è di lunga durata il rene può risultare funzio-
nahnente «escluso»: perché questo giudizio sia atten-
dibile è sempre necessaria l 'osservazione prolungata
con assunzione di radiogrammi anche a distanza di 12
ore e più. In caso di rene «escluso», l'iter diagnostico
601
è più complesso, anche perché possono coesistere af-
fezioni di natura diversa dall' uropatia ostruttiva. La va-
lutazione della morfologia delle vie escretrici è possi-
bile in questo caso con la piclografia o conl'uroRRM.
La TC, con scansione diretta, consente di evidenziare
tutti i tipi di litiasi, anche radio trasparente; la scansi
ne contrastografica è comunque necessaria per l'indi-
viduazione di eventuali processi espansivi retroperito-
neali e vescicali.
Nefrostomia e procedure interventistiche utili per
il trattamento non chirurgico dell'uropatia ostruttiva,
di rilevante importanza soprattutto in pazienti neopla-
stici con lesioni non resecabili, sono considerate nel
paragrafo XXXIX.2.3.
13. Nefropatie mediche
Con tale termine si fa riferimento a un insieme di
affezioni renali a eziopatonegesi, manifestazioni clini-
che, terapia e prognosi diverse, qui accomunate in
quanto tradizionalmente oggetto di interesse speciali-
stico nefrologico. È usuale la loro distinzione in glo-
merulari, tubulointerstiziali, vascolari e cistiche.
Lo studio «per immagini» assume rilievo nelle
nefropatie mediche per la possibilità di recare infor-
mazioni sulle dimensioni e sulla morfologia dei reni,
sullo spessore e sulla struttura del parenchima, sulla
giunzione cortico-midollare, sulle cavità calicopieli-
che, sull'albero arterioso e venosa del rene. Ecotomo-
grafia, tecniche Dopple1; diagnostica radioisotopica,
urografia, TC, RM e angiografia assumono di volta in
volta un ruolo preponderante.
13.1. Nefropatie glomerulari
Possono essere primitive o secondarie. Il coinvolgimen-
to renale secondario è frequente in corso di malattie siste-
mi che (LES, morbo di SchOnlein-Henoch, vasculiti),
disprotidemie e paraproteinemie (mieloma, amiloidosi,
gammapatie monoclonali, malattia di WaldenstrOm, crio-
globulinemie), malattie epatiche, malattie infettive (endo-
cardite batterica, sepsi), malattie dismetaboliche (diabete),
neoplasie. Il ruolo della diagnostica per immagini è piutto-
sto limitato nelle forme secondarie data la scarsità di rilievi
significativi.
Nelle glometulonefriti acute l'ecografia e l'uro-
grafia non mostrano per lo più rilievi significativi;
contributo diagnostico risolutivo è apportato dalla bio-
psia renale. Cesame radiografico del torace evidenzia,
602 Capitolo XXV!!

con frequerlza, lo slargamento dell'ombra cardiaca e

degli ili, e un quadro di edema interstiziale (meno
comunemente alveolare), reperti che regrediscono
prontamente dopo terapia.
Nelle glomerulonefriti croniche !'ecografia evi-
denzia reni ridotti di dimensioni (ma con contorni
regolari!), con spessore parenchimalc diminuito; all'u-
rografia le strutture calicopieliche appaiono normali.
Possono coesistere calcificazioni diffuse della cortica- Fig. XXVII.Sl. Pieloncfrite cronica. Ecotomografia. Il volume renale
le. Nelle lesioni glomerulari «pure>}, stante l'integrità è diminuito e il parenchima corticale presenta ecogcnicità aumeutata a
delle arteriole, non si hanno, di nonna, alterazioni livello mantellare e colonnare: conseguentemente sono chiaramente
flussimetriche rilevabili con le tecniche Doppler (a apprezzabili le piramidi della midollare normalmente ipoecogenc.
eccezione dei casi con cospicuo edema parenchimale). se a margini sfumati ben apprezzabili alla re.
Emorragie alveolari polmonari ripetute associate Nella pielonefrite cronica le alterazioni sono inve-
a glomerulonefrite si riscontrano nella rara sindrome ce più caratteristiche. AH' ecotomografia (fig. XXVII.Sl)
di Goodpasture (glomerulonefrite proliferativa extra- il rene è diminuito di dimensione e presenta incisure dei
capillare da anticorpi antimembrana basale a evolu- contorni di natura cicatriziale; lo spessore parenchima-
zione progressiva), nella panangioite nodosa micro- le è diminuito settorialmente, soprattutto nelle regioni
scopica e nel LES. polari (ave può essere inferiore a l cm); l'ecostruttura
C associazione di una glomerulopatia con altera- parenchimale è maggiormente ecogena. L:urografia (fig.
zione della membrana basale, ereditaria, a evoluzione XXVII. 52) consente dì documentare alterazioni morfo-
progressiva verso l'insufficienza renale, con sordità e logiche dei calici, rappresentate per lo più dall'usura in-
(meno frequentemente) lesioni oculari, configura la fiammatoria della papilla; coesiste spesso una lipoma-
sindrome diAlport. tosi del seno renale. Sensibilità molto alta nello studio
Nella sindrome nefrosica, qualunque ne sia la cau- delle pielonefriti croniche ha la scintigrafia renale con
sa, ecografia e urografia sono normali, a eccezione dei radiofarmaci a fissazione corticale. Alla pielonefrite
casi conseguenti a trombosi uni- o bilaterale della ve-
na renale (v. paragrafo XXVII.13.3), spesso
a tromboemb_olia.polmonare.
Nel diabete l'ecografia evidenzia inizialmente un
aumento del volume renale con ecogenicità normale;
successivamente, con l'instaurarsi dell'angiopatia, una
riduzione dello spessore parenchimale con ecogenicità
aumentata.

13.2. Nefropatie interstiziali

Sonò' suddivise, con criterio clinico, in acute (infettive,
ma anche da farmaci e da malattie immunologiche) e croni-
che (batteriche, da ostruzione e reflusso, da farmaci, altera-
zioni metaboliche, malattie immunologiche, emopatie, etc.).

La pielonefrite acuta non ha in genere espressioni

significative all' ecotomografia e a\l 'urografia. Il rene,
talvolta aumentato di volume, ha contorni regolari; la
fase nefrografica è prolungata; calici e ampolla sono
atonici e alquanto dilatati. Uedema interstiziale, com-
primendo i vasi parenchimali di piccole dimensioni, Fig. XXVII.52. Pìeloncfrite cronica. Nefrotomografia.ll alq.uant.o
ridotto di vo1ume· !a distanza tra il contorno renale e i fornic1 del call·
induce altefazioni flussimetriche il più delle volte rile- ci di 3°01·dine in conseguenza dell'usura infiammatoria dd·
vabili con le tecniche Doppler (indice di resistenza la papilla) è ridotta; qua c là sono apprezzabili retrazioni focali del pa·
aumentato!), e soprattutto la comparsa di aree ipoden- renchima (frecce).
 Apparato urinario 603

cronica si con eleva.ta frequenza, in

età pediatnca, reflusso Il ve·
ro «primum movens» della nefropatJa mtershztale.
La 11 ecrosi della papilla, verosimilmente ischemi·
ca complica con una certa frequenza le pielonefriti, il
mellito, la drepanocitosi, l'intossicazione
nica da fenacetina e acido acetilsalicilico. L'individua·
zione è possibile per via urografica. Il processo
distruttivo (fig. XXVII.53) può principiare dalla base
della papilla (necrosi papillare propriamente detta)
erodendo precocemente i fornici del calice di 3° ord.i·
ne e «accerchiando» progressivamente la papilla
(immagini urografiche «a tenaglia» e «a occhiello»);
il sequestro che ne risulta può andare incontro a espul·
sione (immagine «a clava») o anche calcificare. Alter·
nativamente può principiare dal centro della papilla
(necrosi midollare) aprendosi successivamente nella
coppa calicina: ne risulta un'immagine cavitaria,
rotondeggiante, irregolare, eventualmente eccentrica, Fig. XXVII.54. P\e]ouretcrite cistica. Urografia in paziente portatore
in rapporto diretto con il calice. La diagnosi differen· di calcolosi pielica recidivante. Nel contesto del calice di l o ordine del
gruppo superiore c del! 'uretere sono individuabili piccoli e multipli
ziale si impone, in tal caso, con la cisti pielogenica. La difetti di riempimento «a testa di chiodo)). Il rene è rimpicciolito per
pluralità dei calici interessati, la coesistenza di necrosi condizione atrofica postostruttiva.
papillari e midollari, la simultanea presenza di mani.
festazioni pielonefritiche) rendono spesso difficile la do», a margini regolari, spesso molto numerosi (fig.
differenziazione dalle forme tubercolari. XXVII.54).
Lapieloureterite cistica, anch'essa complicazione Quadro simile al precedente è quello della ma/a-
di una prcgressa pielonefrite, è caratterizzata dalla coplachia, nella quale noduli granulomatosi si
mazione nel contesto della parete dell'uretere prassi· no nel contesto della vescica e dell'uretere distale. Può
male (meno comunemente della vescica e della pelvi , ....eGnseguirne idroureteronefrosi. La diagnosi differen·
renale) di piccole cisti multiple che all'urografia si ziale di ambedue queste affezioni si pone con la
sentano come difetti di riempimento «a testa di chio· colosi ureterale (restringimenti flogistici!).
La nefrocalcinosi è caratterizzata dalla precipita·
zione di salì di calcio nei tubuli renali e nelle strutture
interstiziali circostanti, in rapporto a malattie
che renali (rene a spugna midollare, necrosi papillare,
acidosi tubulare renale, tubercolosi) o ad affezioni si·
stemiche che creano modificazioni vistose anche in al·
tri apparati (iperparatiroidismo, morbo di Cushing,
rapia cortisonica prolungata, sarcoidosi, mielomatosi
multipla, carcinomatosi ossea, ipercalcemia e
ciuria idiopatiche, iperossaluria, iper- e ipovitaminosi
D). Le calcificazioni sono per lo più puntiformi, spes·
so raccolte in agglomerati localizzati selettivamente
nella midollare, con caratteristico risparmio della
fig. XXVH.53. Rappresentazione schematica dei rilievi semeiologici ticale. V esame diretto (v. fig. XXVI!.J2), l'ecografia
progressivi nella necrosi papillare e nella necrosi midollare. Nella e la re
ne possono dare dimostrazione diretta.
lo !lttrosi papillare (A), da un reperto di apparente normalità del fornice
li- çahcino (a), si passa progressivamente agli aspetti <m tenaglia)) (b), «a
:1·
13.2.1. Tubercolosi renate
Occhiellml (c), (<a (d). Nella necrosi midollare (B), da un reper-
"' to di apparente normalità (a e b) si evolve progressivamente verso Il rene è interessato dal processo tubercolare, uni· o
aspetti di immagini cavitarie rotondeggianti c irregolari (c e d). bilateralmente, per via ematogena, anche in pazienti nei
604 Capitolo XXVl[

Fig. XXVII.55. Tubercolosi renale in forma scleroabortiva. In A qua-
dro urografico. Il calice superiore di 1° ordine è amputato (punta di
freccia); nel polo renale inferiore si evidenziano caverne di varia esten-
sione (frecce). In B (stesso caso) la ncfrotomografia dimostra la pre-
senza di una cavità pscudocistica a monte del calice amputato (punte
di freccia).
Fig. XXVII. 56. Tubercolosi rcnalc nlccrocascosa. In A l'esame diret-
to evidenzia calcificazioni amorfe in sede mcsorenalc (frecce). In B
(stesso caso) la nefrotomografia dimostra la presenza di caverne tu-
bercolari multiple (asterischi), particolarmente estese a livello polare
inferiore.

quali non sono presenti manifestazioni specifiche polmona- porzioni più o meno rilevanti del rene (figg. XXVIL55
ri (50%). Il quadro di esordio è ben definito dal punto di e 56). La fibrosi che ne consegue può creare ectasie
vista anatomopatologico: comparsa di uno o più focolai gra- dei calici e della pelvi eventualmente complicate da
nulomatosi nodulari in sede corticale, passibili di. trasfor- pionefrosi. Quando predomina l'evoluzione sclerotica,
mazione fibrosa o caseosa (in quest'ultimo caso l'affezione
la cicatrizzazione del processo dà luogo a retrazioni
si propaga verso la midol\are con conseguente ulcerazione
papillare). Le modalità evolutive, influenzate criticamente del parenchima, deformazioni dei calici, calcificazio-
anche dall'instaurazione di una terapia adeguata, sono mol- ni. Le formazioni cavitarie chiuse si presentano alla
teplici: nella forma estensiva si assiste alla progressiva dif- nefrotomografia come lacune similcistiche, con pare-
fusione alla corticale, alle strutture calicopieliche, ali 'urete- te spessa, obliteranti i calici. Progressivamente si giWl-
re e alla vescica; nella forma qbortiva il tessuto parenchi- ge a quadri francamente ostruttivi (fig. XXVII.57),
male e calicino, più o meno estesamente distr1,1tto, · non differenziabili da quelli QLal_trg. natura, a meno che.
cato da tessuto fibroso: l'obliterazione del colletto ca\icino non si abbia la tipica massiva del «rene
induce la formazione di caverne isolate. Nella forma croni- mastice}}. La pielografia trova indicazione in presen-
ca polimorfa si alternano succesSivi cicli estensivi e aborti- za di «rene escluSO)) di sospetta natura tubercolare: il
vi in tratti diversi del parenchima che finisce per essere inte-
ressato in maniera diffusa.

Una soddisfacente ricostruzione della situazione

anatomopatologica è possibile, secondo Dalla Palma,
con l'associaziom: dell'urografia per infusione (la
quale documenta soprattutto le alterazioni della via
escretrice) e della nefrotomografia (la quale meglio
definisce le lesioni parenchimali). Nelle fasi -d'esor-
dio, la nefrotomografia può dimostrare piccole lacune
nel contesto della corticale corrispondenti a. focolai
granulomatosi. Lulcerazione papillare, quando pre-
sente, è apprezzabile sotto forma di fessurazione o di Fig. XXVII.57. Tubercolosi rena-
piccola cavità irregolarmente rotondeggiante in rap- le in forma estensiva. Urografia.
porto con un calice, che finisce per interessare tutta la ldroureteronefrosi di grado eleva·
papilla e il calice stesso. Nelle forme evolutive, questi to secondaria a stcnosi postflogi·
reperti cavitari, a demarcazione sfumata dal stica de !l 'uretcrc terminale. La
vescica è marcatamente ridotta di
ma circostante, con difetti di riempimento nel loro dimensioni in conseguenza della
contesto da frustoli necrotici, sono multipli ed. estesi a flogosi specifica.
 Apparato urinario
riconoscimento del quadro tipico dell'ureterite speci-
fica è elemento di grande importanza per la diagnosi.
L'ecografia non consente rilievi specifici: può indivi-
duare calcificazioni parenchimali nodulari o arciformi
(delineanti la parete di formazioni cavitarie) e fornire
informazioni sulla forma e sulle dimensioni del rene
(ifigrandito nella pionefrosi, ridotto di volume nelle
forme atrofiche ostruttive, bozzuto nelle forme di tipo
.·--ilboliivo) e sull'eventuale presenza di idronefrosi.
Lo studio «per immagini» ha grande importanza
nel controllo evolutivo post-terapeutico, anche per
J'individuazione precoce di quelle situazioni nelle
quali è necessario il ricorso alla terapia chirurgica.
,_B ]3.2.2. Ascesso
" L'ascesso renate può costituire progressione di
una pielonefrite acuta (la quale, peraltro, di norma va
incontro a regressione con terapia antibiotica). Può
;s essere localizzato all'interno del rene o svilupparsi
ie parzialmente nello spazio perirenale. All
la grafia (fig. XXVJL58) assume l'aspetto di una massa
a,
ni
o-
la
e-
n-
'),
1e.
oe
n-
il
Fig. XXVIJ.SS. Ascesso rcnalc. (A) La scansionc ccotomografica lon-
gitudinale del rene destro evidenzia una lesione espansiva intraparen-
chimale (frecce) in sede polare superiore caratterizzata da margini
regolari ed ecostruttum disomogenea, compatibile con una cisti com-
plessa. La presenZa di componenti ecogcne intracistiche è in questo
caso rifcribi!c a materiale purulento. (B) Al powcr-Doppler l'area
asce:-suale (asterisco) appare ipovascolare c determina un effetto
massa sui vasi corticali adiacenti, che appaiono da essa dislocati ad
arco (punte di freccia).
605
a margini irregolari e contenuto liquido corpuscolato,
talora con sepimentazioni interne e livelli liquido-
solido (sedimento!), non sempre facilmente differen-
ziabile da cisti e tumori a prevalente componente
liquida o escavati per fenomeni di necrosì colliquati-
va. La TC consente una migliore definizione dell'e-
stensione della lesione, la quale appare ipodensa, a
contorni irregol(lri e ispessiti, i quali talora vanno
incontro a marcato c.e.: il frequente riscontro di gas
all'interno della lesione consente una immediata dia-
gnosi di natura. L'estensione della flogosi ai calici può
indurre in essi lesioni distruttive: l'urografia dimo-
stra la penetrazione di urina iodata nel contesto della
lesione ascessuale.
Nell'ascesso peri- e paraJ'enale (il più delle volte
estensione di un ascesso renale, ma talora complican-
za di ematomi renali, uropatia ostruttiva, anomalie
congenite, rene policistico), il rene è spesso dislocato,
ipomobile con gli atti respiratori e con il cambiamen-
to di decubito. L'esame diretto radiografico può evi-
denziare la scomparsa della linea di demarcazione del
muscolo psoas. Indagine di studio elettiva è la TC, la
quale consente di valutare con precisione l'estensione
della massa, di definirne l'origine (renale, appendico-
lare, pancreatica, etc.) ed eventuali rapporti con gli
organi adiacenti (v. fig. XXVI.4). Talora, tuttavia, non
è semplice la diagnosi differenziale da ematomi, uri"
nomi o neoplasie a estesa componente necrotica.
Vapposiziq_ne_di.'l!n_::9renaggio evacuativo all'in-
terno della cavità ha luogo conveniente-
mente sotto «guida» ecograftça o tomografica com-
puterizzata.
13.3. Nefropatie vascolari
Sono causate da un insieme eterogeneo di affezioni che
interessano i vasi renali maggiori (ostruzione acuta o steno"
si dell'arteria renale; trombosi della vena renale; aneurismi
in corso di panarterite nodosa macroscopica) o i rami dista-
li intraparenchimali (nefroangiosclerosi; sclerodermia; sin-
dromi emoliticouremiche; vasculiti; anemia falciforme). Le
manifestazioni cliniche, funzionali c istologiche dipendono
. dal livello della lesione, dal grado di riduzione del flusso c
dall'entità di parenchima ischemico. Poiché l'albero arte"
rioso renalc ha carattere terminale, l'ostruzione improvvisa
determina infarto, l'ostruzione più graduale o parziale
determina atrofia ischemica.
La diagnosi di infarto renate è possibile con buona
accuratez7.a mediante scintigrafia renale con indica-
tori a fissazione corticale (v. fig. XXVII.l6), eco- e co-

606
Fig. XXVII.59, Infarto renale. TC. Nella scansione diretta (A) il rene
sinistro, alquanto aumentato di dimensioni sul versante anterolaterale,
ha aspetto disomogeneo per la presenza di aree lievemente iperdense
nel contesto. La scansione contrastografica (B) evidenzia l'assenza di
c.e. in tutta l'arca suddetta; il restante parenchima è regolarmente per-
fuso. È questo il quadro paradigmatico delle lesioni infartuali.
lorRDoppler (assenza di flussi arteriosi intrarenali!),
TC (assenza di c.e. nella zona infartuata!- fig. XX-
Vll.59). Solo raramente si rende necessaria la dimo-
strazione diretta della sede dell'ostruzione mediante
arteriografia renate.
Cischemia renale è responsabile della maggior par-
te dei casi di ipertensione renovascolare.
Con questo termine si fa riferimento a tutte quelle for-
me di ipertensione arteriosa il cui movente risiede nella ste-
nosi delle atierie renali o dei loro rami con conseguente at-
tivazione del sistema renina-angiotensina. Ne sono escluse,
quindi, tutte le forme secondarie a patologia nefrovascolare
di altra natura o in cui la stenosi arteriosa sia la conseguen-
za della malattia che ha determinato l'insorgere dello stato
ipertensivo (ipertensione con stenosi e non già da stenosi).'
Fig. XXVII.60. Stcnosi ateroma tosa bilaterale delle arterie renali. Caor-
tografia transfemorale evidenzia, in A, stcnosi paraostiale serrata di en-
trambe le arterie rem1li (frecce). Il controllo dopo angioplastica trans-
Juminale e posizionamento di stent metallico, in B, mostra un valido
«successo anatomico)) con ripristino de! normale calibro vasalc.
.
.,1.
Capiroio xxv11
·•.·.·.·:.···.···
Modalità cliniche usuali di estrinsecazione sono: esordio Ìln-
provviso in età familiarità; ag- '
gravamento brusco dt uno stato 1pertenstvo lleve preesistente·
insufficienza renale progressiva. '
Lo studio per immagini dell'ipertensione renova-
scolare si avvale in prima istanza della scintigrafia
renate sequenziale con test al captopril, dotata di
sensibilità e valori predittivi molto elevati. In caso di
reperto scintigrafico negativo l'iter diagnostico può
ritenersi concluso, a meno che non persistano signifi-
cativi dubbi clinici. In caso di positività è indispensa-
bile il ricorso all'arteriografia renate con tecnica
digitale arteriosa (la via venosa offre risultati meno
favorevoli!), la quale consente uno studio anatomico
analitico e la differenziazione delle stenosi ateromato-
se da quelle fibrodisplasiche (le quali offrono percen-
tuali più favorevoli di successo a lungo termine del-
l'angioplastica transluminale). Le stenosi ateromatose
(fig. XXVII.60A) sono preferenzialmente localizzate
sul versante aortico, in sede ostiale e nel tratto prossi-
ma! e dell'arteria renale, e interessano il lume eccentri-
camente o in forma tubulare segmentaria con dilata-
zione post-stenotica; le stenosi fibrodisplasiche (fig.
XXVII.61) sono preferenzialmente localizzate nel
tratto medio e distale delle arterie renali e nelle loro
diramazioni, e determinano stenosi multiple più o
meno serrate con dilatazione aneurismatica a monte,
inducendo un tipico aspetto «a corona di rosario>!.
La TC (acquisizione spiroidea! strato sottile! MdC
a bolo! ricostruzioni multiphinari e 3D!) e l'angio-
RM (preferenzialmente con iniezione e. v. di MdC
paramagnetico!) sono molto sensibili nell'inclividua-
zione delle stenosi delle arterie renali, al punto da pro-
Fig. XXVII.61. Stenosi fibrodisplasica delle arterie rena!i.
Bilateralmente le arterie renali presentano multipli segmenti stenotici
e aneurismatici alternati che conferiscono loro il tipico aspetto angio·
grafico (<a corona di rosarim>.
 .
'1,. Apparato urinurio
·•.·.·.·:.···.···
porsi valida di prima istanza alla
' scintigrafm e ali' artenografia re naie.
Le tecniche Doppler non consentono, in un nume-
ro significativo di casi, uno studio completo dell'arte-
ria renale (soprattutto a sinistra'.), e quasi mai dalle
arterie renali accessorie. Il riconoscimento indiretto
della stenosi arteriosa attraverso le alterazioni del trac-
ciato velocimetrico a valle (diminuzione della accele-
razione sistolica e della velocità di picco) è possibile
solo per le stenosi di maggiore entità.
Il cateterismo delle vene renali e della vena cava infe-
riore, il quale rende possibile il dosaggio selettivo della
renina, richiede grande accuratezza tecnica e opportuni
accorgimenti onde evitare falsi positivi. Il riscontro di diffe-
renze del tasso reninico tra i due lati di l ,5: l consente di
predire il successo (90% dei casi) dell'angioplastica o della
rivascolarizzazione chirurgica; viceversa un risultato nega-
tivo non può indurre, di per sé, a rinunciare alle procedure
terapeutiche dato l'alto numero di falsi negativi.
Il trattamento delle stenosi delle arterie renali può
aver luogo mediante angioplastica transluminale o
intervento chirurgico di rivascolarizzazione mediante
bypass. L'angioplastica (fig. XXVII.60B) richiede una
degenza più breve, ha bassa morbidità (circa lo 0,8% a
fronte di una mortalità chirurgica oscillante tra l'l% e
il l 0%) ed è globalmente meno costosa. Il successo
anatomico, immediato, è ottenuto nel 95% circa dei
casi; il successo jùnzionale, persistente a 5 anni di
distanza, è più frequente nei pazienti con fibrodispla-
sia della media (90-95%), che non in quelli con atero-
sclerosi (85%). Le probabilità di successo sono mino-
ri nei pazienti con placche ateromatose aortiche pro-
lunganti si nelle arterie renali, le quali rendono diiTici-
le la dilatazione e frequenti le recidive. Il posiziona-
mento di stent endovascolari rende possibile trattare
con successo questi casi.
La trombosi della vena renate, spesso associata a
trombosi della vena cava inferiore, complica solitamente
una patologia renale preesistente (nefropatie glomeru-
lari, amiloidosi, pielonefriti, vasculiti, e soprattutto tu-
mori del rene, del pancreas, linfomi), ma può anche in-
sorgere dopo trauma lombare, per compressione estrin-
seca del peduncolo vascolare del rene o dopo trapianto
renale. Può avere quadro clinico iperacuto (insufficien-
za renale acuta oligurica!) o cronico più o meno silente
(sindrome nefrosica!). L'ecotomografia consente di os-
servare l'aumento di dimensioni del rene (ipoecogeno
econ piramidi midollari non dimostrabili in conseguenza
dell'edema parenchimale!), la presenza di trombi nella
607
Fig. XXVII.62. Trombosi della vena renale destra. Nella sezione eco-
tomo'grafica trasversale (A) il parenchima renale appare aumentato di
spessore (edema!) e ha ccostruttura lievemente disomogenea. La vena
renalc, beu apprezzabile nel seno pidico, presenta echi interni espres-
sivi della trombizzazione del lume (freccia curva); sono ben visibili
circoli collaterali (punte di freccia). La TC con scansione contrasto-
grafica (B) conferma i suddetti J.jlievi: si osservi, in particolare, la
mancata opacizzazione della vena renale trombizzata (confronto con
la vena cava inferiore! - punte di freccia).
vena renale e talora di circoli collaterali (fig. XX-
VIL62A). Le tecniche Doppler dimostrano l'assenza
di flussi venosi intrarenali e l'aumento delle resistenze
arteriose. L'urografia, normale nelle forme ad anda-
mento cronico, nella trombosi acuta o subacuta con-
sente solo rilievi indiretti (ingrandimento del rene in-
teressato con scarsa eliminazione del MdC; disloca-
zione calicopielica secondaria alla compressione eser-
citata dal parenchima edematoso; talora impronte ure-
terali da parte dei vasi costituenti il circolo collaterale).
La TC con scansione contrastografica consente rilievi
significativi per la s_qrretta diagnosi (fig. XXVIL62B):
aumento di dimensione della vena renale; presenza del
trombe; edema perirenale; ispessimento della fascia di
Gerota; circoli collaterali perirenali; nefrogramma cor-
ticale prolungato; nefrogramma sottocapsulare sottile.
La RM consente una dimostrazione diretta, senza ne-
cessità di uso di MdC, delta trombosi della vena rena-
le e può essere suggerita in forma preferenziale rispet-
to alla TC, soprattutto in caso di trombosi neoplastiche
(v. fig. XIX.7). La necessità di ricorso
fia e alla flebografia selettiva renate è modernamen-
te poco frequente.
13.4. Nefropatie cistiche
Con tale dizione si fa riferimento, secondo la clas-
sificazione anatomopatologica di Bernstein, ad affezioni
quali le displasie cistiche del rene, la malattia policisti-
ca, cisti associate a sindromi ereditarie, cisti corticali,
patologia cistica midoliare, cisti intrarenali, cisti ex-
traparenchimali. Le più importanti di queste affezioni
sono state trattate nei paragrafi XXVII.l0.3 e 10.4.
608 Capitolo XXvn

14. Insufficienza renale cronica radiogrammi assunti anche dopo 24-48 ore (soprattutto nei
pazienti con uropatia ostruttiva).
Non costituiscono controindica2ione assoluta all'ese-
È il punto di arrivo di numerose affezioni renali cuzione dell'urografìa né I'oliguria grave né l'insuf/ìcienza
acute e croniche, congenite e acquisite (rene policisti- epatica spesso associata; rappresenta, viceversa, motivo di
co, glomerulonefriti, pielonefriti, nefroangiosclerosi, rischio il diabete mellito con vasculopatia periferica, in
nefropatia ostruttiva, nefrocalcinosi). La diagnostica presenza del quale si rende necessaria una adeguata idra-
«per immagini>' assume grande importanza per le pre- tazione del paziente.
ziose informazioni che può arrecare su:
- la situqzionefunzionale e mO/fologica renale (con 14.2. Osteodistrofia renate
particolare riferimento a quelle cause di insuffi-
cienza renale o a quelle complicazioni passibili di Nel! 'insufficienza renale cronica le alterazioni
correzione chirurgica); strutturali dello scheletro sono precoci (talora antici-
pano il riconoscimento della stessa i'hsufficienza rena-
- le ripercussioni scheletriche;
te!), quasi costanti (soprattutto per la maggiore durata
- le ripercussioni cardiopolmonari; della sopravvivenza oggi consentita dalla dialisi), si
- le problematiche connesse alla dialisi peritoneale estrinsecano preferenzialmente in alcuni segmenti
e all'emodialisi periodica di mantenimento; ossei Le lamelle ossee mineralizzate dei siste-
- le problematiche connesse al trapianto renate. mi limitanti della compatta e dei sistemi trabecolari
della spongiosa sono protette dall'attacco degli osteo-
14.1. Situazione funzionale e morfotogica renate clasti da «bardatureì> di tessuto osteoide. Anatomica-
mente questa protezione è deficitaria nel ve'rsante
Le considerazioni più importanti sono di ordine me- radiale delle falangi intermedie del )O e 3° dito della
todo logico e tecnico. In linea generale, la funzionalità mano, negli estremi clavicolari, nella lamina dura
renale è valutata con la scintigrafia sequenziale; le di- dentaria, sul margine superiore del tratto posteriore
mensioni del rene, le caratteristiche morfostrutturali del delle coste. Nell'iperparatiroidismo secondario (v.
parenchima e l'eventuale presenza di idronefrosi con paragrafo XIL9.1.1.3), al quale consegue una marcata
l'ecografia e la TC; la flussimetria renale con le tecni- attività osteoclastica, le tipiche erosioni sottoperiostee
che Doppler; la via escretrice con l 'urografia o. l'uro- si ossetvano precocemente proprio in questi segmenti.
RM. L opportuna associazione di queste indagirii e dei· Lalterazione strutturale dominante è l'osteomalaciq,-,.-..
laboratoristici è l'elemento determinante.ai fini (in età pediatrica si ha il già descritto quadro del
di una corretta valutazione della situazione renate. «rachitismo renale»), ma nel complesso l'iperpmati-
roidismo secondario indotto dalla insufficienza renate
Alcune considerazioni a sé richiede l 'urografia. Una
scelta opportuna del momento di effettuazione dell'indagi- assume un ruolo dominante (osteolisi da riassorbi-
-..ne, delle modalità di preparazione del paziente, del MdC, e mento; osteosclerosi). Nella volta cranica predomina-
una corretta metodologia di esecuzione, sono del tutto no le alterazioni a carattere rarefacente; nella colonna
essenziali nello studio dell'insufficienza renale cronica. vertebra! e quelle a carattere addensante (l 'interessa-
I pareri sul rapporto cronologico tra dialisi e effettua- mento prevalente delle porzioni iuxtalimitanti induce
zione dell'urografia sono discordi. Secondo Dalla Palma è il tipico aspetto «a maglia da rugby11). Lesioni cistiche
preferibile eseguire l'urografia prima della seduta dialitica sono poco comuni (a differenza di quanto avviene nel-
per due motivi: dopo la dialisi il paziente è sempre prostrato l'iperparatiroidismo primario). Vistose calcificazioni
e mal si adatta a un atto diagnostico così delicato; facendo dei tessuti molli periarticolari e delle pareti vasali sono
seguire la dialisi all'urografia perfusionale (con la· quale, di frequente rilievo. Tutte queste manifestazioni pos-
nel caso specifico, si introducono dosi molto elevate di I, sono regredire con il miglioramento della funzione
fino a 70 g!), si facilita l'eliminazione del MdC. Nella pre-
parazione del paziente si eviterà la disidratazione e l'uso di renate, ma in situazioni più rare anche peggiorare (per
lassativi. Per quanto concerne il MdC, sono preferibili i pre- il probabile instaurarsi di una condizione di iperparati-
pat'ati salificati con Na o quelli non ionici; la dose minima roidismo terziario).
di I necessaria è di almeno 40 g; è utile la diluizione in solu-
zione glucosata; l'introduzione deve essere più lenta di 14.3. Il radiogramma toracico nell'uremico
quella usuale, Tecnicamente si ritiene indispensabile l'asso-
ciazione della tomografia e l'osservazione prolungata con L esperienza pratica dimostra la necessità di fre-
Appq_rato urinario
quenti con_tr?lli radiografici torace nel paziente
con insuffiCienza renale cromca, soprattutto quando
sottoposto a dialisi di mantenimento. Il quadro di più
comune osservazione è quello dcii 'edema alveolare
associato a cardiomcgalia (edema da insufficienza
cardiaca) o dissociato da questa (edema tossico da
urenda). La cardiomegalia può essere anche la conse-
auenza di uno stato ipertensivo o di un versamento
Versamenti pleurici non sono frequenti. Il
radiogramma toracico, come sopra detto, può essere la
prima spia della comparsa dell'osteodistrofia renale
(riassorbimento degli estremi clavicolari! fratture
costali!).
!4.4. Il paziente dializzato
·Lo studio radio logico ha grande importanza non so-
lo per il controllo dell'efficacia del trattamento diali-
tico (il radiogramma toracico dimostra la brusca re-
gressione dci reperti polmonari e cardiaci), ma anche
per documentare possibili complicazioni (gastriti emor-
ragiche, ulcere, coliti ischemiche). In corso di dialisi
peritoneale è frequente il rilievo di atelettasie lamella-
ri, tenui versamenti pleurici, polmoniti basali. In corso
di emodialisi può rendersi, inoltre, necessario il con-
trollo della fistola artero-venosa (flogosi? trombosi?
stenosi?), il quale può essere effettuato con tecniche
Doppler ed eventualmente, nel caso di 1ilievi dubbi, con
metodiche angiografiche (fistolografial) che consen-
tono anche adeguate procedure interventistiche (an-
gioplastica, trombolisi, posizionamento di stent).
14.5.11 trapianto renale
È la terapia d'elezione dell'uremia terminale.
Prima del trapianto, la diagnostica per immagini assu-
me grande importanza nella valutazione del rene del
donatore (ecografia, urografia e angiografia digitale
venosa, nel donatore «vivente»; ecografia, ed even-
tualmente TC, nel donatore «Cadavere>ì) e delle condi-
zioni cliniche del paziente ricevente (il cui studio sarà
esteso a tutti gli apparati coinvolti dall'uremia persi-
stente e in particolare al rene e alla vescica). Grande
attenzione verrà posta alla eventuale presenza di
vasculopatie di grave entità, di ulcere gastroduodenali
(possibile sanguinamento sotto l'azione degli sterei-
di!) e di malattie dell'apparato urinario che possano
controindicare l'intervento (calcolosi, uropatia OStrut-
tiva, tubercolosi, reni policistici complicati, neopla-
sie). Dopo il trapianto, il ruolo della diagnostica per
609
immagini è volto all'individuazione di eventuali com-
plicanze di tipo immunologico e postoperatorie.
Nello studio delle complicanze del trapianto rena-
le assume particolare rilievo la scintigrafia renaJe
sequenziale (\09'"Tc-MAG3!), la quale consente di dif-
ferenziare l'insufficienza renale acuta da necrosi tubu-
lare (insulto ischemicol) da quella da rigetto. Nella
necrosi tubulare, la curva radionefrografica evidenzia
il prolungamento significativo della fase di accumulo
non seguita dall'allontanamento del radiofarmaco
attraverso le vie escretrici (diffusione retrograda inter-
stiziale peritubulare della preurina attraverso le pareti
dei tubuli divenuti ad essa permcabili!). Nel rigetto
acuto, la curva presenta una drastica riduzione di
ampiezza ed è spesso costituita esclusivamente dalla
fase di transito vascolare non seguita da quelle di
accumulo e di allontanamento. La differenziazione
delle due situazioni assume grande importanza tera-
peutica, rendendosi necessaria nel rigetto la sommini-
strazione immediata di immunosoppressori a dosi ele-
vate. L'ecografia dimostra, di nonna, un lieve aumen-
to di dimensioni del rene dopo il trapianto; in caso di
rigetto acuto, le dimensioni del rene aumentano rapi-
damente per l'edema parenchimale, con inversione del
rapporto volumetrico tra parenchima e seno renale
(fig. XXVII.63); in caso di rigetto cronico, il rene è
nella maggior parte dei casi di piccole dimensioni, ha
margini mal definiti, irregolari, con retrazioni focali
da cicatrici infartuali, spessore parenchimale. ridotto.
Le tecniche Doppler sono nioltò sensibili nell'indivi-
duazione del rigetto acuto (aumento dell'indice di
resistenza dei vasi intraparenchimalil). La TC con
scansione contrastografica offre risultati equivalenti a
Fig. XXVII.63. Rigetto acuto di rene trapiantato. L'ccotomografia evi-
denzia il vistoso aumento di volume del parenchima renale, che appa-
re lievemente iperecogeno, e la scomparsa degli echi intensi normal-
mente osservabili nel seno pielico. Queste alterazioni sono espressive
di una condizione di edema tessutalc acuto.
 610
quelli dell'ecotomografia. La RM ha elevata accura-
tezza nella diagnosi di rigetto acuto (mancata differen-
ziazione cortico-midollare! alterata perfusione rena-
le!). Il ricorso all'angiografia trova indicazione esclu-
sivamente per confermare alterazioni vasco lari (steno-
ostruzione arteriosa, trombosi venosa) non compiuta-
mente evidenziate dalle precedenti indagini. Nella pra-
tica clinica, la diagnosi di rigetto è posta fondamental-
mente sulla base dei parametri laboratoristici e della
valutazione globale ecografica; in caso di dubbio per-
sistente può trovare indicazione la biopsia ecoguidata.
Le possibili complicanze postoperatorie sono
molteplici e vanno distinte da una situazione sospetta
di rigetto: uropatia ostnlttiva (ecotomografia, urogra-
fia, pielografia); stenosi e fistole ureterali (urografia e
pielografia); ematomi, ascessi e linfoceli (ecotomogra-
fia, TC, RM); stenosi e trombosi dell'arteria renale
(eco-Doppler, TC, RM, angiografia). Importante è il
controllo toraci co frequente per l'individuazione pre-
coce di infezioni polmonari da funghi, virus e batteri
(la cui incidenza è aumentata in caso di trattamenti
immunosoppressivi prolungati).
15. Traumi renali
Possono determinare: contusione o fissurazione della
capsula senza interessamento dei calici (85%); lesioni
parenchimali comunicanti con il sistema collettore (10%).;
fratture o lesioni del peduncolo vascolare (5%), per le quali
s'impone di nonna una terapia chirurgica d'urgenza. Sono
condizioni predisponenti all'instaurarsi di lesioni post-trau-
matiche renali: l'idronefrosi, le malformazioni (in partico-
lare, il «rene a ferro di cavallm> per la posizione preverte-
brale dell'istmo), le cisti di varia natura. l traumi renali.
«chiusi>> si associano a lesioni di altri organi nel 10-20%,
quelli «penetranti» nel 50%.
Indagine di particolare sensibilità, e conseguente-
mente di prima istanza, nello studio delle lesioni post-
traumatiche renali è la re. 'V ecografia è utile indagi-
ne di controllo in caso di approccio terapeutico con-
servativo. Il ricorso all'urografia può rendersi neces-
sario per la definizione della situazione calicopielou-
reterale. r angiografia è talvolta utilizzata in fase
preoperatoria (vascolarizzazione renale!).
Nella contusione renale l'infarcimento emorragi-
co assume l'aspetto di area parenchimale iperdensa
con c.e. tardivo alla re, di area iperecogena all'ecoto-
. mografia. La regressione è completa in 1-2 settimane.
r ematoma intrarenale presenta alla re valore di
Capitolo XXVI!
attenuazione variabile secondo la fase evolutiva di or-
ganizzazione della raccolta ematica e.non va incontro a
c.e.; appare ipo- o anecogeno all 'ecotomografia. L'uro-
grafla potrà evidenziare la riduzione e l'assenza focale
deli' effetto nefrografico e 1'eventuale compressione dei
calici e della pelvi (emorragia del seno renale).
Nell'ematoma sottocapsulare la raccolta ematica
delimitata esternamente dalla capsula e
dal parenchima compresso, assume aspetto lenticolare
Nell'ematoma sottocapsulare la re rende
le la definizione dell'estensione della raccolta negli
spazi retroperitoneali, soprattutto quando le strutture
fasciali risultano ispessite per l'infarcimento ematico
(v. fig. XXVI.7). 'V esame diretto radiografico potrà
evidenziare la sfumatura dei contorni renali e, nei
pazienti politraumatizzati, un quadro di ileo paralitic.o.
Nella frattura del rene la re dimostra aree ipo-
dense anche di piccole dimensioni, prive di c.e., che
interrompono il profilo renale; il rene è aumentato di
dimensioni e ha margini sfumati; raccolte ematiche 0
di urina possono essere presenti nel seno renale.
'Vurografia e l'angiografia evidenziano una soluzione
di continuo del profilo renale dal quale si diparte
un'immagine lacunare a cuneo che si addentra nel
parenchima.
Nella rottura della via escretrice la TC evidenzia
la presenza di raccolta liquida negli spazi retroperito"
neali perri1ettendo di definirne, in base al valore di
attenuazione, la natura (urinoma? ematoma? - v. fig.
XXVI.8). r.;urografia darà dimostrazione della sede
della rottura (spandimento del MdC al di fuori del
sistema collettore).
Lesioni vasco/ari post-traumatiche possono essere
sospettate allorquando, dopo un trauma, non si osser-
vano segnali vasali parenchimali al color-Doppler. La
re mostrerà l'assenza di c.e. totale o settoriale; il rene
è funzionalmente escluso. I quadri dell'occlusione del-
l'arteria renale e della trombosi della vena renale
sono stati descritti nel paragrafo XXVII.l3.3
Le fistole artero-venose renali, conseguenti a trau"
mi lombari e biopsie renali, possono essere del tutto
asintomatiche se lo shunt è poco significativo òal
punto di vista emodinamico o indurre ematuria macro"
scopica, dolore lombare e importanti alterazioni della
funzionalità renale. Oggetto talora di diagnosi occa"
sionale con eco-Doppler (spettro flussimetrico caratte-
ristico!), sono per lo più individuate e differenziate
dalle cisti parapieliche mediante angio-rC (rapida
opacizzazione e drenaggio vasale con «saltm> della
fa'se parenchimografica.l calcificazioni parietali!) e
 Apparato urinario 61t

RAf(quando non trombizzate!). Se complicate, vanno

·trattate chimrgicamente o mediante embolizzazione
angiografica.

J6. Tumori del rene

La diagnostica per immagini interviene in maniera
determinante in fase di diagnosi, di stadiazione e di
follow-up.

J6.1. Tumori maligni

Hanno frequenza di gran lunga superiore a quelli beni-
gni (9:1). Nell'adulto sono rappresentati per lo più dall'ade-
nocarcinoma o tumore di Grawitz (85% dei tumori renali);
in età pediatrica dal tumore di Wilms (secondo, per inci-
denza, solo al neuroblastoma). Non è raro l'interessamento
del rene in corso di !infami. Ematuria, dolore lombare e
massa palpabile sono i sintomi più comuni di esordio.
Adenocarcinoma e tumore di Wilms possono raggiunge-
re grosse dimensioni e deformare il profilo renale; hanno
Struttura disomogenea per la presenza di focolai nodulari
multipli e di aree necroticoemorragiche; possono dare,
anche precocemente, trombosi neoplastica della vena rena-
!e e della vena cava inferiore, metastasi nei linfonodi regio-
nali, nel rene controlaterale e nei surreni, polmonari, ossee,
a disomogeneo per !a presenza di un'ama nccrotica posteriore. Nella
,. epatiche, già presenti in un terzo dei casi al momento della
li diagnosi.
l·
le La TC è indagine molto sensibile e accurata
o! ['individuazione dell'adenocarcinoma (con limite
inferiore di risoluzione di circa l cm), nel1a definizio-
·e ne della morfologia e dell'eventuale estensione nello
[· spazio perirenale, nei controlli periodici post-operato-
.a ri (esclusione di recidive locali!). La lesione assume
le l'aspetto di un'area circoscritta a margini sfumati, iso-
J. o ipodensa nelle scansioni dirette (talora con calcifi-
le cazioni amorfe nel suo contesto!), che va incontro a
c.e. precoce, irregolare e nel complesso inferiore
U· rispetto al parenchima circostante (fig. XXVIJ.64).
to Possibilità diagnostiche equivalenti offre la RM
al (meno sensibile, però, nell'individuazione delle neo-
O· plasie di piccole dimensioni). La lesione presenta
Ila segnale variabile, nella maggior parte dei casi di
:a· sità inferiore alla corticale nelle immagini T l
:e· lievemente superiore o pressoché uguale nelle imma-
tte gini T2-pesate.
da TC e R1vi rendono possibile evidenziare:
!la la presenza di alterazioni del contorno renale, del-
le vie escretrici calicopieliche e del seno renale;
Fig. XXVII.64. Carcinoma rena!e. TC. Nella scansione diretta (A) il
contorno posteriore del rene sinistro è vistosamente deformato da una
lesione espansiva rotondeggiante solida (freccia); si noti per confron-
to la densità lìquida della piccola cisti renate destra (punta di freccia).
Nella fase vascolare (B) la massa presenta un c.e. marcato e precoce,
fase nefrografica (C) la lesione risulta nel complesso ipodensa rispet-
to a! parenchima rena!e.
- l'infiltrazione degli spazi perirenali (s·etti ispessiti
che dalla massa si irradiano nel grasso perirenale!
ispessimento della fascia di Gerota! formazioni
nodulari negli spazi perirenali!);
- la compressione, l'infiltrazione o la trombosi della
vena renale e della vena cava;
- la presenza di linfonodi aumentati di volume nel-
l 'ilo renale e in sede paracavale (ma anche nel
mediastino e nell'ilo polmonare!);
- eventuali metastasi a distanza.
L'ecografia consente (talora del tutto
mente!) il riconoscimento e l'analisi della neoplasia
renale (eco struttura solida disomogenea, abitualmente
isoecogena rispetto al parenchima renale normale),
delle trombosi neoplastiche venose (fig. XXVII.65),
delle metastasi linfonodali ed epatiche. È però nel
complesso meno accurata della TC nell'individuazio-
ne di lesioni di piccole dimensioni che non determina-
no deformazioni significative dei contorni renali e
la definizione dell'estensione negli spazi perirenali.
612
L'esame diretto radiografico può individuare defor-
mazioni del contorno renale e calcificazioni talora
multiple, granulari, nodulari, anulari e (più comune-
mente) amorfe. Vurografia, la quale assume rilievo in
presenza di em·aturia, può evidenziare stiramenti,
dislocazioni, incarceramenti di singoli calici o di inte-
ri gruppi calicini, con difetti di riempimento nel loro
contesto, e talora addirittura la loro amputazione. Que-
sti rilievi possono interessare l'ampolla e l'estremo
superiore dell'uretere. Talora si osservano calicectasie
e idronefrosi ostruttive. Se l'infiltrazione renale è
massiva o è presente trombosi della vena renale, il
rene può risultare funzionalmente «esclusa>>. I: angio-
grafia presenta accuratezza inferiore alla TC e alla
RM nella valutazione dell'estensione della neoplasia
negli spazi perirenali e fornisce risultati pressoché
equivalenti nel riconoscimento dell'invasione delle
vene renali c della vena cava inferiore. Modernamen-
te, il ricorso alla cavografia inferiore e alla flebografia
renale per lo studio di eventuali infiltrazioni o trom-
bosi venose è riservato solo a quei casi in cui TC, RM
ed ecografia non hanno fornito risultati conclusivi. Il
ricorso all'arteriografia renate è limitato allo studio
dei pazienti con neoplasia in rene unico, in rene
dismorfico, in presenza di localizzazioni neoplastiche
bilaterali, per ottenere una mappa vascolare dettaglia-
ta della lesione in previsione di interventi chirurgici
specifici (resezioni parziali, chirurgia di banco). L'aç-
teriografia fornisce un quadro completo-della neo for-
mazione (v. fig. VIIJ) e offre preziosa «guida» all' em-
bolizzazione del rene neoplastico a fini palliativi
(ematuria massiva, dolore ingravescente).
Per quanto concerne il tumore di Wilms si riman-
da al paragrafo XXXVIII. 7.3.
Fig. XXVIJ.65. Trombosi neoplastica della vena cava inferiore.
I.: embolo tumorale (asterisco), originante da un adenocarcinoma rena-
lc, occlude la vena cava inferiore (C) nel tratto situato ad di dietro del
fegato (F) subito prima dello sbocco nell'atrio destro (AD).
Capitolo XXVII
I sa reo mi renali sono rari e per lo più presentano
alla TC e alla RM caratteristiche sintili al!' adenocarci-
noma, dal quale si distinguono talora per le grosse
dimensioni, la disomogeneità strutturale, la presenza
di tessuto adiposo (liposarcomi) e di grossolane calci-
ficazioni (osteosarcoma).
I linfomi in fase avanzata possono interessare i reni
in forma locale o infiltrante. L'ecografia può fornire da-
ti utili nel loro studio. Le lesioni nodulari presentano
ecostruttura ipoecogena omogenea; le lesioni infiltran-
ti inducono ingrandimento uniforme e omogeneo del re-
ne (il quale conserva margini regolari) e aumento dello
spessore parenchimale. Alla TC il tessuto linfomatoso
presenta nelle scansioni dirette valori di attenuazione
pressoché uguali a quelli del parenchima renale norma-
le; dopo somministrazione di MdC il c.e. è significati-
vamente inferiore rispetto al parenchima sano.
Il riscontro di metastasi renali, in passato alquan-
to raro, è divenuto più frequente dopo l'avvento delle
moderne tecniche di formazione di immagini corpo-
ree. Le metastasi, provenienti soprattutto da tumori dei
polmone, meno comunemente della mammella, della
prostata, dello stomaco, del rene controlaterale e da
melanomi, assumono per lo più 1' aspetto di noduli
multipli corticali bilaterali di piccole dimensioni e ben
delimitati, con caratteristiche morfostrutturali analo-
ghe alle lesioni linfomatose nodulari. Quando uniche
sono difficilmente differenziabili dai tumori primitivi
renali.
16.2. Tumori benigni
Trattasi per lo più di adenomi, leiomiomi, lipomi, an·
giomiolipomi, fibromi midollari, feocromocitomi, plasmo·
citami, amartomi, istiocitomi. Sono tumori rari, silenti, di
piccole dimensioni, talora multipli e bilaterali. Presentano
caratteristiche peculiari l'adenoma e l'angiomiolipoma.
L'adenoma, tumore a malignità potenziale, si pre-
senta generalmente come lesione solida capsulata di
dimensioni non superiori a 2-3 cm senza aree necroti-
coemorragiche nel suo contesto. Può essere singolo o
multiplo. Alla TC e alla RM non presenta generai·
mente differenze apprezzabili rispetto a carcinomi dì
piccole dimensioni: fanno eccezione alcuni adenomi
con aspetto istologico caratteristico (gli «<ncocito·
mi») che hanno la peculiarità di presentare, quando di
grosse dimensioni, una cicatrice stellata centrale che
non va incontro a c.e.
L'angiomiolipoma, tumore mesenchimale costituì:
to da vasi ematici, fibre muscolari lisce e grasso, S1
 Apparato urinario 613
'II

no

;se
za
ci-

mi
la-
no
tu- Fig. XXVII.66. Angiomiolipoma. Casi diversi. A sinistra, la massa
re- tumorak (asterisco), rotondeggiantc e a contorni regolari, assume
Ho aspcUo caratteristicamente iperecogeno all'ecografia in ragione della
duplice componente angiomatosa e adiposa. Allorquando la compo-
>SO nente adiposa è prevalente (a deslra), la TC (scansione diretta!) ne evi- Fig. XXVII.67. Carcinoma della pelvi renalc. Casi diversi. Il dettaglio
'TIC denzia il valore di attenuazione corrispondentemente negativo, con- nefrotomografico (a sinistra) evidenzia la neoplasia in forma <dndirct-
!a- sentendo di per sè la corretta diagnosi di natura. tm> come difetto di riempimento a margini irregolari (punta di freccia)
tti- nel contesto dell'ampolla opacizzata dal MdC. La TC con scansionc
riscontra per lo più nel sesso femminile o in pazienti contrastografica (a destra) la evidenzia simultaneamente in forma
affetti da sclerosi tuberosa. Quando la componente «indiretta>> c <<diretlal> come massa endoampollare di densità paren-
ln·
lle adiposa è ben rappresentata, il suo aspetto è patogno- chimatosa (asterisco).

lO·
monico (fig. XXVII.66) sia all'ecografia (lesione
lei nodulare solida iperecogena omogenea!) che alla TC tardiva, viceversa, tendono a infiltrare fino a sostituire
,u, (lesione francamente ipodensa!) e alla RM (lesione a estesamente il tessuto adiposo del seno renale e deter-
da elevato segnale nelle sequenze TI-pesate!). La preseQ- minano stenosi e ostruzione del lume della via escre-
uli za di aree emorragiche intranodulari o la prevalenza trice. Cecografia evidenzia solo tardivamente la lesio-
>en della componente tessutale vascolare e muscolare su ne espansiva ed extrapielica. In fase di stadia"
lo- quella adiposa (eventualità peraltro infrequente) può zione assume importanza la TC che ne consente il
:he rendere più difficile la diagnosi di natura. rilievo diretto (lesione espansiva di densità parenchi-
:ivi Nella pratica, tutte le lesioni solide renali, tramie matosa meglio delimitabile nella sua estensione cali-
quelle a contenuto adiposo, andranno copielica durante la fase pielografica), la valutazione
considerate di interesse chirurgico;_ salvo prova contra- dell'estensione alle strutture circostanti, l'individua-
ria (biopsia! follow-up!). zione delle linfoadenopatie secondarie.

an·
no· 17. Tumori della pelvi e dell'uretere 18. Tumori della vescica
, di
Derivano dall'epitelio di transizione che riveste le vie
'"
na. escretrici e sono indicati con il termine di uroteliomi. Sono Manifestazioni cistiti che ed ematuria sono i segni
tumori a diverso grado di malignità. Talora sono multicen- clinici usuali di esordio dei tumori vescicali (nella mag-
re- trici. Producono ematuria e sono pertanto individuati preco- gior parte dei casi di origine uroteliale). Indagine di pri-
di cemente. ma istanza nel loro studio è la cistoscopia, la quale con-
Jti- sente di individuare lesioni di piccole dimensioni e di
oo Curografia (fig. XXV!I.67) e in seconda istanza procedere estemporaneamente alla biopsia (spesso suf-
·al· la pielografia retrograda sono le indagini d'elezione ficiente a definirne l'estensione profonda parietale e la
di nel loro studio e consentono di individuare la lesione diffusione superftciale). La precisa valutazione dell'e-
)fii sotto forma di difetto di riempimento di dimensioni stensione della neoplasia è obiettivO diagnostico im-
ito· variabili, a contorni più o meno irregolari, che dovrà portante in quanto permette di definire la prognosi e in-
)di essere differenziato in prima istanza da calcoli radio- dirizzare verso il trattamento terapeutico più idoneo (cau-
ohc trasparenti (ecografia! TC!), da coaguli ematici, da terizzazione perendoscopica; resezione transuretrale; ci-
compressioni estrinseche vascolari (<<pinze vascolari>t: stectomia parziale; cistectomia radicale; radioterapia).
angiografia!). la dimostrazione del carattere di mali- Lo studio «per im1i1agini» può consentire, in proposito,
gnità non è per lo più possibile in fase precoce; in fase di dimostrare la profondità di invasione della parete ve-
614
Fig. Carcinoma della vescica. La scansiamo ecotomografi·
ca sagittale sovrapubica evidenzia l'aggettamento endoluminale di una
grossa lesione tumomlc originante dallil mucosa {T). Ccstensione
della base d'impianto è ben dimostrata (punte di freccia), ma nessuna
informazione attendibi!c è ottenuta sulla profondità di interessamento
parictale. V "" vescica
scicale, l'eventuale infiltrazione del tessuto adiposo peH
rivescicale e degli organi pelvici, la presenza di
denomegalie.
V ecografia (fig. XXVII.68) dimostra in modo suf-
ficientemente accurato l'aspetto morfologico del tu-
more (con particolare riferimento alle dimensioni del-
la base d'impianto!) e talora la rigidità della parete ve-
scicale. Lo studio della profondità di invasione pari e-
tale e dell'eventuale infiltrazione extravescicale della
neoplasia non è effettuabile con attendibilità per via
transaddominale, soprattutto nelle fasi iniziali e per le
lesioni di piccole dimensioni; migliori risultati, a que-
sto proposito, sono ottenuti utilizzando trasduttori tran-
srettali o transuretrali.
Alla TC (fig. XXVJI.69), indagine molto accurata
nella definizione dell'estensione tumorale, la lesione
Fig: XXVII.69. Carcinoma della vescica. TC con scansione contrasto-
grafica. La parete vescicale è ispessita e retratta lungo gran parte del
suo versante sinistro, dal tratto centrale del quale trae origine una for-
mazione nodulare tumorale ben delimitata, ulcerata in superficie,
aggettante verso il lume e nel contempo infiltrante in profondità a
pieno spessore la parete. Il tessuto adiposo periviscerale è solcato in
sua corrispondenza da tt·alci infiltrativi. Non sono apprezzabili linfoa-
dcnomegalic secondarie.
Capitolo XXVI!
Fig. XXVIL70. Carcinoma della vescica. RM con scansione trasver-
sale in sequenza SE T l- (A) e T2-pcsata (B). La lesione tu morale assu-
me un curioso aspetto <W fungm> con base a larga componente fibro.
vascolare impiantata sul tratto posteriore del contorno vescicale destTo
(che appare ampiamente retratto). La tonaca muscolare parietale è
superata in sua corrispondenza e la lesione interrompe focalmente la
continuità c l'alto segnale della linea adiposa perivcscicale. La vesci-
chctta seminate destra è aumentata di dimensioni ma ha segnale nor-
male. La testa della lesione tumorale aggetta ampiamente nel lume
vescicale c presenta in superficie strie emorragiche ad alto segnale
nell'immagine TI-pesata.
assume l'aspetto di una massa sessile o peduncolataa
sviluppo endoluminale, di valore di attenuazione simi-
le a que1lo della parete vescicale normale; la linea
parietale è solidamente slargata in corrispondenza
della sua base di impianto. Talora si osservano calcifi-
Fig. XXVII.71. Aspetti urografici del carcinoma vescicale. In A difct:
todi riempimento (\a morso di mela» (frecce). In Be C il difetto di
riempimento non altera il contorno vescicalc, ma induce rigidità
distrettuale (ptmle di freccia). In D tutta la metà destra della vescica è
amputata dalla massa tumorale; il rene destro è funzionalmente esclu·
so; l'infiltrazione del trigono determina idroureteronefrosi sinistra.
 Apparato urinario
cazioni all'interno della neoplasia. La TC non
te, di norma, uno studio attendibile della profondità di
invasione parietale. L'infiltrazione degli spazi
scicali induce arnnento di densità dei piani
voadiposi di clivaggio tra vescica e organi adiacenti:
l'interessamento può essere focale, costituito
mente da sottili tralci di infiltrazione sottostanti alla
neoplasia, o massivo, con obliterazione pressoché
totale degli spazi sottoperitoneali senza più soluzione
di continuità tra vescica e visceri pelvi ci (anse
nali, vescichette seminali, retto, muscoli otturatori
interni, ossa del bacino). Non essendo presente un
piano di clivaggio adiposo tra vescica e vagina o
stata, risulta difficile determinare con la TC
zione precoce di c}ueste strutture. Linfoadenomegalie
pelviche (otturatorie, iliache esterne, interne e
ni) di dimensioni &uperiori a l cm sono considerate di
natura secondaria.
La RM (fig. XXVII.70) consente di evidenziare
neoplasie anche di piccole dimensioni. Nelle
"ni- ni Tl-pesate e in densità protonica la lesione presenta
intensità di segnale superiore a quella dell'urina e
lea
inferiore a quella del tessuto adiposo perivescicale;
"'lfj. nelle immagini ha segnale di intensità
mente inferiore a quella dell'urina. La scansione
l
mica dopo iniezione e. v. di MdC paramagnetico
me importanza per l'individuazione delle lesioni di
piccole dimensioni. La RM consente di valutare la
profondità di invasione della parete vescicale (infiltraw
zione della tonaca muscolare esterna!) ed è più
l
difct·
:tto di
gidità
cica è
esclu·
rrn
615
rata della TC nel determinare l'infiltrazione precoce
degli spazi perivescicali (sequenze della
prostata e delle vescichette semina!i (alterazioni del
segnale nel loro contesto!). È molto efficiente nello
studio postchirurgico (recidive locali dopo
mia? interessamento linfonodale? eventuale ostruzio-
ne Qelle vene iliache?) e postradioterapico (situazione
pelvica, con particolare riferimento alla natura di
un'eventuale idroureteronefrosi), anche per la
lità talora offerta di differenziare recidiva e fibrosi.
Ièurografia (fig. XXVII.71), effettuata per lo più
nei pazienti nei quali l'affezione esordisce con
ria, può evidenziare la neoplasia sotto forma di difetti
di riempimento, spesso multipli, rotondeggianti, a
margini non sempre ben analizzabili (neppure nelle
proiezioni oblique e nei radiogrannni
li!). La parete vescicale può essere distrettualmente
rigida (segno, questo, pressoché certo di malignità).
Nei casi più avanzati si può osservare l'amputazione
di una grossa parte della vescica. Se è infiltrato il
gono, sede frequente di localizzazione primitiva, si ha
idroureteronefrosi, per lo più unilaterale. Poiché
gnosi e scelte terapeutiche sono strettamente correlate
all'estensione dell'invasione tumorale, il ricorso
rografia ha luogo in forma complementare con la finaw
lità di analizzare le vie escretrici urinarie (localizza-
zioni multifocali? coinvolgimento dell'uretere
naie?) e valutare la possibilità di apporre un
tesi uretero-vescicale se coesiste idronefrosi marcata
in pazienti inoperabili.

APPARATO GENITALE MASCHILE
La struttura anatomica, le dimensioni e
ne topografica· degli organi costituenti l'apparato geni-
tale maschile rendono conto della varietà di metodiche
e tecniche diagnostiche di volta in volta impiegate nel
loro studio. In passato la documentazione della patolo-
gia, basata prevalentemente su metodiche radiologiche,
era pressoché costantemente indiretta, parziale e spesso
troppo tardiva per condizionare significativamente la
terapia e la prognosi. :Cavvento dell'ecografia (il non
uso di radiazioni ionizzanti è aspetto particolarmente
significativo nello studio dell'apparato genitale!) e il
suo perfezionamento con la messa a punto di trasdutto-
ri «dedicati» ad alta frequenza e di sonde transrettali ha
radicalmente mutato l'iter diagnostico, S<Jprattutto per
quanto concerne la patologia della prostata e del testi-
colo, permettendo di rilevare alterazioni in fase subcli-
riica. I.: utilizzazione delle tecniche Doppler è divenuta
indispensabile per la diagnosi di impotenza vascolare
ed è un coinplemento spesso prezioso per la definizio-
ne della patologia flogistica e neoplastica della prestata
e del testicolo. La TC e la RMhanno ulteriormente con-
dizionato l'approccio diagnostico, soprattutto per quan-
to concerne la stadiazione delle neoplasie.
l. Prostata
La complessità della stmttura interna e il rapporto
di contiguità con importanti organi (vesci-ca, retto, ure-
tra) rendono necessario definire preliminarmente al-
cune notazioni di anatomia prostatica.
La prostata è situata subito al di sotto del pavimento
vescicale, tra diaframma urogenitale, sinfisi pubica e retto. È
separata anteriormente dalla sinfisi pubica dallo spazio con-
nettivo adiposo di Retzius; lateralmente dai muscoli ottura-
tori interni dagli spazi periprostatici laterali che accolgono
voluminosi plessi venosi; posteriormente dal retto dagli
spazi prostatorettali e dalla fascia di Denonvitlier.
La sua struttura istologica è alquanto complessa, acca-
CAPITOLO XXVIII
GIORGIO CITTADINI E CARLO E. NEUMAIER
glicndo in varia proporzione tessuto ghiandolare, muscolare
e connettivo f1broso oltre all'uretra e ai dotti eiaculatori. Può
essere suddivisa, secondo gli schemi proposti da McNeal nel
1983, in alcune «zonel> parenchimali che risultano correlate
singolarmente a una specifica patogenesi (fig. XXVIII.!):
una <<zona periferica», costituente il 70% circa della ghian-
dola, sede pressoché esclusiva di origine del carcinoma; una
<<zona centrale», costituente il 25% circa della ghiandola, a
prevalente struttura fibromuscolare, disposta a cono attorno
ai dotti eiaculatori e all'uretra, con apice sul veru montanum;
una «zona di transizione», parauretrale, di ridotte dimensioni
(costituente appena il 5% della ghiandola) ma di notevole
importanza in quanto sede di sviluppo dell'iperplasia ncx:l.u-
lare benigna; il cosiddetto i<Stromafibromuscolare anteriore»
che avvolge anteriormente la prostata e offre un piano di cli-
vaggio nell'intervento di adenomectomia.
Le affezioni prostatiche inducono un aumento delle
dimensioni ghiandolari e riconoscono fondamentalmente
tre cause:
- l'ipe1plasia nodulare benigna, o adenomioma prostati-
co: la proliferazionc adenomatosa interessa la zona cen-
trale e di transizione e disloca verso la periferia il paren-
chima della zona periferica; abitualmente l'ingrandimento
di volume prostatico coinvolge simmetricamente i due lo-
bi laterali e causa la protrusione dello bo medio, costitui-
to in prevalenza dalla zona centrale, nel lume vescicale;
Fig. XXVIII. l. Anntomia zonalc della prestata secondo MeNea! (v.
testo). P= zona periferica·, C"' zona centrale; T"' zona di transizio-
ne; S "' stroma fibromuscolare anteriore; V "' uretra circondata a
manicotto dallo sfintere preprostatico.
618
!'adenocarcinoma prostatico: è il tumore maligno più
frequente nel maschio al di sopra dei 65 anni; il più
delle volte origina dalla regione sottocapsulare poste"
riore e causa un ingrandimento asimmetrico della
ghiandola; ha caratteristiche del tutto peculiari di meta-
statizzazione: frequentemente interessa il sacro e la
colonna lombare producendovi lesioni osteosclerotiche,
poi le stazioni linfatiche pelviche intermedie e profon-
de (ipogastriche, otturatorie, presacrali e precoccigee),
infine il polmone, talora isolatamente l'encefalo e il
cranio attraverso dirette comunicazioni tra vene peri-
prostatiche e sistema venosa spinale (p lesso di Batson).
le proslatiti acute e croniche: provocano disorganizza-
zione dell'assetto morfostrutturale prostatico, determi-
nando talora focolai di colliquazione parenchimale e
veri e propri ascessi intraghiandolari che esitano spesso
in aree di involuzione fibroca!cifica.
L'ecografia costituisce l'indagine d'esordio nello
studio per immagini della prestata.
Può essere effettuata per via transaddominale con i co-
muni trasduttori o per via /ransrettale con trasduttori <ldedi-
cati». Nel primo caso la vescica deve essere ben distesa (è
sufficiente che il paziente non uri ni da almeno 4 ore). Deve
considerarsi del tutto specialistico e relativo a casi presele-
zionati l'approccio per via transuretrale con opportuni tra-
sduttori. Vantaggi e svantaggi delle tre modalità di indagine
ecotomografica della prostata sono riassunti in tab. XXVIII.!.
TAB. XXVIII.l. VIE ECOGRAFICHE DI STUDIO DELLA PROSTATA.
1'ransadtfominale:
accesso ostacolato dall'interposizione di anse intestinali
(per ottenere un'adeguata finestra acustica si rende neces-
saria una notevole replezione vescicale spesso problemati-
ca nei pazienti affetti da patologia prostatical);
frequentemente non visualizzabili le porzioni più caudali
del!' organo;
bassa definizione strutturale (trasduttori a bassa frequen-
za!);
valutazione delle dimensioni prostatiche limitata ai diame-
tri trasverso e antera-posteriore obliquo.
Transretta/e:
studio completo di tutto l'organo;
ottima definizione strutturale (trasduttori ad alta frequen-
Zil);
accurata valutazione dei diametri prostatici;
necessità di utilizzare un trasduttore i<dedieatml.
1'ransuretrale:
studio ad alta risoluzione della parete uretrale, dei dotti
eiaculatori e della struttura ghiandolare prostatica perime-
trale (trasduttori a elevata frequenza!);
Capilo/o XXVii!
necessità di utilìzzare un trasduttore «dedicatO>) a cristallo
rotante che comporta spesso meccaniche della
parete uretrale: conseguentemente le indicazioni sono
limitate a casi accuratamente selezionati.
La prostata normale si presenta ecograficamente
nelle scansioni sovrapubiche (fig. XXVIII.2A) come
una formazione ovalare situata al di sotto .della base
vescicale, a ecostruttura solida omogeneamente ipoe.
cogena. Per via transrettale è possibile valutare analiti.
camente l'ecostruttura parenchimale (fig. XXVIII.28),
riconoscere il decorso del canale uretrale e valutarne la
dinamica nel corso della minzione (fig. XXVIII.2C e
D). È importante ricordare che, al termine dell'indagi.
ne, comunque effettuata, è possibile valutare l'entità
del residu-o urinario vescìcale postminzionale.
Nell'iperplasia nodulare benigna la prestata è
aumentata di volume (fig. XXVII1.3A), ha contorni
regolari e simmetrici. E possibile precisare la presen-
za, la sede e le dimensioni degli adenomiomi (fig.
XXVII1.3B). Talora ai margini dei noduli adenomatosi
Fig. XXVIII.2. Anatomia ecografica della prestata. A: scansionc tra-
sversale sovrapubica; 8: scansione trasversale transrettale; C: scan-
sionc longitudinale transrettale in condizioni basali e in fase minzio·
nale (D). In A, la prostata (P), situata tra vescica (V) c retto (R), pre-
senta forma ovalare ed ecostruttura solida omogeneamente ipoecogc-
na; i suoi contorni sono ben delineati dal tessuto adiposo pelvico. In
B, la prestata assume un caratteristico aspetto «a ogiva>) tra il profilo
curvilineo del trasduttorc posizionato nel lume re!tale e la vescica; la
risoluzione anatomica del parcnchima ghiandolare è elevata sì da ren·
dere possibile individuare la sezione circolare del lume uretrale (free·
eia). In C c D, la scansione longitudinale, come !a precedente a ele-
vata risoluzione anatomica, consente un'agevole localizzazione delle
zone parenchimali (P"' zona periferica; C"' z011a centrale; S"' stro-
ma fibromuscolare anteriore), dei dotti eiaculatori (punte di freccia) c
dell'uretra prostatica, meglio dimostrabile in fase minzionale (D) per
la distensione del lume. V "' vescica.
 Ap'Parato genitale maschile
=--·
o
a
,_
i-
),
t a
i-
là
Fig. XXVIIIJ. lperplasia nodu!are benigna. Casi diversi.
Ecotomogmfia transrettale. La scansione trasversale (A) evidenzia
li l'anmento tli dimensioni della prostata e la protrusione verso il lume
l- I'Cscicale tlclla zona centrale (C), ben distinguibile da!!a zona perife-
rica {P) per l'ecostruttura maggiormente, ipoccogena. L'adenomioma
g. (A) è ben apprezzabile nelle scansioni longitudinali: in B presenta
si ccostmllura disomogenea ed è delineato da una sottile interlinea ipoe-
cogena (punte di freccia) dal parenchima periferico compresso contro
la capsula prostatica (freccia curva); in C è circondato «ad anello» da
una serie di calcificazioni distrofiche.
è possibile reperire piccole calcificazioni distrofiche
(fig. XXVJII.3C). Nei quadri conclamati si riconosce
alla periferia dell'organo una pse.udocapsula dovuta a!
tessuto ghiandolare indenne compresso dall'adeno-
miorna sviluppatosi centralmente. L'ecotomografia è
accurata nel dimostrare l'associazione di.ipertrofia
detrusoriale («vescica da sforzm>), l'eventuale presen-
za di diverticoli vescicali e di idroureteronefrosi (per-
mettendo di evitare il ricorso all'urografia nel bilancio
dell'uropatia ostruttiva).
Nel carcinoma, situato nella maggior parte dei ca-
si in sede sottocapsulare periferica, la struttura paren-
chimale è alterata per la presenza di un'area nodulare
o<m placca» spesso mal delimitabile, solitamente ipoe-
cogena (fig. XXVIII.4, a sinistra). Nei casi avanzati, la
prostata è aumentata di dimensioni e ha margini irre-
go· golari ed ecostruttura disomogenea (fig. XXVII1.4, a
Io destra). L'ecotomografia transrettale consente di di-
mostrare l'infiltrazione extracapsulare (dato importan-
;la
eo· te per la stadiazione della neoplasia!) e offre una guida
OO· preferenziale per la biopsia del nodulo sospetto.
:!e- Nelle ftiterazioni injìammatorie acute la prostata
olie eaumentata di dimensione e ha ecostruttura disomo-
tro·
a)c geneamente ipoccogena con possibile risconh·o di aree
p<t anecogene ascessuali. L' ecotomografia può fornire
una «guida» per l'agoaspirazione e/o il drenaggio per-
619
Fig. XXVIII.4. Carcinoma proslatico. Casi diversi. Ecotomografia
transrettale. A sinistra, il tumore colto in fase iniziale è evidenziato
nel contesto della zona periferica in sede sottocapsularc posteriore in
forma di area ipoecogcna «a placca)); il contorno capsulare appare
integro e l'interspazio adiposo prostatorcttale è conservato. A destra,
un tumore prostatico di grosse dimensioni {t) sconfma ampiamente
oltre la capsula invadendo lo spazio adiposo prostatorettalc (asterisco)
fino a raggiungere e infiltrare (freccia) la linea ipoecogcna muscola-
re della parete del retto {punte di freccia).
cutaneo. Le prostatiti croniche hanno aspetti polimor-
fi, spesso assai simili a quelli del carcinoma, dal quale
la diagnosi differenziale per via ecotomograftca è
noteVolmente difficile (biopsia mirata!).
La prestata è ben dimostrabile con la TC e la RM.
Il ricorso alla TC (fig. XXVIII.S) è utile soprattutto
per 1a valutazione dell'estensione locoregionale del
carcinoma prostatico. Possono essere evidenziati:
l'aumento dimensionale, simmetrico o non, della pro-
stata, ma non il tumore in essa presente (per lo più
nemmeno dopo somministrazione e.v. di MdC ioda-
to!);Ia conservazione o l 'obliterazione degli spazi adi-
posi p"eriprostatici e dell'angolo vescico-seminale; l'e-
ventuale presenza di linfoadenopatie delle stazioni
pelviche e di metastasi ossee del bacino. La bassa
sibilità della TC nell'individuazione delle lesioni
puramente intracapsulari ne consiglia l 'utilizzazione
soprattutto per la stadiazione locale dei casi più avan-
Fig. XXVJILS. TC prostatica. In A sono ben visibili, tra la vescica
(V) c il retto (r), le vescicole seminali con il caratteristico aspetto «a
papillom1; in B, la prostatu {freccia), nel cui contesto sono apprezza-
bili alcune piccole calcificazioni, circondata in tntto il suo contorno
da tessuto adiposo pclvico e posteriormente situata a ridosso della
parete rettale.
620
zati (peraltro essa è parte integrante del prOtocollo
standard per la valutazione dei linfonodi).
Risultati di estrema importanza nell'individuazio-
ne (e talora anche nella caratterizzazione di natura)
delle lesioni prostatiche sono forniti dalla RM, anche
per la possibilità di ottenere immagini multiplanari ad
alta risoluzione (fig. XXVIII.6; v. anche fig. Xl.13).
L'uso di bobine endorettali o perineali specific·amente
«dedicate>> è del tutto determinante in proposito.
Le sequenze T2-pesrite consentono un'accurata diffe-
renziazione delle «zone>> anatomiche parenchimali e dell'u-
retra. In particolare, nelle sezioni trasverse si ha un'ottima
dimostrazione della zona periferica e di transizione; nelle
sezioni coronati di tutte le zone parenchimali, dell'uretra c
del veru montanum; nelle sezioni sagittali, infine,. dell'in-
terfaccia prostatovescicale, dell'uretra e dei rapporti con lo
spazio di Rctzius e con il retto. Il rilevamento della zona
periferica e di quella centrale è più preciso nelle sezioni
coronali oblique condotte lungo l'asse maggiore dell'uretra
prostatica.
Fig. XXVIII.6. RM della prostata con bobina cndorcttale. Seansioni
trasversale (A) e coronale obliqua condotta lungo l'asse maggiore dcl-
l'urctra prostatica (B) con sequenza turbo-SE T2-pesata. In entrambe
le immagini è bene apprezzabile l'elevata risoluzione anatomica nel
contesto della ghiandola prostatica, nella quale sono bene e\,idenziate
differenze di segnale tra la porzione periferica (modicamente iperin-
tensa per la prevalenza di tessuto ghiandolare) c la centrale
(modicamente ipointensa per la prevalenza di tessuto muscolare). Si
osservi la buona corrispondenza tra le immagini presentate c le classi-
che sezioni anatomiche,
La capacità della RM di differenziare le zone
renchimali consente di individuare con migliore accu-
ratezza della TC, in base a loro alterazioni di volume e
·di segnale, la presenza di lesioni focali prostatiche. La
RM, però, non sempre consente di discriminare i no-
duli intracapsulari benigni e maligni. In linea di massi-
ma, tuttavia, il carcinoma prostatico assume nelle se-
quenze T2-pesate l'aspetto di un'area a basso segnale
nel contesto della zona periferica ad alto segnale. Otti-
Capitolo XXVfii
mi risultati si ottengono nella stadi azione del carcino-
ma prostatico extracapsulare (accurarezza circa 90%)
per la valida differenziazione delle strutture peripro-
statiche e la multiplanarietà d'approccio. (fig. XXVIII.?)
Modernamente, l'impiego della RM a questo scopo e
preferito a quello della TC e può costituire valida
ternativa a quello dell'ecografia transrettale.
·Nessuna metodica radiologica convenzionale possiede
attualmente indicazioni di prima istanza nello studio della
prostata. È importante però segnalare alcuni reperti indirei-
ti che possono indurre al sospetto di patologia prostatica.
AIl' esame diretto la presenza di minute calcificazioni, per
lo più granulari (meno comunemente voluminose, omoge-
nee ma irregolari), multiple, mediane, pro iettantisi caratte-
risticamente sul pube ma anche più prossimalmente e late-
ralmente (fig. XXVIILS), può indicare una pregressa pro-
stati te o uno stato di iperplasia ghiandolare.
L'iperplasia prostatica produce segni radio logici carat-
teristici all 'urografia (fig. XXVIII.9):
- distanziamento del contorno inferiore della vescica dal
margine superiore del pube (normalmente la distanza è
di 3-4 mm);
- impronta sul fondo vescicale ((a doppia ogiva>} (iperpla-
sia bilobare), «arciforme» a grande raggio (ipcrplasia
trilobare), «arei forme» a piccolo raggio (iperplasia iso-
lata del lobo medio);
- aspetto dentellato del contorno superiore vescicale
(vescica «a colonne>>), prodotto dall'ipertrofia della
musco1atura circolare secondaria all'ostacolato deflus-
so urinario;
- diverticoli vescicali da pulsione pressoria;
- sollevamento bilaterale del tratto terminale degli urete-
ri con caratteristico aspetto «ad amo»;
- possibile idroureteronefrosi bilaterale;
Fig. XXVIII.7. Tumore della prostata. RM con bobina endorettalec
scansione coronale con sequenza turbo-SE T2-pesata. L'estesa neopla·
sia (t) ha invaso la vescichctla scminale sinistra (asterisco) e infiltra
parzialmente la vescichella seminalc destra e il grasso periprostatico.
II genitale maschile 62t

). _ residuo postminzionale abbondante quale conseguenza

dell'incompleta evacuazione vescicale.
'l Il Cflrcinoma prostatico infiltra c solleva la vescica con
)·

7) impronta irregolare e asimmetrica: può produrre idrourete-

ronefrosi, per lo più unilaterale.
è
1-
2. Vie seminali
le
la Comprendono i dotti deferenti, le vescichette
:t- seminali e i dotti eiaculatori. Ecografia, TC c lliVl
a. consentono una buona dimostrazione delle vescichette
er seminali (la TC e la RM consentono anche di seguire
e-
e-
il decorso dei dotti deferenti ma non dì individuare
e- alterazioni della loro canalizzazione). L'esame diretto
o- radiografico offre contributo marginale allo studio
delle vie seminali. Può evidenziare calcificazioni del
l t- tratto deferenzioampollare e delle vescichette semina-
li, per lo più esiti di flogosi specifiche.
al
Le calcificazioni deferenziali sono lineari, estese a
tratti più o meno lunghi del decorso del dotto; quelle
a-
ampol!ari hanno tipico aspetto «a corna di torello» e si
:ia
O·
proiettano al di sopra del pube ai due lati della linea
mediana (v. fig. XXVIII.8); quelle vescicolari hmmo
le aspetto «a zolle multiple», sono sopraretropubiche,
la mediane o paramediane, situate un po' più distalmen-
lS· te rispetto alle precedenti.

La deferentovcscicolografia è la metodica elettiva di

e- studio della canalizzazione delle vie seminali. Talora detta
Fig. XXVIII.9. l segni urografici dell'ipcrplasia prostatica (v. testo).

anche «vasografia», mira a visualizzare, mediante l'intro-

duzione diretta di MdC iodato, tutta la via seminai e (meno
frequentemente i soli canalicoli cpididimari: dcferentoepi-
didimografia).

Di norma si accede ai due deferenti con semplice e

"la- Fig. XXVIII.8. Calcificazioni del! 'ampolla defercnzialc c della pro-
stata. Le prime (punte di freccia), sovrapubiche, simmetriche, assu-
tro
mono il tipico aspetto M corna di torello)). Le seconde (frecce), retro-
o.
pubiche, sono in parte granulari, in parte nodulari similcalcolotiche.
innocuo intervento chirurgico effettuato ambulatorialmente.
Previa anestesia locale si incidono i due emiscroti nel loro
tratto prossimale, si individua il funicolo, si incannula il
deferente con un piccolo ago di tipo intradermico· diretto
verso l'alto (de.ferentovescicolografia) o verso il basso
(de.ferentoepididimogmfia). Si inietta quindi sotto controllo
radioscopico, prima da un lato e poi dall'altro, MdC uroan-
giografico fino a completa visualizzazione dell'intera via
seminale (in genere bastano 2-3 mi). Vengono quindi assun-
ti radiogrammi in proiezione AP ed eventualmente in proie-
zioni oblique.
Assai meno frequentemente si accede alla via seminale
per via uretroscopica incannulando il collicolo scminale e
622
Fig. XXVIII.lO. Lo studio contrastografico delle vie seminali. In A c
B defcrcntovescicolografic normali: d =deferente (il cui decorso è
indicato dalle frecce); a= ampolla deferenziale; v= vescicola semi-
naie; le frecce curve indicano l'immagine <<a pinze di granchio»
descritta dai dotti eiaculatori. In C dcferentoepididimografia: il cana-
le epididimario, visualizzato in maniera a>immetrica dai due lati, ha
aspetto «a gomitolo di lana)),
quindi i due dotti eiaculatori (maggiore indaginosità; diffi-
coltà nelle stenosi uretrali).
Nel deferentovescicologramma (fig. XXVIIUOA
e B) i deferenti, di c3.1ibro filiforme, si dirigono pì·es-
soché linearmente verso l'alto e un po' verso l'esterno
proiettandosi al di sopra dell'ischia e della parte
rale del pube; si flettono quindi medialmente nel
colo bacino fino ad assumere decorso discendente;
aumentano sensibilmente di calibro nel tratto
re. Le vescicole seminali hanno aspetto sacculare
lobato. Dalla confluenza ad angolo acuto del loro
dotto escretore (non sempre facilmente individuabile)
con l'ampolla deferenziale, traggono origine i dotti
eiaculatori che si dirigono verso il basso e verso la
linea mediana descrivendo una tipica immagine «a
pinze di granchio». Nel deferentoepididimogramma il
canale epididimario si presenta come un groviglio di
anse· sottili delineate dal MdC che vi penetra (fig.
XXVIIL!OC).
Quando ricorrere alla deferentovescicolografia? Nello
studio della sterilità di coppia se ne impone l'effettuazione
allorquando il volume dell'eiaculato è inferiore a 0,5 ml. Si
potrà dimostrare la stenosi o l'ostruzione completa del defe-
Capitolo XXVII!
rente. In quest'ultimo caso mancherà la visualizzazione
della via seminale a monte. Stenosi e o.struzioni dei defe-
renti possono essere la conseguenza di una flogosi o di un
trauma pregrcsso (soprattutto pubico). In caso di aplasia 0
ipoplasia deferenziale di grado elevato, spesso associate a
sterilità di tipo secretorio, non si avrà successo nei tentativi
di reperimento o di incannulamento dei deferenti. Nelle
sospette vescicoliti il riempimento delle vescichette semina-
li è incompleto e si osserveranno dilatazioni cistiche e cal-
cificazioni nel loro contesto. Un quadro analogo si osserva
nelle epiditlimiti.
Come detto, le vescichette seminati sono ben
dimostrabili con ecografia, TC e Ri\i, che ne
ziano la morfologia concamerata e il contenuto liqui-
do corpuscolato (la confluenza del loro dotto escreto-
re con l 'ampolla deferenziale è ben evidenziata dalle
scansioni coronali a RM). Queste tecniche, poco effi-
caci nella valutazione della patologia ostruttiva, risul-
tano preferibili allo studio contrastografico non solo
nei casi in cui si intenda valutare lesioni intrinseche
focali (ad esempio, cisti e calcificazioni), ma soprat-
tutto nell'analisi del coinvolgimento neoplastico infil-
trativo per contiguità da parte di lesioni prostatiche,
vescicali e rettali.
3. Sacco scrotale
Si considerano insieme, per motivi topografici e
per il frequente coinvolgimento patologico reciproco,
le strutture accolte nel sacco scrotale: il testicolo, l'e-
pididimo, 'le tonache di rivestimento dello scroto, i
plessi vascolari. L ecografia (ecotomografia e tecniche
Doppler) e la RM offrono, nello studio del sacco sera-
tale, la possibilità di una valutazione d'insieme delle
sue strutture.
Cecografia è l'indagine di prima istanza nello stu-
dio del testicolo.
La posizione superficiale dei genitali esterni rende pos·
sibile utilizzare trasduttori ad alta frequenza (7 ,5-1 OMHz)
dotati di elevata risoluzione spaziale. L'uso di cuscinetti
distanziatori consente di migliorare il piano di contatto del
trasduttore con la superficie curva del sacco scrotale.
Il testicolo normale presenta forma ovalare ed eco·
struttura parenchimale omogenea (fig. XXVIIL l l).
Nel contesto del parenchima è possibile individua-
re l'ilo come immagine lineare ecogena orientata se-
condo l'asse maggiore del testicolo; l'epididimo nor-
male è quasi sempre dimostrabile lungo il margine po-
 1Ef.-aratu geniwle maschile
Fig. XXVIII.! l. Anatomia ecografica del sacco scrotale. In A, la
testa deli 'epid1dnno (E) presenta aspetto di nodulo rotondcggJantc cd
1: delimitata dal testicolo sottostante (T) grazie ali' intcrposizionc di
una sottile bande re \la adiposa iperecogena proveniente da \l 'albuginea
testicolarc e alla presenza di mia piccola falda di versamento ancco-
geno endoscrotale. In B è ben dimostrata l'ecostruttura normale del
parenclmna testicolare, caratterizzata da echi piccoli, omogenei, di
media intensità. T"' testicolo.
sterolaterale del testicolo come una formazione allun-
gata lievemente più ecogena del didimo, nella quale so-
no meglio riconoscibili la porzione cefalica, di forma
lievemente ovalare, e la porzione caudale. È possibile
differenziare le componenti dell'involucro serata/e e
analizzare compiutamente il canale inguinale e le strut-
ture jimicolari.
Nel criptorchidismo l'ecografia consente di loca-
lizzare il testicolo ritenuto (con buoni risultati quan-
do la sede è inguinalel), di valutare dimensioni ed
ecostruttura, di escludere lesioni focali nel suo conte-
sto.
l, V idrocele (più frequente nelle lesioni infiammato-
rie ma talora associato anche a tumori testicolari) è
facilmente rilevabile ecograficamente per l'
radi tipo liquido che contrasta con quella delle altre
)-
componenti del sacco scrotale (fig. XXVIII.l2A).
Cidrocele da orchiepididimite c l'ematocele possono
presentare sepimentazioni interne (organizzazione
1-
fibrinosa) e talora ecostruttura corpuscolata; nelle
forme croniche si osserva frequentemente ispessimen-
to delle tonache scrotali. Reperto non infrequente in
s-
questi casi è la presenza di calcificazioni della vagina-
z)
lti
le e di scrotoliti calcifici liberi nel versamento liquido
el scrotale.
li varicocele può essere dimostrato ecograficamen-
te per la presenza di sottili immagini lineari anecogene
,_ situate posteriormente e superiormente al testicolo, ri-
feribili all' ectasia delle vene del plesso pampiniforme e
a- del funicolo (fig. XXVIII.12B). Le tecniche Doppler
e- evidenzieranno il rallentamento del flusso nei gavoc-
r- cio\i varicosi e la sua inversione in stazione eretta o con
o- la manovra di Valsa! va, quantificandone durata e grado.
623
Fig. XXVIII.12. Aspetto ecografico dell'idrocele (A) e del varicoce-
le (B). In A, il testicolo (T), nel quale è visibile il mcdiastino (punte
di freccia) in forma di sottile linea iperecogena intraparenchimale,
appai-e come «sospeso» all'interno de!!a cavità scrotale distesa da
versamento anecogeno. In B, la scansione passante per il funicolo
dimostra alcune voluminose strutture tubulari ipoecogene, a decorso
tortuoso, riferibili a ectasie varicose del plesso pampiniformc.
Le alterazioni infiammatorie interessano più fre-
quentemente l'epididimo. L'ecografia ne dimostra
l'aumento di volume e la modificazione dell'ecostrut-
tura· (ipoecogena nelle fasi acute della flogosi; ipere-
cogena con presenza di calcificazioni interne nelle fasi
croniche per Ia- prevalenza di fenomeni fibroscleroti-
ci). L'interessamento flogistico del didimo (orchiepidi-
dimiti) induce disomogeneità diffuse dell'ecostruttura
e in ultima istanza ipotrofia testicolare. Le tecniche
Doppler consentono di evidenziare l'aumento del flus-
so vascolare.
Le torsioni de/funicolo hanno esordio clinico
lego a quello delle orchiepididimiti acute. Data la
necessità di intervenire chirurgicamente in caso di tor-
sione (entro un massimo di 6 ore!), è necessaria una
immediata diagnosi differenziale al fine di salvare il
testicolo ed evitare inutili interventi esplorativi. Il pro-
blema può essere risolto determinando l'entità della
perfusione testicolare (aumentata nelle orchiti, dimi-
nuita o assente nelle torsioni!). Assumono rilievo, in
proposito, la scintigrafia ), il
Doppler continuo e il color-Doppler.
Le neoplasie assumono l'aspetto di lesioni focali
con ecostruttura generalmente ipoecogena disomoge-
nea e margini irregolari (fig. XXVIII.13). Non è pos-
sibile differenziare ecograficamente i diversi tipi isto-
logici di tumore testicolare. In pazienti con metastasi
polmonari o linfoghiandolari da tumore primitivo
ignoto, l'ecografia spesso evidenzia la presenza di
tumori testico lari di piccole dimensioni non apprezza-
bili all'esame obiettivo.
Gli ematomi e soprattutto gli ascessi testicolari
possono avere talora aspetto ecografico simile a lesio-
624
Fig. XXVIII.13. Scminoma. Ecotomografia. La massa tumoralc (T),
a margini policiclici ed ecostruttura solida ipoecogena disomogenea,
occupa gran parte del testicolo ma non ne altera il volume c i contor-
ni (l'esame obiettivo scrotalc era del resto negativo!). Non sono
apprezzabili caratteristiche ecostrutturali indicative di oncotipo.
ni neoplastiche. Nell'analisi delle tumefazioni testico-
lari, la valutazione ecografica non può quindi prescin-
dere da un'attenta valutazione anamnestiéoclinica del
paziente.
La RlVI, effettuata con apposite bobine di superfi-
cie (fig. XXVIII.14), fornisce risultati equivalenti
all'ecografia nello studio delle lesioni testicolari (ivi
compreso il criptorchidismo). Offre vantaggi nel ricoM
noscimento dell'infiltrazione neoplastica della tonaca
albuginea, dell'epididimo e delle strutture funicolari ..
È accurata quanto la TC nell'individuare metastasi
linfonodali retroperitoneali, limitando gli errori di
tostadiazione frequenti in questa affezione.
Fig. XXVTII.l4. Seminoma. RM con sequenza SE T2"pesata e bobi-
na di superficie «dedicala)). !.;elevata risoluzione anatomica dell'im-
magine rende possibile definire i contorni della piccola lesione !umo-
rale (freccia) sia sul versante profondo del testicolo (T), ove appaio-
no sfumati ma nel complesso regolari, sia sul versante superficiale,
ove è ben dimostrata l'interruzione infiltrativa della linea ipointensa
corrispondente al!'albuginca.
Capilo/o XXVJu
4. Pene
Considereremo separatamente: l'uretra anteriore
(studiabile con uretrocistografia retrograda e permin-
zionale e con ecografia transperineale e transuretrale);
i empi erettili (shtdiabili con ecografia, TC e R1\1); la
tonaca albuginea (studiabile con ecografia e TC);
l'impotenza vasco/are (studiabile con angiografia dei
vasi iliaci, cavernosografia e tecniche Doppler).
4.1. Uretra anteriore
La patologia individuabile radiologicamente è
molto varia: anormale riempimento delle ghiandole di
Littrè; diverticoli; uretroceli; ascessi pcriuretrali;
fistole; anormale reflusso intraprostatico; stenosi; cal-
coli; coaguli; corpi estranei; tumori. I problemi che
ricorrono con una certa frequenza nella pratica radio-
logica sono:
- la ricerca di stenosi postinfiammatorie;
- l'individuazione di sequele posi-traumatiche (più
frequenti, come le precedenti, nell'uretra anterio-
re);
- lo studio delle ripercussioni di affezioni prostati-
che sul collo vescica/e e sull'w·etra posteriore;
- controlli postoperatori (prostatectomia; correzione
di rotture uretrali traumatiche; plastica uretrale).
La metodica radiologica di studio che fornisce il
massimo di informazione è l'uretrocistografia retro-
grada e perminzionalc combinata (fig. XXVIII.l5),
eventualmente preceduta dall'esame diretto (calcifica-
zioni!).
Fig. XXVIII.15. Uretrocistografia retrograda e pcrminzionale com·
binata. A sillislra radìogramma assunto durante il passaggio retrogra-
do del MdC nell'uretra: C"' uretra cavernosa; M== urctra mcmbrano-
sa; P= uretra prostatica; la freccia indica il veru montanum. A destra
radiogramma aSS\mto in fase minzionale: I'urctt<l prostatica si disten-
de sensibilmente.
 1EJ!_..arato genitale maschile
A vescica vuota, si disinfetta il glande e si introduce nel-
j'uretra per circa l cm (fino alla fossetta navicolare) un ca-
tetere di Foley il cui palloncino gonfiabile impedirà il re-
're flusso del MdC. Si collega al catetere un flacone di MdC io-
n- dato urografico da 250 mi posto a circa l m di altezza dal
o); piano di decubito del pazjentc. Verranno quindi assunti, du-
la rante il passaggio retrogrado del MdC nell'uretra, radio-
grammi in proiezione obliqua a 45°. A vescica ben distesa
lei dal MdC, si inviterà il paziente, sempre in decubito obliquo,
a urinare in una bacinella, assumendo radiogrammi durante
la minzione. Al termine di questa verrà documentato, in proie-
zione AP, il residuo vescicale.
è L uretra anteriore, bene evidenziata nei radiogramrni
di retrogradi, distesa dal MdC, ha calibro di circa l cm,
li; margini netti e regolari; si flette nel suo tratto prossi-
ll- male verso l'alto assottigliandosi bruscamente. L'ure-
he tra posteriore, filiforme, è scarsamente riempita nei ra-
o- diogrammi retrogradi e viene analizzata con migliore
dettaglio nei radiogrammi perminzionali (o mediante
ecotornografia transrettale). Descrive un 'inunagine ova-
lare ad asse verticale in corrispondenza del veru mon-
tanum; raggiunge infine la vescica, sul fondo della qua-
le spesso si delinea la doppia ogiva prostatica.
ti- Se una stenosi uretrale rende difficile o insuffi-
cienle il riempimento retrogrado, si potrà spesso otte-
ne nere un valido quadro uretrografico per via urografi-
ca, invitando il paziente a urinare allorquando la vesci-
il ca è ben riempita dal MdC (cistouretrografia antero-
·o-
grada o urografia perrninzionale). Alternativa vali-
5), da, in questi casi, è offerta dali' ecografia eseguita in
:a-
fase dinamica.
La qualità delle immagini uretrografiche e il buon
livello risolutivo ottenuto con il riempimento «a calco»
dell'uretra, rendono preziosa a fini diagnostici l'ure-
lrografia (fig. XXVIII.I6). l quadri semeiologicì an-
1.''4 dranno sempre discussi e valutati insieme ali 'urologo
trattandosi di problematica il più delle volte chirurgica.
4.2. Corpi erettili
Lo studio per immagini dei corpi cavernosi e del
corpo spongioso dell'uretra assume rilievo nella valu-
tazione del cancro del pene (soprattutto quando loca-
lizzato nelle parti fisse, come il bulbo uretrale e la ra-
dice dei corpi cavernosi, non esplorabili clinicamente).
,m. Eco2"rafia, TC e RM consentono di valutare l'esten-
.ra- sione locale della neoplasia, ma le ultime due tecniche
oo·
sono più accurate nella delimitazione dell'estensione
tm
OO·
locoregionale grazie alla valida dimostrazione delle fos-
se ischiorettali e delle catene linfonodali iliache.
625
Alcune complicanze della terapia dell'impotema
erettile si giovano della valutazione ecografica, come
la fibrosi conseguente all'iniezione ripetuta nei corpi
cavernosi di farmaci vasoattivi evidenziata in forma di
diffusa iperecogenicità dei corpi cavernosi, gli ascessi
e gli ematomi che talora insorgono dopo l 'innesto di
protesi peniene.
4.3. Tonaca albuginea
Il suo studio assume rilievo nell'induratio penis
plastica, o m. di La Peyronie, affezione nella quale l'i-
spessimento dell'albuginea e la presenza nel suo
testo di calcificazioni «a placca» costituiscono indici
di valutazione della progressione clinica. Ecografia e
TC consentono di precisare il grado di ispessimento
dell'albuginea, la topografia e l'estensione dei noduli
di fibrosi e la loro eventuale calcificazione (fig.
XXVIII.l7). Una valutazione accurata dell'albuginea
è possibile con Ri\1 eseguita in fase di erezione.
4.4. Impotenza vascolare
Può essere causata da un insufficiente apporto di
sangue arterioso (per stenosi od ostruzione a livello
arterie iliache comuni o interne) delle arterie
pudende interne, delle arterie centrali dei corpi
nosi) o da una «fuga>) di sangue venosa dalle lacune
cavernose per incontinenza delle strutture valvolari
dei rami a monte (vene perforanti, vene circonflesse,
vena profonda e vene dorsali del pene, vene ipogastri-
chc). È studiata mediante eco-, e
pier, arteriograjìa retrograda transfemorale o
te cavernosografia.
Fig. XXVIIJ.l6. Stenosi anulare dcl!'uretra cavernosa. Cistouretro-
grafia pcrminziona!c. Stenosi del tratto medio dell'uretra cavernosa
(freccia) con dilatazione de!l'urctra a monte. r.; ipertensione endoure-
tralc è causa di rcflusso mctro-prostatico (punte di freccia).
626
Fig. XXVIII.l7. Jnduratio penis plastica. recotomografia (a sinistra)
e la TC (a destra) evidenziano nel contesto del pene calcificazioni «a
placcml (punte dì freccia) localìzzate nel contesto dcll'albuginca dei
corpi cavernosi.
Le tecniche Doppler opportunamente associate forni-
scono informazioni spesso esaustive. L; indagine, eseguita in
fase di erezione indotta mediante iniezione intracavernosa
di lO microgrammi di prostaglandina El, mira a valutare
aspetti morfologici e profili flussimetrici. 11 col01'-Doppler
evidenzia il decorso delle arterie cavernose e dorsali, le loro
anastomosi e le varianti anatomiche; il power-Doppler il
circolo arteriolare intracavernoso (le arteriole elicine, per-
vie solamente durante l'erezione, e i vasi di shunt, sempre
pervi, che collegano versante arterioso e venosa, deputati al
mantenimento del flusso nelle arterie cavernose - fig.
XXVIIL18). Entrambe le tecniche consentono di valutare i
vasi venosi: le vene sottoalbuginee, le vene efferenti che
attraversano l'albuginea e rappresentano un'importante
sede di blocco venosa, le vene circonflesse, le vene dorsali.
I.: eco-Doppler definisce il profilo flussimetrico delle atterie
cavernose (volume campione posizionato nella porzione .
prossimale dell'arteria!). Il profilo normale è costituito da
una fase iniziale a elevato picco sistolico e a bassa resisten-
za corrispondente all'apertura delle arteriole elicine, che
Capitolo XXV1JJ
Fig. XXVIII.8. Ecografia del pene con tecnica power-Doppler (qui
riprodotta in bianco e nero). Ricostruzione 3D. Fase di tmnescenza che
precede l'erezione completa indotta mediante iniezione intracaverno-
sa di lO ).tg di PGE!. È bene apprezzabile l'arteria cavernosa con le
diramazioni clicine di primo c secondo ordine {freccia). Asterischi,
vena dorsale del pene.
gradualmente si trasforma in flusso a elevata resistenza con
il raggiungimento della rigidità e l'instaurarsi dei meccani-
smi di blocco venosa. In caso di insufficienza arteriosa si
evidenziano basse velocità di picco sistolico e flussi post-
stenotici; in caso di insufficienza venosa, riduzione delle
resistenze con flusso diastolico persistente.
L: arteriografia può confermare la presenza di eventua-
li stenosi e ostruzioni dei rami arteriosi che convogliano
sangue verso il pene (le alterazioni, per lo più di natura ate-
romatosa, sono situate abitualmente in sede prossimale) e
offre la possibilità di intervento di rivascolarizzazione con
la tecnica dell'angioplastica transluminale.
La cavernosografia, metodica radiologica contrasto·
grafica realizzata con iniezione diretta intracavernosa di
MdC iodato uroangiografico, consente con facilità di indi-
viduare la <<fuga)) venosa: il MdC defluisce pressoché istan-
taneamente dai corpi cavernosi nelle vene a monte realiz-
zando una vera e propria «cavografim>.

GRAVIDANZA NORMALE E PATOLOGICA
La presenza di una finestra acustica pressoché atti-
male (il liquido amniotico!), che offre la possibilità di
acquisire immagini del prodotto del concepimento di
elevata risoluzione anatomica, e nel contempo l'esi-
genza di evitare l'esposizione a radiazioni ionizzanti,
hanno reso sempre più esclusivo l'uso dell'ecografia
nel controllo per immagini della gravidanza normale e
nell'individuazione delle deviazioni patologiche. Mo-
dernamente sono pressoché obsolete metodiche radio-
logiche di uso frequente in passato, quali l'esame diret-
to deli' addome, la pelvimetria, la placentografia e l' am-
nios grafia. L'assenza di dati adeguati sugli effetti dei
campi magnetici e delle onde a RF sul prodotto del con-
cepimento, genera a tutt'oggi, per motivi prudenziali,
controindicazione relativa ali 'uso della RM nella dmma
gravida (soprattutto nel primo trimestre! -v. paragrafo
XI.lO).
I..:ecotomografia è fondamentale per lo studio del-
la morfologia fetale e delle strutture uteroplacentari
(fig. XXIX.!; v. anche fig. IX.l8C); la tecnica TM-mo-
Fig. XXIX.l. Ecotomografia fetale. Con le moderne apparecchiature
a elevata risoluzione spazi al e è possibile documentare in maniera fine
la morfologia degli organi fetali. Nel caso in co-nsiderazione sono
visualizzati entrambi i reni {punte di freccia) e, in sede mediana, il
soma di una vertebra con i relativi processi trasversi. Archivio ATL
CAPITOLO XXIX
GIORGIO CITTADINI E CARLO E. NEUMAIER
de per l'ecocardiografia fetale (fig. XXIX.2); eco-, co-
lor- e power-Doppler) con limitazioni protezionistiche
dei valori massimi di intensità, per la valutazione dei
flussi nei vasi fetoplacentari, il cui studio è presidio
indispensabile nella valutazione dei ritardi di crescita
fetale e della sofferenza fetale cronica (fig. XXIXJ).
Sotto guida ecografica è possibile effettuare alcune pro-
cedure interventistiche: amniocentesi; prelievo dei vii-
li coriali; cordocentesi; riduzione di gravidanze multi-
ple; drenaggio di polidramnios; trasfusioni intrauteri-
ne.
I.: esame ecografico può essere effettuato per via tran"
saddominale o con approccio endocavitario transvaginale.
La via transvaginale offre il vantaggio della precoce indivi-
duabilità del sacco gestazionale e di malformazioni fetali,
nonché detla maggiore accuratezza nel riconoscimento
della gravidanza extrauterina.
In caso di uso della via transaddominale è necessario
procedere a vescica piena solo nei primi mesi di gravidanza
quando l'utero ha dimensioni ancora modeste e non ha rag-
giunto la parete addominale anteriore; in seguito l'esame
ecografico può essere effettuato senza alcuna preparazione.
I piani di scansione utilizzati sono molteplici e la loro scel-
ta è condizionata dalla posizione fetale. In caso di uso della
via'transvaginale l'indagine può essere effettuata a vescica
Fig. XXIX.2. Ecocardiografia fetale. Sulla guida dell'immagine 8-
mode, la tecnica TJy!-mode consente una valida analisi dei movimenti
cardiaci già in fase gcstazionale precoce. Archivio ATL.
628
Fig. XXIX.3. Ecografia maternofetalc. La tecnica color-Doppler con-
sente la valutazione del flusso nei vasi del cordone ombelicale. Tale
rilievo assume importanza nella valutazione dci ritardi di crescita e
nella sofferenza cronica del feto. Archivio ATL
vuota anche nelle primissime fasi della gravidanza e per-
mette di analizzare ad alta risoluzione (trasduttori di fre-
quenza elevata! mancata interposizione intestinale!) la
morfologia embrionaria a partire dai primi stadi di sviluppo.
Un accurato monitoraggio ecografico della gravi-
danza richiede almeno tre controlli successivi pro-
grammati in base alla data de li 'ultima mestruazione:
tra !'8" e la 12" settimana: diagnosi di gravidanza;
datazione dell'età gestazionale; diagnosi di gravi-
danza multipla; diagnosi di incontinenza cervicoi-
stmica;
tra la 20" e la 22" settimana: diagnosi della mag-
gior parte delle malformazioni fetali e conseguen- ·
te programmazione di ulteriori accertamenti dia-
gnostici (cariotipo fetale) e terapeutici;
tra la 32" e la 34" settimana: valutazione dell'ac-
Crescin1ento, della posizione e dello stato di benes-
sere fetale.
l. Gravidanza normale
Per via ecografica è possibile determinare:
lo stato di gravidanza;
l'età gestazionale del feto;
la sede di inserzione della placenta;
la vitalità e il corretto accrescimento del feto;
la posizione del feto a termine.
1.1. Diagnosi di gravidanza
Ecograficamente è possibile porre diagnosi di gra-
vidanza a partire dalla 4'-5' settimana di amenorrea
attraverso l'individuazione del sacco gestazionale, il
quale assume l'aspetto di una piccola area ecopriva
Capitolo XXIX
intrauterina localizzata generalmente nel fondo (fig.
XXIX.4A). Alla 6'-7" settimana si rende apprezzabile
l'embrione e può essere individuata l'attività cardiaca
(fig. XXIXAB).
La diagnosi di gravidanza multipla è possibile
soprattutto con approccio transvaginale, a partire
5"-6" settimana (fig. XXIX.S). A diagnosi effettuata è
sempre indicata un'indagine di controllo tra la 9" e la
10' settimana per individuare l'eventuale arresto della
crescita e il riassorbimento di uno degli embrioni
(quadro cosiddetto del «vanishing twin>ì).
I: ecografia può defmire la «corionicitàìì del sacco ge.
stazionale attraverso l'individuazione del numero delle ca.
mere ovulari e degli impianti placentari, consentendo la clas-
sificazione della gravidanza multipla in !'J!Onocoriale m0 •
noamniotica, monocoriale biamniotica e bicoriale biamnio.
ti ca. Nella gravidanza monocoriale monoamniotica è indi-
spensabile un accurato monitoraggio ecografico data l'ele-
vata frequenza di malformazioni fetali (ad esempio, gemel-
li siamesi) e disturbi c\ell'accrescimcnto tra i due gemelli (sin-
drome da trasfusione feto-fetale).
Fig. XXIX.4. Controllo evolutivo ecografico della gravidanza.
Scansioni ecotomografiche transvaginali. A: gravidan7.a alla 4a setti-
mana. Nel contesto dell'utero aumentato di dimensioni e con cndome·
trio ispcssito e iperecogcno è ben riconoscibile la tipica immagine del
sacco gestazionale con centro anccogeno e al suo interno il piccolo
anello del sacco vitellino (freccia). B: gravidanza alla 7a
Nel contesto del sacco gestazionale localizzato nel fondo uterino C
possibile osservare la presenza di echi fetali multipli (punta di freccia):
ciò consente di datare con buotm accuratezza l'età gestazionalc e di
monitorarc «in tempo reale)) l'evoluzione della gravidanza. Asterisco
=corpo lutco gravidico. Archivio ATL
 normale e patologica 629
x

g. re è misurato lungo il suo asse maggiore determinan-

le do la distanza tra grande trocantere e superficie arti-
colare distale (fig. XXIX.6B). Misurazioni più com-
" plesse, quali la circonferenza cranica, la circonjàenza
addominale e il loro rapporto, consentono una
e,
la zione più completa. /
è
la 1.3. Valutazione della placenta
la Mentre il trofoblasto è dimostrabile già dalla 7"
ni settimana di gravidanza come ispessimento focale ipe-
fig. XXIX.S. Gravidanza trigemina alla 43-5 3 settimana. Nel contesto
recogeno della decidua, le principali componenti
e- dell'utero aumentato di volume sono apprezzabili tre sacchi gcstazio- costitutive della placenta (piatto coriale, parenchima,
a. nali. Data la fase iniziale della gravidanza non sono ancora apprezza- strato basale) sono studiabili compiutamente solo a
S·
bili echi fetali. Archivio ATL. partire dalla 12·' settimana. La placenta appare come
J.
1.2. Età gestazionale un'area semilunare a ecostruttura solida iperecogena
J· omogenea, nettamente delimitata all'esterno dalla
;. Durante il periodo embrionale (fino alla 9' settiM parete uterina meno ecogena e all'interno dal liquido
e- mana), l'età gestazionale può essere definita mediante amniotico (fig. XXIX. 7). Dalla 18" settimana inizia la
]. la misurazione del diametro del sacco ovulare e della graduale trasformazione della sua struttura interna,
n- distanza <<vertice-sacra>) dell'embrione (detta con formazione di aree lacunari e disomogeneità del-
nemcnte CRL, dall'anglosassone l'ecostruttura che si rendono più evidenti nel III tri-
Lengtlm). mestre.
Dopo l' 11' settimana la determinazione della CRL La determinazione della posizione e della mOlfo-
non è più attendibile in quanto il feto tende a flettersi logia della placenta ha importanza fondamentale nel
sul suo asse maggiore. Viene considerato attendibile controllo evolutivo della gravidanza e in alcune proce-
indice di accrescimento cefalico il diametro biparie- dure invasivc diagnosticoterapeutiche (prelievo .dei
tale, bene identificabile a causa dell'iperecogenicità villi cariali, amniocentesi, cordocentesi, fetoscopia).
della teca cranica e valutato su una sezione trasversa
della testa fetale nella quale sono evidenziati contem- 1.4. Accrescimento e stato di benessere fetale
poraneamente il setto pellucido, i talami e la lamina
quadrigemina (fig. XXIX.6A). Attendibile indice di Un 'accurata valutazione dell'accrescimento fetale
accrescimento corporeo è la lunghezza del femore (e è possibile fino circa alla 32·' settimana di gestazione
secondo tal uni Aa. la lunghezza del!' omero): il femo- mediante misurazione seriata del diametro biparietale e
della lunghezza del femore; successivamente, a cagio-

'
li·
,.
d Fig. XXIX.6. Determinazione dell'età gestazionalc. Nella scansionc
lo ecotomografica trasversale della testa fetale (A) sono riconoscibili gli Fig. XXIX. 7. Localizzazione della placenta. Scansione ccotomogra-
o echi mediani della falce cerebrale (punte di freccia): in tale condizio- fica longitudinale mediana. La placenta (P), a morfologia semilunare

'
1):
ne la misurazione del diametro biparietalc consente di valutare con
notevole esattezza l'età del feto. In B è ben riconoscibile per l'inten-
ed ecoslruttura ipcrccogena, omogenea (ma con piccole lacune nel
suo contesto!), è impiantata sulla parete anteriore del!'utem relativa-
di sa ecogenicità il femore (freccia curva), la cui lunghezza è agevol- mente ipoecogcna (punte di freccia). Sul versante interno uterino è
mente misurabilc dal grande (in alto in figura) all'estremo apprezzabile una falda di liquido amniotico nella quale si prospettano
'" distale (in basso). alcune parti fetali
. 630
ne dell'incremento notevolmente rallentato dei due sud-
detti parametri biometrici, è necessario ricorrere alla mi-
surazione della circonferenza cranica e soprattutto ad-
dominale, la quale aumenta prevalentemente dalla 32'
settimana fino al termine parallelamente
to del peso corporeo fetale. È possibile, inoltre, esami-
nare con precisione molti aspetti anatomici del feto in
accrescimento (fig. XXIXS).
L: ecotomografia consente di effettuare una stima
attendibile dello stato di benessere fetale attraverso la
valutazione dei movimenti ritmici respiratori, dei
movimenti corporei, del tono muscolare, della quan-
tità di liquido amniotico, del grado di maturazione pla-
centare (cosiddetto «profilo bio-fJsico»). Le alterazio-
ni di questi parametri possono costituire indicazione
all'intervento ostetrico d'urgenza.
1.5. Posizione del feto a termine
Nel periodo immediatamente antecedente il parto,
l'ecotomografia consente di valutare con precisione la
presentazione e la situazione del feto attraverso il rico-
noscimento della testa, del tronco e degli arti.
I.:esame diretto dell'addome, eseguito di norma in
passato a tale scopo, è utilizzato attualmente solo a finì
medicolegalì per l'accertamento dell'età presunta del feto:
il nucleo epifisario inferiore del femore (nucleo di Bèclard)
Fig. XXIX.8. Parti fetali. Scansioni ccotomografiche transaddomina-
li. In A sono evidenziabili con elevato dettaglio anatomico le strutture
cranioencefaliche della fossa posteriore. In B, lungo l'asse maggiore
del rachide, sono chiaramente apprezzabili le immagini iperccogene
dci corpi vertebrali e il canale neurale. In C è rappresentata una vera e
propria ((Vista a quattro camere}) del cuore. In D, in una fase più avan-
zata della gravidanza, sono ben delineate la mano e parte dell'avam-
bmccio del feto. Archivio ATL.
Capitolo XXIX
compare infatti alla 32'-34' settimana; .quello pnissimale
della tibia alla 38' settimana.
i
2. Gravidanza patologica l
Per via ecografica è possibile individuare gran
parte delle evoluzioni patologiche della gravidanza:
gravidanza extrauterino, sacco anembrionato, aborto
ritardo di crescita fetale, malformazioni jetali, mort;
fetale, placenta previa, distacco della placenta, malat-
tia trofoblastica.
2.1. Gravidanza extrauterina
Cimpianto ectopica dell'embrione si verifica nello
0,5-1% dei casi, quasi sempre in sede tubarica. Ceco-
tomografia evidenzia l'utero poco aumentato di volu-
me e l'assenza di strutture ovulari al suo interno; l'en-
dometrio (decidua!) è ispessito e iperecogeno. Moder-
namente, l'uso di sonde transvaginali rende possibile
il riconoscimento precoce del sacco gestazionale ecto-
pica in sede parauterina o paraovarica sotto forma di
massa a ecostruttura complessa (fig. XXIX.9). Nei
casi complicati da emoperitoneo la raccolta ematica
sarà apprezzabile nello scavo di Douglas o nei recessi
uterovescicali. In tale eventualità la diagnosi di
za è possibile solo mediante laparoscopia.
2.2. Sacco anembrionato
Questa dizione («blighted ovum» secondo la termi-
nologia anglosassone) indica la presenza di un sacco ·ge-
stazionale sferico) di diametro superiore a 2,5 cm, pri-
vo di echi embrionari all'interno (fig. XXIX. lO),
nato al progressivo riassorbimento.
Fig. XXIX.9. Gravidanza extrauterina. L'esame ecografico, eseguito
con sonda transvaginale, dimostra la presenza di un sacco gcstazio-
nale (frecce), ben riconoscibile per la sua tipica morfologia, loculiz·
zato al di fuori dell'utero (U) in sede annessiale sinistra.
 Gravidanza normale e patologica
zJ,Aborto
In presenza di perdite ematiche, la dimostrazione
i ecografica di una decidua con aspetto regolare, di un
l sacco ovulare di .dimensioni corrispondenti a quelle
codificate e la presenza di attività cardiaca embriona-
le permettono di affe1mare la normale evoluzione
della gravidanza fino alla fine della 6' settimana di
gestazione. Dopo la 7' settimana è necessario valutare
anche l'aumento di volume dell'utero, l 'attività moto-
da embriofetale e il sacco vitellino.
Nei casi di metrorragia è possibile individuare la
zona di distacco amniocoriale (fig. XXIX. l l): si porrà
attenzione, prima della 12' settimana, a non ritenere
tale il fisiologico incompleto accollamento delle
membrane (triangolo di Kobayashi).
In caso di aborto interno, l'utero appare di dimen-
sioni inferiori a quanto atteso in base alla durata della
gestazione, non è evidenziabile alcuna attività cardiaca
embriofetale, la camera ovulare può assumere contorni
irregolari con zone di distacco amniocoriale. Se l'abor-
to non è recente, la camera ovulare appare estrema-
mente irregolare con trofoblasto disomogeneo.
2.4. Ritardo di crescita fetale
Il ritardo di crescita fetale viene dimostrato attra-
verso la misurazione parametri biometrici prece-
dentemente descritti. E frequente il riscontro di un
aumento del rapporto tra circonferenza cranica e addo-
minale per la diminuzione di quest'ultima e la ridu-
zione della quantità di liquido amniotico.
Il ritardo di crescita può essere simmetrico
Fig. XXIX.! O. Sacco anembrionato. Scansione ecotomografica tra-
sversale transaddominale passante a livello del fondo uterino (frecce).
La di ''blighted ovunl>l è resa possibile per l'assenza degli
ech1 fetali e per l'irregolarità delle pareti posteriore e sinistra del
sacco.
631
Fig. XXIX.ll. Distacco amniocoriale. La membrana amniotica,
distaccata dall'inserzione sul corion (frecce curve), protrude all'inter-
no della cavità amniotica per il costituirsi di una raccolta ematica
ipoecogena con sepimentazioni interne. F = feto; P =placenta.
zione globale dei parametri di accrescimento fetale) o
asimmetrico, precoce (a insorgenza prima della
32". settimana) o tardivo.
2.5. Malformazioni fetali
La diagnosi di malformazione fetale è uno degli
obiettivi principali deli' ecografia ostetrica. Già nel I
semestre di gravidanza, soprattutto con l'uso di tra-
sduttori transvaginali, è possibile riconoscere l' anen-
cefalia e le grosse malformazioni degli arti, e indivi-
duare segni sospetti di cardiopatia o malattie cromo-
somiche. Nel II trimestre, nel quale sono apprezzabili
la maggior parte degli organi interni, è possibile effet-
tuare una valutazione adeguata del SNC, del cuore e
degli organi addominali, e individuare la maggior
parte delle malformazioni clinicamente rilevanti (fig.
XXIX.l2). Nel III trimestre, infine, si possono mette-
re in evidenza anche malformazioni di lieve entità che
compromettono solo limitatamente la -qualità di vita
del nascituro.
2.6. Morte fetale
I più importanti segni ecografici di morte fetale
sono:
- l'assenza di pulsatilità cardiaca fetale (segno
roe affidabile!);
- l'aumento di spessore dei tessuti molli della tec a
cranica jètale per impregnazione da parte del
liquido amniotico;
632 Cap,la/a XXIX "l
- decalCJfiCazwne scheletnca, apprezzabile soprattutto a
livello della volta cranica;
l
Fig. XXIX.l2. Diagno-
si in utero di rene multi- - la presenza di una stria di trasparenza pericranica, 0
cistico. La scansione segno dell'aureola di Deuel, dovuta al distanziamento
ecotomografica obliqua del sottocutaneo dalla faccia esterna della teca cranica
transaddominale mette per imbibizione acquosa dei tessuti molli;
in evidenza, nel contesto immobilità fetale in radiogrammi multipli, o segno di
dell'addome fetale, il re-
ne sinistro ingrandito e
Dogliotti e Vallebona.
contenente numerose
immagini anecogene ci- 2.7. Placenta previa
stiche (frecce). V= ve-
scica fetale. Si considera «previa» una placenta il cui margine
l'alterazione del normale profilo della testa fetale inferiore dista meno di 3 cm dall'orifizio uterino inter-
con accavallamento dei segmenti ossei (segno di no. Tale reperto è indicativo solo nel III trimestre, poi-
Spalding) e reperti da compressione. ché nei primi due trimestri la placenta tende a migrare
verso l'alto e a destra (conseguentemente è più corret-
Segni classici di morte fetale all 'eame diretto radiografi- to utilizzare il termine «inserzione bassa»).
co, di interesse soprattutto medicolegale, sono (fig. XXIX.13):
il già descritto segno di Spalding, o embricatura dei 2.8. Distacco della placenta
parietali, purché rilevato a testa non impegnata e al di
fuori del travaglio; Può essere riconosciUto allorquando la placenta
atteggiamento «a palla» del feto, o segno di Hartley, per appare clivata dalla parete uterina per interposizione
l'aspetto fortemente incurvato della colonna vertebrale di una stria ecopriva dovuta alla raccolta ematica che
e l'affastellamento degli arti; consegue al distacco. r ecotomografia consente di sta-
bilire l'entità del distacco placentare e quindi di. prO-
grammare una condotta terapeutica appropriata. I
distacchi marginali, peraltro, possono sfuggire all'os-
servazione ecografica.

2.9. Malattia trofoblastica

Nella mola vescica/are l'ecotomografia eviden-
zia l'utero di dimensioni superiori rispetto a quanto
atteso in base alla durata del periodo di amenorrea e
l'<mccupazionell della cavità uterina da parte di
numerose formazioni cistiche (fig. XXIX.l4). Nella
mola invasiva e nel corionepitelioma la cavità uteri-
na è più marcatamente «distesa»; gli echi interni
sono più disomogenei. Cecografia assume un ruolo
importante nel follow-up.
Fig. XXIX.14. Mola vcscico-
larc. Scansione ecotomogra·
fica trasversale transvaginale.
L:utero (il cui contorno ante-
riore è indicato dalle frecce
curve) è marcatamente au-
mentato di dimensioni; la sua
cavità è occupata da una le-
sione iperecogena rotondeg-
Fig. XXIX.I3. Segni radiografici di morte fetale. L: embricatura dci giante (punte di freccia), la
parictali (freccia dritta), l'aspetto fortemente incurvato della colonna mola, nel cui contesto sono ap-
vcrtebralc (freccia curva) e l'affastellamento degli arti (asterisco) prezzabili molteplici forma-
sono segni certi di morte fetale. zioni cistiche, le vescica/e.
 t."
·.J.:
. CAPITOLO XXX

l APPARATO GENITALE FEMMINILE

GIORGIO CITTADINI E CARLO E. NEUMAIER
o
o
a

li

e Nella pratica ginecologica il ricorso alla diagnosti-
·- ca per immagini è frequente. Metodica fondamentale è
l- l'ecografia con le sue diverse tecniche, la quale per-
e mette un accurato studio degli organi pelvici femmini-
t- li e nel contempo consente di soddisfare la necessità di
evitare ogni rischio di danno radioindotto nelle gona-
di di donne in età fertile. Ruolo molto importante
assumono l' isterosalpingografia nello studio della ste-
rilità femminile, la TC, la RM e alcune metodiche
a
radiologiche, quali l'urografia e il clisma a DC, nello
e
studio delle masse pelviche e nella stadiazione dei
.e
tumori uteroovarici. Ruolo molto limitato ha !'angio-
l·
)·
grafia.
I toneale in seguito a perforazione uterina. Non ecce-
l·
l. Esame diretto
L'esame diretto può consentire l'individuazione di
calcificazioni, alcune delle quali hanno morfologia
caratteristica: moriforme quelle fibromiomatose (fig.
XXX.2); serpiginosa quelle tubariche postflogistiche;
rotondeggiante quelle ovariche; «a gusciO>J quelle rare
delle cisti da echinococco.
Il riconoscimento delle cisti dermoidi è possibile
non solo per il reperto frequente di inclusi dentari o
ossei, ma anche per la maggiore radiotrasparenza
rispetto ai tessuti circostanti (fig. XXXJ).
Sono sempre ben apprezzabili all'esame diretto,
per la loro opacità di tipo metallico, i dispositivi con-
traccettivi intrauterini, talvolta dislocati in sede peri-
zionale è il reperto di corpi estranei radiopachi intro-
dotti a scopo abortivo.

eutero e gli annessi non sono visibili all'esame 2. Ecografia

diretto se non del tutto occasionalmente, poiché il loro
1- tono d'ombra si confonde con quello degli organi cir- Cecotomografia è la tecnica di studio di prima
.o costanti (fig. XXXI) . istanza nella maggior parte.delle situazioni cliniche.
e Può essere eseguita per via transaddominale con gli
li usuali trasduttori o per via transvaginale con trasdut-
la tori endocavitari «dedicati», con scansioni condotte
i- secondo il piano corrispondente all'asse longitudinale
lÌ dell'utero, trasversali e oblique. Le tecniche Doppler
:o possono essere utili per la caratterizzazione di natura
di alcune lesioni solide.
o- La tecnica transaddominale è eseguita con approccio
,. sovrapubico a vescica piena sì da dislocare craniahnente le
le.
anse intestinali e disporre di una finestra acustica sugli
• organi pelvici. È sufficiente, in proposito, che la paziente
" non urini da almeno sei ore; altrimenti la si inviterà estem-
·-"' poraneamente a bere un adeguato volume di acqua, o si
O· provvederà all'immissione diretta in vescica, tramite catete-
g· Fig. XXX.l. Visibilità diretta dell'utero e degli annessi. L'ombra ute- re, di soluzione fisiologica. La posizione profonda degli
l• rina (U), di opacità tenue, è ben delimitabile (frecce) per il contrasto
,,. favorevole apportato dall'aria endorettale posteriormente e dal piano
organi genitali limita di fatto il potere di risoluzione spazia-
,,. Jt clivaggio vescico-uterino anteriormente. Anche l'ovaio (O) è ben le della via di approccio sovrapubico (trasduttori da 3,5-5
MHz!) e spesso, soprattutto nelle donne con abbondante
le. visibile. Qua e là sono presenti fleboliti calcifici.
634
Fig. XXX.2. Fibromioma uterino calcifico. La massa fibromatosa, con
classico aspetto moriforme, è situata alquanto distalmente rispetto a!la
normale posizione uterina per la .coesistente situazione di rilassamen-
to senile del pavimento pelvico.
Fig. XXX.3. Cisti dermoide ovarica. In presunta sede ovarica destra
sono apprezzabili tre tipiche immagini dentarie indovate nel contesto
di un'arca rotondeggiante di radiotrasparenza adiposa (frecce dritte).
Nel centro dello scavo pelvico è ben visibile l'ombra uterina (U).
pannicolo adiposo sottocutaneo, rende problematica la valu-
tazione deli' ecostruttura uteroovarica.
La tecnica trausvaginale si avvale di trasduttori di fre-
quenza più elevata (5-7,5 MHz), che vengono portati prati-
camente «a contatto» con le strutture da esaminare. Offre
qualì vantaggi:
la non necessità di replezione vescicale;
- la possibilità di eseguire l 'indagine con accuratezza in
donne obese o con cicatrici addominali;
la migliore risoluzione spaziale, la quale consente l'in-
dividuazione di lesioni focali di piccole dimensioni, l'a-
nalisi dell'endometrio e dei vasi parametriali, la ottima-
Capitolo X\::(
Fig. XXX.4. Utero normale. Nella scansione ecotomografica transad-
dominale longitudinale mediana (A), dietro l'immagine ecopriva della
vescica (che: funge da ideale finestra acustica!) sono riconoscibili il
corpo uterino (c), il collo (p) e la vagina (v). Le ovaie (frecce) sono ben
visibili nella scansione trasversale sovrapubica (B) ai lati del corpo
uterino e presentano nel loro contesto alcune immagini cistiche, i fol-
licoli, una delle quali raggiunge dimensioni di circa l cm (asterisco).
le valutazione deli' eco struttura ovarica e il monitorag-
gio delle dimensioni dei singoli follicoli.
Lutero presenta nelle sezioni longitudinali (fig.
XXX.4A) una tipica morfologia piriforme, nella quale
sÒno distinguibili il corpo e il collo in diretta conti-
nuità con la vagina; nelle sezioni trasversali (fig.
:XXX.4B) assume aspetto più o meno rotondeggiante.
recostruttura parenchimale, riferibile nella quasi tota-
lità al miometrio, è ipoecogena omogenea. Al centro
l 'utero è solcato longitudinalmente da un 'ìnterlinea
iperecogena, più o meno evidente e spessa a seconda
della fase del ciclo, dovuta alle superfici endometriali
e alla presenza di muco nella cavità e nel canale cervi-
cale (fig. XXX.5).
In fase proliferativa, oltre alla precedente, sono bene ap-
prezzabib, sui suoi versanti anteriore e posteriore, due linee
di minore iperecogenicità dovute allo strato basale,- e spesso
un alone ipoecogeno dovuto alla parte più interna del mio-
metrio.ln fase secretiva l'endometrio ha maggiore spesso-
re, le tre linee sono meno diftèrenziabili, lo strato basale me-
no definito. In sede cervicale possono essere dimostrate ci-
sti da ritenzione di muco parafisiologiche (cisti di Naboth).
In fase postmenopausale, l'utero appare di ridotte dimensioni
per ipotrofia senile, ha ecogenicità lievemente disomogenea,
 - Apparato genitalejèmminile 635

Fig. XXX.6. IUD. Scansionc ccotomografica transaddominale trasver-

sale. Nel contesto della cavità uterina è evidenziabile la netta ipereco-
genicità lineare del dispositivo anticoncezionale intrauterino, le cui
estremità sono correttamente posizionate in corrispondenza dei corni
Fig. XXX.S. Utero normale. L'elevata risoluzione anatomica, resa pos- uterini (c). m"' miometrio; f"' fondo uterino.

d-
sibile dalla scansione ecotomografica transvaginale, mette in chiara evi-
denza la linea iperecogena endometriale (A). In B sono apprezzabili in L'ecografia è in grado di rilevare tutte le
Ilo
il forma meglio individualizzata l'accollamento delle superfici endomc- ni morfostrutturali macroscopiche dell'utero e degli
,," triali (punta di freccia), le linee di minor ecogenicità dello strato basa-
le (asterischi) e l'alone ipoecogeno della parte più interna del mio mc-
trio (frecce).
annessi: ciò giustifica il larghissimo ricorso che a essa
si fa nella pratica ginecologica. Nella valutazione delle
ol- cause di sterilità trova indicazione nel monitoraggio
')
della crescita follicolare e dell'ovulazione in cicli
.g- l'interlinea iperecogena centrale è più o meno marcatamen- spontanei e indotti, nello studio della policistosi avari-
te assottigliata; le ovaie non sono per lo più dimostrabili (ma ca e nella valutazione dell'incontinenza cervicoistmi-
talora sono aumentate di volume sì da richiedere, per il ri- ca. In taluni casi può essere utile distendere la cavità
ig. schio di tumore, controlli seriati semestrali). La possibilità uterina con soluzione fisiologica introdottavi con pic-
rle di dimostrare la cavità uterilla rende l'ecografia indagine di colO isteroiniettore (isterosonografia), sì da agevolare
ti- scelta per accertare il corretto posizionamento di dispositivi l'individuazione di aumenti di spessore focali dell'en-
contraccettivi intrauterini (fig. XXX.6). dometrio o di polipi endometriali. L'introduzione
ig.
te. endocavitaria di MdC ecografico può dimostrare la
Le tube sono talvolta apprezzabili all'esame tran- pervietà delle tube e eventuali irregolarità del loro
la- svaginiile. Le ovaie, con caratteristico aspetto «a man-
tro lume. Le tecniche translabiali, di uso recente, consen-
dorla», hanno ecostruttura solida, omogeneamente tono di valutare l'angolo cistouretrale, lo sfintere ure-
'"da
t
ipoecogena. Sono tipicamente individuabili" anterome- trale, neoformazioni vaginali) uretrali o della base
dialmente ai vasi iliaci interni (fossetta ovarica!), ma vescicale.
ali talora sono situate posteriormente o superiormente al
vi- Sotto guida ecografica possono essere effettuate
corpo uterino. Sono quasi sempre osservabili al loro procedure interventistiche quali l'aspirazione di cisti o
interno formazioni cistiche di 1-3 mm di diametro di raccolte fluide, il drenaggio di ascessi, l' agobiopsia
riferibili a follicoli oofori. di masse solide, il prelievo ovocitario.
ap-
nee A metà del ciclo è usuale il riscontro, in almeno una
sso delle ovaie, di un follicolo di dimensioni maggiori (fino a 2-
lÌ O-
2,5 cm) responsabile dell'ovulazione: la sua scomparsa 3. TC
;sO- attorno all4° giorno del ciclo indica l'avvenuta ovulazione
me- (fig. XXX.4B). :È in seguito possibile apprezzare, soprattut- Trova in alternativa alla RM, nella
:ci· to all'esame transvaginale, il corpo luteo (area ipo-anecoge- stadiazione dei tumori maligni uterini e nella valuta-
,th). na a contorni sfumati, circondata da un alone di media eco- zione di rilievi patologici non bene dimostrati dall'e-
ioni genicità di 2-4 mm di spessore, con una tipica «corona» cografia.
11ea, vascolare evidenziabile con il power-Doppler). Le scansioni diretta e contrastografica dimostrano
636
validamente l'anatomia uteroannessiale (fig. XXX.?).
Il corpo e il collo dell'utero assumono l'aspetto di
mazioni ovalari a maggior asse trasversale, di densità
parenchimatosa, situate in stretto rapporto con il con-
torno posteriore della vescica; nel loro contesto sono
spesso apprezzabili rispettivamente la caVità endome-
triale e il canale cervicale sotto forma di aree centrali
a basso valore di attenuazione. Dopo somministrazio-
ne e. v. di MdC il c.e. è intenso, ma non è comunque
possibile differenziare il miometrio dall'endometrio.
Le ovaie, rotondeggianti, apprezzabili lateralmente e
posteriormente, hanno densità simile a quella dell'ute-
ro; alloro interno possono rendersi evidenti follicoli di
aspetto cistico. I legamenti larghi sono apprezzabili
fino alla parete pelvica laterale. Meno frequentemente
sono apprezzabili i legamenti uterosacrali. La dimo-
strazione della vagina è agevolata dall'introduzione
nel suo contesto di un tampone.
4.RM
È indagine vantaggiosa nello studio della pelvi
femminile per l'assenza di radiazioni ionizzanti (che
ne consente la ripetibilità anche in pazienti in età fer-
tile). Offre una valida rappresentazione anatomica
degli organi contenuti nello scavo pelvico e consente
di accertare la natura del contenuto delle formazioni
annessiali, distinguendo tra liquidi sierosi ed emorra- ·
Fig. XXX.7. Anatomia uteroannessiale (v. testo). TC con scansione
contrastografica. È ben apprezzabile il fondo uterino (u), ovalare,
situato a ridosso della parete posteriore della vescica (v) e prolungan-
tesi bilateralmente (ma in maniera più evidente a sinistra!) nella tuba
(punte di freccia nere), la cui porzione ampollare (punta di freccia
bianca) abbraccia dal davanti l'ovaio (o) situato, a sinistra, a contatto
del muscolo psoas.
Capitolo XX)(
gici. Assume ruolo preferenziale rispetto alla TC nella
stadiazione dei tumori maligni uterini.
La RM consente la dimostrazione diretta dell'en-
dometrio nelle sequenze T2-pesate sotto forma di
immagine lineare centrale ad alta intensità di segnale
(fig. XXX.8). All'esterno della «linea endometriale>> è
apprezzabile il miometrio, caratterizzato da intensità
di segnale più bassa di tipo muscolare: il suo strato più
interno, ove le fibrocellule sono più numerose, è spic-
catamente ipointenso e configura una vera e propria
«zona giunzionale,, la cui individuazione assume
rilievo nella stadi azione dei tumori uterini.
La linea endometriale va incontro a importanti variazio-
ni nelle diverse fasi del ciclo mestruale: appare atrofica
nella fase prcmestruale e nelle donne che fanno uso di con-
traccettivi orali; è sottile nell'immediato periodo postme-
struale; raggiunge il massimo spessore a metà del ciclo.
Reperti analoghi si osservano anche a livello del collo ute-
rino.
La vagina è distintamente apprezzabile: in corri-
spondenza del lume presenta segnale elevato nelle se-
Fig. XXX.S. RM in sequenza SE T2-pesata. In alto sezione sagittale
mediana; in basso sezione obliqua coronale. In queste sequenze la
cavità uterina e il canale cervicale assumono segnale iperintcnso con·
figurando chiaramente la linea endometriale. Si osservi il comporta·
mento peculiare del miometrio pericavitario, che emette segnale di
media intensità a differenza del miometrio pericervicale che emette
segnale di b.assa intensità (seguendo, in questo, il comportamento dci
muscoli retti addominali e pclvici- frecce curve).
 Apparato genitale femminile 637

a quenze per la vascolarizzazione della tonaca

mucosa e la presenza di secrezioni; in corrispondenza
della parete presenta invece segnale di ridotta intensità.
li Jlparametrio, costituito prevalentemente da tessuto
e poso, è convenientemente valutato mediante sequenze
Tl-pesate, che consentono tra l'altro una buona
à renziazione dei vasi sanguigni che vi deconono. Le ovaie,
ù non costantemente valutabili, presentano segnale
:- basso nelle sequenze Tl e molto elevato in
a (iperintensità dei follicoli!).
e
Fig. XXX.9. lsterosalpingografia. La sequenza radiografica mirata
,_
5. Isterosalpingografia consente la documentazione a diversi gradi di riempimento del canale
cervicale, dell'istmo, della cavità uterina e delle tube.
:a Questa metodica contrastografica evidenzia la
l·
,_ struttura cavitaria uterotubarica. È indagine di grande ne delle ostruzioni tu bariche prossimali ed è quindi effica-
importanza nello studio della donna sterile, in quanto ce nel trattamento di alcuni casi di sterilità da compromes-
).
,_ permette di valutare le caratteristiche morfologiche sa pervietà tubarica.
della cavità uterina, dell'istmo e del canale cervicale, la
pervietà tubarica, il risultato funzionale di CISG fornisce il «calcm} della cavità uterina e
che, salpingoplastiche e lisi di sinechie intrauterine. delle tube (fig. XXX.! 0). li canale cervicale ha aspet-
i-
,_ Sotto «guida» dell'isterosalpingografia (ISG) è to fusiforme od ovalare, margini talora zigrinati,
bile effettuare manovre interventistiche, in particolare ghezza di circa 3 cm. Cistmo ha calibro uniforme,
la disostruzione delle tube (v. paragrafo XXXJX.2.5). alquanto ristretto, cilindriforme, lunghezza di poco
I.; indagine è per lo più eseguita nella prima fase del più di l cm. La cavità uterina, flessa anteriormente
ciclo, tra il termine dei flussi mestruali e il periodo ovuN
latorio, sì da premunirsi contro un misconosciuto stato
gravidico della paziente. Se associata alla biopsia
l'endometrio è convenientemente effettuata in piena faN
se luteinica intorno al20° giorno dall'inizio dei flussi.
A paziente in posizione ginecologica, previa
ne dei genitali esterni, si introduce in vagina uno speculum
radiotrasparente, si mette in luce la portio e la si disinfetta.
Viene quindi introdotta una cannula isterosalpingografica
(per lo più a doppio lume e dotata di palloncino
so) nel canale cervicale o in cavità uterina. Si inietta quindi,
sotto guida radioscopica, il MdC iodato fino a ottenere
un'opacizzazione completa del canale cervicale, dell'istmo,
della cavità uterina e delle tube, assumendo opportuni serio-
grammi (fig. XXX.9). I.:introduzione del MdC è sospesa
quando questo, fuoriuscendo dagli osti tubarici, raggiunge
la cavità peritoneale; sono necessari, in genere, 10-20 mi di
MdC. La durata dell'indagine è di 10-20 minuti; la dose
gonadica totale è circa l cGy. Le complicanze, per lo più
flogosi pelviche, sono rare. Costituiscono controindicazioni
all'indagine la gravidanza in atto, metrorragie, stati flogisti-
ci acuti e subacuti uterotubarici. Fig. XXX. lO. Cisterosalpingogramma normale (v. testo). CC= cana-
Recentemente è stata sviluppata una tecnica di salpin- le cervicale; freccia curva = istmo; CU = cavità uterina; PE = mezzo
gografia selettiva che consente di incannulare la singola di contrasto in cavità peritoneale. Frecce dritte= sfinteri di Reinberg e
tuba con un opportuno catetere angiografico sotto guida Arnstamm; lNT = segmento interstizialc della tuba; IST = segmento
radioscopica. Tale tecnica rende possibile la ricanalizzazio- istmico; AMP = segmento ampollarc.
638
rispetto al canale cervicale (anteflessione fisiologica),
è conformata a triangolo isoscele con apice in basso,
ha lunghezza di circa 5 cm, margini laterali e superio-
re lievemente concavi. Nei radiogrammi in proiezione
laterale, utili per la determinazione degli angoli di
flessione e di versione, la cavità uterina assume aspet-
to pirifonne.
Gli angoli tubarici sono marcatamente acuti, con
ostia ristretto e spesso separato dal resto della cavità
per lo spasmo dello sfintere uterotubarico di Reinberg
e Arnstamm, di dipendenza miometriale. Le tube sono
suddivise convenzionalmente in quattro segmenti:
interstiztale (sottile, visualizzabile nella sua totalità
solo quando delineato esteriormente da uno spasmo
dello sfintere di Rossi e Dallera che lo separa dal seg-
mento successivo); istmico (filiforme e tortuoso,
lungo circa 5-6 cm, con calibro che aumenta progres-
sivamente verso l'ampolla); ampo!lare (largo e sinuo-
so, lungo circa 5-6 cm, solcato da caratteristiche pii-
che longitudinali); infundibolare (detto anche «padi-
glione», non facilmente apprezzabile se non quando il
MdC ne disegna le frange). Difficilmente localizzabi-
le è l'astio addominale delle tube attraverso il quale il
MdC passa in cavità peritoneale ove si diffonde rapi-
damente per i movimenti delle anse intestinali. Il pas-
saggio può essere immediato e abbondante (pervietà
«incondizionata») o più tardivo e scarso, e ottenibile
solo a pressione di iniezione più elevata (pervietà.
«Condizionata»). La verifica della pervietà dell'ostia
può richiedere talora 24 ore e più di osservazione della
paziente dal momento di iniezione del MdC o, più
convenientemente, il ricorso alla salpingografia selet-
tiva.
Talora pazienti che effettuano per la definizione di una
situazione di sterilità un'ISO (rivelatasi normale) rimango-
no gravide entro 6 mesi dall'indagine. È probabile che que-
sto vero e proprio «effetto terapeutico dell 'ISG» abbia alla
base un miglioramento della situazione di transitabilità
delle tube.
6. Metodiche radiologiche complemen-
tari
Trovano indicazione nello studio di specifiche pro-
blematiche I'urografia, il clisma a DC, la linfograjia,
la flebografia e l'arteriografia pelvica.
I..:urografia e il clisma a DC forniscono informa-
zioni importanti, complementari a quelle acquisite
Capitolo XXX
mediante TC, per la stadiazione dei tumori dell'utero
permettendo di escludere l'interessan,1ento
per contiguità degli ureteri e del retto. La linfografia
bipodale può evidenziare linfoadenopatie secondarie
non rilevate dalla TC (linfonodi non ingranditi ma con
architettonica alterata!).
La flebografia pelvica ha quale indicazione usua-
le la diagnosi e la terapia (scleroembolizzazione!) del
varicocele pelvico. È realizzata mediante cateterismo
selettivo transfemorale delle vene gonadiche.
L'arteriografia pelvica è metodica di impiego
abbastanza raro. Trova indicazione nello studio delle
malformazioni arterovenose pelviçhe, e per le sue pos-
sibilità terapeutiche nell 'embolizzazione e nella che-
mioterapia locoregionale dei tumori ginecologici. È
talora effettuata, come alternativa all'isterectomia,
l' embolizzazione delle arterie uterine nei fibromiomi
sintomatici.
L'arteriografia pelvica si effettua mediante catete1ismo
selettivo bilaterale (in seduta unica ma non simultaneo)
transfemorale delle arterie ipogastriche. Evidenzia l'arteria
uterina con il tipico aspetto a U e l'arteria uteroovarica, le
quali si anastomizzano ampiamente mediante branche
annessiali.
7. Patologia uterina
7.1. Malformazioni
Gli organi genitali interni e i due terzi prossimali della
vagina originano, come noto, dai dotti di Miiller, i quali si
formano nella quarta settimana di vita intrauterina e discen-
dono poi lungo il margine libero della cresta urogenitale
fino a fondersi sulla linea mediana costituendo in tal modo
l'utero. Lo sviluppo delle ovaie e delle tube è indipendente
da quello dell'utero: ciò spiega perché il reperto di una nor-
malità tubarica e ovarica è praticamente la regola nelle apla-
sie miilleriane. Anche il terzo inferiore della vagina origina -
in maniera indipendente dalla cloaca: la vagina può essere
presente nelle aplasie mi.illeriane. Quando alla aplasia mUl-
leriana si associa quella vaginale, si parla di sindrome di
Rokitansky-Kuster-Hauser. Le strette relazioni esistenti tra
abbozzi renali e genitali in seno alla cresta urogenitale ren·
dono conto della frequente associazione di malformazioni
urinarie e genitali: una malformazione genitale non può
considerarsi studiata a fondo fin tanto che non è stata ana·
lizzata la morfologia dell'apparato urinario.
Nei difetti di fusione degli abbozzi miilleriani, che
caratterizzano l'ipoplasia, l'utero bicorne e !'utero setto, si
associa un difetto delle strutture muscolari, nervose e vasco-
lari che ostacola la normale reazione deciduale e l'annida-
 Apparato genitale jèmminile 639

mento: queste malformazioni· uterine possono causare,

quindi, anomalie morfologiche della cavità uterina e
Jità.

La valutazione globale delle aplasie miilleriane

rich.iede un'accurata esplorazione ginecologica (pre-
senza o meno della vagina e dell'utero) e spesso la
celioscopia. Cecografia e la Rl'-1 possono fornire, in
questi casi, un parziale orientamento diagnostico. Nei
difetti di fusione assumono grande importanza anche
J'ISG e I'isteroscopia, che consentono di definire con
precisione la morfologia endocavitaria dell'utero. La
frequente coesistenza di malformazioni a carico del- Fig. XXX.! L Utero infantile. ISG. La lunghezza del canale cervicale
l'apparato urinario rende opportuna l 'associazione e dell'istmo supera quella della cavità uterina; quest'ultima ha forma
dell'urografia. a T. Le tube sono ostruite all'inizio del segmento ampollare.
Neli' aplasia miilleriana l' ecotomografia ·darà da un setto spesso visualizzabile ecograficamente; nei
dimostrazione dell'assenza dell'utero e della norma- casi dubbi la diagnosi differenziale con l'utero bicor-
lità delle ovaie. Non sono di norma apprezzabili il ne è posta con l'ISG, l'isteroscopia ed eventualmente·
doncino fibroso mediano e gli abbozzi miilleriani la celioscopia. L'ISG consente di distinguere tre tipi
ropelvici. Nelle forme unilaterali l'ISG evidenzia tma differenti di utero setto, a seconda che il setto sia cor-
emicavità uterina che si dirige lateralmente porale, subtotale o totale. Nella forma corporale si
dosi con una tuba unica; l'ecografia e la RM possono rileva uno sperone triangolare in corrispondenza del
evidenziare, quando presente, il corno uterino fondo uterino (la presenza di un angolo inferiore a 90°
mentale e la agenesia renale omolaterale
mente associata.
Nell'ipoplasia il corpo uterino presenta ridotte
dimensioni, con inversione del rapporto volumetrico
tra corpo e collo (utero di tipo infantile). Riferendosi a
dati isterografici e isterometrici, R. Palmer differenzia
quattro tipi di ipoplasia corporale uterina: semplice
la {cavità conformata a triangolo equilatero e fondo di
si almeno 4 cm di diametro); semplice spiccata (cavità
l-
conformata a triangolo equilatero e fondo di diametro
le inferiore a 4 cm); allungata (cavità conformata a
lo
te golo isoscele e fondo di almeno 4 cm di diametro);
r- malformativa (fondo arcuato, conformato «a sellm> o a
a- <<T» maiuscola- fig. XXX.ll ).
ra Nell'utero bicorne la cavità uterina presenta fanna
re a «Y» con endometrio presente in entrambe le
ri- vità. L'ISG ha grande importanza nello studio
di logico della malformazione, consentendo di
ra
ziare la forma bicolle (presenza di due «emiuteri»
n-
ni
interamente separati e divergenti) dalla forma unicol-
le (collo singolo sormontato da un istmo da cui
a- gono due corni uterini simmetrici o asimmetrici- fig. Fig. XXX.l2. Utero unico!le bicorne. La malformazione, di per sé evi-
XXX.l2A). Cecografia può consentire un valido dente alla preliminare indagine ecotomografica (A), è compiutamente
he orientamento diagnostico (fig. XXX.l2B), soprattutto definita dall'ISO (B), la quale evidenzia le cavitit sottese dai due corni
si se eseguita durante la fase secretiva del ciclo, nella uterini, discretamente simmetriche, emergenti da un istmo breve appe-
o- na riconoscibile subito al di là del canale cervicale. Nel caso in consi-
quale è meglio apprezzabile l'endometrio. derazione si associava un 'ampia schisi sacrale con aplasia del coccige
la- Nell'utero setto, la cavità uterina è w1ica, separata e mielomeningocele.
640
tra i due corni la differenzia rispetto all'utero bicorne);
nella forma subtotale, per la maggiore estensione lon-
gitudinale del setto, il quadro è assai vicino a quello
dell'utero bicorne-unicolle; nella forma totale sono
apprezzabili due compartimenti distinti all'interno
della cavità uterina, che talvolta si aprono separata-
mente con due orifizi vicini in un unico collo·.
7.2. Beanza cervicale
Può essere causa di aborto o di parto pretermine.
L: ecografia transvaginale dimostra lo slargamento
dell'orifizio uterino interno. Il rilievo di una beanza
cervicale non ha significato patologico al di fuori del
contesto ostetrico.
7.3. Sinechie
Le sinechie, aderenze intrauterine corporali, cervi-
coistmiche o totali, inducono all'ISO restringimento
della cavità uterina e del canale cervicale associato
alla presenza di caratteristici difetti di riempimento di
aspetto polimorfo. Le forme parziali si presentano
come lacune a margini netti, di aspetto ovalare o «a
carta geografica>> (fig. XXX.lJ); le forme totali. osta-
colando la progressione del MdC all'interno della
cavità uterina, consentono solo la visualizzazione dei
segmenti sottostanti all'obliterazione.
7.4. Fibromi
Sono la più frequente affezione twnorale benigna
dell'utero, con massima incidenza nel periodo preme-
nopausale.
Ali' ecografia, i fibromi assumono l'aspetto di
noduli solidi, di forma più o meno rotondeggiante e
margini regolari, a ecostruttura ipoecogena (fig.
XXX. 14), talvolta disomogenea, raramente iperecoge-
na (d.d. con i lipomi!). Sono talora delimitati da un
alone ipoecogeno periferico (pseudocapsula) che ne
agevola l'individuazione. Spesso deformano il contor-
no dell'utero, dislocano il canale centrale e talora
improntano la vescica (fibromi in sede sottosierosa
anteriore). Spesso multipli, possono interessare diffu-
samente l'organo in tutta la sua estensione causando-
ne un aumento di volume talora marcato e conferen-
dogli un aspetto tozzo e globoso. Allorquando rag-
giungono diametro superiore a 3 cm possono andare
incontro a fenomeni involutivi di tipo colliquativo
(aspetto cistico) o a calcificazione (più frequente nei
miomi a insorgenza postmenopausale e nella localiz-
Capitolo .tty
zazione sottosierosa). I:esame diretto radiografico
(v. fig. XXX.2) e la TC evidenziano, occasionalmen.
te, quadri impressivi di calcificazioni moriformi
«giganti:->. L aspetto usuale del fibroma alla Rl\II è di
lesione a basso segnale sia nelle sequenze Il-pesate
che in quelle T2-pesate; le lesioni a elevata cellularità
o con involuzione colliquativa possono avere segnale
elevato nelle sequenze T2-pesate. Da un punto di vista
topografico si distinguono fibromiomi sottosierosi,
intramurali e sottomucosi. LISG e l'isteroscopia pos-
sono rendersi necessarie per definire l'entità di svilup-
po endocavitario dei fibromi sottomucosi e il loro rap-
porto con l'astio tubarico. In linea generale, nessuna
metodica diagnostica per immagini consente di diffe-
renziare un fibroma di aspetto atipico da un leiomio-
sarcoma.
7.5. lperplasia endometriale
Il riscontro, in corso di ecografia, di un ispessi-
mento deli' endometrio deve indurre al sospetto di
questa affezione, la quale può presentarsi in forma di
iperplasia semplice o pseudopolipoide. La diagnosi
differenziale va posta con il polipo (isterosonografia!)
e con il carcinoma (isteroscopia!).
7.6.Adenomiosi o endometriosi interna
Consiste nella presenza di aree di endometrio nel
contesto del miometrio; interessa soprattutto le pluri-
pare nella fascia di età tra 40 e 50 anni. Ali' ecografia
l'utero adenomiosico presenta ispessimento del mio-
metrio, nel cui contesto possono essere riscontrate
aree ipo-anecogene a contorni sfumati. La d.d. con il
Fig. XXX. B. Sincchie uterine. ISG. Le aderenze intrauterine, presso·
ché totali, inducono un vistoso difetto di riempimento «a carta geo·
grafica» (asterisco) nel canale, nell'istmo e in gran parte della cavità
uteri na.
 APE.arato genitale femminile 641

ico

·mi
di
ate
rità
aie
sta
lSi,
os-
ap-
ap- fi\!, XXX.14. Fibromioma uterino. ,Scansionc ecotomografica tran- Fig. XXX .l S. Carcinoma del corpo utcrino. Scansione ecotomografl-
ma s1;ginale longitudinalc mediana. E apprezzabile una formazione ca transvaginale. Nel contesto della cavità uterina, lievemente distesa
'fe- rotondcggiante intrauterina (punte di freccia), a ecostruttura solida da liquido (c), si osserva una neoformazione disomogeneamente ipe-
ti o- ipo·isoecogena, lievemente disomogenea, delimitata da un alone ipoe- rceogena. che presenta una componente polipoide di origine endome-
cogeno periferico che disloca la linea iperecogena dell'endometrio. triale (freccia) aggettante nella cavità c una componente infiltrativa
che peraltro non invade lo strato miometriale (punte di freccia).

fibroma è talora possibile con power-Doppler (alone intermedio tra quello dell'endometrio e del miometrio
periferico ipervascolare) o con RM (ispessimento nelle sequenze T2-pesate; c.e. inferiore a quello del
;si- della zona giunzionale, aree iperintense miometriali miometrio), dell'invasione del miometrio e della
di nelle sequenze T2-pesate). estensione alle strutture circostanti. Ali 'ISG il carci-
l di noma endometriale può presentarsi con difetti di riem-
.osi pimento della cavità uterina a margini sfumati e irre-
7.7. Tumori
ta!) golari (forme vegetanti), con stenosi segmentarie
I carcinomi del corpo e del collo dell'utero costi- de (forme infiltranti) o con immagini di plus (forme
tuiscono tradizionalmente tematica di grande impor- ulcerative).
tanza in radiologia soprattutto per le valide possibilità
di cura offerte nei loro riguardi dalla radioterapia (v. 7. 7.2. Carcinoma del collo uterino
nel paragrafo XLVI.9).
lfi- Questa lesione tumorale è passibile di efficaci
lfia 7.7.1. Carcinoma del corpo uterino cedure di screening, nel contesto delle quali, come
tio- noto, assume importanza lo striscio colpocitologico
·ate Per questa lesione tumorale le possibilità di scree- La diagnosi precoce, essenziale per la vali-
n il ning e di diagnosi precoce sono piuttosto limitate,
I.: ecografia transaddominale consente solo il sospetto
di carcinoma endometriale: elementi indicativi, in pro-
posito, sono l'aumento di volume dell'utero, l'ispessi-
mento dell'endometrio e le disomogeneità ecostruttu-
rali. Capproccio transvaginale offre la possibilità di
una valutazione del grado di invasione miometriale
(fig. XXX.l5); il color-Doppler può dimostrare flussi
intralcsionali di tipo neoplastico e resistenze diminui-
tenelle arterie uterine. La TC consente di evidenziare,
quando di dimensioni, la massa neoplastica,
la quale va incontro a c.e. significativamente inferiore
rispetto al miometrio, ma non è in grado di valutare
con buona accuratezza il grado di invasione miome- Fig. XXX.J6. Carcinoma del corpo uterino. TC con scansione contra-
triale (fig. XXX.16); rende spesso la stadiazione più stografica. Subito al di dietro della vescica, nella quale l'urina iodata
·sso· è parzialmente sedimentata, è apprezzabile il corpo utcrino aumentato
geo·
severa rispetto a quanto prospettato dall'esplorazione di dimensioni, nel cui contesto è bene individtmbile la lesione tumora-
\Vità ginecologica (mctastasi linfonodali!). La RM consen- te (punte di freccia) grazie al c.e. alquanto inferiore a quello del mio-
te una valida individuazione della lesione (segnale metrio. Si osservi la parziale «<ccupazionell di entrambi i parametri.
642
dità dei risultati terapeutici, è posta mediante colpo-
scopia e biopsia mirata. Nella valutazione «per imma-
gini» l'ecografia transvaginale consente di evidenzia-
re lesioni di dimensioni superiori a l cm (ipoecogene,
disomogenee, a margini irregolari), di definirne il
volume (importante fattore prognostico!), l'infiltra-
zione della vescica e della vagina, ma solo occasionai-
mente quella del setto rettovaginale e dei parametri.
Grande importanza assume la TC, la quale consente di
individuare la lesione primitiva (ipodensa rispetto al
tessuto normale) e definire la stadiazione locoregiona-
le, in particolare l'eventuale invasione del parametrio
(massa parametriale! scomparsa del piano adiposo
periureterale! ), 1' estensione alle pareti pelviche, l
ressamento della vescica e del retto. Sono facilmente
dimostrati l'idrometra secondaria ad occlusione del
canale cervicale e l'idronefrosi da compressione ureM
terale. Per quanto concerne l'individuazione delle
metastasi linfonodali regionali (linfonodi iliaci interni,
esterni e comuni; linfonodi lomboaortici), il numero di
falsi negativi è elevato (20%). La RM (fig. XXX. l?)
in linea di massima è più efficiente della TC nella
definizione dell'invasione del miometrio, dei parameM
tri e della vagina, equivalente alla re nell'individua-
zione delle metastasi !infonodali e peritoneali.
Fig. XXX.I7. Carcinoma del collo uterino. RM. La ncoplasia si mani-
festa con aumento di dimensioni del collo uterino c lieve iperintensità
di segnale nella sequenza turbo-SE T2-pesata (A) e in forma di area a
margini irregolari cbe va incontro a scarso c.e. (asterisco) nella
sequenza GETI-pesata dopo iniezione c.v. di MdC paramagnetico
(B). Nelle scansi oni trasversali turbo-SE T2-pesate (C e D) sono valu-
tabili i rapporti della neoplasia con i parametri (non infiltrati nel caso
in considerazione). R"' retto; v"' vescica; i"' anse intestinali.
Capirolo X\)(
8. Patologia tubarica
Per la possibilità di ottenere la completa opacizza.
zione del lume tubarico emetterne quindi in evidenza
con accuratezza alterazioni morfologiche e di canaliz-
zazione, l'ISG può considerarsi indagine di prima
istanza nello studio delle tube; a essa potranno even-
tualmente far seguito, in seconda istanza, la salpingo-
scopia e la celioscopia, più accurate ma più invasive e
gravate da una certa incidenza di complicanze.
Talvolta, come più sopra ricordato, l'ISO può svolgere
funzione tcrapeutica consentendo, con l'introduzione a
pressione del MdC, l'espulsione di tappi di muco, di coagu-
li sanguigni o la rottura di aderenze, con il ripristino della
normale pervietà tubarica.
L'ecografia transaddominale consente solo la
dimostrazione di lesioni occupanti spazio in sede tuba-
rica quali gravidanze extrauterine (formazioni ipere-
cogene dovute a tessuto trofoblastico, nell'ambito
delle quali si individua il più delle volte la camera ovu-
lare) o grosse idrosalpingi (formazioni similcistiche
localizzate in sede paraovarica). La via transvaginale,
sfruttando come interfaccia naturale il fluido perito-
neale presente fisiologicamente e quello liberato dallo
scoppio del follicolo ovulatorio, o liquidi patologici
(ascite, essudati, sangue), rende spesso possibile valu-
tare parete e lume delle tube. Le patologie meglio indi-
viduabili sono la piosalpinge e gli ascessi tuboovarici
(raccolte saccate a ecostruttura liquida notevolmente
corpuscolata). Nel bilancio di estensione degli ascessi
e delle raccolte pelviche assume rilievo la TC.
8.1. Ostruzioni tubariche
In base alla sede si considerano ostruzioni tubari-
che prossimali, istmiche e distali. Nelle ostruzioni
prossimali il mancato transito del MdC è dovuto spes-
so a spasmo dello sfintere uterotubarico: il corno ute-
rino assume forma arrotondata, significativa soprattut·
to quando lo spasmo è unilaterale (fig. XXX.18). Se
l'ostruzione ha origine organica (materiale amorfo,
detriti cellulari, salpingiti), il corno uterino appare sot-
tile e si prolunga in un corto segmento tubarico bru-
scamente interrotto. Le ostruzioni istmiche hanno
costantemente origine organica e sono dovute per lo
più a legatura chirurgica delle tube, endometriosi, sal-
pingiti o tubercolosi tubarica. Nella salpingite
nodosa, generalmente secondaria a una malattia
infiammatoria pelvica, l'ISO evidenzia le caratteristi-
 Appami o genitale femminile 643

che multiple estroflessioni diverticolari della tuba. Le

ostruzioni distali sono le più frequenti e si localizzano
l-
in genere in corrispondenza dell'ostia addominale (v.
a fig. XXX.l8): il segmento ampollare è spesso reso
riaido da aderenze peritubariche e le pliche mucose
talvolta non sono più apprezzabili; il lume tubarico è
"
l·
ristretto. Se l'ostruzione è incompleta si ha un lento e
tardivo deflusso del MdC in cavità peritoneale.
l-
Nelle idrosalpingi, causate spesso da occlusione
tubercolare, la tuba è iperdistesa da contenuto liquido,
il segmento ampollare e il padiglione sono dilatati,
,., allungati e fissati da aderenze, con riduzione o
parsa delle pliche mucose (fig. XXX.l9). Se l'idrosal-
U- pinge è volmninosa, la tuba assume caratteristicamen-
la te forma «a cornamusa».

la 8.2. Sterilità di origine tubarica

a- L'ostruzione tubarica, nel cui accertamento sono
e- spesso segnalate discordanze tra rilievi isterosalpingo-
to grafici c celioscopici, è causa frequente di sterilità
u- femminile. In assenza di reperti positivi all'ISO, la
he celioscopia può rilevare focolai di endometriosi, ade-
le, renze peritubariche e periovariche, modeste idrosal-
"'Ilo pingi, tutte alterazioni singolarmente in grado di costi- Fig. XXX.I9. Sactosalpinge bilaterale. ISG. L'utero (u) è antidestro-
tuire causa di sterilità. In caso di fimosi della fimbria, versoflesso (immagine in alto). Le tube (t) sono alquanto dilatate nei
ici una certa diffusione di MdC in cavità peritoneale può loro segmenti prossimali e si aprono, a livello ampollarc, in una sacca
tu- condurre a una diagnosi erronea di pervietà tubarica: (s) dalla quale non si ha passaggio del MdC in cavità peritoncalcnem-
meno dopo attesa prolungata (immagine in basso). V= vagina.
di- l'osservazione della dinamica di distensione della tuba
"ici e di superamento dell'orifizio in caso di iniezione di· mentari nello shtdio della sterilità femminile. Si può sug-
1te coloranti in corso di celioscopia può condurre alla for- gerire l'uso-in prima istanza dell'ISO e il successivo ri-
ssi mulazione della diagnosi corretta. corso alla celioscopia: in caso di reperto dubbio; in ca-
L'ISG e la celioscopia sono metodiche compie- so di negatività di tutte le indagini usuali, quando dopo
osservazione per almeno 6 mesi la sterilità non si risol-
ve; in previsione di un intervento di plastica tubarica.
Cisteroscopia e lasalpingoscopia sono utilizzate in ca-
iri-
oni si selezionati (soprattutto in previsione di interventi di
plastica tu barica). Alle possibilità di procedure inter-
·es-
lte-
ventistiche di disostruzione tubarica mediante cateteri-
tut-
smo selettivo delle salpingi «guidato» radioscopicamente
Se (ISGI.) è fatto riferimento nel paragrafo XXXIX.2.5.
rfo,
;ot-
lrU-
9. Patologia ovarica
ano
r lo 9,1. Disgenesie gonadiche
sal- Sono caratterizzate da uno sviluppo insufficiente o addi-
Jica Fig. XXX. I S. Ostruzione tubarica. ISG. La tuba sinistra non è visua- rittura nullo di tessuto gon;1.dico in soggetti che, su base so-
li2zata per ostruzione totale a livello del segmento intcrstiziale (frec-
1ttia •ia). La tuba destra è ostruita a livello del tratto iniziale del segmento
matica, sono classjficati com'e donne. L'agenesia totale è ra-
isti- atnpo!larc. ra; nei casi più coinuni v'è un' agenesia parziale nella quale
644
Fig. XXX.20. Policistosi ovarica. Nella scansione ecotomografica tra-
sversale transaddominalc (A) le ovaie (o) appaiono aumeti.tatc di volu-
me e presentano nel loro contesto numerose piccole immagini cistiche
corticali. La scansione transvaginale dell'ovaio destro (B) consente un'a-
nalisi più fine della struttura ovarica individuando le singole cisti intra-
parcnchimali (punte di freccia) e sottocorticali (asterischi). U"' utero.
l'ovaio è sostituito da una bandelletta fibrosa che simUla strut-
turahnente lo stroma ovarico. La disgenesia gonadica può es-
sere pura, come nella si11tlrome tli Swyer, nella quale la pa-
ziente ha normale statura e non presenta altre malformazio-
ni; o associata con bassa statura (sindrome di ROssle); o con
altre malformazioni (sindrome di Bonnevie-Ullrich). Nella
forma classica, detta sindrome di Turner, l'infantilismo ge-
nitale è associato a bassa statura, collo corto, imPianto basso
dei capelli, petto a scudo con aumentata distanza intcrmam-
maria, gomito valgo, cariotipo XO, sesso nucleare cromati-
nonegativo.
Vecografia dimostrerà l'ipoplasia più o meno
marcata dell'utero o la sua apparente assenza quando
rappresentato da un semplice cordoncino fibroso teso
trasversalmente da un lato ali' altro della pelvi. La non
apprezzabilità delle ovaie (morfologicamente «a seme
di zucca))) consentirà la differenziazione dalle aplasie
miilleriane. L'esame sistematico dello scheletro con-
sentirà importanti rilievi: osteoporosi; ritardata ossifi-
cazione della cartilagine d'accrescimento; gomito
valgo e altre displasie.
9.2. Patologia funzionale e cistica
Rientra in questo duplice contesto la. policistosi
ovarica, della quale manifestazione paradigmatica è la
sindrome di Stein-Leventhal.
La ovarica è un 'affezione caratterizzata da
irregolarità mestruali di vario tipo associate a ingrandimen-
Capitolo X\'x
to bilaterale delle ovaie più o meno marcato. Può essere con.
siderata una condizione di alterata fun7,ione ovarica dovuta
a difettosa produzione di ormone luteinizzante con abnor.
me maturazione dei follicoli che non giungono all'ovula.
zio ne e divengono atres ici. Nella sindrome di
venthal, alle irregolarità mestruali, le quali giungono fino
all'amenorrea, si associano sterilità, irsutismo, sviluppo
mammario ritardato, obesità. l criteri di differenziazione del.
la policistosi ovarica dalla sindrome di Stein-Leventhal so-
no clinici, biochimici, farmacologici, terapeutici. È stato qf-
fermato in maniera molto espressiva che in simili casi un '«oc-
chiata» alle ovaie vale più di cento dosaggi ormonali.
V ecografia transvaginale è preziosa per il rilìevo
delle più comuni manifestazioni macroscopiche del-
l'affezione (fig. XXX.20): aumento di volume, per lo
più simmetrico, delle ovaie; ispessimento dell 'albugi-
nea; assenza di un follicolo «dominante>ì (cicli anovu-
latori!); apprezzabilità dì numerosi piccoli follicoli a
disposizione subcorticale in diversi stadi di sviluppo;
mòrfologia e dimensioni dell'utero normali. L'ecoto-
mografia transvaginale, non sostituibile dalla tecnica
transaddominale per la frequente associazione di obe-
sità, assume importanza anche per il controllo dei risul-
tati del trattamento farmacologico. La celioscripia può
essere risolutiva nei casi dubbi, rendendo possibile il
prelievo bioptico.
Le cistiftmzionali (follicolari e lutciniche), condi-
zione parafisiologica frequente in età fertile, assumo-
no all'ecografia aspetto tipico (fig. XXX.21): conte-
nuto liquido limpido; margini definiti; rinforzo di
parete posteriore; dimensioni in genere di 3-5 cm di
diametro. Data la loro persistenza transitoria, la dia·
gnosi differenziale con cisti di altra natura può essere
posta attraverso controlli seri ati nel tempo. Le cistifol-
Fig. XXX.21. Cisti follicolare. Scansione ecotomografica trasversale
transaddominale. In t·affronto ali 'ovaio sinistm normale (punte di frec-
cia), l'ovaio destro è interamente occupato da una formazione a
tenuto liquido (c), a margini netti, priva di scpimenti e di vcgetazwlll
pari eta\ i. U "' utero: asterisco "'vescica.
 Apparato genitale femminile 645

:on- tezza minimizzando il ricorso all'agoaspirazione sotto

vuta guida ecografica.
nor. Le cisti dermoidi sono caratterizzate da ecostrut-
ula- tura notevolmente disomogenea, iperecogena con echi
·Le. grossolani e cono d'ombra posteriore per l'attenuazio-
fino ne del fascio causata dalla presenza di abbozzi denta-
.ppo ri, frammenti ossei, capelli (fig. XXX.24). Meno
de\. munemente assumono aspetto totalmente ecoprivo con
l so-
pareti irregolari. La dimostrazione della presenza di
qf-
«oc- tessuto adiposo (TC! RM!), e delle eventuali strutture
calci fiche (esame diretto! TC!) ne consente la diagnG-
si di certezza.
evo
t Fig. XXX.22. Cisti endomctriosica. Scansione ecotomografica tran-
del- svaginalc. L'annesso destro è aumentato di dimensioni per la presenza
lo di una formazione in gran pnrte corpuscolata (asterisco), con
presenza al suo interno di coagulo ematico (freccia). u"" utero; d'"'
1UgÌ-
spazio dJ Douglas.
OVU·
oli a {icolari, dovute allo sviluppo anormale di un follicolo
ppo; andato incontro a deiscenza, non si distinguono eco-
:oto- graficamente dai follicoli normali se non per le
:nica dimensioni maggiori. Le cisti luteiniche, originanti da
obe- disfunzioni del corpo luteo, hanno parete
·isul- te ispessita e contorni meno netti delle cisti follicolari.
! può Le cisti endometriosiche, talora bilaterali, presen-
ile il tano ecostruttura variabile dall'aspetto liquido limpido
Fig. XXX.24. Cisti dermoide dell'ovaio sinistro. Scansione ecotomo-
a quello liquido corpuscolato (detriti costituiti da tes- gmf1ca trasversale transaddominalc. Cannesso sinistro è occupato da
suti desquamati e coaguli ematici) o addirittura fran- una lesione (frecce), a struttura disomogenea, con aree
)lldi- camente solido (fig. XXX.22). Modificano dimensio- ipoecogenc altcmate ad aree ipcrccogcnc. L'aspetto riflette l'eteroge-
lllTIO· ni ed ccostruttura nel corso del ciclo, risultando più nea composizione anatomopatologica della cisti dermoide. u"' utero;
o "' ovaio destro; asterisco "' vescica urinaria.
onte- I'Oluminose e ipoecogene durante il periodo mestma-
di 1e. La RM (tipica iperintensità nelle sequenze Tl-
:m di pesate! -fig. XXX.23) ne consente la diagnosi di cer-
l dia·
:sserc
tifo!·

Fig. XXX,23. Cisti endometriosiche. RM della pelvi. Scansioni assia-

li con sequenze GE T l-pesata con soppressione del segnale del tes su·
lo adiposo (A) e turbo-SE T2-pesata (B). In sede al di dietro
della vescica (v) e dell'utero (u), e in sede annessiale destra si
Zlno-duc formazioni rotondcgginnti le cui caratteristiche di segnale Fig. XXX,25. Cistoadcnoma sicroso dell'ovaio. Ecografia tmnsvagi-
;versale (marca iperintensità in Tl c ipo-isointcnsità in T2) sono riconducibi- nale c color-Doppler. La lesione, di aspetto francamente cistico, di
di free· halla presenza nel loro contesto d1 prodotti d1 degradazione dell'emo- grosse dimensioni, appare biloculata da un setto spesso c alquanto
a con· globina. Si osservi il comportamento inverso della' tisÌi 'follÌC"o)are. vascolarizzato (freccia), aspetto, questo, che aveva fatto propendere la
etazio11i interposta tra le precedenti (asterisco). tipicamente iperintensa nella "diagnosi di natura verso la malignità. Alcuni artefatti da riverberazio-
>cgncnza T2-pcsnta. ne simulano la presenza di materiale coagulato.
646 Capitolo x:t\'

9.3. Tumori
La loro diagnosi mediante ecografia è facile (ma
non precoce!), la stadiazione difficile data la tendenza
a evolvere con diffusione peritoneale precoce e meta-
statizzazione linfatica lomboaortica e mediastinica.
[;indagine, quando di per sé non risolutiva, potrà
comunque indirizzare l'iter diagnostico verso il fol-
low-up (cisti semplici), l'agoaspirato (cisti comples-
se), la RM (sospetta endometriosi), la TC (stadiazione)
o l'intervento chirurgico.
Il cistoadenoma sieroso (fig. XXX.25) ha eco-
struttura mista, con aree ecoprive separate da fini se-
pimenti. La diagnosi differenziale dalla corrisponden-
te lesione maligna si basa sulla presenza di spesse se-
pimentazioni, vegetazioni solide endoluminali, volu-
minosi assi stromali. Il cistoadenoma mucinoso assu-
me per lo più l'aspetto di massa voluminosa concame-
rata con componenti liquide prevalenti talora corpu-
scolate. I cistoadenocarcinomi sieroso e mucinoso han-
no accrescimento rapido e presentano al momento del- Fig. XXX.26. Cistoadenocarcinoma mucinoso dell'ovaio. Ecotomo-
la diagnosi dimensioni notevoli; nel loro contesto le grafia transvaginale. Casi diversi. In A la lesione cistica, di grosse di-
strutture solide prevalgono nettamente su quelle liqui- mensioni, ha nel suo contesto una componente solida a contorni irre-
de e sono presenti setti irregolari e vegetazioni papil- golari (asterisco). lnB la lesione cistica ha dimensioni giganti (frecce),
è alquanto corpuscolata (tondino) e so lenta qua e là da ponti che la se-
lari (fig. XXX.26). L'adenocarcinoma ovarico ha eco- pimentano (punte di freccia); la componente solida, vistosa, risulta dal-
struttura solida disomogenea con frequenti aree invo- la coalescenza di grossolane subunitù (asterisco).
lutive emorragiche o necroticolliquative di aspetto ir-
regolare (fig. XXX.27). golari e rnaldefiniti; pareti e setti spessi, con vegeta-
Nel complesso, segni orientativi verso la natura ma- zioni; prevalenza della componente solida; disomoge-
ligna di una neo formazione ovarica, evidenziabili con neità; presenza di ascite, linfoadenopatie, e ovviamen--
ecografia transvaginale, TC e RM, sono: contorni irre- te metastasi peritoneali e omentali (v. figg. XXV7 e IO).
x CAPJTOLO XXXI

GHIANDOLE ENDOCRINE
GIORGIO CITTADINI E GIOVANNI SERAFINI

La djagnostica per immagilli assume lm tuolo raramente TSH (ipertiroidismo) e FSH-LH (ipogonadismo).
del tutto fondamentale nelle) studio della patologia. Alcuni adenomi secernono più di un ormone ipofisario
delle ghiandole endocrine ../poflsi ed epifisi, oggettO (adenomi misti), frequentemente GH e prolattina.V'è car-
di interesse specifico-della neuroradiologia, sono vali- relazione positiva tra dimensioni del prolattinoma e livelli
damente studiate cOn TC e .RM. Nello studio della : prolattinemici:· iperprolattinemia può manifestarsi
, tiroide assumono grande importanza 1,ecografia èon anche in altre affezioni ipofisarie ed extraipofisarie o in
relazione a terapie fafmacologiche. Oltre un terzo dei casi di
agoaspirato ecoguidato e la diagnoStica amenorrea-galilttorrea sono dovuti a prolattinomi. Gli ade-
cii, in seconda istanza la TC e la Rlvf. Nello studio nomi seçernenti giungono più frequentemente a diagnosi in
delle paratiroidi sono .impegnate di volta in volta tutte fase dimensionale di microadenomi.
;o. le tecniche di di. ma in modt:> Gli adeilomi iwn si manifestano più tardiva-
di· particolare l'ecografia e la diagnostica radioisotopica. . mente, p(;":r lo più già in fase dimensionale di macroadenomi
;o.
·e),
Nello studio dei surreni assumono grande importanza · · determinanti effettò compressivo snlle strutture adiacenti, ivi
;o. la diagnostica radioisotopica e la re, un certo filievo . 'compreso il parenchima ipofisario circostante (ipopituitari-
lal- la RM, ruolo secondario l'ecografia (c6n la · smo!), e spesso giungono all'osservazione diagnostica in fa-
vole eccezione dei soggetti in età pediatrica). -se di estensione extrasellare. I microadenomi n;n secernen-
Dal contesto della trattazione unitaria prospettata ti, rari, sono per lo più asintomatici e aggettò di risContro ca-
:a- suale.
nel presente capitolo verranno enUcleati i tùm"ori en-·
;e-
docrini del pancreas, già discussi nel paragrafo Capproccio diagnostico «per immagini!> ha luogo
:n-·
XXIIL 14, e le sindromi disarmOniche dell'ovaio, .con' tecniche in grado di arrecare un'informazione·
0).
siderate nel paragrafo XXX.92. adilitiva: esame diretto radiografico del cranio e tomo-
grafia della sella turcica; TC; RM; scintigrafia con
analoghi marcati della somatostatina.
l. Ipofisi e regione sellare
La normale morfologia sellare nel radiogramma in
L'ipofisi e più in generale la regione sellare sono proiCzione laterale del cranio è illustrata nello schema
sede di molteplici tipi di patologia, fra i quali i più fre- riportato in fig. XXXI.l. Si osservano, dall'avanti all'indie-
quenti sono gli adenomi ipofisari (i quali costituisco- tro: il giogo sfenoidale; il limbo; il solco chiasmatico, che
no circa i115% delle neoplasie endOcraniche). pnò presentarsi più o m"eno avvallato; le apofisi clinoidee
anteriori, perfettamente sovrapposte .se l'esecuzione del
1.1. Adenomi radiogramma è corretta (craniostato!); il tubercolo della
sella, sul quale si inserisce il diaframma sellare; il pavimen-
Gli adenomi ipofisari si distinguono con criterio fnnzio- to sellare, visibile come listerella di osso corticale sottile e
nale in secernenti (circa il75%) e non secernenti; con crite- regolare; "la lamina dura, nella cui parte anteriore può
rio dimensionale in macro- e microadenomi (limite arbitra- ra apprezzarsi, poco al di sotto del tubercolo, una salienza
rio di separazione è costituito dai l Omm di diametro). tuberositariiJ., l'apofisi "clinoidea media; il dorso sellare,
Gli adenomi secernenti determinano disfunzioni endo- concavo verso l'avanti, costituito da una triplice linea
crine in relazione all'iperincrezione di prolattina (amenor- riore, corrispondente ai margini laterali della lamina qua-
rea-galattorrea o sindrome di Forbes-Albright), GH (gigari- drilatera; media, costituita dal pavimento sellare; posteriore,
tismo ipofisario durante l'accrescimento, acromegalia negli costituita dal margine posteriore della lamina quadrilatera);
adulti), ACTH (malattia di Cushing, sindrome di Nelson); le apofisi clinoidee posteriori.
648
Fig. XXXI.l. Rappresentazione schematicn della morfologb sellare
nel radiogramma LL A= giogo sfenoidale; B =limbo; C= solco chìa-
smatico; D = apofisi clinoidcc anteriori; E = tubcrcolo sella; F =
pavimento; G =dorso; H= apofisi clinoidee posteriori.
La tomografia è eseguita per piani sagittali. A paziente
in perfetto decubito laterale si assumono, con fascio oppor-
tunamente delimitato, 9-12 seriogrammi su un'unica pelli-
cola radiografica. La documentazione inizia dal piano sup-
posto dell'apofisi clinoidea anteriore di un lato e prosegue
di 3 mm in 3 mm (tomografia millimetrata!) fino all'apofi-
si clinoidea contro laterale.
Macro- e microadenomi inducono segni radiologici
«indiretti». I macroadenomi slargano la sella turcica e
ne alterano il pavimento (assottigliamento, doppio
torno, slivellamcnto, etc,); quelli di maggiori
ni distruggono il pavimento e la lamina quadrilatera,
mineralizzano le strutture sellari, invadono il seno
noidale, Le calcificazioni nel loro contesto sono
tive di degenerazione necroticoemorragica, I microade-
nomipossono determinare segni analoghi (fig, XXXI2),
ma nella pratica allorquando il loro diametro è di Ilm1
alterano le pareti e il pavimento sellare solo se ubicati
superficialmente nel contesto ghiandolare a diretto
tatto con le strutture ossee, Una sella
te normale non esclude, dunque, la presenza di un mi.
croadenoma! Asimmetrie del pavim,ento sellare, inol.
tre, possono essere riscontrate in soggetti non affetti da
patologia ipofisaria,
TC e RM dimostrano direttamente l'ipofisi e forni-
scono informazioni (non altrimenti ottenibili!) in-
fluenzanti le scelte terapeutiche,
Dimensioni e increzione ormonale dell'adenoma condi-
zionano le scelte terapeutiche, di tipo per lo più medico nei
prolattinomi, più spesso chirurgico o radioterapico negli ade.
nomi secernenti GR Per i microadenomi insensibili alla te-
rapia farmacologica è possibile l'enucleazione sefettiva trans-
sfenoidale con risparmio dell'ipofisi sana. Per i macroade-
nomi con estensione extrasellare si rende talora necessaria
la via chirurgica craniotomica classica, L'approccio chirur-
gico precise informazioni sulla topografia della le-
sione, sull'eventuale presenza di sella turcica «vuota» (ri-
schio di lesione chirurgica delle meningi erniate!), sul gra-
do di pneumatizzazione dei seni sfenoidali e sulla posizione
del setto (per la via di accesso trans-sfenoidale).
La TC è effettuata con tecnica «dedicata» per piani
coronali perpendicolari al pavimento sellare, con paziente
supino o prono a capo iperesteso e con opportuna inclina"
zione del sistema tubo-detettorL Si acquisisce un'immagine
diretta di un singolo strato centrosellare, sul quale si reaJiz.
za successivamente la scansione dinamica dopo iniezione
e, v, «a bolo» di MdC iodato. Verrà quindi assunta una serie
di strati coronali sottili mm di spessore), .contigui,
lungo tutta la cavità sellare. La scansione coronale consen-
te la valutazione della simmetria di lato della ghiandola e
degli spazi sopra-, infra- e parasellari, sedi di importanti
Fig. XXXL2. lndividuazione
«indiretta)) di un adenoma
ipofisario mediante tomogra·
fia convenzionale millime-
trata. I tre tomogramml per
piani frontali, anteriore (A),
medio (M) c posteriore (P),
evidenziano il progressivo av-
vallmnento del pavimento nel·
la metà destra e postcrior·
mente (freccia curva). l tre tl)-
mogrammi per piani sagitta-
li, paramediano destro (D),
mediano (M) e paramcdiano
sinistro (S), mostrano ala
chiara asimmetria sellare con
p1·evalenza della metà destra:
il pavimento è usurato nella
metà posteriore (freccia dnt·
ta). Era presente un aden o
prolattinico.
 ---------------------------------=64"'9

11i-
l formazioni anatomiche. Concluderà l'indagine l'eventuale Il peduncolo ipofisario ha sede mediana e decorso ret-
oJ. scansione pet: piani trasversali. tilineo dal recesso anteriore infundibolare del III ven-
da tricolo alla superficie superiore dell'ipofisi; il suo spes-
Nelle sezioni coronali dopo iniezione di MdC, I'i- sore non supera in condizioni normali 4-4,5 mm. La di-
ni- poftsi, la quale va incontro a valido c.e. (fig. XXXI.J), mostrazione dei seni cavernosi e delle strutture vasco-
in- è direttamente visibile al di sotto delle cisterne chia- lonervose in essi presenti è valida. Rapporto anatomi-
smatiche sotto fanna di masserella ovoidale a maggior co critico per le lesioni sellari a tendenza espansiva è
asse trasversale con margine superiore normalmente quello con il chiasma ottico, la cui compressione può
di- rettilineo o lievemente convesso, al di sopra della quale determinare alterazioni del campo visivo: questa strut-
nei è apprezzabile il peduncolo. Sono ben dimostrati il tura è sempre direttamente apprezzabile.
de- pavimento sellare e il seno sfonoidale sottostante, late- Nello studio degli adenomi ipofisari la RM è pre-
le- ralmente la carotide interna e la sua biforcazione nelle feribile alla TC per la migliore dimostrazione anato-
as- arterie cerebrali anteriore e media, il seno caverno- mica deli' ipofisi e delle strutture adiacenti, e per la più
le- so nel quale sono apprezzabili pressoché costantemen- precisa valutazione dell'eventuale estensione nel seno
ria te il nervo oculomotore e il nervo abducente. cavernoso. La TC è più efficiente nella valutazione
ur- delle strutture ossee e di calcificazioni intratumorali o
le- La RM è effettuata convenientemente (ma non obbliga- vascolari. Il riscontro di calcificazioni, per lo più di
:ri- toriamente!) a elevata intensità di campo (1-1 ,5 T), con stra- fini dimensioni e più frequenti nei prolattinomi, è
ra- ti di 2-3 mm di spessore, per piani sagittali e coronali con
mc sequenze SE TI-pesate (e, se necessario, 12-pesate). La
peraltro poco co.mune (2%).
somministrazione e. v. di MdC paramagnetico è indispensa-
bile anche a fini diagnostici differenziali. Alla TC i macroadenomi possono essere omogenei
ani o presentare aree focali ipodense (necrosi e cisti intra-
nte Nelle immagini SE Tl-pesate l'adenoipojìsi pre- tumorali) o iperdense (emorragie e calcificazioni); do-
la· senta segnale iso intenso rispetto al parenchima cere- po iniezione e. v. di MdC vanno incontro a valido c.e.,
ine brale, la neuroipofisi segnale iperintenso (fig. XXXI.4). talora «anulare» periferico. Alla RM sono per lo più
iz- isointensi nelle immagini SE T l-pesate, iperintensi in
me quelle T2-pesate (fig. XXXI. SA e B); le aree di necro-
ric
si, rispettivamente ipo- e iperintense, non vanno incon-
.ui,
m-
tro a c.e. (v. fig. XXX.SC eD). Necrosi e emoiTagiaen-
Je
dotumorali insorte acutamente determinano aumento
nti delle dimensioni ghiandolari (apoplessia pituitarica)

'"'mn
:ra·
"''poc
A),
,..P),
Jcl·
,,
OC·

tta-
D),
mn Fig. XXXI.4. Ipofisi normale. RM. Sca"nsione sagittalc del tronco
ala Fig. XXXI.3. lpofisi normale. TC. Scansionc dinamica dopo sommi- encefalico passante per il pcduncolo ipofisario. Sequenza SE Tl"pesa-
:on n\strazione c.v. ((a bolo)) di MdC iodato. Strato coronale passante per ta. r.:adenoipofisi (freccia) appare come ((Sospesm> dal peduncolo ipo-
il peduncolo ipofisario. Si ha progressiva opacizzazionc del letto fisario al di sopra del seno sfcnoidale ben pncumatizzato (asterisco); è
:\la vascolarc secondario situato immediatamente al di sotto dell'estremità isointcnsa rispetto al tessuto nervoso. La neuroipofisi (punta di frec-
rit- inferiore del peduncolo con comparsa del caratteristico segno ((del cia), pili piccola e situata )XlSteriormente, appare nettamente iperinten-
ciuffo)). Sono ben visibili i tratti distali delle carotidi interne c i tratti sa. Più in alto il peduncolo si continua con l'eminenza mediana e il
Prossima! i delle arterie cerebrali anteriore e media. tuber cincrcum.
650
con compressione dei nervi cranici e del chiasma, irri-
tazione meningea, ipopituitarismo acuto.
I microadenomi sono per lo più localizzati lateral-
mente. Alla TC sono in genere isodensi e quindi visi-
bili solo dopo iniezione e.v. di MdC: in fase precoce
appaiono ipodensi rispetto al parenchima circostante,
in fase tardiva iso- o iperdensi. La compressione e
dislocazione del letto capillare secondario, riconosci-
bile in fase precoce, rappresenta un affidabile segno
indiretto di microadenoma (segno del «ciuffo,). Alla
RM hanno comportamento simile ai macroadenomi:
dopo iniezione e. v. di MdC, in fase precoce appaiono
ipointensi rispetto al parenchima circostante (fig.
XXXI.6) dopo circa 30' isointensi, dopo 50-60' ipe-
rintensi (comportamento «ad altalena>>). Non sono
osservabili importanti correlazioni tra comportamenw
to del segnale di RM e tipo di microadenoma.
In corso di trattamento farmacologico i prolattinomi, e
meno frequentemente gli adenomi GH-secernenti, possono
presentare riduzioni di volume e modificazioni della strut-
tura ben dimostrabili con la RM. Dopo trattamento chirur-
gico si pone il problema del monitoraggio onde cogliere
precocemente eventuali recidive: importante, in proposito,
Fig. XXXI.S. Macroadenoma ipofisario non secernente. RM con
scansione coronale in sequenza turbo-SE T2-pesata (A) e SE T l-pesa-
ta prima (B) e dopo (C) iniezione c.v. di MdC paramagnetico. I..:ipofisi
è notevolmente aumentata di volume per la presenza di una lesione
espansiva nel cui contesto sono apprezzabili multiple arce colliquativc
(iperintense nella sequenza turbo-SE T2-pesata, ipoìntense nella
sequenza TI-pesata). La lesione va incontro a significativo c.e. Si
osservi, nella scansione sagittalc (D) l'avvallamcrnto del pavimento
sellare (frecce).
Capilo/o XXX! ·,
,-,-
..••....•
Fig. XXX1.6. Microadcnoma ipofisario ACTH-secernenlc. RM con
scansione coronale in sequenza SE TI-pesata prima (A) e dopD (B)
iniezione e. v. d1 MdC paramagnetico. L'1pofis1 (punte di freccia) ha
normali dunensiom e mtensità di segnale. Nel suo contesto, in fase
contrastografica precoce, diviene apprezzabile una piccola lesione
rotondeggiante periferica (freccia) non deformante il contomo ghian-
dolare e dotala di c.e. significativamente inferiore al paret1chima cir-
costante. Asterisco "' seno sfenoidale.
il riferimento costante a un'indagine <<di base» (RM!) ese-
guita dopo alcune settimane dall'intervento. e enucleazione
trans-sfenoidale produce un difetto nel pavimento sellare e
può trasportare nel seno sfenoidale liquidi, tessuto musco-
lare e adiposo.
La scintigrafia (SPECT!) con 111In-pentetreotide,
un analogo marcato della somatostatina (v. paragrafo
XXXL5.5.), trova utile indicazione anche nella valuta-
zione morfofunzionale degli adenomi ipofisari, spe-
cialmente di quelli secernenti GH e TSH (risultati delu-
denti si hanno, invece, negli adenomi secernenti prolat-
tina). 11. radiofarmaco consente di definire, con alta
sensibilità (intorno al 90% per adenomi di diametro
superiore a lO mJl!.) e specificità vicina aliOO%, !apre-
senza di recettori per la somatostatina alla superficie
delle cellule tumorali e di evidenziarne quindi la com-
ponente biologicamente attiva (fig. XXXI.7). Ciò for-
nisce anche un indice prognostico decisivo ai fini di
una eventuale terapia farmacologica con analoghi non
marcati della somatostatina a lunga emivita biologica
(come l' octreotide e illanreotide).
La diagnostica differenziale «per immagini>> degli
adenomi ipofisari è problema delicato di specifica
competenza neuroradiologica data l'ampia serie di
patologie alternative (tab. XXXI. l).
Questo tumore a comportamento biolo·
gico benigno (grado l), per la cui descrizione si rimanda al para·
grafo XXXII.8.1, raggiunge talora grandi dimensioni provocan·
do disfunzioni ipotalamoipofisarie e deficit visivi. Molto fre·
quenti, soprattutto in giovane età, grossolane calcificazioni
amorfe (e-same radiografico!). TC e RM ne consentono una
diagnosi compiuta (fig. XXXI.8).
 ________________________________________________________________

fABELLA XXXI. l. LESJOJ\'1 SELLAR! l\ON ADENOMATOSE.

Lesioni non tumorali a densità di tipo liquorale

Sella vuota primitiva o secondaria; cisti aracnoidea intra- o
soprasellare non ·?i cisti
colloidi della «pars mtermedta)>; c!stlcercosJ e cJstJJdatidea; III
ventdcolo dilatato con protrusione intrasellare del recesso ante-
riore.
rumori a prevalente sede soprasellare
Craniofaringioma; meningioma iuxtasellare; glioma del chia- Fig. XXXI.8. Craniofaringioma. RiVI dell'encefalo con scan>ioni
sma ottico; glioma ipotalamico; !infama ipotalamico; metastasi sagittali mediane TI· (a sinistra) e T2-pesnta (a destra). La volumino-
:on
ipotalamiche; amartoma del tuber cinereum; tumori infundibo- sa ncoformazione rotondeggiantc, riconoscibile subito al di sopra del-
(B) lari; genninoma; teratoma; cisti epidermoide; cisti dermoide; l'ipofisi normale, si sviluppa in alto nel contesto del III vcntricolo,
ho pinealoma ectopica. anteriormente «cancella» il chiasma ottico, posteriormente disloca il
mesenccfalo.
Tumori intrasellari
"".,_'"' Adenocarcinoma ipofisario; sarcoma ipofisario; tumori della
fieuroipofisi. La sel/u vuota primitiva, quasi sempre asintomatica,
:ir-
Tumori retro- e parasellari costituisce una variante anatomica normale determinata da
Granulomi (sarcoidosi, tubercolosi); adenoipofisite linfoide; un 'ampia apertura peduncolare del diaframma sellare, o una
ascesso ipofisario; mucocele del seno sfenoidale. condizione parqjìsio!ogica legata a riduzione di volume del-
se- l'ipofisi dopo gravidanza o per fenomeni involutivi connes-
•ne Varie si all'età. È osservabile in circa il 20-40% dci soggetti nor-
Aneurisma della carotide interna o del poligono di Willis; infar-
mali, soprattutto in donne di media età. Può essere occasio-
":o- to ipofisario; istiocitosi X; calcoli sel!ari; emocromatosi; fibro-
si postradioterapica. nalmente associata a lesioni patologiche come, ad esempio,
i microadenomi. La sella vuota secondaria può essere
determinata da aumento della pressione liquorale, diminu-
le, zione di volume spontanea o post-terapeutica di un adeno-
tfo 1.2. Sella vuota e cisti intrasellari ma ipofisario, pregressa ischemia ipofisaria acuta, rottura di
ta- La cosiddetta <<sella vuota» è caratterizzata da una una cisti intraseliare. Può essere sintomatica, Soprattutto in
le· estensione intrase!lare, primitiva o secondaria, degli caso di ernia da trazione del chiasma (deficit visivi!) o di
!u- ipopituitarismo indotto. Lassociazione tra selltl vuota e
spazi subaracnoidei con conseguente appiattimento ver- iperjJrolattinemit1 può essere determinata da una depressio-
at- so il basso dell'ipofisi (profilo superiore concavo!), ri- ne dell'inibizione ipotalamica dovuta allo stiramento del
lta model!amento e ingrandimento della sella turcica. La peduncolo ipofisario.
tro ghiandola si riduce a 2-3 mm di diametro o meno, fino
re- arendersi talvolta appena visibile sul fondo sellare.
cie L esame diretto radiografico del cranio e la
m- grafia possono non rivelare alterazioni significative o
or- mostrare una cavità sellare globosa, slargata in maniera
di simmetrica, con lamina dura integra e dorso sellare ri-
curvo (quadro, questo, non sempre distinguibile da quel-
'on lo di un macroadenoma). TC e RM sono risolutive di-
ica
mostrando direttamente, accanto all'eventuale ingrandi-
gli mento sellare: l'occupazione più o meno ampia della ca-
ica vità sellare da parte di una formazione con valore di at-
di tenuazione simil-liquorale e con segnale costantemente
isointenso con illiquor (sella «vuota» o «parzialmente
il possibile allungamento del recesso infundi-
Jio· bolare; lo stiramento e la dislocazione posteriore del pe-
lfa• duncolo; l'appiattimento dell'ipoflsi compressa sul fon-
an· do sellare (fig. XXXI.9).
fre· Fig.XXX1.7. Adenoma ipofìsario. Scintigrafia (A) e SPECT (B-D) con
oni 111 All'atto della diagnosi differenziale andranno conside-
ln-pentetreotide. L'area di ipercaptazione in sede ipofisaria, appe-
una na visibile scintigraficamente, è chiaramente evidenziata dalle imma- rati: !'adenoma ipojìsario cistico, la cisti aracnoidea inlra-
gini SPECT secondo i tre piani fondamentali. sellare non comunicante, l'estensione in basso del recesso
652
anteriore del III ventricolo dilatato, le cisti colloidi. Alla
RM nelle sequenze SE T2-pesate (liquor iperintenso: effet-
to cisternografico!), le cisti aracnoidee intrasellari non
comunicanti e gli adenomi cistici hanno in genere intensità
di segnale ancora più elevata del liquor. La dimostrazione
dell'assenza di comunicazione tra cisti aracnoidee e spazi
Jiquorali impone il ricorso alla TC con MdC iodato intro-
dotto in sede intradurale mediante puntura lombare (cister-
no-TC).
1.3. !per· e ipopituitarismi
Nelle relative situazioni cliniche si pone il duplice
problema della verifica della situazione ipofisosellare
e della ricerca di ripercussioni su altri organi e appa-
rati. L'apparato più frequentemente coinvolto (spesso
in maniera caratteristica) è lo scheletro. · sistematico dello scheletro consentirà di dimostrare il
I.;iperplasia ipofisaria, intesa come aumento delle
dimensioni ipofisarie in assenza di lesioni focali, può esse"
re primitiva (gravidanza!) o secondaria a deficit funzionale
di una ghiandola endocrina periferica (più comunemente la
tiroide). In quest'ultima situazione può svilupparsi anche un
adenoma. I.;ipoplasia ipofisaria, nella quale le dimensioni
ipofisarie sono ridotte, può presentarsi isolatamente o in
associazione a ipoplasia della sella turcica, a encefalocele
sfenoidale, ad altri disrafismi della linea mediana.
La RM consente accurate misurazioni delle
dimensioni ipofisarie: un diametro craniocaudale
e 7 mm nei maschi, tra 7 e 9 mm nelle femmine, può
ritenersi «limite»; un diametro superiore a questi
ri può ritenersi positivo per -ingrandimento ipofisario.
Fig. XXXL9. Sella <<vuotm). RM dell'encefalo con scansione sagitta-
lc mediana in SE TI-pesata. La sella tutcica è alquanto slar-
gata per l'erniazione nel suo contesto della cisterna otticochiasmatiea.
Cipofisi, <<schiacciata)) sul pavimento, assume l'aspetto di una sottile
semiluna a concavità superiore; il pedunco\o è dislocato posterior-
mente .
Capitolo XXxr
Il riscontro di un 'ipofisi di piccole dimensioni non
configura di per sé un quadro di «se (la vuotw>, a meno
che non sia dimostrabile l 'erniazione sellare degli
spazi subaracnoidei.
Nel n.anismo ipofisario, causato per lo più da lesione
perinatale traumatica o ischemica peduncoloipofisaria, la
RM può dimostrare, oltre alla diminuzione delle dimensio:
ni ipofisarie, l'assenza della porzione distale del pedunco\o
con ispessimento della porzione craniale; alla cui estremità
è osservabile un nodulo iperintenso nelle sequenze SE TI-
pesate (ncuroipofisi ectopica funzionante!).
Nelle sindromi da panipopituitarismo anteriore
insorto in età prepubere (craniofaringioma? adenoma
non secernente? istiocitosi X?), l'esame radiografico
quadro caratteristico del nanismo armonico con con-
servazione della morfologia generale del singolo osso
(a differenza di quanto avviene in altre forme di nani-
il ritardo dell'epoca di comparsa dei nuclei epi-
fisari, la scomparsa tardiva delle cartilagini di accre-
scimento (evento questo indicativo dell'instaurarsi di
un ipogonadismo secondario). Il panipopituitarismo
anteriore da apoplessia ghiandolare postpartum confi-
gura la sindrome di Sheean, dovuta a infarto seconda-
rio a ischemia acuta. TC e RIVI consentono una age-
vole dimostrazione dell'alterazione strutturale dell'i-
pofisi e della situazione anatomica.
L'iperincrezione di ormone somatotropo (adenoma
secernente GH) induce, quando insorta in età adulta) ì1
quadro clinico dell'acromegalia. Alterazioni ipofiso-
sellari, più sopra descritte, sono dimostrabili nella
quasi totalità dei casi. L'esame radiografico sistema-
tico dello scheletro consentirà di evidenziare presso-
ché ubiquitariamente le conseguenze del! 'iperaccre-
scimento osseo e cartilagineo. Nel cranio si potrà
osservare: megalia dei seni paranasali, in particolare
quelli frontali; prominenza delle bozze frontali; ispes-
simento del tavolato interno; sporgenza dell 'inion;
prognatismo mandibolare (fig. XXXI.lO). Nella
colonna vertebra/e: aumento del diametro AP dei cor-
pi vertebrali e slargamento degli spazi intervertebrali.
Nel bacino la sinfisi pubi ca assume una caratteristica
prominenza «a beccm> prossima] e, le rime articolari
coxofemorali sono slargate; aree cistoidi sono presenti
nei colli femorali. Nelle grandi articolazioni è presen·
te il caratteristico quadro di osteoartrite con conserva·
zione (o slargamento!) della rima articolare per l'i-
spessimento delle cartilagini articolari. Nella mano e
nel piede, globalmente ingranditi, i polpastrelli sono
 Ghiandofe endocrine 653
c----

dosi, tubercolosi, più raramente neoplasie del pedun-

"'
10 colo o della neuroipofisi. Nelle forme conclamate è
possibile il riscontro di una calicopieloureteroidrone-
frosi bilaterale di adattamento all'elevato volume uri-
nario (urografia!).
ne
la
io:
:lo
2, Epifisi
ità
'1- L'epifisi è visibile radiograficamente in più della
metà dei soggetti adulti in quanto calcificata. Nel
radiogramma sagittale del cranio la calcificazione ha
'"na sede mediana (il suo spostamento da un lato è indice di
patologia cerebrale espansiva controlaterale!); in
co lo laterale è situata circa 5 cm al di sopra del foro acu-
:il stico esterno e l"cm dietro .il piano verticale biaurico-
m- lare (fig. XXXI.ll). La calcificazione dell'epifisi
:so Fig. XXXI. l O. Il cranio acromegalico. Sono particolarmente evidenti:
osservata in età giovanile, soprattutto se di diametro
rri- ["aumento globale delle dimensioni craniofacciali; la prominenza delle
bozze frontali (la mcgalia dei seni è poco evidente nella proiezione superiore al centimetro, deve indurre al sospetto di
pi- LL); l'ispessimento della tcca cranica; la sporgenza dell'inion; il pro- tumore. Poiché la pineale produce un ormone che ritar-
re- gnntismo mandibolare. La sella turcica è alquanto slargata e ha pavi- da la maturazione puberale e sessuale, la sua
di mento sdoppiato.
ne tumorale si accompagna a pubertà precoce e
no nitalismo. Lo studio della regione pineale è condotto
ispcssiti, la falange distale iperostosica con speroni
fi-
ossei apicali e basali, le rime articolari metacarpofa- con TC e RM (fig. XXXL 12).
la-
s;e- langee e metatarsofalangee slargate (v. fig. XJII.9);
alterazioni cistiche sono presenti nelle ossa cm·pali. Il I tumori della regione pineale, più frequenti nei maschi,
l'i- rappresentano circa il 2% delle neoplasie intracraniche e il
radiogramma toracico mostrerà l'ingrandimento del-
l'ombra cardiaca (cardiomegalia ipertensiva che spes- 5-8% di quelle pediatriche. Genericamente definiti
ma mi, possono essere tumori a origine disembriogenetica
l,ìl so evolve verso lo scompenso ). Tutti questi reperti
(germinoma; "carcinoma embriona"rio; tumori del sacco
SO·
sono presenti in forma più o meno sfumata nel gigan-
vitellino; coriocarcinoma), teratomi, tumori a origine dal
•Ila tismo ipofisario, nel quale la disfunzione ipofisaria
parenchima pineale (pineocitoma e pineoblastoma). Tutte
1ft-
compare prima della saldatura delle epifisi. queste lesioni possono comprimere e deformare la porzione
SO· Ne! diabete insipido, spesso idiopatico, vanno posteriore del III ventricolo, svilupparsi nella cisterna della
re- escluse cause organiche diencefaloipofisarie. Nei lamina quadrigemina comprimendo il tetto mesencefalico
'trà bambini sono più frequenti: istiocitosi X, craniofarin- (paralisi dello sguardo verso l'alto: sindrome di Parinaud!)
are giomi, gliomi ipotalarnici, germinami; negli adulti: e ostruendo l'acquedotto di Silvio (idrocefalo non comuni-
es- metastasi, adenoma ipofisario non secernente, sarcoi- cante!). Sono possibili localizzazioni ectopiche sopraseliari.
on;
:Ila
·or-
ali.
ica
lari Fig. XXXI. Il. Calcificazione
mti della pineale. Ha sede media-
na nel radiogramma _PA (frec-
en· cia); nel radiogramma LL
va· (freccia curva) è situata 5 cm
l'i· al di sopra del foro acustico
'O e esterno e l cm a! di
dietro del piano verticale
)00
biauricolare.
654
Fig. XXXI.l2. Pineocitoma cistico. RM del tronco encefalico con
scansione sagittale mediana. La lesione, appena apprezzabile nella
sequenza SE TI-pesata (A) in forma di masserella isointensa (freccia),
diviene bene evidente nella sequenza T2-pesata per il segnate elevato
e alquanto disomogeneo (B). L'attenuazione del segmle delliquor (C)
induce un lieve e omogeneo incremento di segnale. Dopo iniezione c.v.
di MdC paramagnetico (D) il c.e. è di media entità e mette in progres-
siva evidenza la struttura cistica della lesione delimitata da una parete
spessa (punta di freccia). Si osservi la vena di Galeno e le vene cere-
brali interne posteriori.
Frequente è il riscontro di cisti pineali, del tutto benigne e
prive di sostanziale significato clinico.
Per la descrizione del germinoma («teratoma atipico» a
cellule indifferenziate) e del pineocitoma si rimanda al para-
grafo XXXII.S.l. Ilpineoblastoma ha caratteristiche simili
al pineocitoma, ma va incontro a calcificazione frequente e
massiva. I!teratoma pineale (teratocarcinoma nella varian-
te maligna) costituisce il 42% di tutti i teratomi intracrani-
ci. Può contenere grasso, capelli, denti. Alla TC e alla RM
ha aspetto disomogeneo e va incontro a minimo c.e. Può
penetrare nella cavità ventricolare con formazione di un
livello liquido/grasso.
3. Tiroide
La tiroide, per la sua sede superficiale, è bene
esplorabile palpatoriamente: ingrandimenti diffusi,
tumefazioni asimmetriche e noduli di dimensioni
superiori a l cm possono essere rilevati con una certa
sicurezza. È tuttavia esperienza quotidiana che la mag-
gior parte dei noduli palpatoriamente singoli sono in
realtà multipli; la palpazione, inoltre, non fornisce
validi elementi per la caratterizzazione morfostruttura-
Capitolo XXXt
le di molte lesioni tiroidee. Si ricorre allo studio <<per
immagini>> per:
la ricerca di noduli non palpabili e la documenta-
zione della multinodularità;
la valutazione morfostrutturale e funzionale della
la caratterizzazione di natura di lesioni riconosciu-
te all'esame obiettivo;
la definizione dell'estensione locoregionale dei
tumori maligni;
la definizione dei rapporti topografici di tiroidi
ectopiche e l'individuazione di tiroidi accessorie;
la dimostrazione degli effetti «a distanza» della
patologia tiroidea;
il controllo postoperatorio.
Nella risposta a questi quesiti assumono grande
importanza l'ecografia, tecnica di studio per lo più di
prima istanza, eventualmente corredata da agoaspira-
to ecoguidato, la diagnostica radioisotopica (scinti-
grafia tiroidea, scheletrica e pancorporea), la TC e la
RM, !'esame radiografico del torace e dello scheletro.
Il ricorso alla termografla e all'angiografia è moder-
namente molto limitato.
3.1. Esame diretto
La tiroide normale non è visibile all'esame diretto
radiografico perché la sua tenue opacità si confonde
con quella delle parti molli circostanti. Può divenirlo
in caso di ectopia linguale (tumefazione aggettante dal
dorso linguale in orofaringe) o di marcato ingrandi-
mento ghiandolare (strumi, tiroiditi, cisti, tumori),
anche perché indirettamente delineata dalle strutture
contenenti aria che le sono vicine (laringe e trachea)
dislocate e compresse (fig. XXXI.13). L esame diretto
può evidenziare calcificazioni tiroidee: «a gusdo
d'uovo» negli adenomi, «a chiazze multiple sparse»
nei gozzi parenchimatosi, «nodulari localizzate» nei
gozzi multinodulari, «pulverulente» nel carcinoma
papillare, <<dense e amorfe» nel carcinoma midollare.
3.2. Ecografia
Ecotomografia e tecniche Doppler rendono quasi
sempre possibile un approccio diagnostico semplice,
rapido e spesso risolutivo, grazie anche alla possibilità
di realizzare estemporaneamente un agoaspirato eco-
guidato (nodulo solido potenzialmente maligno!).
cografia assume ruolo importante anche nei controlh
postoperatori (valutazione del parenchima residuo!).
 Ghiandole endocrine 655

ghiandolare è delimitato da una sottile capsula ecoge-

na e può essere solcato (soprattutto in prossimità dei
poli) da strutture venose ipoecogene. La presenza di
aree fluide di dimensioni non superiori a mm è da
ritenersi normale ed espressiva di accumuli di mate-
riale colloide. Negli anziani è possibile riscontrare pic-
cole calcificazioni parenchimali, prive di significato
patologico.

Uno studio tiroideo completo comprenderà:

la ricerca di eventuali noduli, dei quali si analizzeH
ranno l'eco struttura, con particolare riguardo alla
presenza di microcalcificazioni: l'ecotomografia è
ill grado di individuare noduli cistici di l mm di
diametro e noduli solidi di 3 mm, con una sensibi-
lità, quindi, sovrapponibile a quella della palpazio-
ne intraoperatoria;
la ricerca di adenopatie laterocervicali (quelle
infiammatorie per lo più ovali e con buona eviden-
Fig. XXXI.13. Esame diretto della regione tiroidea. Una grossa for- 2;a delle strutture ilari; quelle neoplastiche lo più
mazione adenomatosa tiroidea, con classica calcificazione «a guscio)), rotonde e con assenza della normale immagine
disloca controlateralmente la trachea (t), ben apprezzabile per il con- dell'ilo);
tenuto aereo naturale. Si osservino, in alto, il vestibolo (v) con i ven- la valutazione della mobilità della ghiandola duran-
tricoli di Morgagni (i quali, nel complesso, descrivono un'immagine
11a fiore eli carta da gioco>>), in basso la carena (c) e i bronchi princi- te la deglutizione, la sua capsula, l'eventuale pre-
pali destro (bd) e sinistro (bs). senza di infiltrazioni dei tessuti peritiroidei, del ner-
vo laringeo, la trombosi dei vasi venosi del collo.
Lo studio ecotomografico è eseguito con trasduttori da
7,5-l OMHz in grado di consentire una dettagliata analisi
morfostrutturale e di visualizzare i linfonodi laterocervica-
li. li paziente è supino, con capo iperesteso. Le scansioni
trilsversali e longitudinali rendono possibile valutare anali-
), ticamente l'intero volume ghiandolare, la cui determinazio-
e ne può essere utile in presenza di gozzo per definire l'indi-
l)
cazione chirurgica, per calcolare la dose di !31 I nel tratta-
mento delle tireotossicosi e per valutare la risposta al tratta-
o mento soppressivo.
o In condizioni normali i diametri e il volume della ghian-
))
dola variano considerevolmente: in genere, il lobo destro ha
dimensioni maggiori; il diametro antera-posteriore, che
costituisce l'indice più attendibile delle dimensioni tiroidee,
non supera i 20 mm; il volume tiroideo medio, ottenuto
mediante la formula dell'elissoide (diametro cranio-cauda-
le x diametro antera-posteriore x diametro latera-laterale x
0.5), è di circa 11 cm3. Un decremento di volume può esse-
re considerato fisiologico nell'anziano .
.,
là La tiroide normale consta di due lobi laterali lieve- Fig. XXXI.14. Anatomia ecotomografica della tiroide normale (v.
)- mente asimmetrici uniti da un istmo, caratterizzati da testo)./n alto sezione trasversale; in basso sezione obliqua longitudi-
,_ ecostruttura in genere omogenea con tessitura degli nale. Tr"' trachea; C"' a. carotide comune; G"' vena giugulare inter-
na; asterischi "' muscoli sottoioidci; stella"' muscolo sternocleidoma-
li echi fine e regolare, iperecogena rispetto alle strutture stoideo. La freccia indica una piccola cisti polare inferiore con inten-
) muscolari adiacenti (fig. XXX1.14). Il parenchima so rinforzo di parete posteriore.
656
la valutazione del parenchima residuo dopo
dectomia parziale.
Il color- e power-Doppler forniscono elementi dia-
gnostici additivi permettendo di valutare, in particola-
re, la vascolarizzazione dei noduli tiroidei.
Alcuni quadri assumono particolare significato:
le nodularità prive di segnali di flusso o con vascolariz-
zazionc esclusivamente periferica sono quasi tutte di
natura benigna, generalmente iperplasica o colloidoci-
stica;
quelle che presentano evidenti componenti di vascola-
rizzazione anche in sede centrale (fig. XXXI.l5) posso-
no essere di natura iperplastica, ma si presentano con
questo aspetto anche lesioni adenomatose o carcinomi
(questo parametro può indicare la necessità di indirizza-
re sul nodulo ipervascolare il prelievo bioptico!); deve
essere inoltre tenuto presente che le nodularità scintigra-
ficamente calde sono sempre caratterizzate da ipcrva-
scolarizzazione: non esistono comunque correlazioni tra
quadro ìpervascolare al color-Doppler e dati scintigrafi-
ci e laboratoristici;
l'ipervascolarizzazione diffusa di tutta la tiroide (spesso
disordinata fino a generare un quadro di <<inferno tiroi-
deo>>, con diffusione «a tappeto» dei segnali color-
Doppler su tutto l'ambito parenchimale) è elemento
otientativo in favore di una malattia di Basedow, di un
gozzo ipcrfunzionante o di una tiroidite cronica in fase
iniziale con elevati valori di TSH.
Vintegrazione dello studio Doppler con i para-
metri velocimetrici (eco-Doppler) può fornire un ulte-
riore supporto nella caratterizzazione di natura della
patologia tiroidea.
La velocità di flusso nell'arteria tiroidea inferiore non
supera i 60 cmJs nelle tireopatie diffuse o nodulari non fun-
Fig. XXXI.15. Nodulo tiroi-
dco. Color-Doppler. La lesio-
ne intraghiandolare, solida c
ipoecogena, presenta segnali
di flusso disposti prevalcnlc-
mente in sede periferica
lungo il suo contomo ante-
riore; sono peraltro apprez-
zabili alcune componenti
vascolari che si irradiano
verso il centro. Nel caso in
considerazione trattavasi di
nodulo ipcrplastico.
Capitolo XXxt
zionqnti, può superare i 150 cm/sin quelle iperfunzionanti
In corso di terapia medica della di Basedow j
riscontri velocimetrici prospettano una tendenza al decre-
mento della velocità proporzionale al decremento del tasso
ematico di ormoni tiroidei.
33. Diagnostica radioisotopica
Assume rilievo:
nella caratterizzazione funzionale dei noduli tirai-
dei (noduli «caldi», «freddi», più raramente «iso-
captanti»);
nella ricerca di tiroidi ectopiche e accessorie fun.
zionanti;
nella ricerca di metastasi da carcinomi tiroidei dif-
ferenziati originanti dall'epitelio follicolare;
in fase preliminare alla terapia con 1311 degli iperti-
roidismi (adenoma di Plummer! malattia di
Basedowl.) e delle metastasi da carcinoma tiroideo
differenziato;
nella valutazione postoperatoria, in particolare
della radicalità della tiroidectomia totale.
La scintigrafia tiroidca è in genere effettuata con 99mtc-
pertecnetato (2-4 mCi e. v.), ma il tracciante ideale è rappre-
sentato dallo radioiodio, specialmente lo mr. L'impiego
dello l23J (0,5 mCi per os o e. v.) comporta, tuttavia, parti-
colari problemi logistici e organizzativi a causa della sua
emivita fisica relativamente breve (13 ore) e del suo costo
più elevato. Lo 13!J è preferibile per la ricerca di metastasi
(scintigrafia corporea totale dopo tiroidectomia e radiotera-
pia metabolica dell'eventuale residuo tiroideo!), per la
quale il 99mTc-pertecnetato è del tutto inadeguato. L'uso di
«indicatori di cellularità» (75Se-mctionina, 131Cs, 2DlTJ)
nella caratterizzazione dei noduli tiroidei «freddi» ha perso
modernamente importanza per la diffusione dell'esame
citologico su agoaspirato percutaneo.
Gli ioni 99mTc-pertecnetato (99mTco 4-) sono attivamen-
te captati dai tircociti mediante lo stesso meccanismo ope-
rante per lo I (<<pompa» metabolicamente attiva che lavora
contro gradienti di concentrazione di 50-500:1); tuttavia, a
differenza di quanto avviene per lo I, gli ioni 99mTco4- non
sono assoggettati a organicazione nel tessuto tiroideo (tappa
essenziale nella sintesi degli ormoni til:oidei). Pertanto, in
alcune condizioni fisiopatologiche (ad esempio, nella fase
di recupero delle tiroiditi croniche) si può osservare una
certa discrepanza fra i quadri scintigrafici ottenuti rispetti-
vamente con radioiodio e con 99mTc-pertccnetato.
In caso di uso del 99mTc-pertecnctato, quadri scintigra-
fici adeguati alle necessità diagnostiche sono ottenuti 15-30
minuti dopo la somministrazionc e. v. Si consideri che la
 Ghiandole endocrine 657

nti, captazione del radiofarmaco (analogamente a quanto avvie- nella valutazione degli strumi con estensione retro-
ne per il radioiodio) è rido Ha in corso di terapia con fanna- sternale (struma «plongeantìì e cervicotoracico),
' i
re. ci tireostatici o tireosoppressivi, se l'indagine è effettuata a soprattutto quando sussistano sintomi di compres-
sso breve distanza di tempo da indagini radiologiche contrasto- sione delle vie aeree (rapporti con la trachea e con
grafiche (MdC iodati!) o dopo assunzione (anche percuta- il mediastino anteriore!- v. fig. XVII. l l);
nea!) di medicamenti contenenti iodio: in queste condizio- nella valutazione del volume tiroideo per la pro-
ni, la visualizzazione scintigrafica del parenchima tiroideo grammazione della terapia metabolica con radio
può essere agevolmente ottenuta con 201Tl o con il 99mTc-
dio (errore medio intorno allO%);
sestamibi.
nella valutazione dell'esoftalmo (spessore dei
ai-
I due lobi tiroidei principali assumono nello scinti- muscoli oculari!) nella malattia di Basedow.
lO-
gramma l'aspetto di ellissoidi lievemente angolati a
(N>> o a «U>ì e connessi da un sottile istmo (v. figg. A paziente supino con capo iperesteso si assumono stra-
m- ti contigui di 4-5 rum di spessore paralleli al piano delle
VIII.3 e 4). La radioattività è uniformemente distribui- corde vocali, dall'osso ioide al mediastino supetiore. La
lif- ta nel loro contesto, ma appare accentuata al terzo me- tiroide normale, contenente circa 0,65 mgiJg, ha valore di
dio (particolarmente lungo il profilo media! e) per ef- attenuazione di 60-80 UH ed è quindi ben differenziabile
ii- fetto di sommazione (maggiore spessore centrale del- dalle strutture circostanti. Per una più fine valutazione strut-
di l'ellissoide!). Talora è apprezzabile i! lobo piramidale, turale e per la precisazione dei rapporti di rilievi patologici
leo per lo più in rapporto di contiguità con il tratto prassi- con le strutture vascolari si rende necessario completare
male del lobo sinistro; può anche essere visibile (spe- l'indagine con l'iniezione a bolo di MdC iodato.
I quantitativi non trascurabili di I libero nel MdC pos-
1re cialmente in condizioni di iperfunzione diffusa) un trat-
sono alterare per settimane il profilo ormonale dd la timide
to residuo del dotto tireoglosso. Presenza di 99mTc-per- e l'esito di eventuali indagini scintigrafiche, e indurre in
tecnetato (come pure di radio iodio) è di solito pazienti ipertiroidci crisi tireotossiche. Qualora la TC non
le- trata anche nelle ghiandole salivari maggiori, nella mu- rappresenti l'ultimo nodo di un albero diagnostico decisio-
re- cosa buccale (ghiandole salivari minori!), nell'esofago nale in pazienti eutiroidei, è consigliabile un trattamento «di
:go e nel sangue circolante. copcrtura>ì con perclorato di potassio, prima dell'esecuzio-
rti- Nella valutazione dello scintigramma tiroideo si ne dell'indagine, per ostacolare la captazione di iodio da
ma considereranno con attenzione l'entità della captazione parte della tiroide.
sto
(in rapporto al «fonda>ì circostante), la sede, la morfo-
asi 3.5.RM
logia generale e le dimensioni dei singoli lobi, la distri-
ra-
la buzione omogenea o disomogenea, la presenza di aree Ha indicazioni sovrapponibili a quelle della TC,
di focali «caldeìì (associata o no a inibita captazione nel rispetto alla quale offre il duplice vantaggio della mul-
TI) restante parenchima tiroideo) o tiplanarietà (utile soprattutto nella valutazione dell'eM
rso stensione dei gozzi cervicotoracici e della diffusione
me 3.4.TC del carcinoma tiroideo negli spazi cervicali) e del non
È tecnica di seconda istanza nello studio della uso di MdC iodato. Il contributo alla diagnosi diffe-
tiroide. Il suo contributo alla diagnosi differenziale tra renziale tra lesioni benigne e maligne è occasionai-
Je· mente positivo (valutazione della capsula e del c.e.
Jta
lesioni benigne e maligne è limitato alla valutazione di
elementi indiretti (linfoadenopatie! invasione dei tes- dinamico\). Dopo tiroidectomia e trattamenti radiote-
., a rapici la RM può consentire la differenziazione tra tes-
<OD
suti peritiroidei!). Trova indicazione:
nella stadiazione dei tumori maligni, soprattutto di suto cicatriziale e recidiva.
rpa
in quelli a comportamento invasivo (carcinoma ana-
L indagine è eseguita con bobine di superficie «dedica-
!SC plastico!);
te», con piani di scansione trasversali e coronali a strato sot-
ma nella stadiazione dellinforna tiroideo (2,5% delle tile, utilizzando sequenze SE TI- e T2-pesate. Le prime
tti- localizzazioni extralinfonodali del linfoma non ottimizzano il contrasto tra parenchima tiroideo (segnale
Hodgkin) per identificare linfoadenopatie toraci- ipointenso) e tessuto adiposo cervicale (segnale iperintçn-
ra· che e addominopelviche; so); le seconde quello tra parenchima tiroideo (segnale ipe-
30 nella ricerca di recidive postoperatorie locali e rintenso) e muscoli (segnale ipointenso). La scansione con
la mediastiniche; sequenze TI-pesate dopo somministrazionc e.v. di MdC
658
paramagnetico assume importanza per la migliore delinea-
zione delle lesioni nodulari.
Nello studio delle linfoadenopatie metastatiche la
RM presenta una accuratezza diagnostica analoga alla
TC (intorno all'SO%). Il criterio dimensionale è quel-
lo usualmente utilizzato. Le lesioni hanno segnale di
media intensità nelle sequenze Il-pesate, iperintenso
in quelle T2-pesate. In linea generale, una marcata
ipointensità del segnale nelle sequenze TI-pesate
riflette la presenza di quantitativi elevati di tireoglobu-
lina linfonodale.
3.6. Termografia
La posizione superficiale e la ricca vascolarizza-
zione rendono la tiroide particolarmente adatta allo
studio teletermografico (v. fig. X.4). Nella valutazione
dei noduli tiroidei palpabili, tuttavia, il numero troppo
elevato di falsi positivi (10% di noduli benigni iperter-
mici) e di falsi negativi (40% di noduli maligni nor-
motermici) ne invalida l'uso autonomo. La teletermo-
grafia assume un certo ruolo nel controllo evolutivo
delle tiroiditi (ipertermia diffusa nelle fasi acute! ipo-
termia diffusa nelle fasi di regressione!).
3.7.Angiografia
Il ricorso all'arteriografia selettiva e superselettiva
nello ·studio della patologia tiroidea è assai poco fre-
quente, non solo per la sua complessità, ma anche per
il fatto che la tecnica chirurgica, in presenza di tumo-
ri, non contempla sostanziali variazioni in ragione dei
reperti angiografici.
3.8. Patologia malformativa
Comprende le anomalie di formazione (aplasia,
ipoplasia, emiagenesia), di migrazione (ectopia), di
persistenza della pervietà del dotto tireoglosso (cisti
del dotto tireoglosso).
L aplasia (mancato sviluppo della tiroide durante
la vita fetale) e I'ipoplasia (incompleto sviluppo), si
accompagnano a ipotiroidismo più o meno grave.
All'ecografia il parenchima tiroideo risulta assente
(aplasia) o marcatamente ridotto di volume (ipopla-
sia), con tronchi sopraaortici medializzati. La scinti-
grafia è necessaria per individuare la presenza di mini-
me quantità residue di parenchima funzionante.
Nell'emiagenesia tiroidea il lobo controlaterale è in
01pito!o XXX!
genere ipertrofico.
Nell' ectopia (difetto nella migrazione dell 'abboz.
zo tiroideo lungo il collo con localizzazione in sede
linguale, paralaringea sopra- o sottoioidea, intratoraci-
ca) !'ecografia può rilevare l'assenza di parenchima
ghiandolare nella loggia tiroidea (ectopia totale) 0
un'emiagenesia per lo più destra (ectopia parziale), e
la presenza di una tumefazione nodulare con ecostrut-
tura similtiroidea nella sede interessata, della quale ]a
TC evidenzia l' iperdensità e il valido c.e. La scintigra-
fia è risolutiva nella ricerca di tessuto tiroideo ectopi-
ca e nella differenziazione con masse di alh·a natura
(captazione del 99 ntTco 4- e, ancor più, del radioiodioi). ·
I rilievi semeiologici sono identici in presenza di tiroiM
di accessorie (nelle quali è sempre presente la tiroide
in sede normale!).
La cisti del dotto tireoglosso, localizzata in sede
mediana lungo il decorso del dotto tireoglosso, assume
l'aspetto di una formazione cistica anecogena o varia-
mente corpuscolata (processi flogistici endoluminali!
emorragia!).
3.9. lper- e ipotiroidismo
In queste situazioni cliniche l'approccio «per
immagini» (ecografico e scintigrafico) può recare
importanti in-formazioni.
L: ipertiroidismo è per lo più determinato dalla ma-
lattia di Basedow, dal gozzo multinodulare tossico, dal-
l' adenoma tossico di Plummer; più raramente è presen-
te nelle fasi precoci delle tiroiditi acute e subacute. Nel·
la malattia di Basedow, o gozzo tossico diffuso, la'scin-
tigrafia con 99mTcMpertecnetato evidenzia un aumento
diffuso dell'attività tiroidea con quadro simulante per
qualità una scintigrafia con 123 1. L'ecografia dimostra
l'ingrandimento diffuso e simmetrico della tiroide con
margini lobulati ed ecostruttura moderatamente ipoe-
cogena e disomogenea; tipico è l'aspetto diffusamente
ipervascolare della ghiandola al color-Doppler con ve-
locità di flusso elevata per la presenza di shunt artero-
venosi («inferno tiroidem>); talora è dimostrabile la di-
latazione dei vasi parenchimali. La radioterapia meta-
bolica con n q induce la progressiva comparsa di diso·
mogeneità parenchimali (tralci fibrosi!) e una ecogeni-
cità simi1e a quella della tiroide normale. Alla RM è ta·
lora osservabile un aumento diffuso del segnale nelle
sequenze T l- e T2-pesate. Nel gozzo multinodulare tos-
sico (fig. XXXI.l6) la scintigrafia con 99mTc-pertec-
netato evidenzia la commistione di aree ad aumentata
 Ghiandole endocrine 659

attività (tessuto autonomo iperfunzionante) e aree a di-
minuita attività (tessuto inibito). Cecografia evidenzia
l'ingrandimento della tiroide per la presenza di noduli
multipli prevalentemente iso- e ipoecogeni; la scinti-
a grafia consentirà di individuare, tra questi, i noduli tos-
o sici ipercaptanti. L'adenoma tossico di Plummer, qua-
e si Sempre ipercaptante alla scintigrafia (v. fig. VIIL4B),
t- assume l'aspetto ecografico di una formazione nodu-
Jare di varia ecogenicità, ipervascolarizzata, spesso con
l· aree lacunari interne e con alone perinodulare; il lobo
i- controlaterale della tiroide, non visibile alla scintigra-
·a
.fia per l 'inibizione della captazione, ha ecostruttura
).
normale.
j. Nell'ipotiroidismo primitivo, congenito (aplasia
le della tiroide, aplasia o ipoplasia lobare, ectopia, difet-
le
to enzimatico, carenza di I) o acquisito (radioterapia
·metabolica, tiroidectomia, tiroidite pregressa), e
le
secondario (da causa ipofisaria), l'ecografia ha il
a- compito di determinare il volume ghiandolare, la scin-
i!
tigrafia quello di valutare lo stato funzionale e l'even-
tuale sede ectopica della tiroide.
determina insufficiente produzione di ormoni tiroidei,
aumento dell'increzione di TSH e conseguente
aumento del volume ghiandolare).
r; iperplasia tiroidea diffusa non mostra caratteri
semeiologici ecografici di rilievo: la trama parenchi-
male tiroidea è tuttavia grossolana con ecogenicità
simile a quella della tiroide normale o lieve ipoecoge-
nicità.
Nel gozzo cervicale l'esame diretto in proiezione
AP dimostra, se l'incremento del volume tiroideo è
asimmetrico (come pressoché costantemente avvie-
ne!), la deviazione della trachea e dell'esofago (preli-
minare bolo baritato! XXXI. l?). Cimpronta ha
generalmente margini curvilinei netti, come «tracciati
con il compasso». In proiezione LL è possibile
apprezzare un'opacità parenchimatosa situata al
davanti della trachea dislocata posteriormente e
alquanto compressa, nel contesto della quale spesso
sono presenti calcificazioni. Il sospetto di struma tro-
va conferma all'osservazione radioscopica: degluti-
zione e colpi di tosse ne inducono un brusco sposta-
mento «a scattm> verso l'alto. Caratteri simili hanno il

3.10. Jperplasia e struma

er Con il termine di «iperplasia tiroidea» si indica la
re presenza di micro- e macronodularità disseminate nel
,,. tessuto tiroideo non necessariamente implicanti
aumento di volume della ghiandola, cioè «struma>>, o
11- gozzo. Il gozzo, peraltro, è la malattia tiroidea più dif-
:n- fusa nel mondo, endemica iri aree geografiche povere
,,_
di iodio (la carenza di iodio nella dieta, come è noto,
m-
rto
le[
tra
on
Je-
Jte
lO-
ro-
di-
:ta-
so-
:ni-
ta-
Fig. XXXI.l7. Struma tiroidco dislocante l'esofago. La tumefazione
'"'
'os-
XXXI.16. Gozzo multinodu\are tossico. Scintigrafia tiro idea con
9m1c-pertecnetato. Nel contesto della ghiandola ingrandita sono
tiroidea (ST), i cui contorni superiore, esterno e inferiore (frecce drit-
te) non sono facilmente apprezzabili per la radiopacità assai tenue,
ec- bene apprezzabili molteplici «aree calde>> di dimensioni variabili e disloca verso sinistra con impronta regolare (frecce curve) la faringe
aspetto nodulare. Il parenchima restante è alquanto ipocaptante per ini- (F) e l'esofago (E) riempiti di bario. Nel suo contesto sono presenti
·.ata bizione secondaria. alcune piccole calcificazioni (punta di freccia). A= arco aortico.
660
gozzo lingua/e, il gozzo plongeant (il cui poi? infe-
riore raggiunge la faccia posteriore del manubno ster-
nale) e il gozzo cervicotoracico (il cui polo inferiore
occupa parte del medi astina anterosuperiore- v. fig.
XVII. Il).
I:incremento volumetrico della tiroide è ben valu-
tabile e quantificabile con ecografia. In età
ha carattere diffuso, non nodulare; nell'adulto e
casi inveterati possono manifestarsi micronodulantà
riproducenti la struttura del follicolo tiroideo, che
sono evolvere sino alla formazione di macronoduh e
andare incontro a colliquazione o trasformazione col-
loidocistica: si realizzano in tal modo i quadri dell'i-
perplasia e dello struma nodulari a carattere
cistico o emorragico. La scintigrafia può essere
mente in caso di dubbio sulla natura della massa,
dimostrando che questa è costitulta da tessuto
funzionante frammisto ad aree nodulari «fredde" (fig.
XXXL18). Come in precedenza ricordato, pregress.e
indagini radiologiche con MdC iodato e la
tante terapia con ormoni tiroidei possono interfenre
sulla efficace visualizzazione scintigrafica. La TC e la
RM consentono di definire l'estensione del gozzo, la
continuità o meno con la tiroide cervicale, i rapporti
con le strutture adiacenti (in particolare i vasi
gni). Queste informazioni hanno importanti
sioni sulle scelte chirurgiche (accesso cervicale?
cotomia?). Il gozzo presenta margini ben delineati,
valore di attenuazione in rapporto al contenuto di iodio
ma in genere superiore a quello dei muscoli,
zioni focali, aree ipodense di degenerazione cistica;
dopo iniezione e.v. a bolo di MdC iodato ha c.e.
cato e talora disomogeneo (gozzi multinodulari).
Capitala XXXJ,
<i
3.11. Tiroiditi
i
Hanno eziologia disparata e possOno essere acute,
subacute e croniche. L'ecografia assume un certo rilie.
vo nel loro studio. Le tiroiditi acute hanno eziologia vi. l
rale o batterica, quest'ultima con tende:n.za all'evolu-
zione suppurativa. La presentazione clinica tipica com-
porta febbre e tumefazione dolorosa del collo. reco-
grafia evidenzia l'ingrandimento diffuso o focale della
ghiandola, che ha margini mal definiti e presenta aree
l
ipoecogene sfumate nel suo contesto, e un aspetto ipo-
vascolare al (edema interstiziale!). Nel-
la tiroidite subacuta granulomatosa di De Quervain,
spesso preceduta da un'infezione delle vie aeree supe-
riori, sono apprezzabili, in forma assai spesso diffusa,
aree ipoecogene multiple a contorni sfumati, con tipico
carattere migrante e frequentemente recidivanti. La ti-
roidite cronica di Hashimoto (nella quale assumono ri-
lievo fattori autoimmunitari) colpisce soprattutto don-
ne giovani o di mezza età e decorre con ingrandimento
diffuso della ghiandola spesso associato a ipotiroidismo.
Il quadro ecografico è tipico: volume ghiandolare au-
mentato nelle fasi iniziali della malattia, gravemente ri-
dotto in quelle tardive; contorni della ghiandola lobula-
ti; ecostruttura disomogenea di aspetto microareolare
per la presenza di micronoduli ipoecogeni di 1-6 mm di
diametro (che conferiscono alla diagnosi un VPP supe-
riore al 95 %); spesso sono presenti setti iperecogeni
che conferiscono al parenchima aspetto polilobulato; il
Doppler evidenzia, negli stadi iniziali dell'ipoti-
roidismo conseguente alla tiroidi te cronica, una Iper·.
vascolarizzazione parenchimale con velocità di flusso
inferiore a 40-50 cm/s. Nella tiroidite cronica fibrosa

Noduli iperplastici sono riscontrabili in più del30% dci

soggetti in corso di indagini ecografiche del collo.
sede ubiquitaria bilobare; struttura solida con ecogemctta
simile a quella del parenchima tiroideo adiacente,
comunemente iperecogena, raramente ipoecogena; margmt
netti e regolari contornati da un alone so.ttile
regolare (vasi perinodulari!). In caso dt coll.tquaz!One t
noduli presentano aspetto microareolare o appmono franca-
mente cistici se a contenuto colloideo, corpuscolati se è pre-
sente. contenuto emorragico. Questi reperti relativi ai mar-
gini e alla componente fluida non possono essere
sicuri indici di benignità poiché si riscontrano soltanto m
parte dei noduli iperplastici e possono essere presenti anche Fiu. XXXL18. GoZzo multinodularc. Scintigmfia tiroidea con 99 mTc-
in noduli di natura maligna. Talora nel loro contesto sono pe;tecnetato. Nel contesto della ghiandola ingrandita normocaptante
presenti calcificazioni (fortemente espressive di benignità sono apprezzabili alcune «arce fredde)) che rendono nel complesso
se con aspetto «a guscio d'uovO>l). caratteristicamente «vacuolarc>> il quadro scintigra.fico.
J ;1 Ghiandole endocrine 661
·';·i
i' di ft_iedel, che colpisce principalmente individui di ses-alone perinodulare sottile di spessore costante; i mar
l so femminile e conduce invariabilmente all'atrofia gioi ben definiti e regolari; la presenza di calcificazio-
e, ghiandolare, l'ecostruttura tiroidea è fortemente ipoe- ni periferiche a «guscio d'uovo» o intranodulari di
cogena; talora sono coinvolti i muscoli adiacenti e me- aspetto grossolano. La coesistenza in uno stesso nodu-
i- l no comunemente le strutture vasco lari. Talora è diffi- lo di più di uno dei segni sopradescritti ne aumenta la
cile la differenziazione dal carcinoma anaplastico. In probabilità di benignità e consente di evitare l'accerta-
mento bioptico.
,, 11,
qualche caso può associarsi fibrosi mediastinica e re-
troperitoneale, o colangite sclerosante. La scintigrafia Tra i segni di malignità, i più significativi sono: l'i-
la tirdidea (modernamente sono pressoché obsoleti i test poecogenicità del nodulo; la presenza di margini irre-
golari, l'esistenza di un alone ipoecogeno spesso e
" di captazione tiroidea dello 1311) mostra un accumulo
diffusamente povero o assente del radiofarmaco con- irregolare; il rilievo di microcalcificazioni (dovute a
sentendo una differenziazione delle forme con tireo- corpi psammomatosi nel carcinoma papillifero e a
tossicosi (tiroidite cronica con tireotossicosi transitoM depositi di sostanza amiloide nel carcinoma midolla-
"·e- ria, spesso insorgente nel contesto del postpartum) da! M re); l'invasione da parte della neoplasia di strutture
a, Ja malattia di Basedow; nella tiroidite di Hashimoto si anatomiche adiacenti, di natura muscolare, vascolare e
:0 ha distribuzione non omogenea del radiofarmaco, taM nervosa.
fi. !ora con presenza di aree «fredde» o «calde» o di enM Un qualche interesse nella differenziazione tra adenoma
ri- trambi i tipi. e carcinoma tiroideo assume talora la RM attraverso la valu-
n- tazione:
lo 3.12. Lesioni focali
O, della pseudocapsula tumorale (poco apprezzabile o
Uniche o multiple, sono costituite da cisti, adeno- sente nell'iperplasia adenomatosa dei gozzi multinodu-
u- lari; sottile e continua negli adenomi; interrotta nei car-
ri- mi, tumori maligni. Il loro studio ha luogo elettivamente
con ecografia e agoaspirato ecoguidato; talora assume cinomi per estensione nel suo contesto di tessuto tumo-
a- rale). Una pseudocapsula continua e non uniformemen-
re importanza la scintigrafia per la caratterizzazione fun-
te spessa può tuttavia essere presente sia negli adenomi
di zionale. Il problema diagnostico di maggiore impegno, che nei carcinomi, rendendonc impossibile in questo ca-
,,_ data anche l'elevata frequenza, è rappresentato dalla so (il più frequente!) la differenziazione.
:ni
definizione di benignità o malignità del «nodulo soli- del c.e. dinamico dopo somministrazionc c.v. a bolo di
lario pa!pabile tiroideo>> (v. Appendice JL6). MdC paramagnetico (valori di picco dell'intensità circa
;il
due volte maggiori nelle lesioni maligne).
ti-
In linea di principio, la scintigrafm è meno sensibile del-
:r· l'ecografia nell'individuazione di noduli tiroidei (apprezza- Le cisti hanno per lo più origine emorragica o col-
so bili solo quando il loro diametro è di almeno 7-8 mm- v. fig. loidocistica e assumono l'aspetto di aree ecoprive con
sa VIII.4). La caratterizzazione funzionale del nodulo, ritenuta pareti sottili spesso non identificabili, nel contesto
in passato importante elemento di valutazione, non sembra delle quali possono essere presenti sepimentazioni
apportare significativo <<guadagno diagnosticm> nel giudizio interne, livelli fluidi, detriti di natura emorragica.
di natura. Se è vero che i noduli «caldi» sono benigni nel Gli adenomi, in genere solitari, occasionalmente
99% dei casi, i noduli «freddi» (i più frequenti) sono maligni
solo ncl!0-20% dei casi: il valore predittivo di malignità del dotati di attività funzionale e accompagnati da iperti-
reperto scintigrafico di nodulo (ifreddo» è quindi intollera- roidismo (adenoma di Plummer), costituiscono circa il
bilmente basso per potere irifluenzare direttamente le scelte 10% dei noduli tiroidei. All'ecografia hanno
terapeutiche! I noduli <dsocaptanti» sono per lo più adenomi tura variabile (nel 50% dei casi isoecogena, nel restan-
autonomi ben compensati. te 50% ipoecogena). In genere gli adenomi tiroidei
presentano un alone ipoecogeno periferico spesso e
Nella patologia nodulare non esistono criteri eco- regolare indotto dalla formazione di una capsula fibro-
tomografici assoluti per la distinzione tra nodulo beni- sa e da vasi perinodulari. Gli adenomi follicolari pos-
gno e maligno. sono diventare autonomamente funzionanti: la scintiM
Tra i segni di beti.ignità devono essere considerati: grafia dimostra ipercaptazione con inibizione parziale
T<- l'iperecogenicità del nodulo; la prevalenza di compo- o totale del parenchima residuo; il color-Doppler ne
mte nenti cistiche intranodulari, soprattutto in noduli iso- definisce la ricca vascolarizzazione.
iperecogeni; la presenza di livelli fluidi; il rilievo di un I tumori maligni (carcinoma papillare, follicolare,

662
midollare e anaplastico) hanno una incidenza di
casi ogni centomila individui e sono più frequenti nel
sesso femminile (3:1).
Il carcinoma papillare (75-90% dei carcinomi
tiroidei) ha caratteri peculiari: tendenza alla
calità (con interessamento del lobo controlaterale nel
13% dei casi); precoce interessamento secondario dei
linfonodi giugulati e ricorrenziali; scarsa tendenza
all'accrescimento volumetrico e alla metastatizzazio-
ne (anche in presenza di interessamento linfonodale).
Si presenta in forma di nodulo ipoecogeno (85% dei
casi), più raramente isoecogeno o misto, a contorni
scarsamente definiti (fig. XXX1.19). Nel 50% dei casi
sono presenti microcalcificazioni psammomatose
intranodulari (punteggiatura iperecogena!). Cinvasione
dei muscoli pretiroidei e del nervo laringeo è poco
quente. Il evidenzia l'ipervascolarizza-
zione cenh·ale.
Il carcinoma follicolare (5%-15% dei carcinomi
tiroidei), talora risultante dalla degenerazione di un
adenoma follicolare, ha carattere variabile da una
minima invasività a un'importante tendenza all'inva-
sione vascolare e dei tessuti molli del collo (assenza di
capsula!) e alla metastatizzazione a distanza. Caspetto
ecografico è simile a quello del carcinoma papillare
(l'invasione della capsula può essere dimostrata eco-
graficamente dalla presenza di un alone ipoecogeno
perìnodulare ampio e irregolare). Sono in genere.
assenti microcalcificazioni e adenopatie. Alla lesione
si associa frequentemente patologia iperplastica beni-
gna: circa 2/3 dei carcinomi follicolari insorgono su
un gozzo multinodulare. L accertamento istologico è
indispensabile per la diagnosi (il solo esame citologi-
co su agoaspirato non consente la d.d. con l'adenoma
follicolare!).
Il carcinoma midollare (5% dei carcinomi tiroidei),
isolato o nel contesto di una sindrome poli endocrina
(MEN Ila, associato a feocromocitoma e adenoma pa-
ratiroideo), origina dalle cellule parafollicolari della
roide deputate a secernere calcitonina (che rappresenta
un vero e proprio indicatore della neoplasia!). Ali 'eco-
grafia si manifesta in forma di lesione unica o multipla
prevalentemente ipoecogena, intensamente vascolariz-
zata, _con margini regolari e alone pe1iferico ampio e
regolare contenente microcalcificazioni amiloidee. Alla
scintigrafia non capta radio iodio ma è in grado di con-
centrare elettivamente la meta-iodo-benzilguanidina.
Il carcinoma anaplastico risulta dalla trasforma-
zione anarchica di forme neoplastiche originariamen-
te ben differenziate. È estremamente invasivo e a pro-
'1[
Capitolo XXxt l
gnosi grave. Assume l'aspetto di una massa infiltrante l
ampiamente le strutture del collo e con grossolane
aree necrotiche interne. TC e RM sono indispensabili l
per la corretta stadìazione delle lesioni di più grosse l
dimensioni.
11/infOma tiroideo primitivo (4% dei tumori tirai-
dei) si sviluppa in genere su una preesistente tiroidite
di Hashimoto. Assume l'aspetto di una massa ipoeco-
gena di discrete dimensioni, multilobulata, spesso con
aspetto decisamente multinodale. L accertamento isto-
e
logico indispensabile per la diagnosi.
La scintigrajìa con radiai odio riveste un ruolo fonda-
mentale nel follow-up dei pazienti operati per carcinoma ti-
roideo differenziato. Questi tumori risultano di solito «fred-
di)) al!a scintigrafia con 123{ e con 99mTc04", in quanto la ca-
pacità di concentrare lo iodio, proprietà residua dell'epitelio
follicolare da cui la neoplasia è originata, è del2-3% rispet-
to al tessuto tiroideo normale, e ciò induce un \(contrasto scin-
tigrafico>> fra tumore e parenchima normale. Dopo tiroidec-
tomia totale e dopo radioterapia metabolica con 131 I vien me-
no questa «competizione» fra parenchima normale e tessu-
to h1morale: quest'ultimo può quindi essere visualizzato scìn-
tigraficamente con una dose più elevata di 131 L
La scintigrafia corporea con 131J deve essere effettuata
dopo sospensione del trattamento sostitutivo con ormoni ti-
roìdei, sì da stimolare, a causa del conseguente innalzamen-
to dei livelli ematici di TSH, le funzioni metaboliche del tes-
suto tumorale eventualmente presente in sede locoregionale
(soprattutto a livello linfonodale nel caso del carcinoma pa-
pillare) o a distanza (soprattutto a livello polmonaÌ"e esche-
letrico nel caso del carcinoma follicolare). In presenza di le-
sioni neoplastiche captanti iodio può essere effettuata, in si-
tuazione di stimolazione analoga a quella sopra descritta, la
radioterapia metabolica con 131J (100-150 mCi).
3.13. Studio radiografico del torace e dello sche-
letro nelle tireopatie
Le affezioni tiroidee possono creare effetti a
distanza nel rilievo dei quali la radiologia assume un
ruolo importante.
Nell'ipotiroidismo l'esame sistematico dello sche-
letro mostra rilievi diversi in funzione dell'età. Nel
bambino: ritardo nella comparsa e nell'accrescimento
dei centri di ossificazione con evoluzione in nanismo
disarmonico; epifisi frammentate; suture e fontanelle
slargate; dentizione ritardata; ispessimento delle ossa
della volta cranica con un aumento della distanza inte·
rorbitaria; seni paranasali e mastoidi ipopneumatizza-
ti. Nell'adulto: ispessimento della volta cranica; defor·
 l
l Ghiandole endocrine
l tiroidei (60%), meno comunemente in sede ectopica media-
l tireotimico o del residuo timico (2%). Nello 0,2% dei casi
l la localizzazione intratiroidea rende difficile (se non impos-
Fig. XXXI.l9. Carcinoma papillare. Ecotomografia. Il nodulo tiro ideo
solido ipoecogcno ha margini relativamente regolari ma non presenta
alone periferico ipoccogeno. In questi casi lo studio dell'architettura
vascolare può apportare rilievi preziosi a fini diagnostici. Nel caso in
considerazione la diagnosi è stata resa possibile dall'agoaspirato
guidato
mazione a cuneo delle vertebre; coxa vara con appiat-
timento della testa femorale. resame standard del
torace poh·à mostrare l'ingrandimento dell'ombra car-
diaca con configurazione da versamento pericardico.
Nell'ipertiroidismo !'esame standard del torace
pOtrà mostrare il classico quadro da aumento della git-
tata cardiaca (ingrandimento dell'ombra cardiaca con
prominenza dell'arco medio sinistro); !'esame siste-
matico dello scheletro metterà in evidenza una condi-
i- zione di osteoporomalacia.
l· Nei carcinomi tiroidei l'esame radiografico dello
i· scheletro potrà mostrare le tipiche metastasi osteoliti-
.e che con tendenza allo sconfinamento nelle parti molli,
1-
,_ localizzate più frequentemente nel cranio, nel bacino e
negli arti superiori (v. fig. XII.109); l'esame'standéd
'i-" del torace potrà evidenziare le tipiche metastasi pol-
monari «a tempesta di neve>> o a carattere «peribron-
la
chiticm> del carcinoma papillare.
,_
4, Paratiroidi
Lo studio «per immagini» delle paratiroidi è
m richiesto per lo più in soggetti con ipercalcemia e
segni clinici di iperparatiroidismo. La localizzazione
e- prechirurgica delle ghiandole sede di patologia è una
el delle finalità principali.
to
Le paratiroidi sono usualmente 4 (2 superiori e 2
10
le riori), ma il loro numero può variare da 2 a 12. Le parati-
roidi superiori sono addossate alla superficie posteriore dei
sa
lobi tiroidei al terzo medio (80%), meno comunemente
e-
hanno sede latera- o retroesofagea, intertracheoesofagea,
:a- ectopica mediastinica posteriore. Le paratiroidi infàiori
tr- sono localizzate in prossimità del polo inferiore dei lobi
663
stinica anterosuperiore (26%) nel contesto del legamento
sibile!) distinguerle da noduli tiroidei.
Trattasi di organi piccoli, con diametri principali di
6x3,5 mm e spessore di 0,2-2 mm, irrorati da rami dell'ar-
teria tiroidea inferiore e da branche anastomotiche con le
arterie tiroidee superiori. Le paratiroidi ectopiche mediasti-
niche sono vascolarizzate da rami delle arterie tiroidee infe-
riori, dall'arteria mammaria interna e dalle arterie timiche.
Il ruolo del paratormone sull'asse intestino-osso-rene è
stato discusso nel capitolo XII (v. fig. XII.l ). Di norma l'i-
perparatiroidismo primario è riconosciuto non tanto per la
diretta dimostrazione dello slargamento paratiroideo (iper-
plasia? adenoma? carcinoma?), quanto per gli effetti perife-
rici dell'iperfunzione ghiandolare (particolarmente: urinari,
scheletrici e gastrointestinali). Gli ipe1paratiroidismi secon-
dario e terziario sono stati considerati nei paragrafi XII.9.1.1.3
e XXVIL14.2.
La visualizzazione delle paratiroidi con le diverse
tecriiche di studio per immagini è in genere possibile
solo in presenza di un loro aumento di volume.
Caspetto simile ai linfonodi e la frequenza delle loca-
lizzazioni ectopiche rendono conto della scarsa sensi-
bilità e specificità di queste tecniche.
L'ecotomografia è la tecnica di studio di prima
istanza. Ha sensibilità del 70-80% nell'identificazione
degli aumenti di volume, del90% nell'identificazione
degli adenonli. La specificità è alta e aumenta ulte-
riormente con l'uso integrato dell'agoaspirato.
:C indagine è opportunmnente estesa a tutto il collo,
dall'osso ioide allo sterno e, quando possibile, al me-
diasti no anterosuperiore. Le paratiroidi ingrandite as-
sumono l'aspetto di masserelle ovalari localizzate an-
teriormente al muscolo lungo del collo, posteriormen-
te ai lobi tiro idei e da questi separate da una sottile li-
nea connettivale ecogena (fig. XXXI.20). La struttura
è per lo più ipoecogena rispetto alla tiroide (ma può di-
venire iperecogena in caso di involuzione adiposa). È
possibile il riscontro di aree calcifiche
dismo secondario!) e di aree cistiche (2% dei casi). La
differenziazione dell'iperplasia dall'adenoma parati-
roideo non è possibile su base morfologica ed eco-
strutturale. Il carcinoma paratiroideo, molto raro, è in
genere più voluminoso dell'adenoma, ha contorno lo-
bulato ed ecostruttura disomogenea. La diagnosi preo-
peratoria è possibile solo nel caso di invasione degli or-
gani adiacenti.
Il color-Doppler consente in un'alta percentuale
664 Capitolo Xtxi

di casi l'identificazione di strutture vascolari all'inter- nelle sequenze Tl-pesate, iperintensì nelle sequenze
no della ghiandola e talvolta del peduncolo vascolare. T2-pesate e in quelle con soppressione del grasso
Assume rilievo per la valutazione delle loro modifica- L'alta cellularità e la presenza di fen'omeni emorragici
zioni dopo alcoolizzazione terapeutica. o di fibrosi possono rendere alcune lesioni neoplasti.
La biopsia ecoguidata con ago sottile consente che iperintense nelle sequenze TI-pesate, iso- o ipoin-
tma valida differenziazione tra neo formazioni 'parati- tense in quelle T2-pesate, con ciò rendendo impossibi-
roidee e lesioni con aspetti ecostrutturali simili tirai- le la distinzione_,dai noduli tiroidei.
dee o linfonodali. La scintigrafia delle paratiroidi può essere effet-
Nulla può dare l'esame diretto radiografico. Le tuata o con tecnica a doppio tracciante (20 1Tl e 99mTc)
occasionali impronte a piccolo raggio individuate con e doppia acquisizione in tempi successivi, o mediante
l'esofagografia non hanno alcunché di indicativo. valutazione dei di ritenzione del 9?mTc-sestamt-
La TC assume rilievo specificamente nella ricer- bi
ca di paratiroidi ectopiche mediastiniche. È eseguita
con scansioni a strato sottile (3-5 mm) prima e dopo Il tallio, analogo del potassio, è captato sia dal tessuto
somministrazione e.v. a bolo di MdC, con acquisizio- paratiroideo che da quello tiroideo; il tecnezio dal solo tes-
ne in tempi arteriosi precoci. Gli adenomi e le iper- suto tiroideo. Sottraendo dalla prima immagine scintigrafi-
plasie sono di norma ipodensi rispetto al parenchima ca la seconda, si ottiene la visualizzazione isolata del tessu-
tiroideo; gli adenomi presentano talora un buon c.e. to paratiroideo. La sensibilità della tecnica varia dal 50%
che li rende isodensi. La differenziazione dei noduli (lesioni di peso inferiore a 0,5 g) allOO% (lesioni di peso
superiore a l g).
paratiroidei da quelli tiroidei può risultare difficile,
La concentrazione del 99mTc-sestamibi, radiofarmaco
come pure la differenziazione dai linfonodi laterocer- cationico lipofilico, nel tessuto tiroideo e paratiroideo ha
vicali. luogo pressoché immediatamente dopo iniezione e.v. del
La RM ha fondamentalmente le stesse indicazioni radiofarmaco, ma questo è rilasciato dal parenchima tiroi-
della TC, alla quale è preferibile nella ricerca di para- deo più rapidamente del parenchima paratiroideo: il con-
tiroidi cervicali. È eseguita con scansioni trasversali e fronto fra l'immagine registrata a 20 minuti e quella regi-
coronali a strato sottile (4-5 mm) con sequenze SE T l- strata 2 ore dopo la somministrazione consente di «isolare))
pesate (ottimali per lo studio del mediastino) e con il tessuto patatiroideo patologico (fig. XXXL21). La meto-
tecniche di soppressione del segnale del grasso (atti- dica, molto sensibile e specifica (90-100%), permette di
mali per dissociare le paratiroidi ectopiche dal tessuto · identificare tessuto paratiroideo patologico di volume molto
adiposo mediastinico che le circonda), prima e dopo piccolo (0,5 g), di escludere la natura linfonodale di reperti
dubbi, e fornisce indicazioni topografiche di notevole
somministrazione di MdC paramagnetico. lperplasie e
importanza per il chirurgo.
adenomi sono isointensi con la tiroide e i muscoli
L'arteriografia (cateterismo superselettivo delle
arterie tiroidee superiori e inferiori; cateterismo delle
arterie toraciche interne nella ricerca di tiroidi ectopi-
che) può consentire l'individuazione di adenomi para·
tiroidei sfuggiti alle precedenti indagini (fig.
XXXI.22). Metodo molto sensibile (ma nella pratica
poco usato per la sua indaginosità!) per l'individua-
zione e la localizzazione dei tumori paratiroidei è il
dosaggio radioimmunologico del paratormone in carn·
piani seriati di sangue ottenuti con cateterismo veno-
so selettivo e superselettivo delle vene giugulari, ano·
nime, tiroidee inferiori e superiori.

Fig. XXXI.20. Adenoma paratiroideo. Il nodulo solido ipoecogeno, a
ubicazione prcvertebralc, 1: delimitato dal parcnchima tiroideo da
un 'interlinea eco gena (frecce) verosimilmente dovuta all'interposizio-
nc di tessuto adiposo. Questo rilievo consente, di norma, la differen-
ziazione del nodulo paratiroideo da quello tiroideo.
l:alcoolizzazionc (3-5 inoculazioni intralesionali di
alcool assoluto distanziate di l settimana l'una dall'altra) è
metodo alternativo all'exeresi chirurgica nei pazienti con
iperparatiroidismo conseguente a iperplasia. L'embolizza·
zione angiografica, effettuata previo cateterismo su perse-
 Ghiandole endocrine
),
Fig. XXXI.2L Adenoma paratiroideo. Scintigrafia con 99mTc-scsta-
mibL A sinistra, nell'immagine acquisita 20' dopo l'iniez10ne e.v. del
radiofarmuco, il marcato accumulo di attività radioa1tiva nel parenchi-
ma tiro ideo (<maschera» parzialmente i contorni della lesione parati-
roidca (asterisco). A destra, nell'immagine acquisita a 120', la mag-
oiorc rnpidità di eliminazione del radiofarmaco da parte del parenchi-
tiroiJco consente una rappresentazione in forma (dsola!m) della
lesione
lettivo. trova indicazione nel trattamento degli adenomi
paratiroidei in sede ectopica mediastinica.
Ladenoma singolo o multiplo è responsabile di
circa 1'85% dei quadri di iperparatiroidismo plimario,
l'iperplasia diffusa del 13%, i carcinomi del restante
2%. L'iper-paratiroidismo piimario insorge in genere
dopo i 50 anni con prevalenza nel sesso femminile;
circa un terzo dei pazienti presentano caratteri di ere-
dità familiare, con possibile associazione con tumoJ·e
ipofisario e insulinoma pancreatico (MENI) o con fe!)-
cromocitoma e tumore midollare della tiroide (MEN
Ila). La comparsa delle singole lesioni può essete
metacrona (controllo seriato nel tempo!). ' e la RM, spesso in grado di dimostrare o escludere
Nei pazienti con iperparatiroidismo secondario,
che insorge in genere come risposta a una condizione
di ipocalcemia cronica, è più comune l'iperplasia di
ghiandole soprannumerarie in sedi varie, conseguenza
della stimolazione cronica derivante dali 'iperincrezio-
ne del PTH.
5. Sr1rrene
Può dare origine a Importanti sindromi endocrino-
metaboliche coinvolgenti specificamente ciascuna
delle sue zone funzionali. L'etichettamento nosografi-
co della sindrome è di norma compiuto su base clini-
colaboratoristica, ma sussiste il problema di indivi-
duare la lesione organica che ne è alla base. Nelle sin-
dromi con iperincrezione surrenalica, le meno facili da
665
Fig. XXXI.22. Ade-
noma paratiroidco.
Cateterismo selctti-
vo dell'a. carotide
comune destra (C).
!l MdC visualizza
1' arteria tiro idea su-
periore (T) la quale
irrora una formazio-
ne a circolo regolare
(A) di natura adcno-
matosa.
studiare, si pongono problemi «locali>> e «non locali»:
distinguere le forme dovute a iperplasia semplice
da quelle dovute ad adenoma o carcinoma;
individuare il lato interessato;
verificare la recuperabilità funzionale del surrenc
sano, spesso «inibito» da lungo tempo;
individuare complicanze, per lo più (ma non sola-
mente!) scheletriche, più o meno passibili di
regressione dopo terapia.
La via d'approccio «per immagini» è del tutto
fondamentale in proposito. Ruolo di grande impor-
tanza assumono la diagnostica radioisotopica, la re
rilievi specifJCi quali la presenza di inclusi lipidici o
di fluido emorragico; secondario l'ecografia, con la
rilevante eccezione dei soggetti in età pediatrica nei
quali l'esiguità del tessuto adiposo e la relativa mag-
giore dimensione del surrene ne rendono più agevole
lo studio. Il ricorso all'angiografia, utilizzante meto-
diche arteria- e flebografiche invasive e complesse, è
modernamente poco frequente e molto mirato. Una
sintesi di iter diagnostici suggeribili è riportata in tab.
XXXL2.
Oltre alle precedenti, costituiscono nella pratica
indicazione allo studio «per immagini»:
la ricerca di metastasi surrenaliche;
la valutazione e caratterizzazione di natura di uha
massa surrenalica identificata «accidentalmente»,
per lo più in pazienti sottoposti a ecografia addo-
minale con quesiti di altra natura.

666
TABELLA XXX1.2. ITER D! STUDIO PER IMMAGINI DELLE SINDRO-
MI DISFUNZIONALI SURRENALICHE.
- Sindromi da insufficienza surrenalica primitiva (ACTH
elevato!):
TC
- Sindrome di Cushing:
Scintigrafia con 131 I-metil-19-norcolesterolo
TC o RM (patologia organica di: ipofisi? surrene? altra
sede?)
Flebografia surrenalica bilaterale (in caso di dubbio)
- Sindrome di Conn:
Scintigrafia con 131 I-metil-19-norcolestcrolo (previa sop-
pressione dell'ACTH ipofisario con dc::sametazone)
TCoRM
Cateterismo venosa surrenalico
- Sindrome adrenogenitale:
Scintigrafia con 131J-metil-19-norcolesterolo (addome e
pelvi!)
TC e cateterismo venosa surrcnalico
Ecografia c cateterismo venosa gonadico (iperandrogeni-
smo ovarico?)
- Sindromi da ipercatecolaminemitt:
Scintigrafia con l31I-benzilguanidina (su tutto il corpo!)
TC o RM (ecografia se v'è patologia extrasurrenalica);
arteriografia e cateterismo venosa cavale inferiore (se il
risultato è negativo).
Tumori non funzionanti:
TC, RM ed ecografia
Arteriografia (modalità di irrorazione; organo di origine)
- Metastasi:
TC, RM ed ecografia.
5.1. Esame diretto
Ha interesse limitato alla possibilità di dimostrare
la presenza di calcificazioni surrenaliche e meno
comunemente renali (nefmcalcinosi e calcoli nella
malattia di Cushing). Calcificazioni puntiformi multi-
ple rappresentano per lo più un esito di una pregressa
emorragia surrenalica in età infantile, sono frequenti
nella malattia di Addison, ma possono trovarsi anche
in soggetti asintomatici e senza precedenti anamnesti-
ci di surrenopatia (fig. XXXI.23). Calcificazioni «a
chiazza» possono osservarsi nei carcinomi e, con fre-
quenza significativa, nei neuroblastomi. n feocromo-
citoma può presentare una tipica calcificazione «a
guscio d'uovo», così come le cisti (soprattutto se di
natura emorragica).
5.2.TC
È pressoché costantemente indagine di prima
istanza nello studio «per immagini» dei surreni, dei
7T
Capitolo XXxi
l
quali fornisce immagini molto espressive grazie al
contrasto naturale indotto dal tessuto adiposo
l
ritoneale che li circonda (fig. XXXI.24). Può dimo.
strare diminuzioni o incrementi volumetrici del 8lU'fe.
ne anche di piccole dimensioni. È guida ottimale per
l'agobiopsia.
I surreni sono localizzati in sede retroperitoneale, nello
spazio perirenale, circondati dalla fascia di Gerota. Il surre-
ne destro (del quale si apprezza soprattutto il prolungamen-
to laterale) è reperibile subito dietro la vena cava inferiore
tra il pilastro destro del diaframma (al quale decorre
lelo) e i contorni posteriore del fegato e anteriore del rene.
È lungo sino a 4 cm, ha spessore massimo di l cm e pu6
assumere morfologia «a virgola», a «Y» rovesciata o <dinea-
re». Il surrene sinistro è situato lateralmente all'aorta,
davanti e medialmente al polo superiore del rene, dietro e
medialmente alla coda del pancreas. Ha forma triangolare 0
a «V>J rovesciata, con corpo anteriore della lunghezza di
circa l cm e prolungamenti mediale e laterale posteriori
della lunghezza di 0,5-1 cm. In condizioni di normalità i
margini dei surreni sono concavi: la perdita di questa carat-
teristica può essere considerata espressiva della presenza di
patologia focale o diffusa.
Si acquisiscono, preferibilmente con scansione spirai-
dea in unica apnea, immagini trasversali a strato sottile (3
mm), con scansione diretta (valori densitometrici di base!)
e successivamente dopo somministrazione e. v. a bolo di
MdC lodato (dinamica del c.e.!). La preliminare sonunini-
strazione orale di MdC iodato o baritato consente di opa-
cizzare le anse dell'intestino tenue sì da di_fferenziarle da
masse sufrenaliche.
Fig. XXXI.23. Calcificazioni surrenaliche. In A il surrenc destr:' è
slargato da una formazione cistica con tenue calcificazione «a gus710'1
parietale (punte di freccia). In B calcificazioni nodulari surrenahchc
(punta di freccia) di radiopacità calcarea, verosimilmente postinfianJ·
matorie.
 7T
: :- 1 Ghiandole endocrine
l so indispensabili per differenziare adenomi (contenenti
a b
fig. XXX1.24. Aspetto più comune dei surreni normali alla TC (v.
testo). C= vena cava inferiore; r"' rene destro; punte di freccia= vena
splenica.
V analisi dei valori densitometrici è specificaw
mente importante in presenza di noduli surrenaliw
ci. Inclusi lipidici e tessuto adiposo sono dimow
strabili rispettivamente nel contesto di adenomi e
mielolipomi, eccezionali in lesioni di altra natura
(metastasi!). In termini pratici, valori inferiori o
uguali a l OUH sono ragionevolmente indicativi
di lesione benigna, valori superiori a 20 UH indu-
cono al sospetto di lesione maligna, valori comw
presi tra i precedenti impongono un immediato
approfondimento diagnostico (RM' scintigrafia!
biopsia!). Analogamente, la dinamica del c.e., per
la quale si rimanda ai paragrafi successivi, è spesw
so espressiva di tipi definiti di patologia.
5.3.RM
Interviene per lo più in seconda istanza per la diaw
gnosi differenziale «adenoma/non adenoma» e per la
valutazione dei rapporti con gli organi circostanti di
lesioni di notevoli dimensioni (multiplanarietà!).
Si acquisiscono scansioni a strato sottile secondo piani
trasversali e coronali in sequenza GE Tl-pesata in apnea e
in sequenza SE o turbo SE T2wpesata. L: esame è talora con-
venientemente completato da sequenze TI-pesate con
acquisizione dinamica dopo somministrazione «a bolo» di
MdC paramagnctico.
Le tecniche di soppressione del segnale del grasso (jat-
saturation) assumono rilievo per l'identificazione della pre-
senza di tessuto adiposo all'interno di masse surrenaliche
(mielolipoma! ). Le sequenze utilizzanti la tecnica del che-
mica! shift imaging consentono, attraverso la variazione
selettiva del tempo di eco, di ottenere immagini «in fase» e
((in opposizione di fase» acqua/lipidi, fornendo rilievi spes-
667
materiali lipidici c acqua) da metastasi, carcinomi e feocro-
mocitomi (non contenenti materiali lipidici).
5.4. Ecografia
Le piccole dimensioni dei surreni e la sede retrow
peritoneale ne rendono difficoltoso lo studio sopratw
tutto a sinistra ove non esiste una valida finestra
stica. Nel complesso, l'indagine ecografica fornisce
risultati diagnostici inferiori alla TC e alla RM sia per
quanto riguarda l'identificazione di lesioni surrenali-
che che per la loro tipizzazione.
Sia le lesioni benigne che quelle maligne primitive
e secondarie si caratterizzano per una prevalente ipoew
cogenicità o per una eterogeneità strutturale in relazio-
ne alla presenza di aree necrotiche; fanno eccezione i
neuroblastomi dell'età pediatrica, caratterizzati da mas-
se ecograficamente eterogenee ma con possibile prew
senza di zone ipoecogene e con calcificazioni nel 50%
dei casi. L'ecografia è in grado di identificare il coinw
volgimento delle strutture VJScolari (aorta e vena cava
inferiore) e l'eventuale presenza di metastasi epatiche.
5.5. Diagnostica radioisotopica
Lo studio scintigrafico del surrene tiene conto
della intrinseca diversità delle sue due componenti
strutturali, la e la midollare. Molti tumori
surrenalici, inoltre, esprimono recettori per la somatow
statina che possono essere oggetto di dimostrazione
«mirata>>.
Il radiofarmaco utilizzato nello studio dell'iperplaw
sia surrenalica e degli adenomi originanti dalla corticaw
le è il6/3wiodometilwl9wnorcolesterolo marcato con 131I.
Trattasi di un analogo del colesterolo che si lega a lipo-
proteine plasmati che e mediante trasporto attivo mediato
dal cAMP penetra nelle cellule corticosurrenaliche dove è
esterificato ma llon convertito in progesterone. Poiché la
molecola esterificata è metabolicamente inerte e non assog-
gettata a riconversione in colesterolo e acidi grassi liberi, se
ne ha <dntrappolamento» all'interno delle cellule cortico-
surrenaliche proporzionale alla stimolazione indotta dal-
l'ACTH (la quale è perduta dopo trasformazione neoplasti-
ca!). L: uso del 131I-613-iodornetil-19-norcolesterolo richiede
la presomministrazione ai pazienti di soluzione di Lugol
onde prevenire la captazione da parte della tiroide del
radioiodio che si libera dal tracciante nel corso del suo cata-
bolismo in vivo. Cintervallo fra sornministrazione e.v. del
668
radio farmaco e acquisizioni scintigrafiche è lungo (3, 5 e 7
giorni): si rende quindi necessario l'uso dello 13 1I (emivita
fisica di 8 giorni) in vece dello 123J (la cui emivita fisica di
13 ore è troppo breve per quest'uso specifico).
La scintigrafia surrenalica con 13 11-613-iodometil-
19-norcolesterolo trova indicazione nella sindrome di
Cushing, nell'iperaldosteronismo primitivo e nell'ipe-
randrogenismo (fig. XXXL25). La valutazione scinti-
grafica, inoltre, facilita la caratterizzazione fisiopato-
logica e l'inquadramento nosografico dei tumori sur-
renalici che non si accompagnano a sintomatologia
clinica, i cosiddetti «incidentalomÌìì, scoperti in gene-
re del tutto occasionalmente nel corso di uri esame
ecografico o TC dell'addome.
Nella simlrome di Cushing propriamente detta (dovuta
a ipersccrezione di cortisolo secondaria a iperstimolazione
da parte dell'ACTH), la scintigrafia con 131I-6f3-iodometil-
19-norcolesterolo mostra aumentata captazione di entrambi
i surrcni, simmetrica o lievemente asimmetrica (asimmetrie,
del resto, sono riscontrabìli anche a carico di surreni perfet-
tamente normali!). In alcuni casi l'ipcrstimolazione prolun-
gata da parte dell'ACUI può favorire l'insorgenza di iper-
plasia nodulare (fino al vero e proprio adenoma surrenali-
co) e quindi di nette asimmetrie fra i due lati. Se l'ipercor-
tisolismo è sostenuto da un adenoma (o anche da un carci-
noma funzionante), la scintigrafia con 13lJ-6B-iodomctil-
19-norcolesterolo visualizza la massa funzionante, ma non
il surrene contro laterale completamente «inibitmt. ·
Captazione del tracciante in sede extrasurrenalica può aver-
si in presenza di metastasi funzionanti da carcinoma corti-
cosurrenale. !:accuratezza diagnostica della scintigrafia
Fig. XXXI.25. Adenoma surrenalico secerncntc aldosterone.
Scintigrafia con 13 IJ-norcolesterolo. Caccumulo del tracciante nel tes-
suto corticale funzionante consente di evidenziare un' «area ealdall
nodularc (freccia curva) nel contesto del surrenc destro. Cattività della
corticale normale i:: bilatcmlmcntc diminuita per inibizione secondaria
(frecce vuote).
Capitolo XXXI
surrenalica con l31I-6B,-iodometil-19-norcolestero\o riella
caratterizzazione della sindrome di Cushing è vicina al
100%.
Il quadro scintigrafico è sostanzialmente diverso nell'i·
peraltlosteronismo. Poiché l'aldosterone non sopprime la
secrezione di ACTH, gli aldosteronomi inducono captazio-
ne surrenalica asimmetrica, sì che l'indagine deve essere in
genere ripetuta dopo soppressione della secrezione di
ACTH indotta mediante somministrazione di desamctazone
(la captazione del tracciante risulta ridotta nel tessuto nor-
male, ma non nell'aldosteronoma). L: accuratezza diagnosti-
ca della scintigrafia con 13lf-6B-iodometil-19-norcolestero-
lo nella caratterizzazione degli aldosteronomi è superiore al
75%. Aspetti scintigrafici e livelli di accuratezza diagnosti-
ca analoghi sono osservati anche nell'iperandrogenismo
sostenuto da adenoma surrenalico.
Lo studio scintigrafico della midollare è basato in
forma consolidata sull'uso di un analogo della guane-
tidina concentrato nei tessuti ricchi di terminazioni
adrenergiche, la meta-iodo-benzilguanidina (MIBG)
marcata con 1231 o DII (fig. XXXI.26).
Il radiofarmaco è attivamente captato con meccanismo
Na-dipendentc ed energia-dipendente, penetra nel citopla-
sma dove si concentra nelle vescicole deputate al deposito
delle catecolamine (midollare surrenale, miocardio, milza,
ghiandole salivari). La scintigrafia è effettuata 1-2 giorni
dopo la somministrazione del radiofarmaco.
L'applicazione principale è nella ricerca difeocro-
mocitomi surrenalici o extrasurrenalici, nei riguardi
della quale la sensibilità (85-90% per le localizzazioni
surrenaliche, leggermente inferiore per quelle extra-
surrenaliche) è analoga a quella della TC e della RM,
ma la caratterizzazione di natura è del tutto peculiare.
La sdntigrafia con MIBG riveste inoltre ruolo fon-
darm:ntale nella individuazione dei neuroblastomi,
localizzati in circa il 70% dei casi nella midollare sur-
renale, nel nelle strutture simpatiche paraver-
tebrali toraciche. Oltre che a fini di stad.iazione, l'in-
dagine assume rilievo ai fini prognostici in quanto
consente di selezionare preliminarmente i pazienti che
possono essere convenientemente sottoposti a radiote-
rapia metabolica con 131I-MIBG.
Di recente ha assunto rilievo un analogo marcato_ çlella
somatostatina, lo Ili In-pentetrcotide, sia nella caratterizza-
zione dci tumori insorgenti dalla mi do ilare surrenale (prin-
cipalmente il feocromocitoma e il neuroblastoma), sia in
quella degli apudomi addominali ed extra-addominali (v.
paragrafo XXIII.l4 ), dci paragangliomi, dci carcinoidi e del
() GhiaJI{Iole endocrine 669

la nali e nel contempo induce una parenchimografia glo-

al bale del surrene (fig. XXXI.27A). Seguono gli even-
tuali selettivi delle arterie diaframmatica
'j. inferiore, surrenale media e renale (fig. XXXI.27B). Il
la rischio principale è costituito dalla possibile induzio-
O- ne, dopo iniezione di MdC, di gravi crisi ipertensive in
in pazienti affetti da feocromocitoma.
di Lo studio flebografico è di norma effettuato con
ne
cateterismo sclettivo transfemorale della vena sur-
>r-
ti- renale di ciascun lato, per il quale si richiedono cate-
O- teri di opportuna conformazione. Il MdC è iniettato
al Fi , XXXI.26. Fcocromocitoma surrcnalico destro. Scintigrafia con controcorrente (molto lentamente e in quantità di 1-2
ti- J-JvllBG. Il tracciante, specificamente captato dai tessuti produtto- mi) sì da visualizzare i rami venosi intraparenchimali
'IO ri di catccolaminc, evidenzia una voluminosa «area calda>) (freccia cur- e i loro confluenti (fig. XXXL28). Il rischio principa-
va) nella sede presunta del surrene destro. In questa indagine, ovvia- le è costituito dalla formazione di stravasi ematici nel
mente, non si ha visualizzazione dei surreni normali (frecce vuote).
contesto del surrene o attorno a esso, fino a vere e pro-
in prie lesioni infartuali. Questi effetti indesiderati pos-
e- carcinoma midollare della tiroide. Celevata espressione sono, talora, essere sfruttati a scopo terapeutico per
ni sulla superficie cellulare di recettori per la somatostatina indurre una sorta di «exeresi radiologi ca» del surrene.
3) rende conto dell'importanza della scintigrafia con 11 lin- Rilievi semeiologici arteriografici di grande
pentetreotide non solo a fini diagnostici e di stadiazione, ma importanza sono: l'aumento di calibro delle arterie
anche a fini prognostici per selezionare i pazienti candidati
alla terapia farmacologica con analoghi non marcati della
che irrorano la massa, la presenza dì vasi neoformati,
no l'entità dell'opacizzazione in fase parenchimografica.
la- somatostatina.
Quest'ultima è caratteristicamente intensa e disomo-
ito
genea nel feocromocitoma, nel quale compare spesso
5.6. Angiografia un orletto iperdenso espressivo dell'ipervascolarizza-
Si avvale di metodiche arteriografiche e flebogra- zione della sua periferia rispetto alla parte centrale. Il
fiche. Queste ultime consentono prelievi ematici diret- feocromocitoma benigno non sempre può essere diffe-
·a- ti dalle vene surrenaliche sui quali sono realizzati renziato, su pura base angiografica, dalfeocromocito-
·di dosaggi ormonali selettivi (fatto, questo, costituente ma maligno.
IOÌ atto di per sé più importante della flebografia stessa).
·a- Il ricorso alle metodiche angiografiche è reso moder-
namente meno frequente e più «mirato)) dalle grandi
:c. possibilità diagnostiche offerte dalle tecniche non
m- invasive di formazione di immagini. L'indicazione più
ni, comune è attualmente l'individuazione dell'origine
Jf- (surrenalica? renale? epatica?) di grosse masse parare-
nali.
in-
rto Il surrene è irrorato, anche se con varianti molto fre-
he quenti, da 3 arterie terminali: l'a. surrenale superiore, che
te- origina dall'a. diaframmatica inferiore; l 'a. surrenale media,
che origina dall'aorta; l'a. surrenale inferiore, che origina Fig. XXXL27. Adenoma surrena[c destro. Angiografia digitale. L'aor-
dall'a. renale. Il deflusso venosa ha luogo attraverso una tografia (A) evidenzia la presenza di una massa tcnucmente vascola-
sola vena surrenale per lato, la quale a destra sbocca nella rizzata nella loggia surrenalica destra (punte di freccia) e rende possi-
:Ila vena cava inferiore circa 4 cm sopra la vena renale, a sini- bile la ricostruzione della mappa arteriosa surrcnalica (anomala nel ca-
za- stra nella vena renale. so in considerazione) e l'individuazione del ramo amtico che sembra
·in· irrorare il surrene (freccia). Si osservi la complessità del pcduncolo va-
scolare arterioso renale destro con duplice arteria emergente dall'aor-
in Lo studio arteriografico, realizzato con tecnica ta. arteriografia selettiva «miratm> (B) dimostra che l'adenoma è rifor·
(v. digitale, inizia di norma con l'aortografia addomina- nito dalle aa. surrcnaliche superiore e media originanti dali 'aorta uni·
dd le, la quale_fornisce una «mappa» delle arterie surre- tamcnte a un'arteria diaframmatica c a un ramo capsulare renale.
670
Fig. XXXI.28. Flebografia selettiva surrenalica sinistra per via tran-
sfcmorale. La vena surrenalica (punte di freccia) è aumentata di cali-
bro; i suoi rami ghiandolari sono divaricati «n copp<i)) (frecce curve)
da una voluminosa massa adenomatosa (A) per la cui tipizzazione
assume rilievo il dosaggio ormona!e su campioni di sangue prelevati
selettivamente.
Il segno flebografico caratteristico dell'adenoma è
la dislocazione dei rami venosi intorno alla massa
(cosiddetto «segno della vena circonferenziale»).
Nell'iperplasia diffitsa i rami venosi hanno calibro
maggiore della norma ma mantengono una distribu-
zione regolare. Le forme di iperplasia nodulare non
sono differenziabili dall'adenoma.
5.7. Biopsia
È usata per lo più sotto gÙida TC le masse più
grandi anche ecografica) al fine di ottenere conferma
di una diagnosi di natura ragionevolmente fonnulata
sulla base dello studio «per immagini».
In caso dì massa surrenalica sinistra è preferibile l'ap-
proccio posteriore (quello anteriore transpancreatico può es-
sere causa di pancreatite iatrogena!); in caso di massa surre-
nalica destra è indifferente l'approccio anterolaterale tran-
sepatico o posteriore. Le complicanze, costituite per lo più
da ematomi del surrene, pneumotorace ed emotorace, inci-
dono in percentuali variabili tra l'l e il lO%.
5.8. Lesioni surrenaliche benigne
5.8.1. Adenoma
Di non raro riscontro (3% dei rilievi autoptici), può
essere funzionante o non funzionante. È responsabile del
20% dei casi di sindrome di Cushing e dell'SO% dei casi di
sindrome di Conn.
Capitolo .YXXt
La TC, indagine elettiva di studio, evidenzia, nei
casi paradigmatici, un nodulo di dimensioni inferiori a
3 cm negli
adenomi non funzwnantJ; gh aldosteronmm, vicever-
sa, sono tipicamente molto piccoli sì da non essere
sempre identificati con la sola TC), rotondeggiante, a
margini ben definiti, con valore densitometrico infe-
riore a lO UH (materiali lipidici!), c.e. moderato e
fugace. Il surrene controlaterale può avere dimensioni
normali o apparire atrofico (soppressione funziona-
le!). Alla RM il segnale è tipicamente isointenso con il
parenchima epatico nelle sequenze SE Tl- e T2-pesa-
te, ma si riduce apprezzabilmente, per la presenza di
grasso all'interno della lesione, in opportune sequen-
ze «fuori f.ase» utilizzanti il fenomeno del «chemical
shift» (fig. XXXI.29).
La diagnosi differenziale con l'iperplasia surrenali-
ca- nella quale si ha bilateralmente aumento di dimen-
sioni del surrene con morfologia conservata, ma talora
si manifestano aspetti francamente macronodulari -
non è sempre agevole (fig. XXXIJO).
5.8.2. Mielolipoma
È una neoplasia benigna non funzionante del sur-
rene riscontrabile in meno de !l'l% delle autopsie,
istologicamente costituita da una commistione di tes-
suto ematopoietico e adiposo. La maggior parte delle
lesioni è asintomatica e priva di significato clinico; la
comparsa, con l'aumentare delle dimensioni, di feno-
nieni emorragici induce dolo're addominale.
All'ecografia la lesione è costituita da aree marca-
tamente iperecogene (tessuto adiposo!) talvolta alter-
nate ad aree ipoecogene (tessuto ematopoietico!).
Tipico è il segno dell'interruzione del profilo diafram-
matico di natura artefattuale, dovuto alla minore velo·
cità di propagazione degli US attraverso il grasso, che
determina, posteriormente alla lesione, la rappresenta-
zione della linea diaframmatica su un piano più profon-
do. La TC (fig. XXXI.Jl) e la RM, quando eseguite,
corroborano la diagnosi, ma la scarsa rappresentazione
di tessuto adiposo o la presenza di emorragie intrale·
sionali (mielolipomi atipici!), alterando i valori densi-
tometrici e le caratteristiche del segnale di RM, posso·
no, seppur raramente, porre problemi di diagnosi diffe-
renziale.
5.8.3. Cisti surrenaliche
Trattasi di lesioni rare, per lo più linfoangiomato·
se o esiti di pregressa emorragia surrenalica (pseudo-
 Ghiandole endocrine .
'Fig. XXXI.29. Adenoma surrenalico. RM con scansione trasversale.
La lesione, rotondeggiante, situata nel contesto del surrene sinistro,
appare lievemente ipointensa rispetto al parenchima epatico nella
sequenza GE TI-pesata (A). Nella stessa sequenza con acquisizione
fuori fase si da accentuare il fenomeno del chemical shift (B), il segna-
le si attenua in maniera evidente rivelando la presenza di materiali lipi-
dici nel contesto della lesione
cisti), assai meno comunemente parassitarie (echino-
coccosi). Hanno dimensioni variabili da pochi milliw
metri fino a decimetri, forma rotondeggiante, margini
definiti. Molto frequentemente presentano calcificaw
zioni «a gusciO)), meno comunemente calcificazioni
centrali. Possono andare incontro a fenomeni
gici. La semeiotica per immagini è quella usuale delle
cisti, ma la presenza di emorragia può indurre valori
densitometrici più elevati alla re e iperintensità nelle
sequenze TI-pesate alla RM (metaemoglobina').
L-
L-
,_
i-
l-
)-
Fig. XXXI.30. Sindrome di Cushing. Entrambi i surreni sono aumen-
o- tati di dimensioni, globosi c disomogeneamente ipodensi, con quadro
o- espressivo di un'iperplasia macronodulare.
671
5.8.4. Emorragia surrenalica
Cause principali di emorragia surrenalica sono il
trauma da parto, l'ipossia e la sepsi in età neonatale,
la terapia con anticoagulanti e i traumi nell'adulto.
L: ecOgrafia, indagine di prima istanza nel neonato,
evidenzia un'area iperecogena più o meno
nea nelle fasi acuta e subacuta, che progressivamente
diviene ipoecogena e si riduce di dimensioni (v. paraw
grafo XXXVIII.7.3.3). La diagnosi differenziale eon
il neuroblastoma è agevole con il colorwDoppler per
l'assenza di segnali di flusso. La TC, indagine di
prima istanza nell'adulto, evidenzia, nelle fasi acuta e
subacuta, un'area iperdensa che tende a progressiva e
rapida scomparsa. L area è iperintensa alla RM nelle
sequenze (metaemoglobina!), ma questo
rilievo può essere assente nelle fasi precoci dell'ew
morragia (ossiemoglobina!) e in quelle tardive (emow
siderina!).
5.8.5. Feocromocitoma
È lesione rara di origine neuroectodermica, secer-
nente catecolamine e inducente tipiche crisi ipertensi-
ve parossistiche, cefalea pulsante, palpitazione e tachi-
cardia.
Nel l 0% dei casi la lesione è maligna e può recidivare
e metastatizzare (feocromoblastoma). Con pari frequenza è
bilaterale o localizzata in sede extrasurrenalica (paragan-
glioma), soprattutto in sede interaortocavale nell'organo di
Zuckerkandl. Il feocromocitoma può manifestarsi quale
componente di sindromi neoplastiche multiple: feocromoci-
toma e carcinoma midollare della tiroide associati a iperpa-
ratirqidismo o a ganglioneuromatosi.
Fig. XXXI.31. Mielolipoma surrenalico. Casi diversi. In A la massa
surrenalica (punte di freccia) ha valore di attenuazione relativamente
uniforme e simile a quello del tessuto adiposo adiacente. In B la massa
surrenalica (punte di freccia) presenta nel suo contesto calcificazioni
granulari diffuse che ne incrementano, per effetto di volume parziale,
il di attenuazione.
672
La TC, indagine di prima istanza nella ricerca di
feocromocitomi surrenalici (ma l'indagine sarà oppor-
tunamente estesa a tutto l'addome, alla pelvi ed even-
tualmente al torace per escludere la presenza di lesio-
ni eXtrasurrenaliche!), evidenzia una massa di dimen-
sioni variabili, con densità relativamente disomogenea
(lacune necrotiche!), la quale va incontro a marcato
c.e. per l'ipervascolarizzazione che la caratterizza
(fig. XXXI.32). La RM non aggiunge rilievi significa-
tivi, ma può essere utile nella valutazione del feocro-
mocitoma localizzato in sede interaortocavale (diffe-
renziazione da una massa linfonodale1). Cecografia
può evidenziare lesioni di adeguate dimensioni, ma i
rilievi forniti sono del tutto aspecifici.
5.9. Lesioni surrenaliche maligne
5.9.1. Carcinoma primitivo surrenalico
È lesione rara, funzionante nel 50% dei casi (con
induzione, per lo più, di una sindrome di Cushing). La
TC, indagine d'elezione, evidenzia una massa di gran-
di dimensioni, con disomogeneità strutturali (calcifi-
cazioni; emorragia; necrosi), spesso segni di invasività
locale (infiltrazione della vena cava inferiore e della
vena renale omolaterale), locoregionale (linfoadeno-
patie retroperitoneali), a distanza (metastasi epatiche e
polmonari), la quale va incontro a c.e. disomogeneo.
L assenza nel suo contesto di tessuto adiposo è valido'
elemento diagnostico differenziale dagli adenomi di
grosse dimensioni. La RM non aggiunge rilievi morfo-
logici significativi, ma può consentire (multiplana-
rietà!) una migliore definizione dei rapporti con il
Fig. XXXI.32. Feocromocitoma con sindrome clinica da ipercatecola-
minemia. La scansione contrastografica mediante TC evidenzia lo
slargamento del surrene sinistro a opera di una massa rotondeggiante,
di 4 cm di diametro, a margini netti, che va incontro a c.e. irregolare
per la presenza di vaste arce necrotiche nel suo contesto.
Capitolo XXx!
fegato c il pancreas, escluderne l'origine renale, indi-
in fase più iniziale l'infiltrazione venosa
(angw-RM!).
5.9.2. Metastasi
Sono frequenti e originanti da tumori del polmone
della mammella, della tiroide, melanomi. Si consider/
peraltro, che in pazienti con tumore primitivo del
mone solo il 50% delle masse surrenaliche è costituito
da metastasi. La differenziazione dagli adenomi poggia
sulla valutazione densitometrica (almeno 20 UH!), sul"
l'iperintensità nelle sequenze T2"pesate, sulle disomo"
geneità strutturali, sulla mancanza di contenuto adipo"
so, sulla dinamica del c.e. (rapido e prolungato). La
morfologia, la sede (meno- o bilateralità) e le dimen-
sioni sono elementi meno importanti (lesioni di diame-
tro superiore a 5 cm, tuttavia, orientano verso la·mall-
gnità della lesione). Nella diagnosi differenziale
andranno, ovviamente, considerati anche il feocromoci"
torna e il carcinoma primitivo surrenalico. La validità
dell'approccio TC e RM limita significativamente la
necessità di ricorso all'agobiopsia (fig. XXXI.33).
Fig. XXXL33. Mctastasi surrenalica destra da tumore del polmone
TC con scansionc diretta (A) e contrastografica (B). La lesione, dotala
di valore di altenuazionc discretamente elevato (+31 UH), slarga c
deforma il surrene deslro. Il c.c. è precoce, intenso (+95 U!-:l), prolun-
gato c alquanto disomogeneo.
Y! CAPITOLO XXXII

li- NEURORADIOLOGIA
sa MARCO L. ROSA

le,
ri)
li-
ilO

li- Il grande numero delle affezioni del Sistema pre essere conosciuti perché possono essere occasio-
O-
,,_ Nervoso Centrale (SNC) nelle quali si prospetta van- nalmente presenti in indagini effettuate per altro moti-
taggioso o indispensabile lo stUdio «per immagini», il vo!). C ecografia assume rilievo soprattutto nel perio-
La
contesto interdisciplinare neurologico-neurochirurgi- do neonatale.
n-
te-
co nel quale è attuato l'iter diagnostico, la difficoltà
nella realizzazione e nell'interpretazione delle indagi- La RlVI per l'elevata risoluzione intrinseca di contrasto
li- tra sostanza grigia e sostanza bianca, nonché per la possibi-
ile ni relative, la problematica decisionale peculiare, con-
feriscono, di fatto, alla Neuroradiologia, disciplina lità di importanti studi funzionali, rende possibile una sod-
:i- disfacente localizzazione in vivo di alcune strutture dei
ità che di questo studio si occupa, carattere «superspecia-
!isticO». Al momento attuale, nel còntesto della Scuola sistemi anatomici e delle aree cerebrali sede di neurofun-
la zioni definite, consentendo talora di correlare sintomi neu-
di specializzazione in Radiodiagnostica è, in effetti, rologici e neuroimmagini (f1g. XXXILl). Le conoscenze
inserito uno speciftco «indirizzm> di Neuroradiologia sono avanzate sia per lafimzione motoria, sia per il sistema
diagnostica e terapeutica.
Costituiscono tematiche di interesse specifico: le
malformazioni craniocerebrali e vertebromidollari; le
affezioni cerebrovascolari; la patologia infiammato-
rioinfettiva; la sclerosi multipla; le alterazioni dell'en-
cefalo dell'anziano; le lesioni occupanti spazio (in par-
ticolare: i tumori endocranici ed endorachidei); lari-
cerca di eventuali cause organiche in sindromi neuro-
logiche a eziologia variabile (demenze, epilessia, ce-
falee); alcuni tipi di patologia neuroendocrina (già trat-
tati nei paragrafi XXXI. l e 2); le lesioni delle diverse
componenti del rachide in grado di indurre sintomato-
logia neurologica (in particolare: le ernie discali); lo
studio del traumatizzato cranico e vertebrale (v. para-
gmfo XII.I2.1 ), Fig. XXXIIJ. I.: elevata risoluzione di contrasto delle immagini tomo-
In tutte queste situazioni, la TC e la RM costitui- grafiche aRMe la presenza di validi principi biofisici hanno reso pro-
gressivamente possibile, nell'encefalo, una precisa localizZazione
scono indagini di prima istanza, alternative o comple- delle aree cerebrali sedi di neurofunzioni. In figura è illustrato quanto
mentari tra loro, quasi sempre in grado di consentire avviene in un soggetto il quale esegue, con opportuna cronologia, un
una diagnosi precisa. Il ricorso all'angiografia (con- movimento di opposizione sequenziale delle dita al pollice della mano
ferma diagnostica! bilancio preoperatorio! procedure sinistra, allivimdo quindi la funzione relativa nell'area prcrolandica c
nclrarea supplementare motoria paramediana. Lutilizzazione di
interventistiche!) e alla diagnostica radioisotopica un'opportuna sequenza EPI pesata in T2* ha consentito di «vlsualiz·
(demenze! epilessia! affezioni cerebrovascolari!) ha zare)) le arce nelle quali, secondo il principio BOLO (v. paragrafo
conseguentemente luogo in seconda istanza con quesi- XI.9), l'aumentato apporto di sangue e di 02 induce una diminuzione
ti ((mirati». I: esame diretto radioJogico del cranio e relativa della desossiemog\obina (sostanza dotata di forti proprietà
paramagnetichc). r.:eiTetto contrastografico intrinseco che a ciò conse-
della colonna vertebrale mantiene importanza per la gue è ((inscritto)) topograficamente con nna scala di falsi colori su
sua semplicità e può fornire rilievi «indiretti» di pato- un'immagine trasversale sopmventricolare di base ottenuta con
logia encefalica e .midollare (i quali devono pur sem- sequenza SE Tl·pcsata.
674
sensoriale. Per la relativa problematica, la quale assume
decisamente interesse superspecialistico, si rimanda agli
appositi trattati.
l. Encefalo
Le metodiche e le tecniche fondamentali di studio
per immagini deli' encefalo sono riportate in tab.
XXXII.!.
TABELLA XXXU.l. ME'JDDJCHE E TECNICHE DI STUDIO PER
lMMAGlN! DELL'ENCEFALO.
Esame diretto radiografico
(esame standard del cranio eventualmente completato da
proiezioni complementari e speciali per determinati seg"
menti ossei, forami e fessure).
TC
(scansione diretta e contrastografica; TC con rico-
struzione 3D).
RM
(scansione diretta e contrastografica; angio-IThl; spettro-
scopia localizzata; studi funzionali).
Metodiche miranti a visualizzare i vasi cerebrali: angio-
grafia carotidea e ''ertebrale; meno comunemente fie bo-
grafia orbitaria e dei seni cavernosi.
Metodiche radioisotopiche: SPECT con traccianti della
perfusione e dei sistemi mediatore/recettore; PET con
traccianti della perfusione, dei sistemi n).ediatore/recettore,
del consumo di glucosio e della sintesi di nuyleoproteine:
Ecog1·afia: ecotomografia (età neonatale e prima infan-
zia!) e tecniche Doppler.
1.1. Esame diretto
Non fornisce alcuna immagine «diretta>} delle
strutture encefaliche, ma può rivelare in maniera
«indirettm} l'esistenza di patologia encefalica, in atto o
pregressa, attraverso l 'individuazione di alterazioni
della forma e della struttura delle ossa della volta e
della base cranica (le quali, peraltro, possono essere
primitive e dare luogo secondariamente alla comparsa
di sintomatologia neurologica) o di calcificazioni
endocraniche.
l punti di repere e i piani principali di riferimento in
craniologia sono riportati in fig. XXXI1.2.
L esame staudard del cranio è di norma effettuato in 3
proiezioni di base: sagittale occipito-nasale, laterale destra
o sinistra, assiale submentovertice. Proiezioni complemen-
tari pressoché indispensabili sono: la semiassiale AP per lo
studio dell'osso occipitale, la sagittale occipito-buccale per
Capitolo XXxii
lo studio dei seni frontali e mascellari.
Nella proiezione sagittale occipito-nasale il pazient
poggia sul tavolo radiologico la fronte e il dorso
naso; il piano di Francoforte è verticale; il raggio cen-
trale, perpendicolare alla cassetta radiografica, entra
dall'inion e fuoriesce dal nasion.
Nella proiezione laterale destra e sinistra il paziente
poggia rispettivamente il lato destro o sinistro; il piano
sagittale mediano è orizzontale; il raggio centrale, per-
pendicolare, entra circa 4 cm al di sopra del foro acusti-
co esterno ed esce dal punto simmetrico controlaterale.
Nel paziente traumatizzato è buona regola effettuare
entrambe le proiezioni laterali.
Nella proiezione assiale submentovertice il paziente
poggia il vertice mantenendo il capo il più possibile ipe-
resteso; il piano di Francoforte è orizzontale; il raggio
centrale, perpendicolare, entra dal punto più alto della
cartilagine tiroidea ed esce dal vertice. Modernamente
lo studio della base cranica è effettuato conia TC: con-
seguentemente, il radiogramma assiale submentovertìce
è sempre meno utilizzato.
Nella proiezione semiassialeAP il paziente poggia l'oc-
cipite; il piano di Francoforte è verticale; il raggio cen-
trale, inclinato in senso cranio-caudale di 35' rispetto
alla cassetta radiografica, fuoriesce dall'inion.
Nella proiezione sagittale occipito-buccale il paziente
poggia l'apice del naso e la bocca; il piano di Francoforte
è obliquo; il raggio centrale, perpendicolare alla casset·
t a radiografica, entra dalla parte alta del! 'occipite e fuo-
riesce dagli incisivi superiori.
Alcune importanti proiezioni speciali sono rivolte a
mettere in particolare evidenza, con simmetria tra ì due lati
e comunque con perfetta riproducibilità in indagini succes-
sive: il canale ottico e l'apice orbitario; la sella tmcica (lo
studio radiografico fine è condotto con TC - v. paragrafo
XXXI.J.l ); la rocca petrosa (già ben delineata nei radio-
grammi sagittale occipito-nasale, assiale submentovertice e
semiassiale AP, può essere meglio studiata con proiezioni
«dedicate» (lo studio radiografico fine, con particolare rife-
rimento alle strutture dell'orecchio medio e interno, è con-
dotto con TC -v. paragrafo XXXlV4); il foro lacero poste-
riore.
La realizzazione delle proiezioni di base, complemen-
tari e speciali è notevolmente facilitata dall'uso di speciali
apparecchiature, i craniostati, i quali consentono un
rata regolazione del centraggio intracranico e degli angoh
di inclinazione rispetto ai piani di riferimento fondamenta-
li del soggetto (che rimane immobile nelle diverse proic_-
zioni, in quanto l'apparecchio può girargli intorno), e 1l
ricorso istantaneo alla tomografia.
I 3 radiogrammi standard del cranio forniscono
una valida rappresentazione d'insieme delle ossa della
 I'/elltOI'itdiologia 675

r-
i-
e.
A B

te
fig. XXXII.2. Punti di repere (A), linee (B) e piani (C) di uso comune in craniologia. A: sulla linea mediana, nasion (l), glabella (2), bregma (3),
io wrtice (4), !ambda (5), imon (6); sulla superficie laterale, punto infraorbitano (7), punto orbitario esterno (8), foro acustico esterno (9). B: linea
la di Francoforte (l), la quale congiunge il punto infraorbitario al margine superiore del foro acustico esterno; linea auricolare (2), perpendicolare
te alla precedente e passante per il foro acustico esterno; linea orbito-meatale (3),.la quale Congiunge il punto orbitario esterno al centro del foro
n- acustico esterno. C: piano sagittale mediano (l), il quale passa per i punti di repere mediani e divide pertanto il cranio in due metà simmetriche;
piano orizzontale di Francoforte (2), il quale passa per le due linee infraorbitoacustiche di Francoforte; piano frontale biauricolare (3), il quale
ce
passa per i due fori acustici esterni perpendicolarmente al piano di Francoforte.
,,_ volta e della base con sufficienti dettagli sulla loro granulazioni di Pacchioni, a forma di piccole immagini «a
n- forma e struttura, sullo stato delle suture che le lenticchimt, paramediane, relativamente radiotrasparenti.
:to rano, sulle fessure e sui fori presenti nel loro contesto, Nel radiogramma laterale la base cranica è.«vista}t di
sui solchi arteriosi e venosi diploici, sulle impronte profilo perfetto, con sovrapposizione proiettiva, quindi,
1te delle sue componenti mediane e laterali. Il pavimento della
rtc
digitate, sulle granulazioni parasagittali. Questi rilievi
fossa cranica anteriore è costituito nella parte mediana (che
et- sono passibili di modificazioni più o meno drastiche
è più bassa delle parti laterali) dalla lamina cribrosa dell'et·
IO- in situazioni patologiche. moide e dal planum sfenoidale; nelle parti laterali dai tetti
delle orbite. Queste strutture si presentano sotto forma di
Nell'analisi d'insieme è sempre suggeribile procedere
due linee convergenti rispettivamente verso il tubercolo
con un certo ordine. Si esamineranno innanzi tutto la forma
della. sella e le apofisi clinoidee anteriori. Il pavimento delta
'"lati e la struttura ossea della volta, seguendone nel radiogram-
ma laterale (fig. XXXIIJA): il tavolato interno, poi il tavo-
fossa media è costituito nella parte mediana dalla cavità sel-
es- lare, al di sotto della quale è ben riconoscibile il seno sfe-
(lo
lato esterno, poi la diploe, principiando dal punto apparen-
noidale più o meno pneumatizzato; nelle parti laterali dalla
afo te d'incontro con il pavimento della fossa cranica anteriore
progressivamente verso l'alto e l'indietro seguendo la «cor- caratteristica immagine a doppio semicerchio generata dalla
li o- visione di profilo delle grandi ali dello sfenoide. Il pavi-
ce nice curvilinea» colta tangenzialmente dal fascio di radia-
zione. Successivamente si esaminerà tutto il resto della mento della fossa posteriore è costituito in avanti dalla linea
oni obliqua verso il basso e posteriormente corrispondente al
ife- teca, colto più o meno ortogonalmente dal fascio di radia-
zione. In esso sono apprezzabili: la sutura- coronarica e la clivus, la quale delimita distalrnente la parte più anteriore
an- della: apparente soluzione di continuo apportata nel contor-
ste- sutura lambdoidea, le quali hanno normalmente un aspetto
di linee intensamente frastagliate e a passo alquanto serra- no della base dalla sporgenza del foro occipitale. Al di die-
to, relativamente radiotrasparenti rispetto all'osso circo- tro di questo si apprezza la regolare concavità rivolta verso
leO-
stante; i drenaggi venosi diploici con il tipico aspetto tubu- l'altO dell'osso occipitale. Il foro occipitale si prosegue
:iali distalmente nelle linee anteriori e posteriori corrispondenti
:eu- lare con scarse diramazioni: caratteristica, anche se non
sempre bene apprezzabile, la vena sfenoparietale, che rical- ai margini del canale midollare.
goli Il radiograrnma sagittale prospetta una visione della
nta· ca parzialmente il decorso della sutura coronarica; le rami-
ficazioni spesso vistose dell'arteria meningea media; le volta inversa rispetto al radiogramma laterale. In esso sono
oic- ben delineati (fig. XXXIJJB): il piano etmoidale con l'a-
e il ((impronte digitate» a forma di chiazze relativamente radio-
trasparenti (in quanto l'osso in loro corrispondenza è più pofisi crista galli, le fessure sfenoidali, i fori grandi rotondi,
sottile), prodotte nel corso dello sviluppo correlato del!' en- le rocche petrose e le apofisi mastoidee dell'osso tempora-
cefalo e della scatola cranica per l'azione pressoria delle le_
ono circonvoluzioni cerebrali (le loro linee di demarcazione, le Il radiogramma assiale submentovertice consente una
Iella ((eminenze iugalitt, corrispondono ai solchi cerebrali); le visione quasi completa della base cranica vista ortogonal-
676 Capitolo XXxii

Fig. XXXII.3. Rappresentazione schematica dei 3 radiogrammi standard del cranio. In A (proiezione LL): 1 "'"tavolato interno; 2 =tavolato ester-
no; 3 "'diploe; 4 =sutura coronaria; 5"' sutura lambdoidea; 6"' solco della vena sfenoparietale; 7 "'solco dell'arteria meningca media; 8"'
impronte digitate; 9 "'granulazioni di Pacchioni; IO= lamina cribrosa dell'etmoide; Il= planum sfenoidale; 12"' apofisi zigomatica del fronta-
le; 13 = tubercolo della sella; 14 =apofisi clinoidee anteriori; 15 "'cavità sellare; 16 =pavimento del seno sfenoidale; 17 =grandi ali dello sfc-
noide; 18 = clivus di Blumenbach; 19 = foro occipitale; 20 =tavolato interno dell'osso occipitale. In B (proiezione PA occipito-nasalc): l "'piano
etmoidale c apofisi crista galli; 2 = fessura sfcnoidalc, 3 = foro grande rotondo, 4 = margine superiore della rocca petrosa; 5 = apofisi mastoi-
dca; 6 =setto nasale; 7 =seno frontale; 8 = labirinto etmoidale; 9 =sutura lambdoidea. In C (proiezione assiale submentoverticc): l =masse late-
rali delretmoidc; 2 = seno sfenoidalc; 3 = rinofaringe; 4 e 5 =sutura sagillale; 6 =condili occipitali; 7 = foro ovale; 8 = foro piccolo rotondo; 9
=foro lacero anteriore; IO= apice della rocca; li= canale acustico interno; \2 =cellule mastoidee; \3 =seno trasverso.

mente attraverso la volta. In esso sono facilmente riconosci-
bili (fig. XXXII.3C): lungo la linea mediana gli spazi aerei
corrispondenti alle masse laterali dell'etmoide, al seno
noidale e al rinofaringe, il clivus, il foro occipitale con ai
suoi lati i condili; lateralmente si ricercheranno il foro
ovale, il foro piccolo rotondo o spinoso, il foro lacero
riore, l'apice della rocca, il canale carotideo, il meato acu-
stico interno, le cellule mastoidee. L'osso occipitale è solca-
to da ambedue i lati dal seno trasverso.
1.1.1. Alterazioni della forma cranica secondarie a
patologia encefalica
Dati gli stretti rapporti di interdipendenza tra svi-
luppo de1l'encefalo (che è particolarmente intenso nel
periodo fetale e nei primi due anni di vita extrauterina)
e della scatola cranica, la microencefalia e la
cefalia danno luogo, di norma, rispettivamente a
sviluppo della volta e della base cranica (microence-
falia) e ipersvìluppo (macroencefalia). Poiché il
siccio facciale ha sviluppo indipendente, la spropor-
ziòrie tra cranio e faccia, in un senso o ne1l'altro,
rabile con opportuni metodi di ricostruzione
trica, assume importanza obiettiva per l'individuazio-
ne dell'anomalia.
Vipotrofia di un emisfero cerebrale induce una
asimmetria cranica: dal lato interessato, il seno
tale è iperespanso, il piano etmoidale inclinato verso
l'alto e l'esterno, la piccola ala dello sfenoide e la
rocca petrosa (iperpneumatizzata) sono innalzate, il
tavolato cranico è ispessito e più liscio della norma.
Vipertrofia di un emisfero cerebrale dà segni inversi ai
precedenti. Nelle forme di asimmetria cranica da
causa extracerebrale possono essere interessati seg-
menti circoscritti della scatola cranica: le cisti arac-
noidee coinvolgono prevalentemente la fossa media
che è sproporzionatamente ingrandita.
Le suture coronarica, sagittale, lambdoidea c
si chiudono tra i 20 e i 30 anni; la
sutura metopica (che divide l'osso frontale in una metà
destra e in una sinistra) si chiude nel secondo anno di
vita; le suture della base cranica nei primi mesi. La
chiusura precoce (craniostenosi) può interessare tutte
le suture o solo alcune, da un lato solo o da ambedue,
e induce tipiche deformazioni della volta e della base.
Il cranio, impossibilitato a svilupparsi nella direzione
governata dalla sutura coinvolta, assume progressiva-
mente morfologie caratteristiche. Nella dolicocefalia
si accresce prevalentemente in senso anteroposteriore
e poco in larghezza per la precoce chiusura della sutu-
ra sagittale; nella brachicefalia si accresce prevalente-
mente in larghezza e poCo in senso anteroposteriore
per la precoce chiusura delle suture coronarica e Iamb·
doidea. Nelle forme di sinostosi totali il cranio assume
spesso un aspetto «a torre» (turricefalia) o «a punta»
 Neuroradiologia 677
c---

(oxicejltlia). Le rime suturali non sono più apprezza- 1.1.2. Alterazioni della densità e della struttura ossea
bili; la base cranica è per lo più accorciata; talora l'as- cranica secondarie a patologia encefalica
sottigliamento del tavolato cranico e l'accentuazione
delle impronte digitate simulano una sindrome da Queste manifestazioni possono essere di tipo rare-
ipertensione endocranica. facente (osteolisi) o di tipo addensante (osteosclerosi),
Le malformazioni del tratto di passaggio occipito- circoscritte o diffuse.
cervicalc possono di per sé indurre sindromi neurolo- I tumori meningei possono erodere distrettual-
[liche. Il loro studio è difficile e richiede di nonna la mente le ossa della base e della volta cranica; i tumo-
dei rapporti tra contenente e contenuto ri ipofisari slargano ed erodono la sella turcica; i
(TC! RM!). Su una base puramente radiologica si tumori del nervo ottico slargano ed erodono il canale
rende utile la misurazione di appositi indici craniogra- ottico; i neurinomi dell'VIII nei'Vò cranico slargano
fici: in fig. XXXII.4A è schematicamente iflustrato il il meato acustico interno.
metodo di Wackenheim. La malformazione di maggio- !;ipertensione endocranz'ca, indipendentemente
re interesse (in grado di simulare sindromi neurologi- dalla causa che ne è responsabile, induce simultanea-
che tumorali e spesso associata a cavità siringomieli- mente alterazioni diffuse e circoscritte di tipo rarefa-
>tcr- cente (dorso sellare!) e alterazioni della forma della
8" che) è l'impressione basilare, la quale consiste nel-
nta- l'affossamento delle parti ossee che circondano il foro scatola cranica.
sfc- occipitale, dell'arco anteriore dell'atlante e del dente Alcuni tumori meningei, in particolare i menin-
iano giomi, possono determinare una stimolazione osteo-
;toi- dell'epistrofeo, verso la base encefalica. Una valuta-
.atc- zione quantitativa dell'entità della craniocifosi basila- blastica più o meno circoscritta del tavolato interno a
o; 9 re che ne consegue è possibile radiograficamente (ma livello della sede di localizzazione; la risposta è talora
anche in questo caso si impongono la TC e la RM!) puramente osteosclerotica, talaltra più o meno eviden-
mediante misurazione dell'angolo di Landzert (fig. temente iperostosica (fig. XXXII.5); in casi meno fre-
la XXXJI.4B), formato da una linea che passa per il quenti coinvolge anche la diploe e il tavolato esterno
'il piano etmoidosfenoidale e una linea tangente al clivus. con comparsa di manifestazioni spiculari «a denti di
na. Nella platibasia, che a differenza della precedente pettine». lspessimento del tavolato interno, con aspet-
i ai malformazione risparmia la fossa posteriore e coin- ti morfologici variabili, tipicamente localizzato all'os-
da volge quella media, l'angolo di Landzert è aumentato so frontale, si ha nella iperostosi frontale interna,
eg- (craniolordosi basilare). malattia disendocrinometabolica poco definita su base
nc- eziopatogenetica (fig. XXXIL6).
dia Tutte le affezioni in grado di indurre uno stato irri-
tativo cronico della dura madre possono causare la com-
l c parsa di osteoclerosi più o meno diffusa, il più delle vol-
; la te coinvolgente isolatamente il tavolato interno.
1età
) di
La
1tte
lue,
Jse.
one A
IV3-
J!ia Fig. XXXJ1.4. Indici craniografici utilizzati per la valutazione delle
ore malformazioni del tratto di passaggio occipito-ccrvicale. A) Metodo di
ltU- Wackenheim: in condizioni normali la perpendicolare tracciata dal
punto di mezzo della linea orizzontale che congiunge i labirinti dei due
1te- lati coincide con l'asse longitudinale del dente dell'epistrofeo; su di
ore essa, inoltre, si incontrano le rette tangenti ai piatti delle apofisi arti-
Fig. XXXII.S. Meningioma. resamc diretto radiografico dimostra
nb· colari superiori dell'atlante. B) L'angolo di Landzcrt: il suo valore, di
simultaneamente la massa tumoralc tcnucmente calcificata (punte di
rme circa 112° in condizioni normali, aumenta nella platibasia proporzio- freccia) e l'arca osteosclerotica reattiva <<di accompagnamento>> coin-
!la» nalmente all'entità di'alterazione dei rapporti reciproci tra fossa crani-
volgente il pavimento della fossa cranica anteriore e parte delle gran-
ca anteriore e media, diminuisce nell'impressione basilare. di ali dello sfenoide (asterisco).
678
Fig. XXXII.6. lperostosi frontale interna. lspessimento «a placca)>
localizzato originante dal tavolato interno dell'osso frontale (frecce).
La sella turcica ha aspetto «chiusm> per la presenza di ponte intercli-
noideo.
1.1.3. Esame diretto e sindrome da ipertensione en-
docranica
In questa sindrome possono realizzarsi condizioni
favorevoli a una alterazione generalizzata della forma
e della struttura ossea della scatola cranica. Queste
alterazioni sono più marcate in età pediatrica che non
nell'adulto e allorquando alla base della sindrome
ipertensiva è un tumore della fossa cranica posteriore.
l segni radiologici usuali (non tutti obbligatoriamente
presenti) sono (fig. XXXII.?):
la diastasi delle suture coronarica e lambdoidea (pre-
sente solo nei soggetti più giovani);
l'aumento di volume della scatola cranica (nel bambi-
no, ma non nell'adulto!);
l'accentuazione delle impronte digitate e delle eminen-
ze iugali;
l'accentuazione delle impronte vas ali apportate dai vasi
nervosi diploici;
le modificazioni della sella turcica: l'aditus è slargato,
la lamina quadrilatera retroreclinata, le apofisi clinoi-
dee anteriori decalcificate, la cavità sellare globalmente
svasata;
le erosioni distrettuali di strutture ossee (meati acusti-
ci interni, margine superiore della rocca petrosa, fori
della base, piccola ala dello sfenoìde, canale ottico).
·l: esperienza pratica dimostra che il quadro radio-
logico non è spesso correlato, nella sua espressione
al quadro clinico: sede del processo pri-
mitivo, rapidità evolutiva, entità della compromissione
delle vie di scarico liquorali, edema cerebrale, sono i
fattori che maggiormente si ripercuotono su queste
correlazioni.
Capitolo XXXII
Fig. XXXII.7. Ipertensione endocranica da craniofaringioma. Accen-
tuazione delle impronte digitate (che appaiono come grosse ((ChiazzcJJ
di intensa radiotrasparenza) e delle eminenze iuguli tra di esse interpo.
ste: diastasi -delle suture coronarica e !ambdoidea (punte di freccia). Si
osservi la calcificazione soprase!lare endotumorale (freccia).
1.1.4. Calcificazioni endocraniche
Bene individuabili con l'esame standard del cra-
nio, hannù sede e morfologia spesso indicative di natu-
ra. Vengono opportunamente suddivise: in parafisiolo-
giche (precipitazione di fosfato e carbonato di calcio
in seno a strutture fisiologiche endocraniche seconda-
riamente a turbe metaboliche) e patologiche (manife-
stantisi nel contesto di strutture di per sé patologiche).
In tab. :XXXII.2 sono elencate, con gli opportuni com-
menti, le più frequenti e indicative.
TAB. XXXJI.2. LE.CALC!FlCAZJONl ENDOCRANICHE.
A. Parafisiologiche:
- Calcificazione della pinea/e: risiforme, mediana (even-
tuali lateralizzazioni sono indicative di processi espansi-
vi c-ontrolaterali!), situata l cm dietro il piano biaurico-
lare e 5 cm al di sopra del foro acustico estemo (v. fig.
XXXLll).
Calcificazione dei plessi corioidei: agglomerato di cald_-
ficazioni punti formi, per lo più simmetrico dai due latl,
proiettivamente localizzabile in sede parietotemporalc
(fig. XXXIL8A e B).
Calcificazione delle granulazioni di Pacchioni: piccole
opacità nodulari parasagittali (di raro riscontro).
- Calcificazione della grande falce: ben visibile nella
proiezione sagittale, ha aspetto filiforme o fusiforn:e e
sede mediana frontale (fig. XXXII.8C); in proieztone
LL assume aspetto disomogeneo e contorni policiclici.
- Calcificazione del tentorio cerebellare: per lo più io-
completa, assume l'aspetto di una V rovesciata a sede me-
diana posteriore (fig. XXXII.8C). ,
- Calcificazione dei legamenti clinopetrosi e clinotent?rt.a·
li: «a strial>, originanti dalle apofisi clinoidee postenon e
dirette verso il basso e posteriormente (fig. XXXII.8D).
 tVeuroradiologia
B Patologiche:
· _ Calcifìcazioni infiammatorie: multiple e per lo più bila-
terali; irregolarmente rotondeggianti nelle encefaliti, «ad
anello» o «a semiluna» nella tubercolosi, <m piccole sca-
glie» nella toxoplasmosi (fig. XXXl.I.9): . .
Calcificazioni parassitarie: nodulan, dJ 1-2 cm d1 dm-
metro, diffuse bilateralmente nella cisticercosi; rare e
con l'usuale morfologia «a cerchio incompleto» nell'e-
chinococcosi.
_ Calcificazioni vascolari: la più frequente è quella del
sifone carotideo, «a binario» o «ad anello» (se aneuri-
smatica può assumere aspetto «a placche multiple»),
tipicamente in rapporto proiettivo con il seno sfenoidale.
_ Calcificazioni intraemorragiche: in genere post-trauma-
tiche, negli ematomi subdurali sono per lo più sferoida-
,_ li, di grandezza variabile da pochi cm fino a occupare
gran parte di un emicrania, comunque sempre in rappor-
"',,_ to con il tavolato cranico interno; negli ematomi intrace-
s; rebrali sono per lo più rotondeggianti, omogenee, con
sottile orletto iperdenso, meno comunemente disomoge-
nee.
- Calcificazioni facomatosìche: neli' angiomatosi encefa-
lotrigeminale (m. di Sturge-Weber) sono serpiginose,
a-
per lo più occipitali (la deposizione di sali di calcio ha
u- luogo nei vasi meningei medi e nelle circonvoluzioni
O·
cerebrali - fig. XXXII. lO); nella sindrome di Fahr sono
:io punti formi o lineari, multiple, simmetriche, paramedia-
la- ne (la calcificazione interessa i nuclei grigi e i nuclei
1:- dentati del cervelletto); nella sclerosi tube rosa sono
e), nodu!ari, multiple, corticali, sottocorticali e subependi-
n- mali (la deposizione di sali di calcio ha luogo nel conte-
sto dei piccoli tumori astrocitari).
- Calcificazioni tumorali: nei meningiomi psammomatosi
la fine impregnazione di sali di calcio può talora «dise-
gnare» il tumOre in tutta la sua esterisione; nei craniofa-
ringiomi si ham10 spesso calcificazioni «a fiocchi», tipi-
camente localizzate in sede soprasellarc; ne!l'oligpden-
00·
droglioma le calcificazioni sono frequenti e assumono
!SÌ-
aspetti morfologici assai variabili (spesso si dispongono
CO·
fig. lungo le pareti dei vasi).
ki- 1.2. re
ati,
11lc È tecnica fondamentale nello studio della
gia cranioencefalica. La sua diffusione ha reso obsole-
:o!e ta la pneumoencefalografia, metodica in passato fon-
ella damentale nello studio per immagini dell'encefalo, e
molto mirato il ricorso all'angiografia. In linea gene-
'"
one rale, la TC si rende preferibile alla RM nelle situazio-
ci. ni di urgenza (pazienti non collaboranti! trauma crani-
io- co! ictus!), nell'analisi delle strutture ossee, nella
me-
ricerca di piccole calcificazioni. Nello studio del trau-
matizzato cranico la reè l'indagine «obbligatoria»,
da effettuare anChe senza preliminare ricorso al! 'esa-
me standard del cranio.
679
La testa è immobilizzata con il semplice ricorso a un
supporto concavo e a una fascia di contenzione. Può essere
utile la presomministrazione di blandi sedativi. Nei piccoli
bambini è spesso indispensabile l'anestesia generale. Si
-procede innanzitutto alla scansione diretta acquisendo stra-
ti contigui di 5-10 mm di spessore, sì da mettere progressi-
vamente in evidenza, dalla base verso la volta, le diverse
strutture encefaliche. Il piano di Francoforte è inclinato cau-
dalmente di circa 10' rispetto al piano di scansione, il quale
risulta così parallelo alla linea orbitomeatale. Lo studio spe-
cifico della fossa posteriore e della regione temporale
richiede un'inclinazione rispettivamente di +25" e
rispetto al piano di Francoforte. L'indagine è completata in
circa· il 70% dei casi con la scansione contrastografica
(iniezione M bolO>l di 100 ml di MdC iodato). Il MdC evi-
denzia i vasi sanguigni e aumenta il valore di attenuazione
nei distretti in cui, per motivi patologici, la permeabilizza-
zione della barriera ematoencefalica (BEE) ne rende possi-
bile la diffusione interstiziale. I: elevata frequenza con la
quale si fa uso di MdC trova ragione nei seguenti fatti: lesio-
ni clinicamente significative possono essere isodense alla
scansione diretta; il comportamento del c.e. è spesso molto
importante per la caratterizzazione di natura dei reperti
patologici. I: acquisizione spiroidea volumetrica a strato
sottile (1-2 mm) durante iniezione e.v. di MdC iodato -
angiO- TC - assume rilevanza nello studio del distretto
vascolare extracranica (stenosi carotidea) e intracranico
(aneurismi).
Qualche indicazione trova la scansione dopo inalazione
di xenon (del quale si studia la diffusione nel tessuto cere-
brale e il deflusso).
Notevole importanza, sopratutto per il chirurgo maxil-
lofacciale, assumono le ricostruzioni tridimensionali cra-
niofacciali.
La TC, per la buona risoluzione di contrasto, è in
grado di differenziare la sostanza grigia, la sostanza
bianca e gli spazi liquorali, fornendo una
zione «diretta» dell'encefalo soddisfacente in senso ana-
tomico nei suoi diversi piani (fig. XXXII. 11 ): dalla ba-
se verso la volta, le strutture della fossa posteriore, sei-
lari, soprasellari, il III ventricolo, i ventricoli laterali, le
strutture sopraventricolari, la convessità emisferica).
Molti rilievi patologici macroscopici sono individuabi-
li alla scansione diretta, o per le caratteristiche densito-
metriche favorevoli alla differenziazione dalle struttu-
re normali, o perché alterano la normale morfologia e
topografia del sistema ventri colare e delle cisterne.
In generale: l'aumento del contenuto acquoso
interstiziale (edema) o cellulare (necrosi) e la presen-
za di componenti lipidiche inducono la comparsa di
aree ipodense; l'ipercellularità e l'aumento dell'irro-
razione si esprimono sotto forma di aree iso- o iper-
680
dense; la presenza di sangue stravasato e di coaguli
freschi e la precipitazione di sali di calcio inducono la
comparsa di aree iperdense. Spesso questi aspetti coe-
sistono nel contesto della stessa lesione. Il come
vedremo nella descrizione sistematica dei diversi tip.i
di patologia, può assumere entità e caratteristiche
rnorfologiche e cronologiche rilevanti ai fini diagno-
stici.
1.3. RM
È tecnica del tutto fondamentale nello studio della
patologia encefalica. L'elevata risoluzione di contra-
Fig. XXXII.9. Calcificazioni toxoplasmosiche. A"' radìogramma PA;
B "' radiogramma LL. Assumono aspetto «a piccole scaglie multiple
diffuse>> di radiopacità media.
Fig. XXXII.B. Calcificazioni parafisiologi-
che. In A (radiogramma PA) e B (radiogrrun-
ma LL): calcificazione dci plessi corioidci
con aspetto di piccole opacitll calcaree granu-
lari conglomerate. In C calcificazione della
grande falce cerebrale (freccia) e del tentorio
cerebellare (triangoli). In D calcificazione dci
legamenti clinopetrosi (freccia curva), caratte-
risticamente originante dalle apot1si clinoidcc
posteriori e parallela alla lamina quadrilatcm.
sto, l'assenza di artefatti ossei (fossa cranica posterio-
re!), la capacità di fornire iÌnmagini «dirette» ad alta
risoluzione secondo piani comunque orientati, l'eleva-
ta sensibilità, la rendono preferibile alla TC, con le
eccezioni sopra ricordate, nella maggior parte delle
situazioni cliniche.
Le intensità di campo elevate (1,5 T) si dimostrano pre-
feribili nello studio dell'encefalo per la migliore risoluzione
anatomica. L'indagine è effettuata con apposita bobina, ac-
quisendo inizialmente 18-20 strati trasversali di 5 mm con
sequenze turbo-FLAIR e turbo-SE T2 pesate, ed eventual-
mente strati coronali e sagittali. L' «assialità» della scansione
è riferita al piano bicommessurale (centraggio sulla guida di
uno strato sagittale mediano di prova!). L'indagine è per lo
più completata con la scansione SE Tl-pesata prima e dopo
somministrazione e. v di Gd"DTPA (0,1-0,2 mmol/Kg). Se-
quenze GE TI "pesate o T2*-pesate possono rendersi utili per
la documentazione di effetti di flusso e di suscettibilità ma-
gnetica (calcificazioni, emorragie). Acquisizioni sincroniz-
zate al tracciato ECG riducono gli artefatti derivanti dalle pul-
sazioni vascolari e dal "flusso vascolare e liquorale.
Notevole importanza assumono, per il neurochirurgo, le
ricostruzioni tridimensionali encefaliche.
La RM fornisce immagini dell'encefalo sorpren-
dentemente vicine a quelle dell'anatomia classica (fig;
XXXII.l2). La dimostrazione delle diverse strutture e
 J}!_uron1diologia 681

la sua distribuzione negli stati biologici di «acqua libera» e

«acqua legata>!. La sostanza grigia, contenendo un quanti-
tativo di acqua libera di circa il l O% superiore alla sostan-
za bianca, ha TI e T2 più lunghi di questa. Rispetto alla
sostanza cerebrale, il liquor, per l'elevato contenuto di
acqua libera, ha TI e T2 molto lunghi; il grasso, costituito
prevalentemente da fosfolipidi idrofobi, TI più corto e T2
pressoché uguale; il sangue TI più corto e T2 ·più lungo
(ma emetterà sempre, nelle classiche sequenze SE, un
segnale molto basso allorquando in moto laminare!).
fjo, XXXII.lO. Malattia di Sturge-Weber. Tipica calcificazione che Segnale di intensità molto bassa è emesso dagli involucri
sc;ue il decorso della circonvoluzione parietale posteriore sinistra. meningei.
decisamente superiore a quella possibile con la TC, sia
Le moderne apparecchiature tomografiche a RM
per quanto concerne il parenchima cerebrale propria-
rendono possibile l'acquisizione di valide immagini an-
mente detto, sia per quanto concerne il sistema ventri-
giografiche <<dirette>> (v. fig. XL18B). Vuso di un MdC
colare, gli spazi subaracnoidei e gli involucri meningei.
ogi-
paramagnetico a lunga persistenza intravasale
>n- La rappresentazione del parenchima cerebrale e delle Gd-BOPTA! ossidi di ferro!) migliora il
1idci sue alterazioni patologiche elementari (edema, emorragia, livello di risoluzione consentendo la dimostrazione dei
lli"-
lella
accumulo di lipidi e sostanze paramagnetiche, calcificazio- vasi di più piccolo calibro. D angiografia a RM trova a
ne, fibrosi, necrosi) rispecchia fondamentalmente le diffe- livello intracranico importanti applicazioni nello studio
""
:dci renze tra le varie entità nel contenuto totale di acqua e nel- del circolo di Willis 1 dei seni venosi durali, degli aneu-
atte-
idee
cm.
rio-

·va-
' le
elle

one
ae-
con
llal-
one
adi
:rio
opo
Se-
per
ma-
niz·
pul-

J, le
Fig. XXXII.li. Piani di riferimento in TC dell'encefalo. In A sezione soprabasalc: sono visibili, in senso antera-posteriore, le cavità orbitaric, le
fosse cerebrali medie, il ponte, il IV vcntricolo (punta di freccia), gli emisferi cerebellari. In B sezione passante a livello del mesenccfalo: sono vi-
·en- sibili sulla linea mediana il III ventricolo (freccia) orientato longitudinalmente, ilmcsencefalo (asterisco), la cisterna ambiens che lo circonda po-
fig. stcrionncnte (punte di freccia), il verme cerebellare. In C e D sezioni transventricolari: sono visibili il III ventricolo, i corni frontali e i trigoni dei
l'entri coli laterali, l'epifisi e i plessi corioidei calcificati, i nuclei della base. In E e F sezioni sopmvcntricolari: sono visibili rispettivamente il cen-
re è tro scmiovalc c alcune circonvoluzioni cerebrali delimitate dagli spazi subaracnoidei corticali,
682
Fig. XXXII.12, Risoluzione anatomica delle immagini a RM dell'en-
cefalo. A: sezione sagittale mediana in sequenza SE TI-pesata; B: se-
zione coronale in sequenza SE TI-pesata; C: sezione trasversale in se-
quenza turbo-IR con accentuazione del segnale delliquor; D: sezione
trasversale in sequenza SE pesata in DP. Nelle diverse sequenze il fa-
vorevole contrasto tra liquore tessuto nervoso e tra sostanza bianca e
sostanza grigia consente di delineare accuratamente gran parte delle
strutture anatomiche encefaliche. In A sono ben visibili il corpo callo-
so, l'ipotalamo, il mesencefalo, il ponte, il bulbo, il tratto prossima] e del
midollo cervicale, attorno ai quali sono apprezzabili le diverse struttU-
re cisternali a basso segnale; anteriormente è ben dimostrata la regione
diencefaloipofisaria; posteriormente il tentorio cerebellare, il cervel-
lello, il IV vcntricolo a sezione triangolare continuantesi superiormen-
te nella sottile linea a basso segnale dell'acquedotto di Silvio. lnB, nel-
la sezione passante per il tronco encefalico, si ha valida dimostrazione
della capsula interna e del tratto mesencefalico dei fasci corticospinali.
In C, nella sezione transventricolare, sono ben dimostrati parte dei ven-
tricoli laterali e numerosi solchi cerebrali (nei quali il Segnale emesso
dalliquor è stato incrementato attraverso una scelta opportuna del tem-
po di interpulso della sequenza). In D la favorevole risoluzione di con-
trasto consente di evidenziare la testa dei nuclei caudati, la capsula in-
terna, i principali fasci tc!encefalici di sostanza bianca (a segnale più
basso della sostanza grigia nelle immagini in densità protonica).
rismi e delle malformazioni arterovenose: l'angiografia
digitale è, però, a tutt'oggi necessaria per lo studio di
dettaglio.
La RM rende possibili importanti studi funzionaR
li aVenti la finalità di correlare funzioni motorie e sen-
soriali a specifiche aree encefaliche (v. fig. lB e para-
grafo XI.9).
1.4. Angiografia
Assume rilievo in seconda istanza per un corretto
Capitolo XXxn
bilancio preoperatorio in gran parte dei tumori cere-
brali e nelle malformazioni vascolari aneurismatiche e
angiomatose; ha minori ind,icazioni nella patologia
cerebrovascolare ischemica. E indispensabile «guida»
a procedure interventistiche vasco/ari.
Angiografia carotidea. È realizzata con tecnica digita-
le arteriosa. X: accesso ha luogo in genere per via retrograda
transfemorale, sì da rendere possibile lo studio dei 4 assi
vascolari a destino encefalico (arterie carotidi interne e ver-
tebrali) e delle arterie carotidi esterne, nonché la realizza-
zione di procedure terapeutiche endovascolari.
X: angiografia della carotide interna è condotta prima in
proiezione AP con raggio centrale inclinato di circa 30" in
senso cranio-caudale, poi in proiezione LL ed eventualmen-
te in proiezione obliqua (malformazioni vascolari!). Per
quanto concerne l'angiografia della carotide esterna, le
proiezioni più utili sono la LL e l' AP con raggio centrale
ortogonale o inclinato di circa 30' in senso caudo-craniale.
Angiografia vertebrale. Effettuata previo cateterismo
selettivo dell'arteria vertebrale con modalità simili a quelle
descritte per l'angiografia carotidea, detennina l'opacizza-
zione del sistema vascolare vertebrobasilare.
I quattro vasi afferenti alla circolazione cerebrale so-
no tra di loro connessi nel circolo di Willis, o «poligo-
no vascolare», costituito in avanti dai tratti orizzontali
delle arterie cerebrali anteriori unite dalla arteria co-
municante anteriore (le quali mettono in comunicazio-
ne le carotidi con le arterie cerebrali posteriori) e po-
steriormente dalla giunzione tra arterie cerebrali poste-
riori e arteria basilare. A cagione di questa disposizio-
ne, per il fatto che alcuni rami originano dal sistema ca-
rotideo, altri da quello vertebrobasilare, e data la fre-
quenza di anomalie del poligono, non sempre è possi-
bile visualizzare un determinato vaso per semplice inie-
zione del MdC nella carotide o nella arteria vertebrale
corrispondente: può essere necessaria l'iniezione di am-
bedue le arterie. La scelta delle arterie da iniettare di-
pende dal lato e dalla sede della lesione. Le lesioni so-
pratentoriali sono di norma studiate con l'angiografia
della carotide interna (ma in quelle occipitali è neces-
saria anche l'angiografia vertebra/e); le lesioni sotto-
tentorhtli con l'angiografia vertebra le; le lesioni del
talamo e dei nuclei della base con l 'iniezione di en-
trambi i sistemi arteriosi. Molte lesioni vasali (angio-
mi intra-, extracranici e facciali; angiofibromi giova-
nili; tumori glomici; meningiomi; circoli di compenso
per occlusione della carotide interna) e le lesioni,coin-
vogenti gli involucri meningei richiedono l' angiogra-
fia della carotide esterna.
/) tleJtroradio!ogia 683
:-----

. Angiogramma carotideo (fig. XXXII.l3). Originando radiografico, non risulta apprezzabile, mentre il tratto
e-
livello cervicale dalla biforcazione della carotide comune, ascendente si presenta come una successione di tre piccoli
fa carotide interna presenta, in un archi ad ampio raggio di cui l'inferiore e il superiore sono
.ìa cervicale ascendente, un segmento mtrapetroso d1retto m convessi in avanti. Al termine dell'ultimo arco l'arteria
l))
senso latero-mediale, un segmento intracavernoso, contenu- assume un decorso anteroposteriore circoscrivendo il dorso
to nel canale del seno cavernoso e in continuità con la sella del corpo calloso.
turcica. Essa emette quindi due rami collaterali, l'arteria L'arteria cerebrale media si diparte in direzione oppo-
ta- oftalmica e l'arteria corimdea anteriore, e successivamente sta all'arteria cerebrale anteriore, decorre orizzontalmente e
da descrive una brusca inflessione su se stessa (sifone caroti- lateralmente nel tratto alare della cisterna silviana sotto il
ssi deo) e si ramifica (segmento sopraclinoideo) nei rami ter- lobo frontale e medialmente al polo temporale al quale for-
:r- minali, l'arteria cerebrale anteriore e l'arteria cerebrale nisce rami. Al termine della porzione orizzontale si inflette
media. Il complesso carotide-cerebrale anteriore-cerebrale in alto e indietro nel tratto insulare della cisterna silviana
media assume un aspetto «a forchetta» (forchetta carotidea). nel quale si ramifica superiormente, inferiormente e indie-
in ! rapporti intracranici importanti dell'arteria carotide inter- tro. I rami decorrono sulla superficie dell'insula fino alla
in na sono quelli con il seno cavernoso, la sella turcica e il giunzione con gli opercoli ove si riflettono su se stessi per
:n- chiasma ottico. emergere sulla superficie corticale. Nella usuale proiezione
'er L'arteria cerebrale anteriore decorre, dalla biforcazio- angiografica frontale semiassiale il tratto orizzontale ha
le ne carotidea, in senso media! e e orizzontale (segmento oriz- decorso medio-laterale parallelo alla base del cranio (fig.
aie zontale) fino alla confluenza con l'arteria comunicante XXXII.14 ). I rami insulari appaiono, in questa proiezione,
le. anteriore, sotto il lobo frontale e sopra la regione sellare. come una serie di archi di cerchio concavi verso la linea
Sulla linea mediana si riflette bruscamente verso l'alto mediana, localizzati alla giunzione tra i due terzi mediali e
mo (segmento ascendente) descrivendo un arco ad ampio rag- il terzo laterale dell'emisfero. Tali archi descrivono le varie
:Ile gio aperto all'interno, parallelo alla superficie esterna del sezioni dell'insula: i più bassi corrispondono alle sezioni
za- corpo calloso, in un piano coincidente con quello sagittale anteriori; i più alti alle sezioni posteriori. Ciascun ramo ter-
mediano. In proiezione AP (fig. XXXII.l4) l'arteria cere- mina in alto con una riflessione ad anello (passaggio al di
brale anteriore assume l'aspetto di un breve segmento oriz- sotto deli' opercolo). In proiezione laterale questi stessi rami
so- zontale parallelo alla base cranica, cui fa seguito un seg- insulari presentano un aspetto assai complesso che può
mento verticale più o meno ondulato che occupa per un essere semplificato tracciando il cosidetto triangolo silvia-
•ali largo tratto la linea mediana. In proiezione LL il tratto oriz- no, costituito dalla linea che segue il percorso del ramo
zontale, decorrente in un piano perpendicolare al piano principale e da una linea tracciata verticalmente lungo l'as-
:io- se dei primi rami frontali. Il triangolo silviano disegna la
10- proiezione laterale dell'insula ed è
:te- importante perchè ogni sua variazione
:io- di forma e posizione indica l'esistenza
ca- di masse emisferiche occupanti spazio.
Altre arterie di importanza angio-
re- grafica provenienti dal sistema caroti-
ssi-
deo sono: le arterie lenticolostriate, in
lie- numero di 4-6, originanti dai tratti oriz-
·ale zontali delle cerebrali anteriori e media,
lill- le quali irrorano i gangli della base,
di- hanno decorso arcuato con concavità
so- verso la !inca mediana; l'arteriti
Jjia mica, che irrora le strutture orbitarie;
;es- !'arteria corioidea anteriore che, origi-
tio- nando dalla carotide, percorre la cister-
del na ottico-chiasmatica, la fessura cariai-
en- dea e il corno temporale del ventricolo

Fig.XXXII.13. Rappresentazione schematica dell'arteriogramma della carotide interna in proiezione AP (A) c LL (B). [n A: l "'a. carotide inter-
lV a- M; 2 "'a. corioidca anteriore; 3 =a. cerebrale anteriore; 4 = aa. lentico-striate; 5 "'aa. insulari; 6 =a a. opercolari; 7 = aa. corticali; 8 = a. calloso-
nso marginale; 9 =a. pcricallosa; freccia= biforcazione dell'a. cerebrale media. In B: l =a. carotide interna; 2 =a. oftalmica; 3 =a. comunicante po-
Ji/1- steriore; 4 =a. cerebrale media; 5 =a. pcricallosa; 6 "=a. callosomarginale; 6a =a. frontoorbitaria; 6b =a. frontopolarc; 6c =a. frontale interna an-
;ra- teriore; 6d = a. frontale interna posteriore; 6e = a. dellobulo paracentrale; 7 =a. corioidca anteriore; 8ab = aa. temporali polare e anteriOre; 8c =
a. prefron!ale; 8d =a. precentrale; 8e =a. centrale; 8foo a. parietale superiore; 8g =a. parietale inferiore; 8h =a. angolare; Si= a. temporooccipi-
lale; 81 =a. temporale posteriore; 8111 =a. temporale media; freccia"' biforcazione della carotide interna. Freccia curva= seno sfenoidale.
684 Capitolo XXXII

Fig. XXXII, 14. Angiografia della carotide inter-

na. A sinistra proiezione AP, a destra proiezione
LL; in alto fase arteriosa, in basso fase venosa.
Per gli opportuni riferimc11ti anatomici v. figg
XXX1L13 e 17.

laterale assumendo importanti rapporti con la faccia media- re e l'arteria cerebrale posteriore circondano il tronco ence-
le del lobo temporale. falico dall'avanti all'indietro per decorrere le prime sugli
La carotide esterna (fig. XXXII.l5) origina dalla emisferi cerebellari, l'ultima sulla superficie inferomediale
tide comune e decorre anteromedialmente alla carotide
interna. Le sue branche più importanti sono l'arteria tiroi-
de.:! superiore, l'arteria linguale, l'arteria facciale, l'arteria
faringea e l'arteria occipitalc. Suoi rami terminali sono l'ar-
teria temporale superficiale e l'arteria mascellare interna (la
quale ha come ti rami secondari l'arteria meningca
media, l'arteria infraorbitaria e l'arteria sfenopalatina).

Angiogramma vertcbrale (fig. XXXII.16). Le arterie

vertebrali originano in genere dal tratto iniziale dell'arteria
succlavia, percorrono la regione cervicale attraversando i
forami intertrasvcrsali delle vertebre e, giunte al livello
della doccia del clivus, si uniscono nell'arteria· basilare.
r.: arteria basilare si ramifica nelle due arterie cerebrali
posteriori (congiunte alle carotidi dalle due comunicanti
posteriori), le quali irrorano la faccia mediale del lobo occi-
pitale e una piccola- parte dello stesso lobo sulla superficie
laterale dell'encefalo. I rami più importanti del sistema ver-
tebrobasilare sono: l'aJ'teria cerebellare posteroinjel'iore,
origi11ante dalla vertebralc; le arterie cerebellari anteroin-
Fig. XXXII.IS. Rappresentazione schematica dell'arteriogramma
feriore e anterosuperiore, originanti dall'arteria basilare. I della carotide esterna in proiezione LL. l "'a. carotide esterna; 2 "'a.
rapporti delle arterie del sistema vertebrobasilare di mag- tiroidca superiore; 3 =a. lingualc; 4 =a. facciale; 5 =a. occipitale; 6
giore interesse angiografico sono così descrivibili: l'arteria =a. auricolare posteriore; 7 = a. temporale superficiale; 8 =a. mascel·
basilare è situata al davanti del tronco encefalico e dietro al \are; 9 = a. sfenopa!atina, l O "' a. infraorbitaria; 11 = a. meningca
clivus; le arterie cerebellari anteroinfcriorc e anterosuperio- media
 }leuromdiologia
A 8
fig.XXXII.l6. Rappresentazione schcmatica dell'arteriogramma vcr-
tcbrale in proiezione AP (A) e LL (B). In A: l "'a. vcrtebralc, 2 =a.
cerebellare posteroinfcriore; 3 = a. basilare; 4 = a. cerebellare ante-
roinferiorc; 5 "' a. cerebellare antcrosuperiore con i suoi rami emisfe-
rici (Sa) c vermiani (Sb); 6 =a. cerebrale posteriore; 7a =a. tempora-
le anteriore; 7b =a. temporale posteriore; 7c =a. calcarina; 7d =a.
parictooccipitalc. In B: l = a. vertebrale; 2 = a. basilare; 3 = a. ecrc-
OO!lare postcroinfcriore; 4 =a. cerebellare antcroinfcriore; 5 = a. cere-
OOllarc a11tcrosuperiorc con i suoi rami vermiani (Sa) c emisferici (5b);
6=a. cerebrale posteriore con i suoi rami parietooccipitalc (6a), cal-
carino (6b) e temporale posteriore (6c); 7 = aa. corioidcc posterome-
dia!e (?a) e posterolaterale (7b).
gg del lobo occipitale. I.:arteria cerebrale posteriore nel suo
decorso passa dallo spazio sottotentoriale a quello sopraten-
toriale: la sua dislocazione può essere indice di erniazione
;e. transtentoriale. I.:arteria cerebellare posteroinferiorc è in
gli stretto rapporto con la tonsilla cerebellare e con il foro occi-
aie pitale: una sua dislocazione verso il basso può indicare
erniazione attraverso quest'ultimo. Le arterie corioidee
posterolaterale e posteromediale, originando dalla cere
le posteriore possono essere evidenziate mediante iniezione
del sistema carotideo (se viene visualizzata la cerebrale
posteriore!) e di quello vertebrale: esse descrivono un arco
a convessità posteriore rispettivamente intorno alla parte
posteriore del talamo e dell'atrio ventricolare e hanno
importanza nello studio delle lesioni talamiche ed endoven-
tricolari.
Vene cerebrali. Vengono distinti generalmente tre gran-
di gruppi: il sistema sopratentoriale, costituito dalle vene
corticali e profonde, il sistema sottotentoriale, o della fossa
posteriore, e il sistema dei seni venosi della volta e della
base. {;angiografia carotidea e vcrtebrale consentono lo
studio rispettivamente delle vene sopra- e sottotent01ia\i;
entrambe permettono la visualizzazione dei seni venosi.
Tuttavia solo la flebografia orbitaria e/o la flebografia giu-
gulare retrograda forniscono una completa dimostrazione
del seno cavernoso e delle sue vene tributarie.
mna
==a.
Nel sistema venoso soprate11toriale (fig. XXXII.l7), le
le; 6 corticali drenano la corteccia e parte della sostanza
scel· bianca (vene midollari). Nella fase flebografica dell'angio-
ngca grafia carotidea si riconoscono sulla superficie cerebrale
esterna i grandi gruppi frontali, rolandici, parietooccipitali e
685
occipitali che drenano nel seno sagittale superiore (v. fig.
XXXII.14). La vena prerolandica è un repere assai preciso
del solco cerebrale omonimo. Altre vene drenano nei seni
cavernoso e traverso e formano tre gruppi: silviano, tempo-
rale e occipitale. Sulla supelficie cerebrale interna si rico"
nascono le vene frontali, paracentralc e parietali che drena"
no nel seno sagittale superiore e le vene occipitali che dre-
nano nel seno retto. Ampie anastomosi collegano i vari
gruppi di vene. Le vene profonde drenano parte della
sostanza bianca profonda e i gangli basali; sono costituite
principalmente dalla vena cerebrale interna e dalla vena
basilare che drenano nella vena di Galeno. La vena cerebra-
le interna, che decorre sul tetto del III vcntricolo, riceve le
vene del setto pellucido, del nucleo caudato, dei corpi stria-
ti, del talamo, dei plessi corioidei e quelle subependimali
corrispondenti al corno frontale, al corpo ventricolare e
all'atrio. La confluenza delle vene settalc, talamostriata e
corioidea nella vena cerebrale interna avviene sul profilo
posteriore del foro di Monro e forma l'angolo venosa di
Fischer (importante punto di repere!). La vena basilare ori*
gina a livello della sostanza perforata anteriore, della
fluenza delle vene insulari e striate inferiori e raccoglie
lungo il suo decorso, prima di immettersi nella vena di
Galeno, le vene temporali interne, atriali, talamiche e
mesencefaliche laterali: ha importante valore topografico
perché circonda il mesencefalo e decorre lungo il giro
paraippocampico.
Nel sistema 1•enoso sottotentoriale sono presenti: vene
a drenaggio superiore verso la vena di Galeno, che raccol-
gono tributarie dal tronco encefalico (vene pontomesence-
faliche) e dal cervelletto (sistema vcrmiano superiore, vene
cerebellari); vene a drenaggio anteriore verso i seni petrosi,
che raccolgono tributarie dalla faccia· velltrale del tronco
(vena pontomesencefalica anteriore, vena pontina trasversa)
e da quella anteroinferiore del cervelletto (vena del recesso
laterale del IV ventricolo, vena petrosa); vene a drenaggio
posteriore .verso i seni trasverso e retto, che drenano soprat-
tutto il verme inferiore (vena vermi an a inferiore) e gli emi-
sferi cerebellari (vene cerebellari superiori e inferiori).
I seni venosi della volta e della base sono collettori
intracranici contenuti nella dura madre, che drenano sangue
proveniente dall'encefalo, dalle meningi e dal cranio (fig.
XXXII. l?). Il seno sagittale superiore decorre sul margine
della falce cerebrale alla sua inserzione sulla teca cranica e
si estende dal forarne cieco, anteriormente, al torculare di
Erofilo, posteriormente. Il seno sagittale iriferiore decorre
lungo il margine libero della falce e confluisce, insieme alla
vena di Galeno, nel seno retto. Il seno retto decorre nella
giunzione tra falce e tentorio, si porta in basso e indietro e
confluisce usualmente nel torculare di Erofilo. I seni tra-
sversi originano in corrispondenza della protuberanza occi-
pitale interna e si portano lateralmente e anteriormente
decorrendo a livello dell'inserzione del margine del tentorio
lungo il solco omonimo dell'osso occipitale; abbandonato il
tentorio si portano in basso e medialmente continuandosi
686 Capilo/o XXXI! ,

nei seni sigmoidei che confluiscono nelle vene giugulari. Il
torculare di Erofilo rappresenta, quindi, il punto di incontro
dei tre seni tributari (seno sagittale superiore, seno retto e
seno occipitale) con i seni traversi. Il sistema di drenaggio
sinusale, che raccoglie il sangl!e dalla base cranica, è rap-
presentato principalmente dai seni sfenoparietale e caver-
noso (fosse anteriore e media) e dai seni petrosi superiore e
infàiore (fossa posteriore), ed è tributario in gran parte (ma
non esclusivamente!) delle vene giugulari.
Dislocazione, alterazioni morfologiche (circoli
patologici, infiltrazioni, amputazioni) e alterazioni
funzionali (variazioni distrettuali del tempo di circolo)
dei vasi cerebrali hanno costituito, in era pre-TC e pre-
RM, importanti segni loca!izzatori di patologia.
Attualmente la loro definizione assume rilievo: nello
studio di alcuni tumori, in particolare l'astrocitoma
anaplastico, il glioblastoma, l'emangioblastoma, il
meningioma e i chemodectomi; in alcune affezioni
cerebrovascolari, in particolare l'attacco ischemico
transitorio, la trombosi venosa, l'emorragia intrapa-
renchimale, gli aneurismi, le malformazioni arterove-
nose.
1.5. Diagnostica radioisotopica
Trova importanti applicazioni nello studio del
SNC grazie alla capacità di evidenziare precocemente
alterazioni funzionali tessutali prima che si instaurino
alterazioni strutturali. Nelle forme di demenza, ad
esempio, sono dimostrabili alterazioni del flusso ema-
tico regionale e del metabolismo del glucosio ben
prima che si manifesti l'atrofia della sostanza grigia
corticale o dei nuclei profondi; nelle sindromi parkin-
soniane, difetti dei sistemi mediatore/recettore; in
alcuni focolai epilettogeni fatmacoresistenti non iden-
tificabili mediante TC e RM, alterazioni del flusso
ematico e del metabolismo distrettuale.
La strumentazione mediconucleare disponibile
assume grande rilievo: mentre, infatti, la PET rende
possibile esplorare, con risoluzione spaziale di 3-4
mm e precisa valutazione quantitativa, il flusso emati-
co, lo stato recettoriale, il consumo di glucosio e la
sintesi di nucleoproteine, la SPECT consente solo l'e-
splorazione dei primi due parametri, con risoluzione
di 6-7 rnm e valutazione semiquantitativa.
La valutazione del flusso ematico regionale mediante
SPECT ha luogo comunemente mediante iniezione e.v. di
radiofarmaco che

A
Fig. XXXII.I7. Rappresentazione schematica del drenaggio venosa cerebrale superficiale e profondo. In A, nella visione frontale: l "'s. sagitta-
le superiore; 2 = s. trasvcrso; 3 =vene frontoparietali ascendenti, 4 =v. talamostriata; 5 =v. cerebrale interna e v. di Galeno; 6 = s. sfcnoparieta·
le; 7 =v. basilare; 8 =v. atriale laterale; 9 =v. del setto pellucido; IO= vv. striate inferiori; Il= v. di Silvio. In B, nella visione laterale: l='·
sagittalc superiore; 2 =s. retto; 3 = torcularc di Erofilo; 4 =s. laterale; 5 =s. sigmoideo; 6 =s. petroso superiore; 7 =s. pctroso inferiore; 8 =s.
cavernoso; 9 =v. giugulare interna; l O= v. di Galeno; Ila= v. cerebrale interna; \lb = v. basale; 12 =v. atriale laterale; 13 =v. uncale; 14 "'vene
striate inferiori; 15"" v. corioidea superiore; 16 =v. settale; 17 = vv. ependimali; 18 = vv. midollari profonde; 19 = vv. midollari superficiali; 20
"'vv. transcerebrali; 21 = vv. meningce; 22 =v. corticale frontale; 23 =v. centrale; 24 =vene parietali; 25 = vv. temporali; 26 =v. silviana super-
ficiale; 27 = vv. diploiche; 28 = vv. della galea capitis.
 Neuromdiologiu
supera rapidamente la la membran_a cellula:
e in virtù della sua hpof!lta e Sl accumula net neurom
:eguendo un gradiente di La
dall'ambiente cellulare, che prmctpta con la dtmmuzwne
della concentrazione ne Il 'ambiente extracellulare, è impedi-
ta dal fatto che all'interno dei neuroni il radiofarmaco è
enzimaticamente ridotto a una forma chimica non lipofili-
ca. Si realizza quindi un vero e proprio (dntrappolamentO>>
all'interno delle cellule in misura proporzionale alle loro
condizioni combinate di perfusione ematica e attività meta-
bolica.
Analogo accoppiamento perfusorio-metabolico è ope-
rante nella PET per il 18F-fluoro-desossi-glucosio. Nei neu-
roni normali l'accumulo di 1iF-FDG riflette principalmente
!'attività sinaptica eccitatoria e inibitoria, mentre nei focolai
e epilettogeni iperattivi e nei tessuti neoplastici riflette soprat-
tutto l'aumentata attività metabolica del soma cellulare vero
e letto. Nelle fasi avanzate della malattia i difetti perfu-
eproprio. Sono facilmente intuibili i meccanismi che regola-
4 no la caplazione dei vari traccianti recettoriali in determina-
i- ti nuclei e distretti cerebrali, in condizioni normali e patolo-
la giche, il cui studio è reso agevole dalla PET e dalla SPECT.
,_
Nelle epilessie, come è noto, problema rilevante è
costituito dalle forme refrattarie alla terapia farmaco-
logica, per le quali trova efficace indicazione l'exeresi
te
di
chirurgica del focolaio epilettogeno ove adeguatamen-
Je
te identificato. La PET con evidenzia in fase
intercritìca una ridotta captazione del tracciante
to alla corteccia cerebrale normale (fig. XXXII.l8); in
questi casi, per lo più, durante o comunque in stretta vi-
cinanza alla crisi epilettica si ha spiccata ipercaptazio-
Fig. XXXII.18. Epilessia parziale farmacoresistente in bambino di 6
tta- anni. All'EEG era presente attività parossistica nelle regioni frontali di
ern· destra; la RM evidenziava rilievi riferibili a displasia corticale fronta-
"''· le media le destra. La PET encefalica con 18F-FDG in fase intercritica
"'s. evidenzia un'area focale a consumo di glucosio marcatamente ridottD
'enc (frecce), ovoidale, a margini netti, di circa 7 mm di spessore, situata 35
; 20 nun al di sopra della linea orbito-mcatalc inferiore. La localizzazione
per- accurata dell'area «incriminata)) è indispensabile in previsione di una
l eventuale exeresi chirmgica.
J
687
ne. delle immagini PET con quelle TC
e RM è importante per il neurochirurgo al fine di pia-
nificare con accuratezza l'intervento limitando l'e-
stensione della demolizione. Risultati analoghi offre la
SPECT dopo somministrazione di radiofarmaci di per-
fusione come lo llJXe o il 99"'Tc-HMPAO, o di traccian-
ti recettoriali come la mi-anfetamina o
Nella malattia di Alzheimer si osservano difetti
perfusoriometabolici che progressivamente si estendo-
no dalla sostanza grigia della corteccia parietale ai
nuclei dell'ippocampo, alla corteccia occipitale, ai
lobi temporali, e. infine ai lobi frontali, restando in
genere risparmiati i nuclei profondi della base, la
teccia visiva, la corteccia motoriosensitiva e il cervel-
soriometabolici sono distribuiti in maniera abbastanza
simmetrica.
Nella malattia di Pick i difetti perfusoriometaboli-
ci sono localizzati caratteristicamente nei lobi frontali;
nella demenza in corso di AIDS interessano pressoché
diffusamente la corteccia; nelle demenze multi-infar-
tuali sono distribuiti con una certa irregolarità ai due
emisferi.
Nei tumori cerebrali la PET con assume
importanza, a diagnosi effettuata, per il
metabolico della neoplasia e, in maniera del tutto
determinante, in corso di follow-up per la
zione tra recidiva tumorale ed esiti del trattamento chi-
rurgico o radioterapico. In linea generale, l'intensità di
captazione del 18F-FDG in riferimento alla sostanza
bianca è direttamente proporzionale al grado di mali-
gnità. Informazioni prognostiche e diagnostiche diffe-
renziali simili possono talora essere fornite dalla
SPECT dopo somministrazione e.v. di 201 Tl, analogo
del potassio che si accumula nei tessuti in funzione
della loro densità cellulare e della attivazione metabo-
lica.
1.6. Ecografia
Nel periodo neonatale e nella prima infanzia, stan-
te la sottigliezza della teca cranica e la presenza delle
fontanelle, l'ecografia consente di ottenere imrnmagini
dell'encefalo di valida risoluzione anatomica (fig.
XXXII. 19) e segnali Doppler dai vasi cerebrali. È per lo
più utilizzata come finestra acustica la fontanella ante-
riore, con scansioni coronali, sagittali e oblique, con
de settoriali da 5-7,5 MHz. Cecotomografia permette
688
di individuare lesioni intracerebrali occupanti spazio, .
ectasie del sistema ventricolare in fase presintomatica,
emorragie cerebrali (assai frequenti nei prematuri),
ematomi periencefalici; nei bambini con idrocefalia
rende possibile «guidare» intraoperatoriamente il po-
sizionamento di shunt ventri colari, evidenziarne pre-
cocemente eventuali malfunzionamenti, seguire evo-
lutivamente i risultati dell'intervento. L: accuratezza è
tale da indurre spesso, in molti centri pediatrici, a uti-
lizzare la TC solo in seconda istanza per una migliore
definizione eziologica dell'affezione. Le tecniche Dop-
pler permettono di valutare i vasi cerebrali e il flusso
ematico alloro interno. Queste tecniche assumono im-
portanza nell'ipertensione endocranica (programma-
zione dei tempi dell'intervento di derivazione liquora-
le nell'idrocefalia!), nella patologia ischemicoemorra-
gica del neonato (l'aumento della velocità e della com-
ponente diastolica di flusso in relazione a fenomeni di
vasodilatazione è segno prognostico negativo!), nei pre-
maturi in ventilazione meccanica (fluttuazioni nel se-
gnale Doppler cerebrale sono prodotte da atti respira-
tori spontanei asincronici: la curarizzazione consente
di proteggere il piccolo paziente dal rischio di emorra-
gie cerebrali!).
Nell'adulto, dato lo spessore della teca cranica, gli
ultrasuoni non offrono possibilità di studio ecotomo-
grafico dell'encefalo. Le tecniche Doppler transcrani-
che, utilizzanti trasduttori da 2 MHz, consentono di
ottenere segnali dalla carotide interna, dalle
cerebrali anteriore, media e posteriore, dall'arteria
basilare e dalle arterie comunicanti, e offrono risultati
Fig. XXXII.l9. Scansione ecografica sagittale paramcdiana dell'ence-
falo neonatale eseguita con approccio transfontanellarc anteriore. Si ha
valida dimostrazione delle circonvoluzioni cerebrali del lobo tempora-
le e dell'insula, con buona differenziazione tra sostanza grigia (ipoe-
cogena), sostanza bianca (lievemente ipcrccogena) c spazi Jiquorali
subaracnoidci (intensamente ipcrccogcni). Cenccfalo è delimitato in
profondità dall'interlinea irregolare fortemente riflettente dovuta al
piano osseo della base cranica.
Capitolo XXX!!
significativi nello studio della patologia ateroscleroti-
ca e nella valutazione del vasospasmo conseguente a
emorragia subaracnoidea.
1.7. Termografia
Può essere di tma certa utilità, in campo encefali.
co, per la facilità con la quale consente di dimostrare
variazioni di temperatura nel triangolo sopraorbitario
di Wood (nel quale, come è noto, l 'irrorazione provie-
ne dall'arteria oftalmica e non dell'arteria carotidea
esterna). Ipotermie e ipertermie di questo triangolo
sono, di norma, soprattutto quando unilaterali, indica-
tive di stenosi o occlusioni del sistema carotideo inter-
no rispettivamente a monte o a valle del punto di ori-
gine dell'arteria oftalmica.
2. Malformazioni craniocerebrali
Costituiscono un insieme disparato di anomalie
dell'organogenesi e dell'istogenesi le quali insorgono
nel periodo embrionale in rapporto a fattori genetici o
intrauterini (ipossia, infezioni) e inducono alterazioni
più o meno significative dell'anatomia encefalica. Il
riconoscimento di queste alterazioni equivale di per sé
a una diagnosi compiuta: la valutazione morfologica e
spaziale analitica rende necessario il ricorso alla RM.
2.1. Anomalie dell'organogenesi
Si distinguono: anomalie di fusione, di divertico-
lazione, di girazione e migrazione, di forma e gran-
dezza, a carattere destruente.
Le anomalie di fusione assumono aspetti quanto mai
variabili. l":anencefalia (parziale o completa assenza della
volta cranica e delle strutture endocraniche conseguente ad
arresto di sviluppo della porzione cefalica del tubo neura-
le) è incompatibile con la vita. Il meningoence.faloce/e
(erniazione di tessuto gliale e delle meningi attraverso un
difetto della volta cranica) e il meningocele (erniazione
delle sole mcningi e di liquido cefalorachidiano) interessa-
no per lo più la regione occipitale. La TC consente di defi-
nire la localizzazione dell'anomalia e del difetto osseo, e il
volume del sacco erniario; la RM l'identificazione delle
strutture nervose in esso contenute. l":agenesia del corp_o
calloso, se parziale, interessa in genere lo splenio: i ventn-
coli laterali sono ampiamente separati; i forami di Monro
allargati; il terzo ventricolo, non più limitato posteriormen-
te, mantiene la forma primitiva embrionaria con estensione
dorsale dd tetto. TC e soprattutto Rl\1 sono ricche di rilie-
li Neuroradiologia 689

ti- vi (fig. XXXII.20): separazione dei corni frontali, risaliti e

verticalizzati; corpi ventricolari paralleli o concavi per la
presenza dei fasci vicarianti di Probst; corni occipitali e
atrii dilatati per la mancanza dello splenio e per l'atrofia
del forceps major; terzo ventricolo dilatat-o e risalito tra i
ventricoli laterali; scissura interemisferica approfondita e a
contatto con il terzo ventricolo. Nella disgenesia del corpo
li- calloso è presente nella metà dei casi un lipoma «vicarian-
re te» usualmente localizzato nella porzione posteriore del
io corpo calloso talora con calcificazioni curvilinee periferi-
e- che.
ea La mancata fusione delle pareti del setto pellucido dà
lo luogo alla formazione di uno spazio cisternale detto «cavo
a- del setto pellucido», la cui estensione posteriore dà origine
al (<cavo di Verga». Il <<cavo del velo interposito» costitui-
ri- sce la dilatazione della normale cisterna del velo interposi-
te che comunica con la cisterna della lamina quadrigemina.
Trattasi di spazi cisternali anomali comunicanti e privi di
interesse clinico·. se, però, questa comunicazione viene
meno, originano cisti mediane sottoca/lose, la più impor-
tante delle quali è la cisti del cavo del setto pellucido che
può determinare ostruzione intermittente dei forami di
lie Monro.
00 La malformazione di Chiari (della quale sono descrit-
o te quattro forme) consiste ne Il 'associazione di anomalie me-
•ni senchimali della giunzione cranio-cervicale alla mancata
chiusura del neuroporo posteriore. Particolare importanza
Il
assume la malformazione di Chiari II del bambino (fig.
sé XXXII.21), nella quale si ha: cranio «iacunare>>; deforma-
te
zione da rimodellamento delle rocche petrose e del clivus;
A. ampliamento del forarne magnum; ipoplasia e fenestrazio-
ne della falce; ipoplasia del tentorio cerebrale; emisferi ce-
rebellari i quali «abbracciano» il tronco encefalico e occu-
pano le cisterne deIl' angolo pontocerebellare; verme e ton-
O· sille erniate attraverso il forarne magnum fino a livello del-
'n· l'arco dell'atlante; spostamento verso il basso del IV vcn-
tricolo; bulbo allungato e inginocchiato posteriormente al
1ai
Ila
ad
ra-
e/e
un
'ne
sa-
:fi-
il
Ile
po
tri-
'ro Fig. XXXII.20. Agenesia totale del corpo calloso. La RM evidenzia
m· l'assenza del corpo calloso, la cui sede (frecce vuote) è occupata dal
me
Ifr ventricolo a morfologia alterata. Eben apprezzabile un'area pun-
ie· IJfonnc ipcrintensa mediana anteriore di natura lipomatosa (freccia).
Fig. XXXII.2l. Malformazione di Chiari tipo Il. RM. La scansione
sagittale mediana dell'encefalo in sequenza SE TI-pesata evidenzia
molti segni caratteristici della malformazione, in particolare l'ipopla-
sia del tentorio alquanto vcrticalizzato, la vistosa ernia delle tonsille
cerebellari attraverso il forame magno (freccia), lo spostamento verso
il basso de! IV ventricolo ridotto di dimensioni, la spiccata dilatazione
dellll ventricolo.
midollo nella giunzione craniocervicale; spiccata dilatazio-
ne dei ventricoli laterali; III ventrìcolo dilatato.
Nella malformazione di Dandy-Walker si ha agenesia
subtotale del verme e dilatazione cistica del IV ventricolo
con atresia dei forami di Magendie e di Luschka; si asso-
ciano abitualmente sollevamento del tentorio e del cervel-
letto, stenosi dell'acquedotto e idrocefalo.
Le cisti aracnoidee pericerebelfari si sviluppano nel
contesto della aracnoide e contengono liquor. Possono
comprimere le strutture cerebellovermianc e il IV ventrico-
Jo· determinando l'insorgenza di un idrocefalo triventrico-
lare. Alia TC e alla RM presentano, talora, densità e inten-
sità del segnale lievemente superiore alliquor (elevata con-
centrazione proteica!).
Fra le anomalie di diverticolazione assumono impor-
tanza: la displasia setto·ottica (assenza del setto pe\lucido
e atrofia dci nervi ottici; nella metà dei casi schizencefa-
lia), la cui diagnosi è posta sulla base del rilievo oftalmo-
logico di ipoplasia della papilla ottica e delia dimostrazio-
ne mediante TC e RM dell'assenza del setto pellucido
(corni frontali in forma di ventricolo unico!) e dell'ipopla-
sia dei nervi ottici; la olojJI'osencefalia (assenza del setto
pellucido e del bulbo olfattorio), alla quale possono asso-
ciarsi anomalie facciali mediane.
Fra le anomalie di girazione e migrazione assumono
importanza la lissencejalia (assenza di circonvolu7ioni
cerebrali associata a microencefalia e micrognatia), la poli·
microgiria (circonvoluzioni piccole, numerose e disorien-
tate, diffusamente o in forma limitata a singoli segmenti
cerebrali), la schizencefalia (difetto del mantello cerebrale
attraverso il quale gli spazi subaracnoidei corticali e il
sistema vcntricolare entrano talora in comunicazione- fig.
XXXII.22), le eterotopie della sostanza grigia (bande a
690
livello del centro semiovale, più spesso noduli a livello
delle pareti ventricolari o delle aree poroencefaliche).
Fra le anomalie di forma e grandezza assumono impor-
tanza la microcefalia (circonferenza cranica significativa-
mente.più piccola della norma e associata microencefalia),
la nwcrocej{dia (conseguente per lo più a idrocefalo, mega-
lencefalia familiare o metabolica, processi espansivi), le cra-
niosinostosi. Queste ultime sono dismorfismi cranioence-
falici e cnmiofacciali conseguenti alla precoce saldatura di
una o più suture della volta o della base cranica con arresto
della cresCita ossea in senso perpendicolare alla sutura inte-
ressata e sviluppo compensatorio a livello delle suture nor-
mali; si associano ritardo mentale e atrofia ottica (iperten-
sione endocranica cronica!). Le più comuni craniosinostosi
uniche sono: la scafocefalia (saldatura precoce della sutura
sagittale con accrescimento sproporzionato del cranio in sen-
so antera-posteriore); la plagiocefalia (saldatura precoce di
una sutura coronarica con ipoplasia della bozza frontale e
dell'orbita omolaterali); la trigonocefalia anteriore e poste-
riore (saldatura precoce rispettivamente della sutura meta-
piea e della sutura lambdoidea). La più comune sinostosi
multipla è la brachicefalia (saldatura precoce delle suture
coronariche con riduzione del diametro antera-posteriore del
cranio). TC e RM sono indispensabili per lo studio delle
strutture ossee ed encefaliche coinvolte: molto importante,
per la programmazione chirurgica, è la rìcostruzione spa-
ziale del loro sviluppo (programmi 3D!).
Fra le lesioni distruttive assumono importanza la po-
roencefalia (area a contenuto liquorale, comunicante con i
ventricoli, nel contesto del parenchima cerebrale, seconda-
ria a pregressa lesione ischemica o ad anomalia di sviluppo
del tessuto cerebrale), la idroanencefalia (nella quale gli
emisferi cerebrali, separati dalla falce, sono sostituiti da va-
ste aree a contenuto liquorale,·i gangli della base sonori-
sparmiati, la fossa posteriore è normale), le embriopatie in-
Fig. XXXII.22. Schizencefalia. RM. Scansione coronale dell'encefalo
in sequenza SE TI-pesata. La schisi emisferica (freccia curva), appa-
rentemente unilaterale, assume profondamente aspetto similcistico (aste-
risco) comunicante con la cavità ventricolare laterale orriolaterale.
Capitolo XXXII
fettive da cytomegalovirus, toxoplasmosi e rosolia congeni-
ta (nelle prime due la TC evidenzia caratteristiche piccole
calcificazioni periventricolari- fig. XXXII.23), l'encefalo-
patia multicistica (aree multiple similcistiche di distruzio-
ne corticosottocorticale non comunicanti con i ventricoli
associate a diffusa atrofia cerebrale, la cui comparsa è cau:
sata da turbe circolatorie anossiche e/o infettive nell'ultimo
trimestre di gestazione).
2.2. Anomalie dell'istogenesi
Assumono una certa importanza le sindromi neu-
rocutanee ereditarie, dette «facomatosb>, nelle quali si
associano variamente lesioni tumorali multiple del
SNC, della cute e degli occhi.
Nella neurofibromatosi sono presenti fibromi, nevi
cutanei, neurinomi periferici, neurinomi dei nervi cranici
(spesso multipli!), meningiomi e gliomi del nervo ottico e
del chiasma, amartomi e gliosi; si associano frequentemen-
te displasia della ala dello sfenoide, idrocefalo e
macrocefalia. Nella sclerosi tuberosa di Bourneville sono
presenti adenomi sebacei del volto, nevi depigmentati,
amartomi subependimali; si associa epilessia. Alla TC si
osservano focolai multipli iso- o ipodcnsi corticali e peri-
ventricolari, spesso calcificati, senza apprezzabile c.e.; sono
frequenti gli astrocitomi subependimali a cellule giganti
(isodensi e con intenso c.e.!), i quali possono determinare
idrocefalo. Nella malattia di Sturge-Weber sono presenti
nevi facciali distribuiti lungo la branca oftalmica del trige-
mino, angiomatosi leptomeningea omolaterale, calcifica-
zioni intracorticali (caratteristico aspetto «giriformell alla
TC! -fig. XXXII.24; v. anche XXXII. lO), atrofia degli
emisferi cerebrali; si associano ritardo mentale, convulsio-
ni, glaucoma e talora emiparesi.
Fig. XXXII.23. Esiti di meningoencefalite da cytomegalovirus. La
evidenzia !a presenza di calcificazioni diffuse prevalentemente pen·
ventricolari. I ventricoli sono dilatati.
 Neurorttdiologia 691

convessità cerebrale, permettendo una più netta deli-

mitazione del territorio vascolare coinvolto. In tale
periodo anche i segni di effetto massa divengono più
evidenti.
La RM è più sensibile dalla TC nella dimostrazio-
ne della lesione in fase precoce. Le prime aree di alte-
rato segnale (aumentato nelle sequenze e
soprattutto in densità protonica!), che riflettono un
aumentato contenuto idrico intracellulare, si osservano
di solito già a distanza di 8 ore dall'instaurarsi dell'ic-
tus. Rilievi ancora più precoci sono possibili con le
niche «funzionali» di perfusione e di diffusione (queste
ultime in grado di evidenziare l'area infartuale già a
distanza di 2 ore per il precoce instaurarsi dell'edema
Fig. X:XXII.24, Malattia di Sturge-Weber. La TC evidenzia, in forma citotossico). Rilievi utili può fornire la spettroscopia
prevalente a sinistra, massive calcif1cazioni ((giriformi» e vistoso slar- localizzata (aumento del picco del lattato! riduzione
gamento degli spazi subaracnoidei corticali conseguente ad atrof1a
cerebrale diffusa.
del.picco e talora della creatina
e della fosfocreatina!).
3. Patologia cerebrovascolare Fase subacuta. Alla TC l'ipodensità è in genere
aumentata (edema! aumento del contenuto di grassi
neutri a seguito della degenerazione della mielina e
3.1. lschemia cerebrale della conseguente proliferazione macrofagica! colli-
l- È la più frequente affezione cerebrovascolare. quazione parenchimale! - fig. XXXII.25B). La pre-
o Alterazioni della parete vasale e modificazioni dell'emodi- senza di chiazze emorragiche e i depositi di calcio e
ti naffiica ne sono fattore patogenetico. I: attacco ischemico ferro possono rendere isodensa la zona ischemica
·e transitorio ha durata da pochi minuti a 24 ore ed esita in mascherandola («effetto nebbia») tra il 13' e il 25'
ti rccupero funzionale completo; il deficit neurologico rever- giorno dall'ictus (fig. XXXIL25C e D).
,_ sibile ha durata massima di 24-48 ore ed esita in remissione
della sintomatologia entro tre settimane; !'ictus cerebrale Alla RM, le aree di aumentato segnale diventano
l-
progressivo dà luogo a deficit neurologico ingravescente più evidenti e più estese (interessamento della
la
:li nelle prime 24-48 ore e danno funzionale residuo persisten- za bianca!); talora compaiono aree di aumentato.
)- te; l'ictus completo dà luogo a deficit neurologico comple- segnale anche nelle sequenze espressione
to e possibilità di recnpero scarse. di componenti emorragiche nell'ambito della lesione
ischemica.
Fuse acuta. IndagirÌe di prima istanza nello studio Fase cronica. La comparsa di una cavità cistica «da
dell'ictus ischemico è in genere la TC. Nelle prime rammollimento» contenente materiale necrotico, lipi-
ore il quadro è decisamente negativo e tale può rima- dico e gliosi (encefalomalacia), induce alla TC una ul-
nere per 12 ore o più. La presenza di soffusioni emor- teriore diminuzione dei valori densitometrici fino a va-
ragiche di modesta entità può mascherare la lesione. Il lori simili a quelli delliquor (fig. XXXIL25E). Se la
rilievo di una iperdensità lungo il decorso del vaso cavità è comunicante con il sistema ventricolare, è det-
occluso (coagulo endoluminale!). può costituire il ta «poroencefalica». Se prevalgono i fenomeni
primo segno della lesione ischemica e assume signifi- ti vi, la glia astrocitaria ftbrosa può colmare totalmente
cato prognostico sfavorevole (sviluppo futuro di un la perdita di sostanza sì che il focolaio diviene diso-
esteso infarto nel territorio relativo!). La lesione si mogeneamente isodenso. Coesistono segni di atrofia
manifesta inizialmente come un'area di tenue ipoden- cerebrale (dilatazione dei ventricoli e degli spazi suba-
sità, a limiti sfumati, interessante la sostanza bianca e racnoidei adiacenti).
la sostanza grigia (edema citotossico intracellulare!), Alla RM l'encefalomalacia, nelle diverse
con territorio di vascolarizzazione coinvolto mal ze, ha segnale corrispondente a quello delliquor. Ra-
TC labile (fig. XXXJJ.25A); poi, a 24-72 ore dall'ictus, ramente, negli infarti molto piccoli, la lesione
eri· diviene più evidente, assume configurazione grossola- chimale può divenire non dimostrabile e possono no-
namente triangolare e a cuneo con base rivolta verso la tarsi solamente gli esiti atrofici.
692
Nelle lesioni ischemiche l'uso di MdC iodato, più
o meno iperosmolare, e paramagnetico può aumentare.
il danno cellulare c vascolare. La penetrazione ·di MdC
nell'area ischemica consegue prevalentemente all'al-
terazione della BEE per aumento della permeabilità
capillare.
A seconda della localizzazione topografica, la
lesione infartuale può assumere aspetti morfologici
peculiari e interessare territori di irrorazione definitivi
(fig. XXX!I.26). Le aree di alterata intensità (TC) o di
alterato segnale (RM) assumono completamente o
parzialmente l'aspetto morfologico di questi territori a
seconda che l'occlusione riguardi il tronco arterioso
principale o i suoi rami.
In funzione della causa (trombotica, embolica,
emodinamica, anemicoipossica, emorragica, .lacuna-
re), può interessare, più o meno elettivamen-
te, vasi diversi, generando la comparsa, alla TC e alla
RM, di aspetti entro certi limiti caratteristici.
Nello studio della patologia ischemica l'angiogra-
fia è opportunamente limitata a pazienti selezionati
nei quali sussistono dubbi di inquadramento diagno-
stico (arteriosclerosi? dissezione? displasia fibromu-
Capitolo XXXII
Fig. XXXII.25. Evoluzione delle aree ischemiche in un caso d'
ictus cerebrale progressivo embolico. TC del cranio con
ne diretta (A, B, C, 11 c contrastografica (D) a tempi diversi dal-
l'episodio ischcmico. Nella fase acuta iniziale (A) si osserva un
lieve ipodensità diffusa interessante sia la sostanza bianca che 1:
sostanza grigia nel territorio dell'a. cerebrale media e dell'a. cere-
brale postenore destra; i limiti della lesione sono sfumati e iter.
ritori interessati mal delimitabili. Nella fase subacuta (B) si ha
incremento dcll'ipodcnsità con conseguente mighore definizione
dei territori interessati (asterischi). Successivamente (C), le
infartmtte tendono all'isodensità (frecce curve) configurando il
cosiddetto {(effetto nebbia)); permane l'alterazione della BEE con
c.e. positivo (D). Nella fase cronica (E) rcsidnano estese aree
necroticocolliquativc di densità simil-liquorale (asterischi) con
dilatazione atrofica del vcntricolo omolaterale.
scolare? arterite?) o candidati a intervento chimrgico
per patologia stenosante della biforcazione carotidea.
L'angio-RM trova indicazione per la valutazione
della stenosi dei vasi extracranici. Mediante sequenze
di trasferimento di magnetizzazione rende possibile an-
che l'analisi dei principali vasi del poligono di Willis
(v. fig. Xl.l8A).
L' angio-TC consente un'analisi fine delle placche
ateromasiche (entità della stenosi indotta, calcificazio-
ne, ulcerazioni), ma è generalmente limitata allo stu-
dio della biforcazione carotidea.
3.2. Trombosi venosa
Interessa prevalentemente i seni venosi maggiori e/o
singole vene corticali. Ne sono causa la tromboflebite gra-
vidica e infettiva, e soprattutto l'assunzione di contraccetti-
vi. Gli infarti venosi tendono a provocare crisi epilettiche e
possono essere associati a emorragie pai·enchimali. Hanno
topografia vmiabile in rapporto alla sede dell'occlusione
venosa e si estendono al territorio di drenaggio della vena o
del seno interessati.
Alla TC, i segni sono numerosi e diversamente
 Neuroradiologia 693

'di ché il tromba viene lisato e si ristabilisce il normale

:io. flusso.
Ial-
Ina
la 3.3. Emorragia intraparenchimale
'<·
Riconosce quale causa importante l'ipertensione arte-
"'ho riosa, ma anche i traumi, l'infarto cerebrale, le malforma-
zioni vasco lari, i tumori, le emopatie, le malattie del colla-
'"'
'"
lÌ[
geno e l'amiloidosi.
:on
La TC è l'indagine d'elezione nelle fasi acute: è
'":on estremamente sensibile nel rilevare la lesione e dotata
di valore predittivo positivo più alto rispetto alla RM.
L'emorragia si presenta come un'area iperdensa
(55-90 UH) inizialmente circondata da un alone ipo-
denso (separazione del siero dal coagulo l. edema!
XXXII.28). La densità e il volume della raccolta ema-
Fig. XXXII.26. I: area ischcmica ipodcnsa (punte di freccia) conse- tica si riducono poi progressivamente e a distanza di
guente all'occlusione completa dell'a. cerebrale media di sinistra assu-
me alla TC il caratteristico aspetto <<a cuneo» con base rivolta verso la un mese dall'ictus quest'ultima è quasi sempre in gran
convessità. Coesistono compressione e dislocazione controlaterale parte riassorbita senza importanti residui. Gli ematomi
delle cavità ventrieolari. più vasti, però, evolvono in una cavità necrotica («cisti
apoplettica») a densità simil-liquorale analogamente a
associati: può comparire precocemente una spontanea quanto avviene nell'infarto.
iperdensità, espressione della presenza di un coagulo Alla RM il segnale proveniente dalla raccolta ema-
recente, nella sede della vena o del seno trombizzati; tica varia in funzione della fase di degradazione del-
successivamente si manifestano, prevalentemente a l'emoglobina poiché le proprietà magnetiche, deter-
carico della sostanza bianca, i segni dell'edema minate dalla configurazione elettronica del ferro,
genico, rappresentati da aree di ipodensità con «effet- variano con la forma biochimica, con la distribuzione
co to massa» sulle strutture contigue; possono poi com-
a. spaziale e con lo stato ossi dativo (tab. XXXII .l). Nel-
parire, in queste, infarcimenti emorragici corticosotto- lafase iperacuta (0-6 ore), di non comune rilievo, i
ne corticali a localizzazione m o biemisferica, o vere globuli rossi sono per la maggior parte intatti e
ze e proprie emorragie intracerebralL
n-
tengono ossi emoglobina: la lesione appare lievemente
Nelle tromboflebiti delle vene corticali, i rammol- ipointensa nelle sequenze Tl- e iperintensa in quelle
lis limenti sono localizzati e possono simulare un'ische- T2-pesate. Nella fase acuta (l 0 • 7° giorno), la presenza
mia o un ematoma intraparenchimale primitivo. Nella di deossiemoglobina intracellulare induce una netta
he trombosi dei seni, il tromba può essere direttamente
0-
diminuzione dell'intensità del segnale nelle sequenze
dimostrato dopo iniezione e.v. di MdC come difetto di T2-pesate, ma è presente edema perilesionaie iperin-
u- riempimento relativamente ipodenso («segno del tenso. Nella fase subacuta (la quale dura fino a qual-
delta" - fig. XXXII.27). In taluni casi è possibile il
riscontro dei segni di ingorgo venosa (iperdensità,
dopo iniezione di MdC, delle vene midollari, della
:lo falce e del tentorio).
ra- Alla RM, nella fase acuta, nelle immagini Il-pe-
1i- sate si osserva la presenza di un'area a segnale medio
nel contesto del vaso o del seno sede della trombosi.
"no La trasformazione, dopo 4-6 giorni, della
ne globina in metaemoglobina induce l'assunzione da par-
10 te del tromba di un segnale iperintenso sia nelle im- Fig. XXXII.27, Tron1bosi venosa del s. sagittalc superiore. TC con
seansione contrastografica. Dettaglio del tratto posteriore del seno.
._.1_ magini TI- che in quelle T2-pesate. Nella fase croni- r opaeizzazione sinusale, a causa della presenza di un !rombo endolu-
ca, a differenza di quanto avviene nelle emorragie in- minalc (freccia), è periferica e configura conseguentemente un carat-
traparenchimali, non si ha deposito di emosiderina poi- teristico aspetto «a delta».

l

694
che mese), la comparsa di metaemoglobina induce un
aumento di segnale nelle sequenze Tl-pesate. L'ipe-
rintensità si osserva dapprima alla periferia dell'emor-
ragia e successivamente si sposta verso il centro; con
la lisi dei globuli rossi e il prevalere dell'accumulo di
metaemoglobina in sede extracellulare, si ha segnale
elevato nelle sequenze TI- e T2-pesate in tutta la lesio-
ne. Nellajèlse cronica (la quale dura fino a qualche
anno), contemporaneamente alle alterazioni del segna-
le determinate dalla metaemoglobina compare nel
parenchima circostante l'emorragia un sottile bordo a
basso segnale, il quale aumenta di spessore man mano
che l'emorragia risolve. Il basso segnale è dovuto alla
presenza di ferritina ed emosiderina nei macrofagi e
nelle cellule gliali ove permane per un tempo indefini-
to. Al processo di degradazione della metaemoglobina
fa seguito la progressiva riduzione dell'intensità del
segnale.
I.:impiego di MdC trova indicazione quando la
sede atipica dell'ematoma, la molteplicità delle lesio-
ni, l'entità e la persistenza deli' effetto massa, induco-
no a prendere in considerazione l'ipotesi di una emor-
ragia secondaria a malformazione vascolare o a neo-
plasia.
Nell'emorragia di natura non ipertensiva, l'angio-
grafia mantiene piena validità per la diagnosi eziolo-
gica (aneurisma? MAV?) e assume maggiore impor-
tanza quando la raccolta emoiragica è situata in sede
«atipica».
TABELLA XXXII.3. EFfETTO DEl PRODOTTI D! DEGRADAZIONE
DELL'EMOGLOBINA SUL SEGNALE D! RILASSAMENTO (in riferimento
alla sostanza grigia).
Intervallo Segnale
dall'insorgenza
dell'emorragia sequenze TI sequenze T2
Ossiemoglobina prime 12 ore isointenso iperintenso
Deossiemoglobina 1'/T giorno isointenso ipointenso
Metaemoglobina dal 5' giorno iperintenso ipointcnso
intracellulare a mesi/anni
Metaemoglobina dal 5° giorno iperintenso iperintenso
extracellulare a mesi/anni
Emosiderina settimane/anni isointenso ipointenso
L'emorragia può assumere aspetti morfologici definiti
in funzione della causa che è alla sua origine. Ad esempio,
l'emorragia ipertensiva, che si osserva frequentemente nei
c.·. · .}•...· ·.··
Capitolo XXXII l
l
l
li
i
Fig. XXXII.28. Emorragia intracerebrale temporale destra coinvol-
gente gli spazi subaracnoidci. La TC mette in chiara evidenza l'area
emorragica ipcrdensa (asterisco) e l'alone ipodenso che la circonda; si
associano i rilievi dell'effetto massa (dislocazione a sinistra delle strut-
lllre mediane l).
pazienti anziani, spesso causata dalla roth1ra di microaneu-
rismi delle arterie penetranti o da fragilità vasale su base
aterosclerotica, interessa prevalentemente la regione dei
nuclei della base, il tronco encefalico e il cervelletto. L'e-
1J1orragia da angiopatia amiloide interessa soprattutto le
arterie corticali della regione parietale e pertanto la raccolta
emorragica ha sede corticale, margini irregolari ed è asso-
ciata a edema. e emorragia del neonato, la quale si verifica
generalmente nei primi quattro giorni di vita in neonati di
peso inferiore ai 1500 g, ha sede in corrispondenza della
matrice germinativa a livello della testa del nucleo caudato
e penetra frequentemente nel sistema ventricolare; può esi-
tare in cavità poroencefalica e/o idrocefalo.
3.4. Emorragia subaracnoidea
Si manifesta con cefalea, rigidità nucale, nausea e
vomito, difetti neurologici focali e perdita della coscienza,
con intensità correlata all'entità del sanguinamento suba-
racnoideo._ e episodio acuto è, talora, preceduto da segni di
allarme (cefalea e/o dolori trigeminali, cui deve essere data
la massima importanza prognostica!). È causata in circa il
75% dei casi dalla rottura di un aneurisma e nel5% da san-
guinamento di malformazioni vascolari.
Indagine di prima istanza è la TC, da eseguire con
urgenza. L'aumento della concentrazione proteica e del
ferro emoglobinico nelliquor indotto dallo spandimento
emorragico determina una più o meno evidente (e pa-
tognomonica!) iperdensità cisternale (fig. XXXII.29),
di norma maggiore in prossimità della sede di origine
del sanguinamento. L'iperdensità decresce a partire dal-
la 2• settimana per la progressiva degradazione delle
proteine del sangue. Se l'emorragia è imponente pos-
sono osservarsi raccolte subaracnoidee con caratteristi-
 ,_._---_rr.·-_--·.
____-

1 Neuroradiologia 695
l
l
ca media e/o elastica interna dell'arteria portante, o a cause
acquisite quali lo «stress emodinamico>> (possibile respon-
li
sabile della degenerazione locale) e la turbolenza del flusso
(in grado di indurre allargamento e rottura dell'aneurisma).
i
Loro sede preferenziale è il poligono di Willis, ove nel 90%
dei casi interessano il circolo anteriore. In ordine decre-
scente di frequenza sono coinvolte l'a. comunicante ante-
riore, l'a. carotide, l'a. comunicante posteriore, l'a. cerebra-
le media, il sifone carotideo, la biforcazione della carotide
interna, l'apice dell'a. basilare, l'a. vertebrale, l'a. cercbel-
posteroinferiore. Sono convenzionalmente distinti in
piccoli (diametro minore di l cm), grandi cm} e
giganti (diametro maggiore di 2,5 cm). Questi ultimi si rive-
lano più che per il sanguinamento per i sintomi di effetto
1- massa. Gli aneurismi fusiformi, generalmente originanti su
base arteriosclerotica, hanno sede preferenziale nell'a. basi-
lare, nell'a. vertebrale e nella carotide interna.
Fig. XXXII.29. Emorragia subaracnoidca da rottura di aneurisma del-
l'a. cerebrale media. La TC evidenzia direttamente l'area emorragica
Alla TC sono riconoscibili aneurismi di 3 mm o più
arciformc iperdensa interessante la cisterna silviana (freccia curva) ed
1-
estendentesi negli spazi subaracnoidei frontotemporali (punte di frec- di diametro. L'aspetto densitometrico è condizionato
":i cia). la presenza o meno di trombosi endoluminale, dalla
cificazione delle pareti, dalla presenza o meno di
ca topografia cisternale (interemisferica, silviana, etc.) si J)erianeurismatica. In genere l'aneurisma assume
le
ta o intraparenchimali in comunicazione con gli spazi su- spetto di una massa rotondeggiante od ovalare, tenue-
)- baracnoidei attraverso una breccia corticale. Può asso- mente iperdensa, la quale va incontro a c.e. precoce, in-
:a ciarsi spandimento ematico intraventricolare con ostm- tenso, omogeneo, fugace. Gli aneurismi giganti talora
li zione meccanica della circolazione liquorale e conse- assumono aspetto «a bersaglimt con c.e.
la guente idrocefalo a rapido sviluppo (idrope ventricola- mente intenso nella parte centrale non trombizzata;
IO re, peraltro, può svilupparsi anche tardivarnente in desto nella parte circostante trombizzata, intenso (e in
.i- guito al verificarsi di fenomeni aracnoiditici postemor parte irregolare!) nell'anello periferico che circonda la
ragici). Nel caso di sanguinamenti non massivi la re parete dell'aneurisma. Se la formazione è in gran parte
può suggerire la sede della malformazione vascolare re- trombizzata, va incontro a c.e. modesto (ma
sponsabile e indirizzare in forma mirata il successivo zazione fibrosa perianeurismatica può determinare un
studio angiografico. enhancement paradosso!). I contorni della lesione sono
.a, La RM non fornisce elementi diagnostici utili in serhpre netti e ben definiti; possono essere presenti cal-
a- fase acuta. Dopo alcuni giorni può evidenziare cificazioni parietali «a guscio». Non si osserva edema
di mento di intensità del segnale cisternale nelle sequen- perifocale (importante elemento di differenziazione dal-
la zeTl-pesate, la cui persistenza per un periodo le masse tumorali!). Le pulsazioni della massa aneuri-
il smatica possono determinare usura delle strutture
stanza lungo può rappresentare un dato di notevole
n- see adiacenti (ad esempio, delle apofisi clinoidee
interesse in occasione di pregresse emorragie misco-
nosciute o di incerta valutazione alla TC. Analoga- dori e del corpo dello sfenoide neli' aneurisma del
mente alla re, la RM evidenzia agevolmente l'idrope ne carotideo). La dimostrazione dell'aneurisma è par-
'el" ventri colare e, più precocemente rispe-tto alla TC, le ticolarmente difficile nel caso in cui si complichi con
sanguinamento che, inglobandolo, ne maschera la
IO lesioni ischemiche cerebrali conseguenti al
smo che può insorgere per l'effetto tossico sui vasi senza.
a-
cerebrali dei prodotti di degradazione del sangue. La RM consente la dimostrazione di aneurismi
l),
anche di piccole dimensioni (fig. XXXIIJO), ma assu-
ne me rilievo soprattutto nello studio degli aneurismi
!l- 3.5, Aneurismi
giganti parzialmente trombizzati, caratterizzati dalla
le
Sono dilatazioni localizzate, sacculari o fusiformi, della presenza di un'area eccentrica priva di segnale (il
IS-
parete di un vaso. La patogenesi degli aneurismi sacculari è lume residuo), e di aree adiacenti, spesso stratificate,
ti- Per lo più attribuita a difetti strutturali congeniti della tuni- con intensità di segnale variabile (successivi stadi di
696

trombosi). Gli aneurismi giganti totalmente
zati hanno elevato segnale sia nelle sequenze Tl- che
in quelle T2-pesate .spesso
circondati da un anello ipomtenso (emosJdenna!_) :
non vengono dimostrati nel loro ambito. fenomem d,1
flusso. In presenza di aneurismi multip.h, la R1vf pu_o
fornire informazioni utili sul responsabile del sangm-
namento evidenziando, in fase subacuta, l'emorragia
ad esso adiacente. L'angio-lli"\i consente la dimostra-
zione di aneurismi con diametro superiore a 3 mm, ma
presenta significative limitazioni nella
della morfologia della lesione e nella sua Identifica-
zione in presenza di flusso turbolento
L'angiografia digitale, indagine spesso
bile evidenzia direttamente aneurismi anche molto
coli, ed è indispensabile al fine di individuare.il
to e i rapporti con il vaso di origine, elementi
stici fondamentali per il corretto trattamento endova-
scolare o per l'intervento chirurgico (v. fig. XXXII.83).
Data la eventualità di aneurismi multipli, dovranno es-
sere sempre valutati tutti e quattro gli assi lari a
destino encefalico. L'irregolarità delle pareti della sac-
ca, l'aspetto plurilobato, la scarsa opac!zzazione.alla
periferia della lesione sono rilievi molto tmportantt per
individuare la lesione responsabile dell'eventuale san-
guinamento. Se, in presenza di emorragia subaracn?i-
dea, l'indagine risulta negativa tron:biz-
zazione temporanea!), la si ripeterà a distanza dt due
settimane per escludere la presenza eventuale di aneu-
rismi.
il seno cavernoso; nel tìpo C shunt durali tra rami della
carotide esterna e il seno cavernoso; nel tipo D shunt tra
rami durali sia della carotide interna che della carotide
esterna. La sintomatologia clinica, legata alla ostruzione del
ritorno venosa, si manifesta con proptosi, chemosi congiun-
tivale, diplopia e riduzione dell'acuità visiva.
TC e RM mettono in evidenza un esoftalmo assi-
le con marcata dilatazione della vena oftalmica supe-
riore e un aumento delle dimensioni del seno caverno-
so. L'angiografia digitale evidenzia la visualizzazio-
ne precoce del seno cavernoso e, a seconda della pre-
valenza del drenaggio, della vena oftalmica superiore
..
o del seno petroso superiore, consentendo una com-
piuta definizione morfofunzionale della .lesione.
L'instaurarsi di un'ipertensione cortrcale per
reflusso in una vena silviana superficiale, evento
peraltro raro, può provocare emorragia intracranica.
Le fistole arterovenose durali (FAVD) sono costi-
tuite da shunt anomali tra arterie meningee e seni o
vene durali, e si riscontrano in genere a livello del seno
trasverso o di quello sigmoideo. Sono alimentate prin-
cipalmente da rami meningei della carotide ed
esterna o del circolo vertebrale. Rappresentano Ill0-
15% delle malformazioni vascolari intracraniche.
Trattasi, comunque, di lesioni acquisite, generalmente
secondarie a trombosi dei seni durali, che determina-
no la dilatazione dei normali shunt arteroNvenosi pre-
senti nella dura madre con formazione conseguente di
vere e proprie fistole.

3.6. Fistole arterovenose Djindjian e Merland ne hanno proposto una

zione che tiene conto principalmente del drcnaggw venoso,
Le fistole arterovenose dirette costituite il quale influenza sia la sintomatologia che la prognosi. Il li-
comunicazione anomala tra un'artena e una vena, Il pm
delle volte la carotide interna e/o esterna e il seno ca-
vernoso (fistole carotido-cavernose, FCC). Possono
conseguire o ad un trauma pregresso del-
la parete arteriosa!) o ad alterazioni congemte o atero-
sclerotiche delle pareti vasali. In questo secondo caso
la comunicazione anomala solitamente coinvolge rami
intracavernosi della carotide interna e/o rami durali del-
la carotide esterna.

Si distinguono secondo Barrow quattro tipi di FCC: nel Fig. XXXIIJO. Aneurisma dell'a. cerebrale media sinistra. A: Rl\1 con
tipo A, in genere post-traumatico o conseguente a scansionc coronale in sequenza GE T2-pesata; B: angio-RM con
spontanea di un aneurisma intracavernoso ad alto flusso, v e nica «del tempo di volo)) e ricostruzione 3D con algoritmo :tvn:.
il lume pervio dell'aneurisma, situato nell'arca della cisterna S!]Vlnl:a
comunicazione diretta tra carotide interna e seno cavernoso; (freccia) assume l'aspetto di un'area priva di segnale (flusso emati-
nel tipo B, come i successivi apparentemente e co!); la ;ua parte trombizzata, a chiazza, dà segnale elevato
riscontrabile in donne in post menopausa avanzata, VI sono moglobina!). Si osservi, in B, la valida dimostrazione della inl"
shunt durali tra rami intracavernosi della carotide interna e pianto dell'aneurisma nel tratto Ol'izzontale dell'a. cerebrale mcdw.

0
1drena in un seno venosa con direzione ortograda del flus-
P0. il tipo Jla drena in un seno venosa con reflusso retrogra-
in altri seni; il tipo Ifb dà luogo a reflusso in un seno ve-
oso con secondario coinvolgimento di vene subaracnoidee;
dà lu?go a reflusso in ven?so con se-
condario comvolgimento retrogrado d1 altn scm e vene su-
baracnoidee. Il tipo Jil drena direttamente in una vena suba-
;j.
racnoidea; il tipo IV drena direttamente in vene subaracnoi-
dee spiccatamente ectasiche. Ne è stato inoltre descritto un
•C· tipo Vnel quale il drenaggio avviene in vene perimidollari.
O·
O· La sintomatologia clinica è strettamente legata al-
<·
la sede della fistola (esoftalmo e chemosi congiunti-
·re
vale, soffio vascolare nell'orecchio omolaterale alla fi-
11·
stola, mielopatia). La prognosi delle fistole non coin-
te.
volgenti vene subaracnoidee è solitamente buona con
er
risoluzione spontanea o mediante trattamento conser-
to
vativo. Le fistole coinvolgenti vene subaracnoidee so-
no caratterizzate da un'alta incidenza di complicanze
legate spesso a emorragie subaracnoidee o intrapa-
ti-
rcnchimali.
o TC e RM consentono di avanzare il sospetto di fi-
10
stola durale (strutture vasco lari dilatate!) e di dimostrare
n- eventuali alterazioni del parenchima cerebrale limitrofo
ed (emorragie pregresse o in fase subacuta, gli osi, atro-
o. fia). L angiografia digitale è indagine d'elezione per
te.
il corretto inquadramento diagnostico e riveste un
tle
lo fondamentale per la programmazione dd trattamen-
a-
toendovascolare e/o chirurgico. La complessità di que-
e-
ste lesioni impone necessariamente lo studio selettivo
di
osuperselettivo degli assi carotidei interni ed esterni e
del circolo vertebra basilare.
:a-
3.7. Malformazioni vasco lari
Rientrano in questo gruppo la te!eangectasia capil-
lare, l'angioma cavernoso, la malformazione arterove-
nosa (MAV), !'anomalia venosa di sviluppo (o angio-
ma venosa). Queste affezioni ri:velano la loro presenza
per la comparsa di un'emorragia intraparenchimale a
sede atipica (MAV, angioma cavernoso), associata o
meno a emorragia subaracnoidea (MAV); meno fre-
quentemente per la presenza di cefalea, crisi comizia-
li) deficit di nervi cranici, attacco ischemico transito-
rio. In alcuni casi il loro riscontro è del tutto occasio-
nale (angioma venoso, teleangectasia capillare).
3.7,], Teleangectasie capillari
Questa malfonmzione, consistente nella presenza di
capillari dilatati in un contesto di tessuto nervoso nonnale,
èper lo più asintomatica e raramente dà luogo a emorragia.
697
Nella malattia di Rcndu-Osler-Weber concomitano localiz-
zazioni cutanee e mucose. Sede d'elezione è il ponte, ma
talora può interessare i gangli basali la corteccia encefalica
e la sostanza bianca. Possono associarsi altre malformazio-
ni vascolari.
La diffusione e i progressi tecnologici della TC e
della RM hanno reso possibile un sempre più agevole
riscontro di questa malformazione vascolare, presente
in forma asintomatica con frequenza ben superiore a
quanto in passato ritenuto e, anche se raramente, pos-
sibile responsabile di emorragia.
La TC può consentire l'identificazione di fini cal-
cificazioni nel contesto della malformazione. La RM,
soprattutto nelle sequenze Il-pesate dopo iniezione
e. v. di MdC paramagnetico, evidenzia un c.e. fine e
disomogeneo in relazione a un rallentamento di flusso
nei capillari dilatati. L'angiografia digitale dimostra
talora una fine <mubecola» nelle fasi arteriose tardive
e capillari.
3.7.2.Angioma cavernoso
Trattasi di una vera e propria angiodisplasia repeiibilc
ovunque nel SNC, sintomatica solo nel 5% circa dei casi
(crisi comiziali, emorragia). La lesione, solitaria o multipla,
circoscritta e capsulata, è costituita da spazi vascolari vena-
si sinusoidali comunicanti fra loro, con circolo molto lento,
separati da sottili setti fibrosi, senza interposizione di tessu-
to nervoso. Possono essere presenti fleboliti. Generalmente
un'arca di gliosi circonda la lesione. Vangioma è talora
responsabile di sanguinamenti in sedi atipiche, di piccola
entità e contenuti dalla capsula o di dimensioni maggiori
con coinvolgimento del parenchima cerebrale circostante.
In questo caso nelle fasi acute è difficile la diagnosi diffe-
renziale con altre patologie (tumori'.).
La TC evidenzia la lesione, per lo più in sede sot-
tocorticale emisferica, come area iperdensa, spesso
contenente calcificazioni, con c.e. dipendente dall'en-
tità della trombosi endovasale. Sono caratteristica-
mente assenti l'edema perifocale e i segni. di effetto
massa. La RM (fig. XXXIIJI), nelle sequenze
evidenzia un'area a segnale molto basso
alla periferia (calcificazioni'· emosiderina'.), talora di
morfologia anulare, con piccole chiazze nel suo conte-
sto iperintense anche nelle sequenze TI-pesate (san-
guinamenti recenti! spazi venosi dilatati!). I; assenza
costante di edema è importante elemento di differen-
ziazione dagli oligodendrogliomi e da altre neoplasie
neuroepite!iali in parte calcifiche. Negli angiomi
cavernosi l'angiografia è spesso negativa a cau'sa del
698
Fig. XXXII.3l. Angioma cavernoso temporale mediale sinistro. RM
encefalica con sequenza turbo-SE T2-pesata in sezione coronale. La
lesione, avente segnale «di base» intrinsecamente basso (sanguina-
mento! emosiderina!), presenta nel suo contesto multiple chiazze ipe-
rintense (sangue a rallentato flusso!). Si osservi la netta delimitazione
e l'assenza di edema di accompagnamento.
piccolo calibro delle arterie afferenti, del basso flusso
ematico e delle frequenti trombosi.
3. 7.3. Malformazione arterovenosa
Consegue ad anomalo sviluppo dei vasi cerebrali con
comunicazione tra arterie e vene attraverso un fine reticolo
di arteriole patologiche senza interposizione del letto capil-
lare. Sue componenti essenziali sono: il nido, abitualmente
compatto, unico nelle lesioni di diametro inferiore a 3 cm,
adagiato all'interno dei solchi o delle scissure cerebrali e
indovato nella sostanza grigia e/o nella sostanza bianca; ie
afferenze arteriose; .gli scarichi Componenti inte-
granti sono le fistole, costituite da comunicazioni artero-
venose dirette.
La MAV, individuata il più delle volte tra i 20 e i 40 anni
di età, è localizzata in sede sopratentoriale nell'85% dei
casi, nella fossa cranica posteriore nel restante 15%. Clini-
camente induce difetti neurologici focali in relazione a san-
guinamcnto, talora crisi epilettiche.
La TC dimostra la presenza di un'area di alterata
densità, talora tenuemente iperdensa (gli osi, emoside-
rosi, trombosi endoluminale, aumento del pool emati-
co, calcificazioni). Aree ipodense possono trarre ori-
gine da pregresse emorragie (esiti malacici con depo-
siti di emosiderina). Il c.e. intenso, con caratteristiche
serpiginose, consente di individuare alcune tra le arte-
rie afferenti e le vene di drenaggio. La presenza di
edema perifocale non è comune. Talora sono presenti
i segni di atrofia del parenchima cerebrale circostante.
Alla RM (fig. XXXII.32A) si apprezzano aree pri-
ve di segnale (flusso rapido!) frammiste ad aree iperin-
tense (flusso lento!). Il quadro è reso complesso dal bas-
Capitolo XXX!l
so segnale proveniente da calcificazioni e depositi di
emosiderina, dal segnale alto nelle sequenze T2-pesa-
te indotto dalla gli osi reattiva e dalla trombosi endolu.
minale. La presenza di emorragie pregresse complica
ulteriormente il quadro. Ben dimostrate sono le altera-
zioni atrofiche del parenchima nervoso circostante. La
RM assume rilievo per la precisa definizione della se-
de anatomica della lesione, importante per la program-
mazione chirurgica, e nel follow-up dei casi trattati con
embolizzazione. I:angio-RM (fig. XXXII.32B e C)
consente l'individuazione della MAV ma spesso non
ne chiarisce in maniera esaustiva la complessa struttu-
ra anatomica. Conseguentemente, l'angiografia è
indispensabile per la dimostrazione delle afferenze ar-
teriose, del nido e delle vene di drenaggio, delle di-
mensioni e della sede, elementi indispensabili per le
procedure interventisti che e per il trattamento chirur-
gico.
Nelle MAV trova indicazione l'embolizzazione
preoperatoria o permanente.
3. 7.4. Angioma venoso
Questa anomalia di sviluppo del sistema venoso di dre-
naggio della sostanza bianca, per lo più asintomatica, è
costituita da un complesso di vene dilatate convergenti con
caratteristica disposizione radiale verso una vena centrale
di drenaggio parenchimale, transcerebrale, che con decor-
so rettilineo raggiunge una vena corticale superficiale ·
Fig. XXXII.32. Malformazione artcrovenosa frontale destra. La RM,
eseguita con sequenza turbo-SE T2-pesata (A), evidenzia la presenza
di una vasta area «a spugnm> nella quale si stagliano componenti vasa-
li serpiginosc a diversa intensità di segnale in rapporto al flusso ema·
tico variabile nel loro contesto. Si osservi l'assenza di edema di
accompagnamento. Vangio-RM, eseguita con tecnica «del tempo cli
volo)) (B), evidenzia, nel caso in considerazione, alcune afferenze arte-
riose provenienti dali 'a. cerebrale media, il nido e l'intenso drenaggio
venosa attraverso voluminosi collettori posteriori e anteriori. Si consi·
deri, tuttavia, che in linea di principio l'angio-RM non consente di evi·
tare il ricorso all'angiografia selcttiva dell'a. carotide interna, e ch.e
per di più, in queste lesioni, la possibile presenza di afferenze caro11·
dee esterne rende spesso necessario uno studio angiografico cstensii'O
(comprendente anche l'angiografia vertebrale).
t// Neuromdiologia 699

di (angioma venosa di tipo superficiale) o meno frequente- 4. Patologia post-traumatica

sa- mente una vena profonda subependimale (angioma venosa
lu- di tipo profondo). I vasi che costituiscono la malformazio-
La TC costituisce la tecnica d'elezione nello studio
ne banno pareti sottili e calibro variabile. Il parenchima
'"ra. nervoso è in genere normale. del traumatizzato cranioencefalico sia per la larga dif-
fusione dei tomografi computerizzati (modernamente
La La TC (fig. XXXII.JJA e B) può talora dimostra- presenti in tutti i dipartimenti d'emergenza!), sia per la
se- re la lesione già alla scansione diretta (aumento dei rapidità di esecuzione dell'indagine (elemento preci-
m- valori di attenuazione!); la scansione contrastografica puo in questo tipo di patologia!), sia per la possibilità
:on di evidenziare lesioni dell'encefalo, degli involucri
evidenzia un c.e. intenso, precoce e omogeneo: nel
C) complesso la lesione assume l'aspetto di un'area meil.ingei, del neuro- e dello splancnocranio.
IOO
rotondeggiante o lineare nella quale convergono strie Le fratture del cranio e del massiccio facciale so-
tu- no state considerate nel paragrafo XII.12. l, al quale si
iperdense più sottili (aspetto «a caput medusaell o «a
'è palma»). La lesione è compiutamente definita dall'an- rimanda.
ar- Il rigonfiamento cerebrale, più frequente nei gio-
giografia (fig. XXXIJ.JJC). La RM (MdC parama-
di- vani, è espressivo di edema cerebrale diffuso in grado
gnetico!) è più accurata della TC nell'identificazione
·Je di indurre «effetto massa» sul sistema ventricolare e
della sede della lesione, nella dimostrazione di even-
ur- sugli spazi subaracnoidei (che divengono, conseguen-
tuali pregressi sanguinamenti, nella valutazione dello
stato del parenchima circostante. temente, scarsamente rappresentati nelle relative
me immagini).
La contusione cerebrale, singola o multipla, loca-
lizzata più frequentemente in conispondenza dei poli
frontali e temporali (lesioni da colpo e contraccolpo!),
!re- è caratterizzata dalla presenza di aree focali edemato-
l, è se (contusione semplice!) e spesso edematosoemorra-
giche (lacerocontusione!). La TC ne consente agevol-
·aie mente il riconoscimento (fig. XXXIL34); la RM è
:or- particolarmente efficiente nel riconoscimento di lesio-
iale ·
ni di piccole dimensioni corticali subtecali. In caso di
traumi molto gravi è possibile evidenziare lesioni
emorragiche dei gangli della base, del talamo, del
terzo ventricolo e della porzione superiore del tronco
encefalico. Questa sorta di contusione-emorragia è
generalmente associata a prognosi sfavorevole.
Le lesioni da danno assonale diffuso costituisco-
no .una parte considerevole delle lesioni prima:rie
parenchimali e sono generalmente conseguenza di
traumi di notevole entità che determinano stiramento e
torsione degli assoni. Sono elettivamente localizzate
RM. nella sostanza bianca dei centri semiovali, nel corpo
:nza calloso e nel tronco encefalico. Nonostante il quadro
clinico «Critico)) in fase acuta, la TC è solo raramente
:ma-
a di
positiva: nelle lesioni con associato sanguinamento,
10 cli peraltro, evidenzia piccole iperdensità nelle sedi elet-
arlc- tive. Nelle lesioni prive di componenti ematiche la
ggi_o RM evidenzia per lo più aree con segnale iperintenso
JflSl·
evi·
Fig. XXXII.33. Angioma vcnoso cerebellare. La lesione, appena nelle sequenze T2-pesate o in densità protonica, e talo-
apprezzabile alla TC nella scansione diretta per la lieve iperdensità ra aree sfumate con segnale ipointenso nelle sequenze
che
(A), è ben dimostrata dopo iniezione e. v. di MdC (B) per l'intenso c.e.
ro1i-
cui va incontro (punta di freccia). rangiografia (C) evidenzia la carat- TI-pesate.
1Sii'O
lcristica disposizione radiale «a caput medusac>> delle vene midollari L ematoma epidurale è caratterizzato da una rac-
dilatate alterno alla vena centrale di drenaggio (freccia). colta ematica situata nello spazio virtuale compreso
700 Capitolo XXXII

to, questo, impOrtante ai fini della programmazione chi.

rurgica!). Alla RM gli ematomi sottodurali presentano
il caratteristico comportamento del segnale variabile in
rapporto al grado di trasformazione dell'emoglobina
nei suoi prodotti di degradazione; l'indagine assume ri-
lievo soprattutto nello studio degli ematomi in fase sub.
acuta (iperintensità nelle sequenze TI-pesate! . fig.
XXXII.36B).
Vigroma sottodurale è costituito da una raccolta
liquorale conseguente verosimilmente alla lacerazione
dell'aracnoide. Sì localizza usualmente nelle regioni
frontali e tende a risolvere spontaneamente in qualche
settimana. La raccolta, semilunare, è ipodensa alla TC·
alla RM ha comportamento simil-liquorale. '
Fig. XXXII.34. Focolaio lacerocontusivo. La TC evidenzia in sede L evento traumatico può indurre altri tipi di lesioni
frontale sinistra la duplice componente della lesione: iperdcnsa cen-
trale emorragica (asterisco) e ipodensa periferica edematosa (punte di
encefaliche. Emorragia subaracnoidea consegue spes-
freccia). so a traumi cranici chiusi inducenti rottura delle arterie
corticopiali; è spesso associata a lacerocontusioni emor-
tra il tavolato interno e la dura madre (rottura dell'ar- ragiche corticali. L'emorragia intraventricolare è per
teria meningea media o di suoi rami! di strutture sinu- lo più conseguenza della penetrazione nel sistema ven·
sali! delle granulazioni del Pacchioni!). Si associa tricolare di un'emorragia intraparenchimale; quando
nella maggior parte dei casi a frattura delle ossa crani- isolata può conseguire alla torsione delle pareti ventri-
che ed è spesso localizzato in sede parietotemporale colari. Occlusione dei vasi cerebrali (carotide interna!),
(zona scollabile di Marchand!). Costituisce emergenza fistole carotidocavernose (traumi coinvolgenti la log-
chirurgica per la compressione indotta sul tronco gia cavernosa!) e aneurismi arteriosi (carotide inter-
encefalico e per la possibile formazione di ernie cere- na!), possono conseguire a eventi traumatici cranioen-
brali interne. Alla TC assume un caratteristico aspetto cefalici di una certa importanza.
di area iperdensa «a lente biconvessa» comprimente la . Alle lesioni posi-traumatiche sopra descritte (so-
corteccia cerebrale (fig. XXXII.35); raramente può prattutto se emorragiche!) possono residuare aree fo-
presentarsi isodenso o a densità mista. La RM ha scar- cali di atrofia cerebrale, cavità cistiche o poroencefa·
sa indicazione nello studio dell'ematoma epidu.Tale. fiche di vario volume (fig. XXXII.37). Dilatazione ven-
L ematoma sottodurale consegue usualmente a trau- Mcolare residua talora a traumi comportanti danno si-
mi cranici chiusi ed è costituito da una raccolta emor- gnificativo della sostanza bianca o alterazioni del cir-
ragica situata nello spazio compreso tra dura madre e colo liquorale (emorragie intraventricolari e subarac-
aracnoide (lacerazione dei seni durali! delle vene «a noidee!).
ponte»! di piccole arterie corticali!). Frequentemente
diffonde nella scissura interemisferica e al di sopra del
tentorio. Alla TC, infase acuta (l' settimana!), la di-
sgregazione dei globuli rossi e il progressivo riassorbi-
mento dell'emoglobina inducono una graduale ridu-
zione del valore di attenuazione (fig. XXXII.36A);
quando la raccolta diviene.isodensa, la sua identifica-
zione poggia soprattutto sul rilievo di segni indiretti
(solchi mal distinguibili! effetto massa!) e sull'opaciz-
zazione indotta (MdC e. v.!) dei piccoli vasi corticopia-
li che ne consente la delimitazione dal parenchima ce- Fig. XXXII.35. Ematoma epidurale. TC. La lesione (punte di freccia),
rebrale. In fase cronica (3'-6" settimana!), l'ematoma localizzata in sede parietale destra, marcatamente iperdensa, assume
assume aspetto disomogeneamente ipodenso; talora, caratteristico aspetto ((R lente di biconvessm> e determina compressio·
ne del parenchima nervoso sottostante. Si osservi la rima di frattura del
nella scansione contrastografica, è apprezzabile sulla tavolato cranico (freccia) e la presenza di componenti gassose sottotc-
sua superficie esterna una capsula iperdensa (elemen- cali (freccia curva).
 ]V'euroradiologia
5. Patologia infiammatorioinfettiva
Le infezioni SNC hanno avuto negli ultimi anni
ufì grande incremento, in buona parte riferibile all'an·
mento quasi esponenziale del numero di pazienti affet·
ti da AIDS. La caduta delle difese immunitarie favori-
sce, infatti, sia !'instaurarsi di processi infettivi sis'te-
mici i quali diffondono per via ematogena al SNC, sia
jJ riacutizzarsi di forme encefaliche latenti. L'agente
patogeno può raggiungere il SNC anche per estensio-
.ne diretta di flogosi di strutture limitrofe (sinusiti, oti ti,
mastoiditi, infezioni orbitarie e dei tessuti molli super-
ficiali) o attraverso ferite penetranti. Tecniche elettive
di studio per immagini sono la TC e la RM.
S.!. infezioni batteriche
Empiema subdurale. La raccolta purulenta è
secondaria molto spesso a infezioni otorinologiche;
talora a una meningite batterica, a una pregressa cra-
niotomia, a traumi.
La TC dimostra una raccolta ipodensa extracere-
brale, usualmente situata al di sopra della convessità o
della scissura interemisferica, la quale può determina-
re compressione dei solchi cerebrali limitrofi e dislo-
cazione controlaterale delle strutture mediane. Il c.e.
periferico della lesione è espressivo della formazione
di una membrana di granulazione che la delimita. Alla
RM la raccolta è ipointensa rispetto alla sostanza gri·
gia e ·lievemente iperiùtensa rispetto al liquor nelle
Fig. XXXII.36. Ematoma sottodurale (casi diversi). Nel primo caso
(A), esaminato in fase subacuta, la TC evidenzia una voluminosa rac-
colta fluida estesa circonfcrcnzialmentc lungo tutta la superficie
pcriencefalica (punte di freccia) a duplice componente: la componen-
te pmclive, sierosa, ha densità simil-Iiqnorale (asterischi); la compo-
nente declive, corpuscolata, Ctenuementc iperdensa {stelle). Il paren-
",. chima cerebrale è diffusamente compresso. Nel secondo caso (B), esa-
el minato in fase subacuta, la RM evidenzia, nella sequeilza Tl-pesata, la
,. marcata iperintensità della raccolta sottoduralc «a semiluna» parie-
tooccipitale sinistra (punte di freccia).
701
Fig. XXXII.37. Esiti di trauma cranico. TC. È ben apprezzabile la
cavità malacica residua parietale destra a densità simil-liquoralc. Si
associa dilatazione atrofica consensuale del ventricolo laterale omola-
tera!e.
sequenze T l-pesate, iperintensa rispetto a entrambe le
strutture nelle sequenze T2-pesate (nelle quali può
essere scarsamente distinguibile dal sottostante ence-
falo se è presente significativo edema).
Meningite. Con questo termine si fa usualmente
riferimento alle leptomeningiti) le quali coinvolgono
l'aracnoide e la pia madre.
Pneumococchi e meningococchi ne sono la causa più
frequente nell'adulto e 'nell'adolescente, Haemophilus
influentiae ed Escherichia coli nel bambino {ne! quale la.
meningite è per lo più suppurativa!). L'aracnoide e la pia
madre sono congeste e iperemiche, gli spazi subaracnoidei
distesi da essudato, i vasi possono essere interessati da un
processo vasculitico con conseguente obliterazione e trom-
bosi: il risultato globale sarà un infarto dei tessuti sottopia-
li con edema cerebrale ed effetto massa.
La diagnosi di meningite è posta su base clinica e
laboratoristica (esame delliquor!). TC e RM sono uti-
lizzate soprattutto per escludere la presenza di focolai
ascessuali, ventricoliti, ependimiti ed empiemi.
La TC evidenzia l'aumento dei valori 'di attenua-
zione nelle cisterne basali e nei plessi corioidei (ipere-
mia! essudato fibrinosoemorragico!). Il sistema ven-
tricolare sopratentoriale può apparire piccolo (edema
diffuso!) o di volume spiccatamente aumentato (idro-
cefalo comunicante da mancato riassorbimento!).
Talora è apprezzabile un certo c.e. a livello della con-
vessità, nelle cisterne silviane e in quelle della base
(tessuto di granulazione riccamente vascolarizzato!).
La RM dimostra agevolmente eventuali alterazioni
702
associate (stenosi dell'acquedotto; trasudazione
ependimale di liquor; natura emorragica dell'essudaM
to).
Cerebrite. Costituisce lo stadio iniziale della for-
mazione di un ascesso.
I: infezione batterica o fungina ha luogo per estensione
di processi infiammatori meningei o per disseminazione
ematogena di infezioni extracraniche. È costituita da un'a-
rea di rammollimento a contorni mal definiti, con necrosi,
edema, congestione vascolare, petecchie emorragiche e
infiltrati infiammatori perivascolari.
La TC evidenzia un'area ipodensa a margini mal
definiti, alla periferia della quale, nella scansione con-
trastografìca, l'iperemia e il danno di barriera possono
indurre la comparsa di un enhancement periferico <md
anellm> (fig. XXXIIJS). Alla RM l'area interessata,
ad alto segnale nelle sequenze T2-pesate, è indistin-
guibile dall'edema circostante; sono ben dimostrati i
segni di effetto massa.
Ascesso. La sua formazione è il risultato dell'evo-
luzione di una cerebrite.
La cerebrite progredisce verso la formazione di un
ascesso quando la zona centrale di necrosi va incontro a
liquefazione e alla periferia si osservano fenomeni reattivi.
con formazione di una capsula di delimitazione. Gli ascessi
sono generalmente localizzati nei territori di distribuzione
delle arterie cerebrali anteriore e media, alla giunzione cor-
tico-midollare. Non è infrequente il rilievo di piccoli asces-
si satelliti.
Alla TC il quadro è quello usuale delle lesioni asces-
Fig. XXXII.38. Cerebrite. TC. L: area focale ipodensa a margini mal
definiti (pl\nte di freccia), osscrvabile nella scansione diretta (A), va
incontro, dopo iniezione e.v. di MdC (B), a· tenue enhancement <md
ane!lm> (ipcremial danno della BEE!). Questo rilievo, di nonna, è più
evidente nella fase cronica per la progressione del focolaio cerebritico
verso l'ascessualizzazione.
Capitolo XXxii ·· .. • . ·•.•·...·...•····.·
· ..
suali: una zona centrale ipodensa (materiale necrotico
e pus); un anello isodenso di spessore uniforme che va
incontro a marcato c.e. (capsula fibrosa); una zona ipo- l
densa periferica (edema reattivo ). Frequente è il rico.
noscimento di bolle gassose nel contesto della cavità.
Sono presenti tutti i segni dell'effetto massa.
l
Alla RM gli ascessi da piogeni hanno aspetto
caratteristico (fig. XXXII.39). Se l'ascesso è «matu-
ro», nelle immagini TI-pesate la zona centrale è iso-
ipo-intensa rispetto alla sostanza bianca; nelle imma-
gini T2-pesate si ha per lo più un aumento del segnale
direttamente proporzionale al contenuto proteico e alla
fluidità del materiale necrotico. La capsula, iso-iperin-
tensa nelle immagini TI-pesate, è ipointensa nelle
immagini T2-pesate (collagene! componenti emati-
che! radicali liberi fagocitati dai macrofagi!); il c.e.,
intenso, caratteristicamente può persistere per mesi.
Ependimite o ventricolite. Consegue a un'infezio-
ne retrograda che dalle cisterne della base raggiunge i!
IV ventricolo o alla rottura intraventricolare di un
ascesso.
La TC può evidenziare l'ispessimento delle pareti
ventri co lari e la presenza di un'immagine di livello sul
fondo dei ventricoli (detriti cellulari!). La scansione
contrastografica evidenzia il marcato c.e. ependimale
e talvolta sepimenti intraventricolari (organizzazione
dell'essudato!). Talora si osserva idrope ventricolare
non comunicante per blocco dei forami da parte di
essudato purulento. La RM consente di meglio valuta-
re la presenza di livelli endoventricolari, l'eventuale
componente ematica dell'essudato e la trasudazione
transependimale di liquor conseguente all'idrocefalo.
5.2. Infezioni granulomatose
Tubercolosi. La localizzazione encefalica, nel
60% dei casi multipla, ubiquitaria ma per lo più situa-
ta nella giunzione cortico-midollare, origina dalla dis-
seminazione ematogena di un focolaio primitivo pol-
monare.
Il granuloma tubercolare differisce dall'ascesso da pio·
geni per il tipo di infiltrato infiammatorio (costituito da una
zona centrale di materiale caseoso circondato da cellule epi-
teliali reattive) e per la natura della capsula (più spessa che
nei comuni ascessi e talora calcifica).
Alla TC i noduli sono usualmente calcificati, ma
talora assumono l'aspetto di aree isodense con mode-
sto edema perifocale e c.e. omogeneo. Alla RM (fig.
 ·· ..,.u.·
••,.•.• .•·.•·. .····.·
. ...
f'.,leuroradiologia 703
c----

l
l

fio. XXXII.39. Ascesso da piogeni. La RM consente di differenziare le tre componenti della lesione a contorni netti situata in sede occipitale
la parte centrale colliquata, ovalnrc, a segnale di intensità medio-bassa nella sequenza TI-pesata (a sinistm), diviene marcatamente ipe-
rintensa nel! 'immagine T2-pesata (in centro); la parete, a segnale lievemente superiore nella sequenza TI-pesata, decisamente inferiore in quella
T2-pesata, va incontro a marcato c.e. (a destra); l'edema perifocale ha comportamento simile a quello della parte colliquata ed è ben dimostrato
nella sequenza T2-pesata.
XXXIL40), nelle sequenze TI-pesate i noduli, ipo- o estesa necrosi cerebrale, talora eventi .emorragici,
isointensi rispetto alla corteccia cerebrale, vanno coma. L'interessamento cerebrale è asimmetrico con
il incontro a marcato enhancement dopo iniezione di predilezione per i lobi temporali, l 'insula e la regione
n Gd-DTPA; è ben dimostrato il precoce interessamento frontoorbitaria.
meningeo. In fase acuta nelle sedi interessate si osservano
aree ipodense assoggettate a c.e. «girifonne>> alla TC,
5.3. Infezioni virali le quali danno alto segnale alla RM nelle sequenze
T2-pesate (colliquazione! edema!). In fase cronica
Le lesioni indotte interessano vaste aree di paren- compaiono estese aree di atrofia cerebrale con forma-
chima cerebrale e spesso non rispettano la giunzione zioni cistiche ben apprezzabili in entrambe le indagi-
·e tra sostanza grigia e bianca. Talora, peraltro, con l'ec- ni. Nel bambino sono spesso presenti estese calcifica-
li cezione dell'encefalopatia erpetica, non inducono zioni corticali o ependimali.
,_
alterazioni visibili del parenchima interessato .
.e PanencejMite subacuta sclerosante. Questa affe-
" lle1pes. Sia la forma orale, sia la forma genitale
possono causare un'encefalite a evoluzione rapida con
zione, a decorso lento, colpisce solitamente bambini o
adolescenti ad alcuni anni di distanza dall'insorgenza

el
l-
s-
1-

o-

"li-
le

Ja Fig. XXX11.40. Tubercolosi. RM. La lesione focale pari etale sinistra (punta di freccia), situata in corrispondenza della giunzione eortico-midol-
e- lare, è appena apprezzabile nella sequenza TI-pesata (a sinistra) nel contesto della vasta area di edema perifocale, ma è da questo ben differen-
ziabile nella sequenza T2-pesata (in centro) nella quale la parte centrale ha segnale e la capsula segnale medio-alto. Si osservi l'enhance-
g. mentprcvalentemcnte periferico dopo iniezione e. v. di Gd-DTPA (a destra).
704

del morbillo. Si manifesta con disturbi del linguaggio

Cap<tolo XXXI!

TC ev1denzm, nella sostanza gngta o alla gmnz10ne

l
e alterazioni del comportamento, e può progredire una piccola area cistica con valore
fino al coma. di attenuazione simil-liquorale e senza significativo
La TC non offre per lo più rilievi significativi. La edema perifocale. Quest'area appare alla RM isoin-
RJ\11, viceversa, nelle sequenze T2-pesate consente di tensa rispetto al liquor in tutte le sequenze e nel suo
individuare aree a segnale aumentato nella sostanza interno può essere dimostrato lo sco !ice, alquanto ipe-
bianca e· nei nuclei della base (demielinizzazione! rintenso rispetto alla sostanza grigia nelle sequenze
gliosi.l). Nei casi a decorso più lento si manifesta atro- T2-pesate. Edema perilesionale infiammatorio com-
fia cerebrale. pare solo quando la larva muore. Le calcificazioni,
tipiche degli stadi tardivi, sono meglio evidenziabili
Malattia di In questa affezione con la TC; in loro corrispondenza la RM può eviden-
a periodo di incubazione molto lungo sono coinvolte ziare diffusione del MdC paramagnetico dimostrando
la corteccia e la sostanza sottocorticale con deplezio- così la loro natura di granulomi attivi solo parzial-
ne neuronale e gliosi riparativa; la sostanza bianca è mente calcifici.
interessata solo secondariamente da degenerazione
walleriana. S.S. Manifestazioni encefaliche dell'AIDS
TC e RM (fig. XXXJL41) evidenziano la progres-
siva atrofia cerebrale e una certa dilatazione del Le complicanze neurologiche sono molto frequen-
ma ventricolare. Più raramente la RM: (sequenze ti nella sindrome da immunodeficienza acquisita. Ri-
pesate!) può evidenziare aree a segnale aumentato nel lievo molto comune, in presenza di deficit neurologici,
nucleo caudato e nel putamen. è l'assenza di lesioni focali dimostrabili con TC eRM.
In questi casi, però, si osse1va spesso atrofia cerebrale
SA. Infezioni da parassiti con slargamento dei solchi corticali, del sistema ven-
tricolare e cisternale (cosiddetto «encefalo AIDS»); la
Toxoplasmosi. Per questa importante affezione SPECT e la PET dimostrano, con una certa precocità,
cerebrale, di riscontro comune nei pazienti affetti da alterazioni della.perfusione e del metabolismo cere-
AIDS, si rimanda al successivo paragrafo. brale.
L osservazione di piccole lesioni focali «dirette» da
Cisticercosi. Luomo è ospite intermedio delle · HIV è evento non comune. Grande espressività alla TC
larve della Tenia solium, le quali possono andare e alla RM, viceversa, hanno le infezioni opportunisti-
incontro a localizzazioni encefaliche parenchimali (le che sovrapposte provocate da numerosi agenti patogeni
più frequenti!), subaracnoidee, intraventricolari. (tab. XXXII.4). La simultanea presenza di più tipi di in-
Nelle localizzazioni parenchimali in fase acuta, la fezione opportunistica e/o di una neoplasia, non age-
volmente differenziabili (il prelievo bioptico è con-
troindicato in ogni lesione isolata!), rende necessario un
trattamento medico polivalente: il controllo seriato nel
tempo mediante TC o RM è, quindi, indispensabile per
un giudizio sulla validità della scelta terapeutica.

Toxoplasmosi. Il Toxoplasma gondii, protozoo

Fig. XXXII.41. Malattia di Crcutzfeld-Jacob. La RM evidenzia, sia
ne!la sequenza i11 densità protonica (a sinistra), sia in quella T2-pesa-
ta (a destra), il caratteristico aumento di segnale a carico dei nuclei
caudati e lenticolari; si associano gliosi cd edema pcrivcntricolare.
intracellulare, può sopravvivere a lungo nel SNC in
forma cistica. La toxoplasmosi si manifesta general-
mente con lesioni focali multiple localizzate preferen-
zialmente nei nuclei della base e negli emisferi cere-
brali alla giunzione cortico-midollare, le quali assu-
mono alla TC l'aspetto di aree ipodense circondate da
un vasto edema perifocale con segni di effetto massa e
vanno incontro a c.e. prevalentemente periferico. Le
lesioni a margini poco definiti e prive di enhancement
(scarsa reazione infiammatoria!) hanno per lo più pro-
l NeuJ·oradiologicr

gnosi infausta.
La RM è più sensibile della TC nel rilevare sia le
lesioni recenti che quelle non recenti. Entrambe hanno
comportamento del segnale di tipo similcistico e sono
TABELLA XXXII.4. PATOLOGIA ENCEFAUCA DI PIÙ FREQUENTE
RISCONTRO ).IELL' AIDS.

Infezioni non virali: Toxop!asma gondii

705

Criptococcus neoformans
poco distinguibili dal circostante edema, ma talora pre- Candida a!bicans
sentano nella parte centrale, nelle sequenze T2-pesate, Aspcrgi!!us
un segnale iso- o ipointenso rispetto alla sostanza gri- Micobactcrium tubcrcolosis
gia che le rende meglio differenziabili dali' edema (fig. Treponema pallidum
.XXXIJ.42); dopo iniezione di MdC paramagnetico han- Escherichia coli
no comportamento simile a quello sopra descritto per Infezioni vira!i: Cytomegalovirus
laTC. Papovavirus
TC e RM assumono grande importanza nella valu- Herpes simplex
tazione della risposta al trattamento medico (diminu- Herpes zoster
zione del numero e delle dimensioni delle lesioni fino
a ripristino della situazione di normalità; talora aree Forme neoplastiche: Lil1foma primitivo del SNC
Sarcoma di Kaposi
residue di encefalomalacia con calcificazioni anche
estese).

Leucoeni:efalopatia multifocale progressiva.

I.:infezione da Papovavirus determina alterazioni dì
tipo cerebritico (ma senza effetto massa!) della sostan-
za bianca soprattutto negli emisferi cerebrali, nelle
quali il c.e. pressoché nullo costituisce un utile ele-
mento di differenziazione dalla toxoplasmosi e dal
linfoma (fig. XXXI1.43).
Infezione da Candida albicans. Dà luogo a lesio-
ni focali multiple simili a quelle della toxoplasmosi.
6. Malattie della sostanza bianca
6.1. Sclerosi multipla
In questa affezione, di grande interesse sociale per
la sua frequenza, la mielina normalmente formata del-
l'encefalo e del midollo spinale viene danneggiata da
agenti endogeni, esogeni o da una loro combinazione
(mielinoclasia). Caffezione ha probabilmente
gia virale, predisposizione genetica o familiare su base
autoinununitaria, e colpisce .Prevalentemente il sesso
femminile e la razza bianca. Ha incidenza elevata
nell'Europa centrale e settentrionale.

o
n
l-
l-
,_
l-
Fig. XXXII.42. Toxoplasmosi. RM. La lesione focale, situata in sede
la frontale sinistra in corrispondenza della giun7.ionc corticomidollare,
e isointcnsa (e quindi non direttamente apprezzabile!) nella scquen7.a
.e T!-pe>ata (a sinistra), diviene ipcrintcnsa nella sequenza T2-pesata (in Fig. XXXII.43. Leucoencefalopatia mullitòcale progressiva. La RM
cemro) e va incontro a c.e. dopo iniezione e. v. di Gd-DPTA (a destra). con sequenza SE T2-pesata mette in chiara evidenza, in sede emisferi-
nt t edema pcrilesionalc è modesto c apprezzabile solo nell'immagine ca, l'aumento diffuso di intensità del segnale nel contesto della sostan-
J- T2-pcsata. za bianca, senza segni di effetto massa.

706
Alla base della sclerosi multipla è la comparsa nel
parenchima nervoso di «placche» infiammatorie perivenose
che inducono distruzione della mielina con preservazione
dell'assone. Nellafitse acuta, attiva, predomina l'infiltra-
zione di neutrofili polimorfonucleati e si associa edema
interstiziale; compaiono poi proliferazione microgliale e
fagocitosi lipidica. Nella fase cronica, inattiva, la parte cen-
trale della lesione contiene gli assoni circondati da un'este-
sa area di gliosi. Le placche, per lo più multiple, possono
localizzarsi in qualsiasi distretto della sost:tnza bianca ence-
falica, in particolare in sede periventricolare, nella capsula
interna, nel corpo calloso, nel tronco encefalico e nei
peduncoli cerebellari medi; nel midollo si localizzano in
sede posterolaterale cervicale e meno comunemente a livel-
lo dorsale. Ne\65% dei casi l'interessamento è simultanea-
mente encefalico e midollare, nel 35% esclusivamente
midollare.
Alla TC le placche di sclerosi multipla sono rico-
noscibili solo raramente e prevalentemente nella fase
acuta come aree focali ipodense. La RM è la tecnica
di studio d'elezione delle lesioni encefaliche ed è l'u-
nica tecnica in grado di dimostrare le lesioni midolla-
ri. La placca assume aspetto di area con segnale alto
nelle sequenze T2-pesate e in densità protonica, segna-
le basso nelle sequenze T l-pesate (nelle quali, per lo
più, solo le lesioni più estese possono essere indivi-
duate!); l'attività della placca può essere riconosciuta
nella scansione contrastografica per la presenza di un
c.e. periferico, più di rado omogeneo, indicativo di,
alterazione della BEE (fig. XXXII.44A-C). Nella fase
acuta la placca può comportarsi come una lesione
occupante spazio simulando· una lesione neoplastica
(effetto massa sulle strutture mediane, sul sistema ven-
tricolare, sugli spazi subaracnoidei a livello cerebrale!
rigonfiamento fusiforme del midollo!).
Nei pazienti con sclerosi multipla di vecchia data
la riduzione di volume della sostanza bianca in
guenza della sclerosi e della demielinizzazione deter-
mina la comparsa di atrofia del parenchima cerebrale
o midollare con secondaria dilatazione dei ventricoli
laterali, dei solchi corticali, delle cisterne basali e
degli spazi perimidollari (fig. XXX!l.44D). Nei easi di
sclerosi multipla più severi la RM rende possibile
vare l'aumento del deposito di ferro nei nuclei basali,
in particolar modo nel talamo e nel putamen, con con-
seguente ridotta intensità di segnale nelle sequenze
T2-pesate.
Le alterazioni descritte non presentano
che di specificità e la diagnosi di sclerosi multipla
deve sempre esser posta sulla base dei dati
coclinici, elettrofisiologici e bioumorali. In particola-
l .l
Capitolo XXXII ·1
re, le placche attive inducenti effetto massa andranno
sempre differenziate da lesioni tumorali primitive 0
secondarie.
6.2. Encefalomielite acuta disseminata
È un processo infiammatorio del SNC determinato da
una risposta autoimmune alla sostanza bianca indotta da
una precedente vaccinazione o infezione virale. La lesione
prototipale consiste in una demielinizzazione perivascolare
di grado variabile che interessa gli emisferi cerebrali, il
tronco deli' encefalo e il midollo spinale, e può essere rever.
sibile (soprattutto allorquando la terapia steroidea è instau.
rata precocemente).
La RM evidenzia aree multiple con segnale ipe-
rintenso nelle sequenze e in DP nelle sedi
indicate, talora con coinvolgimento anche del talamo e
dei gangli della base. Le lesioni, in particolare quelle
periventricolari, presentano c.e. positivo.
6.3. Lencoencefalopatia posteriore reversibile
È una sindrome caratterizzata da disturbi neurologici
(cefalea, crisi epilettiche, alterazioni dello stato di coscien-
za e dell'acuità visiva) e associata ipertensione maligna,
manifestantesi in corso di eclampsia, di malattie autoimmu-
ni e di tossiemia conseguente a trattamenti immunosoppres-
sivi. La leslone prototipale è costituita da aree di edema che
coinvolgono la sostanza bianca dei lobi occipitali e parieta-
li, talora estendentisi ai nuclei della base, al tronco dell'en-
cefalo e ag!i emisferi cerebellari.
La TC evidenzia aree ipodense multiple a contor-
ni sfumati, la RM aree con segnale iperintenso nelle
sequenze T2-pesate e in DP, ipointenso nelle sequenze
TI-pesate, a carico della sostanza bianca sia sottocor-
ticale che profonda nelle regioni encefaliche posterio-
ri e nel tronco dell'encefalo. Talora sono interessati
anche il lobo frontale e gli emisferi cerebellari. Le
lesioni determinano effetto massa sul sistema ventri-
colare e sugli spazi subaracnoidei. Il riconoscimento
della sindrome ha estrema importanza in quanto il cor-
retto e tempestivo trattamento conduce a risoluzione
della sintomatologia clinica e delle alterazioni paren-
chimali cerebrali.
7. L'encefalo dell'anziano
Nei soggetti anziani lo studio dell'encefalo
mediante R1v1 (sequenze T2-pesate!) evidenzia spesso
 l .l
·1 Nearumdiologia
Fig. XXXII.44. Sclerosi multipla. RM. Nel primo caso, osservato in fase acuta, le due placche di 1.kmiclinizzazione paraventricolare, male idcn-
tificabi!J nell'immagine TI-pesata (A), divengono marcatamcntc iperintense nell'immagine T2-pesata (B) e vanno incontro a c.e. positivo ma diso-
mogeneo espressivo di allemzione della BEE (C). Nel secondo caso, osservato in fase cronica (D), 1: ben apprezzabile l'atrofia cerebrale centra-
le conseguente ai processi di sclerosi e demielinizzazione (marcata dilatazione dei solchi corticali e dci vcntricoli laterali!).
aree a segnale aumentato localizzate nella sostanza
bianca, le quali possono corrispondere ad aree di atro-
fia con demielinizzazione e gliosi perivascolare, a
infarti lacunari (soprattutto nei soggetti con fattori di
rischio cardiovascolare), a dilatazione degli spazi
subaracnoidei perivascolari di Virchow-Robin. Si
ritiene che queste aree a segnale aumentato divengano
responsabili di sintomatologia obiettiva (decadimento
delle funzioni intellettuali e cognitive!) solo allor-
quando piuttosto estese.
8. Tumori endocranici
l-
Nel loro studio è grande l'accuratezza diagnostica
della TC e della RM, non solo per la sensibilità vicina
r-
allOO% nell'individuare la presenza del tumore, ma
:e anche e soprattutto per la capacità di localizzare la
:e
lesione in rapporto alle strutture anatomiche circo-
r-
stanti, di evidenziare segni di «effetto massa» e di for-
l-
nire elementi utili a fini di caratterizzazione dell'on-
.ti
cotipo. C angiografia, di importanza fondamentale in
.e
passato, interviene modernamente in seconda istanza
·i-
con la fmalità di contribuire alla diagnosi di natura
lo
della neoplasia, valutarne i rapporti con le strutture
r-
vascolari circostanti, agevolare la pianificazione della
"n- via di accesso chirurgico (neoplasie della convessità
situate in aree funzionali! neoplasie profonde della
linea mediana!). Importanti procedure interventistiche
sono possibili nei tumori endocranici primitivi e
secondari (v. paragrafs XXXII.I7.1 e 7).
Classificazione. La classificazione dei tumori cerebrali
,Io più diffusa è quella proposta nel 1979 dalla
so commissione istituita dall'Organizzazione Mondiale della
707
Sanità e aggiornata nel 1993 (tab. XXXII.5). Essa è basata
su c1'iteri istogenetici e contempla nove categorie tumorali
suddivise in tipi e sottotipi, fornendo elementi prognostici
in relazione al comportamento biologico e al grado di mali-
gnità clinicobiologica del singolo tumore.
Comportamento biologico e grado di malignità.
Vengono definiti in 4 gradi in base alle caratteristiche
morfologiche del tessuto tumorale, ai suoi rapporti con le
strutture circostanti e alla sopravvivenza postoperatoria.
Nei tumori di grado /l'accrescimento è espansivo, il com-
portamento biologico è benigno e la neoplasia recidiva solo
in caso di asportazione incompleta. Nei tumori di grado II
l'accrescimento è espansivo e/o infiltrante, il comporta-
mento biologico è semibenigno, la sopravvivenza postope-
ratoria per i tumori intraassiali varia da 3 a 5 anni. Nei
tumori di grado Ili l'accrescimento è espansivo, infiltrante
e talora destruente, il comportamento biologico è relativa-
mente maligno, la sopravvivenza postoperatoria è di 2-3
anni. Nei tumori di grado IV l'accrescimento è rapido,
infiltrante e destruente, il comportamento biologico è alta-
mente maligno, la sopravvivcn:.-:a postoperatoria è di 6-15
mesi .
Localizzazione. Si distinguono tumori intraassiali, ori-
ginanti dal parenchima cerebrale, e tumori extraassiali, ori-
ginanti dagli involucri meningei, dalle guaine dei nervi e
dalle strutture osteomembranose (base cranica!); tumori
sopra- e sottotentoriali (fossa posteriore!), situati rispettiva-
mente al di sopra e al di sotto del tentorio cerebellare.
I tumori intraassiali benigni (astrocitoma pilocitico,
plessopapilloma) hanno accrescimento prevalentemente
espansivo; quelli semibenigni (astrocitoma, oligodendro-
glioma) inf1ltrante; quelli maligni (glioblastoma) possono
assumere accrescimento destruente. Nell'adulto questi
tumori (di origine gliale nel 40-50% dei casi) sono per lo
più sopratentoriali; in età pediatrica, con l'esclusione del-
l'età neonatale e dell'adolescenza, sottotentoriali.
708 Capitolo XXX[]

TABELLA XXXll.S. CATEGORIE E TIPI DI TUMORI CEREBRALI. VIII. Estensioni locali di tumori regionali
CLASSIFICAZIONE DELL'OMS (1993) SEMPLIFICATA. A. Craniofaringioma
B. Paraganglioma o chemodectoma
C. Cordoma
I. Tumori neurocpiteliali
D. Condroma
A. Astrocitari
E. Condrosareoma
B. 0\igodendrogliali
F. Carcinoma adenoidcocistico o cilindroma
C. Ependimali G. Altri
D. Gliomi misli
E. Tumori del plesso corioideo IX. Tumori metastatici
F. Discmbrioplastici
G. A origine incerta
H. Neuronali e neuronali-gliali I tumori extraassiali (meningioma, neurinoma) hanno
I. Pincali generalmente evoluzione lenta e accrescimento espansivo. 1
L Embrionali tumori della base cranica possono svilupparsi sia verso lo
splancnocranio, sia verso il neurocranio. Sono cxtraassiali
II. Tumori dei nervi cranici e spinali anche la maggior parte delle cisti e delle lesioni similtumo-
A. Schwannoma o ncurinoma o neuri\emmoma l'ali, che hanno comportamento biologico benigno e sono
B. Neurofibroma spesso associate a malformazioni di tipo disrafico.
C. Tumori maligni delle guaine dei nervi periferici Per gli importanti riflessi sulle modalità dell'approccio
chirurgico assumono particolare importanza i rapporti topo-
III. Tumori delle meningi grafici con le strutture nervose: le ricostruzioni tridimen-
A. Tumori delle cellule meningoendoteliali sionali multiplanari e di superficie, rese possibili in manie-
B. Tumori mescnchimali ra impressiva dalla RM, consentono la precisa localizzazio-
C. Lesioni mclanocitiche primitive ne. del processo neoplastico anche quando le struthm:: adia-
D. A origine incerta centi sono deformate dal tumore o alterate da processi pato-
logici intrinseci.
IV. Neoplasie ematopoietiche
A. Linfoma maligno Segni di effetto massa. Sono rappresentati, in prima
B. Piasmocitoma istanza, dalla variazione di sede, di forma e di volume del
C. Sarcoma granulociti co sistema ventricolare e degli spazi subaracnoidei (TC! RM!),
ma anche da deformazioni e dislocazioni delle diverse strut-
v. Tumori a cellule germinali ture encefaliche. La valutazione multiplanare tridimensio-
A. Germinoma naie rende molto agevole la loro individuazione.
B. Carcinoma embrionale l tumori sopratentoriali, in particolare quelli localizzati
C. Tumore dc! sacco vitellino negli emisferi cerebrali, inducono uno spostamento contro-
D. Coriocarcinoma laterale del III ventricolo, del corpo calloso e dei ventricoli
E. Teratoma laterali, sì che il setto pcllucido non coincide più con !alinea
F. Tumore misto a cellule germinali mediana (fig. XXXII.45). La forma dei ventricoli è alterata
pef la spinta esercitata dalla lesione sulle loro pareti, fino al-
VI. Cisti c lesioni similtumorali l'esclusione completa. Gli spazi subaracnoidei circostanti la
A. Cisti della tasca di Rathke lesione possono essere obliterati, settorialmente o più estesa·
B. Epidermoide mente, per effetto dell'edema («cancellazicineì> del diseino
C. Dermoide delle circonvoluzioni cerebrali!). Le lesioni che si sviluppa-
D. Cisti colloide del III ventricolo no all'interno del ventricolo possono determinare la dilata-
E. Cisti cntcrogena zione di una parte di questo o ostruire i forami di Monro pro-
F. Cisti neurogliale vocando idrope di uno o ambedue i ventricoli laterali.
G. Altre cisti I tumori sottotentoriali (cervcl1etto, ponte, angolo pon-
H. Lipoma tocerebellare, bulbo) spostano e deformano il lV ventricolo
J. Tumore a cellule granulari o coristoma c il sistema cisternale della fossa posteriore. Il IV vcntrico-
L. Amartoma neuronale ipotalamico lo è spinto all'indietro dai tumori del tronco encefalico, in
M. Eterotopia gliale nasale avanti dai tumori del verme cerebellare, lateralmente dai
tumori degli emisferi cerebellari e dell'angolo pontocerc-
VII. Tumori dell'ipofisi anteriore bellare. Questi ultimi possono dilatare la cisterna dell'ango-
A. Adenoma lo pontocerebellare omolaterale (questo «al1argamento
B. Carcinoma paradosso» consegue allo spostamento mediale del ponte e
Neuroradiologia
Fig. XXXII.45. La linea sello pellucido- Ili venlricolo e le sue dislo-
cazioni nel piano coronale. Questa linea in condizioni normali è rigo-
rosamente mediana (A). Le masse emisferiche la dislocano controlate-
mlmcntc con caratteristiche diverse a seconda della localizzazione nel
piano sagittale e trasversale: le masse della convessità situate al di
sopra del piano dei tetti ventrìcolari la rendono obliqua con massima
deviazione prossimale (B); le masse situate nel piano del corpo ventri-
colare dislocano controlateralmente il setto pellucido c iliJT ventrico-
lo senza alterarne il parallelismo con la linea mediana (C); le masse
più distali temporali dislocano le due strutture ad angolo ottuso aper-
to verso la massa (D).
del cervelletto sotto la spinta della massa tumorale). Se la
lesione occlude totalmente o parzialmente le vie di deflusso
liquorale (acquedotto di Silvio, IV ventricolo), si detennina
a monte un'idrope triventricolare (ventricoli laterali e terzo
ventricolo ).
Emie cerebrali interne. Sono dovute allo spostamento
del tessuto cerebrale da parte del tumore e dell'edema asso-
dato negli spazi di riserva endocranici costituiti dal sistema
cistcrnale (fig. XXXII.46). Sono tutte ben dimostrabili con
la TC e ancor meglio con la RM.
L'ernia subfalcica è dovuta all'impegno del giro cingo-
lato sotto il bordo libero della falce e al suo spostamento
verso il lato opposto insieme al corpo calloso (tumori fron-
tali e temporali!).
L'ernia temporale transtentoriale è dovuta allo sposta-
mento dell'uncus e dell'ippocampo nel forame ovale (tumo-
ri temporali c parietali!). L'ernia de Il 'uncus induce esclusio-
ne della cisterna crurale e di parte di quella soprascllare;
l'ernia dell'ippocampo e della corteccia occipitale mediale
determina l'amputazione della cisterna crurale nella sua
parte posteriore e della cisterna ambiens. I: ernia temporale
transtcntoriale totale induce l'esclusione delle cisterne
soprase!lari, interpeduncolare e ambiens, con spostamento e
rotazione del tronco encefalico.
L'ernia tonsi!lare è dovuta alla discesa delle tonsille
cerebellari attraverso il forarne occipitale nella porzione
midollare della grande cisterna (tumori parietali e della
709
fossa posteriore!).
L'ernia cerebellare superiore è dovuta allo spostamento
verso l'alto attraverso l'incisura tentoriale del culmen ver-
che occupa la cisterna omonima, deforma la cister-
na quadrigemina e spinge in avanti il tronco. Si manifesta in
presenza di voluminosi processi espansivi della fossa poste-
riore che inducono squilibrio della pressione endocranica
tra le logge sopra- e sottotentoriali (con prevalenza dell'au-
mento pressorio in quest'ultima).
Basi putologicltè delle immagini. Modernamente si
pone l'esigenza di una correlazione tra quadri neuroradiolo-
gici, aspetti neuropatologici e comportamento biologico dei
tumori cerebrali. Le prospettive di caratterizzazione del tes-
suto tumorale, in particolare, rendono necessario prendere
in considerazione le principali alterazioni patologiche
dimostrate dalla TC (variazioni densitometriche!) e dalla
RM (variazioni dell'intensità del segnale rispetto alla
sostanza grigia!). Nella genesi di tali variazioni assumono
importanza la cellularità del tumore, l'aumento del conte-
nuto idrico interstiziale, la vascolarizzazione, la presenza di
tessuto fibrocol!agene, di tessuto adiposo, i fenomeni invo-
lutivi (calcificazioni, emorragie, necrosi, cisti degenerati-
ve), le cisti contigue al tumore.
La povertà cellulare e l'aumento del contenuto idrico
interstiziale (astrocitoma fibrillare) inducono ipodcnsità
alla TC e allungamento dei tempi di rilassamento alla RM
(con ipointensità e iperintensità rispettivamente nelle
sequenze TI- e T2-pesate!).
La cellularità aumentata (medulloblastoma! linfoma!
metastasi!) si esprime con isodensità alla TC, ipo-isointen-
sità nelle sequenze TI-pesate e frequentemente scarso
aumento del segnale in quelle T2-pesate (diminuzione del-
l'acqua libera intracellularc!).
La vasco!arizzazione ricca contribuisce ad aumentare i
valori densitometrici di base (meningioma angioblastico!);
A B
Fig. XXXII.46. Ernie cerebrali interne. Le sopratcntoriali (A)
determinano l'erniazione del giro cingolato nell'emisfero controlate"
rale al di sotto della falce c l'impegno dell'uncus c dell'ippocampo
attraverso l'incisura tcntorialc. Le masse sottotentoriali (B) determina-
no l'erniazione del culmen vcrmiano verso l'alto attraverso l'incisura
tentoriale e delle tonsille cerebellari verso il basso attraverso il forame
occìpitale nella porzione midollare della grande cisterna.
710 Capitolo ){X){]J

se a lento flusso (meningioma endoteliomatoso!) induce scolare. Poiché questo spazio è maggiore nella sostanza
aumento del segnale nelle sequenze T2-pesate, se a flusso bianca, l'edema vasogenico si mnnifesta con ipodensità alla
rapido induce assenza di segnale (glioblastoma!). TC e ipo-iperintensità alla RM «digitiformi>> dirette preva-
Il tessuto fibrocollagene contribuisce, unitamente all'i- lentemente lungo le fibre di quest'ultima (fig. XXXII.47).l
percellularità, al mancato incremento del segnale nelle fenomeni reattivi sono costituiti essenzialmente da gliosi
sequenze T2-pesate (meningioma fibroblastico! gliosarco- alla periferia della massa tumorale, difficilmente identifica-
ma!). bile alla TC e alla RM (anche con MdC!).
La presenza di tessuto adiposo (lipoma! teratoma!) La somministrazione per via e. v. di MdC paramagneti-
induce marcata ipodensità alla TC e alto segnale alla RM co può rendere più evidente un tumore già apprezzabile
nelle sequenze TI-pesate a causa del TI corto del grasso. nella scansione di base o individuare lesioni non diretta-
I fenomeni involutivi hanno particolare interesse per la mente apprezzabili, grazie alla presenza dci seguenti ele-
caratterizzazione del tumore. Le calcificazioni, più frequen- menti: vasi neoformati; alterazione della BEE; aumento
ti nei tumori benigni e a bassa malignità, si depositano nella dello spazio extravascolare. Rende, inoltre, più precisa la
matrice tumorale o nelle pçreti dei vasi: sono spiccatamen- delimitazione del tumore in rapporto all'edema perifocale e
te iperdense alla TC, non danno segnale alla IUvi per il basso al tessuto nervoso circostante (fig. XXXII.48). Alla TC, la
contenuto di protoni mobili (le sequenze GE, peraltro, le presenza di MdC iodato nel letto vascolare del tumore e il
rendono più agevolmente identificabili). 'C emorragia, nella passaggio di questo nello spazio extravascolare determina
fase acuta, è iperdensa alla TC, isointensa alla RM nelle un aumento del valore di attenuazione della lesione. Alla
sequenze TI-pesate. Nella fase subacuta, la riduzione di RM la rottura della BEE è fattore costantemente necessario
densità della componente emorragica ne rende difficile, alla per l'afflusso delle molecole paramagnetiche negli spazi
TC, la differenziazione dalle altre componenti tumorali; la extravascolari della lesione e il conseguente aumento del-
RM, viceversa, la dimostra agevolmente per l'alto segnale l'intensità del segnale da questa proveniente. L'aumento del
indotto dai prodotti di degradazione dell'emoglobina. segnale è condizionato anche dalla velocità del flusso intra-
'C emorragia neoplastica, a differenza di quella ipertensiva, vascolare.
ha segnale eterogeneo {sanguinamenti ripetuti e conseguen- La maggiore efficienza della RM: nell'indurre c.e. in
te presenza di prodotti di degradazione dell'emoglobina in presenza di modeste alterazioni della BEE induce ad asse-
diversi stadi evolutivi!). Le aree necrotiche, a contorni irre- gnarle preferenza rispetto alla TC nello studio di queste
golari, sono ipodense alla TC; alla RM hanno basso segna- neoplasie. È indispensabile, tuttavia, far sempre precedere
le nelle sequenze TI-pesate, alto segnale in quelle T2-pesa- alla scansione contrastografica la scansione diretta (calcifi-
te. Talora costituiscono una delle principali espressioni di cazioni! emorragia!).
malignità e assumono aspetto predominante nei confronti· In linea generale, nei tumori extraassiali, privi di BEE,
della parte attiva del h1more disposta alla periferia con si osserva uno spiccato c.e. alla TC e alla RM. Nei tumori
aspetto di <'corona tumorale» (gliob\astoma!). Le cisti neO- intraassìali benigni (astrocitoma pilocitico giovanile, epen-
plastiche degenerative, spesso a contenuto mucoidogelati- dimoma, plessopapilloma) si osserva costantemente c.e. per
noso, sono ipodense alla TC e hanno contorni regolari; alla la presenza di vasi fenestrati che consentono la diffusione
RM l'elevato contenuto proteico della cisti è ben definito del MdC nello spazio extravascolare; nei tumori maligni
dal comportamento del segnale, aumentato rispetto alliquor (astrocitoma anaplastico, glioblastoma) è determinante la
nelle sequenze TI- e T2-pesate. presenza di danno della BEE ai fini del c.e. Questo, quindi,
Cisti a diverso contenuto possono riscontrarsi in conti-
guità con la massa tumorale (cisti aracnoidee! cisti da tra-
sudazione plasmatica!): sono ipodense alla TC; alla RM
l'aumento del contenuto proteico induce accorciamento del
TI e del T2.
Le aree necrotiche e le cisti sono sempre difficilmente
differenziabili sulla base dei valori densitometrici e dell'in-
tensità del segnale: elementi talora sufficientemente diri-
menti possono essere ottenuti dalla sede dell'alterazione in
rapporto alla lesione e dalla morfologia della lesione stessa.

Importanti modificazioni sono indotte dalla massa

tumorale sulle strutture circostanti. r.: edema vasogenico
rappresenta la più tipica risposta all'accrescimento neop\a-
stico e consegue alla rottura della BEE con fuoriuscita di
liquido e ioni dai capillari e messa in atto di un gradiente
asmatico che attrae molecole di acqua nello spazio extrava-
Fig. XXXIJ.47. Edema vasogenico. RM. Nelle scansioni con sequcn·
za SE TI- (a sinistm) c T2-pcsata (a destra), le aree edematose, rispet·
tivamentc ipo- c iperintense, seguono con orientamento {(digitiforme11
il decorso dei fasci di sostanza bianca.
 Neu_roradiologia
non è di per sé indicativo di malignità. Per la valutazione del
grado di malignità è indispensabile prendere in considera-
zione altri elementi associati, quali l'emorragia e soprattut-
to la necrosi.
8.1. Tumori primitivi
Sono qui di seguito descritti i rilievi diagnostici
«per immagini» dei più importanti oncotipi apparte-
nenti alle nove categorie della classificazione riporta-
la in !ab. XXXII.5.
I- Tumori neuroepiteliali
Tumori astrodtari
l·
Astrodtoma. Ben differenziato, ha sede generalmente ne-
gli emisferi cerebrali e nel tronco encefalico. Ha accresci-
ri mento lento a carattere infiltrante e comportamento biologi-
l· co semibenigno (grado Il). Alla TC appare alquanto ipoden-
so e a contOrni mal definiti; alla RIVI (fig. XXXII.49), l'ele-
"
1e vato contenuto acquoso lo rende ipointenso nelle sequenze
ni Tl-pesate e iperintenso in quelle T2-pesate (differenziazione
la impossibile dall'edema perilesionale!). Vastrocitoma gene-
li, ralmente non va incontro a c.e.
Fig. XXXII.49. Astrocitoma frontoinsulare sinistro. RM. La lesione
tumorale (freccia), ipointensa nella scansione in sequenza SE T l-pesa-
ta (A), diviene marcatamente iperintensa nella scansione in sequenza
turbo,SE T2-pesata (B). L'aspetto sfumato e irregolare dei margini è
espressivo dell'accrescimento infiltrativo. Si osservi la dislocazione
controlaterale distrettuale delle strutture mediane (punte di freccia).
711
Fig. XXXII.48. Glioblastoma
Rispetto alle scansioni dirette in
sequenza SE T1- (a sinistra) e T2-
pesata (in centro), la scansione
contrastografiea dopo iniezione
e.v. di Gd"DTPA (a destra) per-
mette una migliore definizione
dell'estensione della lesione
tumorale occipitale destra rispetto
al parcnchima cerebrale circo-
stante e all'edema perifocale.
Astrocitoma anaplustico. Caratterizzato da maggiore
cellularità, ati pie cellulari, ricca vascolarizzazione e altera-
zione della BEE, ha sede generalmente negli emisferi cere-
brali. Ha accrescimento infiltrante e destruente con com-
portamento biologico relativamente maligno (grado III).
Alla TC può presentarsi disomogeneamente ipodenso, lie-
vemente iperdenso o con densità alterata di tipo misto (cisti!
necfosil). Alla Rl'\1 appare ipo- o isointenso nelle sequenze
Tl-pesate e iso-iperintenso in quelle T2-pesate. Alla TC e
alla RM il c.e. è anulare, nodulare o misto. Langiografia
talora dimostra la precoce e persistente opacizzazione di
vasi neofonnati con ritorno venosa precoce.
Astrocitoma pilodtico giovanile. Frequente nel bambino,
ha tipicamente sede cerebellare c chiasmaticoipotalamica. Ha
accrescimento lento e comportamento biologico benigno (gra-
do I). Alla TC presenta componenti iso- o ipodcnse, talora di-
somogenee. Alla RM (fig. XXXII. 50) appare iso- o ipointen-
so nelle sequenzeTJ-pesate e iperintenso in quelleT2-pesate.
Il c.e. è presente nelle aree isodense o isointense (tessuto tu-
morale!), assente in quelle ipodense o ipointense (cisti!).
Gliohlastoma. Costituito da cellule polimorfe altamen-
Fig. XXXII.SO. Astrocitoma pilocitico cerebellare. RM. Nel contesto
della lesione tumorale, omogeneamente iperintensa nella seqltenza T2-
pesata (a sinistra), si differenzia nella scansione eontrastografica dopo
iniezione c.v. di Gd-DTPA (a destra) una duplice componente struttu-
rale, cistica (freccia vuota) e solida (asterisco), quest'ultima dotata di
spiccato c.e.
712
te anaplastiche, presenta ricca neovascolarizzazione con
fistole artcro-venose, vaste aree di necrosi, cisti e. arce
emorragiche. Ha per lo più sede negli emisferi cerebrali e
ne! corpo calloso. Ha accrescimento rapido, infiltrante e
dcstruente, e comportamento biologico altamente maligno
(grado IV). Alla TC e alla RM (fig. XXXII.51) ha aspetto
alquanto disomogeneo (emorragie! nccrosi!) e va sPesso
incontro a c.e. «ad anello» irregolare (necrosi centrotumo-
rale!). I.; angiografia evidenzia un esteso circolo neofonna-
to con fistole artero-wnose e ritorno venosa precoce.
Xantoastrocitoma pleommfo. Osservabile prevalente-
mente nei bambini e nei giovani adulti, si localizza a livello
corticale e può infiltrare la Jcptomeninge. Ha comporta-
mento biologico benigno. Alla TC appare ben delimitato,
frequentemente ipodenso e con componenti cistiche; alla
RM è isointenso nelle sequenze TI-pesate, iperintenso in
quelle T2-pesate. La parte solida del tumore va incontro a
spiccato c.e.
Astrocitoma .mbependimale a cellule giganti. Osserva-
bile prevalentemente nei bambini (nella forma classica
associato a sclerosi tuberosa originando da amartomi sube-
pendimali!), si localizza nei forami di Monro e nei ventrico-
li laterali. Ha comportamento biologico benigno. Alla TC
appare costituito da masserelle multiple iso- o iperdensc
endoventricolari causanti talora idrocefalo. Alla RM appare
disomogeneamente isointenso nelle sequenze Tl-pcsate,
iperintenso in quelle T2-pesate. Il c.c. è spiccato e omoge-
neo.
Tumori oligodendrogliali
Oligodendroglioma. Origina dalla oligodcndroglia, pre-
senta vario grado di cellularità, scarsa componente vasco la-
Fig. XXXI1.5l. Glioblastoma temporale. RM. In forma sovrapponibi-
le a quanto visto in fig. XXXI1.48, la lesione qui presentata appare
marcatamcntc ipcrintcnsa c mal delimitabile dal cospicuo edema
pcrifocale nella sequenza T2·pesata (a sinistra). Nella scansionc con-
tmstografica dopo iniezione e. v. di Gd-DTPA (a destra), la Parte soli-
da attiva va incontro a spiccato c.e. «amdm-c» ed è apparcntell1cnlc ben
delimitabile all'interno dalla parte centrale nccrotica c all'esterno dal-
l'edema peri focale.
Capitolo XXX!J
re e frequenti calcificazioni (talora massive!). Ha per lo più
sede negli emisferi cerebrali e, in età infantile, nel talamo
Ha accrescimento lento infiltrante e comportamento biolo:
gico semibenigno (grado Il). Alla TC presenta, in un conte-
sto iso· o ìpodenso, focolai iperdensi calcifici di varia
dimensione, talora con aspetto coralli forme. L'edema peri.
lesionale è scarso. Alla RM presenta aspetto poliformo
nelle sequenze T l-pesate, per la presenza di componenti
ipo-isointense (matrice tumorale.t calcificazioni.l) e iperin-
tense (emorragie!). Nelle sequenze T2-pesate acquisisce
iperintensità variabile, con aree focali a basso segnale (cal-
cificazioni!). Il c.e. è assente.
Tumol'i ependimali
Ependimoma. Origina dall'ependima, ha sede preva-
lente nei ventricoli cerebrali, meno comunemente negli
emisferi cerebrali. Presenta spesso calcificazioni. Ha accre-
scimento espansivo: dal lV ventri colo, attraverso i forami di
Luschka, può raggiungere l'angolo pontocerebellare (svi-
luppo desmoplastico!). Ha comportamento biologico beni-
gno o semibenigno (grado l-Il). Alla TC appare isodenso,
con aree ipodense più o meno estese nel suo contesto (for.
mazioni cistiche a elevato contenuto proteico!). Alla RM
appare ipo- o isointenso nelle sequenze TI-pesate e ipcrin.
tcnso in quelle 12-pesate. Va incontro a c.e. disomogeneo.
Tumol"i dei vlessi corioidei
Pupillo ma del p/esso corioùleo. Origina dall'epitelio
del plesso corioideo, ha struttura papillare e una ricca
vascolarizzazionc. Calcifica occasionalmente. Si localizza
nel IV ventricolo nell'adulto e nei ventricoli laterali nei
bambini. Ha accrescimento ben delimitato e comportamen·
to biologico benigno-semibenigno (grado I-II). Alla TC
appare isodcnso, con piccole chiazze di minore o maggiore
densità (emorragie! calcificazioni!). Alla RM appare ipo- o
isointenso nelle sequenze Ti-pesate, isointenso in quelle in
densità protonica, lievemente iperintenso in quelle T2-pesa·
te. Il c.e. è precoce, intenso e omogeneo.
Tumori neuropiteliali disembrioolastici
Trattasi di lesioni benigne (grado l), solitamente cisti-
che, riscontrate in soggetti giovani con epilessia fannacore·
sistente. Sono per lo più localizzati nei lobi frontali e tem-
porali in sede cortico-sottocorticale, e inducono talora
osteolisi meccanica. Alla RM hanno segnale iso- o ipoin-
tenso nelle sequenze TI-pesate, iperintenso in quelle T2-
pesate. La componente cistica può avere segnale superiore a
quello delliquor. Il c.e. è sfumato e disomogeneo.
Tumori neuroeoiteliali a origine incerta
cerebri. Caratterizzata da una proliferazio·
ne ncoplas.tica di elementi gliali a vario grado di malignità,
 Net1ro1·adìologia
è considerata da tal uni Aa. lo stadio più avanzato dell'astro-
citoma infiltrante diffuso. Interessa frequentemente entram-
bi gli emisferi, soprattutto la sostanza bianca, il corpo cal-
]oso c l nuclei della base. I: estensione della Iesione è dimo-
strata dalla TC e ancor meglio dalla RM (segnale iso-ipe-
rintenso nelle sequenze T2-pesate!). Il c.e. può assumere
talora aspetto nodulare, ma è per lo più assente.
[JJJJJJl.ri neuronali
Gangliocitoma. Origina da cellule ganglionali mature e
può presentarsi in forma nodulare o cistica. È ben vasco la-
rizzato e talora contiene calcificazioni. Ha per lo più sede
negli emisferi cerebrali, specie nelle parte mediale e basale
del lobo temporale (forma cistica). Ha accrescimento lento
e comportamento biologico benigno (grado I). Alla TC
appare isodenso, talora con aree ipodense ben delimitate
(cisti!) e calcificazioni lamellari periferiche. Il c.e. è inten-
so. Alla RM, nella forma nodulare, è ipo- o isodenso nelle
sequenze Il-pesate, iso-iperintenso in quelle T2-pesate, e
presenta c.e. spiccato.
Neurocitoma centrale. Rara neoplasia ventricolare
benigna (grado I) che colpisce soggetti giovani adulti.
Circoscritta, appare disomogeneamente isointensa rispetto
alla sostanza grigia. Il c.e. è in genere intenso.
Neuroblastoma olfattorio. Questo tumore, al quale è
fatto riferimento anche nel paragrafo XXXIV.2, origina dai
recettori neurosensoriali della mucosa olfattoria, ha consi-
stenza variabile, sanguina spesso abbondantemente nel
corso dei prelievi bioptici. Nello stadio A è confinato alla
cavità nasale; nello stadio B si estende ai seni paranasali;
nello stadio C oltrepassa i seni stessi invadendo l'orbita, la
base e la cavità cranica (distruzione della lamina cribrosa
dell'etmoide!).
Alla TC assume l'aspetto di una massa omogenea con
densità simile a quella dei tessuti molli; è per lo più dimo-
strabile l'osteolisi della lamina papiracea e della lamina cri-
brosa dell'etmoide. Alla RM la massa tumorale è ipodensa
rispetto alla corteccia cerebrale nelle sequenze TI-pesate,
spiccatamente iperintensa in quelle T2-pesate.
j. La RM consente la precisa delimitazione della
sia in rapporto ai giri retti del lobo frontale. Il c.e. è
]• to.
ra
Tumori pineali
a·
2· Pineocitoma. Questo tumore di origine pineale, al
a quale è fatto riferimento anche nel paragrafo XXXI.2, è ben
vascolarizzato. Calcifica con una certa frequenza e presen-
ta talora nel suo contesto piccole cisti. Ha accrescimento
ben delimitato e comportamento biologico benigno-semibe-
nigno (grado l-II), più raramente maligno (grado III). Alla
O·
Te appare isodenso, talora con aree iperdense (calcifica-
tà, zioni!) o ipodcnse (cisti!) nel suo contesto. Alla RM è isoin-
713
tenso nelle sequenze TI-pesate, con piccole aree interne a
basso segnale; iperintenso nelle sequenze T2-pesate. Va
incontro a c.e. disomogeneo.
Pineoblastoma. Costituito da piccole cellule rotonde
indifferenziate, si riscontra prevalentemente nei bambini.
Può raggiungere volume cospicuo, ha accrescimento infil-
trante e comportamento biologico maligno (grado IV).
Metastatizza per via liquorale. Alla TC presenta caratteri-
stiche simili al pineocitoma. Alla RM, nelle sequenze
pesate, ha segnale moderatamente ipcrintenso (ipercellula-
rità!). Il c.e. è spiccato.
Tumori embrionali
Tumori neuroectodermici primitivi. La forma di più
frequente riscontro è il medulloblastoma, che origina dal
verme cerebellare e invade il IV ventricolo; più rara è
servazione di tumori neuroectodermici primitivi sopratento-
riali. Alcune forme sono costituite da soli elementi indiffe-
renziati; altre contengono anche elementi appartenenti alla
linea di differenziazione neuroepiteliale (astrociti, oligoden-
drociti e altri). Talora si osserva ipercellularità con aumen-
tato rapporto nucleo/citoplasma (cellule «nude»!). I tumori
sopratentoriali presentano più frequentemente del medullo-
blastoma componenti cisticonecrotiche e calcificazioni.
Entrambi i tipi di tumore hanno accrescimento rapido, infil-
trante e destruente, con comportamento biologico altamen-
te maligno (grado IV) c tendenza a metastatizzare per via
liquorale (intracranica e spinale!) ed ematica (polmoni!
fegato! scheletro!). Alla TC il mcdul!oblastoma appare
omogeneamente iperdenso; alla RM (fig. XXXII. 52), nel-
le sequenze T2-pesatc assume spesso aspetto isodenso. Il
c.e. è variabile e disomogeneo, talora @d anello» alla peri-
feria delle componenti cisticonecrotiche (tumori
toriali!).
II- Tumori dei nervi cranici e spinali
Neurinoma. Origina dalle cellule di Schwann, presenta
ricca vascolari72azionc, aree emorragiche e necrotiche. Ha
comportamento biologico benigno, con accrescimento len-
to di tipo espansivo (grado I). Le forme più comuni
no dall'VIII paio di nervi cranici nella regione dell'angolo
pontocerebellare, dal V paio alla base della fossa cerebrale
media, e più raramente dal IX, X, XI e XII paio. I neurino-
mi del! 'VIII paio (3-8% dei tumori endocranici) si riscon-
trano.con maggiore frequenza nelle quinta decade e in sog-
getti di sesso femminile: rappresentano 1'80%-90% dei tu-
mori dell'angolo pontocerebellare e possono essere bilate-
rali (malattia di Recklinghausen). Hanno origine dal nervo
vestibolare nel canale acustico interno (v. fig. XXXIV19).
Alla TC hanno aspetto isodenso (talora lievemente iperden-
so) e quindi sono difficilmente dimostrabili nelle scansioni
dirette. Segni indiretti di utilità diagnostica sono: l'allarga-
mento del meato acustico interno, dovuto alla componente
714
tumorale endocanalare; lo spostamento del lV ventricolo,
presente nel 60% dei casi; la dilatazione o l'obliterazione
della cisterna dell'angolo pontocerebellare omolaterale.ll
c.e. è rapido, intenso e disomogeneo (presenza di processi
degenerativi!). Meno frequentemente il neurinoma appare
ipodenso con cercine iperdenso periferico sottile e irregola-
re (neurinoma «cisticm>); tale aspetto è espressione di feno-
meni degenerativi estesi che favoriscono la formazione di
grosse cavità cistiche nell'ambito del tumore (cisti intramu-
rali). Più raramente si osservano cisti aracnoidee acquisite
(cisti extramurali) addossate al tumore (secrezione tumora-
le! gradiente osmotico1).
AllaRMi neurinomi appaiono nelle se-
quenze T l-pesate, con aspetto disomogeneo (aree a diversa
cellularità); sono tuttavia meglio delimitabili dalliquor cir-
costante nelle sequenze in densità protonica. La RM con-
sente, sulla base delle differenze di segnale, una buona ca-
ratterizzazione dei fenomeni involutivi della ncoplasia. Con-
trariamente a quanto si osserva nel meningioma, dopo Gd-
DTPA, l'enhancement è disomogeneo. Inoltre, l'estensione
del tumore lungo la dura madre, frequente nel meningioma,
è assente nel neurinoma; per converso, l'estensione intra-
canalare, tipica del neurinoma dell'VIII paio, manca in ge-
nere nei meningiomi. I neurinomi del Vpaio (originanti dal
ganglio di Gasser, con sviluppo craniale, al di sopra della
rocca petrosa), del VII paio (originanti lungo tutto il decor-
so del nervo: canale acustico interno, regione del ganglio
genicolato, promontorio dell'orecchio medio, canale della
porzione discendente), del IX, X e XI paio (causanti lo slar-
gamento del forame giugulare), presentano caratteristiche
densitometriche e di segnale analoghe a que1ic sopra de-·
scritte.
Fig. XXXH.52. Medulloblastoma venniano. RM. La lesione (asteri-
sco), ipointensa rispetto al parenchima cerebellare circostante e non
ditTerenziabile dalla componente edematosa perifocale nella sequenza
Tl-pcsata (a sinistra), ha segnale scarsamente aumentato nella
sequenza T2-pesata (a destra), nella quale la componente edematosa
assume aspetto 1md a11ellm) (frecce). Si osservi la dislocazione ante-
riore del lV ventricolo (freccia curva).
Capilo/o XXXII
Ill-_Tumori delle meningi
Tumori meningoendoteliali
Meningioma. Costituisce ill3%-18% dei tumori endo-
cranici; ha incidenza più elevata tra la terza e la quinta deca-
de, nel sesso femminile. Origina dall'aracnoide, sulla faccia
interna della duta madre soprattutto in vicinanza dei seni
durali, _ov.c le ?racnoidee souo p.iù
ma puo nscontrars1 anche 111 sede endoventncolare svilup-
pandosi dalla tela o dai plessi corioidei. Nel corso dello svi-
luppo può esercitare azione compressiva sulle strutture ner-
vose, infiltrare la falce, il tentorio, gli involucri meningei e
le strutture ossee (reazioni iperostosanti!). Da un punto di
vista istologico, i meningiomi, nelle forme classiche, sono
suddivisi in: endoteliomatosi, fibroblastici, transizionali e
psammomatosi. Hanno. un accrescimento lento a carattere
espansivo e un comportamento biologico benigno (grado I).
Alla TC, i meningiomi sono lievemente iperdensi
o isodensi (lO%) rispetto alla corteccia cere-
brale, delimitati da margini netti. Nel 10-20% dei casi
(meningiomi psammomatosi!) presentano estese calcifica-
zioni. Dopo MdC, il c.e., costante e omogeneo, permette di
definire con maggiore accuratezza l'estensione della lesio-
ne, che appare per lo più di forma ovalare, globosa o appiat-
tita (meningioma a placcal). L'enhancement tessutale,
rispecchiando il grado di vascolarizzazione della lesione,
risulta talora meno spiccato nei meningiomi jibroblastici
rispetto a quelli endoteliomatosi. Nei meningiomi psammo-
matosi, estesamente calcificati, la scansione contraslografi-
ca ha la finalità di dimostrare l'entità della componente
parenchimale. Anche la RM consente di rilevare elementi
differenziali utili per la caratterizzazione dei meningiomi: il
tipo endoteliomatoso è iso-ipointenso rispetto alla corteccia
nelle sequenze Ti-pesate (formazioni microcistiche e ricca
microvascolarizzazione a lento flusso!); il tipofibroplastico
(fig. XXXII. 53) è isointenso per lo più in entrambe le
sequenze (tessuto fibroso.l); i tipi transizionale e psammo-
matoso sono talora ipointensi in entrambe le sequenze
(corpi psammomatosi! calcificazioni!).IJ c.e. è analogo a
quello sopra descritto per la TC.
Accanto alle forme classiche sopra descritte, esistono
alcuni tipi di meningioma di più raro riscontro, quali quello
angiomatoso, atipico e anaplastico.
I meningiomi di tipo angioma/oso presentano una ricca
rete vascolare capillarovenosa e assumono alla TC (fig.
XXXII.54) aspetto iperdenso, spesso disomogeneo (vasi!
calcificazioni! aree emorragiche!), con c.e. intenso. Alla
RM presentano segnale variabile nelle sequenze Tl-pesate
e costante iperintensità nelle sequenze T2-pesate (flussi
vascolari lenti\).
I meningiomi atipici sono caratterizzati dalla presenza
di marcati fenomeni degenerativi.
Il meningioma onaplastico, caratteri:aato da
fismo cellulare con atipie, elevata cellularità e fcnomem
 NeuroJ'adiologia
f[a, XXXII.53. Meningioma fibroblastico. RM. Nel caso qui presen-
la lesione (freccia curva), localizzata in sede frontale sinistra,
cardtteristicamente isointensa nella sequenza TI-pesata (A), diviene
decisamente ipointensa nella sequenza T2-pesata (B) e va incontro a
c.e. marcato e omogeneo (C). Non è apprezzabile eclema pcrifocale.
necrotici, ha comportamento biologico maligno e accresci-
mento espansivo e infiltrante. Può metastatizzare al SNC e
in sede extracranica. Alla TC dimostra un comportamento
maggiormente aggressivo, con fenomeni cisticonecrotici
intraiumorali, assenza di calcificazioni, c.e. disomogeneo,
margini tumorali scarsamente delimitabili ed edema perifo-
cale marcato. La RM consente una migliore differenziazio-
ne tra matrice tumorale, componenti cistiche, necrotiche ed
edematose in base alle differenze del segnale emesso dacia-
scuna di esse.
c La reazione edematosa, sempre presente nei meningio-
lÌ
mi, varia nei diversi sottotipi: nella forma fibroblastica e
il
mista è moderata; aumenta progressivamente nella forma
ia angiomatosa, endoteliomatosa e, particolarmente, in quella
" anaplastica.
"le In linea generale, nello studio dei meningiomi, la RM
puO dimostrare alcune caratteristiche non sempre evidenzia-
0-
ze
a sente di differenziare la componente solida da quella cistica.
00
Ilo
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'ig.
si!
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ate
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Fig. XXXII.54. Meningioma angiomatoso. TC. La lesione, a contorni
policìclici, localizzata in sede parietoccipitale destra, è alquanto iper-
teni
j densa nella scansione diretta (A) e va incontro a c.e. marcato e omo-
IOOeo (B).
715
bili con la TC, quali: la presenza di vasi intralesionali; una
sottile raccolta liquorale tra tumore e corteccia cerebrale;
l'infiltrazione della dura madre adiacente al tumore; l'alte-
razione del drenaggio venosa durale (importante rilievo ai
fini prechirurgici!). I.:angiografia, soprattutto nella forma
angioblastica, dimostra un ricco circolo tumorale originan-
te dal sistema della carotide esterna (talora con caratteristi-
che maligne: forme anaplastiche!) e talora vasi piali neofor-
mati originanti dal sistema della carotide interna.
Tumori a origine incerta
Emangioblttstoma. È un tumore vascolare. Può essere
singolo o multiplo (nel20% dei pazienti affetti da sindromi
complesse). Se associato a cisti renali·e pancreatiche costi-
tuisce la sindrome di Lindau; se localizzato in sede cerebel-
lare e associato ad angiomatosi retinica configura la cosi-
detta angiomatosi del SNC o malattia di Lindau. È caratte-
rizzato dalla presenza di elementi angioblastici che forma-
no, nella componente solida, una fitta rete di capillari e di
ampi vasi cavernosi; si associa frequentemente alla policite-
mia e ha accrescimento lento e comportamento biologico
benigno (grado l). Il tumore è costituito prevalentemente da
un piccolo nodulo aderente alla superficie piale frequente-
mente associato a una componente cistica. La forma intera-
mente solida è meno frequente (30%). Ha sede generalmen-
te nella fossa posteriore, adiacente al IV ventri colo (area
postrema), nel venne e negli emisferi cerebrali; talora nel
midollo spinale, raramente negli emisferi cerebrali. Alla TC
la componente cistica del tumore è ipodensa, la componente
solida può presentare una densità analoga o lievemente
superiore al tessuto cerebellare circostante. Data la ricca
componente vascolare, il c.e. è particolarmente rapido,
intenso nella parte solida del tumore e fugace (ampio dre-
naggio venosa!). La RlVI (fig. XXXII.55A e B) consente di
definire la natura della componente cistica della lesione
(proteica! emorragica!). La componente solida è isointensa
nelle sequenze Il-pesate e lievemente iperintensa rispetto
alla sostanza grigia in quelle T2-pesate. Il Gd-DTPA con-
I vasi tumorali assumono l'aspetto di immagini lineari o ser-
piginose (sequenze GEl.). L'angiografia (fig. XXXII.55C)
dimostra costantemente la componente solida tumorale ed
evidenzia un ritorno venosa precoce.
IV-- Neoplasie ematopoietiche
Linfonw. Di difficile inquadramento data l'assenza di
tessUto linfoide nel SNC, è assai raro e si associa prevalen-
temente all'AIDS. Può essere uni- o multifocale, localizza-
to più frequentemente a livello dei gangli basali, degli emi-
sferi cerebrali, del corpo calloso, delle regioni periventrico-
lari, degli involucri meningei. Spesso interessa ambedue gli
emisferi cerebrali sviluppandosi oltre la linea mediana. Ha
accrescimento infiltrativo lungo l'ependima ventricolare, in
rapporto agli spazi di Virchow-Robin o a quelli subaracnoi-
716
Fig. XXXII.SS. Emangioblastoma cerebellare. Nel contesto della
lesione tumoralc (punte di freccia), dislocante il lV ventricolo (freccia
curva), la duplice componente cistica (!feccia vuota) e solida (asteri-
sco), appena apprezzabile nella sequenza T2-pcsata (A), è ben diffe-
renziabile nella scansione contrastografica (B), in forma non dissimi-
le da quanto visto per l'astrocitoma pi!ocitico giovanile {v. fig.
XXXll.50). I..:angiografia vcrtebrale (C) dimostra l'ipervascolarizza-
zione della componente solida (freccia) e il ritorno venosa precoce.
dei, e comportamento maligno (grado III-IV). Alla TC
appare isodenso o tcnuemente iperdenso. Dopo MdC, si ·
osserva un enhancement marcato e omogeneo, e la lesione
assume margini mal definiti (accrescimento infiltrante pcri-
vascolare delle cellule tumorali!)-. La componente edemige-
na è variabile e talora spiccata. Alla RM è per lo più isoin-
tenso rispetto alla sostanza grigia in tutte le sequenze utiliz-
zate. Talora può essere iperintenso nelle sequenze T2-pesa-
te. Il c.e. è analogo a quello sopra descritto per la TC.
V- Tumori a cellule germbutli
Germinoma. Questo tumore, al quale è fatto riferhnen-
to anche nel paragrafo XXXI.2, ha origine pinealc (Viù rara-
mente soprasellare) e netta prevalenza nei maschi. E spesso
bifocale, sviluppandosi nella parte posteriore e anteriore del
III ventricolo, presenta accrescimento per continuità e meta-
statizza per via liquorale. Determina compressione precoce
dell'acquedotto di Silvio e dei forami di Monro con conse-
guente idrocefalo ostruttivo. Alla TC il tumore appare iso-
denso o lievemente iperdenso, talora con piccole calcifica-
zioni interne. Il c.e. è marcato, omogeneo e nodulare. I mar-
gini della neoplasia sono netti ma spesso irregolari (infiltra-
zione neoplastica!). Alla RM il germinoma è isointenso
nelle diverse sequenze (a eccezione delle componenti emor-
ragiche!). La diagnosi differenziale tra germinoma e altri
tumori della regione pineale presenta notevoli difficoltà
Capitolo XXXII
Teratoma. Nella forma matura origina usualmente da
elementi inclusi provenienti dai tre foglietti germinativi.
Interessa prevalentemente i bambini e gli adolescenti, con
localizzazione più comune nella regione pinea\e, nel lil
ventricolo e in sede frontocallosa. Ha comportamento bio-
logico benigno (grado I). Alla TC presenta valori densito-
metrici variabili nei diversi punti dall'ipo· all'iperdensità
per la presenza rispettivamente di cisti a contenuto lipidico
e di strutture annessiali (abbozzi dentari!) associate a calci-
ficazioni. Alia RM il segnale è disomogeneo in tutte le
sequenze. Il c.e. è assente nella forma matura, presente in
quella immatura.
VI - Cisti e lesioni similtumorali
Cisti epiclermoide. Origina dall'inclusione di elementi
embrionali ectodermici. È costituita da una cisti contenente ,
cellule epiteliali desquamate, cheratina e cristalli di coleste-
rina, delimitata da una capsula formata da epidermide, loca-
lizzata per lo più in sede mediana al davanti del ponte (ma
estendentesi nell'angolo pontocerebellare c nella fossa
media), raramente in sede intraventricolare. Ha accresci-
mento molto lento, esclusivamente espansivo verso gli spazi
subaracnoidei e ventricolari. La rottura della cisti induce
reazione infiammatoria meningea. La diagnosi clinica e
«per immagini>> ha luogo in genere tardivamente quando la
lesione ha già raggiunto grandi dimensioni.
Alla TC (fig. XXXII.56A) assume l'aspetto di un'area
cistica ipodensa con valore densitometrico per lo più simile
a quello delliquor, la quale non va incontro a c.e. Alla RM
Fig. XXXU.S6. Cisti cpidermoide temporale. Alla TC (A), la lesione
(punte di freccia) appare lievemente ipodensa c mal delimitabile dal
parenchima cerebrale circostante; nel suo contesto è apprezzabile una
calcificazioilC rotondeggiante (freccia vuota). La scansione coronale
mediante RM con sequenza SE T l- (B) cT2-pesata (C), evidenzia una
certa disomogeneità del segnale per la presenza di componenti lipidl·
che e calcifichc nel suo contesto.
 Neuroradiologia
(fig. XXXll.568 e C), ne!le sequenze TI-pesate ha segnale
intermedio tra quello del Jiquor c del parcnchima cerebrale;
nelle sequenze T2-pesate segnale più intenso di quello del
Jiquor (talora con aree centrali a basso segnale nel suo con-
testo). La lesione assume aspetto lobulato quando si svilup-
pa in ampi spazi cisternali o ventricolari.
Cisti. dermoide. Origina dall'inclusione di elementi
embrionali ecto- e mesodermici. È delimitata da una capsu-
la costituita da epitelio squamoso e da derma con strutture
annessiali (follicoli pilìferi, ghiandole scbacee); può essere
connessa alla pelle mediante un pcduncolo (seno dermico).
La degenerazione cellulare dà luogo a deposizione di gra-
nuli di cheratoialina, cristalli di colesterina, trigliceridi e
acidi grassi insaturi, calcificazioni. Si localizza frequente-
mente in sede mediana frontobasale e nella fossa posterio-
re. La rottura della cisti induce reazione inf1mnmatoria
meningea. Ha accrescimento molto lento, esclusivamente
espansivo.
Alla TC il valore di attenuazione è negativo per !"eleva-
to contenuto lipidico e nel complesso l'aspetto è disomoge-
neo (materiale saponificato! strutture annessiali!). Le calci-
ficazioni, quando presenti, sono Jamcllari e prevalentemen-
te periferiche. La lesione non va incontro a c.e.
Alla RM la cisti ha segnale elevato nelle sequenze TI-
pesate (trigliceridi e acidi grassi insaturi!).
Cisti colloide. Origina dalla tela del plesso corioideo a
livello del tetto del III ventricolo tra i forami di Monro. Di
volume variabile fino a un mandarino, è dotata di parete a
doppio strato e contiene materiale mucoide denso, aree
emorragiche, emosiderina, cristalli di colesterina, liquido
cefalorachidiano e vari ioni (alcuni dei quali paramagneti-
ci). Può produrre occlusione di uno o ambedue i forami di
Monro con conseguente idrope dei ventricoli laterali. Ha
lento espansivo c comportamento biologico
benigno (grado 1).
Alla TC (fig. XXXII.57A) la cisti colloide ha quas.i
sempre valori di attenuazione piuttosto alti (circa 60 UH) cd
è quindi alquanto iperdensa. Il c.c. è in genere assente. Alla
RiVI (fig. XXXII.57B c C) il comportamento del segnale è
molto variabile in ragione del contenuto peculiare: spesso è
apprezzabile una caratteristica diminuzione dei segnale,
nelle sequenze T2-pesate, nella parte centrale della cisti
(emosiderina!). Dopo iniezione e. v. di Gd-DTPA talora sì ha
enhancement della parete della cisti.
Lipoma. Origina dall'inclusione di elementi embriona-
li mcsodermici provenienti dalle meningi primitive. Talora
11\e
multiplo, è costituito da tessuto adiposo maturo, tralci fibro-
dol e calcificazioni periferiche. Si localizza per lo più in sede
''"olo mediana nel corpo calloso (si associa nella metà dci casi la
parziale agenesia di quest'ultimo!), occasionahnente nel-
'"'idi· l'angolo pontocercbellarc e nella cisterna quadrigemina. Ha
accrescimento lento, prevalentemente espansivo. Tralci
717
Fig. XXXII.57. Cisti colloide del Il! ventricolo. Alla TC. (A), la lesio-
ne, rotondcggiante, situata nella porzione anteriore del ÌII ventricolo,
appare alquanto iperdensa rispetto al parenchima cerebrale; è ben
apprezzabile la marcata dilatazione delle cavità vcntricolari. Alla RM
risulta isointensa nella scansione in sequenza Il-pesata (B), spiccata-
mente ipcrintensa, ma con nncleo centrale a bassa intensìtà di segnale
(cmosidcrina!), nella sequenza T2·pcsata (C).
fibrosi possono penetrare nel tessuto nervoso adiacente o
seguire il decorso dei nervi, rendendo difficile l'escissione
del tumore. Lo sviluppo negli spazi subaracnoidei o ventri-
co lari può causare blocco delle vie liquorali.
Alla TC il valore di attenuazione è marcatamente nega-
tivo (-l 00 UH), ma nel complesso l 'aspetto è omogeneo. Le
calcificazioni, quando presenti, sono lamellari e periferiche.
La lesione non va incontro a c.e. Alla RM il segnale, carat-
teristicamente elevato nelle sequenze Tl-pes<i.te, si attenua
in quelle T2-pcsate fino a rendere la lesione ipointensa e
spesso eterogenea.
V/1 - nmwri de/l 'ipofisi anteriore
Vedi paragrafo XXXI. l.
VIII- Estensioni locali di tumori regionali
Crmz;ofaringioma. Origina da residui del dotto cranio-
faringeo (tasca di Rathke) e dopo l'adenoma ipofisario è la
più frequente neoplasia epiteliale della regione sellm·e (v.
paragrafo XXXI.!.!). Costituisce il3% circa di tutti i tumo-
ri intracranici. Ha sede intra- e soprasellare (compressione
del chi asma e del III ventricolo!). I.: accrescimento è molto
lento c prevalentemente espansivo; il comportamento biolo-
gico è benigno (grado 1). La forma adamantinomatosa si
riscontra nelle prime due decadi di vita e presenta compo-
nenti solide, cistiche e calcifiche. Le cisti sono capsulate e
contengono un liquido denso ricco di cristalli di colesterina
e cheratina; possono costituire, soprattutto nel bambino, l 'u-
nica componente identificabile della neoplasia. Le calcifi-
cazioni possono assumere aspetto granulare, lamellare o
conglomerato. La forma papi!!are si riscontra negli adulti
718
ed è prevalentemente solida con scarse componenti cistiche
e calcifiche.
Alla TC sono riscontra bili, variamente combinate, aree
isodense (componenti solide), ipodense (componenti cisti-
che, rotondeggianti od ovalari, a contorni netti, con valore
di attenuazione per lo più superiore a quello delliquor) e
spiccatamente iperdense (calcificazioni). Assente o scarso è
l'edema perifocale mentre frequente è l'idrope per com-
pressione del III ventricolo e dei forami di Momo. 11 c.e.
interessa spesso le aree isodense (presenza di vasi nel con-
nettivo stromale.l) e la periferia delle componenti cistiche
(capsula vascolarizzata! eventi reattivi pericapsulari! ).
Alla RM (v. fig. XXXI.6) le componenti solide della
massa multilobulare hanno segnale iso- o ipointenso nelle
sequenze T l-pesate e iso- o iperintenso in quelle T2-pesate;
le componenti cistiche presentano per lo più elevata inten-
sità di segnale in tutte le sequenze (colesterolo liquido!
metaemoglobina! contenuto proteico!), ma talora possono
presentare segnale ipointenso (predominanza di cheratina,
calcio e ferro!). Dopo somministrazione e.v. di Gd-DTPA si
ha enhancement evidente sia della componente solida, sia
della parete delle cisti. Queste ultime aderiscono stretta-
mente alle strutture adiacenti (gliosi indotta) processi infil-
trativi!) e ciò assume importanza per la corretta program-
mazione chirurgica.
Tumore del glomo giugulare o timpanico. Questo
tumore, detto anche chemodectoma, raro e con una certa
familiarità, origina dal giorno giugulare o dal giorno timpa-
nico. Si presenta spesso sotto forma di polipo sanguinante
dell'orecchio medio (v. paragrafo XXXIV.4). Ha accresci-
mento lento e localmente invasivo: distrugge la rocca petto-
sa e può invadere il processo mastoideo; può estendersi in
sede intracranica, nella fossa posteriore, vicino al forarne
giugulare e quindi infiltrare i nervi cranici ivi contenuti, la
dura mach'e circostante e i seni venosi. Nel complesso ha
comportamento biologico di grado II-III.
Alla TC (v. fig. XXXIV20) la massa tumorale ha den-
sità aumentata per la spiccata cel!ularità e la ricca vascola-
rizzazione; il c.e. è intenso e omogeneo. Il forarne giugula-
re può essere slargato, la rocca petrosa erosa con seconda-
rio interessamento della base cranica limitrofa. Alla RM la
lesione presenta segnale isointenso nelle sequenze T l-pesa-
te, relativamente iperintenso in quelle T2-pesate. Dopo inie-
zione e. v. di Gd-DTPA l'enhancement particolarmente spie"
cato e omogeneo consente di rilevare tumori di dimensioni
inferiori ai 5 mm. L: angiografia evidenzia un ricco circolo
neoformato (nel quale, caratteristicamente, ciascun settore è
alimentato da un singolo vaso afferente!) con frequenti
fistole artero-venose con il seno laterale. In questo tumore
trova indicazione elettiva quale trattamento preoperatorio
l'embolizzazione.
Cm·doma. Origina dai resid\li della notocorda nella base
del cranio (corpo dello sfenoide e clivus!) e nella regione
Capitolo XXXI!
sacrococcigea. Ha accrescimento lento con periodi di lunga
latenza e comportamento sostanzialmente benigno nono-
stante l'invasività locale. Calcificazioni sono presenti nei
due terzi dei casi.
Alla TC la massa ha densità aumentata e contiene cal-
cificazioni multiple; il c.e. è intenso. È per lo più dimostra-
bile un 'estesa distruzione della base cranica. Alla RM, nella
variante tipica presenta aspetto disomogeneo nelle sequen.
zeTl-pesate (travate cellulari solide iso- o ipointense rispet-
to al tronco encefalico; matrice tumorale iperintensa per la
presenza di metaemoglobina proveniente da pregresse
emorragie), spiccata iperintensìtà nelle sequenze T2-pesate
(fig. XXXII. 58). La variante condroide ha aspetto più ome.
geneo nelle sequenze Tl-pesate. La RM consente una sod-
disfacente caratterizzazione di questo tumore e può aiutare
nella valutazione della prognosi (rapporti con le carotidi!);
la TC consente una più agevole valutazione delle alterazio-
ni ossee.
8.2. Tumori secondari
IX- Tumori metastatici
Metastasi intraassiali (le più comuni, solitarie in
circa il35% dei casi) ed extraassiali (ossee e menin-
gee) si osservano nel25% delle autopsie di soggetti
deceduti per tumore primitivo extracerebrale (carci-
noma polmonare in primis, ma anche carcinoma mam-
mario, renale, melanomal) e costituiscono i120% del-
le lesioni tumorali del SNC. La propagazione ha luo-
go per lo più direttamente per via ematogena, talora
con preliminare interessamento osseo e meningeo,
meno comunemente per contiguità. Sedi più frequen.
ti di localizzazione sono i lobi frontali, parietali e la
fossa cranica posteriore. I tumori primitivi cerebrali,
Fig. XXXII.SS. Cordoma. RM". La scansione sagittale mediana del·
l
l'encefalo in sequenza SE Tl-pesata (a sinistra) evidenzia la grossa
massa neoplastica (asterisco), la quale erode la sella turcica e il clivus,
disloca posteriormente il JII ventricolo e il tronco encefalico, impron·
ta la faccia anteriore del ponte. La scansione contrastografica corona- •
le (a destra) dimostra valido c.e. della lesione, la quale ingloba nel suo
oonto"n '"'mmbo k "' "wtidi intomo. . ·.
 Neworadiologia
come abbiamo visto, possono diffondere nel SNC lun-
go l'ependima (linfoma!), i fasci della sostanza bian-
ca (glioma del nervo ottico!), per via liquorale (medul-
Ioblastoma1).
Le metastusi intraassiali (circa 1'85% delle lesioni
secondarie encefaliche) sono in genere rotondeggianti, ben
delimitate, talora con aree necrotiche, colliquative, emorra-
giche nel loro contesto. Tendono a infiltrare le strutture cir-
costanti e spesso sono circondate da gliosi reattiva e asso-
ciate a edema vasogenico. TC e RM sono le tecniche eletti-
ve di studio.
Alla TC l'aspetto è proteiforme: la lesione può essere
ipo-, iso- o iperdensa rispetto al parenchima cerebrale, in
funzione della diversa cellularità, vascolarizzazione, necro-
si e dell'eventuale sanguinamento (metastasi da melanoma
e coriocardnoma!). Le calcificazioni intrametastatiche
sono rare. L: edema coinvolge prevalentemente la sostanza
bianca estendendosi lungo le sue fibre con aspetto digitato;
di solito rispetta la corteccia, a differenza di quanto avviene
nei tumori primitivi. Le piccole metastasi della corteccia,
nelle quali è assente l'edema perifocale, possono rimanere
mìsconosciute alla scansione diretta.
Alla RM Jè caratteristiche del segnale non sono speci-
fiche. Talora i tempi di'rilassamento sono prolungati; fre-
quentemente, n,elle sequenze il mancato incre·
mento del segnale rende la lesione isointensa rispetto alla
corteccia·. La RM individua facilmente il sangUinamento
intramètastatico.
La scansione contrastografica aUmenta la sensibilità
della TC e della RM nell'individuazione delle lesioni meta-·
statiche, e ne consente una migliore delimitazione dall'ede-
ma e dal parenchìma cerebrale circostante (fig. XXXII.59).
!:entità del c.e. è funzione della vascolarizzazlone e del
danno indotto sulla BEE. Le sue caratteristiche (uniforme!
anulare!) non sono specifiche. In linea gener.ale la RM è più
accurata della TC ne Il' evidenziazione e nella localizzazione
delle lesioni secondarie.
'
l
Le metastasi extraassiali possono essere ossee o
'
:{
'"
"·
,.'"' Fig. XXXII. 59. Metastasi encefaliche,. RM. Le due lesioni metastatiche parietotemporali, male apprezzabili nell'immagine TI-pesata (a sinistra)
l
per l'isointcnsità rispetto al parenchima cerebrale .circostante, mascherate nell'immagine T2-pesata (in centro) dall'intenso edema perifocale
"" estendentesi a gran parte dei lobi temporali, sono delimitate con accuratezza solo nella scansione contrastografica dopo iniezione di e.v. di Gd-
DTPA (a destra).
719
meningee. Il coinvolgimento me/astatico della volta e della
base del cranio (tumore primitivo della mammella, presta-
ta, polmone e rene!) si osserva in circa il 5% delle lesioni
secondarie. Può assumere carattere osteolitico, osteosclero-
tico o misto e può giungere a interessare gli spazi epi- e, sot-
todurali. Tecniche elettive di studio sono la TC e la RM; la
scintigrafia ossea assume importanza come tecnica di
screening. Il coinvolgimento metastatico delle meningi
(tumore primitivo della mammella, melanoma, medullobla-
stoma, propagazione per contiguità di lesioni della volta e
della base cranica!) si osserva in poco meno dellO% delle
lesioni secondarie. Le metastasi, epidurali e sottodurali,
assumono l'aspetto di masse focali biconvesse, ben delìmi-
tate, che invadono la dura madre o le ossa craniche esten-
dendosi alla superficie dell'encefalo che è caratteristica-
mente allontanata dal tavolato interno; occasionalmente
possono essere diffuse. Importante è la distinzione delle
lesioni extraassiali da piccole lesioni superficiali intraassia-
li.
I..:infiltrazione metastatica degli spazi subaracnoidei e
delle strutture della base cranica (carcinomatosi leptome-
ningea) è abbastanza rara e si manifesta con una sindrome
meningea accompagnata da paralisi dei nervi cranici. Può
essere sospettata nei casi in cui, in presenza di un tumore
primitivo noto, si manifesta un idrocefalo. TC e RM evi-
denziano, dopo somministrazione e. v. di MdC, lo spiccato
enhancement delle leptomeningi e della superficie ependi-
male. Sussistono, peraltro, notevoli difficoltà di differenzia-
zione dalla meningite mcningococcica. La localizzazione
nel plesso corioideo assume aspetto nodulare.
9. Epilessia
Fra le epilessie 'tm tempo definite idiopatiche per
le quali è modernamente riconoscibile una causa orga-
nica, particolare attenzione merita quella a migine dal
lobo temporale, sia perché è la forma di gran lunga più
cori:nme di «epilessia cronicm}, sia perché spesso è
720
resistente alla terapia, sia infine (e soprattutto!) perché
il suo corretto inquadramento nosologico pone l'indi-
cazione chirurgica (la quale è risolutiva nell'80-90%
dei casi). Le lesioni organiche che ne sono alla base
sono la sclerosi temporomesiale, cicatrici corticali
(traumi! lesioni vascolari!), neoplasie a basso grado
di malignità (gangliogliomi e gangliocitomi! tumori
neuroepiteliali disembrioplastici! neurocitoma centra-
le!), anomalie di sviluppo corticale e malformazioni
vasco!ari (angiomi cavernosi! MAV!). Nei soggetti
adulti con recente insorgenza di crisi epilettiche le
lesioni più comunemente associate sono neoplasie e
flogosi.
9.1. Sclerosi temporomesiale
In questa affezione, caratterizzata da riduzione numeri-
ca dei neuroni nella circonvoluzione dell'ippocampo con
conseguente proliferazione astrocitaria, la RM è tecnica
fondamentale di studio. Rilievi pressoché costanti sono l'a-
trofia dell'ippocampo (prevalente nella sua porzione ante-
riore), l'aumento di volume del como sfenoidale, la presen-
za di un'area a segnale iperintenso nelle sequenze SE T2-
pesate e FLAIR (soppressione del segnale del liquor!) in
corrispondenza della testa e del corpo dell'ippocampo.
Fondamentale, da un punto di vista tecnico, è il corretto
orientamento dei piani di scansione trasversali e coronali
(rispettivamente paralleli e perpendicolari al maggior asse
dello bo temporale!).
. tebra omologa, rigorosamente operante nell'embrione,
9.2. Anomalie di sviluppo corticale
Con tale termine si fa riferimento a un insieme di ano-
malie generalizzate o focali della corteccia cerebrale carat-
terizzate da turbc della proliferazione neuronale e gliale,
della migrazione neuronale, dell'organizzazione stessa
della corteccia. Le alterazioni focali sono spesso associate a
epilessia parziale farmacoresistente (v. fig. XXXII.l8). Le
più importanti sono: la displasia corticale focale, nella
quale v'è modesto ispessimento del mantello corticale con
alterazioni citologiche e architettoniche dei neuroni; la agi-
ria-pachigiria focale, nella quale si associano scarso svi-
luppo dei giri e dei solchi corticali, ispessimento della cor-
teccia con alterazioni citologiche e architettoniche; !'etero-
topia della sostanza grigia, la quale si insinua in forma
nodulare nel contesto della sostanza bianca; la microdisge-
nesi, nella quale le alterazioni della corticale sono lievi, le
cellule gliali normali, gli elementi neuronali presentano
anomalie architettoniche e di sede; la polimicrogiria, carat-
terizzata dalla fusione di numerosi piccoli giri in giri appa-
rentemente normali o lievemente ingranditi.
La RM (sistematicamente negativa risultando la TC!) è
l'indagine elettiva di studio in grado di individuare i rilievi
spesso fini caratterizzanti le suddette anomalie.
Capitolo XYXII
10. Midollo spinale
Alcuni sintetici richiami anatomici, renderanno
più agevole la comprensione della problematica dì stu-
dio per immagini del midollo spinale.
Il midollo spinale è contenuto nel canale vertebrale
struttura osteolegamentosa costituita dalle vertebre, dai
legamenti che le uniscono (in particolare: legamento longi-
tudinale posteriore; legamenti gialli) e dai dischi interverte-
brali. La sezione trasversale del canale vertebrale, nella sua
componente ossea, è costituita in avanti dal corpo vertebra-
le, lateralmente dai posteriormente dalle lamine.
La struttura ossea del canale non è continua in senso longi-
tudinalc, essendo interposti tra le singole vertebre anterior-
mente i dischi intervertebi:ali, posteriormente i legamenti. Il
canale vcrtebrale è rivestito, dalla periferia verso il centro
da uno spazio connettivoadiposo di vario spessore
epidurale) nel quale è contenuto l'omonimo plesso venosa
poi dalla dura madre, dall'aracnoide e dalla pia mad1·e
quale è posta a stretto contatto con il parenchima midolla-
re). Tra queste due ultime membrane è situato lo spazio
subaracnofdeo spinale (in continuità con quello cranico
attraverso il foro occipitale). Due vertebre contigue delimi-
tano, da ciascun lato, il forarne intervertebrale, o forame di
coniugazione, dal quale fuoriescono i nervi spinali. A cia-
scuna vertebra corrisponde un mielomero, ma i rapporti
spaziali reciproci non sono costanti e variano nel corso dello
sviluppo: l'originaria corrispondenza tra mielomero e ver-
viene via via modificata nel corso dello sviluppo essendo la
crescita longitudina\e dell'involucro osseo maggiore di
quella del midollo. Neli 'adulto, i mielomeri cervicali sono
più o meno in corrispondenza della vertebra omologa; i
mielomeri dorsali hanno una collocazione più alta di 1-2
vertebre rispetto a quella numericamente corrispondente; il
cono midollare è in rapporto con le prime due vertebre lom-
bari. La parte rimanente del canale vertebrale è occupata
dalle radici lombosacrali, che con decorso quasi verticale
raggiungono il corrispondente forarne di coniugazione
(cauda equina).
Le metodiche e le tecniche fondamentali di studio
del midollo spinale sono riportate in tabella XXXI1.6.
10.1. Esame diretto del rachide
Date le strette dimensioni del canale vertebrale, al-
terazioni primitive dell'involucro osseo possono deter-
minare sofferenza secondaria delle strutture nervose in
esso comprese e per converso alterazioni primitive del-
le strutture nervose possono determinare modìficazio-
ni dell'involucro osseo: conseguentemente, lo studio
Netti'Oradiologia
TABELLA XXXU.6. METODICHE E TECNICHE Dr STUDIO PER
!MMiiGINJ DEL MIDOLLO SPINALE.
Esame diretto radiografico
(esame standard del rachide eventualmente completato da
studio statico e dinamico).
TC
(i·cansione diretta e contrasto grafica; MdC in sede suba-
racnoidea: mielo-TC).
(scansione diretta e contrastografica; talora: angio-RJ\!1).
Nletodiche radiologiche miranti a visualizzare gli spazi
subaracnoidei: mielografia opaca e saccoradicolografia;
i vasi mìdollari e rachidei: angiografia spinale; il disco
intcrvertebrale: discografia.
Ecografia: ecotomografia e tecniche Doppler (età neona-
tale c prima infanzia l).
radiologico di una presunta patologia midollare ora-
dica/are non può mai prescindere da un preliminare ac-
curato studio della colonna vertebra/e. La possibilità
che noxae morbose interessino in maniera concomi-
tante i due sistemi nello sviluppo embrionale, spiega,
inoltre, la frequente associazione di malfonnazioni del
rachide e del midollo spinale.
Lesame diretto radiografico del rachide va effettuato, in
presenza di sintomatologia neurologica, nelle proiezioni AP,
LL, oblique destra e sinistra; in assenza di carico (decubito
supino) e sotto carico (stazione eretta); spesso con comple-
menti dinamici (ipcrflessione e iperestensione).
Particolare attenzione sarà posta al segmento rachideo
corrispondente alla sintomatologia clinica, cercando di evi-
denziare e discriminare eventuali lesioni originate dallo
scheletro, dal disco intervertebrale, dalle strutture nervose.
Lo studio dei tratti di passaggio occipitoatlantoideo e lom-
bosacrale richiede per lo più il ricorso alla TC.
10.2. TC
Il' suo avvento ha apportato un notevole progresso
nello sh1dio della patologia del canale vertebrale
sentendo di individuare alterazioni morfologiche pri-
mitive del canale stesso o secondarie a patologia
midollare. Tuttavia, la mancata dimostrazione diretta
del midollo e dell'involucro meningeo, anche con l'u-
so di tecniche ad alta risoluzione, rende il più delle
vohe necessaria l'introduzione di MdC iodato nello
spazio subaracnoideo (mielo-TC -fig. XXXII.60).
La scansione diretta viene praticata assumendo tomo-
grammi trasversi multipli estesi a tutto il distretto rachideo
clinicamente sospetto. Spesso si rende necessaria una sue-
721
cessiva scansione contrastografica (MdC iodato e. v.!) per lo
studio del c.e. di eventuali lesioni.
Se l'infonnazione acquisita non è sufficiente a fini dia-
gnostici, si procederà alla mielo-TC (puntura lombare! MdC
iodato idrosolubile non ionico isoosmolare'.). Il midollo spi-
nale, circondato dal MdC, diverrà visibile sotto forma di
area di densità parenchimatosa, ovalare a maggiore asse tra-
sversale o rotondeggiante; tasche radicolari e radici saranno
spesso bene apprezzabili; le radici della cauda equina assu-
meranno il caratteristico aspetto di areole puntiformi iso-
dense circondate dal MdC nel contesto del sacco durale.
Talora si renderanno necessarie ricostruzioni sagittali per
visualizzare il midollo e i suoi involucri secondo l'asse lon-
gitudinale.
La TC, attualmente, in associazione alla RM,
me rilievo soprattutto nella definizione di lesioni coin-
volgenti la colonna vertebrale.
10.3. RM
È l'indagine d'elezione nello studio del midollo
spinale, del quale consente, in modo del tutto non
invasivo, la dimostrazione «direttaì> multi planare.
Nella scansione diretta con le usuali sequenze SE
TI-pesate, nelle sezioni sagittali e coronali, il midollo assu-
me l'aspetto di un cordone a segnale di media intensità, a
margini lineari, compreso tra due cordoni più sottili a
segnale basso corrispondenti agli spazi Jiquorali (fig.
XXXII.61A). La differenziazione tra sostanza grigia e bian-
ca è possibile solo nel caso in cui vengano utilizzati campi
magnetici ad alta intensità (l ,5-2 T).
Il rapporto di contrasto midollo/liquor può essere modi-
ficato mediante opportuna scelta dei parametri della
Fig. XXXII.60. Mielo-TC normale. Casi diversi. In A, nel piano di
sezione passante per il corpo di LI, il MdC iodato introdotto nello spa-
zio subaracnoideo delimita il cono midollarc sotto forma di immagine
centrale ipodcnsa ovalarc; in B, in un piano passante per il fi\um ter-
minale {freccia), è evidenziata la cauda equina i cui filamenti nervosi
assumono l'aspetto di difetti di riempimento puntiformi nel contesto
del sacco durale.
722
A B
Fig. XXXII.61. RM del midollo spinale (v. testo). A: immagine TI-
pesata; B: immagine T2-pesata.
sequenza. Nelle sequenze SE T2-pesate, il liquor, per il
lungo T2, produce segnale elevato sì da configurare i con-
torni dello spazio subaracnoideo: questo accorgimento tec-
nico crea un quadro <<similmielograficm> e consente una
migliore dimostrazione diretta dei profili midollari (fig.
XXXII.61B).llllportante anche l'uso di sequenze veloci GE
(valutazione della patologia discale\). La qualità delle
immagini migliora in caso di acquisizione del segnale in
fase sincrona con il ciclo elettrocardiografico (pulsazioni
liquorali!).
In presenza di patologia si rende spesso necessaria la
scansione contrastografica dopo iniezione e.v. di MdC
paramagnetico (sequenze SE TI-pesate!).
La R1v! consente, nel complesso, l 'acquisizione di
elementi diagnostici di maggiore rilievo nello studio
della patologia del midollo spinale e dei suoi involucri
rispetto alla TC (limitata nella risoluzione di contrasto
e nella rappresentazione tridimensionale delle lesioni).
La contemporanea dimostrazione diretta di queste e
dei segni indiretti indotti dalla loro presenza, permette
una diagnosi di sede extradurale, intradurale extrami-
dollare o intramidollare; nel contempo, il comporta-
mento del segnale nelle diverse sequenze e le caratte-
ristiche del c.e. contribuiscono alla diagnosi di natura.
Risultati di grande interesse, come vedremo nei relati-
vi paragrafi, sono ottenibili, in particolare, nelle
malformazioni vertebromidol!ari, nelle compressioni
midollari o radicolari da ernie discali, nei processi
espansivi intra- ed extradurali, nella siringomielia e
nelle malformazioni vasco/ari.
Capitolo XXXlJ
10.4. Mielografia opaca
Il ricorso a questa metodica contrastografica, di
grande rilievo in passato ma attualmente di uso piutto-
sto raro (aracnoiditi! valutazione delle vie di riforni-
mento di cisti aracnoidee!), si pone talora per la defi-
nizione delle malformazioni vertebromidollari
soprattutto se è presente marcata cifoscoliosi, e in
di discordanza tra rilievi clinici e tomografici a RM.
In genere mediante puntura lombare (interspazio
L4-L5), meno comunemente mediante puntura sottooccipi-
tale o laterocervicale, si introducono l Oml di MdC iodato
idrosolubile isoosmolare negli spazi subaracnoidei.
Essendo questo più pesante del liquor sarà necessariO
basculare il paziente in senso caudo-craniale (o viceversa
cranio-caudale in caso di introduzione sottooccipitale del
MdC), sì da portare la colonna radiopaca via via a contatto
di tutti i segmenti midollari e in particolare di quelli corri-
spondenti alla sintomatologia clinica. Variando il decubito
del paziente e assumendo sistematicamente radiogrammi
nelle proiezioni ortogonali, si documenteranno progressiva-
mente tutte le facce e le porzioni del canale vertebrale man
mano che vengono a contatto con la colonna l}ldiopaca. La
mielografia può essere estemporaneamente completata con
sezioni trasversali tomografiche computerizzate (mielo-
TC!) nei tratti coinvolti e sospetti.
L'aspetto radiografico normale varia con il decubi-
. to del paziente e la proiezione radiografiCa (fig.
XXXII.62). In linea generale, tuttavia, è quello di un'a
striscia di calibro uniforme (con una certa tendenza a
slargarsi in corrispondenza del ringonfiamento cervi-
cale, del cono midollare e dei singoli fori di coniuga-
zione a cagione dell'emergenza delle radici). In proie-
zione LL è evidente il rapporto di contiguità con la fac-
cia posteriore dei corpi vertebrali; in corrispondenza
degli spazi intervertebrali sono apprezzabili lievi e
regolari flessuosità a concavità anteriore. In stazione
eretta il MdC si raccoglie nel sacco durale proiettando-
si all'altezza di L5-Sl: ne risulta un aspetto «a radici
d'albero)) per il penetrare del MdC negli spazi
racnoìdei che avvolgono le radici nervose.
Attenzione particolare verrà posta alla progressio-
ne della colonna radiopaca e ai suoi contorni nelle
proiezioni ortogonali e nei diversi decubiti. ·
La progressione avviene più o meno velocemente a
seconda dell'inclinazione e dell'entità delle curvature fisio-
logiche della colonna: un arresto transitorio verrà costante-
mente osservato nel tratto di passaggio cervico-dorsale
il fisiologico restringimento, in questa sede, dello spaziO
subaracnoideo. La progressione può essere interrotta total-
NeJimradio/ogia
Fig. XXXII.62. Mielografia opaca normale. In A, nel dettaglio miele-
grafico del cono midollarc, il midollo corrisponde alla parte centrale,
me110 radiopaca, della colonna iodata introdotta nello spazio subarac-
noidco; si osservi come la striscia radiopaca di calibro uniforme è slar-
gata dalle tasche radicolari (punte di freccia) in corrispondenza dei fori
di corliugazione pe1· l'emergere delle radici. In B, nel dettaglio di
tomografia convenzionale per piani sagittali in corso di mielografia, è
bene evidente le stretto rapporto di contiguità della colonna iodata con
la faccia posteriore dei corpi vertebrali.
mente (blocco totale) o parzialmente (blocco parziale) a
livello di una lesione vertebromidollare. L'esame dei margi-
ni della colonna radiopaca rivolti verso l'eventuale blocco
(il cosidetto «fronte>>), consente rilievi entro certi limiti
caratteristici dei vari tipi di blocco.
10.5. Saccoradicolografia
È una variante della mielografia opaca che mira a
esplorare la parte caudale degli spazi subaracnoidei,
nella quale sono contenute le radici spinali della cauda
equina. Il MdC occupa gli spazi tra radice e radice,
mettendo in evidenza queste ultime sotto forma di
immagine «negativa» sì da consentire di valutare il
numero, il calibro delle radici e l'aspetto delle
radicolari. La presenza di un'ernia discale può essere
dimostrata per. l'interruzione segmentaria della
na opaca e per l'amputazione di una tasca radicolare.
10.6, Altre metodiche radiologiche
Assumono una certa importanza per quesiti
tivi posti da affezioni definite. Le più importanti sono
la discografia e l'arteriografia midollare.
La discografia è indagine importante per la pro-
grammazione di procedure interventistiche quali la
chemonucleolisi e la nucleotomia percutanea (v. para-
723
grafo XXXII.l7.8). Un piccolo quantitativo di MdC
iodato (1-2 mi) è iniettato direttamente nel Iaculo
discale contenente il nucleo polposo, il quale ne risul-
terà impregnato: sarà possibile, pertanto, individuare
la sua normale morfologia, la frammentazione dege-
nerativa, le ramificazioni posteriori preerniarie, le
erniazioni conclamate (fig. XXXII.63).
L'arteriografia midollare è indagine molto deli-
cata e richiede competenze decisamente superspeciali-
stiche.
Contribuiscono alla vascolarizzazione del midollo spi-
nale le arterie radicolo-midollari, l'arteria spinale anteriore,
le arterie spinali posteriori. Il loro studio richiede il catete-
rismo selettivo, previa aortografia toracoaddominale, di
tutti i vasi tributari del distretto midollare interessato (per il
tratto cervicale: arterie vertebrali, succlavie e cervicali; per
il tratto dorsale, il cono midollare e le radici della cauda,
rispettivamente·. arterie intercostali, lombari e sacra! i).
Fig. XXXII.63. Discografia L5-Sl. L:introduzione percutanca con
apposito ago spinale di un piccolo quantitativo di MdC nelloctllo con-
tenente il nucleo polposo, consente di doctunentare l'erniazione poste"
riore del disco nel canale vertebrale.
l L Malformazioni vertebromidollari
Queste anomalie, dette anche disrafismi spinali,
risultano da una fusione mediana incompleta delle
strutture ossee, mesenchimali e neurali. Sono in gene-
re riconosciute alla nascita o nella prima infanzia,
meno comunemente in età adulta (talora come reperti
occasionali: disrafismi spinali «occulti»). La valuta-
zione dei loro aspetti anatomici consente di comprel)w
dere momento e fase di interruzione della normale
embriogenesi. Si distinguono disrafismi spinali asso-
ciati a masse dorsali (non ricoperte o ricoperte da
cute) e disrafismi spinali senza masse dorsali.
Lesame diretto radiografico e l'ecografia (se
l'ossificazione del rachide è incompleta, come di
norma avviene nel primo anno di vita!) possono forni-
re rilievi utili, ma la caratterizzazione compiuta dei
724
disrafismi spinali (anomalie ossee, dei tessuti molli e
delle strutture nervose) richiede di norma il ricorso
alla TC e sopratutto alla RM.
11.1. Disrafismi associati a masse dorsali non
ricoperte da cute
Sono rappresentati dal mielocele e dal mielome-
ningocele, indicati con il termine generico di «spina
bifida aperta».
Mielocele e mielomeningocele. Sono evidenti alla na-
scita (placodc neurale in sede dorsale mediana, situato a li-
vello della superficie cutanea nel mielocele, sollevato per
l'espansione dello spazio subaracnoideo nel mielomenin-
gocele!), più frequenti nel sesso femminile e localizzati in
ordine decrescente di frequenza nella regione lombosacra-
le, lombare, toracolombare e toracica.
Canomalia interviene durante lo stadio dell'organoge-
nesi midollare (neurolazione) impedendo la chiusura del
solco neura\e; è associata alla malfonnazione di Chiari tipo
Il, all'idrobulbia, all'idromielia. È presente un'ampia schisi
e il midollo spinale è fissurato posteriormente e aperto. Il
placode neuralc, costituito dalla parte interna del midollo
spinale che avrebbe circondato il canale centrale ependima-
le se non fosse intervenuta la fissurazione, è ancorato alla
cute circostante da tessuto aracnoideo e fibroso. Il midollo
spinale è situato in posizione bassa ed è ancorato alla faccia
posteriore del canale spinale dal mie lo- o dal mielomenin-
gocele. Sono presenti alterazioni dei corpi vertebralì (assen-
za delle apofisi spinose e delle lamine, rotazione dei pedun-
coli, ·emispondili, barre e frammenti ossei v. figg: XII.41 e
43) e cifoscoliosi secondaria.
La RM è indagine d'elezione nel loro studio (fig.
XXXIL64). In caso di marcata cifoscoliosi può rendersi ne-
cessario il ricorso alla TC con MdC introdotto in sede intra-
tecale (differenziazione delle possibili componenti idro-
mielichc dalle cisti aracnoidee e dall'atrofia midollare con
dilatazione degli spazi subaracnoidei!).
11.2. Disrafismi associati a masse dorsali
perle da cute
Sono rappresentati dal lipomtelomeningocele, dal
mielocistocele e dal meningocele semplice posteriore.
Lipomielomeningocele. Ècostituito da una dorsa-
le ricoperta da cute contenente tessuto adiposo, tessuto neu-
rale, liquore meningi. È più comune nei neonati di sesso fem-
minile e riscontrabile nella metà distale del rachide. L'ailoma-
lia interviene durante lo stadio della ncurolazione impedendo
la chiusura del neuroporo posteriore. V'è ampia schisi degli
archi posteriori con assenza delle apofisi spinose c di parte
delle lamine; il midollo è fissurato dorsalmente sulla linea mc-
Capitolo XXXI!
llig. XXXII.64. Mie\omeningocelc lombare. RM del rachide con
sequenza SE TI-pesate. Nella sezione sagittale (a s1!1istra) è apprez.
zabile la dilatazione saeeifonne del sacco durale (asterisco) c la pre.
senza del placode neura!c (freccia) che determina fissazione posterio-
re del midollo (punte di freccia). Nella sezione trasversale (a destra) è
bene apprezzabile l'ampia schisi posteriore vertebralc con assenza dei
pcduncoli, de!!e lamine e delle apofisi spinose.
diana e le meningi aderiscono ai margini laterali della fissu-
razione. Il tessuto adiposo costi!Uisce l'elemento peculiare
della malformazione e si inserisce sulla superficie dorsale
della fissurazione midollare estendendosi fino in sede sot-
tocutanea senza piano di clivaggio. Frequentemente si asso-
ciano teleangectasie e ipertricosi.
La RM (sequenze TI-pesate!) evidenzia la presenza di
tessuto adiposo estendentesi dalla massa dorsale al midollo
e la posizione bassa di questo con assenza del cono midol-
lare. La TC offre rilievi analoghi c consente una valida defi-
.nizione delle alterazioni ossee.
Mielocistocele. La massa dorsale, più frequentemente
localizzata a livello lombosacrale, è costituita dalla dilata-
zione cistica della parte caudale del canale centrale cpendi·
male, da liquore dalle mcningi, e protrude all'esterno attra-
verso una schisi degli archi posteriori vcrtebrali. L'anomalia
interviene durante lo stadio della neurolazione impedendo
la chiusura del neuroporo posteriore. Il midollo è fissurato
c localizzato in posizione bassa. Il tessuto adiposo sottocu·
taneo circonda la parte posteriore del mielocistocele, dal
quale è peraltro separato da un piano di clivaggio. Spesso si
associano idromielia, agenesia sacrale parziale o totale,
estrot1essionc cloacale.
La RM consente una precisa identificazione delle com-
ponenti del mielocistocele (la dilatazione cistica midol\are,
per l'elevato contenuto proteico, ha TI e T2 accorciati con
segnale diverso da quello delliquor!); la mielo-TC può ren-
dersi, tuttavia, necessaria per la loro migliore diffCrenzia·
zione.
Meningocele semplice posteriore. Questa affezione,
più frequente a livello lombosacrale, non contiene, per defi-
nizione, tessuto nervoso c'd è costituita da un diverticolo
dell'aracnoide c della dura madre che si estroflette nel tes-
suto sottocutanco dorsale attraverso una schisi degli archi
Neumradiofogia
posleriori vertebrali. È sempre ricoperta da cute intatta.
Alterazioni ossee e sacco erniario sono dimostrati dalla
re e dalla RM. Quest'ultima tecnica consente l'identifica-
zione del midollo e del cono (in posizione normale'.).
Jl.3. Disrafismi senza masse dorsali
Jn queste anomalie «<cculte>ì il midollo può esse-
re fissurato e/o ancorato in posizione bassa, la cute
non mostra deiscenze ma presenta spesso fossette,
strie, nevi angiomatosi e aree di ipertricosi. Spesso si
riscontrano difetti di segmentazione a carico delle ver-
tebre e le lamine possono essere bifide.
Lipoma. Questa lesione, a carattere tumorale benigno
(v. paragrafo XXXII.l4.2), può essere intra- o extradurale e
si riscontra spesso come reperto occasionale. Nella localiz-
zazioM intradurale ha caratteristica conformazione «a
fuso» con margini ben definiti ed è costituita da cellule adi-
pose intramidollari che parzialmente si estroflettono al di
fuori del midollo spinale formando masse sotto la pia
madre; nella localizzazione extradurale i margini sono mal
definiti per l'estensione della lesione nel grasso adiacente.
Le sedi più frequenti Sono quelle cervicale, dorsale e a livel-
lo del filum terminale (talora con fissazione del midollo in
sede bassa). La lesione è dimostrata direttamente dalla TC
(spiccata ipodensità di tipo adiposo) e dalla Rt"-1 (segnale
elevato nelle sequenze TI-pesate- fig. XXXII.65). La prima
tecnica evidenzia agevolmente eventuali alterazioni associa-
te del canale vertebra! e; la seconda consente di individuare
la posizione del cono midollare e la sua eventuale fissazio-
ne in basso.
Fig. XXXII.65. Lipoma del filum terminale. RJvl. La lesione, facil-
mente individuabilc nelle sequenze Tl-pesate per il segnale elevato di
tipo adiposo, assume aspetto fusiforme (freccia) nella sezione sagitta-
lc (a sinistra). rotondeggiantc in quella trasversale (a destra)
725
Diasfematomielia. Questo termine indica una fissura-
zione totale o parziale del midollo in senso sagittale. La for-
ma totale è caratterizzata dalla formazione di due emimi-
dolli (non necessariamente simmetrici!) che nel90% dei
casi si uniscono distahnente; spesso è presente un setto di
divisione midollare fibroso, cartilagineo o osseo. Nella for-
ma parziale vi è invece fissurazione della metà vcntrale o
dorsale del midollo con presenza di un ponte di tessuto ner-
voso normale; possono associarsi alterazioni cutanee
(emangioma, aree di ipcrtricosi) e anomalie dei corpi verte-
bra! i (schisi posteriore, emispondili, vertebre «a farfalla)),
fusione delle lamine). In entrambe le forme ciascun emimi-
dollo può presentare un proprio sacco durale; il midollo può
essere f1ssato in posizioni anomale. La diastcmatomielia è
più frequente nel sesso femminile e spesso si associa a idro-
mielia e a lipoma del filum terminale o intradurale.
I: esame radiografico e la TC consentono un adeguato
inquadramento delle malformazioni ossee. La mielo-TC c la
RM permettono di individuare i due emimidolli (fig.
XXXII.66).
Seno dermico. È costituito da un tramite fistoloso rive-
stito da epitelio che si estende dalla superficie del dorso
verso l'alto e in profondità; l'orifizio mediano è spesso cir-
condato da un nevo angiomatoso o da radi e sottili peli; il tra-
mite può terminare a fondo cieco o comunicare con gli spazi
subaracnoidci o, più comunemente, con una cisti dermoepi-
dermoide. Si localizza in ordine decrescente di frequenza a
livello sacrococcigeo, lombosacrale, occìpitale, toracico e
cervicale.
TC e RM dimostrano l'orifizio e il decorso del seno
fino al sacco durale (fig. XXXII.67); la mielo-TC permette
di documentare il tratto intratecale (difetto di riempimen-
to!).
Sindrome del filum terminale teso. Questo termine
indica un insieme di alterazioni neurologiche e ortopediche
legate alla fissazione del midollo in posizione abnorme-
Fig. XXXII.66. Diastematomiclia totale. TC (A); RM con scansionc
sligittalc in sequenza SE TI-pesata (B).ll canale vertebrale è suddivi-
so da un ponte osseo sagittalc (freccia dritta) in due cmicompartimcn-
ti (frecce curve). l due emimidolli si ricongiungono al sotto del ponte
osseo per costih1ire il cono midollarc.
726
Fig. XXXI1.67, Seno dermico.
Un tramite fistoloso (frecce)
pone in comunicazione, attra-
verso un difetto di saldatura
delle lamine vertebrali, la super-
ficie cutnnea con una fonnazio-
ne lipomatosa intravertcbrale
extradurale (asterisco).
mente bassa a opera di un filum terminale ispessito oltre i 2
mm. Può essere presente schisi degli archi posteriori.
La RM (immagini TI-pesate!) dimostra nelle sezioni
sagittali la posizione del cono midollare e l'ispessimento del
±ìlum terminale (fig. XXXII.68), nelle sezioni trasverse le
dimensioni del filum terminale. Per la valutazione analitica
di questa sindrome si rende tuttavia necessaria la mielo-TC.
Jdromielia. Con questo termine si indica la dilatazione
del canale centrale del midollo spinale (focale, multipla o
estesa), complicanza comune dei disrafismi spinali asSocia-
ti a masse dorsali e occulti. Se la cavità idromielica è ampia,
il midollo può essere aumentato di volume e determinare
conseguentemente una riduzione di ampiezza degli spazi
subaracnoidei.
Alla TC la cavità idromielica si presenta come un'area
di densità simil-liquorale situata all'interno del sacco dura-
le, la quale, dopo introduzione intratecale di MdC, si opa-
cizza tardivamente (dopo 4-6 h!); alla RM la cavità ha
segnale con caratteristiche simil-liquorali.
Meningocele anteriore sacrale. È costituito da un
diverticolo deli' aracnoide e della dura madre che si estro-
flette attraverso un difetto osseo nella pelvi. Può presentar-
si in forma isolata o associato alla neurofibromatosi o alla
sindrome di Marfan. Si presenta alla TC e alla RM in forma
simile al meningocele semplice posteriore.
Simlrome da regressione ctmdale. Con questo termine
si fa riferimento a una serie di anomalie variamente combi-
nate tra loro (agenesia lombosacrale, atresia anale, malfor-
mazioni dei genitali esterni, aplasia o displasia renale, ipo-
plasia polmonare), eventualmente associate a disrafismi
Capitolo XXXII
Fig. XXXII.68. Sindrome del filum
terminale teso. RM con scansione
sagittale mediana in sequenza SE TI-
pesata. Il midollo spinale assume in
tutta la sua estensione stretto rapporto
di contiguità con la linea spinolamina-
re ed è fissato in basso al polo supe-
riore di un voluminoso lipoma (asteri-
sco). Si associa marcata dilatazione
del canale vertebrale.
spinali. Il midol!o spinale solitamente termina al di sopra
deli 'ultima vertebra avente normale conformazione. La
forma più grave è costituita dalla sirenomielia, nella quale
gli arti inferiori sono fusi in un singolo arto, il coccige è
assente, ìl sacro lo è interamente o parzialmente. La RM
consente di individuare la sede del cono midollare e forni-
sce importanti rilievi sulle alterazioni associate; la TC offre
informazioni dettagliate sulle anomalie ossee.
Sindrome t/ella notocortlafissurata. Con questo termi-
ne si fa riferimento a un gruppo di malformazioni causate
da anomala divisione della notocorda e persistente comuni-
cazione tra intestino e cute dorsale. Le forme più comtmi
sono rappresentate dalle cisti e diverticoli enterici dorsali
mediastinici, localizzati all'interno del canale spinale ed
eventualmente connessi ai corpi vertebrali e/o al midollo
(rispetto al quale sono situati usualmente in posizione ante-
I)ore o anterolaterale). Si associa la presenza di emivertebre
e la fissurazione in senso sagittale dei corpi vertebrali e
degli elementi dell'arco posteriore (coste fuse o assenti!).
La mielo-TC è l'indagine d'elezione nello studio di 'queste
malformazioni; la RM dimostra facilmente la cisti e lo spo-
stamento del midollo.
12. Alterazioni dei metameri vertebrali
Possono riguardare: il numero, la fOrma, le dimen-
sioni delle vertebre; la struttura ossea; la distanza
intervertebrale; l'allineamento delle vertebre nella
statica e nella dinamica.
Le vere variazioni tlel numero totale delle vertebre
sono assai rare: sono, invece, frequenti le variazioni del
numero di vertebre di un segmento a spese di quello del seg-
mento contiguo, espressione di difetti di differenziazione
regionale (occipitalizzazione dell'atlante; dorsalizzazione
di C7 con presenza di coste soprannumerarie; dm·salizza-
zione di L1 con presenza di abbozzo costale; sacralizzazio-
ne di L5). Un difetto numerico apparente può conseguire
j
alla fusione di due o più corpi vertebrali (sindrome di
Klippel-Feil). Tutti questi aspetti sono stati considerati nel

paragrafo XII.l0.2 e ne è pertanto qui sufficiente il sempli-
ce ncordo.
Le anomalie diforma.derivano da arresto del processo
di ossificazione interessante uno o più nuclei. I nuclei di
ossificazione della vertebra sono di norma sei: due anterio-
ri per il corpo; due laterali per i peduncoli vertebrali e le
apofisi trasverse; due posteriori per le lamine e l'apofisi
spinosa. Le anomalie più tipiche, come abbiamo visto nel
paragrafo XIL10.2, sono: la spina bifida, la somatoschisi, la
spondilolisi. Esse sono associate frequentemente a malfor-
mazioni multiple del nevrasse (malformazioni vertebromi-
dollari, malformazioni di Chiari) e talora condizionano alte-
razioni stati che e dinamiche della colonna vertebrale.
Le dimensioni dei corpi vertebra/i variano da segmen-
to a segmento e da vertebra a vertebra: ciascun diametro va
opportunamente valutato in rapporto a quello della vertebra
sopra- e sottostante. Piccole diminuzioni del diametro lon-
gitudinale del corpo vertebrale possono essere dovute a
semplice effetto da carico; variazioni più cospicue, specie se
asimmetriche (vertebra «a cuneo»), riflettono, in genere,
uno schiacciamento vertebrale secondario a traumi o ad
alterazioni della struttura ossea. L'aumento del diametro
)ongitudinale, trasversale e anteroposteriore è sempre
espressione di processi patologici coinvolgenti primitiva-
mente l'osso (ad esempio: malattia di Paget, angiomi).
Le alterazioni della struttura ossea possono interessa-
re singole vertebre o più vertebre, nella loro totalità o limi"
tatamente al corpo o all'arco posteriore. Esse non si sot-
traggono alle caratteristiche generali e specifiche delle sin-
gole affezioni, tumorali e non, descritte nel capitolo XII. Il
quadro comune finale di tutte le alterazioni strutturali ver-
tebra] i evolutive è lo schiaccìamento della vertebra con
eventuale compressione midollare secondaria.
La valutazione della t/istanza tra tlue empi vertebra/i
contigui offre indicazioni dirette sulle condizioni del disco
intervertebrale. Questo, per fenomeni di senescenza o allor-
quando sede di processi degenerativi patologici, tende ad
assottigliarsi: lo spazio intersomatico è conseguentemente
ridotto di altezza. Il restringimento dello spazio intersoma-
tico, talora asimmetrico frontalmente, è spesso accompa-
gnato da sclerosi delle limitanti ossee dei corpi vertebrali e
da osteofitosi. Non necessariamente un assottigliamento
del disco è associato a erniazione del nucleo polposo; e
analogamente non tutte le ernie discali si accompagnano a
restringimento dello spazio intersomatico. Lo studio anali-
tico delle degenerazioni e delle ernie discali richiede il
ricorso alla TC e alla RM (v. paragrafo XXXII.l3).
L' alliueamento vertebra/e in condizioni normali è tale
che la colonna descrive lungo il piano sagittale curve rego-
j lari e dolci lordotiche (a livello cervicale e lombare) e cifo-
727
tiche (a livello dorsale e sacrale). Il loro accentuarsi e anco"
ra la comparsa di curvature scoliotiche può essere conse-
guenza sia di alterazioni primitive vertebrali, sia di altera-
zioni primitive dell'apparato neuromuscolare (scoliosi
riflesse; abolizione antalgica della lordosi cervicale e lom-
bare). Di maggiore significato neurologico sono le altera-
zioni dell'allineamento dei margini posteriori dei corpi di
due vertebre contigue con aspetto «a scalino» (antera- e
retrolistesi): esse sono generalmente in rapporto ad altera-
zioni locali deU' apparato legamentoso, ma talora, come
abbiamo visto nel paragrafo Xll.l0.2, conseguono alla lisi
dell'istmo vertebrale (anterolistesi!). Lo studio dinamico,
con· esecuzione di più radiogrammi nelle posizioni estreme
di movimento rachideo, permette di valutare l'entità delle
alterazioni di allineamento ed eventualmente di mettere in
evidenza difetti di grado minore non direttamente apprezza-
bili con lo studio statico del rachide.
13. Malattie degenerative del rachide
Trattasi di affezioni in progressivo incremento di
incidenza (aumento dell'età media della popolazione!),
le quali assumono interesse neuroradiologico per le pos-
sibili ripercussioni compressive sulle strutture nervose
endorachidee. Alcune di queste affezioni, peraltro,
no talora origine osteodisplasica o traumatica. TC e RM
ne consentono uno studio accurato.
13.1. Degenerazione discale
Questa affezione presenile del disco intervertebrale
(all'età di 50 anni 1'80-85% dei soggetti presenta fenomeni
involutivi discali), a eziologia ignota (modificazioni biochi-
miche del nucleo polposo? fattori biomeccanici? genetici?
autoimmuni?), interessa inizialmente il nucleo polposo
(diminuzione dell'idratazione, frammentazione delle mole-
cole dei proteoglicani, aumento del collagene di tipo li, per-
dita delle proprietà idrostatiche ed elastiche), poi l'anulus
fibroso (jìssurazioni radiali e concentriche laterali e poste-
rolaterali). Evolutivamente, se la pressione intradiscale è
elevata, il materiale nucleare attraversa l'anulus determi"
nando la formazione di un'ernia discale; se è normale, si
trasforma in tessuto fibroso con successiva formazione di
fibrocartilagine amorfa.
I rilievi semeiologici dell' osteocondrosi conse-
guente all'evoluzione della malattia degenerativa
discale sono stati descritti nel paragrafo XIII. l l. La
RM offre la possibilità di individuare, attraverso le
variazioni del segnale emesso dal disco (fig.
XXXII.69) e dal corpo vertebrale (v. fig. XXXIL79),
alcune fasi evolutive dell'affezione (diminuzione del-
728
Fig. XXXII.69. Degenerazione
discale. RM del rachidc lombare con
scansionc sagittale mediana in
sequenza SE T2·pesata. Il disco inter-
posto tra lA e LS (freccia), alquanto
ridotto d'altezza, ha nucleo polposo
con segnale disomogeneo c di inten-
sità diminuita rispetto ai dischi sopm-
e sottostanti.
l'idratazione discale 1 comparsa di tessuto fibroso
all'interno della spugnosa ossea! sostituzione di
midollo ematopoietico con tessuto adiposo!
rosi con conseguente riduzione del contenuto di
midollo osseo!).
13.2. Ernie discali
In base alla tipologia è opportuno distinguere:
- il rigol!fiamento discale, nel quale il disco si estende
oltre il margine posteriore dei corpi vertebrali sopra- e
sottostantc::, ma l'anulus fibroso è intatto;
- la protrusione discale, nella quale il nucleo polposo
penetra nelle fissurazioni de \l 'anulus fibroso, ma non ne
supera le fibre esterne;
- !'ernia discale, nella quale il nucleo polposo supera le
fibre esterne dell'anulus fibrosO deformando il profilo
discale (l'ernia può essere contenuta dal legamento lon-
gitudinale posteriore, espulsa se lo supera);
- il frammento erniario libero, costituito da materiale
discale isolato in contiguità con il disco stesso o migra-
to inferiormente e più di rado superiormente al disco.
In base alla topografia l'ernia può essere mediana,
posterolaterale (quando si sviluppa nella regione prefora-
minale), laterale (quando occupa il forarne di coniugazione)
ed extraforaminale (quando si estrinseca al di fuori di que-
sto).
Importanza particolare per la sua frequenza assu-
me !'ernia discale lombare, la quale insorge soprat-
tutto in soggetti di età media e interessa prevalente-
mente i dischi compresi tra L4 eLSe tra LS e Sl. La
degenerazione discale e i traumi ripetuti ne costitui-
scono fattori causali.
Nel rigonfiamento discale (fig. XXXII.70A), TC e
RM consentono di dimostrare l'estensione del disco
Capitolo XXX![
oltre i contorni dei corpi vertebrali; il profilo posterio-
re del disco può essere centralmente concavo o con-
vesso ma è sempre regolare e simmetrico (sezioni tra-
sverse!).
Ne11aprotrusione discale centrale (fig. XXXII. 7GB),
TC e RM evidenziano l'estrinsecazione del disco ad
ampio raggio o settoriale con convessità del suo profi-
lo posteriore regolare e simmetrica; nella protrusione
discale laterale (fig. XXXIL70C), il disco si estrinse-
ca eccentricamente. Talora, nelle immagini 12-pesate,
è possibile osservare il materiale nucleare (segnale ele-
vato!) migrato all'interno dell'anulus fissurato.
Nell'ernia discale contenuta (figg. XXXII.70D e
XXXII.71A), la TC evidenzia l'irregolarità focale a
margine regolare del profilo posteriore del disco, che
«esclude>> il grasso epidurale: se l'ernia è mediana si
potrà osservare la compressione e la deformazione dei
sacco durale; se è posterolaterale o laterale, l'impron-
ta sul sacco e la compressione della radice corrispon-
dente. La RM (sezioni sagittali!) consente di eviden-
ziare la rottura dell'anulus fibroso, la fuoriuscita di
materiale discale, l'integrità del legamento longitudi-
nale posteriore, l'eventuale compressione delle radici
nervose (sezioni trasverse!), l'estrinsecazione postero-
laterale e foraminale (sezioni sagittali passanti per i
forami neurali!). Nell'ernia espulsa (figg. XXXIL70E
e XXXII.71B), la TC evidenzia l'irregolarità del pro-
filo posteriore discale, !'«<ccupazione)) del canale
vertebrale, la compressione del sacco durale e
]'«esclusione}) della radice corrispondente. La RM
(sezioni sagittali!) dà sicura dimostrazione del supera-
mento del legamento longitudinale posteriore e
ventuale migrazione caudale o craniale dell'ernia.
Jn presenza di frammento erniario libero, la TC
consente in genere di dimostrare la presenza di un
«frusto1m:> distaccato di tessuto discale situato in
tiguità con il disco o estrinsecantesi inferiormente con
obliterazione del recesso laterale. Indagine d'elezione
nello studio dei frammenti discali liberi è, peraltro, la
RM, soprattutto per quanto concerne i frammenti
«dislocati>) al di dietro del legamento longitudinale
posteriore (sottile linea ipointensa nelle sequenze
T l-pesate tra il frammento e il disco adiacente!).
Ernia lombare operata. La chirurgia occupa un ruolo
importante nella terapia delle ernie discali, ma fornisce con
una certa frequenza risultati insoddisfacenti. Le cause di
insuccesso possono essere primitive (errore diagnostico di
sede; presenza non riconosciuta di patologia discale di altra
natura; frammenti discali residui; lesioni iatrogene; recidi-
va) o secondarie (fibrosi e aracnoidite; instabilità; discite;
Neuroradiologia 729

Fig. XXXII.70.l diversi tipi di ernia discale (v. testo). A: rigonfiamento discale; B: protrusione discale centrale; C: protrnsionc discale laterale;
D: ernia E: ernia espulsa.

pscndomcningocelc; fistola liquorale).

11 quesito diagnostico più importante (spesso di diffici-
le soluzione!) è costituito dalla differenziazione tra fibrosi
epidurale e recidiva erniaria. Nella .fibrosi (fig. XXXII.72),
il sacco durale appare retratto e circondato da tessuto a den-
sità omogenea (40-70 UH) dal lato ove è stata effettuata la
lamineetomia; nella recidiva, il sacco durale (di aspetto ova-
lare o triangolare) c le radici appaiono dislocati eontrolate-
rabnentc a opera di un tessuto a densità più alta (90-120
UH) in continuità o contiguità con il disco. Assume in ogni
caso importanza, alla TC c alla RM, la valutazione del c.e.:
il tessuto fibroso va incontro a enhancement relativamente
omogeneo per la formazione di tessuto di granulazione ben
vascolarizzato.

C ernia discale cervicale ha incidenza minore dei-

l'ernia lombare. Insorge per lo più in soggetti giovani
fra i 20 e i 50 anni. In circa un terzo dei casi si ha il
riscontro anamnestico di traumi antecedenti. Nel 75%
dei casi interessa il disco tra C6 e C7, nel 20% quello
tra C5 e C6. La RM (fig. XXXII.73) è indagine d'ele-
zione nella valutazione delle ernie cervicali
larmente importanti, in proposito, le acquisizioni 3D e
la successiva ricostruzione di immagini a strato sottile
Opportunamente orientate!). I rilievi sono identici a
quanto sopra descritto per l'ernia lombare. Il ricorso
alla miei o-TC può rendersi necessario in caso di per-
Fig. XXXI1.71. Ernia discale (frecce) contenuta (A) cd espulsa (B).
RM (v. testo).
sistente dubbio diagnostico.
V ernia discale dorsale è molto rara (2% dei casi)
e per lo più situata nel tratto distale; spesso va
tra a calcificazione. Poiché il midollo dorsale, per la
cifosi fisiologica dorsale, è situato anteriormente nel
sacco durale a ridosso dei corpi vertebrali, ernie
li anche di piccole dimensioni possono determinare
significativa sofferenza midoliare. La RM è indagine
d'elezione nella valutazione delle ernie dorsali
730
Fig. XXXII. n. Fibmsi peridurale postdiscectomia. TC con scansione
contrastografica. Il sacco durale (asterisco) è circondato dal lato della
pregressa lamincctomia da una spessa banda di tessuto di granulazio-
ne (frecce) che va incontro a c.e. omogeneo.
Fig. XXXII.73. Ernia discale cervica-
le. La RM con scansione sagittale
mediana in sequenza SE TI-pesata evi-
denzia l 'erniazione posteriore del disco
intervertebrale tra C6 c C7 (freccia)
che impronta il sacco durale e il profi-
lo mido\lare anteriore.
bilità di esaminare l'intero tratto dorsale! dimostrazio-
ne più precisa e accurata dell'ernia discale!). I rilievi
sono identici a quanto sopra descritto per l'ernia lom-
bare. Il ricorso alla mielo-TC si rende necessario solo
raramente in caso di persistente dubbio diagnostico.
13.3. Spondilolistesi
Con questo termine, come visto nel paragrafo Xlii.
10.2, si indica lo scivolamento anteriore di un corpo
vertebrale 1ispetto a quello sottostante. La spondiloli-
stesi può essere istmica (congenita o traumatica) o
degenerativa.
La spondilolistesi istmica è dovuta all'interruzione su
base osteodisplasica, uni- o bilaterale, della porzione inte-
rarticolare dell'arco neurale posta tra apofisi articolari
superiori e inferiori (spondi/olisi): ne consegue lo scivola-
mento in avanti del corpo vertebrale, dei peduncoli, delle
apofisi trasverse e delle apofisi articolari superiori rispetto
alle apofisi articolari inferiori, alle lamine e ali'apofisi spi-
nosa (che restano solidali con il metamero sottostante); il
canale vertebrale si slarga e i forami di coniugazione si
deformano.
Capitolo X}('{JJ
La degenerativa consegue ad alterazioni
artrosiche delle faccette articolari con conseguente mienta-
mento sagittale della «rima)) e determina stenosi segmcnta.
ria del canale vertebrale e dei recessi laterali.
L esame radiografico c la re consentono liDO stu-
dio accurato della spondilolistesi (v. fig. Xll.44). La
RM consente dì dimostrare la normale posizione del
disco intervertebrale rispetto al profilo posteriore dei
corpo vertebrale sottostante nei casi nei qltali la TC
offie in proposito rilievi dubbi (falsa ernia discale).
13.4. Malattia delle faccette articolari
Le alterazioni degenerative delle faccette
ri lombari sono una delle più comuni cause di lombo-
sciatalgia e importante causa di stenosi del canale ver-
tebrale. Il loro misconoscimento può indurre a erronee
interpretazioni e a terapia infruttuosa di queste
zio ni.
La formazione di ostefiti (TC!) può determinare
inglobamento delle radici nervose e stenosi del reces-
so laterale; l'erniazione della membrana sinoviale
attraverso la capsula articolare può indurre lo sviluppo
di una cisti sinoviale (RM!) caratteristicamente in
continuità con l'articolazione e talora di dimensioni
considerevoli.
13.5. Stenosi spinale
Con tale termine si fa 1iferimento a una condizio-
ne anatomica, congenita o acquisita, caratterizzata da
riduzione delle dimensioni del canale vertebrale pro-
priamente detto (stenosi centrale) o dei suoi recessi
laterali e/o dei forami di coniugazione (s·tenosi latera-
le). Clinicamente possono manifestarsi segni di mielo-
patia o di compressione delle radici nervose. La steno-
si interessa per lo più i distretti cervicale e lombare
isolatamente (ma talora anche congiuntamente!),
meno frequentemente il distretto toracico o l'intera
colonna vertebrale.
La stenosi congenita può essere isolata o associata ad
altre anomalie coinvolgenti lo scheletro (acondroplasia; sin·
drome di Down). La forma isolata si localizza preferenzial-
mente a livello cervicale (C3-C6) e a livello lombare
(L2-L4, meno comunemente LS-Sl): i peduncoli vertebrali
sono corti, tozzi e ravvicinati; la superficie posteriore del
corpo vertebrale presenta talora un'accentuata collcavità sì
che le limitanti somatiche e i dischi intervertebrali sembra-
no sporgere nel canale.
f'/elli'Ontdiulogia
La stenosi acquisita, di più frequente riscontro, ricono-
sce cause molteplici: osteoartrosi osteofitaria, protrusioni
ed ernie discali, ipertrofia dei legamenti gialli, del lega-
mento longitudinale posteriore, delle faccette articolari,
spondilolistesi degenerativa, lipomatosi epidurale, altera-
zioni posi-traumatiche o postchirurgiche, malattia di Paget,
acromegalia.
L'entità della stenosi spinale centrale può essere quanti-
ficata attraverso la misurazione dei diametri AP e trasversa-
le del canale vertebrale (esame radiografico! TC!). Si misu-
ra rispettivamente: la distanza tra il margine posteriore del
singolo corpo vertebrale e il punto di giunzione posteriore
tra due lamine; la distanza tra i punti più mediali dei pedun-
coli vertebrali (distanza interpeduncolare}. La stenosi è con-
siderata relativa se il diametroAP è 10-13 mm, assoluta se
è inferiore a l Omm.
La stenosi dei recessi laterali può essere quantificata
attraverso la misurazione della distanza tra il contorno ante-
riore dell'apofisi articolare superiore e il contorno postero-
laterale del corpo vertebrale: è considerato altamente indi-
cativo di stenosi un valore inferiore a 3 mm.
La stenosi dei fammi di coniugazione cervicali e lom-
bari può essere quantificata radiograficamente (proiezioni
obliqLte!), con TC (ricostruzioni sagittali-oblique!) e con
RM (acquisizioni 3D e ricostruzioni sagittali- oblique).
Nelle stenosi centrali congenite (fig. XXXII.74),
la TC e la RM dimostrano con precisione le alterazio-
ni dello sviluppo osseo, la stenosi del canale, la
nuzione del tessuto adiposo epidurale. Nelle forme
acquisite (fig. XXXII.75; v. anche fig. XIII.29), TC e
RM consentono di norma l'individuazione della causa
della stenosi: becchi osteofitosici a estrinsecazione
canalare; ernie discali; calcificazione e/o ossificazio-
ne del legamento -longitudinale posteriore; calcifica-
zione dei legamenti gialli; sublussazione asimmetrica
delle apofisi articolari inferiori (spondilolistesi
Fig. XXXII.74. Stenosi spinale conge-
nita lombare. La RM con scansione
sagittale mediana in sequenza SE T2-
pesata evidenzia impronte multiple sui
profili anteriore c posteriore del sacco
durale conseguenti a stenosi pluriseg-
mentaria del canale vertebrale.
731
Fig. XXXII.75. Stenosi spinale acqui-
sita cervicale. La RM con scansionc
sagittalc mediana in sequenza GE evi-
denzia il restringimenlo segmcntario
del canale vcrtcbralc nel tratto tra C3 e
C4. La presenza di un voluminoso
becco osteofitosico sulla limitante infe-
riore di C3 (freccia) induce importanti
segni di compressione midollare. Si
osservi la riduzione disomogenea del-
l'intensità del segnale emesso dal
midollo osseo intrasomatico.
nerativa!); deformazioni secondarie del canale spinale.
In entrambe le forme la RM consente una migliore
valutazione dell'eventuale compressione delle struttu-
re nervose.
Le stenosi dei recessi laterali sono in genere cau-
sate da uncoosteofitosi, da discopatia degenerativa con
o senza ernia discale, da spondilolistesi degenerativa,
da ipertrofia delle faccette articolari. TC (fig.
XXXII.76) e RM consentono la valutazione della si-
tuazione anatomica (diminuzione del diametro AP del
recesso! alterazioni ossee! alterazioni discolegamen-
tose!) e l 'individuazione di rilievi potenzialmente cau·
sa della sindrome clinica (diminuzione del grasso pe-
riradicolare! deformazione delle radici nervose!).
Le stenosi dei forami di coniugazione sono causa
frequente di compressione radi colare. 'Interessano so-
prattutto il tratto lombare distale. Può trattarsi di una
stenosi longitudinale (causata dal cosiddetto «Osteofi-
ta uncinato» aggettante nel forarne in senso
niale ), di una stenosi antera-posteriore (causata so-
prattutto dall'ipertrofia della faccetta articolare
Fig. XXXII.76. Stenosi dci
rec1mi laterali di L5. TC.
I.:altcrazionc dci recessi, asim-
metrica nel caso in considera-
zione (frecce), consegue alla
lussazionc anteriore delle fac-
cette articolari inferiori di L4
per spondilo!istesi degenerativa
di 14/LS.
732
Fig. XXXII.77. Stcnosi dci forami di coniugazione. TC (in basso) e
ricostruzione sagittalc sul piano articolare intcrapofisario (in allo). La
stcnosi del foramc è indotta dalla sublussazionc anterosupcriore della
faccetta articolare della vertebra sotlostantc (asterischi).
riore) o di una stenosi combinata (associazione delle
precedenti!). TC (fig. XXXII.77) e RM consentono la
valutazione della situazione anatomica e forniscono ri-
lievi importanti sulle strutture presenti nel forarne (gan-
glio spinale, vene epidurali, disco intervertebrale).
14. Tumori eudorachidei
Costituiscono ill5% circa dei tumori primitivi del
SNC e sono istologicamente simili a quelli endocfani-
ci. La grande estensione della superficie meningea in
riferimento a quella del parenchima nervoso rende
significativamente più frequenti i tumori a partenza
dagli involucri rispetto a quelli originanti dal tessuto
nervoso. Su base topografica si distinguono tumori
intramidollari, tumori extramidollari intradurali e
tumori extradurali. Il loro esordio clinico è
mente aspecifico, con dolore locale o irradiato, diffi-
coltà alla deambulazione, alterazioni della sensibilità e
della minzione.
Indagine del tutto fondamentale nello studio dei
tumori endorachidei è la RM, la quale offre la possibi-
lità di un approccio multiplanare (scansioni sagittali e
coronali!) e fornisce in modo non invasivo, intrinseca-
mente, un elevato contrasto tra le varie strutture endo-
rachidec. Il ricorso alla TC e alla mie!o-TC è limitato
ai casi nei quali sussista discrepanza tra rilievi clinici
e tomografici, e talora per la differenziazione tra loca-
lizzazione intra- ed extraassiale. rangiografia trova
indicazione nei tumori vascolarizzati (emangioblasto-
mi) per il rilievo della «mappa vascolare>> a fini preo-
peratori o di embolizzazione.
Capitolo XXXII
14.1. Tumori intramidollari
Originano nel contesto del tessuto midollare
hanno basso grado di malignità e comportamento
logico variabile, sviluppo espansivo e infiltrante, indu-
cono slargamento del canale vertebra le.
Astrocitoma. Costituisce il40% circa dci tumori intra-
midollari. È più frequente nella 3'-4' decade e si riscontra
soprattutto nel tratto cervicale o toracico del midollo spina-
le (che talora interessa estensivamente!). J:astrocitoma
fibrillare ha cellularità variabile e presenta componenti
cistiche intrinseche degenerative ed estrinseche non tumo-
rali localizzate in sede polare. Può assumere comportamen-
to infiltrante. Le componenti cistiche sono più frequenti
ncll' astrocitoma pilocitico, lesione ben circoscritta.
La RM dimostra lo slargamento del midollo, spesso
esteso a più mielomcri, segnale ipointenso nelle sequenze
Ti-pesate e iperintenso in quelle T2-pcsate. Le componenti
cistiche intrinseche e polari si differenziano dalliquor per i
tempi di rilassamento più brevi (elevato contenuto proteicot
prodotti di degradazione del\ 'emoglobina.!). Il c.e. (Gd-
DTPA!) consente spesso di differenziare la componente
solida tumorale dall'edema perilesionale e di distinguere le
cisti intrinseche (enhancement periferico l) da quelle polari
(enhancement assente!).
Epeudimoma. Questo tumore, originante da elementi
ependimali del canale centrale o da residui ependimali pre-
senti nel filum terminale o a livello sacrale, costituisce il
· 60% circa dei tumori intramidollari. È per lo più circoscrit-
to (ma non sempre ben capsulato!) e ha di norma compor-
tamento biologico benigno. Si riscontra tra la 3' e la 6' deca-
de, talora associato alla neurofibromatosi.
L'esame diretto radiografico evidenzia lo slargamento
del canale vcrtebrale e l'erosione dci peduncoli c della
superficie posteriore dei corpi vertebra\i. La RM (fig.
XXXI1.78) dimostra lo slargamento del midollo, spesso
limitato a pochi mielomeri, con segnale iso- o ipointcnso
nelle sequenze Tl-pesate e iperintenso in quelle T2-pesate.
Le componenti emorragiche intratumorali sono agevolmen-
te individuate per il caratteristico comportamento del segna-
le. Se il tumore è localizzato nel cono midollare o nel filum
terminale può essere difficile la sua differenziazione dal
!iquor circostante. Una più precisa delimitazione della
lesione dal midollo normale, dal\ 'edema e dalle cisti asso-
ciate è resa possibile dall'enhancement tumorale dopo inie-
zione e. v. di Gd-DTPA.
Emangioblastoma. Nella poco frequente localizzazione
midollare (a fronte di quella tipica nella fossa posteriore\),
questo tumore, singolo o multiplo, per la cui descrizione si
rinvia al paragrafo XXXII.S.l, assume di norma comporta-
mento Piologico benigno. Si riscontra soprattutto tra ht 3' c
la 5' decade, talora come componente della sindrome di
 N!'IIIT!ntdiologia
Fig. XXXII.78. Ependimoma. RM. Il mido1lo cervicale, slargato <m
fusOli IHngo tutta la sua estensione, è disomogeneamente iso-ipointcn-
so nella sequenza TI-pesata (A), marcatamente iperintenso in quella
T2-pcsata (B). La scansionc contrastografica (Gd-DTPA! - C) con-
sente di differenziare la componente solida della lesione tumorale
(asterischi), a c.e. positivo, dall'edema e dalle cisti associate.
Lindau. La componente cistica, a contenuto proteico ed
emosiderinìco, predomina su quella solida nodulare. Non è
raro il riscontro dì forme puramente solide.
La R.J.'\1 dimostra l'aumento di volume del midollo con
presenza, nel suo contesto, di aree cistiche (ipointense nelle
sequenze TI-pesate e iperintcnse in quelle T2-pesate) nel
cui ambito è possibile talora apprezzare immagini vasali
serpiginose (sequenze GE!). La scansione contrastografica
(Gd-DTPA) rende possibile individuare la componente soli-
da riccamente vascolarizzata (c.e. intenso ma disomoge-
neo!) e differenziare il tumore dall'edema perilesionale. Il
ricorso all'angiografia spinale è necessario per la differen-
ziazione dalle malformazioni arterovenose e per il tratta-
mento terapeutico.
14.2. Tumori extramidollari intradurali
Sono rappresentati dai tumori originati dagli invo-
lucri meningei (meningioma) c dalle guaine dei nervi
(neurinoma e neurofibroma). Rientra in questo sotto-
gruppo anche illipoma. Hanno comportamento biolo-
gico benigno, ma inducono compressione radicolare e
midollare con conseguente sintomatologia centrale
sensitiva e/o motoria.
Meningioma. Origina dall'aracnoide e può assumere
aspetto endotcliomatoso, fibroblastico, psammomatoso e
angioblastico. È più frequente nella donna tra la 5' e la 6'
decade. Si localizza più comunemente in sede toracica
posterolaterale.
733
Alla RM (fig. XXXII.79) i meningiomi assumono l'a-
spetto di massa solida iso- o ipointcnsa nelle sequenze TI-
pesate, con incremento di segnale scarso o nullo nelle se-
quenze T2-pesatc. La vascolarizzazione spiccata della mas-
sa determina un c.e. intenso e omogeneo consentendo l'in-
dividuazione dei margini della lesione e la definizione dei
rapporti con il midollo (dislocamento! compressione!). L'e-
same diretto radiografico e la TC consentono di dimostra-
re eventuali erosioni di un peduncolo e slargamenti del ca-
nale vertebrale.
Neurinoma e ltem·ofibroma. I primi originano dalle
cellule di Schwann in corrispondenza della radice sensitiva
dorsale (che non viene di solito inglobata!), sono general-
mente singoli, più frequenti nella 4' decade e presentano le
stesse caratteristiche di quelli rilevati in sede endocranica. I
secondi, di origine identica ai precedenti, frequentemente
multipli, hanno una ricca componente di fibroblasti nella
quale sono disperse fibre nervose, tendono a inglobare la
radice sensitiva dorsale, insorgono frequentemente in età
pediatrica e sono spesso associati a neurofibromatOsi.
Entrambe queste neoformazioni possono essere extradurali
o assumere un aspetto 1<a clessidrm> in rapporto alla simul-
tanea situazione intra- ed extradurale. Formazioni cistiche si
riscontrano più frequentemente nel contesto dd tumore
(cisti intramurali) ma talora anche alla sua superficie (cisti
extramurali); rari i fenomeni emorragici.
Alla RM le forme solide presentano segnale lievemen-
te superiore a quello dei muscoli adiacenti nelle sequenze
T l-pesate, marcatamente superiore nelle sequenze T2-pesa-
te (contenuto idrico!). Talora nel loro contesto sono riscon-
trabili aree con segnale più basso riferibili a componenti
fibrose. Le componenti cistiche si differenziano significati-
vamente dalliquor (Ti e T2 brevi!). Il c.e. è costantemente
Fig. XXXII.79. Mcningioma. RM. La ncoformazione ovalare cndora-
chidca, indntenlc compre>sionc midollare, ha segnale disomogenea-
mente iso-ipointenso nella sequenza SE TI-pesata (A) c va incontro a
marcato c.c. (Gd-DTPA.I- B). Si notino, quale reperto collaterale, le
alterazioni del segnale proveniente dal midollo osseo nel contesto dci
corpi vertebrali espressive di spondilosi.
734
intenso e relativamente omogeneo. Facilmente dimostrabili
sono i rapporti con il midollo, l'usura della superficie poste-
riore dei corpi vertebrali e lo slargamento del forame di
coniugazione (reperti, questi, evidenziabili anche con il
semplice esame diretto radiografico e con la TC).
Lipoma. Questo tumore, il quale costituisce l'l% circa
di tutti i tumori midollari, è già stato considerato tra i disra-
fismi senza masse dorsali nel paragrafo XXXII.11.3 (al
quale si rimanda per la relativa descrizione).
14.3. Tumori extradurali
Sono per lo più tumori ossei vertebrali primitivi e
(soprattutto!) secondari estrinsecantisi verso il midol-
lo spinale; talora metastasi originanti dalla diffusione
negli spazi epidurali di tumori localizzati primitiva-
mente in sede paravertebrale (neuroblastoma, sarcomi,
linfomi), di tumori ossei (plasmocitoma, osteoblasto-
ma, cordoma), o da disseminazione ematogena (p lessi
venosi paravertebrali!). La RM consente rilievi pre-
ziosi sulla presenza, sull'estensione delle lesioni e sui
rapporti con il midollo.
Fra i tumori ossei vertebrali primitivi assumono aspetti
caratteristici l'osteoma osteoide localizzato nelle lamine (la
cui diagnosi differenziale con la cisti aneurismatica e l'o-
steoblastoma può peraltro essere difficile!) e gli emangiomi
nei quali il corpo vertebrale assume aspetto trabecolato «a
palizzatm>. Questi ultimi possono assumere comportamento
non evolutivo (lesione contenuta nel corpo vertebrale; con-
servazione dei margini corticali) o evolutivo (aree litiche
occupate da tessuto molle che va incontro a spiccato c.e. e
si estende alle regioni paravertebrali e nel canale rachideo
determinando progressiva compressione del midollo). Il
giudizio di evolutività o meno è importante a fini progno-
stici.
Fig. XXXII.80. Siringomielia. RM. La
cavità siringomielica, apprezzabile lungo
tutta l'estensione del midollo cervicodor-
sale, assume l'aspetto di una sottile stria
nastriforme ipointensa orientata longitudi-
nalmcnte, che sembra come «bipartire>> il
midollo.
Capitolo XXXII
14.4. Metastasi
Accanto a quelle extradurali si riscontrano, sia
pure con minore frequenza, metastasi extramidoltarì
intradurali, conseguenti generalmente a tumori primi-
tivi cerebrali dell'infanzia (tumori neuroectodermici
primitivi! disseminazione per via liquorale!) e meno
comunemente a tumori dell'adulto (rnelanoma! carci-
noma del polmone! carcinoma della mammella!).
Indagine d'elezione nella loro ricerca è la RM (spic-
cato c.e.!).
15. Lesioni similtumorali
Sotto tale dizione si accomunano lesioni di natura
disparata a carattere espansivo e conseguentemente da
differenziare costantemente da lesioni tumorali. Può
trattarsi di lesioni intramidollari (siringornielia, scle-
rosi multipla, ematomielia) che determinano aumento
delle dimensioni del midollo spinale, extramidollari
intradurali (cisti aracnoidea, cisti neuroenterica,
mcningocele), extradurali (processi infiammatorioin-
fettivi, ernie discali, ematomi epidurali).
In tutte queste lesioni (con l'eccezione delle ernie
discali e degli ematomi epidurali in fase acuta, per i
quali assume ruolo importante la TC), è fondamenta-
. le il ricorso alla RM.
Nella siringomielia (fig. XXXILSO) la RM consente:
una buona dimostrazione morfologica della lesione, bene
apprezzabile nelle sequenze SE e IR per il basso segnale
prodotto dal suo contenuto a cagione del lungo Tl; la defi-
nizione della sua estensione prossimale e distale; l'eventua-
le comunicazione con il IV ventricolo e l'ernia delle tonsil-
le cerebellarl (malformazione di Chiari); il riconoscimento
delia natura non tumorale; la differenziazione delle forme
comunicanti non pulsatili (isointensità rispetto alliquor!) da
quelle cistiche pulsatili (marcata ipointensità rispetto al
liquor nelle sequenze T2-pesate!).
Nella sclerosi multipla, per la quale si rimanda al para·
grafo XXXIL6.1, la RM rende possibile, con elevata sensi-
bilità, la dimostrazione diretta delle placche di demieliniz-
zazione; in fase acuta, peraltro, la diagnosi differenziale con
le lesioni tmnorali può presentare notevoli difficoltà.
16. Malformazioni vascolari
Sono rappresentate dalla fistola artero-venosa du-
rale, dalla malformazione arterovenosa del midollo spi-
nale e dall'angioma cavernoso.
/Vetti"Oradiologia
Fistola art venosa durale. Analogamente a quella
intracranica è affezione acquisita, verosimilmente seconda-
ria a trombosi venosa. È più frequente nei maschi in età
anziana, a livello dorsolombare. La fistola, localizzata nella
dura madre che avvolge una radice nervosa in corrispon-
denza di un forame neurale, è alimentata da arterie radicola-
ri, drena ne!le vene radicolomidollari e perimidollarì in sen-
so retrogrado con conseguente stasi venosa intramidollare
e danno ipossicoischemico del midollo (mielopatia progres-
siva senza emorragia subaracnoidea!). La R..J\11, indagine di
prima istanza, evidenzia segnale rispettivamente di e
alta intensità nelle sequenze T1- e T2-pesate (edema midol-
lare!). Determinante per la diagnosi è la dimostrazione del-
le vene midollari dilatate (immagini serpiginose localizzate
sulla faccia posterolaterale del midollo!). L'angiografia
spinale è essenziale per documentare lo shunt arterovenoso
alimentato dal ramo radicolomeningeo dell'arteria segmen-
taria omolaterale e ai fini dell'approccio terapeutico endo-
vascolare o chirurgico.
Malformazione arterovenosa del midollo spinale.
Alimentata dalle arterie spinali anteriore e!o laterali, drena-
ta in senso centrifugo nelle vene perimidollari e nelle vene
epidurali, si localizza preferenzialmente nel midollo cervi-
cale e toracico, esordisce nella metà dei casi entro la secon-
da decade spesso con emorragia subaracnoidea. Se ne
distinguono: una forma giovanile (tipo 1), con nido intrami-
dollare caratterizzato da apporti arteriosi e drenaggi multi-
pli; una forma dell'adulto (tipo Il), glomica, con nido pic-
colo alimentato da un'unica afferenza,arteriosa; unaforma
conji'stola artero-venosa senza nido angiomatoso interpo-
sto, localizzata sulla superficie del midollo. La RM
(seqt1enze SE Tl- e T2-pesate! sequenze GE! angio-R.t\1.!)
evidenzia direttamente le caratteristiche immagini serpigi-
nose vasali (fig. XXXII.81A); può, inoltre, dimostrare la
presenza di emorragie pregresse (emosiderina!) e di com-
ponenti malaciche o edematose. La TC dà in genere dimo-
strazione solo parziale della malformazione; più utili, in
proposito, sono la mielografia (fig. XXXII.81B) e la
mielo-TC. L'angiografia spinale (fig. XXXII.81C) è indi-
spensabile per definire il tipo di malformazione ed eviden-
ziare i peduncoli vascolari (embolizzazione preoperatoria o
permanente!).
Angioma Cttvernoso. Piuttosto raro a livello midollare,
ha decorso clinico generalmente silente, ma talora può
manifestarsi con emorragia subaracnoidea e/o ematomielia.
Alla TC e alla RM assume aspetto simile a quanto descrit-
to per le forme cerebrali (v. paragrafo XXXII.3.7.2).
17. Neuroradiologia terapeutica
Questa disciplina ha assunto fin dagli esordi un
ruolo del tutto fondamentale proponendosi spesso
735
Fig. XXXII.81. Angioma arterovenoso intramidollare. A: RM; B: mie-
lografia opaca; C: angiografia midollare in fase venosa. La lesione
angiomatosa induce immagini serpiginosc di «vuoto da flusso)) net
contesto degli spazi subaracnoidei ben delineati per l'effetto similmie-
lografico ottenuto con la sequenza SE T2-pesata. La voluminosa com-
ponente vascolare è chiaramente dimostrata dalla mielografia, ma la
diagnosi compiuta si ottiene solo per via angiografica con la dimo-
strazione diretta della malformazione, del peduncolo vasalc afferente
e delle modalità di scarico venoso.
sostitutiva di interventi chirurgici che, per la delica-
tezza dell'organo in considerazione, costituiscono
sempre fonte di notevoli difficoltà e rischi. Il suo svi-
luppo è stato reso possibile dalla disponibilità di
angiografi digitali a elevata risoluzione e dall'evolu-
zione dei materiali per cateterismo. Il cateterismo
selettivo e superselettivo con impiego di microcateteri
a sua volta ha contribuito sostanzialmente al progres-
so delle conoscenze sull'anatomia vascolare dell'en-
cefalo e del midollo spinale e ha permesso una miglio-
re definizione di patologie complesse quali gli angio-
mi arterovenosi e le fistole artero-venose.
I microcateteri sono dei cateteri di calibro estremamen-
te sottile (2-3 F) che, introdotti all'interno di cateteri por-
tanti da 6 F, consentono (con l'ausilio di una microguida o
veicolati dal flusso ematico), di raggiungere vasi piccoli,
quali quelli intracranici, in modo relativamente atJ"aumati-
co. Tra i materiali per embolizzazione (v. tab. XXXIX. l)
un cenno particolare meritano le spirali metalliche (a
distacco meccanico o elettrolitico} e i liquidi non
bibili (ISCA): questi ultimi, costituiti da materiali fluidi
che solidificano a contatto con gli elettroliti del sangue nel
giro di pochi secondi determinando occlusione a stampo
del vaso, vanno miscelati con lipiodol ultrafluido che rende
radi opaca la miscela e ne condiziona il tempo di solidifica-
zione in maniera direttamente proporzionale alla quantità
aggiunta.
736 Capitolo XYXIJ

La neuroradiologia terapeutica trova principali 17.2. Fistole artero-venose dirette e fistole arte-
applicazioni nelle seguenti patologie: tumori e angioM ro-venose durali
mi della testa e del collo; fistole arteroMvenose dirette
e fistole durali; angiomi arterovenosi cerebrali; aneuM Il trattamento delle fistole ·carotido-cavernose
rismi cerebrali; malformazioni vascolari spinali; ste- (FCC) dipende dalle caratteristiche della fistola. 11
nosi vasali; vasospasmo; ernia discale. tipo A (FCC diretta) viene trattato per via
lare: un palloncino staccabi\e di opportune dimensio-
ni, montato su un microcatetere, viene posizionato
17.1. Tumori e angiomi della testa e del collo gonfiato e, quindi, staccato nel punto di fistola con
:Cembolizzazione (in genere preoperatoria) dei finalità di escludere la fistola senza occludere la caro-
tumori ipervascolarizzati e degli angiomi della testa e tide interna.
del collo ha come obiettivo la devascolarizzazìone Le fistole durali di tipo B, C e D hanno solitamen-
della lesione attraverso l 'iniezione di particelle Che ne te un decorso clinico benigno e vanno incontro talora
raggiungono e occludono il letto capillare, conserVan- a risoluzione spontanea che può avvenire, a volte,
do la pervietà dei vasi normali. Ciò consente una ridu- anche dopo l'esecuzione di uno studio angiografico.
zione del sanguinamento intraoperatorio, del tempo L'indicazione al trattamento si pone essenzialmente in
chirurgico ed eventualmente una riduzione della presenza di riduzione dell'acuità visiva, aumento pro-
massa patologica. Una perfetta conoscenza dell'anato- gressivo della pressione endooculare, diplopia e prop-
mia vascolare della regione è indispensabile per la pre- tosi maligna.
senza di anastomosi tra circolo carotideo esterno ed
interno (anastomosi pericolose!). Tra le possibili com- Nei pazienti scarsamente sintomatici si può effettuare,
plicanze vanno ricordate l 'amaurosi, l 'ictus, la parali- in prima istanza, un trattamento conservativo mediante
si (spesso transitoria) dei nervi cranici e l'emorragia autocompressione manuale della carotide interna per 20
intratumorale. secondi 3-4 volte per ogni ora di veglia, secondo lo schema
di Abbadie, con la finalità di indurre una trombosi della
Emangioma intradiploico: determina un'usura del fistola. La presenza di placche ulcerate o di stenosi signifi.
tavolato interno della teca cranica e presenta spiccata vasco- cative della carotide costituisce peraltro una controindica-
Jat·izzazione dipendente dal circolo carotideo esterno (arte- zione. Il trattamento delle fistole di tipo C è solitamente
ria meningea media). L'embolizzazione permette una deva- · effettuato mediante embolizzazione con microparticelle di
scolarizzazione e favorisce l'appoccio chirurgico. alcool polivinilico dei rami arteriosi durali della carotide
Meningiomi: il trattamento dei mcningiomi sintomatici esterna afferenti alla malformazione. Anche le fistole di
è chirurgico. L'embolizzazione prcoperatorìa dei rami tipo D possono beneficiare di tale trattamento, nssociato
meningei mediante microparticelle consente una devascola- alla autocomprcssione della carotide interna. In caso di
rizzazione e una riduzione di massa particolarmente utile reflusso nelle vene subaracnoidee il trattamento endovasco-
nei meningiomi riccamente vascolarizzati (sotto tipo angio- lare viene effettuato attraverso la via venosa (vena giugula-
matoso). Particolare attenzione deve essere posta nella re interna, seno petroso inferiore) con posizionamento di
ricerca di eventuali anastomosi pericolose (meningo-oftal- spirali nel seno cavernoso; se il seno pctroso non è ricono-
miche nei mcningiomi della fossa temporale e della loggia scibile o è sostituito da una rete venosa, l'approccio endo-
cavernosa!). vascolare può essere costituito dalla vena oftalmica supe-
Granuloma riparativo a cellule giganti: è una lesione riore, previa esposizione chirurgica della stessa, o attraver-
cistica a localizzazione prevalente mascellare (ove determi- so la vena facciale o la vena temporale superficiale.
na alterazioni osteolitiche) caratterizzata da c.e. disomoge-
neo, con intensa vascolarizzazione alimentata dall'arteria Le fistole artero-venose durali intracranichc
alveolo-antrale (ramo della masccllare interna); la totale (FAVD) di tipo l presentano un decorso benigno e,
esclusione del circolo patologico che si ottiene me'diante talora, possono regredire spontaneamente o con la
embolizzazione consente una asportazione radicale della compressione manuale della carotide e della giugulare
neoformazionc in un campo operatorio praticamente esan- al collo; pertanto in questi casi è opportuno un tratta-
gue.
mento conservativo. Nelle FAVD di tipo 2a l'indica-
Angiofibroma nasofaringeo giovanile: la ricca vasco-
larizzazione di questa lesione (v. par. XXXIV3) attraverso zione al trattamento è posta in caso di peggioramento
rami della arteria masccllare interna (a. sfeno-palatina, aa. della vista che può portare alla cecità. L'obiettivo del-
palatine, a. faringea ascendente) pone indicazione presso- l'embolizzazione è quello di ridurre il flusso nella
ché assoluta al trattamento di cmbolizzazione preoperatoria. fistola in maniera tale da permettere la normalizzazio-
!'!!!!!'mndiologia 737

ne del drenaggio venosa cerebrale e della pressione
endocranica. A tal fine può essere sufficiente la deaf-
ferentazione dei peduncoli della carotide esterna. Le
FAVD di tipo 2b, 3 e 4 drenano nelle vene Corticali con
rischio di emorragia e di deficit neurologici importan-
ti che aumentano progressivamente in rapporto al
grado (fig. XXXIL82). In questi casi l'obiettivo è
quello della guarigione anatomica completa: un'occlu-
sione subtotale, infatti, può condurre a risanguina-
mento.
In linea generale il trattamento endovascolarc può
avere i seguenti obiettivi: guarigione anatomica della
fistola; attenuazione della sintomatologia clinica;
riduzione prechirurgica.
La scelta dell'agente embolizzante dipende dalle possi-
bilità di cateterismo più o meno iperselettivo, dal tipo di
fistola e dall'obiettivo che si vuole raggiungere. Le micro-
particelle di alcool polivinilico sono più agevoli da usare
ma raramente permettono una chiusura permanente del
peduncolo arterioso: sono pertanto indicate nelle emboliz-
zazioni con scopi palliativi o prechirurgici. Gli embolizzan-
ti liquidi (comunemente detti «colle>>) consentono una chiu-
sura permanente del vaso afferente ma sono più difficili da
gestire; il loro impiego è indicato nelle fistole a drenaggio
nelle vene corticali, in alternativa alla chirurgia.
Anche in questo tipo di fistola, specie nel caso di affe-
renzc multiple, è talora prcferibilc l'approccio venosa: le
spirali vengono staccate nel versante venosa della fistola al
fine di chiudere il seno o la vena di drenaggio.
17.3. Angiomi arterovenosi cerebrali
Gli angiomi arterovenosi cerebrali rappresentano,
per la loro complessità, una patologia di difficile
approccio terapeutico, tuttora non ben codificato.
Poiché la guarigione può essere ottenuta soltanto con
la totale esclusione del nido le possibilità terapeutiche
sono:
- asportazione chirurgica;
- embolizzazione;

fig. XXXU.82. Fistola artero-venosa durale di tipo 3 tra arteria parietooeeipitalc (apo) c vena eakarina (ve). ab"' a. basilare; acp"' a. cerebrale
r.osteriorc. La sequenza di immagini descrive la cronistoria della .fase diagnostica (angiografia vertcbralc sinistra in proiezione LL in fase arte-
nosa iniziale, A, c tardiva, B), dellafiiSe terapelilica (cateterismo supersclcttivo dell'a. parietooccipitale fino alla fistola, C, preliminare alla sua
csclusioue con iniezione di IBCA; calco del cosiddetto «piede di vena)) nel radiogramma del cranio, D), e infine del contro!!o dopo Ira/lamento
(angiografia vertebralc in fase arteriosa iniziale, r;, e tardiva, F). Si osservi, per confronto tra le immagini in B c in f, l'esclusione completa della
ftstola.
738 Capitolo XXXII

radiochirurgia stereotassica (acceleratore lineare, colo posteriore!), modernamente estese anche agli aneu-
«gamma unit»); rismi del circolo anteriore -si propongono spesso
combinazione delle tre procedure. me sostitutive del trattamento chirurgico (fig.
XXXIL83). 11 metodo generalmente utilizzato, in pro-
Il trattamento di embolizzazione prevede il catete- posito, è l'embolizzazione dell'aneurisma con micro-
rismo superselettivo dei vasi afferenti (possibilmente spirali di platino a distacco elettrolitico.
fino al nido della MAV). Microparticel!e di alcool
polivinilico e fili di polilene consentono una emboliz- Fattori critici per il successo della terapia endovascola-
zazione preoperatoria. Per una occlusione definitiva è re sono il rapporto tra-sacco e colletto dell'aneurisma (etti-
male il valore di 3:1) e il suo volume: gli aneurismi giganti
necessario l'impiego delle «colle liquide)) (IBCA -v. (diametro > 2,5 cm) presentano infatti elevata probabilità di
tab. XXXIX. l), che comporta, peraltro, maggiori ricanalizzazione e di accrescimento. Negli aneurismi con
rischi. colletto largo, onde evitare che le spirali protrudano 0 si
dislochino nel vaso parente, si utilizza a protezione un
La sede della lesione, la posizione del microcatetere !oncino gonfiabile posizionato a livello del colletto aneuri-
rispetto al nido della MAV, la presenza di rami perforanti smatico.
che irrorano tessuto cerebrale sano, sono aspetti in grado di Controindicazioni al trattamento endovascolare sono le
condizionare la scelta del materiale e le indicazioni al trat- scadenti condizioni cliniche, i disordini della coagulazione,
tamento. In particolare l'embolizzazione di MAV localizza- l'impossibilità di cateterismo superselettivo (vasi tortuosi!
te in aree cerebrali eloquenti è molto problematica: sono arteriosclerosi!), gli aneurismi fusiformi, la mancata visua-
necessari test funzionali che contribuiscano a stabilire se la lizzazione del colletto aneurismatico, l'inglobamento dei
MAV loca\ìzzata in un'area anatomica critica coinvolge la vasi adiacenti, il vasospasmo severo indotto dall'emorragia
relativa funzione (iniezione di amo barbi tal in rami che irro- subaracnoidea o dal cateterismo stesso.
rano la MAV con soppressione della funzione; risonanza Le cause delle complicanze sono multifattoriali: l'espe-
magnetica funzionale). rienza e l'abilità del neuroradiologo, il tipo di materiali
Le complicanze possono essere emorragiche (rottura usati, la durata della procedura. Gli eventi tromboembolici
dei vasi afferenti, rapida modificazione e ridistribuzione del sono la complicanza più comune e la causa di gran lunga
flusso ematico cerebrale) o ischemiche (occlusione di vasi più importante di morbidità permanente, soprattutto nei
che irrorano tessuto cerebrale sano circostante). Una grave pazienti con aneurismi del circolo anteriore. I deficit neuro-
complicazione, a etiologia non completamente chiarita, è . logici permanenti incidono in ragione de14%.
l'emorragia parenchimale tardiva (da 24 a 48 ore dopo il Grave (ma fortunatamente rara!) complicanza è la
trattamento endovascolare), Si ritiene che nei vasi adiacenti perforazione del!' aneurisma (errata scelta della spirale\
alla MAV, in seguito alla sottrazione di sangue verso l'an- instabilità del microcatetere! eccessiva coritropressione in
gioma, vi sia una ipoperfusione cronica; in queste arterie, caso di uso di palloncino di protezione!). Conseguenze pos"
dotate di inadeguati meccanismi di autoregolazione, un'im- sibili sono la morte istantanea o comunque l'aggravamento
provviso aumento di pressione secondario alla chiusura del vasospasmo e dell'ischemia. Altre complicanze sono lo
della MAV può determinare una iperperfusione con edema, stiramento, la rottura o la migrazione delle spirali.
iperemia ed emorragia cerebrale. Un' altra possibile causa
di emorragia è rappresentata dalla trombosi delle vene di
drenaggio della MAV (facilitata da pregresse stenosi o
trombosi) in rapporto, verosimilmente, a improvvisa ridu-
zione del flusso ematico cerebrale. Nel complesso le com-
plicanze neurologiche hanno una frequenza che varia
da11'1,5% al20%, con mortalità compresa tra 0,5% e 4%.

17 .4. Aneurismi cerebrali

La rottura di un aneurisma endocranico comporta
rischio assai elevato di disabilità o morte. Si impone
conseguentemente un trattamento chirurgico precoce
combinato a un approccio farmacologico aggressivo
avente la finalità di prevenire il vasospasmo. Le pro-
cedure endovascolari- inizialmente limitate agli aneu-
rismi inoperabili o di difficile approccio chirurgico (cir-
Fig. XXXII.83. Aneurisma sacciforme. L'angiografia carotidea inter·
na destra in proiezione obliqua in posizione idonea all'eventuale trai·
lamento terapeutico endovascolare (A) dimostra l'aspetto
della formazione aneurismatica (punta di freccia) la quale ha base di
impianto nell'angolo tra a. cerebrale anteriore e arteria
destra (freccia). Si osservi, dopo embolizzazione con microspirali di
Guglielmi (B), l'esclusione completa dell'aneurisma e la perfetta per·
vietà dei normali vasi arteriosi.
 Neuroradiologia
Dopo trattamento endovascolare il paziente verrà
assoggettato a periodici controlli clinici e angiografici
(angiografia digitale in prima istanza, in seguito
angio·RM).
17.5. Malformazioni vascolari spinali e midol-
lari
Nelle fistole artcrovenose durali il trattamento
endovascolare mira a occludere la fistola nel punto di
passaggio tra reticolo capillare durale e «piede» della
vena di drenaggio spinale. L'occlusione dei soli rami
afferenti arteriosi, infatti, è spesso seguita dalla rica-
nalizzazione della fistola. L'embolizzazione è realiz-
zata con l'uso di agenti fluidi collanti. Il recupero del
deficit neurologico è legato soprattutto alla precocità
del trattamento.
Nelle MAV spinali il trattamento endovascolare
mira a eliminare il rischio di emorragia e arrestare la
progressione del deficit neurologico. Le MAV localiz-
zate sulla superficie posteriore del midollo possono
essere trattate chirurgicamente con buona prospettiva
di guarigione. Nelle MAV intramidollari, irrorate dal-
l'asse arterioso spinale anteriore, l'intervento chirurgi-
co radicale è gravato da importanti complicanze, sì
che il trattamento endovascolare rappresenta la proce-
dura terapeutica fondamentale.
Finalità, tecnica e materiali sono analoghi a quelli de-
scritti per le MAV cerebrali. Gli agenti fluidi collanti con-
sentono di ottenere una chiusura stabile del nido angioma-
toso. Nelle MAV irrorate dall'arteria spinale anteriore i cri-
o teri angiografici di utilizzo dell'agente fluido collante (ar-
o terieradicolomidollari anteriori normali! cateterismo super-
selettivo diretto del nido angiomatoso!) sono molto rigidi per
le complicanze para- o tetraplegiche che può comportare
l'occlusione dell'asse spinale anteriore.
17.6. Angioplastica transluminale percutanea
Applicazioni usuali di questa procedura sono
costituite dalle stenosi dell'arteria succlavia (con o
senza «furtO>>) e dalle stenosi dell'arteria carotide.
L'elevato rischio di ernbolizzazione ne ha inizialmente
confinato le applicazioni carotidee al solo trattamento
delle restenosi dopo tromboendoaterectomia. La pro-
cedura (cateterismo selettivo, posizionamento di una
guida attraverso la stenosi) e i materiali impiegati
(cateteri a palloncino, stent metallici) sono quelli
usuali. L'impiego di microcateteri a palloncino ha
esteso le applicazioni alla dilatazione di vasi cerebrali
739
ed eventualmente alla terapia dello spasmo arterioso.
L'impiego di sistemi di «protezione" del circolo
cerebrale (filtri o palloncini inontati su microguide) a
monte e a valle della stenosi ha reso possibile mini-
mizzare l' embolizzazione dei vasi cerebrali per distac-
co e migrazione di p'iccoli frammenti di placca: conse-
guentemente ne è stato sperimentato l'impiego anche
nelle stenosi ateromasiche primitive.
17.7. Chemioterapia endoarteriosa dei gliomi
maligni
Il trattamento elettivo dei gliomi maligni cerebrali
è controverso e contempla numerose modalità tera-
peutiche (chirurgia, radioterapia, chemioterapia, im-
munoterapia, brachiterapia). Il trattamento più conso-
lidato è la chirurgia radicale seguita da un complemento
radio- e chemioterapico. La chemioterapia intraarte-
riosa rende possibile somministrare farmaci antineo-
plastici a dose localmente elevata, minimizzando gli
effetti collaterali spesso intensi in caso di sommini-
strazione sistemica. I farmaci più comunemente usati
sono il BCNU, l' ACNU (nitrosouree) e il carboplati-
no. :C infusione avviene nel! 'arco di circa 15-30 minu-
ti mediante un catetere introdotto nella carotide inter-
na o nel tratto pr6ssimale dell'arteria vertebrale domi-
nante, a seconda che la neoplasia sia irrorata dal cir-
colo anteriore o dal circolo posteriore. Il trattamento
prevede l'esecuzione di 4/5 sedute distanziate l 'una dal-
l'altra da tre o quattro settimane. L'efficacia della te-
rapia è monitorata mediante controlli con TC o R1v1 pri-
ma di ogni seduta. La chemioterapia intraarteriosa può
fornire una buona risposta clinica in pazienti con glio-
mi maligni di grosse dimensioni, specie in caso di re-
cidiva non operabile, e può essere associata alla radio-
terapia.
17.8. Nucleo lisi e nucleoaspirazione
Le ernie discali cervicali e lombari resistenti alla te-
rapia medica possono essere trattate con successo per
via percutanea, senza intervento chirurgico, purché la
preliminare selezione clinica sia rigorosa tra i pazienti
con radiculopatie senza gravi deficit neurologici (TC!
RM!). Ernie contenute di piccole o medie dimensioni
sono passibili di nucleotomia, ernie discali anche gran-
di, contenute o estruse, ma in continuità con il nucleo
polposo, sono passibili di nucleo lisi enzimatica. La di-
scografia, con introduzione di mezzo di contrasto ioda-
to nel nucleo polposo, precede il trattamento non solo
740
al fine di confermare la patologia discale, ma
tutto per guidare una precisa posizione dell'ago duran-
te la procedura (v. fig. XXXIL63).
Nel trattamento intradiscale percutaneo principale
obiettivoè ridurre l'aumento di pressione che si svi-
luppa in tuttO il disco e conseguentemente nella por-
zione erniata che comprime la radice nervosa e il lega-
mento longitudinale posteriore. Nella nucleoaspira-
zione la decompressione del disco avviene tramite un
dispositivo specifico che per via percutanea aspira,
Capitolo XXXII
frammenta e rimuove parte del nucleo polposo. La
nucleolisi enzimatica si ottiene con la dissoluzione
chimica del nucleo polposo mediante un enzima litico
(la chimopapaina) introdotto per via percutanea nel
contesto del disco. La remissione dei sintomi in segui-
to al trattamento percutaneo è raggiunta in una buona
percentuale di casi; tuttavia, anche se quantitativamen-
te limitate, possono manifestarsi complicanze legate a
reazioni allergiche alla chimopapaina o a disciti post-
trattamento.
 CAPITOLO XXXIII

RADIOLOGIA OCULISTICA
SERGIO SACCÀ E GIOVANNI SERAFINI

Lo studio per immagini del bulbo oculare ha luogo, nervo ottico c l'arteria oftalmica); la fessura sfenoidale
in linea di principio, mediante ecografia, Io studio del- (attraverso la quale passano il 3° e il 4o nervo cranico, la
l'orbita mediante TC per ciò che concerne il «conteni- branca oftalmica del 5°, il 6° nervo cranico, la venà oftal-
tore>> osseo, mediante RM per ciò che concerne il «con- mica superiore). Queste nozioni anatomiche hanno grande
tenuto» extrabulbare. L'esame diretto radiografico ha importanza per una corretta descrizione del decorso delle
rime di frattura orbitaric.
modernamente ruolo alquanto limitato. La dacriocisto- La strutturazione definitiva della cavità orbitaria, rag-
grafia, l'arteriografia e la flebografia sono riservate a giunta intorno al 12° anno di età, è la risultante di un equi-
casi specificamente selezionati. librato sviluppo del contenuto orbitario, dell'involucro
Nel complesso, l'ecografia ad alta risoluzione (bio- osseo, delle suture craniche, della pneumatizzazione dei
microscopia a US!), il color-Doppler (studio dei flussi seni paranasali. Ove ciò non avvenga, possono manifestarsi
nei vasi orbitari!), la TC spiroidea e l'angio-RM hanno malformazioni più o meno complesse di interesse oculisti-
modificato significativamente gli approcci diignosti- · co c neurochirurgico.
ci, fornendo informazioni difficilmente ottenibili in pas-
sato e, in una elevata percentuale di casi, risposte pre- L'esame diretto trova indicazione nel riconosci-
cise ai quesiti determinanti per una corretta imposta- mento di lesioni traumatiche dell'orbita, di calcifica-
zione terapeutica. zioni intraoculari, di corpi estranei radi opachi intra- ed
extrabulbari.

l. Esame diretto Le calcificazioni intraoculari osservabili in età

E indagine semplice, rapida ed economica per lo
studio dell'orbita. Consiste nell'esecuzione di radio-
grammi in proiezione sagittale e laterale del cranio,
integrati, quando utile, da opportune proiezioni per lo
stuclio del canale ottico e della fessura sfenoidale.
Consente la visualizzazione delle strutture ossee, ma
non fornisce rilievi utili sui tessuti molli.
La cavità orbitaria ha forma di piramide quadrangolare
tronca con base rivolta in avanti, in basso e verso l'esterno,
e apice indietro e medialmente. La parete superiore è for-
mata dall'osso frontale e dalla piccola ala delJo sfenoide; la
parete inferiore dal mascellare superiore, dalle apofisi orbi-
tarie del malare e del palatino: in corrispondenza dell'unio-
ne tra questo e la parete laterale vi è la fessura orbitaria infe-
riore; la parete laterale è formata dalla faccia laterale del
corpo dello sfenoide, dalla lamina papiracea dell'etmoide,
dal! 'unguis e dalla branca montante del mascellare superio-
re. In corrispondenza deli' apice della cavità orbitaria si
aprono: il foro ottico (attraverso cui penetrano nell'orbita il
diatrica prima dei 3 anni di età (granulari, multiple, bi-
laterali nel30% ·dei casi) sono assai suggestive del re-
tinoblastoma; dopo i 3 anni di età sì riscontrano so-
prattutto nell'astrocitoma retinico e nella retinopatia
del prematuro. In età adulta le calcificazioni più co-
muni sono quelle presenti nel contesto dell'angioma or-
bitario (con l'usuale aspetto dei flebo liti); in età senile
quelle del cristallino nelle cataratte avanzate (cen-
troorbitarie, rotondeggianti, di densità tenue e unifor-
me, delle dimensioni di 4-5 mm- fig. XXXIII. l). Cal-
cificazioni, inoltre, possono trovarsi nel contesto di glio-
mi del nervo ottico, meningiomi, cisti dermoidi. Meno
comuni sono le calcificazioni del corpo ciliare, del cor-
po vitreo e della coroide. La calcificazione globale del-
l'occhio può essere conseguenza della ftisi del bulbo
dovuta a malattie oculari croniche.
Eccezionalmente, all'esame diretto un'orbita può appa-
rire globalmente più radiotrasparente rispetto alla controla-
terale, «disabitata» (cosiddetta orbita vuota). Alla base di
 742
Fig. XXXIU.l. Esame diretto delle cavità orbitaric. I cristallini sono
calcificati in forma completa a sinistra, in forma del tutto iniziale a
destra (frecce curve). Punte di freccia"' rime palpebrali.
questo rilievo semeiologico possono essere cause disparate
e di diverso significato clinico: un ematoma subdurale cro-
nico della fossa cranica media che divarica la piccola dalla
grande ala dello sfenoide; l'ipoplasia congenita della picco-
la ala; la distruzione delle ali dello sfenoide a opera di aneu-
rismi carotidei o di tumori. Analogamente l'orbita può
apparìre globalmente più radiopaca Iispetto alla contro late-
rale (cosiddetta m·biU1 piena) o per presenza di tumori
endoorbitari che inducono sommazione d'ombra, o di
\umori iperostosantì e osteosclerosanti (osteomi, meningio-
mi), o di alterazioni diffuse a carattere distrofico dell'orbita
(malattia di Paget, malattia di Jaffé-Liechtenstein).
2. Ecografia
È prezioso complemento dell'esame oftalmologi-
co. Assume importanza fondamentale per l'analisi del
segmento posteriore dell'occhio quando l'esame bio-
microscopico è reso inefficace dall'opacizzazione dei
mezzi diottrici. Consente misurazioni accurate di
_,parametri oculari indispensabili per definire preopera-
toriamente il potere diottrico del cristallino da impian-
tare in corso di intervento per cataratta (ecobiometria!)
e lo spessore dei muscoli oculomotori (oftalmopatia
tiroidea!).
Lecotomogrufia e il color-Doppler sono eseguiti per
via transpalpebrale posizionando la sonda a contatto della
palpebra chiusa, previa interposizione di abbondante gel
sterile. Si utilizzano trasduitori da 10-13 MHz per lo studio
del bulbo, da 7,5 MHz per lo studio deli' orbita. La tecnica
A-mode, eseguita mediante diretto posìzionamento del tra-
sduttore sulla superficie corneale preanestetizzata, assume
rilievo per l'ecobiometria.
L: uso di sonde a frequenza molto elevata (50-100 MHz)
rende possibile lo studio del segmento anteriore oculare con
Capitolo XXX]!J
risoluzione di circa 0,5mm (biomicroscopia a US), ottimiz-
zando la visualizzazione delle camere anteriore e posterio-
re, dei corpi ciliari, delle strutture angolari e della cornea.
La scansione è lineare; l'immagine è visualizzata Sll moni-
tor ad alta risoluzione.
I.: ecotomografia consente una buona dimostrazio-
ne delle strutture oculari (fig. XXXIII.2). Il bulbo ha
forma sferica; la sclera, la coroide e la retina, che ne
costituiscono la parete, di norma non sono identifica-
bili individualmente ma lo divengono in caso di
distacco. Schematicamente è possibile distinguere: la
camera anteriore, delimitata in avanti dalla cornea, in
dietro dall'iride e dal cristallino che chiude il forarne
pupillare; la camera posteriore, pressoché virtuale e
non visibile con apparecchiature convenzionali, deli-
mitata in avanti dali 'iride, lateralmente dal corpo cilia-
re, in dietro dalle fibre zonulari e dal cristallino; la
camera vitrea/e, localizzata dietro il cristallino e occu-
pante gran parte del bulbo. Lo retrobulbare è
diviso dai muscoli oculomotori in una parte intraconi-
ca al cui interno è identificabile il nervo ottico e una
parte extraconica che confina lateralmente con le
strutture ossee dell'orbita.
r.: ecotomografia consente di individuare e localiz-
zare i corpi estranei radiopachi e radiotrasparenti a
sede intrabulbare e quelli a sede retro bulbare purché
di discrete dimensioni e generanti cono d'ombra; di
individuare e differenziare il distacco di retina e di
coroide; di individuate emorragie endoorbitarie e
lesioni espansive di adeguate dimensioni. Per queste
I'ig. XXXII1.2. Ecotomografia del globo oculare. I: indagine, condot-
ta per via transpalpebrale con trasduttore da 10 MHz, consente una
valida dimostrazione delle strutture fondamentali dell'occhio. CA"
camem anteriore; CR"' cristallino (al di dietro del quale è visibile l'ar-
tefatto iperecogcno generato dal rinforzo posteriore di parcle); CV"
corpo vitreo; R"" retina (spesso differenziabile, per la maggiore eco·
gcnicità, dalla sottostante membrana coroidea). Nell'immagine non è
rappresentato il nervo ottico.
 Radiologia oculisticu
ultime, la valutazione del! 'eventuale coinvolgimento
delle pareti ossee orbitarie e della diffusione nel con-
nettivo, rende indispensabile il ricorso alla TC e alla
RM. La possibilità di misurare lo spessore dei musco-
li retti e del grande obliquo rende la tecnica utile nel
controllo evolutivo delle miopatie endocrine e non.
Il color-Doppler consente di valutare l'apporto ema-
tico alle varie componenti dell'orbita (fig. XXXIII .l).
Assume rilievo soprattutto nella diagnosi differenziale
dei distacchi delle membrane oculari e nello studio del-
la vascolarizzazione delle neoplasie.
L'arteria oftalmica è sempre ben valutabile nelle scan-
sioni trasversali adiacenti a quella passante per il nervo otti-
co. L analisi spettrale prospetta caratteri simili a quelli della
carotide interna; la velocità di picco sistolico del flusso è di
circa 35 cm/s. Le arterie ciliari lunghe e brevi sono visibili
su entrambi i lati del nervo ottico e risultano ben apprezza-
bili sotto forma di cerchio arterioso della coroide. L'arteria
centrale della retina è visibile nel contesto del nervo ottico
per un 'estensione di circa l cm. La vena oftalmica superio-
re è sempre identificabile; quella inferiore in meno del70%
dei casi.
La valutazione delle velocità di flusso con eco-
Doppler trova importante applicazione nello studio del
glaucoma iperteso superiore (severa riduzione della
velocità di flusso nell'arteria centrale della retina!
aumento degli indici di resistenza nelle arterie ciliari!)
e della retinopatia diabetica (nella quale, così come
avviene nella degenerazione ma:culare e nella
si della vena centrale della retina, l'alterazione della
parete vascolare determina una diffusa riduzione della
velocità di flusso sia nell'arteria centrale che nelle
arterie ciliari!).
,,_
;a
J- Fig. XXXIII.3. Flussimetria Doppler. La tecnica color-Doppler (a
sinistra) consente agevolmente l'individuazione dell'arteria centrale
O· della retina (qui riprodotta in bianco e nèro per motivi tipografici) ren-
.i dendo possibile lo studio analitico vclocimctrico del flusso nel suo
contesto (a destra)
743
3.TC
Offre una buona dimostrazione (fig. XXXIII.4):
del globo oculare (nel contesto del quale in condizio-
ni normali si delineano una parte centrale a più basso
valore di attenuazione corrispondente al corpo vitreo,
un anello periferico a più elevato valore di attenuazio-
ne corrispondente al complesso sclera-coroide-retina,
il cristallino tipicamente iperdenso), del nervo ottico
in tutta la sua estensione, del tessuto adiposo retro bul-
bare, della muscolatura estrinseca, delle strutture
ossee dell'orbita (in particolare de Il' apice orbitario), e
talvolta delle formazioni vasali più importanti.
L'indagine è effettuata in prima istanza secondo piani di
scansione trasversali paralleli a quello neurooculare (quindi
con piano di Francoforte verticale) per tutta l'estensione
della cavità orbitaria con strati molto sottili; successivamen-
te si procede a scansione diretta (o a ricostruzione) per piani
coronali. La somministrazione e. v. di MdC iodato è neces-
saria nello studio dei tumori e della patologia vascolare.
Ha indicazione per la ricerca dei corpi estranei più
piccoli o comunque radiotrasparenti (vetro; grafite).
Può considerarsi indispensabile per la caratterizzazio-
ne compiuta delle malformazioni orbitarie, nelle quali
la simultanea rappresentazione delle parti molli
endoorbitarie ed endocraniche e dell'involucro osseo
consente l 'individuazione sia della malformazione
ossea (schisi, aplasia, asimmetrie di sviluppo), sia
delle alterazioni secondarie associate (encefalocele,
distopie oculari). È utile nello studio dei processi flo-
gistici dell'orbita (ascessualizzazione!) e della esten-
sione delle neoplasie oculoorbitarie (fig. XXX!II.S).
Fig. XXXlll.4. Immagine tomografica computerizzata delle cavità
orbitaric passante per il piano neurooculare (vedi testo).
744 Capitolo XXX![[

4.RM
Fornisce immagini del globo oculare, del nervo
ottico (ivi compresa la sua porzione intracanalicolare!)
e delle strutture endoorbitarie di elevata qualità grazie
anche all'uso di apposite sequenze (fig. XXXIII.6).

I: indagine è condotta con sequenze SE TI- e T2-pesate

e se necessario con seql1enze di soppressione del segnale del
grasso secondo piani prescclti sulla base dcll'ubicazione
della lesione: sagittali e coronali per le lesioni delle parti
superiore e inferiore delle orbite, trasversali e coronali per
le lesioni mediali e laterali. Le ser.ioni sagittali consentono
la precisa definizione dei rapporti di una massa con il nervo
ottico, i muscoli retti e il globo oculare, nonché dell'esten-
sione delle masse apicali.

La RM dà dimostrazione diretta di molti tipi dì

Fig. XXXIII.S. TC delle cavità orbitarie. Scansionc contrastografica.
In alto, sezione trasversale lungo il piano neurooculare: è ben apprez-
zabile la ncoformazionc (asterisco) che disloca all'interno il nervo
ottico e in avanti il globo oculare. In basso, ricostruzione d'immagine
secondo il piano coronale. Angioma cavernoso intmconico.
La diffusione della TC spiroidea ha ridimensiona-
to il ricorso all'angiografia, potendosi spesso ottenere
informazioni diagnostiche equivalenti con opportuni
algoritmi di ricostmzione d'immagine dopo iniezione
di MdC.
patologia consentendo spesso, rispetto alla TC, una
migliore definizione di natura (melanomi melanotici!
- fig. XXXIII.7) e di estensione. Offre il vantaggio
dell'assenza di radiazioni ionizzanti (nei riguardi delle
quali, com'è noto, è elevata la sensibilità del cristalli-
no), della mu!tiplanarietà, dell'elevata risoluzione di
contrasto. Interessanti prospettive offre l'angio-RM
nella rappresentazione dei vasi intraorbitari.
Possibili controindicazioni della RM sono la ricer-
ca di corpi estranei di natura ignota e la presenza di
protesi del cristallino.

Fig. XXXIII.6. RM delle cavità orbitarie secondo il piano ncuroocularc eseguita con sofisticata sequenza 3D a TR c TE molto lunghi. In A l'in-
dagine mette in chiara evidenza le camere oculari anteriore c posteriore, il cristallino, i corpi ciliari; sì osservi la buona dimostrazione del nervo
ottico con il suo duplice strato di rivestimento (meningeo, a basso segnale, e liquoralc, ad alto segnale- frccce).ln B sono evidenziati in
ra completa il tratto intracanalicolarc dci nervi ottici (freccia), il chiasma (c) e i tratti ottici (astcrioco). Si osservi la buona dimostrazione del
muscoli retto esterno (r) e retto interno (r') che appaiono di normali dimensioni (nella oftalmopatia tiroidea, cmi1e è noto, si ha talora ispcssi-
mento anche cospicuo dei muscoli oculomotori- v. fig. XXXIII.J4).
 Radiologia oculistica 745

6. Arteriografia
Il suo utilizzo è sempre più limitato allo studio
della patologia vascolare orbitaria in previsione di
procedure interventistiche endovascolari (embolizza"
zione di fistole AVe aneurismi).

Uno studio arteriografico completo richiede in sequen-

Fig. XXXIII.?. Melanoma melanotico coroideo. RM con sequenza SE
Tl-pesuta"(A) e T2"pesata (B). La lesione (frecce), estesa trasversal-
mente a tutto il tratto posteriore del globo oculare, ha segnale elevato
in;/ per la presenza nel suo contesto di sostanze paramagnetichc (T!
corto l) e segnale di media intensità in B, dove appare comunque ben
contr8s!ata dal corpo vitreo ipcrintenso anteriormente e dai vasi corioi-
deiprorondi, privi di segnale, posterionnente.
5. Dacriocistografia
È utilizzata con assai minor frequenza rispetto al
passato per lo studio delle vie lacrimai i e per la valu-
tazione delle neoplasie del sacco e del canale nasola-
crimale (fig. XXX!II.8).
È realizzata mediante introduzione di MdC iodato in
uno o entrambi i condotti lacrimali, nel sacco e nel canale
nasoh1crimale attraverso un sottile catetere posizionato sugli
osti corrispondenti ai due punti lacrimali al canto interno
oculate. Subito dopo l'iniezione vengono assunti radio-
grammi seriati in sequenza rapida. In caso di stenosi del
canale nasolacrimalc è possibile, mediante tecniche di
radiologia interventistica, effettuare una dilatazione con
microcatetere a palloncino o posizionare uno stent (dacrio-
cistoplastica).
za l'approccio selettivo attraverso la carotide interna (arte-
ria oftalmica) e il cateterismo superselettivo attraverso la
carotide esterna dell'arteria mascellare interna (dalla quale
si dipartono numerosi rami a destino orbitario).
7. Flebografia
Trova indicazione nello studio della patologia
venosa primitiva (varici, aneurismi venosi, malforma-
zioni, trombosi) e delle dislocazioni venose da parte di
neoplasie endoorbitarie. È utile nello studio delle
lesioni della fessura orbitaria superiore e del seno
cavernoso.
È eseguita generalmente per puntura diretta della vena
frontale sì da indurre l' opacizzazione simultanea bilaterale
dei sistemi venosi orbitari (vene oftalmiche superiore,
media e inferiore; vena absidale; seno coronario; seno
cavernoso).
8. Patologia traumatica
Le fratture orbitarie pongono gravi problemi di
ordine prognostico e terapeutico. Lo studio per imma-
gini ha la scopo di individuare con precisione la rima
di frattura e le eventuali complicanze (erniazione dei
tessuti molli nel seno mascellare! presenza di fram"
menti ossei in sede intraorbitaria!).

Fig. XXXIli.S. Tumore del
seno masce!lare destro che
invade !a fossa nasale. Da-
criocistografla con Liplodol.
A sinistra, il sacco lacrima-
le (asterisco) c il canale la-
crimalc (tondino), separati
dal fisiologico restringi-
mento, appaiono normali. A
destra, la lesione ncoplasti-
:-
ca inv<idc e stcniJtizza il sac-
co (frecce) il cui tratto ini-
ziale (s) appare alquanto di-
latato.
Un tipico esempio di frattura con erniazione dei tessuti
molli è rappresentato dalla frattura «da scoppio», nella
quale l'aumento 9ella pressione endoorbitaria induce la rot-
tura della lamina papiracea (enfisema orbitario!) e del cana-
le infraorbitario (anestesia della regione zigomatica corri-
spondente!) con opacizzazione erniaria ed emorragica del
seno masccllare corrispondente.
La sensibilità dell'esame diretto nella dimostrazio-
ne delle lesioni traumatiche è modesta (15% per le
lesioni del canale ottico!). Pertanto, il semplice dubbio
di lesione traumatica dell'orbita o la constatazione di
746 Capitolo XXXIii

fratture complesse devono indurre all'esecuzione della di individuare raccolte emorragiche del canale ottico e dello
TC, tecnica di studio d'elezione, in grado di valutare spazio extradurale (con qualche difficoltà nella fase acuta
simultaneamente la componente ossea e i tessuti molli nella quale è presente deossiemoglobina, la quale ha segna-
endoorbitari. le non diverso da quello dei liquidi non emorragici).

Tecnicamente, alla scansione iniziale trasversale si farà La patologia traumatica del bulbo oculare è studia*
seguire la scansione coronale diretta, utile per evidenziare ta elettivamente con ecografia. TC e RM possono ren-
l'eventuale prolasso dei tessuti molli nella rima di frattura. dersi necessarie in seconda istanza. Allorquando l'e-
Le ricostruzioni tridimensionali assumono rilievo nei trau- morragia indotta nella camera oculare anteriore «col-
mi complessi e nella pianificazione di interventi ricostrutti- lassa» riducendo quest'ultima a una cavità pressochè
vi plastici. virtuale (ipoema), l'indagine evidenzierà il contatto
diretto della cornea con il piano irideo.
La RM evidenzia in modo molto favorevole i tes- Le più comuni patologie posHraumatiche del cri-
suti molli e le raccolte ematiche organizzate (sequen- stallino sono la cataratta, conseguente a ferite pene-
ze con soppressione del segnale del grasso!), ma non tranti (iperecogenicità del cristallino!) e la lussazione
consente una valida identificazione delle fratture cor- posteriore (assenza del cristallino nella sua sede fisio-
ticali (assenza di segnale osseo per la mancanza di logica e relativo reperimento all'interno della camera
protoni mobili.!). vitreale.l). L'ecotomografia identifica con facilità la
presenza di emorragia vitreale (fig. XXXIIL9) e con-
Fratti/re del pavimento OJ'bitario. Dette anche fratture
sente, anche in caso di opacizzazione dei mezzi diot-
«blow*oub>, o da espulsione, sono caratterizzate dal prolas-
so delle struthire orbitarie nel seno mascellare, conseguente trici, una buona valutazione dell'eventuale associato
all'aumento della pressione intraorbitaria che supera la resi- distacco totale o parziale della retina e/o della coroide.
stenza intrinsecamente bassa del pavimento deli' orbita. I
tessuti erniati, in particolare i muscoli, vanno incontro a
rapida fibrosi irreversibile. Cintervento chirurgico precoce 9. Corpi estranei
ha grande importanza. La TC consente di norma di identifi-
care la frattura del pavimento e il prolasso del contenuto I corpi estranei intra* ed extrabulbari sono visibili
orbitario. · ali 'esame diretto se costituiti da materiale radi opaco e
Fratture del tetto orbitario. Dette anche fratture <<blow-
di dimensioni superiori a l mm (in caso contrario, per-
im>, o da penetrazione, sono di più raro riscontro e in gene*
re caratterizzate dalla presenza di frammenti ossei dislocati sistendone il sospetto, sarà necessario il ricorso all'e-
in sede intraorbitaria. La TC consente di identificare i fram- cografia e alla TC).
menti intraorbitari e di definire l'interessamento dei musco-
li estrinseci. La RM è complemento indispensabile nelle Cesecuzione della radiografia su piccole pellicole
lesioni accompagnate da erniazione endoorbitaria delle infossate il più possibile lungo la parete mediale o la parete
strutture cerebrali (encefalocele intraorbitario) o da rinoli* inferiore dell'orbita, rispettivamente in proiezione laterale o
quorrea e/o pneumoencefalo.
Fratture tlella parete mediale. Non sono i11 genere
dimostrabili all'esame diretto. La TC assume rilievo anche
per la dimostrazione di complicanze quali lesioni della via
lacrimale o trasmissione di flogosi sinusali al connettivo
orbitario attraverso la rima di frattura.
Fratture !Iella parete laterale. Interessano in particola-
re il processo articolare zigomatico-temporale. La TC con*
sente di definire la complessità della frattura (coinvolgi-
mento del seno mascel!are!) e dì fornire al chirurgo maxil-
lofacciale le informazioni utili per il trattamento precoce.
Fratture dell'apice orbitario. Sono molto gravi per il
rischio dt compromissione del nervo ottico. Cesame diretto Fig. XXXllL9. Emovilreo post-traumatico localizzato. I.:ccotomogra-
fia, effettuata con procedura d'urgenza, evidenzia la raccolta ematica
può consentire, sia pure con difficoltà e con opportune sotto f01ma di ecbi intensi punti formi nel contesto di una vasta strut:
proiezioni (raggio incidente inclinato di 25° rispetto alla tura liquida organizzata del corpo vitreo. Subito al davanti di questa c
linea canto-meatale!), l'identificazione della lesione, ma il
ricorso alla TC è sempre indispensabile. La RM è in grado
sottesa un'immagine lineare trasversale riferibile a organizzazione J'
membca""" del oocpo ''""(P""'" di fceccio). .
 Radiologia oculistica
assiale, consente di eliminare ogni sovrapposizione di for-
mazioni ossee («radiografia senza scheletro» di Vogt) e age-
vola J'individuazione di corpi estranei. I..:ubicazioneeX:tra-
bulbare ·o viceversa intrabulbare anteriore o posteriore di un
corpo estraneo può essere determinata mediante doppia
esposizione («Sguardo in alto» e <<Sguardo- in basso») su
unico radiogramma in proiezione sagittale: i corpi estranei
extrabulbari non seguono il movimento del! 'occhio; ·quelli
intrabulbari si spostano caratteristicamente in rapporto alla
posizione anteriore o posteriore (fig. XXXIII. IO).
Lecografia individua agevolmente i corpi estranei
(immagini iperecogene localizzate nei vari segmenti
oculari, all'interno del cristallino, libere nel vitreo, in
prossimità o nel contesto delle pareti bulbari! - fig.
XXXIH.ll). Aspetto particolare presentano i corpi
estranei rotondi, come i pallini da caccia, posterior-
mente ai quali si manifesta un aspetto anulare (effetto
cometa). Il ricorso alla re è indispensabile nei casi in
Fig. XXXIII.! O. Esame diretto della cavità orbitaria destra con occhio
ri1·olto rispettivamente verso l'alto e verso il basso (frecce). Il caratte-
ristico spostamento del corpo estraneo metallico ne consente la loca-
li7.Zazionc in sede intrabulbare posteriore.
Fig. XXXIII.l L Corpo estraneo prerctinico non apprezzabile all'esa-
mc diretto radiografico. L: indagine ecolomografica evidenzia una pic-
,
cola immagine (m chicco di riso» intensamente iperecogena situata
subito a! davanti della retina nel segmento nasale posteriore (frecce).
In di corpi estranei magnetizzabili situati a ridosso delle
j
membrane posteriori l'estrazione mediante magnete può creare rischio
. ''di""'" 'otlolco. t" l"to tompomle; o" loto """lo.
747
cui il corpo estraneo è localizzato in sede retro bulbare,
mascherato all'ecografia dall'intensa ecogenicità del
comiettivo. Le dimensioni minime dei corpi estranei
identificabili dipendono dal materiale che li costitui-
sce: frazioni di mm per i metalli, mm per il
vetro, 2 mm per il legno. La RM ha sensibilità superio-
re alla TC nell'identificazione dei corpi estranei di
cole· dimensioni costituiti da legno o plastica: è
que d'obbligo che l'indagine sia preceduta dall'esame
diretto e dalla TC sì da poter escludere la natura metal-
lica del corpo estraneo (la possibile mobilizzazione dei
corpi estranei ferromagnetici prospetta il rischio di
danno oculare secondario, ad esempio il distacco di
retina conseguente all'infissione nel suo contesto!).
10. Distacco delle membrane oculari
Il distacco di retina consiste nella separazione
retina neurosensoriale dall'epitelio pigmentato.
Può essere idiopatico o secondario (traumi! tumori!),
totale o parziale. Il distacco totale è in genere agevol-
mente dimostrato dall'ecotomografia: la retina, mobi-
le e fluttuante, rimane fissata al nervo ottico posterior-
mente e all'ora serrata anteriormente generando nel
complesso un tipico aspetto a V (fig. XXX1!1.12A).
Nel distacco parziale può essere non agevole la diffe-
renziazione dalle membrane vitreali risultanti
ganizzazione fibrinosa di emorragie, che presentano
iperecogenicità e mobilità simili: il color-Doppler può
Fig. XXXIII.l2. Distacco delle membrane oculari. In A la linea
wclforme iperecogcna (frecce), rappresentante il tratto di retina distac-
cato, si dirige verso il settore temporale posteriore del corpo vitreo ma
rimane congiunta al disco ottico nel polo posteriore del globo oculare
(al di' dietro del quale è parzialmente visibile il nervo ottico- asteri-
sco): è questo, con !e ovvie varianti topografiche, l'aspetto tipico del
distacco parziale di retina. In B 1: evidenziata una doppia immagine
iperecogena a emicerchio che si apre c chiude nei settori laterali del
globo oculare non raggiungendo il polo oculare posteriore: è questo
l'aspetto tipico del distacco totale della coroide.
748 Capitolo XXXfiJ

fornire, in proposito, un importante contributo (la reti-

na è in genere vascolarizzata, le membrane vitreali
sono avascolari!).
Il distacco eli coroide consegue in genere a ipotonia
oculare posHraumatica (traumi perforanti!) o post-chi-
rurgica ed è accompagnato da raccolta emorragica tra
sci era e coroide. È ben distinguibile con ecografia dal
distacco di retina sia per la sede (tra corpo ciliare ed emer-
genza delle vene vorticose a livello deli' equatore del bul-
bo, senza mai raggiungere la papilla!), sia per la forma
convessa e l'assenza di mobilità (fig. XXXIII.l2B).

Alla TC e alla RM il distacco di retina è bene evidente

solo se v'è differenza significativa di densità o intensità di
segnale tra il liquido sottoretinico e il corpo vitreo (presen-
za di sangue! elevata concentrazione proteica!). Il distacco
di coroide è invece sempre ben evidente per la presenza di
una componente ematica in varie fasi di trasformazione
(alla TC, lesione iperdensa irregolare di fotma convessa;
alla RM: in fase acuta, lesione isointensa rispetto al vitreo
nelle sequenze Tl-pesate e ipointensa in quelle T2-pesate,
in fase subacuta, con la comparsa di metaemoglobina, ipe-
rintensa in entrambe, in fase tardiva, a seguito della trasfor-
mazione emosiderinica, ipointensa nelle sequenze T l-pesa-
te e iperintensa in que!le T2-pesate).
Il. Tumori del bulbo oculare
I tumori maligni più comuni sono il melanorna, il
retinoblastoma e illinfoma; non rare k localizzazioni
metastatiche (tumori della mammella, urogenitali e del
polmone!), interessanti più frequentemente il polo
posteriore oculare. I tumori benigni più comuni sono
l'osteoma, l'emangioma e illeiomioma. Tutte queste
lesioni sono agevolmente individuabili mediante eco-
tomografia a partire da un diametro minimo di 3 mm
(fig. XXXIII.l3A e B); il color-Doppler ne caratteriz·
za la vascolarizzazione; la TC e la RM ne definiscono
la diffusione intra-, extraoculare e talora intracranica.
Melmwma della coroide. È il tumore oculare più fre-
quente nell'adulto (6-8 casi per milione per anno). È ben
identificabile con ecotomografia sotto forma di lesione
espansiva di varia morfologia per lo più localizzata nel polo
posteriore oculare o nei corpi ciliari. Le di piccole
dimensioni presentano in genere aspetto «a lente biconves-
sa>> o «a cupola)}; quelle di maggiori dimensioni «a fungo»
o «a bottone di camicia» (il superamento della membrana di
Bruck induce un rcstringimcnto, a mo' di colletto, della
massa tumoralc). I.:ecostruttura è in genere omogenea, ma
la necrosi o la presenza di tessuto amelanotico possono
Fig. XXXIII. B. Diversi tipi di processi espansivi bulbari c retrobul-
bari. In A la lesione espansiva osscrvabile ne! settore nasale posteriore
deL globo oculare (punte di freccia), a ccostruttura solida disomoge-
neamente iperecogena, trae origine dalla coroide e so!leva la retina:
trattasi di un emangioma della coroide. In B la lesione espansiva osser·
vabile nel settore nasale posteriore del globo oculare, a ccostruttura
ipoecogena, trae origine dalla coroide e solleva la retina (ben ricono-
SCibile come Linea ipt.."t'ecogena :.uperficiale): tra.ttasi di unme!anoma
della coroide di 3,7 x 9,3 mm. In C, in 5Cde retrobulbarc è apprezZJ-
bile lo slargamento del nervo ottico che ha diametro di 9,4 mm, ma
non si ha dim(lstrazionc diretta del glioma che ne è causa. In D, subi-
to a lato del nervo ottico (che è improntato poco dopo l'origine) è rilc-
vabilc la presenza di una lesione solida (freccia) ipoecogena rispetto al
tessuto adiposo circostnnte, del diametro di 7,4 mm: tratlnsi di una
metastasi da carcinoma della mammella.
indurre ipoccogenicità distrettuali; la presenza di escavazio-
ne coroidea è·costante; talora si associano distacco di retina
e emorragia intravitrea!e (echi puntiformi!). Il color-
Dopp!el' evidenzia una diffusa ipervascolarizzazione che
risparmia le sole componenti necrotiche (lesioni espansive
benigne delle membrane oculari, quali il nevo, l' osteoma e
la degenerazione maculare, sono costantemente avascolari!)
e può essere utile nella valutazione del trattamento radiate-
rapi co (applicatori di 11(Ru; fasci esterni di protonf), nella
quale il semplice criterio morfovolumetrico può non essere
sufficiente poichè la neoplasia, pur andando incontro a
fibronecrosi, può conservare un discreto volume (mclano-
ma mummificato!).
Alla TC il melanoma risulta generalmente iperdensO re-
lativamente al vitreo (circa 55 UH); la somministrazione e.v:
di MdC induce un valido c.e. (65-100 UH). Gli angiomi e glt
emangiomi, viceversa, risultano isodensi in condizioni basa·
li, ma vanno incontro a c.e. molto marcato (fino a 200 UH).
 Radiologia oculistica
Alla RM (v. fig. XXXf11.7) il melanoma può essere for-
temente lperintenso rispetto al vitreo nelle sequenze TI-
pesate (elevato contenuto di melanina! ), modicamente ipe-
rintenso (modesto contenuto di melanina!), pressoché iso-
tenso o ipointcnso (tumori amelanotici!). Nelle sequenze
T2-pcsate ha ipolntensità direttamente correlata al contenu-
to in mclanina. La somministrazione e.v. di MdC parama-
gnetico induce un rapido incremento dell'intensità del
segnale (utile soprattutto nel caso dci tumori amclanotici) e
consente di identificare le componenti ((Carnose)) della
lesione differenziandole dalle lesioni liquide emorragiche.
La diffusione extraoeulare del melanorna non è comune
(3-5% dei casi): suo primo rilievo semeiologico è rappre-
sentato dall'infiltrazione della sclera che si riscontra nel
20% dci casi esaminati anatomopatologicamente. La RM è
Ja metodica ottimalc per lo studio della diffusione ai tessuti
connettivali orbitari.
Retinoblastoma. È il tumore oculare più frequente nel-
]'infanzia.lnsorge in genere tra l e 2 anni d'età, talora addi-
rittura in età fetale. L'eredità familiare geneticamente con-
dizionata e la bilateralità sono frequenti (30%). Sintomi ini-
ziali sono la leucocoria e lo strabismo.
Indagine di prima istanza è !'ecografia che evidenzia la
presenza di una o più masse a sviluppo endo- o extra bulba-
re, mono- o bilaterali, con ecostruttura solida disomogenea,
contenenti nel 75% dei casi calcificazioni grossolane, a
chiazze, più raramente pulverulente, e possibili arce di
degenerazione cistica. L' cmovitreo e il distacco delle mem-
brane oculari sono costanti c ben identificabili. La TC è tec-
nica di massima sensibilità nell'identificazione delle calci-
ficazioni tumorali, e assume quindi rilievo nella diagnosi
differenziale con l'astrocitoma retinico e la retinopatia.dcl
prematuro che più raramente vanno incontro a calcificazio-
ne. La RM ha ruolo fondamentale nell'identificazione del-
l'invasione neoplastica della sclera, delle stmtture extraocu-
lari, del nervo ottico (segnale iperintenso nelle sequenze TI-
pesate dopo iniezione e.v. di MdC!), delle strutture intracra-
niche (possibile invasione del chiasma! associazione con
tumori intracranici della linea mediana!).
Metastasi della coroide. Costituiscono il più comune
tumore maligno intraoculare. Sono più frequenti a livello
e del polo posteriore, rare a livello dei corpi ciliari. In 3 casi
e su 4 Ot"iginano da un tumore mammario.
'l,_ L'ecografia evidenzia la presenza di una o più lesioni
piatte «a gocce di cera)) o modicamente rilevate,
la
solide iperecogene o disomogenee, talvolta associate a
-c
distacco di retina. La RM consente talora la differenziazio-
ne dal mclanoma (costante iperintensitit delle mctastasi
J-
nelle sequenze TJ- e T2-pesate1).
e-
.V.
12. Patologia dello spazio retro bulbare
a-
l). l: o.ftalmopatia tiroidea in corso di malattia di Ba-
749
sedow è causa di circa i120% degli esoftalmi. È carat-
terizzata da infiltrazione linfoplasmacellulare e da de-
posizione di mucopolisaccaridi (edema osmotico!) nel
connettivo orbitario e nei muscoli oculomotori, cui con-
seguono esoftalmo, oftalmoplegia e disturbi vasco lari.
Sono per lo più interessati il retto inferiore (80%
dei casi) e il retto mediale (75% dei casi), ma possono
essere simultaneamente coinvolti tutti i muscoli (30%
dei casi), soprattutto a livello del ventre (il tendine è
costantemente rispettato!).
La re rende possibile una accurata valutazione dell'or-
bita e consente di rilevare l'aumento di volume del grasso
rctrobulbare. La RM (fig. XXXIII.l4) permette la valutazio-
ne dei muscoli secondo il loro asse maggiore (scansioni
sagittali!) consentendo di identificare le trasformazioni cui
vanno incontro nel tempo, dalla fase acuta infiltrativa a quel-
la cronica atrofica; rende, inoltre, possibile la diagnosi diffe-
renziale dal rabdomiosarcoma.
L' ecogra_fìa consente talora una buona valutazione del-
l'aumento di spessorb dei muscoli oculomotori.
Fistole ct1rotido-cavernose. Spontanee, iatrogene
o post-traumatiche, hanno flusso ampiamente variabi-
le. La conferma del sospetto clinico (esoftalmo pul-
sante! soffio vascolare periorbitario! chemosi con-
giuntivale!) richiede di nonna il ricorso alla diagnosti-
ca per immagini.
L' ecotomogrC!fìa e il color-Doppler consentono il
riscontro nella vena oftalmica superiore (più raramente in
quella inferiore) di flusso arterializzato, pulsante, a basse
resistenze (soprattutto nelle fistole recenti), invertito, del
quale l'eco-Doppler consente la quantificazionc prima e
dopo embolizzazione terapeutica. La re consente di dimo-
strare le alterazioni concomitanti a livello del seno caverno-
so c di ottenere impressive ricostruzioni tridimensionali del-
l'anatomia vascolare. Vangio-RM consente di ottenere
Fig. XXXIII.14. Oftalmopatia tiroidca. RM. La scansione SE TI-
pesata mette in chiara evidenza l'ispessimcnto dd muscoli oculomo-
tori visualizzati nello strato in considel'azione: retto superiore (asteri-
sco), retto inferiore (pallino). obliquo inferiore (freccia).
750
immagini dirette della patologia vascolare orbitaria senza
uso di MdC. L'angiografia digitale è tuttavia indispensabile
per differenziare le fistole dirette da quelle durali e per rea-
lizzare l'embolizzazione terapeutica del seno cavernoso o
delle sue branche.
Varici orbitarie. Sono ben identificabili con il
color-Doppler anche quando localizzate in sede retro-
bulbare (gavoccioli con flusso unidirezionale o con
transitoria inversione durante manovra di Valsalva a
livello della vena oftalmica superiore, sia in sede intra-
che extraconica).
Tutte le strutture retrobulbari possono essere sede
di tumori primitivi o secondari (invasione per contiguità
dell'orbita da parte di carcinomi dei seni paranasali!),
nel cui studio la TC e la RM sono le tecniche di prima
istanza (ma l'ecografia può fornire spesso risultati più
che indicativi- v. fig. XXXIll.l3C e D). Gli aspetti del-
le lesioni dipendono criticamente dalle caratteristiche
istologiche e dalla composizione chimica.
Nelle lesioni a contenuto adiposo (dermoide, teratoma)
la TC evidenzia una massa ipodensa, talvolta con livelli flui-
di lipidici; la RM ne documenta l'ipcrintensità nelle sequen-
ze TI-pesate e la scomparsa del segnale nelle sequenze con
soppressione del grasso. eangioma è isodenso in riferi-
mento ai muscoli oculari ma va incontro a marcato c.e. in
fase tardiva per la lentezza del flusso intralesionale; alla RM
ha segnale di intensità media nelle sequenze Il-pesate, ele-
vata in quelle T2-pesatc.
Il rabdomiosttrcoma interessa prevalentemente l'età
pediatrica e il sesso maschile ma può comparire, nella sua
varietà pleomorfa, anche in età adulta. La TC evidenzia una
lesione espansiva con c.e. intenso. Nelle lesioni destruenti è
possibile l'invasione dei seni paranasali, dell'etmoide, del
rinofaringc e l'estensione in sede intracranica. Alla RM il
tumore ha segnale basso nelle sequenze TI-pesate, elevato
in quelle T2-pesate.
I linfomi si manifestano per lo più in età avanzata.
Hanno tendenza a infiltrare le strutture extra- e intraconiche
e il nervo ottico (TC! RM!).l caraùeri strutturali sono aspe-
cifici.
I tumori primitivi del tratto intraorbitario del nervo otti-
co sono costituiti principalmente dai gliomi benigni (astro-
citoma pilocitico) e maligni (glioblastoma). La RM è tecni-
ca d'elezione nello studio del nervo ottico. Nelle sequenze
TI-pesate il glioma ha aspetto di lesione fusiforme o eccen-
trica rispetto al nervo, pressoché isointensa rispetto alla
sostanza grigia; nelle sequenze T2-pcsate presenta una tipi-
ca iperintensità.
Il meningioma del nervo ottico è un tumore raro che
induce ispessimento diffuso tubularc, meno frequentemente
Capitolo XXXI!I
fusata o eccentrico, del nervo. Alla TC e alla Rtvi, dopo
somministrazlone di MdC il c.e. della lesione consente di
dissociarla dal nervo indenne. La TC consente di individua-
re aspetti calcifici tipici, talvolta con configurazione anula-
re.
13. Patologia dell'apparato lacrimale
Costituisce circa iliO% dell'intera patologia orbi-
taria.
e apparato lacrimale è costituito bilateralmente dalla
ghiandola e dai suoi dotti escretori, i quali convogliano il
fluido lacrimalc alla superficie dell'occhio, dai canalicoli,
dal sacco lacrima/e e dal dotto nasolacrimale, che costitui-
scono la via di deflusso nel meato inferiore della cavità
nasale e hanno complessivamente lunghezza di circa 40
mm. La ghiandola lacrimale è situata nel quadrante supe-
roesterno dell'orbita nel contesto della fossa lacrima\e, a
stretto contatto con il globo oculare e con il muscolo eleva-
tore della palpebra superiore.
r esame diretto radiografico non fornisce rilievi
sulle singole componenti dell'apparato lacrimale, ma
può consentire l'individuazione di osteosclerosi e
osteolisi secondarie indotte da alcune lesioni espansi-
ve. Indagine di prima istanza nello studio 'della ghian-
dola lacrimai e è l'ecografia, la quale può individuarne
slargamenti patologici e caratterizzarne gli aspetti
strutturali. La TC a strato sottile (2 mm), è talora
importante complemento. La RM apporta preziosa
informazione diretta sulla ghiandola lacrimale e sul-
l'estrinsecazione della sua patologia espansiva. Le
sequenze T l-pesate offrono criteri diagnostici essen-
ziahnente morfologici; le sequenze T2-pesate rendono
possibile una certa valutazione strutturale utile per dif-
ferenziare le lesioni omogenee (sarcomi e linfomi) da
qt1elle disomogenee (tumori epiteliali).
Le d"crioadeniti possono determinare l'insorgenza di
lmo «pseudotumore infiammatorio)) conseguente all 'infil-
trazione flogistica (che talvolta può interessare anche lo
spazio retrobulbare). eecografia (tumefazione ipoecogena
della ghiandola! raccolte fluide ascessuali!) e la TC
(ingrandimento e ipodensità della ghiandola!) consentono
di nonna il riconoscimento dell'affezione. Coìnvolgimento
flogistico della ghiandola lacrimale può essere osservato in
affezioni sistemiche quali la sindrome di Mikulicz e
Sji:igren, la granulomatosi di Wegener e la sarcoidosi.
I tumoti primitivi della ghiandola lacrimale hanno
generalmente origine epiteliale e aspetti istologici simili a
 J1 111!iologia oculistica
quelli dei tumori delle ghiandole salivari. l più frequenti
sono l'adenoma pleomorfo, o tumore misto benigno, che
pemltro presenta una certa tendenza alla recidiva locale e
alla trasformazione maligna, e il carcinoma adenoideo cisti-
co, o cilindroma. Meno comuni l'iperplasia linfoide beni-
gna c illinfoma non-Hodgkin.
In linea generale, il giudizio di malignità poggia più
sulla dimostrazione di irregolarità dei contorni e dell'inva-
sione delle strutture ossee adiacenti, che su valutazioni
struHurali. Rilievi significativi in proposito sono forniti dai-
J'ecografta, dalla re e dalla Rlvl. La TC, in particolare,
appare essenziale per la valutazione del -coinvolgimento
·osseo, mentre la RM consente di identificare l'eventuale
iniziale estensione intracranica e l'infiltrazione durale.
Le cisti epidermoidi e dermoidi, disembriogenetiche,
più frequenti nei soggetti di giovane età, caratterizzate dal
o
n
o
751
contenuto lipidico e sebaceo, sono in genere ben caratteriz-
zabili con la re (lesioni ipodense) e la RM (iperintensità
nelle sequenze TI-pesate! soppressione del segnale con
opportune sequenze!).
Le Jacriocistiti, primitive o secondarie a diffusione di
flogosi dei seni paranasalì, inducono dilatazione del sacco
lacrima! e e talvolta del canale nasolacrimale, meno comu-
nemente restringimcnti del lume, nella cui dimostrazione
assume rilievo la dacriocistogrujla. La Te dimostra l'even-
tuale osteosclerosi a livello del canto interno; la RM può
evidenziare la presenza di rnccolte fluide a segnale elevato
(sequenze T2-pesate!).
Nei tumori (ielle vie lacrima/i la dacriocistografia evi-
denzia la sede di ostruzione; TC e RM intervengono in fase
di stadiazione attraverso la valutazione del coinvolgimento
dei tes;mti molli e delle strutture ossee adiacenti.

RADIOLOGIA OTORINOLARINGOIATRICA
Le significative dimensioni assunte da questo
capitolo che considera specific3mente le possibilità e
i limiti della diagnostica per immagini in
goiatria trovano ragione nei numerosi e complessi
blemi clinici caratterizzanti quest'area specialistica
della medicina. Tutte le strutture anatomiche di sua
pertinenza- le cavità nasali, i seni paranasali, il rino-
faringe e gli spazi parafaringei, !'osso temporale
(inteso come sede dell'organo dell'udito e dell'equili-
brio), la laringe, la trachea, le ghiandole salivari, la
cavità buccale e l'orofaringe, il collo- si giovano, in
effetti, di uno studio «per immagini» coinvolgente,
ben più in là dell'esame diretto radiografico e dei
suoi complementi tecnici (del tutto fondamentali in
passato!), tutte le moderne tecniche tomografiche: la
TC e la RM, capaci di fornire immagini a elevata
luzione anatomica delle suddette strutture, e l 'ecogra-
fia, 1ecnica di prima istanza nello studio delle ghian-
dole salivari, dei vasi e dei linfonodi del collo.
Langiografia ha ruolo limitato, ma importante in
determinati tipi di patologia.
l. Cavità nasali
l problemi di più comune interesse radiologico
sono costituiti dall'atresia delle coane, dalla deviazio-
ne del setto nasale, dall'ipertrofla dei turbinati, dai
rinoliti e dalle fratture. I tumori (osteomi, fibromi,
carcinomi) sono estremamente rari e privi di caratteri-
stiche specificamente legate alla sede. Quasi sempre
non è facile la distinzione tra tumori che hanno origi-
ne nelle cavità nasali o che invece
estensione di tumori originanti nel labirinto etmoidale,
nel seno frontale o addirittura nel rinofaringe.
Atresia delle coane. È una malformazione congenita
uni- o bilaterale che produce difficoltà respiratoria impor-
tamc: il neonato non riesce a suggere il seno per l'impossi-
CAPITOLO XXXIV
ANTONIO CHIESA E GIORGIO C!1TAIHNI
bilità a respirare attraverso il naso. La diagnosi è clinica cd
è confermata con semplicità dal mancato passaggio in rino-
faringe di un sondino introdotto attraverso le fosse nasali.
La dimostrazione radiologica dell'atresia è importante, in
quanto consente di valutare lo spessore della lamina atresi-
ca (setto sottile? ponte osseo spesso?). [;introduzione, attra-
verso la narice, di poche gocce di MdC uroangiografico e
l'esecuzione di un radiogramma in proiezione LL con
paziente supino e testa iperestesa, consentono di conferma-
re l'atresia, non osservandosi il passaggio del MdC nel rino-
faringe; in caso di unilateralità, un radiogramma assiale del
cranio dimostrerà quale delle due coane è impervia. Anche
la re (scansioni trasversali!) consente un'ottima valutazio-
ne dèll'atrcsia.
Deviazioni del setto nasale e ipertrofia dei turbi-
nati sono il più delle volte associati (fig. XXXIV: l).
Possono essere causa di flogosi secondarie dei seni
paranasali (ristagno da ostruzione degli osti sinusali
nel meato superiore e inferiore!). La deviazione del
Fig. XXXIV. L Deviazione del setto nasale e ipcrtrofia dci turbinati.
Questi due reperti, di comune riscontro radiografico, sono per lo più
associati. Nel in considerazione. il setto, deviato verso sinistra
(punte di freccia), è alquanto ispcssilo nella sua parte prossimale; ì tur-
binati medio e inferiore di destra (asterischi), ipertrofici, occupano
grnn parte della fossa nasale rcndcndola radiograficamentc opaca.
754
setto nasale è dì facile riscontro neli' esame standard
del cranio: può essere unica, a grande o a piccolo
gio, o multipla; il setto è più o meno vistosamente
ispessito. Lipertrofia è più frequente nei turbinati
medi e inferiori: è ossea e mucosa nel contempo e dà
luogo a una tumefazione che rende opaca una o ambe-
due le narici, spesso intensamente, talora disomoge-
neamente.
I rinoliti sono concrezioni calcaree endonasali for-
matesi attorno a nuclei di diversa composizione
(muco, crosticine, coaguli, corpi estranei): sono per lo
più ubicati nel meato inferiore e facilmente osservati-
li radiologicamente per l'intensa radiopacità e per le
dimensioni cospicue talora raggiunte.
Lefrutture delle ossa nasali sono descritte nel pa-
ragrafo XII. 12.1: è importante qui ricordare l'esigenza
di radiogrammi <<molli» in proiezione LL e assiale (ra-
diogranmla buccale). Solo quest'ultima proiezione con-
sente la valutazione degli spostamenti in senso latera-
laterale nelle fratture di maggiore importanza. Le frat-
ture delle ossa nasali sono riconoscibili anche dopo mol-
ti mesi dali' evento traumatico non essendovi una com-
ponente periostale che dia origine a un callo osseo pre-
coce.
2. Seni paranasali
l seni paranasali sono cavità aereate situate nel contesto
dell'osso frontale, dei· mascellmi, dell'etmoide e dello sfe-
noide. Comunicano con le cavità nasali attraverso osti situa-
ti nel meato medio (seni frontali, mascellari e cellule etmoi-
dali anteriori) e nel meato superiore (cellule etmoidali
posteriori, seno sfenoidale). Lo sviluppo dei seni frontali e
sfenoidali è apprezzabile solamente a partire dal2°-3° anno
di età. La pneumatizzazione dei seni aumenta progressiva-
mente fino al termine dell'accrescimento dello splancno-
cranio: è molto variabile quantitativamente (aplasia di uno
o più seni; ipop/asia; iperplasia) e qualitativamente (asim-
metrie più o meno marcate tra i due lati).
Lo studio radio logico dei seni paranasali, in passa-
to condotto in prima istanza mediante esame stan-
dard del cranio corredato da proiezioni specifiche
(LL, vertice-submento), è oggi fon-
damentalmente basato sulla TC, la quale consente,
attraverso la simultanea visualizzazione delle strutture
ossee e dei tessuti molli, uno studio analitico dell'inte-
ro complesso sinusale (fig. XXXIV2).
Nel radiogramma occipito-buccale il paziente, in dccu-
Capitolo XXA1V
bito prono o seduto, appoggia l'apice del naso e del mento
sul piano del craniostato; il raggio centrale, perpendicolare
incide sul punto lambdoideo ed emerge dalla cavità
le. Nel radiogramma vertice-submento il paziente, in decu-
bito prono, appoggia il profilo inferiore della mandibola sul
piano del craniostato; il raggio centrale, perpendicolare
incide sulla regione frontale ed emerge dal centro del
mento buccale.
I seni frontali hanno, nel complesso, morfologia «a
triangolo troncot> con base in alto, a contorni policiclici e
festonati, e apice smusso in basso. Un setto mediano com-
pleto separa il seno destro dal sinistro; piccoli setti incom-
pleti sepimentano ciascuno dei seni. l seni frontali sono
situati nella parte inferiore, mediana e paramediana, del-
l'osso frontale, separati dalla cavità cranica dal tavolato
interno; talora presentano estensioni sopraorbitarie. Hanno
trasparenza omogeneamente aerea e pareti sottili e regolari.
I seni mascellari hanno forma più o meno regolannen-
te triangolare con apice in basso. Sono delimitati superior-
mente dal pavimento delle orbite, lateralmente dalle ossa
zigomatiche, mcdialmente dalla parete laterale delle fosse
nasali. Hanno trasparenza omogeneamente aerea e pareti
sottili e regolari.
Il labirinto etmoidll/e, costituito dalle cellule etmoidali
anteriori e posteriori, è situato nello spessore delle masse
laterali dell'etmoide. Radiologicamente, in proiezione PA, è
limitato superiormente dalla lamina trasversale (dal cui
punto mediano trae origine l'apofisi «crista galli>>); distai-
mente giunge all'altezza dei turbinati medi; lateralmente è
'delimitato dal tratto inferiore del contorno mediale orbita-
rio; medialmente le strutture dei due lati sono separate dalla
lamina perpendicolare (che prosegue, senza soluzione di
continuità, nel setto nasale). In proiezione LL le strutture
sinusali dei due lati, sovrapposte, sono apprezzabili subito
Fig. XXXIV.2. TC dei seni paranasali. A scansione trasversa-
le passante per il terzo inferiore della cavità nasale; a destra: scansia-
ne coronale ((diretta>l dci suni mascellari. L'indagine rende possibile
uno studio anal ili co delle cavità nasali, dei seni mascellari c delle cel-
lule etmoidali (frecce) grazie al contenuto aereo e alla netta delimita·
zione da parte delle strutture ossee del massiccio facciale, dimostran-
do la spiccata ipcrtrofia della mucosa rinosinusale (asterischi) che
appare ostruire parzialmente l'emicavità nasale sinistra e determina la
comparsa di fOJmazioni ((Similcistichc» nei seni mascellari.
Radi()[ogia otorinolaringoialrica
al di sotto della lamina cribosa, al contorno
orbiwrio, anteriormente al seno sfenoidale, al di sopra dei
seni mascellari. Il loro aspetto è di tenue trasparenza areo-
lare. In proiezione assiale sono facilmente individuabili
subito al davanti del seno sfenoidale.
]seni sjenoidali, costituiti in genere da due concamera-
zioni asimmetriche, hanno sviluppo quanto mai variabile.
Nella forma usuale occupano la parte dello sfenoide situata
al di sotto e al davanti della cavità sellare; in caso di iper-
trofia tutto lo sfenoide è pneumatizzato, dalle apofisi cli-
noidee anteriori al dorso sellare. La valutazione orientativa
dei seni sfenoidali è possibile già nei radiogrammi laterale
e assiale del cranio; uno stadio di dettaglio è possibile
mediante TC.
Sinusiti, poliposi, mucocele, cisti e tumori benigni
e maligni costituiscono la patologia sinusale di più
comune osservazione.
Le sinusiti acute e croniche, spesso conseguenza di
una difficoltosa ventilazione sinusale, possono in
ressare un singolo seno, più seni, oppure tutte le strut-
ture sinusali (pansinusite). Nelle forme acute il
nuto aereo sinusale è sostituito pressoché
mente da essudati: ne risulta una velatura diffusa e la
comparsa di un li ve Ho idroaereo nel radiogramma in
stazione eretta (fig. XXXIV3). Le pareti sinusali
no contorni normali; le strutture ossee sono inalterate.
Nellejòrme croniche l'ipertrofia della mucosa e più ge-
nericamente l'ispessimento parietale inducono un
camcnto e un restringimento «a diaframma:>! del seno
interessato. I contorni parietali sono irregolari; le
ture ossee possono essere alterate (rarefatte o
te a seconda del grado evolutivo del processo).
L'occlusione dello sbocco sinusale nei meati
li, frequente soprattutto per i seni frontali ed
li, può indurre un ristagno progressivamente ingrave-
scente di muco (mucocele). Il seno non risulta neces-
Fig. XXXIV.3. Sinusite acuta. In A il seno frontale destro ha normale
traspatenza, ma le pareti e il setto che lo sepimenta (punta di freccia)
sono alquanto ispessitc; il seno frontale sinistro è diffusamente velato
(asterisco). Jn.B (altro caso) sono presenti evidenti livelli idroaerci nel
Seno fì·ontale destro (freccia dritta) c nei seni mascellari (frecce curve).
755
sariamente velato all'esame radiografico (alto conte-
nu.to lipidico della raccolta endosinusale!), ma
ta perdita di definizione della linea mucoperiostea e
dislocazione delle pareti. Ciò è evidente soprattutto
pef i mucoceli del seno frontale che giungono a inte-
ressare l'orbita. La valutazione corretta dell'estensio-
ne del mucocele si ottiene mediante TC. In questa
indagine il mucocele non va incontro a c.e., salvo in
caso di sovrapposta flogosi (mucopiocelc). Il mucoce-
le può presentarsi quale complicazione tardiva, anche
a distanza di molti anni, di fratture maxillofacciali che
abbiano alterato lo scarico sinusale.
A livello sinusale, soprattutto mascellare, possono
osservarsi cisti dentarie (radicolari o follicolari), cisti
da ritenzione vere (secondarie all'occlusione di un
dotto ghiandolare), cisti da accumulo false (seconda-
rie alla presenza di essudato infiammatorio negli
ti profondi parietali). Tutte queste forme danno origi-
ne a formazioni rotondeggianti (fig. XXXIV4), delle
quali in talune sezioni tomografiche è apprezzabile
solo parte del contorno generando un tipico aspetto «a
sole calante>!.
Lesioni di una certa frequenza sono le fistole buc-
co-sinusali, conseguenti a estrazioni dentarie compli-
cate da formazione di comunicazione patologica tra
alveolo del dente estratto e pavimento del seno
mascellare. Questa evenienza è più frequente nei
pazienti con ipertrofia dei seni mascellari, i cui recessi
caudali possono insinuarsi tra le radici dentarie. L'esa-
me radiografico mostra un semplice quadro sinusitico
con opacamenio del seno, ma il radiologo potrà
strare la perdita di continuità ossea nel pavimento
sinusale con l'ortopantomografia e la TC. In queste
situazioni l'utilità della re può peraltro risultare
insufficiente data la presenza nella quasi totalità dei
l•'ig. XXXIV.4. Cisti da ritenzione. Scansione TC trasversale dci seni
mascellari. Una formazione rotondeggiantc similcistica (C), di densità
alquanto inferiore a quella delle strutture muscolari, ben delineabile in
tutto il suo contorno, è apprezzabile nel seno mascellare sinistro ave
largo impianto sulla parete posterolaterale.
756
di capsule dentarie metalliche che condizio-
nano con artefatti la qualità delle immagini.
I tumori benigni più comuni dei seni paranasali
sono gli osteomi e i polipi. Gli osteomi si riscontrano
per lo più nei seni frontali e nel labirinto etmoidale:
hanno l'usuale aspetto di aree intensamente osteoscle-
rotiche, raramente estendentisi «a colata» verso la
cavità nasale, la cavità orbitaria e i seni adiacenti (v.
fig. Xll.87). I polipi hanno aspetto difficilmente diffe-
renziabile da quello delle cisti, a meno che non sia
dimostrabile la presenza di un peduncolo. Talora assu-
mono caratteri di poliposi multipla fino a opacare
nella loro totalità quasi tutti i seni. La poliposi multi-
pltr sinusale, ·affezione relativamente frequente, inte-
ressa caratteristicamente pazienti giovani affetti da
forme respiratorie asmatiche. La valutazione globale
dell'interessamento poliposico è possibile con la TC,
la quale definisce l'estensione della neoproduzione
polipoide nelle cavità aeree e la reazione dei setti ossei
delimitanti (ispessiti nelle grandi cavità sinusali fron-
tali e mascellari, assottigliati o distrutti nelle cellule
etmoidali). Nelle forme a maggiore estensione l'inte-
ressamento è anche nasale (poliposi globale rinoSinu-
sale - fig. XXXIV5).
I tumori maligni primitivi dei seni paranasali (la lo-
calizzazione più comune è nel seno mascel!are) sono
per lo più carcinomi. Hanno insorgenza subdola epos-
sono raggiungere dimensioni considerevoli prima di da-
re sintomatologia. Al primo riscontro molto spesso il
seno interessato è già completamente opacato e pre-
senta usura delle pareti con diffusione della massa tu-
morale verso le strutture circostanti. La TC è in grado
Fig. XXXI\:s. Poliposi globale rinosinusalc. Scansione TC coronale.
L: «<ccupazione)) delle cavità aeree da parte di tessuto polipoide è pres-
soché totale c risparmia solo la parte irrferiore delle cavità nasali. Si
osservi la distorsione e decalcificazione delle strutture ossee dell'et-
moide c delle cavità nasali.
Capitolo X.XX.JV
di definire, in maniera rapida e veloce, la situazione si-
nusale e dei tessuti molli circostanti (fig. XXXIV6), e
assume pertanto valore essenziale per la diagnosi e la
stadiazione.
Forma rara di tumore di questa regione è il neumbla-
stoma olfattorio, il quale origina dal piatto cribroso etmoi-
dale c si espande caratteristicamente verso le fosse nasali e
verso l'endocranio (v. paragrafo XXXI\.8.1).
Le.fi·atture dei seni paranasali sono frequenti dopo
traumi sul massiccio facciale. Costituiscono oggetto di
interesse specialistico (v. paragrafo X11.12.1 ).
Fig. XXXIV.6. Adenocarcinoma del seno mascellare. TC. Nella scan-
sionc trasversale (A), il seno mascellare destro appat-e occupato total-
mente da una massa solida disomogenea (asterisco), che determina
distruzione delle pareti ossee c si estende ampiamente oltre i confini
·sinusali (punte di freccia) ncll'cmicavità nasale (freccia curva) e negli
spazi parafaringci omolatcrali. La scansione coronale diretta (B) dimo-
stra il contemporaneo interessamento della porzione profonda della
cavità orbitada (freccia curva).
3. Rinofaringe
Il rinofaringe, o epifaringe) è uno spazio aereo
interposto tra la cavità nasale e l'orofaringe, delimita-
to distalmente da un piano convenzionale orizzontale
passante per l'apice del velo palatino (il quale, innal-
zandosi durante la deglutizione, lo separa completa-
mente dall'orofaringe). Le sue pareti, il lume e le
strutture ossee che lo delimitano sono studiabili già
sulla base del semplice radiogramma LL del cranio
assunto in espirazione a naso e bocca chiusi (fig.
XXXIV?), indagine questa ricorrente sopratl1ltlO in
età pediatrica. Una perfetta analisi del rinofaringe e
degli spazi parafaringei contigui è però possibile solo
coo la TC (fig. XXXIV8) e la RM, le quali sono indi-
spensabili per la valutazione dell'estensione dei tumo-
ri maligni e dei risultati postradioterapici e postchirur-
gici.
Radiologia otorino!m-ingoiatrica 757

fig. XXXIV.?. Il radiogramma LL del rinofaringe, qui eseguito con

tecnica xeroradiografica, rende ben apprezzabile la caratteristica
immagine <m clava)) disegnata dal contenuto aereo (v. testo).

Nel radlogramma laterale la cavità rinofaringea assume

una forma «a clava>> radiotrasparente (contenuto aereo!) ed
è delimitata: anteriormente dalle coane (apofisi pterigoi-
dee); posteriormente dalle parti molli che bardano il con-
torno anteriore dei primi due corpi vcrtebrali cervicali (que-
ste hanno spessore di circa 4 mm nell'adulto, un po' più nel
bambino, e sono costituite da parti muscoloaponeurotiche,
da abbondante tessuto linfatico e dal rivestimento mucose);
superiormente dal contorno inferiore dello sfenoide, del-
l'occipitale e della rocca petrosa; inferiormente dal velo
palati no. Nella parte centrale dell'immagine «a clava» sono
apprezzabili, sovrapposti, gli orifizi delle tube di Eustachio
dei due lati, sotto forma di piccola ipertrasparenza ovoidale
a maggior asse longitudinale.
Costituiscono oggetto di studio «per immagini»
soprattutto: le variazioni volumetriche del tessuto ade-
noideo; la cisti di Thornwaldt; iljibroangioma; i tumo-
ri maligni.
La tonsilla rinofaringea, o adenoide, raggiunge il suo
massimo sviluppo alla nascita; la sua regressione inizia
dopo la pubertà ed è completa intorno ai 20 anni. In condi-
zioni normali, in età pediatri ca, dà luogo a un certo aumen-
to di spessore delle parti molli che delineano «a striscia» la
volta e la parete posteriore del rinofaringe. In caso di iper-
trojia adenoidetl questo aumento di spessore può assumere
i caratteri di una vera e propria tumefazione, a contorni netti
ma mammcllonati, che restringe più o meno marcatamente
il lume del rinofaringc, senza tuttavia alterare le strutture
ossee che lo delimitano (fig. XXXIV9). Nella agammaglo-
bulbemia congenita (sindrome di Bruton) l'assenza di tes-
suto linfatico induce una riduzione di spessore .delle parti
Fig. XXXIV.8. TC del rinofaringe. In A, nella scansione trasversale è
bene apprezzabile l'immagine (m reggiscnml generata subito al davan-
ti delle strutture ossee mediane posteriori dai muscoli lunghi del collo,
al davanti dci quali la cavità aerea rinofaringca si apre lateralmente nel-
le fossette di Rosenmiiller dal caratteristico aspetto <m corna di torm>.
!n B, la cavità aerea rinofnringca assume la tipica forma poligonalc; su-
bito al davanti dci muscoli lunghi del collo si staglia da ciascun lnlo la
salienz11 del torus tubarius (asterisco), al davanti della quale è ben ap-
prezzabile lo sbocco della tuba uditiva nel rinofaringc (freccia). In C,
la scansione coronale mette in evidenza parte degli spazi adiposi para-
faringei e i muscoli intrinseci faringei (v. anche la fig. XXXIV. 13).
molli del rinofaringc, il cui lume è caratteristicamente
ampliato e ipertrasparentc.
La cisti tli Thornwa/dt si sviluppa da residui della noto-
corda in sede ectopica. È facilmente riconoscibile con la TC
nella caratteristica sede mediana in stretto rapporto con il
muscolo lungo del collo; alla RM assume segnale elevato
sia nelle sequenze TI-pesate che in quelle T2-pesate (alto
contenuto protcico\).
rinofaringeo giovanile è un tumore a
comportamento benigno (anche se nel suo contesto possono
758
Fig. XXXI\'.9, lpertrofia adenoidea. I.: immagine «a claval> rinofarin-
gca è ristrcUa e deformata per l'nggcttare in essa di una tumefazione a
margini netti e regolari originante dalle parti molli della volta
cia).
essere individuate istologicamente aree a carattere sarcoma-
toso). Ha il più delle volte base d'impianto in corrispon-
denza dell'apofisi pterìgoidea mediate. All'esame diretto
radiografico assume l'aspetto di una tumefazione rotondeg-
giante, a contorni netti e regolari, di densità omogenea, in
grado di indurre (quando di maggiori dimensioni) osteolisi
da compressione della lamina basilare e della parte poste-
riore del setto nasale. In questo caso la diagnosi differen-
ziale dai tumori maligni diviene difficile. A differenza dei
tumori maligni, l'angiofibroma rinofaringeo possiede una
ricca vascolarizzazione (fig. XXXIV IO) ben documentabi-
le con la TC (c.e. marcato!) e con la RM (Gd-DTPA). La
dimostrazione diretta della vascolarizzazione anomala del
fibroangioma rinofaringeo è possibile con !'arteriografia
selcttiva de!la carotide esterna e superselettiva delle arterie
faringea ascendente, palatine e sfenopalatina, alle quali si fa
ricorso per l' embolizzazione terapeutica preoperatoria.
Fig. XXXIV.! O. Angiofibroma rinofaringeo giovanile. TC. Nella scan-
sione coronale diretta il rinofaringe appare occupato nella sua totalità
da una voluminosa neoformazione solida omogenea (asterisco) che
invade secondariamente il seno sfenoidale (iì·eccia) e determina ero·
sione della base dell'apofisi pterigoidea sinistra.
Capitolo XX)(J v
I tumori maligni rinofaringei (per lo più cm-cino-
mi squamocellulari e linfomi) possono assumere
aspetto vegetante (masse aggettanti nella cavità rino-
faringea, a contorni netti ma più o meno irregolari, che
riducono il lume fino a obliterarlo) o aspetto
te (ispessimento diffuso e deformazione delle parti
mollì rinofaringee con rimpiccolimento
mente armonico del lume). L'elevato potere invasivo
conduce frequentemente all'interessamento secorida-
rio osteolitico (meno comunemente osteosclerotico)
delle strutture ossee circostanti.
La massa tumorale si propaga progressivamente alla
base cranica per via anteriore, meno comunemente per via
posteriore. Nel primo caso invade la fossa nasale, l'etmoide,
il seno mascellare, l'orbita (la quale, peraltro, può essere
raggiunta anche attraverso la fossa pterigopalatina c la fes-
sura orbitaria inferiore) e raggiunge infine la fossa cranica
media attraverso la fessura orbitaria superiore. Nel secondo
caso invade il labirinto etmoidale e i seni sfenoidali (vin
etmoido4enoidale), distrugge il pavimento sellare, induce
pru·alisi del III, del lV, della branca oftalmica del V, del VI
nervo cranico (sindrome della parete esterna del seno
cavernoso) e infine penetra nella fossa cranica anteriore o
media; in alternativa più frequente, può raggiungere la fossa
cranica media attraverso la parte anterointerna della rocca
petrosa, il foro lacero anteriore, la sutura petro-squamosa
(via petrosfenoidale). La fossa cranica posteriore è invasa
più raramente: in tali casi la distruzione del foro lacero
"posteriore induce paralisi del IX, X e XI nervo cranico (sin-
drome di Vernet).
Lo studio per immagini assume grande rilie\'O non
solo per l 'individuazione della lesione primitiva, ma
anche e soprattutto per la dimostrazione dell'invasione
ossea e della propagazione alla base cranica. Indagine
d'elezione è la TC con scansioni assiali e soprattutto
coronali, in grado di dimostrare il precoce interessa-
mento dei piani ossei con estrinsecazione del tumore
nelle fosse craniche anteriore e media (fig. XXXIVJ 1).
La RM consente agevolmente l'individuazione di mas-
se tumorali anche di piccole dimensioni e la dimostra-
zione dell'invasione dei piani profondi muscolofascia-
li e delle strutture ossee della base cranica; assume par-
ticolare rilievo nella valutazione della diffusione lungo
le vie nervose e vasco lari, ed è utile nel follow-up po·
stradioterapico (fig. XXXIV 12).
Le strutture che contornano il rinofaringe costitui-
scono il cosiddetto parafaringe, possibile sede di lesio-
ni espansive. La TC e la RM ne consentono uno studio
accurato (fig. XXXIV13) dimostrando i fasci dei mu-
scoli pterigoidei interno ed esterno, il tessuto adiposo
Ra1fiolvgia utorinolaringoiatrica
Fig. XXXIV. l l. Pseudotumore del rinofaringe (aspergilloma). TC con
scansione contrastografica. restesa neofonnazione espansiva (asteri-
sco), n c.e. intenso e omogeneo, assume caratteristiche di estrinseca-
ziotle del tutto simili a quelle del carcinoma: invnde estesamente il
seno mascellare e la fossa nasale Uestra anteriormente, il seno sfenoi-
dale, la sella turcica e la cranica media posterosuperiormente,
<<cancellando)) lutti i profili ossei delle stmtture interessate.
in esso contenuto, il processo stiloioideo, i vasi (arte-
ria carotide e vena giugulare), il recesso parotideo (si-
tuato caudalmente e lateralmente). I tumori del parafa-
ringe sono per lo più carcinomi, meno comunemente
neurinomi, tumori delle ghiandole salivari minori e del-
la parte profonda della parotide. Un certo interesse as-
sumono anche gli aneurismi del tratto parafaringeo del-
la carotide.
4. Orecchio
Esiste una molteplice problematica clinica coin-
volgtnte l'orecchio che trova soluzione pressoché
esclusivamente in uno studio radiologico analitico:
maljòrmazioni; otiti e mastoiditi; otosclerosi; neuri-
nomi del nervo acustico; tumori glomici; lesioni trau-
matiche. Questo studio, peraltro, è reso difficile radio-
Fig.XXXJV.I2. ControJJo mediante RM di tumore dnofaringeo sotto·
posto a trattamento rudioterapico. Scansione sagitlale paramcdiana
destm (A) e coronale (B) in seqtJenza SE Tl-pesata. La parete laterale
destra del rìnofaringe è rilevata per la presenza di una lesione nodula-
rc residua di piccole dimensioni, a segnale di media intcmità (frecce).
l tessuti molli prevertebrali sono lievemente ìspessiti. Gli spazi para·
faringei adiacenti, dimostrati con accuratezza dall'indagine RM, non
presentuno segni di infiltrazione.
759
Fig. XXXIV.13. Il parafaringe. RM in scansione coronale con sequen-
za SE TI-pesata dopo somministrazionc e.v. di MdC paramagnctico.
Nella sezione presentata sono ben dimostrati: la cavità aerea rinofa·
ringea, estesa tra il clivus di Blumenbach (freccia grossa) in alto c la
prominenza del! 'ugola nel lume tàringeo (asterisco) in basso: l' orofa-
ringe sottostante, compreso tra J'ugola e il margine libero dell'epi-
glottide; gli spazi parafaringei, compresi tra la branca ascendente della
mandibola (freccia piccola) e la parete muscolare tàringca (3), nel con-
testo dei quali si evidenziano i muscoli pterigoideo estcrno (l) e intcr"
no (2), tra loro separati da interstizi adiposi.
graficamente dalla posizione del tutto peculiare della
rocca petrosa nel contesto della scatola cranica c dalla
difficoltà di reperire adatte «finestre» d'ingresso e di
uscita del fascio di radiazione (sì da consentire una
rappresentazione delle piccole e complesse strutture
auricolari secondo assi convenienti alla loro migliore
dimostrazione e in modo il più possibile esente da
sovrapposizioni proiettive).
Nell'esame standard del cranio la rappresentazione
della rocca petrosa è del tutto insoddisfacente: sono pertan-
to ri.ecessarie proiezioni particolari riproducenti simmetri-
camente ambedue le rocche (fig. XXXIV14) o una sola di
esse (fig. XXXIV.l5). L'esecuzione delle proiezioni unilate-
rali. è agevolata dalla disponibilità di «Craniostati» autocen-
tranti che consentono, a paziente in posizione fissa, di ruo-
tare attorno all'attico timpanico (usato come punto fisso di
centraggio intracranico) secondo l'angolo richiesto. La TC,
condotta con sezioni di l mm di spessore, contigue, secon-
do piani trasversali e coronali con programmi di alta risolu-
zione semplifica lo studio della rocca petrosa ed è la tcnica
fondamentale per il suo studio analitico (fig. XXXIVI6).l
Fig. XXXIV.l4. La proiezione AP transorbitaria evidenzia simmetri·
cami:nte le rocche petrose lungo il loro maggior asse consentendo il
confronto tra i due condotti uditivi interni (punte di freccia). Le frecce
curve indicano le casse timpaniche,

160
Fig. XXXIV.15. Proiezione tcmporo-timpanica di Schiilter. In. alto:
quadro normale; in bm·so: otitc cronica semplice non suppurativa.
Questa proiezione mette in particolare evidenza la pncumatizzazionc
mastoidea (frecce) e consente pertanto una facile individuazionc delle
sclerosi postflogistiche. Le punte di freccia indicano i fori aCustici
esterno c interno proiettivamente sovrapposti; !a freccia curva l'artico-
lazione tcmporo-mandibolare.
processi occupanti spazio dell'angolo pontocerebellare si
studiano in maniera semplice mediante RM con Gd-DTPA.
L'angiografia (arteriografia vertebrale e carotidca interna,
cateterismo superselettivo di rami originanti dall'arteria
carotide esterna) ha impiego limitato allo studio dei tumori
glomici (chemodectomi) e al loro eventuale trattamento
terapeutico con embolizzazione.
La porzione petrosa de Il' osso temporale è compresa tra
lo sfenoide in avanti e l'osso occipitale in dietro. Ha forma
di piramide quadrangolare con base rivolta all'esterno (par-
zialmente connessa all'apofisi mastoide) e apice trOnco
rivolto all'interno in diretto rapporto con lo sfenoide. I.; asse
principale della rocca pctrosa forma con l'asse sagittale del
cranio un angolo di circa 45° aperto posteriormente. Alla
base della rocca petrosa corrisponde il foro acustico ester-
no. Nell'apice è presente il foro del canale carotideo (il
quale si apre, dall'altro lato, nella faccia posteriore della
rocca): nel suo contesto passano l'arteria carotide interna e
un plesso venosa. Ncllaji7ccia anterosuperiore è presente la
salienza dovuta al canale scmicircolare superiore (eminenza
arcuata); nella jàccia posterosuperiore è presente il. foro
acustico interno, nel quale penetrano i nervi facciale, inter-
mediario di Wrisberg e acustico: questo foro conduce nel
condotto uditivo interno, sempre bene apprezzabile radio lo-
i
Capitolo XXXIV
gicamente; la faccia antei'OÙ{(eriore e !a faccia posleroinfe-
rim·e della rocca sono esocraniche.
Nell'orecchio esterno sono evidenziabili radiologica-
me'nte: il condotto uditivo estemo, le cui pareti sono ben
visibili sia perché costihtite da osso compatto, sia per la pre-
senza di aria nel lume del condotto; la membrana del tim-
pano, direttamente visibile perché interposta tra stmtture
contenenti aria come il condotto uditivo esterno da un lato
e la cassa del timpano dall'altro; la sutura timpanosquamo-
sa o scissura di Glaser, che può simulare una rima di frattu-
ra.
Nell'orecchio medio andranno ricercati:
nella parete laterale il muro della !aggetta con lo spero-
ne inferiore sul quale si inserisce la membrana del tim-
pano e lo sperone superiore che lo racco;:da al tegmen
timpani;
- nella parete mediale il blocco labirintico, nel quale sono
apprezzabili le salienze del canale semicircolare latera-
le e del promontorio cocleare fra le quali si aprono la
finestra ovale e la finestra rotonda (nella quale si ricer-
cheranno i canali del muscolo del martello e del musco-
lo della staffa e l'eminenza piramidale);
- nella parete superiore il tegmen timpani, più o meno
pneumatìzzato, che separa l'orecchio medio dalla fossa
cranica media;
nella parete inferiore il go!fO della vena giugulare che
protrude verso il pavimento della cassa timpanica;
le pareti anteriore e posteriore non presentano elementi
di interesse radiootologico.
I diversi elementi della catena ossiculare attraversano la
cassa del timpano nel suo terzo medio: l'analisi dei singoli
ossicini è possibile radiologicamente (TC!) e ha grande
importanza per la definizione di molti processi patologici.
Si ricercheranno, infine, l'antro mastoideo (vera e propria
espansione posteriore della cassa del timpano) c la mastoi-
de, a pneumatizzazione molto variabile, talora estesa fino
all'apice della piramide (possibile apparente restringimcnto
del condotto uditivo interno!).
Nell'orecchio interuo le strutture labirintiche risaltano
caratteristicamente sotto forma di «trasparenze» nel conte-
sto dell'intensa radiopacità della capsula etica (la trasparen-
za è dovuta alla perilinfa e al labirinto membranoso con
l'endolinfa). Andranno ricercati attentamente i tre canali
semicircolari e il vestibolo (rotondeggiantc e con parete
interrotta dalla finestra ovale). La chiocciola, con il suo giro
basale, è difficilmente valutabile nella singola immagine
per la peculiare struttura «a giri di spira» assottigliantisi e
disposti su piani e assi diversi.
Grande importanza hanno i fori, condotti e canali pre-
senti nella rocca petrosa. Il condotto uditivo esterno pone in
comunicazione l'ambiente esterno con la membrana del
timpano; il condotto uditivo intel'no pone in comunicazione
il labirinto con la fossa cranica posteriore c si apre con il suo
orifizio interno nella faccia posterosuperiore della rocca.ll
i
Radiologia o/orinolaringoialrica
Fig. XXXIV.l6. TC ad alta risoluzione dcll'oreccllio normale. Nelle
scansioni trasversali della rocca pctrosa, subito al dawmti delle cellule
mastoidec, sono apprez711bili le principali strutture dell'orecchio ester-
no, nwdio e interno. In A, il condotto uditivo esterno (punte di frec-
cia) è dimostrato in tutto il suo decorso. In B. nel contesto osseo della
cavii·ù timpanica, ben delineata al di là della mc mbrana del timpa-
no (punte di freccia) c prolungantesi nel tratto osseo della tuba di
Enst·•chio (freccia lunga). sono osservabili alcune struttnrc ossiculari;
mediallllcntc sono parzialmente apprezzabili il giro medio e inferiore
dcl1;1 dliocciola (ft·cccia corta). In C, media! mente alla cavità timpa-
nica, nella quale è ben delineato il mnrtello con la caratteristica estre-
mità arrotottdata, sono visibili il vestibolo del (punta di frec-
cia) c il canale uditivo interno (freccia). Tn D, il canale semicircola-
re ]a ferale. dimostrato in tutta la sua estensione, assume caratteristico
aspetto circolare (freccia)
canal!' de! nervo facciale c il canale carotideo contengono
rispcitivamente il nervo facciale e l'arteria carotide interna.
lljòm lacero posteriore, delimitato anteriormente dal bordo
anteriore dell'osso occipitale, pone in comunicazione la
cranica posteriore con gli spazi profondi del collo: è
attmversato da! IX, X e Xl nervo cranico, dal seno petroso
inferiore, dall'arteria meningea posteriore e dal bulbo della
giugulare.
lialforma(.ioni. La loro caratterizzazione, possibi-
le soprattutto con TC, riveste notevole importanza per
la Wllutazione delle possibilità di correzione chirurgica.
Possono essere interessate isolatamente o in maniera
combinata tutte le strutture auricolari: l'orecchio esterno
(1H1omalie di calibro e di decorso della parete ossea del con-
dallo uditivo esterno fino a!la completa agcnesia: atresia
fig. XXXTV.l?); l'orecchio medio (alterazioni di
forma e di volume della cassa timpanica; interruzione della
catena ossiculare o agenesia dì uno dei suoi componenti;
761
modificazioni di sede della stessa secondarie ad anomalie di
orientam-ento delia cassa timpanica); !'orecchio interno
(anomalie di forma del vestibolo, dci canali semicircolari e
della chiocciola; anomalie di grandezza e di posizione delle
finestre labirintiche; stenosi uni- o bilaterale dci condotti
uditivi interni).
Un bilancio prcoperatorio delle malformazioni aurico-
lari è molto importante allo scopo di definire le possibilità
di un intervento chirurgico funzionalmente soddisfacente.
Mentre le malformazioni dell'orecchio esterno e del! 'orec-
chio medio possono trovare, nella stmgrande maggioranza
dei casi, un 'opportuna correzione chirurgica, quelle dell'o-
recchio interno costituiscono usualmente una curiosità ana-
tomica, non essendovi, al momento attuale, una terapia chi-
rurgica in grado di ripristinare la fimzione neurosensoriale
compromessa dalla malformazione. È da ricordare, per
l'ampia eco che ne è seguita, che un farmaco ad ampia dif-
fusione tra le gestanti, la talidomide, ha provocato, nel
decennio 1960-70, una grande quantità di malformazioni
auricolari, soprattutto nei paesi dove tale farmaco è stato
impiegato comunemente, come in Scandinavia.
Otiti. Costituiscono la patologia dell'orecchio di
più comune riscontro radiologico. Sono particolar-
mente frequenti nell'orecchio medio e spesso sono più
propriamente delle otomastoiditi. Nelle forme acute i
rilievi radiologici variano progressivamente dalla sem-
plice velatura della cassa timpanica e delle cellule
periatticoantrali senza interessamento della struttura
trabecolare delle stesse (otite acuta catarrale), all'o-
pacamento più o meno completo della mastoide con
distruzione dei setti intercellulari e conseguente rima-
ncggiamento osseo (otite acuta suppuratiJ!a). È possi-
bile, in questi casi, la propagazione del processo alla
r:ig. XXXIV.l7. Atresia auris. La TC della rocca petmsa evidew:ia
l'assenza del condotto uditivo esterno (il cui decorso in condizioni
normali è indicato dalle lì-ecce larghe), la continuità della parete 05Sea
lungo ilmarglne esterno della cassa timpanica (punte di fi·cccia) con
presenza di orifizio timpanico rudimentale (freccia curva), la normale
aercazionc dell'orecchio medio (asteri:;co) nel quale è un
ossicino malformato (freccia dritta) posto in sede più laterale che di
norma.
762 Capitolo XXXIV

cassa timpani ca con erosione del muro della !aggetta e rio cocleare (cosiddetto «angolo otosclerotico») e interessa
della catena ossiculare. Nelle forme croniche predomi- progressivamente l'anulus e la platina della staffa bloccan-
nano i segni di interessamento osseo. Ncll'otite croni- do la trasmissione funzionale a livello del passaggio tra staf-
ca semplice non suppuratil•a si osserva una modesta fa e finestra ovale (otosclerosi fenestrale). Meno comune è
l'interessamento isolato o secondario di altre strutture del-
vela tura delle cellule mastoidce e della cassa timpani- l'orecchio interno come i canali semicircolari o la cllioccio-
ca, cui fa seguito, con il progredire dell'affezione, un la (otosclerosi labirintica).
opacamente completo della mastoide che appare o
priva di cellule (forme insorte nell'infanzia) o con setti La TC è l'indagine di elezione nello studio delle
ossei ispessiti e sclerotici (forme insorte a mastoide otosclerosi e consente una stadiazione ben correlata a
già sviluppata- v. fig. XXXIV 15). In questi casi è fre- quella anatomochirurgica.
quente l'evoluzione osteitica del processo con com-
parsa di aree di rarefazione ossea. Nell'otite cronica Nell'otosclerosifenestrale il quadro è inizialmente poco
semplice suppurativa si evidenziano lesioni di tipo ad- espressivo (modesto ispessimento della platina; addensa-
densante e rarefacente interessanti sia la mastoide mento del bordo fenestrale); nelle forme conclamate l'i-
(opacamento disomogeneo) che la cassa timpanica spessimento della platina è marcato, le finestre ovale e
(erosione del muro della !aggetta) e la catena ossicula- rotonda sono deformate e ristrette (fino all'obliterazione
re (lisi dell'apofisi lunga dell'incudine). Nell'otite completa). Nell'otosclerosi Iabirintica il quadro è caratte-
cronica colesteatomatosa, secondaria alla propaga- rizzato dalla progressiva sfumatura per assottigliamento
osteolitico della capsula otica con maldefinizione delle
zione di elementi epiteliali verso la regione atticoan- strutture cocleari, talora ristrette per ispessimento osteo-
trale attraverso una perforazione timpanica, con for- sclerotico. Sono frequenti le forme miste.
mazione di un pseudotumore (il colesteatoma), il qua-
dro radiologico è dominato dalla presenza di intensi Tumori. In linea generale i tumori benigni e mali-
fenomeni di distruzione ossea interessanti progressi- gni dell'orecchio sono molto rari. Assumono un certo
vamente la cassa del timpano, la catena ossiculare, interesse il neurinoma del nervo acustico (il più comu-
l'antro e l'aditus, la mastoide e talora il labirinto (fig. ne) e i chemodectomi o tumori glomici timpanogiugu-
XXXIV18). In quest'ultimo caso si ha formazione di lari.
una fistola Jabirintica con possibile passaggio di peri- Il neurinoma del nervo acustico (v. paragrafo
linfa ed endolinfa nella cavità delrorecchio medio: la · XXXII.8.1 ), istologicamente benigno ma a comporta-
lesione è prevalentemente situata nel tratto più esterno mento poco favorevole sia per la sede di estrinsecazio-
della parete del canale semicircolare laterale e il qua- ne sia per le dimensioni notevoli spesso raggiunte,
dro è dominato dalle vertigini. origina dalle cellule di Scbwann del neurilemma, per
Otosclerosi. È un'affezione ereditaria e idiopatica lo più all'interno del condotto uditivo interno che slar-
inducente una progressiva ipoacusia di trasmissione, ga e occupa progressivamente fino ad affiorare attra-
caratterizzata da alterazioni focali (osteosclerotiche o verso il foro acustico interno nell'angolo pontocere-
osteoliticbe) della capsula otica. bellare dove si sviluppa negli spazi liquorali spostan-
do e comprimendo le strutture nervose circostanti,
Origina in genere dall'angolo situato tra la parte ante- sino alla comparsa di ipertensione endocranica.
riore della platina, il processo coclcariforme e il promonto- Lesame radiografico e la TC forniscono risultati
positivi solo nei casi più avanzati. La RM deve consi-
derarsi l 'indagine di prima istanza.

La scansione TC diretta risulta positiva, in assenza di

Fig. XXXIV.! S. Otite cronica colesteatomatosa. La TC evidenzia !a
presenza nella cavità timpanica della massa solida pseudotumora!e
rotondeggiante (asterisco}, la quale induce ostcolisi secondaria.
dislocazione e compressione delle cisterne circostanti e
lV ventricolo (talora con idrocefalo!), solo allorquando Jl
neurinoma induce alterazioni delle componenti ossee circo-
stanti: slargamento e assottigliamento della parete del con-
dotto uditivo interno; accorciamento della sua parete poste-
riore; dislocazione verso il basso della cresta falciforme,
che apparirà accorciata o assente. Nel complesso la .sua
accuratezza diagnostica è insoddisfacente poiché il neunno-
ma si sviluppa spesso in forma completamente extracanala·
 otorino!aringoitllrica
re. La scansione TC contrastograjìca offre risultati più favo-
revoli poiché il neurinoma va incontro a c.e. intenso (e spes-
so di'ìomogeneo per la presenza di aree cistiche e necrotiche
nel contesto della massa tumorale). Con una certa frequen-
za, tuttavia, la posizione intracanalare impedisce il rilievo
dei piccoli neurinomi anche dopo c.e. A riguardo, come
sopm detto, la Rlvl può considerarsi indagine elettiva: il neu-
rinoma dell'acustico, dopo iniezione c.v. di Gd-DTPA, è
identificabile con assoluta precisione anche nelle fasi più
precoci quando ha dimensioni di soli 2-3 mm e situazione
intracanalare (fig. XXXIV 19).
J rumori glomici timpanogiugulari, o chemodecto-
mi, sono formazioni paragangliomatose derivanti dai
paragangli giugulotirnpanici situati lungo la branca
timpcmica del nervo glossofaringeo e la branca mastoi-
dea del nervo vago. Clinicamente inducono senso di
«orecchio chiuso», ipoacusia, paralisi del IX, X e XI
nervo cranico; all 'otoscopia la membrana del timpano
appHre tipicamente bluastra in conseguenza dell'inten-
sa vascolarizzazione della massa tumorale. Indagine
d'elezione per il loro studio è la RM, la quale offre un
quadro abbastanza tipico.
},'elle localizzazioni giugulari, il tumore, originando nel
foro lacero posteriore, lo allarga nella sua parte venosa ero-
dendone i contorni (fig. XXXIV20); quindi risale, attraver-
so l'ipotimpano, nella cassa timpani ca che viene progressi-
vamente occupata; nei casi a maggiore estensione, si spinge
a interessare le strutture mastoidee e più raramente l'orec-
chio interno. Il chemodectoma va incontro a discreto c.e.,
sopmlLutto nel suo punto di origine a livello del bulbo della
vena giugulare. Più difficile è la definizione della natura
glomica nelle localizzazioni timpaniche, nelle quali la mas-
serella che protrude nell'orecchio medio può non avere
caratteri distintivi. Peraltro, la mancanza di una componente
infiammatoria e la sede sul promontorio cocleare possono
Fig. XXXIV.19. Neurinoma intracranico del nervo acustico. RM cra-
nioencefalica con scansione contrastografica (Gd-DPTA) trasversale
(a sinistra) e coronale (a destra) in sequenza SE TI-pesata. La lesione
tumorale (frecce), camtterizzata dal marcato c.e., è intcrameme conte-
nuta nel condotto uditivo interno moderatamente slargato. Nel prosie-
guo dell'evoluzione è comune l'estrinsecazione nell'angolo pontoce-
tebellarc.
763
Fig. XXXJV.20. Paraganglioma giugulare sinistro. RM in scansione
coronale con sequenza SE TI-pesata dopo somministrazione e. v. di
MdC parmnagnetico. La lesione primitiva (p), a contorni decisamente
irregolari, di cospicue dimensioni, va incontro a marcato c.e.
I; indagine ne mette in chiara evidenza l'estensione dallo spazio para-
faringeo, attraverso il forarne lacero posteriore, nella fossa cranica
posteriore.
far sospettare l'origine glomica. La RM consente di dimo-
strare, dopo iniezione e.v. di MdC paramagnetico, l'intenso
c.e. cui tipicamente vanno incontro le formazioni glomichc.
I.: arteriografia selcttiva delle arterie faringea ascendente,
auricolare posteriore e sti!omastoidea, rami subsegmentari
dell'arteria carotide esterna, è risolutiva consentendo la
dimostrazione della ricca vascolarizzazione della lesione
twnorale. Molto utile per ridurre i rischi dell'intervento chi-
rurgico e aumentare le probabilità di guarigione è 1'embo-
lizzazione in corso di arteriografia, la quale consente di
ridurre grandemente il contenuto ematico e quindi le
dimensioni del tumore.
Le fratture della rocca petrosa sono in genere irra-
diazioni alla base cranica di fratture della teca. Si
distinguono in longitudinali e trasversali, a seconda
che decorrano rispettivamente lungo l'asse maggiore o
minore della rocca. Grande importanza clinìca assume
l'eventuale interessamento delle strutture auricolari:
le fratture limitate all'orecchio esterno e medio produ-
cono sordità trasmissiva passibile di trattamento chi-
rurgico riparativo; le fratture che interessano il labirin-
to producono anacusia non correggibile chirurgica-
mente. In taluni casi il trauma non provoca alcuna frat-
tura) ma altera i rapporti articolari tra gli ossicini pro-
vocando lussazioni incudo-malleare e/o incudo-stape:-
diale, alle quali consegue ipoacusia tmsmissiva (fig.
XXXIV2l ). Lo studio con TC assume notevole
importanza medicolegale per la valutazione del danno
e dC:lla sua possibile riparazione: la scansione è con-
dotta senza MdC secondo i canoni usuali ad alta riso-
luzione per lo studio dell'orecchio.
764
Fig. XXXIV.21. Lussazione incudo-malleolare. La TC delle rocche
petrosc evidenzia, a fronte dei normali rapporti articolari sussistenti
nell'orecchio destro (A). la diastasi posHraumatica nell'orecchio sini-
stro (B) tra Intesta del martello (punta di freccia) c il corpo dell'incu-
dine (freccia).
La paralisi delnen'O jflcciale è un'evenienza pato-
logica che può trovare origine in lesioni dell'orecChio.
Possono esserne causa tutte le lesioni che interessano
più o meno estesamente il canale del nervo facciale,
con una certa frequenza le fratture della rocca e le
lesioni flogistiche (soprattutto i colesteatomi), più
raramente le malfOrmazioni e i neurinomì.
Il nervo facciale ha un decorso lungo e tortuoso all'in-
terno della rocca petrosa, inizialmente in stretta unione con
l'VIII nervo cranico e poi, a partire dal ganglio genicolato,
nel contesto di un canale osseo indipendente costituito da
tre porzioni. La prima porzione, molto breve, passa al di
sopra della chiocciola; si piega quindi rapidamente verso il
basso e all'indietro nella seconda porzione, a decorso oriz-
zontale, la quale passa davanti al vestibolo e al di sotto del
pavimento del canale semicircolare laterale. Questa si piega
successivamente nella terza porzione, la più lunga, che per-
corre in senso craniocaudale la parte più mediale e anterio-
re della regione mastoidca fino a uscire dall'astuccio osseo
a livello del forame stilomastoideo.
5. Laringe
L'indicazione allo studio radiologico della laringe
ricorre con frequenza con la finalità di definire i rilie-
vi dell'esame laringoscopico (flogosi acute e croniche,
papillomatosi, polipi, carcinomi, paralisi laringee) o
di consentire una diagnosi allorquando questo non è
dimostrativo (laringocele).
Nonostante la presenza di un ricco contrasto naturale
dovuto al contenuto aereo della laringe1 questo studio non è
semplice per via radiografica. La sovrapposizione della
colonna cervicale obbliga a effettuare )'esame diretto in
proiezione LL, nella quale, però, le strutture
dei due lati risultano sovrapposte. La TC, effettuata con il
Capitolo XXXIV
capo esteso fino a rendere l'asse della laringe parallelo al
piano del tavolo, consente di analizzare validamente tutte le
strutture laringee (fig. XXXIV22). Ha indicazione. soprat-
tutto per la valutazione dell'estensione extralaringea di pro-
cessi espansivi e flogistici. La RM assume ruolo alternativo
alla TC nella totalità delle indicazioni che questa tecnica
trova nello studio della patologia laringea. Sono utilizzate
apposite bobine di superficie e le classiche sequenze SE Tl-
e 12-pesate, le quali consentono di adattare in maniera atti-
male la risoluzione di contrasto alle esigenze peculiari di
questa regione corporea (individuazione di masse patologi-
che e valutazione dei loro rapporti con i vasi sanguigni e i
tessuti molli circostanti). La microlaringoscopia in sospen-
sione ha tolto valore alla laringografia opaca, metodica
contrastografica di largo uso in passato,
Il ricorso allo studio radiologico nelle faringiti è
limitato a quelle situazioni nelle quali la laringoscopia
è di difficile esecuzione per il restringimento diffuso
(edema) o circoscritto (laringite iper1rofica «soffocan-
te»), o nelle quali si voglia documentare l'interessa-
mento perilaringeo (i flemmoni laringei e perilaringei
invadono spesso i seni piriformi e con una certa fre-
quenza le strutture adiacenti del collo). Tecnica eli stu-
dio elettiva è la re con scansione diretta e contrasto-
grafica.
I papillomi laringei inducono di norma quadri di
ispessimento irregolare delle corde vocali con pro-
gressiva scomparsa dei ventricoli di Morgagni, diffi-
cilmente differenziabili (sia nelle forme unilaterali, sia
in quelle bilaterali) dai tumori maligni e dalle forme
vegetanti del!a tubercolosi. Quest'ultima può assume-
re anche aspetto ipertrofico diffuso interessante in
maniera non uniforme le strutture laringee dei due lati
(dall'epiglottide alla regione sottoglottiea).
Utilità limitata ha la radiologia nello studio dei
polipi e dei tumori benigni (fibromi, lipomi, condro-
mi, angiomi, tumori misti), bene individuabili laringo-
scopicamente e per i quali la diagnosi di natura è sem-
pre basata su rilievi istologici.
Il carcinoma lm·ingeo, inizialmente circoscritto
alla sede dL insorgenza (soprattutto la corda vocale
vera), diffonde rapidamente verso le strutture adiacen-
ti. Può assumere aspetto vegetante, infiltrante o ulce-
rativo. La TC consente di norma di individuare la
lesione primitiva e di valutarne l'estensione ai musco-
li, alle strutture cartilaginee e agli spazi connettivali
laringei ed extralaringei (e nelle forme alte allo spazio
preepiglottico); è importante, in molti casi, per la scel-
ta dell'intervento chirurgico (laringectomia parziale
sopraglottica? laringectomia totale?- fig. XXXfV23).
Radiologia otorino!aringoiafrica 765

Fig. XXXIV.22. TC della laringe (immagini in sequenza craniocaudale). In A, nella parte centrale del! 'orofaringc è visibile la por-
zione libera dell'epiglottide (freccia curva) con la salienza centrale determinata dalla plica glossocpiglottica mediana (freccia vuota). In B, nella
sezione passante per l'osso ioide (oi), l'epiglottide, connessa alla parete faringea anteriore dalle pliehe glossocpiglottiche mediana (lì·eccia vuota)
e laterali (frecce), sottendc in avanti le due vallecole: (asterischi) e dà origine posteriormente alle pliche ariepiglottiche (punte di freccia). In C, le
plichc ariepiglottichc (punte di freccia) delimitano l' aditus ad laringem (A) dai seni piriformi (P); tra lume laringco e cartilagine tiro idea (punte
di freccia) si interpone il tessuto adiposo prclaringeo (asterisco). In D, nella sezione acquisita su un piano soprag!ottico, nel contesto delle pliche
ariepiglottichc divenute più spesse, si evidenzinno le cartilagini aritenoidi, pari e simmetriche (frecce), situate tra seni pirifonni c lume laringeo
sezionato a livello vestibolare (V). In E, nella sezione acquisita a livello della rima glottica in corso di fonazione, il lume laringeo assume aspet-
to <m fessura» (freccia lunga) per l'adduzione delle corde vocali (asterischi) determinata dall'avvicinamento dei processi vocali (frecce corte) delle
cartilagini aritenoidi (triangoli). In F, nella sezione acquisita su un piano sottog!ottico, il lume tracheale (T) ha profilo elliuico e appare abbrac-
ciato posteriormente dalla cartilagine cricoide (punte di freccia).

La TC consente anche di evidenziare eventuali loca-
lizzazioni linfonodali secondarie non reperite
mente per oggettiva difficoltà (pazienti con collo
molto grosso; stazioni profonde). La .RM non sembra
offrire, nel caso specifico, più favorevoli possibilità di
valutazione dell'estensione tumoralc.
Nelle paralisi faringee unilaterali la .RM per piani
frontali eseguita in atteggiamento fonatorio consente
di evidenziare l'assottigliamento e la risalita della
corda vocale interessata con allargamento del
colo di Morgagni; le corde sane durante la fonazione
sporgono oltre la linea mediana. Nelle paralisi farin-
gee bilaterali il giudizio radiologico è più difficile
(assenza di asimmetria!), ma le caratteristiche
logiche delle corde vocali c dei ventricoli sono ugual-
mente indicative.
Con il termine di laringocele si fa riferimento a
erniazioni della mucosa laringea verso i piani
stanti, per lo più a livello del ventricolo di Morgagni,
con costituzione di «appendici» aereate a fondo cieco.
Queste possono rimanere nel contesto della laringe
{laringocele interno) o estendersi progressivamente al
di fnori di essa (laringocele esterno) fino a costituire
veri c propri «pseudotumori gassosi del collo».
La TC mette facilmente in evidenza la sacca
gocelica con il suo contenuto aereo, ne dimostra le
variazioni dimensionali con il respiro (marcata espan-
sione nell'espirazione forzata,_ riduzione
zione) ed evidenzia le complicazioni flogistiche (livel-
lo idroaereo!). Importante è l'esclusione di lesioni
patologiche laringee (stenosi, tumori) che possono
costituire elemento favorente l'aumento della pressio-
ne endolarlngea.
6.Trachea
La trachea è raramente sede di processi patologici
primitivi; è frequente, viceversa, il suo interessamento
secondario, dislocativo o infiltrativo, soprattutto da
parte di processi patologici tirai dei (v. figg. XVJI.ll e
XXXI.l3). Sono con successo oggetto di studio radio-
logico: la tracheomalacia, la tracheobroncomegalia, le
sequele da in tubazione e tracheostomia, i tutnori
gni.
Nel radiogramma toracico sagittale effettuato
con tecnica ad alto chilovoltaggio e in quello.later.ale,
la trachea è direttamente visibile, grazie al suo
nuto aereo, sotto forma di striscia radiotrasparente
(l'assunzione dei radiogrammi in inspirazione massi-
 \

766 Capitolo XXXIV

I tumori della trachea (carcinoma epidermoidale; cilin-

Fig. XXXIV.23. Carcinoma droma) sono molto rari. Hanno per lo più aspetto di escre-
laringeo. Scansione TC del- scenze a larga base di impianto e margini regolari, agget-
la laringe eseguita in inspi- tanti nel lume tracheale fino a indurne, nelle forme più pro-
razione forzata. La lesione gredite, l'ostruzione.
tumorale induce ispessi·
mento della corda vocale
vera destra (punte di frec-
cia) con secondaria defor- 7. Ghiandole salivari
mazione della rima glotli-
dea (L) e coinvolge la com- La patologia delle ghiandole salivari oggetto di
missura anteriore. studio per immagini comprende: la litiasi &!ttale; le
ma ne agevola l'evidenziazione). Un'analisi accurata scialoadeniti acute e croniche; i tumori. Esame diretto
della parete e del lume tracheale è possibile mediante ed ecografia, e in seconda istanza scialografia, TC e
tomografia convenzionale o con TC. Nella pratica RM, consentono pressoché costantemente di esplorare
l'indicazione alla tracheografia opaca (che può con- con successo le parotidi e le ghiandole sottomandibo-
siderarsi una variante prossimale della broncografia) lari (meno bene le sottolinguali).
ricorre raramente.
Esame diretto. Può evidenziare calcoli duttali radiopa-
La tl'acheomalacia è una condizione malformativa chi e calcificazioni postflogistiche o tumorali. A causa dei
caratterizzata da deficienza di carlilagine nella trachea (e più rapporti delle ghiandole e dei loro dotti escretori con le
estensivamente in tutto l'albero tracheobronchiale), spesso strutture ossee sottostanti, che tendono a mascherarli nei
associata ad altre anomalie. La facile collassabilità della relativi radiogrammi, sono necessarie particolari proiezioni
parete e l'inefficienza dei meccanismi tussigeni induce riten- (per lo più molto oblique rispetto alla guancia e talora tran-
zione di muco, causa di polmoniti ricorrenti e bronchiecta- sorali).
sie. Radiologicamente la trachea appare dilatata durante l'in- Ecografia. Consente uno studio accurato della parotide
spirazione, collassata durante l'espirazione e i colpi di tosse. (a eccezione del suo prolungamento mediale) e della ghian-
La dimostrazione fluoroscopica o mediante TC di una dimi- dola sottomandibolare, entrambe caratterizzate da echi fini,
nuzione del diametro tracheale superiore al 50% durante l'e- fitti, di intensità medio-alta (e comunque superiore a quella
spirazione consente una diagnosi accurata, altrimenti possi- delle strutture circostanti). È indicata nello studio degli
bile solo mediante tracheobroncoscopia. La tracheobronco-
megalia, o sindrome di Mounier-Kuhn, è una non rara con-
dizione malformativa familiare a incidenza prevalente nel
sesso maschile e nel3°-4° decennio, caratterizzata da dilata-
zione pseudocistica, spesso diffusa, dell'albero tracheobron-
chiale. Radiologicamente (fig. XXXIV24), la trachea è
aumentata di calibro oltre i 3 cm e ha contorni ondulati per
la protrusione di tessuto muscolomembranoso attraverso lo
spazio compreso tra gli anelli cartilaginei («diverticolosi tra-
cheale>>). Il comportamento durante le escursioni respirato-
rie e le possibili complicanze sono identici a quanto sopra
visto per la tracheomalacia.
L'intubazione e la tracheostomia possono dar luogo a
sequele più o meno gravi: stenosi da formazione di mem-
brane e da tessuto di granulazione; tracheomalacia; perfO-
razione. Le stenosi da tracheostomia hanno in genere sede
a livello della stomia o in corrispondenza del punto nel
quale il palloncino di cui è dotata la cannula esercita pres-
sione indebita allorquando eccessivamente gonfiato; più
raramente, nel punto ove l'apice della cannula viene a con-
tatto con la mucosa tracheale. Radiologicamente si potrà
apprezzare la salìenza endoluminale ad angolo retto della Fig. XXXIV.24. Trucheobroncomegalia. Tomogramma convenzionale
membrana o il restringimento concentrico del lume trachea- per piani obliqui. La trachea è abnormemente dilatata (pnntc d1 frec-
le. NellapeJforazione l'interruzione della parete tracheale è cia) e ha contorni caratteristicamente ondulati. Coesistono mmnfesta·
dimostrabile con certezza solo con la tracheografia opaca. zioni broncopolmoniticbe basali bilaterali.
Radwfogia otorino/aringoiatrica
aumenti di volume, ma soprattutto d,ei sospetti calcoli intra-
O'hiandolari e delle neoformazioni. E in grado di individua-
noduli anche di piccole dimensioni e di differenziare
strutture cistiche, solide omogenee, solide disomogenee e
miste.
Scialografia. Si incannula con un sottile catetere atrau-
matico il dotto di Stenone o di Wharton (il cui orifizio è re-
so meglio evidente stimolando la secrezione salivare con suc-
co di limone). Si iniettano quindi 2-3 ml di MdC iodato li-
posolubile ultrafluido e si assumono radiogrammi in proie-
zioni oblique a pieno riempimento alla fine dell'iniezione e
J0-30' dopo la rimozione del catetere per documentare l'e-
vacuazione (anche più tardivamente se è presente una stasi
importante).
La scialografia (fig. :XXXIV.25) consente una buona
visualizzazione dei dotti principali e secondari fino allume
delle ghiandole tubuloacinose. Il dotto escretore appare
come una opacità tubolare a margini perfettamente paralle-
li, di 1-2 mm di larghezza nel dotto di Stenone, 3-4 mm in
quello di Wharton. Nel segmento intraghiandolare sbocca-
no, ad angolo retto, i canali di II ordine; le comunicazioni
fra questi e i piccoli dotti di III ordine e fra questi e quelli
di IV ordine formano invece angoli acuti. Il parenchima
ghiandolare è tenuemente e diffusamente radiopaco e ha
limiti ben visibili ma sfumati.
TC. Nella scansione diretta le ghiandole salivari
appaiono ipodense rispetto ai piani muscolari circostanti
(specie le parotidi). L identificazione delle lesioni nodulari
è più facile nella scansio11e contrastografica, poiché queste
nella quasi totalità dei casi presentano c.e. elevato, omoge-
neo o disomogeneo a seconda della costituzione tessutale.
I:associazione tra scialografia e TC offre il
vantaggio della simultanea visualizzazione della ghiandola
e dei suoi dotti.
RM. È tecnica altamente affidabile, soprattutto nello
studio delle lesioni espansive parotidee, delle quali consen-
te in alcuni casi anche la caratterizzazione di natura.
Fig. XXXI\Z25. Scia!ografia normale della ghiandola sottomandibo-
lare (1'. testo).
767
La litiasi è una patologia d'organo, non legata cioè
ad alterazioni umorali generali, più frequente nelle
ghiandole sottomandibolari. I calcoli salivari sono per
lo più radiopachi e quindi rilevabili agevolmente all'e-
same diretto (fig. XXXIV26A). Possono essere
reperti occasionali in radiogrammi del rachide cervi-
cale, ma più frequentemente vengono ricercati in
seguito alla sintomatologia determinata dall'ostacolo
al flusso salivare: colica, blocco momentaneo del flus-
so con rigonfiamento ghiandolare e più tardivamente
infiammazione acuta o cronica con tendenza all'a-
scessualizzazione. L'ecografia visualizza agevolmente
i calcoli intraparenchimali (fig. XXXIV.26B) e
sente l'individuazione di eventuali complicanze.
Assume specifico rilievo allorquando l'esame diretto è
negativo per la natura radiotrasparente del calcolo.
Limite dell'indagine è costituito dalla precaria apprez-
zabilità dei calcoli localizzati nel tratto
!are dei dotti principali per l'assenza di un'adeguata
finestra acustica. Alla scialografia si fa ricorso in
seconda istanza quando l'ecografia ha fornito risultati
dubbi o negativi in presenza di un quadro clinico sug-
gestivo. l calcoli radiotrasparenti risaltano come difet-
ti di riempimento a margini regolari intercalati a tratti
canalicolari dilatati. Nei radiogrammi tardivi si può
apprezzare la stasi del MdC. Se il calcolo è totalmen-
te occludente non si avrà alcuna opacizzazione canali-
colare a monte.
Nelle scialoadeniti acute v'è controindicazione
alla scialografia: !'ecografia evidenzia l'aumento di
volume della ghiandola la quale appare ipoecogena.
Nelle scialoadeniti croniche della parotide l'ecografia
evidenzia l'aumento di volume e la disomogeneità
Fig. XXXIV.26. Utiasi della ghiandola sottomandibolarc. I.:esume
direttO radiografico, eseguito con tecnica tmnsorale (A), evidenzia la
presenza di una concrezione radiopaca nella sede presunta della ghian-
dola salivare. I.: ecografia (B) dà conferma del preciso rapporto tra la
formazione litiasica iperecogcna con cono d'ombra posteriore c la
parte profonda del parenchima ghiandolare (tipicamente costituto da
echi fini e densamente stipati).
768 Capitolo XXXIV

strutturale della ghiandola; la scialografia dimostra

chiazze rotondeggianti di dimensioni variabili nelle
quali si raccoglie il MdC, distribuite più o meno
larmentc nel contesto della ghiandola, le quali
spandono a stadi diversi di regressione canalicolare
degli acini.l reperti ecografici e scialografici si accen-
tuano se la malattia assume evoluzione ascessUale.
Nella ghiandola sottomandibolare l 'unico reperto
osservabile è spesso l'aspetto dilatato e monilifonne
del dotto di Wharton.
La sindrome di SjOgren, primitiva o manifestante-
si in corso di artrite reumatoide e LES, è caratterizza-
ta dalla presenza di infiltrati linfocitari benigni con Fig. XXXI\:28. Adenoma pleomorfo della parotide. Si osservi la
tendenza alla distruzione progressiva della ghiandola caratteristica ecostruttura solida ipoecogcna omogenea della lesione
ovalare e la netta delimitazione dei contorni.
salivare colpita. Clinicamente sì manifesta con ingran-
dimento parotideo, xerostomia e cheratocongiuntivite
La TC e la RM consentono una buona valutazione dei
secca. La diagnosi è effettuata generalmente con la
rapporti con le strutture circostanti (fig. XXXIV.29).
biopsia labiale ma lo studio per immagini offre spesso
L'adenolinfoma, o tumore di Warthin (lO% dei
un quadro fortemente orientativo. L'ecografia eviden-
tumori della parotide), non raramente è multiplo e
zia disomogeneità strutturali diffuse correlate all'en-
bilaterale. Benigno, origina verosimilmente da isole
tità del danno istologico (fig. XXXIV.27 A); la scialo-
ectopiche di tessuto ghiandolare salivare localizzate
grafia dimostra caratteristiche raccolte puntiformi o
all'interno di linfonodi intra- o periparotidci. All'eco-
globulari periferiche del MdC (fig. XXXIV.27B), e
grajìa appare anecogeno, talvolta sepimentato (d.d.
più tardivamente dilatazioni dei dotti centrali e altera-
con le cisti lìnfoepiteliali benigne HIV-correlate!), più
zioni distruttive cavitarie.
raramente ipoecogeno (d.d. con l'adenoma pleo-
I tumori misti (50% dei tumori delle ghiandole sa-
morfo!). La componente cistica è ben dimostrata dalla
livari), primitivamente benigni, possono assumere com-
TC e dalla RM. La scialografia può evidenziare la
portamento maligno con l'aumentare delle dimensio-
·tumefazione caratteristicamente «incorniciata» da
ni. All'ecografia si presentano generalmente come no-
duli ben delimitati, a ecostruttura solida ipoecogena
omogenea (fig. XXXIV28); la scialografia ne permet-
te l'individuazione indiretta sotto forma di lacuna ro-
tondeggiante nel contesto di un parenchima normale.

Fig. XXXIV.27. Sindrome di Sjiigren. I;ecografia (A) evidenzia la
marcata disomogeneità strutturale del parenchima parotideo, nel con-
testo del quale si manifesta un aspetto similpolicistico diffuso. La scia-
lografia (B) dimostra earatteristicbe raccolte globulari del MdC in
seno ad aree di distruzione parenchimale e l'aspetto (la corona di rosa-
rio)) del dotto principale alquanto diminuito di calibro.
J1ig. XXXI\:29. Adenoma pleomorfo della parotide sinistra. R.t'vl. La
lesione tumoralc (aMerisco), localizzata interamente nel contesto della
ghiandola (punte di freccia) c ben clivata dal parenchima circostante,
è omogeneamente ipointcn>a nella sequenza SE Tl-pesata (t!). marca-
tamente iperintcma nella sequenza SE T2-pesata (B) e presenta valido
c.e., soprattutto alla periferia, dopo iniezione e.v. di Gd-DTPA (C).
Radiologia otorino!aringoiatrica
numet·osi canalicoli situati alla periferia (segno della
«paJia ncJia mano>>- fig. XXXIVJO).
J carcinomi (mucoepidermoide, adenoidocistico, a
cellule aciniche) assumono all'ecogrqfia l'aspetto di
neoformazioni a ccostruttura solida, più o meno mar-
catamcnte ipoecogena, disomogenea, con scarsa deli-
mitazione dei contorni (fig. XXXlVJ l). La scialogra-
jìa li individ.ua.in di irrego-
lari, mal delimitate, mducentt amputazwm segmenta-
rie dei dotti e conseguente dilatazione a monte. La TC
e la RM dimostrano la struttura disomogenea della
massa, i contorni mal definiti, e la frequente invasione
degli spazi connettivoadiposi e dei muscoli circostan-
ti. Quando piccoli e ben differenziati i carcinomi non
sono differenziabili radiologicamente dai tumori beni-
gni.
J wmori extraghiandolari (emangiomi, linfangio-
mi, scbwannomi e lipomi), originanti da strutture con-
tigue alle ghiandole salivari, determinano su queste
compressioni estrinseche ben evidenziabili con la
scialografia per l'aspetto «stirato» che assumono i
canalicoli. La TC e la RM assumono importanza fon-
damentale per dimostrarne l'origine extraghiandolare
(piano di clivaggio tra ghiandola e lesione!). In linea
gene mie, però, la causa più frequente di compressione
estrinseca delle ghiandole salivari sono le linfoadeno-
megalie, spesso mal differenziabili da noduli a
po periferico sia con l'ecografia che con la TC.
F'tg. XXX(\:30. Adcnolinfoma, o tumore di Whartin. Scialogr3fia. La
ghiandola sottomandibolare è alquanto Rumentata di volume per la
prescnn, nel suo contesto, di una tumefazione rotondeggiante caratte-
risticamente «abbracciatm) dai canalicoli dislocati (punte di freccia)
come <<Una palla nella manO>J.
769
Fig. XXXIV.31. Carcinoma mucoepidermoide della parotide.
Vccografl<t evidenzia l'aspetto marcatamente ipoecogcno della lesio-
ne, il polimorfismo dimensionale degli echi presenti, la scarsa delimi-
tazione e l'irregolarità dci contorni (IÌ'ccce).
8. Cavità buccale e orofaringe
Uno studio completo di queste entità anatomiche è
reso possibile dalla RM, la quale è in grado di valuta-
re adeguatamente i diversi piani muscolari, adiposi e
fibrosi che compongono il pavimento buccale, la lin-
gua e le pareti del cavo orofaringeo. Questo studio
assume Iilievo soprattutto in presenza di lesioni
rali.
l tumori benigni più comuni sono lo schwannoma, il
lipoma e soprattutto l'emangioma. Quest'ultimo, caratteri-
sticamente multicompartimentalc, impone di norma una
accurata definizione dell'estensione in profondità.
I tumori maligni (nel 90% dei casi carcinomi squamo-
cellulari) hanno spiccata tendenza alla diffusione locale con
coinvolgimento dei muscoli del pavimento, delle strutture
vascolari e nervose, più raramente dci piani osteoperiostei
(fig. XXXI\132).
9. Collo
Si può pensare a questa entità anatomica come a
un grande asse di scorrimento per i vasi, i nervi, le vie
aeree e digestive, conducente dal cranio al tronco (o
viceversa), ancorato a un robusto supporto muscolo-
scheletrico, il rachide cervicale. Trattasi di struttura
complessa, costituita essenzialmente da tessuti molli,
agevolmente esplorabile mediante ecogrqfia, TC e
soprattutto RM. Quest'ultima tecnica, in particolare, è
in grado di produrre sezioni ad alta risoluzione
mica secondo i tre piani fondamentali, consentendo di
770
Fig. XXXIV.32. Ncoplasia della base della lingua. RM in scansionc
sugittalc con sequenza SE TI-pesata dopo somministruzione e.v. di
MdC paramagnctico. La massa neoplastica primitiva (t), deformante il
cotltorno arcuato del dorso Jingnale, infiltra i muscoli della base lin-
gnale e il pavimento orale {freccia), invade le val!ccolc (asterisco) e
disloca posteriormente il tratto sopraioideo dell'epiglottide.
Fig. XXXIV.33. Cisti complicata del secondo arco branchiale. RM in
scansione trasversale con sequenza SE TI-pesata dopo somministra-
zione c.v. di MdC paramagnetico. La lesione ovalarc (C), a contenuto
liquido corpuscolato, ha pareti alquanto ispessitc (asterisco). l tessuti
adiacenti sono disomogenei. Il muscolo sternoclcidomastoideo ecom-
presso e dislocato.
Capitolo XXXIV
rappresentare al meglio sede volume ed estensione
delle singole lesioni.
L'anatomin TC e RM dei tessuti molli profondi del collo
(quelli supe1ficiali sono facilmente esplorabili clinicamen-
te!) si basa su un modello organizzativo in spazi creati dal
complesso sdoppiarsi della fascia cervicale profonda che
convergendo verso l'osso ioide, divide l'area in una
sopraioidea e una regione sottoioidea. Le lesioni del collo
saranno dunque innanzi tutto identificate e collocate in uno
di tali spazi; successivamente, ne saranno analizzate le
caratteristiche di densità, intensità di segnale e c.e. (fig.
XXXIV33).
In presenza di linfoadenopatie, evento significati-
vamente frequente, la semeiotica ecografica, TC e
RM, come avviene per gli altri distretti corporei, si
basa su criteri puramente morfologicodimensionali
(fig. XXXIII.34): non sono quindi infrequenti gli erro-
ri diagnostici (i falsi negativi e i falsi positivi oscilla-
no tra il lO% e il 20%). L: agoaspirato eco- o TC-gui-
dato consente comunque di raggiungere una accura-
tezza diagnostica vicina al 95%.
Fig. XXXIV.34, Linfoadenopatia metaslatica latcrocervicalc. Ecoto-
mogmfia. La voluminosa tumefazione linfonodale (N), a ccostrullura
solida ipoecogena marcatamcntc disomogenea, infiltra la vena giugu·
lare interna protmdendo nel suo contesto (freccia).

RADIOLOGIA ODONTOSTOMATOLOGICA
Per la natura dei problemi che affronta, strettamen-
te connessi ad atti terapeutici di pertinenza dell'odon-
tostomatologo o del chirurgo maxillofacciale, questa
branca della radiologia ha interesse eminentemente
specialistico. Assume grande importanza (e dimensio-
ni di trattazione proporzionalmente maggiori) nel con-
testo del Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi
Dentaria.
Le tematiche di base contemplate sono:
la patologia dentaria del bambino;
la patologia dentaria dell'adulto;
la patologia malformativa e traumatologica maxil-
lofacciale;
la patologia deli 'articolazione temporo-mandibolare.
Dal punto di vista medico-legale va sottolineato che
secondo gli attuali dispositivi di legge l'odontoiatra e il
medico specialista in odontoiatria possono svolgere in
prima persona attività radiodiagnostiche complementari
all'esercizio clinico, cioè, secondo quanto detto in
Appendice III.S, attività che costituiscono fonte di ausilio
nello svolgimento di specifici interventi di carattere stru-
mentale propri della disciplina. Essi possono quindi effet-
tuare, limitatamente ai propri pazienti e non per conto di
terzi!, indagini radiologichc comportanti l'uso di radiazioni
ionizzanti, se e in quanto che queste si prospettano conte"
stuali, integrate e indilazionabili. Questa deroga concessa
dalla legge non esime, peraltro, dalle responsabilità profes-
sionali che l'uso delle radiazioni ionizzanti comporta.
l. Radiologia Dentaria
Convenzionalmente, secondo prassi largamente conso"
lidata, i denti permanenti sono indicati con una coppia di
numeri, separati da una virgola, che indicano rispettivamen-
te l'emiarcata di appartenenza e il mm1ero dell'elemento. In
maniera analoga sono indicati i denti decidui del bambino.
Vedasi in proposito quanto illustrato in f1g. XXXVI.
CAPITOLO XXXV
E MAXILLOFACCIALE
CARLO E PIERLUIGI GATTI
L'esistenza di intensi contrasti naturali legati alla
relativa radiotrasparenza delle gengive, dei legamenti
alveolo-dentari e della polpa dentaria, e alla radiopa-
cità (differenziata in rapporto al diverso contenuto di
calcio e minerali) dell'osso compatto alveolare (40%),
del cemento (68%), della dentina (72%) c dello smal-
to (95%), rende nella quasi totalità dei casi sufficiente
l'esame diretto radiografico. Si ricorre a metodiche
contrastografiche in situazioni limitate: in endodonzia
e in parodontologia, per l'esplorazione del lume dei
canali radicolari o della profondità delle tasche osteo-
mucose parodontali mediante sonde metalliche o coni
di guttaperca radiopachi; in presenza di tragitti fisto-
losi (fistolografia).
@)3.8
(®3,7
®)3,6
Clhs
( 3,4
•"ig. XXXV. I. La numerazione dei denti permanenti. Si fa riferimento
al singolo dente permanente, secondo una convenzione molto diffusa,
con una coppia di numeri che indicano rispettivamente: l'emiarcata di
appartenenza (l= superiore destra; 2 =superiore sinistra; 3 = inferio-
re sinistra; 4"' inferiore destra) e il numero del!'elemenlo (da l, inci-
sivo medialc, a 8, terzo molare). In maniera analoga, i denti decidui
sono contraddistinti da valori da 5 a 8 per l'emiarcata di appartenenza,
da l a 5 per l'elemento.
172 Capitolo XXXV

Tecnica di studio delle arcate dellfarie. L esame radio-

grafico si basa essenzialmente sulla tecnica endorale', sulla
tecnica extraorale e sulla cosiddetta radiografia panoramica,
o ortopantomografia, la cui scelta dipende fondamental-
mente dall'ampiezza della regione da esplorare e dal quesi-
to proposto. Come regola generale, la tecnica endorale è più
efficace per la ricerca c lo studio di lesioni circoscritte
(carie, granulomi, traumi dentali), consentendo di apprezza-
re finì dettagli sulla struttura del dente e sulle componenti
alveolari circostanti. Ncilc parodontopatie, che in genere
coinvolgono diffusamente tutte le arcate, nelle anomalie
dentarie e nell'accertamento di lesioni focali del masccllare
(cisti) appare invece più idonea la radiografia panoramica,
riservando alla tecnica cndorale un ruolo complementare
per precisare alcuni aspetti di dettaglio (studio delle tasche
ossee paramarginali nelle parodontop<ltic; risoluzione dei
problemi proiettivi in ortopantomografia).
La tecnica endorale, necessaria allorquando è richiesto
lo studio mirato di un dente o di un gruppo ristretto di denti,
viene attuata previa introduzione nel cavo orale di piccole pel-
licole prive di schermi di rinforzo (c quindi ampiamente fles- Fig. XXXV.2. tecniche radiograftche di studio delle arcate dentarie (v.
sibili); dopo opportuno posizionamcnto in riferimento al den- testo). li: radiografia endoralc parallela o adcsialc; B: radiografia
te o ai denti da studiare, si procede all'esposizione mediante endorale occlusalc; C: ortopantomografia. A differenza delle prime
apposite apparecchiature radiogenc, mobili, poco ingombranti, due tecniche, quest'ultima consente di analizzare, in una visione
simultanea d'insieme, numero, posizione e forma degli clementi den-
con cono !imitatore a diaframmatura stretta, il cui tubo è po-
tari; rende inoltre possibile una soddisfacente analisi degli aspetti
sto all'esterno rispetto al cavo orale, con DF di circa 25 cm. stmtturnli dci singoli elementi decidui e pcnnatlcnti
La pellicola, di varia dimensione a seconda del tipo d'esame
(57x76mm; 27x54mm; 3 l x4lmm; 22x35mm), può essere
orientata il più possibile parallelamente all'asse del singolo ioide; ha il vRntaggio della bassa dose di radiazione in gioco
dente avvalendosi di opportuni centra tori (radiografia paral- essendo effettuata su comuni cassette radiografiche dotate di
lela o adesiale- fig. XXXV2A), oppure può essere disposta · schermi di rinforzo.
parallelamente al piano occlusale (radiografia occlusale- fig. La radiografia panoramica o ortopantomografia è in
XXXV2B): nell'uno e nell'altro caso, onde evitare deforma- grado di fornire una visione d'insieme delle arcate dentarie,
zioni proiettive di lunghezza dci denti, è necessario rispetta- dei mascellari c delle articolazioni temporomandibol ari di
re precise regole di centraggio e di angolazione del raggio grande interesse in ortognatodonzia per l'immediatezza del-
centrale rispetto alla pellicola c al piano dentale. La tecnica le immagini fornite (fig. XXXV2C). I.;ortopantomognifo, og-
parallela trova le maggiori indicazioni nello studio di lesioni gi basato su tecnologia digitale, è costituito da un tubo radio-
dentali circoscritte, la tecnica occlusa le soprattutto nell'esa- gena c una cassetta curva portafilm che si muovono solidal-
me comparativo di parti contrapposte del mascellare e nello mente, con tmiettoria ellittica; fra di essi è interposta una scher-
studio delle schisi del palato. Ln studio completo delle due ma tura a fessura verticale, che, ruotando in senso invet·so,pcr-
arcale dentarie con la tecnica endomle richiede almeno die- mette una esposizione progressiva del fllm (formato l Ox24 o
ci radiogrammi (regione dentale anteriore, dei canini, dei pre- 13xl8). Le arcate dentarie, che si trovano nel fulcro del si-
molari, dei molari, del seno e della tuberosità mascef!are per stema, verranno riprodotte nitide sul film; le altre strutture,
ciascuna areala): la dose di radiazione in gioco non-è tra- per il principio della tomografia, risulteranno più o meno com-
scurabile, anche per la bassa sensibilità del sistema data l'as- pletamente cancellate o proiettate all'esterno della regione
senza di schermi di rinforzo. Per lo studio delle corone dci d'interesse. L'ortopantomografia darà comunque rappresen-
denti corrispondenti delle due arcate in posizione di comba- tazione della porzione inferiore dei seni mascellari, della re-
ciamento, sono disponibili apposite pellicole «bite-wing)t gione mentonicra e del corpo mandibolare con il relativo ca-
(mordi-ala) per uso endorale iuxtagcngivale dotate di una nale, dello spazio retromascellare, della tuberosità mascella-
guetta che viene trattenuta tra i denti. re, del processo corono ideo della mandibola c dell'articola-
La tecnica extraorale consiste in una vera e propria ra- zione temporo-mandibolare, dell'osso ioidc e del processo
diografia di ciascuna emi mandibola: dà pertanto informazioni stiloidco. La radiografia panoramica è possibile anche con
limitate ali 'arcata inferi01·e, c più specificamente ai premola- tu ho endomie (cosiddetto «status X))): si impiega un partico-
ri e molari; richiede proiezioni speciali onde evitare la so- lare tubo da raggi X che emette radiazione verso l'esterno e
vrapposizione dell'emimandibola controlaterale e dell'osso viene introdotto nel cavo orale, e una pellicola di adatto for-
Radiologia odontoslomato!ogica e maxillofaccia!e
ma tu posta sulla faccia esterna dc:i mascellarì e ivi mantenu-
ta dal paziente. Sarà necessario, naturalmente, eseguire un m-
diagramma per ogni emiarcata: ciò è reso possibile con la ro-
tazione del tubo rispettivamente verso l'alto e verso il basso,
Utilinando questa tecnica si riducono gli artefatti proiettivi
e la sovrapposizione dello zigomo sui denti molari.
Determinati problemi ortognatodontici, ma anche più
genericamente di patologia dentaria, richiedono il ricorso
;l]'cJ:lme standard del cranio o all'esame mirato dei
mas1:dlari, talora corredati da complemento tomografico.
Un buon radiogramma dentario consentirà un'ac-
curata analisi della corona e delle radici, sia relativa-
mente alla morfologia, sia relativamente alla struttura
(fig. XXXV3). A quest'ultimo proposito si osserverà
come la cavità pulpare epiù difficilmente apprezza
le nella corona (per il notevole spessore di smalto e
dentina che la ricoprono), ma è per lo più bene apprez-
zabik nel contesto delle radici. Queste sono
te da una sottile linea radiotrasparente corrispondente
allegamento di spessore uniforme·in
condizioni normali. All'esterno di questa è apprezza-
bile la linea intensamente radiopaca corrispondente
alla !wnina dura alveolare; il resto dell'osso ha
tere spugnoso. Nel contesto della corona è per lo più
differenziabile la calotta maggiormente radiopaca cor-
rispondente allo smalto.
11 dente permanente non erotto è completamente
circondato dalla capsula radiotrasparente; la corona è
sempre ben visibile, mentre le radici sono corte e
apparentemente assenti anche perché nm1 calcificate
(fig. XXXV.4). Con l'inizio dell'eruzione le radici .si
Fig. XXXVJ. Anatomia radiografica del dente. A sinistra: radiogram-
·ma endornlc dei denti 4,7 c 4,8. A destra: rappresentazione schemati-
ca radiograficml del dente. s., smalto; d"' dentina; p
"'C<ll!lcra pulpare: o"' lamina dura alveolal"c; g"' gengiva. Il legamen-
to ah·colo-dentario è rappresentato sottile bardatura radiotmspa-
rcnte interposta tr2 laminn dura c .llrato di cemento che riveste In den-
tina.
773
allungano progressivamente) calcificano e spostano la
corona verso il piano occlusale. Simultaneamente si
riassorbono le radici dei denti decidui e la loro corona
viene spinta verso il cavo orale fino alla espulsione.
L'apice radicolare del dente appena erotto è circonda-
to da una piccola e regolare area radiotrasparente
remica (da non confondere con un granuloma).
In ambito odontostomatologico il ricorso alla TC
(scansioni trasversale e coronale diretta!) ha assunto
un ruolo via via crescente soprattutto in ùnp!antolo-
gia, sia per il corretto bilancio preoperatorio, che per
la valutazione postoperatoria. La TC rappresenta da
tempo tecnica di largo impiego in ambito
ciale per gli eccellenti risultati forniti nello studio
della patologia neoplastica e traumatologica.
La TC rende molto facile l'individuazionc di varianti
morfologiche del mascellare e della mandibola, di rccessi
del seno mascellare, la valutazione della posizione del cana-
k nwndibolare, l'analisi delle strutture ossee, il riconosci-
mento del riassorbimento osseo, la determinazione dello
spessore vestibolo-lingualc e degli spazi residui. La dispo-
nibilità di apparecchiature ad acquisizione volumetrica e di
specifici programmi di ricostruzione consen-
tono più facilmente e rapidamente l'acquisizione della
necessaria informazione, la quale condiziona criticamente il
giudizio sulla realizzabilità o meno dell'impianto e la scel-
ta della sua posizione, nonc!Jé sull'eventuale necessità di
preappllcazione di un innesto osseo (fig. XXX\1.5).
Nella programmazione degli impianti protcsici, il
Denta-scan consente di ottenere immagini coronali e sagit-
tali oblique dci processi alveolari della mandibola e dell'os-
so mascc!lare partendo da un pacchetto di 35-40 scansioni
estremamente collimate e parzialmente embricate tra loro.
Le singole immagini sono corredate di una scala millime-
trata che consente una corretta misurazione dei rapporti
spaziali tra cresta alveolare, cavità sinusali e nasali e canale
Fig. XXXV.4. Il dente permanente non erotto. La capsula radiotmspa-
rentc del dente 4,8 affiora appena alla superficie dell'angolo mandi-
bolare circondata dJWorlctto osseo di delimitazione. Si osservi la
buona della corona, mentre le radici sono appena abbozzate.
Rilievi analoghi sono apprenabili per i denti non erotti situa-
ti al di >otto dci corrispondenti denti decidui.
774
Fig. XXX\ZS. TC della mandibola. La scansione primitiva trasversale
(A) costituisce il punto di partenza per la definizione, mediante l'uso
di apposito programma (Denta-scan), del piano ogivale (B: linea scura
che segue la curvatura della mandibola) secondo il quale ottenere una
ricootmzione coronale della mandibola (C). Nel contempo è possibile
definire l'orientamento dei piani di sezione (numerati, in B, da l a 60)
secondo i quali ottenere una rìcostruzione rigorosamente ortogonale
della (D) utile soprattutto per la valutazione della
dità del canale mamlibolare (freccia).
mandibolare. Inoltre, può essere valutato lo spessore osseo
vestibolo-lingua le, la densità ossea e l'eventuale presenza di
lesioni focali.
La TC reca, inoltre, importanti contributi in chinogia
ortodontica (localizzazione precisa dei germi ritenuti e
delle radici incluse, rapporti anatomici con le strutture adia-
centi, individuazione di possibili ostacoli, valutazione delle
complicazioni), nella valutazione di fattibilità degli autotra-
pianti, in chinngia endodontica (lesioni periapicali!) e
parodontale; nell'esatta localizzazione dei corpi estranei;
nello studio del decorso del!efistole oro-sinusali; nella chi-
rurgia del dente del giudizio; nello studio delle lesioni
espansive twnorali e non del massiccio facciale.
2. Patologia Dentaria
È frequente e proteiforme. Nel bambino contem-
pla soprattutto processi degenerativi (carie), infiam-
matori (granulomi apicali), alterazioni della dentizio-
Capitolo XXYV
ne (anomalie di numero e di forma) e disgnazie (alte-
razioni del combaciamento); nell'adulto processi
degenerativi (carie; parodontopatie), injìammatori
(pulpiti, parodontiti; granulomi apicali), cistici (cisti
radicolari e follicolari), tumorali (adamantinomi·
odontomi; cementami). '
Alterazioni della dentizione. Consistono in ano-
malie di numero (elementi o germi dentari in eccesso
o in difetto), anomalie di posizione (disodontiasi, ecto-
pie, eterotopie), anomalie di fOrma (fusioni dentarie·
variazioni radicolari), anomalie di struttura
rie: amelogenesi e dentinogenesi imperfetta, alterazio-
ni strutturali dentarie in molte osteopatie ereditarie;
acquisite: sifilide, rachitismo, diabete, ipotiroidismo e
iperparatiroidismo inducono alterazioni strutturali
dentarie estrinsecantisi in ritardi di eruzione e patolo-
gia parodontale). La disodontiasi più comune interes-
sa 1'8° dente inferiore: per lo più esso è orientato in
senso mesiale con la corona a contatto delle radici del
7° dente (fig. XXXV.6); meno comunemente lo ·si
trova incluso nella branca montante della mandibola.
Segue, in ordine di frequenza, la trasversoposizione
del 3° dente permanente superiore che rimane incluso
nell'arcata alveolare o nel palato duro. Leterotopia
dentaria più comune è nel seno mascellare e nelle
fosse nasali, ma abbozzi dentari possono trovarsi
ovunque (perfino nel labirinto etmoidale e nel seno
sfenoidale!). Lo studio radiologico, espletato di volta
in volta con la tecnica più idonea al quesito proposto,
consente nella pratica una definizione costante della
anomalia presente.
Nel periodo dell'accrescimento esistono correlazioni
cronologiche tra eruzione progressiva dei denti e grado di
Fig. XXXV.6. Disodontiasi dell'ottavo dente. Secondo la situazione
pil1 frequente, esso è orientato in senso mcsiale con la corona a con-
tatto delle radici del settimo dente.
 uduntuswnwtologico i! nunil!ufàcciale
maturità scheletrica: la radiografia della mano si presta
partlcolannente, con riferimento a precise tabelle e per con-
fronto con l'ortopantomografia, a evidenziare un rapporto
equilibrato tra accrescimento scheletrico, eruzione dentale
ed etil cronologica del soggetto.
Disgnazie. Con tale termine si intende ogni forma
di alterato combaciamento delle arcate dentarie in
grado di ripercuotersi sulla funzione masticatoria, di
indurre patologia secondaria dentale, parodontale e
temporo-mandibolare, e di alterare l'aspetto estetico.
Lortodonzia e la chirurgia maxillofacciale, branche
decisamente superspecialistiche dell' odontoiatria,
mirano a riconoscere e correggere eventuali anomalie
morfologiche dei mascellari e delle articolazioni tem-
poro-mandibolari, determinate secondariamente da
alterazioni delle arcate dentarie, sì da ripristinare la
normalità funzionale e l'aspetto estetico. I.:indagine
radiologica ha compito importante prima e durante il
trattamento ortodontico (monitorando l'accrescimento
dello splancnocranio e la dentizione) e ancora nel
documentare i risultati a terapia ultimata.
Primo passo da compiere è la valutazione della
posizione degli elementi dentari esistenti, siano essi
decidui o permanenti, per la quale si rende preziosa
l' orropantomograjìa.
Le agenesie, i denti soprannumerari e i denti inclusi crea-
no problemi all'ortodontista: gran parte del suo lavoro si ba-
sa su «spazi» mancanti o in eccesso, la cui definizione è ne-
cessaria per attuare la terapia più idonea. L ortopantomogra-
fia fornisce informazioni preziose sui rapporti anatomici tra
le di l'erse ossa de! cranio e della faccia, sulle ma/occlusioni
di dNivazione scheletrica, sui rapporti tra la componenre
scheletrica e dentaria, sulle modalità di crescita dello sche-
letro craniojùcciale.
Secondo passo è la definizione del tracciato cefalo-
metrico mediante teleradiografia del cranio (fig.
XXXV.7).
La teleradiografia del cranio è eseguita con distanza
focale di 1,52 m per ridurre al minimo l'ingrandimento
proiettivo, in proiezione LL, facendo uso di un craniostato.
Sua finalità è dimostrare simultaneamente i punti cranici e
le parti cutanee soprastanti (in particolare il profilo del naso
e delle labbra). Accorgimento utile per evidenziare la cute è
sovmpporle una sottile striscia di solfato di bario, ma è
importante che questa non mascheri punti interessanti per
l'ortodontista come il nasion, a live!lo del quale la cute è
estremamente sottile. Tracciando alcune linee attraverso
punti di repere cranici si ottengono una serie di angoli che
775
Fig. XXXV.7. Il tracciato cefalometrico. La sua definizione richiede
una immagine di base in proiezione LL del cranio acquisita con tecni-
ca rigorosamente codificata (v. testo). La precisa delineazione del pro-
filo del naso e delle labbra è agevolata dall'accorgimento adottato di
apporre sulla cute una sottile striscia di solfato di bario. Il tracciato
cefalomctrico consente a livello dentale la definizione dci rapporti tra
l o molare superiore e inferiore e tra canino superiore e inferiore; a
livello scheletrico la definizione dei rapporti tra mascellare e mandi-
bola. Allo scopo vengono tracciate, a pmtire da quattro punti di repe-
re (centro della sella turcica, s; punto più anteriore della sutura tronto-
nasale, n; punto più declive, sulla linea mediana. della concavità della
regione anteriore del masccllarc, a; punto mediano più declive della
concavità della regione anteriore della mandibola, b), tre linee prossi-
mali che individuano alcuni angoli oggetto di misurazione c di raf-
fronto con tabelle di riferimento. La linea tangente al bordo inferiore
della mandibola (linea mandibolare), prolungata posteriormente fin
oltre l'occipite, è utile per definire la crescita facciale in senso verti-
cale; gli angoli goniali superiore (s) c inferiore (i), tracciati nel modo
indicato in figura, sono utili per definire la direzione in cui cresce e si
sviluppa la mandibola. Nel caso in considerazione, il tipo scheletrico
è brachi-facciale (la linea mandibolarc prolungata posteriormente si
allontana dall'occipite), la direzione di crescita della mandibola oriz-
zontale (con protrusionc, quindi, rispetto al mascellarc).
esprimono i rapporti spaziali tra osso mascellare e mandi-
bola, e tra questi e la base cranica. l valori cefalometrici,
confrontati con tabelle di riferimento, possono offrire una
stima sulla posizione dei mascellari, sulla crescita facciale
in senso verticale e sulla direzione di crescita della mandi-
bola, necessarie per la valutazione prognostica della malfor-
mazione.
Carie. È affezione frequente, sì da costituire talora
un vero problema sociale; espone il soggetto che ne è
portatore alla perdita di vitalità del dente interessato e
all'insorgenza di complicanze infiammatorie quali rea-
zioni periapicali c osteomieliti localiz-Late. Lo studio ra-
dio logico mira a individuare le carie iniziali localizzate
in sedi non facilmente accessibili all'esame ispettivo,
quali le nicchie interprossimali. Radiograficamente la
carie si configura come una perdita di sostanza corona-
le di forma triangolare a base esterna, conseguente a un
processo di decalcificazione. Se e quando la lesione pe-

776
Fig. XXXV.R. Carie dentaria. A, carie l'arca rmliotrasparcntc (frecce), interamente situata nel contesto dello smalto, ba caratteri-
stico aspetto triangolare a base esterna: !J, carìc del collclto: la perdita di soswnza coinvolge smalto c dentina generando un aspetto jm unghiata))
(frecce); C, carie radicolarc: la perdita di emisferica (frecce), coinvolge smalto c dentirm aprendosi nella cavità
nctra oltre lo smalto tende ad assumere l'aspetto di un'a-
rea di radiotrasparcnza diffusa e irregolare (fig. XXXV.S).
Il processo cari oso viene usualmente classificato su ba-
se rad.iologica in quattro gradi di severità crescente: ca-
rie localizzata nello smalto c penetrata per meno della
metà del suo spessore (grado I); carie localizzata nello
smalto e penetrata per più della metà del suo spessore
(grado II); carie penetrata oltre lo smalto (grado III); ca-
rie profonda estesa in prossimità o all'inlerno della ca-
mera pulpare (grado IV). La tecnica endorale con ra-
diografia adesi al e o «bite-wing» ha alta sensibilìtà nel-
l'identificazione dei processi anche in fase iniziale (lie-
vi riduzioni di radiopacitù dello smalto!).
Malattia parodontale. Trattasi di un processo
degenerativotlogistico del parodonto (gengiva, osso
alveolare, legamento alveolo-dentale, cemento) che
induce retrazione dell'attacco gengivale al dente,
interruzione del «sigillcm gengivale, formazione di
una 11tasca» al cui approfondimento consegue riassor-
bimento dell'osso gengivale. Le parodontosi sono
affezioni degenerative idiopatiche o secondarie ad
alterazioni metaboliche o ad alterato carico dentario.
Radiologicamente è presente la triade «allargamento
dello spazio parodontale, assottigliamento della lami-
na dura alveolare, riassorbimcnto dci setti ossei inte-
ralveolari>> (talora spinta fino all'atrofia dell'osso
alveolare che si retrac al di sotto della giurizione
amelo-cementizia), spesso associata ad alterazioni \1
carattere produttivo (ipercementosi, osteosclerosi peri-
radicolare). Le parodonlifi acute producono un quadro
di osteite rarefacente e liti ca periapicale che coinvolge
prima la lamina dura c poi la spongiosa circostante;
possono fistolizzarsi in superficie o complicarsi con
osteomicliti mascellari. Le parodontiti croniche, pos-
sibile serbatoio di foci batterici, producono quadri
1
l
Capitolo XYXv
radiologici difficilmente differenziabili dalle parodon-
tosi (alle quali, del resto, spesso conseguono). La
parodontite apicale granulomatosa, comunemente
detta l<granuloma apicale>t, è il processo infiammato-
rio cronico più frequente. !l tessuto di granulrtzione
contiene anche residui epiteliali di Malassez, impor-
tanti ai fini della possibile evoluzione cistica del gra-
nuloma. Radiologicamente il granuloma è appreaabi-
Je come una piccola area osteolitica a margini alquan-
to c talora sclerotici in rapporto con l'apice di
una radice (frg. XXXIV.9).
Cisti dentarie. Possono conseguire ad alterato svi-
luppo -di natura odontogenica (follicolari, laterale
pcriodontalc, primordiale, cheratocisti, cisti multiple,
eruttive, caJcificanti cidontogeniche) o non odontoge-
nica (da inclusione, cisti ossee semplici, cisti a.neuri-
smatiche) - o derivare da un processo infiammatorio
(cisli radicolari). Tipico esempio di cisti odontogenica
è la cheratocislf, che si forma nella posizione del den-
te del giudizio o a livello intraalveolare come un ger-
Fig. XXX\-:9. Paradontitc apicale gram1lomatosa. Attorno all'apice
radicolarc del dente LJ si sviluppa una piccola arca ostcolitica amar-
gini sfumati (frecce): non è nel in consid<:razionc.
alcun orlctlo ostcosclcrotico.
1
l
Radiologia odontostomatologica e maxillqfacciale
me dentale soprannumerario. Ha un aspetto
fico tipico, «a bolla di sapone». Le cisti follicolari ori-
ainano, viceversa, dal follicolo dentario. Radiologica-
è caratteristica la presenza, nel contesto dell'a-
rea osteolitica «a stampo», di uno o più denti a dispo-
sizione invertita (fig. XXXIV. IO). Le cisti radica/ari
si formano a seguito della necrosi colliquativa di un
granulori:Ja apicale e della contemporanea prolifera-
zione dei residui epiteliali di Malassez che dà vita alla
parete cistica. e aspetto radiologico è quello tipico del-
le cisti: area osteolitica «a stampo» nel cui contesto
sporgono una o più radici dentarie (fig. XXXV 11). Le
dimensioni raggiunte sono spesso cospicue fino allo
sconfinamento al di fuori dei mascellari (-con possibile
apertura nel seno mascellare).
In endodonzia, l'esame radiografico può accompa-
gnare le varie fasi del trattamento, fornendo informa-
zioni diagnostiche sia in fase preoperatoria (presenza
di lesioni apicali, conformazione della camera pulpare
e dei canali radi co lari, presenza di fratture radi co lari)
che in sede intraoperatoria, dimostrando la posizione
degli strumenti rispetto al canale radicolare e consen-
tendo di verificare la posizione del materiale da ottu-
razione canalare. Dopo un trattamento endodontico,
l'esame radiografico può consentire di verificare i
risultati del trattamento terapeutico (scomparsa della
lesione litica, ricostruzione della lamina dura). Per il
radiologo è utile riconoscere l'aspetto dei principali
tipi di trattamento canalare, sempre ben distinguibili
nel radiogramma per la loro elevata radiopacità: in
particolare, le otturazioni in composito e metalliche
(intarsi), le capsule e gli strumenti endodontici.
Tumori odontogeni. Lo studio «per immagini»
Fig. XXXV. lO. Cisti follicolare. L'area osteolitica (m stampm1 (asteri-
lCO), che interessa una grossa parte della branca orizzontale dell'emi-
mandibola sinistra (frecce), ingloba la corona del dente 3,8 non erotto.
Si os.1crvi con1e le radici siano situate all'esterno del!' area cistica.
777
Fig. XXXV.! l. Cisti dentaria radicolare. Nel contesto della grossa
arca osteolitica «a stampm1 emimandibolarc sinistra «pcscanm> gli
apici delle radici ritenute di 3,4 e 3,5.
difficilmente ne consente una diagnosi di natura. Ha
ruolo importante in fase di permuta dentaria, in pre-
senza di denti mancanti o rigonfiamenti indolori, e nel
follow-up postintervento data la frequente tendenza
alla recidiva di questi tumori. Per una migliore com-
prensione della loro istogenesi è necessario qualche
riferimento elementare alle complesse modalità del-
l' odontogencsi.
Nel corso dello sviluppo embrionario, l'ectoderma bue-
cale dà origine alle lamine dentarie (fine della 7a settima-
na). Da queste si dipartono (fine della 12a settimana) tante
gemme (destinate a dar vita all'organo dello smalto) quanti
sono i futuri denti decidui. Ogni gemma si conforma «a
campana>> disponendosi intorno alla papilla, di origine
mesenchimale, dalla quale trarranno origine la polpa denta-
ria, la dentina e il cemento. Il primitivo organo dello smal-
to è costituito da tre strati cellulari, dal più interno dei quali
originano gli amcloblasti produttori di smalto. In una suc-
cessiva replicaziom: del fenomeno di gemmazione (fine
della 17a settimana) trarranno origine le gemme per i denti
permanenti. lsolotti ectodcrmici (i cosiddetti residui epite-
liali di Malassez) possono residuarc in corrispondenza del-
l'apice dentario e nei tessuti periodontali: la loro prolifera-
zionc dà vita a diversi tipi di tumori odontogeni, tra i quali
l'adamantinoma e gli odontomi.
Numerosi istotipi di tumori benigni a carattere
osteolitico o osteoblastico possono riscontrarsi nel-
l'osso mascellare e nella mandibola (ameloblastoma,
fibroma amcloblatico, tumore a cellule giganti, eman-
gioma, mixoma, neurofibroma, fibroma, tumore neu-
rocctodermico melanotico, adenoma pleomorfo, con-
droma, tumore odontogeno epiteliale calcificante di
Pindborg, osteomi nelle diverse varietà). Il più
778
Fig. XXXV.l2. Amelob!astoma. Gran parte delle branca orizzontale della mandibola è stmtturalmente sovvertita per la presenza di una vistosa
area osteolitica pseudocistica pluriconcamerata.
quente è l' ameloblastoma, o adamantinoma, il quale
,interessa individui giovani adulti. In circa 1'80% dei
casi si localizza nella mandibola, per lo più all'unione
tra corpo e branca ascendente. Ha sviluppo lento e
progressivo; rigonfia l'osso colpito senza indurre in
esso fenomeni delimitativi periferici; non supera il
periostio. Può recidivare localmente.
te (fig. XXXIV12) si presenta come un'area osteoliti-
ca più o meno ampia, di tipo pseudocistico, a limiti
definiti, con concamerazioni -a piccole bolle («a favo»)
o a grosse bolle. L'aspetto risultante, «a vetro soffia-
to», ricorda quello del tumore a mieloplassi. Gli ele-
menti dentari inglobati e contigui sono dislocati e pre-
sentano lisi radicolare fino alla escissione dell'alveo-
lo. Alla TC, l'ameloblastoma presenta aspetto multi! o-
culato, con componenti cistiche solcate da setti curvi-
linei e porzioni solide che presentano c.e. Durante il
suo accrescimento, la lesione determina rigonfiamen-
to irregolare della corticale.
Il termine odontoma raggruppa una serie eteroge-
nea di lesioni malformative a carattere amartomatoso,
costituite da smalto, dentina e cemento in rapporti
quantitativi variabili, con origine mista ectodermica e
mesenchimale (odontoma complesso, dentinoma,
odontoma composito, odontoma espanso, odontoma
evaginato o premolare orientale, invaginazione dello
smalto o dens in dente). L'accrescimento è lento e ha
luogo nella fase attiva di crescita della seconda denti-
zione. Radiologicamente, nella forma composita, la
più comune, l' odontoma ha aspetto di area intensa-
mente e irregolarmente radiopaca, a limiti netti, nel-
l'ambito della quale si evidenziano varie formazioni
dentali rudimentali contornate da una linea radiotra-
sparente espressiva della rarefazione flogistica peritu-
morale (fig. XXXV.ll), o isolata nel contesto del
mascellare interessato {per lo più la mandibola).
Il mixoma odontogeno origina nella li-III decade
Capitolo XXXV
soprattutto dall'osso mandibolare e tende a espandersi
nei tessuti molli, con sviluppo rapido e tendenza alla
recidiva locale. Radiologicamente si presenta come
un'area di radiotrasparenza, ben delimitata ma irrego-
lare, con s-ottili sepimentazioni che determinano un
tipico aspetto «a rete da pesca stracciata». La diagno-
si ditlerenziale da altre forme tumorali può essere dif-
ficoltosa.
Il cementoblastoma è una lesione fibra-ossea con
larga componente di cemento nel suo contesto, loca-
lizzata preferenzialmente nella regione del l o molare e
del2° premolare della mandibola. Ha comportamento
del tutto benigno con arresto spontaneo deli' accresci-
mento; le dimensioni raggiunte sono in genere quelle
di un pisello. Radiograficamente (fig. XXXIV.14) si
presenta come una formazione rotondeggiante in stret-
to rapporto con la radice dentaria, più radiopaca del-
l'osso circostante (dal quale è separata da una netta
linea radiotrasparente costituita da tessuto fibroso),
talora con tipico aspetto di struttura radiata originante
dall'apice radicolare.
I tumori maligni del mascellare e della mandibola
(carcinomi, sarcomi, mieloma, linfomi; metastasi da
Fig. XXXV.I3. Odontoma composito. La lesione tumorale (frecce),
sviluppantesi nel contesto dell'area incisiva dell'arcata superiore
destra, assume un caralleristico aspetto di <WOnglomeratm\ radiopaco
di piccoli multipli elementi dentari rudimentali, circondato da un alone
di osteorarefazionc che lo separa dal! 'orlctto di delimitazione ossea.
[!!!!}_iolagiu odontostonwtologica e maxil!ofacciale 779

Fig. XXXV.14. Cementobla-

stoma. La piccola fonnazio-
ne tumorale, più radiopaca
dell'osso circostante, in rap-
porto di continuità spaziale
con l'apice radiwlare del den-
te 3,5, è cirwndata da un sot-
tile e tenue alone rudiotraspa-
rente.

tumori del polmone, della mammella, de11a tiroide, del

retto, della prostata) assumono per lo più carattere
osteolitico, distruggono la lamina dura, il pavimento
nasale e il canale dentale inferiore, hanno usualmente
margini sfumati e irregolari, usurano la superficie
ossea.

3. Hadiologia maxillofacciale
Il massiccio facciale è costituito fondamentalmen-
te da uno scheletro osteocartilagineo complesso deli-
mitante numerose cavità (fosse nasali, seni parasana-
li), da muscoli in gran parte a funzione masticatoria,
da importanti strutture vascolari e nervose. La sua
patologia è pertanto varia e non si differenzia dalla
patologia corrispondente degli altri distretti corporei
se non per la sede peculiare che crea rischio consi-
stente di compromissione diftmzioni importanti quali
la la masticazione e la deglutizione,
delle strutture sinusali, dello stesso aspetto estetico.
In questa sede verranno considerate alcune delle
problcmatiche diagnostiche e terapeutiche di stretta
competenza specialistica del chirurgo maxillofacciale,
con specifico riferimento alla patologia malformativa
e, soprattutto, alla patologia traumatica, In entrambi i
casi, l'esame radiografico e la re con tecniche di
acquisizione volumetrica e algoritmi di ricostruzione
30 sono in grado di offrire una rappresentazione preci-
sa del processo patologico secondo i diversi piani dello
spazio, consentendo al chirurgo una migliore pianifi-
cazione dell'intervento correttivo {fig. XXXV15).
L<l patologia malformativa maxillofacciale è polimorfa
e può essere schematizzata in tre categorie principali:
dismorfosi dei mascellari; malformazioni congenite; defor-
mità acquisite. Le dismO/fosi dei mascellari comprendono
deformità in eccesso, in difetto o con asimmetria dello sche-
letro dello splancnocranio insorte durante l'accrescimento,
spesso associate a disgnazie e anomalie dentali. Tra le
nw[fOrmazioni congenite, deve essere ricordata la schisi
labio-maxillo-palatina oltre ad alcune anomalie craniofac-
ciali complesse, quali la disostosi cranio-facciale o malattia
di Crouzon (sinostosi precoce delle suture craniche con
Fig. XXXV. I S. TC spiroidea con scansione volumetrica trasversale ri-
cosh"l!ita in 3D per la superficie facciale (in alto) e per l'osso (in bas-
so). Voluminosa massa neoplastica osteosarcomatosa (frecce) origi-
nante dal mascellarc destro ed estrinsecantesi in basso fino a raggiun-
gere e infiltrare l'emiarcata dentaria omolaterale. La massa si estende
in profondità fino a occupare nella sua totalità il seno mascellare, ne
supera la parete superiore affiorando nell'orbita, quella posteriore emer-
gendo nella fossa temporale, quella media!e coinvolgendo la cavità na-
sale omolateralc. La ricostruzione 3D è molto importante per il chirur-
go per l'aiuto che offre nella corretta programmazione dell'intervento
operatorio demolitivo e della successiva ricostruzione protesica.
risultante turricefalia e ipoplasia mascellare) e la sindrome
di Alpcrt (acrocefalosindattilia). Le defOrmità acquisite
conseguono a traumi, interventi chirurgici e alla malattia di
Paget.
In traumatologia maxillofacciale (vedi paragrafo
XII.12.1 ), l'esame radiografico trova indicazioni
tate allo studio di lesioni isolate conseguenti a piccoli
traumi, ma non è in genere in grado di delineare con
accuratezza lesioni ossee complesse in un contesto
d'urgenza data l'eccessiva sovrapposizione delle strut-
ture ossee dello splancnocranio. Nei traumi della man-
dibola (fratture del condilo e subcondiloidee), 1'orto-
paniomografia consente di documentare validamente
fratture difficilmente riconoscibili nei radiogrammi
standard. La TC ha importanza fondamentale sia in
situazioni d'urgenza, consentendo la contestuale
!azione delle strutture craniche e del rachide cervicale,
780 Capitolo XYXV

sia in fase preoperatoria, consentendo di rappresenta-
re con tecnica di ricostruzione di superficie 3D le frat-
ture presenti, quasi sempre multiple e coinvolgenti
diverse ossa del massiccio facciale, i frammenti ossei
dislocati e il coinvolgimento dei tessuti molli (orbita!).
tivi in tutte le affezioni in cui sono alterate la struttura
o la forma dei capi ossei articolari, o nelle quali lo stu-
dio dinamico a bocca aperta e a bocca chiusa permet-
te di evidenziare alterazioni delle escursioni condiloi-
dee.

Le frà.tture del massiccio facciale possono interessare L'esame radiografico dell'articolazione temporo-marl-·
un singolo osso (fratture «isolateìì), o coinvolgere più ossa dibolare è realizzato in proiezione transcranica laterale obli-
con aspetti pluriframmentari (fratture «complesse»). qua (proiezione di Schiiller) sì da eliminare la sovrapposi-
Le fratture isolate interessano principalmente le ossa zione delle rocche petrose. Sono assunte coppie di radio-
nasali, l'orbita, l'osso mascellare e la mandibola. Nelle frat- grammi a bocca chiusa e a bocca aperta per .ciascuna arti-
ture orbitarie «da scoppimì, il contenuto dell'orbita (globo colazione, sì da documentare comparativamente le escur-
oculare e tessuto adiposo retro bulbare) è compresso poste- sioni dei condili mandibolari (in condizioni normali, a
riormente, con aumento della pressione endoorbitaria e bocca aperta il condilo si disloca in avanti disponendosi al
frattura della lamina papiracea e del pavimento orbitario, di sotto del punto più prominente del tubercolo articolare .
che costituiscono le strutture ossee più sottili. Nel mascel- fig. XXXV.16A). Lo studio radiografico può essere integra-
lare sono caratteristiche le fratture «trimalariì>, con distac- to dalla radioscopia, con la quale la valutazione degli even-
co del complesso orbito-mascellare a seguito di frattura del- ti dinamici dell'articolazione è più completa, con possibilità
l'arcata zigomatica associata a frath1ra della parete laterale di oggettivare le fasi intermedie dell'escursione articolare.
c inferiore dell'orbita e della parete laterale del seno L.:uso della tomografia convenzionale consente wm miglio-
mascellare. Le fratture della mandibola sono di difficile re rappresentazione delle strutture ossee deli 'articolazione e
diagnosi radiografica: in genere avvengono a livello del delle loro lesioni in corso di processi degenerativi (artrosi)
condilo o sottocondiloideo, e determinano deviazioni sul e flogistici (artrite reumatoide!).
piano frontale della mandibola con impossibilità di apertu-
ra della bocca. Nell'artrosi la rima articolare è ristretta e irregola-
Le fratture complesse sono classificate in tre tipi prin- re, la testa del condilo e la cavità glenoidea presenta-
cipali secondo Le Fort: la frattura tipo I interessa il margine no aree di addensamento e di rarefazione, l'escursione
alveolare superiore, il pavimento del seno mascellare fino del condilo con i movimenti di apertura e chiusura
alle apofisi pterigoidee determinando separazione del pro- della bocca è ridotta (fig. XXXV.l6B). Nelle artriti
cesso alveolare dal palato duro; la frattura tipo II decorre
· (reumatoide, tubercolare, settica otogenica) predomi-
attraverso la piramide nasale, le pareti orbitarie e la parete
laterale del seno mascellare fino alle apofisi pterigoidee, nano le alterazioni ossee erosive: da isolati focolai di
causando la fissurazione longitud\nale del masSiccio faccia- osteolisi subcondrale a un grado di rimaneggiamento
le; la frattura tipo III interessa la piramide nasale, 1e pareti più drastico fino all'anchilosi articolare.
orbitarie ed entrambe le pareti del seno mascellare fino alle
apofisi pterigoidee, portando a una disgiunzione cranio-fac- Lo studio radiotomografico non permette, in ge-
ciale ventrale. nere, una valutazione conclusiva dei pazienti con di-
sturbi funzionali o dolore all'articolazione temporo-
mandibolare. Per lo studio analitico dei capi ossei, del
4. Le articolazioni temporo-mandibolari menisco e delle strutture capsulari, è necessario il .
corso a indagini di seconda istanza, quali l'artrogra-
Sono articolazioni sinoviali fonnate dal condilo fia, la TC e la RM.
della mandibola, dalla porzione anteriore della cavità
glenoidea e dalla porzione posteriore (eminenza arti- Il menisco dell'articolazione temporo-mandibolare è un
colare) del condilo temporale. Svolgono ruOlo del disco fibroso conformato a S, situato all'apice del condilo e
tutto fondamentale nel meccanismo della masticazio- disposto a suddividere lo spazio articolare in una
superiore e una inferiore, tra loro non comunicanti. E
ne, sulla quale si ripercuote drasticamente ogni pro-
addossato alla «zona bilaminare», area di tessuto connetti-
cesso patologico che le coinvolge (il più comune è
vale lasso, intensamente vascolarizzata e innervata. In con-
l'artrosi). E viceversa, alterazioni primitive dentarie dizioni normali, il menisco mantiene un costante rapporto
comportanti turbe della .'masticazione si ripercuotono di contiguità tra condilo e tubercolo articolare anche duran-
prima o poi sulle articolazioni temporo-mandibolari. te la traslazione anteriore del condilo. La rottura e la lussa·
Lo- studio radiologico (esame radiografico; zione anteriore del menisco possono essere causa di impor·
tomografia·convenzionale) fornisce quadri significa- tanti disturbi funzionali de \l'occlusione.
, Radiologia odontostomatologica e maxillofacciale
Fig. XXXV.I6. L'articolazione temporo-mandibolare. Tomogrammi
convenzionali a bocca chiusa (A e B) e aperta (Al e Bi). In A caso nor-
male: si noti l'entità dell'escursione anteriore del condilo mandibola-
re rispetto alla cavità glenoide. In B artrosi temporo-mandibolare: la
testa del condilo è appiattita; entrambi i capi ossei articolari sono
addensati; la rima articolare è ristretta; l'escursione del condilo è lie-
vemente ridotta.
L' artrografia (opaca o a DC) consente uno studio
accurato statico e dinamico della cavità articolare con
le sue strutture connettivali capsulari e il menisco. È
tecnica invasiva richiedente anestesia locale e
duzione per puntura diretta di 2 ml di MdC iodato
idrosolubile nella cavità articolare. La
ne è radioscopica, radiografica ed eventualmente
tomografica convenzionale.
Nella rottura del menisco, l'iniezione del MdC, effet-
tuata nella camera inferiore, determina opacizzazione di
entrambe le camere articolari. Nella lussazione (quasi
pre bilaterale!), il menisco è dislocato anteri-ormente al
dilo su un piano sagittale e con l'apertura della bocca può
ritornare in sede causando un caratteristico <<schiocco»
l'articolazione (sindrome di Costen). In questa affezione
algicodisfunzionale che provoca saltuaria impossibilità di
apertura completa della bocca e dolore combinato
scolare, si osservano di norma appiattimento della superfi-
cie anterosuperiore del condilo mandibolare, assottiglia-
mento del condilo, erosione, sclerosi e osteofitosi delle
superfici ossee articolari.
La TC consente di ottenere informazioni di
glia sulle strutture ossee dell'articolazione,
781
do di rilçvare lesioni parcellari dei condili
ri nei traumi e di chiarire la posizione e quantificare
l'entità di lesioni di tipo degenerativo, quali osteofiti,
reazioni osteosclerotiche ed erosioni ossee nelle artri-
ti. La valutazione del menisco e della capsula articola-
re è invece quasi sempre subottimale per inadeguata
risoluzione di contrasto.
l: esame è eseguito con tecnica spiroidea a strati sottili
per piani trasversali con successive ricostruzioni nei diversi
piani dello spazio, o con scansione volumetrica e
va ricostruzione 3D. Quest'ultima è particolarmente utile
nella pianificazione preoperatoria e nella preparazione degli
impianti protesici.
La RM ha acquisito progressivamente grande
importanza nello studio dell'articolazione
mandibolare, soprattutto nella patologia da incoordi-
na7lone condilo-meniscale, in virtù della sua capacità
di visualizzare le strutture intraarticolari e il menisco,
la zona bilaminare e le inserzioni dei muscoli mastica-
tori, in particolare del muscolo pterigoideo esterno
(fig. xxxv 17).
I; esame è eseguito preferibilmente con apposita bobina
dedicata di piccole dimensioni (campo di vista <5 cm) che
consente lo studio simultaneo di entrambe le articolazioni.
La scansione è effettuata per piani sagittali con sequenze SE
Fig. XXXV. l?. RM dell'articolazione temporo-mandibolare. I.: elevato
segnale proveniente dal midollo osseo delinea in maniera precisa la
cavità glenoidea (punta di freccia) c il condilo mandibolare (asterisco),
entrambi «bardati>) dalla corticale priva di segnale e dalla cartilagine
di rivestimento a segnale di media intensità. Tra cavità glenoidea e
condilo è interposto il meniseo. A bocca chiusa (A) ne sono ben rico-
noscibili il segmento anteriore (freccia), situato al di sotto del tuber-
colo glenoideo, e il segmento intermedio, di minore spessore; il seg-
mento posteriore, situato al di sopra del condilo, è visibile in maniera
meno estcnsiva.A bocca aperta (B), il condilo si porta subito al di sotto
del tubercolo glenoideo dal quale è separato per l'intcrposizione della
porzione anteriore del mcnisco.
782
TI-peSate, per piani coronali nella valutazione delle dislo-
cazioni del menisco. Le sequenze turbo-SE T2-pesate trova-
no impiego specifico nell'identificazione del versamento
articolare. Le moderne sequenze 3D offrono vantaggi nello
studio dei menischi. La tecnica di esecuzione dell'esame è
complessa. e richiede la duplice scansione a bocca chiusa e
a bocca aperta. Le sequenze veloci, acquisite con posizione
differenziale di apertura della bocca e visualizzate in suc-
cessione rapida similcinematografica (cine-RM), consento-
no l'analisi del movimento dei condili e della traslazionc
meniscale che l'accompagna.
Ali' esame RM, il menisco appare ipointenso nella
porzione anteriore e lievemente iperintenso nella
Capitolo XU'V
zione posteriore. Viperintensità, riferibile al normale.
stato di idratazione della cartilagine, scompare in
genere nelle lesioni di tipo degenerativO cronico. Nella
iussazione anteriore, il grado di severità della lesione
e la relativa indicazione chirurgica possono essere
determinate in base alla conservat.a (grado I) o·
ta (grado Il} morfologia del menisco. L'esame presen.
ta limiti nella dimostrazione delle perforazioni mènj.
scali, le quali sono meglio dimostrabili con artrogra.
fia. Nei pazienti operati di meniscoplastica, la RM
consente di valutare l'integrità degli impianti
ci, che appaiono come aree prive di segnale nelle
sequenze T l

Con tale termine faremo riferimento, in senso
restrittivo, all'insieme delle formazioni cutanee e sot-
tocutanee, più o meno superficiali, non a struttura
ghiandolare, non ossee, dotate di bassa radiopacità
(e quindi poco idonee allo studio radiografico con-
venzionale). Sono esclusi da tale contesto i muscoli e
i tendini, già ogg'etto di considerazione a sé nel capi-
tolo XIV. Nella valutazione della patologia delle parti
molli la diagnostica per immagini ha assunto un ruolo
di rilievo allorquando all'esame diretto radiografico
si sono affiancate l 'ecograjìa, la TC e la RM.
1. Esame diretto
Eseguito con tecnica digitale, modernamente
sostitutiva della xeroradiografia, rende possibile la
differenziazione della cute, la quale, colta tangenzial-
mente,· assume l'aspetto di una striscia sottile tenue-
mente e omogeneamente radiopaca, e del sottocuta-
neo, più radiotrasparente, con struttura trabecolata per
la presenza dei «retinacula cutis» (v. fig. 11.13). Altre
strutture, come borse sierose, legamenti e vasi sono
evidenziabili per lo più solo in condizioni patologi-
che.
Trova indicazione per l'individuazione di calcifi-
cazioni, delle quali si intenda documentare presenza,
sede e forma, e di aree di aumentata trasparenza
secondarie alla formazione o alla penetrazione di con-
tenuto gassoso. È per lo più indagine complementare
all'ecografia e alla RM, soprattutto allorquando si
intenda valutare la componente ossea sottostante (il
- coinvolgimento dei tessuti molli, in effetti, risulta
talora secondario a processi infiammatori piogenici o
granulomatosi, o a tumori a partenza ossea, ad esem-
pio, il sarcoma di Ewing).
Reperto radiografico di comune osservazione è costi-
. dagli oleoscleromi (o elaiomi), formazioni ovoidali, per
CAPITOLO XXXVI
PARTI MOLLI
CARLO MARTINOLI E GIORGIO CITTADINI
lo più multiple, delle dimensioni di una nocciola, maggior-
mente radiopache alla periferia, costituite da tessuto connet-
tivo prodotto reattivamente dopo iniezioni intramuscolari ri-
petute di farmaci oleosi (conseguentemente la sede usuale di
riscontro è nelle regioni glutee - fig. XXXVI. l).
La dimostrazione di flebo liti (calcificazioni di piccole
dimensioni e forma rotondeggiante) può suggerire la pre-
senza di una lesione angiomatosa nel contesto dei tessuti
molli.
Radiopacità più o meno vistose sono osservabili nei
tessuti molli periarticolari della mani e dei piedi nella
artropatia gottosa (poiché l'acido uri co è radiotrasparente,
l'opacità è in rapporto solo con lo spessore del tofo e con
la calcificazione eventualmente sopravvenuta) e nella sin-
drome alcali-latte (nella quale alla nefrocalcinosi si asso-
ciano tumefazioni sottocutanee dolenti a intenso contenuto
calcareo). Quadri diffusi di deposizione calcica, granulare
o nodulare, si osservano nella calcinosi interstiziale gene-
ralizzata (ftg. XXXV1.2).
In base alla sede e alla morfologia, alcune calcificazio-
ni possòno talora suggerire una patologia del distretto arti-
colare bu.rsali scapolo-omerali, calcifica-
zioni paraepitrocleari del gomito e p(lracondiloidee del
ginocchio) e muscolare (miosite ossijicante). La localizza-
zione nelle parti molli (per lo più a livello muscolare) dei
cisticerchi (con aspetto di piccole radiopacità non omoge-
Fig.XXXVI.1. Oleoscleromi. Le formazioni nodulari ovoidali calcifi-
che, occupanti vasta parte delle masse muscolari glutee, traggono ori-
gine da accumuli di tessuto connettivo reattivi all'iniezione intraglutea
ripetuta di farmaci oleosi,
Fig. XXXVI.2. Calcinosi generalizzata delle parti molli in paziente in Fig. XXXVJ.3. Enfisema interstiziale. Aria proveniente dal polmone
dialisi. La calcificazione periartieolarc, amorfa, si estrinseca verso la seguito della lacerazione posHraumatica della pleura si infiltra
superficie cutanea anteriore del gomito raggiungendo dimerisioni tali contesto delle masse muscolari parietotoracichc generando un
da indurre limitazione funzionale. Reperti di questo tipo, riscontrabili ristico aspetto «a raggi di solcl>.
in qualunque sede, sono presenti in circa il 5% dei pazienti sottoposti
a dialisi a lungo termine. Eeffettuata con trasduttori a scansione lineare elettro-'
·nica con banda di frequenza compresa tra 7,5 e 15 MHz,.-..
che consentono di ottenere un'elevata risoluzione spazialé --·-·
nee, multiple, fusiformi delle dimensioni di un chicco di dei tessuti superficiali. Lo studio analitico della cute è
riso, orientate secondo la direzione della fibre muscolari) e
effettuato con trasduttori anulari «dedicati» a1 J
delle filarie (radiopacità cordoniformi simulanti collettori . particolarmente elevata (20 MHz), con cristalli i:
Enfatici ripieni di mezzo di contrasto) è molto rara. in un bagno d'acqua sì da minimizzare gli
Il riscontro nei radiogrammi di aree di aumentata tra" berazione e ottenere un più ampio campo di vista
sparenza nel contesto delle parti molli può essere indicati" ficie. Quest'ultimo tipo di trasduttori non
vo di enfisema interstiziale (poSt"traumatico; postoperato"
l'uso delle tecniche color" e
rio; da drenaggio mal posizionato). In tali casi, l'aria, nel matologico è consuetudine utilizzare per
caso più comune proveniente da una lacerazione pleuro" mode una scala di colori a 64 livelli codificata
polmonare associata a fratture costali, diffonde nel sottocu" all'ampiezza degli echi in ricezione, sì da agevolare
taneo (ove genera un'ipcrtrasparenza «a nido d'ape») e cezione ottica dei reperti.
soprattutto tra i fasci muscolari (ove genera un caratteristi"
co aspetto «a raggi di sole>>- fig. XXXVIJ). L'evoluzione
L'ecografia consente di differenziare (fig.
è rapida verso il riassorbimento, a meno che non sussista"
no motivi di rifornimento persistente. VI.4): la cute (strato sottile comprendente un
Nella gangrena gassosa si producono, nel contesto di tenso superficiale «di entrata» del fascio, !'epiderrrth}{
tutte le parti molli, spesso anche per notevoli estensioni, de e il derma, talora distinguibili in base a
zone di ipertrasparenza areolare o fascicolata, renze di ecogenicità); il tessuto sottocutaneo
camente tendenti alla progressione. ipoecogeno relativamente disomogeneo di '"''·"'"eva-.
riabile); !a fascia superficiale
mente ecogena compresa tra sottocutaneo
2. Ecografia Rende inoltre possibile misurare con
spessore dei vari piani tessutali, dato di una c-erti! m.<:.
È l'indagine di prima istanza nello studio delle portanza nella valutazione di aree di lipoatrofia
parti molli e permetté molto spesso di concludere l'i" senza! entità! distribuzione!) e dci linfedemi.
ter diagnostico senza necessità di ricorso a indagini La disponibilità di trasduttori a elevata ,;",Ju:do"
complementari. ne consente lo studio analitico dei vasi e dei
ptirli molli
Fig. XXXVI.4. Scansione ecotomogmfica ad alta risoluzione degli
strati superficiali della mano. Dalla superficie in profondità si diffe-
renziano: la cute (l), il sottocutaneo (2), la fascia superficiale (3), i
piani muscolari (4). I vari strati sono bene identificabili in base alle
differenze di ecogenicità (v. testo).
periferici a sede superficiale.
I nervi periferici presentano una tipica ecostruttura a
disposizione ordinata, costituita da fascicoli nervosi ipoe-
cogeni, distinguibili singolarmente, rivestiti da epinevrio
iperecogeno (fig. XXXVII.5), e sono pertanto ben diffe-
renziabili da altre strutture adiacenti, quali tendini e lega-
menti. !:ecografia ne consente la valutazione lungo tutto il
loro decorso attraverso gli arti, precisando il livello della
lesione, spesso di difficile identificazione elettromiografi-
ca. È convenientemente utilizzata, a complemento dell'esa-
me elettromiografico, nello studio delle sindromi «da
inlrappolamento>> per escludere cause estrinseche della
compressione nervosa (le quali si verificano con maggiore
frequenza quando i nervi attraversano i tunnel osteofibrosi
in prossimità delle articolazioni). Nell'arto superiore, le
sindromi compressive più comuni si riscontrano a carico
del nervo sovrascapolare nella doccia sovraglenoidea, del
nervo mediano nel tunnel carpale, del nervo ulnare nel tun-
nel cubitale e nel canale di Guyon. Nell'arto inferiore, il
nervo tibiale posteriore può essere compresso nel tunnel
tarsale, i nervi interdigitali del piede a live!lo
to intermetatarsale (neuroma di Morton). In questi casi, l'e-
cografia è in grado di identificare l'appiattimento del
Fig. XXXVI.S. Scansione ecotomogmfica Iongitudinale ad alta riso-
luzione del polso. È dimostrato un lungo tratto del nervo mediano
(Jlunte di freccia) nel quale è bene apprezzabile la tipica ecostruth1ra
fascicolare (v. testo).
785
nervo a .livello della zona di compressione e la sua
zione ipoecogena nel tratto a monte (ed"emal congestione
venosa!). Per quanto concerne le lesioni neoplastiche
(schwannomi! neurofibromi!), l'ecografia consente di
identificare con sicurezza la natura neurogena della massa,
documentandone la connessione con il nervo di origine alle
sue estremità (fig. XXXVI.6).
Cecografia è per lo più risolutiva nello studio delle
lesioni focali, consentendo di differenziare quelle a
contenuto liquido da quelle solide, e tra queste quelle
omogenee, a contorni netti, scarsamente ecogene
(linfoadenopatie, ematomi), o molto ecogene (lipomi),
da quelle disomogenee o del tutto prive di echi, ben
delimitate dalle strutture contigue (masse neoplastiche
nel cui contesto sono presenti zone necroticocolliqua-
tive) o mal delimitate (neoplasie infiltranti). Lo studio
ecotomografico è convenientemente integrato dall'a-
nalisi della vascolarizzazione mediante color- e
3. Teletermografia
Il suo uso è oggi molto limitato in quanto l'infor-
mazione fisiopatologica sulla termogenicità di una
lesione circoscritta o estesa (v. fig. X.6) è convenien-
temente sostituita dalla valutazione diretta dell'ipere-
Fig. XXXVI.6. Schwannoma del nervo tibialc. Le scansioni ecotomo-
grafica (A) e a RM con sequenza turbo-SE T2-pesata e saturazione del
segnale del grasso (B) evidenziano una neoformazione rotondcggiante
(asterischi) in diretta continuità con il nervo tibiale (punte di freccia).
La lesione, uniformemente ipoecogena, rivela alla RM una struttura
interna disomogenea con aree a elevato segnale (edema! componente
vascolare!).
786
mia nelle lesioni infiammatorie e traumatiche, e del
circolo neoformato nei tumori, rilievi questi agevol-
mente ottenibili (e con precisa correlazione anatomi-
ca!) con le color- e power-Doppler.
4.TC
Consente di delineare (sia pure con minore effica-
cia rispetto alla RM) l'estensione di lesioni spazio-
occupanti e di definirne i rapporti con le strutture
compartimentali e il fascio neurovascolare. Trova pre-
cisa indicazione nei casi in cui sia necessario definire
il rapporto della lesione con le strutture ossee sotto-
stanti.
S.RM
È il complemento essenziale di un esame ecogra-
fico non risolutivo. La favorevole risoluzione di con-
trasto delle diverse componenti dei tessuti molli le
conferisce un ruolo importante nel riconoscimento
della presenza di lesione, nella valutazione della sua
struttura e nella definizione dell'estensione (multipla-
narità!).
L'esame (fig. XXXVI.7), eseguito con bobine di super-
ficie, consente un'ottimale differenziazione della cute
(segnale basso nelle immagini TI- e T2-pesate), del tessu-
to sottocutaneo (segnale elevato nelle immagini TI-pesate,
intermedio in quelle T2-pesate, sopprimibile con l'uso di
opportune sequenze di impulsi), del tessuto muscolare
(segnale intermedio nelle immagini TI-pesate, basso in
quelle T2-pesate) e delle strutture legamentose e aponeu-
Fig. XXXV17. Scansione a RM degli strati superficiali della mano
ottenuta con bobina di superficie e sequenza SE pesata in DP. Dalla
superficie in profondità si differenziano: la cute(!), il sottocutaneo
(2), la fascia superficiale (3), i piani muscolari (4). I vari strati sono
bene identificabili in base alle differenze di intensità del segnale (v.
testo).
Capitolo XXXVI
rotiche (segnale basso nelle inunagini Tl- e T2-pesate).
consente di ottenere risultati eccel-
lenti nella valutazione delle malformazioni arterove-
nose, nelle quali l'angiografia può trovare ostacolo
nella difficoltà del cateterismo superselettivo. La sua·
capacità di documentare, attraverso controlli seriati
la riduzione di ampiezza del circolo neoplastico
rende utile nella valutazione della risposta dei tumori
alla chemioterapia.
6. Angiografia
Spesso di difficile esecuzione per l'impossibilità
di cateterizzare in maniera sufficientemente selettiva
il distretto vascolare sede della lesione, trova indica-
zione in se.conda istanza allorquando la valutazione
analitica della componente vasale della lesione può
essere determinante (shunt artero-venosi, angiomi,
tumori). Consente inoltre di realizzare procedure
interventistiche importanti in presenza di angiodi-
splasie o neoplasie ipervascolarizzate (embolizzazio-
m;: palliativa o preoperatoria del circolo patologico!
infusione superselettiva di chemioterapici!).
·7. Linfografia
Trova indicazione in presenza di linfedemi e
tumefazioni cistiche di possibile origine linfatica
(linfoceli).
8. Affezioni non tumorali
Gran parte della patologia non tumorale delle
parti molli è compiutamente definibile. mediante ispe-
zione e palpazione. La diagnostica per immagini
assume conseguentemente rilievo solo in alcune affe-
zioni dalla peculiarità dei rilievi
semeiologici.
Gli edemi alterano il volume e la morfologia delle parti
molli in maniera diffusa. All'esame diretto radiografico il
segmento corporeo interessato è aumentato di volume, talo·
ra-anche vistosamente, soprattutto a carico del sottocutaneo
(nel c011testo del quale, nelle forme di lunga durata, posso-
no essere bene apprezzabili striature lievemente radiopache
dovute all'iperplasia connettivale secondaria che interrom-
pe la tenue e omogenea radiopacità diffusa). Ali' ecografia i
l
J
Parti molli 787

lobuli adiposi sottocutanei iperecogeni appaiono caratteri-

sticamente separati l'uno dali 'altro da un reticolo ipoecoge-
no generato dall'interposizione di liquido. La TC evidenzia
l'aumento distrettuale (ma aspecifico!) della densità del gras-
so. La RM, con opportune sequenze, consente una diagriosi
precisa e un efficace bilancio dell'estensione del processo
in sede sopra- e sottofasciale.
I rilievi semeiologici relativi all'iperplasia connettivale
secondaria, sopra descritti per gli edemi, sono particolar-
mente evidenti nelle elefantiasi.
Nella lipodistrofia, affezione a eziologia multifattoria-
le {spesso traumatica), compaiono zone di avvallamento Fig. XXXVI.8. Elastofibroma del dorso, Scansione ecotomografica (a
focale della superficie cutanea, per lo più negli arti, che sinistra) eTC (a destra). La neoformazione (frecce), situata in sede
sottoscapolare, ha forma semilunare, tipico aspetto striato dovuto alla
simulano all'ispezione e alla palpazione l'esito di un trau- presenza di piani adiposi che attraversano la matrice di tessuto fibroe-
ma muscolare. Radiografia digitale ed ecografia consento- lastico. I piani adiposi (punte di freccia) sono individuabili in forma di
no di norma di dimostrare la circoscritta diminuzione di ipoecogene all'ecografia c ipodense alla TC.
spessore del tessuto adiposo sottocutaneo e l'indennità dei
muscoli sottostanti. quale si può identificare un debole c.e. periferico nelle scan-
Nella cellulite, la flogosi del tessuto adiposo determina sioni tardive. Rilievo patognomonico (ma non sempre pre-
in genere un aumento diffuso e marcato dell'ecogenicità sente!) è la dimOstrazione di bolle gassose frammiste alla
dei lobuli adiposi con una parallela riduzione dell'intensità componente fluida. La RM, nelle sequenze T2-pesate, con-
del segnale alla RM nelle sequenze TI-pesate. sente di ottenere una precisa definizione dei rapporti tra la
La fascite nodulare, lesione reattiva del tessuto fibro- raceolta (e il tessuto di granulazione circostante) e le strut-
so localizzata preferenzialmente agli arti superiori (super- ture anatomiche locoregionali.
ficie volare dell'avambraccio), ha carattere espansivo a
rapido accrescimento, contiene collagene e sostanza muci-
nosa mista a mio- e fibroblasti, e può determinare periosti-
te reattiva e compressione estrinseca delle strutture nervofi
se e vascolari. All'ecografia assume aspetto di una massa
ipoecogena dalle caratteristiche aspecifiche; alla RM pre-
senta segnale intermediofibasso nelle sequenze T2-pesate.
I:elastofibroma del dorso è una lesione psudotumora-
le a lenta crescita, spesso bilaterale, semilunare, a margini
irregolari e sfumati, composta da una commistione di tes-
suto fibroelastico e adiposo, che si localizza tipicamente
(99% dei casi) lungo la superficie posterolaterale della
parete toracica, tra il piano dei muscoli estrinseci del dorso
e la scapola. !:alternarsi di piani di tessuto fibroso e adi-
poso gli conferiscono un tipico aspetto striato all' ecogra-
fia, alla TC e alla RM (fig. XXXVJ.S).
La presenza di raccolte ascessuali nel contesto delle par-
ti molli è di solito sospettabile sulla base del quadro clinico
e bioumorale. Lo studio per immagini ha il compito di vi-
sualizzare la raccolta e identificare la possibile fonte del-
l'infezione, spesso sostenuta dall'impianto di materiale profi
tesico o dà flogosi di pertinenza muscolare o ossea (ascessi
ossifluenti, osteomieliti). !:ecografia individua di norma la
raccolta fluida, a margini irregolari, mal definibili, ed eco-
struttura spesso corpuscolata con echi in sospensione mobi-
lizzabili alla pressione con il trasduttore (fig. XXXVI.9A). Fig. XXXVI.9. Raccolta ascessuale fistolizzata con la cute in pazien-
Il e ilpower-Doppler (fig. XXXVI.9B) possono con- te con impianto di retina per ernia inguinale. A: la scansione ecotomo-
grafica evidenzia la raccolta sottocutanea ipoecogena (punte di frec-
sentire di differenziare la natura trasudatizia della raccolta cia), a margini irregolari e mal definiti, a ecostruttu'ra corpuscolata,
(ipovascolarità1) da quella flogistica o infettiva (pareti iperfi estendentesi dalla retina (frecce) verso la cute. B: il color-Doppler con-
vascolari!). Alla TC l'aspetto è di una lesione a densità li- sente di dimostrare l'ipervuscolarizzazione delle pareti in rapporto
quida corpuscolata, a volte con livelli fluido-fluido, nella al! 'iperemia associata al processo settico.

788
La ricerca-di corpi estranei penetrati nel contesto
delle parti molli a seguito di trauma, spesso per.moti-
vi professionali, e la loro localizzazione precisa-a fini
preoperatori è possibile con una certa facilità con l'e-
same diretto radiografico quando questi sono radio-
pachi (sChegge di proiettili e pallini da caccia, per i
quali, peraltro, elemento di disturbo è il numero fre-
quentemente elevato; frammenti di aghi). Per l'indivi-
duazione dei corpi estranei radiotrasparenti (fram-
menti di vetro a basso contenuto di piombo, schegge
di legno, punte di grafite) si rende indispensabile il
ricorso ali' ecografia.
L: ecografia (fig. XXXVI.lO) identifica i corpi estranei
come formazioni iperecogene con cono d'ombra
re (frammenti di legno e di plastica) o riverberazioni
menti metallici e di vetro), talora con circostante alone
ipoecogeno sfumato di natura flogisticogranulomatosa.
Uno studio compiuto consente di precisarne il rappoito con
le strutture adiacenti (vasi, nervi), di identificare eventuali
complicanze (tenosinovite settica da penetrazione del
corpo estraneo nelle guaine dei tendini flessori delle· dita!),
e di definire la via di accesso chirurgica più diretta e age-
vole per la loro rimozione.
Per i corpi estranei profondi e per quelli indovati
nel contesto viscerale, i tradizionali metodi radiosco-
pici e radiografici di localizzazione sono
mente sostituiti dalla TC.
Fig. XXXVI.IO. Corpo cstmneo. Ecotomografia della mano (in alto).
!.;esame radiografico eseguito in precedenza era risultato negativo, ma
la scansionc ccotomografica ha evidenziato con precisione una forma-
zione ipcrccogcna di aspetto lineare (punte di freccia), di 13 mm di
lunghezza, situata nel contesto del tessuto sottocutanco. L'esatta loca-
lizzazione del corpo estraneo è risultata essenziale per poterlo rimuo-
vere con il minimo danno tessutalc. Tmttavasi di una scheggia di legno
(in basso).
)lr
capuozo xxxv1 .(:f.r ·
",'l
l
9. Tumori delle parti molli '
I tumori benigni sono comuni e hanno frequenza
circa cento volte maggiore di quelli maligni. Lo stu-
dio per immagini si prefigge di definire:
- volume, sede, rapporto della lesione con i
timenti adiacenti (la chirurgia di queste affezioni
interviene per lo più sull'intero compartimento!);
- l'eventuale invasione dell'osso e del fascio neuro-
vascolare;
- la natura benigna o maligna;
- la presenza di metastatizzazione;
- la comparsa di recidiva.
L'iter diagnostico principia di norma con l'eco-
grafia; il ricorso alla TC e, ancor più, alla RM è tutta-
via indispensabile per meglio precisare l'estensione
locale della lesione e identificare eventuali segni di
malignità (aspetto disomogeneo! margini sfumati e
irregolari! edema perilesionale! coinvolgimento del-
l'osso e del fascio neurovascolare, parametri impor-
·tanti nel giudizio di resecabilità!). La differenziazione
della natura benigna o maligna è comunque difficile
per le lesioni di piccole dimensioni: in proposito, la
biopsia percutanea o può essere diri-
mente. L'angiografia e l possono rendersi
necessarie per la definizione analitica del coinvolgi-
mento vasale.
Nel dopo trattamento chirurgico o
radioterapico, la RM rende talora possibile la distin-
zione tra recidiva (segnale elevato nelle sequenze T2-
pesate!) e tessuto fibroso maturo (basso segnale!). Più
incerto è, invece, specialmente dopo radioterapia, il
riconoscimento del tessuto fibroso immaturo (segna-
le elevato nelle sequenze analogamente alla
neoplasia!).
In termini istopatologici, lo studio per immagini è
in grado di offrire una diagnosi «tessuto-specifica}) in
circa dei casi, poiché alcuni tipi di neopla-
sie della linea adiposa, fibrosa e vascolare presentano
caratteristiche peculiari. Il perfezionamento dei tra-
sduttori ad alta risoluzione e delle bobine di superfi-
cie apre comunque nuove e interessanti prospettive
nello studio dei tumori cutanei con ecografia e RM.
TUMORI DEL TESSUTO ADIPOSO
I lipomi, superficiali (sottocutanei) e profondi (in
genere e intramuscolari), sono tumori mesenchimali
benigni costituiti da tessuto adiposo maturo con possibile
 ....L.
parti molli
commistione di tessuto fibroso. Benchè l'analisi dell'eco-
struttura possa consentire una diagnosi presuntiva, le pos-
sibilità di caratterizzazione tessutale dell'ecografia sono
inferiori a quelle della TC e della RM (fig. XXXVI.ll ),
che identificano selettivamente il grasso in base al Valore
densitometrico (tra e -120 UH) o all'intensità del
segnale (iperintensità nelle sequenze Il-pesate; picco di
segnale _del grasso sopprimibile con particolari algoritmi).
Nella lipomatosi diffusa congenita e nella malattia di
Madelung (associazione con alcoolismo o epatopatia) si ha
talora accrescimento anormale del tessuto adiposo maturo
che infiltra gli spazi connettivali degli arti e del tronco in
modo simmetrico (fig. XXXVI.12). Istotipo particolare è
costituito dall'ibernoma, originante da residui di grasso
bruno commisti ad adipociti maturi, che si localizza prefe-
renzialmente nel collo e lungo la parete addominale poste-
riore. L'entità delle due componenti ne influenza l'aspetto:
se la quantità di grasso bruno è alta, alla RM l'intensità del
segnale è bassa nelle sequenze T1 -pesate e alta in quelle
T2-pesate; alla TC, il valore densitometrico è maggiore di
quello del tessuto sottocutaneo.
Le lesioni maligne, il liposarcoma e il lipoblastoma
(età pediatrica!), possono essere difficilmente distinguibili,
nelle forme ben differenziate, dalle lesioni benigne. Rilievi
importanti sono la presenza di setti prominenti o di nodu-
lazioni tumorali che solcano la matrice adiposa del tumore.
Diversamente dalle precedenti, i liposarcomi mixoide e
pleiomorfico non contengono grosse quantità di tessuto
adiposo; quando presente, questo è in genere localizzato
focalmente o configurato in strie lineari, occupando meno
del25% del volume tumorale. Illiposarcoma mixoide può
assumere aspetto fortemente disomogeneo, tale da simula-
re una lesione cistica alla RM (fig. XXXVI. B).
TUMORI DEL TESSUTO FIBROSO
I fibromi, lesioni rare costituite da proliferazione di
fibroblasti in una matrice di collagene, presentano alla RM
Fig. XXXVI.! l. Lipoma intramuscolare sottofasciale. La scansionc
ecotomografica (a sinistra) evidenzia nel muscolo retto femorale una
neoformazione ovoidale (frecce) a ecostruttura solida ipoecogena, nel
cui contesto è bene apprezzabile una serie di echi lineari disposti oriz-
n
zontalmente di aspetto simile a quelli del tessuto adiposo. La TC (a
li destra), documentandone i valori dcnsitometrici negativi, consente di
caratterizzarne la natura lipomatosa.
789
Fig.XXXVI.l2. Lipomato5i di Madelung. Scansi one trasversale aRM
della base del collo con sequenza TI-pesata. Da entrambi i lati, con
decisa simmetria, è individuabile l'abnorme sviluppo di tessuto adipo-
so (segnale elevato!) sia negli spazi superficiali che in quelli profondi.
segnale di intensità intermedia o bassa nelle sequenze TI-
pesate, bassa in quelle T2-pcsate. Del tutto aspecifico è l'a-
spetto deifibrosarcomi, che si presentano in forma di mas-
sa fortemente disomogenea (aree di necrosil).
Lefibromatosi superficiali e profonde costituiscono
un ampio gruppo di lesioni della linea fibroblastica, talora
con caratteri localmente infiltranti ma comunque prive di
potenziale metastatico. Tra le prime assumono rilievo la
fibromatosi dell'aponeurosi palmare della mano (malattia
di Dupuytren) e piantare del piede (malattia di Ledderho-
se), nello studio delle quali l'ecografia ad alta risoluzione e
la RM offrono valide prospettive. Le seconde interessano
le strutture fasciali e muscoloaponeurotiche, con localizza-
zione prevalente negli arti inferiori, nella spalla e nella
parete addominale (tumore desmoide). Le caratteristiche di
queste lesioni sono modulate dal rapporto tra componente
Fig. XXXVI.13. Liposarcoma mixoide della coscia. La scansione a
RM con sequenza TI-pesata prima (A) e dopo iniezione e. v. di MdC
paramagnctico (B), e con sequenza T2-pesata (C), evidenzia una volu-
minosa neofonnazione solida che disloca i muscoli retto e vasto inter-
medio da un lato c il vasto media! e dall'altro. La neoformazione, che
nella scansionc TI-pesata ha segnale alquanto disomogeneo ma di
intensità pressoché analoga a quella dei muscoli adiacenti (si osservi
nel suo contesto l'assenza di aree di segnale riferibili a tessuto adipo-
so), diviene marcatamente iperintcnsa nella scansione T2-pcsata, la
quale pone in particolare evidenza i margini policiclici e la presenza di
sottili setti stromali ipointensi. Il c.e. è precoce c intenso. Nel com-
plesso la RM consente una accurata definizione dei rapporti della
ncoformazione con !c strutture contigue, in particolare con i vasi
femorali e con la corticale diafisaria del femore.
790
cellulare e collagene: nelle forme a prevalenza cellulare, la
RM evidenzia segnale disomogeneo, di intensità intenne-
dia sia nelle sequenze TI- che in quelle T2-pesate, con c.e.
scarso.
ANGIOMI E MALFORMAZIONI ARTEROVENOSE
Gli angiomi sono tumori benigni dell'infanzia caratte-
rizzati da fasi proliferative dell'endotelio con successiva in-
voluzione lenta e spontanea. Possono esseresuperjìciali, li-
mitati alla cute, o profondi, estendentisi nel sottocutaneo e
nel muscolo sino a raggiungere dimensioni cospicue. Se ne
distinguono forme tuberose, cavernomatose o miste. Ali' e-
cografia si manifestano in forma di lesioni di tipo misto, ipe-
recogene con lacune ipoecogene (fig. XXXVI.l4), ma con
l'aumentare delle dimensioni tendono ad assumere aspetto
ipoecogeno, pluriconcamerato, con sepimentazioni interne.
Il color-Doppler dimostra la presenza di vasi dilatati a de-
corso tortuoso con tracciato velocimetrico a bassa velocità,
di tipo arterioso (a bassa resistenza) o venosa. TC e RM de-
limitano validamente la lesione, che spesso assume aspetto
infiltrativo. Nella fase proliferativa, la TC evidenzia una
massa omogenea con c.e. intenso e persistente, spesso con
struttura lobulare; nella fase involuti va, una massa disomo-
genea con c.e. moderato. Alla RM, la massa ha segnale di
intensità intermedia nelle sequenze TI-pesate, alta in quel-
le T2-pesate. In presenza di componenti emorragiche o di
depositi adip·osi il segnale può essere più alto nelle sequen-
ze TI-pesate. L: angiografia trova indicazione nei casi di in-
sufficienza cardiaca secondaria ad angiomatosi multipla o
in fase preliminare all'embolizzazione.
Le malfOrmazioni arterovenose, costituite da vasi di-
splastici senza proliferazione endotèliale, possono presen-
tare flusso lento o rapido. Nelle malformazioni venose ajlus-
Fig. XXXVI.14. Angioma dei tessuti molli in un neonato. La lesione,
situata nel collo, assume allo studio ccotomografico l'aspetto di una
voluminosa neoformazionc solida (frecce), di consistenza molle e
aspetto infiltrante, con ecostruttura di tipo misto ma tendenzialmente
iperecogena e con aree ipoecogene interne tendenti alla confluenza.
Capitolo XXXVI
so lento, Io studio per immagini è essenziale in quanto la
scelta terapeutica è condizionata dalla valutazione dell'e.
modinamica e dell'estensione della malformazione. I: eco.
grafia evidenzia una lesione disomogeneamente ecogena
che pu'ò infiltrare cute e muscoli, talora con tleboliti (fig:
XXXVI. l SA e B), nel contesto della quale il color-Doppler
dimostra vasi dilatati con flusso venosa a bassa velocità. La
lesione, a causa di fenomeni emorragici e trombotici, appa-
re rispettivamente ipodensa alla TC e con segnale di inten-
sità variabile alla RM (fig. XXXVI.l5C). I.: angiografia tro-
va indicazione in previsione di intervento chirurgico. La fle.
bografia diretta è l'approccio migliore per la definizione ana-
tomica della lesione prima dell'iniezione di sostanze scie-
rasanti. Nelle malformazioni arterovenose a flusso rapido,
nelle quali si ha anomala comunicazione tra arteria e vena
senza interposizione di un letto capillare, l'ecografia e le tec-
niche Doppler evidenziano in genere una lesione espansiva
disomogenea per la presenza di un groviglio di vasi all'in-
terno dei quali si rileva flusso a elevata velocità (fig. XXX-
VI.16). Alla RM, a causa delle velocità elevate e della tur-
bolenza del sangue, l'intensità del segnale è bassa sia nelle
sequenze Tl- che in quelle T2-pesate, ma non in quelle an-
gio-RM. I.: angiografia selettiva e superselettiva, spesso ne-
cessaria per dimostrare la reale estensione della malforma-
zione, dimostra la dilatazione e l'allungamento delle arterie
afferenti, con opacizzazione precoce delle vene di drenag-
gio dilatate (fig. XXXVI.l6B e C).
TUMORI DELLA CUTE
Un cenno a sé merita il melanoma, del quale l'ecogra-
fia di superficie, eseguita con trasduttori di frequenza com-
presa tra 15 .e 20 MHz (mai comunque inferiore IO
Fig. XXXVI.l5. Malformazione arterovenosa dell'avambraccio a
flusso lento. L'ecografia evidenzia nel contesto dei muscoli dell'avam-
braccio (A) un'estesa neoformazione (punte di freccia) a margini hre·
go lari. La lesione, mal delimitabile, ha eco struttura iperecogena e con·
tiene vasi a decorso tortuoso e irregolare e piccole calcificazioni rife-
ribili a fleboliti (B- frecce). La scansione coronale a RM con sequcn·
j
za T2-pesata (C) dimostra la presenza di ectasie vascolari multiple a
segnale elevato (flusso lento di tipo venoso!).
Parti molli
Fig.XXXVI.I6. Malformazione arterovenosa della coscia a flusso
rapido. L'ecografia con tecnica color-Doppler (A) evidenzia nel conte-
sto dei tessuti molli della coscia un gomitolo di vasi tortuosi (asteri-
schi) con segnali di flusso caratterizzati da velocità molto elevate e tur-
bolenze; nel piano di scansione sono apprezzabili l'arteria afferente
(punte di freccia) e le vene di drenaggio (frecce). L'angiografia selet-
tiva dell'arteria femorale (B, C) consente una compiuta
zionc morfologica della lesione documentando l'origine dell'arteria
afferente (punta di freccia), che appare alquanto dilatata, e lo scarico
venoso in numerosi collettori a precoce opacizzazione (frecce).
MHz!), consente di valutare l'estensione con accuratezza
molto elevata (fig. XXXVI.l7). L'aspetto usuale è quello di
una lesione ipoecogena omogenea, ben contrastata e deli-
mitata in profondità dal derma iperecogeno. Benchè la rea-
zione flogistica spesso presente in sede peritumoràle possa
causare una lieve sovrastima delle dimensioni della lesione,
v'è ottima correlazione tra reperti ecografici e istologici
nella misurazione dell'estensione in profondità della lesio-
ne tumorale (con accuratezza del 96%). Tale rilevazione
J
791
Fig. XXXVI.I 7. Melanoma. La scansi one ecotomografica ad alta riso-
luzione della coscia (trasduttore da 20 MHz!) consente una precisa
valutazione dell'estcmsione in profondità della lesione nodularc neo-
plastica ipoecogena a margini irregolari (freccia). Si confrontino le
dimensioni della lesione con la scala di riferimento.
assume importanza prognostica in quanto la sopravvivenza
a 5 anni è inversamente proporzionale alla profondità di
sviluppo della lesione: 99% se questa è inferiore a l mm,
50% se è superiore a 3 mm. V'è inoltre correlazione tra
spessore del melanoma e grado di vascolarizzazione al
color-Doppler: la prima fase di sviluppo radiale della lesio-
ne è infatti avascolare, mentre la fase di crescita in profon-
dità si associa a un'attiva neoangiogenesi ben rilevabile per
lesioni di spessore superiore a 0,9 mm. Il rilievo di segnali
di flusso può assumere significato prognostico in quanto la
crescita in profondità della lesione comporta una metasta-
tizzazione precoce e una frequenza maggiore di recidive.
Nel sarcoma di Kaposi, affezione a interessamento
cutaneo-mucosa e viscerale riscontrabile in soggetti immu-
nedepressi (trapianto d'organo!. terapia immunosoppressi-
va! infezione da HIV!), l'ecotomografia di superficie e il
color-Doppler assumono ruolo importante nella valutazio-
ne della risposta alla terapia con farmaci antivirali (ridu-
zione della vascolarizzazione! diminuzione dello spessore
delle lesioni!).

V'è consenso pressoché unanime sulla triade
«mammografia, ecografia, agobiopsia» (quest'ultima
eseguita sotto guida mammografica o ecografica)
quale protocollo di riferimento nello studio della pato-
logia mammaria. In situazioni specifiche trovano pre-
cisa indicazione la galattografia (mammella secernen-
te!) e la RM (sospetta recidiva! multifocalità tumorale!
protesi mammarie!). Poco comune è il ricorso alla TC.
La diagnostica radioisotopica apporta informazioni
preziose per la stadiazione linfonodale dei tumori
mammari (linfonodo sentinella!). Nessun ruolo è
modernamente attribuito alla termografìa (soprattutto
per l'elevato numero di falsi negativi e positivi).
La moderna senologia ha quale campo fondamentale
d'azione il carcinoma mammario, neoplasia di grande rile-
vanza epidemiologica, che colpisce nei paesi europei una
donna su 10-14 (con incidenza, dopo i 45 anni, di l-1,5
nuovi casi ogni l 000 donne per anno) e si manifesta clini-
camente solo 6-8 anni dopo l'insorgenza. Non essendo
attuabile alcuna prevenzione primaria, l'unica strategia per-
seguibile è la prevenzione secondaria, cioè la diagnosi pre-
coce: arma fondamentale, in proposito, è la mammografìa.
Due differenti situazioni si prospettano: la donna sinto-
matica (nodulo palpabilcl) e la donna asintomatica.
Nella donna sintomatica:
l'approccio diagnostico di prima istanza ha luogo di
norma mediante mammografia dopo i 35 anni di età,
mediante ecografia in età antecedente;
la negatività della prima indagine impone l'esecuzione
dell'indagine complementare (ecografia dopo i 35 anni,
mammografta in età antecedente);
in caso di ulteriore negatività verrà considerata l'ago-
biopsia del reperto palpabile.
Nella donna asintomatica l'effettuazione di controlli
mammografici periodici (screening programmato) consentq
diagnosi e terapia precoci con probabilità di guarigioni
significativamente più elevata. L'utilità dello screening è
dimostrata per le donne di età compresa tra 50 e 70 anni,
nelle quali la mammografia biennale- eseguita con tecni-
CAPITOLO XXXVII
MAMMELLA
FRANCESCO SARDANELLI
ca ottimale e valutata da due differenti radiologi dedicati
(doppia lettura!)- consente l'individuazione del carcinoma
in fase infraclinica nel 95% dci casi. Nell'ultimo decennio
sono emerse evidenze a favore della possibilità di ottenere
un utile anticipo diagnostico anche nelle donne di età com-
presa tra 40 e 50 anni mediante mammografia annuale.
Su tali basi, laddove non sono in atto programmi di scree-
ning, va aumentando la richiesta «individuale>l di indagini
mammograflche da parte di donne asintomatiche (screening
spontaneo). Non vi sono sufficienti evidenze in favore del-
l'utilizzo sistematico dell'ecografia nella donna asintomati-
ca, neppure in età giovanile. L'autopalpazione mensile del
seno e la visita senologica annuale sono senz'altro racco-
mandabi!i ma, dopo i 40 anni di età, non possono sostituire
il controllo mammografico periodico.
l. Mammografia
È la tecnica cardine della diagnostica
gica. È opportuno osservare, in proposito, che nessu-
na altra indagine ha reali possibilità di identificare
reperti quali le microcalcificazioni e le distorsioni del-
l 'architettonica mammaria che possono rappresentare
l'unica «spia>) di un tumore asintomatico. Dopo i 35
anni di età, come sopra detto, la mammografia è l'in-
dagine di prima istanza, sia nella donna sintomatica
(mammografia clinica), sia in quella asintomatica
(mammografia di screening, programmato o sponta-
neo).
Negli ultimi decenni l'evoluzione tecnologica dell'ap-
parecchiatura «dedicata» con la quale è obbligatoriamente
realizzata l'indagine, il mammografo, ha progressivamente
ridotto la dose di raggi X somministrata al tessuto ghiando-
lare e migliorato h qualità dell'immagine, consentendo di
valutare con attendibilità molti dei quadri in passato eti-
chettati puramente come <<seno denso a scarso contrasto
radiologico». Ciò ha praticamente annullato le indicazioni
della xeromammografia, con l'uso della quale, a fronte di
una dose di raggi X significativamente superiore, non si ha
794 Capitolo XXXVII

più effettivo vantaggio diagnostico. Anche la valutazione craniale, sì da renderlo perpendicolare al maggior asse dei
dei rapporti tra neoplasia e parete toracica, un tempo campo corpo ghiandolare e minimizzare le sovrapposizioni. Il
di specifica applicazione della xeromammografia, è moder- «campo di vista» è esteso alla regione ascellare, ad ampia
namente realizzata mediante RM (o TC). parte del muscolo pettorale (il cui contorno anteriore
dovrebbe «Uscire» dal mammogramma a livello di una linea
orizzontale passante per il capezzolo) e al solco sottomam.
1.1. Tecnica mammografica
mario (fig. XXXVII. lA): ciò consente una valutazione etti-
L'esecuzione della mammografia richiede partico- male dei quadranti esterni e del prolungamento ascellare.
lare attenzione non solo tecnica ma anche psicologica, La proiezione cranio-caudale (CC) è realizzata «stirandol>
sì che possa stabilirsi una relazione di fiducia tra l'e- in avanti la mammella in modo da visualizzare, se possibi-
le, il contorno del muscolo pettorale (fig. XXXVII.lB) e
secutore e la paziente. Importante, in proposito, la pre-
l'intera porzione prepettorale dei quadranti interni.
liminare informazione della necessità di comprimere Nella donna sintomatica, o in caso di dubbio diagnosti-
la mammella <<per vedere meglio e con meno raggi». co, la mammografia biproiettiva bilaterale potrà essere
In età fertile l'osservanza della regola dei dieci giorni, completata con ulteriori proiezioni c tecniche complemen-
oltre ai vantaggi protezionistici (v. paragrafo 1.5.4), tari. La proiezione (LM) è spesso utile in
consentirà di evitare la congestione ghiandolare pre- presenza di piccoli reperti ai quadranti interni (che la mag-
mestruale che rende la compressione più dolorosa e giore vicinanza alla cassetta renderà più definiti). Può, inol-
meno efficace. tre, rivelarsi utile per il chirurgo o il radioterapista in fase di
programmazione del trattamento. Grande importanza assu-
Il mammografo è una apparecchiatura finalizzata a
ottimizzare il rapporto tra vantaggio diagnostico e costo
biologico nello studio radiografico della mammella. Spe-
ciali dispositivi permettono di distendere al massimo la
regione radiografata e comprimerla riducendone lo spesso-
re. 11 fascio radiante è opportunamente collimato. Le mac-
chie focali hanno piccole dimensioni: 0,3x0,3 mm quella
principale; O,lxO,l mm quella accessoria, un vero <<micro-
fuoco)} che permette di realizzare ingrandimenti diretti di
immagine 1,5-2x molto utili, ad esempio, nella valutazione
delle microcalcificazioni. Le caratteristiche spettrali del
fascio radiante (25-35 kVp) sono ottimizzate con opportune
combinaZioni tra anodo (in molibdeno, tungsteno o rodi o) e
filtro (in molibdeno, tungsteno, radio o palladio). Dispositi-
vi automatici selezionano i valori ottimali di kVp, mA e
tempo di esposizione (e in taluni casi anche la combinazio-
ne anodo/filtro più opportuna) in base allivello di compres-
sione della mammella e ai dati rilevati da una camera di
ionizzazione. Il sistema di registrazione è costituito da una
pellicola fotografica emulsionata su una sola faccia e uno
schermo di rinforzo singolo. La griglia antidiffusione, di
tipo mobile, riduce la radiazione diffusa.

Radiograficamente, nell'indicazione della sede di
un reperto è utilizzato il classico schema «a quattro
quadranti>> con riferimento alla regione retroareolare:
superoesterno (QSE), inferoesterno (QIE), inferointer-
no (QII), superointerno (QSI). Dal QSE sì diparte il
prolungamento ascellare della ghiandola mammaria.
Nella tionna asintomatica l'indagine è eseguita con
tecnica standardizzata (mammografia biproiettiva bilatera-
le). La proiezione mediowlaterale obliqua (MLO) è realiz-
zata inclinando il fascio di raggi X di 45° in senso caudo-
Fig. XXXVII.I. Mammografia biproiettiva: proiezione medio-laterale
obliqua (A) e cranio-caudale (B). La proiezione latero-mediale,
secondo i moderni canoni mammografici, è utilizzata come comple-
mento in soggetto sintomatico o in caso di dubbio diagnostico. Il qua·
dro mammografico è di tipo misto parzialmente involuto (v. paragrafo
XXXV11.1.2). Si osservino in A: l'ampia porzione della regione ascel-
lare visualizzata al di sotto del muscolo pettorale (asterischi), corretta-
mente rappresentato (freccia lunga) fino a una linea orizzontale passante
per la regione areolare; la visuali nazione del solco sottomammado (free·
eia corta); la presenza, in sede ascellare profonda, di alcuni linfonodi
privi di significato patologico (punta di freccia). In B è ben evidente il
contorno del muscolo pettorale (asterisco), che attesta la massima rap-
presentazione della porzione prepettorale dei quadranti interni.
Mammella
Fig. XXXVII,2, Utilità della compressione mirata con ingrandimento
diretto. Nel mammogramma cranio-caudale (A) è visibile una piccola
formazione radi opaca a margini stella ti proiettantesi in sede rctroareo-
larc (punta di freccia), le cui caratteristiche di distorsione dell'archi-
tettonica ghiandolare ne rendono sospetta la natura tumorale. Il com-
plemento con compressione mirata e ingrandimento diretto 1,6x (B),
diminuendo focalmente lo spessore della mammella e dislocando alla
periferia i tralci fibrosi e ghiandolari, «risolve)) il reperto dimostran-
done l'aspetto di tenue opacità di tipo ghiandolare a margini regolari
(punta di freccia).
mono talora la compressione mirata e l'ingrandimento
diretto (ftg. XXXVII.2). La compressione mirata, in parti-
colare, diminuendo focalmente lo spessore della mammel-
la, disloca alla periferia masserelle ghiandolari o tralci
fibrosi che mascherano (o <<creano»!) il presunto reperto.
I: esperienza pratica dimostra che molte ecografte mamma-
rie sono effettuate nel tentativo, spesso non conclusivo, di
chiarire dubbi che il complemento mammografico imme-
diato avrebbe risolto.
Nelle donne con protesi mammarie radiopache (silico-
ne!), la proiezione di Ek.Jund (protesi «spinta>> verso la
parete toracica, fuori dal campo di vista) consente la valuta-
zione del parenchima ghiandolare eventualmente situato al
davanti della protesi.
Oltre i limiti della presente trattazione è il tema dei con-
trolli di qualità, divenuti obbligo di legge- non solo per la
mammografta!- in virtù del recente DL 230/95. Un pro-
gramma efficace dovrebbe comprendere, in particolare,
controlli quotidiani del ciclo di sviluppo, della riproducibi-
lità del controllo automatico dell'esposizione e degli scarti
radiografici.
795
1.2. Anatomia mammografica
La mammografia sarà sempre valutata sulla base
dell'esame clinico, utilmente realizzato- dopo la fase
ispettiva (asimmetrie! retrazione cutanea! pelle a buc-
cia d'arancia!) - «con le mani sulle mammelle e gli
occhi sulla mammografJaì>. In ciascun mammogram-
ma saranno valutati: il capezzolo, la linea cutanea
(con il normale ispessimento areolare); lo spazio
radiotrasparente sottocutaneo; il corpo ghiandolare
(o i suoi residui); lo spazio radiotrasparente retro-
ghiimdolare (possibile sede di lesioni tumorali!); i
piani muscolari.
La morfologia ghiandolare e il rapporto quantitati-
vo con il tessuto adiposo determinano un'ampia varia-
bilità individuale - e, nello stesso soggetto, con l'età -
del quadro mammografico normale. Sono individua-
bili tre aspetti principali: radiotrasparente, misto e
denso (fig. XXXVIIJ). La progressiva fisiologica
involuzione adiposa della mammella rende ragione del
più frequente riscontro in età post-menopausale di
quadri radiotrasparenti.
La correlazione tra età e quadro mammografico non è
assoluta ed è complicata dal diffuso ricorso alla terapia
ormonale sostitutiva postmenopausale che rallenta e
ta inverte il processo involutivo. In linea di principio, pos-
sono essere considerati normali sia quadri radiotrasparenti
in donne con meno di 40 anni di età, sia quadri densi in
donne con oltre 60-70 anni di età.
Nel mammogramma vanno attentamente ricercati
(fig. XXXV!l.4)·. il capezzolo; la linea cutanea (piut-
tosto densa, di spessore regolare ma leggermente mag-
giore a livello areolare); lo spazio sottocutaneo (radio-
logicamente meno denso rispetto alla linea cutanea); il
tessuto ghiandolare (descrive, nel complesso, un
gola a base posteriore, con opacità disomogenee per
l'alternanza nel suo contesto di aree adipose e fibro-
se); i piani muscolari.
La variabilità del quadro mammografico ha indotto -
per molti anni - a descrizioni fantasiose di quadri del tutto
nonnali. Esistono almeno 40 sinonimi per la cosiddetta
«mastopatia fibrocistica» (Roebuck, 1990), termine tra i più
abusati, oggi interpretabile (con l'eccezione dei quadri
associati a macrocisti dolenti) come semplice variante del
normale. Sono quadri del tutto normali anche quelli con
pressoché totale involuzione adiposa, o con componente
ghiandolare micro-, macra- o polinodulare, o con compo-
nente ghiandolare compatta (v. fig. XXXVIIJ).
La «lettura>> della mammografia richiede accorgi-
796 Capitolo XXXVfl

Fig. XXXVII.3. I tre aspetti principali dd quadro mammografico: A- radiotrasparenle, con minimi tralci fibrosi apprezzabili nel contesto adi-
poso largamente prevalente; B- misto, con commistione di arce radiotrasparenti adipose e di aree opache ghiandolari (con aspetlo prevalente-
mente micronodulare nel caso considerato); C- denso, con confluenza delle arce ghiandolari in quasi tutto l'ambito mammario. Nella pratica
mammografica si osservano frequentemente quadri intermedi di tipo (<prevalentemente radiotrasparente» o <<prevalentemente denso», come pure
varianti micro- o macronodulari. L: eclatante molteplicità dei quadri mammografici esprime la variabilità biologica dell'architetlura della ghian-
dola c nel contempo della sua velocità di involuzione.

menti particolari: diafanoscopi dedicati, lente possibilità di comparare la mammografia in osserva-

grandimento, spot a luminosità regolabile, analisi
gressiva e comparata delle due mammelle alla ricerca
di asimmetrie strutturali. Del tutto fondamentale è la
Fig. XXXVII.4. Mammografia in proiezione cranio-caudale (a sini-
stra) e latcro-mcdialc (a destra). Sono ben apprezzabili: la cute (C) sot-
to forma di linea tenucmcntc radiopaca sottile c regolare; l'ispcssimcnto
cutaneo areolare (A); il tessuto sottocutanco (S) relativamente radio-
trasparente; alcuni rami vasai i (frecce); numerosi tralci fibrosi (punte
di freccia) tra i quali è distribuito il parcnchima ghiandolare· {tenue-
mente radiopaco) e il tessuto adiposo (radiotrasparcnte). L'asterisco è
posto in corrispondenza del capezzolo (non visibile nella riproduzione
tipografica). La freccia curva indica i piani muscolari parietali,
zione con indagini eseguite in precedenza.
In ogni caso, anche dal punto di vista della tecnica
di esecuzione, vale l'affermazione di Charles Gros, il
padre della mammografia, che «la mammografia nm1
tollera la mediocrità, altrimenti diviene pericolosa>>.
È in atto una progressiva evoluzione della mammografia
verso la tecnologia digitale (v. paragrafo VIA). La digitaliz-
zazione dell'immagine ma·mmografica apporta, di per sé,
vantaggi modesti c limitati alla valutazione delle microcalci-
ficazioni, 111a la mammografia digitale indiretta consiste-
ma di deteZione a fosfòri fotostimolabili consente di ottene-
re mammogrammi di ottima qualità, passibili di importanti
elaborazioni (contrasto e ingrandimento!), con dose di raggi
X ridotta. Prospettive più significative offre la mammogra-
fia digitale diretta con sistema di delezione costituito da una
matrice di transistori in grado di convertire direttamente i rag·
gi X in segnali elettrici: abolizione della cassetta radiografi·
ca con conseguente riduzione dei tempi di esecuzione del-
l'indagine; dose di raggi X ancor più limitata; elaborazione
computerizzata dell'immagine; arrìpio risparmio economico
nei programmi di scrcening, potendo essere evitata nel95%
delle indagini la stampa delle immagini.
Programmi di diagnosi assistita dal computer connessi
alle tecniche digitali sembrano in grado di incrementare la
sensibilità nella lettura dell'indagine. La decisione finale
spetta sempre all'uomo e non alla macchina, ma la «secon-
da opinione» espressa dal computer potrà probabilmente
sostituire ncllo screcning la «seconda lettura» effettuata da
un secondo radiologo! Lettura e refcrtazione mammografi-
ca sono effettuate in stazioni di lavoro con video ad alta
Mammella 797

risoluzione, accesso in tempo reale agli archivi elettronici, mammella, possono essere centrijì1ghe e centripete. Le
utilizzo di programmi dedicati ·(reti neurali artificiali!). prime sono di norma associate alla presenza di lesioni
espansive benigne (lipomi, cisti, fibroadenomi); le
1.3. Semeiotica mammografica seconde, che assumono aspetto di formazioni stellate
senza nucleo centrale radi opaco, possono correlarsi sia
Sul mammogramma verranno ricercati tre tipi fon-
a lesioni benigne (scleroadenosi e «radiai scam), sia a
damentali di anomalie isolate o variamente associate
lesioni maligne (carcinoma scirroso in fase iniziale).
tra loro, spesso riconoscibili come asimmetrie rispetto
Linterruzione delle strie al centro della distorsione
alla mammella contro laterale: lesioni nodulari, distor-
sioni architettoniche, calcificazioni.
Le lesioni nodulari radiotrasparellti e miste sono
di norma espressive di lesioni benigne: le prime per lo
più di lipoma (fig. XXXVII.5C), cisti lipoidea e galat-
tocele; le seconde di fibroadenolipoma, linfonodi
intramammari (più frequenti nel QSE!) ed ematoma.
Le lesioni nodulari radiopache possono essere
correlate sia a lesioni benigne che maligne. È oppor-
tuno sottolineare che, in una frazione significativa di
casi, la mammografia - da sola - non è in grado di
consentire la diagnosi di natura del reperto, obbligan-
do alla prosecuzione dell'iter, talvolta fino alla biopsia
escissionale.

Le lesioni nodulari circoscritte hanno margini regolari,

spesso bardati da un alone radiotrasparente (il cosiddetto
m·Ietto di sicurezza), ma ciò non può di per sé indurre a con-
siderarle sempre benigne (l'orletto di sicurezza, ad esem-
pio, intorno a lesioni circoscritte immerse nel tessuto adipo*
so può essere la pura e semplice risultante di un effetto otti-
co opacità/trasparenza). Anche la regola che correla il gra-
do di opacità alla possibile malignità della lesione ha fre-
quenti eccezioni. Cisti (rotondeggianti o ovalarì, a margini
netti e regolari, ma talora agglomerate «a grappolo» simu-
lante un'unica formazione polilobata!) e fibroadenomi
(spesso con margini polilobati!) sono tenuemente o mode-
ratamente radiopachi, ma tali possono essere anche il carci-
noma mucinoso e papillare, il carcinoma midollare. Il sar-
coma e le metastasi da tumore extramammario, lesioni a
margini per lo più netti e regolari, sono intensamente radio-
pachi, ma tali possono essere anche l'ematoma e il tumore
filloide, variante del fibroadenoma con sporadica tendenza
alla recidiva locale. Alcuni esempi sono riportati in fig.
XXXVII. SA-C. Le lesioni nodulari stel!ate hanno margini
irregolari (fig. XXXVIL5D) e caratteristico aspetto M rag-
giera» fortemente sospetto (carcinoma scirroso!). È spesso
presente un nucleo centrale radiopaco. Talora sono costitui-
te da «spicule» corte e a larga base d'impianto sul nodulo
(penetrazione di gettoni tumorali nel tessuto circostante!),
talaltra da «tentacoli» lunghi e sottili (reazione desmopla-
stica circostante!).
Le distorsioni architettoniche, cioè la deformazio-
ne della normale trabccolatura fibroghiandolare della
Fig. XXXVII .S. Lesioni ncxlulari c distorsioni architettoniche. A -cisti
mammaria; la lesione (frecce curve) assume aspetto di nodulo amar-
gini netti e regolari, a radiopacità media, circondato da un alone radio-
trasparente (il cosiddetto Mrletto di sicurezza»), visibile spesso solo in
parte del contorno. B -.fibroadenoma: la lesione (frecce) assume aspet-
to di nodulo a margini netti c regolari, a radiopacità media (ma ugUal-
mente ben differenziabile dal parenchima in involuzionc adiposa!),
senza visibile orletto di sicurezza; nel suo contesto sono apprezzabili
alcune calcificazioni. C -!ipoma intraghiando/are: la lesione (L) assu-
me l 'aspetto di nodulo relativamente radiotrasparcntc circondato da
una Enea radiopaca a mo' di capsula (punte di freccia). D- carcinoma
dutta/e: ilnodulo, a contorni mal definiti, si prolunga perifericamente
verso il parcncbima mammario adiacente con caratteristico aspetto <<a
raggierall. E, F- dislorsione archilettonica henigna: nella proiezione
medio-laterale obliqua (E) è ben visibile la deformazione della nor-
male trabccolatura mammaria (freccia); nella proie-
zione cranio-caudale (F) si rileva la mancata interruzione di alcune
delle lince radiopache che attraversano l'arca di distorsione (criterio di
benignità!) c la componente radiotraspnrcntc centrale (freccia),
798
orienta verso la malignità, la loro continuità depone a
favore dell'ipotesi di benignità (fig. XXXVII.SE-F).
La diagnosi differenziale è compito impegnativo,
richiede l'effettuazione di mammogrammi comple-
mentari con compressione mirata e spesso necessita
comunque di conferma con biopsia escissionale.
Il riscontro mammografico di calcificazioni è even-
to frequentissimo (fig. XXXVII.6). La maggior parte
di esse (galattofori che, distrofiche, vascolari) sono be-
nigne, connesse a mutamenti fisiologici del pH tessu-
tale. La presenza di microcalcificazioni nel contesto di
un'opacità altrimenti considerata di tipo benigno, deve
indurre a sospetto. Come già detto, la valutazione ana-
litica delle microcalcificazioni è possibile su mamma-
grammi ottenuti con compressione mirata e
mento diretto. In tabella XXXVII. l sono elencati alcu-
ni criteri semeiologici orientativi per la diagnosi dina-
tura.
Sussistono limiti oggettivi nella diagnosi di natura delle
calcificazioni. Lanyi e Neufgang (1984) hanno ottenuto, in
una serie di 297 casi (42 carcinomi e 255 lesioni benigne),
una sensibilità nell'individuazione del carcinoma de198% e
un VPN del 99%, al prezzo di una specificità del 73% e di
un VPP del 63%. Sulla base della sola mammografia, trat-
tare chirurgicamente tutte le donne con calcificazioni
sospette o dubbie comporta il trattamento di un numero non
Fig. XXXVII.6. Calcificazioni mammarie. A: intragalalloforiche
(punte di freccia), con caralleristico aspetto rotondeggiante e centro
radiotrasparente. B: distrofiche (punte di freccia). C: vasco/ari (frec-
cia), con caratteristico aspetto <m binariO>>. D: lumora!i maligne (frec-
cia), pulverulentc, con vistoso polimorfismo dimensionale, associate a
formazione nodulare (ma talora del lutto isolate!).
Capitolo XXXVii
trascurabile di donne senza lesione maligna. In altri termi-
ni, solo 2 su 3 casi sospetti o dubbi sono realmente positivi.
Impegnativa, in presenza di addensamento mam-
mario diffuso associato a segni clinici di flogosi, è la
diagnosi differenziale tra mastite acuta e mastite car-
cinomatosa. L'intenso ed esteso edema cutaneo, l'a-
spetto di grossolana reticolazione del sottocutaneo
(fig. XXXVI1.7), il possibile riscontro di microcalci-
ficazioni o di linfoadenopatie ascellari indirizzano
verso la malignità.
TABELLA XXXVII. l. CRITERI ORIENTATIVI PER LA DIAGNOSI DI
NATURA DELLE CALCIFICAZIONI MAMMARIE.
BENIGNIT.4.
Disposizione sparse; non disposte lungo un dotto; bilate-
rali; orientate verso il capezzolo (lineari)
Numero <5 per cm1
Dimensioni 0 > l mm; uniformi
Densità bassa (rispetto alle dimensioni)
Forma regolare, ovalare, anulare
a binario (vascolan!)
MALIG:-!ITÀ
Disposizione raccolte in gruppo; disposte lungo un dotto;
monolaterali; non orientate verso il capez-
zolo
·Numero >5 per cm'
Dimensioni 0 < l mm; variabili
Densità alta (rispetto alle dimensioni)
Forma irregolare, a piccole linee,con ramificazio-
ni o angolate, a forma di V, W, X, Y, Z, qua-
drate, triangolari, trapezoidali
Come comportarsi in pratica di fronte a un reper-
to mammografico dubbio? Data l'elevata incidenza
del carcinoma mammario, si può ritenere che sia sem-
pre meglio rischiare il falso positivo (procedendo nel-
l'iter fino all'eventuale escissione chirmgica!) che
non il falso negativo. Tale regola è senz'altro mag-
giormente valida nella donna sintomatica.
Nella mammografia di screening, programmato o spon-
taneo, dati i numeri molto più ampi in gioco, l'esigenza di
specificità (evitare i falsi positivi!) diviene altrettanto pres-
sante di quella di sensibilità (evitare i falsi negativi!).
Dinanzi a un 'incidenza attesa di tumori maligni pari a poco
meno dell'l% nella fascia d'età 50-70 anni, l'entità dei
richiami per approfondimento diagnostico non dovrebbe
Mammella
fig. XXXVII.?. Mastite carcinomatosa. La dimostrazione di un incre-
mento diffuso de!la radiopacità mammaria, dal quale trae origine una
grossolana reticolazione coinvolgente i! tessuto sottocutaneo, è ele-
mento fondamentale per la diagnosi differenziale dalle masliti acute.
Si associa ispessimento cutaneo più o meno marcato.
superare il 5%. Ne conseguiranno: 1000 donne asintomati-
che studiate, 50 richiamate per approfondimento, l donna
con tumore maligno infraclinico diagnosticato. Un entità di
richiami dellO% porterebbe a rivalutare 99 donne sane per
ogni tumore diagnosticato.
La considerazione dell'anamnesi e della storia cli-
nica assume particolare importanza. Dati epidemiolo-
gici positivamente correlati all'insorgenza del carcino-
ma mammario sono l'età, la familiarità della malattia,
l'obesità, la pregressa asportazione di papillomi mul-
tipli. Nella donna già operata per tumore mammario la
probabilità di insorgenza di una nuova lesione orno- o
controlaterale è circa lO volte superiore a quella del-
l'incidenza del tumore nella popolazione normale.
Particolari caratteristiche geniche identificano gruppi
di donne a rischio molto elevato. In ogni caso, la valu-
tazione di indagini mammografiche precedenti fornirà
informazioni, spesso risolutive (l), sull'evoluzione del
reperto dubbio.
Opacità ascellari di dimensioni variabili da pochi mm a
qualche cm proiettantisi sul muscolo pettorale o in prossi-
mità di esso nel mammogramma MLO, sono per lo più dari-
ferire a linjonodi ascellari. Quando presentano morfologia
ovalare, densità tenue o media con ipodensità centrale o ec-
centrica (involuzione adiposa!), sono da considerarsi evento
parafisiologico in relazione a pregressa «attivazione>; reatti-
va a processi infiammatori locali (fig. XXXVII. SA). L'ipo-
tesi metastatica (fig. XXXVJI.8B) o (meÌ1o frequentemen-
te!) linfomatosa andrà considerata quando l'aspetto è roton-
deggiante e la densità elevata e omogenea.
1.4. Controlli mammografici periodici e radio-
protezione
Gli orientamenti attuali per lo screening mamma-
799
grafico possono essere riassunti nello schema: mam-
mografia annuale dai 40 ai 50 anni di età, almeno
biennale dai 50 ai 70 anni di età.
Due problemi sono «aperti>l:
cosa proporre alla donna asintomatica nori ancora qua-
rantenne che richiede un'indagine per prevenire il
tumore mammario?
cosa proporre alla donna asintomatica ultrasettantenne?
Nel primo caso, l'esecuzione della mammografia è
accettabile se la donna ha almeno 35 anni di età; se è più
giovane - in assenza di importanti fattori di rischio - sarà
incoraggiata ad attendere. Nel secondo caso, dato il conti-
nuo allungarsi della vita media, appare ragionevole esten-
dere il controllo mammografico periodico almeno fino a 75
anni di età.
Problema di notevole interesse è quello del rischio
di q1dioinduzione di un carcinoma mammario a segui-
to delle ripetute indagini mammografiche rese neces-
sarie dai protocolli di screening. Due osservazioni
sono possibili:
l'evoluzione tecnologica dei mammografi ha
ridotto di almeno 15-20 volte rispetto al passato la
dose di raggi X che è necessario erogare al tessuto
ghiandolare per ottenere una mammografia di alta
qualità;
le stime del rischio di tumore mammario radioin-
dotto da controlli mammografici periodici, con-
fi·ontate con quelle del rischio epidemiologico di
tumore mammario, rendono lo screening manuno-
grafico virtualmente innocuo alla luce del vantag-
gio ottenuto in termini di diagnosi precoce.
l1ig. XXXVII.&. Linfoadenopatie ascellari. Dettagli ascellari in proie-
zione medio-laterale obliqua. In A sono apprezzabili alcuni linfonodi
ovalari, tcnuemente radìopachi, con centro radiotrasparentc (involu-
zione sclerolipomatosa!): tale reperto, di comune riscontro, è espressi-
vo di pregressa rcattività infiammatoria. In B è apprezzabile nn linfa-
nodo voluìninoso, rotondeggiante, a densità elevata e uniforme (carat-
teristiche, queste, fortemente indicative della natura metastatica!).
800 Capitolo XXXVII

Il rischio oncogcno insito nella mammografm può esse-

re stimato in termini di induzione, dopo un periodo di laten-
za di almeno IO anni, di 1-2 tumori mammari in una popo-
lazione di un milione di donne con più di 50 anni di età sot-
toposte a screening biennale, cioè 1:667000. Considerando
l'incidenza naturale annuale della malattia che è stimata in
1:1250 a40 anni, 1:550 a 50 anni e 1:400 a 60 anni (Forrest,
1986; Roebuck, 1990), i due rischi sono quindi in u'n rap-
porto relativo di circa l :1000. Il rischio di radioinduzione di
un tumore insito in una mammografia è paragonabile a
quello cui ci si espone fumando mezza sigaretta, viaggian- Fig. XXXVII.9. Falso reperto nodulare. Ecotomografìa mammaria.
do 30 minuti in automobile, in IO minuti di vita ordinaria a L'indagine evidenzia, in A, una formazione ovalare (asterisco), ipoe-
60 anni di età (Porchin, 1978). cogena, solida, apparentemente espressiva di un fibroadenoma, ma la
valutazione con diverso angolo di scansione (B) consente di indivi-
duare la continuità del reperto con il tessuto adiposo sottocutaneo·
(freccia), dimostrando trattarsi di un lobulo adiposo parzialmente
2. Ecografia intraghiandolare.

valutare la vascolarizzazione dei noduli solidi

Deve essere considerata, con poche eccezioni mediante e power-Doppler (poli vascolari
(donna sintomatica di età inferiore ai 35 anni! gravi- multipli ed elevata vascolarizzazione interna
danza in atto!), tecnica di seconda istanza. orientano verso la malignità, ma l'accuratezza di
tali tecniche, anche con l'ausilio di MdC ecografi-
È eseguita in decubito supino con braccio posto dietro
il capo e lieve rotazione contro laterale del tronco, con tra-
co per via e.v., appare limitata).
sduttori da 7,5-15 MHz lineari o settoriali meccanici «small
parts». La scansione ha luogo per piani trasversali, sagittali In linea generale, il segno ecografico di malignità
e/o radiali (questi ultimi particolarmente utili nella ricerca più affidabile è l'irregolarità dei margini (fig. XXX-
di lesioni endoduttali!), dal bordo inferiore della clavicola VII. l OA e B). Meno affidabile è la disomogeneità eco-
fino al solco sottomammario, dal margine sternale alla linea strutturale. La presenza di cono d'ombra posteriore
ascellare media, ponendo attenzione a non tralasciare la re-
gione retroareolare e il prolungamento ascellare. Soprattut-
to in presenza di tumore mammario noto o sospetto l'inda-
gine sarà estesa ali' ascella e sarà valutata con attenzione la
regione parasternale alla ricerca di linfoadenopatic secon-
darie. La visualizzazione di un reperto nodulare solido ob-
bliga alla sua valutazione secondo molteplici angoli di scan-
sione pervalutarne l'effettiva individualità (fig. XXXVIL9).
La misurazione ecografica dei diametri della lesione ne con-
sente il ca] colo del volume con sufficiente accuratezza.
Per l'indicazione della sede di un reperto è spesso uti-
lizzato uno schema «a coordinate polari>>: ad esempio, una
lesione in sede «periareolare alla confluenza dei quadranti
superiori>> può essere più precisamente localizzata «a ore
12, a 1,5 cm dal capezzolo».

L'ecografia mammaria consente di:

differenziare formazioni cistiche da noduli solidi
(le cisti corpuscolate, tuttavia, non sono sempre
distinguibili dai fibroadenomi);
analizzare la parete interna delle cisti (vegetazio-
ni interne!);
classificare i noduli solidi sulla base della loro
morfologia, ecostruttura, compressibilità e mobi-
lità;
Fig. XXXVIJ.lO. Aspetto ecotomografico dci nodu!i mammari. A:
formazione ovalare a margini netti c regolari con ceostruttura solida
omogeneamente ìpoecogcna (fibroadenoma); B: formazione poliloba-
ta a margini mal definiti con ccostruttura solida ipoccogcna (carcino-
ma mammario); C: formazione irregolarmente ovalarc e a contorni
sfumati (asterisco), nel cui contesto la presenza di abbondante stroma
fibroso genera un intenso cono d'ombra posteriore (carcinoma sdrro-
so): D: formazione rotondeggiantc a margini netti e regolari (freccia),
priva di echi interni con evidente rinforzo di parete posteriore (cisti
semplice).
Mammella
(fig. XXXVII.IOC), dovuto a marcata attenuazione
del fascio ultrasonoro da parte della lesione, è spesso
rilevabile nei tumori maligni con abbondante stroma
fibroso (tumori scirrosi!). La presenza di ombre acu-
stiche laterali non è correlata alla natura della lesione.
Il rinforzo di parete posteriore (fig. XXXVII. IOD) è
indice di una ridotta attenuazione del fascio ultrasono-
ro da parte della lesione (cisti; formazioni solide ad
alto contenuto d'acqua, come numerosi fibroadenomi
e il tumore filloide). Si consideri, comunque, che alcu-
ni tumori maligni, soprattutto se di piccole dimensio-
ni, possono presentare caratteristiche ecografiche
simili a quelle di un fibroadenoma o dl una cisti cor-
puscolata; e viceversa, una cicatrice post-chirurgica
(fibrosi!) può essere assoCiata a un cono d'ombra
posteriore. La componente fibrosa e l'ancoraggio
infiltrativo ai tessuti circostanti inducono minore com-
pressibilità e mobilità delle lesioni mahgne alla pres-
sione esercitata manualmente.
Linfonodi ascellari in -involuzione adiposa, anche di
discrete dimensioni e ben visibili alla mammografia, posso-
no essere indistinguibili dal tessuto adiposo circostante o
presentarsi come immagini «a bersaglio» ipoecogene alla
periferia e iperecogene al centro (fig. XXXVII.IlA).
Linfoadenopatie secondarie, ipoecogene, rotondeggianti,
omogenee e poco compressibili (fig. XXXVII.IIB), vanno
ricercate sia in sede ascellare, sia in sede parasternale lungo
la catena mammaria interna. La sensibilità e la specificit'à
dell'ecografia nei loro riguardi è tuttavia notevolmente
limitata dalla possibile presenza di micrometastasi in linfa-
nodi macroscopicamente normali.
3. Biopsia e centraggio sotto guida eco-
grafica o mammografica
Dinanzi a un reperto mammario dubbio è spesso
necessario il ricorso a procedure che consentano il
prelievo «mirato» di materiale dal reperto stesso. La
RM, come vedremo, può evitarlo in una sia pur picco-
la frazione di casi. Il controllo mammografico e/o eco-
grafico a intervallo di 4-8 mesi è consigliabile solo in
casi selezionati, e comunque a basso sospetto. In tutti
gli altri casi è suggeribile un'iter ben definito.
Se il reperto è solo ecografico oppure mammogra-
fico ed ecografico con sicura correlazione topografi-
ca, si procederà ad agobiopsia sotto guida ecografica,
più rapida, meno costosa e meglio tollerata di quella
sotto guida mammografica. Se il reperto è solo mam-
mografico (rnicrocalcificazioni!) o mammografico ed
801
e
Fig. XXXVII. II. Linfoadenopatic benignC maligne. Ecotomografia:.
In A, la piccola formazione nodularc ovalafc assume .aspe !to <m bersa-
glio)), con anello periferico ipoecogcno c nucleo cenlrale ipcrecogeno
(linfonodo intraghiando!are in invo!uzione sclero!ipomatosa!). In B, la
linfoadenomcga!ia ascellare ha aspetto rotondcggiante ed ecostruttura
intensamente ipoccogcna (metastasi da carcinoma mammario).
ecografico ma con incerta correlazione topografica, si
procederà ad agobiopsia sotto guida mammografica.
Il prelievo con ago sottile sotto guida ecografica pUò
essere effettuato a mano libera o con dispositivi connessi
alla sonda. La valutazione con tecnica color-Doppler potrà
evitare l'attraversamento di poli vascolari. Il materiale pre-
levato è in genere sufficiente per l'esame citologico.
Il prelievo con ago sottile sotto guida mammografica
richiede la disponibilità di un'apposita apparecchiatura
costituita da un accessorio montato sul mammografo (che
esercita una compressione mirata della mammella e guida il
posizionamento dell'ago) c un'nnità centrale che determi-
na con procedimento stereotassico le coordinate spaziali
della lesione (f1g. XXXVIL12). Il percorso obbligato del-
l'agO rende necessari almeno tre successivi prelievi in diffe-
renti punti della lesione. I tempi di esecuzione della proce-
dura sono conseguentemente lnnghi.
Alternativa all'agoaspirato effettuato con ago sottile è
rappresentata dalla biopsia con ago tranciante, procedura
relativamente più invasiva effettuata con aghi di 14*18G sia
sotto guida ecografica che sotto guida stereotassica. Il
dispositivo meccanico dell'ago consente di prelevare un
frustolo di tessuto di dimensioni adeguate per l'esame isto-
logico, ntile soprattutto nei casi nei quali la valutazione cito-
logica sia risultata inadeguata.
Allorquando la valutazione clinica del risultato
dell'esame bioptico è devoluta al radiologo, questi
invierà al chirurgo non solo i casi con reperto positivo
o dubbio per carcinoma ma anche quelli con reperto
negativo in presenza di mammografia e/o ecografia ad
alto sospetto, consentendo conseguentemente di mini-
mi7.zare il rischio che un falso negativo al prelievo con
ago sfugga al trattamento chirurgico.
Con modalità tecniche analoghe a quelle utilizzate
per la biopsia è possibile effettuare il centraggio pre-
 ..
,

802 Capitolo XXXVII

S. Duttogalattografia
La presenza di secrezione dal capezzolo (ematica
colorata, sierosa, lattiginosa) può essere espressiva dÌ
molteplici tipi di patologia. La secrezione pluriorifi-
ziale o bilaterale è generalmente dovuta a cause extra-
mammarie (prolattinoma!); la secrezione monoorifi.
ziale è spesso sostenuta da lesioni endoduttali benigne
(galattoforite! papillomi!), ma può· essere l'unico
segno di un carcinoma (in particolare se ematica!).
Metodica elettiva di studio è la duttogalattografia.

Con ago ultrasottile (27G) a punta smussa, connesso a

una siringa contente MdC iodato, si cateterizza (eventual-
mente con l'aiuto di microdilatatori) l'estremità distale del
dotto secernente. Si inietta quindi l ml di MdC e, lasciando
in loco il catetere, si acquisiscono le due proiezioni mam-
mografiche ortogonali (CC e LM). In caso di dubbio, l'ac-
quisizione può essere ripetuta dopo ulteriore iniezione di
Fig. XXXVII.l2. Agoaspirato per via stereotassica di nodulo mamma- MdC e dopo rimozione del catetere.
rio non apprezzabile palpatoriamente. In alto, reperto mammografico
L'albero galattoforico in condizioni normali pre-
di lesione circoscritta con caratteristiche sospette di radiopacità e con-
torni (freccia). L'assunzione di due mammogrammi in proiezione cra-
senta ramificazioni regolari a partire dal dotto princi-
nio-caudale e obliquazione rispettivamente di !5° da un lato e dall'al-
pale in numerosi dotti secondari di calibro progressi-
tro, consente di localizzare spazialmcnte la lesione e di ((guidare)) ver-
vamente decrescente (fig. XXXVII. B). In condizioni
so di essa un ago da biopsia. Il controllo della posizione del\ 'ago al-
patologiche possono osservarsi importanti modifica-
l'interno della lesione (in basso), essenziale per la certezza di ottenere
un agoaspirato espressivo, si effettua con le stesse pl·oiezioni oblique.
zioni, anche distrettuali, di calibro, decorso, struttura e
riempimento dei dotti.
chirurgico di lesioni non palpabili, posizionando un · Causa di secrezioni benigne possono essere:
filo metallico con estremità ricurva «al di là» della l' ectasia galattoforica, su base infiammatoria
lesione (ancoraggio) o iniettando una soSpensione di (galattoforite), con quadro duttogalattogi·aficò di
particelle di carbone che «traccia'' il percorso dalla diffusa dilatazione, talvolta coralliforme, dell'al-
cute alla lesione. bero galattoforico (fig. XXXVII.l4A);
il papilloma singolo (fig. XXXVII.l4B), di
Ci si può chiedere perché un reperto mammografico e/o
ecografico ad alto sospetto (che quindi verrebbe sottoposto dimensioni da pochi millimetri ad alcuni cm, con
comunque a biopsia chirurgica) debba essere prevalutato quadro duttogalattografico di difetto di riempi-
con agobiopsìa guidata. È utile, in proposito, considerare mento singolo, talvolta polilobato, o di completo
che, soprattutto quando la lesione è infraclinica e quindi arresto della progressione del MdC, a sede retroa-
richiede un centraggio preoperatorio, l'effettuazione conte- reolare (dotto principale) o periferica (dotti di
stuale dell'agoaspirato può fornire al chirurgo un dato in più vario ordine);
utile alla programmazione del trattamento. la papi/lomatosi multJjJ!a (fig. XXXVII.l4C), con
quadro duttogalattografico di difetti di riempi-
mento multipli nel contesto di dotti galattofori
4. Radiografia del pezzo operatorio dilatati.
Causa di secrezioni maligne possono essere:
Nelle lesioni non palpabili è da considerarsi d'obbligo,
soprattutto in presenza di microcalcificazioni, il controllo carcinomi a prevalente sviluppo endo'canalicola-
radiografico intraoperatorio del pezzo asportato con la fina- re, in situ o invasivi (relativamente frequente l.a
lità di documentare l'effettiva presenza, nel suo contesto, variante papillifera, con quadro duttogalattografl-
della lesione e di almeno l cm di tessuto pe1ilesionale co non sempre distinguibile da quello del papillo-
indenne («margine di sicurezza»). ma);
 ..
,
Mammella
carcinomi invasivi a prevalente sviluppo extraca-
nalicolare con interessamento secondario del
sistema duttale, con quadro duttogalattografico di
difetto di riempimentò o stenosi a margini irrego-
lari (fig. XXXVII.l4D).
Fig. XXXVII.13. Duttogalattografia normale. L:iniezionc di MdC
iodato attraverso un sottile ago a punta smussa (punte di freccia) inse-
rito nello sbocco del dotto escretore principale nel capezzolo, eviden-
zia l'albero galattoforico, costituito da ramificazioni regolari a calibro
progressivamente decrescente. Nel caso in considerazione, l'iniezione
protratta del MdC ha indotto opacizzazione di alcuni acini mammari.
6.RM eTC
La RM riveste un ruolo significativo· in ambito
senologico ed è in grado, in alcune specifiche situa-
zioni, di fornire prestazioni non uguagliabili dalla
mammografia e dall'ecografia:
la valutazione della integrità delle protesi mamma-
rie (fig. XXXVII.l5);
la caratterizzazione di reperto palpatorio in pre-
senza di protesi mammaria (fig. X:XXVIL16);
il sospetto di recidiva tumorale in mammella ope-
li
rata (fig. XXXVII.l7);
n il sospetto di multifocalità (più foci nello stesso
i- quadrante) o multicentricità (più foci in quadranti
ri diversi) lumorale (fig. XXXVI1.18);
la definizione dei rapporli tra tumore e parete
toracica (piani di scansione assiali!);
l· la volumetria del tumore prima e dopo chemiote-
la rapia neoadiuvante;
i- la ricerca di tumore mammario primitivo in sog-
)· getto con metastasi linfonodali ascellari e mam-
mografia ed ecografia negative.
803
Fig. XXXVII.14. Rilievi semeiologici duttogalattografici. In A l'albe-
ro galattoforico è diffusamente dilatato c assume qua c là aspetto
coralliforme: il quadro risultante è decisamente indicativo di un'cela-
sia galattoforica secernentc. In B è apprezzabile, nel contesto del dotto
principale ectasico, un difetto di riempimento a margini netti e regola-
ri (freccia): con tale aspetto si manifesta generalmente il papilloma
singolo. In C, nel contesto di una dilatazione pseudocistlca distreUua-
le dell'albero duttale, si estrinsecano alcuni grossolani difetti di riem-
pimento (frecce) espressivi di una papillomatosi multipla cndoduttale.
In D è apprezzabile un'opacità rotondeggiante a margini sfumati (aste-
risco), la quale si estende in forma infiltrativa all'interno del dotto
soprastante nel quale induce un brusco arresto della progressione del
MdC (freccia).
Alcune considerazioni a sé merita la scansione contra-
stografica dinamica. Previa apposizione di un'agocannula
in una vena del gomito, la paziente è posta in decubito
prono con entrambe le mammelle «pendenti» in apposita
bobina «dedicata)>. Sono utilizzate sequenze GE 3D
secondo piani coronali o trasversali con acquisizione rapi-
da alla massima risoluzione spaziale del massimo numero
possibile di strati contigui sottili (3 mm o meno). Dopo la
scansione diretta vengono acquisite almeno 5 scansioni
successive, a opportuni intervalli di tempo, dopo iniezione
a bolo di MdC paramagnetico. A ciascuna immagine post-
contrasto è sottratta la corrispondente immagine diretta.
Sulle immagini sottratti ve vengono identificate le aree con
c.e. meritevole di analisi dinamica, delle quali vengono
elaborate curve intensità/tempo e curve di enhancement
percentuale/tempo (fig. XXXVII.19). i: integrazione volu-
metrica delle immagini sottratte, ottenuta con opportuni
algoritmi, consente una rappresentazione similmammogra-
fica utile all'immediata localizzazione visiva delle lesioni
(v. f1g. XXXV11.18).
804
Fig. XXXVII.IS. Rottura intracapsularc bilaterali; di protesi mamma-
ria. RM con bobina dedicata. Il materiale protcsico sottoghiandolare
(frecce), ipointenso in riferimento al tessuto adiposo sottocutanco
nelle scansioni trasversali in sequenza SE Tl·pesata (in alto), isoin-
tenso in quella 'f2-pcsata (in basso), appare solcato da numerose
immagini lineari convolute ((a spaghetto)), a basso segnale ((dinguini
sigm> secondo la dizione anglosassone). Tali immagini risultano dal
fluttuare libero del foglietto interno della capsula protesica nel conte-
sto del materiale polimcrico.
Nei primi minuti dopo l'iniezione del MdC,
l'enhancement è giudicato positivo per carcinoma se
superiore al 90%, dubbio tra il 50 e 90%, negativo- se
inferiore al 50%. Nelle acquisizioni tardive, molte
lesioni maligne mostrano una diminuzione del c.e.
(wash-out), molte lesioni benigne un progressivo
Fig. XXXVII.t6. Carcinoma in paziente con protesi mammaria. RM
con bobina dedicata. La scansione trasversale TI-pesata ad alta risolu-
zione (A) evidenzia nel Q lE della mammella destra una formazione
rotonùcggiantc (asterisco), a basso segnale, a margini irregolari, con
spiculaturc che raggiungono il piano cutaneo. La scansione coronale
-TI-pesata con soppressione del segnale del grasso, eseguita dopo inie-
zione e. v. di MdC paramagnctico (B), consente di definire il disomo-
geneo c.e. della lesione c lo stretto contatto con il foglietto esterno
della capsula protesica (freccia).
Capitolo X 'XVII
Fig. XXXVII .l?. Sospetta recidiva tumora!e mammaria post-chirurgi-
ca. RM con scansione trasversale in sequenza GE 3D Il-pesata ela-
borata mediante sottrazione dell'immagine diretta a quella postcontra-
sto e ricostruita mediante algoritmo MJP. Subito al di sotto dell'area
triangolare superficiale fibrocicatrizialc, è apprezzabile una lesione
rotondcggiantc, a margini irregolari, la quale va incontro a c.e. inten-
so e disomogeneo. In presenza di reperti di tal fatta può rendersi pre-
ziosa la valutazione della curva intensità/tempo del c.e. in una piccola
regione di interesse posizionata all'interno dell'arca sospetta (v. fig.
XXXVII.\9).
aumento (perdurante wash-ìn). Spesso, comunque, si
rendono necessari la verifica del rilievo dinamico
médiante biopsia o il centraggio, eseguibili entrambi
sotto guida R1vf (bobina specializzata di costo molto
.elevato! aghi e reperi metallici amagnetici!) o in alter-
nativa sotto guida TC.
La TC, analogamente a quanto avviene per altri
distretti corporei, ha ruolo importante nella ricerca di
metastasi extraregionali da carcinoma mammario
(encefalo! polmone! fegato!). Offre buoni risultati, in
alternativa alla RM, nella valutazione dell'invasione
della parete toracica da parte dì neoplasie localmente
avanzate (fig. XXXVII.20).
Fig. XXXVII.I8. Multicentricità tumorale. RM con scansione trasver·
sale in sequenza GE 3D TI-pesata subito dopo iniezione e.v. di MdC
paramagnetico (A) c immagine di sottrazione come in fig. XXXVJ1.17
(B). Entrambe le immagini, ma particolarmente quella di
mettono in chiara evidenza la molteplicità delle formazioni nodulan
tumorali (in alcune delle quali è presente un focolaio di·nccrosi ccn:
trale), che coinvolgono sia i quadranti wperiori esterni che quelli
interni della mammella sinistra.
 Mammella
Fig. XXXVII.I9. Scansione a RM contrastografica dinamica (v.
testo). Curve intensità/tempo ottenute nella regione di interesse nel
contesto di un nodulo maligno (a sinistra) c di un nodulo benigno (a
destra). In ascissa è riportato il temJX) (in secondi) dall'iniezione e. v.
del MdC paramagnetico, in ordinata l'intensità del segnale di risonan-
za. Nel nodulo maligno l'enhancement a 60" raggiunge il valore di
203 unità (ed è quindi ben superiore alla soglia discriminante del
JOO%, cioè di 120 unità); segue immediatamente la fase <<di lavaggio»,
che è lenta e prolungata. Nel nodulo benigno l'enhancemcnt a 60" rag-
giunge il valore di Il Ounità (ed è quindi inferiore alla soglia discri-
minante); J'enhancement prosegue poi più lentamente raggiungendo i
suoi valori massimi tardivamcnte.
7. La scintigrafia e il Iinfonodo sentinel-
la
Il concetto di linfonodo sentinella, già introdotto nel
paragrafo XIX.6, trova applicazione clinica anche nella sta-
diazione del carcinoma mammario. È noto, infatti, che la
li dissezione ascellare fino al III livello in presenza di tumore
o non palpabilc con ascella clinicamente negativa porta al
riscontro di linfonodi metastatici solo nel5-10% dei casi. In
pratica, il rimanente 90-95% delle donne subisce un inter-
vento spesso gravato da sequelc importanti (linfcdema
secondario e/o parziale impotenza funzionale dell'arto
superiore!) senza ricavarne vantaggio. Il rilievo intraopera-
torio di normalità istologica del linfonodo sentinella con-
,.
c
7 Fig. XXXVJI.20. Recidiva di neoplasia mammaria. Scansione TC
dopo somministrazione c.v. di MdC iodato. I: ampia recidiva tmnora-
,.d,., le, con estensione ascellare (asterischi), coinvolge ed erode il margine
anterolaterale della scapola sinistra (freccia) e la parete toracica. In
toracica anteriore destra sottocutanca è presente un dispositivo
per terapia farmacologica endovenosa (punta di freccia).
805
sente al chirurgo di seguire un atteggiamento conservativo.
,IIlinfonodo sentinella, identificato e localizzato mediante
Iinfoscintigrafia eseguita con piccola sonda intraoperatoria
dopo estemporanea iniezione peritumorale di 99"'Tc-solfuro
colloidale (fig. XXXVII.21), può essere escisso in forma mi-
rata subito dopo l'asportazione della neoplasia e sottoposto
a immediato esame istologico: se risulta metastatizzato, si
procederà a dissezione asce1larc; se risulta indenne, l'inter-
vento può considerarsi concluso. Il valore predittivo negati-
vo dell'esame istologico dellinfonodo sentinella relativa-
mente al! 'interessamento delle stazioni linfatiche più profon-
de supera i/97%.
8. Mammella maschile
L'indicazione più comune allo studio della mammella
maschile è la ginecomastia, spesso effetto collaterale di
trattamenti farmacologici (antiipertensivi!). La valutazione
è mammografica ed ecograftca. Il tessuto ghiandolare appa-
re mono- o bilateralmente sovrarappresentato e ha contorni
regolari (ginecomastia nodulare) o irregolari (ginecomastia
dendritica). In linea di principio, i criteri semeiologici
descritti in precedenza per la diagriosi di tumore mnligno
nella donna possono essere utilizzati anche nella ricerca dei
rari carcinomi mammari maschili.
9.11 radiologo a indirizzo senologico
Quanto sopra esposto è sufficiente a .rendere conto
dei motivi che conferiscono alla Radiològia un molo
del tutto essenziale in campo senologico. Nella
Fig. XXXVII.2l. Linfoscintigrafia dopo iniezione intramammaria pc-
ritumorale di 99mTc solfuro colloidale. Il radio farmaco diffonde dalla
sede di iniezione (asterisco) lungo la via linfatica cd evidenzia il linfa-
nodo sentinella coinvolto in sede ascellare.
806
nità medica vi è crescente tendenza ad assegnare al
radiologo a indirizzo senologico il ruolo di punto di
riferimento per la «gestione» della donna (sintomatica
o asintomatica) lungo tutto l'iter diagnostico. A diaM
gnosi compiuta, il radiologo indirizzerà la paziente al
chirurgo) al radioterapista o all' oncologo per la pro-
grammazione del trattamento più opportuno.
Ciò implica per il radiologo che sceglie questa
«specialità nella specialità» una totale assunzione di
responsabilità clinica non solo per quanto concerne le
problematiche relative alla diagnosi e all'indirizzo
terapeutico, ma anche quelle di natura psicologica
(l'ansia correlata anche alla esecuzione della mamma-
grafia in condizioni di asintomaticità! gli aspetti psi·
cooncologici connessi ali' informazione che la pazien-
Capitolo XXV]]
te riceverà relativamente al sospetto o alla diagnosi di
carcinoma mammario!).
I programmi di screening evidenziano che buoni
livelli di sensibilità e specificità sono possibili solo
dopo un'esperienza diretta di almeno 10.000 mamma-
grafie. L'esperienza quotidiana dimostra, a sua volta
che le informazioni fornite dalle diverse indagini
radiosenologiche devono essere tra di loro integrate e
necessitano di una sintesi unitaria che non può essere
demandata ad altro specialista privo di specifiche
competenze in diagnostica per immagini. II vantaggio
per la paziente sarà massimo solo quando lo stesso
operatore o più operatori sinergicamente integrati
saranno in grado di percorrere a fondo le varie tappe
dell'iter diagnostico.

Nella precedente versione di questo capitolo molto
opportunamente G. de Filippi sottolineava la necessità
di una specifica formazione culturale e di una adeguata
metodologia per affrontardo studio di questa subspe-
cialità radiologi ca, il cui punto di riferimento è di ordi-
ne cronologico (l'età, l'organismo in via di sviluppo)
anziché anatomico (un organo o un apparato). Sugge-
stive, in proposito, sono alcune considerazioni genera-
li:
nel bambino «il normale» è una condizione dina-
mica relativa all'età e caratterizzata da molteplici
varianti i cui parametri di valutazione sono mute-
voli di giorno in giorno nello stesso soggetto;
alcune malattie sono del tutto esclusive;
è sostanzialmente diversa dall'adulto la distribu-
zione di frequenza della patologia dei vari organi e
apparati;
sussiste una maggiore radiosensibilità con rischio •
conseguente di danno superiore di 2-3 volte rispet-
to a quello dell'adulto tra trenta e quaranta anni, 5-
7 volte rispetto a quello dell'adulto dopo i cin-
quanta anni: ciò obbliga a un assoluto rispetto del
principio di ottimizzazione (v. Appendice III).
Molti tipi di patologia (ad esempio, le malforma-
zioni scheletriche, le cardiopatie congenite, le atresie e
stenosi digestive, le malrotazioni intestinali, la malat-
tia di Hirschsprung, le anomalie congenite del pan-
creas, le displasie dell'apparato urinario, le malforma-
zioni genitali femminili, le malformazioni craniocere-
brali) sono stati già considerati estesamente, in virtù
del criterio di trattazione per organo e apparato segui-
to nel!' adulto, nei precedenti capitoli. Ad essi, laddove
necessario, è fatto riferimento in questo capitolo che si
ripropone di considerare alcune specifiche
tiche diagnostiche che impegnano quotidianamente il
radiologo pediatra.
Nella realtà concreta quotidiana elementi caratterizzan-
ti la Radiologia pediatrica sono:
CAPrroLo xxxvm
RADIOLOGIA PEDIATRICA
PAOLOTOMÀ
l'ambiente di lavoro;
l'estrema diversificazione delle dimensioni dei pazienti
(da meno di uno a più di settanta chilogrammi!);
le varianti del normale e le malattie che differiscono a
ogni stadio dello sviluppo;
le tecniche d'esame e la strumentazione;
la ben più grande frazione del volume corporeo totale
esposta ai raggi X in qualsivoglia indagine radiologica
(mai come in età pediatrica è raccomandabile il ricorso
in prima istanza all'ecografia allorquando possibile con
ragionevoli probabilità di successo diagnostico!);
i costi e i carichi di lavoro.
L: ambiente è costituito dalle persone fra le quali ciascu-
no si trova a vivere. Le reazioni alla malattia e, di conse-
guenza alle indagini che per la sua caratterizzazione si
dono necessarie, variano con lo sviluppo cognitivo ed emo-
zionale, quindi con la capacità di capire e sapere che cosa
sta succedendo e come fronteggiare la realtà. Quando ci
riferiamo al bambino, in realtà parliamo di un «bersaglio»
in movimento, oscillante tra il pretermine nell'unità di tera-
pia intensiva neonatale e il giovane adulto, forse più maturo
dal punto di vista fisico che psichico; fra questi, soggetti in
età scolare e prescolare con tutta una gamma di insicurezze
e fantasie. Durante questo intervallo temporale, lo stesso
individuo può avere un mutevole, e solo parzialmente pre-
vedibile, modello di reazione alle stesse procedure d'inda-
gine.
l. Problemi metodologici e tecnici
L: attesa per l'indagine è spesso lunga: la presenza di
giocattoli, poster, fumetti, libri da leggere e guardare può
renderla gradevole. La presenza dei genitori prima, durante
e dopo l'indagine migliora nella grande maggioranza dei
casi l'approccio con il bambino. I.:esperienza insegna che
una buona organizzazione in proposito può evitare traumi e
ripetizione di radiograrruni e consentire al piccolo bambino
di estrinsecare straordinarie capacità di collaborazione.
Per ottenere una buona qualità delle immagini radiolo-
giche con il minimo «impegnm> di raggi X è opportuno atte-
808 Capitolo

nersi a un insieme di semplici accorgimenti tecnici: mac-

chia focale piccola, distanza focale il più possibile elevata,
tempo d'esposizione il più possibile breve, alto chilovoltag-
gio, accurata collimazione del fascio incidente (più il bam-
bino è piccolo, maggiore è il volume corporeo protetto!),
uso di protezioni piombate ai margini del campo, impiego
della griglia antidiffusione solo in casi selezionati (mai nei
primi 6 mesi di vita!), uso di sistemi radiografici di rapidità
e latitudine d'esposizione mediÒ/alte.
Radioscopia e radiografia digitali trovano impiego
elettivo in radiologia pediatrica soprattutto perché consen- Fig. XXXVIII.l. Pseudofrattum del calcagno.!! rilievo scrnciologico
tono uno standard di qualità costante che evita la ripetizio- di soluzione di continuità dell'osso (frecce) è generato dalla cartilagj.
ne di esposizioni. ne sussistente per l 'ancora incompleta saldatura dell'apofisi ca lcanea-
La sedazione o l'anestesia sono necessarie quando i re al resto dell'osso.
tempi di acquisizione sono lunghi (TC, RM) o l'indagine è plastica, cioè l'incurvamento post-traumatico dell'os-
particolarmente invasiva (angiografia). Farmaci elettivi per so; la.fi-attura a legno verde; la frattura compenetrata
la sedazione sono alcune benzodiazepine somministrate per
della diafisi in prossimità della metafisi con rigonfia"
via e. v., le quali offrono il vantaggio di una rapida induzio"
ne e di una breve durata d'azione; in alternativa, l'idrato di mento della corticale; le fratture epifisometafisarie di
cloralio per os. Il ricorso all'anestesia (inalatoria in ventila" Salter-Harris. Il distanziamento dall'osso delle limi"
zione spontanea) è per lo più limitato alle angiografie e a tanti adipose o muscolari rappresenta un importante
pazienti selezionati (ad esempio, con patologie del SNC). segno indiretto di frattura («bombatura» del cuscinet-
to adiposo posteriore del gomito!).

2. Scheletro 2.2.1. Sindrome del bambino battuto

Questa sindrome, causata da traumi «non acciden"
2.1. Varianti del normale e aspetti morfologici tali>!, coinvolge almeno un milione e mezzo di bambi"
particolari ni per anno negli Stati Uniti. Le lesioni scheletriche rap"
presentano il più comune rilievo. Si considera altamente
Nello scheletro è possibile riscontrare la massima indicativa la presenza di fratture multiple in diverso sta-
espressione della variabilità di sviluppo e di morfolo- dio di evoluzione coinvolgenti metafisi, coste (nel lo-
gia tipica dell'età pediatrica. È sufficiente. in proposi" ro tratto posteriore!), scapole; processi spinosi, sterno,
to considerare: le apposizioni periostali diafisarie e le omeri, cranio, diafisi delle ossa lunghe.
bande di radiotrasparenza metafisaria nel lattante; il
frequente riscontro di strie di osso addensato paralle"
le alla cartilagine di accrescimento; la variabilità di
accrescimento e calcificazione dei nuclei epifisari,
che possono presentarsi irregolari, frammentati,
addensati, soprannumerari (fig. XXXVIII .l); la possi-
bileframmentazione delle ossa corte durante l'accre-
scimento (alla nascita sono visibili il calcagno, l'astra-
galo e il cuboide del tarso ); i difetti della corticale,
legati all'accrescimento, destinati a scomparire spon-
taneamente, che possono erroneamente indirizzare
verso la diagnosi di tumore benigno (fig. XXXVIII.2).
Fig. XXXVII1.2. Parabola evolutiva di un difetto benigno della corti·
cale. La lesione, a sede nella diafisi distale del femore, è stata seguita
2.2. Fratture nel tempo con contmlli ripetuti tra i 9 e i 15 anni di età del soggetto
(comportamento, questo, oggi non più raccomondabile per motivi
Le fratture nel bambino assumono spesso aspetti radioprotezionistici!). Si osservi come la riduzione di volume dell'a·
peculiari per la presenza della cartilagine di accresci- rea similcistica allungata longitudinalmente e con marcato orletto
osteosclcrotico si associ caratteristicamente a un progressivo
mento e per la plasticità delle strutture osteocartilagi- mentm) con osso compatto. La lesione sembra nel contempo <<spostar·
nee (fig. XXXVIIIJ). Rilievi tipiCi sono: la frattura si verso l'alto» per l'accrescimento in lunghezza dell'osso interessato.
 Radiologia pediatrica
= giorni, può poi evidenziare rilievi semeiologici rigoro-
l( \
' '
A B c = D mellare, fino al quadro classico del sequestro e al suc-
,.i-
Fig. X.'XXVIU.3. I 4 tipi di fratture più comuni in età pediatrica. A "'
frattura da compressione; B =frattura <<a legno verde>>; C"' frattura
plastica; D"' distacco epifisario.
Nel dubbio sulle sedi interessate, l'indagine compren-
derà: radiogrammi in proiezione AP del torace, addome e
pelvi, omeri, avambracci; nelle due proiezioni ortogonali,
delle mani, femori, tibie, piedi, cranio; in proiezione LL, del
racbide.
In casi mirati, lo studio dell'encefalo con TC e/o
RM potrà dimostrare emorragie extraassiali o paren-
chimali in diversa fase evolutiva, da tramni diretti o da
scuotimento, edema, lesioni ipossiche diffuse o focali
(da strangolamento!).
2.3. Patologia infettiva
L'osteomielite, l'artrite e la discite intervertebrale
settica, per lo più di origine ematogena, possono pro-
vocare danni permanenti per le sequele che si instau-
rano nello scheletro in accrescimento.
I;osteomielite acuta si estrinseca spesso, nei primi
18 mesi di vita, con localizzazioni multiple. La sede è
metafisaria (femore, tibia, omero) con possibile esten-
sione all'epifisi venose!) e all'articola-
809
zione. V esame radiografico, normale nei primi 7-14
samente correlati alla fase anatomopatologica (v. tab.
XII .Il e fig. XII.65): osteopenia metafisaria, osteoli-
si trabecolare e corticale, periostosi, osteonecrosì la-
cessivo, progressivo ma incompleto, ripristino della
forma e della struttura ossea. Rilievi più precoci (24-
72 ore) sono resi possibili dalla scintigrafia ossea (ipe-
rafflusso e iperaccrunulo del radiofarmaco !) e dalla RM
(aree medullitiche edematose a basso e rispettivamen-
te alto segnale nelle sequenze TI e T2-pesateM
XXXV!ll.4).
La reazione periostale andrà differenziata dalla ipero-
stosi corticale infantile (malattia di Caffey), a eziologia sco-
nosciuta, che colpisce, di solito, soggetti al di sotto dei 6
mesi di età. L:iperostosi, spesso asimmetrica, può persistere
a lungo anche dopo la remissione clinica.
C artrite settica interessa per lo più l'anca e il
ginocchio di bambini di età inferiore a 3 anni. Cecoto-
mografia, tecnica di studio d'elezione, consente di
individuare la presenza di versamento endoarticolare
più o meno corpuscolato. Color- e power-Doppler evi-
denziano l'iperemia intra- e periarticolare.
La discite intervertebra!e è affezione dolorosa tipi-
ca del bambino (nel quale i dischi intervertebrali sono
vascolarizzati!). A differenza dell'adulto, la spondilite
Fig. XXXVIU.4. Osteomiclite della gamba. Bambino di 8 anni. RM
con scansioni coronali SE TI-pesata (a sinistra) c STIR (a destra).
:Vintera metafisi distale del perone destro e una piccola area della
mctafisi distale della tibia.(frecce) presentano marcata ipointensità del
segnale nella sequenza TI-pesata, cui corrisponde specularmcnte una
marcata iperintensità nella sequenza ST!R. Si osservi la diffusione del
processo flogistico nelle parti molli malleolari esterne.
810 Capitala XXXvm ",l-
l
ne è possibile consegtJenza e non la causa. La RM mo-
stra nelle sequenze TI-pesate una ipointensità del se-
gnale nel disco e nel midollo osseo vertebrale adiacen-
te, nelle sequenze T2-pesate una moderata iperintensità
in quest'ultimo.

Dolore rachideo non conseguente a trauma si manifesta,

oltre alla discite, nei linfomi, nelle leucemie, nelle istiocito-
si X, nella spondilolisi, nell'osteoma osteoide, nell'osteo-
blastoma, nelle metastasl (neuroblastoma!).

2A.Affezioni dell'anca e del ginocchio

Questi distretti ossei sono colpiti con frequenza
non trascurabile in età pediatrica in forma correlata
all'età: l'anca da displasia e osteoartrite nel neonato e
nel lattante, sinovite acuta transitoria e malattia di
fra i 3 e gli 8 anni, epifisiolisi fra
gli 8 e i.l5 anni; il ginocchio dalla malattia di
Schlatter nell'adolescenza.
2.4.1. Sinovite acuta transitoria dell'anca
Si manifesta con dolore improvviso e a volte intenso
che regredisce spontaneamente entro 15 giorni dall'esordio.
La regressione rapida dei sintomi e il quadro
toristico ne consentono la diagnosi differenziale con l'artri-
te settica e la malattia di Pe1ihes-Legg-Ca!vé. L'eziologia
non è definita, ma concorrono certamente fattori traumati-.
ci, allergici e infettivi.
L'esame radiografico è per lo più negativo. L'eco-
tomografia, tecnica di studio· elettiva, mette in
za una raccolta fluida articolare spesso finemente
gena e talora l'ispessimento capsulosinoviale. Le tec-
niche Doppler non evidenziano iperemia.
Fig. XXXVIII.S. M.di Perthes-Legg-Calvé. Bambino di 6 anni. Scin-
tigrafia ossea. Quest'indagine è risultata positiva con grande precocità
a radiogramma negativo, evidenziando la presenza della lesione
mica in forma di «area fredda)) (freccia) nel! 'epifisi femorale sinistra.
ispessimento della cartilagine articolare!), la compar-
sa di una frattura subcondrale curvilinea (segno della
falce), la riduzione d'altezza della testa femorale e il
suo addensamento osteosclerotico (deposizione di
osso immaturo nelle trabecole residue stipate!). In fase
riparativorigenerativa il nucleo cefalico si appiattisce e
frammenta (fig. XXXVIII.6), si manifesta una certa
· demineralizzazione pseudocistica iuxtaconiugale, la
metafisi va incontro a slargamento a causa di vettori di
forza impropri. Lo stadio di riossificazione e rimodel-
lamento inizia dopo circa l anno e si completa in 3-4
anni: nei casi favorevoli si ha ricostruzione completa
della testa, ma più spesso persiste un suo pi* o.meno
marcato appiattimento (coxa plana) e/o slargamento
(coxa magna).

2.4.2. Malattia di Perthes-Legg-Calvé

Si indica con questo eponimo la necrosi asettica
patica della testa femorale, lesione ischemica che si mani-
festa con zoppia dolorosa, bilaterale nel 10% dei casi, più
frequente nei maschi (80% dei casi).

Cuso combinato de!l'ecotomografia (versamento

articolare!), dellascintigrafia ossea (area fredda più o
meno estesa nella testa femorale! -fig. XXXVIII.S) e
della RM (segnale ipointenso della testa femorale nelle
sequenze T1-pesate con alone iperintenso nelle
sequenze STIR!) consente di norma il riconoscimento
precoce dell'affezione. L'esame radiografico, positivo
più tardivamente, può eviQenziare una modesta
cazione laterale della testa femorale (versamento!
Fig. XXXVIII.6. M. di Perthes-Legg-Calvé. Bambina di 5 anni. l det·
tagli del radiogramma del bacino evidenziano l'interessamento bila te·
rale, asimmetrico evolutivamente, della testa del femore: a destri, nel
contesto dell'evidente «Slipamento)) trabecolarc (che induce marcata
osteosclerosi) è ben apprezzabile una piccola lacuna J
,;,;,tm, ], l"fa<>c è O'O]ot, fioo ,]], fmmmootoofooo doll'cp>f>"j··."
fomomk "" oomp'"' do] """"fotfoo "''"" plmfgm,]Mc, .
 lil
Radiologia pediatrica
l Forme secondarie di necrosi asettica della testa femora-
le possono riscontrarsi nella drepanocitosi, dopo traumi, in
corso di terapia con corticosteroidi, nella malattia di
Gaucher, nella malattia di Niemann-Pick, nell'ipotiroidi-
smo.
2.4.3. Epifisiolisi
Consiste nello scivolamento postero-media\e dell'epifi-
si femorale prossimale, spesso progressivo, più frequente
nei maschi. Si associa a obesità, ipotiroidismo, necrosi aset-
tica, rachitismo e ostcodistrofia renale.
Nelle forme conclamate l'esame radiografico del-
l'anca dimostra direttamente la dislocazione. Talora,
'· però, sono presenti solo segni indiretti: riduzione d'al-
tezza del nucleo epifisario, slargamento della fisi, la
linea tracciata lungo il contorno esterno del collo
femorale (linea di Klein) non interseca l'epifisi. Gli
a scivolamenti di minore entità possono essere identifi-
il cati con una opportuna proiezione «a rana» (scalino
li tra epifisi e metafisi!). Lecotomografia ha buona sen-
sibilità nella dimostrazione dello scalino e del versa-
mento articolare associato. La RM è la tecnica d'ele-
a zione per l'individuazione delle preepifisiolisi (iperin-
a tensità del segnale proveniente dalla fisi nelle sequen-
li ze GE T2-pesate!).
1-
4 2.4.4. Malattia di Osgood-Schlatter
la
Consiste nella avulsione della tuberosità tibiale anterio-
":o re con lesione dell'inserzione del tendine rotulco conse-
guente a microtrawni ripetuti. Si manifesta tra i IO e i 12
anni, più frequentemente nei maschi. La diagnosi si basa sul
rilievo clinico di dolore elettivo.
L'esame radiografico (proiezione LL! raggi X
«molli»!) mostra la frammentazione del nucleo di
ossificazione della tuberosità tibia! e anteriore. Poiché
questa può costituire una semplice variante del norma-
le, è necessario ricercare l'associazione di rilievi col-
laterali quali la tumefazione dei tessuti limitrofi, la
parziale obliterazione dello spazio adiposo retrotendi-
neo, l'ispessimento del tendine rotuleo.
fia è di norma sufficiente allo scopo.
,,.et· 3. Apparato respiratorio
ad
ata Nel bambino le dimensioni assolute e relative delle
; a J diverse porzioni dell'albero respiratorio sono diverse da
j
risi .. quelle dell'adulto. In particolare, le vie aeree periferiche
J'·.'.
hanno calibro proporzionatamente poco sviluppato, si che il
811
loro grado di conducibilità è praticamente uguale a quello
delle vie aeree principali, mentre nell'adulto è circa 5 volte
maggiore. Questa situazione di precarietà funzionale è resa
più delicata dalla particolare cedevolezza e dalla maggiore
vulnerabilità delle vie aeree. È, inoltre, sensibilmente ridot-
ta o assente la possibilità di una efficace ventilazione colla-
terale, dato l'incompleto sviluppo dei pori di Kohn e dei
canali di Lambert. Il numero elevato di ghiandole mucose e
la particolare composizione del muco predispongono i
bronchi e i bronchioli all'occlusione parziale o totale in
caso di edema parietale o di occupazione del lume da parte
di muco o frustoli infiammatori.
In linea di principio, in età pediatrica i rilievi se-
meiologici elementari delle malattie del polmone e del-
la pleura e i criteri diagnostici differenziali dei processi
infiammatori acuti sono sostanzialmente identici a
quanto avviene nell'adulto (v. paragrafo XVA). Gran-
de importanza assumono, in proposito, il radiogram-
ma toracico e la TC.
3.1. Varianti del normale e aspetti morfologici
particolari ·
Alcuni rilievi particolari sono legati' alla proiezio-
ne AP in decubito supino necessaria nei soggetti più
piccoli: il mediastino appare ingrandito, le clavicole si
proiettano al di sopra delle prime coste, la sovrapposi-
zione deli' opacità di pliche cutanee può simulare un
pneumotorace nel neonato (fig. XXXVII17), Farco
cardiaco medio sinistro è più prominente nel bambino.
Il timo è fisiologicamente molto voluminoso nei pri-
mi anni di vita anche in rapporto alle piccole dimen-
sioni del torace (di fatto raggiunge il suo massimo vo-
lume nell'adolescenza). Nel radiogramma toracico, fi-
a
no circa 3 anni d'età, l'opacità timica deborda dal me-
diastino anterosuperiore mascherando spesso i profili
cardiaci (fig. XXXVIII.8). Alla TC e alla RM è sempre
visibile nelle prime due decadi di vita: ha margini con-
vessi prima della pubertà, rettilinei o concavi dopo.· La
RM mostra precocemente i segni dell'involuzione adi-
pO$a (segnale elevato nelle sequenze TI-pesate).
La presenza di anelli vasco/ari può causare disfagia o
stridore per compressione rispettivamente esofagea o tra-
cheale. I più comuni sono: il doppio arco aortico, l'ansa pol-
monare (a. polmonare di sinistra che origina dalla destra e
passa fra trachea ed esofago), l'arco aortico destro con a.
succlavia sinistra aberrante. I:esofagografia dimostra
impronte estrinseche in sedi tipiche; la TC e la RM possono
consentire di evitare il ricorso all'angiografia.
812
3.2. Patologia neonatale
Le patologie più note, la tachipnea transitoria e la
malattia delle membrane ialine (sindrome da distress
respiratorio, RDS; malattia da difetto di surfattante,
SDD), sono considerate specificamente nei paragrafi
XVJO e 31, ai quali si rimanda. Tra le
della RDS vanno segnalate quelle consegueli.ti alla
terapia ventilatoria a pressione positiva: rottura di
alveoli o bronchioli con enfisema interstiziale; pneu-
motorace, pneumomediastino, displasia broncopolmo-
nare.
r.: enfisema interstiziale si manifesta classicamente in
forma di piccole bolle o strie lineari ilifughe a disposizione
radiata. Il pneumotorace è spesso.anteriore e può essere sve-
lato solo da una tenue ipertrasparenza dell'emitorace
Fig. XXXVIIJ.S. Il grosso timo. 8aumento dimensionale di ambedue
i lobi timici slarga vistosamente c simmetricamente, «a colonna)>, il
mediastino superiore, maschera gli archi cardiaci e le parti più interne
dei campi polmonari.
Capitala XKXf/liJ "1
l
l
Fig. XXXVIII.7. Pliche cutanee. L'apparente linea
di collasso visibile nell'emitorace destro (frecce),
prolungatesi ben al di là degli ambiti polmonari, è in
realtà costituita da un ripiegamento della cute del
dorso (si ricordi che il radlogramma toracico nel
piccolo bambino è di norma eseguito in decubito
supino).
ressato. Il pneumomediastino solleva il timo. La displasia
broncopolmonare è una forma di cronicizzazione della RDS
che si manlfesta dopo il primo mese di vita con iperinsuf-
flazione polmonare, opacità fibrotiche interstiziali e aree di
disventilazione; la forma classica, con bolle e grossi tralci
fibrotici, è attualmente rara.
Opacità polmonari estese in superficie si riscontra-
no nel neonato in caso di atelettasia (più frequente-
mente da RDS, tappi di muco, malposizionamento del
tubo tracheale), edema, emorragia, versamento pleuri-
co, polmoniti, aspirazione di meconio, presenza di
massa (sequestrazione, malformazione adenomatoi-
docistica, ernie viscerali).
3.3. Processi infiammatori
Le infezioni virali sono la causa più frequente di
broncopneumopatia dell'infanzia (95% prima dei 6 an-
ni d'età). Il virus sinciziale e l'adenovirus ne sono gli
agenti più comuni e determinano, a livello bronchiale,
edema delle pareti, necrosi cellulare e incremento del-
la produzione di muco. Le conseguenze più gravi del-
l'occlusione che ne deriva si hanno nei primi 2 anni di
vita quando si instaura il quadro acuto della bronchio-
lite" Nel radiogramma toracico (fìg" XXXVIII9) i poi·
mani appaiono iperespansi (intrappolamento di aria!),
sono presenti opacità periilari lineari (ispessimento del
grosso interstizio e delle pareti bronchiali!), talora opa-
cità focali multiple (atelettasie! più raramente pneu-
mopatie alveolari virali!).
Le polmoniti batteriche sono per lo più dovute allo
streptococco nel lattante, all'haemophilus fino a 5
anni d'età, allo pneumococco dopo i 5 anni. Nel radio-
gramma toraci co sono presenti opacità alveolari per lo
 1 i
Radiologia pediatdm 813

Sussidio mnemonico utile per la diagnosi differenziale

l è l'acronimo delle <<4T»: timo, teratoma, <<terribile» linfo-
ma-leucemia, tiroide. Processi espansivi meno comuni sono
illinfangioma cistico, l'emangioma, l'istiocitosi maligna e
l la cisti plcuropericardica.

Radiogramma standard e TC consentono di norma

l'individuazione e la definizione di sede della lesione,
talora quella di natura (si rinvia, in proposito, al para-
grafo XVII.6). Le grosse masse a estrinsecazione
"), prossimale, come illinfangioma (solitamente
mediastinico), sono per lo più dimostrabili mediante
'cl" ecografia, ma il bilancio multiplanare richiede, tutta-
,,el via, il ricorso alla RM.

I linjomi del bambino presentano alcune caratteristiche

a peculiari. La m. di Hodgkin colpisce prevalentemente
Fig. XXXVIII.9. Bronchiolite viralc. Sui due ambiti polmonari si
s alternano aree ipcr· e ipotrasparentl, entrambe espressione e conse-
getti oltre i IO anni di età ed è)caratterizzata dal coinvolgi-
f- guenza di un alterato transito dell'aria nelle diramazioni bronchiali mento linfonodale mediastinico e ilare, per lo più in forma
Ii periferiche. di massa polilobulata. Il lirifoma non Hodg!dn è più fre-
quente tra i 7 e gli 11 anni, è prevalentemente extralinfono-
dale (timo!) e si manifesta in forma dì voluminosa massa a
rapido accrescimento che può estendersi dal compartimen-
,_ più rotondeggianti (polmonite rotonda!), che possono to mediastinico anteriore ai compartimenti medio c poste-
,_ simulare una massa. Vincompleto sviluppo, prima riore (linfoadenomegalie!). La TC è tecnica d'elezione per
degli 8 anni d'età, dei pori di Kohn e dei canali di il bilancio di estensione all'esordio e dopo terapia.
il
Lambert impedisce la diffusione del processo infiam-
matorio e lo limita a un segmento (di solito nel lobo Nel compartimento medio (nel quale si localizza
li
medio di destra e nel lobo inferiore di sinistra in sede un ulteriore 30% delle masse mediastiniche) si
1-
retrocardiaca). Vassenza di un'efficace ventilazione riscontrano di norma: adenopatie (infiammatorie,
collaterale rende, inoltre, ragione della frequenza delle metastatiche, da cisti (broJ?.coge7
atelettasie. ne, da duplicazione esofagea, neuroenteriche), seque-
Nella seconda infanzia e nell'adolescente sono stri e masse cardiovascolari, esofagee e trachCali. La
li quenti le polmoniti da mycoplasma pneumoniae, il cui TC è indagine d'elezione nel loro studio; laRM è utile
,_ quadro radio logico è polimorfo e aspecifico: infiltrati nella definizione della patologia tracheale·e cardiòva-
li interstiziali periilari localizzati, opacità alveolari scolare.
,, tiple localizzate soprattutto alle basi, piccoli Nel compartimento posteriore (nel quale si"
1- menti pleurici (20%). lizza il restante 40% delle masse mediastiniche) si
1- riscontrano con frequenza· relativa elevata (88%)
li Possono essere causa di broncopneumopatia cronica
ricorrente del bambino: le fistole trachea-esofagee (v. para-
tumori neurogeni originanti o dalle cellule gangliari
,_
grafo XX.2.2), affezioni neurologiche, il reflusso gastro- (neuroblastoma, ganglioneuroma, ganglioneuroblasto-
1- ma), o dalle radici delle cellule (neurinoma,
l'
esofageo (v. paragrafo XX.2.5), i corpi estranei endobron-
), chiaii (intrappolamento di aria dal lato affetto!), la fibrosi schwannoma). Meno comuni sono le cisti neuroenteri-
il cistica (v. paragrafo XXIII.lO), difetti immunologici. chc, il meningocele, ·1 'ascesso paraspinale ·e le masse
,_
1- l circoscritte di tessuto emopoietico extramidollare. La
RM è indagine d'elezione nel loro studio sia per la

l
4. Mediastino migliore definizione del bilancio di estensione multi-
o planare (trattasi spesso di formazioni voluminose a
5 In età pediatrica problema di grande interesse è estrinsecazione cervicomediastinica o mediastinoad-
,_ i costituito dalle masse mediastiniche. 1130% di queste dominale), sia per la valutazione dell'eventuale com-
o
l
'l
si localizza nel compartimento anteriore. ponente endorachidea.

'(l
814 Capitolo X:Q:,V]lJ

5. Tubo digerente L ecografia consente di norma di visualizzare il

5.1. Atresia esofagea
Trattasi di non frequente ma di notevole
interesse ·pediatrico. E associata o meno alla presenza
di una fistola tracheo-esofagea (fig. XXXVIII. lO). Per
la sua trattazione si rinvia al paragrafo XX.2.2.
5.2. Stenosi ipertrofica del piloro
Trattasi di affezione congenita o acquisita per lo più
manifestantesi nella 3'-4' settimana di. vita con vomito
«esplosivo», verosimilmente conseguente a uno spasmo
prolungato che determina ipertrofia delle fibre muscolari
circolari dell'antro.
L ecografia consente di per sé la diagnosi dimo-
strando l'ispessimento muscolare (oltre i 4 mm) e l'al-
lungamento del canale pilorico (oltre i 15 mm). Utile
complemento nei casi dubbi è l'esame tradizionale
con pasto baritato (v. fig. XX.32).
5.3. lnvaginazione intestinale acuta
Più frequentemente ileo-ceco-colica, si manifesta
nell'SO% dei casi tra i 2 mesi e i 2 anni d'età. Può essere
idiopatica (90%) o secondaria a linfoma, diverticolo di
Meckel, duplicazione intestinale, adenoma o polipo, porpo-
ra di Sch6nlein-Henoch, fibrosi cistica. La sintomatologia è · evidenziare rilievi utili per la diagnosi di natura: l'in-
caratterizzata da dolori addominali parossistici, vomito e versione dei rapporti tra i vasi mesenterici nelle mal-
rettorragia «a gelatina di lampone)).
segmento invaginato in forma di immagine «a sandwi-
ch'> o <m pseudorene)) nelle scansioni longitudinali, «a
coccarda>> in quelle trasversali (fig. XXXVIII.ll), e
può essere utilizzata come guida per la riduzione idro-
statica. Quest'ultima si effettua solitamente o median-
te clisma opaco con MdC iodato a bassa osmolarìtà 0
baritato diluito (con il quale in sede dell'invaginazio-
ne si ha arresto della progressione della colonna radio-
paca con presenza di una caratteristica irìùnagine «a
tenaglia>>- fig. XXXV!ll.l2), o con insufflazioné d'a-
ria a pressione costante (non oltre i 120 mmHg!). La
riduzione è dimostrata dalla presenza di MdC opaco o
aria nel cieco e nell'ansa terminale ileale.
5.4. Occlusioni intestinali alte
Possono essere complete (atresia duodenale; volvolo) o
incomplete (anomalie di rotazione e/o di fissazione della
primitiva ansa intestinale, diaframmi duodenali, duplicazio-
ni di segmenti intestinali, vena porta preduodenale, pan-
creas anulare). Sintomo fondamentale è il vomito, precoce
nelle forme complete, più tardivo in quelle incomplete,
biliare nelle localizzazioni sottovateriane.
Si rinvia ai paragrafi XX.4.2 e XX.6.1 per la
descrizione dei rilievi semeiologici dell'esame diretto
dell'addome e dell'esame baritato. Lecografia può
rotazioni, l'aspetto «spiraliforme>l della vena mesente-
rica superiore nel volvolo, masse cistiche nelle dupli-
cazioni non comunicanti, la sede preduodenale della
vena porta.

il

il
Fig. XXXVIII. n. Invaginazione ileo-ceco·colica. Scansione 1
Fig. XXXVIII.lO, Fistola trachea-esofagea. Bambina di 7 giorni. Il
MdC baritato deglutito dalla piccola paziente riempie in toto l'esofa-
fica trasversale del fianco destro con tecnica color-Doppler. E ben
apprezzabile il tipico aspetto \m coccarda\) del complesso formato
esternamente dall'ansa invaginante (punte di freccia) e all'interno dal-
l
l
go (immagine a sinistra) e attraverso la fistola (freccia) si porta nel!a l'ansa invaginata (frecce) attorno alla quale si staglia l'iperecogenicità
trachea generando successivamente un vero e proprio quadro bronco- del tessuto adiposo mesenteriale (nel _cui contesto sono presenti un pic-
grafico (immagine a destra). colo linfonodo, L, c vas) congesti). :1
!
.J"
 Radiologia pediatrica
Fig. XXXVIII.12. lnvaginazione ileo-ceco-colica. Clisma opaco con
MdC baritato. Nel radiogramma AP a paziente supino la progressione
del MdC si arresta bruscamente in corrispondenza dell'ipocondrio
destro; l'ansa invaginata è apprezzabile come difetto di riempimento
che occlude il lume intestinale; i contorni dell'ansa invaginante assu-
mono un caratteristico aspetto «a spirale>> o M tenaglia» (frecce).
5.5. Occlusioni intestinali basse
Possono essere causate da atresia sottoduodenale, ileo
da meconio, m. di Hirschsprung, immaturità transitoria
(sindrome del tappo di meconio, piccolo colon sinistro, ileo
del pretermine), duplicazioni, diaframmi, volvolo del colon,
sindrome megavescica-microcolon-ipoperistaltismo. Sinto-
mi principali sono le anomalie di emissione del meconio e
la distensione addominale.
La diagnosi è posta attraverso l'uso combinato del-
l'esame diretto radiografico dell'addome e del clisma
opaco con MdC iodato a bassa osrnolarità.
La sede dell'atresia del tenue è per lo più ileale. Non di
rado le aree atresiche sono multiple. All'esame diretto
j radiografico si osservano livelli idroaerei multipli e anse
l
intestinali dilatate (fig. XXXVIII.l3A). Il clisma opaco
il documenta l'esistenza di un colon piccolo spastico e «non
usato» (fig. XXXVIII.l3B).
1 Un cenno a sé richiede l'ileo da meconio, che costitui-
sce in genere la manifestazione più precoce di una fibrosi
l
l
cistica. L'esame diretto radiografico mostra un quadro simi-
le a quello dell'atresia del tenue distale: i livelli idroaerei
sono però generalmente meno numerosi a causa della con-
sistenza e viscosità del meconio, la commistione di gas e
:1 meconio produce un aspetto «marmorizzatm> del contenuto.
!
.J"
815
Il clisma opaco (MdC iodato ipertonico!) evidenzia un vero
e proprio microcolon; il meconio appare «bloccato» nel
cieco e nelle ultime anse ileali. In caso di complicazioni
(peritonite da meconio, pseudocisti, volvolo, atresia, steno-
si), all'esame diretto radiografico i livelli idroaerei so.no
aécentuati ed è apprezzabile un'immagine pseudotumorale
con o senza calcificazioni.
Le cisti da duplicazione possono interessare qualunque
tratto dell'intestino, ma sono più frequenti nel tenue. Di
regola non sono comunicanti. L'ecografia è per lo più suffi-
ciente a fini diagnostici. La si presenta come
una formazione rotondeggiante, a contenuto liquido, cir-
condata da una sottile banderella iperecogena corrisponden-
te alla sottomucosa e, più all'esterno, da una altrettanto sot-
tile linea ipoecogena corrispondente allo strato muscolare.
Per quanto concerne ·le ostruzioni congenite del colon
da atresia, stenosi, duplicazione e ano imperforato, vedasi
quanto detto nel paragrafo XX.8.11.
Nella malattia di llirschsprung, considerata specifica-
mente nel paragrafo XX.8.12, tenue e colon appaiono dila-
tati, più frequentemente con livelli idroaerei; il clisma
opaco consente pressochè costantemente di evidenziare la
zona di transizione tra segmento agangliare e segmento nor-
male a monte.
Nella immaturità transitoria le anse intestinali sono
moderatamente dilatate, non sono apprezzabili livelli, la
riduzione del calibro in senso distale è progressiva, l'am-
polla rettale espansibile.
5.6. Enterocolite necrotizzante
Trattasi di una ulcerazione focale o diffusa con necrosi
della parete intestinale (il duodeno non è mai coinvolto!)
tipica del pretermine, dovuta all'associazione di più cause:
Fig. "XXXVIII.l3. Atresia del tenue. Bambino di l giorno. La sede
ileale alta dell'ostruzione induce marcata dilatazione dello stomaco
(frecce), del duodeno e dei segmenti digiunoileali a monte con com-
parsa di vistosi livelli idroaerei (A). I: intestino crasso, non raggiunto
dalla progressione oro-aborale di gas e secreti, assume al clisma opaco
(B) il classico aspetto del ((microcolon ex non uswl.
816
ischemia-ipoperfusione (shock, asfissia, ipovolemia), infe-
zione, alimentazione erronea (cibi iperosmolari, intolleran-
za al latte). I sintomi (vomito, distensione addominale, diar-
rea ematica, shock) compaiono solitamente nel3°-4° gior-
no di vita.
L'esame diretto radiografico dell'addome eviden-
zia in un primo tempo un quadro di ileo paralitico con
anse «tubulari» distanziate tra di loro per l'ispessi-
mento delia parete (edema! emorragia mucosa e sotto-
mucosa!); più tardivamente, pneumatosi parietale, pre-
senza di gas nella vena porta, pneumoperitoneo, ver-
samento intraperitoneale.
5.7. Malattie infiammatorie
5. 7.1. Forme acute batteriche
1/eiti, tijliti e coliti acute del bambino sono in genere
causate da Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni,
Salmonella enteritidis. Segno clinico principale è il dolore
al quadrante inferiore destro; la diarrea può essere assente.
r.: ecotomografia evidenzia di norma anse ileali e
coliche ispessite (oltre i 2,5 mm nell'ileo, i 2 mm nel
colon) e linfoadenomegalie mesenteriche. L'ispessi-
mento parietale riguarda, nella maggior parte dei casi,
principalmente la sottomucosa; la stratificaZione
parietale è sempre conservata. Color- e power-Dop-
pler evidenziano un'iperemia più o meno intensa.
5. 7.2. Forme\roniche
La malattia di Crolm e la colite ulcerosa idiopati-
ca si manifestano non infrequentemente in età pedia-
trica. Vecotomografia è la tecnica d'elezione per il
bilancio iniziale e per il follow-up poiché permette di
valutare, meglio che neU'adulto, l'ispessimento parie-
tale edematoso, infiammatorio e fibrotico. Nella
malattia di Crohn, con frequenza maggiore rispetto alla
colite ulcerosa idiopatica, non è più apprezzabile la
stratificazione parietale e le anse interessate assumono
un aspetto «a pseudorene» simile a quello dellinfoma
non Hodgkin. In fase attiva di malattia il color- e il
power-Doppler dimostrano costantemente iperemia
parietale «a chiazze», più o meno intensa. Le possibili
complicanze (ascessi, pseudomasse infiammatorie,
fistole) possono essere meglio valutate con la TC.
La valutazione del grado di iperemia assume rilievo in
quanto direttamente correlata con lo stato di malattia (l'i-
spessimento della parete, viceversa, regredisce lentamente e
Capitolo X\[)(VJJJ
può osservarsi anche in fase di remissione). Si consideri
comunque, che anse intestinali con pareti
ispessite possono riscontrarsi anche in vasculiti (porpora di
Sch5nlein-Henoch!) c in patologie ischemiche (invagina-
zione! vo\volo! sindrome emoliticouremica!).
5.8. Polipi e poliposi
Anche se meno frequentemente che nell'adulto
polipi adenomatosi possono riscontrarsi in età
trica, di norma nel colon-retto (v. paragrafo XX.8.22).
Le poliposi adenomatose familiari (v. paragrafo
XX.8.23) sono talora scoperte in prima istanza in età
prepubere. Polipi amartomatosi si riscontrano in alcu-
ni disordini poliposici, con localizzazione prevalente
nel colon, come nella poliposi giovanile, tipica dél-
l'età prepubere, o nel tenue, come nella sindrome di
Peutz-.Teghers. Il loro rilievo impegna tecniche non
comuni in età pediatrica come il clisma a DC del colon
e l'esame baritato del tubo digerente prossimale.
6. Fegato e vie biliari
6.1. Lesioni focali
6.1.1. Tumori maligni
I tumori epatici sono poco frequenti in età pediatrica. Il
60% è costituito da lesioni maligne, le più comuni delle
quali sono l' epatoblastoma e l' epatocarcinoma, entrambi
producenti a-feto-proteina (80-90% dei casi). Il primo col-
pisce soggetti al di sotto dei 5 anni; il secondo ha un picco
di incidenza a 4 anni e uno nell'adolescenza, e insorge' di
norma su un fegato patologico (cirrosi, malattie metaboli-
che). Ecografia eTC, indagini d'elezione nel loro studio,
evidenziano aspetti fondamentalmente simili a quelli
descritti per l'epatocarcinoma dell'adulto (v. paragrafo
XXL8.l). Neoplasie maligne di maggiore rarità sono il rab-
domiosarcoma delle vie biliari, il sarcoma epatico indiffe-
renziato, illeiomiosarcoma epatobiliare.
6.].2. Metastasi
Traggono il più delle volte origine dal tumore di
Wilms, dal neuroblastoma, dal rabdomiosarcoma.
Modalità di studio e rilievi semeiologici non differi-
scono da quelli dell'adul!o (v. paragrafo XXI.8.2). Nel
neuroblastoma del lattante, tuttavia, la metastatizza-
zione epatica è spesso diffusa sì che l'epatomegalia
oscura la massa primitiva. La prognosi è peraltro buo-
na (79% di sopravvivenza) e principalmente legata alle
complicanze respiratorie causate dalla epatomegalia.
Radiologia pediatrica
6.1.3. Tumori benigni
Il più frequente nel bambino, così come nell'adulto, è
l'emangioma, manifestantesi spesso in forma di eman-
gioendotelioma d(f!uso. Compare in età neonatale (con bre-
ve intervallo libero dopo la nascita), si accresce rapidamen-
te (6-8 mesi), va incontro spontaneamente a lenta involuzio-
ne fibro\ipomatosa (18 mesi-lO anni).
Lecografia evidenzia l'aumento di volume del
fegato nel cui contesto sono dimostrabili formazioni
nodulari multiple per lo più ipoecogene e aumento di
calibro dei vasi epatici. Color- e power-Doppler indi-
viduano talora una vascolarizzazione centripeta intra-
nodulare. Nei casi dubbi è di norma risolutiva la re
(v. paragrafo XXI.8.3). La RM (le lesioni hanno segna-
le altamente iperintenso nelle sequenze T2-pesate!) è
utile per memitorare la regressione delle masse dopo
l'eventuale terapia corticosteroidea, indicazione la
quale sorge in presenza di insufficienza cardiaca. La
persistenza di questa costituisce indicazione ali' embo-
lizzazione in corso di angiografia.
Tumori benigni osservati meno frequentemente sono
l'amartoma mesenchimatoso (voluminoso, spesso a struttu-
ramista, manifestantcsi tra 4 mesi e 2 anni di età), l'adeno-
ma (associato alle glicogenosi) e l' iperplasia nodulare foca-
le (v. paragrafo XXL8.4), illinfangioma.
6.2. Malformazioni delle vie biliari
Sono considerate estesamente nel paragrafo
XXJI.12, al quale si rimanda. Commenti specifici
richiedono l'atresia delle vie biliari extraepatiche, la
dilatazione cistica congenita del coledoco e la dilata-
zione segmentaria dei dotti biliari intraepatici.
Atresia delle vie biliari extraepatiche. Incide in ragione
di l caso ogni 14000 nati vivi. Costituisce, insieme all'epa-
tite neonatale, la causa più frequente di ittero ostruttivo neo-
natale. l;ecotomografia consente un primo bilancio anato-
mico. Segni principali sono: la mancata visualizzazione del-
la colecisti a digiuno (ma la visualizzazione non esclude di
per sé l'atresia delle vie biliari!); la presenza (22% dei casi)
di anomalie anatomiche associate (polisplenia, vena porta
preduodenale, fegato mediano, vena cava superiore conti-
nuantesi nella vena azygos, vena cava inferiore a sinistra,
arteria epatica aberrante, situs inversus, malrotazione). La
diagnosi è confermata dalla scintigrafia con 99 mTc-IDA
(mancato transito del tracciante nell'intestino!). Il bilancio
anatomico verrà poi completato dalla co/angiografia intrao-
peratoria.
Dilatazione cistica congenita del coledoco. Assume il
817
più delle volte aspetto fusiforme ed è talora accompagnata
da ectasia delle vie biliari intraepatiche. Alla base della
malformazione è la presenza di un canale biliopancreatico
comune; l'inserzione prossimale del coledoco con anomalo
sistema sfmteriale comporta in successione il reflusso di
succo pancreatico, l'aggressione enzimatica della parete
biliare e la conseguente dilatazione globale del coledoco o
la stenosi del suo tratto terminale con dilatazione di quello
prossimale. L'ecotomografta consente agevolmente l'indivi-
duazione del tratto dilatato in sede ilare epatica. Utili com-
plementi (anche al fine di evidenziare la presenza del cana-
le biliopancreatico comune!) sono la colecistografia percu-
tanea, la colangio-RM ed eventualmente la colangiografia
intraoperatoria.
Dilatazione segmentaria dei dotti biliari intraepatici
(malattia di Caro/i). Consiste nella dilatazione sacculare
non ostruttiva delle vie biliari intraepatiche. È affezione a
carattere familiare, associantesi solitamente a fibrosi epati-
ca congenita e policistosi renale recessiva. Consegue vero-
similmente alla persistenza di segmenti dilatati della via
biliare primitiva posti attorno a una vena centrale. L'ectasia
cistica con rami portali intraluminali rappresenta, di fatto, il
segno patognomonico ali' ecotomografta.
6.3. Colelitiasi
Può essere presente già in epoca prenatale, ma per lo
più è osservata nel neonato-18ttantc (e soprattutto nel pre-
termine). I calcoli sono in genere di bilirubinato di calcio.
Cause riconosciute alla base dell'affezione sono: il deficit
transitorio di glucuroconiugazione, la nutrizione parentera-
le totale, la somministrazione di diuretici, la sepsi, le ano-
malie intestinali, l'emolisi, la malattia di Wilson, la fibrosi
cistica, le anomalie congenite delle vie biliari.
C ecotomografia consente di norma la diagnosi
compiuta (v. paragrafo XXII. 13). Nella maggior parte
dei casi si ha dissoluzione spontanea dei calcoli. In
caso di ostruzione della via biliare principale latera-
pia con acidi biliari è quasi sempre risolutiva (v. para-
grafo XXII.l4). La colecistostomia percutanea con
successivo lavaggio della via biliare e frantumazione
del calcolo ancora friabile è valido trattamento alter-
nativo.
7. Apparato urinario
7.1. Varianti del normale e aspetti morfologici
particolari
Alcuni aspetti specifici deli' età pediatrica andranno
considerati con attenzione;
818 Capitolo XJ<XV!JJ

il rene ha un aspetto più globoso rispetto all'adulto;

nel neonato-lattante sono di norma ancora apprezzabili
le lobulazionifetali (fig. XXXVIII.l4);
la dijjàenziazione cortico-midollare è accentuata per
l'ipoecogenicità delle piramidi (che è massima nei pri-
mi mesi di vita);
l 'i.perecogenìcità della corticale è fisiologica nei preter-
mme;
!'iperecogenicità del seno renale è assente nei primi 6
mesi;
una lieve ectasia del bacinetto renale è fisiologica nel
neonato;
la presenza di pseudovalvole ureterali non ostruenti
(fig. XXXVIII.l5) è espressione del persistere di una
situazione fetale non patologica.

7.2. Malformazioni
Le displasie dell'apparato urinario sono considera-
te estesamente nel paragrafo XXVII. l O, al quale si
rimanda.
7.3. Masse renali e pararenali
7.3.1. Tumore di Wilms
Costituisce di per sé il6% delle neoplasie infantili. Inte-
ressa soggetti al di sotto dei 6 anni, nell2% dei casi in for-
ma bilaterale. Ha tendenza a rimanere intrarenale e difficil-
mente supera la linea mediana. In linea generale è una lesio-
ne ben definita e «pulita)), contenente calcificazioni in non
più del l 0% dei casi.
Fig. XXXVIII.IS. PseudovalvolC ureterali. Urografia. Lungo il decor-
so dell'uretere di destra sono apprezzabili numerosi difetti lineari tra-
sversali (frecce) dovuti alla presenza di pseudovalvole non ostruenti.
Normali i calici e la pelvi (P).
Vecotomografia consente di identificare la massa
e di definirne, nella maggior parte dei casi, aspetti
importanti: l'origine renale, i limiti netti, la struttura
spesso complessa (solida iperecogena, resa
nea dalla presenza di aree pseudocistiche emorragiche
o necrotiche- fig. XXXVJJI.l6A), la dislocazione
(ma non l'inglobamento!) dei grossi vasi, la presenza
eventuale di trombi neoplastici nelle vene renali e
la vena cava inferiore (tecniche Doppler!). La TC (fig.
è l'indagine d'elezione per la sua valu-
tazione compiuta (calcificazioni? tumore sincrono nel
rene controlaterale? isole macroscopiche potenzial-
mente maligne di tessuto embrionario? metastasi pol- \
monari ed epatiche?). La RM è indagine elettiva nel
controllo evolutivo e postoperatorio.

Neoplasie primitive renali più rare del bambino sono: il

Fig. XXXVJII.14. Rene normale di neonato a termine. Scansione eco-
tomografica longitudinale. Il rene, compreso tra il muscolo psoas (p)
posteriormente e il fegato (f) anteriormente, ha corticale lievemente
iperecogena. La differenziazione cortico-midollal'C è accentuata.
Lungo il contorno renale si evidenziano multiple incisure iperecogcne
(frecce) delimitanti le lobulazioni fetali, esito della fusione dei primi-
tivi abbozzi renali.
ll
l
nefroma mesoblastico benignO e il tr1more rabdoide
{entrambi manifestantisi nei primi 6 mesi di vita), il sarco-
ma a cellule chiare, il nefroma cistico multiloculare, 1'an-
giomiolìpoma (sclerosi tuberosa!), illinfoma-leucemia, l'a-
denocarcinoma (manifestantesi dopo i 5 anni). l
7.3.2. Neuroblastoma l
È il tumore pararenale più comune (8% delle neoplasie
infantili). Origina per lo più dalla midollare surrenale {40%
dei casi), meno frequentemente dai gangli simpatici parara-
l
J
chidei dalla regione cervicale alla pelvi e dai plessi periva-
 Radiologia pediatriC(l 819

Fig. XXXVIII.l7. Neuroblastoma .. Bambina di 15 giorni. Ecotomo- ·

Fig. XXXVIII.I6. Tumore di Wilms. Bambino di 4 anni e mezzo.
Ecotomografia con scansione coronale (A); TC con scansione contra-
stografica (B). La voluminosa neoformazione solida disomogenea
occupante l'ipocondrio e il fianco sinistro (t) infiltra la vena renale (r)
raggiungendo la vena cava inferiore (c). La lesione, a c.e. disomoge-
neo, infiltra e disloca la flessura splenica del colon (punte di freccia)
e la coda del pancreas (tendina); il voluminoso !rombo occupa pres-
soché completamente la vena cava inferiore, nella quale residua un
minimo lume pervio opacizzato dal MdC (asterisco).
grafia. La scansione trasversale dell'addome superiore dimostra la
presenza di una lesione a strullura solida (t) lievemente iperecogena e
a contorni sfumati, situata al davanti e medialmente rispetto al rene
sinistro (r). I grossi vasi addominali sono dislocati e compressi (ptmta
di freccia).
rilievo per la valutazione dell'eventuale infiltrazione
del midollo osseo (50% dei casi) e per l'individuazio-.
ne di metastasi a distanza, residui neoplastici attivi
dopo terapia, eventuali recidive.
7.3.3. Ematoma del surrene del neonato
Di rado è così voluminoso da manifestarsi in for-

scolari. Si manifesta quasi sempre al di sotto dei 5 anni

d'età. Secerne catecolamine, sì che il dosaggio dei cataboli-
ti urinari rappresenta un elemento diagnostico determinan-
te. A differenza dal tumore di Wilms ha spiccata tendenza a
diffondere oltre la sua sede d'origine, localmente e a distan-
za. Non di rado sono le metastasi (scheletriche, nel midollo
osseo, epatiche, linfonodali e cutanee) più che il tumore pri-
mitivo a richiamare l'attenzione. Calcifica con notevole fre-
\ quenza (85% dei casi).

ll l: ecotomografia consente pressoché costantemen-

te l'individuazione della massa addominale, la quale
ha contorni irregolari e ingloba i vasi adiacenti (fig.
l XXXVJII.l7). Le tecniche Doppler evidenziano la
presenza di flussi intralesionali. La TC è tecnica d'ele-
l zione per la valutazione dell'estensione,
lità (resa impossibile dal coinvolgimento dell'aorta e
l della vena cava inferiore), della risposta alla terapia.
La definizione delle reali dimensioni della massa e lo
Fig. XXXVIII.18. Neuroblastoma. RM con sezioni coronali a diversa
profondità in sequenza SE TI-pesata. Nell'immagine a sinistra, la le-
sione tumorale surrenalica (n), rotondeggiante, appare ben delimitata

l studio dei rapporti con i vasi sanguigni non sono, tut-

tavia, facili. Il ricorso alla RM è d'obbligo in caso di
sospetta estensione intraspinale (fig. XXXVIII.I8). La
dal polo superiore del rene sinistro, che impronta e disloca alquanto in
basso; si associano tumefazioni gangliari paravcrtcbrali bilaterali (aste-
rischi). Nell'immagine a destra è messa in chiara evidenza l'invasione
di alcuni archi posteriori vertebrali dorsali e il coinvolgimento per lun-

J scintigrafia con meta- 1111-benzilguanidina assume go tratto del midollo spinale e degli involucri meningei circostanti.
820
ma di massa palpabile, sì che il suo riscontro è il più
delle volte occasiona! e in corso di ecotomografia. È
per lo più associato a ittero e spesso anemia. Nelle fasi
iniziali assume l'aspetto di una massa solida ipereco-
gena simulante un neuroblastoma, ma le tecniche
Doppler dimostrano l'assenza di flussi nel suo conte-
sto. Assume poi gradualmente aspetto cistico colliqua-
tivo e nel contempo si riduce di volume. Questi rilievi,
insieme alla normalità dei cataboliti urinari delle cate-
colamine, sono elementi diagnostici differenziali
determinanti. Nelle fasi tardive l'esame diretto radio-
grafico può mostrare calcificazioni «a zolla>> o «a
guscio».
7.3.4. Trombosi delle vene renali del neonato
Si presenta in forma di massa palpabile accompagnata
da ematuria. È conseguenza di un flusso rallentato, di alte-
razioni della coagulazione del sangue (disidratazione,
shock, diarrea, sepsi, madre diabetica) o di un trauma. Col-
pisce inizialmente le vene arciformi e interlobar:i, estenden-
dosi talora fino alla vena cava inferiore.
Cecotomografia evidenzia il cospicuo aumento di
volume del rene interessato, l'aspetto «marezzatO» del
parenchima, la scomparsa della differenziazione corti-
co-midollare, strie iperecogene interlobari (vasi trom-
bizzati!), l'estensione eventuale del trombo nella vena
cava inferiore. Il color-Doppler dimostra l'assenza di
flussi venosi nella fase iperacuta, con progressiva
ricomparsa dopo istituzione di circoli collaterali ilari e
capsulari.
8. Apparato genitale femminile
8.1. Malformazioni
Le malformazioni uterovaginali e le disgenesie
gonadiche sono considerate rispettivamente nei para-
grafi XXX.7.1 e XXX.9.1, ai quali si rimanda. Per
quanto concerne queste ultime, anche se l'individua-
zione della presenza o dell'assenza delle gonadi è pos-
sibile mediante ecografia, un bilancio accurato richie-
de il ricorso alla RM.
È utile ricordare che le forme di intersessualità sono
usualmente distinte in:
- pseudoermafroditismofemminile (46, XX): gonadi non
palpabili, cervice uterina presente;
-pseudoermajroditismo maschile (46, XY) gonadi palpabili
o non, cervice uterina assente;
Capitolo XXXVI!J
- disgenesia o agenesia gonadica (XO/XY; 46, XY): gonadi
palpabili o non, cervice uterina presente o non;
-ermafroditismo vero (46, XX; 46, XY; mosaici): tessuto
ovarico e testicolare simultaneamente presenti, gonadi paJ.
pabili o non, cervice uterina presente.
8.2. Masse pelviche
8.2.1. Cisti ovariche neonata/i
Trattasi di norma di cisti follicolari da stimo lazio-
ne (ormoni materni!), di solito rilevate coni' ecografia
prenatale. Il loro aspetto usuale di lesione cistica sem-
plice, a pareti sottili, molto mobile, può trasformarsi
in quello di una massa a struttura complessa in caso di
torsione. Si porrà mente fil fatto che, a differenza di
quanto avviene nell'adulto, voluminosi follicoli (2-3
cm di diametro) sono fisiologicamente presenti nelle
ovaie della neonata.
8.2.2. Idro-emato-metrocolpo
Consegue all'accumulo nella vagina e nell'utero
di secrezioni (stimolate da ormoni materni!) o di san-
gue per la sussistenza di una ostruzione vaginale
(atresia, setto trasverso, imene imperforato, persisten-
za della cloaca, seno urogenitale). L'esame diretto
radiografico mostra una voluminosa opacità addomi-
popelvica che disloca in alto «a corona» le anse inte-
stinali; l'ecografia evidenzia una massa mediana
situata tra vescica e retto, con echi sospesi all'inter-
no. La vagina è dilatata e con pareti sottili. Le masse
di maggiori dimensoni determinano idroureteronefro-
si da compressione.
8.2.3. Tumori pelvici
Sono rari in età pediatrica e per lo più costituiti da
rabdomiosarcomi, teratomi, neuroblastomi, /infami,
tumori ossei (sarcoma di Ewing! cisti aneurismatica!).
Tecniche d'elezione nel loro studio sono la TC e la
RM.
9. Neuroradiologia pediati'ica
Le molteplici affezioni oggetto di studio di questa
disciplina (che per la sua importanza ha da tempo
superspecialisti specificamente dedicati!) sono trattate
estesamente nel capitolo XXXII, al quale conseguen-
temente si rimanda. Verranno qui considerati alcuni
aspetti complementari.
Radiologia pediatrica
9.1. Varianti del normale e aspetti morfologici
particolari
Nel bambino la distanza tra arco anteriore dell'atlante e
dente dell'epistrofeo non infrequentemente raggiunge i 5
mm nel radiogramma LL del cranio e nella TC; se ne terrà
debito conto onde evitare una erronea diagnosi di sublussa-
zione atlo-assiale. Analogamente, l'ipermobilità del tratto
cervicale superiore, non infrequente nei primi 7-8 anni di
vita, può indurre alla erronea diagnosi di pseudolussazione
C2-C3.
9.2. Ecografia cerebrale nel neonato e nel lat-
tante
L'indagine è solitamente effettuata con approccio tran-
sfontanellare anteriore mediante trasduttori settoriali e
lineari ad alta risoluzione. L'impiego di frequenze ultraso-
nore più basse è utile nella valutazione della fossa poste-
riore nei soggetti di alcuni mesi di vita e quando si renda
necessario un approccio transosseo. Principale indicazione
è lo studio della patologia emorragica e ischemica del neo-
nato.
9.2.1. Emorragia cerebrale del pretermine
Come detto nel paragrafo XXXII.3.3, si verifica gene-
ralmente nei primi quattro giorni di vita in neonati di peso
inferiore a 1500 g. Ne è causa principale la fluttuazione
pressoria associata a immaturità dei meccanismi di autore-
golazione del circolo cerebrale. L'emorragia origina nella
regione subependimale dei ventricoli laterali al davanti del
solco talamo-caudato (grado 1), può estendersi all'interno
821
dei ventricoli (grado 2), provocare idrocefalia (grado 3),
complicarsi con un infarto venosa emorragico periventrico-
iare (grado 4). Nella maggior parte dei casi l'affezione è ini-
zialmente silente; è suggcribile quindi sottoporre tutti i pre-
termine, nella prima e nella seconda settimana di vita, a
ecografia (il sangue è iperecogeno nelle fasi acute!). L'eco-
grafia è inoltre di grande utilità nel monitoraggio dei casi
positivi perché, cogliendo l'instaurarsi di un'idrocefalia,
permette di stabilire precocemente l'opportunità del tratta-
mento. L'infarto venosa, inizialmente individuabile in for-
ma di iperecogenicità parenchimale, va incontro successiva-
mente a cavitazione con formazione di una cisti porocnce-
falica comunicante con il ventricolo laterale.
9.2.2. Lesioni ipossicoischemiche del pretermine
Gli insulti ipossicoischemici determinano nel neonato
pretermine, come nell'adulto, nella fase cronica, necrosi
coagulativa della sostanza bianca {leucomalacia periventri-
colare). V ecografia ne consente l'individuazione solo nel
20-25% dei casi (un aspetto pluricistico sostituisce dopo 2-
3 settimane l'iperecogenicità osservata in fase acuta). L'in-
dagine ha scarsa sensibilità anche nella identificazione del-
le lesioni ischemiche e i11jartuali del neonato a termine
(iperecogenicità in fase acuta e subacuta). Le tecniche Dop-
pler possono evidenziare sia un aumento che una riduzione
dei flussi, in relazione alle dimensioni, alla sede, alla fase e
alle reazioni vascolari perilesionali. La RM (sequenze SE
TI-pesate!) è la tecnica più sensibile nell'identificazione di
questo tipo di lesione e, quando eseguibile (in relazione alle
condizioni del piccolo paziente!), mostra già in fase estre-
mamente precoce un segnale elevato proveniente dalle aree
coinvolte.

RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
Alcune procedure diagnostiche, in particolare (ma
non solo!) quelle angiografiche, rendono possibile
realizzare estemporaneamente in forma programmata
atti terapeutici spesso sostitutivi di interventi più
cruenti. Ad esempio, attraverso il catetere utilizzato
per l'angiografia epatica o renale è possibile iniettare
farmaci vasoattivi, antiblastici o materiali embolizzan-
ti; sotto guida della colangiografia transepatica è pos-
sibile introdurre nei dotti biliari drenaggi ed endopro-
tesi o realizzare una bilioplastica dilatativa; e ancora,
sotto guida radioscopica, deli' ecografia o della re, è
possibile realizzare biopsie transcutanee in sedi anche
di difficile accesso chirurgico. Di queste procedure
diagnosticoterapeutiche si interessa la Radiologia
interventistica, disciplina richiedente grande manua-
lità e spirito similchirurgico, vera «Specialità nella
specialità,, della quale il desiderio di innovazione e
l'immaginazione dei radiologi interventisti estendono
di giorno in giorno indicazioni e campi di applicaìio-
ne.
È opportuno qui sottolineare alcuni aspetti. Le pro-
cedure interventistiche non possono essere disgiunte
dall'atto diagnostico che le precede: la valutazione del-
le immagini, infatti, condiziona in maniera determi-
nante la scelta della procedura più idonea. La molte-
plicità e la complessità delle procedure interventisti-
che rende necessaria l'istituzione di unità radiologi-
che a esse specificamente dedicate che dispongano di
apparecchiature angiografiche, ecografiche e tomo-
grafiche computerizzate di elevato livello, di sale ste-
rili, nonché di uno strumentario adatto a qualsiasi tipo
di impiego; in questo contesto è utile disporre di un
piccolo reparto di degenza nel quale il radiologo ab-
bia il ruolo attivo che gli compete anche nel monito-
raggio del paziente.
Le procedure interventistiche sono spesso alter-
llative a quelle chirurgiche (con risultati duraturi o
temporanei, ma con possibilità di replicare la procedu-
ra!), talora a esse preparatorie (con il vantaggio di
CAPITOLO XXXIX
GIORGIO MALLARINI E GIUSEPPE CITTADINI
poter far seguire un intervento chirurgico d'elezione e
non più d'urgenza), talvolta, infine, {ntegrative. Sia
per la scelta della procedura più idonea che per la
valutazione dei risultati è -necessaria una stretta col-
laborazione interdisciplilrare con clinici e chirurghi
(spesso restii ad affidare al radiologo i propri pazienti
per un «intervento»).
l. Interventistica vascolare
Comprende procedure volte a ridurre o aumentare
il flusso arterioso distrettuale, alla rimozione di corpi
estranei endovasali, al campionamento selettivo, in
punti «mirati», di sangue venosa.
1.1. Riduzione del flusso arterioso distrettuale
Il flusso arterioso a un organo o a una lesione può
essere ridotto con l'infusione nel vaso afferente di far-
maci vasocostrittori o con l'occlusione meccanica
permanente o transitoria mediante emb'a!izzazione.
Come vasocostrittore nella pratica viene usata la vaso-
pressina; l'ocdusione meccanica può essere realizzata
con ampia scelta di materiali embolizzanti a seconda
del risultato desiderato (tab. XXXIX.!).
L'infusione endoarteriosa di vasopressina trova
indicazione ottimale nel controllo delle emorragie
digestive in quanto determina, simultaneamente alla
vasocostrizione, la contrazione della parete intestinale.
Viene instaurata preferibilmente in pazienti con nor-
mali valori di coagulazione, non nefropatici, senza
gravi problemi coronaropatici e vasculopatici cerebra-
li. La vasopressina è molto efficace nel controllo dei
sanguinamenti di origine distale sostenuti da piccole
arterie (fig. XXXIX.!); lo è assai meno in quelli da
ulcera piloroduodenale. Le complicanze dell'infusio-
ne sono abbastanza rare e correlate all'azione vasoco-
strittrice generale, in particolare a livello cerebrale,
cardiaco e viscerale: la sua sospensione è in genere
824 Capitolo XXX!

sufficiente per ottenere la regressione. In caso di

insuccesso del trattamento si potrà procedere in un
secondo tempo all'embolizzazione.
V occlusione meccanica ha la finalità di arrestare
il flusso arterioso nel distretto interessato senza
durre iséhemia circostante ed è quindi sempre realiz-
zata previo cateterismo vasale superselettivo. La scel-
ta del materiale embolizzante dipende dalla natura
della lesione e dal letto vascolare della stessa. Le indi-
cazioni più comuni sono: il controllo delle emorragie
bronchiali, digestive e traumatiche (figg. XXXIX.2 e
3); le malformazioni arterovenose, le angiodis.plasie,
le fistole arterovenose acquisite. Più raro è il suo Fig.XXXIX.l. Emorragia gastrica. Earteriografia selettiva del tripode
celiaco (a sinistra) evidenzia uno spandimento di MdC originante da un
impiego per la soppressione della funzione di organi ramo distale dell'arteria gastrica sinistra (freccia). L'infusione endoar-
quali la milza, i reni, i surreni, le paratiroidi. Le com- teriosa di vasoprcssina, inducendo intensa vasocostrizione locale c spa-
plicanze dell'embolizzazione (soprattutto: infarto e smo della parete gastrica, ha consentito un controllo efficace del san-
infezione de!l'organo embolizzato; embolizz'azione guinamento (a destra).
per reflusso di territori non desiderati) sono piuttosto
rare in mani esperte, ma comunque temibili.
TABELLA XXXIX. l. MATERIALI PER EMBOLIZZAZIONE.

PARTICOLATI
Autologhi
coaguli addizionati di acido E-aminocaproico
frammenti di tessuto (grasso, muscolo, dura madre, fascia
lata)
Eterologhi riassorbibili
spugna di gelatina (Gelfoam, Spongostan)
cellulosa (Oxycel)
collagene (Avitane)
Fig. XXXIX.2. Emorragia bronchiale. L'arteriografia selettiva bron-
Eterologhi non riassorbibili
chiale sinistra (A) evidenzia un cospicuo spandimcnto di MdC nel con-
alcool polivinilico (Ivalon, Contour) testo del parenchima apicale. L'embolizzazione con alcool polivinilico
sfere di silicone (B), occludendo i rami arteriosi distali (aspetto «ad albero potato))), ha
sfere plastiche e metalliche consentito un completo controllo del sanguinamento.
LIQUIDI
isobutil-2-cianoacrilato {IBCA)
silicone
agenti sclerosanti:
alcool assoluto
MdC iodato bollente
soluzioni glucosate ipertoniche
atossisclerolo
trombovar
MECCANICI
spirali metalliche
spirali metalliche a distacco contro!lato meccanico o elettro-
meccanico
CATETERI A PALLONCINO
palloncino staccabile Fig. XXXIX.3. Proctorragia in rettocolite ulcerosa. Earteriografia
palloncino non staccabile superselettiva dell'arteria emorroidaria superiore (A) dimostra lo span-
dimento endorcttale di MdC originante da alcuni vasi parietali.
I..:embolizzazionc con alcool polivinilico (B) ha consentito un buon
meccanica può essere utilizzata anche nel controllo del sanguinamcnto senza peraltro determinare occlusione
distretto venosa. In passato era frequente l'embolizzazione totale dc! letto arterioso emorroidario.
 Radiologia interventistica
'
0
{a sclerosi delle varici esofagee sanguinanti previo cate-
terismo retrogrado percutaneo transepatico: l'assai più age-
vole approccio e l'introduzione nella pratica
clinica della TIPS (v. paiagrafo XXXIX.2.2) ne hanno
modernamente limitato l'impiego.
I:embolizzazione della vena spermatica interna e delle
511 e collaterali mediante agenti sclerosanti (atossisclerolo al
3%, trombovar), spirali metalliche o palloncini staccabili,
costituisce da tempo un valido trattamento del varicoce!e
maschile. l',embolizzazione della vena ovarica è impiegata
nel trattamento del varicocele femminile, frequente causa di
dolore pelvico cronico. Il cateterismo superselettivo ha
luogo con approccio percutaneo transfemorale, attraverso le
vene iliache, la vena cava inferiore e la vena renale.
Efficace prevenzione dell'embolia polmonare è possibi-
le mediante l'apposizione pcrcutanea di filtri cavali. Questi
sono introdotti chiusi, con l'aiuto di un catetere, attraverso
la vena femorale o la vena giugulare interna destra, e sono
portati sotto lo sbocco delle vene renali (controllo radiosco-
pico!); vengono quindi aperti e ancorati alle pareti cavali
l
costituendo una maglia che impedisce il passaggio degli
emboli provenienti dagli arti inferiori (che sono la causa più
frequente di embolia polmonare!). Vengono impiegati filtri
permanenti, più raramente temporanei.
! a quella del cateterismo arterioso secondo Scldinger. Dopo
l puntura percutanea vasale si valica la stenosi con l'aiuto di
l 1.2. Aumento del flusso arterioso distrettuale
l Il flusso arterioso a un organo o a un distretto cor-
poreo può essere aumentato con la dilatazione o la
l, disostruzione meccanica percutanea del segmento
j arterioso afferente stenotico od ostruito, con la trom-
bolisi locale o con l'aspirazione di !rombi.
La dilatazione percutanea di un'arteria (angiopla-
stica transluminale) è effettuata modernamente con
cateteri a doppio lume all'estremità dei quali è presen-
te un palloncino gonfiabile (cateteri di Griintzig). Una
buona dilatazione è in genere duratura e paragonabile
nei risultati a distanza con le percentuali di successo
dell'intervento chirurgico. Costituiscono indicazione a
questa procedura le stenosi arteriose uniche o multiple
e le ostruzioni brevi, cioè estese a tratti inferiori a 5 Cm
(fig. XXXIX.4; v. anche fig. XXVII.60). Nella pratica,
nonostante l'esistenza di problemi clinici specifici dei
diversi distretti che andranno attentamente prevalut3.ti,
tutte le arterie sono dilatabili, comprese quelle degli "Or-
gani trapiantati, le fistole dei dializzati e le stenosi po-
stchirurgiche. L'angioplastica translurninale offre im-
portanti vantaggi: basso costo, non necessità di aneste-
sia generale, degenza limitata a un massimo di 24 ore,
ripetibilità. In caso di insuccesso è sempre possibile ri-
correre al posizionamento di uno stento a un
vo intervento chirurgico di disostruzione o di bypass.
825
Fig. XXXIX.4. Angioplastica transluminale in osttuzione cronica
scgmentaria dell'arteria femorale superficiale. A: l'arteria femorale
superficiale, bruscamente interrotta al III medio della coscia (freccia
curva), è «riabitatml distahncntc (freccia) tramite un ricco circolo col-
laterale di compenso. B: l'ostruzione femorale, di breve estensione, è
superata da una guida sulla quale viene inserito un catetere a )Xlllon-
cino che viene poi gonfiato fino a ottenere adeguata dilatazione del
lume. C: il controllo successivo del risultato della procedura dimostra
un buon ripristino di calibro del lume arterioso con conseguente ridu-
zione de !l 'entità del circolo di compenso.
La tecnica dell'angioplastica è simile nelle fasi iniziali
guide di piccolo calibro a elevata scorrevolezza; viene quin-
di introdotto il catetere il cui palloncino (diametro e lun-
ghezza sono prescelti in modo appropriato al calibro del
vaso e all'estensione della lesione) è posizionato in corri-
spondenza della lesione. Il palloncino è gonfiato più volte a
brevi intervalli con MdC iodato diluito mediante siringa_.
provvista di manometro fino a quando il vaso non riprende
il calibro primitivo. Il rimodel!amcnto del vaso ha alla sua
base meccanismi molteplici c in parte oggetto di discussio-
ne. Ematomi in sede di puntura e dissezioni sono le compli-
cazioni più comuni; rare l'embolizzazione distale dovuta a
frammenti di placca (2%) e la trombosi (che pùò essere
subito assoggettat1 a trombolisi locale); la rottura del vaso
per sovradilatazione è evento eccezionale. La mobilizzazio-
nc precoce (nelle angioplastiche periferiche) e la sommini-
strazione di farmaci antiaggreganti piastrinici migliorano i
risultati a distanza.
All'angioplastica transluminale si sono modernamente
affiancate procedure più sofisticate: l' aterotomia; l' angio-
plastica laser-assistita; 1' apposizione di protesi metalliche,
dette stent. Vaterotomia consiste nell'asportazione percu-
tanea totale o parziale della placca ostruente realizzata me-
diante strumenti a punta rotante o «a ghigliottina», gli ate-
rotomi, che la frammentano in piccoli corpuscoli i quali pos-
sono essere recupcrati mediante un sistema di aspirazione o
stipati in un serbatoio che è parte integrante dello strumen-
to. 8angioplastica laser-assistita sfrutta la capacità del fa-
scio laser, portato a contatto della lesione mediante apposi-
to catetere angiografico, di vaporizzare la placca senza re-
826
care danno da calore alla parete arteriosa.
Sempre più diffuso è il posizionamento di stent, vere e
proprie protesi endovascolari arteriose o venose costituite
da maglie metalliche (di acciaio, nitinol, tantalio) introdotte
mediante apposito catetere, sotto controllo fluoroscopico, in
corrispondenza della lesione. I modelli autoespansibili, una
volta liberati dal catetere vettore, comprimono progressiva-
mente la placca rimodellandola; quelli non autoespansibili
vengono portati alle dimensioni volute gonfiando il pallon-
cino da angioplastica sul quale sono montati (fig.
XXXIX.5). Lunghezza e calibro dello stent sono opportu-
namente scelti in base alic dimensioni del vaso e alla lun-
ghezza della lesione. Indicazioni principali al posiziona-
mento di uno stent arterioso sono le dissezioni e le stenosi
residue dopo angioplastica; di uno stent venosa le stenosi
delle vene anonime e delle vene cave superiore e inferiore,
neoplastiche e non (cateteri venosi centrali, fistole da emo-
dialisi). Principali problemi legati all'utilizzo degli stent
sono l'elevato costo e la maggiore invasività (il calibro del
catetere vettore è decisamente maggiore di quello del comu-
ne catetere da angioplastica). I moderni stent metallici rive-
stiti di materiale sintetico minimizzano il rischio di iperpla-
sia intimale, frequente causa di stenosi o ostmzione a medio
termine degli stent ordinari, ed escludono il flusso da fisto-
le e aneurismi. Particolare interesse riveste la loro applica-
zione nel trattamento di aneurismi aortici toracici e addo-
minali sottorenali. Dato il grosso calibro del catetere vetto-
re e i rischi della procedura è necessario ricorrere all'ane-
stesia generale o peridurale e inserire lo stent previa arte-
riotomia femorale. Tutte queste procedure endovascolari
richiedono una stretta collaborazione tra chirurgo vascolare
e radiologo nella selezione dei pazienti, nella esecuzione
delle indagini e nella gestione di vere e proprie sale angio-
grafico-operatorie.
La trombolisi locale consiste nell'iniezione diret-
ta ali' interno del tromba, mediante catetere o guida
Fig. XXXIX.S. Apposizione di uno stent metallico endovascolare. La
stenosi dell'arteria iliaca esterna sinistra (punta di freccia) residuata
dopo angioplastica transluminalc (A), è stata trattata (B) con apposi-
zione di stent mctallìco (frecce): ne è risultato, al successivo controllo
angiografico (C), un calibro pressoché normale del lume vasale.
Capitolo XXXIX
Fig. XXXIX.6. Trombolisi locale. l! ostruzione trombotica acuta del-
l'arteria poplitea (A) è risolta pressoché completamente dopo infusio-
ne di urochinasi attraverso il catetere angiografico posizionato all'in"
terno dc:! trombo (B).
cava, di urochinasi (100.000 U «a bolm1 seguite da
50.000 U/h per 24-72 h) o dell'attivatore tessutale del
plasminogeno rt-PA (0,05 mg/kg «a bolm> seguiti da
0,20 mg/kg/h per 4 h). Può essere impiegata nelle
trombosi arteriose e venose periferiche acute (fig.
XXXIX.6), nelle ostruzioni dei bypass chirurgici e
con minore successo nelle forme cmnicizzate, nelle
trombosi delle arterie splancniche, renali, coronarie e
polmonari. In associazione con l'angioplastica è uti-
lizzata nel trattamento delle ostruzioni arterioscleroti-
che con sovrapposta componente trombotica. La trom-
ba lisi ha successo in circa 2/3 dei casi. Sono sue pos-
sibili complicanze: la trombosi nella sede di puntura,
attorno al catetere (data la sua lunga permanenza nel
vaso), l'embolizzazione periferica e l'emorragia (rara,
ma talora fatale).
Caspirazione dei trombi è tecnica realizzata con
opportuni cateteri portati in loro corrispondenza sotto
guida radioscopica. Consente di rimuovere anche
trombi resistenti alla trombolisi e frammenti di plac-
che ateromatose. È utilizzata con successo nell'ische-
mia acuta trombotica degli arti inferiori, nell'ostru-
zione dei bypass chirurgici e delle fistole da emodiali-
si, nel distretto venosa e nelle arterie polmonari. Nelle
ostruzioni trombotiche sono utilizzati particolari stru-
menti meccanici in grado di polverizzare il tromba
riducendolo in microparticelle non embolizzanti.
Cintervcntistica vascolare assume grande importanza in
cardiologia. Le relative procedure (angioplastica coronari-
ca, apposizione di stent, valvuloplastica), stante la com-
plessa problematica clinica e di monitoraggio del paziente,
costituiscono campo d'azione pressoché esclusivo di unità
superspecialistiche e non verranno conseguentemente trat-
Radiologia interventistica
tate in questa sede. Interesse superspecialistico rivestono
anche le procedure di interventistica neuroradiologica (v.
paragrafo XXXII. l?).
J.3. Altre procedure vascolari
Assumono una certa importanza la rimozione di
corpi estranei e il campionamento selettivo di sangue
venosa.
Per la rimozione di corpi estranei (frammenti di
guide, cateteri, endoprotesi, elettrodi di pacemaker) da
vasi sanguigni o da strutture canalicolari, si utilizzano
per lo più lunghe guide angiografiche di piccolo
bro infilate «a cappio» in un catetere, cestelli
li, cateteri con estremità a pinza manovrabi!e o a
!oncino.
Le vene di drenaggio delle ghiandole endocrine
sono essere cateterizzate con la tecnica di Seldinger se
.confluiscono nella circolazione sistemica o con
dura analoga previa puntura percutanea transepatica
della vena porta se affluiscono al sistema portale. Il
campionamento selettivo di sangue ve n oso può aver
luogo in numerosi distretti (tab. XXXIX.2) e consente
di valutare direttamente l'increzione ormonale e, in
so di significativi gradienti, di dimostrare la presenza
e la sede di tumori ftmzionanti. La grande frequenza di
varianti anatomiche dello sbocco venoso e le influen-
ze sulla secrezione ormonale della premedicazione del
paziente, dell'iniezione di MdC iodato e dello stress in-
dotto dalla procedura, costituiscono i principali limiti
della metodica.
2. Interventistica non vascolare
2.1. Drenaggio di raccolte fluide
Il suo uso si è esteso negli ultimi anni per il
corso di alcuni fattori: la maggiore efficacia della
«copertura» antibiotica; le migliori possibilità di scel-
ta (ecografia eTC!) di una corretta via di accesso; la
messa a punto di tecniche meno traumatizzanti di
introduzione dei cateteri.
È opportuno definire i 4 tempi successivi della proce-
dura. La localizza:.done della lesione ha luogo indifferente-
mente con ecografia o TC, ma quest'ultima offre qualche
vantaggio nelle raccolte retroperitoneali e pelviche. La scel-
ta della via di accesso è fondata sul criterio generale che
questa debba essere la più breve tra cute e raccolta nel
rispetto delle stmth1re vitali; la TC è di grande aiuto nella
sua definizione. I: aspirazione diagnostica si rende sempre
827
necessaria non esistendo, soprattutto nel periodo postopera-
torio, segni specifici di natura ascessuale della lesione: è
eseguita inserendo lungo la via di accesso prestabilita un'a-
go da almeno 20 G (quelli di diametro inferiore rendono
difficoltoso aspirare il pus denso); vengono quindi aspirati
circa 5 ml di fluido sui quali si effettuano le necessarie inda-
gini di laboratorio. L'inserimento del catetere può avere
luogo con tecniche diverse, ciascuna delle quali presenta
vantaggi e svantaggi: la tecnica di Seldinger, con la quale
una guida metallica è inserita nell'ago usato per l'aspirazio-
ne che viene rimosso e infine sostituito con un catetere
curVo a fori multipli di 8 F di diametro; la tecnica trocar,
con la quale, dopo rimozione dell'agocannula, si introduce
un nuovo catetere di 8-16 F di ago e mandrino.
Dopo l'apposizione del catetere di drenaggio la raccolta
viene svuotata il più possibile (fig. XXXIX.?); si fissa quin-
di il catetere alla cute per evitarne la rimozione accidentale
e lo si connette a un sacchetto di raccolta. Il catetere è
rimosso una volta normalizzato il quadro clinico.
TABELLA XXXIX.2. l CAMPIONAMENTI VENOSJ PIÙ COMUNI.
Vene renali: determinazione selettiva della renincmia.
Vene surrenali: individuazione di piccoli tumori corticali e
midollari; dimostrazione della natura funzionante di un
tumore individuato con tecniche «per immagini,.
Seno petroso inferiore e seno cavernoso: individuazione di
microadcnomi secernenti de\l'ipofisi.
Vene tiroidee: individuazione e localizzazione di paratiroidi
ectopiche.
Sistema portale: individuazione e localizzazione di tumori
endocrini del pancreas (insulinomi, VIPomi, glucagonomi,
gastrinomi).
Analogamente alle raccolte ascessuali sono drena-
te le cisti renali ed epatiche e le pseudocisti pancreati-
che (fig. XXXIX.8). Le cisti renali ed epatiche vengo-
no in genere aspirate sotto guida ecografica: l'iniezio-
Fig. XXXIX.7. Drenaggio percutaneo di un ascesso epatico. Sulla
guida dei riferimenti anatomici offerti dalla TC è scelta la via più sicu-
ra di introduzione del catetere di drenaggio (punte di freccia) nel con-
testo della cavità ascessuale a clessidra situata nel lobo destro del fega-
to, rendcndone possibile lo svuolamento di entrambe le fiale.
828
ne nel loro contesto, dopo l'aspirazione, di una piccola
quantità di alcool assoluto (che viene rimossa dopo al-
cuni minuti) induce la sclerosi della parete e riduce l'in-
cidenza delle recidive. Nel drenaggio delle pseudocisti
del pancreas i migliori risultati si ottengono con la pseu-
docistogastrostomia percutanea eseguita con accesso
anteriore transgastrico.
Attraverso un' agocannula posizionata nella pseudocisti
viene introdotta una guida metallica sulla quale viene fatta
poi scorrere una protesi munita di fori laterali in entrambe
le estremità ricurve che, dopo rimozione della guida, pesca-
no rispettivamente nella pseudocisti e nel corpo gastrico. La
protesi viene rimossa dopo circa due mesi per via endosco-
pica.
2.2. Interventistica epatobiliare
Caccesso diretto all'albero biliare per via percuta-
nea sotto guida della colangiografia transepatica
(paragrafo XXII.8) rende possibile l'apposizione di
drenaggi ed endoprotesi biliari, la dilatazione di dotti
stenotici (bilioplastica), il trattamento di calcoli
intraepatici. Con tecnica affine possono essere intro-
dotti nell'albero biliare fili di 192lr per l'irradiazione di
tumori maligni biliari o della testa del pancreas. La
colecisti può essere assoggettata a colecistostomia
percutanea. Per quanto concerne il fegato, assumono
rilievo l'ablazione percutanea dell' epatocarcinoma e
delle metastasi (v. paragrafo XXXIX.4.2) e la creazio-
Fig. XXXIX.S. Drenaggio pcrcutaneo di una pseudocisti pancreatica.
Sono illustrate le diverse fasi della procedura: valutazione mediante
TC dell'estensione e dei rapporti anatomici della pseudocisti c
del tragitto (in alto), evacuazione della pseudocisti (in basso).
Capitolo XXXIX
ne di uno shunt porto-sistemico intraepatico transgiu-
gulare nei pazienti con ipertensione portale grave.
Capposizione di un drenaggio biliare esterno (fig.
XXXIX.9) è indicata negli ostruttivi, soprattutto
se di origine neoplastica maligna: il drenaggio riduce
l'entità dell'ittero e migliora le condizioni generali del
paziente. È utile anche nelle fistole biliari, delle quali
agevola la guarigione. Costituisce, inoltre, il punto di
partenza per le successive procedure interventistiche.
Fig. XXXIX.9. Drenaggio biliare esterno. 11 catetere di drenaggio
(punta di freccia), introdotto ((guida» della CPT, è posizionato
nel contesto della via biliare principale ostruita distalmcntc da un'c-
stesa neoplasia cefalopancrcatica (freccia curva). La creazione di una
via (<artificialell di deflusso esterno della bile ha la finalità di ridurre i
valori bilirubinemici c di prevenire l'insorgenza di colangiti.
Attraverso l'ago di Chiba utilizzato per la preliminare
colangiografia si introduce all'interno delle vie biliari una
microguida metallica, sulla quale si fa scorrere un partico-
lare sistema dilatatore-introduttore mediante il quale_ si
posiziona una guida di calibro maggiore in prossimità del-
l'ostruzione. Si introduce quindi un catetere di drenaggio a
fori multipli da 7-8 F connesso a un sacchetto di raccolta per
drenare la bile ali' esterno.
Il drenaggio biliare esterno può essere trasformato
in drenaggio esterno-interno con il conseguente van-
taggio di consentire il deflusso fisiologico della bile.
Questo, poi, può essere sostituito con un'endoprotesi
biliare fissa, cioè con un catetere di grosso calibro i
cui fori prossimali e distali pescano rispettivamente a
monte dell'ostruzione e in duodeno. Alternativamente
si può posizionare uno stent metallico di calibro mag-
giore (fig. XXXIX.! 0).
Attraverso il drenaggio esterno (che è poi rimosso) si
x Radiologia interventistica
inserisce una guida metallica che viene forzata a superare
l'ostacolo al deflusso e fatta pervenire in duodeno. Lungo la
guida viene quindi apposto un catetere a punta ricurva con
g.
fori laterali multipli prossimali e distali. L'estremità distale
to del drenaggio pesca in duodeno; quella prossimale è fissata
:e alla cute e lasciata chiusa, ma periodicamente viene aperta
el per consentire lavaggi che garantiscono la pervietà del
Ili naggw ..L'inserimento dell'endoprotesi ha luogo con tecnica
ài simile facendola progredire lungo una guida metallica
e. da introdotta attraverso il drenaggio esterno-interno.
rendoprotesi, di 12-14F, non ha alcuna comunicazione con
l'esterno e conseguentemente, in caso di ostruzione, va
rimossa per via endoscopica e poi sostituita ripetendo la
procedura sopra descritta.
La bilioplastica (fig. XXXIX. li) trova indicazio-
ne nelle stenosi delle vie biliari di natura benigna
(colangitiche, da calcoli, pancreatogene, iatrogene).
La dilatazione ha luogo mediante un catetere a pallon-
cino per angioplastica introdotto per via transepatica e
gonfiato ad alta pressione. Effettuata la dilatazione,
può essere utile l'apposizione di un drenaggio tempo-
raneo.
Il trattamento dci calcoli intraepatici merita qualche
cenno a sé. L'espulsione dei calcoli può essere agevolata da
io lavaggi ripetuti compiuti attraverso un drenaggio biliare. Il
lo catetere da bilioplastica può essere utilizzato,
o- te, per sospingere in duodeno calcoli intraepatici. I calcoli
possono essere sottoposti a litotripsia perendoscopica o
"
:i
·e
>-
;i
1-
·,i
Fig. XXXIX.! O. Endoprotesi biliare metallica. In A la co!angiografia,
i escgulta atlraverso il catetere di drenaggio esterno (asterisco),
stra la dilatazione e il dislocamento del coledoco (c) che è bruscamen-
te interrotto in sede distale (freccia) per infiltrazione neoplnstica da
parte di un tumore della testa del pancreas. In B il controllo colangio-
gmfico dopo aver valicato l'ostmzione con apposita guida e posizio-
nato nel suo contesto uno stcnt metallico autocspansibile (punte di
freccia), mostra il ripristino di un regolare deflusso del MdC nd lume
duodenale
829
Fig. XXXIX. il. Bilioplastica. La stenosi serrata dell'epatico comune
(lì'eccc curve), dimostrata mediante CPT (a sinistra), è raggiunta c
superata da una guida sulla quale viene inserito un catetere a pallonci-
no, successivamente gonfiato (in cemro) sì da indurre progressiva
dilatazione della via biliare. Al termine della procedura il calibro di
questa (punte di freccia) è suiTicien!c a consentire un buon dellusso
della bile.
extracorporea e sono quindi estratti dopo frantumazione
mediante appositi cestelli. Se colestcrinici possono essere
assoggettati a litolisi chimica con metil-ter-butil-ctere
(MTBE).
La colecistostomia percutanea ha indicazione nel-
le colecistiti acute, nell'empiema della colecisti e nelle
colangiti ogni qual volta il rischio operatorio è elevato.
Punta la colecisti sotto guida ecografica (l'attraversa-
mento di una parte di parenchima epatico riduce il rischio di
coleperitonco), si introduce una guida metallica e quindi un
catetere da drenaggio. Diviene così possibile drenare la bile
infetta all'esterno ed effettuare lavaggi con antibiotici con-
sentendo il controllo della flogosi.
La creazione di uno shunt porto-sistemico in-
tracpatico per via transgiugulare (detto TIPS con
acronimo anglosassone) è una possibile alternativa al-
lo shunt chirurgico in pazienti con ipertensione porta-
le e frequente sanguinamento. La procedura pone in
municazione una vena sovraepatica con una branca in-
traepatica della vena porta e mira a decomprimere il si-
stema portale e a ridurre conseguentemente i circoli
ricosi (fig. XXXIX.l2).
Un catetere, introdotto attraverso la vena giugulare
interna destra, è fatto progredire verso l'atrio destro, la vena
cava inferiore e la vena sovraepatica destra. Si fa quindi
avanzare al suo interno un apposito ago con il quale si
punge il parenchima epatico fino a penetrare in un vaso por-
tale. Introdotta un'opportuna guida e rimosso il catetere, si
fa progredire un catetere a palloncino con il quale si dilata
il tramite intracpatico. Si posiziona, infine, uno stent metal-
lico permanente.
830
Fig. XXXIX.l2. Shunl portosistemico intraepatico (TIPS). Per via
transgiugularc è stato creato, mediante apposito ago, un tramite intrae-
patico tm vena sovraepatica destra (frecce) e vena porta (p), nel quale
è stato posizionato uno stent metallico permanente (punte di freccia).
Il controllo contrastografico finale attraverso catetere angiografico
mostra un regolare deflusso del MdC dalla vena splenica (s) alla vena
cava inferiore (c)
Ulteriori indicazioni alla TIPS sono le varici
gastriche, l'ascite refrattaria e la sindrome di Budd-
Chiari. Costituiscono controindicazione le gravi turbe
della coagulazione e la trombosi portale completa. Le
complicanze immediate sono meno gravi e frequenti di
quelle degli interventi chirurgici di derivazione porto-
sistemi ca e sono costituite soprattutto dall'encefalopa-
tia e dal peggioramento della funzionalità epatica,
raramente dall'ematoma epatico e dall'emoperitoneo;
le complicanze tardive, frequenti, sono costituite dalle
stenosi e dalle ostruzioni dello shunt (controllo perio-
dico con eco-color-Doppler!), passibili di trattamento
mediante angioplastica.
2.3. Interventistica urinaria
In alternativa alla procedura per via ascendente, di
competenza urologica, la nefrostomia percutanea tro-
va indicazione nel drenaggio della pelvi e dell'uretere
nell'uropatia ostruttiva con idronefrosi (v. fig. XX-
VII.6), nelle fistole ureterali, per la rimozione di cal-
coli. Costituisce, inoltre, la fase preliminare di un in-
sieme di procedure uroradiologiche realizzate attraver-
so la pelvi renale, ad esempio la dilatazione di stenosi
ureterali.
La pelvi renale è punta per via translombare sotto con-
trollo radioscopico in corso di urografia, sotto guida eco-
grafica se dilatata o se il rene è funzionalmente ({fiUto».
Attraverso l'ago viene introdotta una guida metallica e
Capitolo XX.XIX
quindi, lungo questa, un catetere da drenaggio che verrà-fis-
sato alla cute per evitarne la rimozione accidentale: si rea-
lizza in tal modo il drenaggio urinario esterno. Valicando
con opportuna guida la sede dell'ostruzione, il catetere può
essere portato in vescica sì da drenare l'urina per via natu-
rale e simultanc;:amente mantenere una via di comunicazio-
ne con l'esterno utile per l'instillazione di antibiotici e il
lavaggio (drenaggio urinario esterno-interno). Alternati-
vamente è possibile introdurre una protesi curva alle estre-
mità, una delle quali è posizionata in vescica e l'altra nella
pelvi: si realizza in tal modo un drenaggio urinario inter-
no permanente (fig. XXXIX.l3).
Il drenaggio urinario risulta spesso risolutivo nel
trattamento delle fistole ureterali escludendo il
te fistoloso e consentendone così l'obliterazione. Le
stenosi ureterali benigne possono essere assoggettate
a dilatazione con catetere da angioplastica; nelle ste-
nosi ureterali maligne si introdurrà un'endoprotesi.
La rimozione di calcoli dalla pelvi o dai calici per
via nefrostomica ha luogo mediante appositi cestelli e
avvalendosi o meno della litotripsia per contatto endo-
cavitaria con endoscopia.
Le stenosi uretrali sono assoggettate a dilatazione
con catetere da angioplastica introdotto attraverso il
nieato uretrale esterno; nelle fistole uretrali è lasciato
«a dimora» un catetere di protezione.
·2.4. Interventistica del tubo digerente
Questa branca, a tutt'oggi in sviluppo, contempla la
dilatazione delle stenosi, la gastrostomia e la decosta-
mia percutanea, il trattamento delle fistole digestive.
Fig. XXXIX.ll Drenaggio
urinario interno permane n·
te. H catetere di drenaggio,
posizionato per via nefro-
stomica, ha estremità pros-
simale e distale situate ri"
spettivamente nel seno pie-
lico (SP) e nel lume vesci-
cale (V). Si osservi la litia-
si del gruppo calicino infe-
riore.
Radiologia interventistica
In alternativa alle procedure endoscopiche, la dila-
tazione delle stenosi esofagee (peptiche, da caustici,
acalasiche, neoplastiche, postchirurgiche) è possibile
mediante esofago plastica transluminale eseguita con
cateteri a palloncino e tecnica derivata dall'angiopla-
stica (fig. XXXIX.l4).
Si introduce attraverso il cavo orale una guida angio-
grafica che viene fatta avanzare sotto controllo radioscopi-
co oltre la stenosi. Llmgo di essa è quindi fatto progredire
un catetere a palloncino di diametro e lunghezza variabili a
seconda delle caratteristiche della stenosi, nel quale la pre-
senza di opportuni reperi radiopachi consente di valutare il
corretto posizionamento in corrispondenza della stenosi. Il
palloncino viene quindi gonfiato 3-5 volte con MdC iodato
per non più di 3-4 minuti onde evitare l'ischemia da com-
pressione della parete esofagea. La dilatazione è ripetuta
ogni 3-4 giorni, fino a riduzione della disfagia, usando cate-
teri di diametro crescente.
Con tecnica simile all'esofagoplastica translumi-
nale è possibile dilatare le stenosi delle gastroenteroa-
·nastomosi, per via rettale le stenosi delle anastomosi
colo-sigmoidee. Nelle stenosi neoplastiche può essere
vantaggioso, onde eliminare la necessità di ripetere la
dilatazione, il posizionamento di stent metallici autoe-
spansibili di grosso calibro che garantiscono una cana-
lizzazione duratura (fig. XXXIX.15).
L'introduzione nello stomaco di un catetere da
naggio, realizzata mediante puntura diretta addomina-
le con la tecnica di Seldinger (gastrostomia percuta-
nea), trova indicazione nei caSi in cui è impossibile
l'alimentazione orale per ostruzione organica deli' es o-
Fig. XXIX.14. Esofagoplastica transluminale e apposizione di stent
La vistosa stcnosi neoplastica esofagea (frecce) è stata assoggettata a
dilatazione mediante catetere a palloncino (asterisco) di opportuna
lunghezza (punte di freccia) introdotto attraver>o il cavo orale. La suc-
cessiva apposizione di uno stent «di protezione)) ha reso possibile una
va!lda ricanali;,:zazione.
831
fago o per cause neurologiche. In maniera analoga è
realizzata la ciecostomia percutanea, la quale ha la
fmalità di detendere il viscere in caso di ostruzione o
pseudoostruzione acuta.
Le fistole enterocutanee (infiammatorie, neopla-
stiche, traumatiche, postoperatorie) possono essere
cateterizzate dall'orifizio esterno e drenate. L'incan-
nulamento ha luogo, previa fistolografia, sotto guida
radioscopica, con un catetere angiografico. Il
giova mantenuto fino a completa bonifica del tramite
(il trattamento chirurgico diviene indispensabile qua-
lora non si abbia risoluzione del quadro entro 1-2
mesi).
2.5. Trattamento della sterilità femminile di
origine meccanica
Il fattore tubarico (ostruzione mono- o bilaterale) è
una delle cause principali di sterilità femminile (30-
50%). Una buona parte delle occlusioni interessa il
tratto istmico della tuba ed è causata da anomalie con-
genite, salpingiti, endometriosi, ma anche, spesso,
dalla presenza di detriti amorfi. Mediante cateterismo
selettivo delle salpingi è spesso possibile disostruire
occlusioni tubariche prossimali.
La procedura è effettuata convenientemente fra 1'8° e il
12° giorno del ciclo. Si introduce nel canale cervicale un
isteroiniettore, con il quale viene realizzata l'ISG (v. para-
grafo XXIX.5), documentando la morfologia dell'utero e la
sede della eventuale ostruzione. Attraverso l'isteroiniettore
viene poi introdotto nella cavità uterina un catetere precur-
vato di piccolo calibro (5 F), il cui apice è posizionato in
corrispondenza dell'orifizio tubarico. All'interno del cate-
tere viene inserita una guida angiografica morbida che
viene fatta avanzare nella tuba ostruita fino a ripristinare la
Fig. XXXIX.IS. Endoprotesi metallica rettale. La serrata stenosi neo-
plastica (frecce) -dimostrata dal clisma con MdC iodato idrosolubile
(A) è stata trattata mediante dilatazione transluminale con catetere a
palloncino e posizionamcnto di stent metallico autoespansibile di
grosso calibro (B) onde garantire una canalizzazione prolungata nel
tempo.
832
pcrvietà (controllo salpingograf!Co! -fig. XXXIX.I6). Se
entro 6 mesi non si è instaurata una gravidanza spontanea,
la paziente è destinata ad altri programmi di terapia della
sterilità.
2.6. Lisi percutanea dei dischi intervertebrali
Alcune forme di ernia discale (in particolare le pic-
cole ernie semplici, ma anche quelle di dimensioni me-
die e grandi purché non complicate) sono passibili di
trattamento liti co percutaneo (chemonucleolisi; nu-
cleotomia pcrcutanea- v. paragrafo XXXII.17.8). Im-
portante, in proposito, una attenta valutazione prelimi-
nare eseguita mediante esame radiografico, TC, RM,
discografia (quest'ultima indagine è ritenuta da taluni
Aa. importante per l'individuazione di controindica-
zioni quali l 'incontinenza discale, la «fuga>ì vasale, le
ernie intradurali o con possibile comunicazione suba-
racnoidale).
Nella chemonucleolisi il disco intervertebrale è punto
con apposito ago sotto controllo radioscopico o tomOgrafi-
co computerizzato per via posterolaterale. Si inietta quindi
nel suo contesto chimopapaina, enzima che induce la depo-
limerizzazione dei mucopolisaccaridi impedendo la riten-
zione di acqua: la pressione interna del disco, conseguente-
mente, diminuisce e la protrusione erniaria si riduce. Nella
nucleotomia percutanea si fa uso di un'apposita appan::c-
chiatura munita di pompa pneumatica, la quale consente,
attraverso un'agocannula opportunamente posizionata, l'a-
spirazione del nucleo polposo.
2.7. Lisi percutanea di strutture nervose
La lisi del p/esso celiaco e ipogastrico e delle cate-
ne simpatiche toraciche e lombari trova indicazione
nella terapia del dolore persistente addominale visce-
rale e di alcune affezioni vascolari degli arti. Nella
pubalgia ribelle trova indicazione l' alcoolizzazione del
Fig. XXXIX.16. Disostruzione tubarica. La mancata visualizzazione istcrosalpingografica, su base ostruttiva, di entrambe le tube (JJ), ha indot-
to a procedere alla loro ricanalizzazione. Si è posizionato in corrispondenza dell'astio tubarico destro un catetere, ath·averso il quale si i; fatta pro·
gredire nella tuba (B) una guida morbida (frecce). Al termine della procedura, estesa in forma analoga alla tuba sinistra, si è o!!cnuto bllateral-
mentc un pieno ripristino della pcrvietà tubarica.
Capitolo XXXIX
nervo femorocutaneo; nella nevralgia del trigemino
l' alcoolizzazione del ganglio di Gasser.
Si procede di norma sotto guida della TC. Il plesso
celiaco e il plesso ipogastrico sono raggiunti con ago sotti-
le per via addominale anteriore. Controllata la posizione
della punta dell'ago (agisce da reperc il tripode celiaco), si
iniettano 30-40 ml di alcool assoluto, il quale, diffondendo
in tutta la regione del plesso, ne determina la lisi (fio.
XXXIX.l7). Le catene simpatiche toraciche
giunte per via posteriore a livello di D3. Verificata median-
te iniezione di MdC iodato uroangiografico la non diffusio-
ne nel mediastino e nel canale vertebrale, si iniettano fino a
15 mi di una soluzione di fenolo all'85%. Le catene sim-
patiche lombari sono raggiunte per via posteriore a livello
di L3-L4. Dopo aver evidenziato gli ureieri (MdC iodato
uroangiografico c.v.!) sì da evitarne la puntura accidentale
si inietta la soluzione di fenolo in sedute successive per
catena destra e sinistra.
3. Biopsie percutanee
Queste biopsie «a cielo copertOìl assumono grande
importanza evitando al paziente il peso clinico della
biopsia chirurgica «a cielo aperto». Apparecchiature-
guida e sistemi di puntamento variano a seconda della
sede della 1esione in esame: superficiale, profonda,
.sopra-, sottodiaframmatica, ossea; i materiali d'uso a
seconda del tipo di campione che si vuole acquisire:
citologico o istologico.
Gli aghi per citologia aspirativa hanno in genere dia-
metro esterno maggiore di 20 G, quindi inferiore a 0,91
mm. La punta ha conformazione variabile (comune è la
forma «a becco di flauto>>-). Normalmente sono centimetra-
ti e dotati di un dispositivo di arresto c vengono collegati a
una siringa in grado di mantenere l'aspirazione forzata. Gli
aghi per isto1ogia hanno punta tranciante, sì da fornire fru-
Radiologia interventistica 833

riconosciuta; è controindicata nelle lesioni vascolari

(peraltro ben studiabili con angio-TC e RM) e nelle
cisti da echinococco. La guida mediante TC consente
di scegliere la via di accesso più idonea evitando strut-
ture critiche e offre rispetto a quella radioscopica il
vantaggio di poter verificare la posizione della punta
dell'ago nel contesto della lesione e conseguentemen-
te di poter effettuare più prelievi in differenti punti
della stessa.
La biopsia sottodiaframmatica (fegato, pancreas,
reni, surreni, prostata) è eseguita mediante guida del-
l'ecografia o della TC, con problematiche specifiche
delle diverse sedi. Sono utilizzati aghi sottili o grossi a
seconda della sede della lesione e della sua raggiungi-
bilità senza attraversamento di strutture a rischio (anse
intestinali; aree ipervascolarizzate). Nella biopsia epa-
tica è sempre buona regola scegliere una via di acces-
so che lasci tra cute e lesione una buona porzione di
parenchima sano in grado di tamponare efficacemente
Fig. XXXIX.l7. Lisi percutanea del plesso ipogastrico. Sotto guida
TC è stato preliminarmente individuato il piano anatomico corrispon-
dente alla sede del plesso ipogastrico subito al disotto della biforca-
zione aortica (A). È stato quindi introdotto per via addominale ante-
riore un ago sottile fmo in prossimità delle arterie iliache comuni,
individuabili per la presenza di calcificazioni atcromasiche (B).
r:iniezione di un piccolo quantitativo di MdC iodato uroangiograflco
(C e D) è importante accorgimento per valutare la diffusione distret-
tuale (asterisco) preliminarmente alla introduzione di 30-40 mi di
alcool assoluto (D).

stoli di tessuto con conservati rapporti tra epitelio e stroma.

Possono avere calibro simile ai precedenti (aghi <lffiicro-
tmncianti»), o significativamente maggiore (16-I8G) e
sono disponibili anche in versione automatica.

La biopsia di lesioni superficiali, palpabili, non

richiede particolari artifizi tecnici. La guida ecografi-
ca, comunque, consente di seguire l'ago nell'intero
percorso garantendo accuratezza nel puntamento della
lesione e corretto posizionamento nel suo contesto.
La biopsia po1monare (in genere di lesioni perife-
riche non raggiungi bili per via endoscopica o a parten-
za pleurica) ha grande importanza diagnostica e sta-
diativa. ruso di aghi sottili (20-22 G) riduce il rischio
di emorragia e di pneumotorace. La guida TC consen-
te di raggiungere lesioni di piccole dimensioni (5 mm),
anche profonde, centrali e ilari (fig. XXXIX.I8). La
guida fluoroscopica può essere sUfficiente per le lesio- Fig. XXXIX.18. Biopsia TC-guidata di lesione subpleurica (in alto),
ni di grosse dimensioni; quella ecografica per le lesio- mediastinica (in centro) e intrapolmonare (in basso). La precisa rap-
presentazione anatomica delle strutture toracichc e !a possibilità di
ni ad ampio contatto pleurico. sovrapporrc scale centimetratc all'immagine di base consentono di
La biopsia mcdiastinica trova indicazione nelle definire punto di introduzione dell'ago, angolo di inclinazione c
masse a eziologia sconosciuta e in quelle a malignità profondità di inserimento al fine di <<centrare» la lesione.
834
eventuali complicanze emorragiche. In caso di elevato
rischio di emorragia, la diagnosi differenziale delle
epatopatie croniche può essere perseguita mediante
biopsia epatica eseguita per via transgiugulare.
La biopsia ossea percutanea, da tempo utilizzata a
fini di prelievo midollare, trova modernamente indica-
zione nei tumori, nelle osteomieliti, nelle malattie
dismetaboliche. Presenta rispetto alla biopsia chirurgi-
ca minori rischi di disseminazione neoplastica e di
fratture patologiche indotte. La biopsia della compo-
nente non calcificata può essere effettuata con i comu-
ni aghi; l'attraversamento delle componenti calcifica-
te o ossee richiede, viceversa, aghi di grosso calibro o
introduttori a vite di una certa traumaticità. È in gene-
re sufficiente la guida radioscopica, ma la re si rende
necessaria in alcuni distretti (ossa piatte, colonna ver-
tebrale) e per la biopsia della componente extraossea.
4. Interventistica oncologica
Comprende procedure angiografiche (ad esem-
pio, l'infusione selettiva nel territorio bersaglio di far-
maci antiblastici), procedure percutanee ablative (ad
esempio, l'alcoolizzazione di epatocarcinomi) e, in
distretti particolari, procedure brachiterapiche (ad
esempio, l'inserimento di fili di materiale radioattivo
nel contesto di tumori delle vie biliari).
4.1. Procedure angiografiche
Le principali sono: la chemioembolizzazione, la
perfusione arteriosa, la perfusiqne ipossica e la perfil-
sione distrettuale con blocco del flusso arterioso e
venosa («stop-flow»). Trattasi di varianti tecniche di
chemioterapia locoregionale che presentano il vantag-
gio, rispetto alla infusione sistemi ca, di realizzare una
elevata concentrazione di farmaco antiblastico in sede
tumorale riducendo al minimo gli effetti di tossicità
sistemica.
La chcmioembolizzazione, principalmente impiegata
per la terapia palliativa dell'epatocarcinoma e delle meta-
stasi epatiche ipervascolari (tumori neuroendocrini!), consi-
ste nell'iniezione di una sospensione di antiblastico (adria-
micina, mitoxantrone o cisplatino) in lipiodol ultrafluido
(MdC iodato oleoso che induce una embolizzazione perife-
rica del microcircolo tumorale prolungando conseguente-
mente il tempo di contatto tra antiblastico e lesione). Alter-
mine dell'infusione viene generalmente iniettato un embo-
lizzante riassorbibile (frammenti di spugna di gelatina)
Capitolo XXXIX
onde rendere ancora più lungo il tempo di contatto. La.pro-
cedura è ripetuta con cadenza trimestrale.
8infusione, eventualmente effettuata come
preoperatoria (resezione epatica! trapianto!) o ìn combina-
zione con procedure ablative, può aver luogo nel vaso arte-
rioso afferente alla neoplasia (chemioembolizzazione seg-
mentaria o subsegmentaria) o nelle arterie epatiche propria,
destra o sinistra (chemioembolizzazione diffusa o lobare).
La prima tecnica è più indaginosa e costosa (microcateteri!
microguidet), ma permette di ottenere risultati migliori e di
minimizzare il daru10 tossico epatico; la seconda, necessaria
in caso di localizzazioni plurisegmentarie, presenta compli-
canze più frequent e importanti (dolore, nausea, vomito
peggioramento della funzionalità epatica, colecistite,
creati te e gastrite). I risultati sono ottimi nelle lesioni di pic-
cole dimensioni (90-1 00%), meno buoni nelle lesioni volu-
minose, multiple o diffuse. Controindicazioni sono costitui-
te dall'insufficienza epatica grave, dalla trombosi portale e
dall'estesa sostituzione neoplastica epatica. Un giudizio
attendibile sui risultati è reso possibile dalla TC (valutazio-
ne della distribuzione e della concentrazione dellipiodol nei
noduli tumorali a 15 giorni di distanza dalla procedura) e
dalla RM (valutazione del c.e. dopò iniezione e. v. di MdC
paramagnetico).
Procedure di chemioembolizzazione sono state applica-
te con successo anche in altri distretti (rene, osso, tessuti
molli), a scopo palliativo (dolore, emorragia) o prechirurgi-
co (riduzione dimensionale, devascolarizzazione).
La perfusione arteriosa mira a realizzare una chemio-
terapia locoregionale mediante posizionamento intraarterio-
so di cateteri permanenti connessi a un piccolo serbatoio
sottocutaneo o di cateteri temporanei lasciati in sede da
pochi minuti a qualche giorno. E cateterizzata selettivamen-
te l'arteria principale afferente alla neoplasia e, dopo embo-
lizzazione di eventuali circoli minori, si procede all'infusio-
ne. Le applicazioni più comuni sono il trattamento delle
metastasi epatiche (il più frequente!) e delle recidive di
tumori mammari e pelvici. La metodica fornisce buoni
risultati nel controllo della malattia locale.
Procedure tuttora sperimentali sono la perfusione ipos-
sica e la perfusione distrettuale con blocco del flusso.
Entrambe prevedono una prima fase in cui si induce ipossia
nel territorio bersaglio mediante occlusione arteriosa tem-
poranea, c tma seconda fase in cui si infondono dosi eleva-
te di un antiblastico la cui attività citotossica è potenziata
dall'ipossia (ad esempio, la mitomicina C). La perfusione
ipossica epatica si effettua mediante posizionamento super-
selettivo nell'arteria epatica di un catetere angiografico
dotato di un palloncino da occlusione: gonfiando il pallon-
cino si crea un blocco del flusso e la conseguente ipossia. La
perfusione distrettuale con blocco del flusso arterioso .e
venosa è procedura più invasiva applicabile a livello toraci-
co, addominale e pelvico. In anestesia generale si posizio-
nano per via percutanea attraverso i vasi femorali arteriosi e
venosi rispettivamente nell'aorta e nella vena cava due cate-
l
Radiologia interventistica
teri dotati di palloncino da occlusione. Dopo aver gonfiato
entrambi i palloncini, attraverso un circuito extracorporeo
collegato all'introduttore o al catetere stesso si introduce il
farmaco antiblastico. La perfusione è protratta per circa 20
minuti. Le principali applicazioni nelle quali la metodica
fornisce risultati incoraggianti (riduzione della ITiassa tumo-
rale e del dolore) sono il carcinoma del pancreas e le reci-
dive pelviche di tumori colorettali o genitali.
4.2. Procedure percutanee ablative
Fanno uso o dì liquidi necrotizzanti (alcool etilico,
acido acetico, soluzione fisiologica bollente), o di agen-
ti fisici ìpertermici (radiofrequenze, fasci laser, mi-
croonde, ultrasuoni), o di agenti fisici ipotermici (crio-
terapia).
L'alcoolizzazione con etanolo al99%, utilizzata inizial-
mente per la terapia degli epatocarcinomi di dimensioni in-
feriori a 3 cm, si è progressivamente diffusa al trattamento di
lesioni di maggiori dimensioni e di lesioni secondarie. Il mec-
canismo d'azione è duplice: danno diretto dovuto alla dena-
turazione proteica e alla disidratazione cellulare con conse-
guente necrosi coagulativa; danno indiretto dovuto alla trom-
bosi dei piccoli vasi intratumorali. Sotto guida ecografica è
introdotto all'interno della lesione un apposito ago dotato di
fori laterali attraverso il quale si iniettano 3-10 mi di etanolo
per seduta. Il quantitativo totale di alcool necessario per in-
durre necrosi completa del nodulo dipende dal suo volume.
Lesioni voluminose o multiple possono essere trattate in
duta singola con grossi volumi di alcool (fino a 200 ml) in
anestesia generale._ li trattamento di nodu!i di piccole dimen-
sioni non richiede, viceversa, né sedazione né ospedalizza-
zione del paziente. Le percentuali di sopravvivenza a 3 e 5 an-
ni sono paragonabili a quelle ottenute con resezione chirur-
gica negli epatocarcinomi. Controindicazioni sono costituite
dalle forme infiltranti diffuse e dalla trombosi portale. Le
complicanze sono generalmente rappresentate da dolore in
sede di iniezione e, talvolta, febbre; più raramente da trom-
bosi portale segmentaria, reazioni vasovagali, emoperitoneo,
sanguinamento (talora fatale!) di varici esofagee. Un giudi-
zio attendibile sui risultati è reso possibile dalla TC, dalla RM
edal power-Doppler (assenza di c.e. dopo iniezione e. v. di
MdC!). Nel trattamento delle metastasi la necrosi completa è
mggiunta in meno del 50% dei casi (la loro consistenza
cola la diffusione dell'etanolo!). I risultati ottenibili con aci-
do acetico e soluzione fisiologica bollente sono simili a quel-
li de!l 'alcoolizzazione.
L' elettrocauterizzazione a RF permette di ottenere una
necrosi coagulativa (conseguenza dell'ipertermia tessutale)
in un diametro di 3-5 cm attorno alla punta dell'ago-elettro-
do (15-18 G) collegato al generatore. Il trattamento, della
durata di 10-20 minuti, è eseguito per via percutanea sotto
guida ecografica o TC con sedazione profonda o in aneste-
835
sia generale in corso di laparotomia (ad esempio, in corso di
interventi di resezione epatica). I vantaggi, rispetto alla
alcoolizzazione, consistono nella precisa demarcazione del-
l'area di necrosi e nei risultati più favorevoli ottenuti nel
trattamento delle metastasi. Controindicazioni relative sono
costituite dalle lesioni contigue a grossi vasi (dispersione di
calore!) e all'ilo epatico (danno duttale biliare!). Le compli-
canze sono di modesta entità (dolore e febbre) o rare (emo-
peritoneo).
La fotocoagulazione laser è realizzata sotto guida eco-
grafica introducendo sottili f1bre ottiche sterili collegate a
un generatore Nd:YAG all'interno di l o più aghi da 19 G
infissi nella lesione. I: energia luminosa, convertita in calo-
re, è responsabile della necrosi coagulativa. I risultati sono
buoni per lesioni di diametro inferiore a 3 cm, con compli-
canze simili a quelle dell'elettrocauterizzazione.
I: ablazione con microonde (2450 MHz) è realizzata
mediante l'infissione diretta di un opportuno elettrodo nella
lesione tumorale. Il cambiamento di polarizzazione delle
molecole di acqua induce la produzione di calore che è
responsabile della necrosi coagulativa. Il trattamento, le cui
complicanze sono sovrapponibili a quelle dei precedenti, si
è dimostrato eff1cace su lesioni epatiche di diametro infe-
riore a 2 cm.
I: ablazione con US è realizzata mediante la loro foca-
lizzazione per via transcutanea sulla lesione. Responsabile
della necrosi coagulati va è la produzione di calore conse-
guente all'assorbimento dell'energia ultrasonora (minore
importanza hanno i fenomeni di cavitazione).
L'uso di agenti ipotermici (crioterapia) trova utile indi-
cazione nel! 'ablazione delle neoplasie prostatiche. La sonda
è introdotta nella lesione mediante guida ecografica endo-
rettalC. Nel trattamento delle lesioni epatiche la necessità di
sonde di grosse dimensioni ne rende necessaria l'introdu-
zione per via laparotomica o laparoscopica.
4.3. Procedure brachiterapiche
In: linea generale, la guida ecografica o fluorosco-
pica -rende maggiormente precisa la distribuzione
endotumorale dei materiali radioattivi sigillati. Si rin-
via ai relativi paragrafi per le indicazioni e i commen-
ti tecnici su queste procedure di crescente interesse
radioterapico.
Le procedure interventistiche oncologiche hanno
subito una decisa valorizzazione negli ultimi anni. In
alcuni centri la loro crescita è esponenziale e ha con-
dotto a superare quantitativamente le procedure da
tempo in uso per i vari tipi di patologia non neoplasti-
ca dei diversi organi e apparati. La formazione di
superspecialisti oncoradiologi è diventata una concre-
ta realtà.
FONDAMENTI DI RADIOTERAPIA
DANIELE SCARPATI E VITO VITALE

PROGRAMMATICA DELLA RADIOTERAPIA
La radioterapia è quella branca specialistica della
medicina che s'interessa dell'uso delle radiazioni io-
nizzanti nel trattamento delle malattie neoplastiche e
di alcune affezioni non neoplastiche che traggono da
essa vantaggi superiori o uguali a quelli ottenibili con
altri mezzi.
Un tempo il concetto di radioterapia era più ampio e si
identificava genericamente con l'uso di mezzi terapeutici
«fisici»: radiazioni ultraviolette, luminose e infrarosse,
microonde, onde corte, onde lunghe, forme di energia
ca non radiante come ultrasuoni, correnti elettriche e campi
magnetici. Questi mezzi, ai quali modernamente si sono
aggiunti i fasci laser, hanno indicazioni terapeutiche molto
diverse comprendenti malattie oggetto di interesse specifico
di discipline specialistiche (dermatologia, reumatologia,
fisiatria). È pertanto naturale che il bagaglio teorico e lo
strumentario terapeutico relativo siano divenuti propri di
queste specialità, a eccezione delle radiazioni ionizzanti il
cui uso, per i rischi connessi, è consentito per legge solo allo
specialista in Radioterapia.
Bersaglio fondamentale della radioterapia è la ma-
lattia neoplastica: ciò obbliga in prima istanza a richia-
mare alctmi concetti di base della moderna oncologia,
in parte riferentisi alla problematica biologica della cel-
lula neoplastica, in parte a quella clinica del suo pro-
dotto, il cancro.
Strumento della radioterapia sono le radiazioni
ionizzanti elettromagnetiche e corpuscolari: uno stru-
mentario, da tm punto di vista fisico, complesso quan-
to quello della radiodiagnostica e richiedente alcune
nozioni supplementari di fisica delle radiazioni.
È opportuno aggiungere che lo strumentario del radiote-
rapista comprende anche quegli agenti fisici e chimici che
possono modificare in modo utile l'effetto delle radiazioni
ionizzanti: per esempio, l'ipertermia e i radiosensibilizzanti.
Esistono dei presupposti teorici per l'impiego tera-
peutico delle radiazioni ionizzanti: di essi si occupa la
CAPITOLO XL
radiobiologia, branca della radiologia in gran parte
legata alla radioterapia e sempre più capace di spie-
game, prevederne, programmarne i risultati, compren-
derne gli insuccessi e i danni eventuali. Noi ci occu-
peremo di quella parte della radiobiologia che più
strettamente si collega alla radioterapia, la radiobiolo-
gia clinica.
La radioterapia è una specialità medica un po' par-
ticolare: essa usa un agente fisico per produrre effetti
chimici e biologici all'interno dell'organismo. È strut-
turalmente diversa dalla chirurgia, che agisce in modo
meccanico sull'organismo, e dalla terapia medica, che
vi agisce per via chimica: però, come la chirurgia,
richiede un bagaglio di nozioni tecniche che compren-
de capacità di localizzazione, scelta di vie di acg:sso,
definizione di aree, volumi, rapporti anatomici; come
la terapia medica, introduce nell'organismo un agente
capace di effetti biologici, che quindi va dosato "nella
quantità e nel tempo. Dedicheremo un capitOlo alle
metodiche e iecniche radioterapiche: è forse il più
importante, perché quello più caratteristico di questa
disciplina.
Parleremo poi della radioterapia delle varie forme
tum'orali suddivise per organi e dei risultati ché in ge-
nere vi si ottengono. A questo proposito è opportuno
fin da ora stabilire alcune regole generali.
a ogni atto terapeutico, in oncologia, è la più comple-
ta documentazione della natura e dell'estensione del-
la malattia. Questa deve essere diagnosticata (confer-
ma i'stologica!) e studiata: se ne deve, cioè, definire al
meglio la diffusione locale (volume e struttufe interes-
sate dal tumore primitivo), regionale (nietastatizzazio-
ne alle stazioni linfatiche) e a distanza (metastatizza-
zione a organi lontani: più comunemente scheletro, pol-
mone, fegato, encefalo).
Su queste basi, e tenuto conto delle conoscenze di
storia naturale del tumore da trattare (tendenza alla dif-
fusione; organi e sedi coinvolti; responsività ai diversi
agenti terapeutici), si programma razionalmente un in-
840
tervento terapeutico, il quale può essere orientato:
alla cura del paziente, cioè a liberarlo completa-
mente dalla malattia, attenendone la guarigione;
alla palliazione, cioè a ridurre o eliminare sintomi
disturbanti o invalidanti, come pure a prevenirli
(fratture!), e quindi in sintesi a prolungare la vita
residua e a migliorarne la quantità.
I caratteri più peculiari -e in particolare le possi-
bilità e i limiti- delle diverse metodiche terapeutiche,
ne dettano l 'uso e l'eventuale associazione (fig. XL. l
e tab. XL. l).
Vigone, in prima istanza, le seguenti considerazio-
ni generali:
A. La terapia chirurgica è la più efficace per elimi-
nare una massa macroscopica «perché la asporta»:
....
· METASTASI
"
Fig. XL. l. Chirurgia, mdioterapia e chemioterapia. La chirurgia con-
sente l'exeresi della massa tumorale primitiva, ma spesso l'estensio-
ne locale del tumore, subclinica (e come tale non visibile), va ben al
di là dei margini di escissione; nessun effetto può aversi suUe disse-
minazioni regionali (a meno di un drastico «allargamento» deWinter-
vento) e sulle metastasi a distanza. La radiolerapia, sia per motivi bio-
logici (presenza di aree ipossiche), sia per motivi probabilistici (v.
paragrafo XLIIJJ), è tanto meno efficace localmente quanto più
grande è la massa tumorale; per un involontario (<difetto geografico))
(vero e proprio errore tecnico!) può non comprendere tutto il volume
tumorale clinico e subclinico; inoltre, come la chirurgia, non hll effet-
to sulle disseminazioni regionali (che è però spesso facile compren-
dere nel volume irradiato) e sulle metastasi a distanza, nei riguardi
delle quali è viceversa efficace la chemioterapia.
Capitolo XL
essa è però mutilante e la radicalità (rimozione di
tutto il volume corporeo a rischio di diffusione
neoplastica microscopica) ha un prezzo biologico
spesso troppo elevato o non è tecnicamente realiz-
zabile.
B. La radioterapia ha grande efficacia sulle aree di
invasione microscopica (propaggini neoplastiche
periferiche della massa principale; micromctasta-
si a stazioni linfatiche o a organi vicini), ma la sua
radicalità sulla massa principale è più incerta e
spesso richiede dosi di radiazione troppo elevate
e per questo non tollerabili dalle strutture
contigue.
C. La chemioterapia ha caratteri di sistematicità e
interessa quindi tutte le localizzazioni della neo-
plasia; la sua insufficiente selettivìtà d'azione fa
sì che spesso le dosi di farmaci antiblastici som-
ministrabili senza danni eccessivi siano insuffi-
cienti a eradicare masse neoplastiche importanti.
TABELLA
Chirurgia
XL, l, RUOLO DELLE DIVERSE MODALITÀ TERAPEUTICHE.
Tumore Diffusione mie roseo- Micrometastasi
primitivo piea locorcgionale
+++ +--
sistemiche
Ràdioterapia ++- +++
Chemio-ormonotcrapia +-- +-- +++
Quanto sopra detto permette alcune formulazioni
di massima:
l. La terapia chirurgica da sola trova indicazione
in presenza di tumori localizzati e con tendenza
limitata a metastatizzare: le caratteristiche istolo-
giche del reperto operatorio consentiranno un giu-
dizio sulla sufficienza o meno del trattamento iso-
lato.
2. La radioterapia da sola trova indicazione in pre-
senza di tumori poco metastatizzanti, radiosensi-
bili, situati in sedi non comportanti la forzata
somministrazione di dosi elevate di radiazione a
tessuti sani sensibili.
3. La chemioterapia da sola trova indicazione in
presenza di tumori e malattie neoplastiche a diffu- ·
sione sistemica molto sensibili ai farmaci antibla-
stici, come ad esempio le leucemie.
4. Le associazioni radiochirurgiche mirano a som-
mare gli effetti locali della chirurgia a quelli loco-
regionali della radioterapia. La radioterapia può es-
sere preoperatorìa, postoperatoria, o pre- e post-
operatoria «a sandwich». La radioterapia preope-
programmatica della Radioterapia
ratoria ha lo scopo di ridurre la massa tumorale
(eventualmente rendendo possibile o più contenu-
to l'intervento chinugico), il rischio di recidive
gionali, la metastatizzazione a distanza. Ha lo svan-
taggio di essere praticata su pazienti sottoposti pu-
ramente a «stadiazione clinica>>: può capitare, quin-
di, che il paziente non ne abbia reale bisogno, o per-
ché in uno stadio effettivo curabile con sola chirur-
gia, o perché portatore di metastasi a distanza
sconosciute (c quindi con malattia troppo avanzata
per giovarsi di un approccio curativo). La radiote-
rapia postoperatoria ha lo scopo di ridurre le reci-
dive locoregionali. Ha il vantaggio di seguire alla
«stadiazione patologica» (cioè eseguita con sup-
porto dell'esame istologico del pezzo operatorio) e
con il complemento della valutazione del chirurgo
«a cielo aperto»: viene quindi praticata solo ai pa-
zienti per i quali ha effettiva indicazione (rischio
consistente di recidive locoregionali! assenza di me-
tastasi!).
5. Le associazioni chemioradioterapiche mirano a
una «cooperazione spaziale» (la radioterapia è
indirizzata alla malattia macroscopica, la chemio-
terapia alla microdiffusione sistemi ca); a somma-
re i loro effetti quando le due modalità hanno effi-
cacia sulla malattia, ma non tale da sradicarla cia-
scuna da sola, e (condizione favorevole ma non
sempre presente!) tossicità su tessuti sani diversi;
o ancora a un potenziamento d'azione (ad esem-
pio, alcuni farmaci, se presenti nel tumore a dosi
anche non terapeutiche in rapporto temporale
opportuno con il trattamento radioterapico, agi-
scono da radiosensibilizzanti). Un esempio di
cooperazione spaziale è il tumore polmonare a
piccole cellule, malattia precocemente sistemica e
molto chemiosensibile, trattato in prima istanza
con chemioterapia, ma con associata irradiazione
«profilattica» dell'encefalo, sede frequente di
ricadute perché non raggiunto da dosi utili di che-
mioterapici per la presenza della barriera
toencefalica.
6. Modernamente vanno sempre più affermandosi
841
strategie di associazioni radiochemiochirurgi-
che che tendono a «comprimere» il ruolo della
chirurgia con la finalità di risparmiare quanto più
possibile l'organo e la funzione. In questo conte-
sto la radioterapia, e in minor misura la chemiote-
rapia, vengono utilizzate in modo da consentire
resezioni chirurgiche limitate senza sacrificare la
possibilità di eradicazione locale e locoregionale
della neoplasia. Esempi specifici sono riportati
nel capitolo XLVI.
La radioterapia non è sempre e comunque il com-
plemento di una chirurgia insufficiente o il sostituto
di una chirurgia impossibile: associazioni e sostitu-
zioni devono essere razionalmente e congiuntamente
programmate dai relativi specialisti.
La radioterapia, come del resto le altre metodiche
terapeutiche, non può essere indicata «per fare qual-
cosa» o per dare a paziente efamiliari l'impressione di
non abbandonarli: è una cura impegnativa e non priva
di disturbi, e ha un ruolo «oncologico» e non «psicolo-
gicm>.
Qualsiasi programma di trattamento oncologico sin-
golo o multimodale deve essere (salvo imprevisti!) at-
tuabile, deve cioè tener conto di «queh> paziente e di
«quel» tumore. Al caso non compete alcuno spazio, per-
ché una terapia incompleta fallisce inevitabilmente ed
è costata tempo ed energie al paziente e a chi lo cura.
Infine, qualsiasi progranuna terapeutico deve tener
conto seriamente del rapporto costo/beneficio: l'obiet-
tivo <<guarigione o palliazione» non deve valere meno
del tempo che impegna e dei fastidi (quando non dei
danni!) che provoca.
Alla trattazione della radioterapia oncologica
seguirà, nel capitolo XLVIII, una discussione della pro-
blematica della radioterapia delle malattie llonneopla-
stiche, tematica di interesse più limitato, ma recente-
mente oggetto di importanti rivalutazioni.
Verranno, infine, esaminati i danni da radioterapia,
non rari e spesso gravi, ma talvolta prezzo inevitabile
per la cura di malattie che hanno per alternativa la morte
del paziente.
 CAPITOLO XLI

IL CANCRO E LA SUA PROBLEMATICA

BIOLOGICOCLINICA

Il cancro è oggi la seconda causa di morte nel Sebbene il numero totale dei tumori sia in aumento,
mondo occidentale: i dati statistici mostrano che ogni almeno in parte per l'allungarsi della vita media, le inci-
cento persone nate, 42 si ammaleranno di cancro nel denze relative delle diverse forme di neoplasia sono in con-
tinua variazione; ad esempio, di fronte a un aumento del
corso della loro vita: di queste, 19 moriranno per que-
cancro del polmone, particolarmente evidente fra le donne,
sta causa. Malgrado la sua importanza come causa di vi è una diminuzione del cancro del cavo orale, dello sto-
morte, il cancro è una malattia relativamente poco maco e dell'utero. Nella fig. XLI.l sono rappresentate inci-
frequente: se ne osservano ogni anno 3 nuovi casi denze e mortalità delle più comuni forme di malattia tumo-
ogni l 000 abitanti; in un ospedale generale meno del rale. I carcinomi ne costituiscono il 70% circa.
5% dei ricoveri è per un cancro. Un medico che assi-
sta 2000 pazienti farà circa 25 certificati di morte
ogni anno, 5 dei quali per cancro. l. Patologia e storia naturale
INCIDENZA MORTALITA' La riproduzione è proprietà fondamentale della
matefia vivente: la sua modalità di base è la mitosi,
cute .......... .
che avviene fisiologicamente in tutti i tessuti, con
(m,lonomo)
tassi diversi nei diversi organi e nelle diverse situa-
testa-coHo .
zioni funzionali. Qualora i delicati meccanismi che
controllano la mitosi subiscano delle alterazioni, può
polmone .... originare una neoplasia, che viene definita maligna
quando acquista caratteristiche invasive, assenti nei
mammella.
tumori benigni. La velocità di crescita di un tumore
maligno può essere più o meno rapida, ma è spesso
e•ofago-stomaco---
pancreas . inferiore a quella dei tessuti normali: la crescita però
colon-retto ..
urinario. prosegue incontrollata fino alla morte del soggetto.
La cellula neoplastica in realtà è una cellula deficita-

····cr o Cf Q
......
prostata .. ria rispetto al suo corrispondente normale: fra le
capacità che ha perduto, vi è quella di essere recettiva
ai meccanismi di regolazione che governano i norma-
li equilibri fra tessuti.
leucemie
linfomi ... ..? Le conoscenze sulla ca11cerogenesi hanno avuto note-
vole irppulso dallo sviluppo della Biologia rnolecolare. As-
altri ..... ...... l§ ...... .. . .2..1. .. sume, nel contesto, grande importanza il concetto che la can"
cerogenesi è un processo complesso e progressivo che attra-
versa di norma una fase di iniziazione e una di promozione,
con !'attivazione di ((Oncogeni» (cioè geni che codificano
proteine regolatrici della proliferazione cellulare, come l'on-
Fig. XLI.l. Incidenza c mortalità relative per i principali tipi di can-

.Ji
cro. Valori «stimati>l riferiti alla situazione italiana (1994). Da: Zane t ti cogene ras, in grado di indurre perdita dell'inibizione da con-
R., Buiatti E.: Federico M. e Micheli A., Httti e cifre dei tumori in tatto, e l' oncogene rnyc, in grado di conferire immortalità al"
liolio, il P'""" Soi"'tifiw Edilcm, Remo 1998. la cellula) o !'inattivazione di ((geni soppressori». Ha poi

luogo il superamento delle difese immunitarie dell'organi-
smo osPite, sì che il tumore può svilupparsi nonostante l'an-
tigenicità della è'ellula neoplastica. Meccanismi di difesa in
cel'ta misura efficaci sono invece invocati per giustificare il
fatto che l'incidenza di metastasi è in realtà enormemente
inferiore alla frequenza con cui si possono rilevare cellule
neoplastiche nel torrente circolatorio di soggetti con tumo-
re localizzato. Un altro fenomeno ben noto è la presenza di
infiltrati linfoplasmocitari peritumorali riscontrabili in al-
cune forme neoplastiche, la cui prognosi è migliore di quel-
la di casi corrispondenti in cui manca questo aspetto istopa-
tologico.
Il cancro non è una malattia ereditaria, ma nella
sua comparsa influiscono certamente fattori genetici,
come è dimostrato dalla sua particolare frequenza in
certi gruppi familiari, per esempio nel caso del cancro
mammario. Esistono almeno due sicuri esempi di
tumori legati strettamente a fattori genetici: il retina-
blastoma e l'adenocarcinoma del colon insorgente su
poliposi diffusa.
In linea generale è necessario parlare non di «cau-
sa», ma di «cause» del cancro, determinanti le prime
modificazioni funzionali e morfologiche della cellula
normale. Per alcuni carcinomi (cervice uterina, prime
vie aeree e digestive) è possibile individuare lo stadio
in cui le cellule dell'epitelio mucosa sono morfologi-
camente anormali, ma non hanno ancora acquistato ca-
ratteri di invasività. Questo stadio, definito di carcinO-
. podi raddoppiamento volumetrico compreso tra 60 e
ma in situ, è spesso seguito, eventualmente a grande
distanza di tempo, dal carcinoma invasivo.
Esistono numerose situazioni preneoplastiche,
cioè situazioni seguite con grande probabilità dallo
sviluppo di un tumore maligno: ad esempio l'iperche-
ratosi cutanea, la leucoplachia, la papillomatosi
vescicale, la poliposi del colon, la malattia di Paget
dell'osso.
Sebbene la cancerizzazione possa interessare una
unica cellula, essa è per lo più un fenomeno multifo-
cale nell'ambito di un distretto anatomico o di un
organo. In un secondo tempo la crescita della neopla-
sia avviene con modalità diverse:
- crescita locale, espansiva o infiltr.ante, con pro-
gressiva distruzione delle strutture anatomiche
interessate;
- diffusione a distanza secondo modalità differenti:
metastatizzazione per via linfatica e per via emati-
ca, sia nella direzione del flusso normale che con-
trocorrente per quanto riguarda il circolo venosa e
linfatico; metastatizzazione all'interno di cavità
sierose (pleura e peritoneo) o negli spazi meningei.
ì 1
Per quanto esistano comportamenti preferenziali
l
nella via di metastatizzazione, non vi sono comunque
regole assolute: in generale i carcinomi seguono la via
linfatica e successivamente quella ematica (con ampie
eccezioni), mentre i tumori di origine mesenchimale
metastatizzano più precocemente per via ematica. Le
particolari caratteristiche dei tumori degli- organi emo-
linfopoietici comportano una storia naturale peculiare
l
sulla quale torneremo. '
Caratteristica particolare della crescita tumorale
sia nel tumore primitivo che nelle metastasi, è
gu3tezza dell'apporto ematico da parte della rete
vascolare neofonnata, che rende ragione dei fenomeni
anOssici e necrobiotici in essi presenti.
L'aumento di volume del singolo focolaio neopla-
stico costituisce la risultante di due fenomeni: la mol-
tiplicazione celiare (che genera nuove cellule) e la mor-
te di cellule invecchiate. Solo una parte più o meno pic-
cola dell'intera popolazione cellulare, il compartimento
pr91iferativo, è in fase moltiplicativa in un dato istan-
te . La dimensione di questo compartimento varia in
fuiizione della presenza o meno di elementi perturbanti.
Il tempo di raddoppiamento potenziale, in assenza di
morti cellulari, del compartimento proliferativo è di 2-
20 giorni, ma il tumore intero come «massa cellulare}>
raddoppia le sue dimensioni in tempo molto più lun-
ghi. I carcinomi mammari, ad esempio, hanno un tem-
400 giorni. Ciò significa che un tumore diagnosticato
quando ha l cm di diametro, pesa un grammo e con-
tiene circa un miliardo di cellule, per giungere a que-
sta dimensione è passato attraverso 30 raddoppiamen-
ti in un periodo di tempo fra 5 e lO anni (fig. XLI.2).
In tutto questo tempo ha potuto dare metastasi, capaci
a loro volta di manifestarsi clinicamente dopo un in-
tervallo altrettanto lungo.
2. Classificazione e stadiazione
I tumori possono essere classificati in base al tes-
suto di origine in:
- carcinomi squamosi, insorgenti su superfici rico-
perte da epiteli stratificati;
- adenocarcinomi, originanti da mucose secernenti;
- sarcomi, di origine mesenchimale;
- tumori emolinfoproliferativi, comprendenti neo-
plasie del tessuto linfatico, emopoietico e retico-
lare;
·•jf
Il cancro e la sua problematico biologicoclinica 845

zione numerica progressiva per indicare i rispettivi sviluppi

: FASE
pRECLINICA
FASE
CLINICA
dei singoli elementi. A titolo di esempio, un tumore della
mammella di 3 cm di diametro, senza rapporti con i tegu-
menti, con linfonodi ascellari omolaterali ingrossati ma
bili, senza evidenti metastasi a distanza, viene definito
TEMPO DI RADDOPPIO T2NIMO. I limiti di questa classificazione (sostanziali al-
TU MORALE: 100 d lorquando basata sui soli rilievi dell'esame obiettivo!) sono
\ in parte superati dall'aggiunta delle valutazioni ottcnibili con
DIAMETRO INIZIALE: la diagnostica strumentale radiologica ed endoscopica, con
10ym l'esplorazione chirurgica, con rilievi cito- e istologici: essa
costituisce allora un fondamentale parametro per quantifi"
care lo sviluppo del cancro ai fini clinici e per raffrontare le
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 AA diverse casistiche a scopo di valutazione uniforme dei risul-
fig. XLI.2. Crescita preclinica c clinica di un tumore. È stato ipoti'Z- tati.
zato un diametro iniziale di 10 IJln (che è poi il diametro di una cel- Esistono numerosi altri metodi di stadiazione adatti a
lula) e un tempo di raddoppio di l 00 giorni (quindi intermedio rispet- gruppi di tumori o a singole entità, spesso di impiego quasi
to ai valori usuali oscillanti, per i diversi tumori, da 60 a 400 giorni). universale (classificazione Ann Arbor per la malattia dì
Se la prima diagnosi è effettuata allorquando è raggiunto un diametro Hodgkin, classificazione FIGO per i tumori ginecologici,
di l cm, si può stimare siano passati almeno IO anni dal momento di etc.). Il punto importante comunque è la nozione della indi-
prima comparsa del tumore. Da Walter, Miller e Bomford (1979), ridi-
segnata. spensabilità di una precisa definizione di stadio.

TABELLA XLI. l. IL SISTEMA TNM.

- tumori neuroepiteliali, comprendentj i gliomi e
forme specifiche come medulloblastomi, retine- T tumore primitivo
blastomi e altri. TX non definito
TO non apprezzabile
Tutte le classificazioni sono arbitrarie e imprecisç, Tis carcinoma in situ
e anche questa, estremamente semplificata, fornisce TI, T2, T3, T4 dimensioni progressivamente crescenti
solo uno schema orientativo assai generale. Si (ad esempio: <2 cm, 2-5 cm, >5 cm)
deri, ad esempio, la mancata inclusione nella prece- e/o comportamento locale (ad esem-
pio: infiltrazione modesta, profonda,
dente classificazione dei carcinomi indifferenziati per oltre i limiti dell'organo, invasione di
la non identificabilità del citotipo di origine. organi vicini)
N linfonodi regionali
Importante, dal punto di vista clinico, è il NX non dcfmiti
to di stadio del tumore, cioè il livello di sviluppo e NO non ingranditi
Nl, N2, NJ dimensioni progressivamente crescenti
diffusione da esso raggiunto al momento di osserva- (ad esempio: <3 cm, 3-6 cm, >6 cm),
zione. Questo concetto ha assunto fondamentale mobili o fissi, in una sola o più stazio-
importanza clinica perché solo sulla base della cono- ni
scenza dell'estensione del tumore è possibile impo- M metastasi a distanza
stare un programma terapeutico adatto ali' MX non definite
MO assenti
lo del massimo vantaggio con il minimo danno. Per la MI presenti
definizione dello stadio è spesso necessario ricorrere
a procedure diagnostiche complesse, il cui costo Non è sufficiente, come sappiamo, una diagnosi
logico ed economico è giustificato dal vantaggio di «diabete» senza altre precisazioni per impostare
nico ottenuto: queste procedure sono generalmente una terapia e formulare una prognosi per un determi-
note con il termine di «stadiazione». nato paziente: è necessario eseguire una serie di
gini e strumentali per valuta-
Il più noto dci sistemi di stadi azione è il TNM (tab. re la situazione generale del paziente, le alterazioni
XU.l), proposto c diffuso dalla UICC (Union Internationa- connesse o meno alla malattia principale, l'entità
le Contre le Canee!'), la cui ultima edizione è del1997. Es-
so è stato studiato per i carcinomi e inizialmente basato sui l'alterazione metabolica. Nello stesso modo non è
soli rilievi dell'esame clinico: la sigla T si riferisce al tumo- sufficiente una diagnosi di «cancro della mammella»:
re primitivo, N alle metastasi linfonodali, M alle metastasi è necessario conoscere esattamente la sede e le
a distanza. Nell'ambito delle singole sigle vi è una dimensioni del tumore, i rapporti con la cute e la
846
te toraci ca, lo stato dei linfonodi regionali, la
za o meno di rnetastasi, la varietà istologica, lo stato
recettoriale ormonale, e altri (sempre più numerosi!)
parametri morfologici (componente intraduttale,
microcalcificazioni, invasione perilinfatica e perineu-
t:ale, etc.) c funzionali (frazione di cellule in fase di
sintesi del DNA, rnarcatori, etc.). Solo sulla base di
questi elementi e di quelli propri della paziente (età,
stato mestruale, eventuali affezioni concomitanti)
sarà possibile formulare una prognosi e programmare
la sequenza di misure terapeutiche più adatte alla cir-
costanza. Nei capitoli relativi ai diversi organi e neo-
plasie faremo cenno ai singoli criteri di stadiazione:
per una analisi più approfondita rimandiamo alla
pubblicazione deli 'UJCC «Atlante TNM>>, IV
Edizione, Minerva Medica, 1998.
Ulteriore importante parametro per la definizione
prognostica di una neoplasia è il «grading>>, cioè la
definizione del grado di differenziazione della cellula
neoplastica rispetto al suo archetipo normale (indica-
to con valori crescenti da Gl, ben differenziato, a G4,
indifferenziato), che dovrebbe rispecchiare una mag-
giore o minore aggressività biologica. La difficoltà
principale consiste nella individuaZione di criteri
classificativi obiettivi, sicuri e riproducibili.
3. Prevenzione e diagnosi precoce
I dati epidemiologici di cui disponiamo indicano
con sufficiente certezza alcune correlazioni (fumo di
sigarette e cancro della vescica; fattori igienicoses-
suali e cancro della cervice uterina e del pene) e con-
sentono di impostare tentativi di prevenzione su larga
scala, dai quali è lecito aspettarsi una diminuzione di
mortalità.
Accanto alle misure preventive hanno assunto una
certa importanza le campagne di screening per otte-
nere diagnosi in fase presintomatica. I metodi dispo-
nibili sono: visite mediche periodiche; esami citologi-
ci; esami radiologici; tecniche diagnostiche quali l'e-
cografia, la diagnostica radioisotopica, l'endoscopia.
Queste ultime non hanno attualmente valore come
indagini di massa, o per il costo eccessivo o per l'in-
sufficiente selettività.
Le visite mediche periodiche, accompagnate o meno
da indagini strumentali, non hanno finora fornito risultati
che ne giustifichino l'elevato costo. I metodi citologici,
basati sulla osservazione delle cellule esfoliate, sono stati
Capitolo XLI
finora applicati con successo solo nello studio della cervi-
ce uterina, de!la vescica, del polmone, dello stomaco e dei-
la prostata. Gli esami radiologici più fruttuosi sono la
mammografia, il clisma a DC del colon e del retto, l'esofa-
gografia (specificatamente in Cina, ove, in alcune provin-
ce, il carcinoma esofageo può considerarsi endemico!), l'e-
same a DC dello stomaco (significativa in proposito, l'e-
sperienza giapponese!). I programmi di screening di questo
tipo sono comunque soggetti a precisi limiti tecnici e bio-
logici: scoprire un tumore di l cm di diametro significa
scoprire un tumore che ha avuto alcuni anni di tempo per
disseminarsi, frustrando spesso il risultato finale della tera-
pia; è comunque provato che la prognosi è migliore quando
si interviene su tumori piccoli. Nel caso del cancro della
cervice uterina, nei paesi dove da maggiore tempo e più
estensivamente sono state condotte campagne di screening,
si è ridotta l'incidenza del cancro in fase sintomatica. Sono
oggetto di attenta considerazione le possibilità offerte dalla
determinazione dell'antigene prostatico specifico (PSA) e
di altri marcatori, nonché degli screening genetici.
Le campagne di screening non possono comunque
aver successo di fronte a gravi carenze di educazione
sanitaria proprie della popolazione o anche del per-
sonale medico e paramedico. Il concetto di cancro
come evento inevitabilmente fatale, diffuso a tutti i
livelli culturali e professionali, non è l'ultima delle
cause che attraverso ritardi nel consultare il medico e
sottovalutazioni diagnostiche conduce agli attuali alti
·tassi di mortalità.
4. Guarigione e controllo
Nel termine «trattamentO>! del cancro bisogna
comprendere non solo la terapia propriamente detta
ma anche la prevenzione, la diagnosi precoce e l' edu-
cazione sanitaria, alle quali abbiamo appena fatto
riferimento. La terapia sarà sempre impostata con cri-
terio, pur sapendo che più del 50% dei pazienti non
verrà guarito. Da questo punto di vista è più corretto
parlare di trattamento distinguendo:
- un trattamento radicale, che mira a eliminare
completamente la malattia (o comunque a ridurla
talmente da permettere ai meccanismi di control-
lo immunitari di riprendere il sopravvento);
- un trattamento palliativo, che si programma nel
caso che la malattia sia tanto avanzata da non
poter più sperare di eradicarla, con lo scopo
(importantissimo) di alleviare i sintomi, di miglio-
rare la qualità di vita del paziente, eventualmente
di prolungare la sopravvivenza.
''l
!' Il cancro e la sua problematica biologicoclinica
V'è una precisazione da fare sul concetto di <<gua-
rigione». A rigore di termini, questa parola signiftea
«restitutio ad integrum», cioè ristabilimento delle con-
dizioni precedenti la malattia. Questo vale per un raf-
freddore (che peraltro non viene guarito dalla terapia,
ma guarisce solo in virtù dei sistemi di difesa dell'or-
ganismo), per una polmonite, per una frattura (di cui
comunqUe resta a lungo traccia sotto forma di callo os-
seo, il che rende la guarigione funzionale e soggettiva
ma non anatomica). Ma per il diabete, o per l 'anemia
perniciosa, si può parlare di guarigione? Ecco che il
concetto si allarga a giustificare la «cura» di un pa-
ziente, che non verrà guarito, ma potrà essere mante-
nuto in vita, libero da disturbi fastidiosi, finché non
muoia per cause naturali o diverse dalla malattia trat-
tata. Questo vale spesso anche per il cancro: invece che
di «guarigione)) in qUesti casi è più appropriato parla-
re di della malattia. Nei paesi più progre-
diti dal punto di vista sanitario circa i145% dei pazienti
affetti da cancro viene guarito. Secondo una indagine
condotta in Europa, su l 00 pazienti 22 sono guariti gra-
zie alla terapia chirurgica, 18 grazie alla radioterapia o
ad una associazione radiochirurgica, 5 grazie alla che-
mioterapia (per lo più associata a terapia chirurgica e/o
radioterapia).
i S. Indici prognostici e valutazione dei ri-
l. sultati
l Il modo più usuale di esprimere i risultati dei trat-
!amenti in oncologia è di indicare la percentuale di
1.· pazienti sopravviventi per un certo numero di anni, in
genere 5. Bisogna notare che sopravvivenza a 5 anni
non vuole sempre dire guarigione, perché vi sono
tumori a evoluzione anche molto lenta, come il can-
j ero della mammella, in cui il giudizio di guarigione è
l
l !
' :J,
l
Jl
l
847
possibile solo dopo il raggiungimento di almeno 10-
15 anni dal momento della prima diagnosi. Per con-
tro, vi sono forme neoplastiche in cui l'assenza di
malattia per periodi più brevi, anche di l o 2 anni, può
costituire una indicazione più valida nella valutazione
dei risultati.
Nell'ambito del concetto di sopravvivenza si usa distin-
guere: la sopravvivenza semplice, che indica solamente quan-
ti dei pazienti trattati sono vivi dopo il numero di anni indi-
cato; la sopravvivenza corretta, che tiene conto anche delle
cause di morte diverse che possono intervenire (non tenere
conto di questo elemento falserebbe le valutazioni sulla ef-
ficacia del trattamento); la sopravvivenza libera da malattia,
che avvicina ulteriormente all'idea di guarigione perché spes-
so, per la lentezza della malattia o per i trattamenti praticati,
alcuni pazienti non muoiono entro il periodo scelto per la va-
lutazione, ma neppure sono guariti; la sopravvivenza attua-
rial<Y, che è un metodo statistico di manipolazione della ca-
sistica per consentire, sulla base di certe ragionevoli ipotesi
(per esempio che i pazienti trattati da meno di 5 anni avran-
no un decorso analogo a quello dei pazienti trattati da più di
5 anni), di fare valutazioni in un certo senso previsionali, cioè
di «probabilità di controllol> a 5 anni.
Per giudicare la bontà di un trattamento palliativo
si usano, volta per volta, altri parametri di giudizio,
come la mediana di sopravvivenza (numero di mesi
dopo i quali la metà dei pazienti è deceduta), o la
normalizzazione di certi test bioumorali, o il miglio-
ramento delle condizioni generali di vita dei pazienti
(valutabili con indici standardizzati o a volte con cri-
teri soggettivi, come per esempio l'attenuazione o la
scomparsa di sintomi, in primo luogo il dolore).
Quanto sopra esposto in forma volutamente sinte-
tica ed elementare potrà essere oggetto di approfondi-
mento attraverso la consultazione dei relativi capitoli
di epidemiologia, patologia e storia naturale dei
tumori nei Trattati di Oncologia.
 CAPITOLO XLII

LE RADIAZIONI IONIZZANTI
E LE LORO PROPRIETÀ
DI INTERESSE RADIOTERAPICO

l. Tipi di radiazioni ionizzanti
In radioterapia si fa uso di radiazioni ionizzanti
elettromagnetiche e corpuscolari: le prime sono rap-
presentate dai raggi X e dalla radiazione y; le seconde
da fasci di particelle cariche (elettroni; protoni; parti-
celle ex; mesoni n-; ioni leggeri, cioè nuclei di C, Ne, Si
eAr) e da fasci di neutroni (tab. XLII. l).
Tutti questi tipi di radiazioni hanno in comune la
proprietà di «interagire» nel contesto dei materiali at-
traversati cedendo energia agli elettroni o ai nuclei ato-
mici e inducendo di conseguenza, direttamente o indi-
rettamente, eccitazioni e ionizzazioni. Questo evento
fisico primario dà l'avvio a modificazioni molecolari
prima e cellulari poi fino alla produzione di effetti bio-
logici macroscopici. I vari tipi di radiazioni si diffe-
renZiano, tuttavia, tra di loro per due aspetti principa-
li: la necessità che si pone per alcuni di essi di com-
mutare la loro energia in energia di particelle cariche
nanze del campo elettrico nucleare, in due particelle,
un elettrone negativo e uno positivo, alle quali viene
impressa una certa energia cinetica.
A seguito dei 3 eventi intcrattivi descritti vengono co-
munque messi in moto elettroni secondari, i quali sono a lo-
ro volta in grado di dissipare energia nella produzione di io-
nizzazioni: poiché il numero di ionizzazioni prodotte diret-
tamente dai singoli fotoni è del tutto trascurabile rispetto a
quello prodotto dagli elettroni secondari, raggi X c
no essere considerati radiazioni «indirettamente» ionizzan-
ti nel senso sopra precisato.
A

@)
capaci di eccitare e ionizzare (cosiddette «radiaziorii
M
indirettamente ionizzanti11); il modo secondo il quaJe
queste eccitazioni e ionizzazioni vengono distribuite
nello spazio a livello microscopico, condizionato dai
particolari meccanismi di interazione e di grande im-
portanza ai fini dell'entità degli effetti biologici indot- B ""•
'• ti a parità di energia totale ceduta.
''li
;'

ll 2. Interazione tra radiazioni e materia c

j·!
I raggi X e la radiazione y cedono energia alla ma-
teria attraverso 3 meccanismi: l'effetto fotoelettrico,
l'effetto Compton e l'effetto coppia (fig. XLII. l). Ai
primi due si è già fatto cenno nel paragrafo L4, al
' le pertanto si rimanda. L'effetto coppia, possibile solo
;J per i fotoni di energia superiore a 1,02 Me V (che equi-
:1 val e all'energia insita nella massa di due elettroni), con-
...
Fig. XLII.l. Effetto fotoelettrico (A), Compton (B) e coppia (C).
Costituiscono i tre principali meccanismi di interazionc fotonica nei
tessuti biologici. Si osservi come nel primo e nel terzo caso v'è totale
commutazione dell'energia fotonica in energia di particelle cariche;
nel secondo caso questa commutazione è parziale con presenza di un
fotone «diffuso)) che indurrà a sua volta un'altra ionizzazione, c così
via fino a quando un 'intcrazionc per effe!lo fotoelettrico non porterà

l.i'*
siste nella «materializzazionell del fotone, nelle vici- alla sua scomparsa
850
TABELLA XLII.l. LE RADIAZIONI IONIZZANTJ O! MAGGIORE INTE-
RESSE RADIOTERAPICO.
Raggi X (v. pamgrafi l.2 e l.3). Originano dal frenamento di elet-
troni accelerati da una differenza di potenziale nel contesto
dell'atmosfera elettronica di opportuni elementi pesanti che
fungono da bersaglio. Sono prodotti con il tubo da raggi X
(«raggi X convenzionali») o con macchine acceleratrici di
elettroni, come J'acce\cratorc lineare («raggi X di alta ener-
gi:m).
Radiazione y. È emessa dal nucleo di elementi spontaneamente
radioattivi (come ad esempio il radium) o resi artificialmen-
te tali (isotopi radioattivi): questa emissione rappresenta una
delle modalità attraverso le quali il nucleo «eccitato» si libe-
ra de!l 'energia in eccesso. Le sorgenti di radiazione "{ utiliz-
zate nella pratica radioterapica sono: il "'Ra, il cui uso, per
motivi protezionistici, è diventato molto raro; il "Co e il "'Cs,
utilizzati sia in radioterapia esterna (v. paragrafo XLIV l), sia
in brachiradioterapia (v. paragrafo XLIV2); l'"'lr, lo"'! e il
10
JPd, utilizzati in brachiradioterapia per infissione; numerosi
isotopi radioattivi utilizzati in radioisotopoterapia metaboli-
ca, immunologica e recettoriale, per i quali, peraltro, a fini
terapeutici si sfrutta la coesistente emissione p- (v. paragrafo
XLIV3).
Fasci di elettroni. Sono prodotti con l'acceleratore lineare (il
quale è dunque una macchina «ambivalente» capace di forni-
re sia fasci di elettroni come tali, sia fasci di raggi X - v. para-
grafo XLIV l).
Fasci di protoni e di particelle a. Sono prodotti con il ciclotro-
ne e macchine affini; le particelle a sono emesse nel decadi-
mento radioattivo di alcuili nuclei.
Fasci di mcsoni TC-. Sono prodotti con macchine acceleratrici di
protoni a elevate energie a seguito dell'urto di questi su un
bersaglio di berillio.
Fasci di ioni leggeri. Sono prodotti con il ciclotrone e macchine
affini. Sono stati utilizzati con successo ioni C, Ne, Si e Ar.
Fasci di neutroni. Possono essere prodotti con il reattore nuclea-
re sfruttando la fissione dell'uranio; con il ciclotrone, o con
il generatore deuteroni-tritio, accelerando deuteroni a diverse
energie e dirigendoli successivamente su bersagli di tritio o di
berillio.
La densità media di ionizzazione nei tessuti biologici è
di circa 60 coppie di ioni per 11m di percorso per i raggi X
convenzionali; scende a circa 6 coppie di ioni per 11m per i
raggi X di 25 MV prodotti con macchine acceleratrici; per
la radiazione 'Y del @Co è di 7,5 coppie di ioni per 11m.
Man ìnano che il fascio fotonico penetra nel materiale
irradiato, un certo numero di fotoni scompare a seguito dei
fenomeni di interazione: l'assorbimento ha carattere
nenziale, il che significa che ogni strato di spessore unita-
rio rimuove sempre la stessa percentuale di fotoni che su di
esso incide.
Con i raggi X convenzionali il massimo di dose è
sempre posto alla superficie della «porta» di ingresso
del fascio; con il MCo questo massimo si raggiunge a
5 mm di profondità: il sottocutaneo sarà quindi sem-
pre sovradosato rispetto alla cute; utilizzando raggi X
Capitolo XLii
'\
di alta energia si può progressivamente «spostare»
verso la profondità il massimo di dose, rendendo per-
tanto possibile erogare dosi profonde elevate con un
certo risparmio degli strati superficiali (fig. XLII.2).
Per quanto concerne i meccanismi fisici alla base di
questo fenomeno, detto «build up)) o «costruzione
della dose in profondità», si rinvia agli specifici trat-
tati.
I meccanismi di interazione degli elettroni presen-
tano un interesse del tutto peculiare non solo perché gli
elettroni sono strettamente legati, come sopra visto, al
fotoni nella produzione di eventi fisici primari nei ma-
teriali da questi attraversati, ma anche in quanto sono
la radiazione corpuscolare di più comune utilizzazione
in radioterapia.
Il meccanismo fondamentale di interazione è costituito
dal cosiddetto @rto anelastica>>, da concepire come una in-
terazione a distanza tra il campo elettrico che accompagna
l'elettrone primario e il campo elettrico atomico, a seguito
della quale sono indotte ionizzazioni. La perdita di energia
in ciascun urto è piccola: l'elettrone primario ne risulta de-
viato e rallentato, sì che aumenterà progressivamente, con il
penetrare nel contesto del materiale irradiato, la probabilita
di'ulteriori interazioni ionizzative; gli elettroni secondari,
espulsi dagli atomi, hanno in genere bassa energia cinetica
ma sono sempre in grado di produrre mediante ulteriori io-
nizzazioni elettroni terziari. Il rapporto tra ionizzazioni pro·
dotte «direttamente>> dagli elettroni primari e ionizzazioni
prodotte dagli elettroni secondari e terziari è di circa l a 2.
La densità media di ionizzazione è di 7-9 coppie di ioni per
micron.
La caratteristica più saliente dei fasci di elettroni
è il mantenimento di un livello di dose uniforme al di
sotto della superficie cutanea fino a profondità cre-
scenti con il crescere dell'energia delle particelle e
comunque dell'ordine di alcuni centimetri; la dose
diminuisce poi rapidamente (fig. XLII.2D). Ciò con-
sente di realizzare nella pratica radioterapica vantag-
giose distribuzioni di dose al volume bersaglio con un
risparmio scarso degli strati superficiali ma sensibile
delle strutture situate al di sotto del volume bersaglio.
Le modalità di interazione dei protoni (in maniera
simile si comportano le particelle a) sono praticamen·
te sovrapponibili a quelle sopra descritte per gli elet-
troni. I: energia ceduta nel singolo urto anelastico è
però più piccola e, data la grande massa del protone
rispetto a quella dell'elettrone, la de'flessione è minore
e conseguentemente il cammino pressoché rettilineo.
 Le radiazioni ionizzanti e le loro proprietà di interesse radioterapico 851

,_ _ _ __J._ _ _ _ _ _ __,__ _ _ _ _ __.___ _ _ _ _ ,_ _ _ _ J,

Fig. XLII.2, Curve di isodose per raggi X convenzionall (A), radiazione y de! 60Co (B), raggi X di 20 MV (C) ed elettroni veloci di 20 Me V (Dj.
Si definiscono tali delle linee che uniscono i punti nei quali si ha uguale valore della dose nella profondità della struttura irradiata. Si osservi
come il massimo di dose, che per i raggi X convenzionali è in corrispondenza della superficie d'ingresso del fascio di radiazione, si sposti pro-
gressivamente in profondità (a 5 mm per la radiazione y del 60Co e a 45 mm per i raggi X di alta energia) in virtù di un fenomeno di «costruzio-
ne di dose profonda>>. Per i fasci di elettroni veloci si ha una zona più o meno ampia al di sotto della cute nella quale la distribuzione della dose è
relativamente omogenea e una caduta brusca della dose alla profondità corrispondente al cammino medio nei tessuti biologici degli elettroni del-
l'energia utilizzata.

Per la progressiva riduzione della velocità, la densità di picco d!

ionizzazione aumenta progressivamente, molto lentamente Elragg

prima, in maniera estremamente più brusca poi in

spondenza del tratto finale del percorso libero (fig. XLIIJ). w
z
La densità media di ionizzazione dei fasci di protoni di 100 o
Me V è di circa 20 coppie di ioni per ).lm.
pmtooi
Le prospettive di concentrazione spaziale del
simo di dose sono più favorevoli rispetto ai fasci di i5
elettroni, sia per la minore dispersione di particelle in

l
larghezza e in profondità, sia per il più brusco
to della densità di ionizzazione nel tratto terminale
del percorso. I fasci di protoni presentano pertanto

ll
prospettive assai favorevoli di uso in radioterapia per
il risparmio dei tessuti non solo al di sotto ma anche
al di sopra del volume bersaglio.
I neutroni, privi di carica elettrica, spendono tutta
la loro energia in urti con i nuclei atomici.
Nel range di energia tra 100 KeV e 20 Me V, l'evento
più probabile è la «collisione» con un nucleo di idrogeno:
il neutrone ne risulta deviato; il protone che costituisce il
nucleo suddetto è messo in movimento e produce numero-
cm
Fig. XLII.3. Densità di ionizzazione di un fascio di pro toni in funzio-
ne della profondità nel mezzo irradiato. Con l'aumentare della profon-
dità la velocità del protone, a seguito delle inlerazioni, si ridllce pro-
gressivamente c diviene sempre più probabile, per motivi temporali,
l'interazione con gli elettroni atomici. Di conseguenza aumenta la den-
sità di ionizzazione, prima lentamente, poi bruscamente (picco di Bragg)
alla profondità corrispondente al cammino medio dei protoni nei tes-
suti biologici (si noti come questo picco sia ben più spazialmente «con-
centratO>) di quanto non si abbia per i fasci di elettroni).
 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _c __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
se ionizzazioni concentrate nel suo breve percorso. Alle più
alte energie assume una certa probabilità di evento l'emis-
sione indotta da parte dd nucleO del carbonio e dell'ossi-
gena di particelle a densamente ionizzanti. In ultima ana-
lisi, il passaggio dei neutroni, radiazione «indirettamente>>
ionizzante, attraverso il materiale irradiato genera una serie
di particelle cariche le quali danno luogo a ionizzazioni
densamente concentrate nello spazio determinando intensi
fenomeni biologici locali. La densità media di ionizzazio-
ne dei neutroni veloci di 1-1 OMe V è di circa 600 coppie di
ioni per Jlm.
Il pregio principale dei fasci di neutroni, le cui cur-
ve di dose profonda sono peraltro simili a quelle dei
raggi X convenzionali, è l 'elevata densità di ionizza-
zione, alla quale corrispondono effetti biologici parti-
colarmente intensi sulle cellule tumorali ipo- o anos-
siche (v. paragrafi XLII.3 e XLII.4) poco sensibili al-
le radiazioni a bassa densità di ionizzazione e possibi-
le causa di recidiva locale dopo trattamenti a carattere
di apparente radicalità.
La produzione di mesoni n·, o piani, avviene, co-
t,,
llll.,,
Fig. XLII.4. lnterazione dei pioni negativi con il nucleo del 12c. I
pioni (in alto) penetrano progressivamente attraverso l'atmosfera elet-
tronica inducendo l'emissione di raggi X ((pimesonici)>; raggiunto il
nucleo ne inducono la disintegrazione (in basso) con emissione <m
stella» di particelle pesant\ (2 particelle a, l protone, 3 neutroni). Da
Hall (1978).
,,
me sopra detto, a seguito dell'urto di protoni di
800 Me V, su un bersaglio di berillio. I piani possono
essere estratti e focalizzati in un fascio adatto all'uso
radioterapico mediante campi magnetici.
Lungo il loro percorso nei tessuti producono ionizza-
zioni come ogni particella carica; verso la fmc del percor-
so libero, però, i piani vengono catturati dagli atomi circo.
stanti, attraversano i livelli energetici delle loro orbite indu-
cendo l'emissione di raggi X, e infine raggiungono il
nucleo producendone la disintegrazione con secondaria
emissione di frammenti densamenti ionizzanti (fig.
XLIL4). Questo fenomeno determina una zona di elevata
densità di ionizzazione al termine del percorso del piane.
I fasci di piani offrono caratteristiche forse ancor
più favorevoli all'uso in radioterapia profonda rispet.
to ai fasci di protoni: la necessità di macchine accele·
ratrici di grandi dimensioni e le incertezze dosimetri-
che ne hanno limitato tuttavia l'uso a pochi Centri
radioterapici.
L'utilizzo di ioni leggeri in radioterapia è oggetto
di sviluppo in due Centri pilota, uno in Giappone e
uno in Germania. Il primo di questi ha già in atto la
sperimentazione clinica di ioni C.
3. Azione diretta e azione indiretta
L'eccitazione e la ionizzazione di un atomo indu-
cono nella molecola della quale questo fa parte riper·
cussioni più o meno significative, la più grave delle
quali è evidentemente la rottura. È caratteristica delle
radiazioni ionizzanti quella di dar luogo a prodotti di
scissione di per sé in uno stato reattivo. Questi «even·
ti chimici» seguono !'«evento fisico» eccitoionizzan-
te in tempi deli' ordine di l o-l3 s.
Poiché l'atto interattivo è un evento causale, la
probabilità che esso coinvolga una determinata mole·
cola è tanto maggiore quanto più questa è rappresenta-
ta nel materiale irradiato. Nei tessuti biologici il nume-
ro di molecole di acqua è estremamente elevato in rife-
rimento a quello delle biomolecole di maggiore
importanza: a titolo d'esempio, per ogni molecola di
DNA sono presenti 44 molecole di RNA, 700 moleco-
le di proteine, 7000 molecole di lipidi, 4000 molecole
organiche di altra natura, 68000 molecole inorganiche
e ben 12 milioni di molecole di acqua. L'acqua, dun-
que, per motivi di rappresentazione quantitativa, costi-
",
\
-::'r:!.<-;
•....··.·.'·.·.·····.·.'
Le radiazioni ionizzanti e le loro proprietà di interesse radioterapico 853

tuisce la molecola con la quale ha luogo, pressoché molecole ossidandole e di costituire con esse perossidi
costantemente, l' interazione della particella organici di elevata tossicità:
te. -) o,-
La molecola di acqua ionizzata va incontro a una se- -) R+H20
quenza di eventi, qui riportata in forma semplificata, defi- -) R0 1
nita «radiolisi ionizzativa»:
Ciò spiega come nella quasi totalità dci substrati biolo-
hv+ H20 -) H2Q+ +e- gici l'effetto indotto, a parità di dose di radiazione, è circa
H20 -) H,o- 2-3 volte maggiore in presenza di 0 2 (cosiddetto «effetto
H,o· -) W+OH ossigeno))). Lentità di questo effetto radiosensibilizzante
I-120- -) H+OH- dell'02 è comunque variabile in funzione della densità di
ionizzazione della radiazione utilizzata: è maggiore per
I radicali H e OH, possedendo elettroni «spaiati» (fig. quelle a bassa densità di ionizzazione, e viceversa.
XLIL5), sono altamente reattivi: il primo tenderà a cedere
]'elettrone in eccesso inducendo una riduzione; il secondo La relativa rarità di biomolecole fa sì che il nume-
tenderà a sottrarre un elettrone inducendo una ossidazione. ro di esse che viene danneggiato per «azione dircttaì>
La sottrazione di elettroni, comprensibilmente, è evento della radiazione ionizzante, cioè per induzione diretta
più lesivo per la molecola coinvolta di quanto non lo sia di ionizzazioni, è scarso; evento assai più probabile è
l'addizione. che la biomolecola sia danneggiata per «azione indi-
In assenza di 0 2 e di biomolecole, ad esempio in caso di retta» dai radicali formatisi a seguito della radiolisi
irradiazione di acqua pura, i radicali interagiranno tra di lo- dell'acqua (fig. XLIL6).
ro secondo tutte le possibili combinazioni producendo «pro- Nel progressivo accrescimento di un focolaio
dotti molecolari)): H20, H2 e H20 2. Il perossido di idrogeno, tumorale la produzione di una rete vasai e neo formata
HP 2, è un agente fortemente ossidante ed è ritenuto uno dei è sempre più o meno insufficiente rispetto all'entità di
principali mediatori chimici degli effetti biologici indotti dal-
le radiazioni a più elevata densità di ionizzazione (protoni,
nentroni e mesoni) per le quali la sua formazione è agevola-
ll
ta dalla vicinanza spaziale dei radicali OH.
Se nel mezzo madiato è presente, in sufficiente con-
centrazione, 0 2, questo, per l'elevata elettronoaffinità, cat-
l
turerà radicali H dando luogo alla formazione di una specie l
l
radicale dotata di elevato potere ossidante, I'H02: l
l
ll
0 2 +H -) H02
H0 2+e- -) H0 2-
H02-+ J-I• -) H202 l
azione
H202 + 2H -) 2H20 diretta!

1'021 di per sé, è in grado di sottrarre elettroni alle bio- l

..··""'··.. l
i ® il
\ ... /1

(§p
l
l
l

Fig. XLII.6. Azione diretta c azione indiretta. L'interazionc, simbo-

H OH
Fig. XLII.S. I radicali H e OH. Il primo, che altro non è che un atomo
di '1drogeno, ha un elettrone spaialo nell'orbita K; il secondo ha un
elettrone spaiato nell'orbita L del! 'atomo di ossigeno.
leggiata in figura con il DNA cromosomico, ha luogo nel primo caso
per ionizzazione direttamente prodotta da una parlicclla ionìzzantc
(un elettrone, ìn figura, prodotto per effetto fotoelettrico da un foto-
ne); nel secondo caso è supposta mediata con meccanismo ossidativo
da un radicale OH liberato dalla radiolisi dell'acqua.
854 Capitolo XLII

neoproduzione di cellule tumorali. La distanza alla morte cellulare e il loro ruolo nella regolazione del-la
quale molte di queste cellule vengono a trovarsi dalla proliferazione nei tessuti normali e neoplastici sono
parete capillare fa sì che sia loro insufficiente oggetto di crescente interesse, anche al fine di valu.
porto di 0 2 per diffusione. Queste cellule ipossiche o tarne possibili utilizzazioni nella pratica oncologica.
anossiche, per lo più situate nel contesto di aree
necrotiche, variabili percentualmente dall'l% al 50% Nella individuazione della apoptosi valgono soprattut-
a seconda del tipo di tumore e del suo grado di to criteri morfologici: sono considerate morte con questo
luppo, sono poco radiosensibili e costituiscono una meccanismo le cellule in cui si osserva una condensazione
delle cause più importanti di insuccesso di radicalità della cromatina spesso accompagnata da frammentazione
di un trattamento radioterapico. L'assoggettamento del nucleo e da altri processi ultrastrutturali fino alla di-
sgregazione della cellula in «corpi apoptosici>l. Lesioni ci-
del paziente a una atmosfera di 0 2 puro a pressione di toplasmatiche e della membrana cellulare si manifestano so-
circa 3 atmosfere (<dperbarismo di 0 2))) consente di lo in un secondo tempo («necrosi secondaria») e sono per lo
forzare la diffusione dell'0 2 a distanze maggiori dalla più osservate solo in vitro, essendo in vivo le cellule apop-
parete capillare e diminuisce pertanto la percentuale tosiche rapidamente fagocitate prima che abbia luogo lane-
di cellule anossiche fino a valori di circa l'l%o. Sono erosi secondaria. La cellula partecipa all'apoptosi attraver-
disponibili farmaci in grado di indurre una so la sintesi di endonucleasi (che inducono frammentazione
zazione selettiva delle cellule anossiche. del DNA) e transglutaminasi (che legano le proteine cito-
È acquisizione ormai classica della radiobiologia plasmatiche in una matrice insolubile).
che l'inattivazione funzionale di una cellula, intesa Il ruolo dell'apoptosi nella regolazione del volume
nel sen,so di «perdita della capacità proliferativa}}, ha sutale è emerso in esperimenti di induzione di iperplasia
luogo quale conseguenza della deposizione di con promotori tumorali: quando l'iperplasia è massima si
gia, per azione diretta o indiretta, nel contesto di un osserva la comparsa di cellule apoptosiche. Fattori di ere·
volume critico, o bersaglio, costituito dal DNA scita possono prevenire l'apoptosi, alcuni oncogeni posso-
mosomico. Per alcune cellule, come ad esempio no stimolarla. La sua regolazione è comunque un fenome-
le batteriche, questa deposizione di energia può no .complesso in cui fattori multipli intervengono in forma
re limitata a tm solo «colpo»; per altre cellule, come «embricata>> al fine di mantenere un adeguato equilibrio
quelle dei mammiferi, viceversa, è necessaria la del volume tessutale.
La possibilità di una regolazione multifattoriale di que-
sizione di più colpi. Si definiscono «curve sta «morte attiva» ha stimolato a indagare sulla possibilità
to», o «curve di sopravvivenza cellulare», quelle di approcci terapeutici che ne comportino l'attivazione (rag-
curve sperimentali nelle quali in ascissa è posta la gi X, ultravioletti, shock termico; cisplatino, etoposide, te-
dose di radiazione in scala naturale, in ordinata la noposidi, agenti alchilanti). La cellula neoplastica, come è
zione di cellule sopravviventi in· scala logaritmica (v. stato osservato, può attivare meccanismi di resistenza che
paragrafo XLIII.!). La morte cellulare, in base a contrastano l'attivazione della apoptosi da parte di fattori
sto modello, è una vera e propria «morte mitotica» e esogeni, ad esempio può esprimere specifici fattori oncoge-
cOnsegue o direttamente all'impossibilità meccanica ni cui consegue l'insorgenza di chemio- e radioresistenza.
di completamento della divisione cellulare (ad In prospettiva futura potranno assumere rilievo terapie che
pio per la formazione di ponti cromosomici), o interferiscono con i meccanismi di inibizione dell'attiva-
rettamente alla anomala distribuzione fra le due zione di apoptosi anche a livello genico.
lule figlie del corredo genetico (delezioni,
zioni). Alla sua base sono in ogni caso le aberrazioni
cromosomiche radioindotte. 4. V efficacia biologica relativa
Accanto alla «morte mitotica>} le radiazioni
zanti sono in grado di indurre «morte apoptosica». A parità di dose fisica somministrata in un
Con tale termine si indica una morte cellulare me corporeo macroscopico, l'effetto biologico indot-
va», alla quale cioè le cellule partecipano producendo to può essere diverso per i vari tipi di radiazioni. Alla
molecole direttamente o indirettamente coinvolte nel base di questo evento è la diversa modalità di distri-
processo e fornendo l'energia necessaria alla sua rea- buzione a livello microscopico delle ionizzazioni (e di
lizzazione. I: apoptosi ha la finalità di conseguenza anche dei radicali liberi prodotti nella
re, in un certo numero di sistemi, l'iperplasia radiolisi dell'acqua).
le. Nei tessuti irradiati è responsabile di circa il lO% Le radiazioni a bassa densità di ionizzazione
delle morti cellulari. I meccanismi che regolano la gi X e y, distribuiscono le ionizzazioni in forma
Le radiazioni ionizzanti e le loro proprietà di interesse radioterapico 855

sparsa, spesso non riuscendo a totalizzarne il numero TABELLA XLJI.2. EFFICACIA B!OLOGICA RELATIVA DI ALCUNI TIPI D!
voluto nel contesto del bersaglio; sono però molto sen- RADIAZIONE USATI IN RADIOTERAPIA.

sibili al potenziamento indotto dalla presenza di 0 2• Le Tipo di radiazione EBR

radiazioni ad alta densità di ionizzazione (p+, n, n-)
concentrano ionizzazioni nello spazio, spesso tuttavia Raggi X di 250 KV
in eccesso rispetto a quanto sufficiente per l'inattiva- Raggi X di 400 KV 0,95
zione del bersaglio (inducendo con ciò un certo «spre- 'Y del mcs 0,95
co» di dose); agevolano la produzione di H20 2; sono Radiazione 'Y del MCo 0,85
poco sensibili al potenziamento indotto dalla presenza Raggi X di 4 MV 0,85
di o,. Raggi X di 20 MV 0,80
L'efficacia biologica è convenientemente espressa Elettroni di 25 Me V 0,80
in forma relativa a una radiazione di confronto, in Protoni -2
genere i raggi X convenzionali o la radiazione "{del Neutroni veloci -3
6°Co. Si definisce efficacia biologica relativa (EBR) il
rapporto tra la dose della radiazione di riferimento e È opportuno qui ricordare che in passato si utilizzava
la dose della radiazione in studio necessarie per pro- quale unità di misura della dose di radiazione ìl rad, acro-
durre un determinato effetto in un certo tempo. In nimo di «radiation absmbed dose» (dose di radiazione
tabella XLIL2 è riportato, a titolo indicativo, un insie- assorbita): l rad equivale all'assorbimento di 100 erg per
me di valori di EBR. Si consideri che essi variano grainmo di tessuto. Modernamente, unità di misura della
significativamente a seconda dell'organo sul quale si dose è il Gray (Gy): l Gy equivale all'assorbimento di 1 J
effettua la misura e a seconda del tipo di effetto con- per chilogrammo di tessuto. E facile verificare che: l Gy =
siderato. 100 rad; l rad =l cGy

RADIOBIOLOGIA ONCOLOGICA
1. Le curve di sopravvivenza cellulare
Scopo di un trattamento radioterapico radicale è
!'«uccisione» di tutte le cellule tumorali presenti nel
volume irradiato. Morte cellulare, in questo contesto,
significa morte riproduttiva, cioè «perdita della capa-
cità di proliferare indefinitamente», che è caratteristi-
ca peculiare delle cellule tumorali maligne. Il fatto
che queste cellule che hanno perduto la potenzialità
riproduttiva rimangano fisicamente presenti, più o
meno a lungo, nel volume irradiato, ha spesso poca
importanza, perché la malattia è pur sempre local-
mente «curata», o <<Sterilizzata>).
I progressi della moderna radiobiologia cellulare e
le migliori conoscenze sulla biologia delle popolazio-
ni cellulari consentono oggi di affrontare su basi soli w
de molti problemi della radioterapia antitumorale, di
individuare alcune cause degli insuccessi _di fadicalità,
e di indicare nel contempo alcune vie promettenti di
intervento discriminante tra cellule normali e tumoraw
li.
Le curve di sopravvivenza delle cellule di mam-
mifero sono in buon accordo, salvo eccezioni defini-
te, con il modello matematico «a bersagli multipli e
colpo unico)) (fig. XLIII.l), il che significa in termi-
ni biologici presenza nel contesto della cellula di più
bersagli in ciascuno dei quali dovrà essere deposita-
to, per produrre la morte riproduttiva della cellula,
almeno un ((Colpo>>.
I:analisi delle curve di sopravvivenza induce alle
seguenti considerazioni: all'aumentare della dose di radia-
zione aumenta il numero di <<colpi» lesivi depositati nella
singola cellula e la curva diviene sempre più ripida; quan-
do questa diviene rettilinea il danno subletale può conside-
rarsi massimale; in ogni caso, le cellule sopravviventi a una
certa dose sono cellule danneggiate. Il tratto iniziale non
rettilineo della curva di sopravvivenza, la <-<spalla», può
CAPITOLO XLIII
t o'
IO '
1/e \ tratto
t •-- rettilineo
D,
-2
!O
o 2 4 6 8 !O !2
D(Gy)
Fig. XLIII,!. La curva di sopravvivenza per le cellule di mammifero.
In ascissa la dose in scala natm·ale; in ordinata la frazione di cellule
sopravviventi CNaiN0 ) in scala logaritmica. La curva ha un primo trat-
to curvilineo, la <<spalla)), e un secondo trotto rettilineo. Per la sua com-
pleta definizione matematica è sufficiente la conoscenza di 2 parame-
tri: D0 , la dose media efficace, che 1: la dose di radiazione che riduce
a 1/e (cioè al37%) la frazione sopravvivente nel tratto rettilineo; n, il
numero di estrapolazione, che è il Vltlore dell'ordinata corrispondente
al prolungamento del tratto rettilineo verso l'ascissa O. Nel modello
teorico <<a bersagli multipli e colpo singolm>, n equivale a! nnmero di
bersagli presenti nel contesto della singola cellula. La spalla è quanti-
ficabile mediante il parametro Dq, la dose ((quasi soglia>>, dipendente
da D0 c da n secondo l'espressione riportata in figura.
pertanto considerarsi la dimostrazione grafica dell'esisten-
za di un range di dose entro il quale ha luogo l'accumulo di
danno subletale predisponente progressivamente la cellula
all'effetto letale. indotto da un ulteriore colpo. La spalla è
858 Capitolo )(LJIJ

quindi caratterizzabile quantitativamente in termini di -dose

di radiazione dal parametro Dw la «dose quasi soglia»
legato al numero di estrapolazione n e a D 0 da una
ne di diretta proporzionalità.

In radioterapia le curve di sopravvivenza dopo dose

singola hanno grande importanza anche se i trattamen-
ti, per motivi che vedremo, sono sempre frazionati
(tipicamente: 5 frazioni di dose alla settimana per 5-7
5 Gy
settimane).
DOSE SINGOLA
Poiché la dose somministrata nella singola frazione
cade spesso nella regione della «spalla», negli intervalli tra
le diverse frazioni il danno subletale arrecato alle cellule
non uccise può essere più o meno completamente riparato,
2 4 6 8 10 12 sì che a ogni nuova frazione di dose si ripete la spalla. Il
D(Gy) trattamento nel suo insieme può essere rappresentato da
una curva senza spalla, di pendenza tanto minore quanto
Fig. XLIII.2. La curva di sopravvivenza in trattamenti frazionati. più piccole sono le singole frazioni di dose (fig. XLIII.2).
Poiché la dose singola somministrata in ciascuna frazione ricade nel-
l'ambito della spalla e nell'intervallo fra le singole frazioni ha luogo
un recupero pressoché totale del danno subletale, la curva risultante Similmente, nei trattamenti a bassa intensità di
ripete la spalla stessa a ogni nuova frazione di dose ed è tanto più ripi- irradiazione (cioè con bassa dose erogata ne !l 'unità di
da quanto più questa è elevata (in figura rispettivamente 2, 3 e 5 Gy).
tempo), tipicamente operanti nella brachiradioterapia
D(Gy) endocavitaria e interstiziale, la riparazione del danno
2 6 10 14 subletale ha luogo durante la stessa irradiazione, in
modo tanto più efficiente quanto minore è l'intensità
...,
)l di irradiazione (fig. XLIII.3).

2. Le quattro «lli> del frazionamento del-

la dose in radioterapia
··;·
·•·.
2 Come sopra detto, il trattamento radiante è di nor-

do&e
masslva
/ ma frazionato e diluito in tempi abbastanza lunghi. Ciò
Fig. XLIIJ.3. La curva di sopravvivenza cellulare nell'irradiazione
continuata a bassa intensità. In caso di irradiazione continuata a bas-
sa intensità, come avviene tipicamente nei trattamenti brachiradiote-
rapici (v. paragrafo XLIV.2), produzione e riparazione del danno han-
no luogo simultaneamente. La curva ha una pendenza tanto minore, ri-
spetto a quella a dose massi va, quanto minore è l'intensità dì irradia-
zione (tratto 2). La linearizzazione è raggiunta a una intensità di irra-
diazione tale che tutto il danno subletale è riparato e la morte cellula-
re ha luogo solo «per bersaglio singolo e colpo singolo>>. Riducendo
ancora l'intensità di irradiazione (tratto 1), le curve divengono anco-
ra meno pendenti a cagione della proliferazione delle cellule soprav-
viventi. Da Hall (1978).
mette in gioco alcuni fenomeni biologici importanti che
Withers, con felice espressione, ha denominato de quat-·
tro R della moderna radiobiologia>>: la riparazione del
danno subletale; la riossigenazione delle cellule ipos-
siche; la ridistribuzione delle cellule ciclanti; la ripo-
polazione tessutale.
Riparazi.one del danno subletale. Come si è visto, in-
fluenza la pendenza della curva di sopravvivenza diminuendo
l'efficienza nella mortalità cellulare radioindotta. Ciò com-
porta che la dose totale di radiazione necessaria per ottene-
re uno stesso effetto (la dose <IÌsoefficace») deve essere tan·
to maggiore quanto maggiore è il numero delle frazioni.
Il danno da radiazioni, in tennini molecolari, consiste
fondamentalmente nella produzione di rotture singole o
doppie della spirale del DNA, dalle cui interazioni origina·
no aberrazioni cromosomiche. «Riparazione» del
subletale significa quindi, semplicemente, la riparazione d1
,Radiobiologia oncologica 859

,queste rotture attraverso meccanismi enzimatici di lule ipossiche, minore discrepanza tra apporto e fabbisogno:
ne dei segmenti lesionati. Questi meccanismi possono espli- in definitiva, il frazionamento migliora, da questo punto di
carsi se l'intervallo tra due successive frazioni di dose è di vista, il rapporto terapeutico (fig. XLIIL4).
qualche ora, e portano al «recupero», in ultima analisi a
minor danno per una certa dose, o a maggior dose necessa- Ridistribuzio11e delle cellule cicla11ti. Le cellule in atti-
ria per indurre lo stesso danno. va proliferazione, quali sono le cellule tumorali, passano,
tra una mitosi e l'altra, attraverso il cosiddetto «ciclo cellu-
Riossigenazione delle cellule ipossiche. È acquisizione lare>> (fig. XLIII.5). Le relative fasi hanno diversa radio-
ormai classica della radiobiologia che le cellule ipossiche so- sensibilità: le fasi 0 2 ed M sono le più sensibili insieme alla
no meno sensibili al danno da radiazioni rispetto alle cellu- parte iniziale di 0 1; la fase S, nella quale ha luogo la sinte-
le ossigenate e che in tumori anche di pochi millimetri di dia- si del DNA, è la più radioresistente, specie verso la fine. La
metro vi sono aree ipossiche per l'insufficienza della rete va- differenza di radiosensibilità raggiunge valori di 2,5:1 (fig.
sale neoformata e per fenomeni di compressione focale. Da- XLIJI.6). Le cellule a riposo, cioè in fase G0, hanno radio-
to che i tessuti sani sono praticamente tutti ben ossigenati, si sensibilità comparabile a quella della parte finale di 0 1 .
determina un rapporto terapeutico sfavorevole, perché una
Quanto sopra comporta una uccisione preferenziale delle
certa dose singola può produrre più danno sui tessuti sani
cellule in fase sensibile e una conseguente semisincroniz-
che non su quelli tumorali. Ma nell'intervallo tra le singole
frazioni di dose si ha una certa riossigenazione delle aree zazione della popolazione residua nelle fasi più radioresi-
ipossiche a seguito della morte ed eliminazione delle cellu- stenti. Ma negli intervalli tra le singole frazioni di dose le
le tumorali ben ossigenate con conseguente decompressio- cellule sopravvissute si desincronizzano, sicché le succes-
ne di piccoli vasi, riduzione della distanza tra capillari e ce!- sive frazioni hanno minore probabilità di trovarsi di fronte
a una popolazione resistente. In questo senso, il fraziona-
wo% mento comporta una complessiva radiosensibilizzazione.
Ripopolazio11e tessuta/e. In risposta allo spopolamento
detenninato dalla irradiazione, sia i tessuti sani che quelli
tumorali aumentano l'attività proliferativa, richiamando
w D nel ciclo divisionale cellule in riposo e abbreviando la
J: w% durata di quest'ultimo. Questo fenomeno si traduce nella
tl
iii F necessità di un aumento della dose totale di radiazione per
"'oz c J
ottenere uno stesso effetto, tanto maggiore quanto più
lungo è il trattamento.
"w
-' r% "•
:l
'H/ G
-'
-'
w
B
'..,' 3. La probabilità di controllo tumorale
tl
Non esiste in radioterapia alcuna dose di energia
A
radiante che dia certezza di effetto cancericida «totali-
"LIFE STORY" TUMORALE
tario)). La stessa natura semi esponenziale delle curve
Fig. XLIII.4. Variazione della percentuale di cellule vitali anossiche
durante lo sviluppo di un tumore e dopo irradiazione. Quando il
tumore è piccolo, la frazione anossica può essere nulla (A); essa com- MIMitooil
pare progressivamente con la crescita del tumore man mano che que-
sto supera le possibilità di normale rifornimento di 0 2 (B) e successi-
vamente si stabilizza a un valore di base caratteristico del singolo
tumore (C). Una dose di radiazione R1, inattivando in maniera predo-
minante le cellule ossigenate, fa sì che la popolazione sopravvivente
sia costituita per quasi illOO% da cellule anossiche (D). Dopo una
breve pennanenza in questa situazione (E), la proporzione di cellule
anossiche diminuisce rapidamente (F) essendo 1'02 disponibile in
maggiore quantità data la progressiva rimozione delle cellule inattiva-
te. Simultaneamente, però, riprendono i processi proliferativi delle
cellule sopravvissute (G). La proporzione di cellule anossiche rag-
giunge pertanto un minimo (H) a una distanza di tempo dalla R1 che
dipende dalle caratteristiche cinetiche della popolazione tumorale s 1<1•10!1 d<l DU)

considerata: questo istante sembra quello ottimale per una seconda Fig. XLIII.S. Il ciclo cellulm·e. M = milosi; G1 = fase di riposo
frazione di dose R2, perché successivamente viene ripristinato il livel- non sintetico postmitotico; S =fase di sintesi del DNA; Gz =
lo basale di cellule anossiche. Da Thomlison (1967), ridisegnata. fase di riposo non sintetico premitotico.
860 Capitolo XLIII

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o 4 6 12 i5
D(Gy)

Fig. XLIII.6. Curve di sopravvivenza cellulare di cellule sincronizza-

"
Il-

te nelle diverse fasi del ciclo. La fase S tardiva è la più radioresisten-

tc; le fasi G2 ed M sono le più radiosensibili; in posizione intermedia
sono la fase S precoce e G1• La variazione della radiosensibilità intrin-
seca tra gli estremi è del! o stesso ordine di grandezza dell'effetto ossi- Fig. XLIII.?. La cw·va di probabilità di controllo tumorale (PCT). In
geno, circa 2,5: l. ascissa la dose di radiazione; in ordinata la probabilità che nessuna
cellula tumoral-c sopravviva. Per la natura stessa delle curve di soprav-
vivenza cellulare, nessuna dose di radiazione offrirà valori di PCT
di sopravvivenza cellulare ne dà dimostrazione: poiché uguali al!OO%. DCT 10, DCT,o c DCT 90 sono le dosi che forniscono
la frazione sopravvivente è espressa in scala logaiitmi- rispettivamente una PCT dellO%, 50% e 90%. Si noti come in un pic-
ca, essa potrà tendere a O, ma mai divenirlo. Se un tu- colo intervallo di dose (pari a 3 volte la dose media efficace) si passi
da valori di PCT del l 0% a valori del 90%. Il superamcnto di que-
more contiene inizialmente 10 8 cellule e la dose som- st'ultimo valore richiede, viceversa, aumenti assai elevati di radiazio-
ministratagli è tale da determinare una frazione so- ne. Da Fletcher (1980).
pravvivente_ di l Q-9, vi sarà al termine del trattamento l
probabilità su lO che residui una cellula viva (o, il che
100
è l'equivalente, 90 probabilità su 100 che nessuna cel-
lula tumorale sia sopravvissuta). UJ :0
0:
o "
Si definiscono «curve di probabilità di controllo tumo- " oz" 75
:::>
1-
0:

rale» quelle curve nelle quali in ascissa è posta la dose di ra- UJ F

:::>
diazione e in ordinata la probabilit.à che nessuna cellula tu-
morale sia sopravvissuta. Queste curve (fig. XLIII.?) hanno "g "'
un aspetto sigmoideo, con un tratto inizial.e poco pendente o0: :;:
(nel quale all'aumentare della dose si hanno modesti aumenti
della probabilità di controllo tumorale ), un tratto lineare ri-
!zo oz
() 25
pido (nel quale l'aumento della probabilità di controllo tu-
i5 c
morale è più sensibile), e infine un nuovo tratto a bassa pen- i5
denza. In pratica, v'è un intervallo di dose relativamente ri-
stretto nell'ambito del quale la probabilità di controllo tu-
"o
Il-

morale sale rapidamente dal l 0% al 90%; al di là di esso ul-
teriori aumenti di questa probabilità richiedono aumenti im-
portanti di dose. Poiché la probabilità di complicazioni le-
gate al trattamento segue un andamento analogo, con una
curva non di molto spostata verso destra nell'asse delle do-
si, è sempre necessario valutare con attenzione se un mode-
sto aumento della probabilità di controllo tumorale non sia
«pagato» con un aumento troppo importante della probabi-
lità di complicazioni (fig. XLUI.8).
Una conseguenza importante che discende dalla
conformazione delle curve di sopravvivenza cellulare
è che la dose di radiazione richiesta per ottenere un
o
A B C
D(Gy)
Fig. XLIII.S. Rapporto tra probabilità di controllo tumorale e indu-
zione di danno ai tessuti normali. La situazione rappresentata in figu-
ra è la più favorevole: la dose A fornisce una PCT assai bassa ma non
induce alcun danno; la dose B fornisce una PCT del 50% e induce un
danno assai basso; la dose C fornisce il massimo di PCT ma compor-
ta una probabilità di danno molto elevata. I.:ulteriore aumento di dose
comporterebbe solo un aumento del danno. Da Flctcher (1980).
certo valore di probabilità di controllo tumorale è pro-
porzionale non al numero di cellule tumorali presen-
ti, ma al suo logaritmo. Così eventuali focolai tumo-
rali subclinici (il «letto tumorale» dopo un intervento
Radiobiologia oncologica
di exeresi chirurgica; una porzione più o meno lunga
di intestino apparentemente normale a monte e a valle
di una neoplasia; la mammella residua dopo tumorec·
tomia più o meno allargata; le stazioni linfatiche di
drenaggio apparentemente normali) sono controllati
da una dose minore di quella richiesta da una massa
palpabile. Questa, a sua volta, richiede dosi tanto più
alte quanto più è voluminosa. Numerosi dati clinici
confermano questo assllllto teorico.
Su questa base è fondato il principio della tecnica
«a campi progressivamente ridotti» (fig. XLIII.9),
che consiste nell'irradiare l'area di possibile (o nota)
invasione circostante il focolaio primitivo con una
dose ben tollerata ma efficace solo su microfocolai
tumorali (45·50 Gy in circa 5 settimane), e poi con
progressiva riduzione del campo l'area tumorale pri·
mitiva (che in genere è anche la più resistente e la più
lenta a regredire). Si mira in tal modo a realizzare una
uniformità non di dose fisica, ma di probabilità di
controllo tumorale in tutto il volume trattato.
Significato analogo hanno i trattamenti combinati
radioterapia esterna/brachiradioterapia per i tumori
del cavo orale (v. paragrafo XLVI.1.2) e della cervice
uterina (v. paragrafo XLVI.9.1).
Fig. XLIII.9. La tecnica a campo progressivamente ristretto. I:irra·
diazione inizia con campo molto ampio si da includere il focolaio di·
nicamcntc apprezzabile e le sue estensioni subcliniche; prosegue, non
appena totalizzata una dose sufficiente a eradicare i focolai subclinici
(più sensibili perché meglio ossigenati), con campo ristretto; viene con-
clusa, infine, con una <<sovraimpressione» del focolaio clinicamente
apprezzabile che è il meno radiosensibilc c l'ultimo in genere a regre-
dire.
4. Il fattore tempo in radioterapia
Il problema biologico del frazionamento della
dose in radioterapia è complesso e oggetto di cono·
scenze incomplete. L'esperienza clinica dimostra,
però, che il frazionamento della dose totale di radia·
861
zione è -complessivamente vantaggioso al fine di
indurre un effetto differenziale tra tessuti sani e turno·
rali e quindi un «guadagno terapeuticOì>. Il fraziona·
mento aumenta la tolleranza da parte dei tessuti nor·
mali (per i fenomeni di riparazione e ripopolamento)
e nello stesso tempo consente di eliminare gli effetti
radioprotettivi dell'ipossia sul tumore (per il fenome·
no della riossigenazione).
Su basi fondamentalmente empiriche si è addive·
nuti a uno schema di frazionamento standard com·
prendente 5 frazioni alla settimana di 2 Gy ciascuna
intervallate di 24 ore. Trattasi di un buon compro·
messo tra problemi organizzativi (la settimana
tiva di 5 giorni!) e problemi clinici di tolleranza da
parte del paziente.
È certo, tuttavia, che in sedi particolarmente sensibili
(prime vie aeree e digestive, addome) e per campi di grosse
dimensioni, sono ben più tollerate dosi anche di poco più
basse (l ,5-1 ,8 Gy per frazione). Alcuni tumori, d'altra par·
te, richiedono frazionamenti particolari: ad esempio, il me·
lanoma risponde meglio se irradiato con frazioni singole ele·
vate (dell'ordine di 4 Gy) e in tempi totali brevi (3·4 setti-
mane), verosimilmente perché la curva di sopravvivenza cel·
lulare ha per questo tumore una spalla molto ampia e le pic-
cole dosi singole ottengono quindi un effetto modesto. Al·
l'inverso, alcuni !infami non sembrano risentire molto del
frazionamento impiegato, sì che nel loro trattamento è pos-
sibile tenere in maggior conto i problemi di tolleranza (im·
portanti dato il grande volume corporeo irradiato!), senza
preoccuparsi troppo di una eventuale perdita di efficacia per
il prolungamento del frazionamento.
Costituiscono protocolli alternativi di frazionan1ento
oggetto di consolidate (ma non sempre soddisfacenti!)
esperienze:
a) trattamento <w ciclo spezzato»: due emicicli di cir-
ca 3 settimane ciascuno separati da un intervallo di
2 settimane; dosi singole e frazioni settimanali co·
me nel frazionamento standard. Questo schema
ra ad aumentare la tolleranza acuta permettendo·
le mucose sensibili di riparare per ripopolamento
cellulare le aree disepitelizzate.
b) ipofrazionamento: 2-3 frazioni alla settimana di
2,5-3 Gy; tempo totale di trattamento ridotto o
come nel frazionamento standard; dose totale
ridotta.
c) frazionamento multiplo quotidiano: frazioni al
giorno intervallate di 4·6 ore l'una dali' altra, per
5 giorni alla settimana; dosi singole e totali diver·
sificate a seconda dello scopo perseguito:
862
iperfrazionamento: frazioni singole di 1,15-.
1,2 Gy; dose totale più alta di quella del fra-
zionamento standard; tempo 'totale non diver-
so. Con questo schema si mira a somministra-
re una dose fisica maggiore al tumore aumen-
tando conseguentemente l'inattivazione cellu-
lare, senza aumentare il danno tardivo poiché i
tessuti responsabili di questo sono sensibili
soprattutto all'entità della singola dose;
- frazionamento accelerato: frazioni singole di
1,5-1,6 Gy; dose totale non diversa da quella del
frazionamento standard; tempo totale signifi-
cativamente più breve. Mira a ridurre il nume-
ro di raddoppi cellulari tumorali durante il trat-
tamento, in pratica ad avere meno cellule da inat-
tivare, sì che a pari dose totale sarà più proba-
bile ottenere la cura della lesione. Poiché i tes-
suti responsabili del danno tardivo non hanno
significativi fenomeni proliferativi cellulari in
tempi brevi, e la tolleranza dipende quindi non
dal tempo ma dalla dose singola e totale, non si
avrà aumento del danno tardivo.
Alcune considerazioni specifiche sono formulate
nel paragrafo XLVll. L
5. Curve e formule di isoeffetto
I fenomeni radiobiologici in precedenza discussi
inducono alla conclusione molto importante che l'in-
dicazione della dose fisica totale somministrata nel
corso di un trattamento radioterapico non può essere
disgiunta da quella delle modalità della sua distribu-
zione nel tempo. Da lungo tempo i radioterapisti han-
no cercato di fondere i due parametri (dose e tempo)
in una formulazione unica, grafica o matematica. La
prima di queste è dovuta a Strandqvist (1944), il qua-
le costruì, sulla base di una diretta esperienza clinica,
delle curve di isoeffetto per diversi tipi di risposte
cutanee (fig. XLIII. 10): queste curve dose/tempo, in
doppia scala logaritmica, sono rettilinee, parallele e
crescenti con coefficiente di 0,33. Dati successivi
hanno in realtà mostrato che il coefficiente della cur-
va «cura degli epiteliomi cutanei» è alquanto inferio-
re, tra 0,22 e 0,25: ciò è verosimilmente in rapporto
alla minore capacità di recupero delle cellule tumora-
li rispetto a quelle normali e dà una dimostrazione
grafica, «Visiva», del vantaggio del frazionamento
nella pratica radioterapica (fig. XLJJl.ll ).
Capitolo XLJJJ
TEMPO (giorni)
Fig. XLIII.lO. Curve di isoeffetto per diversi tipi di risposta cutanea
secondo Strandqvist (1944). In ascissa !a durata del trattamento fra-
zionato in giorni (eccettuato i! primo); in ordinata la dose totale
necessaria per produrre !'effetto (questa dose, evidentemente, aumen-
ta dall'eritema verso !a necrosi). Secondo questa fonnulazionc !'in-
clinazione dc!lc singole curve, ivi compresa que!!a per la «curm> de!
carcinoma cutaneo, è identica: ciò significa che il frazionamento non
influenza in maniera se!ettiva il comportamento del carcinoma cuta-
neo rispetto a quel!o dc!lc cellule normali.
60
50
& 40
o 30
20
eritema
10
3 4 56 78910 20 30 4050 100
TEMPO (giorni}
Fig. XLII1.Ù. Curve di isoeffetio per diversi tipi ·di risposta cutanea
secondo dati raccolti da Cohen (1960). Le curve per l'eritema c la tol-
leranza cutanea sono parallele, e ciò è logico in quanto espressive di
due diversi livel!i di danno a!la medesima popolazione ce!lu!are; la
curva per la «cura>> del carcinoma squamoso è meno ripida, e ciò dà
dimostrazione visiva di come a!!'aumentare de! frazionamento 1: rela-
tivamente minore il recupero de!la popolazione tumora!e rispetto a
que!!o delle ce!!ule normali cutanee.
Un approccio significativo e coerente al problema
di incorporare nel concetto di dose pa"rametri che ten-
gono conto della sua distribuzione nel tempo e del
modo di «sentirla'' che hanno i diversi tessuti è possi-
bile attraverso l'elaborazione matematica del cosid-
detto mode l! o lineare quadratico proposto da Kellerer
e Rossi (1972).
Questo modello rappresenta la sopravvivenza cellulare,
S, in funzione del numero n e della dose per frazione d pon-
derata dai fattori a e pcaratteristici di ogni tessuto. Questi
fattori, a loro volta, esprimono rispettivamente la frazione
di inattivazione cellulare derivante da eventi singoli o rla
 Radiobiologia oncologica 863

accumulo di danno subletale: di frazionamento:

BED 10 60 [1+2110] 72 Gy

BED 3 60 [1+213] 100 Gy

Da manipolazioni (peraltro semplici!) di questa formu-
la deriva quella proposta da Barendsen (1982) che introdu-
ce un nuovo parametro, la dose biologica efficace, BEO
secondo l'acronimo anglosassone, espressa in Gy:
Per avere la stessa efficacia o la stessa tolleranza con
uno schema di ipofrazionamento (15 frazioni erogate in 32
giorni, cioè 3 frazioni alla settimana), potremo calcolare:

BED 10 72 Gy lSd (l +d/IO)

Conoscendo il rapporto di un tessuto tumorale si
può calcolare la BED relativa alla «efficacia» di un certo
schema di trattamento e di possibili alternative; si può fare
lo stesso per gli organi suscettibili di danno tardivo e cal-
colare così la BEO relativa alla «tolleranza>>. Il valore
è in genere di circa l Oper i tumori e per i tessuti sani pro-
liferanti come le mucose responsabili delle reazioni acute,
di circa 3 per i tessuti responsabili del dannù tardivo.
Nel caso del frazionamento standard (60 Gy in 30 fra-
zioni erogate in 39 giorni), l'applicazione della formula di
Barendsen fornisce i valori della BED relativa all'efficacia
(BED 10) e della BED relativa alla tolleranza (BED3), utiliz-
zabili come riferimento nella valutazione di schemi diversi
risolvendo la quale si ha: d= 3,5 Gy
BED3 100 Gy (l+d/3)
risolvendo la quale si ha: d= 3,2 Gy.
Quindi, per avere la stessa efficacia si somministreran-
no 52,5 Gy inl5 frazioni di 3,5 Gy; per avere la stessa tol-
leranza si somministreranno 48 Gy in 15 frazioni di 3,2 Gy.
Nel primo caso il trattamento sarà «un po' più pesante)), nel
secondo caso <mn po' meno efficacet>. E ciò è ragionevole
sul piano teorico e sostanzialmente conforme ali' esperien-
za clinica.

l
1
l
l
l

METODICHE E TECNICHE RADIOTERAPICHE
Una volta definiti, attraverso accertamenti mirati,
il volume corporeo sede del tumore primitivo e delle
sue eventuali estensioni locali o iocoregionali, gli
organi circostanti normali da risparmiare il più
bile, la dose totale da somministrare e le modalità del
frazionamento, sorge il problema della messa a punto
del piano di trattamento.
Esistono tre metodiche radioterapiche che è giusti
ficato definire fondamentali:
- la radioterapia esterna o transcutanea, nella qua-
le il fascio di radiazione, «esterno» rispetto al pa-
ziente, viene indirizzato sul volume tumorale attra-
verso una o più porte di ingresso stati che, o me-
diante un movimento continuo di pendolazione o di
rotazione: è la metodica di uso più frequentej adat-
tabile nella pratica a tutti i distretti corporei;
- la brachiradioterapia o curieterapia, nella qua-
le una o più sorgenti radioattive «sigillate» (cioè
contenute in involucri che ne garantiscono la com-
pleta recuperabilità) vengono poste a contatto
diretto con il tessuto tumorale o per applicazione
superficiale su di esso (brachiradioterapia di
supeificie), o per infissione nel suo contesto (bra-
chiradioterapia per infissione), o per introduzione
in strutture cavitarie (brachiradioterapia endoca-
vitaria): questo tipo di radioterapia è applicabile
solo in casi selezionati, ad esempio i tumori cuta-
nei, del labbro e dell'utero;
- la radioisotopoterapia, campo di interesse della
Medicina Nucleare, nella quale opportuni radiofar-
maci sono convogliati da un favorevole destino me-
tabolico nel contesto di determinati organi o tessu-
ti, dei quali consentono pertanto una irradiazione
«selettiva» (l'esempio più tipico è la radioterapia
metabolica con LllJ del carcinoma tiroideo differen-
ziato); in altre situazioni il radio farmaco è costitui-
to da un anticorpo monoclonale marcato con 131 1 o
altri radioisotopi, capace di legarsi ad antigeni tu-
morali consentendo una deposizione di energia ra-
CAPITOLO XLIV
dian te selettiva nelle cellule neoplastiche (radioi-
sotopoterapia immunologica), o da molecole mar-
cate con 90 Y o altri radioisotopi, capaci di legarsi
speficicamente arecettori presenti nelle cellule neo-
plastiche (radioisotopoterapia recettoriale);_ in al-
tre situazioni, ancora, il radiofarmaco, più sempli-
cemente, è direttamente immesso nel contesto di ca-
M vità corporee in forma «non sigillata» (radioisoto-
poterapia diretta).
Ciascuna di queste metodiche fondamentali ha
strumentari propri e conseguentemente tecniche spe-
cifiche di realizzazione, alle quali verrà qui fatto un
breve cenno.
La realizzazione pratica di un piano di trattamen-
to pone spesso complessi problemi fisici soprattutto
in riferimento alla migliore geometria di irradiazione:
numero, dimensione, orientamento dei singoli campi;
qualità della radiazione; distribuzione spaziale delle
sorgenti di brachiradioterapia. Un grande aiuto nel
superamento di-questi problemi è fornito dalla dispo-
nibilità del simulatore (v. paragrafo XLIV!) e della
TC corredata di programmi per l'analisi dei piani di
trattamento radioterapici: l'associazione di queste
apparecchiature consente di ridurre il margine di
errore nel procedimento a valori del l 0%. Il calcola-
tore eÌettronico consente di valutare rapidamente la
distribuzione tridimensionale della dose e di verifica-
re le variazioni apportate dalle diverse combinazioni
geometriehe (v. fig. XLV!).
l. Radioterapia esterna
Modernamente sono utilizzati:
i raggi X convenzionali (rOntgenterapia), prodot-
ti con tubi di Coolidge sollecitati da differenze di
potenziale di 40-60 KV per la rOntgenterapia der-
matologica, 120"160 KV per la r6ntgenterapia
866 Capitolo XLIV

semiprofonda; 200-400 KV per la r6ntgenterapia

profonda:
i raggi X di alta energia (radioterapia con alte
energie), prodotti con l'acceleratore lineare; le
energie massime oscillano tra 4 e 6 Me V per gli
a·cceleratori di minore potenza, tra lO e 21 Me V
per quelli di maggiore potenza;
- la radiazione y del 6°Co, costituita da fotoni di
1,17 e 1,33 Me V (te1ecobaltoterapia);
i fasci di elèttroni (elettronoterapia) prodotti
con l'acceleratore lineare, di energia variabile
da circa 6 a 21 Me V;
i fasci di protoni (protonoterapia), prodotti con Fig. XLIV. I. I: acceleratore lineare. Gli elettroni, prodotti per effetto
piccoli ciclotroni, di uso più raro; termoionico, sono iniettati a impulsi nella camera lineare di accelera-
i fasci di neutroni (neutronoterapia), prodotti con zione al passo con quella parte dell'onda a RF proveniente dal magne-
tron nella quale saranno assoggettati ad accelerazione da parte del
il ciclotrone o con il generatore deuteroni-tritio. campo elettrico. La spaziatura dei diaframmi a iride è regolata in
modo opportuno per consentire il trasporto lungo l'onda e l'accelera-
I tubi da raggi X per radioterapia hanno caratteristiche zione degli ele!:troni. Un magnete flettente provvederà quindi a invia-
diverse da quelli per r6ntgendiagnostica. La necessità di re il fascio elettronico verso la finestra d'uscita, ove potrà eventual-
mente avvenire la commutazione in raggi X.
esposizioni dell'ordine di minuti (e non di frazioni di
secondo!) rende d'obbligo il ricorso a macchie focali gros- zioni transcutanee in tempi dell'ordine di pochi minuti. La
se e opportuni sistemi di raffreddamento. Per·problemi di sorgente (fig. XLIV2) è contenuta in un grosso involucro
dimensione del generatore e di isolamento elettrico dei di materiale pesante, la testata, che ha la funzione di scher-
cavi, la massima differenza di potenziale raggiungibile è marne totalmente la radiazione emessa. Allorquando inizia
attualmente di circa 400 KV. Il fascio radiante è filtrato in la fase d'uso, la sOrgente è portata con meccanismi mecca-
uscita da lamine di Cu di spessore di 0,5-2 mm, sì da eli- nici o idropneumatici in corrispondenza della finestra d'u-
minare le componenti più molli, meno penetranti in scita; il fascio è quindi modellato da un opportuno colli-
profondità: ne consegue una_ certa perdita di intensità ma matore. Modernamente l'unica sorgente di telecurieterapia
un sensibile guadagno in omogeneità e penetrazione. La · utilizzata è il wco, il quale emette nel decadimento un elet-
distanza focale ottimale è di circa 50 cm (alla quale si rag- trone di bassa energia e due fotoni y «a cascata)) rispettiva-
giunge il migliore compromesso tra penetrazione profonda mente di 1,17 e 1,33 Me V (fig. XLIV3): il fascio può quin-
e intensità di irradiazione). I tubi. da raggi X per uso der-
matologico sono utilizzati, per motivi inversi, a voltaggi
bassi (non superiori a 60 KV); il fascio radiante è blanda-
mente filtrato da lamine di Al di qualche mm di spessore;
la distanza focale è più bassa.
Nell'acceleratore lineare (fig. XLIV!) gli elettroni
vengono iniettati in un canale costituito da nn insieme di
diaframmi a iride progressivamente più spaziati, nel quale
subiscono accelerazioni in linea retta da parte di campi
magnetici attivati in sincronia con il loro passaggio nei sin-
goli compartimenti. La sincronizzazione degli impulsi elet-
tromagnetici (e perciò del verso delle linee di forza nell'i-
stante del passaggio degli elettroni) è operata da un dispo-
sitivo a RE Altri dispositivi magnetici consentono di foca-
lizzare il fascio di elettroni, che può essere impiegato come
tale o inviato su un bersaglio di tungsteno sì da produrre
raggi X di alta energia. Fig. XLIV.2, Rappresentazione schematica di un'unità per telecobal-
Si definiscono apparecchi per telecurieterapia tutti toterapia. 1 =sorgente; l'= otturatore; 2 "'testata, nella quale v'è una
componente più esterna, 2', in acciaio e una componente più interna,
quei dispositivi per radioterapia esterna che impiegano 2", in piombo; 3 =finestra d'uscita della radiazione (verso la quale la
come sorgente opportuni radioelementi (ll"Ra) o radioiso- sorgente è condotta al momento d'uso attraverso la rotazione dell'ot-
topi ('DCo e Cs) capaci di emettere radiazione y di alta
131
turatore); 4 = collimatore; 5"' sorgente luminosa con relativo spec-
energia e con intensità sufficiente per consentire irradia- chio per la verifica delle dimensioni del campo.
Metodiche e tecniche radioterapiche 867

di considerarsi praticamente monocromatico e di energia

particolarmente adatta alle esigenze della radioterapia
profonda. Poiché la vita media del 'ijCo è di 5,27 anni, l'e-
missione è sufficientemente stabile nel tempo.
Dato il carattere elementare di questa trattazione, non
verrà fatto alcun cenno al ciclotrone, al generatore deute-
roni-tritio e al reattore nucleare, il cui uso, del resto, è
limitato a pochi Centri altamente qualificati.

Numerosi accessori sono comunemente impiegati

in radioterapia esterna per consentire una perfetta rea-
lizzazione tecnica del trattamento richiesto. È suffi-
ciente qui ricordare i coni !imitatori (fig. XLN.4), costi-
tuiti da materiali pesanti, necessari per conferire al fascio
di radiazione la dimensione voluta e per stabilizzare la
distanza focale, utilizzati in r6ntgenterapia e con i fasci di
elettroni dell'acceleratore lineare. Gli apparecchi di ener-
gia più elevata hanno diaframmi di tungsteno o di ura-
nio stabile che consentono di regolare con continuità
la grandezza e la forma del campo. In certe situazioni,
nelle quali la forma del volume da irradiare è molto
irregolare, il campo verrà «personalizzato» con l'aiu-
to di sistemi di collimazione (collimatori multilamella-
ri guidati dal computer, in grado di produrre aperture
di diaframma di forma irregolare). Dalla grandezza
della sorgente, dalla distanza focale e dal sistema di
diaframmazione e collimazione dipendono le caratte-
ristiche geometriche del fascio (fig. XLIV5).
Gli apparecchi di alta energia sono isocentrici
(fig. XLIV6); lo stativo, cioè, consente alla sorgente
di ruotare intorno a un punto prestabilito posto all'in-
terno dell'organismo, con margine di errore massimo
Fig. XLIV.4.ll cono limiMore. Ha triplice funzione: delimita il fascio
di radiazione; stabilizza la distanza focale; comprime, laddove possi-
bile, i piani superficiali, sì da diminuire la profondità del focolaio.
di l mm. I lettini di trattamento motorizzati consento-
no con facilità di far coincidere il centro del focolaio
da irradiare con l'isocentro dell'apparecchio: ciò age-
vola grandemente l'esecuzione della centratura e la
stessa realizzazione del piano di trattamento.
Molto utile è il ricorso al simulatore. Trattasi nella
preatica di un apparecchio per r6entgendiagnostica
costruito con le stesse csratteristiche geometriche di
una unità di radioterapia isocentrica, il quale consen-
te di visualizzare radioscopicamente e radiografica-
mente la centratura, cioè l'allineamento fra la sorgen-
te di radiazione e il bersaglio, con il paziente su un
s

MeV
uCo6o 5.27 anni

0.31 (99.99/.) "' c

2,50

l, 1.17
[f
lO,OI/.1 (99,99Ì.)

r. I.J3
' Fig. XLIV.S. Caratteristiche geometriche del fascio di radiazione. È
(IOOÌ.)
qui fatto riferimento esclusivo al fenomeno della penombra (che non
si differenzia, in ultima analisi, da quanto illustrato nella fig. II.S per
l'uso diagnostico). Questo fenomeno è particolarmente pressante per
o le sorgenti di telecobaltoterapia nelle quali le dimensioni sono del-
l'ordine del cm. S =sorgente; C= collimatore; Pe =regione periferi-
ca del campo nella quale la do"sè Sfuma-prògressivamente «a mo' di
penombral>. La penombra si riduce cOn l'aumentare della distanza
Fig. XLIVJ. Schema di decadimento del 60Co. focale.
868 Capitolo XLIV

lettino uguale a quello nel quale verrà effettuato il

trattamento. Il simulatore, grazie alla affidabilità
metrica, è utilizzato anche per localizzare con
sione le sorgenti di brachiradioterapia.
È molto importante il concetto di <<porta» d'in-
gresSo del fascio di radiazione. Con questo termine si
fa riferimento alla superficie cutanea attraverso la l 2
quale il fascio di radiazione è diretto verso il focolaio
tumorale: il fascio, di opportuna seziOne, vi inciderà
ortogonalrnente o più o meno tangenzialmente (fig.
XLIV.?). Se il focolaio è superficiale può essere suf-

..

t.;·····/
Fig. XLIV.6. Rappresentazione schematica di un 'apparecchiatura iso-
centrica. In qualunque posizione si trovi la testata dell'apparecchiatu-
ra (in figura è riprodotto un acceleratore lineare), il raggio centrale del
fascio è sempre diretto su un asse fisso con il quale si fa coincidere,
all'atto del posizionamento del paziente c del centraggio, il volume-
bersaglio (in ciò agevolati dai movimenti tclccomandati in altezza e
lateralità del lettino sul quale giace il paziente).
5 6
Fig. XLIV.7. Rappresentazione schcmatica di diverse geometrie di
combinazione dei campi in radioterapia statiea. l "' campo singolo; 2
"'due campi contrapposti; 3 = lre campi convergenti a 120"; 4 =campi
multipli convergenti; 5 = campi tangenziali; 6 "' campi contrapposti
con isolamento e compressione «a sandwich» della struttura da irra-
diare.

fidente, per l'erogazione della dose richiesta, l'uso di

un solo «campo» (trattamento a campo singolo); se il
focolaio è profondo si renderà necessario l'uso di 2 o
più campi incidenti su superfici cutanee diverse e
diretti in modo tale da intersecarsi nel centro del foco-
laio tumorale, sì da concentrare in esso la dose di
radiazione e render la il più possibile superiore a quel-
la erogata alla cute e alle strutture profonde che si
intende risparmiare (trattamento a campi multipli
convergenti). In casi particolari può essere indicato il
ricorso a tecniche di movimento, con le quali la sor-
gente «pendola» per un arco di cerchio o «ruota» per
un intero cerchio attorno a un fulcro coincidente per
lo più con il centro del focolaio tumorale, nel qUale di
conseguenza la dose si concentra (fig. XLIV.8).
Candamento delle curve di distribuzione profon-
da della dose può essere modificato per adeguarsi a
Fig. XLIV.S. Le più comuni tecniche di radioterapia di movimento. In
situazioni particolari (fig. XLIV9) con opportuni arti- alto: tecnica pendolare decentrata tangenziale; in basso: tecnica rota-
fici (filtri compensatori,filtri a cuneo). loria.
 Metodiche e tecniche radioterapiche
Quando non è possibile il ricorso al collimatore
multilamellare è opportuno interporre tra il fascio di
radiazione e la superficie cutanea schermi sagomati
di materiali pesanti per proteggere organi critici
(occhio, tiroide, reni, gonadi).
2. Brachiradioterapia
Come più sopra detto, è utilizzabile solo in casi
selezionati di tumori direttamente accessibili. La sua
caratteristica principale, motivata dalla distanza foca-
Ie tendente al limite a O, è la rapida diminuzione della
dose con l'allontanarsi dalla sorgente: è possibile
quindi somministrare dosi assai elevate al volume
tumorale risparmiando nel contempo strutture a esso
anche molto vicine. Problemi protezionistici (esposi-
zione del personale medico e paramedico; necessità
per talune sostanze radioattive di schermature impor-
tanti e costose) avevano reso, in un tempo non lonta-
no, alquanto desueta questa metodica radioterapica;
in questi ultimi anni, però, la disponibilità di radioi-
sotopi di adeguate caratteristiche e la possibilità di
introdurre la sostanza radioattiva all'interno dell'or-
ganismo in un secondo tempo, una volta posizionati
, in esso la sonda o l'apposito contenitore, ha riportato
in auge la metodica, la quale del resto in molte situa-
zioni cliniche presenta vantaggi evidenti.
Il radium, che tanta importanza ha avuto nella brachi-
radioterapia del passato (non per nulla definita
r"apia» o <<Curieterapia» dal nome degli scopritori del
radium, i coniugi Curie), è oggi sempre meno utilizzato: è
disponibile in forma di aghi o di tubi (fig. XLIV. lO) nei
quali il solfato di radium è contenuto ermeticamente in un
involucro di platino che ha anche la funzione di filtrarne la
Fig. XLIV.9. Il filtro a cuneo. Obliqua secondo un angolo prefissato
le curve di isodosc in conseguenza del suo spessore regolarmente
decrescente. La combinazione di filtri a cuneo, in genere due a 90"
l'uno rispetto all'altro, consente valide geometrie di irradiazione di
tumori semiprofondi ubicati al di sotto di superfici cutanee fortemen-
te oblique (ad esempio, tumori della laringe).
869
radiazione a e plasciando emergere solo la radiazione y, In
sua vece si utilizzano alcuni radioisotopi, opportunamente
definiti sostituti del radium:
il m es (utilizzato, come abbiamo visto, anche in radio-
terapia esterna} viene impiegato nella radioterapia
endocavitaria ginecologica al posto del radium, senza
sostanziali differenze nella distribuzione di dose ai
diversi tessuti, ma con grandi vantaggi dal punto di
vista protezionistico e delle stesse schermaturc neces-
sarie;
il MCo (il cui impiego principale è comunque quello in
radioterapia esterna) è utilizzato da taluni operatori
nella radiotcrapia endocavitaria ginecologica in sostitu-
zione del Cs (rispetto al quale offre il vantaggio di
abbreviare la durata della singola seduta e dell'intero
trattamento, effettuabile anche ambulatoriamente, con
un conseguente risparmio sui costi di degenza e di
gestione; sussistono, tuttavia, incertezze sul risultato
biologico ottenuto);
1' 192/r viene modellato in fili adatti all'infissi<me in
superfici e volumi complessi, con un sensibile vantag-
gio rispetto agli aghi rigidi;
lo 125/ è impiegato sotto forma di semi per impianti a
permanenza; emette radiazione di bassa energia c con
bassa intensità, sì da prestarsi in maniera quasi ottima-
le al trattamento di tumori in alcune sedi difficilmente
aggredibili con altre tecniche (pancreas, prostata);
il 103 Pd, recentemente proposto quale alternativa allo
m/;
il mcf, emettitore di neutroni.
L'apposizione endocavitaria dei preparati radioat-
tivi trova la sua più importante indicazione nei tumo-
ri del collo dell'utero (v. paragrafo XLVI.9.1), nei
quali, con opportuni «applicatori» (sonda uterina e
ovoidi vaginali di Manchester; applicatore metallico
:Fig. XLIV. lO. Rappresentazione schcmatica di un ago e di un tubo di
radium. Il solfato di radium, in nero in figura, è contenuto all'interno
di un duplice involucro di platino. In basso, modalità di infissione
interstiziale di un ago mediante appositC pinze scanalate a presa pos-
sibile secondo diverse angolazioni
870
di Fletcher; applicatore in plastica di Delouche; appli-
catori personalizzati), precaricati (come nelle tradi-
zionali applicazioni di radium) o postcaricati (come
nelle attuali tecniche di «after-loading» e di «remote-
loading»), si porta il preparato radioattivo a contatto
della mucosa uterina e dei fornici vaginali, sì da rea-
lizzare una elevata irradiazione non solo del tumore
primitivo, ma anche dei tessuti parametrali, con ade-
guato risparmio delle strutture critiche costituite dalla
vescica e dal retto.
La radioterapia endocavitaria ha importanza anche
nei tumori del corpo dell'utero (v. paragrafo XLVI.9.2).
La tecnica apposita comporta lo «stipamentm> della
cavità uterina con i preparati radioattivi, con un certo
divaricamento delle pareti che sono' conseguentemente
irradiate in maniera più efficace.
Gli impianti interstiziali «a permanenza» di semi
radioattivi vengono realizzati con l'aiuto di aghi
guida precedentemente infissi secondo rigide regole
geometriche, ai quali viene collegato l'applicatore «a
pistola» o <<a siringa» (fig. XLIV.ll) mediante il
quale viene propulso il singolo seme; l'ago verrà poi
estratto. Gli impianti interstiziali «temporanei» sono
effettuati mediante aghi rigidi contenenti radium o più
modernamente mediante fili di 19llr (fig. XLIV.12)
Fig. XLIV.ll.Ago guida per l'infissionc di semi di J98Au o di 125J e
pistola di proiezione.
Fig. XLIV.12. Rappresentazione schematica della disposizione di fili
di 192]r nel contesto di un tumore linguale. Si osservi l'omogenea
disposizione degli stessi resa possibile dalla flessibilità e la conse-
guente reallzzabllità di valide geometrie preflssate.
Capitolo XLIV
infissi direttamente nei tessuti secondo lo schema-geo-
metrico preordinato; non appena erogata la dose tota-
le richiesta, i preparati, il cui filo di mantenimento è
ben visibile ali' esterno, verranno rimossi.
Come più sopra ricordato, un sensibile progresso
(realizzazione più precisa! maggiore sicurezza prote-,
zionistica!) dei trattamenti brachiradioterapici è otte-
nuto con l'uso della tecnica di «postcaricamento» e di
«telecaricamento>> (cosiddetti e «re-
Con la prima (fig. XLIV.13) è possi-
bile introdurre nella sede prevista e posizionare con
calm'a e precisione gli applicatori o le guide scarichi·
dopo controlli radiografici e gli eventuali interventi
correttivi, si provvede all'introduzione delle sorgenti
radioattive con grande rapidità e conseguentemente con
notevole risparmio di esposizione dell'operatore. Con
la seconda, più vantaggiosamente, la sorgente radioat-
tiva è veicolata dentro la guida o l'applicatore, preli-
minarmente posizionati nel modo richiesto, mediante
un congegno meccanico o elettronico, dopo che l'ope-
ratore si è portato in altro ambiente (fig. XLIV.l4): l'e-
sposizione è in tal caso del tutto nulla.
3. Radioisotopoterapia
Per la complessa problematica fisiopatologica e
· farmacometabolica spesso proposta, questa forma di
radioterapia è oggetto di specifico interesse del medi-
co nucleare. Vi si farà riferimento nel contesto della
l
!
l
Fig. XLIV.13. La tecnica after-loading. In l e 2 è introdotto e
te posizionato il filo guida scarico (ciò consente, senza fretta alcuna, accll·
rate verifiche, anche radiografiche, della corretta disposizione).ln 3, dopo }
caricamento, effettuato con la massima rapidita possibile, si procede a!l c- i
liminazionc delle parti in eccesso e alla separazione del filo guida dalla cas·:
l:
saforte di protezione. :,
:J
l
 Metodiche e tecniche radioterapiche 871

·parte sistematica nei paragrafi relativi ai singoli
ni. I radiofarmaci di maggiore interesse in
poterapia sono riportati in tab. XLIV. l.
I quantitativi elevati di radioattività somministrati
(circa IOO volte superiori a quelli diagnostici) pongo-
no la necessità di isolare il paziente per tutta la dura-
modalità di accesso del personale assistenziale, sia
infine pèr lo smaltimento dei rifiuti biologici radioat-
tivi.
TABELLA XLJV.l. I RADIOFARMAC! DI MAGGIORE INTERESSE !N
RAD!OISOTOPOTERAI'!A.

ta del trattamento in locali opportunamente 111

1 ioduro di sodio carcinomi differenziati della
ti sia per quanto concerne le schermature, sia per le tiroide
meta-iodo-benzifguanidina neurob!astoma,
feocromocitoma
pentetreotide tumori neuroendocrini
(eventualmente marcato con 90 Y)
anticorpi anti-CEA carcinomi del colon-retto
anticorpi an/i-cellule stamina/i ' leucemie, linfomi
(eventualmente marcati con
llp fosfato di sodio policitemia vera
fosfato cromico versamenti maligni
mAu sospensione colloidale versamenti maligni
"Y sospensione colloidale versamenti maligni
l!Br bromuro di ammonio carcinoma della vescica
s9sr cloruro di stronzio metastasi ossee da tumore
della prostata
msm chelato di samaria metastasi ossee osteoblastiche
181
Re chelato di renio metastasi ossee da tumori del
Fig. XLIV.14. La tecniCa remote-loading. È rappresentata schematica-
mcnte la sala di trattamento per apparecchiature rapide con sorgente di polmone, della mammella e
60co. del colon

'm'"
aceti·
dopo
l
.l

""l
oll'o-j

:J
l

PROBLEMI DIAGNOSTICI PER IMMAGINI
IN ONCOLOGIA E RADIOTERAPIA
Le tecniche di formazione di immagini corporee
sumono grande importanza per l'oncologo impegnato
nella diagnOsi e nella stadiazione della lesione
rale, per il radioterapista impegnato nella formulazio-
ne del piano di trattamento (fig. XLV.lj, per entrambi
nel controllo dei risultati del trattamento e nelfollow-
up. Progressi sostanziali, in proposito, sono resi possi-
bili soprattutto dalla re, dalla RM, dalla SPECr, dal-
la PET e dalla spettroscopia localizzata a RM. Vuso in-
tegrato di queste tecniche consente di superare l'aspet-
to puramente morfologico e di individuare, attraverso
lo studio di attività metaboliche e stati recettoriali, mo-
l1 Fig. XLV.l. Tumore del corpo dell'utero. Sulla guida dell'immagine
1 TC dello scavo pelvico (in alto) s·ono stati ricostruiti i contorni cuta-
.'.nei, della vescica, del volume bersaglio (utero e regioni parametriali),
del retto e delle strutture ossee fcmoroacetabolari. Un apposito pro-
gramma di calcolo ha poi definito la distribwione profonda della
1.ldose (in basso) in caso di uso di una tecnica di trattamento con tele-
cobaltoterapia a quattro campi ortogonali (anteriore, posteriore, late-
·j l'aie destro e sinistro), la cosiddetta tecnica del «box», che consente
:ì una distribuzione uniforme massimale della dose di radiazione nel
volume bersaglio e una dose più contenuta agli organi critici.
CAPITOLO XLV
dificazioni regressive della lesione tumorale prima an-
cora che si traducano in riduzioni volumetriche.
Le considerazioni relative ai problemi di screening
e di iter diagnosticostadiativi sono oggetto di studio
specifico nei capitoli di.semeiotica e diagnostica per
immagini dei diversi organi e apparati, ma ne sàrà qui
riproposta una formulazione sintetica con riferimento
alle neoplasie di maggiore interesse radioterapico. È
opportuno, tuttavia, osservare che nella realtà clinica
ogni istituzione attua in proposito sequenze diverse a
seconda delle competenze relative sulle diverse tecni-
che, dell'esperienza e della disponibilità di apparec-
chiature.
Mammella. È l'unicoorgano perilqualeiprogram-
mi di screening (visita senologica e mammografia!) si
sono dimostrati vantaggiosi in termini di rapporto
ficio/costo e virtualmente innocui dal punto di vista del
rischio oncogeno (v. paragrafo XXXVII.l.4). La diagnosi
precoce consente un significativo aumento della so-
pravvivenza a distanza. Per la singola donna in età ari-
schio è suggeribile la regola: mammografia annuale dai
40 ai 50 anni d'età, mammografia almeno biennale dai
50 ai 70 anni d'età.
La stadiazione della lesione richiede.Ia valutazio-
ne del T e dell'N (la quale è essenzialmente clinica e
influenza drasticamente la programmazione terapeu-
tica) e la ricerca di metastasi polmonari (radiografia
toracica eTC), scheletriche (scintigrafia e radiografia
mirata) ed epatiche (US, ed eventualmente re o Rl\1).
In fase chirurgica, la ricerca del coinvolgimento o
meno del «linfonodo sentinella!>, importante per la
programmazione della dissezione ascellare, impone il
ricorso alla linfoscintigrafia preoperatoria e alla iden-
tificazione radiokwidata intraoperatoria (v. paragrafo
. XXXVI1.7).
Ilfollow-ujJ verrà specificamente programmato in
caso di trattamento chirurgico conservativo (quadran-
tectomia o tumorectomia allargata con associata
874 Capitolo XLV

terapia): la diagnosi precoce di recidiva locale o di ungnosi preclinica sembra sortire un aumento dei -casi
nuovo tumore primitivo (mammella controlaterale!) operabili ma non della sopravvivenza a distanza, sono
rende, infatti, possibile, attraverso un'ampia resezioneritornati in auge dopo l'avvento della TC spiroidea
o una mastectomia di salvataggio, influenzare posi (molto più sensibile del radiogramma toracico nel
vamente la Sopravvivenza globale. Si procederà a esa- riconoscimento di piccoli noduli non calcifici). A ciò
me clinico ogni 3-4 mesi per i primi tre anni, ogni 6 me-
non è estraneo il fatto che le tecniche di chirurgia
si fino al quinto anno, annualmente dopo il sesto anno; mini-invasiva, possibili nella maggior parte dei cancri
a mammografia dopo il sesto mese dalla fine del tratta- del polmone individuabili in fase preclinica, sono ben
mento (edema postchirurgico e radioindotto!); a mam- più vantaggiose - comunque le si consideri - delle
mografia bilaterale ogni 6-12 mesi per i primi 2-3 anni tecniche toracotomiche.
e annualmente in seguito. È utile, in proposito, ricorda- Spesso la diagnosi è effettuata sulla base del sem-
re che le distorsioni architettoniche subite dalla mam- plice radiogramma standard del torace, ma per la sta-
mella a causa dell'atto chirurgico e della radioterapia diazione è indispensabile la TC, la quale è per di più
(fig. XLV.2) comportano per il radiologo tma diagnosi preziosa guida all'agobiopsia e a procedure interven-
differenziale non sempre agevole con una possibile re- tistiche quali l'ancoraggio della lesione alla parete
cidiva locale: il ricorso allaRMo a una biopsia stereo- (fig. XLV3). La TC consente di definire il T, di valu-
tassi ca è essenziale in questi casi. tare i linfonodi mediastinici orno- e controlaterali
Nelle pazienti sottoposte a mastectomia radicale, (l'invasione di questi ultimi è importante criterio di
l'effettuazione di una radiografia del torace ogni anno inoperabilità), l'eventuale interessamento della parete
e degli esami laboratoristici usuali è di per sé suffi- toracica, della pleura mediastinica, degli organi
ciente: l'ecografia epatica, la scintigrafia scheletricamediastinici, delle vertebre, del diaframma, degli
e la TC effettuate di routine non offrono un favorevo- organi sottodiaframmatici (fegato e surreni!). Le rico-
le rapporto beneficio/costo e non si ripercuotono struzioni 3D sono preziose per la stesura del piano di
significativamente sulla sopravvivenza globale. trattamento radioterapico. La RM assume rilievo in
Caso di sospetto di metastasi cerebrali. La scintigrafia
Polmone. I programmi di screening (citologia su ossea, non indispensabile negli stadi iniziali e nei
espettorato e radiografia toracica ogni 4 mesi), risul- pazienti asintomatici, lo diventa negli stadi avanzati,
tati insoddisfacenti in passato anche perché la dia- · soprattutto per il carcinoma a piccole cellule. La scin-
tigrafia polmonare è considerata indagine importante
nella valutazione della operabilità del paziente.
Il follow-up è condotto convenientemente a caden-

Fig. XLV.2. Mammografia di controllo dopo intervento chirurgico di

quadrantectomia per carcinoma duttalc infiltrante e successivo tratta-
mento radioterapico. Nel contesto della profonda distorsì"one del dise-
gno ghiandolare mammario è bene evidente una zona a maggiore
radioopacità (asterischi) sospetta per recidiva. In presenza di rilievi
semeiologici di questo tipo è pressoché indispensabile il ricorso alla
biopsia stereotassica. Diagnosi finale: recidiva di carcino-
ma dultale infiltrante.
Fig. XLV.3. Ancoraggio TC-guidato di un nodulo polmonare (frecce)
con filo a uncino. Una volta posizionata l'estremità dell'ago guida
all'interno della lesione, si fa fuoriuscire il filo e si ancora l'uncino
nel contesto della lesione, si da render la facilmente reperibile in corso
di toracoscopia con finalità bioptica o di ex.eresi.
 Problemi diagnostici per immagini in oncologia e radioterapia
ze serrate: radiogramma del torace eTC ogni 3 mesi
per i primi due anni, ogni 6 mesi nel terzo anno,
annualmente dal quarto anno in poi.
Tumori ossei. La loro diagnosi ha luogo per lo più
mediante radiografia convenzionale. La TC, e ancor
più la RM, sono necessarie per definire l'estensione
verso i piani muscolari e il canale midollare (v. fig.
XII.99). La scintigrafia è utile per evidenziare lesioni
multifocali o metastasi adiacenti. Metastasi polmona-
ri saranno ricercate con radiogramma toracico eTC.
Linfomi. Nella malattia di Hodgkin (nella quale
l'interessamento delle stazioni linfonodali superficiali
contigue, che costituisce la modalità fondamentale di
esordio, è di norma spazialmente «continuo») si ha coin-
volgimento dei linfonodi toracici nell'85% dei casi; la
localizzazione nel parenchima polmonare quasi mai è
disgillllta da quella linfonodale. Nei !infami non-Hodgldn
(nei quali l'interessamento d'esordio dei linfonodi epi-
trocleari, femorali, poplitei, degli organi addominali e
del SNC è più frequente che non nella malattia di
Hodgkin) si ha coinvolgimento dei linfonodi toracici
nel 50% dei casi e sono possibili localizzazioni paren-
chimali isolate. In entrambi il versamento pleurico non
è frequente e può essere dovuto a interessamento linfo-
matoso della pleura o a compressione delle vie di dre-
naggio linfatiche e venose. Il versamento pericardico è
in genere dovuto a invasione del pericardio a opera di
masse mediastiniche contigue. L'invasione delle coste
e delle parti molli è poco frequente ma influenza in ma-
niera importante la condotta terapeutica. La TC è l'in-
dagine d'obbligo; la RM è molto accurata nello studio
del mediastino e della parete toraci ca.
Nella ricerca di linfoadenopatie addominali e pel-
viche la linfografia simultanea bipodale, per lungo tem-
po suggerita come indagine d'elezione (sensibilità e
specificità sono del90%), è nella realtà clinica sempre
più sostituita dalla TC. Nei linfomi non-Hodgkin sono
frequentemente interessate le stazioni linfonodali del-
l'ilo splenico, della porta hepatis e dell'asse celiaco,
ma ciò non influenza sensibilmente la condotta tera-
peutica. La milza è interessata nel30-40% dei linfomi
J all'atto della diagnosi: le localizzazioni sono per lo più
piccole, non si accompagnano a splenomegalia e non
sempre sono individuabili con la TC e la RM. La sen-
I sibilità della TC e della RM è bassa nei riguardi delle
- localizzazioni parenchimali epatiche.
1 Alterazioni ossee occasionali sono evidenziabili con
l scintigrafia, radiografia mirata, TC e RM (quest'ulti-
1 ma può dimostrare localizzazioni linfomatose nel ca-
875
naie midollare). Per la definizione del coinvolgimento
deil'apparato digerente, urogenitale e del SNC si ren-
dono preziose le specifiche metodiche radiologiche con-
trastografiche, l'ecografia, la TC e la RM.
La strategia terapeutica dipende da una corretta sta-
diazione (sola radioterapial. radioterapia e chemiotera-
pia!). Problema importante è individuare quei pazienti
che, con ragionevole probabilità, andranno incontro a
recidiva dopo trattamento radioterapico e poli chemio-
terapico o che non sono ritenuti responsivi alla terapia,
per i quali potrebbe essere indicato il trapianto di mi-
dollo autologo.
Il più semplice protocollo di stadiazione nella ma-
lattia di Hodgkin prevede il radiogramma del torace e
la TC, estesa all'addome e alla pelvi. La RM risulta van-
taggiosa nello studio del mediastino e della parete to-
racica, nonché nel follow-up per la diagnosi differen-
ziale tra persistenza di malattia e tessuto fibroscleroti-
co o necrotico. In alc1mi centri è utilizzata la scintigra-
fia con 67Ga nella valutazione della risposta alla terapia
e nello studio delle recidive. Il particolare comporta-
mento dei !infami non-Hodgkin (diffusione anche per
via ematogena!) suggerisce in prima istanza una sta-
diazione clinica e radiologica mirante a escludere che
ci si trovi di fronte a tma malattia localizzata. Il radio-
gramma del torace, la TC, la scintigrafia con 67Ga e la
RM (localizzazioni linfomatose nel midollo osseo!) so-
no le indagini di volta in volta indicate in proposito.
Il follow-up nei primi 3 anni dopo il trattamento
deve essere accurato e condotto a cadenze serrate: il
ricorso nel suo contesto a indagini con un favorevole
rapporto beneficio/costo (radiogramma del torace,
ecografia addominale e pelvica, TC del torace e del-
l' addome) è quindi particolarmente auspicabile.
LinjOadenopatie secondarie retroperitoneali. La
loro ricerca è problema comune a tutte le neoplasie
pelviche ed è condotta vantaggiosamente con ecogra-
fia, TC, RM, linfografia (v. paragrafo XXV1.5).
Modernamente la TC e la RM sono le indagini d'ele-
zione per la programmazione terapeutica e la valuta-
zione della risposta alla terapia.
Esofago. La diagnosi si basa essenzialmente sul-
l'esofagografia a DC, la quale consente la definizio-
ne dell'estensione superiore e inferiore della neopla-
sia, dell'eventuale presenza di fistole tracheoesofagee
o broncoesofagee (che costituiscono controindicazio-
ne ana radioterapia!), ed è inoltre essenziale per la
definizione del piano di trattamento mediante aiuto
876 Capitolo XLV

del simulatore. Questa indagine, in mani esperte, for- di). La RM ha maggiore accuratezza nella
nisce validi risultati anche nell'individuazione del dell'invasione miometriale e locoregionale. TC e RM
carcinoma esofageo iniziale (v. paragrafo XX.2.11 ). contribuiscono in maniera determinante alla ottimiz-
La stadiazione richiede il ricorso alla TC e alla RM, zazione del trattamento radioterapico con fasci esterni
che consentono di valutare l'interessamento degli e della brachiradioterapia.
organi mediastinici, dei linfonodi (linfonodi celiaci!)
e l'eventuale presenza di metastasi polmonari ed epa- Corpo dell'utero. TC e RM consentono una sta-
tiche. L'ecografia perendoscopica è utile nella defini- diazione accurata (85-90%). Forniscono, inoltre
zione della profondità di invasione della parete. informazioni sul tipo di crescita (localizzata o
sa), sulla sede (fondo o parte distale), sulla profondità
Colon e retto. La diagnosi dei tumpri del colon- di invasione del miometrio e delle strutture vicine
retto è di nonna ottenuta con clisma a DC e/o colo- sulla presenza di linfoadenopatie. L'ecografia
scopia. Programmi di screening, nei riguardi dei quali rettale ed endovaginale è accurata nella differenzia-
vi è particolare attenzione negli USA, sono conve- zione delle forme limitate all'utero (stadio I e II) da
nientemente condotti con associazione dell'esplora- quelle con estensione extrauterina (stadio III e IV).
zione digitale rettale e della ricerca del sangue Occul-
to nelle feci (eseguite annualmente a partire dai 50 Ovaio. I tumori dell'ovaio Sclllo rari ma hanno pro-
anni di età) con la coloscopia o il clisma a DC (alter- gnosi sostanzialmente grave. All'atto della diagnosi il
nati con cadenza di 3-5 anni). In fase di stadiazione 75% delle pazienti ha già malattia diffusa al di là del-
l'ecografia (con sonda endorettale per le. neoplasie l'ovaio, i160% al di fuori della piccola pelvi. Rara è la
rettali!) e la re (prezioso MdC è l'acqua!) consento- metastatizzazione per via ematogena, molto più fre-
no una valutazione della componente intra- ed esopa- quente quella per via linfatica e transcelomatica. No-
rietale. La ricerca preoperatoria di linfonodi metasta- nostante ecografia, TC e RM offrano validi criteri dia-
tici mediante TC ha bassa accuratezza diagnostica (la gnostici differenziali fra tumori benigni e maligni, buo-
RM con bobina endorettale potrebbe aumentarla nella ne possibilità di individuare linfoadenopatie, versamenti
valutazione delle neoplasie rettali!). Metastasi epati- ascitici e noduli peritoneali di almeno 2 cm di diame-
che· sono ricercate validamente con ecografia e. TC; tro, la laparotomia esplorativa non è il più delle volte
metastasi polmonari con il radiogramma del torace. · sostituibile (anche per il ruolo terapeutico che riveste!).
Nelfollow-up dei pazienti operati, la TC, la RM e la
diagnostica radioisotopica (anticorpi anti-CEA marca- Prostata. Il dosaggio nel siero dell'antigene spe-
ti!) assumono importanza per-l'individuazione delle cifico prostatico (PSA) conse11.te di porre il sospetto
recidive locali. La RM (e ancor più la PET!) possono di carcinoma in fase preclinica e comunque di dia-
consentire di differenziare il tessuto fibrosclerotico da gnosticare la neoplasia in fasi precoci. Nei soggetti
quello neoplastico. sintomatici la diagnosi è in linea di massima ottenuta
con l'esplorazione digitale rettale (più difficilmente
Fegato. Problema frequente è la ricerca di meta- per le neoplasie originate dalla zona di transizione!).
stasi (importante la loro differenziazione dagli angio- L'ecografia transrettale è peraltro indispensabile per
mi riscontrabili in circa il 20% dei soggetti normali). la valutazione delle dimensioni tumorali, spesso utile
L'ecografia ha una percentuale non trascurabile di per la dimostrazione dello sconfinamento extracapsu-
falsi negativi e conseguentemente è utile solo in caso lare e dell'invasione delle vescicole seminali (questi
di positività, La TC (MdC!) ha sensibilità alquanto ultimi due rilievi, determinanti al fine della condotta
superiore (60-85%) e ancor più la RM (90%), terapeutica, come pure la situazione dell'apice prosta-
tico, sono peraltro meglio valutabili mediante RM
Collo dell"utero. La stadiazione clinica e strumen- con bobina endorettale); è inoltre fondamentale perla
tale condotta secondo le norme FIGO (esame clinico, guida alla biopsia transperineale e al radioterapista
colposcopia, raschiamento cervicale, isteroscopia, uro- oncologo per l'esecuzione della brachiradioterapia
grafia, radiografia toracica, clisma a D.C. nelle pazienti interstiziale. La TC trova indicazione nella ricerca di
sintomatiche Q comunque negli stadi avanzati) ha mar- metastasi linfonodali pelviche. Metastasi ossee, epati-
gini di errore ampi. La re ha accuratezza complessi- che e polmonari verranno ricercate rispettivamente
va del60-90% (70-80% nella valutazione dei linfono- con scintigrafia scheletrica, ecografia o TC e radio-
Problemi diagnostici per immagini in oncologia e radioterapia 877

gramma del torace.

Encefalo. TC e RM costituiscono l'imprescindibi-

le binomio per lo studio dei tumori encefalici, dei
quali. rendono possibile una precisa valutazione del-
l'estensione e della compromissione anatomica delle
strutture adiacenti. Preziose per il neurochirurgo e per
. il radioterapista (radiochirurgia stereotassica!) sono le
impressive ricostruzioni tridimensionali fornite dalla
TC e dalla RM (fig. XLV4).

Tumori spinali. La RM è la tecnica fondamentale

per lo studio dei tumori dei corpi vertebrali protru-
denti nello spazio epidurale, di quelli dello spazio
intradurale extramidollare e soprattutto dei tumori
intramidollari (il 50% dei quali in passato sfuggiva
alla dimostrazione mediante mielografia).
Fig. XLV.4. Ricostruzione ttidimensionalc di neoplasia encefalica a
partire da una scansione TC. Sono ben visibili le arce nccrotichc inter-
ne c il vasto edema perilesionalc. In figura è ben delineato il casco di
immobilizzazione per la radiochirurgia stcrcotassica.
 CAPITOLO XLVI

RADIOTERAPIA SISTEMATICA

Il criterio di ordine con il quale i diversi tumori ma- sottovalutazioni dei suoi meriti reali nella cura della sin-
ligni sono considerati in questo capitolo è tendenzial- gola fonna tumorale (tab. XLVI. l). Giova, comunque,
mente topografico, ma nel contempo si è ritenuta op-
portuna un'integrazione per apparati e talora per tipo TAHELLA XLVI. l. RADIOTERAPIA O CHIRURGIA?
di malattie tumorali sì da rendere operante una mag-
giore efficacia didattica. Il criterio topo grafico è sem- Sedi tumorali nelle quali la radioterapia è trattamento d'elezio-
ne:
brato prefùibile soprattutto perché raggruppa tumori Cute (a eccezione del melanoma)
per i quali, proprio per l'origine in quella determinata Cavo orale
regione corporea, spesso la diffusione per continuità, Cavità nasali e seni paranasali
per contiguità e per via linfatica si sviluppa in manie- Laringe (soprattutto: corde vocali)
Rino-, oro- e ipofaringe
ra identica; per i quali gli schemi di trattamento radio- Orecchio medio
tempi co sono spesso simili per l'esigenza posta di ri- Collo del! 'utero
spetto di organi critici ben definiti; la preparazione del Testicolo (linfoadenopatie da seminoma)
paziente e l 'assistenza durante il trattamento stesso Prostata (?)
no il più delle volte aspetti comuni. Il termine Medulloblastoma
Linfomi
terapia sistematica}> va dunque inteso propriamente
me «problematica della radioterapia sistematicamente Sedi tumorali ne!Ic quali la chirurgia è trattamento d'elezione:
considerata organo per organo». Stomaco, tenue, colon e retto
Ciascun paragrafo reca alcuni richiami Pancreas
vi sulle caratteristiche dì frequenza, di aspetto Rene
Prostala (?)
gico, di storia naturale, di diffusione, e laddove Osso (quasi tutti i tumori primitivi)
sario sulla stadiazione del singolo tumore. Fanno se- Fibrosarcomi
guito alcuni cenni generali sul tipo di terapia più ade- Melanoma
guata anche in funzione dello stadio evolutivo. Quin- Testicolo (tumore primitivo)
di, i criteri specifici del trattamento radioterapico, sia
nelle quali la chirurgia è trattamento di prima scel-
esso radicale o palliativo, isolato, pre- o postoperato- taSedi(latumorali
radioterapia subentra in caso di inoperabilità ed è spesso
rio, esterno o meno. Infine, dei dati orientativi sulle so- utile sia in fase pre- che postoperatoria):
pravvivenze che è lecito attendersi. Esofago
È sempre difficile un giudizio obiettivo sull'annoso Polmone
problema: radioterapia? chirurgia? Problema, fra l'al- Mammella
Corpo del/ 'utero
tro, che risente troppo ampiamente di orientamenti più Ovaio
o meno interventistici delle diverse scuole chirurgiche Testicolo (linfoadenopatie da teratoma)
e di «momenti storici>} contingenti (vedasi, ad esempio, a
l'attuale revisione proradioterapica del trattamento dei Encefalo
tumori della prestata), per potere essere conveniente- Ghiandole salivari
Tiroide (carcinomi non ipercaptanti)
mente codificato. Si può dire che ogni sforzo è stato fat- Metastasi laterocervicali da carcinoma
to, sia pure nella elementarietà della trattazione, per «da-
re a Cesare quel che è di Cesare!>, senza ipervalutazio- sottolineare che le indicazioni in favore di un metodo
ni del ruolo della radioterapia, ma nel contempo senza o di un altro sono sistematicamente oggetto di
880 Capitolo XLVI

ne da gruppi di lavoro interdisciplinari, e comunque in rendono vantaggiosi trattamenti combinati radiotera-

continua e rapida evoluzione, con tendenza crescente pia/chirurgia nei quali alla radio terapia viene assegna-
verso trattamenti integrati (paradigmatico, in proposi- to il compito di sterilizzare la zona peritumorale dopo
to, il cancro della mammella- v. paragrafo XLVI.4). asportazione limitata del tumore primitivo. In tal mo-
do è possibile ottenere la stessa radicalità antineopla-
stica dei due mezzi isolati, senza le mutilazioni di una
l. Capo e collo chimrgia aggressiva e le sequele invalidanti di una ra-
dioterapia a dosi troppo elevate.
Questo distretto ha grande importanza in campo
oncologico per la varietà di tumori che lo interessano, Un trattamento radioterapico curativo (irradiazione di
molto diversi per incidenza, storia naturale e progno- metastasi clinicamente presenti) richiede dosi di 60-70 Gy
in 6-7 settimane; un trattamento precauzionale (irradiazio-
si. I più frequenti sono quelli della laringe, del cavo
ne delle stazioni linfonodali apparentemente indenni) 0
orale e della filringe; i tumori dell'encefalo e del complementare al pregresso intervento chirurgico, richiede
midollo e quelli della cavità orbitaria e dell'ocChio,
per la peculiare problematica clinica, verranno consi-
derati a sé (v. paragrafi XLVI.2 e XLVI.3). I tumori
del capo e del collo hanno maggiore incidenza nel
sesso maschile e nelle età più avanzate; nella 'loro
insorgenza sono fattori predisponenti il fumo e l'al-
cool.
La radioterapia ha un ruolo predominante nel trat-
tamento di molti di questi tumori e spesso ottiene ri-
sultati eccellentL Gli effetti secondari a essa connessi
sono, tuttavia, alquanto delicati e meritano attenta con-
siderazione preliminare.

I danni acuti arrecati alle mucose del cavo orale e ,Fig. XLVI. l. Le stazioni linfonodali del collo. 1 "'preauricolari; 2"'
della faringe (causa di disgeusia, iposcialia e disfagia infraparotidea; 3 = sottomentoniera; 4 "'sottomandibolare; 5 =sotto-
ingravescenti) inducono l'insorgenza di problemi di ali- digastrica; 6 "' giugulocarotidea superiore; 7 = giugulocarotidea
mentazione. Per la prevenzione e il contenimento grande media; 8 "' giugulocarotidca inferiore; 9 "' sopraClaveare. Le frecce
importanza hanno la proibizione del fumo, di alimenti trop- indicano dall'alto in basso le stazioni spinali superiore, media e infe-
po caldi o freddi o irritanti, l'accurata igiene del cavo orale riore.
e una adeguata terapia di supporto nutritizio. Dosi elevate
di radiazione producono carie destruenti e parodontopatie
che possono complicarsi con osteomielite e radionecrosi
dei mascellari. Una scrupolosa preliminare bonifica denta-
ria, l'uso di soluzioni fluorurate e un piano di trattamento
radioterapico che eviti sovradosaggi locali; limitano l'inci-
denza di questi effetti indebiti.

Il trattamento integrato chemioterapia/radiotera-

pia rende spesso possibili risultati radicali con con-
servazione dell'organo coinvolto. Il particolare impe-
gno cui il paziente è sottoposto impone una collabo-
razione multidisciplinare e una terapia di supporto
sofisticata (nutrizione parenterale!).
Spesso il tumore primitivo è accompagnato da ade-
nopatia metastatica laterocervicale (fig. XLVI. l), per Fig. XLVI.2. Schema generale di trattamento con radioterapia esterna
cui il trattamento radioterapico è necessariamente este- di un tumore cervicocefalico. Il tumore primitivo c le stazioni linfati-
chc prossimali sono irradiati mediante due campi laterali contrappo-
so ad aree molto ampie (fig. XLVL2). La terapia chi- sti; le stazioni Enfatiche distali mediante un campo anteriore (la larin-
rurgica radicale è di per sé spesso invalidante, sì che si ge è protetta mediante una striscia di piombo).
 .•. l
Radioterapia sistematica
dosi di 50 Gy in 5 settimane, e mira alla sterilizzazione di
focolai subclinici (si ricordi, in proposito, che dopo svuo-
tamento chirurgico «radicale>> per metastasi accertate le
recidive hanno frequenza tra il 50% e il 70%). Un tratta-
mento radioterapico ben fatto su adenopatie primitivamen-
te inoperabili può renderne possibile l'asportazione.
In numerose situazioni l'adenopatia metastatica la-
terocervicale precede l'individuazione del tumore pri-
mitivo: la sede particolare ne indirizza la ricerca nel ri-
nofaringe, nella tonsilla, nel seno mascellare; spesso,
però, la ricerca resta infruttuosa. La radioterapia a do-
si radicali può risultare ugualmente curativa, forse per-
ché, inconsapevolmente, il piccolo tumore primitivo è
stato compreso nel volume irradiato.
1.1. Cute
I tumori cutanei sono molto frequenti. Colpiscono
in genere soggetti anziani sulle parti scoperte, tipica-
mente il volto. La loro storia naturale è del tutto parti-
colare. Hanno chiara relazione causale con l'esposi-
zione alla luce e con gli stati distroficodegenerativi che
essa comporta. I più comuni sono i carcinomi baso-
cellulari, a evoluzione per lo più puramente locale; poi
i carcinomi spinocellulari, con maggiore tendenza a
dare metastasi linfonodali.
rasportazione chirurgica e la radioterapia forni-
scono risultati molto soddisfacenti e sostanzialmente
uguali. La scelta relativa dipende da condizioni logi-
stiche e di opportunità (il trattamento radioterapico è
più lungo e impegnativo per il paziente; il trattamento
chirurgico, non richiedendo apparecchiature particola-
ri, è possibile ovunque) e da condizioni esteticofunzio-
nali (sedi come il padiglione auricolare, l'ala del naso,
la palpebra, sono considerate più adatte alla radiotera-
pia; così pure tumori molto estesi e recidive postchi-
rurgiche, nei quali un intervento chirurgico potrebbe
risultare troppo mutilante- fig. XLV1.3).
Si utilizzano, di norma, raggi X di 50-60 KV e distan-
ze focali di pochi cm, sì da ottenere una rapida caduta della
dose profonda. Essendo piccoli i volumi di tessuto interes-
sati e grande la capacità di riparazione della cute, il tratta-
mento può essere molto concentrato nel tempo: usualmen-
te si somministrano frazioni singole di 5 Gy fino a un tota-
le di 50 Gy in 2 settimane. Meno frequente è l'uso di fasci
di elettroni. La curi eterapia interstiz;iale con aghi di radium
o fili di m1r trova indicazione in situazioni particolari. È
attesa una guarigione completa in almeno il 90% dei casi.
Alcune considerazioni a sé merita il melanoma, tu-
881
Fig. XLVI.3. Carcinoma a cellule squamose della guancia destra,
prima (in alto) e a venti mesi dal trattamento rontgentcmpico (in
basso). Le dimensioni della lesione (4x4xl ,5 cm) rendevano impossi-
bile l'exeresi chirurgica. L'irradiazione è slata condotta con raggi X di
300 kV, distan7.a focale di 15 cm, 60 Gy in49 giorni. Sl osservlla gua-
rigione completa con residua piccola chiazza discromica c soffice di
l cm di diametro (in basso). Osservazione Prof. F Bistolfi.
more di elevata malignità e precocemente metastatiz-
zante per via ematica, costituente circa il?% dei tumori
cutanei e l'l% di tutti i tumori corporei. Origina nella
maggioranza dci casi da un neva preesistente, soprat-
tutto se rilevato e intensamente pigmentato (neve di
transizione e composto). V'è larga incertezza sulla via
terapeutica elettiva: negli ultimi anni, tuttavia, è anda-
ta prevalendo l'opinione che, a causa della relativa ra-
dioresistenza, questo tumore debba essere preferibil-
mente trattato chirurgicamente.
1.2. Labbro, cavo orale c orofaringe
Sono interessati per lo più da carcinomi platispi-
nocellulari; i linfomi, più rari, verranno considerati
nello specifico paragrafo .. Compaiono tipicamente in
età avanzata; spesso sono associati a scarsa igiene del
cavo orale e a cattive condizioni di nutrizione.
Il tipo di trattamento terapeutico varia a seconda
della sede, dell'estensione, dell'accessibilità e della va-
rietà clinica del tumore. La rOntgenterapia e i fasci di
elettroni (6-8 Me V) trovano indicazione nelle lesioni
più piccole e facilmente accessibili; è sempre
rio l'uso di coni !imitatori adatti all'introduzione eu-
dorale. La curieterapia (infissione di aghi di radium· o
di fili di 192lr) trova indicazione nelle grosse lesioni ino-
perabili: questo tipo di trattamento consente una mi-
882 Capitolo XLVI

OROFARINGE dei casi si tratta di carcinomi spinoceUulari, con vie

albero decisionale diffusione che variano a seconda della sede di insor-
anamnesi
es. clinico
-i genza glottica, sopraglottica o sottoglottica (fig.
XLVI.4). Sintomo d'esordio è di norma la disfonia.

..
biopsia La diagnosi è laringoscopica (per questa via viene
effettuata la biopsia) e tomografica computerizzata.

..
stadiazione

sede

palato molle
l
tonsilla b,,r,
l
RT
+l-
•
Tl-T3
l
+
T4
l RT l
svuotamento
laterocervic. Fig. XLVI.4. Le vie Enfatiche

[2]
di diffusione dei tumori della la-
+l-
RTI ringe. Si osservi l'ampia diffu-
svuotamento T
laterocervic.
sione dei tumori sopraglottici
lungo tutta la catena giuguloca-

+
recidiva
+
reddiva
rotidea. I tumori sottoglottici
diffondono soprattutto distai-
mente lungo le catene cervica-

+ l + l
li profonde paratracheali. I tu-
mori glottici diffondono tardi-
l chiruì-gia
l chemioterapia vamente ai linfonodi prelarin-
gei e ai linfonodi distali super-
ficiali e profondi del collo.
gliore distribuzione della dose e segue solitamente un
precedente trattamento transcutaneo (telecobaltotera-
pia o raggi X di 4-6 MV). Con queste modalità combi- LARINGE
nate è possibile somministrare al nucleo centrale del albero decisionale
tumore dosi superiori a 70-80 Gy con tolleranza·Joca- laringoscopia
le accettabile. indiretta

Le ìnterconnessioni con la chirurgia sono molto

strette ed è sempre opporttma una prediscussione del- laringoscopia diretta
con biopsia
le possibili scelte terapeutiche.
Il trattamento dei linfonodi, curativo o precauzio-
nale, segue le linee generali già indicate. Quando si uti-

•
stadiaziom:
lizza la radioterapia esterna, i linfonodi più prossima-
li sono compresi nel volume di irradiazione con il tu-
more primitivo; quelli più distali andranno trattati se- Tl-T2
paratamente.
La sopravvivenza attesa a 5 anni è piuttosto eleva-
...
ta (70%). Q1::J

1.3. Laringe
Il cancro della laringe è abbastanza frequente; col-
l
reddiva recidiva

pisce di preferenza il sesso maschile, soprattutto nel

... ...
7° decennio di vita. Nel suo determinismo hanno una
certa importanza il fumo, l'alcool e forse abitudini
dietetiche e carenze alimentari. Nella quasi totalità
Radioterapia sistematica 883

I tumori glottici sono i meno invasivi;
zano tardivamente ai linfonodi laterocervicali. Vengo-
no trattati chirurgicamente con successo elevato, a prez-
zo, però, di danni funzionali molto gravi; il trattamen-
to radioterapico dà risultati lievemente inferiori (80%
di sopravvivenza a 5 anni) ma il danno funzionale
recato è pressoché nullo (in particolare la voce è con-
servata) ..
L'irradiazione è effettuata con campi laterali
sti di dimensioni proporzionate ali' estensione della lesione
(fig. XLVL5A) per lo più con filtri «a cuneo)) per evitare un
eccesso di dose lungo il piano sagittale mediano, utilizzan-
do la radiazione y del ' 6Co o raggi X di MV prodotti con
acceleratore lineare; per lesioni monolaterali si possono im-
piegare elettroni veloci con campo unico diretto sul focolaio.
La dose è di circa 60 Gy in 6 settimane per i tumori meno
estesi; per quelli più avanzati sono necessarie dosi
ri, che implicano peraltro rischi precoci (edema laringeo) e
tardivi (necrosi cartilaginea) anche molto gravi.
I tumori moderatamente avanzati della laringe co-
stituiscono uno degli esempi di più fruttuosa applica-
zione del trattamento integrato chemioterapia/radiote-
rapia finalizzato alla conservazione d'organo.
1.4.Ipofaringe
I tumori dell'ipofaringe (sono considerati tali
quelli originanti dalle pliche ariepiglottiche, dai seni
piriformi, dalla regione retrocricoidea e dalla parete
posteriore faringea) sono poco frequenti. Nella quasi
totalità dei casi si tratta di carcinomi spinocellulari, a
sviluppo vegetante se insorgono sulle superfici muco-
se che rivestono le strutture cartilaginee, a sviluppo
infiltrante se insorgono sulla parete posteriore. La
IPOFARINGE
albero decisionale

I tumori sopraglottici sono i più invasivi e danno

es. clinico

-i
laringosçopia e biopsia
precocemente metastasi linfonodali. Richiedono
tanto un trattamento radioterapico su campi estesi

•
stadiazione
globanti anche i linfonodi laterocervicali inferiori (fig.
XLVI.SB). I tumori più avanzati sono meglio passibili
di trattamento combinato radiochirurgico. La soprav- ,---------,+e------,.
vivenza a 5 anni varia dal 70% per i tumori più limita- seno piriforme reg. rctrocricoidea parete post.
ti al 20% per quelli più avanzati.
I tumori sottoglottici sono i più insidiosi; la
l
t t
T!-T3 [Ri']
gnosi ha luogo quindi molto tardivamente
do il tumore è esteso e sono clinicamente apprezzabi-
t +
["i<i:J recidiva recidiva
li metastasi linfonodali in almeno la metà dei casi.
L'intervento chirurgico, quando possibile, è t t t
recidiva ["i<i:J l chirurgia l
mente invalidante; la radioterapia deve spesso essere
estesa a parte della trachea e ai linfonOdi t
li (fig. XLVI.SC). La prognosì è più grave che non
nelle altre localizzazioni laringee.

Fig. XLVI.S. Estensione usua-

le dei campi nel trattamento
con radioterapia esterna dei
tumori della laringe. Si utiliz-
zano in genere due campi con-
trapposti. A: tumore glottico
(è frequente l'uso di filtri a cu-
neo); 13'. tumore sopraglottico;
C: tumore sottoglottico (il
campo è ristretto posterior-
mente, a trattamento avanza-
to, per limitare l'irradiazione
del midollo spinale).
884 Capitolo XLVI \ 'l:
metastatizzazione linfonodale è precoce e
mente apprezzabile all'atto della prima diagnosi in
circa il 60% dei casi.
I casi a estensione limitata, passibili di intervento
chirurgico radicale (comunque assai demolitivo), sono
rari. La radio terapia, eseguita con modalità simili a
quelle descritte per la laringe, è di norma estesa e tec-
nicamente complessa. La sopravvivenza a 5 anni è di
circa il l 0%. Risultati migliori possono in
mani esperte, associando la radio terapia pre- o posto-
peratoria a interventi chirurgici aggressivi o alla che-
mioterapia.

1.5. Rinofaringe
I tumori del rinofaringe sono quasi sempre carci-
nomi indifferenziati o spinocellulari, più raramente
(10%) linfomi (v. paragrafo XLVI.ll.2). Danno pre·
cocemente metastasi ai linfonodi retrofaringei e late-
rocervicali superoposteriori; la frequenza di
si a distanza è maggiore che nelle altre neoplasie della
testa e del collo. Hanno spiccata tendenza all'esten-
sione endocranica (per le relative modalità si rimanda
al paragrafo XXXIV.3). La diagnosi è per lo più tar-
diva e spesso consegue alla comparsa di paralisi dei
nervi cranici o di una tumefazione linfonodale sotto-
mastoidea. La terapia è esclusivamente radiante (l'in-
tervento chirurgico è limitato ali' asportazione di
metastasi linfonodali non regredite dopo radiotera-
pia). Fig. XLVI.6. Schema usuale di trattamento con radioterapia esterna di
un tumore del rinofaringe. Il tumore primitivo c la base cranica sono
irradiati mediante due campi laterali contrapposti e un campo ante-
Si utilizza la radiazione ydcl"°Co o raggi X di alta ener- riore (nei quali sono schermati gli occhi c parte dei padiglioni aurico-
gia, con campi multipli per evitare sovradosaggi delle strut- lari). Le stazioni Enfatiche di drenaggio sono irradiate con un grande
ture critiche (midollo spinale, orecchio medio, occhio), spes- campo anteriore (nel quale sono schermate la laringe e la tiroide; la
so di forma «personalizzata», con dose totale di almeno 60 bocca è mantenuta aperta da un tappo di sughero).
Gy in 6 settimane. È sempre necessario comprendere nel vo-
lume irradiato la base cranica e le stazioni linfonodali del
collo (fig. XLVI.6). 1.7. Fosse nasali e seni paranasali
Nei carcinomi la sopravvivenza a 5· anni varia dal Si tratta per lo più di carcinomi spinocellulari,
55% per le forme limitate con scarsa compromissione adenocarcinomi, più raramente linfomi. L'estensione
linfonodale, al20% per le forme più estese con inva- locale. può dar luogo ad ampie distruzioni ossee,
sione della base cranica. soprattutto nei tumori dei seni mascellari; la metasta-
tizzazione linfonodale non è frequente.
1.6. Orecchio La radioterapia, .spesso preferita al trattamento
chirurgico gravemente lesivo sul piano estetico e fun-
I tumori maligni dell'orecchio sono rari. Trattasi zionale, è praticata con fotoni di alta energia (teleco-
per lo più di carcinomi spinocellulari dell'orecchio baltoterapia o raggi X di 4-6 MV), con campi spesso
medio bene rispondenti ai trattamenti radioterapici irregolari- e frequente uso di filtri a cuneo (fig.
radicali. XLVI.?). La sopravvivenza a 5 anni varia dal 10 al
40% a seconda dell'estensione del tumore.

Fig. XLVI.7. Adenocarcinoma differenziato etmoidonasale recidivato
dopo etmoidectomia transmascellare. A sinistra, TC al termine del
trattamento radiotcrapico (raggi X di 4 MV; 60 Gy in 67 giorni): è
presente, pressoché invariata dimensionalmente, una masserella neo-
plastica di densità parenchimatosa, di l cm di diametro (freccia); la
parete laterale della fossa nasale è ispcssita da tessuto neoplastico par-
zialmente estrinsecatesi verso il seno mascellare. La lesione è rcgre-
dita nei mesi successivi con ripristino pressoché assoluto della nor-
malità anatomica un anno e mezzo dopo il trattamento, persistente a
tre anni e mezzo di distanza (a destra). Osservazione Prof. F. Bistolfi.
1.8. Ghiandole salivari
I tumori delle ghiandole salivari maggiori sono
piuttosto rari. Trattasi di cilindromi (più propriamen-
te detti carcinomi adenoideocistici) e adenocarcinomi
che, per la scarsa radioresponsività, vengono preferi-
bilmente sottoposti ad asportazione chirurgica.
Allorquando questa non può essere radicale, come
avviene spesso per i tumori insorti nella parotide,
trova indicazione la radioterapia. I carcinomi inopera-
bili della parotide costituiscono una delle specifiche
indicazioni della radio terapia con neutroni. Per quan-
to concerne i tumori misti, istologicamente benigni, il
ruolo della radioterapia è a tutt'oggi oggetto dì
discussione.
1.9. Tiroide
Trattasi quasi sempre di adenocarcinomi ben dif-
feremiati derivanti dall'epitelio follicolare e ad atti-
vità endocrina pressoché normale. La captazione e
metabolizzazione selettiva dello iodio rende partico-
larmente efficace la radioterapia metabolica con 131!.
Vengono somministrati per via orale 3,7-7,4 GBq di
Nal, dose eventualmente ripetibile a distanza di 6-12 mesi
fmo a un massimo di 37 GBq.
I tumori midollari e quelli indifferenziati, non cap-
tanti lo iodio, più rari, sono trattati inizialmente me-
diante chirurgia, radioterapia e/o chemioterapia. La ra-
dioterapia transcutanea trova indicazione su residui tu-
morali di exeresi incomplete e su metastasi linfonoda-
li laterocervicali, mediastiniche o a distanza.
885
2. Encefalo e midollo spinale
I tumori dell'encefalo e del midollo spinale sono
frequenti non solo in età pediatri ca (nel bambino oc-
cupano il secondo posto per incidenza dopo le leuce-
mie), ma anche nell;adulto. Quelli istologicamente be-
nigni hanno importanza, in questa sede, quanto i mali-
gni, comportandosi come masse occupanti spazio in
strutture spesso di importanza vitale. Traggono origi-
ne in circa il 50% dei casi dalle cellule di sostegno
(astrocitomi, glioblastomi, oligodendrogliomi), nel15%
dalle meningi (meningiomi). La storia naturale è mol-
to variabile: per alcuni l'accrescimento, sempre a ca-
rattere locale, è lentissimo (meningiomi), per altri tu-
multuoso (glioblastoma multiforme). Le metastasi a di-
stanza sono del tutto sconosciute; alcuni tumori diffon-
dono per via liquorale (medulloblastomi ed ependi-
moblastomi). Circa il20% dei tumori apparentemente
primitivi sono in realtà tumori metastatici (nella gran
parte dei casi il tumore primitivo è nel polmone o nel-
la mammella).
La terapia d'elezione è l'asportazione chirurgica,
ma la sede e le caratteristiche infiltranti la rendono
molto spesso impossibile. La radioterapia offre·vali-
de prospettive, anche se i limiti di tolleranza del tes-
suto nervoso, e soprattutto della glia e dei vasi non
sono diversi da quelli del tessuto tumorale.
Le dosi necessarie, somministrate possibilmente con
fasci di raggi X di alta energia, sono dell'ordine di 60 Gy
in 6 settimane; la possibile insorgenza di manifestazioni
edematose (peraltro non frequente) rende opportuna la
somministrazione di corticosteroidi durante il trattamento.
Nel trattamento di tumori endocranici di piccole
dimensioni si è progressivamente affermata la radioR
terapia stcreotassica. Il tumore è localizzato con le
tecniche stereotassiche proprie della neurochirurgia
mediante TC, RM, angiografia (v. fig. XLV.4); la testa
del paziente è immobilizzata rigidamente; il focolaio
è irradiato mediante acceleratore lineare con fasci di
raggi X di piccola sezione e con archi multipli di pen-
dolazione, sì da realizzare una geometria conforma-
zionale di precisione molto elevata (margine di tolle-
ranza inferiore a l mm!). Il trattamento può essere
frazionato, ma per lo più ha luogo in unica seduta con
dose erogata al focolaio di circa 30 Gy («radiochirur-
gia stereotassicm>). Risultati molto efficaci sono stati
ottenuti nelle malformazioni arterovenose.
I validi risultati della metodica hanno incoraggiaM
886
t o alla realizzazione
di un 'apparecchiatura «dedicata»
consistente in 201 sorgenti di 6°Co distribuite su una
calotta emisferica, i cui fasci convergenti di radiazio-
ne y sono focalizzati in un punto preciso (fig.
XLVI.8).
Problemi particolari sono posti da alcuni specifici
tumori. Il glioblastoma, forse il più maligno dei tumori
umani per le spiccate caratteristiche infiltrative, è molto
radioresistente: dosi superiori a 70 Gy possono non rag-
giungere livelli di radicalità. La sopravvivenza mediana è
di 8 mesi; quella a 5 anni del tutto nulla. Risultati promet-
tenti sono stati segnalati con la radioisotopoterapia immu-
nologica (anticorpi monoclonali anti-cellule tumorali). Gli
adenomi ipofisari assumono spesso il duplice comporta-
mento di massa occupante spazio (con compressione delle
strutture adiacenti, soprattutto il chiasma ottico) e secer-
nente (con le conseguenti manifestazioni disendocrine ). Il
trattamento radioterapico è difficile e mira alla irradiazio-
ne il più possibile selettiva della loggia ipofisaria con dosi
elevate; si rende per ciò necessario l'uso di raggi X di alta
energia con tecniche di movimento o meglio ancora di fasci
di protoni. Il medulloblastoma ha per lo più sede cerebel-
lare; diffonde precocemente per via liquorale limitando
l'efficacia dell'asportazione chirurgica del tumore primiti-
vo. La radioterapia con raggi X di alta energia deve essere
effettuata su tutto il nevrasse: l'encefalo è irradiato nella
sua totalità mediante due campi contrapposti fino a dose
totale di 40 Gy; la fossa posteriore, sede del tumore primi-
tivo, riceve un complemento di 10-20 Gy; il midollo spina-
le è irradiato con un unico grande campo posteriore M stri-
Fig. XLVI.8. Apparecchiatura «dedicata>> per la radioterapia stereo-
tassica con sorgénti mutiple (20 l!) di '°Co. Si osservi la convergenza
dei fasci di radiazione (5 dei quali sono rappresentati nella figura
schcmatica) sul punto di interesse costituito dall'ipofisi. La testa del
paziente è .immobilizzata da un casco di alluminio opportunamente
forato. Cassenza di parti mobili rende possibile la focalizzazione con
precisione pressoché assoluta.
Capito/oXU7
' \
scia» fino a dose totale di almeno 35 Gy. La sopravviven-
za a 5 anni è di circa il 30%. Le metastasi cerebrali ven-
gono irradiate con criterio palliativo con due campi con-
trapposti diretti su tutto l'encefalo fino a dose totale di 40
Gy in 4 settimane (o con schemi più rapidi, utilizzando dosi
singole più elevate e dosi totali più basse). Il trattamento, in
genere ben tollerato, induce una scomparsa rapida ma effi-
mera della sintomatologia compressiva. Nelle sindromi da
compressione midollare (metastasi, linfomi paravertebra-
li), rapidamente inducenti paraplegia, la radioterapia ad
alto dosaggio (laminectomia decompressiva preliniinare!)
può condurre a validi risultati palliativi.
3. Orbita e occhio
La cavità orbitaria contiene strutture eterogenee e
può essere sede di tumori di natura disparata. Partico-
lare importanza, per l'indicazione radioterapica spes-.
so prioritaria, hanno il retinoblastoma e il rabdomio-
sarcoma orbitario (per il quale v. paragrafo XLVI.l0.2),
propri dell'età pediatri ca, il me/anoma uveale e i lin-
fomi, insorgenti per lo più in età adulta.
Il retinoblastoma è un tumore maligno primitivo della
retina, bilaterale nel20-30% dei casi, di probabile deriva-
zione neuroblastica, caratteristico dell'età infantile (l'età
media dei bambini affetti è di 18 mesi; eccezionalmente si
111:anifesta oltre gli 8 anni). In alcuni casi è ben dimostrata
una trasmissione ereditaria con gene autosomico dominan-
te a penetranza variabile. La forma monolaterale ha gene-
ralmente occorrenza sporadica e viene ritenuta secondaria
a mutazione somatica. Il progressivo accrescimento del
tumore induce l'occupazione di tutto il corpo vitreo con
conseguente glaucoma e l'infiltrazione del nervo ottico con
estensione diretta alle meningi, agli spazi liquorali e all'en-
cefalo; talora la neoplasia supera il globo oculare e invade
i tessuti orbitari.
Il retinoblastoma è estremamente radiosensibile. Tutta-
via, trattamento di elezione delle forme monolaterali di pic-
cole dimensioni è la fotocoagulazione mediante laser; nei
casi più avanzati l'enucleazione dell'occhio colpito e di par-
te del nervo ottico, seguita da radioterapia transcutànea.
Nelle forme bilaterali si enuclea l'occhio !llaggiormente col-
pito e si irradia l 'altro in maniera conservativa (il trattamento
radioterapico è fatto con opportuni coni !imitatori che con-
sentono di escludere il cristallino dal fascio radiante). In al-
ternativa può essere utilizzata la brachiradioterapia di su-
perficie con placche di .wco, 191lr, mr o 10'Ru. I residui tumo-
rali e le recidive dopo trattamento vengono trattati con crio-
chirurgia o fotocoagulazione. La sopravvivenza a 3 anni va-
ria dal30% all' 80% nelle forme intrabulbari, è di circa il
20% nelle forme extrabulbari.
Nel melanoma uveale trova indicazione elettiva la ra-
R""ado'' o"c'"oPo'o""'c"c"c"c'"o1o''o"____________________________________ · ···- ._

dioterapia con protoni di alta energia. Controllo della ma-
lattia lo si ottiene in più dell'800/o dei casi, conservazione del
visus in percentuale un po' inferiore. Nelle localizzazioni
più anteriori trova indicazione in alternativa la brachiradio-
terapia con placche di 106Ru.
4.Mammella
Il cancro della mammella è il tumore più frequen-
te nella donna, Incide in tutte le età, ma in realtà è del
tutto eccezionale al di sotto dei 25 anni. V'è una certa
predisposizione familiare alla sua insorgenza correla-
ta alla presenza di due geni recentemente individuati.
In una elevata percentuale di casi v'è correlazione con
stimoli ormonali attraverso specifici recettori. Circa
l'l% dei casi si verifica nel sesso maschile. La
pravvivenza media in assenza di terapia è valutabile
torno ai 3 anni: sono segnalate, tuttavia, occasionai-
mente, lunghe sopravvivenze senza terapia.
Nella quasi totalità dei casi trattasi di carcinomi; assai
raramente di sarcomi o di localizzazioni mammarie di linfa-
mi. I.: insorgenza nell'ambito della mammella colpita è tal-
volta pluiifocale, anche se macroscopicamente si apprezza
un solo nodulo; la presenza di cancro in una mammella as-
soggetta a maggiore rischio di comparsa di cancro primiti-
vo la mammella controlaterale. La metastatizzazione è as-
sai precoce (a eccezione delle forme scirrose delle donne an-
ziane) e ha luogo per via linfatica (sono invasi prima i linfa-
nodi ascellari e le catene mammarie interne, successivamente
i linfonodi sopraclaveari) e per via ematica.
Nonostante la buona affidabilità dei criteri clinici, mam-
mografici ed ecografici, soprattutto quando concordanti,
l'accertamento istologico su prelievi bioptici o agoaspirati
è indispensabile, sia per la corretta tipizzazione e per la va-
lutazione del grado di differenziazione, sia per l'accerta-
mento della presenza di recettori ormonali nelle cellule neo-
plastiche. La verifica istologica è spesso estesa anche ai linfa-
nodi ascellari, sia per una conferma diagnostica inequivo-
cabile (v'è almeno un 35% di errori nei due sensi), sia per
valutare quantitativamente l'entità della metastatizzazione
per ima più precisa programmazione terapeutica.
La frequenza e la precocità della metastatizzazione a
distanza fanno sì che nella maggior parte dei casi il cancro
della mammella richieda fin dall'inizio un trattamento
«generale» chemioterapico e ormonoterapico a fianco di
quello «iocoregionale» chirurgico e radioterapico.

+
MAMMELLA
albero decisionale

stadiazionc
memmogmfi'

(torace, scheletro, addome)

Stadio l e l! clinico Stadio lllA Stadio lllll

(resecabile) (non resccabile)
... ...
chirurgia conservativa chirurgia
•
RT radicale
<1-
ormonoterapiu

t
Stadio l c Il patologico
chemioterapia
"-
RT

l </-
ormonoterapia risposta
completa
risposta
parziale
t
N'! N·e
t t
t
si•temica adiul'ante l
{chcmiotempia e/o
ormonoter,.pia)
t
resccobile
"'"
RT sulle stazioni linfonodali
t

chemioterapia
•1-
0I'ffiOllNCrapia
888

La terapia del carcinoma mammario ha subito

negli ultimi anni una drastica evoluzione. La mastec-
tomia radicale è oggi utilizzata soltanto nei tumori
Capitolo XLVI

l
'

maggiori di 3-4 cm. Il diffondersi della mammografia

e il miglioramento del livello culturale in materia
della popolazione hanno fatto peraltro sì che la gran-
de maggioranza dei tumori della mammella venga
diagnosticata più precocemente. In questi casi il trat-
tamento di scelta è un intervento chirurgico conserva-
tivo, limitato alla semplice nodulectomia o alla qua-
drantectomia con dìssezione del cavo ascellare al fine
di precisare lo stadio linfonodale. A questo intervento
si fa seguire entro 4 settimane l'irradiazione dell'in-
tera mammella.

Il trattamento ha luogo con fotoniX di 4"6 MV o con
telecobaltoterapia utilizzando fasci con incidenza tangen"
ziale fino alla dose di 50 Gy. Il volume mammario sede del
tumore escisso riceve un sovradosaggio <<miratO>> di l O" 15
Gy con tecniche variabili: rOntgenterapia, fasci di dettroni,
curieterapia interstiziale. Tuttora discussa è l 'opportunità
di irradiare le stazioni linfonodali sopraclaveari e mam"
marie interne (l'ascella non è comunque irradiata, perché
viene operata).
La radioterapia ha un ruolo importante dopo la ma-
stectomia radicale per carcinoma localmente avanza-
to: in questi casi esiste un rischio consistente di
va sulla parete toracica, conseguenza dell'invasione
neoplastica degli spazi linfatici del derma.
Utilizzando tecniche di irradiazione tangenziale, si som"
ministrano 50 Gy alla parete toracica del lato interessato. La
stessa tecnica, con dosi fino a 60 Gy e con eventuali sovra"
dosaggi con elettroni su aree limitate, viene adottata nel ca-
so di recidive postchirurgiche in pazienti che non hanno ri"
cevuto il trattamento precauzionale.
Esistono numerose alternative di strategia
Fig. XLVI.9. Possibili schemi di trattamento con radiotcrapia esterna di
un tumore mammario. In A radio terapia esclusiva dopo biopsia per tumo-
re T2NOMO: vengono irradiate la mammella mediante campi contrappo-
sti «a sandwich» (vedi fig. XLIV7-6) e le stazioni mammruie interne,
ascellari e sopraclaveari mediante uno o due campi anteriori diretti. In B
radioterapia complementare dopo mastectomia per tumore T2N!MO:
sono irradiate le stazioni sotto- e sopraclaveare, ma non la cicatrice ope- Ìi
ratoria. In C radioterapia complementare dopo mastectomia radiC<Jle per
tumore T4NIMO: è irradiata anche la cicatrice operatoria. In D radiotera- s
pia limitata alla sola stazione sopraclavearc, sede di metastasi non aspor- l
tate, in tumore T3N3MO. d
c
In doi:me in premenopausa, in fase metastatica e con l
tumore ormonoresponsivo, trova precisa indicazione la n
radiocastrazione, ottenuta con dosi di 15-20 Gy in l (i
settimane mediante campi contrapposti anteriori e po- !t
steriori diretti sulle regioni ovariche. La sua efficacia o
non è inferiore a quella della ovariectomia, ma la p
tezza con la quale induce la soppressione della funzio-
ne ovarica fa spesso preferire quest'ultima. L
3
La sopravvivenza a lO anni si è poco modificata in 12
questi ultimi anni nonostante il perfezionamento degli
approcci terapeutici semplici e combinati: essa è di cir-
ca il 70% se i linfonodi ascellari sono indenni, di circa C(

tica e di tecnica nel trattamento radiante del carcinoma il30% se metastatizzati. Un certo miglioramento nr
mammario (fig. XLV19), conseguenza della grande va- gnostico è apportato, in questi ultimi casi, dalla che- pr
riabilità di evoluzione, del mutare delle conoscenze eli" mioterapia precauzionale, specialmente nelle pazienti cl
niche e delle possibilità terapeutiche, e in particolare in premenopausa. la
dell'affermazione dell'ormonoterapia e della in
st
terapia. Le scelte operative devono per questo essere
sempre basate su un accordo interdisciplinare tra ra- 5. Polmone e pleura pr
dioterapista, chirurgo e oncologo. m
In presenza di metastasi a distanza, soprattutto os- Il cancro del polmone è il tumore più frequente nel- fil
see, troVa indicazione la radioterapia con finalità l'uomo nella maggior parte dei paesi occidentali; da
liative, la quale spesso consente risultati immediati e la donna è al secondo posto come causa di morte dopo pr
lunghe sopravvivenze. il cancro della mammella. Incide soprattutto nel 5° e to
1
'
Radioterapia sistematica

6° decennio. Trattasi,. come è noto, di un carcinoma

broncogeno «a piccole cellule» nel25% dei casi, «non
a piccole cellule» (carcinoma a grandi ce1lule o
889

plastico, carcinoma epidermoidale, adenocarcinoma)

nel75%. Questa suddivisione trova ragione nella di-
versa storia naturale.

Il carcinoma a piccole cellule ha grande aggressività bio-

logica ma nel contempo è molto rcsponsivo alla chemiote-
rapia e alla radiotcrapia; diffonde rapidamente e precoce-
mente per via Enfatica (verso i linfonodi ilari prima, media-
stinici e sopraclaveari poi), ematica (con interessamento se-
condario frequente dell'encefalo) ed endobronchiale. L'in-
vasione della parete toraci ca dà luogo a sindromi dolorose
molto intense. Al momento della prima diagnosi almeno
l' 85% dei tumori ha già superato la fase locoregionale. I car-
cinomi non a piccole cellule hanno di norma comportamen-
to meno aggressivo ma nel contempo sono meno responsivi
alla chemioterapia e alla radioterapia.
Su tali basi il carcinoma a piccole cellule è tratta-
to con chemioterapia associata a radioterapia sulle
sedi di manifestazione clinica ed eventualmente sul-
l'encefalo come profilassi della frequente comparsa
di metastasi; solo raramente è assoggettato a terapia
chirurgica. La sopravvivenza a 5 anni non supera il
I0%. I carcinomi non a piccole cellule sono trattati di
norma con terapia chirurgica se giudicati operabili
(sono considerati tali i casi con malattia limitata al
tumore primitivo e ad eventuali metastasi linfonodali
orno laterali fino al mediastino), con eventuale com-
plemento radioterapico e/o chemioterapico; se inope-
rabili, sono trattati con radioterapia e chemioterapia;
La sopravvivenza a 5 anni dei casi operati supera il
30%, ma dato lo scarso numero dei pazienti operabili
1 Sono stati approntati numerosi protocolli radio-
la sopravvivenza globale è del 12%.
Nei pazienti assoggettati a trattamento radioterapico
con criterio di radicalità, è consigliabile la somministrazio-
ne di 45-50 Gy su un grosso campo inglobante il tumore
primitivo e le stazioni linfoghiandolari ilari e mediastini-
che, e una successiva «sovraimpressione» limitata al foco-
:1 laio tumorale fino a circa 60 Gy (fig. XLVI. IO). Si cercherà
in ogni caso di limitare l'irr;l.diazione delle strutture circo-
l stanti più sensibili (midollo spinale, miocardio, esofago).
La suddivisione del trattamento nelle due fasi sopra
proposte mira anche a limitare l'incidenza delle gravi pol-
moniti postirradiatorie (v. paragrafo XV.22) esitanti in
'i fibrosi e inducenti sequele sintomatologiche spesso invali-
:J danti non meno della malattia primitiva. È importante, in
l proposito, limitare l'irradiazione del polmone sano che non
tollera dosaggi radicali su grandi volumi.
Fig. XLVI.IO. La tecnica <m campo progressivamente ristretto» nel
trattamento di un tumore polmonarc. Inizialmente sono irradiati la
lesione primitiva e i Iinfonodi mcdiastinici mediante un grosso campo
anteriore e uno posteriore contrapposti fino a dose totale di 45 Gy in
4-5 settimane; successivamente si ((Sovraimpressiona» il tumore pri-
mitivo c il tratto adiacente di mediastino con un piccolo campo con
tecnica tale da evitare l'ulteriore irradiazione del midollo spinale, fino
a dose totale di circa 60 Gy.
Se la radioterapia è effettuata con criterio palliativo,
l'esigenza di non produrre effetti collaterali iatrogeni è
ancora più sentita: i dosaggi saranno pertanto opportuna-
mente ridotti.
In alcune situazioni un tumore non più passibile di trat-
tamento radioterapico radicale è scarsamente sintomatico:
può essere allora consigliabile attendere la comparsa di sin-
tomi significativi prima di sottoporre il paziente a tratta-
mento. Questo atteggiamento, in contrasto con la regola
generale di interventi il più possibile precoci, è giustifica-
to non solo dalla inutilità di produrre sintomi legati alla
terapia prima che divengano rilevanti quelli propri della
malattia tumorale, ma anche dalla constatazione statistica
di assenza di variazioni della sopravvivenza.
chirurgici, nei quali la radioterapia preoperatoria o
postoperatoria mira a ridurre la frequenza delle reci-
dive locoregionali. La radioterapia preoperatoria può
essere effettuata con bassi dosaggi (5-20 Gy in 5-12
giorni) e seguita dall'intervento operatorio precoce-·
mente (entro una settimana dalla fine dell'irradiazio-
ne), o con alti dosaggi (50 Gy in 5 settimane) ed è
allora seguita dall'intervento operatorio più tardiva-
mente (dopo 6 settimane).
Un cenno a sé meritano alcune situazioni cliniche parti-
colari spesso in rapporto a un cancro del polmone. Nella sin-
drome di Pancoast la radioterapia palliativa può essere con-
dotta per via transcutanea con dosi più elevate (60 Gy in 6
settimane) dato lo scarso quantitativo di polmone sano espo-
sto, o mediante in fissione di semi di 1151 eventualmente nel
890 Capitolo XLVJ

POLMONE
(ca. a piccole cellule)

"'·

sradiaziorw
(torace, scheletro, addome, encefalo}

• •
malattia limitata malattia estesa

ch.emioterapia chemioterapia
<1-
RT

..
risposta non risposta
non risposta risposta
(\i0-70%)
l

TT
(-SO'M
l
recidiva mantenllta
> 3 anni
mantenuta recidiva (-!"lo)
> 3 anni (85-90%)

chemioterapia ((di salvataS>;io»

corso di un intervento operatorio «riduttivO>ì (limitato, cioè,
all'asportazione solo di una parte del tumore). Il fallimento
di questi trattamenti rende spesso indicati interventi neuro-
chirugici sulle vie del dolore. Nelle sindromi metliastiniche,
nelle quali l'elemento dominante è l'ostruzione della vena
cava superiore (meno importanti sono il coinvolgimento de-
gli altri vasi mediastinici, dell'esofago e della trachea), la ra-
dioterapia associata all'impiego di corticosteroidi costitui-
sce il mezzo di più costante efficacia terapeutica. La situa-
zione clinica può essere così grave da indurre a intervenire
con criterio d'urgenza: l'impossibilità di approfondimenti
diagnostici non consente spesso di discriminare preliminar-
mente possibili cause che non siano il cancro del polmone
(!infami, tumori del timo, più raramente altre neoplasie).
Verrà irradiato il mediastino, con grossi campi, preferibil-
mente con dosi singole di 3-4 Gy; la dose totale verrà stabi7
lita sulla base del decorso clinico, ma per'lo più oscillerà tra
20 e 40 Gy.

POLMONE
(ca. non a piccole cellule)
albero decisionale
es. clinico
RX
----1,j.
stadiazione

Stadio l Stadio li Stadio lllA Stadio IIIB Stadio lV

l
l l
t t chirurgia t t
• • • •
operabile non operabile sintomatico non sintomatko

chirurgia

RT
+/- 0
e/o chemioterapia
Radioterapia sistematica
Nel complesso, i risultati terapeutici ottenuti in
questa neoplasia a prognosi decisamente infausta
sono scoraggianti. La sopravvivenza mediana è infe-
riore a 12 mesi; la grande maggioranza dei pazienti è
deceduta entro la fine del zo anno.
Il mesotelioma pleurico ha accrescimento locore-
gionale infiltrante ed è di norma accompagnato da
importante componente essudatizia endopleurica. Le
possibilità terapeutiche sono generalmente assai scar-
se. La radio terapia palliativa è effettuata con fotoni X
di alta energia, a dosi sempre elevate, con campi tan-
genziali per limitare l'irradiazione del polmone sotto-
stante. Utile complemento è la radioisotopoterapia
diretta intrapleurica con sospensioni colloidali.
6. Tubo digerente
6.1. Esofago
Il cancro dell'esofago è poco frequente in riferi-
mento al cancro dello stomaco, del colon e del retto; la
sua incidenza assoluta e relativa risente fortemente di
fattori geografici, razziali e dietetici. Fattori locali pre-
disponenti alla sua insorgenza sono la sindrome di
Plummer-Vinson, l'acalasia con megaesofago, l'ernia
iatale con esofagite, le ustioni da caustici, i diverticoli.
All'atto della prima diagnosi, effettuata il più delle
volte in fase disfagica stabilizzata, il40% dei casi è giudi-
ESOFAGO
albero decisionale
es. clinico
RX ,j,
••
endoscopia e biopsia
istologia.: cn. spinocellulme l adenocarcinoma
sradiazio1w
Stadio l c Il
chemioterapia + RT
o
chirurgia+ l - chemioterapia
olo
RT pre-o posroperaroria
891
cato «inguaribile», ma in realtà il 70-80% ha già metastasi
subcliniché: un trattamento locoregionale anche radicale
non può dunque avere succes.so in più del20-30% dci casi,
risultato peraltro a tutt'oggi difficilmente conseguibile. È
dunque particolarmente sentita l'esigenza di nuovi chemio-
terapici o di nuovi schemi di utilizzazione per il controllo
delle metastasi a distanza.
Nella maggioranza dei casi trattasi di carcinoma spino-
cellulare il quale cresce in senso longitudinale e trasversale,
in forma vegetante o stenosante, invade il tessuto cellulare
mediastinico con facilità (anche per l'assenza di un rivesti-
mento sieroso nel!' esofago), dà precocemente metastasi ai
linfonodi mediastinici, sottodiaframmatici e sopraclaveari.
Si ritiene sussistere precisa indicazione al tratta-
mento radioterapico per i tumori dell'esofago cervi-
cale, al trattamento chirurgico per quelli dell'esofago
toracico distale e addominale; per i tumori dei due
terzi prossimali dell'esofago toracico, i più frequenti,
la scelta è funzione di diversi elementi, ma a essa non
è estranea la propensione all'interventismo delle varie
Scuole chirurgiche. In realtà la radioterapia, allor-
quando correttamente eseguita, dà risultati in termini
di sopravvivenza non inferiori alla chirurgia, per tutti
gli stadi e tutte le sedi (a eccezione dei tumori dell'e-
sofago distale); ha spesso buon effetto palliativo
(ricanalizzazione rapida sì che il paziente può riali-
mentarsi per via fisiologica); non è accompagnata da
grossi fattori di rischio.
Le dosi utilizzate sono di 55-60 Gy in 4-6 settimane;
per i tumori estesi longitudinalmente per più di 5 cm può
•
Stadio JII
chemioterapia + RT
 892
essere vantaggioso un trattamento più blando (30 Gy in l O
frazioni), eventualmente seguito da fino a
dosi radicali in caso di risposta favorevole.
La sopravvivenza a 5 anni è di circa il lO%. Come
per i carcinomi del capo e del collo, anche per il car-
cinoma dell'esofago sono in via di sviluppo tratta-
menti integati chemioterapia/radioterapia che rendo-
no possibili consistenti progressi nell'efficacia della
terapia non chirurgica.
6.2. Stomaco
Il cancro dello stomaco è abbastanza frequente. Si
osserva soprattutto nel sesso maschile e dopo il 5°
decennio; nella sua insorgenza incidono abitudini ali-
mentari (carenze vitaminiche) e l'uso di conservanti
nei cibi (nitrosamine).
Trattasi in genere di un adenocarcinoma a partenza
dalle cellule mucosecernenti; neli' 1-5% dei casi, di linfomi
(talora a localizzazione gastrica isolata). Diffonde per via
transparietale invadendo organi e strutture contigue, per via
linfatica (le vie di drenaggio sono particolarmente ricche e
numerose) ed ematica (soprattutto al fegato).
La terapia di elezione è chirurgica, ma la tardività
della diagnosi fa sì che non più di l paziente su 4 sia
operabile con prospèttive di successo radicale. La ra-
dioterapia, a causa della scarsa tolleranza della muco-
sa gastrica (45-50 Gy producono ulcerazioni gravi) e
RETTO
" " '" ' ''X"
es. clinico
(TC, CEA)
\,'
'i'
l Dukes A c ll1 Duke.\ B2 e C
1.:
lj
chirurgia chirurgia
Il
ll. _l
rcsecabile
J!·
RT prc- o
pose operatoria
Il
Capitolo XLVI
della grande varietà di organi e strutture
irradiati, ha ruolo puramente palliativo e fornisce ri-
sultati modesti. Complessivamente non più dellO% dei
casi diagnostici è passibile di risultati radicali e dura-
turi. Prospettive migliori potrebbero derivare dalla ra-
dio terapia intraoperatoria con elettroni veloci (acèe-
leratore lineare'.) sul letto tumorale esposto chirurgi.
camente. Questa metodica è in corso di valutazione an-
che per il cancro del retto, del colon, del pancreas e del-
le vie biliari.
6.3. Retto
Il cancro del retto ha grande importanza non solo
per la frequenza non trascurabile (il retto è la sede più
comune di localizzazione del cancro del crasso), ma
anche per la usuale origine da polipi e per i delicati
problemi terapeutici proposti. Colpisce di preferenza
il sesso maschile, soprattutto a partire dal so decen-
nio.
Nella quasi totalità dei casi si tratta di adenocarcinomi
i quali invadono progressivamente la parete e diffondono
agli organi contigui, danno metastasi ai linfonodi pararetta-
li e pelvici, metastatizzano a distanza (specie al fegato) per
via venosa. In senso longitudinale la diffusione ha luogo
prevalentemente verso l'alto; allorquando il polo inferiore
tumorale è situato a meno di 2 cm dall'orifizio anale si
ritiene impossibile, in caso' di intervento chirurgico, la con-
servazione della funzione sfinteriale. La stadiazione secon-
do Dukes considera: uno stadio A, nel quale il tumore è
dl;m• "DC
rcttocoloscopin con biopsia
localmente avan7ato
non rcsecabilc
mctastatico
t
+ RT
t
•
non resecabilc
t t
chemioterapia
 Radioterapìa sistematica
limitato alla mucosa; gli stadi B1 e B2, nei quali è rispetti-
vamente intraparietale e esoparietale lJla senza interessa-
mento linfonodalc; gli stadi Ct e C2, come i precedenti ma
con interessamento linfonodale.
Trattamento terapeutico d'elezione è !'intervento
chirurgico (resezione addomino-perineale secondo Mi-
les, che comporta la perdita della funzione sfinteriale
e J'instaurazione di un ano preternaturale permanente;
resezione anteriore con conservazione della funzione
sfinterica nei casi situati a distanza di sicurezza dal-
l'orifizio anale).
La radioterapia da sola trova indicazione nei pa-
zienti inoperabili per cause locali o generali; offre scar-
se prospettive di radicalità ma buoni risultati palliativi
(scomparsa del dolore, del sanguinamento, di eventuali
fistole). La radioterapia preoperatoria può offrire ri-
sultati sensibili. La radio terapia postoperatoria, ese-
guita con le usuali modalità e dosi, riduce drasticamente
la frequenza delle recidive locali negli stadi B e C di
Dukes da140% allO% e può migliorare la sopravvi-
venza (la quale spesso è compromessa dalla sola reci-
diva locale). Risultati di un certo interesse vengono for-
niti anche dal trattamento «a sandwich»: radioterapia
preoperatoria, intervento chirurgico, complemento
dioterapico postoperatorio fino a dosi più radicali
50 Gy). Utile complemento è la radioisotopoterapia
immunologica. con anticorpi anti-CEA .l n forme pre-
coci e beri selezionate buoni risultati locali e alte per-
centuali di sopravvivenza possono essere ottenute con
la curieterapia endocavitaria.
La sopravvivenza a 5 anni dopo solo intervento chi-
rurgico è rispettivamente del 90%, 50% e 25% negli
stadi A, Be C di Dukes; con radioterapia postoperato-
ria la sopravvivenza nello stadio C sale' a circa il40%.
6.4.Ano ecanale anale
Trattasi per lo più di carcinomi spinocellulari
no comunemente di tumori originati da residui della
cloaca primitiva), rari (2% circa dei cancri del crasso),
a evoluzione e prognosi diversa a seconda deli' origine
dalla cute'perianale o dal canale anale. I tumori
rianali danno metastasi ai linfonodi inguinali e sono in
genere passibili di trattamento locale conservativo
rurgico o radioterapico. I tumori del canale invadono
il pavimento pelvi co e metastatizzano per via linfatica
come il carcinoma del retto. La resezione chirurgica
secondo Miles, intervento d'elezione in passato, è mo-
dernamente abbandonata in favore di trattamenti in te-
7 "':-·-
893
grati chemioterapia/radioterapia (in casi favorevoli,
la sola radiotcrapia!), con risultati migliori per quanto
concerne la sopravvivenza e con conservaziOne di or-
gano e funzione in oltre il 70% dei casi.
6.5. Fegato
Il tumore primitivo più frequente è l'epatocarci-
noma, che insorge in territorio cirrotico e costituisce
spesso l'evoluzione finale di una epatite di tipo C. La
terapia è chirurgica quando possibile, con decisa indi-
cazione al trapianto di fegato.
Nelle leSioni più piccole trovano indicazione procedure
interventistiche quali l 'alcoolizzazione percutanea e l'abla-
zione mediante RF o laser (v. paragrafo XXXIX.4.2). Più
frequenti sono le mctastasi (i tumori gastrointestinali danno
metastasi epatiche nel30-60% dei casi, quelli della mam-
mella nel40%). Per le metastasi solitarie (ma questa è in
realtà una situazione rara!) si può prospettare l' asportazio-
ne chirurgica; per le metastasi multiple o diffuse il tratta-
mento usuale è la chemioterapia per via generale o per in-
fusione diretta neli 'arteria epatica.
La radioterapia può ottenere validi risultati pallia-
tivi (scomparsa del dolore, normalizzazione dei test
ematici, riduzione della massa primitiva, scomparsa
dell'ittero colostatico, miglioramento dello stato
generale), ma non può consentire risultati radicali
essendo la dose totale somministrabile molto limitata
dalla bassa tolleranza del parenchima epatico (il supe·
ramento di una dose di 30 Gy in 15-20 frazioni su
tutto il fegato comporta la comparsa di una radioepa-
tite spesso mortale). Qualche vantaggio può attenersi
con opportune associazioni terapeutiche: la sopravvi-
venza mediana, di 4-6 mesi con la sola radioterapia,
aumenta a circa IO mesi con il trattamento combina-
to radiochemioterapico.
6.6. Pancreas
Il carcinoma del pancreas è uno dei tumori meno
facilmente curabili: l'intervento chirurgico presenta
grosse difficoltà tecniche ed elevata mortalità
peratoria; la radioterapia presenta forti limitazioni per
la presenza di numerosi organi circostanti che condi-
zionano la dose totale somministrabile (reni, fegato,
stomaco, intestino tenue, midollo spinale). V interven-
to chirurgico è ritenuto trattamento d'elezione, ma è
realizzabile, per la tardività della diagnosi, in modo
radicale in non più del lO% dei casi. Interessante
894
alternativa è la brachiradioterapia interstiziale con
semi di 1151. I risultati migliori sembrano tuttavia atte-
nersi con trattamento combinato radiochemiochirur-
gico e con la radioterapia intraoperatoria. Attual-
mente la sopravvivenza mediana è di 18 mesi, la
sopravvivenza a 5 anni è inferiore allO%.
7. Apparato urinario
7.1. Rene
I tumori del rene sono rari (2% dei tumori dell'a-
dulto) e poco radioresponsivi, a eccezione del tumore
di Wilms dell'infanzia.
I tumori parenchimali dell'adUlto sono in genere ade-
nocarcinomi; quelli originati dal sistema collettore carcino-
mi a cellule di transizione o più raramente carcinomi spi-
nocellulari. Il tumore di Wilms origina da cellule primor-
diali in grado di differenziarsi in senso epiteliale e mesen-
chimale; ha una certa familiarità ed è spesso associato ad
anomalie congenite. Tutti questi tumori diffondono centri-
fugamente fino a superare la capsula, metastatizzano ai
linfonodi lomboaortici alti, invadono la vena renale e la
vena cava inferiore (evento questo sfavorevole dal punto di
vista prognostico).
Il tumore di Wilms, quando intracapsulare e aspor-
tabile radicalmente (stadio I), è trattato con exeresi chi-
rurgica e chemioterapia. La radioterapia postoperato-
ria, raccomandata se il tumore è asportabile radical-
mente ma ha già superato la capsula {stadio II), è d'ob-
bligo quando il tumore non è asportabile radicalmente
(stadio III) o dopo nefrectomie parziali nelle forme bi-
laterali (stadio IV). Viene effettuata con dosi totali di
18-24 Gy nei pazienti di età inferiore a 18 mesi, fino a
35 Gy in queHi di età maggiore. È utilizzata con suc-
cesso anche nel trattamento delle metastasi (stadio IV).
La sopravvivenza a 5 anni è buona nel primo anno d'età
(85%), alquanto inferiore dopo (50%).
Per gli adenocar'cinomi la radioterapia pre- o po-
stoperatoria trova scarsa indicazione ed è in genere li-
mitata al trattamento palliativo di metastasi sintomati-
che. La sopravvivenza a 5 anni è dell'ordine del35-50%.
7.2. Vescica
Il cancro della vescica è abbastanza frequente,
soprattutto nell'uomo. Spesso è preceduto da una sto-
ria di papillomi recidivanti (veri e propri ·carcinomi di
grado 1).
Capitolo XLVI l
l
È per lo più un carcinoma a cellule di transizione, colr
forme anaplastiche e miste (verosimilmente per metaplasia
squamosa); i carcinomi spinocellulari, gli adenocarcinomì
l
e i sarcomi sono più rari. Spesso le localizzazioni sono
multiple, suggerendo con ciò una vera e propria patologia
di organo. Grande importanza a fini prognostici ha il llgra-
ding».
Secondo la classificazione di Jewett si distinguono:
uno stadio A, nel quale l'infiltrazione non supera la sotto-
mucosa; gli stadi Bl e B2, nei quali sono interessate rispet-
tivamente la metà superficiale o tutta la tonaca muscolare·
uno stadio C, nel quale è interessato anche il tessuto peri:
vescicale; gli stadi DI e D2, nei quali sono invasi rispetti-
vamente organi e linfonodi pelvici o extrapelvici.
La cistectomia totale con ricostruzione ortotopica
è il trattamento usuale del carcinoma vescicale; la
radioterapia postoperatoria non fornisce grandi van-
taggi, ma è ugualmente un logico complemento di una
chirurgia insufficiente; più vantaggiosa sembra la
radioterapia preoperatoria (40-50 Gy). La radiotera-
pia esterna da sola (60 Gy in 6 settimane) può forni-
re, in mani esperte, risultati non inferiori al tratta-
mento chirurgico. Efficace, in casi selezionati, è la
brachiradioterapia interstiziale, effettuata da sola o in
associazione alla radioterapia esterna e all'exeresi
chirurgica limitata. Buone prospettive offre il tratta-
mento integrato chemioterapia/radioterapia con con-
servazione dell'organo. In una valutazione globale i
risultati non sono molto buoni: la sopravvivenza a 5
anni è di circa il 50% allo stadio B, il25% allo stadio
C, praticamente nulla allo stadio D.
8. Apparato genitale maschile
8.1. Testicolo
I tumori del testicolo interessano soprattutto il3° e
4o decennio; nel bambino può trattarsi di un rabdo-
miosarcoma paratesticolare non di origine germinale
(vedi paragrafo XLVI.10.2). NellO% dei casi insor-
gono in testicoli ritenuti. È opportuno distinguere, an-
che per la diversa prognosi, il seminoma dai tumori em-
brionari (carcinoma embrionario; teratocarcinoma, te-
ratoma; coriocarcinoma); spesso, però, trattasi di for-
me miste.
Il corretto inquadramento diagnostico richiede l'or-
chiectomia e un attento esame istologico su tutta la massa
tumorale. Per la stadiazione, oltre ai dati clinici e radiogra·
fici, è impattante la ricerca di markers tumorali che costi-
l Radioterapia sistematica 895

l
orchicctomia inguinale radicale

stadiazione
(T C)

non seminoma

+
Stadio I Stadio ll Stadio l Stad'to Il Stadio li[

_1:: t
• .j. .j.
l
_j_ linfa. chemioterapia
linfa- adenectmnia
adcnectontia
rctrope-
retrope-
ritoneale
t i •
•
ritoneale
non ricaduta ricaduta residuo di

n
N-
"'.j.
_.j. .j.

_j_

tuiscono indici prognostici di notevole interesse. Lo stadio
I contempla le forme limitate al testicolo; lo stadio II quel-
le estese ai linfonodi sottodiaframmatici; lo stadio III quel-
le estese anche ai Jinfonodi sopradiaframmatici; lo stadio IV
quelle con metastasi ematogene. Il programma terapeutico
è diverso in funzione dello stadio e soprattutto del tipo isto-
logico.
Il seminoma diffonde di norma ai linfonodi situa-
ti in prossimità dell'origine delle arterie spermatiche;
da questi invade per via retrograda i linfonodi iliaci e
per via anterograda i linfonodi sopraclavear:i, con o sen-
za interessamento di quelli mediastinici; quindi si dis-
semina per via ematogena. Ciononostante la prognosi
è molto favorevole (circa il90% di sopravvivenza a 5
anni) soprattutto per la elevata radioresponsività. II trat-
tamento prevede l'orchiectomia e l'asportazione del
funicolo spermatico, seguite dall'irradiazione confa-
toni X di alta energia delle catene lomboaortiche (fig.
XLVI.ll ). La dose totale è di 25 Gy; 30 Gy sulle sedi
dimostratamente interessate.
I tumori embrionari hanno radioresponsività mol-
to minore e richiedono dosi totali di almeno 50 Gy, dif-
ficilmente somministrabili su campi così estesi. Per
questo motivo la chirurgia e la chemioterapia assu-
mono per essi un rnolo più importante di quel che non
abbiano nel seminoma. La prognosi è decisamente peg-
giore.
8.2. Pene
Trattasi di norma di carcinomi spinocellulari con
elevata tendenza alla metastatizzazione nei linfonodi
inguinali. La terapia d'elezione è costituita dalla irra-
diazione del pene a dosi elevate e dalla linfoadenecto-
mia inguinale (con eventuale complemento radiotera-
pico postoperatorio). Nelle forme più avanzate trova-
no indicazione associazioni radioch'irurgiche.

- J
896 Capitolo XLVI
'l······
\

Trattasi di adenocarcinomi a diverso grado di differeil"'

Fig. XLVI.ll. Trattamento del seminoma con radioterapia esterna. In
passato, in assenza di mctastasi linfonoda!i accertate, venivano irra-
diate solo le stazioni inguinoiliachc e lomboaortiche; in presenza di
metastasi, anche il mcdiastino e la stazione sopraclaveare sinistra; in
presenza di mctastasi importanti, o comunque sopradiaframmatiche,
tutto l'addome (con opportuna schermatura dei reni). Modernamente,
il trattamento è per lo più limitato alle sole catene lomboaortiche.
8.3. Prostata
Il carcinoma della prostata ha incidenza stretta-
mente correlata all'età: 20 casi per 100.000 abitanti
per anno al di sotto dei 55 anni; 800 casi al di sopra
degli 80 anni. In casistiche autoptiche la frequenza di
riscontro arriva al40% al di sopra dei 70 anni, per lo
più come reperto occasionale non sintomatico e non
diagnosticato in vita.
zia.zione originati dai lobi laterali, a crescita lenta ma pro-
gressiva. Superata la capsula fibrosa invadono le strutture
contigue (vescica, vescicole seminali) e i linfonodi illaci
esterni, ipogastrici, otturatori e presacrali; nelle fasi più
avanzate coinvolgono i linfonodi lomboaortici e danno
l
•
metastasi ematogene (soprattutto ossee).
La scoperta dell'antigene specifico prostatico (PSA), il
cui dosaggio nel siero consente di porre il sospetto di car-
cinoma in fase preclinica, ha rivoluzionato la storia natura-
le della neoplasia, che oggi viene diagnosticata per lo più
in fasi precoci. Livello serico del PSA, «grading>> tumora-
le (espresso con la valutazione di Gleason) e stadio clinico
consentono formulazioni prognostiche molto precise e una
razionale programmazione terapeutica.
I.: inquadramento diagnostico e la stadiazione ricevono
un contributo determinante dallo studio per immagini: eco-
grafia transrettale (biopsia ecoguidata!), radiogramma del
torace (metastasi polmonari?), scintigrafia ossea (metasta-
si ossee?), TC (linfoadenopatie pelviche e lomboaortiche?
metastasi epatiche?), R.M: (sconfinamento extracapsulare?),
urografia (interessamento degli ureteri?).
Nei tumori limitati alla prostata senza superamen-
to della capsula fibrosa, i risultati della prostatectomia
e della radioterapia esterna a dosi superiori a 70 Gy si
equiValgono. Costituiscono vantaggio della chirurgia
il più facile controllo clinico successivo e l'assenza di
sequele a carico del retto (le quali si manifestano con
una certa frequenza dopo radioterapia), vantaggio del-

PROSTATA

'"''""' """'"'"\'
PSA serico

stadiazione
(RX torace, TC,RM, \lrografia, scintigrafia ossea)

'l'
Stadio Al Stadi A2 cB Stadio C StaJio D
_t_ t t t
l
prostatcctomia
radicale trattamento locale

ormonotcrapi" o RT t
 ]1adiolerapia sistematica
'l·······
\
]a radioterapia la minore incidenza di incontinenza
urinaria e la più frequente conservazione della potenza
sessuale (60% dei casi).
In caso di lesioni di piccole dimensioni (Tl-T2)
l
•
con grading secondo Gleason <6 e livello serico di
PSA <l O, trattamento efficace e rapido è la brachira-
dioterapia per infissione transperineale permanente
di semi di o tQJPd, eseguita sotto guida ecografica
e con pianificazione computerizzata.
Allorquando è superata la capsula, la radio terapia
fornisce risultati complessivamente migliori della te-
rapia chirurgica, che, se effettuata, verrà conveniente-
mente seguita da radioterapia postoperatoria. L'asso-
ciazione di un trattamento ormonale (blocco androge-
ni co diretto o indiretto ipotalamoipofisario!) è ritenu-
ta importante, con l'eccezione dei casi in fase iniziale.
In presenza di metastasi ossee si ricorrerà alla
ormonoterapia, alla radioterapia esterna s.ui si ti critici
per la stati ca o gravemente algici, e alla radioisotopo-
terapia con 89 Sr o
9. Apparato genitale femminile
9.1. Collo uterino
Il cancro del collo uterino è il più frequente tumo-
re maligno dell'apparato genitale femminile. La sua
prognosi è discretamente favorevole soprattutto per-
ché il diffondersi di efficaci metodi di screening (Pap
test) permette di diagnosticarlo in fase preclinica
consentendo ai trattamenti terapeutici di esplicare la
massima potenzialità di effetti.
Nella quasi totalità dei casi trattasi di carcinomi spino-
cellulari insorgenti in corrispondenza della giunzione squa-
mocolonnare; meno comunemente di adenocarcinomì ori-
ginati dalla mucosa del canale cervicale. La diffusione ha
luogo per continuità verso i parametri e la vagina (assai me-
no comunemente verso il corpo uterino ); per via linfatica ai
Iinfonodi iliaci esterni, otturatori e iliaci interni, quindi alle
catene lomboaorticl1e; raramente per via ematica. La sta-
diazione FIGO, a tutt'oggi la più usata, distingue forme li-
mitate al collo uterino (stadio I), diffuse ai due terzi prassi-
mali della vagina e mediali dei parametri (stadio II), a tutta
la vagina e i parametri con conseguente raggiungimento del-
Ia parete pelvica (stadio III), alla vescica e al retto o con me-
tastasi a distanza (stadio IV). Il criterio «volume di tessuto
neoplastico» e «tipo macroscopico di accrescimento» è co-
munque sempre dominante da un punto di vista radiotera-
peutico: un grosso tumore con accrescimento «a barilotto»
897
e necrosi centrale puramente limitato al collo uterino (sta-
dio I) è in effetti meno curabile di un tumore più
piccolo che abbia dato parziale invasione parametriale (sta-
dio II).
In linea generale possono fissarsi le seguenti linee
direttrici terapeutiche: le forme displasiche, i carcino-
mi in situ e i carcinomi microinvasivi vengono eletti-
vamente trattati con interventi chirurgici molto con-
servativi (ad esempio, la conizzazione). Le forme cli-
nicamente invasivc, se limitate alla cervice o estese
poco oltre (stadi I e IlA) possono essere trattate con
risultati analoghi con intervento chirurgico o radiote-
rapia, fra le quali la scelta dipende spesso dalle infra-
strutture e dalle competenze professionali disponibili;
se più estese (stadio IIB e successivi), saranno tratta-
te preferenzialmene con radioterapia.
Gli schemi radioterapici di base prevedono un ruo-
lo esclusivo (o comunque predominante) della brachi-
radioterapia endocavitaria nello stadio I, e un com-
plemento di radio terapia esterna progressivamente
maggiore con l'avanzare di stadio dell'affezione: ciò
perché la progressiva invasione parametriale rende sem-
pre più probabile la diffusione ai linfonodi regionali.
Molte Scuole radioterapiche, del resto, ritengono con-
sigliabile invertire l'ordine dei due trattamenti, irra-
diando dapprima tutta la pelvi con radioterapia ester-
na (sì da ridurre la massa tumorale primitiva e mobi-
lizzare le strutture eventualmente invase) e facendo se-
guire poi la brachiradioterapia endocavitaria (resa in
tal modo più efficace non solo per la più facile realiz-
zabilità tecnica, ma anche per il minore volume di tes-
suto neoplastico presente).
La radioterapia esterna è effettuata mediante raggi X di
alta energia o telecobaltotcrapia con campi di estensione
ampia (fig. XLVI.12) fino a dose totale di circa 45-50 Gy
in 5 settimane.
La brachiradioterapia endocavitaria, modernamente ef-
fettuata con sostituti del radium (mcs, '°Co, e con tec-
niche di postcaricamento o di caricamento a distanza, è og-
getto di modalità di esecuzione variabili nei diversi Centri
radioterapici e spesso forzatamente personalizzate alle esi-
genze della singola paziente. Si distinguono apparecchiatu-
re a bassa o ad alta intensità di dose. Queste ultime, di in-
troduzione più recente, utilizzano sorgenti sigillate di o
192 Ir, rendono possibili sedute di irradiazione brevi (di pochi
minuti\), senza necessità di ricovero, le quali sono ripetute
alcune volte a intervalli variabili tra l e 7 giorni. I risultati
sono analoghi a quelli ottenibili con la tradizionale curiete-
rapia endocavitaria e con le attuali apparecchiature a
bassa intensità di dose (n 7Cs).
898
B radioterapia esterna dei tumori del collo dell'u-
Il trattamento brachiradioterapico, comunque
fettuato, richiede l'uso di appositi applicatori endovaM
ginali e endouterini. Problema molto importante, in proM
e
posito, la preliminare valutazione dosimetrica nella
singola paziente, essendo in ogni caso la dose distri-
buita con grande eterogeneità su piccoli volumi (fig.
XLVI.lJ).
Utili punti di riferimento, secondo il classico metodo di
Manchester, sono (fig. XLVJ.14): il punto A, situato 2 cm al
di sopra e 2 cm a lato dell'orifizio uterino esterno (questo
punto corrisponde, in condizioni standard, all'incrocio tra
uretere e arteria uterina, e può essere considerato un indica-
tore di dose minima al tumore); il punto B, situato 3 cm a la-
to del precedente, il quale corrisponde ai Jinfonodi otturato-
ri e può essere considerato un indicatore di dose ai linfono-
di regionali. In particolare considerazione viene tenuta la do-
se alla vescica e al retto, che costituiscono le strutture con-
tigue maggiormente passibili di danno da radiazione.
Come sopra detto, la prognosi del carcinoma del
collo Uterino è relativamente favorevole: la sopravvi-
Fig. XLVI.IJ. delle curve di isodose in brachiradiotera-
pia endocavitaria. Si osservi la rapida caduta della dose (in figura
espressa in cG)'/giorno) già a brevi distanze dall'asse uterino.
Capitolo XLV]
Fig. XLVI.12. Schemi usuali di trattamento con
tero. In A il campo standard, il quale verrà este-
so verso il basso in caso di interessamento dci-
la vagina; se il trattamento segue a pregressa cu-
rieterapia cndocavitaria, verrà apposta una Scher-
matura mediana. In B il campo è esteso verso
l'alto fino alla biforcazione aortica. In C sono
irradiate anche le stazioni lomboaortiche.
venza corretta a 5 anni, con solo trattamento radiotera-
pico, è dell'85% per lo stadio I, 75% per lo stadio II,
35% per lo stadio III, molto bassa per lo stadio IV.
9.2. Corpo uterino
Il cancro del corpo uterino è meno frequente di
quello del collo ma la sua incidenza è in costante
aumento. Incide prevalentemente dopo la menopausa,
spesso in donne obese, diabetiche e ipertese (il che è
fattore fortemente limitante sia dal punto di vista chi-
rurgico che radioterapico).
Trattasi frequentemente di adenocarcinomi (63%) o di
fanne miste con componente squamosa benigna (20%) o
maligna (15%), più raramente di sarcomi (2-5%). I carcino-
mi endometriali rimangono a lungo limitati al corpo uteri-
no; più tardivamente diffondono per via transmurale e verso
il collo fino ad assumere comportamento simile a quello dei
tumori della cervice. La stadiazione FIGO distingue forme
limitate al corpo (stadio I), diffuse al collo (stadio II), alla
pelvi (stadio Ili), oltre la pelvi (stadio IV).
Fig. XLVI.l4. Punto A e punto B secondo la classica fonnulazione
l
del metodo di Manchester.
1..
"T" ....... •························································
 Radioterapia sistematica 899

COLLO UTERJNO
albero decisionale
.j.
PAP test

.j.
colposcopia
c biopsia

ca. invasivo
displasia
ca. in situ .j.

Stadio I altri stadi

.j. .j.
v3lur3zione N
lornboaortic"•
l

normali so spelli
.j.

negativo

RT

c/o chirurgia

Negli stadi I e II la terapia d'elezione è l'inter- postoperato1ia, eventualmente associata a brachira-

vento chirurgico (isterectomia subtotale o totale con
annessiectomia), anche se una radioterapia ben con-
dotta (brachiradioterapia endocavitaria e radioterapia
esterna) può dare risultati comparabili a quelli del
trattamento chirurgico. Poiché nella grande maggio-
ranza dei casi (75%) la malattia è diagnosticata in
questi stadi, è importante individuare i fattori progno-
stici sfavorevoli all'interno di essi al fine di graduare
l'intervento terapeutico alle reali esigenze della sin-
gola p"aziente («sovratrattare» è forse il minor male,
ma comporta sempre costi sociali e perso-nali non del
tutto trascurabili): fattori di tal fatta possono essere
considerati le dimensioni della cavità uterina, la
profondità di invasione della parete, il «grading», la
presenza comunque documentata di metastasi linfo-
nodali. In presenza di fattori prognostici sfavorevoli o
se lo stadio della malattia è più avanzato (stadio III),
dioterapia della cupola vaginale. Quando la malattia
ha raggiunto lo stadio IV, la radioterapia diviene trat-
tamento d'elezione e ad essa saranno opportunamen-
te associate la chemioterapia o l' ormonoterapia pro-
gestinica. La sopravvivenza a 5 anni diminuisce pro-
gressivamente dal 90%, al 60%, al 25%, al 5% dallo
stadio I allo stadio IV
9.3. Ovaio
Il cancro dell'ovaio costituisce circa il 15% dei
tumori dell'apparato genitale femminile. Ha grande
importanza per l'elevata mortalità che lo accompagna,
conseguenza soprattutto della difficoltà di individuar-
lo in fase precoce e della scarsa efficacia dei provve-
dimenti terapeutici.

l si fa·ricorso a trattamenti più complessi: radioterapia Trattasi per lo più di tumori originanti dall'epitelio di

l.
900 Capitolo XLV!

CORPO UTERINO
Quando la neoplasia non è strettamente limitata al-
albero decisionale l' ovaio le recidive endoaddominali e le metastasi sono
t molto frequenti. La radioterapia estesa all'intera ca-
vità addominale dal! e cupole diaframmatiche al pavi-

•
(mCirùl111gia pOSllllCnOpJUSale)

mento pelvi co, comune in passato, è attualmente qua-

esame di cavitio si del tutto abbandonata per la difficoltà di sommini-
strare dosi efficaci senza produrre danni gravi ai visceri
compresi nel volume irradiato (intestino, reni, fegato).
Maggiore efficacia è, del resto, ottenibile con oppor-

•
Sta<ho 1 o più
tune associazioni polichemioterapiche. La sopravvi-
venza a 5 anni è 80-90% per lo stadio I, 30-60% per Io
stadio II, 25% per lo stadio III (il più frequente), pres-
soché nulla per lo stadio IV: Prognosi alquanto più fa-
RT preopcrmoria l vorevole ha il disgerminoma ovarico, assai simile co-
l '"
brachiradiotcrapia me storia naturale al seminoma maschile: in esso, do-
po ovariectomia, si procede di norma a radio terapia
esterna diretta sulle catene linfonodali iliache, lom-
laparoisterectomia con annessicctomia l boaortiche e spesso mediastiniche e sopraclaveari.
l e linfoadcnceeomia

9.4. Vagina
Stadio maggiore Il cancro primitivo della vagina è tra i tumori più
t rari dell'apparato genitale femminile (la vagina è in-
vece i)lvasa con una certa frequenza secondariamente
basso rischio
(Gl,
superficiale)
alto rischio
(G3, infiltrazione
profonda)
l Progcstcrone \
e/o chemioterapia l da tumori del collo utcrino e della vulva).

_l_ t Nella quasi totalità dei casi trattasi di carcinomi spino-

rivestimento (impropriamente detto «germinativo»), spesso
cistici, distinguibili in forme sierosc,·mucinose, endome-
triali e mesonefroidi, a grado di malignità ampiamente
variabile; piò. rari (10-15%) sono i tumori di origine con-
nettivale o germinale. La diffusione ha luogo fondamental-
mente per via peritoneale con insemenzamento precoce del-
l'omento, della sierosa, dci visceri addominali, della cupo"
la diaframmatica; frequente è anche la metastatizzazione
per via linfatica ai linfonodi lomboaortici prima e mediasti"
nici poi. La stadiazione FIGO distingue forme limitate alle
ovaie (stadio I), diffuse alla pelvi (stadio II), con invasione
peritoneale (stadio III), con metastasi a distanza (stadio
IV); suddivisioni nel contesto dei singoli stadi tengono
conto della presenza o meno di ascite, della eventuale rot"
tura capsulare, degli organi invasi (utero, tube, altri).
La terapia d'elezione è !'intervento chirurgico, so-
prattutto nello stadio I (in considerazione della raPida
progressione del carcinoma ovarico, questo è però spes-
so limitato all'asportazione parziale della massa tu-
morale e ad un vero e proprio completamento dell'e-
splorazione diagnostica).
cellulari tendenti a diffondere per contiguità verso le pareti
e i visceri pelvici, e per via linfatica ai linfonodi ipogastrici
e iliaci esterni (le localizzazioni più distali metastatizzano,
però, ai linfonodi inguinali).
Terapia elettiva è la brachiradioterapia endocavi-
taria con tecnica simile a quella dei tumori del collo
uterino per le localizzazioni più prossimali, la brachi-
radioterapia interstiziale con 192 lr per le localizzazioni
più distali. Nei casi a maggiore diffusione pelvica può
essere utile un complemento con radioterapìa esterna.
Cifca un terzo delle pazienti va incontro a guarigione
a lungo termine.
9.5.Vulva
Il cancro della vulva insorge tipicamente nella
donna anziana in genere su terreno distrofico. Nella
quasi totalità dei casi trattasi di carcinomi spinocellu-
lari facilmente diffondenti ai linfonodi inguinali (40%
dei casi).
Terapia elettiva è !'intervento chirurgico (vulvec-
tomia allargata con svuotamcnto inguinale bilaterale).
La radioterapia preoperatoria può rendere più facil-
Radio/empia sistematica
mente operabili i tumori localmente più avanzati. La
radioterapia postoperatoria riduce la frequenza delle
recidive perimetrali e inguinali (ma aumenta il rischio
di linfedema secondario degli arti inferiori). La
terapia sola trova scarse indicazioni per la bassa
ranza locale. La sopravvivenza a 5 anni è di circa il
50%.
10. Osso e parti molli parostali
10.1. Tumori ossei
Il tumore osseo di maggiore interesse
co è il sarcoma di Ewing) il quale incide soprattutto
nell'adolescenza, metastatizza precocemente nello
letro e nel polmone, con minore frequenza nei
nodi regionali. È assai responsivo alla terapia, che nel
passato è stata impiegata in alternativa alla
ne chirurgica a dosi di Gy: la frequenza di
dive locali è molto bassa, ma la sopravvivenza a 5
ni non supera ill5% a causa della presenza di
stasi subcliniche. Il protocollo attualmente più
zato prevede l'uso combinato dell'exeresi chirurgica
(allorquando non comporta mutilazioni o deficit
zionali significativi, come ad esempio nel perone), del-
la radioterapia (ampiamente estesa al di là della lesio-
ne visibile fino a dose totale di 40 Gy e con sovraim-
pressione di questa per altri l OGy) e della poliche-
mioterapia aggressiva precoce per il controllo delle
tastasi subcliniche. Con questo schema di terapia (che
costituisce uno dei più importanti progressi
nati dall'approccio terapeutico integrato), la
venza a 5 anni supera il40%.
L' osteosarcoma, il più frequente e maligno dei
mori ossei, interessa tipicamente le ossa lunghe degli
arti, metastatizza precocemente per via ematica. La ra"
dioterapia è di per sé poco efficace, per la scarsa
dioresponsività, sia in senso radicale che palliativo. I
migliori risultati si ottengono con l'associazione
l'intervento chirurgico (spesso molto mutilante) alla
chemioterapia precauzionale con methotrexate a dosi
elevate. Un'alternativa, ma di efficacia sicuramente
nore, è l'irradiazione con fotoni X di alta energia a
si superiori a 60 Gy. La sopravvivenza a 5 anni è di
ca ill5%. Il fibrosarcoma e il condrosarcoma,
ti in maniera analoga, hanno prognosi lievemente più
favorevole.
Il tumore a cellule giganti nella variante aggres"
siva può essere irradiato con successo, nelle sedi non
901
favorevolmente accessibili alla exeresi chirurgica, per
la sua bumia radioresponsività. Si somministrano dosi
di 45"50 Gy con frazionamenti piuttosto prolungati.
La radioterapia trova indicazione anche nel granulo-
ma eosinofilo e nelle forme localizzate della malattia
di Hand-Schiiller-Christian, nelle quali è possibile
raggiungere successi radicali con dosi molto basse
(circa IO Gy).
I..: osso è spesso inevitabilmente compreso nel volume ir-
radiato in trattamenti radioterapici di tumori profondi: se es"
so riceve dosi abnormi possono prodursi conseguenze non
trascurabili. Nell'osso in accrescimento dosi superiori a 15"
20 Gy inducono danni alla cartilagine di accrescimento, con
conseguente ritardo o arresto distrettuale della crescita. Nel"
l'osso adulto dosi più elevate ledono gli osteoblasti e gli
osteoclasti inducendo alterazioni del rimaneggiamento os"
sco) accentuate dal risentimento del periostìo e dei vasi: la
conseguenza ultima può essere la necrosi ossea. Questa com"
plicazione, assai temuta in passato, è oggi meno probabile
data la disponibilità di radiazioni di alta energia con le
li vien meno l'assorbimento selettivo di energia radiante da
parte dei tessuti a elevato -Z. I: osso irradiato e il midollo
ematopoietico in esso contenuto possono essere punto di par"
tenza di tumori radioindotti (osteosarcomi, leucemie).
10.2. Sarcomi dei tessuti molli
Sono tumori piuttosto rari e scarsamente
sponsivi. Nei jìbrosarcomi e nei sarcomi sinoviali, i
quali hanno elevata invasività locale e metastatizzano
in circa il20% dei casi, la terapia d'elezione è
gica; la radioterapia postoperatoria (40"50 Gy) mira a
ridurre l'incidenza delle recidive, che è comunque
variabile tra il 45% e il 75% dei casi. Illiposarcoma
è ancora meno responsivo dei precedenti. Problemi
del tutto peculiari presenta il rabdomios,arcoma.
Ne sono note tre varianti istologiche: embrioliaria (che
interessa l'età infantile con localizzazioni soprattutto nel-
l'orbita e nella regione genitourinaria); alveolare (che
ressa l'adolescente con localizzazioni soprattutto negli
ti);pleomorfa (che interessa l'adulto con localizzazione
valente negli arti). La metastatizzazione è precoce e
taria, con predilezione per le ossa e i tessuti epischeletrici.
L'approccio terapeutico (efficace soprattutto nelle
forme embrionarie) è del tutto simile a quello del sar-
coma di Ewing: le conseguenze tardive, talora anche
gravi, sono ben tollerabili di fronte al concreto traguardo
della guarigione, che è più probabile nelle
zioni cervicocefaliche (e in particolare orbitarie) a
sa del minore volume tessuta\ e da irradiare.
902
11. Malattie emolinfoproliferative
Comprendono le leucemie e la vasta categoria dei
!infami maligni, malattie a diffusione sistemi ca, molto
diverse tra di loro da un punto di vista clinico e pro-
gnostico, aventi in comune l'origine da linee cellulari
proprie del midollo emopoietico o del tessuto linfati-
co, frequentemente dotate di elevata radioresponsività.
La radioterapia ha ruolo importante anche se moder-
namente alquanto ridimensionato in alcune di esse dal-
l'affermarsi di validi schemi di chemioterapia.
11.1. Leucemie
Sono caratterizzate dalla proliferazione neoplasti-
ca di linee cellulari del tessuto emopoietico, talora
bene identificabili, talaltra del tutto indifferenziate. La
loro frequenza, raddoppiatasi negli ultimi 25 anni, è
ancora in aumento. L'esposizione alle radiazioni ioniz-
zanti, come già detto, è uno dei fattori causali sicura-
mente individuati. Si distinguono leucemie acute e
croniche, entrambe comprendenti varianti linfatiche e
mieloidi.
Leucemie acute. La leucemia linfatica acuta è la
forma neoplastica più frequente in età pediatri ca (con
mortalità di circa 40 casi per milione di individui per an-
no).ll trattamento elettivo è la poli chemioterapia, ma,
una volta ottenuta la scomparsa delle cellule leucemi-
che dal sangue periferico e dal midollo, trova indica-
zione la radioterapia su tutto il nevrasse (raggi X di al-
ta energia; dosi totali di 18-24 Gy in 2-3 settimane) al-
lo scopo di impedire la comparsa di manifestazioni leu-
cosiche meningee che sono la principale causa di rica-
duta. Con questo approccio terapeutico la pro gnosi è
molto migliorata rispetto al passato: la sopravvivenza a
5 anni è superiore al60%. Il trattamento, peraltro, al-
lm·quando realizzato nel bambino, tende a indurre se-
quele tardive (deficit di accrescimento e intellettivi); può
invece essere realizzato con relativa tranquillità nel gio-
vane adulto. Nelle leucemie mieloidi acute e nelle leu-
cemie indifferenziate acute il trattamento è pressoché
esclusivamente chemioterapico (è venuto meno l'uso,
molto diffuso in passato, della radioisotopoterapia con
31
P somministrato per oso per via endovenosa, mari-
sultati promettenti sono offerti dalla radioisotopotera-
pia immunologica con anticorpi anti-cellule staminali).
Leucemie croniche. Hanno decorso lento, control-
labile a lungo con blanda chemioterapia o senza tratta-
Capitolo XLVI
mento alcuno. La radioterapia va in linea generale con-
siderata come un utile trattamento palliativo per ridur-
re le dimensioni della milza o di masse linfonodali ne-
gli stadi più avanzati della malattia; in alcuni Centri ra-
dioterapici, tuttavia, è impiegata con finalità più ambi-
ziose l'irradiazione corporea totale nel trattamento del-
la leucemia linfatica cronica.
Nei diversi tipi di leucemia la radioterapia assume
ruoli importanti in associazione al trapianto di midollo
emopoietico: il paziente è sottoposto a un intenso trat-
tamento chemioterapico e radioterapico con irradiazio-
ne corporea totale a dose di 8-1 OGy in seduta unica (0
suddivisa in 3 o più frazioni con ritmo quotidiano) o
che con dose totale maggiore somministrata in forma
più frazionata; lo spopolamento midollare indotto è com-
pensato dall'infusione di sospensioni di cellule midol-
lari istocompatibili prelevate da un donatore.
Policitemie. In queste affezioni a carattere iperpla-
stico coinvolgenti tutte le componenti cellulari midolla-
ri buoni risultati sono possibili con il PJl.
11.2. Linfomi maligni
Malattia di Hodgkin. Colpisce circa 30 individui
per milione per anno, con incidenza massima ncl3° de-
cennio. Un radicale cambiamento prognostico è stato
determinato negli ultimi decenni dall'evolvere delle
possibilità terapeutiche.
È caratterizzata da insorgenza unicentrica e progressio-
ne relativamente ordinata lungo le vie linfatiche principali:
ciò consente per lo più di prevedere le successive tappe evo-
lutive e pertanto di programmare opportunamente la terapia.
Diviene sistemica, a seguito dell'invasione dei visceri, solo
tardivamente.
Si descrivono 4 varianti istopatologiche, tutte contenen-
ti l'elemento fondamentale costituito dalla cellula di Stern-
berg, probabilmente espressione di diversi rapporti tra ma-
lattia e ospite, associate ad andamenti clinici progressiva-
mente più aggressivi: predominanza linfocitaria; sclerosi
nodulare: cel!ularità mista; deplezione linfocitaria. L'accu-
rato etichettamento istopatologìco su di un linfonodo super-
ficiale o su una lesione profonda assume di conseguenza
grande importanza.
La stadiazione, per la quale si utilizza la classificazione
di Ann Arbor (per i cui dettagli si rimanda alla pubblicazio-
ne della UICC), richiede un complesso iter clinico, radiolo-
gico, laboratoristico e chirurgico. Tappe obbligate possono
considerarsi: la radiografia toracica (con eventuale comple-
mento tomografico), la TC, la biopsia midollare, la valuta-
zione della reattività immunologica. La presenza di febbre,
sudorazioni notturne profuse, calo ponderale, è considerata
Radioterapia sistemarica
segno indiretto di aggressività della malattia e di probabile
estensione oltre il sistema linfatico.
In passato, metodica terapeutica fondamentale
le forme d'esordio era la radio terapia estesa ad ampi
volumi corporei con lo scopo di comprendere in
sti, precauzionalmente, eventuali estensioni
che della malattia. Nei casi meno avanzati si
no, in tal modo, percentuali di guarigione di oltre il
70%. il trattamento precauzionale è
seguito mediante chemioterapia; la radioterapia a
si moderate (30-40 Gy; fotoni X di 4-10 MV) è limita-
ta alle sedi clinicamente interessate dalla malattia. Il
trattamento radioterapico delle forme più avanzate
tempia, invece, come in passato, l'irradiazione di
pi volumi corporei con campi di forma irregolare e
sonalizzata (fig. XLVI.l5).
Ne Il' area supradiaframmatica i campi hanno forma «a
mantello)) e comprendono le stazioni linfonodali latero-
cervicali, sopra- e sottoclaveari, ascellari e mediastiniche;
in particolari circostanze si irradia separatamente l'anello
di Waldeyer, o si estende il campo fino a comprendervi
parte del parenchima polmonare. Nell'area sottodiafram-
matica i campi hanno forma <<a Y rovesciata)) e compren-
dono le stazioni linfonodali paraaortiche, iliache, inguina-
li, oltre a quelle celiache e alla milza quando presente.
L'insieme «campo a mantello e a Y rovesciata)) consente di
realizzare una vera e propria «irradiazione linfonodale
totale». Esistono, infine, alcune varianti tecniche «a strato
sottile» che consentono di irradiare il polmone e il fegato
ig. XLVLlS. Rappresentazione schematica della tecnica di «irradia,
zio ne linfonodale totale)). In A tecnica a due campi: uno prossimale@
mantellm) e uno distale "a Y rovesciata)) (la milza si presume aspor-
tata e conseguentemente è irradiato solo l'ilo splenico). In B tecnica a
tre campi: uno prossimale «a mantello)), uno a <m) inglobante le cate-
ne paraaortiche e la milza, e uno distale <m V rovesciata)) per le sta-
zioni pelviche.
903
con basse dosi a scopo precauzionale.
La sopravvivenza globàle a 5 anni è attualmente di
oltre il 60%. Negli stadi più precoci, trattati con sola
radio terapia, supera il 90%; nel3° stadio (nel quale la
malattia ha localizzazioni sia al di sopra sia al di sotto
del diaframma ma è limitata al sistema linfatico)
so raggiunge il 70%. Una malattia che colpisce
getti giovani e consente percentuali così elevate di
cessi terapeutici deve essere trattata solo in quei Cen-
tri presso i quali sia possibile ogni scelta terapeutica.
Ciò non solo per ottenere i risultati migliori, ma anche
per minimizzare il rischio di sequele tardive. Fra que-
ste ultime è importante considerare la sterilità
guente all'irradiazione di sedi assai vicine alle gonadi:
con opportuni artifici, quali ad esempio lo spostamen-
to chirurgico delle ovaie e schermature mirate, è talo-
ra possibile prevenire questa sequela. Importante è l'au-
mentato rischio per il paziente curato di andare
tro ali' insorgenza di un secondo tumore. C
ne che questo evento è più frequente in caso di
cìazione tra radioterapia e farmaci alchilanti ha
to non solo all'utilizzazione di chemioterapici di altra
natura, ma anche, laddove possibile, alla limitazione
delle associazioni radiochemioterapiche.
Linfomi <mon-Hodgkin». Con questa «non
zione» si raggruppano tutte quelle forme neoplastiche
del sistema linfatìco (con caratteristiche
che.e prognostiche molto diversificate) che non
sentano la storia evolutiva tipica della malattia di
Hodgkin, in particolare non hanno l'importante
teristica di una diffusione ordinata e quindi
le. In esse, nelle situazioni cliniche non strettamente
calizzate la radioterapia non consente quasi mai di
tenere risultati paragonabili a quelli della m. di Hodgkin,
neppure con l'accorgimento di estendere il volume ir-
radiato a tutto il sistema linfatico (quindi: irradiazione
totale linfonodale «a mantello» e «a Y rovesciata>! as-
sociata a irradiazione dell'addome e dei linfonodi me-
senterici): la radioterapia non ha quindi un ruolo do-
minante, ma piuttosto di supporto locale alla chemio-
terapia. Nelle situazioni cliniche strettamente
zate a una o al massimo a due stazioni linfonodali
tigue, viceversa, la radioterapia locoregionale può
sentire un controllo definitivo: queste forme sono
quenti soprattutto nel distretto cervicocefalico ove
sono avere comportamento simile a quello dei
nomi, a differenza dei quali, però, rispondono a dosi
nettamente più basse Gy). Considerazioni
904
leghe valgono anche per i !in forni originati dal tessuto
linfatico proprio del tubo digerente c per il plasmoci-
toma solitario. Risultati promettenti sono offerti dalla
radioisotopoterapia immunologica con anticorpi anti-
cellule linfomatose. Le scelte terapeutiche sono co-
munque molto articolate e complesse, ed è opportuno
siano effettuate in forma multi disciplinare.
Nei !infami in fase generalizzata, la chemioterapia ha
quale alternativa terapcutica l'irradiazione corporea totale
con raggi X di alta energia a dosi singole di 0,10-0,15 Gy
ripetute 2-3 volte alla settimana fino a dosi totali di 1,50
Gy (ed eventuale ripetizione del ciclo dopo intervallo di
tempo sufficiente a consentire il recupero della tromboci-
topenia radioindotta). I risultati dell'irradiazione corporea
totale sono sovrapponibili a quelli della chemioterapia, ma
gli effetti tossici secondari sono decisamente inferiori. Non
è a tutt'oggi chiaro il motivo per il quale un !infama che
richiede dosi di 30 Gy per essere validamente «curato>>
quando irradiato localmente, offra una risposta equivalente
a dosi 20 volte più basse somministrate su tutto il corpo. La
spiegazione più probabile è la promozione dell'apoptosi
dimostrata con particolare evidenza nei linfomi a bassa
malignità (v. paragrafo XLIIJ).
12. La radioterapia in oncologia pedia-
trica
Le forme neoplastiche più frequenti in età pedia-
trica, dopo la leucemia linfatica acuta, sono: i tuniori
dell'encefalo (21 %), il neuroblastoma (15%), il tumo-
re di Wilms (15%), i linfomi (12%), i tumori delle
parti molli parostali (5%). La velocità di accreSci-
mento in genere elevata e il preconcetto erroneo che i
tumori siano assolutamente eccezionali nel bambino,
sono causa di ritardo abituale diagnostico, con la con-
seguenza di scarse possibilità di trattamenti radiotera-
pici radicali su piccoli volumi.
Alcuni problemi radioterapici specifici dell'età pedia-
trica meritano di essere qui ricordati. Innanzitutto il fatto
che la particolare radiosensibilità dei tessuti in accresci-
mento limita fOrtemente le dosi totali somminislrabili e i
volumi irradiabili: in assenza di opportuni accorgimenti se
ne avranno conseguenze a lungo termine quali l'arresto o il
ritardo dell'accrescimento per il danno indotto sulle carti-
lagini metafisoepifisarie, gravi deformità muscoloschele-
triche' per fibrosi connettivale, e altre. La lunga attesa di
vita di un bambino curato con successo con radioterapia
consente di osservare, con frequenza ben maggiore rispet-
to all'adulto, la comparsa di nuovi tumori, alcuni dei qual!,
Capitolo XLVi
come quelli ossei, sono con ogni evidenza radioindotti. Il
timore di queste complicanze non deve però indurre a
dimenticare che solo un soggetto guarito da un tumore può
ad esse andare incontro, e che nella cura del cancro la peg-
giore di tutte le complicazioni possibili è evidentemente ]a
morte di cancro per una cura insufficiente.
La maggior parte delle neoplasie infantili mostra
una buona responsività alla radioterapia e alla che-
mioterapia. Questo fatto è molto importante perché
trattasi di forme neoplastiche a elevato potenziale
metastatizzante. In effetti l 'opportuna combinazione
della radioterapia, della terapia chirurgica e della che-
mioterapia ha migliorato in maniera significativa la
prognosi delle neoplasie infantili, anche in
to alla diminuzione delle sequele tardive.
Qualche cenno a sé merita ilneurohlastoma per la
storia naturale peculiare.
Esso origina dalle cellule midollari surrenalichc o gan-
gliari simpatiche c può manifestarsi in una qualunque delle
sedi corrispondenti. La forma differenziata, il ganglioneu-
roma, colpisce i soggetti più grandi, ha accrescimento
sivo che ne rende possibile l'asportazione chirurgica, non dà
metastasi, è poco radioresponsiva. La forma indiffcrenzia-
ta, il neuroblastoma propriamente detto, è viceversa alta-
mente maligna, ha accrescimento infiltrante che ne rende
quasi sempre impossibile l'asportazione chirurgica, invade
precocemente il midollo emopoietico, è metastatizzante. Le
complicanze neurologiche sono spesso la conseguenza del-
l'invasione, attraverso i forami di coniugazione, dello spa-
zio endorachideo. È molto discussa la possibilità che un neu-
roblastoma si differenzi in un ganglioneuroma con il conse-
guente miglioramento della prognosi.
La terapia del neuroblastoma è di norma combi-
nata radiochemiochirurgica. In essa la radioterapia
trova indicazioni a scopo palliativo, a dosi di 15-30
Gy, per ridurre le dimensioni di un tumore primitivo
voluminoso o per eliminare metastasi inducenti sinto-
matologia. Il tropismo della guanidina per i tumori
producenti catecolamine, come il neuroblastoma e il
feocromocitoma, suggerisce, per essi, il ricorso alla
radioterapia metabolica: risultati di un certo interesse
offre, in effetti, la radioisotopoterapia con meta.1 31 l-
benzilguanidina. La sopravvivenza a 5 anni è comun-
que assai bassa.
13. La radioterapia palliativa
Nei precedenti paragrafi è stato fatto riferimento,
 Radioterapia sistematica
di quando in quando, a specifiche indicazioni della ra-
dio terapia palliativa o sintomatica. Verranno qui ri-
considerati i criteri generali metodo logici e tecnici di
questo tipo di trattamento e alcune utilizzazioni pecu-
liari.
Il trattamento radioterapico palliativo non ha lo sco-
po di eradicare il tumore, bensì quello più limitato, ma
spesso di grande importanza per il paziente, di elimi-
nare o ridurre sintomi non tollerabili indotti dal tumo-
re o dalle sue metastasi. Entra dunque in gioco allor-
quando la malattia è in fase di dichiarata inguaribilità.
In questo caso non ha più importanza l' ottimizzazione
del piano terapeutico, sia perché le dosi da erogare non
sono mai elevate, sia perché sequele gravi non hanno
in genere il tempo di manifestarsi data la breve attesa
di vita residua del paziente. Importa, invece, ottenere
rapidamente l'effetto perseguito, sì da occupare con il
trattamento il minor tempo possibile della vita residua
del paziente. I criteri metodologicotecnici generali di
questo tipo di trattamento possono, quindi, così defi-
nirsi: tecnica di irradiazione semplice con uno o pochi
campi alquanto sovradimensionati; poche frazioni di
dose in breve tempo; dose totale il più possibile limi-
tata.
Le metastasi ossee costituiscono molto spesso in-
dicazione alla radioterapia palliativa, alla quale si chie-
de l'eliminazione del dolore, la prevenzione di frattu-
re patologiche, il ripristino funzionale (posturanon
bligata, tolleranza del carico, deambulazione), even-
tualmente anche il ripristino anatomico (alla riduzione
della massa tumorale si accompagna talvolta, in tempi
di qualche settimana o mese, la ricostruzione di osso
pressoché normale- fig. XLVI.16).
Fig. XLVI.16. Mctastasi osteolitica della scapola destra da adenocarcinoma mammario in paziente di 52 anni. Prima dell'irradiazione (a sini-
stra), la TC evidenzia la pressoché completa distruzione delle strutture ossee primarie: il valore densitomctrico nell'area indicata dal cerchio è
+36 UH, equivalente quindi a quello dei tessuti paren-chimatosi. AI termine del trattamento (tclccobaltoterapia palliativa; 30 Gy in 2 settimane),
l'indagine di contmllo (in centro) mostra una iniziale ricostruzione delle stru!!ure ossee con valore
distanza (a destra), la ricostruzione è pressoché completa con valore di attenuazione di +373 UH, equivalente a quello del! 'osso normale.
i
905
Tipici schemi di trattamento radioterapico transcutaneo
sono: l sola frazione di dose di IO Gy; 2-3 frazioni di dose
di 5-8 Gy ciascuna; l Ofrazioni di dose di 3 Gy ciascuna; fra-
zionamenti convenzionali fmo a dose totale di 40-50 Gy. In
genere si tende a frazionare maggiormente e ad erogare do-
si totali maggiori quando l'attesa di vita residua è più lunga
o quando l'unicità della localizzazione metastatica rende ipo-
tizzabile la radicalità del trattamento.
I risultati più significativi si ottengono nei tumori
della mammella e nei linfomi. In caso di interessamento
osseo più diffuso sorge indicazione alla radioisotote-
e
rapia 9Sr per le lesioni di origine prostatica, 1s3Sm C
18
?Re per le lesioni di origine polmonare, mammaria,
colorettale).
Le metastasi polmonari non sono trattate frequen-
temente con radioterapia. Esistono, tuttavia,
ze interessanti di brachiradioterapia interstiziale in ca-
si di localizzazioni uniche o limitate non resecabili in
forma radicale. Inoltre, la radioterapia esterna su tutto
il torace con 2 grandi campi contrapposti, frazioni sin-
gole di 1,5 Gy, dose totale di 20-25 Gy in 3-4 settima-
ne, è abbastanza tollerata, non comporta complicazio-
ni significative e fornisce risultati importanti in alcu-
ne forme particolarmente radioresponsive (sarcoma di
Ewing, tumore di Wilms, tumori testico lari).
Delle metastasi epatiche e cerebrali si è già par-
lato nei paragrafi XLVI.2 e XLVI.6.5.
Un possibile approccio tecnico alla irradiazione
contemporanea di metastasi multiple è costituito dalla
«irradiazione emicorporea>>, con la quale si espone a
unica dose di 6-1 OGy la metà corporea sopra o sotto-
diaframmatica, o entrambe.
di +130 UH. A 60 giorni di

E'
POSSIBILE MIGLIORARE
L'EFFICACIA DELLA RADIOTERAPIA?
Questo quesito merita fin dall'inizio una risposta
affermativa, a prova della quale è l'appassionato lavo-
ro di ricerca in atto nelle istituzioni radiobiologiche e
radioterapiche più qualificate. Il termine «efficacia»
è da intendere rigorosamente in senso topico in riferi-
mento al volume oggetto di trattamento, ed è questo il
limite fondamentale della radioterapia di fronte a una
malattia che spesso e volentieri assume caratteri siste-
mici.
Faremo qui riferimento: ai frazionamenti alterna-
tivi; ai fasci di particelle pesanti; ai radiosensibiliz-
zanti delle cellule ipossiche; ai radioprotettori dei tes-
suti sani; all'ipertermia; alle sostanze fotodinamiche;
agli anticorpi marcati e alle molecole capaci di legar-
si a recettori tumorali.
l. Frazionamenti alternativi
La ricerca di più efficienti schemi di frazionamen-
to della dose di radiazione poggia sulla constatazione
dell'esistenza di differenze sistematiche di comporta-
mento tra i tessuti a rapido rinnovamento cellulare (tu-
mori e epiteli mucosi responsabili della tolleranza acu-
ta) e i tessuti responsabili del danno tardivo. I primi so-
no poco sensibili all'entità della singola frazione di do-
se e viceversa più sensibili al tempo totale di trattamento
(che determina il numero di cicli cellulari compiuti e
quindi il ripopolamento tessutale); i secondi sono po-
co sensibili al tempo totale di trattamento e viceversa
molto sensibili all'entità della singola frazione di do-
se. Queste differenze di comportamento sono bene di-
mostrate dalle curve di sopravvivenza cellulare: in un
trattamento frazionato la curva dei tessuti responsabi-
li del danno tardivo tende a appiattirsi di più man ma-
no che si riduce l'entità della singola frazione di dose.
Da ciò discende che entità della dose per frazione
e durata totale del trattamento sono elementi critici nel
determinare risultati e complicazioni. La tematica del
CAPITOLO XLVII
frazionamento standard e delle sue alternative di mag-
giore interesse radiobiologico è stata affrontata sinteti-
camente nel paragrafo XLIII.4, al quale si rimanda.
L'esperienza clinica permette di affermare che:
i trattamenti «a ciclo spezzato» peggiorano i risul-
tati, perché ripopolamento delle mucose sensibili
e del tessuto tumorale vanno di pari passo, crean-
do le premesse per la recidiva;
i trattamenti ipofrazionati peggiorano i risultati,
perché comportano dosi totali più basse e quindi ri-
duzione della probabilità di controllo della malat-
tia (sono invece utili e rapidamente efficaci a fini
palliativi);
iperfrazionamento efrazionamento accelerato pro-
ducono, invece, risultati spesso migliorativi rispet-
to al frazionamento standard: il primo è più indi-
cato per tumori con bassa radiosensibilità cellula-
re, il secondo per tumori con proliferazione cellu-
lare rapida e abbondante.
Nessuna «formula magica» può sostituire la veri-
fica clinica di ogni innovazione radioterapeutica: ciò
giustifica l'entusiasmo e il fervore persistenti nella
ricerca clinica in materia di frazionamento.
2. Fasci di particelle pesanti
Secondo quanto visto nel paragrafo XLII.2, pre-
sentano interesse radiobiologico particolare i fasci di
neutroni, protoni e ioni leggeri.
npotenziamento degli effetti dei neutroni in pre-
senza di 0 2 ( «Oxygen Enhancement Ratio») è di circa
il 60% a fronte del300% dei raggi X e della radiazio-
ne "'{: conseguentemente i neutroni sono relativamente
più efficaci sulle cellule tumorali ipo- o anossiche. Il
loro effetto, inoltre, è poco variabile nelle diyerse fasi
del ciclo cellulare e minore è la riparazione del danno
subletale. L'EBR dei neutroni nei tessuti tumorali è tan-
908
to maggiore quanto più lungo è il tempo di raddoppio
volumetrico: essi sono quindi particolarmente adatti al
trattamento di tumori a lenta crescita quali quelli del-
le ghiandole salivari e della prostata. Con i fasci di pro-
toni è possibile somministrare dosi di radiazione ele-
vate a focolai profondi con rapida caduta (e conseguente
riSparmio tessutale!) al di sopra e al di sotto di questi.
Da questo punto di vista il loro uso è particolarmente
vantaggioso nel trattamento del melanoma della co-
roide. I fasci di ioni leggeri assommano in parte i van-
taggi dei neutroni (scarsa sensibilità all'effetto ossige-
no) e dei protoni (distribuzione della dose profonda).
Sono stati utilizzati sperimentalmente con successo
ni carbonio, neon, silicio e argon.
Vuso delle particelle pesanti è ostacolato, nella
pratica clinica, dalle dimensioni e dai costi delle
apparecchiature.
3. Radiosensibilizzanti delle cellule ipos-
sicbe
Presentano un certo interesse:
- il misonidazolo, il quale, somministrato prima di
ciascuna frazione di dose, produce un aumento di
efficacia del trattamento radioterapico di 1,8 volte;
una certa neurotossicità ne limita, però, la dose
sima utilizzabile;
- l'etanidazolo, tollerato a dosi circa 3 volte maggiori
del precedente, ha più favorevole tfopismo
rale e produce globalmente un aumento di
eia del trattamento radioterapico di 5 volte;
- i perjluoroderivati, sostituti artificiali del plasma,
i quali aumentano la radiosensibilità di tumori
rimentali del topo e del ratto allorquando
le è forzato a respirare una miscela di 0 2 (95%) e
di co, (5%);
- alcuni farmaci che agiscono sulla curva di
ciazione de !l 'emoglobina, i quali sono in grado di
indurre un sensibile aumento di ossigenazione (e
quindi di radiosensibilità!) tumorale;
- alcuni farmaci citotossici bioriduttivi, come il
troimidazolo e la benzotriazina, i quali sono
tivamente tossici per le cellule ipossiche: il loro uso
in associazione alla radioterapia è vantaggioso se
si ha l'accorgimento di indurre preliminarmente
diversione del circolo verso i tessuti sani
te presomministrazione di farmaci vasodilatatori e
antiipertensivi inefficaci sui vasi tumorali.
Capitolo XLVII
4. Radioprotettori dei tessuti sani
Sono per lo più costituiti da sostanze sulfidriliche
le:quali agiscono catturando radicali liberi ossidanti.
Nella sperimentazione animale (ma non ancora ne il
so clinico) ha suscitato un certo interesse il il qua-
le,· iniettato subito prima dell'irradiazione, arricchisce di
gruppi sulfid1ilLci i tessuti normali in maniera significativa-
mente superiore a quelli neoplastici.
5. Ipertermia
Ha interessanti riscontri empirici nella storia della
medicina, ma solo del tutto recentemente si è
pata in campo oncologico sulla base di un razionale
biologico solido e di importanti risultati clinici. La sua
associazione con la radioterapia è suggestiva, perchC il
calore è capace di uccidere cellule ipossiche, in
za nutrizionale, con basso pH, nella fase S del ciclo
liferativo, ovviando così ad alcuni limiti delle
zioni ionizzanti.
Le curve di sopravvivenza al calore hanno forma
le a quelle ottenute con i raggi X (fig. XLVII. l). L'energia
necessaria per l'inattivazione cellulare è, però, diversa al di
sopra c al di sotto del valore critico di 42,5°C. Al di sopra,
il tempo di esposizione necessario per produrre un certo
effetto si dimezza con l'aumento unitario della tempera
ra; al di sotto, diminuisce più lentamente. Ciò sembra
care l'esistenza di meccanismi diversi di inattivazione
lulare o di bersagli diversi o l'induzione differenziale di
termotolleranza (cioè di resistenza indotta a una seconda
esposizione al calore da parte di una prima esposizione non
letale, verosimilmente in rapporto alla sintesi di proteine da
shock termico).
I meccanismi in gioco neli' <<Uccisione» cellulare
dotta dal calore coinvolgono probabilmente la membrana ci-
toplasmatica e l'inattivazione di proteine; la morte ha luogo
in interfase e quindi la risposta clinica è rapida. Il calore
teragisce in forma più che additiva con le radiazioni ioniz-
zanti inibendo la riparazione del danno subletale e poten-
zialmente letale. Interagisce, inoltre, con alcuni farmaci
tiblastici, ai quali tra l'altro l'ipertermia conferisce una cer-
ta selettività di concentrazione spaziale. Di per sé le cellule
tumorali non sono più termosensibili di quelle sane; vanno
però incontro a un riscaldamento maggiore in quanto i
mori hanno circolo ematico povero e conseguentemente
sperdono meno facilmente il calore.
Nella pratica clinica l'ipertermia può essere indot·
È posSibile migliorare l 'efficacia della radioterapia?
.!:!!
No
JQ-3 ',
435°C
T(mln)
Fig. XLVII. l. Curve di sopravvivenza al calore di cellule di mammi-
fero in cultura. In ascissa, tempo di esposizione in minuti; in ordina-
ta, frazione sopravvivente. Si osservi come la temperatura di 42,5°C
costituisca una sorta di tcmpemtura soglia, al di sotto della quale le
curve si appiattiscono rendendo quindi necessari tempi di esposizio-
ne intollerabilmente lunghi; alle temperature più alte, viceversa, la fra-
zione sopravvivente diminuisce rapidamente con l'aumentare dell'e-
sposizione. Da Dewey, Hopwood, Sapareto e Gerwcck (1977), modi-
ficata.
ta in forma pancorporea, ed è allora realizzata in
ambiente isolato con radiazione infrarossa, o in forma
distrettuale, ed è allora realizzata con onde a RF,
microonde e ultrasuoni. La distribuzione del calore
nelle strutture profonde difficilmente raggiunge ele-
vata omogeneità.
V ipertermia da sola ha scarsa efficacia <<curativm>:
le risposte complete tumorali non superano il lO% e
sono di breve durata; maggiore è, invece, l'efficacia
«palliativa>>, in particolare nella riduzione del dolore.
Le potenzialità maggiori de li 'ipertermia, come sopra
detto, si hanno in associazione alla radioterapia, atte-
nendosi un raddoppio della percentuale di risposte com-
plete. Ceffetto dell'associazione è massimo in caso di
contemporaneità, ma il massimo effetto differenziale
tra tumori e tessuti sani lo si ha allorquando l'iperter-
mia è indotta qualche ora dopo la seduta radioterapica.
Uno schema efficace e collaudato prevede due sedute
radioterapiche alla settimana di 4 Gy ciascuna fino a
totale di 32 Gy, seguite da ipertermia di 1 ora a 42,5°C
(o anche di mezz'ora a 45°C).
909
6, Sostanze fotodinamiche
Alcune sostanze fotodinamiche, come
firina e l'etere di diematoporfirina, hanno una certa ca-
pacità di concentrarsi nei tessuti tumorali. C
zione a luce rossa o a fasci laser (eventualmente con
uso di sonde a fibre ottiche per penetrare in organi ac-
cessibili) induce nei tessuti ove la sostanza si è accu-
mulata un marcato effetto di fluorescenza (di interes-
se diagnostico) e citocida (di interesse terapeutico).
Risultati di qualche interesse sono stati ottenuti su
tumori cutanei, dell'esofago, dei bronchi, della vesci-
ca. Una migliore comprensione dei meccanismi biolo-
gici in gioco e l'individuazione di sostanze fotosensi-
bilizzantì più efficienti e a maggiore tropismo tumora-
le potranno, forse, in futuro, indurre sostanziali pro-
gressi.
7. Ligandi marcati
Cuso di opportuni anticorpi monoclonali rende pos-
sibile veicolare isotopi radioattivi nelle cellule tumo-
rali. Molto efficaci si sono rivelati, in proposito, gli an-
ticorpi antiferritina marcati con JllJ o 90 Y. La ferritina è
una proteina di deposito del fen:o, nei tessuti
normali ma più abbondante nelle cellule di alcuni tu-
mori (epatocarcinoma, neuroblastoma, linfoma di
Hodgkin). Gli anticorpi, prodotti in animali da
torio e quindi legati al radioisotopo (più vantaggiosa-
mente all' 90 Y che emette radiazioni beta di maggiore
energia), sono somministrati al in dosi di 7,4
GBq e consentono di erogare al tumore dosi di
Gy (0,16 Gy/h),
Oggetto di particolare interesse è la ricerca di
molecole capaci di legarsi a recettori specifici presen-
ti nelle cellule tumorali, in particolare nei tumori
roendocrini, e di molecole a spiccato tropismo
rale. La marcatura della molecola, per lo più con 90 Y,
rende possibile una irradiazione selettiva, configuran-
do una promettente branca della radioisotopoterapia
aperta a grandi sviluppi e assommante in sé i principi
della radioisotopoterapia metabolica, immunologica e
recettoriale (v. capitolo XLIV).
 CAPITOLO XLVIII

LA RADIOTERAPIA «NON ONCOLOGICA»

La quasi totalità dei trattamenti radioterapici «non - in 14.554 pazienti inglesi trattati .con radioterapia per
oncologici>> è effettuata per processi infiammatori spondilite anchilosante con dosi totali comprese tra
strettuali (con l'ovvia finalità di accelerare la rcgres- 3,75 e 27 Gy, si è riscontrato un aumento di leucemie
sione della flogosi) e per processi artrosici (con la fi- dai 5,4 casi attesi a 60 casi (quindi dellOll%);
nalità di eliminare il dolore e la conseguente limita- - in 606 donne della provincia di New York sottoposte a
radioterapia antiinfiammatoria per mastite puerperale
zione funzionale nelle fasi di riacutizzazione della ma-
con dosi di circa 2 Gy, si è riscontrato un aumento di
lattia, meno freqUentemente per processi proliferativi cancri della mammella dai 5,9 casi attesi a 13 casi
benigni (tab. XLVIII.!). (quindi dell20%);
- in 10.902 bambini trattati con dose epilatoria sul cuoio
TABELLA XLVJII.l. INDICAZIONI DELLA RADIOTERAPJA «NON ONCO-
LOGICA>l,
capelluto per linea capitis (la dose di radiazione che
raggiunge la tiroide oscilla da 6 a 30 Gy), si è riscon-
l. Perionichia (?) trato un aumento di cancri della tiroide dai 2 casi atte-
2. Psoriasi (?) si a 12 casi (quindi del500%).
3. Herpes zoster (?)
4. Angiomi cavernosi In linea generale, può ritenersi valido il principio
5. Ipertrofia linfatica tubarica (?) che il ricorso a un trattamento radioterapico va preso
6. Cheratite ulcérosa e parenchimatosa, iriti, iridocicliti, uveiti, in considerazione, nonostante lo specifico valore che
epitelizzazione della camera anteriore, degenerazione macu- esso ha in molte affezioni, solo allorquando gli usua-
lare della retina
7. Peri artrite scapolo-omerale li tipi di terapia non hanno avuto successo o hanno
8. Artrosi palesi e importanti controindicazioni. Grande atten-
9. Spondilite anchilopoletica zione verrà posta nella protezione degli organi mag-
10. Artrite reumatoide (?) giormente esposti al rischio di danno da radiazione
l t. Cheloidi (mammella, tiroide, midollo osseo, gonadi, occhio).
12. Induratio penis plastica Particolare attenzione verrà posta alla limitazione del
13. Siringomielia (?) volume corporeo irradiato (campi il più possibile pic-
coli e radiazioni il meno penetranti possibile).
Le indicazioni della radioterapia di malattie benigne
sono modernamente molto ridotte rispetto a quanto avveni-
va in passato. Alla base di tutto ciò è da un lato la disponi- Trattamento antiinfiammatorio. Nonostante sia-
bilità di nuovi ed efficienti farmaci (antiinfiammatori non no spesso necessarie variazioni tecniche in funzione
steroidei, cortisonici e antibiotici), dall'altro la più concre- della sede, dell'organo interessato, delle caratteristiche
ta conoscenza dei rischi insiti neli 'uso delle radiazioni pecuJiari di alcune affezioni, un tipico trattamento an-
ionizzanti. Si può dire in proposito che «la malattia curata tiinfiammatorio risponde a regole generali precise:
non comporta rischio di morte, la cura SÌ)) (anche se di raggi X di energia commisurata alla profondità del
fatto questo rischio è molto basso e comunque dello stesso focolaio, il più possibile poco penetranti;
ordine di grandezza di quello prodotto da fattori quali il
dose singola tanto più bassa (0,30-0,50 Gy) quan-
consumo di alcool- che raddoppia l'incidenza del cancro
della mammella - e il fumo di due pacchetti di sigarette al to più acuta è l'affezione, tanto più alta (1-1,5 Gy)
giorno- che aumenta di 20 volte l'incidenza del cancro del quanto più essa è cronica;
polmone). È utile richiamare, in proposito, alcuni risultati intervallo tra le singole sedute di circa 3 giorni;
di ricerche retrospettive: una seconda seduta (a dose identica alla prima) è
912
praticamente sempre d'obbligo, ma la possibilità
di ulteriori sedute verrà viceversa sempre vagliata
attentamente sulla base dell'evoluzione clinica e
dei risultati conseguiti;
sarà in ogni caso opportuno preavvertire il pazien-
te della possibilità che nelle prime ore dopo la sin-
gola seduta possa manifestarsi una accentuazione
transitoria della sintomatologia.
Il meccanismo del! 'azione antiinfiammatoria delle ra-
diazioni ionizzanti poggia riconosciutamente sulla citolisi
indotta di cellule endoteliali e di cellule della flogosi (neu-
trofili, linfociti, mastcellule) con conseguente liberazione di
istamina e sostanze vasoattive: I'iperemia e l'essudazione
che ne risultano consentono un più agevole allontanamento
di cataboliti, una normalizzazione del p H e un'accentua-
zione dell'inattivazione batterica.
Trattamento antiartrosico. Comporta di norma l'ir-
radiazione del tratto interessato con raggi X di media
penetrazione, a dosi singole di 1-1,5 Gy, ritmo a gior-
ni alterni, fino a dose totale di 6-9 Gy.ll miglioramen-
to sintomatologico, quando operante, principierà in ge-
nere subito dopo la fine del trattamento. Un secondo
ciclo potrà essere preso in considerazione dopo inter-
vallo di almeno 3 mesi; ulteriori cicli verranno effet-
tuati solo in caso di conclamata necessità e con estre-
ma cautela. Particolare attenzione verrà posta nell'ir-
radiazione della colonna lombare (la cui richiesta è mol-
to frequente, forse troppo, nella pratica medica!), so-
prattutto nelle donne in età fertile, per la difficoltà di
realizzare una adeguata protezione delle gonadi.
. Le radiazioni ionizzanti agiscono soprattutto sulla com-
pOnente injìammatoria, sulle alterazioni vascolari e con-
nettivali non stabilizzate provocando favorevoli modifica-
ziOni circolatorie locali, nonché sulle terminazioni nervose.
Pressoché nulla è l'azione sulle alterazioni connettivali fi-
br'ose, sulle calcificazioni paraarticolari e sulla neoprodu-
zione ossea.
Trattamento immunosoppressivo. L'osservazione
di variazioni nella composizione delle sottopopolazio-
ni linfocitarie nei pazienti sottoposti a irradiazione linfo-
nodale per m. di Hodgkin ha creato le premesse per una
serie di studi che sono sfociati nell'adozione della «ir-
radiazioÌle linfatica totale)) con finalità immunosop-
Capitolo XLVIII
pressiva, con volumi e campi analoghi a quelli utiliz-
zati peri linfomi (v. fig. XLVI.l5) e dosi frazionate fi-
no a totale di circa 20 Gy, nell'artrite reumatoide, nel-
la nefropatia lupica, nella sclerosi multipla e nella mia-
stenia grave. Una dose unica di 6 Gy viene corrente-
mente utiliZzata per consentire il trapianto allogenico
di midollo nell'anemia aplastica grave.
Problemi a sé pongono alcune affezioni.
Nella psoriasi e nell'Herpes zoster, all'irradiazione
diretta della lesione con criterio antiinfiammatorio è talora
preferita la cosiddetta <<radioterapia indiretta>> consistente
nell'irradiazione paravertebrale delle radici posteriori dei
nervi spinali corrispondenti.
Nell'irradiazione della cornea e dell'iride si farà estre-
ma attenzione a limitare la dose erogata al cristallino per il
rischio sensibile di indurre la comparsa di una cataratta. In
linea di massima, però, anche per le basse dosi necessarie,
la radioterapia antiinfiammatoria oculare può essere pra-
ticata senza eccessive remare.
Nella spondilite anchilopoietica la colonna vertcbrale
verrà suddivisa in 3 o 4 campi e si provvederà a irradiame
uno al giorno. I risultati sono tanto più favorevoli quanto
più precocemente è effettuato il trattamento in fase prean-
chilosante. La dose totale è di l O Gy su ciascun campo e
verrà raggiunta in circa 2 mesi.
Nella siringomielia, nella quale nel contesto di una
proliferazione gliale si formano piccole e multiple cavità
endomi dollari, il trattamento sui tratti interessati (in gene-
re il midollo cervicale c dorsale prossimale) è effettuato
con criterio antiproliferativo fino a dose totale di 50-60 Gy
suddivisa in 3-4 cicli distanziati l'uno dall'altro di circa 2
mesi. !.:elevata frequenza di complicazioni, spesso più
gravi della malattia principale, ha portato a un abbandono
pressoché completo della radioterapia in questa affezione .
Per quanto concerne la problematica radioterapeutica
dell'ipertiroidismo, nella variante diffusa (malattia di
Basedow) e nodulare (adenoma tossico), vedasi quando
detto nel paragrafo XXXI.3.9. In linea generale, le dosi
somministrate equivalgono a circa 1/10 di quelle utilizzate
nella radioisotopoterapia del carcinoma tiroideo differen-
ziato.
L'irradiazione locale immediata dopo chirurgia
pedica trova utile indicazione con la finalità di impedire
processi di ossificazione patologica extraossea.
Modernamente vanno diffondendosi procedure di bra-
chiradiotel'apia emlovasale con la finalità di prevenire la
recidiva della stenosi arteriosa (ivi compresa quella coro-
narica!) dopo disostruzione chirurgica o interventistica.

1. II problema psicologicoemozionale
È il primo e più acuto problema che un trattamento
radioterapico pone. Nessuna cura è infatti così male ac-
cetta al paziente come la radioterapia, non solo per la
cattiva fama che la circonda («brucia», «fa cadere i ca-
pelli>!, «vuol dire che non c'è più niente da fare,), ma
anche per le fantasie e le angosce che le particolari mo-
dalità di attuazione mettono in moto. La macchina con
la quale si trova chiuso, solo, in una stanza nella quale
gli altri non possono entrare, la radiazione che agisce in
modo invisibile e insensibile, del tutto incontrol!abile
da parte sua, mettono in moto nel paziente fantasie di
nahJra persecutoria («di essere danneggiato dalla tera-
piml, «di essere reso impOtente>>), che si aggiungono ai
sentimenti depressivi propri della malattia grave da cui
è affetto (la morte, la sofferenza, il senso di solitudine,
spesso il senso di colpa nei confronti dei familiari).
Spesso i familiari, i parenti e gli amici del paziente
pensano che il trattamento sia inutile, o che lo renda con-
tagioso e radioattivo: la scarsa accettazione sociale che
ne consegue contribuisce ad accentuare l'isolamento e
la depressione del paziente. Certi quadri clinici (tachi-
cardia, ipertensione, nausea, vomito, diarrea), spesso
configurati nella dizione «male da raggb>, in parte so-
no il risultato di una somatizzazione.
Una soluzione a questi problemi risiede ovviamen-
te nella chiarezza dei rapporti tra medico e paziente e
tra medico e familiari: il fatto che nella cultura e nel co-
stwne attuali la diagnosi di cancro sia oggetto di miste-
ri e sotterfugi non contribuisce, tuttavia, a questa chia-
rezza.
V'è inoltre tutta una problematica psicologica pro-
pria del medico, il quale è di norma oggetto di aggres-
sività da parte del paziente e dei familiari, e inoltre si
trova a fare i conti, davanti a ogni nuovo paziente, con
le proprie paure, prima delle quali il possibile fallimento
dei suoi sforzi terapeutici, che è vissuto come fallimento
professionale e personale. Così egli è a sua volta preda
CAPITOLO XLIX
RADIOPATOLOGIA CLINICA
di sentimenti di frustrazione e di rifiuto nei riguardi del
paziente, tanto più forti quanto più questi avanza verso
la fase terminale della malattia ed è quindi più solo e
bisognoso di sostegno.
2. I danni somatici
Sono spesso inevitabile complicazione di un trat-
tamento radiotcrapico a carattere radicale e possono
manifestarsi già nel contesto del trattamento o vice-
versa a distanza di tempo più o meno grande da que-
sto. Hanno carattere distrofico funzionale. Le reazioni
acute si verificano in genere quando sono compresi
nel volume irradiato tessuti a rapido rinnovamento
con cellule staminali molto radiosensibili (midollo
emopoietico) mucose digestive) e sono in larga misu-
ra reversibili. I danni tardivi, i quali possono manife-
starsi indipendentemente dal pregresso verificarsi di
situazioni acute, sono prevalentemente dovuti ad alte-
razioni dello strema vascoloconnettivale e assumono
rilievo clinico spesso solo a distanza di anni dalla fine
del trattamento radiante. La probabilità di comparsa e
la gravità di questi eventi sono in relazione con il
volume corporeo irradiato, con l'entità della dose
totale somministrata e con le modalità della sua
distribuzione nel tempo.
I rapporti tra tipo di cellula c radiosensibilità sono com-
pendiati nella fondamentale legge di Bergoniè e Tribondeau
(1906), la quale rappresenta a tutt'oggi il cardine sul quale
poggia da un lato ogni tentativo di radioterapia dei tumori e
dall'altro l'attesa probabilistica di eventi radiopatologici a
carico dei tessuti sani; «la radiosensibilità di una cel!ula è
tanto maggiore quanto maggiore è il suo divenire cariocine-
tico, quanto più intensa è la sua attività mitotica, quanto mi-
nore è la sua differenziazione!). V'è dunque da attendersi una
radiosensibilità progressivamente decrescente tra cellule in-
termitotiche vegetative (q staminali), intermitotiche in dif-
ferenziazione, postmitotiche reversibili; postmitotiche fisse.
Analogamente, l'intensità di risposta dei tessuti al danno da
914
radiazioni è progressivamente crescente tra tessuti perenni,
stabili e !abili. In tab. XLIX.! è riportata, a titolo di riferi-
mento, la scala di radiosensibilità cellulare proposta da El-
linger ( 1957).
TABELLA XLIX. SCALA DI RADIOSENS!BIUTÀ CELLULARE DI ELLIN-
GER.
l. linfociti
2. eritroblasti e granulociti
3. mieloblasti
4. cellule basali testicolari, delle cripte intestinali, ovariche,
cutanee, delle ghiandole secretoric, alveolari polmonari e dei
dotti biliari
5. cellule endoteliali
6. cellule connettivali
7. cellule tubulari renali
8. cellule ossee
9. cellule nervose
l O. cellule muscolari
3. Radiopatologia sistematica
Cute. Il danno arrecato alla cute costituisce pro-
blema di grande importanza in r6ntgenterapia conven-
zionale; l'uso di radiazioni di alta energia lo limita for-
temente. Alcune aree cutanee sono maggiormente sen-
sibili perché umide e calde o esposte a frizioni e mi-
crotraurni: il perineo, il solco intergluteo, il solco sot-
tomammario. Una gradazione crescente di danno con-
templa l'eritema, la desquamazione secca, la desqua-
mazione umida (analoga a una ustione di 3° grado con
distruzione di epidermide e derma),.la necrosi
st'ultima compare dopo somministrazione di dosi di
radiazione molto elevate, precocemente o a distanza di
tempo, come conseguenza di gravi lesioni endoarteri-
tiche; le escare haru10 lenta eliminazione e la perdita di
sostanza è difficilmente riparabile; le complicazioni
infettive sono frequenti; v'è tendenza a recidivare eri-
schio di cancerizzazione secondaria; la rimozione chi-
rurgica con successivo intervento plastico ricostrutti-
vo è il più delle volte d'obbligo. L'eritema non richie-
de di norma alcun trattamento; ha tendenza a regres-
sione spontanea e lascia talora, per le dosi maggiori, .
un residuo di pigmentazione brunastra. Le epidermiti
e le epidermodermiti saranno trattate come vere e pro-
prie ustioni: la cute sarà tenuta ben asciutta e aereata;
si farà uso di antiflogistici topici steroidei e non; il pru-
rito verrà trattato con talco mento lato o con farina di
grano. Le infezioni saranno prevenute con !.'uso di blan-
di antisettici (violetto di genziana, acqua ossigenata) o
curate con antibiotici e antimicotici topici. Le soluzio-
Capitolo XLIX
ni di continuo saranno trattate con pomate eutrofiche
e con vitamine A e D.
Sistema emolinfopoietico. È tra i più sensibili alle
radiazioni ionizzanti, le quali danneggiano in maniera
selettiva le cellule staminali (ma sensibilità spiccatis-
sima hanno anche i linfociti, nei riguardi dei quali so-
no forse operanti fenomeni di citolisi diretta). Ne con-
segue, a distanza variabile di tempo (ma sempre del-
l'ordine di giorni), la riduzione del numero di cellule
mature circolanti, più precoce e intensa per i leucociti
e le piastrine, più tardiva e meno significativa per gli
eritrociti. Leucopenia, pìastrinopenia ed eritrocitope-
nia, nei riguardi delle quali v'è un'ampia variabilità di
risposta in funzione dell'età e individuale, sono feno-
meni transitori e regrediscono per lo più completamente
entro qualche settimana dalla fine del trattamento ra-
diante. Effetti più intensi si hanno ovviam·ente quando
il volume corporeo irradiato è grande e comprende il
bacino e la colonna dorsolombare che nell'adulto con-
tengono rispettivamente il40% e il25% del midollo
osseo proliferante. Un trattamento di supporto con po-
livitaminici, antianemici ed estratti di timo, da instau-
rare già ali' inizio del trattamento radiante, è in genere
in grado di limitare notevolmente gli effetti descritti sul
sangue perifericò.
Apparato genitale. Pene, vagina e utero sono mol-
to radioresistenti. In questi due ultimi organi, tuttavia,
le elevate dosi erogate alla mucosa nei trattamenti bra-
chiradioterapici endocavitari possono comportare fi-
brosi e formazione di aderenze, assai meno frequente-
mente indurre necrosi (soprattutto a carico della cupo-
la vaginale).
Gli epiteli germinali del testicolo e dell'ovaio, vi-
ceversa, sono molto radiosensibili: il rischio di indur-
re una sterilità permanente è di almeno il 50% allor-
quando entrambi i testicoli ricevono dosi superiori a 20
Gy e le ovaie ancor meno; una sterilità temporanea (con
azoospermia o amenorrea) può manifestarsi dopo do-
si di 1-3 Gy. La radiazione danneggia soprattutto gli
spermatogoni nel testicolo e i follicoli più superficiali
nell'ovaio; le cellule interstiziali sono poco radiosen-
sibili e non si ha abitualmente alcuna concomitante di-
minuzione della libido o impotenza. In ogni caso, la
schermatura protettiva delle gonadi è d'obbligo sia per
minimizzare il rischio di danni genetici, sia per la pre-
servazione della fertilità, in tutti i soggetti giovani nei
quali si ritiene possibile, a seguito del trattamento ra-
diante, un';:ìttesa di vita residua lunga.
Radiopatologia clinica
Osso. Nell'adulto i segmenti scheletrici più
sti al rischio di radiolesione sono la mandibola, le
vicole, le coste, il bacino e le estremità superiori dei
femori. Le lesioni, consistenti in fenomeni di osteo-
porosi da inibizione osteoblastica su base trofovasco-
lare eventualmente evolventi in osteonecrosi, hanno
una precisa corrispondenza topografica con il volume
irradiato e si manifestano tardivamente a distanza di
1-2 anni dalla fine del trattamento.
In età pediatrica, e in maniera più sensibile al di
sotto dei 6 anni, il danno da radiazione si esplica
cificamente sui processi di condrogenesi, di ossifica-
zione encondrale e periostale. Le alterazioni sono più
evidenti se la cartilagine di accrescimento è
sa nel volume irradiato e consistono in alterato
scimento dei relativi segmenti corporei con
guente ipotrofia o distrofia delle parti molli
stanti, asimmetrie, vizi di posizione. La loro
sa è tardiva e in genere segue di alcuni anni la fine del
trattamento:
Sistema nervoso centrale. Il tessuto nervoso è
co radiosensibile: le alterazioni postirradiatorie
stono prevalentemente in fenomeni di
zione e necrosi, più evidenti nella sostanza bianca che
non nella grigia. Una rappresentazione grafica del
porto dose/tempo è riportata in fig. XLIX. l. Dosi
gole di 18 Gy, dosi frazionate in 17 giorni di 35 Gy su
· grandi campi, di 45 Gy su campi piccoli, costituisco-
no il limite di tolleranza dell'encefalo, a carico del
le la manifestazione più frequente in fase precoce è
dema transitorio (che può aggravare una preesistente
sindrome ipertensiva). Si può spesso impedirne la
parsa instaurando preliminarmente un adeguato
mento cortisonico e iniziando l'irradiazione con dosi
singole ridotte (0,5-1 Gy).
100
....---····-·
NECROSI ENCEFALICA •-•••"-•
50 ·-···· •.
'>:. 40 .............- _..........-
!:!!, 30
.-----.........
o 20 ..-• ..-••.----··-·
---·--···-·-
TOLLERANZA ENCEFALICA
--------·.
._.....--·-----
llig. XLIX.I. Curva di isoeffetto per la tolleranza del tessuto nervoso.
Al di sopra della linea superiore la probabilità di necrosi è elevata; al
di sotto di quella inferiore è pressoché nulla. Da Lindgren (1958),
modificata.
915
Il rischio di radiolesione del midollo spinale è
tanto più elevato quanto più esteso il segmento
diate: 50 Gy in 5 settimane costituiscono il limite di
tolleranza su segmenti brevi, 40-45 Gy il limite su
segmenti lunghi. Segno precoce di demielinizzazione
transitoria del midollo spinale è la sindrome di
Lhermitte.
Occhio. La struttura più sensibile del globo
re è il cristallino; la retina, viceversa, ha radio sensibi-
lità simile a quella del tessuto nervoso. La radiazione
danneggia l'epitelio germinativo del cristallino indu-
cendo progressivamente la comparsa di cataratta. Se
il cristallino è irradiato in toto, la cataratta può
festarsi già dopo una dose singola di 2 Gy, o dopo 4 Gy
distribuiti in tempi da 3 settimane a 3 mesi, 5,5 Gy se
in tempi superiori. Il cristallino andrà quindi sempre
opportunamente protetto. In realtà, la variabilità di
sposta è molto ampia, e spesso dosi più elevate di quel-
le riportate non risultano catarattogene (fig. XLIX.2).
Si discute se la cataratta radioindotta abbia aspetti
morfologici diversi da quella spontanea. Il
to è quello usuale chirurgico e dà risultati
te favorevoli.
Polmone. Le caratteristiche usuali, cliniche e
radiologiche, della pneumopatia postirradiatoria
sono descritte nel paragrafo XV:22, al quale si riman-
da. la forma acuta compare dopo circa 3 settimane
dal termine di trattamenti con frazionamento standard
nei quali il polmone abbia ricevuto dosi superiori a 40
Gy, e raggiunge la massima espressione in 1-3
mane. L'esito in fibrosi più o meno circoscritta (ma
10o
5o
PROBABIL JTA' "'1
Q o h
.-• CON ESNZA CATARA T Al
-
• ....... 5
o P<1
1
L PROBABI ITA' "o
0.1 0.5 l 5 IO 50 100
TEMPO (giorni)
Fig. XLIX.2. Curva di isoeffetto per la produzione di cataratta. Al di
sopra della fascia centrale la probabilità di induzione di cataratta è
molto elevata; al di sotto è quasi nulla. Nel contesto della fascia la
probabilità è ampiamente variabile in funzione delle diverse risposte
individuali. Da Merriam, Szechter c Focht (1972).
916
sempre topograficamente limitata al volume polmo-
nare irradiato) è l'evento più comune; le lesioni molto
estese possono, però, avere esito rapidamente letale.
I: impiego di cortisonici nella fase acuta è consiglia-
bile, anche se la sua reale efficacia non è mai stata
dimostrata in maniera chiara.
Cuore. Il miocardio è poco radiosensibile: sono no-
ti, tuttavia, tipici quadri elettrocardiografici di ische-
mia della parete anteriore dopo trattamenti radiotera-
pici con campi tangenziali di tumori della mammella.
Il peri cardi o risponde spesso a dosi di 45 Gy in 4-5 set-
timane con versamento ed eventuale pericardite co-
strittiva secondaria.
Tubo digerente. L'irradiazione a dosi elevate del
cavo orale induce disepitelizzazione della mucosa per
il danno arrecato alle cellule staminali con formazio-
ne di pseudomembrane e spesso infezioni secondarie
soprattutto da candida albicans; ipo- o ascialia per il
danno distruttivo, talora permanente, alle ghiandole sa-
livari maggiori e minori; !risma per il danno ai musco-
li masticatori; disgeusia temporanea; carie destruenti
e parodontopatie talora seguite da osteomielite era-
dionecrosi dei mascellari. Tutti questi eventi possono
essere prevenuti o comunque ridotti con opportuni prov-
vedimenti: eliminazione degli alcoolici, del fumo, dei
cibi troppo caldi o troppo freddi, delle spezie; di trau-
mi meccanici (bonifica dentmia!); igiene del cavo o'ra-
le (molto efficaci sono gli sciacqui con acqua e bicar-
bonato di sodio dopo ogni pasto); uso di anestetici to-
pici prima dei pasti (xilocaina viscosa) e di antimico-
tici; ginnastica masticatoria; stimolanti della saliva-
zione (succo di limone!) e uso di saliva sintetica; cura
immediata dei danni dentari.
L esofago è piuttosto radiosensibile e può presen-
tare disepitelizzazione (accompagnata da grave disfa-
gia) già dopo dosi di 30 Gy; la riparazione, però, è in
genere completa anche dopo dosi di 60 Gy su tutto
l'organo. Fistole postmediastiniche e stenosi postci-
catriziali non possono considerarsi danni da radiazio-
ne in senso stretto, ma piuttosto una consegueriza
della regmssione di lesioni tumorali infiltranti ampia-
mente la parete esofagea. Il trattamento verrà prefe-
renzialmente effettuato, in questi casi, con dosi singo-
le lievemente più basse di quelle usuali (1,6-1,8 Gy).
Gli antiflogistici topici e generali e gli anestetici di
superficie, usati nel corso del trattamento e dopo il
termine dello stesso, hanno buona azione preventiva
nei riguardi delle complicanze esofagee. Le dilatazio-
Capitolo XLIX
ni meccaniche di stenosi postradioterapiche andranno
sempre considerate con cautela.
Lo stomaco risponde a dosi di circa 16 Gy in l O
giorni con riduzione della secrezione ghiandolare e
conseguente quadro dispeptico; dosi superiori a 40
Gy possono provocare ulcere peptiche con tendenza
alla perforazione. Buon effetto sintomatico hanno i
farmaci antiacidi, antiulcerosi e gli anestetici locali.
Lirradiazione del tratto prossimale dell'addome
induce frequentemente, per il danno arrecato all'inte-
stinuo tenue, nausea, vomito e dolori crampiformi;
l'irradiazione del tratto distale diarrea e tenesmo ret-
ta/e. Una dieta povera di scorie e l'uso estemporaneo
di farmaci antiemetici e antidiarroici sono in genere
sufficienti per il controllo sintomatico. La salazopiri-
na, controllando le infezioni batteriche e inibendo la
sintesi delle prostaglandine, può essere utile comple-
mento nel trattamento dei danni intestinali acuti e cro-
nici. Particolarmente temibili, soprattutto perché non
facilmente autolimitantisi, sono i danni tardivi: nel
tenue, la stenosi ostruttiva da fibrosi retraente e le
ulcerazioni con tendenza alla perforazione; nel retto,
la proctosigmoidite ostruente, le ulcerazioni e le fisto-
le. Nei casi più gravi può rendersi necessario il bypass
chirurgico, la colostomia diversionale, la resezione
segmentaria con anastomosi su tratti non irradiati.
Fegato. L irradiazione in toto del viscere con dose
di oltre 30 Gy in IO frazioni singole induce freqlfen-
temente una epatite ad andamento acuto, subacuto o
cronico. Le alterazioni anatomiche che ne sono alla
base consistono in atrofia e necrosi cellulare, conge-
stione dei sinusoidi, occlusione fibrinosa della vena
centrale. Queste alterazioni possono regredire o evol-
vere per proliferazione connettivale verso una fibrosi
progressiva cirrotica.
Apparato urinario. Il rene è notevolmente esposto
al rischio di danno da radiazioni allorquando la dose
assorbita supera i 15-20 Gy: di fondamentale impor-
tanza è l'uso di adeguate schcrmature che lo escluda-
no il più possibile dal volume irradiato. Le alterazio-
ni flogistiche, degenerative e necrotiche dei glomeru-
li, dei tubuli, del connettivo e dei vasi (nefrite acuta
postirradiatoria) possono regredire del tutto o evol-
vere in senso fibrotico fino al quadro dei rene grinza
postirradiatorio. Verrà sempre fatta particolare atten-
zione all'eventuale comparsa di ipertensione (la quale
in genere si manifesta a distanza di mesi), proteinuria
e grave anemia.
 Radiopatologia clinica
La vescica costituisce organo critico nei trattamen-
ti combinati brachi- e radioterapici esterni dei tumori
uterini. Dosi di 30 Gy in 3-4 settimane producono ipe-
remia ed edema della mucosa; dosi di 60 Gy in 5-7 set-
timane producono cistite grave ma passibile di regres-
sione in 2-3 settimane; spesso si sovrappone infezione
batterica. Tardivamente possono manifestarsi atrofia
l
917
della mucosa, teleangectasie, fibrosi della tonaca mu-
scolare, fistolizzazione. Vuso di antispastici e di disin-
fettanti urinari è spesso sufficiente per il controllo del-
le forme più blande; nelle forme più evolute si rende
necessario il ricorso ad antiemorragici e antibiotici; nei
casi più gravi può rendersi indispensabile la diversio-
ne urinaria e il trattamento chirurgico delle fistole.
 PARTE/V

PRINCIPI DI RADIOPROTEZIONE

LA RADIOPROTEZIONE IN AMBITO SANITARIO
Lo sviluppo degli obiettivi e dei principi della radioprotezione richiede non sola-
mente conoscenze biologiche e tecniche, ma anche il riferimento a una tavola di
valori nei quali la società si riconosca: in altre parole, la prevenzione dei rischi
presup-pone scelte di carattere sociale e politico, e queste, di contro, sono riconosci-
bili nei fondamenti della prevenzione, ai suoi vari stadi di sviluppo.
Il 12 febbraio 1896, appena venti giorni dopo la
comunicazione della scoperta di Wilhelm Conrad
ROntgen di «un nuovo tipo di raggi» (v. paragrafo 1.1),
fu ricoverato nel Cook County Hospital di Chicago un
paziente che presentava alopecia e lesioni cutanee
attribuibili con certezza ai raggi X emessi in forma
misconosciuta dai tubi a raggi catodici con i quali da
tempo lavorava. Questo caso- del quale è fatta men-
zione da P. Brown in American Martyrs to Science
Through the Roentgen Rays, Thomas, Springfield, 1936
- rappresenta il primo esempio riconosciuto di danno
prodotto dalle radiazioni ionizzanti.
Alla precedente seguirono ben presto numerose
segnalazioni di dermatiti subacute conseguenti all'e-
sposizione ai raggi X. In meno di un decennio dalle
scoperte dei raggi X e della radioattività naturale l'e-
videnza dei fatti indusse a riconoscere e descrivere
nei loro aspetti essenziali gli effetti dannosi indotti da
dosi più o meno elevate di radiazioni ionizzanti. La
sequenza dei dati storici mostra come dalla casualità
si sia progressivamente passati alla produzione consa-
pevole e controllata di tali effetti, acquisendo impor-
tanti dati sui rapporti tra dose, tempo e entità dell'ef-
fetto.
Nel 190 l H. Becquerel osservò la presenza di un erite-
ma della cute nell'area sottostante la tasca del vestito nella
quale aveva tenuto per qualche tempo una fiala di vetro
contenente sali di radium. Poco dopo, P. Curie provocò
intenzionalmente su di sé un eritema da radium sulla cute
del braccio. Nell902 fu osservata la comparsa di un carci-
noma cutaneo nella sede di una pregressa dermatite da
raggi X. Nell903 fu dimostrato che l'esposizione ai raggi
X poteva indurre sterilità negli animali da laboratorio. Nel
1904 furono segnalati casi di anemie e leucopcnie da raggi
X. Nel 1905 fu dimostrato che uova di rospo fertilizzate
con sperma irradiato con raggi X davano vita a embrioni
presentanti anormalità. All'inizio degli anni '20 furono
osservati alcuni casi di necrosi e tumori dell'osso mascel-
lare in operaie che durante la prima guerra mondiale erano
APPENDICE III
GIORGIO CITTADINI E ALBERTO PILOT
CARLO POLVANI (1980)
addette a dipingere i quadranti di orologi luminescenti èon
vernici contenenti sali di radium: le vernici erano inavver-
titamente ingerite allorquando il pennello veniva portato
alle labbra per affilarne la punta.
Nel1927 H.J. Miiller dimostrò sperimentalmente che i
raggi X e y producono nella Drosophila melanogaster, il
moscerino dell'aceto, mutazioni genetiche e aberrazioni
cromosomiche trasmesse ai discendenti secondo le leggi
dell'eredità biologica. Nell955, in una conferenza inter-
nazionale sugli usi pacifici dell'energia atomica tenutasi a
Ginevra, fu data notizia che nei 90000 sopravvissuti ai bom-
bardamenti di Hiroshima e Nagasaki (6 e 9 agosto 1945) si
era manifestato un numero di leucemie significativamente
più alto di quanto atteso sulla base dell'incidenza naturale
della malattia. Nell957 W.M. Court Brown e R. Doli di-
mostrarono un aumento di frequenza delle leucemie quale
causa di morte in 14554 pazienti inglesi trattati con raggi
X per spondilite anchilosante (v. capitolo XLVIII). I suc-
cessivi eventi legati all'aumento del fallout radioattivo con-
seguente alle esplosioni sperimentali nell'atmosfera di bom-
be nucleari (particolarmente frequenti tra il1957 e il 1958)
e agli incidenti verificatisi in centrali elettronucleari (fra i
quali di vaste proporzioni quello di Chernobyl del26 apri-
le 1986), hanno dato ampia conferma delle acquisizioni pre-
cedenti.
L'esistenza di un rischio concreto nell'uso delle ra-
diazioni ionizzanti è dunque da tempo sufjragata da os-
servazioni estemporanee, retrospettive e sperimentali.
Nessun rischio è accettabile di per sé, ma può di-
venirlo nella prospettiva del beneficio che si ricava dal-
l 'uso di tecnologie che ad esso espongono. Rientra in
tale contesto l'uso delle radiazioni ionizzanti in cam-
po sanitario e industriale, nel quale- al fine di mante-
nere favorevole il rapporto beneficio/rischio- è ne-
cessario mettere in atto drastiche iniziative volte a mi-
nimizzare il danno radiogeno. A tali situazioni di uso
volontariamente perseguito si contrappone l'emissione
indesiderata di radiazioni ionizzanti da parte di appa-
recchiature utilizzate nella vita di tutti i giorni (televi-
sione!), l'emissione massiva di radioisotopi in eventi
922
accidentali (centrali elettronucleari!) e nelle esplosio-
ni sperimentali di ordigni atomici e nucleari.
Del controllo del rischio di danno radiogeno si oc-
cupa, appunto, la Radioprotezione, disciplina a forte
contenuto biologico, fisico, tecnico e naturalistico, va-
sta e complessa, della quale recenti decreti legislativi
impongono l'inserimento negli studi prelaurea per gli
studenti della Facoltà di Medicina e Chirurgia, oltre-
ché (ovviamente!) negli studi di specìalizzazione in Ra-
diodiagnostica, Medicina Nucleare e Radioterapia, non-
ché in quelle discipline mediche e chirurgiche nelle
quali si fa uso di radiazioni ionizzanti nelle cosiddette
«attività complementari>> (v. paragrafo AIII.5).
l. Effetti deterministici ed effetti stoca-
stici
Agli effetti dannosi indotti da dosi più o meno
vate di radiazioni ionizzanti, manifestantisi con cer-
tezza nei soggetti esposti allorquando è superata una
definita dose-soglia, si fa riferimento con il termine di
effetti deterministici. Rientrano in tale contesto, ad
esempio, le radiodermiti, l'infertilità, la cataratta, la
sindrome acuta da panirradiazione. La loro gravità è
proporzionale alla dose ricevuta (si pensi, per le prime,
al crescendo «eritema, epidermite secca, epidermite es-
sudativa, ulcerazione, necrosi»), è criticamente in-
fluenzata dalle modalità della sua distribuzione nel tem-
po e risente in maniera sostanziale della variabilità in-
dividuale.
Agli effetti dannosi indotti da dosi anche modeste
di radiazioni ionizzanti, manifestantisi con una certa
probabilità in una frazione dei soggetti esposti, con in-
cidenza casuale, «del tutto o del nulla» (cioè manife-
stanti si con piena espressione clinica o non manife-
stantisi affatto), non distinguibili da quelli insorgenti
in maniera apparentemente spontanea, si dà il nome di
effetti stocastici, o probabilisticamente ipotizzabili (fat-
to, questo, su cui richiama l 'attenzione la radice greca
stochàzomai, «far congetture»). Trattasi di effetti--,- in-
duzione di mutazioni genetiche, aberrazioni cromoso-
miche, leucemie e tumori solidi- per i quali è lecito
(e prudenzialmente opportuno!) supporre l'assenza di
una dose-soglia o, comunque, una dose-soglia molto
piccola.
In linea di principio, l'insorgenza di un tumore è il ri-
sultato di un processo a più stadi nel quale si distinguono una
iniziazione, una promozione e una successiva progressione
Appendice liJ
verso gli stadi più aggressivi. Le radiazioni ionizzanti han-
no sia capacità iniziatrice che promotrice.
Attraverso quale meccanismo ciò avviene? Senza dub-
bio, le mutazioni genetiche indotte in una cellula somatica,
e in particolare più mutazioni sincrone o metacrone interes-
santi geni regolatori soppressori e protooncogeni. A fronte
di queste l'organismo pone in azione i sistemi di riparazio-
ne del danno e di eliminazione su base immunologica delle
cellule trasformate. In conseguenza di ciò la comparsa di un
tumore è un processo «contrastato», che può manifestarsi
non solo perché le modificazioni del DNA sono molteplici,
ma anche perché vengono gradatamente a mancare i mec-
canismi naturali di difesa.
In linea di principio, nonostante la frequenza temporale
molto elevata delle mutazioni che avvengono nel DNA an-
che per cause naturali, l'evento oncogeno è sempre e co-
munque un evento a probabilità relativamente bassa.
Le «leggi probabilistiche» (del tutto peculiari!)
che sono alla base dell'induzione di tumori e leuce-
mie da parte delle radiazioni ionizzanti sono conside-
rate in tab. AIII.l. Non è inopportuno sottolineare,
ancora una volta, che, per tutti gli effetti stocastici-
tumori letali, tumori non letali, effetti ereditari gravi-
solo la «probabilità di accadimento» della lesione (e
non la «gravità»!) è funzione crescente della dose.
TABELLA Alli. l. TUMORI LETALI RADlOINDOTfl E LORO PROPRIETÀ
STOCASTICHE.
perché si manifestino non è richiesto il superamento di una
dose-soglia (ciò costituisce, in effetti, ipotesi cautelativa di
base accettata per gli scopi preventivi della radioprotezìonc);
sono ben dimostrati sia dalla ricerca radiobiologica, sia dall'e-
videnza epidemiologica: mancano, comunque, dati specifici al
disotto della dose di 0,2 Sv, la cosiddetta zona muta, essendo
in questa verosimilmente mascherati nel contesto delle fluttua-
zioni statistiche della loro incidenza naturale;
sono distribuiti casualmente nella popolazione esposta;
hanno carattere probabilistico, cioè espongono il soggetto a una
probabilità di sviluppare l'evento quantitativamente definibile;
la probabilità di accadimcnto aumenta con l'aumentare della
dose;
si manifestano dopo anni o decenni dall'irradiazione;
sono «del tutto o del nulla», in altri termini non sussiste alcu-
na correlazione tra dose ricevuta e gravità del danno;
sono indistinguibili dai tumori insorti in maniera apparente-
mente spontanea o indotti da altri agenti cancerogeni.
La probabilità di comparsa degli effetti stocastici
dipende oltre che dalla dose assorbila, dal tipo di radiazio-
ne in gioco e dalla diversa tendenza dei tessuti coinvoltij a'
«sviluppare» il danna subito. AI fine di attribuire un «peso ·
 Radioprotezione
biologico>> alla dose assoÌ"bita, D, è quindi necessario l 'uso
di opportuni coefficienti di ponderazione: uno per la radia-
zione in gioco, uno per i tessuti coinvolti.
Il primo coefficiente, WR, esprime l'efficacia biologica
relativa di quella radiazione nell'indurre effetti stocasticì
(la quale EBR- v. paragrafo XLII.4- è criticamente dipen-
dente dal trasferimento lineare di energia, il LET). WR è
uguale a l per i raggi X, la radiazione y e gli elettroni, varia
tra 5 e 20 per i neutroni.
Il secondo coeffiCiente, Wr, richiede alcune considera-
zioni preliminari. Ogni organo o tessuto, come sopra detto,
ha diversa suscettibilità a sviluppare effetti stocastici once-
geni che provocano un detrimento sanitario nel soggetto
irradiato e nella popolazione nel suo insieme. Questo detri-
mento, termine non eufonico ma impostasi neli 'uso tecno"
cratico1, esprime la «sofferenza globale dell'individuo e
della collettività connessa con il danno dovuto all'esposizio-
ne alle radiazioni ionizzanti», cioè tumori letali, tumori non
letali, accorciamento dell'attesa di vita, effetti genetici este-
si alle generazioni successive. Wr indica, in concreto, i con-
tributi frazionari dei vari organi al danno stocastico com-
plessivo equiparato a l (tab. AIII.2).
La ponderazione apportala dai suddetti coefficienti conduce
alle due importanti fonnulazioni di dose equivalente e dose effi-
cace.
Con il termine di dose equivalente, HT, espressa in Sv,
si fa riferimento alla dose media assorbita in un organo o tes-
suto, T, moltiplicata per il coefficiente di peso della radia-
zione in gioco:
In radiodiagnostica- essendo, come sopra detto, il WR
dei raggi X, della radiazione y e degli elettroni uguale a l -
la dose assorbita in Gy e la dose equivalente in Sv sono
numericamente uguali.
Con il termine di dose efficace, E, espressa in Sv, si fa
riferimento alla sommatoria delle dosi equivalenti assorbi-
te da alcuni organi e tessuti di riferimento, moltiplicate per
i corrispondenti coefficienti di peso Wr:
Con un gioco di parole si può dire che l'efficacia della
dose efficace consiste nel correlarsi con il totale degli
effetti stocastici causa del detrimento. Ciò è particolarmen-
te importante allorquando l'irradiazione è limitata a singo-
le regioni corporee.
Dalla valutazione comparata dei dati disponibili
l
per la stima del rischio stocastico si può calcolare un
923
«coefficiente nominale di probabilità di morte», il
quale indica la probabilità di contrarre tm tumore leta-
le in tutta la durata della vita per una dose efficace
unitaria ricevuta. Tale coefficiente è del 5% per Sv
nella popolazione generale, del4% per Sv nei lavora-
tori di età compresa tra 18 e 65 anni.
TABELLA All1.2. ORGANI DI RIFERIMENTO E LORO COEFFICIENTE DI
PESO NELL'INDUZIONE DI TUMORI LETALI (ICRP 60).
Tessuto o organo Wr
Colon 0,12
Cute 0,01
Esofago 0,05
Fegato 0,05
Gonadi (effetti genetici) 0,20
Mammella 0,05
Midollo osseo 0,12
Polmone 0,12
Stomaco 0,12
Osso 0,01
Tiroide 0,05
Vescica 0,05
Restanti organi e tessuti 0,05
In altri termini, un soggetto che abbia ricevuto una
dose efficace di l Sv su tutto il corpo corre un rischio del
5% di contrarre un tumore letale nel corso della sua vita. O,
il che è un modo equivalente di considerare il problema, su
l 00 persone che abbiano ricevuto una dose efficace di l Sv,
5 si ammaleranno di un tumore letale nel corso della loro
vita. Il riSchio oncogeno, in concreto, varia significativa-
mente con l'età del soggetto e con il sesso: tra la nascita e
i IO anni è del 16% per Sv nella femmina, dell2,5% per
Sv nel maschio; tra i lO e i 20 anni, è de19,5% per Sv nella
femmina, del 7,5% per Sv nel maschio. Scende poi al di
sotto del 5% per Sv dopo \30 anni.
La distribuzione dei tumori letali tra i vari organi è
definita dal coefficiente Wr. A titolo di esempio, se in l
milione di soggetti irradiati su tutto il corpo con l Sv ven-
gono indotti 50000 tumori letali, il 12% di questi, cioè
6000, origineranno dal colon, l'l%, cioè 500, dalla cute, il
5%, cioè 2500, dall'esofago, e cosi via.
Il periodo di latenza (nel quale la malattia è clinica-
mente silente) è seguito da un periodo a rischio (in cui è
atteso il riconoscimento diagnostico). Per le leucemie e i
tumori ossei, il periodo di latenza è di circa 2 anni, l'inci-
denza raggiunge il valore massimo a 5-8 anni e decresce
poi lentamente fino a perdersi nell'ambito delle fluttuazio-
ni dei valori naturali dopo circa 30 anni. Per gli altri tumo-
ri, il periodo di latenza è di 5 anni, ed è seguito da un gra-
duale e lento incremento dell'incidenza per circa lO anni,

924
infine da un incremento costante nel periodo successivo
(cautelativamente, il periodo a rischio deve essere esteso a
tutto l'arco vitale del soggetto). La suscettibilità individua-
le all'induzione oncogena è molto variabile ed è influenza-
ta significativamente da fattori ereditari.
In una valutazione globale del rischio di effetti sto-
castici, oltre alla probabilità di morte per insorgenza di
tumori letali andrà considerata la probabilità di insor-
genza di tumori non letali e di malattie ereditarie gra-
vi. L'aggregazione delle tre componenti dà origine al
cosiddetto «detrimento aggregato da effetti stocastici».
In termini quantitativi, il «coefficiente nominale di
probabilità del detrimento aggregato» è uguale a 7,25%
per Sv: 5% per i tumori letali, 0,92% per quelli non le-
tali, 1,33% per gli effetti ereditari gravi.
L: azione mutagena delle radiazioni ionizzanti è caratte-
rizzata da un aumento lineare delle mutazioni trasmesse ai
discendenti con l'aumento della dose assorbita dai genitori.
Sono ininfluenti l'intensità di irradiazione e il frazionamen-
to della dose. Il danno genetico presente nella discendenza
non può essere riparato.
È importante osservare che a tutt'oggi non è risulta-
to possibile rilevare con metodi epidemiologici un eccesso
di malattie ereditarie nella progenie umana di soggetti espo-
sti a radiazioni ionizzanti rispetto alla progenie di soggetti
non esposti. Nella prima generazione dci soggetti soprav-
vissuti alle esplosioni atomiche di Hiroshima e Nagasaki,
ad esempio, nessuna differenza significativa è stata osser-
vata nello sviluppo psicofisico, nelle malformazioni di ori-
gine genetica e negli indicatori di natura citogenetica e bio-
chimica, tra 30.000 bambini di cui almeno uno dei genito-
ri era stato irradiato e 40.000 bambini i cui genitori non lo
erano stati.
Stimando per estrapolazione a partire dalle sperimenta-
zioni animali il rischio genetico nell'uomo, si può ritenere,
come sopra detto, che nell'insieme delle generazioni futu-
re vi sia una probabilità di comparsa di 133 effetti genetici
ogni 10.000 nati vivi (quindi, dell'1,33%) per ogni Sv rice-
vuto da uno dei genitori, con sussistenza di una correlazio-
ne lineare e senza soglia tra dose ricevuta dai genitori e
incidenza di tali effetti.
Per quanto concerne i rischi legati all'irradiazione in
utero di embrione e feto, la cui radiosensibilità varia in fun-
zione dello stadio di sviluppo (prima dell'impianto, nel
periodo deli' organogenesi, nella fase fetale), si rimanda al
paragrafo 1.5.4. Il danno principale è costituito dal ritardo
mentale; la soglia per la comparsa di malformazioni è sti-
mata intorno a O, l Sv. Per quanto concerne l'incidenza di
neoplasie in epoca postnatale, prudenzialmente si ritiene
che la probabilità di comparsa di leucemie in bambini nati
da madri esposte in gravidanza sia del 15% per ogni Sv
ricevuto sull'addome.
'l
Appendice lJI
2. Obiettivi della radioprotezione
Secondo la ormai classica definizione di Carlo Poi-
vani (Enciclopedia del Novecento, vol. V, pp. 951-969,
Istituto del! 'Enciclopedia Italiana, Roma, 1980), la
Radioprotezione ha l'obiettivo di preservare lo stato di
salute e di benessere dei lavoratori, degli individui com-
ponenti la popolazione, della popolazione nel suo in-
sieme, riducendo i rischi sanitari da radiazioni ioniz-
zanti nella realizzazione di attività umane che siano
giustificate dai benefici che ne derivano alla società e
ai suoi membri. In funzione del suo obiettivo essa prov-
vede inoltre alla tutela dell'ambiente. Lo sviluppo de-
gli obiettivi e dei principi della radioprotezione richie-
de non solamente conoscenze biologiche e tecniche,
ma anche il riferimento a una tavola di valori nei qua-
li la società si riconosca: in altre parole, la prevenzio-
ne dei rischi presuppone scelte di carattere sociale e
politico, e queste, di contro, sono riconoscibili nei fon-
damenti della prevenzione, ai suoi vari stadi di svilup-
po (fig. AIII.l).
La radioprotezione si rivolge specificamente alla
limitazione della probabilità di accadimento degli ef-
fetti stocastici, essendo di per sé ovvio che gli effetti de-
terministici possono essere del tutto prevenuti attra-
verso l'attenzione posta al non superamento della do-
se-soglia caratteristica di ciascuno di essi.
I.: accettazione dell'ipotesi di assenza di una dose-
soglia per gli effetti stocastici conduce di per sG ad
alcune rilevanti considerazioni:
una prevenzione assoluta pOtrà essere realizzata so-
lo eliminando tutte le attività comportanti l'uso di
radiazioni ionizzanti;
Radiazioni ionizzanti
m"cchino mdiogenc c materiali rodioalli,•i
Prestazioni sanitarie
j
jo__,. Rischi biologici per:
.r+
popoluzionc
RADIOPROTEZIONE fo.. ndamentali
. . . d . . l .
L tmttazJOne e1 nsc Il
• Gmsttlìcaztone
• Ouimizzazionc
"-- • delle dosi
Fig. AIU.l. La Radioprotezione: un fondamentale strumento di limi-
tazione dci rischi per gli operatori, i pazienti e la popolazione nell'u"
so sanitario delle radiazioni ionizzanti.
l
_l
'l
Radioprolezione
nella realtà concreta si potrà solo perseguire un
do di prevenzione parziale, il più elevato compati-
bilmente con il raggiungimento degli scopi per i qua-
li sono impiegati i raggi X e le sostanze radioattive;
è necessario preliminarmente definire i livelli cui
deve spingersi una prevenzione accettabile da par-
te della società e dei singoli individui.
La Commissione Internazionale per la Radioprote-
zione (ICRP), facendo luogo a considerazioni econo-
miche e sociali, tra ill955 e i11965 ha indicato la via
pragmatica raccomandando che:
qualsiasi esposizione non necessaria sia evitata;
tutte le dosi siano tenute tanto basse quanto è con-
cretamente ottenibile (l 'acronimo dell'espressione
inglese «as low as reasonably achievable» rende
gione della dizione usuale in radioprotezione di
cipioALARA).
Ma quale metodo adoperare per stabilire il livello ra-
gionevole di rischio collettivo? Ciò solleva problemi com-
plessi: ad esempio, quanto, in moneta corrente, la società è
disposta a pagare per risparmiare una dose collettiva uni-
taria?
La metodologia applicativa attualmente privilegiata pog-
gia sul procedimento di analisi dei costi e dei benefici: sta-
bilire quando l'attività comportante l'uso di radiazioni io-
nizzanti è realizzata a un livello di esposizione (e quindi di
rischio!) sufficientemente basso da far sì che un 'ulteriore ri-
duzione dell'esposizione non giustifichi il costo aggiuntivo
necessario per realizzarla. Si può in proposito dimostrare che
la somma del costo sanitario (la dose collettiva, appunto, al-
la quale possono conseguire sofferenze, malattie, morti) e
del costo di uomini e mezzi per la radioprotezione (progres-
sivamente crescente a mano a mano che si cerca di ridurre
la dose collettiva), presenta, al variare dell'uno o dell'altro,
un tratto intermedio in cui raggiunge valore minimo. In cor-
rispondenza di questo tratto si realizzano le condizioni di
minimo costo complessivo per la società.
Questa metodologia consente una sistemazione soddi-
sfacente dei due principi storici della radioprotezione:
individuazione e rispetto dei limiti di dose per i lavora-
tori e per gli individui della popolazione;
ricerca e rispetto della dose collettiva cui corrisponde
il minimo costo totale sanitario e di protezione.
3. La radioprotezione in ambito sanita-
rio
Questo settore della radioprotezione, al quale si farà
l
J
925
esclusivo riferimento nel prosieguo, contempla le norma-
tive, i regolamenti e gli accorgimenti miranti a
re il più possibile dal danno indotto da indagini radiodia-
gnostiche e trattamenti radioterapeutici non solo il singo"
lo paziente e l'operatore sanitario (che ne sono i prota-
gonisti di prima istanza), ma anche e soprattutto l'intera
popolazione (che è in ultima istanza la depositaria del
danno radiogeno). Si occupa quindi di tutto l'insieme di
conoscenze, atti e controlli, miranti rispettivamente:
a rendere edotti gli operatori sanitari dei «rischi bio-
logici'l insiti nell'uso di radiazioni ionizzanti, per
le quali, come si può efficacemente dire, «non
stono livelli fisiologici di dose»;
a minimizzarne gli effetti dannosi;
a verificare l'attuazione dei provvedimenti sugge-
riti o imposti allo scopo.
I relativi adempimenti coinvolgono non solo lo spe-
cialista radiologo o medico nucleare e i! tecnico sani-
tario di radiologia medica che realizzano le indagini e
i trattamenti, ma anche il medico che li propone.
chiesta della prestazione presuppone, per il medico pro-
ponente, non solo una aggiornata informazione sulle
indicazioni, possibilità e limiti delle singole metodiche
e tecniche, ma anche adeguate conoscenze radioprote-
zionistiche, finalizzate alla riduzione della dose al pa-
ziente, onde contenere al più basso livello ottenibile la
dose geneticamente significativa alla popolazione. Si
chiede, in ultima analisi, al medico curante di colla-
borare a stabilire garanzie metodologiche affinché ogni
esposizione a radiazioni ionizzanti sia giustificata in
rapporto al beneficio di efficacia diagnostica o tera-
peutica non altrimenti conseguibile. Nel complesso,
nell'intera procedura operativa sono necessari un ap·
porto congiunto e una collaborazione stretta tra medi-
co curante e specialista, che esuli da atteggiamenti di
preminenza non tollerabili e nocivi alla realizzazione
della prevenzione.
In Italia una chiara e completa definizione della «filo-
sofia della radioprotezione» è obiettivo perseguito dalla So-
cietà Italiana di Radiologia e Medicina Nucleare fin dal lon-
tano 1934, epoca di pubblicazione dl una sua «carta delle
protezionh>. Ncl1966 è apparsa la fondamentale monogra-
fia di L Oliva e C. Polvani La protezione dei pazienti sotto-
posti a indagini e terapie radio logiche (Edizioni Minerva
Medica, Torino, 1966). Negli ultimi anni si sono susseguiti
importanti contributi formativi di F. Bistolfi, recentemente
compendiati nella monografia Pagine di Radioprotezione
1998-2000 (Omicron Editrice, Genova, 2000).
926
La maggior parte dei paesi industrializzati ha da tempo
sviluppato specifici dispositivi di legge riguardanti la
radioprotezione. La Comunità Europea ha emanato nel
tempo direttive per gli Stati membri con lo scopo di far sor-
gere legislazioni uniformi. Loro elemento cardine è il siste-
ma di doppio controllo sulla radioprotezione: a livello
aziendale (sorveglianza) e a livello di autorità competenti
(vigilanza).
Tutto quanto concerne la radioprotezione sanitaria
è rigidamente regolamentato, nel nostro paese, dal de-
creto legislativo del26 maggio 2000, n. 187. Questo
decreto attua la direttiva n. 43 emessa nel1997 dal-
l'EURATOM «in materia di protezione sanitaria delle
persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti
nessi ad esposizioni mediche». Nel suo contesto una
parte delle formulazioni hanno interesse generale e
vono essere ben conosciute dal medico di base. In
posito, l'articolo 7 sancisce che negli ordinamenti
dattici dei corsi di laurea ìn medicina e chirurgia e in
odontoiatria- come pure, ovviamente, in quelli dei
plomi di specializzazione in radiodiagnostica, in
dioterapia, in medicina nucleare, in fisica sanitaria, in
altre discipline che possono comportare attività
diodiagnostiche complementari al!'esercizio clinico, e
ancora nei corsi di diploma universitario delle facoltà
di medicina e chirurgia- sia inserita una speclfica a
tività didattica in materia di radioprotezione (tab.
Alll.3).
Ciò conferisce alla presente Appendice un signifi-
cato che trascende il «complemento culturale'> per at-
testarsi su un vero e proprio «obbligo di leggm>. Tutti i
contenuti della tab. AIII.3 sono considerati negli spe-
cifici capitoli di questo libro e danno di per sé dimo-
strazione della stretta integrazione tra cultura radiolo-
gicoclinica e cultura radioprotezionistica.
TAHF.LLA AIIIJ, CONTENUTI DelLA fORMAZIONE IN RADlOPROTE-
ZIONE.
(i) Fondamenti fisici della radiazione: proprietà delle radia-
zioni ionizzanti; interazione delle radiazioni direttamente e
indirettamente ionizzanti.
(ii) Rischi da radiazione e dosimetria: effetti biologici delle
radiazioni; analisi rischi/benefici; ottimizzazione della dose;
dose assorbita, dose equivalente, dose efficace e loro unità di
misura.
(iii) Radioprotezione: normativa; dispositivi di protezione indi-
viduale; esposizioni potenziali; incidenti che implicano
sovraesposizioni alle radiazioni ionizzanti.
{iv) Pratiche radiologichc che richiedono speciale attenzione:
gravidanza potenziale o in atto; neonati e infanzia; ricerca
Appendice Ili
medica e biomedica; attività di screelling; tecniche che
implicano l'impiego di alte dosi.
(v) Gestione del paziente e sua radioprotezione: giustifica-
zione ed esposizione individuale; consenso informato; uti-
lizzo appropriato di precedenti informazioni cliniche e tec-
niche; procedure alternative; definizione e utilizzo dei livel-
li diagnostici di riferimento.
(vi) Radiodiagnostica: elementi di tecnica radiologica; natura e
produzione dei raggi X; scelte e uso di apparecchiature per
radiodiagnostica; fattori che influenzano la dose di radiazioni;
dosimetria; assicurazione e controllo di qualità; fluoroscopia;
fluoroscopia digitale; TC; procedure interventistiche; angio-
grafia; qualità dell'immagine in rapporto alla dose; utilizzo
dei MdC.
(vii) Radiotcrapia: produzione di radiazioni ionizzanti; radiobio-
logia; indicazioni della radiotcrapia; procedure e apparecchia-
ture di radioterapia; dosimchia; radiosensibilizzazione; volumi
bersaglio; radioprotezione e nonnative specifiche per la radio-
terapia; effetti collaterali precoci e tardivi.
(viii) Medicina Nucleare: struttura atomica e radioattività; decadi-
mento radioattivo; indicazioni delle indagini mediconucleari;
procedure, strumentazioni e apparecchiature; assicurazione di
qualità e controlli di qualità; radiofarmaci; preparazione di dosi
individuali; calibrazione delle dosi; radioprotezione e nonnati-
va specifica in Medicina Nucleare; protezione di organi a
rischio; gravidanza e allattamento; disposizioni particolari
per i pazienti portatori di radioattività; procedure per i rifiu-
ti radioattivi.
4. Giustificazione e ottimizzazione
La vigente normativa radioprotezionistica fa
stinzione concettuale tra radioprotezione del paziente
e radioprotezione della popolazione e dei lavoratori.
Mentre i pazienti esposti a fini diagnostici o terapeuti-
ci traggono, infatti, un beneficio medico dall'esposi-
zione, i membri della popolazione e i lavoratori non
traggono da questa alcun beneficio ma soltanto un pos-
sibile danno. Nella pratica, quindi, per il paziente non
si consideraiw limiti di esposizione, ma si richiede la
«giustificazione» dell'atto e la sua «<ttimizzazione»
esecutiva; per la popolazione e i lavoratori, viceversa,
è definito un «limite di dose individuale>> che non de-
ve mai essere superato in un certo arco di tempo. Ciò
sia al fine di prevenire effetti deterministici, sia alfi-
ne di minimizzare gli effetti stocastici.
La giustificazione ha alla sua base il principio che
«nessuna attività umana deve essere accolta a meno che
la sua introduzione produca un beneficio netto e di-
mostrabile>}. Il beneficio nettO, nell'esposizione ara-
diazioni ionizzanti, è la risultante della differenza tra
benefici attesi e danno temuto: questa differenza è ge-
neralmente positiva allorquando la prestazione richie-
Radioprolezione
sta è motivata da un problema clinico concreto e si-
gnificativo. Nel contempo, tuttavia, è importante valu-
tare se i risultati sperati non siano conseguibili con pre-
stazioni alternative non comportanti l'uso di radiazio-
ni ionizzanti: con questa valutazione, il medico propo-
nente e lo specialista contribuiscono a soddisfare la ne-
cessità, trascendente rispetto al problema.dello speci-
fico paziente in osservazione, di contenere ai livelli più
bassi possibili la dose geneticamente significativa al-
la popolazione.
Quando la prestazione richiesta non ha luogo in riferi-
mento diretto o mediato a una possibile condizione morbo-
sa in atto, ma ha finalità di controllo dello stato di salute
del singolo individuo o di un insieme di individui (esami di
massa!), la sua giustificazione dipende dal «grado di pro-
babilità di ottenere informazioni utili e dall'importanza di
queste informazioni per la salute dell'individuo» o, nel
caso specifico di gruppi di popolazione, «dal beneficio per
la comunità».
Se la prestazione è richiesta per scopi medicolegali,
assicurativi o di valutazione del! 'idoneità lavorativa, la sua
giustificazione spetta, in caso di obbligatorietà, all'autorità
istituzionale competente; in caso di libera scelta, al sogget-
to stesso che se ne assume il rischio in cambio del possibi-
le vantaggio. In ogni caso sarà opportuno adoperarsi a che
sia preliminarmente nota una stima del rischio.
I.:ottimizzuzione ha alla sua base il principio che
«ogni esposizione alle radiazioni deve essere tenuta tan-
to bassa quanto ragionevolmente ottenibile». Si tratta,
in proposito, di mettere in atto tutti i possibili accorgi-
menti per la riduzione della dose al paziente. L'artico-
lo 7 del decreto legislativo n. 187/00 prevede l'obbli-
gatorietà del diploma di specializzazione in radi odia-
gnostica, o in medicina nucleare, o in radioterapia, per
l'esercizio professionale delle relative attività. La com-
petenza e responsabilità nella conduzione ottimale di
un'indagine radiologica, sotto il profilo della radio-
protezione, è pertanto dello specialista, e ciò anche in
quei casi nei quali, per l'esistenza di uno stretto rap-
porto fiduciario tra paziente e medico curante, que-
st'ultimo può essere portato alla presenza diretta in se-
de di indagine.
Nella pratica clinica, quindi, ove il medico curan-
te, edotto delle considerazioni di rischio e delle neces-
sità di radioprotezione, progetti la richiesta di
gine mdiodiagnostica, è suo obbligo porsi la domanda
se ciò sia giustificato sulla base del beneficio netto che
ne potrà Della giustificazione risponde-
ranno, tuttavia, anche lo specialista radiologo o medi-
927
co nucleare, i quali potranno per di più proporre alter-
native altrettanto efficaci non utilizzanti radiazioni io-
nizzanti.
In caso di conclusione affermativa, l'esame verrà
condotto nel rispetto del principio di ottimizzazione,
cioè con tutti gli accorgimenti metodo logici e tecnici
utili per ottenere l'informazione desiderata con la mi-
nor dose possibile al paziente. Sono stati definiti, in
proposito, «livelli diagnostici di riferimento» per le in-
dagini standard e per gruppi di pazienti standard, indi-
cativi dei valori di dose suggeriti per conseguirne un
valido i:isultato iconografico.
Recentemente F. Bistolfi ha prop.osto quale aiuto mne-
monico per la radioprotezione del paziente una formulazio-
ne ad uso dei medici non specialisti in discipline radiologi-
che dei principi di giustificazione e ottimizzazione, le tre C
per la radioprotezione del paziente:
(i) Conoscenze radiobiologiche, logica premessa di qual-
siasi discorso radioprotezionistico;
(ii) Consapevolezza del rischio di effetti stocastici tardivi sia
nel soggetto stesso (tumori letali e non letali) che nella
sua discendenza (effetti ereditari gravi);
(iii) Comportamento professionale adeguato;. cioè tale da
minimizzare la probabilità di comparsa dei suddetti
effetti.
Mentre le tecniche della radioprotezione sono spe-
cifiche, i principi di giustificazione e di ottimizzazio-
ne hanno validità molto generale e possono essere
considerati tra le costruzioni concettuali di rilievo, in
questo secolo, della medicina del lavoro, dell'igiene
pubblica e della prevenzione generale. Devono quindi
essere oggetto di attenzione, di riflessione e di studio.
5. Radioprotezione del paziente
Anche se, di fatto, ha sempre costituito obiettivo
perseguito da specialisti e tecnici di radiologia, è di-
ventato recentemente un obbligo di legge (decreti legi-
slativi 230/95 e 187/2000) che individua un insieme di
situazioni concrete pragmatiche e decisionali per le qua-
li definisce le precise esigenze di comportamento per
lo specialista e per il medico proponente indagini o te-
rapie con radiazioni ionizzantì. Alcune di queste, di
grande rilevanza e interesse generale, sono di seguito
riportate.
L'esposizione medica può coinvolgere: pazienti nel-
928
l'ambito della rispettiva diagnosi o trattamento medico; per-
sone nell'ambito della sorveglianza sanitaria professionale;
persone nell'ambito di programmi di screening sanitario; Per-
sone sane o pazienti che partecipano volontariamente a pro-
grammi di ricerca medica o biomedica in campo diagnosti-
co o tcrapeutico; persone nell'ambito di procedure medico-
legali; persone che coscientemente e volontariamente, al di
fuori della loro occupazione, assistono c confortano sogget-
ti sottoposti a esposizioni mediche.
Sussiste per ogni specialista una precisa responsabilità
clinica riguardo a esposizioni mediche individuali. In par-
ticolare:
la giustificazione;
J'ottimizzazione;
la valutazione clinica del risultato;
la cooperazione con altri specialisti e con il personale
eventualmente ·delegato per aspetti pratici;
il reperimento di informazioni, se del caso, su esami
precedenti;
la trasmissione, su richiesta, di informazioni radiologi-
che esistenti o di docwnenti ad altri medici specialisti o
prescriventi;
l'informazione dei pazienti e delle altre persone interes-
sate se del caso, circa i rischi delle radiazioni ionizzanti.
Tutte le esposizioni mediche individuali devono essere
giustificate preliminarmente. In ciò si terrà conto degli obiet-
tivi specifici deli' esposizione e delle caratteristiche della
persona interessata (in effetti, una pratica comportante espo-
sizione medica non giustificata in generale, può essere giu-
stificata per il singolo individuo in particolari circostanze).
Per evitare esposizioni non necessar(e, il prescrivente e
lo specialista si avvarratmo delle informazioni acquisite o si
assicureranno di non essere in grado di procurarsi preceden-
ti informazioni diagnostiche o documentazione medica per-
tinenti alla prevista esposizione.
Le esposizioni mediche sono effettuate dallo specialista
su richiesta motivata del prescrivente.
La scelta delle metodologie e tecniche idonee ad ottene-
re il massimo beneficio clinico con il minimo detrimento
individuale e la valutazione della possibilità di utilizzare
tecniche sostitutive non basate su radiazioni ionizzanti com-
pete allo specialista.
I.: esecuzione della procedura o di parte di essa, nelle sue
componenti pratiche, possono essere delegati dallo specia-
lista al tecnico sanitario di radiologia medica o all'infermiere
o all'infermiere pediatrico, ciascuno nell'ambito delle ri-
spettive competenze professionali.
La valutazione preventiva, l'ottimizzazione e la verifi-
ca delle dosi impartite al singolo paziente, come pure i con-
trolli di qualità degli impianti radio logici, sono competen-
ze specifiche dell'esperto in fisica medica. Si definiscono,
in proposito, dci livelli diagnostici di riferimento, cioè dei
Appendice lJ[
valori massimi di dose di radiazione in gioco nella singola
indagine, che non dovrebbero essere superati per procedi-
menti standard. Alcuni utili accorgimenti per la riduzione
della dose al paziente sono riportati in tab: AIII.4.
TABELLA AIIJ.4. ACCORGIMENTI UTI!l PER LA RIDUZIONE DELLA
DOSE AL PAZIENTE.
diaframmatura del fascio di radiazione alla regione corporea
di interesse specifico;
adeguata filtrazione del fascio dei raggi X, sì da eliminare la
radiazione di bassa energia che non concorre alla formazione
dc Il 'immagine ma i: pur sempre assorbita dal pa?iente;
uso di raggi X di energia più elevata possibile compatibilmente
con l'esigenza di ottenere immagini adeguatamente contrasta-
te;
utilizzazione di sistemi schermi di rinforzo/pellicola di massi-
ma sensibilità possibile compatibilmente con l'esigenza di ot-
tenere immagini di adeguato potere risolutivo;
utilizzazione cii tecniche radiografiche digitali, che di norma
consentono una riduzione della dose erogata al paziente;
protezione delle gonadi interponendo tra esse e il fascio di
radiazione opportuni materiali a elevato assorbimento fotoni-
co;
minimo uso possibile della radioscopia (da effettuare, in ogni
caso, mediante intensificatore di luminosità).
Le attività radiodiagnostiche complementari all'eser-
cizio clinico - cioè le attività che costituiscono fonte di
ausilio per il medico-chirurgo specialista o l'odontoiatra
nello svolgimento di specifici interventi di carattere stru-
mentale propri della disciplina - possono essere diretta-
mente realizzate, purché contestuali, integrate e indila'zio-
nabili, dal medico-chirurgo in possesso della specializza-
zione nella disciplina in cui rientra l'intervento stesso e
dall'odontoiatra nell'ambito della propria attività profes-
sionale specifica.
Le procedure da seguire nel caso di esami medico-lega-
li sono quelle previste nell'ambito della disciplina vigente
in materia.
Le esposizioni di persone a scopo di ricerca scientifica
clinica possono essere effettuate soltanto con il consenso
scritto delle persone medesime, previa informazione sui
rischi connessi. Prima di avviare un programma di ricerca
medica o biomedica comportante l'uso di radiazioni ioniz-
zanti deve, comunque, essere acquisito il parere vincolan-
te del Comitato Etico di riferimento.
È obbligo del prescrivente e dello specialista accertar-
si preliminarmente, su base anamnestica, se la donna è in
stato di gravidanza, e, per le indagini mediconucleari, se al-
latta al seno. Ove la gravidanza non possa essere esclusa e
la dose che deriverà ali 'utero è superiore a l mSv, si porrà
particolare attenzione alla giustificazione, alla necessità o
all'urgenza, considerando la possibilità di procrastinare l'in-
 Radioprotezione
dagine o il trattamento. Nell'impossibilità di procrastinare
l'atto si informerà la donna o chi per essa dei rischi
vanti all'eventuale nasci turo al fine di attenerne il
so. Nel caso in cui si debba procedere comunque al!
sizione lo specialista porrà particolare attenzione al
cesso di ottimizzazione riguardante sia la madre che il
sci turo.
6. Il consenso informato
La dottrina del consenso informato in radi
gnostica e in radioterapia, oggetto di attenta
razione in un articolo di F. Bistolfi e D. Fierro al
le faremo diretto riferimento in questa sede (Il Radio-
logo 2:77-79, 1998), sancisce- ove fosse ancora ne-
cessario -la supremazia dell'autodeterminazione del-
la persona e costituisce il caidinedeontologico che con-
diziona la liceità di ogni intervento medico,
In radiodiagnostica il consenso è implicito nel rap-
porto tra paziente e medico specialista quando la pre-
stazione non preveda un rischio o complicanze e danni
connessi che superino la soglia dei rischi normalmente
presenti nella vita di tutti i giorni. Nelle indagini ordi-
narie, le dosi ai vari organi e tessuti sono comprese tra
l e l 00 mSv: conseguentemente, il rischio di danni
deterministici è nullo, mentre il rischio oncogeno può
stimarsi tra 0,005% e 0,5% (o ancor meno trattandosi
quasi sempre di esposizioni corporee parziali). Le con-
dizioni per il consenso informato si pongono, viceversa,
quando è in previsione l'effettuazione di procedure
interventistiche o l'uso di MdC. Problema determinan-
te, in tali casi, è la qualità dell'informazione fornita al
paziente, che dovrà essere specificamente personalizza-
ta.
In radioterapia il problema è sostanzialmente di-
verso. V attività curativa che ne consegue è sempre cor-
relata a reazioni perifocali più o meno intense ma re-
versibili e talvolta seguita da complicanze tardive an-
che gravi, delle quali dovrà essere data adeguata infor-
mazione. Nel provvedere a informare il paziente in for-
ma adattata al caso clinico, il radioterapista terrà con-
to della sua struttura psicoemotiva e culturale e delle
sue reazioni. In particolare, cercherà di concentrare l'at-
tenzione del paziente sulle probabilità di successo te-
rapeutico, sia esso radicale o sintomatico, e sulle pro-
babilità di non avere complicanze, In tal modo «il con-
senso informato verrà a trasformarsi da semplice stru-
mento di autodifesa deli 'operato medico, in documen-
to di alleanza tra medico e paziente, tesa al
mento della guarigione».
929
7. Radioprotezione degli operatori sani-
tari e della popolazione.
È disciplinata dai decreti legislativi 230/95 e
24112000 e si basa su tre strumenti operativi: la sorve-
glianza fisica, la sorveglianza medica, la vigilanza.
La sorveglianza fisica è affidata all'esperto quali-
ficato, laureato in fisica, o in ingegneria, o in chimica,
e dotato di apposita idoneità. Compete all'esperto qua-
lificato .Ja classificazione delle zone lavorative in zone
interdette (cioè inaccessibili in condizioni ordinarie,
zone controllate e zone sorvegliate), e zone ad accesso
libero. È altresì suo compito misurare le dosi e le
taminazioni negli ambienti di lavoro, nonché valutare le
dosi assorbite dai lavoratori a seguito di esposizione
diretta o di contaminazione interpa.
terminologia radioprotezionistica si definisce
zona controllata ogni luogo ove esista una sorgente di
radiazioni ionizzanti e nella quale persone professional-
mente esposte possano ricevere sul corpo intero dosi di
radiazioni superiori a 6 mSv/anno. Possono considerarsi
tali nell'ambito sanitario: le sale di rOntgendiagnostica e di
radioterapia con acceleratore lineare nei momenti nei quali
l'emissione di radiazioni è operante; le sale di telecobalto-
terapia; le sale di applicazione di sorgenti sigil-
late; le sale di degenza nelle quali sono presenti
sottoposti a radioisotopoterapia; la camera «calda>> ove
vengono manipolati radioisotopi.
In riferimento ai loro rapporti spaziali e temporali con
le zone controllate, e di conseguenza all'entità dell'irra-
diazione alla quale sono potenzialmente assoggettati, i
lavoratori sono suddivisi in 3 categorie:
esposti pel' motivi professionali di categoria A (speciali-
sti radiologi e medici nUcleari; tecnici di radiologia; me-
dici che utilizzano abitualmente nella loro attività sor-
genti di radiazioni ionizzanti): la dose efficace poten-
ziale è superiore a 6 mSv/anno;
esposti per motivi professionali di categoria B (perso-
nale sanitario il quale si trovi occasionalmente in zona
controllata; specialisti esposti nel contesto di attività com-
plementari): la dose efficace potenziale è compresa tra
6 e l mSv/anno;
popolazione residua, per la quale si accetta una dose ef-
ficace potenziale inferiore a l mSv/anno.
Per gli individui esposti professionalmente, la dose
cace massima ammissibile per irradiazione sull'intero cor-
po è di 20 mSv/anno; la dose equivalente massima ammissi-
bile è di !50 mSv/anno per il cristallino, 500 mSv/anno per
la cute e le estremità. Per la popolazione, la dose efficace
930
massima ammissibile per irradiazione sull'intero corpo è di
l mSv/anno; la dose equivalente massima ammissibile è di
15 mSv/anno per il cristallino, 50 mSv/anno per la cute e le
estremità. Tutte queste dosi sono dosi di radiazioni ionizzanti
che, allo stato attuale delle conoscenze, non sono suscetti-
bili di causare alterazioni notevoli né all'individuo nel cor-
so della sua vita, né alla popolazione. Esse non tengono ov-
viamente conto delle dosi additive eventualmente ricevute
in occasione di prestazioni mediche subite e di quanto ap-
portato dalla radiazione naturale di fondo.
La sorveglianza medica ha lo scopo di vaiutare lo
stato generale di salute confrontandolo con le condi-
zioni di lavoro che possono incidere, sotto il profilo sa-
nitario, suli' idoneità al lavoro specifico. È affidata, per
i lavoratori esposti di categoria A, al medico autoriz-
zato, di norma un medico del lavoro che ha acquisito
una specifica idoneità nazionale; per i lavoratori espo-
sti di categoria B, al medico autorizzato o al medico
competente, anch'esso medico del lavoro. La sorve-
glianza medica è basata su visite mediche preventive e
periodiche, accertamenti laboratoristici e strumentali,
visite specialistiche, giudizi di idoneità.
L'obiettivo comune della sorveglianza fisica (sulle sor-
genti di radiazione; sull'ambiente; sulle persone esposte) e
della sorveglianza medica è in ultima analisi quello di con-
siderare preventivamente le singole situazioni di esposizione
verificandone poi, nel tempo, la corrispondenza alle previsio-
nì. L'intero sistema, allorquando applicato con il dovuto rigore,
si è dimostrato molto efficiente e assolutamente corrisponden-
te alle esigenze di una razionale radioprotezione.
Mentre la sorveglianza fisica è un vero e proprio stru-
mento di prevenzione primaria (che riduce fin dove possi-
bile il rischio alla fonte) ed è indirizzata in modo collettivo
a tutti i lavoratori professionalmente esposti e alla popola-
zione, la sorveglianza medica è un vero e proprio strumen-
to di PJJ!Venzione secondaria del rischio oncologico ed è in-
dirìZ:lata in modo individuale e specifico al singolo lavora-
tore.
La vigilanza è l'insieme delle aziorii, valutazioni,
interventi, controlli, attraverso i quali lo Stato garanti-
sce al lavoratore professionalmente esposto e alla po-
polazione il rispetto, nella forma e nella· sostanza, dei
loro interessi sanitari. Ha funzioni
rizzative, informativo-promozionali,
pressive. Organismi pubblici devoluti alle 'attività.di vi-
gilanza sono l'Agenzia Nazionale per la Proiezione del-
l'Ambiente, l'Ispettorato del Lavoro, le Aziende Sani-
tarie Locali. · In caso di uso di apparecchiature radio logiche mobili,
Appendice 111
8. Norme di radioprotezione
Le Aziende Sanitarie e Ospedaliere hanno l'obbligo
di emettere, in forma più o meno estensiva, norme inter-
ne di protezione e sicurezza relative alle radiazioni ioniz-
zanti che recepiscano i contenuti dei decreti legislativi e
dei loro allegati. Tali norme sono in tOrma distinta rivol-
te ai dirigenti, agli operatori, al controllo degli impianti
di radiodiagnostica, delle apparecchiature radiologiche
mobili, degli apparecchi radiologici endorali, delle
apparecchiature radioterapiche, delle apparecchiature
per densitometria ossea, e all'uso di sorgenti
ve. Trattasi in gran parte di norme a contenuto decisa-
mente specialistico che qui verranno considerate solo in
alcuni aspetti di interesse più generale.
Le indagini diagnostiche e le attività terapeutiche com-
portanti l'uso di radiazioni ionizzanti devono essere eseguite
da personale preventivamente autorizzato (visita medica di
idoneità) e classificato ai fini radioprotezionistici, per il quale
sussiste l'obbligo di sorveglianza fisica (dosimetria persona-
le) e di sorveglianza medica (periodiche analisi ematologiche
e accertamenti specialistici).
Ogni attività propria dei lavoratori esposti è proibita ai
minori 'di anni 18.
Le lavoratrici esposte sono obbligate a notificare il pro-
prio eventuale stato di gravidanza, sì da poter essere esentate
da attività che le espongano al rischio di superare i limiti di
dose stabiliti per i lavoratori non esposti. Le d01me che allat-
tano al seno verranno esentate da attività comportanti un
rischio di contaminazioni radioattive.
Ragioni di convenienza (non ultima quella economica!)
inducono a limitare il numero dei lavoratori esposti a rischio
di radiazioni ionizzanti a coloro per i quali, per le esigenze di
servizio e di assistenza ai malati, ciò si renda effettivamente
indispensabile.
E proibita l 'esposizione diretta del personale al fascio ra-
diogeno primario, ma è ammessa, in caso di necessità, l'e-
sposizione delle estremità degli arti superiori.
L'accesso alle zone controllate durante l'esecuzione di
esami diagnostici è consentito a parenti e accompagnatori
solo in caso di assoluta necessità per assistenza al pazien-
te.
Chiunque operi nelle zone controllate è tenuto a utiliz-
zare, durante il periodo di irraggiamento, i mezzi di prote-
zione ambientali e individuali di volta in volta necessari
(grembiule e guanti piombiferi, collare protettivo per la
tiroide, occhiali anti-X).
Le porte d'accesso alle zone controllate devono restare
chiuse e ali' esterno deve essere in funzione un segnalatore di
pericolo ben visibile (cartello! luce rossa lampeggiante!- fig.
AIII.2).
Radioprotezione
l'eventuale sostegno del paziente verrà espletato da persona
munita di grembiule e di guanti piombiferi (in tal modo pro-
tetta dalla radiazione diffusa!). Nelle corsie, i pazienti deam-
bulanti verranno preventivamente allontanati e i letti di de-
genza che potrebbero essere interessati dal fascio primario
opportunamente spostati. Nelle sale operatorie, il personale
non strettamente necessario dovrà essere momentaneamen-
te allontanato durante l'impiego dell'apparecchiatura radio-
gena.
La valutazione della dose assorbita nell'intero
arco dell'attività lavorativa mensile è determinata con
l'uso di opportuni strumenti di rilevazione (dosimetri
personali).
Il più comune è costituito da cristalli termoluminescen-
ti posti all'interno di un contenitore di materiale plastico (i
cristalli intrappolano l'energia della radiazione ionizzante e
la rilasciano sotto forma di luce quando vengono sottoposti
a un impulso termico). Opportuni filtri disposti alla super-
ficie di accesso della radiazione consentono una certa selet-
tività energetica della misura. La dose assorbita è valutata
comparando la risposta dei singoli dosimetri con curve di
riferimento.
Il dosimetro per il corpo intero verrà posizionato al-
l' altezza della parte superiore deli' emitorace sinistro
(in pratica, sul taschino del camice); il dosimetro ad
anello o a bracciale verrà portato sull'arto più esposto.
Durante l'uso dei grembiuli piombiferi il dosimetro per-
sonale verrà posto al di sotto dell'indumento protetti-
vo.
Fig. AIII.2. I principali segnali di pericolo presenti all'esterno delle
sale ove si fa uso di radiazioni ionizzanti.
931
Il dosimetro verrà consegnato mensilmente (in
so eccezìonale ogni due mesi) al Servizio di Fisica Sa-
nitaria per la valutazione dosimetrica del periodo espo-
sitivo. Durante assenze prolungate per ferie, malattie o
altro, verrà conservato in luogo ove non sussista la pos-
sibilità di esposizione accidentale. È di per sé ovvio che
il dosimetro non può essere utilizzato a] di fuori del po-
sto istituzionale di lavoro e non può essere ceduto o
stato ad altre persone.
Il medico curante, che spesso e volentieri presen-
zia e collabora alla realizzazione di indagini sui suoi
pazienti, metterà in atto tutti gli accorgimenti (che lo
specialista radiologo ben conosce!) miranti a proteg-
gersi dall'assorbimento di una dose inutile di radia-
zione:
durante l'esecuzione delle indagini radiografiche
rimarrà al di dietro della barriera anti-X posta in
prossimità del tavolo di comando; allorquando si
renderà necessaria la sua presenza vicino al paziente
per collaborare alle manovre su di esso, indosserà
il grembiule e i guanti anti-X;
eviterà di impegnarsi durante l'esecuzione deli 'in-
dagine nel sostegno del paziente non autonomo (at-
to questo convenientemente devoluto a un parente
dello stesso, preferibilmente di età avanzata e con-
venientemente protetto da grembiule anti-X).
Specifiche norme contemplano l'attività nel con-
testo dei Centri di Medicina Nucleare. Apposite rac-
comandazioni radioprotezionistiche, opportunamente
differenziate in funzione del radioisotopo considerato,
riguardano la raccolta e lo smaltimento dei rifiuti ra-
dioattivi.
Il Centro è in proposito dotato di «fosse di raccolta>l dei
rifiuti liquidi radioattivi (escreti dei pazienti cui sono stati
somministrati radiofarmaci), le quali possono essere svuo-
tate parzialmente o totalmente in giorni definiti con frequenza
idonea in funzione della quantità e della qualità dei radioi-
sotopi smaltiti. Ogni contenitore per rifiuti, contenente ma-
teriale radioattivo, dovrà "essere controllato con misure di
esposizione a contatto prima della consegna per lo smalti-
mento. Norme specifiche contemplano l'impiego di sorgenti
radioattive non sigillate in forma gassosa (come lo 133Xe).
Nei pazienti ricoverati o ambulatoriali cui sono sta-
ti somministrati radiofarmaci si adotteranno opportu-
ne precauzioni nelle prime 24 ore dopo la sommini-
strazione del radiofarmaco: uso di guanti monouso nel-
932
le operazioni di assistenza al paziente; si eviteranno con
questi contatti prolungati inutili; si porrà attenzione ai
rifiuti biologici; si raccoglieranno le urine e il materia-
le biologico potenzialmente contaminato (siringhe, ca-
teteri, pannolini) in specifici contenitori che, prima del-
lo smaltimento, saranno controllati dal Servizio di Fi-
sica Sanitaria (i contenitori saranno conservati in luo-
ghi poco frequentati, come ripostigli, bagni o altri).
Ogni qual volta venga rilevata una contaminazione
radioattiva su persone o su indumenti, il Servizio di Fi-
sica Sanitaria e l'esperto qualificato.controlleranno l'e-
secuzione delle opportune operazioni di decontamina-
zione e decideranno l'eventuale ricorso al medico au"
torizzato o competente.
Si provvederà comunque in sede, con la massima sol-
lecitudine, a una prima decontaminazione. Verrà rimosso il
vestito contaminato. Si procederà al lavaggio esterno con
acqua tiepida a getto abbondante, sapone o detersivi neutri
privi di abrasivi, spazzola morbida. La doccia sarà effet-
tuata solo dopo il controllo fisico-sanitario.
9. Radiazioni non ionizzanti ed energie
non radiative
Considerazioni a sé, esulanti dal corpo di dottrina
della radioprotezione propriamente detta (ma derivan"
ti anch'esse dalla convinzione del diritto dell'uomo
alla salvaguardia della salute), sono necessarie per
quanto concerne le energie non radiative (US!) e le
radiazioni non ionizzanti utilizzate in diagnostica per
immagini (RM:!).
Riferimenti specifici al rischio biologico insito nel-
l'uso di fasci pulsati di US sono riportati nel paragrafo
IX.ll, al quale si rimanda. Al momento attuale, e con
le tecniche anche più impegnative dal punto di vista
del! 'energia in gioco, gli esami ecografici possono tran-
quillamente ritenersi innocui, e ciò anche nel control-
lo evolutivo della gravidanza. Va data loro preferenza
ogni qual volta sia razionale l'ipotesi di potere acqui-
sire, con il loro uso, informazione pari a quella fornita
da indagini utilizzanti radiazioni ionizzanti.
rienza clinica, peraltro, è ricca di esempi nei quali
l 'informazione arrecata dali' ecotomografìa o dalle
niche Doppler è del tutto esclusiva o comunque
riore a quella acquisibile con indagini utilizzanti
diazioni ionizzanti. Non sussistono, al momento at-
tuale, dispositivi di legge o nonnative precauzionali ri-
guardanti l'uso degli ultrasuoni.
Appendice 1lJ
Il problema è più complesso allorquando si consi-
derano le indagini a RiVI, nelle quali il paziente è pre-
liminarmente esposto a un campo magnetico statico di
intensità più o meno alta e successivamente ali 'azione
di campi magnetici a gradiente variabili nel tempo e di
onde a RF. Come osserva F. Bistolfi, l'affermazione che
le tecniche diagnostiche a RM sono prive di rischi in
quanto basate su energie non ionizzanti è del tutto sem-
plicistica e fuorviante, perché le energie in gioco
vonv pur sempre interagire con la materia vivente per
evocarne i segnali di risposta. Su tale base sono attesi
effetti biologici, sia pure subclinici e transitori, e si
dono necessarie ricerche approfondite sui possibili
fetti avversi precoci e tardivi. Riferimenti specifici al
rischio biologico insito nell'uso di tali entità fisiche so-
no riportati nel paragrafo Xl. l O, al quale si rimanda.
La normativa vigente (D.M. 2/8/91, allegati 1-7; D.M.
3/8/93, allegati A e B; D.P.R. 542/94), oltre a defmire le
condizioni controindicanti o potenzialmente limitanti l'e-
secuzione d'indagini a RM (v. tabella XI.2), prescrive
importanti misure di sicurezza per l'installazione degli
impianti, per gli operatori e per i pazienti, il cui controllo è
devoluto a esperti designati dal datore di lavoro.
La protezione degli operatori si esercita sia in fase
progettuale de !l 'impianto valutando i possibili rischi
connessi con le caratteristiche dell'apparecchiatura,
sia esercitando un accurato programma di prevenzio-
ne che verifichi il perdurare delle condizioni di sicu-
rezza.
In fase progettuale particolare attenzione è posta alla
limitazione del campo magnetico disperso e del campo
elettromagnetico a RF, allo studio di idonee linee di eva-
cuazione· dei gas criogeni e alla climatizzazione degli
ambienti.
Gli attuali magneti sono dotati di sistemi autoscher-
manti (attivi o passivi) che limitano il campo magnetico
disperso, ma per specifiche esigenze si possono apportare
schermature aggiuntive in ferro alla sala magnete, sia al
fine di minimizzare l'impatto ambientale del campo magne-
tico che potrebbe interferire in modo dannoso con altre
attrezzature sanitarie, sia al fine di ridurre l'esposizione dei
lavoratori e della popolazione a livelli ritenuti accettabili. Il
campo elettromagnetico a RF viene limitato «inscatolan-
do» la sala magnete in una gabbia di rame (gabbia di
Faraday).
X: impianto di evacuazione dei. gas criogeni, necessario
in tutti i magneti superconduttivi, consente sia il recupero
de !l 'elio gassoso tramite sistemi di liquefazione, sia la pos-
sibilità, per motivi di sicurezza o malfunzionamento, di
Radiopmtezione 933

A
«spegnere» il magnete tramite una repentina evaporazione
dell'elio liquido contenuto al suo interno (quench). A tale
proposito si rammenta che a 20°C un litro di clio produce
700 litri di elio gassoso, per cui è necessario installare
all'interno della sala magnete dei n;isuratori di concentra-
zione di ossigeno che in caso di necessità attivino un velo- ATTENZIONE ATTENZIONE
ce ricambio d'aria. CAMPO MAGNHICO MR DI AlTA FflEQUEHlA

In tab. AJII.S sono elencate le procedure di sicu-

rezza da porre in atto prima che il paziente acceda alla
sala magnete. Ovviamente gran· parte delle sopracitate
misure di sicurezza dovranno essere osservate scrupo-
losamente da tutte le persone che accedono alla sala
magnete (personale addetto alle pulizie, alla manuten-
®
zione delle apparecchiature, accompagnatori).

TABELLAAIII.S. PROCEDURE D'ACCESSO ALLA SALA MAGNETE.

verificare il questionario per l'accertamento dell'idoneità all'esa-

me
Fig.AITI.3. I principali segnali di pericolo presenti nei locali di acces-
far depositare tutti gli oggetti personali so agli impianti a RM (v. testo).
fare spogliare il paziente
fare indossare !'apposito camice Negli impianti di 1-2 T la linea dei 200mT solitamente
eseguire un controllo con il meta! detector prima del! 'accesso alla è prossima all'ingresso del magnete per cui si raccomanda
sala magnete di stazionare in tale posizione lo stretto tempo necessario al-
fomire al paziente gli appositi tappi auricolari fonoassorbenti. le operazioni di posizionamento del paziente.
Inoltre, per quanto riguarda i pericoli associati al campo
magnetico statico, si rammenta che a causa dell'elevata in-
tensità tutti gli oggetti magnetizzabili sono attratti violente-
L'accesso al sito a RM è rigorosamente precluso a mente verso il suo interno (effetto proiettile), generando un
soggetti portatori di pacemaker, di protesi dotate di cir- potenziale rischio di danno alle persone e alle cose. Per evi-
cuiti elettronici, di corpi estranei o dispositivi metallici tare incidenti, è proibito introdurre all'interno della sala ma-
intracranici o comunque posizionati in prossimità di gnete materiali magnctizzabili: bombole di gas, estintori, car-
strutture m1atomiche vitali (fig. All1.3). relli elevatori, barelle ferromagnetiche, equipaggiamenti di
misura, nonché piccoli oggetti quali monete, pinze, forbici,
In ogni impianto sono individuate e delimitate tre zone: spille, forcine.
la zona controllata, oltre i 0,5 mT (5 Gauss);
È obbligo del medico proponente, nella formula-
la zona di rispetto (o sorvegliata), compresa tra 0,1 mT zione del quesito diagnostico e nella valutazione del-
(l Gauss) e 0,5 mT;
la zona di accesso libero, al di sotto di 0,1 mT (l Gauss).
La zona controllata, per impianti a campo medio-alto,
coincide in gran parte con il locale magnete, la zona di ri-
spetto con gran parte del sito dedicato ali 'installazione (fig.
AIII.4).
Cinterazione con il campo magnetico, nell'intervallo di
valori di intensità utilizzati in diagnostica per immagini, non
provoca nell'uomo effe.tti magnetomeccani-ci e d'induzione
magnetica significativi: comunque, a scopo cautelativo, si
raccomanda che l'esposizione giornaliera dei lavoratori non
sia continua ma intervallata. I limiti temporali di esposizio-
ne sono; per il corpo l ora/giorno a 0,2 T, 15 mio/giorno a 2 Fig.AIII.4. Zona ad controllato c di rispetto negli impianti a
T; per gli arti l ora/giorno a 2 T. RM (v. testo).
934
le indicazioni all'indagine, tener conto della necessità
che il radiologo che la eseguirà (con piena responsa-
bilità!) abbia gli essenziali riferimenti sulle condizio-
ni del paziente, su eventuali precedenti indagini re e/o
RM, e sul fatto che questi sia stato edotto, sia pure in
termini generali, dell'indicazione clinica. Nella indi-
viduazione delle controindicazioni (che assommano a
più di frenta!) gli saranno di particolare aiuto specifi-
ci questionari messi a disposizione dal centro di RM.
Non sussistono controindicazioni all'effettuazione di
indagini in donne gravide, almeno a partire dal terzo
mese.
Appendice IJJ
Le richieste di indagine verranno quindi vagliate
personalmente dal radiologo che, sulle basi delle
mazioni ricevute, potrà razionalmente decidere
l'opportunità di accoglimento della richiesta e sulle
modalità di esecuzione dell'esame stesso. Potranno, ad
esempio, essere privilegiate, in presenza di
nate situazioni, sequenze di impulsi che riducano gli
effetti da suscettività magnetica o che limitino il tasso
di assorbimento energetico specifico, il SAR. Prima di
essere sottoposto ali 'indagine il paziente sarà,
munque, adeguatamente informato sugli ipotetici
schi e sui possibili effetti di claustrofobia.
 INDICE ANALITICO
a cÙra di FRANCESCO SARDANELLI

A Anca: 241
Ablazione con microonde/ RF/ ultrasuoni: 835 lussazione congenita: 185-7
Aborto: 631 sinovite acuta transitoria: 810
Abt-Lettercr-Siwe, m. di: 175 tab, 206 Anchilosi, fibrosa/ ossea: 227
Acalasia: 418 Anemia aplastica grave, RT, trapianto allogenico di midollo: 912
Acantosi glicogenica, esofago: 424 • Anencefalia: 688
Acceleratore lineare: 866 Aneurismi
Accuratezza diagnostica: 147 aorta: 396-9
Acino polmonare: 256 tab, 257, 257 fig intracranici: 695-6
Acondroplasia: 179-80 pseudoaneurismi, aneurismi "falsi": 396
Acroasfissia sinunetrica degli arti: v. Raynaud Angiocardiogmfia: 366-7
AcrocC"fàlosindattilia: 177 tab Angiocardioscintigrafia
Acrocianosi: 395 all'equilibrio: 368
Acromegalia: 652-3 di primo transito: 369
artropatia: 226 fig Angiofibroma nasofaringeo giovanile, interventistica: 736
Acrosteosclerosi: 171 tab Angiografia: 87-93
Adamantinoma: 219,778 aRM: 132
Addison, m. di: 666 convenzionale: 87-9
Adenoide: 757 digitale: 89-93
ipertrofia: 757 arteriosa/ venosa: 91-3, 91 tab
Adenolinfoma: 768 rotazionale: 91
Adenoma bronchiale, cosiddetto: 325-6 encefalo: 682-6
Adenomatoide-cistica, malformazione polmonare: 289 1
midollo, arteriografia: 723
Adrenogenitale, sindrome: 666 tab ·Angioma
After-loading, RT: 870 arterovenoso cerebrale, interventistica: 737-8
Agammaglobulinemia congenita: 757 osseo: 213
Agiria, epilessia: 720 parti molli: 790
AIDS, sindrome da immunodeficienza acquisita varie localizzazioni: v. organi interessati
encefalo: 704-5 Angiomatosi del SNC, m. di Lindau: 715
polmone: 291-2 Angiomiolipoma renale: 612-3
Akerlund Angioplastica transluminale: 825
classificazione ernie iatali: 420-1 Angiosarcoma osseo: 218
s. di, ulcera duodenale: 446-7, 447 fig Angio-RM: 132
Albers-SchOnberg, m. di, osteopetrosi: 178, 179 fig arterie: 394
Albright, m. di: 175 tab Angio-TC: 73,76 fig, 77 fig
Alcali-latte, sindrome: 783 arterie: 394
Alcaptonuria: 232 Angiopneumogmfìa: 269
Alcoolizzazione: 835 Ano
Alfa, particelle: 850 tab imperforato: 477-8
Algodistrofia simpatica riflessa posi-traumatica di Sudeck: 191, RH93
192 fig Antracosilicosi: 310
Alport, s. di: 602 Armessi uterini: v. tube uteri ne
Alveolari, opacità polmonari: 276-7 Aorta
Alveoliti a!! ergi che estrinseche: 311 aneurismi: 396-8; 350 fig
Alveolopolmonare: 258 aterosclerosi: 396
Alzheimer, m. di: 687 coartazione: 382
Amartocondroma polmonare: 326-7 dissezioni: 398-9
Ameloblastoma o adamantinoma: 219,778 pscudoaneurismi, aneurismi "falsi": 396
Ampullomi: 449 Aortica, valvola
Analisi decisionale: 145-52 stenosi/ insufficienza: 375-6
Anatomia mdio1ogica: 21, 23 stenosi congenita: 381-2
936 Indice analitico

Aortografia; v. anche Aorta, Arteriografia cronico di Brodic: 199

tomcica: 269 Ascite: 556
sopmvalvolare: 367 Asma bronchiale: 302
translombare: 393 Aspirazione dei !rombi: 826
Aorto-polmonare, trasposizione completai corretta: 387,382-3 Assmann-Redeker, infiltrato precoce tisiogeno di: 294
Aortosclcrosi: 396 Astragalo, fratture: 195
Apice polmonarc radiologico: 261 fig Astrocitoma: 711
Apoptosi: 854 anaplastico: 711
Apparato midollare: 732
digerente: 411-95, v. anche Digerente, tubo pilocitico: 711,750
genitale: v. Genitale, apparato, maschile/ femminile subependimale a cellule giganti: 712
lacrimale: 750-1 Atelettasia
respiratorio: v. Polmone adesiva: 276
urinario: v. Urinario, apparato compressiva, collasso polmonare: 275-6
Appendice: 466-8 dariassorbimcnto: 273-5
Appendicite polmonare, lobarc, segmentaria: 273-4
acuta: 467 polmonare totale: 275
cronica: 467-8 fibrotica: 275-6
Aracnodattilia: 185 lamellarc: 276
Aran-Duchcnne, m. di: 251-2 Atresia
Arcate dentarie: 772-4 coane: 753
denta-scan: 773-4 esofago: 419, 814
tecnica radiografica endorale/ extraorale: 772 tenue: 815
ortopantomografia, radiografia panoramica: 772-3 tricuspide: 385-6
ARDS, s. da difficoltà respiratoria dell'adulto: 329 fig, 330 Azygos, pseud?scissura: 265-6
Area della diagnostica per immagini e radioterapia: 21
Artefatti (TC): 77 B
Arterie: 391-9; v. anche Arteriopatie Baastrup, m. di: 236
tumori: 399 Bacino, fratture: 194-5
Arteriografia: 392-4 Back-projection: 69, 70 fig
Arteriopatie: 395-9 Baker, cisti di: 244
aneurismi e dissezioni aortiche: 396-9 Balli, sfinterc di: 472 fig
ateroselerosi: 396 Bambino battuto: 808-9
congenite: 395 Bankart, lesione di: 239
degenerative: 396 Barrctt, esofago di.: 423
funzionali: 395 Barrow, classificazione fistole carotido-cavcrnose: 696
infiammatorie: 395-6 Barlolozzi C: 561
Arterite di Basedow, m. di: 658-9, 661
Horton: 396 Baycs, teorema di: 152
Takayasu: 396 Beanza cervicale: 640
Articolazioni: 223-45 Bèclard, nucleo di, epifisario inferiore del femore: 630
tumori c lesioni similtumorali: 237-8 Bccquerel H: 921
Artriti: 226-32 BEO: v. Dose biologica efficace
da agenti infettivi: 231-2, 809 Bellini, tubuli di: 590
reumatoidc: 228-230 Beltrame: 143, !52
polmone: 302 Bence-Jones, proteinuria di, plasmocitoma: 218
psoriasica: 231 Benne!, frattura-lussazione di: 194
spondiloartritri e artriti sicronegative: 230-1 Bergoniè e Tribondeau, legge di, radiopatologia: 913
Artrografia: 224 Berilliosi: 311
Artropatie Bcrtolotti,m.di: 172tab
metaboliche: 232-3 Biliari, vie: v. Colecisti c vie biliari
ncurogene: 237 Bilioplastica: 829
Artrosi, osteomtrosi: 233-7 Billroth I-II, resezioni gastriche: 450
posi-traumatica: 191 Bioimmagini: 139
Artro-RM: 225 Biopsie pcrcutanee: 832-3
Artro-TC-. 224 Bismuto, osteopatia da: 203
Asbestosi: 31 O Bleneke-Haglund, m. di: 172 tab
Ascella, !infonodi Blighted ovum, sacco ancmbrionato: 630
ecografia: 801 Block F: 123
mammografia: 799 Blount, m. di: 172 tab
Ascesso Blumenbaeh, clivus di: 676 fig
 '""'·1- ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Indice analitico 937

Bocca: 769 Candidasi, encefalo, AIDS: 705

RT: 881-2 Cannon, sfintere di: 472 fig
Bochdalek, forarne di, ernie diaframmatiche: 339, 341 Caplan, s. di: 31 O
BOLO, B!ood Oxygen Levcl Dependent (RM funzionale): 138, Capo e collo, RT: 880-5
. 673-4 Carcinoma,?: v.?, carcinoma
Bonnevie-UIIrich, s. di: 644 Cardioangiografia: 366-7
Bortolotto MP: 331 Cardiomiopatie: 377-8
Botallo, dotto di, pervietà: 367, 384 aritmogena del ventricolo destro: 377-8
Bouchard,.noduli di, artrosi della mano: 234 dilatativa: 377
Bournevillc, m. di: v. Sclerosi tubcrosa ipertrofica: 377
Brachicefalia: 676, 690 restrittiva: 377
Brachidattilia: 185 Cardiopatia ischemica: 378-80
Brachiradioterapia: 869-71 Cardio-RM: 363-5
procedure: 835 Cardioscintigrafia all'equilibrio: 368
Bregma: 675 fig Cardio-TC: 365
Brodie, ascesso cronico di: 199 Cardio-toracico, rapporto: 361,361 fig
Bronchi: 256-7 Carie dentaria: 775-6
Bronchiale Caroli, m. di: 522,817
asma: 302 Carotide, stenosi, angioplastica: 739
carcinoide: 326 Carotido-cavernosa, fistola: 700
cosiddetto adenoma: 325-6 Carpo, fratture: 194
Bronchiali, cisti congenite: 289 Carpocifosi, displasia di Madelung: 184, 185 fig
Bronchiectasie: 305-7 Cassetta radiografica: 42,42 fig
congenite: 289 Cavemosografia: 626
post-stenotiche: 324-5 Caviglia: 244-5
Bronchiolite: 8!2 Cavità nasali: 753-4
Bronchiolo-alveolare, carcinoma: 325 RT: 884
Bronchite cronica: 302-3 Cavo orale, bocca: 769
Broncogene, cisti: 350 fig RT: 881-2
Broncogeno, carcinoma: 322-5 Di Verga, agenesia del corpo calloso: 689
Broncografia: 272 Cavografia, superiore/ inferiore: 401
Broncopolmoniti: 289-91 Cefalometria: 775
pediatrichc: 812-3 Celiaca, m.: 458-9
Brown P: 921 Ce!lulite: 787
Brunner, ghiandole di, iperplasia: 446 Cementoblastoma: 778
Bruton, s. di, agammaglobulinemiacongenita: 757 Cerebritc: 702
Budd-Chiari, s. di: 511 Chandler, m. di: 172, 173 fig
Bulbo oculare: v. Orbita Chcmical shift
Biirger, m. di, tromboangioite obliterante: 396 spcttroscopia Rl\1: 135-6
Busi, sfintere di: 472 fig surreni, RM: 667
Butlcr-Aibrlght, s. di: 169 tab Chemioembolizzazione: 834
Chemodectomi: 399,718,763
c Chcmonucleolisi: 832
Caffey,m.di: 809 Chcratosulfaturia, mucopolisaccaridosi tipo IV: 180-1
Calcagno, fratture: 195-6 Chernobyl, 1986:921
Calcificazioni endocraniche: 678, 678-9 tab Chiari J/ Il, malformazione di: 689
Calcinosi interstiziale generalizzata: 783 Chiba, ago di: 519,576
Calcolosi Chiesa A: 753
biliare: 523-7 Chigot, metodo di, lussazione congenita dell'anca: 186
urinaria: 598-600 Chilaiditi, m. di, intcrpositio colica destra: 56 fig, 498 tab
Callo Chimografia: 51 tab
fibroso: 190 tab Chiray e Pave!, m. di: 531
osseo: 190 tab, 191 Churg-Strauss, granulomatosi allergica di: 301
Calvé, vertebra plana di, istiocitosi X, 206 Ciecostomia percutanea: 831
Campi polmonari: 261 fig Cine-RM: 364
Campo di vista: 67 Cirrosi epatica: 510
Campo magnetico, Rl\1: 124 Cisti
Camurati-Engelmann, m. di, 171 tab colloide
Canale atrio-ventricolare comune: 384-5 encefalo: 717
Cancerogenesi: 943-4 tiroide: 661
Cancro: v. Tumori epatiche·. 507-8
938 Indice analitico

mediastiniche: 350-1 Colon: 468-95

ossee, semplice! aneurismatica/ epidcrmoide: 207-8 carcinoma: 490-2
varie localizzazioni: v. organi interessati catartico: 479
Cisticercosi: 679 tab, 704, 783-4 coliti: v. Coliti?
Cistinosi: 169 tab Crohn, m. di: 484-5
Cistografia: 577 diverticolare, malattia: 480-1
Cittadini G.jr: 69, 345, 391,497, 513, 555, 823 Hirschsprung, m. di: 479
Clavicola, fratture: 193 interpositio colica destra, m. di Chilaiditi: 56 fig, 498 tab
Clearance renale, diagnostica radioisotopica: 582-3 irritabile: 479-80
Clinoscopio: 53 linee innominate: 472 fig
Clisma linfomi: 492
a doppio contrasto metastasi: 492-3
colon: 470-2 operato: 494-5, 876
tenue: 455 ostruzioni
opaco acquisite: 479-80
colon: 472-3 congenite: 477-8
tenue: 455-6 polipi retto-colici: 487-9
istantaneo: 473 poliposi: 489-90
Clivus di Blumenbach: 676 fig tumori
Coane, atresia: 753 benigni: 490
Coartazione aortica: 382 maligni: 490-2
Cobb, metodo di, scoliosi: 188-9, 188 fig oncologia, RT e diagnostica per immagini: 876
Codman, triangoli di, osteosarcoma: 217 volvolo del sigma: 478 fig
Coefficiente lineare di attenuazione (TC): 70 Colonna vertebralc: v. Rachide
Cohen, curve di isoeffelto di: 862 Color-Doppler: 113-4
Co\angio-RM: 517-8 arterioso: 392
Colangiografia Compressione mirata, mammografia: 794-5
intraoperaoria: 520-l Compressione/ decompressione, immagini digitali: 79
percutanea transepatica: 519-20 Compton, effetto: 32, 949
postoperatoria trans-Kehr: 521 Comunicazione
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica: 518-9, 536 interatriale: 383-4
Colangiti e colecistiti e: 527-8 interventricolare: 383
Colecistectomia, patologia residua: 531-2 Condroblastoma: 212
Colecisti e vie biliari: 513- 32 Condrocalcinosi o pseudogotta: 232
calcolosi: 523-7, 817 Condroma, encondroma/ eccondroma: 211-12
colecistosi iperplastiche: 528-9 Condromatosi sinoviale: 237
colecistiti e colangiti: 527-8 Condrosarcoma: 215, 90 l (RT)
discinesie e distonie: 530 Conduzione, tcrmografia: 119, 120 fig
empiema: 527 Coni !imitatori, RT: 867
malformazioni: 521-2,817 Conn, s. di: 666 tab, 669
tumori: 529-30 Connell, legge di, colon: 469
Colecistiti e colangiti: 527-8 Cono d'ombra, ecotomografia: 109tab, IlO fig
Colecistografia orale: 515-6 Consenso informato: 929
Colecistosi iperplastiche: 528-9 Contrast enhancement, TC: 76, 77 fig
Colecistostomia percutanea: 829 Contrasto in ri:intgendiagnostica: 55-63
Colescintigrafia: 518 Controindicazioni, RM: 137-8
Colesteatoma: 762 assolute/ relative/ condizioni potenzialmente limitanti: 139 tab
Colica renale: 596 Convezione, tennografia: 119, 120 fig
Colite Cooley, m. di: 171, 204 ·
ischemica: 485-6 Coolidge, tubo: 30-1
pediatrica: 816 Coppia, effetto: 949
post-radioterapica: 486 Corda tesa, sindrome del filum terminale teso: 725-6
ulcerosa idiopatica: 482-4, 816 Cordoma: 718
artrite: 231 Corionepitelioma: 632
Coliti non comuni: 486-7 mctastasi pohnonari: 328
Colles, frattura di: 194 Coroide
Collo: 769-70 distacco: 748
RT: 880-5 melanoma: 748-9
Colloide, cisti metastasi: 749
encefalo: 717 Cordoma: 2 l 8
tiroide: 661 Corioideo, papilloma del plesso: 712
Indice analitico 939

Cormack AM: 69 Creutzfeld-Jacob, m. di: 704

Coronarografia selettiva: 367-8 Crìptorchidismo: 623
Corpi Crohn,m.di
erettili: v. Pene artrite: 231
estranei età pedìatrìca: 816
esofago: 424 gastrite: 437
faringe: 412,413 tenue: 460-2
orbita: 746-7 Cronkhite-Canada, s. di: 490
Corpo calloso, agenesia/ disgenesia: 688-9 Cuore: 359*389
Costasoprannumeraria: 183-4 calcificazioni, protesi valvolari e pace-maker: 372-3
Coste, fratture: 193 cardiomiopatie: 377-8; v. anche Cardiomiopatie
Costen, s. di: 781 cardiopatia ischemica: 378-80
Comi Brown WM: 921 ingrandimento camere cardiache: 373-4
Coxa malformazioni congenite: 380-8
plana/ magna: 81 O anomalia di Ebstein: 386
vara: 187 atresia della tricuspidc: 385-6
Coxite tubercolare: 201 canale atrio-ventricolare comune: 384-5
Coxo-femorale, articolazione: v. Anca coartazione aortica: 382
CPRE: v. Colangiopancreatografìa retrograda endoscopica comunicazione
Cranio; v. anche Neuroradiologia, Encefalo intcratriale: 383-4
asimmetria: 676 ìnterventricolare: 383
calcificazioni endocraniche: 688-9, 680-1 fig destrocardia: 388
esame radiografico diretto: 674-9 dotto arterioso pervio: 384
fratture, 192-3 s. di Eisenmenger: 387
teleradiografia, cefalometria: 775 stenosi
Cranio-encefalo; v. anche Neuroradiologia, Encefalo aortica: 381-2
malformazioni: 689-90 polmonare: 381
metastasi: 718-9 tetralogia di Fallot: 385
tumori trasposizione
classificazione OMS: 708 tab completa dei grossi vasi: 387
primitivi: 711-8 corretta dei grossi vasi: 382-3
n 885-6 trilogia di Fallo!: 385
Craniofaringioma: 650, 717-8 tronco arterioso: 387
Craniosinostosi: 690 pcricarditi: 380
brachicefalia: 690 vahmlopatie acquisite; 374-7
plagiocefalia: 690 studio per immagini:
scafocefalia: 690 cateterismo cardiaco: 365-6
trigonocefa!ia: 690 angiocardiografia e cardioangiografia: 366-7
Craniostati: 674 aortografia toracica sopravalvolare: 367
Craniostenosi: 676 coronarografia selettiva: 367-8
Crasso, intestino: 468-95; v. anche Colon ventricolografia sinistra: 367
carcinoma: 490-2, 876 diagnostica radioisotopica: 368
coliti: v. Coliti? indicatore positivo: 371-2
colon PET e SPECT: 370-1
catartico: 479 traccianti
irritabile: 479-80 di deposito: 369-70
operato: 494-5, 876 diffusibili: 369
Crohn, m. di: 484-5 ecocardiografia: 362-3
diverticolare, malattia: 480-1 esame radiografico: 359-62
Hirschsprung, m. di: 479 RM: 363-4
interposi ti o colica destra, m. di Chllaiditi: 56 fig, 498 tab TC: 364
linfomi: 492 tumori: 388-9
ostruzioni Curie P: 921
acquisite: 479-80 Curieterapia o brachiradioterapia: 869-71
congenite: 477-8 Curve
polipi retto-colici: 487-9 di capacità diagnostica: 149-50
poliposi: 489-90 di isoeffetto, RT: 862
tumori di sopravvivenza cellulare: 857-8
benigni: 490 intensità/ tempo, RM mammaria: 803, 805 fig
maligni: 490-2 Cushing, m. di: 164 (osteoporosi), 666 tab, 668, 672
volvolo del sigma: 478 fig Cute
940 Indice analitico

capo e collo, RT, 881 Diastematomielia: 725

iperchcratosi preneoplastica: 844 Didimo: v. Testicolo
radiopatologia clinica: 914 Difetto fibroso metaftsario, fibroma non ossificante: 212
tumori, melanoma: 790-1 Difficoltà respiratoria dell'adulto: v. ARDS
Diffusione coerente, effetto: 32-3
D Diffusione, RM: 136
Dacrioadeniti: 750 Digerente, tubo: 411-95
Dacriocistiti: 751 colon c retto: 468-95
Dacriocistografia: 745 duodeno: 441-9
Damadian: 123 .esofago: 414-27
Dandy-Walker, malformazione di: 689 prossimalc
Danno nelle pancreatopatie: 537-8
genetico: 34 tab, 36-37 operato, studio radiologico: 449-53
somatico: 34-36 stomaco: 427-453
Dattilite tubercolare: 202 tenue, intestino: 453-66
DBE, dose biologica efficace: 923 Digitale, Radiologia: v. Radiologia digitale
De Broglie: 31 Digitalizzazione del radiogramma convenzionale: 81
De Cala T: 411 Dipartimento di Diagnostica per lnunagini: 79
De Quervain, m. di: 240, 660 Disco intervcrtebrale
De Toni-Debré-Fanconi, s. di: 169 tab degenerazione: 236,727-8
Decadimento radioattivo: 94 discite: 809-10
Defecografia: 476-7 ernie: 728-30
Defcrentoepididimografia: 621-2 Discoartrosi: 236
Deferentovescicolografia: 621-2 Discografia: 721 tab, 723
Delacroix E: 7 Disèondroplasia, encondromatosi: 180
Delouche, applicatore in plastica di, RT: 870 Disfagie esofagee: 418-9
Demenze Disgerminomi mediastinici: 352
Alzheimer, m. di: 687 Disgnazie: 775
in AIDS: 687 Dìsodontiasi: 774
multi-infarluali: 687 Disostosi:'163 tab, 177 tab
Dcnonvillier, fascia di: 617 c\cido-cranica: 184
Densità Displasia setto-ottica: 689
elettronica, TC: 71 Disrafismi spinali: 723-6
protonica, RM: 125 Dissezioni aortiche: 396-9
Densitometria ossea: v. Mincralometria ossea Distacco epifisario: 163 tab, 809 fig
Dentaria Distrofie:
patologia: 774-9 algodistrofia simpatica riflessa posi-traumatica di Sudeck: 191,
radiologia: 771-4 192 fig
Dentarie muscolari: 248, 251-2
arcate, tecniche radiografiche: 772-4 Diversione bi!io-pancreatica: 453
cisti: 776-7 Div'erticoli congeniti della vescica: 594
Denta-scan: 773-4 Diverticolo di Meckel: 457-8
Dentizione: 774-5 e malattia diverticolare: 480-1
DcrchiLE: 103,547 Djindijian c Merland, classificazione fistole arterovenose durali:
Dermoide: 789 696-7
encefalo: 717 Dogliotti e Vallebona, segno di morte fetale di: 632
orbita: 750 Dot'icocefalia: 676
Dcstrocardia: 388 Doli R: 921
DeToni-Debré- Panconi, s. di: 169 tab Doppia energia, scnnsione TC: 75
Deue1, segno di morte fetale di·. 632 Doppler JC: 111
DeutschHinder, m. di: 196 Doppler: 112-4
Diabete continuo, arterie: 392
mel\ito, 602 effetto: 111-4
insipido: 653 Dose
Diaframma: 339-43 assorbita, equivalente, biologica: 34-5
poroso, sindromi: 343 biologica efficace, BED: 863
Diagnostica per immagini: 22-3 equivalente! efficace: 923
cronologia: 142 tab Dotto
dipartimento: 79 arterioso (di Botallo) pervio: 384
Diagnostica radioisotopica: 22, 93-101 di Warthon: 767
Dialisi, studio mdiologico del paziente dializzato: 609 toracico, linfografia: 406
Indice analitico 941

Douglas, re cesso di: 555 parti molli: 784-5

Down, s. di, trisomia-21, pancreas anulare: 538 tracciati A-mode: 105
Drenaggi: 827-9, 830 tracciati TM-mode: 105-7
Duchenne, m. di: 25 I-2 transfontanellare: 687-8
Dukes, stadiazione carcinoma eolo-rettale: 492 transrettale/ transvaginale: 109
Dumping sindrome: 450-1 Ecocardiografia: li!, 362-3
Duodeno: 441-9 Ecoendoscopia: l 09
alterazioni Ecop1anari, sequenze RM: 131
del verniciamento mucose: 445-6 Ecotomografia: 106-9; v. anche Ecografia
di forma, grandezza e sede: 443-4 Ectrodattilia: 185
diverticoli: 445 Edema
ostruzioni congenite: 444-5 parti molli: 786-7
papilla del Valer: 443 polmonarc: 317-8
reflusso gastro-esofageo: 421-2 vasogenico, encefalo: 71 O
tumori: 448-9 Effetti di volume parziale, TC: 77
ulcera·. 446 Effetto
Zo!linger-Ellison, s. di: 448 Compton: 32, 949
Duplay, m. di, pcriartrite scapolo-omerale: 238 fig coppia: 949
Dupuytren, frattura di: 195 diffusione coerente: 32-3
Dupuytren, m. di: 789 Doppler: 111-4
Duttogalattografia: 802-3 fotoelettrico: 32, 949
penombra: 43,44 fig
E piezoelettrico: l 05 fig
sincronizzazione volume parziale: 77
RM: 363 Efficacia biologica relativa, EBR: 855
TC: 365 Ehlers-Danlos, s. di: l 64 tab
EBR, efficacia biologica relativa: 855 Einstein A: 31
Ebstein, anomalia di: 386 Eiscnmcnger, s. di: 387
Eccondroma: 211-12 Eklund, proiezione mammografica di: 795
Eckman-Lòbstein, m. di: 164 tab, 178 Elaiomi: 783
Echinococcosi Elastofibroma del dorso: 787
epatica: 507-8 Elefantiasi: 787
ossea: 204 Elettrocoagulazione a RF: 835
polmonare: 299-300 Elettroni, fasci di: 850, 850 tab, 866
Eco-Doppler: 112-4 Elettronvolt (cV): 30, 30 fig
arterioso: 392 Ellingcr, scala di radiosensibilità cellulare: 914
Ecografia: 23,103-17 Emangioendotelioma epatico diffuso: 817
basi fisiche: 104-5 Emangioma
ecocardiografia: Il l, 362-3 intradiploico, intcrvcntistica: 736
ecografo: 106-8 vertebralc: 734
risoluzione Emangioblastoma
spazi a\ e assiale/ laterale: l 08 encefalo 715, 716 fig
di contrasto: 108 midollo spinale: 732-3
temporale: l 08 Ematoma epidurale/ sottoduralc: 699-700
trasduttori: 106-7 Ematopoiesi cxtrmnidollare: 350 fig
ecotomografia (B-mode): 106-9 Embolia polmonare·. 315-7
effetto Doppler: 111-4 Embolizzazione: 824 tab
eco-Doppler: 112-4 Embrione: 628
color-Doppler: 113-4 Emisacralizzazione (vertebralc): 183
power-Doppler: 113-4 Emispondilia: 182
continuo: 112 Emivita fisica, decadimento radioattivo: 94
pulsato: 112 Emocromatosi
effetti biologici: 116-7 artropatia: 233
endoscopica: l 09 epatica: 51 O
intcrven!istica: l 11 Emofilia, artropatia: 232-3
inh·aoperatoria: Il O Emorragia
intravascolare: IlO encefalica intraparcnchimale: 693-4
laparoscopica: III polmone: 300
mammaria: 800-1 subaracnoidea: 694-5
mezzi di contrasto: 114-6 surrene: 671
orbitaria: 742-3 varie localizzazioni: v. organi interessati
942 Indice analitico

Emorroidi: 493 Encondromatosi, encondromi multipli dì Ollier: 211

Empicma Endocrine, ghiandole: 647-72
colecistico: 527 epifisi: 653-4
subdurale: 701 ipofisi e regione sellare: 647-53
Encefaliti: v. Encefalo, patologia infiammatorioinfettiva paratiroidi: 663-5
Encefalo; v. anche Neuroradiologia e Cranio surrene: 665-72
calcificazioni endocraniche: 688-9,680-1 fig tiroide: 654-63
dell'anziano: 706-7 Endodonzia: 777
ematoma epidurale/ sottoduralc: 699-700 Endometriosi
epilessia: 719-20 cisti ovariche: 645
ernie interne: 709 retto: 493
malattie delh1 sostanza bianca: 705-6 utero: 639-40
encefalomielite acuta disseminata: 706 Endoscopia virtuale, TC: 75, 77 fig
leucoencefalopatia posteriore reversibile: 706 Endostosi
sclerosi multipla: 705-6 osteomielite acuta: 197 tab
malformazioni: 689-90 osteosclerosi: 170-1
patologia cerebrovascolare: 691-9 Enfisema
aneurismi: 695-6 interstiziale: 784
interventistica: 738-9 mediastinico: 356
emorragia polmonare: 303-5
intraparenchimale: 693-4 lobare congenito: 289
subaracnoidca: 694-5, 700 post-ostruttivo, carcinoma broncogeno: 322
fistole artero-venose: 696-7 sottocutaneo: 314
carotido-cavernose: 696 Enterite da radiazioni: 462-3
durali: 696-7 Enterocolite necrotizzante: 815-6
ischemia: 691-2 Enteropatia ipoproteinizzante di Gordon: 459
malformazioni vasco!ari: 697-9 Epatocarcinoma: 504-5
angioma Epatomegalia, esame diretto: 438
venosa: 698-9 Epatopatie
cavernoso: 697 acute:.S09
malformazione arterovenosa: 698 croniche, cirrosi: 519
teleangectasie capillari: 697 Ependimite: 702
trombosi venosa: 692-3 Ependimoma
patologia infiammatorioinfettiva: 701-5 encefalico: 712
AIDS: 704-5 midollare: 732
batterica: 701-2 EPI, sequenze RM: 131
ascesso: 702 Epicondilite: 240
cerebrite: 702 Epidermoide,
empiema subdurale: 70 l encefalo: 716-7
ependimite o ventrlcolite: 702 OSSO'. 207-8
meningite: 701-2 Epididimiti: 621-2
parassitaria: 704 Epifaringe: v. Rinofaringe
cisticercosi: 704 Epifisi
toxoplasmosi: 704-5 ghia11dola: 653-4
virale: 703-4 osso, distacco: 163 tab, 809 fig
Herpes: 703 Epifisiolisi: 811
panenccefalite subacuta sclcrosantc: 703-4 Epilessia: 687, 719-20
tubercolosi: 702-3 Epiploon, retrocavìtà degli: 556
patologia posi-traumatica: 699-700 Epitubercolosi, ciclo primario: 293
ematoma epidurale/ sottodumle: 699-700 ERCP: v. Colangiopancreatografia retrograda endoscopica
emorragia subaracnoidea: 700 Eritremie, scheletro: 204
igroma sottodurale: 700 Ermafroditismo: 820
tumori endocranici: 707- l 9; v. anche Tumori endocranici Ernie
classificazione OMS: 708 tab di Schmorl: 236
oncologia, RT c diagnostica per immagini: 877 diaframmatiche: 339, 341
primitivi: 711-8 discali: 728-30
RT: 885-6 encefaliche interne: 709
secondari: 718-9 iatali: 420-l, 422
Encefalomalacia, ischemia cerebrale cronica: 691,692 fig parasternali di: 355
Encefalomiclite acuta disseminata: 706 polmonari transmediastiniche: 356-7
Encondroma: 211-12 Ero filo, torculare di: 685
Indice analitico 943

Esame diretto: 55-6 cisti ed echinococcosi: 507-8

Esofagectomia: 459 epatocarcinoma: 504-5
Esofago: 414-27 metastasi: 505-6, 816 (età pediatrica)
atresia: 419, 814 traumi: 508
carcinoma: 425-7 tumori in età pediatrica: 816-7
cisti da duplicazione: 350 fig onco\ogia, RT e diagnostica per immagini: 876
corpi estranei: 424-5 patologia vascolarc: 511
di Barrett: 423 Budd-Chiari, s. di: 511
discinesie/ distonie: 417-9 trombosi portale: 511
acalasia: 418 RT: 893
diverticoli: 419-20 trapiantato: 512
ernie iatali: 420-1,422 Fels Research Institute: 163 fig
esofagite da reflusso: 422-33 Fe!ty, s. di: 230
esofagiti infettive: 423-4 Femore
reflusso gastro-esofageo: 421-2 fratture: 195
terapia chirurgica: 452 testa
semeiotica radiologica generale: 413-3 epifisiolisi: 811
stenosi da necrosi asettica
caustici: 424 adulto, m. di Chandler: 172-3
esofagite: 423 idiopatica giovanile: 172
tumori m. di Perthes-Legg-Calvé: 810-11
benigni: 425 Feocromoblastoma: 671
maligni: 425-7,875-6,891-2 (RT) Feocromocitoma: 668-9,671-2
oncologia, RT e diagnostica per immagini: 875-6 Feto: 629-32
varici: 424 Fibroadenoma, mammella: 797 fig, 800 fig
sanguinanti, trattamento: 825 Fibroma
Esofagoplastica transluminale: 831 condromixoide: 212
Esostosi non ossificaute: 212
multiple: 180 parti molli: 789
osteocondroma: 211 Fibromatosi: 789
Età Fibrosarcoma: 215-6,789,901 (RT)
gestazionale: 629 Fibrosi
scheletrica: 162, 163 fig cistica, malattia bronchiectasica: 305
Eterotopia della sostanza g1igia, epilessia: 720 interstiziale idiopatica: 297
Evaporazione (termografia): 120 retroperitoneale: 565-7
Ewing, sarcoma di: 216-7, 901 (RT) Filariasi: 784
Filtri cavali: 825
F Filum terminale teso: 725-6
Faccette articolari, m. delle: 730 Fineberg: 147
Facomatosi, calcificazioni: 679 tab Finestra, TC: 73-4
Falangi, mano/ piede, fratture: 194, 196 doppia: 75 fig
Falu·, s. di: 679 tab Fischer, angolovenoso: 685
Fallo t FischerAW:4ll
tetralogia di: 385 Fistole artero-venose
trilogia di: 385 arti: 395
Faringe: 412-4; v. anche Orofaringe e Rinofaringe dirette e durali, intcrventistica: 736-7, 739
ipofaringe, RT: 883-4 endocraniche: 696-7
Fasci te nodulare: 787 carotide-cavernose: 696
Fclty, s. di: 230 orbita: 749-50
Fegato: 497-512 durali: 696-7
anatomia segmentaria: 494-5 endorachidee: 735
ipertensione portale: 511-2 polmone: 288
lesioni diffuse: 508-10 FLAIR, sequenza RM: 131
cirrosi: 510 Flebografia: 399-403
emocromatosi: 510 arto superiore: 400-1
epatopatie acute: 509 ascendente/ discendente: 400
steatosi: 509-10 di ritorno postarteriografico: 401-2
lesioni focali: 504-8 selettiva per cateterismo: 401
adenoma: 507 transossea: 40 l
angioma: 506-7 transparietoviscerale: 401
ascessi: 508 radioisotopica: 402-3
944 Indice analitico

Fleboliti: 783 Gctminoma, encefalo: 716

Flebomedullografia: 402 Ghon, focolaio di, complesso primario tubercolare: 284, 293 fig
Flebopatic, congenite/ infiammatorie/ degenerative: 403"04 Gigantismo ipofisario: 653
Flebotrombosi: 404 Ginecomaslia: 805
Fleishner, linee di: 275 f1g, 276 Ginocchio
Fletcher, applicatore metallico di, RT: 869-70 gonilite tubercolare 201-2
Fluoro, osteopatia da: 203 mcnischi e legamenti: 242-4
Forcstier, ipcrostosi scheletrica diffusa idiopatica di: 235 valgo: 187-8
Fosforo, ostcopatia da: 203 Giordano GT: !39
Fosse nasali: v. Cavità nasali Giustificazione e ottimizzazione: 927-8
Fotocoagulazione laser: 835 Glabella: 675 fig
Fotodinariliche, sistanzc, RT: 909 Gliob!astoma: 711-12, 750
Fotoelettrico, effetto: 32, 949 Gliomatosis cerebri: 712-3
Fotofluorografia: 52 Glomemlonefritiacute/ croniche: 601-2
Fourier, trasformata(RM): 128 Giorni, chemioterapia cndoarteriosa: 739
Francoforte, linea e piano di: 675 fig, 679 Giorno giugulare otimpanico, dJemodectoma·. 718; v. anche
Fratture ossee: 189-96 Chemodectomi
da durata: 196 Gomez, intervento di: 452-3
patologiche: 196 Gomito: 238-9
traumatiche: 189-96 Gonilite tubercolare: 201-2
Frazionamento della dose, RT: 858-9 Goodpasture, s. di: 300, 602
Frostberg, segno di: 537 Gordon, enteropatia ipoproteinizzante di: 459
Fundoplicatio: 452,453 fig Gotta: 232, 783
Funicolo spermatico, torsioni: 623 Goyrand, frattura di: 194
Furto della succlavia: 396, 397 fig Gozzo
multinodulare tossico: 658
G cervicale/ lingua!e/ plongeantJ cervi co-toracico: 658-9
Gadolinio, MdC in RM: 133 Gradient-echo, sequenza RM: 129
Galattografia: 802-3 Gradienti
Galeno, vena di: 685 pressori, legge dei, colon: 469
Gallio (MN): 95 tab R>t 127, 129
Gamma, radiazione, RT: 849-50,866 Graf, metodo di, Iussazionc congenita dell'anca: 186
Gammacamera: 96-9 Graham, schema di, età scheletrica: 162
Gangliocitoma: 713 Granuloma
Ganglioneuroma, mediastino: 352-3 apicale, parodontite: 776
Gangrena gassosa: 784 eosinofilo: 175 tab, 206, 90 l {RT)
Gardncr, s. di: 209, 489 riparativo a cellule giganti, interventistica: 736
Gadaschi G: 571 Granulomatosi
Garrè, ostcomielite sclerosante di: 199 allergica di Churg-Strauss: 301
Gastrectasia: 432 di Wegener: 297
Gastriti: 435-7 Gravidanza
Gastro?: v. Stomaco,? extrauterina: 630
Gastroplastica: 452-3 normale e patologica: 627-32
Gastrotomia pcrcutanca: 831 Grawitz, tumore di: 611
Gatti PL: 771 Gray (Gy), 34,855
Gaucher, m. di, scheletro: 205 Griglia antidiffusione: 46
Genitale, apparato Guadagno diagnostico: 151
femminile: 633-46 Guyon, canale anteropalmare fibroosseo di: 241
ecografia transaddominale/ transvagina1e: 633-4 Gy (Gray): 34, 855
isterosalpingografia: 637-8
ovaio: 643-6 H
RM: 636-7 Hmnman-Rich, s. di: 297
TC: 635-6 Hampton, gobba di, embolia po\monare: 315, 316 fig
tube: 642-3 Hand-Schuller-Christian, m. di: 175 tab, 206,901 (RT)
utero: 638-42 Hansen, m. di, osteitc leprosa: 202
maschile: 617-26 Harrington, viti di, scoliosi: 189
pene: 624-6 Hartley, segno di morte fetale di: 632
prestata: 617-21 Hashimoto, tiroidite cronica di: 660, 662
sacco scrota1e: 622-4 Heberden, noduli di, artrosi della mano: 234
vie seminali: 621-2 Hendce: 142
Geodi, artrosi: 233-4 Herpes zostcr, RT: 912
Indice analitico 945

Herpes, encefalite: 703 ncuroradiologica: 735-40

Hill-Sachs, lesione di: 239 radiologia: 21, 23,
Hiroshima, 1945:921 Intersessualità: 820
Hirsch, sfinterc di: 472 fig Intestino
Hirshsprung, m. di: 478, 815 crasso: v, Crasso
His, angolo di: 416 invaginazione acuta, età pediatrica: 814
HIV: v. AIDS occlusioni, età pediatrica: 814-15
Hodgkin, m. di: v. Linfomi tenue: v. Tenue
Horncr, s. di: 324 transito intestinale: 476
Horton, arterite di 396 Intrappolamento, s. da: 785
Hounsfield GN: 71 Inv3ginazione intestinale acuta: 814
Unità Hounsfield, UH: 70, 71 fig lnversion-recovery, sequenza RM: 130-1
Houston, plichc di, retto: 472 Iodio
in n'intgcndiagnostica: v. Mezzi di contrasto
in MN: 95 tab
lbcrnoma: 789 Ioni leggeri, fasci di: 850 tab
ldrancnccfalia: 690 Iperaffiusso/ ipoaffiusso (vascolarc polmonare): 279-80
Idrocele: 623 Ipcrcalccmia idiopatica: 171 tab
ldro-emato-metrocolpo: 820 lpercalciuria idiopatica: 169 tab
ldromiclia: 726 lpercheratosi cutanea preneoplastica: 844
Idrosalpinge: 643 lperfosfatasia cronica idiopatica: 171 tab
Igroma sottodurale: 700 Iperostosi: !63 tab
Ileite: 816; v. anche Crohn, m. di corticale infantile: 171 tab
Ileo frontale interna: 171 !ab, 677
dameconio: 815 scheletrica diffusa idiopatica di Forcsticr: 235
meccanico e paralitico: 463-4 Jperparatiroidismo, primario/ secondario/ terziario: 169-70
tenue: v. Tenue Ipertensione
Immagine spettroscopica, RM: I36 endocranica: 677,678
Immagine-guida, TC: 73 polmonarc, pre- e postcapi!lare: 280-1
Immagini portale: 511
analogiche e digitali: 65-68 TIPS: 829-30
digitali: 79 renovascolarc: 606-7
di grandezza (MN): 140 Ipertermia in RT: 908-9
biochimiche (PET/RM): 140 Ipcrtiroidismo: 658-9, 912 (RT)
morfofunzionali: 140 Jpervitaminosi A/ D: 203-4
morfologiche: 139-41 Ipofaringe, RT: 883-4
statiche/ cinematiche/ dinamiche: 140 lpofisi e regione sellare: 647-53
radiologiche: 39-53 adenomi, seccrnenti/ non-seccrncnti, macro- e micro-: 647-50
Immunitario, sistema: 297-8 craniofaringioma: 650
Impotenza vascolare maschile: 625-6 iper- e ipopituitarismi: 652-3
Impressione basilare: 677 sella vuota e cisti ili[rascllari: 651-2
Indio (MN): 95 tab Ipofosfatasia: 169 tab
Induratio penis plastica: 625 lpoostosi: 163 tab
Infarto,?·. v.?, infarto Ipotiroidismo: 658-9
Ingrandimento diretto di immagine: 51 Ischcmia
mammografia: 795 colica: 485-6
Inion: 675 fig encefalica/ cerebrale: 69 I-2
Insufficienza miocardica: 378-80
renale cronica: 608-1 O !schio, fratture: 194-5
funzione/ morfologia renale: 608 lsodose, curve di, RT: 851 ftg
osteodistrofìa: 608 lsoeffetto, curve c formule, RT: 862-3
paziente dializzato: 609 Isotopi radioattivi: v. Radioisotopi
radiogrammn toracico: 608-9 lsterosalpingografia: 637-8, 831
trapianto renalc: 609- IO Istiocitoma fibroso maligno: 216
val volare lstiocitosi X
aortica: 376 polmone: 3!9
mitralica: 375 scheletro: 205-6
tricuspidale: 376-7 !ttero colostatico: 532
Intelligenza artificiale: 143 IUD: 635
Intcrpositio colica destra, m. di Chilaidìti: 56 fig, 498 tab
fntervcntistica
946 Indice analitico

J Linea-e di?: v. '!,linea-e di

Jaffé-Lic,htenstein, m. di: 175, 175 tab, 176 tab, 742 Linfedema: 407-8
Jolms HE: 30 fig Linfoadenopatie e linfomi mediastinici: 353-4
Jonsson, mar:Jovradi: 412 !infografia: 408-9
Jiingling, cistoidi di, sarcoidosi ossea: 206-7 Linfografia: 404-9
mezzi di contrasto: 62
K Linfonodo
Kager, triangolo di: 47 fig azygos e del dotto arterioso: 259
Kaposi, sa reo ma di sentinella: 805
cute: 791 Linfonodi ascellari: v. Ascella, linfonodi
esofago: 427 Linfomi: 409,350 fig, 875
Kartagener, s. di: 307 Hodgkin, m. di
Kehr, tubo di: 521 linfografia: 408-9
Kellerer e Rossi, modello lineare quadratico di: 862-3 mediastino: 353-4
Kerlcy, linee di: 278,279 fig RT: 902-3
KienbOck, m. di: 172 tab scheletro: 203 fig, 204
Kil!ian, bocca di: 412,413,415 encefalo: 715-6
Klatskin, tumore di: 529-30 età pediatrica: 813
Klein, linea di, epifisiolisi: 811 milza: 553
Klippel c Feil, m. di: 181-2,726 non-Hodgkin
Klippel-Trenaunay, s. di: 395 esofago: 427
Kobayashi, triangolo di: 63\ RT: 903-4
KOhler, m. di (I e Il), 172 tab stomaco: 441
Kohlrausch, piica intermedia di, retto: 472 metastasi polmonari: 328
Kohn, pori di: 258 oncologia, RT e diagnostica per inunagini: 875
Ki:inig, m. di: 173, 174 fig; v. anche Osteocondrite dissecante orbita: 750
Kiimmel-Vcrneuil, s. di: 193 rene: 612
Linfoscintigrafia
L indiretta: 407
LaPeyronie, m. di: 625 mammaria: 805
Labbro, RT: 881-2 Lipodistrofia
Lacrimale, apparato: 750-1 intestinale: 459
Laimer-Bertelli, membrana di: 415 parti molli: 787
Lambda, cranio: 675 fig Lipoidosi, scheletro: 205
Lambert, canali di: 258 Lipomatosi diffusa congenita: 789
Landzert, angolo di: 677 Lipomi
Laringe: 764-5 encefalo: 717
RT: 882-3 endorachideo: 734
Laringocele: 765 intra-/ extradurale: 725
Larmor, frequenza di: 124 mediastinico: 350 fig
Laser osseo: 213
fotocoagulazione: 835 parti molli: 788-91
stampante: 80 fig Lipoblastoma: 789
LauterburPC: 123 Lipomatosi mediastinica: 350
Le Fort, fratture complesse del massiccio facciale: 780 Lipomielomeningocele: 724
Lebbra, osteite: 202 Liposarcoma
Ledderhose, m. di: 789 osseo: 218
Léri, m. di, osteocondromi multipli: 180,211 parti molli: 789,901 (RT)
LES: v. Lupus eritematoso sistcmico Lissencefalia: 689
Letterer-Siwc, m. di: 206 Litiasi: v. Calcolosi
Leucemie Litotripsia extracorporea: 526-7, 599-600
metastasi polmonari: 328-9 Localizzazione (RM funzionale): 136
RT: 902 LOffier, s. di: 300-1
scheletro: 204 Looser, linee di, rachitismo: 167
Lcucoencefalopatia Lowe, s. di: 169 tab
multifocale progressiva: 705 Lue: v. Sifilide
posteriore reversibile: 706 Lupus eritematoso sistemico
Leucoplachia precancerosa: 844 polmone: 301-2
Ligandi marcati, RT: 909 rene: 602
Lindau, s. e m. di: 715, 732-3 Lussazione: 163 tab
Lindgren: 915 fig congenita dell'anca: 185-7 '

l
 Indice analitico 947

LUtkens, sfintere di: 516 Manetti: !51

Lynch, s. di, carcinoma ereditario del crasso: 490 Mano
Lysholm, griglia antidiffusione di: 44 dattilite tubercolare: 202
fratture: 194
M Manovra di Valsalva: 400
Macchia focale: 43, 44 fig Marfan, s. di: 164tab, 395 (arteriopatie)
Macrocefalia: 690 Mariani G: 93
Macrodattilia: 185 Marie-Strumpeli-Bechterew, spondiloartrite anchilosante: 230
Macroencefalia: 676 Marion, regola di: 570
Madelung, displasia di: 184, 185 ftg, 789 Martinoli C: 771,783
MaiTessanti M: 255 Mascagni, linfonodo cistico di: 513
Maffucci, s. di: 180, 395 Mason, intervento di: 452-3
Maglintc, sondino di: 455 Massiccio facciale, fratture: 192-3
Magnetizzazione, trasferimento (RM): 132 Mastìte puerperale, RT: 911
Maisonncuve, frattura di: 195 Mastocitosi sistemica, osteoporosi: 164 tab
Malacoplachia, rene: 603 Mastopatiu fibrocistica: 795
Malassez, residui epiteliali di: 776, 777 Matrice d'immagine: 67
Malassorbimento MAV; v. Malformazioni artcro-venose
osteoporosi: 164tab Maxillo-facciale, radiologia: 779-80
s. da, tenue: 458 McArdle, m. di: 252
Malattia di?: v.?, m. di McMaster, m. di: 172 tab
Malformazione adenomatoide-cistica: 289 McNeal, zone prostatiche: 617
MalfOrmazioni MdC: v. Mezzi di contrasto
arterovenosc Meckel, diverticolo di: 457-8
encefalo: 698 Mediastino: 345-57
parti molli: 790 enfisema: 356
midollo spinale: 735 ernie ]iolmonari tranSmediastiniche: 356-7
cardiache: v. Cuore, malformazioni linee mediastiniche: 347-8
scheletriche: v. Scheletm, malformazioni masse: 349-55, 350 fig
Malgaigne, doppia frattura verticale di: 194 cisti: 350-1
Malassez, residui epiteliali di: 776, 777 disgerminomi: 352
Mallarini G: 823 iperplasia e tumori del timo; 351-2
Mammella: 793-806; v. anche Mammografia !infoadenopatie e linfomi: 353-4
biopsia e centraggio: 801-2 lipomatosi: 350
carcinoma, metastasi polmonari: 328 localizzazione: 350 fig
duttogalattografia: 802-3 tiroidi aberranti e struma: 351
ecografia: 800-0 l tumori neurogeni: 352-3
fibroadenoma: 797 fig, 800 fig mediastiniti: 355-6
mammella maschile: 805 Medicina nucleare, MN: 21-2, 93
mammella posi-trattamento: 873-4 radioisotopodiagnostica: 22,93-101
mammografia: 793-800 radioisotopoterapia: 870-1
oncologia, RT e diagnostica per immagini: 873-4 Mcdulloblastoma: 713
radiografia del pezzo operatorio: 802 Megacalicosi da ipoplnsia piramidale renalc: 591
radiologo a indirizzo senologico: 805-6 Megacolon tossico: 478-9,483-4
RM eTC: 803-4 Megaesofago acalasico: 418
RT: 887-8 Melanoma
scintigrafia e linfonodo sentinella: 805 coroidcale: 748-9
Mammografia: 793-800 cutaneo: 790-1
anatomia: 795-7 Melorcostosi: 171 tab, 178-9
clinica: 793 Membrane ialine, m. delle: 319-20, 812
controlli di qualità: 795 Menard, linea cervico-otturatoria di: 187 fig
controlli periodici: 799 Mendelson, s. di: 330
diagnosi assistita dal.computer: 796-7 Menetricr,m. di: 436
digitale: 796 Meningioma: 714-5
radioprotezione: 799-800 endorachideo: 733
screening: 793,806,873-4 esame radiogmfico diretto: 677
semeiotica: 797-9 intcrventistica: 736
calcificazioni: 798 orbita: 750
tecnica: 794-5 Mcningite: 701-2
Mammografo: 794 Meningoccle: 688
' Manchester, sonda uterina e ovoidi vagina! i di, RT: 869 anteriore sacralc: 726

l
948 Indice analitico

intratoraclco: 350 fig ascesso: 552

semplice posteriore: 724-5 infarto: 552
Meningocnccfalocele: 688 lesioni focali: 552-3
Menischi e legamenti, ginocchio: 242-4 rottura: 553-4
Menkes,sdi: 164tab splenomcgalie: 551
Mcrccdcs-Benz, segno della: 513 tab Mincralometria ossea: 161-2
Merriam, Sncchtcr c Focht: 915 fig interferomctria a RM: 162
Mcscntcre: 558-9 mineralometria fotonica gamma a doppia energia: 161
Mesoni, fasci di: 850 tab mineralometria fotonica X a doppia energia: 161
Mcsotclioma p\eurico: 337-8 tomodensitometria quantitativa: 161-2
Metacarpo, fratture: 194 periferica: 162
Mctastasi ultrasonografia a larga banda di frequenza: 162
RT palliativa: 905 Miocardio: v. Cuore
diagnostica per immagini: v. lesione primitiva o organi sede di Miocardiopatic: v. Cardiomiopatie
metastasi Miopatie
Mctatarso, fratture·. 196 ereditarie distrofiche e metaboliche: 251-2
Metodiche contrastografiche: 56 infiammatorie: 252-3
Meyerding, metodo di calcolo della spondilolistesi tangenziale: 183 Miosite ossificante: 783
Mcycrs MA: 555 Mirizzi, ipertonia dello sfintere di: 531
Mezzi di contrasto Mitralica
ecografia: 114-6 insufficienza: 375
RM: 133-4 stenosi: 374
paramagnetici/ superparamagnetici: 133-4 Mixoma
extracellulari/ epatotropi/ reticolocndoteliali/ intravasco- cardiaco: 388
lari/Iinfoadenografici/ gastrointestinali: 133-4 odontogeno: 773
rOngendiagnostica: 56 MN: v. Medicina Nucleare
effetti collaterali e secondari: 61-3 Mola vescicolare: 632
trattamento degli incidenti: 62 tab Molinari G: 359
iodati colecistografici orali: 60 MOller-Barlow, m. di, scOrbuto: !64-6
iodati idrosolubili Monaldi, anomalie di sviluppo polmonare: 285-6
colangiografici: 60 MOnckeberg, sclerosi di: 396,397 fig
uroangiografici: 58-60 Montcggia, frattura di: 194
iodati oleosi: 60 Morbo di?: v.?, m. di
TC76 Morgagni
radiotrasparcnti: 56 seni c colonne di, retto: 472
radiopachi per l'apparato digerente: 57-9 forarne di, ernie diaframmatiche: 339, 341
additivi: 57 Morgagni-Larrey, ernie parasternali di: 355
Miasteniagravc, timoma: 352 Morison, tasca di: 555-6, 555 fig, 556 fig
Microca!cificazioni, mammella: 798 Morquio, m. di, mucopolisaccaridosi tipo IV: 180-1
Microccfalia: 690 Morrison: 139
Microcitoma, polmone: 322 Morton, neuroma di: 785
Microencefalia: 676 Mounier- Kuhn, s. di, tracheobroncomegalia: 766
Microlitiasi alveolare: 284 Mouticr e Rossi, sfintcre di: 472 fig
Midollo spinale: 720-3 Moutier, sfintcre di: 472 fig
lesioni similtumorali: 734 Mucocele, seni paranasali: 755
malformazioni: 723-6 Jylucoepidermoidale, carcinoma (adenoma bronchiale): 326
vascolari: 734-5, 739 Mucopolisaccaridosi: 180-1
studio per immagini: 720-3 Mucoviscidosi: v. Fibrosi cistica
tumori: 732-3 Miil!er HJ: 921
RT: 885-6 Multi-echo, sequenza RM: 129-30
Mielocclc: 724 Multi-fermat: 80 fig
Mielocistocele: 724 Multi-imagcr: 80 fig
Miclofibrosi, scheletro: 204 Muscoli e tendini: 247-54
Mielografia opaca·. 721 tab, 722-3 tumori: 253-4
Midolipoma, surrcne: 670 Miil!cr, m. di, oslconccrosi asettica giovanile della stil6ide ulnare:
Mieloma: v. Plasmocitoma 172 tab
Mielomeningocele: 724
Mielo-TC: 721 N
Milkman, s. di, ostcomalacia: 168 Naidich, Zerhouni c Sicgelman: 127 fig
Milwaukee, corsetto di, scoliosi: 189 Nagasaki, !945: 921
Milza: 547-54 Nanismo: 177tab
Indice analitico 949

armonico, panipopituitarismo: 652 o

Nasale, setto: 753-4 Obesità, terapia chirurgica: 452-3
Nasali, cavità: 753-70 Occhio: v. Orbita
RU84 Occlusione?, v. ?, occlusione
Nasion: 675 fig Ocronosi, alcaptonuria: 232
Nasofaringe, angiofibroma giovanile, interventistica: 736 Oculistica, Radiologia: 741-51
Necrosi asettica idiopatica della testa femorale: v. Femore, testa, Oddi, sfintere di: 513 tab, 521, 531
necrosi asettica Odontogcni, tumori: 777-9
Nefrocalc.inosi: 603 Odontoma: 778
Nefropatie mediche: 601-7; v. Rene, nefropatie mediche Odontostomatologica c maxillo-facciale, Radiologia: 771-82
Ncfrosica, sindrome: 602 Ofta\mopatia tiroidea: 749
Nefrostomia pereutanca: 830 Oleoscleromi: 783
Ncfrovascolare, ipertensione: 606-7 Oligodcndroglioma: 679 tab, 712
Neoplasie: v. Tumori Oliva L: 25
varie localizzazioni: v. organi interessati Ollicr, m. di, encondromatosi: 180,212
Neonato pretennine: 821 Ollonqvist, m. di: 196
Neumaier CE: 533,617,627, 633 Oloprosencefalia: 689
Neurilcmmoma: v. Neurinoma Ombre parassite, tomo grafia convenzionale: 49
Neurinoma: 713-4,733-4,762-3 Ombredannc, metodo di, Jussazione congenita dell'anca: 186, 187
\Jsseo: 213 fig
Ncurob1astoma: 668-9, 818-9,904 (RT) Omero, fratture: f93-4
olfattorio: 713 Omocistinuria: m. di: 164 tab
Neurocitoma ce;1tral"· OMS, classificazione tumori endocranici: 708 tab
Neurofibroma: 7J3-4 Oncocitoma renale: 612
Neurofibromatosi: 690 Oneologia
Neurogeni, tumori: 350 fig e RT, diagnostica per immagini: 873-9
Neurolisi percutanea: 832 radiologia interventistica·. 834-5
Neuroradiologia: 23-4, 673-740; v. anche Encefalo Onfalocelc: 457
encefalo dell'anziano: 706-7 Orbita
epilessia: 719-20 apparato lacrimalc: 750-1
malattie della sostanza bianca: 705-6 corpi estranei: 746-7
malfonnazioni cranioencefaliche: 689-90 distacco membrane oculari: 747-8
patologia cerebrovascolare: 691-9 piena: 742
patologia infiammatorioinfettiva: 701-5 RT: 886-7
patologia posi-traumatica: 699-700 studio per immagini: 741-5
terapeutica: 735-40 traumi: 745-6
tecniche: 674-88 tumori in tra- ed extraoculari: 748-51
angiografia: 682-6 varici: 750
diagnostica radioisotopica: 686-7 Orbito-meatale, linea: 675 fig
ecografia: 687-8 Orchiepididimiti: 621-2
esame radiografico diretto: 674-9 Orecchio: 759-64
RM: 680-2 esterno/ medio/ interno: 760-1
TC: 679-10 malformazioni: 761
tcrmografia: 688 otiti: 761-2
tumori endocranici: 707-19; v. anche Tumori endocranici RT: 884
classificazione OMS: 708 tab Orofaringe: 769
primitivi: 711-8 RT: 881-2
secondari: 718-9 Ot·mond, m. di, fibrosi rctroperitoncale: 565-7
Neurotoxoplasmosi: 704-5 Ortopantomografia: 772-3
Nervi cranici Osbornc, lesione di, gomito: 240
Paralisi, sindrome di Vernet: 758 Osgood-Schlatter, m. di: 172 tab, 811
Ncutroni, fasci di: 850 tab, 851-2, 866 Ossa di marmo, m. delle: v. Osteopetrosi
Niemmm-Pick, m. di, scheletro: 205 Ossificazione: 158
Nissen-Rossetti, fundoplicatio di: 452,453 fig Ossigeno, effetto, RT: 853
Non-Hodgkin: v. Linfomi Osso: 155-6; v. anche Scheletro
Non-unione fibrosa o pseudoartrosi: 191 fratture: 189-96; v. Scheletro, fratture
Norbiato: 151 mineralometria: v. Mineralomctria ossea
Nordenstr6m, "corona radiata", opacità polmonarc: 282 tumori: 208-21
Notocorda fissurata: 726 primitivi: 208-18
Nucleolisi c nucleoaspirazione: 739-40 benigni: 209-213
Nucleotomia percutanca: 832 maligni: 213-18
950 Indice analitico

onco!ogia, RT e diagnostica per immagini: 875 Pachipleurite calcifica: 284-5

RT:901 PACS, Picture Archiving and Communication System: 83-4
secondari: 218-221 Paget, m. di:
Osteite, leprosa/ !uctica/ micotica 202-3 ossea: 163tab, 171 tab(atipica), 175-7,742,844
Osteoartrite tubercolare: 200-2 mammaria (capezzolo):
Osteoartropatia ipcrtrofica: v. Pierre-Marie, m. di Palliativa, RT: 904-5
Osteoartrosi: 233-7 Panangioite nodosa microscopica: 602
Osteoblastoma: 21 O-l Panarterite nodosa: 395-6
Ostcoclastoma, tumore a cellule giganti: 212-3, 90 l (RT) Pancoast, tumore di: 324, 325 fig, 889-90 (RT)
Osteocondrite dissecante di K6nig, 173, 174 fig Pancreas: 533-45
gomito: 239 anomalie congenite: 538
Osteocondroma: 211 endocrino, tumori: 544-5
Osteocondrosi, artrosi vertebralc: 236 sindrome di Verner-Morrison
Osteodisplasia: 177 tab esocrino, tumori: 542-4
Osteodisplastia: 17 l tab metastasi polmonari: 328
Ostcodistrofia: l77 tab, 174-7 RT: 893-4
Osteofibrosi: 175 Pancrcatite
Osteofiti, artrosi: 233 acuta: 538-41
Osteogcnesi imperfetta congenita: 178 cronica: 541-2
m. di Vr6!ick, m. di LObstein: 178 Panenecefalite subacuta sclerosante: 703-4
Osteolisi: 174, 175 tab Panipopituitarismo anteriore: 652-3
Osteoma: 209,756 Pannhorst, segno di: 537
osteoide: 210,734 Papilla di Valer: v. Vater, anche Duodeno
Osteomalacia: 166-8 Papilloma
osteomalacic rcnali: 169 tab del plesso corioideo: 712
Osteomedullografia: 402 manunario: 802
Osteomielite vescica: 613-15
acuta: 197-8, 809 Papil!o-oddite postcolecistectomia: 532
cronica: 199 Pap-test: 641-2
sc!erosante di Garrè: 199 Parafaringe: 758
Ostcomileosclerosi: 171 tab Parafaringe: 758-9
Osteonecrosi: 172-3 Paraganglioma, mediastino: 352
posi-traumatica: 191, 192 fig Paramagnetici, MdC, RM: 133-4
Osteopatie chimiche e metaboliche: 203-4 Paranasali, seni: 754-6
Osteopecilia: 171 tab, 178 Parasindesmofiti, artrosi: 235
Osteopenia: 163 Parassitosi, tenue: 460
Ostcopetrosi: 171 tab, 178, 179 fig Paratiroidi: 663-5
Osteoporosi: 164-6 Parete toracica: 338-9
Osteosarcoma: 213-5, 901 (RT) Parinaud, sindrome di: 653
metastasi polmonari: 328 Parodontale, malattia: 776
Osteosarcomatosi: 215 Parodontite: 776
Osteosclerosi: 170-1 Parodontosi: 776
nefropatica: 171 tab Parotide, ghiandole salivari: 766-9
Otiti: 761-2 RT: 884
Otorinolaringoiatrica, Radiologia: 753 Parrot, m. di, acondmplasia: 179-80
Otosclerosi: 762 Parti molli: 783-91
Ottimizzazione (c giustificazione): 926-7 ascessi: 787
Ovaio: 643-6 corpi estranei: 788
cisti neonatali: 820 edemi: 786-7
disgencsie: 643-4 tumori: 788-91
patologia funzionale/ cistica: 644-5 Particelle
tumori: 646, 876, 899-900 (RT) alfa: 93-4
oncologia, RT e diagnostica per immagini: 876 beta negative (elettroni): 93-4
Oxicefalia: 676-7 beta positive (positroni): 93-4
Oxygen Enhancemcnt Ratio, RT: 907 Passariello R: 549
Patereccio, osteomielite acuta: l 98
p Payr, sfintere di: 472 fig
Pacchioni, granulazioni di, calcificazioni: 678 tab PCRE: v. Co\angiopancreatografia retrograda endoscopica
Pace-maker: 372-3 PCT, probabilità di controllo tumorale, curve di: 860
Pachidermoperiostosi: 171tab Pediatrica, radiologia:
Pachigiria, epilessia: 720 Pelvi rcnale, tumori: 613

_l
 Indice analitico 951

Pene: 624-6, 895 (RT) Polmonare, valvola, stenosi congenita: 381

Perfusione (RM): 138 Polmone-i: 255-330
Periartrite scapolo-omerale, m. di Duplay: 238 fig agenesial aplasia: 286
Pericardi o alterazioni diffuse del circolo: 279-81
assenza congenita: 288-9 alveoliti allergiche estrinseche: 311
cisti: 350 fig anatomia: 255-9
pericarditi: 380 ascesso: 298-9
Periostosi: 170-l asma/ bronchite cronica/ enfisema: 302-5
Pcritoneo c mesentere: 555-9 atelettasia: 273-5
peritonite acuta/ tubercolare: 557 bronchicctasie: 305-7
Perone, fratture: 195 calcificazioni: 284
Perthes-Legg-Calvé, m. di: 172, 172 tab, 810-l col!agenosi: 30 l-2
PET, Positron Emission Tomography: l 02-3 collasso: 275-6
Peutz-Jcghers, s. di: 489 edema: 317-8
Pezzo operatorio, radiografia: 802 embolia e infarto: 315-7
Piani di trattamento RT (TC): 77-8 emorragie: 300
Piano di?: v.?, piano di ernie transmediastiniche: 356-7
Pick, m. di: 687 ipogenetico, s. del: 287
Picnodisostosi: 171 tab ipoplasia totale/1obarc/ segmentaria: 286
Piede istiocitosi X: 319
metatarsi e falangi, fratture: 196 linfangite carcinomatosa: 328
piatto: 188 malattiadellemembrane ialine: 319-20
torto congenito: 188 malattie con eosinofilia: 300-1
Pielografia: 577-8 malattie del sistema immunitario: 297-8
Pieloncfritc acuta! cronica: 602-3 malformazioni: 285-9
Pierre Marie, m. di, osteoartropatia ipertrofica· 171, 171 tab micosi: 298-9
Piloro, ipcrtrofia: 434,814 opacità
PilotA: 921 alveolari: 276,277 tab
Plneale, ghiandola: v. Epifisi intcrstiziali: 277-9
Pinealomi: 653-4 rotondeggianti solitarie periferiche: 281-4
Pineoblastoma: 713 parassitosi: 299-300
Pineocitoma: 713 pneumoconiosi: 309-11
Piombo, osteopatia da: 203 pneumopatia postirradiatoria: 312
Piani: v. Mesoni pneumopatie cistiche: 307-8
Pistolcsi GF: 121 fig policistico: 308, 309 fig
Pitch, passo dell'elica (TC spiroidea): 73 polmoniti: v. Polmoniti
Pituitaria, ghiandola: v. lpofisi post-operatorio: 313-4
Pixel: 67 post-tmuma: 312-3
profondità: 68 processi infiammatori acuti: 289-91
Placenta: 629,632 protcino&i alveolare: 319
Plagiocefalia: 690 ritorno venosa anomalo: 287-8
Planck: 31 sarcoidosi: 318-9
Plasmocitoma: 218 sequestro: 286-7
Platibasia: 677 sindrome da difficoltà respiratoria dell'adulto: 329 fig, 330
P!esioradiografia: 51 tab sindromi da immunodeficienza: 291-2
Plesso corioideo, papilloma: 712 studio per immagini: v. Torace
Pleura: 331-8 tachipnea transitoria del neonato: 320
ispessimenti non neoplastici: 336-7 tubercolosi: 292-7
tumori: 337-8,891 (RT) ciclo primario: 293-4
versamento: 332-4 posi-primaria: 294-7
Plummer, adenoma tossico di: 658-9 tumori
Plununer-Vinson, s. di: 418-9,425 primitivi:
Pneumatosi intestinale: 464 amartocondroma: 326-7
Pneumoconiosi: 309-11 carcinoide bronchiale: 326
Pneumotorace: 335-6 carcinoma
Policitemie, RT: 902 adenoideo-cistico: 326
Polidattilia: 185 bronchiolo-alveolare: 325
Po1imicrogiria: 689,720 broncogeno: 322-5
Poliposi mucoepidermoidale: 326
colon e retto: 489-90 screening: 874-5
multipla sinusale: 756 RT: 888-91

_l
952 Indice analitico

rari: 327 degenerazione discale: 727-8

secondari: 327-8 malformazioni
!infami c leucemie: 329 intradurali vascolari· 734-5
Polmoniti/ broncopolmoniti: 289-91 vertcbromi.dollari:
chimiche da gas 311-2 stenosi: 730-2
interstiziali idiopatiche: 297-8 tumori endorachidei: 732-4
Polso: 240-1 extramidollari:
Polvani C: 921 extradurali: 734
Polya, resezione gastrica: 451 fig. intradurali: 733-4
Poroencefa!ia: 690 intramidollari: 732-3
Porta d'ingresso, RT: 868 metastasi: 734
Porta, vena oncologia, RT e diagnostica per immagini: 877
ipertensione: 511-2 Rachitismo-osteomalacia: 166-9
trombosi: 511 rachitismo familiare vitaminoresistente: 169 tab
Portogmfia transepatica: 402 Rad, radiation absorbcd dose: 855
Positron Emission Tomography: v. PET Radiazioni: 31; v. anche Particelle
Post-flcbitiche, sindromi: 403-4 gamma: 94, 850
Pott, m. di, spondilite tubercolare: 200-1 ionizzanti: 850
Pottcr-Bucky, griglia antidiffusione: 44 Radio, fratture: 194
Power-Doppler: 113-4 Rad)obiologia: 22, 24,33-8, 857-63
arterioso: 392 Radlocefalometria: 51
Precessione, Rivi: 124 Radiofarmaci: 94-6
Prevalenza di malattia: 149 Radio frequenze
Priolo F: 155, 223 elettrocoagulazione: 835
Probabilità di controllo tumorale, curve di: 860 RM: 124,125
Probst, fasci vicarianti di, agcnesia del corpo calloso: 689 Radiografia: 41-3
Proctite postradioterapica: 493 a scansione lineare: 51 tab
Pro stata: 617-2 I, 876-7, 896-7 (RT) digitale: 82-3
oncologia, RT e diagnostica per immagini: 876-7 sistemi a cassette mobili: 82-3
Proteinosi alveolare: 319 sistemi a griglia fissa: 83
Protesi mammarie, proiezione mammografica: 795 mirata: 51
Pro toni, fasci di: 850 tab, 850-1, 866 Radioisotopi: 93-4
Pseudoaneurismi, aneurismi "falsi": 396 gamma-emittenti: 94
Pseudoartrosi, non unione fibrosa: 191 Radioisotopodiagnostica: 22, 93-101
Pseudoennafroditismo: 820 Radioisotopoterapia: 870-1
Pseudogotta: 232 Radiologia: 21
Pseudolinfoma polmonare: 298 dentaria: 771-4
Pseudomixoma peritoncale: 558 digitale: 79-85
Pseudopolipi: 46 I digitalizzazione del radiogramma convenzionale: 81
Pscudopolmonite, carcinoma bronchiolo-alveolare: 325 radiografia digitale: 82-3
Pseudoscissura azygos: 265-6 sistemi a cassette mobili: 82-3
Pseudosfinteri, colon: 472 sistemi a griglia fissa: 83
Pseudospondilolistcsi: 183 radioscopia digitale: 81-2
Pseudotumori flogistici polmonari: 327 sistemi «diretti»: 81
Psoriasi, artrite: 231, 912 (RT) a rivelatori elettrostatici: 81
Purcell EM: 125 a rivelatori fotoemittenti: 81
Pulti, triade di: 186 attivi ad flmpia superficie: 81
Puygvert, displasie renali tubulomidollari: 590 passivi ad ampia superficie: 81
Pyle, m. di: 171 tab interventistica: 21, 23, 823-35
oculistica: 741-51
Q odontostomatologica e maxillo-facciale: 771-82
Qualità dell'immagine radiologica: 43-44 otorinolaringoiatrica: 753-70
pediatrica: 793-806
R Radiopato\ogia clinica: 913-7
Rabdomiolisi: 253 Radioprotettori, RT: 908
Rabdomiosarcoma, RT: 90 l Radioprotezione: 33-8,921-34
Raehide; v. anche Scheletro dallllo genetico: 34 tab, 36-8
alterazioni dei metameri vertebrali: 726-7 danno somatico: 34-6
lesioni intradurali similtumorali: 734 Radioscopia: 40-1
fratture: !93 con intensificatore di luminosità: 46-7
malattie degenerative: 727-32 digitale: 81-2
Indice analitico 953

Radioscnsibilizzanti, RT: 908 Retto: 469; 493-5,892-3 (RT}; v. anche Colon

Radiotcmpia: v. RT Rettocolite: v. Colite
Radium: 869 Retzius, spazio di: 617
Raggi: 151 Reumatismi articolari: 226-31
Raggi X: acuto: 231
di alta energia, RT: 866 idrossiapatitico: 232
Rapporto cardio-toracico: 361,361 fig Reumatoide, artrite: v. Artrite reumatoide
Rathkc, tasca di, cisti: 651 tab Richieste: 154
Raynaud Riedel, tiroidite cronica fibrosa di: 660-1
fenomeno di: 395 Riegel, segno di: 537
s. di: 395 Rieglcr, immagine lineare periferica, opacità polmonare: 282-3
Recklinghausen, m. di: 175, 175 tab, 176 tab; v. anche lpcr- Rilassamento, RM: 126-7
paratiroidismo primario Rinofaringe: 756-9
Referti: 154 RT: 884
Re flusso Rinoliti: 754
duodeno-gastrico: 448-9 RIS (Sistema Informativo Radlologico): 84-5
gastro-esofageo: 421-2 Risoluzione
terapia chimrgica: 452 ecografica, spazialc/ di contrasto: l 08
Regola dci l Ogiorni: 37 immagini analogiche/ digitali: 65-8
Regressione caudale: 726 PET: 101
Rcid, classificazione bolle polmonari: 307-8 radiografia digitale: 82
Reinbcrg cArnstamm, sfintere utero-tubarico di: 638 RM: 127-8
Reiter, s. di: 231 SPECT: 100
Relaxatio diaframmatica: 339 fig, 341 TC: 69-72
Remote-Ioading, RT: 870, 871 fig Risonanza magnetica: v. RM
Rendu-Osler-Wcber, m. di: 395,697 Risser, test di, scoliosi: 189, 189 fig
Rene; v. anche Urinario, apparato RM, risonanza magnetica: 23, 123-138
ascesso: 605 angiografia a RM: 132; v. anche Angio-RM
clcarance, diagnostica radioisotopica: 582-3 altri nuclei (non H-l): 134-5
insufficienza rena1e: v. Insufficienza renale controindicazioni: 137-8
ipertensione rcnovascolare: 606-7 assolute/ relative/ condizioni potenzialmente limitanti:
malformazioni: 584-96 137 tab
dismorf1e: 584-6 effetti biologici: 136-8
displasie renali controindicazioni: 137-8
cistiche: 586-90 fenomeno RMN: 123-7
tubulomidollari: 590-2 formazione di immagini: 127-8
parenchimali: 586 funzionale: 136, 673-4
nefropatie mediche: pcrfusione/ diffusione/ localizzazione: 136
cistiche: 607 mezzi di contrasto: 133-4
glomerulari: 601-2 rilassamento, tempi di 126-7
interstiziali: 602-5 sequenze di impulsi: 129-33
vascolari: 605-7 soppressione spcttrale del grasso: 132
tubercolosi: 603-4 spin-ccho (SE), gradicnt-echo (GE), inversion-recovcry
trapianto: 609-1 O IR: 129-3!
traumi:610-11 STIR, FLAIR, turbo, EPI: 131
tumori: 611-13, 894 (RT) trasferimento di magneti?.Zazione· 132
metastasi polmonari: 328 spettroscopia localizzata: 133-4
Respiratorio, apparato: v. Polmone tomografo: 128-9
Reticolosarcoma primitivo osseo: 217-8 Rocca pctrosa, fratture: 763-4
Retina Roebuck, 795
angiomatosi, m. di Lindau: 715 Rokitansky-Aschoff, seni di: 528
distacco: 748 Rollandi, sondino di: 455
Retinoblastoma: 749 Romanus, vertebra quadrata di, spondiloartrite anchilosante: 230
Retrobulbare, spazio orbitar1o: 749-50 ROntgen WC: 29, 921
Rctrocavità degli epiploon: 556 R6ntgcncinematografia: 52
Retroperitoneo: 561-70 Riintgcndiagnostica: 22
fibrosi retroperitonealc: 565-7 Riintgenterapia: 22, 865-6
linfoadenopatie: 567-8 Rosa ML: 673
secondarie: 875 Roscnquist: 147
tumori: 568-70 Rossi e Dallcra, sfinterc lubarico di: 638
Retroproiezione: 71,72 fig ROssle, s. di: 644
954 Indice analitico

Rotula, fratture: 195 cisti, semplice/ aneurismatica/ epidermoide: 207-8

Roux, rcsezione gastrica con ansa: 450 età scheletrica: 162,163 fig
RT, Radioterapia: 21, 23-4, 839-917 fratture: 189-96; v. anche Fratture ossee
brachiraùioterapia: 869-71 m. di Hodgkin: 204
esterna: 865-9 malformazioni: 177-88
fi·azionamento della dose: 858-9, 907 complesse: 178-81
miglioramento dell'efficacia: 907-9 isolate: 181-8
non oncologica: 911-12 mineralometria: v. Mineralometria ossea
palliativa: 904-5 scoliosi: 188-9
piani di trattamento (TC): 75-7 tecniche di studio:
programmatica: 839-41 diagnostica radioisotopica: !60
sistematica: 879-905 scintigrafia statica/ dinamica: 160
ecografia: 159
s esame diretto: 156-8
Saccà S: 741 metodiche radiologiche contrastografiche: 159
Sacco RM' 159
anembrionato: 630 TC: 158
scrotale: 622-4 tumori: 208-21; v_ Osso, tumori
Saccoradicolografia: 721 tab, 723 primitivi: 208-18
Sacralizzazione (vertebrale): 183 secondari: 218-221
Sacro: v. Bacino Schennografia: 52
Sactosalpingc: 643 fig Scheuermann, m. di: 172 tab
Salivari, ghiandole: 766-9 Schisi vertebrale: 181
RT: 885 Schizencefalia: 689
Salpingi: v. Tube uterine Schlesinger, strato mucosa di: 431
Santorini, dotto di: 533 Schmor!, ernie di: 236
Sarcoidosi Schwannoma: v. Neurinoma
ossea: 206-7 Scialoadeniti: 767-8
po\monare: 318-9 Scialografia: 767
Sru:coma Scintigrafia: v. anche Diagnostica radioisotopica
di Ewing: 216-7 cardiaca: v. Cuore, diagnostica radioisotopica
di Kaposi: v. Kaposi, sarcoma di ossea: statical dinamica: 160
osteogcnico, osteosarcoma: 213-5 Scintigrafo lineare: 97
Sarcomi, metastasi polmonad: 328 Scissure e lobi polmonari: 255-6
Sardanelli F: 123, 139,145,793 Sclerodermia
Saville, indice di: 165 fig polmone: 302
Scafocefalia: 690 tenue: 462
Scanogramma: 73 Sclerosi
Scansione in doppia energia, TC: 75 multipla: 705-6, 734 (midollo)
Scapola temporomesiale, epilessia: 720
alta congenita: 184 tuberosa: 690
fratture: 193 calcificazioni: 679 tab
Scarpati D: 837 Scoliosi: 188-9
Schatzki, anello di: 416 Scopinaro, diversione biliopancreatica: 453
Schatzki e Gary, s. di: 419 Scorbuto: 164-6
Scheletro: 155-221 Scout-view: 73
alterazioni fondamentali: 162-77, 163 tab Screening: 846
di densità: 163-71 mammella: 793,806, 873
osteopenia: 163 polmone: 874
iperparatiroidismo: 169-70 Scrotale, sacco: 622-4
osteoporosi: 164-6 Seconda armonica, ecografia: 115, 116
rachitismo-osteomalacia: 166-9 Seldinger, cateterismo arterioso: 91, 825
ostcosclerosi: 170-1 Sella turcica e ipofisi: 647-53; v. anche lpofisi e regione sellare
spongioselerosi/ endostosi/ periostosi: 170-1 sella vuota: 651-2
di forma: 163 tab; 177 Seminati, vie: 621-2
di struttura: 171-7 Seminoma: 623
osteodistrofia: 174-7 metastasi polmonari: 328
m. di Paget: 175-7 Seni paranasali: 754-6
osteofibrosi: 175 RU84
osteolisi: 174, 175 tab Seno dermico: 725
osteonecrosi: 172-3 Senologia, indirizzo radiologico: 805-6
Indice analitico 955

Sensibilità: 146 posteriore propriamente delta: 182-3

Sequenze di impulsi RM: 129-33 stenosi! 730-2
Sequestro polmonare: 286-7 Splenomega!ie: 551
Serafini G: 647,741 Sp\enoportografia transparietale: 402
Seriografia radioscopica/ programmata: 52 Spondi!ite
Sharpey, fibre di, artrosi vertebrale: 235 anchilopoietica,RT: 912
Sheean, s. di: 652 osteomielite acuta: 198
Shepherd, frattura dell'astragalo di: 195 tubercolare, m. di Pott: 200-1
Sheuermann, m. di: 172 tab Spondiloartrite anchilosante: 230
Siderosi: 311 Spondilodiscite: 231-2
Sievcrt, Sv: 34 Spondilolisi: 183
Sifilide o lue, osteite: 202 Spondilolistesi: 183, 730
Sigma: v. Colon degenerativa: 730
Silhouette, segno di: 353 fig istrnica: 730
Silicosi: 309-10 Spondilosi, artrosi: 235
Silverman F: 177 tab Spongiosclerosi: 170-1
Silvestri E: 223,247 Spot-camera: 53
Simonetti G: 549 Sprengel m. di, scapola alta congenita: 184
Simulatore, RT: 865 Stadiazione, tumori: 845-6
Sindattilia: 185 Stampante laser: 80 fig
Sindesmofiti, artrosi: 235 Stazioni di lavoro: 141-2
Sinding-Larsen, m. di: 172 tab Steatosi epatica: 509-10
Sindrome di?: v.?, s. di Stein-Leventhal, s. di: 644
Sinechie uterine: 640 Stenone, dotto di: 767
Singh, metodo di: 166 Stenosi
Singlc Photon Emission Tomography: v. SPECT aortica (valvolare)
Sinovia, condromatosi: 237 congenita: 381-2
Sinovialsarcoma: 237,901 (RT) acquisita: 375-6
Sinovite polmonare (valvolare) congenita: 381
pigmentosa villonodulare: 237-8 rachidea: 730-2
transitoria dell'anca: 810 Stent, posizionamento: 826
Sinusiti: 755 Stcreoradiografia: 51 tab
Sirenomielia: 726 Sterilità
Siringomielia: 734, 912 (RT) di coppia: 622
Sistema informativo di origine tubarica: 643
ospedaliero: 84-5 Sterno, fratture: 193
radiologico: 84-5 Still, m. di: 230
Sistema nervoso centrale: v. Encefalo, Midollo spinale STIR, sequenza RM: 131
Immunitario:_v. Immunitario, sistema Stocastico, eventi radiobiologici di tipo: 34
Sistemi esperti: 144 Stomaco: 427-453
Situs viscerum inversus: 388 anomalie congenite: 433
Sj6gren, s. di: 768 carcinoma: 440-41
Skip lesion, lesioni a salto: 461 corpi estranei: 435
SNC, Sistema nervoso centrale: v. Encefalo, Midollo spinale diverticoli: 433
Soave, intervento di: 479 gastriti: 435-7
Soglia discriminante: 149-50 occlusione acuta: 434
Somatoschisi: 727 piloro, ipertrofia: 434
Sopravvivenza cellulare, curve di, RT: 857-8. 860 resezioni e altri interventi chirurgici: 450-3
Sottrazione d'immagine (angiografia digitale): 89-90 tumori
Spalding, segno di morte fetale di: 632 benigni: 439-40
Spalla dolorosa: 238-9 maligni: 440-1,892 (RT)
Spazio-k (RM): 128 metastasi polmonari: 328
Specificità: 146 ulcera: 437-9
SPECT, Single-Photon-Emission Computed Tomography: 99-100 varici: 435
Spettroscopia RM: 135-6 Strandqvist, curve di isoeffetto di: 862
Spin, RM: 124 Strauss, plica semilunare di, retto: 472
Spin-echo, sequenza Rlv!: 129 Strati grafia: 47 v. anche Tomografia convenzionale
Spina; v. anche Rachide Struma tiroideo: 351 (mediastinico), 659-60
bifida: 182-3,727 v. Tiroide: struma
anteriore: 182 Stuart C: 31 fig, 33
posteriore occulta: 182 Sturge-Weber, m. di: 690,691 fig
956 Indice analitico

arteriopatia: 395 Tclecurieterapia: 866

calcificazioni endocraniche: 679 lab, 681 fig Telediagnosi: 79
Succlavia Telcradiografia: 51
furto della: 396,397 fig cranio: 775
stenosi, angioplastica: 739 Telespinografia: 51
Sudcck, algodistrofia simpatica riflessa posi-traumatica di: 191, Teletermografia: 120-1,785-6
192 fig Tempi di rilassamento: v. RM rilassamento, tempi di
Surrcne: 665-72 Temporo-mandibolari, articolazioni: 780-2
sindromi disfunzionali: 666 tab Tendini (e muscoli): 247-54
lesioni Tcndinopatic: 250-1
benigne: 670-2 Tenue, intestino: 453-66
adenoma: 670 atresia: 815
cisti: 670- l Crohn, m. di: 460-2
emorragia: 671, 819-20 diverticoli: 457-8
fcocromocitoma: 671-2 di Meckel: 457-8
mielolipoma: 670 enterite da radiazioni: 462-3
maligne: 672 follicoli linfatici, ipcrplasia: 460
carcinoma: 672 ileo meccanico e paralitico: 463-4
metastasi: 672 infezioni e affini: 459-60
Sv, Sicvcrt : 34 malassorbimento: 458-9
Swycr, s. di: 644 malrotazione: 457
Swyer-Jamcs, s. di: 288 parassitosi: 460
pncumatosi intestinale: 464
T sc\erodermia: 462
TI, tempo di rilassamento 126-7, tumori: 464-6
T2, tempo di rilassamento 126-7 Teratodermoide mediastinico: 350 fig
Tachipnea transitoria del neonato·. 320, 812 Teratoma
Tagging, marcatura miocardica RM: 364 encefalo: 716
Tagliasco V: !52 orbita: 750
Takayasu, arterite di: 396 Termodiagnostica: 23
Talcosi: 311 Tennografia: 23, 119-22
Tallio (MN): 95 tab tclctcrmografia: 120- i
Tanto n, quadrupla frattura verticale di: 195 Tesaurismosi, scheletro: 205
Tarso, fratture: 195-6 Tcsla, T: 128-9
Tauri, m. di: 252 Testa femorale, v. Femore
TBC: v. Tubercolosi Testicolo: 622-4,894-5 (RT)
Te"''", Tecnczio: 94, 95 tab Tetralogia di Fallot: 385
TC, tomografia computerizzata: 69-78 Thieman, m. di: 172 tab
artefatti: 77 Thomlison: 859 fig
denta-scan: 773-4 Thomwaldt, cisti di: 757
effetti di volume parziale: 77 Tibia, fratture: 195
endoscopia virtuale: 75, 77 fig Tiflite: 816
finestra: 73A Timo, ipcrplasia: 351
doppia: 75 fig Timolipoma: 350fig
generazioni di apparecchiature: 71-2 Timoma: 350 fig, 352
mezzi contrasto: 76 T!PS: 829-30
piani di trattamento RT: 75-6 TircÒglosso, dotto, cisti: 658
ricostruzioni tridimensionali: 76 fig Tiroide
scansione in doppia energia: 75 ipcr- e ipotiroidismo: 658-9,662-3
tomografl iperplasia c struma: 659-60
a rotazione continua (spiroidei): 72 lesioni focali: 661-2
pitch (passo dell'elica): 73 adenoma: 661
compatti: 72 carcinoma papi!!are/ follicolare/ midollare: 661-3
multistrato: 72 ' metastasi polmonari: 328
ultraveloci (a fascio di elettroni): 72 linfoma: 662
UH, Unità Hounsfield: 70,71 fig malformazioni: 658
Tccnegas: seintigrafia polmonare ventilatoria: 268 tiroidi accessorie: 351, 658
Tcenezio: 94, 95 tab nodulo benigno/ maligno: 151
Telecardiografia: 51 oftalmopatia: 749
Tclccobaltoterapia: 866 retrostcrna!e: 350 fig
Telcconsulto: 79 RT:885
Indice· analitico 957

studio per immagini: 654-8 Trigonoccfalia: 690

tiroidi aberranti e struma mediastinico: 351 Trilogia di Fallot: 385
tiroiditi: 660-1 Trisomia-21, s. di Down, pancreas anulare: 538
cronica TRM:v.RM
di Hashimoto: 660, 662 Trocoscopio: 53
fibrosa di Riedcl: 660-1 Trofoblastica, malattia: 632
subacuta granulomatosa di De Quervaiu: 240, 660 Trombi, aspirazione: 826
TNM, stadiazione oncologica: 845: Tromboangioite obliterante: 396
Tomà P: 807 Tromboembolia po\monare: 315-7
Tomografia , Tromboflebiti croniche: 401
a risonanza magnetica: v. RM Trombolisi locale: 825
computerizzata: v. TC Trombosi portale: 511
convenzionale: 47-50 Tronco arterioso, malformazione congenita: 387
assiale trasvcrsa: 50, 51 fig Tube uterine
Tomografo pluridirezionale: 53 ostruzioni: 642-3
Tomoscintigrafia (SPECT): 99-100 sterilità tubarica: 643
Tonsilla rinofaringea: 757 idrosalpingi/ sactosalpingi: 643
Toogood: 152 Tubercolosi
Topogrmnma: 73 encefalica: 702-3
Torace, v. anche Polmone Ghon, focolaio di, complesso primario polmonare: 284, 293 fig
parete: 338-9 ostcoartrite: 200-:t
posi-operatorio: 313-4 coxite: 201
post-trauma: 312-3 duttilite: 202
studio per immagini gonilite: 201-2
angiopneumografia: 269 spondilite: 200-1
aortografia toracica e arteriografia bronchiale: 269 rcnalc: 603-4
broncografia: 272 tubercoloma: 297-8
ecotomografia: 269 Tubo da raggi X: 29-31, 30 fig, 866
esame radiografico: 260-6 Tubo di Coo\idge: 30-1
ingrandimento diretto: 271 Tubo digerente: 411-95, v. anche Digerente, tubo
radioscopia: 268 Tumore a cellule giganti, osteoc\astoma: 212-3
RM' 269-10 Tumori
schermografia: 271-2 endocranici: 707-19
scintigrafia polmonare: 268-9 classificazione OMS: 708 tab
TC266-8 primitivi: 711-8
tomografia convenzionale: 270 secondari: 718-9
xerotomografia: 270-1 generalità: 943-7
Torculare di Ero filo: 685 grading: 846
Toxoplasmosi, encefalo: 704-5 stadiazione: 845-6
Traccianti: v. Radiofarmaci varie localizzazioni: v. organi interessati
Trachea: 765-6 Tunnel
fistola trachee-esofagea: 419 carpale, s. di: 240-\
occlusione, della 312 ulnarc, s. di: 241
perforazione: 766 Turbinati, ipertrofia: 753-4
stenosi, della 766 Turco!, s. di: 489
tracheobroncomalacia: 766 Turncr, s. di: 644
tracheobroncomegalia: 766 Turricefalia: 676
tumori: 766
Tracheobroncopatia ostecondroblastica: 285 u
Transito intestinale: 476 Ulcera
Trapianto aftoidc: 461
fegato: 512 duodenale: 446
renale: 609-1 O gastrica: 437-9
Trasferimento di magnetizzazionc (RM): 132 U\na, fi·atture: 194
Trasformata di Fourier, RM: 128 Ultrasuoni: 104; v. anche Ecografia
Trasposizione effetti biologici: 116-7
completa dci grossi vasi: 387 UH, Unità Hounsficld: 70, 71 fig
corretta dei grossi vasi: 382-3 Ultrasonodiagnostica: v. Ecografia
Treitz, angolo di, legamento: 443 Uncoartrosi, osteoartrosi: 236
Triangolo di Kager: 47 fig Unità Hounsfield: 70,71 fig
Tricuspide, atresia va\volare congenita: 385-6 Uraco: residui: 595
958 Indice analitico

Ureterc: v. Urinario, apparato Ventricolografia sinistra: 367

tumori: 613 papillomatosi precancerosa: 844
Uretra; v. anche Urinario, apparato tumori: 613-5, 894 (RT)
maschile: 624-5 Verga, cavo di, agenesia del corpo calloso: 689
Urinario, apparato: Verner-Morrison, sindrome di, tumori del pancras endocrino: 544
calcolosi: 598-600 Vernet, sindrome di: 758
tecniche lito!itiche: 598-600 Versamento pleurico: 332-4
malformazioni: 584-96 Vertebre, fratture: 193; v. anche Rachide
dismorfic: 584-6 Vertice, cranio: 675 fig
displasie rcna!i: 586-92 Vescica; v. anche Urinario, apparato
diverticoli: 594 Vetro smerigliato, opacità pohnonari interstiziali: 277, 278 fig
parenchimali: 586 Videoregistrazione: 52
vie escretrici·. 592-5 Vie biliari e colecisti: 513; v. Colecisti e vie biliari
nefropatie mediche: 601-7; v. Rene, nefropatie mediche Vie seminali: 621
rene: v. Rene VIPoma: 544
studio per immagini Virchow-Robin, spazi subaracnoidei perivascolari: 707
angiografia: 583-4 Vitale V: 837
cistografia: 577 Voillemier, doppia frattura verticale di: 194
diagnosticaradioisotopica: 581-2 Volvolo: 478
ecografia: 577-9 Vomito pediatrico: 814
esame diretto: 571-2 Von Hippei-Lindau, displasia neuroectodermica di: 395 (arteri-
piclografia·. 577-8 opatie); v. anche Lindau, s. e m. di
RM: 580-1 Voxc!: 66
TC: 579-80 Vri:ilick, m. di: 164 tab, 178
urografia: 572-6 Vulva, RT: 900-1
uropatia ostruttiva: 600- l
tumori: 611-5 w
Urografia: 572-6 Wackenhcim, metodo di, malfonnazioni occipito-cervicali: 677 ·
Uropatia ostruttiva: 600-1 Warthin, tumore di, adenolinfoma: 768
Uro-RM: 580-1 \Varthon, dotto di: 767
Utero: 638-42 Wegener, granulomatosi di: 297
beanza cervicale: 640 Weinstein: 145
endometriosi: 640-1 Westermark, segno di, embolia polmonare: 315
fibromi: 640 Westphal, antro di: 467
iperplasie endometrialc: 640 Whartin, tumore di, adenolinfoma: 768-9
malformazioni: 638-9 Whipple, m. di, artrite: 231,459
sinechie: 640 Weibel ER: 256tab
tumori: 640-1, 876, 897-9 (RT) Willis, poligono di: 695
oncologia, RT e diagnostica per immagini: 876 Wilms, tumore di: 818, 894 (RT)
Winslow, forarne di: 556
v Wirsung, dotto di: 533
Vacuum, fenomeno del: 236 Work-station: 141-2
Vagina, RT: 900 Worms-Bretton, proiezione di fratture craniche: 192
Vallebona A: 48, 50, 411
Valore di attenuazione (TC): 70 x
Valore predittivo Xantoastrocitoma pleomorfo: 712
negativo: 147 Xantogranuloma renale, calcificazioni: 572 tab
positivo: 146-7 Xenon (MN): 95 tab
Valsalva, manovra di: 400 Xeromammografia: 79"3-4
Valvulopatie: v. Cuore, valvulopatie Xeroradiografia: 47
Van Neck e Odelberg, m. di: 172 tab
Varici; v. anche Flebopatie y
esofagee; v. anche Esofago Yersinia, ileite da: 460
sanguinanti, trattamento: 825
stomaco dello, v. Stomaco z
Varicocele: 622 Zenker, diverticolo di: 419-20
Varicografia: 400 Zenone, paradosso: 65
Vascu!iti: v. Arteropalie infiammatorie Zerhouni: 127
Malattie del Sistema Immunitario: 297-8 Zollinger-Ellison, s. di: 448
Vasopressina, infusione endoarteriosa: 823-4 Zonografia: 49
Vater, papilla del: 443 Zoppi a dolorosa del bambino, necrosi asettica idiopatica: 810-11
Vene: 399-404 Zuckerkandl, organo di: 67 I