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DOSE, QUALITA' DI IMMAGINE E LDR IN


RADIOLOGIA DIGITALE STATICA E DINAMICA
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Renato Padovani
Abdus Salam International Centre for Theoretical Physics
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DOSE, QUALITA DI IMMAGINE E LDR


IN RADIOLOGIA DIGITALE STATICA E DINAMICA
R. Padovani
Fisica Sanitaria, Ospedale S. Maria della Misericordia, Udine

Lintroduzione dei sistemi dimmagine digitali in radiografia e fluoroscopia pone nuovi problemi nel
processo di ottimizzazione delle procedure diagnostiche e interventistiche. Lampio range dinamico
dei rivelatori e le potenzialit del post-processing richiedono che lutilizzatore individui metodologie e
tecniche desame atte ad ottenere la qualit dimmagine sufficiente a soddisfare il quesito diagnostico
e la relativa dose necessaria al rivelatore.
Generalmente, lindustria non ha approfondito questi aspetti, gli utilizzatori non ne sono sensibilizzati e
non vengono fornite quelle conoscenze tecnologiche e di fisica delle immagini necessarie ad
affrontare convenientemente il processo di ottimizzazione.
Recentemente, lICRP nella pubblicazione 93 affronta il problema della gestione della dose
nellintroduzione dei sistemi dimmagini digitali affermando che, pur avendo essi il potenziale di una
riduzione della dose, nella pratica si osserva che pi frequentemente la transizione da un sistema
analogico ad uno digitale comporta un incremento della dose al paziente. Ci stato recentemente
dimostrato in Italia dall Indagine nazionale AIFM-SIRM per laggiornamento dei LDR. Su campioni di
circa 100 sale radiografiche, il valore medio della dose dingresso delle procedure effettuate con
sistemi CR superiore a quello delle procedure convenzionali per tutte le 8 proiezioni considerate
(figura 1)(1). Vi sono importanti differenze nellesposizione del paziente anche tra diversi sistemi CR e
marcatamente con i sistemi DR (tabella 1).
La maggior parte dei sistemi radiografici oggi impiegati utilizza la tecnologia dei fosfori fotostimolabili
(Computed Radiography-CR) che rappresenta un pratico ed economico approccio alla radiografia
digitale, anche al fine di una refertazione a monitor, archiviazione e distribuzione delle immagini
mediante sistemi PACS.
Rachide lombare LAT
Rachide lombare AP/PA
Pelvi
Addome diretto
Torace PA
Torace LAT
Radiografia digitale

Cranio LAT

Radiografia analogica

Cranio AP/PA
0

12

15

ESD medio (mGy)

Figura 1. Dose dingresso media per la radiografia digitale ed analogica valutata su campioni di circa 100 sale
radiografiche nel corso dellindagine AIFM-SIRM per laggiornamento dei LDR.

Tabella 1. Confronto delle dosi dingresso per alcune proiezioni radiografiche tra sistemi CR e sistemi DR
Proiezione
Dose dingresso (mGy)
radiografica
CR 1 (Agfa)
CR 2 (Fuji)
CR 3 (Kodak)
DR
Addome AP
3.8 (2.0)
4.0 (2.0)
5.6 (2.6)
2.1 (1.3)
Cranio AP
2.2 (0.9)
2.2 (1.0)
3.1 (2.1)
1.4 (0.7)
Torace PA
0.39 (0.27)
0.32 (0.10)
0.35 (0.22)
0.25 (0.15)

Questi rivelatori hanno una risposta lineare su un ampio intervallo di dose e sono stati
tecnologicamente perfezionati, probabilmente sino al limite per questa tecnologia; i CR hanno un
basso DQE (Detective Quantum Efficiency) se confrontato con le tecnologie a pannello digitale (Digital
Radiography DR) che confrontabile con quello dei sistemi schermo-pellicola (SP) e
conseguentemente le valutazioni dosimetriche effettuate hanno fornito risultati contrastanti: ad es.
Matsumoto (Giappone) riporta una riduzione della dose dingresso al paziente, rispetto al sistema SP,
in tutti gli esami radiografici con esclusione dellesame del torace. Altri studi dimostrano che la qualit
dimmagine non generalmente migliorata dai CR, mentre con i DR si ottiene, grazie alle superiori
caratteristiche di risoluzione e rumore, una migliore qualit dimmagine che pu essere spesa nella
riduzione della dose.
LICRP pone lattenzione sulla relazione tra qualit dimmagine e dose: richiede uno sforzo
intellettuale al clinico nel definire le caratteristiche di qualit dimmagine necessarie per le diverse task
diagnostiche, fornisce raccomandazioni pratiche per una gestione della dose e sottolinea la
necessit di una formazione specifica per i radiologi e i tecnici.
In questottica, Busch (www.dimond3.org) propone un aggiornamento della Linea guida europea per la
Diagnostica per Immagini, recepita recentemente dal Ministero della salute, che prevede lindicazione
per ogni procedura diagnostica effettuata con radiazioni ionizzanti del livello di qualit necessario. Per
semplicit le qualit dimmagini richieste sono suddivise in 3 gruppi principali: bassa, media ed alta
(figura 2).

Proposta di gestione
della qualit/dose: Tre livelli
Classi di qualit dimmagine
Alta

Media

Bassa

Paziente con trauma


- Indicazione : Scheletro Alta
Frattura

Media
Controllo postop.
Lussazione

Bassa
Misure geometriche
(adattamneto di

protesi)
Corpi estranei

Controllo di impianti
Controllo dopo

impianti
Espianti

Figura 2. Proposta di semplice definizione di qualit dimmagine in funzione della necessit diagnostica.

Questo approccio potrebbe condurre in modo semplice ad un miglior impiego della tecnologia digitale,
pensando con ci anche alla diagnostica TC. Una definizione del livello di qualit permetterebbe
quindi, per ogni tipo di tecnologia dimmagine digitale (CR o DR), di definire un livello minimo e
massimo di dose e quindi la definizione dei relativi livelli diagnostici di riferimento.

I livelli diagnostici di riferimento si stanno dimostrando un utile strumento per il processo di


ottimizzazione dellesposizione. In realt, la modalit della loro individuazione e il loro impiego si
prefiggono lo scopo di individuare installazioni e pratiche radiologiche ai limiti alti di dose: non sono
quindi uno strumento per lottimizzazione, ovvero per il raggiungimento della dose pi bassa
compatibile con lottenimento dellinformazione diagnostica. Se definiamo il loro utilizzo come il primo
passo per lottimizzazione, dobbiamo essere sicuri che essi descrivano la reale pratica radiologica nel
paese. A questo proposito la citata Indagine nazionale AIFM-SIRM per laggiornamento dei LDR ha
consentito di proporre un elenco di nuovi LDR per le proiezioni radiografiche e la TC delladulto. In
figura 3 si confrontano i nuovi livelli con quelli della normativa italiana e si vede come loro siano in
media inferiori del 27%, con una riduzione massima di circa il 40% per le proiezioni dellAddome AP,
della Pelvi e del Rachide lombare laterale.
Rachide lombare LAT
Rachide lombare AP/PA
Pelvi A P
Addome diretto
Torace LAT
Torace PA
LDR (D.Lgs. 187/00)

Cranio LAT

Nuovi LDR (questa indagine )


Cranio AP/PA
0

10

15

20

25

30

ESD (mGy)

Figura 3. I nuovi LDR proposti da AIFM-SIRM confrontati con quelli della normativa italiana.

Poich lICRP e le linee guida europee raccomandano anche ladozione di LDR locali, questi nuovi
livelli possono gi essere adottati in sostituzione di quelli nazionali in quanto sono comunque livelli
inferiori.
Per quanto riguarda LDR locali specifici per i sistemi digitali, come abbiamo visto, la pratica attuale
non mostra la possibilit dadozione di valori inferiori a quelli dei sistemi analogici. Per, se situazioni
locali lo consentono, essi possono essere opportunamente adottati. In futuro, quando i sistemi DR
avranno una maggiore diffusione, potranno essere adottati LDR specifici per questi sistemi che, dal
campione nazionale in nostro possesso, mostrano un livello di esposizione del paziente
significativamente inferiore rispetto ai sistemi analogici e digitali (tabella 1).
Da alcuni anni sono in uso clinico apparecchiature angiografiche dotate di rivelatori dimmagine
dinamici a pannello digitale (dinamic digital flat panel, DFP). Essi consentono di eseguire procedure
interventistiche analoghe ai rivelatori a quelle con intensificatore dimmagine (I.I.), ovvero consentono
tutte le modalit di fluoroscopia pulsata e acquisizione cineangiografica con frequenze sino a 30
immagini al secondo. Lavori recenti mostrano che i sistemi a DFP hanno prestazioni, in termini di
qualit dimmagine, superiori con livelli di dose per molto diversi tra loro, inferiori o superiori ai

rispettivi sistemi equipaggiati con I.I. Pertanto i citati lavori riportano che la pratica radiologica viene
alle volte eseguita con livelli di dose al paziente nettamente superiori. Anche queste nuove tecnologie
richiedono quindi un attento inserimento nella pratica clinica e gioverebbe disporre, anche per le
pratiche interventistiche, di livelli di riferimento per lesposizione del paziente. Tra i pochi esempi a
disposizione si ricordano i livelli proposti dal gruppo Dimond per la cardiologia interventistica e quelli,
solo per le procedure invasive diagnostiche, proposte dal NRPB.
Anche per le procedure interventistiche con guida fluoroscopica sar necessario definire i livelli di
qualit dimmagine necessari per lesecuzione della pratica, si vedano ad esempio i criteri di qualit
definiti per le immagini di coronarografia o linfluenza del tempo del singolo impulso cineangiografico
sulla qualit dimmagine, che consentono di definire correttamente le necessit in termini tecnologici e
i conseguenti necessari livelli di esposizione.
Conclusione
Lintroduzione dei sistemi digitali in radiodiagnostica pone nuovi problemi di ottimizzazione dellattivit
e di radioprotezione del paziente che richiedono ladozione di interventi mirati a:
-

formare il personale medico, tecnico, fisico e di manutenzione

individuare le procedure ottimizzate, ovvero i parametri radiografici che permettono di ottenere


le informazioni diagnostiche richieste

adottare livelli di riferimento locali funzione della tecnologia impiegata.

Bibliografia
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