La elección del tema de los medios de contraste para la realización del

Proyecto Integrado del Grado Superior de Técnico en Imagen para el

Diagnóstico me parece interesante, puesto que así adquiriré una serie de

conocimientos respecto a estas sustancias; cuantos tipos de medios de

contraste existen, sus vías de administración, cuándo se utilizan, efectos

secundarios de ellos, qué tipos de estudios se realizan con contrastes y con

qué finalidad, etc.

Me parece de suma importancia conocer estos aspectos, puesto que con la

ayuda de estas sustancias químicas en nuestros estudios radiográficos, de

Resonancia Magnética (RM) y de Tomografía Computarizada (TC) el

diagnóstico de ciertas enfermedades y patologías es más evidente con la

utilización de los medios de contraste.

Con el descubrimiento de los Rayos X por Wilhelm Conrad Röntgen en 1895,

fue posible por primera vez hacer visibles en forma de sombras las

estructuras de mayor densidad del organismo, tales como las partes del

esqueleto óseo así como densidades anormales como los cálculos en los

riñones y en las vías biliares, por otro lado, los órganos formados por

tejidos blandos se apreciaban con dificultad y su imagen radiográfica no se

diferenciaba del entorno.

En el caso de los rayos X de tórax, los huesos, los pulmones llenos de aire, el

corazón y otros tejidos, producen un contraste natural adecuado. En otras

regiones, por ejemplo, en el abdomen, la composición de los órganos es tan

similar que las diferencias de absorción son muy pequeñas y solo se pueden

visualizar mediante medidas adicionales.

Este problema fue el punto de partida para la creación de los medios de

contraste (MC) que comenzó poco tiempo después del descubrimiento de los

rayos X.

Los materiales de contraste, también llamados agentes de contraste o

medios de contraste, son usados para mejorar fotografías del interior del

cuerpo producidas por rayos X, tomografía axial computada (TC), resonancia

magnética nuclear (RM), y ultrasonido.

A menudo, los materiales de contraste permiten al radiólogo distinguir las

condiciones normales de las anormales.

Los materiales de contraste no son tintas que cambian el color de los

órganos internos permanentemente, son substancias que cambian

temporalmente la forma en que los rayos X u otras herramientas para

generar imágenes interactúan con el cuerpo.

Cuando se introducen en el cuerpo, previo al examen por imagen diagnóstica,

los materiales de contraste hacen que ciertas estructuras o tejidos del

cuerpo se vean diferentes de lo que se verían si el material de contraste no

hubiera sido administrado.

Ayudan a distinguir o "contrastar" las áreas del cuerpo seleccionadas de los

tejidos circundantes.

Los materiales de contraste ayudan a los médicos a diagnosticar condiciones

médicas ya que mejoran la visibilidad de órganos específicos, vasos

sanguíneos o tejidos.

Los MC entran al cuerpo en una de las siguientes tres formas:

- Tragados (tomado por la boca o vía oral)

- Administrados por enema (dados vía rectal)

- Inyectados en un vaso sanguíneo (vena o arteria; también se dice

dado en forma intravenosa o por arteria)

Luego del examen por imágenes con material de contraste, el material es

absorbido por el cuerpo o eliminado a través de la orina o los movimientos

intestinales.

Existen varios tipos de materiales de contraste:

- Los compuestos yodados y los de sulfato de bario son usados en los

exámenes por imágenes de rayos X y tomografía axial computada

(TC).

El sulfato de bario es el material de contraste más común que se toma por

boca o vía oral. También se usa por vía rectal y está disponible en varias

formas, que incluyen:

- Polvo, que se mezcla con agua antes de administrarlo.

- Líquido

- Pasta

- Tableta
Cuando los materiales de contrastes yodados y de sulfato de bario están

presentes en un área específica del cuerpo, bloquean o limitan la capacidad

de los rayos X para pasar a través de esa área.

Como resultado, los vasos sanguíneos, órganos y otros tejidos corporales

que contienen temporalmente compuestos yodados o de bario cambian su

apariencia en las imágenes de rayos X o por TC.

El gadolinio es el componente clave en los materiales de contraste usados

más a menudo en los exámenes por resonancia magnética (RM).

Cuando esta substancia está presente en el cuerpo, altera las propiedades

magnéticas de las moléculas de agua cercanas, aumentando la calidad de las

imágenes por RM.

La solución salina (agua salada) y el aire también son usados como materiales

de contraste en los exámenes por imagen.

Se han administrados burbujas y esferas microscópicas para exámenes por

imágenes de ultrasonido, especialmente en exámenes del corazón.

Definición

Los fármacos empleados en la generación de bioimàgenes representan un

grupo extenso y complejo de sustancias cuyas propiedades físico-químicas

producen señales diferenciadas en un entorno anatómico y funcional, con

utilidad en el proceso diagnóstico.

Los Medios de contraste radiológicos son sustancias que se emplean con

fines diagnósticos debido a su capacidad para absorber los rayos X en

mayor o menor grado que los tejidos blandos para mejorar la visibilidad de

estructuras o fluidos dentro del cuerpo.

Esto permite obtener una representación visual de determinadas

estructuras y órganos, así como de cavidades y de procesos funcionales del

organismo.

Ventajas
- Facilitan y aceleran el examen, permitiendo un diagnóstico más rápido,

exacto y completo.

- Con frecuencia eliminan la necesidad de recurrir a la cirugía, para

estudiar un órgano o región.

- Permiten acercarse al área que se desea estudiar y llevar a cabo un

examen de manera rápida y fácil.

Reacciones Adversas
Las diversas consecuencias clínicas no deseadas consecutivas a la

administración de MCR pueden ser clasificadas según su mecanismo en:

- Tóxicas:

o Se producen por acción de la estructura química del compuesto

sobre células de los vasos sanguíneos, proteínas circulantes y

sistemas enzimáticos, provocando cambios hemodinámicos en

dichos órganos y estructuras.

o Pueden ocurrir en todas las personas, resultan más frecuentes

cuando existen enfermedades asociadas que puedan

predisponer al daño renal o cardíaco.

Las enfermedades asociadas con potencial afectación

renovascular son:

 Diabetes.

 Hipertensión.

 Colagenopatías

 Policitemia

 Mieloma múltiple.

 Se añade la deshidratación como condición clínica que

predispone a daño renal. Por eso se recomienda siempre

que los pacientes estén bien hidratados.

- Pseudoalérgicas o anafilactoideas: Son reacciones que ocurren en

algunas personas por acción directa de los MCR sobre células del

organismo que almacenan mediadores químicos que, al liberarse, pueden

provocar manifestaciones de tipo alérgicas como urticaria, edema,

 asma, rinitis y shock. En las reacciones alérgicas verdaderas o

anafilácticas, el anticuerpo responsable de la liberación de las

sustancias es la inmunoglobulina E (IgE).

SEVERIDAD DE LAS REACCIONES ADVERSAS

Las reacciones adversas, según la magnitud de su repercusión clínica pueden

ser divididas en:

- Leves:

o Son las más frecuentes, con el 99 % del total de las

reacciones.

o Síntomas: naúseas, calor generalizado, enrojecimiento de la

cara.

o No necesitan tratamiento, y ceden espontáneamente en pocos

minutos.

- Moderadas:

o El 1 % del total de las reacciones adversas.

o Se presentan como urticaria difusa, edema, broncoespasmo

leve y vómitos.

o Requieren tratamiento en la Sala de Rayos.

o La flebitis química, común a cualquier inyección endovenosa, se

considera en este grupo, pero es de aparición tardía.

- Graves:

o Se trata de urticaria generalizada, edema de laringe,

hipotensión, broncoespasmo o shock.

o Pueden aparecer en aproximadamente el 0.1 % del total de las

reacciones y necesitan internación.

 o Eventualmente pueden llevar a la muerte por insuficiencia

cardio-respiratoria o daño neurológico irreversible por

hipotensión e hipoxia.

Vías de administración

- Oral: se emplean en radiología contrastada (suspensión de sulfato de

bario), en tomografía computada (TC).

Los contrastes empleados son: sulfato de bario y sales de

bicarbonato (radiología contrastada), sales de yodo hidrosoluble o

sulfato de bario diluido (TC), aire ambiental (radiología contrastada),

agua o leche (Rx o TC), manitol, metilcelulosa y polietilenglicol

(enterotomografía computada -ETC- y enteroresonancia-ERM-), y

mate cocido (ilex paraguariensis) en la colangiografía por resonancia

magnética (CRM).

Su uso se basa en la tinción o distensión del tubo digestivo para

diferenciarlo de otros órganos y estructuras.

 En el caso del mate cocido, el objetivo de su administración es

suprimir la señal del estómago y el duodeno para mejorar la

visualización de la vía biliar extrahepática.

"La infusión de yerba mate es un medio de contraste inocuo para el

paciente y muy efectivo para eliminar la intensidad de señal del

tracto gastroduodenal, lo que mejora la visualización de las

estructuras anatómicas de la vía biliopancreática"; Permite observar

con mayor precisión las vías biliares y evitar la repetición del 30% de

los estudios.

- Rectal: son utilizados por esta vía el bario (radiología contrastada), las

sales de yodo hidrosoluble (TC), el agua (Rx o TC), el dióxido de

carbono (TC) y el aire ambiental (radiología contrastada).

Suelen ocasionar molestias abdominales y deseo evacuatorio.

- Vaginal: se emplean medios de contraste yodados para la realización de

la histerosalpingografía.

Producen dolor pelviano (tipo cólico menstrual), debido a la peritonitis

química que genera el pasaje del contraste a través de las trompas de

Falopio. También pueden presentarse reacciones vagales leves.

- Intravenosa (IV): se usan en radiología contrastada (programa

excretor, cistouretrografía), TC, resonancia magnética (RM),

angiografía digital (AD) y tomografía por emisión de positrones (PET), y

se utiliza el yodo (TC), el gadolinio (RM), la 18-fluorodesoxiglucosa (18-

FDG) (PET) y el dióxido de carbono. Las microcápsulas se emplean como

medio de contraste en ecografía. Suelen desencadenar reacciones

adversas, que pueden ser desde náuseas hasta un edema de glotis.

- Intraarterial: se utilizan contrastes yodados o CO2 para el uso

selectivo del estudio angiográfico arterial en la AD. El gadolinio

también puede administrarse por esta vía, asociado a CO2, para

procedimientos endovasculares en pacientes alérgicos al yodo con

insuficiencia renal.

- Intraarticular: se introducen en algunas articulaciones medios de

contrastes yodados o gadolinio, diluidos con solución fisiológica.

Ocasionan dolor por distensión de la cápsula articular.

- Intracanalicular: son empleados dentro de los conductos o canalículos,

como por ejemplo la dacriocistografía o la sialografía. Se emplean

medios de contraste hidrosolubles yodados o liposolubles (lipiodol).

- Otros: se puede emplear la vía intratecal para las mielografías,

utilizándose contrastes yodados no iónicos de baja osmolaridad.

También se emplea la vía intradérmica para la linfangiogammagrafía, de

forma de evaluar una posible infiltración tumoral ganglionar.

Características
Los medios de contraste deben poseer las siguientes características:

- Deben tener la misma osmolaridad que la sangre.

- No deben ser tóxicos.

- Debería ser no ionizado.

- Hidrosolubilidad (para que penetre poco en las células y atraviese

menos la barrera hematoencefálica)

- No deben degradarse o metabolizarse en el organismo.

- Deben ser eliminados rápidamente del organismo.

- Deben ser óptimamente tolerados. No deben ocasionar, básicamente,

síntomas irritativos.

- Los MC para vías digestivas deben ser excretados en lo posible, sin

absorción por la mucosa digestiva y, en caso de una eventual mínima

absorción, deben ser bien tolerados.

- En su empleo diagnóstico deben poseer una absorción óptima de los

rayos X y producir un buen contraste.

- Deben permanecer lo suficiente en los órganos investigados o en los

sectores vasculares para permitir la exploración.

Osmolaridad
similar al
plasma

No
metabolizado
No tóxico
por el
organismo

Medios
de
contraste

Eliminación
rápida Hidrosoluble

No ionizado
Clasificación
- Contrastes según el tipo de imagen que generan:

o Positivos: atenúan los rayos X (Rx) más que los tejidos blandos,

viéndose radiopacos (blancos). Se dividen en hidrosolubles y no

hidrosolubles.

o Negativos: atenúan los Rx menos que los tejidos blandos. Al

absorber poca radiación, se ven radiolúcidos (negros).

o Neutros: son utilizados para distender y rellenar el tubo

digestivo.
- Contrastes según las características químicas:

Los medios de contraste yodados son sales de yodo que, cuando son

inyectadas por vía endovenosa, tienen una distribución vascular y capilar

hacia el espacio intersticial. Pueden diferenciarse entre sí según su

osmolaridad, respecto de la del plasma sanguíneo: son de alta

osmolaridad, cuando tienen una osmolaridad mayor que la del plasma (290

mOsm/kg H2O o 2400 mOsm/l) y de baja osmolaridad, cuando es menor

Los medios de contraste yodados se clasifican según su osmolaridad,

ionicidad y viscosidad:

o Iso/hiperosmolares: son los contrastes yodados cuya

osmolaridad en su composición se asocia a la aparición de

efectos adversos. A mayor osmolaridad, mayores efectos

adversos.

o Iónicos o no iónicos: se los divide en iónicos o no iónicos, según

su disociación en iones o partículas cuando se disuelven en

agua.
 o Estructura molecular: indistintamente si son iónicos o no

iónicos, se los puede dividir en monoméricos (un núcleo

benzoico) y en diméricos (dos núcleos benzoicos).

De acuerdo con su estructura, existen 4 tipos diferentes de contraste

yodado:

a) Iónicos monoméricos: poseen alta osmolaridad. Ejemplo: iodotalamato

de meglumina o amidotrizoato de meglumina.

b) Iónicos diméricos: poseen baja osmolaridad. Ejemplo: ioxaglato de

metilglucamina.

c) No iónicos monoméricos: poseen baja osmolaridad.Ejemplo: iopaminol,

iohexol, iopentol, ioversol e iobitridol.

d) No iónicos diméricos: son isoosmolares. Ejemplo: iotrolan e iodixanol.

Los nombres comerciales de algunos de los contrastes iónicos son:

- Telebrix® (ioxitalamato de meglumina).

- Hexabrix® (ioxaglato de meglumina).

- Plenigraf® (amidotrizoato de meglumina).

- Temistac® (diatrizoato de meglumina)

Los nombres comerciales de algunos de los contrastes yodados no iónicos

son:

- Xenetix® (iobitridol).

- Iopamiron® (iopamidol).

- Omnipaque® (iohexol).

- Optiray® (ioversol).
Los contrastes no iónicos son mejor tolerados, poseen menor incidencia de

reacciones adversas, pero suelen ser más costosos.

Los medios de contraste utilizados en RM se pueden agrupar en:

- Contrastes Paramagnéticos (Contrastes positivos): Acortan el T1 y por

ello se detectan en imágenes obtenidas en T1. Estos contrastes

aumentan la intensidad de la señal de los tejidos realzados. Pertenecen

a este grupo el Gadolinio y el Manganeso.

- Contrastes Superparamagnéticos (Contrastes negativos): Acortan el

T2 y se observan mejor en imágenes obtenidas en T2. Estos contrastes

disminuyen la intensidad de la señal de los tejidos realzados. Están

basados en compuestos de óxidos de hierro. Ejemplo USPIO, SPIO.

Los medios de contraste más utilizados en RM son los Contrastes Positivos y

de ellos el GADOLINIO.

Los medios de contraste pueden clasificarse también en función de su

distribución y órgano diana:

Los MC tras la inyección intravenosa atraviesan la circulación pulmonar y son

distribuidos por el sistema arterial al espacio intravascular y de ahí se

distribuyen a:

1. Espacio extracelular (Intersticio): son los MC inespecíficos

extracelulares. Se eliminan por vía renal.

2. Espacio intracelular o contrastes específicos intracelulares dirigidos

a órganos: Hígado, bazo, páncreas, ganglios linfáticos y tubo digestivo

y se eliminan por vía renal y o hepática.

3. O permanecen un tiempo en sangre (“pool vascular”): son los

contrastes específicos intravasculares.

 4. Existen también contrastes de distribución mixta: extracelular e

intracelular. No sólo hay MC exógenos (los que administramos al

paciente por vía enteral o vascular), sino que también existen

sustancias producidas por el propio organismo, con propiedades

paramagnéticas que modifican el contraste en RM. Por ejemplo, la

melanina y la metahemoglobina que pueden producir un acortamiento

del T1, dando lugar a imágenes hiperintensas.

El comportamiento magnético de los medios de contraste depende:

- De las propiedades magnéticas de su molécula: Paramagnéticos

(GADOLINIO) o Superparamagnéticos (ÓXIDOS DE HIERRO).

- De su concentración.

- De la secuencia utilizada.

Debido a las características del comportamiento de los medios de contraste

citados anteriormente, los paramagnéticos basados en el gadolinio

aumentan la intensidad de la señal en T1, pero cuando su concentración es

muy alta producen una disminución en la intensidad de la señal en T2*.

Así mismo los MC basados en óxidos de hierro disminuyen la señal en T2*,

pero a altas concentraciones aumentan la señal en T1.

Los medios de contraste ecográficos emplean microburbujas selectivas

inyectadas por vía intravenosa y se usan para incrementar la señal/ruido de

los distintos tejidos, comparados con la sangre u otros fluidos.

Se utilizan para la evaluación selectiva del hígado.

Pueden diferenciarse 5 clases:

I. Microburbujas de gas no encapsuladas.

II. Microburbujas de gas estabilizadas.

III. Microburbujas de gas encapsulado.

IV. Suspensión de microburbujas o emulsiones.

V. Microburbujas para ingesta (gastrointestinales).

Este tipo de medios de contraste no es frecuente su uso, además no se

comercializan en nuestro país.

- Contrastes según el método de imagen utilizado:

o BARIO: éste fue utilizado por primera vez en 1910 por Bechem

y Gunther. Es un metal pesado que puede administrarse por vía

oral (seriada esófagogastroduodenal o tránsito esofágico) o

transrectal (colon por enema) en forma de polvo o suspensión

para diluir con agua. Se elimina por vía rectal.

Su administración se contraindica: si existe riesgo de

perforación de víscera hueca, dehiscencia posquirúrgica de

asas intestinales o en caso de cirugía de urgencia debido a la

posibilidad de desarrollar una peritonitis química.

Tránsito
intestinal

o AIRE / POLVO EFERVESCENTE: son contrastes negativos

administrados para distender los órganos del aparato

digestivo, dando el efecto de “doble contraste”. El aire se

administra por vía transrectal con el sachet de bario por medio

de una cánula para la realización del colon por enema o por vía

oral en la técnica de intestino delgado con doble contraste,

mientras que el polvo efervescente (bicarbonato de sodio) se

 administra por vía oral para la realización de, por ejemplo, una

seriada esófago-gastroduodenal (SEGD).

o AGUA (H2O): actúa como contraste neutro, empleándose en

HidroTC, enteroclisis por TC, colonoscopía virtual y ERM. Es

necesaria una adecuada limpieza gastrointestinal y ayuno

previo, para luego suministrar por vía oral el agua en caso de

HidroTC y enteroclisis, y por vía transrectal junto con el CO2

en la colonoscopía virtual. Al actuar como contraste neutro,

genera una buena distensión intestinal y, de esta forma, se

logra una excelente valoración de la pared gástrica, de las asas

de intestino delgado o del colon, y posteriormente se puede

realizar una reconstrucción virtual.

 Colonoscopia
Virtual

Enteroclisis

o DIÓXIDO DE CARBONO (CO2): es un contraste negativo que

se inyecta a través de una bomba para distender el tubo

digestivo, por vía oral o rectal, permitiendo una correcta

evaluación mediante TAC. Dado que no se absorbe, es bien

tolerado. Las indicaciones más frecuentes son la insuficiencia

renal y el antecedente de alergia al contraste yodado.

 Insuficiencia Renal
contrastada con CO2

o POLIETILENGLICOL, MANITOL Y METILCELULOSA: son

medios de contraste neutros que se emplean asociados al agua,

con valores de atenuación entre 10 y 30 UH (similares al agua).

Se administran por vía oral y disminuyen la reabsorción del

agua en la luz intestinal, mejorando la distensión. Se utilizan en

la TC o RM para el estudio de patologías intestinales en tanto

permiten una buena visualización de la pared intestinal normal,

cuando se asocian a contrastes IV.

 o YODO: utilizados por primera vez en 1923, los contrastes

yodados hidrosolubles pueden administrarse por vía oral o

intravenosa. Se caracterizan por expandirse en forma difusa a

través del espacio extracelular y por necesitar para la

administración una molécula orgánica como vehículo. El

contraste oral yodado diluido con agua es poco absorbido y se

elimina por vía fecal, mientras que el yodo intravenoso se

elimina casi completamente por orina y sólo un 2% se excreta

por vía biliar.

FIGURA 2) Exploración de TC craneoencefálica realizada antes y después

de administrar contraste yodado endovenoso. El tumor frontal izquierdo

capta mucho y se realza como una masa hiperdensa, brillante.

o GADOLINIO: Es un metal del grupo de los lantánidos de Z=64.

Los contrastes con gadolinio pueden ser:

 Agentes de contraste inespecíficos con gadolinio: Es

un contraste paramagnético inespecífico del espacio

extracelular, (no tiene especificidad tisular, ni se

acumula en el “pool sanguíneo “) que se inyecta por vía

intravenosa.

Se administra a una velocidad de inyección media de 2-3

ml/s seguida de inyección intravenosa de, al menos 20 ml

de suero salino.

Tras un tiempo corto de paso por los vasos sanguíneos

difunde rápidamente al espacio intersticial y se excreta

posteriormente por vía renal.

No atraviesan la barrera hematoencefálica ni las

membranas celulares intactas, eliminándose por

filtración glomerular pasiva con una vida media en el

plasma de 15-20 minutos.

El gadolinio es un compuesto hidrófilo, se une a proteínas

y se elimina sin metabolizar.

Menos del 0,1 % de la dosis administrada se elimina a

través de las heces y la eliminación completa del

organismo se produce en las 6 primeras horas tras su

administración.

La dosis habitual es de 0,1 milimoles/kg de peso o lo que

es lo mismo 0,2 cc/kg cuando el contraste es 0,5 M, que

es lo más frecuente.

La administración de altas dosis (0,3 mmol/ Kg) puede

ser ventajosa en determinados casos.

Si aumentamos la concentración de gadolinio, aumenta la

señal, pero solo hasta ciertos límites (máximo dosis

triple) tras lo cual, aunque sigamos incrementando la

dosis, este aumento no es útil ya que aparece el efecto

T2 y se oscurece la región de interés.

Los agentes de contraste con gadolinio se pueden

presentar en las siguientes formas:

 Gd-DTPA (Gadopentetato de dimeglumina)

 MAGNEVIST*

 Gd-HP-DO3A (Gadoteridol)

 PROHANCE*

 Gd-DTPA-BMA (Gadodiamida)

 OMNISCAN*

 Gd-DOTA (Gadoterato de dimeglumina)

 DOTAREN*

Todos son inespecíficos del espacio extracelular,

acortan el T1 y son prácticamente inócuos. (3% de

reacciones alérgicas leves). Este tipo de contraste

es el más ampliamente utilizado, por su mayor

accesibilidad y facilidad de uso además de la

buena tolerancia. Las reacciones alérgicas rara

vez ocurren. Sin embargo, está contraindicado en

insuficiencia renal con TFG menores de 30ml/min,

por su riesgo de provocar una fibrosis

generalizada (fibrosis nefrogénica sistémica).

 Agentes de contraste de distribución mixta: Combina

las propiedades de los contrastes inespecíficos

extracelulares y los específicos intracelulares en una

misma molécula.

Así, por ejemplo, el gadoxetato disódico (Gd-EOB-DTPA)

es un medio de contraste mixto de distribución

extracelular y también específico hepatobiliar para uso

en la RM con secuencias potenciadas en T1. Los

contrastes mixtos no se metabolizan ni modifican en el

hepatocito.

 Macromoléculas con gadolinio (pools vasculares): Son

agentes de contraste que se unen a macromoléculas de

alto peso molecular, difundiendo poco a través de los

capilares, pudiendo circular en la sangre durante horas

convirtiéndose en “pools“sanguíneos de contraste,

permitiendo obtener angiogramas, medidas de flujo,

volumen... Cuando ocurre un daño en el endotelio

vascular, el contraste escapa al intersticio y se observan

cambios de señal en el tejido.

El gadofosvest trisódico es el primer medio de cotraste

intravascular basado en Gd que se utiliza para angio-RM.

Después de la administración intravenosa de contraste,

aproximadamente un 85% se une a la albúmina sérica

humana, lo cual aumenta su vida media permitiendo así

incrementar el tiempo de adquisición de imágenes para el

estudio vascular. El gadofosvest no se metaboliza en

humanos y se elimina principalmente por la orina, con

detección mínima en las heces.

 Figura 1a, b

Figura 1c, d

El estudio por resonancia magnética (RM) de cerebro, demuestra múltiples

tumores extraaxiales sugerentes de meningiomas, que se controlan (Figura

1a, 1b y 1d). Además se visualizan dos pequeños tumores en cada conducto

auditivo interno (CAI) (Figuras 1c y 2), que se observan isointensos en las

secuencias T1 y T2, y realzan con el medio de contraste, compatibles con

schwannomas acústico-vestibulares.
o MANGANESO: es un metal fuertemente paramagnético,

aunque menos que el gadolinio.

Inyectado libremente en el organismo puede ser tóxico, siendo

mejor tolerado si se une a un agente quelante o ligando

(fodipir: diperoxil difosfato Dp Dp). La unión de ambos se

denomina: Mangafodipir trisódico Mn-DPDP (TESLASCAN*), es

un contraste positivo. Al comportarse como tal produce en el

hígado normal una hiperintensidad mientras que las lesiones

presentan una intensidad menor. Es un agente de distribución

intracelular que disminuye el tiempo de relajación T1 y no tiene

efectos significativos en T2.

Dosis de inyección 0,5 cc/Kg a velocidad de 2-3cc/min.

Una vez inyectado en el organismo, se biotransforma y el Mn se

libera gradualmente del ligando. El ligando se elimina vía

urinaria en unas 24 horas. El Mn se une a las proteínas

plasmáticas y su aclaración en sangre es rápida. Es captado

sobre todo por el hígado, páncreas, glándulas suprarrenales y

riñones. Transportado por la bilis se elimina con las heces, en

los 4 días siguientes, de modo similar al manganeso que procede

de la dieta.

El parénquima hepático tiene potenciación máxima entre 15-20

minutos tras la inyección y durante 4 horas luego va

disminuyendo, lo que proporciona un amplio periodo de

adquisición de imagen. El manganeso puede en determinadas

ocasiones mejorar el diagnóstico ya que las lesiones aparecen

mejor definidas y delimitadas y ayuda a distinguir las

metástasis de las lesiones hepatocelulares.

 Amplía la posibilidad de conseguir imágenes hasta 4 horas

después de su administración y permite obtener imágenes T2

tras su administración.

Al ser excretado por la bilis se puede emplear para realizar

estudios de colangio-RM. Puede tener especial interés en la

detección de fístulas biliares al visualizar manganeso fuera de

la vía biliar.

Una reacción frecuente durante la administración es la

sensación de calor–rubefacción, que desaparece a los pocos

minutos. El manganeso está contraindicado en casos de función

renal o hepática severamente reducida, enfermedad cardiaca

grave, alteración de la barrera hematoencefálica,

feocromocitoma, embarazo y lactancia.

o ÓXIDOS DE HIERRO: El agente activo son cristales de óxido

de hierro y la sustancia quelante es dextrano o

carboxidextrano.

Son contrastes organoespecíficos con contenido férrico que ya

no están autorizados en España.

La vida media en el torrente sanguíneo y la distribución por los

órganos del sistema reticuloendotelial (hígado, bazo, médula

ósea, y nódulos linfáticos) depende del tamaño de las

partículas.

Son altamente negativos, ya que debido a su contenido férrico

generan una importante heterogeneidad en el campo magnético

que se traduce una disminución de la señal por resonancia

magnética.
Se utilizan como agentes negativos en secuencias que potencian

en T2 y T2* ya que ejercen su efecto sobre la potenciación T2

más que sobre T1.

Dependiendo del tamaño de las partículas se clasifican en:

 VSOP ( Very Small Superparamagnetic Iron Oxide):

Presentan un tamaño de partículas de óxido de hierro de

8 nm. Este tamaño es precisamente el factor

determinante a la vida media del contraste en el

torrente sanguíneo y su posterior distribución en el

sistema reticuloendotelial (SRE). Las partículas mayores

se acumulan rápidamente en las células

reticuloendoteliales : el hígado y del bazo, mientras que

las partículas más pequeñas no son reconocidas

inmediatamente por el SRE y permanecen más tiempo en

el interior de los vasos, para ser luego captadas por los

ganglios linfáticos.

 USPIO (Ultrasmall Superparamagnetic Iron Oxide):

Formado por partículas de óxido de hierro ultrafinas de

menos de 50 nm. Una vez en la sangre son captadas

lentamente por los macrófagos del sistema retículo

endotelial (SRE) por lo que permanecen más tiempo en

sangre, comportándose como un “pool sanguíneo”. Una

vez fagocitadas van al hígado, bazo, medula ósea y

nódulos linfáticos. Son captados por los nódulos

linfáticos normales, pero no por los metastásicos al ser

un contraste negativo, los linfáticos normales dejarán de

dar señal, no así los patológicos, que no se modificarán.

 SPIO (Superparamagnetic Iron Oxide): Formado por

partículas de óxido de hierro superparamagnéticas de

tamaño mayor a 50 nm. Una vez en el torrente sanguíneo,

las células del SRE (células de Kupffer) las fagocitan

rápidamente y son eliminadas de la sangre

aproximadamente en una hora.

Como ejemplo de SPIO tenemos FERRUMÓXIDOS:

FERIDEX *(AMI 225) que es inyectable y es el más

ampliamente utilizado. El tamaño de las partículas hace

que las mismas sean captadas rápidamente y de forma

preferente por las células de Kupffer. Los tumores sin

células de Kupffer no lo captan, diferenciándose así

claramente del tejido normal que si lo captaría. Pero

como además es un contraste negativo, en el tejido

hepático normal o sano habrá una pérdida de señal

importante mientras que las células tumorales se

mantienen sin modificaciones, y por lo tanto el tejido

hepático normal o sano dará una imagen oscura y el

tejido tumoral un fondo intenso. La dosis es de 0,0075

ml/ Kg. Se administra diluido en 100 ml de suero

glucosado al 5% en perfusión lenta durante al menos 30

minutos. Está contraindicado en niños. El tiempo de

obtención de imagen va desde 45 minutos a 2 horas tras

la inyección. Tras su administración es frecuente el

dolor lumbar, debiéndose esperar 30 minutos y continuar

inyectando a menor velocidad. Las imágenes tienen que

adquirirse transcurrido el tiempo necesario para que sea

captado el contraste por las células del SRE y que en

 ellas se acumule una cantidad suficiente de contraste

para lograr una señal útil. El efecto negativo se detecta

en las secuencias ponderadas en T2*.

o POSITRONES: empleados en el PET, se caracterizan por su

corta vida media, por lo que dependen de una logística dinámica

para el transporte desde el ciclotrón (donde se producen) y el

centro de imágenes (donde se utilizarán).

Los radiofármacos más empleados son el Indio 111 y el

Tecnecio 99.
Radiografía del tracto gastrointestinal superior

La radiografía del tracto gastrointestinal superior o GI superior utiliza

una forma de radiografía en tiempo real llamada fluoroscopia y un material

de contraste a base de bario para producir imágenes del esófago, el

estómago y el intestino delgado. Es segura, no invasiva, y se puede utilizar

para ayudar a diagnosticar en forma precisa el dolor, el reflujo gástrico de

ácido, la sangre en las heces y otros síntomas.

Se le darán instrucciones sobre cómo prepararse. Su estómago debe estar

vacío, por lo que es probable que se le diga que no coma ni beba nada

(incluyendo los medicamentos orales) ni mastique chicle después de la

medianoche de la noche antes del examen. Hable con su médico si existe

alguna posibilidad de que esté embarazada y coméntele sobre cualquier

enfermedad reciente, condición médica, medicamentos que esté tomando, y

alergias (especialmente a los materiales de contraste). Deje las joyas en

casa y vista ropas holgadas y cómodas. Se le podría pedir que se ponga una

bata.

Algunos usos comunes del procedimiento

Un examen de GI superior ayuda a evaluar la función digestiva y puede

detectar:

- Úlceras

- Tumores

- Inflamación del esófago, el estómago y el duodeno

- Hernias hiatales
 - Cicatrización

- Obstrucciones

- Anormalidades de la pared muscular de los tejidos del tracto

gastrointestinal

El procedimiento también se utiliza para ayudar a diagnosticar la causa de

síntomas tales como:

- Dificultad al tragar

- Dolor torácico y abdominal

- Reflujo (flujo de retroceso de alimentos parcialmente digeridos y jugos

digestivos)

- Vómitos sin causa

- Indigestión severa

- Sangre en heces (que indican sangrado GI interno)

Cómo se realiza el procedimiento

- Un tecnólogo radiológico y un radiólogo, médico específicamente

capacitado para supervisar e interpretar los exámenes radiológicos,

guían al paciente a través de la serie de GI superior.

- Mientras el paciente bebe el bario líquido, que se asemeja a un batido

de color claro, el radiólogo verá cómo el bario pasa por el tracto

digestivo del paciente en un fluoroscopio, un dispositivo que proyecta

imágenes radiográficas en una secuencia similar a las películas en un

monitor. La mesa de examen se posicionará en diferentes ángulos y el

abdomen del paciente puede ser comprimido para ayudar a dispersar el

bario. Una vez que el tracto gastrointestinal superior se encuentra

adecuadamente cubierto con bario, se tomarán imágenes de rayos X sin

movimiento y se guardarán para mayor revisión.

 - Los niños más grandes pueden ser sometidos a un GI superior con

imágenes de doble contraste, el paciente ingerirá cristales de

bicarbonato de soda que generan gas en el estómago mientras se

toman imágenes adicionales de rayos X.

- Los niños muy pequeños podrían ser colocados en una plataforma

especial rotativa para ayudar a ponerlos en posiciones inclinadas. Esto

le permitirá al radiólogo ver todos los órganos. A los niños más grandes

se les pedirá que se mantengan quietos, y se les podría pedir que

contengan la respiración durante unos segundos mientas se toman las

imágenes radiográficas (rayos X).

- Al completar el examen, se le podría pedir que espere hasta que el

tecnólogo determine que se hayan obtenido todas las imágenes

necesarias.

- Este examen por lo general se realiza en 20 minutos.

CASO CLÍNICO

En el Hospital de la Merced de Osuna, en el Servicio de Radiodiagnóstico, se

presenta un caso clínico de un hombre de 57 años de edad con nauseas

continuas, dice no tener apetito, todo alimento que intenta comer le asquea

y termina con vomitos.

Se procede a realizar fluoroscopia con contraste baritado del tracto

gastrointestinal superior porque se sospecha neoplasia esofágica.

Diagnóstico: el contraste baritado no se visualiza en la totalidad del

esófago, hay irregularidades en su porción distal, se confirma la sospecha y

se le diagnostica un carcinoma esofágico en la porción distal, concretamente

en la unión esófago-gástrica.
Radiografía del tracto gastrointestinal inferior (enema

opaco)

La radiografía del tracto gastrointestinal inferior (GI), también llamada GI

inferior, o enema de bario, es un examen de rayos X del intestino grueso,

también conocido como colon. Este examen evalúa el colon ascendente o

derecho, el colon transverso, el colon descendente o izquierdo, el colon

sigmoide y el recto. El apéndice y una porción del intestino delgado distal

también pueden incluirse.

La radiografía de GI inferior utiliza una forma especial de rayos X

llamada fluoroscopía y un medio de contraste llamado bario o un contraste

yodado soluble en agua.

La fluoroscopía posibilita ver los órganos internos en movimiento. Cuando el

tracto gastrointestinal inferior se llena de bario, el radiólogo puede ver y

evaluar la anatomía y función del recto, colon y a veces parte del intestino

delgado inferior.

Algunos de los usos comunes del procedimiento

Un médico puede solicitar un examen de GI inferior para detectar:

- Tumores benignos (como pólipos)

- Cáncer

- Colitis ulcerativa (enfermedad inflamatoria del colon)

- La enfermedad de Hirschsprung en los niños (un bloqueo del intestino

grueso).
El procedimiento por lo general se realiza para ayudar a diagnosticar

síntomas tales como:

- Diarrea crónica

- Sangre en las heces

- Estreñimiento

- Síndrome de intestino irritable

- Pérdida de peso sin motivo

- Cambio en los hábitos intestinales

- Sospecha de pérdida de sangre

- Dolor abdominal

Las imágenes del intestino pequeño y del colon también se utilizan para

diagnosticar enfermedad intestinal inflamatoria, un grupo de desórdenes

que incluye la enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa.

Cómo se realiza el procedimiento

El examen del GI inferior por lo general se realiza en pacientes

ambulatorios y se programa en la mañana para reducir el tiempo de ayuno

del paciente.

- Un tecnólogo en radiología y un radiólogo, un médico específicamente

capacitado para supervisar e interpretar los exámenes de radiología,

guían al paciente a través del enema de bario.

- El paciente es colocado en la mesa de examen y se toma una película de

rayos X para garantizar que el intestino se encuentre limpio.

- Después de realizar un examen rectal, el radiólogo o tecnólogo luego

insertará un pequeño tubo en el recto y comenzará a instilar, utilizando

la gravedad, una mezcla de bario y agua en el colon.

 - También puede inyectarse aire a través del tubo para ayudar a que el

bario cubra completamente la membrana del colon.

- En algunos casos, el radiólogo o el médico remitente pueden preferir

una solución de agua y yodo en lugar del bario. Luego, se toma una serie

de imágenes de rayos X.

- El paciente debe permanecer inmóvil y se le puede solicitar que

contenga la respiración por unos segundos mientras se toma la imagen

de rayos X para reducir la posibilidad de que ésta resulte borrosa.

- Se toman imágenes del colon desde diferentes ángulos.

- Algunos equipos de rayos X permitirán que los pacientes permanezcan

en la misma posición durante todo el examen.

- Al completar el examen, se le podría pedir que espere hasta que el

tecnólogo determine que se hayan obtenido todas las imágenes

necesarias.

Una vez finalizadas las imágenes de rayos X, se vaciará la mayor parte del

bario por un tubo. El paciente entonces eliminará el bario y el aire restantes

en el baño.

Un enema de bario por lo general se completa dentro de 30 a 60 minutos.

CASO CLÍNICO

- Se trata de un lactante de 2 meses de edad, de sexo masculino, con

antecedentes de constipación desde el período de recién nacido.

- Obra cada 3 ó 4 días y presenta deposiciones duras. La madre le hace

estimulación anal con termómetro, con lo que logra evacuación.

- No tiene antecedentes perinatales de importancia, el embarazo fue

normal y nació sin problemas por parto vaginal, tuvo un peso al nacer de

3 370 g y una edad gestacional de 39 semanas.

 - Se alimenta con lactancia exclusiva y el desarrollo pondo-estatural es

normal.

- Al examen físico, el abdomen está moderadamente distendido, es

blando, depresible e indoloro.

Como parte de su estudio, se solicitó un enema baritado de colon. Se

ilustran imágenes del colon distal en proyecciones anteroposterior (figura

1a) y lateral (figura 1b).

¿Cuál es su diagnóstico?

Figura 1b.

Figura 1a.

- HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

El enema baritado de colon (figuras 1a, 1b) muestra una disminución relativa

del calibre del colon distal, fundamentalmente del recto (R), con dilatación

del colon proximal a esta zona. La zona donde se produce la diferencia de

calibre (flechas) es compatible con una zona de transición, lo que es

indicativo de una Enfermedad de Hirschsprung.

El colon por sobre la zona de transición corresponde a la zona normalmente

inervada y el segmento distal, a la zona agangliónica. Hay además abundante

cantidad de material fecal en el lumen del colon.

En una radiografía de abdomen de control, efectuada 24 horas más tarde,

se observó persistencia de la mayor parte del contraste inyectado en el

colon. Una mano-metría rectal y biopsia rectal fueron compatibles con una

Enfermedad de Hirschsprung.

DIAGNÓSTICO: Enfermedad de Hirschsprung, con compromiso del colon

distal.
Urografía intravenosa

La urografía intravenosa consiste en la delimitación radiográfica del riñón y

del sistema excretor urinario mediante la administración intravenosa de un

contraste radioopaco.

Habitualmente se realiza administrando 50 cc de contraste radioopaco por

una vena periférica (antecubital).

- BASES DE LA UROGRAFÍA

La urografía intravenosa además de ser una técnica morfológica,

permitiendo estudiar la morfología de aparato urinario, es una técnica

funcional, ya que es necesario que el riñón sea capaz de filtrar y de eliminar

orina para que se opacifique durante una urografía intravenosa.

E1 contraste administrado por vía intravenosa en un individuo sano se

elimina prácticamente en su totalidad por el riñón mediante filtración

glomerular.

Una vez que el medio de contraste entra en el torrente sanguíneo, es

transportado hasta los glomérulos renales y pasa a las cápsulas con el

filtrado glomerular, que es excretado como orina.

En los primeros minutos que siguen a la inyección del contraste éste se

concentra en los túbulos contorneados proximales, opacificando el

parénquima renal: es lo que se denomina fase nefrográfica.

Posteriormente, el contraste pasa al sistema pielocalicial opacificando la

pelvis y los cálices renales: es la fase pielográfica. Desde la pelvis el

contraste se dirige al uréter y desde éste a la vejiga urinaria.

 - PREPARACIÓN DEL PACIENTE

o Eliminar en lo posible el contenido fecal y los gases intestinales

con el fin de valorar mejor las siluetas renales y las posibles

calcificaciones en relación con el aparato urinario. Puede

administrarse un enema o una solución evacuante para limpiar el

intestino.

o Dieta pobre en residuos el día de antes.

o Ayunas para evitar el vómito que puede desencadenarse por la

administración de contraste intravenoso.

o No tomar muchos líquidos el día previo para que el contraste se

concentre en la orina.

- TÉCNICA RADIOGRÁFICA

En la urografía intravenosa se realizan los siguientes pasos:

- Realización de radiografía simple de abdomen (AP de aparato urinario).

- Administración del contraste.

- Realización de una proyección AP tras la inyección. No existe un protocolo

estricto sobre cuántas placas se deben realizar y cada cuánto tiempo, pero

hay que tener en cuenta que, como la mayoría del contraste se elimina en los

primeros 20 minutos, todas las placas deben realizarse en ese periodo de

tiempo. Habitualmente se realiza una tomografía (nefrotomografía)

inmediatamente a la inyección del medio de contraste, en la fase

nefrográfica, para valorar la silueta renal con nitidez. Posteriormente, se

realiza una radiografía a los 5 minutos, donde se podrá valorar el sistema

pielocalicial. En la placa realizada a los 10 minutos se podrán valorar los

sistemas pielocaliciales y los uréteres; en la realizada a los 15 minutos, los

uréteres y la vejiga; y en las realizadas a los 20 minutos y posteriores, la

vejiga.
- Pueden realizarse proyecciones complementarias, como OPD y OPI,

radiografías en prono o radiografías tardías cuando se encuentre retrasada

la eliminación en un riñón.

- Postmiccional.

En los estudios funcionales las placas deben marcarse con un indicador de

tiempo.

- CASO CLÍNICO

o Se trata de una mujer de 39 años de edad, sin alergias

conocidas a medicamentos ni hábitos tóxicos.

o Presenta antecedentes personales de hipertensión arterial en

tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la

angiotensina (IECA), hernia discal en L5-S1, colecistectomía

laparoscópica por colelitiasis hace un año y hallazgo ecográfico

de litiasis renal izquierda asintomática.

o Acudió a nuestra consulta refiriendo dolor en la fosa renal

izquierda, de pocas horas de evolución, tipo cólico, irradiado al

flanco izquierdo, sin síndrome miccional asociado ni fiebre.

o A la exploración abdominal presentaba dolor a la palpación

profunda en el flanco y la fosa ilíaca izquierdos y

puñopercusión renal izquierda positiva.

o El sedimento urinario demostró piuria y hematuria.

o La radiografía simple de abdomen puso de manifiesto una

imagen de densidad cálcica en el trayecto ureteral izquierdo y

una escoliosis lumbar de convexidad izquierda.

 o Se recogió un urocultivo previo al inicio de tratamiento

antibiótico empírico con amoxicilina clavulánico,

prescribiéndose además analgésicos y antiinflamatorios, con lo

que se produjo una mejoría del cuadro clínico.

o El urocultivo indicó infección del tracto urinario por E. coli

sensible al tratamiento pautado, resultando negativo el cultivo

de control.

o Reinterrogada la paciente, refirió cuadro similar 9 años antes,

coincidente con gestación, por lo que no se completó el estudio

radiológico.

o Se solicitó una urografía intravenosa que confirmó la presencia

de litiasis ureteral izquierda y duplicidad bilateral incompleta

del sistema pielocalicial (figs. 1 y 2).

o La paciente fue remitida al servicio de urología para valorar la

indicación de litotricia.

Figura 1

Figura 2
Histerosalpingografía

Los estudios radiológicos del útero, los anejos uterinos y la vagina de las

pacientes no embarazadas reciben los nombres de histerosalpingografía.

Requieren el uso de contraste y deben de hacerse en condiciones de

asepsia.

La histerosalpingografía consiste en la introducción de un contraste

radioopaco con ayuda de una cánula uterina.

Es el estudio contrastado de útero y trompas, la histerosalpingografía tiene

como objeto delimitar el tamaño, la forma y la posición del útero y de las

trompas uterinas, delimitar lesiones como pólipos, tumores submucosos o

trayectos fistulosos e investigar la permeabilidad de las trompas en caso de

esterilidad.
Beneficios

- La histerosalpingografía es un procedimiento mínimamente invasivo que

rara vez tiene complicaciones.

- La histerosalpingografía es un procedimiento relativamente breve que

puede proporcionar información valiosa sobre una variedad de

anormalidades que generan infertilidad o problemas que impiden que el

feto llegue a término.

- La histerosalpingografía puede en ocasiones abrir las trompas de

Falopio que están obstruidas, permitiéndole a la paciente quedar

embarazada después.

- No queda radiación en el cuerpo de un paciente luego de realizar el

examen de rayos X.

- Los rayos X por lo general no tienen efectos secundarios en el rango

diagnóstico.

Riesgos

- Siempre existe una leve probabilidad de tener cáncer como

consecuencia de la exposición a la radiación. Sin embargo, el beneficio

de un diagnóstico exacto es ampliamente mayor que el riesgo.

- La dosis de radiación efectiva de este procedimiento es de alrededor

1 mSv, que es casi similar a la dosis que una persona promedio recibe

de radiación de fondo en un período de cuatro meses.

- En caso de una enfermedad inflamatoria crónica, infección pélvica o

enfermedad de transmisión sexual no tratada, asegúrese de informar

al médico o tecnólogo antes de realizar el procedimiento para evitar

que la infección empeore.

- Las mujeres siempre deberán informar a su médico o al tecnólogo de

rayos X si existe la posibilidad de embarazo.

Indicaciones

El procedimiento puede utilizarse para investigar abortos espontáneos

repetidos que resultan de anormalidades congénitas del útero y determinar

la presencia y gravedad de estas anormalidades, incluyendo:

- Masas del tumor

- Adherencias

- Miomas uterinos

La histerosalpingografía también se utiliza para evaluar la abertura de las

trompas de Falopio y controlar los efectos de la cirugía de trompas,

incluyendo:

- Obstrucción de las trompas de Falopio debido a infección o fibrosis

- Ligadura de trompas

- Cierre de las trompas de Falopio en un procedimiento de esterilización

y anulación de la misma

- Reapertura de las trompas luego de una obstrucción relacionada con una

enfermedad o esterilización

Contraindicaciones

- Absolutas:

o Endometritis aguda

o Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) aguda.

- Relativas:

o EIP crónica

o Gestación precoz

o Sangrado uterino profuso

o Cáncer de cérvix
Limitaciones

La histerosalpingografía sólo visualiza el interior del útero y las trompas de

Falopio. Las anormalidades de los ovarios, la pared del útero y otras

estructuras pélvicas pueden evaluarse con resonancia magnética nuclear o

ultrasonido. Los problemas de infertilidad pueden surgir a raíz de causas no

evaluadas por la histerosalpingografía, que incluyen, entre otros, conteo

anormal o bajo de esperma o incapacidad de un óvulo fertilizado para

implantarse en el útero.

Medios de contrastes

Los medios de contrastes más empleados en este estudio son los derivados

yodados hidrosolubles.

Preparación del intestino

La preparación del intestino para este estudio suele consistir en lo

siguiente:

- Si existe estreñimiento, administración de laxantes no formador de gas

en la noche precedente.

- Aplicación por el paciente de enemas de limpieza hasta obtener un

retorno limpio antes de acudir a la exploración.

- Ayuno de la comida previa al estudio.

Realización de la histerosalpingografía

Para realizar la histerosalpingografía, el médico toma primero radiografias

de comprobación con la paciente en posición decúbito supino sobre la mesa

de fluoroscopia. También puede hacer radiografías convencionales tomadas

con un tubo superior. Si se utiliza fluoroscopia, las radiografías de

comprobación pueden ser las únicas imágenes que se obtengan.

Al preparar a la paciente para el estudio, deben seguirse las siguientes

normas:

- Se debe tener un buen trato con el paciente, tranquilizarla y explicarle

en que consiste el estudio. Si todo está en orden, se le pide a la

paciente que pase al baño, se quite la ropa y se coloque una bata abierta

hacia atrás, que realice la micción, luego le proveemos de un jabón

antiséptico y una toalla para su higiene.

- Tras la irrigación del canal vaginal, vaciamiento completo de la vejiga y

limpieza del periné, se coloca a la paciente sobre la mesa de

exploración.

- Hacer que la paciente adopte una posición de litotimia, con las rodillas

flexionadas sobre las piernas en reposo.

- Cuando se utiliza una mesa de combinación, se ajusta la posición de la

paciente de forma que permita centrar las placas en un punto situado 5

cm proximal a la sínfisis del pubis; para todos los estudios se usan

placas de 24X30 cm. colocadas longitudinalmente.

Tras la inspección de las radiografías preliminares, y con un espéculo vaginal

colocado, el médico introduce una cánula uterina por el canal cervical;

adapta el tapón o la bellota de goma firmemente contra el orificio cervical

externo, aplica una contrapresión con un tenáculo para evitar el reflujo del

medio de contraste y retira el espéculo a menos que sea radiotransparente.

Ahora puede inyectar un medio de contraste opaco o gaseoso en la cavidad

uterina a través de la cánula. El contraste fluye a través de las trompas

permeables y se derrama en la cavidad peritoneal. La permeabilidad de las

trompas uterinas puede demostrarse con insuflación transuterina de gas

(prueba de Rubin), pero su longitud, posición y trayecto sólo pueden

estudiarse opacificando la luz. Los medios yodados hidrosolubles que fluyen

libremente suelen inyectarse a temperatura ambiente. Estos agentes

atraviesan rápidamente las trompas uterinas permeables y el vertido

peritoneal resultante es absorbido y eliminado por el sistema urinario en 2

horas o menos. El medio de contraste puede inyectarse con un manómetro o

con una jeringa. Para los estudios radiográficos, la presión intrauterina se

mantiene cerrando la válvula de la cánula. Para evitar un excesivo derrame

peritoneal, el medio de contraste (en ausencia de fluoroscopia) se introduce

en dos o cuatro dosis fraccionadas, haciendo una placa después de cada una

de ellas con objeto de determinar, mediante el vertido peritoneal, si el

llenado es adecuado.

Las placas pueden limitarse a una sola proyección AP tomada al final de la

inyección de cada fracción. Puede tomarse otras proyecciones (oblicuas,

axial, lateral) según las indicaciones. O bien Se obtiene una 1º placa cuando

el útero está lleno, una 2º placa cuando esta pasando el medio de contraste

a las trompas, se retira el espéculo si es descartable (desechable) o si es de

metal retirarlo ante de realizar las proyecciones, luego se hace una asepsia

externa. Se espera unos 10' a 20' y se hace otra placa llamada PRUEBA DE

COTTE que sirve para ver la permeabilidad de las trompas y si es positiva,

el medio de contraste pasará a la cavidad peritoneal y la imagen se

visualizará como un batido de huevo; sí es negativa no se observará nada.

1-La imagen "a" se obtiene al principio del inyectado. 2-la figura "b" se

obtiene una imagen con el útero distendido. 3-despues se obtiene una

tercera imagen (figura c) para evaluar las trompas de falopio. 4-la cuarta

imagen (figura d) se obtiene para demostrar la permeabilidad de las

trompas, la cual se observa pasando el medio de contraste a la cavidad

peritoneal (prueba de cotte).

La tomografía computarizada (TC) del cuerpo utiliza un equipo especial de

rayos X para ayudar a detectar una variedad de enfermedades y

condiciones. La exploración por TC es rápida, indolora, no es invasiva y es

precisa. En casos de emergencia, puede identificar lesiones y hemorragias

internas lo suficientemente rápido como para ayudar a salvar vidas.

Exploración del cuerpo por TC

La tomografía computarizada, más comunmente conocida como exploración

por TC o TAC, es un examen médico de diagnóstico que al igual que los rayos

X tradicionales, produce múltiples imágenes o fotografías del interior del

cuerpo.

Las imágenes transversales generadas durante una exploración por TC se

pueden reformatear en múltiples planos, e incluso se pueden generar

imágenes tridimensionales. Estas imágenes pueden ser vistas en un monitor

de computadora, imprimidas en una placa o trasnferidas a un CD o DVD.

Las imágenes por TC de los órganos internos, huesos, tejidos blandos o

vasos sanguíneos, generalmente brindan mayores detalles que los exámenes

convencionales de rayos X, particularmente en el caso de los tejidos blandos

y los vasos sanguíneos.

Mediante el uso de equipo especializado y el conocimiento para realizar e

interpretar las exploraciones por TC del cuerpo, los radiólogos pueden

diagnosticar afecciones con más facilidad, por ejemplo, cáncer,

enfermedades cardiovasculares, enfermedades infecciosas, así como

trastornos musculoesqueléticos y traumatismos.

Usos comunes de la TC

El diagnóstico por imágenes por TC es:

- Una de las herramientas más rápidas y precisas para examinar el tórax,

el abdomen y la pelvis, ya que proporciona imágenes transversales

detalladas de todo tipo de tejido.

- Utilizada para examinar pacientes con heridas debidas a traumas tales

como un accidente automovilístico.

- Se realiza en pacientes con síntomas agudos tales como dolor de pecho

o abdominal, o dificultad para respirar.

- Generalmente es el mejor método para detectar varios tipos de cáncer,

tales como linfoma y cánceres de pulmón, hígado, riñón, ovarios y

páncreas ya que la imagen le permite al médico confirmar la presencia

de un tumor, medir su tamaño, identificar su ubicación exacta y

determinar el alcance que tiene sobre otros tejidos cercanos.

- Un examen que juega un papel significativo en la detección, el

diagnóstico y el tratamiento de enfermedades vasculares que pueden

conducir a derrames cerebrales, insuficiencias renales y hasta a la

muerte. La TC se usa comúnmente para explorar para la presencia de

émbolo pulmonar (un coágulo de sangre en los vasos pulmonares) así

como para aneurismas aórticas.

- Invaluable en diagnosticar y tratar afecciones de la columna vertebral

y lesiones a las manos, los pies y otras estructuras esqueléticas porque

puede mostrar claramente hasta huesos muy pequeños y los tejidos

circundantes tales como músculos y vasos sanguíneos.

En los pacientes pediátricos, la exploración por TC se usa con frecuencia

para evaluar:
 - Linfoma

- Neuroblastoma

- Tumores del riñón

- Malformaciones congénitas del corazón, los riñones y los vasos

sanguíneos

- Fibrosis cística

- Complicaciones de la apendicitis aguda

- Complicaciones de la neumonía

- Enfermedad inflamatoria del instestino

- Heridas graves

Los radiólogos y los radioncólogos a menudo utilizan el examen de TC para:

- Identificar rápidamente lesiones a los pulmones, corazón y vasos, el

hígado, el bazo, los riñones, el intestino u otros órganos internos en

casos de trauma.

- Guiar biopsias y otros procedimientos tales como drenajes de abscesos

y tratamientos de tumores mínimamente invasivos.

- Planificar y evaluar los resultados de la cirugía, tales como trasplantes

de órganos o bypass gástrico.

- Estadificar, planear y administrar debidamente los tratamientos de

radiación para tumores así como medir la respuesta a la quimioterapia.

- Medir la densidad mineral ósea con el fin de detectar osteoporosis.

Preparación del paciente

- Debe vestirse con prendas cómodas y sueltas para el examen. Es

posible que se le proporcione una bata para que use durante el

procedimiento.
- Los objetos de metal como joyas, anteojos, dentaduras postizas y

broches para el cabello pueden afectar las imágenes de TC, por lo que

debe dejarlos en su casa o quitárselos antes del examen.

- Es posible que se le solicite que se quite audífonos y piezas dentales

extraíbles.

- A las mujeres se les pedirá que se quiten el sostén si contiene alambres

metálicos. Se le podría pedir que se quite cualquier tipo de pendientes,

cuando sea posible.

- Se le pedirá que no ingiera alimentos o bebidas durante unas pocas

horas antes, ya que se utilizará en el examen un material de contraste.

- Debe informar a su médico sobre todos los medicamentos que esté

tomando y sobre si sufre algún tipo de alergia.

- Si tiene alguna alergia conocida a los materiales de contraste o "tinte",

su médico quizás prescriba medicaciones (por lo general un esteroide)

para reducir el riesgo de una reacción alérgica. Estos medicamentos,

por lo general, deben ser ingeridos 12 horas antes de la administración

del material de contraste.

- Para evitar demoras innecesarias, contacte a su médico antes de la

hora exacta de su examen.

- Informar a su médico sobre cualquier enfermedad o dolencia que haya

sufrido recientemente, y sobre si tiene antecedentes de enfermedades

cardíacas, asma, diabetes, enfermedades renales o problemas de la

tiroides. Cualquiera de estas dolencias puede aumentar el peligro de un

efecto adverso poco habitual.

- Las mujeres siempre deben informar a su médico y al tecnólogo de TC

si existe la posibilidad de que pudieran estar embarazadas.

Realización de la técnica

- El tecnólogo comienza colocando al paciente en la mesa de examen de

TC, generalmente boca arriba. Es posible que se utilicen correas y

cojines para ayudar en que se mantenga una posición correcta y para

ayudar a que permanezca inmóvil durante el examen.

- Algunos escáners son lo suficientemente rápidos como para que los

niños sean explorados sin sedación. En casos especiales, es posible que

se necesite sedar a los niños que no pueden quedarse quietos.

- Los movimientos causarán borrosidad en las imágenes y degradarán la

calidad del examen en la misma forma en la que afecta a las

fotografías.

- Si se utiliza material de contraste, dependiendo del tipo de examen, el

mismo será ingerido, inyectado por vía intravenosa (IV) o, en raros

casos administrado por medio de un enema.

- A continuación, la mesa se moverá rápidamente a través del dispositivo

de exploración para determinar la posición inicial correcta para las

exploraciones.

- Luego, la mesa se moverá lentamente a través de la máquina mientras

se realiza la exploración. Dependiendo del tipo de exploración por TC, la

máquina podría hacer varias pasadas.

- Es posible que le soliciten que contenga la respiración durante la

exploración. Cualquier movimiento, ya sea de respirar o mover el

cuerpo, puede causar artefactos en las imágenes.

- Cuando el examen finalice, es posible que le soliciten que espere hasta

que el tecnólogo verifique que las imágenes son de alta calidad,

suficiente para una interpretación precisa.

 - Por lo general, la exploración por TAC se completa dentro de los 30

minutos. La parte del procedimiento que requiere la inyección de

contraste intravenoso usualmente lleva entre 10 y 30 segundos.

Caso clínico absceso cerebral

Los abscesos cerebrales se pueden presentar en niños prácticamente a

cualquier edad aunque son más frecuentes entre los 4 y 8 años, representan

la forma más común de supuración dentro del cráneo y consiste en una

acumulación localizada de material purulento.

Son infrecuentes y son potencialmente mortales. Puede originarse desde

focos supurativos contiguos, por diseminación hematógena desde focos

distantes, por traumatismos craneales penetrantes o después de una

intervención quirúrgica; los agentes causales difieren dependiendo del

origen de la infección.

Gracias a estudios experimentales se pueden identificar cuatro etapas en la

formación de un absceso cerebral:

- Cerebritis temprana.

- Cerebritis tardía.

- Capsula temprana.

- Capsula tardía.

El diagnóstico se realiza por pruebas de imagen, y el tratamiento depende

del estadio en que se encuentre la patología, pero consiste en antibióticos

adecuados y en varias ocasiones el drenaje quirúrgico de la colección

purulenta. Presentamos el caso clínico de una niña con un cuadro primario de

otitis media supurada que se complicó con la formación de un absceso

cerebral.

CASO CLÍNICO

Paciente femenino de 9 años de edad que ingresó al Servicio de Pediatría

del Hospital Materno Infantil de Trinidad derivada del Hospital de la ciudad

de Santa Ana de Yacuma, por un cuadro clínico de 15 días de evolución

caracterizado por otalgia derecha por lo cual recibió tratamiento en base a

amoxicilina por 7 días, no cediendo el cuadro, fue hospitalizada debido a que

se suma al cuadro vómitos frecuentes, mal estado general y supuración de

oído derecho.

Luego de 8 días de tratamiento con cefotaxima y ampicilina, el cuadro febril

no remite por lo que fue derivada a nuestro centro hospitalario.

A su ingreso, paciente en regular estado general, piel y mucosas pálidas, con

signos leves de deshidratación, desnutrida, orientada, álgica.

Al examen físico se observa secreción purulenta y mal oliente de oído

derecho, membrana timpánica congestiva y abombada en oído izquierdo,

resto del examen sin particularidad.

Ingresó con el diagnóstico de otitis media supurada.

Se inicia antibiótico terapia en base a amoxicilina + ácido clavulánico más

amikacina por vía parenteral. El hemograma de ingreso con leucocitosis de

12.800 mm3 y neutrofilia de 85%, Hb baja, VES de 75 mm, química

sanguínea normal, coproparasitológico reporta quistes de Giardia Lamblia,

examen de orina normal.

A las 48 horas se reciben los resultados de los dos hemocultivos: negativos

y de secreción de oído derecho: positivo para Proteus Mirabilis, sensible a

amoxicilina + ácido clavulánico, ceftazidima, ciprofloxacina, ampicilina,

cefotaxima, gentamicina.

Se realizó interconsulta con Otorrinolaringología, y se decide cambiar

antibióticos a ciprofloxaciona endovenosa y en gotas óticas.

A las 48 horas, presenta nuevamente fiebre, vómitos, cefalea occipital,

decaimiento general, por lo cual se realiza el día 5º de internación

hemograma de control que reporta: leucocitos normales con neutrofilia, Hb

9,9; Hto 27.9, PCR +++, VES 65 mm, líquido cefalorraquídeo con citoquímico

normal y cultivo negativo.

La tomografía axial computarizada (TC) de cráneo sin contraste muestra

imagen compatible con absceso cerebral que fue confirmado con TC con

contraste, en la cual se observa en los diferentes cortes, imágenes de

colección rodeada por un anillo reforzado por el contraste en región

occipital que llega incluso a región frontal siguiendo el trayecto del seno

venoso sagital (figura # 1), por este motivo se instaura tratamiento

antibiótico con ceftriaxona, metronidazol y vancomicina, manitol y

fenobarbital.

Neurocirugía decide que la mejor conducta es la quirúrgica, sin embargo los

familiares rechazan dicha intervención.

En los días posteriores, la paciente presenta deterioro progresivo del

estado de conciencia y posterior coma con signos de aumento de la presión

intracraneal y finalmente presenta un paro cardio-respiratorio, falleciendo

al día 7º de internación.

Figura# 1. TAC de cráneo con contraste: evidencia el absceso cerebral y

edema con desviación de la línea media.

La resonancia magnética (RM) es un examen médico no invasivo que los

médicos usan para diagnosticar y tratar enfermedades.

La RM emplea un campo magnético potente, pulsadas de radiofrecuencia y

una computadora para crear imágenes detalladas de los órganos, tejidos

blandos, huesos, y prácticamente el resto de las estructuras internas del

cuerpo. La RM no utiliza radiaciones ionizantes (rayos X).

Las imágenes detalladas obtenidas con la RM les permiten a los médicos

evaluar varias partes del cuerpo y determinar la presencia de ciertas

enfermedades. De esta forma, las imágenes pueden examinarse en el

monitor de una computador, transmitirse electrónicamente imprimirse o

copiarse a un CD.

Usos comunes del procedimiento

La RM de cuerpo se lleva a cabo para evaluar:

- Órganos del tórax, y abdomen – incluyendo el corazón, el hígado, el

tracto biliar, los riñones, el bazo, el intestino, el páncreas y las

glándulas suprarrenales.

- Órganos pélvicos como la vejiga y los órganos reproductores como el

útero y los ovarios en las mujeres y la glándula prostática en los

hombres.

- Vasos sanguíneos (incluyendo la Angiografía de RM).

- Ganglios.
Los médicos utilizan el examen de RM para diagnosticar o controlar el

tratamiento de enfermedades tales como:

- Tumores en el tórax, abdomen o pelvis.

- Enfermedades del hígado tales como la cirrosis, y anormalidades de los

ductos biliares y del páncreas.

- Enfermedad inflamatoria del intestino como la enfermedad de Crohn y

colitis ulcerativa.

- Problemas cardíacos, tales como la enfermedad congénita del corazón.

- Malformaciones de los vasos sanguíneos e inflamación de las vasos

(vasculitis).

- Un feto en el útero de una mujer embarazada.

Preparación del Paciente

- Es posible que le pidan que use una bata durante el examen o quizá

pueda quedarse con su vestimenta si es suelta y no tiene cierres

metálicos.

- Las pautas acerca de ingerir o beber antes de un examen de RM varían

según el examen específico y el centro de diagnóstico por imágenes. A

menos que le indiquen lo contrario, debe seguir su rutina diaria normal

comiendo y tomando medicamentos como de costumbre.

- Algunos exámenes de RM podrían requerir que a usted se le suministre

una inyección de material de contraste dentro del torrente sanguíneo.

Probablemente, el radiólogo o tecnólogo o una enfermera le pregunten

si usted tiene alergia de alguna clase, tales como una alergia al yodo o al

material de contraste de los rayos X, a drogas, a comida, o al

medioambiente, o si tiene asma.

- El material de contraste más comúnmente utilizado para un examen de

RM contiene un metal llamado gadolinio.

El gadolinio se puede usar en pacientes con alergias al contraste con yodo,

pero se podría necesitar de una pre-medicación.

Es mucho menos común que un paciente tenga una alergia al material de

contraste a base de gadolinio usado para la RM que al contraste conteniendo

yodo usado en la TC. No obstante, incluso cuando se sabe que el paciente

tiene una alergia al contraste con gadolinio, aún se podría utilizar el

contraste con gadolinio luego de administrar una pre-medicación adecuada.

En este caso se requerirá del consentimiento del paciente.

- También, debe informarle al radiólogo si usted tiene problemas de

salud graves o si se ha sometido a alguna cirugía recientemente.

- Algunas enfermedades, como la enfermedad grave del riñón, pueden

hacer imposible que se le administre material de contraste con

gadolinio para una RM. Si usted tiene un historial de enfermedad renal

o de trasplante de hígado, será necesario realizar un examen de sangre

para determinar si los riñones funcionan de modo satisfactorio.

- Las mujeres siempre deben informarle a su médico o tecnólogo si

hubiera alguna posibilidad de estar embarazadas. Se ha usado la RM

desde los '80 para la exploración de pacientes, sin ningún informe de

malos efectos en las mujeres embarazadas o en sus bebés que aún no

han nacido.

Sin embargo, debido a que el bebé sin nacer estará en un fuerte campo

magnético, las mujeres embarazadas no deben hacerse este examen en el

primer trimestre de embarazo a menos que se asuma que el potencial

beneficio de la RM supera con creces los riesgos posibles.

- Las mujeres embarazadas no deben recibir inyecciones de material de

contraste con gadolinio, excepto cuando sea absolutamente necesario

para el tratamiento médico.

- Si sufre de claustrofobia (miedo a los espacios reducidos) o ansiedad,

puede pedirle a su médico que le recete un sedante suave antes de su

examen programado.

- Trate de dejar las joyas y otros accesorios en su casa, si es posible, o

quítaselos antes de la exploración de RM. Debido a que pueden

interferir en el campo magnético de la unidad de RM, se prohíbe el uso

de objetos metálicos y electrónicos en la sala de examen. Estos

artículos incluyen:

o Joyas, relojes, tarjetas de crédito y audífonos, todos pueden

dañarse

o Broches, horquillas, cierres metálicos y artículos metálicos

similares, que pueden distorsionar las imágenes de la RM

o Aparatos dentales desmontables

- En la mayoría de los casos, el examen de RM es seguro para los

pacientes que tienen implantes de metal, a excepción de algunos tipos.

- Las personas con los siguientes implantes no pueden ser exploradas y no

deben ingresar al área de exploración de la RM:

o Implante coclear (del oído)

o Algunos tipos de clips que se utilizan para

los aneurismas cerebrales

o Algunos tipos de bobinas colocadas dentro de los vasos

sanguíneos

o Casi todos los desfibriladores y marcapasos cardíacos

- Debe informarle al tecnólogo si tiene algún dispositivo médico o

electrónico en su cuerpo. Estos objetos puede interferir con el examen

 o suponer potencialmente un riesgo, de acuerdo con su naturaleza y la

potencia del imán de la RM.

- Algunos aparatos implantados requieren un período corto de tiempo

después de su colocación (generalmente seis semanas) antes de

volverse seguros para los exámenes por RM. Los ejemplos incluyen:

o Válvulas cardíacas artificiales

o Puertos implantables para administrar medicamentos

o Extremidades artificiales o prótesis metálicas para las

articulaciones

o Estimuladores nerviosos implantables

o Broches metálicos, tornillos, placas, stents o grapas

quirúrgicas

- Se debe notificar al tecnólogo o radiólogo de cualquier restos de

metralla, balas u otras piezas de metal que puedan estar presentes en

su cuerpo debido a accidentes previos.

- Los tintes que se utilizan en los tatuajes también pueden contener

hierro y pueden calentarse durante la RMN, pero esto rara vez

representa un problema.

- Los empastes y aparatos dentales por lo general no se ven afectados

por el campo magnético, pero pueden distorsionar imágenes del área

facial o cerebral, de modo que el radiólogo debe estar al tanto de esto.

- Generalmente se requiere sedación o anestesia en los infantes y en los

niños pequeños para poder completar un examen de RM sin que se

muevan. El hecho de que un niño requiera sedación o no dependerá de la

edad del niño y del tipo de examen que se esté realizando.

Realización de la técnica

- Las exploraciones por RM pueden realizarse en los pacientes

hospitalizados o ambulatorios.

- Usted se sitúa en la mesa de examen móvil. Se utilizarán unas tiras y un

cabezal que lo ayudarán a permanecer inmóvil y mantener la posición

correcta durante el procedimiento.

- Dispositivos que contienen las bobinas capaces de emitir y recibir ondas

de radio serán colocados alrededor o en forma adyacente al área del

cuerpo que será estudiada.

- Si se utiliza un material de contraste durante el examen de RM, un

médico, una enfermera o tecnólogo le insertará catéter intravenosa

(IV), también conocido como línea IV, en la vena del brazo o de la mano.

Posiblemente se use una solución salina para inyectar el material de

contraste. La solución goteará a través de la IV para evitar el bloqueo

del catéter IV hasta que se inyecte el material de contraste.

- A usted se lo ubicará dentro del imán de la unidad de RM y el radiólogo

y el tecnólogo harán el examen mientras trabajan en una computadora

ubicada fuera de la sala.

- Si se utiliza un material de contraste durante el examen, será

inyectado en la línea intravenosa (IV) luego de una serie de

exploraciones. Durante o a continuación de la inyección se tomará una

serie de imágenes adicional.

- Cuando se completa el examen, se le pedirán que espere un momento

hasta que el tecnólogo o radiólogo controle las imágenes, en caso de que

necesite imágenes adicionales.

- Le quitarán la línea intravenosa.

 - Por lo general, los exámenes de RM incluyen múltiples secuencias,

algunas de ellas pueden durar varios minutos.

- Según el tipo de examen y el equipo utilizado, el examen entero por lo

general se finaliza en 30 a 50 minutos.

Caso clínico de miocarditis aguda por

cardiorresonancia magnética con contraste

La miocarditis es un proceso inflamatorio agudo o crónico que afecta al

miocardio en respuesta a la acción de diversos agentes infecciosos, químicos

y/o físicos. La enfermedad cursa de manera autolimitada en la mayoría de

los pacientes y su evolución natural es ampliamente variable, desde un

estado asintomático secundario a inflamación local, desarrollo de

miocardiopatía dilatada de curso evolutivo variable, hasta insuficiencia

cardíaca mortal por miocarditis diseminada.

El diagnóstico de la miocarditis durante el episodio agudo puede resultar

complicado, dada la ausencia de métodos diagnósticos capaces de garantizar

un grado de especificidad y sensibilidad aceptables. Si bien la biopsia

endomiocárdica sigue considerándose el diagnóstico estándar, los avances y

el desarrollo de las técnicas de imagen con cardiorresonancia magnética

confirman la firme contribución de esta técnica al diagnóstico de la

miocarditis.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un paciente de 39 años, fumador de 5 cigarros al día

y sin otros factores de riesgo cardiovascular, que acude al servicio de

urgencias por presentar un episodio de dolor centrotorácico opresivo de 6 h

de evolución de características típicas y sin cortejo vegetativo

acompañante. En la exploración, la presión arterial (PA) era de 110/70

mmHg, la frecuencia cardíaca de 82 lat/min y en la auscultación cardíaca se

evidenciaba un cuarto ruido; el resto de la exploración fue anodina. Se

realiza un electrocardiograma (fig. 1) en el que se aprecia una elevación del

segmento ST de 2 mm en derivaciones inferiores, posteriores y laterales,

por lo que el paciente es ingresado en la UCI con la sospecha inicial de

infarto agudo de miocardio inferolateral.

Fig. 1. Electrocardiograma de 12 derivaciones. Se aprecia elevación del

segmento ST de 2 mm en II, III, aVF, V4, V5, V6.

Tras su ingreso en la unidad se administra tratamiento antiagregante y se

procede a realizar trombólisis con TNK. Durante las siguientes horas no se

aprecian cambios en el electrocardiograma, aunque sí discreta mejoría del

dolor con pico enzimático de creatincinasa (CK) 1.014 y de su isoenzima MB

de 110 a las 9 h de la trombólisis. La analítica presentaba normalidad de

parámetros hematológicos, hemostásicos, bioquímicos y de función renal. A

las 16 horas de su ingreso, ante la persistencia de la supradesnivelación del

segmento ST, se realiza un estudio ecocardiográfico con contraste que

muestra una función global ventricular izquierda preservada, con hipocinesia

inferior, posterior y lateral, sin alteraciones valvulares. Ante tales hallazgos

se decidió realizar una coronariografía que mostró unas arterias coronarias

angiográficamente normales.
El paciente fue posteriormente trasladado a planta de hospitalización,

donde realizó reposo en cama y presentó una evolución clínica satisfactoria.

Se solicitó serología de enterovirus, herpesvirus, citomegalovirus y

bacterias atípicas con resultado negativo.

Con el fin de aclarar el diagnóstico se realizó una cardiorresonancia

magnética (Siemens Symphony) en la que se utilizó gadolinio como

contraste, y se observó una captación tardía de contraste con patrón

parcheado subepicárdico e intramiocárdico que respetaba el subendocardio

y se localizaba en los segmentos, posteriores y laterales, con hipocinesia

posterobasal, altamente sugestivo de miocarditis (figs. 2 y 3).

Fig. 2. Imagen de cardiorresonancia magnética obtenida mediante una

secuencia inversion recovery gradient echo (Turbo Flash) (Siemens

Symphoni). Plano de entrada-salida del ventrículo izquierdo. Imagen

obtenida a los 10 min de la inyección de gadolinio. Las flechas señalan el

patrón de captación parcheada intramiocárdica de gadolinio

Fig. 3. Imagen de resonancia magnética obtenida mediante una

secuencia inversion recovery gradient echo (Turbo Flash) (Siemens

Symphoni). Eje corto. Las flechas señalan la captación de gadolinio

subepicárdico en el segmento posterolateral.

A los 5 días el paciente fue dado de alta, asintomático y con un

electrocardiograma (ECG) que revelaba una discreta elevación del segmento

ST en las derivaciones previamente mencionadas. Valorado de nuevo a las 3

semanas, el paciente persiste asintomático, el ECG había evolucionado con

negativización de la onda T en la cara inferior y lateral baja y el

ecocardiograma mostraba una contractilidad global y segmentaria normales.

La medicina nuclear constituye una subespecialidad del campo de las

imágenes médicas que utiliza cantidades muy pequeñas de

material radioactivo para diagnosticar y determinar la gravedad, o para

tratar, una variedad de enfermedades, incluyendo varios tipos de cánceres,

enfermedades cardíacas, gastrointestinales, endocrinas, desórdenes

neurológicos, y otras anomalías dentro del cuerpo.

Debido a que los procedimientos de medicina nuclear pueden detectar

actividades moleculares dentro del cuerpo, ofrecen la posibilidad de

identificar enfermedades en sus etapas tempranas, como así tambiém las

respuestas inmediatas de los pacientes a las intervenciones terapéuticas.

Diagnóstico

Los procedimientos por imágenes de medicina nuclear, son no invasivos y,

con la excepción de las inyecciones intravenosas, generalmente constituyen

exámenes médicos indoloros que ayudan a los médicos a diagnosticar y

evaluar problemas de salud. Estas exploraciones por imágenes utilizan

materiales radioactivos denominados radiofármacos o radiosondas.

Según el tipo de examen de medicina nuclear, la radiosonda se puede

inyectar dentro del cuerpo, ingerir por vía oral o inhalar como gas, y

finalmente se acumula en el órgano o área del cuerpo a examinar. Emisiones

radioactivas de la radiosonda son detectadas por una cámara especial o

aparato para tomar imágenes que produce fotografías y proporciona

información molecular detallada.

En varios centros, las imágenes de medicina nuclear se pueden superponer

con tomografía computada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN) para

producir diversas vistas, una práctica conocida como fusión de imágenes o

co-registro. Estas vistas permiten que la información correspondiente a dos

exámenes diferentes se correlacione y se interprete en una sola imagen,

proporcionando información más precisa y diagnósticos más exactos.

Además, los fabricantes ahora fabrican unidades de emisión única de

fotones de tomografía computarizada (SPECT/TC) y tomografía

computarizada por emisión de positrones (PET/TC) con capacidad de

realizar ambos exámenes por imágenes al mismo tiempo. Una tecnología de

toma de imágenes emergente, pero que aún no está disponible actualmente,

es el PET/IRM.

Terapia

La medicina nuclear asimismo proporciona procedimientos terapéuticos,

tales como la terapia de yodo radioactivo (I-131), que utiliza pequeñas

cantidades de material radioactivo para tratar cáncer y otros problemas de

salud que afectan la glándula tiroides, como así también otros cánceres y

condiciones médicas.

En ciertos pacientes pediátricos, la terapia dirigida radioactiva con iodo

también se puede utilizar en el cáncer pediátrico denominado

Neuroblastoma utilizando I-131 marcado con MIBG

(metaiodobenzilguanidina).

La radioinmunoterapia es un tratamiento personalizado del cáncer que

combina la radioterapia con la capacidad de hacer blanco de la

inmunoterapia (un tratamiento que imita la actividad celular del sistema

inmune del cuerpo). Los pacientes con linfoma No-Hodgkin que no responden
a la quimioterapia podrían ser sometidos a una radioinmunoterapia (RIT)

utilizando radiosondas, itrio 90 o iodo 131 unido a anticuerpos monoclonales.

También se pueden utilizar los materiales radioactivos samario 153 y

estroncio 89 para reducir el dolor debido a las metástasis en los huesos.

Un radiólogo de intervención en ciertos centros especializados puede

realizar una terapia selectiva de tumor del hígado con microesferas de itrio

90 inyectadas dentro de las ramas de la arteria hepática que abastecen al

tumor de hígado.

Usos comunes del procedimiento

Los médicos utilizan procedimientos de diagnóstico por imágenes de

radionúclidos para visualizar la estructura y función de un órgano, tejido,

hueso o sistema dentro del cuerpo.

En los adultos, la medicina nuclear se usa para:

Corazón

- Visualizar el flujo sanguíneo y el funcionamiento del corazón (como

la exploración de perfusión miocárdica)

- Detectar enfermedades de las arterias coronarias y la extensión de

la estenosis coronaria

- Evaluar el daño en el corazón luego de un ataque cardíaco

- Evaluar opciones de tratamiento, tales como la cirugía de bypass del

corazón y la angioplastia

- Evaluar los resultados de los procedimientos de revascularización

- Detectar rechazo del corazón transplantado

- Evaluar la función del corazón antes y después de la quimioterapia

(MUGA)
Pulmones

- Explorar los pulmones por posibles problemas respiratorios o de

circulación sanguínea

- Evaluar la función pulmonar diferencial para la reducción de pulmón o la

cirugía de trasplante

- Detectar el rechazo del trasplante de pulmón

Huesos

- Examinar los huesos por fracturas, infecciones, y artritis

- Evaluar la presencia de metástasis en los huesos

- Evaluar las articulaciones prostéticas dolorosas

- Evaluar tumores de huesos

- Identificar sitios para biopsias

Cerebro

- Evaluar anomalías en el cerebro en pacientes con ciertos síntomas y

trastornos tales como convulsiones, pérdida de la memoria y la

sospecha de anomalías en el flujo sanguíneo

- Detectar la aparición temprana de desórdenes neurológicos tales como

la enfermedad de Alzheimer

- Ayudar a planear una cirugía y localizar los focos de daño

- Evaluar la presencia de anormalidades en un substancia química del

cerebro involucrada en el control del movimiento, en pacientes que se

sospecha podrían padecer la enfermedad de Parkinson o desórdenes

similares del movimiento

- Evaluación de la sospecha de recurrencia de tumores del cerebro,

planeamiento de la radioterapia o cirugía, o localización para la biopsia

Otros sistemas

- Identificar la inflamación o la función anormal de la vesícula biliar

- Identificar sangrado en el intestino

- Evaluar las complicaciones postoperatorias de la cirugía de vesícula

biliar

- Evaluar el linfaedema

- Evaluar la fiebre de origen desconocido

- Localizar la presencia de infecciones

- Medir la función de la glándula tiroides para detectar la presencia de

hipertiroidismo o hipotiroidismo

- Ayudar a diagnosticar el hipertiroidismo y los desórdenes de las células

sanguíneas

- Evaluar el hiperparatiroidismo

- Evaluar el vaciado del estómago

- Evaluar el flujo del líquido cefalorraquídeo y posibles pérdidas de

líquido cefalorraquídeo

En los adultos y en los niños, la medicina nuclear se usa para:

Cáncer

- Clasificar el estadio del cáncer mediante la determinación de la

presencia de cáncer diseminado en varias partes del cuerpo

- Localizar ganglios linfáticos centinelas, antes de la cirugía, en pacientes

con cáncer de seno, de la piel, o de los tejidos blandos

- Planear el tratamiento

- Evaluar la respuesta a la terapia

- Detectar la recurrencia del cáncer

- Detectar tumores raros del páncreas y las glándulas suprarrenales

 Renal

- Analizar el funcionamiento y flujo sanguíneo de los riñones originales o

trasplantados

- Detectar obstrucciones del tracto urinario

- Evaluar la presencia de hipertensión relacionada con las arterias de los

riñones

- Evaluar los riñones para determinar si es una infección o una cicatriz

- Detectar y hacer el seguimiento de reflujo urinario en pacientes

pediátricos

En los niños la medina nuclear también se usa para:

- Investigar anormalidades en el esófago tales como el reflujo de

esófago o los trastornos de la motilidad

- Evaluar la apertura de los conductos lacrimales

- Evaluar la apertura de las válvulas ventriculares en el cerebro

- Evaluar las válvulas y el flujo sanguíneo pulmonar en la enfermedad

congénita del corazón

Las terapias de medicina nuclear incluyen:

- Terapia de yodo radioactivo (I-131) utilizada para tratar algunas de las

causas del hipertiroidismo, (glándula tiroides que trabaja más de lo

normal, por ejemplo, enfermedad de Graves) y cáncer de tiroides.

- Anticuerpos radioactivos utilizados para tratar determinadas formas

de linfoma (cáncer del sistema linfático).

- Fósforo radioactivo (P-32) utilizado para tratar determinadas

enfermedades de la sangre.
 - Materiales radioactivos utilizados para tratar las metástasis de tumor

de hueso dolorosas.

- La I-131 MIBG (yodo radioactivo marcado con metaiodobenzilguanidina)

usado para tratar los tumores de la glándula suprarrenal en adultos y

los tumores del tejido del sistema nervioso y de la glándula suprarrenal

en niños.

Preparación del paciente

- Se solicitará el uso de una bata durante el examen o le permitirán usar

su propia ropa.

- Las mujeres siempre deben informar a su médico o tecnólogo si existe

la posibilidad de que se encuentren embarazadas o si se encuentran

lactando.

- Debe informarle a su médico y al tecnólogo que realiza el examen de

cualquier medicación que se encuentre ingiriendo incluyendo vitaminas y

suplementos herbales. También debe informarles si padece de alguna

alergia y acerca de enfermedades recientes u otros problemas de

salud.

- Las joyas y otros accesorios metálicos se deben dejar en el hogar al ser

posible, o se deben quitar con anterioridad al examen debido a que

podrían interferir en el procedimiento.

- Recibirá indicaciones específicas en base al tipo de exploración a la que

se somete.

- En algunos casos, ciertos medicamentos o procedimientos podrían

interferir con el examen que se ha requerido.

De qué manera funciona el procedimiento

Los procedimientos de medicina nuclear utilizan un material radioactivo,

denominado radiofármaco o radiosonda, que se inyecta en el torrente

sanguíneo, se ingiere por vía oral o se inhala como gas. Este material

radioactivo se acumula en el órgano o área del cuerpo a examinar, donde

emite una pequeña cantidad de energía en forma de rayos gamma.

Cámaras especiales detectan esta energía y, con la ayuda de una

computadora, elaboran imágenes que presenten detalles tanto de la

estructura como de la función de los órganos y tejidos de su cuerpo.

A diferencia de otras técnicas de diagnóstico por imágenes, los exámenes

por imágenes de medicina nuclear se focalizan en la descripción de procesos

fisiológicos dentro del cuerpo, tales coma la tasa de metabolismo o los

niveles de varias otras actividades químicas, en vez de mostrar la anatomía

y la estructura.

Las áreas de mayor intensidad, denominadas "puntos calientes", indican las

zonas de acumulación de grandes cantidades de radiosonda y donde hay

altos niveles de actividad química. Las áreas con menor intensidad, o "puntos

fríos", indican una menor concentración de radiosonda y menor actividad

química.

En la terapia de yodo radioactivo (I-131) para la enfermedad de la glándula

tiroides, el yodo radioactivo (I-131) se traga y absorbe en el torrente

sanguíneo en el tracto gastrointestinal (GI) y se concentra en la sangre por

la glándula tiroides donde destruye las células dentro de dicho órgano.

La radioinmunoterapia (RIT) es una combinación de radioterapia e

inmunoterapia. En la inmunoterapia, una molécula producida en el

laboratorio, llamada anticuerpo monoclonal, es diseñada para que reconozca

y para que se una a la superficie de las células cancerosas. Los anticuerpos

monoclonales imitan a los anticuerpos producidos naturalmente por el

sistema inmune del cuerpo, que atacan a las sustancias extrañas invasoras,

tales como bacterias y virus.

En la RIT se acopla un anticuerpo con un material radioactivo. Cuando es

inyectado en el torrente sanguíneo del paciente, el anticuerpo viaja hacia las

células cancerosas y se une a ellas, haciendo posible que una alta dosis de

radiación sea suministrada directamente al tumor.

En la terapia para neuroblastomas con I-131 MIBG, la radiosonda se

administra mediante la inyección en el torrente saguíneo. La sonda se une a

las céluas cancerosas permitiendo la entrega de una dosis alta de radiación

en el tumor.

Realización de la técnica

- Se lo ubicará en una mesa de examen. De ser necesario, una enfermera

o un tecnólogo le insertará un catéter intravenoso (IV) en una vena de

la mano o del brazo.

- Según el tipo de examen de medicina nuclear al que se somete, el

radiofarmaco se inyecta en forma intravenosa, se ingiere por vía oral o

se inhala como gas.

- El radiofármaco puede tardar desde varios segundos hasta varios días

en desplazarse por el cuerpo y acumularse en el órgano o área a

estudiar. Como resultado, el diagnóstico por imágenes se puede llevar a

 cabo en forma instantánea, unas horas después, o incluso varios días

después de haber recibido el material radioactivo.

- Cuando llega el momento de iniciar el diagnóstico por imágenes, la

cámara tomará una serie de imágenes. La cámara podría rotar

alrededor suyo o mantenerse en una posición y se le solicitará a usted

que cambie de posición entre las imágenes. Mientras la cámara captura

las imágenes, usted debe permanecer quieto por breves períodos de

tiempo. En algunos casos la cámara puede moverse bien cerca del

cuerpo. Esto es necesario para obtener imágenes de mejor calidad.

- Si usted padece de claustrofobia, hay que informar al tecnólogo antes

de iniciarse el examen.

- La duración de tiempo para los procedimientos de medicina nuclear

varía considerablemente, según el tipo de examen. El tiempo real de

exploración para los exámenes de diagnóstico por imágenes de medicina

nuclear puede llevar desde 20 minutos hasta varias horas y podría

realizarse por varios días.

- En el caso de niños pequeños es posible que sea necesario sedarlos o

sujetarlos suavemente para ayudarlos a que se mantengan inmóviles. Si

su médico considera es necesario sedar a su niño, usted recibirá

instrucciones específicas sobre cuando, y sobre si puede alimentar a su

niño el día del examen.

- Una vez finalizado el examen, es probable que deba esperar hasta que

el tecnólogo revise las imágenes en caso de que se necesiten imágenes

adicionales. A veces se obtienen más imágenes para clarificación o

mejor visualización de ciertas áreas o estructuras. La necesidad de

imágenes adicionales no significa necesariamente que ha habido

problema con el examen o que se ha encontrado nada anormal, y no debe

ser causa de inquietud.

- En el caso de que se le haya insertado una vía intravenosa para el

procedimiento, la misma normalmente será retirada, a no ser que usted

tenga programado para ese mismo día, un procedimiento adicional que

requiera una vía intravenosa.

- Para los pacientes con enfermedad de la glándula tiroides que son

sometidos a la terapia de yodo radioactivo (I-131), este se ingiere en

una sola dosis, ya sea en forma de cápsula o líquido.

- La radioinmunoterapia (RIT) se administra por inyección.

- La terapia para neuroblastoma con I-131 MIBG se administra mediante

la inyección en el torrente sanguíneo.

Equipo de Medicina Nuclear

Caso Clínico de Osteosarcoma Lumbosacro
Los estudios de imágenes en pacientes con patología tumoral ósea, se

pueden dividir en anatómicos o estructurales y funcionales o metabólicos.

Entre los primeros están la Radiología simple (Rx simple), la Tomografía

Computada (TC) y la Resonancia Magnética (RM). En el segundo grupo están

el SPECT y la Tomografía por Emisión de Positrones (PET).

Ante la sospecha de una lesión ósea, la Rx simple es la aproximación inicial.

El compromiso óseo solo será evidente si el hueso afectado ha sufrido una

pérdida mineral del 30 a 50%.

Tanto la TC como la RM son técnicas indispensables para obtener con

precisión la ubicación, tamaño y forma de un tumor, además de evaluar su

relación con los tejidos adyacentes. Estas técnicas anatómicas son

complementarias con el SPECT, para la evaluación de la invasión tumoral

local y a distancia en el esqueleto y para planificar el procedimiento

quirúrgico. Este último tiene una alta sensibilidad para detectar aumentos

focales o difusos de la actividad osteoblástica, independiente de la causa

que la origina. La infección, inflamación o fracturas, y también la reacción a

la infiltración ósea por células tumorales provenientes de neoplasias

benignas o malignas, primarias o metastásicas dan focos de captación

aumentada. Una de las ventajas del SPECT, es su baja dosis de radiación,

considerando que se trata de un estudio del cuerpo entero. Como

desventaja se reconoce su baja especificidad y la sobreestimación del

tamaño tumoral, en aquellas lesiones con intensa captación. Su principal

indicación en oncología es para definir la extensión local y a distancia de los

tumores óseos, ello es importante ya que la detección de metástasis

osteoblásticas, cambia el estadiaje, determinando el pronóstico y

orientando al clínico en la elección del tratamiento en diversas neoplasias

(mama, próstata y pulmón, entre otras).

La introducción del PET nos permitió disponer de una técnica para evaluar el

metabolismo glucídico en tumores de alto grado o de alto recambio celular.

Usa como trazador la molécula de deoxiglucosa marcada con Flúor18 (FDG),

que queda atrapada en el espacio intracelular; el F18 tiene una vida media de

2 horas y la FDG presenta eliminación vía renal.

En el osteosarcoma, las imágenes del SPECT no tienen valor pronóstico, ni

pueden evaluar con exactitud la respuesta a tratamiento, ya sea quirúrgico,

con quimioterapia (QT) o radioterapia (RT). Los estudios metabólicos por

emisión de positrones, tendrían valor como predictor de sobrevida al

momento del diagnóstico, según la intensidad de captación del FDG y sería

un método eficaz para clasificar a los pacientes sometidos a QT

prequirúrgica en respondedores y no respondedores.

El osteosarcoma afecta principalmente a adolescentes y adultos jóvenes

menores de 30 años; se ubica preferentemente en las metáfisis de los

huesos largos especialmente fémur, tibia y húmero. El sarcoma de Ewing

compromete principalmente pelvis y la región metáfisis/diáfisis de huesos

largos tales como fémur, costillas y tibia.

CASO CLÍNICO

Escolar de 12 años 10 meses, de sexo femenino, sin antecedentes mórbidos

de importancia. Presenta un cuadro de 9 meses de evolución, caracterizado

por dolor y parestesias progresivas en extremidad inferior izquierda,

palpitaciones, ahogo, labilidad emocional e inapetencia. Evoluciona con baja

de peso, claudicación de la marcha por dolor, disminución de la fuerza e

incontinencia urinaria. Clínicamente se indicó rehabilitación motora, durante

la cual se constata por electromiografía la presencia de polineuropatía

crónica, vejiga neurogénica y mielitis transversa. Evoluciona con paraplejia

de extremidades inferiores, momento en el cual es sometida a estudio de

imágenes, tanto anatómico como funcional: TC y RM de pelvis más CO. Los

análisis de laboratorio mostraron anemia leve normocítica normocrómica,

fosfatasas alcalinas aumentadas al triple de su valor normal, con función

hepática y renal normales. La TC lumbosacra demostró un extenso proceso

expansivo tumoral de aproximadamente 15 cm de eje mayor en región

lumbosacra, lateralizado a izquierda, con neoformación ósea de contornos

irregulares que infiltra el psoas y musculatura de la pelvis. La extensión

hacia la región prevertebral en ambos lados, produce rechazo del recto

hacia anterior. Hay además compromiso del plexo sacro y del canal dural

lumbar bajo (Figura 1). Las reconstrucciones 3D demuestran las extensas

zonas de neoformación ósea, destrucción del esqueleto pelviano (Figura 2) y

la relación con los vasos femorales que atraviesan la lesión (Figura 3).
 Figura 1. TC de pelvis con ventana ósea, cortes axiales desde L5 a distal.

Figura 2. TC de pelvis, reconstrucción en 3D AP y OPI, con ventana ósea.

Figura 3. TC de pelvis, reconstrucción en 3D AP y PA, con ventana para partes

blandas.

La RM de región lumbosacra y pelvis mostró que la lesión compromete toda

la región del sacro, con ocupación completa del canal dural desde L4 hacia

caudal, destrucción de los arcos posteriores de todos los segmentos sacros

más los dos últimos segmentos lumbares y extensión hacia la región

prevertebral, lateralizado a izquierda. Ocupación pelviana, infiltración del

psoas, rechazo de recto y de la pared posterior de la vejiga y probable

englobamiento de la aorta y vasos femorales (Figura 4).

Figura 4. RM secuencia T2 de columna vertebral dorsolumbar; cortes sagitales de

derecha a izquierda.

En el SPECT con Tc99m-MDP en imágenes AP y PA segmentarias de cuerpo

entero se visualizó un intenso aumento de la actividad osteoblástica en

sacro, con alteración de su morfología por protrusión hacia posterior,

anterior y superior izquierdo. La captación del radiofárrmaco es muy

irregular, compromete cóccix, articulación sacroilíaca izquierda y región

superior de ala ilíaca izquierda, con mayor intensidad a ese nivel (Figura 5).

Figura 5. CO en proyección AP y PA de esqueleto axial. Las imágenes de cuerpo

entero no fueron completadas, por intenso dolor sacro de la paciente, que le

impiden mantener la posición decúbito.

En columna lumbar se evidencia intensa captación en cuerpo de L5, la que se

extiende hacia lateral izquierdo, y hemicuerpo izquierdo de L4 (Figura 6).

Figura 6. SPECT, imágenes segmentarias de pelvis en proyección AP y PA.

No hay evidencia de focos metastásicos a distancia (Figuras 5 y 7).

Figura 7. CO imagen segmentaria de muslos, piernas y pies en proyección AP y PA.

Se observa intensa captación en cartílagos de crecimiento, lo que es normal para la

edad de la paciente.

Se efectuó biopsia incisional, lográndose la exéresis de aproximadamente 30 % de

la masa tumoral sacra, con descompresión del canal raquídeo. El informe anátomo-

patológico concluyó: Osteosarcoma convencional, con extensa diferenciación

condroblástica y con bordes positivos en todas las muestras.

La TC de tórax efectuada posterior a la cirugía demostró 4 pequeñas imágenes

nodulares densas sugerentes de localización secundaria pulmonar bilateral.

Actualmente, la paciente está en quimioterapia paliativa.

Caso Clínico Microcarcinoma Papilar de Tiroides

El microcarcinoma papilar de tiroides (MCPT) constituye un subtipo de

carcinoma papilar definido por la OMS como un tumor de 1 cm o menos de

diámetro mayor. Su pronóstico es en general excelente, aunque se han

reportado metástasis a distancia e incluso muerte. Las alternativas para el

manejo siguen siendo controversiales.

El seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides (CDT), tras la

tiroidectomía total y la ablación de restos posquirúrgicos con radioyodo, se

131
basa en la realización de rastreos de cuerpo completo con I (RCC)

combinados con la determinación sérica de tiroglobulina (hTg) con el fin de

detectar precozmente la recurrencia de la enfermedad y la existencia de

131
lesiones captadoras de I, susceptibles de tratamiento con este

radiofármaco. La hTg estimulada por altos niveles de TSH es más sensible

131
para detectar la presencia de tejido tumoral que el RCC con I. Por ello,
131
cuando se realiza un RCC con I, momento en que se da esta circunstancia,

un número importante de pacientes1,2 presentan altos niveles de hTg sin que

131
el RCC muestre suficiente captación de I para su visualización (RCC

negativo).

18
La utilidad de la tomografía por emisión de positrones con F-

fluorodeoxiglucosa (PET-FDG) en la valoración de la enfermedad

metastásica ha sido demostrada en una gran variedad de tumores3. Aunque

las metástasis del CDT suelen crecer lentamente, sus células, consumen una

cantidad de glucosa superior a los tejidos normales. La PET-FDG puede ser

la técnica de imagen indicada para la detección de las recurrencias locales y

de las metástasis del CDT, cuando la elevación de la hTg indique la

131
existencia de enfermedad activa y el RCC con I sea negativo4-17.

El objetivo de este estudio es valorar la utilidad de la PET-FDG en la

localización de la recurrencia local y de las metástasis del CDT con RCC

negativos y niveles elevados de hTg sérica, y compararla con las técnicas de

imagen convencionales.

Mujer de 48 años con tiroidectomía total por carcinoma papilar de tiroides y

ablación de restos con 4.440 MBq (120 mCi) de radioyodo. En el último RCC

negativo presentaba niveles séricos de hTg de 9,1ng/ml Se le realizó estudio

con 99mTc-MIBI en el que se detectó una lesión en fosa supraclavicular izquierda.

La PET-FDG (cortes coronales) detectó un foco patológico en la misma localización.

Presentaba un diámetro de 1,5 cm y un Standard Uptake Value (SUV) de 1,4. A.

Cortes coronales. B. Cortes transaxiales.

 Mujer de 49 años con tiroidectomía total por Carcinoma papilar de tiroides y

tratada con radioyodo en dos ocasiones con 3.700 MBq (100 mCi) y 5.290 MBq (143

mCi). El último RCC fue negativo con AbTg positivos. PET-FDG con TSH basal de

0,41 μU/ml y AbTg de 623,7 UI/ml. Cortes coronales en los que se aprecian varios

depósitos patológicos en ambas cadenas latero-cervicales profundas, con un

diámetro de 1,5 a 2 cm y un SUV de 2,2 a 3.

Mujer de 62 años con tiroidectomía total por carcinoma papilar de tiroides

multicéntrico y ablación de restos con 5180 MBq (140 mCi) de radioyodo. El RCC

negativo presentaba unos niveles de hTg de 565 ng/ml. La TC también fue

negativa. La PET-FDG (cortes coronales) detectó tres depósitos focales de

pequeño tamaño 0,5 a 1,3 cm de diámetro localizados en mediastino anterior y

posterior derecho, y en hilio pulmonar izquierdo. El SUV de las lesiones era de2,3 a

2,9. La hTg en el momento de la PET era de 408 ng/ml.

Los medios de contraste constituyen en la actualidad una herramienta

fundamental en los estudios de imágenes diagnósticas. Sus múltiples usos y

formas de administración nos permiten tener un amplio rango en la elección

del medio de contraste adecuado para cada paciente en particular.

La implementación del consentimiento informado como elemento legal es de

vital importancia, ya que le otorga al especialista en imágenes la facultad

para administrar el contraste y al paciente y/o familiares la posibilidad de

conocer los beneficios y riesgos inherentes a este tipo de sustancias. Es un

deber para el médico y un derecho del paciente.

La correcta utilización de los medios de contraste requiere un conocimiento

integral de sus características, mecanismos de acción y eventuales

reacciones adversas, junto con su correspondiente tratamiento, tanto por el

especialista en Diagnóstico por Imágenes, como por el profesional

derivante.
- Apuntes de 1º y 2º de Imagen Para El Diagnóstico.

- http://radiologiarte.tripod.com

- http://www.radiologyinfo.org

- http://www.monografias.com/trabajos96/medios-contrastes-

radiologicos/medios-contrastes-radiologicos.shtml

- http://www.lanacion.com.ar/868552-utilizan-yerba-mate-para-

diagnosticar-trastornos-en-la-vesicula-y-el-pancreas

- http://www.scielo.cl/

- http://www.sar.org.ar/web/docs/publica/reacciones_adversas_medios_

contraste.pdf

- http://www.scielo.org.bo/pdf/rbp/v48n2/a05.pdf

- http://www.revespcardiol.org/es/diagnostico-miocarditis-aguda-por-

cardiorresonancia/articulo/13076425/

- http://www.scielo.cl/pdf/rchradiol/v9n4/art08.pdf

- http://www.saber.ula.ve/bitstream/123456789/32700/1/articulo4.pdf

- http://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-medicina-nuclear-e-

125-articulo-pet-con-18fdg-pacientes-con-13070351