Fratture della Tibia

FRATTURE DEL PIATTO TIBIALE

Si tratta di fratture articolari dell'epifisi prossimale della tibia. Possono essere causate da cadute
dall'alto, con interessamento di entrambi gli emipiatti (interno ed esterno), oppure da sollecitazioni
in varismo o in valgismo (per esempio il pedone investito e colpito dal paraurti dell'auto), con
frattura di un solo emipiatto e possibile associazione a lesioni legamentose.

Un sottocapitolo a parte è costituito dalla frattura da avulsione delle spine tibiali, che conseguono a
traumi simili a quelli che provocano la lesione dei legamenti crociati.

Le fratture del piatto tibiale possono essere classificate in base alla localizzazione:

– emipiatto mediale: sollecitazione in varo;

– emipiatto laterale: sollecitazione in valgo;

– entrambi: caduta dall'alto, con eventuale estensione diafisaria.

Un'ulteriore classificazione, utile sul piano della strategia terapeutica, distingue:

– fratture per separazione, con interruzione più o meno complessa della continuità scheletrica
e distacco di uno o più frammenti;

– fratture con affossamento, con lesione della superficie articolare per affossamento del
rammento e compenetrazione della spongiosa sottostante;

– fratture miste, per separazione/affossamento.

Quadro clinico. È quello caratteristico delle fratture articolari, con tumefazione del ginocchio per
emartro (con gocciole lipidiche in sospensione).

È presente dolore e impotenza funzionale, con possibile deformità assiale dell'arto e instabilità del
ginocchio.

Le eventuali lesioni capsulo – legamentose associate sono difficili da valutare in fase acuta, mentre
vanno subito escluse lesioni vascolo – nervose, in particolare quelle del nervo sciatico popliteo
esterno alla testa del perone per contusione diretta o stiramento.

Diagnostica per immagini. Le radiografie standard in due proiezioni vanno osservate attentamente
e permettono di identificare la frattura nella maggior parte dei casi. La TC consente di definire le
caratteristiche della frattura: dimensioni e localizzazione dei frammenti, entità dell'affossamento.

Le fratture del piatto tibiale generalmente consolidano, ma i vizi di consolidazione sono mal
tollerati. L'insufficiente riduzione di un affossamento o di una separazione porta a una deviazione
assiale del ginocchio in varo o in algo; l'imperfetto ripristino della superficie cartilaginea si traduce
in un'incongruenza articolare. Entrambe queste situazioni, soprattutto se è stato rimosso il menisco,
portano allo sviluppo di un'artrosi precoce.
Terapia. Come per le altre fratture articolari, il trattamento è chirurgico nella quasi totalità dei casi;
fanno eccezione le fratture composte. L'obiettivo dell'intervento è di ottenere una riduzione
anatomica con una sintesi stabile che permetta una mobilizzazione precoce, al fine di prevenire
rigidità post – traumatiche. In caso di separazione è sufficiente ridurre i frammenti e sintetizzarli
con viti libere o con placche e viti.

Nelle forme miste o negli affossamenti puri le superfici articolari ano sollevate per via retrograda
con appositi battitori; ne risulta una perdita di spongiosa ossea che va colata con innesto osseo o
sostituti ossei e il tutto va poi stabilizzato con mezzi di sintesi.

L'intervento può essere eseguito sotto il controllo di un amplificatore di brillanza, sotto controllo
visivo diretto previa artrotomia o sotto controllo artroscopico se la frattura non è eccessivamente
scomposta. L'artroscopia permette di valutare accuratamente la localizzazione e l'entità di un
affossamento, aiuta nella riduzione e visualizza eventuali lesioni intrarticolari associate.

È evenienza comune che il menisco venga leso e si frapponga fra i frammenti di frattura: è
essenziale, al fine di migliorare la prognosi, la reinserzione del menisco con apposite tecniche.
Anche le lesioni di legamenti collaterali possono essere riparate contestualmente, mentre la
ricostruzione dei legamenti crociati va posticipata in un secondo tempo.

In caso di fratture di entrambi gli emipiatti, esposte o gravemente comminute, con sofferenza delle
parti molli, può essere indicato un trattamento con fissatori esterni, eventualmente dopo sintesi a
minima dei frammenti articolari con viti libere.

In ogni caso la sintesi deve essere sufficientemente stabile da permettere una mobilizzazione
precoce, anche utilizzando apparecchi per la mobilizzazione passiva continua, al fine di prevenire
rigidità articolari. Il carico va invece ritardato fino a consolidazione della frattura (in genere 3
mesi), soprattutto in caso di affossamenti trattati con innesto osseo.

Le fratture da avulsione delle spine tibiali possono essere trattate con tecniche artroscopiche
mediante riduzione e sintesi con cerchiaggi o viti libere.

FRATTURE DELLA GAMBA

Le fratture della gamba possono essere distinte in fratture isolate della tibia, isolate del perone e
biossee (le vere e proprie fratture della gamba).

Sono più spesso causate da traumi ad alta energia, sia diretti che indiretti, ma nel paziente anziano
possono essere la conseguenza di cadute accidentali.

La loro classificazione (localizzazione, configurazione della rima di frattura, ecc,) ricalca quella già
esposta per le fratture diafisarie di altre ossa (omero, femore, ec.).

Quadro clinico. Il quadro clinico è dominato dal dolore e dall'impotenza funzionale. La gamba
appare più o meno tumefatta e deformata, con angolazione e/o rotazione e mobilità preternaturale.
L'esame fisico deve valutare eventuali lesioni vascolo – nervose e lo stato delle parti molli. Le
perdite ematiche nelle fratture chiuse sono inferiori rispetto alle fratture diafisarie del femore.
Terapia. Obiettivi del trattamento sono:

– facilitare i processi di guarigione;

– precoce mobilizzazione dell'arto;

– possibilità di restitutio ad integrum;

– rispetto della biomeccanica.

La terapia tradizionale ortopedica con apparecchio gessato femoro – podalico è ormai riservata solo
ai bambini, alle rare fratture composte o alle fratture isolate del perone.

La frattura della tibia va ridotta e stabilizzata il più rapidamente possibile in quanto è a rischio di
produrre embolie gassose. Per le fratture stabili, il mezzo di osteosintesi attualmente preferito è il
chiodo endomidollare convenzionale, mentre per quelle instabili, l'inchiodamento bloccato. In caso
di fratture esposte o con grave compromissione delle parti molli trovano indicazione, almeno in fase
iniziale, i fissatori esterni con l'eventuale associazione di lembi per la copertura cutanea.

L'approccio chirurgico permette, oltre alla stabilizzazione immediata del focolaio di frattura, la
mobilizzazione precoce di ginocchio e caviglia, e una rapida ripresa del carico. I tempi di
consolidazione sono comunque lunghi (almeno 3 mesi).

Il chiodo endomidollare bloccato una delle due estremità o entrambe sono fissate trasversalmente da
viti. Infatti mentre l'azione del chiodo contrasta essenzialmente le sole azioni flettenti,la presenza
delle viti consente un'aumentata resistenza a compressione, torsione e scivolamento.

Inoltre, è possibile usare chiodi alesati, ossia il canale midollare viene preventivamente allargato in
modo uniforme mediante strumento alesatore e la scelta del chiodo viene ovviamente fatta in base
al calibro del canale cosi realizzato, oppure senza alesaggio, ossia senza preventiva preparazione del
canale midollare (caso delle fratture scomposte onde evitare la diffusione di carica batterica lungo il
canale).

I chiodi alesati consentono una efficace stabilizzazione , precoce concessione del carico e agevole
gestione del post operatorio, mentre i senza alesaggio permettono un minor tempo chirurgico,
minore perdita ematica, indicazione nei politraumi.

L'osteosintesi del perone in caso di frattura biossea viene effettuata solo per garantire la stabilità
della tibio – tarsica e non per la frattura tibiale di per sé. In questo caso viene effettuata una
osteosintesi con placca.