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INDAGINI STRUMENTALI

Fonti: SIC capp. 4, 6, 7, 9, 10, 11 e 12.

Ecocardiografia
Metodica diagnostica non invasiva che utilizza gli ultrasuoni riflessi allo scopo di visualizzare le strutture
cardiache. Gli US sono prodotti da vibrazioni meccaniche che hanno una frequenza superiore ai limiti di
udibilità per l'orecchio umano.
Basi fisiche
L'ecocardiografo si comporta come un emittente ed un ricevitore di US, emettendo per un tempo brevissimo
ed in seguito ascoltando gli echi riflessi. All'estremità del trasduttore, sotto uno strato di materiale sintetico,
si trovano i cristalli piezoelettrici, che hanno la proprietà di trasformare gli impulsi elettrici in US e
viceversa. Poiché gli US si propagano come i raggi luminosi, essi obbediscono alle medesime leggi fisiche.
L'orecchio umano può percepire dei suoni entro uno spettro compreso tra 30-50 Hz e 15000 Hz: gli US
hanno frequenza superiore a 20000 Hz, superiore alla soglia di udibilità umana; le frequenze utilizzate in
cardiologia oscillano tra un milione e 7 milioni di Hz. Il corpo umano è assimilabile ad un conduttore nel
quale la velocità media degli US attraverso i tessuti molli ed i liquidi fisiologici è costante: è molto elevata
nell'osso e ridotta nell'aria, che a causa del loro forte assorbimento sono dei pessimi conduttori. Il trasduttore,
a contatto con la cute, emette una raffica di US e aspetta: gli US si propagano nel corpo e per ogni struttura
che incontrano subiscono due fenomeni: rifrazione (parte degli US prosegue la corsa, ma la traiettoria
potrebbe essere leggermente deviata) e riflessione (parte degli US viene riflessa e ripercorre il tragitto fino a
raggiungere il trasduttore); il trasduttore, che era rimasto in attesa, è pronto ad "ascoltare" gli echi riflessi.
Impedenza acustica (Z): definisce le caratteristiche acustiche di un mezzo, è il prodotto della densità (P) per
la velocità del suono. La superficie di separazione dei due mezzi d'impedenza acustica differente si chiama
interfaccia acustica: ad ogni interfaccia una parte degli US subisce una riflessione, un'altra una rifrazione, e
più la differenza tra due mezzi sarà grande, più elevata sarà la riflessione.
Risoluzione (o penetrazione): con una frequenza di 2.25 MHz (abituale in cardiologia in soggetti adulti) si
avrà una lunghezza d'onda di 0.7 mm; se la frequenza è doppia la lunghezza d'onda sarà dimezzata.
Teoricamente la distanza tra due strutture deve essere superiore al quarto della lunghezza d'onda per poter
dare due echi distinti e permettere così il loro riconoscimento, perciò più la frequenza sarà elevata migliore
sarà la risoluzione. Per contro, a frequenza elevata gli echi prossimali saranno riflessi con una rapida
dissipazione di energia: ne risulterà una penetrazione con attenuazione degli echi distali.
Per ciascun eco riflesso, misurando l'intervallo di tempo trascorso tra l'emissione degli US e la ricezione
degli echi, essendo nota la velocità con cui gli US si propagano nel corpo umano, si calcola la distanza
percorsa e quindi la profondità da cui proviene l'eco riflesso.
M-mode (monodimensionale)
Permette di visualizzare le modificazioni dell'impulso ultrasonoro nel tempo (asse orizzontale) e la
profondità della struttura che riflette gli US (asse verticale). Ad ogni interfaccia strutturale, gli US vengono
riflessi e visualizzati alla distanza corretta sotto forma di punti la cui intensità varia al variare della
composizione del tessuto esaminato. Poiché queste strutture sono in movimento, il trasduttore riconosce il
movimento della struttura nel tempo. È un sistema dotato di un elevato potere di risoluzione temporale, e
risulta molto utile per studiare il movimento delle valvole e ottenere misure di cavità e spessori.
B-mode (bidimensionale)
Permette di visualizzare l'immagine corrispondente ad una sezione delle cavità cardiache sfruttando la
capacità dei trasduttori di ricevere e trasmettere più linee di scansione in modo indipendente.
Parametri ECO di funzione sistolica
- Frazione di accorciamento: diametro telediastolico - diametro telesistolico / diametro telediastolico X
100;
- Frazione di eiezione: volume telediastolico - volume telesistolico / volume telediastolico X 100;
- Gittata sistolica (Stroke Volume): volume telediastolico - volume telesistolico (mL);
- Portata cardiaca: gittata sistolica X frequenza cardiaca (mL/min).
Effetto Doppler
Quando un fascio di US attraversa un flusso di sangue, la frequenza del segnale che ritorna alla sonda
emittente può essere aumentata o diminuita a seconda della velocità e della direzione del flusso rispetto al
trasduttore: un movimento del fluido verso il trasduttore aumenterà la frequenza di ritorno, mentre un fluido
che si allontana la diminuisce. L'ampiezza della variazione di frequenza è proporzionale alla velocità del
flusso ematico e all'angolo di incidenza del fascio di US. Se la direzione del flusso è perpendicolare al
raggio, la sua velocità non potrà essere registrata.
Finalità dell'ecocardiografia
- Studio delle dimensioni delle pareti cardiache e dell'aorta ascendente;
- Misurazione delle cavità cardiache in sistole e diastole;
- Studio della cinesi globale e regionale del cuore;
- Determinazione della frazione di eiezione (FE);
- Valutazione dei gradienti pressori intracavitari;
- Studio delle valvole, della loro struttura anatomica, della funzione e dei flussi trans-valvolari
(Ecodoppler);
- Studio della pervietà e cinetica dei setti IA e IV;
- Studio delle cavità cardiache e del loro contenuto (ecografia transesofagea per atrio destro);
- Studio dello spazio pericardico anteriore e posteriore.

Metodiche nucleari
Si basano sulla somministrazione endovenosa di traccianti che emettono particelle radioattive: il tracciante
raggiunge il cuore, una gamma camera misura la radioattività e un computer costruisce immagini che
rispecchiano la concentrazione dell'isotopo.
SPECT (Tomografia ad emissione di fotone singolo)
Per la valutazione della perfusione miocardica e della funzione contrattile regionale e globale del ventricolo
sinistro. Utilizza come traccianti:
- Tallio: a bassa energia, estratto dal miocardio in maniera proporzionale al flusso regionale. Fenomeno
della redistribuzione: inizialmente si accumula di più nelle zone irrorate da coronarie normali, in seguito
torna nel torrente ematico e può penetrare nelle regioni in cui in flusso era ridotto.
- Traccianti marcati con 99Tecnezio: maggiore energia, migliore visualizzazione delle immagini, minore
esposizione radioattiva; captati passivamente in proporzione lineare al flusso e intrappolati
irreversibilmente nei mitocondri (necessarie due somministrazioni in giorni diversi).
Valore clinico: per la diagnosi di cardiopatia ischemica e nella stratificazione prognostica dei pazienti affetti.
PET (Tomografia ad emissione di positroni)
Valutazione del flusso e del metabolismo regionale del glucosio e degli acidi grassi, e del consumo di
ossigeno; basata sull'emissione di particelle ad elevata energia, i positroni. Uso clinico limitato per
complessità di gestione e costi.

Risonanza magnetica cardiaca (RMC)


Metodica non invasiva, non coinvolge gli elettroni ma nuclei di idrogeno; elevato contrasto naturale tra
circolo sanguigno e strutture cardiovascolari; multiplanare e con ottima risoluzione spaziale. La
somministrazione di un mezzo di contrasto (gadolinio) consente una caratterizzazione tissutale: si deposita
esclusivamente nei tessuti danneggiati da infarto (che diventano bianchi).
Controindicazioni: severa claustrofobia, portatori di pacemaker, defibrillatori, clip per aneurismi.
Ruolo nella cardiopatia ischemica: nella fase acuta di infarto identifica l'estensione dell'area a rischio
mediante valutazione dell'edema miocardico, nella fase subacuta o cronica identifica i pazienti che
maggiormente beneficeranno di un trattamento di rivascolarizzazione.
Ruolo nelle cardiomiopatie: nella cardiomiopatia dilatativa consente la caratterizzazione tissutale,
distinguendo le forme primitive da quelle post-ischemiche; nella cardiomiopatia ipertrofica permette una
definizione della sede e del grado di ipertrofia; nella displasia aritmogena del ventricolo destro analizza la
dilatazione e la disfunzione del ventricolo.
Altre applicazioni: diagnosi delle miocarditi, studio delle masse miocardiche (morfologia, dimensioni,
localizzazione, estensione e rapporti topografici con strutture adiacenti).

Test cardiopolmonare
Misura in modo preciso la capacità di un soggetto a compiere esercizio fisico; indicato per studio e cura
dell'insufficienza cardiaca. Misura il consumo di O2, la produzione di CO2, la risposta ventilatoria e i suoi
determinanti. Nel malato cardiaco l'intolleranza all'esercizio di manifesta con sintomi come dispnea e fatica
muscolare: il grado di compromissione tende a crescere con il progredire dello scompenso, ma la limitazione
funzionale e l'insorgenza di sintomi si manifestano fin dagli stadi iniziali. Il consumo di O 2 più elevato
ottenuto all'apice dello sforzo (VO2 di picco) è un elemento di classificazione dello scompenso: classe A (>
20 mL/min/Kg), classe B (15-20 mL/min/Kg), classe C (10-15 mL/min/Kg) e classe D (< 10 mL/min/Kg ->
la prova non è proponibile, lista attiva per il trapianto di cuore).

Tecniche di valutazione del sistema nervoso neurovegetativo


Frequenza cardiaca: la FC istantanea è il più semplice indicatore dell'equilibrio autonomico: se elevata, è un
importante fattore prognostico negativo. Si possono analizzare le variazioni di FC indotte nelle prime fasi di
un esercizio fisico o nel recupero. La variabilità battito-battito a riposo è data da modulazione simpatica e
parasimpatica, rispettivamente a bassa (LF) ed alta frequenza (HF): il rapporto LF/HF nel soggetto sano è <
2.
Sensibilità barocettiva: quantifica l'aumento di durata degli intervalli RR in risposta ad un aumento di
pressione arteriosa indotta dalla somministrazione di fenilefrina, misurando la capacità di risposta dei
meccanismi nervosi di controllo.

Cateterismo cardiaco e angiocardiografia


Def. Il cateterismo cardiaco consiste nell'inserimento, attraverso un vaso periferico, di un catetere sottile e
flessibile che viene poi sospinto fin dentro le cavità cardiache. Quello destro (o venoso) è effettuato
introducendo il catetere in una vena periferica (femorale, brachiale, succlavia o giugulare) ed avanzandolo
nelle sezioni destre del cuore e nel circolo polmonare. Quello sinistro (o arterioso) raggiunge le cavità
sinistre del cuore per via retrograda, dall'arteria femorale, brachiale o radiale, o per via trans-settale dalle
sezioni destre. L'iniezione di un mezzo di contrasto iodato consente di visualizzare radiograficamente le
cavità cardiache e i vasi (angiocardiografia).
Tecnica: l'arteria e/o la vena periferica vengono punte previa anestesia locale; l'ago consente l'ingresso di una
guida metallica flessibile nel vaso, per l'inserimento di una cannula (introduttore). Per il cateterismo destro
generalmente si utilizza il catetere a palloncino flottante di Swan Ganz, che sotto controllo fluoroscopico e
dopo aver gonfiato il palloncino viene avanzato attraverso la vena periferica nella cava, nell'atrio e nel
ventricolo destri, in uno dei rami principali dell'arteria polmonare, fino ad "occludere" transitoriamente un
suo ramo periferico, per registrare la pressione di "incuneamento capillare polmonare", che riflette in
maniera accurata la pressione atriale sinistra.
Parametri emodinamici:
 PVC: determinata attraverso l'apertura prossimale del catetere arterioso polmonare situata in vena cava
superiore o atrio destro, è uguale alla pressione atriale destra (PAD) che dovrebbe essere equivalente alla
PVTD destra;
 Pressione capillare di incuneamento: poiché il gonfiaggio del palloncino posto all'estremità del catetere
arterioso polmonare azzera il flusso tra estremità del catetere e atrio sinistro, la PCWP è misurata in
condizioni statiche e quindi dovrebbe avere lo stesso valore della pressione in atrio sinistro, equivalente
alla PVTD sinistra;
 Indice cardiaco: il termistore posizionato all'estremità distale del catetere arterioso polmonare misura la
GC registrando il cambiamento di temperatura del sangue che fluisce in arteria polmonare conseguente
all'iniezione in atrio destro di un volume di liquido freddo attraverso l'apertura prossimale del catetere;
 Frazione di eiezione del VDX: rapporto tra VS e VVTD;
Indicazioni: permette di misurare direttamente le pressioni intravascolari ed intracavitarie, e di visualizzare
con mezzo di contrasto radiopaco grossi vasi e cavità cardiache (valutazione funzione contrattile e cinetica
regionale, continenza valvolare). Definisce gravità ed estensione della coronaropatia, valutando i pazienti per
cui è presa in considerazione la rivascolarizzazione, percutanea (angioplastica coroncarica) o chirurgica (by-
pass aorto-coronarico).
Controindicazioni relative: sanguinamento acuto GI, diatesi emorragica incontrollata, anticoagulazione
inefficace, alterazioni dell'equilibrio idroelettrolitico, infezioni e febbre, intossicazione da farmaci
(digossina), gravidanza, recente evento cerebrovascolare, insufficienza renale, scompenso cardiaco instabile,
IT arteriosa non controllata, aritmie, paziente non collaborante.
Complicanze: maggiori (morte, IMA, evento ischemico cerebrale, tachicardia, fibrillazione ventricolare,
aritmie maligne, complicanze vascolari, perforazione delle camere cardiache) e minori (reazioni vaso-vagali,
angina).

Diagnostica vascolare
Distretto carotideo: non invasiva mediante ecocolordoppler (flusso in avvicinamento rosso, in
allontanamento blu), angio-TC (identifica stenosi > 70%) e angio-RMN; invasiva solo su casi selezionati,
mediante arteriografia.
Distretto periferico: non-invasiva con ecocolordoppler (individua dilatazioni aneurismatiche, compressioni
estrinseche, alterazioni di parete e trombi endoluminali), ABI o indice di Winsor (rapporto pressione alla
caviglia / pressione al braccio, normalmente ≥ 1) e Treadmill Test (determinazione dell'ABI in condizioni di
riposo e immediatamente dopo deambulazione con comparsa di claudicatio).
Microcircolo: valutazione diretta con capillaroscopia (stereomicroscopio che esplora piega ungueale, cute e
congiuntiva bulbare) o indiretta, di natura metabolica (tensiometria transcutanea di O2 e CO2) o
funzionale (flussimetria laser-doppler).

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