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Confronto fra il sistema “Acceleratore lineare

convenzionale” e il sistema HI ART (Highly Adaptive


RadioTherapy) della TomoTherapy

1. Premessa
Cercheremo di trattare il complesso argomento inserendo delle parti propedeutiche (in corsivo) in modo che
la lettura possa risultare comprensibile anche da persone che non lavorano nel settore specifico della
radioterapia; queste parti potranno essere saltate dagli specialisti del settore.

1.1. Il percorso del paziente che effettua un piano di trattamento in Radioterapia con fasci esterni
Il paziente, al quale è stato diagnosticato un tumore curabile con la radioterapia con fasci esterni, entra nel
reparto di radioterapia e dopo una prima visita del radioterapista, effettua una seduta di simulazione, con un
apparecchio radiografico, detto simulatore, o meglio con una più moderna TAC con programma di
simulazione virtuale. Nella seduta di simulazione viene effettuata la centratura geometrica del paziente ossia
vengono posti dei reperi (solitamente tatuaggi con un inchiostro indelebile) sulla superficie del corpo in
corrispondenza alla posizione interna del tumore, reperi che serviranno per l’agevole posizionamento del
paziente sulla macchina per terapia (l’acceleratore lineare). Sul simulatore si “simula” anche la balistica delle
successive sedute di trattamento. Un processo analogo avviene nella TAC dove si effettua una simulazione
con un’immagine radiografica ricostruita detta DRR (Digital Reconstructed Radiograph) ed il processo
prende il nome di simulazione “virtuale”, appunto perché avviene attraverso una TAC e non con il simulatore
“reale”. Entrambe le macchine servono a “simulare” il trattamento prima che questo avvenga con radiazione
a ben più alta energia con la macchina di trattamento (acceleratore lineare). Successivamente, basandosi
sulle immagine del simulatore virtuale viene elaborato con un apposito calcolatore, detto TPS (Treatment
Planning System), un piano di trattamento in modo da determinare la forma e la posizione dei fasci radianti
in base alla distribuzione di dose che si vuole ottenere. Questo processo comporta una notevole impiego di
tempo per il paziente. La sola seduta di simulazione, a seconda dei casi ha una durata, dai 20 ai 45 minuti e
poi la seduta di trattamento fatta in tempi diversi (solitamente dopo 15 giorni) dura almeno altri 15 min. Per
effettuare un trattamento completo occorre un numero elevato di sedute che vanno dalle 25 fino alle 35, fatte
normalmente per 5 giorni/la settimana per 4 – 7 settimane.

1.2. Breve descrizione del sistema acceleratore lineare o Linac ( Linear Accelerator)( fig.1 – 2)

fig.1 fig.2

Gli acceleratori lineari, spesso chiamati linac ( linear accelerator) sono sistemi che producono radiazioni di
elevata energia a scopi terapeutici.
Per produrre l’alta energia di raggi X (fotoni), gli elettroni vengono accelerati con microonde ad alta
frequenza in una guida d’onda. La sorgente di elettroni è un cannone elettronico. Un solenoide serve a
focalizzare il fascio di elettroni mentre passa nella guida d’onda (RF) che accelera gli elettroni fino quasi alla

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velocità della luce. Gli elettroni vengono poi diretti contro un target di tungsteno che produce raggi X per il
fenomeno del bremssthralung con uno spettro polienergetico caratteristico. I fasci di elettroni ad alta energia
sono prodotti in maniera differente facendoli collidere con uno “scattering foil”, che allarga il fascio
focalizzato per consentire il trattamento del paziente.
Il range di energia dei fasci di fotoni X è compreso fra 4 e 25 MV con differenti energie di elettroni.
I principali componenti dello stativo di un acceleratore lineare sono: (fig.2):
Cannone elettronico: la sorgente di elettroni che vengono iniettati nella guida d’onda
Guida d’onda : alimentata da una sorgente di radiofrequenza (magnetron o klystron)
Testata di trattamento : contenente i collimatori per la conformazione del fascio, le camere di ionizzazione
per il monitoraggio del fascio, il target per la produzione di fotoni X, il filtro equalizzatore (o flattening filter)
per ottenere un fascio con intensità uguale lungo il suo profilo.
Il gantry è progettato con la testata di trattamento posta alla sua estremità. Esso ruota, mediante cuscinetti,
di un angolo inferiore a 360° perché il movimento di rotazione viene limitato dalla lunghezza dei cavi di
interconnessione, che collegano a punti fissi, i vari componenti del gantry ; di conseguenza il gantry è
costretto a tornare indietro quando ha percorso la rotazione massima di 360°.
Il gantry e il fascio radiante ruotano attorno ad un punto dello spazio, chiamato isocentro, che coincide anche
con il centro del tumore da trattare e che viene definito da laser montati a parete e a soffitto.
Nella radioterapia convenzionale il gantry è stato progettato e costruito per emettere radiazioni secondo
diverse angolazioni (porte d’ingresso dei “campi fissi”) e solo raramente percorre delle pendolazioni
(arcoterapia), mai delle rotazioni continue.
Accanto alla sala di trattamento vi è un locale tecnico che alloggia i seguenti componenti principali:
Modulatore: che è l’elemento intermedio fra l’alimentazione elettrica di rete e la sorgente di radiofrequenza.
Klystron o Magnetron: la sorgente di radiofrequenza che normalmente viene isolata con olio come un tubo
a raggi X.
Guida d’onda: che convoglia l’onda di radiofrequenza al gantry
Circolatore : che isola la sorgente di microonde dalle microonde che vengono riflesse indietro
dall’acceleratore
Sistema di raffreddamento che dissipa il calore prodotto dall’acceleratore e assicura la stabilità della
temperatura del sistema. Funziona come scambiatore di calore e viene alimentato con acqua corrente a
perdere.

1.3. Situazione attuale della radioterapia


Nell’ultimo decennio le apparecchiature di radioterapia hanno avuto una notevole evoluzione tecnologica con
l’intento di rendere sempre più efficace il trattamento radiante con fasci esterni. In particolare si è cercato di
ottenere distribuzioni di dose sempre più conformate alla lesione neoplastica in modo da somministrare al
tumore dosi molto elevate, aumentando così le probabilità di controllo loco regionale della malattia e
riducendo, nello stesso tempo, le probabilità di insorgenza di complicanze ed effetti collaterali ai tessuti sani.

fig.3 fig.4

Con la realizzazione del MLC (Multi Leaf Collimator), (fig.3) accanto alle tecniche di irradiazione
conformazionali (3D CRT), (fig.4) che permettono di adattare la distribuzione di dose a tutte le forme
convesse del tumore, hanno avuto un grande sviluppo le tecniche di irradiazione con fasci modulati (IMRT –
Intensity Modulated Radiotherapy),(fig.4) che permettono di cambiare non solamente la forma, ma anche
l’intensità del fascio radiante, secondo determinate porte di ingresso, in modo da conformare la distribuzione
di dose anche alle forme concave della lesione.

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Queste tecniche sono state rese possibili grazie all’evoluzione dell’informatica. In particolare si sono
perfezionati i sistemi di calcolo della distribuzione di dose che passano da un metodo “diretto”, con tentativi
di ottimizzazione da parte dell’operatore, a un metodo "inverso" nel quale l' utente fissa semplicemente la
dose al bersaglio ed i limiti di dose agli organi critici e l’elaboratore dà come risultato la sequenza di
erogazione di radiazioni che permette di conseguire gli obiettivi prefissati.
Nell’ottica di aumentare il gap delle curve dose-risposta tra il tumore e gli OAR (Organi A Rischio),
successivamente, si aumenta, nella IMRT, il numero di fasci elementari (beamlet – beam element) di cui è
composto il fascio principale e il numero delle porte di ingresso per raggiungere sempre più elevati gradi di
libertà, per adattarsi alle lesioni con forme molto complesse (in particolare concave, con organi sensibili
racchiusi nella concavità della lesione) e per generare gradienti di dose sempre più elevati.
Sono sorte come miglioramento dell’IMRT le tecniche di irradiazione ad arco : IMAT: Intensity Modulated Arc
Therapy e VMAT: Volumetric Modulated Arc Therapy.
Questi miglioramenti, sia nella capacità di conformazione che nella quantità di dose somministrata, hanno
portato come conseguenza a studiare nuovi mezzi per controllare il posizionamento del paziente e il
movimento degli organi fra una seduta di trattamento e l’altra (interfraction) e durante la seduta stessa
(intrafraction).
Infatti la precisione dell’irradiazione viene limitata dalla capacità dell’imaging di rappresentare il paziente
durante la prima e le successive sedute. L’organo può cambiare le sue dimensioni, la sua forma e la sua
posizione di giorno in giorno e di settimana in settimana. Le informazioni morfologiche e di posizione del
paziente, che possono essere ottenute immediatamente prima del trattamento, sono estremamente
preziose.
Questa necessità di precisione nell’imaging per la radioterapia ha portato allo sviluppo delle tecniche di
Imaging integrato e soprattutto allo sviluppo delle tecniche di Image Guided RadioTherapy (IGRT)
Più precisamente la IGRT è una tecnica di imaging del paziente, effettuata nella sala di trattamento,
generalmente prima, ma anche durante e dopo il trattamento. L’immagine, acquisita nella sala di
trattamento, viene confrontata con l’immagine di riferimento ottenuta normalmente una quindicina di giorni
prima del trattamento e successivamente usata per l’elaborazione della distribuzione di dose. Da tale
confronto si ricavano le correzioni per il posizionamento del tavolo porta paziente che consentono di
mantenere alla lesione e agli organi critici circostanti, che nel frattempo hanno subito delle variazioni di
posizione e di forma, la stessa distribuzione di dose che era stata calcolata in precedenza.
La IGRT ha la funzione di correggere il set-up iniziale alla prima seduta e nelle successive (imprecisioni
dovute sia a errori geometrici sia a movimento degli organi che avvengono fra una seduta e l’altra -
interfraction).
Tale funzione viene svolta prima od eventualmente dopo il trattamento (come verifica).
Come conseguenza la IGRT può:
− far evitare errori balistici, con sovradosaggio degli organi critici e contemporaneo sottodosaggio della
lesione neoplastica .
− ridurre i margini del PTV (Planning Tumor Volume) con minori complicazioni, soprattutto nel caso di
movimento degli organi. Non sono infatti le tecniche di irradiazione (3D CRT, IMRT) che riducono i
margini, ma la conoscenza esatta del movimento del tumore in ogni seduta di irradiazione che permette
di ridurre i margini del PTV.
− ridurre gli effetti tossici delle radiazioni ai tessuti sani circostanti
L’IGRT e l’IMRT hanno inoltre reso possibile la sperimentazione dell’ipofrazionamento, nel quale, anziché
somministrare al paziente 2 Gy a seduta per le classiche 30 o 35 sedute per un totale di 60 – 70 Gy a
trattamento, si tende ad aumentare il numero di Gy per seduta e si riduce il numero complessivo di sedute
con ovvi vantaggi di ordine clinico, logistico e socio economico.
Sono nate successivamente anche le tecniche 4D per il controllo del movimento del tumore intrafraction
(dove la quarta dimensione sta a significare il parametro tempo).
Recentemente viene anche realizzata, la DGRT (Dose Guided Radiation Therapy) che consente di adattare
il piano di trattamento (adaptive therapy) durante le successive sedute non solamente da un punto di vista
balistico, ma anche da un punto di vista di distribuzione di dose.

1.4. Nuove funzionalità aggiunte all’acceleratore lineare


Le nuove funzionalità di IMRT, IMAT , VMAT sono ottenute aggiungendo alla struttura classica
dell’acceleratore lineare il collimatore multilamellare comandato da sistemi computerizzati aggiuntivi.
Parimenti la funzionalità IGRT (Image Guided Radiotherapy) si ottiene aggiungendo un sistema costituito da
un tubo a raggi X ed un rivelatore al silicio amorfo contrapposto, montati rispettivamente su 2 bracci robotici,
solidali al gantry. La IGRT funziona su un asse disposto a 90° rispetto all’asse di irradiazione terapeutica.
La verifica del posizionamento del paziente si effettua invece con un dispositivo denominato EPID
(Electronic Portal Imaging Device) che è posizionato in posizione contrapposta all’asse del fascio
terapeutico, costituito anche da un rilevatore per l’imaging.

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Ne risulta un sistema estremamente pesante e complesso da gestire e da controllare.(fig. 5- fig.6)

Tubo
Rx

Testata Linac
EPID

Rivelatore
aSi

fig.5

fig.6

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1.5. Breve descrizione del sistema HI ART (Highly Adaptive Radiotherapy)
Per ovviare alle carenze e alle complicazioni dell’acceleratore lineare convenzionale venne progettato un
sistema ex novo da un gruppo di ricercatori dell’università di Madison nel Wisconsin, che ebbero l’idea
geniale di inserire nel gantry di una TAC un acceleratore lineare ed effettuare con lo stesso sia l’imaging
IGRT che l’irradiazione terapeutica IMRT. Descriveremo qui di seguito brevemente questa nuova macchina
rivoluzionaria nel campo della radioterapia

fig. 7 fig.8

1.5.1.Componenti del sistema HI ART

Stativo, (fig. 7, 8) nel quale ruota, con tecnica “slip ring”, un acceleratore lineare e, in posizione
contrapposta, un banco ad arco di rivelatori allo Xenon. Il suo vano d’accesso ha un diametro di 85 cm.

Acceleratore lineare (fig. 9) S-band (3 Ghz), con emissione di soli fotoni X, con uno spettro di energia
nominale di 6 MV (corrispondente ad una energia media equivalente di 1,5 MeV) durante il trattamento e con
uno spettro di energia nominale di 3,5 MV (corrispondente ad una energia media equivalente di 1 MeV)
durante l’Imaging. L’energia di 6 MV è quella più frequentemente usata e più indicata per effettuare
trattamenti IMRT .
L’acceleratore del sistema HI ART non ha il filtro equalizzatore, perché il successivo collimatore
multilamellare consente, se necessario, di ottenere un profilo di fascio perfettamente piatto.
Il dose-rate è variabile fra 800 cGy/min e 1000 cGy/min,

Collimatori principali (Fig.8), in lega di tungsteno al 95%, hanno una forma a conchiglia per ottenere il
massimo effetto schermante con la massima compattezza e riduzione del peso. Lo spessore di schermatura
dei collimatori principali è di 23 cm. (lungo l’asse Z – IEC, antero-posteriore). L’apertura, (lungo l’asse Y-IEC
cranio-caudale) consente tre spessori fissi del fascio di 1 cm., 2,5 cm. e 5 cm. (a livello collimatore) con
possibilità di generare un fascio di spessore massimo, a livello isocentro, di 6 cm. La larghezza massima del
fascio a livello isocentro è di 40 cm (lungo l’asse X – IEC, latero-laterale). Il leakage medio fuori dal campo è
inferiore allo 0,01%, mentre il valore richiesto dalle raccomandazioni internazionali è dello 0,1% .

Collimatore multilamellare (MLC) (Fig. 10) di tipo binario (con lamelle solo in posizione aperta o chiusa
secondo la direzione dell’asse Y), dotato di 64 lamelle, con spessore (nella direzione dell’asse Z) di 10 cm.,
di larghezza (nominale) all’isocentro (nella direzione dell’asse X) di 0,625 cm, con geometria “Tongue-
Groove”, con tempi di apertura - chiusura inferiori a 25 msec (per coprire uno spazio 5 cm).
Mackie e al. hanno presentato una descrizione dettagliata e la giustificazione della scelta dello spessore
delle lamelle. Lo spessore di 10 cm della lamella, (in lega al 95% di tungsteno), riduce il leakage del
collimatore multilamellare binario a valori inferiori allo 0,3% intraleaf e inferiori allo 0,5% interleaf (nei MLC
convenzionali normalmente è compreso fra 1,5 e 3,5% ). Inoltre il MLC della tomoterapia elicoidale non ha
radiazione di fuga causata dalla chiusura contrapposta delle lamelle, tipica dei MLC tradizionali.
Shepard e al. hanno dimostrato che la larghezza di 0,625 cm. all’isocentro consente una migliore
omogeneità di dose e una maggiore “avoidance” rispetto ad una lamella di larghezza 1 cm. e che non vi è
alcun beneficio nel ridurre la larghezza delle lamelle a 0,2 cm. Il funzionamento è ad aria compressa.

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jaw motion jaw motion

s i n g l e M L C l e a f other leaves are into


and out of page
Z fig.9 fig.10 fig.11

Sistema di raffreddamento ad acqua (a circuito chiuso).

Lettino (fig. 11) con piano portapaziente piatto in fibra di carbonio, di tipo indexed, con portata massima di
200 Kg, dotato di escursione longitudinale di 160 cm. (lungo l’asse Y, ad altezza isocentro), di escursione
verticale (lungo l’asse Z), laterale (lungo l’asse X), di movimenti di rotazione, inclinazione e orientamento. Il
movimento longitudinale del piano portapaziente del lettino è sincronizzato con il movimento di rotazione del
gantry in base al valore del pitch.

Set di 764 rivelatori (fig.8) costituiti da camere di ionizzazione con sottili pareti di separazione in tungsteno,
con riempimento allo Xenon, montati in posizione contrapposta alla sorgente radiante e disposti su un arco
di larghezza 120 cm. (lungo l’asse X) e profondità di 10 cm. (lungo l’asse Y).

Beam stopper (fig.8) montato in posizione contrapposta all’acceleratore lineare, con la duplice funzione di
equilibrare gli altri componenti rotanti e di schermare completamente il fascio primario con uno spessore di
13 cm. di Pb (riducendo così lo spessore delle pareti del bunker)

Sistema di laser: 2 fissi per facilitare il posizionamento iniziale del paziente sul lettino e 5 mobili per
indicare il posizionamento dello stesso dopo la registrazione con la TomoImage (ossia le immagini ricostruite
dalla MV TAC).

Stazione dell’operatore (fig.7), situata all’esterno della sala di trattamento, caratterizzata da CPU Intel e
sistema operativo Microsoft Windows, utilizzata come interfaccia al sistema per le procedure di taratura, di
acquisizione, controllo e monitoraggio delle TomoImage, per la registrazione ed il posizionamento del
paziente e per le diverse fasi del trattamento. E’ costituita dal computer, dal monitor, dalla tastiera, dalla
stampante e dalla connessione di rete.

Consolle di stato per attivare la modalità di erogazione, imaging o trattamento, completa di pulsanti di stop
e di emergenza.

Sistema per l’elaborazione del piano di trattamento (fig.7) per definire le regioni di interesse, la
prescrizione, l’ottimizzazione e per visualizzare le distribuzioni di dose. E’ costituito dal computer, dal
monitor, dalla tastiera e dalla stampante. Caratterizzato da CPU Intel, sistema operativo Microsoft Windows,
interfaccia per l’operatore Java. Metodo di calcolo “Inverse” per geometria elicoidale (con possibilità di
definire valori di spessore del fascio, pitch e MF = Modulation Factor).

Rack Elettronico (fig.7) costituito essenzialmente da un cluster di 7 Linux blade, ciascuno dei quali
composto da 4 processori Xeon per le procedure di ottimizzazione del piano di trattamento, le operazioni di
Record & Verify e DQA (Delivery Quality Assurance) e da un Database composto da un server dedicato con
sistema RAID, con architettura relazionale DB2 e interfaccia di comunicazione CORBA per gestire i pazienti,
le immagini, e i dati relativi ai trattamenti.

1.5.2 La geometria e le funzionalità di base del sistema HI ART

1.5.2.1. Caratteristiche geometriche e meccaniche


Il sistema è caratterizzato da una distanza sorgente-isocentro di 85 cm; da una distanza isocentro – rivelatori
di 50 cm., da una velocità di rotazione durante il trattamento variabile da 1 a 6 giri/minuto (periodo variabile
da 60 a 10 sec) e da una velocità massima di rotazione durante l’imaging di 20 giri/minuto (con un periodo
minimo di 3 sec). La precisione dell’isocentro è di 1/10 di m. (fig.8).

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Durante l’irradiazione e l’imaging la sorgente di fotoni X compie rotazioni complete continue di 360º mentre il
piano portapaziente del lettino si sposta longitudinalmente in maniera continua generando una traiettoria di
tipo elicoidale della sorgente rispetto al piano portapaziente (considerato come un sistema di riferimento
fisso). La larghezza del fascio a ventaglio proiettata sull’asse passante per l’isocentro è 40 cm. L’escursione
longitudinale massima del lettino è di 160 cm. all’isocentro. Il volume di trattamento è un cilindro di 40 cm di
diametro e 160 cm. di lunghezza
Le accuratezze di trattamento per test di tipo geometrico e di allineamento sono ≤ 1 mm. o ≤ 1º
L’accuratezza nell’andamento dell’energia in profondità e dose Max è ≤ 1 mm.
L’accuratezza nell’andamento dell’ampiezza del campo per diversi angoli del gantry ≤ 1 mm.
L’accuratezza del campo MLC per diversi angoli del gantry ≤ 1 mm.
La riproducibilità e linearità dell’output espressa in % è ≤ 1%

1.5.2.2. Funzionamento del Sistema come Tac a spirale (Fig.11)


La tecnica di acquisizione e visualizzazione è quella di una TAC a spirale con un tempo di acquisizione,
ricostruzione dell’immagine e visualizzazione di 2-5 sec/strato, con uno spessore di strato di 4 mm. e campo
di vista (FOV field of view) di 40 cm.
L’efficienza quantica del sistema di rivelatori è del 25%, (valore superiore a quello degli EPID-Electronic
Portal Imaging Device). Essi sono costituiti da camere di ionizzazione separate da sottili pareti di tungsteno,
dove sono assorbiti un numero notevole di elettroni, portati poi agli elettrodi delle camere di ionizzazione e
rilevati dalle stesse.
Le immagini acquisite, denominate “TomoImage” sono caratterizzate da una risoluzione ad alto contrasto di
1,6 mm. (con matrice 512 x 512 pixel e con FOV 40 cm) ed un contrasto del tessuto molle del 3 % per
oggetti di 30 mm. con una massima dose d’irradiazione di 3cGy.
La dose per ottenere un’immagine è comparabile con la dose che viene normalmente utilizzata per acquisire
le immagini negli EPID tradizionali. Il polmone, il grasso, il muscolo, le ossa sono chiaramente distinguibili. I
reni, il cristallino, la prostata e la vescica sono resi visibili con una dose compresa fra 0,5 e 3 cGy che è un
livello giustificabile anche con l’acquisizione di una TomoImage giornaliera per ogni paziente.

1.5.2.3. Funzionamento del sistema come unità di trattamento con fasci esterni (Fig.11)
Il sistema HI ART ha una tecnica “elicoidale” di erogazione continua che viene discretizzata nel calcolo della
distribuzione di dose da 51 segmenti di arco (paragonabili ad altrettante porte d’ingresso ogni circa 7°), con
un fascio modulato dal movimento binario di 64 lamelle. Il beamlet viene definito dal movimento della lamella
dalla posizione chiusa alla posizione aperta e nuovamente alla posizione chiusa. La più elevata intensità di
dose del beamlet si ha quando la lamella si apre all’inizio del segmento di arco e si chiude alla fine del
segmento di arco; la più bassa intensità di beamlet si ha quando si apre la lamella prima della metà del
segmento di arco e si chiude appena superata la metà del segmento di arco.

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2. Esame comparativo fra il sistema acceleratore
convenzionale e il sistema di tomoterapia elicoidale
Le nuove funzionalità della radioterapia moderna (IMRT; IMAT, VMAT, IGRT, 4D, DGRT) si possono
ottenere in 2 modi :
a) acquistare un acceleratore lineare tradizionale con diversi accessori aggiunti che tentano di adeguare le
funzionalità proprie del linac alle nuove tecniche aumentandone però la complicazione e rendendone più
difficile l’operatività.
oppure
b) acquistare il nuovo sistema di tomoterapia elicoidale HI ART, semplice e compatto, specificatamente
progettato ex novo, per rendere pratiche ed efficienti l’applicazione delle nuove tecniche avanzate e per
consentire anche l’eventuale effettuazione di casi semplici con maggiore rapidità ed efficacia
dell’acceleratore convenzionale.
Le 2 alternative si pongono in segmenti di mercato diversi e quindi difficilmente confrontabili perché si passa
da un sistema acceleratore lineare, che appartiene al passato, ad un sistema di tomoterapia elicoidale, di
concezione completamente innovativa e rivoluzionaria, con prestazioni e capacità di sviluppo superiori
rispetto a quelle del segmento tradizionale.
Esamineremo comunque più in dettaglio i principali aspetti dei 2 sistemi per meglio illustrare questi concetti
fondamentali, denominando per brevità linac il sistema acceleratore lineare convenzionale e HI ART il
sistema di Tomoterapia elicoidale.
Il confronto prenderà in esame i 2 sistemi dal punto di vista di installazione (paragrafo 3),
tecnologico (paragrafo 4), dei benefici clinici per i pazienti (paragrafo 5), della ricerca fisica e clinica
effettuabile (paragrafo 6), dei costi d’investimento iniziali (paragrafo 7) e, per finire, dal punto di vista
economico-gestionale (paragrafo 8).

3. Confronto relativo all’installazione dei 2 sistemi


Il sistema HI ART richiede dimensioni interne minime della sala di trattamento pari a: 6 m. x 4,50 m. x 2,75 m.
di altezza. Il fascio radiante ha un’energia convenzionale di 6 MV ed è schermato da un beam stopper,
integrato nel sistema, che blocca tutta la radiazione primaria. Un metro di spessore di calcestruzzo ordinario
è normalmente sufficiente per ridurre al di sotto della soglia ammissibile la rimanente radiazione
diffusa.(fig.13). Per effettuare gli eventuali adattamenti del bunker si può anche ricorrere ad un nuovissimo
materiale, denominato Ledite, che ha una densità di 4,8 kg/dmc e che consente di ridurre lo spessore di 1
metro di circa il 50%.
Di conseguenza mentre l’installazione del sistema HI ART appare facilmente realizzabile, quella del sistema
Linac, dotato di un’energia elevata del fascio (fino a 23 MV), senza scudo di protezione, impone la
realizzazione di imponenti e costose opere di schermatura (fig.12) che, in corrispondenza al fascio primario,
obbligano ad uno spessore di calcestruzzo ordinario superiore ai 2 metri.

fig. 12 Schermatura Linac fig. 13 Schermatura HI ART


(barite o cls ordinario 2 m. di spessore) (cls ordinario 1 m. di spessore)

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Mentre nel sistema HI ART sicuramente non si deve schermare la radiazione neutronica (che ha una soglia
di emissione della reazione X,n sopra i 10 MV), nel sistema Linac, che ha un’energia superiore ai 10 MV, si
deve schermare questa componente (che ha un’efficacia biologica 10 volte superiore a quella della
radiazione fotonica).
Il sistema HI ART può essere installato in bunker preesistenti utilizzati per unità di cobalto, sale di
simulazione, piccoli acceleratori da 6 MV, con piccoli adattamenti che riguardano maggiormente il
condizionamento piuttosto che le schermature.
In conclusione, a livello di fattibilità, il sistema HI ART, dal punto di vista dell’installazione, è molto più
flessibile e si adatta a qualsiasi soluzione preesistente; viceversa il sistema Linac non si adatta a
determinate situazioni esistenti ed le opere per l’installazione sono molto più ingombranti e più costose.

4.Confronto tecnologico
4.1. Struttura del sistema
HI ART è caratterizzato da uno stativo saldamente poggiato a pavimento con all’interno un anello rigido che
supporta componenti in equilibrio fra di loro.(fig.15). E’ la tipica struttura di una TAC, rinforzata
opportunamente, supercollaudata dall’uso di migliaia di esemplari analoghi costruiti e funzionanti nel mondo
e adatta a compiere rotazioni continue, veloci e precise.
Il Linac ha uno sbraccio a sbalzo, vincolato, mediante cuscinetti, ad un montante verticale, con peso
rilevante ad un’estremità, peso rappresentato dalla testata con il collimatore (fig.14). Il Linac non può
effettuare rotazioni complete perché la lunghezza dei cavi di interconnessione dei suoi componenti lo
limitano a un arco inferiore ai 360 gradi. Per la normativa IEC la velocità di rotazione del gantry non deve
superate il valore di 1 rotazione completa al minuto.
Di conseguenza, la testata del Linac è soggetta a vibrazioni e ad inflessioni e può erogare campi fissi con
poche e lente pendolazioni da effettuarsi, per ragioni di sicurezza, sotto il controllo attento dell’operatore. Al
contrario l’ HI ART può effettuare erogazioni rotazionali continue in completa sicurezza (con una velocità di
fino a 20 rotazioni/min) e, non essendo soggetto a vibrazioni, ha una maggior precisione di irradiazione.

fig.14 - Sistema Acceleratore lineare fig.15 – Sistema HI ART di Tomotherapy

4.2. Precisione dell’isocentro


La precisione dell’isocentro di HI ART è 100 m=0,1 mm. (tipica di una TAC, progettata e costruita ad hoc
con la tecnologia slip ring); la precisione dell’isocentro di un Linac, quando è in perfette condizioni, durante il
movimento di pendolazione, è normalmente definita entro una sfera di diametro di 2 mm. Questo gioco
meccanico è destinato ad aumentare nel tempo a causa dell’usura dei cuscinetti. Infatti, le nuove tecniche di
radioterapia, caratterizzate da pendolazioni continue, sottopongono i cuscinetti stessi e tutta la meccanica
del gantry ad un’utilizzazione non previsto dalla progettazione iniziale di questi componenti.

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4.3. Macchia focale del target
Il diametro della macchia focale del target dell’acceleratore di HI ART è 1,5 mm. Il Linac ha un diametro della
macchia focale che è tipicamente di 3 mm. Il fascio di radiazione di HI ART ha una penombra ridotta nel
fascio terapeutico, che hanno una migliore qualità di trattamento (fig.16).

Fig. 16 - N2P2 penombra fig.17 - “flattening filter” del linac

Dall’esame della fig.16 appare evidente come all’aumentare delle dimensioni della macchia focale aumenta
anche la penombra durante il trattamento radiante. La penombra porta a un contorno sfumato che
diminuisce la precisione del trattamento.

4.4. Collimatori primari


Nel sistema HI ART hanno una forma a conchiglia (fig.9) studiata apposta per limitare la radiazione di fuga.
Nel Linac sono di tipo tradizionale e lasciano passare una maggior radiazione di fuga.

4.5. Filtro equalizzatore


Nel sistema HI ART il filtro equalizzatore (fig. 17) è assente perché non è necessario l’appiattimento del
profilo del fascio; di conseguenza il fascio non viene attenuato, si ha maggior dose-rate all’isocentro e
riduzione del tempo di trattamento. L’assenza del filtro equalizzatore consente una maggior purezza del
fascio (in soli fotoni senza contaminazioni di scatter e di componenti elettroniche) all’interno ed all’esterno
del campo. Inoltre, senza flatness filter, lo spettro della radiazione di bremsstrahlung si mantiene costante
lungo la larghezza del fascio a ventaglio (variazioni inferiori allo 0,5%) con conseguente semplificazione del
successivo calcolo della distribuzione di dose.
Viceversa nel Linac è necessario avere in uscita un fascio dal profilo piatto ed occorre la presenza del filtro
equalizzatore che comporta una maggior attenuazione, diminuzione del dose–rate all’isocentro, aumento del
tempo di trattamento, maggior contaminazione elettronica, variazione dello spettro lungo il profilo e, per
energie superiori ai 10 MV, contaminazione neutronica per reazione X,n.

4.6. Forma del fascio


Nel sistema HI ART il fascio sia per l’imaging che terapeutico è a ventaglio (fig.19) con minori problemi di
contaminazione dovuta al collimatore primario e minori problemi di scattering nell’attraversamento del corpo
del paziente.. Con il Linac è tronco-piramidale (fig.18) con maggiori problemi di penombra e maggiore
contaminazione dovuta al collimatore primario e maggiori problemi di scattering nell’attraversamento del
corpo del paziente. Lo scattering rappresenta un disturbo sia nell’imaging che nel calcolo della distribuzione
di dose.

10
fig.18 - Erogazione del fascio Fig.19 - Erogazione elicoidale con fascio a
tronco piramidale di un linac ventaglio dell’ HI ART

4.7. Energie del fascio fotoni e del fascio elettroni


L’erogazione elicoidale di HI ART a 6 MV, soli fotoni, può emulare qualsiasi distribuzione di dose proveniente
da fasci con differenti energie di fotoni ed elettroni. Il Linac solitamente è un dual energy (ossia due livelli di
energia fotoni) che utilizza un’energia fotoni elevata per trattamenti profondi e svariate energie elettroni per
trattamenti superficiali. L’utilizzo di energie convenzionali maggiori di 6 MV con il Linac portano ad una
maggior complicazione nella gestione e calibrazione dei fasci e soprattutto, per energie superiori a 10 MV,
portano alla creazione di neutroni (che hanno un’elevata efficacia biologica e quindi arrecano un danno
elevato ai tessuti sani). Senza contare che, fasci di energia di fotoni elevata portano ad una maggior dose in
uscita, ad un maggiore necessità di schermatura dei bunker e di conseguenza a maggiori spazi per la sala di
trattamento.
Analogamente nel sistema HI ART non sono necessari fasci di elettroni. L’erogazione elicoidale della dose
porta a trattare larghe aree superficiali con maggiore accuratezza dosimetrica e risparmio degli organi
rispetto ai fasci con elettroni che talvolta comportano la necessità di bolus.
Si sarebbe portati a pensare che l’utilizzo del Linac con energie fotoni più elevate (fino a 23 MV) e dotato di
svariate energie di elettroni possa portare maggiori vantaggi. In realtà è proprio vero il contrario. Avere
l’energia più elevata arreca, in questo caso, per le ragioni che abbiamo precedentemente enunciato,
maggiori svantaggi che vantaggi.
Si potrebbe anche pensare che ad una maggiore energia corrisponda una maggior penetrazione in
profondità nei tessuti del fascio terapeutico, ma questa si ottiene, nel caso del sistema HI ART con la tecnica
di erogazione elicoidale (con 51 porte d’ingresso) che consente un maggior risparmio dei tessuti superficiali
ed il raggiungimento di una distribuzione di dose perfettamente conformata a qualsiasi tumore in
profondità.(fig.20)

1 fascio 5 fasci 11 fasci

17 fasci 25 fasci 51 fasci


fig. 20

11
4.8. Distanza sorgente isocentro e intensità di dose
Con HI ART è 85 cm. con maggior dose-rate all’isocentro e minor durata del trattamento.
Con il Linac è 100 cm. con minor dose–rate all’isocentro e maggior durata del trattamento.
Il dose-rate è notevolmente più elevato rispetto a quello della radioterapia convenzionale perché non vi è
filtro equalizzatore e perché la SAD (Source Axis Distance) è di 85 cm. (quella degli acceleratori è 100 cm.).
Elevati valori di intensità di dose con HI ART (pari a 850 UM/min); minor durata del tempo di erogazione dei
fotoni X. L’intensità di dose tipica del Linac è 400 -600 UM/min; con maggior durata del tempo di erogazione
dei fotoni X.

4.9. Collimatore multilamellare


Nel sistema HI ART, il collimatore multilamellare (fig.22) è stato specificatamente progettato ex novo per
effettuare la IMRT in maniera semplice ed efficace. Il funzionamento di apertura e chiusura delle lamelle è
molto veloce perché comandato ad aria compressa, non ha necessità di registrazione ed è estremamente
affidabile.
Con il Linac il collimatore multilamellare (fig.21) è stato progettato essenzialmente come metodo più veloce
per conformare il fascio in modo da sostituire i blocchi con cui venivano effettuati i campi personalizzati. E’
stato poi adattato a funzionare per la tecnica IMRT. Nel MLC tradizionale ciascuna lamella è mossa da un
motorino a c.c e la posizione è definita mediante trasduttori di movimento. Questo comporta una
manutenzione impegnativa, un continuo controllo di qualità, la costante necessità di registrazione della
posizione e velocità di translazione drasticamente inferiori (2 cm/sec).
In particolare le lamelle del sistema HI ART si spostano con una velocità notevolmente superiore a quella
delle lamelle del MLC tradizionale; si arriva a 200 cm/sec ossia i 5 cm dello spessore del fascio vengono
percorsi in 25 msec e questo porta alla riduzione dell’effetto “interplay” fra movimento delle lamelle e
movimento del target con assenza degli artefatti dei punti caldi e freddi all’interno del target (quando si
hanno bersagli in movimento) che invece si hanno con il sistema Linac quando si utilizza il MLC in modo
dinamico.
Esiste una realizzazione WIP (M.A.T: Motion Adaptive Therapy) della TomoTherapy che porterà a sfruttare il
movimento velocissimo delle lamelle in un sistema con il target in movimento, che è possibile effettuare solo
con tempi di inerzia elettronica e meccanica ridottissimi, impossibile da ottenere con il sistema Linac.
In HI ART l’altezza delle lamelle (spessore di schermatura interposta alla radiazione) è di10 cm; si ha minor
radiazione di fuga; minor dose dispersa; minor dose integrale; con il Linac è tipicamente di 8 cm; maggior
radiazione di fuga; maggior radiazione dispersa, maggior dose integrale.
Il collimatore multilamellare di HI ART è di tipo binario (fig.22) (ossia la radiazione passa o non passa), le
lamelle non sono contrapposte ma sbarrano completamente l’intero profilo del fascio; si eliminano i problemi
di fuga di radiazione che si hanno nei punti di giunzione di lamelle chiuse in contrapposizione .

fig. 21 fig. 22

In un collimatore del Linac a lamelle contrapposte (fig.21) si hanno problemi di leakage nei punti di
giunzione delle lamelle (che chiudono in contrapposizione). Esiste inoltre il problema del profilo dell’estremità
delle lamelle per tener conto della divergenza del fascio e cercare di diminuire la penombra.(fig.21) .
In HI ART il leakage (fig.23) nel campo è < 0,5%; fuori campo il leakage è < 0,2% con minor radiazione
dispersa e minor dose integrale. Con il MLC tradizionale la radiazione di fuga fra le lamelle è 1,5% - 3%;
maggior radiazione dispersa e maggior dose integrale.
Nel MLC tradizionale si ha una radiazione di fuga fra una lamella e l’altra (caso di lamelle contrapposte)
dell’1,5% - 2,5%; maggior dose integrale. Nel sistema HI ART non esiste questo tipo di radiazione di fuga.

12
fig.23

Complessivamente il leakage del sistema HI ART è 1/10 del leakage del collimatore tradizionale (fig.23)
Nel sistema HI ART lo spessore della lamella di 0,625 cm (in direzione latero laterale) all’isocentro è il
compromesso fra diverse esigenze. Non è necessario uno spessore inferiore perché la possibilità di regolare
il pitch (in direzione caudo-craniale) consente di ottenere anche con questo spessore piccoli e precisi
gradienti di dose.

4.10. Posizionamento del paziente alla prima seduta con la IGRT


Nel sistema Linac il set-up del paziente si ottiene con l’allineamento dei punti di tatuaggio con 3 laser. Per
ottenere la nuova funzionalità IGRT al linac tradizionale si aggiunge la cosiddetta funzionalità CTCB (CT
Cone Beam) (fig. 5, 24) che consiste nella ricostruzione di immagini TAC da immagini planari ottenute
mediante un tubo radiogeno e un rivelatore contrapposto, montati sul gantry dell’acceleratore lineare.
Nel sistema HI ART oltre al posizionamento tradizionale mediante laser si ha una registrazione fine del set up
del paziente (IGRT) mediante l’immagine 3D ottenuta, immediatamente prima del trattamento, con la TAC a
spirale (MVCT), integrata nel sistema. In questo modo il paziente viene esattamente posizionato in modo da
far coincidere il PTV (Planning Target Volume), che viene trattato, con quello che si era pianificato alcuni
giorni prima.
La MVCT, con il sistema HI ART, avviene con un’emissione del fascio di intensità ridotta (1 – 4 cGy/min), ad
energia di 3,5 MV, con tutte le lamelle del MLC aperte, con uno spessore del fascio a ventaglio di 4 mm..
Il paziente entra nella sala di trattamento, viene fatto accomodare sul piano portapaziente e centrato in modo
approssimativo con la normale procedura laser. Sulla console dell’operatore viene visualizzata un’immagine
sagittale del paziente sulla quale l’operatore sceglie il range di scansione da effettuare. Inizia la scansione
MV CT e le immagini CT vengono ricostruite e visualizzate durante l’acquisizione.
Subito dopo l’acquisizione della MVCT inizia il processo di registrazione. Viene effettuato mediante un
software di fusione dell’immagine TAC iniziale (presa come riferimento) con le “TomoImage” della MVCT con
matching automatico (mutual information) e con matching manuale (mediante una visualizzazione checker-
board ossia con una scacchiera regolabile che riporta alternativamente nei singoli riquadri l’immagine kV CT
e l’immagine MV CT). Il posizionamento viene verificato nelle 3 dimensioni con le immagini sagittale, assiale,
coronale. Le isodose possono essere sovrapposte sull’immagine di pianificazione per facilitare il confronto.
La fusione delle 2 immagini (TAC di riferimento e TomoImage) permette di determinare le correzioni da
effettuare alle coordinate X, Y, Z – IEC e agli angoli di rotazione, orientamento ed inclinazione. Il
riposizionamento viene realizzato in maniera automatica mediante un software che memorizza le posizioni
del piano portapaziente. Un’interfaccia diretta ai laser mobili consente la definizione del nuovo isocentro ed
un’interfaccia diretta al lettino effettua lo spostamento del piano porta-paziente con movimenti motorizzati.

4.11. Qualità dell’immagine dell’IGRT (Image Guided Radiotherapy)


Con HI ART, si ha un array di detectors sempre contrapposti all’acceleratore lineare con un’efficienza
quantica maggiore del 25%, (valore superiore a quello degli EPID-Electronic Portal Imaging Device). I
rivelatori sono costituiti da camere di ionizzazione con gas di riempimento Xenon, separate da sottili pareti di
tungsteno, dove sono assorbiti un numero notevole di elettroni, portati poi agli elettrodi delle camere di
ionizzazione e rilevati dalle stesse

13
TE vs CBCT
Problemi relativi alla tecnica CTCB +3% Contrast
Density Plugs
Water
Sistema di acquisizione immagine
r -6% Contrast
che ruota attorno all’oggetto TomoTherapy
Registrazione di una geometria Trilogy
sorgente radiogena, rivelatore
(entrambi dotati di 6 gradi di libertà F x (pixel)
o
nello spazio) rotanti attorno ad un Sα
isocentro che ha una posizione X (voxel)
incerta nello spazio (una sfera di
diametro di 2 mm.)
P1

3D-to-2D Projection Matrices


Ricostruzione di un oggetto 3D
con proiezioni planari 2D P2
P3
6 cGy
. 1 cGy
UW Trilogy Unit
. UW Madison Tomotherapy Unit

P180
fig.24 fig. 25

Con HI ART, l’IGRT viene effettuata con immagini tridimensionali, ottenute mediante la TAC a spirale, che è
integrata nel sistema. Si hanno tutti i vantaggi dell’imaging di una vera e propria metodologia TAC: alta
velocità di rotazione (fino a 20 rotazioni/min) con minor tempo di ripresa e minori artefatti. Inoltre l’asse del
fascio terapeutico coincide con l’asse del fascio dell’imaging e questo comporta la perfetta coincidenza
dell’isocentro: non si ha la necessità di registrare la posizione dell’isocentro del sistema di imaging con la
posizione dell’isocentro del sistema di trattamento. Passando attraverso il corpo del paziente, il fascio a
ventaglio della MVTAC, di spessore 4 mm., ha una bassa radiazione di scattering, rispetto all’elevato
scattering che ha un fascio tronco-piramidale. Di conseguenza si hanno meno artefatti dovuti a questa
radiazione diffusa che costituisce un disturbo per l’immagine. Si ha l’indubbio vantaggio di confrontare
l’immagine 3D MVTAC con l’immagine 3D TAC di riferimento ottenuta con la stessa metodologia e lo stesso
algoritmo di calcolo di ricostruzione.
Con il Linac, l’IGRT viene effettuata mediante la CTCB (CT Cone Beam – fig. 5, 24): questa tecnica è
approssimativa perché è difficile ottenere l’allineamento perfetto della sorgente di immagine (che ha 6 gradi
di libertà nello spazio) e del rivelatore (che ha anch’esso 6 gradi di libertà nello spazio) con la posizione
incerta dell’isocentro (sfera di diametro 2 mm); inoltre l’asse del fascio terapeutico è a 90º rispetto all’asse
del fascio dell’imaging e questo comporta una non perfetta corrispondenza fra immagine ricostruita e
distretto anatomico trattato. In aggiunta la velocità di rotazione dello sbraccio dell’acceleratore, per la
normativa IEC, è bassa (1 rotazione/min), il tempo di ripresa è maggiore, la quantità di fotoni che si possono
utilizzare per l’imaging è molto bassa e disturbata dell’elevato scattering. L’algoritmo per la ricostruzione
delle immagini planari è estremamente laborioso. Di conseguenza si hanno immagini con maggiori artefatti
dovuti al movimento del paziente, al numero insufficiente di angoli di acquisizione, allo scarso
campionamento (striscie sull’immagine; ombre al centro dell’immagine) ed alla maggiore radiazione di
scatter che raggiunge il rivelatore.(fig.25).
Con HI ART si usano i 3,5 MV del fascio di imaging con il vantaggio addizionale di avere riduzione degli
artefatti nell’immagine dovuti alla presenza di materiale ad alto Z (visualizzazione di otturazioni dentali ,
protesi d’anca, etc.). Con il Linac si usano i KV. Nel caso della presenza di materiali con alto Z si hanno
immagini con artefatti e la necessità di ricorrere alla RM.

4.12. Dose assorbita in IGRT


Con il sistema HI ART la dose relativa all’imaging è compresa fra 0,1 e 3 cGy a seconda dello spessore del
fascio a ventaglio utilizzato (2 mm. o 4 o 6 mm.). Tale dose è generalmente inferiore a quella necessaria per
un buon imaging del CTCB del Linac che si aggira da 1 – 5 cGy.
Dalla tabella riportata in fig.26 risulta che la dose totale per una IGRT giornaliera per un trattamento di 40
frazioni il sistema HI ART risulta a pari merito con il sistema Elekta , ma di gran lunga inferiore a quella di tutti
gli altri sistemi.

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fig.26

4.13. Campo di vista ( FOV – Field of View) in IGRT


Con il sistema HI ART Il campo di vista (FOV – field of view) è 40 x 50 cm e l’immagine può essere acquisita
senza nessuna limitazione nella direzione cranio caudale.
Con il Linac il FOV è tipicamente di 27 o 48 cm. e l’acquisizione è limitata nella direzione cranio-caudale con
problemi di giunzione e spostamento del paziente quando si devono acquisire campi di dimensioni maggiori.

4.14. Usura del sistema durante l’IGRT


La tecnica IGRT e l’erogazione terapeutica del fascio di HI ART viene effettuata secondo la metodologia e la
precisione di un supercollaudato complesso meccanico di una TAC a spirale, ovviamente dimensionata per
supportare maggiori pesi.
Per il Linac la tecnica IGRT, in fase di imaging, e l’eventuale tecnica IMAT o VMAT, in fase di trattamento,
comportano invece un aumento delle rotazioni dello sbraccio del linac con conseguente usura meccanica del
sistema (che non è stato progettato per questa funzionalità, ma per l’erogazione di campi fissi) e con
ulteriore perdita di precisione dell’isocentro che deve essere continuamente registrato. Il tubo radiogeno
convenzionale usato è sottoposto ad un carico di lavoro che ne riduce la vita media.
Il CTCB di conseguenza comporta elevati problemi di usura del sistema Linac per le rotazioni e per il
raffreddamento del tubo radiogeno, sottoposto a pesanti cicli di funzionamento continuo, uso non previsto in
fase di progetto.

4.15. Verifica del posizionamento


Con il Linac avviene mediante EPID (Elettronic Portal Imaging Device) con un’immagine portale che
comporta immagini laterali o frontali. Questa tecnica appartiene oramai al passato.
Con HI ART può venire effettuato il “record e verify” (WIP) mediante la dose in uscita verificata
costantemente dal sistema di detettori allo Xenon sempre contrapposta all’acceleratore lineare. In particolare
la variazione dosimetrica, dovuta al movimento eventuale del target (WIP), viene compensato mediante le
informazioni date dalle radiazioni in uscita dal paziente, raccolte in tempo reale dall’array di detectors.
Queste informazioni consentono al software del sistema (WIP) di reagire in feedback per adattare in tempo

15
reale l’erogazione di dose ed effettuare la cosiddetta radioterapia “planned adaptive” in tempo reale,
possibile solo grazie al rapidissimo movimento delle lamelle.

4.16. Erogazione di dose di trattamento


Con HI ART si ha un movimento di tipo elicoidale continuo con possibilità di variazione del pitch (con
tecnologia slip ring): si assommano agli altri vantaggi anche quello di una tecnica rotazionale che raggiunge
lesioni profonde, risparmiando il tessuto superficiale. (fig.20).
Con il Linac si hanno campi statici, pendolari, ad arco IMAT o VMAT. Non si ha la tecnologia slip ring e
l’avvolgimento dei cavi non permette la rotazione continua.
Mentre con il Linac vi sono delle limitazioni nel posizionamento del paziente, con il sistema HI ART si può
trattare il paziente in qualsiasi posizione che sia comoda e nel contempo riproducibile.

4.17. Campi non complanari durante il trattamento


Con il Linac questa tecnica consente una maggior dose in profondità con un maggior risparmio del tessuto
superficiale con un numero maggiore di campi di ingresso, ma nello stesso tempo comporta anche:
− maggior tempo di posizionamento del paziente
− minor sicurezza del paziente (aumenta il pericolo di collisione)
Con HI ART la dose in profondità con risparmio dei tessuti superficiali viene ottenuta in modo migliore
mediante la rotazione completa (discretizzata nel calcolo con 51 porte di ingresso) e la regolazione del pitch,
che rendono inutile l’applicazione di campi non complanari. (fig.20)
Inoltre mentre i campi non complanari aiutano quando si vuole ottenere un alto gradiente di dose nel caso di
lesioni isotropiche, HI ART consente di ottenere alti gradienti di dose tra il volume bersaglio e le strutture
critiche circostanti qualsiasi sia la forma del volume bersaglio.

4.18. Dimensioni massime del campo di trattamento


Con il Linac il campo è al massimo 40 x 40 cm. nel caso di trattamento senza collimatore multilamellare,
ovvero senza IMRT.
Con il collimatore multilamellare (MLC), con il Linac si hanno le seguenti dimensioni massime:
− Varian : 30 x 40 cm. con 1 cm di risoluzione
− Siemens : 20 x 40 cm. con 1 cm. di risoluzione
− Elekta: 25 x 25 cm. con 1 cm di risoluzione
Grossa limitazione con notevoli problemi di giunzione nel caso di trattamenti craniospinali e total body.
Con HI ART è possibile trattare le lesioni ubicate nello spazio delimitato dalla superficie di un cilindro di 65
cm di diametro x 160 cm di altezza con 1 mm.di risoluzione nel campo trattato, mediante la modulazione del
pitch.

4.19. Dimensioni minime del campo di trattamento


Con il Linac solitamente le dimensioni reali minime sono 1 cm x 1 cm.
Si possono fare trattamenti di radiochirurgia stereotassica solo con dispositivi invasivi quali i caschi
stereotassici perché l’IGRT non è sufficientemente accurato.
Con HI ART le dimensioni minime sono 0,25 cm. (in direzione cranio caudale per la possibilità di regolazione
del pitch) x 0,625 cm ( in direzione latero-laterale). Si possono fare trattamenti radiochirurgia stereotassica
(con una sola seduta) e trattamenti di radioterapia stereotassica (con più sedute) con mezzi meno invasivi
quali le maschere, mediante la IGRT.

4.20. Tecnica IMRT


Con il Linac viene effettuata normalmente con 3, 5, 7, 9, e fino ad un massimo di 13 porte di ingresso
oppure mediante IMAT o con VMAT, con notevole dispendio di risorse umane (fisico, tecnico, etc) per il
calcolo della dose, la messa a punto del trattamento e il controllo di qualità.
Con HI ART viene effettuata con tecnica elicoidale continua, discretizzata con 51 porte d’ingresso (ognuna
delle quali con 64 possibilità di modulazione del fascio) in modo semplice ed efficace.
E’ da sottolineare che gli acceleratori Varian ed Elekta usano la tecnica IMRT solo sul 5% dei pazienti trattati
mentre il sistema HI ART utilizza tale tecnica sul 100% dei pazienti trattati con ovvi benefici sul piano clinico.

4.21. Numero di beamlet (beam element)


Nella IMRT tradizionale del Linac il numero di beamlet è di molto inferiore a quello ottenibile con la
Tomoterapia elicoidale.
Con HI ART il numero di beamlet è maggiore di quello di qualsiasi tecnica attualmente usata con fasci esterni
(tipicamente 25.000 beamlet per piano di trattamento).

16
Il sistema HI ART ha una tecnica “elicoidale” di erogazione, con una rotazione continua composta da 51
segmenti di arco (paragonabili ad altrettante porte d’ingresso ogni circa 7°), con un fascio modulato dal
movimento binario di 64 lamelle. Il beamlet viene definito dal movimento della lamella dalla posizione chiusa
alla posizione aperta e nuovamente alla posizione chiusa. La più elevata intensità di dose del beamlet si ha
quando la lamella si apre all’inizio del segmento di arco e si chiude alla fine del segmento di arco; la più
bassa intensità di beamlet si ha quando si apre la lamella prima della metà del segmento di arco e si chiude
appena superata la metà del segmento di arco. L’intensità di dose di ciascun beamlet ha 100 livelli possibili
di modulazione.

4.22. Capacità di conformazione del fascio


Nel sistema HI ART, il fascio rotazionale vede ciascun punto del target con una sovrapposizione che va da 2
a 5 rotazioni (a seconda del pitch) e questo vuol dire da 101 a 255 possibili segmenti di arco. Normalmente
vengono erogati per ogni trattamento un numero di beamlet che varia attorno ai 10.000 (ad es. 150 archi x
64 beamlet). Per un PTV di 10x10x10 cm si può arrivare fino a 25.500 beamlet con un pitch di 1/5. In termini
matematici si può dimostrare che la tomoterapia elicoidale possiede il maggior numero di gradi di libertà
attualmente esistente sul mercato nelle terapie con fasci esterni. Maggiore è il numero di gradi di liberta
maggiore è la capacità di conformazione del fascio, concetto questo già ampiamente consolidato nella
radioterapia convenzionale all’aumentare del numero di fasci. Si ha dose elevata e omogenea all’interno del
PTV, bassa concentrazione di dose nel tessuto normale qualunque sia la forma del volume bersaglio e
anche per bersagli multipli distanti fra di loro.
Nella IMRT tradizionale del Linac solitamente non si possono trattare lesioni multiple e le lesioni più
complicate.
Con HI ART si possono trattare lesioni multiple in una sola seduta con migliore confort per il paziente e
riduzione notevolissima del tempo di trattamento. Non vi è limite ai contorni necessari ed alla complicazione
delle lesioni. La distribuzione di dose risulta sempre esattamente “scolpita” in base alla forma volumetrica
della lesione. (fig.27-28-29-30 confronto fra la tecnica 3D CTR e la tecnica elicoidale di HI ART).

fig. 27 fig.28 - 2D fig.29 - 3D CRT fig.30 – TomoTherapy


Sistema HI ART

4.23. Tecnica IMAT


La tecnica IMAT (Intensity Modulated Arc Therapy), adottata dagli acceleratori lineari convenzionali, consiste
essenzialmente nella gestione del movimento di un MLC dinamico durante le rotazioni ad arco del gantry.
La Tomoterapia stessa è una forma avanzata di IMAT con emissione raggi con movimento di tipo elicoidale
fatta con un acceleratore lineare che ruota nel gantry di una TAC.
Varian offre una versione commerciale dell’IMAT con un dispositivo della 3 D line aggiunto al sistema MLC.
La tecnica viene effettuata con rotazioni del gantry (archi completi o parziali) e può creare distribuzioni di
dose più complesse dei trattamenti convenzionali IMRT fatti con acceleratori convenzionali. Pur aumentando
i gradi di libertà questa tecnica ha un numero di beamlet che è inferiore a quella della tomoterapia elicoidale.
E’ stato provato mediante interconfronti di distribuzione di dose che questa tecnica non è in grado di
raggiungere la flessibilità e la capacità di conformazione del sistema HI ART della TomoTherapy..

4.24. Tecnica VMAT


L’Elekta ha lanciato da qualche tempo questo software.
La Varian ha annunciato la sua soluzione VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) all’ESTRO 2007 come
un WIP (Working In Progress). Questo WIP ha avuto la sua introduzione commerciale nell’Aprile del 2008.

17
Usando questa funzionalità VMAT, i radioterapisti possono irradiare il paziente con campi conformati,
modulando la fluenza del fascio con il movimento delle lamelle del collimatore, la variazione di velocità di
rotazione del gantry dell’acceleratore e la variazione del dose-rate. Questa tecnica, usata in combinazione
con la IGRT 3D CB CT (Image Guided Radiation Therapy 3D Cone Beam Computerized Tomography) è la
più veloce e la più precisa radioterapia del segmento tradizionale degli acceleratori tradizionali.
Il tempo di beam-on della seduta di trattamento è, a detta di Varian, dell’ordine dei 2-5 minuti, aumentando
così la produttività del suo IGRT e IMRT, con meno disagio dei pazienti e con una maggior efficacia
biologica del trattamento.
E’ da notare che il tempo di beam-on del sistema HI ART è anch’esso mediamente di 5 minuti a seconda
della lunghezza della lesione (e potrebbe essere anche di meno). Solo per trattamenti di lesioni molto
lunghe, impossibili da farsi con VMAT senza dover ricorrere a giunzione dei campi, il tempo di beam-on
dell’HI ART può arrivare ai 10 minuti.
E’ da tener presente che VMAT si basa su un acceleratore con sbraccio a C, con un MLC convenzionale e
viene fatta con una sola rotazione del gantry. Ha già quindi una prima limitazione nella lunghezza del target
nel caso si debbano trattare delle lesioni di lunghezza superiore al campo del MLC.

Viene poi naturale porsi le seguenti domande:


- Il programma per far funzionare VMAT userà lo stesso TPS o avrà bisogno di una stazione di lavoro
supplementare ?
- Come questo nuovo hardware verrà integrato nella già pesante configurazione della Varian
- Come verrà effettuato il QA?. Quanto tempo sarà necessario per la routine di QA?
- Come saranno gestiti i pericoli di collisione gantry-paziente per i tumori posti in posizione laterale
estrema o A-P estrema? (l’isocentro sarà sempre al centro del target?). Se verrà previsto un software
anticollisione si può aver fiducia che funzioni sempre e bene?
- Che cosa succede per le lesioni neoplastiche che non possono essere trattate con una sola rotazione
perché sono troppo lunghe?
- Come si potrà effettuare queste giunzioni in IMRT o per i piani Testa –Collo con prolungamenti
sovraclaveari
- Come si potrà gestire lesioni multiple distanti in una sola seduta?
- Come potrà essere mantenuta la precisione dell’isocentro se l’acceleratore è sottoposto a continue
rotazioni ? (che è un uso improprio per un acceleratore convenzionale progettato per erogare campi
fisssi)
- Potrà mai questa tecnica avere il calcolo della dose somministrata on line per eseguire un piano “real
adaptive” con adattamento in tempo reale della dose, come attualmente sta facendo TomoTherapy ?
- Come potrà la VMAT gestire il movimento del target e l’interplay fra questo movimento e il movimento
dinamico delle lamelle ? E’ noto che con il movimento elicoidale della TomoTherapy non si hanno questi
problemi.
- Quale sarà la dose integrale con un collimatore multilamellare convenzionale ?
La cosa più importante: Varian sta chiaramente imitando TomoTherapy. Perché allora non seguire chi è
veramente stato il primo in questo settore (IMRT erogata con movimento rotatorio e poi elicoidale) e che
quindi ha una maggiore esperienza piuttosto che tener dietro a chi faticosamente cerca di copiare questa
tecnica ?
TomoTherapy è la prima che ha introdotto questa tecnica e mentre gli altri cercano di raggiungerla, nel
frattempo TomoTherapy avrà aggiunto migliori e nuove funzionalità alla stessa.
Inoltre Il fatto che Elekta e Varian cerchino di imitare la stessa tecnica usata da TomoTherapy è la conferma
che TomoTherapy è sulla giusta strada per affrontare e risolvere i problemi della radioterapia.

4.25. Sicurezza del sistema


La particolare tecnica di trattamento con il sistema HI ART è psicologicamente meno traumatica perché
replica quella dell’esame TAC o di Risonanza Magnetica alle quali il paziente ha una maggiore
consuetudine. La sicurezza viene aumentata in quanto non sono possibili gli urti che possono avvenire nella
tecnica convenzionale con lo sbraccio rotante del linac specialmente quando si usano tecniche non
complanari ed il tavolo viene orientato in direzioni oblique

4.26. Piano di trattamento


Con HI ART, viene elaborato con il metodo “inverso” con una capacità di calcolo (7 blades con 4 processori
Xeon ciascuno che lavorano in parallelo) che è enormemente superiore al quella dei computer commerciali
tradizionali e si ottiene una distribuzione di dose più precisa e in minor tempo.
Il calcolo di ottimizzazione di migliaia di beamlet viene scomposto in due parti: un precalcolo e
un’ottimizzazione e confronto del pre-calcolo .

18
Nel pre-calcolo vengono effettuati i calcoli di base con l’algoritmo Cone Collapsed Convolution Superposition
(secondo kernel con il metodo di Monte Carlo) che tiene conto delle eterogeneità del paziente in 3 D sia
nella radiazione primaria che secondaria. Questo precalcolo viene fatto in background o “batched”. Il pre-
calcolo dei beamlet dura 20 minuti nel caso tipico della prostata e fino a 3 o 4 ore nel caso di grandi campi
pelvici.
Una volta effettuato il calcolo di base vengono eseguite le ottimizzazioni controllate dall’utilizzatore. La fase
interattiva è simile ad una fase convenzionale IMRT. Essa comprende l’assegnazione di goal di trattamento
ai volumi bersaglio ed alle regioni a rischio ed poi segue un’ottimizzazione iterativa in tempo reale. In
funzione delle richieste, con le distribuzioni di dose dei beamlet precalcolate, ciascuna iterazione è
completata in un tempo variabile da 3 a 10 sec. Il minimo, il massimo, i DVH, i constraints, le penalità e i
fattori di importanza possono essere variati in qualsiasi momento. Si ha poi il calcolo finale e di post
ottimizzazione.
Il sistema consente la visualizzazione della distribuzione di dose nelle 3 dimensioni secondo piani ortogonali
2 D e la visualizzazione degli istogrammi dose-volume (DVH) con strumenti di verifica ed analisi in modo da
permettere all’utilizzatore la scelta di accettare, modificare e riottimizzare la distribuzione di dose.
Per la tomoterapia elicoidale è molto ridotta la probabilità che si abbiano dosi più alte di quelle prescritte per i
tessuti normali, come invece è abbastanza comune per molti trattamenti IMRT convenzionali.
I processi di pianificazione con la tomoterapia elicoidale sono più veloci di quelli della IMRT tradizionale: si
ha un cluster di 32 CPU che lavorano in parallelo; non è necessario stabilire la configurazione dei fasci e le
geometrie degli archi sono fissate in quanto si utilizzano tutti i 51 segmenti di arco.
Il TPS ( Treatment Planning System) di HI ART è inoltre l’unico sistema di trattamento che ha la capacità di
bloccare in ingresso ed in uscita il fascio radiante oppure parzialmente solo in ingresso per una certa
porzione dell’arco di 360 gradi, prevedendo semplicemente la chiusura delle lamelle per quella porzione di
arco ed ottenere ancora una precisa conformazione della dose su complicate lesioni. Il blocco totale
previene qualsiasi fascio primario dall’attraversare la regione a rischio cosicché quest’ultima riceve solo
radiazioni di scattering. Il blocco all’entrata permette al fascio di uscire attraverso la regione a rischio dopo
che è passato attraverso il volume bersaglio. Queste possibilità di blocco riducono le limitazioni imposte
dall’avere soltanto fasci complanari e non avere la possibilità di elettroni. Per esempio si possono erogare
trattamenti attraverso il piano degli occhi, ma gli occhi vengono considerati come strutture totalmente
bloccate, in modo da ricevere soltanto la radiazione di scattering. Il blocco dei polmoni permette di erogare
distribuzioni di dose alla parete toracica che eguagliano perfettamente la migliore elettron-terapia.
Il TPS dell’HI ART ha un collegamento diretto con il data-base dei pazienti che è integrato nel sistema e non
è necessario trasferimenti di file da un TPS esterno alla console di comando dell’acceleratore lineare così
come non è necessario trasferire la sequenza di apertura e chiusura delle lamelle come invece avviene nei
sistemi tradizionali, con la creazione di problemi e la necessità di messa a punto di differenti sistemi
informatici.
Con il Linac inoltre il calcolo viene effettuato con tipologia diretta o inversa con stazioni di tipo commerciale,
limitate nella potenza dal numero limitato di CPU adottate, che hanno un data-base del paziente separato e
rendono necessaria una trasmissione di dati che non sempre è agevole.

4.27. Ricostruzione della distribuzione di dose erogata


Con HI ART la tecnica TAC a spirale consente di avere sempre un set rigido di rivelatori che ricevono la dose
in uscita dal paziente. Dalla continua registrazione sui rivelatori della TAC dei segnali della dose in uscita dal
paziente durante il trattamento si può agevolmente risalire (WIP) ai valori di fluenza erogati dal MLC e di qui
con un semplice calcolo di tipo “collapsed cone convolution/superposition” si è in grado di elaborare
l’effettiva distribuzione di dose somministrata al paziente dopo ogni seduta perché l’immagine MVTAC,
ripresa prima del trattamento, contiene le informazioni anatomiche come toni di grigio e densità (numeri
Hounsfield).
Con il Linac, con il metodo CBCT (disposto a 90 gradi rispetto al fascio terapeutico), non si potrà mai avere
la possibilità di ricostruzione della dose erogata se non con enorme impiego di tempo e di risorse, mediante
misure fatte con fantocci che non consentono la correzione nel corso del trattamento.

4.28. Possibilità di effettuare radioterapia “adaptive”


Con la Radioterapia convenzionale con l’acceleratore lineare si calcola una distribuzione di dose (dose
pianificata) e poi si somministra “sperando” che la distribuzione calcolata vada a colpire il più esattamente
possibile la lesione neoplastica. Questo fatto in realtà non avviene perché si hanno variazioni anatomiche e
spostamenti di organi interfraction e intrafraction che modificano la distribuzione di dose pianificata, nel
corso del trattamento. Con la Tomoterapia elicoidale, invece, seduta per seduta, si può controllare
esattamente qual è la distribuzione di dose somministrata in modo da poter adattare il piano di trattamento
seduta per seduta ed avere, alla fine del trattamento, una distribuzione di dose effettivamente somministrata
che è esattamente uguale a quella pianificata.

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Con il sistema HI ART già attualmente è stato realizzato il primo step di trattamento “adaptive” con il calcolo
della distribuzione di dose con l’immagine MVTAC del paziente effettuata l’istante prima del trattamento e
con il confronto diretto della dose calcolata con la dose effettivamente somministrata, e questo controllo può
avvenire seduta per seduta.
Le tecniche di IGRT del Linac non consentono di effettuare una radioterapia “adaptive” con correzione
della distribuzione di dose nel corso del trattamento perché non possono calcolare la distribuzione di dose
effettivamente somministrata non avendo l’immagine il supporto dei numeri Hounsfield che individuano la
densità del tessuto.
Con HI ART sommando le distribuzioni di dose effettivamente somministrate si può confrontare ad ogni
seduta queste distribuzioni con le dosi pianificate ed avere una mappa di paragone dove le aree in rosso
evidenziano le zone sovradosate, in blu le zone sottodosate ed in verde le zone dove è avvenuta la corretta
somministrazione di dose. In questo modo si può adattare, nelle sedute successive alla prima, la
distribuzione di dose in modo da avere al termine del trattamento una dose erogata uguale a quella calcolata
(metodologia “adaptive”). Questo processo diventerà in futuro la DGRT (Dose Guided Radiation
Therapy).

4.29. Gating respiratorio (tecnica 4 D)


Con il Linac si hanno tecniche di gating respiratorio che consentono di interrompere il fascio radiante
quando la lesione neoplastica esce dall’obbiettivo del fascio stesso. Il gating si basa generalmente su
surrogati del movimento del tumore ossia su segnali che provengono da sistemi ad infrarossi, metodi ottici,
che trasmettono segnali provenienti dalla superficie esterna del torace e che cercano di riprodurre nel modo
più preciso possibile il movimento del tumore stesso. Un altro sistema di surrogati può essere rappresentato
dai segnali dello spirometro.
Tutti i metodi usati finora dalla radioterapia tradizionale per ridurre l’impatto degli errori di posizionamento
intrafraction, dovuti soprattutto al ciclo respiratorio, hanno degli svantaggi significativi:
− Il movimento del surrogato del movimento del respiro o dei vari tipi di marcatori non riproducono
esattamente il vero movimento del tumore ossia il fatto che il movimento del tumore sia riproducibile
mediante surrogati è un’assunzione sbagliata.
− Durante (e tra) le diverse sedute di trattamento, il moto del tumore, dovuto al ciclo respiratorio, può
cambiare.
− Il gating del fascio ha come effetto l’aumento del tempo di trattamento che diventa circa 2 - 3 volte più
lungo e nel caso di un trattamento di IMRT da 4 a 15 volte più lungo, con svantaggi notevoli anche dal
punto di vista radiobiologico
− Non sempre le tecniche di respirazione sono applicabili su pazienti con capacità respiratorie
compromesse come sono i pazienti con tumori ai polmoni. Seguendo le raccomandazioni dell’AAPM
(task group 79) il numero dei pazienti che possono usufruire efficacemente di tale metodi è abbastanza
ridotto.
Nessun prodotto attuale offre garanzie sufficienti di poter esattamente seguire il movimento del tumore in
maniera esatta e in certi casi prolunga il tempo di trattamento o perlomeno complica il trattamento.
Nel sistema HI ART invece si può dire che le lamelle del MLC si muovono molto velocemente (20 ms) e il
lettino si muove lentamente (0.2 mm/sec) in maniera tale che l’interplay tra il moto meccanico delle lamelle
del MLC e del movimento della lesione neoplastica è molto limitato. Questo interplay è la causa del
verificarsi dei punti caldi e freddi nel target quando si usa l’IMRT con i MLC tradizionali con tecniche
dinamiche. Inoltre nella Tomoterapia elicoidale, anziché trattare il tumore intero si tratta il tumore a strati
successivi che compensano il movimento del tumore stesso. In un articolo dell’UVA (A motion phantom
study on Elical Tomotherapy: the dosimetric impact on delivery techniques and motion, Kanagaki, et al,
Phys. Med. Biol. 52 (2007) 243-255) si è stabilito che vi è un effetto di omogeneizzazione della dose del
trattamento elicoidale che fa in modo che i tumori statici ricevono praticamente la stessa dose come tumori
in movimento. Inoltre l’emissione raggi non si interrompe come nel gating ed il trattamento dura molto meno.
Con il sistema HI ART inoltre si possono usare tutti i mezzi di immobilizzazione che possono limitare il
movimento delle lesioni.
Il sistema HI ART è in grado di effettuare tutte le tecniche di gating finora esistenti semplicemente chiudendo
le lamelle in determinare porzioni dell’erogazione e bloccando il movimento del lettino, ma, per le ragioni
prima dette, non è giusto utilizzare tale tecnica che non produce sostanziali benefici al paziente e penalizza
anche la produttività del sistema.
TomoTherapy Inc sta investigando sul metodo migliore per realizzare una vera e propria gestione predittiva
dell’organ motion intrafraction non limitandosi solamente al movimento respiratorio. Questa gestione del
movimento consente un’erogazione continua della dose che segue il movimento del tumore intrafraction
(dovuto anche a cause diverse dal respiro es. il movimento involontario del paziente, il movimento
dell’inghiottire, il movimento dovuto al battito cardiaco etc.).

20
La gestione predittiva del movimento “intrafraction” si basa su un algoritmo matematico che, sulla scorta dei
dati provenienti da 2 fonti diverse (ad es. infrarossi e fluoroscopia) predice esattamente dove sarà il tumore
nei successivi millisecondi dando il tempo all’inerzia meccanica ed elettronica del sistema di spostare il
fascio radiante esattamente nella posizione prevista del tumore. La tecnica predittiva è tanto più attendibile
quanto minore è l’intervallo di tempo della previsione. Dalla letteratura risulta che il metodo predittivo è
esatto all’80% dei casi se questo intervallo di tempo è inferiore ai 200 msecondi, ma diventa sempre più
impreciso con il prolungarsi di questo intervallo di tempo.

HI ART è in grado di affrontare con successo questo settore di ricerche per realizzare un tracking del
movimento del tumore, di tipo predittivo, perché, con i segnali dei detettori della TAC, può monitorare
continuamente il movimento del tumore, perché può effettuare una “planning adaptive” in tempo reale e
perchè le lamelle del MLC, funzionanti ad aria compressa, hanno un movimento velocissimo, mentre quello
delle lamelle dei collimatori tradizionali è in confronto molto lento (TomoTherapy sta sperimentando la
tecnica M.A.T. ossia Motion Adaptive Therapy, per il tracking del movimento del tumore durante il
trattamento - WIP).

4.30. Trattamenti semplici convenzionali e palliativi


Possono essere effettuati anche con HI ART con l’implementazione di un nuovissimo programma (Tomo
StatRT) che permette di trattare immediatamente il paziente dopo aver effettuato una MegaVoltageCT e un
piano di trattamento semplificato on line, senza effettuare la TAC di simulazione. Questo programma può
essere utilissimo nel caso di pazienti che devono effettuare una radioterapia d’urgenza (che non devono più
essere trasportati dalla sala di simulazione alla sala di trattamento). L’intero processo da quando il paziente
entra nella sala di Tomoterapia elicoidale a quando esce dalla sala non dura più di 30 min.nella prima seduta
, che comprende anche la simulazione e meno di 15 min durante le successive sedute di trattamento.

4.31. Assicurazione di qualità


Con HI ART il complesso di strumenti per effettuare la QA è integrato nel sistema.
Gli strumenti per il controllo e l’assicurazione di qualità (DQA - Delivery Quality Assurance) sono
completamente integrati nel software per l’elaborazione della distribuzione di dose. E’ in dotazione al
sistema un fantoccio cilindrico in acrilico con inserti e apposite sedi per le camere di ionizzazione e film.
Dopo aver completato il piano di trattamento si considera una rappresentazione virtuale TAC del fantoccio.
La distribuzione di dose, già calcolata per il paziente, viene trasferita al fantoccio con la funzione “copy to
phantom” in modo da ottenere una distribuzione di dose calcolata per il fantoccio. Il fantoccio reale,
contenente i film e le camere di ionizzazione, viene posizionato sul piano portapaziente nello stesso modo
con cui è stato posizionato nella sua rappresentazione virtuale TAC. Con l’effettuazione di una MV CT è
possibile verificare la sua posizione nello stesso modo con cui si verifica la posizione del paziente. Il
fantoccio viene sottoposto al trattamento che si intende verificare in modo che il film e le camere di
ionizzazione in esso contenute vengono irradiate.
Il film viene processato e poi digitalizzato nello scanner a 16 bit fornito insieme al sistema HI ART. La dose
assorbita dal film viene successivamente visualizzata nella Stazione di Pianificazione ed è comparata con la
dose calcolata. Se il film è esposto in una regione lineare di risposta è possibile rinormalizzare il film alla
lettura della camera di ionizzazione cosicché la calibrazione giornaliera del film può essere evitata. Le dosi
del film misurate e le dosi calcolate possono essere comparate usando le curve di isodose, profili di dose,
distribuzioni o istogrammi gamma, già implementati nel software del sistema.
In conclusione, con il sistema HI ART, si effettua un’assicurazione di qualità in modo rapido ed efficace: non
si hanno trasferimenti di dati del paziente perché il sistema è integrato e si evitano i costi di acquisto di un
sistema di QA addizionale.
Con il Linac il set di strumenti necessari per effettuare la QA non è previsto; deve essere acquistata da un
altro fornitore e deve essere implementato un opportuno protocollo che non è integrato nel sistema.

4.32. Integrazione con le altre apparecchiature del reparto di Radioterapia


HI ART è già predisposto per il protocollo di comunicazione IHE-RO, che sarà lo standard unico per i reparti
di radioterapia.
Normalmente ciascun produttore si interfaccia solamente con i suoi sistemi proprietari. Di conseguenza ad
es.Varian si interfaccia solamente con altri sistemi Varian

4.33. Possibilità di sviluppi futuri


Il sistema HI ART rappresenta il futuro della radioterapia con un grande spazio per nuove ricerche ed
applicazioni mentre il Linac (con i vari sistemi implementati sullo stativo per realizzare le tecniche IMRT e
IGRT) non ha un ulteriore possibilità di sviluppo e rappresenta il passato della radioterapia.

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5. Confronto dei benefici clinici dei 2 sistemi
HI ART ha i seguenti maggior benefici clinici rispetto al Linac :
− una maggiore precisione di trattamento (con miglioramento dell’efficacia) e una migliore qualità
d’immagine per la migliore stabilità della struttura e la maggior precisione dell’isocentro.
− una diminuita penombra nella distribuzione di dose per le minori dimensioni della macchia focale, la
conformazione del fascio a ventaglio e la diversa configurazione del MLC
− una minor radiazione dispersa, assenza completa della radiazione neutronica, diminuita dose integrale
con diminuito rischio di carcinogenesi indotta, per la forma a conchiglia dei collimatori primari, l’assenza
di filtro equalizzatore, la forma a ventaglio del fascio, l’altezza delle lamelle del MLC, il sistema di
apertura e chiusura delle lamelle, (che non sono contrapposte le une alle altre come nel Linac)
− una maggior qualità del fascio erogato che ha uno spettro costante nelle porzioni periferiche del profilo
con conseguenti minori errori nel calcolo della distribuzione di dose, per l’assenza del flattening filter
− un aumento della dose in profondità con il risparmio dei tessuti sani per la tecnica elicoidale di
erogazione, per l’assenza del flattening filter (che comporta maggior contaminazione).
− un maggior dose-rate ed una diminuzione del tempo di trattamento per l’assenza del flattening filter, per
la diminuita distanza sorgente-isocentro (che è di 85 cm in confronto a 100 cm)
− una maggior precisione nel posizionamento del paziente, con la risoluzione dei problemi di set-up e di
organ motion (interfraction) per la miglior IGRT.
− La possibilità di gestione dei movimenti intrafraction (soprattutto dovuti alla respirazione) con un tracking
basato sulla tecnica “adaptive” e possibile anche grazie al velocissimo movimento delle lamelle (WIP)
− nessun problema di interplay fra il movimento delle lamelle del collimatore dinamico ed il movimento del
target, con la produzione di punti caldi e freddi all’interno del target.
− una maggiore capacità di conformazione del fascio (ossia una miglior IMRT) con la possibilità di trattare
lesioni neoplastiche (anche multiple) di qualsiasi tipo e forma ed in vicinanza di organi critici in un’unica
seduta. Questo è dovuto ad un maggior numero di gradi di libertà, dovuto ad un maggior numero di
beamlet, di qualsiasi altra tecnica ad oggi esistente, ottenuti mediante 51 porte d’ingresso ognuna delle
quali con 64 possibilità di diverse modulazioni del fascio e mediante la variazione del pitch di
avanzamento del piano portapaziente.
− la capacità di trattare lesioni multiple in un' unica seduta
− la capacità di effettuare il trattamento ed il “simultaneous in field boost” in una sola seduta
− la capacità di effettuare trattamenti stereotassici e stereotassici body (con caschi non invasivi) per la
miglior qualità dell’IGRT.
− la capacità di effettuare tecniche di ipofrazionamento e di dose escalation (con dose ancora accettabile
agli organi critici) per la maggior capacità di conformazione e la maggior sicurezza di precisione
balistica.
− la capacità di effettuare la “conformal avoidance”, tracciando il contorno degli organi critici da evitare,
irradiando la parte restante (es intere catene nodali), anche con intenti palliativi. Questa tecnica è ideale
quando si conosce molto bene il contorno degli organi sensibili ma non si conosce esattamente qual è il
PTV.
− una grande versatilità di utilizzazione clinica: dalle piccole lesioni stereotassiche cerebrali alle
craniospinali in toto e alle total body, perché il campo di trattamento è compreso in un cilindro di 65 cm di
diametro x 160 cm di altezza (in confronto a campi di trattamento limitati a 40x40 cm all’isocentro del
Linac).
− la grande flessibilità di utilizzo clinico per tutte le tipologie di tumore e non solamente per i casi tipici nei
quali viene utilizzato l’IMRT: dai campi superficiali, ai trattamenti semplici palliativi, ad una semplice
prostata, alla TBI (Total Body Irradiation) alla Partial Breast irradiation, ai ritrattamenti nei quali gli organi
critici hanno già superato una certa soglia, fino ai casi più complessi ed impossibili da trattare con le
tecniche degli acceleratori lineari
− la soluzione immediata ai problemi di giunzione dei campi. Il beam-on mantenuto in continuità (perché
non è necessario ricorrere a successive sedute) porta anche ad un notevole vantaggio radiobiologico e
alla riduzione del tempo complessivo di trattamento,
− la possibilità di effettuare, con il nuovo programma StatRT, piani di trattamento semplici utili in
particolare per la radioterapia d’urgenza senza trasportare il paziente dalla sala di simulazione alla sala
di trattamento, utilizzando la MV CT per una simulazione ed il piano di trattamento in linea.
− la possibilità di un record e verify in linea per la presenza costante del sistema di rivelatori allo Xenon
contrapposti all’acceleratore lineare (WIP)

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− la possibilità di ricostruzione della dose effettivamente somministrata seduta per seduta mediante
l’utilizzazione dei segnali rilevati in uscita dal set di rivelatori passando così da un concetto di dose
pianificata ad un concetto di dose effettivamente somministrata.
− la possibilità di effettuare una correzione della dose in corso di trattamento in modo da somministrare al
termine del trattamento una dose che è esattamente la stessa a quella pianificata sia in termini di
posizionamento spaziale sia di distribuzione di dose con la possibilità di compensare le variazioni
anatomiche che si sono avute nel corso del trattamento (terapia “adaptive” detta anche DGRT – Dose
Guided Radiation Therapy)
− maggior sicurezza del paziente: con il Linac si ha la possibilità di collisione fra il paziente e lo sbraccio
rotante con necessità di implementazione di dispositivi di anticollisione. Con HI ART non vi è alcuna
possibilità di collisione per il paziente perché i rivestimenti esterni racchiudono completamente la parte
rotante
− maggior esperienza clinica di utilizzazione del sistema. I sistemi convenzionali che utilizzano IGRT e
IMRT hanno avuto finora scarsa utilizzazione clinica. Attualmente sono installati e funzionanti nel mondo
più di 150 sistemi HI ART ed il numero di trattamenti IGRT/IMRT effettuati supera già di gran lunga il
numero di trattamenti IGRT/IMRT effettuati dai sistemi convenzionali.
− maggiore probabilità di evoluzioni future come tecniche di tracking per risolvere il problema dell’organ
motion intrafraction più in generale (non solo quello dovuto al respiro).
− Esempi di trattamenti eseguibili in IMRT con il sistema HI ART :
• Tutte le lesioni della testa – collo (in particolare quando si deve effettuare la giunzione per le
clavicole superiori)
• Ritrattamento delle lesioni testa collo dove si devono risparmiare il più possibile le parotidi e le corde
vocali
• Lesioni stereotassiche cerebrali (senza casco stereotassico )
• Lesioni stereotassiche body
• Lesioni cerebrali nelle vicinanze di organi sensibili, come Shwannoma, neuroma acustico bilaterale,
orbita bilaterale)
• Tutte le lesioni superficiali di forma anche complessa della testa collo (scalpo, tumore superficiale
totale)
• Tutte le lesioni polmonari con più metastasi trattate contemporaneamente nella stessa seduta e
quindi con un solo trattamento, con riduzione della tossicità al polmone stesso, al midollo e
all’esofago
• Pancreas
• Fegato
• Tutte le lesioni della prostata (in questo caso soprattutto per la capacità IGRT del sistema)
• Boost della mammella con blocco della dose (si sta mettendo a punto un programma specifico della
TomoTherapy per la mammella)
• Mammella bilaterale nella stessa seduta
• Sarcoma delle parti molli della gamba per risparmiare l’osso
• Medulloblastoma, cranio spinale in toto in una sola seduta, utile specialmente per il caso pediatrico
• Tutte le lesioni TBI ( total body irradiation ) e TMI ( total marrow irradiation) dove il campo è più
lungo di 40 cm e si utilizza la tecnica dell’avoidance (evitare gli organi sensibili)

I sistemi Linac tradizionali a causa delle limitazioni di dimensioni dei MLC tradizionali possono eseguire
trattamenti in IMRT limitati solamente a:
• Testa –collo
• Mammella
• Prostata
• Lesioni cerebrali con trattamenti stereotassici con caschi invasivi
• Piccole lesioni cerebrali con trattamenti stereotassici con caschi invasivi
• Lesioni polmonari di dimensioni inferiori a i 6 cm.

In conclusione con il sistema HI ART tutte tipologie di tumori sono trattabili con IMRT e IGRT e di
conseguenza si hanno maggiori probabilità di controllo loco regionale della malattia e
contemporanea riduzione di probabilità di insorgenza di complicanze ed effetti collaterali ai tessuti
sani con riduzione della tossicità.

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6. Confronto nella ricerca fisica e clinica dei 2 sistemi
Fra le numerose installazione in Europa, in particolare , il sistema HI ART funziona presso i più prestigiosi
centri europei di radioterapia quali:
− Milano, S. Raffaele - Italia
− Aviano, CRO – Italia
− Meldola, IRST – Italia
− Reggio Emilia - Italia
− Bruxelles, AZ-VUB, , Belgio
− Bruxelles, St Luc, Belgio
− Munich, Clinic of the Technical University Munich Rechts der Isar
− Heidelberg, Universitätsklinikum Heidelberg - Radiologische Klinik
− Paris, Institut Curie, rue d’Ulm 26.
E’ stata recentemente creata da TomoTherapy Europa un’organizzazione che mette in contatto gli utilizzatori
europei per lo scambio delle esperienze cliniche e per l’utilizzo sempre più vantaggioso del sistema HI ART.
L’esperienza clinica in IGRT e IMRT è attualmente fra le più approfondite nel mondo con i risultati ottenuti da
circa 150 sistemi funzionanti negli Stati Uniti, in Giappone, Asia ed Europa.
Il sistema HI ART consente molteplici campi di sviluppo ed è la piattaforma ideale per ricerche su applicazioni
innovative che assicurerebbero un grande prestigio a livello europeo.
Durante le fasi di acquisto del sistema HI ART può essere programmato un incontro con i responsabili della
Ricerca e Sviluppo di TomoTherapy al fine di organizzare una ricerca nel settore della radioterapia che
risponda all’interesse reciproco sia di TomoTherapy che dell’Acquirente.
Per contro il sistema Linac è un’apparecchiatura che ormai è al termine del ciclo della vita del prodotto e che
quindi difficilmente potrà proporre ricerche innovative e prestigiose per l’immagine dell’Acquirente.
La “nuova” tecnologia VMAT ( Volumetric Modulated Arc Therapy), proposta da Varian, in effetti non è altro
che la tecnologia universalmente conosciuta come IMAT (Intensità Modulated Arc Therapy), che è già stata
ampiamente studiata e che è già adottata da Elekta sui suoi sistemi come prodotto.

7. Confronto dei costi d’investimento iniziale dei 2 sistemi


Per effettuare una comparazione e analisi dei costi iniziali dobbiamo prendere in considerazione le
funzionalità della sistema HI ART e cercare di ottenere funzionalità analoghe, anche se di minor efficacia e
valore clinico, con le apparecchiature tradizionali esistenti sul mercato.
I dispositivi che si dovrebbero acquistare per ottenere funzionalità che tentano di imitare quelle del sistema
HI ART sono:
− Acceleratore lineare "Dual energy", di elevate prestazioni, con elettroni, completo di consolle di controllo.
− Sistema di laser fissi e mobili per effettuare il posizionamento del paziente
− Collimatore multilamellare di tipo sofisticato per effettuare la IMRT
− Sistema EPID (Electronic Portal Imaging Device)
− Sistema OBI (On board Imager) per effettuare la IGRT (Image Guided Radiotherapy) con il metodo della
CT CB (CT Cone Beam)
− Sistema computerizzato per il calcolo della distribuzione di dose di un piano di trattamento
− Moduli software per il calcolo della IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy)
− Moduli software per il calcolo della distribuzione di dose con tecnica IMAT
− Moduli software per il calcolo della distribuzione di dose con futura tecnica VMAT
− Modulo software per il calcolo della distribuzione di dose con il metodo “inverso”
− Sistema con modulo di software per l’effettuazione della simulazione virtuale e per la ricostruzione delle
immagini DRR (Digital Reconstructed Radiograph)
− Sistema per verifica del set-up iniziale del paziente mediante confronto delle con le immagini EPID e
DRR per la verifica del trattamento
− Accessori per Stereotassia (casco e localizzatore che si possono eliminare nel caso della Tomoterapia).
− Sistema di calcolo per la Stereotassia ( non necessario con la Tomoterapia).
− Sistema di Record e Verify.
− Sistema Dosimetrico per la dosimetria dei fasci e per i controlli di qualità con l’IMRT.
Ricordiamo inoltre che nel sistema HI ART è inclusa anche la funzionalità di una TAC a spirale con
ricostruzione volumetrica dell’immagine.
Alla luce delle precedenti considerazioni si può verificare facilmente che per ottenere funzionalità equivalenti
acquistando tutti gli add-on al sistema acceleratore lineare tradizionale si ha una spesa superiore a quella di
un sistema HI ART.

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8. Confronto dei costi di gestione dei 2 sistemi
8.1.Tempo di montaggio e di messa in marcia del sistema
Notoriamente il sistema Linac ha un lungo periodo di installazione e soprattutto di avviamento perché è
necessario effettuare la caratterizzazione dei 2 fasci fotoni e degli svariati fasci di elettroni di diversa energia
per i diversi campi. E’ molto lungo inoltre l’avviamento delle tecniche IGRT e IMRT su questa macchina.
Il periodo per l’avviamento di HI ART è drasticamente più basso perché:
− il sistema HI ART è pre-caratterizzato e pre-avviato, e di conseguenza occorre meno tempo per i fisici
per la raccolta dei dati e per la calibrazione dei fasci anche perché si ha a che fare con una sola energia
di fotoni a 6 MV.
− Con HI ART si ha solo 2 o 3 spessori differenti del fascio da registrare.
Una valutazione complessiva dei tempi di installazione e di commissioning, dal momento in cui vengono
consegnate le macchine al momento in cui si tratta il primo paziente prevede 6 settimane per HI ART contro i
6 mesi del Linac.

8.2.Tempi di irradiazione (beam on) del sistema HI ART in confronto al sistema Linac

Treatment Time Opportunities

Complex 120cm TBI (Single open field)


90cm Craniospinal (Multiple Abutting Fields)

27 cm Mantle (2 Opposing Fields)

25 cm Breast with IMC (3 Fields)

20 to 22 cm Large H&N, Colon,


Rectum, & large abdominal fields
Complexity

15 cm Prostrate with Nodal disease,


30 Pts/day Soft Tissue Sarcomas, Multiple
targets
10 to 15 cm H&N < 15cm & Bladder

7 to 10 cm Prostrate + SV &
Esophagus
5 cm Lung & Pancreas
Simple
3 cm Lung (SBRT)(6Gy)
1 cm Intracranial SRS (16Gy)

Others
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
TomoTherapy
Beam “ON” to Beam “Off” Time (min) Basic RT

fig.31

Nella figura 31 sono riportati i tempi di irradiazione (beam on) del sistema HI ART in confronto a quelli della
radioterapia con Linac con IMRT.
Si può notare che il tempo di irradiazione con HI ART è sempre inferiore al tempo di irradiazione del Linac
soprattutto relativamente a quelle tipologie di tumori che possono essere trattati con il Linac convenzionale
in IMRT per le limitazioni di campo del MLC

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8.3. Tempi di trattamento totale con tecnica IMRT e IGRT (permanenza complessiva del paziente in
sala di trattamento) di HI ART suddivisi per patologia

Distretto Lunghezza lesione Immagine tomo BeamON Totale *


Esofago 13,8 cm 2 min 17 sec 4 min 35 sec 17 min
Prostata 5,2 cm 1 min 29 sec 5 min 16 min
Polmone 19,6 cm 1 min 41 sec 6 min 29 sec 21 min
Polmone 14,2 cm 2 min 17 sec 4 min 47 sec 22 min
Testa/collo 12,7 cm 1 min 4 min 13 sec 13 min
Testa/collo 14,3 cm 1 min 23 sec 4 min 50 sec 17 min
Retto 13,7 cm 1 min 42 sec 4 min 32 sec 15 min
Fegato 22,3 cm 1 min 47 sec 7 min 26 sec 17 min
Vescica 12,8 cm 1 min 47 sec 4 min 18 sec 15 min

8.4. Tempi di trattamento totale (permanenza complessiva del paziente in sala di


trattamento) di HI ART in sola tecnica IMRT

Testa/collo 16,1 cm 0 5 min 11 sec 16,1 min


Testa/collo 18,3 cm 0 6 min 5 sec 18,3 min
Testa/collo 18,2 cm 0 6 min 18,2 min

*I tempi totali si riferiscono alla permanenza complessiva del paziente nella sala di trattamento.
Il tempo complessivo della seduta di trattamento, incluso il procedimento di IGRT, sono tipicamente più
veloci del solo trattamento IMRT del Linac (senza la guida dell’immagine) e quindi con migliori risultati
clinici. Per esempio i trattamenti tipici della prostata con guida di immagine richiedono soltanto 15 minuti
complessivamente, i trattamenti testa collo richiedono 20 minuti e i trattamenti craniospinali richiedono 30
minuti.
Rispetto ad un Linac, nel sistema HI ART inoltre, vi è anche un notevole risparmio di tempo nei seguenti
casi:
− Per i campi grandi e per i campi con lesioni multiple perché non vi è necessità di ripetere le sedute e si
evitano tutti i problemi di giunzione dei campi (ad es nei trattamenti testa collo con estensioni
sovraclaveali oppure nel caso di trattamenti craniospinali).
− Per le lesioni multiple si può procedere ad un trattamento simultaneo con una sola seduta. Il trattamento
viene completato con continuità e così il tempo fra l’inizio e la fine del trattamento per ogni distretto è
tipicamente 3 o 4 minuti.
− Si possono effettuare boost simultanei eliminando anche la sovrapposizione di sedute con campi
elettroni- fotoni
− I casi semplici ed i palliativi possono essere eseguiti direttamente sul tavolo di trattamento del sistema HI
ART; nella prima seduta si effettua direttamente sul lettino la centratura con la MVCT, si elabora poi il
calcolo del piano di trattamento semplice on line e si esegue subito il successivo trattamento; il tutto
senza spostare il paziente dal lettino in tempi dell’ordine dei 20 min. Le sedute successive alla prima
durano solo 15 min. Si risparmia tutto il tempo di centratura al simulatore tradizionale e lo spostamento
del paziente da una sala all’altra che potrebbe creare grave disagio al paziente già dolorante o
compromesso.
Il tempo di avviamento e di riscaldamento della macchina al mattino è ½ ora, e nel successivo ¼ d’ora
vengono effettuati i controlli di qualità

8.5 Impiego di risorse


Con HI ART i tempi di trattamento sono inferiori a quelli del Linac a parità di prestazioni IGRT e IMRT, e
l’impiego di risorse, specie per i campi più sofisticati in IMRT, è notevolmente ridotto.
HI ART è stato progettato per l’obiettivo della semplicità e facilità d’uso e di conseguenza può essere gestito
da un minimo di personale.
A titolo esemplificativo viene riportata nella fig. 32 la semplicità della sala dell’operatore del sistema HI ART
rispetto alla complicazione della sala dell’operatore del sistema Linac.
Con il Linac la presenza di dispositivi aggiunti (quali blocchi, filtri a cuneo, MLC, IGRT effettuata con la CT
Cone Beam), EPID con relativo confronto con la DRR, sistemi esterni di R&V, sistemi per il QA; TPS
esterno) rende difficile l’utilizzazione del sistema;
E’ evidente la maggiore complessità del Linac e diversi data-base usati per lo stesso paziente.

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HI ART è completamente integrato, compatto e molto semplice nell’uso con risparmio di risorse per la
gestione giornaliera: un solo data-base con un solo archivio paziente che è usato sia dal TPS che dalla
stazione per l’operatore (con funzioni di registrazione e trattamento del paziente) e con funzioni di Record &
Verify integrate.

HI ART – Posto di comando Linac – Posto di comando


fig.32

Più in particolare con il Linac, oltre alla gestione di una IMRT, IMAT o VMAT vi sono i seguenti accessori da
prevedere e parametri da definire:
− Coni o limitatori per Elettroni
− Blocchi per conformare il campo (problemi di sicurezza per il paziente)
− Filtri a cuneo
− Definizione di angoli del Gantry
− Definizione di angoli del Collimatore
− Definizione di angoli del lettino di trattamento
− Comandi pensili
− Stazioni di lavoro per definire i profili o le coordinate del MLC
− Motorini per ogni singola lamella del MLC (di difficile manutenzione)
− Determinazione e registrazione delle dimensioni del campo/collimatori
− Determinazione e registrazione dei campi luminosi
Con HI ART le funzionalità di questi accessori sono completamente integrate, non è necessaria la loro
definizione e si ha un’estrema semplicità d’uso e di gestione della macchina con miglioramento della
sicurezza globale.

8.6. Assistenza tecnica


L’affidabilità del sistema HI ART è stimata attorno al 97%, alla pari di quella degli acceleratori lineari.
L’assistenza tecnica è perfettamente organizzata in Europa e fa capo all’Head Quarter di Bruxelles. Si basa
essenzialmente su un nuovo sistema di telemonitoring delle curve caratteristiche dei principali componenti,
che sono continuamente confrontate con delle curve predeterminate definite “gold standard” che
caratterizzano il perfetto funzionamento. Quando le 2 curve divergono si ha la conoscenza preventiva di un
possibile guasto.
In tutti i paesi europei, compresa l’Italia, sono stati organizzati depositi di pezzi di ricambio, un servizio
efficiente di logistica e una rete capillare di Field Service Engineer (FSE). Un supporto addizionale al cliente
viene effettuato mediante un call center funzionante 24 ore su 24 per 7 giorni alla settimana per 365 giorni
l’anno.
In questo modo viene assicurato un tempo di risposta e di riparazione dei guasti che è inferiore a quello
dell’acceleratore lineare.
Application Engineer e Fisici medici si affiancano alla rete di assistenza tecnica per il supporto
all’utilizzazione del sistemi e per la risposta immediata agli eventuali problemi d’uso.

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8.7. Considerazioni riassuntive sulla gestione
HI ART, oltre ad avere gli indiscutibili vantaggi tecnici e clinici descritti, ha un costo di gestione totale che è
approssimativamente la metà del costo di gestione totale di un sistema Linac IMRT/IGRT per i seguenti
motivi:
− occorre meno tempo per la realizzazione delle opere edili, l’installazione e la messa in marcia
− con il procedimento IGRT IMRT occorre meno tempo in sala per l’esecuzione del trattamento
− occorre meno tempo per la pianificazione del trattamento a causa del processo molto semplice ed
interattivo di ottimizzazione e per il fatto che viene preventivamente eseguito il pre-calcolo in batch
senza l’intervento dell’operatore
− si ha meno tempo dedicato alla QA (Quality Assurance) perché è un processo completamente integrato.
− occorrono inferiori risorse per la gestione operativa perché il sistema è di uso molto semplice
− la manutenzione del sistema HI ART è più veloce rispetto ad altri sistemi convenzionali IMRT e si basa
essenzialmente su modernissimi metodi di tele-monitoring per i componenti soggetti a maggior usura.

9. Conclusioni
Il sistema Linac è un impianto superato perché è basato su una piattaforma che risale a 30 anni fa.
Anche con l’acquisto di nuovi accessori per le tecniche IMRT e IGRT è un sistema ormai obsoleto sia perché
ha una concezione invecchiata sia perché le nuove tecnologie implementate non hanno ulteriori possibilità di
sviluppo. Si sottolinea come l’aggiunta degli accessori per IGRT e IMRT e soprattutto la tecnica VMAT
comporta una sollecitazione oltremodo logorante di un complesso meccanico che non è stato progettato
specificatamente per utilizzazioni di questo tipo (pendolazioni continue ad alta velocità per acquisizione
planari di immagini ed irradiazioni ad arco).
Il confronto da un punto di vista solamente tecnologico con il sistema HI ART è difficile da fare perché
appartengono a 2 segmenti di mercato differenti, che vede il nuovo segmento dell’ HI ART nettamente
superiore al precedente.
I benefici clinici e le possibilità di ricerca a livello europeo del sistema HI ART sono anch’essi nettamente
superiori.
Infine il nuovo sistema HI ART, oltre ad avere un costo d’acquisto iniziale inferiore come apparecchiatura, ha
un costo di realizzazione delle opere d’installazione inferiore e un costo di gestione inferiore rispetto al
sistema tradizionale Linac.
HI ART inoltre aumenta la produttività dell’intero reparto di Radioterapia perché permette non solo un
maggior numero di esami, se considerato singolarmente, ma consente anche agli acceleratori già funzionati
nel reparto di lavorare ad un maggior numero di casi più semplici, perché contemporaneamente i casi più
difficili e complicati vengono assorbiti da HI ART, con tempi di effettuazione di gran lunga inferiori.
HI ART ha la possibilità di notevoli sviluppi tecnologici futuri con un ulteriore miglioramento dei già superiori
vantaggi clinici descritti.
L’acquisto di un sistema HI ART, oltre ad avere tutti i vantaggi prima descritti rispetto all’acceleratore lineare,
ha un grandissimo richiamo d’immagine per la struttura ospedaliera e di ricerca presso la quale viene
installato perché oltre ad aumentarne la produttività è un perfetto strumento per la sperimentazione clinica,
con un notevole indotto per altri esami.

Dr. Ing. Giovanni Rigoli


Tecnologie Avanzate T.A. Srl
Radioterapia - Apparecchiature Speciali
cell +39 349 3005911
e-mail:giovanni.rigoli@radiazioni.it
www.tecnologieavanzate.com

Milano, 10 Agosto 2008

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