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Roberto Orecchia
Introduzione
Le prime applicazioni delle radiazioni per curare il cancro risalgono a pochi
mesi dopo la scoperta dei raggi X da parte di William Roentgen (1895) e del
radium, e quindi della esistenza della radioattivit naturale, da parte di Marie e
Pierre Curie (1896). Furono tuttavia necessari pi di 25 anni affinch la
radioterapia nascesse ufficialmente quale specialit clinica autonoma. Nel 1922, al
Congresso Internazionale di Oncologia di Parigi, vennero infatti presentati i primi
risultati del suo impiego nel trattamento di differenti neoplasie. Da allora sono
trascorsi quasi 90 anni, ed in questo lasso di tempo si verificata una enorme
quantit di progressi nelle conoscenze degli effetti biologici delle radiazioni sui
tumori e sui tessuti sani, delle modalit e dei tempi di somministrazione della
dose, dellintegrazione con i farmaci antineoplastici, delle tecniche di
irradiazione, della disponibilit di nuove ed assai sofisticate tecnologie.
Lintroduzione dellinformatica, con la possibilit di elaborare piani complessi di
trattamento multidimensionali e la realizzazione degli stessi con strumenti ad
elevata componente automatica (robotizzazione) negli ultimi dieci anni stanno
producendo una vera e propria rivoluzione nella pratica della radioterapia,
rendendo questa uno dei presidi essenziali della moderna oncologia.
Oggi la radioterapia ha un ruolo universalmente riconosciuto nella cura del
paziente affetto da cancro (ma in qualche caso anche per alcune malattie benigne),
inteso sia come trattamento curativo, radicale ed esclusivo, sia in combinazione
con le terapie chirurgiche e mediche, sia, ancora, con intento palliativo o
sintomatico. Complessivamente, negli Stati Uniti e negli altri Paesi Occidentali, la
radioterapia viene utilizzata in una percentuale variabile tra il 45 ed 60% dei
della
radioterapia
si
esplica
attraverso
la
condivise per la pratica della radioterapia. Anche la dose agli organi sani (OAR,
Organ At Risk) che circondano il volume bersaglio deve essere attentamente
calcolata, al fine di non superare le soglie di tolleranza consentite per ciascun
organo sano.
Tutte queste procedure fanno riferimento a consensi internazionali, ma trovano
pratica applicazione nella stesura di documenti di Assicurazione della Qualit, di
cui ciascun centro di radioterapia deve essere dotato e la cui implementazione
necessaria per garantire la correttezza del trattamento. La definizione e messa in
opera delle procedure, in genere complesse, prevede il coinvolgimento di
differenti figure professionali, ciascuna con un ben definito ruolo. Queste
classicamente comprendono il medico specialista in radioterapia, il fisico
sanitario, il tecnico sanitario di radiologia medica e linfermiere professionale,
tutte tra loro coordinate. I progressi prima accennati rendono poi necessario
lacquisizione di nuove competenze. Tra quelle che si stanno ora affacciando,
particolare rilievo assumono il dosimetrista, il bioingegnere ed il biologo clinico.
Nella moderna oncologia inoltre fondamentale che sia presente unottimale
integrazione, non solo clinica ma anche culturale, tra chi si occupa di radioterapia
e gli altri specialisti della diagnostica, della oncologia medica e della chirurgia, al
fine di garantire al paziente il miglior approccio multidisciplinare. La visita
collegiale ed il piano terapeutico condiviso che ne consegue sono infatti le
condizioni indispensabili per garantire al paziente lappropriatezza delle cure ed il
loro risultato ottimale.
Le radiazioni ionizzanti
dellenergia
che
avviene,
contrariamente
alle
radiazioni
crescente successo, con molti centri gi attivi ed altri in costruzione in varie parti
del mondo
Altre particelle corpuscolari quali i neutroni e gli ioni sono invece densamente
ionizzanti, cedendo la loro energia in modo costante e ravvicinato lungo tutta la
traccia di percorso (radiazioni ad alto LET). Possiedono quindi una pi elevata
efficacia biologica in quanto sono in grado di interagire pi probabilmente con
una molecola bersaglio di elevato significato e causarne il danno con effetto
diretto, non mediato dalla idrolisi delle molecole di acqua. A parit di dose fisica
il danno biologico, in termini di doppie rotture dellelica del DNA, da 2 a 5
volte pi elevato. Limpiego clinico di queste radiazioni, e degli ioni dellatomo
del carbonio ha come razionale il superamento della resistenza di certi tipi di
tumore alle radiazioni convenzionali. Gli ioni hanno inoltre lo stesso vantaggio
balistico dei protoni. Al contrario, i neutroni, particelle prive di carica elettrica,
hanno una distribuzione fisica simile a quella dei raggi X, oltre ad una qualche
difficolt nel calcolo della dose. Il loro impiego clinico, giustificato in passato
soprattutto per la loro elevatissima efficacia biologica, ora in diminuzione. La
caratteristica negativa ma comune di questi fasci corpuscolari purtroppo
lelevato costo dovuto alla necessit di energie di accelerazione dellordine di
centinaia di MeV, ottenibili solo con grandi apparecchi dedicati quali ciclotroni e
sincrotroni.
molto
studiato
nellambito
dei
meccanismi
intrinseci
di
stanno
progressivamente
cambiando
le
prospettive
della
radioindotta, gli indici del danno cromosomiale e le alterazioni di alcuni geni noti
(p53, BRCA1). Ad oggi nessuno di questi test ha dimostrato unaffidabilit tale da
poter essere utilizzato nella pratica clinica in quanto i fenomeni biologici su base
molecolare appaiono complessi e di difficile interpretazione, come confermato dai
dati relativi alle malattie genetiche rare e sulla grande variabilit inter-individuale
di risposta alle radiazioni, con importanti differenze tra tessuti diversi nello stesso
individuo.
Nuovi studi sulle relazioni tra il genoma e gli effetti cellulari prodotti dalle
radiazioni potrebbero offrirci strumenti utili dal punto di vista predittivo,
differenti da quelli utilizzati finora. Un capitolo importante lo studio dei
polimorfismi di alcuni geni-chiave delle vie (pathway) del riparo del danno al
DNA. Dati preliminari di farmacogenomica mostrano che, ad esempio, lentit
della fibrosi post-attinica in un singolo paziente verosimilmente correlata alla
presenza di alcuni polimorfismi genici, e che la presenza di pi alleli a rischio
nello stesso individuo rappresenta un fattore determinante sulla comparsa e sulla
gravit delleffetto studiato.
Un altro approccio rappresentato dallo studio dei meccanismi di riparo del
danno al DNA da un punto di vista funzionale: possibile, grazie ad un test assai
sensibile quale la valutazione della fosforilazione dellistone H2AX dopo
irradiazione in vitro, determinare la capacit delle cellule di riconoscere e riparare
le rotture della doppia elica. Nelle cellule di mammiferi la cosiddetta nonhomologous end-joining recombination sembra essere il meccanismo
pi importante nel riparo del danno del DNA in caso di rottura della doppia elica
(doublestrand breaks DSB).
andamento lineare, ma sigmoidale, per cui oltre un certo livello di dose tendono
ad appiattirsi. Lulteriore incremento in termini di probabilit di controllo appare
modesto in rapporto allentit della maggior dose da somministrare, con un
conseguente e purtroppo elevato incremento delle complicazioni. Una modalit
frequentemente utilizzata per minimizzare gli effetti negativi delle radiazioni sui
tessuti sani quella di somministrare la dose su volumi progressivamente
decrescenti. Sul primo di questi, il pi ampio perch comprende anche le aree in
cui presente solo la malattia subclinica, viene erogata una dose moderata ma
sufficiente. Il campo di irradiazione viene quindi ridotto ed il trattamento
prosegue sulla sola massa tumorale o sulle aree ipossiche eventualmente presenti.
La dose pi alta, chiamata di sovradosaggio (boost), quindi riservata a
volumi corporei ridotti. I nuovi approcci di tipo conformazionale, basati sulla
simulazione virtuale in tre dimensioni (3D), e le altre tecniche di precisione
(IMRT, Stereotassi, IGRT) possono fornire un importante contributo al
superamento dei limiti convenzionali della dose consentendo di focalizzare in
modo pi preciso le radiazioni sul solo bersaglio, minimizzando lesposizione dei
tessuti sani.
La suddivisione della dose totale da somministrare in una serie di frazioni
giornaliere pratica clinica comune. Il razionale del frazionamento fondato sulla
creazione di uno scarto terapeutico tra la sensibilit delle cellule neoplastiche e di
quelle sane, dovuto a quattro diversi meccanismi, indicati convenzionalmente
come le 4R della radiobiologia, e che sono:
1) la riparazione del danno radioindotto;
2) la riossigenazione;
3) il ripopolamento;
4) la ridistribuzione attraverso il ciclo cellulare.
Per quanto attiene il primo meccanismo, noto che molti tumori, con
leccezione di alcune forme intrinsecamente resistenti, e contrariamente a quanto
avviene nella maggior parte dei tessuti sani, possiedono sistemi riparativi del
danno subletale indotto poco efficienti e con tempi lunghi di espressione. La
somministrazione di dosi giornaliere di radiazioni per pi settimane consente
quindi di sommare i vari danni potenzialmente riparabili, provocati nel corso della
singola frazione, sino a raggiungere una condizione in cui lentit degli stessi non
pi reversibile. Al contrario, le cellule sane mantengono la capacit di ripararne
la maggior parte nel tempo che intercorre tra frazioni successive, generalmente 24
ore.
Nel caso della riossigenazione, occorre ricordare che la crescita della maggior
parte dei tumori non accompagnata da unadeguata produzione di nuovi vasi
sanguigni, per cui possono frequentemente crearsi aree in cui la pressione parziale
di ossigeno ridotta. Questo ostacola le reazioni di perossidazione dei prodotti
derivati dalla radiolisi dellacqua, con diminuzione dellefficacia lesiva dellintero
processo. Nel corso di un trattamento frazionato, saranno quindi le cellule meglio
ossigenate, pi sensibili, a morire precocemente; la loro rimozione consentir per
allossigeno di raggiungere le regioni prima carenti, ristabilendo una normale
pressione parziale. La cinetica della riossigenazione varia tra le cellule
neoplastiche e quelle sane; nel corso di un trattamento frazionato si calcola che
circa il 15% delle cellule tumorali ipossiche ritorni in una situazione di valore
normale della pressione parziale di ossigeno entro 24 ore.
levoluzione
clinica
ad
indicare
come
convenzionale
la
Il danno radiondotto
Che le radiazioni ionizzanti possano indurre danni, anche gravi, ai tessuti ed agli
organi colpiti noto da tempo. Qualche settimana dopo la scoperta dei raggi da
parte del fisico tedesco William Roentgen nel 1986 un tecnico addetto alla
costruzione dei tubi a raggi X present una lesione alla cute delle mani, oggi
definibile come radiodermite. Gli stessi studiosi del fenomeno della radioattivit,
tra i quali Becquerel e Pierre Curie, furono colpiti da eritemi. Diventarono presto
noti anche fenomeni pi generalizzati, allintero organismo, come i danni al
midollo osseo o le mutazioni genetiche. Le osservazioni sul personale esposto alle
radiazioni e sulle popolazioni irradiate in Giappone in seguito agli eventi bellici
hanno poi contribuito alla definizione di molti degli effetti dovuti alle radiazioni
ionizzanti. Oggi la situazione molto diversa ed esistono per ben precise norme
legislative, alle quali si rimanda chi fosse interessato a questi aspetti, che
regolamentano lesposizione terapeutica (radioprotezione), minimizzando i rischi
relativi, sia per il paziente che per il lavoratore professionalmente esposto.
La conoscenza delle possibili complicazioni indotte dalla radioterapia di
fondamentale importanza sia per la valutazione del corretto rapporto
costo/beneficio sia per limpostazione del trattamento, in termini di volumi, dose
totale e frazionamento. Tali complicazioni rientrano nei cosiddetti effetti
deterministici o graduati. Si tratta di manifestazioni che si verificano soltanto se la
dose assorbita supera un determinato valore di soglia (diversa per lesposizione
globale, vale a dire di tutto lorganismo, o per quella parziale, cio di un organo o
di un tessuto specifico) e la cui gravit tanto maggiore quanto pi elevata la
dose. Per questa ragione un fattore importante relativo al piano di radioterapia
rappresentato dalla pi o meno omogenea distribuzione della stessa. Se allinterno
del volume irradiato si determinano aree di sovradosaggio, le complicazioni
possono verificarsi con maggior frequenza a carico dei tessuti situati in
corrispondenza di questi punti caldi, che, oltre a ricevere una dose totale pi
elevata, sono esposti a una frazione giornaliera pi intensa. Le dosi soglia sono
del trattamento. Il meccanismo che sta alla base dei due diversi tipi di danno
interpretato da alcuni quale conseguenza di uniniziale alterazione del
microcircolo, da altri quale effetto diretto e irreversibile a livello parenchimale o
stromale. Secondo questultima teoria, il danno tardivo non differirebbe da quello
acuto se non nel tempo della risposta, che per le cellule che si replicano
lentamente si presenta dilazionata nel tempo.
La maggior parte degli effetti acuti, che pi frequentemente si verificano a
livello della cute (eritema) e delle mucose (mucosite), temporanea e
completamente reversibile. Leritema cutaneo in assoluto la manifestazione pi
evidente e precoce. Il trattamento frazionato consente tolleranze sino ad alcune
decine di Gy, dopo i quali si possono verificare fenomeni pi gravi, come la
desquamazione secca o lessudazione, che possono richiedere pi tempo per
risolversi. Altri danni, ad esempio la xerostomia e la relativa modificazione della
qualit della saliva conseguente allesposizione delle ghiandole salivari, diventano
permanenti se la dose totale somministrata stata elevata e la reazione
particolarmente
intensa.
consequenziale,
Si
dovuto
tratta
del
cosiddetto
alla
sostituzione
effetto
delle
cellule
tardivo
distrutte
combinazione pu essere (1) indipendente, nel senso che ciascun agente agisce
secondo meccanismi propri ed esplica un danno caratteristico, (2) additiva, con
unazione che avviene nello stesso punto e quindi leffetto della combinazione
pu essere pi ampio di quello della somministrazione di un solo agente, (3)
sinergica, quando la magnitudine delleffetto tossico pi che additivo, e, (4)
antagonista, quando lefficacia complessiva ridotta nei confronti di quella
procurata da uno solo dei composti.
Linterazione pu avvenire con modalit diverse, dallaumento delliniziale
danno al DNA indotto dalle radiazioni, alla modificazione dei meccanismi di
riparazione dello stesso, dalle variazioni delle fasi del ciclo cellulare, al
cambiamento della frazione di crescita, alla riduzione del numero di cellule
clonogeniche ed, ancora, alla selezione di ceppi resistenti. In ogni caso, il
razionale della combinazione basato pi sullincremento dellindice terapeutico
che sulla possibilit di ridurre la dose di radiazioni. Questo obiettivo pu essere
ottenuto mediante una cooperazione spaziale, vale a dire che il farmaco e le
radiazioni agiscono su bersagli indipendenti e con modalit diverse di danno,
oppure con un effetto pi diretto, semplicemente additivo o addirittura sinergico.
Pu anche realizzarsi la combinazione dei due effetti. Nel primo caso, la
chemioterapia agisce prevalentemente sulla riduzione delle metastasi a distanza,
mentre la radioterapia ottiene il controllo locale della malattia, come ad esempio
nel carcinoma della mammella o del retto o nei linfomi. Nel secondo, entrambe le
terapie svolgono la loro azione localmente, come nel caso dei tumori del distretto
cervico-cefalico, dellesofago o del canale anale. Il carcinoma polmonare un
esempio dellinterazione tra i due diversi meccanismi. In molti dei tumori sopra
dellattivazione
degli
EGFR
si
traduce
in
un
effetto
radiosensibilizzante a livello delle cellule tumorali. I due approcci terapeutici antiEGFR oggi pi testati sono le piccole molecole inibitrici dellattivit tirosinchinasica (per esempio il gefitinib e lerlotinib) e gli anticorpi monoclonali
specifici (per esempio, il cetuximab). Dati preclinici confermano leffetto
radiosensibilizzante e lazione cooperativa con entrambe le strategie, anche se con
meccanismi ancora non completamente chiariti. Alcuni recenti studi hanno
dimostrato un aumento sia del controllo loco-regionale che della sopravvivenza
globale nei pazienti affetti da carcinoma spinocellulare del distretto cervicofacciale sottoposti al trattamento radioterapico associato al cetuximab rispetto ai
pazienti trattati con sola radioterapia. Questa indicazione entrata a far parte dei
protocolli standard per il trattamento delle forme localmente avanzate. Il
cetuximab inoltre, utilizzato come singolo agente, ha mostrato unattivit
antitumorale nei pazienti affetti da carcinomi spinocellulari del distretto cervicofacciale resistenti al cisplatino.
Le prospettive future potrebbero essere, da una parte, una migliore conoscenza
dellinterazione tra i nuovi farmaci e le radiazioni in modelli sperimentali, in
modo da poter selezionare specifiche molecole da testare in studi clinici e,
dallaltra, soprattutto per le molecole gi note e con maggiori dati sperimentali di
supporto, lidentificazione di un sottogruppo di pazienti che siano realmente in
grado di beneficiare di un approccio combinato sulla base di specifiche
caratteristiche molecolari.
reale estensione del tumore. Esiste inoltre una pi ampia possibilit di utilizzare
immagini multiplanari, anche se la ricostruzione in 3D ora facilmente praticabile
anche con la TC. I problemi principali delle immagini di RM sono rappresentati
dalla degradazione dovuta alla distorsione geometrica ai margini del campo di
vista e dalla difficolt di delineare in maniera precisa il contorno del corpo e delle
strutture ossee. Inoltre, essa non fornisce informazioni relative alla densit
tessutale. Molte delle limitazioni possono tuttavia essere superate dalle tecniche di
fusione di immagine tra TC e RM. La presenza crescente di RM ad alto campo
(1.5 Tesla ed oltre) consente oggi di realizzare nuove sequenze che forniscono dati
funzionali di estremo interesse per la valutazione del bersaglio, il che ne fa
supporre un sempre maggior impiego in futuro.
Queste nuove applicazioni rientrano nellevoluzione generale delle tecniche di
immagine di tipo molecolare, prevalentemente basate sulla tomografia ad
emissione di positroni (PET) e di fotone singolo (SPET), e sulla spettroscopia con
RM (RMS), che permettono lintegrazione degli aspetti morfologici con quelli
biologici, biochimici e funzionali. In questo modo si realizza il concetto di
Biological Target Volume, BTV, un ulteriore avanzamento nella capacit di
personalizzare il trattamento secondo parametrici non solo anatomici.
La PET correntemente impiegata in oncologia per la stadiazione, il follow-up
e, in misura pi limitata, nella valutazione della risposta alla terapia. Finora
limaging fornito dalla PET stato soprattutto basato sullimpiego di fluorodesossi-glucosio (FDG) marcato con un radionuclide, il F-18, per la valutazione
della captazione di glucosio da parte del tessuto neoplastico a seguito di un
aumento di metabolismo e trasporto cellulare. Luso della PET con FDG pu
Le sole immagini PET spesso non sono sufficientemente informative dal punto di
vista anatomico, per cui la combinazione di PET e TC, basata sullimpiego di
tecniche di co-registrazione e fusione, o limpiego di scanner ibridi PET/TC
possono ulteriormente migliorare laccuratezza del piano di trattamento.
La rilevazione di aree di tessuto tumorale con aumentata captazione metabolica
pu comportare una migliore definizione della estensione locale e regionale del
tumore. In aggiunta a questo, diversi volumi bersaglio possono essere identificati
allinterno della stessa massa tumorale. Aree di pi elevata captazione possono
essere quindi trattate con dosi maggiori di radiazioni rispetto ad aree
ipometaboliche della stessa massa. Questo concetto assume una particolare
importanza nel caso delle tecniche di modulazione di intensit o della radioterapia
con adroni a scanning attivo, che verranno trattate successivamente. Infatti, in tali
casi i sottovolumi di ciascuna lesione possono essere irradiati con dosi diverse,
nel corso di una singola sessione di trattamento. Lesame PET pu inoltre
permettere la definizione di protocolli di trattamento con dosi variabili crescenti
sulla base della caratterizzazione biologica del tumore. Inoltre, le informazioni
biologiche sulla iniziale risposta al trattamento possono essere impiegate per
modificare precocemente la strategia terapeutica qualora questa, dopo una
settimana o due, non dia i risultati sperati. Questa possibilit rientra nel pi ampio
concetto della cosiddetta radioterapia adattativa (adaptive), che prevede una
elevata personalizzazione del trattamento.
Numerosi altri traccianti sono stati recentemente sintetizzati per applicazioni in
oncologia. La colina gi utilizzata nelle indagini relative al tumore della
prostata. La captazione della metionina e della metil-tirosina stata correlata al
dellapoptosi,
prevalentemente
impiegati
nellesame
dellesternalizzazione
della
fosfatidilserina,
un
risultato
della
concettuali
della
radioterapia
convenzionale,
istogrammi,
definiti
dose-volume
(DVH,
Dose
Volume
quella,
opportunamente
ricostruita
(DRR,
Digitally
Reconstructed
Le tecniche speciali
la fase stessa dellerogazione. Tutto questo reso possibile dalla integrazione dei
dispositivi di collimazione multilamellare con i software di gestione dei
movimenti della macchina e del calcolo della dose. La IMRT (Intensity
Modulated Radiation Therapy) rappresenta quindi unevoluzione della 3D-CRT
e consente, grazie al completo controllo di tutta la procedura mediante il
computer, un ulteriore progresso nella conformazione della dose, creando forme
sempre pi irregolari, che seguano per la configurazione volumetrica del
bersaglio da trattare. Le indicazioni cliniche sono pertanto le stesse della 3D-CRT,
eventualmente riferite al trattamento di sedi particolarmente critiche per la
presenza di organi a rischio molto prossimi al tumore. Si tratta di una tecnica
molto complessa, che richiede lunghi tempi di pianificazione e di esecuzione,
anche 3 volte superiori a quelli di una normale seduta di radioterapia. Anche il
calcolo della dose diverso: anzich basarsi su unimpostazione preliminare dei
fasci di radiazioni, il sistema attua il procedimento inverso (inverse planning).
Viene infatti preliminarmente stabilito una certo livello di dose da somministrare
in vari punti, opportunamente selezionati, del volume da trattare, ed il software
fornisce la configurazione geometrica ideale per raggiungere tale obiettivo. La
IMRT oggi praticata sia con acceleratori lineari opportunamente implementati
(collimatori
multilamellari
micro,
software
di
gestione
automatica
dellerogazione della dose, sistemi di verifica in tempo reale della posizione del
paziente e del bersaglio) o con apparecchi dedicati. La sofisticazione di queste
apparecchiature ha fatto si che oggi sia possibile, oltrech raccomandabile,
abbinare la tecnica IMRT con la possibilit di monitorare ogni movimento che
avvenga durante la sedute (IGRT; Image Guided Radiation Therapy). Per
nota
come
radioterapia
stereotassica
(Stereotactic
Radiation Therapy, SRT), analoga alla RS, con lunica differenza legata alla
somministrazione di pi sedute.
Il medesimo razionale stato pi recentemente applicato alla terapia di lesioni
localizzate al di fuori del cranio, definendo questa tecnica come RS
extracranica (o corporea) se eseguita in una unica frazione, o
SRT extracranica se praticata in pi sedute. In particolare, nel trattamento
delle sedi extracraniche laccuratezza associata alla necessit di valutare e
calcolare i movimenti diretti o indiretti degli organi compresi nel campo di
irradiazione. A questo proposito grande importanza ha il monitoraggio degli atti
respiratori, per la loro influenza sulle variazioni di posizione della lesione
bersaglio e degli organi in genere. Esistono vari sistemi adatti allo scopo. Alcuni
di questi si limitano ad esercitare una pressione esterna su alcune zone del corpo
(ad esempio a livello del torace) per ridurre lescursione respiratoria e quindi i
movimenti indotti ad essa relativa. Altri, pi interessanti, tendono a seguire il
movimento dorgano e identificarne le caratteristiche. Tra questi ultimi occorre
ricordare i dispositivi opto-elettronici a marcatori passivi. Sulla superficie
corporea del paziente vengono posizionati particolari marcatori la cui posizione
registrata in tempo reale da telecamere sensibili ai raggi infrarossi o mediante
laser. Questo consente di valutare in ogni momento la posizione della superficie
toracica e di correlare il dato ottenuto con il movimento degli organi interni.
Lerogazione della dose pu essere coordinata in modo da seguire in tempo reale
gli spostamenti del bersaglio e garantirne quindi la copertura inj ogni fase del suo
movimento (tracking). Tranne che per tale specifico aspetto, il trattamento delle
lesioni corporee non differisce concettualmente e tecnicamente da quello delle
lesioni cerebrali. Sono infatti impiegati gli stessi principi di localizzazione 3D
stereotassica del volume bersaglio, nonch delle strutture critiche da
salvaguardare. Il principale vantaggio della RS e della SRT corporea quindi
quello di irradiare, con intento curativo, sedi e lesioni in organi quali polmone,
fegato, pancreas, prostata, ma anche masse linfonodali in sede toracica,
addominale o pelvica, con maggior risparmio dei tessuti sani nei confronti delle
metodiche convenzionali e con una durata del ciclo terapeutico molto breve. La
dose totale (sino a 45-50 Gy) infatti frazionata in 2, 3 od al massimo 5 sedute,
anche se spesso la terapia viene praticata in una sola volta. Le dimensioni delle
lesioni da trattare devono essere limitate (non oltre 5 cm nel massimo diametro).
Nel caso degli impianti temporanei, che devono invece essere rimossi dopo il
necessario tempo di esposizione, al diverso livello energetico dei radioisotopi
impiegati corrispondono differenti modalit di somministrazione della dose: da
quella classica, continua, della durata di qualche giorno (a basso rateo di dose,
LDR, Low Dose Rate, con emissione tra 0.4 e 2 Gy per ora), a quella
frazionata, della durata di pochi minuti (ad alto rateo di dose, HDR, High Dose
Rate, con emissione superiore ai 12 Gy per ora), passando per valori di medio
rateo, per la verit poco usati nella clinica. Una recente modalit quella
rappresentata dalla BRT a rateo di dose pulsato (PDR,
quanto viene evitato lo spostamento del paziente dalla sala operatoria al bunker di
trattamento e viceversa, una complessit procedurale che prolungando il tempo
dellintervento e la durata dellanestesia ha rappresentato in passato il maggior
ostacolo alla diffusione delle tecniche intraoperatorie.
2010 e con la previsione di iniziare una regolare attivit clinica sia con protoni
che con ioni carbonio in tempi brevi.
Total Body
192
In
questultimo
caso
il
razionale
quello
della
Tumori del polmone e della pleura. I tumori non a piccole cellule (NSCLC,
Non Small Cell Lung cancer) del polmone riconoscono nella chirurgia la
miglior opzione terapeutica. Tuttavia, al momento della diagnosi, un grande
percentuale dei pazienti risulta inoperabile per sede e/o estensione della malattia e/o
per controindicazioni allintervento chirurgico. Da ci consegue che notevole il
numero dei casi che vengono affidati alla radioterapia. Recenti pubblicazioni hanno
dimostrato la possibilit di ottenere un incremento reale delle remissioni complete
e della sopravvivenza, applicando dosi elevate di radiazioni con la moderna
tecnologia. Per questa ragione le tecniche conformazionali 3D e la IMRT
Lirradiazione
preoperatoria,
generalmente
combinata
con la
grazie a varie e sempre pi sofisticate tecniche, nel trattamento dei tumori della
prostata. La radioterapia esclusiva, a titolo radicale e tecnica conformazionale
(3D-CRT) o con modulazione di intensit (IMRT), trova indicazione negli stadi
iniziali quale valida alternativa alla chirurgia radicale, con risultati sovrapponibili
in termini di controllo locale e sopravvivenza e con il notevole vantaggio di evitare
il rischio di incontinenza urinaria e di ridurre lincidenza dellimpotenza.
Unalternativa alla radioterapia transcutanea pu essere rappresentata, in casi
selezionati ed a basso rischio, dalla brachiterapia interstiziale con semi di
125
Io
103
genere due o tre mesi dallintervento, anche allo scopo di ridurre il rischio che la
presenza per lungo tempo di malattia possa rappresentare un maggior rischio di
sviluppo di metastasi a distanza. La radioterapia trova applicazione anche in casi
non pi suscettibili di un trattamento radicale, consentendo di migliorare
notevolmente la qualit di vita dei pazienti. Le situazioni pi frequenti riguardano
la risoluzione di fatti ostruttivi in neoplasie con massiva estensione loco-regionale,
o la palliazione del dolore dovuto a localizzazioni metastatiche scheletriche. In
presenza di metastasi scheletriche multiple pu essere efficacemente utilizzata, a
titolo sintomatico, anche la radioisotopoterapia per via metabolica, a volte in
associazione alla stessa radioterapia esterna. Per quanto attiene i tumori del
testicolo, occorre
per gli stadi pi avanzati (dal IIb in poi). In questi ultimi stadi la radioterapia
transcutanea associata alla chemioterapia concomitante. Nelle pazienti operate e
che allesame del pezzo operatorio manifestano fattori di rischio patologici, vi
indicazione alla radioterapia a titolo postoperatorio. La radioterapia costituisce la
modalit di trattamento di prima istanza nei carcinomi della vagina, dove si fa
preferire alla chirurgia per evidenti vantaggi di conservazione dorgano. Le lesioni
di dimensioni limitate, superficiali, possono essere trattate con la sola brachiterapia
interstiziale o endocavitaria. Le forme intermedie ed avanzate richiedono invece la
radioterapia esterna, sia sulla lesione primitiva, sia sulle catene linfonodali
inguinoiliache, con la brachiterapia riservata al sovradosaggio sul tumore residuo.
In casi estremamente selezionati di carcinoma della vulva, generalmente in stadio
iniziale, pu essere utilizzata la sola brachiterapia interstiziale. La radioterapia
esterna viene invece frequentemente impiegata in associazione alla chirurgia nei
tumori operabili, a titolo pre- o postoperatorio, ma soprattutto quale trattamento
precauzionale sulle stazioni linfonodali inguinali e pelviche. La radiochemioterapia
trova indicazione nelle forme inoperabili e nelle recidive dopo chirurgia.
Tumori della mammella. La terapia del carcinoma mammario rappresenta un
tipico
esempio
di
trattamento
multidisciplinare:
chirurgia,
radioterapia,
(durante
lintervento
chirurgico)
il
sovradosaggio,
in
convenzionale. Nonostante i vantaggi teorici della IORT, sia per quanto attiene il
risparmio dei tessuti sani sia per laccorciamento della durata del trattamento, essa
deve tuttavia essere considerata ancora sperimentale e pertanto riservata a pazienti
selezionati, preferibilmente inclusi in studi clinici controllati. Come detto, altre
tecniche possono essere usate per realizzare la PBI, dalla brachiterapia interstiziale
alla radioterapia esterna ipofrazionata. In ogni caso le caratteristiche comuni sono
la definizione di un volume bersaglio limitato, la riduzione di dose ai tessuti sani,
la brevit degli schemi terapeutici. La radioterapia postoperatoria dopo
mastectomia radicale consiste invece nellirradiazione della parete toracica ed
eventualmente delle stazioni linfonodali satelliti, solo in presenza di ben definiti
fattori di rischio patologici emersi dallanalisi di tutto il pezzo operatorio (tra gli
altri, tumore oltre i 5 cm di diametro e almeno 4 linfonodi metastatici).
nei casi inoperabili
Radioterapia
Encefalo
Il trattamento radioterapico postoperatorio indicato nelle forme indifferenziate
(glioblastomi) e solo in caso di exeresi non radicale in quelle a basso grado di
malignit. Le dosi totali devono essere elevate nei glioblastomi (60 Gy), con
limpiego di fotoni di un acceleratore e tecnica perilesionale estesa. La
sopravvivenza mediana resta comunque limitata (9-12 mesi).
Lirradiazione
postoperatoria
indicata
anche
nel
medulloblastoma,
192
Ir
125
Midollo spinale
La neurochirurgia, quando possibile, di necessit la modalit terapeutica di prima
istanza. La radioterapia trova indicazione a titolo postoperatorio in presenza di
residui di malattia oppure come modalit esclusiva nei casi inoperabili. I risultati
terapeutici dipendono dallistotipo, dalla sede, dallestensione e sono comunque
estremamente deludenti, anche per il pericolo di gravi sequele iatrogene.
Occhio
Apparato scheletrico
Osteosarcoma
Si tratta di una neoplasia scarsamente radiosensibile e pertanto la radioterapia da
considerare un presidio terapeutico di seconda istanza rispetto allintervento
chirurgico, mentre viceversa rappresenta lunica modalit di trattamento nelle
forme localizzate in sedi non aggredibili chirurgicamente (scheletro assiale). Di
necessit, le dosi devono essere elevate (66-70 Gy).
La radioterapia inoltre indicata in associazione sequenziale con la chemioterapia
e lexeresi chirurgica, nelle localizzazioni metastatiche polmonari uniche.
Sarcoma di Ewing
La radioterapia riveste ancora un ruolo nei protocolli di trattamento, in
considerazione della radiosensibilit dellistotipo e del fatto che anche dosi
relativamente basse (40 Gy) consentono di ottenere una discreta riduzione
Cute
La radioterapia rappresenta una valida modalit di trattamento consentendo elevati
tassi di guarigione, con sequele tardive di modica entit e ottimo risultato estetico.
Vengono utilizzate diverse metodiche: la brachiterapia a contatto, interstiziale after
e remote-loading e gli elettroni accelerati di opportuna energia. La scelta della
modalit tecnica ottimale condizionata dalla sede, dalle dimensioni e dallestensione in profondit della lesione nonch dalla vicinanza di organi critici e dalla
conformazione della superficie da trattare.
Per quanto riguarda gli epiteliomi basocellulari, forme a malignit locale che non
metastatizzano se non rarissimamente per via linfonodale o a distanza, la
radioterapia trova indicazione elettiva, in alternativa alla chirurgia, soprattutto
nelle sedi prossime alle palpebre, allangolo interno dellorbita, alla piramide
nasale e al condotto uditivo esterno. Viceversa indicata lexeresi delle lesioni
infiltranti le strutture cartilaginee.
Nei carcinomi spinocellulari, lirradiazione indicata nel trattamento delle forme
limitate e particolarmente nei soggetti anziani portatori di lesioni multiple.
Nelle forme localmente estese o in presenza di metastasi linfonodali preferibile
lexeresi, eventualmente seguita da radioterapia postoperatoria in base allanalisi
istologica del pezzo chirurgico (fattori di rischio patologici pTNM).
La prognosi globale delle forme epiteliali baso e spinocellulari, considerando
anche uneventuale exeresi chirurgica di salvataggio, raggiunge percentuali di
guarigione di circa il 90-95% a 5 anni.
Nei melanomi, contrariamente a quanto ritenuto in passato, possibile raggiungere
percentuali di remissione locale di un certo interesse con limpiego di elettroni
Linfomi maligni
La radioterapia, con moderne metodiche di campi sagomati e personalizzati con
fotoni di un acceleratore, riveste un ruolo fondamentale nel trattamento dei linfomi
di Hodgkin: lelevata radiosensibilit del tessuto linfomatoso consente infatti di
ottenere, nella maggior parte dei casi, la remissione delle manifestazioni locali e
spesso la guarigione definitiva.
voluminose (non bulky) con dosi di circa 36-40 Gy; negli altri stadi lirradiazione
viene impiegata con associazione, in varia sequenza, alla chemioterapia, come
consolidamento su volumi ridotti (involved fields) e con dosi inferiori (20-30 Gy).
Il trattamento radiante esclusivo deve essere eseguito utilizzando radiazioni
fotoniche di un acceleratore ed esteso a pi sedi linfonodali contingue, con campi
sagomati che consentono la schermatura di organi critici e assumono
configurazioni caratteristiche (mantellina, Y invertita, irradiazione linfonodale
totale e subtotale).
I risultati ottenuti con esclusiva radioterapia negli stadi Ia e IIa raggiungono valori
di sopravvivenza NED a 5 anni dell80-90%.
La radioterapia inoltre indicata nel trattamento delle localizzazioni
extralinfonodali (per es. sindromi neurologiche da localizzazioni midollari ed
encefaliche) o nella sindrome da compressione mediastinica, con notevole
miglioramento della qualit di vita.
essere indicata lirradiazione cutanea totale total skin con elettroni accelerati
(TSEI: 30-35 Gy).
Leucemie
Considerando la storia naturale e lelevata chemiosensibilit, le leucemie vengono
trattate con chemioterapia esclusiva. La radioterapia viene impiegata solo per
alcune indicazioni specifiche: localizzazioni meningoencefaliche, recidive
extramidollari, specie in sedi (testicolo, retina) scarsamente accessibili ai farmaci
antiblastici, a scopo palliativo nelle localizzazioni con sintomatologia compressiva
(milza, masse linfonodali, infiltrati leucemici) e infine nei regimi di
condizionamento al trapianto di midollo osseo, come panirradiazione corporea
(TBI).
Timo
Circa il 60% dei timomi capsulato, mentre il restante 40% mostra caratteristiche
invasive. La terapia delezione la chirurgia e la radioterapia trova indicazione, a
titolo postoperatorio nelle forme invasive o in quelle con malattia residua e quale
terapia esclusiva delle forme inoperabili. Le dosi sono comprese tra 50 e 60 Gy,
con frazionamento convenzionale (2 Gy, 5 volte la settimana).
I tassi di recidiva sono pari circa al 30% per i pazienti sottoposti a radioterapia
postoperatoria e lanalisi dei risultati riportati in letteratura, peraltro ancora incerti
data la rarit di queste forme morbose, consente di definire il ruolo determinante
della radioterapia nei timomi che presentano al riscontro operatorio elementi di
invasivit.
la
radioterapia
viene
utilizzata
in
protocolli
integrati