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INTRODUZIONE

La radioterapia è la branca della radiologia che prevede l’utilizzo terapeutico delle radiazioni ionizzanti
nel trattamento delle patologie neoplastiche. I tumori rappresentano la seconda causa di morte nella
popolazione occidentale, dopo le malattie cardiovascolari, ed hanno una incidenza di 8-10 milioni di nuovi
casi l’anno, di cui 260 mila in Italia e 19 mila in Sicilia. Circa il 50% dei pz oncologici necessita di un
trattamento radioterapico durante il decorso della malattia.

Il trattamento radioterapico è un trattamento loco-regionale e ha lo scopo di interferire con il ciclo


cellulare delle cellule tumorali. L’ottimizzazione di questo trattamento loco-regionale è un fattore molto
importante per garantire il miglior controllo della malattia e migliorare la prognosi del pz. Occorre inoltre
valutare attentamente i pro e i contro del trattamento radioterapico prima di instaurarlo, cercando di
prevedere gli effetti acuti e tardivi del trattamento.

Prima dell’introduzione della chemioterapia (seconda metà del ‘900), la radioterapia e la chirurgia erano le
uniche opzioni terapeutiche contro i tumori. Oggi la RT rappresenta un ponte tra la chirurgia (essendo
anch’essa un trattamento loco-regionale) e le terapie mediche.
Secondo l’OMS una malattia neoplastica può definirsi guarita quando il pz sopravvive in condizione libera
da malattia (NED = No Evidence of Disease) per almeno 5 anni dal termine del trattamento specifico.
Questo concetto si applica alle neoplasie ma non ad altre malattie, come ad es una broncopolmonite, in cui
anche se la malattia si ripresenta dopo 5 anni, non rappresenta una ripresa ma un nuovo episodio di malattia
a se stante.

Se ad es una donna di 40 anni con ca. mammario completa tutto l’iter diagnostico e terapeutico a 45 anni e
poi a 51 anni presenta la malattia metastatica, molto probabilmente morirà a causa delle metastasi e in
questo caso si parla del concetto di lungosopravvivenza. La maggior parte dei tumori solidi metastatici non
guariscono ma al massimo si potrà allungare la sopravvivenza del pz. Il pz neoplastico metastatico muore
per le metastasi.
I tumori che guariscono sono veramente pochi e sono gli stessi da più di 40 anni:
• LH (anche se extranodale)
• Seminoma
• Ca. embrionale del testicolo
• Corioepitelioma metastatico: deriva da una degenerazione maligna della mola vescicolare (in
gravidanza)
• Alcune forme di neuroblastoma
• Rari casi di melanoma

Tuttavia esistono delle neoplasie verso le quali sono stati raggiunti importanti successi terapeutici come la
LMC, i GIST, o anche gli stessi tumori della mammella, in cui una ottimizzazione del trattamento permette
di ridurre il rischio di metastatizzazione. Più precoce è la diagnosi, migliore sarà il controllo loco-
regionale della malattia e minore sarà il rischio di metastasi e quindi di morte.

Che cos’è una radiazione ionizzante?


La radiazione è un processo di emissione e propagazione di energia sotto forma di onde o di particelle
elementari. Le radiazioni ionizzanti sono le radiazioni che hanno energia sufficiente per ionizzare gli atomi
del materiale con cui interagiscono. Le radiazioni possono essere distinte in:
• Direttamente ionizzanti: particelle cariche che interagiscono direttamente co ngli elettroni atomici,
inducendo fenomeni di ionizzazione
• Indirettamente ionizzanti: sono le più frequentemente utilizzate. Provocano la radiolisi dell’acqua con
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la produzione di radicali, veri effettori dell’effetto radiolesivo soprattutto sul DNA cellulare.
Come si distribuiscono le radiazioni quando attraversano un tessuto?
Le particelle utilizzate in RT sono particelle che non cedono il 100% della dose al punto 0, cioè in
corrispondenza della cute, ma che cedono il 100% della dose ad un certo livello sotto la cute, in base al tipo
di particelle utilizzate e all’energia del fascio. Questo fenomeno viene definito Build up: l’assorbimento
massimo di energia non avviene in superficie ma a livelli di profondità variabili in rapporto all’energia del
fotone incidente.

I protoni hanno la caratteristica di rilasciare il 100% della dose in un dato punto ad una certa profondità
(picco di Brag), cedendo pochissima radiazione ai tessuti circostanti. È la radiazione che ha le
caratteristiche ideali per un trattamento RT ma non è diffusa a causa dei costi.

Nella pratica clinica la gran parte dei trattamenti si realizza con l’acceleratore lineare.

Anche se esiste il fenomeno del build up c’è comunque la necessità di irradiare il bersaglio da più porte
d’ingresso il cui numero varia a seconda della RT da impiegare.

Volume bersaglio: volume corporeo che si intende irradiare a scopo terapeutico.


Dose bersaglio: dose somministrata al volume bersaglio. Al fine di avere una buona efficacia terapeutica,
tutto il volume bersaglio deve ricevere almeno una certa dose.
Curva di isodose: è la linea che unisce tutti i punti che assorbono la stessa dose. Si indicano con valori
percentuali: 100 quelli che assumono la massima dose e cosi via.

Con le radiazioni attualmente utilizzate (fotoni X, fotoni gamma, elettroni) è necessario erogare le
radiazioni attraverso più porte d’ingresso per coprire il volume bersaglio. Con la terapia protonica questo
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non sarebbe necessario ma ancora oggi la terapia protonica non si usa per i costi elevatissimi.
In passato la RT veniva eseguita solo dopo l’intervento allo scopo di ridurre le recidive. Oggi si assiste ad
una associazione tra radio e chemioterapia anche prima dell’intervento chirurgico (neoadiuvante), con lo
scopo di ridurre non solo il rischio di recidive ma anche la destruenza dell’intervento chirurgico. Importante
è quindi il timing dell’intervento radioterapico.

RADIOBIOLOGIA
La radiobiologia studia gli effetti delle radiazioni ionizzanti sulla materia vivente. Nell’interazione tra
radiazioni ionizzanti e materia, distinguiamo 3 fasi temporalmente successive:

Fase Fisica: le interazione dei fotoni con la materia possono produrre, al crescere dell'energia, effetto
fotoelettrico, effetto Compton e produzione di coppie.
- Effetto fotoelettrico: un fotone interagendo con un elettrone dell’orbitale più interno, cede a questo
la sua energia. Segue l’emissione di un fotone x o di un elettrone; Tale effetto dipende dal numero
atomico la struttura colpita dal fascio, in base al numero atomico delle molecole che la compongono,
assorbirà una certa quantità di radiazioni, lasciandone passare il resto. Si sfrutta tale effetto nella
diagnostica
- Effetto Compton: interazione di un fotone con un elettrone degli orbitali più esterni. La particella
colpita dal fotone espelle un elettrone ed emette un secondo fotone  con un angolo  compreso tra 0-
90° rispetto all’asse del fotone incidente; si sfrutta tale effetto in terapia
- Produzione di coppie: materializzazione del fotone nelle vicinanze del campo elettrico nucleare in due
particelle, un elettrone e un positrone. Si sfrutta tale effetto in terapia ed in diagnostica (PET)
- Fotodisintegrazione: si studia solo in caso di incidenti nucleari e non ha risvolti clinici

In cosa si differenziano le radiazioni utilizzate in Diagnostica per Immagini e in Radioterapia?


Sono sempre radiazioni elettromagnetiche ma hanno diversa energia. Le Rx utilizzate nella diagnostica
hanno un’energia compresa tra 30-150/170 keV mentre nella radioterapia l’unità di misura è il MeV da 2-
25 MeV. Se facessimo un radiogramma con un acceleratore lineare infatti si perderebbe il contrasto che
invece otteniamo con un normale radiogramma.

In cosa si differenziano I 3 effetti fisici?


L’effetto fotoelettrico è legato al numero atomico del mezzo attraversato mentre l’effetto Compton e la
formazione di coppie sono indipendenti dal numero atomico del mezzo attraversato. Nel primo caso il fascio
di radiazione viene attenuato e consente la formazione del radiogramma in base ai vari tessuti attraversanti.
Nella terapia grazie all’effetto Compton e alla produzione di coppie, la radiazione si muove omogeneamente
nell’organismo.

Fase Chimica: le radiazioni ionizzanti con meccanismo indiretto portano alla radiolisi delle molecole
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d’acqua e conseguente formazione di radicali liberi

Fase Biologica: si esplica sostanzialmente sul DNA della cellula in proliferazione interruzione della sintesi
del DNA, rottura del doppio filamento, alterazioni delle basi azotate. Gli effetti sulla cellula sono la morte
riproduttiva, la morte in interfase o l’apoptosi.

Il danno sulla cellula può essere


- Letale: si provoca la morte cellulare
- Sub-letale
Il danno cellulare non letale può essere riparato dalla cellula. Il danno sub-letale o potenzialmente letale da
radiazioni può essere associato a chemioterapia per far sì che il danno sia letale

Se una popolazione cellulare muore in maniera massiva otteniamo una necrosi che non è un vantaggio.
Dobbiamo ottenere una morte programmata in modo che i tessuti vicini possano riparare. Se otteniamo
necrosi potremmo avere la formazione di una fistola, risultato non terapeutico. Oltre alla radionecrosi, le
radiazioni possono provocare esse stesse l’insorgenza di mutazioni che possono sfociare in una nuova
neoplasia oppure in un’anomalia ereditaria trasmissibile. La radiopatologia è un danno che può essere
provocato dalla RT.

Altre caratteristiche delle radiazioni sono:


• LET-linear energy transfer si intende l'energia trasferita da una radiazione ionizzante ad un materiale
lungo il percorso. Più il valore del LET è alto, più la radiazione cede energia in un breve percorso.
Pertanto, una radiazione ad alto LET comporterà un maggiore danno biologico ma una minima capacità
penetrativa poiché ha perso gran parte dell'energia in un breve percorso.
• Efficacia biologica relativa (EBR): esprime il rapporto tra il fascio di energia scelto e un fascio di
riferimento (raggi X a 200KeV). Abitualmente questo rapporto è 1, cioè qualunque fascio scegliamo,
il danno sarà lo stesso. Allora perché utilizzo una particella piuttosto che un’altra? La scelgo in base a
costi, disponibilità e anche profondità che devo raggiungere (differente LET). Per protoni, particelle
pesanti (litio, carbonio) l’EBR va 1,1 a 2,1, ciò implica che tali radiazioni, a parità di dose, causano più
danni

Effetto ossigeno (OER = Oxygen Enhancement Radio): l’effetto biologico delle radiazioni ionizzanti a
basso LET (molto penetrative) è 2-3 volte maggiore in presenza di ossigeno. Questo significa che più una
massa neoplastica è ossigenata, più è suscettibile alla radiazione ionizzante. Un tumore che si accresce
induce esso stesso la neoangiogenesi che è disarmonica. Più è grande il tumore, più ci saranno aree ipossiche
e necrotiche anche in presenza di neoangiogenesi. Più è grande la massa che deve essere trattata con RT e
minori sono i presupposti di risposta alla terapia radiante. Sono stati tentati in passato esperimenti di RT in
camere iperbariche o con fattori di crescita per i GR, ma con scarsa efficacia.

UNITÀ DI MISURA IN RADIOTERAPIA


Il gray (simbolo Gy) è l'unità di misura della dose assorbita di radiazione. Un'esposizione di 1 gray
corrisponde a una radiazione che deposita 1 joule (definito come 1 kg·m²/s²) per Kg di materia (sia tessuti
biologici sia qualsiasi altra cosa).

Il gray ha sostituito la vecchia unità, il rad(Radiation Absorbed Dose); vale la relazione 100 rad = 1 Gy. Il
sottomultiplo del Gy è il cGy (centigray):
- 1 cGy = 0,01 Gy
- 1 Gy = 100 cGy= 100 rad
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Il trattamento radiante viene somministrato con una certa dose e non si può definire completato se non si
raggiunge la dose stabilita da somministrare. La dose cancericida deve essere somministrata tutta altrimenti
il trattamento risulta inefficace e controproducente in quanto provoca la selezione di cellule radioresistenti.

FRAZIONAMENTO DELLA DOSE


Quasi mai la dose viene erogata in unica dose, ad eccezione della terapia stereotassica dei tumori cerebrali
o di altre forme di stereotassia. Il frazionamento convenzionale della dose in genere si fa in 5 giorni alla
settimana per 4-5 settimane. La dose somministrata per seduta è di 1,8-2 Gy al giorno. Perché ci vuole il
riposo? Il riposo biologico è necessario per permettere ai tessuti danneggiati di ripararsi. Se irradiamo un
pz che ha un tumore del distretto testa-collo, coinvolgiamo l’apparato buccale e le parotidi. Se non ci fosse
il riposo biologico si avrebbero afte e piaghe.

Ci possono essere anche dei frazionamenti non convenzionali:


- Ipofrazionamento: riduco il numero di frazioni, aumentando la dose per seduta e riducendo il numero
di sedute. Invece di fare 5 settimane di trattamento con 2Gy a seduta, si fanno 2 settimane di
trattamento con 3-5 Gy a seduta. Lo facciamo quando abbiamo necessità di tipo antalgico, nei pz
metastatici. La necessità del pz è quella di raggiungere una analgesia rapida e di evitare ad es una
frattura ossea nell’immediato. Esiste un ipofrazionamento spinto che si fa nel caso in cui la lesione
non sia lombare (perché così non si attraversa l’intestino) e nel caso in cui ci sia dolore sia intenso, che
consiste nell’effettuare 2 sedute da 8 Gy. L’ipofrazionamento spinto si fa a scopo analgesico
all’interno di un trattamento palliativo oppure ad es in caso di tumore della vescica non trattabile
chirurgicamente o chemioterapicamente, in cui il pz rischia di morire per ematuria. Si fanno allora
poche sedute di radioterapia ipofrazionata per ottenere l’emostasi.
- Iperfrazionamento: consiste nella somministrazione di 2 sedute di radioterapia al giorno con una
quantità di dosi inferiori a seduta (1,25 Gy a seduta). Quando si fa? Nel caso di alcuni tumori del
distretto testa-collo per minimizzare gli effetti collaterali o per alcuni tumori in età pediatrica.
L’intervallo tra le 2 sedute è di 6h. In queste 6 ore si crea una nuova popolazione cellulare sensibile
all’effetto della radioterapia. Per es nel rabdomiosarcoma o nel sarcoma di Ewing si sfrutta questa
cinetica cellulare per effettuare un iperfrazionamento della radioterapia.
- Split course: sono in dubbio se fare il trattamento perché il performance status non mi convince.
Facendo il trattamento cambio o no la storia naturale della malattia? Faccio allora parte del trattamento,
15 giorni di sosta e si rivaluta il performance status del pz.
4R del frazionamento
1. Riparazione del danno subletale
2. Riossigenazione delle cellule ipossiche
3. Ridistribuzione delle cellule circolanti
4. Ripopolazione tissutale

La radioterapia è efficace contro le cellule che si trovano in fase M (mitosi). I chemioterapici invece
agiscono prevalentemente nelle altre fasi. La chemioradioterapia quindi ha lo scopo di ottenere un effetto
sinergico tra i 2 tipi di trattamento che agiscono in diverse fasi del ciclo cellulare.

Picco di Bragg: tutti protoni di una data energia hanno un dato potere di penetrazione, la dose erogata al
tessuto è massima solo negli ultimi millimetri del tragitto della particella: questo punto massimo è chiamato
picco di Bragg. Maggiore l’energia dei protoni, più in profondità arriverà il fascio. Gli acceleratori utilizzati
per la terapia protonica in genere producono protoni con energie nella gamma di 70-250 MeV. Regolando
l'energia dei protoni durante il trattamento, si possono quindi risparmiare maggiormente i tessuti posti prima
e dopo la massa tumorale, concentrando il massimo dell'energia proprio su questa. Nella maggior parte dei
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trattamenti, protoni di diverse energie e con picchi di Bragg a diverse profondità vengono applicati per
trattare l'intero tumore. La dose di radiazione totale dei protoni è chiamata spread-out Bragg peak
(SOBP), ed è mostrata come una linea tratteggiata marcata in blu nella figura a sinistra.

MODELLO LINEARE QUADRATICO


Secondo questo modello ci sono 2 componenti che determinano la morte cellulare da radiazioni
−(𝛼𝐷+𝛽𝐷2 )
𝑆=𝑒
- Una componente proporzionale alla dose somministrata (α)
- Una componente proporzionale al quadrato della dose ()

La componente αD rappresenta un danno non riparabile (il rapporto dose/effetto è lineare, da urto singolo,
e perciò anche le piccole dosi sono in grado di determinare il danno).
La componente βD2 indica l’esistenza dei processi di recupero (eventi a più urti) per vincere i quali, e
causare danno letale, la dose deve aumentare in maniera quadratica
Il rapporto α/β = dose in Gy in cui si osserva ugual letalità per danno singolo e per somma di subletali. È
caratteristico per ogni popolazione cellulare. Il modello si basa sull’osservazione che esistono 2 diversi tipi
di tessuti: tessuti early responders ad elevata attività replicativa, quali la cute, le mucose, l’epitelio
intestinale, il midollo osseo e tessuti late responders a bassa attività replicativa, proliferativa, quali il
midollo spinale. Un valore elevato del rapporto alfa/beta (per un alfa elevato) è caratteristico di popolazioni
cellulari con elevato turn-over cellulare, “early responding”. Ne consegue che, a parità di dose totale,
diverse modalità di frazionamento della dose possono provocare un differenziale di effetto clinico nei vari
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tessuti:
• Iperfrazionamento della dose comporta un parziale risparmio nei tessuti “late responding” a parità di
effetto sui tessuti early responding (alto rapporto alfa/beta)
• Ipofrazionamento (alte dosi ogni seduta, minor numero di sedute) ha maggiori effetti nei tessuti late
responders (con basso rapporto alfa/beta)

I tessuti che più sono sensibili alle radiazioni ionizzanti sono i tessuti in attiva proliferazione. La
radiosensibilità dei tumori va distinta invece in:
- Elevata: leucemie, LH, seminoma, neuroblastoma
- Media: tumori epidermoidali, tumori della vescica e la gran parte dei tumori solidi non ematologici
- Bassa: sarcoma dei tessuti molli, il melanoma e il glioblastoma

Una popolazione neoplastica scarsamente radiosensibile sarà scarsamente radiocurabile, come ad es nel
caso del glioblastoma multiforme. Il melanoma anche se ha radiosensibilità bassa, può essere radiocurabile
in base alla dose e al frazionamento. Il melanoma della coroide (tunica vascolare dell’occhio) è il tumore
più frequente dell’occhio (anche se raro). La sua storia naturale comprende una lenta progressione e la
metastatizzazione che porta a morte il pz. Le metastasi elettive del melanoma della coroide (a differenza
del melanoma della cute che metastatizza più frequentemente a SNC e polmoni) si localizzano soprattutto
a livello epatico. Se lo trattiamo con la RT protonica, invece si può anche avere una lunga sopravvivenza,
evitando l’enucleazione dell’occhio. Quindi il concetto è proporre un trattamento ugualmente efficace, ma
meno destruente rispetto ad un trattamento chirurgico.
Altro es è la prostata. I pz con adenocarcinoma prostatico trattati con RT erano un tempo solo quelli
metastatici nell’ambito di un trattamento palliativo. Con la diffusione del dosaggio del PSA e con
l’evoluzione delle tecniche RT, in particolare con lo sviluppo della IMRT, è stato visto che un tumore
organo confinato (T1-T2) non deve necessariamente essere trattato con prostatectomia ma può essere
trattato efficacemente con RT con finalità radicale. Un pz con adenocarcinoma prostatico, che ha 70 anni,
che ha un’aspettativa di vita che non è quella di un 50enne, viene inquadrato secondo una classe di rischio
(classificazione di D’amico, tiene conto del PSA, del GS) bassa (PSA < 10, GS = 6), intermedia o alta
probabilità di rischio di metastatizzazione e viene proposto eventualmente un trattamento di ormono-terapia
e RT che assicura un’aspettativa di vita non inferiore a quella del trattamento chirurgico.

Altra discordanza tra radiosensibilità e radiocurabilità si ha nei linfomi. La gran parte dei linfomi sono
LNH. Il LH rappresenta l’1% di tutte le neoplasie. Anche se raro, il LH è un tumore molto studiato. Il LH
è meno radiosensibile dei LNH. Il LH ha 2 picchi d’incidenza: uno in età pediatrica (in oncologia l’età
pediatrica viene considerata fino a 24 anni) e uno intorno alla sesta decade. Il LH è stata la prima neoplasia
trattata e guarita con RT. Il LNH invece viene trattato con la RT solo in completamento della chemioterapia.
Perché un tumore radiosensibile come il LNH non è radiocurabile? Perché la massa tumorale è formata
in parte da cellule neoplastiche e in parte da cellule non clonogeniche. Sono radiosensibili le cellule non
clonogeniche mentre sono radioresistenti le cellule clonogeniche. In un primo trattamento le cellule
radiosensibili muoiono e la massa si riduce fino anche a scomparire. Successivamente la malattia si
ripresenta come massa totalmente radioresistente formata da cellule clonogeniche.

QUANTI TIPI DI RT CONOSCIAMO?


La RT quindi può essere in rapporto all’intervento chirurgico:
- RT radicale o curativa: sostituisce la radicalità chirurgica, questo vale per molti tumori del distretto
testa collo, per i LH, ecc.
- RT Adiuvante: dopo il trattamento chirurgico. Viene utilizzata per prevenire una recidiva locale in un
territorio a rischio di ripresa di malattia, nel caso in cui non sia stata possibile la radicalità macroscopica
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dell’intervento chirurgico (es. mammella). Si effettua una volta consolidata la ferita operatoria, dopo 3-
6 settimane dall’intervento.
- RT Neo-adiuvante: prima del trattamento chirurgico. Si utilizza per ridurre la massa del tumore (es.
retto). È quasi sempre impiegata per i tumori localmente avanzati e per prevenire l’insemenzamento
tumorale del letto chirurgico. In genere si impiega una dose totale di 40-50 Gy. L’intervento chirurgico
si attua dopo 3 settimane dalla fine del trattamento RT, nel K del retto basso anche dopo 6-8 settimane
(perché risponde lentamente).
- Radioterapia intra-operatoria (IORT): a cielo aperto si eroga in frazione unica una dose elevata di
15-20 Gy, con fasci di elettroni di opportuna energia concentrati esclusivamente sul focolaio da
irradiare. Solitamente è associata come boost ad una RT esterna.
- Esclusiva: si parla di RT esclusiva quando si utilizza la RT in alternativa alla chirurgia o quando
l’intervento chirurgico non è attuabile (come ad es i T3-T4 dell’utero)
- Total body irradiation: è una metodica speciale che viene indicata in pz con LLA o nei pz non
pediatrici con LMA che sono andati in progressione dopo una terapia di prima linea e che devono
subire un trapianto di midollo allogenico. In questo caso per abbattere il rischio di rigetto si effettua un
regime di condizionamento completo con chemioterapia ad alto dosaggio e RT total body irradiation
che ha quindi lo scopo di sterilizzare il pz e di prevenire il rigetto. Il pz può essere trattato in posizione
eretta, supina, laterale, semiassisa, in un unico campo di radiazione (quindi a lunga distanza). I bambini
in genere vengono posizionati in posizione supina. Nell’ambito della total bod irradiation è necessario
schermare l’organo che ha la tolleranza più bassa alle radiazioni, cioè i polmoni. I polmoni non riescono
a sopportare dosi superiori ai 10 Gy su tutto il corpo, pena l’insorgenza di una polmonite attinica. Le
dosi da utilizzare in una total body irradiation sono attorno ai 12-15 Gy per cui occorre schermare i
polmoni. Gli schermi non sono totali ma riducono la dose al di sotto dei 10 Gy, che comunque risulta
una dose terapeutica.

In rapporto al trattamento RT, la Chemioterapia può avvenire:


- Prima della RT, allo scopo di ridurre la massa da irradiare
- Dopo RT, per ridurre il rischio di metastasi
- RCT concomitante: per migliorare il controllo locale dei tumori che solo con la RT verrebbero mal
controllati. C’è da dire che alcuni chemioterapici hanno anche effetto radio-sensibilizzante.

Dopo il trattamento chemio-radioterapica si stadia nuovamente il pz con la yTNM.

RADIOTERAPIA PALLIATIVO-SINTOMATICO
Il trattamento RT può anche essere solo palliativo-sintomatico per alleviare i sintomi e prevenire le
complicanze dell’evoluzione della malattia in pz che presentano uno stato di malattia non più curabile. La
radioterapia è un trattamento molto efficace nel controllare i sintomi e nel migliorare la qualità di vita dei
pazienti con neoplasia in fase avanzata. Rispetto alla radioterapia radicale, che abbiamo detto può durare
alcune settimane, il trattamento palliativo di solito è erogato in un tempo più breve, come per esempio
cinque giorni di trattamento a settimana o in alcuni casi anche con una semplice seduta di radioterapia. La
RT palliativo-sintomatica può essere:
- Antalgica
- Decompressiva
- Citoriduttiva: per masse voluminose
- Emostatica: per masse sanguinanti (ad es un tumore della vescica o del retto non operabile)

Compressione del midollo spinale


La compressione del midollo spinale dovuta alla crescita di una neoplasia rappresenta un’emergenza

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oncologica ed in molti casi dovrebbe essere trattata nell’arco di 24 h dalla diagnosi. Lo scopo del
trattamento e di mantenere l’autonomia del paziente sia per la deambulazione, che per la continenza. La
maggior parte (95%) dei pazienti affetti da una compressione del midollo spinale, lamentano un dolore
dorsale e presentano dei segni e dei sintomi neurologici come astenia, parestesie, incontinenza, spasticità
ed iperriflessia. Questi sintomi neurologici talvolta progrediscono rapidamente, ed una diagnosi precoce è
di fondamentale importanza. In questi pazienti la radioterapia rimane la principale modalità di trattamento,
ma in alcuni casi si può ricorrere anche ad un intervento di neurochirurgia. La durata del trattamento
radiante di circa 1-2 settimane. La prognosi dipende largamente dalle condizioni generali del paziente prima
della terapia, in altre parole sulla sua autonomia nella deambulazione, sulla velocità della progressione di
sintomi, e sull’estensione della compressione midollare.
La maggior parte dei pazienti che arrivano deambulanti alla diagnosi, rimane autonoma, se sono trattati
prontamente; solo la metà di quelli che arrivano incapaci di deambulare, ma con la mobilità degli arti
inferiori, riacquistano l’autonomia nel cammino dopo il trattamento. Soltanto alcuni dei pazienti paraplegici
prima della terapia, recuperano la funzione neurologica dopo il trattamento, è quindi evidente l’importanza
di una diagnosi precoce e di un trattamento immediato.

Ostruzione della vena cava superiore


I pazienti di solito si presentano con un’edema del collo e del viso a mantellina, turgidità delle vene del
collo, ortopnea e dispnea, talvolta presentano cefalea ed edema cerebrale. Il trattamento di radioterapia, in
questi casi è localizzata al collo o al mediastino, deve essere somministrato con urgenza, di solito entro 1-
2 settimane dalla diagnosi e naturalmente in base alla gravità dei sintomi presenti. In questa particolare
situazione clinica più del 70% dei pazienti notano un miglioramento nei sintomi. Alcuni di questi pazienti
possono essere affetti da neoplasie molto sensibili alla chemioterapia, come linfomi o microcitomi, che
possono causare un’ostruzione della vena cava superiore; in questi casi si preferisce ricorrere alla
somministrazione di farmaci chemioterapici. Per tale motivo è importante avere un esame istologico della
neoplasia causa di questo quadro clinico.

Metastasi ossee
Le metastasi ossee sono la più comune indicazione per un trattamento di radioterapia palliativa. Circa
l’80% dei pazienti che ricevono questo trattamento per un dolore, lamentano scarsi effetti collaterali ed un
miglioramento della sintomatologia che compare da 1 a 3 settimane dopo il trattamento. I tumori che più
frequente comportano metastasi ossea sono le neoplasie della mammella, della prostata del polmone. La
diagnosi viene fatta effettuando una scintigrafia o una normale radiografia e se possibile una risonanza
magnetica o una tomografia assiale computerizzata. Se il paziente si presenta con un dolore dorsale e segni
e sintomi neurologici, escludere la possibilità di una futura compressione del midollo spinale. In molti casi
perfino un trattamento singolo di radioterapia provoca un notevole miglioramento della sintomatologia
dolorosa; trattamenti prolungati sono raramente richiesti in pazienti che hanno una sopravvivenza limitata.
Dal momento che spesso vi sia un ritardo tra l’inizio della radioterapia e l’evidente miglioramento nella
sintomatologia dolorosa, è opportuno che nel corso del trattamento i pazienti vengono sottoposti a una
adeguata terapia antidolorifica.

Metastasi cerebrali
Le metastasi cerebrali sono una complicazione presente dal 10-30% dei pazienti con neoplasia. La
radioterapia, in associazione alla somministrazione di corticosteroidi e talvolta all’intervento di
neurochirurgia può migliorare i sintomi e prolungare la sopravvivenza. I pazienti spesso si presentano con
sintomi come cefalea, alterazioni cognitive, deficit neurologico e talvolta convulsioni. Per diagnosticare la
presenza di metastasi cerebrali si ricorre o a TAC o a RM. Se la diagnosi è incerta può essere opportuno
effettuare una biopsia cerebrale. Nell’attesa della radioterapia palliativa si può ricorrere alla

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somministrazione d’alte dosi di corticosteroidi per migliorare e stabilizzare la sintomatologia del paziente.
La radioterapia di solito è erogata sull’intero cervello nell’arco di 1-2 settimane, e può migliorare i sintomi
e perfino prolungare la sopravvivenza. I pazienti che presentano una sola o massimo due o tre metastasi
possono essere idonei, o per l’intervento chirurgico (una sola metastasi), o per la radioterapia
stereotassica (sino a 3 metastasi), una metodica di radioterapia a fasci focalizzati, che si può associare al
trattamento radiante dell’intero cervello.

Altri sintomi
La crescita di un tumore può bloccare parzialmente o completamente un organo come avviene per esempio
per l’esofago, la trachea, i bronchi e la radioterapia può essere molto utile nel ridurre questa ostruzione.
L’emottisi ed il sanguinamento da organi quali la vescica, la vagina ed il retto possono essere contrastati in
modo efficace con un trattamento breve di radioterapia palliativa La RT è utile anche per masse dolorose
nei tessuti molli, l’ingrossamento dei linfonodi o delle metastasi cutanee sottocutanee dolenti.

Infine esiste anche un trattamento RT profilattico nel caso di organi come mammella, retto e stomaco
L’irradiazione cranica profilattica (PCI) è una radiazione esterna inviata al cervello quando il tumore
primario (ad es. un microcitoma ha un elevato rischio di propagazione al cervello).

Prima di iniziare un trattamento RT dobbiamo avere una diagnosi istologica, la stadiazione, stabilire il
timing dell’intervento RT e stabilire la situazione clinica del pz (come sta il pz?). Per risolvere quest’ultimo
punto esistono delle classificazioni che ci dicono cosa possiamo fare in ciascun pz in base alle sue
condizioni. Il performance status (PS) che prende anche il nome di indice di Karnofsky, è una
valutazione che tiene conto dello stato clinico generale del pz. La scala di Karnofsky (nome originale
Karnofsky performance status scale) è una scala di valutazione sanitaria dei pazienti calcolata tenendo
conto della qualità della vita del paziente attraverso la valutazione di tre parametri:
- Limitazione dell'attività
- Cura di se stessi
- Autodeterminazione
La scala ha come scopo quello di stimare la prognosi, definire lo scopo delle terapie e determinarne la
pianificazione. La valutazione dello stato di salute finale del paziente è necessaria affinché si possa decidere
la migliore cura possibile nei vari stadi di malattia (guarigione, prolungamento della vita, restituzione
funzionale, palliazione). La scala va da 0 a 100 con classi di 10. In un pz che ha un performance status
inferiore al 50%, l’indicazione alla RT deve essere attentamente valutata. Il performance status basso ci
deve far chiedere se in quel pz la RT può effettivamente apportare dei benefici o se non ne vale la pena.

Accanto alla scala di Karnofsky, per valutare il PS viene utilizzato anche l'Indice della qualità della vita
della Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). Il concetto è che molto importante è la valutazione
clinica prima di qualsiasi trattamento.

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In base al modo di somministrazione delle radiazioni distinguiamo:
- RT-intraoperatoria
- Brachiterapia
- RT di tipo metabolico
- RT esterna transcutanea (80% delle RT)
RT ESTERNA
Quella più routinaria è la RT fatta con l’acceleratore lineare (LINAC). L'acceleratore lineare produce fasci
di elettroni e di fotoni che, opportunamente collimati, colpiscono il volume bersaglio. Le energie della
radiazione prodotta variano da 2 a 25MeV. Normalmente, le apparecchiature standard usano energie attorno
a 6-9 MeV, in quanto energie superiori causano anche la produzione di neutroni. Per la tomoterapia, in cui
la radiazione è emessa fetta per fetta, si usa un'energia di 6MeV. L'apparecchiatura è contenuta all'interno
di un bunker, un ambiente appositamente costruito su terrapieno, con muri spessi 1,5 m di calcestruzzo e
barite, con un sistema proprio di aereazione. L’unità di RT è costituita essenzialmente da 3 parti:
• Consolle: fuori dal bunker
• Lettino
• Gantry
Il pz che fa la RT rimane solo nella sala. Nessun altro può rimanere con lui durante l’erogazione del fascio.
Irradiare un bambino piccolo può quindi essere difficoltoso e spesso deve essere sedato, cosi come anche i
pz anziani con demenza, con patologie psichiatriche ecc. La parte del corpo che deve essere irradiata deve
essere nuda (in diagnostica invece può essere coperta) perché qualsiasi corpo interposto fa effetto build up.
Il funzionamento di un Linac è complesso ed i suoi componenti principali sono:
• Cannone di elettroni (electron gun): per effetto termoionico, produce elettroni di circa 50 keV
• Magnetron o Klystron: fornisce l'onda elettromagnetica acceleratrice
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• Sezione acceleratrice (o guida d'onda): attraverso la quale gli elettroni prodotti dal cannone
vengono accelerati, su di un'onda elettromagnetica, sino ad acquisire l'energia desiderata.
L'elemento accelerante è costituito da una cavità, divisa in un certo numero di sezioni, in cui si trova un
campo elettrico oscillante a frequenza sincrona con il passaggio dei pacchetti.

L'onda accelerante deve essere sincrona con il passaggio delle particelle attraverso gli spazi tra le cavità,
tali cavità devono essere tanto più lunghe quanto più elevata è la velocità delle particelle, per permettere
alle particelle di restare in fase con l'onda (che ha una frequenza fissa). Poiché c'è un limite superiore alla
velocità (la velocità della luce), le cavità, da un certo punto in poi, sono di lunghezza costante. In pratica,
poiché gli elettroni raggiungono velocemente la velocità della luce, le cavità di lunghezza differente sono
le prime due o tre, le altre sono di lunghezza costante.

Il pennello d'elettroni al termine della fase d'accelerazione, è deflesso dai magneti collocati sulla testata.
Questa procedura permette di omogeneizzare l'energia del fascio d'elettroni, poiché quelli dotati d'energia
differente escono dalla traiettoria programmata e vengono intercettati dalle strutture schermanti della
testata:
• Target: costituito da una lamina in oro (o tungsteno) che, colpita dal pennello d'elettroni, emette raggi
X a spettro continuo con energia massima pari all'energia degli elettroni
• Lamina di diffusione: trasforma il pennello puntiforme d'elettroni in un fascio omogeneo di
dimensioni volute, per indirizzarlo al paziente, in alternativa ai raggi X
• Filtro a cono (“flattening filter”): omogenizza il fascio di raggi X, sia in termini d'energia sia in
termini d'intensità nei nuovi modelli "true beam", questo filtro non è più presente
• Camere monitor: fondamentali nel quantificare la dose erogata e nell'interrompere l'erogazione al
raggiungimento delle unità monitor previste, nel controllare la simmetria e l'intensità del fascio. Sono
costituite da due camere a ionizzazione piatte e parallele (a loro volta divise in due camere
simmetriche), con la funzione di intercettare il fascio di radiazioni perpendicolari al loro asse
• Collimatore mobile: utile per la definizione dei campi, si compone di quattro braccia (Jaws) in
piombo aventi uno spessore adeguato all'energia del fascio. Le Jaws sono interconnesse tra loro in
modo tale che il fascio emergente risulti simmetrico ed il centro del campo d'irradiazione coincida
con l'asse del fascio; inoltre, possono essere disposte, per conformare il fascio nelle dimensioni volute,
in modo simmetrico (contrapposte due a due rispetto all'asse), oppure asimmetrico (regolabili
indipendentemente uno dall'altro).
• Collimatori multilamellari (“multi-leaf-collimator”), usati nelle tecniche “conformazionali”,
modulano il profilo del fascio secondo le tre dimensioni adattandolo alla forma del bersaglio. È
costituito da coppie di lamelle opposte, mobili ed indipendenti. Il numero delle lamelle ed il loro
spessore variano a seconda dei modelli ed il loro profilo è di norma “tongue and groove” (lingua e
palato), per minimizzare la perdita di radiazione attraverso la giunzione di due lamelle adiacenti. Il
funzionamento di tutta la parte elettronica e meccanica è gestito da un computer
Un'ultima menzione spetta alle cosiddette componenti sussidiarie:
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• Pompa a vuoto (pompa ionica): mantiene permanentemente il vuoto nella sezione acceleratrice,
anche ad apparecchio spento (10−6 Atm);
• Impianto di raffreddamento a circuito chiuso: realizzato con acqua filtrata raffreddata dalla rete
idrica urbana attraverso uno scambiatore di calore (T di funzionamento = 26-29 °C).
• Magneti permanenti: come i quadrupoli, il cui compito è il focheggiamento trasversale del pacchetto
di particelle

La seduta ha una durata variabile in base al tipo di tecnica. Per una tecnica classica 3D conformazionale, la
durata è di 1 minuto e mezzo per porta. Se invece si fa l’IMRT, la durata può estendersi anche a 20 minuti.
Il lettino su cui è posizionato il pz è in fibra di carbonio. La posizione del pz deve essere ripetibile e in
genere è in clinostatismo.

TECNICHE DI RADIOTERAPIA ESTERNA


Radioterapia conformazionale 3D: è una tecnica che si distingue da quella tradizionale per l’uso di un
acceleratore lineare modellato da un collimatore multilamellare. Le lamelle vengono articolate in modo
da posizionarsi all’interno del fascio di radiazioni, conformandolo al volume da irradiare, consentendo di
schermare quanto più possibile tutti gli organi sani. Ciò consente di orientare sul tumore una dose di
radiazioni più elevata, riducendo al tempo stesso l’esposizione dei tessuti sani circostanti e, di conseguenza,
gli effetti collaterali.

Radioterapia con fasci ad intensità modulata (IMRT): è una evoluzione della tecnica 3D prevede
l’utilizzo di un collimatore multilamellare come nella radioterapia conformazionale. Nel corso del
trattamento le lamelle del collimatore si muovono sull’area da irradiare con una sequenza stabilita e
controllata da un computer mentre la macchina eroga il fascio di radiazioni. In questo modo è possibile
conformare la fluenza del fascio di radiazioni all’area da irradiare con una maggiore precisione rispetto alla
tecnica 3D conformazionale.

Recenti studi clinici hanno dimostrato che la radioterapia conformazionale tridimensionale e la radioterapia
con fasci a intensità modulata determinano meno effetti avversi rispetto alla tecnica tradizionale
bidimensionale.

La IMRT volumetrica è una forma avanzata di trattamento a intensità modulata. Utilizza un software
speciale e un acceleratore lineare (LINAC) dalle caratteristiche avanzate. A differenza della IMRT statica
convenzionale, rilascia la dose richiesta durante la rotazione della testata dell’apparecchiatura. Le lamelle
del collimatore multilamellare si muovono durante la rotazione adattando continuamente la sagoma del
fascio alla ‘forma’ del bersaglio. La durata della singola seduta di trattamento è molto ridotta rispetto a
quella di una seduta di IMRT convenzionale.

Radioterapia guidata dalle immagini (IGRT): è una tecnica che prevede l’utilizzo di immagini TC al
fine di assicurare il corretto posizionamento del paziente durante le singole sedute di trattamento. Il
vantaggio di queste tecniche è costituito dalla possibilità di ridurre il ‘margine’ di tessuto sano che circonda
il volume tumorale bersaglio e che deve ricevere una dose elevata per garantire che il tumore stesso sia
sempre contenuto all’interno della zona trattata con dose adeguata. La prevista riduzione degli effetti
avversi ha incoraggiato l’impiego di queste tecniche nel trattamento di numerose neoplasie maligne.

Radiochirugia e RT stereotassica: è una tecnica transcutanea che serve per trattare dei piccoli focolai con
elevate dosi di radiazioni somministrate in poche sedute. Inizialmente è stata pensata ed applicata per le
neoplasie del SNC, oggi viene utilizzata anche per altri distretti corporei. Distinguiamo quindi una
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stereotassi brain e una stereotassi body. Da quando viene applicata la stereotassi body, è stato osservato
che l’induzione dell’apoptosi facilita la risposta immunitaria nei confronti delle cellule tumorali anche a
distanza dalla lesione irradiata. Questo è definito 'abscopal effect', cioè una regressione delle lesioni
metastatiche non irradiate, a distanza dal sito del tumore primario, direttamente trattato con la radioterapia.
Questa risposta clinica è rara, ma è stato ipotizzato sia un fenomeno immuno-mediato, che suggerisce una
potenziale azione sinergica tra immunoterapia e radioterapia.

La radioterapia stereotassica può essere realizzata con i comuni acceleratori lineari (LINAC),
opportunamente modificati (collimatore multimicrolamellare), con un acceleratore lineare denominato
cyberknife o con il gamma-knife (utilizzato per la stereotassi brain). Quest’apparecchiatura utilizza un
fascio di raggi gamma, prodotti da sorgenti multiple di cobalto60 radioattivo (energia di 1,2 MeV), orientato
in modo molto preciso ed emesso da centinaia di angoli diversi.

La radiochirurgia prevede una singola seduta, con somministrazione di una dose di 12-25 Gy.
La stereotassi classica (sia brain che body) prevede la somministrazione di una dose per seduta che va dai
6-10 Gy, le sedute variano da 4 a 7. Le dosi totali sono più basse rispetto ai frazionamenti classici ma
hanno la stessa equivalenza.

Prevede un’immobilizzazione del paziente ancora più accurata mediante sistemi particolari (ad esempio,
casco per stereotassi e body frame, maschere termoplastiche per il corpo) e la somministrazione di una o
più dosi di intensità più elevata rispetto a quelle convenzionali. La stereotassi è nata per il trattamento dei
tumori cerebrali, ma oggi può essere utilizzata anche per altri distretti corporei (stereotassi body). La
stereotassi brain può essere fatta per tumori cerebrali primitivi o metastatici che non superino i 3 cm di
diametro o anche per le MAV.

La radioterapia stereotassica corporea (SBRT, Stereotactic Body Radiation Therapy) è un’innovativa


tecnica radioterapica non invasiva che permette di inviare una elevata dose di radiazioni direttamente sul
volume tumorale con estrema accuratezza e precisione, provocandone la morte cellulare (necrosi). Tale
tecnica viene eseguita in regime ambulatoriale e non richiede alcun tipo di anestesia, il paziente non è in
nessun momento radioattivo e può proseguire la sua normale vita familiare. Viene effettuata una seduta
quotidiana, indolore. Generalmente un ciclo è composto da 1 a 6 sedute. Come viene effettuata?
La fase pre-trattamento prevede:
- Preparazione di un sistema di immobilizzazione esterno (maschera termoplastica, cuscino
personalizzato ad aria compressa) della parte del corpo interessata molto ben tollerabile, senza l’uso di
metodiche invasive
- Effettuazione di una TAC e/o PET o RMN di simulazione, cioè del paziente in posizione di trattamento,
durante la quale vengono acquisite le immagini per l’elaborazione del piano di cura personalizzato
La fase di trattamento prevede una seduta quotidiana di radiochirurgia per un massimo di 6 sedute, indolori
e della durata effettiva di pochi minuti. La radiochirurgia stereotassica corporea (SBRT) è un trattamento
che si può utilizzare per la cura di:
- tumori primitivi e metastasi del polmone: ad es dopo chemioterapia, nel caso in cui alcune lesioni non
regrediscono, se il pz non vuole fare l’asportazione chirurgica si può utilizzare la stereotassi.
- tumori primitivi e metastasi del fegato
- tumori del pancreas
- tumori della prostata
- metastasi dei linfonodi dell’addome o della pelvi
- trombi neoplastici vascolari
- metastasi ossee

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Tomoterapia: è una tecnica di radioterapia a fasci esterni, così denominata, perché unisce la tecnologia di
irradiazione ad intensità modulata (IMRT) alla tecnica della tomografia computerizzata (TC).
L’apparecchiatura per la tomoterapia è costituita da un rilevatore TC che lavora in sincronia con
l’acceleratore lineare. Durante il trattamento la fonte di radiazioni ruota in sincronia con i movimenti
longitudinali continui del lettino, creando un fascio di radiazioni conformato tramite un collimatore
multilamellare. La stessa apparecchiatura si utilizza prima di ogni trattamento per eseguire una TC e
confrontare le immagini così acquisite con quelle della TC di centraggio, permettendo così di verificare con
precisione la posizione del tumore e degli organi a rischio e, se necessario, di modificare automaticamente
la posizione del paziente al fine di garantire le condizioni ottimali per l’irradiazione. Le procedure per il
trattamento con tomoterapia sono le stesse dei trattamenti convenzionali (TC di centraggio o PET/TC,
sistemi di immobilizzazione).

RT INTRAOPERATORIA
È una tecnica RT che viene sempre meno utilizzata eroga solo elettroni direttamente sulla lesione. Le
indicazioni sono state ad es il carcinoma mammario.

BRACHITERAPIA
Le sorgenti radioattive (fili, aghi, perle) possono essere messe a contatto con il tumore (brachiterapia di
superficie) o possono essere inserite nel contesto della lesione (brachiterapia interstiziale). La
brachiterapia si utilizza per il ca della prostata o per il trattamento del carcinoma della cervice uterina. La
finalità è quella di erogare una dose cancericida a livello neoplastico. Anche nel melanoma della coroide si
può fare una brachiterapia sclerale di superficie, fissando una placca di routenio.

RT METABOLICA
Si somministrano per via ev o per os dei radiofarmaci. Sono dei farmaci coniugati con isotopi
radioattivi. Esistono neoplasie le cui cellule captano l’isotopo radioattivo. Ad es nei carcinomi
differenziati della tiroide, somministriamo lo Iodio radioattivo che viene captato dalle cellule
neoplastiche che in questo modo si autodistruggono. Nella RT metabolica gli isotopi radioattivi emettono
per lo più radiazioni beta (elettrone).
L’emissione di radiazioni gamma ci serve per localizzare il radiofarmaco con la gamma camera.
L’indicazione classica è il carcinoma differenziato della tiroide. Non è una alternativa alla chirurgia ma è
una tecnica complementare per la sterilizzazione del letto tumorale o per il trattamento di metastasi
linfonodali o sistemiche. È un trattamento che può essere ripetuto.

Recentemente è stato messo in commercio il Radon 223 che emette radiazioni alfa che hanno un percorso
ancora minore della radiazione beta → maggiore precisione del trattamento. Viene utilizzato nel carcinoma
prostatico con metastasi ossee senza metastasi viscerali.

Altro isotopo è lo Iodio 131 coniugato con la metaiodiobenzilguanidina (MIBG) per la diagnostica e
terapia di tumori neuroendocrini, specialmente feocromocitoma.

ADROTERAPIA
Consiste nell’utilizzo di particelle subatomiche quali protoni e ioni in grado di irradiare con estrema
precisione la malattia e con diversa efficacia biologica. Tale tecnica fa uso di un ciclotrone, o acceleratore
circolare, o di un sincrotrone. Il principio sfruttato dal ciclotrone è la risonanza ionica ciclotronica.
All'interno di una camera a vuoto circolare sono presenti due elettrodi semicircolari cavi a forma di D. La
camera è posta tra le espansioni polari di un potente magnete. Quando una particella viene introdotta
tangenzialmente alla camera, ortogonalmente al campo magnetico, essa viene deviata e mantenuta su
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un'orbita circolare per effetto della forza di Lorentz. Nel vuoto la particella è libera di ruotare, ma, perdendo
lentamente energia (tutte le cariche elettriche, se accelerate, emettono fotoni, detti di Bremsstrahlung),
percorre una traiettoria a spirale fino al centro. Se ora viene applicata una opportuna differenza di potenziale
alternata ad alta frequenza tra i due elettrodi a D, le particelle subiscono un'accelerazione ogni volta che
passano nello spazio tra gli elettrodi a D. Accelerando, il diametro dell'orbita aumenta, fino a quando il
fascio non fuoriesce tangenzialmente dal bordo del dispositivo.

Le indicazioni sono ancora molto selezionate e nell’ambito di protocolli sperimentali ed è necessario


rivolgersi a un centro specializzato.

VOLUMI RADIOTERAPICI
In ambito radioterapico è importante sapere che esistono degli enti internazionali che forniscono delle linee
guida per poter avere una nomenclatura internazionale. Tra questi enti il più importante è l’ICRU
(International Commission on Radiation Units and Measurements). Quest’ente legifera su tutto ciò che
concerne l’utilizzo delle radiazioni. Nell’ambito della RT l’ICRU emana report periodici che sono appunto
delle linee guida. I 3 report principi sono il report 50 del 1993, il report 62 del 1999 e il report 83 del 2011.
Questi report definiscono in particolare i volumi radioterapici. Nel report 50 del ’93 vengono definiti i
volumi radioterapici:
• Gross Tumor Volume (GTV): è il volume macroscopicamente visibile della neoplasia. Facciamo
una TC, vediamo un nodulo; ciò che vediamo è il GTV. Non è sempre identificabile con facilità. Ad
es nell’adenocarcinoma della prostata, con le varie tecniche di imaging, non è possibile individuare
un GTV reale. In quel caso il GTV coincide con tutta la prostata. Quindi il concetto di GTV dipende
dalla patologia in questione.
• Clinical Target Volume (CTV): considera, oltre alla neoplasia macroscopicamente visibile, anche
l’estensione microscopica. Ogni neoplasia ha delle infiltrazioni, in parte visibili e in parte
microscopiche, che, insieme al GTV, costituiscono il vero volume che deve essere sottoposto a
radiazione. Il CTV è il GTV con una espansione a seconda del tumore in questione. In caso di tumore
cerebrale, il GTV è ciò che si vede alla RM mentre il CTV è tutto l’edema cirscostante alla massa,
spesso più grande della neoplasia stessa, che aumenta di molti cm la zona da irradiare. Nell’edema
perilesionale ci possono infatti essere cellule neoplastiche non visibili macroscopicamente.
• Planning Target Volume (PTV): è un concetto geometrico che tiene conto di una ulteriore
espansione attorno al CTV per tener conto di errori di riposizionamento o dei dettagli fisici ecc. I
trattamenti RT nella maggior parte dei casi (ad es della stereotassi) si fanno in maniera ripetuta. Una
dose deve essere erogata in maniera frazionata per tutta una serie di motivi biologici. Ogni giorno il
pz deve essere nella stessa posizione e il PTV cerca di far fronte agli errori da riposizionamento.
• Treated Volume (TV): è il volume compreso all’interno di un’isodose scelta e specificata dal

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radioterapista oncologo come quella appropriata per raggiungere lo scopo del trattamento
• Irradiation Volume (IV): volume che riceve una dose significativa di radiazioni (20-40 Gy) rispetto
alla tolleranza dei tessuti sani.

Questi possiamo considerarli come volumi concentrici. I campi di irradiazione sono disegnati per poter
trattare il volume bersaglio con un margine di sicurezza intorno, margine che tiene conto della ripetibilità
del trattamento (posizionamento, movimento interno degli organi e penombra del fascio). I margini
dovrebbero essere per quanto possibile piccoli, per minimizzare la dose ai tessuti sani e ridurre quindi il
rischio di effetti collaterali. Nello stesso tempo devono essere sufficientemente ampi da coprire
adeguatamente il volume bersaglio e, di conseguenza, non compromettere la probabilità di ottenere il
controllo locale della malattia.

RT 3D conformazionale: processo nel quale il piano di trattamento, basato su immagini TC, viene elaborato
con lo scopo di conformare precisamente la prescrizione di dose al volume bersaglio ridurre o minimizzare
la dose ai tessuti sani circostanti

Con i raggi X vanno utilizzate più porte di ingresso. Questo perché i raggi X rilasciano la massima dose di
energia radiante a qualche mm al punto d’ingresso. Per poter dare alla zona centrale un certo tot di Gy senza
danneggiare ciò che non è obiettivo del trattamento, utilizzo diverse porte d’ingresso, in modo che il 100%
della dose arrivi al bersaglio danneggiando meno gli altri tessuti.
Nota: ci vogliono 15-20 TC diagnostiche per erogare una dose di 1 Gy.

Per poter dare il 100% della dose al volume bersaglio, PTV o CTV, a causa delle caratteristiche fisiche
delle radiazioni X, devo dare una certa dose anche ai tessuti circostanti al volume. Da qui nasce il concetto
degli organo a rischio (OAR). Gli organi a rischio ricevono una certa dose di radiazione che deve essere
quanto più bassa possibile. L’evoluzione della RT negli ultimi decenni è stato proprio indirizzata verso la
concentrazione delle dosi alle lesioni bersaglio limitando al minimo le dosi alle strutture sane circostanti.
Ad oggi non è esiste alcuna tecnica di assicurare dose 0 ai tessuti sani circostanti.

Il report 62 individua i volumi della RT 3D conformazionale, innovativa negli anni ’90 ma oggi standard
minimo nella RT. Con questo report GTV e CTV rimangono tali, mentre il PTV viene diviso in 2 subvolumi
che sono:
• IM (margine interno): è il margine da aggiungere al CTV per compensare i movimenti fisiologici e
le modificazioni in dimensioni, forma e posizione del CTV durante la terapia;
• Set Up Margin (SM): è il margine da considerare per compensare le incertezze relative al
posizionamento.
Sono margini di sicurezza per compensare i moti d’organo intrafrazione (il pz respira, il pz deglutisce, il
cuore batte ecc) e i moti d’organo interfrazione (ad es nel tumore della prostata, il cambiamento dello stato
di ripienezza del retto e della vescica può modificare la posizione del volume bersaglio). Lo stesso tumore
può modificarsi nel periodo del trattamento radioterapico cosi come anche ci possono essere delle variazioni
nel riposizionamento del pz.
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EFFETTI COLLATERALI DELLA RT
Ciascun organo a rischio ha una certa tolleranza alle radiazioni e le complicanze acute o croniche insorgono
proprio quando tale tolleranza viene superata. Il miglior trattamento RT è quello che consente il miglior
controllo della malattia e il minor danno possibile ai tessuti sani circostanti. L’indice terapeutico in RT è
dato dal rapporto: dose di tolleranza dei tessuti sani/dose cancericida. La malattia è tanto più curabile
con la RT quanto più alto sarà l’indice terapeutico. Ad es prendiamo in considerazione dei linfonodi lombo-
aortici metastatici da seminoma al testicolo. I seminomi al testicolo sono tumori molto sensibili alle
radiazioni per cui basta dare una dose di 30 Gy per curare queste metastasi. L’organo a rischio in questo
caso potrebbe essere il midollo spinale. Il midollo spinale ha una dose di tolleranza di 50 Gy per cui in
questo caso possiamo somministrare i 30 Gy terapeutici. Se gli stessi linfonodi fossero metastatici da
tumore alla prostata, molto resistenti alle radiazioni, occorrerebbe una dose superiore ai 60 Gy. In questo
caso l’irradiazione provoca sicuramente un effetto collaterale tardivo a livello midollare che è la mielite
trasversa con paraplegia. L’indice terapeutico indica la radiocurabilità di una neoplasia. Quasi sempre
l’indice terapeutico è < 1 per cui la RT ha molte difficoltà nel poter dare una dose curativa agli organi
bersaglio rimanendo nei limiti della tolleranza per i tessuti sani.

Gli effetti collaterali della RT si dividono in effetti acuti e tardivi:


- Gli effetti acuti sono a carico dei tessuti ad elevato turn-over cellulare (early responding tissue) come
la cute e l’epitelio dell’apparato gastrointestinale. Ad es irradiando un tumore del retto colpiamo anche
le anse intestinali, si può verificare una enterite attinica che si manifesta con diarrea (-> interruzione
del trattamento se non tollerata). Gli effetti acuti sono in genere reversibili.
- Gli effetti tardivi sono di pertinenza dei tessuti a lenta rigenerazione o dei tessuti perenni come il
tessuto cerebrale, muscolare, connettivo in generale. Questi tessuti manifestano la tossicità dopo 1-3
anni. Sono degli effetti permanenti.

Gli OAR vengono classificati in:


- Seriali: sono gli organi che hanno in ciascuna parte di essi una funzione specifica e unica. Le varie
funzioni sono poste in serie. Un es è il midollo spinale: se danneggiamo una parte di midollo spinale, ne
risente tutto il midollo a valle;
- Paralleli: sono gli organi che hanno le unità funzionali in ciascuna parte di esso. Es tipico è il fegato, il
rene o i polmoni. Se danneggiamo una piccola parte del fegato, il resto continua comunque a funzionare.
- Seriali/paralleli: hanno sia componenti seriali che paralleli. Es tipico è il cuore: se danneggiamo una
parte della coronaria possiamo considerarlo come un danno ad un organo seriale, se invece
danneggiamo una piccola parte di miocardio può essere considerato come il danno di un organo in
parallelo.

Es di dosi di tolleranza:
- Midollo spinale 50 Gy;
- Nervo ottico 55 Gy;
- Cristallino 10 Gy.

Purtroppo non è cosi semplice e le linee guida sono in continuo aggiornamento. Esistono 2 tipi di criteri
per stabilire le dosi di tolleranza:
• Criteri del TD (Tollerance Dose, vecchi criteri): consideravano 2 parametri:
- TD5/5: dose di radiazione che può provocare danni severi a un determinato organo nel 5% dei pz a
5 anni. Ad es il midollo spinale ha come TD5-5 i 50 Gy, cioè se do 50 Gy al midollo a 5 anni il 5%
dei pz ha danni gravi. Sono stati per anni i limiti di dose.
- TD50/5: è un limite più ampio che non è raggiungibile in nessun caso. È un concetto teorico che
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indica la dose oltre la quale c’è il 50% di probabilità di determinare un effetto collaterale a 5 anni.
• Criteri del Quantec (Quantitative Analyses of Normal Tissue Effects in the Clinic): con questi criteri
non si danno dei numeri assoluti ma si danno delle % di volume che prendono determinate dosi di
radiazione. Il limite di dose per il polmone ad es è quella della V20 che deve essere inferiore al 30%.
Che significa? Significa solo 1/3 del volume d’organo può ricevere una dose superiore a 20 Gy altrimenti
si sviluppa una polmonite attinica.
EFFETTI DELLA RT ENCEFALICA
La RT encefalica si fa per il trattamento adiuvante o a volte radicale di tumori cerebrali primitivi o
metastatici o per profilassi di malattia che hanno una elevata probabilità di coinvolgere il SNC, soprattutto
neoplasie polmonari e LLA nei bambini. Nei bambini con LLA si fa una chemioterapia intraliquorale con
metothrexate e una RT encefalica fino alla C2, comprendendo anche parte della lamina cribrosa
dell’etmoide.
Il cranio è una scatola rigida per cui la neoplasia e l’edema perilesionale sono già un problema prima del
trattamento radiante. In corso di RT l’edema può essere aggravato soprattutto nella prima fase, potendo
degenerare in ipertensione endocranica (la pressione passa dai normali 7–15 mm Hg a valori superiori a
20–25 mm Hg. La profilassi e la terapia consistono nella somministrazione di desametasone (il CS che
più facilmente attraversa la BEE) e di diuretici osmotici come il mannitolo. Si possono aggiungere
antiemetici e antidolorifici oltre che antiepilettici.

Si può sviluppare alopecia nelle sedi irradiate, ma a differenza dell’alopecia da chemio, quella da RT non
è reversibile nella maggior parte dei casi.

Le complicanze a medio e lungo termine dipendono dall’età del pz:


- Età pediatrica: alterazioni endocrine con ritardo nello sviluppo, possibilità di avere handicap fisici,
ritardo psichico. L’associazione radiochemioterapica nella profilassi dei bambini con LLA, induce
alterazioni della vascolarizzazione del SNC che si traducono in danno ischemico/necrotico del tessuto
cerebrale.
- Adulto/anziano: riduzione della capacità di concentrazione e deficit delle funzioni cognitive e motorie.
Nei pz anziani gli effetti possono essere aggravati dalle comorbilità che riguardano il SNC (demenze
vascolari, vasculiti ecc).
Come si fa ad avere il minor rischio di effetti collaterali a livello encefalico? Si fa la radioterapia di
tipo adattivo solo nei bambini a rischio di malattia a livello encefalico.

Qual è il punto fragile del SNC? È l’ippocampo, localizzato nella profondità del lobo temporale.

EFFETTI DELLA RT SUGLI ORGANI DELLA REGIONE TESTA COLLO


L’organo di rispetto principale per tutti i tumori detti prima sono le ghiandole salivari maggiori,
soprattutto le parotidi. Cosa succede se irradiamo un tumore a questo distretto e siamo costretti a
comprendere le ghiandole salivari, comprese le parotidi? Avremo una riduzione della saliva e una
alterazione della sua composizione. La saliva infatti diventa viscosa, densa e si acidifica ulteriormente
il contenuto del cavo orale. La somministrazione di un collutorio non farebbe altro che magnificare questi
effetti. Cosa bisogna fare? La situazione si controlla con un farmaco o una preparazione semplice composta
da acqua e bicarbonato che funge da tampone. Recentemente le industrie hanno messo a disposizione dei
presidi che producono un film a livello del cavo orale per attenuare questi fenomeni. Non risolvono il
problema ma lo attenuano. L’alterazione della saliva causa anche un’alterazione della prima digestione, una
diminuzione della funzione antibatterica e della funzione umettante, altera la percezione dei sapori e la
fonazione. L’alterazione delle papille gustative, responsabile della disgeusia prima e della ageusia dopo,
sono fenomeni reversibili.
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Le mucositi, le alterazioni della saliva, la disgeusia, le afte sono un corteo sintomatologico che rende
delicata la gestione della RT o della radiochemioterapia in pz che già probabilmente hanno difficolta a
nutrirsi e che hanno già avuto una riduzione del peso corporeo. Attenzionare quindi il calo ponderale.

Altro effetto collaterale è il trisma, cioè la difficolta ad aprire la bocca per insorgenza di fibrosi della
ATM. La fibrosi dei muscoli che muovono la ATM può essere uno degli effetti tardivi della RT, specie se
questa non è fatta bene.

Cosa possiamo fare per risparmiare le ghiandole salivari e i tessuti sani? Oggi c’è la possibilità di
eseguire la IMRT che consente di somministrare una certa dose utile senza esporre a dosi troppe elevate i
tessuti sani. Inoltre per evitare che insorga la fibrosi della ATM, si cerca di far tenere al pz la bocca aperta
quanto più possibile, soprattutto durante la notte.

Fondamentale l’igiene orale per evitare la carie prima, e le fratture del colletto dentale dopo. Soprattutto
nell’età pediatrica si pratica anche la fluoroprofilassi: l’odontoiatria realizza uno stampo dell’arcata
dentaria superiore ed inferiore in cui dispone un prodotto a base di fluoro e il pz deve tenere questa protesi
applicata per alcune ore al giorno.

EFFETTI DELLA RT SUGLI ORGANI DEL DISTRETTO TORACICO


A causa del trattamento RT dei tumori polmonari, del carcinoma mammario, dei LH e LNH, delle metastasi
ossee del rachide cervicale dorsale, per l’irradiazione dei linfonodi sovraclaveari e ascellari, possono
svilupparsi degli effetti collaterali a carico dei diversi organi di questa regione. Quali sono gli effetti
collaterali principali del distretto toracico?
- Polmonite attinica: il polmone non riesce a sopportare una dose superiore a 23-25 Gy. Se
consideriamo che tutte le patologie elencate hanno bisogno di una dose che va dai 50 Gy in su, è chiaro
che il polmone rappresenta un organo di rispetto assoluto. La polmonite attinica riguarda soprattutto
l’interstizio e gli pneumociti B, con riduzione della produzione di surfattante e possibile atelettasia. La
polmonite attinica si può verificare fino a 1-6 mesi dal trattamento radiante. I fattori che ne influenzano
l’insorgenza sono: la dose totale (non più di 23-25 Gy), il frazionamento (più è alta la dose per frazione,
più è facile che insorga questa complicanza), il volume irradiato, le tecniche utilizzate e le comorbilità
del pz, oltre che il trattamento con farmaci pneumotossici come la bleomicina (la dose non deve essere
superiore a 180 mg/mq). Qual è la sintomatologia della polmonite attinica? Può essere asintomatica
ma abitualmente è caratterizzata da febbricola, tosse secca e stizzosa e da un certo grado di dispnea, in
genere da sforzo. Un radiogramma del torace mostra in caso di polmonite attinica, un quadro simile a
quello delle polmoniti interstiziali. Può guarire con restitutio ad integrum o lasciando una atelettasia
adesivo-cicatriziale. Quale è il trattamento? Essendo una patologia interstiziale va trattata con la
somministrazione di corticosteroidi per via sistemica o inalatoria. Raramente è necessaria l’O2-terapia.
- Esofagite attinica: è caratterizzata da disfagia e odinofagia. L’esofago può anche essere coinvolto da
una infezione micotica sviluppatasi nel cavo orale del pz in caso di mucosite che accentua la disfagia e
l’odinofagia. I fattori che influenzano l’insorgenza sono sempre gli stessi: dose, frazionamento,
chemioterapia precedente o concomitante. L’esofagite insorge intorno alla 4 settimana di RT (se fa o
ha fatto chemio anche prima, alla seconda settimana). Ci sono dei farmaci che ledono la mucosa
esofagea soprattutto in corrispondenza del trattamento radiante come il metothrexate. La
magnificazione degli effetti collaterali da chemio in corso di RT prende il nome di radio-recall.
Terapia antidolorifica, gastroprotettore, tamponi.
- Altri effetti: cardiopatia ischemica, aritmie, mielite trasversa, neoplasia indotta, linfedema dell’arto
superiore, neuropatia del distretto brachiale. Queste oggi sono evenienze rare. Il linfedema dell’arto

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superiore si ha soprattutto nell’irradiazione di un cavo ascellare che ha già subito una chirurgia. Se si
ha la necessità di irradiare il cavo ascellare, bisogna studiare caso per caso per far si che siano più i
vantaggi che gli effetti collaterali del trattamento. Non ha senso irradiare un cavo ascellare in una pz
che fa un trattamento conservativo senza positività del cavo ascellare perché ciò non aggiunge niente
alla sopravvivenza o al controllo loco-regionale ma espone solo al linfedema. Una volta si faceva la
RT-chemioterapia sopraclaveare protocollo CMF, il fluorouracile amplificava gli effetti negativi della
RT, era alto il rischio di paralisi flaccida dell’arto per danno del plesso brachiale. La cardiopatia
ischemica è un problema più importante per l’irradiazione della mammella sinistra. Bisogna evitare di
comprendere nel piano di trattamento il ramo discendente anteriore della coronaria sx, perché colpendo
struttura aumenta il rischio di cardiopatia ischemica. Se queste pz hanno poi fatto anche una terapia
con antracicline o una terapia biologica con trastuzumab, la cardiotossicità aumenta ulteriormente il
rischio di complicanze cardiache tardive.

EFFETTI DELLA RT SUGLI ORGANI ADDOMINO-PELVICI


Si fa in caso di LH e LNH, tumori del retto, pancreas, stomaco ecc. Anche in questo caso il set-up del pz è
fondamentale per ridurre gli effetti collaterali del trattamento radiante.
L’effetto collaterale più frequente di una RT addominale è l’enterite attinica. L’intestino tenue ha una
mucosa in attivo turn-over particolarmente suscettibili alle radiazioni ionizzanti. Con la belly board (vd
dopo) si può ridurre il danno. L’enterite attinica ha come sintomi principali il dolore tipo colica e la
diarrea. Può insorgere anche nella 2 settimana di trattamento nelle forme precoci. Il pz si presenta
abitualmente con una sintomatologia che ricorda l’addome acuto. Il pz va al PS e fa una TC. Il quadro
radiologico di ispessimento delle pareti del tenue simula una carcinosi peritoneale. Se sappiamo che il pz
sta facendo RT, pensiamo per prima cosa all’enterite attinica. Il pz va ricoverato, idratato, messo in
nutrizione parenterale e trattato con terapia corticosteroidea.
Oltre a ridurre i dolori, importante è stoppare la diarrea che può portare a disidratazione, squilibri
elettrolitici e morte. Dal 10-12° giorno dalla fine del trattamento il pz può sviluppare una diarrea molto
grave. Necessita della somministrazione di antidiarroici (loperamide, imodium ecc). Dare consigli
terapeutici: evitare latticini, brodi ecc, somministrare fermenti lattici e probiotici.

Altri effetti collaterali possono essere:


- Disuria
- Cistite: simile alla cistite flogistica ma con esame delle urine negativo per agenti infettivi (cosiddette
cistiti chimiche)
- Stenosi
- Vulvo-vaginite
- Proctite e rettorragia: insorgono in caso di trattamento radicale dell’adenocarcinoma prostatico in cui
occorrono dosi elevate di radiazioni (76-80 Gy). La parete anteriore del retto all’endoscopia può
presentare afte sanguinanti. La terapia corticosteroidea topica dovrebbe bastare.

EFFETTI DELLA RT SULLA CUTE


L’evoluzione della tecnologia ha permesso di indirizzare meglio la profondità del fascio di radiazioni ma
rimane comunque una certa tossicità di queste a livello cutaneo. La tossicità cutanea si divide in acuta e
tardiva.
Tra gli effetti acuti abbiamo: eritema, desquamazione, epiteliolisi secca o umida, alopecia, ulcerazione e
necrosi (eventi estremi e secondari a malpratica).

Tra gli effetti tardivi abbiamo: atrofia, fibrosi, iperpigmentazione, teleangectasie.

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A seconda della dose avremo diverse manifestazioni patologiche a livello cutaneo. Nei tumori del distretto
testa collo dove si impiegano dosi elevate rispetto alla RT della mammella in cui non si superano i 50 Gy,
la percentuale di lesioni cutanea è molto più elevata. Oltre alla dose elevata, al frazionamento (dose elevata
per frazione) e alla chemioterapia pregressa o concomitante, per quanto riguarda la tossicità cutanea
dobbiamo considerare il fototipo. Un pz con fototipo chiaro è più facilmente esposto alle complicanze. Qual
è la terapia?
Abitualmente si usano creme emollienti e cortisonici topici. Si raccomanda al pz di non esporsi a raggi
solari e di impiegare indumenti di cotone in caso di epidermolisi umida (tenere quanto più possibile tale
zona asciutta per evitare macerazione e sovrainfezione). Importante è anche la cura dell’igiene personale.
Si consiglia di utilizzare sapone di marsiglia.

EFFETTI SISTEMICI DELLA RT


Mal da raggi (fatigue): sensazione di stanchezza. Non è comune e non è correlata alla sede trattata. Ricorda
la sindrome influenzale: mialgie, facile faticabilità, stanchezza. Non esiste terapia per il mal da raggi. Il
supporto psicologico consiste nel dire al pz che è un sintomo transitorio che scompare con la fine della RT.
Bisogna comunque escludere altre cause di stanchezza come ad es una anemia da stillicidio, alterazioni
elettrolitiche, ipotiroidismo o iposurrenalismo.

POSIZIONAMENTO DEL PZ E IMMOBILIZZAZIONE


I trattamenti RT vengono ripetuti. Per rispettare le distribuzioni di dose il pz deve essere riposizionato in
maniera precisa. La posizione deve essere comoda e facilmente riproducibile. In RT si cerca di limitare
le imprecisioni geometriche dovute al riposizionamento del pz o anche al moto d’organo. Ad es per limitare
la variazione dei movimenti respiratori, oggi si utilizzano dei mezzi di compressione a livello diaframmatico
che limitano le escursioni respiratorie.

Come si fa a riposizionare il pz nello stesso modo tutti i giorni? Si utilizzano dei sistemi di
immobilizzazione per ciascun distretto corporeo. Tra i più importanti abbiamo ad es quelli per il distretto
testa collo. Tutti i volumi all’interno della scatola cranica vengono irradiati con dosi elevate e con la
precisione nell’ordine dei mm. Il pz deve rimanere durante il trattamento RT e tra le varie sedute
perfettamente immobile e nella stessa posizione. Si utilizzano maschere in termoplastica che si
confezionano direttamente sul pz. Passando da trattamenti palliativi a trattamenti più complessi in IMRT,
l’immobilizzazione deve essere sempre più ferma e riproducibile al decimo di millimetro. Altro sistema di
immobilizzazione per la regione testa collo è il bite block: oltre alla maschera si utilizza anche una sorta di
paradenti sempre modellato sul pz che ha lo scopo di immobilizzare anche l’ATM. Questo si utilizza ad es
per la stereotassi cerebrale.

Per il trattamento delle lesioni mammarie si utilizza ad es il breast board, utilizzando eventualmente anche
sistemi termoplastici che immobilizzino la parete toracica. Esiste il breast board prono in cui la pz in
posizione prona viene posizionata in modo da far scivolare la mammella in un incavo (soprattutto per le
donne con mammelle molto grandi), per irradiare il meno possibile il tessuto polmonare.

Per l’addome e la pelvi si usano i sistemi chiamati belly board: il pz in posizione prona inserisce l’addome
in un incavo in modo da proteggere le anse intestinali dall’irradiazione in caso ad es di tumori pelvici. Le
anse dislocate nell’incavo è come se si proteggessero dalle radiazioni.
Altri sistemi di immobilizzazione per la regione addomino-pelvica sono sistemi in materiale termoplastico.
Per la regione toraco-addominale esistono anche i vacuum form, dei grossi cuscini di materiale plastico
con all’interno microsfere di polistirolo che si adattano al corpo del pz. Quando il pz si posiziona viene
aspirata l’aria e il cuscino diventa molto duro, mantenendo la forma del pz. Altro metodo simile ma oggi

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meno utilizzato è quello delle schiume in poliuretano.

Come faccio a controllare gli organi interni all’interno della stessa seduta? Il pz posizionato e immobilizzato
viene sottoposto a delle radiografie di verifica chiamate EPID. La posizione ottenuta viene confrontata con
quella della pianificazione → le immagini devono essere perfettamente sovrapposte. Oggi esistono anche i
sistemi più complessi di IGRT (Image Guided RT). È una evoluzione di questo concetto che produce
un’immagina TC che deve poi essere confrontata con la TC di pianificazione (mentre prima l’immagine era
radiologica).

Nota: la TC utilizza fasci a kilovoltaggio, la RT a megavoltaggio.

Cyberknife: è una macchina che ha un braccio mobile che produce un fascio molto sottile di radiazioni e
viene utilizzata per la stereotassi. È una macchina che ha un sistema di verifica di posizionamento specifico.

Anche la macchina della tomoterapia ha anche un sistema che esegue scansioni TC live (IGRT live) per
posizionare correttamente il pz.

In RT esistono anche degli accessori che schermano la dose di radiazione per gli organi che devono essere
protetti, oggi meno utilizzati per l’avvento del collimatore multilamellare. Altro accessorio è il bolus, un
materiale siliconaceo tessuto-equivalente posto sulla superficie corporea che ha lo scopo simulare la cute
quando questa deve essere irradiata. Poiché il fascio rilascia la dose massima a qualche mm di profondità
dalla cute, nel caso in cui devo irradiare la cute mi serve uno spessore e questo è il bolus.

INDICAZIONI NON NEOPLASTICHE ALL’USO DELLE RADIAZIONI


Esoftalmo basedowniano: malattia proliferativa che si avvale dell’uso delle radiazioni per decomprimere
i tessuti retrobulbari. La dose è tra i 10-20 Gy.

Degenerazione maculare senile.

MAV: le MAV possono essere irradiata con macchine specifiche come la cyberknife o la gamma-knife,
allo scopo di occludere queste malformazioni. Sono come delle spugne di tessuto vascolare di passaggio
tra un sistema arterioso e uno venoso che si possono rompere soprattutto in corrispondenza di episodi
ipertensivi. In genere sono congenite. L’80% ha una localizzazione sopratentoriale.

Malattie desmoide cutanea.

Malattia di Peyronie: patologia del pene, caratterizzata dalla formazione anomala di tessuto fibroso-
cicatriziale in corrispondenza dei corpi cavernosi. Ciò si riflette negativamente sulla funzionalità erettile,
dando luogo a una condizione medica chiamata pene curvo.

Lesioni dell’osso come l’ossificazione eterotopica dei pz sottoposti a protesi d’anca. Pterigio: crescita
anomala della congiuntiva sulla cornea.

TUMORI DEL DISTRETTO TESTA-COLLO


Sono tumori che appartengono a queste regioni corporee escludendo le neoplasie del SNC, occhio e tiroide.
Tra questi tumori abbiamo i tumori del cavo orale, orofaringe, rinofaringe, ipofaringe, cavità nasali, seni
paranasali, orecchio medio e mastoide, laringe e ghiandole salivari. Rappresentano il 4% delle neoplasie
nel sesso femminile e circa il 10% nel sesso maschile. I tumori della laringe sono i più frequenti tumori di

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questo distretto nei maschi.

Fattori di Rischio dei tumori del cavo orale, dell’orofaringe e del laringe:
- Fumo di sigaretta
- Consumo di alcol
- Preesistente leucoplachia del cavo orale, per es a seguito di microtraumi
- Alimentazione poco equilibrata
- Flogosi cronica e correlata all’HPV in rapporto alle pratiche sessuali (queste forma sembrano meno
aggressive delle forme legate al tabagismo e all’alcolismo)

Fattori di Rischi del rinofaringe: fattori ambientali e infezioni virali, il carcinoma indifferenziato del
rinofaringe è frequentemente associato all’infezione da EBV.

Da un punto di vista istologico questi tumori sono per la gran parte carcinomi squamocellulari, spesso
preceduti da lesioni precancerose come la cheratosi, la displasia di vario grado, l’iperplasia squamosa. Ci
possono essere adenocarcinomi e linfomi, sia LH che LNH. Caratteristica comune di questi tumori è che
hanno la precoce tendenza ad infiltrare i tessuti circostanti e hanno la comune predilezione per la
diffusione linfatica. Hanno una crescita espansiva poco frequente e raramente e tardivamente
diffondono per via ematica. Possiamo dire che sono tumori a spiccata malignità loco-regionale. Un pz che
ha un tumore del distretto testa-collo, raramente muore per la metastatizzazione sistemica della malattia ma
muore per progressione regionale.

La probabilità di diffusione linfatica dipende dal grado di differenziazione della neoplasia (più è
indifferenziata, più frequentemente metastatizza per via linfatica) e solitamente segue delle localizzazioni
tipiche in base al tipo di tumore che è importante conoscere per ottimizzare il trattamento chirurgico e
radioterapico.

Le stazioni linfonodali del collo sono 7:


- I sottomentonieri e sottomandibolari: va distinta poi in mediale e laterale (Ia e Ib)
- II, III, IV perigiugulari, sup, medi ed inf; decorrono lungo lo sternocleidomastoideo
- V sovraclaveari in corrispondenza dei muscoli spinali (Va e Vb)
- VI prelaringei, pretracheali, paratracheali e peritiroidei
- VII al di sotto dell’osso ioide e a livello del mediastino alto, al di sopra del giugulo. Oggi sono inclusi
tra le stazioni linfonodali toraciche

Ad es il tumore del rinofaringe normalmente metastatizza a livello della 2°, 3° e 4°, raramente nelle altre.

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I sintomi sono aspecifici. Il pz in genere riferisce un discomfort in queste regioni. Sono tumori nella gran
parte dei casi accessibili all’esplorazione clinica o endoscopica ma che spesso arrivano dallo specialista in
una fase piuttosto avanzata. La diagnosi è istologica. Importante per la stadiazione sono la TC, la RM e la
PET.

Che aspetto ha un linfonodo metastatico alla TC? La TC mostra una lesione occupante spazio
caratterizzata da iperdensità periferica e da una zona di ipodensità centrale a causa dei fenomeni colliquativi
e necrotici. La RM ha un ruolo cardine perché ci fa vedere la stessa struttura nelle varie sequenze.

Sono tumori a media radiosensibilità. I 2 capisaldi del trattamento sono la chirurgia e la RT. La RT deve
raggiungere una dose elevata:
• 70 Gy nei tumori del rinofaringe
• 50-60 Gy nei tumori del cavo orale
• 45-50 Gy nei linfonodi laterocervicali
Queste sono dosi molto elevate, soprattutto per questo distretto corporeo. Oltre alla RT a fasci esterni con
tecnica conformazionale 3D, molto diffusa per il trattamento dei tumori di questa regione è la IMRT che ci
consente di ottimizzare il trattamento radiante riducendo gli effetti sulle ghiandole salivari maggiori e sui
muscoli che muovono l’ATM. In alcuni casi è possibile fare una brachiterapia interstiziale nel caso ad es
di tumori della lingua.

TUMORI DEL RINOFARINGE


L’istotipo più frequente è il carcinoma squamocellulare che va diviso nelle varie forme:
- Cheratinizzato
- Non cheratinizzato
- Indifferenziato (più frequente): può dare metastasi a distanza più frequenti a livello scheletrico ed
epatico

Il rinofaringe è la porzione più craniale del faringe e ha come tetto il basicranio, in particolare il corpo dello
sfenoide. Facilmente il tumore si espande verso il basso, verso l’orofaringe ma ha anche la caratteristica di
espandersi verso l’alto, verso il basicranio e penetrando in questo, interessa diversi nervi cranici. Perché si
espande verso l’alto? La regione del basicranio è una regione embriologicamente molto attiva, è una zona
di induzione durante la vita embrionale. A questo livello sono presenti i residui della notocorda e della tasca
di Rathke e qui rimangono dei canalicoli che mettono in comunicazione rinofaringe e basicranio.

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Tramite questi canali le cellule tumorali salgono verso la fossa cranica media e si muovono lungo la parete
laterale del seno cavernoso. Nel seno cavernoso sono presenti il sifone carotideo e, lungo la parete
laterale, il III, IV e VI paio di nervi cranici che innervano la muscolatura estrinseca dell’occhio. Ecco
perché in alcuni pz, in cui il tumore si espande verso l’alto, il primo sintomo può essere la diplopia o lo
strabismo.

L’evento più frequente con cui poi si giunge alla diagnosi di carcinoma del rinofaringe è la presenza di
linfoadenopatie laterocervicali. Il fatto che sia un tumore a sede centrale o paracentrale spiega il fatto che
la metastatizzazione linfonodale, presente nel 75% dei casi, sia spesso bilaterale. I linfonodi elettivamente
interessati sono quelli perigiugulari del II, III e IV livello. Il pz si può presentare con una linfoadenopatia
mono o bilaterale non dolente e non febbrile, senza che avverta altri sintomi. Questa può essere spesso
confusa con una linfoadenopatia da mononucleosi. La sierologia negativa mi fa escludere questa evenienza
→ biopsia escissionale del linfonodo e diagnosi compatibile con metastasi da carcinoma squamocellulare
del rinofaringe.

Se la metastasi linfonodale è solo a sinistra e, a maggior ragione, se la neoplasia è indifferenziata, si


potrebbe fare diagnosi di metastasi da CUP (più frequente sicuramente di un carcinoma del rinofaringe)
anche se in realtà si tratta di una metastasi da carcinoma indifferenziato del rinofaringe.

Cosa facciamo per verificare la presenza di un carcinoma del rinofaringe? Facciamo una rinoscopia
posteriore. Se non ci sono evidenze macroscopiche del tumore si fanno comunque delle biopsie random
del rinofaringe perché il tumore potrebbe non essere macroscopicamente visibile. Se le biopsie sono
positive abbiamo fatto diagnosi e si passa alla stadiazione. Anche se le biopsie sono negative faremo
comunque una TC e una RM della regione per capire se il tumore è presente a livello del basicranio.

In presenza di paralisi oculare, diplopia, epistassi, otalgia, cefalea, linfoadenopatia laterocervicale non
reattiva, sospettare la presenza di un tumore del rinofaringe. Il tumore del rinofaringe è raro nell’età
pediatrica.

È un tumore di pertinenza quasi esclusivamente radioterapica. Non è un tumore di pertinenza chirurgica.


Si irradia il tumore e i linfonodi coinvolti, associando o meno una chemioterapia. Le dosi sul Tumore sono
elevate 70Gy, sui linfonodi metastatici sono di 45-50 Gy La chirurgia è limitata ai casi di recidiva nel caso
in cui si ha una ripresa di malattia ai linfonodi. Questo trattamento assicura una sopravvivenza a 5 anni
nel 65% dei casi.

TUMORI DELL’OROFARINGE
L’istotipo più frequente è sempre lo squamocellulare. Tra questi tumori vengono descritti anche i tumori
delle ghiandole salivari minori, i linfomi e i carcinomi indifferenziati delle tonsille. I tumori della tonsilla
e il linfoma dell’anello del Waldeyer possono essere trattati con RT (50-60 Gy).
I tumori che insorgono a livello della lingua e a livello retromolare necessitano di un trattamento chirurgico.

TUMORI DELLA LARINGE


Sono i più frequenti tumori del distretto testa-collo. Il tumore nell’85% dei casi ha estensione loco
regionale quindi T ed N. Almeno il 95% dei tumori maligni laringei sono carcinomi squamocellulari. Il
fattore causale principale per questi tumori è il fumo di sigaretta e spesso si associano anche ad un
carcinoma polmonare.

La suddivisione della laringe in regione sopraglottica, regione glottica e regione sottoglottica ha delle

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implicazioni cliniche che si ripercuotono sia sulla prognosi sia sulla strategia terapeutica. In particolare, le
strutture sopraglottiche hanno una ricca rete linfatica e drenano nei linfonodi perigiugulari (II, III e IV
livello), nella regione sottoglottica la rete linfatica è meno sviluppata e il drenaggio è prevalentemente verso
i linfonodi perigiugulari medi e inferiori del III e IV livello e verso i linfonodi paratracheali del VI livello.
Le corde vocali vere (glottide) sono prive di capillari linfatici, per cui la diffusione metastatica linfonodale
dei tumori glottici si ha solo in caso di estensione sopra o sottoglottica. Questo permette di trattare i tumori
glottidei in stadio I e II solo con la RT locale, senza irradiare i linfonodi. Possono essere individuati in
stadio precoce perché danno un sintomo precoce che è la disfonia.

Generalità del trattamento


Negli stadi iniziali (stadio I e II) possono essere trattati indifferentemente con la chirurgia o con la RT,
ottenendo buoni risultati oncologici e conservando la funzione
Nelle forme avanzate (stadio III e IV) la chemioradioterapia può rappresentare una valida alternativa
alla chirurgia demolitiva con analoga sopravvivenza e preservazione dell’organo (la chirurgia prevede nella
maggior parte dei casi una rimozione completa della laringe).
Ma nei casi con infiltrazione massiva della cartilagine tiroidea ed estensione alla base lingua > 1 cm la
chirurgia demolitiva rappresenta ancora il trattamento di prima scelta. Frequente è infine l’indicazione
alla RT post-operatoria, con o senza chemioterapia, dopo laringectomia in presenza di fattori di rischio.

Tumori sovraglottici
Spesso vengono diagnosticati in fase tardiva e molto frequentemente danno metastasi linfatiche. Il primo
sintomo dei tumori sottoglottici potrebbe essere la disfagia.
In genere per il trattamento dei carcinomi sovraglottidei si cerca di fare la conservazione d’organo,
proponendo 2 cicli di chemioterapia di induzione → controllo laringoscopico per valutare la risposta.
- Se la risposta è positiva → RT di consolidamento
- Se la risposta è negativa → chirurgia e poi RT adiuvante.

Tumori sottoglottici
I tumori della laringe sottoglottica sono rari (1% dei tumori del laringe); la radioterapia è generalmente
indicata negli stadi iniziali (T1- T2) mentre in quelli avanzati è preferibile ricorrere all'associazione
chirurgia→RT adiuvante, ove possibile.

Tumori glottidei
Le corde vocali sono dei fascetti muscolari ricoperti da mucosa e sottomucosa, drenati da una scarsissima
rete linfatica. La sintomatologia dei tumori glottidei è precoce ed è caratterizzata dalla disfonia. Il drenaggio
linfatico scarso fa si che per un T1-T2 il rischio di metastasi linfonodali sia pari allo 0. Il trattamento del
carcinoma della glottide dipende dallo stadio:
- Ca. in situ: stripping della corda vocale o laserterapia o RT. Sono trattamenti monomodali
- T1-T2: in questo stadio della malattia, la sopravvivenza a 5 anni solo con la RT supera il 90%. È un
tumore che nella stragrandissima maggioranza dei casi non metastatizza per cui può essere applicato un
campo RT molto piccolo che si attua con un acceleratore lineare in tecnica 3D, frazionamento di 2 Gy
al giorno e che dura in genere 5-6 settima. Se dobbiamo trattare anche le stazioni linfonodali si fa la
IMRT. L’obiettivo è risparmiare quanto più il midollo spinale dalle radiazioni.
- T3-T4: RT+chemioterapia sequenziale o concomitante

Tra gli effetti collaterali della RT dobbiamo considerare la presenza di edema a livello glottideo che
accentua la disfonia. Ci possono essere recidive che hanno un picco massimo entro 18 mesi dalla fine del
trattamento fino anche a 5 anni. Se abbiamo il sospetto di recidiva dopo RT facciamo una TC, RM e PET.
Se abbiamo un sospetto di recidive linfonodali faremo TC-PET.
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In pz che hanno fatto RT e sviluppano una recidiva dopo un tot. Che possiamo fare? Ci sono le chirurgie di
salvataggio: cordectomia, laringectomia ecc con una percentuale di successo fino al 78%.
Se il pz ha un T3, viene operato e dopo non fa la RT, c’è un altissimo rischio di recidiva che può portare a
morte il pz.

La RT nel tumore della laringe ha un ruolo non solo nel trattamento delle lesioni ma anche nel recupero
degli insuccessi della chirurgia.

TUMORI DELLE GHIANDOLE SALIVARI


I tumori delle ghiandole salivari in senso lato (comprendendo quindi tumori benigni e maligni)
rappresentano circa il 5% di tutte le neoplasie del distretto cervico cefalico. La parotide è la sede colpita
più frequentemente (80%), ma nel 60% dei casi si tratta di tumori benigni. Considerando solo i tumori
maligni, il 40-60% dei casi è localizzato alla parotide, il 10% dei casi alla ghiandola sottomandibolare, ed
il restante 30-50% dei casi alle ghiandole salivari minori.

L’istotipo rappresenta un importante elemento di valutazione ai fini della definizione prognostica e della
programmazione terapeutica. I fattori prognostici più rilevanti sono: lo stadio, l’istotipo, il grading, la sede
di insorgenza e la presenza di paralisi del nervo facciale per le neoplasie parotidee. Vengono considerati
ad alta aggressività i seguenti istotipi: carcinoma adenoideo-cistico (ACC), mucoepidermoide ad alto grado,
adenocarcinoma salivare duttale, oncocitico, ex adenoma pleomorfo invasivo, sarcomatoide, spinocellulare,
a piccole cellule, a grandi cellule, linfoepiteliale.

A differenza delle altre neoplasie del distretto cervico-cefalico, in genere non sussiste una storia di etilismo
o di tabagismo. I tumori maligni delle ghiandole salivari generalmente si presentano come una massa
nodulare a progressivo accrescimento e inizialmente asintomatica; la comparsa di sintomi avviene in un
secondo tempo quando la massa tumorale esprime la sua aggressività infiltrando le strutture adiacenti (n.
facciale, osso, cute).

L’incidenza di metastasi linfonodali latero-cervicali al momento della diagnosi è circa del 25%
globalmente; in alcuni istotipi ad alto grado, come il carcinoma duttale salivare la percentuale è anche più
alta, (invece sono molto rare nel carcinoma adenoide cistico). Le metastasi a distanza sono diagnosticate
molto raramente all’esordio della malattia, generalmente compaiono nel corso degli anni con percentuali
che variano dal 2% al 30% a seconda dello stadio iniziale e dell’istologia. L’organo maggiormente
interessato è il polmone.

Sono tumori non frequenti che si possono manifestare con tumefazioni presenti da molto tempo, soprattutto
a livello parotideo. Sono tumori scarsamente sensibili alla RT e alla CT.

La chirurgia ha un ruolo fondamentale per la terapia di questi pz. Il ruolo della radioterapia è quindi
essenzialmente complementare alla chirurgia. Le principali indicazioni alla RT adiuvante sono le seguenti:
- Tumori del lobo profondo della parotide
- Lesioni avanzate (T3-T4)
- Residuo microscopico (R1) o macroscopico (R2) dopo chirurgia
- Alto grading (G3-G4)
- Infiltrazione ossea o del tessuto connettivo
- Diffusione perineurale
- Metastasi linfonodali
- Rottura capsulare

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- Exeresi di recidiva locale dopo pregressa chirurgia.

La RT, oltre che adiuvante, può essere l’opzione di prima scelta nel caso in cui il pz non sia operabile (ad
es pz molto anziano). Si fa una RT protonica o adronica se c’è la possibilità, altrimenti si opta per una
IMRT con ipofrazionamento spinto. La chemioterapia ha poca efficacia. Solo le forme duttali rispondono
all’ormono-terapia.

CARCINOMA DELLA MAMMELLA


È un tumore che può considerarsi potenzialmente sistemico già al momento della diagnosi. Per la prognosi
di un carcinoma mammario bisogna considerare:
- Istologia
- Grading
- Morfologia molecolare
- Stadiazione

Tumore primitivo (T): Linfonodi regionali (N):


Tx: tumore primitivo non definibile Nx: linfonodi regionali non valutabili (ad esempio, se
precedentemente asportati)
T0: non evidenza del tumore primitivo
N0: linfonodi regionali liberi da metastasi
Tis: carcinoma in situ:
- Tis (DCIS) Carcinoma duttale in situ N1: metastasi nei linfonodi ascellari omolaterali mobili (livello I-II)
- Tis (LCIS) Carcinoma lobulare in situ
- Tis (Paget) Malattia di Paget del capezzolo non associata con N2: metastasi nei linfonodi ascellari omolaterali (livello I-II) che
carcinoma invasivo e/o in situ nel parenchima mammario sottostante; sono clinicamente fissi o fissi tra di loro; o in linfonodi mammari
interni omolaterali clinicamente rilevabili in assenza di metastasi
T1: tumore della dimensione massima fino a 2 cm clinicamente evidenti nei linfonodi ascellari:
- T1mi: microinvasione della dimensione massima di 0,1 cm - N2a: metastasi nei linfonodi ascellari omolaterali (livello I-II)
- T1a: tumore dalla dimensione compresa tra 0,1 cm e 0,5 cm fissi tra di loro o ad altre strutture
- T1b: tumore dalla dimensione compresa tra 0,6 cm e 1,0 cm - N2b: metastasi solamente nei linfonodi mammari interni
- T1c: tumore dalla dimensione compresa tra 1,1 cm e 2,0 cm omolterali clinicamente rilevabili e in assenza di metastasi
clinicamente evidenti nei linfonodi ascellari (livello I-II)
T2: tumore tra 2,0-5,0 cm
N3: metastasi in uno o più linfonodi sottoclaveari omolaterali (livello
T3: tumore superiore a 5,0 cm nella dimensione massima III ascellare) con o senza coinvolgimento di linfonodi ascellari del
livello I, II; o nei linfonodi mammari interni omolaterali clinicamente
T4: tumore di qualsiasi dimensione con estensione diretta alla parete rilevabili in presenza di metastasi nei linfonodi ascellari livello I-II
toracica e/o alla cute (ulcerazione o noduli cutanei) clinicamente evidenti; o metastasi in uno o più linfonodi
- T4a: estensione alla parete toracica (esclusa la sola sovraclaveari omolaterali con o senza coinvolgimento dei linfonodi
aderenza/invasione del muscolo pettorale); ascellari o mammari interni:
- T4b: Ulcerazione della cute e/o noduli cutanei satelliti ipsilaterali e/o - N3a: metastasi nei linfonodi sottoclaveari omolaterali;
edema della cute (inclusa cute a buccia d’arancia) che non presenta i - N3b: metastasi nei linfonodi mammari interni e ascellari
criteri per definire il carcinoma infiammatorio; - N3c: metastasi nei linfonodi sovraclaveari
- T4c: presenza contemporanea delle caratteristiche di T4a e T4b; Metastasi a distanza (M):
- T4d: carcinoma infiammatorio. Mx: metastasi a distanza non accertabili;

M0: non evidenza clinica o radiologica di metastasi a distanza


cM0(i+): non evidenza clinica o radiologica di metastasi a distanza,
ma depositi di cellule tumorali evidenziati mediante biologia
molecolare o microscopicamente nel sangue, midollo osseo o in altri
tessuti diversi dai linfonodi regionali, di dimensioni non superiori a
0,2 mm in una paziente senza segni o sintomi di metastasi;

M1: metastasi a distanza evidenziate mediante classici esami


clinico e radiologico e/o istologicamente dimostrate di
dimensioni superiori a 0,2 mm.
La maggior parte dei carcinomi mammari al momento della diagnosi, grazie all’efficacia della
mammografia, si trovano ad uno stadio T1b o T1c.
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Oltre ad essere un tumore potenzialmente sistemico è anche un tumore potenzialmente multicentrico. Un
tumore superiore ai 2 cm (T2), localizzato ai quadranti centrali, di istotipo lobulare ha una tendenza
maggiore ad essere multicentrico.

La RT può avere un ruolo:


- Nel trattamento conservativo
- Nel trattamento radicale
- Nel trattamento neoadiuvante
- Nel trattamento adiuvante dopo la mastectomia
- Nelle recidive parietali
- Nelle metastasi

Il carcinoma mammario rappresenta il 30% di tutte le patologie trattate dalla RT. Il carcinoma mammario
è un tumore che una volta metastatico non guarisce. Per alcune localizzazioni metastatiche, come quella
della colonna vertebrale, una buona palliazione può aumentare la sopravvivenza di alcuni anni.
TRATTAMENTO CONSERVATIVO ADIUVANTE
Mentre in passato in genere la tecnica chirurgica consisteva in una mastectomia, oggi le opzioni chirurgiche
sono diverse e in molti casi è possibile attuare un trattamento chirurgico conservativo con nodulectomia o
quadrantectomia.

Il protocollo QUART consiste nella quadrantectomia, nella asportazione del cavo ascellare e nella RT
adiuvante eseguita sulla mammella residua. Perché si aggiunge la RT alla chirurgia conservativa? Perché
riduce sensibilmente il rischio di recidiva locale e di mortalità in quanto elimina i microfocolai neoplastici
che possono essere rimasti.

L’omissione del trattamento RT adiuvante può essere preso in considerazione nelle pazienti con età >70
anni affette da tumore mammario a prognosi favorevole (T1 N0 M0; ER e PGR positivi, terapia endocrina
in atto, Ki67 <20%) spiegando alla paziente i potenziali rischi (incremento del rischio di recidiva).

Nelle pz a basso rischio è possibile proporre una irradiazione parziale della mammella (PBI). La PBI
può essere considerata una opzione di trattamento accettabile nei casi seguenti: pazienti con età ≥50 anni
con tumore duttale invasivo, unicentrico, unifocale, pT1-2 (≤30 mm) pN0, senza presenza di estesa
componente intraduttale e invasione linfo-vascolare e con margini negativi per almeno 2 mm. La PBI
consiste nell’irradiare solo il letto tumorale e al tessuto mammario immediamente limitrofo. I vantaggi
offerti dalla PBI sono rappresentati essenzialmente dalla riduzione del numero di sedute e quindi della
durata del trattamento, con vantaggi logistici per le pazienti; si facilita inoltre il decongestionamento delle
liste di attesa dei centri di radioterapia, con possibile ottimizzazione dell’accesso dei pazienti al trattamento.
L’irradiazione parziale della mammella può essere attuata con diverse metodiche: brachiterapia
interstiziale (sia low dose rate, sia high dose rate), brachiterapia endoluminale (MammoSite), radioterapia
a fasci esterni, e radioterapia intraoperatoria (IORT).

L’irradiazione dei linfonodi regionali è indicata nelle pazienti con tumori pT3-T4 e nei pT1-2 con 4 o più
linfonodi ascellari. Tuttavia si sta estendendo l’indicazione anche alle pazienti con tumori pT1-2 con 1-3
linfonodi ascellari positivi soprattutto in caso di parametri biologici sfavorevoli. Dopo trattamento con
chemioterapia neoadiuvante, si ritiene opportuna una irradiazione estesa alle stazioni linfonodali in caso di
presentazione localmente avanzata o in presenza di linfonodi patologici dopo chemioterapia, mentre nelle
pazienti con risposta linfonodale completa il trattamento radiante sulle stazioni linfonodali può essere
omesso.

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Le neoplasie localmente avanzate rappresentano un gruppo eterogeneo di tumori che comprendono sia T3-
4 con o senza linfonodi interessati, sia N2-N3 (con ogni T), tutte ad alto rischio di ripresa di malattia.
Pertanto il trattamento radiante è indicato perché impatta positivamente sul controllo loco-regionale e a
distanza, migliorando sia la sopravvivenza globale sia quella libera da malattia.

Tecnica e dose: Si fa un trattamento radiante nella mammella residua con un acceleratore lineare e con
un’energia del fascio compresa tra 4 e 6 MeV. L’organo di rispetto è il parenchima polmonare per cui
vengono utilizzati dei campi tangenziali. La dose è di 50 Gy nel trattamento convenzionale (30 sedute) +/-
boost di 10 Gy sulla cicatrice chirurgica, o come proposto dalla scuola canadese 2,6 Gy a seduta per
dose totale di 42 Gy nell’ipofrazionamento (16 sedute).
OAR: gli organi di rispetto sono il polmone e il ramo discendente della coronaria di sx. Il parenchima
polmonare colpito andrà incontro ad atelettasia cicatriziale che radiologicamente sarà visibile come
un’opacità e non deve essere confusa con una ripresa di malattia o con una metastatizzazione. A sx bisogna
evitare di colpire il ramo discendente della coronaria sx. Nella cicatrice una volta veniva fatto un boost di
RT ma oggi non si fa routinariamente.

Come facciamo il follow-up di una pz che ha fatto quadrantectomia? Abbiamo un follow-up sistemico e un
follow- up loco-regionale. Il follow-up sistemico serve a capire se la pz sviluppa metastasi, il follow-up
loco-regionale serve a vedere gli effetti precoci e tardivi della RT soprattutto a livello polmonare e cardiaco.

Se la pz ha fatto una mastectomia? Si fa la RT? La RT di routine dopo mastectomia non si fa. Si fa la


RT dopo mastectomia se la pz ha un rischio di avere recidive parietali, cioè quando il tumore ha infiltrato
la fascia del pettorale oppure quando la pz ha un numero di linfonodi patologici nel cavo ascellare
superiore a 4. Il trattamento radiante si fa con la stessa tecnica detta prima.

RT RADICALE
Nelle pz anziane, che non possono fare o che rifiutano l’intervento chirurgico, è possibile fare un
trattamento chemioradioterapico. Il trattamento radiante si fa con una dose leggermente più alta di
radiazioni. La RT seguirà a 3-4 mesi di ormono-terapia di induzione.

RT DELLE RECIDIVE PARIETALI


Ci sono dei casi in cui la malattia può riprendere a livello loco-regionale sulla parete toracica anche dopo
mastectomia. Le recidive parietali possono essere nodulari, erisipelatoidi o a placca. Si possono
presentare a distanza di diversi anni (anche decine), possono essere nel 20% dei casi l’unico segno di ripresa
della malattia o possono essere la manifestazione di una ripresa sistemica di malattia. Bisogna ristadiare la
malattia con TC, scintigrafia, PET. La recidiva deve essere accertata con l’esame istologico e bisogna fare
l’esame immunoistochimico perché la recidiva potrebbe avere una espressione molecolare diversa rispetto
al tumore primitivo operato molti anni prima. Questo perché oltre al trattamento radiante farà la
chemioterapia specifica.

Il trattamento può essere di tipo escissionale nel caso ad es di una recidiva nodulare ma bisogna fare la RT,
anche se la pz in passato l’ha già fatta.
Le recidive loco-regionali possono essere accompagnate o meno da recidive a distanza. La recidiva locale
consiste nello sviluppo di noduli cutanei tumorali a livello della parete toracica in vicinanza o sulla cicatrice
di mastectomia o nell’area dei lembi cutanei può verificarsi dopo mastectomia oppure dopo chirurgia
conservativa (sviluppo di tumore nella mammella omolaterale, già trattata, che si verifica dopo il
trattamento dell’iniziale carcinoma mammario). La recidiva regionale consiste invece nella ripresa
tumorale a livello dei linfonodi regionali (ascellari, sopraclaveari, mammari interni).

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In caso di recidiva locoregionale, la determinazione delle caratteristiche biologiche del tumore (recettori
ormonali, HER2, Ki67) dovrebbe sempre essere ripetuta, vista la possibilità di una loro variazione. Un
trattamento locoregionale con intento curativo va sempre preso in considerazione nelle pazienti non
metastatiche.

Le pazienti con recidiva locale inizialmente sottoposte a mastectomia dovrebbero essere sottoposte ad
escissione chirurgica della lesione con l’obiettivo di ottenere margini di resezione indenni. Dopo
asportazione della recidiva locale in una paziente precedentemente mastectomizzata ma non irradiata, la
RT adiuvante sulla parete è raccomandata. Il trattamento con RT adiuvante o esclusivo delle stazioni
linfonodali non ha invece indicazioni univoche e va individualizzato.

Le pazienti con recidiva locale inizialmente sottoposte a chirurgia conservativa dovrebbero essere
sottoposte a mastectomia con stadiazione ascellare nel caso in cui non sia stata effettuata in precedenza una
dissezione del cavo ascellare di I/II livello. In situazioni selezionate, è comunque possibile considerare una
seconda chirurgia conservativa, in particolare se la paziente non aveva ricevuto radioterapia sul volume
mammario. Dopo una seconda chirurgia conservativa, in pazienti in precedenza già irradiate può essere
presa in considerazione la possibilità di effettuare una re-irradiazione della parete o una irradiazione
parziale della mammella con radioterapia a fasci esterni o brachiterapia,

Il trattamento sistemico deve tenere in considerazione le caratteristiche biologiche della recidiva (recettori
ormonali, HER2, Ki67), ed essere adeguato conseguentemente: nelle pazienti con recettori ormonali
positivi, è raccomandato l’uso dell’ormonoterapia successiva al trattamento locale e nelle pazienti HER2-
positive dovrebbe essere considerato un nuovo trattamento con agenti anti-HER2, in associazione a
chemioterapia o terapia ormonale.

RT NEL CARCINOMA INFIAMMATORIO (T4d)


È la presentazione clinica di un carcinoma invasivo della mammella particolarmente aggressivo,
scarsamente responsivo all’ormono-terapia e che tende a dare metastasi soprattutto a livello cerebrale. Le
metastasi sono spesso presenti già al momento della diagnosi. Non bisogna fare chirurgia come primo
trattamento. Che si fa? In caso di M0 facciamo un trattamento di chemioterapia neoadiuvante→se
risponde possiamo fare la mastectomia→poi RT adiuvante sulla parete toracica.

RT NELLE PZ METASTATICHE
Metastasi ossee ed encefaliche sono le classiche indicazioni alla RT. Oggi c’è la possibilità in pz
oligometastatiche o in pz che sviluppano le metastasi dopo il trattamento, di fare una terapia stereotassica
in caso di metastasi epatiche.
Le metastasi encefaliche vanno distinte in metastasi corticali e profonde.
Se la pz ha solo metastasi corticali (non ha metastasi polmonari ecc) si fa prima l’intervento chirurgico
(metastasectomia corticale) e poi una RT whole brain o stereotassica in base alle indicazioni. È stato
dimostrato che con questo trattamento le pz vivono meglio e più a lungo, fino a 12 mesi.
Se la lesione è profonda, la neurochirurgia non trova applicazione e si fa solo una RT stereotassica,
completata o meno da una RT whole brain.
Nota: la stereotassi si può fare sia con il gamma-knife che con l’acceleratore lineare (molto più economico)
che può fare la RT stereotassica brain e body.

Associazione RT-ipertermia: si associa la RT al calore. Le cellule neoplastiche sono infatti cellule


termolabili. La RT agisce sulla fase M del ciclo cellulare mentre il calore agisce sulla fase S. L’ipertermia
2 volte a settimana precede il trattamento radiante.

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TUMORI PEDIATRICI
La radioterapia dei tumori pediatrici è una branca di nicchia. I tumori pediatrici in linea generale possono
essere distinti in 3 categorie in base all’età del pz:
• 0-14 anni: più frequenti sono le leucemie, seguite dai tumori del SNC
• 15-19 anni: prevalgono i linfomi di Hodgkin (il LNH è raro in età pediatrica), seguiti dai tumori
gonadici
• 20-24 anni: tra i tumori più frequenti abbiamo sia i linfomi che i tumori gonadici

Già sopra ai 18 anni in realtà parliamo di adulti ma possiamo dire che alcuni tumori che si manifestano tra
i 18 e i 24 anni, hanno caratteristiche più simili a quelle dei tumori pediatrici. I protocolli radioterapici
pediatrici quindi possono includere pz fino all’età di 24 anni qui in Italia.

La sopravvivenza a 5 anni in età pediatrica in generale è del 78% dei bambini sotto i 14 anni. Al di sopra
dei 14 anni la sopravvivenza a 5 anni arriva anche all’80%.

Per quanto riguarda la radioterapia dei tumori pediatrici bisogna tenere presente nel bambino vanno
utilizzate le minime dosi necessarie (vale anche per la chemioterapia) perché i tessuti del bambino sono dei
tessuti in accrescimento.

I tumori pediatrici che vengono trattati dal radioterapista


• Leucemia linfatica acuta: sia come profilassi encefalica, indicazione frequente in pz con LLA ad alto
rischio di ripresa, sia come terapia di leucemia localizzata al SNC, che come total body radiation (TBR)
per la preparazione al trapianto di midollo allogenico.
• Neoplasie del SNC: seconda classe di neoplasie più frequenti nell’età preadolescenziale.
• LH: patologia tipica dell’età adolescenziale
• Sarcomi dei tessuti molli: più rari nell’età pediatrica
• Tumori a piccole cellule blu dell’infanzia: sarcoma di Ewing, neuroblastoma, tumore di Wilms
(nefroblastoma); sono neoplasie rare

L’obiettivo di tutte le terapie è quello della guarigione o l’allungamento della sua sopravvivenza, riducendo
al minimo la tossicità di queste. In ambito oncologico il bilancio tra effetti positivi e negativi della terapia
spesso risulta complicato. In radioterapia pediatrica, si calcola che un singolo trattamento di radioterapia
duri tra i 15-20 minuti, tempo che però può risultare maggiore per le difficoltà ad approcciare il bambino
che spesso deve essere sedato.

L’apparecchiatura per la radioterapia pediatrica è la stessa che per l’adulto. Si utilizza un acceleratore
lineare LINAC. C’è la possibilità in alcuni centri di impiegare la proton-terapia.

Nota: in sala di trattamento di radioterapia per legge non può essere presente nessuno, solo il pz.
Per i trattamenti di pz con età compresa tra 0-4 anni è necessaria la sedazione previa valutazione
anestesiologica.

La tecnica utilizzata può essere:


• Tecnica standard ciò la radioterapia 3D conformazionale (3DCRT);
• Tecniche speciali come le tecniche ad intensità modulata (IMRT), tecniche stereotassiche fino alle
tecniche di adroterapia
Il paradigma di tutte le tecniche di radioterapia è quello di permettere il rilascio di energia ionizzante quanto
più possibile nel bersaglio, cercando di limitare il rilascio di energia radiante nelle strutture circostanti. I
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raggi X però rilasciano energia lungo tutto il percorso attraversato per cui pur utilizzando metodiche
ultramoderne, non si può fare a meno di rilasciare energia anche ai tessuti circostanti.

Ciò che si avvicina di più a questo obiettivo è il cambio della sorgente di radiazione. Mentre le metodiche
convenzionali come la 3DCRT, la IMRT e la stereotassi, utilizzano raggi X, nell’adroterapia vengono
utilizzati fasci di protoni o ioni carbonio, più pesanti, che hanno la capacità di rilasciare energia in maniera
molto più localizzata, risparmiando al massimo i tessuti sani circostanti. L’adroterapia però è un tecnica
utilizzata solo in pochissimi centri perché molto costosa.

LINFOMA DI HODGKIN
È una malattia neoplastica eterogenea che si diagnostica istologicamente per la presenza delle cellule di
Reed- Sternberg. Ne esistono principalmente 4 istotipi:
• LH ricco in linfociti
• LH a deplezione linfocitaria
• LH con sclerosi nodulare
• LH a cellularità mista

Oggi in realtà la variante a cellularità mista viene inclusa nella sclerosi nodulare, forma più frequente e a
prognosi migliore rispetto alla variante ricca in linfociti e a deplezione linfocitaria.

Il LH rappresenta l’1% di tutte le neoplasie e il 25% delle neoplasie ematologiche solide. Ha 2 picchi di
incidenza in base all’età:
- Età pediatrica (fino a 24 anni)
- VI decade di vita

È una malattia che storicamente è stata per prima trattata e guarita con RT. Fino agli ’60 la sopravvivenza
a 5 anni era intorno al 50%. Oggi è aumentata in relazione al fatto che è migliorata l’integrazione chemio e
radioterapia. La lungosopravvivenza a 10-20 anni, ha condotto all’insorgenza di danni iatrogeni legati al
trattamento. Le complicanze iatrogene più frequenti sono la leucemia mieloide acuta (conseguenza della
CT) e i sarcomi delle parti molli (conseguenza della RT). Un ragazzo che a 15 anni è guarito per LH, vive
per 20 anni libero da malattia e poi sviluppa una leucosi acuta o un sarcoma. Il farmaco più incriminato è
stato la dacarbazina. Il protocollo classico infatti si basava sull’alternata di MOPP e ABVD (adriblastina-
bleomicina-vinblastina-dacarbazina).
La stadiazione non segue la TNM ma segue la stadiazione di Ann-Arbor con la distinzione in 4 stadi:

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Nella sclerosi nodulare la prima localizzazione è in genere mediastinica o laterocervicale. La sintomatologia
di tipo B è presente in circa il 40% dei pz.
Da cosa dipende la prognosi? Dipende in gran parte dallo stadio. Se il linfoma di Hodgkin classico è
monostazionario o al massimo 2 stazioni linfonodali, spesso basta la radioterapia. Se ci sono più stazioni
linfonodali colpite si fa chemio + radio. Particolarmente colpite sono l’età a partire da quella pediatrica-
adolescenziale (10-15) fino ai giovani adulti (fino a 35-40 anni), ma teoricamente può colpire tutte le età.
Teoricamente può interessare tutti i linfonodi, ma prevalentemente i linfonodi superficiali, possibile anche
un esordio mediastinico con interessamento dei linfonodi profondi del mediastino. Può essere sintomatico
o no, la sintomatologia è febbre alta e sudorazioni notturne profuse (febbre di PelEbstein), 15 giorni di
febbre alta e 15 giorni di remissione.

Linfonodo latero-cervicale ingrossato sospetto → biopsia escissionale → diagnosi di LH classico →


monostazione → radioterapia → guarigione

È una patologia guaribile ma stadio-dipendente. Subito dopo che il patologo fa diagnosi di linfoma,
qualunque esso sia, bisogna fare la stadiazione. Si deve fare una PET soprattutto nel linfoma di Hodgkin
classico per la stadiazione. Mi interessa anche sapere se il midollo osseo è infiltrato dalla patologia
neoplastica. Nei pz con diagnosi di linfoma si fa sempre una biopsia osteo-midollare. Se è infiltrato il
midollo osseo, la prognosi peggiora nettamente.

Il LH è stata la prima patologia oncologica guaribile solo con la RT. Nel corso degli anni è stata modificata
sia la tecnica, sia la dose totale erogata.

Come si fa la stadiazione di un LH? Si fa con la TC collo, torace e addome. Utilissima è stata negli ultimi
anni l’impiego della PET con fluorodesossiglucosio per la stadiazione, poiché permette la visualizzazione
di linfoadenopatie inferiori al cm che non sono visibili alla TC. La PET è importante anche per la
ristadiazione e per la definizione del protocollo terapeutico che si basa proprio sulla risposta PET. La PET
si fa quindi prima del trattamento e dopo 2 cicli di trattamento per valutare la risposta precoce. Il tipo
di risposta che si ottiene a questa ristadiazione precoce, cambia l’iter terapeutico. Si parla di trattamento

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adattativo basato sulla risposta ottenuta. Se il pz va in risposta PET completa (non ci sono accumuli PET)
fa un tipo di percorso, se non c’è fa un altro tipo di percorso terapeutico..

Com’è cambiato l’approccio RT nel tempo?


In passato i pz venivano trattati con una RT extended fields (total nodal irradiation), con campo a
mantellina proprio perché si irradiava la regione sopradiaframmatica con una forma a mantello che
comprendeva i linfonodi diaframmatici, laterocervicali, claveari bilaterali, tutto il mediastino in toto fino al
diaframma e le 2 regioni ascellari, con l’applicazione di schermi davanti i polmoni e le teste omerali per
ridurre la dose tossica a questi organi. Per la regione sottodiaframmatica, si applicava il campo a “Y
rovesciata” che comprendeva i linfonodi lomboaortici, i linfonodi iliaci, con o meno la cosiddetta “lingua
di cane” sulla milza.
Questi campi oggi non vengono più utilizzati a meno che alla diagnosi iniziale la patologia non sia diffusa
a tutte queste strutture. Verso gli anni ’90 si è passati alla radioterapia detta “involved fields” cioè campi
limitati alle sole stazioni linfonodali interessati, o meglio alle regioni che contenevano i linfonodi
patologici (mediastino, claveare ecc). Oggi si è passati alla local RT nella quale non si irradia la stazione
linfonodale in toto ma solo i linfonodi interessati.
L’associazione con la polichemioterapia attuale ha portato anche alla riduzione delle dosi di radiazioni.
In passato si utilizzavano dosi anche di 40 Gy, oggi per pz pediatrici non si va oltre i 15-25 Gy.

Si inizia con 2 cicli di chemioterapia con schemi MOPP (Mustargen, Oncovin, Procarbazina, Prednisone)
o ABV (adriamicina, bleomicina, vinblastina,) → si ripete la PET (non si fa la TC perché i linfonodi, anche
se ridotti di volume, sono fuori scale) → vediamo se la malattia si è spenta → si completa con la
chemioterapia e con la radioterapia adattativa:
- Se la risposta è completa, si completa con una dose di 14 Gy
- Se la risposta è parziale si fa con 25 Gy
- Se la risposta è parziale ma si partiva da una malattia Bulky mediastinica (il diametro della neoplasia
supera 1/3 del diametro toracico) si fanno 36 Gy
Se la PET rimane positiva → RT ad alte dosi per il trapianto di midollo.

Radioterapia adattativa-ART: associa la IGRT e la IMRT consentendo di controllare nel corso di ogni
singola seduta di trattamento radiante non solo la posizione del bersaglio ed il movimento d’organo, ma
anche la distribuzione di dose nella singola frazione, permettendo altresì di modificare i parametri fisico-
dosimetrici di trattamento in relazione alle variabili riscontrate durante l’esecuzione del trattamento stesso,
che diviene così effettivamente personalizzato. La ART può essere offline (tra una seduta di trattamento e
l’altra), online (immediatamente prima dell’erogazione), e in real-time (durante una frazione di trattamento.
Alcune tecniche di controllo, quali la dosimetria in vivo (IVD), comprendono misurazioni della dose di
radiazioni erogata sui pazienti durante un trattamento radioterapico, in modo da verificare che questa
coincida con quella prescritta su uno specifico volume o regione. Altre tecniche si basano sulla
visualizzazione dell’anatomia del paziente tramite sistemi IGRT, per controllare variazioni e movimenti
d’organo. Esempio classico di RT adattattiva è quella che si fa ne trattamento del LH.
Quali sono le stazioni linfonodali più colpite nel LH?
- Sovraclare
- Laterocervicale
- Ascellare
- Mediastino
- Lomboaortici
- Ileosplenici
- Inguinali
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- Ileopelvici

TUMORI CEREBRALI
I farmaci antiblastici, chemioterapici, immunoterapici, diffondono difficilmente attraverso la BEE, non
potendo dunque raggiugere il SNC in quote cancericide adeguate, questo il motivo principale del fatto che
la gran parte delle terapie antiblastiche sono poco efficaci per i tumori cerebrali. Quindi la terapia dei tumori
primitivi o delle mts encefaliche, oltre che sulla chirurgica, fa affidamento sulla RT.

Ci sono varie tecniche di terapia radiante ma tutte devono essere basate sul principio di depositare più
energia lì dove c’è il tumore cercando di limitarne la deposizione alle strutture sane. È una regola valida
per tutta la radioterapia ma soprattutto per il SNC dove ogni struttura ha una precisa funzione finissima, ha
una sua discreta tolleranza alle radiazioni, che non può essere superata.

Nell’adulto i tumori cerebrali primitivi più frequenti in assoluto sono i gliomi e, nello specifico, i gliomi di
alto grado (High Grade Glioma). Rappresentano circa il 60-70% di tutti i tumori cerebrali. Si identificano
i gliomi a basso quelli di I (pilocitico) e II grado (diffuso), alto grado sono III (anaplastico) e IV grado
(glioblastoma). Sebbene i gliomi di alto grado siano i più frequenti fra tutti i tumori cerebrali primitivi i
tumori cerebrali più frequenti sono quelli metastatici.

Anche se hanno una classificazione TNM, non esiste il parametro N, perché tutti i tumori cerebrali si
diffondono solo all’encefalo o SNC; è rarissima la presenza di tumori cerebrali con metastasi
sistemiche. Così come i farmaci hanno difficoltà a raggiungere il SNC, allo stesso modo tumori del SNC
hanno difficoltà a superare la barriera ematoencefalica e dare metastasi sistemiche. Queste neoplasie fanno
danno localmente per recidiva locale e progressione locale.
La classificazione prognostica di questi tumori non dipende tanto dallo stadio, ma da:
- Istologia
- Età del paziente: minore età significa prognosi migliore e questo è correlato in parte anche al
performance status
- Perfomance status: paziente con tumore piccolo che non ha delle funzioni neurologiche conservate, è
un paziente che va malissimo rispetto a un giovane con tumore magari tre volte più grande ma con
delle perfomance neurologiche conservate
- Estensione della chirurgia, per definizione, se il chirurgo riesce a togliere tutto il tumore è meglio:
quanto più è estesa la chirurgia, tanto meglio è il dato prognostico. Nei tumori cerebrali non avrete mai
una definizione d’immagine della resezione chirurgica, perché non si può fare un resezione di tessuto
cerebrale sano, perché nel cervello ogni piccola quantità di tessuto cerebrale ha una sua funzione
precisa. Per cui non avrete mai una resezione completa, avrete sempre un pezzo istologico asportato a
pezzettini. Per cui la persistenza di malattia, quantomeno microscopica, è un dato di fatto per la
chirurgia dei tumori cerebrali. Quindi le asportazioni sono nel limite del macroscopico. L’esito della
chirurgia avrà una sua importanza ma non sarà mai radicale.
- Parametri biologici molecolari: un dato importante proveniente dalla biologia molecolare è lo stato
di metilazione MGMT. È un enzima che ha la funzione di degradare un determinato tipo di sostanze
tossiche, nel caso specifico anche un antiblastico. Quindi, quando questo enzima è ipermetilato vi è
una minore degradazione di questo chemioterapico. Per cui nei pazienti che hanno una ipermetilazione
dell’MGMT la chemioterapia è più efficace e sono pazienti con una prognosi migliore. La presenza
di deplezione, nelle cellule neoplastiche, dell 1P19Q è un altro fattore prognostico favorevole perché
rende le cellule più responsive sia ai trattamenti chemioterapici che radioterapici.

Il trattamento principale dei tumori cerebrali è la chirurgia, con l’asportazione della neoplasia, seguita da
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un trattamento radiante. La RT post-operatoria (adiuvante) prolunga in modo significativo la
sopravvivenza. Non è prevista per questi pazienti altro trattamento se non quello adiuvante.

NON È PREVISTA UNA RADIOTERAPIA NEOADIUVANTE come nel caso del retto. La
sopravvivenza mediana si può allungare fino a 9-12 mesi e nel caso dell’astrocitoma anaplastico (G3).
Oltre alla RT, un ruolo importante è anche quello dei farmaci. La temozolamide è una nitrosurea
particolarmente efficace nei pazienti con un’ipermetilazione del MGMT.

La radioterapia normalmente viene effettuata con frazionamento convenzionale con dose di 1,8 o 2 Gy/die
per 5 giorni la settimana, fino al raggiungimento della dose totale di circa 60 Gy.

Diverso è il caso quando facciamo dei frazionamenti non convenzionali come quelli utilizzati in caso di
trattamenti stereotassici che prevedono 10 -15 Gy per singola seduta.

La dose diventa un po’ meno importante nei pazienti con bassa performance/status, soprattutto di tipo
neurologico. In pazienti anziani o con patologie neurologiche (40% dei pz) si predilige eseguire
ipofrazionamento con una dose totale di 40 Gy in 15 gg.

L’imaging nella pianificazione del trattamento RT dei tumori cerebrali è un imaging integrato TC, RM
funzionale, PET (che non utilizza FDG ma altri traccianti come la metionina marcata con il C11).

La modalità standard di irradiazione cerebrale è sempre la tecnica 3D conformazionale. Tecniche più


evolute come la IMRT permettono di scolpire di più le distribuzioni di dose riducendo i danni a carico
degli OAR che nel caso dei tumori cerebrali è lo stesso encefalo principalmente.

Anche per i tumori cerebrali c’è la possibilità di fare brachiterapia: il neurochirurgo dopo aver asportato
il tumore inserisce un catetere a palloncino che gonfia dall’esterno con soluzione saline e immettendo
all’interno di questa soluzione isotopi radioattivi che rilasciano radiazioni beta (a basso percorso nel
tessuto).

Radioterapia stereotassica: usata quando abbiamo la possibilità di localizzare un target piccolo con
modalità tridimensionali. Devono essere volumi piccoli. La stereotassi prevede che la caduta di dose oltre
il target sia rapida, entro pochi mm o massimo qualche cm. Le modalità con cui si può fare la stereotassi
sono 2:
- RT stereotassica classica: ipofrazionamento spinto
- Radiochirurgia: una singola seduta di RT

Quali sono le indicazioni per la stereotassi cerebrale?


- Metastasi poche (massimo 3) e piccole
- Piccoli tumori benigni (meningiomi, gliomi di basso grado)
- MAV: possono essere trattate con embolizzazione o con stereotassi

Le macchine che permettono di fare la stereotassi sono la gamma-knife (sorgenti radioattive di cobalto 60,
permette di fare solo la stereotassi brain), la cyber-knife (consente di fare la stereotassi brain e body) oppure
acceleratori lineari come lo stesso LINAC.

Tipici dell’età pediatrica sono i medulloblastomi, l’ependimoma, il disgerminoma e meno frequentemente


i gliomi (più frequenti nell’adulto).

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MEDULLOBLASTOMA
Il medullobastoma è una neoplasia di derivazione embrionale. È tipico dell’età pediatrica, soprattutto
intorno ai 5-6 anni ed ha una localizzazione tipicamente sottotentoriale, a livello del verme cerebellare. È
una neoplasia che si accresce rapidamente, che ha una prognosi infausta e che diffonde attraverso il liquor.
Può avere un certo grado di differenziazione neuronale esprimendo marker come i neurofilamenti o la
sinaptofisina ma solitamente è indifferenziato.

È una neoplasia estremamente cellulata, con elevatissimo indice mitotico, altamente maligna e la prognosi
dei pz non trattati è infausta. Tuttavia è una neoplasia altamente radiosensibile. Totale escissione (terapia
chirurgica) + radioterapia: la sopravvivenza a 5 anni arriva anche al 75%. La riuscita di un R0 chirurgico a
livello cerebrale è quasi impossibile perché il tessuto cerebrale non può essere asportato estesamente.

La radioterapia ha un bersaglio più ampio della sede tumorale perché il medulloblastoma tende a diffondere
per via liquorale. Quindi tutto il SNC deve essere sottoposto a radioterapia. La tecnica si chiama
irradiazione cranio-spinale (CSI). I volumi bersaglio da irradiare sono estesi comprendendo encefalo,
midollo, sacco durale sotto la cauda equina, tutte le radici spinali e tutto ciò che è rivestito dalle meningi.
Si pratica una radioterapia 3D conformazionale con cui si irradiano più campi, andando a schermare in
ciascun campo le strutture che non sono bersaglio. Non ci deve essere una sovrapposizione di questi campi
perché se si sommano le dosi questo potrebbero essere tali da causare una mielite trasversa che entro 1
anno può portare a paraplegia. Stare attenti alla sovrapposizione di campi e stare attenti ai punti di giunzione
tra i vari campi perché un ipodosaggio può voler dire recidiva in quella sede.

L’evoluzione tecnica ha portato all’utilizzo di nuove metodiche come la RT volumetrica, la tomoterapia o


la proton-terapia. Nella tomoterapia si effettua un trattamento ad andamento elicoidale continuo, con
movimento del lettino attraverso il gantry in modo da distribuire la dose e risparmiare le strutture sottostanti.
L’irradiazione del midollo spinale con emissione di raggi X comporta inevitabilmente anche la
somministrazione di radiazioni alle strutture anteriori. Ciò si riduce con l’utilizzo di fasci di protoni che
hanno la caratteristica di rilasciare dose 0 oltre il bersaglio perché sono particelle pesanti. I protoni
sarebbero la tipologia di radiazione ideale per irradiare strutture come il midollo spinale.
DISGERMINOMI
Altra tecnica utilizzata in età pediatrica è la whole ventricular irradiation che è indicata selettivamente
nei disgerminomi, neoplasie a partenza da cellule germinali che in età pediatrica possono insorgere in sede
ectopica. Una di queste sedi è il SNC, in regione pineale e in area ventricolare. Queste neoplasie hanno la
tendenza di diffondere all’interno dei ventricoli per cui da un punto di vista radioterapico, il bersaglio è la
regione dei ventricoli.

Quali sono le sequele tardive da RT dei tumori cerebrali pediatrici? Le radiazioni possono provocare
deficit cognitivi, deficit di attenzione, deficit di memoria e apprendimento, deficit motori. Possono avere
potenziali difetti endocrini e psicologici, oltre che deficit di tipo morfologico per lo sviluppo delle ossa
craniche e vertebrali.
METASTASI CEREBRALI
Si localizzano soprattutto a livello emisferico, più raramente a livello cerebellare. Tra le più comuni vi sono
quelle da tumori polmonari. Se le metastasi sono poche, fino a 3, e sono piccole, si possono trattare
individualmente con la stereotassi. Se le metastasi sono numerose o se sono voluminose si effettua una
whole brain irradiation, a basse dossi con boost stereotassici sulle lesioni.

GLIOMI DI BASSO GRADO


Patologie poco frequenti che hanno una storia naturale più lunga. L’approccio è sostanzialmente chirurgico,

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anche per fare diagnosi istologica. La RT ha indicazione se:
- Neoplasia già grande all’inizio (oltre i 4-5cm)
- Neoplasia non asportata completamente con la chirurgia
Non tutti i gliomi di basso grado richiedono quindi trattamenti adiuvanti. Una caratteristica è quella di
aumentare di grado se si presentano in recidiva.

SARCOMI DEI TESSUTI MOLLI


Sono tumori che hanno maggiore incidenza nei bambini di 1-4 anni. Sono dei bambini che possono guarire.
Il più frequente è il rabdomiosarcoma, meno frequenti il sarcoma sinoviale, liposarcoma e cosi via.
Nell’ambito del rabdomiosarcoma prevale l’istotipo embrionale che ha una prognosi migliore dell’istotipo
alveolare. Sono neoplasie a crescita tumultuosa. Oltre la metà dei casi si localizzano a livello della regione
testa-collo, soprattutto nelle cavità (orbitario ad es) e regione genito-urinaria. In età adulta i sarcomi dei
tessuti molli sono nella maggior parte dei casi localizzati alle estremità. La sopravvivenza è molto alta. Si
riesce a guarire circa il 90-95% dei rabdomiosarcomi embrionali.

Come si curano? Alla diagnosi istologica segue spesso ma non sempre una chirurgia primaria radicale.
Se la chirurgia non si può fare perché la massa è troppo estesa, si effettua un primo trattamento
neoadiuvante per ridurre il volume della massa. Alla riduzione volumetrica segue la chirurgia radicale o
nel caso in cui non possa essere fatta, un trattamento radioterapico radicale.
In base al tipo di chirurgia eseguibile, si classificano i pz in (stadi IRSG = International Rabdomiosarcoma
Study-Grup):
• IRSG 1: chirurgia primaria radicale. Non si fa RT, o si fa solo per pz ad alto rischio (istotipo alveolare)
• IRSG 2: chirurgia radicale con residuo microscopico. RT raccomandata
• IRSG 3: chirurgia bioptica con residuo macroscopico (maggior parte dei casi). RT obbligatoria

Si somministrano dosi attorno ai 50 Gy e si incoraggia l’utilizzo di metodiche RT evolute come la IMRT.

TUMORI POLMONARI
L’efficacia delle terapie attuali risulta modesta, soprattutto negli stadi più avanzati che sono anche gli stadi
più comuni al momento della diagnosi. Il fumo di tabacco è il fattore causale più importante. Circa la metà
dei fumatori costanti morirà per cause legate al fumo e di questi la metà morirà perdendo circa 20-25 anni
di aspettativa di vita. Nel mondo circa 1,2 miliardi di persone fumano mediamente 14 sigarette al giorno. Il
fumo ucciderà circa 500 milioni di persone attualmente in vita nel mondo. Con il fumo, il rischio di
insorgenza di carcinoma polmonare è di circa 20 volte superiore rispetto ai non fumatori. Tra gli ex
fumatori, il rischio diventa uguale a quello dei non fumatori dopo circa 10-15 anni che hanno smesso di
fumare. Negli ultimi 30 anni l’aumento della sopravvivenza a 5 anni è trascurabile. Alla fine degli anni 80
viene fuori l’impiego quasi routinario della TC ma l’evoluzione della diagnostica e della terapia, compresa
la RT, alla fine non hanno portato grandi benefici nella diagnostica e terapia dei tumori polmonari.

Parlando di tumori polmonari possiamo distinguere 2 grandi famiglie:


- Microcitoma (SCLC), tumore neuroendocrino scarsamente differenziato;
- Non microcitomi (NSCLC) che comprendono il carcinoma epidermoide, l’adenocarcinoma e il carcinoma
indifferenziato a grandi cellule. A loro volta possono essere divisi in squamosi e non squamosi. Nell’ambito
dei non microcitomi non squamosi, quindi adenocarcinoma, negli ultimi anni si è posta sempre più
attenzione alla presenza di determinate mutazioni genetiche (come quella di EGFR1) che condizionano la
prognosi e la terapia del pz.
Mentre in passato il microcitoma rappresentava il 20% dei tumori polmonari, oggi i microcitomi
rappresentano circa il 13% di tutte le neoplasie polmonari mentre il 50% degli NSCLC sono costituiti
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dall’adenocarcinoma. Oggi la variante istologica più frequente è appunto l’adenocarcinoma.

Perché i risultati sono cosi modesti? Perché nei primi stadi la malattia non può essere diagnosticata.
Quando ci troviamo nella fase sintomatologica, quasi sempre siamo nella fase finale o comunque avanzata
della malattia. Il gold standard della terapia è la terapia chirurgica ma ancora oggi, la gran parte dei tumori
polmonati, si ritrovano ad uno stadio avanzato (3b, 4) in cui la terapia chirurgica non è indicata.

Anatomia dell’apparato respiratorio. Il radiogramma del torace rappresenta ancora oggi l’esame più
frequente nella diagnostica radiologica. I non-microcitomi vengono classificati con la TNM mentre i
microcitomi non hanno tutt’oggi la classificazione TNM e si dividono principalmente in malattia
locale e malattia sistemica.

La prima formulazione di una diagnosi di un carcinoma polmonare avviene solitamente sulla base di un
radiogramma toracico e di un successivo esame TC, anche se una buona parte di pazienti giunge
all’osservazione del medico accusando già sintomi secondari a una diffusione metastatica di malattia. Il
sospetto diagnostico su base clinica viene posto, il più delle volte, solo negli stadi avanzati. Le più comuni
modalità di presentazione radiologica in pazienti affetti da neoplasia polmonare sono:
• Lesione periferica solitaria
• Atelettasia polmonare (con/senza versamento pleurico)
• Lesione addensante ilare con/senza infiltrazione del mediastino, senza segni di metastasi a distanza o di
versamento pleurico
• Nodulo non solido o parzialmente solido (“a vetro smerigliato”, ground glass opacity, GGO)
• Lesione metastatica singola o lesioni multiple a distanza
• Versamento pleurico

La fase diagnostica e la successiva stadiazione clinica richiede l'impiego razionale delle metodiche
attualmente disponibili. Un approccio di tipo sequenziale prevede l'esame obiettivo, l'esecuzione del
radiogramma toracico, il confronto con eventuali radiogrammi in precedenza effettuati, la TC del torace
con mezzo di contrasto, l'esecuzione della broncoscopia (con accertamento dell'eventuale estensione
endobronchiale della lesione), la definizione di natura dell'addensamento toracico tramite l'esame
citoistologico e la valutazione dell'entità della estensione intratoracica od extratoracica della lesione.

La valutazione dei fattori T, N e, per alcune sedi, M (con eventuali esami complementari) è possibile con
l’impiego della TC. La TC deve essere eseguita con l'impiego di mezzo di contrasto e dovrebbe includere,
oltre al torace, anche l’addome superiore, così da verificare nella stessa seduta l’eventuale interessamento
del fegato e dei surreni. La TC del torace è il test di scelta sulla base delle informazioni che è in grado di
fornire rispetto agli altri esami strumentali disponibili. I parametri da valutare nel sospetto di neoplasia
sono: grandezza della lesione, forma, densità e accrescimento nel tempo. Le dimensioni della
neoformazione sono strettamente correlate al rischio di malignità, come l’irregolarità del profilo. La densità
della massa può essere omogenea o disomogenea e varia da lesioni solide a neoformazioni a “vetro
smerigliato”. Il rischio di malignità si associa maggiormente a lesioni solide non calcifiche con densità
variabile. L’accrescimento nel tempo, qualora dimostrato, costituisce un alto rischio di neoplasia. Per
quanto riguarda l’accuratezza della TC nella definizione del coinvolgimento linfonodale mediastinico, una
revisione sistematica degli studi pubblicati negli ultimi 10 anni ha stimato una sensibilità variabile dal 40-
65% ed una specificità dal 45-90%. È considerato patologico un diametro linfonodale >1 cm nell’asse corto.
I casi con valutazione TC falsamente negativa sono rappresentati soprattutto dalle micrometastasi in
linfonodi di dimensioni normali, mentre immagini TC falsamente positive sono spesso dovute a processi
infiammatori in corso o comunque recenti.
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La tomografia ad emissione di positroni con 18-fluoro-desossiglucosio (PET con 18FDG), meglio se
associata alla TC (PET-TC), ha assunto un ruolo significativo sia nell’iter diagnostico del nodulo polmonare
solitario che nella stadiazione e ristadiazione del carcinoma polmonare.

Le difficoltà diagnostiche della prima fase per la definizione della natura della/e lesione/i sono differenti in
rapporto alla collocazione centrale o periferica del tumore primario.
Per le lesioni centrali endoscopicamente visibili, la diagnosi patologica si ottiene tramite prelievi cito-
istologici in corso di broncoscopia (biopsia, brushing, agoaspirato transbronchiale).
Le lesioni periferiche possono essere approcciate sia per via transbronchiale sia per via percutanea. Il
vantaggio dell’approccio transbronchiale è legato alla possibilità di ottenere informazioni stadiative con
l’esplorazione delle vie aeree (eventuale interessamento di grossi bronchi o presenza di neoplasie
broncogene centrali sincrone) e alla ridotta incidenza di complicanze (specialmente pneumotorace). Inoltre
l’approccio transbronchiale fornisce la possibilità, durante la stessa procedura diagnostica, di campionare
eventuali linfonodi tramite agoaspirato transbronchiale (TBNA). Per contro, l’approccio percutaneo (pur
non fornendo informazioni stadiative) garantisce una migliore sensibilità diagnostica, anche se gravato da
un maggiore rischio di pneumotorace. L’approccio transbronchiale andrebbe considerato in prima istanza,
specialmente per i pazienti candidati a chirurgia (per i quali è indispensabile un’accurata stadiazione) o per
i pazienti con severa compromissione della funzionalità respiratoria (per i quali il rischio di uno
pneumotorace potrebbe essere eccessivo). Sia l’approccio transbronchiale che quello percutaneo alle lesioni
polmonari periferiche forniscono una sensibilità diagnostica che è funzione del diametro della lesione,
essendo più bassa per le lesioni inferiori a 2 cm. Tuttavia, qualora la broncoscopia con TBNA e l'agobiopsia
transtoracica risultino negative, in assenza di una specifica diagnosi di patologia benigna, occorre, in
presenza di un motivato sospetto clinico, giungere in tempi brevi ad una definizione diagnostica. In
un’esigua minoranza dei casi (meno del 5% per noduli >2 cm), la diagnosi cito-istologica di neoplasia resta
indeterminabile, nel qual caso si pone indicazione di biopsia escissionale video-toracoscopica (VATS) o
mediante toracotomia.

Una volta accertata la diagnosi cito-istologica, occorre stabilire l’estensione intratoracica ed extratoracica
della neoplasia, al fine di definirne la stadiazione clinica nel primario intento di ottenere una resezione
radicale, particolarmente nel caso del NSCLC. Tale valutazione è routinariamente basata sui risultati
dell'indagine TC con mezzo di contrasto. Il livello della sua accuratezza diagnostica è funzione dei differenti
criteri di soglia dimensionali prescelti con sensibilità e accuratezza medie del 65-70%. La presenza di
polmonite ostruttiva o di atelettasia non altera la sensibilità della TC ma ne abbassa la specificità in
conseguenza di linfoadenopatie sede di iperplasia reattiva. L'impiego della risonanza magnetica trova
giustificazione in casi selezionati, al fine di valutare le strutture di confine (parete toracica, diaframma,
apice polmonare, mediastino).
La PET-TC con 18FDG permette una stadiazione più accurata del cancro del polmone. Per il parametro T
consente di differenziare con maggiore accuratezza rispetto alle metodiche morfologiche la presenza di
tessuto neoplastico rispetto ad alterazioni non neoplastiche. Rende inoltre possibile la localizzazione della
captazione del glucosio radiomarcato, evidenziando eventuali disomogeneità nel contesto della massa.
Quest’aspetto consente di indirizzare la biopsia di aree sospette a livello del tessuto con elevato
metabolismo glucidico, con una maggiore probabilità di pervenire ad un risultato diagnostico. La PET con
18FDG è di particolare utilità nell’individuazione delle metastasi linfonodali. La PET consente la
visualizzazione di tutto il soma ed è utile nella diagnosi della malattia metastatica con l’eccezione delle
metastasi cerebrali, poiché l’accumulo fisiologico di 18FDG a livello del tessuto encefalico può ostacolare
la visualizzazione delle metastasi cerebrali e delle metastasi renali per la fisiologica escrezione del
radiotracciante attraverso l’emuntorio renale (per l’encefalo appare più indicata la PET con metcolina). Il
limite più importante della PET consiste tuttora nella mancanza di specificità nella differenziazione di

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lesioni benigne infiammatorie da lesioni maligne. Pertanto la biopsia di lesioni critiche ai fini della
stadiazione resta tuttora obbligatoria.

Nota: il versamento pleurico neoplastico già categorizza il pz come M1.

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Linfonodi mediastinici: peribronchiali, ilari, mediastinici omolaterale e controlaterali. Linfonodi della
finestra aorto-polmonare che classicamente sono i primi che aumentano di volume nel linfoma di Hodgkin.
Interessamento del nervo ricorrente (T4) si manifesta con disfonia, criterio di inoperabilità. Tra i criteri di
applicabilità di un trattamento radiante post-chirurgico nei NSCLC, dobbiamo considerare non tanto l’R0,
ma la presenza o meno di linfonodi mediastinici N2.

In linea di massima il pz è operabile fino ad uno stadio IIIa. Questo però in linea teorica. Vanno infatti
sudiate le comorbilità del pz. Un pz in uno stadio IIa può non essere candidato all’intervento chirurgico per
le comorbilità o solo anche per l’età avanzata.

Stadio IIIb e IV rappresentano più del 50% dei pz in cui viene diagnostica un NSCLC.

La sopravvivenza a 5 anni è in rapporto allo stadio. Anche quelli che vengono operati, non hanno una buona
sopravvivenza a 5 anni che precipita agli stadi III e IV.

Differenza tra SCLC e NSCLC


Il microcitoma oltre a non avere la stadiazione TNM, non ha di fatto indicazioni chirurgiche. Tutto quello
che diremo vale per il NSCLC. Esistono anche i carcinoidi bronchiali ma sono rari (tumori neuroendocrini
ben differenziati, tipico e atipico).

Il microcitoma viene distinto in malattia localizzata e malattia diffusa (80% delle diagnosi di microcitoma).
Anche nella malattia localizzata non c’è l’indicazione alla chirurgia.

Quali sono i fattori prognostici?


- Stadio
- Performance status valutato con la scala di Karnofsky o con il sistema ECOG (6 punti). Pz con tumore
piccolo (T1-T2, N0) ma che hanno un performance status di 50 (indice di Karnofsky) sono pz in cui
non possiamo fare quasi nulla
- Il volume tumorale per gli stadi 1 e 2, stadi elettivi per l’intervento chirurgico

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- La LDH sierica pretrattamento: il tumore del polmone non ha dei marker sierici specifici. È facile
che uno stadio 3 abbia il CA125, il CA15.3, il CEA elevato. Una LDH superiore a 1000 è un fattore
prognostico negativo, indice di patologia altamente proliferativa
- Comorbilità

Come si fa la stadiazione? Il gold standard è la TC encefalo, toraco-mediastinica e addominale.


Bisogna fare un addome completo attenzionando l’addome superiore perché il tumore al polmone
metastatizza soprattutto a livello del surrene. È una localizzazione che segue una diffusione per via linfatica.

Oggi un pz che si presenza al PS con sintomi cerebrali in presenza di un processo espansivo cerebrale,
prima di andare in neurochirurgia deve fare una TC del torace per escludere che si tratti di una metastasi da
tumore polmonare. Possiamo fare approfondimenti con RM ma il gold standard è la TC.

Bisogna studiare la presenza di metastasi linfonodali ileo-mediastiniche che fanno la differenza tra lo
stadio, rendendo il pz operabile o meno. Dobbiamo sapere se i linfonodi mediastinici sono positivi o
negativi. Per fare ciò possiamo utilizzare un criterio TC che è il criterio dimensionale: viene definito
patologico un linfonodo il cui asse piccolo sia > 1cm di diametro. È sufficiente questo valore? Per
migliorare la stadiazione viene impiegata la PET con 18-FDG. Una negatività per la PET però non esclude
la presenza di linfonodi anatomicamente positivi che erano PET negativi. Si potrebbe ricorrere allora alla
mediastinoscopia per verificare la presenza di linfonodi mediastinici metastatici.

Nota: il carcinoma bronchiolo-alveolare spesso da una negatività alla PET.

Principi generali di trattamento


Nel carcinoma polmonare il ruolo della chirurgia radicale è estremamente importante, in quanto
rappresenta la terapia di scelta in grado di mirare ad una guarigione completa o di migliorare
significativamente la prognosi, mentre ad una resezione non radicale consegue una sopravvivenza
sovrapponibile a quella dei casi non operati. La chirurgia rappresenta il trattamento elettivo nel NSCLC in
stadio I, II, e IIIA minimo. Gli stadi IIIA non minimo, IIIB e IV sono il più delle volte oncologicamente
non operabili e i risultati di studi randomizzati di confronto tra chemio-radioterapia versus trattamento
trimodale non hanno evidenziato alcun vantaggio a favore dell’impiego della chirurgia. La chemio-
radioterapia deve pertanto rappresentare lo standard terapeutico nei NSCLC in stadio III non resecabile.

In presenza di N2 “esteso”, definibile come coinvolgimento di più stazioni linfonodali mediastiniche o


come singola stazione ad elevato carico tumorale (bulky), la chirurgia non trova indicazione. In questi
pazienti, qualora le condizioni cliniche lo consentano, il maggiore beneficio deriva dall’associazione di
radioterapia e chemioterapia, conseguendo con questo approccio una sopravvivenza a 5 anni pari al 15-
20%, e tempi mediani di sopravvivenza prossimi ai 30 mesi.

Trattamento radiante dei NSCLC


Con la stadiazione possiamo dividere i pz in:
- Pz allo stadio iniziale: stadio I e II
- Pz con tumore localmente avanzato o metastatico: stadio III e IV

La possibilità chirurgica esiste solo per gli stadi I e II, sempre se le condizioni del pz lo consentono. È vero
che solo il 20% dei pz si trova in questi stadi alla diagnosi. Gli stadi III e IV hanno una iniziale difficile
indicazione chirurgica. Magari possono arrivare al tavolo operatorio dopo una chemioterapia neoadiuvante.
Per molti di questi però si ha l’opzione di un trattamento radicale non chirurgico radiochemioterapico. La

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terapia sistemica non si basa solo sulla chemioterapia ma anche su farmaci biologici e immunoterapici, in
base alla presenza di determinati geni mutati.

Qualora venga indicata la radioterapia in genere ci si trova davanti ad ampi volumi da irradiare nel contesto
di strutture toraciche e mediastiniche che sono molto sensibili all’azione tossica delle radiazioni (polmoni,
cuore, midollo spinale). Il polmone è un organo che ha una sensibilità variabile alle radiazioni; se irradiamo
una piccola area, questa può sopportare anche un’ampia dose (50-60 Gy), ma se aumenta la superficie
irradiata, la tollerabilità diminuisce e la tossicità si manifesta per dosi sempre minori. Nella Total Body
Irradiation, in cui si irradiano tutti e 2 i polmoni, la dose tollerabile si abbassa a 8-10 Gy, cioè bastano 10
Gy per dare una polmonite attinica. Non si possono erogare dose importanti al di sopra di quelle dette
perché aumentano in maniera grave le complicanze: pericarditi, polmoniti attiniche, fibrosi polmonare e
mieliti trasverse.

I tumori polmonari purtroppo sono radioresistenti e per essere trattati richiedono dosi elevata, intorno a
65-70 Gy. Queste dosi superano le dosi di tolleranza delle strutture adiacenti ed è sempre difficile erogare
una dose cancericida mantenendo entro i limiti le dosi di tolleranza per tutte le strutture circostanti.

I NSCLC richiedono questi dosi ma spesso non riescono ad essere erogate e ci si ferma a 60 Gy. Cosa
importante è il frazionamento. Nel trattamento dei NSCLC, per far fronte alla loro radioresistenza, si è
cercato di fare un ipofrazionamento moderato, con dosi totali di 50 Gy. Le tecniche con cui si possono
erogare queste dosi sono varie. Sempre con LINAC si erogano Raggi X e poiché i tumori polmonari sono
profondi, si devono erogare Raggi X con un potere molto penetrante (energia 6-10 MeV).

Nota: La malattia può esordire con un versamento pleurico recidivante trattato con talcaggio. Come si forma
un versamento pleurico? Le 2 pleure hanno una vascolarizzazione diversa: la pleura viscerale è
vascolarizzata dal piccolo circolo (a bassa pressione idrostatica), la pleura parietale è vascolarizzata dal
circolo sistemico (ad alta pressione). Il liquido pleurico si forma dalla pleura parietale e viene assorbito dal
foglietto viscerale. Nel momento in cui il foglietto viscerale viene alterato, il liquido non viene assorbito e
si forma il versamento che si localizza prima alle basi (versamento intrapolmonare, anche non visibile
perché scambiato con la curvatura del diaframma). Accertato il versamento neoplastico recidivante si fa la
pleurodesi con talcaggio.

Nota: Il tumore alla diagnosi può avere già metastatizzato le vertebre. Se raggiunge il canale midollare può
comprimere il midollo e manifestarsi con anomalie funzionali ad es a carico dell’arto superiore (dolore alla
spalla irradiato al braccio e perdita di forza nella mano).

Dosi
• Tumore primitivo NSLC: 55-65 Gy
• Linfonodi ilari e mediastinici 55-65 Gy
• Linfonodi sopraclaveari primitivi 40 Gy
• Linfonodi sopraclaveari metastatici 55 Gy

Il frazionamento tipico della RT di un tumore al polmone è di 1,8-2 Gy al giorno. Oggi è possibile fare un
trattamento radioterapico a intensità modulata per raggiungere meglio le dosi necessarie. Abitualmente
vengono trattati con acceleratore lineare che emette fotoni X nel range di energia tra i 10-18 MeV. Questo
vale per i NSLC inoperabili.
I NSLC operabili fanno tutti RT adiuvante? No. Diversi studi (tra cui lo studio PORT = Post-operative
RT) hanno affermato che è opportuno fare RT post-chirurgica se:

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- Pz che hanno fatto chirurgia oncologicamente non radicale
- Pz con stadio linfonodale N2 (mediastinici omolaterali)

Nei pazienti affetti da NSCLC allo stadio I-II radicalmente operati la radioterapia post-operatoria non è
raccomandata, poiché è stato dimostrato che la RT post-operatoria in questi pz ha peggiorato la
sopravvivenza, perché peggiora lo stato immunitario, anche se controlla le recidive locali.

Controindicazioni alla RT
- Tumore ascessualizzante: tumore polmonare molto voluminoso che per la rapida crescita ha
determinato al suo interno la presenza di aree di necrosi e colliquazione; sono pz che in genere hanno
un performance status bassissimo che non rispondono in nessun caso.
- Fistole tracheo-bronco-esofagee: la presenza di comunicazioni tra l’albero respiratorio e l’app
digerente è una controindicazione alla RT per il rischio di aggravare o causare una polmonite ab
ingestis.
- Tumori molto voluminosi
- Grandi versamenti pleurici che non siano stati trattati con talcaggio: il pz ha un distress respiratorio
notevole che ne compromette la condizione generale
- Presenza di metastasi ad esclusione di metastasi cerebrali e ossee: un pz con metastasi epatiche
raramente sarà candidato alla RT perché ha delle aspettative di vita modeste e la RT non apporta alcun
beneficio.
Oggi conta molto il performance status e la risposta alle terapie.

RT a finalità palliativa
- Sindromi dolorose
- Sindrome mediastinica da ostruzione della vena cava superiore.

Il tumore che più frequentemente può esordire con una S. da occupazione mediastinica (compressione della
vena cava superiore, urgenza oncologica) è il microcitoma.

Perché a parità di stadio ci sono delle variazioni nell’aspettativa di vita? ci sono diversi parametri che non
ancora possono essere studiati routinariamente.

RT stereotassica body: è una tecnica RT utilizzata per molti anni nella RT encefalica. Oggi viene utilizzata
anche per tumori polmonari piccoli (stadio I e II). Un pz di 70 anni con un tumore di 3 cm al polmone ha
la possibilità di scegliere tra la chirurgia e la stereotassi, con la stessa capacità di controllo locale della
malattia. Le apparecchiature che permettono di fare stereotassi sono diverse, tra cui il semplice LINAC. La
stereotassi è una terapia estremamente ipofrazionata: in genere si fanno 4-5 sedute con dosi molto elevate
(12-20 Gy a singola seduta)

MICROCITOMA
Non è una malattia da trattare con la chirurgia, ma con chemioradioterapia. È la malattia verso cui negli
ultimi anni si sono avuti il minor numero di progressi. In un primo momento risponde molto bene alla
chemioradioterapia ma è un risultato apparente perché la malattia dopo poco tempo riprende in maniera
irreversibile.

Per gli SCLC non esiste la classificazione TNM ma la malattia viene divisa in localizzata (che può essere
inclusa in un unico campo di radiazione) o diffusa.

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Le indicazioni per un trattamento intensivo chemioradioterapico (concomitante o sequenziale) sono:
- Diagnosi istologica certa
- Assenza di metastasi a distanza
- Buona crasi ematica
- Assenza di trattamenti pregressi
- Funzionalità renale nei limiti: il trattamento cardine si basa sulla somministrazione dei Sali di platino
e dell’etoposide
- Indice di Karnofsky superiore a 50

Il trattamento radiante del microcitoma rispetto al non microcitoma utilizza dosi più basse, un
frazionamento convenzionale ma con campi più ampi rispetto ai NSCLC. Si attua anche il trattamento
radiante profilattico dell’encefalo whole brain perché il microcitoma rispetto ai NSLC ha una tendenza
più spiccata a dare metastasi cerebrali (che non si fa nei non microcitomi).

Nota: l’irradiazione cerebrale profilattica si fa anche nei bambini con LLA.

ADENOCARCINOMA DEL COLON-RETTO


L’adenocarcinoma del colon-retto è il secondo tumore più frequente in entrambi i sessi. Circa il 30% dei
pz ha una malattia avanzata al momento della diagnosi, anche con metastasi epatiche.

Nota: il retto è il tratto di intestino terminale che si trova entro 12 cm dall’ano.

La classificazione più utilizzata per stadiare l’adenocarcinoma del colon-retto è il TNM.

- TX Tumore primitivo non definibile - NX Linfonodi regionali non valutabili


- T0 Tumore primitivo non evidenziabile - N0 Non metastasi nei linfonodi regionali

- -
Tis: Carcinoma in situ: intraepiteliale o invasione della N1 Metastasi in 1-3 linfonodi regionali
lamina propria [comprende cellule tumorali confinate ▪ N1a Metastasi in 1 linfonodo
all’interno della membrana basale ghiandolare ▪ N1b Metastasi in 2-3 linfonodi

(intraepiteliale) o della lamina propria (intramucosa) che N1c Depositi tumorali satelliti nella sottosierosa o nei
non raggiungono la sottomucosa] tessuti non peritonealizzati pericolici e perirettali senza
evidenza di metastasi linfonodali regionali
- T1 Tumore che invade la sottomucosa
- N2 Metastasi in 4 o più linfonodi regionali
- T2 Tumore che invade la muscolare propria ▪ N2a Metastasi in 4-6 linfonodi
▪ N2b Metastasi in 7 o più linfonodi
- T3 Tumore con invasione della sottosierosa o nei tessuti
pericolici e perirettali non ricoperti da peritoneo - MX Metastasi a distanza non accertabili
- M0 Assenza di metastasi a distanza
- - M1 Metastasi a distanza
T4 Tumore che invade direttamente altri organi o strutture
e/o perfora il peritoneo viscerale ▪ M1a Metastasi confinate ad un organo (fegato, polmone,
▪ T4a Tumore che perfora il peritoneo viscerale ovaio, linfonodi extraregionali)
▪ T4b Tumore che invade direttamente altri organi o strutture M1b Metastasi in più di un organo o nel peritoneo

Nell’ultima classificazione del TNM è stato aggiunto N1c cioè presenza di depositi tumorali nel tessuto
adiposo periviscerale.
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Il fegato è il maggiore accettore di metastasi per la funzione di filtro. Il secondo filtro è il polmone. Nel
caso del retto basso, il drenaggio venoso è assicurato dal plesso emorroidario inferiore che drena nella vena
pudenda interna → iliaca interna → cava inferiore: metastasi più frequente nel polmone, senza metastasi
epatiche.

Al momento della diagnosi i pz si trovano:


- 15% allo stadio I
- 20% allo stadio II
- 40-45% stadio III
- 20-25% stadio IV

Concetti di anatomia patologica


- Il T3 (invade sottosierosa) è lo stadio che si riscontra più frequentemente alla diagnosi.
- Poiché il carcinoma del retto extraperitoneale presenta delle peculiarità sia dal punto di vista
diagnostico sia dal punto di vista terapeutico, che lo distinguono nettamente dal carcinoma del
colon (mentre l’approccio al carcinoma del retto intraperitoneale non si differenzia sostanzialmente da
quello dei tumori del resto del colon) è fondamentale identificare la posizione del tumore rispetto alla
riflessione peritoneale prima di impostare il percorso diagnostico e terapeutico. Nel paziente non
ancora operato, solo la RM può permettere di identificare con precisione il tumore e la riflessione
peritoneale e quindi di definirne la posizione (la riflessione è generalmente situata ad 11-12 cm).
- Nel caso dei tumori del terzo medio ed inferiore del retto deve essere sempre valutata la penetrazione
parietale, l’eventuale coinvolgimento della fascia mesorettale e la fissità del tumore. Per le lesioni
iniziali (cT1-2) è sufficiente l’esecuzione di ecografia transrettale. Per le lesioni distali o ecoendoscopia
e di una TAC spirale pelvica.
- Per le lesioni localmente avanzate (cT3-4) è raccomandabile la RMN pelvica per la valutazione del
coinvolgimento della fascia mesorettale e dell’estensione radiale della neoplasia e dell’ecoendoscopia
per la stadiazione del T e dell’N.
- Ai fini della valutazione del parametro N tutte le indagini radiologiche a oggi disponibili presentano
limitazioni, essendo la diagnosi basata su criteri dimensionali. L’accuratezza diagnostica diventa bassa
quando i linfonodi hanno dimensioni inferiori agli 8 mm.
- Nel caso di un carcinoma del retto medio-basso, che alla RM appare localmente avanzato (T3), che sta
infiltrando il mesoretto e i linfonodi in esso presenti, la tendenza è di non trattare subito
chirurgicamente il pz ma si fa prima una chemioterapia e radioterapia neoadiuvante. Spesso i pz
rispondono alla terapia neoadiuvante, la massa si riduce e si fa l’intervento chirurgico, stadiando
successivamente il tumore.
- L’Escissione totale del mesoretto (TME) fino al piano degli elevatori è al momento considerata il gold
standard della chirurgia del retto medio e basso.
- Se c’è tumore evidente sul margine circonferenziale, cioè sulla superficie del mesoretto, vuol dire che
il tumore è sul margine di resezione chirurgica -> elevato rischio di recidiva locale e di metastasi a
distanza.
- La radioterapia pre-operatoria associata a chemioterapia concomitante è raccomandata nei pazienti con
carcinoma del retto extraperitoneale localmente avanzato (T3-4 e/o N+)

Fattori prognostici
A parità di stadio, il carcinoma del colon ha un elevato indice di metastatizzazione, mentre il carcinoma
del retto basso ha, oltre ad un elevato indice di metastatizzazione, anche un elevato indice di recidiva
locale. La recidiva abitualmente si presenta entro i primi 3 anni dall’intervento e nel 20% dei casi non ci
sono metastasi e comunque il pz muore. Quindi il pz può morire anche senza metastasi. La recidiva locale

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porta a morte perché erode il sacro, infiltra la vescica (infezioni), riduce di molto la qualità di vita del pz.
Nel corso degli anni per far fronte a questo problema si è cercato di capire da dove nascesse la recidiva e
cosa si potesse fare per abbassarne il rischio di insorgenza. Si scoprì che la recidiva originava dal mesoretto.
Il mesoretto è il tessuto adiposo che contiene vasi ematici e linfatici che circonda il retto. Questo viene
spesso invaso dagli adenocarcinomi del retto configurando quindi uno stadio T3. Venne introdotta la total
mesorectal excission associata a RT adiuvante. Le recidive locali però si presentavano lo stesso, la
riduzione della loro incidenza era minima. Un gruppo di svedesi propone allora la RT come terapia
neoadiuvante.

Terapia
Il trattamento NEOadiuvante radiochemioterapico con 5FU è oggi il gold standard nel trattamento
del carcinoma del retto localmente avanzato (LARC) in quanto consente sia di abbassare il rischio di
recidiva locale in seguito a intervento chirurgico sia perché permette di candidare alla chirurgica
conservativa (resezione anteriore) pz che alla prima stadiazione non hanno l’indicazione alla chirurgia
conservativa.

Nota: il chirurgo di fronte ad un tumore avanzato del retto ha 2 possibilità:


- Resezione anteriore: il pz mantiene lo sfintere (sphincter saving)
- Resezione addomino-perineale: colostomia definitiva.

Il carcinoma del retto localmente avanzato (LARC) è un tumore T3-T4 con o senza N+ oppure un
tumore qualunque T con N+. La finalità è quella di ridurre il rischio di recidiva locale e di evitare la
chirurgia demolitiva, permettendo un trattamento sphincter saving.

Rettorragia → colonscopia → diagnosi istologica → RM pelvica e TC torace, addome e pelvi → LARC →


radiochemioterapia neoadiuvante. Per stadiare il pz oggi ci vogliono almeno RM pelvica e TC torace,
addome e pelvi, per arrivare quanto più possibili vicini alla stadiazione patologica ed evitare overstaging e
quindi overtreatment. La PET non è routinariamente accettata nella stadiazione del LARC. L’indicazione
alla radiochemioterapia è quindi una indicazione clinico-strumentale.

In genere si inizia con 2 cicli di chemio di induzione per poi proseguire con la radiochemioterapia. Il
trattamento radioterapico dura abitualmente 1 mese e mezzo poiché si devono raggiungere i 50 Gy con un
frazionamento convenzionale di 1,8-2 Gy al giorno. Il pz viene posizionato in posizione prona e si utilizza
il bell board.
Finito il trattamento neoadiuvante il pz dopo 8 settimane viene ristadiato per valutare la risposta, sempre
con TC e RM e poi viene operato. Il chemioterapico utilizzato solitamente è il 5FU o la capecitabina (pro-
farmaco del 5FU somministrabile per os).

Perché aspettare le 8 settimane? Perché sono fondamentali per completare l’effetto della radioterapia.
È stato dimostrato che l’effetto della radioterapia non va oltre questo periodo per cui si riducono anche le
complicanze intraoperatorie ed è più facile ottenere un buon post-operatorio. Il rischio di una resezione
anteriore è la deiscenza della sutura per ovviare a ciò si fa una colostomia transitoria e poi dopo 3 mesi
circa si fa la ricanalizzazione.

La RT adiuvante post-operatoria oggi non si fa più. Oggi se si fa è una RT di salvataggio, di rattoppo, a cui
il pz in genere non risponde.
Esiste una RT radicale nell’adenocarcinoma del retto? La RT radicale è appannaggio dei pz anziani che
non possono essere trattati chirurgicamente o in pz che rifiutano l’intervento chirurgico. La dose totale della

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RT radicale è superiore poiché in questo tipo di trattamento non è previsto l’intervento chirurgico (60-65
Gy).

Se dopo trattamento neoadiuvante si ha la regressione completa (e ciò avviene nel 20-25% dei casi),
si può evitare l’intervento chirurgico? La risposta ancora oggi è no. Il pz si deve operare anche se
apparentemente non è visibile tumore residuo, perché è stato dimostrato che all’interno delle ghiandole
dell’adenocarcinoma rimangono dei nidi cellulari da cui la malattia può ripresentarsi.

Quindi riassumendo quali sono i vantaggi del trattamento radiochemioterapico neoadiuvante?


- Riduzione del rischio di recidiva locale;
- Nel 30-35% dei casi la terapia neoadiuvante fa cambiare l’intervento, da una demolizione addomino-
perineale prima, a una resezione anteriore dopo.

Perché una chemioterapia fatta prima dell’intervento risulta più efficace di una chemioterapia fatta
dopo? Perché quando si somministra il chemioterapico al pz non operato, troviamo ancora il suo
microcircolo integro.

La RT può anche essere utilizzata a scopo palliativo con finalità antalgiche ed emostatiche. Il
frazionamento in questi casi è un ipofrazionamento spinto con singole dosi di 5 Gy per un totale di 15-20
Gy.

CARCINOMA EPIDERMOIDE DELL’ANO


È una neoplasia rara (4% dei tumori del grosso intestino), è legata alle infezioni sessualmente trasmesse
(HPV 13 e 16, HIV). È un tumore che ha una lenta progressione soprattutto a livello loco-regionale ed è un
tumore che spesso viene diagnosticato in fase tardiva. È più frequente nel sesso femminile e negli
omosessuali (sesso anale). Il rischio raddoppia se il pz è HIV+. L’età media alla diagnosi è 60-70 anni.
Istologicamente il carcinoma epidermoide dell’ano è in genere un carcinoma squamoso (80% dei casi)

Negli ultimi anni l’approccio terapeutico è cambiato. Mentre in passato l’approccio era chirurgico
demolitivo (resezione addomino-perineale), oggi il principale approccio terapeutico è
chemioradioterapico e quindi conservativo, mentre la chirurgia ha indicazioni di salvataggio.

È un tumore che raramente metastatizza a distanza per via ematica. La malattia invece si estende
frequentemente per via linfatica:
• Il canale anale vero e proprio scarica ai linfonodi meso-rettali
• Il margine anale nei linfonodi inguino-femorali
• Il canale anale inferiormente alla linea dentata scarica ai linfonodi inguinali.

Nota: quali sono i linfonodi che drenano la linfa dei testicoli? Sono i linfonodi lombo-aortici. Perché?
perché i testicoli si sviluppano in addome e poi discendono nella borsa scrotale.

La sintomatologia è spesso aspecifica → ritardo alla diagnosi. Consiste in sanguinamento rettale, prurito
anale. Diagnostica:
- TC addome e pelvi
- RM pelvica
Come si trattano questi tumori?
Se il tumore è in situ (raramente diagnosticato) si può fare l’escissione chirurgica. Se il tumore si trova al I
o II stadio, si fa una chemioradioterapia concomitante con finalità curativa. Il pz guarisce senza fare
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l’intervento chirurgico. Il protocollo FUMIR (5FU-Mitomicina C -RT) fu introdotto da Nigro. La
sopravvivenza a 5 anni è del 65-70%. Altro protocollo è il PLAFUR (cisplatino-5FU-RT) che può essere
fatto nei casi in cui non è tollerata la tossicità della mitomicina c (nei pz anziani con scarsa crasi ematica,
perché la mitomicina è mielotossica). La dose media è di 55 Gy

Il trattamento chirurgico è di salvataggio, riservato a quei pz che non rispondono ai protocolli di chemio-
RT. È un trattamento demolitivo che quasi mai ha successo.

TUMORE DELLA PROSTATA


L’adenocarcinoma prostatico è una patologia in cui la sensibilità ormonale è fondamentale per la prognosi
della malattia. Oggi è tra i tumori più frequenti ma è anche vero che esistono molte possibilità di trattamento
per questa patologia.

La prostata è in rapporto con la base della vescica e con la parete anteriore del retto. Questo determina tutta
una serie di problematiche in ambito radioterapico poiché si deve regolare la dose per limitare i danni alle
strutture sane circostanti. Tra le strutture anatomiche da considerare quando si fa il trattamento radiante del
carcinoma prostatico ci sono anche le teste femorali. Queste infatti hanno una vascolarizzazione terminale
→ un danno delle strutture vascolari può causare necrosi della testa del femore.

Il tumore della prostata ormono-resistente (chiamato oggi tumore resistente alla castrazione) è una patologia
a se stante. Concentriamo sulla malattia ormono-sensibile.

Anche il carcinoma della prostata segue la stadiazione TNM. La malattia sostanzialmente viene distinta in:
• Malattia intraprostatica (T1-T2, N0)
• Malattia localmente avanzata (T3-T4, o N1)
• Malattia metastatica
Tumore primitivo (T) T3 Tumore che si estende al di fuori della prostata
TX Il tumore primitivo non può essere definito T3a Estensione extraprostatica, unilaterale o
T0 Non segni del tumore primitivo bilaterale, compresa l’invasione del collo vescicale.
T1 Tumore clinicamente non apprezzabile, non T3b Tumore che invade la(e) vescichetta(e)
palpabile né visibile con le immagini seminale(i)
T1a Tumore scoperto casualmente nel 5% o meno T4 Il tumore è fisso o invade strutture adiacenti oltre
del tessuto asportato in seguito a alle vescichette seminali: collo della vescica, sfintere
TURP/adenomectomia esterno, retto, muscoli elevatori e/o parete pelvica.
T1b Tumore scoperto casualmente in più del 5% del
tessuto asportato in seguito a TURP/adenomectomia Metastasi ai linfonodi regionali (N)
T1c Tumore diagnosticato mediante agobiopsia (ad NX I linfonodi regionali non sono stati prelevati
esempio, a causa del PSA elevato) N0 Non metastasi nei linfonodi regionali
N1 Metastasi in linfonodo(i) regionale(i)
T2 Tumore limitato alla prostata*
T2a Tumore che interessa la metà o meno di un lobo Metastasi a distanza (M)
T2b Tumore che interessa più della metà di un lobo M0 Non metastasi a distanza
ma non entrambi i lobi M1 Metastasi a distanza
T2c Tumore che interessa entrambi i lobi M1a Metastasi in linfonodo(i) extraregionale(i)
M1b Metastasi ossee
M1c Metastasi in altre sedi con o senza metastasi
ossee

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La stadiazione dell’adenocarcinoma della prostata consiste innanzitutto nel sapere se l’adenocarcinoma è:
- Intraprostatico: non ha superato i confini della prostata; si dice che non ha infiltrato la “capsula
prostatica”. In nessun punto l’adenocarcinoma ha infiltrato il tessuto fibro-adiposo periprostatico o,
nelle porzioni non rivestite, ha superato il parenchima prostatico. A grandi linee è un tumore che va
bene. L’adenocarcinoma intraprostatico nella stadiazione TNM è:
• T2: se tutto il tumore è intraprostatico, va bene nella stragrande maggioranza dei casi.

- Extraprostatico: il tumore ha infiltrato il tessuto adiposo-periprostatico o le vescichette seminali (che


per un tratto poggiano sulla parete posteriore della prostata). Si parla allora di T3:
• T3a: il tumore ha infiltrato il tessuto fibro-adiposo periprostatico
• T3b: il tumore infiltra le vescichette seminali (va peggio perché la vescichetta è un altro organo).

La RT nel trattamento del carcinoma della prostata occupa un ruolo fondamentale, sia come terapia loco-
regionale sia come terapia palliativa nella malattia metastatica.

Lo score di Gleason allora risulta essere un fattore predittivo di stadiazione,


• Un carcinoma della prostata deve avere per definizione un GS di almeno 6. Se lo score di Gleason è
6, molto probabilmente, in accordo con gli studi clinico-patologici, l’adenocarcinoma potrebbe essere
un T2. Potrebbe essere non vuol dire “è” perché ricordiamo che la ago-biopsia è un campione
rappresentativo. Statisticamente però, se un pz ha score di Gleason 6, molto probabilmente
l’adenocarcinoma sarà un T2. L’informazione che si darà al pz sarà “è uno score di Gleason 6, leviamo
la prostata, molto probabilmente risulterà un T2. La leviamo perché evolverà verso un 7 o anche 8”.
• Se lo score di Gleason è 7, molto probabilmente, in accordo con gli studi clinico-patologici,
l’adenocarcinoma potrebbe essere già un T3.
• Se lo score di Gleason è 8 (4+4), nel 95% dei casi sarà un T3.
• Se lo score di Gleason è 9-10 (raro) è certamente un T3.

In base a diversi parametri possiamo stabilire diverse categorie di rischio per la presenza di malattia
extraprostatica:
- Tumore a rischio basso: T1-T2, GS 3+3, PSA < 10. Comprende la stragrande maggioranza dei pz.
- Tumore a rischio intermedio: T1-T2, GS 3+4, un PSA compreso tra 10 e 20.
- Tumore a rischio alto: T3-T4, qualsiasi GS, PSA > 20.

Il trattamento del carcinoma della prostata si propone obiettivi diversi, a seconda dell’estensione anatomica
e dell’aggressività della malattia, ma anche della speranza di vita del paziente e della presenza di situazioni
di comorbilità che possono rappresentare un rischio di morte superiore a quello rappresentato dalla stessa
neoplasia prostatica. Non bisogna, infatti, trascurare il fatto che una porzione non esigua (circa il 40%) dei
pazienti cui viene diagnosticata una neoplasia prostatica è destinata a morire “con” e non “per” il proprio
tumore e che questa porzione comprende anche pazienti con malattia localmente avanzata o metastatica.
Tumore a rischio basso-intermedio di malattia extra-prostatica
Nei pazienti con malattia apparentemente confinata alla prostata, l’obiettivo del trattamento è la guarigione,
anche se vale tutt’oggi per questi pazienti l’assioma che non tutti i pazienti con malattia localizzata
necessitano di un trattamento curativo e, per contro, la guarigione è un obiettivo realistico solo per una
porzione di questi pazienti. Questo assioma può giustificare ancora oggi la scelta di una politica di vigile
attesa (watchful waiting) nei pazienti che abbiano minore probabilità di morire “per” il loro tumore
prostatico, sia per la relativa indolenza della loro malattia (pazienti con tumore sicuramente intracapsulare:
T1a-b-c T2a, neoplasia ben differenziata [Gleason ≤ 6] e bassi livelli di PSA [≤ 10 ng/ml]), sia per la
relativamente breve speranza di vita (inferiore ai 10 anni), a causa dell’età avanzata o della presenza di
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comorbidità con più elevata letalità della stessa neoplasia prostatica.
Il concetto di watchful waiting differisce in realtà profondamente da quello di “sorveglianza attiva”. La
politica del watchful waiting è, infatti, una politica di sorveglianza (in assenza peraltro di controlli
sistematici) di quei pazienti nei quali si ritiene ragionevole pensare che il trattamento immediato del tumore
non sia in grado di impattare sulla reale speranza di vita e nei quali, pertanto, eventuali terapie sono
dilazionate alla comparsa di sintomi, con finalità pressoché esclusivamente palliative. La “sorveglianza
attiva” è invece una strategia di trattamento differito, che viene offerta ai pazienti con malattia a basso
rischio alla diagnosi ai quali, invece di un trattamento immediato, viene offerta l’opzione di uno stretto
monitoraggio attraverso la ripetizione periodica delle biopsie prostatiche, la visita clinica e il dosaggio del
PSA al fine di rilevare tempestivamente l’eventuale progressione della malattia, e solo allora avviare il
paziente al trattamento locale più idoneo, pur sempre con intento “radicale”.

Per quanto riguarda tutti gli altri pazienti con malattia apparentemente intraprostatica e pertanto candidabili
a terapie locoregionali con fini di radicalità, la scelta delle diverse opzioni terapeutiche (prostatectomia
radicale, radioterapia con fasci esterni, brachiterapia) deve basarsi fondamentalmente sulle preferenze del
paziente (considerando anche le diverse sequele legate ai singoli trattamenti), sullo skill professionale
dell’equipe dei medici chiamata ad erogare il trattamento e sulle facilities di tipo tecnico disponibili (da
applicarsi sia alle opzioni chirurgiche che a quelle radioterapiche).

Opzioni terapeutiche
- Terapia chirurgica: prostatectomia radicale
- Radioterapia a fasci esterni
- Brachiterapia
I 3 tipi di trattamento hanno la stessa efficacia.

La ormonoterapia si associa ai due trattamenti e consiste o nella soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-


gonade o con gli anti-androgeni (come la Bicalutamide) o con il blocco androgenico completo con blocco
dell’asse e blocco recettoriale. Si potrebbe fare anche come terapia neoadiuvante per ridurre l’entità della
lesione tumorale. L’ormonoterapia ha un ruolo soprattutto nel rischio intermedio. Viene effettuata in genere
come terapia neoadiuvante per ridurre il volume prostatico.

Come si effettua la radioterapia?


Lo standard è la radioterapia 3D conformazionale che si effettua con apparecchiature standard come il
LINAC ad alte energie, fino a 10-15 MeV. Quali sono le dosi? In un trattamento radicale le dosi sono tra
le più alte della radioterapia a fasci esterna. Si raggiungono dosi fino a 76-80 Gy nel caso di un
frazionamento convenzionale. In caso di ipofrazionamento (si fa spesso, anziché 2 Gy/die se ne
somministrano 2,4-2,6 Gy/die) si raggiunge una dose finale di 70-72 Gy.

Il volume bersaglio si identifica con la prostata e non solo con il nodulo prostatico. Anche le vescichette
seminali sono bersagli di RT perché potrebbero essere infiltrate. Si utilizzano 5-7 porte d’ingresso. Il
carcinoma prostatico è un carcinoma radioresistente ma radiocurabile (si devono utilizzare dosi elevate).

Qual è la tecnica? Lo standard è la 3D conformazionale ma oggi si utilizzano anche tecniche di RT ad


intensità modulata o tecniche volumetriche. Il pz può essere posizionato in posizione supina o prona (set-
up del pz). La cosa più importante è lo status degli organi cavi circostanti, retto e vescica. Al pz si consiglia
di riempire moderatamente la vescica mentre il retto deve essere svuotato. Perché? Perché dallo stato di
riempimento di questi organi dipende lo spostamento della prostata di 1-1,5 cm in senso postero-anteriore
e cranio-caudale.

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L’IMRT (RT ad intensità modulata), mediante la modifica dell’intensità del fascio di irradiazione, si eroga
una intensità del fascio più selettiva cercando di risparmiare gli organi sani circostanti. Il vantaggio si ha
nell’irradiazione di volumi irregolari, come nel caso della prostata, soprattutto nella parte posteriore,
quando si interfaccia con la parete anteriore del retto. Le linee di isodose quindi si adattano al volume
dell’organo bersaglio, risparmiando il retto da dosi importanti di radiazione che possono provocare erosioni
della mucosa rettale proctite attinica che si manifestano in genere dopo 1-2 anni dal trattamento con
sanguinamento della mucosa e anemizzazione. Altra complicanza tardiva è la cistite attinica

Con la IMRT quindi si ha:


- Aumento della selettività d’azione
- Riduzione della tossicità del trattamento
- Possibilità di erogare anche dosi maggiori (fino a 81 Gy)
- Possibilità di effettuare un Simultaneous Integrated Boost (IMRT-SIB): si boosta la prostata sul totale
del volume bersaglio che comprende anche le vescichette seminali (1,8 Gy su tutto il volume con 2,2-
2,4 sulla prostata a singola seduta).
Nell’IMRT si può fare una pianificazione inversa, cioè si può impostare prima del trattamento una dose
massima che vogliamo raggiunga un organo quale il retto, la vescica ecc. Il software calcola la distribuzione
di dose e pianifica il trattamento.

Differenza tra trattamento convenzionale e IMRT


Il trattamento IMRT permette di modellare l’irradiazione sul volume bersaglio e permette di evitare
l’irradiazione di organi e regioni che altrimenti verrebbero irradiate con la tecnica convenzionale. Basta
vedere il retto che nel primo caso ha una curva di isodose rossa (si prende il 100% delle radiazioni) mentre
con la IMRT ha una isodose verde (si prende una dose minore di radiazioni).

IGRT (Image Guided RT): è una tecnica che si associa al trattamento radiante per visualizzare prima di
ogni seduta di RT la posizione degli organi rispetto agli organi circostanti. È una TC che permette di
visualizzare live gli organi pelvici.

Altra tecnica è la brachiterapia interstiziale. Da utilizzare solo in casi molto selezionati a basso rischio:
T1-2, PSA < 10 ng/ml, GS < 7 (Low risk PC) e volume della prostata inferiore ai 50-55 cc. Per i tumori a
rischio intermedio non c’è l’indicazione alla brachiterapia. È una metodica RT che consiste nell’impianto
di sorgenti radioattive all’interno della prostata. Le sorgenti radioattive sono varie. Si utilizzano soprattutto
lo Iodio125 e Iridio192. I “semi radioattivi” vengono impiantati nella prostata attraverso degli aghi. La
complicanza più frequente della brachiterapia è la disuria causata dall’uretrite.

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Metodiche ancora in studio sono la RT stereotassica applicata al trattamento di tumori molto piccoli in
fase iniziale quindi a basso rischio o su piccole recidive in pz già irradiati. Si può utilizzare per la stereotassi
sia il LINAC sia il Cyberknife. Si irradia solo la prostata, in poche frazioni, con dosi elevate per singola
frazione (5 frazioni ciascuna da 5-7 Gy). La finalità è quella di erogare in poche frazioni (nell’arco di 10-
12 giorni), dosi elevate per irradiare piccoli volumi.

Trattamento del carcinoma localmente avanzato (T3-T4 o N1) o ad alto rischio di malattia extra-
prostatica
In questi casi l’indicazione al trattamento chirurgico scompare. Il ruolo della prostatectomia radicale nel
trattamento dei pazienti con malattia localmente avanzata, e in generale ad alto rischio alla diagnosi (cT3-
4, o Gleason score >7 o PSA >20 ng/ml), è controverso, per la mancanza di dati sicuri su un positivo impatto
sulla sopravvivenza. Esiste un consenso pressochè unanime che i pazienti con neoplasia localmente
avanzata dovrebbero essere avviati a RT esterna in associazione alla ormonoterapia.
L’ormonoterapia di lunga durata (di almeno 24-36 mesi) è il gold standard associata a RT esterna con
somministrazione di dosi più basse (66-70 Gy) rispetto al trattamento radicale del pz a basso o intermedio
rischio (perché l’intento di radicalità è meno perseguibile). Le tecniche utilizzate possono essere le tecniche
convenzionali o le tecniche a intensità modulata. Si irradia in genere tutta la pelvi perché non sappiamo
microscopicamente quanto sono infiltrati i linfonodi pelvici, anche se la reale utilità ai fini della
sopravvivenza è stata messa in dubbio. L’IMRT si utilizza in questi casi per ridurre la distribuzione di dose
alle anse del tenue, organo a rischio più importante nell’irradiazione di tutta la pelvi. Anche dosi piccole
possono essere molto tossiche per il tenue → diarrea con conseguente disidratazione e squilibri elettrolitici.

TUMORI GINECOLOGICI
Tra i tumori ginecologici di interesse radioterapico difficilmente abbiamo indicazioni alla RT per il
carcinoma ovarico. Più frequentemente la RT riguarda l’adenocarcinoma endometriale e il carcinoma
squamoso della cervice uterina. Anche il tumore vulvare (raro) può essere trattato con
radiochemioterapia.

Anche in questo caso si utilizza sia la RT esterna che la brachiterapia, che rispetto a quella della prostata è
completamente diversa. È una brachiterapia intracavitaria in quanto all’interno delle cavità naturali in
cui sono presenti i tumori, si inseriscono sorgenti radioattive che erogano una certa dose di radiazione e poi
vengono asportate.
La valutazione dell’imaging iniziale è fondamentale ai fini della pianificazione radioterapica. Le
immagini TC sono fondamentali perché i software di pianificazione riconoscono le scale densitometriche.
Sull’immagine TC però l’identificazione dei volumi tumorali potrebbe non essere sufficiente per cui
occorre integrare con altre metodiche di imaging come la RM pelvica. Le immagini TC di simulazione
vengono fuse con le immagini TC, RM e PET diagnostiche al fine di delineare i volumi di interesse

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radioterapico.

Anche per i tumori ginecologici c’è il problema degli organi circostanti a rischio di irradiazione: vescica
anteriormente, retto posteriormente, anse intestinali superiormente.

La strategia terapeutica per i tumori del corpo dell’utero è molto diversa rispetto a quella per i tumori
della cervice, soprattutto come timing delle diverse componenti terapeutiche (chirurgia, RT,
chemioterapia):
- Tumore della cervice si fa prima la stadiazione con l’imaging e poi un trattamento neoadiuvante
chemioterapico o radiochemioterapico con lo scopo di ridurre il volume della massa. Successivamente
il trattamento chirurgico.
- Tumore dell’endometrio invece non lo si può stadiare se non chirurgicamente. Quindi si fa all’inizio
la chirurgia per stadiare poi RT adiuvante

Importante è la definizione dei pattern di diffusione delle varie forme tumorali.


- Il carcinoma della cervice tende a diffondere ai fornici vaginali, ai tessuti paracervicali e parametriali,
al setto retto vaginale, all’endometrio superiormente e ai linfonodi paracervicali, parametriali,
ipogastrici, otturatori, iliaci. Quelli più interessati sono i parametriali e paracervicali.
- Il carcinoma endometriale tende inizialmente a diffondersi nel contesto della parete dell’utero, verso la
cervice inferiormente, verso i parametri, la volta vaginale e i linfonodi.

Questo è importante per spiegare il perché si facciano determinati tipi di trattamento.

Nel tumore della vulva, il tumore tende a diffondersi per contiguità e inoltre tende a dare metastasi
linfonodali a stazioni diverse da quelle del tumore dell’utero o della cervice. I primi linfonodi ad essere
coinvolti sono i linfonodi inguino-femorali (cosi come anche nei tumori dell’ano).

CARCINOMA DELL’ENDOMETRIO
È la neoplasia ginecologica più frequente. Rappresenta il 6% di tutte le neoplasie e il 2% di tutte le cause
di morte per tumore. È una patologia che tipicamente si presenta in età avanzata, dai 60 anni in poi. In
alcuni casi è ormone dipendente in quanto esprime i recettori per il progesterone (tipo I endometriale). Tra
i fattori di rischio abbiamo l’azione degli estrogeni. I tumori dell’endometrio sono quasi sempre
adenocarcinomi di tipo endometrioide. Meno frequenti sono le altre forme (a cellule chiare, papillare
sieroso ecc) che hanno anche prognosi peggiore e sono ormono-indipendenti.
Stadiazione FIGO:

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Quali sono i pattern di diffusione della patologia secondo la sua storia naturale?
Il carcinoma dell’endometrio tende a diffondere prima nel contesto della parete uterina, poi verso la cervice
uterina, verso i parametri, verso la volta vaginale e verso i linfonodi paracervicali, parametriali, iliaci,
lombo-aortici. La terapia chirurgica è l’approccio terapeutico di prima linea, ma richiede un accurato
inquadramento preoperatorio della malattia per escludere la presenza di patologia extrauterina. Dopo la
chirurgia si può stratificare il rischio di queste pz. La stratificazione del rischio tiene conto di:
- Istologia: come detto prima ci sono forme a prognosi peggiore
- Grading: G1, G2 e G3
- Profondità di infiltrazione del miometrio
- Diffusione alle strutture circostanti (cervice, linfonodi ecc)

In base a queste caratteristiche le pz vengono suddivise in pz a rischio:


- Basso: sono pz con tumore iniziale che ha infiltrato solo l’endometrio, con grading basso. Sono pz che non
hanno rischio di malattia locale o sistemica dopo la chirurgia che pertanto rappresenta l’unico trattamento
- Intermedio: il tumore è almeno G2, ha infiltrato il miometrio. Il rischio di diffusione della malattia è
maggiore e la pz oltre alla chirurgia necessita di RT adiuvante
- Alto: francamente G3, con estensione profonda del tumore. Necessitano di chemio-RT adiuvante

Quali sono le indicazioni alla RT nelle pz con adenocarcinoma dell’endometrio? Si effettua una terapia
adiuvante negli stadi Ia con brachiterapia del fondo vaginale. Negli stadi più avanzati alla
brachiterapia si associa anche una RT esterna. Nelle forme francamente avanzate si associa anche la
chemioterapia.

La RT adiuvante incrementa il controllo locale, riducendo il tasso di recidiva fino al 70%. La RT esterna è
migliore della sola brachiterapia. La brachiterapia si può associare alla RT esterna poiché spesso la recidiva
insorge sulla cupola del moncone vaginale. L’associazione con la chemioterapia non è ancora stata
approvata e non si è visto un maggiore beneficio dall’associazione radiochemioterapica.

La brachiterapia ha lo scopo di dare una dose aggiuntiva di radioterapia. Si effettua mediante dispositivi
interni standard o con i dispositivi a cilindro. I trattamenti brachiterapici possono essere a basse dose di
irradiazione o ad alte dosi.

La RT esterna può essere fatta con la IMRT quando si devono irradiare grandi campi, riducendo il rischio
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di provocare un’enterite attinica. Può essere considerata un’alternativa alla brachiterapia per boostare la
terapia, in quanto la brachiterapia si fa solo in pochi centri.

CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA


Sono tumori che si manifestano prima dell’adenocarcinoma dell’endometrio, intorno alla quinta decade.
Sono associati all’infezione dal HPV, in particolare con i sierotipi più aggressivi (16 e 18). Importante lo
screening con il PAP test. Istologicamente il carcinoma della cervice, originando dall’esocervice, è un
carcinoma squamoso (circa 80%).

Anche qui la stadiazione è sia TNM che FIGO.

Stadio I: il carcinoma è strettamente confinato alla cervice.


- IA: ca. invasivo che può essere diagnosticato solo microscopicamente con invasione in profondità < 5 mm
ed estensione in larghezza > 7 mm.
▪ IA1: invasione stromale <3 mm in profondità ed estensione <7 mm.
▪ IA2: invasione stromale >3mm ma <5mm di profondità con estensione <7mm.
- IB: lesione macroscopica evidente limitata alla cervice o ca. preclinico maggiore dello stadio IA.
Invasione stromale <5mm in profondità ed estensione orizzontale <7mm.
▪ IB1: lesione macroscopica <4cm diametro massimo.
▪ IB2: lesione macroscopica >4cm diametro massimo.

Stadio II: carcinoma della cervice che si estende oltre l’utero senza giungere alla parete pelvica o al terzo
inferiore della vagina.
- IIA: senza invasione dei parametri.
▪ IIA1: lesione macroscopica <4cm di dimensione maggiore.
▪ IIA2: lesione macroscopica >4cm di dimensione maggiore.
- IIB: con invasione dei parametri.

Stadio III: il tumore si estende alla parete pelvica e/o coinvolge il terzo inferiore della vagina e/o causa
idronefrosi e/o rene non funzionante. (Vengono inclusi tutti i casi di idronefrosi o rene escluso indipendentemente
dalla causa).
- IIIA: il tumore coinvolge il terzo inferiore della vagina, senza estensione alla parete pelvica.
- IIIB: estensione alla parete pelvica e/o idronefrosi o rene non funzionante.

Stadio IV: il tumore si estende oltre la piccola pelvi o ha coinvolto la mucosa della vescica o del retto
(con conferma istologica su biopsia. L’edema bolloso come tale non permette di assegnare lo stadio
IV).
IVA: infiltrazione degli organi adiacenti.
IVB: metastasi a distanza.

Il carcinoma della cervice tende a diffondere ai fornici vaginali, ai tessuti paracervicali e parametriali, al
setto retto vaginale, all’endometrio superiormente e ai linfonodi paracervicali, parametriali, ipogastrici,
otturatori, iliaci. Quelli più interessati sono i parametriali e paracervicali.

Per il tumore della cervice agli stadi iniziali è importante definire l’estensione locoregionale della malattia.
La stadiazione è effettuata preoperatoriamente con l’imaging e permette di distinguere tra tumori trattabili
subito con la chirurgia da tumori che invece necessitano di una terapia neoadiuvante.

Negli stadi precoci, fino allo stadio 1A2, molti studi hanno dimostrato l’equivalenza tra il trattamento
chirurgico e il trattamento radiochemioterapico radicale. Nelle malattie localmente avanzate, a partire dallo
stadio 1B, il primo approccio è una terapia neoadiuvante chemioradioterapico. Successivamente si fa la
chirurgia e si fa la stadiazione patologica dopo il trattamento neoadiuvante (y-TNM)

Quali sono le indicazioni alla RT? Nei tumori iniziali (fino allo stadio 1A2) la RT può essere una alternativa
alla chirurgia, con la stessa sopravvivenza. Negli stadi localmente avanzati (dimensioni superiori ai 4 cm
in genere) la tendenza è quella di fare il trattamento neoadiuvante radiochemioterapiaco → intervento
chirurgico → RT adiuvante
RT + cisplatino = sopravvivenza migliorata del 12%
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CARCINOMA VULVARE
Il carcinoma vulvare ha tendenza a diffondere localmente e a infiltrare le catene linfonodali inizialmente
inguino-femorali e poi in senso ascendente le altre stazioni. In questo caso si cerca di evitare il trattamento
radiante dei tessuti superficiali. Il trattamento è in primo linea chirurgico. Eventualmente si associa una
RT o radiochemioterapia adiuvante. È una patologia tipica delle donne anziane.

Relativamente ai tumori ginecologici, principalmente dell’endometrio e della cervice, la RT può consistere


in una RT esterna o nella brachiterapia.
La RT esterna pelvica si effettua al solito con acceleratore lineare, con tecnica 3D conformazionale,
utilizzando dei frazionamenti e dosi standard. La pz può essere posizionata supina o prona, allo scopo di
sproiettare le anse intestinali. I volumi irradiati sono molto ampi e il principale OAR sono le anse del tenue.
Il tenue è rivestito da un epitelio che ha un elevato turn-over e questo lo rende molto sensibili alle radiazioni.
L’effetto collaterale più comune è la diarrea (enterite attinica). Anche la vescica e il retto sono organi a
rischio. Per ovviare a questa tossicità oggi ci viene in aiuto l’evoluzione della RT con tecniche come la
IMRT che scolpiscono le curve di isodose adattandole al volume bersaglio.

La brachiterapia endocavitaria permette di rilasciare dall’interno radiazioni. I dispositivi per la


brachiterapia endocavitaria sono diversi. Il medico applica i dispositivi che caricherà successivamente
dall’esterno (remote after loading). La brachiterapia può essere effettuata secondo 2 modalità:
- LDR (low dose rate): le sorgenti radioattive rilasciano dosi minori per tempi più lunghi (2-3 giorni) e ciò
richiede l’ospedalizzazione;
- HDR (high dose rate): le sorgenti radioattive rilasciano rapidamente la dose e il trattamento si esegue in
regime ambulatoriale.

URGENZE ONCOLOGICHE
Sono situazioni che possono portare a morte il pz se non rapidamente corrette. Possono rappresentare il
primo sintomo della malattia. Il pz ad es muore per una grave emorragia e non perché sviluppa metastasi.
Tra queste abbiamo:
- Urgenze cardiovascolari: versamento pericardico, sindrome della vena cava superiore.
- Urgenze respiratorie;
- Urgenze genito-urinarie;
- Urgenze gastro-enteriche;
- Urgenze emorragiche;
- Urgenze neurologiche;
- Urgenze settiche;
- Urgenze dismetaboliche.

Quali sono quelle di pertinenza radioterapica? Sicuramente tra quelle cardiovascolari abbiamo la sindrome
da occupazione mediastinica (o sindrome della vena cava superiore) e il tamponamento cardiaco.

SINDROME DELLA VENA CAVA SUPERIORE


L’infiltrazione o la compressione della vena cava superiore possono causare questa sindrome. La vena cava
superiore drena il sangue dalla testa, dal collo, dagli arti superiori e da parte del torace. È circuitato con il
sistema della vena cava inferiore attraverso la vena azygos che nasce dalla vena lombare (tributaria della
cava inferiore), attraversa il diaframma e raggiunge la parete posteriore della vena cava inferiore a livello
della T4, formando la curva dell’azygos (paravertebrale dx).

La sindrome della vena cava superiore può essere causata:


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- Tumori timici
- Aumento volumetrico dei linfonodi mediastinici, sia in seguito a linfomi sia in seguito a infiltrazione
metastatica. Fra le metastasi linfonodali mediastiniche, quelle più frequenti sono da microcitoma del
polmone (13% delle neoplasie polmonare). L’adenocarcinoma infatti è un tumore soprattutto periferico
e più raramente determina compressione della vena cava superiore.

A seconda del livello in cui si verifica la compressione della V. Cava avremo diversa sintomatologia:
- Compressione sopra lo sbocco dell’azygos: sintomatologia più grave perché non c’è possibilità di
scaricare il flusso in vena cava inferiore. I sintomi sono: edema del volto, turgore delle giugulari, edema
palpebrale, cefalea, presenza di reticoli venosi a livello toracico, cianosi e dispnea. Il radiogramma in
proiezione PA e LL mostra un aumento asimmetrico dell’ombra mediastinica verso dx.
- Compressione sotto lo sbocco dell’azygos: la situazione è meno grave, poiché il sangue che non può
scendere dalla cava superiore, passa per la Azygos (inversione di flusso)
- Compressione in corrispondenza dello sbocco dell’azygos.

La sindrome della vena cava superiore può svilupparsi gradualmente nel giro di settimane o può insorgere
acutamente in pochi giorni. Spesso i pz riferiscono che non riescono a dormire in posizione supina. La
cefalea potrebbe essere dovuta all’edema cerebrale (sindrome da cervello umido) ma bisogna escludere
la presenza di metastasi cerebrali, frequentemente associate al microcitoma.

La terapia medica palliativa d’urgenza consiste nella somministrazione di diuretici, cortisonici e


anticoagulanti. Importante è effettuare una tempestiva diagnosi. Se la patologia è sostenuta da linfomi o
da tumori del polmone, la terapia non è chirurgica. Il trattamento elettivo è prima la chemioterapia e poi
la RT. Non si fa subito la RT perché l’incremento volumetrico che questa determina nelle prime 2 settimane
di trattamento, crea un peggioramento della sintomatologia già grave di per sé.

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La RT con acceleratore lineare irradia il mediastino e quasi sempre anche le regioni sovraclaveari.

TAMPONAMENTO CARDIACO
Circa il 30% dei pz che muoiono per neoplasia, presentano un certo grado di versamento pericardico che
se cospicuo può causare il tamponamento cardiaco. Qual è la sintomatologia? La sintomatologia è data
dalla tachicardia, ipostenia, ipotensione. Se facciamo un radiogramma del torace possiamo trovare il “cuore
a fiasca”. La diagnosi di certezza si fa con l’ecocardio o con la TC. Il trattamento consiste nella
pericardiocentesi per via sottoxifoidea, con la possibilità di somministrare antiblastici. Il tumore che più
frequentemente può causare versamenti pericardici massivi è il tumore del polmone.

OSTRUZIONE DELLE VIE RESPIRATORIE


Un tumore che infiltra la trachea o uno stesso tumore tracheale (sempre microcitoma) può causare
ostruzione delle vie aeree. Oggi c’è la possibilità di posizionare protesi endotracheali per risolvere il
problema. Le protesi possono essere transitorie o definitive. In genere sono transitorie: si fa il trattamento
di chemio-radioterapia e poi si rimuovono. Ili a farfalla: tipici dell’edema polmonare.

URGENZE NEUROLOGICHE
Ipertensione endocranica, stato di male epilettico, emorragia cerebrale, compressione midollare.

IPERTENSIONE ENDOCRANICA
L’ipertensione endocranica si verifica sia in caso di tumore primitivo sia in caso di tumore metastatico
localizzato al SNC, quando il sistema intracranico (Legge di Monro-Kellie: La legge dice che il volume
all’interno della scatola cranica, somma delle 3 componenti, deve rimanere costante. Qualsiasi aumento di
volume di una delle 3 componenti, deve essere compensato dalla riduzione degli altri 2) non riesce più ad
essere compliante verso l’aumento della pressione intracranica. I sintomi sono soprattutto cefalea, vomito
a getto e diplopia. Qual è la terapia dell’ipertensione endocranica? Dipende da cosa è sostenuta. Terapia di
supporto con desametasone e mannitolo. Si può posizionare una derivazione ventricolo-peritoneale
transitoria o definitiva. Si può fare una RT palliativa nel caso di metastasi. Nel caso di tumori cerebrali
primitivi, come i PNET (Primary NeuroEctodermal Tumor: pinealomi, ependimomi, medulloblastomi) in
età pediatrica, la RT può avere anche finalità radicale.

MALE EPILETTICO
Il male epilettico è caratterizzato dalla presenza di attività convulsiva superiore a 30 minuti o da attacchi
convulsivi senza il completo recupero della coscienza da parte del pz. Può essere legata alla presenza di
metastasi, alla tossicità da chemioterapici, a problemi coagulativi o emorragici. Va gestita assieme al
rianimatore poiché ci sono pz che devono essere sedati e intubati. L’antiepilettico va somministrato ev.

COMPRESSIONE MIDOLLARE
La compressione midollare è un evento che può insorgere in maniera acuta o subacuta. È causata dalla
compressione diretta o indiretta del midollo a livello toracico (più frequente), lombare, sacrale e cervicale.
Quando avviene nella maggior parte dei casi per metastatizzazione ossea vertebrale; le vertebre più
colpite sono quelle toraciche.
Le metastatizzazioni possono essere:
• Osteolitiche
• Osteoblastiche
• Di tipo misto

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Quelle di tipo osteoblastico sono tipiche dell’adenocarcinoma prostatico metastatico. Le metastasi
osteolitiche sono tipiche degli altri tumori che frequentemente metastatizzano a livello vertebrale
(mammella, polmone, rene, mielomi, tumore primitivo occulto, linfomi).
Nota: tumore primitivo occulto (carcinoma of an unknown primary-CUP) tumore altamente aggressivo,
scarsamente responsivo ai trattamenti medici e radioterapici, che rappresenta l’11% dei tumori e che si
mantiene a partenza non nota. L’anatomopatologo anche con l’immunoistochimica non riesce a capire da
dove origina questo tumore. Esistono anche degli pseudo-CUP, cioè tumori ad apparente origine non nota
ma che in realtà originano quasi sempre da mammella, polmone, rinofaringe, raramente retro-peritoneo.

La metastatizzazione di tipo osteolitico può interessare il corpo vertebrale, nella sua porzione anteriore o
posteriore, e l’arco. Le più a rischio di sviluppare una compressione midollare sono quelle della
porzione posteriore del corpo perché facilmente provocano la rottura del muretto posteriore del corpo
vertebrale. La pressione esercitata sul legamento longitudinale posteriore provoca la compressione
midollare e favorisce l’espansione della metastasi verso le radici dei nervi spinali lateralmente. L’effetto è
la compressione diretta delle radici, del midollo e la compromissione della vascolarizzazione midollare.
L’esordio abitualmente è subdolo. Se insorge una paraplegia, dopo 6 ore l’evento può considerarsi
irreversibile. Un segno di compressione midollare sono le fascicolazioni e il dolore. Nell’ulteriore
evoluzione sono presenti disturbi sfinterici, perdita della sensibilità fino alla plegia e poi alla paralisi. Nella
maggior parte dei casi l’esordio è subacuto.

Nella metastasi osteoblastica (tipica del tumore della prostata), alla TC la vertebra appare uniformemente
compatta e iperdensa. L’osso però ha una resistenza molto ridotta e l’accrescimento della metastasi di tipo
concentrico, determina una strozzatura del midollo.
Oltre al crollo vertebrale possiamo avere metastasi pure nello spazio epidurale. Ad es ragazzo trattato per
sarcoma di Ewing che dopo 2 anni sviluppa una metastasi endomidollare. Ci possono anche essere lesioni
paravertebrali (delle colate neoplastiche) che infiltrano il midollo. La metastasi leptomeningea è molto
difficile da trattare, e per fortuna infrequente.
Nel caso del tumore della mammella, la complicanza può avvenire dopo anni dal trattamento della
patologia e può rappresentare l’unico segno di ripresa della malattia. Il lungo intervallo di tempo libero
da malattia è tipico della malattia ormono-sensibile (o che è diventata ormono-sensibile), con grading
inferiore a 3. Il sintomo tipico è il dolore. La pz deve essere ristadiata (anche sotto il profilo
immunoistochimico) per capire se quella è l’unica sede di ripresa della malattia nel caso di recidiva e per
capire che tipo di cellule sono presenti nella recidiva. Una pz con metastasi da ca. mammario, anche a
distanza di anni dalla malattia principale, non guarisce, ma con un adeguato trattamento può avere dei buoni
periodi di sopravvivenza, fino anche a 9 anni. Se la pz però sviluppa le complicanze della metastatizzazione
vertebrale, cioè se diventa tetraplegica/paraplegica, sicuramente non avrà questa sopravvivenza perché la
paraplegia nel pz neoplastico precede una serie di malattie intercorrenti che portano a morte il pz (infezioni,
pielonefriti, insufficienza renale ecc).
Quadro clinico:
• Dolore
• Deficit motorio e della sensibilità;
• Perdita del controllo sfinterico;
• La radiografia della colonna nella gran parte dei casi non è dirimente. Statisticamente in quasi 2/3
dei casi la radiologia tradizionale non aiuta. Quando c’è il sospetto di metastasi della colonna
bisogna fare in urgenza una TC e poi come esame elettivo per valutare il midollo la RM.

Cosa possiamo fare per trattare la lesione?


Le 3 figure professionali che si occupano del problema sono neurochirurgo, ortopedico e radioterapista.
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Cosa bisogna fare in urgenza? Bisogna creare spazio per evitare la compressione e per creare spazio
possiamo fare in urgenza una laminectomia (tagliando la lamina posteriore della vertebra). Se c’è la
possibilità si può fare anche il courettage della lesione e se la lesione è mono-ostotica si può fare anche
una stabilizzazione della colonna con uno staffaggio.
In ogni caso il pz dovrà fare la RT esterna per cercare di ottenere l’R0. È sempre una RT esterna con fotoni
X e frazionamento tradizionale perché la RT favorisce anche la ricalcificazione delle vertebre.
Nota: il pz che ha una ripresa di malattia precoce (entro 2 anni) ha un’aspettativa molto minore di un pz in
cui la malattia si ripresenta dopo un lasso di tempo maggiore (5-8 anni). In questi ultimi casi la
sopravvivenza può essere anche di 4-5 anni.

SINDROMI DISMETABOLICHE
La sindrome più frequente in caso di tumore solido è l’ipercalcemia mentre la sindrome più frequente in
caso di tumori ematologici è la sindrome da lisi tumorale con iperuricemia.
L’ipercalcemia si può osservare nelle neoplasie polmonari, mammarie, ematologiche, germinali, metastasi
ossee. È causata dall’attivazione degli osteoclasti. Si manifesta nel 10-15% dei pz ed è associata ad una
cattiva prognosi. Non è sempre collegata alla coesistenza di metastasi ossee. I sintomi più frequenti
riguardano il SNC: astenia, confusione, stato soporoso fino al coma, tetania, iporiflessia.
Si può trattare idratando il pz e somministrando i bifosfonati (acido zoledronico 4 mg in 15 min). La
gravità dipende dalla velocità con cui aumenta la calcemia e dal valore assoluto della calcemia.

URGENZE EMORRAGICHE
Ematuria e rettorragia sono delle complicanze frequenti di tumori del retto e della vescica. La RT
ipofrazionata può essere impiegata con effetto emostatico palliativo.

SEPSI
Possono essere legate al trattamento medico (posizionamento e mantenimento di un CVC) o
all’associazione radio-chemioterapica. Se sappiamo che il trattamento è neutropenizzante, possiamo
somministrare il fattore di crescita per i neutrofili. Se dovesse insorgere la febbre si fa una profilassi
antifungina.

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