Sei sulla pagina 1di 15

Lezione 2 – Pericarditi e Endocarditi

Il pericardio è un sacco a doppia parete che contiene il cuore. Le due pareti, che si continuano una con l’altra
all’origine dei grandi vasi, sono rispettivamente il pericardio viscerale, che avvolge la superficie esterna del
cuore, e il pericardio parietale, collegato da legamenti di fibrosi alle strutture vicine (sterno, diaframma,
colonna); questo fatto impedisce spostamenti grossolani del viscere che potrebbero determinare ripiegature
dei grandi vasi.

Il pericardio è utile, oltre che per questa funzione di fissazione, soprattutto perché riduce l’attrito tra cuore e
organi vicini e perché costituisce una barriera al propagarsi di infezioni dal mediastino al cuore, non è però
indispensabile, tanto che l’assenza congenita di esso, o l’eventuale asportazione chirurgica, non hanno
conseguenze rilevanti.

Le affezioni del pericardio non sono necessariamente associate a malattie del cuore, anzi nella maggior parte
dei casi sono malattie che interessano essenzialmente il pericardio, o che sono associate a compromissione di
altri organi.

In questi casi il fatto clinico fondamentale è costituito dalla comparsa nella cavità di liquido più o meno
abbondante. Se il liquido (che può essere un trasudato, un essudato o sangue) penetra nella cavità pian piano,
il pericardio parietale si sfianca facendo posto al liquido stesso senza che il cuore ne venga compromesso. In
processi cronici si arriva a più litri di liquido. Se, viceversa, il liquido si forma (o entra) nella cavità in un
tempo breve, basta qualche centinaio di millilitri per produrre un effetto di compressione sul cuore che è
responsabile di gravi conseguenze: tamponamento cardiaco.

Quando il versamento liquido è un trasudato, si parla di idropericardio. Il liquido trasuda dai capillari
quando si verifica un aumento persistente della pressione venosa nelle vene toraciche o quando esiste
squilibrio fra pressione idrostatica e pressione oncotica. La causa più comune è lo scompenso cardiaco; meno
spesso si tratta di sindrome nefrosica. L’idropericardio è spesso associato a versamento pleurico destro o
bilaterale. Si sviluppa quasi sempre lentamente e la sintomatologia è quella della malattia fondamentale.

Si parla, invece, di emopericardio, quando la cavità pericardica è invasa da sangue. Questo può provenire
dal cuore (per rottura del cuore, per traumi o come complicanza dell’infarto del miocardio). In questo caso si
ha tamponamento cardiaco e, in genere, morte rapida. In altri casi il sangue deriva da rottura dei vasi che
decorrono localmente: se si tratta di arterie, si sviluppa tamponamento; se si tratta di vene, specie piccole, e il
sangue che penetra nella cavità è a bassa pressione e non è molto abbondante, il tamponamento manca, si
instaura però un’infiammazione reattiva.

La terza evenienza è che la cavità pericardica sia invasa da essudato, a causa di un’infiammazione della
sierosa. Si parla allora di pericardite.
ESSUDATI TRASUDATI

Aspetto Chiaro, opaco o torbido, Chiaro, generalmente di


purulento o emorragico, colore paglierino o
paglierino con frammenti di fibrina ambrato.

Peso specifico >1015 <1015

Proteine >3 g/dl < 3 g/dl

Rivalta Positiva Negativa

Coagulazione Abituale Rara

Cellule Numerose di tipo infiammatorio Poche

Concentrazione Inferiore al plasma Uguale al plasma


glucosio

Microrganismi Presenti assenti

EZIOPATOGENESI

Tutte le pericarditi possono esordire come forme acuta, molte possono cronicizzarsi o esordire senza
sintomatologia vistosa e quindi presentarsi clinicamente come forme essudative croniche (in particolare la
tubercolare, quelle secondarie a malattia del connettivo, quelle neoplastiche, quella da mixedema). Il termine
di pericardite acuta (spesso detta benigna idiopatica) è tradizionale e serve a indicare una tipica pericardite
acuta la cui causa non può essere accertata. È verosimile che si tratti di forma da virus.

Altre cause di pericardite sono:

- Pericardite virale: costituiscono il prototipo di pericardite acuta, che si risolve in 3 – 4 settimane. Nei
casi in cui l’eziologia ha potuto essere accertata, sono risultati spesso coinvolti i virus coxsackie, gli
echo, talora quelli della varicella e di Epstein – Barr.

- Pericardite batterica: la forma più comune è quella tubercolare. Altre pericarditi sono rare e possono
essere provocate da pneumococchi, streptococchi, stafilococchi, Haemophilus, Klebsiella,
Pseudomonas, ecc;

- Pericardite da uremia: complicanza in corso di insufficienza renale cronica.

- Pericardite post – IMA;

- Traumatica.
CLASSIFICAZIONE CLINICA

l’infiammazione del pericardio dà luogo a ispessimento del connettivo del foglietto viscerale o parietale o di
entrambi, ma soprattutto l’essudato che si forma si riversa nella cavità pericardica. L’infiammazione in atto è
quindi sempre associata a versamento pericardico, più o meno abbondante. Il liquido ha i caratteri di un
essudato. Se il liquido è scarso, contiene di solito parecchia fibrina. Si distinguono due varianti di pericardite,
con sintomatologia molto diversa: pericardite acuta e pericardite cronica.

Pericardite acuta

Per pericardite acuta si intende un’infiammazione acuta del pericardio, caratterizzata da un versamento di
tipo:

- Sieroso: in caso di scompenso cardiaco, ipoalbuminemia, terapia radiante, pericardite virale


ricorrente;

- Sieroemorragico: uremia, pericardite neoplastica, trauma toracico contusivo;

- Sierofibrinoso: pericardite batterica, tubercolare, LES;

- Emorragico: post – chirurgico, post – infartuale, trauma toracico penetrante, tumori vascolari
pericardici;

- Chiloso: idiopatico, malformativo, post – chirurgico, ostruzione linfatica neoplastica e da


compressione;

- Colesterolico: idiopatico, mixedema.

Un tipo frequente di pericardite acuta è la pericardite sierofibrinosa, in cui sottili tralci di essudato fibrinoso
(filamenti di fibrina) si estendono dalla superfice epicardica al pericardio, tipicamente a causa di una
pericardite fibrinosa, dando origine a una organizzazione denominata tipicamente a “pane e burro”. La
fibrina può causare un rumore a sfregamento udibile all’auscultazione, poiché i filamenti di fibrina
sull’epicardio e il pericardio fanno attrito tra loro. In generale, l’essudazione fibrinosa è accompagnata anche
da un certo grado di versamento sieroso, ma il volume di liquido è raramente cosi abbondante da causare
tamponamento cardiaco.

Il quadro clinico è caratterizzato da dolore localizzato al torace anteriore in sede precordiale o retrosternale,
ma spesso irradiato al collo, alla spalla sinistra, ai due arti inferiori e al dorso. A volte è acuto, trafittivo, altre
volte sordo e oppressivo, simile a quello dell’infarto miocardico. Spesso è di tipo pleurico, secondario a una
pleurite concomitante, e viene esacerbato dall’inspirazione, dalla tosse e dalle modificazioni della postura: è
spesso attenuato da una posizione seduta con busto inclinato in avanti, mentre è aggravato dalla posizione
supina.

Altri sintomi sono febbre, astenia, tachicardia, dispnea, tosse non produttiva.

Altro sintomo sono gli sfregamenti. L’infiammazione del pericardio è costantemente accompagnata da
formazione di essudato, che si versa nella cavità pericardica. L’essudato può essere più o meno abbondante e
ricco di fibrina; i continui movimenti del cuore determinano la formazione, in corrispondenza della zona
infiammata e nei suoi dintorni, di filamenti di fibrina.

Questi filamenti, muovendosi a ogni contrazione cardiaca, fra un foglietto pericardico e l’altro fanno un
rumore scrosciante, che si percepisce all’ascoltazione del cuore come rumore di sfregamento. Se il
versamento aumenta di quantità, sicché la parete del pericardio parietale perde contatto con quella del
pericardio parietale, gli sfregamenti scompaiono.
Gli sfregamenti pericardici sono normalmente bifasici e si modificano con gli atti del respiro e la posizione
del corpo e di solito sono più intensi in inspirazione.

Sono presenti anche alterazioni ECG. Nei primi giorni della malattia è caratteristica la presenza del
sopraslivellamento del tratto ST nella maggioranza delle derivazioni, tranne aVR e V1 dove si può avere, o
meno, un sottoslivellamento. Si ha un sottoslivellamento del tratto PR.

Nei giorni successivi il tratto ST torna all’isoelettrica, mentre le onde T si appiattiscono e diventano
negative; restano tali per alcune settimane e poi si normalizzano.
I voltaggi del QRS diminuiscono se è presente un versamento pericardico considerevole.

L’ecocardiogramma è un esame indispensabile se si sospetta una pericardite; molto meno importante la


radiografia del torace, che mostra, solo in caso di versamento relativamente cospicuo, un allargamento
dell’ombra cardiaca; e non è facile dire se questo sia dovuto a ingrandimento del cuore in sé o alla presenza
di versamento, anche se nei casi tipici l’ombra cardiaca assume un aspetto “a fiasco”.
Per questo, l’ecocardiografia ci permette di visualizzare sia il versamento pericardico che pleurico.

All’ecocardio è possibile visualizzare lo spazio ecoprivo circonferenziale: uno spazio maggiore di 1 cm è


presente in caso di un a quantità di liquido maggiore a 500 cc, mentre uno spazio maggiore a 2 cm è presente
in presenza di una quantità di liquido superiore a 700 cc.

Agli esami ematochimici, nella pericardite acuta si sono i segni di fase acuta (aumento della VES, PCR),
leucocitosi, aumento della CK – MB, LDH, Troponina I (indica interessamento miocardico da parte della
miocardite subepicardica).

La pericardiocentesi è un esame non privo di rischi (lacerazione del cuore o di una coronaria) e va eseguito
solo da personale molto esperto nell’esecuzione di cateterismo cardiaco. Si esegue di solito la via
sottoxifoidea, con controllo ecografico ed elettrocardiografico continuo. Ha un’indicazione diagnostica in
caso di versamento persistente di dubbia diagnosi: i reperti che ci si possono attendere sono simili a quelli
che si traggono dall’esame del liquido pleurico nelle pleuriti. C’è, inoltre, un’indicazione terapeutica
rappresentata dal tamponamento cardiaco.
Inoltre, la pericardiocentesi permette di distinguere la tipologia di versamento (trasudato, essudato,
emorragico).

Le pericarditi recidivanti sono ripetuti attacchi di pericardite in assenza di malattie sistemiche.

Abbastanza frequenti (32%) e sembrano avere una patogenesi autoimmune.

Non esistono caratteristiche cliniche che consentano di individuare quali pericarditi recidiveranno.

Hanno un decorso benigno e solo problemi di qualità della vita.

La Pericardite acuta idiopatica non deriva da cardiopatie né da malattie sistemiche primitive. È definita
idiopatica benché l’ipotesi più accreditata sulla genesi sia quella da risposta autoimmune a una noxa
miocardica.
Tamponamento cardiaco

Una elle più temibili complicanze del versamento pericardico è costituita dal tamponamento cardiaco: esso
determina un ostacolo al riempimento cardiaco dovuta all’aumento della pressione intrapericardica, che
giunge a eguagliare e/o superare la pressione diastolica del ventricolo destro.

Il tamponamento cardiaco è dovuto ad un aumento della pressione pericardica tale da limitare il riempimento
diastolico ventricolare e determinare ipotensione e ridotta perfusione d’organo.

Se il versamento pericardico supera il volume di riserva pericardica, la pressione pericardica salirà in modo
notevole determinando una caduta quasi a zero della pressione transmurale del ventricolo sinistro.

Il tamponamento può non evidenziarsi in caso di ipovolemia e determinare una condizione emodinamica di
tamponamento a bassa pressione, senza segni di ipertensione venosa; al contrario può esplicitarsi a pressioni
pericardiche inferiori se preesistente elevata pressione diastolica del ventricolo sinistro.

L’aumento della pressione intrapericardica dipende:

- Volume assoluto del versamento;

- Velocità di formazione del versamento;

- Caratteristiche fisiche del versamento.

Il versamento formatosi acutamente darà compromissione emodinamica anche se modesta (< 200 ml); un
versamento cronico anche abbondante (2000 o più) può essere asintomatico.

Le cause principali di tamponamento cardiaco sono:

- Tumori maligni;

- Pericardite idiopatica;

- Uremia;

- Infezioni batteriche;

- Terapia anticoagulante;

- Dissezione aortica;

- Trauma;

- Rottura post – IMA, ecc.

Il tamponamento cardiaco comporta uno stato di grave ipotensione o shock con tachicardia e tachipnea. Si
ha:

- Vasocostrizione generalizzata con cute fredda;

- Obnubilamento del sensorio, ansia, pallore;

- Tachicardia con toni cardiaci ovattati;

- Congestione venosa sistemica e presenza di polso paradosso;


- oliguria

Il polso paradosso è un segno importante, caratteristico el tamponamento cardiaco, ed è rappresentato dalla


riduzione o dalla scomparsa dei polsi arteriosi periferici nel corso dell’inspirazione, ma di solito per
apprezzare questo segno è necessario misurare la pressione sistolica con lo sfigmomanometro durante lente
inspirazioni.

Poiché i ventricoli presentano un rivestimento aderente e incomprimibile, ossia il sacco pericardico, nel
tamponamento cardiaco l’aumento del volume del ventricolo destro (causata da un aumento del riempimento
atriale destro) e della gittata cardiaca che si verifica durante l’inspirazione determina una compressione del
ventricolo sinistro con notevole riduzione del suo volume. Quindi, nel tamponamento cardiaco, l’aumento
inspiratorio del volume ventricolare destro causa un’esagerata riduzione del volume ventricolare sinistro, con
spostamento del setto intraventricolare verso sinistra e riduzione della gittata sistolica.

Il tamponamento deve essere sospettato nei pazienti ipotesi con i seguenti reperti clinici:

- polso paradosso;

- tachicardia;

- tachipnea e dispnea con campi polmonari liberi;

- ferite toraciche e addominali;

- evidenza recente o contemporanea di pericardite o evidenza di versamento pericardico.

Inoltre:

- dopo terapia anticoagulante o trombolitica;

- uso di farmaci come la ciclosporina;

- traumi chiusi del torace;

- tumori;

- malattie del tessuto connettivo;

- insufficienza renale;

- setticemia

PERICARDITE COSTRITTIVA E ESSUDATIVA

La pericardite cronica costrittiva si istituisce come esito di un processo infiammatorio di lunghissima durata
(avvertito o non avvertito nel suo svolgimento), per ispessimento fibroso con coartazione del pericardio. Il
quadro clinico deriva dal fatto che il cuore è “strozzato” dall’esterno, per cui non può dilatarsi in diastole
quanto necessario.

Rappresenta l’esito di una pericardite precedente, con formazione di tessuto di granulazione che oblitera
buona parte della cavità pericardica e successivamente si retrae fino alla formazione di un tessuto fibroso
cicatriziale che strozza il cuore; le aderenze tra il foglietto parietale e quello viscerale possono essere parziali
o possono obliterare per intero la cavità, interferendo con il riempimento dei ventricoli. La pericardite
iniziale può essere stata tubercolare (era il caso più comune in passato) oppure da piogeni, o da radiazioni,
ma ogni possibile pericardite può avere un esito di questo tipo.

Le principali cause di pericardite costrittiva sono:

- post chirurgica;

- traumi;

- emopericardio;

- uremia;

- neoplasie;

- sarcoidosi;

- malattie del sangue, ecc.

Il paziente di solito lamenta astenia, che dipende dalla bassa gittata cardiaca e , frequentemente, dispnea ma
solo da sforzo. All’esame obiettivo appare deperito (a causa ella stasi venosa e linfatica a livello
dell’intestino e a malassorbimento), subitterico (in conseguenza del fegato da stasi). L’addome è spesso
globoso per la presenza di ascite e sono presenti edemi periferici.

Dal punto di vista cardiocircolatorio spiccano alcuni segni importanti:

- Segno di Kussmal: turgore delle vene del collo in inspirazione per aumento della pressione atriale
destra. Le vene del collo sono turgide anche con il capo sollevato dal piano del letto, turgore che non
si riduce nell’inspirazione profonda;

- l’ispezione delle vene giugulari turgide permette di osservare un brevissimo collasso sincrono con la
protodiastole (infatti il ventricolo destro si distende rapidamente ma arresta bruscamente la sua
dilatazione quando il sacco pericardico è messo in tensione);

- assenza di soffi, ma può esserci un tono aggiuntivo protodiastolico, il “knock pericardico”, dovuto
all’urto delle pareti ventricolari che si espandono in diastole contro il pericardio rigido.

La diagnosi di pericardite costrittiva rappresenta una grande sfida perché i dati clinici, obiettivi e strumentali
(ECG, Ecocardiogramma) possono non dare indizi sufficienti.

L’elettrocardiogramma non mostra alterazioni specifiche e il dato che prevale è la riduzione di voltaggio del
QRS, con appiattimento o inversione dell’onda T in molte derivazioni.
Inoltre è possibile rilevare:

- ipertrofia ventricolare desta nel 5 – 6% dei casi;

- difetti di conduzione atriale;

- blocchi di branca e ipertrofia ventricolare sinistra sono rari;

- fibrillazione atriale nel 20 – 25% dei casi, flutter atriale nel 5%.

La diagnosi differenziale con la miocardiopatia restrittiva resta difficile.


Anche la RMN talora non è sufficiente perché un ispessimento del pericardio non significa necessariamente
costrizione.

Pertanto, debbono essere valutati tutti gli aspetti dall’anamnesi, all’esame obiettivo ai test strumentali.

La pericardite cronica essudativa, invece, è provocata da molte cause, a difficilmente da infezioni virali.
Un’importante causa di pericardite cronica essudativa è l’infezione tubercolare, cosi come lo sono mote
forme a patogenesi immunitaria, o derivanti da cause varie non infettive né immunologiche.

Nella pericardite cronica essudativa il versamento può raggiungere un volume molto cospicuo senza
provocare tamponamento (che è peraltro possibile, sia pure come complicanza non frequente).
Infatti, come si è detto, quando l’essudato si forma molto lentamente, il sacco pericardico può distendersi
notevolmente. L’ingombro con fluido occupa perciò spazio nella cavità toracica causando dispnea, che è
particolarmente avvertita a paziente supino. Per questo motivo il paziente è definito ortopnotico.

Miocarditi

La miocardite è una cardiopatia che deriva da infezione del miocardio. La causa più comune è infettiva e
quasi tutti gli agenti infettivi possono produrre miocardite, anche se con frequenza molto variabile da agente
a agente. Gli agenti infettivi che producono miocardite con frequenza elevata sono peraltro pochi, in
particolare sono i coxsackie B, non rare solo le forme da virus echo e coxsackie a, rare quelle da adenovirus,
virus influenzale, altri virus o batteri.

I pazienti affetti da miocardite virale possono riferire una precedente malattia febbrile delle vie respiratorie
superiori o una riduzione sindrome simil influenzale, e possono presentare segni di naso – faringite o
tonsillite virale. Lo spettro clinico va da uno stato asintomatico, con la presenza di miocardite suggerita solo
da reperti ECG transitori di anomalie del tratto ST e dell’onda T, a una patologia fulminante caratterizzata da
aritmie, ICC acuta e morte precoce. In alcuni pazienti, la miocardite simula una sindrome coronarica acuta ,
con dolore toracico, alterazioni ECG e livelli sierici elevati di troponina, ma si verifica tipicamente in
pazienti più giovani di quelli soggetti ad aterosclerosi coronarica.

Uno sfregamento pericardico può essere percepito in pazienti con associata pericardite. Possono risultare
utili, clinicamente, l’isolamento del virus da feci, lavaggio faringeo o altri fluidi corporei. La biopsia
endomiocardica, eseguita in una fase precoce della malattia, può mostrare infiltrati monocellulari e necrosi di
miociti adiacenti. La RM cardiaca spesso evidenzia intensificazione del contrasto ed è utile per identificare
sedi che probabilmente mostreranno le tipiche alterazioni istologiche nella biopsia, come pure per monitorare
l’attività della malattia.

La miocardite virale è molto spesso autolimitante e priva di conseguenze; tuttavia, un coinvolgimento grave
può recidivare. La miocardite virale acuta, specialmente se accompagnata da grave disfunzione del
ventricolo sinistro (GE del VS < 35%), può sfociare in una forma cronica e in una miocardiopatia dilatativa.

Negli uomini giovani, donne in gravidanza, bambini (in particolare neonati) e pazienti immunocompromessi
c’è una maggiore possibilità di un decorso iperacuto della miocardite virus indotta.

La terapia delle miocarditi prevede è basata, prima di tutto, sull’adozione di misure di supporto della
funzione ventricolare, quindi tramite trattamento dello scompenso cardiaco, e sul trattamento dei disturbi del
ritmo possibilmente associati, quali aritmie (monitoraggio elettrocardiografico). Inoltre, è consigliato evitare
l’esercizio fisico.
Nel caso di miocarditi in corso di malattie autoimmuni è decisamente raccomandata la terapia con
immunosoppressori.

Endocarditi

Il termine endocardite indica un’infiammazione dell’endocardio che può interessare soprattutto, ma non
esclusivamente, i lembi valvolari. Le cause di questa infiammazione possono essere infettive,
immunologiche, o direttamente rappresentate da traumatismi esercitati dalla corrente sanguigna
sull’endocardio.

L’endocardite infettiva configura un’entità clinica autonoma, mentre le rimanenti endocarditi si inscrivono
nel quadro clinico d atre malattie, nelle quali l’endocardite è un caso particolare dell’interessamento di vari
organi e apparati.

ENDOCARDITE INFETTIVA

Con il termine endocardite infettiva si indica un insieme di entità cliniche, diverse per patogenesi, eziologia e
prognosi, accomunate da un identico substrato biologico: l’invasione e il conseguente danno dell’endocardio
(valvolare, corde tendinee o murale) sano o patologico (valvulopatie, protesi, lesioni da jet di rigurgito) ad
opera di popolazioni microbiche. Per motivi funzionali le strutture normalmente interessate sono le valvole
cardiache ma, in realtà, l’infezione può estendersi all’endotelio murale e, in presenza di difetti strutturali,
anche ai setti.

La lesione caratteristica è la vegetazione, costituita da un agglomerato di germi in un contesto di piastrine,


fibrina e da un numero limitato di cellule infiammatorie. Si localizza preferibilmente a livello della camera a
più bassa pressione (versante atriale delle valvole o protesi in sede atrio – ventricolare o versante ventricolare
delle valvole o o protesi aortica e polmonare). Molte specie di batteri e funghi, micobatteri, rickettsie,
clamidie e micoplasmi possono causare l’endocardite infettiva; nonostante ciò, gli streptococchi, gli
stafilococchi, gli enterococchi e i coccobacilli Gram – negativi sono la causa della maggior parte di esse.
Pertanto, si ha la persistente immissione in circolo di microrganismi, con prolungata stimolazione del sistema
immunitario: questa stimolazione è responsabile i molti dei sintomi e dei segni propri della malattia.

Classificazione

Per numerosi anni l’endocardite infettiva è stata classificata in due tipi: acuta e subacuta.

Secondo questa distinzione, l’endocardite infettiva acuta è provocata da microrganismi virulenti, invasivi,
che si impiantano anche su valvole cardiache sane ove esercitano notevoli processi distruttivi. La immissione
in circolo di questi microrganismi provoca frequentemente focolai infettivi metastatici in varie sedi. Questa
forma è causata più spesso da Staphylococcus aureus, Streptococcus pyrogenes, Streptococcus pneumoniae o
Neisseria gonorrhoeae.

È caratterizzata da un esordio brusco, una manifestazione severa e una rapida evoluzione verso l’exitus in
assenza di terapia (in meno di 6 settimane). Interessa solitamente le valvole native e può manifestarsi anche
su un cuore precedentemente sano.
L’endocardite infettiva subacuta è invece provocata da microrganismi poco virulenti e non invasici, che si
fissano su valvole cardiache già lese da precedenti processi patologici. A causa della scarsa virulenza di tali
microrganismi, la loro immissione in circolo difficilmente dà luogo a focolai infettivi metastatici, mentre
prevalgono gli effetti della prolungata stimolazione del sistema immunitario.

Attualmente le linee guida internazionali sulla prevenzione, diagnosi e terapia dell’endocardite infettiva
suggeriscono di classificare tale evento patologico considerando:

- grado di attività: endocardite attiva (febbre ed emocolture positive), guarita (emocolture negative e
indici di flogosi assenti), ricorrente (e ricompare dopo una precedente eradicazione), persistente (se
non si ottiene mai l’eradicazione).

- Modalità diagnostiche: endocardite definita (riscontro delle lesioni endocardiche durante setticemia)
o sospetta (mancato riconoscimento delle lesioni endocardiche);

- Patogenesi: endocardite su valvola nativa, su protesi valvolare, da abuso di droghe endovenose;

- Sede anatomica cardiaca coinvolta: endocardite del cuore destro o sinistro;

- Tipo di microrganismo responsabile: l’identificazione del microrganismo responsabile fornisce


informazioni importati per l’andamento clinico, la prognosi e la terapia.

Fisiopatologia

I meccanismi fisiopatogenetici che portano all’endocardite infettiva comprendono complesse interazioni che
coinvolgono l’endotelio, il sistema dell’emostasi, l’immunità dell’ospite, eventuali alterazioni macroscopiche
delle strutture cardiache, le caratteristiche di membrana dei microrganismi coinvolti.

Il primo processo consiste nella formazione sull’endotelio di depositi di fibrina e piastrine, danno luogo alla
cosiddetta “endocardite trombotica non batterica”. Ciò avviene a causa di uno stato di ipercoagulabilità
del paziente o per la presenza di lesioni endoteliali. Le lesioni endoteliali possono essere indotte da un flusso
ematico ad alta velocità che traumatizza l’endotelio: il getto, a pressione elevata, passa attraverso un orifizio
ristretto, si riversa in una camera cardiaca a pressione più bassa. Una condizione di questo tipo si può
verificare, per esempio, in certi vizi valvolari. Nell’insufficienza mitralica, il getto è rappresentato dal sangue
che rigurgita in sistole nell’atrio sinistro; nell’insufficienza aortica, dal sangue che rigurgita nel ventricolo
sinistro in diastole. In tutti questi casi si è dimostrato che, a causa del flusso vorticoso, si ha un danno
endoteliale.

È importante tenere presente che, in assenza di batteriemia, in queste sedi di traumatismo endocardico
possono episodicamente aversi piccoli depositi di piastrine, che però sono destinati a dissolversi rapidamente
senza conseguenze.

È solo quando alla deposizione di piastrine segue la fissazione di microrganismi che si innesca un processo
irreversibile che conduce alla lesione tipica dell’endocardite infettiva. Il deposito di piastrine sull’endocardio
è indispensabile per fornire al microrganismo un punto di aggancio (solo i microrganismi più virulenti
possono farlo direttamente su cellule endoteliali integre, mentre quelli meno virulenti possono farlo se
trovano circostanze favorevoli alla loro fissazione). Ma, una volta che i microrganismi si sono fissati, essi
danneggiano ulteriormente l’endocardio amplificando la formazione del trombo e favorendo cosi, nel suo
contesto, un ambiente adatto alla colonizzazione microbica.
Una batteriemia si può verificare non solo dopo procedure maggiori e invasive, come estrazioni dentarie,
broncoscopie, cistoscopie, gastroscopie, tonsillectomie, ma anche eventi poco traumatici, come lesioni
gengivali, infezioni batteriche delle vie respiratorie superiori o dell’intestino. La moltiplicazione dei batteri
negli aggregati trombotici è responsabile dell’aumento di dimensioni delle vegetazioni, i cui frammenti,
disseminati dalla corrente ematica, possono determinare embolizzazioni sistemiche. Nelle forme più gravi, le
vegetazioni possono causare effetti localmente distruttivi a livello cardiaco, con distorsione e perforazione
dei lembi valvolari, rottura di corde tendinee, formazione di tramiti fistolosi fra le camere cardiache,
estensione dell’infezione al tessuto paravalvolare, con formazione di ascessi, coinvolgimento del tessuto di
conduzione e/o de pericardio. La risposta anticorpale dell’ospite verso il microrganismo infettante determina
poi la formazione di immunocomplessi circolanti, che, insieme al complemento, possono depositarsi in sede
sottoepiteliale lungo la membrana basale del glomerulo renale, causando la glomerulonefrite focale o diffusa.

Da quanto fin qui detto risulta evidente che esistono fattori predisponenti allo sviluppo di un’endocardite
infettiva. Essi sono infatti rappresentati da quelle anomalie cardiache acquisite o congenite (tra le quali i vizi
valvolari) che creano le condizioni adatte alla fissazione dei microrganismi all’endocardio. I soggetti che
presentano queste anomalie sono a rischio, mentre coloro che hanno un cuore integro lo sono molto meno e
solamente nei riguardi di microrganismi molto virulenti.

Negli anziani, si riconoscono sempre più spesso endocarditi infettive che si sovrappongono a lesioni
valvolari degenerative, di solito a carico delle semilunari aortiche, ma anche possibili a livello dell’anulus
della valvola mitrale.

Anche le cardiopatie congenite possono predisporre all’endocardite infettiva. Tra queste ultime, il massimo
di rischio si ha nella pervietà interventricolare e il minimo nella pervietà interatriale.

Attualmente la più comune diagnosi di alterazione cardiovascolare riconosciuta come fattore predisponente
all’endocardite infettiva è il prolasso della mitrale. Ciò dipende dall’elevata frequenza di questa condizione
nella popolazione generale.

Un rischio significativo sarebbe collegato anche con la persistenza del dotto di Botallo (e in questo caso la
malattia viene definita endocardite in u senso lievemente improprio), se questa anomalia non venisse di
solito corretta chirurgicamente piuttosto precocemente.

Un altro fattore predisponente importante è la presenza, in contiguità con l’endocardio, di materiale estraneo,
come avviene nei portatori di protesi valvolari.

Un problema particolare riguarda i tossicomani da eroina i quali, oltre ad essere a rischio di endocardite per i
ripetuti traumatismi cutanei da iniezione, possono anche sviluppare lesioni predisponenti all’endocardite a
causa delle sostanze adulteranti che vengono mescolate alla droga.

Anatomia patologica

La lesione elementare dell’endocardite infettiva è rappresentata da una vegetazione. La vegetazione è


costituita da un ammasso stratificato di batteri, fibrina, piastrine, eritrociti e leucociti che aumenta
progressivamente di dimensioni, sporge con aspetto polipoide dalle cuspidi valvolari nelle cavità cardiache e
oscilla in modo sincrono con il funzionamento della valvola. Oltre che sulle valvole, più raramente è
localizzata sulle corde tendinee e sull’endocardio parietale.

Il volume della vegetazione è per lo più modesto, ma in certi casi, particolarmente quando l’endocardite è
provocata da miceti, può essere tanto grande da interferire con il passaggio di sangue attraverso la valvola
colpita. Questa vegetazione costituisce u ottimo habitat per i microrganismi, i quali vi si possono moltiplicare
in una situazione relativamente protetta rispetto all’azione delle cellule fagocitiche e degli anticorpi. Infatti,
gli strati subendocardici, e particolarmente i lembi valvolari, non sono forniti di capillari e perciò le cellule
fagocitiche (neutrofili, monociti) non possono concentrarvisi come fanno solitamente in altre sedi
anatomiche quando esiste una localizzazione infettiva. D’altro canto, le stratificazioni di piastrine e di fibrina
sulle vegetazioni coprono i microrganismi e li proteggono in qualche modo dall’azione degli anticorpi
circolanti. È per questo motivo che, in assenza di terapia antibiotica, l’endocardite infettiva non guarisce
spontaneamente.

D’altro canto, la presenza delle vegetazioni cariche di microrganismi determina alcuni importanti effetti che
così possiamo schematizzare:

- azioni lesive focali, importanti soprattutto sui lembi valvolari;

- il distacco di frammenti dalle vegetazioni che, trasportati dalla corrente sanguigna, possono
provocare embolizzazione di vasi periferici;

Azioni lesive locali. Sono rappresentate inizialmente dalla necrosi delle cellule endoteliali in corrispondenza
della vegetazione e successivamente, da un approfondimento dei fenomeni necrotici nel connettivo
immediatamente sottostante. Si formano perciò delle lesioni cosiddette “ulcerative” che, in casi particolari,
possono approfondirsi tanto da bucare da parte a parte un lembo valvolare, o da determinare il distacco di
una corda tendinea, che resta perciò fluttuante nella cavità ventricolare. L’entità di queste lesioni ulcerative è
dipendente dalla patogenicità del microrganismo: è perciò massima nelle più rare forme della variante
“acuta”, mentre è più limitata nelle forme più comuni della varante “subacuta”, provocata da microrganismi
poco patogeni.

Alle volte, alla periferia delle vegetazioni, possono formarsi dei veri e propri microascessi, i quali, se
raggiungono l’anulus fibroso di una valvola, possono farsi strada nella cavità pericardica determinando una
pericardite. Questa evoluzione è, tuttavia, rara e si può verificare solo quando i microrganismi infettanti sono
molto patogeni. Quando il processo endocarditico è localizzato ale valvole semilunari aortiche, la sua
propagazione può anche danneggiare il sistema di conduzione cardiaco e determinare vari tipi di blocchi.

Embolizzazione periferica. È più spesso determinata da frammenti molto piccoli delle vegetazioni. Questa
microembolizzazione è sicuramente molto più comune di quanto sia clinicamente rilevabile e può provocare
lesioni cutanee e mucose, retiniche e soprattutto renali sotto forma di glomerulonefrite focale. Più rara, ma
possibile, è anche la macroembolizzazione, con la conseguente comparsa di fenomeni ischemici in distretti
dipendenti da vari arteriosi periferici che risultano occlusi. La loro localizzazione più comune è nella grande
circolazione (dato che l’endocardite infettiva è più spesso localizzata nelle cavità sinistre del cuore), ma è
possibile l’embolia polmonare quando l’endocardite è nelle cavità destre .

Il rischio di embolizzazione sembra dipendere più che dalle dimensioni della vegetazione, dal microrganismo
sottostate (per esempio, S. aureus).

Clinica

La forma di presentazione comune dell’endocardite infettiva è quella di un processo febbrile, di entità più o
meno elevata, che risulta persistente e poco influenzato (o influenzato solo transitoriamente) da eventuali
terapie antibiotiche condotte “alla cieca” in dosaggi convenzionali. La febbre può essere remittente, inferiore
a 39° C nei casi subacuti; superiore ai 39° C nei casi acuti. Il sintomo che accompagna più frequentemente la
febbre è rappresentato dalle artralgie, che possono spesso interessare uno o poche delle grandi articolazioni e
talora assumere l’aspetto dell’arterite reumatoide. Oltre alle artralgie possono associarsi astenia, anoressia,
calo ponderale, sudorazione, mialgie.

I pazienti giovani depongono spesso di avere sofferto di malattia reumatica nell’infanzia o di aver presentato
molte tonsilliti febbrili (e magari di essere stati tonselliectomizzati per questo), o di essere stati nel passato
riconosciuti portatori di soffio cardiaco. In altri casi il paziente è consapevole di essere portatore di un vizio
congenito di cuore o di una protesi valvolare o di prolasso della mitrale. Nei pazienti più anziani questi
riferimenti anamnestici spesso mancano, dato che, come si è visto, il fattore favorente l’endocardite è per lo
più rappresentato da lesioni valvolari degenerative, spesso non rilevate o sottovalutate. In una minoranza dei
casi, nell’anamnesi recente è deposto qualche intervento odontoiatrico o qualche pratica strumentale
favorente la batteriemia.

Un indice di sospetto di endocardite infettiva può essere conferito al quadro clinico dalla rilevazione di
qualche soffio cardiaco (80 – 85%). Tuttavia, questo reperto non è patognomico perché può essere causato
da altre condizioni (per esempio, recidiva di malattia reumatica), oppure può essere dovuto alla coincidenza
di un vizio valvolare pregresso con una malattia del tutto indipendente. Per contro, in presenza di endocardite
del cuore destro può mancare qualsiasi soffio. Molto significativa è invece una variazione delle
caratteristiche del soffio, che, però, deve essere clamorosa, perché variazioni lievi possono essere dovute a
cause banali (per esempio, cambiamenti nella frequenza cardiaca).

La patologia comprende anche una serie di alterazioni mucocutanee e retiniche.

Le alterazioni meno infrequenti sono rappresentate da petecchie (piccoli punti rosso scuro elle dimensioni
della capocchia di uno spillo che non scompaiono con la pressione) a localizzazione cutanea (ovunque sulla
cute, ma soprattutto sulla posizione superiore della faccia anteriore del torace) e mucosa (palato, faringe,
congiuntive). Più rare sono le manifestazioni come i moduli di Osler, le lesioni di Janeway e le chiazze di
Roth.

I noduli di Osler sono a localizzazione sottocutanea, del diametro di quasi un centimetro, arrossati e dolenti
e si trovano più comunemente ai polpastrelli delle dita delle mani e dei piedi.

Le chiazze di Janeway sono alterazioni maculari rilevate sul palmo delle mani.

Le chiazze di Roth consistono in emorragie retiniche con area centrale chiara, derivanti da fenomeni
emorragici e infiammatori.

Il quadro clinico dell’endocardite infettiva può essere notevolmente aggravato dal sopravvenire di
macroembolizzazione. Possono perciò verificarsi repentinamente perdita completa del visus in un occhio
(occlusione embolica di un’arteria retinica), emiplegia (embolizzazione di un’arteria cerebrale), dolore,
pallore e ipotermia in un arto (embolizzazione in un’arteria periferica), dolore in sede splenica (infarto
splenico), dolore in sede renale seguito da ematuria macroscopica (infarto renale), dolor addominale con
quadro di addome acuto (infarto mesenterico), infarto del miocardio.

Altre manifestazioni sono:

- manifestazioni muscoloscheletriche: poliartralgie, artrite, lombalgie, mialgie;

- manifestazioni neurologiche: ictus emorragico, ictus embolico, encefalopatia tossica, microascessi


multipli;

- scompenso cardiaco: è la più frequente complicanza (70%), nonché la più frequente causa di morte.

- Manifestazioni renali: infarto renale, glomerulonefriti su base immunologica.


Esami di laboratorio e strumentali

I cosiddetti segni di fase acuta sono positivi e perciò di ha un aumento della velocità di eritrosedimentazione
e positività per la proteina C reattiva nel siero. l’esame emocromocitometrico dimostra una leucocitosi con
neutrofilia e, se il processo infettivo dura a lungo, un’anemia normocitica e normocromica, leucocitosi (più
frequente nelle forme a cocchi gram – positivi); immunocomplessi circolanti.

È molto comune la presenza di alterazioni del reperto urinario, che riflettono la frequente implicazione del
rene nel processo morboso. Queste sono rappresentate più spesso da modesta proteinuria e microematuria.
Tra gli esami di laboratorio, meritano di essere ricordati quelli che sono significativi di una prolungata
stimolazione del sistema immunitario: ipergammaglobulinemia all’elettroforesi elle proteine del siero
(frequente), positività del reuma – test in circa la metà dei casi.

Possono essere messi in evidenza nel siero anticorpi anticuore in circa il 60% dei casi, complessi antigene –
anticorpo circolanti nel 60 – 90% dei casi, e frequentemente una diminuzione dell’attività emolitica del
complemento e della concentrazione della frazione c3 nel siero (segno di consumo del complemento da parte
dei complessi antigene – anticorpo circolanti).

L’emocoltura è un esame fondamentale per la diagnosi e la terapia antibiotica mirata.

Sono necessari 4 prelievi di sangue venoso, effettuati nell’arto di tempo di 34 ore (uno ogni 8 ore), eseguiti
attraverso una distinta sede venosa.

È necessario effettuare il prelievo al momento del brivido o del rialzo febbrile,

la falsa negatività delle emocolture può dipendere dall’assunzione di antibiotici nelle due settimane
precedenti oppure può dipendere da germi difficili da coltivare.

Un’indagine strumentale molto utile è rappresentata dall’ecocardiografia, che non solo è in grado di mettere
in evidenza vizi valvolari preesistenti, ma anche di visualizzare direttamente le vegetazioni endocardiche.
Queste ultime possono, tuttavia, sfuggire a questo tipo di indagine se hanno un diametro inferiore a 2 mm.

Esistono casi nei quali una vegetazione endocardica è rilevabile solo con l’ecocardiogramma transesofageo
(generatore di ultrasuoni posto con una sonda in esofago) e non con la tecnica classica transtoracica. Infatti,
un ecocardiogramma transtoracico può essere inadeguato in caso di broncopneumopatia cronica ostruttiva o
deformità toraciche, obesità.

L’ecocardiografia transesofagea permette di rilevare vegetazioni che abbiano dimensioni inferiori a 1 – 1,5
mm. Fondamentale misurare le dimensioni della vegetazione e identificare il sito le dimensioni sono
strettamente correlate al rischio di embolizzazione e di chirurgia. Gli eventi embolici sono più frequenti in
caso di vegetazioni > 10 mm (47%, contro il 19% in caso di vegetazioni < 10 mm). Inoltre, si ha una
maggiore incidenza di eventi embolici se le vegetazioni sono presenti sul lembo anteriore della mitrale e se
dotata di elevata motilità.

L’ecocardiografia transtoracica permette di rilevare vegetazioni di dimensioni maggiori di 3 mm. Inoltre,


permette di osservare ascessi anulari e miocardici ed aneurismi dei seni di Valsava.

Le masse vegetanti possono essere classificate in base alla morfologia (sessile, peduncolata) ed alla mobilità
sisto – diastolica:

- Grado 1: vegetazione fissa. Le vegetazioni non hanno una mobilità indipendente rispetto alle
strutture alle quali sono adese (ad esempio le vegetazioni depositate sulle pareti dell’atrio sinistro o
di quelle del vaso aortico).
- Grado 2: base fissa, sorgenza mobile. le vegetazioni hanno una base d’impianto immobile ed una
propaggine libera e mobile: la base d’impianto ha una lunghezza maggiore della componente mobile.

- Grado 3: peduncolata. le vegetazioni hanno un peduncolo lungo: la lunghezza del peduncolo è


maggiore della larghezza della base di impianto. Pur essendo mobile la vegetazione segue il
movimento della struttura alla quale è adesa.

- Grado 4: prolassante. la vegetazione ha una mobilità indipendente dalla struttura alla quale è adesa e
si estroflette oltrepassando il punto di coaptazione dei lembi.

Terapia medica

Il fondamento della terapia dell’endocardite infettiva consiste nella somministrazione quotidiana per
infusione venosa continua o con molte dosi refratte per via parenterale di elevate quantità di antibiotici
battericidi per un periodo prolungato di tempo (4 settimane o più):

- Terapia dell’EI su valvola nativa da S. viridans e bovis: penicillina G + gentamicina o Vamconicina


per 4 settimane;

- Terapia nel soggetto tossicodipendente: Vancomicina + Gentamicina + Rimfampicina.

- Terapia nel paziente portatore di protesi valvolare: Vancomicina + Gentamicina + Rimfampicina.

La sterilizzazione della vegetazione risulta complicata soprattutto nei casi in cui si ha una elevata
concentrazione dell’agente patogeno nel sangue. Inoltre, si possono avere casi di limitata reazione flogistica
locale all’interno della vegetazione per effetto protettivo della fibrina.

La risposta alla terapia è evidente con la scomparsa della febbre, negativizzazione dell’emocolture e
normalizzazione degli indici di flogosi.

La terapia chirurgica, con sostituzione della valvola ammalata, è utile in vasi casi. Prima di tuto in pazienti
che sviluppano uno scompenso cardiaco, ascessi perivalvolari o un’infezione che non si riesce a controllare
nonostante una terapia antimicrobica molto energica. Secondariamente, in pazienti con endocardite
provocata da microrganismi per i quali la terapia medica ha elevate probabilità di non essere coronata da
successo, come nel caso di endocardite da Pseudomonas aeruginosa, da brucelle, da candida e altri funghi e
da enterococchi per i quali le indagini microbiologiche non dimostrano un regime battericida sinergistico.

Beneficiano di intervento chirurgico precoce i pazienti con valvole protesiche e pazienti con endocardite acta
da S. aureus.

Al contrario, deve essere fatta una valutazione preoperatoria in caso di paziente con deficit neurologico
tramite TC scan o RM per valutare il tipo di danno.