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MTS Cerebrali
Ruolo della RM
In questi ultimi 10 anni TAC e RNM si sono rincorse reciprocamente, senza
che mai l’una soccombesse all’altra, ed oggi possiamo dire che questa sfida
non è finita, perché se da un lato abbiamo la TAC multislice, che prevale
Vincenzo Alessi
nello studio del body, dall’altro disponiamo di apparecchiature di RNM ad
alta intensità di campo che ci consentono acquisizioni più rapide, matrici di
acquisizioni più grandi, sezioni più sottili e ci stanno dando l’opportunità di
ottenere immagini sempre più significative dal punto di vista
Palazzo Chiaromonte (Steri)
morfostrutturale, ma anche informazioni che vanno al di là della morfologia,
e ci fanno avvicinare il traguardo sognato di poter ottenere la
Palermo 9 settembre 2004
caratterizzazione delle lesioni in termini di attività biologica, fisiopatologia e
neoangiogenesi.
Da quando la radiologia tradizionale, circa 30 anni fa, si è arricchita di
nuove metodiche, quali l’ecografia,la TC e la RNM il sogno del radiologo è stato
quello di ottenere una caratterizzazione delle lesioni. Sogno tutt’ora non
raggiunto, ma sul quale sono stati fatti notevoli passi avanti, anche per merito
delle nuove apparecchiature di RM
Certamente la conoscenza di alcuni dati epidemiologici ed anatomopatologici
può aiutarci nell’interpretazione di questi quadri. Cosicché la presenza di una
seconda lesione allontana l’ipotesi del tumore primitivo, come la disposizione
sottocorticale, in rapporto alla maggior portata della.cerebrale media, ci orienta
anche verso la natura metastatica.
Ma abbiamo sicuramente bisogno di qualcosa di più, ovvero di una migliore
correlazione tra gli aspetti morfologici e quelli istopatologici, biochimici e
metabolici.
Il ruolo dell’imaging RM deve essere proprio quello di tentare questa
correlazione per cercare di dare risposte più adeguate all’oncologo, al
neurochirurgo ed al radioterapista, fornendo tutte le informazioni utili per il
trattamento terapeutico e di verificarne i risultati. Ovvero di precisare meglio:
• Presenza e numero delle lesioni
• Localizzazione e bilancio d’estensione
• Caratterizzazione grading
• Follow-up dopo terapia
• Le Metastasi rappresentano il 37%
dei tumori endocranici
• Sono per lo più secondarie a
neoplasie maligne polmonari,
mammarie, urogenitali,
gastrointestinali ed a melanomi
• nel 60-
60-80% sono multiple
• nel 70-
70-80% sono sopratentoriali,
sopratentoriali,
prevalentemente frontali e parietali,
in sede cortico-
cortico-sottocorticale (*), in
vicinanza con gli spazi liquorali.
liquorali.
(*) maggior portata dell’a.cerebrale media, rete
vascolare terminale cortico-
cortico-sottocorticale
MTS cerebrali : problemi cruciali
Obbiettivo dell’
dell’imaging
imaging RM è quello di riconoscere la
presenza di tutte le lesioni, di fornire all’oncologo, al
neurochirurgo ed al radioradio--terapista tutte le informa
informa--
zioni utili per il trattamento terapeutico, di verificarne
i risultati
risultati..
Imaging delle metastasi cerebrali
TC RM
• Maggiore sensibilità nel
- sufficiente per una diagnosi riconoscimento della lesione
iniziale;
• Maggiore specificità nella
- necessaria per individuare le caratterizzazione
calcificazioni e le erosioni della
teca; • Maggiore accuratezza nella
definizione della sede e
dell’estensione
Sintomatologia d’urgenza :
- ictale Risposte più adeguate
- comiziale al neurochirurgo
- focale ingravescente ed all’oncologo
Imaging multiplanare
T1 T2 T1mdc
Altro vantaggio della RM è la panoramicità, ossia la possibilità di avere un campo
esteso, che in questo studio eseguito per midollo cervicale ci consente di individuare
oltre alla lesione midollare anche lesioni a livello del bulbo e del cervelletto
Il maggior vantaggio della RM però risiede nella sua multiparametricità
multiparametricità.. La TC
sfrutta infatti condente un solo parametro, ovvero la densità dei tessuti tessuti.. La RM
utilizza invece consente almeno tre parametri, uno dei quali analogo alla TC,
ovvero la densità protonica degli atomi di H, ed altri due che sono i tempi di
rilassamento T1 e T2, ovvero i tempi di perdita e di ripristino della
magnetizzazione dei tessuti, che sono correlati con la frequenza e l’intensità dei
moti molecolari, e con le proprietà magnetiche dell’ambiente circostante gli atomi,
in modo da ottenersi immagini diverse, che hanno una diversa significatività in
rapporto alla struttura biochimica ed allo stato di aggregazione dei tessuti
tessuti..
Le immagini cosiddette pesate in T2 sono riconoscibili per l’elevata intensità di
segnale liquor
liquor.. Esse assicurano un maggior contrasto, un miglior riconoscimento
delle lesioni iperintense e dell’edema perilesionale
perilesionale--
Particolarmente utile è la sequeza FLAIR ( Fluid Attenuation Inversion
Recovery)) che è una sequenza T2 che impiega impulsi che sopprimono il segnale
Recovery
dei liquidi endocavitari normali, quali il liquor, e patologici (cisti, necrosi), ma non
quelli interstiziali quali l’edema
l’edema.. E poiché contemporaneamente il segnale della
sostanza cerebrale viene attenuato, si ottiene l’esaltazione della visualizzazione
delle aree di edema tissutale e delle lesioni solide tissutali iperintense, che
rappresentano la maggior parte dei processi neoplastici ed anche infiammatori
Imaging multiparametrico
T1(SE)
T1(SE) T1(IR)
T1(IR)
Imaging T1
- Liquor ipointenso
- scala dei grigi più ampia e maggior risoluzione spaziale (migliore
immagine morfologica)
In T1 IR (Inversion
(Inversion Recovery
Recovery)) si ottiene un aumento del contrasto ed
una migliore differenziazione tra la sostanza bianca e grigia
Imaging multiparametrico
MDC MDC
T1(SE
T1(SE TE/TR 10/400) T1(SE
T1(SE TE/TR 20/710) (MTC)
La sequenza T1 inoltre consente di individuare l’impregnazione lesionale da
alterazione dell B.E.E. che si ha nelle lesioni neoplastiche. Con il trasferimento
della magnetizzazione (MTC) si migliora la visualizzazione della presa di
contrasto patologica. Noi abbiamo condotto degli studi con un nuovo mezzo di
contrasto che ha una concentrazione doppia di gadolinio.
Imaging multiparametrico
MDC MDC
T1(SE
T1(SE TE/TR 10/400) T1(SE
T1(SE TE/TR 20/710) (MTC)
La sequenza T1 inoltre consente di individuare l’impregnazione lesionale da
alterazione dell B.E.E. che si ha nelle lesioni neoplastiche. Con il trasferimento
della magnetizzazione (MTC) si migliora la visualizzazione della presa di
contrasto patologica. Noi abbiamo condotto degli studi con un nuovo mezzo di
contrasto che ha una concentrazione doppia di gadolinio.
Metastasi da seminoma del testicolo
Imaging delle metastasi cerebrali
RM
• Maggiore sensibilità nel • Possibilità di riconosce
riconosce--
riconoscimento della lesione re lesioni di piccolissime
• Maggiore accuratezza nella definizione della sede e dimensioni e quelle in sedi
dell’estensione
• Maggiore specificità nella caratterizzazione
anatomiche poco accessi
accessi--
bili alla TC (fossa poste
poste--
riore, spazi subaracnoidei
Risposte più adeguate della volta)
volta)..
al neurochirurgo
ed all’oncologo
La TC è certamente in grado di riconoscere la maggior parte delle lesioni, ma ai fini del
trattamento non è tanto importante riconoscerle tutte, quanto poter essere sicuri che si
tratti di una lesione unica o multipla.
Imaging multiplanare + mdc
Miglior riconoscimento
MTS da melanoma
La RM è in grado di riconoscere lesioni di piccolissime dimensioni, e quelle in
sedi poco accessibili alla TC, quali la fossa cranica posteriore e gli spazi
subaracnoidei della volta.
Imaging multiplanare + mdc
MDC V°
Questo è il v° nervo visto in una sezione sagittale , e questa (freccia rossa) è una
presa di contrasto da metastasi
RM
• Maggiore sensibilità nel riconoscimento della
lesione
• Maggiore accuratezza
Definizione di sede ed
nella definizione
estensionedella sede e - garantisce, attraverso una valutazione
dell’estensione su tre piani, una stadiazione più adeguata
• Maggiore specificità nella caratterizzazione per la pianificazione della exeresi
chirurgica o di un trattamento
alternativo..
alternativo
- è più idonea per la valutazione del grado
di coinvolgimento diretto o indiretto
(tramite effetto massa) delle strutture
adiacenti..
adiacenti
Risposte più adeguate
al neurochirurgo
ed all’oncologo
RM
• Maggiore sensibilità nel riconoscimento della
lesione
• Maggiore accuratezza
nella definizione della sede e
dell’estensione
• Maggiore specificità nella caratterizzazione
E così anche di valutare con maggior precisare l’effetto massa, determinato soltanto dal tunore
Metastasi : effetto massa
MTS K polmone
MTS da K polmone
Ma più spesso dal complesso tumore-edema peritumorale (frecce) . Vediamo ad es. in coronale
l’abbassamento del ventricolo laterale ad opera del marcato edema perilesionale .
Metastasi : valutazione dell’estensione
T1 MDC
MTS leptomeningea
nodulare da K melanoma
La localizzazione leptomeningea può essere anche
nodulare, quasi sempre difficile da distinguere da una
localizzazione corticale
MTS K mammella,
diffusione
leptomeningea MTS leptomeningea
nodulare da K
melanoma
Coinvolgimento meningeo ed
osteodurale
MTS leptomeningea ed
osteodurale da K mammella
La RM dimostra molto bene il coinvolgimento osteodurale della teca cranica .che è
notevolmente ispessita e prende contrasto (freccia verde), e che si accompagna in questo
caso ad una presa di contrasto della leptomeninge (freccia rossa).
Carcinomatosi meningea
Leptomeningea Pachimeningea
(pia ed aracnoide) (dura)
L’ispessimento
leptomeningeo può L’ispessimento
essere di origine pachimeningeo è
infiammatoria o di solito di natura
tumorale tumorale
La carcinomatosi meningea può interessare sia la pia che l’aracnoide, che la dura.
A proposito della carcinomatosi meningea è opportuno ricordare che l’ispessimento
leptomeningeo (che interessa la pia e l’aracnoide) può essere di natura
infiammatoria o tumorale, quella pachimeningeo, che interessa la dura, è di solito
di origine tumorale. Esistono dunque difficoltà interpretative per la leptomeningea.
Infiltrazione leptomeningea diffusa
Diffusione
leptomeningea
FLAIR T1 T1mdc
MTS tentoriale da K mammella
MDC MDC
FLAIR
Grado di Grado di cellularità
cellularità
Metastasi
T1mdc
Astrocitoma pilocitico
Lo stesso qui : iperintensità in T2FLAIR della parete della cisti
e del grosso gettone al suo interno denota un basso grading. Di
contro l’isointensità della lesione in T2 del caso a dx.,e la presa
di contrasto della lesione denota un alto grading. Notare anche
la presenza di edema perifocale .
Aspetto microscopico : segnale RM
T1 T1mdc T2
• Bassa cellularità ipo-iso
ipo- non CE iper
• Alta cellularità ipo--iso
ipo CE ipo--iso
ipo
elevato N/C
• Edema perilesionale ipo non CE iper
iper (FLAIR
• Cisti , necrosi ipo non CE iper
ipo (FLAIR)
• Tessuto fibroso ipo non CE ipo
• MetaHB extracell
extracell.. iper non CE iper
• Emosiderina iso non CE ipo
• Melanina iper non CE ipo
• Mucoproteine iso non CE ipo
• Calcificazioni/vasi vuoto non CE vuoto
L’analisi del segnale RM , attraverso il confronto tra sequenza T1 di base e T2 e T2flair, ci
permette di individuare tutta una serie di componenti tissutali patologici, quali l’edema
perilesionale, la cisti e la necrosi, il tessuto fibroso, la MetaHB extracellulare, l’emosiderina,
la melanina, le mucoproteine, in modo da poter caratterizzare la lesione sia dal punto di vista
microscopico che macroscopico.
MTS K mammella
MTS K mammella , necrosi
necrosi T1 mdc
Lesione + necrosi + edema perilesionale
Segnale acqua
FLAIR
T1mdc
T2
Int.segnale T1 Int. segnale T2
Acqua basso alto
L’acqua ha un segnale basso nelle sequenze pesate in T1 ed alto in T2. Ma vediamo come la FLAIR, che annulla il
segnale del liquido intracavitario, ci da tutte le informazioni, e per questo è da usare come prima sequenza di
aquisizione . Infatti ci mostra la necrosi intratumorale, la componente solida del tumore, l’edema peritumorale, a
differenza della T2, che non ci fa intravedere la parete tumorale e talvolta non ci fa distinguere la necrosi dall’edema
peritumorale, e della T1 che mal ci dimostra l’edema peritumorale. Notare come il segnale della necrosi in flair ed in
T1 è simile a quello del liquor, segno che si tratta di liquido puro, con pochissime macromole.
Segnale acqua + MTS da K
polmone ?
mucoproteine
Mts emorragica
T1MDC
MTS
emorragica
Notare in T1smd l’iperintensità di
natura emorragica della lesione (Hb
extracellulare). Il mdc aggiiunge la
componente solida tissutale della
lesione neoplastica. In Flair viene
esaltata la componente edematosa
della formazione
Aspetto
macroscopico
MTS K colon
T1
T2
T1mdc
T2
Dalle varie sequenze si ottengono le
informazioni circa la presenza di
necrosi ( T1mdc) e di edema
peritumotale ( T2 e Flair
T2 FLAIR T2
MTS K mammella
T1 mdc
necrosi
MTS emorragica da melanoma
emorragia
MDC
MTS da melanoma
Int.segnale T1 Int. segnale T2
MTS
MetaHb
extracell.
alto alto emorragica
Emosiderina intermedio basso
emosiderina
metaHB Mts emorragicametaHB
T2 FLAIR T1smdc
L’emorragia intralesionale si ritrova prevalentemente negli
astrocitomi anaplastici e nei glioblastomi, ma anche nelle MTS
da melanoma, talvolta nelle neoplasie del rene e del polmone.
Qui oltre l’area di HB extra iperintense si ritrovano piccoli
focolai ipointensi di emosiderina.
Mts da melanoma
T1 smdc
Ascesso
Demarcazione della necrosi ad
opera di accumulo di macrofagi
che producono radicali liberi
dotati di effetto paramagnetico,
e quindi accorciamento del T1 e
del T2 rilevabili sotto forma di
anello di iperintenso in T1 ed
ipointenso in T2. Inoltre T1 Flair
nell’ascesso la capssula non
presenta interruzioni, a differenza
dalla necrosi tumorale.
Metastasi
GLIOBLASTOMA ed MTS : Diagnostica differenziale con FLAIR MDC
GLIOBLASTOMA
La presa di contrasto in Flair mdc
nelle metastasi è scarsa rispetto a
quella in T1mdc. Ciò è dovuto ad
una omogenea vascolarizzazione
del tessuto tumorale perinecrotico,
aspetto questo che altri tumori
non hanno.
Neoplasie cerebrali : Criteri di Grading
mediante RM-
RM-Spettroscopia (RMS)
RMS Determinazione in vivo di metaboliti
contenenti H : COLINA (Ch0)
CREATINA (Cr)
N-ACETIL ASPARTATO (NAA)
LIPIDI (LI)
LATTATO (LA)
MIOINOSITOLO (mI)
BIOPSIA VIRTUALE
METABOLICA
(tipizzazione delle lesioni e valutazione della risposta alla terapia)
Criteri di grading : la spettroscopia RM
- diagnostica per grafici -
Cho = Colina ; Cr = Creatina ; NAA=
N-acetilaspartato
• La posizione del picco e tipica
per ogni sostanza
• L’intensità di ogni picco è pro-
porzionale alla concentrazione
della sostanza
• Aumento della colina (maggior
crescita cellulare)
• Riduzione del N-acetil aspartato
(sostituzione neuronale)
• Aumento del rapporto Colina/
creatina (incremento del turnover di
membrana)
Criteri di grading : la spettroscopia RM
• Aumento della colina (maggior
crescita cellulare)
• Riduzione del N-acetil aspartato
(sostituzione neuronale)
• Aumento del rapporto Colina/
creatina (incremento del turnover
di membrana)
MTS
Ogni grafico è tipico di un tipo di lesione. Ad es.nel glioma si ha la comparsa del lattato, mentre nei glioblastomi e
nelle metastasi si assiste alla comparsa di lipidi, ma vedete che già tra questi ultimo due tracciati viè qualche
differenza due travviati vi è qualche differenza. Infatti nelle metastasi è più alto il picco della colina e dei lipidi
Criteri di grading : Imaging spettroscopico
Gold Standard
RM nello studio
delle metastasi
cerebrali
Indicazioni della RM nelle metastasi cerebrali
• Idealmente la RM dovrebbe essere sempre utilizzata nella
ricerca delle metastasi cerebrali
• Bisogna tuttavia tener conto della maggiore disponibilità
delle apparecchiature di tomografia computerizzata
Negativa
TAC in paziente sintomatica RM
Positiva
con lesione unica
Positiva Follow--up
Follow
con primitivo occulto
Negativa
in paziente asintomatica
Positiva
Stop
con lesione multipla
Ruolo della RM nelle MTS cerebrali
Il ruolo dell’imaging RM deve essere quello di dare
risposte più adeguate all’oncologo, al neurochirurgo ed
al radioterapista, fornendo tutte le informazioni utili per
il trattamento terapeutico e di verificarne i risultati
risultati..