Universit degli Studi dellInsubria Corso di Laurea in Tecniche di Radiologia Medica

RISONANZA MAGNETICA: APPLICAZIONI CLINICHE

Dott.ssa Angeretti M. Gloria

RISONANZA MAGNETICA

Fra tutte le metodiche di Imaging fino ad ora sviluppate, la Risonanza Magnetica (RM) quella pi versatile, in quanto in grado di fornire informazioni morfologiche, cinetiche, funzionali (RM funzionale) e biochimiche (Spettroscopia) dei diversi distretti corporei. La RM ha inoltre limportante vantaggio di non impiegare radiazioni ionizzanti, caratteristica che la rende ampiamente utilizzabile in et pediatrica.

RISONANZA MAGNETICA

Tecnica tomografica- analogamente alla TC ed allEcografia- che fornisce immagini corrispondenti a sezioni delle strutture corporee esaminate utilizzando campi magnetici e radiofrequenze (RF).

RISONANZA MAGNETICA

Limaging RM si fonda sul segnale ricavato dalla applicazione di radiofrequenze (RF) su nuclei di idrogeno (H) immersi in un campo magnetico statico (CMS).

RISONANZA MAGNETICA

GENESI DEL SEGNALE

Nella genesi del segnale RM si distinguono 3 momenti fondamentali: -inserimento del sistema dei nuclei di H in un CMS di forte intensit; -invio dellimpulso RF; -cessazione dellimpulso.

Fasi di un esame RM
- il paziente posto in un campo magnetico statico (CMS)

- inviato un impulso di radiofrequenza

- viene interrotto l'impulso di radiofrequenza - il paziente emette un segnale che viene rilevato ed usato per la ricostruzione delle immagini.

SEGNALE

z
IMPULSO RF

y x x

CESSAZIONE DELLIMPULSO RF

x
RILASSAMENTO T1

x
RILASSAMENTO T2

PARAMETRI DEL SEGNALE

Le caratteristiche del segnale RM dipendono da vari fattori tra cui la numerosit dei nuclei per unit di volume, lentit e lefficacia degli scambi termodinamici che intervengono tra il sistema degli spin e lambiente molecolare che li circonda (definito reticolo) e dal numero di interazioni allinterno del sistema di nuclei.

PARAMETRI DEL SEGNALE

Lintensit del segnale emesso dipende principalmente da tre parametri: DENSITA PROTONICA (DP) del tessuto in esame, che esprime il numero dei nuclei di idrogeno risonanti per unit di volume di tessuto: lintensit del segnale direttamente proporzionale alla DP. Tempo di rilassamento T1, che esprime la velocit con cui il sistema cede energia al termine dellimpulso RF ripristinando le condizioni iniziali, ovvero il tempo necessario per recuperare la MML; dipende dagli scambi termodinamici tra spin e reticolo inteso come ambiente molecolare. Tempo di rilassamento T2, che descrive la velocit con cui decade la coerenza di fase nel movimento di precessione dei protoni, ovvero il tempo con cui il sistema perde la MMT; espressione delle interazioni tra spin e spin.

SEQUENZE
Il segnale ottenuto troppo debole e precoce per poter essere utilizzato per la creazione di unimmagine, pertanto necessario generare uneco del segnale originario, utilizzando non un unico impulso di RF, ma una serie di impulsi opportunamente prestabiliti: le sequenze consistono nellordinato invio di onde di RF.
Le sequenze sono caratterizzate dal tempo di ripetizione (TR) che il tempo che intercorre tra un impulso RF e quello successivo e dal tempo di eco (TE), che il tempo che intercorre tra limpulso RF e la generazione delleco.

SEQUENZE
Variando opportunamente il TR e il TE possibile ottenere sequenze differenti di impulsi in grado di esaltare le caratteristiche di T1, T2 e DP dei distretti esaminati. Si definiscono T1-pesate le sequenze caratterizzate da TR e TE brevi; si definiscono T2-pesate le sequenze caratterizzate da TR e TE lunghi; si definiscono infine DP-pesate le sequenze caratterizzate da TR lunghi e TE brevi.

SEQUENZE
CONTRASTO T1 (SEQUENZE T1 PESATE)
Le tonalit di grigio con cui sono rappresentate le varie strutture anatomiche dipendono dal loro T1. Pi lungo il T1, meno luminoso il segnale. Le strutture caratterizzate da un T1 breve (es. il tessuto adiposo) recuperano totalmente la MML prima dellimpulso RF successivo e rispondono con un segnale elevato (IPERINTENSE); le strutture caratterizzate da un T1 lungo( es. lacqua od il tessuto osseo compatto), non avendo ancora recuperato totalmente la MML, rispondono solo parzialmente allimpulso RF successivo e forniscono un segnale meno intenso (IPOINTENSE)

RM. Sequenze T1 pesate

I tessuti caratterizzati da un T1 breve (es. il tessuto adiposo) recuperano totalmente la MML prima dellimpulso RF successivo e rispondono con un segnale elevato (IPERINTENSI); lungo (acqua,tessuto cicatriziale), non avendo ancora recuperato totalmente la MML, rispondono solo parzialmente allimpulso RF successivo e forniscono un segnale meno intenso (IPOINTENSI)

Sequenza T1 pesata (TR/TE brevi)

SEQUENZE
CONTRASTO T2 (SEQUENZE T2 PESATE)
Le tonalit di grigio con cui sono rappresentate le varie strutture anatomiche dipendono dal loro T2. Pi lungo il T2, pi luminoso il segnale. Le strutture caratterizzate da un T2 breve (es. il tessuto osseo compatto) perdono totalmente la MMT prima dellimpulso RF successivo e rispondono con un basso segnale (IPOINTENSE); le strutture caratterizzate da un T2 lungo( es. lacqua), avendo ancora conservato parzialmente la MMT, rispondono allimpulso RF successivo con un segnale elevato (IPERINTENSE)

RM. Sequenze T2 pesate

I tessuti caratterizzati da un T2
- lungo (liquidi), mantenendo a lungo la coerenza di fase (e quindi lMMT), rispondono con segnale elevato e appaiono IPERINTENSI - breve (tessuto cicatriziale) appaiono IPOINTENSI - intermedio (muscoli) appaiono ISOINTENSI.

Sequenza T2 pesata (TR/TE lunghi)

SEQUENZE
I vari tessuti e fluidi che costituiscono lorganismo umano sono dotati di tempi di rilassamento T1 e T2 specifici che spiegano la loro diversa intensit di segnale nelle immagini RM. Es.: lacqua libera caratterizzata da un T1 lungo (impiega molto tempo per recuperare la MML) che si traduce in una sequenza T1 pesata in un segnale IPOINTENSO; daltra parte dotata di un T2 lungo (mantiene a lungo la MMT) e risulta IPERINTENSA nelle sequenze T2 pesate. Per contro il tessuto fibro-cicatriziale e losso compatto, che hanno un lungo tempo di rilassamento T1 ed un breve tempo di rilassamento T2, sono ipointensi sia in T1 che in T2.

SEQUENZE

SEQUENZA T1

SEQUENZA T2

SICUREZZA IN RISONANZA MAGNETICA

Esistono rischi potenziali associati alluso di apparecchiature diagnostiche di RM che interessano non solo i pazienti, ma anche gli operatori, gli accompagnatori e tutti coloro che anche occasionalmente si trovano a dover lavorare a contatto con una RM.

SICUREZZA IN RISONANZA MAGNETICA

I rischi potenziali associati alluso di apparecchiature diagnostiche di RM sono legati a tre agenti fisici: - campo magnetico statico - assorbimento di energia elettromagnetica

- campi magnetici variabili nel tempo

Il pz sottoposto a tutti e tre i fenomeni, mentre gli operatori sono di solito sottoposti solo al campo magnetico statico. NORMATIVA DI RIFERIMENTO: D.M. 2.8.91

SICUREZZA IN RISONANZA MAGNETICA

PERICOLI ASSOCIATI AL CAMPO MAGNETICO STATICO: TUTTI GLI OGGETTI MAGNETIZZABILI SONO ATTRATTI VIOLENTEMENTE VERSO IL SUO

INTERNO: EFFETTO PROIETTILE.

- POTENZIALE RISCHIO DI DANNO SIA ALLE PERSONE CHE SI TROVANO NEL TRAGITTO, SIA AL TOMOGRAFO.

SICUREZZA IN RISONANZA MAGNETICA

- E PROIBITO INTRODURRE MATERIALI MAGNETIZZABILI ALLINTERNO DELLA SALA MAGNETE (bombole di gas, estintori, carrelli, barelle, monete, pinze, forbici, ecc); - LE PERSONE CON IMPIANTI MAGNETIZZABILI NON DEVONO ENTRARE NEL LOCALE MAGNETE (schegge metalliche, pace-maker, ecc).

SICUREZZA IN RISONANZA MAGNETICA

Effetto proiettile: dovuto alla attrazione magnetica di un oggetto verso il magnete. Questo fenomeno comporta un rischio di impatto sia con il paziente o l'operatore che si trovino nel tragitto, sia per il magnete che pu risultare seriamente danneggiato. A seconda del tipo di magnete e dell'intensit del campo generato esistono linee di campo magnetico che si estendono per una certa distanza nell'ambiente. Il campo magnetico statico suddiviso per convenzione in zona 1 (l'area circostante l'isocentro magnetico, che contenuta all'interno del magnete) e zona 2 (l'area esterna al magnete che strutturata con gradienti di intensit decrescente in senso centrifugo).

SICUREZZA IN RISONANZA MAGNETICA

Effetto proiettile: - Gli oggetti in zona 1 subiscono una torsione cio una forza

rotazionale: se l'oggetto all'interno del corpo ci comporter una

possibile lesione dei tessuti circostanti. - Un oggetto in zona 2 oltre a subire una interazione rotazionale soggetta ad una forza di traslazione. Quest'ultima sar diretta

verso il centro del magnete. Questa forza di traslazione il

principio su cui si fonda l'effetto proiettile.

SICUREZZA IN RISONANZA MAGNETICA

SICUREZZA IN RISONANZA MAGNETICA

SICUREZZA IN RISONANZA MAGNETICA

ENERGIA ELETTROMAGNETICA A RF Linterazione delle radiazioni non ionizzanti con la materia vivente pu comportare alterazioni ultrastrutturali delle cellule a livello dei vari organi ed apparati, che si traduce in uno scambio di energia.

SICUREZZA IN RISONANZA MAGNETICA

Assorbimento di energia elettromagnetica:
alle frequenze di interesse clinico leffetto biologico dellassorbimento limitato ad una dissipazione termica e quindi ad un riscaldamento dei tessuti (effetto termico) lesposizione prevalentemente limitata alla parte esaminata in prossimit della bobina a RF possono verificarsi effetti di surriscaldamento locale possono verificarsi effetti non termici di polarizzazione delle molecole in genere considerati reversibili.

SICUREZZA IN RISONANZA MAGNETICA

Assorbimento di energia elettromagnetica:

LIMITE PER PZ, VOLONTARI SANI E LAVORATORI: INNALZAMENTO TEMPERATURA CORPOREA < 0,5 C :

In condizioni ambientali adeguate (temperatura ambientale < 22 c , umidit relativa < 50%) il rispetto di tale soglia assicurato se per il SAR (rateo di assorbimento specifico medio: potenza assorbita per unit di massa espressa in Watt per Kg) al corpo intero (mediato su 15 min) vengono rispettati i seguenti limiti:
Esposizione < 15 min: SAR < 2 W/Kg

SICUREZZA IN RISONANZA MAGNETICA

Assorbimento di energia elettromagnetica:

E POSSIBILE ESTENDERE LESPOSIZIONE DEI PZ E DEI VOLONTARI SANI, PREVIA VALUTAZIONE DEL MEDICO RESPONSABILE DELLESAME, SINO AD UN INNALZAMENTO MASSIMO DELLA TEMPERATURA CORPOREA DI 1 C. In nessun caso il valore medio del SAR localizzato in distretti corporei pu essere tale da indurre un innalzamento della temperatura locale > 38 C in qualunque tessuto della testa, > 39 C in qualunque tessuto del tronco e 40 C in qualunque tessuto degli arti.

SICUREZZA IN RISONANZA MAGNETICA

Assorbimento di energia elettromagnetica:

Ustioni: In genere sono causate dall'introduzione di materiale elettrico conduttivo all'interno del magnete. Tipici oggetti che teoricamente possono scaldarsi per effetto di questi fenomeni sono gli elettrodi per elettrocardiogramma, estremi delle bobine che possono essere in contatto con la superficie cutanea del paziente, tatuaggi ricchi di pigmento a base di ossido di ferro. Sia tatuaggi permanenti che cosmetici contengono particelle di ossido di ferro e di altri metalli e all'interno del campo magnetico possono provocare sensazioni di calore, formicolio, gonfiore, irritazione cutanea locale durante l'esecuzione dell'esame rende.

SICUREZZA IN RISONANZA MAGNETICA

Campi magnetici variabili nel tempo Durante lesame RM i campi magnetici variabili nel tempo associati allaccensione e spegnimento rapido dei gradienti di localizzazione spaziale, inducono potenziali elettrici e correnti circolanti nel corpo del pz : Effetti fisiopatologici: -Alterazione eccitabili; del potenziale dazione di cellule

- stimolazioni neuromuscolari; - fibrillazione cardiaca.

SICUREZZA IN RISONANZA MAGNETICA

PERICOLI ASSOCIATI ALLUSO DI LIQUIDI CRIOGENI (utilizzati come refrigeranti): Il magnete superconduttore raffreddato con ELIO LIQUIDO: criogeno con temperatura di ebollizione estremamente bassa ed evapora velocemente a temperatura ambiente: -T di ebollizione: - 269 C - inodore, non infiammabile, non tossico - evaporando produce nebbia fredda che si espande.

SICUREZZA IN RISONANZA MAGNETICA

PERICOLI ASSOCIATI ALLUSO DI LIQUIDI CRIOGENI (utilizzati come refrigeranti): A t ambiente (20C) 1 l di elio liquido pu produrre circa 700 l di elio gassoso. Rischi: -Lesioni da freddo: ustioni - pericolo di soffocamento: concentrazione di ossigeno < 11% non compatibile con la respirazione umana. EVACUARE LA STANZA !!!

SICUREZZA IN RISONANZA MAGNETICA

MALFUNZIONAMENTO MECCANICI DI DISPOSITIVI ELETTRONICI O

Dispositivi con valvola analogica, motori elettrici, trasformatori, ecc. Presidi che utilizzano la magnetizzazione per rimanere attaccate ad un paziente (alcuni dispositivi dentali), alcuni impianti che sono attivati elettronicamente, magneticamente o meccanicamente. I pacemaker possono risultare malfunzionanti, stimolando al momento sbagliato o con una frequenza troppo elevata. Il tracciato ECG pu risultare distorto con alterazioni delle onde T. In letteratura sono riportati almeno dieci decessi dovuti ad introduzione nella sala rm di pazienti con pacemaker.

SICUREZZA IN RISONANZA MAGNETICA

DANNO DA RUMORE

Viene generato dai gradienti. I rumori generati possono anche

raggiungere i 115 dB quando la soglia considerata limite di 90. Il

rumore pu causare disturbi variabili dal semplice fastidio fino alla perdita temporaneo o permanente dell'udito: gli effetti sono maggiormente significativi se il paziente anziano, psichiatrico o sotto

terapia farmacologica o ototossica, oppure in caso del feto e del

neonato. Il potenziale rischio pu essere controllato facendo indossare sempre le cuffie anti rumore o i tappi auricolari.

SICUREZZA IN RISONANZA MAGNETICA

NORME OPERATIVE DI SICUREZZA DA OSSERVARE NEI CONFRONTI DEI PZ, VOLONATRI E VISITATORI: 1) Prima dellesame pz e volontari devono essere informati dal medico responsabile: - sulla natura del metodo - sui possibili effetti claustrofobici dellanalisi - sugli eventuali rischi dellesposizione

SICUREZZA IN RISONANZA MAGNETICA

NORME OPERATIVE DI SICUREZZA DA OSSERVARE NEI

CONFRONTI DEI PZ, VOLONATRI E VISITATORI:

Eventuale stato di gravidanza: ad oggi non sono noti effetti deleteri sul feto in relazione allesposizione RM. -donne in gravidanza possono essere sottoposte in qualsiasi momento ad indagine RM previa valutazione dei rischi/benefici, se non esistono indagini alternative, se le informazioni RM possono essere vitali per la madre o il feto, se non possibile aspettare il termine della gravidanza.

SICUREZZA IN RISONANZA MAGNETICA

NORME OPERATIVE DI SICUREZZA DA OSSERVARE NEI

CONFRONTI DEI PZ, VOLONATRI E VISITATORI:

2) Lesame pu essere effettuato solo dopo che il pz, informato, abbia accettato (in caso di minore il consenso spetta al genitore o al

tutore;
3) Eventuale stato di gravidanza; 4) E assolutamente vietato introdurre pz portatori di pace-maker ecc 5) Prima dellesame il medico responsabile dovr accertarsi delle eventuali controindicazioni (modulo da compilare)

SICUREZZA IN RISONANZA MAGNETICA

NORME OPERATIVE DI SICUREZZA DA OSSERVARE NEI

CONFRONTI DEI PZ, VOLONATRI E VISITATORI:

6) ACCESSO del pz: -questionario; - far depositare tutti gli oggetti metallici; - far spogliare il pz fatta eccezione per gli indumenti intimi e far

indossare lapposito camice;

- controllare con metal-detector - fornire gli appositi tappi auricolari

SICUREZZA IN RISONANZA MAGNETICA

NORME OPERATIVE DI SICUREZZA DA OSSERVARE NEI CONFRONTI DEI PZ, VOLONATRI E VISITATORI: 7) Precludere ogni possibile accesso accidentale da parte di persone non autorizzate e con controindicazioni

8) Comunicare con il pz durante lesame

SICUREZZA IN RISONANZA MAGNETICA

SOMMINISTRAZIONE DI MDC: in nessun caso possibile

somministrare mdc al paziente se non in presenza del medico responsabile dellindagine. Il paziente deve essere informato e deve

acconsentire alla somministrazione.

-reazioni avverse: pi frequenti in pz che in passato hanno manifestato r avverse al mdc; pi frequenti nei pz asmatici; pi frequenti nei pz poli-allergici; pi frequenti nei pz che in passato hanno avuto r avverse al mdc iodato. -ad oggi non esistono linee guida per i pz a rischio: si consiglia di cambiare tipo di mdc nei pz che hanno manifestato in precedenza r avverse e si consiglia di utilizzare una pre-medicazione con cortisonici o antistaminici nei pz poli-allergici.

MEZZI DI CONTRASTO IN RISONANZA MAGNETICA

Numerosi sono oggi i mezzi di contrasto disponibili per gli studi con Risonanza Magnetica; quelli con maggiore utilizzo sono complessi a base di gadolinio. Attualmente sono nove i composti a base di gadolinio approvati in uno o pi Paesi nel mondo, che differiscono riguardo il range di indicazioni

approvate, la dose raccomandata, le controindicazioni

e particolari condizioni di allerta.

MEZZI DI CONTRASTO IN RISONANZA MAGNETICA

Agenti di Gadolinio approvati per uso clinico Gadopentate dimeglumine (Magnevist) Europa,USA, Gadodiamide (Omniscan) Europa,USA Gadoterate meglumina (Dotarem) Europa Gadoteridolo (ProHance) Europa,USA, Gadobenate dimeglumine (MultiHance) Europa, USA Gadobutrolo (Gadovist) Europa Gadoversetamide (OptiMARK) Europa,USA Gadoxetico di sodio(Primovist) (EOVIST) Europa Gadofosveset trisodico (Vasovist) Europa

MEZZI DI CONTRASTO IN RISONANZA MAGNETICA

Meccanismo dazione I mezzi di contrasto paramagnetici per risonanza magnetica sono costituiti da uno ione di gadolinio (GdO3+), elemento di transizione delle terre rare dei lantanidi, dotato di suscettibilit magnetica per l elevato numero di elettroni spaiati (7 per il gadolinio). I composti di Gadolinio sono in grado di modificare la propria condizione magnetica in presenza di un campo esterno ed influenzare positivamente il campo magnetico locale e pertanto i tempi di rilassamento. In particolare essi determinano l accorciamento del T1 con enhancement positivo dei tessuti nei quali diffondono.

MEZZI DI CONTRASTO IN RISONANZA MAGNETICA

Meccanismo dazione Lo ione gadolinio libero altamente tossico e per annullare tale effetto, senza modificarne sostanzialmente le propriet paramagnetiche, per gli scambi energetici alla base delle modificazioni dei tempi di rilassamento T1 e T2, vengono utilizzati chelanti in grado di legare lo ione di gadolinio e garantire la stabilit della molecola evitando il rilascio nellorganismo di GdO3+ liberi. In base alla struttura del chelante i composti di Gadolinio vengono classificati in due categorie: a struttura ciclica ed a struttura lineare.

MEZZI DI CONTRASTO IN RISONANZA MAGNETICA

In base alla struttura del chelante i composti di Gadolinio vengono classificati in due categorie: a struttura ciclica ed a struttura lineare. Numerosi studi hanno suggerito che la rottura del legame tra lo ione di gadolinio (GdO3+) ed il chelato occorre con maggiore probabilit con gli agenti a struttura lineare rispetto a quelli con struttura ciclica. Per evitare che questa dissociazione sia causa di possibile rilascio di Gd libero, gli agenti di contrasto a struttura lineare presentano in generale, nella formulazione finale, un eccesso di ligante libero. Oltre che per struttura del ligante e carica molecolare, i 9 agenti di gadolinio differiscono tra loro per alcune propriet chimico fisiche le pi importanti delle quali riguardano la relassivit molecolare, le costanti termodinamica, condizionale e cinetica, le modalit di escrezione.

 La relassivit molecolare descrive lefficacia della molecola nel determinare una alterazione locale dei tempi di rilassamento T1 e T2 e, dunque, lefficacia come mezzo di contrasto. Tale aspetto pu influenzare la scelta di dosaggi pi bassi per ottenere un analogo effetto di ehancement.
Le costanti termodinamiche (costante condizionale K e costante di stabilit cinetica) descrivono laffinit del chelante per il gadolinio, in sostanza la capacit del chelante a tenere legato lo ione gadolinio. . Eliminazione del mezzo di contrasto: gli agenti di gadolinio, analogamente ai mdc iodati, sono mdc extracellulari che, dopo una velocissima fase intravascolare, diffondono nello spazio extracellulare per essere successivamente eliminati dallorganismo attraverso lemuntorio renale.

Indicazioni dei mezzi di contrasto paramagnetici Le indicazioni principali per lutilizzo dei mezzi di contrasto paramagnetici, utilizzati per l imaging del sistema nervoso centrale e del corpo sono indirizzate a migliorare la: identificazione di alterazioni vascolari, identificazione di lesione in virt dellincremento di contrasto che si viene a determinare tra tessuto normale/patologico, caratterizzazione di lesione mediante studio della perfusione parenchimale.

SICUREZZA IN RISONANZA MAGNETICA

SOMMINISTRAZIONE NEFROGENICA: Si manifestata in pz affetti da insufficienza renale, dopo la somministrazione di mdc paramagnetico GADODIAMIDE (OMNISCAN). Questa malattia causa una deposizione di tessuto fibroso a livello della pelle e degli organi interni: la pelle diviene spessa, ruvida, causando contratture disabilitanti; il coinvolgimento degli organi interni pu essere fatale. DI MDC: FIBROSI SISTEMICA

SICUREZZA IN RISONANZA MAGNETICA

SICUREZZA IN RISONANZA MAGNETICA

-Poco pi di 300 casi di NSF in pz con grave IRC o IRA sono riportati in letteratura. -maggiore incidenza entro poche settimane-mesi dalla somministrazione di mdc -sebbene molti casi siano lievi e limitati a manifestazioni cutanee, circa il 5% ha decorso fulminante con esito mortale. - Possibilit terapeutiche limitate: enfatizzare la prevenzione. -Recenti raccomandazioni: cautela in pz con FILTRATO GLOMERULARE < 30 mL/min; il rispetto di questo limite ha dato come risultato lassenza di nuove segnalazioni nel 2008 e 2009.

SICUREZZA IN RISONANZA MAGNETICA

- Primo caso: 1997 dopo alta dose di gadolinio in pz con IRC. - Gadolinio nel tessuto prelevato

FATTORI DI RISCHIO: - Insuff. renale La maggior parte dei casi si sono manifestati in pz dializzati o in pz con disfunzione renale in fase terminale, con GFR < 15 mL/min.
-Dose di mdc Maggior rischio nellutilizzo di alte dosi e con mdc lineari nonionici. -Eventi che favoriscono stati infiammatori es recenti interventi chirurgici, infezioni ecc. -Et Picco di incidenza 5060 anni

Conclusioni: la NSF stata virtualmente eliminata utilizzando cautela nella somministrazione di gadolinio nel pz con grave IR: -pz con GFR < 30 mL/min -Limitare la dose -Dialisi immediatamente dopo lndagine RM per favorire la rapida eliminazione del gadolinio