Sei sulla pagina 1di 61

DIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHE “

SERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI


E RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
( Primario : Prof.Vincenzo Alessi )

MTS Cerebrali

Ruolo della RM
In questi ultimi 10 anni TAC e RNM si sono rincorse reciprocamente, senza
che mai l’una soccombesse all’altra, ed oggi possiamo dire che questa sfida
non è finita, perché se da un lato abbiamo la TAC multislice, che prevale
Vincenzo Alessi
nello studio del body, dall’altro disponiamo di apparecchiature di RNM ad
alta intensità di campo che ci consentono acquisizioni più rapide, matrici di
acquisizioni più grandi, sezioni più sottili e ci stanno dando l’opportunità di
ottenere immagini sempre più significative dal punto di vista
Palazzo Chiaromonte (Steri)
morfostrutturale, ma anche informazioni che vanno al di là della morfologia,
e ci fanno avvicinare il traguardo sognato di poter ottenere la
Palermo 9 settembre 2004
caratterizzazione delle lesioni in termini di attività biologica, fisiopatologia e
neoangiogenesi.
Da quando la radiologia tradizionale, circa 30 anni fa, si è arricchita di
nuove metodiche, quali l’ecografia,la TC e la RNM il sogno del radiologo è stato
quello di ottenere una caratterizzazione delle lesioni. Sogno tutt’ora non
raggiunto, ma sul quale sono stati fatti notevoli passi avanti, anche per merito
delle nuove apparecchiature di RM
Certamente la conoscenza di alcuni dati epidemiologici ed anatomopatologici
può aiutarci nell’interpretazione di questi quadri. Cosicché la presenza di una
seconda lesione allontana l’ipotesi del tumore primitivo, come la disposizione
sottocorticale, in rapporto alla maggior portata della.cerebrale media, ci orienta
anche verso la natura metastatica.
Ma abbiamo sicuramente bisogno di qualcosa di più, ovvero di una migliore
correlazione tra gli aspetti morfologici e quelli istopatologici, biochimici e
metabolici.
Il ruolo dell’imaging RM deve essere proprio quello di tentare questa
correlazione per cercare di dare risposte più adeguate all’oncologo, al
neurochirurgo ed al radioterapista, fornendo tutte le informazioni utili per il
trattamento terapeutico e di verificarne i risultati. Ovvero di precisare meglio:
• Presenza e numero delle lesioni
• Localizzazione e bilancio d’estensione
• Caratterizzazione grading
• Follow-up dopo terapia
• Le Metastasi rappresentano il 37%
dei tumori endocranici
• Sono per lo più secondarie a
neoplasie maligne polmonari,
mammarie, urogenitali,
gastrointestinali ed a melanomi
• nel 60-
60-80% sono multiple
• nel 70-
70-80% sono sopratentoriali,
sopratentoriali,
prevalentemente frontali e parietali,
in sede cortico-
cortico-sottocorticale (*), in
vicinanza con gli spazi liquorali.
liquorali.
(*) maggior portata dell’a.cerebrale media, rete
vascolare terminale cortico-
cortico-sottocorticale
MTS cerebrali : problemi cruciali

• metastasi unica o neoplasia primitiva ?


• metastasi sicuramente unica ?
• lesioni metastatiche o infiammatorie
• recidiva o radionecrosi ?
Nella diagnostica delle mts cerebrali La TC è sicuramente sufficiente per una diagnosi
iniziale, e comunque è sempre necessaria per individuare le erosioni della teca e le
calcificazioni. L’apporto della TC è sicuramente importantissimo, data la sua diffusione
e le più ampie fasce di attivazione, e si svolge prevalentemente nell’ambito
dell’urgenza e delle indagini total BodY, cosicché spesso finisce per essere la prima
indagine.
Ma vedremo che la RM è in grado di dare risposte più adeguate al neurochirurgo ed
all’oncologo, in termini di :
• Maggiore sensibilità nel riconoscimento della lesione
• Maggiore accuratezza nella definizione della sede e dell’estensione
• Maggiore specificità nella caratterizzazione

Obbiettivo dell’
dell’imaging
imaging RM è quello di riconoscere la
presenza di tutte le lesioni, di fornire all’oncologo, al
neurochirurgo ed al radioradio--terapista tutte le informa
informa--
zioni utili per il trattamento terapeutico, di verificarne
i risultati
risultati..
Imaging delle metastasi cerebrali
TC RM
• Maggiore sensibilità nel
- sufficiente per una diagnosi riconoscimento della lesione
iniziale;
• Maggiore specificità nella
- necessaria per individuare le caratterizzazione
calcificazioni e le erosioni della
teca; • Maggiore accuratezza nella
definizione della sede e
dell’estensione

Sintomatologia d’urgenza :
- ictale Risposte più adeguate
- comiziale al neurochirurgo
- focale ingravescente ed all’oncologo
Imaging multiplanare

Uno dei vantaggi della RM è che è un’indagine realmente


multiplanare , laddove le immagini hanno la stessa capacità
risolutiva nelle varie sezioni. Ma dobbiamo riconoscere che le
più recenti apparecchiature TC a risoluzione isotropica ( da 16
slice in poi) hanno la stessa possibilità.
Ciò consente una migliore definizione della sede, della
estensione e dei rapporti delle anatomici, specie nello
studio di aree in cui la TC non da buoni risultati, ovvero la
convessità e la base cranica ed il midollo.
Imaging multiplanare
Imaging panoramico
MTS cerebellare e midollare

T1 T2 T1mdc
Altro vantaggio della RM è la panoramicità, ossia la possibilità di avere un campo
esteso, che in questo studio eseguito per midollo cervicale ci consente di individuare
oltre alla lesione midollare anche lesioni a livello del bulbo e del cervelletto
Il maggior vantaggio della RM però risiede nella sua multiparametricità
multiparametricità.. La TC
sfrutta infatti condente un solo parametro, ovvero la densità dei tessuti tessuti.. La RM
utilizza invece consente almeno tre parametri, uno dei quali analogo alla TC,
ovvero la densità protonica degli atomi di H, ed altri due che sono i tempi di
rilassamento T1 e T2, ovvero i tempi di perdita e di ripristino della
magnetizzazione dei tessuti, che sono correlati con la frequenza e l’intensità dei
moti molecolari, e con le proprietà magnetiche dell’ambiente circostante gli atomi,
in modo da ottenersi immagini diverse, che hanno una diversa significatività in
rapporto alla struttura biochimica ed allo stato di aggregazione dei tessuti
tessuti..
Le immagini cosiddette pesate in T2 sono riconoscibili per l’elevata intensità di
segnale liquor
liquor.. Esse assicurano un maggior contrasto, un miglior riconoscimento
delle lesioni iperintense e dell’edema perilesionale
perilesionale--
Particolarmente utile è la sequeza FLAIR ( Fluid Attenuation Inversion
Recovery)) che è una sequenza T2 che impiega impulsi che sopprimono il segnale
Recovery
dei liquidi endocavitari normali, quali il liquor, e patologici (cisti, necrosi), ma non
quelli interstiziali quali l’edema
l’edema.. E poiché contemporaneamente il segnale della
sostanza cerebrale viene attenuato, si ottiene l’esaltazione della visualizzazione
delle aree di edema tissutale e delle lesioni solide tissutali iperintense, che
rappresentano la maggior parte dei processi neoplastici ed anche infiammatori
Imaging multiparametrico

T2* GRE T2 T2 FLAIR


- Liquor iperintenso Miglior
- maggior risoluzione di contrasto riconoscimento
delle lesioni
- riconoscimento di lesioni iperintense
iperintense
Imaging multiparametrico

T1(SE)
T1(SE) T1(IR)
T1(IR)
Imaging T1
- Liquor ipointenso
- scala dei grigi più ampia e maggior risoluzione spaziale (migliore
immagine morfologica)
In T1 IR (Inversion
(Inversion Recovery
Recovery)) si ottiene un aumento del contrasto ed
una migliore differenziazione tra la sostanza bianca e grigia
Imaging multiparametrico

MDC MDC
T1(SE
T1(SE TE/TR 10/400) T1(SE
T1(SE TE/TR 20/710) (MTC)
La sequenza T1 inoltre consente di individuare l’impregnazione lesionale da
alterazione dell B.E.E. che si ha nelle lesioni neoplastiche. Con il trasferimento
della magnetizzazione (MTC) si migliora la visualizzazione della presa di
contrasto patologica. Noi abbiamo condotto degli studi con un nuovo mezzo di
contrasto che ha una concentrazione doppia di gadolinio.
Imaging multiparametrico

MDC MDC
T1(SE
T1(SE TE/TR 10/400) T1(SE
T1(SE TE/TR 20/710) (MTC)
La sequenza T1 inoltre consente di individuare l’impregnazione lesionale da
alterazione dell B.E.E. che si ha nelle lesioni neoplastiche. Con il trasferimento
della magnetizzazione (MTC) si migliora la visualizzazione della presa di
contrasto patologica. Noi abbiamo condotto degli studi con un nuovo mezzo di
contrasto che ha una concentrazione doppia di gadolinio.
Metastasi da seminoma del testicolo
Imaging delle metastasi cerebrali
RM
• Maggiore sensibilità nel • Possibilità di riconosce
riconosce--
riconoscimento della lesione re lesioni di piccolissime
• Maggiore accuratezza nella definizione della sede e dimensioni e quelle in sedi
dell’estensione
• Maggiore specificità nella caratterizzazione
anatomiche poco accessi
accessi--
bili alla TC (fossa poste
poste--
riore, spazi subaracnoidei
Risposte più adeguate della volta)
volta)..
al neurochirurgo
ed all’oncologo
La TC è certamente in grado di riconoscere la maggior parte delle lesioni, ma ai fini del
trattamento non è tanto importante riconoscerle tutte, quanto poter essere sicuri che si
tratti di una lesione unica o multipla.
Imaging multiplanare + mdc

Miglior riconoscimento

MTS da melanoma
La RM è in grado di riconoscere lesioni di piccolissime dimensioni, e quelle in
sedi poco accessibili alla TC, quali la fossa cranica posteriore e gli spazi
subaracnoidei della volta.
Imaging multiplanare + mdc

Recidiva di MTS da K polmone


Lo stesso vale per queste lesioni in fossa posteriore. Vedete come la multiplanarità ci consente
in coronale un perfetto riconoscimento della sede e dell’estensione delle lesioni.
Mts V°

MDC V°

Questo è il v° nervo visto in una sezione sagittale , e questa (freccia rossa) è una
presa di contrasto da metastasi
RM
• Maggiore sensibilità nel riconoscimento della
lesione

• Maggiore accuratezza
Definizione di sede ed
nella definizione
estensionedella sede e - garantisce, attraverso una valutazione
dell’estensione su tre piani, una stadiazione più adeguata
• Maggiore specificità nella caratterizzazione per la pianificazione della exeresi
chirurgica o di un trattamento
alternativo..
alternativo
- è più idonea per la valutazione del grado
di coinvolgimento diretto o indiretto
(tramite effetto massa) delle strutture
adiacenti..
adiacenti
Risposte più adeguate
al neurochirurgo
ed all’oncologo
RM
• Maggiore sensibilità nel riconoscimento della
lesione

• Maggiore accuratezza
nella definizione della sede e
dell’estensione
• Maggiore specificità nella caratterizzazione

- La precisazione della sede e dell’estensione del tumore è importante


premessa per valutare la possibilità di una stadiazione adeguata e
pianificare l’exeresi chirurgica o un trattamento alternativo
alternativo..
- la definizione della sede è agevolata dalla valutazione su 3 piani
piani..
- La definizione dell‘estensione comporta la valutazione del grado di
coinvolgimento diretto o indiretto (effetto massa) delle strutture
adiacenti..
adiacenti
- L’ effetto massa consiste nei fenomeni di compressione e/o
spostamento delle strutture adiacenti, determinati dal complesso
neoplasia--edema perilesionale
neoplasia perilesionale..
Imaging multiplanare

L’imaging multiplanare consente di localizzare meglio le


lesioni,e di valutare il grado di coinvolgimento delle strutture
adiacenti. L’immagine in sagittale e coronale consente di
riconoscere il mancato coinvolgimento della meninge, della
dura e della teca cranica.
Metastasi : effetto massa
T1mdc

E così anche di valutare con maggior precisare l’effetto massa, determinato soltanto dal tunore
Metastasi : effetto massa
MTS K polmone

MTS da K polmone
Ma più spesso dal complesso tumore-edema peritumorale (frecce) . Vediamo ad es. in coronale
l’abbassamento del ventricolo laterale ad opera del marcato edema perilesionale .
Metastasi : valutazione dell’estensione

La RM dimostra ottimamente la presenza


di una metastatizzazione leptomeningea
Infiltrazione diffusa
e dell’ependima. della leptomeninge
Qui si tratta di una metastatizzazione
leptomeningea diffusa a livello del tronco, e dell’ependima
difficile da valutare alla TC .
MTS melanoma,
diffusione leptomeningea

T1 MDC
MTS leptomeningea
nodulare da K melanoma
La localizzazione leptomeningea può essere anche
nodulare, quasi sempre difficile da distinguere da una
localizzazione corticale
MTS K mammella,
diffusione
leptomeningea MTS leptomeningea
nodulare da K
melanoma
Coinvolgimento meningeo ed
osteodurale

MTS leptomeningea ed
osteodurale da K mammella
La RM dimostra molto bene il coinvolgimento osteodurale della teca cranica .che è
notevolmente ispessita e prende contrasto (freccia verde), e che si accompagna in questo
caso ad una presa di contrasto della leptomeninge (freccia rossa).
Carcinomatosi meningea
Leptomeningea Pachimeningea
(pia ed aracnoide) (dura)
L’ispessimento
leptomeningeo può L’ispessimento
essere di origine pachimeningeo è
infiammatoria o di solito di natura
tumorale tumorale

La carcinomatosi meningea può interessare sia la pia che l’aracnoide, che la dura.
A proposito della carcinomatosi meningea è opportuno ricordare che l’ispessimento
leptomeningeo (che interessa la pia e l’aracnoide) può essere di natura
infiammatoria o tumorale, quella pachimeningeo, che interessa la dura, è di solito
di origine tumorale. Esistono dunque difficoltà interpretative per la leptomeningea.
Infiltrazione leptomeningea diffusa

Problemi D.D.con le forme infiammatorie


Nella differenzaizione tra forme infiammatorie e forme neoplastiche
talvolta ci può aiutare la presenza di una componente emorragica,che fa
propendere per la forma metastatica.
Qui alla TC eseguita in urgenza si nota una raccolta subaracnoidea con
minima quota ematica.
Alla RM chiaro reperto di quota emorragia subaracmoidea. In T1mdc si
nota una presa di contrasto diffusa della leptomeninge di natura
neoplastica

Diffusione
leptomeningea

FLAIR T1 T1mdc
MTS tentoriale da K mammella

Mts tentorale K mammella

Qui la RM, grazie alle immagini multiplanari, dimostra


eccellentemente coma la grossa lesione metastatica prende origine dal
tentorio, comprime il tronco cerebrale ed il cervelletto, infiltra il terzo
ventricolo e determina idrocefalia triventricolare.
RM
• Maggiore sensibilità nel riconoscimento della lesione
• Maggiore accuratezza nella definizione della sede e
dell’estensione Risposte più adeguate
al neurochirurgo
• Maggiore specificità nella ed all’oncologo
caratterizzazione

Caratterizzazione mediante valutazione di :


- Aspetto microscopico (di base e dopo mdc)
- Aspetto macroscopico (aree compatte, cistiche,
necrotiche, emorragiche, edema perilesionale)
- Spettroscopia

In RM la caratterizzazione è affidata all’aspetto microscopico, ovvero al tipo di


alterazione di segnale che corrisponde alla lesione, ed all’aspetto macroscopico,
ovvero all’analisi dei vari componenti della lesione e del tessuto circostante
Aspetto microscopico : segnale RM
T1 T1mdc T2
• Bassa cellularità ipo--iso
ipo non CE iper
• Alta cellularità ipo--iso
ipo CE ipo--iso
ipo
elevato N/C
• Cisti , necrosi ipo non CE iper
ipo (FLAIR)
• Tessuto fibroso ipo non CE ipo
• MetaHB extracell
extracell.. iper non CE iper
• Emosiderina iso non CE ipo
• Melanina iper non CE ipo
• Mucoproteine iso non CE ipo
• Calcificazioni/vasi vuoto non CE vuoto
• Edema perilesionale ipo non CE iper
iper(FLAIR)
iper (FLAIR)
In primo luogo è da notare che il segnale RM in T1 dopo contrasto ed in T2 ci
permette di distinguere le lesioni a bassa cellularità da quelle ad alta cellularità ed a
elevato rapporto nucleo/citoplasma.
Tumori cerebrali : caratterizzazione
- aspetti microscopici di base in T2 -

Aspetto microscopico di base


•Alterazione del segnale RM in T2 W :
- iperintensità : > struttura densa a bassa cellularità
> struttura microcistica, cisti, necrosi, edema perilesionale
> emorragia con Hb extracellulare
- ipo
ipo--isointensità : struttura densa ad alta cellularità
e/o alto N/C
- ipointensità : presenza di sostanze dia e paramagnetiche
(emosiderina, melanina, deossiHb, metaHb intracellulare),
di fenomeni desmoplastici (tessuto fibroso), macromolecole
(mucoproteine), microcalcificazioni.
- Vuoto di segnale : calcificazioni e vasi
Grado di
T2FA T2
cellularità
Ad es. nel caso
dell’astrocitoma fibrillare
( bassa cellularità ) la lesione
è iperintensa in T2 e non
prende il contrasto.
Invece nel caso della MTS
(alta cellularità) la lesione è
ipo-isointensa in T1 e T2 e,
poiché prende il contrasto,
iperintensa il T1mdc . Si noti
l’esteso edema perifocale. Metastasi
Astrocitoma fibrillare
T1 T1 T1

MDC MDC
FLAIR
Grado di Grado di cellularità
cellularità

Metastasi
T1mdc

Astrocitoma pilocitico
Lo stesso qui : iperintensità in T2FLAIR della parete della cisti
e del grosso gettone al suo interno denota un basso grading. Di
contro l’isointensità della lesione in T2 del caso a dx.,e la presa
di contrasto della lesione denota un alto grading. Notare anche
la presenza di edema perifocale .
Aspetto microscopico : segnale RM
T1 T1mdc T2
• Bassa cellularità ipo-iso
ipo- non CE iper
• Alta cellularità ipo--iso
ipo CE ipo--iso
ipo
elevato N/C
• Edema perilesionale ipo non CE iper
iper (FLAIR
• Cisti , necrosi ipo non CE iper
ipo (FLAIR)
• Tessuto fibroso ipo non CE ipo
• MetaHB extracell
extracell.. iper non CE iper
• Emosiderina iso non CE ipo
• Melanina iper non CE ipo
• Mucoproteine iso non CE ipo
• Calcificazioni/vasi vuoto non CE vuoto
L’analisi del segnale RM , attraverso il confronto tra sequenza T1 di base e T2 e T2flair, ci
permette di individuare tutta una serie di componenti tissutali patologici, quali l’edema
perilesionale, la cisti e la necrosi, il tessuto fibroso, la MetaHB extracellulare, l’emosiderina,
la melanina, le mucoproteine, in modo da poter caratterizzare la lesione sia dal punto di vista
microscopico che macroscopico.
MTS K mammella
MTS K mammella , necrosi

necrosi T1 mdc
Lesione + necrosi + edema perilesionale

Segnale acqua

FLAIR
T1mdc

T2
Int.segnale T1 Int. segnale T2
Acqua basso alto
L’acqua ha un segnale basso nelle sequenze pesate in T1 ed alto in T2. Ma vediamo come la FLAIR, che annulla il
segnale del liquido intracavitario, ci da tutte le informazioni, e per questo è da usare come prima sequenza di
aquisizione . Infatti ci mostra la necrosi intratumorale, la componente solida del tumore, l’edema peritumorale, a
differenza della T2, che non ci fa intravedere la parete tumorale e talvolta non ci fa distinguere la necrosi dall’edema
peritumorale, e della T1 che mal ci dimostra l’edema peritumorale. Notare come il segnale della necrosi in flair ed in
T1 è simile a quello del liquor, segno che si tratta di liquido puro, con pochissime macromole.
Segnale acqua + MTS da K
polmone ?
mucoproteine

Int.segnale T1 Int. segnale T2


Acqua medio--basso
medio intermedio
con
mucoproteine

Qui l’immagine in T1 con MDC mostra un tumore con estesa necrosi,


ma il segnale del liquido necrotico in flair è più alto di quello del
liquor, a testimoniare che sono presenti delle mucoproteine, cosa che
avviene più frequentemente nelle mts da tumore del polmone e
dell’ovaio. FLAIR
FLAIR T2 T1sMDC

Mts emorragica

T1MDC
MTS
emorragica
Notare in T1smd l’iperintensità di
natura emorragica della lesione (Hb
extracellulare). Il mdc aggiiunge la
componente solida tissutale della
lesione neoplastica. In Flair viene
esaltata la componente edematosa
della formazione
Aspetto
macroscopico

MTS K colon

T1
T2
T1mdc

T2
Dalle varie sequenze si ottengono le
informazioni circa la presenza di
necrosi ( T1mdc) e di edema
peritumotale ( T2 e Flair

T2 FLAIR T2
MTS K mammella
T1 mdc

necrosi
MTS emorragica da melanoma

emorragia

MDC

MTS da melanoma
Int.segnale T1 Int. segnale T2
MTS
MetaHb
extracell.
alto alto emorragica
Emosiderina intermedio basso

emosiderina
metaHB Mts emorragicametaHB

T2 FLAIR T1smdc
L’emorragia intralesionale si ritrova prevalentemente negli
astrocitomi anaplastici e nei glioblastomi, ma anche nelle MTS
da melanoma, talvolta nelle neoplasie del rene e del polmone.
Qui oltre l’area di HB extra iperintense si ritrovano piccoli
focolai ipointensi di emosiderina.
Mts da melanoma

T1 smdc

Int.segnale T1 Int. segnale T2


Melanina medio--alto
medio medio--basso
medio

L’iperintensità in T1 della lesione denota la presenza di melanina


intralesionale (MTS). Ciò è dovuto al fatto che la presenza di
melanina determina un abbassamento del T1 e del T2
MTS da melanoma
T1 smdc T2 Flair
Int.segnale T1 Int. segnale T2
Mts da melanoma
Melanina medio--alto
medio medio--basso
medio
Anche qui vi è una iperintensità in T1 e T2 da emorragia non sospettata alla TC. Sappiamo che
questo aspetto si trova frequentemente nelle mts da melanoma. Ma qui abbiamo un altro elemento
dell’ipotesi melanoma. La Melanina abbassando il T1 ed il T2 determina un segnale medio-alto in
T1 e medio –basso in T2, ossia un abbassamento del segnale dal T1 al T2. E questo aspetto lo
ritroviamo a livello del tessuto presente sulla parete do questa lesione necrotica, laddove la TC
farebbe intravedere solo una presa di contrasto a questo livello.
Metastasi necrotiche: D.D. con ascesso

Ascesso
Demarcazione della necrosi ad
opera di accumulo di macrofagi
che producono radicali liberi
dotati di effetto paramagnetico,
e quindi accorciamento del T1 e
del T2 rilevabili sotto forma di
anello di iperintenso in T1 ed
ipointenso in T2. Inoltre T1 Flair
nell’ascesso la capssula non
presenta interruzioni, a differenza
dalla necrosi tumorale.

Metastasi
GLIOBLASTOMA ed MTS : Diagnostica differenziale con FLAIR MDC

METASTASI FLAIR T1mdc

GLIOBLASTOMA
La presa di contrasto in Flair mdc
nelle metastasi è scarsa rispetto a
quella in T1mdc. Ciò è dovuto ad
una omogenea vascolarizzazione
del tessuto tumorale perinecrotico,
aspetto questo che altri tumori
non hanno.
Neoplasie cerebrali : Criteri di Grading
mediante RM-
RM-Spettroscopia (RMS)
RMS Determinazione in vivo di metaboliti
contenenti H : COLINA (Ch0)
CREATINA (Cr)
N-ACETIL ASPARTATO (NAA)
LIPIDI (LI)
LATTATO (LA)
MIOINOSITOLO (mI)

BIOPSIA VIRTUALE
METABOLICA
(tipizzazione delle lesioni e valutazione della risposta alla terapia)
Criteri di grading : la spettroscopia RM
- diagnostica per grafici -
Cho = Colina ; Cr = Creatina ; NAA=
N-acetilaspartato
• La posizione del picco e tipica
per ogni sostanza
• L’intensità di ogni picco è pro-
porzionale alla concentrazione
della sostanza
• Aumento della colina (maggior
crescita cellulare)
• Riduzione del N-acetil aspartato
(sostituzione neuronale)
• Aumento del rapporto Colina/
creatina (incremento del turnover di
membrana)
Criteri di grading : la spettroscopia RM
• Aumento della colina (maggior
crescita cellulare)
• Riduzione del N-acetil aspartato
(sostituzione neuronale)
• Aumento del rapporto Colina/
creatina (incremento del turnover
di membrana)

• Tumori a basso grado di malignità : Alto grading


- aumento rapporto Colina/Creatina
- riduzione del N-acetilaspartato
• Tumori ad alto grado di malignità :
- maggior rapporto Colina/creatina
- maggior riduzione del N-acetilaspartato
- presenza di lipidi
Criteri di grading : la spettroscopia RM

Cho = Colina ; Cr = Creatina ; NAA= N-acetilaspartato


• La colina aumenta in presenza di cellule in rapida crescita;
• L’acetil aspartato è un indicatore neuronale (neuroni funzionanti)
Criteri di grading : la spettroscopia RM

MTS

Ogni grafico è tipico di un tipo di lesione. Ad es.nel glioma si ha la comparsa del lattato, mentre nei glioblastomi e
nelle metastasi si assiste alla comparsa di lipidi, ma vedete che già tra questi ultimo due tracciati viè qualche
differenza due travviati vi è qualche differenza. Infatti nelle metastasi è più alto il picco della colina e dei lipidi
Criteri di grading : Imaging spettroscopico

Cr Dai grafici si può passare all’imaging spettroscopico previa


selezione di un’area d’interesse. Questa serie di immagini
infatti sono relative alla colina, che è aumentata, alla creatina
ed al NAA, che sono bassi, al lattato che è elevato
Conclusioni
1. La diagnostica neuroradiologica è attualmente dominata
dalla necessità di definire gli aspetti microscopici e
macroscopici delle lesioni, in modo da ipotizzarne la
natura neoplastica ed il grading, e di fornire gli elementi
per una accurata valutazione di sede e di estensione del
processo, ai fini della pianificazione del trattamento
terapeutico.
2. L’integrazione tra la RM morfologica, la Spettroscopia e
la PET ha aperto la strada dell’utilizzo di dati fisiologici
e biochimici anche quantitativi, lasciando intravedere
una strada in cui le bioimmagini consentiranno una sorta
di “biopsia
biopsia in vivo
vivo” il cui contenuto informativo potrà
forse fare ridurre drasticamente o accantonare le
procedure diagnostiche invasive.
Conclusione

Gold Standard
RM nello studio
delle metastasi
cerebrali
Indicazioni della RM nelle metastasi cerebrali
• Idealmente la RM dovrebbe essere sempre utilizzata nella
ricerca delle metastasi cerebrali
• Bisogna tuttavia tener conto della maggiore disponibilità
delle apparecchiature di tomografia computerizzata
Negativa
TAC in paziente sintomatica RM
Positiva
con lesione unica
Positiva Follow--up
Follow
con primitivo occulto

Negativa
in paziente asintomatica
Positiva
Stop
con lesione multipla
Ruolo della RM nelle MTS cerebrali
Il ruolo dell’imaging RM deve essere quello di dare
risposte più adeguate all’oncologo, al neurochirurgo ed
al radioterapista, fornendo tutte le informazioni utili per
il trattamento terapeutico e di verificarne i risultati
risultati..

• Presenza e numero delle lesioni


• Localizzazione e bilancio d’estensione
• Caratterizzazione e grading
• Follow
Follow-
-up dopo terapia
Grazie
dell’attenzione