Le estubazioni non pianificate

Come è apparso evidente, la ventilazione meccanica mediante tubo

endotracheale è alla base del trattamento del paziente critico; il presidio viene

normalmente rimosso dal medico qualora le condizioni cliniche siano

sufficientemente buone ,tali da permettere al paziente di provvedere in

autonomia alla respirazione o qualora si opti per l’esecuzione di una

tracheotomia percutanea.

Esiste però la possibilità che il tubo tracheale sia rimosso contro il volere dello

staff medico. Queste situazioni prendono il nome di estubazioni non pianificate

(Unplanned Extubation per la letteratura anglofona).

Estubazioni accidentali e auto-estubazioni

All’interno del fenomeno delle estubazioni non pianificate è importante

riconoscere la presenza di due diversi fenomeni:

 L’estubazione accidentale (nella letteratura anglofona Accidental

Extubation, AE,), definita come “quella provocata dai componenti

dell’equipe sanitaria durante procedure e interventi al letto del malato”

(Boulain, 1998).

 L’auto-estubazione (nella letteratura anglofona Self Extubation, SE),

ovvero quando è il malato stesso a rimuovere volontariamente il presidio

Prevalenza del fenomeno

Diversi studi condotti in tutto il mondo hanno cercato di quantificare i tassi di

prevalenza del fenomeno delle estubazioni non pianificate, ottenendo però

risultati anche molto diversi tra di loro e variabili da 2,6% al 22,5% a seconda

anche della popolazione presa in esame.

Studio Prevalenza
Balon, 11%
Common factors of spontaneous self-
extubation in a critical care setting, 2001
Betbese et altri, 7,3%

A prospective study of unplanned

endotracheal extubation in intensive care unit

patients, 1998
Birkett, 2,6%

Reporting unplanned extubation, 2004

Boulain, 10,8%

unplanned extubation in the adult intensive

care unit, 1998

Bouza et altri, 10%

Unplanned extubation in orally intubated

medical patient in the intensive care unit,

2007
Chevron et altri, 14%

Unplanned extubation: risk factors of

development and predictive criteria for

reintubation, 1998
Krinsley e Barone, 6,6%

The drive to survive, unplanned extubation in

 the ICU, 2005
Shu Hui Yeh et altri, 22,5%

Implications of nursing care in the occurrence

of unplanned extubation in adult intensive

care units, 2003

Nonostante le notevoli differenze, tutti gli studi concordano sulla maggior

frequenza di auto-estubazioni, che raggiungono percentuali del 91,7% del totale

rispetto alle estubazioni accidentali che rappresentano l’8,3% (Shu- Hui Yeh,

2003). Altri studi riportano percentuali variabili dal 77,9 all’87% di auto-

estubazioni e dal 13 al 29% di estubazioni accidentali (Bouza et al, 2007,

Chevron et altri, 1998, Christie et altri, 1996)

Molti autori sono concordi sul fatto che sarebbe necessario esprimere le quote

delle estubazioni non pianificate in numero di casi/100 giorni di ventilazione con

il fine ultimo di rendere realmente confrontabili le popolazioni delle diverse

terapie intensive.

Conseguenze delle estubazioni non pianificate

Le estubazioni non pianificate possono provocare conseguenze a livello di

diversi organi ed apparati, in particolare quello respiratorio e quello

cardiovascolare; inoltre la necessità di re intubazione d’urgenza può essere

alla base di traumi delle vie aeree e dell’aumento dell’incidenza delle polmoniti

nosocomiali.
Le complicanze possono includere

 Dispnea

 Bradicardia

 Broncospasmo

 Modificazione degli scambi respiratori

 Aumento del lavoro respiratorio e diminuzione dello stato di coscienza

del paziente

 Precipitazione delle condizioni cliniche del paziente fino alla morte

La quasi totalità degli autori concorda sul fatto che le estubazioni non

pianificate, seguite o meno da re intubazione d’urgenza, siano tra le principali

cause dell’allungamento dei tempi di ricovero in terapia intensiva ma non siano

causa di aumento della mortalità.

La re intubazione, sebbene sia la risposta più spontanea ad episodi di

estubazione non pianificata, non è sempre necessaria. Essa, come appare da

diversi studi, è statisticamente più probabile in caso di estubazione accidentale,

arrivando a toccare percentuali dell’ 88% (Birkett et altri, 2004) mentre in caso

di auto-estubazione, specialmente durante lo svezzamento dal ventilatore, è

generalmente meno richiesta, con percentuali intorno al 30%. La mancata re

intubazione, soprattutto nei pazienti auto-estubati è riconducibile ad un ritardo

nella pianificazione dell’estubazione da parte del personale medico (Krinsley e

Barone, 2005)

Studio Percentuale di Percentuale di re Percentuale di

reintubazione intubazione dopo re intubazione

AE dopo SE
Betbese et altri 45,8% 76,9% 36,9%
Bouza et altri 41% 90% 21%
Christie et altri 57% 80% N.D.

Caratteristiche del paziente a rischio di estubazione non pianificata

Indagando il fenomeno delle estubazioni non pianificate appaiono evidenti

alcune caratteristiche comuni che permettono, in qualche modo, di ricostruire

una sorta di identikit del paziente a rischio di estubazione.

Egli è per lo più di sesso maschile (Balon, 2001, Birkett et al., 2004, Bouza et

al., 2007,Christie et al., 1996, Shu-Hui Yeh et al., 2003), percentuale che arriva

anche al 62-88% del totale delle estubazioni non pianificate nello studio di

Birkett, ; l’età media è compresa tra i 50 e i 55 anni (Birkett, 2004, Balon, 2001,
Bouza et al., 2007). Balon e Birkett evidenziano inoltre una maggiore tendenza

all’estubazione nei pazienti medici piuttosto che in quelli chirurgici che potrebbe

essere riferita alla maggiore sedazione di questi ultimi o al minor tempo di

ventilazione meccanica.

L’intubazione per via orale si è dimostrata un fattore di rischio per l’estubazione

non pianificata (Boulain, 1998, Chevron et al., 1998, Christie et al., 1996).

Lo stato di coscienza del paziente è quasi universalmente riconosciuto come

fattore di rischio per quanto riguarda le estubazioni non pianificate; Yeh

descrive come il 78,2% dei pazienti fossero svegli e il 91% fossero

comunicativi, Balon nota che al momento dell’auto-estubazione l’89% dei

pazienti fosse in grado di aprire gli occhi spontaneamente o a comando verbale

e l’88% di essi obbedisse a comandi verbali, Birkett rileva percentuali di pazienti

coscienti comprese tra il 27% e il 72%.

Un altro importante fattore di rischio per le auto-estubazioni è costituito dallo

stato di agitazione del paziente, strettamente correlato alla presenza di fattori

stressanti come ansia, dolore e alla mancata informazione al paziente riguardo

l’utilità e l’importanza dei presidi ventilatori; Yeh riferisce che più del 37% delle

auto-estubazioni avvengono in pazienti agitati e confusi, confermando di fatto

studi precedenti.

L’utilità delle contenzioni, siano esse di natura chimica, ovvero farmaci utilizzati

allo scopo specifico di limitare le capacità di movimento (Hofsø e Coyer, 2007)

o fisica, ovvero ogni metodo fisico o meccanico che il paziente non possa

rimuovere e che riduca la libertà di movimento e l’accesso al proprio corpo

(Hofsø e Coyer, 2007) è argomento molto controverso nella letteratura. Infatti

la contenzione fisica è spesso utilizzata con l’obiettivo di ridurre i fenomeni di

auto-estubazione; molti studi evidenziano come questa sia in effetti inefficace;

Birkett ad esempio riporta che dal 47% al 67% dei pazienti fossero contenuti al

momento dell’auto-estubazione, ma che d’altra parte proprio la contenzione

contribuisca ad aumentare l’ansia e l’agitazione del paziente, predisponendolo

in tal modo all’auto-estubazione.

Per quanto riguarda la contenzione chimica, o sedazione, buona parte degli

autori sono concordi nel ritenerla un elemento critico: infatti se da una parte una

corretta sedazione è in grado di ridurre l’ansia, l’agitazione e il dolore del

paziente dall’altra la somministrazione di sedativi non necessariamente

previene l’estubazione non pianificata (Boulain, 1998). Nonostante ciò quasi

tutti gli autori sono d’accordo sul ritenere un’insufficiente sedazione un fattore di

rischio per l’estubazione non pianificata (Hofs ø, 2007).

Il Codice Deontologico nell’articolo 4-Rapporti con la persona assistita recita:

4.10 L’infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione fisica e

farmacologica sia evento straordinario e motivato, e non metodica abituale di

accadimento. Considera la contenzione una scelta condivisibile quando vi si

configuri l’interesse della persona e inaccettabile quando sia un’implicita

risposta alle necessità istituzionali.

Nel caso delle estubazioni accidentali la letteratura registra un maggior numero

di casi in pazienti incoscienti e totalmente dipendenti dal ventilatore meccanico.

Il ruolo dell’infermiere e le estubazioni non pianificate

La figura infermieristica riveste una notevole importanza nella gestione del

paziente intubato e pertanto assume un ruolo chiave nella prevenzione delle

estubazioni non pianificate, siano esse estubazioni accidentali, in cui

l’importanza del fattore umano e professionale è facilmente intuibile, o auto-

estubazioni.

I fattori di rischio di auto estubazione legati alla figura dell’infermiere possono

essere così suddivisi:

 Carico di lavoro infermieristico

 Turno di lavoro
  Presenza dell’infermiere al letto del paziente

 Esperienza lavorativa

 Rapporto infermiere/pazienti

Inoltre nel caso delle estubazioni accidentali è necessario tener conto delle

procedure infermieristiche in corso e della conoscenza di queste da parte dello

staff.

Carico di lavoro infermieristico

Sebbene sembri intuitivo che il carico di lavoro infermieristico influenzi

l’incidenza di estubazioni non pianificate, Chevron evidenzia che nel suo studio

questi fattori non sono in diretta correlazione; d’altra parte non esclude che che

utilizzando diversi indicatori di carico di lavoro i risultati possano essere diversi.

Turno di lavoro e presenza dell’infermiere al letto del paziente

Dall’analisi della letteratura emergono risultati contrastanti sull’effettiva

relazione tra estubazioni non pianificate e turno di lavoro anche se

sembrerebbe che queste accadano maggiormente durante il turno notturno

(Balon, 2001, Birkett et altri, 2004, Grap et altri, 1995, Shu-Hui Yeh et altri

2003), probabilmente a causa della minore presenza di infermieri al letto del

paziente e durante il turno del mattino poiché gli infermieri sono impegnati in

altre attività di reparto e hanno minore possibilità di sorveglianza sul paziente.

È interessante notare come questi fenomeni avvengano con maggior frequenza

in un intervallo di tempo di circa un’ora prima e dopo il cambio del turno (Shu-
Hui Yeh et altri, 2003) probabilmente a causa dell’assenza del personale

infermieristico impegnato nel passaggio delle consegne.

L’effettiva presenza dell’infermiere al letto del paziente è senza dubbio la

tecnica di prevenzione delle estubazioni non pianificate,- in particolare delle

auto-estubazioni - più semplice ma allo stesso tempo più efficace; sembra

infatti dimostrato che la sorveglianza da parte dello staff infermieristico riduca

l’incidenza del fenomeno e che la maggior parte dei casi si verifichi quando il

personale sanitario è lontano dal paziente.

Un corretto rapporto tra numero degli infermieri e numero dei pazienti è

fondamentale per garantire la presenza infermieristica al letto del paziente.

Esperienza lavorativa e formazione degli infermieri.

L’esperienza lavorativa dell’infermiere riveste un ruolo importante nella

prevenzione del fenomeno delle estubazioni non pianificate. Infatti infermieri più

esperti potranno riconoscere i pazienti a rischio di auto estubazione e utilizzare

procedure atte a ridurre le estubazioni accidentali.

Alcuni studi hanno valutato l’esperienza lavorativa degli infermieri di area critica

e il numero di eventi avvenuti dimostrando che il 97,7% delle estubazioni non

pianificate è avvenuto quando l’esperienza dello staff infermieristico non

superava i 4 anni. E’ interessare osservare come,a fronte di un campione

numerico paragonabile, il 24,8% delle estubazioni sia avvenuta quando

l’esperienza non superava i 2 anni a fronte di un 2,3% degli eventi quando

l’esperienza era superiore ai 4 anni. (Shu-Hui Yeh et altri, 2003)

La formazione infermieristica rappresenta un altro importante fattore di rischio,

la formazione continua del personale, specialmente nel caso di infermieri poco

esperti, e l’addestramento possono aiutare a ridurre considerevolmente il

fenomeno delle estubazioni non pianificate, fino a portarle ad una prevalenza

dello 0,95% (Richmond, 2004).

Metodo di fissaggio del tubo endotracheale

Un corretto fissaggio del tubo endotracheale è senza dubbio la

Procedure infermieristiche in corso

Nella prevenzione delle estubazioni accidentali è di fondamentale importanza

l’individuazione delle procedure infermieristiche che possono portare al

fenomeno, e la conoscenza, da parte del personale, del modo corretto per

eseguirle. In particolare esse sono:

 Igiene del cavo orale e mobilizzazione del tubo endotracheale

 Broncoaspirazione

 Mobilizzazione e rotazione del paziente nel letto

(Castellões, da Silva, 2009)

Particolare cura è inoltre da porre in tutti i casi in cui il paziente debba essere

trasportato o trasferito come ad esempio nel caso del trasporto del paziente in

TAC.